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Gynécologie de Novak | ix chez les femmes pares, sauf si cette voie est contre-indiqu e. L'hyst rectomie laparoscopique est associ e une r cup ration postop ratoire plus rapide et une dur e d'hospitalisation plus courte par rapport l'hyst rectomie abdominale. Il n'existe aucun essai clinique randomis d montrant un avantage de l'hyst rectomie robotis e ou port unique par rapport l'hyst rectomie laparoscopique conventionnelle. Il ne semble pas y avoir d'avantage l'utilisation syst matique de l'hyst rectomie supracervicale par rapport l'hyst rectomie totale. La salpingo-ovariectomie au moment de l'hyst rectomie pour une maladie b nigne chez les femmes pr m nopaus es pr sentant un risque moyen de malignit ovarienne est associ e une augmentation de la mortalit long terme des patientes dues des maladies cardiovasculaires, et la conservation ovarienne doit tre fortement envisag e chez ces patientes. L'hyst rectomie est l'une des interventions chirurgicales les plus courantes. Apr s l'accouchement par c sarienne, il s'agit de la deuxi me intervention chirurgicale majeure la plus fr quemment pratiqu e aux tats-Unis (1). Selon l'enqu te nationale sur les sorties d'h pital, le taux d'hyst rectomie au cours de la p riode d' tude de 5 ans tait de 5,4 pour 1 000 femmes par an en 2000 et est tomb 5,1 pour 1 000 par an en 2004. Ces donn es ne repr sentent pas les hyst rectomies pratiqu es en milieu ambulatoire. Le taux d'hyst rectomie le plus lev se situe entre 40 et 49 ans avec un ge moyen de 46,1 ans (1). Les taux les plus lev s d'hyst rectomie concernent les femmes vivant dans le sud des tats-Unis et elles surviennent un plus jeune ge. Les taux les plus bas se trouvent constamment dans la partie nord-est des tats-Unis. Un statut socio- conomique plus faible est associ des taux d'hyst rectomie plus lev s (2). Les taux d'hyst rectomie sont plus lev s chez les femmes noires (3). Rapports sur l'effet du conflit entre les sexes chez les m decins avec des donn es qui ne montrent aucun impact global (4). Entre 2000 et 2004, la salpingo-ovariectomie bilat rale est pass e de 53,8 % 49,5 % (1). La fr quence tait la plus lev e avec l'hyst rectomie abdominale et la plus faible avec l'hyst rectomie vaginale. Les indications de l'hyst rectomie sont num r es dans le tableau 24.1. Les l iomyomes ut rins sont toujours la principale indication de l'hyst rectomie. Comme pr vu, les indications diff rent avec l' ge du patient (1). Les taux d'hospitalisation pour hyst rectomie chez les femmes g es de 15 54 ans ont diminu de 1998 2005 pour toutes les indications, l'exception des troubles menstruels (5). L iomyomes La proportion d'hyst rectomies pratiqu es pour des l iomyomes a diminu au fil du temps (1) (voir chapitre 15). Une prise en charge chirurgicale pr servant la fertilit (myomectomie) est possible chez la plupart des patients atteints de l iomyomes. La d cision de pratiquer une hyst rectomie pour les l iomyomes est g n ralement bas e sur la n cessit de traiter les sympt mes - saignements ut rins anormaux, douleurs pelviennes ou pression pelvienne. D'autres indications d'intervention ont inclus l' largissement ut rin rapide , la compression ur t rale ou la croissance ut rine apr s la m nopause. Il n'existe pas de d finition clairement reproductible de la croissance rapide. Le concept de croissance rapide a t contest parce que ces patients ne pr sentaient pas d'affections clairement malignes (6). Les raisons r fut es de l'hyst rectomie chez les patientes atteintes de l iomyomes sont une taille sup rieure 12 semaines de gestation sans sympt mes, l'incapacit de palper les ovaires lors de l'examen bimanuel et une morbidit accrue lors de l'hyst rectomie avec une augmentation de la taille ut rine. Si les proc dures sont effectu es par voie abdominale, il n'y a pas de diff rence de morbidit chirurgicale entre les patientes ayant un ut rus de 12 semaines et celles ayant un ut rus de 20 semaines (7). Par cons quent, l'hyst rectomie pour les l iomyomes ne doit tre envisag e que chez les patientes symptomatiques qui ne souhaitent pas de fertilit future (7). Pour r duire la taille de l'ut rus avant l'hyst rectomie, les patientes atteintes de l iomyomes de grande taille peuvent tre pr trait es avec un agoniste de l'hormone de lib ration des gonadotrophines (GnRH) (8,9). Dans de nombreux cas, la r duction de la taille de l'ut rus est suffisante pour permettre une hyst rectomie vaginale alors qu'une hyst rectomie abdominale serait autrement n cessaire. Dans un essai prospectif, des patientes pr m nopaus es atteintes de l iomyomes de la taille de 14 18 semaines de gestation ont t randomis es pour recevoir soit 2 mois d'agoniste de la GnRH retardement, soit aucun agoniste de la GnRH (8). Le traitement par une courte cure (8 semaines) d'ac tate de leuprolide avant l'intervention chirurgicale a permis de convertir en toute s curit les proc dures d'une hyst rectomie abdominale une hyst re |
Gynécologie de Novak | ctomie vaginale (9). Ce r gime pr op ratoire tait associ une augmentation de l'h matocrite avant la chirurgie et une dur e d'hospitalisation et de convalescence plus courtes, car les patientes taient plus susceptibles de subir une hyst rectomie vaginale plut t qu'abdominale. Les saignements ut rins excessifs sont l'indication d'environ 20% des hyst rectomies. Les saignements ut rins dysfonctionnels supposent des saignements anormaux sans cause anatomique vidente (voir chapitre 14). Les saignements ut rins anovulatoires sont g n ralement associ s au syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), une affection dans laquelle les cycles anovulatoires sont courants. Le saignement peut tre contr l par une intervention m dicale avec un progestatif, des strog nes ou une combinaison de progestatif et d' strog ne administr e comme contraceptifs oraux. Les saignements ut rins anormaux ovulatoires peuvent tre contr l s par des agents anti-inflammatoires non st ro diens, une intervention hormonale, de l'acide tranexamique ou le dispositif intra-ut rin au l vonorgestrel. Chez ces patientes, un pr l vement de l'endom tre doit tre effectu avant l'hyst rectomie (10). La dilatation et le curetage ne sont pas un moyen efficace de contr ler les saignements et ne sont pas n cessaires avant l'hyst rectomie. L'hyst rectomie doit tre r serv e aux Tableau 24.1 Indications de l'hyst rectomie (pourcentage) : tats-Unis, 2000-2004 Endom triose 17.7 Autres 15.2 (y compris la dysplasie cervicale et les troubles menstruels) Prolapsus ut rin 14,5 Cancer 9,2 De Whiteman MK, Hillis SD, Jamieson DJ, et al. Surveillance de l'hyst rectomie chez les patients hospitalis s aux tats-Unis, 2000-2004. Obstet Gynecol 2008;34.e1 e7, avec autorisation. les patients qui ne r pondent pas ou ne peuvent pas tol rer un traitement m dical. Des alternatives l'hyst rectomie (par exemple, l'ablation ou la r section de l'endom tre) doivent tre envisag es chez certaines patientes, car ces op rations peuvent tre rentables et avoir un taux de morbidit plus faible. Cependant, dans un essai clinique qui a randomis l'ablation de l'endom tre l'hyst rectomie, 29% des patientes assign es l'ablation ont subi une hyst rectomie 60 mois (11). Environ 10 % des femmes adultes sont frapp es d'incapacit jusqu' 3 jours par mois cause de la dysm norrh e (voir chapitre 16) (12). La dysm norrh e peut tre trait e avec des agents anti-inflammatoires non st ro diens utilis s seuls ou en association avec des contraceptifs oraux ou d'autres agents hormonaux pour r duire ou ablater le flux menstruel (12). Le dispositif intra-ut rin au l vonorgestrel r duit efficacement les sympt mes de la dysm norrh e. L'hyst rectomie est rarement n cessaire pour le traitement de la dysm norrh e primaire. Chez les patientes atteintes de dysm norrh e secondaire, l'affection sous-jacente (par exemple, l iomyomes, endom triose) doit tre trait e en priorit . L'hyst rectomie ne doit tre envisag e qu'en cas d' chec du traitement m dical ou si la patiente ne souhaite pas pr server sa fertilit (12). Dans une revue portant sur 418 femmes chez qui une hyst rectomie a t pratiqu e pour diverses affections non malignes, 18% avaient des douleurs pelviennes chroniques. Une laparoscopie pr op ratoire n'a t r alis e que chez 66 % de ces patients. Apr s l'hyst rectomie, il y a eu une r duction significative des sympt mes associ e une am lioration de la qualit de vie de la patiente (13). Dans une revue portant sur 104 patientes ayant subi une hyst rectomie pour des douleurs pelviennes chroniques que l'on croyait d'origine ut rine, 78% ont constat une am lioration de leur douleur apr s un suivi pendant une moyenne de 21,6 mois (14). Cependant, 22% des patients n'ont pr sent aucune am lioration ou exacerbation de leur douleur. L'hyst rectomie ne doit tre pratiqu e que chez les patientes dont la douleur est d'origine gyn cologique et ne r pond pas aux traitements non chirurgicaux (12) (voir chapitre 16). Dans le pass , l'hyst rectomie tait pratiqu e comme traitement principal de la n oplasie intra- pith liale cervicale. Des traitements plus conservateurs, tels que la proc dure d'excision lectrochirurgicale au laser ou l'anse (LEEP), peuvent tre efficaces dans le traitement de la maladie, rendant l'hyst rectomie inutile chez la plupart des femmes atteintes de ces conditions (voir chapitre 19). Pour les patients atteints de dysplasie r currente de haut grade qui ne souhaitent pas pr server la fertilit , l'hyst rectomie peut tre une option de traitement appropri e. Apr s une hyst rectomie, ces patientes pr sentent un risque accru de n oplasie intra- pith liale vaginale. L'hyst rectomie pour le prolapsus g nital symptomatique repr sente environ 14,5% des hyst rectomies pratiqu es aux tats-Unis (1). moins qu'il n'y ait une condition associ e n cessitant une incision abdominale, l'hyst rectomie vaginale est l'approche privil gi e pour le prolapsus g nital. Le prolapsus u |
Gynécologie de Novak | t rin n'est g n ralement pas un v nement isol et est le plus souvent associ une vari t de d fauts du soutien pelvien. Chaque d faut doit tre corrig afin d'optimiser le r sultat chirurgical et de diminuer le risque de d velopper de futurs d fauts du soutien pelvien. La plupart des hyst rectomies d'urgence sont pratiqu es en raison d'une h morragie post-partum r sultant d'une atonie ut rine. D'autres indications comprennent une rupture ut rine qui ne peut pas tre r par e ou un abc s pelvien qui ne r pond pas au traitement m dical. Une hyst rectomie peut tre n cessaire chez les patients atteints de placenta accreta ou de placenta increta. Les maladies inflammatoires pelviennes peuvent tre trait es avec succ s avec des antibiotiques. L'ut rus, les trompes et les ovaires ont rarement besoin d' tre retir s chez une patiente atteinte d'une maladie inflammatoire pelvienne r fractaire l'antibioth rapie intraveineuse (voir chapitre 18). Que l'on proc de une prise en charge chirurgicale conservatrice, un drainage d'abc s ou l'ablation d'organes est une d cision subjective qui doit tre bas e sur l'individu. Si Accessible, certains abc s pelviens peuvent tre drain s avec succ s par drainage percutan par cath ter guid par chographie ou tomodensitom trie (TDM). Une intervention chirurgicale est n cessaire si la patiente pr sente des signes abdominaux aigus associ s une p ritonite et des signes de septic mie en pr sence d'un abc s tubo-ovarien rompu. Pour la patiente qui souhaite une fertilit future, il faut envisager une salpingectomie unilat rale ou une salpingo-ovariectomie ou une salpingo-ovariectomie bilat rale sans hyst rectomie. Pour la patiente chez qui une salpingo-ovariectomie bilat rale est n cessaire, l'ut rus peut tre laiss en place pour un ventuel don d'ovules et une f condation in vitro. Endom triose Les interventions chirurgicales m dicales et conservatrices sont efficaces pour le traitement de l'endom triose (15). La salpingo-ovariectomie bilat rale, avec ou sans hyst rectomie, ne doit tre r alis e que chez les patientes qui ne r pondent pas un traitement chirurgical conservateur (r section ou ablation d'implants endom triosiques) ou m dical (voir Chapitre 17). La plupart des patientes atteintes d'endom triose qui n cessitent une hyst rectomie ont des douleurs pelviennes persistantes ou une dysm norrh e. D'autres situations moins courantes incluent les patientes qui ne souhaitent pas de fertilit future et qui souffrent d'endom triose impliquant d'autres organes pelviens, tels que l'uret re ou le c lon. L'hyst rectomie avec ou sans salpingooophorectomie procure un soulagement significatif de la douleur chez la majorit des patients. Au moment de l'hyst rectomie pour l'endom triose, il faut envisager de conserver des ovaires normaux (16). Si une masse pelvienne est palp e l'examen pelvien, une chographie transvaginale doit tre r alis e (voir chapitre 14). Si la masse est suspecte, une consultation appropri e avec un gyn cologue oncologue est recommand e. Les tumeurs b nignes de l'ovaire persistantes ou symptomatiques n cessitent un traitement chirurgical. Si la patiente d sire la fertilit , l'ut rus doit tre conserv . Si la fertilit n'est pas un probl me ou si la patiente est en p rim nopause ou en postm nopause, il faut d cider si l'ut rus doit tre enlev . Dans une tude, 100 patientes ayant subi une salpingooophorectomie bilat rale associ e une hyst rectomie pour une maladie annexielle b nigne ont t compar es un groupe de femmes risque appari ayant subi une salpingo-ovariectomie bilat rale sans hyst rectomie pour la m me indication (17). Il y avait une augmentation significative de la morbidit op ratoire, des pertes de sang estim es et de la dur e du s jour l'h pital chez les patients chez qui une hyst rectomie a t pratiqu e. La discussion pr op ratoire doit inclure un consentement clair qui documente les options, les risques, les avantages, les r sultats et le personnel impliqu dans la proc dure. Le dossier m dical doit refl ter la fin de la grossesse et qu'un essai ad quat de prise en charge m dicale ou non chirurgicale a t propos , tent ou refus . L' valuation de l' tat de sant d'un patient est importante afin d'obtenir un r sultat optimal apr s une hyst rectomie pour une maladie b nigne. Il n'y a pas de tests syst matiquement recommand s, bien que chaque h pital puisse avoir ses propres exigences. Le patient doit tre valu pour les facteurs de risque associ s aux v nements thromboemboliques veineux (18). L' ge, les ant c dents m dicaux, tels que les thrombophilies h r ditaires ou acquises, l'ob sit , le tabagisme et les m dicaments hormonaux, y compris les contraceptifs ou l'hormonoth rapie, peuvent augmenter le risque. Il est important d' valuer et de corriger les an mies sous-jacentes avant la chirurgie. L'utilisation de produits sanguins peut tre minimis e par une suppl mentation pr op ratoire en fer ou l'utilisation d'agonist |
Gynécologie de Novak | es de la GnRH. Il y a une tendance la r tention du col de l'ut rus lors de l'hyst rectomie en raison de la perception que plusieurs param tres de r sultat, y compris la fonction sexuelle et le soutien pelvien, sont meilleurs apr s une hyst rectomie supracervicale. Trois essais cliniques randomis s prospectifs, tels que r sum s dans une revue Cochrane, remettent en question cette perception (19). Il n'y avait aucune preuve l'appui du concept selon lequel le fait de quitter le col de l'ut rus am liore la fonction sexuelle ou r duit les taux d'incontinence ou de constipation. Toutes ces tudes comprenaient des hyst rectomies r alis es par laparotomie. Le temps op ratoire a t r duit d'environ 11 minutes. Cette r duction du temps chirurgical peut tre plus importante pour les cas de laparoscopie, car la partie la plus difficile de la chirurgie est le d tachement du col de l'ut rus des ligaments lat raux et du vagin. C'est l que la plupart des l sions ur t rales se produisent lors de l'hyst rectomie laparoscopique. Cet avantage doit tre mis en balance avec le risque potentiel de saignement cyclique continu du col de l'ut rus, qui se situerait entre 5 % et 20 % d'apr s les essais cliniques randomis s et 19 % d'apr s un essai laparoscopique observationnel prospectif (20). Dans le cas de la conservation du col de l'ut rus, il faut informer le patient qu'il existe un risque potentiel de 1 % 2 % de r intervention pour enlever le col de l'ut rus et que la trach lectomie est associ e un risque de complications perop ratoires. Les patientes suspect es d' tre atteintes d'un cancer gyn cologique ou d'une dysplasie cervicale ne sont pas candidates l'hyst rectomie supracervicale. La d cision d'enlever les ovaires et les trompes doit tre bas e sur l' valuation du risque et non sur la voie d'hyst rectomie (21). Les femmes pr m nopaus es qui pr sentent un risque moyen de cancer de l'ovaire (risque vie approximatif de 1,4%) devraient tre consid r es pour la pr servation ovarienne lorsqu'elles subissent une hyst rectomie pour des affections b nignes o les ovaires et les trompes de Fallope sont sains (22). Les femmes pares qui ont utilis des contraceptifs oraux peuvent pr senter un risque nettement plus faible (22). L'ablation lective des ovaires et des trompes de Fallope a diminu depuis 2002 (23). La salpingo-ovariectomie est pratiqu e titre prophylactique pour pr venir le cancer de l'ovaire et liminer le risque d'une autre intervention chirurgicale pour une maladie b nigne ou maligne. Les arguments contre la salpingo-ovariectomie prophylactique se concentrent sur la n cessit d'une hormonoth rapie plus pr coce et plus prolong e et sur l'augmentation potentielle du risque de maladie cardiovasculaire et de perte osseuse (24,25). Il n'y a pas de b n fice en termes de survie globale de la salpingo-ovariectomie prophylactique chez les femmes pr sentant un risque moyen de cancer de l'ovaire. Chez les femmes pr m nopaus es avant l' ge de 50 ans pr sentant un risque moyen de cancer de l'ovaire qui ont subi une salpingo-ovariectomie bilat rale, il y avait une augmentation significative de la mortalit par maladie cardiovasculaire par rapport aux femmes qui avaient une pr servation ovarienne (25). Un mod le d'analyse d cisionnelle de Markov a t utilis pour estimer la meilleure strat gie pour maximiser la survie d'une femme lorsque la salpingo-ovariectomie est envisag e chez les femmes risque moyen de cancer de l'ovaire qui subissent une hyst rectomie pour une maladie b nigne, et chez les femmes qui ont subi une salpingo-ovariectomie avant l' ge de 55 ans, il y avait une surmortalit de 8,58% l' ge de 80 ans (26). L'American College of Obstetricians and Gynecologists et la Society of Gynecologic Oncologists recommandent d' valuer soigneusement le risque et de tenir compte de la conservation des ovaires chez les femmes pr m nopaus es qui pr sentent un risque moyen de cancer de l'ovaire (21,22). Bien que l' strog noth rapie soit bien tol r e et procure un bon soulagement symptomatique court terme, des publications r centes d montrent que le risque accru de cancer du sein chez les femmes prenant de l' strog ne apr s une hyst rectomie rend les femmes r ticentes l'utiliser, et l'observance long terme de l' strog noth rapie post-hyst rectomie est faible (27). Chez les femmes risque de cancer de l'ovaire ou du sein, une valuation formelle avec conseil g n tique doit tre propos e (voir chapitre 37). La salpingo-ovariectomie est associ e une r duction du risque de cancer de l'ovaire et du sein. Les femmes ayant de forts ant c dents familiaux de cancer de l'ovaire et du sein et celles porteuses de mutations germinales, BRCA1 ou BRCA2 devraient subir une salpingo-ovariectomie r duisant le risque, car leur risque vie est compris entre 10% et 50% (21,22,28,29). Sur la base de la d couverte que de nombreux carcinomes s reux apparaissent dans la trompe de Fallope plut t que dans l'ovaire, il a t prop |
Gynécologie de Novak | os que la salpingectomie bilat rale avec conservation ovarienne devrait tre r alis e chez les patientes pr sentant ces mutations germinales haute p n trance en attendant une intervention chirurgicale plus d finitive (30,31). On pourrait consid rer cela chez les femmes risque moyen de ces tumeurs lorsqu'elles subissent une hyst rectomie pour une maladie b nigne. On ne sait pas si cela r duirait consid rablement le risque de d velopper ces tumeurs malignes. Bien que la salpingo-ovariectomie puisse tre r alis e par laparoscopie ou laparotomie dans pratiquement 100% des cas, le taux de r ussite de l'hyst rectomie vaginale varie de 65% 95% pour les chirurgiens vaginaux exp riment s (32,33). L'appendicectomie peut tre pratiqu e en m me temps que l'hyst rectomie pour pr venir l'appendicite et liminer la maladie qui peut tre pr sente. La premi re utilisation a une valeur limit e car l'incidence maximale de l'appendicite se situe entre 20 et 40 ans, tandis que l' ge maximal de l'hyst rectomie est de 10 20 ans plus tard (34). Il n'y a pas d'augmentation de la morbidit associ e l'appendicectomie pratiqu e au moment de l'hyst rectomie (35). Les appendicectomies accidentelles dans toutes les hyst rectomies abdominales pourraient r duire la morbidit de l'appendicite un moment ult rieur (35). L'appendicectomie est r alis e avec une hyst rectomie vaginale sans morbidit perop ratoire ou postop ratoire suppl mentaire (36). La chol cystectomie La maladie de la v sicule biliaire est environ quatre fois plus fr quente chez les femmes que chez les hommes, et son incidence la plus lev e se produit entre 50 et 70 ans, lorsque l'hyst rectomie est le plus souvent pratiqu e. Les femmes peuvent avoir besoin des deux proc dures. Une proc dure combin e ne semble pas entra ner une augmentation de la morbidit f brile ou de la dur e du s jour l'h pital (37). L'abdominoplastie pratiqu e au moment de l'hyst rectomie est associ e un s jour hospitalier plus court, une dur e d'op ration plus courte et une perte de sang perop ratoire plus faible que lorsque les deux op rations sont effectu es s par ment (38,39). La liposuccion peut tre effectu e en toute s curit au moment de l'hyst rectomie vaginale (40). Choix de l'acc s chirurgical : hyst rectomie vaginale, abdominale ou laparoscopique De 2000 2004, environ 68 % de toutes les hyst rectomies ont t pratiqu es par voie abdominale et 32 % par voie vaginale. Un tiers des cas vaginaux ont t r alis s l'aide du laparoscope (hyst rectomie vaginale assist e par laparoscopie) (1). Il n'y a pas de crit res sp cifiques qui peuvent tre utilis s pour d terminer le parcours de l'hyst rectomie. La voie choisie doit tre bas e sur chaque patiente, mais l'acc s vaginal est pr f r . Un autre acc s est pr f rable s'il y a un arc pubien troit (moins de 90 degr s) et un vagin troit (plus troit que deux largeurs de doigt, en particulier l'apex), ou s'il y a un ut rus immobile non descendu. La pr sence d'une masse annexielle, d'une maladie du cul-de-sac, d'adh rences pelviennes ou de l' valuation de la douleur chronique peut n cessiter l'ajout d'une laparoscopie pour l' valuation. Une c sarienne ant rieure ou une nulliparit ne contre-indique pas une approche vaginale (41). Une revue Cochrane a valid la perception selon laquelle l'hyst rectomie vaginale est la voie chirurgicale de choix pour l'hyst rectomie (42). Cette revue a port sur 3 643 patients issus de 27 essais randomis s. Il a compar l'hyst rectomie abdominale l'hyst rectomie vaginale et trois types d'hyst rectomies laparoscopique. Les principales observations taient la dur e plus courte du s jour l'h pital, la r cup ration postop ratoire plus rapide et la diminution de la morbidit f brile de l'hyst rectomie vaginale et laparoscopique par rapport l'hyst rectomie abdominale. Le rapport conclut que l'hyst rectomie vaginale offre de meilleurs r sultats et, lorsque l'acc s vaginal n'est pas possible, l'hyst rectomie laparoscopique semble pr senter des avantages par rapport l'hyst rectomie abdominale. Les essais d'analyse des co ts d montrent que l'hyst rectomie laparoscopique peut tre rentable par rapport la proc dure abdominale, mais pas par rapport l'hyst rectomie vaginale (43,44). Les principaux d terminants du co t sont la dur e du s jour l'h pital et l'utilisation de dispositifs chirurgicaux jetables. Le risque de complication de chaque type de proc dure donne un aper u des options appropri es pour le patient. L' tude eVALuate comprenait deux essais multicentriques randomis s parall les, l'un comparant l'hyst rectomie laparoscopique l'hyst rectomie abdominale et l'autre comparant l'hyst rectomie laparoscopique l'hyst rectomie vaginale pour les maladies non malignes (45). Les patientes ayant une masse ut rine de moins de 12 semaines de grossesse ont t incluses. Les crit res d' valuation principaux taient l' valuation des complications. Au total, 1 380 patients ont t recrut |
Gynécologie de Novak | s. L'essai comprenait la conversion la laparotomie pour les groupes laparoscopique et vaginal comme complication majeure. Si vous incluez la conversion la laparotomie comme une complication majeure, le nombre de personnes traiter pour nuire serait de 20 pour le groupe laparoscopique. Si vous excluez la conversion en laparotomie comme complication, les taux de complications sont similaires entre tous les groupes. Les six l sions l'uret re signal es dans cette s rie sont survenues dans le groupe laparoscopique. Le taux global de complications des voies urinaires inf rieures est trois fois plus lev dans le groupe laparoscopique par rapport aux proc dures vaginales ou abdominales. Une complication mineure, principalement de la fi vre ou une infection postop ratoire, est survenue chez environ 25 % de chaque groupe. Il est important de passer syst matiquement en revue une liste de mesures p riop ratoires pour r duire efficacement les complications potentielles (tableau 24.2). Si une perte de sang excessive est pr vue, des techniques de r cup ration de sang perop ratoires doivent tre envisag es. Tous les patients subissant une hyst rectomie pour des troubles b nins pr sentent un risque mod r de thromboembolie veineuse et n cessitent une prophylaxie (18). L'h parine non fractionn e (5 000 U toutes les 12 heures) ou l'h parine de faible poids mol culaire (p. ex., Tableau 24.2 Liste de contr le p riop ratoire 1. Le consentement clair est-il sign ? 2. Y a-t-il un test Pap r cent document dans le tableau ? 3. Une grossesse a-t-elle t exclue ? 4. Des produits sanguins sont-ils disponibles au besoin ? 5. Les antibiotiques prophylactiques seront-ils administr s dans l'heure suivant l'incision ? 6. L'antibiotique appropri a-t-il t s lectionn conform ment aux directives de l'American College of Obstetricians and Gynecologists ? 7. A-t-on choisi la prophylaxie appropri e pour les v nements thromboemboliques veineux ? 8. Documentez que les antibiotiques prophylactiques seront arr t s dans les 24 heures suivant la chirurgie. L' noxaparine, 40 mg) ou un dispositif de compression pneumatique intermittente est recommand . Les patientes prenant des contraceptifs oraux jusqu'au moment de l'hyst rectomie doivent tre consid r es pour un traitement pharmacologique. La pr paration m canique de l'intestin pour la pr vention des complications infectieuses des l sions intestinales n'est plus recommand e (46). Incision Le choix de l'incision doit tre d termin par les consid rations suivantes : 1. Simplicit de l'incision 2. 3. Besoin potentiel d' largir l'incision 4. Force de la plaie cicatris e 5. Cosm sis de l'incision cicatris e 6. Localisation des cicatrices chirurgicales pr c dentes La peau est ouverte l'aide d'un scalpel et l'incision est pratiqu e travers le tissu sous-cutan et le fascia. Avec une traction appliqu e sur les bords lat raux de l'incision, le fascia est divis . Figure 24.1 L'ut rus est sur lev par la mise en place de pinces sur le ligament large. (D'apr s Mann WA, Stovall TG. Chirurgie gyn cologique. New York : Churchill Livingstone, 1996, avec autorisation.) Le p ritoine est ouvert de la m me mani re. Cette technique minimise la possibilit d'une ent rotomie par inadvertance, p n trant dans la cavit abdominale. Un pr l vement cytologique de la cavit p riton ale, si n cessaire, doit tre effectu avant l'exploration abdominale. La partie sup rieure de l'abdomen et le bassin sont explor s syst matiquement. Le foie, la v sicule biliaire, l'estomac, les reins, les ganglions lymphatiques para-aortiques et le gros et l'intestin gr le doivent tre examin s et palp s. Choix et placement de l' carteur Une vari t d' carteurs a t con ue pour la chirurgie pelvienne. Les carteurs Balfour et O'Connor-O'Sullivan sont les plus utilis s. L' carteur Bookwalter dispose d'une vari t de lames r glables qui peuvent tre utiles, en particulier chez les patients ob ses. l vation de l'ut rus L'ut rus est sur lev en pla ant de larges pinces ligamentaires chaque cornu de mani re ce qu'il traverse le ligament rond. L'embout de la pince peut tre plac pr s de l'os interne. Cette position permet une traction ut rine et emp che les saignements dorsaux (Fig. 24.1). Ligature ou section du ligament rond L'ut rus est d vi vers le c t gauche de la patiente, tirant le ligament rond droit. La partie proximale tant maintenue par la pince ligamentaire large, la partie distale du ligament rond est ligatur e par une ligature de suture ou simplement transect e par caut re de Bovie (Fig. 24.2). La partie distale peut tre saisie l'aide d'une pince et le ligament rond est coup pour s parer les feuilles ant rieure et post rieure du ligament large. La feuille ant rieure du ligament large est incis e avec des ciseaux de Metzenbaum ou un lectrocaut risation le long du pli v sichut rin, s parant la r flexion p riton ale de la vessie du segment ut rin inf rieur (Fig. 24.3). Identifi |
Gynécologie de Novak | cation de l'uret re Le r trop ritoine est p n tr en prolongeant l'incision c phalique sur la feuille post rieure du ligament large. Il faut veiller rester lat ral au ligament infundibulo-pelvien et aux vaisseaux iliaques. L'art re iliaque externe s' tend le long de la Figure 24.2 Le ligament rond est coup et le ligament large est incis et ouvert. (D'apr s Mann WA, Stovall TG. Chirurgie gyn cologique. New York : Churchill Livingstone, 1996, avec autorisation.) face m diale du muscle psoas et est identifi e en diss quant brutalement le tissu alv olaire l che qui le recouvre. En suivant la c phal e de l'art re jusqu' la bifurcation de l'art re iliaque commune, l'uret re est identifi en traversant l'art re iliaque commune. L'uret re doit tre laiss attach la feuille m diale du ligament large pour prot ger son apport sanguin (Fig. 24.4). Ligature du vaisseau ut ro-ovarien et du vaisseau ovarien (ligament infundibulo-pelvien) Si les ovaires doivent tre pr serv s, l'ut rus est r tract vers la symphyse pubienne et d vi d'un c t , ce qui exerce une tension sur les vaisseaux ovariens controlat raux (le ligament infundibulo-pelvien), le tube et l'ovaire. Avec l'uret re sous visualisation directe, une fen tre est cr e dans le p ritoine de la feuille post rieure du ligament large sous le ligament ut rovarien et la trompe de Fallope. Le tube et le ligament ut ro-ovarien sont clamp s de chaque c t l'aide d'une pince Heaney ou Ballantine incurv e, coup s et ligatur s l'aide d'un lien libre et d'une ligature de suture. La pince m diale au niveau de la cornure ut rine doit contr ler les saignements dorsaux ; si ce n'est pas le cas, la pince doit tre repositionn e pour le faire (Fig. 24.5). Si les ovaires doivent tre enlev s, l'ouverture p riton ale est largie et prolong e c phal e aux vaisseaux ovariens (ligament infundibulo-pelvien) et caudale l'art re ut rine. Cette ouverture permet une bonne exposition de l'art re ut rine, des vaisseaux ovariens et de l'uret re. De cette mani re, l'uret re est lib r de sa proximit avec les vaisseaux ut rins et les vaisseaux ut rins. Une pince Heaney ou Ballantine incurv e est plac e lat ralement l'ovaire (Fig. 24.6) ; On prend soin de s'assurer que tout l'ovaire est inclus dans l' chantillon chirurgical. Les vaisseaux ut rins de chaque c t Figure 24.3 L'incision dans le ligament large ant rieur est prolong e le long du pli v sicanot rin. (D'apr s Mann WA, Stovall TG. Chirurgie gyn cologique. New York : Churchill Livingstone, 1996, avec autorisation.) Figure 24.4 Identification de l'uret re dans l'espace r trop riton al sur la feuille m diale du ligament large. (D'apr s Mann WA, Stovall TG. Chirurgie gyn cologique. New York : Churchill Livingstone, 1996, avec autorisation.) Figure 24.5 Ligature du ligament ut ro-ovarien. (D'apr s Mann WA, Stovall TG. Chirurgie gyn cologique. New York : Churchill Livingstone, 1996, avec autorisation.) Figure 24.6 Ligature du ligament infundibulo-pelvien. (D'apr s Mann WA, Stovall TG. Chirurgie gyn cologique. New York : Churchill Livingstone, 1996, avec autorisation.) Figure 24.7 Section du ligament infundibulo-pelvien. (D'apr s Mann WA, Stovall TG. Chirurgie gyn cologique. New York : Churchill Livingstone, 1996, avec autorisation.) sont doublement ligatur s et coup s (Fig. 24.7). Alternativement, des liens libres peuvent tre pass s autour des vaisseaux ut rins, deux c phalades et une caudade, avant qu'ils ne soient coup s. Mobilisation de la vessie l'aide de ciseaux Metzenbaum ou de Bovie, la vessie est diss qu e partir du segment ut rin inf rieur et du col de l'ut rus. Un plan avasculaire, qui existe entre le segment ut rin inf rieur et la vessie, permet cette mobilisation. Des pinces amygdales peuvent tre plac es sur le bord de la vessie pour permettre une contretraction et une dissection plus facile (Fig. 24.8). L'ut rus est r tract et d vi d'un c t du bassin, tirant les ligaments inf rieurs. Le syst me vasculaire ut rin est diss qu ou squelettis partir de tout tissu ar olaire restant, et une pince Zeppelin ou Heaney incurv e est plac e perpendiculairement l'art re ut rine la jonction du col de l'ut rus et du corps de l'ut rus. On prend soin de placer l'extr mit de la pince adjacente l'ut rus lors de ce r tr cissement anatomique. Les vaisseaux sont coup s et le p dicule est ligatur . La m me proc dure est r p t e sur le c t oppos (Fig. 24.9). Incision du p ritoine post rieur Si le rectum doit tre mobilis partir du col de l'ut rus post rieur, le p ritoine post rieur entre les ligaments ut ro-sacr s juste en dessous du col de l'ut rus et du rectum peut tre incis (Fig. 24.10). Il existe un plan de tissu relativement avasculaire dans cette zone, permettant la mobilisation du rectum en bas du champ op ratoire. Le ligament cardinal est divis en pla ant une pince droite Zeppelin ou Heaney m diale au p dicule du vaisseau ut rin sur une distance de 2 3 cm parall lement l'ut rus. Le l |
Gynécologie de Novak | igament est coup et le p dicule est ligatur par suture. Cette tape est r p t e de chaque c t jusqu' ce que la jonction du col de l'ut rus et du vagin soit atteinte (Fig. 24.11). L'ut rus est plac sur des c phaliades de traction et l'extr mit du col de l'ut rus est palp e. Les pinces Heaney incurv es sont plac es bilat ralement, incorporant le ligament ut ro-sacr et la partie sup rieure du vagin juste en dessous du col de l'ut rus. Des pr cautions doivent tre prises pour viter de raccourcir le vagin. L'ut rus est ensuite retir l'aide d'un scalpel ou de ciseaux incurv s (Fig. 24.12). Une suture en forme de huit de 0 mat riau r sorbable tress est plac e l'angle du vagin pour la traction et l'h mostase. Les p dicules sont sutur s avec un point de Heaney, incorporant le ligament ut ro-sacr et cardinal l'angle du vagin (Fig. 24.13). Une suture verrouillage peut tre utilis e pour l'h mostase le long du bord du brassard (Fig. 24.14). Figure 24.8 Dissection du plan v sichut rine pour mobiliser la vessie. (D'apr s Mann WA, Stovall TG. Chirurgie gyn cologique. New York : Churchill Livingstone, 1996, avec autorisation.) Irrigation et h mostase Le bassin est soigneusement irrigu avec une solution saline. Une h mostase m ticuleuse du bassin, en particulier des p dicules vasculaires, doit tre assur e. La position et l'int grit de l'ur t ral sont v rifi es pour s'assurer qu'elles sont intactes et qu'elles n'apparaissent pas dilat es. Fermeture p riton ale Le p ritoine pelvien n'est pas r approximatif. Des recherches utilisant des mod les animaux sugg rent que la r approximation peut augmenter les traumatismes tissulaires et favoriser la formation d'adh rence (47). Le p ritoine pari tal n'est pas r approxim comme une couche distincte. Le fascia peut tre ferm avec une suture r sorbable monofilament interrompue ou continue 0 ou 1. Un essai randomis prospectif n'a montr aucun avantage de la fermeture fasciale interrompue par rapport la fermeture fasciale continue (48). Les morsures doivent tre pr lev es environ 1 cm du bord coup du fascia et environ 1 cm de distance pour viter la d hiscence de la plaie. Fermeture de la peau Le tissu sous-cutan doit tre irrigu , avec une h mostase soigneuse. La rupture de la plaie semble tre diminu e avec la fermeture de la couche de graisse sous-cutan e chez les femmes ayant 2 cm de graisse ou plus (49). Des agrafes cutan es ou des sutures sous-cuticulaires sont utilis es pour rapprocher les bords de la peau. Un pansement est appliqu et laiss en place pendant environ 24 heures. Figure 24.9 Ligature des vaisseaux sanguins ut rins. (D'apr s Mann WA, Stovall TG. Chirurgie gyn cologique. New York : Churchill Livingstone, 1996, avec autorisation.) Chaque chirurgien doit tre pr t reconna tre et r parer les blessures op ratoires, car malgr un haut niveau d'attention aux d tails, des blessures et des complications, reconnues et non reconnues, peuvent toujours survenir. La blessure l'uret re pelvien est l'une des complications les plus redoutables de l'hyst rectomie (50). Il est toujours essentiel d' tre conscient de la proximit de l'uret re avec les autres structures pelviennes. La plupart des l sions ur t rales peuvent tre vit es en ouvrant le r trop ritoine et en identifiant directement l'uret re. L'utilisation de cath ters ur t raux comme substitut la visualisation directe est souvent d'une grande aide chez les patientes atteintes de fibrose tendue ou de cicatrices r sultant d'une endom triose, d'une maladie inflammatoire pelvienne ou d'un cancer de l'ovaire. Dans ces cas, un faux sentiment de s curit peut augmenter un risque d j lev de l sion ur t rale. L'utilisation de cath ters ur t raux sont associ s une h maturie et une r tention urinaire aigu , bien que leurs complications soient g n ralement de nature transitoire. La visualisation directe est r alis e en ouvrant le r trop ritoine lat ralement l'art re iliaque externe. Une dissection brutale du tissu ar olaire l che est effectu e pour visualiser directement l'art re. L'art re peut tre attribu e la bifurcation des art res iliaques internes et externes. L'uret re traverse l'art re iliaque commune sa bifurcation et peut tre suivi tout au long de son parcours dans le bassin. Malgr ces pr cautions, des l sions ur t rales peuvent survenir. Une consultation rapide est n cessaire si le chirurgien n'est pas form la r paration ur t rale. En cas de suspicion d'obstruction ur t rale, la confirmation peut tre obtenue par injection intraveineuse de 1 ampoule de colorant carmin d'indigo et r alisation d'une Figure 24.10 Incision du p ritoine rectout rin et mobilisation du rectum partir du col de l'ut rus post rieur. (D'apr s Mann WA, Stovall TG. Chirurgie gyn cologique. New York : Churchill Livingstone, 1996, avec autorisation.) Figure 24.11 Ligature du ligament cardinal. (D'apr s Mann WA, Stovall TG. Chirurgie gyn cologique. New York : Churchill Livingstone, 19 |
Gynécologie de Novak | 96, avec autorisation.) Figure 24.12 Ablation de l'ut rus par section du vagin. (D'apr s Mann WA, Stovall TG. Chirurgie gyn cologique. New York : Churchill Livingstone, 1996.) Figure 24.13 Fermeture du ballonnet vaginal int grant les ligaments ut ro-sacr et cardinal. (D'apr s Mann WA, Stovall TG. Chirurgie gyn cologique. New York : Churchill Livingstone, 1996, avec autorisation.) Figure 24.14 A : Brassard vaginal laiss ouvert avec une suture le long du brassard. B : P ritoine ferm . (D'apr s Mann WA, Stovall TG. Chirurgie gyn cologique. New York : Churchill Livingstone, 1996, avec autorisation.) une valuation cystoscopie. L'int grit des uret res doit tre confirm e par la pr sence ou l'absence d'un d versement bilat ral d'urine teint e. En raison de la relation anatomique troite de la vessie, de l'ut rus et de la partie sup rieure du vagin, la vessie est le segment des voies urinaires inf rieures le plus vuln rable aux blessures. Une l sion de la vessie peut survenir lors de l'ouverture du p ritoine ou, plus fr quemment, lors de la dissection de la vessie du col de l'ut rus et de la partie sup rieure du vagin. moins qu'il n'y ait une atteinte du trigone de la vessie, une lac ration de la vessie est facilement r par e. Dans la vessie non irradi e, une fermeture une ou deux couches avec une suture r sorbable tress e de petit calibre telle qu'un acide polyglycolique 3-0 est ad quate. La vessie doit tre drain e en postop ratoire. La dur e pendant laquelle Le drainage est n cessaire est controvers . Si la vessie n'est pas compromise, le drainage doit tre poursuivi au moins jusqu' ce que l'h maturie macroscopique disparaisse, ce qui peut survenir d s 48 heures postop ratoires. Une pratique plus conservatrice consiste poursuivre le drainage pendant 3 14 jours selon le type de blessure (50). L'incision lective dans le d me de la vessie est r alis e de la m me mani re. Si le trigone est impliqu , un chirurgien form la r paration urologique compliqu e doit tre consult , car une r implantation de l'uret re peut tre n cessaire. Les l sions de l'intestin gr le sont les l sions intestinales les plus courantes en chirurgie gyn cologique. Les petits d fauts de la s reuse ou de la musculeuse peuvent tre r par s l'aide d'une seule couche de suture r sorbable tress e 3-0 continue ou interrompue. Bien que la fermeture monocouche de l'intestin gr le se soit av r e ad quate, il est plus s r de fermer les d fauts impliquant la lumi re en deux couches l'aide d'une suture r sorbable tress e 3-0. Le d faut doit tre ferm dans une direction perpendiculaire la lumi re intestinale. Si une grande zone est bless e, une r section avec r anastomose peut tre n cessaire. Parce que la flore bact rienne du c lon ascendant est similaire celle de l'intestin gr le, les blessures peuvent tre r par es de la m me mani re. Le c lon transverse est rarement bless dans les proc dures gyn cologiques normales car il est bien en dehors du champ op ratoire. Cependant, le c lon descendant et le c lon rectosigmo de sont intimement li s aux structures pelviennes et pr sentent un risque important de blessure lors d'une chirurgie gyn cologique. Les blessures n'impliquant pas la muqueuse peuvent tre r par es avec une seule couche de suture r sorbable tress e 2-0 ou 3-0. Si la lac ration implique la muqueuse, elle peut tre ferm e comme pour les l sions de l'intestin gr le. Les saignements art riels importants proviennent g n ralement des art res ut rines ou des vaisseaux ovariens pr s de l'insertion des ligaments infundibulo-pelviens. Le clampage aveugle de ces vaisseaux pr sente un risque de l sion ur t rale ; Par cons quent, les uret res doivent tre identifi s dans l'espace r trop riton al et trac s jusqu' la zone de saignement pour viter une ligature par inadvertance. Il est pr f rable d'appliquer une compresse de pression pour tamponner le saignement et de retirer lentement la compresse dans le but de visualiser, d'isoler et de clamper individuellement les vaisseaux de saignement. Les ligatures de masse doivent tre vit es. L'utilisation de clips chirurgicaux peut tre utile. Les saignements veineux sont moins dramatiques mais sont souvent plus difficiles g rer, en particulier en pr sence d'adh rences tendues et de fibromes. Ce type de saignement peut tre contr l par la pression seule ou par la ligature par suture. Les saignements des bords p riton aux ou des surfaces d nud es peuvent tre contr l s par la pression, l'application d'agents topiques tels que la thrombine ou le collag ne, ou la caut risation Bovie. Diverses techniques laser sont utilis es pour contr ler les saignements, comme l'utilisation du laser faisceau d'argon. La surdistension de la vessie r sultant d'un traumatisme de la vessie ou de la r ticence du patient initier la phase volontaire de miction est l'une des complications les plus courantes apr s une hyst rectomie abdominale. Un cath ter v sical demeure doit tre utilis pendant |
Gynécologie de Novak | les premi res heures postop ratoires jusqu' ce que le patient soit capable de se d placer et d'uriner. Si une ur tro-upupexie pubienne a t r alis e, un cath ter sus-pubien, qui permet de v rifier les niveaux r siduels post-urinaires sans cath t rismes r p titifs, peut tre envisag . Ce cath ter peut tre retir lorsque des taux r siduels post-mictionnels satisfaisants inf rieurs 100 mL sont obtenus. D s que le patient est alerte, le r gime est repris, en proposant des aliments solides tels que tol r s avec retour de l'app tit. Ce r gime alimentaire suppose une manipulation intestinale et une dissection perop ratoires minimales. L'alimentation postop ratoire pr coce s'est av r e s re et acc l re le retour de la fonction intestinale et la r cup ration. Chez les patients qui ont subi une lymphad nectomie pelvienne et para-aortique, une chirurgie intestinale ou d'autres dissections tendues, un retour plus lent une fonction intestinale normale peut se produire, de sorte que le r gime est administr tel que tol r lorsque l'app tit du patient revient. Activit La marche pr coce diminue l'incidence de la thrombophl bite et de la pneumonie. Les patients sont encourag s commencer la marche d s leur premier jour postop ratoire si possible et augmenter progressivement leur temps hors du lit mesure que leur force s'am liore. la sortie, le patient est invit viter de soulever plus de 20 livres pendant 6 semaines, minimisant ainsi le stress sur le fascia pour permettre une gu rison compl te. Les rapports sexuels ne sont pas recommand s avant au moins 6 semaines apr s la chirurgie, lorsque le brassard vaginal est compl tement gu ri. Les patients sont invit s viter de conduire jusqu' ce que la mobilit soit compl te, car la douleur et la sensibilit postop ratoires peuvent entraver les man uvres de freinage ou de direction soudaines dans les situations d'urgence. ces exceptions pr s, la patiente est encourag e reprendre ses activit s normales d s qu'elle se sent l'aise de le faire. L'incision abdominale n cessite normalement peu d'attention, l'exception des mesures d'hygi ne ordinaires. La plaie est maintenue recouverte d'un pansement st rile pendant les 24 premi res heures apr s l'op ration, apr s quoi l'incision est scell e. Une fois le pansement retir , l'incision doit tre nettoy e quotidiennement avec de l'eau et du savon doux et maintenue au sec. L'observation la plus importante pour d terminer la faisabilit d'une hyst rectomie vaginale est la d monstration de la mobilit ut rine (51). Une approche vaginale ne doit tre choisie que si l'ut rus est librement mobile. Les structures de soutien pelvienne sont sur lev es lors de l'examen pelvien initial. Chez les patientes sans prolapsus apparent, un mauvais soutien pelvien peut souvent tre d montr en observant la descente de l'ut rus avec une s rie de man uvres de Valsalva. Bien que l'hyst rectomie vaginale soit plus facile r aliser lorsque les ligaments de soutien ut rin sont rel ch s, ce n'est pas une exigence absolue. La pratique consistant appliquer une traction sur le col de l'ut rus l'aide d'un tenaculum pour d montrer la descente d'un ut rus apparemment bien soutenu n'est pas recommand e. Certains gyn cologues pr conisent l'application d'un tenaculum sur la l vre cervicale ant rieure, avec une traction ult rieure appliqu e lorsque le patient s'appuie. Cet exercice peut donner une indication de la mobilit ut rine, mais il est inconfortable et ne pr dit pas n cessairement le succ s de l'hyst rectomie vaginale. valuation du bassin Apr s l' valuation du soutien pelvien, le bassin osseux doit tre valu . Id alement, l'angle de l'arc pubien devrait tre de 90 degr s ou plus, le canal vaginal devrait tre ample et le fornix vaginal post rieur devrait tre large et profond. Le chirurgien peut utiliser le poing ferm pour approximer le diam tre du bituber, qui doit d passer 10 cm. La taille et la forme du bassin f minin contribuent une exposition accrue. L'importance d'une arcade pubienne large a t soulign e par le r sultat d'une tude portant sur 25 hyst rectomies vaginales ayant chou et compar es 50 hyst rectomies vaginales r ussies. Facteurs de risque, tels que l' ge, la parit , le poids corporel, l'indication chirurgicale, la taille de l'ut rus, la pr sence de l iomyomes dans la partie ant rieure Le segment inf rieur de l'ut rus, les chirurgies pelviennes ant rieures, les adh rences, l'emplacement et la longueur du col de l'ut rus et l'arc pubien troit (moins de 90 degr s) ont t examin s. Dans l' tude, seule la pr sence d'un arc pubien troit augmentait le risque d'hyst rectomie vaginale (52). Lorsque le patient est en position de lithotomie dorsale, les fesses doivent tre positionn es juste au-dessus du bord de la table. Plusieurs types d' triers sont disponibles, notamment ceux qui soutiennent l'ensemble de la jambe et ceux qui suspendent les jambes en sangles. Pour viter les l sions nerveuses, un rembo |
Gynécologie de Novak | urrage ad quat doit tre utilis ; Une flexion marqu e de la cuisse et des points de pression doit tre vit e. Le positionnement de Trendelenburg (10 15 degr s) facilite la visualisation intravaginale n cessaire pendant la chirurgie. Une solution de povidone iod e ou de chlorhexideine-alcool est appliqu e sur le vagin, la vessie est drain e et le cath ter est retir . Plusieurs m thodes de drapage sont propos es, notamment les champs individuels ou monoblocs ; La m thode choisie est la discr tion du chirurgien. Il n'est g n ralement pas n cessaire de se raser ou de tondre les poils pubiens. Des champs individuels avec une barri re adh sive doivent tre utilis s pour les maintenir en place et emp cher les poils pubiens de compromettre le champ. Les instruments sp cifiques et utiles la r alisation d'une hyst rectomie vaginale comprennent des carteurs angle droit, des carteurs Deaver troits, des sp culums pond r s, des porte-aiguilles de Heaney et un assortiment d' carteurs vaginaux Breisky-Navratil. Les pinces d'hyst rectomie Heaney et Heaney-Ballantine sont pr f rables. Plusieurs autres pinces sont couramment utilis es, y compris la pince Masterson. clairage Des lampes suspendues haute intensit doivent tre utilis es et positionn es pour diriger la lumi re par-dessus l' paule de l'op rateur. Le chirurgien peut utiliser une lampe frontale, qui peut tre port e pour fournir un clairage horizontal direct. Un syst me d'aspiration d'irrigation clair par fibre optique peut fournir une lumi re suppl mentaire et transilluminer les plans tissulaires. Mat riel de suture Diff rents mat riaux de suture sont pr conis s pour la chirurgie gyn cologique. Le type de mat riau de suture choisi est bas sur la pr f rence du chirurgien. Une suture synth tique absorption retard e de polyglactine ou d'acide polyglycolique et des aiguilles atraumatiques sont pr f rables. Proc dure La patiente est examin e sous anesth sie afin de confirmer les signes ant rieurs et d' valuer la mobilit et la descente ut rines. La d cision de proc der par voie vaginale ou abdominale est prise. Saisir et circonscrire le col de l'ut rus Les l vres ant rieure et post rieure du col de l'ut rus sont saisies l'aide d'un tenaculum une ou deux dents. Avec une traction vers le bas appliqu e sur le col de l'ut rus, une incision circonf rentielle est pratiqu e dans l' pith lium vaginal la jonction du col de l'ut rus (Fig. 24.15). Dissection de la muqueuse vaginale Apr s l'incision initiale pratiqu e l'aide d'un scalpel ou d'un bovie, l' pith lium vaginal peut tre diss qu brusquement partir du tissu sous-jacent ou pouss brusquement avec une ponge ouverte (Fig. 24.16). Si l'incision initiale est faite trop pr s de l'orifice cervical externe, une plus grande dissection est n cessaire et provoque des saignements associ s. Cette incision circonscrite doit tre pratiqu e juste en dessous de la r flexion de la vessie. Il est important de poursuivre la dissection dans le bon plan de clivage pour minimiser la perte de sang. Entr e dans le cul-de-sac post rieur La r flexion p riton ale du cul-de-sac post rieur (culde-sac de Douglas) peut tre identifi e en tirant la muqueuse vaginale et le tissu conjonctif sous-jacent l'aide d'une pince (Fig. 24.17). En cas de difficult (par exemple, si le col de l'ut rus est allong et que le p ritoine n'est pas vident), la muqueuse vaginale peut tre incis e verticalement au point o le cul-de-sac devient plus apparent. Si la muqueuse vaginale est diss qu e dans le mauvais plan, l'hyst rectomie peut commencer extrap riton ale en clampant et en coupant les ligaments ut ro-sacr et cardinal pr s du col de l'ut rus. Le cul-de-sac post rieur sera facilement identifiable. Si la r flexion p riton ale de l'impasse post rieure ne peut pas tre identifi e, l'entr e dans le p ritoine ant rieur est tent e et un doigt est accroch dans l'impasse post rieure pour exercer une tension sur le p ritoine. Le p ritoine est ouvert avec des ciseaux de Mayo. Une suture interrompue est plac e pour se rapprocher du p ritoine et du brassard vaginal et fournir une h mostase (Fig. 24.18). La cavit pelvienne post rieure est examin e la recherche d'alt rations pathologiques de l'ut rus ou d'une maladie adh sive du cul-de-sac. Le sp culum lest est plac dans le cul-de-sac post rieur. Figure 24.15 Incision circonf rentielle dans le vagin pour infiltrer une hyst rectomie vaginale. (D'apr s Mann WA, Stovall TG. Chirurgie gyn cologique. New York : Churchill Livingstone, 1996, avec autorisation.) Figure 24.16 Dissection de la muqueuse vaginale. (D'apr s Mann WA, Stovall TG. Chirurgie gyn cologique. New York : Churchill Livingstone, 1996, avec autorisation.) Figure 24.17 Entr e dans le cul-de-sac post rieur. (D'apr s Mann WA, Stovall TG. Chirurgie gyn cologique. New York : Churchill Livingstone, 1996, avec autorisation.) Figure 24.18 Une suture interrompue est plac e sur la coiffe vaginale post rieure et le p ritoi |
Gynécologie de Novak | ne pour l'h mostase. (D'apr s Mann WA, Stovall TG. Chirurgie gyn cologique. New York : Churchill Livingstone, 1996, avec autorisation.) Figure 24.19 Ligature des ligaments ut ro-sacr s. (D'apr s Mann WA, Stovall TG. Chirurgie gyn cologique. New York : Churchill Livingstone, 1996, avec autorisation.) Ligature du ligament ut ro-sacr Avec la r traction de la paroi vaginale lat rale et la contretraction sur le col de l'ut rus, les ligaments ut ro-sacr s sont clamp s avec l'extr mit de la pince incorporant la partie inf rieure des ligaments cardinaux (Fig. 24.19). La pince est plac e perpendiculairement l'axe de l'ut rus, et le p dicule est coup et sutur pr s de la pince. Un petit p dicule (0,5 cm) distal par rapport la pince est optimal car un p dicule plus grand se n crotique et le tissu se d tache, ce qui peut devenir un milieu de culture pour les micro-organismes. Le p dicule ne doit pas tre incis plus de la moiti aux trois quarts de l'extr mit de la pince. Limiter l'incision emp che la coupure du p dicule suivant, qui peut tre vasculaire. Lors de la suture d'un p dicule, la pointe de l'aiguille est plac e l'extr mit de la pince et l'aiguille est pass e travers le tissu par un mouvement de roulement du poignet de l'op rateur. Une fois ligatur s, les ligaments ut ro-sacr s peuvent tre transfix s la muqueuse vaginale post rolat rale (Fig. 24.20). Cette suture peut apporter un soutien suppl mentaire au vagin et fournir une h mostase ce stade de la muqueuse vaginale. Cette suture est maintenue avec un h mostat pour faciliter la localisation de tout saignement la fin de la proc dure et pour aider la fermeture de la muqueuse vaginale. Entr e ou non-entr e dans l'espace v sico-vaginal (cul-de-sac) La traction vers le bas est plac e sur le col de l'ut rus. l'aide de ciseaux Mayo, avec les pointes dirig es vers l'ut rus, ou d'une ponge de gaze 4 4 ouverte et humidifi e, la vessie est avanc e. Si la r flexion p riton ale v sico-vaginale est facilement identifi e ce stade, l'espace v sico-vaginal peut tre p n tr . Dans le cas contraire, il peut tre pr f rable de retarder l'entr e. Il n'y a aucun danger retarder l'entr e tant que l'op rateur s'assure que la vessie a t avanc e. Une fois la vessie avanc e, un carteur Deaver ou Heaney incurv est plac sur la ligne m diane, maintenant la vessie hors du champ op ratoire. Ce processus pr c de chaque tape de l'hyst rectomie vaginale jusqu' ce que l'espace v sico-vaginal soit p n tr . Ligature du ligament cardinal Avec une traction continue sur le col de l'ut rus, les ligaments cardinaux sont identifi s, serr s et coup s. La suture est ligatur e (Fig. 24.21). Avancement de la vessie La vessie est nouveau avanc e hors du champ op ratoire. Une technique de dissection contondante peut tre utilis e ; Une dissection nette peut tre utile si le patient a d j subi une intervention chirurgicale, comme un accouchement par c sarienne, qui peut avoir cicatris la r flexion de la vessie. Ligature de l'art re ut rine Une traction controlat rale et descendante est plac e sur le col de l'ut rus. En s'effor ant d'incorporer les feuilles ant rieures et post rieures du p ritoine visc ral, le Figure 24.20 Transfixion du ligament ut ro-acral la muqueuse vaginale post ro-lat rale. (D'apr s Mann WA, Stovall TG. Chirurgie gyn cologique. New York : Churchill Livingstone, 1996, avec autorisation.) Figure 24.21 Ligature du ligament cardinal. (D'apr s Mann WA, Stovall TG. Chirurgie gyn cologique. New York : Churchill Livingstone, 1996, avec autorisation.) Figure 24.22 Ligature de l'art re ut rine. (D'apr s Mann WA, Stovall TG. Chirurgie gyn cologique. New York : Churchill Livingstone, 1996.) Les vaisseaux ut rins sont identifi s, clamp s et coup s, et le p dicule est ligatur par suture (Fig. 24.22). Une technique de suture unique et de pince unique est ad quate et diminue le risque potentiel de l sion ur t rale. Lorsque l'ut rus est volumineux ou lorsqu'un fibrome d forme les relations anatomiques, une deuxi me suture peut tre n cessaire pour ligaturer les branches restantes de l'art re ut rine. Entr e dans l'espace v sico-vaginal Le pli p riton al ant rieur peut tre identifi juste avant ou apr s le clampage et la ligature de suture des art res ut rines. La cavit p riton ale ant rieure ne doit pas tre ouverte l'aveugle en raison du risque accru de l sion de la vessie (Fig. 24.23). Le p ritoine est saisi l'aide d'une pince, sous une tente et ouvert l'aide de ciseaux, les pointes point es vers l'ut rus. Un carteur Heaney ou Deaver est plac et le contenu p riton al est identifi . Cet carteur sert maintenir la vessie hors du champ op ratoire. Accouchement de l'ut rus Un tenaculum est plac sur le fond d'ut rus de mani re successive pour d livrer le fond d' il par l'arri re (Fig. 24.24). L'index de l'op rateur est utilis pour identifier le ligament ut ro-ovarien et aider la mise en place de la pince. Ligature ut ro-ovarienne e |
Gynécologie de Novak | t ligamentaire ronde Avec le p ritoine post rieur et ant rieur ouvert, le reste du ligament large et des ligaments ut ro-ovariens est clamp , coup et ligatur (Fig. 24.25). Les complexes ligamentaires ut ro-ovariens et ronds sont doublement ligatur s avec un lien de suture suivi d'une ligature m diale la premi re suture. Un h mostat est plac sur la deuxi me suture pour faciliter l'identification de tout saignement et la fermeture p riton ale. Un h mostat ne doit pas tre plac sur la premi re suture ou tout autre p dicule vasculaire pour viter le risque de desserrer l'attache. Ablation des ovaires Lors de l'ablation des annexes, les ligaments ronds doivent tre retir s s par ment des p dicules annexiels. La traction est plac e sur le p dicule ut ro-ovarien. L'ovaire est aspir dans le champ op ratoire en le saisissant l'aide d'une pince de Babcock. Une pince de Heaney est plac e sur les vaisseaux ovariens (ligament infundibulo-pelvien), et l'ovaire et la trompe sont excis s (Fig. 24.26). Un lien de transfixion et une ligature de suture sont plac s sur les vaisseaux ovariens. Le chirurgien ne doit pas h siter retirer la trompe de Fallope s par ment de l'ovaire si leur prise conjointe risque de perdre le tissu, le p dicule ou de blesser l'uret re ou les vaisseaux sanguins voisins. H mostase Un carteur ou une ponge tiquet e est plac dans la cavit p riton ale, et chacun des p dicules est visualis et inspect pour d tecter l'h mostase. Si des sutures suppl mentaires sont n cessaires, elles doivent tre plac es avec pr cision, en prenant soin d' viter l'uret re ou la vessie. Figure 24.23 Entr e dans l'espace v sico-vaginal. (D'apr s Mann WA, Stovall TG. Chirurgie gyn cologique. New York : Churchill Livingstone, 1996, avec autorisation.) Figure 24.24 Accouchement du fond de l'ut rus par l'arri re. (D'apr s Mann WA, Stovall TG. Chirurgie gyn cologique. New York : Churchill Livingstone, 1996, avec autorisation.) Figure 24.25 Ligature des ligaments ut ro-ovarien et rond. (D'apr s Mann WA, Stovall TG. Chirurgie gyn cologique. New York : Churchill Livingstone, 1996, avec autorisation.) Fermeture p riton ale tant donn que le p ritoine pelvien ne fournit pas de soutien et se reforme dans les 24 heures suivant la chirurgie, il n'est pas n cessaire de le r approcher r guli rement. Si c'est important, le bord p riton al ant rieur est identifi et saisi l'aide d'une pince. Une suture 0 r sorbable continue est commenc e la position 12 heures. La suture se poursuit la mani re d'un cordon de bourse et comprend la partie distale du p dicule sup rieur gauche et le ligament ut ro-sacr gauche (Fig. 24.27). Au d but de la proc dure, une tension est appliqu e sur la suture qui int gre le p ritoine post rieur et la muqueuse vaginale. Cela permet une rep riton nalisation post rieure lev e, ce qui raccourcit le cul-de-sac et aide pr venir la formation future d'ent roc les. Le ligament ut ro-sacr droit et la partie distale du p dicule sup rieur droit sont incorpor s, et cette suture continue se termine au point du p ritoine ant rieur o elle a commenc . Figure 24.26 Ablation des ovaires et des trompes de Fallope par clampage sur les vaisseaux ovariens (ligament infundibulo-pelvien). (D'apr s Mann WA, Stovall TG. Chirurgie gyn cologique. New York : Churchill Livingstone, 1996, avec autorisation.) Figure 24.27 Fermeture du p ritoine. (D'apr s Mann WA, Stovall TG. Chirurgie gyn cologique. New York : Churchill Livingstone, 1996, avec autorisation.) Fermeture de la muqueuse vaginale La muqueuse vaginale peut tre r approch e de mani re verticale ou horizontale, l'aide de sutures interrompues ou continues (Fig. 24.28). La muqueuse vaginale est, dans ce cas, r rapproch e horizontalement avec des sutures r sorbables interrompues. Le Figure 24.28 Fermeture de la muqueuse vaginale. (D'apr s Mann WA, Stovall TG. Chirurgie gyn cologique. New York : Churchill Livingstone, 1996, avec autorisation.) sutures sont plac es sur toute l' paisseur de la pith lium vaginal, en prenant soin d' viter de p n trer dans la vessie par l'avant. Ces sutures effaceront l'espace mort sous-jacent et produiront une approximation anatomique de l' pith lium vaginal, diminuant ainsi la formation postop ratoire de tissu de granulation. Drainage de la vessie Une fois la proc dure termin e, la vessie est drain e. moins qu'une colporraphilie ant rieure ou post rieure ou une autre proc dure reconstructive ne soit effectu e, ni le cath ter v sical ni le tamponnement vaginal ne sont obligatoires. L'utilisation de l'injection paracervicale et sous-muqueuse de 20 30 ml de lidoca ne 0,5 % avec 1:200 000 d' pin phrine avant l'incision de la muqueuse vaginale peut diminuer la douleur postop ratoire et faciliter l'identification des plans chirurgicaux. Il n'est pas n cessaire d'injecter le col de l'ut rus. Les zones injecter comprennent les piliers de la vessie, la partie inf rieure du ligament cardinal, les ligaments ut ro-sacr s et le |
Gynécologie de Novak | tissu paracervical. L'incidence de la cellulite et de la formation d'abc s de la coiffe est augment e lorsque l' pin phrine est inject e dans la muqueuse cervico-vaginale. Morcellation du grand ut rus La morcellement ut rine est une intervention chirurgicale bien connue mais sous-utilis e qui consiste retirer l'ut rus au coup par coup. Plusieurs m thodes de morcellement ut rin ont t d crites, notamment l'h misection ou la bivalvalence, les incisions cun iformes ou en V et le carottage intramyom trial (53). Avant de commencer toute proc dure de morcellement, les vaisseaux ut rins doivent tre ligatur s et la cavit p riton ale doit tre p n tr e. Lorsque l'h misection ut rine ou la bivalvalence est effectu e, le col de l'ut rus est fendu sur la ligne m diane et l'ut rus est coup en deux, qui sont retir s s par ment (53). Cette m thode semble la mieux adapt e aux l iomyomes fundiques de la ligne m diane. La morcellement cun iforme est mieux adapt e aux fibromes ant rieurs ou post rieurs ou aux fibromes des autres ligaments larges (c'est- -dire lorsque les fibromes sont loign s de la ligne m diane). Le col de l'ut rus est amput et le myom tre est saisi l'aide de pinces. Des parties cun iformes du myom tre sont retir es de la paroi ut rine ant rieure ou post rieure. L'apex du coin est maintenu sur la ligne m diane, r duisant ainsi l'encombrement du myom tre. Ce processus est r p t jusqu' ce que l'ut rus puisse tre retir ou jusqu' ce qu'une pseudocapsule d'un fibrome puisse tre saisie avec une pince Leahy ou une pince serviette. Une traction est appliqu e et une myomectomie est effectu e. Lorsque la technique du carottage intramyom trial est utilis e, le myom tre situ au-dessus du site des vaisseaux ligatur s est incis parall lement l'axe de la cavit ut rine et de la s reuse de l'ut rus. Cette incision se poursuit sur toute la circonf rence du myom tre de mani re sym trique sous la s rose ut rine. La traction est maintenue sur le col de l'ut rus et le myom tre avasculaire est coup pour permettre la cavit endom triale non perturb e, avec une paisse couche de myom tre, d' tre lib r e avec le col de l'ut rus. En cons quence, l'int rieur de l'ut rus avec sa cavit endom triale non ouverte est rapproch de l'op rateur. L'incision des parties lat rales du myom tre m dial l'attache restante du ligament large entra ne une descente suppl mentaire consid rable de l'ut rus et augmente consid rablement la mobilit du fond de l'ut rus. L'ut rus est converti d'une masse tissulaire globulaire une masse tissulaire allong e. L'ut rus carott est retir en clampant le p dicule ut ro-ovarien et les trompes de Fallope. Dans une comparaison r trospective de 383 patientes subissant une hyst rectomie abdominale ou une hyst rectomie vaginale avec morcellement ut rine, la dur e du s jour et les complications p riop ratoires ont t significativement augment es avec l'hyst rectomie abdominale. Il semble que l'hyst rectomie vaginale avec morcellement ut rin soit s re et permette un nombre accru de femmes de subir une hyst rectomie vaginale (54). Bien que l'on pense que la culdoplastie McCall aide diminuer la formation future d'ent roc les, l'exactitude de cette croyance reste sujette d bat. Une suture r sorbable est plac e sur toute l' paisseur de la paroi vaginale post rieure au point de la partie la plus haute de la vo te vaginale. Le p dicule du ligament ut ro-sacr gauche du patient est saisi et sutur . La suture int gre le p ritoine post rieur, entre les ligaments ut ro-sacr s et le ligament ut ro-sacr droit. La suture est compl t e en passant l'aiguille de l'int rieur vers l'ext rieur au m me endroit o elle a commenc . La suture est nou e, se rapprochant ainsi des ligaments ut ro-sacr s et du p ritoine post rieur. Incision de Schuchardt Lorsque l'exposition vaginale est difficile, l'incision de Schuchardt peut tre utilis e. Si le chirurgien est droitier, l'incision est pratiqu e du c t gauche du patient. Pour diminuer la perte de sang, la zone peut tre infiltr e avec de l' pin phrine contenant de la lidoca ne. L'incision suit une ligne courbe partir de la position 4 heures au bord de l'hym nal jusqu' un point mi-chemin entre l'anus et la tub rosit ischiatique. L'incision peut tre poursuivie dans la vo te vaginale aussi haut que n cessaire pour obtenir une exposition. La profondeur de l'incision est la partie m diale du muscle pubococcygien, qui peut tre divis e dans des cas extr mes. L'incision doit tre ferm e en couches la fin de la proc dure. Les l sions de la vessie sont l'une des complications perop ratoires les plus courantes associ es l'hyst rectomie. Si la vessie est introduite par inadvertance, la r paration doit tre effectu e lorsque la blessure est d couverte et ne doit pas tre retard e jusqu' la fin de la chirurgie. Lorsqu'une blessure la vessie est reconnue, les bords de la plaie doivent tre mobilis s pour valuer toute l' tendue de la blessure |
Gynécologie de Novak | et permettre une r paration sans tension. Cette valuation devrait inclure la visualisation du trigone afin d'exclure les dommages cette zone. La vessie peut tre r par e l'aide d'une fermeture une ou deux couches avec une suture r sorbable de petit calibre. Du bleu de m thyl ne, du carmin d'indigo ou un colorant de lait maternis st rile peuvent tre instill s dans la vessie pour s'assurer que la r paration est ad quate. tant donn que les patientes pr sentant une suspicion d'adh rences pelviennes ou une maladie pelvienne vidente sont exclues comme candidates l'hyst rectomie vaginale, les l sions intestinales ne se produisent pas souvent. Les l sions intestinales sont associ es la r alisation d'une colporraphilie post rieure et sont g n ralement confin es au rectum. Si le rectum est p n tr , la blessure est r par e l'aide d'une fermeture une ou deux couches l'aide d'une suture r sorbable de petit calibre, suivie d'une irrigation abondante. En postop ratoire, le patient doit recevoir un mollient f cal et un r gime pauvre en r sidus. L'h morragie perop ratoire est invariablement le r sultat de l'incapacit ligaturer solidement un vaisseau sanguin important, d'un saignement du brassard vaginal, d'un glissement d'une ligature pr c demment plac e ou d'une avulsion de tissu avant le clampage. La plupart des saignements perop ratoires peuvent tre vit s avec une exposition ad quate et une bonne technique chirurgicale. L'utilisation de n uds carr s en faisant attention aux m canismes de nouage appropri s emp chera les saignements dans la plupart des cas. L'utilisation de sutures de type Heaney peut minimiser le glissement de la ligature et les saignements ult rieurs des p dicules volumineux. Lorsqu'un saignement se produit, le clampage aveugle, qui peut mettre en danger l'uret re, doit tre vit . Le vaisseau h morragique doit tre identifi et ligatur avec pr cision, avec visualisation de l'uret re si n cessaire. Si l'emplacement de l'uret re est en question, il doit tre visualis avant de suturer un vaisseau h morragique. Drainage de la vessie Le drainage postop ratoire de la vessie doit tre utilis apr s toute proc dure au cours de laquelle une miction spontan e et compl te n'est pas pr vue. Les raisons d'envisager un drainage de la vessie ferm e comprennent une douleur locale importante, des proc dures vaginales r paratrices suppl mentaires, une intervention chirurgicale pour l'incontinence l'effort, l'utilisation d'un compresseur vaginal et l'anxi t du patient. Apr s une hyst rectomie vaginale sans r paration suppl mentaire, la plupart des patientes peuvent uriner spontan ment et le drainage par cath ter n'est pas n cessaire. La douleur relative apr s une hyst rectomie vaginale est moindre qu'avec une hyst rectomie abdominale et, en l'absence de r parations suppl mentaires ou d'un compressement, aucun effet obstructif ne devrait tre pr sent. Si le patient ne tol re pas bien la douleur en postop ratoire ou s'il est extr mement anxieux, l'insertion transur trale d'un cath ter de 16 Fr. apr s la fin de l'op ration est justifi e. Ce cath ter peut tre ins r en postop ratoire si le patient est incapable d'uriner spontan ment lors de deux tentatives. Le drainage par cath ter ferm apr s une hyst rectomie vaginale n'est g n ralement pas n cessaire pendant plus de 24 heures. Le cath ter est retir sans clampage, et il n'est pas n cessaire d'obtenir un chantillon d'urine pour la culture et la sensibilit . Bien que peu de manipulation de l'intestin se produise lors de l'hyst rectomie vaginale, il y a un certain ralentissement de la motilit gastro-intestinale. Ce ralentissement se produit rarement un degr qui limite une certaine forme d'apport oral peu de temps apr s la chirurgie. La plupart des patients ressentent un certain degr de naus e apr s la chirurgie, ce qui, combin la somnolence des analg siques, les rend g n ralement d sint ress s de la nourriture le soir apr s la chirurgie. Un r gime liquide clair convient pendant la premi re nuit apr s la chirurgie, et le premier jour postop ratoire complet, un r gime r gulier peut g n ralement tre consomm . La patiente est souvent le meilleur juge de ce qu'elle peut tol rer lorsque son app tit revient. Pr paration pr op ratoire Les principales limites d'une approche laparoscopique sont des troubles m dicaux ou anesth siques qui ne permettent pas un pneuomp ritoine ad quat ou une ventilation ad quate (34). Des adh rences abdominales pelviennes tendues et denses dues une intervention chirurgicale ant rieure et une tr s grande taille ut rine sont des contre-indications relatives, bien que cette d cision puisse tre prise apr s valuation de la cavit p riton ale (voir chapitre 23). Si la taille de l'ut rus limite l'acc s aux vaisseaux ut rins, l'hyst rectomie laparoscopique peut ne pas tre possible. L'ob sit n'est pas une contre-indication l'hyst rectomie laparoscopique. L'augmentation de la morbidit due la laparotomie |
Gynécologie de Novak | chez les patients ayant une masse corporelle lev e (IMC) peut tre minimis e par la laparoscopie. Diff rentes classifications ont t propos es pour les types d'hyst rectomie laparoscopique. L'hyst rectomie laparoscopique est d finie comme une hyst rectomie vaginale assist e par laparoscopie (LAVH) si les vaisseaux ut rins sont occlus par voie vaginale. Les auteurs de la revue Cochrane ont recommand que si les vaisseaux sont occlus par laparoscopie, ou si une partie de l'op ration est r alis e par voie vaginale, la proc dure soit appel e hyst rectomie laparoscopique, et, si aucun composant n'est effectu par voie vaginale, la proc dure devrait tre appel e hyst rectomie laparoscopique totale (41). Le patient est plac en position de lithotomie dorsale avec les jambes plac es dans des triers Allen ou Yellowfin (Allen Medical Systems, Acton, MA). Une attention particuli re au bon placement des jambes vitera les l sions nerveuses. L'hyperflexion des hanches doit tre vit e car elle peut provoquer une paralysie du nerf f moral. Le patient doit tre plac sur un matelas de caisse ufs ou un coussin de pouf pour limiter les mouvements du patient en position de Trendelenburg. Les bras sont repli s sur le c t du patient et prot g s par un mat riau de type caisse ufs. Aucun rasage ou tonte n'est n cessaire. Les attelles d' paule ne doivent pas tre utilis es car elles sont associ es des l sions du plexus brachial. Les tapes suivre avant d'introduire le premier trocart sont les suivantes : Effectuez un examen sous anesth sie. Placez un cath ter de Foley pour drainer la vessie. Introduisez un manipulateur ut rin (par exemple, colpotomiseur Koh [Cooper Surgical Inc., Trumbull, CT] ou VCare [Conmed Corp., Utica NY]). Placez une sonde gastrique buccale. Instrumentation L'instrument le plus important est celui utilis pour occlure les vaisseaux sanguins. Il existe une multitude de formes d' nergie, notamment l' lectrochirurgie, les lasers et le scalpel ultrasons (voir chapitre 23). Certains chirurgiens utilisent des appareils d'agrafage, bien que le co t de ces appareils d'agrafage soit lev et qu'un dispositif d'occlusion d' nergie soit n cessaire pour acc der aux zones qu'une agrafeuse ne peut pas. La polyvalence des appareils avec de l' nergie en fait la m thode de choix pour occlure les vaisseaux. Il n'existe pas de donn es cliniques valides montrant qu'un instrument est plus s r qu'un autre. La pr f r e implique l' nergie bipolaire car les gyn cologues ont de l'exp rience avec cette forme d' nergie. Technique chirurgicale de l'hyst rectomie laparoscopique Acc s p riton al La consid ration technique la plus importante pour toute chirurgie laparoscopique est la mise en place d'un port (voir chapitre 23). Le site ombilical est g n ralement utilis chez les patients sans ant c dents de chirurgie ou d'infection intra-abdominale. Dans les cas d'une intervention chirurgicale ant rieure o il y avait une incision m diane ou des ant c dents d'incision pelvienne-abdominale, une laparoscopie ouverte est recommand e ou un autre site est choisi pour introduire la canule primaire. La laparoscopie ouverte est essentiellement une mini-laparotomie au niveau de l'ombilic. Le site alternatif est le quadrant sup rieur gauche. La technique ferm e standard implique l'utilisation d'une aiguille pneumop ritoine (aiguille de Verreaux), l'insufflation et l'insertion primaire du trocart. Une technique alternative est l'insertion directe du trocart (pas d'insufflation avant l'insertion du trocart). Une m ta-analyse n'a montr aucun avantage d'une technique par rapport une autre (24). Les gyn cologues doivent utiliser l'approche avec laquelle ils ont le plus d'exp rience. Si le quadrant sup rieur gauche est utilis , le chirurgien doit conna tre les structures anatomiques les plus proches de la marge costale gauche (voir chapitre 23, Fig. 23.3). G n ralement, la canule est introduite sous le bord costal gauche dans la ligne m dio-claviculaire. Les structures les plus proches de cette zone sont l'estomac et le lobe gauche du foie. Par cons quent, une sonde gastrique orale doit tre introduite pour vider l'estomac avant de commencer la proc dure. Le patient est maintenu en position horizontale (et non de Trendelenburg) jusqu' ce qu'un acc s p riton al ad quat soit confirm . L'angle d'insertion du trocart primaire d pendra de la taille du patient. G n ralement, pour les patients non ob ses ou en surpoids, un angle de 45 degr s par rapport l'horizontale est utilis et pour les patients ob ses, un angle de 60 80 degr s ou une technique ouverte est utilis . Le bon placement des ports accessoires est essentiel pour permettre les tapes d'une hyst rectomie laparoscopique. Les auteurs utilisent g n ralement trois ports accessoires lat raux et n'utilisent pas de port sus-pubien. Les orifices lat raux offrent au chirurgien une approche ergonomique dans laquelle les deux mains peuvent tre utilis es confortablement. |
Gynécologie de Novak | L' tape la plus importante lors de la mise en place de ports lat raux est d' viter les vaisseaux pigastriques inf rieurs, qui sont des branches de l'art re et de la veine iliaques externes. (voir chapitre 23, fig. 23.3). La visualisation directe est la meilleure. Ces vaisseaux (g n ralement deux veines et une art re) sont visibles travers le p ritoine m dial jusqu' l'insertion du ligament rond dans l'anneau inguinal profond. Ils ne peuvent pas tre transillumin s. Les ports sont plac s environ 8 cm de la ligne m diane et 8 cm au-dessus de la symphyse pubienne. L'hyst rectomie laparoscopique n cessite une traction et une contretraction pour identifier les p dicules vasculaires et l'uret re, ce qui est accompli avec le manipulateur ut rin. Dans le cas d'un ut rus de grande taille, un tenaculum laparoscopique est n cessaire. L'intervention commence par la coagulation et la transectation du ligament rond (Fig. 24.29). L'incision est pratiqu e vers l'avant pour cr er un lambeau p riton al de la vessie par dissection nette du tissu cervicosical ar olaire l che. L'espace r trop riton al est ouvert et l'uret re identifi sur la feuille m diale du ligament large (Fig. 24.30). Les vaisseaux ovariens (ligament infundibulo-pelvien) ou les ligaments ut ro-ovariens sont coagul s et transect s, selon que les ovaires seront enlev s ou non (Fig. 24.31). Le chirurgien peut proc der par voie vaginale (LAVH), mais il n'y aura pas d'am lioration de la descente ut rine car le tissu transect n'a pas de r le majeur dans le soutien ut rin. Figure 24.29 Le ligament rond droit est saisi et dess ch l'aide d'un dispositif bipolaire. Figure 24.30 Le ligament rond a t transect , le p ritoine est ouvert lat ralement l'uret re droit, qui est identifi dans l'espace r trop riton al. Figure 24.31 Le ligament infundibulo-pelvien droit est saisi l'aide d'un dispositif bipolaire, dess ch et coup . Figure 24.32 Apr s que le p ritoine de la vessie a t diss qu brusquement jusqu'au niveau du col de l'ut rus, les vaisseaux ut rins sont saisis avec le dispositif bipolaire et dess ch s. L'ut rus est ensuite serr loin de l'art re ut rine pour tre occlus. L'art re ut rine est squelettis e en coupant le p ritoine post rieur jusqu'au ligament ut ro-sacr , coagul e et transect e. La proc dure s'effectue de l'autre c t . Cette zone d'occlusion est peu pr s au niveau de l'orifice interne. Si une hyst rectomie supracervicale a t pratiqu e, l'ut rus peut maintenant tre amput . Lorsque cela est fait, le canal endocervical restant doit tre caut ris . La dissection ant rieure doit tre termin e de mani re ce que la vessie soit compl tement hors de la zone fornix ant rieure du vagin (Fig. 24.32). l'aide d'un appareil vaginal tel que le Koh, le chirurgien peut identifier cette zone. S'assurer qu'aucun CO2 ne s' chappe du vagin et qu'une incision est pratiqu e sur le vagin autour du col de l'ut rus (Fig. 24.33). L'ut rus peut tre retir par le vagin ou peut tre morcel en premier, puis retir par voie vaginale ou laparoscopique, selon ce qui est le plus facile. Le brassard vaginal est ferm par laparoscopie ou par voie vaginale avec une suture r sorbable retard e interrompue ou continue (2-0 sur l'aiguille CT-1). Pour donner un soutien pelvien suppl mentaire, les ligaments ut ro-sacr s sont rattach s au vagin (culdoplastie de McCall) avec une suture r sorbable retard e. Du carmin d'indigo par voie intraveineuse est administr et l'int grit de la vessie et des uret res est confirm e par cystoscopie, si d sir , par le chirurgien. la fin de la proc dure, les ports secondaires doivent tre retir s sous visualisation directe pour s'assurer qu'il n'y a pas de saignement. Afin de minimiser le risque de hernie, le fascia doit tre ferm aux ports de plus de 8 mm et aux sites o des ports plus petits ont t utilis s, mais o il y a eu une manipulation prolong e. Le patient est gard dans l'unit de court s jour et re oit son cong dans les 24 heures s'il n'y a pas de complications. Un r gime alimentaire r gulier tel que tol r est administr le jour m me de la chirurgie. La marche est encourag e d s que possible. Le d lai m dian de retour au travail est de 3 4 semaines (42). Un robot chirurgical se compose d'une console de chirurgien avec les manipulateurs d'instruments et l' cran laparoscopique, d'une tour robotique avec des bras t l robotiques qui sont attach s au patient, et de l' quipement d'interface d'hyst rectomie par ordinateur, qui est log dans une tour s par e (voir le chapitre 25 pour une discussion plus compl te). L'assistance robotique la c lioscopie pr sente certains avantages, notamment une Figure 24.33 Le vagin au-dessus du fornix ant rieur est identifi et une incision est pratiqu e. View, des instruments avec des pointes articul es qui offrent sept degr s de mouvement, une chelle de mouvement et des mouvements plus pr cis. Les inconv nients sont l'appareil encombrant autour du patient qui limite les |
Gynécologie de Novak | mouvements de l'assistant, l'absence de retour haptique et le co t lev du robot. Le dispositif robotique utilise un laparoscope de 12 mm et des instruments qui n cessitent des ports de 8 mm. La tour robotique peut tre amarr e entre les jambes ou du c t du patient (side docked). L'amarrage lat ral permet d'acc der au p rin e et au vagin afin que l'assistante puisse manipuler confortablement l'ut rus. L'hyst rectomie assist e par robot suit les m mes tapes que l'hyst rectomie laparoscopique. Un chirurgien droitier doit avoir les ciseaux monopolaires ou le scalpel harmonique travers un port robotique droit et un dispositif de scellement de vaisseau tel qu'un instrument bipolaire travers un port robotique gauche. Si un quatri me bras robotique est utilis , le port suppl mentaire est plac sur le c t droit pour les chirurgiens droitiers. Des tudes observationnelles ont montr que les r sultats de l'hyst rectomie assist e par robot peuvent tre similaires ceux de l'hyst rectomie laparoscopique, mais avec moins de pertes de sang et peut- tre moins de conversions en laparotomie (55,56). La courbe d'apprentissage pour stabiliser les temps op ratoires pour les chirurgiens laparoscopique qualifi s est d'environ 50 cas (57). Bien que ces s ries de cas aient d montr des temps op ratoires quivalents, une analyse de la base de donn es de l'h pital Premier de plus de 36 000 hyst rectomies laparoscopique ou robotique a r v l des temps op ratoires plus longs et des co ts plus lev s avec les proc dures assist es par robot par rapport la laparoscopie conventionnelle avec peu de diff rence dans les r sultats p riop ratoires et postop ratoires (58). L'hyst rectomie laparoscopique assist e par robot est associ e une d hiscence retard e de la coiffe vaginale environ 7 8 semaines apr s l'hyst rectomie, bien qu'une s rie de cas ait montr une fr quence accrue avec la laparoscopie conventionnelle (59,60). La fr quence des autres complications est similaire celle de la laparoscopie conventionnelle. Une discussion plus compl te de ce sujet se trouve au chapitre 25. Une autre modification de l'hyst rectomie laparoscopique est l'introduction de la chirurgie laparoendoscopique site unique ou de la chirurgie port unique. tant donn que certains chirurgiens utilisent plusieurs ports sur un seul site, la chirurgie laparoendoscopique site unique est probablement le meilleur terme. Le r le de l'acc s l'hyst rectomie n'est pas clair et il n'y a que des rapports de cas (61). Syst mes de ports ombilicaux sp cialement con us qui admettent plusieurs L'acc s aux instruments ont permis le d veloppement de cette technique. La disponibilit d'instruments flexibles et de laparoscopes embout flexible permet au chirurgien d'effectuer une hyst rectomie en r duisant l'encombrement des instruments et les chocs au niveau de l'ombilic. Les tapes de base de l'hyst rectomie sont les m mes. Complications perop ratoires : hyst rectomie laparoscopique Les complications perop ratoires d'une hyst rectomie laparoscopique sont similaires celles d'une hyst rectomie ouverte. Il s'agit de l sions de l'uret re, de la vessie, de l'intestin et d'h morragies. La reconnaissance et la gestion sont similaires. En raison de la fr quence accrue des l sions de l'uret re et de la vessie, une valuation cystoscopique apr s injection intraveineuse de colorant indigo carmin est recommand e (62). Les saignements perop ratoires au cours d'une proc dure laparoscopique sont trait s l'aide d'un instrument bipolaire. Les m mes principes s'appliquent que pour une affaire ouverte. La caut risation ne doit pas tre utilis e sans une bonne localisation des uret res. S'il n'est pas vident o le saignement se produit, la proc dure doit tre convertie en proc dure ouverte. De nombreux chirurgiens retirent le cath ter v sical la fin de l'hyst rectomie laparoscopique. Les patients peuvent reprendre un r gime alimentaire r gulier le jour m me de l'op ration. La transition vers les analg siques oraux peut se faire le jour m me. Complications postop ratoires de l'hyst rectomie Une discussion compl te des complications postop ratoires apr s une chirurgie gyn cologique est pr sent e au chapitre 22. Imm diatement apr s l'hyst rectomie, l'h morragie peut se manifester de deux fa ons. Les saignements vaginaux peuvent tre not s pour la premi re fois par le personnel infirmier ou le m decin dans les premi res heures suivant la chirurgie. Deuxi mement, on peut noter que la patiente a peu de saignements vaginaux mais que les signes vitaux se d t riorent se manifestant par une pression art rielle basse et un pouls rapide, une baisse du taux d'h matocrite et des douleurs au flanc ou l'abdomen. La premi re pr sentation se pr sente sous la forme d'un saignement du brassard vaginal ou de l'un des p dicules. La deuxi me pr sentation peut tre une h morragie r trop riton ale. Chaque situation est abord e diff remment dans son valuation et son traitement, mais |
Gynécologie de Novak | les deux impliquent les m mes principes g n raux de diagnostic rapide, de stabilisation des signes vitaux, de remplacement appropri des liquides et du sang et de surveillance constante de l' tat g n ral du patient. Une fois les signes vitaux valu s, l'attention doit tre port e sur la quantit de saignement. Une petite quantit de saignement est attendue apr s toute hyst rectomie vaginale. Des saignements r guliers 2 3 heures apr s la chirurgie sugg rent absence d'h mostase. Le patient doit tre emmen rapidement dans la salle d'examen, o le site op ratoire est visualis l'aide d'un grand sp culum et d'un bon clairage. Si les saignements ne sont pas excessifs, le brassard vaginal peut tre inspect et, dans de nombreux cas, des saignements du bord du brassard seront trouv s. L'h mostase peut facilement tre obtenue avec une ou deux sutures plac es travers la muqueuse. Si le saignement est excessif ou semble provenir du dessus du brassard, ou si la patiente est trop inconfortable pour tol rer un examen ad quat, elle doit tre emmen e au bloc op ratoire. Une anesth sie g n rale doit tre administr e et le site op ratoire vaginal doit tre explor fond. Tout point de saignement peut tre sutur ou ligatur . Les saignements qui proviennent du dessus du brassard ou qui sont extr mement abondants ne peuvent g n ralement pas tre contr l s par la voie vaginale. Une laparotomie exploratoire est n cessaire pour examiner le plancher pelvien, identifier et isoler le vaisseau h mostale et r aliser une h mostase. Les vaisseaux ovariens et les art res ut rines doivent tre soigneusement inspect s car ils sont souvent l'origine de saignements vaginaux excessifs. S'il est difficile de localiser le saignement un vaisseau pelvien sp cifique, ou si ces man uvres ne fonctionnent pas, une ligature de l'art re hypogastrique peut tre effectu e. Chez la patiente pr sentant peu de saignements vaginaux chez qui les signes vitaux se sont d t rior s, une h morragie r trop riton ale doit tre suspect e. L'entr e et la sortie doivent tre surveill es. L' valuation de l'h matocrite, ainsi que la compatibilit crois e des globules rouges emball s, doivent tre effectu es imm diatement. L'examen peut r v ler une sensibilit et une matit dans le flanc. En cas de saignement intrap riton al, une distension abdominale peut survenir. Des tudes radiologiques diagnostiques peuvent tre utilis es pour confirmer la pr sence d'une h morragie r trop riton ale ou intra-abdominale. L' chographie est une option pour visualiser les h matomes pelviens bas ; La TDM permet une meilleure visualisation des espaces r trop riton aux et peut d limiter un h matome. Si l' tat du patient se stabilise rapidement avec des liquides intraveineux, l'une des deux approches suivantes peut tre utilis e pour les soins continus. La premi re consiste administrer une transfusion au patient et suivre les valuations successives de l'h matocrite et les signes vitaux. Dans de nombreux cas, les saignements r trop riton aux s'estompent et s'arr tent, formant un h matome qui peut ventuellement tre r sorb . Le risque avec cette approche est que l'h matome s'infecte, n cessitant un drainage chirurgical. Dans certains cas, lorsque l' tat du patient est stable, une embolisation radiologique peut tre envisag e. Une autre option consiste effectuer une chirurgie exploratoire abdominale pendant que l' tat du patient est stable. Cette approche ajoute la morbidit d'une deuxi me proc dure, mais vite la possibilit que l' tat du patient se d t riore avec un retard continu ou la formation d'un abc s pelvien. Une fois l'exposition ad quate obtenue, le p ritoine au-dessus de l'h matome doit tre ouvert et le sang vacu . Tous les vaisseaux h morragiques doivent tre identifi s et ligatur s. Si le saignement est difficile contr ler, il faut envisager une ligature unilat rale ou bilat rale de la division ant rieure de l'art re iliaque interne. Une fois l'h mostase obtenue, le bassin doit tre drain l'aide d'un syst me ferm . La r tention urinaire apr s une hyst rectomie est un ph nom ne rare. Si l'ur tre n'est pas obstru et qu'une r tention se produit, c'est g n ralement le r sultat d'une douleur ou d'une atonie v sicale r sultant de l'anesth sie. Les deux sont des effets temporaires. Si un cath ter n'a pas t plac apr s la chirurgie, la r tention peut tre soulag e initialement par l'insertion d'un cath ter de Foley pendant 12 24 heures. La plupart des patients sont capables d'uriner apr s le retrait du cath ter 1 jour plus tard. Si le patient a toujours du mal uriner et qu'un spasme ur tral est suspect , le succ s peut tre obtenu avec un relaxant des muscles squelettiques tel que le diaz pam (2 mg deux fois par jour). Dans la plupart des cas, l'attente est la meilleure solution, et la miction se produit g n ralement spontan ment. L sion ur t rale Chez les patients qui d veloppent une douleur au flanc peu de temps apr s l'hyst rectomie, une obst |
Gynécologie de Novak | ruction ur t rale doit tre suspect e. L'incidence des l sions ur t rales est plus faible avec l'hyst rectomie vaginale qu'avec l'hyst rectomie abdominale et plus lev e avec l'hyst rectomie laparoscopique (41,44). L'un des facteurs de risque de son apparition est le prolapsus ut rin total, dans lequel les uret res sont aspir s l'ext rieur du bassin osseux. Chez un patient pr sentant une douleur au flanc chez lequel une obstruction ur t rale est suspect e, une tomodensitom trie, un urogramme et une analyse d'urine doivent tre effectu s. Si une obstruction est not e sur la tomodensitom trie, elle est g n ralement pr sente pr s de la jonction ur t ro-v sicale. L' tape imm diate consiste tenter le passage d'un cath ter travers l'uret re sous guidage cystoscopie. Si un cath ter peut tre ins r dans l'uret re, il doit tre laiss en place pendant au moins 4 6 semaines, ce qui permet aux sutures d'absorber et l'obstruction ou au pli de se lib rer. Si le cath ter ne peut pas tre pass travers l'uret re, la meilleure chose faire est d'effectuer une chirurgie exploratoire abdominale et de r parer l'uret re au site de l'obstruction. Fistule v sico-vaginale Les fistules v sico-vaginales surviennent le plus souvent apr s une hyst rectomie abdominale totale pour une maladie gyn cologique b nigne (50). Les tapes perop ratoires pour viter la formation d'une fistule v sico-vaginale comprennent l'identification correcte du plan appropri entre la vessie et le col de l'ut rus, la dissection brusque plut t qu' mouss e de la vessie et le soin de clamper et de suturer le brassard vaginal. Le d veloppement d'une fistule v sico-vaginale postop ratoire apr s une hyst rectomie est rare ; L'incidence est aussi faible que 0,2 %. Les patientes qui ont une fistule v sico-vaginale postop ratoire d veloppent des pertes vaginales aqueuses 10 14 jours apr s la chirurgie. Certaines fistules r sultant de la chirurgie sont not es d s les 48 72 premi res heures apr s la chirurgie. Apr s un examen vaginal au sp culum, le diagnostic peut g n ralement tre confirm par l'insertion d'un tampon en coton dans le vagin suivie de l'instillation d'un colorant bleu de m thyl ne ou carmin d'indigo travers un cath ter transur tral. Si le tampon tache bleu, une fistule v sico-vaginale est pr sente. En l'absence de coloration, la pr sence d'une fistule ur t ro-vaginale doit tre exclue par l'injection intraveineuse de 5 mL de colorant carmin d'indigo. Dans les 20 minutes, le tampon devrait se colorer en bleu si une fistule ur t rovaginale est pr sente. Un urogramme CT doit tre effectu pour exclure une obstruction ur t rale. Si une fistule v sico-vaginale est diagnostiqu e, un cath ter de Foley doit tre ins r pour un drainage prolong . Jusqu' 15 % des fistules se ferment spontan ment apr s 4 6 semaines de drainage continu de la vessie. Si la cl ture n'a pas survenu 6 semaines, une correction op ratoire est n cessaire. Il est recommand d'attendre 3 4 mois partir du diagnostic avant la r paration chirurgicale pour permettre de r duire l'inflammation et d'am liorer l'approvisionnement vasculaire. Apr s une hyst rectomie vaginale, le site de la fistule se trouve au-dessus du trigone de la vessie et loin des uret res. Une r paration vaginale peut tre anticip e chez la plupart des patientes. La correction chirurgicale est r alis e dans une fermeture quatre couches : la muqueuse de la vessie, la couche s romusculaire, le fascia endopelvien et l' pith lium vaginal. La cystotomie incidente au moment de l'hyst rectomie est plus fr quente que la fistule v sico-vaginale. Lorsqu'elle est identifi e et r par e correctement, la cystotomie entra ne rarement le d veloppement d'une fistule. Prolapsus de la trompe de Fallope Le prolapsus post-hyst rectomie de la trompe de Fallope est un v nement rare et peut tre confondu avec le tissu de granulation l'apex vaginal. Les facteurs pr disposant au d veloppement du prolapsus des trompes de Fallope comprennent le d veloppement d'un h matome et d'un abc s l'apex vaginal. Environ la moiti des patientes subissant une hyst rectomie vaginale forment du tissu de granulation au niveau de la vo te vaginale. Chez les patients chez qui le tissu de granulation persiste apr s des tentatives de caut risation ou une douleur est ressentie lors des tentatives d'enlever, un prolapsus des trompes de Fallope doit tre suspect . Une biopsie de la r gion est justifi e et r v le g n ralement l' pith lium tubaire si une trompe de Fallope est pr sente. Si un prolapsus des trompes de Fallope est diagnostiqu , il doit tre r par par une intervention chirurgicale. La muqueuse vaginale environnante doit tre ouverte et largement min e. Le tube est ligatur haut et retir , suivi de la fermeture de la muqueuse vaginale. Les patientes atteintes de d hiscence du brassard vaginal pr sentent des douleurs, des saignements vaginaux, des pertes vaginales ou un jaillissement de liquide 2 5 mois apr s la chiru |
Gynécologie de Novak | rgie. L' v nement initiateur le plus courant est le co t. Un examen imm diat de l'int grit du brassard est n cessaire. Le traitement n cessite g n ralement une r paration chirurgicale dans la salle d'op ration. Avant de donner cong au patient, les instructions doivent tre examin es. Les instructions postop ratoires imprim es sont utiles au patient et un ensemble d'instructions sugg r est le suivant : 1. vitez les activit s intenses pendant les 2 premi res semaines et augmentez progressivement le niveau d'activit . 2. vitez de soulever des objets lourds, de faire des douches vaginales ou d'avoir des rapports sexuels jusqu' ce que le m decin vous le demande. 3. Baignez-vous au besoin l'aide d'une douche ou d'une baignoire. 4. Suivez un r gime alimentaire r gulier. 5. vitez de forcer pour aller la selle ou uriner. Pour la constipation, utilisez du lait de magn sie ou de Metamucil (1 cuill re caf de jus). 6. Appelez le m decin en cas de saignements vaginaux excessifs ou de fi vre. 7. Prenez un rendez-vous de retour l'heure indiqu e par le m decin. Le m decin doit fournir des num ros de t l phone pour les urgences pendant et apr s les heures de bureau. En r gle g n rale, la premi re visite postop ratoire est programm e environ 4 semaines apr s la sortie de l'h pital. Au moment de cette visite, le patient doit bien se d placer et les pertes vaginales ou les saignements doivent tre minimes. L'examen au sp culum du brassard doit tre doux et superficiel, mais le patient doit tre assur que le processus de gu rison se d roule normalement. Enfin, les questions du patient doivent tre r ponses et conseils donn s pour augmenter son niveau d'activit , y compris l'activit sexuelle, le travail et les activit s domestiques normales. Sympt mes pelviens g n raux et qualit de vie La satisfaction des patientes apr s une hyst rectomie est li e l'indication initiale de la chirurgie et aux attentes des patientes. L' tude sur la sant des femmes du Maine a valu l'effet de l'hyst rectomie pour les troubles non malins sur la qualit de vie (13). Ils ont document une nette am lioration des douleurs pelviennes, des sympt mes urinaires et des sympt mes psychologiques et sexuels 1 an chez la majorit des patients. Dans l' tude sur la sant des femmes du Maryland, les patientes ont t suivies jusqu' 2 ans apr s l'hyst rectomie pour des affections non malignes (64). Les sympt mes li s l'indication sous-jacente de la chirurgie, ainsi que les sympt mes associ s de d pression et d'anxi t et la qualit de vie, se sont am lior s apr s l'hyst rectomie. Chaque tude a rapport qu'environ 8% des patients pr sentaient de nouveaux sympt mes, tels que la d pression et le manque d'int r t pour le sexe ou le manque d'am lioration de la qualit de vie. Bien que les femmes souffrant de douleurs pelviennes et de d pression n'aient pas montr le m me niveau d'am lioration que les autres groupes, il y a eu une am lioration significative par rapport au d part. La satisfaction des patientes est tr s lev e apr s une hyst rectomie (64). Il y a un d bat consid rable dans la litt rature profane sur l'effet de l'hyst rectomie sur la fonction sexuelle, bien que les preuves sugg rent constamment que la majorit des femmes ont une fonction sexuelle inchang e ou am lior e 1 2 ans apr s l'hyst rectomie (13,64). Peu de femmes ayant subi une hyst rectomie ont connu une aggravation mesurable de la fonction sexuelle au cours de cette p riode. Les effets long terme de l'hyst rectomie sur la fonction sexuelle restent largement inconnus. Des tudes ont port sur les effets court terme de l'hyst rectomie sur la dyspareunie, la fr quence des rapports sexuels, l'orgasme, la libido ou l'int r t sexuel, la s cheresse vaginale et la fonction sexuelle globale. L' tude sur la sant des femmes du Maine a d montr une diminution significative du nombre de femmes qui ont signal une dyspareunie 12 et 24 mois apr s l'hyst rectomie par rapport la p riode pr op ratoire (13). Quatre-vingt-un pour cent des femmes qui ont souffert de dyspareunie avant l'op ration ont pr sent une am lioration de ce sympt me 24 mois apr s l'hyst rectomie, tandis que seulement 1,9 % des femmes sans dyspareunie pr op ratoire l'ont d velopp 24 mois apr s la chirurgie. Dans cette tude, 39 % des femmes ont signal une dyspareunie avant l'op ration, et seulement 8 % ont eu cette plainte 12 mois apr s l'hyst rectomie. Les femmes qui ont t prises en charge de mani re non chirurgicale n'ont montr aucune baisse de la fr quence moyenne de la dyspareunie (13). La plupart des tudes rapportent que l'hyst rectomie a peu d'impact sur la fr quence des rapports sexuels, la libido et l'int r t sexuel. La fonction orgasmique avant et apr s l'hyst rectomie est un peu plus controvers e, mais la plus grande tude de Carlson et al. a rapport une l g re augmentation de la proportion de femmes qui ont eu des orgasmes apr s une hyst rectomie (13). Il est plausible q |
Gynécologie de Novak | ue l'ablation de l'ut rus et/ou du col de l'ut rus (surtout si les ovaires sont galement enlev s) puisse nuire la fonction sexuelle chez certaines femmes, mais cela peut tre compens par l'am lioration de la fonction sexuelle qui pourrait r sulter de l'arr t de saignements vaginaux anormaux ou abondants, de la dysm norrh e ou de sympt mes de prolapsus. Il est probable que la s cheresse vaginale ne soit pas affect e par l'hyst rectomie et d pende davantage de l' ge et de l' tat hormonal postop ratoire. L'image corporelle et la fonction sexuelle sont am lior es apr s une hyst rectomie vaginale, abdominale et laparoscopique, mais aucune diff rence n'a t observ e entre les trois voies (13,63). 1. Whiteman MK, Hillis SD, Jamieson DJ, et al. Hyst rec-et Grande-Bretagne. J Epidemiol Community Health 2008 ; 62:1057 surveillance de la tomie aux tats-Unis, 2000-2004. Obstet Gynecol 1063. 2008;34.e1 e7. 3. Jacoby VL, Fujimoto VY, Giudice LC, et al. Origines raciales et ethniques 2. Cooper R, Lucke J, Lawlor DA, et al. Les parit s de position socio- conomique dans les affections gyn cologiques b nignes et les chirurgies associ es. et hyst rectomie : une comparaison inter-cohortes de femmes en Australie Obstet Gynecol 2010 ; 202:514 521. 4. Gretz H, Bradley WH, Zakashansky K, et al. Effet du sexe et de la sp cialit du m decin sur l'utilisation de l'hyst rectomie New York, 2001-2005. Am J Obstet Gynecol 2008;199:347.el e6. 5. Whiteman MK, Kuklina E, Jamieson DJ, et al. Hospitalisation pour troubles gyn cologiques aux tats-Unis. Obstet Gynecol 2010;541.e1 e6. 6. Parker WH, Fu YS, Berek JS. Sarcome ut rin chez les patientes op r es pour un l iomyome pr sum et un l iomyome pr sum croissance rapide. Obstet Gynecol 1994 ; 83:814 878. 7. Friedman AJ, Haas ST. La taille de l'ut rus devrait-elle tre une indication pour une intervention chirurgicale chez les femmes atteintes de myomes ? Am J Obstet Gynecol 199 ; 168:751 755. 8. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Traitement pr op ratoire par analogue de la GnRH avant hyst rectomie ou myomectomie pour les fibromes ut rins. Base de donn es Cochrane Syst Rev 2000 ; 2 :CD000547. 9. Stovall T.G., Ling F.W., Henry L.C. Un essai randomis valuant l'ac tate de leuprolide avant l'hyst rectomie pour les l iomyomes. Am J Obstet Gynecol 1991 ; 164:1420 1425. 10. Bulletins du Comit de la pratique de l'ACOG Gyn cologie. Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues. Bulletin de pratique n 14 de l'ACOG. Prise en charge des saignements anovulatoires. Int J Gynaecol Obstet 2001 ; 72:263 271. 11. Dichersin K, Munro MG, Clark M, et al. L'hyst rectomie compar e l'ablation de l'endom tre pour les saignements ut rins dysfonctionnels : un essai contr l randomis . Obstet Gynecol 2007 ; 110:1279 1289. 12. Bulletins du Comit de la pratique de l'ACOG Gyn cologie. Bulletin de pratique de l'ACOG n 51. Douleurs pelviennes chroniques. Obstet Gynecol 2004 ; 103:589 605. 13. Carlson KJ, Miller BA, Fowler FJ Jr. L' tude sur la sant des femmes du Maine : I R sultats de l'hyst rectomie. Obstet Gynecol 1994 ; 83:556 565. 14. Stovall TG, Ling FW, Crawford DA. Hyst rectomie pour douleur pelvienne chronique d' tiologie ut rine pr sum e. Obstet Gynecol 1990 ; 75: 676 679. 15. Bulletins du Comit de la pratique de l'ACOG Gyn cologie. Bulletin de pratique de l'ACOG n 113. Prise en charge de l'endom triose. Obstet Gynecol 2010 ; 116:223 236. 16. Shakiba K, Bena JF, McGill KM, et al. Traitement chirurgical de l'endom triose : un suivi de 7 ans de la n cessit d'une intervention chirurgicale suppl mentaire. Obstet Gynecol 2008 ; 111:1285 1292. 17. Gambone JC, Reiter RC, Lench JB. R sultat court terme de l'hyst rectomie fortuite au moment de l'adnexectomie pour une maladie b nigne. J Sant des femmes 1992 ; 1:197 200. 18. Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues. Bulletin de pratique de l'ACOG n 84. Pr vention de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire. Obstet Gynecol 2007 ; 110:429 440. 19. Lethaby A, Ivanova V, Johnson NP. Hyst rectomie totale ou subtotale pour les affections gyn cologiques b nignes. Base de donn es Cochrane Syst Rev 2006 ; 2 :CD004993. 20. Ghomi A, Hantes J, Lotze EC. Incidence des saignements cycliques apr s hyst rectomie supracervicale laparoscopique. J Minim Invasive Gynecol 2005 ; 12:201 205. 21. Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues. Bulletin de pratique de l'ACOG n 89. Salpingooophorectomie lective et r duisant les risques. Obstet Gynecol 2008 ; 111:231 241. 22. Berek JS, Chalas E, Edelson M, et al. Salpingo-ovariectomie bilat rale prophylactique et r duisant le risque : recommandations bas es sur le risque de cancer de l'ovaire. Obstet Gynecol 2010 ; 116:733 743. 23. Asante A, Whiteman MK, Kulkarni A, et al. Ovariectomie lective aux tats-Unis. Tendances et complications l'h pital, 1998-2006. Obstet Gynecol 2010 ; 116:1088 1095. 24. Parker WH, Broder MS, Chang E, |
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Gynécologie de Novak | scopique conventionnels (1 4). Le stress physique des tudiants en m decine qui apprennent la robotique est nettement inf rieur celui qu'ils rencontrent lorsqu'ils apprennent les m mes t ches par laparoscopie (5). Les avantages technologiques de la robotique peuvent faciliter l'apprentissage des techniques chirurgicales par rapport l'acquisition de comp tences similaires en laparoscopie, comme le d montre une courbe d'apprentissage plus courte pour la chirurgie robotique. Il y a un aplatissement du temps op ratoire apr s 20 50 hyst rectomies robotis es, tandis que pour l'hyst rectomie vaginale assist e par laparoscopie (LAVH), une installation similaire avec les comp tences requises ne se produit qu'apr s 80 proc dures (6 9). En oncologie gyn cologique, un aplatissement du temps op ratoire a t not apr s 20 proc dures pour le cancer de l'endom tre lors de l'utilisation de la technologie robotique (10). Technologie robotique et diff rences avec la laparoscopie Il n'existe qu'un seul syst me robotique disponible, de marque Da Vinci (Intuitive Inc, Sunnyvale, CA), qui a re u l'approbation de la FDA pour la r alisation de l'hyst rectomie en 2005. Une deuxi me g n ration de l'appareil, le Da Vinci S, a t lanc e en 2006, et la troisi me g n ration du syst me robotique Da Vinci, le mod le SI, a t lanc e en 2009 et int gre une console d'enseignement r sidente. Un syst me robotique est compos principalement d'une colonne robotique, qui contient les bras robotiques (Fig. 25.1) et d'une console de chirurgien (Fig. 25.2). Les bras robotiques qui maintiennent les instruments robotiques (Fig. 25.3) sont fix s aux trocarts robotiques (Fig. 25.4). Les instruments robotiques couramment utilis s pour les chirurgies gyn cologiques sont illustr s la figure 25.5A-F. Figure 25.1 Colonne robotique avec bras robotiques. Figure 25.2 Console robotique avec commandes manuelles et commutateurs au pied. Colonne robotis e La colonne robotis e comporte trois ou quatre bras robotiques, selon la s lection au moment de l'achat (Fig. 25.1). Le quatri me bras est extr mement utile pour aider la r traction des tissus. Les bras robotiques fonctionnent toujours dans la direction de la colonne robotique et non dans le sens inverse de celle-ci. Pour cette raison, la colonne robotique doit tre positionn e strat giquement en r ponse l'emplacement de l'intervention chirurgicale qui sera effectu e. Pour la chirurgie pelvienne, la colonne robotique est g n ralement situ e entre les jambes du patient (Fig. 25.6), tandis que pour la chirurgie abdominale sup rieure, elle est positionn e la t te du patient. Pour les interventions droite ou gauche de l'abdomen, la colonne robotis e est positionn e du c t oppos du patient. Par exemple, pour la lymphad nectomie aortique gauche extrap riton ale, la colonne robotis e se trouve du c t droit du patient. Pour les proc dures o l'acc s facile l'entr e de Figure 25.3 Laparoscope robotique et deux bras robotiques avec instruments robotiques ins r s. La pointe des instruments peut tre appr ci e dans l'insert. Figure 25.4 Les trocarts robotiques sont m talliques et peuvent tre vus droite de l'image. La soupape d' chappement a t ajout e parce que les trocarts d'origine ne l'avaient pas. Les trois types de trocarts obturateurs disponibles se trouvent gauche de l'image : mouss ( gauche), tal (au milieu) et coupant ( droite). Figure 25.5 Instruments robotiques couramment utilis s dans les chirurgies gyn cologiques. A : Ciseaux incurv s monopolaires. B : Spatule monopolaire. Figure 25.5 (suite) C : Pince de dissection PK (cin tique plasma), bipolaire. D : Pince Propresp, bipolaire. Le vagin et le rectum sont n cessaires, la colonne robotis e est positionn e lat ralement droite ou gauche des jambes du patient. Le chirurgien est assis la console (Fig. 25.2) l' cart du patient (Fig. 25.7) et l'assistant est assis c t du patient (Fig. 25.6). Le chirurgien dispose d'une image st r oscopique, qui est diff rente de l'image laparoscopique, et contr le les mouvements des bras robotiques l'aide de deux mains Figure 25.5 (suite) E : Pince tenaculum utilis e pour la myomectomie. F : Pince aiguille utilis e pour la suture. commandes et cinq commutateurs au pied : embrayage, cam ra, mise au point, monopolaire (coupe et coagulation) et bipolaire. Les bras et les mains du chirurgien peuvent tre maintenus dans une position de travail confortable, car une pression sur la p dale d'embrayage d sengage les bras robotiques des mains du chirurgien. Cela permet au chirurgien de repositionner les bras dans une position appropri e et confortable sans d placer la partie des bras robotiques connect e au patient. Figure 25.6 La colonne robotis e est g n ralement positionn e entre les jambes du patient pour la chirurgie pelvienne. L'assistant est assis la gauche du patient et est nettoy pour l'intervention. Figure 25.7 Le chirurgien est assis la console et est capable |
Gynécologie de Novak | de maintenir une position d tendue pour les bras et les jambes. Parce que le chirurgien est s par du patient, il y a un d lai qui permet la r alisation de la t l chirurgie, tant que le temps de latence ne d passe pas 150 millisecondes. Le chirurgien peut contr ler les mouvements des bras et des instruments robotiques chez un patient situ un emplacement g ographique diff rent (11). Le t l mentorat permet au chirurgien mentor de guider un autre chirurgien travers une intervention chirurgicale distance en utilisant des signaux lectroniques superpos s (t l stration), des commandes vocales directes et le contr le du laparoscope via le joystick et les instruments lectrochirurgicaux (12). Les mouvements robotiques sont intuitifs ; La pointe de l'instrument imite le mouvement des mains du chirurgien, contrairement la exp rience en laparoscopie lorsque les mouvements de la pointe de l'instrument sont contre-intuitifs, l'oppos des mouvements des mains du chirurgien. D'autres avantages technologiques incluent la r duction de l' chelle des mouvements, l'absence de tremblements et l'immobilit . En laparoscopie, l'amplitude du mouvement de la pointe de l'instrument est la m me que l'amplitude du mouvement des mains du chirurgien, alors qu'en robotique, elle peut tre r duite, ce qui permet d'augmenter la pr cision. L'interface informatis e entre les mains du chirurgien et les instruments robotiques limine les tremblements ind sirables, augmentant ainsi la pr cision. Lorsqu'ils sont plac s dans une position sp cifique, par exemple pour r tracter l'intestin ou l'ut rus, les instruments robotiques restent en place jusqu' ce qu'ils soient repositionn s, ce qui peut faire la diff rence avec l'assistance humaine. L'absence de retour tactile (haptique) est un inconv nient pour le n ophyte, mais la vue st r oscopique le compense rapidement. Il y a une certaine r sistance ressentie au niveau des commandes manuelles de la console, ce qui, coupl la vue st r oscopique, permet au chirurgien de d terminer la consistance des tissus, qu'ils soient mous ou durs, comme palper le bord de la cupule cervicale d'un manipulateur ut rin, ou palper une sonde dure introduite dans le rectum. L'absence de retour tactile est un avantage lors de l'op ration chez les patients ob ses, car le chirurgien ne peut pas sentir la r sistance des instruments ins r s travers une paroi abdominale paisse, une diff rence avec la laparoscopie. Un autre avantage potentiel de la technique de laparoscopie robotique par rapport la laparoscopie sans l'aide de la robotique est qu'elle peut r duire le nombre de blessures chez les chirurgiens. Il existe de nombreux rapports de syndromes de morbidit chirurgicale li s la laparoscopie, r sultant de la position forc e non naturelle des poignets, des doigts, des coudes et des paules et de la position debout inconfortable du chirurgien (13). Une tude r cente a r v l un nombre plus faible de blessures chez le chirurgien et une perception plus faible de la douleur, de l'engourdissement et de la fatigue du chirurgien l'aide de la robotique par rapport la laparoscopie conventionnelle (14). Deux des diff rences les plus importantes entre les instruments laparoscopique conventionnels et les instruments robotiques sont l'articulation et les mouvements intuitifs. La pointe d'un instrument laparoscopique est rigide et l'instrument n'a que 4 degr s de libert . La pointe des instruments robotiques est articul e avec 7 degr s de libert , reproduisant les mouvements du poignet et des doigts humains (Fig. 25.3) (EndoWrist instruments, Intuitive Surgery Inc, Sunnyvale, CA). L'articulation permet d'effectuer des man uvres complexes dans de petits espaces ; Il adapte l'instrument au bon plan de dissection (au lieu de forcer le tissu dans la direction de l'instrument comme dans la laparoscopie), limine le changement d'instrument d'un port l'autre comme dans la laparoscopie conventionnelle, et facilite la suture et le nouage intracorporel. Comme indiqu ci-dessus, le mouvement des instruments robotiques est intuitif, suivant le mouvement des mains du chirurgien. Types d'instruments Les instruments robotiques utiles pour la chirurgie gyn cologique comprennent la pince ProGrab, la pince de dissection PK, la pince tenaculum, le tournevis d'aiguille SutureCut, les ciseaux incurv s monopolaires et la spatule de caut risation monopolaire (Fig. 25.5A-F). Les trocarts robotiques sont m talliques et ont trois types diff rents d'obturateurs : mouss , talant les tissus et coupant (Fig. 25.4). Les trocarts robotis s sont plac s dans une configuration diff rente de celle des trocarts de laparoscopie conventionnels en raison des limitations techniques impos es par les bras robotiques. Ils sont g n ralement plac s au niveau de l'ombilic ou plus haut pour la chirurgie pelvienne et doivent tre 10 cm les uns des autres et du laparoscope pour viter la collision des bras robotiques (Fig. 25.8). Au moins u |
Gynécologie de Novak | n trocart assistant est n cessaire, qui doit tre plac 3 5 cm de l'un des autres trocarts. Figure 25.8 Position du trocart pour la chirurgie pelvienne robotis e. Le trocart optique se trouve au niveau de l'ombilic. Deux trocarts robotis s sont plac s 10 cm lat ralement droite et gauche de l'ombilic, respectivement. Le trocart blanc assistant est cr nien de 3 cm et quidistant entre l'ombilical et le trocart robotique gauche. Un trocart robotique suppl mentaire est cr nien de 3 cm et quidistant entre l'ombilical et le trocart robotique droit. L'amarrage est un terme robotique d fini comme la fixation des bras robotiques aux trocarts robotiques ins r s dans le patient. Un temps d'amarrage moyen d'environ 3 minutes a t rapport dans une tude initiale portant sur 88 patients subissant une hyst rectomie robotique (6). Les temps d'amarrage se sont am lior s progressivement apr s des groupes de 10 patients chacun. Il existe une formation obligatoire de 2 jours pour obtenir une certification en robotique dispens e par la soci t de fabrication Intuitive, Inc (Sunnyvale, CA) dans des centres situ s aux tats-Unis, en Europe et en Asie. Le gyn cologue apprend le syst me robotique et enregistre environ 8 heures de t ches de laboratoire s ches et animales. Les r sidents ou les moniteurs qui terminent des programmes de formation en robotique doivent d montrer leur comp tence avec une formation de base en robotique document e et effectuer avec succ s un minimum de 10 chirurgies robotiques, de pr f rence du m me type, et obtenir une lettre du directeur du programme attestant de leur niveau de comp tence en robotique. L'accr ditation d pend de chaque organisme d'accr ditation hospitalier et diff re d'un tablissement l'autre : alors que certains exigent une pratique robotique chez cinq animaux et la pr sence d'un surveillant pour les cinq premi res chirurgies robotiques, d'autres exigent la pr sence d'un surveillant pour seulement deux cinq proc dures robotiques avant d'obtenir des privil ges robotiques. Assistant Un assistant est n cessaire pour l'amarrage, la commutation des instruments robotiques, la r solution des collisions avec les bras robotiques, la r cup ration de petits chantillons, la r traction des tissus et pour l'utilisation d'instruments non disponibles avec la technologie robotique, tels qu'un dispositif de scellement des r cipients et l'aspiration et l'irrigation. L'assistant doit tre form en robotique et tre tr s bien inform sur la proc dure, car le chirurgien est assis un endroit s par et non nettoy . La console d'enseignement robotis e permet au chirurgien et au r sident ou au moniteur d'avoir chacun leur propre console tout en ayant un double contr le. Le chirurgien est en mesure de d montrer l'ex cution d'une t che sp cifique au stagiaire, ou d'aider le r sident avec un bras robotique, ou de pr venir une blessure imminente en d gageant les bras robotiques des mains du r sident, pendant que le chirurgien et le r sident sont assis et regardent l'image st r oscopique. Les avantages de la console d'enseignement n'ont pas t compar s l'enseignement laparoscopique standard pour valuer les avantages. Le co t d'un demi-million de dollars de la console d'enseignement est un inconv nient important. Une exp rience ant rieure de laparoscopie tait consid r e comme un avantage pour l'apprentissage de la robotique. De nombreux rapports montrent que la transition de la laparotomie la robotique est plus facile que la transition de la laparoscopie la robotique (15). Un grand nombre de gyn cologues oncologues et gyn cologues ont int gr la robotique dans leur pratique quotidienne sans avoir int gr la laparoscopie dans leur pratique ou effectu des proc dures laparoscopique avanc es. Dans une tude, l'initiation de la robotique dans un programme d'oncologie gyn cologique a r duit la laparotomie de 78 % 35 % au cours de la premi re ann e de mise en uvre et a augment le nombre de proc dures mini-invasives de 22 % effectu es par laparoscopie 65 % assist es par robot (15). Ainsi, la technologie robotique est relativement facile utiliser, associ e une courbe d'apprentissage courte, et confortable pour le chirurgien (15-17). Il est moins stressant d'apprendre la robotique que la laparoscopie. La r duction du stress et la facilit d'apprentissage avec la robotique par rapport la laparoscopie ont t d montr es lorsque 16 tudiants en m decine ont t expos s aux deux techniques (5). Le syst me robotique offre des avantages pour le chirurgien, mais il est particuli rement utile dans quatre circonstances : les patients ob ses, les chirurgies longues et les op rations n cessitant des sutures tendues ou une grande pr cision. Il n'y a pas de r sistance ressentie par les mains du chirurgien au mouvement des instruments robotiques, quelle que soit l' paisseur de la paroi abdominale du patient. La suture et le nouage intracorporel sont grandement facilit s par l'articulation des |
Gynécologie de Novak | instruments robotiques. La fatigue du chirurgien est diminu e lorsqu'il est assis pour de longues op rations. Une pr cision lev e et l'absence de tremblement sont utiles pour la lymphad nectomie r trop riton ale, l'adh sialyse, la dissection ur t rale param triale et la suture pr cise, comme pour l'anastomose ur t rale ou la r implantation et la r paration de la fistule g nito-urinaire. Les applications de la technologie robotique comprennent l'hyst rectomie simple, la myomectomie, l'appendicectomie (en conjonction avec d'autres proc dures), l'ad lectomie, l'excision de l'endom triose s v re, l'anastomose tubaire et les fistules rectovaginales ou v sico-vaginales, en particulier celles du haut du vagin (1,4). La chirurgie robotique est associ e une dur e chirurgicale similaire ou plus courte que la laparoscopie conventionnelle pour la r alisation d'une hyst rectomie simple et d'une myomectomie, avec une r duction des pertes sanguines, des taux de complications et des s jours l'h pital (2,4). L'hyst rectomie vaginale assist e par laparoscopie a t introduite en 1989. En 2005, seulement 14% des hyst rectomies aux tats-Unis taient laparoscopique (18). En revanche, 3 ans apr s l'approbation de l'hyst rectomie robotis e par la FDA en 2005, 10 % des hyst rectomies ont t pratiqu es par voie robotique en 2008 (Intuitive, Inc). Un rapport portant sur 91 patientes subissant une hyst rectomie simple robotis e a d montr une dur e chirurgicale moyenne de 127,8 minutes, une perte de sang de 78,6 ml et une dur e d'hospitalisation de 1,4 jour. Une ent rotomie a t r par e par robot. Il n'y a eu aucune conversion la laparoscopie ou la laparotomie. Les complications postop ratoires comprenaient des cas uniques d'exacerbation de l'insuffisance cardiaque congestive, de l'il us, de l'abc s de la coiffe vaginale et de l'insuffisance congestive Colite Clostridium difficile(19). Une comparaison r trospective de l'hyst rectomie robotique et de l'hyst rectomie laparoscopique a montr une dur e d'op ration plus longue pour la robotique (27 minutes), mais une perte de sang plus faible et un s jour l'h pital plus court (19). Les complications postop ratoires taient similaires. Le taux de conversion tait plus lev pour la laparoscopie que pour les op rations robotiques (9 % contre 4 %, respectivement). La myomectomie laparoscopique offre moins de morbidit et un temps de r cup ration plus court par rapport la myomectomie ouverte dans deux tudes randomis es prospectives (20,21). De m me, la morbidit et les temps de r cup ration de la myomectomie robotis e semblent pr f rables la myomectomie ouverte. Dans une comparaison des deux techniques, les patients robotiques ont subi moins de perte de sang, aucune transfusion sanguine, moins de complications postop ratoires et des s jours hospitaliers plus courts. Le temps et le co t de fonctionnement ont t augment s dans le groupe robotique (22). Dans une premi re s rie de 35 patients subissant une myomectomie robotis e, la dur e op ratoire moyenne tait de 230,8 minutes, la perte de sang moyenne tait de 169 ml et la dur e m diane d'hospitalisation tait de 1 jour (23). Deux patients (8,6 %) ont d tre convertis en laparotomie, en raison d'une instrumentation robotique inad quate pour la myomectomie. La myomectomie robotis e a fourni des r sultats p riop ratoires comparables ceux de la laparoscopie dans deux tudes r trospectives portant sur des patients atteints de myomes symptomatiques (24,25). Aucune diff rence significative n'a t not e entre les deux groupes pour la perte de sang, les complications et le s jour l'h pital. La dur e de l'op ration robotique tait plus longue que celle de la laparoscopie dans l'une des tudes et n' tait pas diff rente dans l'autre (24,25). Dans notre tude comparative, nous avons not des diff rences favorables au groupe robotique en ce qui concerne le temps op ratoire (141 vs 166 minutes), la perte de sang (100 vs 250 ml) et le s jour hospitalier sur 2 jours (12% vs 23%). Il n'y avait pas de diff rences significatives entre les groupes lorsque les patientes taient ajust es en fonction de la taille de l'ut rus et du poids du myome. Il n'y avait pas de diff rence dans les complications perop ratoires ou postop ratoires. Les taux de grossesse postmyomectomie, de rupture ut rine et de complications op ratoires tardives l'aide de la robotique restent ind termin s. De nombreuses tudes montrent les avantages de la laparoscopie par rapport la laparotomie pour les patients pr sentant une masse annexielle. La robotique offre des r sultats p riop ratoires similaires ceux de la laparoscopie pour les patients pr sentant une masse annexielle. Les r sultats ont t am lior s avec la robotique pour les patients ob ses (indice de masse corporelle [IMC] 30) avec une masse annexielle. Dans une s rie comparative de 176 patients avec une masse annexielle, 85 op rations ont t effectu es par robotique et 91 par laparoscopie (26) |
Gynécologie de Novak | . La dur e de l'op ration tait de 12 minutes plus longue pour l'ensemble du groupe robotique (83 contre 71 minutes), mais elle tait similaire la laparoscopie si l'on comparait uniquement les patients ayant un IMC de 30 ou plus (80 contre 71 minutes). La perte de sang tait similaire pour les deux groupes (39,1 contre 41,2 ml), mais plus faible pour le groupe robotique lorsque l'on comparait uniquement les patients ob ses (IMC 30) (39 contre 60 ml). La dur e du s jour l'h pital, mesur e par le nombre de patients s journant plus de 2 jours (0 contre 3), tait similaire pour les deux groupes. L'inversion robotis e des trompes peut tre pr f rable la laparotomie. Dans une tude prospective comparant les deux techniques sur des patients ayant d j subi une ligature des trompes, le temps op ratoire tait plus long l'aide de la robotique (201 contre 155 minutes), mais le s jour l'h pital (4 heures contre 1,3 jour) et le temps de r cup ration pour revenir des activit s normales (11,1 contre 28,1 jours) taient am lior s pour les patients robotis s (27). Les deux groupes avaient des taux de grossesse similaires (62,5 % contre 50 %). Dans une autre tude cas-t moins r trospective d'anastomose tubaire ambulatoire r alis e par robotique ou minilaparotomie, les r sultats p riop ratoires taient similaires, l'exception d'une dur e op ratoire plus longue, d'une augmentation des co ts et d'un temps plus court pour que le patient se r tablisse avec la robotique (28). Les r sultats rapport s sur 107 appendicectomies robotis es effectu es en conjonction avec d'autres proc dures pelviennes avaient un temps moyen d'appendicectomie de 3,4 minutes. Aucune complication p riop ratoire li e l'appendicectomie n'a t observ e. Une augmentation des signes pathologiques anormaux a t observ e chez les patients souffrant de douleurs pelviennes par rapport ceux sans douleur (37 % contre 15 %, respectivement). Des m tastases appendiculaires ont t trouv es chez 43% des patientes atteintes de malignit ovarienne (29). L'approche robotique de la sacrocolpopexie peut tre meilleure que la laparoscopie conventionnelle en raison de la facilit de suture et de nouage intracorporel. Un rapport d'exp rience de faisabilit avec 80 patients a d montr une dur e totale d'op ration de 197,9 minutes, et la plupart des patients ont subi des proc dures suppl mentaires dans le m me cadre chirurgical (30). Il y a eu une diminution de 25,4 % du temps op ratoire apr s les 10 premi res chirurgies. Les complications ont t minimes. Les autres dur es de fonctionnement signal es sont de 317 et 328 minutes (31,32). La sacrocolpopexie robotique peut tre pr f rable la laparotomie en raison de l'am lioration des r sultats p riop ratoires et des r sultats anatomiques similaires. Une comparaison de 73 sacrocolpopexies robotiques avec 105 laparotomies pour le prolapsus vaginal et ut rin a r v l une dur e op ratoire plus longue (328 contre 225 minutes) mais une perte de sang r duite (103 contre 255 ml) et une dur e d'hospitalisation plus courte (1,3 contre 2,7 jours) pour le groupe robotique. L'am lioration anatomique tait similaire pour les deux groupes, d termin e par la quantification du prolapsus des organes pelviens (POP-Q) point C (-9 contre -8) (voir chapitre 27) (32). Les complications tardives, telles que le taux d' rosion et les r sultats anatomiques long terme de la sacrocolpopexie robotique, sont inconnues. Des tudes montrent la faisabilit de la robotique pour le traitement des patientes atteintes de cancer du col de l'ut rus, de l'endom tre, des tumeurs et de l'ovaire, avec des r sultats p riop ratoires apparemment similaires ou meilleurs, par rapport la laparoscopie conventionnelle et avec de meilleurs r sultats par rapport la laparotomie (33-39). Une enqu te men e aupr s des membres de la Society of Gynecologic Oncologists a indiqu que 24 % d'entre eux utilisent r guli rement la robotique et que 66 % pensent que leur utilisation augmentera (33). La laparoscopie du cancer de l'endom tre offre des temps op ratoires similaires ou plus longs, moins de pertes de sang, moins de complications postop ratoires, des temps d'hospitalisation et de r cup ration plus courts, avec des taux de r cidive et de survie similaires ceux de la laparotomie (34-39). La technologie robotique peut tre pr f rable la laparoscopie conventionnelle chez certaines patientes pour une intervention chirurgicale pour le cancer de l'endom tre, en particulier chez les patientes souffrant d'ob sit morbide. Entre des mains expertes, l'utilisation de techniques mini-invasives laparoscopie et robotique peut faciliter les op rations. Des tudes comparant la robotique la laparotomie sugg rent de meilleurs r sultats p riop ratoires pour la robotique. Les temps op ratoires sont similaires ou plus longs, les pertes de sang et la dur e d'hospitalisation sont r duites, le nombre de ganglions lymphatiques est comparable ou sup rieur et les complica |
Gynécologie de Novak | tions postop ratoires sont similaires ou diminu es avec la robotique (15 17,40 44). Des tudes comparant la robotique la laparoscopie conventionnelle pour le cancer de l'endom tre montrent des r sultats similaires ou sup rieurs pour la robotique. Certains ont montr une perte de sang r duite, un s jour hospitalier plus court, une augmentation du rendement ganglionnaire et une morbidit plus faible avec la robotique par rapport la laparoscopie conventionnelle (41). D'autres ont signal une dur e op ratoire plus longue, mais une perte de sang r duite, un taux de transfusion plus faible, un taux de conversion en laparotomie plus faible et une dur e d'hospitalisation r duite, m me si les patients robotiques avaient un IMC plus lev que laparoscopie (44). La robotique, comme la laparoscopie, a permis de r duire le temps de r cup ration des patientes atteintes d'un cancer de l'endom tre par rapport la laparotomie (40,45). Dans une premi re revue portant sur 38 patients ayant subi des op rations robotiques, les r sultats p riop ratoires taient similaires ceux des patients trait s par laparoscopie (n = 22). Les r sultats taient similaires ceux des patients trait s par laparotomie (n = 16), l'exception d'une perte de sang plus importante et d'un s jour l'h pital plus long pour ce groupe de patients. Les dur es d'op ration taient similaires pour les trois groupes, la perte de sang tait plus faible pour les groupes robotique et laparoscopie (283, 222 et 517 ml), et la dur e du s jour l'h pital tait plus courte pour les groupes robotique et laparoscopie (2, 2,5 et 6 jours). Il n'y avait pas de diff rence par rapport au nombre de ganglions lymphatiques enlev s (18,4, 26,3 et 18,4, pour la robotique, la laparoscopie et la laparotomie, respectivement), au nombre de m tastases ganglionnaires, aux r sultats cytologiques positifs ou la r cidive tumorale. Les complications postop ratoires taient comparables entre les trois groupes. Boggess et al. ont compar 103 patients robotiques avec 81 patients patients laparoscopie et 138 patients patients laparotomie (41). Les dur es d'op ration des proc dures robotiques et de laparoscopie taient similaires, mais plus longues que celles de la laparotomie (191,2 minutes, 213,4 minutes et 146,5 minutes, respectivement). La perte de sang, le s jour l'h pital et le nombre de ganglions ont tous t am lior s pour le groupe robotique. Bell et al. ont compar un groupe de 40 patients robotiques avec 30 patients op r s par laparoscopie et 40 patients op r s par laparotomie (40). Les dur es d'op ration robotique et de laparoscopie taient comparables (184 minutes et 171 minutes, respectivement) et plus longues que celles de la laparotomie (108,6 minutes). La perte de sang tait similaire celle de la laparoscopie, et les deux taient inf rieures celles du groupe de laparotomie. Le nombre de ganglions lymphatiques enlev s tait similaire dans les trois groupes. Les complications postop ratoires taient plus faibles dans le groupe robotique que dans les deux autres groupes (7,5 %, 27,5 % et 20 %, respectivement). Une autre tude a valu les r sultats de la robotique et de la laparoscopie conventionnelle chez des patients ob ses et ob ses morbides (IMC 30-60) atteints d'un cancer de l'endom tre (42). La robotique s'est av r e pr f rable l'approche laparoscopique en raison d'un temps op ratoire plus court, d'une perte de sang r duite, d'un nombre accru de ganglions lymphatiques enlev s et d'un s jour l'h pital plus court. Les avantages de la robotique pour les patients ob ses ont t not s avec une hyst rectomie robotique simple, o le temps op ratoire est rest inchang malgr l'augmentation de l'IMC du patient (6). Cela peut r sulter de l'absence de conscience de la r sistance des instruments robotiques ins r s travers une paroi abdominale paisse en raison de l'absence de retour tactile. L'application de la robotique pour le cancer de l'endom tre peut entra ner une am lioration des r sultats p riop ratoires (43). La dur e de l'op ration a diminu de 47 minutes, la cicatrisation retard e de la coiffe vaginale est pass e de 16% 0%, et le nombre de lymphad nectomies pelviennes et aortiques et le nombre de ganglions r cup r s ont augment par trimestre analys depuis l'initiation de la robotique. L'augmentation des co ts de cette technologie est une critique de la robotique. tant donn que le co t est li la fr quence d'utilisation, lorsqu'il est utilis r guli rement, le co t devient similaire celui de la laparoscopie et moins co teux que la laparotomie en raison d'un s jour hospitalier plus court. Une tude comparative des co ts de la robotique, de la laparoscopie conventionnelle et de la laparotomie pour le cancer de l'endom tre a montr une r duction significative des co ts de la robotique et de la laparoscopie par rapport la laparotomie et des co ts comparables pour la robotique et la laparoscopie (40). L'hyst rectomie radicale robotis e et l |
Gynécologie de Novak | aparoscopique peut offrir aux patients des avantages par rapport une approche de laparotomie en ce qui concerne la perte de sang, les transfusions sanguines et la dur e du s jour l'h pital. Les dur es d'op ration et les complications postop ratoires sont plus faibles ou similaires (46 52). Les taux de r cidive et de survie restent inchang s lorsque l'on compare les r sultats des deux techniques (46 48,51,52). Un essai randomis prospectif est en cours comparant l'hyst rectomie radicale laparoscopique ou robotique la laparotomie (53). La technique chirurgicale de l'hyst rectomie radicale robotis e est d crite ailleurs (54). Une courbe d'apprentissage rapide est not e avec l'hyst rectomie radicale robotis e, avec une r duction de 44 minutes du temps op ratoire apr s les 34 premi res proc dures en association avec un faible taux de complications et un nombre ganglionnaire lev (55). Dans plusieurs tudes r trospectives comparant la laparotomie l'hyst rectomie radicale robotis e, la dur e de l'op ration tait plus courte, similaire ou plus longue ; r duction de la perte de sang ; une dur e d'hospitalisation plus courte ; nombre inf rieur, similaire ou sup rieur de ganglions lymphatiques enlev s ; et un taux similaire de complications postop ratoires (49,56-58). Par rapport la laparoscopie, la robotique est associ e une dur e de fonctionnement plus courte, similaire ou plus longue ; r duction de la perte de sang ; une dur e d'hospitalisation plus courte ; complications postop ratoires similaires ou moins graves ; et un nombre comparable ou sup rieur de n uds (49, 50, 57). La r cidive tumorale n'appara t pas augment e avec la robotique par rapport la laparoscopie. une dur e moyenne de suivi de 31,1 mois (extr me, 10 50 mois), aucun des patients du groupe robotique n'a pr sent de r cidive, et il n'y avait pas de diff rence avec le groupe laparoscopie (50). 62,5 ml, aucune complication perop ratoire, aucune transfusion sanguine, aucune conversion en laparotomie et une dur e m diane de s jour l'h pital de 1,5 jour (63). Le nombre m dian de ganglions lymphatiques pelviens enlev s tait de 20. L'approche laparoscopique de la lymphad nectomie pelvienne et aortique avant la chimioth rapie chez les patientes atteintes d'un cancer du col de l'ut rus avanc est bien document e, la fois transp riton ale et extrap riton ale (64 69). De nombreuses tudes portent sur la lymphad nectomie pelvienne et aortique robotis e incluse dans le traitement des patientes atteintes de diff rents types de tumeurs malignes gyn cologiques, y compris les tumeurs malignes du col de l'ut rus, de l'endom tre et de l'ovaire (16,49,50,55 58,70,71). Une nouvelle technique et les r sultats d'une lymphad nectomie aortique infrar nale transp riton ale robotis e chez 33 patientes atteintes de diff rents cancers gyn cologiques ont t rapport s (72). L'exigence de cette technique tait le placement de la colonne robotique la t te du patient, ce qui imposait la rotation de la table d'op ration de 180 degr s apr s la fin de l'op ration pelvienne robotis e et l'insertion de trocarts suppl mentaires dans la partie inf rieure du bassin (72). Le temps moyen de la console tait de 42 minutes, le nombre moyen de n uds de 12,9 et le nombre moyen de n uds positifs de 2,6. Il y a eu une conversion la laparotomie caus e par un saignement. Ces r sultats sont comparables ceux rapport s avec la lymphad nectomie aortique laparoscopique. Placement du robot colonne la t te du patient et l'insertion de trocarts suppl mentaires dans la partie inf rieure du bassin taient n cessaires pour enlever les ganglions aortiques infrar naux avec la robotique. Les tentatives pr c dentes d'ablation des ganglions lymphatiques de l'aorte infrar nale gauche dans un cadavre congel ont chou lorsque la colonne robotique a t plac e au niveau des pieds du patient. La faisabilit de l'approche robotique extrap riton ale de la lymphad nectomie aortique a t rapport e (73,74). Le d veloppement de la technique extrap riton ale robotique sur des cadavres congel s, appliqu e avec succ s une patiente atteinte d'un cancer du col de l'ut rus de stade IB2 pr sentant une hypertrophie des ganglions lymphatiques de l'aorte gauche, est rapport e (73). Il a t not qu'un placement appropri des trocarts robotiques et de la colonne robotique est n cessaire pour viter les collisions avec le bras robotique et pour atteindre les diff rentes zones ganglionnaires aortiques. Les temps de fonctionnement, d'amarrage et de console taient respectivement de 103, 3,5 et 49 minutes. La perte de sang tait de 30 ml. L'ablation s lective de cinq ganglions lymphatiques aortiques hypertrophi s n'a r v l aucun signe de m tastases. Une autre tude de Vergote et al. a rapport le d veloppement de leur technique pour la lymphad nectomie aortique inframesent rique chez cinq patients (74). Tous les temps de console taient inf rieurs 1 heure. Les dur es d'op ration et le nombre |
Gynécologie de Novak | de ganglions lymphatiques de l'aorte dans les deux tudes se situent dans la fourchette de ceux rapport s avec l'approche laparoscopique. Les deux tudes ont conclu que l'approche robotique tait techniquement plus facile que la proc dure de laparoscopie conventionnelle (73,74). L'exent ration pelvienne ant rieure robotis e a t d crite chez trois patientes atteintes d'un cancer du col de l'ut rus r cidivant (75). Les dur es d'intervention (de 480 600 minutes) sont plus longues que pour la laparotomie, mais les pertes de sang (de 200 500 ml) sont nettement plus faibles. La dur e du s jour l'h pital tait similaire ou plus longue que celle de la laparotomie (de 25 53 jours). Les patientes avaient besoin d'une incision pararectale (10 cm) pour la construction de la poche, et une patiente avec reconstruction vaginale avait une phase p rin ale. On ne sait pas si l'approche robotique de l'exent ration pelvienne deviendra pr f rable la laparotomie. La chirurgie du cancer de l'ovaire n cessite l'acc s aux quatre quadrants abdominaux. La capacit d'op rer dans les quatre quadrants l'aide de la robotique ne peut tre obtenue qu'en tournant la table d'op ration et en positionnant la colonne robotique la t te du patient. Dans cette position, il est possible d'exciser les ganglions lymphatiques de l'aorte au niveau des vaisseaux r naux et d'effectuer une r section des m tastases abdominales sup rieures, y compris l'intestin gr le, le diaphragme, le foie et les maladies omentales supra-coliques. Une premi re exp rience avec 21 patientes atteintes d'un cancer de l'ovaire ayant subi des op rations par robotique a t rapport e (76). Il s'agissait de 12 chirurgies cytor ductrices primaires, 4 chirurgies d'intervalle et 5 chirurgies cytor ductrices secondaires pour le cancer de l'ovaire. En plus de l'ex r se tumorale primaire, les principales proc dures comprenaient l'exent ration pelvienne post rieure modifi e, la r section rectosigmo de, la r section de l'intestin gr le, la r section du diaphragme et la r section des m tastases h patiques. Les dur es d'op ration variaient largement (de 103 454 minutes) en raison de l' tendue des proc dures. Les pertes de sang taient faibles (25 300 ml). Les complications postop ratoires taient faibles mais augmentaient avec le nombre d'interventions. Il existe des rapports de robotique pour le cancer de l'ovaire consistant en une patiente occasionnelle incluse dans une s rie de patientes atteintes de diff rents types de cancers gyn cologiques et sans comparaison Inconv nients de la robotique par rapport la laparoscopie ou la laparotomie (77-81). La robotique peut tre utile pour certaines patientes atteintes d'un cancer de l'ovaire. En raison de la n cessit de faire pivoter la table d'op ration et d'ins rer des trocarts suppl mentaires, il peut ne pas tre largement accept . L'utilisation du syst me robotique chirurgical peut tre pr conis e dans le cas de r cidives isol es du cancer de l'ovaire, comme dans le bassin, ou dans la partie sup rieure de l'abdomen, le diaphragme, le foie et la rate. Des m tastases h patiques gauches isol es ont t limin es avec succ s chez trois patientes atteintes d'un cancer de l'ovaire r cidivant sans complications (82). En conclusion, la robotique et la laparoscopie pr sentent des avantages par rapport la laparotomie pour certaines patientes atteintes d'un cancer du col de l'ut rus, de l'endom tre et de l'ovaire pr coce. Bien que des essais randomis s prospectifs soient souhaitables, les donn es r trospectives soutiennent l'utilisation choisie de la chirurgie mini-invasive pour les patientes atteintes d'un cancer de l'endom tre et du col de l'ut rus et certaines patientes atteintes d'un cancer de l'ovaire primitif ou r current. Complications propres la robotique Parce qu'il n'y a pas de retour tactile, les bras robotiques peuvent blesser n'importe quel organe non contr l visuellement. Le risque de blessure est plus lev lorsque le quatri me bras se r tracte lorsqu'il est hors du champ visuel et repositionn sans contr le visuel. Un contr le visuel constant de la position de l'instrument robotique est obligatoire pour la pr vention des blessures. La collision des bras robotiques est ressentie comme une r sistance ind sirable, qui se produit lorsque les instruments sont mis en vue. Une pression constante des bras robotiques sur les cuisses ou les bras du patient peut entra ner des blessures. Cela peut tre vit lors du positionnement des trocarts et des bras robotiques. Un mouvement rapide du chirurgien sur n'importe quel instrument robotique peut entra ner le fait de frapper l'assistant pr s de la table d'op ration avec le bras robotique. Le d placement d'un bras robotique par une personne autre que le chirurgien peut entra ner des blessures internes au patient. tant donn que les trocarts robotiques sont fix s aux bras robotiques et que les bras sont fix s la colonne robotique, toute perte soudaine du pneumop |
Gynécologie de Novak | ritoine peut entra ner l'arrachement des instruments de la paroi abdominale ant rieure lorsqu'elle s'aplatit. De m me, tout glissement du patient sur la table d'op ration la suite de la position de Trendelenburg entra nera une pression au site des trocarts et une blessure potentielle ou une augmentation de la douleur postop ratoire au site du trocart. La colonne robotis e doit tre positionn e au niveau des pieds du patient ou lat ralement aux jambes afin d'emp cher l'acc s au vagin, au rectum ou l'ur tre. Le syst me robotique actuel a une port e limit e sur le terrain chirurgical. Il permet une chirurgie pelvienne ou abdominale, mais pas les deux, moins que la colonne robotique ne soit repositionn e des pieds du patient la t te du patient. Ce repositionnement augmente le temps chirurgical et n cessite l'insertion de trocarts suppl mentaires. L'instrumentation robotique disponible est appropri e pour la chirurgie gyn cologique, mais il n'y a pas de dispositif de coupe d' tanch it des vaisseaux ou de dispositif d'aspiration-irrigation. Un assistant est n cessaire, sur le site chirurgical loin du chirurgien, et donc, toutes les ordonnances ou corrections sont verbales. Bien que la pression de pr hension des instruments robotiques soit lev e et puisse endommager les tissus, la traction tissulaire n'est pas aussi efficace qu'avec les instruments laparoscopique conventionnels. Parce qu'il n'y a pas de retour tactile lors de la saisie d'un tissu, il n'y a qu'un contr le visuel de la traction exerc e sur une structure. L'absence de retour tactile est un avantage chez les patients ob ses (voir technologie ci-dessus), mais peut tre un inconv nient lorsque les instruments ne sont pas dans le champ visuel. Le co t est l'une des raisons courantes pour lesquelles de nombreuses institutions ont retard le lancement de programmes de robotique. L'achat initial du syst me robotique est lev , environ 1,5 million de dollars, avec des frais de maintenance annuels suppl mentaires, et tous les instruments robotiques deviennent infonctionnels apr s dix utilisations, ils sont donc limin s. La colonne robotique et ses bras sont encombrants, avec un poids total de 1 200 lb. Une salle d'op ration doit avoir un espace ad quat, de pr f rence environ 600 pieds carr s. Il doit y avoir une quipe d di e la chirurgie robotique et de pr f rence une quipe sp cifique pour chaque sp cialit chirurgicale. L'assistant chirurgical doit tre vers dans la technologie robotique et tre capable de fournir les man uvres requises sans interaction directe, car le chirurgien est absent une console et non dans un tat chirurgical st rile. 1. Moorthy K, Munz Y, Dosis A, et al. Am lioration de la dext rit gr ce la chirurgie robotique. Surg Endosc 2004 ; 18:790 795. 2. Prasad SM, Prasad SM, Maniar HS, et al. Robotique chirurgicale : impact de la mise l' chelle du mouvement sur la performance des t ches. J Am Coll Surg 2004 ; 199:863 868. 3. Sarle R, Tewari A, Shrivastava A, et al. Exercices de robotique chirurgicale et d'entra nement laparoscopique. J Endourol 2004 ; 18:63 67. 4. Yohannes P, Rotariu P, Pinto P, et al. Comparaison des comp tences robotiques et laparoscopique : y a-t-il une diff rence dans la courbe d'apprentissage ? Urologie 2002 ; 60:39 45. 5. van der Schatte Olivier RH, Van't Hullenaar CD, Ruurda JP, et al. Ergonomie, confort d'utilisation et performances en chirurgie laparoscopique standard et assist e par robot. Surg Endosc 2009 ; 23:1365 1371. 6. Kho RM, Hilger WS, Hentz JG, et al. Hyst rectomie robotique : technique et premiers r sultats. Am J Obstet Gynecol 2007;197:113.e111 e114. 7. Kreiker GL, Bertoldi A, Larcher JS, et al. valuation prospective de la courbe d'apprentissage de l'hyst rectomie vaginale assist e par laparoscopie dans un h pital universitaire. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004 ; 11:229 235. 8. Lenihan JP, Jr., Kovanda C, Seshadri-Kreaden U. Quelle est la courbe d'apprentissage de la chirurgie gyn cologique assist e par robot ? J minim Invasive Gynecol 2008t ; 15:589 594. 9. Pitter MC, Anderson P, Blissett A, et al. Chirurgie gyn cologique assist e par robot - tablissement des crit res de formation ; minimisant le temps op ratoire et la perte de sang. Int J Med Robot 2008 ; 4:114 120. 10. Seamon LG, Fowler JM, Richardson DL, et al. Une analyse d taill e de la courbe d'apprentissage : hyst rectomie robotis e et lymphad nectomie pelvienne-aortique pour le cancer de l'endom tre. Gynecol Oncol 2009 ; 114:162 167. 11. Anvari M, McKinley C, Stein H. Cr ation du premier service de chirurgie distance t l robotique au monde : pour la fourniture de chirurgie laparoscopique avanc e dans une communaut rurale. Ann Surg, 2005 ; 241:460 464. 12. Rodrigues Netto N Jr, Mitre AI, Lima SV, Fugita OE, et al. T l mentorat entre le Br sil et les tats-Unis : premi re exp rience. J Endourol 2003 ; 17:217 220. 13. Reyes DA, Tang B, Cuschieri A. Syndromes de morbidit du chirurgien |
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Gynécologie de Novak | a une fonction relativement simple : stocker l'urine sans effort, sans douleur et sans fuite et vacuer l'urine volontairement, sans effort, compl tement et sans douleur. Pour r pondre ces exigences, la vessie doit avoir un support anatomique normal et une fonction neurophysiologique normale. La fermeture normale de l'ur tre est maintenue par une combinaison de facteurs intrins ques et extrins ques. Les facteurs extrins ques comprennent les muscles releveurs de l'anus, le fascia endopelvien et leurs attaches aux parois lat rales pelviennes et l'ur tre. Cette structure forme un hamac sous l'ur tre qui r agit l'augmentation de la pression intra-abdominale en se contractant, ce qui permet l'ur tre d' tre ferm contre l' tag re de support post rieure (Fig. 26.1). Lorsque ce m canisme de soutien devient d fectueux pour une raison quelconque : le fascia endopelvien s'est d tach de ses points de fixation normaux, le soutien musculaire s'est affaibli ou une combinaison de ceux-ci Deux processus : le soutien normal est perdu et l'hypermobilit anatomique de l'ur tre et du col de la vessie se d veloppe. Pour de nombreuses femmes, cette perte de soutien est suffisamment grave pour entra ner une perte de fermeture pendant Figure 26.1 Vue lat rale du plancher pelvien tir e d'une reconstruction tridimensionnelle avec l'ur tre, le vagin et les tissus fasciaux coup s au niveau du col v sical. Notez comment l'ur tre est comprim contre les tissus de soutien sous-jacents par la force vers le bas (fl che) g n r e par une toux ou un ternuement. (De Delancey J. Soutien structurel de l'ur tre en ce qui concerne l'incontinence urinaire l'effort : l'hypoth se du hamac. Am J Obstet Gynecol 1994 ; 170:1718, avec permission.) p riodes d'augmentation de la pression intra-abdominale, entra nant une incontinence l'effort. Cependant, de nombreuses femmes restent continentes malgr la perte du soutien ur tral (1). Les facteurs intrins ques contribuant la fermeture de l'ur tre comprennent le muscle stri de la paroi ur trale, la congestion vasculaire du plexus veineux sous-muqueux, le muscle lisse de la paroi ur trale et les vaisseaux sanguins associ s, la coaptation pith liale des plis de la muqueuse ur trale, l' lasticit de l'ur tre et le tonus de l'ur tre m di par les r cepteurs -adr nergiques du syst me nerveux sympathique. Une fermeture efficace de l'ur tre est maintenue par l'interaction du support ur tral extrins que et de l'int grit ur trale intrins que, chacun tant influenc par plusieurs facteurs (tonus et force musculaires, innervation, int grit fasciale, lasticit ur trale, coaptation des plis uroth liaux, vascularisation ur trale). Dans le cadre clinique, l'affaiblissement du soutien ur tral se manifeste cliniquement par une hypermobilit ur trale, qui entra ne souvent une fermeture incomp tente de l'ur tre pendant l'activit physique et se manifeste par une incontinence urinaire l'effort. Le fonctionnement intrins que de l'ur tre est plus compliqu et n'est pas aussi bien compris que l'incontinence li e la perte de soutien ur tral (2). L'appr ciation clinique de l'importance du soutien extrins que et de la fonction ur trale intrins que a conduit la s paration de l'incontinence l'effort en deux grands types : 1. Incontinence caus e par une hypermobilit anatomique de l'ur tre 2. Les approches chirurgicales sont bas es sur cette distinction arbitraire, avec une bandelette pubo-vaginale recommand e pour les femmes pr sentant une d ficience intrins que du sphincter et une colposuspension ( galement connue sous le nom d'ur tropexie pubienne) pour celles souffrant d'hypermobilit . Ce raisonnement tait initialement bas sur une petite tude dans laquelle les femmes de moins de 50 ans ayant une pression de fermeture ur trale inf rieure 20 cm H2O avaient un taux d' chec plus lev apr s une colposuspension de Burch que les femmes ayant une pression de fermeture sup rieure 20 cm H2O (3). Aucune diff rence dans les r sultats n'a t observ e chez les femmes de plus de 50 ans. Cette dichotomie a t remise en question, sur la base de l'observation que toutes les femmes souffrant d'incontinence l'effort ont un certain degr de faiblesse du sphincter, qu'elles aient ou non une hypermobilit . Les bandelettes synth tiques mi-ur trales mini-invasives ont largement remplac les bandelettes pubo-vaginales et l'ur tropexie pubienne en tant qu'interventions chirurgicales les plus couramment pratiqu es pour l'incontinence urinaire l'effort. L'utilisation d' charpes m dio-ur trales semblerait att nuer l'impact d'un ur tre qui fonctionne mal ; Cependant, un d bat similaire est en cours sur l'impact d'une mauvaise fonction ur trale avec Harnais r tropubiens et transobturateurs. Il semble que les femmes ayant une mauvaise fonction ur trale soient plus susceptibles de conna tre un chec th rapeutique, quel que soit le type de proc dure pratiqu e (4). La vessie La vessie est un sac de muscle lisse qui s |
Gynécologie de Novak | tocke l'urine et se contracte pour expulser l'urine sous contr le volontaire. Il s'agit d'un syst me basse pression qui se dilate pour s'adapter des volumes croissants d'urine sans augmentation appr ciable de la pression. Cette fonction semble tre m di e principalement par le syst me nerveux sympathique. Lors du remplissage de la vessie, il y a une augmentation de la r sistance la sortie. Le muscle de la vessie (le d trusor) doit rester inactif pendant le remplissage de la vessie, sans contractions involontaires. Lorsque la vessie s'est remplie jusqu' un certain volume, la pl nitude est enregistr e par des r cepteurs d' tirement de tension, qui signalent au cerveau d'initier un r flexe de miction. Ce r flexe est contr l par des m canismes de contr le cortical, en fonction des circonstances sociales et de l' tat du syst me nerveux du patient. La miction normale est r alis e par un rel chement volontaire du plancher pelvien et de l'ur tre, accompagn d'une contraction soutenue du muscle d trusor, conduisant une vidange compl te de la vessie. Innervation Les voies urinaires inf rieures re oivent leur innervation de trois sources : (i) les divisions sympathiques et (ii) parasympathiques du syst me nerveux autonome, et (iii) les neurones du syst me nerveux somatique (sphincter ur tral externe). Le syst me nerveux autonome se compose de toutes les voies eff rentes avec des synapses ganglionnaires qui se trouvent l'ext rieur du syst me nerveux central. Le syst me sympathique contr le principalement le stockage de la vessie, et le syst me nerveux parasympathique contr le la vidange de la vessie. Le syst me nerveux somatique ne joue qu'un r le p riph rique dans le contr le neurologique des voies urinaires inf rieures par son innervation du plancher pelvien et du sphincter ur tral externe. Le syst me nerveux sympathique prend naissance dans la moelle pini re thoraco-lombaire, principalement T11 L2 ou L3 (voir chapitre 6). Les ganglions du syst me nerveux sympathique sont situ s pr s de la moelle pini re et utilisent l'ac tylcholine comme neurotransmetteur pr ganglionnaire. Le neurotransmetteur postganglionnaire du syst me nerveux sympathique est la noradr naline, et il agit sur deux types de r cepteurs : les r cepteurs , situ s principalement dans l'ur tre et le col de la vessie, et les r cepteurs , situ s principalement dans le corps de la vessie. La stimulation des r cepteurs augmente le tonus ur tral et favorise ainsi la fermeture, tandis que les antagonistes des r cepteurs -adr nergiques ont l'effet inverse. La stimulation des r cepteurs diminue le tonus dans le corps de la vessie. Le syst me nerveux parasympathique contr le la fonction motrice de la vessie, c'est- -dire la contraction de la vessie et la vidange de la vessie. Le syst me nerveux parasympathique prend naissance dans la moelle pini re sacr e, principalement dans S2 S4, tout comme l'innervation somatique du plancher pelvien, de l'ur tre et du sphincter anal externe. La sensation dans le p rin e est galement contr l e par les fibres sensorielles qui se connectent la moelle pini re ce niveau. Pour cette raison, l'examen de la sensation p rin ale, des r flexes des muscles pelviens et du tonus des muscles pelviens ou du sphincter anal est pertinent pour l' valuation clinique des voies urinaires inf rieures. Les neurones parasympathiques ont de longs neurones pr ganglionnaires et de courts neurones postganglionnaires, qui sont situ s dans l'organe final. Les synapses pr ganglionnaires et postganglionnaires utilisent l'ac tylcholine comme neurotransmetteur, agissant sur les r cepteurs muscariniques. Parce que l'ac tylcholine est le principal neurotransmetteur utilis dans la contraction des muscles de la vessie, pratiquement tous les m dicaments utilis s pour contr ler l'hyperactivit du muscle d trusor ont des propri t s anticholinergiques. Le stockage et la vidange de la vessie impliquent l'interaction des syst mes nerveux sympathique et parasympathique. La modulation de ces activit s semble tre influenc e par une vari t de neurotransmetteurs et de neuropeptides non adr nergiques et non cholinergiques, qui affinent le syst me divers niveaux facilitateurs et inhibiteurs dans la moelle pini re et les zones sup rieures du syst me nerveux central (5 7). La neuropathologie presque tous les niveaux de l'axe neurourologique peut avoir un effet n faste sur la fonction des voies urinaires inf rieures. La miction est d clench e par le syst me nerveux p riph rique sous le contr le du syst me nerveux central. Il est utile de consid rer que cet v nement se produit un seuil de miction, un volume de la vessie auquel se produisent des contractions r flexes du d trusor. Le volume seuil n'est pas fixe ; Au contraire, il est variable et peut tre alt r en fonction des contributions apport es par les aff rences sensorielles du p rin e, de la vessie, du c lon, du rectum et des entr es des centres sup rieurs du syst me nerveux. |
Gynécologie de Novak | Le seuil de miction est donc un seuil flottant qui peut tre modifi ou r initialis par diverses influences. La moelle pini re et les centres sup rieurs du syst me nerveux ont des sch mas complexes d'inhibition et de facilitation. Le centre de facilitation le plus important au-dessus de la moelle pini re est la mati re grise pontine-m senc phalique du tronc c r bral, souvent appel e centre de miction pontique, qui sert de voie commune finale pour tous les motoneurones de la vessie. La section des voies au-dessous de ce niveau entra ne une vidange perturb e de la vessie, tandis que la destruction des voies au-dessus de ce niveau entra ne une suractivit du d trusor. Le cervelet sert de centre majeur pour coordonner la relaxation du plancher pelvien et le taux, la force et la gamme des contractions du d trusor, et il existe de multiples interconnexions entre le cervelet et les centres r flexes du tronc c r bral. Au-dessus de ce niveau, le cortex c r bral et les structures associ es exercent des influences inhibitrices sur le r flexe de miction. Ainsi, le cortex sup rieur exerce des influences facilitatrices qui lib rent l'inhibition, permettant au centre de miction pontique ant rieur d'envoyer des impulsions eff rentes le long des voies complexes de la moelle pini re, o une contraction r flexe dans le centre de miction sacr g n re une contraction du d trusor qui provoque la vidange de la vessie. Les voies urinaires inf rieures normales sont celles dans lesquelles la vessie et l'ur tre stockent l'urine sans douleur jusqu' ce qu'un moment et un lieu socialement acceptables se pr sentent, moment o la miction se produit de mani re coordonn e et compl te. Les troubles des voies urinaires inf rieures comprennent les troubles du stockage (tels que l'incontinence urinaire), de la vidange (tels que l'h sitation et la r tention urinaires) et de la sensation (telles que l'urgence ou la douleur). Les d finitions actuelles de ces troubles sont pr sent es au tableau 26.1. D finitions D finir l'incontinence urinaire semble tre une t che facile : les femmes qui ont des fuites urinaires doivent tre incontinentes . Un rapport conjoint de l'Association internationale d'urogyn cologie et de la Soci t internationale de continence a formul des recommandations sur la terminologie de la dysfonction du plancher pelvien f minin dans le but de mettre jour les d finitions par une approche sp cifique aux femmes et un consensus clinique. Ce rapport d finit l'incontinence comme la plainte de toute fuite involontaire d'urine (8). Cette d finition ne tient pas compte de la grande variation de ce sympt me et des perturbations qu'il provoque. Par exemple, la moiti des jeunes femmes nullipares signalent des fuites d'urine mineures occasionnelles ; Pour la plupart, il ne s'agit ni d'un ennui ni d'un sympt me pour lequel ils chercheraient un traitement. l'autre extr me, 5 10 % des femmes adultes ont des fuites s v res quotidiennement. Ces femmes modifient souvent radicalement leur vie en raison des fuites, de la r duction des activit s, des sorties sociales et de l'intimit . Beaucoup souffrent d'une d t rioration marqu e de l'estime de soi. Entre ces deux Deux extr mes se trouvent un autre tiers des femmes adultes qui signalent des fuites au moins une fois par semaine, mais sans le m me degr de gravit qui change la vie que les femmes pr c demment not es. Collectivement, ces femmes assument un lourd fardeau financier. Le co t annuel total des soins aux patients souffrant d'incontinence aux tats-Unis est estim 11,2 milliards de dollars dans la communaut et 5,2 milliards de dollars dans les maisons de retraite (9). Aux tats-Unis, une grande partie de ce co t est support e directement par les femmes sous la forme de serviettes d'incontinence et de frais de lessive excessifs. Malgr le fardeau impos par les fuites, de nombreuses femmes ne discutent pas de ce sympt me avec un professionnel de la sant . Pour certaines femmes, c'est parce que la fuite ne les d range pas, tandis que d'autres sont g n es et souffrent en silence. D'autres encore ne soul vent pas cette question parce qu'ils croient tort que la seule option de traitement est chirurgicale. Il incombe au fournisseur de questions sur les fuites aux femmes. Des tudes montrent qu'il y a peu de relation entre le volume d'urine perdu et la d tresse qu'elle cause un patient (10). La mesure dans laquelle les femmes sont g n es par les fuites est influenc e par divers facteurs, notamment les valeurs culturelles et les attentes concernant la continence urinaire et l'incontinence. Si la fuite est p nible pour le patient, une valuation et un traitement doivent tre propos s. L'incontinence peut presque toujours tre am lior e et peut souvent tre gu rie, souvent l'aide d'interventions relativement simples et non chirurgicales. Tableau 26.1 Classification et d finition des sympt mes urinaires inf rieurs chez les femmes I. Sympt mes et signes anormaux d' |
Gynécologie de Novak | entreposage Incontinence (sympt me) Toute fuite involontaire d'urine Incontinence urinaire l'effort Fuite involontaire l'effort ou l'effort, ou lors d' ternuements ou de toux (sympt me) Incontinence urinaire d'effort Observation d'une fuite involontaire de l'ur tre, synchrone avec l'effort, ou d' ternuements (signe) ou de toux Urgence urinaire Perte involontaire d'urine associ e l'incontinence d'urgence (sympt me) Incontinence mixte Perte involontaire d'urine associ e l'urgence et aussi l'effort ou l'effort physique ou aux ternuements ou la toux Perte involontaire continue d'incontinence urinaire Fr quence Nombre de mictions par jour, du r veil le matin l'endormissement le soir L'augmentation de la miction urinaire diurne se produit plus fr quemment pendant les heures d' veil que ce qui tait auparavant consid r comme normal par les femmes (traditionnellement d fini comme plus de sept pisodes) Interruption du sommeil une ou plusieurs fois en raison du besoin de mictionner (chaque miction est pr c d e et suivie du sommeil) Perte involontaire d'urine qui se produit pendant le sommeil Envie soudaine et irr sistible d'uriner, difficile diff rer Perte involontaire d'urine associ e un changement de position du corps, par exemple, se lever d'une incontinence assise ou d'une position couch e Incontinence urinaire lorsque la femme n'a pas t consciente de la fa on dont elle s'est produite incontinence Incontinence co tale Perte involontaire d'urine avec co t. Ces sympt mes peuvent tre divis s en deux cat gories : ceux qui se produisent lors de la p n tration ou de l'intromission et ceux qui se manifestent au niveau de l'organisme. Urgence urinaire, g n ralement accompagn e de fr quence et de nycturie, avec ou sans incontinence du syndrome urinaire d'urgence (OAB), en l'absence d'infection urinaire ou d'une autre pathologie vidente II. Sympt mes sensoriels anormaux Le d sir d'uriner pendant le remplissage de la vessie se produit plus t t ou est plus persistant que la sensation ressentie pr c demment (diff re de l'urgence par le fait que la miction peut tre retard e malgr le d sir d'uriner) D'apr s Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, et al. Rapport conjoint de l'Association internationale d'urogyn cologie (IUGA) et de la Soci t internationale de continence (ICS) sur la terminologie de la dysfonction du plancher pelvien f minin. Neurourol Urodyn 2010 ; 29:4-20, avec permission. Types de troubles L'incontinence urinaire l'effort survient pendant les p riodes d'augmentation de la pression intra-abdominale (par exemple, ternuements, toux ou exercice) lorsque la pression intrav sicale augmente plus que la pression que le m canisme de fermeture ur trale peut supporter. Certains pr conisent le terme incontinence li e l'activit dans certaines langues pour viter la confusion avec le stress psychologique (8). L'incontinence urinaire l'effort est la forme la plus courante d'incontinence urinaire chez les femmes et est particuli rement fr quente chez les femmes plus jeunes. Les femmes actives sont plus susceptibles de remarquer des sympt mes d'incontinence urinaire l'effort. Dans une enqu te men e aupr s de 144 athl tes universitaires universitaires, 27% ont signal une incontinence l'effort pendant la pratique de leur sport (11). Les activit s les plus susceptibles de provoquer une perte urinaire taient le saut, les atterrissages fort impact et la course. L'incontinence l'effort est une maladie int ressante car les m mes sympt mes ont des effets variables sur diff rentes femmes. Cette condition est mieux prise en compte dans un mod le biocomportemental qui examine l'interaction de trois variables : (i) la force biologique du m canisme sphinct rien ur tral, (ii) le niveau de stress physique exerc sur le m canisme de fermeture, et (iii) les attentes de la femme concernant le contr le urinaire. Ce mod le explique l' norme variation qui existe entre les sympt mes, le degr de fuite d montrable et la r ponse d'une patiente son incontinence l'effort. La modification de l'un de ces facteurs peut influencer l' tat clinique du patient ; Par exemple, de nombreux patients abandonnent certaines activit s physiques (par exemple, la course, la danse, l'a robic) lorsqu'ils souffrent d'incontinence l'effort. Limiter leurs activit s peut liminer le probl me de l'incontinence, mais cela a un certain co t pour leur qualit de vie. D'autres femmes apprennent faire face l'incontinence l'effort en adoptant de nouvelles postures corporelles lors d'activit s physiques qui les emp chent de fuir ou en renfor ant leurs muscles pelviens pour compenser l'effort accru. D'autres femmes peuvent tre profond ment soulag es de d couvrir que la petite quantit de fuites qu'elles ressentent de temps en temps n'est pas anormale. Dans tous les cas, l'interaction de ces trois facteurs biopsychosociaux ouvre une vari t de strat gies pour la gestion de l'incontinence l'effort |
Gynécologie de Novak | . L'intervention chirurgicale n'est qu'une strat gie parmi d'autres, et elle ne porte que sur la comp tence biologique du m canisme sphinct rien plut t que sur l'un ou l'autre des autres facteurs qui interagissent pour produire le probl me clinique. Bien que l'incontinence l'effort soit le type de continence urinaire le plus courant chez toutes les femmes, l'incontinence d'urgence est la forme d'incontinence la plus courante chez les femmes g es (12). L'incontinence urinaire d'urgence est une fuite involontaire d'urine accompagn e ou imm diatement pr c d e d'une urgence. Le nouveau rapport conjoint de l'Association internationale d'urogyn cologie et de la Soci t internationale d'incontinence Il est recommand d'appeler ce sympt me incontinence urinaire d'urgence pour diff rencier l'envie normale ressentie lorsque la vessie est pleine de la r ponse anormale qui peut n cessiter un traitement. Il s'agit d'un diagnostic bas sur les sympt mes ; La cause peut ou non tre une hyperactivit du d trusor, sur la base de l'observation urodynamique caract ris e par des contractions involontaires du d trusor pendant la phase de remplissage. Les femmes peuvent avoir d'autres probl mes connexes tels que l'urgence, la nycturie et l'augmentation de la fr quence diurne. La d finition de la nycturie est quantifiable : la femme se r veille une ou plusieurs fois par nuit pour uriner (8). L'augmentation de la fr quence diurne se produit lorsque la patiente consid re qu'elle urine trop souvent. Le terme pollakisurie est utilis pour d crire cette condition dans de nombreux pays. L'urgence est le d sir soudain et irr sistible d'uriner qui est difficile diff rer. La plupart des femmes ont ressenti ces sympt mes pendant des p riodes de retards volontaires dans la miction ou d'augmentation de l'apport hydrique. Cependant, l'urgence urinaire implique plus que le simple sentiment que toutes les femmes normales ont si elles retardent volontairement la miction au-del d'un temps raisonnable (8). Lorsqu'une femme se pr sente pour un traitement, elle signale g n ralement un besoin intrusif, g nant et persistant d'uriner qui d tourne son attention d'autres activit s. L'augmentation de la fr quence diurne est souvent voqu e comme un probl me lorsqu'une femme prouve un changement dans son propre sch ma de miction. Il y a tr s peu d'informations sur ce qui est normal en termes de fr quence mictionnelle. L'hyperactivit v sicale est souvent d finie dans les tudes sur les agents pharmacologiques comme plus de huit mictions par 24 heures, une d finition bas e sur le 95e percentile des mictions dans un petit chantillon de femmes scandinaves (13). Les donn es d'un chantillon plus large de femmes aux tats-Unis sugg rent que le nombre m dian de mictions par jour est de huit et que 95% des femmes dites normales urinent 12 fois ou moins par jour (14). La fonction hyperactive du d trusor est d finie comme un diagnostic urodynamique caract ris par des contractions involontaires du d trusor pendant la phase de remplissage, qui peuvent tre spontan es ou provoqu es. Il est divis en hyperactivit du d trusor neurog ne, r sultant d'une affection neurologique pertinente, et en hyperactivit du d trusor idiopathique, lorsqu'il n'y a pas de cause claire (15). Le terme syndrome de la vessie hyperactive est d fini comme une urgence urinaire, g n ralement accompagn e de fr quence et de nycturie, avec ou sans incontinence urinaire urgente, en l'absence d'infection des voies urinaires ou d'une autre pathologie vidente (8). On l'appelle souvent s che v sic e lorsque les femmes pr sentant ces sympt mes ne fuient pas d'urine, et v sicale humide lorsqu'elle s'accompagne d'incontinence. Il est important de noter qu'une femme souffrant d'une urgence s v re et d'un sentiment de fuite imminente qui reste s che peut avoir exactement la m me pathologie de la vessie qu'une femme avec une urgence s v re et des fuites concomitantes. Une femme avec un fort m canisme sphinct rien ur tral peut tre en mesure d' viter les fuites lors de contractions de la vessie sans inhibition, et bien qu'une femme avec un sphincter fort puisse rester s che, elle peut toujours tre perturb e par l'urgence et la sensation imminente de fuite. Comme son nom l'indique, les femmes atteintes d'incontinence mixte pr sentent des sympt mes d'incontinence urinaire l'effort et par imp riosit . Les femmes plus jeunes sont plus susceptibles d'avoir une incontinence l'effort seule, tandis que chez les femmes plus g es, l'incontinence mixte et par imp riosit pr domine. Dans un examen de 15 tudes de population portant sur des femmes de tous ges souffrant d'incontinence urinaire, une m diane de 49 % (de 24 % 75 %) souffrait d'incontinence urinaire l'effort, 21 % (de 7 % 49 %) d'incontinence urinaire par imp riosit et 29 % (de 11 % 61 %) d'incontinence urinaire mixte (16). L'incontinence fonctionnelle est plus fr quente chez les femmes g es et fait r f rence l'incont |
Gynécologie de Novak | inence qui survient en raison de facteurs non li s au m canisme physiologique de miction. Une femme qui ne peut pas se rendre assez rapidement aux toilettes peut souvent devenir incontinente. L'incontinence fonctionnelle peut tre li e des facteurs tels qu'une diminution de la mobilit , des douleurs musculo-squelettiques ou une mauvaise vision. Les facteurs conduisant l'incontinence urinaire transitoire sont, comme leur nom l'indique, des affections m dicalement r versibles. Un moyen mn motechnique utile pour aider se souvenir de ces facteurs est DIAPPERS (17,18) (tableau 26.2). Ces facteurs militent fortement en faveur de l'inclusion d'une valuation m dicale approfondie dans le cadre du bilan de tout patient souffrant d'incontinence urinaire. Tableau 26.2 Causes r versibles de l'incontinence De Resnick NM, Yalla SV. Prise en charge de l'incontinence urinaire chez les personnes g es. N Engl J Med 1985 ; 313 : 800 805, avec permission. vers l'ext rieur (19). Ces cas sont diagnostiqu s la naissance. Avant l'av nement de la chirurgie reconstructive moderne, ces nourrissons mouraient g n ralement tr s t t de la septic mie. L'uret re ectopique, une anomalie cong nitale subtile provoquant une perte d'urine extraur trale, est g n ralement d tect t t dans la vie, mais peut parfois chapper la d tection jusqu' l'adolescence ou au d but de l' ge adulte (20). Dans la petite enfance, un uret re ectopique doit tre suspect lorsqu'une m re cherche s'occuper de son b b , qui, selon elle, n'est jamais sec. Normalement, les nourrissons ont des p riodes de s cheresse entrecoup es de p riodes d'humidit . Le plus souvent, l'uret re ectopique s' coule dans le vagin, mais parfois, il peut s' couler dans l'ur tre distal jusqu' la continence. Cette condition peut tre diagnostiqu e par urographie excr trice. Une ouverture traumatique entre les voies urinaires et l'ext rieur s'appelle une fistule. Les fistules v sico-vaginales, situ es entre la vessie et l'ur tre, sont les plus courantes, mais des fistules peuvent survenir entre le vagin, l'ut rus ou l'intestin et l'ur tre, l'uret re ou la vessie. Dans le monde entier, la cause la plus fr quente de fistules v sico-vaginales est le travail dystocique. C' tait le cas dans le monde occidental il y a 150 ans, mais les progr s dans la fourniture de services obst triques de base et l'intervention obst tricale avanc e ont pratiquement limin ce probl me dans les pays d velopp s. Le travail dystocique peut se produire dans les zones rurales o les filles sont mari es jeunes (parfois d s l' ge de 9 10 ans) et o les transports sont m diocres et l'acc s aux services m dicaux limit . Dans de telles circonstances, la grossesse survient souvent peu de temps apr s le d but des menstruations et avant la fin de la croissance squelettique maternelle. Au d but du travail, la disproportion c phalo-pelvienne est fr quente et peu de choses peuvent tre faites pour corriger les malformations f tales. Les femmes peuvent tre en travail jusqu' 5 6 jours sans intervention, et si elles survivent, elles donnent g n ralement naissance un enfant mort-n . Dans de tels cas, les tissus mous du bassin sont cras s par la pression constante de la t te f tale, entra nant une l sion vasculaire isch mique et une n crose tissulaire ult rieure. Lorsque ce tissu se d tache, une fistule g nito-urinaire ou recto-vaginale se d veloppe. Beaucoup de ces patients pr sentent des fistules complexes ou multiples, impliquant la destruction totale de l'ur tre et la desquamation de toute la base de la vessie (Fig. 26.2). Les fistules obst tricales mesurent souvent jusqu' 5 6 cm de diam tre. Apr s l'apparition de ces fistules, la vie de ces jeunes femmes (dont la plupart ont moins de 20 ans) est ruin e moins qu'elles ne puissent acc der des services chirurgicaux curatifs. L' coulement constant et incontr l d'urine les rend offensantes pour leurs maris et les membres de leur famille et elles sont souvent ostracis es de leurs familles. La plupart d'entre elles finissent par devenir des parias sociaux d munis, et pourtant, ce sont des jeunes femmes en bonne sant . Les co ts sociaux et conomiques de ce probl me sont normes, mais la communaut m dicale mondiale l'ignore largement. La morbidit associ e aux fistules obst tricales reste, avec la mortalit maternelle qui y est associ e, l'un des probl mes les plus n glig s dans les soins de sant internationaux pour les femmes. Figure 26.2 Fistule v sico-vaginale obst tricale de taille mod r e. Une sonde m tallique a t plac e travers l'ur tre et est clairement visible travers la base de la vessie. (Copyright Worldwide Fistula Fund, utilis avec autorisation.) Figure 26.3 Fistules post-hyst rectomie. Notez trois petites fistules d'affil e. Dans le monde industrialis , les causes les plus courantes de fistules g nito-urinaires sont la chirurgie, la malignit et la radioth rapie, seule ou en combinaison. Le plus souvent, une fistule v sico- |
Gynécologie de Novak | vaginale se d veloppe apr s une hyst rectomie vaginale ou abdominale sans complication au cours de laquelle une petite partie de la vessie a t coinc e par inadvertance dans une pince chirurgicale ou a t transperc e par une suture. Ces fistules se produisent le plus souvent au niveau de l'apex vaginal et ne d passent pas 1 2 mm. Cependant, la quantit d'urine qui peut s' couler travers une fistule de n'importe quelle taille est norme. La figure 26.3 montre une vue cystoscopique de trois petites fistules v sico-vaginales, align es l'endroit o se trouverait la ligne de suture du ballonnet. Avec l'hyst rectomie vaginale et abdominale traditionnelle, de nombreux chirurgiens recommandent la cystoscopie universelle la fin du cas chirurgical pour valuer les l sions des voies urinaires et potentiellement diminuer l'incidence de la fistule des voies urinaires. Une revue de 839 patients subissant une hyst rectomie pour une maladie b nigne suivie d'une cystoscopie universelle la fin de la proc dure a r v l des l sions des voies urinaires inf rieures chez 4,3 %, y compris des l sions de la vessie chez 2,9 % et des l sions ur t rales chez 1,8 % (21). Avec l'augmentation des techniques mini-invasives pour la chirurgie pelvienne, y compris l'hyst rectomie, l'utilisation d'appareils d' lectrocaut risation est monnaie courante. Cette utilisation plus fr quente de l' lectrocaut risation pour la ligature des vaisseaux et la propagation thermique qui en r sulte augmentent les inqui tudes quant la possibilit de l sions ur t rales pouvant conduire une fistule ur t ro-vaginale. En cas de fuites urinaires importantes, souvent 10 14 jours apr s une hyst rectomie laparoscopique, la fistule ur tero-vaginale doit tre fortement prise en compte dans le diagnostic diff rentiel. Comme pour la chirurgie abdominale et vaginale, une attention particuli re l'emplacement de l'uret re, en particulier proximit des art res ut rines, doit tre une pr caution standard. L'incidence de la fistule ur t rovaginale apr s hyst rectomie laparoscopique semble tre de 1% 4% (22). Bien que rares, les fistules v sicout riennes sont de plus en plus fr quentes mesure que le taux d'accouchements par c sarienne augmente. De telles fistules sont presque toujours associ es des c sariennes r p t es. La triade classique des fuites urinaires vaginales, de l'h maturie cyclique et de l'am norrh e est connue sous le nom de syndrome de Youssef (23). Nocturia Nocturia est le nombre de mictions enregistr es au cours d'une nuit de sommeil ; Chaque vide est pr c d et suivi par le sommeil. Pour d terminer si la nycturie r sulte d'une production accrue d'urine la nuit, le volume urinaire nocturne peut tre valu partir d'un tableau de la vessie. Le volume urinaire nocturne est d fini comme le volume total d'urine vacu entre le moment o la femme se couche avec l'intention de dormir et l'heure du r veil avec l'intention de se lever. Ainsi, il exclut le dernier vide avant d'aller au lit mais inclut le premier vide apr s le lever le matin. La nycturie peut tre le r sultat d'une polyurie nocturne potentiellement li e une mobilisation retard e du liquide, en particulier chez les personnes g es, des probl mes de sommeil (par exemple, l'apn e du sommeil) ou des mictions de faible volume. La polyurie nocturne est pr sente lorsqu'une proportion accrue de la production de 24 heures se produit la nuit. La plupart des donn es sur les facteurs de risque de l'incontinence urinaire proviennent d'essais cliniques ou d' tudes transversales utilisant un plan d'enqu te. Certains facteurs de risque ont t tudi s plus rigoureusement que d'autres. Par cons quent, l'information disponible est limit e dans son applicabilit g n rale et on ne peut en d duire un lien de causalit . Malgr ces limites, il existe des preuves que l' ge, la grossesse, l'accouchement, l'ob sit , la d ficience fonctionnelle et les troubles cognitifs sont associ s des taux accrus d'incontinence ou de gravit de l'incontinence (16). Certains facteurs concernent davantage certains groupes d' ge que d'autres. Par exemple, dans les tudes portant sur des femmes g es, l'accouchement n'augmente plus le risque d'incontinence, peut- tre en raison de la pr sence de comorbidit s et d'autres facteurs qui favorisent l'incontinence. Les diagnostics m dicaux associ s l'incontinence urinaire comprennent le diab te, les accidents vasculaires c r braux et les l sions de la moelle pini re. D'autres facteurs sur lesquels on en sait moins ou dont les r sultats sont contradictoires comprennent l'hyst rectomie, la constipation, les facteurs de stress professionnels, le tabagisme et la g n tique. La grossesse et l'accouchement pr disposent les femmes l'incontinence urinaire l'effort, du moins pendant les jeunes ann es. Parmi les femmes qui n'ont pas port d'enfant, celles qui sont enceintes ont plus souvent des fuites que leurs homologues non enceintes ; Environ la moiti des femmes s |
Gynécologie de Novak | ignalent des sympt mes d'incontinence urinaire l'effort pendant la grossesse, mais chez la plupart, le sympt me dispara t apr s l'accouchement. Dans une tude prospective, 32 % des 305 primipares ont d velopp une incontinence urinaire l'effort pendant la grossesse et 7 % apr s l'accouchement. 1 an, seulement 3% ont signal une incontinence urinaire l'effort (24). Cependant, 5 ans plus tard, 19% des femmes ne pr sentant aucun sympt me apr s le premier accouchement souffraient d'incontinence urinaire l'effort. Des femmes d clarant une incontinence urinaire d'effort 3 mois post-partum (chez la plupart d'entre eux, elle avait disparu 1 an), 92% ont eu une telle fuite 5 ans plus tard. Les fuites post-partum transitoires peuvent tre un marqueur d'incontinence future. Divers changements se produisent apr s l'accouchement qui peuvent pr disposer les femmes l'incontinence urinaire l'effort. La force musculaire du releveur de l'anus diminue (25). Environ 20% des femmes d veloppent un d faut visible dans les muscles releveurs de l'anus apr s un accouchement vaginal (26). Le col de la vessie descend et les muscles pelviens subissent une d nervation partielle avec neuropathie pudendale (27). Dans la plupart des tudes, la parit est fortement associ e l'incontinence urinaire chez les femmes plus jeunes (28). Dans les tudes portant sur des femmes de 60 ans et plus, la parit n'est plus un facteur de risque ind pendant de l'incontinence (29). La raison de cela n'est pas bien lucid e, mais c'est peut- tre parce que les changements dans les muscles, les nerfs, le tissu conjonctif et la fonction hormonale qui se produisent avec le vieillissement font que d'autres femmes rattrapent celles qui ont d velopp une incontinence un plus jeune ge en raison d'un traumatisme d'accouchement. Par ailleurs, il se peut que les probl mes m dicaux plus fr quents chez les femmes g es repr sentent une plus grande proportion du risque d'incontinence mesure que les femmes vieillissent. L'ob sit m rite une mention sp ciale pour son r le dans la cause ou l'exacerbation de l'incontinence l'effort. De nombreux chercheurs rapportent une association (qui persiste apr s ajustement pour l' ge et la parit ) entre l'augmentation du poids et de l'indice de masse corporelle (IMC) et l'incontinence urinaire. Par exemple, une relation dose-r ponse entre l'IMC et l'incontinence urinaire s v re a t d crite (30). Comparativement aux femmes ayant un IMC inf rieur 25 kg/m2, les rapports de cotes (RC) pour les groupes d'IMC suivants taient les suivants : 25 29, RC 2,0 (plage de 1,7 2,3) ; 30 34, OU 3,1 (2,6 3,7) ; 35 39, OU 4,2 (3,3 5,3) ; 40+ 5.0 (3.4 7.3). Une tude prospective randomis e valuant les femmes en surpoids et ob ses ayant au moins 10 pisodes d'incontinence urinaire par semaine suivant un programme intensif de perte de poids de 6 mois par rapport un programme d' ducation structur a r v l que les femmes participant au programme de perte de poids avaient une perte de poids moyenne de 8,0 % et r duisaient leurs pisodes de fuite de 47 % par rapport une perte de poids moyenne de 1,6 % et une r duction de 28 % des pisodes de fuite dans le groupe du programme d' ducation (31). L' valuation initiale des patients souffrant d'incontinence n cessite une approche syst matique pour examiner les causes possibles. L' valuation de base doit comprendre les l ments suivants : l'anamn se (y compris l' valuation de la qualit de vie et du degr d'inconfort caus par les sympt mes), l'examen physique et des tests simples de niveau de soins primaires. La plupart des femmes peuvent commencer un traitement non chirurgical apr s cette valuation de base. Ant c dents m dicaux complets doivent tre obtenus chez chaque patient incontinent. L'anamn se doit inclure un examen des sympt mes, des ant c dents m dicaux g n raux, un examen des chirurgies ant rieures et des m dicaments actuels. Les sympt mes les plus troublants de la femme doivent tre d termin s : la fr quence laquelle elle a des fuites d'urine, la quantit d'urine qu'elle fuit, ce qui provoque la perte d'urine, ce qui am liore ou aggrave le probl me et le traitement (le cas ch ant) qu'elle a re u dans le pass . Il est essentiel de garder le sympt me principal du patient au premier plan pour viter une prise en charge inappropri e. Prenons, par exemple, une femme dont la principale pr occupation est qu'une fois par mois, alors qu'elle dirigeait un s minaire d'affaires, elle ait une envie soudaine et irr sistible d'uriner suivie d'une vidange compl te de la vessie. Elle trouve cette fuite d vastatrice et envisage de quitter son emploi en raison de son embarras aigu. l'occasion, elle laisse chapper quelques gouttes d'urine pendant l'exercice, mais cette fuite mineure ne la d range pas. Au cours de l' valuation, l'urodynamique a r v l une incontinence urinaire d'effort minimale capacit lors d'une forte toux. Aucune suractivit du d trusor n'es |
Gynécologie de Novak | t observ e. La patiente se voit proposer une intervention chirurgicale pour son incontinence l'effort urodynamique document e, et la subit. Sans surprise, son principal sympt me ne s'est pas am lior et elle est d vast e. L'anamn se g n rale peut r v ler des maladies syst miques qui ont une incidence directe sur l'incontinence urinaire, telles que le diab te sucr (qui produit une diur se osmotique si le contr le de la glyc mie est mauvais), l'insuffisance vasculaire (qui peut entra ner une incontinence nocturne lorsque l' d me p riph rique est mobilis dans le syst me vasculaire, entra nant une diur se accrue), la maladie pulmonaire chronique (qui peut entra ner une incontinence l'effort due une toux chronique), ou une grande vari t d'affections neurologiques qui peuvent affecter l'axe neurourologique en tout point, du cortex c r bral au syst me nerveux p riph rique. Les m dicaments qui peuvent affecter les voies urinaires inf rieures sont r sum s dans le tableau 26.3 (32 35). Les m decins qui s'occupent de femmes incontinentes devraient les interroger sur la fa on dont l'incontinence affecte sp cifiquement leur vie et dans quelle mesure l'incontinence les d range. Il y a souvent une discordance entre la gravit objective du sympt me et la g ne subjective. Ce n'est qu'en comprenant la situation de chaque femme que le traitement peut tre planifi de mani re appropri e et que la r ponse peut tre valu e. Certaines femmes peuvent tre compl tement satisfaites si elles sont capables de s'asseoir pendant un film sans courir aux toilettes, m me si elles ont des fuites d'urine d'autres moments. D'autres peuvent n' tre satisfaits que s'ils sont secs 100%. tant donn que ce dernier objectif est probablement irr aliste, le fait de savoir que le patient ressent cela donne au fournisseur l'occasion de l'informer sur le r sultat probable du traitement. Les m decins peuvent utiliser l'une des nombreuses mesures de la qualit de vie bien con ues et valid es. Un r sum d'experts de la litt rature dans ce domaine r alis pour la Consultation internationale sur l'incontinence a recommand les instruments r sum s dans le tableau 26.4. Ces instruments se sont av r s valides, fiables et r actifs aux changements la suite de tests psychom triques standard. Tableau 26.3 M dicaments pouvant affecter les voies urinaires 1. Les s datifs tels que les benzodiaz pines peuvent provoquer de la confusion et une incontinence secondaire, en particulier chez les patients g s. 2. L'alcool peut avoir des effets similaires ceux des benzodiaz pines et alt re galement la mobilit et provoque une diur se. 3. Les m dicaments anticholinergiques peuvent alt rer la contractilit du d trusor et entra ner des difficult s mictionner et une incontinence par regorgement. Les m dicaments aux propri t s anticholinergiques sont r pandus et comprennent les antihistaminiques, les antid presseurs, les antipsychotiques, les opiac s, les antispasmodiques et les m dicaments utilis s pour traiter la maladie de Parkinson. 4. Les -agonistes, que l'on trouve souvent dans les rem des contre le rhume en vente libre, augmentent la r sistance la sortie et peuvent entra ner des difficult s uriner. 5. Les -bloquants, parfois utilis s pour traiter l'hypertension (par exemple, la prazosine, la t razosine), peuvent diminuer la pression de fermeture de l'ur tre et entra ner une incontinence l'effort. 6. Les inhibiteurs calciques peuvent r duire la contractilit des muscles lisses de la vessie et entra ner des probl mes de miction ou de l'incontinence ; Ils peuvent galement provoquer un d me p riph rique, qui peut entra ner une nycturie ou une perte d'urine nocturne. 7. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine peuvent entra ner une toux chronique et g nante qui peut entra ner une augmentation de l'incontinence urinaire l'effort chez un patient par ailleurs asymptomatique. Tableau 26.4 Questionnaires d' valuation de l'incontinence urinaire Les questionnaires suivants ont t recommand s par la Consultation internationale sur l'incontinence pour valuer les sympt mes de l'incontinence et l'impact de l'incontinence sur la qualit de vie des femmesa. Inventaire de la d tresse urog nitale. Shumaker SA, Wyman JF, Uebersax JS, et al. Mesures de la qualit de vie li e la sant des femmes souffrant d'incontinence urinaire : le questionnaire sur l'impact de l'incontinence et l'inventaire de la d tresse urog nitale. Qual Life Res 1994 ; 3:291 306. Inventaire de d tresse urog nitale (UDI)-6 (forme abr g e). Uebersax JS, Wyman JF, Shumaker SA, et al. Formulaires abr g s pour valuer la qualit de vie et la d tresse symptomatique de l'incontinence urinaire chez la femme : le questionnaire d'impact de l'incontinence et l'inventaire de la d tresse urog nitale. Neurourol Urodyn, 1995 ; 14:131 139. Urge-UDI. L beck DP, Prebil LA, Peebles P, et al. Une mesure de la qualit de vie li e la sant utiliser chez les pat |
Gynécologie de Novak | ients souffrant d'incontinence urinaire par imp riosit : une tude de validation. Qual Life Res 1999 ; 1999: 337 344. Questionnaire sur la sant du roi. Kelleher CJ, Cardozo LD, Khullar V, et al. Un nouveau questionnaire pour valuer la qualit de vie des femmes incontinentes urinaires. F. J. Obstet Gynaecol 1997 ; 104:1374 1379. Indice de gravit de l'incontinence. Sandvik H, Hunskaar S, Seim A, et al. Validation d'un indice de gravit de l'incontinence urinaire f minine et sa mise en uvre dans une enqu te pid miologique. J Epidemiol Community Health 1993 ; 47:497 499. Qualit de vie Qualit de vie des personnes souffrant d'incontinence urinaire (I-QOL). Wagner TH, Patrick DL, Bavendam TG, et al. Qualit de vie des personnes souffrant d'incontinence urinaire : d veloppement d'une nouvelle mesure. Urologie 1996 ; 47:67 72. Questionnaire sur l'impact de l'incontinence. Wyman JF, Harkins SW, Taylor JR, et al. Impact psychosocial de l'incontinence urinaire chez les femmes. Obstet Gynecol 1987 ; 70:378 381. Questionnaire sur l'impact de l'incontinence (IIQ)-7 (forme abr g e). Uebersax JS, Wyman JF, Shumaker SA, et al. Des formulaires abr g s pour valuer la qualit de vie et la d tresse symptomatique de l'incontinence urinaire chez les femmes. Le questionnaire sur l'impact de l'incontinence et l'inventaire de la d tresse urog nitale. Neurourol Urodyn, 1995 ; 14:131 139. Exhorter-IIQ. L beck DP, Prebil LA, Peebles P, et al. Une mesure de la qualit de vie li e la sant utiliser chez les patients souffrant d'incontinence urinaire par imp riosit : une tude de validation. Qual Life Res 1999 ; 1999: 337 344. a Donovan JL, Badia X, Corcos J, et al. valuation des sympt mes et de la qualit de vie. Dans : Abrams P, Cardozo L, Khoury J, et al., eds. Incontinence. Plymouth, Royaume-Uni : Plymbridge Distributors, 2002. L'examen physique du patient souffrant d'incontinence doit se concentrer sur les conditions m dicales g n rales qui peuvent affecter les voies urinaires inf rieures et les probl mes li s l'incontinence urinaire. Ces affections comprennent l'insuffisance cardiovasculaire, les maladies pulmonaires, les processus neurologiques occultes (par exemple, la scl rose en plaques, les accidents vasculaires c r braux, la maladie de Parkinson et les anomalies de la colonne vert brale et du bas du dos), les masses abdominales et la mobilit . Les principaux facteurs valuer lors de l'examen physique sont r sum s au tableau 26.5. Un test par coton-tige a une faible valeur pr dictive pour d terminer le diagnostic d'incontinence urinaire l'effort ou pr dire le succ s du traitement (36). Il est utilis par certains cliniciens pour d terminer le mouvement de la paroi vaginale ant rieure avec Valsalva. Une femme avec un ur tre fixe non mobile est une mauvaise candidate pour une intervention chirurgicale (comme une colposuspension de Burch) con ue pour lever l'ur tre. Il n'est pas possible d'augmenter le soutien d'un ur tre d j bien soutenu. Tableau 26.5 Examen physique d'une femme pr sentant un dysfonctionnement des voies urinaires inf rieures Palpation du muscle releveur (sym trie, capacit de comprimer) Test de mobilit ur trale (par exemple, test du coton-tige) Simple (Soins primaires Il est important de r aliser que les tests urodynamiques formels ne sont ni le seul ni le plus important) Tests tests de la fonction v sicale. D'autres tests simples qui peuvent tre effectu s dans le cadre des soins primaires fournissent des informations utiles pour guider les soins aux patients. Un tableau de fr quence/volume de la vessie (souvent appel journal de la vessie ) est une aide pr cieuse dans l' valuation des patients souffrant d'incontinence urinaire. Un tableau de fr quence/volume est un registre mictionnel conserv par le patient pendant plusieurs jours. Les patients sont invit s noter l'heure de chaque miction sur le tableau et mesurer la quantit d'urine vacu e. L'heure de tout pisode d'incontinence et les activit s sp cifiques associ es la perte d'urine doivent tre enregistr es. S'il le souhaite, le patient peut tre invit tenir un registre de sa consommation de liquides. Bien que le type d'apport puisse guider les suggestions de prise en charge, dans la plupart des cas, le volume d'apport peut tre estim avec une certaine pr cision partir de la quantit d'urine produite. Un graphique fr quence/volume de la vessie fournit des informations essentielles sur la fonction de la vessie qui ne sont pas fournies par les tudes urodynamiques formelles : d bit urinaire sur 24 heures, nombre total d'mictions quotidiennes, nombre d' vasions nocturnes, volume mictionnel moyen et capacit fonctionnelle de la vessie (le plus grand volume urinaire dans la vie quotidienne normale). Cette information permet au clinicien de confirmer les rapports de fr quence urinaire avec des donn es objectives et de d terminer si une partie du probl me du patient est un d bit urinaire anormalement lev |
Gynécologie de Novak | (ou faible). Le tableau peut tre utilis pour calculer le volume d'urine g n r pendant les heures nocturnes par rapport aux heures diurnes. Le volume nocturne est calcul en additionnant les vides qui se produisent apr s que la femme s'est endormie pour la nuit et le premier vide du matin au r veil pour la journ e. Les femmes g es ont parfois un changement marqu de la production d'urine, plus de la moiti de leur production d'urine tant g n r e pendant les heures de sommeil (Fig. 26.4). Le fait de le d montrer sur le journal mictionnel peut conduire d'autres options de traitement. L'examen de l'urine par bandelette r active et microscopie est effectu pour exclure une infection, une h maturie et des anomalies m taboliques. L'h maturie ne peut pas tre diagnostiqu e sur la base des r sultats d'une bandelette r active seule ; La confirmation par valuation microscopique est obligatoire. Figure 26.4 Journal mictionnel ( galement appel tableau de la vessie). La fr quence diurne est de sept. Le patient souffre de nycturie (se l ve pour uriner deux fois pendant les heures de sommeil) et souffre galement de polyurie nocturne (une proportion accrue de la production de 24 heures se produit la nuit ; Notez que le d bit urinaire nocturne exclut le dernier vide avant le sommeil, mais inclut le premier vide du matin). Elle souffre d'incontinence par imp riosit , probablement caus e par les volumes de vessie relativement plus importants vacu s la nuit, ce qui peut tre li sa consommation plus importante de liquide, de caf ine et d'alcool le soir. Si une infection des voies urinaires est document e par microscopie ou culture, il est raisonnable de voir si les sympt mes des voies urinaires se sont am lior s avec l' radication de la bact riurie. Parfois, une simple infection des voies urinaires provoque l'apparition ou l'exacerbation de l'incontinence urinaire. Certaines femmes, en particulier les plus g es, ont une bact riurie asymptomatique qui est vraiment asymptomatique ; Ainsi, si la tentative de traitement d'une femme atteinte de bact riurie mais sans sympt mes classiques d'infection urinaire (tels que la dysurie, l'urgence ou la fr quence) n'am liore pas l'incontinence, un traitement antibact rien suppl mentaire n'est g n ralement pas n cessaire. Si une h maturie et une bact riurie sont d tect es, l'urine doit tre v rifi e nouveau apr s l' radication de la bact riurie. L'h maturie trouv e en l'absence de bact riurie peut n cessiter une valuation plus approfondie pour exclure les tumeurs du rein ou de la vessie ; La n cessit et l' tendue de l' valuation d pendent des facteurs de risque concomitants et du tableau clinique. Si une tumeur maligne est suspect e, une biopsie de la vessie doit tre effectu e par le chirurgien qui traiterait le patient en cas de d couverte d'une tumeur maligne. La cytologie urinaire de routine n'est pas utile, mais les tests peuvent tre utiles chez les femmes de plus de 50 ans pr sentant des sympt mes irritatifs des voies urinaires, en particulier si ces sympt mes sont d'apparition soudaine. Une vidange incompl te de la vessie peut provoquer une incontinence. Les patients ayant un volume d'urine r siduel postmictionnel (PVR) important ont une capacit fonctionnelle de la vessie diminu e en raison de l'espace mort occup dans la vessie par l'urine retenue. Cette flaque d'urine stagnante est une source d'infections des voies urinaires car la principale d fense de la vessie contre les infections est la vidange fr quente et presque compl te. Un volume lev de RVP peut contribuer l'incontinence urinaire de deux fa ons. Si la vessie est trop distendue, l'augmentation de la pression intra-abdominale peut forcer l'urine d passer le sphincter ur tral, provoquant une incontinence l'effort (parfois appel e incontinence par regorgement dans le contexte d'un grand volume de PVR). Dans certains cas, une distension excessive de la vessie peut provoquer une contraction d sinhib e du muscle d trusor, conduisant l'incontinence. Ces conditions peuvent coexister, ce qui complique encore le probl me. Le volume de la RVP peut tre valu par cath t risme direct ou chographie. Bien qu'elles soient suffisamment pr cises des fins cliniques, les mesures chographiques du volume PVR ont une erreur-type de 15 % 20 %. Il est raisonnable de confirmer un volume lev de PVR d tect l' chographie avec un volume cath t ris (37). Il est important d'effectuer ce test dans les 10 minutes suivant une miction pour viter un r sultat artificiellement lev en raison de la diur se. On s'entend pour dire qu'un taux d'EVP inf rieur 50 mL est normal et sup rieur 200 mL est anormal, mais les valeurs dans la fourchette m diane font l'objet de nombreux d bats. tant donn que de nombreuses femmes sont incapables de bien uriner lors d'une premi re visite anxiog ne, il est utile de v rifier nouveau le volume de l'EVP lors d'une prochaine visite avant d'entreprendre d'autres tests |
Gynécologie de Novak | de diagnostic. L'int r t d' valuer la vidange de la vessie chez les femmes neurologiquement normales qui ne pr sentent pas de prolapsus des organes pelviens ou de sympt mes de dysfonctionnement mictionnel n'a pas t d montr . Urodynamique son niveau le plus l mentaire, une tude urodynamique est tout ce qui fournit des preuves objectives sur la fonction des voies urinaires inf rieures (38). En ce sens, la mesure du volume urinaire mictionn d'une patiente et le cath t risme pour d terminer son volume PVR sont des tudes urodynamiques. Un tableau de fr quence/volume est galement une tude urodynamique pr cieuse. L'obtention d'informations cliniquement utiles ne n cessite pas toujours l'utilisation d'une technologie complexe et co teuse. Apr s les tests de base, des tests suppl mentaires sont recommand s dans les circonstances suivantes : le diagnostic est incertain (par exemple, en raison de divergences importantes entre les ant c dents, le journal mictionnel et les chelles de sympt mes) ; une intervention chirurgicale est envisag e ; un volume lev de RVP, une affection neurologique qui peut compliquer le traitement (comme la scl rose en plaques), un prolapsus marqu des organes pelviens ou de nombreuses tentatives chirurgicales ant rieures de correction. L'imagerie de la vessie et des reins doit tre envisag e si le patient pr sente une h maturie en l'absence d'infection. Les d finitions urodynamiques actuelles sont r sum es dans le tableau 26.6. Pour valuer la fonction mictionnelle, les tests urodynamiques commencent g n ralement par une d bitm trie urinaire, une tude dans laquelle le volume d'urine vacu est trac dans le temps. Le temps d' coulement, le d bit de pointe et le temps jusqu'au d bit de pointe augmentent g n ralement mesure que le volume vacu augmente. La cystom trie est effectu e pour valuer la fonction de la vessie et de l'ur tre pendant le remplissage de la vessie. La cystom trie simple (ou monocanale) est r alis e lorsque seule la pression de la vessie est mesur e pendant le remplissage. Parce que la vessie est un organe intra-abdominal, la pression enregistr e dans la vessie est une combinaison de plusieurs autres pressions, notamment la pression cr e par l'activit du muscle d trusor lui-m me et la pression exerc e sur la vessie par le poids du contenu intra-abdominal environnant (par exemple, l'ut rus, les intestins, l'effort ou l'effort). Pour cette raison, la technique de la cystom trie complexe ( galement appel e multicanaux ou soustraite) est utilis e pour essayer d'approximer la pression r elle exerc e dans la vessie par l'activit du muscle d trusor seul. La pression du d trusor (Pdet) est obtenue en mesurant Tableau 26.6 D finitions urodynamiques I. Sensation de la vessie Tableau 26.6 (Suite ) D'apr s Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. Normalisation de la terminologie de la fonction des voies urinaires inf rieures : rapport du sous-comit de normalisation de l'International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002 ; 21:167-178, avec permission. pression intrav sicale totale (Pves) avec un cath ter de pression v sicale, approximation de la pression intra-abdominale (Pabd) avec un cath ter rectal ou vaginal, puis soustraction lectronique de cette derni re de la premi re : Pdet = Pves Pabd. Les mesures peuvent tre obtenues l'aide de cath ters de pression transducteur lectronique micropointes, de conduites de pression remplies de liquide, de cath ters fibre optique ou de cath ters charg s d'air. Tous sont acceptables pour une utilisation clinique, mais il est important de r aliser que lorsque diff rents types de cath ters sont utilis s, la corr lation entre les nombres est imparfaite. D'autres facteurs techniques qui influencent les r sultats de la cystom trie comprennent le choix du milieu de distension, le taux de remplissage et la position du patient. Les tapes d'une tude urodynamique multicanaux sont d crites dans le tableau 26.7. Les valeurs cystom triques normales pour les femmes sont indiqu es dans le tableau 26.8. La figure 26.5 illustre l'hyperactivit du d trusor observ e lors d'une cystom trie complexe. Une lectromyographie de surface ou aiguille peut tre effectu e pendant le remplissage et la miction pour valuer l'activit musculaire du sphincter ur tral ou du plancher pelvien. L' lectromyographie telle qu'elle est g n ralement pratiqu e ne s'est pas av r e utile chez les femmes neurologiquement intactes pr sentant des sympt mes d'incontinence urinaire d'effort uniquement, et n'est pas n cessaire dans cette population de patients. Des r sultats faussement positifs et faussement n gatifs peuvent se produire avec des tudes urodynamiques. Des r sultats faussement positifs se produisent chez les patients pr sentant une hyperactivit asymptomatique du d trusor, une hyperactivit du d trusor Tableau 26.7 tapes de la r alisation d'une tude urodynamique multicanaux 1. Ins rez le cath ter de pression et de remplissage dans la |
Gynécologie de Novak | vessie (il peut s'agir de deux cath ters ou d'un cath ter double) pour mesurer la pression intrav sicale et remplir la vessie. Ins rez un cath ter de pression dans la partie sup rieure du vagin ou du rectum pour approximer la pression abdominale. 2. Perfuser un liquide (g n ralement de l'eau st rile ou une solution saline, parfois un produit de contraste radiographique) une dose de 50 100 mL/min. Enregistrez en continu le volume perfus et les mesures de pression. La vessie de la patiente peut tre remplie de sa position couch e sur le dos, dans une position de lithotomie modifi e, assise ou debout. Dans la mesure du possible, faites cystom trie en position debout car la plupart des patients souffrant d'incontinence signalent davantage ce probl me lorsqu'ils sont en rection. 3. Notez le point auquel toute fuite se produit. 4. Pendant le remplissage, notez le premier d sir d'uriner (c'est- -dire le sentiment qui l'am nerait uriner au prochain moment opportun, mais l'annulation peut tre retard e si n cessaire) et le fort d sir d'uriner (c'est- -dire le d sir persistant d'uriner sans craindre de fuite). La capacit cystom trique maximale, chez les femmes ayant une sensation normale, est le volume auquel la femme ne peut plus retarder la miction ; Le remplissage ne doit pas tre poursuivi jusqu' la douleur ou une g ne s v re. 5. Si aucune hyperactivit du d trusor n'est not e pendant le remplissage, demandez au patient d'effectuer des man uvres provocatrices sa capacit maximale, telles que tousser, rebondir le talon et couter le bruit de l'eau courante pour provoquer des contractions d sinhib es du d trusor, qui peuvent tre la cause des sympt mes du patient. qui n'est pas pertinent pour le sympt me, ou l'hyperactivit de Detrusor qui est situationnelle (par exemple, caus e par l'anxi t des tests). Des r sultats faussement n gatifs peuvent se produire parce qu'un cystom trogramme de 20 40 minutes n'est pas toujours une mesure pr cise de l'activit de la vessie sur 24 heures. Rechercher une hyperactivit du d trusor avec un tel test est comme rechercher une arythmie cardiaque pisodique l'aide de l' lectrocardiographie 12 d rivations, par opposition la recherche de l'arythmie l'aide d'un moniteur Holter 24 heures sur 24. La sensibilit de ce dernier crit re est beaucoup plus grande que celle du premier. L'urodynamique ambulatoire peut tre r alis e et est plus susceptible de d tecter l'hyperactivit du d trusor que les tudes en cabinet. Tests de la fonction ur trale Plusieurs tests de la fonction ur trale, y compris la profilom trie de la pression ur trale, les pressions de point de fuite de Valsalva et l' valuation fluoroscopique et cystoscopique du col de la vessie, sont utilis s pour tenter d'orienter le traitement chez les femmes souffrant d'incontinence urinaire l'effort. On pense que les femmes ayant une mauvaise fonction ur trale, comme en t moignent de faibles pressions de point de fuite de Valsalva, de faibles pressions maximales de fermeture de l'ur tre ou un col de vessie ouvert visualis , sont plus risque de traitement Tableau 26.8 Valeurs normales approximatives de la fonction v sicale f minine La premi re envie d'uriner se produit entre 150 et 250 mL perfus s Le fort d sir d'uriner ne se manifeste qu'apr s 250 ml Pas de contractions d sinhib es du d trusor pendant le remplissage, malgr la provocation Aucune incontinence d'effort ou d'imp riosit d montr e, malgr la provocation La miction se produit la suite d'une contraction volontaire et soutenue du d trusor Le d bit pendant la miction est de >15 mL/sec avec une pression de d trusor de <50 cm H2O D'apr s Wall LL, Norton P, Delancey J. Urogyn cologie pratique. Baltimore, MD : Williams & Wilkins, 1993, avec autorisation. Figure 26.5 Suractivit du d trusor lors de la cystom trographie de remplissage. Le patient commence ressentir une urgence, accompagn e d'une contraction instable de la vessie, lorsque 88 ml d'eau sont instill s dans la vessie. La pression du d trusor augmente, et lorsque 96 ml d'eau sont instill s, il fuit. Pabd, pression abdominale ; Pves, pression v sicale ; Pdet, pression du d trusor. chec par ur trotropexie r tropubienne standard (Fig. 26.6). Les valeurs seuils pour ces tests sont mal d finies et restent controvers es. Bien que les femmes souffrant d'incontinence urinaire l'effort aient en moyenne des pressions maximales de fermeture ur trale significativement inf rieures celles qui n'en ont pas, il existe un large chevauchement des valeurs entre ces femmes, et aucune limite inf rieure de pression de fermeture ur trale ou de pression de point de fuite n'est tablie pour diagnostiquer l'incontinence urinaire l'effort. Le profil de pression ur trale est un test con u pour mesurer la fermeture ur trale. tant donn que la continence exige que la pression dans l'ur tre soit sup rieure la pression dans la vessie, on croyait que la mesure de la diff rence de pression |
Gynécologie de Novak | entre les deux fournirait des informations cliniques utiles. Le profil de pression ur trale est d termin en tirant lentement un cath ter sensible la pression travers l'ur tre partir de la vessie. La pression de fermeture ur trale (Pclose) est la diff rence entre la pression ur trale (Pure) et la pression v sicale : (Pves) : Pclose = Pure Pves. Il a t sugg r que les femmes souffrant d'incontinence l'effort avec une faible pression de fermeture ur trale (<20 cm H2O) ont un pronostic plus sombre pour l'issue chirurgicale que les femmes qui n'ont pas cette affection ; Cependant, ce domaine fait l'objet de nombreux d bats (3,39,40). tant donn que l'incontinence l'effort, par d finition, se produit lors d'augmentations de la pression intra-abdominale g n r es par une sorte d'activit physique, il n'est pas vident de savoir pourquoi la mesure de la pression ur trale au repos devrait tre pertinente pour les fuites li es au stress, qui sont un v nement dynamique. Une revue a conclu que la profilom trie de pression ur trale n'est pas un test diagnostique utile pour l'incontinence l'effort chez les femmes et que son utilisation dans la prise en charge clinique n'est pas tay e par les preuves actuelles (41). La pression du point de fuite (LPP) est une mesure urodynamique de la pression intra-abdominale ou intrav sicale minimale n cessaire pour provoquer l'incontinence lors d'une tension abdominale ou d'une toux. Figure 26.6 Col de la vessie ouvert et cicatriciel chez une femme g e qui a subi trois colporrhaphies ant rieures pour incontinence urinaire d'effort dans le pass . Il n'y a pas de consensus sur la question de savoir s'il doit tre mesur partir de la ligne de base au repos en d cubitus dorsal (g n ralement proche de 0) ou partir de la ligne de base au repos debout (qui augmente en fonction de la masse corporelle). D'autres facteurs peuvent affecter les r sultats, notamment le type, le calibre et l'emplacement du cath ter (vaginal, rectal ou intrav sical), le volume de la vessie auquel la mesure est obtenue, le m canisme par lequel la pression intra-abdominale est augment e (toux ou effort) et la position du patient (42). Les mesures de pression du point de fuite sont souvent effectu es un volume de vessie de 200 ou 300 ml. On demande aux patients de tousser avec une force progressivement croissante (pression du point de fuite de la toux) et enfin de forcer lentement (Valsalva) pour augmenter progressivement la pression intrav sicale. La pression la plus basse laquelle les fuites se produisent est enregistr e comme la toux ou la pression du point de fuite de Valsalva (Fig. 26.7). Si la fuite n'est pas d montr e, la pression la plus lev e obtenue peut tre enregistr e avec la mention aucune fuite la pression sp cifi e mesur e en centim tres de pression d'eau. De nombreux cliniciens utilisent un point de coupure de 60 cm de pression d'eau pour s parer les femmes qui ont une d ficience intrins que du sphincter de celles qui n'en ont pas. Cela est probl matique pour deux raisons : (i) la variabilit marqu e des r sultats qui d pend de tous les facteurs susmentionn s et (ii) le manque d' tudes prospectives d montrant la valeur pr dictive des valeurs de pression du point de fuite sur les r sultats chirurgicaux. Les r sultats de ce test et d'autres tests urodynamiques doivent tre valu s comme une pi ce du puzzle du patient, avec les ant c dents, l'examen physique, le journal de miction et d'autres tests. Les lignes directrices de l'assurance-maladie exigent que lorsque des agents de gonflement, tels que le collag ne, sont envisag s pour traiter l'incontinence l'effort, la pression du point de fuite intra-abdominal lorsque la vessie a t remplie d'au moins 150 ml de liquide doit tre inf rieure 100 cm H2O. La fluoroscopie et la cystour thriscopie ont t utilis es pour visualiser le col de la vessie, car de nombreux cliniciens et chercheurs pensent qu'un col de la vessie ferm est important pour maintenir la continence. Cependant, des tudes sur des femmes du continent r v lent que de nombreuses personnes ayant une fonction ur trale normale pr sentent des signes d'ouverture du col de la vessie avec un stress physique (43). Aucun de ces tests n'est recommand dans l' valuation de routine des femmes souffrant d'incontinence simple. Figure 26.7 Pression du point de fuite. La pression du point de fuite abdominale (LPP) est de 114 cm H2O (la pression abdominale laquelle le patient a eu des fuites urinaires). Les tests urodynamiques se terminent g n ralement par une tude de miction instrument e ( galement connue sous le nom d' tude de pression-d bit ou cystom trogramme mictionnel), dans laquelle les pressions v sicale, abdominale et ur trale sont mesur es simultan ment pendant la vidange de la vessie (Fig. 26.8). Diverses tudes ont identifi la miction de Valsalva, un faible d bit pr op ratoire et des pressions de d trusor pr op ratoires lev es pendant la miction |
Gynécologie de Novak | comme facteurs de risque de dysfonctionnement mictionnel postop ratoire ; Cependant, les r sultats sont souvent contradictoires. Le r le des techniques d'imagerie dans l' tude de l'incontinence urinaire f minine n'est pas encore tabli. Les chercheurs valuent les r les potentiels de l' chographie, de la fluoroscopie, de la neuroimagerie fonctionnelle et de l'imagerie par r sonance magn tique (IRM). Ces tests ne doivent pas tre effectu s r guli rement, mais sont utiles dans certaines conditions. Si les sympt mes du patient (facilement m morisables par les trois D : dysurie, dribble et dyspareunie) ou l'examen sugg rent un diverticule ur tral, l'IRM est le test de choix (44). La fonction neuromusculaire du plancher pelvien d pend de l'int grit du syst me nerveux. Les l sions peuvent th oriquement survenir n'importe o le long de ces nerfs, du corps cellulaire situ dans le noyau d'Onuf dans la partie ventrale de la moelle pini re, le long de son axone, jusqu' la jonction neuromusculaire. La neurophysiologie du plancher pelvien utilise des techniques appliqu es aux nerfs et aux muscles squelettiques ailleurs dans le corps pour documenter l'int grit neuromusculaire ou les signes de blessure. Ces tests ne sont pas syst matiquement utilis s dans l' valuation clinique de la plupart des femmes incontinentes. Figure 26.8 Cystom trogramme mictionnel. Ce patient urine dans un flux ininterrompu au moyen d'une contraction prolong e de la vessie. Elle ne s'efforce pas d'uriner, l'exception d'un effort minimal vers la fin du flux. La latence motrice terminale du nerf pudendal (PNTML) value indirectement l'int grit et la perm abilit de la partie terminale du nerf pudendal, de sa jonction neuromusculaire et du muscle qu'elle dessert. l'aide d'une lectrode sp cialis e fix e sur l'index, le nerf pudendal est stimul lectriquement pr s de la colonne ischiatique (par voie transrectale ou transvaginale), et la r ponse musculaire qui en r sulte est mesur e. La r ponse, appel e potentiel d'action musculaire compos (CMAP), est d tect e au niveau du sphincter anal. L'intervalle entre la stimulation et le d but du CMAP est mesur . Une latence prolong e est not e avec des l sions aux axones gros et fortement my linis s. Le temps de latence peut se situer dans la plage normale lorsque seules les fibres nerveuses plus petites sont touch es ; Ainsi, un dysfonctionnement neurologique peut exister en pr sence d'un temps de latence normal. Seul le bras eff rent distal du nerf pudendal est analys dans le PNTML. Semblable au clin d' il anal ou au r flexe bulbo-caverneux obtenu cliniquement, les r flexes sacr s induits lectriquement peuvent recueillir des informations sur l'arc aff rent et eff rent des nerfs pelviens. Une courte s rie d'impulsions doubles d livr es c t du clitoris et mesur es au niveau du sphincter anal est appel e r flexe clitoro-anale et fournit des informations sur l'int grit du bras aff rent et eff rent du nerf pudendal somatique. Une lectrode stimulante plac e dans la vessie envoie ces signaux le long des fibres visc rales et autonomes jusqu' la moelle pini re, et un signal r flexe reviendra le long du nerf pudendal jusqu'au sphincter anal. Le fonctionnement normal du plancher pelvien et des organes pelviens est finalement contr l par les centres sup rieurs du syst me nerveux central, y compris le cortex c r bral. Des lectrodes d'enregistrement situ es sur le cuir chevelu pr s du cortex moteur permettent de mesurer la vitesse de transmission du signal entre un muscle squelettique et le cerveau. Des stimuli lectriques r p t s, appel s potentiels voqu s somatosensoriels, au niveau d'un muscle d'int r t sont utilis s pour valuer l'int grit du membre aff rent central. De mani re inverse, des stimuli lectriques ou magn tiques peuvent tre d livr s au cortex moteur (ou le long de la colonne vert brale), et les potentiels d'action musculaire induits peuvent tre d tect s. Des latences prolong es non attribuables aux nerfs tudi s en p riph rie (comme dans le cas d'un PNTML ou d'un r flexe sacr ) sont la preuve d'un d faut de conduction du syst me nerveux central. L' lectromyographie (EMG) value les potentiels lectriques inh rents g n r s lors de l'activation neuronale du muscle squelettique. Il peut tre r alis l'aide d' lectrodes de surface ou d' lectrodes-aiguilles. L'EMG de surface mesure la somme de l'activit musculaire dans la zone g n rale de l' lectrode appliqu e. Il est pr f rable de l'utiliser pour d crire simplement le mod le et la coordination de l'activit musculaire, mais il est moins utile pour fournir des valuations plus sp cifiques. L'EMG l'aiguille du plancher pelvien peut cartographier l'emplacement anatomique des muscles, mais est principalement remplac par l' chographie. La principale valeur de l'EMG l'aiguille est sa capacit valuer les l sions nerveuses et d terminer si la blessure est aigu et continue ou chronique. L'EMG fibre unique peut quan |
Gynécologie de Novak | tifier le rapport entre les fibres musculaires et les fibres nerveuses (ce que l'on appelle la densit des fibres). Une augmentation de la densit des fibres est la preuve d'une l sion nerveuse ant rieure avec une r innervation r ussie. L'EMG aiguille concentrique est plus largement disponible et permet une valuation neurophysiologique plus pouss e. Une activit lectrique anormale associ e une l sion aigu peut tre observ e, et les potentiels d'action des unit s motrices (MUAP) peuvent tre valu s et quantifi s. Apr s une l sion nerveuse et une r innervation, les param tres MUAP, tels que la dur e, l'amplitude, le nombre de phases et les tours, sont g n ralement plus importants. La tomographie par mission de positons et l'imagerie par r sonance magn tique fonctionnelle fournissent des informations pr liminaires sur le contr le neuronal de la continence ; Ces technologies ne sont utilis es que dans le cadre de la recherche. Des preuves m dicales issues d'essais cliniques randomis s bien con us montrent que l'entra nement supervis des muscles du plancher pelvien (exercices de Kegel) est un traitement efficace de l'incontinence urinaire l'effort. Le groupe Cochrane sur l'incontinence a conclu que l'entra nement des muscles du plancher pelvien est syst matiquement meilleur que l'absence de traitement ou le traitement placebo de l'incontinence l'effort et devrait tre propos aux femmes en tant que prise en charge conservatrice de premi re intention. S ances d'entra nement intensives qui incluent un contact personnel avec un soignant L'enseignement et la supervision par un professionnel de l'entra nement des muscles du plancher pelvien peuvent tre plus b n fiques que les soins standard. Le biofeedback n'apporte aucun avantage suppl mentaire par rapport l'entra nement des muscles du plancher pelvien seul chez les femmes souffrant d'incontinence urinaire l'effort (46). Plusieurs facteurs am liorent la probabilit que l'entra nement des muscles pelviens soulage l'incontinence urinaire l'effort. La femme doit faire les exercices correctement, r guli rement et pendant une dur e ad quate. Sur la base de l'entra nement physique des muscles squelettiques ailleurs dans le corps, de nombreux physioth rapeutes recommandent des s ances d'entra nement trois quatre fois par semaine, avec trois r p titions de huit dix contractions soutenues chaque fois. La th rapie de stimulation lectrique a t utilis e pour traiter l'incontinence en d livrant de faibles niveaux de courant via une sonde plac e dans le vagin ou le rectum. Compar e aux appareils simul s et aux exercices du plancher pelvien, l' lectrostimulation a produit des r sultats mitig s dans le traitement de l'incontinence urinaire l'effort, mais peut tre plus utile chez les femmes ayant une vessie hyperactive (47-50). D'autres recherches sont n cessaires pour d terminer quel cr neau ce traitement peut remplir pour les femmes souffrant d'incontinence urinaire. L'entra nement de la vessie se concentre sur la modification de la fonction de la vessie en changeant les habitudes de miction. La th rapie comportementale se concentre sur l'am lioration du contr le volontaire plut t que sur la fonction de la vessie (51). L' l ment cl de l'entra nement de la vessie est un programme de propret programm . Apr s avoir examin le journal mictionnel du patient, un intervalle mictionnel initial est choisi, qui repr sente l'intervalle le plus long entre les mictions qui est confortable. On lui demande de vider sa vessie au r veil, puis chaque fois dans la journ e que l'intervalle est atteint (par exemple, toutes les 30 60 minutes). Lorsque la patiente ressent l'envie d'uriner pendant cet intervalle, on lui demande d'utiliser des strat gies de suppression de l'impulsion, telles que des techniques de distraction ou de relaxation, jusqu' ce qu'elle atteigne l'intervalle indiqu . Les strat gies de distraction efficaces comprennent des exercices mentaux (tels que des probl mes math matiques), une respiration profonde ou le fait de chanter les paroles d'une chanson en silence. L'objectif principal est d' viter de courir aux toilettes au moment de l'urgence grave. Une autre strat gie consiste contracter rapidement le muscle pelvien plusieurs fois de suite ( freeze and squeeze ), ce qui diminue souvent l'urgence. Progressivement, l'intervalle est augment (g n ralement hebdomadaire) jusqu' ce que le patient urine toutes les 2 3 heures. L'entra nement de la vessie est plus efficace lorsque les femmes enregistrent chaque miction et v rifient (par t l phone ou en personne) aupr s d'un fournisseur de soins de sant chaque semaine. Ce programme dure environ 6 semaines. L'entra nement de la vessie est efficace ; Dans un essai dans lequel l'entra nement de la vessie a t compar au traitement par l'oxybutynine, 73% des femmes du groupe d'entra nement de la vessie ont t cliniquement gu ries (52). La principale technique d'entra nement comportementa |
Gynécologie de Novak | l est l'entra nement des muscles du plancher pelvien, comme d crit pr c demment, mais en mettant l'accent sur l'inhibition de l'imp riosit . La ma trise des contractions volontaires des muscles du plancher pelvien aide renforcer la sortie (diminution des fuites) et inhiber les contractions du d trusor. D'autres composantes du traitement peuvent inclure des calendriers de miction, des strat gies d'inhibition de l'envie et la gestion des fluides. Les patients pr sentant une hyperactivit neurog ne du d trusor, plut t qu'une hyperactivit idiopathique du d trusor, ne r pondent pas aussi bien la th rapie comportementale car le probl me est en fait un probl me de destruction des voies neuronales plut t que la n cessit de r tablir les m canismes de contr le cortical. Fr quemment, ces patients ont un volume d clencheur d'urine qui d clenche une contraction qu'ils ne peuvent pas contr ler volontairement. Ils peuvent b n ficier d'un Horaire chronom tr au cours duquel ils urinent intervalles r guliers (par exemple toutes les 2 heures) pour maintenir le volume de leur vessie en dessous du point de d clenchement. Tenter d'allonger l'intervalle entre les vides ne fonctionne souvent pas bien. Les traitements moins intensifs diminuent galement les pisodes d'incontinence. Dans un essai randomis , les conseils d'un simple livret d'auto-assistance n' taient que l g rement moins efficaces pour r duire les fuites (r duction moyenne des pisodes de fuite 43%) que l'entra nement comportemental (r duction moyenne 69%) ou l'entra nement comportemental plus stimulation lectrique (r duction moyenne 72%) (53). Des dispositifs vaginaux (pessaires) et des inserts ur traux sont disponibles pour traiter l'incontinence urinaire l'effort. Dans une population de soins tertiaires, environ deux tiers des femmes souffrant d'incontinence urinaire d'effort ont propos un essai de dispositifs vaginaux ont choisi de subir un essayage de pessaire (54). La plupart (89 %) ont r ussi leur ad quation. Parmi ceux qui ont ramen un pessaire la maison pour g rer leur incontinence urinaire l'effort, environ la moiti l'ont utilis pendant plus de 6 mois. Les femmes qui ont cess d'utiliser le pessaire l'ont g n ralement fait au cours du premier mois. Dans une analyse en intention de traiter d'un grand essai randomis multisite r cent, 3 mois apr s le d but du pessaire ou de la th rapie comportementale, 40 % des personnes randomis es pour le pessaire et 49 % de celles qui suivaient une th rapie comportementale taient beaucoup ou beaucoup mieux. 12 mois, il n'y avait aucune diff rence entre les groupes dans les r sultats et la satisfaction des patients tait sup rieure 50% pour chaque groupe (55). Certaines femmes sont heureuses de pouvoir viter la chirurgie ou d'utiliser une b quille en attendant l'effet de l'entra nement des muscles pelviens ; D'autres pr f rent une option de traitement (comme la chirurgie) qui ne n cessite pas d'intervention quotidienne. La figure 26.9 pr sente des exemples de certains dispositifs vaginaux. Les inserts ur traux sont des inserts st riles plac s dans l'ur tre par le patient et retir s avant un vide, apr s quoi un nouvel insert st rile est plac . De tels inserts conviennent aux femmes atteintes de Figure 26.9 Pessaires d'incontinence vaginale : (dans le sens des aiguilles d'une montre partir du haut) : A : anneau Suarez (Cook Urological, Spencer, IN), B : anneau PelvX (DesChutes Medical Products, Bend, OR), C : plat d'incontinence (Milex Inc., Chicago, IL), D : plat d'incontinence avec support (Mentor Corp., Santa Barbara, CA), E : proth se d'incontinence (anciennement Johnson and Johnson ; actuellement non disponible), F : anneau d'incontinence avec support (Milex Inc., Chicago, IL), (au milieu) : G : Antenne parabolique d'incontinence avec support (Milex Inc., Chicago, IL). une incontinence l'effort relativement pure, aucun ant c dent d'infections urinaires r currentes et aucune contre-indication grave la bact riurie (par exemple, des valves cardiaques artificielles). Le dispositif FemSoft a t approuv par la Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis en 1997 et est le seul insert ur tral disponible aux tats-Unis. Plusieurs autres inserts ur traux et dispositifs d'occlusion ur trale ont t commercialis s avec une bonne efficacit , mais ont t retir s du march . Dans un essai multicentrique de 5 ans portant sur 150 femmes avec un suivi moyen de 15 mois, une r duction statistiquement significative des pisodes d'incontinence et du poids de la serviette hygi nique a t observ e, 93 % des femmes ayant un test n gatif 12 mois. Cependant, les infections des voies urinaires taient courantes et retrouv es chez 31,3% des sujets (56). Les inserts ur traux n'ont pas t largement accept s, mais peuvent offrir une option de traitement viable pour certains patients s lectionn s. Le tonus de l'ur tre et du col de la vessie est maintenu en grande partie par l'activit - |
Gynécologie de Novak | adr nergique du syst me nerveux sympathique. Pour cette raison, de nombreux agents pharmacologiques sont utilis s avec plus ou moins de succ s pour traiter l'incontinence l'effort. Ces m dicaments comprennent l'imipramine (qui a un effet relaxant concomitant sur le d trusor), l' ph drine, la pseudo ph drine, la ph nylpropanolamine et la noradr naline. Beaucoup de ces compos s augmentent le tonus vasculaire et peuvent donc entra ner des probl mes d'hypertension, une condition qui afflige de nombreuses femmes m nopaus es souffrant d'incontinence l'effort. Il existe un risque accru d'accident vasculaire c r bral h morragique chez les femmes prenant de la ph nylpropanolamine, et bien que le risque soit tr s faible, il n'est pas possible de pr dire qui est risque de cette complication (57). L'utilisation de ces agents dans le traitement de l'incontinence urinaire l'effort semble tre plus limit e qu'on ne le pensait initialement (58). Aucun m dicament n'est autoris par la FDA pour traiter l'incontinence l'effort. Sur la base d'une justification biologique, on pensait que l' strog ne pouvait traiter efficacement l'incontinence urinaire, tant donn la pr sence de r cepteurs d' strog nes dans la vessie, l'ur tre et les muscles releveurs. Dans les premi res s ries de cas non contr l es, les femmes utilisant diverses pr parations d' strog nes ont ressenti moins d'incontinence. Cependant, dans plusieurs essais randomis s de grande envergure, les femmes assign es recevoir de l' strog ne et de la progest rone n'avaient pas moins de fuites et taient plus susceptibles de pr senter un d but d'incontinence ou une aggravation des sympt mes de base (59). Chez plus de 23 000 femmes inscrites l'essai clinique randomis en double aveugle contr l par placebo de la Women's Health Initiative, l'utilisation de l'hormonoth rapie de la m nopause ( strog ne conjugu seul chez les femmes ayant d j subi une hyst rectomie, strog ne conjugu et ac tate de m droxyprogest rone chez les femmes ayant un ut rus) a augment l'incidence de tous les types d'incontinence urinaire 1 an chez les femmes qui taient continentes au d part (60). Parmi les femmes qui ont signal une incontinence urinaire au d part, la fr quence et la gravit de l'incontinence se sont aggrav es 1 an chez les femmes prenant l'une ou l'autre pr paration hormonale par rapport celles du groupe placebo. Ainsi, les strog nes conjugu s avec ou sans progestatif ne doivent pas tre prescrits pour la pr vention ou le soulagement de l'incontinence urinaire. Les m dicaments utilis s pour traiter l'hyperactivit du d trusor peuvent tre regroup s en diff rentes cat gories en fonction de leurs caract ristiques pharmacologiques ; Ces m dicaments sont des agents anticholinergiques qui exercent leurs effets sur la vessie en bloquant l'activit de l'ac tylcholine au niveau des r cepteurs muscariniques. Tous ces m dicaments ont des effets secondaires, dont les plus courants sont la s cheresse de la bouche r sultant d'une diminution de la production de salive, l'augmentation du rythme cardiaque en raison d'un blocage vagal, des sensations de constipation r sultant d'une diminution de la motilit gastro-intestinale et, parfois, une vision floue caus e par le blocage du sphincter de l'iris et du muscle ciliaire du cristallin de l' il. Les m dicaments couramment utilis s pour traiter ces affections sont num r s dans le tableau 26.9. L'introduction de plusieurs nouveaux m dicaments pour l'hyperactivit v sicale a entra n une attention consid rable accord e l'incontinence urinaire dans les m dias. Les nouveaux m dicaments pr sentent certains avantages par rapport l'oxybutynine, qui tait disponible depuis des d cennies. Ces avantages comprennent une dose quotidienne (ou parfois deux), plut t que trois quatre fois par jour et, dans une certaine mesure, un profil d'effets secondaires moins grave. Ce dernier r sulte de changements dans le syst me de prestation et une plus grande s lectivit des r cepteurs muscariniques (de sorte que, par exemple, la vessie peut tre plus cibl e que les glandes salivaires). De plus, les amines quaternaires (telles que le chlorure de trospium) ne sont pas distribu es dans le syst me nerveux central en raison de leur grande taille mol culaire et de leur hydrophilie. Le principal inconv nient des nouveaux agents est le co t. En 2009, l'Agence pour la recherche et la qualit des soins de sant a effectu une revue fond e sur des preuves du grand nombre de publications sur les th rapies pharmacologiques pour l'incontinence urinaire d'urgence et l'hyperactivit v sicale (61). Les estimations de leurs mod les de m ta-analyse sugg rent que les formes de m dicaments lib ration imm diate (oxybutynine, tolt rodine courte dur e d'action) r duisaient les pisodes d'incontinence et les mictions de 1,46 et 2,16 par jour, respectivement. Les formes de m dicaments lib ration prolong e (tolt rodine, chlorure de trospium, solif nacine, o |
Gynécologie de Novak | xybutynine) ont diminu les pisodes d'incontinence et les mictions de 1,78 et 2,24 par jour, respectivement. Cependant, le placebo a galement eu un impact sur la continence, diminuant les pisodes d'incontinence et les mictions de 1,08 et 1,48 par jour, respectivement. Le fait que les am liorations observ es avec les m dicaments soient cliniquement significatives ou non d pend des perceptions des patients et du niveau initial de gravit . Dans les essais randomis s examin s, les pisodes d'incontinence au d part variaient de 1,6 5,3 ; R duire cette r duction d'un ou deux peut ou non constituer un r sultat positif pour un patient donn . Lors de l'instauration d'un traitement par l'oxybutynine g n rique, il est pr f rable de commencer par une dose plus faible (en particulier pour les patients g s) et de l'augmenter au besoin jusqu' une dose plus lev e et plus fr quente. Les patients doivent tre encourag s adapter leur m dicament leurs sympt mes et varier la posologie (dans les limites acceptables) en fonction de leurs besoins. Si cela n'est pas efficace, l' tape suivante consiste passer l'un des autres agents anticholinergiques. Certaines femmes peuvent mieux r agir un agent qu' un autre. Un essai de 2 semaines est suffisant pour d terminer l'efficacit . Il est utile de demander aux patients d'enregistrer les pisodes quotidiens d'incontinence ou d'urgence avant et pendant le traitement afin de d terminer plus pr cis ment l'efficacit . Les patients doivent tre avertis des effets secondaires des agents anticholinergiques. Les patients doivent tre particuli rement inform s du sympt me de la s cheresse buccale et inform s que celle-ci n'est pas caus e par la soif. Certains patients augmentent leur consommation de liquide pour lutter contre ce probl me, ce qui entra ne une aggravation de leur incontinence. Si la bouche s che est un probl me, les patients doivent la soulager en m chant du chewing-gum, en su ant un bonbon dur ou en mangeant un fruit humide. Tableau 26.9 M dicaments couramment utilis s pour l'incontinence par imp riosit , trois fois par jour ; qid, quatre fois par jour ; qd, tous les jours ; ench rir, deux fois par jour. aDisponible sous forme g n rique.bWatson Pharmaceuticals. cPfizer. dAllergan. eAstellas Pharmaceuticals. f 7,5 ou 15 mg par voie orale Les m dicaments qui traitent la nycturie et l' nur sie nocturne ont l'un des trois objectifs suivants : (i) r duire la production d'urine, (ii) augmenter la capacit de la vessie et r duire les contractions instables de la vessie, et (iii) agir de mani re centralis e sur les centres du sommeil et de la miction. Un analogue de l'arginine vasopressine, la DDAVP, est largement utilis pour traiter les enfants atteints d' nur sie nocturne. Certaines tudes sugg rent qu'il pourrait tre utile chez les adultes (62,63). Il est disponible sous forme de spray nasal et de pr paration orale. Lorsqu'il est pris par voie orale, la dose requise est environ 10 fois plus lev e en raison de la disponibilit accrue de la pr paration nasale. Les complications associ es la DDAVP comprennent l'hyponatr mie, en particulier chez les patients ayant un apport hydrique excessif ; Par cons quent, il est essentiel chez les patients haut risque de mesurer p riodiquement les taux de sodium s rique. Il existe peu d'essais cliniques qui tudient sp cifiquement l'utilisation de m dicaments anticholinergiques pour traiter la nycturie ou l' nur sie nocturne. Des preuves anecdotiques soutiennent un essai d'une forme d'anticholinergique action prolong e ou lib ration prolong e, prise environ 1 heure avant le coucher. Les m dicaments les plus tudi s pour le traitement de l' nur sie nocturne sont les antid presseurs tricycliques, en particulier l'imipramine. Ces agents peuvent agir en modifiant le m canisme du sommeil, en fournissant des effets anticholinergiques ou antid presseurs, ou en affectant l'excr tion d'hormones antidiur tiques. La dose initiale typique d'imipramine est de 25 mg au coucher, qui peut tre augment e jusqu' 75 mg. Chez les personnes g es, l'imipramine doit tre utilis e avec prudence car elle augmente le risque de fracture de la hanche, probablement li e l'effet secondaire potentiel de l'hypertension orthostatique (64). Dans une tude randomis e, contr l e par placebo, comparant des doses nocturnes de placebo et 1 mg de bum tanide (un diur tique de l'anse), le bum tanide a diminu les pisodes de nycturie de 25% par rapport au placebo (65). Les patients qui produisent la moiti de leur urine totale la nuit b n ficient souvent de l'utilisation d'un diur tique (par exemple, 20 mg de furos mide) en fin d'apr s-midi pour faire circuler le liquide dans le syst me et diminuer leur production d'urine nocturne. Historiquement, la litt rature concernant le traitement chirurgical de l'incontinence urinaire l'effort, bien qu'abondante, est entrav e par des m thodes m diocres, un suivi court, des observations biais es des r sultat |
Gynécologie de Novak | s et le peu d'attention accord e aux perceptions des patients des sympt mes et de la qualit de vie (66). Au cours de la derni re d cennie, la recherche scientifique dans ce domaine a volu ; Bien qu'une grande partie de la litt rature continue de refl ter de petites s ries de cas court terme, les essais randomis s avec un suivi rigoureux sont de plus en plus courants. Plusieurs changements se sont produits dans les recommandations concernant le traitement chirurgical au cours de la derni re g n ration. En 1997, l'American Urological Association a mis sur pied un groupe d'experts charg d'analyser les donn es publi es sur les r sultats des interventions chirurgicales visant traiter l'incontinence urinaire l'effort chez la femme et de produire des recommandations de pratique pour guider la prise de d cisions chirurgicales (67). Le panel a conclu que la colposuspension (p. ex., Burch, Marshall-Marchetti-Krantz [MMK]) et les bandelettes taient plus efficaces que les suspensions d'aiguilles transvaginales ou les r parations ant rieures pour un succ s long terme (taux de gu rison / s cheresse 48 mois). Les estimations m dianes de probabilit pour les taux de gu rison/s cheresse 48 mois et plus taient de 84 % (intervalle de confiance [IC] 95 %, 79 % 88 %) pour la colposuspension et de 83 % (IC 95 %, 75 % 88 %) pour les proc dures de bandelette, contre 67 % (IC 95 %, 53 % 79 %) pour les suspensions d'aiguilles transvaginales et 61 % (IC 95 %, 47 % 72 %) pour les r parations ant rieures. Ainsi, ces deux derni res proc dures ne sont plus recommand es comme traitements ad quats de l'incontinence urinaire l'effort. La r paration vaginale ant rieure ( galement appel e colporrhaphie ant rieure) a t d crite par Howard Kelly en 1914, et cette op ration est rest e la premi re approche standard de l'incontinence l'effort jusqu'au milieu du 20e si cle (68). De nombreuses op rations diff rentes sont regroup es sous le terme de colporrhaphie ant rieure, y compris la simple plicature du col de la vessie, l' l vation du col de la vessie par plissage du fascia sous l'ur tre, et l' l vation et la fixation du col de la vessie en passant des sutures lat ralement l'ur tre et en enfon ant les aiguilles ant rieurement l'arri re de la symphyse pubienne pour la fixation. Comme indiqu pr c demment, le probl me avec la plupart des techniques de colporraphie ant rieure est qu'elles ne tiennent pas bien dans le temps (69-71). Essentiellement, cette op ration tente de prendre un support faible par le bas et de le repousser vers le haut par le bas, dans l'espoir que ces structures conserveront leur force et leur position au fil du temps. Bien qu'il y ait eu d'excellents r sultats long terme avec la colporrhaphie ant rieure, la plupart de ces cas impliquent des techniques sp cifiques n cessitant une dissection habile du fascia endopelvien, des morsures profondes et audacieuses de suture et la fixation de sutures permanentes l'os pubien par le bas : en substance, une suspension transvaginale r tropubienne du col de la vessie (72,73). La plupart des s ries chirurgicales qui ont valu les techniques de colporraphie ant rieure pour l'incontinence l'effort montrent des taux de r ussite long terme de seulement 35 % 65 %, un chiffre que la plupart consid reraient comme inacceptablement bas. La colporraphilie ant rieure doit tre r serv e en priorit aux patients n cessitant une r paration de la cystoc le qui ne pr sentent pas d'incontinence d'effort significative. Les proc dures de suspension l'aiguille sont ainsi nomm es parce qu'elles suspendent l'ur tre et le col de la vessie gr ce une technique qui implique le passage de sutures entre le vagin et la paroi abdominale ant rieure l'aide d'un porte-aiguille long sp cialement con u. Bien que les taux de gu rison initiale se situent entre 70 % et 90 %, les taux diminuent consid rablement au fil du temps dans de nombreuses s ries, avec des taux de r ussite 5 ans de 50 % ou moins (67, 74-77). Par cons quent, ces op rations ne sont plus recommand es. L' re moderne de la chirurgie r tropubienne pour l'incontinence l'effort a commenc en 1949, lorsque Marshall et al. ont d crit leur technique de suspension ur trale chez un homme souffrant d'incontinence post-prostatectomie (78). Diverses modifications de cette op ration ont t d crites, qui partagent toutes au moins deux caract ristiques : elles sont r alis es par une incision abdominale basse ouverte ou avec une exposition assist e par laparoscopie de l'espace de Retzius, et elles impliquent toutes l'attachement du fascia endopelvien p riur tral ou p riv sical une autre structure de soutien dans le bassin ant rieur (Fig. 26.10). Dans l'op ration MMK, le fascia p riur tral est attach l'arri re de la symphyse pubienne. Une autre approche, la colposuspension de Burch, implique l'attachement du fascia au niveau du col de la vessie au ligament ilio-pectin al (ligament de Cooper) (79,80). Av |
Gynécologie de Novak | ec la r paration paravaginale, le fascia endopelvien lat ral le long de l'ur tre et de la vessie est rattach l'arcus tendineus fascia pelvis (81,82). Dans la proc dure d' tag re vaginale obturatrice de Turner-Warwick, le fascia endopelvien, le vagin ou les deux sont attach s au fascia du muscle obturateur interne (83,84). Figure 26.10 Points de r attachement du fascia endopelvien lors de suspensions r tropubiennes du col de la vessie. A : Arcus tendineus fascia pelvis (pour la r paration paravaginale). B : P rioste de la symphyse pubienne (pour la proc dure Marshall-Marchetti-Krantz). C : Ligament il o-pectin al, ou de Cooper (pour la colposuspension de Burch). D : Fascia obturateur interne ( galement utilis pour la r paration paravaginale ou obturatrice). Une revue Cochrane de 2009 a r v l que 69 % 88 % des femmes trait es par colposuspension de Burch taient en grande partie continentales, et 5 ans apr s l'op ration, le taux de continence restait lev 70 %. Douze essais comparaient la colposuspension diverses formes de bandelettes sous-ur trales ; Il n'y avait pas de diff rences significatives dans les taux d' chec entre les lingues et la colposuspension aucun intervalle de temps tudi (85). Le succ s long terme de la colposuspension laparoscopique n'est pas clair, mais il existe peu de preuves sugg rant que les r sultats sont moins favorables qu'avec la colposuspension ouverte, bien que cela puisse refl ter un effet d'apprentissage et tre peu fiable isol ment (86). Traditionnellement, les op rations par bandelette taient effectu es par voie vaginale et abdominale (Fig. 26.11). Le vagin ant rieur est ouvert, l'espace de Retzius est diss qu de chaque c t du col de la vessie, et une charpe est pass e autour du col de la vessie et de l'ur tre, puis attach e au fascia droit ant rieur ou une autre structure pour bercer l'ur tre dans un hamac de soutien. Cela soutient l'ur tre et lui permet d' tre comprim pendant les p riodes de pression intra-abdominale accrue (87-97). L' lingue peut tre faite de mat riaux organiques ou inorganiques. Les mati res organiques peuvent tre des tissus autologues pr lev s sur le patient (par exemple, fascia lata, fascia droit, tendon, ligament rond, muscle droit, vagin), des allogreffes trait es de donneurs humains (par exemple, fascia lata, derme) ou des tissus h t rologues pr lev s sur une autre esp ce et trait s des fins chirurgicales (par exemple, ox-dura mater, derme porcin). Les mat riaux synth tiques (par exemple, Silastic, Gore-Tex, Marlex) sont populaires en raison de leur r sistance et de leur disponibilit constantes, mais historiquement, ces substances taient en proie des probl mes d' rosion et d'infection lorsqu'elles taient utilis es autour de l'ur tre (67,98,99). Le r seau multicentrique de traitement de l'incontinence urinaire a men un essai clinique randomis comparant la colposuspension de Burch et le bandelage pubo-vaginal fascial chez 655 femmes souffrant d'incontinence urinaire l'effort (100). Le r sultat principal, le succ s, a t rigoureusement d fini comme un test de serviette n gatif, aucune incontinence urinaire (telle qu'enregistr e dans un journal de 3 jours), une toux n gative et un test d'effort Valsalva, aucun sympt me auto-d clar et aucun nouveau traitement pour la maladie. 24 mois, les taux de r ussite taient plus lev s chez les femmes qui ont subi l'intervention par bandelette que chez celles qui ont subi l'intervention de Burch pour la cat gorie globale de succ s (47 % contre 38 % ; p = 0,01). Cependant, un plus grand nombre de femmes qui ont subi la proc dure de bandelette ont plus tard eu des infections des voies urinaires, des difficult s uriner et une incontinence par imp riosit postop ratoire. Cette tude met en vidence le large ventail de succ s selon la fa on dont il est d fini : par exemple, sur la base d'un test d'effort contre la toux, les taux de r ussite taient de 71 % dans le groupe Burch et de 87 % dans le groupe en charpe, tandis que sur la base d'un test de serviette, les taux taient respectivement de 84 % et 85 %. Figure 26.11 Une proc dure de bandelette sous-ur trale traditionnelle termin e avec le fascia situ au niveau du col de la vessie et les extr mit s de la bandelette attach es au fascia droit ou au-dessus. La proc dure classique utilise un fascia autologue ; Cependant, certains chirurgiens utilisent l'allogreffe ou la x nogreffe de tissu r alis e de mani re similaire. (Redessin partir de l'original par Jasmine Tan.) Dans les ann es 1990, divers ancrages osseux orthop diques ont t commercialis s pour s'implanter dans l'os pubien afin de suspendre l'ur tre avec des sutures ou des bandelettes. Malgr le manque de preuves m dicales l'appui Qu'il s'agisse de l'ancrage osseux ou de l'utilisation de l'allogreffe, les syst mes d'ancrage osseux sont devenus la m thode rapide et peu invasive pour suspendre les bandelettes d'allogreffe (101). Bien que les ancrages osse |
Gynécologie de Novak | ux n'aient pas t sup rieurs aux techniques de fixation standard, leur utilisation a entra n une augmentation des complications dans plusieurs s ries. En 1996, Falconer et al. ont d crit le bandeau vaginal sans tension (TVT) pour corriger l'incontinence urinaire l'effort (102). Dans cette technique, un treillis en polypropyl ne est plac sous l'ur tre m dian avec une tension minimale (Fig. 26.12 A, B). Pour r aliser cette op ration, une petite incision m dio-ur trale est pratiqu e dans la muqueuse de l' pith lium vaginal. Une bande en maille de 40 x 1 cm recouverte d'une gaine en plastique et fix e deux trocarts incurv s de 5 mm est pass e lat ralement l'ur tre et travers le fascia endopelvien dans l'espace r tropubien. Le trocart est pass le long de l'arri re de l'os pubien, travers le fascia droit et dans deux petites incisions cutan es sus-pubiennes. La tension sur le ruban est ajust e, la gaine est retir e et le ruban restant est coup au niveau de la peau. Cette technique a l'avantage d' tre r alis e rapidement sous anesth sie limit e (moins de 30 minutes entre des mains exp riment es). La proc dure n cessite l'utilisation d'un guide de cath ter pour d vier l'ur tre et une cystoscopie pour s'assurer que les perforations de la vessie ou de l'ur tre sont reconnues imm diatement car le trocart est pass l'aveugle. De nombreuses modifications de la TVT ont t propos es et commercialis es. Ces dispositifs contournent g n ralement le contr le r glementaire strict fourni par la FDA en obtenant l'approbation par le biais d'une notification de pr -commercialisation 510(k). Ce m canisme est une soumission la FDA d montrant qu'un nouveau dispositif est substantiellement quivalent soit un dispositif l galement commercialis ou pr dicat introduit avant 1976 aux tats-Unis, soit un dispositif approuv par la FDA par le biais du 510(k) Figure 26.12 Les bandelettes synth tiques m dio-ur trales impliquent l'utilisation d'un treillis en polypropyl ne monofilament gros pores plac apr s une dissection minimale au milieu de l'ur tre suivi de la mise en place d'un trocart par la voie r tropubienne. Certains chirurgiens pr f rent placer le trocart par une voie sus-pubienne commen ant par une petite incision abdominale. R : Le trocart est guid dans l'incision m dio-ur trale pr c demment pratiqu e en prenant soin de placer le trocart contre l'os pubien pour viter l'entr e dans la cavit p riton ale. La poign e du trocart a t retir e dans cette vue apr s perforation travers l'incision abdominale. B : L' charpe synth tique doit reposer l'emplacement du milieu de l'ur tre et est amen e par deux incisions de couteau au-dessus de la symphyse pubienne. (Redessin partir de l'original par Jasmine Tan.) processus lui-m me. L' quivalence substantielle signifie que le nouveau dispositif a la m me utilisation pr vue que le dispositif pr dicat et qu'il a les m mes caract ristiques technologiques ou des caract ristiques technologiques diff rentes, mais qu'il est aussi s r et efficace que le dispositif pr dicat. Les chirurgiens doivent savoir que la plupart des nouveaux dispositifs pour l'incontinence urinaire ne sont pas test s dans le cadre d'essais cliniques avant d' tre commercialis s. Depuis son introduction, des dizaines d'articles ont t publi s sugg rant que la TVT est efficace et s re et que l'efficacit est similaire celle de la colposuspension. Les essais multicentriques de plus grande envergure offrent l'aper u le plus r aliste des r sultats d'une intervention chirurgicale effectu e par de nombreux chirurgiens ayant une exp rience vari e sur un large ventail de patients. Un rapport du suivi 2 ans de 344 femmes atteintes d'incontinence d'effort urodynamique recrut es dans 14 centres dans un essai clinique randomis multicentrique a compar la TVT et la colposuspension ouverte de Burch. Les taux de gu rison objectifs (d finis comme un test n gatif d'une heure) variaient de 63% 85% pour la proc dure TVT et de 51% 87% pour la colposuspension ouverte, selon la fa on dont les donn es manquantes ont t trait es, ce qui a conduit les auteurs conclure que la TVT peut tre meilleure, pire ou identique la colposuspension ouverte dans le traitement de l'incontinence l'effort (103). Subjectivement, seulement 43 % des femmes du groupe TVT et 37 % des femmes du groupe TVT. Les femmes du groupe de colposuspension ouverte ont signal une gu rison de leurs fuites de stress. Les femmes subissant le TVT taient plus susceptibles d'avoir une cystoc le apr s la chirurgie, tandis que celles subissant la colposuspension de Burch taient plus susceptibles d'avoir un prolapsus apical. Deux ans apr s l'intervention index, sept femmes (4,8 %) du groupe colposuspension de Burch ont subi une intervention chirurgicale pour un prolapsus des organes pelviens, contre aucune femme dans le groupe TVT. Il n'y avait pas de diff rence dans le nombre de femmes qui ont subi une nouvelle intervention chir |
Gynécologie de Novak | urgicale pour l'incontinence l'effort (1,8 % dans le groupe TVT et 3,4 % dans le groupe Burch). Les femmes qui ont subi une TVT taient moins susceptibles d'avoir des troubles mictionnels n cessitant une auto-cath t risation intermittente que celles qui ont subi une colposuspension (0 % contre 2,7 %). Une autre forme de bandelette mini-invasive est la proc dure de bande transobturatrice ( galement connue sous le nom de TOT) ou bande sous-ur trale transobturatrice. Cette modification a t con ue pour r duire les complications associ es au passage r tropubien de l'aiguille. L'insertion du trocart travers l'espace obturateur r duit th oriquement le risque de l sion v sicale, intestinale ou vasculaire, car la proc dure consiste faire passer le bandeau m dio-ur tral en polypropyl ne travers la membrane obturatrice le long de son chemin de fosse ischio-rectale, en contournant compl tement la cavit pelvienne (104,105). Dans un essai multicentrique, 183 femmes de sept sites ont subi une proc dure de bande transobturatrice pour l'effort et l'incontinence urinaire mixte. Apr s 1 an de suivi, 80,5 % des patients ont t gu ris (ce qui se traduit par l'absence de rapport subjectif de stress, de fuites urinaires et de test d'effort n gatif pour la toux). Les complications p riop ratoires comprenaient une perforation de la vessie, deux perforations ur trales et une perforation vaginale lat rale. Une rosion du ruban n cessitant son retrait s'est produite dans cinq cas (trois cas vaginaux et deux cas ur traux) (106). Une revue Cochrane de 2009 a identifi 62 essais portant sur plus de 7 000 femmes dans lesquels la bandelette mini-invasive a t tudi e dans au moins un bras (107). La plupart taient de qualit m diocre mod r e avec un suivi court. Les op rations de bandelettes sous-ur trales synth tiques mini-invasives semblaient tre aussi efficaces que les bandelettes sous-ur trales traditionnelles, mais avec une dur e d'op ration plus courte et moins de dysfonctionnement mictionnel postop ratoire et de sympt mes d'urgence de novo. De m me, les bandelettes sous-ur trales synth tiques mini-invasives taient aussi efficaces que la colposuspension r tropubienne ouverte, avec moins de complications p riop ratoires, moins de dysfonctionnement mictionnel postop ratoire, une dur e op ratoire et une hospitalisation plus courtes, mais significativement plus de perforations de la vessie (6 % contre 1 %). Une voie r tropubienne de bas en haut tait plus efficace que la voie de haut en bas et tait associ e une diminution significative du dysfonctionnement mictionnel, moins de perforations de la vessie et d' rosions de bandes. Au moment de cette revue, 17 essais portant sur 2 434 femmes ont compar la voie transobturatrice la voie r tropubienne de mise en place du harnais. La voie transobturatrice avait un taux de gu rison objective l g rement inf rieur (84 % contre 88 %), mais pr sentait moins de dysfonctionnement mictionnel, de perte de sang, de perforation de la vessie et de temps op ratoire plus court. Apr s la publication de cette revue Cochrane, le plus grand essai d' quivalence randomis (597 femmes) ce jour comparant les approches de bandelette r tropubienne et transobturatrice a t publi par le R seau de traitement de l'incontinence urinaire (108). Les femmes ont t randomis es dans la salle d'op ration et ont t suivies pendant 1 an. Le crit re de jugement principal tait le succ s du traitement 12 mois selon des crit res objectifs (un test d'effort n gatif, un test de tampon n gatif et aucun retraitement) et des crit res subjectifs (absence de sympt mes auto-d clar s, aucun pisode de fuite enregistr et aucun retraitement). Les taux de r ussite objectifs taient de 80,8 % et 77,7 % et les taux de r ussite subjectifs taient de 62,2 % et 55,8 %, dans les groupes r tropubiens et transobturateurs, respectivement. Les femmes du groupe r tropubien pr sentaient plus de dysfonction mictionnelle (2,7 % contre 0 %), tandis que celles du groupe transobturateur pr sentaient un taux plus lev de sympt mes neurologiques (9,4 % contre 4,0 %). Il n'y avait pas de diff rences significatives entre les groupes en ce qui concerne l'incontinence par imp riosit postop ratoire, la satisfaction l' gard des r sultats de l'intervention ou la qualit de vie. Une troisi me g n ration d' lingues mini-invasives a t d velopp e, les soi-disant minislings. L'insertion du minuscule ne n cessite qu'une seule incision vaginale, moins de dissection et la possibilit d' tre plac dans une clinique. Les donn es sont mitig es, certains trouvant des taux de r ussite quivalents et d'autres des taux d' chec jusqu' huit fois plus lev s dans le groupe minisling que dans le harnais synth tique pleine longueur (109,110). Les agents injectables (appel s agents de gonflement) sont moins invasifs que la chirurgie et, bien qu'ils soient moins susceptibles que la chirurgie d'entra ner une gu rison, ils soulagent les sympt mes chez |
Gynécologie de Novak | de nombreuses femmes. Aux tats-Unis, le collag ne bovin r ticul au glutarald hyde (Contigen), les billes de carbone (Durasphere), le polydim thylsiloxane r ticul (Macroplastique) et l'hydroxylapatite de calcium (Coaptite) sont approuv s pour traiter l'incontinence urinaire l'effort et peuvent tre inject s p ri-ur tralement ou transur tralement. Les agents les plus r cents ont t tudi s principalement par injection transur trale. L'injection d'un mat riau autour des tissus p riur traux facilite la coaptation de l'ur tre dans des conditions de pression intra-abdominale accrue (111 116). Dans une revue de 15 articles, le taux de gu rison ou d'am lioration court terme tait de 75% (117). Contigen peut tre facilement pass travers des aiguilles de petit calibre sous anesth sie locale, mais n cessite des tests cutan s pr op ratoires pour v rifier d' ventuelles r actions allergiques (3%). Durasphere n'est pas antig nique (aucun test cutan n'est donc requis) et ne migre pas. Par rapport au collag ne, Durasphere semble avoir une r duction similaire des pisodes de fuite et est plus susceptible de ne n cessiter qu'une seule injection (112). Cet agent de charge n cessite une aiguille de plus gros calibre pour l'injection et est un peu plus difficile injecter que le collag ne. Macroplastique est approuv pour une utilisation aux tats-Unis. Ce mat riel semble offrir de meilleurs r sultats, tels que d finis par les taux d'am lioration et de gu rison, que Contigen 12 mois (113). Une tude de suivi de 24 mois a r v l que 84% des patients ont maintenu une am lioration par rapport l' valuation de 12 mois (114). Un r cent essai randomis prospectif comparant Coaptite Contigen a r v l une am lioration et un profil d'innocuit similaires 12 mois par rapport Contigen. Coaptite n cessitait moins de mati re par injection (4 mL contre 6,6 mL) et tait plus susceptible de ne n cessiter qu'une seule injection (115). Ces techniques peuvent n cessiter plusieurs injections pour obtenir une continence, et le succ s long terme de ces op rations reste peu tudi . Complications Dans le choix de la prise en charge chirurgicale, les chirurgiens doivent peser les chances de gu rison par rapport aux risques de complications graves. Dans l'essai randomis susmentionn comparant la TVT et Burch, les femmes subissant une TVT taient plus susceptibles de subir une perforation de la vessie que celles subissant l'intervention de Burch (9 % contre 2 %, respectivement), mais moins susceptibles d'avoir de la fi vre (1 % contre 5 %) ou un cath t risme prolong plus de 29 jours (3 % contre 13 %) (118). Les complications moins courantes n cessitent un chantillon de grande taille pour d tecter les diff rences. Les complications graves signal es dans la base de donn es MAUDE (Manufacturer and User Facility Device Experience) de la FDA comprennent des l sions vasculaires, des l sions intestinales et des d c s de patients apr s des bandelettes r tropubiennes mi-ur trales et des douleurs l'aine et la jambe, des l sions visc rales et des infections graves dues des approches transobturatrices (119). M me si ces complications graves mettant la vie en danger sont rares, les chirurgiens doivent tre conscients des risques et utiliser des mesures de s curit perop ratoires pour viter qu'elles ne se produisent. Les taux r els de complications sont souvent difficiles discerner car les d nominateurs ne sont souvent pas disponibles. Dans une analyse nationale de 367 complications associ es 1 455 proc dures TVT effectu es en Finlande, il y avait un taux de 1,9 % (IC 95 %, 1,2-2,7) de perte de sang sur 200 ml, un taux de 1,9 % (IC 95 %, 1,2-2,7) d'h matome r tropubien, un taux de 0,5 % (IC 95 %, 0,2-1,0) d'h matome en dehors de la r gion r tropubienne, un taux de 0,1 % (IC 95 %, 0,0 0,4) de l sions du vaisseau pigastrique, un taux de 0,1 % (IC 95 %, 0,0 0,4) de l sions du nerf obturateur et un taux de 3,8 % (IC 95 %, 2,9 5,0) de perforation de la vessie (120). Un essai prospectif randomis portant sur des bandelettes r tropubiennes par rapport des bandelettes transobturatrices (l'essai TOMUS) portant sur 597 patients a r v l un plus grand nombre de perforations de la vessie dans le groupe r tropubien (15 contre 0), un plus grand nombre de patients pr sentant un volume lev de RVP (>100 ml au moment de la sortie) et un taux plus lev de lib ration de la bandelette ou de cath t risme pour le dysfonctionnement mictionnel apr s 6 semaines (8 contre 0). Le groupe transobturateur pr sentait plus de perforations vaginales (13 contre 6) et de sympt mes neurologiques, notamment une faiblesse et un engourdissement des membres inf rieurs imm diatement apr s la chirurgie jusqu' 6 semaines (31 contre 15). Par ailleurs, les effets ind sirables graves taient similaires dans les deux groupes (108). L' rosion est propre aux chirurgies dans lesquelles une greffe est plac e, et le taux d pend en grande partie du type |
Gynécologie de Novak | de greffe utilis . Le ruban vaginal sans tension est associ un faible taux d' rosion du greffon, par rapport un taux d' rosion beaucoup plus lev avec certains synth tiques pr c demment utilis s pour les bandelettes pubo-vaginales. La plupart des harnais synth tiques m dio-ur traux utilis s l'heure actuelle sont en polypropyl ne ; Les principales diff rences dans le caract re de la maille concernent l' lasticit et la rigidit et non le mat riau lui-m me. Dans l'essai randomis comparant la TVT la TOT d crite ci-dessus, sur les 597 femmes qui ont subi une proc dure de bandelette, 1,8% des patientes ont t not es comme ayant une rosion ou une exposition du treillis (108). Les effets ind sirables les plus courants (taux de 5 % 10 % pour chacun) apr s toutes les chirurgies de l'incontinence urinaire l'effort comprennent l'infection des voies urinaires, l' chec de la gu rison, l'hyperactivit du d trusor d'apparition r cente, le dysfonctionnement mictionnel, le prolapsus g nital et la perforation de la vessie. Lorsqu'une nouvelle hyperactivit du d trusor se produit apr s une chirurgie de l'incontinence, une cystoscopie doit tre envisag e pour exclure la pr sence d'un corps tranger dans la vessie (Fig. 26.13). Les v nements moins fr quents (2 % 5 % pour chacun) comprennent une perte de sang excessive, une infection de la plaie, une douleur ou une l sion nerveuse. Les v nements tels que les sinus et les fistules sont rares. Les taux d' rosion d pendent du mat riau implant et, comme indiqu pr c demment, sont rares pour les bandelettes m dio-ur trales. De plus, les v nements m dicaux, tels que les v nements thromboemboliques, cardiaques ou pulmonaires, sont rares. tant donn que les bandelettes mi-ur trales remplacent en grande partie les bandelettes pubo-vaginales et les ur thropexies r tropubiennes en tant que proc dure principale de l'incontinence urinaire l'effort, la comparaison des complications de ces proc dures devient plus importante. Compte tenu du d bat sur l'efficacit des diff rentes approches pour les bandelettes mi-ur trales, la gravit et l'incidence des complications des bandelettes mi-ur trales deviendront plus importantes lorsqu'il s'agira de d terminer la meilleure proc dure primaire pour l'incontinence urinaire d'effort. De m me, l'apparition rare de complications perop ratoires et long terme de ces proc dures et la sous-d claration des complications d montrent la n cessit de grands registres fiables pour les bandelettes m dio-ur trales et d'autres proc dures prometteuses pour valuer la s curit de ces proc dures. Figure 26.13 Vue cystoscopique d'une suture incrust e p n trant la paroi de la vessie apr s une ur tropexie en fronde. M me avec le d veloppement de nouveaux m dicaments anticholinergiques avec moins d'effets secondaires, il continue d'y avoir un groupe restreint de patients avec des vessies hyperactives qui restent r fractaires au traitement m dical et comportemental standard. Le traitement chirurgical de cette affection impliquait traditionnellement une morbidit importante et une d nervation urinaire majeure, une reconstruction ou les deux pour obtenir des avantages th rapeutiques. Le d veloppement de stimulateurs implantables de la racine nerveuse sacr e a conduit l'approbation de la FDA pour la neuromodulation de la racine sacr e chez les patients pr sentant une urgence et une fr quence urinaires r fractaires, une incontinence par imp riosit et un dysfonctionnement de la miction. Cette th rapie offre aux patients pr sentant des sympt mes graves une alternative l'augmentation ou la d rivation urinaire. La th rapie de stimulation du nerf sacr est r alis e en deux phases. Dans la premi re phase, un test d' valuation nerveuse percutan e est effectu pour d terminer quels patients r pondent ce type de th rapie. Ceux qui r pondent sont implant s avec un fil d' lectrode permanent adjacent la troisi me racine nerveuse sacr e reli e un g n rateur d'impulsions. Une tude prospective multicentrique a d montr que 63 % des patients test s ont r pondu la proc dure initiale. Apr s l'implantation, 47 % des patients sont devenus compl tement secs et 77 % ont r ussi liminer les pisodes de fuites lourdes . Malgr un succ s substantiel chez pr s de 80 % des patients ayant re u des implants, 30 % des patients ont n cessit une r vision chirurgicale suppl mentaire en raison de douleurs ou d'autres complications au niveau du g n rateur ou du site de l'implant. Aucune blessure permanente ou l sion nerveuse n'a t signal e dans les essais initiaux (121,122). Dans un groupe de 96 patients porteurs d'implants (qui ont r pondu favorablement pendant la p riode de stimulation du test), une r duction des pisodes d'incontinence par imp riosit et de la gravit tait encore observ e en moyenne 31 mois apr s l'implantation. Le dispositif a t retir chez 11 des 96 patients en raison d'un manque d'efficacit , de douleurs ou d'un dysfonctionnement |
Gynécologie de Novak | intestinal. Il n'y a pas eu de blessures permanentes (123). La technique de cette proc dure a volu pour inclure la localisation d'un site d'implantation de g n ration sur le dos et la r alisation de la proc dure en deux tapes avec l'implantation percutan e initiale d'un stimulateur quadripolaire au lieu d'un stimulateur unipolaire. Ces modifications peuvent am liorer les taux de r ussite et diminuer la morbidit associ e ces proc dures. Une r cente revue syst matique valuant huit essais randomis s a conclu que la stimulation neurale sacr e continue offre des avantages pour les patients soigneusement s lectionn s pr sentant une vessie hyperactive et une r tention urinaire en l'absence d'obstruction, mais que de nombreux implants ne fonctionnaient pas ou n cessitaient des r visions. La revue a recommand des essais pour valuer l'efficacit directement par rapport d'autres options de traitement (124). La stimulation percutan e du nerf tibial (PTNS) a t d crite pour la premi re fois en 1987 pour traiter les sympt mes des voies urinaires inf rieures et approuv e par la FDA en 2000 pour l'hyperactivit v sicale. Cette th rapie utilise une technique de neurostimulation p riph rique avec une petite lectrode d'aiguille (calibre 34) ins r e un angle de 60 degr s, environ 5 cm de c phalade de la mall ole m diale et l g rement en arri re du tibia. Le traitement consiste g n ralement en une s ance hebdomadaire de 30 minutes pendant 12 semaines. Dans le cadre d'un essai contr l randomis , multicentrique en double aveugle, 220 femmes pr sentant des sympt mes d'hyperactivit v sicale ont t randomis es pendant 1:1 12 semaines avec un PTNS hebdomadaire ou un simulacre de traitement. Le groupe de traitement PTNS a obtenu une am lioration statistiquement significative des sympt mes de la vessie, 55 % signalant une am lioration mod r e marqu e contre 21 % dans le groupe placebo par rapport au d part (125). L'essai OrBIT (Overactive Bladder Innovative Therapy) a compar le PTNS la tolt rodine lib ration prolong e dans le traitement de l'hyperactivit v sicale et a constat des am liorations similaires dans les deux groupes (126). Une grande partie des r pondeurs de cet essai (96 %) ont pr sent une am lioration soutenue des sympt mes de l'hyperactivit v sicale lors du suivi de 12 mois lorsqu'ils recevaient des traitements p riodiques (127,128). Le PTNS peut repr senter une option de traitement viable pour les patients qui ne peuvent pas tol rer les effets secondaires des m dicaments anticholinergiques, qui ne r pondent pas la th rapie comportementale ou qui refusent les neurostimulateurs implantables. La toxine botulique A (BtxA), une neurotoxine produite par la bact rie ana robie Clostridium botulinum, agit sur les terminaisons nerveuses cholinergiques p riph riques pour inhiber la lib ration m di e par le calcium des v sicules d'ac tylcholine au niveau des jonctions neuromusculaires pr synaptiques. Dans un rapport d'une tude multicentrique, un taux de continence de 73% s'est produit chez 180 patients atteints d'incontinence neurog ne d'hyperactivit d trusor qui ont subi des injections de Botox cystoscopique (129). Un r cent essai prospectif contr l par placebo chez des patients atteints d'incontinence par imp riosit idiopathique r fractaire a d montr une r ponse clinique de 60 % en utilisant le score d'impression globale d'am lioration du patient de 4 ou plus avec une dur e m diane de r ponse de 373 jours. Le groupe Botox a connu une augmentation des r sidus post-mictionnels chez 75% des sujets (130). L'utilisation non indiqu e sur l'AMM des injections de d truscopie cystoscopique de botuline A pour traiter l'incontinence par imp riosit r fractaire chez les femmes avec et sans d ficience neurologique gagne en popularit . La proc dure se fait par cystoscopie et consiste injecter 15 30 sites musculaires d trusor diff rents sous visualisation directe, pargnant le trigone de la vessie et les orifices ur t raux. La chirurgie pour remplacer la fonction d'une vessie malade est pratiqu e depuis plus d'un si cle et, au cours des derni res d cennies, elle a acquis une certaine popularit dans le traitement des personnes souffrant d'hyperactivit d trusorisante r fractaire ne r pondant aucune autre forme de gestion. Ces options chirurgicales comprennent (i) la d rivation du conduit (cr ation de divers conduits intestinaux vers la peau) ou la d rivation continentale (qui comprend un r servoir rectal ou une d rivation cutan e continentale), (ii) la reconstruction de la vessie, ou (iii) le remplacement de la vessie par divers segments intestinaux. Pour une discussion de ces techniques, la fois historiques et actuelles, le lecteur int ress est renvoy une revue de Greenwell et al. (131). Une revue Cochrane n'a trouv que deux essais randomis s de qualit suffisante pour tre inclus et a conclu qu'il n'y avait pas de diff rences majeures dans les r sultats entre les techniques et qu'une reche |
Gynécologie de Novak | rche de meilleure qualit tait n cessaire (132). Avec l'av nement de la neuromodulation sacr e et de l'injection cystoscopique avec le botulin A, ces proc dures sont beaucoup moins fr quentes pour traiter les femmes atteintes d'hyperactivit du d trusor. Une grande vari t de techniques sont disponibles pour la r paration de la fistule (133,134). Traditionnellement, la r paration de la fistule Les fistules ont t r alis es apr s une p riode d'attente pour permettre la r solution de l'inflammation et la formation de tissu cicatriciel. Ceci est particuli rement important dans le cas des fistules obst tricales, dans lesquelles l' tendue de la l sion vasculaire des tissus mous du bassin peut ne pas tre apparente avant plusieurs semaines. Cependant, il existe une tendance r cente la fermeture pr coce des petites fistules gyn cologiques (135). Les cl s de la fermeture d'une fistule v sico-vaginale comprennent une large mobilisation des plans tissulaires afin que les bords de la fistule puissent tre rapproch s sans aucune tension, un rapprochement troit des bords tissulaires, la fermeture de la fistule en plusieurs couches et une attention m ticuleuse au drainage postop ratoire de la vessie pendant 10 14 jours. La fermeture des fistules volumineuses sera renforc e par l'utilisation de greffes de tissus (par exemple, les greffes de coussinets adipeux labiaux Martius, les lambeaux de muscles gracilis) qui fournissent un apport sanguin suppl mentaire pour nourrir une zone qui a subi une l sion vasculaire. La proc dure de Latzko utilis e pour fermer une fistule v sico-vaginale est illustr e la Figure 26.14. Cystoscopie Les preuves scientifiques ne soutiennent pas la cystoscopie de routine chez les femmes souffrant d'incontinence urinaire d'effort en l'absence d'autres pathologies (136). La cystoscopie ne peut pas tre utilis e pour pr dire l'insuffisance sphinct rienne intrins que, l'incontinence l'effort ou l'hyperactivit du d trusor. La cystoscopie peut tre envisag e dans le Circonstances suivantes : (i) chez les femmes souffrant d'incontinence par imp riosit pour exclure d'autres troubles, en particulier chez les femmes atteintes d'h maturie microscopique, (ii) dans l' valuation des fistules v sico-vaginales, et (iii) en perop ratoire pour valuer une ventuelle l sion ur t rale ou v sicale. Les urologues utilisent souvent la cystoscopie flexible chez les hommes ; Cependant, les femmes tol rent bien un cystoscope rigide, compte tenu de la bri vet de l'ur tre et de l'absence de prostate. La vue offerte par un cystoscope rigide est plus claire que celle obtenue avec un endoscope flexible, et moins de comp tences techniques sont requises pour voir l'ensemble de la vessie l'aide d'un endoscope rigide. Cependant, avec les progr s de la technologie, l' cart d'efficacit entre les cystoscopes rigides et flexibles continue de se r duire. Les cystoscopes sont disponibles avec plusieurs angles de vision : 0 degr (droit), 30 degr s (oblique avant), 70 degr s (lat ral) et 120 degr s (r troview). La derni re lunette est rarement utilis e chez les femmes. Les lentilles z ro degr sont essentielles pour visualiser l'ur tre, tandis qu'une lentille 30 degr s offre la meilleure vue de la base de la vessie et de la paroi post rieure, et la lentille 70 degr s offre g n ralement la meilleure vue des parois ant rieure et lat rale. Pour la cystoscopie diagnostique, l'eau st rile est un milieu id al car elle est facilement disponible et peu co teuse. Pour valuer l'ur tre, le cystoscope, g n ralement avec une lentille de 0 degr ou de 30 degr s, doit tre avanc avec un coulement moyen de distension, en maintenant le centre de la lumi re ur trale au centre du champ visuel. La muqueuse est normalement rose et lisse et les plis ur traux se ferment. Apr s l'insertion du cystoscope dans la vessie l'aide d'une lentille 70 degr s, une bulle d'air sera pr sente au niveau du d me de la vessie, ce qui peut aider une bonne orientation. Ensuite, le reste de la vessie est examin syst matiquement en effectuant une s rie de balayages, en faisant lentement tourner le cystoscope entre le d me et la jonction ur trov sicale. Pour voir le trigone, le cordon d' clairage doit tre orient vers le plafond (en gardant la cam ra en position verticale). L'endoscope est tir vers l'arri re jusqu' ce qu'il soit presque dans l'ur tre et la base de la vessie est visible. Parce que le trigone est une zone de m taplasie, il a un aspect diff rent du reste de l'uroth lium (Fig. 26.15). Les hyst rectomies vaginales et abdominales sont associ es une incidence de 0,02 % 0,85 % de l sions ur t rales (137). Le taux de blessures augmente dans les chirurgies pelviennes reconstructives, atteignant jusqu' 11% apr s la suspension du ligament ut ro-sacr (138). Dans une tude portant sur 46 femmes ayant subi une suspension de la vo te vaginale du ligament ut ro-acral proximal, trois des cinq femmes pr sentant des signes cystoscopiques |
Gynécologie de Novak | d'obstruction ont t trait es avec succ s en retirant et en rempla ant les sutures. Cette constatation souligne l'importance de confirmer l'int grit de l'uret re lors de la chirurgie. La valeur de la cystoscopie pour valuer les l sions ur t rales apr s une hyst rectomie mini-invasive est inconnue car on pense souvent que cette l sion est associ e une l sion thermique, et il n'est pas clair si une obstruction ou une diminution du d bit sera apparente en perop ratoire. L'administration d'un colorant carmin d'indigo par voie intraveineuse 5 minutes avant la cystoscopie aide l' valuation de la perm abilit ur t rale. L' coulement rapide de l'urine color e doit tre observ bilat ralement. Un efflux lent devrait inciter une enqu te plus approfondie. Cependant, une obstruction ur t rale pr existante peut tre responsable d'un manque de flux. Chez 157 femmes ayant subi des proc dures urogyn cologiques complexes, 5 cas (3,2%) d'obstruction ur t rale insoup onn e ont t identifi s par cystoscopie perop ratoire (139). L'une d'entre elles a t caus e par une ligature de l'ur t rale et les quatre autres repr sentaient une obstruction ur t rale chronique r sultant d'un prolapsus des organes pelviens (deux une obstruction de la jonction ur t ro-pelvienne (un cas) et une st nose de la jonction ur t ro-v sicale apr s une r section transur trale ant rieure d'un cancer de la vessie (un cas). Figure 26.14 R paration de la fistule v sico-vaginale apicale. R : La fistule au niveau de l'apex vaginal est expos e avec une r traction ad quate. Un foley p diatrique peut tre plac dans le tractus de la fistule pour aider la traction et la dissection. B : L' pith lium vaginal est diss qu partir de la fistule pour mobiliser le tissu afin de permettre une fermeture sans tension. Dans la proc dure classique de Latzko, l' pith lium vaginal situ 2 cm autour de l'ouverture de la fistule est retir . C : Le tractus de la fistule peut tre soit compl tement excis , soit dans la proc dure de Latzko, le bord de la fistule peut tre l g rement rafra chi mais n'est pas excis . D : Les sutures r sorbables interrompues sont plac es dans un endroit extramuqueux de mani re interrompue. Une couche suppl mentaire de sutures interrompues est souvent plac e pour inverser la ligne de suture initiale. L' pith lium vaginal est ensuite referm au cours de la r paration. Dans la proc dure classique de Latzko, la couche initiale implique la fermeture du vagin sur le tractus de la fistule, puis deux couches suppl mentaires avec l' pith lium vaginal entra nent une colpocl esse apicale. (Redessin partir de l'original par Jasmine Tan.) Figure 26.15 Vue cystoscopique d'un trigone d'apparence normale avec orifice ur t ral gauche visible. Les femmes sont moins souvent touch es que les hommes par des difficult s de miction, mais ces troubles surviennent chez les femmes et peuvent tre d finis comme un dysfonctionnement de la vidange r sultant d'un rel chement de la musculature du plancher pelvien ou d'une incapacit du muscle d trusor se contracter de mani re appropri e. L'obstruction v ritable de l' coulement (d finie comme une pression de d trusor de plus de 50 cm H2O associ e un d bit urinaire inf rieur 15 mL/s) est rare chez les femmes et, lorsqu'elle est observ e, elle se retrouve g n ralement chez celles qui ont subi une chirurgie obstructive du col de la vessie pour l'incontinence l'effort (140,141). Pour qu'une miction normale se produise, le plancher pelvien et le sphincter ur tral doivent se d tendre, ce qui doit se produire en conjonction avec une contraction coordonn e du muscle d trusor qui conduit la vidange compl te de la vessie. La vessie peut tre vid e par d'autres m canismes, tels que par une tension abdominale en l'absence de contraction du d trusor ou simplement par un rel chement du plancher pelvien. La vidange compl te de la vessie n'est pas la m me chose que la miction normale. Certaines femmes peuvent vider compl tement leur vessie, mais seulement en d pensant beaucoup d'efforts pendant plusieurs minutes. Dans de tels cas, la miction est clairement anormale, m me si la vessie est vide lorsque la miction cesse. Dans le pire des cas, la miction est la fois difficile et incompl te. Les maladies neurologiques, telles que la scl rose en plaques, peuvent entra ner des difficult s mictionner la suite d'une dyssynergie d trusor-sphincter, dans laquelle le sphincter ur tral se contracte en m me temps que le d trusor (143). Un grand effort est n cessaire pour surmonter la r sistance ur trale ; Le patient urine avec un jet interrompu et a g n ralement une quantit importante d'urine r siduelle. D'autres causes de difficult uriner comprennent les m dicaments (tels que les antihistaminiques et les agents anticholinergiques), les infections (en particulier, le virus de l'herp s simplex et les infections des voies urinaires), l'obstruction (apr s une chirurgie du col de la vessie ou chez les femmes atteintes |
Gynécologie de Novak | d'un prolapsus avanc des organes pelviens), l'hyperdistension, la constipation s v re (en particulier chez les personnes g es) et, rarement, des facteurs psychog nes. Le syndrome de Fowler fait r f rence une r tention urinaire inexpliqu e survenant sous la forme d'un ph nom ne isol (144). Ces femmes ont g n ralement entre 20 et 35 ans. G n ralement, le premier pisode de r tention sera d clench par un v nement tel qu'une intervention chirurgicale ou un accouchement. La r tention r sout rarement mais n'est pas associ e au d veloppement d'autres troubles. valuation L' valuation d'une femme ayant des difficult s uriner commence par un examen physique minutieux. Le prolapsus avanc des organes pelviens peut contribuer la r tention urinaire, mais il est peu probable qu'un prolapsus sup rieur au niveau de l'intro t vaginal soit la seule cause de r tention. En cas de doute, la femme peut porter un pessaire pendant une semaine pour voir si l' l vation du prolapsus r duit la difficult de miction. Parfois, les masses pelviennes, en particulier les myomes ant rieurs bas, peuvent provoquer une r tention urinaire. Des r sultats anormaux d tect s lors de l'examen neurologique du p rin e et des membres inf rieurs peuvent sugg rer la n cessit de se concentrer sur la colonne vert brale. L' valuation urodynamique aidera d terminer si la femme pr sente une obstruction (se manifestant par des pressions d trusoriques lev es pendant la miction ou par l'absence de rel chement de l'ur tre pendant la miction) ou si le muscle d trusor ne se contracte pas. Ce dernier n'est pas n cessairement indicatif d'un trouble neurog ne chez les femmes, car une grande minorit de femmes normales et en bonne sant urinent par la seule relaxation des muscles de l'ur tre et du plancher pelvien, sans contraction du d trusor. La cystost roscopie peut r v ler une l sion obstructive, telle qu'un polype, une tumeur, un ur t roc le ou un calcul de valve bille. Habituellement, l' valuation ne r v le aucune source vidente et le traitement peut commencer. Traitement L' l ment de base dans le traitement des difficult s mictionnelles est l'auto-cath t risme propre et intermittent (145). La protection la plus importante contre l'infection urinaire est la vidange fr quente et compl te de la vessie plut t que d' viter l'introduction d'un corps tranger dans la vessie. L'autocath t risme permet la patiente d'accomplir cette t che l'aide d'un petit cath ter en plastique (14 Fr) qu'elle ins re travers l'ur tre dans la vessie, drainant ainsi son contenu. Le cath ter est ensuite retir , lav l'eau et au savon, s ch et stock dans un endroit propre et sec. Des proc dures st riles labor es ne sont pas n cessaires. Les bact ries sont introduites dans la vessie dans ce processus, et l'urine des femmes apr s les r gimes d'auto-cath t risme sera toujours colonis e par des bact ries ; Cependant, cette affection ne doit pas tre trait e moins qu'une infection symptomatique ne se produise. En plus de diminuer l'urgence urinaire et l'incontinence caus es par l'hyperactivit du d trusor, la neuromodulation des racines nerveuses sacr es peut aider les femmes souffrant de r tention urinaire non obstructive (122). Dans un essai portant sur 177 patients pr sentant une r tention urinaire idiopathique, ceux qui ont pr sent une am lioration de plus de 50 % des sympt mes mictionnels de base au cours d'une p riode de stimulation par test se sont qualifi s pour l'implantation chirurgicale d'InterStim. Parmi ceux-ci, 37 ont t assign s au hasard une implantation pr coce, tandis que 31 dans le groupe t moin ont retard l'implantation de 6 mois. Une am lioration de la miction s'est produite chez 83% du groupe implantaire contre 9% du groupe t moin 6 mois (146). Il semble que les taux de r ussite long terme d'InterStim pour la r tention urinaire restent lev s. Dans un essai suivant des patients pendant 5 ans apr s l'implantation, 71% des patients pr sentant une r tention urinaire ont obtenu des r sultats positifs (147). Bien que cette technologie n cessite une intervention chirurgicale, de nombreuses femmes pr f rent cette th rapie l'auto-cath t risme vie. Des s datifs l gers sont parfois utiles dans ce processus, tout comme les -bloquants (par exemple, la prazosine, la ph noxybenzamine, la tamsulosine), qui r duisent le tonus ur tral. Bien que les m dicaments cholinergiques tels que le chlorure de b than chol r ussissent faire contracter des bandes de muscle de la vessie en laboratoire, il existe peu de preuves que ces m dicaments soient utiles cliniquement (148). La plupart des patients souffrant de troubles de la sensation de la vessie ressentent de la douleur plut t qu'une absence de sensation de la vessie. Comme pour le traitement de la plupart des troubles de la douleur chronique, la cause de la plupart des affections douloureuses de la vessie est inconnues, et les th rapies utilis es ne sont que partiellement efficaces. En cons que |
Gynécologie de Novak | nce, les troubles de la sensation de la vessie sont parmi les affections urogyn cologiques les plus frustrantes g rer. Le syndrome de douleur v sicale, souvent appel cystite interstitielle, est un syndrome h t rog ne mal d fini, et les crit res de diagnostic changent constamment. Le rapport de normalisation de l'International Continence Society recommande d'adapter le terme syndrome de douleur v sicale, plut t que cystite interstitielle, et d finit le syndrome de la vessie douloureuse comme une sensation d sagr able (douleur, pression, inconfort) per ue comme tant li e la vessie urinaire associ e un ou plusieurs sympt mes des voies urinaires inf rieures d'une dur e de plus de 6 semaines, en l'absence d'infection ou d'autres causes identifiables (15). L'urgence et la douleur sont les caract ristiques d terminantes du syndrome de douleur v sicale (149). Plusieurs facteurs ont inhib les progr s dans la compr hension de la cystite interstitielle, notamment l'absence de crit res diagnostiques sp cifiques, l'absence de changements histopathologiques sp cifiques, la fluctuation impr visible des sympt mes et la variabilit marqu e entre les patients en termes de sympt mes, de r sultats objectifs et de r ponses au traitement (150). L'Institut national du diab te, des maladies digestives et r nales (NIDDK) a labor une d finition de recherche de la cystite interstitielle qui n cessite des r sultats objectifs de glom rulations ou d'un ulc re de H nner classique lors de l'hydrodistension de la vessie et des sympt mes subjectifs de douleur v sicale ou d'urgence urinaire en l'absence d'autre pathologie urog nitale (151). L'application stricte des crit res NIDDK dans une tude aurait mal diagnostiqu plus de 60% des patients que l'on pensait avoir une cystite interstitielle (152). De nombreux cliniciens ont contest l'utilit clinique des crit res de recherche du NIDDK, et la plupart conceptualisent la cystite interstitielle comme le point final sur le spectre des troubles douloureux de la vessie (153). La pr valence du syndrome de douleur v sicale varie consid rablement en fonction des crit res de diagnostic utilis s. Lorsque l'on consid re des cas b nins et mod r ment graves, le syndrome n'est pas rare (154). Les estimations de la pr valence aux tats-Unis varient de 52 pour 100 000 femmes dans l' tude sur la sant des infirmi res bas e sur la population 1 femme sur 4,5 avec des dossiers de diagnostic pr cis (155 156). La pr valence semble tre 6 15 fois plus fr quente chez les femmes que chez les hommes (155,157). L'identification des facteurs de risque du syndrome de douleur v sicale est particuli rement difficile en raison du d lai g n ralement long dans le diagnostic (154). L' tude de la base de donn es sur la cystite interstitielle confirme bon nombre des observations pid miologiques pr c dentes : les personnes touch es sont principalement des femmes (92 %), des blanches (91 %) et rapportent un ge moyen d'apparition des sympt mes de 32,2 ans (150,155). Diagnostic Une anamn se minutieuse doit tre obtenue, ainsi qu'un chantillon d'urine st rile pour analyse et culture. De nombreuses femmes trait es de mani re r p titive pour une cystite chronique prennent plusieurs traitements antibiotiques sur la base de sympt mes sans jamais avoir la pr sence d'une infection confirm e par des cultures. L'hyperactivit du d trusor peut tre la cause de l'incontinence fr quente, urgente et imp rieuse, mais ce n'est g n ralement pas un facteur de dysurie ou de miction douloureuse. Les femmes de plus de 50 ans (en particulier celles qui fument ou sont expos es des produits chimiques au travail) sont risque de cancer de la vessie, et cette possibilit doit tre envisag e, surtout en cas d'h maturie. L' valuation cytologique urinaire est parfois utile pour d tecter les tumeurs pr coces des voies urinaires, et la cystoscopie et l'urographie intraveineuse sont obligatoires dans l' valuation des patients atteints d'h maturie. D'autres causes possibles de mictions douloureuses doivent tre prises en compte dans le diagnostic diff rentiel, notamment les diverticules ur traux ; maladie vulvaire ; endom triose; irritation chimique caus e par les savons, les bains moussants ou les produits d'hygi ne f minine ; calculs urinaires ; atrophie urog nitale due la privation d' strog nes ; et les maladies sexuellement transmissibles. Le diagnostic de syndrome de douleur v sicale ou de cystite interstitielle est en grande partie un diagnostic d'exclusion. Le test diagnostique id al pour la cystite interstitielle n'est pas d termin , et il existe une myriade de tests propos s. En r gle g n rale, l' valuation du syndrome de douleur la vessie n'aboutit aucun diagnostic d finitif, et la prise en charge se concentre sur le traitement des sympt mes. Les syndromes de fr quence-urgence doivent tre pris en charge l'aide d'un r gime mictionnel soigneux (similaire celui utilis dans le traitement de l'incontinence ur |
Gynécologie de Novak | inaire d'urgence) et de soins locaux. L'utilisation d'analg siques des voies urinaires tels que Prosed DS peut tre utile pour r duire l'irritation ur trale. Prosed SD est un agent polypharmaceutique contenant un m lange de m th namine, de bleu de m thyl ne, de salicylate de ph nyle, d'acide benzo que et d'hyoscyamine qui a un effet apaisant sur de nombreux sympt mes irritatifs des voies urinaires. Il n'y a aucune preuve scientifique liant l'alimentation au syndrome de la vessie douloureuse, mais de nombreux m decins et patients constatent que l'alcool, les tomates, les pices, le chocolat, les boissons contenant de la caf ine et des agrumes et les aliments tr s acides peuvent contribuer l'irritation et l'inflammation de la vessie. Certains patients notent que leurs sympt mes s'aggravent apr s avoir mang ou bu des produits contenant des dulcorants artificiels. Les patients peuvent essayer d' liminer divers l ments de leur alimentation et de les r introduire un la fois pour d terminer lesquels, le cas ch ant, affectent leurs sympt mes. Il est important d'enseigner les bases de l'hygi ne vulvaire et p rin ale (s chage minutieux, vitement de la plupart des poudres pour le corps, des parfums ou des savons irritants color s, vitement des sous-v tements moulants) pour viter d'autres facteurs qui peuvent contribuer la miction douloureuse. L'hydrodistension de la vessie (g n ralement sous anesth sie) est recommand e comme option de traitement et peut entra ner une am lioration clinique chez certains patients. De m me, les installations v sicales sont couramment utilis es pour le traitement aigu du syndrome de douleur v sicale. Les m dicaments utilis s vont des anesth siques locaux aux m dicaments sp cifiques la vessie, notamment la r sinif ratoxine, le dim thylsulfoxyde, le BCG, le polysulfate de pentosane et l'oxybutynine. Certains patients b n ficient de l'instillation dans la vessie de 50 mL d'une solution 50 % de dim thylsulfoxyde (DMSO) pendant 20 30 minutes toutes les deux semaines pendant quatre ou cinq s ances. Une r cente revue Cochran a r v l que les preuves sont limit es et que des essais contr l s randomis s sont n cessaires pour valuer correctement les r sultats. Les installations intrav sicales de BCG et d'oxybutynine sont raisonnablement bien tol r es, et les preuves sont les plus prometteuses pour ces agents (157). Les antid presseurs tricycliques sont couramment utilis s chez les patients souffrant de douleur. Un essai men par le R seau de recherche collaborative sur la cystite interstitielle a r v l que l'amitriptyline associ e l' ducation et la modification du comportement n'am liorait pas de mani re significative les sympt mes dans le traitement des patients na fs atteints du syndrome de douleur v sicale, mais le r seau a sugg r qu'il pourrait tre b n fique chez les patients qui pouvaient tol rer une dose quotidienne de 50 mg ou plus (158). Le polysulfate de pentosan (Elmiron) est un agent oral approuv par la FDA avec une activit semblable celle de l'h parine qui tente de remplacer la couche de sulfate de glycosaminoglycane que l'on croit d ficiente chez ces patients. La dose orale recommand e par la FDA de polysulfate de pentosan est de 100 mg, trois fois par jour. Les patients peuvent ne pas ressentir de soulagement de la douleur pendant les 2 4 premiers mois, et cela peut prendre jusqu' 6 mois pour qu'une diminution de la fr quence urinaire se produise. Il est th oris que la douleur la vessie peut r sulter d'une lib ration accrue d'histamine, et certains patients b n ficient de m dicaments qui bloquent ces m diateurs inflammatoires, tels que le chlorhydrate de diph nhydramine, 25 50 mg par voie orale trois fois par jour, en combinaison avec 300 mg de cim tidine trois fois par jour. Les antid presseurs tricycliques aident certaines femmes en modulant la douleur nerveuse sensorielle. La stimulation nerveuse lectrique transcutan e (TENS), travers des fils plac s dans le bas du dos ou juste au-dessus de la symphyse, peut aider certaines femmes, bien que le m canisme d'action ne soit pas clair. Des recherches pr liminaires en cours sugg rent que certaines femmes atteintes du syndrome de douleur v sicale s v re peuvent trouver un soulagement apr s la neuromodulation sacr e (InterStim), l'acupuncture ou l'injection intrav sicale de Botox associ e l'hydrodistension. 1. DeLancey JO. Soutien structurel de l'ur tre en ce qui concerne l'incontinence urinaire l'effort : l'hypoth se du hamac. Am J Obstet Gynecol 1994 ; 170:1713 1723. 2. Wall LL, Helms M, Peattie AB, et al. Mobilit du col de la vessie et r sultat de la chirurgie pour l'incontinence urinaire l'effort v ritable : une analyse de r gression logistique des cystour throgrammes cha ne de billes lat rales. J Reprod Med 1994 ; 39:429 435. 3. Sand PK, Bowen LD, Panganiban R, et al. L'ur tre basse pression comme facteur d' chec de l'ur troupepexie r tropubienne. Obstet Gynecol 1987 |
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Gynécologie de Novak | partiments ant rieur, apical et post rieur, le muscle releveur et le complexe du sphincter anal. Les options de traitement non chirurgical comprennent l'entra nement des muscles du plancher pelvien et l'utilisation de dispositifs intravaginaux. Le traitement chirurgical implique une approche individualis e et multicompartimentale coh rente avec les tentatives de traitement pr c dentes du patient, son niveau d'activit et son tat de sant . Des tudes sont n cessaires pour d terminer les caract ristiques des patientes qui tireraient un b n fice long terme des approches vaginales par rapport aux approches abdominales pour la r paration chirurgicale du prolapsus des organes pelviens. Le prolapsus des organes pelviens (POP) est un renflement ou une protrusion des organes pelviens et de leurs segments vaginaux associ s dans ou travers le vagin (1). C'est une affliction courante et co teuse chez les femmes g es (2,3). On estime qu'au cours des 30 prochaines ann es, la demande de traitement des POP augmentera de 45 %, ce qui correspond une augmentation de la population des femmes de plus de 50 ans (4,5). mesure que ce probl me prend de l'importance, il devient de plus en plus important de comprendre la physiopathologie et les facteurs de risque associ au prolapsus des organes pelviens et essayer de pr venir son apparition. De plus, des efforts continus sont n cessaires pour comprendre les facteurs qui entra nent une r paration durable et robuste du prolapsus des organes pelviens chez les patients subissant une prise en charge chirurgicale. Malgr une vaste exp rience anecdotique, l'approche chirurgicale optimale du prolapsus apical et des autres compartiments reste insaisissable (6). Aux tats-Unis, 11% des femmes jusqu' l' ge de 80 ans subissent une intervention chirurgicale pour un prolapsus des organes pelviens ou une incontinence urinaire, et pr s d'un tiers des proc dures sont des chirurgies r p t es (3). Les donn es de la Women's Health Initiative ont r v l un prolapsus des organes pelviens ant rieurs chez 34,3 %, un prolapsus de la paroi post rieure chez 18,6 % et un prolapsus ut rin chez 14,3 % des femmes de l' tude (7). Dans cette tude, un facteur de risque important associ au prolapsus tait l'accouchement par voie basse. Apr s ajustement pour l' ge, l'origine ethnique et l'indice de masse corporelle, les femmes ayant accouch au moins un accouchement par voie basse taient deux fois plus susceptibles que les femmes nullipares d'avoir un prolapsus des organes pelviens. Cependant, les causes des troubles du soutien pelvien sont tr s probablement multifactorielles ; Des facteurs autres que l'accouchement vaginal sont galement associ s au d veloppement de ces troubles. Une tude a r v l que l'incidence du prolapsus doublait chaque d cennie de vie entre 20 et 59 ans (8). Dans une autre tude, chaque ann e d'augmentation de l' ge tait associ e une augmentation de 12% du risque de d velopper un prolapsus (9). D'autres facteurs de risque associ s au d veloppement de la POP comprennent des ant c dents d'hyst rectomie (8), d'ob sit (7,10,11), des ant c dents d'op rations de prolapsus et de race (11). Le prolapsus des organes pelviens r sulte d'une att nuation des structures de soutien, que ce soit par des d chirures ou des cassures r elles ou par un dysfonctionnement neuromusculaire ou les deux. Le soutien du canal vaginal est assur par le tissu conjonctif endopelvien enveloppant et ses condensations l'apex vaginal, qui forment le complexe ligamentaire ut ro-sacr cardinal. Le tissu conjonctif endopelvien est la premi re ligne de soutien, renforc e intimement par le diaphragme pelvien, compos des muscles releveurs de l'anus et des muscles coccygiens. Ces muscles fournissent un diaphragme de soutien par lequel l'ur tre, le vagin et le rectum sortent (Fig. 27.1). Le soutien musculaire assure la tonicit basale et le soutien des structures pelviennes ; Lorsqu'ils sont contract s, comme dans le cadre d'une pression abdominale accrue, le rectum, le vagin et l'ur tre sont tir s vers l'avant vers le pubis. Le syst me de soutien de l'ut rus et du vagin a t d crit comme tant compos de trois niveaux (12). Le niveau I fait r f rence au complexe ligament ut ro-sacr /cardinal, qui sert maintenir la longueur et l'axe vaginaux. Le soutien de niveau II se compose des attaches paravaginales du vagin lat ral et du fascia endopelvien l'arc tendineux qui maintiennent la position m diane du vagin. Le soutien de niveau III concerne le vagin distal et est compos des muscles et du tissu conjonctif entourant le vagin distal et le p rin e. D finitions Les troubles du soutien pelvien les plus courants comprennent les rectoc les et les cystoc les (Fig. 27.2), les ent roc les (Fig. 27.3) et le prolapsus ut rin (Fig. 27.4) ; refl tant le d placement du rectum, de l'intestin gr le, de la vessie et de l'ut rus, respectivement ; r sultant d'une d faillance du tissu conjonctif endopelvien, du sou |
Gynécologie de Novak | tien musculaire releveur de l'anus ou des deux (12). Une rectoc le est une protub rance du rectum dans la lumi re vaginale r sultant d'une faiblesse de la paroi musculaire du rectum et du tissu musculo-conjonctif paravaginal, qui maintient le rectum en place vers l'arri re. Un ent roc le est une hernie du p ritoine et de l'intestin gr le et est la seule v ritable hernie parmi les troubles du soutien pelvien. La plupart des ent roc les se produisent vers le bas entre les ligaments ut ro-sacr s et l'espace recto-vaginal, mais ils peuvent galement survenir principalement l'apex, en particulier dans le cadre d'une hyst rectomie ant rieure. Une cystoc le est une descente de la vessie avec la paroi vaginale ant rieure. Les cystoc les se produisent g n ralement lorsque le tissu musculoconjonctif pubocervical s'affaiblit sur la ligne m diane ou se d tache de ses points de connexion lat raux ou sup rieurs. Le prolapsus ut rin est g n ralement le r sultat d'un mauvais soutien apical du ligament cardinal ou ut ro-sacr , qui permet une saillie vers le bas du col de l'ut rus et de l'ut rus vers l'intro tus. La procidentie, qui implique un prolapsus de l'ut rus et du vagin, et le prolapsus total de la vo te vaginale, qui peut survenir apr s une hyst rectomie, repr sentent une version de l'ensemble du vagin (Fig. 27.5). Figure 27.1 Vue sagittale du bassin f minin avec la vessie et l'ut rus enlev s (uret res, trigone et col de l'ut rus intacts) illustrant les plans fibromusculaires vaginaux ant rieurs et post rieurs, leurs attaches fasciales endopelviennes et un plancher pelvien fonctionnel. (Redessin par J. Taylor de Skandalakis JE, ed. Hernie : anatomie et technique chirurgicales. New York : McGraw-Hill : 244-250.) Ces termes descriptifs sont quelque peu inexacts et trompeurs, se concentrant sur la vessie, le rectum, l'intestin gr le ou l'ut rus plut t que sur les d fauts sp cifiques responsables des alt rations du soutien vaginal. Des questions sp cifiques de prise en charge des d fauts seront discut es dans le cadre de la section de gestion chirurgicale. Les structures de soutien pelvienne comprennent : 1. Les muscles et le tissu conjonctif du plancher pelvien 2. Le tissu fibromusculaire de la paroi vaginale 3. Le tissu conjonctif endopelvien Figure 27.2 A : Coupe sagittale du bassin montrant une anatomie normale. B : Cystoc le et rectoc le. Figure 27.3 A : Ent roc le post rieur sans version. B : Ent roc le avec version. Figure 27.4 Prolapsus ut rin avec d collement apical du complexe ligamentaire ut ro-sacr et d collement de la paroi lat rale du tissu conjonctif endopelvien. Figure 27.5 Procidentia de l'ut rus et du vagin. Le tissu conjonctif endopelvien comprend : 1. Le complexe cardinal/ut ro-sacr , qui attache la partie sup rieure du vagin et le col de l'ut rus post rieurement 2. Attaches lat rales du tissu conjonctif de la paroi vaginale ant rieure l'arc tendineux pelvien et de la paroi vaginale post rieure l'apon vrose du releveur de l'anus et l'arc tendineux post rieur pr s de la colonne ischiatique 3. Tissu conjonctif ar olaire moins dense entourant la partie r trop rin ale des organes pelviens L'orientation de ces structures est not e la figure 27.1. En g n ral, un plancher pelvien intact, comprenant un muscle pubo-rectal fonctionnel et un complexe cardinal/ut ro-acral intact, devrait pr venir le prolapsus des organes pelviens en permettant la d viation post rieure du rectum et du vagin et la compression de ces structures contre le plancher pelvien en position verticale (Fig. 27.6). La couche fibromusculaire de la paroi vaginale et Les autres attaches du tissu conjonctif endopelvien augmentent la structure de soutien et sont particuli rement importantes lorsque la fonction du plancher pelvien est compromise. Le soutien apical normal comprend l'int grit des ligaments cardinaux/ut ro-sacr s, du tissu conjonctif fibromusculaire paravaginal sup rieur et, lorsque l'ut rus est pr sent, du fascia paracervical. Le tissu fibromusculaire de la partie sup rieure du vagin se fond dans le fascia paracervical. Les deux sont attach s lat ralement et lat ralement post rieurement aux ligaments cardinaux et ut ro-sacr s (Fig. 27.1). Le tissu fibromusculaire vaginal est galement Figure 27.6 Vaginogrammes du m me patient au repos (A) et pendant la man uvre de Valsalva (B). Illustre la d viation vaginale post rieure maintenue par la suspension post rieure cardinale/ut ro-sacrale apicale et l'effet de bandelette ant rieure du muscle puborectal et des structures p rin ales plus distales. (D'apr s Nichols DH, Randall CL. Chirurgie vaginale. 4e d. Baltimore, MD : Williams & Wilkins, 1996 : 4-5, avec permission.) attach la partie sup rieure ant rieure du rectum sa jonction sigmo de et forme le bord inf rieur de l'impasse de Douglas. Les ligaments cardinal et ut ro-sacr sont des condensations du tissu conjonctif ar olaire et contribuent au soutien de niveau I du vagin. Leur origine se situ |
Gynécologie de Novak | e aux bords lat raux des vert bres sacr es 2 4, et ils se d placent r trop riton ment jusqu' leur insertion dans la partie sup rieure du vagin et du col de l'ut rus (Fig. 27.1). Ils servent de bordures ant rieure et lat rale du cul-de-sac et se croisent au niveau ou juste en avant des pines ischiatiques. L'uret re est le plus proche du ligament ut ro-sacr au niveau ou juste post rieurement son insertion sur le col de l'ut rus lat ral post rieur. Si la traction c phalique ant rieure est plac e sur l'uret re ou le col de l'ut rus, les ligaments ut ro-sacr s cardinaux se d tachent souvent comme des cr tes lat rales au cul-de-sac ; Cependant, les plis p riton aux peuvent avoir une apparence similaire. Par cons quent, la mise en place de sutures dans de telles structures en fonction de l'apparence visuelle peut ne pas tre fiable. Les d fauts du support apical comprennent : 1. La perte du soutien cardinal/ut ro-sacr avec la descente du brassard cervical/ut rin ou vaginal qui en r sulte 2. Le d tachement du vagin fibromusculaire du rectum ant rieur avec ent roc le ou, parfois, sigmo doc le r sultant dans l'espace recto-vaginal 3. D chirures ou att nuation du tissu fibromusculaire sup rieur, g n ralement apr s une hyst rectomie, conduisant une descente apicale centrale qui se pr sente fr quemment comme un d faut de ballonnement Souvent, ces d fauts se produisent simultan ment. Les d fauts de l'attache cardinale/ut ro-sacr e se trouvent proximit de leur insertion dans le col de l'ut rus et la partie sup rieure du vagin o se produisent des ruptures ou des d chirures ; Chez ceux qui ont une descente apicale, des condensations du tissu cardinal/ut ro-sacr peuvent tre trouv es c t du p ritoine, juste des c phales aux pines ischiatiques (13). Compartiment ant rieur Le compartiment vaginal ant rieur comprend la paroi vaginale ant rieure, ses attaches, l'ur tre et la vessie. La structure de soutien de la vessie est la paroi vaginale ant rieure en forme de rhombo de (en particulier sa couche fibromusculaire), qui est fix e lat ralement l'apon vrose de l'arc tendineux (Fig. 27.7). Inf rieurement, la couche fibromusculaire se fond dans le tissu conjonctif, qui s' tend sur les deux bandes des muscles puborectalis et pubo-coccygiens Figure 27.7 Vue de la cavit pelvienne avec ablation de la vessie, de la partie sup rieure du vagin et du c lon sigmo de. La paroi fibromusculaire de la partie ant rieure du vagin est attach e l'arc tendineux, au fascia pelvis par le tissu conjonctif endopelvien et soutient la vessie. Le fascia pararectal (fascia de Denonvillier) comprend le tissu fibromusculaire du vagin post rieur et son attache lat rale au fascia releveur anal. et le rami pubien. L'ur tre semble tre pr f rentiellement soutenu par ces tissus conjonctifs ainsi que par les ligaments pubour traux. Dans la r gion apicale, la couche fibromusculaire vaginale se fond dans le fascia pr cervical et le tissu conjonctif du complexe ligamentaire cardinal. En position verticale, la paroi vaginale ant rieure en forme de rhombo de est orient e environ 30 degr s de l'horizon (du pubis aux pines ischiatiques). Il y a un renflement vers le bas de la zone centrale de la plaque rhombo de, qui devrait tre minimis par l'effet d'arr t arri re du vagin et du rectum post rieurs si l'anatomie et la fonction du plancher pelvien sont normales. Les d fauts de cette structure de soutien peuvent inclure des d chirures ou une att nuation de la paroi fibromusculaire vaginale, ou un d tachement des parois lat rales pelviennes, du col de l'ut rus ou du complexe ligamentaire cardinal, ou du pubis. Les sites sp cifiques des d chirures fibromusculaires sont souvent difficiles reconna tre. L'examen physique peut r v ler les r sultats suivants : 1. La pr sence d'un d faut central de type ballon 2. Descente de la zone de la paroi vaginale sous le col de la vessie 3. Descente du col de l'ut rus ou de la r gion vaginale apicale 4. La pr sence ou l'absence de sillons s' tendant lat ralement vers l'avant, ce qui indiquerait que le d tachement lat ral de l'arc est maintenu ou perdu. Le soutien du rectum et du vagin post rieur comprend la musculature du plancher pelvien et le tissu conjonctif post rieurement ainsi que le fascia de Denonvillier (pararectal), qui est la couche fibromusculaire de la paroi vaginale post rieure et ses attaches lat rales la musculature lat rale du plancher pelvien (releveur) et son fascia (Fig. 27.8). Ce site d'attache lat ral, le fascia levator ani, fusionne avec l'arcus tendineus fascia pelvis au niveau moyen et sup rieur du vagin Figure 27.8 Vue oblique sagittale du milieu distal du vagin, illustrant la connexion lat rale de la paroi du tissu musculo-conjonctif post rieur avec le fascia, le releveur de l'anus et la paroi ant rieure de l'arc tendineux du bassin. Les sites d'attache fusionnent un point plus proche de la colonne vert brale ischiatique o le vagin prend une forme plus ovale. (Mo |
Gynécologie de Novak | difi par J. Taylor d'apr s l'illustration de Lianne Krueger Sullivan. De Cundiff GW, Fenner D. valuation et traitement des femmes atteintes de rectoc le : focus sur la dysfonction d f catoire et sexuelle associ e. Obstet Gynecol 2004 ; 104:1403 1421, erratum in Obstet Gynecol 2005 ; 105:222, avec permission.) et se poursuit jusqu'au niveau de l' pine ischiatique. Du tissu conjonctif ar olaire moins dense entoure le rectum et le vagin et peut galement fournir un certain soutien ces structures. La couche fibromusculaire situ e dans la partie sup rieure du vagin fusionne avec le fascia paracervical et la structure du ligament cardinal en forme d' ventail. L'int grit de l'attachement de cette couche vaginale post rieure la paroi rectale ant rieure juste en dessous de la jonction sigmo de rectale emp che la formation d'ent roc les. Dans le vagin distal, la couche fibromusculaire fusionne lat ralement avec le fascia du puborectal, puis le muscle bulbo-caverneux et au centre avec le tissu conjonctif p rin al. Ainsi, le support post rieur normal comprend une plaque de tissu conjonctif qui est attach e lat ralement comme indiqu , post rieurement vers les segments sacr s 2 4 et inf rieure au p rin e. Ce plan fibromusculaire maintient non seulement le rectum en place vers l'arri re, mais aide galement pr venir la descente p rin ale en suspendant le p rin e au sacrum. Le tonus de repos constant des muscles du plancher pelvien, en particulier le puborectalis, sert fermer le hiatus g nital, tirant le vagin distal et la jonction anorectale vers la symphyse pubienne et cr ant un angle anorectal et une d viation post rieure du rectum, du vagin et de la base de la vessie. Il a t suppos , sur la base de dissections cadav riques minutieuses, que la plupart des rectoc les taient dues des d chirures discr tes du fascia de Denonvillier au niveau de ses attaches lat rales, apicales et p rin ales et au centre du fascia lui-m me (14). Le d collement p rin al, ainsi qu'un d faut de la membrane p rin ale, ont t d crits comme une rectoc le p rin ale, qui est le plus souvent associ e des rapports de difficult d f quer. Les d fauts d'attache apicale sont g n ralement associ s des ent roc les et parfois des sigmo doc les. Bien que jusqu' 50% des femmes de plus de 50 ans souffrent d'un certain degr de prolapsus des organes pelviens (15), moins de 20% cherchent un traitement (16). Cela peut r sulter d'un certain nombre de causes, notamment l'absence de sympt mes, l'embarras ou des perceptions erron es sur les options de traitement disponibles. Bien que le prolapsus des organes pelviens ne mette pas la vie en danger, il peut imposer un fardeau important de restrictions sociales et physiques des activit s, avoir un impact sur le bien- tre psychologique et la qualit de vie globale. Le prolapsus des organes pelviens s'accompagne souvent de sympt mes de dysfonctionnement mictionnel, notamment l'incontinence urinaire, les sympt mes de miction obstructive, l'urgence et la fr quence urinaires et, l'extr me, la r tention urinaire et l'insuffisance r nale sup rieure avec douleur ou anurie qui en r sulte. D'autres sympt mes souvent associ s au POP comprennent des douleurs pelviennes, des probl mes de d f cation (par exemple, constipation, diarrh e, t nesme, incontinence f cale), des douleurs dorsales et flanquantes, une g ne pelvienne globale et une dyspareunie. Les patients cherchant des soins pour un prolapsus peuvent pr senter un ou plusieurs de ces sympt mes impliquant le plancher pelvien inf rieur. Le choix du traitement d pend g n ralement de la gravit des sympt mes et du degr de prolapsus compatible avec l' tat de sant g n ral et le niveau d'activit du patient (16). Les donn es reliant les sympt mes du plancher pelvien l' tendue et l'emplacement du prolapsus sont faibles (17 19). Tous les sympt mes associ s aux signes physiques d'un prolapsus de stade inf rieur n cessitent une valuation minutieuse, surtout si une intervention chirurgicale est envisag e. Une tude r trospective r cente portant sur 330 patientes a r v l que les femmes atteintes d'un prolapsus plus avanc taient moins susceptibles d'avoir des sympt mes d'incontinence l'effort et plus susceptibles d'utiliser la r duction manuelle du prolapsus pour uriner. Par cons quent, il est important d'examiner attentivement les sympt mes des voies urinaires inf rieures. La gravit du prolapsus n' tait pas associ e des probl mes intestinaux ou sexuels dans cette tude (20). Lors de l' valuation des patients atteints de prolapsus des organes pelviens, il est particuli rement utile de diviser le bassin en compartiments, chacun d'entre eux pouvant pr senter des d fauts sp cifiques. L'utilisation d'un sp culum de Graves ou d'un carteur de Baden peut aider valuer le compartiment apical du vagin. La meilleure fa on d'examiner les compartiments ant rieur et post rieur est d'utiliser un monovalve ou un sp culum de Sims. Le sp culum est plac |
Gynécologie de Novak | vers l'arri re pour r tracter la paroi post rieure vers le bas lors de l'examen du compartiment ant rieur et plac vers l'avant pour r tracter la paroi ant rieure vers le haut lors de l'examen du compartiment post rieur. Un examen recto-vaginal peut tre utile pour valuer le compartiment post rieur afin de distinguer une anomalie de la paroi vaginale post rieure d'un ent roc le apical diss quant ou d'une combinaison des deux. Si l'on soup onne une anomalie du d collement lat ral ant rieur, une pince anneau ouvert (ou un carteur de Baden) peut tre plac e dans le vagin un angle de 45 degr s par rapport la c phale post rieure pour maintenir les fornics lat raux adjacents la paroi lat rale pelvienne. Lors de l' valuation de chaque compartiment, le patient est encourag effectuer Valsalva afin de d terminer l' tendue compl te du prolapsus. Si les r sultats obtenus avec Valsalva ne correspondent pas la description des sympt mes par la patiente, il peut tre utile d'effectuer un examen de tension debout avec la vessie vide (20,21). De nombreux syst mes de stadification du prolapsus ont t d crits. G n ralement, il est class sur une chelle de 0 3 ou de 0 4, le grade augmentant avec la gravit du prolapsus (22). Actuellement, le syst me approuv par l'International Continence Society est le syst me de quantification du prolapsus des organes pelviens, ou POP-Q (23). Ce syst me de quantification standardis facilite la communication entre les m decins en pratique et en recherche et permet de suivre avec pr cision l' volution de ces affections. Dans ce syst me, des descriptions anatomiques de sites sp cifiques dans le vagin sont utilis es la place des termes traditionnels. Le syst me identifie neuf emplacements dans le vagin et la vulve en centim tres par rapport l'hymen, qui sont utilis s pour attribuer un stade (de 0 IV) de prolapsus son site le plus avanc (Fig. 27.9). Bien que probablement plus d taill que n cessaire pour la pratique g n rale, les cliniciens doivent tre familiers avec le syst me POP-Q, car la plupart des tudes publi es l'utilisent pour d crire les r sultats de la recherche. Ses deux avantages les plus importants par rapport aux syst mes de classification pr c dents sont (i) il permet l'utilisation d'une technique standardis e avec des mesures quantitatives l'effort par rapport un point de r f rence constant (c'est- -dire l'hymen), et (ii) sa capacit valuer le prolapsus plusieurs sites vaginaux. La classification utilise six points le long du vagin (deux points sur les compartiments ant rieur, moyen et post rieur) mesur s par rapport l'hymen. La position anatomique des six points d finis doit tre mesur e en centim tres proximaux de l'hymen (nombre n gatif) ou distaux de l'hymen (nombre positif), le plan de l'hymen repr sentant z ro. Trois autres mesures de l'examen POP-Q comprennent l'hiatus g nital, le corps p rin al et la longueur vaginale totale (23). Figure 27.9 Normalisation de la terminologie pour la classification du prolapsus des organes pelviens f minins (POP-Q). Ce sch ma montre la position anatomique des sites POP-Q, y compris six sites impliquant les compartiments ant rieur (Aa, Ba), moyen (C, D) et post rieur (Ap, Bp) avec le hiatus g nital (gh), le corps p rin al (pb) et la longueur vaginale totale (tvl). (D'apr s Bump RC, Mattiason A, Bo K, et al. La normalisation de la terminologie du prolapsus des organes pelviens f minins et du dysfonctionnement du plancher pelvien. Am J Obstet Gynecol 1996 ; 175:12, avec permission.) Le hiatus g nital est mesur du milieu du m at ur tral externe l'hymen m dian post rieur. Le corps p rin al est mesur partir du bord post rieur du hiatus g nital jusqu' l'ouverture m dianale. La longueur vaginale totale est la plus grande profondeur du vagin en centim tres lorsque l'apex vaginal est r duit sa position normale compl te. Toutes les mesures, l'exception de la longueur vaginale totale, sont mesur es pendant l'effort maximal. Les mesures de la paroi vaginale ant rieure sont appel es Aa et Ba, le point Ba se d pla ant en fonction de la quantit de prolapsus du compartiment ant rieur. Le point Aa repr sente un point sur la partie ant rieure du vagin 3 cm proximal du m at ur tral externe, qui correspond au col de la vessie. Par d finition, l'intervalle de position de ce point est de 3 +3. Le point Ba repr sente le point le plus distal ou d pendant de n'importe quelle partie de la paroi vaginale ant rieure du point Aa jusqu' juste en avant du brassard vaginal ou de la l vre ant rieure du col de l'ut rus. Ce point peut varier en fonction de la nature du d faut de soutien du patient. Par exemple, le point Ba est de -3 en l'absence de prolapsus (il n'est jamais inf rieur -3) une valeur positive gale la longueur vaginale totale chez une patiente avec version totale du vagin. Le compartiment central se compose des points C et D. Le point C repr sente le bord le plus d pendant du col de |
Gynécologie de Novak | l'ut rus ou du brassard vaginal apr s une hyst rectomie. Le point D est l'emplacement du fornix post rieur ; Il est omis si le col de l'ut rus est absent. Ce point repr sente le niveau de l'attache du ligament ut ro-sacr au col de l'ut rus post rieur. Il vise diff rencier l'insuffisance suspensive de l'allongement cervical. Le compartiment post rieur est mesur de la m me mani re que le compartiment ant rieur : les termes correspondants sont Ap et Bp. Les neuf mesures peuvent tre enregistr es sous la forme d'une simple ligne de chiffres (c'est- -dire -3, -3, -8, -10, -3, -3, 11, 4, 3 pour les points Aa, Ba, C, D, Ap, Bp, longueur totale du vagin, hiatus g nital et corps p rin al, respectivement). Les six sites vaginaux ont des plages possibles qui d pendent de la longueur vaginale totale (tableau 27.1). Apr s la collecte des mesures sp cifiques au site, les stades sont attribu s en fonction de la partie la plus d pendante du prolapsus (tableau 27.2). L'examen POP-Q semble souvent d routant lors de l'examen initial ; Cependant, un appareil de mesure (c'est- -dire une pince anneau marqu e ou un applicateur pointe de coton marqu ) peut aider instruire ceux qui ne sont pas familiers avec ce syst me de stadification. L'examen POP-Q fournit un syst me de mesure normalis pour permettre des valuations plus pr cises des r sultats postop ratoires et pour assurer des descriptions uniformes, fiables et sp cifiques au site du prolapsus des organes pelviens. Il est int ressant d'utiliser l'examen POP-Q pour mesurer le prolapsus en tant que variable continue plut t qu'en tapes, car il fournirait une plus grande puissance statistique dans la recherche clinique (24). L'American Urogynecology Society fournit une vid o (25) qui d crit l'examen POP-Q et d montre son utilisation. Dans un cadre clinique, au moins trois mesures doivent tre obtenues : l' tendue la plus avanc e du prolapsus en centim tres par rapport l'hymen qui affecte le vagin ant rieur, le vagin post rieur et le col de l'ut rus ou l'apex vaginal. Comme nous l'avons mentionn pr c demment, qu'il s'agisse de l'ancien syst me de stadification ou du syst me POP-Q, il est important de documenter les constatations les plus pertinentes de l'examen. Cela aidera documenter l' tendue de base du prolapsus et les r sultats du traitement. Tableau 27.1 Plages possibles des six mesures de l'examen quantitatif du prolapsus des organes pelviens propres au site TVL, longueur vaginale totale. Adapt de Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. La normalisation de la terminologie du prolapsus des organes pelviens f minins et du dysfonctionnement du plancher pelvien. Am J Obstet Gynecol 1996 ; 175:11-12, avec permission. Tableau 27.2 Stades du prolapsus des organes pelviens D'apr s Bump RC, Mattiassion A, Bo K, et al. La normalisation de la terminologie du prolapsus des organes pelviens f minins et du dysfonctionnement du plancher pelvien. Am J Obstet Gynecol 1996 ; 175:13, avec permission. La fonction des muscles pelviens doit tre valu e lors de l'examen pelvien. Apr s un examen bimanuel avec le patient en position de lithotomie, l'examinateur peut palper les muscles puborectalis et pubococcygien l'int rieur de l'hymen le long des parois lat rales pelviennes aux positions 4 et 8 heures environ. On peut appr cier le tonus musculaire basal et s'il y a une augmentation du tonus avec la contraction ainsi que la force, la dur e et la sym trie de la contraction (26). Un examen recto-vaginal doit galement tre effectu pour valuer le tonus musculaire basal et de contraction du complexe du sphincter anal. Dans le cadre de l'examen du prolapsus des organes pelviens, la mobilit ur trale est souvent mesur e. De nombreuses femmes atteintes de prolapsus auront une hypermobilit ur trale (d finie comme un angle ur tral au repos sup rieur 30 degr s ou un angle de tension maximal sup rieur 30 degr s). La pr sence d'une mobilit ur trale associ e des sympt mes d'incontinence l'effort peut aider d terminer si une proc dure d'incontinence doit tre effectu e. Cependant, des tudes ont montr que presque toutes les femmes atteintes d'un prolapsus de stade II IV ont une hypermobilit ur trale et que les femmes pares asymptomatiques ont un angle de tension maximal moyen de 54 degr s (27,28). Lors de l'examen pelvien, l'ur tre est g n ralement frott avec de la b tadine et de la gel e de lidoca ne est plac e dans l'ur tre ou sur un coton-tige. L' couvillon est plac dans l'ur tre au niveau de la jonction ur trov sicale et, l'aide d'un goniom tre (Fig. 27.10), l'angle ur tral de base par rapport aux angles de d formation horizontal et maximal est mesur . Figure 27.10 Goniom tre, qui est utilis pour mesurer l'angle ur tral de base et l'angle de d formation maximal de l'ur tre avec un coton-tige en place. Les patients atteints de prolapsus pr sentent toute la gamme des sympt mes des voies urinaires inf rieures. Malgr le fait que certains patients peuvent ne pas |
Gynécologie de Novak | pr senter de sympt mes significatifs, il est important d'obtenir des informations objectives sur la fonction de la vessie et de l'ur tre. Dans le cas d'une POP s v re, l'effet de pliage ur tral du prolapsus peut masquer un probl me potentiel de fuite d'urine ; Par cons quent, un test de base de la vessie en cabinet avec r duction du prolapsus doit tre effectu pour imiter la fonction de la vessie et de l'ur tre si le prolapsus tait trait . Au minimum, les valuations suivantes doivent tre effectu es : un chantillon d'urine propre ou un cath t risme pour d tecter l'infection, un volume r siduel post-mictionnel (PVR) et une valuation de la sensation de la vessie, qui peut tre effectu e dans le cadre de la cystom trie en cabinet. Bien qu'il n'y ait pas de consensus sur ce qui constitue un volume anormal d'EVP, condition que le patient ait mis 150 mL ou plus, un EVP inf rieur ou gal 100 mL est acceptable (27). Les tests de r duction de l'effort au moment de la cystom trie simple en cabinet peuvent tre effectu s l'aide d'un pessaire, d'un grand coton-tige, d'une pince anneau ou de la lame post rieure d'un sp culum. Il faut veiller ce que l'ur tre ne soit pas trop redress (avec un r sultat de test faussement positif) ou obstru (avec un r sultat de test faussement n gatif), ou que la tension ne soit pas exerc e sur les muscles puboraectaux par une r traction post rieure excessive. Ces risques peuvent tre minimis s en orientant l'apex vaginal vers le sacrum. Une fois qu'une d cision est prise d'effectuer une r paration chirurgicale du compartiment post rieur en fonction des sympt mes, du type et de l'emplacement des anomalies, une approche appropri e doit tre d termin e et le patient doit tre inform des r sultats attendus et des effets ind sirables potentiels tels que la douleur et la dysfonction sexuelle. Si le patient pr sente une dysfonction d f catoire avec une rectoc le et des sympt mes de constipation, de douleur la d f cation, d'incontinence f cale ou plate, ou tout signe de spasme releveur ou de spasme du sphincter anal, une valuation appropri e et une prise en charge conservatrice des affections concomitantes peuvent tre initi es avant la r paration de la rectoc le et poursuivies apr s l'op ration (28). L'imagerie diagnostique du bassin chez les femmes atteintes de prolapsus des organes pelviens n'est pas syst matiquement pratiqu e. Cependant, s'ils sont cliniquement indiqu s, les tests qui peuvent tre effectu s comprennent l' valuation fluoroscopique de la fonction v sicale, l' chographie du bassin et la d f cographie chez les patients chez lesquels une invagination ou un prolapsus de la muqueuse rectale sont suspect s. L'imagerie par r sonance magn tique est de plus en plus utilis e pour l' valuation des pathologies pelviennes telles que les anomalies m ll riennes et les douleurs pelviennes ; Cependant, l'utilisation g n ralis e chez les femmes atteintes de prolapsus n'est actuellement pas cliniquement indiqu e et est utilis e principalement des fins de recherche. Le traitement non chirurgical du prolapsus des organes pelviens comprend la gestion comportementale conservatrice et l'utilisation de dispositifs m caniques. Une approche de traitement non chirurgicale est g n ralement envisag e chez les femmes atteintes d'un prolapsus l ger mod r , celles qui souhaitent pr server la maternit future, celles chez qui la chirurgie n'est peut- tre pas une option ou celles qui ne souhaitent pas d'intervention chirurgicale. Les approches de gestion conservatrices comprennent la modification du mode de vie ou une intervention physique telle que l'entra nement des muscles du plancher pelvien (PFMT). Ces approches sont principalement utilis es en cas de prolapsus l ger mod r ; Cependant, leur v ritable r le dans la gestion du prolapsus et des sympt mes associ s n'est pas clair (29,30). Les objectifs d'une approche th rapeutique conservatrice pour le traitement du prolapsus sont les suivants (31) : Diminuer la gravit des sympt mes Augmenter la force, l'endurance et le soutien de la musculature du plancher pelvien L'intervention sur le mode de vie comprend des activit s telles que la perte de poids et la r duction des activit s qui augmentent la pression intra-abdominale. Cette interaction est g n ralement anecdotique dans la pratique. Il n'existe aucune s rie de cas, tudes prospectives ou essais contr l s randomis s qui ont examin l'efficacit de cette approche dans le traitement du prolapsus. Les exercices des muscles du plancher pelvien peuvent limiter la progression d'un prolapsus l ger et des sympt mes associ s (32,33) ; Cependant, un taux de r ponse plus faible a t not lorsque le prolapsus s' tend au-del de l'intro t vaginal (34). L'efficacit de la th rapie par biofeedback dans le traitement de la d f cation alt r e associ e une rectoc le a t d termin e (35). Trente-deux patientes, d'un ge m dian de 52 ans (extr me, 34-77 ans), pr sentant une vacuation r |
Gynécologie de Novak | ectale alt r e avec une rectoc le sup rieure 2 cm la rectographie ont subi une r ducation comportementale structur e. Des r sultats de suivi imm diats et moyen terme ont t rapport s (m diane de 10 mois ; intervalle de 2 30 mois). Cinquante-six pour cent des patients (n = 14) ont ressenti une l g re am lioration des sympt mes et 16 % (n = 4) ont ressenti une am lioration majeure des sympt mes, dont 3 (12 %) avec un soulagement complet des sympt mes. Imm diatement apr s Il y avait une r duction modeste du besoin de forcer (67 ; 50 %), du sentiment d' vacuation incompl te (73 ; 59 %) et du besoin d'aider la d f cation num riquement (79 ; 63 %) qui a t maintenue lors du suivi. La fr quence des selles a t significativement normalis e lors du suivi (p = 0,02). Ces chercheurs ont conclu que la r ducation comportementale, y compris la th rapie de biofeedback, peut tre une th rapie primaire efficace pour certains patients atteints d'une rectoc le associ e une d f cation alt r e. L'utilisation d'appareils m caniques tels que les pessaires est g n ralement envisag e pour les femmes qui ne peuvent pas subir de chirurgie pour des raisons m dicales, qui souhaitent viter la chirurgie ou qui ont un degr important de prolapsus qui rend les autres approches non chirurgicales irr alisables. Certains praticiens tendent les indications pour inclure le prolapsus li la grossesse ainsi que le prolapsus et l'incontinence chez les femmes g es. Des rapports ont montr que l' ge sup rieur 65 ans, la pr sence d'une comorbidit m dicale s v re et l'activit sexuelle taient associ s une utilisation r ussie du pessaire (36,37). L'utilisation infructueuse ou une pr f rence pour la chirurgie a t associ e une longueur vaginale raccourcie ( 6 cm), un intro t vaginal large, une activit sexuelle, une incontinence l'effort, un prolapsus du compartiment post rieur de stade III ou IV et un d sir de chirurgie lors d'une premi re visite au cabinet (38). Peu de revues et de rapports fond s sur la litt rature recommandent les pessaires comme traitement de premi re intention pour les femmes atteintes de POP, et il y a peu de consensus concernant le choix du pessaire et la gestion de l'utilisation du pessaire (39). La plupart des informations sur l'utilisation du pessaire proviennent principalement d' tudes descriptives et r trospectives, de s ries prospectives relativement petites, de recommandations du fabricant et d'exp riences anecdotiques. Les pessaires fournissent un soutien aux organes pelviens dans la vo te vaginale. Il existe deux cat gories de pessaires le support et le remplissage de l'espace pour le prolapsus (39). Le pessaire annulaire (avec diaphragme) est un pessaire de soutien couramment utilis , et le pessaire Gelhorn est un pessaire de remplissage d'espace couramment utilis . L'anneau et d'autres pessaires de soutien sont recommand s pour le prolapsus de stade I et II, tandis que les pessaires de remplissage d'espace sont utilis s pour le prolapsus de stade III et IV (40). Il n'est pas clair si les pessaires peuvent emp cher la progression du POP avec une utilisation r guli re. Une tude de cohorte prospective a abord cette question chez une s rie de 56 femmes qui ont re u un pessaire, dont 33,9 % (n = 19) ont continu l'utiliser pendant au moins 1 an (41). Des examens pelviens de base et de suivi ont t effectu s l'aide du syst me POP-Q (23). Les femmes ont retir le pessaire 48 heures avant une visite, mais il n'y avait aucune information permettant de d terminer l'observance de l'utilisation du pessaire. Aucune femme n'a pr sent d'aggravation du prolapsus et quatre femmes (21,1 % ; intervalle de confiance [IC] 95 %, 0,2 % 43,7 %) ont pr sent une am lioration. Une am lioration globale a t not e chez les femmes atteintes de prolapsus du compartiment ant rieur. Chez les femmes pr sentant un prolapsus de stades I et II avec incontinence urinaire d'effort, un pessaire d'incontinence peut tre envisag et il a t d montr qu'il produisait une satisfaction de la patiente sup rieure 50% 12 mois (42). Il n'existe pas d'essais contr l s randomis s sur l'utilisation du pessaire chez les femmes atteintes de POP (43). De m me, il n'existe pas de lignes directrices consensuelles sur l'entretien des pessaires (c'est- -dire les intervalles entre les changements), le r le des strog nes locaux ou le type de pessaire indiqu pour des types sp cifiques de POP (43). Les recommandations du fabricant et les diff rents types de pessaires sont illustr s la Figure 27.11. Des r sultats efficaces et satisfaisants ont t rapport s pour le prolapsus de stade II ou plus l'aide du pessaire membrane annulaire Gelhorn et de l'anneau (36). Apr s 2 6 mois, 77 % 92 % des femmes ayant r ussi l'ajustement d'un pessaire taient satisfaites et, en utilisant l'analyse en intention de traiter, 44 % 67 % de toutes les femmes qui ont t trait es initialement avec un pessaire pour le prola |
Gynécologie de Novak | psus taient satisfaites. Il existe peu d'autres s ries d crivant l'utilisation d'un pessaire pour le prolapsus avec un suivi de plus de 4 semaines (36,38,44,45). Les complications possibles associ es l'utilisation du pessaire comprennent les pertes vaginales et les odeurs. Une non-r tention du pessaire peut se produire ou, l'inverse, le pessaire peut tre trop grand, ce qui pourrait entra ner une excoriation ou une irritation. Avec r duction du prolapsus vaginal, de novo ou Figure 27.11 Pessaires utilis s pour traiter les diff rents degr s de prolapsus. (Milex Company, une division de Cooper Surgical.) Une augmentation de l'incontinence l'effort peut survenir et, dans de rares cas, des complications plus graves, notamment une fistule v sico-vaginale ou recto-vaginale, un pi geage de l'intestin gr le, une hydron phrose et une urosepsie, ont t d crites (46 48). La mise en place d'un pessaire implique la prise en compte d'un certain nombre de questions, principalement le d sir et la motivation du patient utiliser ce type de dispositif. En r gle g n rale, si elle a d j subi une intervention chirurgicale ou si elle souhaite fortement viter la chirurgie, elle peut tre suffisamment motiv e pour une premi re tentative de mise en place d'un pessaire. D'autres questions comprennent l' tat actuel de la fonction sexuelle, le type et la dur e de l'exercice auquel la patiente participe, ainsi que l' tat des parois vaginales et du col de l'ut rus. Chez les femmes hypo strog niques, le traitement du vagin avec des strog nes et le maintien du traitement intravaginal base d' strog nes sont recommand s. La patiente doit tre examin e en position de lithotomie apr s avoir vid sa vessie. Le clinicien doit utiliser un gant sec pour mieux saisir le pessaire et les lubrifiants solubles dans l'eau au besoin. La taille du pessaire est estim e apr s un examen num rique et l'utilisation d'une pince anneau pour r duire le prolapsus ou le col de la vessie. Une fois la taille approximative d termin e, le type appropri est s lectionn en fonction des besoins et du niveau d'activit du patient. Une fois install , le patient est invit se lever, effectuer Valsalva et tousser pour s'assurer que le pessaire est retenu. Le pessaire doit tre valu pour s'assurer qu'il fournit le support souhait et le contr le des fuites. Le patient doit tre capable d'uriner avec le pessaire en place avant de quitter le cabinet. La bonne taille est assur e par la possibilit de balayer l'index entre le pessaire et la paroi vaginale. Le patient doit se sentir l'aise avec le pessaire en place. L'insertion du pessaire est facilit e par l'utilisation d'un lubrifiant soluble dans l'eau pour l'insertion, le pliage ou l'affaissement du pessaire pour r duire sa taille, et lorsqu'il est l'int rieur du vagin, en le poussant haut vers une zone derri re la symphyse pubienne et en ins rant le dispositif plus en arri re pour viter l'ur tre. L'instruction du patient sur la fa on d'ins rer et de retirer le pessaire peut se faire avec le patient en position debout ou couch e, en fonction de sa dext rit (49). Les pessaires annulaires, avec ou sans support, sont le type le plus couramment utilis . Ils sont les plus faciles plier, ins rer et retirer. Les pessaires Gellhorn et cube sont g n ralement plus difficiles ins rer et retirer par le patient. Ils sont maintenus en place par une occupation importante de l'espace et une aspiration et offrent un soutien solide. L'aspiration du pessaire cubique doit tre cass e, ce qui facilite l' vacuation. Les pessaires cubiques doivent tre retir s quotidiennement ; Les gelhorns peuvent rester plus longtemps (jusqu' 6 8 semaines). Les pessaires en beignet, qui sont tr s populaires, sont consid r s comme un pessaire adapt l'espace pour le prolapsus important de la vo te vaginale, la procidentia compl te avec diminution du soutien p rin al et une bonne int grit intro tale. Le patient doit tre interrog sur une allergie au latex et on lui a demand de retirer et de nettoyer l'appareil tous les 2 3 jours. Les pessaires, les anneaux et les plats d'incontinence avec support sont g n ralement faciles plier, ins rer et retirer (50). Apr s l'ajustement initial, la patiente doit revenir dans 1 2 semaines, puis dans 4 6 semaines, en fonction de son ind pendance avec le pessaire, de sa comp tence dans la mise en place et le retrait, et de ses capacit s cognitives et motrices (44). Apr s ce suivi initial, le suivi doit se poursuivre des intervalles de 6 12 mois la discr tion du fournisseur et en fonction de la capacit du patient ins rer et retirer efficacement le pessaire. Si le patient doit retourner chez le fournisseur pour le retrait et le nettoyage du pessaire, des intervalles de 4 12 semaines sont plus appropri s. Lors des visites de suivi, la mise en place correcte du pessaire et le soutien du prolapsus ainsi que l'efficacit de la continence doivent tre assur |
Gynécologie de Novak | s. tant donn que les pessaires sont ajust s par un processus d'essais et d'erreurs, il n'est pas rare de changer la taille ou le type au moins une fois apr s l'ajustement initial. L'int grit du pessaire doit tre v rifi e et les tissus doivent tre valu s pour d tecter l'irritation, les escarres, l'ulc ration et la lubrification (44). Les principaux objectifs de la chirurgie sont de soulager les sympt mes qui peuvent tre caus s par un prolapsus et, dans la plupart des cas, de restaurer l'anatomie vaginale afin que la fonction sexuelle puisse tre maintenue ou am lior e sans effets ind sirables ou complications importants. Parfois, lorsque la fonction sexuelle n'est pas souhait e, la chirurgie oblit rative ou constrictive est plus appropri e et peut galement soulager les sympt mes. Il n'y a pas de r gle in branlable quant au moment o la chirurgie est indiqu e. De nombreux patients atteints d'un prolapsus plus avanc pr sentent peu ou pas de sympt mes, tandis que certains pr sentant des degr s moindres de prolapsus pr sentent ce qu'ils d crivent comme des sympt mes graves. Ceci est confondu par l'observation que de nombreux sympt mes peuvent ne pas tre sp cifiquement li s au d faut anatomique ou peuvent tre aggrav s par l'anxi t . En g n ral, la chirurgie doit tre propos e aux patients qui ont essay un traitement conservateur et qui n' taient pas satisfaits des r sultats ou qui ne d sirent pas de traitement conservateur. Le prolapsus doit tre symptomatique ou sup rieur ou gal au stade II avec une progression apparente. Tous les patients devraient avoir la possibilit d'essayer des traitements conservateurs, le cas ch ant (51). Les approches chirurgicales comprennent les voies vaginale, abdominale et laparoscopique, ou une combinaison d'approches. Selon l' tendue et l'emplacement du prolapsus, la chirurgie peut impliquer une combinaison de r parations dirig es vers le vagin ant rieur, l'apex vaginal, le vagin post rieur et le p rin e. Une intervention chirurgicale concomitante peut tre pr vue pour l'incontinence urinaire ou f cale. La voie chirurgicale est choisie en fonction du type et de la gravit du prolapsus, de la formation et de l'exp rience du chirurgien, de la pr f rence du patient et du r sultat chirurgical attendu ou souhait . Les proc dures de prolapsus peuvent tre class es en trois grands groupes : (i) les proc dures de restauration, qui utilisent les structures de soutien endog nes du patient ; (ii) les mesures compensatoires, qui visent remplacer le support d ficient par du mat riel de greffe permanent ; et (iii) oblit rants, qui ferment ou ferment partiellement le vagin (51). Ces regroupements sont quelque peu arbitraires et pas enti rement exclusifs. Par exemple, les greffes peuvent tre utilis es pour renforcer des r parations, telles que la colporrhaphie, ou pour remplacer un support d ficient ou manquant. L'utilisation du greffon dans la sacrocolpopexie substitue aux attaches des tissus conjonctifs (ligaments cardinaux et ut ro-sacr s) qui soutiendraient normalement l'apex vaginal. En plus de l'objectif principal de soulager les sympt mes li s au prolapsus, les fonctions urinaires, d f quatoires et sexuelles doivent tre prises en compte dans le choix des proc dures appropri es. La question de savoir s'il faut r parer tous les d fauts est controvers e. Les r parations r paratrices peuvent tre moins efficaces que les r parations compensatoires chez les patients dont les tissus sont g n ralement pauvres , et parfois une r paration de d faut peut exercer plus de tension sur la r paration d'un autre d faut. La prise en charge doit tre bas e sur la pr sentation du patient, ses attentes, les d fauts anatomiques sp cifiques constat s (pr op ratoires et, parfois, perop ratoires) et la pr sence ou l'absence d'un dysfonctionnement urinaire et intestinal inf rieur (51). L'examen du compartiment apical pour les d fauts apicaux est parfois difficile. De tels d fauts peuvent passer inaper us en pr sence de d fauts ant rieurs ou post rieurs importants. Dans les cas o des anomalies apicales sont suspect es mais non confirm es, les chirurgiens doivent valuer le support apical en perop ratoire et planifier la prise en charge de ces anomalies lorsqu'elles sont d tect es. La traction sur le col de l'ut rus l'aide d'un tenaculum ou sur le brassard vaginal la fois centralement et lat ralement avec des pinces Allis peut r v ler des d fauts autrement non reconnus. Les r parations transvaginales comprennent des proc dures extrap riton ales telles que les suspensions sacro- pineuses, les suspensions ilio-occygiennes et les suspensions paravaginales hautes des forniches vaginales apicales l'arcus tendineus au niveau de la colonne vert brale ischiatique ou au fascia endopelvien, et les suspensions intrap riton ales telles que les suspensions ut ro-sacr es et les culdoplasties McCall (51). La pratique accept e est que l'apex vaginal doit tre remis en suspension dans une direct |
Gynécologie de Novak | ion c phalique post rieure vers un ou plusieurs sites post rieurs et caudade vers le promontoire sacr . Les suspensions apicales ant rieures modifient la direction de l'axe vaginal et peuvent entra ner une plus grande incidence d'anomalies du compartiment post rieur, notamment les rectoc les, les ent roc les et les sigmo doc les. Les principes g n raux de la r paration doivent inclure la gestion des d fauts apicaux sp cifiques : 1. Le cas ch ant, la partie att nu e de la paroi sup rieure du vagin (d faut fibromusculaire) doit tre r par e ou recouverte d'un mat riau de greffe. 2. Le brassard vaginal ou, dans certains cas, le col de l'ut rus doivent tre suspendus sans tension excessive. 3. Tout d faut dans l'attachement de la partie sup rieure du vagin au rectum au niveau ou en dessous de sa jonction sigmo de doit tre corrig . Les r parations d'ent roc le peuvent inclure : 1. Ablation du sac p riton al avec fermeture de l'anomalie p riton ale, suivie de la fermeture de l'anomalie fasciale ou fibromusculaire ou des deux en dessous 2. Dissection et r duction du sac p riton al et fermeture du d faut 3. An antissement du sac p riton al de l'int rieur avec des proc dures transabdominales de type Halban ou Moschcowitz ou des proc dures transvaginales de McCall ou Halban (52). Historiquement, le traitement du prolapsus ut rin symptomatique tait l'hyst rectomie, qui est r alis e par voie vaginale ou abdominale en association avec une proc dure de suspension apicale et la r paration des d fauts coexistants. Les proc dures de soutien apical qui ont t d crites pour tre utilis es lorsque l'ut rus ou le col de l'ut rus doivent tre maintenus en place comprennent les proc dures de Manchester et de Gilliam et la fixation du col de l'ut rus au ligament sacro- pineux. Les autres proc dures d crites dans cette section peuvent galement tre utilis es chez les femmes qui souhaitent conserver l'ut rus. Des donn es ad quates sur les r sultats de ces proc dures de conservation de l'ut rus ne sont pas encore disponibles. Lorsque le col de l'ut rus est absent, en plus de la r paration des d fauts fibromusculaires, les deux plans fibromusculaires ant rieurs et post rieurs au brassard vaginal doivent tre attach s la suspension utilis e. La fixation de l'apex vaginal au ligament sacro- pineux, le composant tendineux du muscle coccygien, a t d crite pour la premi re fois en 1958 et a ensuite t modifi e en Europe et aux tats-Unis (53-56). L'acc s se fait traditionnellement extrap riton al par l'espace recto-vaginal avec p n tration du pararectal (fascia de Denonvillier) au niveau de la colonne ischiatique pour exposer le muscle et le ligament. Les variations de cette approche du ligament comprennent des entr es par un acc s lat ral ant rieur, un passage apical post rieur au ligament ut ro-sacr et une approche laparoscopique (57-59). Les suspensions bilat rales du ligament sacro- pineux ont galement t pr conis es ; Cependant, ces techniques peuvent imposer un plus grand degr de tension sur les sutures et, parfois, cr er une bande de vagin apical travers le rectum au niveau de la suspension (60,61). On ne sait pas si cela peut provoquer un dysfonctionnement de la d f cation. Les avantages de la proc dure de fixation sacro- pineuse comprennent (i) son approche extrap riton ale transvaginale, (ii) la d viation vaginale post rieure qui en r sulte et (iii) le fait qu'il s'agit d'une r paration durable si elle est effectu e correctement. Le succ s rapport pour le soutien apical a t bon (89 % 97 %), avec des d lais de suivi allant de 1 mois 11 mois ans (51,62). Cependant, des rapports ult rieurs ont fait tat de taux lev s de prolapsus vaginal ant rieur (63,64). Il n'est pas clair si cette observation est li e la proc dure et sa d viation vaginale post rieure exag r e ou au fait que de nombreuses patientes atteintes de descente apicale pr sentent galement des d fauts dans le tissu fibromusculaire vaginal sup rieur. Le fait de ne pas traiter une anomalie ant rieure en m me temps que la suspension du vagin apical post rieur peut pr disposer la patiente une telle anomalie postop ratoire. D'autres inconv nients de la proc dure comprennent (i) une difficult relative exposer correctement le ligament, (ii) une d viation vaginale lat rale non naturelle vers le site de fixation, (iii) une incapacit effectuer sans tension excessive lorsque la longueur vaginale est compromise, comme cela peut tre le cas lors de proc dures r p t es, (iv) un risque potentiel de blessure au nerf sciatique ou au nerf ou au vaisseau pudendal, et (v) besoin occasionnel de raccourcir ou de r tr cir la partie sup rieure du vagin lorsqu'une anomalie fibromusculaire implique une grande partie de la zone apicale. La suspension vaginale ilio-co-ccygienne implique l'attachement, g n ralement bilat ral, de l'apex vaginal au muscle ilio-occygien et au fascia (61,65,66). L'acc s extrap riton al se fait par le vagin post rieur. Pa |
Gynécologie de Novak | r rapport d'autres proc dures de suspension vaginale, la suspension ilio-coccygienne a le moins de s ries de cas dans la litt rature (65-67) ; Cependant, les taux de gu rison semblent comparables ceux de la technique de suspension sacro- pineuse (51). La dissection de la zone de la colonne ischiatique est abord e partir d'une incision m diane de la paroi vaginale post rieure en utilisant la colonne ischiatique comme point de rep re pour identifier le ligament sacro- pineux et le fascia ilio-occygien ant rieurement et caudale. Une suture en polydioxanone n 1 est plac e travers le fascia et attach e l'apex vaginal sous forme de point de poulie. Cette proc dure est plus facile r aliser bilat ralement que la suspension sacro- pineuse et doit tre envisag e de pr f rence en pr sence d'un vagin raccourci. Le risque de l sions majeures aux vaisseaux radicaux, aux nerfs ou aux ur t rats doit tre relativement faible par rapport d'autres suspensions transvaginales. Des variations chirurgicales de la suspension du ligament ut ro-sacr d crites l'origine en 1938 ont t utilis es titre prophylactique pendant l'hyst rectomie ou des fins th rapeutiques pour la suspension apicale vaginale (68). Une proc dure th rapeutique dans laquelle l'apex vaginal est suspendu aux ligaments ut ro-sacr s au-dessus du niveau des pines ischiatiques a eu d'excellents taux de r ussite dans une tude observationnelle portant sur 302 participants (69). Lorsque l'acc s au cul-de-sac post rieur est atteint, le reste du ligament ut ro-sacr se trouve g n ralement c t du p ritoine de la paroi lat rale pelvienne, juste la c phale de la colonne ischiatique palpable. Jusqu' trois sutures sont plac es dans chaque ligament et incorpor es dans la couche fibromusculaire ant rieure et post rieure du vagin. Certains chirurgiens approchent les ligaments de la ligne m diane pour fermer le cul-de-sac dans le but de traiter ou de pr venir la formation d'ent roc les (70). D'autres chirurgiens suspendent l'apex vaginal droit et gauche au ligament ut ro-sacr ipsilat ral, laissant le cul-de-sac ouvert pour viter d'empi ter sur le rectum et d'affecter n gativement la fonction intestinale. Les tudes sur les r sultats ont montr qu'un prolapsus apical r current se produit dans 2% 5% des cas au cours des premi res ann es suivant l'intervention, ce qui est un taux comparable ou sup rieur d'autres r parations apicales transvaginales, et l'incidence des anomalies ant rieures r currentes peut tre inf rieure celle rapport e avec les suspensions sacro- pineuses (69,71). La complication grave la plus fr quente tait l'obstruction ur t rale secondaire un pliage ur t ral ou l'incorporation d'un uret re dans un point de suspension. Cela s'est produit dans pas moins de 11 % des cas (71). Une cystoscopie perop ratoire avec documentation de la perm abilit ur t rale apr s l'administration d'un colorant carmin indigo, permettant de corriger un tel probl me est recommand e. Des sutures multiples peuvent augmenter l'incidence de la d vascularisation et de la n crose des tissus, entra nant ainsi l' chec de la suspension. Une s rie de cas de suspensions ut ro-sacr es bilat rales suture unique a montr une r cidive de stade I de 15% et aucune r cidive de stade II chez 71 femmes avec un suivi moyen de 21,3 mois (72). L'exposition peut se faire par le brassard vaginal apr s une hyst rectomie, une incision transversale au niveau du brassard vaginal en cas de prolapsus ou de descente de la vo te vaginale et, rarement, par une colpotomie post rieure lorsqu'une conservation ut rine ou cervicale est souhait e. Lorsque la paroi vaginale apicale est att nu e, elle est excis e. La paroi lat rale pelvienne, lat rale au c lon sigmo de, est expos e l'aide d' carteurs Breisky-Navratil et d'un sac pour maintenir la c phalade de l'intestin gr le et pour tirer le c lon sigmo de et le p ritoine lat ral (Fig. 27.12A). Apr s la palpation de l' pine ischiatique, des sutures permanentes simples de 0 ou 1 polypropyl ne sont plac es travers le p ritoine et le ligament adjacent environ 1 cm de c phale jusqu'au m me niveau post rieur que les pines ischiatiques. La traction sur les sutures et la palpation du site doivent r v ler que les sutures sont fermement attach es aux structures ligamentaires. Les sutures sont tiquet es pour tre utilis es apr s r paration des d fauts du compartiment ant rieur. Le p ritoine est diss qu de la paroi fibromusculaire vaginale post rieure au brassard vaginal. Les sutures de suspension sont ensuite fix es par de grandes bouch es dans le tissu fibromusculaire vaginal post rieur et le tissu fibromusculaire ant rieur, puis verrouill es en place pour se rapprocher du tissu conjonctif ant rieur post rieur et pour fixer la suture l'apex vaginal afin qu'elle puisse tre d plac e jusqu'au ligament (Fig. 27.12B). Si un ent roc le recto-vaginal est pr sent, il est diss qu , r duit et ferm , se rapprochant du fascia pr recta |
Gynécologie de Novak | l ou de la paroi rectale ant rieure du tissu vaginal fibromusculaire post rieur juste en queue de peau aux sutures de suspension. Des sutures r sorbables sont plac es chaque angle du brassard et une deux morsures sont pr lev es peu pr s de l'avant l'arri re du brassard vaginal au-dessus des sites de suture de suspension. Lorsque cela est indiqu , une plicature de la coiffe centrale ant rieure au tissu fibromusculaire post rieur avec un point de bo te est galement effectu e. Ces sutures sont fix es apr s que les sutures de suspension (poulie) ont t attach es, puis la fermeture du ballonnet est compl t e de chaque c t avec les sutures r sorbables de mani re courante. Une cystoscopie est effectu e pour documenter la perm abilit ur t rale. Une atteinte ur t rale n'a t not e que dans 2 des 150 cas r alis s. La proc dure fournit un soutien ad quat des points C et D de POP-Q chez les 58 sujets valu s plus d'un an apr s l'op ration (72). Figure 27.12 Sch mas illustrant la zone apicale vaginale ouverte avec (A) l'exposition du site pour la pose de la suture ou la paroi lat rale pelvienne lat rale et (B) la mise en place de la suture travers le ligament, puis travers les tissus paravaginaux post rieur et ant rieur o elles sont verrouill es pour permettre l'action de la poulie sur les ligaments lorsqu'ils sont attach s. (Redessin partir d'une image de J. Taylor.) Figure 27.12 (suite ) Le compartiment ant rieur La correction anatomique d'une anomalie ant rieure ou d'une cystoc le soulagera g n ralement les sympt mes de colporraphilie de protrusion et de pression et am liorera g n ralement la fonction mictionnelle lorsque la miction anormale est associ e temporellement l'anomalie et s'il n'y a pas de neuropathie associ e. Si une seule anomalie m diane bien d finie est reconnue, l'excision de la paroi vaginale faible et la fermeture imbriqu e de l'anomalie peuvent tre effectu es. La plupart des anomalies ant rieures centrales n cessitent une dissection plus tendue de l'espace v sico-vaginal. Suite cette dissection, de nombreux chirurgiens s parent alors la muqueuse vaginale et couches sous-muqueuses de la couche fibromusculaire jusqu' un point lat ral au d faut, suivies d'une plicature m diane de ce tissu, puis d'une excision de l'exc s d' pith lium et d'une fermeture (72-78). Il semble important de maintenir le continuum du tissu fibromusculaire r par jusqu' un apex vaginal bien soutenu. Si la r paration est effectu e en m me temps qu'une suspension apicale vaginale, la colporraphie ant rieure est g n ralement effectu e apr s la mise en place des sutures de soutien apicale et avant de les attacher. La dissection est effectu e en commen ant par le bord de la manchette vaginale vers e et en diss quant vers le col de la vessie. Une anomalie centrale haute peut galement tre corrig e par une approche transabdominale en diss quant entre la base de la vessie et le tiers sup rieur de la paroi vaginale ant rieure. Le tissu d fectueux peut alors tre cal et le d faut ferm par des sutures en cours ou interrompues. Cette approche peut tre utile lors de proc dures transabdominales pour la suspension apicale. Si le patient pr sente une incontinence l'effort importante (sur la base du rapport ou de la pr sence d'une incontinence occulte ou potentielle), une suspension appropri e du col de la vessie peut tre effectu e en m me temps que la r paration ant rieure. Lors de la r alisation de proc dures de bandelette m dio-ur trale, il peut tre pr f rable de ne pas tendre la proc dure de r paration sous l'ur tre, mais plut t de faire une incision s par e pour la bandelette. Le maintien d'un certain degr de l'angle ur trov sical peut am liorer les r sultats de toute proc dure d'incontinence. Si le patient pr sente un dysfonctionnement mictionnel (rapports de vidange incompl te et une urine r siduelle lev e) et une incontinence l'effort, une valuation urodynamique appropri e doit tre effectu e avant qu'une proc dure ne soit choisie, et le patient doit tre inform du risque de probl mes persistants apr s la chirurgie (78). Les taux de r cidive des r parations ant rieures traditionnelles de la plication fibromusculaire varient de 3 % 92 % ; cependant, les tudes d finissent la r cidive de nombreuses fa ons, allant d'un prolapsus minime une descente de stade III (63,73-81). La signification clinique des cystoc les l gers r currents (stade I) qui sont asymptomatiques est discutable car beaucoup de ces anomalies n' voluent pas vers des anomalies plus importantes. Lorsque des r parations ant rieures traditionnelles sont effectu es chez des patients atteints de cystoc les de stade II ou sup rieur (souvent en m me temps que d'autres proc dures), un taux de r cidive de 20% de prolapsus de stade II ou plus n'est pas rare, bien que des taux de r cidive globaux aussi bas que 3% aient t signal s (76). De nombreuses tudes ne d finissent pas comment les participants ont t valu s postop r |
Gynécologie de Novak | atoirement et varient en fonction des populations de patients, du type et de la gravit des d fauts, de la pr sence de d fauts concomitants, de la technique chirurgicale et de la dur e et du temps et de la dur e du suivi. Certaines tudes ont sugg r des taux de r cidive plus lev s lorsque ces r parations sont effectu es en m me temps que des suspensions sacro- pineuses et mettent l'hypoth se que ce type de suspension apicale peut pr disposer la paroi ant rieure r par e une plus grande transmission de la pression (63,64). Ces tudes peuvent montrer des taux d' chec plus lev s, car les patients ayant de telles r parations simultan es peuvent tre plus susceptibles d'avoir des formes plus compliqu es de prolapsus ou des anomalies du plancher pelvien plus tendues que les autres patients. La r paration paravaginale ou d faut lat ral consiste rattacher le sillon vaginal lat ral ant rieur au fascia de l'obturateur interne et, dans certains cas, au muscle au niveau de l'arc tendineux du bassin ( ligne blanche ) (82,83). Il s'agit g n ralement d'une proc dure bilat rale par acc s transvaginal ou r tropubien (abdominal ou laparoscopique). La proc dure r tablit essentiellement l'anatomie normale ; Cependant, comme il n'est pas pratique de reconstruire le pont endopelvien-fascial d fectueux sur la paroi lat rale pelvienne, il attache la paroi vaginale elle-m me. Des tudes observationnelles ont rapport un bon succ s avec cette proc dure (80 % 95 %) ; Cependant, les donn es long terme sur la durabilit et la fonction font d faut (12,84 88). La plupart des femmes pr sentant des d collements ant riolat raux ont g n ralement une s paration des fornices vaginaux sup rieurs de l'arcus tendineus imm diatement adjacent la colonne ischiatique (Fig. 27.13) (89). Il est donc important de suspendre nouveau ces zones sp cifiques. Il est difficile d'obtenir des r sultats optimaux lorsque la r paration paravaginale est utilis e en combinaison avec les r parations centrales traditionnelles en raison de la cr ation de tension sur les lignes de suture oppos es. Une r paration qui enl ve une paroi vaginale centrale affaiblie peut diminuer les dimensions lat rales de la paroi vaginale ant rieure, ce qui rend difficile la suspension de ses points lat raux plus lat ralement. Lorsque de grands d fauts centraux coexistent avec des d fauts lat raux, une option est une r paration centrale tendue accompagn e d'une proc dure de support apical. Cela change la forme du vagin en une structure plus cylindrique. Un autre choix est la mise en place d'un greffon pour couvrir toute la plaque ant rieure en forme de rhombo de, augmentant ainsi la force du tissu paravaginal ant rieur. Le greffon avec une tension ajust e peut tre ancr l'arc tendineux avec la paroi vaginale adjacente du niveau du rameau pubien la colonne ischiatique (88). Figure 27.13 Sch mas illustrant les attaches normales du plan vaginal fibromusculaire ant rieur (A et C) et les d collements bilat raux de ce plan depuis l'arc tendineux jusqu'au niveau des pines ischiatiques (B et D). Remarque : Pour que B et D se produisent, il y aura soit une descente apicale concomitante, soit un d tachement du plan fibromusculaire sup rieur des structures apicales. (D'apr s Delancey JO. Anomalies fasciales et musculaires chez les femmes atteintes d'hypermobilit ur trale et de prolapsus de la paroi vaginale ant rieure. Am J Obstet Gynecol 2002 ; 187:93-98, avec permission.) Bien que la plupart des rapports indiquent que la r paration des d fauts ant rieurs avec toutes ces proc dures soulage les sympt mes directement li s au prolapsus, il existe tr s peu de donn es sur la satisfaction des patients et l'am lioration de la qualit de vie au fil du temps (88). La plus grande partie possible de ce tissu attach lat ralement au fascia releveur. Une fois que les d fauts vidents de la musculature rectale ont t r par s, le fascia est ensuite pliqu sur la ligne m diane avec des sutures interrompues ou continues. Les auteurs pr f rent des sutures r sorbables retard es pour cette plication. Un mat riau de suture permanent non tress peut galement tre utilis . Le mat riau de suture permanente tress est associ une plus grande incidence d'infection des points de suture et la formation de tissu de granulation (91). L' pith lium vaginal est taill et ferm par des sutures r sorbables. Lorsqu'un corps p rin al ou une membrane p rin ale d fectueux est pr sent, une reconstruction est effectu e apr s une colporrhaphie post rieure qui l'accompagne. Les muscles superficiels du p rin e et du fascia bulbo-caverneux sont pliqu s sur la ligne m diane et la peau ferm e comme dans une r paration d' pisiotomie. Les d tachements de la partie inf rieure de l'apon vrose de Denonvillier par rapport au corps p rin al sont galement corrig s. Les muscles puborectalis sont pliqu s en m me temps que ces proc dures par certains chirurgiens, mais cette approche est associ e une incidence le |
Gynécologie de Novak | v e de dysfonction sexuelle et n'est donc pas recommand e syst matiquement (91). Il peut tre int ressant de l'envisager chez les patients qui pr sentent un prolapsus s v re accompagn d'un grand hiatus g nital avec une faiblesse palpable du releveur ou qui sont incapables de contracter les muscles du plancher pelvien. Les sutures doivent tre plac es avec pr caution travers les muscles puborectalis au moins 3 cm ou plus en arri re de leur insertion sur le rameau pubien, diminuant ainsi la tension de la plication. Pour les femmes ayant un hiatus largi et des muscles puboraectaux affaiblis qui d sirent une fonction sexuelle, on peut essayer de plisser les muscles suffisamment loin vers l'arri re pour permettre deux doigts de passer facilement travers l'intro t vaginal et de reconstruire le vagin et le p rin e post rieurs distaux, de sorte qu'il n'y aura pas de rebord au site de la plicature puborectale (91). Les donn es sur les r sultats de ces proc dures sont insuffisantes pour tirer des conclusions concernant son efficacit ; Cependant, il est raisonnable de postuler que les anomalies du plancher pelvien produisant un hiatus g nital largi sont des raisons courantes d' chec des proc dures de soutien, et que la plication puboractale peut diminuer l'incidence de ces checs. Une revue compl te de la rectoc le, des troubles fonctionnels anorectaux et de diverses r parations peut tre trouv e ailleurs (92). Les taux de gu rison anatomique rapport s pour la colporraphie post rieure traditionnelle ont vari de 76 % 90 % avec des intervalles de suivi variables (93-97). La plupart des tudes montrent un avantage en termes de facilit de d f cation si les patients utilisent l'attelle avant l'op ration ; Cependant, la dysfonction d f atoire globale (d finie comme la constipation) n'a pas t soulag e chez la plupart des patients et a augment (environ 30%) apr s l'intervention dans une tude (95). Ces r parations semblent avoir peu ou pas d'avantages dans le traitement de l'incontinence f cale. Il n'est pas surprenant que les r parations ne soient pas particuli rement efficaces pour les dysfonctionnements f catoires li s aux troubles de la constipation ou pour l'incontinence f cale car ces probl mes ont des causes multifactorielles. Une dyspareunie de novo est signal e chez 8% 26% des patients sexuellement actifs qui ont une colporraphilie post rieure traditionnelle et n'est pas toujours associ e aux proc dures de plicature du releveur (93 96,98,99). Les causes potentielles de dyspareunie, autres que les st noses vaginales ou l'oppression intro tale, comprennent les cicatrices avec immobilit de la paroi vaginale, le spasme releveur et la n vralgie associ e aux sutures ou la dissection. La dyspareunie peut galement survenir lorsqu'une proc dure de Burch ou d'autres proc dures qui d placent ant rieurement le canal vaginal sont combin es une r paration post rieure (96). Une technique chirurgicale soign e et un choix appropri de la proc dure devraient r duire l'incidence de la dyspareunie postop ratoire. Les r parations post rieures de d fauts ou de sites sp cifiques sont des proc dures de restauration par lesquelles les d fauts post rieurs sont corrig s. Ces r parations commencent par une incision vaginale post rieure m diane travers l' pith lium et se poursuivent par la s paration de l' pith lium de la paroi fibromusculaire. Apr s l'irrigation pour permettre une meilleure exposition, un doigt est ins r dans le rectum pour aider d finir les d fauts de la paroi rectale et la couche fibromusculaire qui a t diss qu e partir de la sous-muqueuse de la paroi vaginale. Les d fauts sp cifiques sont ferm s l'aide de sutures interrompues ou en cours d'ex cution (de pr f rence de type r sorbable retard ). La fermeture du d faut est r alis e de mani re minimiser la tension sur les tissus environnants et peut impliquer une approximation verticale, horizontale ou oblique. Lorsque le tissu fibromusculaire s'est s par du p rin e, de la partie sup rieure du rectum ant rieur, d'un col de l'ut rus ou d'un brassard vaginal bien soutenu, il est important de rapprocher ces connexions. La r paration des d fauts de support p rin al et apical coexistants est importante. Le but de la chirurgie est de r tablir un plan intact de tissu conjonctif qui positionne le rectum contre le plancher pelvien et oblit re tout espace potentiel entre un col de l'ut rus ou un brassard vaginal bien soutenu et le bord c phalique du plan tissulaire et du rectum sup rieur. La technique devrait minimiser les tensions et les r tr cissements potentiels, qui peuvent tre plus susceptibles de se produire avec une colporraphilie post rieure traditionnelle (97). Les premi res s ries de cas r v lent des taux de gu rison anatomique avec des d lais moyens de suivi inf rieurs 18 mois de 82 % 100 % et des taux de dyspareunie de novo de 2 % 7 %, qui sont beaucoup plus faibles que ceux observ s avec les r parations traditionnelles (99-10 |
Gynécologie de Novak | 3). Le soulagement des sympt mes semble tre aussi bon ou meilleur que celui observ avec les r parations traditionnelles. La plus grande pr occupation avec ces proc dures et d'autres a t la durabilit . Un rapport r cent indique que le taux de r cidive de la rectoc le au-del du plan m dio-vaginal tait plus lev avec les r parations post rieures sp cifiques un d faut qu'avec les proc dures de plicature lat rale utilisant un fascia attach lat ralement tir vers la ligne m diane (33 % contre 14 %) et au-del de l'anneau hym nal (11 % contre 4 %) (97). L' tude n'a pas t randomis e ; Cependant, les proc dures ont t effectu es au cours de la m me p riode avec des valuations de suivi coh rentes 1 an apr s la chirurgie. Les sympt mes (dyspareunie, constipation et incontinence f cale) apr s la chirurgie ne diff raient pas entre les deux groupes. Suivi long terme des s ries de cas d j signal s qui ont eu de bons r sultats court terme Le succ s ou les essais randomis s prospectifs portant sur les modifications apport es aux r parations traditionnelles par rapport aux r parations sp cifiques un d faut devraient clairement d limiter la durabilit de ces proc dures. L'objectif de la r paration transanale de la rectoc le, g n ralement effectu e par les chirurgiens colorectaux plut t que par les gyn cologues, est d'enlever ou de plisser la muqueuse rectale redondante, de diminuer la taille de la vo te rectale et de plisser la musculaire rectale. L'adventice recto-vaginale et le septum sont galement pliqu s, probablement avec la musculaire vaginale post rieure. L' pith lium vaginal n'est pas incis ou excis avec cette proc dure, ce qui explique probablement l'absence signal e d'effets ind sirables sur la fonction sexuelle contrairement l'approche vaginale de la r paration post rieure. Deux essais randomis s et plusieurs s ries de cas de r parations transanales avec des intervalles de suivi moyens de 12 52 mois rapportent des taux de gu rison anatomique de 70 % 98 %, une am lioration de la constipation et de l'incontinence f cale, avec moins de besoin de digitation vaginale pour expulser les selles (104-108). Les complications comprenaient des infections et des fistules recto-vaginales, qui sont tonnamment rares dans la s rie rapport e. D'un point de vue gyn cologique, la r paration post rieure transanale n'est une option que lorsque l'intervention est effectu e pour une dysfonction d f catoire et non pour un prolapsus de la paroi vaginale post rieure. La question reste de savoir si l'approche transanale avec excision et r paration des d fauts am liore mieux la dysfonction d f cale qu'une approche transp rin ale ou transvaginale sp cifique un d faut avec imbrication des tissus pour corriger la faiblesse palpable de la paroi rectale et de ses tissus conjonctifs adjacents. Les mat riaux de greffe ont t utilis s pour r parer les d fauts ou les hernies dans tout le corps. Le but des greffes est soit de remplacer compl tement les tissus faibles en s' tendant travers ces tissus, soit de fournir un chafaudage pour l'infiltration des fibroblastes. Le tissu conjonctif du patient peut se d velopper dans le greffon et, si le greffon est d gradable, remplacer le greffon en tant que structure de soutien. Un mat riau de greffe id al doit (i) tre non antig nique, (ii) pr senter un faible taux d'infection, (iii) diminuer ou annuler la r currence des d fauts anatomiques, (iv) ne causer aucun dommage en ce qui concerne la fonction intestinale ou r nale, et (v) tre relativement peu co teux. Les mat riaux de greffe comprennent les tissus autologues, les allogreffes cadav riques et les fascias, le derme et d'autres tissus conjonctifs, les x nogreffes de sources animales et divers mat riaux synth tiques. Les allogreffes et les x nogreffes sont trait es l'aide de proc d s visant liminer les cellules vivantes, ce qui annule leur potentiel antig nique et leur permet de servir d' chafaudage temporaire de tissu conjonctif. On suppose que les greffons frais et autologues fonctionnent de la m me mani re ; Cependant, il peut y avoir une certaine survie des fibroblastes dans les tissus fra chement pr lev s. Les greffons autologues ont des limites de taille et de forme par rapport aux tissus pr lev s sur des cadavres ou des animaux. Les greffons synth tiques sont permanents et, tant que les tissus auxquels ils sont fix s conservent leur position et leur r sistance, ils doivent tre durables. Les autogreffes, les allogreffes et les x nogreffes d pendent d'une croissance tissulaire ad quate du sujet et peuvent potentiellement avoir des taux d' chec plus lev s que les synth tiques. Les greffes synth tiques sont plus sujettes l' rosion. L' rosion du greffon peut produire des coulements g nants, des douleurs et un dysfonctionnement sexuel avec cicatrices vaginales. Cela peut tre plus susceptible de se produire chez les femmes dont le tissu vasculaire est att nu , cicatris ou inf rieur au moment de la r par |
Gynécologie de Novak | ation. Les mailles en polypropyl ne tiss es de mani re plus l che semblent pr senter moins de probl mes d' rosion et d'infection que le mat riau de greffe synth tique utilis pr c demment (109-113). Les proc dures de bandelette m dio-ur trale qui utilisent un tel treillis ont signal des taux d' rosion de 1 % ou moins, comparativement des taux aussi lev s que 6 % avec des greffes de polypropyl ne et de poly thyl ne tiss es plus serr es (109-113). Une plus grande incidence d'infection du greffon a t signal e lorsque d'autres greffons synth tiques sont utilis s. On s'attendrait des taux d' rosion et d'infection plus lev s lorsque de gros morceaux de mat riau de greffe sont utilis s en compl ment de la paroi vaginale ; Cependant, il y a eu des rapports favorables dans lesquels un treillis en polypropyl ne tiss l chement a t utilis de cette mani re. De petites zones de greffe de polypropyl ne rod peuvent tre retir es avec les tissus environnants jusqu' ce qu'il y ait une bonne croissance tissulaire dans le greffon, et le d faut peut alors tre ferm . L' rosion du greffon dans la vessie, l'ur tre ou le rectum est moins fr quente que dans le vagin. Quand l' rosion Cependant, la prise en charge est plus difficile et les effets ind sirables long terme plus fr quents. De nombreux chirurgiens ont t r ticents utiliser des mat riaux de greffe synth tiques pour augmenter le soutien du tissu musculoconjonctif paravaginal en raison des complications de l' rosion. Il reste n cessaire d'effectuer un suivi long terme des patients qui ont subi des r parations avec du mat riel de greffe, non seulement pour valuer les r sultats anatomiques et les complications, mais aussi pour valuer la fonction sexuelle ult rieure, la pr sence et l'absence de douleur et la satisfaction du patient. Les kits de mailles transvaginales synth tiques sont devenus monnaie courante dans le traitement du prolapsus des organes pelviens. Ces dispositifs ont t rapidement adopt s par de nombreux chirurgiens dans le but d'am liorer les r sultats, en particulier chez les patients qui avaient chou aux r parations des tissus natifs. Les tudes ont fourni des r sultats mitig s quant l'efficacit de ces dispositifs. Il peut y avoir un taux de r cidive plus faible dans le compartiment ant rieur par rapport aux r parations des tissus natifs ; Cependant, l' rosion des mailles se produit chez 2 19 % des personnes trait es (109 113). La gravit des rosions du treillis varie de la dyspareunie subclinique la dyspareunie s v re n cessitant une r section chirurgicale. Les rosions petits maillages sont parfois g r es avec succ s avec des strog nes vaginaux seuls. Comme pour les proc dures du compartiment ant rieur, des mat riaux de greffe ont t utilis s pour am liorer le succ s des r parations du compartiment post rieur. Une revue syst matique r cente a conclu qu'il n'y avait pas suffisamment de preuves pour valuer l'utilisation de treillis synth tiques dans la r paration du prolapsus des organes pelviens (114). Il est galement noter que la Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis a r cemment publi un avertissement concernant les complications pouvant d couler de l'utilisation de proc dures de treillis transvaginals pour le prolapsus des organes pelviens. Les recommandations de la FDA sont que les m decins devraient : 1. Obtenez une formation sp cialis e pour chaque technique de placement de treillis et soyez conscient de ses risques. 2. Soyez vigilant aux effets ind sirables potentiels du treillis, en particulier l' rosion et l'infection. 3. Surveillez les complications associ es aux outils utilis s pour le placement transvaginal, en particulier les perforations de l'intestin, de la vessie et des vaisseaux sanguins. 4. Informez les patients que l'implantation du treillis chirurgical est permanente et que certaines complications associ es au treillis implant peuvent n cessiter une intervention chirurgicale suppl mentaire qui peut ou non corriger la complication. 5. Informer les patientes du potentiel de complications graves et de leur effet sur la qualit de vie, y compris la douleur pendant les rapports sexuels, les cicatrices et le r tr cissement de la paroi vaginale (dans la r paration du POP). En r sum , les proc dures de maille transvaginale actuellement utilis es utilisent principalement des mat riaux synth tiques. Ces dispositifs peuvent r duire la r currence du prolapsus des organes pelviens et sont associ s un certain risque d'extrusion de maille vaginale et de douleur chronique ou de dyspareunie. Les patients doivent tre inform s de mani re approfondie des risques et des avantages de l'utilisation de ces appareils. Les chirurgiens qui utilisent ces appareils doivent suivre attentivement leurs cas pour identifier les complications. La colposuspension ut ro-sacrale abdominale a t utilis e titre prophylactique apr s une hyst rectomie et des fins th rapeutiques pour le prolapsus apical |
Gynécologie de Novak | avec anomalies cardinales/ut ro-acrales (115). Elle peut tre r alis e par laparotomie, incisions ou par des techniques laparoscopique. Pour la proc dure th rapeutique, une suture en polypropyl ne n 1 ou une suture r sorbable retard e est plac e c phalade et au m me niveau post rieur que les pines ischiatiques, qui peuvent tre palp es par voie transabdominale ou avec un doigt vaginal pour pousser un fornix vaginal vers la colonne vert brale observ e avec un laparoscope. Une technique consiste placer une ou deux sutures permanentes travers un ligament, puis, apr s avoir pris un ris travers le p ritoine du culde-sac la limite sigmo de, travers le ligament controlat ral, puis travers le tissu fibromusculaire juste en avant du brassard vaginal. Le fait de nouer la suture suspend le brassard vaginal et efface tout d faut ent roc le. Une autre technique utilise des sutures distinctes plac es au m me niveau dans chaque ligament ut ro-sacr et ancr es avant et arri re au c t ipsilat ral du brassard vaginal, l'instar des proc dures effectu es par voie transvaginale. La cystoscopie est effectu e apr s la proc dure pour documenter la perm abilit ur t rale. Une tude a r v l que les taux de r cidive subjectifs et objectifs taient faibles (12 % et 5 %, respectivement) (115). Approche abdominale de la r paration post rieure Lorsque la sacrocolpopexie abdominale est pr vue pour un prolapsus vaginal apical et qu'une rectoc le concomitante est pr sente, certains ont pr conis l'extension du greffon post rieur le long de la paroi vaginale post rieure pour corriger le d faut (116). La technique de la colpop rineopexie sacr e est utilis e pour remplacer les ligaments suspenseurs vaginaux normaux et pour augmenter ou remplacer le plan fibromusculaire post rieur avec du mat riel de greffe qui va du sacrum au corps p rin al (116). Son but est de corriger les d fauts du compartiment post rieur et de suspendre le corps p rin al, emp chant ainsi la descente et l'ouverture du hiatus g nital. Il a t r alis par voie transabdominale ou en tant qu'intervention abdominale et vaginale combin e avec un treillis de Mersilene et des allogreffes dermiques (116,117). L' rosion des mailles tait fr quente lorsque le vagin tait ouvert : 16 % pour les sutures vaginales et 40 % pour les mailles plac es par voie transvaginale (117). L'utilisation d'allogreffes dermiques permet d'obtenir un taux de gu rison anatomique de 82 % avec un suivi court terme et une moyenne de 12 mois apr s chirurgie (116,117). Des am liorations significatives ont galement t observ es dans les sympt mes intestinaux. Un auteur a rapport des r sultats sur 205 des 236 sujets qui ont subi une colpop rin opexie sacr e abdominale avec un treillis en polypropyl ne (Marlex) sans ouvrir le vagin (118). Cette proc dure comprenait deux sangles de maille attach es du vagin ant rieur lat ral au ligament de Cooper. Les taux de satisfaction sur dix ans taient de 68 % et les taux d' rosion taient de 5 %. La r paration rectoc le laparoscopique implique la dissection de l'espace recto-vaginal du corps p rin al la r paration post rieure avec plicature du fascia releveur ou suture d'un treillis r sorbable ou permanent en place (119,120). Quelques petites s ries de cas ont t rapport es avec des r sultats variables. L'approche standard des proc dures de suspension vaginale apicale transabdominale est la sacrocolpopexie abdominale. Un examen complet des donn es publi es sur ces proc dures d velopp es par le Pelvic Floor Disorders Network, parrain par l'Institut national de la sant infantile et du d veloppement humain (NICHD), a t publi (121). Ces proc dures utilisent du mat riel de greffe attach la r gion prolab e des parois vaginales ant rieure et post rieure au niveau de l'apex vaginal ou englobant celui-ci et suspendu au ligament longitudinal ant rieur du sacrum. Des suspensions cervicales sacr es peuvent galement tre effectu es lorsque la conservation ut rine ou cervicale est souhait e. Les variations chirurgicales abondent et comprennent la configuration du greffon sur le vagin, la mesure dans laquelle les vagins ant rieur et post rieur sont attach s au greffon, des mat riaux de greffe et de suture variables, la pr sence ou l'absence de fermeture p riton ale sur le greffon et l'oblit ration du culde-sac pour le traitement ou la pr vention de l'ent roc le ou du sigmo doc le. Une valuation pr op ratoire approfondie est importante pour exclure d'autres anomalies distales ou une incontinence l'effort, qui doivent tre r par es simultan ment, ainsi que d'autres probl mes des voies urinaires inf rieures ou anorectales. Dans les rapports publi s, les taux de gu rison du prolapsus apical varient de 78 % 100 % (la plupart sup rieurs 90 %) ; Lorsque la gu rison est d finie comme l'absence de prolapsus postop ratoire, la fourchette s' largit de 56 % 100 %, bien que le prolapsus vaginal ant rieur ou post rieur ult rieur n'ait pas t signal d |
Gynécologie de Novak | e mani re aussi constante que le prolapsus apical (122-131). Les avantages potentiels de cette proc dure par rapport aux proc dures transvaginales sont moins de cicatrices paravaginales et de d nervation que ce qui peut tre pr sent avec les approches transvaginales, et la fixation de toute la zone apicale vaginale par un morceau de mat riau permanent une structure stable (le ligament sacr ant rieur), qui peut tre plus durable que les techniques transvaginales qui utilisent le propre tissu conjonctif de la patiente. Les complications de ces proc dures comprennent (i) des rosions du mat riel de greffe ou du mat riel de suture, qui peuvent tre caus es par une infection du greffon ou de la suture g n ralement secondaire une p n tration de la paroi vaginale, ou la r alisation de la proc dure c t d'une incision vaginale, ou la fixation du greffon une paroi avasculaire att nu e avec un tissu fibromusculaire inad quat (3,4 %) ; (ii) h morragie perop ratoire importante (en particulier dans l'espace pr sacr ) (4,8 %) ; (iii) un il us postop ratoire, qui peut tre secondaire la n cessit d'un tassement excessif de l'intestin ou des proc dures de culdoplastie tendue de Halban ou de Moschcowitz (3,6 %) ; iv) une occlusion de l'intestin gr le n cessitant une r intervention (1,1 %) ; (v) d veloppement d'adh rences intra-abdominales avec douleur et dysfonctionnement intestinal (incidence inconnue) ; et (vi) les complications de la plaie, telles que les s romes et les infections (4,6 %) (120). Plusieurs techniques de gestion ont t pr conis es pour minimiser ces probl mes. Les moyens empiriques de pr venir l' rosion du greffon comprennent (i) l'optimisation des tissus pr op ratoires avec l'administration vaginale d' strog nes et le traitement de la vaginite et de l'infection des zones rod es ; (ii) l'utilisation de sutures monofilaments de petit calibre plac es dans le tissu fibromusculaire, vitant ainsi le passage sur toute l' paisseur ; et (iii) l'excision d'une partie de la apex vaginal lorsque la paroi vaginale est mince et appauvrie de sa couche fibromusculaire et de sa vascularisation. L'attachement du greffon du tissu fibromusculaire sain plut t qu' un tissu avasculaire mince devrait aider pr venir l' rosion. Si une telle excision est n cessaire, ou si la suspension doit tre effectu e en m me temps qu'une hyst rectomie, une bonne approximation des couches fibromusculaires au-dessus de la muqueuse, une irrigation approfondie, l'utilisation prophylactique d'antibiotiques et l' vitement de la mise en place du greffon sur la ligne de suture peuvent r duire le risque d' rosion du greffon. Le choix du mat riau de greffe peut galement tre important. On s'attendrait ce que les greffes synth tiques aient une plus grande durabilit que les greffes de tissus ; Cependant, les taux d' rosion sont plus graves avec les greffes synth tiques. De mani re anecdotique, certains chirurgiens sont convaincus que les mat riaux de greffe moins poreux, tels que GORE-TEX, ont une plus grande probabilit de s'infecter et de s' roder que les mailles macroporeuses et filamenteuses en polypropyl ne. De nombreuses s ries de cas font tat d' pisodes graves d'h morragie du plexus veineux pr sacr (incidence moyenne de 4,8 % ; intervalle de 0,18 % 16,9 % des sacrocolpopexies n cessitant au moins une transfusion) (121). Ce probl me est moins probable si la dissection et la fixation du greffon sont limit es au niveau de S1 et S2 juste avant le promontoire et avec l'utilisation de bonnes techniques de dissection l g res et m ticuleuses pour exposer le ligament sacr ant rieur. Une manipulation soigneuse des tissus et une technique d'emballage peuvent minimiser l'il us et les adh rences postop ratoires. L'incorporation du sigmo de dans une fermeture du cul-de-sac post rieur au greffon peut galement ralentir la fonction intestinale postop ratoire. L'occlusion de l'intestin gr le a r sult de processus adh sifs directs impliquant des greffes l'intestin gr le (120). Une p riton nalisation suppl mentaire compl te du greffon l'aide de lambeaux de p ritoine diss qu s partir de la zone prolab e et du p ritoine ant rieur au promontoire sacr et lat ral du c t droit du c lon sigmo de devrait pr venir cette complication. Cependant, on a vu que les anses de l'intestin prolapsus par de petits d fauts de fermeture p riton ale ont le m me effet. Une technique minutieuse avec le respect des principes chirurgicaux de base peut aider pr venir cette complications et d'autres complications li es la laparotomie. Comme pour la plupart des op rations pelviennes, la sacrocolpopexie a t r alis e avec succ s par laparoscopie et par voie robotique et a le potentiel d'offrir aux patients les avantages d'une r duction de l'inconfort postop ratoire et d'une r cup ration plus rapide, ainsi que des risques potentiels plus faibles d'adh rences et d'il us. Les r sultats d pendent de l'expertise et de l'exp rience du chirurgien ; |
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