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Gynécologie de Novak	anisme ou d'une diminution des r serves globales de sodium dans le corps et du liquide extracellulaire. Une anamn se d taill e est n cessaire pour r v ler toute maladie m dicale sous-jacente et pour valuer la quantit et la dur e de toute perte ou consommation anormale de liquide. L' valuation initiale doit inclure une valuation des param tres h modynamiques, cliniques et urinaires afin de d terminer le niveau global d'hydratation ainsi que l' tat liquidien du compartiment liquidien extracellulaire. Le patient qui a une bonne turgescence cutan e, une muqueuse humide, des signes vitaux stables et un bon d bit urinaire est bien hydrat . Un d me non piquant est indicatif d'un exc s de liquide extracellulaire, tandis que les patients pr sentant une orthostase, des yeux enfonc s, une bouche dess ch e et une turgescence cutan e diminu e ont une contraction du volume extracellulaire. L' tat global du liquide extracellulaire d'un patient ne refl te pas toujours l' tat d'hydratation du compartiment intravasculaire. Un patient peut avoir une augmentation du liquide interstitiel et pourtant tre sec par voie intravasculaire, n cessitant un remplacement par du liquide isotonique. Le bilan de laboratoire pour les patients qui peuvent avoir des probl mes de liquide pr existants doit inclure l' valuation de l'h matocrite sanguin, de la chimie s rique, du glucose, de l'azote ur ique du sang (BUN) et de la cr atinine, de l'osmolarit urinaire et des taux d' lectrolytes urinaires. L'osmolarit s rique est principalement fonction de la concentration de sodium et est donn e par l' quation suivante : 2[Na+] + glucose (mg/dL)/18 + BUN (mg/dL)/2,8 L'osmolarit s rique normale est g n ralement de 290 300 mOsm. L'h matocrite sanguin augmentera ou diminuera l'inverse un taux de 1 % par alt ration de 500 ml du volume de liquide extracellulaire. Le rapport BUN :cr atinine est g n ralement de 10:1, mais augmentera jusqu' un rapport sup rieur 20:1 dans des conditions de contraction du liquide extracellulaire. Dans des conditions de d ficit en liquide extracellulaire, l'osmolarit urinaire sera g n ralement lev e (>400 mOsm), tandis que le sodium urinaire la concentration est faible (<15 mEq/L), ce qui indique une tentative du rein de conserver le sodium. Dans des conditions d'exc s de liquide extracellulaire ou dans les cas de maladie r nale dans laquelle le rein a une capacit alt r e retenir le sodium et l'eau, l'osmolarit urinaire sera faible et le sodium urinaire sera lev (>30 mEq/L). Les changements dans le sodium peuvent donner un aper u du degr d'exc s ou de d ficit de liquide extracellulaire. Chez une personne moyenne, le sodium s rique augmente de 3 mmol/L pour chaque litre de d ficit hydrique et diminue de 3 mmol/L pour chaque litre d'exc s d'eau. Il faut tre prudent dans ces estimations, car les patients pr sentant une perte prolong e d'eau et d' lectrolytes peuvent avoir de faibles taux de sodium s rique et des d ficits en eau marqu s. Parce que le sodium est le principal cation extracellulaire, les changements dans les taux de sodium s rique sont g n ralement inversement corr l s l' tat d'hydratation du compartiment du liquide extracellulaire. La physiopathologie de l'hyponatr mie est g n ralement une expansion des fluides corporels entra nant un exc s d'eau corporelle totale (27,33). L'hyponatr mie symptomatique ne se produit g n ralement pas tant que le sodium s rique n'est pas inf rieur 120 125 mEq/L. La gravit des sympt mes (naus es, vomissements, l thargie, convulsions) est davantage li e au taux de variation du sodium s rique qu'au taux r el de sodium s rique. L'hyponatr mie sous forme d'exc s de liquide extracellulaire peut tre observ e chez les patients atteints d'insuffisance r nale ou cardiaque et dans des conditions telles que le syndrome n phrotique, dans lequel le sel corporel total et l'eau sont augment s, avec une augmentation relativement plus importante de ce dernier. L'administration d'une solution saline hypertonique pour corriger l'hyponatr mie serait inappropri e dans ce contexte. Le traitement doit inclure, en plus de corriger le processus pathologique sous-jacent, une restriction hydrique avec un traitement diur tique. Une s cr tion inappropri e d'hormone antidiur tique (ADH) peut survenir en cas de traumatisme cr nien, de tumeurs pulmonaires ou c r brales et d' tats de stress. L'ADH anormalement lev e entra ne une r tention d'eau excessive. Le traitement comprend la restriction d'eau et, si possible, la correction de la cause sous-jacente. La d m clocycline, un antibiotique t tracycline, est efficace dans ce trouble gr ce son action dans les reins. L'introduction d'antagonistes des r cepteurs de la vasopressine, tels que le tolvaptan, peut remplacer la d m clocycline en tant que m dicament de choix pour le syndrome de s cr tion inappropri e d'ADH (34). Un remplacement inappropri des pertes de sel corporel par de l'eau seule entra nera une hyponatr mie. Cette sit
Gynécologie de Novak	uation se produit g n ralement chez les patients qui perdent de grandes quantit s d' lectrolytes la suite de vomissements, d'une aspiration nasogastrique, d'une diarrh e ou de fistules gastro-intestinales, et qui ont t remplac s par des solutions hypotoniques. Un simple remplacement par des fluides isotoniques et du potassium corrigera g n ralement l'anomalie. Rarement, une correction rapide de l'hyponatr mie est n cessaire, auquel cas une solution saline hypertonique (3%) peut tre administr e. La solution saline hypertonique doit tre administr e avec beaucoup de prudence pour viter un changement rapide du sodium s rique, ce qui induira un dysfonctionnement du syst me nerveux central. L'hypernatr mie est une affection rare qui peut mettre la vie en danger si elle est grave (sodium s rique sup rieure 160 mEq/L). La physiopathologie est un d ficit hydrique extracellulaire. L' tat hyperosmolaire qui en r sulte entra ne une diminution du volume d'eau dans les cellules du syst me nerveux central, ce qui, s'il est grave, peut provoquer une d sorientation, des convulsions, des h morragies intracr niennes et la mort. Les causes comprennent une perte excessive d'eau extrar nale, qui peut survenir chez les patients qui ont une forte fi vre, qui ont subi une trach otomie dans un environnement sec ou qui ont des l sions thermiques tendues ; qui ont un diab te insipide, qu'il s'agisse d'un diab te central ou d'un n phrog ne ; et qui ont une charge en sel iatrog ne. Le traitement implique la correction de la cause sous-jacente (correction de la fi vre, humidification de la trach otomie, administration de desmopressine pour le contr le du diab te insipide central) et le remplacement par de l'eau libre soit par voie orale, soit par voie intraveineuse avec du D5W. Comme pour l'hyponatr mie s v re, l'hypernatr mie marqu e doit tre corrig e lentement, pas plus rapidement que 10 mEq par jour, sauf si le patient pr sente les sympt mes d'une hypernatr mie aigu s v re (35). Une hypokali mie peut tre rencontr e en pr op ratoire chez les patients pr sentant une perte significative de liquide gastro-intestinal (vomissements prolong s, diarrh e, aspiration nasogastrique, fistules intestinales) et une perte urinaire marqu e de potassium secondaire des troubles tubulaires r naux (acidose tubulaire r nale, n crose tubulaire aigu , hyperaldost ronisme, utilisation prolong e de diur tiques). Il peut r sulter de l'administration prolong e de fluides parent raux sans potassium chez les patients qui ne peuvent pas ing rer quoi que ce soit par voie orale. Les sympt mes associ s l'hypokali mie comprennent des troubles neuromusculaires, allant de la faiblesse musculaire la paralysie flasque, et des anomalies cardiovasculaires, notamment l'hypotension, la bradycardie, les arythmies et l'augmentation de la toxicit de la digitaline. Ces sympt mes se manifestent rarement, moins que le taux de potassium s rique ne soit inf rieur 3 mEq/L. Le traitement est un remplacement du potassium. Le traitement oral est pr f rable chez les patients qui suivent un r gime oral. Si n cessaire, le potassium substitutif peut tre administr par voie intraveineuse des doses qui ne doivent pas d passer 10 mEq par heure. L'hyperkali mie est rarement rencontr e chez les patients pr op ratoires. Il est g n ralement associ une insuffisance r nale, mais peut tre observ chez les patients qui souffrent d'insuffisance surr nalienne, qui prennent des diur tiques d' pargne potassique et qui pr sentent une d gradation tissulaire marqu e telle que celle survenue avec des blessures par crasement, des saignements gastro-intestinaux massifs ou une h molyse. Les manifestations cliniques sont principalement cardiovasculaires. Une hyperkali mie marqu e (potassium >7 mEq/L) peut entra ner une bradycardie, une fibrillation ventriculaire et un arr t cardiaque. Le traitement choisi d pend de la gravit de l'hyperkali mie et de la pr sence ou non d'anomalies cardiaques associ es d tect es par lectrocardiographie. Le gluconate de calcium (10 ml d'une solution 10 %), administr par voie intraveineuse, peut compenser les effets toxiques de l'hyperkali mie sur le c ur. Une ampoule de bicarbonate de sodium et une ampoule de D5W, avec ou sans insuline, provoqueront un d placement rapide du potassium dans les cellules. plus long terme, les r sines changeuses de cations telles que le polystyr ne sulfate de sodium (Kayexalate), prises par voie orale ou par lavement, lient et diminuent le potassium corporel total. L'h modialyse est r serv e aux affections mergentes dans lesquelles les autres mesures ne sont pas suffisantes ou ont chou (35). Plusieurs alt rations hormonales et physiologiques au cours de la p riode postop ratoire peuvent compliquer la gestion des fluides et des lectrolytes. Le stress de la chirurgie induit un niveau ind ment lev d'ADH circulant. Les taux d'aldost rone circulante sont augment s, surtout si des pisodes prolong s d'hypoten
Gynécologie de Novak	sion se sont produits pendant ou apr s l'op ration. Les niveaux lev s d'ADH circulant et d'aldost rone rendent les patients postop ratoires sujets la r tention de sodium et d'eau. Le volume postop ratoire total des fluides corporels peut tre consid rablement alt r . Tout d'abord, 1 ml d'eau libre est lib r pour chaque gramme de graisse ou de tissu catabolis et, dans la p riode postop ratoire, plusieurs centaines de millilitres d'eau libre sont lib r s quotidiennement la suite de la d gradation des tissus, en particulier chez le patient qui a subi une dissection intra-abdominale tendue et qui est emp ch d'ing rer des aliments et des liquides par la bouche. Ceci L'eau libre est souvent retenue en r ponse aux niveaux modifi s d'ADH et d'aldost rone. Deuxi mement, la r tention d'eau est encore renforc e par le troisi me espacement, ou s questration du liquide dans le champ chirurgical. Le d veloppement d'un il us peut entra ner la s questration de 1 3 L de liquide suppl mentaire par jour dans la lumi re intestinale, la paroi intestinale et la cavit p riton ale. Contrairement l'hom ostasie r nale du sodium, le rein n'a pas la capacit de retenir le potassium. Au cours de la p riode postop ratoire, les reins continuent d'excr ter un minimum de 30 60 mEq/L de potassium par jour, ind pendamment du taux de potassium s rique et des r serves totales de potassium de l'organisme (27). Si ce potassium n'est pas remplac , une hypokali mie peut se d velopper. Les l sions tissulaires et le catabolisme au cours du premier jour postop ratoire entra nent g n ralement la lib ration d'une quantit suffisante de potassium intracellulaire pour couvrir les besoins quotidiens. Au-del du premier jour postop ratoire, une suppl mentation en potassium est n cessaire. Le maintien correct de l' quilibre hydrique et lectrolytique dans la p riode postop ratoire commence par l' valuation pr op ratoire, en mettant l'accent sur l' tablissement de param tres normaux de liquide et d' lectrolytes avant la chirurgie. En postop ratoire, une surveillance troite du poids quotidien, de la production d'urine, de l'h matocrite s rique, des lectrolytes s riques et des param tres h modynamiques fournira les informations n cessaires pour effectuer des ajustements corrects dans le remplacement des cristallo des. Les besoins quotidiens normaux en liquides et en lectrolytes doivent tre satisfaits et toute perte inhabituelle de liquide et d' lectrolytes, y compris celles du tractus gastro-intestinal, des poumons ou de la peau, doit tre compens e. Apr s les premiers jours postop ratoires, le liquide du troisi me espace commence retourner dans l'espace intravasculaire, et les niveaux d'ADH et d'aldost rone reviennent la normale. L'exc s de liquide retenu en p riop ratoire est mobilis et excr t par les reins, et les besoins en liquide exog ne diminuent. Les patients ayant une r serve cardiovasculaire ou r nale insuffisante sont sujets une surcharge liquidienne pendant cette p riode de r absorption du troisi me espace, en particulier si les liquides intraveineux ne sont pas r duits de mani re appropri e. Le trouble liquidien et lectrolytique le plus courant dans la p riode postop ratoire est la surcharge liquidienne. Un exc s de liquide peut se produire en m me temps qu'une sodium s rique normale ou diminu e. De grandes quantit s de liquides isotoniques sont g n ralement perfus es en perfusion perop ratoire et postop ratoire pour maintenir la pression art rielle et le d bit urinaire. Parce que le liquide infus est souvent isotonique avec le plasma, il restera dans l'espace extracellulaire. Dans de telles conditions, le sodium s rique restera dans les niveaux normaux. Un exc s de liquide avec hypotonicit (diminution du sodium s rique) peut se produire si de grandes quantit s de pertes de liquide isotonique (par exemple, le sang et le tractus gastro-intestinal) sont remplac es de mani re inappropri e par des liquides hypotoniques. La pr disposition retenir l'eau libre dans la p riode postop ratoire imm diate aggrave le probl me. Une augmentation du poids corporel se produit en m me temps que l'expansion du liquide. Chez le patient qui n'a rien droit par voie orale, le catabolisme devrait induire une perte de poids quotidienne pouvant atteindre 300 g par jour. Le patient qui prend plus de 150 g par jour est dans un tat d'expansion liquidienne. Une simple restriction liquidienne corrigera l'anomalie. Si n cessaire, des diur tiques peuvent tre utilis s pour augmenter l'excr tion urinaire. Les tats de d shydratation liquidienne sont rares, mais se produisent chez les patients qui ont d'importantes pertes quotidiennes de liquide qui ne sont pas remplac es. Les pertes gastro-intestinales doivent tre remplac es par les liquides appropri s. Les patients ayant de fortes fi vres doivent recevoir un remplacement d'eau gratuit appropri , car jusqu' 2 L par jour d'eau gratuite Peut tre perdu par la transpiration et l'hyperventil
Gynécologie de Novak	ation. Bien que ces pertes accrues soient difficiles surveiller, une estimation fiable peut tre obtenue en surveillant le poids corporel. Une vari t d'anomalies m taboliques, respiratoires et lectrolytiques dans la p riode postop ratoire peut entra ner un d s quilibre de l'hom ostasie acido-basique normale, conduisant une alcalose ou une acidose. Les changements de la fr quence respiratoire affectent directement la quantit de dioxyde de carbone expir e. L'acidose respiratoire r sultera de la r tention de dioxyde de carbone chez les patients qui souffrent d'hypoventilation en raison d'une d pression du syst me nerveux central. Cette affection peut r sulter d'une s dation excessive avec des narcotiques, en particulier en pr sence d'une maladie pulmonaire obstructive chronique s v re concomitante. L'alcalose respiratoire peut r sulter d'une hyperventilation caus e par l'excitation du syst me nerveux central par des m dicaments, la douleur ou un exc s de ventilateur. De nombreux troubles m taboliques peuvent entra ner une alcalose m tabolique ou une acidose. Un remplacement appropri des liquides et des lectrolytes ainsi que le maintien d'une perfusion tissulaire ad quate aideront pr venir la plupart des troubles acido-basiques qui surviennent pendant la p riode postop ratoire. Le trouble acido-basique le plus courant rencontr dans la p riode postop ratoire est l'alcalose (27). L'alcalose n'a g n ralement pas de signification clinique et se r sout spontan ment. Plusieurs facteurs tiologiques peuvent inclure l'hyperventilation associ e la douleur ; l'hyperaldost ronisme transitoire post-traumatique, qui entra ne une diminution de l'excr tion r nale de bicarbonate ; l'aspiration nasogastrique, qui limine les ions hydrog ne ; perfusion de bicarbonate lors des transfusions sanguines sous forme de citrate, qui est converti en bicarbonates ; administration d'alcali exog ne ; et l'utilisation de diur tiques. L'alcalose peut tre corrig e par l' limination de la cause incitative et la correction des d ficits en liquide extracellulaire et en potassium (tableau 22.3). La correction compl te peut g n ralement tre r alis e en toute s curit sur 1 2 jours. Une alcalose marqu e, avec un pH s rique sup rieur 7,55, peut entra ner de graves arythmies cardiaques ou des convulsions du syst me nerveux central. L'excitabilit myocardique est particuli rement prononc e en cas d'hypokali mie concomitante. Dans de telles conditions, le remplacement des fluides et des lectrolytes ne peut pas Tableau 22.3 Causes de l'alcalose m tabolique Trouble Source de l'alcali Cause de la r tention r nale de HCO Aspiration nasogastrique Muqueuse gastrique ECF, K Diur tiques pith lium r nal ECF, K Acidose respiratoire ECF, K, PCO2 et diur tiques Base exog ne NaHCO3,Na Trouble coexistant de l'ECF, du citrate, du Na lactate K, de la PaCO2 ECF, de l' puisement du liquide extracellulaire ; K, puisement en potassium ; PCO2, r tention du dioxyde de carbone ; NaHCO3, bicarbonate de sodium ; PaCO2, pression partielle de dioxyde de carbone, art riel. tre suffisant pour corriger rapidement l'alcalose. L'ac tazolamide (250 500 mg) peut tre administr par voie orale ou intraveineuse deux quatre fois par jour pour induire une diur se r nale au bicarbonate. Le traitement par un agent acidifiant est rarement n cessaire et doit tre r serv aux patients pr sentant des sympt mes aigus (c'est- -dire ceux pr sentant un dysfonctionnement cardiaque ou du syst me nerveux central) ou aux patients atteints d'une maladie r nale avanc e. Dans de telles conditions, le chlorure d'hydrog ne (5 10 mEq par heure d'une solution de 100 mmol) peut tre administr par voie intraveineuse centrale. Le chlorure d'ammonium peut tre administr par voie orale ou intraveineuse, mais ne doit pas tre administr aux patients atteints d'une maladie h patique. L'acidose m tabolique est moins fr quente que l'alcalose pendant la p riode postop ratoire, mais l'acidose peut tre grave en raison de son effet sur le syst me cardiovasculaire. Dans des conditions d'acidose, il y a une diminution de la contractilit myocardique, une propension la vasodilatation du syst me vasculaire p riph rique conduisant l'hypotension et une r fractaire du c ur fibrillateur la d fibrillation (27). Ces effets favorisent la d compensation du syst me cardiovasculaire et peuvent entraver les tentatives de r animation. L'acidose m tabolique r sulte d'une diminution des taux s riques de bicarbonate caus e par la consommation et le remplacement du bicarbonate par des acides circulants ou le remplacement par d'autres anions tels que le chlorure. Le bon bilan comprend une mesure de l' cart anionique : Trou anionique = (Na++ K+) (IC + HCO3 ) = 10 14 mEq/L (normal) L'espace anionique est compos de prot ines circulantes, de sulfate, de phosphate, de citrate et de lactate (36). Avec l'acidose m tabolique, l'espace anionique peut tre augment ou normal. Une aug
Gynécologie de Novak	mentation des acides circulants consommera et remplacera l'ion bicarbonate, augmentant ainsi l' cart anionique. Les causes comprennent une augmentation de l'acide lactique circulant secondaire la glycolyse ana robie, comme celle observ e dans des conditions de faible perfusion tissulaire ; augmentation des acides c toacides, comme dans les cas de diab te s v re ou de famine ; toxines exog nes ; et la dysfonction r nale, qui entra ne une augmentation des sulfates et des phosphates circulants (37). Le diagnostic peut tre tabli partir d'une anamn se approfondie et d'une mesure du lactate s rique (normal <2 mmol/L), de la glyc mie et des param tres de la fonction r nale. L'acidose m tabolique face un trou anionique normal est g n ralement le r sultat d'un d s quilibre des ions chlorure et bicarbonate, qui se produit dans des conditions conduisant un exc s de chlorure et une diminution du bicarbonate. L'acidose hyperchlor mique peut tre observ e chez les patients qui ont subi une charge saline. La perte de bicarbonate sera observ e chez les patients atteints de fistules de l'intestin gr le, de nouvelles il ostomies, de diarrh e s v re ou d'acidose tubulaire r nale. Chez les patients pr sentant une expansion volumique extracellulaire marqu e, qui se produit souvent en postop ratoire, la diminution relative du sodium s rique et du bicarbonate entra nera une l g re acidose. Le tableau 22.4 r capitule les diff rentes causes de l'acidose m tabolique. Le traitement de l'acidose m tabolique d pend de la cause. Chez les patients atteints d'acidose lactique, la restauration de la perfusion tissulaire est imp rative. Cet tat peut tre accompli par un soutien cardiovasculaire et pulmonaire au besoin, une oxyg noth rapie et un traitement agressif des syst mes Tableau 22.4 Causes de l'acidose m tabolique Adapt de Narins RG, Lazarus MJ. Syst me r nal. Dans : Vandam LD, d. Pour pr parer le patient l'anesth sie : soins m dicaux du patient chirurgical, 2e d. Menlo Park, CA : Addison Wesley, 1984 : 67-114. Tableau 22.5 Troubles acido-basiques et leur traitement NaHCl, chlorhydrate de sodium. l'infection le cas ch ant. La c tose du diab te peut tre corrig e progressivement par l'insulinoth rapie. La c tose r sultant d'une famine chronique ou d'un manque de soutien calorique postop ratoire peut tre corrig e par la nutrition. Chez les patients atteints d'acidose trou anionique normal, le bicarbonate perdu dans le tractus gastro-intestinal doit tre remplac , l'administration excessive de chlorure peut tre r duite et, si n cessaire, un diur tique anse peut tre utilis pour induire la clairance r nale du chlorure. L'acidose dilutive peut tre corrig e par une l g re restriction liquidienne. Les bicarbonates ne doivent pas tre administr s moins que le pH s rique ne soit inf rieur 7,2 ou que des complications cardiaques graves secondaires l'acidose ne soient pr sentes. Une surveillance troite des taux de potassium s rique est obligatoire. Dans les tats d'acidose, le potassium sortira de la cellule et entrera dans la circulation. Le patient avec une concentration normale de potassium et une acidose m tabolique est en fait puis en potassium intracellulaire. Le traitement de l'acidose sans remplacement du potassium entra nera une hypokali mie s v re avec les risques associ s. Le tableau 22.5 pr sente un r sum des diverses anomalies acido-basiques et des traitements associ s. Bien qu'une analg sie satisfaisante soit facilement r alisable avec les m thodes disponibles, les patients continuent de souffrir inutilement de douleurs postop ratoires. Des tudes montrent syst matiquement que 25% 50% des patients souffrent de douleurs mod r es s v res dans la p riode postop ratoire (38,39). Il y a plusieurs raisons aux insuffisances existantes dans la gestion de la douleur. Premi rement, les patients s'attendent ce qu'ils soulagent la douleur et ils ne sont pas conscients de l'ampleur de l'analg sie laquelle ils devraient s'attendre. Dans une tude sur la perception du soulagement de la douleur apr s la chirurgie, 86% des patients ont ressenti une douleur mod r e s v re apr s la chirurgie, mais 70% ont estim que la douleur tait aussi intense qu'ils s'y attendaient (40). Deuxi mement, il y a un manque de formation officielle des m decins en mati re de gestion de la douleur. Cette absence est illustr e par l'ordonnance couramment crite prescrivant une gamme de narcotiques administrer par voie intramusculaire toutes les 3 4 heures au besoin, laissant les d cisions de gestion de la douleur au personnel infirmier, sans aucune tentative con u pour titrer la dose du narcotique prescrit en fonction des besoins individuels du patient. Troisi mement, les attitudes continuent d' tre influenc es par l'id e fausse r pandue selon laquelle la consommation de stup fiants pendant la p riode postop ratoire entra ne une d pendance aux opio des. Dans une tude, 20 % des infirmi res ayant r pondu un que
Gynécologie de Novak	stionnaire du personnel se sont dites pr occup es par le fait que l'utilisation d'analg siques opio des pendant la p riode postop ratoire pourrait causer une d pendance (40). Des tudes confirment que les infirmi res administrent moins d'un quart de la dose totale de narcotique prescrite au besoin. Pour faciliter la gestion de la douleur aigu et r duire le nombre d'effets ind sirables, l'American Society of Anesthesiologists a tabli des lignes directrices de pratique pour la gestion de la douleur aigu dans le cadre p riop ratoire (41). La concentration analg sique minimale efficace (MEAC) fait r f rence la concentration s rique d'un m dicament en dessous de laquelle tr s peu d'analg sie est obtenue. Au MEAC, les concentrations r ceptrices et plasmatiques d'un m dicament sont en quilibre. Des concentrations de m dicament l' tat d' quilibre sup rieures la MEAC sont difficiles atteindre avec l'injection intramusculaire effet retard (42). Dans une tude, des patients recevant des injections intramusculaires de chlorhydrate de m p ridine (Demerol) toutes les 4 heures ont pr sent des variations marqu es entre les patients et les patients dans les concentrations maximales de stup fiants et dans le temps n cessaire pour atteindre ces pics. En cons quence, les concentrations s riques du m dicament taient sup rieures la MEAC en moyenne de seulement 35% de chaque intervalle de dosage de 4 heures (43). Le contr le variable de la douleur apr s des injections intramusculaires intermittentes est le r sultat de concentrations sanguines inad quates, tr s variables et impr visibles (44). Une analg sie ad quate peut tre obtenue par des modes d'administration intramusculaires ou sous-cutan s, mais une absorption impr visible peut rendre le titrage difficile. Les petits bolus intraveineux peuvent tre plus facilement titr s, mais peuvent avoir une action plus courte, n cessitant des injections plus fr quentes et donc des soins infirmiers intensifs, tandis que des bolus intraveineux plus importants peuvent tre associ s une incidence plus lev e de d pression du syst me nerveux central et respiratoire. La technique d'analg sie contr l e par le patient (ACP), qui permet aux patients de s'auto-administrer de petites doses de narcotiques la demande, permet de titrer des bolus mesur s de narcotiques au besoin pour soulager la douleur. Cette technique peut fournir une analg sie plus approfondie avec le maintien de concentrations de m dicament l' tat d' quilibre au-dessus de la MEAC. Quelle que soit la voie d'administration, les analg siques doivent tre aliment s en amont pour fournir une analg sie rapide d s le d but. Sans pr charge, il n'y aura pas d'atteinte de la MEAC avant au moins trois demi-vies d' limination de l'agent narcotique utilis . Apr s le chargement frontal, de petits bolus suppl mentaires de narcotiques peuvent tre administr s jusqu' ce que l'analg sie soit obtenue. partir de la dose totale de m dicament n cessaire pour obtenir l'analg sie, les doses de m dicament d'entretien peuvent ensuite tre d termin es et administr es soit en perfusion continue, soit sur une base programm e, de sorte que la dose de m dicament administr e compense la quantit limin e. Par la suite, les doses prescrites de narcotiques peuvent tre ajust es au besoin. Les dispositifs d'administration de l'ACP sont des pompes perfusion commande lectronique qui d livrent une dose pr d finie de narcotique dans le cath ter intraveineux demeure d'un patient la demande du patient. Les appareils contiennent tous des intervalles de retard ou des temps de verrouillage pendant lesquels les demandes des patients pour plus de narcotiques ne sont pas satisfaites. Ces dispositifs liminent le d lai entre l'apparition de la douleur et l'administration d'agents analg siques, un probl me courant inh rent aux ordonnances d'analg siques la demande dans les services hospitaliers tr s fr quent s. L'analg sie contr l e par le patient est tr s bien accept e par le patient. Par rapport aux injections intramusculaires conventionnelles, les taux s riques de narcotiques pr sentent une variabilit significativement plus faible chez les patients utilisant l'ACP (42). Les patients utilisant l'ACP ont une analg sie am lior e, une incidence plus faible de complications pulmonaires postop ratoires et moins de confusion que ceux qui ont re u des narcotiques par voie intramusculaire (45). La dose totale de narcotique utilis e est plus faible avec l'ACP qu'avec l'injection intramusculaire conventionnelle. L'utilisation du PCA n' limine pas les effets secondaires ind sirables des stup fiants. Une d pression respiratoire potentiellement mortelle est observ e chez jusqu' 0,5 % des patients utilisant l'ACP. L'utilisation d'une perfusion narcotique continue en plus du dosage la demande est associ e une multiplication par quatre de la d pression respiratoire. Les patients g s et ceux qui pr sentent une insuffisance respiratoire pr exis
Gynécologie de Novak	tante sont risque de d pression respiratoire (42). Des r gimes soigneusement supervis s utilisant des perfusions continues, une th rapie intramusculaire la demande ou des sch mas posologiques fixes (toutes les 4 heures) avec une suppl mentation la demande peuvent avoir une efficacit analg sique comparable celle de l'ACP. Le type de surveillance troite requis pour obtenir une analg sie la demande ad quate sans ACP est difficile maintenir. L'utilisation de l'ACP raccourcit le temps entre l'apparition de la douleur et l'administration d'analg siques, fournit un acc s plus continu aux analg siques et permet un tat global plus stable de contr le de la douleur. Les anesth siques et les narcotiques administr s dans l'espace p ridural ou par voie intrath cale sont parmi les agents analg siques les plus puissants disponibles ; l'efficacit de ces agents est sup rieure celle fournie par les techniques de PCA intraveineuse. Ces m dicaments peuvent tre administr s de plusieurs fa ons, notamment une dose unique administr e par injection pidurale ou intrath cale, une injection intermittente administr e selon le calendrier ou sur demande, et une perfusion continue. En raison du risque d'infections du syst me nerveux central et de maux de t te, l'administration intrath cale est g n ralement limit e une dose unique de narcotique, d'anesth sique local ou des deux. Par rapport l'administration p ridurale, la dur e d'action d'une dose unique est augment e par voie intrath cale en raison des concentrations lev es de m dicament atteintes dans le liquide c phalo-rachidien. Le risque de d pression du syst me nerveux central et respiratoire, ainsi que d'hypotension syst mique, est accru. Les faibles doses d'opio des requises pour l'analg sie intrath cale sont suffisantes pour tre associ es un risque accru de d pression respiratoire (46). Certains chercheurs mettent en garde contre l'utilisation de la rachiancie intrath cale en dehors des soins intensifs. L'administration p ridurale est l'approche privil gi e et permet un contr le prolong (>24 heures) de la douleur pendant la p riode postop ratoire. Les contre-indications relatives sont la pr sence d'une coagulopathie, d'une septic mie et d'une hypotension. Les agents anesth siques et narcotiques sont utilis s avec une excellente efficacit . Parmi les agents anesth siques, la bupivaca ne est le plus populaire, fournissant une excellente analg sie avec une toxicit minimale. L'analg sie p ridurale est la plus adapt e pour le contr le de la douleur dans le bas-ventre et les extr mit s. Les effets ind sirables potentiels des agents anesth siques piduraux comprennent la r tention urinaire, la faiblesse motrice, l'hypotension, la d pression du syst me nerveux central et cardiaque. Contrairement aux agents anesth siques, les opio des offrent une excellente analg sie sans blocage sympathique. Les opio des p ridurales ont tendance avoir une dur e d'action beaucoup plus longue, et l'hypotension est une complication rare. Par rapport aux anesth siques p riduraux, il y a une incidence plus lev e de naus es et de vomissements, de d pression respiratoire et de prurit (47). Par rapport aux analg siques administr s par voie intramusculaire ou intraveineuse, l'analg sie p ridurale est associ e une am lioration de la fonction pulmonaire postop ratoire, une incidence plus faible de complications pulmonaires, une diminution des complications thromboemboliques veineuses postop ratoires (probablement secondaires une marche plus pr coce), moins d'effets secondaires gastro-intestinaux, une incidence plus faible de d pression du syst me nerveux central et une convalescence plus courte (47). Une revue syst matique a conclu que l'anesth sie pidurale continue est plus efficace que l'anesth sie intraveineuse opio de PCA pour r duire la douleur postop ratoire jusqu' 72 heures apr s la chirurgie abdominale (48). La d pression respiratoire s v re, qui survient chez moins de 1 % des patients, est la complication potentielle la plus grave. Une incidence plus faible de d pression respiratoire se produit avec les m dicaments plus lipophiles tels que le fentanyl, qui est rapidement absorb par la moelle pini re et est moins susceptible de se diffuser vers les centres de contr le respiratoire du syst me nerveux central. Le prurit, les naus es et la r tention urinaire sont fr quents, mais peuvent tre g r s facilement et ont g n ralement peu d'importance clinique. Le co t est peut- tre l'inconv nient principal et le plus limitant de l'analg sie p ridurale. Une surveillance troite par le personnel infirmier est n cessaire pour une administration s re de l'analg sie p ridurale. Un tablissement de soins intensifs n'est pas n cessaire. Les analg siques p riduraux peuvent tre administr s en toute s curit dans un service hospitalier sous troite surveillance infirmi re, en utilisant une surveillance respiratoire avec des contr les ventilatoires toutes les heures pend
Gynécologie de Novak	ant les 8 premi res heures de l'analg sie p ridurale. Les strat gies th rapeutiques actuelles pour le contr le de la douleur p riop ratoire d pendent largement de la th rapie multimodale avec des analg siques opio des et des anti-inflammatoires non st ro diens (AINS). Le k torolac est un m dicament puissant qui peut tre administr par voie orale ou parent rale. Le k torolac a un d but d'activit l g rement plus lent que le fentanyl, mais a un pouvoir analg sique comparable celui de la morphine. Les avantages th oriques des AINS par rapport aux opio des comprennent l'absence de d pression respiratoire, l'absence de potentiel d'abus, la diminution des effets s datifs, la diminution des naus es, le retour pr coce de la fonction intestinale et une r cup ration plus rapide. Dans les tudes cliniques, le k torolac s'est av r avoir des effets analg siques similaires ceux de la morphine chez les patients orthop diques postop ratoires et, lorsqu'il est utilis en conjonction avec l'ACP, a consid rablement r duit les besoins en opio des (49,50). Selon le type de chirurgie, le k torolac a un effet d' pargne de dose d'opio des d'une moyenne de 36% et am liore le contr le analg sique de la douleur mod r e s v re 24 heures apr s l'op ration (51). Dans la population obst tricale, le k torolac par voie intraveineuse est efficace pour r duire l'utilisation de narcotiques postop ratoires apr s une c sarienne (52). Bien que la Food and Drug Administration des tats-Unis n'ait pas approuv l'utilisation du k torolac pendant l'allaitement, il a t quantifi dans le lait maternel et a des niveaux inf rieurs ceux de l'ibuprof ne (53). Les effets ind sirables potentiels associ s l'utilisation d'AINS comprennent un risque accru d'insuffisance r nale (en particulier chez les patients souffrant d'hypovol mie aigu ), des effets secondaires gastro-intestinaux, des r actions d'hypersensibilit et des saignements. Les effets du k torolac sur les saignements sont incoh rents. Des tudes sur le k torolac sur des volontaires sains ont montr des augmentations transitoires du temps de saignement et des diminutions de l'agr gation plaquettaire, mais ces changements n' taient pas cliniquement significatifs (54). Une tude de cohorte r trospective a montr un risque accru d'h morragie gastro-intestinale et op ratoire chez les patients g s recevant de fortes doses de k torolac, entre 105 et 120 mg par jour. Un risque accru de toutes les h morragies gastro-intestinales tait associ l'utilisation de k torolac pendant plus de 5 jours (55). Les tudes prospectives contr l es n'ont pas montr d'augmentation significative de la perte de sang chez les patients recevant des AINS en p riop ratoire. Le k torolac peut tre associ des taux lev s d'insuffisance r nale aigu lorsque le traitement d passe 5 jours (56). Une m ta-analyse de l'utilisation d'AINS postop ratoires chez des patients ayant une fonction r nale pr op ratoire normale a montr une r duction cliniquement non significative de Fonction r nale (57). Ces agents doivent tre utilis s avec une extr me prudence, voire pas du tout, chez les patients asthmatiques, car 5 10 % des patients adultes asthmatiques sont sensibles l'aspirine et d'autres pr parations d'AINS. Avec les avantages d'une toxicit gastro-intestinale moindre et d'un manque d'effets antiplaquettaires, les inhibiteurs s lectifs de la cyclooxyg nase-2 (COX-2) sont une option pr cieuse dans la gestion de la douleur p riop ratoire (58). Bien qu'il existe des preuves montrant un risque accru d' v nements cardiovasculaires graves associ s aux inhibiteurs de la COX-2, l'utilisation court terme de ces agents dans le cadre p riop ratoire peut tre envisag e chez les patients faible risque sans maladie cardiovasculaire existante (59 64). En plus des AINS, d'autres analg siques adjuvants sont l' tude pour minimiser l'utilisation d'opio des et les effets secondaires qui l'accompagnent, ce qui peut retarder le r tablissement. La capsa cine est un non-narcotique qui favorise la lib ration de la substance P, un neurotransmetteur de la douleur et de la chaleur, ce qui entra ne initialement une sensation de br lure, mais conduit finalement l' puisement de la substance P et une r duction de la douleur. Il est disponible sous forme de pr parations topiques et injectables. La k tamine bloque les r cepteurs de la douleur N-m thyld-aspartate situ s au centre et, de faibles doses sous-anesth siques, peut r duire la sensibilisation centrale caus e par la chirurgie et pr venir l'hyperalg sie induite par les opio des. des doses plus lev es, la k tamine est associ e des hallucinations, des tourdissements, des naus es et des vomissements. La gabapentine et la pr gabaline sont des non-narcotiques qui emp chent la lib ration de neurotransmetteurs excitateurs qui relaient les signaux de douleur. Ils r duisent les besoins en opio des et sont des agents antihyperalg siques efficaces (64). Les interventions gyn col
Gynécologie de Novak	ogiques impliquent souvent des br ches dans les voies reproductrice et gastro-intestinale, qui abritent des bact ries endog nes capables de provoquer des infections polymicrobiennes dans la p riode postop ratoire (tableau 22.6). Malgr de grands progr s dans la technique aseptique et le d veloppement de m dicaments, la contamination bact rienne du site op ratoire et les infections postop ratoires font in vitablement partie de la pratique de la chirurgie gyn cologique. La pr vention de ces complications chirurgicales comprend Tableau 22.6 Bact ries indig nes de l'appareil g nital inf rieur Lactobacillus Enterobacter agglomerans Diphth ro des Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus Proteus mirabilis Staphylococcus epidermidis Proteus vulgaris Streptococcus agalactiae Morganella morganii Streptococcus faecalis Citrobacter diversus Streptococcus -Hemolytic Streptocoques Esp ces de Bacteroides Groupe D Streptocoques B. disiens Peptostreptocoques B. fragilis Peptococcus B. melaninogenicus Clostridium Gaffky anaerobia Escherichia coli Fusobacterium Enterobacter cloacae Tableau 22.7 R gimes d'antibioprophylaxie par proc dure aLes alternatives comprennent le c fotetan, la c foxitine, le c furoxime ou ampicillin-sulbactam.bA dose de 2 g recommand e chez les femmes ayant un indice de masse corporelle sup rieur 35 ou un poids sup rieur 100 kg ou 220 lb. cAgents antimicrobiens de choix chez les femmes ayant des ant c dents d'hypersensibilit imm diate la p nicilline.dCiprofloxacine ou l vofloxacine ou moxifloxacine. Si le patient a des ant c dents de maladie inflammatoire pelvienne ou si la proc dure pr sente des trompes de Fallope dilat es. Aucune prophylaxie n'est indiqu e pour une tude sans tubes dilat s. Adapt de Antibioprophylaxie pour proc dures gyn cologiques. Bulletin de pratique n 104 de l'American College of Obstetricians and Gynecologists, mai 2009. l'utilisation d'une technique d'asepsie appropri e, la minimisation des traumatismes tissulaires, la r duction de la quantit de corps trangers dans le site chirurgical, le contr le du diab te, l' vitement de la suppression immunologique, la maximisation de l'oxyg nation des tissus, le drainage du sang et du s rum du site chirurgical et l'utilisation d'antibiotiques prophylactiques. L'antibioprophylaxie est administr e avec la conviction que les antibiotiques am liorent les m canismes immunitaires dans les tissus de l'h te qui r sistent aux infections en tuant les bact ries qui inoculent le site chirurgical pendant la chirurgie (65). Les infections de la peau ou du bassin qui r sultent d'une chirurgie gyn cologique (par exemple, param trite, cellulite de la coiffe, abc s pelvien) sont g n ralement de nature polymicrobienne. Ces infections sont complexes et impliquent souvent des b tonnets Gram n gatif, des cocci Gram positif et des ana robies. L'antibioprophylaxie devrait tre suffisamment large pour couvrir ces agents pathog nes potentiels (66) (tableau 22.7). Le moment de la prophylaxie antimicrobienne est important. Il existe une fen tre d'opportunit relativement troite pour influer sur les r sultats (67). Aux tats-Unis, il est d'usage d'administrer une prophylaxie antimicrobienne peu de temps avant ou pendant l'induction de l'anesth sie. Les donn es ont r v l qu'un d lai de 3 heures ou plus entre le moment de l'inoculation bact rienne (c'est- -dire l'incision cutan e) et l'administration d'antibiotiques peut entra ner une prophylaxie inefficace. Les donn es indiquent qu' titre prophylactique, une dose d'antibiotique est appropri e. Lorsque l'intervention chirurgicale dure plus de 1 2 fois la demi-vie du m dicament ou que la perte de sang est sup rieure 1,5 L, des doses perop ratoires suppl mentaires d'antibiotiques doivent tre administr es pour maintenir des niveaux ad quats de m dicament dans le s rum et les tissus (68,69). Il n'existe aucune donn e l'appui de la poursuite de l'utilisation d'agents antimicrobiens prophylactiques dans la p riode postop ratoire pour les interventions gyn cologiques de routine. Dans les cas de r section colorectale, une r duction des infections du site op ratoire (ISO) a t observ e lorsque les antibiotiques ont t poursuivis jusqu' 24 heures. D'autres mesures ont t prises pour r duire l'incidence des ISO, notamment un contr le glyc mique strict, le maintien de la normothermie perop ratoire et la mise en place de drains sous-cutan s chez les patients ob ses (70). Les c phalosporines sont apparues comme la classe la plus importante d'agents antimicrobiens pour la prophylaxie. Ces m dicaments ont un large spectre et une incidence relativement faible d'effets ind sirables. La c fazoline (1 g) semble tre largement utilis e aux tats-Unis par les chirurgiens gyn cologues en raison de son co t relativement faible et de sa longue demi-vie (1,8 heure). D'autres c phalosporines telles que la c foxitine, la c fotaxime et le c fotetan sont couramment utilis es titre prophylactique. Ces agents
Gynécologie de Novak	semblent avoir un spectre d'activit plus large contre les bact ries ana robies et constituent des choix appropri s lorsque des r sections colorectales sont possibles, comme lors d'une chirurgie de r duction tumorale pour le cancer de l'ovaire. Pour la majorit des proc dures gyn cologiques, il existe peu de preuves qu'il existe une distinction cliniquement pertinente entre la c fazoline et les autres agents. Les patients souffrant d'ob sit morbide, d finis comme ayant un IMC sup rieur 35 ou un poids sup rieur 100 kg, devraient recevoir 2 g de c fazoline pour atteindre des concentrations appropri es d'antibiotiques dans le sang et les tissus (71). La prophylaxie antimicrobienne, bien qu'elle soit g n ralement b n fique, n'est pas sans risque. L'anaphylaxie est la complication la plus mortelle de l'utilisation d'antibiotiques. Des r actions anaphylactiques aux p nicillines sont signal es dans 0,2 % des cycles de traitement. Le taux de l talit est de 0,0001%. Les donn es indiquent qu'il est s curitaire d'administrer des c phalosporines aux femmes qui signalent des ant c dents d'effets ind sirables aux p nicillines. L'incidence des effets ind sirables (par ex. des brouements de la peau, des d mangeaisons) chez les femmes ayant des ant c dents d'allergie la p nicilline qui re oivent des c phalosporines est de 1 % 10 %. L'incidence de l'anaphylaxie dans ce milieu est inf rieure 0,02 % (72). Une dose unique d'antibiotiques large spectre peut entra ner une colite pseudomembraneuse, caus e par Clostridium difficile. La diarrh e peut se d velopper chez jusqu' 15% des patients hospitalis s trait s par des antibiotiques b ta-lactamines (73). Chez les patients recevant de la clindamycine, le taux de diarrh e est de pr s de 10% 25% (74). Ces complications gastro-intestinales dues aux antibiotiques peuvent entra ner une morbidit grave chez le patient chirurgical, et le chirurgien doit tre en mesure de reconna tre et de g rer ces probl mes. Toutes les patientes en chirurgie gyn cologique n'ont pas besoin de recevoir des antibiotiques prophylactiques. Le chirurgien doit choisir des agents pour couvrir les proc dures en fonction des donn es disponibles, vitant ainsi le risque d'effets ind sirables et minimisant l'utilisation inutile d'antibiotiques, qui peuvent contribuer l'augmentation des taux de r sistance aux antimicrobiens. Chez les patients pr sentant des allergies aux c phalosporines ou une anaphylaxie la p nicilline, d'autres m dicaments ou associations doivent tre choisis pour fournir une couverture prophylactique ad quate. Les options de prophylaxie antimicrobienne pour les interventions gyn cologiques courantes sont pr sent es dans le tableau 22.6. L'antibioprophylaxie n'est pas indiqu e pour la laparoscopie diagnostique ou op ratoire, la laparotomie exploratoire ou l'hyst roscopie diagnostique ou op ratoire, y compris l'ablation de l'endom tre, l'insertion d'un dispositif intra-ut rin, la biopsie de l'endom tre ou l'urodynamique (75). On pensait que les femmes atteintes d'une maladie valvulaire grave ou d'autres affections cardiaques avaient besoin d'une antibioprophylaxie avant les proc dures g nito-urinaires (GU) ou gastro-intestinales (GI) afin de pr venir l'endocardite bact rienne la suite de la bact ri mie transitoire provoqu e par la chirurgie. Apr s avoir examin la litt rature pertinente fond e sur des donn es probantes, l'American Heart Association a publi des lignes directrices r vis es en 2007 indiquant que l'antibioprophylaxie n' tait pas n cessaire uniquement pour pr venir l'endocardite chez les patients subissant des proc dures gastro-intestinales ou gastro-intestinales, y compris l'hyst rectomie (tableau 22.8) (76). Tableau 22.8 Recommandations pour la prophylaxie de l'endocardite bact rienne IM, intramusculaire ; IV, par voie intraveineuse. D riv de Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Pr vention de l'endocardite infectieuse : lignes directrices de l'American Heart Association : lignes directrices du comit de l'American Heart Association sur la fi vre rhumatismale, l'endocardite et la maladie de Kawasaki, du Conseil sur les maladies cardiovasculaires chez les jeunes, du Conseil de cardiologie clinique, du Conseil de chirurgie cardiovasculaire et d'anesth sie, et du Groupe de travail interdisciplinaire sur la qualit des soins et la recherche sur les r sultats. Diffusion 2007 ; 116:1736 1754. Les infections sont une source majeure de morbidit dans la p riode postop ratoire. Les facteurs de risque de morbidit infectieuse comprennent l'absence d'antibioprophylaxie p riop ratoire, la contamination du champ op ratoire par des tissus infect s ou par un d versement du contenu du gros intestin, un h te immunod prim , une mauvaise alimentation, une maladie grave chronique et d bilitante, une mauvaise technique chirurgicale et une infection focale ou syst mique pr existante. Les sources d'infection postop ratoire peuvent inclure le poumon, les voies urinaires, le
Gynécologie de Novak	site chirurgical, la paroi lat rale pelvienne, la coiffe vaginale, la plaie abdominale et les sites de cath ters intraveineux demeure. L'identification et le traitement pr coces de l'infection permettront d'obtenir le meilleur r sultat pour ces complications potentiellement graves. Bien que la morbidit infectieuse soit une complication in vitable de la chirurgie, l'incidence des infections peut tre r duite par l'utilisation appropri e de mesures pr ventives simples. Dans les cas impliquant une section du gros intestin, un d versement du contenu f cal se produit in vitablement. Une pr paration intestinale m canique et antibiotique pr op ratoire minutieuse associ e une antibioprophylaxie syst mique aidera r duire l'incidence des infections pelviennes et abdominales postop ratoires chez ces patients. Le chirurgien peut r duire davantage le risque d'infections postop ratoires en utilisant une technique chirurgicale m ticuleuse. Le sang et les tissus n crotiques sont d'excellents milieux pour la croissance des organismes a robies et ana robies. Dans les cas o le risque d'accumulation de s rum et de sang dans des espaces contamin s par un d versement de bact ries est plus lev que d'habitude, le drainage aspiration ferm e peut r duire le risque d'infection. Une antibioth rapie, plut t qu'une prophylaxie, doit tre instaur e pendant la chirurgie chez les patients qui pr sentent une infection intra-abdominale franche ou du pus. Les interventions chirurgicales lectives doivent tre report es chez les patients atteints d'infections pr op ratoires. Dans une tude pid miologique men e par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), l'incidence des infections chirurgicales nosocomiales variait de 4,3% dans les h pitaux communautaires 7% dans les h pitaux municipaux (77). Les donn es l'ont confirm , avec une incidence de 2% 5% (78). Les infections urinaires repr sentaient environ 40 % de ces infections nosocomiales. Les infections de la peau et des plaies repr sentaient environ le tiers des infections, et les infections des voies respiratoires environ 16 %. Chez les patients qui avaient un type d'infection avant la chirurgie, le risque d'infection au site de la plaie chirurgicale a t multipli par quatre. Les taux d'infection taient plus lev s chez les patients g s, chez les patients dont la dur e de la chirurgie tait plus longue et chez ceux dont la dur e de s jour l'h pital avant la chirurgie tait plus longue. Le risque relatif tait trois fois plus lev chez les patients atteints d'une infection communautaire avant la chirurgie. Ces infections communautaires comprenaient des infections des voies urinaires et respiratoires. Historiquement, la d finition standard de la morbidit f brile pour les patients chirurgicaux tait la pr sence d'une temp rature sup rieure ou gale 100,4 F (38 C) deux reprises au moins 4 heures d'intervalle pendant la p riode postop ratoire, l'exclusion des premi res 24 heures. D'autres sources ont d fini la fi vre comme deux l vations cons cutives de temp rature sup rieures 101,0 F (38,3 C) (79,80). On estime que la morbidit f brile se produit chez la moiti des patients ; Elle est souvent spontan ment r solutive, se r sout sans traitement et est g n ralement d'origine non infectieuse (81). Les valuations trop z l es de la fi vre postop ratoire, en particulier au d but de la p riode postop ratoire, prennent du temps, co tent cher et sont parfois inconfortables pour le patient (81). La valeur de 101,0 F est plus utile que celle de 100,4 F pour distinguer une cause infectieuse d'une fi vre postop ratoire sans cons quence. L' valuation d'un patient atteint d'une chirurgie f brile doit inclure un examen des ant c dents du patient en ce qui concerne les facteurs de risque. L'anamn se et l'examen physique doivent tre ax s sur les sites potentiels d'infection (tableau 22.9). L'examen doit comprendre l'inspection du pharynx, un examen pulmonaire approfondi, une percussion des reins pour valuer la sensibilit de l'angle costo-vert bral, l'inspection et la palpation de l'incision abdominale, l'examen des sites des cath ters intraveineux et un examen des extr mit s pour d tecter des signes de thrombose veineuse profonde ou de thrombophl bite. Chez les patientes gyn cologiques, un bilan appropri peut inclure l'inspection et la palpation du brassard vaginal pour d tecter des signes d'induration, de sensibilit ou de drainage purulent. Un examen pelvien doit tre effectu pour identifier une masse compatible avec un h matome ou un abc s pelvien et pour rechercher des signes de cellulite pelvienne. Les patients pr sentant de la fi vre au d but de la p riode postop ratoire doivent avoir des toilettes pulmonaires agressives, y compris une spirom trie incitative (80). Si la fi vre persiste au-del de 72 heures postop ratoires, des donn es de laboratoire et radiologiques suppl mentaires peuvent tre obtenues. L' valuation peut inclure une num ra
Gynécologie de Novak	tion compl te et diff rentielle des globules blancs et une analyse d'urine. Dans une tude, les r sultats des bilans de fi vre comprenaient des h mocultures positives chez 9,7 % des patients, une culture d'urine positive chez 18,8 % et une radiographie pulmonaire positive chez 14 %. Ces donn es soutiennent la n cessit d'un bilan adapt en fonction du tableau clinique du patient (82). Des h mocultures peuvent tre obtenues, mais elles seront tr s probablement de faible rendement, moins que le patient n'ait une forte fi vre (102 F). Chez les patients pr sentant une sensibilit de l'angle costo-vert bral, un py logramme intraveineux peut tre indiqu pour exclure la pr sence de l sions ou d'obstructions ur t rales lors de la chirurgie, en particulier en l'absence de preuves de laboratoire d'infection des voies urinaires. Les patients qui ont une fi vre persistante sans source de localisation claire doivent subir une tomodensitom trie de l'abdomen et du bassin pour exclure la pr sence d'un abc s intra-abdominal. Si la fi vre persiste chez les patients ayant subi une chirurgie gastro-intestinale, un lavement baryt ou des tudes gastro-intestinales sup rieures avec valuation de l'intestin gr le peuvent tre indiqu s tard au cours de la premi re semaine postop ratoire pour exclure une fuite anastomotique ou une fistule. Tableau 22.9 Infections posthyst rectomies Historiquement, les voies urinaires taient le site d'infection le plus courant chez les patients chirurgicaux (83). L'incidence rapport e dans la litt rature gyn cologique est inf rieure 4% (84,85). Cette diminution des infections des voies urinaires est tr s probablement le r sultat d'une utilisation accrue d'antibiotiques prophylactiques en p riop ratoire. L'incidence de l'infection urinaire postop ratoire chez les patientes en chirurgie gyn cologique ne recevant pas d'antibiotiques prophylactiques est confirm e 40%, et m me une dose unique d'antibiotique prophylactique p riop ratoire r duit l'incidence de l'infection urinaire postop ratoire 4% (86,87). Les sympt mes d'une infection des voies urinaires peuvent inclure la fr quence urinaire, l'urgence et la dysurie. Chez les patients atteints de py lon phrite, les autres sympt mes comprennent des maux de t te, des malaises, des naus es et des vomissements. Une infection des voies urinaires est diagnostiqu e sur la base de la microbiologie et est d finie comme la croissance de 105 organismes par millilitre d'urine cultiv e. La plupart des infections sont caus es par des bact ries coliformes, Escherichia coli tant l'agent pathog ne le plus fr quent. D'autres agents pathog nes comprennent les esp ces Klebsiella, Proteus et Enterobacter. Les staphylocoques sont les bact ries responsables dans moins de 10 % des cas. Malgr l'incidence lev e d'infections des voies urinaires dans la p riode postop ratoire, peu de ces infections sont graves. La plupart sont confin s aux voies urinaires inf rieures, et la py lon phrite est une complication rare (88). Le cath t risme des voies urinaires, de mani re intermittente ou continue l'aide d'un cath ter demeure, est consid r comme l'une des principales causes de contamination des voies urinaires (89). Plus d'un million d'infections des voies urinaires associ es au cath ter surviennent chaque ann e aux tats-Unis, et les bact ries associ es au cath ter restent l' tiologie la plus courante de la bact ri mie Gram n gatif chez les patients hospitalis s. Les bact ries adh rent la surface des cath ters urinaires et se d veloppent dans les films biliaires, qui semblent prot ger les bact ries incrust es contre les antibiotiques, ce qui rend le traitement moins efficace. L'utilisation de cath ters urinaires doit tre minimis e. Un cath ter demeure doit tre retir ou remplac chez un patient subissant un traitement pour des infections li es au cath ter. Le traitement de l'infection des voies urinaires comprend l'hydratation et l'antibioth rapie. Les antibiotiques couramment prescrits et efficaces comprennent la p nicilline, les sulfamides, les c phalosporines, les fluoroquinolones et la nitrofuranto ne. Le choix de l'antibiotique doit tre fond sur la connaissance de la sensibilit des organismes cultiv s dans un tablissement particulier. Dans certains tablissements, par exemple, plus de 40 % des souches d'E. coli sont r sistantes l'ampicilline. Pour les infections urinaires non compliqu es, un antibiotique qui a une bonne activit contre E. coli doit tre administr dans l'intervalle en attendant les r sultats de la culture d'urine et les donn es de sensibilit . Les patients qui ont des ant c dents d'infections r currentes des voies urinaires, ceux qui ont des cath ters demeure chroniques (cath ters de Foley ou stents ur t raux) et ceux qui ont des conduits urinaires doivent tre trait s avec des antibiotiques qui seront efficaces contre les agents pathog nes urinaires moins courants tels que Klebsiella et Pseudomonas. L'utilisation chronique
Gynécologie de Novak	de fluoroquinolones des fins prophylactiques n'est pas recommand e, car ces agents sont connus pour induire des souches de bact ries r sistantes aux antibiotiques. Infections pulmonaires Les voies respiratoires sont un site rare de complications infectieuses chez les patientes en chirurgie gyn cologique. Dans une tude, seuls six cas de pneumonie sont survenus chez plus de 4 000 femmes ayant subi une hyst rectomie lective (85). Cette faible incidence est probablement le reflet du jeune ge et du bon tat de sant des patientes gyn cologiques en g n ral. Dans les tablissements de soins aigus, la pneumonie est une infection nosocomiale fr quente, en particulier chez les patients g s (90). Les facteurs de risque comprennent une at lectasie tendue ou prolong e, une BPCO pr existante, une maladie grave ou d bilitante, une maladie neurologique centrale entra nant une incapacit liminer efficacement les s cr tions oropharyng es, une aspiration nasogastrique et des ant c dents de pneumonie (90,91). Chez les patients chirurgicaux, la d ambulation pr coce et la prise en charge agressive de l'at lectasie sont les mesures pr ventives les plus importantes. Le r le des antibiotiques prophylactiques reste incertain. Un pourcentage important (40% 50%) des cas de pneumonie nosocomiale est caus par des organismes Gram n gatif (83). Ces organismes acc dent aux voies respiratoires partir du pharynx buccal. La colonisation Gram n gatif du pharynx buccal est accrue chez les patients dans les tablissements de soins aigus et est associ e la pr sence de sondes nasogastriques, de maladies respiratoires pr existantes, de ventilation m canique et d'intubation trach ale (92). L'utilisation de m dicaments antimicrobiens semble augmenter consid rablement la fr quence de la colonisation du pharynx buccal par des bact ries Gram n gatif. Un examen pulmonaire approfondi doit tre inclus dans l' valuation de tous les patients atteints de chirurgie f brile. En l'absence de r sultats pulmonaires significatifs, la radiographie thoracique est probablement peu b n fique chez les patients faible risque de complications pulmonaires postop ratoires. Chez les patients pr sentant des signes pulmonaires ou des facteurs de risque de complications pulmonaires, une radiographie thoracique doit tre effectu e. Un chantillon d'expectoration doit tre pr lev pour la coloration de Gram et la culture. Le traitement doit inclure un drainage postural, une toilette pulmonaire agressive et des antibiotiques. L'antibiotique choisi doit tre efficace contre les organismes Gram positif et Gram n gatif. Chez les patients qui re oivent une ventilation assist e, le spectre des antibiotiques doit inclure des m dicaments actifs contre les organismes Pseudomonas. Phl bite Historiquement, les infections li es aux cath ters intraveineux taient courantes ; L'incidence signal e est de 25 % 35 % dans les ann es 1980 (93). tant donn que l'incidence de la phl bite li e au cath ter augmente consid rablement apr s 72 heures, les cath ters intraveineux doivent tre chang s au moins tous les 3 jours selon le CDC (94). La mise en place d' quipes de th rapie intraveineuse a diminu l'incidence de la phl bite jusqu' 50% dans une tude (95). Combin es, ces mesures ont conduit une diminution spectaculaire de l'infection du site du cath ter p riph rique. Le site intraveineux doit tre inspect quotidiennement et le cath ter doit tre retir s'il y a une douleur, une rougeur ou une induration associ e. Une phl bite peut survenir m me avec une surveillance troite du site intraveineux. Dans une tude, plus de 50% des cas de phl bite sont devenus vidents plus de 12 heures apr s l'arr t des cath ters intraveineux (96). Moins d'un tiers des patients pr sentaient des sympt mes li s au site du cath ter intraveineux 24 heures avant le diagnostic de phl bite. La phl bite peut tre diagnostiqu e sur la base de la pr sence de fi vre, de douleur, de rougeur, d'induration ou d'un cordon veineux palpable. l'occasion, la suppuration sera pr sente. La phl bite est g n ralement spontan ment r solutive et dispara t en 3 4 jours. Le traitement comprend l'application de compresses chaudes et humides et le retrait rapide de tous les cath ters de la veine infect e. Une antibioth rapie avec des agents antistaphylococciques doit tre instaur e pour le sepsis li au cath ter. L'excision ou le drainage d'une veine infect e est rarement n cessaire. Les r sultats d'une tude prospective portant sur plus de 62 000 plaies ont t r v lateurs en ce qui concerne l' pid miologie des infections des plaies (97). Le taux d'infection de la plaie variait consid rablement en fonction de l' tendue de la contamination du champ op ratoire. Le taux d'infection des plaies pour les cas chirurgicaux propres (infection non pr sente dans le domaine chirurgical, pas d'interruption de la technique aseptique, pas de visc re p n tr ) tait inf rieur 2 %, tandis que l'incidence des infectio
Gynécologie de Novak	ns des plaies avec des cas sales et infect s tait de 40 % ou plus. Les douches pr op ratoires l'hexachloroph ne ont l g rement r duit le taux d'infection des plaies propres, tandis que le rasage pr op ratoire du site de la plaie avec un rasoir a augment le taux d'infection. Une pr paration de la plaie de 5 minutes imm diatement avant l'op ration tait aussi efficace qu'une pr paration de 10 minutes. Le taux d'infection de la plaie augmentait avec la dur e du s jour hospitalier pr op ratoire et avec la dur e de la chirurgie. L'appendicectomie fortuite augmentait le risque d'infection de la plaie chez les patients subissant des interventions chirurgicales propres. L' tude a conclu que l'incidence des infections des plaies pourrait tre r duite par de courts s jours pr op ratoires l'h pital, des douches d'hexachloroph ne avant la chirurgie, la minimisation du rasage du site de la plaie, l'utilisation d'une technique chirurgicale m ticuleuse, la r duction du temps op ratoire autant que possible, l' vacuation des drains par d'autres sites que la plaie et la diffusion d'informations aux chirurgiens concernant leurs taux d'infection des plaies. Un programme mettant en place ces conclusions a permis de r duire le taux d'infection des plaies propres de 2,5 % 0,6 % sur une p riode de 8 ans. Le taux d'infection des plaies dans la plupart des services gyn cologiques est inf rieur 5 %, ce qui refl te la nature propre de la plupart des op rations gyn cologiques. Les sympt mes de l'infection de la plaie surviennent souvent tard dans la p riode postop ratoire, g n ralement apr s le quatri me jour postop ratoire, et peuvent inclure de la fi vre, un ryth me, une sensibilit , une induration et un drainage purulent. Les infections des plaies qui surviennent les jours postop ratoires 1 3 sont g n ralement caus es par des infections streptocoques et Clostridia. La prise en charge des infections de la plaie est principalement m canique et consiste ouvrir la partie infect e de la plaie au-dessus du fascia, avec nettoyage et d bridement des bords de la plaie si n cessaire. Le soin des plaies, qui consiste en un d bridement et un changement de pansement deux trois fois par jour avec de la gaze mailles, favorisera la croissance du tissu de granulation, avec un remplissage progressif du d faut de la plaie par l'intention secondaire. Les plaies propres et granuleuses peuvent souvent tre ferm es secondairement avec succ s, ce qui raccourcit le temps n cessaire la cicatrisation compl te des plaies. La technique de fermeture primaire retard e de la plaie peut tre utilis e dans les cas chirurgicaux contamin s pour r duire l'incidence de l'infection de la plaie. Cette technique consiste laisser la plaie ouverte au-dessus du fascia au moment de l'intervention chirurgicale initiale. Les sutures verticales interrompues du matelas traversent la peau et les couches sous-cutan es sont plac es 3 cm l'une de l'autre mais ne sont pas attach es. Le soin des plaies est instaur imm diatement apr s la chirurgie et se poursuit jusqu' ce que la plaie soit bien granul e. Les sutures peuvent ensuite tre attach es et les bords de la peau rapproch s l'aide de sutures ou d'agrafes. En utilisant cette technique de fermeture primaire retard e de la plaie, le taux global d'infection de la plaie est r duit de 23% 2,1% chez les patients haut risque (98). La cellulite de la coiffe vaginale est pr sente chez la plupart des patientes ayant subi une hyst rectomie. Elle se caract rise par un ryth me, une induration et une sensibilit au niveau de la coiffe vaginale. Un coulement purulent de l'apex du vagin peut tre pr sent. La cellulite est souvent spontan ment r solutive et ne n cessite aucun traitement. La fi vre, la leucocytose et la douleur localis e au bassin peuvent accompagner une cellulite s v re de la coiffe et signifient le plus souvent une extension de la cellulite aux tissus pelviens adjacents. Dans de tels cas, une antibioth rapie large spectre doit tre instaur e avec une couverture pour les organismes Gram n gatif, Gram positif et ana robies. Si la purulence au niveau du brassard vaginal est excessive ou s'il y a une masse fluctuante not e au niveau du brassard vaginal, le brassard vaginal doit tre sond doucement et ouvert l'aide d'un instrument contondant. Le brassard peut tre laiss ouvert pour un drainage d pendant ou, alternativement, un drain peut tre plac dans la partie inf rieure du bassin travers le brassard et retir lorsque le drainage, la fi vre et les sympt mes dans la r gion inf rieure du bassin ont disparu. Le d veloppement d'un abc s dans le champ chirurgical ou ailleurs dans la cavit abdominale est un abc s pelvien, une complication rare apr s une chirurgie gyn cologique. Il est susceptible de se produire dans les cas contamin s dans lesquels le site chirurgical n'est pas correctement drain ou comme complication secondaire des h matomes. Les agents pathog nes responsables ch
Gynécologie de Novak	ez les patients qui ont des abc s intra-abdominaux sont g n ralement de nature polymicrobienne. Les a robies les plus souvent identifi s sont E. coli, Klebsiella, Streptococcus, Proteus et Enterobacter. Les isolats ana robies sont courants, g n ralement du groupe des Bacteroides. Ces agents pathog nes proviennent principalement du tractus vaginal, mais peuvent tre d riv s du tractus gastro-intestinal, en particulier lorsque le c lon a t p n tr au moment de la chirurgie. L'abc s intra-abdominal est parfois difficile diagnostiquer. L' volution du tableau clinique est souvent celui d' pisodes f briles persistants avec une augmentation du nombre de globules blancs. Les r sultats de l'examen abdominal peuvent tre quivoques. Si un abc s est situ profond ment dans le bassin, il peut tre palpable l'examen pelvien ou rectal. Pour les abc s au-dessus du bassin, le diagnostic d pendra de la confirmation radiologique. L' chographie peut parfois d limiter des collections de liquide dans la partie sup rieure de l'abdomen et dans le bassin. L'interf rence des gaz intestinaux rend difficile la visualisation des collections de liquide ou des abc s dans le milieu de l'abdomen. distinguer. La tomodensitom trie est plus sensible et plus sp cifique pour diagnostiquer les abc s intra-abdominaux et constitue souvent la proc dure radiologique de choix. Parfois, si les m thodes radiologiques conventionnelles ne parviennent pas identifier un abc s et que l'indice de suspicion d'un abc s reste lev , la scintigraphie leucocytaire marqu e peut tre utile pour localiser le foyer infect . Le traitement standard de l'abc s intra-abdominal est l' vacuation et le drainage associ s l'administration parent rale appropri e d'antibiotiques. Les abc s situ s bas dans le bassin, en particulier dans la zone du brassard vaginal, peuvent tre atteints par une approche vaginale. Chez de nombreux patients, la possibilit de drainer un abc s en pla ant un drain par voie percutan e sous guidage CT a vit la n cessit d'une exploration chirurgicale. Avec le guidage par tomodensitom trie, un cath ter en queue de cochon est plac dans une cavit d'abc s par des approches transp rin ales, transrectales ou transvaginales. Le cath ter est laiss en place jusqu' ce que le drainage diminue. Le drainage transp rin al et transrectal des abc s pelviens profonds est efficace chez 90% 93% des patients, vitant ainsi la n cessit d'une prise en charge chirurgicale (99,100). Pour les patients chez qui le drainage radiologique n'est pas efficace, l'exploration chirurgicale et l' vacuation sont indiqu es. L'approche standard de l'antibioth rapie initiale est l'association de l'ampicilline, de la gentamicine et de la clindamycine. Un traitement ad quat peut tre obtenu avec des agents uniques large spectre disponibles (y compris la p nicilline large spectre), des c phalosporines de deuxi me et de troisi me g n rations, de la l vofloxacine et du m tronidazole, et des pr parations contenant du sulbactam et de l'acide clavulanique (101). La fasciite n crosante est un trouble infectieux rare, affectant environ 1 000 patients par an (102). Ce processus pathologique se caract rise par une infection bact rienne progression rapide qui implique les tissus sous-cutan s et le fascia tout en pargnant les muscles sous-jacents. La toxicit syst mique est une caract ristique fr quente de cette maladie, comme en t moigne la pr sence d'une d shydratation, d'un choc septique, d'une coagulation intravasculaire diss min e et d'une d faillance de plusieurs syst mes organiques. La pathogen se de la fasciite n crosante implique une infection polymicrobienne du derme et du tissu sous-cutan . On a d'abord cru que le streptocoque h molytique tait le principal agent pathog ne responsable de l'infection dans la fasciite n crosante (103). D'autres organismes sont souvent cultiv s en plus du streptocoque, notamment d'autres organismes Gram positif, les coliformes et les ana robies (104). Les enzymes bact riennes telles que l'hyaluronidase et la lipase lib r es dans l'espace sous-cutan d truisent le fascia et le tissu adipeux et induisent une n crose liqu factive. Une coagulation intravasculaire non inflammatoire ou une thrombose se produit par la suite. La coagulation intravasculaire entra ne une isch mie et une n crose des tissus sous-cutan s et de la peau. Une propagation sous-cutan e allant jusqu' 1 pouce par heure peut tre observ e, souvent avec peu d'effet sur la peau sus-jacente (104). Tard dans l' volution de l'infection, la destruction des nerfs superficiels produit une anesth sie dans la peau impliqu e. La lib ration de bact ries et de toxines bact riennes dans la circulation syst mique peut provoquer un choc septique, des perturbations acido-basiques et une alt ration de plusieurs organes. Le diagnostic est souvent difficile poser au d but de l' volution de la maladie. La plupart des patients atteints de fasciite n crosante d veloppent un ryth m
Gynécologie de Novak	e, un d me et une douleur qui, aux premiers stades de la maladie, sont disproportionnellement plus importantes que celles attendues du degr de cellulite pr sente et s' tendent g n ralement au-del de la limite de l' ryth me (105). Tard dans l' volution de l'infection, la peau touch e peut tre anesth si e la suite d'une n crose des nerfs superficiels. Les anomalies de temp rature, qu'il s'agisse d'hyperthermie ou d'hypothermie, sont concomitantes la lib ration de toxines bact riennes et la septic mie bact rienne (104). La peau concern e est d'abord sensible, ryth mateuse et chaude. Un d me se d veloppe et l' ryth me se propage de mani re diffuse, s'estompant dans la peau normale, caract ristiquement sans marges distinctes ni induration. La thrombose microvasculaire sous-cutan e induit une isch mie dans la peau, qui devient cyanotique et cloqu e. Au fur et mesure que la n crose se d veloppe, la peau devient gangreneuse et peut se d tacher spontan ment (104). La plupart des patients auront une leucocytose et des anomalies acido-basiques. Des gaz sous-cutan s peuvent se d velopper, qui peuvent tre identifi s par palpation et par radiographie. La d couverte de gaz sous-cutan s par radiographie est souvent indicative d'une infection clostridium, bien qu'il ne s'agisse pas d'un r sultat sp cifique et qu'elle puisse tre caus e par d'autres organismes. Ces organismes comprennent Enterobacter, Pseudomonas, les streptocoques ana robies et les Bacteroides, qui, contrairement aux infections clostridiennes, pargnent les muscles sous-jacents la zone touch e. Un chantillon de biopsie tissulaire pour la coloration de Gram et la culture a robie et ana robie doit tre obtenu au centre n crotique de la l sion pour identifier les organismes tiologiques (105). Bien que la fasciite n crosante soit souvent diagnostiqu e lors d'une intervention chirurgicale, un indice de suspicion lev et l'utilisation lib rale de la biopsie en coupe congel e peuvent fournir un diagnostic pr coce qui sauve la vie et minimise la morbidit (104). Les facteurs de risque pr disposant la fasciite n crosante comprennent le diab te sucr , l'alcoolisme, un tat immunod prim , l'hypertension, les maladies vasculaires p riph riques, l'abus de drogues par voie intraveineuse et l'ob sit (104). Le site d'infection le plus fr quent se trouve dans les extr mit s, mais l'infection peut survenir n'importe o dans les tissus sous-cutan s, y compris la t te et le cou, le tronc et le p rin e. La fasciite n crosante survient apr s un traumatisme, une intervention chirurgicale, des br lures et des lac rations ; comme complication secondaire dans les infections p rirectales ou les abc s du canal de Bartholin ; et de novo (103, 106-109). L' ge avanc , le diagnostic tardif, le d bridement inad quat lors de la chirurgie initiale, la maladie tendue au moment du diagnostic et la pr sence de diab te sucr sont tous des facteurs associ s une probabilit accrue de mortalit par fasciite n crosante (104 106). Un diagnostic pr coce et une prise en charge agressive de cette maladie mortelle contribuent am liorer la survie. La prise en charge r ussie de la fasciite n crosante implique une reconnaissance pr coce, l'instauration imm diate de mesures de r animation (y compris la correction des anomalies liquides, acido-basiques, lectrolytiques et h matologiques), un d bridement chirurgical agressif et un red bridement si n cessaire, et une antibioth rapie intraveineuse large spectre (104). Pendant la chirurgie, l'incision doit tre pratiqu e travers le tissu infect jusqu'au fascia. Une capacit miner la peau et les tissus sous-cutan s avec la palpation digitale confirmera souvent le diagnostic. De multiples incisions peuvent tre pratiqu es s quentiellement vers la p riph rie du tissu affect jusqu' ce qu'un tissu bien vascularis , sain et r sistant soit atteint toutes les marges. Le tissu affect restant doit tre excis . La plaie peut tre pans e et d brid e s quentiellement sur une base quotidienne si n cessaire jusqu' ce que des tissus sains soient visibles sur toutes les marges. L'oxyg noth rapie hyperbare peut tre b n fique, en particulier chez les patients pour lesquels les r sultats de culture sont positifs pour les organismes ana robies (110). Des tudes r trospectives non randomis es ont d montr que l'ajout de l'oxyg noth rapie hyperbare au d bridement chirurgical et la th rapie antimicrobienne semble r duire consid rablement la morbidit des plaies et la mortalit globale chez les patients atteints de fasciite n crosante (110). Les avantages du traitement hyperbare d montr s dans une tude taient remarquables, tant donn que les patients recevant de l'oxyg ne hyperbare taient plus malades et pr sentaient une incidence plus lev e de diab te sucr , de leucocytose et de choc (106). Apr s les premiers efforts de r animation et le d bridement chirurgical, la principale pr occupation est la prise en charge de la plaie ouverte.
Gynécologie de Novak	L'allogreffe et la x nogreffe de peau peuvent tre utilis es pour couvrir les plaies ouvertes, r duisant ainsi la perte de chaleur et d'eau par vaporation. La fermeture biologique temporaire des plaies ouvertes semble diminuer la croissance bact rienne (111). Les membranes amniotiques taient efficaces pour couvrir les plaies chez les patients atteints de fasciite n crosante (112). Une nouvelle technologie dont il a t d montr qu'elle am liore consid rablement la cicatrisation des plaies dans les tudes de laboratoire et cliniques est une m thode de fermeture assist e par vide (VAC) qui utilise une technique de pression subatmosph rique (113 115). Dans les situations o une fermeture spontan e est peu probable, le dispositif VAC peut permettre de d velopper un lit de granulation appropri et de pr parer le tissu pour la mise en place du greffon, augmentant ainsi la probabilit de survie du greffon. Les lambeaux cutan s peuvent tre mobilis s pour aider couvrir les plaies ouvertes lorsque les infections se r solvent et que la granulation commence. Traditionnellement, la pr paration m canique de l'intestin tait conseill e avant la chirurgie abdominale, surtout si une chirurgie du c lon tait pr vue. Malgr le besoin peu fr quent de chirurgie du c lon (ou de blessures) lors de la chirurgie gyn cologique, la pr paration intestinale fait partie de la pratique standard de nombreux gyn cologues. Les avantages de la pr paration m canique de l'intestin comprennent la r duction du contenu gastro-intestinal, ce qui facilite l'intervention chirurgicale en laissant plus d'espace dans l'abdomen et le bassin. En cas d'ent rotomie rectosigmo de du c lon, la pr paration m canique de l'intestin limine les selles form es et r duit le risque de contamination bact rienne, r duisant ainsi les complications infectieuses. Des essais cliniques randomis s ont remis en question la n cessit d'une pr paration intestinale m canique en chirurgie du c lon (116). Bien que quelque peu controvers e, une m ta-analyse portant sur pr s de 5 000 patients n'a montr aucune diff rence statistique entre les groupes pour les fuites anastomotiques (p = 0,46), les abc s pelviens ou abdominaux (p = 0,75) et la septic mie des plaies (p = 0,11). L'utilisation de diff rents r gimes m caniques n'a pas influenc les crit res de jugement primaires et secondaires. Les auteurs ont conclu que cette analyse d montre que tout type de pr paration m canique de l'intestin doit tre omis avant la chirurgie du c lon. La principale limitation concernait la chirurgie rectale pour laquelle les donn es limit es excluent toute interpr tation. Un essai randomis comparant la pr paration intestinale m canique l'absence de pr paration intestinale avec chirurgie rectale a r v l que les taux de morbidit infectieuse globaux et sp cifiques au site taient significativement plus lev s dans le groupe sans pr paration par rapport au groupe de pr paration m canique. En ce qui concerne les fuites anastomotiques, la dur e du s jour l'h pital, la morbidit majeure et les taux de mortalit , il n'y avait pas de diff rence significative entre les groupes sans pr paration et pr paration intestinale m canique. Il s'agit du premier essai randomis d montrer que la chirurgie du cancer du rectum sans pr paration m canique est associ e un risque plus lev de morbidit globale et infectieuse sans augmentation significative du taux de fuite anastomotique. Il sugg re de continuer effectuer une pr paration m canique avant une r section rectale lective pour le cancer (117). Malgr les preuves de complications infectieuses associ es la pr paration m canique ou l'absence de pr paration, de nombreux chirurgiens gyn cologues pr f rent une pr paration m canique pour faciliter l'exposition dans le champ op ratoire pelvien. Cela peut tre particuli rement pertinent pour le chirurgien qui effectue une chirurgie mini-invasive. La pr paration m canique de l'intestin peut tre r alis e comme indiqu dans le tableau 22.10. L'utilisation traditionnelle de laxatifs et de lavements n cessite au moins 12 24 heures et provoque une distension abdominale mod r e et des crampes. Des essais randomis s comparant la pr paration intestinale m canique traditionnelle (citrate de magn sium et lavements) au lavage intestinal oral (solution lectrolytique PEG, GoLYTELY) ont r v l que l'utilisation d'environ 4 L de GoLYTELY (administr e jusqu' ce que l'effluent rectal soit clair) permet une pr paration intestinale plus compl te, plus rapide et plus confortable (118). Cependant, l'ingestion de 4 L de liquide est probl matique pour de nombreux patients, de sorte que le citrate de magn sium peut tre pr f rable lors de l'utilisation d'une pr paration m canique. Une autre m thode de pr paration m canique est l'utilisation de phosphate de sodium oral (Phospho-Soda). Lorsqu'ils ont t valu s dans le cadre d'un essai randomis comparant les 4 L de GoLYTELY avec du phosphate de sodium oral, l'exame
Gynécologie de Novak	n coloscopique a r v l que les deux m thodes taient tout aussi efficaces dans le nettoyage du c lon et que davantage de patients pr f raient la m thode du phosphate de sodium (119). Certains patients pr sentent un risque plus lev de d velopper une n phropathie aigu au phosphate, entra nant une insuffisance r nale aigu ou une aggravation de l'insuffisance r nale chronique apr s l'utilisation de phosphate de sodium. Bien que la physiopathologie ne soit pas enti rement comprise, elle peut tre secondaire des changements importants de liquide et d' lectrolytes. On suppose que les facteurs tiologiques potentiels comprenaient une hydratation insuffisante, une augmentation de l' ge du patient, des ant c dents d'hypertension et l'utilisation actuelle d'un r cepteur de l'angiotensine Tableau 22.10 Pr paration m canique des intestins 4 L de GoLYTELY OU Laxatif salin Fleet Phospho-Soda (bouteille de 3 oz) (une bouteille de laxatif 13 h et une autre 19 h) Lavements jusqu' ce qu'il n'y ait plus de selles solides dans l'apr s-midi (facultatif) N omycine (orale), 1 g toutes les 4 h pour trois doses (4, 8, 12 h) rythromycine (orale), 1 g toutes les 4 h pour trois doses ou m tronidazole 500 mg toutes les 4 h pour trois doses aAttention la n phropathie aigu au phosphate. vitez l'utilisation de phospho-soda chez les patients pr sentant une hydratation insuffisante, un ge avanc , des ant c dents d'hypertension, l'utilisation actuelle d'un antagoniste des r cepteurs de l'angiotensine ou d'inhibiteurs de l'enzyme conversante de l'angiotensine (ECA) ; maladie r nale ou insuffisance cardiaque chronique et ceux qui prennent des anti-inflammatoires non st ro diens (AINS) ou des diur tiques. bloqueurs ou inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotension (ECA). Les patients atteints d'insuffisance r nale chronique ou d'insuffisance cardiaque chronique et ceux prenant des AINS ou des diur tiques semblent pr senter un risque plus lev de n phropathie aigu au phosphate (120). Pour ces patients, les lignes directrices recommandent un autre agent de pr paration intestinale, le poly thyl ne glycol, qui n'est pas associ des changements de volume et des anomalies lectrolytiques (121,122). L'antibioprophylaxie orale a t conseill e au cours des trois derni res d cennies pour r duire les complications infectieuses apr s une chirurgie du c lon. Le r gime habituel tait une combinaison d' rythromycine et de n omycine par voie orale prise la veille de l'op ration. De nombreux chirurgiens substitueraient le m tronidazole oral l' rythromycine parce que les patients la tol rent mieux. Avec l'utilisation d'antibiotiques parentaux p riop ratoires, les avantages des antibiotiques oraux sont remis en question et la plupart des chirurgiens ont abandonn l'utilisation d'antibiotiques oraux au profit d'antibiotiques parent raux p riop ratoires. Apr s une chirurgie abdominale ou pelvienne ouverte, la plupart des patients pr sentent un certain degr d'il us intestinal. Le m canisme exact par lequel cet arr t et cette d sorganisation de la motilit gastro-intestinale se produisent est inconnu, mais il semble tre associ l'ouverture de la cavit p riton ale et est aggrav par la manipulation du tractus intestinal et les interventions chirurgicales prolong es. L'infection, la p ritonite et les perturbations lectrolytiques peuvent entra ner un il us. Pour la plupart des patientes subissant des op rations gyn cologiques courantes, le degr d'il us est minime et la fonction gastro-intestinale revient relativement rapidement, permettant la reprise de la prise orale quelques jours apr s l'op ration. Les patients qui pr sentent une diminution persistante des bruits intestinaux, une distension abdominale, des naus es et des vomissements n cessitent une valuation plus approfondie et une prise en charge plus agressive. Les patients pr sentant des sympt mes d'il us ou d'occlusion de l'intestin gr le qui ont subi une chirurgie mini-invasive sont une autre affaire. La chirurgie mini-invasive devrait entra ner une am lioration quotidienne de la fonction gastro-intestinale. Dans le cas d'une chirurgie mini-invasive, un il us repr sente plus probablement une l sion gastro-intestinale, qui doit tre valu e imm diatement par une tomodensitom trie utilisant un contraste gastro-intestinal. L'il us se manifeste g n ralement par une distension abdominale et doit tre valu par un examen physique. Les points pertinents de l'examen abdominal comprennent l' valuation de la qualit des bruits intestinaux et la palpation la recherche de distension, de masses, de sensibilit ou de rebond. La possibilit que les signes et sympt mes du patient puissent tre associ s une obstruction intestinale plus grave ou une complication intestinale (comme une perforation) doit tre envisag e. Un examen pelvien doit tre effectu pour valuer la possibilit d'un abc s pelvien ou d'un h matome pouvant contribuer l'il us. La radiographie abdom
Gynécologie de Novak	inale pour valuer l'abdomen en position plate (couch e) et en position verticale aidera au diagnostic d'un il us. Les signes radiographiques les plus courants comprennent des anses dilat es de l'intestin gr le et du gros intestin et des niveaux de liquide a rien lorsque le patient est en position verticale. Parfois, une dilatation massive du c lon ou de l'estomac peut tre not e. La possibilit lointaine d'obstruction distale du c lon sugg r e par un caecum dilat doit tre exclue par un examen rectal, une proctosigmo doscopie, une coloscopie ou un lavement baryt . Chez la patiente en gyn cologie postop ratoire, en particulier en position verticale, la radiographie abdominale peut montrer de l'air libre. Cette constatation fr quente apr s la chirurgie dure de 7 10 jours dans certains cas et n'est pas indicative d'un viscus perfor chez la plupart des patients. La prise en charge initiale d'un il us postop ratoire vise la d compression du tractus gastro-intestinal et le maintien de liquides et d' lectrolytes de remplacement intraveineux appropri s. 1. Le patient doit tre mis en tat NPO (rien par voie orale) avec des liquides intraveineux (IV) et des lectrolytes. Si les naus es et les vomissements persistent, une sonde nasogastrique doit tre utilis e pour vacuer l'estomac de son liquide et de ses vomissements. contenu gazeux. L'aspiration nasogastrique continue limine l'air aval , qui est la source de gaz la plus courante dans l'intestin gr le. 2. Le remplacement des liquides et des lectrolytes doit tre ad quat pour maintenir le patient bien hydrat et en quilibre m tabolique. Des quantit s importantes de perte de liquide dans le troisi me espace se produisent dans la paroi intestinale, la lumi re intestinale et la cavit p riton ale au cours de l' pisode aigu. Les pertes de liquide gastro-intestinal de l'estomac peuvent entra ner une alcalose m tabolique et l' puisement d'autres lectrolytes. Une surveillance attentive des taux chimiques s riques et un remplacement appropri sont n cessaires. 3. La plupart des cas d'il us s v re commencent s'am liorer sur une p riode de plusieurs jours. Cette am lioration est reconnaissable par une r duction de la distension abdominale, un retour des bruits intestinaux normaux et le passage des flatulences ou des selles. Des radiographies abdominales r p t es doivent tre obtenues si n cessaire pour une surveillance plus approfondie. 4. Lorsque la fonction du tractus gastro-intestinal semble tre revenue la normale, la sonde nasogastrique peut tre retir e et un r gime liquide institu . 5. Si un patient ne montre aucun signe d'am lioration au cours des 48 72 premi res heures de prise en charge m dicale, d'autres causes d'il us doivent tre recherch es. Il peut s'agir de l sions ur t rales, de p ritonites dues une infection pelvienne, de l sions non reconnues du tractus gastro-intestinal avec d versement p riton al ou d'anomalies liquidiennes et lectrolytiques telles que l'hypokali mie. Dans le cas d'un il us persistant, l'utilisation d' tudes de contraste gastro-intestinal sup rieur hydrosoluble (tomodensitom trie avec contraste oral) peut aider la r solution, mais les donn es randomis es prospectives concernant cette man uvre font d faut. L'occlusion de l'intestin gr le la suite d'une chirurgie gyn cologique majeure survient chez environ 1% 2% des patientes (123). La cause la plus fr quente d'occlusion de l'intestin gr le est l'adh rence au site op ratoire. Si l'intestin gr le devient adh rent dans une position tordue, Une obstruction compl te peut r sulter d'une distension, d'un il us ou d'un d me de la paroi intestinale. Les causes moins fr quentes d'occlusion postop ratoire de l'intestin gr le comprennent le pi geage de l'intestin gr le dans une hernie incisionnelle et une anomalie non reconnue du m sent re de l'intestin gr le ou du gros intestin. Au d but de son volution clinique, une occlusion postop ratoire de l'intestin gr le peut pr senter des signes et des sympt mes identiques ceux de l'il us. La prise en charge conservatrice initiale d crite pour le traitement de l'il us est appropri e. En raison du risque d'occlusion vasculaire m sent rique et de l'isch mie ou de la perforation qui en r sulte, l'aggravation des sympt mes de douleur abdominale, de distension progressive, de fi vre, de leucocytose ou d'acidose doit tre valu e avec soin car une intervention chirurgicale imm diate peut tre n cessaire. Dans la plupart des cas d'occlusion de l'intestin gr le la suite d'une chirurgie gyn cologique, l'obstruction n'est que partielle et les sympt mes disparaissent g n ralement avec une prise en charge conservatrice. 1. Une valuation plus pouss e apr s plusieurs jours de prise en charge conservatrice peut tre n cessaire. Une valuation du tractus gastro-intestinal avec un lavement baryt , une tude gastro-intestinale sup rieure ou une tomodensitom trie avec valuation de l'intestin gr le est appropri e. Dans la plupart
Gynécologie de Novak	des cas, l'obstruction compl te n'est pas document e, bien qu'un r tr cissement ( point de transition ) ou une attache du segment de l'intestin gr le puisse indiquer le site du probl me. 2. Une prise en charge conservatrice suppl mentaire avec d compression nasogastrique et remplacement du liquide intraveineux peut laisser le temps l' d me de la paroi intestinale ou la torsion du m sent re de se r sorber. 3. Si la r solution est prolong e et que l' tat nutritionnel du patient est marginal, l'utilisation de la NPT peut tre n cessaire. 4. La prise en charge m dicale conservatrice de l'occlusion postop ratoire de l'intestin gr le aboutit g n ralement une r solution compl te. Si des signes persistants d'occlusion de l'intestin gr le persistent apr s une valuation compl te et un essai ad quat de prise en charge m dicale, une laparotomie exploratoire peut tre n cessaire pour g rer l'obstruction. Dans Dans la plupart des cas, la lyse des adh rences est tout ce qui est n cessaire, bien qu'un segment de l'intestin gr le gravement endommag ou largement scl ros par les adh rences puisse n cessiter une r section et une r anastomose. L'obstruction colique postop ratoire apr s une intervention chirurgicale pour la plupart des affections gyn cologiques est extr mement rare. Elle est associ e une tumeur maligne pelvienne, qui dans la plupart des cas tait connue au moment de l'op ration initiale. Le carcinome ovarien avanc est la cause la plus fr quente d'obstruction du c lon chez les patientes en chirurgie gyn cologique postop ratoire, et il est caus par un conflit extrins que sur le c lon par la malignit pelvienne. Les l sions intrins ques du c lon peuvent passer inaper ues, en particulier chez un patient atteint d'une autre affection gyn cologique b nigne. Lorsque l'obstruction du c lon se manifeste par une distension abdominale et que la radiographie abdominale r v le un c lon dilat et un c cum en expansion, une valuation plus approfondie du gros intestin est n cessaire par lavement baryt ou coloscopie. La dilatation du ca cum plus de 10 12 cm de diam tre, telle qu'elle est observ e par radiographie abdominale, n cessite une valuation imm diate et une d compression chirurgicale par colectomie ou colostomie. La chirurgie doit tre effectu e d s que l'obstruction est document e. La prise en charge conservatrice de l'obstruction colique n'est pas appropri e car la complication de la perforation colique a un taux de mortalit extr mement lev . Chez les patients trop malades pour subir une intervention chirurgicale, le radiologue interventionnel peut tre en mesure de placer une sonde de c costomie ou le gastro-ent rologue peut placer une endoproth se colique (124). Diarrh e Des pisodes de diarrh e surviennent souvent la suite d'une chirurgie abdominale et pelvienne, lorsque le tractus gastro-intestinal retrouve sa fonction normale et sa motilit . Des pisodes prolong s et multiples peuvent repr senter un processus pathologique tel qu'une occlusion imminente de l'intestin gr le, une obstruction du c lon ou une colite pseudomembraneuse. Des quantit s excessives de diarrh e doivent tre valu es par radiographie abdominale et des chantillons de selles doivent tre analys s pour d tecter la pr sence d'ovules et de parasites, une culture bact rienne et la toxine Clostridium difficile. La proctoscopie et la coloscopie peuvent tre recommand es dans les cas graves. Les signes d'occlusion intestinale doivent tre pris en charge comme indiqu pr c demment. Les causes infectieuses de la diarrh e doivent tre prises en charge l'aide d'antibiotiques appropri s et d'un substitut de liquide et d' lectrolyte. Une colite pseudomembraneuse associ e C. difficile peut r sulter de l'exposition tout antibiotique. L'arr t de ces antibiotiques ( moins qu'ils ne soient n cessaires pour traiter une autre infection grave) est conseill , ainsi que la mise en place d'un traitement appropri . Le m tronidazole oral est un agent appropri pour l'instauration d'un traitement et est moins co teux que la vancomycine. Le traitement doit tre poursuivi jusqu' ce que la diarrh e disparaisse, et plusieurs semaines de traitement oral peuvent tre n cessaires pour obtenir une r solution compl te de la colite pseudomembraneuse. Fistule Les fistules gastro-intestinales sont relativement rares apr s une chirurgie gyn cologique. Ils sont le plus souvent associ s une tumeur maligne, une radioth rapie ant rieure, une r section intestinale avec anastomose ou une blessure chirurgicale au gros ou l'intestin gr le qui n'a pas t correctement r par e ou non reconnue. Les signes et sympt mes de la fistule gastro-intestinale sont souvent similaires ceux de l'occlusion de l'intestin gr le ou de l'il us, sauf que la fi vre est g n ralement un l ment plus important des sympt mes du patient. Lorsque la fi vre est associ e un dysfonctionnement gastro-intestinal postop ratoire, l' valuation doit inclure une valuati
Gynécologie de Novak	on pr coce du tractus gastro-intestinal pour confirmer sa continuit . Lorsqu'une fistule est suspect e, l'utilisation d'un produit de contraste gastro-intestinal soluble dans l'eau est conseill e pour viter la complication de la p ritonite baryt e. L' valuation par tomodensitom trie abdominale pelvienne peut aider identifier une fistule et un abc s associ . La reconnaissance d'une fuite gastro-intestinale intrap riton ale ou de la formation d'une fistule n cessite g n ralement une intervention chirurgicale imm diate, moins que la fistule ne s' coule spontan ment travers la paroi abdominale ou le brassard vaginal. Une fistule ent rocutan e provenant de l'intestin gr le et s' coulant spontan ment par l'incision abdominale peut tre prise en charge avec succ s par un traitement m dical. Le traitement doit inclure une d compression nasogastrique, le remplacement des liquides intraveineux ainsi que la NPT, et des antibiotiques appropri s pour traiter une infection bact rienne mixte associ e. Si l'infection est sous contr le et qu'il n'y a pas d'autres signes de p ritonite, le chirurgien peut envisager de permettre la r solution potentielle de la fistule sur une p riode pouvant aller jusqu' 2 semaines. Certains auteurs ont sugg r l'utilisation de la somatostatine pour diminuer la s cr tion du tractus intestinal et permettre une gu rison plus pr coce de la fistule. Dans certains cas, la fistule se fermera spontan ment avec ce mode de gestion. Si la fistule ent rocutan e ne se ferme pas avec une prise en charge m dicale conservatrice, une correction chirurgicale avec r section, pontage ou r anastomose sera n cessaire. Une fistule recto-vaginale qui survient la suite d'une chirurgie gyn cologique est g n ralement le r sultat d'un traumatisme chirurgical qui peut avoir t aggrav par la pr sence d'adh rences tendues et de cicatrices dans le septum recto-vaginal associ es l'endom triose, une maladie inflammatoire pelvienne ou une tumeur maligne pelvienne. Une petite fistule recto-vaginale peut tre prise en charge avec une approche m dicale conservatrice, dans l'espoir que la diminution du flux f cal permettra la fermeture de la fistule. Une petite fistule qui permet la continence, l'exception d'une fuite occasionnelle de flatulences, peut tre g r e de mani re conservatrice jusqu' ce que le processus inflammatoire dans le bassin se r sorbe. ce stade, g n ralement plusieurs mois plus tard, la correction de la fistule est appropri e. Les fistules recto-vaginales volumineuses pour lesquelles il n'y a aucun espoir de fermeture spontan e sont mieux g r es en effectuant une colostomie initiale de d rivation suivie d'une r paration de la fistule apr s la r solution de l'inflammation. Une fois que la fermeture de la fistule est gu rie et jug e r ussie, la colostomie peut tre invers e. La thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire sont des complications largement vitables, mais importantes chez les patients postop ratoires. L'ampleur de ce probl me est pertinente pour l' Tableau 22.11 Stratification du risque de thromboembolie ge <40 ans avec d'autres facteurs de risquea et chirurgie majeure Ant c dents de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire ge >60 ans et cancer ou ant c dents de thromboembolie veineuse aFacteurs de risque : ob sit , varices, ant c dents de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire, strog ne actuel, tamoxif ne ou utilisation de contraceptifs oraux. gyn cologue, car 40% de tous les d c s apr s une chirurgie gyn cologique sont directement attribu s aux emboles pulmonaires, et c'est la cause la plus fr quente de d c s postop ratoire chez les patientes atteintes d'un carcinome ut rin ou cervical (125,126). Les facteurs causaux de la thrombose veineuse ont t propos s pour la premi re fois par Virchow en 1858 et comprennent un tat d'hypercoagulabilit , une stase veineuse et une l sion endoth liale des vaisseaux. Les facteurs de risque comprennent la chirurgie majeure ; ge avanc ; race non blanche ; malignit ; ant c dents de thrombose veineuse profonde, d' d me des membres inf rieurs ou de changements de stase veineuse ; pr sence de varices ; Surpoids; des ant c dents de radioth rapie ; et les tats hypercoagulables, tels que le facteur V, la grossesse et l'utilisation de contraceptifs oraux, d' strog nes ou de tamoxif ne. Les facteurs perop ratoires associ s la thrombose veineuse profonde postop ratoire comprennent l'augmentation du temps d'anesth sie, l'augmentation de la perte de sang et la n cessit d'une transfusion dans la salle d'op ration. Il est important de reconna tre ces facteurs de risque et de fournir le niveau appropri de prophylaxie de la thrombose veineuse (127,128). Les niveaux de risque de thromboembolie sont indiqu s dans le tableau 22.11. Un certain nombre de m thodes prophylactiques ont consid rablement r duit l'incidence de la thrombose veineuse profonde, et quelques tudes ont inclus une population de patients
Gynécologie de Novak	suffisamment importante pour montrer une r duction des embolies pulmonaires mortelles (129). La m thode prophylactique id ale serait efficace, exempte d'effets secondaires importants, bien accept e par le patient et le personnel soignant, largement applicable la plupart des patients et peu co teuse. L'utilisation de petites doses d'h parine administr es par voie sous-cutan e pour la pr vention de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire est la m thode prophylactique la plus largement tudi e. Plus de 25 essais contr l s ont d montr que l'h parine administr e par voie sous-cutan e 2 heures avant l'op ration et toutes les 8 12 heures en postop ratoire est efficace pour r duire l'incidence de la thrombose veineuse profonde. La valeur de l'h parine faible dose dans la pr vention des embolies pulmonaires mortelles a t tablie par un essai international multicentrique randomis et contr l , qui a d montr une r duction significative des embolies pulmonaires postop ratoires mortelles chez les patients en chirurgie g n rale recevant de l'h parine faible dose toutes les 8 heures postop ratoires (129). Les essais d'h parine faible dose chez les patientes en chirurgie gyn cologique ont montr une r duction significative de la thrombose veineuse profonde postop ratoire. Bien que l'h parine faible dose soit consid r e comme n'ayant aucun effet mesurable sur la coagulation, la plupart des grandes s ries ont not une augmentation du taux de complications h morragiques, en particulier une incidence plus lev e d'h matome de la plaie (130). Bien que relativement rare, la thrombocytop nie est associ e l'utilisation d'h parine faible dose et a t observ e chez 6% des patientes apr s une chirurgie gyn cologique (130). Si les patients restent sous h parine faible dose pendant plus de 4 jours, il est raisonnable de v rifier leur num ration plaquettaire pour valuer la possibilit d'une thrombocytop nie induite par l'h parine. Les h parines de bas poids mol culaire (HBPM) sont des fragments d'h parine dont la taille varie de 4 500 6 500 Da. Par rapport l'h parine non fractionn e, les HBPM ont plus d'activit anti-Xa et moins d'activit antithrombine, conduisant moins d'effet sur le temps de thromboplastine partielle et conduisant peut- tre moins de complications h morragiques (131). Une demi-vie accrue de 4 heures entra ne une biodisponibilit accrue par rapport l'h parine non fractionn e. L'augmentation de la demi-vie de l'HBPM permet la commodit d'un dosage une fois par jour. Des essais contr l s randomis s ont compar l'HBPM l'h parine non fractionn e chez des patientes subissant une chirurgie gyn cologique. Dans toutes les tudes, il y avait une incidence similaire de thrombose veineuse profonde (TVP). Les complications h morragiques taient similaires entre les groupes h parine non fractionn e et HBPM (132). Une m ta-analyse de patients en chirurgie g n rale et en chirurgie gyn cologique provenant de 32 essais a indiqu que l'administration quotidienne d'HBPM est aussi efficace que l'h parine non fractionn e dans la prophylaxie de la TVP sans aucune diff rence dans les complications h morragiques (133). La stase dans les veines des jambes se produit pendant que le patient subit une intervention chirurgicale et se poursuit apr s l'op ration pendant des dur es variables. La stase se produisant dans les veines capacitives du mollet pendant la chirurgie, ainsi que l' tat d'hypercoagulabilit induit par la chirurgie, sont les principaux facteurs contribuant au d veloppement d'une TVP postop ratoire aigu . Des tudes prospectives de l'histoire naturelle de la TVP postop ratoire ont montr que les veines du mollet sont le site pr dominant des thrombus et que la plupart des thrombus se d veloppent dans les 24 heures suivant l'intervention chirurgicale (134). Bien qu'il ne s'agisse probablement que d'un b n fice modeste, la r duction de la stase par de courts s jours pr op ratoires l'h pital et une marche postop ratoire pr coce devrait tre encourag e pour tous les patients. L' l vation du pied du lit, en levant le mollet au-dessus du niveau du c ur, permet la gravit de drainer les veines du mollet et devrait r duire davantage la stase. Les tudes contr l es sur les bas de compression gradu s sont limit es, mais sugg rent un b n fice modeste lorsqu'ils sont soigneusement ajust s (135). Des bas mal ajust s peuvent tre dangereux pour certains patients qui d veloppent un effet garrot au genou ou mi-cuisse (126). Les variations de l'anatomie humaine ne permettent pas un ajustement parfait de tous les patients aux tailles de bas disponibles. La simplicit des bas de contention gradu s et l'absence d'effets secondaires importants sont probablement les deux raisons les plus importantes pour lesquelles ils sont inclus dans les soins postop ratoires de routine. Par rapport aux bas la cuisse, les bas hauteur de mollet semblent offrir le m me degr de protection contre la
Gynécologie de Novak	thromboembolie veineuse. La plus grande partie de la litt rature traitant de la r duction de la stase veineuse postop ratoire traite de la compression intermittente de la jambe par des manchons pneumatiquement gonfl s plac s autour du mollet ou de la jambe pendant les p riodes perop ratoires et postop ratoires. Divers dispositifs de compression pneumatique et mod les de manchons de jambe sont disponibles, et la litt rature n'a pas d montr la sup riorit d'un syst me sur un autre. La compression du mollet pendant et apr s la chirurgie gyn cologique r duit consid rablement l'incidence de la TVP un niveau similaire celui de l'h parine faible dose. En plus d'augmenter le d bit veineux et la vidange pulsatile des veines du mollet, la compression pneumatique intermittente semble augmenter la fibrinolyse endog ne, ce qui peut entra ner la lyse de thrombus tr s pr coces avant qu'ils ne deviennent cliniquement significatifs (136). La dur e de la compression pneumatique externe postop ratoire diff rait selon les essais. La compression pneumatique externe peut tre efficace lorsqu'elle est utilis e en salle d'op ration et pendant les premi res 24 heures postop ratoires chez les patients atteints d'affections b nignes qui se d placent le premier jour postop ratoire (136,137). La compression pneumatique externe utilis e chez les patients subissant une intervention chirurgicale majeure pour une tumeur maligne gyn cologique a r duit l'incidence des complications thromboemboliques veineuses postop ratoires de pr s de trois fois, mais seulement si la compression du mollet tait appliqu e en perop ratoire et pendant les 5 premiers jours postop ratoires (138,139). Les patientes atteintes de tumeurs malignes gyn cologiques peuvent rester risque plus longtemps que les patientes en chirurgie g n rale en raison de la stase et de l'hypercoagulabilit Prise en charge des tats de thrombose veineuse profonde postop ratoire et d'embolie pulmonaire ; Par cons quent, ces patients semblent b n ficier d'une utilisation plus longue de la compression pneumatique intermittente. La compression pneumatique intermittente des jambes ne pr sente pas d'effets secondaires ou de risques importants et est consid r e comme l g rement plus rentable par rapport aux m thodes pharmacologiques de prophylaxie (140). L'observance du port de la compression des jambes pendant le lit est de la plus haute importance, et le patient et le personnel infirmier doivent tre duqu s au r gime appropri pour un b n fice maximal. L'utilisation d'h parine faible dose ou d'HBPM ou de compression pneumatique intermittente est une strat gie raisonnable dans la prise en charge des femmes risque mod r de thromboembolie veineuse postop ratoire. Chez les patients haut risque, il faut envisager l'utilisation d'une m thode pharmacologique associ e une compression pneumatique intermittente. tant donn que l'embolie pulmonaire est la principale cause de d c s la suite d'interventions chirurgicales gyn cologiques, l'identification des patientes haut risque et l'utilisation de sch mas th rapeutiques prophylactiques de thromboembolie veineuse sont des l ments essentiels de la prise en charge (125,126,141). La d tection pr coce de la TVP et de l'embolie pulmonaire et le traitement imm diat sont essentiels. La plupart des embolies pulmonaires proviennent du syst me veineux profond de la jambe apr s une chirurgie gyn cologique ; Les veines pelviennes sont une source connue d'emboles pulmonaires mortelles. Les signes et sympt mes de la TVP des membres inf rieurs comprennent la douleur, l' d me, l' ryth me et le sch ma vasculaire pro minent des veines superficielles. Ces signes et sympt mes sont relativement non sp cifiques ; 50% 80% des patients pr sentant ces sympt mes n'auront pas de TVP (142). l'inverse, environ 80% des patients atteints d'embolie pulmonaire symptomatique ne pr sentent aucun signe ou sympt me de thrombose dans les membres inf rieurs (143). En raison du manque de pr cision dans le moment o les signes et sympt mes sont reconnus, des tests suppl mentaires doivent tre effectu s pour tablir le diagnostic de TVP. L'imagerie Doppler duplex en mode B est la technique la plus courante pour le diagnostic de la thrombose veineuse symptomatique, en particulier lorsqu'elle survient dans le membre inf rieur proximal. Avec l'imagerie Doppler duplex, la veine f morale peut tre visualis e et les caillots peuvent tre vus directement (144). La compression de la veine avec l'embout de la sonde ultrasons permet d' valuer la collapsibilit veineuse ; La pr sence d'un thrombus diminue l'affaissement de la paroi veineuse. L'imagerie Doppler est moins pr cise lors de l' valuation du mollet et des veines pelviennes. Bien que la phl bographie soit la technique standard pour le diagnostic de la TVP, d'autres tudes diagnostiques sont pr cises lorsqu'elles sont effectu es par un technologue qualifi et, chez presque tous les patients, peuvent remplac
Gynécologie de Novak	er la n cessit d'une phl bographie de contraste. La phl bographie est mod r ment inconfortable, n cessite l'injection d'un produit de contraste qui peut provoquer une r action allergique ou des l sions r nales, et peut entra ner une phl bite chez environ 5% des patients (145). Si les r sultats de l'imagerie non invasive sont normaux ou non concluants et que le clinicien reste pr occup compte tenu des sympt mes cliniques, une phl bographie doit tre r alis e pour obtenir une r ponse d finitive. En plus d'avoir une sensibilit et une sp cificit comparables celles de la phl bographie, la phl bographie par r sonance magn tique (MRV) peut d tecter des thrombus dans les veines pelviennes qui ne sont pas imag s par la phl bographie (146). Le principal inconv nient de la MRV est le temps n cessaire l'examen du membre inf rieur et du bassin et le co t de cette technologie. Le traitement de la TVP postop ratoire n cessite l'instauration imm diate d'un traitement anticoagulant. Le traitement peut tre par de l'h parine non fractionn e ou de l'HBPM, suivi de 6 mois de traitement anticoagulant oral base de warfarine (Coumadin). Apr s le diagnostic de thromboembolie veineuse, l'h parine non fractionn e doit tre initi e pour emp cher la propagation proximale du thrombus et permettre aux voies thrombolytiques physiologiques de dissoudre le caillot. Un bolus initial de 80 U par kilogramme est administr par voie intraveineuse, suivi d'une perfusion continue de 1 000 2 000 U par heure (18 U/kg/heure). Tableau 22.12 Administration d'h parine pour le traitement de la thrombose veineuse profonde ou de l'embolie pulmonaire : nomogramme bas sur le poids Moment d'administration Dose Dose initiale 80-U/kg bolus, puis 18 U/kg/h L'APTT doit tre mesur e toutes les 6 heures et la dose d'h parine ajust e comme suit : APTT <35 secondes (<1,2 contr le) bolus de 80 U/kg, puis 4 U/kg/h APTT 35 45 secondes (1,2 1,5 contr le) bolus de 40 U/kg, puis 2 U/kg APTT 46 70 secondes (1,5 2,3 contr le) Aucun changement APTT 71 90 secondes (2,3 3 contr le) Diminution du d bit de perfusion de 2 U/kg/h APTT >90 secondes (>3 contr le) Maintenir l'infusion pendant 1 h, puis diminuer le d bit de perfusion de 3 U/kg/h APTT, temps de thromboplastine partielle activ e. R imprim de Raschke RA, Reilly BM, Guidry JR, et al. Le nomogramme de dosage d'h parine bas sur le poids compar un nomogramme de soins standard . Ann Intern Med 1993 ; 119:874 881, avec permission. La posologie de l'h parine est ajust e pour maintenir les taux de temps de thromboplastine partielle activ e (APTT) un niveau th rapeutique 1,5 2,5 fois sup rieur la valeur t moin. L'APTT initial doit tre mesur apr s 6 heures d'administration d'h parine et la dose ajust e si n cessaire. Les patients pr sentant des taux d'APTT sous-th rapeutiques dans les premi res 24 heures ont un risque 15 fois plus lev de r cidive de TEV par rapport aux patients qui re oivent un anticoagulant ad quat. Les patients doivent tre pris en charge de mani re agressive l'aide d'h parine intraveineuse pour obtenir une anticoagulation rapide. Un nomogramme bas sur le poids est utile pour atteindre un niveau th rapeutique d'APTT (tableau 22.12) (147). L'administration d'un anticoagulant oral (warfarine) peut tre commenc e le premier jour de la perfusion d'h parine. La ration normalis e internationale (RIN) doit tre surveill e quotidiennement jusqu' ce qu'un niveau th rapeutique soit atteint (2,0 3,0 fois la valeur normale). La modification de l'INR r sultant de l'administration de warfarine pr c de souvent l'effet anticoagulant d'environ 2 jours, p riode pendant laquelle de faibles taux de prot ine C sont associ s un tat d'hypercoagulabilit transitoire. Par cons quent, l'h parine doit tre administr e jusqu' ce que l'INR soit maintenu dans une plage th rapeutique pendant au moins 2 jours, confirmant la dose appropri e de warfarine. L'h parine intraveineuse peut tre arr t e dans les 5 jours si un taux ad quat d'IRN est tabli. Deux pr parations d'HBPM ( noxaparine et dalt parine) ont t efficaces dans le traitement de la thromboembolie veineuse et pr sentent un avantage conomique par rapport l'h parine intraveineuse en ce sens qu'elles peuvent tre administr es en consultation externe. Les dosages utilis s dans le traitement de la thromboembolie sont uniques et le poids ajust en fonction de chaque pr paration d'HBPM. tant donn que l'HBPM a un effet minime sur l'APPT, il n'est pas n cessaire de surveiller ces niveaux en laboratoire. De m me, la surveillance de l'activit anti-Xa (sauf dans les cas difficiles ou chez les personnes atteintes d'insuffisance r nale) n'est pas d'un b n fice significatif dans un ajustement posologique de HBPM. La biodisponibilit accrue associ e l'HBPM permet une administration deux fois par jour, ce qui pourrait faire de la prise en charge ambulatoire une option pour un sous-ensemble de patients. Une m ta-an
Gynécologie de Novak	alyse portant sur plus de 4 000 patients provenant de 22 essais sugg re que l'HBPM est plus efficace, plus s re et moins co teuse que l'h parine non fractionn e dans la pr vention de la thromboembolie r currente (148). De nombreux signes et sympt mes de l'embolie pulmonaire sont associ s d'autres complications pulmonaires plus courantes apr s la chirurgie. Les signes classiques de douleur thoracique pleur tique, d'h moptysie, d'essoufflement, de tachycardie et de tachypn e devraient alerter le m decin sur la possibilit d'une embolie pulmonaire. Souvent, les signes sont subtils et ne peuvent tre manifest s que par une tachycardie persistante ou une l g re l vation de la fr quence respiratoire. Les patients suspect s d'embolie pulmonaire doivent tre valu s initialement par radiographie pulmonaire, lectrocardiographie et valuation des gaz du sang art riel. Tout signe d'anomalie doit tre valu davantage par une tomodensitom trie en spirale du thorax ou une scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion. Un pourcentage lev de scintigraphies pulmonaires peut tre interpr t comme ind termin . Dans ce contexte, une valuation clinique minutieuse et un jugement sont n cessaires pour d cider si une art riographie pulmonaire doit tre pratiqu e pour documenter ou exclure la pr sence d'une embolie pulmonaire. Le traitement de l'embolie pulmonaire est le suivant : 1. Un traitement anticoagulant imm diat, identique celui d crit pour le traitement de la TVP, doit tre instaur . 2. Une assistance respiratoire, y compris de l'oxyg ne et des bronchodilatateurs et un tablissement de soins intensifs, si n cessaire. 3. Bien que les embolies pulmonaires massives soient g n ralement rapidement mortelles, l'embolectomie pulmonaire est rarement couronn e de succ s. 4. Le cath t risme de l'art re pulmonaire avec l'administration d'agents thrombolytiques doit tre valu plus en d tail et peut tre important chez les patients atteints d'embolie pulmonaire massive. 5. L'interruption de la veine cave peut tre n cessaire dans les situations o le traitement anticoagulant est inefficace dans la pr vention de la r thrombose et de l'embolisation r p t e des membres inf rieurs ou du bassin. Un filtre de veine cave peut tre ins r par voie percutan e au-dessus du niveau de la thrombose et de la caudade vers les veines r nales. Dans la plupart des cas, un traitement anticoagulant est suffisant pour pr venir les thromboses et les embolies r p t es et pour permettre aux m canismes thrombolytiques endog nes du patient de lyser l'embolie pulmonaire. Prise en charge des probl mes m dicaux Les trois troubles endocriniens les plus fr quents chez les patientes subissant une chirurgie gyn cologique sont le diab te sucr , les maladies thyro diennes et les anomalies surr nales. La physiopathologie de ces troubles aide comprendre les effets de la chirurgie sur les patients atteints de ces probl mes. Selon l'American Diabetes Association, 9,3 millions de femmes am ricaines, soit 10,2% de toutes les femmes de plus de 20 ans, souffrent de diab te (149). Environ 50% des personnes atteintes de diab te sucr (DM) auront besoin d'une intervention chirurgicale au cours de leur vie (150). Bon nombre de ces proc dures sont le r sultat direct des complications du diab te sucr : r tinopathie, n phropathie, maladie occlusive des gros et petits vaisseaux et maladie coronarienne. C'est l'effet direct du DM sur les organes cibles qui d termine le risque de la chirurgie, plut t que le type ou la dur e de la chirurgie, ou la gestion de la maladie elle-m me. Le diab te sucr est un trouble m dical compliqu du m tabolisme du glucose qui est li un manque de production d'insuline ou une r sistance celle-ci. Les patients atteints de diab te physiologique pr sentent une hyperglyc mie exag r e pendant la chirurgie. Cette hyperglyc mie est d'origine multifactorielle et est secondaire une augmentation de la production de cat cholamines, ce qui inhibe la lib ration pancr atique d'insuline et provoque une augmentation de la r sistance l'insuline dans les organes finaux. L' l vation des hormones instrumentales, telles que le cortisol, l'hormone de croissance et le glucagon, am liore la glucon ogen se et la glycog nolyse (151). Les objectifs du bilan pr op ratoire et de la prise en charge p riop ratoire sont d'assurer l'hom ostasie m tabolique et d'anticiper les probl mes d coulant de complications pr existantes. L' valuation pr op ratoire du risque de diab te doit commencer par un examen des syst mes. La nycturie, la polyurie, la polydipsie, la glucosurie, l'ob sit , le diab te gestationnel ant rieur, l'origine ethnique et les ant c dents familiaux sont des aspects pertinents de l'histoire. Les crit res actuels de diagnostic du diab te sont les suivants (152) : 1. Polyurie, polydipsie ou perte de poids inexpliqu e avec une glyc mie al atoire non jeun de 200 mg/dL, ou 2. Glyc mie jeun 126 mg/dL (dans laquelle le je ne es
Gynécologie de Novak	t d fini comme l'absence d'apport alimentaire pendant 8 heures), 3. Test de tol rance au glucose par voie orale de deux heures de 75 g, avec glyc mie 200 mg/dL, soit 4. H moglobine A1c 6,5 %. La confirmation du diagnostic n cessite la r p tition du m me test un jour diff rent ou des r sultats concordants de deux tests diff rents simultan ment. L' valuation pr op ratoire du risque chez la personne pr c demment diagnostiqu e avec le diab te doit commencer par la connaissance du type de diab te. Le diab te de type 1 (insulinod pendant), ou diab te de type 2 (non insulinod pendant), doit tre tabli car la prise en charge p riop ratoire de chacun diff re. Les strat gies de gestion habituelle de la glyc mie, les taux de glucose, les m dicaments et l'h moglobine A1c de base du patient doivent tre valu s (153). La pr sence de complications du diab te aux organes cibles doit tre document e. La maladie occlusive art rielle des gros et petits vaisseaux est le facteur de risque le plus important dans le cadre pr op ratoire. Une anamn se minutieuse et un examen physique doivent tre effectu s pour d terminer la pr sence ou l'absence d'une maladie coronarienne ou vasculaire c r brale (150). Lorsqu'une intervention chirurgicale prolong e est possible, comme pour la chirurgie du cancer gyn cologique, un test d'effort ou une imagerie au dipyridamole-thallium doivent tre envisag s pour exclure une maladie coronarienne occulte. Le b ta-bloquant p riop ratoire doit tre poursuivi chez les patients d j sous b ta-bloquants au d part. Pour les patients atteints d'isch mie inductible, de maladie coronarienne ou de plusieurs facteurs de risque cliniques de maladie cardiaque, le b ta-blocage p riop ratoire doit tre envisag , avec l'initiation et le titrage soigneux du m dicament plusieurs semaines avant la chirurgie (154,155). L' valuation d'une maladie des organes cibles de la r tine, des reins et des art res carotides ou la preuve d'une maladie vasculaire p riph rique par la pr sence d'ulc res du pied doit alerter le clinicien de la pr sence d'une maladie des petits ou des gros vaisseaux. La n phropathie diab tique doit tre soigneusement document e avant l'op ration. Les tudes d'imagerie utilisant un colorant de contraste doivent tre vit es et d'autres tests doivent tre effectu s pour r duire l'incidence de la n crose tubulaire aigu . Si une tude de contraste doit tre effectu e, une hydratation ad quate avant et apr s l'intervention est essentielle, et la metformine orale doit tre suspendue pendant 24 48 heures apr s l'intervention. Le diab te est associ une augmentation des infections p riop ratoires (156). L' valuation pr op ratoire doit inclure l'examen de la peau et des s diments urinaires pour d tecter une infection asymptomatique. Les infections des plaies, les infections cutan es, la pneumonie et les infections des voies urinaires repr sentent les deux tiers des complications postop ratoires chez les patients diab tiques (151). Il existe une pr disposition connue chez les patients atteints de diab te sucr avoir une colonisation accrue par le Staphylococcus aureus r sistant la m thicilline, une augmentation des infections par des bact ries gram-n gatives et staphylococciques, et une incidence accrue de septic mie streptocoque Gram n gatif et du groupe B (157-159). Sept pour cent des personnes atteintes de diab te auront une septic mie Gram n gatif postop ratoire, un taux environ sept fois plus lev que celui de la population non diab tique. Ces complications surviennent plus souvent chez les patients pr sentant un mauvais contr le de la glyc mie, probablement caus es par une alt ration de la fonction leucocytaire en pr sence d'hyperglyc mie (160,161). Les personnes atteintes de diab te sucr pr sentent un risque accru de d hiscence et d'infection de la plaie, possiblement li e une fonction immunitaire alt r e, avec des modifications de la phagocytose, de l'immunit m diation cellulaire et de l'activit bact ricide intracellulaire (162). Une neuropathie autonome a t document e chez des patients atteints de diab te sucr , et ces d ficiences autonomes peuvent entra ner une hypotension perop ratoire, des arythmies cardiaques, une mort subite et une motilit anormale de l' sophage, de l'estomac et de l'intestin gr le (151). Les neuropathies sensorielles et motrices p riph riques peuvent tre pr sentes ou non. La pr sence de manifestations de neuropathie autonome en perop ratoire devrait inciter une surveillance troite du syst me organique affect dans la p riode postop ratoire. L'objectif traditionnel du contr le de la glyc mie en p riop ratoire est de maintenir le taux de glucose en dessous de 200 mg/dL (151,153). Un d bat important se poursuit quant savoir si un contr le glyc mique strict inf rieur 110 mg / dL peut tre b n fique chez les patients gravement malades (163,164). L'hyperglyc mie p riop ratoire (>250 mg/dL) est associ e une susceptibilit accrue aux infections e
Gynécologie de Novak	t une mauvaise cicatrisation des plaies. L'hyperglyc mie extr me pr dispose les patients atteints de diab te de type 1 l'acidose m tabolique, et la chirurgie doit tre annul e jusqu' ce que l' quilibre acido-basique normal soit document . Les tats hyperglyc miques non c totiques hyperosmolaires doivent tre reconnus avant la chirurgie. Les troubles lectrolytiques, en particulier ceux li s au sodium et au potassium, doivent tre corrig s avant l'op ration. L'hypoglyc mie doit tre vit e pendant la p riode p riop ratoire. Les ant c dents et le type de DM sont des facteurs importants prendre en compte lors de l' laboration d'un plan de prise en charge p riop ratoire. Les patients atteints de diab te non insulinod pendant (type 2) dont l' tat est contr l par des hypoglyc miants oraux ou un r gime alimentaire sont mieux trait s avec des liquides intraveineux ne contenant pas de dextrose et ne doivent pas recevoir d'insuline en perop ratoire. L'administration orale d'agents hypoglyc miants doit tre interrompue lorsque le patient cesse de prendre des aliments par voie orale, et les pisodes hyperglyc miques au cours de la p riode p riop ratoire sont trait s avec de l'insuline r guli re chelle mobile si la glyc mie d passe 200 mg / dL (151,153). Le diab te insulinod pendant ou de type 1 pose un probl me plus difficile. Ces patients sont d ficients en insuline et n cessitent donc un taux basal d'insuline tout moment. De m me, ils n cessitent un apport de base en glucose. Ils risquent de d velopper une acidoc tose diab tique, qu'ils mangent ou non (153). Avant l'op ration, les objectifs comprennent l' vitement de l'acidoc tose et de l'hypoglyc mie et, dans une moindre mesure, de l'hyperglyc mie. Traditionnellement, environ un tiers la moiti de la dose quotidienne habituelle d'insuline NPH (action interm diaire) du patient est administr e par voie sous-cutan e le matin de la chirurgie. Omettez toute insuline courte dur e d'action sans prise orale. Une perfusion de dextrose 5 % doit tre administr e tout en tant limit l'apport oral. De l'insuline r guli re suppl mentaire peut tre administr e dans la salle d'op ration au besoin (150,153). Si les patients re oivent normalement une perfusion d'insuline continue, ils peuvent continuer leur d bit de perfusion habituel. Il n'existe pas de r gime unique sup rieur pour la prise en charge perop ratoire des patients diab tiques de type 1. Une perfusion intraveineuse continue d'insuline est indiqu e pour les patients atteints de diab te de type 1 instable, ceux qui n cessitent une intervention chirurgicale d'urgence alors qu'ils sont en acidoc tose et ceux qui subissent des proc dures longues et complexes (161). La consultation de coll gues en endocrinologie et en anesth sie peut tre utile dans la gestion de ces r gimes complexes. La surveillance postop ratoire des patients atteints de diab te sucr comprend une surveillance attentive de la glyc mie. Si un r gime d'insuline intraveineuse est utilis , la glyc mie doit tre v rifi e toutes les 1 2 heures. Si une administration d'insuline chelle mobile est utilis e, la glyc mie doit tre v rifi e et document e environ toutes les 6 heures jusqu' ce que la patiente mange et se stabilise selon son r gime pr op ratoire. La glyc mie doit tre maintenue moins de 250 mg/dL, et id alement en dessous de 140 mg/dL jeun et en dessous de 180 mg/dL avec des tirages al atoires (165,166). Pour les diab tiques de type 2, oral Les hypoglyc mies peuvent tre reprises lorsque le patient recommence manger, sauf avec la metformine, qui n cessite une fonction r nale et h patique normale (153). Il est essentiel de pr venir le d veloppement d'une hypoglyc mie ou d'une hyperglyc mie s v re et les complications associ es d'une acidoc tose diab tique ou d'un tat hyperosmolaire. Une prise en charge p riop ratoire rigoureuse peut viter certaines des complications infectieuses et de cicatrisation qui sont plus courantes chez ces patients (167). Un dysfonctionnement thyro dien doit tre suspect chez tout patient ayant des ant c dents d'hyperthyro die, l'utilisation de m dicaments de remplacement de la thyro de ou de m dicaments antithyro diens, une chirurgie de la thyro de ant rieure ou un traitement l'iode radioactif. Le goitre toxique diffus (maladie de Basedow) est la cause la plus fr quente d'hyperthyro die et r sulte d'une stimulation anormale de la glande thyro de par des anticorps antithyro diens. D'autres causes d'hyperthyro die comprennent le goitre multinodulaire, l'exc s d'hormones thyro diennes ou la thyro dite. Tout signe ou sympt me vocateur d'une perte de poids, d'une tachycardie, d'une fibrillation auriculaire, d'un goitre ou d'une proptose doit amorcer une valuation plus approfondie de la fonction thyro dienne en laboratoire. Les tests de thyroxine totale, de triiodothyronine libre (T3), de thyroxine libre (T4) et d'hormone stimulant la thyro de (TSH) sont utiles pour le diagnostic. Dans l
Gynécologie de Novak	'hyperthyro die, le taux de T4 libre sera lev et le taux de TSH sera supprim (154). Un nouveau diagnostic d'hyperthyro die n cessite le report de la chirurgie lective jusqu' ce qu'un traitement ad quat avec des m dicaments antithyro diens soit re u en raison du risque de temp te thyro dienne. La temp te thyro dienne est associ e une mortalit allant jusqu' 40% (168). Les conditions thyro diennes stables ne n cessitent pas de traitements ou de tests pr op ratoires sp ciaux. Id alement, un tat euthyro dien devrait tre maintenu pendant 3 mois avant une intervention chirurgicale lective. Dans les situations d'urgence, les b ta-bloquants peuvent tre utilis s pour contrer la pulsion sympathomim tique telle que les palpitations, la diaphor se et l'anxi t . Les m dicaments antithyro diens tels que le propylthiouracile (PTU) ou l'iode radioactif ne rendent pas les patients euthyro diens assez rapidement pour une intervention chirurgicale urgente. L'iode radioactif n cessite 6 18 semaines pour tablir un tat euthyro dien (154). Lorsque le dysfonctionnement thyro dien est corrig et maintenu pendant plusieurs mois, la chirurgie lective peut se d rouler sans surveillance p riop ratoire suppl mentaire. Les m dicaments antithyro diens doivent tre repris avec le retour de la fonction intestinale. En cas de retard prolong dans la reprise de la prise orale, le PTU et le m thimazole peuvent tre administr s par voie rectale (169). Lorsque le temps ne permet pas l' tablissement d'un tat euthyro dien pr op ratoire, l'administration orale de PTU et d'un b ta-bloquant peut tre mise en uvre pendant 2 semaines avant l'op ration, et avec une surveillance attentive, des r sultats optimaux peuvent tre obtenus (170). Alternativement, les b ta-bloquants oraux, les glucocortico des et l'iopanoate de sodium peuvent tre utilis s pendant 5 jours, suivis d'une intervention chirurgicale le 6e jour (169). Dans le cadre d'une situation d'urgence, une surveillance troite du patient pour la tachycardie, les arythmies et l'hypertension est n cessaire. Les b ta-bloquants peuvent contr ler ces sympt mes jusqu' ce qu'un traitement d finitif puisse tre initi apr s la r cup ration de la chirurgie. Tout signe vocateur du d veloppement d'un orage thyro dien, y compris l'instabilit h modynamique, la tachycardie, les arythmies, l'hyperr flexie, la diarrh e, la fi vre, le d lire ou l'insuffisance cardiaque congestive, n cessite un transfert dans un tablissement de soins intensifs pour une surveillance et une prise en charge optimales en consultation avec un endocrinologue m dical. Une telle instabilit thyro dienne peut tre d clench e par une infection sous-jacente, qui n cessite un diagnostic et un traitement pour faciliter la gestion de cette urgence m dicale. Le taux de mortalit d la temp te thyro dienne se situerait entre 10% et 75% (169). Le traitement de la temp te thyro dienne se compose de b ta-bloquants, de thioamides, d'iode, d'agents de contraste iod s et de corticost ro des (151). L'aspirine ne doit pas tre administr pour la fi vre chez le patient atteint d'orage thyro dien car il peut interf rer avec la liaison prot ique de T4 et T3, entra nant une augmentation des concentrations s riques libres (151). L'incidence de l'hypothyro die est d'environ 1% dans la population adulte et de 5% chez les adultes de plus de 50 ans (154). Chez les femmes de plus de 60 ans, l'incidence de l'hypothyro die peut approcher 6% (168). L'hypothyro die est 10 fois plus fr quente chez les femmes que chez les hommes (154). Beaucoup de ces cas sont secondaires un traitement antithyro dien ant rieur (iode radioactif ou thyro dectomie) pour l'hyperthyro die. La cause principale la plus fr quente d'hypothyro die est la thyro dite de Hashimoto, une maladie auto-immune (154). Des ant c dents de l thargie, d'intol rance au froid, de lassitude, de prise de poids, de r tention d'eau, de constipation, de peau s che, d'enrouement, d' d me p riorbitaire et de cheveux cassants peuvent tre r v lateurs d'une fonction thyro dienne inad quate. Dans ce contexte, les signes physiques d'une phase de relaxation accrue des r flexes tendineux profonds, d'une cardiom galie, d' panchements pleuraux ou p ricardiques ou d'un d me p riph rique devraient stimuler une enqu te plus approfondie de la fonction thyro dienne par l' valuation des taux de TSH et de T4 libre. L'hypothyro die diminue le d bit cardiaque de 30% 50% en raison d'une diminution du volume systolique et de la fr quence cardiaque (171). L'hyponatr mie peut tre associ e l'hypothyro die en raison de l'incapacit des reins excr ter de l'eau (171). Lorsqu'une intervention chirurgicale lective est pr vue pour des patients gravement hypothyro diens, la chirurgie doit tre report e jusqu' ce qu'un traitement de remplacement de la thyro de soit initi (154). Chez les patients atteints d'hypothyro die l g re ou mod r e, le retard de la chirurgie est controvers (154). Pour les jeunes pa
Gynécologie de Novak	tients atteints d'hypothyro die l g re mod r e, une dose initiale de 1,6 g/kg d'hormone thyro dienne substitutive peut tre administr e. Chez les patients g s, la dose de thyroxine (0,025 mg une fois par jour) doit tre administr e avec des doses progressives toutes les 4 6 semaines jusqu' ce que le patient soit euthyro dien (168). Les niveaux de dosage peuvent finalement tre ajust s en fonction des niveaux de TSH. Chez les patients gravement hypothyro diens n cessitant une intervention chirurgicale urgente ou urgente, une T3 ou T4 intraveineuse peut tre administr e, ainsi que des corticost ro des intraveineux pour viter les cons quences d'une insuffisance surr nale non reconnue (151,154). Dans le cadre postop ratoire imm diat, le traitement par la T4 peut tre suspendu pendant 5 7 jours en attendant le retour de la fonction intestinale, car la demi-vie de la T4 circulante est d'environ 5 9 jours (170). Si l'on s'attend une diminution de la fonction intestinale pendant plus de 5 7 jours, la T4 peut tre administr e par voie intramusculaire ou intraveineuse environ 80 % de la dose orale (171,172). L'insuffisance surr nale peut entra ner des complications postop ratoires catastrophiques, y compris la mort. La cause la plus fr quente d'insuffisance surr nalienne chez le patient chirurgical est secondaire l'utilisation exog ne de corticost ro des. Le m decin doit d terminer si un patient a utilis des st ro des exog nes pour l'asthme (y compris les st ro des inhal s), les affections malignes, l'arthrite ou le syndrome du c lon irritable. Le type d'utilisation de st ro des, la voie d'administration, la dose, la dur e et la relation temporelle avec le moment de l'intervention chirurgicale doivent tre d termin s. Le type d'intervention chirurgicale et le stress qui y est associ doivent tre pris en consid ration. L'utilisation de fortes doses de st ro des exog nes pendant des p riodes prolong es peut provoquer un collapsus circulatoire et avoir des effets n fastes sur la cicatrisation des plaies et l'immunocomp tence. La dose quotidienne de remplacement du cortisol est d'environ 5 7,5 mg de prednisone. La suppression de l'axe hypothalamo-hypophyso-surr nalien (HPA) par des st ro des exog nes pendant plus de quelques semaines peut produire insuffisance surr nale relative. Lorsque les st ro des syst miques sont utilis s pendant de longues p riodes, l'insuffisance surr nale peut persister jusqu' 1 an. On ne pense pas que de courtes doses de st ro des oraux (<5 mg de prednisone en une seule dose matinale pour n'importe quelle dur e, une dose altern e de glucocortico des courte dur e d'action et toute dose de corticost ro des administr e pendant moins de 3 semaines) ne causent pas de suppression cliniquement significative de l'axe HPA (151,172). L'utilisation de corticost ro des inhal s de plus de 0,8 mg par jour ou de glucocortico des topiques de classe I de 2 g par jour ou plus peut provoquer une suppression (172). Tableau 22.13 Lignes directrices pour la suppl mentation surr naliennea IV, par voie intraveineuse. aLes patients recevant 5 mg/j ou moins de prednisone doivent recevoir leur remplacement quotidien normal, mais n'ont pas besoin de suppl mentation. Les patients qui re oivent plus de 5 mg/j de prednisone doivent recevoir le traitement ci-dessus en plus de leur traitement d'entretien. R imprim de Coursin DB, Wood KE. Suppl mentation en corticost ro des pour l'insuffisance surr nalienne. JAMA 2002 ; 287:236-240, avec permission. Si la dose ou la dur e de l'administration de glucocortico des d passe le sch ma pr c dent, des tests biochimiques sont recommand s pour valuer pr op ratoirement la fonction de la glande surr nale. Le test le plus simple et le plus s r pour valuer la fonction HPA est le test de stimulation de la cosyntropine. La cosyntropine, un analogue synth tique de l'hormone adr nocorticotrope, est administr e une dose de 250 g par voie intraveineuse, et un chantillon de sang est pr lev 30 minutes apr s l'injection et dos pour le cortisol plasmatique. Une valeur de cortisol plasmatique sup rieure 18 20 g/dL indique une fonction surr nale ad quate (151,154). Si les ant c dents concernant l'utilisation de st ro des exog nes ne sont pas clairs, le test de stimulation de la cosyntropine doit tre consid r comme un test pr op ratoire pour d terminer si le patient aura besoin d'une couverture p riop ratoire en glucocortico des. La quantit de glucocortico des de remplacement doit tre quivalente la r ponse physiologique normale au stress chirurgical (tableau 22.13) (173). Pour les stress chirurgicaux mineurs, tels que la coloscopie, la cible glucocortico de est d'environ 25 mg d' quivalent hydrocortisone le jour de l'intervention (173). En cas d'effort chirurgical mod r , par exemple une chol cystectomie ouverte, la cible glucocortico de est de 50 75 mg d' quivalent hydrocortisone le jour de l'intervention et diminue rapidement pendant 1 2 jours (
Gynécologie de Novak	173). La patiente doit recevoir sa dose quotidienne normale avant l'op ration, suivie de 50 mg d'hydrocortisone par voie intraveineuse administr e en perop ratoire. Pour les stress chirurgicaux majeurs, tels que la r section h patique, la plage cible de glucocortico des est de 100 150 mg d' quivalent hydrocortisone le jour de l'intervention, diminuant rapidement au cours des 1 2 jours suivants jusqu' la dose habituelle (173). La patiente doit recevoir sa dose quotidienne normale avant l'op ration. L'administration de st ro des forte dose doit tre arr t e d s que possible apr s l'op ration, car ils peuvent inhiber la cicatrisation des plaies et favoriser l'infection. L'hypertension et l'intol rance au glucose peuvent se d velopper. Lorsqu'une proc dure prolong e ou complexe est effectu e et qu'une utilisation plus longue de st ro des est n cessaire, une r duction soigneuse peut tre n cessaire. L'approche pr c demment recommand e consistait r duire de moiti la dose d'hydrocortisone sur une base quotidienne jusqu' ce qu'une dose de 25 mg soit atteinte. L' limination d'une dose quotidienne chaque jour jusqu' l'arr t du m dicament tait consid r e comme la m thode de sevrage la plus s re ; Il n'existe aucun consensus sur le moment ou la dur e de la r duction progressive des st ro des. La maladie d'Addison est rare, mais elle doit tre prise en compte dans le Diagnostic diff rentiel si le patient d veloppe une hypotension p riop ratoire apr s le retrait des st ro des. En plus du remplacement du sang et du liquide isotonique, une dose de st ro des de stress doit tre administr e si une insuffisance surr nale est suspect e et que la septic mie et l'hypovol mie sont exclues. L'incidence des complications cardiovasculaires p riop ratoires a consid rablement diminu en raison de l'am lioration de la d tection pr op ratoire des patients haut risque, de la pr paration pr op ratoire et des techniques chirurgicales et anesth siques (174). L'objectif d'une valuation cardiaque pr op ratoire est de d terminer la pr sence d'une maladie cardiaque, sa gravit et le risque potentiel pour le patient pendant la p riode p riop ratoire. Chaque patient doit tre interrog sur les sympt mes d'une maladie cardiaque, notamment les douleurs thoraciques, la dyspn e l'effort, l' d me p riph rique, la respiration sifflante, la syncope, la claudication ou les palpitations. Les patients ayant des ant c dents de maladie cardiaque doivent tre valu s pour une aggravation des sympt mes, ce qui indique une maladie progressive ou mal contr l e. Les dossiers des traitements ant rieurs doivent tre obtenus. Les prescriptions d'antihypertenseurs, d'anticoagulants, d'antiarythmiques, d'antilipides ou d'antiangineux peuvent tre la seule indication de probl mes cardiaques. Chez les patients sans maladie cardiaque connue, la pr sence de diab te sucr , d'hyperlipid mie, d'hypertension, de tabagisme ou d'ant c dents familiaux de maladie cardiaque identifie les patients risque plus lev de maladie cardiaque qui devraient tre d pist s plus attentivement. l'examen physique, la pr sence de signes tels que l'hypertension, la distension veineuse jugulaire, le point d'impulsion maximal d plac lat ralement, le pouls irr gulier, le troisi me bruit cardiaque, les r les pulmonaires, les souffles cardiaques, l' d me p riph rique ou les bruits vasculaires devrait inciter une valuation plus compl te. L' valuation en laboratoire des patients atteints d'une maladie cardiaque connue ou suspect e doit inclure une num ration globulaire et une analyse chimique s rique. Les patients atteints de maladies cardiaques tol rent mal l'an mie. Les taux s riques de sodium et de potassium sont particuli rement importants chez les patients prenant des diur tiques et de la digitaline. Les valeurs d'ur e, d'azote et de cr atinine dans le sang fournissent des informations sur la fonction r nale et l' tat d'hydratation. La radiographie thoracique et l' lectrocardiographie sont obligatoires dans le cadre de l' valuation pr op ratoire, et les r sultats peuvent tre particuli rement utiles par rapport ceux des tudes pr c dentes. La maladie coronarienne est un facteur de risque majeur pour les patients subissant une chirurgie abdominale. Dans une population adulte sans ant c dents d'infarctus du myocarde, l'incidence de l'infarctus du myocarde apr s la chirurgie est de 0,1% 0,7% (175). Chez les patients qui ont d j eu un infarctus du myocarde, le taux de r infarctus est de 2,8% 7% (176). Le risque de r infarctus est inversement proportionnel la dur e entre l'infarctus et la chirurgie. 3 mois ou moins, le risque de r infarctus est de 5,7 %, et de 3 6 mois, le taux tombe 2,3 %. Six mois apr s l'infarctus du myocarde, le taux de r infarctus est de 1,5 % (175). Une prise en charge p riop ratoire attentive peut r duire le taux de r infarctus chez les patients qui ont eu des infarctus r cents. L'infarctus du myocarde p riop ratoire est associ
Gynécologie de Novak	un taux de mortalit de 26% 70% (177). En raison de la mortalit et de la morbidit lev es associ es l'infarctus du myocarde p riop ratoire, des efforts consid rables sont d ploy s pour pr dire le risque cardiaque p riop ratoire. Une valuation prospective des facteurs de risque cardiaque pr op ratoires l'aide d'une analyse multivari e a permis d'identifier des facteurs de risque cardiaque ind pendants chez les patients subissant une chirurgie non cardiaque (177). l'aide de ces facteurs, un indice de risque cardiaque a t cr qui place un patient dans l'une des quatre classes de risque. Cet indice de risque cardiaque a t modifi et valid de mani re prospective, ce qui a donn lieu un outil d' valuation du risque clinique en chirurgie non cardiaque majeure non urgente, l'indice de risque cardiaque r vis (178). Les facteurs de risque comprennent les interventions chirurgicales haut risque, les ant c dents de cardiopathie isch mique, les ant c dents d'insuffisance cardiaque congestive, les ant c dents d'accident isch mique transitoire ou d'accident vasculaire c r bral, l'insulinoth rapie pr op ratoire et les taux de cr atinine s rique pr op ratoires sup rieurs 2,0 mg/dL. Selon le nombre de facteurs de risque, le risque d' v nements cardiaques majeurs (infarctus du myocarde, arr t cardiaque, d me pulmonaire et bloc cardiaque complet) varie de 0,5 % 9,1 % (tableau 22.14). L' valuation du risque est stratifi e en trois grandes cat gories : (i) les pr dicteurs cliniques, (ii) la capacit fonctionnelle et (iii) le risque sp cifique la chirurgie (179). Pr dicteurs cliniques d'une augmentation du taux p riop ratoire Tableau 22.14 Taux d' v nements cardiaques majeurs selon l'indice de risque cardiaque r vis IC, intervalle de confiance. Adapt de Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. D rivation et validation prospective d'un indice simple pour la pr diction du risque cardiaque d'une chirurgie non cardiaque majeure. Diffusion 1999 ; 100: 1043 1049. Le risque cardiaque tait autrefois divis en facteurs majeurs, interm diaires et mineurs. La cat gorie interm diaire a t remplac e par les facteurs de risque cliniques de l'indice de risque cardiaque r vis (tableau 22.15). L' tat fonctionnel du patient est valu par une anamn se approfondie (tableau 22.16), et la tol rance l'effort autod clar e peut tre utilis e pour pr dire le risque p riop ratoire, sur la base d'un syst me d' quivalents m taboliques (METS) (180). Le risque sp cifique la chirurgie est subdivis en proc dures haut risque (op rations majeures urgentes, proc dures aortiques et vasculaires et proc dures chirurgicales prolong es associ es d'importants d placements de liquide ou une perte de sang), proc dures risque interm diaire (intrap riton ale et intrathoracique) et proc dures faible risque (endoscopique, chirurgie mammaire et proc dures ambulatoires). Les patients ayant une faible capacit fonctionnelle et un facteur de risque clinique subissant une chirurgie non urgente risque plus que faible devraient subir des tests pr op ratoires, selon les directives de l'American Heart Association (AHA) (179). Dans le but de quantifier le risque cardiaque pr op ratoire, plusieurs tests sont utilis s pour valuer la fonction cardiovasculaire. L' lectrocardiogramme doit tre envisag pour toute personne autre que les personnes asymptomatiques subissant des proc dures faible risque. L' chocardiographie peut tre utilis e pour valuer la fonction ventriculaire gauche (179). Patients atteints de dyspn e d'origine inconnue, d'insuffisance cardiaque actuelle ou pass e, Tableau 22.15 Pr dicteurs cliniques de l'augmentation du risque cardiovasculaire p riop ratoire Syndromes coronariens instables : IM aigu ( 7 jours) ou r cent (7 < jours 1 mois), angine de poitrine instable ou s v re Insuffisance cardiaque congestive d compens e Arythmies importantes (bloc AV de haut grade, symptomatique arythmies ventriculaires, arythmies supraventriculaires avec fr quence ventriculaire incontr l e) Maladie valvulaire s v re Ant c dents de maladie c r brovasculaire Cardiopathie isch mique ant rieure Insuffisance cardiaque congestive compens e ou ant rieure Diab te sucr Insuffisance r nale ge avanc Ecg anormal (anomalies de la LVH, de l'ABLB, du ST-T) Rythme autre que sinusal Hypertension syst mique non contr l e IM, infarctus du myocarde ; AV, auriculo-ventriculaire ; ECG, lectrocardiogramme ; HVG, hypertrophie ventriculaire gauche ; LBBB, bloc de branche gauche. Adapt de Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. 2009 ACCF/AHA focus focus on perioperative beta blode incorporated in the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular assessment and care for noncardiac surgery : a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Diffusion 2009 ; 120 :e169 e276. Tableau 22.16 valuation de la capacit fonctionnelle partir de l'anamn se Tra
Gynécologie de Novak	nsporter 24 lb sur huit marches Transporter des objets qui p sent 80 lb Travail ext rieur (pelleter, neige, b che, terreau) Loisirs (ski, basketball, squash, handball, jogging ou marcher 5 mi/h) Avoir des rapports sexuels sans s'arr ter Marcher 4 mph au niveau du sol Travail ext rieur (jardin, r teau, herbe) Loisirs (patin roulettes, danse) Douche et habillage sans s'arr ter Travaux m nagers de base Marche 2,5 mph sur un terrain plat Loisirs (golf, bowling) Adapt de Mehta RH, Bossone E, Eagle KA. valuation du risque cardiaque p riop ratoire pour la chirurgie non cardiaque. Cardiologia, 1999 ; 44:409 418. Une cardiomyopathie ant rieure, ou avec l'un des facteurs ci-dessus et aucune valuation cardiaque au cours des 12 derniers mois devrait envisager un test d' chocardiogramme pr op ratoire (179). Un test d'effort avant la chirurgie peut identifier les patients atteints d'une cardiopathie isch mique non apparente au repos. Les directives de l'AHA recommandent des tests d'effort non invasifs pour les patients pr sentant un deux facteurs de risque clinique, subissant une chirurgie risque interm diaire avec une faible capacit fonctionnelle de METS inf rieure 4. De m me, il est recommand pour les patients pr sentant des facteurs de risque cliniques plus importants ou ceux subissant une intervention chirurgicale haut risque (179). Ces patients pr sentent un risque accru de d velopper des complications cardiaques au cours de la p riode p riop ratoire. Dans une tude portant sur des patients subissant une chirurgie vasculaire p riph rique, un groupe de patients haut risque a t identifi qui pr sentait des changements lectrocardiographiques isch miques lorsqu'ils faisaient de l'exercice moins de 75 % de leur fr quence cardiaque maximale pr vue. Dans ce groupe, l'incidence de l'infarctus du myocarde p riop ratoire tait de 25 % et le taux de mortalit cardiaque global tait de 18,5 %. l'inverse, aucun infarctus p riop ratoire n'est survenu chez les patients qui taient capables de faire de l'exercice plus de 75% de leur fr quence cardiaque maximale pr dite et qui ne pr sentaient aucun signe lectrocardiographique d'isch mie (181). La valeur pronostique des tests d'effort n'a pas t tay e par une autre tude prospective qui a r v l que seul un r sultat anormal d' lectrocardiographie au repos pr op ratoire constituait un facteur de risque ind pendant (182). Le test d'effort doit tre appliqu de mani re s lective une population haut risque, car sa valeur pr dictive d pend de la pr valence de la maladie. Il n'est pas prudent de d pister tous les patients avant l'op ration ; Il est pr f rable de s'appuyer sur une anamn se minutieuse pour identifier les patients pr sentant des sympt mes de maladie cardiaque pour lesquels le test serait le plus pr dictif. Les tests d'effort sont limit s chez certains patients qui ne peuvent pas faire d'exercice en raison d'une maladie musculo-squelettique, d'une maladie pulmonaire ou d'une maladie cardiaque grave. La scintigraphie au dipyridamole-thallium peut tre utilis e pour surmonter les limites des tests d'effort. Cette tude pr sente un degr lev de sensibilit et de sp cificit , mais une faible valeur pr dictive positive (179,183). Il repose sur la capacit du dipyridamole dilater les art res coronaires normales, mais pas les vaisseaux st nos s. Le myocarde normalement perfus absorbe facilement le thallium lorsqu'il est administr par voie intraveineuse. l'inverse, le myocarde hypoperfus ne montre pas une bonne absorption du thallium lorsqu'il est scann 5 minutes apr s l'injection. La reperfusion et l'absorption de thallium 3 heures apr s l'injection permettent d'identifier un myocarde viable mais haut risque. Les infarctus anciens sont identifi s comme des zones non assimil es. Plusieurs tudes montrent un risque accru d'infarctus du myocarde p riop ratoire d pendant de l' tendue de la reperfusion du thallium, ou d faut r versible, allant de 3% 49% (184,185). La scintigraphie au dipyridamole-thallium est applicable aux patients haut risque clinique qui sont incapables de faire de l'exercice parce qu'elle utilise un stress induit m dicalement. L' chocardiographie de stress la dobutamine est un autre test pour valuer le risque cardiaque chez les patients incapables de faire de l'exercice. Cette m thode identifie les anomalies r gionales du mouvement de la paroi cardiaque apr s la perfusion de dobutamine afin d'identifier les patients haut risque d' v nements cardiaques. Les valeurs pr dictives positives et n gatives sont similaires celles du dosage du dipyridamole-thallium pour un v nement p riop ratoire (186,187). Le dosage du dipyridamole-thallium est pr f r pour les patients pr sentant des arythmies cardiaques connues, et celui de la dobutamine pour les patients atteints de bronchospastie pulmonaire et chez ceux atteints de st nose cardiaque s v re (188). L'angiographie coronarienne ne doit tre envisag e que c
Gynécologie de Novak	hez les patients dont l'indication est ind pendante de la chirurgie pr vue, tels que les patients atteints de syndromes coronariens aigus, d'angine instable, d'angine r fractaire au traitement m dical ou de r sultats haut risque lors de tests non invasifs. Les tests pr op ratoires doivent tre utilis s de mani re discriminante chez les patients risque interm diaire. Il existe une controverse quant l'exactitude de ces tests pour fournir des informations pronostiques au-del de ce qui est obtenu partir de la stratification du risque clinique pour les proc dures non vasculaires. Les tests diagnostiques ne doivent pas entra ner de tests suppl mentaires inutiles ou de retards pr judiciables dans la chirurgie. L'American College of Cardiology et l'American Heart Association pr sentent un algorithme d taill mis jour qui int gre la stratification des facteurs de risque pour guider les cliniciens proc der directement la chirurgie, retarder la chirurgie et obtenir des tests pr op ratoires non invasifs, ou tenter de modifier les facteurs de risque (179). Il est rare que les patients de moins de 50 ans qui ne souffrent pas de diab te, d'hypertension, d'hypercholest rol mie ou de maladie coronarienne souffrent d'un infarctus du myocarde p riop ratoire. En revanche, les patients atteints d'une maladie coronarienne pr sentent un risque accru d'infarctus du myocarde dans la p riode postop ratoire. La pr vention, la reconnaissance pr coce et le traitement sont importants car les infarctus du myocarde qui surviennent dans la p riode postop ratoire ont des taux de mortalit allant jusqu' 25% et sont associ s des taux accrus de d c s cardiovasculaires dans les 6 mois suivant la chirurgie (189). Pr s des deux tiers des infarctus du myocarde postop ratoires surviennent au cours des 3 premiers jours postop ratoires (189). Bien que les facteurs physiopathologiques soient complexes, les causes de l'isch mie et de l'infarctus du myocarde postop ratoires sont li es une diminution de l'apport en oxyg ne du myocarde associ e une augmentation des besoins en oxyg ne du myocarde. Chez les patients postop ratoires, les affections qui diminuent l'apport d'oxyg ne au myocarde comprennent la tachycardie, l'augmentation de la pr charge, l'hypotension, l'an mie et l'hypoxie (190). Les conditions qui augmentent la consommation d'oxyg ne myocardique sont la tachycardie, l'augmentation de la pr charge, l'augmentation de la postcharge et l'augmentation de la contractilit . La tachycardie et l'augmentation de la pr charge sont les causes les plus importantes de l'isch mie, car les deux conditions diminuent l'apport d'oxyg ne au myocarde tout en augmentant simultan ment la demande en oxyg ne du myocarde. La tachycardie diminue le temps diastolique, ce qui, lorsque les art res coronaires sont perfus es, diminue le volume d'oxyg ne disponible pour le myocarde. L'augmentation de la pr charge augmente la pression exerc e par la paroi myocardique sur les art rioles l'int rieur de celle-ci, diminuant ainsi le flux sanguin myocardique. D'autres facteurs associ s l'isch mie myocardique p riop ratoire comprennent les r ponses physiologiques au stress de l'intubation, la mise en place d'un cath ter intraveineux ou art riel, la sortie de l'anesth sie, la douleur et l'anxi t . Ces stress entra nent une stimulation cat cholaminaire du syst me cardiovasculaire, entra nant une augmentation de la fr quence cardiaque, de la pression art rielle et de la contractilit , ce qui peut induire ou aggraver l'isch mie myocardique. La perte de volume intravasculaire due un troisi me espacement des fluides ou une h morragie postop ratoire peut induire une isch mie. L'infarctus du myocarde postop ratoire est souvent difficile diagnostiquer. La douleur thoracique, qui est pr sente chez 90% des patients non chirurgicaux ayant un infarctus du myocarde, peut tre pr sente chez seulement 50% des patients atteints d'un infarctus postop ratoire, car la douleur myocardique peut tre masqu e par une douleur chirurgicale coexistante et l'utilisation d'analg siques (175). Il est important de maintenir un niveau lev de suspicion d'infarctus postop ratoire chez les patients atteints de maladie coronarienne. La pr sence d'arythmie, d'insuffisance cardiaque congestive, d'hypotension, de dyspn e ou d' l vation de la pression art rielle pulmonaire peut indiquer un infarctus et doit entra ner un examen cardiaque approfondi et une surveillance lectrocardiographique. La mesure de la cr atinine phosphokinase de l'isoenzyme de la bande myocardique (CPK-MB) et des taux de troponine T sont les indicateurs les plus sensibles et sp cifiques de l'infarctus du myocarde, et des valuations doivent tre obtenues pour tous les patients suspect s d'infarctus du myocarde (189). Malgr l'incidence lev e d'infarctus silencieux du myocarde, l'utilisation syst matique de l' lectrocardiographie (ECG) postop ratoire pour tous les patients atteints de maladies cardiovasc
Gynécologie de Novak	ulaires est controvers e. De nombreux patients pr senteront des changements de l'onde P qui se r solvent spontan ment et ne repr sentent pas une isch mie ou un infarctus. l'inverse, les patients pr sentant des infarctus du myocarde av r s peuvent pr senter peu ou pas d'anomalies de l'ECG. L'American College of Cardiology et l'American Heart Association conseillent d'envisager une surveillance postop ratoire par surveillance du segment ST pour l'infarctus du myocarde chez les patients atteints d'une maladie coronarienne connue ou suspect e (191). Dans une revue portant sur plus de 2 400 patients, la sensibilit de la pr diction des v nements cardiaques postop ratoires tait de 55 % 100 %, la sp cificit de 37 % 85 %, la valeur pr dictive positive de 7 % 57 % et la valeur pr dictive n gative de 89 % 100 % (192). Si un d pistage de routine chez les patients asymptomatiques est souhait , l'ECG doit tre effectu 24 heures apr s l'op ration, car les changements significatifs de l'ECG qui se produisent imm diatement apr s l'op ration persisteront pendant 24 heures. Il est prudent de poursuivre les valuations ECG en s rie pendant au moins 3 jours apr s l'op ration. La prise en charge postop ratoire des patients atteints de maladie coronarienne repose sur l'optimisation de l'apport d'oxyg ne au myocarde et la diminution de l'utilisation de l'oxyg ne myocardique. La plupart des patients b n ficient d'une oxyg noth rapie suppl mentaire dans la p riode postop ratoire, bien qu'une attention particuli re doive tre exerc e chez les patients atteints de BPCO. L'oxyg nation peut facilement tre surveill e par oxym trie de pouls. L'an mie est pr judiciable en raison de la perte de capacit de transport d'oxyg ne et de la tachycardie qui en r sulte et doit donc tre soigneusement corrig e chez les patients haut risque. Bien que les crit res de transfusion ne soient pas absolus, tous les patients ayant un taux d'h moglobine inf rieur 6 mg/dL et une h moglobine de 6 10 mg/dL pr sentant des facteurs de risque cardiaque significatifs devraient se voir proposer une transfusion sanguine (193). Les patients atteints d'une maladie coronarienne peuvent b n ficier d'un contr le pharmacologique des tats hyperadr nergiques qui r sultent d'une augmentation de la production postop ratoire de cat cholamines. Les b ta-bloquants diminuent la fr quence cardiaque, la contractilit myocardique et la pression art rielle syst mique, qui sont toutes augment es par la stimulation adr nergique. Il a t d montr que l'utilisation p riop ratoire de b ta-bloquants s lectifs 1 r duit consid rablement l'isch mie p riop ratoire, l'infarctus du myocarde et la mortalit globale caus e par la mort cardiaque et l'insuffisance cardiaque congestive au cours de la p riode p riop ratoire (194 196). L'essai POISE (Perioperative Ischemic Evaluation), un essai contr l randomis sur le m toprolol, portant sur 8 000 patients subissant une chirurgie non cardiaque, a r v l une r duction de la mortalit cardiovasculaire, de l'infarctus du myocarde et de l'arr t cardiaque. Il y avait un risque accru d'accident vasculaire c r bral et de mortalit totale (197). L'AHA fournit les directives suivantes : Poursuivre le traitement par b ta-bloquants chez les patients sous b ta-bloquants de base pour le traitement des maladies cardiaques. Envisager d'instaurer et de titrer les b ta-bloquants chez les patients atteints d'une maladie coronarienne ou d'un risque cardiaque lev (d fini par la pr sence de plus d'un facteur de risque clinique) qui subissent une intervention chirurgicale risque interm diaire (155). Le traitement doit tre initi au moins 1 semaine avant la chirurgie pour permettre un titrage appropri . Le moment et la dur e optimale du traitement par les b ta-bloquants restent une zone d'incertitude. N anmoins, pour les patients d j sous traitement b ta-bloquant, ils doivent le poursuivre en p riop ratoire car un retrait brutal entra ne un tat hyperadr nergique de rebond. L'utilisation prophylactique d'autres agents tels que la nitroglyc rine et les inhibiteurs calciques reste controvers e, car les donn es n'ont pas montr d'avantage constant pour r duire le risque d' v nements cardiaques isch miques. La nitroglyc rine peut provoquer une hypotension, ce qui peut aggraver l' tat cardiaque (155). Les patients atteints d'insuffisance cardiaque congestive (ICC) sont confront s un risque consid rablement accru d'infarctus du myocarde pendant et apr s la chirurgie (177). Le d veloppement postop ratoire d'un d me pulmonaire peut tre associ un taux de mortalit lev , en particulier s'il se produit dans le cadre d'une isch mie cardiaque (198,199). tant donn que les patients atteints d'insuffisance cardiaque au moment de la chirurgie sont beaucoup plus susceptibles de d velopper des complications, tous les efforts doivent tre faits pour diagnostiquer et traiter l'ICC avant la chirurgie (178 200). Les signes et sympt mes de l'ICC sont
Gynécologie de Novak	num r s dans le tableau 22.17 et doivent tre valu s en fonction des ant c dents pr op ratoires et de l'examen physique. Les patients qui sont en mesure de Tableau 22.17 Signes et sympt mes de l'insuffisance cardiaque congestive 1. Pr sence d'un S3 au galop 2. 3. D calage lat ral du point d'impulsion maximale 4. 5. 6. 7. Signe d' d me pulmonaire ou d'hypertrophie cardiaque sur la radiographie thoracique 8. effectuer des activit s quotidiennes habituelles sans d velopper d'ICC pr sentent un risque limit d'insuffisance cardiaque p riop ratoire. Pour pr venir les complications postop ratoires graves, l'ICC doit tre corrig e en pr op ratoire. Le traitement repose g n ralement sur un traitement diur tique agressif, bien qu'il faille prendre soin d' viter la d shydratation, qui peut entra ner une hypotension lors de l'induction de l'anesth sie. L'hypokali mie peut r sulter d'un traitement diur tique et est particuli rement d l t re pour les patients qui prennent de la digitaline. En plus des diur tiques et de la digitaline, le traitement comprend souvent l'utilisation d'agents r ducteurs de pr charge et de postcharge. L'utilisation optimale de ces m dicaments et la correction de l'ICC peuvent tre facilit es par la consultation d'un cardiologue. Il est pr f rable de poursuivre le r gime habituel de m dicaments cardioactifs tout au long de la p riode p riop ratoire. L'ICC postop ratoire r sulte souvent d'une administration excessive de liquides intraveineux et de produits sanguins. Les autres causes postop ratoires courantes sont l'infarctus du myocarde, l'infection syst mique, l'embolie pulmonaire et les arythmies cardiaques. La cause de l'insuffisance cardiaque postop ratoire doit tre diagnostiqu e car, pour r ussir, le traitement doit tre dirig simultan ment vers la cause sous-jacente. Le diagnostic postop ratoire de l'ICC est plus difficile que le diagnostic pr op ratoire car les signes et sympt mes de l'ICC ne sont pas sp cifiques et peuvent r sulter d'autres causes. La m thode la plus fiable pour d tecter l'ICC est la radiographie thoracique, dans laquelle la pr sence d'une cardiom galie ou d'un signe d' d me pulmonaire est un l ment diagnostique utile. L'ICC postop ratoire aigu se manifeste fr quemment par un d me pulmonaire. Le traitement de l' d me pulmonaire peut inclure l'utilisation de furos mide intraveineux, d'oxyg ne suppl mentaire, de sulfate de morphine et d' l vation de la t te du lit. L'aminophylline intraveineuse peut tre utile en cas d'asthme cardiog nique. L' lectrocardiographie, en plus de l' valuation en laboratoire, y compris les mesures des gaz du sang art riel, des lectrolytes s riques et de la chimie de la fonction r nale, doit tre obtenue rapidement. Si l' tat de la patiente ne s'am liore pas rapidement, elle doit tre transf r e dans une unit de soins intensifs. Arythmies Presque toutes les arythmies observ es chez des patients par ailleurs en bonne sant sont asymptomatiques et ont des cons quences limit es. Cependant, chez les patients atteints d'une maladie cardiaque sous-jacente, m me de brefs pisodes d'arythmie peuvent entra ner une morbidit et une mortalit cardiaques importantes. L' valuation pr op ratoire des arythmies par un cardiologue et un anesth siste est importante car de nombreux agents anesth siques et le stress chirurgical contribuent au d veloppement ou l'aggravation des arythmies. Chez les patients subissant une surveillance lectrocardiographique continue pendant l'op ration, une incidence de 60% d'arythmies, l'exclusion de la tachycardie sinusale, est rapport e (201). Les patients atteints de maladies cardiaques pr sentent un risque accru d'arythmies, le plus souvent d'arythmies ventriculaires (201). Les patients sans maladie cardiaque sont plus susceptibles de d velopper des arythmies supraventriculaires pendant la chirurgie. Les patients prenant des m dicaments antiarythmiques avant la chirurgie doivent continuer prendre ces m dicaments pendant la p riode p riop ratoire. L'instauration de m dicaments antiarythmiques est rarement indiqu e en pr op ratoire, mais une consultation avec un cardiologue est recommand e pour les patients chez qui des arythmies sont d tect es avant la chirurgie. Les patients atteints d'un bloc auriculo-ventriculaire (AV) du premier degr ou d'un bloc AV de Mobitz I (Wenckebach) asymptomatique du deuxi me degr ne n cessitent aucun traitement pr op ratoire. Un stimulateur cardiaque est appropri chez les patients pr sentant un bloc AV Mobitz II symptomatique du deuxi me ou du troisi me degr avant une intervention chirurgicale lective (202). En cas d'urgence, un cath ter art riel pulmonaire de stimulation peut tre utilis . Avant d'effectuer une intervention chirurgicale sur des patients atteints d'un stimulateur cardiaque permanent, le type et l'emplacement du stimulateur cardiaque doivent tre d termin s car les unit s d' lectrocaut risation peuvent interf rer avec les stimulateurs cardiaques la
Gynécologie de Novak	demande (203). Lors de la chirurgie gyn cologique sur des patientes portant des stimulateurs cardiaques, il est pr f rable de placer la plaque de masse de l'unit d' lectrocaut risation sur la jambe pour minimiser les interf rences en emp chant le g n rateur du stimulateur cardiaque de se trouver dans le circuit d' lectrocaut risation et pour maximiser la distance par rapport au dispositif de stimulateur cardiaque. Si possible, l'utilisation d'appareils de caut risation bipolaire est recommand e plut t que d'appareils monopolaires. Chez les patients avec un stimulateur cardiaque la demande en place, le stimulateur cardiaque doit tre converti en pr op ratoire en mode d bit fixe (ou asynchrone). Bien que cela puisse tre accompli souvent en pla ant un aimant sur le stimulateur cardiaque, il peut tre pr f rable de reprogrammer le stimulateur cardiaque avant l'op ration, puis nouveau apr s l'op ration. Les patients doivent tre surveill s en permanence pendant l'op ration l'aide d'une t l m trie et d'un oxym tre de pouls continu. Une coordination troite avec l'anesth sie et la cardiologie est imp rative. Les patients porteurs d'un d fibrillateur automatique implantable doivent avoir leur appareil programm avant l'op ration et reprogramm apr s l'op ration (155). La chirurgie n'est pas contre-indiqu e chez les patients pr sentant des blocs de branches ou des h miblocs (204). Les taux de mortalit p riop ratoire ne sont pas augment s par les blocs de branches. Un bloc cardiaque complet se d veloppe rarement lors d'interventions chirurgicales non cardiaques chez les patients atteints d'une maladie du syst me de conduction. La pr sence d'un bloc de branche gauche peut indiquer la pr sence d'une st nose aortique, qui peut augmenter la mortalit chirurgicale si elle est grave. Bien qu'il existe de nombreuses formes de cardiopathie valvulaire, deux types, la st nose aortique et la st nose mitrale, sont principalement associ s un risque op ratoire consid rablement accru (205). Les patients atteints d'une st nose aortique importante semblent tre les plus risque, ce qui est accru en pr sence de fibrillation auriculaire, d'insuffisance cardiaque congestive ou de maladie coronarienne. Une st nose importante des valves aortiques ou mitrales doit tre r par e avant une chirurgie gyn cologique lective (176). Une cardiopathie valvulaire s v re est g n ralement vidente lors d'un effort physique. Les signes courants chez ces patients sont num r s dans le tableau 22.18. Les ant c dents classiques pr sent s par les patients atteints de st nose aortique s v re comprennent une dyspn e d'exercice, une angine de poitrine et une syncope, tandis que les sympt mes de la st nose mitrale sont la dyspn e paroxystique et la dyspn e d'effort, l'h moptysie et l'orthopn e. La plupart des patients ont des ant c dents lointains de rhumatisme articulaire aigu. La st nose s v re de l'une ou l'autre valve est consid r e comme une zone valvulaire de moins de 1 cm2, et le diagnostic peut tre confirm par chocardiographie ou cath t risme cardiaque. Les patients pr sentant des anomalies valvulaires sont subdivis s par l'American Heart Association en groupes de risque de d veloppement d'endocardite bact rienne subaigu apr s la chirurgie. Les patients des groupes les plus risque doivent recevoir des antibiotiques prophylactiques imm diatement avant l'op ration pour pr venir l'endocardite bact rienne subaigu (tableau 22.8). Selon la d finition de l'American Heart Association, seuls les patients porteurs de valves cardiaques proth tiques, de cardiopathie cong nitale et de transplantation cardiaque qui d veloppent une valvulopathie cardiaque devraient recevoir une prophylaxie de l'endocardite p riop ratoire (76). Tous les autres patients n'ont pas besoin d'antibiotiques pour la prophylaxie de l'endocardite bact rienne subaigu . La prophylaxie de routine pour les interventions gastro-intestinales ou GU n'est pas recommand . Ce n'est qu'en cas d'infection connue du tractus gastro-intestinal ou gastro-intestinal qu'une couverture antibiotique pour l'ent rocoque avec de l'amoxicilline, de l'ampicilline ou de la vancomycine doit tre fournie. Les patients atteints de st nose aortique et mitrale tol rent mal la tachycardie sinusale et d'autres tachyarythmies. Chez les patients atteints de st nose aortique, des niveaux suffisants de digitaline doivent tre fournis pour corriger les tachyarythmies pr op ratoires, et le propranolol peut tre utilis pour contr ler la tachycardie sinusale. Les patients atteints de st nose de la valve mitrale pr sentent souvent une fibrillation auriculaire et, le cas ch ant, la digitaline doit tre utilis e pour r duire la r ponse ventriculaire rapide. Les patients avec des valves cardiaques m caniques tol rent g n ralement bien la chirurgie (206). Ces patients devraient recevoir une antibioprophylaxie (tableau 22.8). Si le patient prend un traitement l'aspirine, il doit tre interrompu 1 semaine a
Gynécologie de Novak	vant l'intervention et recommenc d s qu'il est consid r comme s r par le Tableau 22.18 Signes et sympt mes de la cardiopathie valvulaire 1. Souffle systolique au bord sternal droit, qui irradie dans les carotides 2. 3. 4. Radiographie thoracique avec anneau aortique calcifi , hypertrophie ventriculaire gauche 5. lectrocardiogramme avec ondes R lev es, ondes T d prim es dans la d rivation I et st nose mitrale 1 des d rivations pr cordiales. 2. 3. 4. 5. Radiographie thoracique avec dilatation auriculaire gauche 6. lectrocardiogramme avec grandes ondes P et d viation de l'axe droit chirurgien. Les patients pr sentant une valve aortique deux feuillets sans facteurs de risque (fibrillation auriculaire, thromboembolie ant rieure, dysfonctionnement ventriculaire gauche, tat d'hypercoagulabilit , valve thrombog nique d'ancienne g n ration) ne n cessitent g n ralement pas de pontage anticoagulant. La warfarine doit tre arr t e 72 heures avant l'intervention et reprise 24 heures apr s l'intervention. En revanche, les patients pr sentant une valve aortique m canique et l'un des facteurs de risque mentionn s ci-dessus, ou une valve mitrale m canique, doivent tre trait s avec de l'h parine non fractionn e par voie intraveineuse lorsque l'INR tombe en dessous de 2. La perfusion d'h parine doit tre arr t e environ 6 8 heures avant l'intervention et recommenc e d s que possible apr s l'intervention lorsque le patient est jug stable en raison du risque d'h morragie postop ratoire. Le pont d'h parine peut tre arr t lorsque l'INR atteint des niveaux th rapeutiques (207). Dans la p riode postop ratoire, les patients atteints de st nose mitrale doivent tre troitement surveill s pour un d me pulmonaire car ils peuvent ne pas tre en mesure de compenser la quantit de liquide intraveineux administr e pendant la chirurgie. La pr vention de la tachycardie est importante, car elle peut entra ner un d me pulmonaire. Les patients atteints de st nose mitrale pr sentent fr quemment une hypertension pulmonaire et une diminution de la compliance des voies respiratoires. Ils peuvent n cessiter plus de soutien pulmonaire et de traitement postop ratoire, y compris une ventilation m canique prolong e. Pour les patients pr sentant une st nose aortique importante, il est imp ratif de maintenir un rythme sinusal pendant la p riode postop ratoire. M me la tachycardie sinusale peut tre d l t re car elle raccourcit le temps diastolique. Une bradycardie inf rieure 45 battements par minute doit tre trait e par l'atropine. Les dysrythmies supraventriculaires peuvent tre contr l es par le v rapamil ou la cardioversion courant continu. Une attention particuli re doit tre accord e au maintien d'un bon tat hydrique, aux niveaux de digoxines, aux niveaux d' lectrolytes et au remplacement du sang. Hypertension Les patients atteints d'hypertension essentielle contr l e ne pr sentent pas de risque accru de morbidit ou de mortalit cardiaque p riop ratoire (208). Les patients atteints d'une cardiopathie concomitante pr sentent un risque lev et doivent tre compl tement valu s par un cardiologue avant l'op ration. Les tudes de laboratoire doivent inclure un ECG, une radiographie thoracique, une num ration globulaire, une analyse d'urine, une mesure des lectrolytes s riques et de la cr atinine. Les m dicaments antihypertenseurs doivent tre poursuivis en p riop ratoire. Les b ta-bloquants doivent tre poursuivis, par voie parent rale si n cessaire, pour viter la tachycardie de rebond, l'hypercontractilit et l'hypertension. La clonidine peut provoquer une hypertension de rebond importante si elle est retir e de mani re aigu . Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et les antagonistes des r cepteurs de l'angiotensine II sont associ s une augmentation de l'hypotension perop ratoire et un dysfonctionnement r nal p riop ratoire r sultant peut- tre d'un tat hypovolumique. Il peut tre prudent de retenir ces agents le matin de la chirurgie et de les reprendre apr s l'op ration lorsque la bonne fonction r nale et l'euvolumie sont confirm es (155). Les patients dont la pression diastolique est sup rieure 110 mm Hg ou la pression systolique sup rieure 180 mm Hg doivent recevoir des m dicaments pour contr ler leur hypertension avant la chirurgie. Les b ta-bloquants peuvent tre des agents particuli rement efficaces pour le traitement de l'hypertension pr op ratoire (179). Les patients hypertendus chroniques sont tr s sensibles l'hypotension perop ratoire en raison d'une alt ration de l'autor gulation du flux sanguin vers le cerveau et n cessitent une pression art rielle moyenne plus lev e pour maintenir une perfusion ad quate (209). Au cours de l'induction de l'anesth sie, des pisodes d'hypertension se produisent, et de tels pisodes sont plus fr quents chez les patients souffrant d'hypertension de base. L'hypertension postop ratoire est g n ralement trait e par voie parent rale car l'a
Gynécologie de Novak	bsorption gastro-intestinale peut tre diminu e et l'absorption transdermique peut tre erratique chez les patients qui ont froid et qui se r chauffent. Les antihypertenseurs parent raux couramment utilis s sont num r s dans le tableau 22.19. De plus en plus de patients subissent des proc dures de revascularisation coronarienne, galement connues sous le nom de pontage aorto-coronarien, ou intervention coronarienne percutan e, g n ralement la mise en place d'un stent. Avec l' volution du m tal nu et des stents lution de m dicament, la prise en charge p riop ratoire du risque thrombotique cardiovasculaire par rapport aux saignements p riop ratoires et la mortalit est mise l' preuve. tant donn que les endoproth ses lution m dicamenteuse n cessitent g n ralement un traitement de 12 mois avec de l'aspirine double agent et de la thi nopyridine (c'est- -dire le clopidogrel), les lignes directrices de l'American College of Cardiology et de l'American Heart Association (ACC/AHA) recommandent d' viter la chirurgie lective dans les 12 mois suivant la pose d'une endoproth se lution m dicamenteuse. Lorsque la chirurgie ne peut pas attendre, l'ACC/AHA recommande la poursuite de l'aspirine en p riop ratoire, l'arr t de la thi nopyridine 5 jours avant la chirurgie et sa reprise d s que possible en postop ratoire. En fin de compte, le risque de morbidit p riop ratoire secondaire l'h morragie doit tre mis en balance avec le risque de thrombose r p t e et de morbidit et de mortalit cardiovasculaires. Si un patient a besoin d'une nouvelle pose d'une endoproth se cardiaque et qu'il a besoin d'un Tableau 22.19 Antihypertenseurs parent raux courants La surveillance h modynamique fait partie int grante de la prise en charge p riop ratoire des patients atteints de maladies cardiovasculaires et pulmonaires. L'impulsion majeure de cette avanc e r side dans la n cessit d'une estimation quantitative de la fonction cardiaque, ce qui a entra n le d veloppement du cath t risme de l'art re pulmonaire au chevet du patient. L'impact de la surveillance de la fonction cardiaque est d montr par la r duction significative des infarctus du myocarde chez les patients haut risque qui sont surveill s de mani re agressive pendant 72 96 heures apr s l'op ration (175). Avant la mise au point du cath ter art riel pulmonaire, la mesure de la pression veineuse centrale (PVC) tait utilis e pour valuer l' tat du volume intravasculaire et la fonction cardiaque. Pour mesurer le CVP, un cath ter est plac dans le syst me veineux central, le plus souvent la veine cave sup rieure. Un manom tre d'eau ou un transducteur de pression calibr est connect la ligne CVP, permettant une estimation de la pression auriculaire droite. La pression auriculaire droite est d termin e par l' quilibre entre le d bit cardiaque et le retour veineux. Le d bit cardiaque est d termin par la fr quence cardiaque, la contractilit myocardique, la pr charge et la postcharge. Si la pulmonaire la vascularisation et la fonction ventriculaire gauche sont normales, le CVP refl te avec pr cision la pression ventriculaire gauche en fin de diastolique (LVEDP). Le LVEDP refl te le d bit cardiaque ou la perfusion syst mique et a t consid r comme l'estimateur standard de la fonction de la pompe ventriculaire gauche. Le retour veineux est d termin principalement par la pression syst mique moyenne, qui propulse le sang vers le c ur, quilibr e par rapport la r sistance au retour veineux, qui agit dans la direction oppos e. Si la fonction ventriculaire droite est normale, le PVC refl te avec pr cision le volume intravasculaire. La fonction ventriculaire gauche et droite est souvent anormale ou discordante ; par cons quent, la relation entre la CVP et la fonction cardiaque et le volume intravasculaire n'est pas maintenue. Lorsque cela se produit, la mesure de la pression d'occlusion de l'art re pulmonaire peut tre utilis e pour valuer avec pr cision l' tat du volume et la fonction cardiovasculaire. L'utilisation d'un cath ter art riel pulmonaire permet de d tecter les changements de la fonction cardiovasculaire avec plus de sensibilit et de rapidit que l'observation clinique. Le cath ter art riel pulmonaire ballonnet (cath ter Swan-Ganz) peut mesurer les pressions d'occlusion de l'art re pulmonaire et de l'art re pulmonaire (210). Le cath ter peut mesurer le d bit cardiaque, tre utilis pour effectuer une lectrocardiographie intracavitaire et fournir une stimulation cardiaque temporaire. Le cath ter d'occlusion de l'art re pulmonaire standard est un cath ter 7 lumi res, radiopaque, flexible, en polychlorure de vinyle, 4 lumi res, avec un ballonnet en latex de 1,5 mL son extr mit distale. Le plus souvent, une canulation jugulaire interne droite est utilis e pour la mise en place du cath ter, car ce site offre l'acc s le plus direct l'oreillette droite et pr sente moins de complications par rapport une voie sous-clavi re de mise en pl
Gynécologie de Novak	ace. Une fois que le cath ter est plac dans l'oreillette droite, le ballonnet est gonfl et le cath ter est tir par le flux sanguin travers le ventricule droit dans l'art re pulmonaire. La position du cath ter peut tre identifi e et suivie par les diff rentes formes d'onde de pression g n r es par l'oreillette droite, le ventricule droit et l'art re pulmonaire. Au fur et mesure que le cath ter passe travers des branches de plus en plus petites de l'art re pulmonaire, le ballonnet gonfl finit par obstruer l'art re pulmonaire. La lumi re distale du cath ter, qui se trouve au-del du ballonnet, mesure la pression auriculaire gauche (LAP) et, en l'absence de valvulopathie mitrale, la LAP se rapproche de la LVEDP. La pression cun iforme pulmonaire-capillaire (PCWP) est gale la LAP, qui est gale LVEDP et est normale 8 12 mm Hg. tant donn que le cath ter art riel pulmonaire standard est dot d'une thermistance int gr e, des tudes de thermodilution peuvent tre effectu es pour d terminer le d bit cardiaque. Cette m thode de thermodilution est r alis e en injectant du dextrose froid 5 % dans de l'eau par le port proximal du cath ter, ce qui refroidit le sang entrant dans l'oreillette droite. La variation de temp rature mesur e au niveau de la thermistance la plus distale ( 4 cm de l'extr mit du cath ter) g n re une courbe proportionnelle au d bit cardiaque. La connaissance du d bit cardiaque est utile pour tablir des diagnostics cardiovasculaires. Par exemple, un patient pr sentant une hypotension, une pression cun iforme faible normale et un d bit cardiaque de 3 L par minute est tr s probablement hypovol mique. Le m me patient avec un d bit cardiaque de 8 L par minute est probablement septique, ce qui entra ne une faible r sistance vasculaire syst mique. Les cath ters art riels pulmonaires sont associ s un taux de complications faible mais significatif. Les complications peuvent tre regroup es en deux cat gories : celles survenant lors de la canulation ou de l'insertion veineuse, lors de l'entretien et de l'utilisation, et celles li es l'interpr tation des donn es h modynamiques (210). Les probl mes les plus courants rencontr s lors de l'acc s veineux sont la canulation de l'art re carotide ou sous-clavi re et l'introduction d'un pneumothorax. Les probl mes r sultant du cath ter lui-m me comprennent les dysrythmies, la septic mie et la perturbation de l'art re pulmonaire. Les cath ters art riels pulmonaires (PAC) doivent tre plac s sous le la supervision d'un personnel exp riment dans un milieu o les complications peuvent tre rapidement diagnostiqu es et trait es. Les accessoires tels que les appareils de r animation et un appareil de stimulation externe doivent tre imm diatement disponibles. L' quipement ultrasons et fluoroscopique, s'il existe, peut aider la mise en place du CAP (211). L'effet de l'utilisation des SAA sur les r sultats des patients est controvers . Plusieurs essais de grande envergure n'ont pas conf r d'avantage certain l'utilisation des SAA. Une tude multi-institutionnelle a examin l'association entre le placement du SAA dans les 24 premi res heures du s jour l'h pital et les r sultats associ s. Ils ont constat un taux de mortalit plus lev chez les patients qui ont re u un CAP que chez ceux qui n'en ont pas eu (212). L' tude tait limit e parce qu'elle tait r trospective et non randomis e. Un essai contr l randomis men aupr s de 1 994 patients haut risque (risque de classe III ou IV de l'American Society of Anesthesiologists) g s de 60 ans ou plus subissant une chirurgie non cardiaque majeure urgente ou lective a compar les r sultats de ceux qui ont subi un placement PAC par rapport aux soins standard. Les r sultats analys s par un valuateur l'insu n'ont r v l aucun avantage du CAP par rapport aux soins standard avec des cath ters veineux centraux (213). Un autre essai contr l randomis portant sur 65 unit s de soins intensifs au Royaume-Uni n'a r v l aucune diff rence dans la mortalit chez les patients gravement malades pris en charge avec ou sans CAP (214). Une m ta-analyse de 13 essais contr l s randomis s sur l'utilisation des CAP n'a r v l aucune diff rence significative dans les taux de mortalit et une utilisation accrue des ionotropes et des vasodilatateurs intraveineux (215). L'utilisation pr op ratoire syst matique des SAA chez les patients ayant subi une chirurgie non cardiaque n'est plus indiqu e. L'utilisation du SAA chez les patients gravement malades en postop ratoire reste controvers e. La pr sence de troubles h matologiques, bien que rare chez les patientes gyn cologiques, affecte significativement la morbidit et la mortalit op ratoires et doit tre prise en compte r guli rement dans l' valuation pr op ratoire. L' valuation pr op ratoire doit tenir compte de l'an mie, des troubles plaquettaires et de la coagulation, de la fonction des globules blancs et de l'immunit . An mie L'an mie mod r e n'est pa
Gynécologie de Novak	s en soi une contre-indication la chirurgie car elle peut tre corrig e par transfusion. Si possible, la chirurgie doit tre report e jusqu' ce que la cause de l'an mie puisse tre identifi e et que l'an mie puisse tre corrig e sans recourir la transfusion. Selon la tradition, les anesth siques et les chirurgies recommandaient un taux d'h moglobine sup rieur 10 g/dL ou un h matocrite sup rieur 30 %. Les donn es sugg rent une tol rance plus faible pour le seuil de transfusion pr op ratoire et perop ratoire afin d'am liorer la morbidit et la mortalit perop ratoires et postop ratoires (216 219). Il n'en reste pas moins qu'il n'y a pas de seuil transfusionnel universel, mais qu'un h matocrite inf rieur 24 % devrait faire l'objet d'une forte consid ration (219). Le volume sanguin circulant assure la capacit de transport de l'oxyg ne et l'oxyg nation des tissus. Habituellement, cette capacit est refl t e par le taux d'h moglobine et l'h matocrite. Dans certaines circonstances, ce n'est pas le cas. Apr s une perte de sang aigu ou avant l'expansion plasmatique par le liquide extracellulaire, les mesures d'h matocrite peuvent tre normales malgr un faible volume sanguin circulant. l'inverse, la surhydratation peut entra ner de faibles taux d'h matocrite et d'h moglobine malgr une masse de globules rouges ad quate. La tol rance individuelle l'an mie d pend de la forme physique globale et de la r serve cardiovasculaire. Les effets de l'an mie d pendent de son ampleur, de la vitesse laquelle elle se produit, des besoins en oxyg ne du patient et de la capacit des m canismes physiologiques compenser (220). Le maintien d'une perfusion tissulaire ad quate n cessite une augmentation du d bit cardiaque lorsque la concentration d'h moglobine diminue (193). Chez le patient en bonne sant , l'apport d'oxyg ne est inchang lorsqu'il tombe en dessous de 7 g/dL (221). En revanche, un patient atteint d'une cardiopathie isch mique ne tol rera pas aussi bien l'an mie (222). La pr sence d'une maladie cardiaque, pulmonaire ou d'une autre maladie grave justifie une approche plus conservatrice de la prise en charge de l'an mie. Les patients atteints d'an mie de longue date peuvent avoir un volume sanguin normal et bien tol rer les interventions chirurgicales. Il n'y a aucune preuve que l'an mie l g re mod r e augmente la morbidit ou la mortalit p riop ratoires (222). La transfusion sanguine autologue peut tre une option acceptable pour les patients. Les patients pr sentant des taux d'h matocrite normaux peuvent stocker du sang autologue avant l'op ration afin de r duire le besoin de transfusion sanguine allog nique et de minimiser le risque d'infections et de probl mes immunologiques (193). L' rythropo tine humaine recombinante peut augmenter la collecte et r duire l'an mie pr op ratoire chez ces patients (223,224). Le pr l vement sanguin perop ratoire et la transfusion homologue peuvent tre utilis s pour limiter le besoin de transfusion sanguine allog nique. Le don de sang autologue est pr conis comme une alternative plus s re pour le patient ; Cependant, l'utilisation du don de sang autologue pr op ratoire a fait l'objet d'un examen minutieux (225,226). Le sang autologue pr op ratoire peut entra ner une transfusion sanguine plus lib rale, une an mie iatrog ne, une surcharge volumique et une contamination bact rienne (227). Le don de sang autologue pr op ratoire est peu rentable (228). Le National Heart, Lung, and Blood Institute ne recommande pas le pr l vement de sang autologue pour les proc dures avec une probabilit de transfusion inf rieure 10%, telles que les hyst rectomies abdominales et vaginales non compliqu es (229). L'h mostase chirurgicale est assur e par l'adh sion des plaquettes aux vaisseaux l s s, ce qui obstrue l'ouverture lorsque la cascade de coagulation est activ e, entra nant la formation de caillots de fibrine. Des plaquettes fonctionnelles et des voies de coagulation sont n cessaires pour pr venir les saignements chirurgicaux excessifs. Le dysfonctionnement plaquettaire est rencontr plus fr quemment en pr op ratoire que les troubles de la coagulation. Les plaquettes peuvent tre d ficientes la fois en nombre et en fonction. La num ration globulaire p riph rique normale est de 150 000 400 000 par mm3, et la dur e de vie normale d'une plaquette est d'environ 10 jours. Bien qu'il n'y ait pas de corr lation claire entre le degr de thrombocytop nie et la pr sence ou l'ampleur des saignements, plusieurs g n ralisations peuvent tre faites. Si le nombre de plaquettes est sup rieur 100 000/mm3 et que les plaquettes fonctionnent normalement, il y a peu de risque de saignement excessif pendant les interventions chirurgicales. Les patients dont le nombre de plaquettes est sup rieur 75 000/mm3 ont presque toujours des temps de saignement normaux, et un nombre de plaquettes sup rieur 50 000/mm3 est probablement ad quat. Une num ration plaquettaire inf rieure 20 000/mm
Gynécologie de Novak	3 sera souvent associ e des saignements graves et spontan s. Une num ration plaquettaire sup rieure 1 000 000/mm3 est souvent, paradoxalement, associ e des saignements. Si la num ration plaquettaire du patient est inf rieure 100 000/mm3, une valuation du temps de saignement doit tre obtenue. Si le temps de saignement est anormal et qu'une intervention chirurgicale doit tre effectu e, il faut tenter d'augmenter le nombre de plaquettes en administrant des transfusions de plaquettes imm diatement avant la chirurgie. Chez les patients pr sentant une destruction immunitaire des plaquettes, des plaquettes sp cifiques du donneur compatibles avec l'antig ne leucocytaire humain (HLA) peuvent tre n cessaires pour pr venir la destruction rapide des plaquettes transfus es. Si l'intervention chirurgicale peut tre report e, une consultation d'h matologie doit tre obtenue pour identifier et traiter la cause de l'anomalie plaquettaire. Une num ration plaquettaire anormalement basse r sulte d'une diminution de la production ou d'une augmentation de la consommation de plaquettes. Bien qu'il existe de nombreuses causes de thrombocytop nie, la plupart sont extr mement rares. La diminution de la production de plaquettes peut tre induite par des m dicaments et est associ e l'utilisation de sulfamides, d'alcalo des du quinquina, de diur tiques thiazidiques, d'AINS, de sels d'or, de p nicillamine, d'anticonvulsivants et d'h parines (230). La diminution du nombre de plaquettes est une caract ristique de plusieurs maladies, notamment la carence en vitamine B12 et en folate, l'an mie aplasique, les troubles my loprolif ratifs, l'insuffisance r nale et les infections virales. La thrombocytop nie cong nitale h r ditaire est extr mement rare. Plus fr quemment, la thrombocytop nie r sulte de la destruction immunitaire des plaquettes par des maladies telles que la thrombocytop nie idiopathique, le purpura et les troubles vasculaires du collag ne. La thrombocytop nie consomptive est une caract ristique de la coagulation intravasculaire diss min e, qui est le plus souvent rencontr e en conjonction avec une septic mie ou une tumeur maligne dans la population pr op ratoire. La dysfonction plaquettaire est le plus souvent acquise, mais peut tre h r ditaire. Parfois, un patient atteint de la maladie de von Willebrand, le deuxi me trouble h r ditaire de la coagulation le plus courant, peut tre rencontr dans le cadre pr op ratoire. Le plus souvent, la dysfonction plaquettaire r sulte de l'utilisation de m dicaments (par exemple, l'aspirine et l'amitriptyline), et chez les patients dont le temps de saignement est prolong , le m dicament doit tre suspendu pendant 7 10 jours avant la chirurgie. L'ur mie et les maladies h patiques peuvent affecter la fonction plaquettaire. La dysfonction plaquettaire est plus difficile diagnostiquer que les anomalies de la num ration plaquettaire. Des ant c dents d'ecchymoses faciles, de p t chies, de saignements des muqueuses ou de saignements prolong s de plaies mineures peuvent signifier une anomalie sous-jacente de la fonction plaquettaire. Un tel dysfonctionnement peut tre identifi l'aide d'un temps de saignement, mais une caract risation compl te de l' tiologie sous-jacente doit tre effectu e avec une consultation h matologique. Dans la mesure du possible, la chirurgie doit tre report e jusqu' ce que le traitement soit instaur . Les troubles de la cascade de coagulation sont souvent diagnostiqu s par des ant c dents personnels ou familiaux de saignements excessifs lors d'une intervention chirurgicale mineure, d'un accouchement ou de r gles. De nombreuses femmes atteintes de m norragie sont orient es vers une intervention chirurgicale et n cessitent une valuation pr op ratoire approfondie pour d' ventuels troubles h r ditaires de l'h mostase, tels que le facteur VIII (h mophilie), le facteur IX (maladie de No l), les d ficits en facteur XI et la maladie de von Willebrand. La maladie de von Willebrand est le trouble h r ditaire de la coagulation le plus courant, avec une pr valence dans la population g n rale d'environ 1% (231). Soixante-dix pour cent 90% des patients atteints de la maladie de von Willebrand ont une m norragie (231). Les femmes identifi es peuvent tre trait es efficacement avec un spray nasal de desmopressine, vitant ainsi des saignements impr vus ou excessifs pendant la chirurgie (232). En l'absence d'un diagnostic g n tique, le diagnostic de la maladie de von Willebrand est difficile et implique une combinaison d' valuations cliniques et de laboratoire, y compris l'antig ne du facteur de von Willebrand et l'activit fonctionnelle du facteur de von Willebrand ou le dosage du cofacteur de la ristoc tine (232). Des fluctuations physiologiques se produisent avec les taux de facteur de von Willebrand, n cessitant des tests r p t s et une consultation ou une orientation vers un h matologue. Il est recommand que les femmes pr sentant une m norragie sans anoma
Gynécologie de Novak	lies pelviennes videntes soient syst matiquement d pist es pour les troubles h r ditaires de la coagulation avant de subir des proc dures invasives. Il existe peu de m dicaments couramment prescrits qui affectent les facteurs de coagulation, l'exception de la warfarine et de l'h parine. Les tats pathologiques qui peuvent tre associ s une diminution des taux de facteurs de coagulation sont principalement les maladies du foie, la carence en vitamine K (secondaire une maladie biliaire obstructive, une malabsorption intestinale ou une r duction de la flore intestinale par des antibiotiques) et la coagulation intravasculaire diss min e. Le d pistage pr op ratoire en laboratoire des d ficits de coagulation est controvers . Le d pistage syst matique n'est pas justifi chez les patients qui n'ont pas de signes ant rieurs de probl me de saignement (233). Les patients gravement malades ou qui subiront des interventions chirurgicales tendues doivent subir des tests pr op ratoires pour d terminer le temps de prothrombine, le temps de thromboplastine partielle, le taux de fibrinog ne et la num ration plaquettaire. Un nombre anormalement lev ou bas de globules blancs n'est pas une contre-indication absolue la chirurgie ; Ils doivent tre consid r s par rapport la n cessit d'une intervention chirurgicale. L' valuation d'une l vation ou d'une diminution du nombre de globules blancs doit tre entreprise avant une intervention chirurgicale lective. Les patients dont le nombre absolu de granulocytes est inf rieur 1 000/mm3 pr sentent un risque accru d'infection grave et de morbidit et de mortalit p riop ratoires et ne doivent subir une intervention chirurgicale que pour des indications potentiellement mortelles (234). Les globules rouges emball s, qui peuvent tre conserv s pendant plusieurs semaines, sont utilis s pour la plupart des transfusions postop ratoires. La plupart des facteurs de coagulation sont stables pendant de longues p riodes. Les exceptions sont les facteurs V et VIII, qui diminuent 15 % et 50 % de la normale, respectivement. La plupart des probl mes h matologiques observ s dans la p riode postop ratoire sont li s des saignements p riop ratoires et au remplacement des composants sanguins. Bien que la principale cause de l'h mostase soit g n ralement l'absence d'h mostase chirurgicale, d'autres facteurs, y compris une coagulation d rang e, peuvent aggraver le probl me. Une telle coagulopathie peut r sulter d'une transfusion massive (moins d'un volume sanguin) et on pense qu'elle est caus e par la dilution des plaquettes et des facteurs de coagulation labiles par les globules rouges emball s (PRBC) pauvres en plaquettes et en facteurs, la fibrinolyse et la coagulation intravasculaire diss min e. Areviewin Transfusion a remis en question la pratique traditionnelle consistant limiter le remplacement des composants sanguins lors d'une transfusion massive. R sumant 14 articles et englobant pr s de 4 600 patients, les conclusions notent une diminution de la mortalit toutes causes confondues avec une transfusion plus lib rale de plaquettes et de plasma frais congel (FFP) (235). Un groupe de travail de l'American Society of Anesthesiologists a recommand des valeurs critiques pour le remplacement chez les patients pr sentant une transfusion massive et une h morragie microvasculaire (193) : 1. La transfusion de plaquettes est g n ralement indiqu e pour une num ration inf rieure 50 000/mm3 (avec une num ration plaquettaire interm diaire, c'est- -dire de 50 000/mm3 100 000/mm3, la transfusion de concentr s de plaquettes doit tre bas e sur le risque d'h morragie plus importante). 2. La th rapie au plasma frais congel est indiqu e si les valeurs de temps de prothrombine ou de thromboplastine partielle activ e d passent 1,5 fois la valeur normale. 3. La transfusion de cryopr cipit est indiqu e si les concentrations de fibrinog ne descendent moins de 80 100 mg/dL. Les transfusions de cryopr cipit sont recommand es pour la prophylaxie chez les patients p riop ratoires non h morragiques pr sentant des d ficits en fibrinog ne ou la maladie de von Willebrand r fractaires l'ac tate de desmopressine et les patients h morragiques atteints de la maladie de von Willebrand (232). Le sang du donneur est stock en pr sence de citrate, qui ch late le calcium pour emp cher la coagulation, augmentant ainsi le risque th orique d'hypocalc mie apr s une transfusion massive. Le citrate est m tabolis un rythme quivalent 20 U de sang transfus par heure ; Ainsi, une suppl mentation r guli re en calcium n'est pas n cessaire. Une surveillance troite des taux de calcium est n cessaire chez les patients souffrant d'hypothermie, de maladie du foie ou d'hyperventilation, car le m tabolisme du citrate peut tre ralenti. Le m tabolisme h patique du citrate en bicarbonate peut entra ner une alcalose m tabolique apr s la transfusion, entra nant une hypokali mie ult rieure, malgr le tau
Gynécologie de Novak	x lev de potassium extracellulaire dans le sang stock . Chez les patients subissant une chirurgie abdominale, plusieurs changements physiologiques pulmonaires se manifestent secondaires l'immobilisation, l'irritation anesth sique des voies respiratoires et l'attelle respiratoire qui se produit in vitablement la suite d'une douleur incisionnelle. Les modifications physiologiques pulmonaires comprennent une diminution de la capacit r siduelle fonctionnelle (CRF), une augmentation de l'inad quation de la perfusion de ventilation et une alt ration de la clairance mucociliaire des s cr tions de l'arbre trach obronchique (236). Les facteurs de risque de complications pulmonaires postop ratoires sont les suivants (237,238) (tableau 22.20) : Chirurgie de l'an vrisme de l'abdomen sup rieur, du thorax ou de l'aorte abdominale Tabagisme dans les 2 mois suivant la chirurgie Utilisation du pancuronium pour l'anesth sie g n rale Tableau 22.20 Pr dicteurs des complications pulmonaires postop ratoiresa VEMS, volume d'expiration forc e ; CVF, capacit vitale forc e ; PaO2, pression partielle de l'oxyg ne, art rielle ; PaCO2, pression partielle de dioxyde de carbone, art riel. aComplication d finie comme une at lectasie ou une pneumonie. Adapt de Blosser SA, Rock P. Asthme et maladie pulmonaire obstructive chronique. Dans : Breslow MJ, Miller CJ, Rogers MC, eds. Prise en charge p riop ratoire. St. Louis, MO : Mosby, 1990 : 259-280. Une mauvaise nutrition (albumine s rique <3,5 mg/dL ou BUN <8). Les facteurs de risque probables comprennent l'anesth sie g n rale, la pression partielle pr op ratoire de dioxyde de carbone, une pression art rielle (PaCO2) sup rieure 45 mm Hg et une intervention chirurgicale d'urgence. Les facteurs de risque qui pourraient augmenter le risque postop ratoire sont l'infection des voies respiratoires sup rieures, une radiographie pulmonaire anormale et l' ge. L'analyse pr op ratoire de la fonction respiratoire n'a pas t prouv e chez les patients qui ne subissent pas de chirurgie thoracique (237). Cela repose sur plusieurs raisons : premi rement, une limite inf rieure de volume d'expiration forc e (VEMS) n' tait pas corr l e avec des complications pulmonaires ; deuxi mement, des complications pulmonaires peuvent survenir dans le contexte d'un VEMS normal ; et troisi mement, si un VEMS tait capable de pr dire une complication pulmonaire exposant le patient un risque accru, cela ne changerait pas la n cessit de mesures prophylactiques postop ratoires agressives (237). La r alisation syst matique de mesures pr op ratoires des gaz du sang art riel n'am liore pas l' valuation du risque (236). Les mesures non invasives par oxym trie de pouls peuvent d tecter les patients atteints d'hypox mie (236). La pr sence d'hypercarbie sur les mesures des gaz du sang art riel ne permet pas de pr dire les complications pulmonaires postop ratoires (236). Les patients jeunes et en bonne sant ont rarement des radiographies pulmonaires anormales. Les radiographies pulmonaires ne doivent pas tre effectu es syst matiquement chez ces patients. La plupart des patients dont les radiographies pulmonaires sont anormales ont des ant c dents ou des r sultats d'examen physique vocateurs d'une maladie pulmonaire. Les radiographies pulmonaires doivent tre limit es aux patients g s de plus de 50 ans, ayant des ant c dents de tabagisme ou de maladie pulmonaire, qui pr sentent des signes de maladie cardiopulmonaire et chez lesquels une tumeur maligne m tastatique est suspect e. Bien qu'elles aient une utilit limit e dans la pr diction des complications pulmonaires postop ratoires, les radiographies pulmonaires fournissent une base de r f rence pr cieuse chez les patients g s, les patients atteints de maladies pulmonaires chroniques et ceux pr sentant des m tastases pulmonaires connues (236-238). Asthme L'asthme touche environ 22 millions de personnes aux tats-Unis, dont 6% des enfants (239). Elle se caract rise par des ant c dents de respiration sifflante pisodique, des signes physiologiques d'obstruction r versible des voies respiratoires, spontan ment ou apr s un traitement bronchodilatateur, et des signes pathologiques de modifications inflammatoires chroniques de la sous-muqueuse bronchique. L'asthme n'est pas une maladie de la physiologie des voies respiratoires dans laquelle l'hypertrophie et l'augmentation de la contractilit du muscle lisse bronchique sont la l sion dominante ; Il s'agit plut t d'une maladie inflammatoire affectant les voies respiratoires qui entra ne secondairement des l sions pith liales, une infiltration leucocytaire et une sensibilit accrue des voies respiratoires un certain nombre de stimuli. Le traitement de l'asthme vise d tendre les voies respiratoires et soulager l'inflammation (239). De multiples stimuli pr cipitent ou exacerbent l'asthme, notamment les allerg nes ou les polluants environnementaux, les infections des voies respiratoires, l'exercice, l'air f
Gynécologie de Novak	roid, le stress motionnel, les b ta-adr nergiques non s lectifs et les AINS (239). La prise en charge de l'asthme comprend l' limination des stimuli d clencheurs ainsi que l'utilisation d'un traitement pharmacologique appropri . Le traitement optimal de l'asthme consiste g rer les sympt mes aigus et la gestion long terme de la composante inflammatoire de la maladie. Pharmacoth rapie de l'asthme Le traitement de l'asthme est divis en modalit s de contr le long terme et en modalit s court terme. Reconnaissant la physiopathologie sous-jacente de l'asthme comme une condition inflammatoire, les corticost ro des inhal s sont la pierre angulaire du traitement d'entretien. Le d but de l'action est lent (plusieurs heures), et jusqu' 3 mois de traitement aux st ro des peuvent tre n cessaires pour une am lioration optimale de l'hyperr activit bronchique. M me en cas de bronchospasme aigu, le traitement aux st ro des peut renforcer l'effet b n fique du traitement b ta-adr nergique. Lors d'exacerbations aigu s de l'asthme, une courte cure de st ro des oraux, en plus des st ro des inhal s, peut tre n cessaire. Pour les adultes atteints d'asthme chronique, seule une minorit aura besoin d'une corticoth rapie orale chronique. Les patients prenant des st ro des oraux doivent recevoir un soutien st ro dien intraveineux sous la forme de 100 mg d'hydrocortisone IV toutes les 8 heures en p riop ratoire, avec une diminution brutale dans les 24 heures suivant l'intervention chirurgicale pour viter l'insuffisance surr nalienne. D'autres th rapies de contr le long terme comprennent (239) : 1. Modificateurs des leucotri nes (c'est- -dire le mont lukast) : Ces agents interf rent avec les leucotri nes, les substances lib r es par les mastocytes, les osinophiles et les basophiles importants dans la r ponse inflammatoire. 2. Cromolyn sodium : Tr s actif dans le traitement de l'asthme allergique saisonnier chez les enfants et les jeunes adultes. Il n'est g n ralement pas aussi efficace chez les patients g s ou chez les patients chez qui l'asthme n'est pas de nature allergique. 3. Immunomodulateurs : L'omalizumab, un anticorps monoclonal dirig contre l'immunoglobuline E (IgE), a gagn en popularit en pr vention et pourrait tre un compl ment important la suppression symptomatique. 4. Agonistes b ta2-adr nergiques long terme (c'est- -dire salm t rol) : Bien qu'ils ne conviennent pas la prise en charge d'un seul agent ou l'utilisation dans une maladie b nigne, ils constituent un compl ment important dans la suppression des sympt mes chez les patients atteints d'une maladie importante. 5. M thylxanthines (c'est- -dire la th ophylline) : Ceux-ci ont t rel gu s au statut de troisi me ligne dans la prise en charge de l'asthme. Une toxicit th ophylline peut se d velopper lorsque d'autres m dicaments tels que la ciprofloxacine, l' rythromycine, l'allopurinol, l'Inderal ou la cim tidine sont administr s de mani re concomitante. Les taux s riques th rapeutiques doivent tre surveill s de pr s. Les agonistes 2-adr nergiques restent les m dicaments de premi re intention pour les crises d'asthme aigu s. Ces m dicaments, inhal s quatre six fois par jour, d tendent rapidement les muscles lisses des voies respiratoires et sont efficaces jusqu' 6 heures. Les tudes sur les b ta2 agonistes dans l'asthme chronique n'ont pas montr d'influence de ces agents sur la composante inflammatoire de l'asthme. Les agonistes 2 sont recommand s pour le soulagement court terme du bronchospasme ( inhalateurs de secours ) ou comme traitement de premi re intention pour les patients pr sentant des sympt mes tr s peu fr quents ou des sympt mes provoqu s uniquement par l'exercice (239). Les agents anticholinergiques sont de faibles bronchodilatateurs qui agissent via l'inhibition des r cepteurs muscariniques dans le muscle lisse des voies respiratoires. Les d riv s quaternaires tels que le bromure d'ipratropium (Atrovent) sont disponibles sous une forme inhal e qui n'est pas absorb e par voie syst mique. Les m dicaments anticholinergiques peuvent apporter des avantages suppl mentaires en conjonction avec un traitement standard par st ro des et bronchodilatateurs, mais ne doivent pas tre utilis s comme traitement en monoth rapie car ils n'inhibent pas la d granulation des mastocytes, n'ont aucun effet sur la r ponse tardive aux allerg nes et n'ont pas d'effet anti-inflammatoire (239). Prise en charge p riop ratoire de l'asthme Chez les patients asthmatiques, la chirurgie lective doit tre report e dans la mesure du possible jusqu' ce que la fonction pulmonaire et la prise en charge pharmacoth rapeutique soient optimis es. Les directives les plus r centes de l'American Academy of Allergy, Asthma and Immunology recommandent trois interventions pour r duire les complications pulmonaires p riop ratoires li es l'asthme (239) : 1. Examinez le contr le de l'asthme du patient, y compris la n cessit de st ro des oraux. 2.
Gynécologie de Novak	Optimiser le contr le symptomatique du patient par l'utilisation d'une pharmacoth rapie action prolong e, y compris des st ro des oraux si n cessaire. 3. Pour les patients sous st ro des oraux dans les 6 mois suivant le traitement ou pour les patients utilisant de fortes doses de corticost ro des inhal s, envisagez des st ro des dose de stress p riop ratoire. Pour l'asthme l ger, l'utilisation d'agonistes b ta-adr nergiques inhal s en pr op ratoire peut suffire. Pour l'asthme chronique, l'optimisation de la th rapie aux st ro des r duira consid rablement l'inflammation alv olaire et l'hyperr activit bronchiolaire. Des b ta2-agonistes inhal s doivent tre ajout s au traitement au besoin pour mieux contr ler l'asthme. Chaque m dicament prescrit doit tre utilis la dose maximale avant d'ajouter un agent suppl mentaire. Un traitement pr op ratoire avec des corticost ro des combin s et un agoniste b ta2-adr nergique inhal pendant une p riode de 5 jours peut r duire le risque de bronchospasme postop ratoire chez les patients asthmatiques (240). Pour les patients subissant une chirurgie d'urgence qui pr sentent une bronchoconstriction importante, une approche multimodale doit tre mise en place, y compris une th rapie agressive par inhalation de bronchodilatateurs et une corticoth rapie intraveineuse. Le r le de la spirom trie, en dehors des proc dures cardiothoraciques, a une valeur limit e dans la pr diction des complications pulmonaires postop ratoires et devrait se limiter la confirmation d'une bronchopneumopathie obstructive non diagnostiqu e (241). La BPCO obstructive chronique est le plus grand facteur de risque de d veloppement de complications pulmonaires postop ratoires. La BPCO englobe la fois la bronchite chronique et l'emphys me, des maladies qui surviennent souvent en tandem. La fum e de cigarette est impliqu e dans la pathogen se des deux, et tout plan de traitement doit inclure l'arr t du tabagisme (242). La bronchite chronique est d finie comme la pr sence d'une toux productive la plupart des jours pendant au moins 3 mois par an et pendant au moins 2 ann es successives (243). Il se caract rise par une inflammation chronique des voies respiratoires et une production excessive de mucus. Les modifications histologiques de l'emphys me comprennent la destruction des septa alv olaires et la distension des espaces a riens distales terminales. La destruction des alv oles entra ne un pi geage de l'air, une perte de recul lastique pulmonaire, un affaissement des voies respiratoires l'expiration, une augmentation du travail respiratoire et un d calage important entre la ventilation et la perfusion (243). L'alt ration de la capacit tousser efficacement et vacuer les s cr tions pr dispose les patients atteints de BPCO l'at lectasie et la pneumonie dans la p riode postop ratoire. Les patients atteints de BPCO et ayant des ant c dents de tabagisme excessif repr sentent la plupart des complications pulmonaires postop ratoires chez les patientes en chirurgie gyn cologique. La gravit de la MPOC peut tre d termin e avant l'op ration par une anamn se approfondie et un examen physique. Selon les recommandations concernant l'utilisation des tests pr op ratoires de la fonction respiratoire par l'American College of Physicians, ceux-ci devraient tre r serv s aux personnes chez qui une MPOC est suspect e, mais non confirm e (237,241). En r gle g n rale, les patients atteints de BPCO pr sentent une alt ration du d bit d'air expiratoire, se manifestant par une diminution du VEMS, de la capacit vitale forc e (CVF). Les donn es sugg rent que les mesures des gaz du sang art riel peuvent montrer divers degr s d'hypox mie et d'hypercapnie : l'utilisation syst matique de la mesure des gaz du sang art riel pr op ratoire ne stratifie pas les patients dans un sous-ensemble risque plus lev de complications postop ratoires (236). La pr paration pr op ratoire du patient risque de complications pulmonaires postop ratoires doit inclure l'arr t du tabac le plus longtemps possible avant l'op ration ; Alors que 2 3 jours d'abstinence tabagique sont suffisants pour que les taux de carboxyh moglobine reviennent la normale. Une 2 semaines de sevrage diminue le volume des expectorations. Deux mois d'abstinence tabagique sont n cessaires pour r duire consid rablement le risque de complications pulmonaires postop ratoires (236). Des p riodes d'abstinence plus longues peuvent tre conseill es chez les patients subissant une intervention chirurgicale lective. Chez les patients atteints de BPCO s v re, une am lioration maximale de la limitation du d bit d'air peut tre obtenue avec un essai th rapeutique de corticost ro des oraux forte dose suivi d'un essai de 2 semaines de st ro des inhal s forte dose (b clom thasone 1,5 mg par jour ou l' quivalent) en plus du traitement bronchodilatateur inhal . Id alement, une corticoth rapie orale et inhal e devrait tre initi e 1 2 semaines avant l'op
Gynécologie de Novak	ration. Les st ro des inhal s, en particulier, s'attaquent la composante inflammatoire de la BPCO. La corticoth rapie orale initi e avant l'op ration doit tre maintenue tout au long de la p riode p riop ratoire, puis r duite progressivement apr s l'op ration. Le traitement par agonistes b ta-adr nergiques peut tre initi au moins 72 heures avant l'op ration et est b n fique chez les patients qui pr sentent une am lioration clinique ou spirom trique sur les bronchodilatateurs. Les patients atteints de BPCO et d'une infection bact rienne active sugg r e par des expectorations purulentes doivent subir une antibioth rapie compl te avant la chirurgie. L'antibiotique utilis doit couvrir les organismes tiologiques les plus probables, Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae. Chez tout patient pr sentant une infection aigu des voies respiratoires sup rieures, la chirurgie doit tre retard e si possible. L'utilisation d'antibiotiques pour st riliser les expectorations en l'absence de signe d'infection aigu doit tre vit e, car cette pratique peut entra ner une r sistance bact rienne. Les toilettes pulmonaires agressives, y compris la spirom trie incitative, la physioth rapie thoracique et les appareils pression positive continue, ont r duit le risque de complications pulmonaires p riop ratoires chez les patients subissant une chirurgie abdominale sup rieure, dont beaucoup peuvent tre instaur es avant l'op ration (237). L'at lectasie repr sente plus de 90 % de toutes les complications pulmonaires postop ratoires. La physiopathologie implique un affaissement des alv oles, entra nant un d calage ventilation-perfusion, une d rivation veineuse intrapulmonaire et une baisse ult rieure de la PaO2. Les alv oles affaiss es sont sensibles l'infection superpos e et, si elle n'est pas g r e correctement, l'at lectasie voluera vers une pneumonie. Les patients atteints d'at lectasie ont une diminution de la CRF ainsi qu'une diminution de la compliance pulmonaire, ce qui entra ne une augmentation du travail pendant la respiration. Malgr la diminution de la PaO2, la pression partielle du dioxyde de carbone (PCO2) n'est pas affect e, sauf si des modifications at lectiques voluent vers de grands volumes de poumon ou si une maladie pulmonaire pr existante est pr sente. Les signes physiques associ s l'at lectasie peuvent inclure une l g re fi vre. L'auscultation de la poitrine peut r v ler une diminution des bruits respiratoires la base ou des r les secs l'inspiration. La percussion de la partie post rieure du thorax peut sugg rer une l vation du diaphragme. Les signes radiologiques comprennent la pr sence de lignes ou de plaques horizontales sur les radiographies pulmonaires post ro-ant rieures, parfois avec des zones adjacentes contenant une hyperinflation. Ces changements sont plus prononc s au cours des 3 premiers jours postop ratoires. Le traitement de l'at lectasie doit viser largir les alv oles et augmenter la CRF. Les man uvres les plus importantes sont celles qui favorisent la pression inspiratoire maximale, qui est maintenue le plus longtemps possible. Cet exercice favorise une expansion des alv oles et la s cr tion de tensioactif, ce qui stabilise les alv oles. Elle peut tre obtenue gr ce l'utilisation supervis e agressive de spirom trie incitative, des exercices de respiration profonde, la toux et, dans certains cas, l'utilisation d'une pression expiratoire positive avec un masque (pression positive continue des voies respiratoires). La surs dation doit tre vit e et les patients doivent tre encourag s se d placer et changer de position fr quemment. La bronchoscopie fibre optique pour l' limination des bouchons mucopurulents doit tre r serv e aux patients qui ne s'am liorent pas avec les mesures habituelles. L' d me pulmonaire cardiog nique peut r sulter d'une isch mie myocardique, d'un infarctus du myocarde ou d'une surcharge du volume intravasculaire, en particulier chez les patients pr sentant une faible r serve cardiaque ou une insuffisance r nale. Le processus commence g n ralement par une augmentation du liquide dans les septa alv olaires et les brassards vasculaires bronchiques, pour finalement s'infiltrer dans les alv oles. Le remplissage complet des alv oles nuit la s cr tion et la production de tensioactif. Parall lement l'inondation alv olaire, il y a une diminution de la compliance pulmonaire, une alt ration de la capacit de diffusion de l'oxyg ne et une augmentation du gradient art riolaire-alv olaire de l'oxyg ne. Le d calage ventilation-perfusion dans le poumon entra ne une diminution de la PaO2, entra nant finalement une diminution de l'oxyg nation des tissus et une alt ration de la contractilit cardiaque. Les sympt mes peuvent inclure une tachypn e, une dyspn e, une respiration sifflante et l'utilisation des muscles accessoires de la respiration. Les signes cliniques peuvent inclure une distension des veines jugulaires, un d me p riph
Gynécologie de Novak	rique, des r les lors de l'auscultation des poumons et une hypertrophie cardiaque. Les signes radiographiques peuvent inclure la pr sence d'un ballonnet bronchiolaire et une augmentation des marques de liquide interstitiel s' tendant la p riph rie du poumon. Le diagnostic peut tre confirm par l'utilisation d'une surveillance h modynamique centrale, qui d notera une pression veineuse centrale lev e et, plus pr cis ment, une l vation de la pression capillaire pulmonaire. L' tat vol mique du patient doit tre valu de mani re approfondie. De plus, l'isch mie ou l'infarctus du myocarde doit tre exclu en effectuant un ECG et en analysant les niveaux d'enzymes cardiaques. La prise en charge de l' d me pulmonaire cardiog nique comprend l'assistance en oxyg ne, la diur se agressive et la r duction de la postcharge pour augmenter le d bit cardiaque. En l'absence d'infarctus du myocarde, un agent inotrope peut tre utilis . La ventilation m canique doit tre r serv e aux cas d'insuffisance respiratoire aigu . Contrairement l' d me pulmonaire cardiog nique, dans lequel l'inondation alv olaire est le r sultat d'une augmentation de la pression hydrostatique des capillaires pulmonaires, l'inondation alv olaire chez les patients atteints du syndrome de d tresse respiratoire de l'adulte (SDRA) est le r sultat d'une augmentation de la perm abilit capillaire pulmonaire. Le processus physiopathologique primaire est un endommagement de la face capillaire de la membrane alv olaire-capillaire. Ces dommages entra nent un mouvement rapide du liquide contenant de fortes concentrations de prot ines des capillaires vers le parenchyme pulmonaire et les alv oles. La compliance pulmonaire diminue et la capacit de diffusion de l'oxyg ne est alt r e, ce qui entra ne une hypox mie. S'il n'est pas pris en charge de mani re agressive, une insuffisance respiratoire peut en r sulter ; lorsqu'il est pris en charge de mani re agressive, le taux de mortalit associ au SDRA est lev . Il existe un certain nombre de causes et plusieurs tats distincts du SDRA. Les causes du SDRA comprennent le choc, la septic mie, les transfusions multiples de globules rouges, les l sions par aspiration, les l sions par inhalation, la pneumonie, la pancr atite, la coagulation intravasculaire diss min e et les embolies graisseuses (244). La mortalit vingt-huit jours se situe entre 25 % et 40 %, avec la mortalit globale a atteint 70 % (244 245). Quelle que soit la cause, qui doit tre identifi e et trait e si possible, l' volution du tableau clinique et de la prise en charge est tr s similaire. Cliniquement, le SDRA passe par plusieurs tapes. Initialement, les patients d veloppent une tachypn e et une dyspn e sans r sultats notables l' valuation clinique ou la radiographie pulmonaire. Les radiographies pulmonaires finissent par r v ler des infiltrats pulmonaires diffus bilat raux. Au fur et mesure que la compliance pulmonaire est alt r e, la capacit r siduelle fonctionnelle, le volume courant et la capacit vitale diminuent. La PaO2 diminue et, de mani re caract ristique, n'augmente que marginalement avec la suppl mentation en oxyg ne. Il faut essayer de maintenir le niveau d'oxyg ne art riel au-dessus de 90%. Cela peut tre r alisable au d part en administrant de l'oxyg ne par masque. Pour les patients atteints d'hypox mie s v re, une intubation endotrach ale avec ventilation en pression positive doit tre instaur e. Traditionnellement, l'objectif tait de maintenir des gaz art riels normaux, avec une ventilation et une pression minimales accrues au besoin pour les maintenir, avec peu d'informations sur les r percussions long terme que cette modalit emploie. Les donn es des 5 10 derni res ann es montrent que les volumes et les pressions courants normaux ou accrus sont li s des barotraumatismes importants et des l sions des alv oles. Une pression positive de fin d'expiration (PEP) lev e a t de plus en plus utilis e pour recruter des alv oles, avec des diminutions de la quantit de fraction d'oxyg ne inspir (Fio2) et une ventilation minute n cessaire pour maintenir l'oxyg nation dans ce contexte, avec un succ s limit par rapport des niveaux de PEP plus faibles, en contr lant le volume courant et les pressions inspiratoires finales (246). Les tentatives de prise en charge et de traitement de la cause du SDRA doivent inclure des efforts agressifs de r animation h modynamique et circulatoire chez les patients en tat de choc. La pneumonie nosocomiale est pr sente chez 50 % des patients atteints de SDRA, et une antibioth rapie large spectre doit tre administr e de mani re appropri e aux patients suspect s de pneumonie ou de septic mie. Les patients qui pr sentent une coagulopathie intravasculaire diss min e peuvent n cessiter un remplacement par un cryopr cipit ou un FFP. D'autres mesures de soins g n raux doivent inclure la mise en place d'une sonde nasogastrique, la suppression de l'acide gastrique avec des bloqueur
Gynécologie de Novak	s H2 et l'administration de st ro des chez les patients atteints du syndrome d'embolie graisseuse. La surveillance h modynamique est inestimable et doit tre amorc e t t dans le processus de la maladie dans l'unit de soins intensifs appropri e. Les patients pr sentant des signes de surcharge liquidienne doivent recevoir une diur se agressive, tandis que d'autres peuvent n cessiter une r animation liquidienne pour maintenir la perfusion tissulaire tandis que la pression du coin pulmonaire-capillaire est maintenue en dessous de 15 mm Hg. La pression du coin pulmonaire peut tre faussement lev e lors de l'application de la PEP. L'objectif de la prise en charge est de maintenir la pression pulmonaire-capillaire la plus basse, avec un d bit cardiaque et une pression art rielle acceptables. Dans le cadre de l'hypotension et de l'oligurie, un soutien inotrope avec de la dopamine ou de la dobutamine ou les deux est utile. Avec une prise en charge agressive, en particulier si la cause d clenchante est identifi e et trait e, le SDRA peut tre invers au cours des 48 premi res heures avec peu de s quelles. Apr s les premi res 48 heures, la progression du SDRA provoquera des l sions pulmonaires pouvant laisser une fibrose pulmonaire r siduelle. Le r sultat long terme est g n ralement apparent dans les 10 premiers jours, moment auquel environ la moiti des patients sont sevr s de l'assistance respiratoire ou d c dent (244). La n cessit d'une intervention chirurgicale chez les patients atteints d'insuffisance r nale a entra n le d veloppement d'une approche m dicale tr s sp cialis e pour leurs soins. Des pr cautions sont n cessaires pour compenser la capacit alt r e des reins r guler les fluides et les lectrolytes et excr ter les d chets m taboliques. Tout aussi importants sont les probl mes uniques qui se d veloppent chez les patients atteints d'insuffisance r nale chronique, notamment un risque accru de septic mie, de d fauts de coagulation, d'alt ration de la fonction immunitaire et de la cicatrisation des plaies, et une propension d velopper des anomalies acido-basiques sp cifiques. Une attention particuli re doit tre accord e une vari t de m dicaments diff rents, d'agents anesth siques et de nombreux facteurs h matologiques et nutritionnels qui sont importants pour le succ s des soins chirurgicaux des patients atteints d'insuffisance r nale. La prise en charge des niveaux de liquide et de l'h modynamique cardiovasculaire chez les patients atteints d'insuffisance r nale aigu ou chronique est primordiale. Les changements de volume de liquide intravasculaire qui entra nent de l'hypertension ou de l'hypotension sont tr s fr quents chez ces patients et sont souvent difficiles g rer la suite d'un dysfonctionnement autonome, d'une acidose et d'autres probl mes inh rents la maladie r nale sous-jacente. Les patients sous dialyse chez qui une chirurgie abdominale ou pelvienne majeure est envisag e doivent tre trait s par surveillance invasive, tant en perop ratoire qu'en postop ratoire. Les r sultats de l'examen physique et de la surveillance de la PVC sont faiblement corr l s avec les pressions de remplissage cardiaque gauche. Les mesures du cath ter Swan-Ganz aideront guider le remplacement des fluides et viter la surcharge de volume. La surveillance h modynamique invasive doit tre poursuivie au besoin tout au long de la premi re semaine postop ratoire, car un troisi me espacement se produira pendant cette p riode. La dialyse postop ratoire est g n ralement n cessaire pour viter les probl mes associ s la surcharge liquidienne et l'hyperkali mie. Les patients dialys s doivent subir une dialyse environ 24 heures apr s l'op ration. Une baisse de courte dur e mais assez significative du nombre de plaquettes se produit pendant la dialyse ; De plus, l'h parine est utilis e dans les quipements d'h modialyse pour pr venir la coagulation. En raison de ces facteurs et des pr occupations concernant les saignements postop ratoires, la dialyse est g n ralement vit e pendant les 12 24 premi res heures suivant la chirurgie. Bien que la cardiopathie isch mique soit la cause la plus fr quente de d c s chez les patients insuffisants r naux, elle n'est pas une cause majeure de mortalit p riop ratoire (247). Un grand pourcentage de d c s p riop ratoires de patients insuffisants r naux sont associ s une hyperkali mie qui est contr l e le plus efficacement par la dialyse (248). Les patients atteints d'insuffisance r nale chronique pr sentent un risque accru d'infections postop ratoires r sultant d'anomalies de la fonction des neutrophiles et des monocytes (249). Une antibioprophylaxie pr op ratoire appropri e et une valuation pr cise de l' tat nutritionnel aident r duire l'incidence des complications infectieuses postop ratoires. La principale pr occupation h matologique chez les patients atteints d'insuffisance r nale chronique est l'augmentation de l'incidence des saignements. Ces probl me
Gynécologie de Novak	s de saignement sont secondaires des temps de saignement anormaux et, en particulier, des troubles de la fonction plaquettaire li s une diminution de la quantit de facteur VIII et d'antig ne de von Willebrand dans le s rum des patients ur miques. L'an mie, qui est fr quente chez les patients atteints d'insuffisance r nale, peut contribuer des temps de saignement prolong s (250). Des anomalies du m tabolisme de l'acide arachidonique, une d ficience acquise du r servoir de stockage des plaquettes et une r gulation perturb e de la teneur en calcium plaquettaire contribuent toutes une tendance accrue des patients ur miques avoir des saignements importants pendant la chirurgie (251). Le temps de saignement doit tre r guli rement v rifi avant l'op ration chez ces patients, et les anomalies doivent tre corrig es avant la chirurgie. Les options pour la correction du temps de saignement chez les patients ur miques comprennent la perfusion de desmopressine ou de cryopr cipit , qui agissent tous deux pour augmenter les taux plasmatiques de facteur VIII et d'antig ne de von Willebrand (252,253). Une fonction r nale normale est essentielle au maintien de l' quilibre acido-basique dans le corps. Les patients atteints d'insuffisance r nale peuvent pr senter une acidose anionique normale ou une acidose anionique lacune lev e. Lorsqu'une insuffisance r nale l g re se d veloppe, un trou anionique normal est pr sent, tandis que dans un dysfonctionnement r nal plus important et plus grave, une acidose trou anionique lev e se produit. L'h modialyse corrige l'acidose m tabolique. Si un patient est s v rement acidotique (pH <7,15) et qu'une intervention chirurgicale d'urgence est pr vue, une correction du pH sanguin 7,25 l'aide de bicarbonate de sodium intraveineux est indiqu e. Cependant, la correction de l'acidose m tabolique doit tre effectu e lentement, car chez les patients atteints d'hypocalc mie, les convulsions peuvent tre pr cipit es (254). Il est important d'exclure d'autres causes d'acidose anionique lev e, telles que l'acidoc tose secondaire au diab te, l'acidose lactique secondaire une infection ou, dans de rares cas, une intoxication l' thyl ne glycol, au m thanol ou l'aspirine. L'alt ration de la fonction r nale provoque une r tention de phosphate par les reins et une alt ration du m tabolisme de la vitamine D. Par cons quent, l'hypocalc mie est fr quente chez les patients insuffisants r naux, mais la t tanie et d'autres signes d'hypocalc mie sont relativement rares car l'acidose m tabolique augmente le taux de calcium ionis . Les liants phosphat s oraux, tels que l'hydroxyde d'aluminium (1 2 g par repas), et la restriction alimentaire en phosphate (1 g par jour) constituent le traitement habituel de l'hypocalc mie-hyperphosphat mie chez les patients insuffisants r naux. Dans les situations chroniques, en raison de la toxicit du syst me nerveux central associ e des niveaux lev s d'aluminium, il est pr f rable de traiter l'hypocalc mie-hyperphosphat mie avec de fortes doses de carbonate de calcium (6 12 g par jour) plut t qu'avec les antiacides standard contenant de l'aluminium (255). Environ 20 % des patients atteints d'insuffisance r nale pr sentent des signes cliniques de malnutrition prot ique. Les carences en vitamines, notamment en vitamines hydrosolubles, se produisent avec la dialyse. Les troubles nutritionnels chez les patients atteints d'insuffisance r nale chronique sont secondaires des carences en prot ines, et des tudes montrent que, chez les patients atteints d'insuffisance r nale chronique, leurs reins sont en hyperfiltration (256). En postop ratoire, il peut tre n cessaire d'augmenter consid rablement l'apport prot ique et calorique pour r pondre aux demandes cataboliques chez les patients chirurgicaux. Jusqu' 1,5 g/kg de prot ines et 45 kcal/kg de calories peuvent tre n cessaires (256). La cicatrisation des plaies est alt r e chez les patients atteints d'insuffisance r nale chronique, et la d hiscence et l' visc ration des plaies sont des probl mes potentiels. La cicatrisation des plaies est facilit e de mani re plus appropri e par l' valuation nutritionnelle pr op ratoire et le maintien d'un apport calorique et prot ique ad quat dans le cadre p riop ratoire. Une antibioprophylaxie doit tre utilis e chez ces patients, et l'ur mie doit tre trait e par dialyse si indiqu . Une fermeture en masse courante de l'incision verticale m diane avec des sutures continues en monofilament devrait tre utilis e pour r duire le risque de d hiscence et d' visc ration de la plaie (256). Les patients atteints d'insuffisance r nale chronique ont une capacit alt r e excr ter des m dicaments et sont sujets des troubles m taboliques importants secondaires la biodisponibilit alt r e de nombreux m dicaments couramment utilis s. Pour cette raison, et pour l'effet de la dialyse sur la pharmacocin tique des m dicaments, le chirurgien gyn cologue et le n phrologue do
Gynécologie de Novak	ivent tre conscients de la diminution du m tabolisme et de la biodisponibilit des narcotiques, des barbituriques, des relaxants musculaires, des antibiotiques et d'autres m dicaments qui n cessitent une clairance r nale. Il convient de noter en particulier l'incapacit des patients insuffisants r naux liminer le blocage neuromusculaire caus par le pancuronium (257). Des pr cautions doivent tre prises avec la D-tubocurarine, surtout si des doses r p t es sont administr es (258). Le midazolam, le propofol, le vecuronium et l'atracurium sont utilis s en toute s curit chez les patients atteints d'insuffisance r nale (254). Succinylcholine provoquerait des r ponses hyperkali miques significatives chez les patients atteints d'insuffisance r nale (259). Lorsque la succinylcholine est utilis e chez des patients atteints d'insuffisance r nale chronique, une surveillance attentive du taux de potassium s rique est n cessaire (260). L'insuffisance r nale aigu p riop ratoire chez les patients pr c demment normaux peut tre caus e par une diminution de la perfusion r nale, des n phrotoxines ou les deux. Les patients pr sentant une insuffisance cardiaque, une d pl tion du volume intravasculaire, une septic mie ou une hypotension entrent dans la premi re cat gorie. Les m dicaments n phrotoxiques tels que les aminoglycosides, les agents chimioth rapeutiques tels que le cisplatine ou les agents de contraste iod s entrent dans la deuxi me cat gorie (261-263). Le risque d'insuffisance r nale devient cumulatif si plus d'un de ces facteurs existe en m me temps, et surtout si divers facteurs sont associ s l' puisement du volume intervasculaire (264). Plusieurs mesures doivent tre utilis es pour viter une insuffisance r nale aigu . Tous les m dicaments n phrotoxiques doivent tre arr t s dans la mesure du possible. Lorsqu'il n'est pas pratique d'arr ter un m dicament, une attention stricte doit tre accord e aux caract ristiques pharmacocin tiques de chaque m dicament et aux mesures r guli res des taux de cr atinine s rique. Les patients diab tiques doivent recevoir des doses r duites d'agents de contraste radiologique et doivent tre bien hydrat s car ils sont particuli rement sensibles aux l sions r nales caus es par ces substances (265). La r pl tion vol mique est essentielle pour r duire l'incidence de l'insuffisance r nale (266). Le profil biochimique (phosphatase alcaline, calcium, lactate d shydrog nase, bilirubine, transaminase glutamique-oxaloac tique s rique, cholest rol, acide urique, phosphore, albumine, prot ines totales et glucose) n'est pas utile pour l' valuation pr op ratoire de routine (267). Des anomalies b nignes peuvent entra ner d'autres tests approfondis n cessitant une consultation, des retards dans la chirurgie et une augmentation des co ts sans b n fice net. Une exception possible est l'utilisation choisie de tests biochimiques lorsque l'anamn se ou l'examen physique r v le des anomalies. Les patients atteints d'une maladie h patique connue doivent subir des tests d'albumine et de bilirubine selon la classification de risque de l'enfant (tableau 22.21). Ce syst me Tableau 22.21 La classification de l'enfant de la dysfonction h patique a t con ue l'origine pour pr dire la mortalit apr s une chirurgie de d rivation portosyst mique. Il divise les patients en trois classes de gravit en fonction de cinq param tres cliniques facilement valu s. La mesure du temps de prothrombine peut tre utile chez les patients ayant des ant c dents importants de maladie du foie. Si des ant c dents d'h patite sont constat s, le patient doit tre test pour l'aminotransf rase s rique, la phosphatase alcaline, la bilirubine, les taux d'albumine et le temps de prothrombine. La documentation s rologique de l'h patite est importante. Si un patient a une tumeur maligne connue, les tests biochimiques du foie peuvent tre b n fiques en tant que d pistage de la maladie m tastatique, bien que cela n'ait pas t prouv de mani re concluante. Anesth sie quelques exceptions pr s, la plupart des agents anesth siques, y compris ceux administr s par voie p ridurale ou rachidienne, r duisent le d bit sanguin h patique et diminuent l'oxyg nation du foie. D'autres facteurs p riop ratoires (h morragie, hypotension perop ratoire, hypercarbie, insuffisance cardiaque congestive et ventilation intermittente en pression positive, en particulier chez les patients gravement malades) entra nent une diminution de la perfusion h patique et une hypoxie (268). Les patients pr sentant une alt ration de la fonction h patique doivent tre surveill s de pr s en raison de l'action prolong e de nombreux m dicaments utilis s pendant la chirurgie. En plus de l'alt ration du m tabolisme, l'hypoalbumin mie diminue la liaison aux m dicaments, ce qui modifie les taux s riques et les taux de clairance biliaire. Le Le degr de m tabolisme h patique varie consid rablement selon le type de m dicament consid r . Pour les anesth siques par inhalati
Gynécologie de Novak	on, l'isoflurane est pr f r car il subit un m tabolisme h patique minimal par rapport l'halothane ou l'enflurane. Les narcotiques, les agents d'induction, les s datifs et les agents de blocage neuromusculaire subissent tous un m tabolisme anormal chez les patients atteints d'une maladie h patique d compens e. Le diaz pam, la m p ridine et le ph nobarbital provoquent une d pression prolong e de la conscience et peuvent pr cipiter l'enc phalopathie h patique en raison de leurs taux de clairance alt r s. Le sufentanil et le fentanyl sont les stup fiants pr f r s. L'oxaz pam, une benzodiaz pine qui ne subit pas de m tabolisme h patique, est consid r e comme s re. Les relaxants musculaires, tels que la D-tubocurarine, le pancuronium et le vecuronium, provoquent un blocage neuromusculaire prolong chez les patients pr sentant une insuffisance h patique et ne sont pas des m dicaments id aux utiliser dans cette situation. L'atracurium n'est pas m tabolis par le foie et est le relaxant musculaire pr f r des patients ayant une fonction h patique anormale. Le m tabolisme de la succinylcholine est prolong chez les patients atteints de dysfonction h patique et doit tre utilis avec une grande prudence (269). D termination du risque op rationnel Bien qu'il soit bien connu que les l sions h patobiliaires aigu s entra nent une augmentation de la morbidit et de la mortalit chez le patient chirurgical, il est difficile d'estimer le risque op ratoire chez les patients atteints de dysfonctionnement h patique sur la base de l'anamn se et de l'examen physique. La m thode la plus pr cise d' valuation des risques de la chirurgie chez les patients atteints de dysfonction h patique est la classification de Child (tableau 22.21). Gr ce ce syst me, une valuation pr cise de la morbidit et de la mortalit peut tre directement li e au degr de dysfonctionnement h patique (270). La classification de l'enfant est utile pour les patients subissant une vari t de diff rents types de chirurgie abdominale. Les donn es montrent des taux de mortalit op ratoire de 10 %, 30 % et 82 % pour chacune des trois classifications de l'enfant, respectivement, tandis que d'autres donn es ont remis en question cette hypoth se avec une mortalit op ratoire de 2 %, 12 % et 12 % (271 272). La principale cause de d c s p riop ratoire tait souvent la septic mie. Cette classification tait significativement corr l e avec des complications postop ratoires telles que des saignements, une insuffisance r nale, une d hiscence de la plaie et une septic mie. Une autre m thode pour d terminer le risque op ratoire chez les patients atteints de cirrhose est le mod le de maladie h patique en phase terminale (MELD), qui prend en compte le temps de prothrombine du patient, la bilirubine et la cr atinine avec diverses it rations utilis es pour mieux pr dire la morbidit et la mortalit p riop ratoires (273,274). Con u l'origine pour pr dire les r sultats chez les patients cirrhotiques subissant la proc dure de d rivation portosyst mique intrah patique transjugulaire (TIPS), il a t tudi plus en d tail pour inclure les patients subissant d'autres interventions chirurgicales. Chez les patients dont le score MELD est sup rieur 15, la chirurgie lective doit tre report e (275). L'h patite virale aigu pr sente un risque accru de complications op ratoires et de mortalit p riop ratoire et constitue une contre-indication la chirurgie lective (276). La chirurgie lective doit tre retard e d'environ 1 mois apr s que les r sultats de tous les tests biochimiques sont revenus la normale (277). Chez les patients atteints d'une grossesse extra-ut rine, d'une h morragie ou d'une occlusion intestinale secondaire une tumeur maligne, une intervention chirurgicale doit avoir lieu avant la normalisation des taux s riques de transaminases (276). Dans ces situations, les taux de morbidit p riop ratoire (12%) et de mortalit (9,5%) sont beaucoup plus lev s que lorsqu'ils sont r alis s dans des situations id ales (269). L'h patite chronique est un groupe de troubles caract ris s par une inflammation du foie pendant au moins 6 mois. La maladie est divis e selon des crit res morphologiques et cliniques en h patite chronique persistante et h patite chronique active. Une biopsie du foie est g n ralement n cessaire pour tablir l' tendue et le type de blessure. Le risque chirurgical chez ces patients est le plus troitement corr l la gravit de la maladie. Le risque de la chirurgie chez Les patients atteints d'une maladie asymptomatique ou b nigne est minime par rapport un risque significatif pour les patients atteints d'h patite chronique active symptomatique (278). La chirurgie lective est contre-indiqu e chez les patients symptomatiques, et la chirurgie non lective est associ e une morbidit significative (277). Dans la situation non lective, les patients prenant un traitement long terme aux glucocortico des doivent recevoir une couverture appropri
Gynécologie de Novak	e contre le stress avec une dose plus lev e de glucocortico des pendant la p riode p riop ratoire. En pr op ratoire, les patients qui ne prennent pas de st ro des doivent recevoir de la prednisone et de l'azathioprine, dont il a t d montr qu'ils r duisent le risque p riop ratoire de complications et peuvent entra ner une r mission chez jusqu' 80% des patients (279). Les porteurs asymptomatiques du virus de l'h patite B (VHB ; personnes dont le test de d pistage de l'antig ne de surface du VHB est positif) ne courent pas de risque accru de complications postop ratoires en l'absence de taux lev s d'aminotransf rase et d'inflammation du foie. Il existe un risque important pour le professionnel de la sant qui op re ces personnes. Dans les cas de piq re d'aiguille o le statut h patique du patient est inconnu, le travailleur de la sant et le patient doivent subir un test de d pistage des anticorps du virus de l'h patite C (VHC) et des marqueurs s rologiques du VHB. Si des marqueurs de l'infection par le VHB sont pr sents, des immunoglobulines contre l'h patite B doivent tre administr es au personnel m dical non vaccin . Une s rie de vaccinations doit tre initi e au d but de la p riode postop ratoire. Si le travailleur de la sant est immunis (anticorps de surface positifs), aucun traitement n'est n cessaire (269). Tout le personnel m dical, et en particulier ceux des sous-sp cialit s chirurgicales, devrait recevoir une s rie compl te de vaccins recombinants contre l'h patite B, comme recommand par le CDC (280). Dans les ann es 1990, le traitement de l'h patite B chronique tait centr sur l'interf ron , et les donn es des ann es 2000 montrant un b n fice accru de l'utilisation d'analogues nucl osidiques, y compris la lamivudine et le t nofovir (281,282). L'interf ron p gyl et la ribavirine sont utilis s dans le traitement standard du VHC (283). Il faut envisager l'utilisation de ces m dicaments pour les patients chez qui la chirurgie ne peut tre vit e mais qui n'est pas mergente. La maladie alcoolique du foie englobe un ventail de maladies, notamment la st atose h patique, l'h patite alcoolique aigu et la cirrhose. La chirurgie lective n'est pas contre-indiqu e chez les patients atteints de st atose h patique car la fonction h patique est pr serv e. Si des carences nutritionnelles sont d couvertes, elles doivent tre corrig es avant la chirurgie lective. L'h patite alcoolique aigu est caract ris e la biopsie par un d me h patocytaire, une infiltration leucocytaire polymorphonucl aire, une n crose et la pr sence de corps de Mallory. La chirurgie lective chez ces patients est contre-indiqu e (284). L'abstinence d'alcool pendant environ 6 12 semaines ainsi que la r solution clinique des anomalies biochimiques sont recommand es avant d'envisager une intervention chirurgicale. L'h patite alcoolique s v re peut persister pendant plusieurs mois malgr l'abstinence et, s'il existe un doute sur la poursuite de l'activit , une biopsie du foie doit tre r p t e (285). En cas de chirurgie urgente ou urgente chez des patients pr sentant une d pendance l'alcool, l'administration de doses r duites de benzodiaz pines est appropri e comme prophylaxie contre le sevrage alcoolique. Cirrhose La cirrhose est une l sion h patique irr versible caract ris e histologiquement par une n crose parenchymateuse, une d g n rescence nodulaire, une fibrose et une d sorganisation de l'architecture lobulaire h patique. La complication la plus grave de la cirrhose est l'hypertension veineuse portale, qui entra ne finalement des saignements dus aux varices sophagiennes, l'ascite et l'enc phalopathie h patique. Les r sultats des tests biochimiques h patiques conventionnels sont peu corr l s avec le degr d'insuffisance h patique chez les patients atteints de cirrhose. Le dysfonctionnement h patique peut tre quelque peu quantifi par de faibles taux d'albumine et des temps de prothrombine prolong s. Le risque chirurgical est accru chez les patients atteints d'une maladie h patique avanc e, bien qu'il soit nettement plus lev en chirurgie d'urgence qu'en chirurgie lective. La mortalit p riop ratoire est corr l e la gravit de la cirrhose et peut tre estim e l'aide de la classification de l'enfant (tableau 22.21). Chez les patients atteints de cirrhose de classe A de Child, la chirurgie peut g n ralement tre pratiqu e sans risque significatif, tandis que chez les patients de classe B ou C de Child, la chirurgie pr sente un risque majeur et n cessite une r flexion pr op ratoire minutieuse. La pr paration pr op ratoire doit comprendre les mesures suivantes : (i) optimiser l' tat nutritionnel par une nutrition ent rale et parent rale et une suppl mentation en vitamine B1, (ii) corriger la coagulopathie par l'administration de FFP ou de cryopr cipit ou les deux, (iii) minimiser l'enc phalopathie pr existante, (iv) pr venir la septic mie due une p ritonite bact rienne spontan e par l'administration d'une
Gynécologie de Novak	antibioth rapie prophylactique, et (v) optimiser la fonction r nale et corriger soigneusement les anomalies lectrolytiques (286). Une pr paration pr op ratoire m ticuleuse ax e sur la correction des anomalies associ es une maladie h patique avanc e peut am liorer les r sultats chirurgicaux (287). 1. Kaye AD, Kucera I, Sabar R. Anesth sie p riop ratoire : consid rations cliniques des m decines alternatives. Anesth sie Clin North Am 2004 ; 22:125 139. 2. Philp R. Interactions herbo-m dicamenteuses et effets ind sirables : un guide de r f rence rapide fond sur des preuves. New York : McGraw-Hill Professional, 2003. 3. Blery C, Charpak Y, Szatan M, et al. valuation d'un protocole de prescription s lective d'examens pr op ratoires. Lancet, 1986 ; 1:139 141. 4. St. Clair CM, Shah M, Diver EJ, et al. Respect des lignes directrices fond es sur des donn es probantes pour les tests pr op ratoires chez les femmes subissant une chirurgie gyn cologique. Obstet Gynecol 2010 ; 116:694 700. 5. Lamers RJ, van Engelshoven JM, Pfaff A. [Encore une fois, la photo de routine du thorax pr op ratoire]. Ned Tijdschr Geneeskd, 1989 ; 133:2288 2291. 6. Rohrer MJ, Michelotti MC, Nahrwold DL. Une valuation prospective de l'efficacit des tests de coagulation pr op ratoires. Ann Surg 1988 ; 208:554 557. 7. Piscitelli JT, Simel DL, Addison WA. Qui devrait subir des py logrammes intraveineux avant l'hyst rectomie pour une maladie b nigne ? Obstet Gynecol 1987 ; 69:541 545. 8. Comit de l'ACOG. Avis n 439 : consentement clair . Obstet Gynecol 2009 ; 114(Pt 1) :401 408. 9. Abed H, Rogers R, Helitzer D, et al. Consentement clair en chirurgie gyn cologique. Am J Obstet Gynecol 2007 ; 197:674 e1 e5. 10. Rosenthal RA. Probl mes nutritionnels chez le patient chirurgical g . J Am Coll Surg 2004 ; 199:785 791. 11. Windsor JA, Hill GL. Perte de poids avec d ficience physiologique. Un indicateur de base du risque chirurgical. Ann Surg 1988 ; 207:290 296. 12. Huckleberry Y. Le soutien nutritionnel et le patient chirurgical. Am J Health Syst Pharm 2004 ; 61:671 684. 13. Santoso JT, Canada T, Latson B, et al. Indice nutritionnel pronostique en relation avec l'hospitalisation chez les femmes atteintes d'un cancer gyn cologique. Obstet Gynecol 2000 ; 95(Partie 1) :844 846. 14. Salvino RM, Dechicco RS, Seidner DL. Soutien nutritionnel p riop ratoire : qui et comment. Cleve Clin J Med 2004 ; 71:345 351. 15. Gibbs J, Cull W, Henderson W, et al. Taux d'albumine s rique pr op ratoire en tant que pr dicteur de la mortalit et de la morbidit op ratoires : r sultats de l' tude nationale sur le risque chirurgical VA. Arch Surg 1999 ; 134:36 42. 16. Soper JT, Berchuck A, Creasman WT, et al. Exent ration pelvienne : facteurs associ s la morbidit chirurgicale majeure. Gynecol Oncol 1989 ; 35:93 98. 17. Le groupe d' tude coop ratif sur la nutrition parent rale totale du minist re des Anciens Combattants. Nutrition parent rale totale p riop ratoire chez les patients chirurgicaux. N Engl J Med 1991 ; 325:525 532. 18. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Soutien nutritionnel dans la pratique clinique : examen des donn es publi es et recommandations pour les orientations futures de la recherche. National Institutes of Health, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition et American Society for Clinical Nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1997 ; 21: 133 156. 19. Geisler JP, Linnemeier GC, Thomas AJ, et al. valuation nutritionnelle utilisant la pr albumine comme crit re objectif pour d terminer qui ne devrait pas subir de chirurgie cytor ductrice radicale primaire pour le cancer de l'ovaire. Gynecol Oncol 2007 ; 106:128 131. 20. Koretz RL, Lipman TO, Klein S. Revue technique AGA sur la nutrition parent rale. Gastro-ent rologie 2001 ; 121:970 1001. 21. Heuschekel R, Duggan C. Alimentation ent rale : gastrique versus post-pylorique. jour 2010. Disponible en ligne l'adresse : http://www.uptodate. 22. Pearce CB, Duncan HD. Alimentation ent rale. Gastrostomie endoscopique nasogastrique, nasoj junale, percutan e ou j junostomie : ses indications et ses limites. tudes sup rieures en m decine J 2002 ; 78:198 204. 23. Duro D, Collier S, Duggan C. Vue d'ensemble de la nutrition parent rale et ent rale. jour 2010. Disponible en ligne l'adresse : http://www.uptodate. 24. Worthington P. Aspects pratiques du soutien nutritionnel : un guide de pratique avanc e. Philadelphie, Pennsylvanie : Saunders, 2004. 25. Long CL, Schaffel N, Geiger JW, et al. R ponse m tabolique aux blessures et aux maladies : estimation des besoins en nergie et en prot ines partir de la calorim trie indirecte et du bilan azot . JPEN J Parenter Enteral Nutr 1979 ; 3:452 456. 26. Pestana C. Fluides et lectrolytes chez le patient chirurgical. Baltimore, MD : Williams et Wilkins, 2000. 27. Miller TA, Duke JH. Gestion des fluides et des lectrolytes. Dans : Dudrick SJ, Baue AE, Aiseman B, eds. Manuel de soins pr o
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Gynécologie de Novak	astro-intestinale revient rapidement et la fi vre est extr mement inhabituelle. Par cons quent, si l' tat d'un patient ne s'am liore pas, d' ventuelles complications de l'anesth sie ou de la chirurgie doivent tre envisag es. L'endoscopie est une proc dure qui utilise un t lescope troit pour visualiser l'int rieur d'un viscus ou d'un espace pr form . Bien que les premi res proc dures d'endoscopie m dicale aient t r alis es il y a plus de 100 ans, le potentiel de cette m thode n'a t r alis que r cemment. Les endoscopes sont utilis s pour effectuer une vari t d'op rations. En gyn cologie, les endoscopes sont le plus souvent utilis s pour diagnostiquer des affections par visualisation directe de la cavit p riton ale (laparoscopie) ou de l'int rieur de l'ut rus (hyst roscopie). Lorsqu'elle est utilis e de mani re appropri e, la chirurgie endoscopique offre les avantages d'une douleur r duite, d'une esth tique am lior e, d'un co t inf rieur et d'une r cup ration plus rapide. Les indications de la chirurgie endoscopique sont d crites ici et d crites plus en d tail dans les chapitres appropri s. La technologie, les utilisations potentielles et les complications de la laparoscopie et de l'hyst roscopie sont r sum es ici. Les quatre derni res d cennies ont t marqu es par des progr s rapides et des avanc es technologiques dans le domaine de la laparoscopie gyn cologique. La laparoscopie op ratoire a t d velopp e dans les ann es 1970 et, au d but des ann es 1980, la laparoscopie a t utilis e pour la premi re fois pour diriger l'application d' nergie lectrique ou laser pour le traitement des stades avanc s de l'endom triose. L'utilisation de cam ras vid o haute r solution et, plus r cemment, haute d finition dans la laparoscopie op ratoire a facilit la visualisation du bassin lors de la r alisation d'interventions complexes (1,2). La plupart des proc dures qui taient auparavant effectu es l'aide de techniques traditionnelles sont r alisables avec le laparoscope, y compris les proc dures annexielles telles que la grossesse extra-ut rine et la cystectomie ovarienne ; la chirurgie ut rine, comme la myomectomie et l'hyst rectomie ; et la reconstruction du plancher pelvien, comme l'ur tro- pexie pubienne et la colposuspension sacr e. L'approche endoscopique peut pr senter des inconv nients chez certains patients. Bien que de nombreuses proc dures laparoscopique semblent r duire le co t et la morbidit associ s la chirurgie, d'autres ont t remplac es par des proc dures encore moins invasives, et quelques-unes n' taient pas des remplacements efficaces pour des op rations plus traditionnelles. L'utilisation de la laparoscopie assist e par microprocesseur permet au chirurgien d'op rer distance depuis le champ op ratoire, en position assise, le robot permettant la traduction des manipulations naturelles de la main dans la cavit p riton ale avec les instruments sp cialement con us. La valeur de cette technique et d'autres techniques et indications pour l'endoscopie op ratoire est encore l' tude et constamment en volution. Laparoscopie diagnostique La lentille d'un laparoscope peut tre positionn e de mani re permettre des vues grand angle ou agrandies de la cavit p riton ale. La clart et l' clairage de l'optique permettent une meilleure appr ciation des d tails fins qu'il n'est possible de le faire l' il nu. La laparoscopie est la m thode standard pour le diagnostic de l'endom triose et des adh rences, car aucune autre technique d'imagerie n'offre le m me degr de sensibilit et de sp cificit . La laparoscopie comporte des limites. La vue du champ op ratoire peut tre restreinte, et si des tissus ou du liquide se fixent au cristallin, la vision peut tre obscurcie. Les tissus mous, les myomes intramuraux ou l'int rieur d'un visc re creux ne peuvent pas tre palp s. Pour l' valuation de ces tissus, une modalit d'imagerie, telle que l' chographie, la tomodensitom trie (TDM) ou l'imagerie par r sonance magn tique (IRM), est sup rieure. En raison de sa capacit visualiser les tissus mous, l' chographie est plus pr cise que la laparoscopie pour l' valuation de l'int rieur des masses annexielles. Le contour intraluminal de l'ut rus ne peut tre mis en vidence que par hyst roscopie ou imagerie de contraste telle que l' chographie par perfusion saline, l'hyst rosalpingographie ou l'IRM. L' chographie, associ e des dosages s riques de la gonadotrophine chorionique -humaine ( -hCG) et de la progest rone, peut tre utilis e pour diagnostiquer une grossesse extra-ut rine, permettant g n ralement d'administrer un traitement m dical sans confirmation laparoscopique (3). En raison des progr s des tests sanguins et de la technologie d'imagerie, la laparoscopie est plus souvent utilis e pour confirmer une impression clinique que pour le diagnostic initial. La laparoscopie peut r v ler des anomalies qui ne sont pas n cessairement li es au probl me du patient. Bien que l'endom triose, les adh
Gynécologie de Novak	rences, les l iomyomes et les petits kystes dans les ovaires soient courants, ils sont souvent asymptomatique. Ainsi, la laparoscopie diagnostique doit tre effectu e avec prudence, en interpr tant les r sultats dans le contexte du probl me clinique et d'autres diagnostics. Le r le de la laparoscopie dans la prise en charge chirurgicale des affections gyn cologiques volue. De nombreuses proc dures auparavant effectu es en tant qu'op rations abdominales et vaginales traditionnelles sont r alisables ou m me facilement effectu es sous direction laparoscopique. La laparoscopie op ratoire pr sente l'avantage de raccourcir les s jours l'h pital, de r duire les douleurs postop ratoires et d'acc l rer le retour l'activit normale. Ces caract ristiques g n rales des proc dures laparoscopique contribuent une r duction des co ts indirects des soins chirurgicaux, y compris moins de temps loin du travail et une diminution du besoin de soins de soutien domicile apr s le cong (4). En plus des autres avantages des proc dures endoscopiques, les adh rences sont moins susceptibles de se former avec la chirurgie laparoscopique qu'avec la laparotomie. Parce que les ponges ne sont pas utilis es, la quantit de traumatismes p riton aux directs est consid rablement r duite et la contamination de la cavit p riton ale est minimis e. La r duction de l'exposition l'effet dess chant de l'air ambiant permet la surface p riton ale de rester plus humide et, par cons quent, moins sensible aux blessures et la formation d'adh rences. Malgr ces avantages, il existe des limites potentielles : l'exposition du champ op ratoire peut tre r duite ; les instruments sont petits et ne peuvent tre utilis s que par des ports fixes ; et la capacit de manipuler les visc res pelviens est limit e. Dans certains cas, le co t de l'hospitalisation augmente, malgr un s jour court , en raison du temps prolong en salle d'op ration et de l'utilisation d' quipements et de fournitures chirurgicaux plus co teux. L'efficacit peut tre r duite si un chirurgien ne peut pas reproduire correctement l'op ration abdominale. Chez certains patients, il existe un risque accru de complications, qui peut tre attribu aux limites inn es de la laparoscopie, au niveau d'expertise chirurgicale ou aux deux. Cependant, avec une combinaison ad quate de capacit s, de formation et d'exp rience, le temps op ratoire est comparable celui de la chirurgie abdominale traditionnelle et les complications peuvent tre r duites. La st rilisation laparoscopique est largement utilis e depuis la fin des ann es 1960, et bien qu'elle puisse tre r alis e avec des anesth siques locaux, elle est g n ralement r alis e sous anesth sie g n rale. Les trompes de Fallope peuvent tre obstru es par des sutures, des clips, des anneaux silastiques ou par lectrocoagulation par radiofr quence, le plus souvent avec un instrument d' lectrocoagulation bipolaire (voir chapitre 10). Lorsqu'un laparoscope op ratoire est utilis , une seule incision est n cessaire car la gaine d'un tel syst me contient un canal d'instrument. Sinon, un deuxi me port est n cessaire pour l'introduction de l'instrument d'occlusion. Les patients ne restent g n ralement l'h pital que quelques heures ; m me lorsqu'une anesth sie g n rale est utilis e. La douleur postop ratoire est g n ralement mineure et li e des gaz qui restent dans la cavit p riton ale (douleur l' paule, dyspn e), et dans le cas de dispositifs occlusifs, une douleur au site chirurgical. Ces effets disparaissent normalement en quelques jours. Le taux d' chec est d'environ 5,4 pour 1 000 ann es-femmes (5,6). L'utilisation de la st rilisation tubaire laparoscopique a t influenc e par la disponibilit de la vasectomie en cabinet, de la contraception intra-ut rine efficace et du d veloppement de techniques de st rilisation hyst roscopique en cabinet, dont il est question plus loin dans ce chapitre. Le traitement m dical par le m thotrexate est consid r comme un traitement de premi re intention pour les grossesses tubaires qui r pondent aux crit res suivants : absence d'activit cardiaque, masse tubaire inf rieure 4 cm d termin e par chographie et taux de -hCG inf rieur 10 000 (7,8). Lorsqu'un traitement chirurgical est n cessaire, la gestation extra-ut rine peut g n ralement tre prise en charge avec succ s par salpingotomie laparoscopique, salpingectomie ou r section segmentaire d'une partie de l'oviducte (voir chapitre 20) (9,10). La salpingotomie est r alis e avec des ciseaux, un laser ou une lectrode lectrochirurgicale apr s avoir soigneusement inject dans le m sosalptix une solution dilu e contenant de la vasopressine (20 U dans 100 ml de solution saline normale). Pour la salpingectomie, les p dicules vasculaires sont g n ralement s curis s par dessiccation ou coagulation lectrochirurgicale, mais cela est possible l'aide de ligatures ou de clips. Le tissu est g n ralement retir de la cavit p riton ale par l'u
Gynécologie de Novak	ne des canules laparoscopique. Lorsqu'une salpingotomie est pratiqu e, quelle que soit la voie, il y a environ 5 % de chances qu'il reste du tissu trophoblastique. Dans de tels cas, un traitement m dical par m thotrexate est appropri (voir chapitre 20). Par cons quent, les taux de -hCG doivent tre mesur s chaque semaine jusqu' ce qu'il soit certain qu'une excision compl te a eu lieu (11 13). L'ablation laparoscopique de masses ovariennes s lectionn es est une technique bien tablie soutenue par des preuves de haute qualit (14 16). Une s lection appropri e des patients est essentielle pour la prise en charge laparoscopique des masses annexielles en raison de l'effet ind sirable possible des approches laparoscopique sur le pronostic des tumeurs malignes (17,18). L' chographie pr op ratoire est obligatoire. Les l sions sonolucentes parois minces et sans composants solides pr sentent un risque tr s faible de malignit et, par cons quent, conviennent l'ablation par laparoscopie. Pour les femmes m nopaus es, la mesure des niveaux de CA125 est utile pour identifier les candidats la prise en charge laparoscopique (19,20). La combinaison de l' ge, de l' tat m nopausique, d'un score chographique et du taux s rique de CA125 dans un indice de risque de malignit semble offrir une approche efficace pour l'identification des kystes haut risque de malignit pith liale (21-23). Les l sions avec des r sultats chographiques vocateurs d'un t ratome mature (dermo de), d'un endom triome, d'un kyste h morragique ou d'autres kystes pr sentant une torsion ou d'autres causes de douleur aigu peuvent convenir la prise en charge endoscopique (24 27). Les tumeurs ovariennes doivent tre valu es par section histologique congel e, et toute malignit franche doit tre prise en charge rapidement par laparotomie (14,18,20). La technique de r alisation de la laparoscopie pour l'ovariectomie et la cystectomie est similaire celle utilis e pour la laparotomie (13). Pour la cystectomie, des ciseaux sont utilis s pour inciser la capsule ovarienne, et la dissection mouss e ou la dissection aqua est utilis e pour s parer le kyste de l'ovaire. Si une ovariectomie est pratiqu e, les p dicules vasculaires sont occlus et transect s, g n ralement avec des syst mes de coagulation et de coupe lectrochirurgicales par radiofr quence, mais dans certains cas avec des sutures, des clips ou des dispositifs de coupe et d'agrafage lin aires. L'uret re doit tre identifi et doit tre d gag du p dicule transecter. Les kystes qui semblent b nins peuvent tre drain s avant l'extraction par une canule laparoscopique ou, moins fr quemment, une culdotomie post rieure. Si l'on s'inqui te de l'impact du contenu du kyste renvers , l' chantillon doit tre retir dans un sac de r cup ration ins r dans la cavit p riton ale par un port laparoscopique. Certains auteurs d crivent une technique de minilaparotomie, ou l' largissement d'une incision au port du site, pour ext rioriser la masse, la drainer l'ext rieur sans d versement intrap riton al, retirer le kyste ou l'ovaire, puis r introduire l'annexielle dans la cavit p riton ale (28). Bien que dans le pass , l'ovaire tait syst matiquement ferm apr s une cystectomie, cette pratique peut tre inutile et pourrait contribuer la formation d'adh rences (29). Il existe une controverse ce sujet, car au moins un essai clinique randomis (classe 1) a sugg r que la fermeture de l'ovaire par suture est associ e moins d'adh rences que l'utilisation de l' lectrodessiccation seule (30). La torsion ovarienne, pr c demment trait e par laparotomie et ovariectomie, peut souvent tre prise en charge par laparoscopie (31,32). M me s'il y a une n crose apparente, l'annexe peut tre non tordue, g n ralement avec pr servation de la fonction ovarienne normale (26,33). Effectuer une cystectomie en m me temps que l'ovaire n'est pas tordu r duit consid rablement la probabilit que la fonction ovarienne soit maintenue. L'adnexectomie est rarement indiqu e. Le syndrome des ovaires polykystiques peut tre trait par laparoscopie par lectrochirurgie ou par vaporisation au laser pour effectuer un forage ovarien. Cette proc dure r duit le volume du tissu stromal ovarien et peut entra ner un retour temporaire une ovulation normale (34 36). Bien que ces proc dures aient t couronn es de succ s dans un certain nombre d'essais randomis s, des adh rences postop ratoires se forment chez 15% 20% des patients, ce qui souligne la n cessit d' puiser d'abord le traitement m dical (37-39). La myomectomie laparoscopique, bien que r alisable, peut tre difficile r aliser car la fermeture correcte du myom tre n cessite une suture dirig e par laparoscopie et, par cons quent, n cessite plus de comp tences techniques que de nombreuses autres proc dures endoscopiques. Bien qu'il soit possible que la myomectomie laparoscopique assist e par microprocesseur (robot) permette un plus grand nombre de chirurgiens de
Gynécologie de Novak	suturer efficacement sous guidage laparoscopique, entre des mains expertes, il ne semble y avoir aucun avantage la chirurgie robotique dans un r sultat p riop ratoire mesurable (40). Il reste quelques questions concernant l'efficacit de la myomectomie laparoscopique, en particulier en ce qui concerne le traitement de l'infertilit et des saignements menstruels abondants, chacun d'entre eux tant consid r comme secondaire des myomes sous-muqueux. Bien qu'il existe des essais cliniques randomis s bien con us valuant les r sultats de l'infertilit comparant la myomectomie laparoscopique celle r alis e par laparotomie, la taille des chantillons est encore relativement petite et les cas sont hautement s lectionn s, ce qui limite la taille et le nombre de l sions enlever (41,42). Dans ces essais, les r sultats de la fertilit taient similaires entre les approches laparoscopique et laparotomique. Ces essais et d'autres valuant les r sultats p riop ratoires, tels que la dur e de l'admission, la douleur chirurgicale et les complications op ratoires, ont r v l que l'approche laparoscopique tait sup rieure (43). La s lection appropri e des patients pour la myomectomie, quelle que soit la voie, est extr mement importante, en particulier parce qu' l' ge de 50 ans, la pr valence des l iomyomes peut atteindre 70% chez les Blancs et 80% chez les femmes d'ascendance africaine (44). Il est relativement facile d'attribuer tort des sympt mes la pr sence de l iomyomes. moins que le myome n'implique la cavit endom triale, il est peu probable qu'il contribue des saignements menstruels abondants ou l'infertilit ; L'impact des myomes intramuraux sur l'infertilit n'est pas bien compris (45). Les l iomyomes qui provoquent une pression sont souvent volumineux et peuvent tre situ s proximit de structures vasculaires vitales qui peuvent emp cher l'approche laparoscopique, m me entre des mains expertes. De nombreuses femmes s'en sortiront bien avec une prise en charge expectative ou m dicale ou avec des alternatives proc durales telles que l'embolisation de l'art re ut rine. Le chirurgien doit choisir librement une approche laparotomique, soit au d but, soit pendant l'intervention, si des limitations techniques mettent le patient en danger ou compromettent les r sultats cliniques pertinents potentiels (46). Les patients qui ont des l iomyomes p doncul s ou sous-s reux qui provoquent une g ne ou une douleur g nante associ e la torsion sont particuli rement bons candidats pour l'excision laparoscopique (13,47). L'hyst rectomie laparoscopique englobe une vari t d'interventions, y compris la facilitation de l'hyst rectomie vaginale avec dissection endoscopique d' tendue variable, l'hyst rectomie supracervicale par dissection, l'amputation et l'ablation m canique du fond d' il, et l'ablation de l'ut rus entier sous direction laparoscopique (48-50). Dans la plupart des environnements, la proc dure est r alis e l'aide d'une combinaison de dispositifs lectrochirurgicaux d' tanch it des vaisseaux et de syst mes de coupe m caniques, souvent int gr s dans un seul instrument. Dans certains cas, des sutures, des clips et des dispositifs de coupe et d'agrafage lin aires sont utilis s dans le processus de dissection ou d'occlusion des p dicules vasculaires. Par rapport l'hyst rectomie vaginale, le risque de complications de l'hyst rectomie laparoscopique est l g rement plus lev , mais ce risque est probablement inf rieur celui de l'hyst rectomie abdominale (51). Au fur et mesure que l'on acquiert de l'exp rience avec l'hyst rectomie laparoscopique, ces r sultats peuvent se rapprocher de ceux de l'hyst rectomie vaginale. Les co ts de proc dure de l'hyst rectomie laparoscopique sont plus lev s que ceux de l'hyst rectomie vaginale ou abdominale, mais peuvent tre consid rablement r duits lorsque des instruments r utilisables sont utilis s (4,52). La plupart des tudes montrent moins de douleur postop ratoire, des s jours hospitaliers plus courts et une r cup ration postop ratoire plus rapide avec l'hyst rectomie laparoscopique qu'avec l'hyst rectomie abdominale (51,53). Il existe des preuves que les scores de douleur et les mesures de la qualit de vie, y compris l'activit sexuelle et le fonctionnement physique et mental, taient significativement meilleurs chez les femmes qui ont subi une hyst rectomie laparoscopique par rapport l'hyst rectomie abdominale (54). Ces diff rences taient pr sentes 6 semaines apr s la chirurgie et persistaient lors de la visite de suivi de 12 mois. Lorsque l'on tient compte des avantages soci taux d'un retour plus rapide au travail ou la famille, le co t de la chirurgie laparoscopique est nettement inf rieur (4). Le choix de la voie d'hyst rectomie doit tre fait en tenant compte de l'anatomie, du trouble ou de l' tat de la maladie, des souhaits de la patiente, de la formation et de l'exp rience du chirurgien. L'hyst rectomie laparoscopique n'offre aucun avantage pou
Gynécologie de Novak	r les femmes chez qui l'hyst rectomie vaginale est possible, car l'approche endoscopique est plus co teuse et pr sente probablement un risque plus lev de morbidit p riop ratoire (51). L'endroit id al pour l'hyst rectomie laparoscopique est en remplacement de l'hyst rectomie abdominale. En dehors de la formation des m decins, il reste relativement peu d'indications pour l'hyst rectomie abdominale, qui devrait tre r serv e la minorit de femmes pour lesquelles une approche laparoscopique ou vaginale n'est pas appropri e, y compris (i) les patientes atteintes de probl mes m dicaux, tels que les maladies cardiopulmonaires, o les risques d'anesth sie g n rale ou d'augmentation de la pression intrap riton ale associ e la laparoscopie sont jug s inacceptables ; ou (ii) lorsqu'une morcellement est connue ou susceptible d' tre n cessaire et qu'une malignit ut rine est connue ou suspect e. Pour l'hyst rectomie laparoscopique et vaginale, les raisons sont les suivantes : (i) l'hyst rectomie est indiqu e, mais il n'y a pas d'acc s aux chirurgiens ou aux installations n cessaires pour l'hyst rectomie vaginale ou laparoscopique et l'orientation n'est pas possible ; ou (ii) des circonstances o l'anatomie est tellement d form e par une maladie ut rine ou des adh rences qu'une approche vaginale ou laparoscopique n'est pas jug e s re ou raisonnable par des personnes ayant une expertise reconnue dans les techniques d'hyst rectomie vaginale ou laparoscopique (52,54). Pour les chirurgiens qui n'ont pas les comp tences et la formation n cessaires pour pratiquer une hyst rectomie mini-invasive (vaginale ou laparoscopique), pour des indications b nignes, il faut envisager de l'orienter vers un gyn cologue ayant une telle formation. Lorsque l'infertilit survient la suite d'une perturbation de l'anatomie normale ou des relations anatomiques par un processus inflammatoire, les op rations dirig es par laparoscopie sont utilis es pour restaurer l'anatomie comprennent la fimbrioplastie, l'adh siolyse et la salpingotomie pour l'obstruction distale (55). La fimbrioplastie se distingue de la salpingostomie car elle est r alis e en l'absence d'obstruction distale compl te pr existante. L'endom triose associ e une distorsion annexielle peut tre trait e par adh siolyse laparoscopique. Alors qu'il n'y a pas d'avantage suppl mentaire connu du traitement m dical de l'endom triose active coexistante, les preuves relatives l'ablation de l'endom triose minime et l g re sont mitig es, bien que lorsqu'elles sont soumises une technique m ta-analytique, il y a un l ger avantage en termes de f condit pour celles subissant une ablation laparoscopique (56-58). La laparoscopie est utilis e pour les proc dures dans lesquelles des gam tes (transfert intrafallope de gam tes) ou des zygotes (transfert intrafallope de zygote) sont plac s dans la trompe de Fallope apr s que les ovocytes ont t retir s par chographie ou par laparoscopie. L'adh siolyse peut tre r alis e par dissection mouss e ou tranchante avec des ciseaux, des cisailles ultrasons ou une lectrode lectrochirurgicale. Il n'y a aucune preuve que les instruments laser apportent une valeur ajout e par rapport aux techniques moins co teuses telles que l' lectrochirurgie (59-61). Les instruments de dissection passent g n ralement par un port auxiliaire ; Lorsque l' nergie laser est utilis e, le canal du laparoscope en fonctionnement peut tre utilis cette fin. Bien qu'il y ait une controverse quant la modalit la plus appropri e pour l'adh sialyse, ces m thodes sont probablement tout aussi efficaces entre des mains correctement entra n es. Les op rations laparoscopique pour le traitement de l'infertilit m canique sont probablement aussi efficaces que des proc dures similaires effectu es par laparotomie. Chez les patients pr sentant des adh rences tendues, il est peu probable qu'il soit prouvable, quelle que soit l'approche. Par cons quent, des techniques de procr ation assist e telles que la f condation in vitro et le transfert d'embryons sont n cessaires dans ces situations (voir chapitre 32) (13,55). La prise en charge laparoscopique des endom triomes est parall le celle des masses annexielles, bien que la complexit chographique des endom triomes rende parfois difficile de les distinguer pr op ratoirement d'un n oplasme (62). L'attachement troit de l'endom triome au cortex ovarien et au stroma peut rendre difficile la recherche de plans de dissection chirurgicaux, et une ablation incompl te augmente le risque de r cidive. Dans de tels cas, il peut y avoir une tendance soit compromettre la fonction de l'ovaire restant en tentant de l'enlever compl tement, soit risquer une r cidive en laissant une partie de l'endom triome en place. Une revue Cochrane a trouv de bonnes preuves que la chirurgie excisionnelle pour les endom triomes diminue la r currence de l'endom triome, diminue la r currence des sympt mes de la douleur et, chez les femmes qui taient au
Gynécologie de Novak	paravant sous-fertiles, augmente les grossesses spontan es ult rieures (63). Par cons quent, dans la mesure du possible, l'approche excisionnelle devrait tre l'objectif. L'endom triose multifocale peut tre trait e par excision ou ablation m canique, cette derni re utilisant la coagulation ou la vaporisation l' nergie lectrique ou laser. Avec une utilisation appropri e, chaque source d' nergie cr e peu pr s la m me quantit de dommages thermiques (59-61). L'endom triose est souvent plus profonde qu'on ne le pensait initialement, ce qui rend les techniques d'excision pr cieuses dans de nombreux cas (64,65). La laparoscopie peut tre utilis e pour guider les proc dures de traitement des d fauts du soutien pelvien, y compris la culdoplastie, la r paration de l'ent roc le, la suspension de la vo te vaginale, la r paration paravaginale et la cysto-our throp thrie r tropubienne pour l'incontinence urinaire l'effort. Bien que ces affections puissent tre trait es par voie vaginale, l'approche laparoscopique peut offrir des avantages, en particulier avec l'ur tropexie pubienne. Il existe des preuves que l'approche laparoscopique est efficace par rapport aux m thodes traditionnelles, mais, dans la plupart des cas, les techniques vaginales ou laparoscopique bas es sur un treillis semblent tre les approches les plus fr quemment utilis es (66,67). En utilisant les m mes principes chirurgicaux que ceux appliqu s lors de la r paration traditionnelle du plancher pelvien, La laparoscopie promet un meilleur acc s aux principaux rep res anatomiques et un placement potentiellement plus pr cis des sutures (68). Alors que les anomalies des compartiments apical et ant rieur peuvent tre corrig es avec succ s par laparoscopie, les anomalies post rieures et p rin ales sont mieux visualis es et r par es l'aide de techniques vaginales. Le traitement laparoscopique de l'ent roc le et du prolapsus de la vo te peut tre utile chez les patientes qui n cessitent des approches abdominales apr s l' chec d'une proc dure vaginale pr c dente. En raison de la proximit anatomique de l'uret re pelvien avec le ligament ut ro-sacr et le vagin ant rolat ral, la perm abilit ur t rale bilat rale doit tre confirm e par cystocopie apr s suspension laparoscopique de la vo te vaginale, r paration d'ent roc le, culdoplastie, cysto-ur thropexie ou r paration paravaginale. Le r le de la laparoscopie dans la prise en charge de la malignit gyn cologique n'est pas clairement tabli (69 71). Une tude r alis e par le Gynecology Oncologic Group a montr que la prise en charge laparoscopique du cancer de l'endom tre pr sum de stade I tait r alisable (72). Des tudes plus grande chelle sugg rent que les femmes trait es par laparotomie ne s'en sortent pas moins bien que celles trait es par laparotomie (73,74). La possibilit d'une lymphad nectomie laparoscopique a favoris un regain d'int r t pour l'hyst rectomie radicale vaginale pour le carcinome du col de l'ut rus de stade I. La laparoscopie est l' tude pour la stadification de la malignit ovarienne pr coce et pour la chirurgie de second regard (75,76). La raison d' tre, les alternatives, les risques et les avantages potentiels de l'approche choisie doivent tre expliqu s au patient potentiel. Elle devrait tre inform e de l'issue probable d'une prise en charge expectative si l'intervention n' tait pas effectu e. Il faut expliquer les attentes et les risques de la laparoscopie diagnostique et de toute autre proc dure qui peut tre n cessaire. Il peut tre utile de comparer les risques et la r cup ration avec la m me proc dure effectu e via la chirurgie abdominale. Les risques de laparoscopie comprennent ceux associ s l'anesth sie, l'infection, aux saignements et aux l sions des visc res abdominaux et pelviens. La possibilit de conversion en laparotomie si une complication devait survenir ou si l'intervention ne peut pas tre compl t e par chirurgie laparoscopique doit galement tre discut e. L'infection est rare avec la chirurgie laparoscopique. Pour les proc dures impliquant une dissection tendue, il existe un risque plus lev de l sions visc rales. Ces risques doivent tre clairement pr sent s de mani re inclure les possibilit s de reconnaissance imm diate et diff r e. Le patient doit avoir des attentes r alistes en ce qui concerne l'invalidit postop ratoire. tant donn que la douleur et le dysfonctionnement visc ral continuent normalement de s'am liorer apr s une laparoscopie non compliqu e, la patiente doit tre inform e de communiquer imm diatement toute r gression dans son r tablissement. Apr s un diagnostic ou de br ves interventions chirurgicales, les patients peuvent tre lib r s le jour de l'op ration et n cessitent g n ralement 24 72 heures d'arr t de travail ou d' cole. Si une dissection tendue, c'est- -dire une intervention chirurgicale majeure r alis e par laparoscopie, est n cessaire ou si la chirurgie dure plus de 4 heures, une admission l'h pital peu
Gynécologie de Novak	t tre n cessaire et la p riode d'invalidit peut alors durer de 10 14 jours. La pr paration m canique pr op ratoire de l'intestin a t per ue comme r duisant la morbidit de la chirurgie du c lon en cas de blessure et am liorant la visualisation et l'exposition du champ op ratoire lors de la laparoscopie. Il existe une abondance de preuves de haute qualit d montrant que la pr paration m canique de l'intestin pr op ratoire ne r duit pas la morbidit de la chirurgie du c lon (77). Il existe un essai de haute qualit qui montre que la pr paration m canique de l'intestin peut ne pas am liorer la visualisation lors de la laparoscopie gyn cologique (78). Il est pr matur d'abandonner la pr paration intestinale pr op ratoire pour am liorer la visualisation, car, chez un petit sous-ensemble de patients, elle peut faciliter la chirurgie. La pr paration m canique de l'intestin doit tre envisag e pour aider Am liorer la visualisation dans certains cas o les selles dans le c lon peuvent compromettre la visualisation du champ op ratoire. La communication avec la famille ou d'autres personnes d sign es doit tre organis e avant l'intervention. La patiente doit prendre des dispositions pour qu'un ami ou un membre de sa famille soit pr sent pour discuter des r sultats de l'intervention avec le m decin et pour la ramener chez elle si elle re oit son cong le jour m me. Pour faciliter la discussion sur l' quipement, les fournitures et les techniques de laparoscopie, il est utile de diviser les proc dures en comp tences de base , qui sont les suivantes : 1. 2. 3. 4. 5. Manipulation des tissus et des fluides 6. Coupe, h mostase et fixation tissulaire 7. 8. Un bon positionnement du patient est essentiel pour la s curit du patient, le confort de l'op rateur et la visualisation optimale des organes pelviens. Il peut y avoir des avantages positionner le patient pendant qu'il est veill pour r duire la fr quence des complications li es au positionnement. La laparoscopie est r alis e sur une table d'op ration qui peut tre inclin e pour cr er une position raide t te en bas (Trendelenburg) qui permet l'intestin de sortir du bassin pour faciliter la visualisation apr s la mise en place des canules. Le repose-pieds peut tre abaiss pour permettre l'acc s au p rin e. Le patient est plac en position de lithotomie basse, les jambes correctement soutenues par des triers et les fesses l g rement saillantes du bord inf rieur de la table (Fig. 23.1). Les cuisses sont g n ralement maintenues en position neutre pour pr server l'angle sacro-iliaque, r duisant ainsi la tendance la Figure 23.1 Positionnement du patient : la position basse de la lithotomie. Les fesses du patient sont positionn es de mani re ce que le p rin e soit au bord de la table. Les jambes sont bien soutenues par des triers, les cuisses tant en l g re flexion. Une flexion trop importante peut entraver la manipulation des instruments laparoscopique en position de Trendelenburg (t te en bas). intestin pour glisser dans la cavit p riton ale. Les pieds doivent reposer plat et la face lat rale du genou doit tre prot g e par un rembourrage ou un trier sp cial pour viter les l sions du nerf p ronier. Les genoux doivent tre maintenus en flexion au moins l g re pour minimiser l' tirement du nerf sciatique et pour fournir plus de stabilit en position de Trendelenburg. Les bras sont positionn s sur le c t du patient par adduction et pronation pour permettre une libert de mouvement au chirurgien et pour r duire le risque de l sion du plexus brachial (Fig. 23.2). Il faut prendre soin de prot ger les doigts et les mains du patient contre les blessures lorsque le pied de la table est lev ou abaiss . Une fois que la patiente est correctement positionn e, la vessie doit tre vid e l'aide d'un cath ter et d'un manipulateur ut rin positionn dans la cavit endom triale et fix soit par un ballonnet intracavitaire, soit fix au col de l'ut rus selon le cas. La disposition des instruments et des quipements est importante pour la s curit et l'efficacit . L'orientation d pend de l'op ration, des instruments utilis s et du fait que le chirurgien soit droitier ou gaucher. L'orientation d'un op rateur droitier est illustr e la figure 23.2. Pour la chirurgie pelvienne, le moniteur de t l vision est g n ralement plac au pied ou au-dessus de la table dans l'angle form par les jambes du patient. Si deux moniteurs sont disponibles, l'un d'eux peut tre positionn chaque pied du patient, ce qui permet au chirurgien et l'assistant de visualiser le champ op ratoire sans avoir tourner la t te. Le chirurgien se tient g n ralement du c t gauche du patient, un angle face au pied controlat ral du patient. L'infirmi re ou le technicien et la table d'instruments sont positionn s pr s du pied de la table d'op ration pour viter d'obscurcir le moniteur vid o. L'insufflateur peut tre plac sur le c t droit du patient, devant le chirurgien, pour pe
Gynécologie de Novak	rmettre une surveillance continue du taux de gonflage et de la pression intra-abdominale. La source d' nergie (p. ex., lectrochirurgical ou g n rateur d'ultrasons) peut tre positionn e sur le c t droit du patient pour permettre la visualisation de la puissance de sortie. Figure 23.2 Organisation de la salle d'op ration. Les bras du patient sont sur les c t s. Le chirurgien droitier se tient la gauche du patient. Les instruments et l' quipement sont r partis autour du patient la vue du chirurgien. Pour la chirurgie pelvienne, le moniteur doit tre situ entre les jambes du patient. Avant d'ins rer le laparoscope, une canule primaire (ou orifice) doit tre positionn e dans la paroi abdominale pour tablir l'acc s la cavit p riton ale. La technique ferm e est une approche l'aveugle dans laquelle la canule est introduite l'aide d'un obturateur con u pour p n trer les couches abdominales. Dans la laparoscopie ouverte, l'entr e initiale dans la cavit p riton ale est obtenue par minilaparotomie en utilisant une incision sous-ombilicale transversale ou infra-ombilicale m diane jusqu'au fascia droit, laquelle la canule est fix e en position avec des sutures ou d'autres techniques appropri es. Les gyn cologues privil gient g n ralement une technique ferm e, pr gonflant la cavit p riton ale avec du CO2 l'aide d'une aiguille d'insufflation creuse. Dans les deux cas, des canules suppl mentaires sont Figure 23.3 Anatomie vasculaire de la paroi abdominale ant rieure Figure 23.3 par rapport aux sites d'insertion de l'orifice. L'emplacement des vaisseaux qui peuvent tre traumatis s lors de l'insertion de trocarts dans la paroi abdominale ant rieure est indiqu . Les trocarts lat raux doivent tre plac s lat ralement aux vaisseaux pigastriques inf rieurs qui se dirigent m dialement pour se trouver sous le muscle droit en avant de la gaine post rieure du droit. L'anatomie relative du site de l'orifice du quadrant sup rieur gauche est illustr e : la structure la plus proche est l'estomac (A) ( environ 4 cm) et le lobe gauche du foie (B) environ (4 cm). La rate (C) se trouve environ 12 cm. ins r par la suite sous vision directe pour permettre l'utilisation d'instruments main laparoscopique tels que des ciseaux, des sondes et d'autres dispositifs de manipulation. L'insertion de l'aiguille d'insufflation et de la canule primaire est facilit e par une compr hension de l'anatomie sous-jacente normale, en particulier de l'emplacement des plus gros vaisseaux r trop riton aux (Fig. 23.3). Il existe une zone de s curit inf rieure au promontoire sacr dans la zone d limit e par la c phalade par la bifurcation de l'aorte, post rieurement par le sacrum et lat ralement par les vaisseaux iliaques (79). Chez les femmes plac es en position de Trendelenburg, les gros vaisseaux sont orient s davantage c phaliades et ant rieurs, ce qui les rend plus vuln rables aux blessures, moins que des ajustements appropri s ne soient apport s l'angle d'insertion (Fig. 23.4) (80). Par cons quent, le positionnement de l'aiguille d'insufflation et de la canule primaire est mieux r alis avec le patient en position couch e (horizontale) non modifi e. Cette approche facilite l' valuation de la partie sup rieure de l'abdomen, qui est limit e si le contenu intrap riton al est d cal des c phales par la position t te en bas (Trendelenburg). Presque toutes les aiguilles d'insufflation sont des modifications de l'aiguille creuse con ue par Verres (Fig. 23.5). Dans les cas non compliqu s par une chirurgie pelvienne ant rieure, le site d'insertion pr f r est la base de l'ombilic, o la paroi abdominale est la plus mince et g n ralement avasculaire. 1. Une incision infra-ombilicale m diane ad quate pour l'aiguille est pratiqu e la base de l'ombilic l'aide d'un petit scalpel, et la paroi abdominale est soulev e au maximum, manuellement ou avec des instruments. L' l vation est r alis e manuellement apr s avoir fix des pinces serviette sur la paroi abdominale de chaque c t lat ral de l'ombilic ou en face l'une de l'autre dans le bord de l'incision ombilicale elle-m me (81). Figure 23.4 Anatomie vasculaire. Localisation des gros vaisseaux et leur relation changeante avec l'ombilic avec l'augmentation du poids du patient (de gauche droite). L'insertion en toute s curit de l'aiguille d'insufflation exige que l'instrument soit maintenu dans une ligne m diane, dans un plan sagittal, tandis que l'op rateur dirige la pointe entre les vaisseaux iliaques, ant rieurs au sacrum mais inf rieurs la bifurcation de l'aorte et la face proximale de la veine cave. tant donn que le promontoire sacr est g n ralement recouvert en partie par la veine iliaque commune gauche, des l sions vasculaires peuvent survenir sur la ligne m diane sous la bifurcation (82). Pour r duire le risque de l sion vasculaire r trop riton ale tout en minimisant le risque d'insufflation pr p riton ale par inadvertance, chez les femmes de poids moyen, l
Gynécologie de Novak	'aiguille d'insufflation est dirig e vers la colonne vert brale du patient un angle de 45 degr s. Chez les personnes lourdes ob ses, cet angle peut tre augment progressivement jusqu' pr s de 90 degr s, ce qui explique l' paisseur croissante de la paroi abdominale et la tendance de l'ombilic graviter autour de la queue avec l'augmentation de la circonf rence abdominale (79,83). La tige de l'aiguille est maintenue par le bout des doigts et guid e de mani re constante mais cibl e en position juste assez loin pour permettre la pointe d'entrer dans la cavit p riton ale. Le retour tactile et visuel cr lorsque l'aiguille traverse les couches faciale et p riton ale de la paroi abdominale peut fournir des conseils et aider pr venir les tentatives d'insertion trop agressives. Cette r troaction proprioceptive est moins apparente avec les aiguilles jetables qu'avec l'aiguille Verres classique. Dans le premier cas, le chirurgien doit couter les clics lorsque l'aiguille obturatrice se r tracte lorsqu'elle traverse le fascia droit et le p ritoine. L'aiguille ne doit jamais tre forc e. Quelle que soit la technique, les vaisseaux r trop riton aux sous-jacents sont prot g s en fin de compte en limitant la profondeur d'insertion de l'aiguille d'insufflation. Figure 23.5 Aiguille d'insufflation. Lorsqu'il est press contre un tissu tel que le fascia ou le p ritoine, l'obturateur mouss ressort (en m daillon) est repouss dans l'aiguille creuse, r v lant son extr mit aiguis e. Lorsque l'aiguille p n tre dans la cavit p riton ale, l'obturateur se remet en position, prot geant ainsi le contenu intraabdominal des blessures. Le manche de l'aiguille creuse permet la fixation d'une seringue ou d'un tube pour l'insufflation du gaz de distension. Figure 23.6 Sites d'insertion de l'aiguille d'insufflation et de la canule. Dans la plupart des cas, l'aiguille d'insufflation, le cas ch ant, et la canule primaire sont ins r es travers l'ombilic. Lorsque des adh rences sous-ombilicales sont connues ou suspect es, l'aiguille d'insufflation peut tre plac e travers le sac de Douglas ou dans le quadrant sup rieur gauche apr s l' vacuation du contenu gastrique l'aide d'une sonde orogastrique. 2. Dans les cas o des adh rences intra-abdominales connues ou suspect es entourent l'ombilic, d'autres sites doivent tre utilis s pour l'insertion de l'aiguille d'insufflation. Ces sites comprennent le quadrant sup rieur gauche, la plupart des souvent sur le bord costal gauche, la poche de Douglas et le fond de l'ut rus (Fig. 23.6). Le quadrant sup rieur gauche est pr f r si l'h patospl nom galie n'est pas pr sente et que le patient n'a pas d j subi d'intervention chirurgicale dans cette zone. Chez ces patients, l'estomac doit tre d compress l'aide d'une sonde nasogastrique ou orogastrique avant l'insertion de l'aiguille (84). Alors qu' cet endroit, la distance entre la peau et le p ritoine post rieur est g n ralement sup rieure 11 cm, chez les individus minces, elle peut tre aussi petite que 7 cm, de sorte que l'angle d'insertion doit en tenir compte. L'aiguille doit tre dirig e m dialement, environ 10 15 degr s pour viter le rein et l'art re r nale ; Chez les femmes ayant un indice de masse corporelle relativement lev , il peut tre plac un angle de 90 degr s par rapport la peau, et chez les femmes minces, cet angle doit tre r duit environ 45 degr s (84,85). 3. Avant l'insufflation, l'op rateur doit essayer de d tecter si l'aiguille d'insufflation tait mal positionn e dans l' piploon, le m sent re, les vaisseaux sanguins ou les organes creux tels que l'estomac ou l'intestin. L'approche la plus directe consiste utiliser une aiguille d'insufflation sp cialement con ue et dot e d'une canule int gr e travers laquelle un laparoscope de petit diam tre (2 mm) peut tre pass pour visualiser le point d'entr e. Sinon, des m thodes indirectes sont n cessaires. l'aide d'une seringue fix e l'aiguille d'insufflation, le sang ou le contenu gastro-intestinal peuvent tre aspir s. Pour faciliter cet examen, une petite quantit de solution saline peut tre inject e dans la seringue. Si l'aiguille est correctement positionn e, une pression intra-abdominale n gative est cr e en soulevant la paroi abdominale. Cette pression n gative peut tre mise en vidence par l'aspiration d'une goutte de solution saline plac e sur l'extr mit ouverte et proximale de l'aiguille ou, de pr f rence, par l'utilisation du manom tre num rique sur l'insufflateur. 4. Des signes suppl mentaires de bon placement peuvent tre recherch s apr s le d but de l'insufflation. La lecture de la pression intra-abdominale doit tre faible, refl tant uniquement une r sistance syst mique au flux de CO2. Par cons quent, il devrait y avoir peu d' cart par rapport une mesure de r f rence, g n ralement inf rieure 10 mm Hg. La pression varie avec la respiration et est l g rement plus lev e chez les patients ob ses. Le premier signe rass
Gynécologie de Novak	urant est la perte de la matit du foie sur la face lat rale de la marge costale droite. Ce signe peut tre absent s'il y a des adh rences denses dans la zone, g n ralement le r sultat d'une intervention chirurgicale ant rieure. Il est peu probable qu'une distension sym trique se produise lorsque l'aiguille est positionn e extrap riton alement. Le bon positionnement peut tre montr en comprimant l g rement le processus xipho de, ce qui augmente la pression mesur e par l'insufflateur. 5. La quantit de gaz transmise dans la cavit p riton ale doit d pendre de la pression intrap riton ale mesur e, et non du volume de gaz gonfl . La capacit volumique intrap riton ale varie consid rablement d'un individu l'autre. De nombreux chirurgiens pr f rent insuffler 25 30 mm Hg pour positionner les canules, et il existe un ensemble de preuves l'appui de cette approche (86). Ce niveau fournit g n ralement un volume suppl mentaire et suffisamment contre-pression contre le p ritoine, facilitant l'introduction de la canule et r duisant potentiellement le risque de traumatisme de l'intestin ou de la paroi abdominale post rieure et des vaisseaux. Apr s la mise en place des canules, la pression doit tre abaiss e 10 15 mm Hg, ce qui r duit le risque d'insufflation sous-cutan e conduisant un cr pitement et limine essentiellement l'hypercarbie ou la diminution du retour veineux du sang vers le c ur (84,86,87). Les canules laparoscopique (ou orifices) permettent d'ins rer des instruments laparoscopique dans la cavit p riton ale tout en maintenant la pression cr e par le gaz distendant (Figs. 23.7 et 23.8). Les canules sont des tubes creux avec une valve ou un m canisme d' tanch it l'extr mit proximale ou pr s de celle-ci. La canule peut tre quip e d'un orifice de type Luer qui permet la fixation sur une tubulure reli e l'insufflateur de CO2. Les canules de plus grand diam tre (8 15 mm) peuvent tre quip es d'adaptateurs ou de valves sp cialis es qui permettent l'insertion d'instruments de plus petit diam tre sans perte de pression intrap riton ale. L'obturateur est un instrument plus long de diam tre l g rement plus petit qui est pass travers la canule, exposant son extr mit . La plupart des obturateurs sont appel s trocarts parce que leur extr mit est con ue pour p n trer la paroi abdominale apr s la cr ation d'une incision cutan e de taille appropri e. De nombreux syst mes de trocart-canule jetables sont con us avec un m canisme de s curit , g n ralement un ressort sensible la pression qui r tracte le trocart ou d ploie une gaine protectrice autour de son extr mit apr s son passage travers la paroi abdominale. Aucun de ces dispositifs de protection ne rend l'insertion plus s re, et ils augmentent tous le co t de l' quipement. Dans la technique d'acc s laparoscopique ferm e , les canules peuvent tre ins r es soit apr s la cr ation r ussie d'un pneumop ritoine, soit sans instillation pr alable de gaz intrap riton al, galement appel e insertion directe. Avec la laparoscopie ouverte, il peut y avoir moins de risque de l sion des principaux vaisseaux sanguins tels que l'aorte, la veine cave inf rieure et les iliaques communs. La laparoscopie ouverte ne peut pas pr venir tous les accidents d'insertion, car l'intestin peut tre p n tr par inadvertance, quelle que soit la taille de l'incision. Il y a peu de preuves qu'un pneumop ritoine est n cessaire, du moins en l'absence d'adh rences pr existantes de la paroi abdominale. Chez les femmes sans chirurgie pr alable, la ponction primaire peut tre r alis e avec un syst me de trocart-canule, ce qui r duit le temps d'op ration. La premi re canule, ou primaire, doit tre d'un calibre suffisant pour permettre le passage du laparoscope et est g n ralement ins r e dans ou au bord inf rieur de l'ombilic. L'incision doit tre prolong e juste assez pour permettre l'insertion de la canule ; Sinon, des fuites de gaz peuvent se produire autour de la gaine. Le patient doit tre en position couch e non modifi e lors de la mise en place de la canule primaire. Pour la ponction primaire, le chirurgien ou l'assistant doit lever la paroi abdominale comme d crit pr c demment. Les deux mains peuvent tre positionn es sur l'appareil, en utilisant l'une pour fournir une contre-pression et un contr le Figure 23.7 Syst mes d'acc s jetables. Ces instruments sont con us pour un usage unique. Un syst me d'acc s contondant de 12 mm de diam tre interne est illustr en (A). L'appareil suivant (B) a un diam tre interne de 12 mm, mais dispose d'une lame d ployable qui est utilis e pour couper la paroi abdominale. Un dispositif conique mouss de plus petit diam tre est illustr en (C), tandis qu'un syst me d'acc s conique pointu est pr sent en (D). Les deux (C) et (D) ont un diam tre int rieur de 5 mm. Une canule troite de 2,7 mm de diam tre est illustr e en (E). Le trocart de ce syst me est une longue aiguille d'insufflation avec un obturateur d ployable ressor
Gynécologie de Novak	t. pr venir le d passement et les blessures qui en r sultent aux intestins ou aux vaisseaux. L'angle d'insertion est le m me que pour l'aiguille d'insufflation ; Les ajustements sont effectu s en fonction du poids et de l'habitus corporel du patient (79). Le laparoscope doit tre ins r pour confirmer le bon placement intrap riton al avant que le gaz d'insufflation ne s' coule. Une chirurgie abdominale ant rieure augmente l'incidence des adh rences de l'intestin la paroi abdominale ant rieure, souvent pr s de l'ombilic et sur le trajet du syst me trocart-canule primaire (88,89). Chez ces patients, Figure 23.8 Syst mes d'acc s r utilisables. A : Un dispositif conique pointu, tandis que (B) repr sente un design pointe pyramidale. C et D (et encadr ) : Images de l'appareil EndoTip qui peut tre positionn dans la paroi abdominale en le tournant ou en le vissant simplement sans avoir besoin d'un trocart. un autre site d'insertion primaire, tel que le quadrant sup rieur gauche, doit tre s lectionn , m me s'il est utilis uniquement pour transporter un laparoscope troit scout , dont certains types peuvent tre ins r s travers un syst me de canule de trocart de conception similaire celle d'une aiguille d'insufflation (Fig. 23.9). l'aide d'un tel laparoscope, la pr sence d'adh rences sous l'incision peut tre identifi e et la canule ombilicale peut tre ins r e sous vision directe. Si des adh rences sont not es sous l'incision, un placement appropri des canules secondaires peut tre utilis pour introduire des instruments d'adh sialyse. Les sites d'insertion alternatifs pour les canules primaires sont illustr s la figure 23.6. Figure 23.9 Laparoscope Scout . Le laparoscope de 2 mm de la figure 23.8 et le syst me d'acc s de 2,7 mm de la figure 23.7 sont pr sent s ici assembl s. Le tube est reli au gaz d'entr e, g n ralement du dioxyde de carbone. Les canules auxiliaires sont n cessaires pour effectuer la plupart des proc dures laparoscopique diagnostiques et op ratoires. La plupart des canules auxiliaires jetables actuellement disponibles sont identiques celles con ues pour l'insertion de la canule primaire ; cependant, de simples canules sans les m canismes dits de s curit et les orifices d'insufflation sont g n ralement suffisantes (Figs. 23.7D et 23.8D). Certains chercheurs valuent la valeur des syst mes qui permettent l'insertion de plusieurs canules travers un seul port, une approche qui a le potentiel d'am liorer l'esth tique chirurgicale en r duisant le nombre d'incisions cr es (90-92). Le bon positionnement de ces canules auxiliaires d pend d'une bonne connaissance de l'anatomie vasculaire de la paroi abdominale. Pour la ponction secondaire, le patient peut tre inclin la t te vers le bas (Trendelenburg), ce qui permet au contenu abdominal de se d placer sous les sites d'incision, ce qui rend inutile le soul vement de la paroi abdominale lors de l'insertion d'une canule secondaire. Alternativement, la pression intrap riton ale peut tre maintenue 25 30 mm Hg pour permettre l'insertion des canules secondaires avant de placer le patient en position de Trendelenburg. Les canules auxiliaires doivent toujours tre ins r es sous vision directe, car des blessures l'intestin ou aux principaux vaisseaux peuvent survenir. Avant l'insertion, la vessie doit tre drain e l'aide d'un cath ter ur tral. Les sites d'insertion d pendent de l'intervention, de la maladie, de l'habitus corporel du patient et de la pr f rence du chirurgien. Pour la laparoscopie diagnostique, le site le plus utile et le plus acceptable sur le plan esth tique pour l'insertion d'un ancillaire La canule se trouve sur la ligne m diane de la partie inf rieure de l'abdomen, environ 2 4 cm au-dessus de la symphyse. La canule auxiliaire ne doit pas tre ins r e trop pr s de la symphyse car elle limite la mobilit des instruments auxiliaires et l'acc s l'impasse. Les canules laparoscopique peuvent se d loger et glisser hors de l'incision au cours d'une proc dure. Il existe une vari t de mod les de canules con ues pour r duire le glissement, notamment celles avec des ext rieurs filet s et des syst mes d'ancrage avec des pointes de ballon. La mise en place lat rale des canules du quadrant inf rieur est utile pour la laparoscopie op ratoire, mais les vaisseaux pigastriques superficiels et inf rieurs doivent tre localis s pour viter les l sions (Fig. 23.3). La transillumination de la paroi abdominale de l'int rieur permet d'identifier les vaisseaux pigastriques inf rieurs superficiels chez la plupart des femmes minces. Les vaisseaux pigastriques inf rieurs profonds ne peuvent pas tre identifi s par ce m canisme en raison de leur emplacement profond par rapport la gaine du droit. Les rep res les plus constants sont les ligaments ombilicaux m diaux (art res ombilicales oblit r es) et le point de sortie du ligament rond dans le canal inguinal. Au niveau de la cr te pubienne, les vaisseaux pigastriq
Gynécologie de Novak	ues inf rieurs profonds peuvent souvent tre visualis s entre le ligament ombilical situ m dialement et le point de sortie lat ral du ligament rond. La canule doit tre ins r e m dialement ou lat ralement aux vaisseaux s'ils sont visualis s. Si les vaisseaux ne sont pas visibles et qu'il est n cessaire de positionner la canule lat ralement, le dispositif doit tre plac 3 4 cm lat ralement du ligament ombilical m dial ou lat ralement au bord lat ral du muscle droit de l'abdomen. Si l'incision est plac e trop loin lat ralement, elle mettra en danger l'art re pigastrique circonflexe profonde. Le risque de blessure peut tre minimis en pla ant une aiguille vert brale de calibre 22 travers la peau l'endroit souhait , afin d'observer directement l'entr e par le laparoscope. Cela permet de s'assurer qu'un endroit s r est identifi et de visualiser le trou de l'aiguille p riton ale, qui fournit une cible pr cise pour l'insertion de la canule. M me apr s une incision correctement positionn e, les vaisseaux de la paroi abdominale peuvent tre bless s si un trocart glisse m dialement lors de la mise en place. Les appareils de grand diam tre sont plus susceptibles de causer des blessures ; Par cons quent, les plus petites canules n cessaires pour effectuer la proc dure doivent tre utilis es. Les canules auxiliaires ne doivent pas tre plac es trop pr s les unes des autres car cela g ne les instruments main, ce qui compromet l'acc s et la maniabilit . L'incision pratiqu e doit tre d'une longueur suffisante pour permettre une insertion facile du dispositif travers la peau - une incision de 1 cm de long est insuffisante pour permettre le passage d'un dispositif de 1 cm de diam tre. Il est important de savoir que le diam tre ext rieur d'une canule est plus grand que le diam tre int rieur, pour tenir compte de l' paisseur du mat riau utilis pour cr er le port. Dans certains cas, cela peut ajouter deux millim tres ou plus au diam tre de l'appareil et, par cons quent, augmenter la longueur de l'incision requise. Lors de l'endoscopie, l'image doit tre transf r e par un syst me optique. Bien que la visualisation optique directe soit possible et souvent utilis e des fins de diagnostic, pratiquement toutes les laparoscopies op ratoires sont effectu es l'aide d'un guidage vid o. Figure 23.10 Laparoscopes. Trois laparoscopes 0 degr sont montr s. De haut en bas, 2 mm, 5 mm et 10 mm de diam tre. Les laparoscopes sont plus que de simples t lescopes ; Ils ont un double objectif : la transmission de la lumi re dans une cavit sombre et ferm e et la fourniture d'une image du champ op ratoire. La lumi re est g n ralement transmise d'une source de lumi re froide via un c ble fibre optique une fixation sur l'endoscope qui transmet la lumi re l'extr mit distale du t lescope via un r seau p riph rique de faisceaux de fibres optiques. L'image est obtenue par une lentille positionn e distalement et transmise l'oculaire via une s rie de lentilles en forme de tige. L'oculaire peut tre utilis pour visualiser directement le contenu p riton al ou peut servir de point de fixation pour une cam ra vid o num rique. Certains endoscopes transmettent l'image travers une collection de faisceaux de fibres optiques dens ment tass s une approche qui diminue la r solution, mais permet la flexibilit de l'endoscope, et qui est d'une grande valeur pour les t lescopes de petit calibre ou lorsque le dispositif est con u pour tre orientable avec une extr mit distale articul e. Une autre option consiste positionner une puce num rique l'extr mit du syst me, qui fonctionne ensuite comme une cam ra, vitant ainsi d'avoir des objectifs ou des fibres pour transmettre l'image, une conception famili rement appel e chip-on-a-stick . Un laparoscope avec un canal droit int gr , parall le l'axe optique, est appel laparoscope op ratoire car le canal permet l'introduction d'instruments op ratoires. Les endoscopes op ratoires sont d'un calibre relativement plus grand que les laparoscopes standard, peuvent avoir des champs de vision plus petits et peuvent pr senter des risques accrus associ s l'utilisation d'instruments lectrochirurgicaux monopolaires. Les laparoscopes standard, qui ne sont que visualisables, permettent une meilleure visualisation un diam tre donn . En g n ral, plus le diam tre du laparoscope est grand, plus l'image est lumineuse, r sultant soit d'une lumi re plus importante, soit de verres plus larges, ce qui am liore l'exp rience visuelle du chirurgien. Les laparoscopes de diam tre troit permettent g n ralement de r duire le transfert de lumi re l'int rieur et l'ext rieur de la cavit p riton ale ; Par cons quent, ils ont besoin d'une cam ra plus sensible ou d'une source lumineuse plus puissante pour un clairage ad quat. Dans le pass , l' clairage id al tait fourni par les laparoscopes de diagnostic de 10 mm, mais les am liorations de l'optique ont permis au laparoscope de 5 mm de diam tre
Gynécologie de Novak	de devenir la norme dans de nombreuses salles d'op ration (Fig. 23.10). L'angle de vision d crit la relation entre le champ visuel et l'axe de l'endoscope et varie g n ralement de 0 45 degr s par rapport l'horizontale. L'oscilloscope 0 degr est la norme pour la chirurgie gyn cologique. La lunette angle de 30 degr s est inestimable dans les situations difficiles, telles que la r alisation d'une sacrocolpopexie laparoscopique, certaines myomectomies et l'hyst rectomie en pr sence de myomes de grande taille. La cam ra vid o est g n ralement fix e l'oculaire de l'endoscope o elle capture l'image et la transmet au corps de la cam ra situ l'ext rieur du champ op ratoire, o elle est trait e et envoy e un moniteur et, si n cessaire, un appareil d'enregistrement (Fig. 23.11). Des laparoscopes sans chemin optique ont t introduits, le capteur tant situ l'extr mit distale de l'endoscope, une conception qui n cessite l'emplacement d'une cam ra distance. La capacit de r solution du moniteur doit tre au moins gale celle fournie par la cam ra. La plupart des moniteurs ont le potentiel d'afficher une r solution d'environ 800 lignes horizontales, tandis que les syst mes haute d finition (HD) poss dent g n ralement 1 080 lignes. Plus la lumi re transmise travers l'endoscope est importante, meilleure est la visualisation vid o. Le meilleur Figure 23.11 Tour laparoscopique. Cette tour comprend un moniteur (A), un corps de cam ra ou une unit de base (B) fix un capteur de cam ra ; une source lumineuse (C) attach e un c ble, qui son tour sera connect l'endoscope ; une imprimante d'images fixes (D) et une machine insufflation (E). Un magn toscope est illustr la (F). La puissance disponible est atteinte de 250 300 watts, g n ralement l'aide d'ampoules au x non ou aux halog nures m talliques. La plupart des syst mes de cam ra sont int gr s la source lumineuse pour faire varier automatiquement le rendement lumineux, en fonction de la quantit d'exposition requise. Des guides de lumi re ou des c bles transmettent la lumi re de la source l'endoscope via un faisceau de fibres optiques dens ment emball es (fibre optique). Les c bles fibres optiques perdent leur fonction au fil du temps, g n ralement la suite d'une rupture des faisceaux de fibres, surtout s'ils sont mal manipul s. Cr ation d'un espace de travail La cavit p riton ale n'est qu'un espace potentiel, il est donc n cessaire de la remplir d'un gaz, g n ralement du CO2, pour cr er un environnement de travail. D'autres approches sont l' tude qui utilisent des syst mes de levage m caniques qui permettent l'air ambiant d'entrer dans la cavit p riton ale. Le dioxyde de carbone est inject dans la cavit p riton ale sous pression par une machine appel e insufflateur. L'insufflateur d livre le CO2 d'une bouteille de gaz au patient par le biais d'un tube reli un adaptateur Luer sur l'une des canules laparoscopique. La plupart des insufflateurs peuvent tre r gl s pour maintenir une pression intra-abdominale pr d termin e. Des d bits lev s (9 20 L par minute) sont particuli rement utiles pour maintenir l'exposition lorsque l'aspiration de fum e ou de liquide puise le volume de gaz intrap riton al. Des carteurs intrap riton aux attach s un syst me de levage pneumatique ou m canique peuvent tre utilis s pour cr er un espace intrap riton al un peu comme une tente (93). Cette technique sans gaz ou isobare peut pr senter certains avantages par rapport au pneumop ritoine, en particulier chez les patients atteints de maladie cardiopulmonaire. Les canules herm tiques ne sont pas n cessaires, et les instruments n'ont pas besoin d'avoir une forme uniforme, troite et cylindrique. Par cons quent, certains instruments conventionnels peuvent tre utilis s directement travers les incisions. Manipulation de la gestion des fluides tissulaires et liquidiens Le liquide peut tre diss min dans la cavit p riton ale par une tubulure d'arthroscopie ou de cystoscopie de gros calibre utilisant la pression par gravit et un brassard de perfusion ou une pompe m canique haute pression. Les pompes d livrent le fluide plus rapidement que les autres techniques, et le jet de fluide haute pression peut faciliter la dissection contondante (dissection hydro ou aqua). De petits volumes de liquide peuvent tre pr lev s l'aide d'une seringue fix e une canule ; Pour les grands volumes, il est n cessaire d'utiliser l'aspiration g n r e par une machine ou une source murale. Le type de canules utilis es pour l'aspiration et l'irrigation d pend du liquide d'irrigation utilis et du liquide retir . Pour les grossesses extra-ut rines rompues ou d'autres proc dures dans lesquelles il y a une grande quantit de sang et de caillots, les canules de grand diam tre (7 10 mm) sont pr f r es. Les canules pointes troites sont plus efficaces pour g n rer la haute pression n cessaire l'hydrodissection. Si de grands volumes de liquide
Gynécologie de Novak	sont n cessaires, des fluides isotoniques doivent tre utilis s pour viter la surcharge de liquide et le d s quilibre lectrolytique. Si l' lectrochirurgie doit tre effectu e, de petits volumes d'une solution non contenant des lectrolytes tels que la glycine ou le sorbitol peuvent tre utilis s pour l'h mostase et l'irrigation. L'h parine (1 000 5 000 U/L) peut tre ajout e la solution d'irrigation pour emp cher le sang de coaguler et faciliter l' limination des liquides. La manipulation ut rine est un l ment important de la strat gie visant maximiser la visualisation pour la plupart des proc dures pelviennes, en particulier pour la myomectomie et l'hyst rectomie. Un manipulateur ut rin correctement con u doit avoir un composant intra-ut rin, ou obturateur, et une m thode pour fixer le dispositif l'ut rus. L'articulation de l'instrument permet une ant version ou une r troversion aigu , deux man uvres proc durales extr mement utiles. Si l'ut rus est volumineux, des obturateurs plus longs et plus larges peuvent tre utilis s pour un contr le plus efficace. Deux types de manipulateurs ut rins sont illustr s la Figure 23.12. Un canal creux fix un orifice permet l'instillation perop ratoire d'un colorant liquide pour aider l'identification de la cavit endom triale (lors de la myomectomie) ou pour d montrer la perm abilit tubaire. Les forceps utilis s lors de la laparoscopie doivent, dans la mesure du possible, reproduire ceux utilis s en chirurgie ouverte. Les instruments jetables n'ont g n ralement pas la qualit , la r sistance ou la pr cision Figure 23.12 Manipulateurs ut rins. En haut : L'appareil jetable V-Care . l'extr mit se trouve un ballonnet gonfl pour maintenir le dispositif dans la cavit endom triale. c t de l'extr mit se trouve un collier cervical qui sert faciliter l'identification des forniches vaginales et l'incision du vagin dans l'hyst rectomie totale laparoscopique. Le c ne tronqu bleu maintient un joint afin que le gaz ne s' chappe pas lors de la culdotomie. En bas : Le manipulateur r utilisable Valtchev. La poign e annulaire permet au chirurgien d'ant tourner l'ut rus. de pinces non jetables (Fig. 23.13). Des instruments avec des dents (pinces dent es) sont n cessaires pour saisir solidement le p ritoine ou le bord d'un ovaire pour l'ablation d'un kyste ovarien. Des instruments con us pour tre peu traumatisants, comme les pinces de Babcock, sont n cessaires pour r tracter la trompe de Fallope en toute s curit . Des instruments de type Tenaculum sont souhaitables pour r tracter les l iomyomes ou l'ut rus. Un cliquet est utile pour maintenir les tissus sans pression difficile de la main. Les pinces doivent tre isol es si des instruments unipolaires radiofr quence sont utilis s pour atteindre l'h mostase. Figure 23.13 Instruments laparoscopique pour la pr hension et la manipulation des tissus. A : (en haut et en m daillon) sont des pinces de 5 mm de diam tre avec une pointe incurv e, souvent appel es pinces Maryland . D'autres embouts r utilisables (B) et (C) peuvent tre positionn s dans la m me poign e, comme illustr pour (A). D : Une pince griffes de 10 mm, tandis que (E) et (F) sont respectivement des sondes manipulatrices de 5 et 2 mm. G : Une pince de pr hension de 2 mm. Coupe, h mostase et fixation tissulaire La d coupe peut tre r alis e par des moyens m caniques ou en utilisant l' nergie laser, radiofr quence lectrique ou ultrasonique. Les m thodes de maintien ou de s curisation de l'h mostase comprennent les sutures, les clips, les agrafeuses lin aires, les sources d' nergie et les substances topiques ou injectables. Une apposition ou une fixation tissulaire s re peut tre r alis e l'aide de sutures, de clips ou d'agrafes. Avec une formation appropri e, un chirurgien qualifi peut obtenir de bons r sultats avec n'importe quelle combinaison de ces techniques pour l' pilation, l'h mostase et la fixation des tissus. Des tudes sur des animaux n'ont montr aucune diff rence dans les caract ristiques des blessures lorsque la coupe est effectu e avec de l' nergie laser ou radiofr quence et des tudes contr l es randomis es n'ont montr aucune diff rence dans les r sultats de fertilit (59-61,94). Par cons quent, les diff rences dans les r sultats sont susceptibles d' tre caus es par d'autres facteurs, tels que la s lection des patients, l' tendue de la maladie et le degr d'expertise chirurgicale. Les instruments de coupe les plus utiles sont les ciseaux (Fig. 23.14, en bas). Parce qu'il est difficile d'aff ter les ciseaux laparoscopique, la plupart des chirurgiens pr f rent les instruments jetables qui peuvent tre utilis s jusqu' ce qu'ils soient mouss s, puis jet s. Un autre outil de coupe m canique est l'agrafeuse-coupeuse lin aire qui peut simultan ment couper et agrafer h mostatiquement les bords de l'incision. Le co t et les grandes dimensions des instruments limitent leur utilisation pratique quelques situations tr s s lect
Gynécologie de Novak	ionn es, telles que la s paration de l'ut rus de l'ovaire et de la trompe de Fallope lors d'une hyst rectomie laparoscopique. Les dispositifs qui coagulent les tissus et les transectent m caniquement sont con us pour tre suffisamment troits pour tre pratiques et efficaces pour devenir les dispositifs dominants pour la coupe laparoscopique, lorsque le scellement concomitant des vaisseaux est une exigence. Les sources d' nergie laser et lectrique manifestent leur effet en convertissant l' nergie lectromagn tique (Fig. 23.14) en nergie m canique, qui est ensuite transform e en nergie thermique. Un courant lectrique radiofr quence hautement focalis (haute puissance ou densit de courant), g n r par un g n rateur lectrochirurgical sp cialement con u, produit la vaporisation ou la coupe en levant la temp rature intracellulaire au-dessus de 100 C, ce qui convertit rapidement l'eau en vapeur avec une augmentation massive du volume intracellulaire. Cette expansion rompt la membrane cellulaire d j endommag e, entra nant la vaporisation des cellules et des tissus en un nuage de vapeur, d'ions et de particules de prot ines. Si l'instrument utilis pour concentrer cette nergie est d plac de mani re lin aire, il en r sultera une section ou une coupe de tissus. Une nergie radiofr quence moins focalis e (densit de courant mod r e) l ve la temp rature intracellulaire, provoquant la dessiccation, la rupture des liaisons hydrog ne et la coagulation des tissus, mais la vaporisation ne se produit pas. Figure 23.14 G n rateur lectrochirurgical radiofr quence. Le g n rateur Force FX avec des lectrodes laparoscopique unipolaires est illustr . Le dispositif est capable de produire des formes d'onde haute tension ( coagulation ) et basse tension ( cut ) pour les instruments unipolaires et un circuit bipolaire basse tension pour les instruments bipolaires. Figure 23.15 Dispositifs de coupe laparoscopique. En haut et en m daillon gauche se trouve une spatule lectrochirurgicale bipolaire. L'encart central et central est un scalpel harmonique. Cet appareil oscille 55 000 Hz pour couper les tissus. En bas et en dessous droite se trouvent des ciseaux laparoscopique. Ils peuvent tre connect s un g n rateur lectrochirurgical pour agir comme un instrument lectrochirurgical unipolaire. Les instruments lectrochirurgicaux monopolaires troits ou pointus sont capables de g n rer les densit s de puissance lev es n cessaires pour vaporiser ou couper les tissus. Les sorties continues ou modul es et tension relativement basse ont tendance tre les plus efficaces. Pour des r sultats optimaux, l'instrument doit tre utilis sans contact, en suivant (et non en conduisant) l' nergie travers le tissu. Des sondes de coupe bipolaires sp cialement con ues qui contiennent la fois l' lectrode active et l' lectrode dispersive sont disponibles. L' lectrode active a la forme d'une aiguille, voire d'une lame, tandis que les autres lectrodes de plus grande surface sont con ues pour tre dispersives (Fig. 23.15, en haut). Les ciseaux laparoscopique sont g n ralement de conception unipolaire et sont destin s couper m caniquement ; L' nergie peut tre appliqu e simultan ment pour la dessiccation et l'h mostase lors de la coupe de tissus contenant de petits vaisseaux sanguins (Fig. 23.15, en bas). L' nergie laser peut tre focalis e pour vaporiser et couper les tissus. L'instrument de d coupe laser le plus efficace est le laser CO2, qui pr sente l'inconv nient de n cessiter une transmission lin aire car la lumi re ne peut pas tre conduite efficacement le long des fibres pliables. Les lasers potassium-titanyl-phosphate (KTP) et n odyme :yttrium, aluminium, grenat (Nd :YAG) sont des outils de coupe efficaces. Ils sont capables de propager l' nergie le long de fibres de quartz pliables, mais ont un degr de l sion thermique collat rale l g rement plus lev que l' nergie lectrique de radiofr quence ou l' nergie laser CO2. Ces limitations et leurs d penses suppl mentaires limitent la valeur de ces lasers. La d coupe par ultrasons est r alis e m caniquement l'aide d'une lame qui oscille d'avant en arri re de mani re lin aire (Fig. 23.15, au centre). L'oscillation est r alis e l'aide d'un l ment situ dans une poign e qui fait vibrer la lame, le crochet ou un bras de la pince 55 000 fois par seconde (55 kHz). La distance d'oscillation peut tre modifi e et d termine l'efficacit du processus de coupe. L'extr mit de l'appareil coupe m caniquement, mais il existe un certain degr de l sion collat rale de la coagulation du tissu thermique qui peut tre utilis pour l'h mostase. Dans les tissus de faible densit , le processus de coupe m canique est augment par le processus de cavitation, dans lequel la r duction de la pression atmosph rique locale permet la vaporisation de l'eau intracellulaire des temp ratures plus basses que celles requises pour la vaporisation au laser ou lectrochirurgicale. En raison des
Gynécologie de Novak	limites visuelles, tactiles et m caniques de la laparoscopie, la pr vention des saignements est importante pour des proc dures efficaces, efficaces et s res. L' lectricit par radiofr quence est la m thode la moins co teuse et la plus polyvalente pour r aliser l'h mostase pendant la laparoscopie et peut tre appliqu e avec des instruments monopolaires ou bipolaires. Quel que soit le type de syst me, le processus de dessiccation lectrique et de coagulation est mieux r alis en mettant en contact le tissu avec l' lectrode activ e l'aide d'un courant continu basse tension ou de coupe . Avec une puissance ad quate, g n ralement de 20 30 watts (d pendant, en partie, de la surface des lectrodes), les tissus seront chauff s, dess ch s et coagul s. Les vaisseaux sanguins doivent tre comprim s avec les lames de la pince avant que l' lectrode ne soit activ e afin d' liminer l'effet de dissipateur thermique de l' coulement du sang. Cela permet aux parois oppos es du vaisseau de se lier, formant un joint tissulaire solide dans un processus appel coagulation coaptive. Les appareils bipolaires peuvent tre quip s d'un amp rem tre en s rie qui mesure le courant circulant dans le syst me. Lorsque le tissu entre les lames de la pince est compl tement dess ch , l'appareil n'est plus en mesure de conduire l' lectricit , ce qui peut d clencher un signal visuel ou auditif pour le chirurgien. Alternativement, le g n rateur peut tre con u pour s'arr ter automatiquement lorsque le courant n'est plus conduit par le tissu entre les lames de la pince. Le chirurgien peut r duire la propagation thermique lat rale de l' nergie radiofr quence en pulsant manuellement l'administration ou en faisant passer simultan ment le liquide d'irrigation sur le p dicule. Les g n rateurs automatis s qui pulsent automatiquement l' nergie sont Ces syst mes bipolaires peuvent inclure des lames m caniques pour couper les tissus apr s coagulation du tissu (Fig. 23.16). Le contr le des saignements superficiels peut tre obtenu par fulguration, c'est- -dire la pulv risation de tissus par contact troit avec un instrument unipolaire l'aide de formes d'onde radiofr quences modul es haute tension provenant du c t coagulation du g n rateur lectrochirurgical. Des pr cautions doivent tre prises pour effectuer en toute s curit la fulguration laparoscopique, en s'assurant que toute la tige de l'instrument laparoscopique est bien loign e de l'intestin. Les instruments ultrasons peuvent galement tre utilis s pour l'h mostase. Ceux qui ont un effecteur final semblable une pince dispersent l' nergie m canique de mani re ce que le tissu soit chauff et coagul . Ceux-ci Figure 23.16 Deux dispositifs qui coupent et coagulent ou scellent les tissus. En haut (A C) se trouvent les cisailles coupantes ligaturantes (LCS) qui sont bas es sur la m me technologie que le scalpel harmonique repr sent sur la Figure 23.13. La lame inf rieure oscille (C), tandis que la lame sup rieure est ouverte pour saisir le tissu et utilis e par le chirurgien pour transecter lentement et sceller les vaisseaux sanguins dans le tissu transect . Le PlasmaKinetic (D F) est un appareil de radiofr quence bipolaire qui, l'aide de l'imp dance lectrique, indique au chirurgien quand le tissu est coagul . Ensuite, la g chette orange (en haut) est enfonc e pour d ployer la lame (F), coupant ainsi le tissu coagul . Figure 23.17 Instruments de suture laparoscopique. Les tourne-aiguilles laparoscopique de 3 mm et 5 mm de diam tre sont illustr s en (A) et (C), tandis qu'un manipulateur de n uds est illustr en (B) et ins r gauche. L'appareil est montr en train de transf rer un n ud dans la cavit p riton ale (encadr droite). Les cisailles dites ligaturantes-coupantes coupent lorsqu'une forte pression est exerc e dans le manche par le chirurgien (Fig. 23.16A C). Des clips h mostatiques peuvent tre appliqu s l'aide d'instruments laparoscopique sp cialement con us. Les clips non r sorbables en titane sont utiles pour les r cipients relativement troits, et les clips auto-r tractables plus longs, retard s et auto-retenus sont g n ralement pr f r s pour les r cipients plus grands, de 3 ou 4 mm ou plus. Les clips peuvent tre particuli rement utiles pour fixer des vaisseaux relativement gros pr s d'une structure importante telle que l'uret re. La suture laparoscopique est une m thode de maintien de l'h mostase (95 97). Par rapport aux clips ou aux agrafeuses lin aires, la suture a un co t de mat riaux relativement faible, bien que le temps de fonctionnement puisse tre plus long et plus co teux. Les deux m thodes de base pour fixer une ligature autour d'un vaisseau sanguin d pendent de l'endroit o le n ud est nou ; Les ligatures sont intracorporelles et extracorporelles. Les n uds intracorporels reproduisent le n ud standard nou l'instrument et se forment dans la cavit p riton ale. Des n uds extracorporels sont cr s l'ext rieur de l'abdomen sous visi
Gynécologie de Novak	on directe, puis transf r s dans la cavit p riton ale par des manipulateurs de n uds (Fig. 23.17). Boucles de suture nou es pr -nou es attach es de longs introducteurs, appel es Endoloops , Peut tre utilis pour s curiser les p dicules vasculaires. Il faut s'assurer qu'ils sont bien fix s et qu'aucun autre tissu n'est incorpor dans la boucle. Un certain nombre de dispositifs facilitant la formation et le nouage des n uds sont disponibles ou en cours de d veloppement. De petites zones de saignement de faible volume peuvent tre trait es avec des agents h mostatiques topiques. Des agents topiques tels que le collag ne microfibrillaire sont disponibles dans des applicateurs laparoscopique de 5 mm et 10 mm de diam tre (Fig. 23.13). Des scellants base de fibrine (p. ex., Tisseel ) et de thrombine et de g latine bovines (Floseal ) peuvent galement tre utilis s. Une solution de vasopressine dilu e peut tre inject e localement pour maintenir l'h mostase pour la myomectomie ou l'ablation d'une grossesse extra-ut rine. Apr s l'excision du tissu, il est g n ralement n cessaire de le retirer de la cavit p riton ale. Les petits chantillons peuvent tre pr lev s travers une canule de taille appropri e l'aide d'une pince de pr hension ; Cependant, les sp cimens plus grands peuvent ne pas convenir. Si l' chantillon est kystique, il peut tre drain l'aide d'une aiguille ou incis , ce qui le r duit une taille adapt e pour tre retir travers la canule ou l'une des petites incisions laparoscopique. En cas de risque de malignit , une autre solution consiste placer l' chantillon dans un sac de pr l vement endoscopique avant le drainage afin d' viter tout d versement (Fig. 23.18). Les tissus plus solides peuvent tre morcel s avec des ciseaux, un quipement ultrasons, une lectrochirurgie ou des morcellateurs lectrom caniques. Si des instruments radiofr quences monopolaires sont utilis s pour la morcellement lectrochirurgicale, l' chantillon doit rester attach au patient afin de pr server l'int grit du circuit lectrique. Alternativement, il existe des aiguilles bipolaires sp ciales qui ne n cessitent pas d' lectrode dispersive. Figure 23.18 Sac de pr l vement de l' chantillon. Ce sac de 10 mm de diam tre est positionn dans la cavit p riton ale. Ensuite, le sac est d ploy (inserts), ce qui permet au chirurgien de placer les chantillons pr lever. Les chantillons plus grands peuvent tre retir s en ins rant une canule plus grande travers une incision dans le cul-desac (culdotomie post rieure) ou en prolongeant l'une des incisions de laparoscopie. l'exception de la culdotomie (colpotomie), l'extension de l'incision ombilicale peut tre l'approche la plus esth tique car les incisions jusqu' 3 cm de long peuvent tre dissimul es avec succ s. Lorsque l'emplacement ombilical est s lectionn , l'ablation du tissu peut tre dirig e partir d'un endoscope positionn dans l'un des ports auxiliaires. Des morcellateurs lectroniques sont disponibles pour pr lever de gros chantillons de tissus en les r duisant des sections plus petites (Fig. 23.19). Ceux-ci sont particuli rement utiles pour la myomectomie laparoscopique et l'hyst rectomie supracervicale laparoscopique. La d hiscence et le risque de hernie semblent augmenter de mani re significative lorsque l'incision fasciale a un diam tre sup rieur 10 mm (98,99). La fermeture du fascia doit avoir lieu sous vision laparoscopique directe pour viter l'incorporation accidentelle de l'intestin dans les incisions, et le p ritoine doit tre inclus pour r duire le risque de hernie de Richter. Un laparoscope de petit calibre pass dans l'une des canules troites peut tre utilis pour diriger la fermeture fasciale l'aide d'aiguilles incurv es ou d'un support de ligature sp cialement con u cet effet. Figure 23.19 Morcellateur lectrom canique. Cet appareil est positionn dans la cavit p riton ale et fix au g n rateur d' nergie (encadr ). L'obturateur mouss est retir ; Un instrument de pr hension ins r travers la lumi re est utilis pour retirer le tissu, qui est coup par une lame cylindrique. Le moteur est activ par une p dale. Complications Apr s une chirurgie laparoscopique, les patients connaissent g n ralement un r tablissement rapide. La douleur diminue, la fonction gastro-intestinale s'am liore rapidement et la fi vre est extr mement inhabituelle. Par cons quent, si l' tat d'un patient ne s'am liore pas, d' ventuelles complications de l'anesth sie ou de la chirurgie doivent tre envisag es. Les proc dures laparoscopique peuvent tre compliqu es par des infections, des traumatismes ou des h morragies, ainsi que par des probl mes associ s l'utilisation d'anesth siques. L'incidence de l'infection est plus faible qu'avec les proc dures effectu es par laparotomie. Les probl mes associ s la visualisation en conjonction avec le changement de perspective anatomique peuvent augmenter le risque de dommages aux vaisseaux sanguins ou
Gynécologie de Novak	aux structures vitales telles que l'intestin, l'uret re ou la vessie. Une revue de la st rilisation tubaire par laparoscopie chez 9 475 femmes n'a r v l aucun d c s d des complications de l'anesth sie (100 101). Les risques potentiels de l'anesth sie g n rale comprennent l'hypoventilation, l'intubation sophagienne, le reflux gastro- sophagien, le bronchospasme, l'hypotension, le surdosage de narcotiques, les arythmies cardiaques et l'arr t cardiaque. Ces risques peuvent tre exacerb s par certaines des caract ristiques inh rentes la laparoscopie gyn cologique. Par exemple, la position de Trendelenburg, combin e l'augmentation de la pression intrap riton ale fournie par le pneumop ritoine, exerce une plus grande compression sur le diaphragme, augmentant le risque d'hypoventilation, d'hypercarbie et d'acidose m tabolique. Cette position, combin e des agents anesth siques qui d tendent le sphincter sophagien, favorise la r gurgitation du contenu gastrique, ce qui peut entra ner une aspiration, un bronchospasme, une pneumonie et une pneumonie. Les param tres de la fonction cardiorespiratoire associ s l'insufflation de CO2 et de N2O comprennent une r duction de la saturation en PO2,O2, le volume courant, une ventilation minute et une augmentation de la fr quence respiratoire. L'utilisation du CO2 intrap riton al comme milieu de distension est associ e une augmentation de la PCO2 et une diminution du pH. L' l vation du diaphragme peut tre associ e une at lectasie basilaire, entra nant une d rivation droite-gauche et un d calage ventilation-perfusion (102). Le dioxyde de carbone est le milieu de distension p riton ale le plus largement utilis , en grande partie parce que l'absorption rapide du CO2 dans le sang r duit l'importance des emboles gazeuses. Si de grandes quantit s de CO2 parviennent la circulation veineuse centrale, si une vasoconstriction p riph rique se produit ou si le flux sanguin splanchnique est diminu par une pression intrap riton ale excessivement lev e, il peut en r sulter une grave atteinte cardiorespiratoire. Les signes d'embolie au CO2 comprennent une hypotension soudaine et inexpliqu e, une arythmie cardiaque, une cyanose et des souffles cardiaques. Le niveau de CO2 en fin d'activit peut augmenter et des signes compatibles avec un d me pulmonaire peuvent se manifester (103). Une hypertension pulmonaire acc l r e peut survenir, entra nant une insuffisance cardiaque du c t droit. tant donn que l'embolie gazeuse peut r sulter d'une injection intravasculaire directe travers une aiguille d'insufflation, le placement correct de l'aiguille d'insufflation doit tre assur . Bien que la pression intrap riton ale initiale puisse tre r gl e 20 30 mm Hg pour le placement de l'orifice, elle doit tre maintenue 8 12 mm pour le reste du cas (104). Le risque d'embolie au CO2 est r duit par une h mostase soigneuse car les canaux veineux ouverts sont la porte d'entr e du gaz dans la circulation syst mique. L'anesth siste doit surveiller en permanence la couleur, la pression art rielle, les bruits cardiaques, le rythme cardiaque et le CO2 en fin d'expiration du patient pour permettre une reconnaissance pr coce des signes d'embolie au CO2. Si une embolie au CO2 est suspect e ou diagnostiqu e, le chirurgien doit vacuer le CO2 de la cavit p riton ale et placer le patient en position de d cubitus lat ral gauche, la t te sous le niveau de l'oreillette droite. Un cath ter veineux central de gros calibre doit tre ins r imm diatement pour permettre l'aspiration du gaz du c ur. Comme les r sultats ne sont pas sp cifiques, le patient doit tre valu pour d'autres causes de collapsus cardiovasculaire. Les arythmies cardiaques sont relativement fr quentes lors de la chirurgie laparoscopique et sont li es un certain nombre de facteurs, dont les plus importants sont l'hypercarbie et l'acid mie. Les premiers rapports d'arythmie associ e la laparoscopie taient associ s la respiration spontan e ; Par cons quent, la plupart des anesth siologistes ont adopt la pratique de la ventilation m canique lors de la chirurgie laparoscopique. L'incidence de l'hypercarbie est r duite en op rant avec des pressions intrap riton ales des niveaux inf rieurs 12 mm Hg (105). Le risque d'arythmie cardiaque peut tre r duit en utilisant le NO2 comme moyen de distension (voir la discussion pr c dente dans Acc s p riton al ). Bien que le NO2 soit associ une diminution de l'incidence de l'arythmie, il est insoluble dans le sang et, par cons quent, son utilisation peut augmenter le risque d'embolie gazeuse. Les syst mes de levage externes vitent la complication de l'hypercarbie et peuvent fournir une protection contre l'arythmie cardiaque (106). L'hypotension peut survenir en raison d'une diminution du retour veineux secondaire une pression intrap riton ale tr s lev e, et cette condition peut tre potentialis e par une d pl tion vol mique. Un coulement vagal peut se produi
Gynécologie de Novak	re en r ponse une augmentation de la pression intrap riton ale, ce qui peut provoquer une hypotension secondaire des arythmies cardiaques (106). Ces effets secondaires doivent tre pris en compte lors de la chirurgie sur des patients atteints d'une maladie cardiovasculaire pr existante. Une r gurgitation et une aspiration gastriques peuvent survenir lors de la chirurgie laparoscopique, en particulier chez les patients souffrant d'ob sit , de gastropar sie, de hernie hiatale ou d'obstruction de la sortie gastrique. Chez ces patients, les voies respiratoires doivent tre maintenues l'aide d'une sonde endotrach ale ballonnet et l'estomac doit tre d compress (par exemple, avec une sonde nasogastrique). La pression intrap riton ale la plus faible n cessaire doit tre utilis e pour minimiser le risque d'aspiration. Les patients doivent tre sortis de la position de Trendelenburg avant d' tre extub s. L'administration pr op ratoire r guli re de m toclopramide, d'agents bloquant H2 et d'antiacides non particulaires r duit le risque d'aspiration. Les causes les plus fr quentes d'insufflation extrap riton ale sont la mise en place pr p riton ale de l'aiguille insufflante et la fuite de CO2 autour des sites de la canule. Bien que cette affection soit g n ralement b nigne et limit e la paroi abdominale, l'emphys me sous-cutan peut devenir tendu, impliquant les extr mit s, le cou et le m diastin. Un autre site relativement courant pour l'emphys me est l' piploon ou le m sent re, une circonstance qui peut tre confondue avec une insufflation pr p riton ale. L'emphys me sous-cutan peut tre identifi par la palpation du cr pitement, g n ralement dans la paroi abdominale. L'emphys me peut s' tendre le long de plaines fasciales contigu s jusqu'au cou, o il peut tre visualis directement. Ce r sultat peut refl ter un emphys me m diastinal, qui peut indiquer un collapsus cardiovasculaire imminent (107-110). Le risque d'emphys me sous-cutan est r duit par le bon positionnement de l'aiguille d'insufflation et par le maintien d'une faible pression intrap riton ale apr s la mise en place des canules souhait es. D'autres approches qui r duisent le risque d'emphys me sous-cutan comprennent la laparoscopie ouverte et l'utilisation de syst mes de lifting de la paroi abdominale qui rendent les gaz inutiles. Si l'insufflation s'est produite en extrap riton , le laparoscope peut tre retir et la proc dure peut tre r p t e. Des difficult s peuvent survenir en raison de l'alt ration du p ritoine ant rieur. Une laparoscopie ouverte ou l'utilisation d'un autre site, comme le quadrant sup rieur gauche, doit tre envisag e. Une approche consiste laisser le laparoscope dans l'espace pr p riton al largi tandis que l'aiguille d'insufflation est r ins r e en vision directe travers la membrane cervicale p riton ale jusqu' l'extr mit du laparoscope (111). Dans les cas b nins d'emphys me sous-cutan , les signes disparaissent rapidement apr s l' vacuation du pneumop ritoine, et aucun traitement perop ratoire ou postop ratoire sp cifique n'est n cessaire. Lorsque l'extravasation s' tend au cou, il est g n ralement pr f rable de mettre fin la proc dure car un pneumom diastin, un pneumothorax, une hypercarbie et un collapsus cardiovasculaire peuvent en r sulter. Apr s la fin de la proc dure, il est prudent d'obtenir une radiographie pulmonaire. L' tat du patient doit tre pris en charge de mani re expectative, moins qu'un pneumothorax sous tension ne se produise, auquel cas l' vacuation imm diate doit tre effectu e l'aide d'un drain thoracique ou d'une aiguille de gros calibre (calibre 14 16) ins r e dans le deuxi me espace intercostal de la ligne m dio-claviculaire. Les complications de l' lectrochirurgie surviennent la suite d'une blessure thermique due une utilisation involontaire ou inappropri e de l' lectrode active, une d viation du courant vers un chemin ind sirable ou une blessure au site de l' lectrode dispersive. De telles complications peuvent survenir lors de l'utilisation de ces instruments lors d'une chirurgie laparoscopique, abdominale ou vaginale. Les l sions aux lectrodes actives peuvent survenir avec des instruments unipolaires ou bipolaires, tandis que les traumatismes secondaires aux accidents de d viation de courant et d' lectrodes dispersives ne se produisent qu'avec les dispositifs unipolaires. Les complications de l' lectrochirurgie sont r duites par le respect des protocoles de s curit associ une bonne compr hension des principes de l' lectrochirurgie et des circonstances qui peuvent conduire des blessures (112). Si la p dale est accidentellement enfonc e, les tissus adjacents l' lectrode seront traumatis s. Les sites potentiels de l sion comprennent l'intestin, l'uret re et d'autres structures intrap riton ales ou, si l' lectrode se trouve sur l'abdomen, la peau. Des l sions dues l'extension directe de l'effet thermique peuvent se produire lorsque la zone de vapor
Gynécologie de Novak	isation ou de coagulation s' tend aux gros vaisseaux sanguins ou aux structures vitales telles que la vessie, l'uret re ou l'intestin. Les instruments bipolaires peuvent r duire, mais n' liminent pas, le risque de l sions thermiques aux tissus adjacents (113). Les vaisseaux sanguins doivent tre isol s avant la coagulation lectrochirurgicale, en particulier lorsqu'ils se trouvent proximit de structures vitales, et des quantit s appropri es d' nergie doivent tre appliqu es pour permettre une marge ad quate de tissu non coagul . Le diagnostic de l sion visc rale thermique directe peut tre difficile. En cas d'activation involontaire de l' lectrode, les structures intrap riton ales voisines doivent tre valu es soigneusement. L'apparence peut tre affect e par plusieurs facteurs, notamment la sortie du g n rateur, le type d' lectrode, sa proximit avec les tissus et la dur e d'activation. Le diagnostic de l sion thermique visc rale est souvent retard jusqu' l'apparition de signes et sympt mes de fistule ou de p ritonite secondaire une perforation. tant donn que ces complications peuvent ne se manifester que 2 10 jours apr s la chirurgie, il faut conseiller aux patients de signaler toute fi vre postop ratoire ou toute douleur abdominale croissante. Les l sions thermiques de l'intestin, de la vessie ou de l'uret re qui sont reconnues au moment de la laparoscopie doivent tre prises en charge imm diatement, en tenant compte de l' tendue potentielle de la zone de n crose coagulative (114). Les incisions pratiqu es avec l' nergie focalis e d'une lectrode pointue sont associ es une quantit minimale de l sions thermiques environnantes. Un contact prolong ou m me transitoire avec une lectrode de calibre relativement important peut produire une zone de n crose thermique qui peut tre beaucoup plus grande qu'il n'y para t visuellement. Dans de tels cas, une excision large ou une r section allant jusqu' plusieurs centim tres de l'intestin peut tre n cessaire. Le choix de la voie d'acc s pour toute r paration chirurgicale requise d pend en partie de la nature de la blessure et des comp tences et de la formation du chirurgien. L'incidence des blessures d'activation involontaires peut tre r duite si le chirurgien contr le toujours directement l'activation de l' lectrode et si tous les instruments lectrochirurgicaux de la main sont retir s de la cavit p riton ale lorsqu'ils ne sont pas utilis s. Lorsqu'ils sont retir s de la cavit p riton ale, les instruments doivent tre d tach s du g n rateur lectrochirurgical, ou ils doivent tre stock s dans une poche isotherme pr s du champ op ratoire. Ces mesures permettent d' viter d'endommager la peau du patient en cas d'activation accidentelle de l' lectrode. La d viation du courant se produit lorsque le circuit de radiofr quence suit un chemin involontaire entre l' lectrode active et le g n rateur lectrochirurgical. Cela peut se produire avec des d fauts d'isolation, un couplage direct ou un couplage capacitif. Dans les syst mes plus anciens, mis la terre, peu susceptibles d' tre utilis s, le courant peut tre d vi si une partie du corps du patient touche un objet conducteur et mis la terre. Dans l'une ou l'autre de ces situations, si la densit de puissance devient suffisamment lev e, des dommages thermiques graves et involontaires peuvent en r sulter. Si l'isolant qui recouvre la tige d'un instrument lectrochirurgical monopolaire devient d fectueux, il peut permettre une d viation du courant vers les tissus adjacents, le plus souvent l'intestin, ce qui peut entra ner des blessures importantes. Ceci se produit en partie parce que de tels d fauts cr ent une zone de haute densit de courant (Fig. 23.20A). Par cons quent, les instruments doivent tre examin s avant chaque proc dure afin de d tecter une isolation us e ou manifestement d fectueuse. Lors de l'utilisation d'instruments laparoscopique monopolaires, la tige de l'appareil doit tre tenue l' cart des structures vitales et, si possible, totalement visible dans le champ op ratoire. Le couplage direct se produit lorsqu'une lectrode activ e touche et alimente un autre conducteur m tallique non isol tel qu'un laparoscope, une canule ou un autre instrument. Le couplage direct est souvent utilis pour l'h mostase lorsqu'un instrument de pr hension est utilis pour occlure un vaisseau sanguin tandis qu'une lectrode activ e distincte est utilis e pour fournir l' nergie n cessaire la dessiccation et la coagulation. Si cela se produit alors que l'appareil non isol repose contre des structures telles que l'intestin ou les voies urinaires, des blessures peuvent survenir (Fig. 23.20B). Le risque de couplage direct peut tre r duit en liminant l'utilisation simultan e d'instruments non isol s et monopolaires. Le chirurgien doit confirmer visuellement qu'il n'y a pas de contact avec d'autres instruments conducteurs avant d'activer un instrument monopolaire. La capacit est la capacit d'
Gynécologie de Novak	un conducteur tablir un courant lectrique dans un circuit voisin non connect . Un champ lectrique est tabli autour de l'arbre de tout instrument unipolaire activ (y compris le cordon), une circonstance qui cr e un condensateur potentiel. Ce champ est inoffensif si le circuit est compl t par une voie dispersive faible densit de puissance (Fig. 23.21). Par exemple, si un couplage capacitif se produit entre un instrument laparoscopique monopolaire et une canule m tallique positionn e dans la paroi abdominale, le courant est dispers sans danger dans la paroi abdominale au point o il se connecte l' lectrode dispersive (Fig. 23.21A). Cependant, si la canule m tallique est ancr e la peau par un manchon de retenue en plastique non conducteur ou pince (un syst me hybride), le courant ne peut pas acc der la paroi abdominale car le manchon agit comme un isolant (Fig. 23.21B). Au lieu de cela, le condensateur devra regarder ailleurs pour compl ter le circuit. L'intestin ou tout autre conducteur proximit peut devenir la cible d'une d charge densit de puissance relativement lev e (Fig. 23.21C). Cette situation peut se produire lorsqu'un instrument unipolaire est ins r dans un laparoscope fonctionnel qui, son tour, est pass dans une canule laparoscopique en plastique non conductrice. Dans cette configuration, le port en plastique fait office d'isolant. Si l' lectrode se couple de mani re capacitive avec le laparoscope m tallique, l'intestin voisin risque de subir des l sions thermiques importantes (115). C'est le cas des syst mes relativement nouveaux port unique o le laparoscope et les instruments manuels, y compris les instruments monopolaires, passent par le m me r seau concentr de ports. Cette situation est identique celle du laparoscope en fonctionnement avec un risque accru que le laparoscope ou d'autres instruments fonctionnent comme des condensateurs. Le risque de complications li es au couplage capacitif peut tre r duit de plusieurs fa ons. Tout d'abord, il est important d' viter l'utilisation de syst mes hybrides laparoscope-canule qui contiennent un m lange d' l ments conducteurs et non conducteurs. Au lieu de cela, l'utilisation de syst mes de canules enti rement en plastique ou enti rement en m tal est pr f r e. Il peut tre pr f rable d' viter ou au moins de minimiser l'utilisation d'instruments monopolaires Figure 23.20 D viation du courant secondaire des d fauts d'isolation et un couplage direct. Ces v nements peuvent se produire avec l'utilisation d'instruments monopolaires lorsqu'il y a un d faut dans l'isolation (A) ou, classiquement, pour entrer en contact avec un instrument conducteur qui, son tour, touche d'autres structures intrap riton ales. Dans l'exemple illustr (B), l' lectrode active touche le laparoscope, et le courant est transf r l'intestin par un point de contact suffisamment petit pour provoquer des l sions thermiques. Une autre cible courante d'un tel couplage est les instruments main non isol s. l'aide de laparoscopes fonctionnels ou de syst mes d'acc s un seul site multiport. Si un laparoscope op ratoire doit tre utilis , les syst mes de canules enti rement m talliques doivent tre la r gle, sauf s'il n'est pas pr vu d'utiliser des instruments lectrochirurgicaux unipolaires par le canal op ratoire. Enfin, minimiser l'utilisation de courant modul haute tension (courant courant de coagulation ) r duira le risque de couplage capacitif. Les appareils lectrochirurgicaux modernes sont con us avec des circuits isol s et des syst mes de surveillance d'imp dance qui arr tent l'appareil en cas de d tachement de l' lectrode dispersive ( coussinet patient ). L'utilisation de g n rateurs lectrochirurgicaux circuit isol avec des moniteurs d' lectrodes dispersives a pratiquement limin les l sions thermiques li es aux lectrodes dispersives. La surveillance de l' lectrode dispersive est r alis e en mesurant l'imp dance dans l' lectrode dispersive, qui doit toujours tre faible en raison de la grande surface. Sans de tels dispositifs, d tachement partiel de la Figure 23.21 Couplage capacitif. R : Toutes les lectrodes monopolaires activ es mettent une charge environnante, proportionnelle la tension du courant. Cela fait de l' lectrode un condensateur potentiel. B : En g n ral, tant que la charge est laiss e se disperser travers la paroi abdominale, il n'y a pas de s quelles. Cependant, si le retour l' lectrode dispersive est bloqu par un isolant, tel qu'un ancrage en plastique (C), le courant peut se coupler une canule conductrice ou directement l'intestin. Figure 23.22 Br lures d' lectrodes dispersives. Si l' lectrode dispersive se d tache partiellement, la densit du courant peut augmenter au point d'entra ner une br lure cutan e. L' lectrode peut entra ner une l sion thermique car la r duction de la surface de l' lectrode en contact avec la peau augmente la densit du courant (Fig. 23.22).
Gynécologie de Novak	tant donn que quelques appareils r f renc s au sol sans de telles mesures de protection peuvent encore tre utilis s, il est important de conna tre le type d'appareil lectrochirurgical utilis dans la salle d'op ration. Si le g n rateur lectrochirurgical est r f renc la terre et si l' lectrode dispersive se d tache, se d branche ou devient inefficace, le courant recherche tout conducteur mis la terre, tel que les lectrodes patch de l' lectrocardiographe ou les composants m talliques conducteurs de la table d'op ration (Fig. 23.23). Si le conducteur a une petite surface, le courant ou la densit de puissance peut devenir suffisamment lev pour provoquer des l sions thermiques (Fig. 23.24). Les complications h morragiques les plus dangereuses sont les l sions des gros vaisseaux, y compris l'aorte et la veine cave, les vaisseaux iliaques communs et leurs branches, ainsi que les art res et veines iliaques internes et externes. Les l sions les plus catastrophiques surviennent la suite de l'insertion d'une aiguille d'insufflation ou de l'extr mit de l'obturateur (trocart) utilis pour positionner les canules primaires ou auxiliaires. Les vaisseaux les plus fr quemment endommag s sont l'aorte et l'art re iliaque commune droite lorsqu'elle se ramifie partir de l'aorte sur la ligne m diane. L'emplacement anatomiquement plus post rieur de la veine cave et des veines iliaques offre une protection relative, mais pas une immunit , contre les l sions (116). Apr s une l sion vasculaire, les patients d veloppent g n ralement une hypotension profonde avec ou sans h mop ritoine. Dans certains cas, le sang est aspir travers l'aiguille d'insufflation avant l'introduction du gaz distendu. Dans de tels cas, l'aiguille doit tre laiss e en place pendant que des pr paratifs imm diats sont faits pour obtenir des produits sanguins et effectuer une laparotomie. Les saignements seront souvent contenus dans l'espace r trop riton al, ce qui retarde g n ralement le diagnostic ; Par cons quent, un choc hypovol mique peut se d velopper. Pour viter une reconnaissance tardive, la route de chaque grand navire doit tre identifi e avant de terminer la proc dure. Parce qu'il est difficile d' valuer le volume de sang remplissant l'espace r trop riton al, une laparotomie imm diate est indiqu e si une h morragie r trop riton ale est suspect e. Une incision m diane doit tre pratiqu e pour permettre l'acc s aux gros vaisseaux. Lors de l'entr e dans la cavit p riton ale, l'aorte et la veine cave doivent tre imm diatement comprim es juste en dessous du niveau des vaisseaux r naux pour obtenir un contr le au moins temporaire de la perte de sang. La marche suivre la plus appropri e d pend du site et de l' tendue des blessures. Une consultation en chirurgie vasculaire ou g n rale peut tre n cessaire pour valuer et r parer des l sions vasculaires importantes. Bien que la plupart de ces blessures soient petites et susceptibles d' tre r par es par suture, certaines sont plus importantes et n cessitent l'insertion d'une greffe vasculaire. Ces blessures ont fait des morts. Figure 23.23 Risque des g n rateurs r f renc s au sol. La d viation du courant le long d'autres voies est un risque associ aux g n rateurs lectrochirurgicaux r f renc s au sol, en particulier si l' lectrode dispersive est d tach e. Dans l'exemple d crit, la densit de courant relativement lev e au site de l' lectrode de l' lectrocardiogramme peut entra ner une br lure de la peau. Les vaisseaux de la paroi abdominale les plus souvent bless s lors de la laparoscopie sont les vaisseaux pigastriques inf rieurs superficiels car ils se ramifient partir de l'art re et de la veine f morales et parcourent les c phaliades dans chaque quadrant inf rieur. Ils sont invariablement endommag s par le passage initial d'un syst me auxiliaire de trocart-canule ou par l'introduction d'un dispositif plus large plus tard dans la proc dure. Le probl me peut tre reconnu imm diatement par l'observation du sang qui coule le long de la canule ou travers l'incision. Cependant, le saignement peut tre obstru par la canule jusqu' ce qu'il soit retir la fin de l'op ration. Les l sions les plus graves sont celles des vaisseaux pigastriques inf rieurs profonds, qui sont des branches de l'art re et de la veine iliaques externes qui parcourent les c phalades mais sont profondes jusqu'au fascia droit et souvent profondes dans les muscles (Fig. 23.3). Plus lat ralement sont les vaisseaux iliaques circonflexes profonds, qui ne sont pas souvent rencontr s en chirurgie laparoscopique. La lac ration de ces vaisseaux peut entra ner une perte de sang profonde, en particulier lorsque le traumatisme n'est pas reconnu et provoque des saignements extrap riton aux. Les signes de blessure, en plus du sang qui coule dans la canule, comprennent l'apparition postop ratoire d'un choc et d'une d coloration de la paroi abdominale ou d'un h matome situ pr s de l'incision. Dans certains cas, le san
Gynécologie de Novak	g peut se diriger vers un site plus loign , se pr sentant sous la forme d'une masse pararectale ou vulvaire. Un diagnostic tardif peut tre vit par une valuation laparoscopique de chaque incision p riton ale apr s le retrait de la canule. Le traumatisme superficiel des vaisseaux pigastriques inf rieurs arr te g n ralement le saignement spontan ment ; Par cons quent, la prise en charge expectative est appropri e. Un porte-ligature droit peut tre utilis pour r parer les vaisseaux pigastriques inf rieurs profonds lac r s. Alternativement, un cath ter de Foley peut tre ins r dans la canule, gonfl , mis en traction et maintenu en place avec une pince jusqu' 24 heures. Si un h matome postop ratoire se d veloppe, une compression locale doit tre utilis e dans un premier temps. L'ablation ouverte ou l'aspiration de l'h matome ne doit pas tre entreprise car elle peut inhiber l'effet de tamponnade et augmenter le risque d'abc s. Si la masse continue de grossir ou si des signes d'hypovol mie se d veloppent, la plaie doit tre explor e. L'h morragie peut r sulter d'une entr e par inadvertance dans un vaisseau ou de l' chec d'une technique occlusive sp cifique. En plus de l'h morragie retard e, il peut y avoir un retard suppl mentaire dans le diagnostic la laparoscopie en raison du champ visuel restreint et de la pression occlusive temporaire exerc e par le CO2 dans la cavit p riton ale. La division par inadvertance d'une art re ou d'une veine est g n ralement vidente imm diatement. Les art res transect es peuvent entrer en spasme et saigner quelques minutes quelques heures plus tard, passant temporairement inaper ues en raison du champ visuel limit du laparoscope. Par cons quent, la fin de la proc dure, toutes les zones de dissection doivent tre soigneusement examin es. Le dioxyde de carbone doit tre vacu , ce qui diminue la pression intrap riton ale afin que les vaisseaux sanguins temporairement obstru s par une pression plus lev e puissent tre reconnus. L'estomac, l'intestin gr le et le c lon peuvent tre bless s lors de la laparoscopie. L'entr e m canique dans le gros ou l'intestin gr le peut se produire 10 fois plus souvent lorsque la laparoscopie est effectu e chez des patients qui ont d j subi une inflammation intrap riton ale ou une chirurgie abdominale. Les anses de l'intestin peuvent adh rer la paroi abdominale sous le site d'insertion et tre bless es (117,118). L'entr e de l'aiguille dans le tractus gastro-intestinal peut tre plus fr quente que ce qui est rapport , car elle peut passer inaper ue et sans complication suppl mentaire. L'entr e gastrique peut tre identifi e par l'augmentation de la pression de remplissage, la distension asym trique de la cavit p riton ale ou l'aspiration de particules gastriques travers la lumi re de l'aiguille. Initialement, l'estomac creux et volumineux peut permettre la pression d'insufflation de rester normale. Les signes d'entr e dans les intestins sont les m mes que ceux des l sions gastriques, avec l'ajout d'une odeur f culente. Si des d bris particulaires sont identifi s, l'aiguille doit tre laiss e en place et un autre site d'insertion doit tre identifi , comme le quadrant sup rieur gauche. Imm diatement apr s l'entr e r ussie dans la cavit p riton ale, le site de la blessure peut tre identifi . Les d fauts doivent tre r par s imm diatement par laparoscopie ou laparotomie. Les dommages caus s par un obturateur ou un trocart pointe pointue sont g n ralement plus graves que les blessures l'aiguille. L'entr e gastrique par inadvertance est g n ralement associ e une distension de l'estomac en raison d'une a rophagie, d'une intubation difficile ou inappropri e ou d'une induction du masque avec un anesth sique par inhalation. Le plus souvent, la blessure est cr e par le syst me trocart-canule utilis pour l'acc s primaire. Les canules auxiliaires peuvent entra ner des l sions visc rales, bien que le placement de ces canules sous vision directe aide r duire le risque de blessure. Le risque de La perforation peut tre minimis e par l'utilisation s lective d'une aspiration gastrique nasogastrique ou orale pr op ratoire lorsque des entr es du quadrant sup rieur gauche sont utilis es ou lorsque l'intubation a t difficile. La laparoscopie ouverte a probablement peu d'impact sur le risque de complications gastro-intestinales, en particulier celles li es aux adh rences la paroi abdominale ant rieure la suite d'une chirurgie ant rieure. Pour les patients haut risque, l'insertion d'une aiguille du quadrant sup rieur gauche et d'une canule trocart-canule avec un estomac correctement d compress peut tre pr f rable (119 122). Si le trocart d'une canule primaire p n tre dans l'intestin, la condition est g n ralement diagnostiqu e lorsque la muqueuse du tractus gastro-intestinal est visualis e. Si le gros intestin est p n tr , une odeur f culente peut tre not e. Cependant, la blessure peut ne pas tre reconnue imm diatemen
Gynécologie de Novak	t car la canule peut ne pas rester dans l'intestin ou peut traverser la lumi re. De telles blessures se produisent g n ralement lorsqu'une seule anse de l'intestin adh re la paroi abdominale ant rieure. La l sion peut ne pas tre reconnue avant une p ritonite, un abc s, une fistule ent rocutan e ou la mort (123,124). Par cons quent, la fin de la proc dure, le retrait de la canule primaire doit tre observ soit travers la canule, soit travers un port auxiliaire, un processus facilit par la visualisation directe de routine de la fermeture de l'incision du port primaire. Les blessures l'estomac et l'intestin li es au trocart doivent tre r par es d s qu'elles sont reconnues. Si la blessure est petite, un op rateur form peut r parer le d faut sous la direction laparoscopique l'aide d'une double couche de sutures r sorbables 2-0 ou 3-0. Des l sions tendues peuvent n cessiter une r section et une r anastomose, ce qui, dans la plupart des cas, n cessite au moins une petite laparotomie. L'utilisation pr op ratoire d'une pr paration intestinale m canique dans certains cas haut risque minimise la n cessit d'une laparotomie ou d'une colostomie, mais des preuves r centes sugg rent que la chirurgie intestinale, si n cessaire, peut tre pratiqu e en toute s curit dans un intestin non pr par (125). Lorsqu'un traumatisme m canique de l'intestin est reconnu lors de la dissection, le traitement est le m me que celui d crit pour les l sions du trocart. Si la blessure implique de l' nergie lectrique par radiofr quence, il est important de reconna tre que la zone de dessiccation et de coagulation peut d passer la zone de l sion visuelle. Cela est particuli rement vrai si le m canisme exact de la l sion thermique est inconnu ou si la l sion r sulte d'un contact avec une lectrode de surface relativement grande qui serait plus susceptible de cr er une l sion importante de la coagulation. l'inverse, les l sions intestinales cr es en vision directe avec une aiguille de radiofr quence ou une lectrode de lame sont associ es un faible effet de coagulation collat rale et peuvent tre g r es de la m me mani re qu'une l sion induite m caniquement. Par cons quent, la r paration chirurgicale doit tre mise en uvre en tenant compte de ces facteurs et doit inclure, si n cessaire, la r section de marges larges autour de la blessure. Les l sions thermiques peuvent tre trait es de mani re expectative si la l sion semble superficielle et confin e, par exemple lorsque la fulguration (arc sans contact d'un courant haute tension modul ) implique l'intestin. Dans de tels cas, la profondeur de la blessure est g n ralement inf rieure un demi-millim tre. Dans une tude portant sur 33 femmes atteintes de telles blessures qui ont t prises en charge pendant expectative l'h pital, seules 2 ont eu besoin d'une laparotomie pour la r paration de la perforation (126). Des l sions la vessie ou l'uret re peuvent survenir la suite d'un traumatisme m canique ou thermique subi lors d'interventions laparoscopique. Id alement, de telles blessures devraient tre vit es ; Sinon, comme c'est le cas pour la plupart des complications, il est pr f rable d'identifier le traumatisme en perop ratoire. Les l sions de la vessie peuvent r sulter de la perforation de la vessie non drain e par une aiguille d'insufflation ou un trocart, ou elles peuvent survenir pendant que la vessie est diss qu e partir de structures adh rentes ou de l'ut rus ant rieur (127,128). La fr quence des blessures est difficile estimer et varie selon la proc dure. Les estimations de la fr quence de la cystotomie non intentionnelle associ e l'hyst rectomie laparoscopique varient de 0,4 % 3,2 % et semblent tre plus fr quentes dans le contexte d'une c sarienne ant rieure (129,130). La blessure peut tre facilement apparente par visualisation directe. Si un cath ter demeure est en place, une h maturie ou une pneumaturie (CO2 dans le syst me de drainage du cath ter) peut tre remarqu e. Une lac ration de la vessie peut tre confirm e par l'injection de lait st rile ou d'une solution dilu e de bleu de m thyl ne travers un cath ter transur tral. Cependant, les l sions thermiques de la vessie peuvent ne pas tre apparentes au d part et, si elles ne sont pas d tect es, elles peuvent se pr senter sous la forme d'une p ritonite ou d'une fistule. Le drainage pr op ratoire r gulier de la vessie pr vient g n ralement les cystotomies li es au trocart. La s paration de la vessie de l'ut rus ou d'autres structures adh rentes n cessite une bonne visualisation, une r traction appropri e et une excellente technique chirurgicale. Une dissection m canique nette est pr f rable, en particulier en pr sence d'adh rences relativement denses. Les blessures de tr s petit calibre la vessie (1 2 mm) peuvent tre trait es par cath t risme v sical pendant 3 7 jours. Si la r paration est entreprise imm diatement, le cath t risme n'est pas n cessaire. Lorsqu'une blessu
Gynécologie de Novak	re plus importante est identifi e, elle peut tre r par e par laparoscopie (127,128,131). Si la lac ration est proche ou implique le trigone, une proc dure ouverte doit tre utilis e. Le m canisme de la blessure doit tre pris en consid ration lors de cette valuation, car les blessures lectriques s' tendent souvent au-del des limites visibles du d faut apparent. En cas de l sion thermique induite par la coagulation, la partie coagul e doit tre excis e. Pour les petites l sions, la fermeture peut tre r alis e avec des couches de sutures r sorbables 2-0 3-0. Le cath t risme postop ratoire avec un cath ter transur tral ou sus-pubien doit tre maintenu pendant 2 5 jours pour les petites lac rations fundiques et pendant 10 14 jours pour les l sions du trigone. Une cystographie doit tre envisag e avant le retrait de la sonde urinaire. L'une des causes les plus courantes de l sions ur t rales lors de la laparoscopie est le traumatisme lectrochirurgical (113,132,133). Une l sion ur t rale peut survenir apr s une dissection m canique, y compris des dispositifs de coupe et d'agrafage lin aires (133 135). Bien que la reconnaissance perop ratoire d'une l sion ur t rale soit possible, le diagnostic est g n ralement retard (132,133). Les lac rations ur t rales peuvent tre confirm es perop ratoirement, visuellement ou apr s l'injection intraveineuse de carmin d'indigo. Les l sions thermiques se manifestent jusqu' 14 jours apr s l'op ration par de la fi vre, des douleurs abdominales ou au flanc et une p ritonite. Une leucocytose peut tre pr sente, et la py lographie intraveineuse montre une extravasation de l'urine ou de l'urine. L'obstruction m canique caus e par des agrafes ou une suture peut tre reconnue en perop ratoire par visualisation directe. La cystoscopie apr s l'injection intraveineuse de carmin d'indigo peut tre utilis e pour confirmer l' chec du passage du colorant travers l'uret re. L' chographie abdominale peut tre utile, mais un urogramme CT peut identifier plus pr cis ment le site et le degr de l'obstruction. Une obstruction ur t rale non reconnue peut se pr senter quelques jours 1 semaine apr s la chirurgie avec une douleur au flanc et souvent de la fi vre (136). L' coulement ou l'incontinence continue est un signe retard de fistule ur t rovaginale ou v sico-vaginale. Une fistule v sico-vaginale peut tre confirm e en remplissant la vessie avec du bleu de m thyl ne, puis en d tectant un colorant sur un tampon pr alablement plac dans le vagin. Avec une fistule ur t ro-vaginale, le bleu de m thyl ne ne passera pas dans le vagin, mais il peut tre d tect par l'injection intraveineuse de carmin d'indigo. La connaissance du parcours de l'uret re travers le bassin est une condition pr alable la r duction du risque de blessure. L'uret re peut g n ralement tre vu travers le p ritoine de la paroi lat rale pelvienne entre le bord pelvien et l'attache du ligament large. En raison de la variation d'un patient l'autre ou de la pr sence d'une maladie, l'emplacement de l'uret re peut tre obscurci, ce qui rend n cessaire l'entr e dans l'espace r trop riton al. Les techniques utilis es pour la dissection r trop riton ale sont des facteurs importants dans la r duction du risque de l sion ur t rale. Une dissection mouss e et tranchante avec des ciseaux est pr f r e, bien que l'hydrodissection puisse tre utilis e (137). La mise en place s lective d'endoproth ses ur t rales peut tre utile pour pr venir les blessures. Les l sions ur t rales peuvent tre trait es imm diatement si elles sont diagnostiqu es en perop ratoire. Bien que des dommages limit s puissent gu rir sur un stent ur t ral laiss en place pendant 10 21 jours, la r paration est indiqu e chez la plupart des patients. La r paration laparoscopique des lac rations et des transsections ur t rales est effectu e, mais la plupart des blessures n cessitent une laparotomie (132,138). Les obstructions et les lac rations incompl tes ou petites peuvent tre trait es avec succ s avec une endoproth se ur t rale r trograde ou ant rograde. Les urinomes peuvent tre drain s par voie percutan e. Si une endoproth se ne peut pas tre plac e avec succ s, une n phrostomie percutan e doit tre effectu e avant que la r paration op ratoire ne soit entreprise. La r paration peut tre r alis e par excision et r anastamose, ou, plus fr quemment, par r implantation ur t rale avec ou sans proc dures facilitantes telles qu'un attelage psoas ou un lambeau de Boarie. Les l sions des nerfs p riph riques sont g n ralement li es soit un mauvais positionnement du patient, soit une pression excessive exerc e par les chirurgiens. Placer la patiente en position de lithotomie modifi e pendant qu'elle est veill e peut r duire ce risque, car la patiente peut d terminer si une pression ou un inconfort excessif est ressenti (139). Une l sion nerveuse peut galement survenir la suite de la dissection chirurgicale. Dans les extr mit s, le traumatisme
Gynécologie de Novak	peut tre direct, comme lorsque le nerf p ronier commun est comprim contre un trier. Le nerf f moral ou le nerf sciatique ou ses branches peuvent tre trop tir s et endommag s par une flexion excessive ou une rotation externe des hanches. Le nerf p ronier peut tre bless par compression si la t te lat rale du p ron repose contre l' trier (139 141). Des l sions du plexus brachial peuvent survenir la suite du chirurgien ou des assistants s'appuyant contre un bras enlev pendant la proc dure. Si le patient est plac dans une position de Trendelenburg raide, le plexus brachial peut tre endommag en raison de la pression exerc e sur l'articulation de l' paule. Dans la plupart des cas, des d ficits sensoriels ou moteurs se manifestent par des Le patient sort de l'anesth sie. La probabilit de l sion du plexus brachial peut tre r duite avec un rembourrage et un soutien ad quats des bras et des paules ou en pla ant les bras du patient en position d'adduit. La plupart des l sions des nerfs p riph riques se r solvent spontan ment. Le temps de r cup ration d pend du site et de la gravit de la l sion. Pour la plupart des blessures p riph riques, la r cup ration compl te des nerfs sensoriels se produit en 3 6 mois. La r cup ration peut tre acc l r e par l'utilisation d'une th rapie physique, d'appareils orthop diques appropri s et d'une stimulation lectrique des muscles affect s. Une microchirurgie ouverte doit tre effectu e pour la section des principaux nerfs intrapelviens. Une hernie incisionnelle apr s laparoscopie a t rapport e dans plus de 900 cas (98,99). L'anomalie la plus fr quente est la d hiscence qui se d veloppe dans la p riode postop ratoire imm diate. Les hernies peuvent tre asymptomatiques ou provoquer des douleurs, de la fi vre, une masse p riombilicale, une visc ration vidente et des sympt mes et signes d'occlusion intestinale m canique. Bien qu'aucune incision ne soit l'abri du risque, les d fauts de plus de 10 mm de diam tre sont particuli rement vuln rables (99,142,143). Les hernies de Richter ne contiennent qu'une partie de l'intestin dans le d faut, et le diagnostic est souvent retard parce que les sympt mes et les signes typiques de l'occlusion intestinale m canique peuvent tre absents. Le sympt me initial est g n ralement une douleur. Ces hernies se produisent le plus souvent dans des incisions lat rales la ligne m diane o il y a une plus grande quantit de graisse pr p riton ale, cr ant un espace potentiel pour l'incarc ration. La fi vre peut tre pr sente en cas d'incarc ration, et une p ritonite peut r sulter d'une perforation ult rieure. La maladie est difficile diagnostiquer, n cessite un indice de suspicion lev et peut tre confirm e par chographie ou TDM (144). Dans la plupart des cas, ces occurrences peuvent tre vit es en utilisant des canules de petit calibre, lorsque cela est possible, et en fermant r guli rement les fascias et les p riton ales des d fauts caus s par l'acc s p riton al. Le risque d'incorporation par inadvertance de l'intestin dans la plaie peut tre r duit en observant la fermeture avec un laparoscope de plus petit calibre pass dans un port auxiliaire de calibre troit. Toutes les canules auxiliaires doivent tre retir es en vision directe pour s'assurer que l'intestin n'est pas aspir dans l'incision et qu'il n'y a pas de saignement incisionnel actif. La prise en charge des d fauts incisionnels laparoscopique d pend du moment de la pr sentation et de la pr sence et de l' tat de l'intestin pi g . L' visc ration n cessite toujours une intervention chirurgicale. Si la condition est diagnostiqu e imm diatement, l'intestin est remplac dans la cavit p riton ale (s'il n'y a aucun signe de n crose ou de d faut intestinal) et l'incision est r par e, g n ralement avec un guidage laparoscopique. Si le diagnostic est retard ou si l'intestin est incarc r ou risque de perforation, la laparotomie est n cessaire pour r parer ou r s quer l'intestin. Les infections des plaies apr s laparoscopie sont rares ; La plupart sont des infections cutan es mineures qui peuvent tre trait es avec succ s par une prise en charge expectative, un drainage ou des antibiotiques (145). Une fasciite n crosante s v re survient rarement. Des cas d'infection de la vessie, de cellulite pelvienne et d'abc s pelvien ont t signal s (146). La laparoscopie est associ e un risque d'infection beaucoup plus faible que la chirurgie abdominale ou vaginale ouverte. Des antibiotiques prophylactiques devraient tre propos s certains patients (p. ex., ceux qui pr sentent un risque accru d'endocardite bact rienne et ceux pour lesquels une hyst rectomie totale est pr vue). Les patients doivent tre inform s de surveiller leur temp rature corporelle apr s leur sortie et de signaler imm diatement une temp rature sup rieure 38 C. L'hyst roscope est un endoscope endoluminal, adapt du cystoscope urologique, qui peut tre utilis pour aider au diagnostic ou pour dirige
Gynécologie de Novak	r la r alisation d'une vari t de proc dures intra-ut rines. La lyse hyst roscopique des adh rences intra-ut rines a t d crite pour la premi re fois en 1973 (147). La technique de r section lectrochirurgicale guid e par endoscopie a t adapt e de l'urologie la gyn cologie pour l'ablation des l iomyomes ut rins (148). La division hyst roscopique des septa ut rins a t d velopp e l'origine l'aide d'une technique m canique avec des ciseaux sp cialement con us (149). La destruction hyst roscopique de l'endom tre, g n ralement appel e ablation de l'endom tre (EA), a t signal e l'origine l'aide de la vaporisation au laser Nd :YAG, mais les innovateurs ult rieurs ont utilis le r sectoscope urologique pour ablater l'endom tre par coagulation, r section ou vaporisation lectrochirurgicale (150-152). L'ablation thermique guid e par hyst roscopie avec un fluide chauff a t d crite comme la seule technique guid e par endoscopie pour l'EA non r sectoscopique. Les progr s r alis s dans la conception des endoscopes ont abouti des instruments de plus petit diam tre qui conservent la capacit de fournir une image de haute qualit et facilitent l'utilisation de l'hyst roscopie dans un cabinet ou une salle d'intervention. L'objectif de l' valuation de la cavit ut rine est d'obtenir soit un chantillon de l'endom tre, g n ralement pour la d tection d'une hyperplasie ou d'une n oplasie, soit d'identifier des anomalies structurelles, g n ralement une cloison ut rine ou des l sions focales, telles que des adh rences, des polypes ou des myomes. Le pr l vement l'aveugle de l'endom tre est le pilier diagnostique pour la d tection de l'hyperplasie de l'endom tre, tandis que l' chographie transvaginale, l'hyst rographie, l'IRM et l'hyst roscopie sont des options pour la d tection et la caract risation des anomalies structurelles. L'examen hyst roscopique est sup rieur l'hyst rographie pour l' valuation de la cavit endom triale, mais la pr cision diagnostique de l' chographie transvaginale est comparable, lorsque la solution saline intra-ut rine ou le gel est utilis comme produit de contraste, une proc dure appel e chohyst rographie ou chographie par perfusion saline (SIS) (153-156). Les techniques bas es sur l'IRM et l' chographie ont l'avantage de permettre l' valuation du myom tre, tandis que l'hyst roscopie en cabinet permet l'ablation simultan e de petits polypes et m me de certains myomes. L'hyst roscopie diagnostique fournit des informations non obtenues par pr l vement l'aveugle de l'endom tre, telles que la d tection de polypes endom triaux ou de l iomyomes sous-muqueux (157-163). Des polypes malins ou hyperplasiques ou d'autres l sions localis es peuvent tre identifi s par hyst roscopie et retir s par biopsie dirig e (160). Le curetage l'aveugle reste une approche efficace pour l'identification de l'histopathologie globale de l'endom tre (157,162,164). Voici les indications potentielles de l'hyst roscopie diagnostique : 1. 2. 3. 3. Avortements spontan s r currents Pour la plupart des patients, l'hyst roscopie diagnostique peut tre r alis e dans un cabinet ou une salle d'intervention avec un minimum d'inconfort et un co t beaucoup plus bas que dans un centre chirurgical ou une salle d'op ration traditionnelle. Pour certains, des pr occupations concernant le confort du patient ou une condition m dicale pr existante peuvent emp cher l'hyst roscopie en cabinet. Chez de nombreux patients, l'hyst roscopie peut fournir plus d'informations que le curetage l'aveugle, mais elle doit tre utilis e avec prudence. Pour la plupart des patients, d'autres mesures diagnostiques ou th rapeutiques peuvent tre prises avant ou la place de l'hyst roscopie diagnostique. Par exemple, pour les femmes en fin de procr ation qui ont des saignements ut rins anormaux (AUB) ou pour celles qui ont des saignements post-m nopausiques, l' chographie transvaginale ou la biopsie ou le curetage de l'endom tre en cabinet sont g n ralement ad quats pour valuer la n oplasie et fournir suffisamment d'informations pour soutenir une strat gie de prise en charge initiale. En l'absence d'un diagnostic satisfaisant ou si les saignements inexpliqu s persistent sans r ponse au traitement, un examen plus approfondi est appropri , l'aide d'une ou d'une combinaison d' chographie, de pr l vement de l'endom tre, de SIS ou d'hyst roscopie en cabinet. Pour les femmes en d but d' ge reproductif qui ont une AUB, une prise en charge m dicale ou expectative peut tre utilis e initialement, en fonction de la gravit et des inconv nients du saignement. Pour celles qui ne r pondent pas aux traitements m dicaux tels que les contraceptifs oraux, d'autres proc dures de diagnostic telles que l' chographie transvaginale, le SIS ou l'hyst roscopie avec biopsie peuvent tre effectu es (165). Pour les femmes souffrant d'infertilit , l'hyst rosalpingographie est la meilleure tape d'imagerie initiale car elle fournit des informations sur la per
Gynécologie de Novak	m abilit des oviductes. En pr sence d'une anomalie suspecte ou identifi e dans la cavit endom triale, une hyst roscopie ou une sonohyst rographie peut tre r alis e pour confirmer le diagnostic, mieux d finir l'anomalie, et ventuellement diriger l'ablation d'une l sion. Certains experts consid rent que l'hyst roscopie ou l'IRM sont obligatoires pour ces patientes en raison de la fr quence lev e d'images radiologiques faussement n gatives chez les patientes pr sentant des anomalies intra-ut rines (166). Chez les femmes ayant d j chou la f condation in vitro, il existe des preuves que l'identification hyst roscopique et le traitement de ces anomalies manqu es am liorent les taux de grossesse (167). La confirmation de la perm abilit de l'oviducte n'est pas n cessaire chez les femmes qui subissent des avortements r currents ; Par cons quent, ces patients peuvent tre valu s principalement par hyst roscopie. Un certain nombre de proc dures intra-ut rines peuvent tre effectu es sous direction endoscopique, notamment l'adh sialyse, la st rilisation, la division d'un septum ut rin, la r section de myomes et de polypes, l' limination des produits de conception retenus et la destruction de l'endom tre par vaporisation au laser Nd :YAG ou r section par radiofr quence, dessiccation ou vaporisation. L'hyst roscopie peut tre utilis e pour diriger l'ablation de corps trangers, y compris les dispositifs contraceptifs intra-ut rins (DIU) int gr s. Si le cordon d'un st rilet est absent, le dispositif peut g n ralement tre retir l'aide d'un crochet sp cialement con u ou d'une curette dent e (par exemple, Novak). Lorsque le retrait est difficile ou impossible, l'emplacement du dispositif peut tre confirm par hyst roscopie, ce qui permet de le retirer l'aide d'une pince de pr hension. Si le dispositif n'est pas visible ou si seulement une partie est visible hyst roscopique et que le reste est encastr dans le myom tre, une prise en charge individualis e est recommand e, g n ralement apr s des tudes d'imagerie appropri es pour identifier l'emplacement plus pr cis du dispositif. Lorsque des pertes de grossesse r currentes sont associ es un seul corps contenant une cloison ut rine, la division hyst roscopique de la cloison isole am liore l'issue de la grossesse (la fr quence des avortements spontan s) un taux comparable celui de la m troplastie abdominale, avec une morbidit et des co ts r duits (voir chapitre 33) (168 173). Il y a moins de donn es concernant l'infertilit , mais il existe des preuves que la m troplastie am liore la f condit (174). La confirmation de l'architecture externe du corpus est importante et peut tre obtenue l'aide de l'IRM ou de l' chographie tridimensionnelle. Un groupe a d crit une m thode de voir et traiter o la dissection est poursuivie jusqu' ce que deux des trois crit res (douleur, saignement, visualisation des fibres myom triales) atteignent le point final de la section septale (175). Cette proc dure peut tre r alis e avec succ s en cabinet l'aide de protocoles d'anesth sie locale, avec 0,05 % de lidoca ne suppl mentaire avec 1/200 000 d' pin phrine directement inject e dans le septum. La proc dure peut tre effectu e m caniquement avec des ciseaux ou avec des techniques bas es sur l' nergie telles que le laser Nd :YAG ou un couteau, une aiguille ou une boucle lectrochirurgicale. tant donn que la plupart des septa ont peu de vaisseaux, des ciseaux peuvent tre utilis s pour viter le risque minimal de dommages thermiques. Polypes de l'endom tre Les polypes de l'endom tre sont fr quemment associ s des saignements ut rins anormaux et l'infertilit . Bien que ces polypes puissent tre enlev s l'aveugle, beaucoup sont manqu s (157,159,162,163). Par cons quent, les polypes de l'endom tre connus ou suspect s sont trait s avec plus de succ s avec un guidage hyst roscopique, qui peut g n ralement tre effectu en cabinet. L'hyst roscopie peut tre utilis e soit pour valuer le r sultat d'un curetage l'aveugle, soit pour d terminer si le polype est avuls , soit pour diriger l'utilisation d'une pince de pr hension ou de ciseaux de petit calibre. Alternativement, pour les polypes plus gros, des collets polypes sp ciaux, des aiguilles lectrochirurgicales, des morcellateurs m caniques ou un r sectoscope ut rin peuvent tre utilis s pour sectionner la tige ou morceller la l sion. Pour les patientes atteintes d'infertilit et de polypes de l'endom tre, il n'est pas clair si le nombre et la taille des polypes sont li s ou non au r sultat (176). Par cons quent, l'ablation de tous les polypes accessibles doit tre tent e si le processus peut tre termin avec un traumatisme minimal. L'hyst roscopie des l iomyomes peut tre utilis e pour enlever certains l iomyomes qui impliquent la cavit ut rine chez les femmes pr sentant des saignements menstruels abondants, une infertilit ou une perte de grossesse spontan e r currente au premier trimestre (155,177
Gynécologie de Novak	183). Cette approche est limit e en fonction de l'emplacement, de la taille et du nombre de l sions. L'administration pr op ratoire d'agonistes de l'hormone de lib ration des gonadotrophines (GnRH) peut aider r duire les myomes sous-muqueux, facilitant leur limination compl te et, plus important encore, r duire le temps op ratoire et l'absorption syst mique des milieux de distension (184 186). Pour aider documenter et valuer les r sultats de la chirurgie du myome dirig e par hyst roscopie, un syst me de classification bas sur la proportion du myome dans la cavit ut rine a t d velopp . Chez les patients atteints de myomes enti rement intracavitaires (type 0), l'ex r se est r alisable et dans de nombreux cas relativement facile, en partie en fonction du diam tre ; tandis que dans les l sions de type II plus importantes, une approche abdominale avec laparoscopie ou laparotomie est souvent n cessaire. Les petits l iomyomes de type 0 peuvent tre enlev s apr s la section de la tige avec des ciseaux ou une lectrode fix e un r sectoscope ut rin. Pour les l sions de type 0 plus importantes, ou pour les myomes de type I, une morcellement m canique ou lectrochirurgicale avec un r sectoscope est n cessaire avant l'ablation. Pour un nombre limit de myomes de type II, une dissection soigneuse dans le plan avasculaire interpos entre la tumeur et la pseudocapsule myom triale peut tre tent e, condition qu'une chographie ou une IRM satisfaisante ait d montr une marge de myom tre ad quate entre la face la plus profonde de la l sion et la s rose ut rine. Il peut tre pr f rable d'entreprendre de telles proc dures avec une surveillance laparoscopique pour v rifier que l'intestin n'est pas adjacent la zone de dissection. Les patients doivent tre inform s que pour certains myomes de type I et de nombreux myomes de type II, plus d'une proc dure peut tre n cessaire pour terminer l'excision (178,187). L'utilisation de la prostaglandine F2 intra-ut rine a t d crite pour faciliter l'extrusion des myomes de type II (188). Ablation de l'endom tre Les saignements menstruels abondants qui ne r pondent pas au traitement m dical oral peuvent tre g r s par EA l'aide de la coagulation, de la r section ou de la vaporisation, condition que la patiente soit pr te renoncer la fertilit future (51). Alternativement, ou si une fertilit future est souhait e, un dispositif contraceptif intra-ut rin lib rant du l vonorgestrel peut fournir des r sultats cliniques pratiquement gaux (189,190). L'ablation peut tre r alis e au laser, par dessiccation lectrochirurgicale par radiofr quence, par r section ou par vaporisation l'aide d'un r sectoscope ut rin, ou par l'une des nombreuses techniques non r sectoscopiques, y compris celles utilisant des ballons thermiques, la cryoth rapie, un fluide libre chauff ou des syst mes de radiofr quence micro-ondes ou bipolaires (151, 152, 187, 191-195). Beaucoup de ces dispositifs d'ablation de l'endom tre peuvent tre utilis s dans un cabinet en utilisant des protocoles d'anesth sie locale. La r section de l'endom tre est une technique d'EA r alis e avec une lectrode de boucle lectrochirurgicale pour raser l'endom tre et le myom tre superficiel (109,142,143,150,196,197). La vaporisation utilise des lectrodes sp cialement con ues qui sont fix es des r sectoscopes standard, mais qui sont capables de d truire de grands volumes de tissus sans morcellement (187). L'ablation est r alis e l'aide d' lectrodes en forme de boule ou de tonneau qui coagulent la surface de l'endom tre (51,152). Les complications de ces proc dures comprennent une surcharge liquidienne, des d s quilibres lectrolytiques (si des milieux non lectrolytiques ou m me isosmotiques sont utilis s), une perforation ut rine, des saignements et des l sions intestinales et urinaires (198,199). Le risque de perforation ut rine peut tre r duit en utilisant une combinaison de r section ou de vaporisation et d'ablation lectrochirurgicale ; Ce dernier est le plus adapt aux zones les plus minces du myom tre dans le cornu (177). L'utilisation pr op ratoire d'analogues de la GnRH ou de danazol peut r duire le temps op ratoire. La GnRH peut r duire les saignements et la quantit de liquide absorb e dans la circulation syst mique (186). Pour de nombreuses femmes, ces proc dures r ussissent r duire ou liminer les menstruations sans hyst rectomie ou traitement m dical long terme (51 200). Les taux de r ussite varient et d pendent de la dur e du suivi et de la d finition du succ s. Pour de nombreuses patientes, l'am norrh e est l'objectif, tandis que pour d'autres, il s'agit de la normalisation des r gles. Environ 75% 95% des patients sont satisfaits de l'intervention chirurgicale apr s 1 an. Les taux d'am norrh e varient d'environ 30% 90% (selon en partie de la technique), mais 40% 50% des patients souffrent d'am norrh e, est un chiffre utile citer aux patients qui envisagent la proc dure. Dans les
Gynécologie de Novak	tudes comparatives, il n'y a aucun avantage du laser par rapport aux techniques lectrochirurgicales (198,201). Les techniques non r sectoscopiques ont des r sultats cliniques similaires, r duisant ainsi le besoin d'ablation r sectoscopique. Cependant, les approches non r sectoscopiques ont toutes des limites d finies par la taille ou la configuration de la cavit endom triale. Par cons quent, pour les femmes ayant des saignements menstruels abondants qui ne conviennent pas aux techniques non r sectoscopiques en raison de la grande taille de l'ut rus (>12 cm de longueur), l'ablation r sectoscopique de l'endom tre reste une option viable (161,202). L'efficacit long terme et l'impact de l'ablation ou de la r section chez les femmes atteintes d'ad nomyose sont inconnus. Parce qu'une partie de l'endom tre ne peut in vitablement pas tre enlev e, il existe un risque de cancer de l'endom tre ; Par cons quent, les femmes m nopaus es qui ont subi une ablation ou une r section devraient prendre un progestatif dans le cadre de l'hormonoth rapie (203). La st rilisation peut tre effectu e sous guidage hyst roscopique, une approche qui limine les inconv nients et les risques associ s aux techniques abdominales ou laparoscopique (204). Deux techniques de ce type sont disponibles et d'autres sont en cours de d veloppement. Le syst me Essure est constitu d'une bobine de nickel-titane avec un filament Dacron qui peut tre ins r relativement rapidement dans un bureau ou une salle d'intervention (voir Chapitre 10). Le dispositif Adiana utilise un bouchon de silicium poreux de la taille d'un grain de riz qui est positionn dans le tube proximal apr s l'application d'une aliquote de courant radiofr quence RF. Il est con u pour une utilisation en cabinet sous anesth sie locale. Les protocoles nord-am ricains exigent que l'hyst rosalpingographie soit effectu e 3 mois apr s l'intervention pour s'assurer qu'une occlusion tubaire bilat rale a eu lieu. Le syndrome de Synechiae Asherman est la pr sence d'adh rences dans la cavit endom triale qui peuvent entra ner l'infertilit ou un avortement spontan r current avec ou sans am norrh e. Ces syn chies peuvent tre d tect es sur un hyst rogramme ou une sonohyst rogramme, mais sont mieux mises en vidence par une hyst roscopie diagnostique. Les syn chies relativement minces et fragiles peuvent tre divis es l'aide de l'extr mit d'un hyst roscope diagnostique rigide (205). Les l sions plus paisses peuvent n cessiter une division l'aide de ciseaux semi-rigides ou rigides ou d'instruments base d' nergie tels qu'un r sectoscope ou un hyst roscope op rationnel avec une lectrode de radiofr quence ou un laser Nd :YAG. L'issue de la reproduction d pend de l' tendue des l sions pr op ratoires de l'endom tre (206,207). Il s'agit d'une autre proc dure hyst roscopique qui se pr te la performance en cabinet, du moins dans certains cas sans oblit ration compl te, mais le chirurgien doit veiller maintenir l'orientation dans la cavit endom triale. Les proc dures d'hyst roscopie diagnostique taient traditionnellement effectu es en cabinet ou en clinique, et l'hyst roscopie op ratoire tait g n ralement r alis e dans une salle d'op ration ou un centre chirurgical hospitalier. Beaucoup de choses changent ; Dans un certain nombre de centres, 90% des hyst roscopies op ratoires sont effectu es dans une salle d'intervention en cabinet en utilisant une anesth sie locale et verbale. Le patient doit comprendre la raison d' tre de l'intervention, l'inconfort pr vu, les risques potentiels et les solutions de rechange attendues, m dicales et chirurgicales. La nature de l'intervention et les chances de succ s th rapeutique doivent tre expliqu es, et on doit lui donner une estimation r aliste du succ s bas e sur l'exp rience de l'op rateur. Hyst roscopie diagnostique : risques Les risques de l'hyst roscopie diagnostique sont peu nombreux, et les complications qui surviennent ont rarement des cons quences graves (199). Les effets ind sirables peu fr quents qui doivent tre discut s avec le patient comprennent la perforation, les saignements et ceux li s l'anesth sie et aux milieux de distension. Apr s une hyst roscopie diagnostique, la plupart des patientes pr sentent de l gers saignements vaginaux et parfois des crampes abdominales basses. Des crampes s v res, une dyspn e et des douleurs dans la partie sup rieure de l'abdomen et de l' paule droite peuvent se d velopper si le CO2 est utilis comme moyen de distension et qu'il passe travers les trompes de Fallope dans la cavit p riton ale. Par cons quent, m me dans un environnement de bureau, le patient devrait tre encourag se faire escorter chez lui par un ami ou un membre de sa famille. Hyst roscopie op ratoire : Risques Le conseil avant l'hyst roscopie op ratoire varie en fonction de l'intervention pr vue, du type d'anesth sie et du lieu de l'intervention (cabinet ou salle d'op ration). Dans l'ensemble, les risques de l'hys
Gynécologie de Novak	t roscopie op ratoire sont plus lev s que ceux de l'hyst roscopie diagnostique, mais ces risques accrus sont largement Confin des proc dures telles que l'adh silyse de syn chies intra-ut rines s v res ou la r section de l iomyomes qui sont soit volumineux, soit qui s' tendent profond ment dans le myom tre. Ces risques comprennent ceux associ s l'anesth sie, qui sont intrins ques toutes les proc dures hyst roscopiques et sont li s l'intervention chirurgicale sp cifique effectuer. Avec toute proc dure hyst roscopique, l'embolie gazeuse est possible, tout comme les complications associ es aux milieux de distension gazeux ou fluides utilis s. Les milieux de distension hypotoniques peuvent ne pas tre tol r s chez certains patients s'il y a une absorption intravasculaire significative, en particulier chez les patients atteints d'une maladie cardiovasculaire sous-jacente. La patiente doit tre consciente des risques associ s la perforation ut rine, qui vont de l'inach vement de l'intervention l'h morragie ou aux l sions intestinales ou urinaires. Si de telles complications surviennent, une laparotomie peut tre n cessaire pour r parer la blessure. L' quipement requis pour l'hyst roscopie d pend de la raison de l'intervention. Le chirurgien doit conna tre l' quipement, ses m canismes et les sp cifications techniques pour faciliter l'efficacit , les r sultats cliniques optimaux et r duire la probabilit de complications. Les figures 23.24 et 23.25 pr sentent une configuration typique d'hyst roscopie pour les proc dures diagnostiques et les interventions chirurgicales mineures. Les comp tences de base requises pour l'hyst roscopie sont les suivantes : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Le positionnement du patient et l'hyst roscopie sont effectu s dans une position de lithotomie dorsale modifi e ; le patient est couch sur le dos et les jambes d'exposition cervicale sont maintenues dans des triers. Pour les proc dures hyst roscopiques effectu es alors que le patient est conscient, le confort doit tre consid r en conjonction avec la n cessit d'obtenir une bonne exposition du p rin e. Figure 23.24 Configuration de l'hyst roscopie en cabinet. Les proc dures hyst roscopiques sont facilit es par une table d'examen lectrique. Les milieux de distension peuvent tre positionn s sur un poteau intraveineux, mais la tubulure de cystoscopie large permet de maintenir des pressions intra-ut rines plus lev es, ce qui convient l'observation et la r alisation de proc dures simples telles que la polypectomie ou la st rilisation transcervicale. Une source lumineuse est n cessaire et une cam ra souhaitable. L'appareil photo est fix au moniteur et peut tre connect une imprimante et/ou un enregistreur vid o. La t te de cam ra est fix e un hyst roscope flexible. Les triers qui maintiennent et soutiennent les genoux, les mollets et les chevilles permettent des proc dures prolong es. Les triers en canne de bonbon sont inappropri s pour la chirurgie hyst roscopique et pour les patients conscients. Le plus petit sp culum possible doit tre utilis pour exposer le col de l'ut rus. Un sp culum bivalve articul d'un seul c t permet son retrait sans perturber la position du tenaculum et de l'hyst roscope. L'utilisation de sp culums pond r s doit tre vit e chez les patients conscients en raison de l'inconfort qu'ils impliquent. Figure 23.25 Instruments d'hyst roscopie en cabinet. Un hyst roscope flux continu assembl avec une gaine externe de 5,5 mm de diam tre est illustr en (A). 5 ciseaux semi-rigides fran ais occupent le canal de travail. Une pince biopsie suppl mentaire est illustr e en (B). Le tube transportant le fluide vers le syst me est illustr en (C) allant dans un hyst roscope flexible et orientable de 3 mm de diam tre ext rieur (D). Une cam ra vid o m dicale est fix e l'hyst roscope (F) et la source lumineuse est fix e l'hyst roscope (E). Un sp culum ouvert (G) facilite l' limination avec les instruments en place. Un petit dilatateur (H) ou une s rie de dilatateurs sera n cessaire pour un grand nombre de patients. Un tenaculum (I) attach au col de l'ut rus facilite fr quemment la fois la dilatation et l'entr e de l'hyst roscope dans la cavit endom triale. Les besoins anesth siques pour l'hyst roscopie varient consid rablement en fonction du niveau d'anxi t de la patiente, de l' tat de son canal cervical, de la proc dure et du diam tre ext rieur de l'hyst roscope ou de la gaine. Chez certains patients, l'hyst roscopie diagnostique est possible sans anesth sie, en particulier si le patient est pare ou si des hyst roscopes et des gaines de petit calibre (<3 mm de diam tre ext rieur) sont utilis s (208). Dans de nombreux cas, la douleur de la dilatation cervicale peut tre vit e ou minimis e avec l'utilisation pr op ratoire de misoprostol oral ou vaginal (voir ci-dessous) ou en ins rant une tente de laminaire dans le col de l'ut rus 3 8 heures avant l'intervention. Les lami
Gynécologie de Novak	naires sont de fines tiges de construction naturelle (orme glissant) ou synth tique qui, lorsqu'elles passent travers l'orifice interne, se dilatent sur plusieurs heures, dilatant ainsi le col de l'ut rus. Cependant, si les laminaires sont laiss es en place trop longtemps (par exemple, plus de 24 heures), le col de l'ut rus peut trop se dilater, ce qui peut tre contre-productif pour l'insufflation de CO2. Pour la plupart des proc dures diagnostiques et de nombreuses proc dures op ratoires, une anesth sie cervicale efficace est obtenue l'aide d'une anesth sie locale, ce qui permet d'effectuer l'hyst roscopie dans une salle d'intervention en cabinet. Les preuves sugg rent que le bloc paracervical pourrait tre le plus efficace (208,209). Apr s l'exposition du col de l'ut rus l'aide d'un sp culum vaginal, on peut utiliser une aiguille pour injecter environ 3 ml de lidoca ne 0,5 % 1 % dans la l vre ant rieure du col de l'ut rus afin de permettre la fixation d'un tenaculum et la manipulation de l'exocol. Bien que l'emplacement exact et la profondeur de l'injection varient selon les prestataires et les tudes, l'emplacement du ligament ut ro-sacr (environ 4 mm de profondeur environ 4 et 8 heures lorsque l'on regarde le col de l'ut rus) a t d montr efficace (210). Des pr cautions doivent tre prises pour viter l'injection intravasculaire. Une technique alternative est l'utilisation d'un bloc intracervical o l'agent anesth sique est inject uniform ment autour de la circonf rence du col de l'ut rus, en essayant d'atteindre le niveau de l'os interne. L'efficacit de cette approche n'est pas claire sur la base d' tudes publi es (208). Reconnaissant l'innervation complexe de l'ut rus, une anesth sie topique alternative ou suppl mentaire peut tre appliqu e au canal cervical ou l'endom tre, ou les deux, l'aide d'un spray, d'un gel ou d'une cr me anesth sique. L'efficacit de ces approches n'est pas claire, car de nombreux protocoles d' tude semblaient pr voir un d lai insuffisant entre l'application et le d but de la proc dure (211). Un certain nombre d'options ont t pr sent es, y compris l'instillation de 5 ml de m pivaca ne 2 % dans la cavit endom triale l'aide d'une seringue, ou l'application de quantit s similaires de gel de lidoca ne 2 %. De nombreuses interventions chirurgicales peuvent tre effectu es avec ces techniques combin es, si n cessaire, avec l'utilisation orale ou intraveineuse d'anxiolytiques ou d'analg siques, bien que l'utilisation de ces agents syst miques exige une surveillance continue de la pression art rielle et de l'oxyg nation et la disponibilit du personnel et de l' quipement de r animation appropri s. Un l ment important de l'utilisation optimale de l'anesth sie locale est de pr voir suffisamment de temps entre l'injection ou l'application des agents avant le d but de la proc dure. Alors que les agents anesth siques locaux injectables tels que la lidoca ne et la m pivaca ne peuvent avoir un d but d'action en 2 3 minutes, cela peut prendre jusqu' 15 20 minutes pour obtenir un effet maximal. Si l'anesth sie locale n'est pas jug e appropri e, une anesth sie r gionale ou g n rale peut tre utilis e dans le cadre d'un centre chirurgical ou d'une salle d'op ration. Dilatation cervicale Dans de nombreux cas, et en particulier chez les femmes vaginalement pares, la dilatation du col de l'ut rus sera inutile, surtout si des syst mes hyst roscopiques de calibre troit sont utilis s. Une dilatation sera n cessaire de temps en temps et, bien qu'apparemment simple, une st nose cervicale ou une technique sous-optimale peut entra ner une perforation qui compromet l'ensemble de la proc dure. Si la lentille objective de l'endoscope ne peut pas tre plac e dans la cavit endom triale, l'hyst roscopie ne peut pas tre effectu e. Le processus de dilatation doit tre entrepris avec soin, en respectant l'orientation du col de l'ut rus par rapport l'axe du canal vaginal (version) et celle du corps par rapport au col de l'ut rus (flexion). Dans des circonstances difficiles, une chographie simultan e peut tre pr cieuse, et une dilatation difficile peut tre facilit e directement avec l'hyst roscope. Il existe un certain nombre d'options disponibles pour faciliter la dilatation cervicale. Il existe des preuves que la prostaglandine E1 (misoprostol) administr e 400 g par voie orale ou 200 400 g par voie vaginale, environ 12 24 heures avant l'intervention, facilite la dilatation cervicale (212 215). Le misoprostol seul peut ne pas tre efficace chez les femmes m nopaus es, mais un essai randomis bien con u a d montr que l' strog ne vaginal, administr quotidiennement pendant 2 semaines avant la proc dure, facilite l'effet de la prostaglandine dans ce groupe de patientes (215). Alternativement, il existe des preuves que la vasopressine intracervicale administr e en perop ratoire (0,05 U/mL, 4 cc 4 et 8 heures) r duit consid rablement la force requise pour la di
Gynécologie de Novak	latation cervicale (216). Quelles que soient les circonstances, le col de l'ut rus doit tre dilat de la mani re la plus atraumatique possible. Il est pr f rable d' viter d'utiliser un son ut rin car il peut traumatiser le canal ou l'endom tre, provoquant des saignements inutiles et une perforation ut rine. Distension ut rine La distension de la cavit endom triale est n cessaire pour cr er un espace de visualisation. Les choix incluent le gaz CO2, le dextran 70 haute viscosit (32 %) et un certain nombre de fluides faible viscosit , notamment la glycine, le sorbitol, la solution saline et le dextrose dans l'eau. Une pression de 45 mm Hg ou plus est g n ralement n cessaire pour une distension ad quate de la cavit ut rine et pour visualiser les ostiums tubaires. Pour minimiser l'extravasation, cette pression ne doit pas d passer la pression art rielle moyenne. Pour chacun des fluides, il existe plusieurs m thodes utilis es pour cr er cette pression par perfusion dans la cavit endom triale. Un hyst roscope rigide est ins r dans la cavit endom triale travers une gaine externe. La conception et le diam tre de la gaine refl tent la fois les dimensions de l'endoscope et l'objectif de l'instrument. Les hyst roscopes diagnostiques typiques ont une gaine l g rement plus large que le t lescope, permettant l'infusion du milieu de distension. Les gaines op ratoires ont des canaux suppl mentaires pour permettre le passage ou l'efflux des milieux de distension et l'insertion de fibres laser, d'instruments lectrochirurgicaux ou de ciseaux semi-rigides, de dispositifs de biopsie ou de pinces de pr hension. Ces gaines ont g n ralement un diam tre de 5 8 mm, et certaines permettent un coulement continu du milieu de distension dans et hors de la cavit endom triale (Figs. 23.25 et 23.26). Le CO2 offre une excellente vue des fins de diagnostic, mais il ne convient pas l'hyst roscopie op ratoire et aux proc dures de diagnostic lorsque la patiente saigne car il n'existe aucun moyen efficace d' liminer le sang et autres d bris de la cavit endom triale. Pour pr venir l'embolie au CO2, le gaz doit tre instill par un insufflateur sp cialement con u pour l'intervention : la pression intra-ut rine est maintenue en dessous de 100 mm Hg et le d bit est maintenu moins de 100 ml par minute. Figure 23.26 Optique de l'hyst roscope. Angles de vision panoramiques (0 ) et obliques (15 et 30 ). La solution saline normale est un moyen utile et s r pour les proc dures qui ne n cessitent pas d' lectricit radiofr quence provenant de r sectoscopes monopolaires standard. M me s'il y a absorption d'un volume substantiel de solution, la solution saline ne provoque g n ralement pas de d s quilibre lectrolytique. Par cons quent, la solution saline est un bon liquide pour les proc dures mineures effectu es au cabinet. Le d veloppement de l'instrumentation bipolaire par radiofr quence pour la chirurgie hyst roscopique a permis l'application de solution saline comme moyen de distension dans des proc dures encore plus avanc es et complexes. Le Dextran 70 est utile pour les patients qui saignent car il ne se m lange pas au sang. Cependant, il est co teux et a tendance caram liser sur les instruments, qui doivent tre d mont s et soigneusement nettoy s l'eau ti de imm diatement apr s chaque utilisation. Des r actions anaphylactiques, une surcharge liquidienne et des perturbations lectrolytiques peuvent survenir. Pour l'hyst roscopie op ratoire standard avec des r sectoscopes monopolaires radiofr quence, les fluides non conducteurs faible viscosit tels que la glycine 1,5 %, le sorbitol 3 % et le mannitol 5,0 % sont utilis s le plus souvent. Ces solutions peuvent tre utilis es avec une instrumentation radiofr quence standard et monopolaire car il n'y a pas d' lectrolytes pour disperser le courant et entraver l'effet lectrochirurgical. Chacun de ces milieux est peu co teux et facilement disponible, g n ralement dans des sacs de 3 L adapt s l'hyst roscopie flux continu. Parce que chaque liquide est exempt d' lectrolytes, l'extravasation dans la circulation syst mique peut tre associ e l' lectrolyte Perturbations. Compar 1,5 % de glycine ou 3,0 % de sorbitol, le mannitol 5 % est isomolaire et fonctionne comme un diur tique, deux avantages lors de la chirurgie r sectoscopique. Quelle que soit la teneur en lectrolytes du milieu de distension du fluide, l'absorption syst mique doit tre surveill e en continu ou au moins fr quemment (toutes les 5 minutes) en recueillant l' coulement de la gaine et en le soustrayant du volume total infus . Le fait que le fabricant remplisse fr quemment les sacs avec plus de 3 L indiqu s rend encore plus difficile le calcul pr cis du volume absorb (217). Il existe un certain nombre d'appareils con us pour fournir une r troaction continue au chirurgien concernant le degr de bilan hydrique n gatif. Les volumes absorb s sup rieurs 1 L imposent la mesure des niveau
Gynécologie de Novak	x d' lectrolytes. Le risque de surcharge liquidienne est r duit par la restriction judicieuse de l'administration de liquide intraveineux par l'anesth siste. L'administration d'une dose appropri e de furos mide doit tre envisag e et le chirurgien doit pr voir la r alisation rapide de l'intervention. S'il y a plus d'une limite pr tablie (1,5 2Lofextravasated liquid), la proc dure doit tre arr t e. Un sorbitol circulant excessivement peut provoquer une hyperglyc mie, et de grandes quantit s de glycine peuvent augmenter les niveaux d'ammoniac dans le sang (218). Les seringues peuvent tre utilis es pour les proc dures de diagnostic en cabinet et sont particuli rement bonnes pour perfuser une solution de dextran. La seringue peut tre actionn e par le chirurgien et est soit reli e directement la gaine, soit fix e par un tube de connexion. Parce que cette technique est si fastidieuse, elle ne convient que pour des op rations simples. La pression hydrostatique continue est obtenue efficacement en levant le v hicule contenant le fluide de distension au-dessus du niveau de l'ut rus de la patiente. La pression obtenue est le produit de la largeur de la tubulure de raccordement et de l' l vation : pour l'hyst roscopie op ratoire avec une tubulure de 10 mm, la pression intra-ut rine varie de 70 100 mm Hg lorsque le sac se trouve entre 1 et 1,5 m au-dessus de la cavit ut rine. Un brassard de pression peut tre plac autour de la poche de perfusion pour augmenter la pression dans le syst me. Il faut faire preuve de prudence car cette technique provoque une extravasation croissante si la pression intra-ut rine d passe la pression art rielle moyenne. Une vari t de pompes perfusion est disponible, allant de simples appareils des instruments qui maintiennent une pression intra-ut rine pr d finie. Des dispositifs de pompe simples continuent de presser le liquide dans la cavit ut rine, quelle que soit la r sistance, tandis que les pompes sensibles la pression r duisent le d bit lorsque le niveau pr d fini est atteint, emp chant ainsi l'efflux de sang et de d bris et compromettant la vue. Les hyst roscopes sont disponibles en deux types de base : flexible et rigide. Les hyst roscopes flexibles sont autonomes en ce sens qu'ils ne n cessitent pas de gaine ; Le canal int gr unique est utilis pour transmettre du gaz ou du liquide la cavit endom triale pour la distension. Par cons quent, ces instruments ont g n ralement un diam tre plus petit que les syst mes rigides. De plus, ils peuvent tre con us pour tre orientables , ce qui permet une vision inclin e. Les hyst roscopes flexibles utilisent des faisceaux de fibres optiques plut t que des lentilles pour transmettre l'image l'observateur et, par cons quent, ont une r solution inf rieure celle des instruments rigides de diam tre similaire et n'ont g n ralement pas de canal d'un calibre adapt la plupart des instruments main. Les hyst roscopes rigides sont plus durables et offrent une image de qualit sup rieure. Les hyst roscopes les plus couramment utilis s ont un diam tre de 3 4 mm, bien que ceux utilisant des fibres puissent avoir un diam tre inf rieur 2 mm. Les endoscopes rigides n cessitent une lentille inclin e (oblique avant) pour fournir la vue inclin e utile l'hyst roscopie op ratoire et sont disponibles en mod les 0 degr , 12 15 degr s et 25 30 degr s (Fig. 23.26). Le t lescope 0 degr offre une vue panoramique et est id al pour les proc dures de diagnostic. Les hyst roscopes avec des angles de 25 30 degr s sont le plus souvent utilis s pour la canulation des trompes de Fallope ou la mise en place de dispositifs de st rilisation, tandis que les mod les de 12 15 degr s sont un compromis appropri utile pour le diagnostic et l'ablation ou la r section. L'utilit des endoscopes avec des vues obliques ant rieures plus grandes peut tre compens e par la tendance des lectrodes r sectoscopiques laisser le champ visuel en pleine extension. Un clairage ad quat de la cavit endom triale est essentiel. Parce qu'elle fonctionne partir d'une prise murale standard de 110 ou 220 volts, la source lumineuse ne n cessite aucune connexion lectrique sp ciale. Pour la plupart des cam ras et des endoscopes, l' l ment doit avoir une puissance d'au moins 150 watts pour la visualisation directe et de pr f rence 250 watts ou plus pour les proc dures vid o et op ratoires (219). Bien que l'hyst roscopie diagnostique puisse tre r alis e avec une visualisation directe, il est pr f rable d'utiliser le guidage vid o pour les op rations prolong es. L'imagerie vid o est importante pour l'enseignement et l'enregistrement des pathologies et des proc dures. La cam ra doit tre sensible en raison du diam tre troit de l'endoscope et du fond souvent sombre de la cavit endom triale, en particulier lorsqu'elle est largie ou lorsqu'il y a du sang sur le terrain. (Fig. 23.25). Une petite cam ra vid o peut tre utilis e pour enseigner et coord
Gynécologie de Novak	onner la proc dure avec l' quipe de la salle d'op ration. Il permet l'acquisition d'images fixes ou vid o pour r f rence ou enseignement futur. Lorsqu'un enregistreur vid o est utilis , l'appareil photo doit tre fix directement l'enregistreur pour pr server la qualit de l'image. Un certain nombre de formats d'enregistrement vid o sont disponibles, chacun pr sentant des avantages et des inconv nients inh rents. Certaines imprimantes vid o fournissent des images adapt es un dossier m dical. Les nouveaux appareils photo num riques haute d finition fournissent des images fixes vid o de haute qualit ainsi que des vid os num riques haute r solution, adapt es la publication ou l'enseignement. Figure 23.27 R sectoscope. Le r sectoscope assembl est montr , avec deux lectrodes au premier plan. La manipulation de l' lectrode se fait via la poign e blanche dans la partie proximale de l'appareil. Les instruments disponibles pour l'utilisation d'hyst roscopes op ratoires comprennent des dispositifs de biopsie, de pr hension, de coupe et de biopsie l'emporte-pi ce. Ces outils sont suffisamment troits et flexibles pour naviguer dans le canal de commande de 1 2 mm de diam tre (Fig. 23.25). Bien que leur valeur soit limit e par leur petite taille et leur construction fragile ; Les ciseaux peuvent diviser les adh rences, la pince biopsie peut pr lever des l sions cibl es et la pince de pr hension peut retirer de petits polypes ou des dispositifs intra-ut rins. Certains hyst roscopes op ratoires sont con us pour permettre le passage de fibres pour la conduction de l' nergie laser Nd :YAG, bien que cette modalit soit g n ralement remplac e par des lectrodes lectrochirurgicales. Le r sectoscope ut rin est similaire celui utilis en urologie et est con u pour appliquer un courant lectrique de radiofr quence la cavit endom triale (Fig. 23.27). Une compr hension des principes de l' lectrochirurgie est obligatoire pour une utilisation s re et efficace de cet instrument. En faisant glisser l' l ment de travail , l'une des diverses pointes d' lectrode peut tre manipul e d'avant en arri re dans la cavit . Le tissu peut tre divis l'aide d'une lectrode pointue, excis l'aide d'une boucle ou dess ch l'aide d'une bille ou d'une barre. Une lectrode avec plusieurs pointes ou bords peut vaporiser des tissus, condition d'utiliser des sorties de g n rateur de puissance plus lev es. Un champ op ratoire clair est maintenu par le flux continu de fluides distendus non conducteurs l'int rieur et l'ext rieur de la cavit . Bien que des modifications de conception de base aient rendu le r sectoscope plus utile en gyn cologie, l'extraction des fragments r s qu s prend du temps. L'approche la plus efficace est l'utilisation p riodique d'une curette ut rine ou d'une pince polypes ou myomes sp cialement con ue ins r e apr s le retrait de l'hyst roscope. Alternativement, une grande partie du myome ou de l'endom tre peut tre vaporis e, minimisant ainsi la n cessit de retirer p riodiquement mais longtemps des puces de tissus. Si la vaporisation est utilis e, il est important d'obtenir des chantillons repr sentatifs de l'endom tre ou du myome pour l'analyse pathologique. Pour toute proc dure hyst roscopique, il est n cessaire d'avoir disposition un tenaculum cervical, des dilatateurs, une curette ut rine et des sp culums vaginaux de taille appropri e. Lors de l'utilisation du r sectoscope, il est utile d'avoir un g n rateur lectrochirurgical circuit isol semi-conducteurs, capable de d livrer la fois un courant radiofr quence modul et non modul . Une laparoscopie ou une laparotomie peut tre n cessaire en cas d'urgence secondaire une perforation ut rine. Complications Les risques potentiels li s au positionnement d'un syst me hyst roscopique dans la cavit endom triale uniquement des fins de visualisation ( hyst roscopie diagnostique ) sont largement limit s aux traumatismes cervicaux et la perforation ut rine. D'autres effets ind sirables tels qu'une infection, des saignements excessifs et des complications li es au milieu de distension sont extr mement rares lorsque l'intervention est courte et n'implique pas d'instrumentation du myom tre (0 % 1 %) (199). Les risques de l'hyst roscopie op ratoire sont li s l'un des cinq aspects de l'intervention pratiqu e : (i) l'anesth sie, (ii) les moyens de distension, (iii) la perforation, (iv) l'h morragie, et (v) le traumatisme thermique (198,199). Les protocoles d'anesth sie locale comprennent g n ralement l'injection intracervicale ou paracervicale d'une solution de lidoca ne ou de m pivaca ne 0,5 % 2 %, avec ou sans vasoconstricteur local tel que l'adr naline. Le surdosage est vit en veillant viter l'injection intravasculaire et en ne d passant pas les doses maximales recommand es (lidoca ne, 4 mg/kg ; m pivaca ne, 3 mg/kg). L'utilisation d'un vasoconstricteur dilu tel que l' pin phrine 1/200 000 r duit la quantit d
Gynécologie de Novak	'absorption syst mique de l'agent, doublant pratiquement la dose maximale pouvant tre utilis e et facilite le d but de l'action des agents anesth siques locaux (220). Les complications de l'injection intravasculaire ou du surdosage d'anesth sique comprennent l'allergie, les effets neurologiques et l'alt ration de la conduction myocardique. L'allergie se caract rise par les sympt mes typiques de l'agitation, des palpitations, du prurit, de la toux, de l'essoufflement, de l'urticaire, du bronchospasme, du choc et des convulsions. Les mesures de traitement comprennent l'administration d'oxyg ne, de liquides intraveineux isotoniques, d'adr naline intramusculaire ou sous-cutan e, de prednisolone et d'aminophylline par voie intraveineuse. Les effets cardiaques li s une conduction myocardique alt r e comprennent la bradycardie, l'arr t cardiaque, le choc et les convulsions. Les mesures de traitement d'urgence comprennent l'administration d'oxyg ne, d'atropine intraveineuse (0,5 mg) et d'adr naline par voie intraveineuse et l'instauration d'une r animation cardiaque appropri e. Le syst me nerveux central le plus courant Les manifestations syst miques sont la paresth sie de la langue, la somnolence, les tremblements et les convulsions. Les options de traitement comprennent le diaz pam intraveineux et l'assistance respiratoire. Le dioxyde de carbone est tr s soluble dans le sang ; par cons quent, les embolies qui se produisent sont g n ralement cliniquement insignifiantes ; cependant, dans de rares cas, les embolies au CO2 peuvent entra ner une morbidit perop ratoire grave, voire la mort (221 223). Ces risques peuvent tre limin s en vitant l'utilisation de CO2 lors des proc dures op ratoires, en veillant ce que la pression d'insufflation soit toujours inf rieure 100 mm Hg et que le d bit soit inf rieur 100 mL par minute. L'insufflateur utilis doit tre sp cialement con u pour l'hyst roscopie ; il est difficile de r gler les d bits de l'insufflateur laparoscopique en dessous de 1 000 ml par minute. Le dextran 70 est un milieu hyperosmolaire qui, rarement, peut induire une r ponse allergique ou une coagulopathie (224,225). Comme pour d'autres types de milieux de distension, si des volumes suffisants sont perfus s, une surcharge vasculaire et une insuffisance cardiaque peuvent survenir (226,227). Parce que le dextran est hydrophile, il peut aspirer six fois son propre volume dans la circulation syst mique. Par cons quent, le volume de cet agent doit tre limit moins de 300 mL. Les fluides faible viscosit (1,5 % de glycine, 3 % de sorbitol et 5,0 % de mannitol) sont couramment utilis s en raison de leur faible co t, de leur compatibilit avec l' lectrochirurgie standard et de leur disponibilit dans des sacs de grand volume. Cependant, si ces milieux libres d' lectrolytes et g n ralement hypotoniques sont absorb s en exc s dans la circulation syst mique, ils peuvent cr er de graves troubles des fluides et des lectrolytes, une complication potentiellement dangereuse qui peut entra ner un d me pulmonaire, une hyponatr mie, une insuffisance cardiaque, un d me c r bral et m me la mort. Il existe un certain nombre de lignes directrices publi es d crivant les tapes requises pour r duire le risque de surcharge liquidienne au moment de l'hyst roscopie (228). 1. Avant d'entreprendre autre chose que de simples proc dures chirurgicales utilisant ces agents, les taux s riques d' lectrolytes de base doivent tre mesur s. Les femmes atteintes d'une maladie cardiorespiratoire doivent tre valu es avec soin. L'utilisation pr op ratoire s lective d'agents tels que les agonistes de la GnRH peut r duire le temps op ratoire et l'absorption du milieu. L'injection intracervicale de 8 mL d'une solution dilu e de vasopressine (0,01 U/mL) imm diatement avant la chirurgie est efficace pour r duire la quantit d'absorption syst mique des milieux distendus (229). La dur e de cet effet peut tre limit e environ 20 30 minutes, de sorte qu'un dosage r p t peut tre utile pour un effet optimal. 2. Dans la salle d'op ration, la perfusion et la collecte des milieux doivent avoir lieu dans un syst me ferm pour permettre une mesure pr cise du volume absorb . Le volume doit tre mesur en continu l'aide d'un appareil sp cialement con u cet effet ou, si un tel syst me n'est pas disponible, calcul toutes les 5 minutes par du personnel d'assistance form ces calculs et non encombr par des t ches susceptibles d'interf rer avec cette t che. 3. La pression intra-ut rine la plus basse n cessaire pour une distension ad quate doit tre utilis e pour terminer l'op ration, de pr f rence un niveau inf rieur la pression art rielle moyenne. Une bonne plage pour les proc dures op ratoires est de 70 80 mm Hg, ce qui peut tre obtenu avec une pompe sp cialement con ue ou en maintenant le m nisque de la poche de perfusion 1 m au-dessus du niveau de l'ut rus de la patiente. Si une pression intra-ut rine plus lev
Gynécologie de Novak	e est n cessaire pour une distension ad quate, l'anesth siste peut augmenter temporairement la pression art rielle moyenne par l'administration d'un agent vasoactif tel que la ph nyl phrine. 4. Les d ficits sup rieurs 1 L n cessitent une mesure r p t e des taux d' lectrolytes s riques et l'administration de furos mide par voie intraveineuse une dose appropri e la fonction r nale du patient. Lorsqu'un tel d ficit existe, la proc dure doit tre men e bien rapidement. Si le d ficit atteint une limite pr tablie (1,5 2 L), l'intervention doit tre interrompue et un diur tique tel que le mannitol ou le furos mide doit tre utilis au besoin. Les patients atteints d'insuffisance cardiovasculaire auront g n ralement une tol rance plus faible aux d ficits hydriques, une circonstance qui exige la fixation d'une limite inf rieure pour l'absorption syst mique et l'arr t cons cutif de la proc dure (230). Perforation La perforation peut se produire lors de la dilatation du col de l'ut rus, du positionnement de l'hyst roscope ou la suite de la proc dure intra-ut rine. Avec une perforation compl te, la cavit endom triale ne se distend g n ralement pas et le champ visuel est g n ralement perdu. Lorsqu'une perforation se produit pendant la dilatation du col de l'ut rus, la proc dure doit tre interrompue, mais, en raison de la nature mouss e des dilatateurs, il n'y a g n ralement pas d'autres blessures. Si l'ut rus est perfor par l'extr mit activ e d'un laser ou d'une lectrode, il existe un risque de saignement ou de blessure aux visc res adjacents. Par cons quent, l'op ration doit tre arr t e et une laparoscopie ou une laparotomie doit tre effectu e. Les l sions de l'ut rus sont relativement faciles d tecter l'aide d'un laparoscope. Cependant, les l sions m caniques ou thermiques de l'intestin, de l'uret re ou de la vessie sont plus difficiles d tecter et la laparoscopie est souvent insuffisante pour effectuer une valuation compl te. Si l' tat de la patiente est pris en charge de mani re expectative, elle doit tre inform e de la situation et invit e signaler tout sympt me de saignement ou de traumatisme visc ral tel que fi vre, douleur croissante, naus es et vomissements. Les saignements qui se produisent pendant ou apr s l'hyst roscopie r sultent g n ralement d'un traumatisme des vaisseaux du myom tre ou d'une blessure d'autres vaisseaux du bassin. Les vaisseaux myom triaux sont plus sensibles la lac ration avec les techniques r sectoscopiques qui n cessitent une dissection myom triale pour des proc dures telles que la r section de l'endom tre ou la myomectomie de type II. Dans la planification d'op rations impliquant une r section profonde, du sang autologue peut tre obtenu avant la chirurgie. Le risque d'h morragie peut tre r duit par l'injection pr op ratoire de vasopressine dilu e dans le col de l'ut rus stroma (229). Le risque de blessure aux branches de l'art re ut rine peut tre r duit en limitant la profondeur de r section dans la cavit endom triale lat rale pr s de l'isthme ut rin, o les techniques ablatives doivent tre envisag es. Lorsqu'un saignement est rencontr lors d'une proc dure r sectoscopique, l' lectrode bille peut tre utilis e pour dess cher le vaisseau par lectrochirurgie. Les saignements r fractaires peuvent r agir l'injection de vasopressine dilu e ou au gonflage d'un cath ter de Foley, d'un ballonnet de 30 ml ou d'un dispositif similaire dans la cavit endom triale (177). Les l sions thermiques l'intestin ou l'uret re peuvent tre difficiles diagnostiquer et les sympt mes peuvent ne pas appara tre avant plusieurs jours 2 semaines. Par cons quent, le patient doit tre inform des sympt mes qui pourraient indiquer une p ritonite. 1. Nezhat C, Hood J, Winer W, et al. Vid o laseroscopie et laparoscopie laser en gyn cologie. F. J. Hosp Med, 1987 ; 38:219 224. 2. Pierre SA, Ferrandino MN, Simmons WN, et al. Laparoscopie haute d finition : valuation objective des caract ristiques de performance et comparaison avec la laparoscopie standard. J Endourol 2009 ; 23:523 528. 3. Stovall TG, Ling FW, Gray LA. M thotrexate dose unique pour le traitement de la grossesse extra-ut rine. Obstet Gynecol 1991 ; 77:754 757. 4. Ellstrom M, Ferraz-Nunes J, Hahlin M, et al. Un essai randomis avec une analyse co ts-cons quences apr s une hyst rectomie laparoscopique et abdominale. Obstet Gynecol 1998 ; 91:30 34. 5. Bhiwandiwala PP, Mumford SD, Feldblum PJ. Une comparaison de diff rentes techniques d'occlusion de st rilisation laparoscopique dans 24 439 proc dures. Am J Obstet Gynecol 1982 ; 144:319 331. 6. Ryder RM, Vaughan MC. St rilisation tubaire laparoscopique. M thodes, efficacit et s quelles. Obstet Gynecol Clin North Am 1999 ; 26:83 97. 7. Lipscomb GH, Gomez IG, Givens VM, et al. Sac vitellin l' chographie transvaginale comme indicateur pronostique dans le traitement de la grossesse extra-ut rine avec le m thotrexate dose unique. Am J Ob

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