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Gynécologie de Novak	nt une p n trance variable. Les hommes sont porteurs du g ne 50% du temps. Les mutations les plus courantes sont les d l tions des g nes BRCA1 (chromosome 17q21) et BRCA2 (chromosome 13q12-13). Les porteurs de ces mutations germinales ont un risque allant jusqu' 4% par an de d velopper un cancer du sein et un risque vie qui varie de 35% 85% (4). Ces personnes ont jusqu' 65 % de risque de d velopper un cancer du sein controlat ral. La mutation BRCA1 est associ e un risque accru de cancer de l'ovaire et de la prostate, tandis que les porteurs de BRCA2, bien que moins fr quents, pr sentent des risques accrus de cancers du sein et de la prostate chez l'homme. Les deux mutations sont rares dans le grand public (0,1 %), mais sont plus souvent identifi es chez les Juifs d'origine ashk naze (1 % 2,3 %) (5). Des tests g n tiques sont disponibles et doivent tre envisag s s'il y a une forte probabilit que les r sultats soient positifs et qu'ils soient utilis s pour influencer les d cisions concernant la prise en charge clinique des soins de la patiente et de sa famille. Les patients ayant au moins trois parents atteints d'un cancer du sein ou de l'ovaire dont l'un a t diagnostiqu avant l' ge de 50 ans, deux parents au premier ou au deuxi me degr atteints d'un cancer du sein ou de l'ovaire, tout parent atteint d'un cancer du sein masculin, les patients dont le cancer a t diagnostiqu avant l' ge de 50 ans et tous les patients atteints d'un cancer du sein et de l'ovaire dans leur famille doivent subir un conseil g n tique pour le test BRCA. Les patients juifs ashk nazes devraient subir un conseil g n tique si un parent au premier degr , ou deux parents au deuxi me degr du m me c t , ont un cancer du sein ou de l'ovaire (6). Les tests g n tiques sont de plus en plus importants compte tenu des preuves que la chirurgie prophylactique peut pr venir l'apparition de nouveaux cancers et prolonger la survie dans certains cas. Une tude de cohorte prospective multicentrique men e aupr s de 2 482 femmes porteuses de mutations BRCA1 et BRCA2 entre 1974 et 2008 a montr que la mastectomie r duisant le risque tait associ e une diminution du risque de cancer du sein. La salpingoooprectomie r duisant le risque tait associ e une diminution du risque de cancer de l'ovaire, au premier diagnostic de cancer du sein, la mortalit toutes causes confondues, la mortalit sp cifique au cancer du sein et la mortalit sp cifique au cancer de l'ovaire (7). Alimentation, ob sit et alcool Il existe des diff rences g ographiques marqu es dans l'incidence du cancer du sein qui peuvent tre li es l'alimentation. Une m ta-analyse a d montr une association entre une alimentation saine et un risque plus faible de cancer du sein (8). Bien qu'une relation d finitive entre la consommation totale d'alcool et le risque accru de cancer du sein n'ait pas encore t d termin e, une consommation lev e de vin tait associ e un risque lev (8,9). Le risque de cancer du sein augmente avec la dur e de la phase reproductive d'une femme (10). Bien que des menarches pr coces aient t signal es chez des patientes atteintes d'un cancer du sein, la m nopause pr coce semble prot ger contre le d veloppement de la maladie, la m nopause artificielle due l'ovariectomie r duisant davantage le risque que la m nopause naturelle pr coce (11). Il n'y a pas d'association claire entre le risque de cancer du sein et l'irr gularit menstruelle ou la dur e des r gles. Bien que la lactation n'affecte pas l'incidence du cancer du sein, les femmes qui n'ont jamais t enceintes ont un risque plus lev de cancer du sein que celles qui sont multipares. Les femmes qui donnent naissance leur premier enfant plus tard dans la vie ont une incidence plus lev e de cancer du sein que les femmes primigravides plus jeunes (12). Une tude historique bien contr l e des Centers for Disease Control and Prevention a montr que l'utilisation de contraceptifs oraux n'augmente pas le risque de cancer du sein, quelle que soit la dur e d'utilisation, les ant c dents familiaux ou la coexistence d'une maladie b nigne du sein (13). Une analyse group e de 54 tudes pid miologiques a montr que les utilisateurs actuels de contraceptifs oraux pr sentaient un risque accru faible mais significatif par rapport aux non-utilisateurs. Dix ans apr s l'arr t du traitement, le risque des anciens utilisateurs a diminu pour revenir celui de la population normale (14). Il a t rapport que le traitement court terme par strog nes pour les sympt mes de la m nopause n'augmentait pas le risque de cancer du sein, mais cette croyance a t r fut e par les r sultats de l'essai randomis de la Women's Health Initiative. Cet essai prospectif, impliquant 16 000 femmes m nopaus es r parties au hasard pour recevoir de l' strog ne plus de la progest rone ou un placebo, a r v l une association entre l'utilisation de l'hormonoth rapie et le d veloppement du cancer du sein. Lorsque le c
Gynécologie de Novak	ancer du sein invasif s'est d velopp , il a t diagnostiqu un stade plus avanc par rapport aux tumeurs qui se sont d velopp es chez les utilisateurs de placebo. Sur la base d'une analyse interm diaire, l'essai a t arr t pr matur ment et les chercheurs ont conclu que m me l'utilisation relativement court terme d'un traitement combin strog ne-progest rone augmente le d veloppement d'un cancer du sein invasif (15). Le risque d montr par cette tude doit tre pris en compte lorsque l'hormonoth rapie postm nopausique est utilis e pour traiter des affections telles que les bouff es de chaleur et l'ost oporose. Les femmes ayant des ant c dents de cancer du sein ont un risque de 50 % de d velopper un cancer microscopique et un risque de 20 25 % de d velopper un cancer cliniquement apparent du sein controlat ral, qui se produit un taux de 1 % 2 % par an (16). Le carcinome lobulaire a une incidence de bilat ralit plus lev e que le carcinome canalaire. Des ant c dents de cancer de l'endom tre, de l'ovaire ou du c lon sont associ s un risque accru de cancer du sein ult rieur, tout comme des ant c dents de radioth rapie pour le lymphome de Hodgkin, m me si la patiente est BRCA1 et BRCA2 n gative. Le cancer du sein survient g n ralement dans le quadrant externe sup rieur, o il y a proportionnellement plus de tissu mammaire. Les masses sont souvent d couvertes par la patiente et moins fr quemment par le m decin lors de l'examen de routine des seins. L'utilisation croissante de la mammographie de d pistage a am lior la capacit de d tecter les anomalies mammaires non palpables. Le cancer du sein m tastatique se pr sente sous la forme d'une masse axillaire sans malignit vidente dans moins de 1% des cas. Les modalit s de d pistage standard de la mammographie et de l'examen physique sont compl mentaires. Environ 10 50 % des cancers d tect s la mammographie ne sont pas palpables, tandis que l'examen physique d tecte 10 20 % des cancers non d tect s la radiographie (17). Le but du d pistage est de d tecter les tumeurs lorsqu'elles sont petites (<1 cm) et qu'elles ont le plus grand potentiel de gu rison chirurgicale. La plupart des essais montrent une r duction de 20 % 30 % de la mortalit par cancer du sein chez les femmes de 50 ans et plus qui subissent une mammographie de d pistage annuelle. Les donn es sur le d pistage chez les femmes de moins de 40 ans sont plus controvers es. Les r sultats de l'essai de d pistage de G teborg ont montr une r duction de 45% de la mortalit chez les femmes d pist es entre 40 et 49 ans (18). En raison de ces r sultats, il est recommand que toutes les femmes subissent une mammographie de d pistage annuelle partir de 40 ans, ainsi qu'un examen clinique des seins au moins tous les 3 ans (19). L'auto-examen mensuel des seins (ESB) n'est plus recommand parce qu'il y a peu de preuves montrant que l'ESB est sup rieure une conscience mammaire accrue, de sorte que tout nouveau sympt me li au sein dans les activit s quotidiennes serait signal rapidement lorsqu'il est remarqu . Il n'a pas t d montr que l'ESB am liorait la survie. Les femmes devraient tre inform es des avantages et des limites de l'ESB mensuelle, principalement du risque d'un r sultat faussement positif. Les femmes qui pr f reraient tout de m me pratiquer l'ESB devraient tre instruites de la technique et faire r viser leur technique de temps en temps. Aucun autre test, y compris l' chographie, la tomodensitom trie (TDM), la scintigraphie au sestamibi, la tomographie par mission de positons (TEP) ou les marqueurs sanguins s riques, ne s'est av r tre une modalit de d pistage efficace. Les lignes directrices de d pistage recommand es par l'American College of Radiology et l'American Cancer Society sont pr sent es au tableau 40.1. En 2010, l'ACS a recommand une mammographie de d pistage annuelle et une imagerie par r sonance magn tique (IRM) partir de 30 ans pour les femmes porteuses d'une mutation BRCA connue et d'autres syndromes g n tiques haut risque, les femmes qui n'ont pas t test es avec un parent au premier degr porteur de la mutation BRCA et les femmes dont le risque de cancer du sein au cours de la vie est d'environ 20 % 25 % ou plus. ou des femmes qui ont t trait es par radioth rapie pour un lymphome de Hodgkin (19). Bien que l'IRM du sein puisse s'av rer avantageuse pour d'autres femmes pr sentant un risque lev de cancer du sein, il y a Tableau 40.1 Recommandations de d pistage partir de 40 ans, des mammographies annuelles, qui devraient se poursuivre tant que la patiente est en bonne sant . Est une option pour les femmes partir de 20 ans. Les femmes devraient tre inform es des avantages et des limites de l'auto-examen des seins et devraient tre inform es de signaler imm diatement tout changement dans leurs seins leur professionnel de la sant . De 20 40 ans : examen par un m decin tous les 3 ans, chaque ann e en cas d'ant c dents familiaux posit
Gynécologie de Novak	ifs (peut tre effectu chaque ann e s'il y a des ant c dents familiaux positifs) De 40 ans : examen par un m decin tous les ans Les femmes risque moyen (15 % 20 % de risque au cours de leur vie) devraient parler leur professionnel de la sant des avantages et des limites de l'ajout de l'IRM leur d pistage mammographique annuel. Il n'est pas recommand aux femmes faible risque (moins de 15 % de risque vie) de subir un d pistage suppl mentaire par IRM. D'apr s les directives de d pistage de l'American Cancer Society. Smith RA, Cokkinides V, Brooks D, et al. D pistage du cancer aux tats-Unis, 2010 : un examen des directives actuelles de l'American Cancer Society et des probl mes de d pistage du cancer. CA Cancer J Clin 2010 ; 60:99 119. est actuellement insuffisante pour formuler des recommandations pour les femmes pr sentant un risque de cancer du sein inf rieur 20 % au cours de la vie (19). Les masses sont plus faciles palper chez les femmes g es aux seins gras que chez les femmes plus jeunes aux seins denses et nodulaires. Une zone d' paississement au milieu d'une nodularit normale peut tre le seul indice d'une tumeur maligne sous-jacente. Les capitons cutan s, la r traction du mamelon ou l' rosion cutan e, bien qu' vidents, sont des signes de maladie un stade ult rieur. Les algorithmes d' valuation des masses mammaires chez les femmes pr m nopaus es et postm nopaus es sont pr sent s au chapitre 21. Lorsqu'une masse mammaire dominante est identifi e, la pr sence d'un carcinome doit tre envisag e et une biopsie doit tre effectu e pour tablir un diagnostic tissulaire. Environ 30 40 % des l sions cliniquement consid r es comme malignes seront b nignes l'examen histologique (20). l'inverse, 25 % des l sions d'apparence clinique b nignes seront malignes lors de la biopsie (21). Il est pr f rable que la patiente soit impliqu e dans la planification de son traitement. Dans la plupart des cas, la biopsie initiale peut tre suivie d'un traitement d finitif une date ult rieure. Cette approche permet au m decin de discuter d'autres formes de traitement chirurgical avec le patient atteint d'une tumeur maligne. Il donne au patient la possibilit d'obtenir un deuxi me avis avant de subir un traitement d finitif. La cytologie par aspiration l'aiguille fine (FNAC) est g n ralement r alis e sur des l sions palpables ou sous guidage chographique l'aide d'une aiguille de calibre 20 ou 22. La technique a un haut niveau de pr cision diagnostique, avec de faibles taux de faux n gatifs et des r sultats rares, mais persistants, de faux positifs (20,22). Dans la plupart des s ries rapport es, les taux de faux n gatifs varient de 10 % 15 %, et les taux de faux positifs sont g n ralement inf rieurs 1 %, tandis que les chantillons insuffisants repr sentent environ 15 % des chantillons (23). Si une masse appara t maligne l'examen physique, la mammographie ou aux deux, les r sultats de la cytologie FNAC peuvent tre utilis s pour un diagnostic d finitif, bien que dans ces circonstances, une biopsie par forage soit g n ralement la biopsie de choix. Les r sultats n gatifs de la FNAC n'excluent pas une malignit et doivent tre valu s soit par une aiguille par forage, soit par une biopsie excisionnelle traditionnelle pour les l sions suspectes. Chez les femmes plus jeunes, il est prudent de surveiller une masse d'apparence b nigne pendant un ou deux cycles menstruels. La confirmation d'un fibroad nome cliniquement apparent avec FNAC peut servir de base un suivi observationnel sans excision. La FNAC peut tre utilis e dans les l sions kystiques pour aspirer le liquide, en particulier dans les l sions kystiques d'apparence b nigne. Pour les kystes b nins, l'examen cytologique n'est pas n cessaire si le liquide n'est pas sanglant et que le kyste se r sorbe apr s l'aspiration. La biopsie par forage (CNB) peut tre r alis e sur des masses mammaires palpables et non palpables. La r alisation d'une biopsie par forage au lieu d'une FNAC sur une l sion palpable pr sente l'avantage d'obtenir plus de tissu des fins diagnostiques, notamment des tests de d tection des r cepteurs des strog nes et de la progest rone et de Her-2/neu, et a g n ralement remplac la FNAC moins qu'une aspiration de masse kystique ne soit effectu e. La biopsie par forage des l sions mammaires non palpables est g n ralement r alis e l'aide d'un guidage mammographique ou chographique. Les l sions d tect es par l'IRM qui ne peuvent pas tre observ es la mammographie ou l' chographie peuvent tre biopsi es sous guidage IRM. Les appareils de mammographie avec modifications st r otaxiques informatis es peuvent tre utilis s pour localiser les anomalies et effectuer des CNB sans chirurgie. Sous guidage d'imagerie, une aiguille de biopsie est ins r e dans la l sion et un noyau de tissu est pr lev pour un examen histologique. Les appareils avec assistance l'aspiration sont souvent utilis s pour augmenter le v
Gynécologie de Novak	olume de tissu pr lev pour valuation. Une pince en titane est souvent utilis e pour marquer le site de la biopsie et servir de guide si une excision suppl mentaire est n cessaire. L' chographie peut tre utilis e pour effectuer une biopsie par forage sur une l sion non palpable. Parce qu'il est moins invasif et moins co teux que la biopsie de localisation mammographique ouverte, le CNB est pr f r pour les l sions accessibles. Si un diagnostic d finitif n'est pas tabli, ces proc dures doivent tre suivies d'une biopsie ouverte. Une biopsie ouverte peut tre r alis e si la l sion ne peut pas tre biopsi e avec succ s l'aiguille, ou si la FNAC ou la CNB a montr une l sion pouvant tre associ e une tumeur maligne, telle qu'une hyperplasie canalaire atypique (ADH) ou un carcinome lobulaire in situ (CLIS). L'excision doit tre pratiqu e si les r sultats de la biopsie l'aiguille sont quivoques ou discordants avec les signes cliniques. Un diagnostic histologique sans quivoque du cancer doit tre obtenu avant d'entreprendre le traitement du cancer du sein. Le diagnostic cytologique peut tre utilis si la masse semble maligne, cliniquement ou mammographiquement. La biopsie ouverte peut tre r alis e en ambulatoire avec une anesth sie locale de la mani re suivante (bien que cette technique soit largement remplac e par la biopsie par forage et ne soit g n ralement pas n cessaire) : 1. Le patient est positionn et l'emplacement de la masse confirm . 2. L'anesth sie locale est utilis e pour infiltrer la peau et le tissu sous-cutan entourant la masse palpable. 3. La peau est incis e directement sur la masse. La mise en place de cette incision est essentielle. Il doit tre situ de mani re pouvoir tre excis avec une ellipse de peau si la patiente n cessite une mastectomie ult rieure, ou plac de mani re cosm tique afin qu'une mastectomie partielle puisse tre r alis e avec succ s travers celui-ci. Les incisions para-ar olaires ne conviennent que pour les l sions situ es proximit du complexe mamelon-ar olaire. 4. La masse est doucement saisie l'aide d'une pince Allis ou d'une suture de maintien et d plac e dans le champ op ratoire. 5. La masse doit tre excis e compl tement dans la mesure du possible. Les l sions plus importantes qui sont difficiles exciser totalement ne peuvent tre incis es qu' des fins diagnostiques. Lorsqu'une biopsie incisionnelle est effectu e, une coupe congel e doit tre obtenue pour confirmer la pr sence de tissu appropri pour le diagnostic. De telles masses sont pr lev es de pr f rence avec un FNAC ou un CNB, la biopsie incisionnelle tant rarement, voire jamais, indiqu e. 6. Une fois la masse retir e, l'h mostase est obtenue et l'incision est ferm e. Un r sultat esth tiquement sup rieur sera obtenu si le parenchyme profond du sein n'est pas r approxim . La graisse sous-cutan e la plus superficielle peut tre rapproch e avec de fines sutures r sorbables, et la peau peut tre ferm e avec une suture sous-cuticulaire et des bandes adh sives. La biopsie des l sions non palpables est une proc dure potentiellement difficile qui n cessite une coop ration troite entre le chirurgien et le radiologue. l'aide d'un guidage chographique, mammographique ou IRM, une aiguille ou un fil sp cialis est plac dans le parenchyme mammaire au site ou proximit du site de l'anomalie suspect e. Certains mammographes injectent un colorant biologique dans le parenchyme mammaire pour faciliter la localisation. Le chirurgien examine les films et localise l'anomalie par rapport l'extr mit du fil ou de l'aiguille. Alternativement, le chirurgien effectuera une chographie perop ratoire pour localiser directement la l sion. Une incision est pratiqu e directement sur l'anomalie et une petite partie du tissu mammaire soup onn de contenir l'anomalie est excis e. Pour les l sions d tect es par mammographie, une radiographie de l' chantillon est obtenue pour s'assurer que l'anomalie a t r tablie. Souvent, le radiologue peut placer une aiguille dans l' chantillon au site de l'anomalie pour faciliter l' valuation histologique et s'assurer que le pathologiste examine le site de l'anomalie. La biopsie guid e par l'image ne doit tre pratiqu e que pour les l sions inaccessibles la biopsie l'aiguille ou les l sions qui peuvent tre associ es une tumeur maligne, comme l'ADH. Le cancer du sein peut appara tre dans les canaux de taille interm diaire, les canaux terminaux ou les lobules. Dans la plupart des cas, le diagnostic du carcinome lobulaire et intracanalaire repose davantage sur l'aspect histologique que sur le site d'origine. Le cancer peut tre soit in situ (carcinome canalaire in situ ou carcinome lobulaire in situ), soit invasif (carcinome canalaire infiltrant, carcinome lobulaire infiltrant). Les sous-types morphologiques du carcinome canalaire infiltrant comprennent le carcinome scirrho de, le carcinome tubulaire, le carcinome m dullaire et le carcinome mucineux. Le
Gynécologie de Novak	v ritable carcinome canalaire invasif repr sente 80% de toutes les tumeurs invasives, les 20% restants tant r partis uniform ment entre le carcinome lobulaire et les variantes sp ciales du carcinome canalaire infiltrant (24). Sur le plan mammographie, les cancers canalaires invasifs sont caract ris s par une densit stellaire ou des microcalcifications. Macroscopiquement, des stries granuleuses et crayeuses sont pr sentes dans la tumeur qui repr sentent tr s probablement une r ponse desmoplastique. Une invasion du stroma et de la graisse environnants, avec une r action fibrotique et desmoplastique entourant le carcinome invasif, est g n ralement pr sente. Des types sp ciaux de carcinome canalaire infiltrant sont rares et repr sentent g n ralement pr s de 10 % de tous les cancers invasifs. Le carcinome m dullaire, qui repr sente 5 8 % des carcinomes mammaires, provient de canaux plus grands dans le sein et a un infiltrat lympho de dense. La tumeur semble tre une tumeur maligne croissance plus lente et moins agressive que les autres formes de carcinome. M me en pr sence d'une maladie axillaire, le pronostic du carcinome m dullaire est meilleur que celui des autres variantes du carcinome canalaire invasif. Le carcinome mucineux (collo de) repr sente 5 % de tous les cancers du sein. Grossi rement, les zones de la tumeur peuvent appara tre mucineuses ou g latineuses, alors que microscopiquement, elles sont relativement acellulaires. Le carcinome com don infiltrant repr sente moins de 1 % de toutes les tumeurs malignes du sein et est un cancer invasif caract ris par des foyers de n crose qui exsudent une substance semblable la com don crose lors de la biopsie. Habituellement, les com docarcinomes sont des tumeurs malignes in situ. Le carcinome papillaire est principalement un carcinome canalaire non invasif ; Lorsque des composants invasifs sont pr sents, il doit tre sp cifi comme carcinome papillaire invasif. Le carcinome tubulaire, un cancer du sein bien diff renci qui repr sente 1 % 2 % de tous les n oplasmes malignes du sein, m tastase rarement aux ganglions lymphatiques axillaires et a tendance avoir un meilleur pronostic que le carcinome canalaire infiltrant. Les carcinomes ad no des kystiques sont des tumeurs mammaires extr mement rares qui, histologiquement, sont similaires celles observ es dans les glandes salivaires. Ce sont des cancers bien diff renci s qui sont lents m tastaser. Le potentiel de croissance du cancer du sein et la r sistance de la patiente la malignit varient consid rablement selon l'individu et le stade de la maladie. Le temps de doublement du cancer du sein varie de quelques semaines pour les tumeurs croissance rapide des mois ou des ann es pour les l sions croissance lente. Si le temps de doublement d'une tumeur du sein tait constant et qu'une tumeur provenait d'une cellule, un temps de doublement de 100 jours entra nerait une tumeur de 1 cm en environ 8 ans (Fig. 40.1) (25). Au cours de la phase pr clinique, les cellules tumorales peuvent circuler dans tout le corps. En raison de la longue phase pr clinique de croissance tumorale et de la tendance l'infiltration des l sions m tastaser pr cocement, de nombreux cliniciens consid rent le cancer du sein comme une maladie syst mique au moment du diagnostic. Bien que les cellules canc reuses puissent tre lib r es de la tumeur avant le diagnostic, les variations de la capacit de la tumeur se d velopper dans d'autres organes et la r ponse de l'h te aux cellules tumorales peuvent inhiber la diss mination de la maladie. De nombreuses femmes atteintes d'un cancer du sein peuvent tre trait es avec succ s par la chirurgie seule, et certaines patientes ont t gu ries m me en pr sence d'une maladie axillaire palpable. Une attitude pessimiste selon laquelle le cancer du sein est syst mique et incurable au moment du diagnostic est injustifi e. 13121110987654321 1 mm 1 cm 1 kg 40302010 Nombre de doublages cellulaires Diam tre (cm) 0,5 1 2 8 Pr mammographie Pr clinique Ann es de croissance Figure 40.1 Taux de croissance du cancer du sein indiquant une phase pr clinique longue. (De Gullino PM. Histoire naturelle du cancer du sein : progression de l'hyperplasie la n oplasie pr dite par l'angiogen se. Cancer 1977;39:2699.) Une approche plus r aliste pourrait consister consid rer le cancer du sein comme une maladie deux composantes impliquant le sein et le corps dans son ensemble. Bien que la tumeur mammaire primitive et les probl mes de contr le local doivent tre pris en charge, la possibilit de m tastases syst miques avec leurs cons quences potentiellement mortelles ne doit pas tre n glig e. Le cancer du sein peut m tastaser n'importe quel organe, et l'atteinte des os, des poumons ou du foie se produit chez jusqu' 85% des femmes qui d veloppent une maladie distance (26,27). En plus de ces sites, le carcinome lobulaire invasif est connu pour se diss miner aux visc res abdominaux, l'ut rus, aux
Gynécologie de Novak	ovaires et aux surfaces p riton ales. Nombre de cellules Une fois que le diagnostic de cancer du sein est d finitivement tabli, le stade clinique de la maladie doit tre d termin . Le syst me de stadification clinique Columbia a t utilis historiquement, mais il a t remplac par le syst me de m tastases tumorales-ganglionnaires (TNM) de l'American Joint Committee on Cancer (28,29). Le syst me TNM permet de d terminer la fois la stadification clinique pr op ratoire et la stadification pathologique postop ratoire (tableaux 40.2 et 40.3). Tableau 40.2 Syst me de m tastases ganglionnaires tumoraux (TNM) pour la stadification du cancer du sein T4 Tumeur de n'importe quelle taille avec extension directe la paroi thoracique et/ou la peau (ulc ration ou nodules cutan s) T4a Extension la paroi thoracique, n'incluant pas seulement l'adh rence/l'invasion du muscle pectoral T4b Nodules satellites ipsilat raux et/ou d me (y compris peau d'orange) de la peau qui ne r pondent pas aux crit res du carcinome inflammatoire Les ganglions lymphatiques r gionaux NX ne peuvent pas tre valu s (p. ex. ablation ant rieure) N1 M tastases vers le(s) ganglion(s) axillaire(s) ipsilat ral(s) mobile(s) de niveau I, II N2 M tastases dans le(s) ganglion(s) axillaire(s) ipsilat ral(s) de niveau I, II qui sont cliniquement fix s ou emm l s, ou dans les ganglions mammaires internes ipsilat raux cliniquement d tect s en l'absence de m tastases ganglionnaires axillaires cliniquement videntes N2a M tastases dans les ganglions lymphatiques axillaires ipsilat raux de niveau I, II fix s les uns aux autres (emm l s) ou d'autres structures N2b M tastases uniquement dans les ganglions mammaires internes ipsilat raux cliniquement d tect s et en l'absence de m tastases ganglionnaires axillaires de niveau I, II cliniquement videntes N3 M tastases dans le(s) ganglion(s) lymphatique(s) infraclaviculaire ipsilat ral (niveau III axillaire) avec ou sans atteinte ganglionnaire axillaire de niveau I, II ; ou dans les ganglions lymphatiques mammaires internes ipsilat raux cliniquement d tect s et avec des m tastases ganglionnaires axillaires de niveau I, II cliniquement videntes ; ou m tastases dans le(s) ganglion(s) lymphatique(s) sus-claviculaire ipsilat ral avec ou sans atteinte axillaire ou interne des ganglions mammaires internes Tableau 40.2 Persistance de pNX Les ganglions lymphatiques r gionaux ne peuvent pas tre valu s (p. ex., pr c demment enlev s ou non retir s pour une tude pathologique) pN0 Aucune m tastase ganglionnaire r gionale identifi e histologiquement pN0(i ) Aucune m tastase ganglionnaire r gionale histologiquement, IHC pN0(i+) n gative Cellules malignes dans le(s) ganglion(s) lymphatique(s) r gional(s) Pas plus de 0,2 mm (d tect par H&E ou IHC, y compris ITC) pN0(mol ) Pas de m tastases ganglionnaires r gionales histologiquement, r sultats mol culaires n gatifs (RT-PCR) pN0(mol+) R sultats mol culaires positifs (RT-PCR), mais pas de m tastases ganglionnaires r gionales d tect es par histologie ou IHC pN1 Microm tastases ; ou m tastases dans 1 3 ganglions lymphatiques axillaires ; et/ou dans les ganglions mammaires internes avec m tastases d tect es par biopsie du ganglion sentinelle mais non d tect es cliniquement pN1mi Microm tastases (>0,2 mm et/ou plus de 200 cellules, mais aucune >2,0 mm) pN1a M tastases dans 1 3 ganglions lymphatiques axillaires, au moins une m tastase >2,0 mm pN1b M tastases dans les ganglions mammaires internes avec microm tastases ou macrom tastases d tect es par biopsie du ganglion sentinelle mais non cliniquement apparentes pN1c M tastases dans 1 2 mm 3 ganglions axillaires et dans les ganglions mammaires internes avec microm tastases ou macrom tastases d tect es par biopsie du ganglion sentinelle mais non d tect es cliniquement M tastases pN2 dans 4 9 ganglions axillaires ; ou dans les ganglions mammaires internes cliniquement d tect s en l'absence de m tastases ganglionnaires axillaires pN2a M tastases dans 4 9 ganglions lymphatiques axillaires (au moins un d p t tumoral >2,0 mm) pN2b M tastases dans les ganglions lymphatiques mammaires internes cliniquement d tect s en l'absence de m tastases ganglions axillaires pN3 M tastases dans dix ganglions axillaires ou plus ; ou dans les ganglions lymphatiques infraclaviculaires (axillaires de niveau III) ; ou dans les ganglions lymphatiques mammaires internes ipsilat raux cliniquement d tect s en pr sence d'un ou plusieurs ganglions axillaires axillaires de niveau I, II positifs ; ou dans plus de trois ganglions axillaires et dans les ganglions mammaires internes avec des microm tastases ou des macrom tastases d tect es par biopsie du ganglion sentinelle mais non d tect es cliniquement ; ou dans les ganglions lymphatiques sus-claviculaires ipsilat raux pN3a M tastases dans dix ganglions axillaires ou plus (au moins un d p t tumoral sup rieur 2,0 mm) ; ou m tastases aux ganglions infraclaviculaires (lymphe axillaire de
Gynécologie de Novak	niveau III) pN3b M tastases dans les ganglions mammaires internes ipsilat raux cliniquement d tect s en pr sence d'un ou plusieurs ganglions axillaires positifs ; ou dans plus de trois ganglions axillaires et dans les ganglions mammaires internes avec microm tastases ou macrom tastases d tect es par biopsie du ganglion sentinelle mais non d tect es cliniquement M0 Pas de signe clinique ou radiologique de m tastases distance cM0(i+) Pas de signe clinique ou radiographique de m tastases distance, mais d p ts de cellules tumorales d tect es mol culairement ou microscopiquement dans le sang circulant, la moelle osseuse ou tout autre tissu ganglionnaire non r gional ne d passant pas 0,2 mm chez un patient sans sympt mes ni signes de m tastases M1 M tastases d tectables distance, d termin es par des moyens cliniques et radiographiques classiques et/ou histologiquement prouv es, sup rieures 0,2 mm D'apr s Edge SB, Byrd DB, Compton CC, et al., eds. Breast. Dans le manuel de stadification du cancer de l'AJCC. 7e d. New York : Springer, 2010 : 419-460, avec autorisation. Tableau 40.3 Stadification du carcinome mammaire Stade anatomique/groupes pronostiques T1 comprend les tumeurs T1mi T0 et T1 avec microm tastases ganglionnaires uniquement qui sont exclues du stade IIA et sont class es au stade IB. D'apr s Edge SB, Byrd DB, Compton CC, et al., eds. Breast. Dans le manuel de stadification du cancer de l'AJCC. 7e d. New York : Springer, 2010 : 419-460, avec autorisation. L'ampleur du bilan pr op ratoire varie selon le stade initial de la maladie (30). Pour la plupart des patients pr sentant de petites tumeurs, des ganglions lymphatiques cliniquement n gatifs et aucun signe de m tastase (stade I TNM), l' valuation pr op ratoire doit consister en une mammographie bilat rale, une radiographie thoracique, une num ration globulaire compl te et des tests de biochimie sanguine de d pistage. La scintigraphie osseuse, la tomodensitom trie et l'IRM sont inutiles moins qu'il n'y ait des sympt mes ou des taux de chimie sanguine anormaux sugg rant l'existence d'une atteinte osseuse ou intra-abdominale. Pour les patients atteints d'une maladie de stade clinique II, avec envahissement ganglionnaire, une scintigraphie osseuse est recommand e, mais une tomodensitom trie de l'abdomen n'est pas n cessaire, sauf si les sympt mes ou les r sultats de laboratoire sugg rent une maladie du foie. Les patients atteints d'une maladie de stade clinique III ou IV doivent subir une scintigraphie osseuse et h patique. La tomographie par mission de positrons (TEP) est en train de devenir un moyen populaire de balayage du corps entier pour le cancer du sein, mais on craint que cette modalit ne manque certaines m tastases osseuses. Une tude a r v l que la TEP est tr s concordante (81%) avec la scintigraphie osseuse dans une tude de 132 tudes appari es de patientes atteintes d'un cancer du sein (31). Sur 31 paires discordantes (19%), 12 patients pr sentaient une maladie m tastatique prouv e par pathologie. Neuf de ces 12 patientes ont eu une TEP positive mais une scintigraphie osseuse n gative, ce qui soutient l'utilisation de la TEP dans la d tection des m tastases osseuses dans le cancer du sein, bien que d'autres tudes soient n cessaires pour d terminer si cette modalit devrait supplanter l'utilisation de la scintigraphie osseuse dans ce contexte. Figure 40.2 Apparence du sein apr s une mastectomie radicale (A) par rapport une mastectomie modifi e (B). (D'apr s Kruper L, Giuliano AE. Maladie du sein. Dans : Berek JS, Hacker NF. Oncologie gyn cologique de Berek & Hacker. 5e d. Philadelphie, Pennsylvanie : Lippincott Williams et Wilkins, 2010 : 636.) Traditionnellement, le traitement du cancer du sein tait chirurgical, mais le type de proc dure est rest une question controvers e et tr s motionnelle. Au cours du 19 me si cle, la chirurgie Le traitement du cancer du sein tait al atoire, allant de l'excision locale seule la mastectomie totale. La mastectomie radicale tait bas e sur le principe que le carcinome du sein tait un processus d'infiltration locale qui se propageait par tapes du sein aux ganglions et aux sites distants (32). Ainsi, la mastectomie radicale enl ve tout le sein, les muscles pectoraux sous-jacents et les ganglions lymphatiques axillaires contigus en continuit (33) (Fig. 40.2A). Un rapport de 51 ans d'exp rience avec la mastectomie radicale, qui comprenait 1 036 patientes avec un suivi de 47 ans, est in gal dans l' valuation d'une seule m thode de traitement du cancer du sein (34). Au cours du XXe si cle, des extensions et des modifications de la mastectomie radicale ont t con ues, ce qui impliquait l'ablation de plus de tissus locaux et r gionaux. une certaine poque, les curages ganglionnaires supraclaviculaires taient consid r s comme un l ment de routine du traitement chirurgical (35). Des curages ganglionnaires mammaires supraclaviculaires, m diastinaux et internes ont t effectu
Gynécologie de Novak	s (36). Un curage ganglionnaire mammaire interne en bloc a t ajout la mastectomie radicale standard dans les ann es 1960 (37). Cette technique est devenue populaire et est l'op ration commun ment appel e mastectomie radicale tendue. La mastectomie radicale prolong e n'a pas am lior les taux de survie globaux, car seulement 3% 5% des patientes avec des ganglions axillaires n gatifs auront une implication des ganglions mammaires internes (38). La chirurgie localement destructrice n'est pas justifi e, sur la base de la compr hension actuelle du comportement biologique du cancer du sein. La mastectomie radicale n'est plus une proc dure indiqu e, sauf dans les circonstances les plus inhabituelles, avec une atteinte pectorale tendue par extension tumorale directe. Contrairement la mastectomie radicale, la mastectomie radicale modifi e pr serve le muscle grand pectoral (39,40) (Fig. 40.2B). L'ablation du sein est similaire celle de la mastectomie radicale, mais ni le curage ganglionnaire axillaire ni l'ex r se cutan e ne sont aussi tendus. Par cons quent, il n'est pas n cessaire de proc der une greffe de peau. Il n'y a pas de diff rences dans les taux de survie entre la mastectomie radicale et la mastectomie radicale modifi e, mais cette derni re proc dure a un meilleur r sultat fonctionnel et un r sultat esth tique sup rieur (41). La mastectomie radicale modifi e a remplac la mastectomie radicale aux tats-Unis et constitue une alternative la chirurgie mammaire conservatrice et la dissection axillaire pour certaines patientes. Mastectomie totale La mastectomie totale implique l'ablation de l'ensemble du sein, du mamelon et du complexe ar olaire sans r section des muscles sous-jacents ni excision intentionnelle des ganglions lymphatiques axillaires. Les ganglions lymphatiques bas de la partie externe sup rieure du sein et de l'aisselle basse sont souvent excis s. La mastectomie totale a des taux de contr le local comparables ceux de la mastectomie radicale ou radicale modifi e, mais pr sente un risque plus lev de r cidive axillaire. Dans le pass , une r cidive r gionale se produisait chez au moins 15 20 % des patientes trait es par mastectomie totale seule. Avec l'ajout de la biopsie du ganglion sentinelle, qui s lectionne les patients dont le ganglion lymphatique est n gatif, les taux de r cidive locale devraient tre r duits chez les patientes atteintes d'une mastectomie totale et d'une maladie sans ganglions par rapport celles dont l' tat axillaire tait inconnu dans le pass . De plus en plus de patientes ont de petits cancers pr coces et d'autres subissent une mastectomie prophylactique pour des mutations g n tiques et pour d'autres l sions haut risque. Les patientes peuvent choisir de subir une mastectomie avec conservation de la peau (MSS) avec ablation du complexe mamelon-ar olaire (NAC) qui laisse une enveloppe cutan e pour permettre la reconstruction mammaire, ainsi que de subir une mastectomie avec conservation du mamelon (MNS) avec pr servation de la NAC. Ces deux proc dures sont l' tude pour leur utilit potentielle et leur innocuit dans diverses situations cliniques. Des s ries r trospectives montrent que la r alisation d'une NSM n'a pas d'impact sur la survie, bien qu'aucun essai randomis prospectif n'ait t r alis (42). McWhirter a d velopp la combinaison d'une mastectomie totale suivie d'une radioth rapie (43). Beaucoup pr conisaient la radioth rapie adjuvante utilis e en combinaison avec diverses proc dures chirurgicales. Les tudes affirmant une am lioration de la survie globale sont g n ralement fauss es par l'utilisation de contr les historiques et une stadification pr op ratoire inexacte. Les essais classiques, qu'il s'agisse d' tudes prospectives randomis es ou d' tudes t moins historiques, ont montr que la radioth rapie adjuvante am liore le contr le local, mais pas les taux de survie globale (44 47). Dans un essai randomis prospectif r alis par le National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP), les r les de la radioth rapie postop ratoire et du traitement axillaire ont t examin s. Les patientes ont t assign es au hasard la mastectomie totale, la mastectomie radicale ou la mastectomie totale avec radioth rapie. Cet essai n'a montr aucune diff rence de survie entre les trois bras de traitement, tandis que la radioth rapie et le traitement axillaire ont am lior le contr le local et r gional. Les donn es de suivi sur vingt-cinq ans continuent d' tayer ces conclusions (48). Trois tudes contr l es randomis es men es dans les ann es 1990 ont montr que la radioth rapie post-mastectomie r duisait de 20 % le risque d' chec local-r gional et produisait un effet absolu sur la Th rapie de conservation du sein avec ou sans radioth rapie B n fice de survie de 10% 10 ans chez les femmes atteintes d'un cancer du sein de stade II III, quel que soit le statut m nopausique (49-51). D'autres essais ont mis en question la n cessit d'une rad
Gynécologie de Novak	ioth rapie post-mastectomie chez les femmes dont seulement un trois ganglions axillaires taient touch s et des tumeurs primaires T1 ou T2. Ces tudes ont montr des taux de contr le locaux-r gionaux ad quats avec la mastectomie et la chimioth rapie seules (52-54). Dans une m ta-analyse de grande envergure, une r duction du risque absolu de r cidive locale a t constat e chez les femmes recevant une radioth rapie apr s une conservation mammaire et une mastectomie. Un d c s par cancer du sein est vit pour quatre r cidives locales, ce qui r duit la mortalit 15 ans chez les patientes pr sentant un risque sup rieur 10% de r cidive locale (55). Les directives de l'American Society of Clinical Oncology recommandent une radioth rapie post-mastectomie pour les femmes atteintes de tumeurs primaires T3 (>5 cm) et de quatre ganglions lymphatiques axillaires positifs ou plus (56). La radioth rapie seule, sans excision de la tumeur, est associ e un taux d' chec local lev , tout comme l'excision locale sans radiation (57 60). Au cours du dernier quart du 20e si cle, un changement de paradigme s'est produit dans la prise en charge chirurgicale du cancer du sein. Les donn es de l'essai NSABP B-04, pour lequel il existe un suivi de 25 ans, ont tabli l' quivalence entre la mastectomie radicale et la mastectomie totale en ce qui concerne la survie globale. Peu de temps apr s le lancement de l'essai B-04, un certain nombre d' tudes ont t con ues pour valuer l'efficacit de la pr servation du sein chez les femmes atteintes d'un cancer du sein un stade pr coce. L'essai Milan, un essai randomis prospectif majeur qui a commenc recueillir des patients en 1973, a compar le traitement la mastectomie radicale ou une combinaison de quadrantectomie, de curage ganglionnaire axillaire et de radioth rapie postop ratoire. Au total, 701 patients cliniquement d pourvus de ganglions avec de petites tumeurs (<2 cm) (T1 N0 M0) ont t recrut s. Apr s 25 ans de suivi, il n'y a toujours pas de diff rence statistiquement significative entre les deux groupes, que ce soit en ce qui concerne le contr le local ou les taux de survie globale (61). Presque au m me moment, dans l'essai NSABP B-06, des patientes atteintes d'un cancer du sein pr coce (stade I ou II, T1 ou T2 et N0 ou N1) ont t randomis es pour recevoir une mastectomie radicale modifi e, une mastectomie segmentaire (tumorectomie) et un curage ganglionnaire axillaire, ou une mastectomie segmentaire, un curage ganglionnaire axillaire et une radioth rapie postop ratoire. Contrairement la quadrantectomie r alis e dans l' tude de Milan, la mastectomie segmentaire consiste enlever uniquement la tumeur et un petit bord de tissu environnant normal, ce qui donne des r sultats esth tiquement sup rieurs (Fig. 40.3). Au total, 1 843 femmes ont t inscrites, avec le taux de r cidive local le plus bas Figure 40.3 Apparence du sein apr s tumorectomie, dissection axillaire et radioth rapie. (D'apr s Kruper L, Giuliano AE. Maladie du sein. Dans : Berek JS, Hacker NF. Oncologie gyn cologique de Berek & Hacker. 5e d. Philadelphie, Pennsylvanie : Williams et Wilkins, 2010 : 638.) Observ chez les patientes trait es par mastectomie segmentaire et radioth rapie postop ratoire. L'ajout de radiations a am lior le taux de contr le local, mais aucune diff rence significative dans les taux de survie globale ou de survie sans maladie n'a t d tect e entre les trois bras de traitement ; Il y avait cependant une tendance en faveur des patients qui avaient re u des radiations. Cette tude NSABP a tabli, maintenant avec un suivi de 25 ans, que l'association d'une mastectomie segmentaire (avec des marges chirurgicales n gatives), d'un curage ganglionnaire axillaire et d'une radioth rapie postop ratoire est aussi efficace que la mastectomie radicale modifi e pour la prise en charge des patientes atteintes d'un cancer du sein de stade I et II (62). Un certain nombre d'autres tudes prospectives randomis es n'ont galement montr aucune diminution de la survie globale chez les femmes trait es par une th rapie de pr servation du sein (63-65). L' tat des ganglions lymphatiques axillaires et le nombre de ganglions impliqu s sont les indicateurs pronostiques les plus importants pour les patientes atteintes d'un cancer du sein primitif (66). La lymphad nectomie axillaire tait traditionnellement utilis e pour d tecter et quantifier l' tendue des m tastases ganglionnaires (67). Avant l'introduction du curage ganglionnaire sentinelle dans les ann es 1990, le curage ganglionnaire axillaire tait pratiqu syst matiquement chez toutes les patientes atteintes d'un cancer du sein pr coce. Bien que la dissection axillaire soit associ e un tr s faible risque de r cidive r gionale (1 % 3 %), le taux de complications aigu s atteint 30 % (68). De m me, le risque de lymph d me chronique varie de 6% 30% (69). Limiter la dissection aux n uds de niveau I ou l' chantillonnage al atoire est associ
Gynécologie de Novak	des taux de faux n gatifs inacceptablement lev s et ne devrait pas tre effectu (70). Seulement un tiers des patients dont l'aisselle est cliniquement n gative auront des m tastases ganglionnaires apr s l'examen histopathologique de tous les ganglions lymphatiques pr lev s (71). Cela signifie que les deux tiers des patients seront expos s la morbidit du curage ganglionnaire axillaire sans b n fice prouv lorsqu'elle est effectu e r guli rement en pr sence d'un cancer du sein invasif. En 1991, la cartographie lymphatique perop ratoire et le curage ganglionnaire sentinelle ont t introduits pour r soudre ces probl mes (72). Le concept derri re le curage ganglionnaire sentinelle est mieux d crit par la d finition d'un ganglion sentinelle. Le ganglion sentinelle est le ganglion lymphatique qui a le plus grand potentiel d'h berger des m tastases en cas de maladie axillaire. L'examen du curage ganglionnaire sentinelle permet de pr dire avec pr cision l' tat de l'ensemble du bassin ganglionnaire. L'ablation d'un ou deux ganglions lymphatiques seulement peut stadifier avec pr cision l'aisselle avec une morbidit minimale. De nombreux chercheurs ont d montr qu'avec une formation appropri e, les taux d'identification du curage ganglionnaire sentinelle varient de 90% 99%, avec des taux de faux n gatifs de moins de 5% trouv s dans la plupart des grandes tudes (73). Dans une tude portant sur 107 patientes atteintes d'un cancer du sein T1 et T2 qui ont subi un curage ganglionnaire sentinelle suivi d'un curage ganglionnaire axillaire, le ganglion sentinelle a t identifi avec succ s chez 100 patientes (93,5 %) (73). Il n'y a pas eu de r sultats faussement n gatifs et le ganglion sentinelle a pr dit avec pr cision l' tat axillaire chez les 100 patients. La technique de curage ganglionnaire sentinelle est valid e par un certain nombre d'auteurs l'aide de diverses techniques (74,75). Les informations obtenues partir du curage ganglionnaire sentinelle semblent quivalentes celles obtenues du curage ganglionnaire axillaire. Une tude prospective a d montr que chez les patients sans envahissement ganglionnaire subissant uniquement un curage ganglionnaire sentinelle, le taux de r cidive l'aisselle tait nul lors d'un suivi m dian de 39 mois (76). La survie globale des patients qui subissent un curage ganglionnaire sentinelle sans curage axillaire semble tre excellente. Dans un essai contr l randomis , Veronesi et al. ont montr que la survie sans v nement long terme li e au cancer du sein chez les patientes du groupe de biopsie du ganglion sentinelle (89,9 %) tait similaire celle du groupe de dissection du ganglion axillaire (88,8 %), affirmant non seulement que la biopsie du ganglion sentinelle est aussi bonne qu'un curage ganglionnaire axillaire complet pour stadifier l'aisselle, mais qu'elle est aussi s re que la m thode autrefois standard de dissection axillaire compl te (77). La biopsie du ganglion sentinelle seule sans curage ganglionnaire axillaire complet peut avoir de la valeur chez les patients atteints d'une maladie microm tastatique et macrom tastatique compte tenu des faibles taux de r cidive apr s une biopsie du ganglion sentinelle. Dans un essai contr l randomis , chez des patients pr sentant des ganglions sentinelles positifs l'h matoxyline et l' osine (H&E), il n'y avait pas de diff rence statistiquement significative dans la survie globale entre les patients randomis s pour un curage ganglionnaire axillaire complet et une biopsie du ganglion sentinelle uniquement (78). Le degr de pr cision dans la pr diction des m tastases axillaires, combin son tr s faible taux de morbidit , fait du curage ganglionnaire sentinelle la proc dure privil gi e pour la stadification de l'aisselle dans le cancer du sein. Pour de nombreuses patientes, le contr le local et r gional du cancer du sein est obtenu gr ce une combinaison de th rapie chirurgicale et de radioth rapie. Environ 90 % des patientes ne conna tront jamais de r cidive mammaire ; Ces patients peuvent d velopper une maladie m tastatique. L'objectif du traitement syst mique adjuvant est d' liminer les m tastases occultes au d but de la p riode postop ratoire et de r duire ainsi le risque de r cidive locale et distance (79). Le traitement syst mique adjuvant prolongera la survie chez certaines patientes atteintes d'un cancer du sein. Chez les patients pr sentant des tumeurs favorables et un faible risque de r cidive et de d c s ult rieur, tels que ceux atteints de cancers sans envahissement ganglionnaire inf rieurs 1 cm et d'une biologie favorable, cet avantage est faible et peut ne pas justifier les risques d'un traitement syst mique. Le traitement syst mique adjuvant r duit les risques de d c s de 25% par an chez les patients envahis ganglionnaires et positifs (80). tant donn que cette r duction du risque est relativement constante, les patients atteints d'une maladie favorable et sans envahissement ganglionnaire ont
Gynécologie de Novak	un b n fice absolu beaucoup plus faible par rapport aux patients atteints d'une maladie haut risque et avec des ganglions positifs et/ou aux patients avec des marqueurs biologiques d favorables tels que les patients atteints d'une maladie triple n gative ou d'une maladie Her-2/neu positif. Pour les patients atteints d'une maladie sans envahissement ganglionnaire, le b n fice absolu peut tre minime contre 10 % 20 % pour ceux atteints d'une atteinte ganglionnaire. La chimioth rapie cytotoxique et l'hormonoth rapie comportent des risques inh rents qui doivent tre pris en compte lors de la prise de d cisions th rapeutiques. Il existe de nombreux effets secondaires aigus connus avec les r gimes standard, et il existe de plus en plus de preuves que les patients qui subissent une chimioth rapie signalent des d ficits neurocognitifs chroniques plus fr quents que les t moins non trait s (81). L'impact de ces d ficits reste ind fini. Le traitement syst mique par le tamoxif ne est associ une incidence accrue de cancer de l'ut rus, de s cheresse vaginale et de bouff es de chaleur, tandis que les inhibiteurs de l'aromatase sont li s l'ost oporose et aux sympt mes musculo-squelettiques. Choisir les patients qui devraient recevoir un traitement adjuvant peut tre une d cision difficile qui implique souvent l'analyse d'une vari t de facteurs pronostiques et pr dictifs, l'identification des patients risque de r cidive et la quantification de ce risque. Sur la base des donn es disponibles, la chimioth rapie adjuvante est recommand e pour les femmes ayant plus de 10 % de risque de rechute dans les 10 ans. Le choix du traitement d pend d'une valuation de facteurs de risque sp cifiques. Deux tests multig niques tels que l'Oncotype DX et le Mammaprint ont t introduits pour aider identifier les patients ayant des r cepteurs d' strog nes positifs et des ganglions lymphatiques n gatifs qui b n ficiera le plus de la chimioth rapie syst mique. Ces tests, qui calculent un score de risque de r cidive pour chaque individu sur la base d'un dosage de 21 g nes et d'une signature de 70 g nes, respectivement, permettent au m decin traitant de d terminer le taux moyen de maladie distance 10 ans et de faire des recommandations de traitement en fonction de ce risque (82). Les facteurs qui d terminent le risque de r cidive de chaque patient comprennent l'atteinte ganglionnaire, la taille de la tumeur, le statut des r cepteurs d' strog ne et de progest rone, le grade nucl aire, le type histologique, le taux de prolif ration et les marqueurs biologiques tels que le statut Her-2/neu. Ces facteurs pronostiques et leurs effets sur la r cidive sont r sum s dans le tableau 40.4. Les patients pr sentant des facteurs pronostiques haut risque sont plus susceptibles de b n ficier d'une th rapie cytotoxique ou hormonale adjuvante et se voient g n ralement proposer un tel traitement. Tableau 40.4 Facteurs pronostiques du carcinome du sein sans envahissement ganglionnaire De Giuliano AE, Hurvitz SA. Troubles mammaires. Dans : McPhee SJ, Papadakis MA, eds. 2011 diagnostic m dical et traitement actuels. New York : McGraw Hill, 2011 ; 710, avec permission. Tableau 40.5 Survie un an selon le stade du cancer du sein AJCC, Comit mixte am ricain sur le cancer. De Giuliano AE, Hurvitz SA. Troubles mammaires. Dans : McPhee SJ, Papadakis MA, eds. 2011 diagnostic m dical et traitement actuels. New York : McGraw Hill, 2011 ; 716, avec permission. Les patients atteints de m tastases ganglionnaires ont un risque plus lev de r cidive que les patients atteints d'une maladie sans envahissement ganglionnaire. Le taux de survie 10 ans chez les femmes atteintes de ganglions axillaires m tastatiques palpables qui ne re oivent pas de traitement syst mique est d'environ 50 % 60 %. Le nombre de ganglions lymphatiques impliqu s et la pr sence d'une invasion extracapsulaire sont des indicateurs importants d'un mauvais pronostic. Un autre indicateur pronostique de rechute est la taille de la tumeur primaire. Dans une valuation de 767 patientes atteintes d'une maladie ganglionnaire qui ont subi une mastectomie radicale ou radicale modifi e sans chimioth rapie adjuvante, le taux de rechute chez les patientes atteintes de tumeurs de plus de 1 cm ou de types de tumeurs sp ciales de plus de 3 cm (tubulaires, mucineuses ou papillaires) tait de 27% 10 ans, contre 9% pour les tumeurs de moins de 1 cm (83). L' tat des r cepteurs hormonaux est un pr dicteur important non seulement du pronostic long terme, mais aussi de la r ponse l'endocrinoth rapie. Plusieurs tudes ont d montr que les patients ayant un statut positif des r cepteurs d' strog ne et de progest rone ont am lior leur survie globale (84,85). Le statut des r cepteurs doit tre connu pour d terminer la n cessit et le choix d'un traitement adjuvant. Le grade histologique semble pr dire l'ensemble survie. Les patients atteints de tumeurs bien diff renci es ont tendance avoir des
Gynécologie de Novak	r sultats plus favorables que ceux ayant des tumeurs peu diff renci es (Tableau 40.5). Dans une tude britannique portant sur 1 168 femmes, le grade histologique, ainsi que la taille de la tumeur et l' tat des ganglions lymphatiques, taient un pr dicteur ind pendant de la survie globale 10 ans (86). Deux tests multig niques ont t rapidement mis au point et sont disponibles dans le commerce, notamment le test 21 g nes (Oncotype DX) et le test 70 g nes (Mammaprint). Oncotype DX a t d velopp pour identifier les patientes pr sentant un risque lev de r cidive distance et pour les patientes atteintes d'un cancer du sein ER+ sans ganglions. Des essais de phase III grande chelle sont en cours aux tats-Unis et en Europe pour tester l'utilit clinique de ces tests multig niques, qui aideront d terminer l'utilisation d'un traitement syst mique adjuvant. Les r les possibles de marqueurs tumoraux sp cifiques dans la pr diction des patients qui r pondront aux r gimes de chimioth rapie ont t tudi s. Le plus tudi de ces marqueurs est HER-2/neu. Dans une tude NSABP, les patients pr sentant une surexpression de HER-2/neu qui n'ont pas t trait s avec des r gimes base d'anthracycline ont obtenu de moins bons r sultats (87). Une autre tude a montr que l'ajout de trastuzumab (Herceptin), un anticorps dirig contre le r cepteur HER-2/neu, augmentait significativement le taux de r ponse au traitement par rapport la chimioth rapie standard seule en pr sence d'une maladie m tastatique (88). Les rapports d'essais portant sur l'utilisation adjuvante du trastuzumab chez les femmes atteintes d'un cancer du sein Her-2/neu un stade pr coce montrent des am liorations significatives de la survie sans maladie chez les femmes recevant du trastuzumab ; Le trastuzumab est utilis comme traitement adjuvant syst mique chez les patientes atteintes d'un cancer du sein Her-2/neu positif, et la dur e standard du traitement est d'une ann e compl te (89 91). Description des r gimes les plus couramment utilis s. Initialement, les essais impliquaient une seule chimioth rapie p riop ratoire visant radiquer les cellules tumorales circulantes. L' tude Nissen-Meyer de Norv ge a montr qu'une seule cure de cyclophosphamide am liorait les taux de survie globale (92). De nombreux essais ont d montr le b n fice de la chimioth rapie adjuvante pour certains sous-groupes de patients (93). Dans l'essai initial sur l'adjuvant NSABP, un traitement de 2 ans par le melphalan tait sup rieur l'absence de traitement, et d'autres essais ont d montr un effet b n fique accru avec l'utilisation de plusieurs m dicaments ainsi qu'avec la combinaison de manipulation hormonale et de chimioth rapie (94,95). Historiquement, la chimioth rapie adjuvante la plus fr quemment utilis e tait la CMF : cyclophosphamide (C), m thotrexate (M) et 5-fluorouracile (5-FU). Dans l' tude originale de Bonadonna et al., les patientes avec des ganglions lymphatiques axillaires positifs ont t randomis es pour recevoir soit 12 cycles mensuels de CMF, soit aucun traitement apr s une mastectomie radicale (96). Un b n fice statistiquement significatif a t constat avec le traitement CMF chez les patientes pr m nopaus es, en particulier celles avec un trois ganglions positifs. Une tude ult rieure a montr que six cycles de CMF taient aussi efficaces que 12 cycles (97). Aucun effet significatif n'a t observ chez les femmes m nopaus es, ce qui peut r sulter du fait que ces femmes taient moins susceptibles de tol rer l'ensemble du traitement (98). Apr s 20 ans de suivi, cet essai a d montr un avantage persistant en termes de survie chez les femmes pr m nopaus es recevant un traitement adjuvant CMF (99). Dans une tude ult rieure portant sur des patientes atteintes d'un cancer du sein sans envahissement ganglionnaire et r cepteurs d' strog nes n gatifs, apr s 12 ans de suivi, 71% des patientes trait es par CMF adjuvant sont rest es indemnes de la maladie contre 48% dans le groupe t moin, quel que soit le statut m nopausique (100). Les anthracylines (A) taient plus couramment utilis es dans le traitement adjuvant et m tastatique du cancer du sein que tout autre agent. Une vaste tude randomis e NSABP a compar la CMF aux r gimes AC chez des patients atteints de ganglions positifs et a r v l des r sultats de traitement similaires dans les deux groupes. Le r gime AC a t pr f r en raison de sa dur e plus courte (quatre cycles pendant 3 mois contre six cycles pendant 6 mois) et de sa meilleure tol rance (101). Plusieurs essais marquants ont montr que les taxanes tels que le paclitaxel et le doc taxel en association avec les anthracyclines ont une efficacit significative et constituent le nouveau traitement adjuvant standard pour le cancer du sein avec envahissement ganglionnaire. Le groupe B du cancer et de la leuc mie a t le premier montrer une am lioration de 17% du taux de r cidive et une r duction de 18% du taux de d c s avec l'ajout
Gynécologie de Novak	de paclitaxel au cyclophosphamide (102). Compte tenu des inqui tudes concernant la cardiotoxicit des anthracyclines ainsi que le risque de leuc mie de 0,21 % apr s le r gime AC 5 ans, un essai oncologique am ricain a randomis les patients de stade I, II et III pour recevoir un AC ou un doc taxel et un cyclophosphamide (TC) toutes les 3 semaines pendant quatre cycles et a constat qu'apr s 7 ans de suivi, la survie sans maladie et la survie globale taient statistiquement en faveur du groupe TC (103). Il s'agissait du premier essai comparer un r gime base de taxane un r gime base d'anthracycline. Des inqui tudes subsistent parce que de multiples essais d montrent que la dur e du traitement est significative et que le r gime de CT utilis tait un traitement de courte dur e de quatre cycles (104). Jusqu'aux r sultats d'un essai en oncologie en cours aux tats-Unis visant valuer s'il existe un avantage suppl mentaire ajouter une anthracycline un traitement base de TC pendant six cycles sur un sch ma posologique de 3 semaines pour les patients Her-2/neu n gatifs, les oncologues devront d cider s'il faut ajouter de l'anthracycline la chimioth rapie base de taxanes en fonction de leur jugement clinique. L'utilisation de la chimioth rapie n oadjuvante tait traditionnellement limit e aux personnes atteintes d'un cancer du sein localement avanc ou inflammatoire inop rable. L'objectif du traitement syst mique pr op ratoire tait de convertir les patients inop rables en candidats r s cables sur la base de r ponses pathologiques et cliniques (105). Les indications de la chimioth rapie n oadjuvante ont t largies pour inclure les personnes pr sentant de grosses tumeurs op rables et souhaitant subir une pr servation mammaire au lieu d'une mastectomie. Des rapports indiquent qu'un traitement de conservation du sein est possible et que de faibles taux de r cidives dans le sein ou localement-r gionales se produisent lorsque la chimioth rapie n oadjuvante entra ne une r duction clinique et pathologique de la tumeur (106). En plus des grandes tumeurs op rables, le traitement n oadjuvant continue de jouer un r le dans le traitement des cancers inflammatoires du sein et de ceux qui se pr sentent dans un tat localement avanc . La manipulation hormonale avec du tamoxif ne ou un inhibiteur de l'aromatase, utilis e seule ou en association avec un r gime cytotoxique, est b n fique chez certains groupes de femmes. Le tamoxif ne, un analogue de l' strog ne, offre des avantages substantiels chez les femmes pr m nopaus es et postm nopaus es. Pris la dose de 20 mg par jour pendant 5 ans, le tamoxif ne r duit le risque annuel de r cidive d'environ 50 % et le risque annuel de d c s d'environ 25 %. Ces avantages se manifestent chez les femmes atteintes d'une maladie r cepteurs d' strog nes positifs, quel que soit le traitement de chimioth rapie (107). Le tamoxif ne, lorsqu'il est utilis en association avec une chimioth rapie cytotoxique, am liore la survie chez les femmes ayant des ganglions lymphatiques axillaires positifs et l'expression des r cepteurs tumorales des strog nes (108). Chez les patients atteints d'une maladie ganglionnaire n gative et r cepteurs d' strog nes positifs, l'ajout de tamoxif ne la chimioth rapie a am lior les taux de survie sans maladie apr s 5 ans de suivi (109). Dans l' tude NSABP B-14, 2 644 patients atteints de tumeurs positives aux r cepteurs d' strog nes et sans m tastases axillaires ont t randomis s pour recevoir soit du tamoxif ne (10 mg par voie orale deux fois par jour pendant 5 ans), soit un groupe t moin placebo. Apr s un suivi m dian de 4 ans, l' Le taux de survie des 1 318 patientes trait es par tamoxif ne tait de 82 % contre 77 % pour les 1 326 patientes trait es par placebo (p = 0,00001), encore une fois ind pendamment de l' tat de la m nopause. L'Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG) a effectu une m ta-analyse du traitement syst mique adjuvant pour le cancer du sein. Ils ont analys des essais randomis s portant sur une hormonoth rapie syst mique adjuvante, cytotoxique ou immunitaire administr e plus de 75 000 femmes atteintes d'un carcinome de stade I ou II. Les chercheurs ont conclu que pour les femmes m nopaus es atteintes de tumeurs positives aux r cepteurs d' strog nes, le tamoxif ne quotidiennement pendant au moins 2 ans avait un effet b n fique significatif sur les taux de survie sans maladie, ces effets pouvant durer jusqu' 10 ans. L'incidence du carcinome du sein controlat ral et le taux de mortalit par maladie cardiaque ont diminu . En plus du tamoxif ne, les inhibiteurs de l'aromatase ont t approuv s pour le traitement adjuvant des patients atteints de cancers r cepteurs d' strog nes positifs. Les inhibiteurs de l'aromatase agissent en inhibant l'enzyme aromatase, bloquant ainsi la conversion des androg nes en strog nes. Ces m dicaments ne doivent tre utilis s que chez les patientes m nopaus es ou les fe
Gynécologie de Novak	mmes pr m nopaus es qui ont subi une suppression ovarienne chimique ou une ovariectomie. Bien que les inhibiteurs de l'aromatase causent moins d' pisodes thrombotiques, de bouff es de chaleur et de cancers de l'endom tre, les sympt mes musculo-squelettiques et l'ost oporose sont plus fr quents chez les utilisateurs d'inhibiteurs de l'aromatase que chez ceux qui prennent du tamoxif ne. Les r sultats de l'essai ATAC (anastrozole (Arimidex), tamoxif ne, seul ou en combinaison ont montr des taux de r cidive globalement plus faibles, ainsi qu'une diminution du nombre de tumeurs controlat rales, chez les femmes trait es avec l'anastrozole seul apr s 68 mois de suivi (110). Une m ta-analyse a confirm que le traitement par inhibiteur de l'aromatase lui seul conf rait une diminution absolue de 2,9 % de la r cidive ; Le traitement par inhibiteur de l'aromatase apr s 2 3 ans de tamoxif ne a permis une r duction de 3,1% de la r cidive, ainsi qu'une diminution de 0,7% de la mortalit apr s un suivi de 5 ans, bien qu'un suivi suppl mentaire long terme soit n cessaire (111). Sur la base de ces r sultats, les inhibiteurs de l'aromatase sont maintenant souvent propos s comme option de traitement de premi re intention pour le traitement adjuvant. La recherche sugg re que la conversion des patients du tamoxif ne un inhibiteur de l'aromatase, tel que le l trozole (Femara), apr s 2,5 ou 5 ans pourrait am liorer la survie, bien que l'utilisation concomitante des deux agents n'offre aucun avantage (110,112). Le traitement syst mique adjuvant r duit l'incidence des r cidives de 25 % 30 %. Il est important de comprendre que la r duction proportionnelle du risque de rechute est relativement constante, quel que soit le risque absolu (113). La m ta-analyse de l'EBCTCG a montr que la r duction du risque de r cidive et de mortalit sp cifique au cancer du sein due la polychimioth rapie se produit chez toutes les femmes, mais que c'est chez les femmes de moins de 50 ans que les avantages sont les plus importants (tableau 40.6). Une m ta-analyse de l'EBCTCG valuant l'effet de la polychimioth rapie et du tamoxif ne sur le cancer du sein r cepteurs d' strog nes pauvres a r v l que les femmes de moins de 50 ans ou entre 50 et 69 ans pr sentaient des diminutions statistiquement significatives des risques de r cidive et de mortalit sur 10 ans, avec plus d'avantages chez les femmes de moins de 50 ans. Confirmant les r sultats de l' tude ant rieure chez des patientes atteintes d'un cancer du sein r cepteurs d' strog nes pauvres (114). Le tamoxif ne n'a apport aucun b n fice chez les patients atteints de tumeurs pauvres en r cepteurs d' strog nes. La chimioth rapie cytotoxique adjuvante semble affecter l'histoire naturelle des patientes atteintes d'un cancer du sein avec envahissement ganglionnaire n gatif ou avec envahissement ganglionnaire. Tous les patients haut risque atteints d'une maladie sans envahissement ganglionnaire sont consid r s comme des candidats au traitement cytotoxique adjuvant. Chez les femmes m nopaus es ayant des r cepteurs d' strog nes positifs, la chimioth rapie est environ la moiti moins efficace que le tamoxif ne dans le cadre adjuvant (115). Pour la plupart des femmes m nopaus es atteintes d'une maladie hormono-sensible (positivit sensible aux strog nes et la progest rone), y compris les patientes avec envahissement ganglionnaire, les La th rapie seule peut tre un traitement ad quat. Les patients haut risque atteints d'une maladie hormonor sistante b n ficient d'un traitement syst mique cytotoxique. Il faut faire preuve de prudence lors de l'utilisation d'agents chimioth rapeutiques. Les patients chez qui le risque de r cidive est faible sont susceptibles de tirer peu de b n fices globaux de l'utilisation d'un traitement syst mique adjuvant, tandis que ceux ayant un Tableau 40.6 Effet du traitement syst mique sur la r cidive et la survie du cancer du sein Du groupe de collaboration des premiers chercheurs sur le cancer du sein. Polychimioth rapie pour le cancer du sein pr coce : un aper u des essais randomis s. Lancet, 1998 ; 352:930, avec permission. Les personnes risque lev de r cidive sont susceptibles d'en tirer le plus grand b n fice. Les comorbidit s doivent toujours tre consid r es sur une base individuelle. Les recommandations actuelles pour le traitement syst mique adjuvant du cancer du sein sont r sum es comme suit : 1. Les femmes pr m nopaus es pr sentant une atteinte ganglionnaire doivent tre trait es par une chimioth rapie adjuvante. Le tamoxif ne doit tre ajout pour les patients atteints de tumeurs positives aux r cepteurs d' strog nes apr s un traitement cytotoxique. 2. Les femmes pr m nopaus es sans signe d'atteinte ganglionnaire mais avec une grande taille (>1 cm), des tumeurs aneuplo des ou des r cepteurs d' strog nes n gatifs doivent tre trait es par chimioth rapie combin e. Le tamoxif ne doit tre administr aux patients atteints de tumeurs positiv
Gynécologie de Novak	es aux r cepteurs d' strog nes. 3. Les patientes m nopaus es avec des ganglions lymphatiques n gatifs qui sont positifs aux r cepteurs hormonaux devraient recevoir un traitement adjuvant inhibiteur de l'aromatase comme traitement principal. Les personnes ayant des ganglions lymphatiques positifs doivent recevoir un traitement cytotoxique multim dicamenteux, ou une combinaison de ceux-ci s'il n'y a pas de contre-indications m dicales. 4. Les femmes m nopaus es pr sentant des m tastases ganglionnaires qui sont n gatives pour les r cepteurs hormonaux peuvent tre trait es par chimioth rapie adjuvante. 5. Le traitement syst mique adjuvant n'est pas recommand pour les patients pr sentant des tumeurs favorables inf rieures 1 cm. L'hormonoth rapie peut tre envisag e si la tumeur du patient est positive pour les r cepteurs d' strog nes. 6. Le trastuzumab est recommand comme traitement adjuvant en plus de la chimioth rapie pour les patientes atteintes d'un cancer du sein Her-2/neu positif, en particulier celles avec des ganglions positifs, les jeunes femmes et les femmes atteintes de grosses tumeurs. Le traitement du cancer du sein m tastatique avanc est en grande partie palliatif. Pour la plupart des m decins, les questions de qualit de vie sont primordiales lorsqu'il s'agit de choisir le type de th rapie offert. Chez les patients atteints d'une maladie localement avanc e associ e des m tastases distance, une radioth rapie palliative peut tre conseill e pour contr ler la douleur ou viter les fractures pathologiques. Cette approche est le mieux illustr e dans le traitement des m tastases osseuses isol es, des r cidives de la paroi thoracique, des m tastases c r brales et de la compression de la moelle pini re. La maladie syst mique peut tre contr l e par un traitement hormonal ou cytotoxique. tant donn que la qualit de vie lors d'une r mission induite par le syst me endocrinien est g n ralement sup rieure celle d'une chimioth rapie cytotoxique, il est pr f rable d'essayer d'abord la manipulation endocrinienne. Jusqu' un tiers des patients atteints d'une maladie diss min e r pondent favorablement l'ablation fonctionnelle des organes cibles (ovaire, hypophyse, glandes surr nales) ou l'administration de m dicaments qui bloquent la fonction hormonale. Pour les patients atteints de tumeurs positives aux r cepteurs d' strog nes, ce taux de r ponse peut atteindre 60%. tant donn que seulement 5% 10% des femmes atteintes de cancers r cepteurs d' strog nes n gatifs r pondent au traitement endocrinien, elles ne devraient pas recevoir syst matiquement de th rapie hormonale, sauf dans des cas inhabituels, tels que les femmes g es qui ne tol rent pas le traitement cytotoxique (116). La chimioth rapie cytotoxique doit tre envisag e pour le traitement du cancer du sein m tastatique si l'atteinte d'organes est potentiellement mortelle (cerveau, poumon ou foie), si le traitement hormonal choue, si la maladie a progress apr s une r ponse initiale la manipulation endocrinienne ou si la tumeur est n gative aux r cepteurs d' strog nes. L'agent chimioth rapeutique unique le plus utile est une anthracycline telle que la doxorubicine, dont le taux de r ponse est estim entre 40 % et 50 %. Le traitement d'association utilisant plusieurs agents a des taux de r ponse aussi lev s que 60 % 80 % (117). Des essais cliniques, y compris ceux portant sur l'utilisation du trastuzumab pour les femmes Her-2/neu-positives pr sentant des m tastases, sont en cours pour examiner diverses combinaisons pour la maladie de stade IV. Chez les femmes Her-2/neu-positives, l' tude sur le trastuzumab et la vinorelbine ou taxane (TRAVIOTA) a montr que les deux r gimes taient actifs en tant que traitements de premi re intention pour le cancer du sein m tastatique (118). Les effets secondaires historiquement importants des naus es et des vomissements d bilitants sont bien contr l s par des anti m tiques action centrale. On ne saurait trop insister sur l'importance de contr ler ces sympt mes potentiellement d vastateurs. Les bisphosphonates ont jou un r le croissant dans le traitement du cancer du sein qui s'est m tastas aux os. L'acide zol dronique (Zometa) s'est av r sup rieur au pamidronate (Aredia) chez les patientes atteintes d'un cancer du sein, avec une r duction du risque relatif d' v nements li s au squelette, d finis comme une fracture pathologique, une compression de la moelle pini re, une radioth rapie ou une chirurgie osseuse, de 16% suppl mentaires (119). Une revue comparant tous les bisphosphonates oraux et intraveineux approuv s pour le traitement du cancer du sein en 2005 a d montr une r duction du risque de 41 % des v nements li s au squelette avec l'acide zol dronique par rapport au placebo, comparativement une r duction du risque de 14 % 23 % pour l'ibandronate (Boniva), le clodronate et le pamidronate (120). Les bisphosphonates peuvent jouer un r le important dans la pr vention de la
Gynécologie de Novak	perte osseuse lors des traitements hormonaux du cancer du sein. Les bisphosphonates ont suscit de l'int r t en tant que traitement adjuvant possible du cancer du sein, les premiers essais montrant une diminution de la r cidive du cancer du sein. D'autres tudes dans le cadre d'essais contr l s randomis s, y compris un essai du Southwest Oncology Group, comparent des patientes atteintes d'un cancer du sein de stade I III randomis es trois bisphosphonates diff rents prescrits apr s un traitement antitumoral syst mique adjuvant. Dans les ann es 1870, Sir James Paget a d crit une l sion du mamelon similaire l'ecz ma et a reconnu que cette modification du mamelon tait associ e une tumeur maligne du sein sous-jacente (121). L' rosion r sulte de l'invasion du mamelon et de l'ar ole environnante par de grandes cellules caract ristiques noyaux irr guliers, maintenant appel es cellules de Paget. Bien que l'origine de ces cellules soit tr s d battue par les pathologistes, elles sont probablement des extensions d'un carcinome sous-jacent dans les principaux canaux du complexe mamelon-ar olaire. Il peut n'y avoir aucun changement visible associ l'invasion initiale du mamelon. Souvent, le sympt me pr sent par le patient sera un coulement du mamelon, qui est en fait une combinaison de s rum et de sang provenant des canaux impliqu s. Le patient peut avoir un retard dans le diagnostic parce que les sympt mes pr sent s sont n glig s. Le diagnostic est tabli par biopsie incisionnelle ou l'emporte-pi ce de la zone des modifications cutan es. Le pronostic global des patientes atteintes de cette forme rare de cancer du sein d pend du stade de la tumeur maligne sous-jacente. Lorsqu'un carcinome intracanalaire seul est identifi , le pronostic reste favorable, tandis que les patients atteints d'un carcinome canalaire infiltrant m tastatique aux ganglions lymphatiques r gionaux ont des pronostics moins bons. Le traitement traditionnel tait la mastectomie totale et le curage ganglionnaire, bien qu'une th rapie de conservation du sein avec r section de la tumeur et du complexe mamelon-ar olaire, suivie d'une radioth rapie du sein entier, soit r alis e chez des patientes correctement identifi es (122). Le cancer inflammatoire, plut t que le carcinome canalaire infiltrant, doit tre diagnostiqu lorsque plus d'un tiers du sein est touch par un ryth me et un d me et lorsque la biopsie de la zone touch e, y compris la peau, met en vidence un cancer m tastatique dans les lymphatiques sous-cutan s. La plupart de ces tumeurs sont peu diff renci es. Sur le plan mammographie, le sein pr sente un paississement de la peau avec un processus infiltrant et peut ou non pr senter une masse ou des calcifications. Hormis la biopsie de la l sion pour tablir le diagnostic, la chirurgie ne fait pas partie de la prise en charge initiale du carcinome inflammatoire. La mastectomie choue g n ralement localement dans les 2 ans suivant le diagnostic initial et n'am liore pas les taux de survie globaux ou sans maladie. De meilleurs r sultats sont obtenus en combinant la chimioth rapie et la radioth rapie. La mastectomie peut tre indiqu e chez les patients qui ne pr sentent pas de maladie m tastatique distance apr s une chimioth rapie initiale et une radioth rapie (123). Carcinome in situ Les carcinomes lobulaires et canalaires peuvent tre confin s par la membrane basale des canaux. Ces carcinomes n'envahissent pas les tissus environnants et, th oriquement, n'ont pas la capacit de se propager. Le carcinome lobulaire in situ ne doit pas tre consid r comme une v ritable tumeur maligne, mais plut t comme un facteur de risque de d veloppement ult rieur d'un carcinome canalaire ou lobulaire invasif dans l'un ou l'autre sein (124). Une nomenclature plus appropri e pour le carcinome lobulaire in situ peut tre la n oplasie lobulaire. La plupart des femmes atteintes d'un carcinome lobulaire in situ sont pr m nopaus es et ne pr sentent aucun signe clinique ou mammographique d'anomalie. La l sion n'est g n ralement pas une masse discr te, mais plut t une entit multifocale dans un ou les deux seins d couverte accidentellement par le pathologiste lors de l' valuation d'un probl me compl tement sans rapport. Le carcinome lobulaire in situ est g n ralement pris en charge par une biopsie excisionnelle suivie d'une surveillance attentive avec des examens cliniques des seins et une mammographie. l'occasion, une patiente peut demander une mastectomie prophylactique bilat rale ou du tamoxif ne pour la chimiopr vention. Les femmes atteintes d'un carcinome lobulaire in situ ont un risque de 1 % par an et jusqu' 30 % au cours de leur vie de d velopper un cancer invasif. Un sous-type de CLIS de plus en plus diagnostiqu qui a une apparence plus pl omorphe et fleurie semble agir de mani re plus agressive similaire au carcinome canalaire in situ (CCIS). Dans ce cas, les l sions doivent tre prises en charge comme un CCIS avec mastectomie seg
Gynécologie de Novak	mentaire large et radioth rapie (125). Le CCIS est plus fr quent chez les femmes m nopaus es. Il peut se manifester par une masse palpable, mais est g n ralement d tect mammographiquement sous la forme d'un groupe de microcalcifications pl omorphes ramifi es ou en forme de Y. Par d finition, la maladie intracanalaire n'envahit pas au-del de la membrane basale. Contrairement aux patients atteints de CLIS, 30% 50% des patients atteints de CCIS d velopperont un cancer canalaire invasif dans le m me sein s'ils sont trait s par biopsie excisionnelle seule (126). Bien que la mastectomie radicale modifi e ait t jusqu' pr sent le traitement standard du carcinome intracanalaire, une chirurgie plus conservatrice, avec ou sans radioth rapie, a donn de bons r sultats. Dans l'essai NSABP B17, 818 patients ont t r partis au hasard entre l'excision seule et l'excision et la radioth rapie. L' tendue moyenne des l sions du CCIS tait de 13 mm, et 88 % taient sup rieures 20 mm. Toutes les l sions ont t compl tement r s qu es avec des marges n gatives. Apr s un suivi m dian de 43 mois, le taux actuariel de r cidive locale 5 ans tait de 10,4 % sans radioth rapie contre 7,5 % avec radioth rapie (p = 0,055) pour les cancers non invasifs, et de 10,5 % sans radiation contre 2,9 % avec radiation (p > 0,001) pour les cancers invasifs. Sur 83 r cidives, seulement 9 (11 %) n' taient pas dans le quadrant indicateur. Une r analyse avec un suivi moyen de 90 mois a confirm ces r sultats (127). Ces donn es sugg rent que la mastectomie segmentaire offre un excellent contr le local. Les m tastases axillaires surviennent chez moins de 5 % des patients diagnostiqu s avec un CCIS, ce qui rend inutile la dissection axillaire de routine. Lorsqu'une maladie axillaire est identifi e, une valuation plus approfondie du sein ou de l' chantillon chirurgical, ou des deux, est justifi e, car les m tastases ganglionnaires indiquent qu'un composant canalaire invasif n'a pas t d tect . La biopsie du ganglion sentinelle peut tre propos e certaines personnes atteintes de CCIS, en particulier si la l sion est de haut grade, contient une com doncrose ou a t diagnostiqu e lors d'une biopsie par forage et pr sente des caract ristiques cliniques ou radiographiques sugg rant une maladie invasive. Environ 5 % des patientes dont les r sultats initiaux de la biopsie montrent un carcinome intracanalaire auront un carcinome canalaire infiltrant lorsqu'elles sont trait es par mastectomie, tandis que la biopsie par forage peut sous-estimer le caract re invasif de la maladie chez jusqu' 20 % des patientes. L'incidence du cancer du sein controlat ral chez les femmes atteintes d'un carcinome canalaire intracanalaire est la m me que chez celles atteintes d'un carcinome canalaire invasif (5 % 8 %) (128). Le cancer du sein complique 1 grossesse sur 3 000 (129 130). C'est la deuxi me tumeur maligne la plus fr quente associ e la grossesse, d pass e seulement par le cancer du col de l'ut rus. Les premi res tudes ont sugg r un pronostic significativement plus sombre pour les patientes diagnostiqu es pour la premi re fois pendant la grossesse, mais les donn es indiquent que les changements hormonaux associ s la grossesse semblent avoir peu d'influence, voire aucune, sur le pronostic. Lorsque les patientes enceintes sont appari es stade par stade avec des patientes non enceintes, les taux de survie semblent quivalents (131). Les patients pr sentent g n ralement une masse indolore. Jusqu' 60 % auront une atteinte concomitante des ganglions lymphatiques. L' valuation comprend l'imagerie par chographie et mammographie, qui, bien que controvers es, exposent le f tus moins de 0,02 cGy de rayonnement lorsqu'elles sont utilis es avec une protection abdominale appropri e (132). Si une biopsie est justifi e, la proc dure peut tre effectu e en toute s curit et ne doit pas tre retard e jusqu'apr s l'accouchement. La biopsie l'aiguille est s re et facile r aliser en cabinet. Le traitement du cancer du sein chez la femme enceinte doit tre hautement individualis . Les consid rations comprennent l' ge de la patiente et le d sir de poursuivre la grossesse. Le pronostic global doit tre envisag , en particulier lorsque les ganglions lymphatiques axillaires sont impliqu s, car la chimioth rapie adjuvante peut tre t ratog ne ou l tale pour le f tus au cours du premier trimestre, mais peut tre administr e plus tard dans la grossesse. On pense que l'interruption de grossesse ne modifie pas le pronostic des patientes atteintes d'un cancer du sein potentiellement curable. Voici des recommandations g n rales pour le traitement des femmes enceintes atteintes d'un cancer du sein : 1. Traditionnellement, les cancers diagnostiqu s au cours du premier ou du deuxi me trimestre de la grossesse taient trait s par mastectomie radicale modifi e. La biopsie du ganglion sentinelle reste une proc dure controvers e pendant la grossesse ; le L'utilisation du col
Gynécologie de Novak	orant bleu est contre-indiqu e, car il est class comme un m dicament de cat gorie C pendant la grossesse, et le risque d'irradiation f tale associ l'utilisation de radiocollo des suscite de s rieuses pr occupations, malgr certaines publications l'appui de son innocuit (133). La plupart des centres n'offrent pas de th rapie de conservation du sein bas e sur la th orie selon laquelle la radioth rapie ne devrait pas tre administr e la patiente gravide. Chez une patiente diagnostiqu e avant le troisi me trimestre, attendre apr s l'accouchement peut entra ner un retard inacceptable dans l'initiation du traitement et ne doit pas tre encourag . La chimioth rapie adjuvante peut tre administr e apr s le premier trimestre, bien que de nombreux oncologues pr f rent ne pas l'administrer aux femmes enceintes en dehors des essais cliniques. Une tude classique a rapport que le risque de malformations f tales tait de 20% au cours du premier trimestre, un taux qui a chut 1,5% au cours des deuxi me et troisi me trimestres (134). Le tamoxif ne, cependant, est un m dicament de classe D et ne doit pas tre administr aux patientes enceintes ou allaitantes atteintes d'un cancer du sein. 2. Les tumeurs localis es trouv es au cours du troisi me trimestre de la grossesse peuvent tre g r es par une th rapie de conservation du sein, avec une radioth rapie retard e jusqu'apr s l'accouchement ou avec une mastectomie radicale modifi e. Les tumeurs doivent tre excis es au d but du troisi me trimestre l'aide d'une anesth sie locale. Si l'accouchement est imminent, le traitement standard peut tre effectu imm diatement apr s l'accouchement. Chez le patient avec un f tus viable, il peut tre pr f rable de provoquer un travail pr coce pour viter de retarder le traitement d finitif du cancer. 3. Si le cancer du sein est diagnostiqu pendant l'allaitement, la lactation doit tre supprim e et le cancer doit tre trait d finitivement. 4. Un cancer avanc et incurable doit tre trait par un traitement palliatif. Les d cisions concernant la poursuite de la grossesse doivent tre bas es sur le traitement n cessaire et les d sirs de la m re. Il est important pour les femmes qui ont eu un carcinome du sein de donner des conseils concernant la maternit . On a suppos que les grossesses subs quentes seraient pr judiciables en raison des niveaux lev s d' strog nes circulants, mais il n'y a pas de diff rence claire dans la survie des femmes qui tombent enceintes apr s le diagnostic de cancer du sein. Une tude a valu l'effet d'une grossesse ult rieure sur la survie globale apr s le diagnostic de cancer du sein un stade pr coce. Environ 40 % des femmes de l' tude avaient une maladie ganglionnaire. Les taux de survie 5 et 10 ans taient meilleurs chez les femmes qui sont tomb es enceintes que chez les t moins appari s qui ne l'ont pas fait. Cette tude sugg re qu'une grossesse ult rieure n'affecte pas n gativement le pronostic du cancer du sein un stade pr coce (135). Une enqu te ult rieure n'a montr aucune augmentation du risque relatif de d c s chez les patientes qui ont accouch plus de 10 mois apr s leur diagnostic initial de cancer (136). Th oriquement, il se peut que seules les femmes atteintes de tumeurs positives aux r cepteurs d' strog nes ou de progest rone soient affect es de mani re d l t re par une grossesse ult rieure, mais cette possibilit n'a pas t tudi e. tant donn que les r cidives sont plus fr quentes dans les 2 3 premi res ann es suivant le diagnostic, les patientes atteintes de tumeurs r cepteurs positifs et d'une maladie un stade avanc devraient probablement attendre apr s cette p riode avant de retomber enceintes. 1. Siegel R, Ward E, Brawley O, et al. Statistiques sur le cancer, 2011. CA Cancer J Clin 2011 ; 61:212 236. http://cacancerjournal.org 2. Anderson WF, Chu KC, Devesa SS. Profils d'incidence distincts parmi les carcinomes du sein in situ et invasifs, avec implications tiologiques possibles. Cancer du sein Res Treat 2004 ; 88:149 159. 3. Soci t am ricaine du cancer. Le cancer du sein en chiffres 2010. Atlanta : Soci t am ricaine du cancer. 4. Greene MH. G n tique du cancer du sein. Mayo Clin Proc, 1997 ; 72:54 65. 5. FitzGerald MG, MacDonald DJ, Krainer M, et al. Mutations germinales BRCA1 chez les femmes juives et non juives atteintes d'un cancer du sein un stade pr coce. N Engl J Med 1996 ; 334:143 149. 6. Groupe de travail am ricain sur les services pr ventifs. valuation du risque g n tique et test de mutation BRCA pour la susceptibilit au cancer du sein et de l'ovaire : nonc de recommandation. Ann Int Med 2005 ; 143:355 361. 7. Domchek SM, Friebel TM, Singer CF, et al. Association de la chirurgie de r duction des risques chez les porteurs de la mutation BRCA1 ou BRCA2 avec le risque de cancer et la mortalit . JAMA 2010 ; 304:967 975. 8. Brennan SF, Cantwell MM, Cardwell CR, et al. Habitudes alimentaires et risque de cancer du sein : une r
Gynécologie de Novak	evue syst matique et une m ta-analyse. Am J Clin Nutr 2010 ; 91:1294 1302. 9. Mattisson I, Wirfalt E, Wallstrom, et al. Une consommation lev e de graisses et d'alcool sont des facteurs de risque de cancer du sein post-m nopausique : une tude prospective de la cohorte du r gime Malm et du cancer. Int J Cancer 2004 ; 110:589 597. 10. Chavez-MacGregor M, Elias SG, Onland-Moret NC, et al. Risque de cancer du sein post-m nopausique et nombre cumulatif de cycles menstruels. Biomarqueurs pid miologiques du cancer Prev 2005 ; 14:799 804. 11. Eisen A, Rebbeck TR, Wood WC, et al. Chirurgie prophylactique chez les femmes ayant une pr disposition h r ditaire au cancer du sein et de l'ovaire. J. Clin Oncol, 2000 ; 18:1980 1995. 12. Russo J, Moral R, Balogh GA. Le r le protecteur de la grossesse dans le cancer du sein. Cancer du sein Res 2005 ; 7:131 142. 13. L' tude sur le cancer et les hormones st ro des des Centers for Disease Control et de l'Institut national de la sant infantile et du d veloppement humain. L'utilisation de contraceptifs oraux et le risque de cancer du sein. N Engl J Med 1986 ; 315:405 411. 14. Groupe de collaboration sur les facteurs hormonaux dans le cancer du sein. Cancer du sein et contraceptifs hormonaux : r analyse collaborative des donn es individuelles de 53 297 femmes atteintes d'un cancer du sein et de 100 239 femmes non atteintes d'un cancer du sein issues de 54 tudes pid miologiques. Lancet 1996 ; 347:1713 1727. 15. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD, et al. Influence de l' strog ne et du progestatif sur le cancer du sein et la mammographie chez les femmes m nopaus es en bonne sant : l'essai randomis de la Women's Health Initiative. JAMA 2003 ; 289:3243 3253. 16. Gao X, Fisher SG, Enami B. Risque de deuxi me cancer primaire du sein controlat ral chez les femmes trait es pour un cancer du sein un stade pr coce : une tude bas e sur la population. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003 ; 56:1038 1045. 17. Majid AS, de Paredes ES, Doherty RD, et al. Carcinome mammaire manqu : pi ges et perles. Radiographie 2003 ; 23:881 895. 18. Bjurstam N, Bjorneld L, Duffy SW, et al. L'essai de d pistage du cancer du sein de G teborg : r sultats pr liminaires sur la mortalit par cancer du sein chez les femmes g es de 39 49 ans. J Natl Cancer Inst Monogr 1997 ; 22:53 55. 19. Smith RA, Cokkinides V, Brooks D, et al. D pistage du cancer aux tats-Unis, 2010 : un examen des directives actuelles de l'American Cancer Society et des probl mes de d pistage du cancer. CA Cancer J Clin 2010 ; 60:99 119. 20. Bassett LW, Liu TH, Giuliano AE, et al. La pr valence du carcinome dans les l sions mammographiques palpables et non palpables. Am J Roentgenol 1991 ; 157:21 24. 21. Elmore JG, Armstrong K, Lehman CD, et al. D pistage du cancer du sein. JAMA 2005 ; 293:1245 1256. 22. Collaco LM, de Lima RS, Werner B, et al. Valeur de l'aspiration l'aiguille fine dans le diagnostic des l sions mammaires. Acta Cytol 1999 ; 43:587 592. 23. Morrow M. Breast. Dans : Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT, et al., eds. Chirurgie : principes scientifiques et pratique. 3e d. Philadelphie, Pennsylvanie : Lippincott Williams et Wilkins, 2001 : 1334-1372. 24. Arpino G, Bardou VJ, Clark GM, et al. Carcinome lobulaire infiltrant du sein : caract ristiques tumorales et r sultat clinique. Cancer du sein Res 2004 ; 6 :R149 R156. 25. Tubiana M, Pejovic JM, Renaud A, et al. Param tres cin tiques et volution de la maladie dans le cancer du sein. Cancer 1981 ; 47:937 943. 26. Perrone MA, Musolino A, Michiara M, et al. D tection pr coce des r cidives dans le suivi du cancer du sein primitif dans une phase asymptomatique ou symptomatique. Tutumori, 2004 ; 90:276 279. 27. Giuliano A. Le sch ma de r cidive du cancer du sein un stade pr coce. J Surg Oncol 1989 ; 31:152 158. 28. Haagensen CD. Maladies du sein. 3e d. Philadelphie, Pennsylvanie : WB Saunders, 1986. 29. Comit mixte am ricain sur le cancer. Sein. Dans : Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds. Manuel de stadification du cancer AJCC. 7e d. New York : Springer, 2010 : 419-460. 30. Barry MC, Thornton F, Murphy M, et al. La valeur du d pistage m tastatique dans le cancer du sein primitif pr coce. ir JMed Sci 1999 ; 168:248 250. 31. Morris PG, Lynch C, Feeney JN, et al. La tomographie par mission de positons int gr e/tomodensitom trie peut rendre la scintigraphie osseuse inutile pour rechercher un cancer du sein m tastatique suspect . J Clin Oncol 2010 ; 28:3154 3159. 32. Halsted WS. Les r sultats de l'op ration radicale pour la gu rison du carcinome du sein. Ann Surg 1907 ; 46:1 19. 33. Meyer W. Carcinome du sein ; Dix ans d'exp rience avec ma m thode d'op ration radicale. JAMA 1905 ; 45:297 313. 34. Haagensen CD, Bodian C. Une exp rience personnelle avec la mastectomie radicale de Halsted. Ann Surg 1984 ; 199:143 150. 35. Dahl-Iversen E, Tobiassen T. Mastectomie radicale avec dissection parasternale et sus-cla
Gynécologie de Novak	viculaire pour le carcinome mammaire. Ann Surg 1963 ; 157:170 173. 36. Lewis FJ. Mastectomie prolong e ou super radicale pour le cancer du sein. Minn Med 1953 ; 36:763 766. 37. Urban JA. Mastectomie radicale prolong e pour le cancer du sein. Ann Surg 1963 ; 106:399 404. 38. Veronesi U, Valagussa P. Inefficacit de la dissection du ganglion mammaire interne dans la chirurgie du cancer du sein. Cancer 1981 ; 47:170 173. 39. Handley RS. La mastectomie radicale conservatrice de Patey : r sultats 10 ans chez 425 patientes. Sein, 1976 ; 2:16 19. 40. Maier WP, Leber D, Rosemond GP, et al. La technique de la mastectomie radicale modifi e. Chirurgien Gynecol Obstet 1977 ; 145:68 74. 41. Cody HS III, Laughlin EH, Trillo C, et al. L' volution des sch mas de traitement a-t-elle affect l'issue du cancer du sein op rable ? Suivi dix ans chez 1288 patients, 1965 1978. Ann Surg, 1991 ; 213:297 307. 42. Sacchini V, Pinotti JA, Barros AC. Mastectomie avec conservation du mamelon pour le cancer du sein et r duction des risques : probl me oncologique ou technique ? J Am Coll Surg 2006 ; 203:704 714. 43. McWhirter, R. Faut-il tenter un traitement plus radical dans le cancer du sein ? AJR Am J Roentgenol 1964 ; 92:3 13. 44. La radioth rapie et le cancer du sein : pass , pr sent et futur. Am J Clin Oncol 1985 ; 8:455 462. 45. Montague ED, Fletcher GH. La valeur curative de l'irradiation dans le traitement du cancer du sein non diss min . Cancer 1980 ; 46:995 998. 46. Wallgren A, Arner O, Bergstrom J, et al. La valeur de la radioth rapie pr op ratoire dans le carcinome mammaire op rable. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1980 ; 6:287 290. 47. Nevin JE, Baggerly JT, Laird TK. La radioth rapie comme adjuvant dans le traitement du cancer du sein. Cancer 1982 ; 49:1194 1200. 48. Fisher B, Jeong JH, Anderson S, et al. Suivi de vingt-cinq ans d'un essai randomis comparant la mastectomie radicale, la mastectomie totale et la mastectomie totale suivie d'une irradiation. N Engl J Med 2002 ; 347:567 575. 49. Overgaard M, Hansen P, Overgaard J, et al. Radioth rapie postop ratoire chez les femmes pr m nopaus es haut risque atteintes d'un cancer du sein qui re oivent une chimioth rapie adjuvante. N Engl J Med 1997 ; 337:949 955. 50. Ragaz J, Jackson SM, Le N, et al. Radioth rapie et chimioth rapie adjuvantes chez les femmes pr m nopaus es atteintes d'un cancer du sein avec envahissement ganglionnaire. N Engl J Med 1997 ; 337:956 962. 51. Overgaard M, Jensen MB, Overgaard J, et al. Radioth rapie postop ratoire chez les patientes m nopaus es haut risque recevant du tamoxif ne adjuvant : essai randomis DBCG 82c du Danish Breast Cancer Cooperative Group. Lancet, 1999 ; 353:1641 1648. 52. Katz A, Strom EA, Buchholz TA, et al. Mod les de r cidive locor gionaux apr s mastectomie et chimioth rapie base de doxorubicine : implications pour l'irradiation postop ratoire. J. Clin Oncol, 2000 ; 18:2817 2827. 53. Woodward WA, Strom EA, Tucker SL, et al. R cidive locor gionale apr s une chimioth rapie base de doxorubicine et une post-mastectomie : implications pour les patientes atteintes d'un cancer du sein un stade pr coce de la maladie et pr dicteurs de r cidive apr s une radioth rapie post-mastectomie. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003 ; 57:336 344. 54. Sharma R, Bedrosian I, Lucci A, et al. Contr le locor gional actuel chez les patientes atteintes d'un cancer du sein T1 ou T2 avec 0 et 1 3 ganglions lymphatiques positifs apr s mastectomie sans radioth rapie. Ann Surg Oncol 2010 ; 17:2899 2908. 55. Clarke M, Collins R, Darby S, et al. Effet de la radioth rapie et de la diff rence dans l' tendue de la chirurgie pour le cancer du sein pr coce sur la r cidive locale et la survie 15 ans : un aper u des essais randomis s. Lancet, 2005 ; 9503:2087 2106. 56. Recht A, Edge SB, Solin LJ, et al. Radioth rapie post-mastectomie : lignes directrices de pratique clinique de l'American Society of Clinical Oncology. J. Clin Oncol, 2001 ; 19:1539 1569. 57. Keynes G. Traitement conservateur du cancer du sein. BMJ 1937 ; 2:643 647. 58. Calle R, Pilleron JP, Schlienger P, et al. Prise en charge conservatrice du cancer du sein op rable : dix ans d'exp rience la Fondation Curie. Cancer 1978 ; 42:2045 2053. 59. Prosnitz LR, Goldenberg IS, Packard RA, et al. Radioth rapie comme traitement initial du cancer du sein de stade pr coce sans mastectomie. Cancer 1977 ; 39:917 923. 60. Harris JR, Helllman S, Silen W. Prise en charge conservatrice du cancer du sein. Philadelphie, Pennsylvanie : JB Lippincott, 1983. 61. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Suivi sur vingt ans d'une tude randomis e comparant la chirurgie mammaire conservatrice la mastectomie radicale pour le cancer du sein pr coce. N Engl J Med 2002 ; 347:1227 1232. 62. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Suivi sur vingt ans d'un essai randomis comparant la mastectomie totale, la tumorectomie et la tumorectomie associ e l'irradiati
Gynécologie de Novak	on pour le traitement du cancer du sein invasif. N Engl J Med 2002 ; 347:1233 1241. 63. Sarrazin D, Le MG, Arrigada R, et al. R sultats sur dix ans d'un essai randomis comparant un traitement conservateur la mastectomie dans le cancer du sein pr coce. Radiother Oncol 1989 ; 14:177 184. 64. Jacobson JA, Danforth DN, Cowan KH, et al. R sultats sur dix ans d'une comparaison de la conservation et de la mastectomie dans le traitement du cancer du sein de stade I et II. N Engl J Med 1995 ; 332:907 911. 65. van Dongen JA, Voogd AC, Fentiman IS, et al. R sultats long terme d'un essai randomis comparant le traitement conservateur du sein la mastectomie : essai 10801 de l'Organisation europ enne pour la recherche et le traitement du cancer. J Natl Cancer Inst 2000 ; 92:1143 1150. 66. Truong PT, Berthelet E, Lee J, et al. La signification pronostique du pourcentage de ganglions axillaires positifs/diss qu s dans la r cidive du cancer du sein et la survie chez les patientes ayant un trois ganglions axillaires positifs. Cancer 2005 ; 103:2006 2014. 67. Instituts nationaux de la sant . Conf rence de consensus des NIH sur le traitement du cancer du sein un stade pr coce. JAMA 1991 ; 265:391 395. 68. Ivens D, Hoe AL, Podd TJ, et al. valuation de la morbidit partir d'une dissection axillaire compl te. Br J Cancer 1992 ; 66:136 138. 69. Goffman TE, Laronga C, Wilson L, et al. Lymph d me du bras et du sein chez les patientes atteintes d'un cancer du sein irradi : risques une poque de chirurgie axillaire en pleine mutation. Sein J 2004 ; 10:405 411. 70. Gui GP, Joubert DJ, Reichert R, et al. Il n'est pas n cessaire de poursuivre l' chantillonnage axillaire et ne fournit pas d'autres informations pour la biopsie du ganglion sentinelle dans la stadification du cancer du sein. Eur J Surg Oncol 2005 ; 31:707 714. 71. Changsri C, Prakash S, Sandweiss L, et al. Pr diction de m tastases axillaires suppl mentaires du cancer du sein apr s une chirurgie du ganglion sentinelle. Sein J 2004 ; 10:392 397. 72. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, et al. Cartographie lymphatique et lymphad nectomie sentinelle pour le cancer du sein. Ann Surg, 1994 ; 220:391 401. 73. Wilson L, Giuliano A. Cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles pour le cancer du sein primitif. Curr Oncol Rep, 2005 ; 7:12 17. 74. Krag DN, Weaver DL, Alex JC, et al. R section chirurgicale et radiolocalisation du ganglion sentinelle dans le cancer du sein l'aide d'une sonde gamma. Surg Oncol 1993 ; 2:335 339. 75. Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V, et al. Biopsie du ganglion sentinelle pour viter la dissection axillaire dans le cancer du sein avec des ganglions lymphatiques cliniquement n gatifs. Lancet 1997 ; 349:1864 1867. 76. Giuliano AE, Haigh PI, Brennan MB, et al. tude observationnelle prospective de la lymphad nectomie sentinelle sans dissection axillaire suppl mentaire chez des patientes atteintes d'un cancer du sein sans envahissement ganglionnaire sentinelle. J. Clin Oncol, 2000 ; 13:2553 2559. 77. Veronesi U, Viale G, Paganelli G. Biopsie du ganglion sentinelle dans le cancer du sein : r sultats sur dix ans d'une tude contr l e randomis e. Ann Surg, 2010 ; 251:595 600. 78. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al. Dissection axillaire vs absence de dissection axillaire chez les femmes atteintes d'un cancer du sein invasif et de m tastases du ganglion sentinelle : un essai clinique randomis . JAMA 2011 ; 305:569 575. 79. Green MC, Hortobagyi GN. Chimioth rapie adjuvante pour le cancer du sein. Langenbecks Arch Surg 2002 ; 387:109 116. 80. Murphy GP, Lawrence W, Lenhard RE, eds. Manuel d'oncologie clinique de l'American Cancer Society. Atlanta, G orgie : Soci t am ricaine du cancer, 1995 : 213. 81. Brezden C, Phillips KA, Abdolell M, et al. Fonction cognitive chez les patientes atteintes d'un cancer du sein recevant une chimioth rapie adjuvante. J. Clin Oncol, 2000 ; 18:2695 2701. 82. Paik S, Shak S, Tang G, et al. Un test multig nique pour pr dire la r cidive du cancer du sein sans envahissement ganglionnaire trait au tamoxif ne. N Engl J Med 2004 ; 351:2817 2826. 83. Rosen PP, Groshen S, Kinne DW, et al. Facteurs influen ant le pronostic dans le carcinome du sein sans envahissement ganglionnaire : analyse de 767 patientes T1N0M0/T2N0M0 avec suivi long terme. J. Clin, Oncol, 1993 ; 11:2090 2100. 84. Rapiti E, Fioretta G, Verkooigen HM, et al. Survie des patientes jeunes et g es atteintes d'un cancer du sein Gen ve de 1990 2001. Eur J Cancer 2005 ; 41:1446 1452. 85. Trudeau, M.E., Pritchard, K.I., Chapman, J.A., et coll. Facteurs pronostiques affectant l'histoire naturelle du cancer du sein sans envahissement ganglionnaire. Breast Cancer Res Treat 2005 ; 89:35 45. 86. Kollias J, Elston CW, Ellis IO, et al. Cancer du sein d but pr coce - consid rations histopathologiques et pronostiques. Br J Cancer 1997 ; 75:1318 1323. 87. Paik S, Bryant J, Park C, et al. ErbB-2 et r po
Gynécologie de Novak	nse la doxorubicine chez les patientes atteintes d'un cancer du sein avec envahissement ganglionnaire. J Natl Cancer Inst 1998 ; 90:1361 1370. 88. Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, et al. Utilisation d'une chimioth rapie plus un anticorps monoclonal contre HER2 pour le cancer du sein m tastatique qui surexprime HER2. N Engl J Med 2001 ; 344:783 792. 89. Romond E, Perez E, Bryant J, et al. Trastuzumab associ une chimioth rapie adjuvante pour le cancer du sein HER2-positif op rable. N Engl J Med 2005 ; 353:1673 1684. 90. Smith I, Procter M, Gelber RD, et al. quipe d' tude HERA. Suivi 2 ans du trastuzumab apr s une chimioth rapie adjuvante chez les Cancer du sein HER2-positif : un essai contr l randomis . Lancet, 2007 ; 369:29 36. 91. Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B. Trastuzumab apr s chimioth rapie adjuvante dans le cancer du sein HER2- positif. N Engl J Med 2005 ; 353:1659 1672. 92. Nissen-Meyer R. Les essais cliniques scandinaves. Experientia Suppl 1982 ; 41:571 579. 93. Bonadonna G, Valagussa P. Traitement syst mique adjuvant pour le cancer du sein r s cable. J. Clin Oncol, 1985 ; 3:259 275. 94. Fisher B, Carbone P, Economou SG, et al. La moutarde L-ph nylalanine dans la prise en charge du cancer du sein primitif : un rapport sur les premiers r sultats. N Engl J Med 1975 ; 292:117 122. 95. Mueller CB, Lesperance ML. Essais NSABP de chimioth rapie adjuvante pour le cancer du sein : un regard plus approfondi sur les preuves. Ann Surg, 1991 ; 214:206 211. 96. Bonadonna G, Rossi A, Valagussa P. Chimioth rapie adjuvante CMF dans le cancer du sein op rable : dix ans plus tard. World J Surg 1985 ; 9:707 713. 97. Tancine G, Bonadonna G, Valagussa P, et al. CMF adjuvant dans le cancer du sein : r sultats comparatifs 5 ans de 12 cycles versus 6 cycles. J. Clin Oncol, 1983 ; 1:2 10. 98. Bonadonna G, Valagussa P. Effet dose-r ponse de la chimioth rapie adjuvante dans le cancer du sein. N Engl J Med 1981 ; 304:10 15. 99. Bonadonna G, Valagussa P, Moliterni A, et al. Adjuvant cyclophosphamide, m thotrexate et fluorouracile dans le cancer du sein avec envahissement ganglionnaire : r sultats de 20 ans de suivi. N Engl J Med 1995 ; 332:901 906. 100. Zambetti M, Valagussa P, Bonadonna G. CMF adjuvant dans le cancer du sein sans envahissement ganglionnaire et r cepteurs d' strog nes n gatifs : r sultats mis jour. Ann Oncol, 1996 ; 7:481 485. 101. Fisher B, Brown AM, Dimitrov NV, et al. Deux mois de doxorubicine-cyclophosphamide avec et sans traitement de r induction par intervalles contre 6 mois de cyclophosphamide, de m thotrexate et de fluorouracile chez des patientes atteintes d'un cancer du sein ganglions positifs avec des tumeurs non sensibles au tamoxif ne : r sultats du National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-15. J. Clin Oncol, 1990 ; 8:1483 1496. 102. Henderson IC, Berry DA, Demetri GD, et al. Am lioration des r sultats de l'ajout s quentiel de paclitaxel, mais pas de l'augmentation de la dose de doxorubicine dans un r gime de chimioth rapie adjuvant pour les patientes atteintes d'un cancer du sein primitif avec envahissement ganglionnaire. J. Clin, Oncol, 2003 ; 21:976 983. 103. Jones S, Holmes FA, O'Shaughnessy J, et al. Le doc taxel associ au cyclophosphamide est associ un b n fice de survie globale par rapport la doxorubicine et au cyclophosphamide : suivi 7 ans de l'essai de recherche en oncologie am ricain 9735. J Clin Oncol 2009 ; 27:1177 1183. 104. Saurel CA, Patel TA, Perez EA. Changements apport s au traitement syst mique adjuvant dans le cancer du sein : une d cennie en revue. Clin Breast Cancer 2010 ; 10:196 208. 105. Trudeau M, Sinclair SE, Clemons M, et al. Les taxanes n oadjuvants dans le traitement du cancer du sein non m tastatique : une revue syst mique. Cancer Treat Rev 2005 ; 31:283 302. 106. Chen AM, Meric-Berstam F, Hunt KK, et al. Conservation du sein apr s chimioth rapie n oadjuvante. Cancer 2005 ; 103:689 695. 107. Groupe de collaboration des premiers testeurs du cancer du sein. Polychimioth rapie pour le cancer du sein pr coce : aper u des essais randomis s. Lancet, 1998 ; 352:930 942. 108. Albain K, Green S, Ravdin P, et al. La survie globale apr s la cyclophosphamide, l'adriamycine, le 5-FU et le tamoxif ne est sup rieure celle du tamoxif ne seul dans le cancer du sein post-m nopausique, r cepteur (+), ganglion (+) : nouveaux r sultats de l'essai intergroupe de phase III du Southwest Oncology Group S8814 (INT-0100). Proc am Soc Clin Oncol 2001 ; 20:94 (abst). 109. Fisher B, Digman J, Wolmark N, et al. Tamoxif ne et chimioth rapie pour le cancer du sein sans ganglions lymphatiques et r cepteurs d' strog nes positifs. J Natl Cancer Inst 1997 ; 89:1673 1682. 110. Howell A, Cuzick J, Baum M, et al. R sultats de l'essai ATAC (Arimidex, tamoxif ne, seul ou en combinaison) apr s 5 ans de traitement adjuvant du cancer du sein. Lancet, 2005 ; 365:60 62. 111. Dowsett M, Cuzick J, Ingle J,
Gynécologie de Novak	et al. M ta-analyse des r sultats du cancer du sein dans les essais adjuvants des inhibiteurs de l'aromatase par rapport au tamoxif ne. J Clin Oncol 2010 ; 28:509 518. 112. Goss PE, Ingle JN, Martino S, et al. Un essai randomis sur le l trozole chez des femmes m nopaus es apr s cinq ans de traitement au tamoxif ne pour un cancer du sein un stade pr coce. N Engl J Med 2003 ; 349:1793 1802. 113. Winer EP, Morrow M, Osborne CK, et al. Tumeurs malignes du sein. Dans : Devita VT, Hellman S, Rosenberg S, eds. Principes du cancer et pratique de l'oncologie. 6e d. Philadelphie, Pennsylvanie : Lippincott Williams et Wilkins, 2001 : 1651-1717. 114. Groupe de collaboration des premiers testeurs du cancer du sein. Effets de la chimioth rapie et de l'hormonoth rapie dans le traitement pr coce du cancer du sein sur la r cidive et la survie 15 ans : aper u des essais randomis s. Lancet, 2005 ; 365:1687 1717. 115. Groupe de collaboration des premiers testeurs du cancer du sein. Chimioth rapie adjuvante dans le cancer du sein pauvre en r cepteurs d' strog nes : m ta-analyse au niveau du patient d'essais randomis s. Lancet 2008 ; 371:29 40. 116. Dhodapkar MV, Ingle JN, Cha SS, et al. Facteurs pronostiques chez les femmes g es atteintes d'un cancer du sein m tastatique trait es par tamoxif ne : une analyse des patientes inscrites quatre essais cliniques prospectifs. Cancer 1996 ; 77:683 690. 117. Valero V. Combinaison doc taxel/cyclophosphamide chez les patients atteints de tumeurs solides avanc es. Oncologie 1997 ; 11:34 36. 118. Burstein HJ, Keshaviah A, Baron AD. Chimioth rapie du trastuzumab plus vinorelbine ou taxane pour le cancer du sein m tastatique surexprimant HER2- : l' tude du trastuzumab et de la vinorelbine ou taxane. Cancer 2007 ; 110:965 972. 119. Rosen LS, Gordon D, Kaminski M, et al. Efficacit et innocuit long terme de l'acide zol dronique par rapport au pamidronate disodique dans le traitement des complications squelettiques chez les patients atteints d'un my lome multiple avanc ou d'un carcinome du sein : un essai comparatif randomis , en double aveugle, multicentrique. Cancer 2003 ; 98:1735 1744. 120. Pavlakis B, Scmidt RL, Stockier M. Bisphosphonates pour le cancer du sein. Base de donn es Cochrane Syst Rev 2005 ; 3 :CD003474. 121. Paget J. Maladie de l'ar ole mammaire pr c dant le cancer de la glande mammaire. St Barts Hosp Rep 1874;10:89. 122. Pezzi CM, Kukora JS, Audet IM, et al. Chirurgie mammaire conservatrice par r section mamelon-ar olaire pour les cancers centraux du sein. Arch Surg 2004 ; 139:32 37. 123. Barnes DM, Newman L. Cancer du sein associ la grossesse : une revue de la litt rature. Surg Clin North Am 2007 ; 87:417 430. 124. Simpson PT, Gale T, Fulford LG, et al. Le diagnostic et la prise en charge de la maladie mammaire pr -invasive : pathologie de l'hyperplasie lobulaire atypique et du carcinome lobulaire in situ. Cancer du sein Res 2003 ; 5:258 262. 125. Barth A, Brenner RJ, Giuliano AE. Prise en charge actuelle du carcinome canalaire in situ. West J Med 1995 ; 163:360 366. 126. Sneige N, Wang J, Baker BA, et al. Caract ristiques cliniques, histopathologiques et biologiques du carcinome lobulaire pl omorphe (canalal-lobulaire) in situ du sein : rapport de 24 cas. Mod Pathol 2002 ; 15:1044 1050. 127. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al. Tumorectomie et radioth rapie pour le traitement du cancer du sein intracanalaire : r sultats du projet national d'adjuvant chirurgical du sein et de l'intestin B-17. J. Clin Oncol, 1998 ; 16:441 452. 128. Claus EB, Stowe M, Carter D, et al. Le risque de cancer du sein controlat ral chez les femmes diagnostiqu es avec un carcinome du sein canalaire et lobulaire in situ : donn es du Connecticut Tumor Registry. Sein 2003 ; 12:451 456. 129. Psyrri A, Burtness B. Cancer du sein associ la grossesse. Cancer J 2005 ; 11:83 95. 130. Partridge A, Schapira L. Grossesse et cancer du sein : pid miologie, traitement et questions de s curit . Oncologie 2005 ; 19:693 697. 131. Petrek JA. Cancer du sein et grossesse. J Natl Cancer Inst Monogr 1994 ; 16:113 121. 132. Rosene-Montella K, Larson L. Imagerie diagnostique. Dans : Lee RV, Rosene-Montella K, Barbour A, et al. eds., Soins m dicaux de la patiente enceinte. Philadelphie, Pennsylvanie : American College of Physicians Press, 2000 : 103-115. 133. Bodner-Adler B, Bodner K, Zeisler H. Cancer du sein diagnostiqu pendant la grossesse. Anticancer Res 2007 ; 27:1705 1707. 134. Gentilini O, Cremonesi M, Toesca A, et al. Biopsie du ganglion sentinelle chez les patientes enceintes atteintes d'un cancer du sein. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010 ; 37:78 83. 135. Gelber S, Coates A, Goldhirsch A, et al. Effet de la grossesse sur la survie globale apr s le diagnostic de cancer du sein un stade pr coce. J. Clin Oncol, 2001 ; 19:1671 1675. 136. Mueller BA, Simon MS, Deapen D, et al. Procr ation et survie apr s un carcinome du sein chez les jeunes femmes. Can
Gynécologie de Novak	cer 2003 ; 98:1131 1140.
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	glucon ogen se dans le foie et d gradation des prot ines musculaires pour fournir des pr curseurs glucon og niques. Le cortisol diminue galement l'absorption du glucose par les muscles et le tissu adipeux et exerce des actions permissives sur le glucagon et les cat cholamines. Le cortisol a de multiples effets sur d autres tissus. D'un point de vue pharmacologique, le plus important est l'effet immunosuppresseur/antiinflammatoire. 7. Le cortisol est r gul par l axe CRH-ACTH-cortisol. Le cortisol se r percute n gativement au niveau de l'hypothalamus sur les neurones producteurs de CRH et les corticotropes hypophysaires. La CRH est r gul e par plusieurs f tus qui seront masculinis s. Parce qu'ils sont incapables de produire les min rauxocortico des, l'aldost rone, le DOC et la corti cost rone, les patients atteints de ce trouble ont des difficult s retenir le sel et maintenir le volume extracellulaire. Par cons quent, ils sont susceptibles d' tre hypotendus. Si le blocage est l' tape suivante, la 11 -hydroxylase (CYP11B1), le COD sera form et les niveaux de DOC s'accumuleront (voir Figs.43.8 43.9C ).Parce que DOChassignificantmineralocorticoid activit et ses niveaux deviennent lev s, ces individus ont tendance retenir le sel et l eau et devenir hypertendus. formes de stress, notamment les cytokines pro-inflammatoires, l'hypoglyc mie, le stress neurog ne et les h morragies, ainsi que par les apports diurnes. 8. Les androg nes surr naliens DHEA, DHEAS et androst nedione sont des pr curseurs des androg nes. Ils peuvent tre convertis en androg nes actifs de mani re p riph rique et fournissent environ 50 % des androg nes circulants chez la femme. Chez les hommes, le r le des androg nes surr naliens, le cas ch ant, reste obscur. Chez la femme, les androg nes surr naliens favorisent la croissance des poils pubiens et axillaires et la libido. Un exc s d'androg nes surr naliens chez la femme peut entra ner divers degr s de virilisation et de dysfonctionnement ovarien. 9. La zone glom rul e du cortex surr nalien est le site de production d'aldost rone. L'aldost rone est le min ralocortico de naturel le plus puissant chez l'homme. Il favorise la r absorption du Na+ et de l eau par le tubule distal et le canal collecteur tout en favorisant la s cr tion r nale de K+ et H+. L'aldost rone favorise l'absorption du Na+ et de l'eau dans le c lon et les glandes salivaires. Il a galement un effet proinflammatoire et profibrotique sur le syst me cardiovasculaire et provoque une hypertrophie et un remodelage ventriculaire gauche. 10. Les principales actions de l'angiotensine II sur le cortex surr nalien sont une augmentation de la croissance et de la vascularisation de la zone glom ruleuse, une augmentation de l'activit des enzymes StAR et CYP11B2 et une augmentation de la synth se d'aldost rone. 11. Les principaux stimuli de la production d'aldost rone sont une augmentation de l'angiotensine II et une augmentation du s rum [K+]. Le signal inhibiteur majeur est l ANP. 12. La maladie d Addison est une insuffisance corticosurr nale. Les sympt mes courants comprennent l'hypotension, l'hyperpigmentation, la faiblesse musculaire, l'anorexie, l'hypoglyc mie et l'acidose hyperkali mique. 13. Le syndrome de Cushing r sulte d une hypercortisol mie. Si le trouble est d une augmentation de la s cr tion hypophysaire d adr nocorticotropine, on parle alors de maladie de Cushing. Les sympt mes courants du syndrome de Cushing comprennent une r partition centrip te de la graisse, une fonte musculaire, une faiblesse musculaire proximale, une peau fine avec des stries abdominales, une fragilit capillaire, une r sistance l'insuline et une polyglobulie. 14. L'hyperplasie cong nitale des surr nales est caus e par un d ficit cong nital enzymatique qui bloque la production de cortisol. Le blocage enzymatique entra ne une augmentation De Bosscher K, et al. Activation du r cepteur des glucocortico des dans l'inflammation aigu : le concept SEDIGRAM. Tendances Pharmacol Sci. 2016;37 : 4-16. Gu rineau NC, et al. Plasticit fonctionnelle des cellules chromaffines en r ponse au stress : focus sur les canaux nicotiniques, jonction lacunaire et Ca2+ voltage-d pendants. J Mol Neurosci. 2012;48 : 368-386. Namsolleck P, Unger T. Inhibiteurs de l'aldost rone synthase dans les maladies cardiovasculaires et r nales. Greffe de cadran n phrol. 2014 ; 29 (suppl ment 1) : i62-i68. La s cr tion d'ACTH, qui stimule la croissance corticosurr nalienne et la s cr tion des pr curseurs produits avant le bloc. Le d ficit en 21-Hydroxylase (CYP21B) est la forme la plus courante. Rafacho A, et al. Traitement aux glucocortico des et fonction du pancr as endocrinien : implications pour l'hom ostasie du glucose, la r sistance l'insuline et le diab te. J Endocrinol. 2014;223 :R49-R62. Sundahl N, et coll. Modulation s lective des r cepteurs glucocortico des : nouvelles directions avec des chafaudages non st ro diens. Pharmacol Ther
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	. 2015;152 : 28-41. Turcu AF, Auchus RJ. St ro dogen se surr nalienne et hyperplasie surr nalienne cong nitale. Endocrinol Metab Clin Am rique du Nord. 2015;44 : 275-296. Whittier X, Saag KG. Ost oporose induite par les glucocortico des. Rheum Dis Clin Nord Am. 2016;42 : 177-189. la fin de ce chapitre, l' tudiant devrait tre capable de r pondre aux questions suivantes : 1. D crire les composants anatomiques g n raux du syst me reproducteur masculin et f minin. 2. Cartographiez l'organisation du testicule, avec les cellules de Sertoli et les spermatozo des en d veloppement dans le compartiment intralobulaire, ainsi que les cellules de Leydig et le plexus capillaire dans le compartiment interlobulaire/interstitiel. 3. D crire les processus de spermatogen se et de spermiogen se. 4. num rez les fonctions de la cellule de Sertoli. 5. Repr sentez le processus de synth se de la testost rone dans les cellules de Leydig et la conversion p riph rique de la testost rone en estradiol ou dihydrotestost rone. 6. Diagramme de l axe hypothalamus/hypophyse/testicule masculin, y compris tous les types de cellules et hormones impliqu s. 7. Cartographiez l'organisation de l'ovaire et d crivez les diff rentes tapes du d veloppement folliculaire, de l'ovulation et de la formation du corps jaune. 8. num rez les tapes et le contr le de la progression des cellules germinales femelles de l'oogonie l' uf. 9. Cartographiez les voies st ro dog nes dans les types de cellules correspondants qui conduisent la synth se des androg nes, des strog nes et de la progest rone. 10. Repr sentez l axe hypothalamus/hypophyse/ovarien f minin pendant le cycle menstruel, y compris tous les types de cellules et hormones impliqu s. 11. Expliquer les changements survenus dans le tractus f minin, en mettant l'accent sur l'endom tre ut rin, au cours du cycle menstruel. 12. num rez les v nements impliqu s dans la f condation. 13. D crire le d veloppement et la fonction du placenta. 14. D crire le d veloppement et la fonction des glandes mammaires. Les deux composants les plus fondamentaux du syst me reproducteur sont les gonades et l'appareil reproducteur. Les gonades (testicules et ovaires) remplissent une fonction endocrinienne r gul e au sein d'un axe hypothalamo-hypophyso-gonadique. Les gonades se distinguent des autres glandes endocrines dans la mesure o elles effectuent galement la gam togen se. L'appareil reproducteur est impliqu dans plusieurs aspects du d veloppement, de la fonction et du transport des gam tes et, chez la femme, permet la f condation, l'implantation et la gestation. La gam togen se normale des gonades ainsi que le d veloppement et la physiologie de l'appareil reproducteur d pendent absolument de la fonction endocrinienne des gonades. Les ramifications cliniques de cette d pendance hormonale comprennent l'infertilit face une faible production d'hormones sexuelles, des organes g nitaux ambigus dans l'expression d r gul e des hormones ou des r cepteurs, et les cancers hormonaux, en particulier le cancer de l'ut rus et du sein chez la femme et le cancer de la prostate chez l'homme. Le syst me reproducteur masculin a volu pour une gam togen se continue tout au long de la vie, associ e une ins mination interne occasionnelle avec une densit lev e de spermatozo des (> 60 106/mL dans 3 5 ml de sperme). Chez l'homme adulte, les r les fondamentaux des hormones gonadiques sont (1) le soutien de la gam togen se (spermatogen se), (2) le maintien de l'appareil reproducteur masculin et la production de sperme, et (3) le maintien des caract ristiques sexuelles secondaires et de la libido. Il n y a pas de cyclicit globale de cette activit chez les hommes. Le testicule Contrairement aux ovaires, les testicules r sident l'ext rieur de la cavit abdominale, dans le scrotum ( 44.1). Cet emplacement maintient la temp rature testiculaire environ 2 C inf rieure la temp rature corporelle, ce qui est crucial pour le d veloppement optimal des spermatozo des. Le testicule humain est recouvert d'une capsule de tissu conjonctif et divis en environ 300 lobules par des septa fibreux ( Figue. 44.2 ). Dans chaque lobule se trouvent deux quatre boucles de tubules s minif res. Chaque boucle se jette dans un r seau anastomosant de tubules appel rete testis. Le rete testis est continu avec de petits canaux, les canaux eff rents, qui conduisent les spermatozo des hors du testicule vers la t te de l' pididyme sur le p le sup rieur du testicule (voir Figure 44.2 ). Une fois dans l' pididyme, les spermatozo des passent de la t te, au corps, la queue de l' pididyme puis au canal d f rent. Les spermatozo des viables peuvent tre stock s dans la queue de l' pididyme et du canal d f rent pendant plusieurs mois. Fig. 44.1 Anatomie du syst me reproducteur masculin. (Modifi de Drake RL et al. Gray's Anatomy for Students. Philadelphie : Churchill Livingstone ; 2005.) La pr sence des tubes s minif res cr
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	e deux compartiments au sein de chaque lobule : un compartiment intratubulaire, compos de l' pith lium s minif re avasculaire du tube s minif re, et un compartiment p ritubulaire, compos d' l ments neurovasculaires, de cellules du tissu conjonctif, de cellules immunitaires et les cellules interstitielles de Leydig, dont la fonction principale est de produire de la testost rone ( 44.3). Le tubule s minif re est bord par un pith lium s minif re complexe compos de deux types de cellules : les spermatozo des diff rents stades de la spermatogen se et la cellule de Sertoli, qui est une cellule nourrici re en contact intime avec tous les spermatozo des (Fig. 44.4). La spermatogen se implique les processus de mitose et de m iose. Les cellules souches appel es spermatogonies r sident au niveau basal de l' pith lium s minif re (voir Figure 44.4, SA et SB). Les spermatogonies se divisent par mitotique pour g n rer des spermatogonies filles (spermatocytogen se). Une ou plusieurs spermatogonies restent au sein de la population de cellules souches, fermement adh rentes la lame basale. Cependant, la majorit de ces spermatogonies filles entrent dans la division m iotique, ce qui aboutit des spermatozo des haplo des la fin de la m iose. Ces divisions s'accompagnent d'une cytokin se incompl te telle que toutes les cellules filles restent interconnect es par un pont cytoplasmique. Cette configuration contribue la synchronie du d veloppement d'une population clonale de spermatozo des. Les spermatogonies migrent de mani re apicale loin de la lame basale lorsqu'elles entrent dans la premi re prophase m iotique. On les appelle alors spermatocytes primaires (voir Figure 44.4, S1). Au cours de la premi re prophase m iotique, les processus caract ristiques de la reproduction sexu e impliquant la reduplication chromosomique, la synapsis, le croisement et la recombinaison homologue ont lieu. L'ach vement de la premi re division m iotique donne naissance des spermatocytes secondaires, qui ach vent rapidement (c'est- -dire en 20 minutes) la deuxi me division m iotique. Les premiers produits de la m iose sont les spermatides haplo des (voir Figure 44.4, S3). Les spermatides sont de petites cellules rondes qui subissent une m tamorphose remarquable appel e spermiogen se ( Fig. 44.5). Les produits de la spermiogen se sont les spermatozo des rationalis s, voir Figure 44.4, S4). mesure que la spermatide se transforme en spermatozo de, la taille du noyau diminue et une queue pro minente se forme. La queue contient des structures microtubulaires qui propulsent les spermatozo des, semblables un flagelle. Le mat riel chromatinien du noyau du sperme se condense et la majeure partie du cytoplasme est perdue. L'acrosome est une structure entour e d'une membrane situ e sur la t te du spermatozo de qui agit comme un lysosome. CHAPITRE 44 Les syst mes reproducteurs masculin et f minin 789 Vestige ligamentaire du canal d f rent du processus vaginal Septum fibreux T te de l' pididyme Corps de l' pididyme Queue de l' pididyme Fig. 44.3 Histologie d'un lobule testiculaire. (Tir de Young B etal. Wheater's Functional Histology. A Text and Color Atlas. 5e d. Londres : ChurchillLivingstone ; 2006.) et contient des enzymes hydrolytiques importantes pour la fertilisation. Ces enzymes restent inactives jusqu' ce que la r action acrosomale se produise (voir Fig. 44.4, S4) se trouvent la surface luminale du tubule s minif re. La lib ration des spermatozo des, ou spermiation, est contr l e par les cellules de Sertoli. Le processus de Fig. 44.4 Histologie d'un tubule s minif re. M, cellule myo de juste l'ext rieur de la lame basale ; S1, spermatocyte primaire ; S3, spermatide ; S4, spermatide mature ou spermatozo de ; SB et SA, spermatogonies ; St,Sertolicell.(FromYoungBetal.Wheater's Functional Histology. A Text and Color Atlas.5thed.London:ChurchillLivingstone;2006.) la spermatogen se prend environ 72 jours. Une cohorte de spermatogonies adjacentes entre dans le processus tous les 16 jours, de sorte que le processus est chelonn en un point le long d'un tubule s minif re. De plus, le processus est chelonn le long d'un tube s minif re (c'est- -dire que toutes les spermatogonies n'entrent pas dans le processus de spermatogen se en m me temps le long de la longueur du tube s minif re). sur toute la longueur du tubule ou en synchronisation avec tous les autres tubules ; il y a environ 500 tubules s minif res par testicule ; voir plus loin). tant donn que les tubules s minif res d'un testicule mesurent environ 400 m de long, des spermatozo des sont continuellement g n r s de nombreux endroits du testicule un moment donn . La cellule de Sertoli Les cellules de Sertoli sont les v ritables cellules pith liales de l' pith lium s minif re et s' tendent de la lame basale la lumi re (voir Fig. 44.4 , St). Les cellules de Sertoli entourent les spermatozo des et fournissent un soutien structurel au sein de l'
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	pith lium, et elles forment des jonctions adh rentes et lacunaires avec tous les stades des spermatozo des. Gr ce la formation et la rupture de ces jonctions, les cellules de Sertoli guident les spermatozo des vers la lumi re mesure qu'ils avancent vers les stades ult rieurs de la spermatogen se. La spermiation n cessite la rupture finale des jonctions Sertoli-spermatozo des. Une autre caract ristique structurelle importante des cellules de Sertoli est la formation de jonctions troites entre les cellules de Sertoli adjacentes ( Figure 44.6 ). Ces jonctions d'occlusion des cellules de Sertoli-Sertoli divisent l' pith lium s minif re en un compartiment basal contenant les spermatogonies et les spermatocytes primaires un stade pr coce et un compartiment adluminal contenant les spermatocytes primaires un stade ult rieur et tous les stades ult rieurs des spermatozo des. mesure que les premiers spermatocytes primaires se d placent apicalement du compartiment basal vers le compartiment adluminal, les jonctions serr es doivent tre d mont es et r assembl es. Ces jonctions serr es constituent la base physique de la barri re h mato-testiculaire (voir Fig. 44.6 ), qui cr e un microenvironnement sp cialis immunologiquement s r pour le d veloppement des spermatozo des. En bloquant la diffusion paracellulaire, les jonctions serr es limitent le mouvement des substances entre le sang et les cellules germinales en d veloppement via une voie de transport cellulaire trans-Sertoli et permettent ainsi la cellule de Sertoli de contr ler la disponibilit des nutriments pour les cellules germinales. Le fonctionnement sain des cellules de Sertoli est essentiel la viabilit et au d veloppement des spermatozo des. De plus, la spermatogen se d pend absolument de la testost rone produite par les cellules de Leydig p ritubulaires (voir La cellule de Leydig), mais ce sont les cellules de Sertoli qui expriment le r cepteur des androg nes et r pondent la testost rone, et non les spermatozo des en d veloppement. De m me, l'hormone folliculo-stimulante (FSH) de l'hypophyse est galement n cessaire la production maximale de spermatozo des, et encore une fois, c'est la cellule de Sertoli qui exprime le r cepteur FSH, et non le sperme en d veloppement. Ainsi, ces hormones soutiennent indirectement la spermatogen se en stimulant la fonction des cellules de Sertoli. Les cellules de Sertoli ont plusieurs fonctions suppl mentaires. Ils expriment l'enzyme CYP19 ( galement appel e aromatase), qui convertit la testost rone d riv e des cellules de Leydig en un puissant strog ne, l'estradiol-17 (voir ). Cette production locale d' strog nes peut am liorer la spermatogen se chez l'homme. Les cellules de Sertoli produisent galement une prot ine de liaison aux androg nes (ABP), qui maintient un niveau lev d'androg nes dans le compartiment adluminal, les lumi res des tubules s minif res et la partie proximale de l'appareil reproducteur masculin. Les cellules de Sertoli produisent galement une grande quantit de liquide. Ce liquide constitue un milieu de bain appropri pour les spermatozo des et aide d placer les spermatozo des immobiles du tube s minif re vers l' pididyme. Les cellules de Sertoli remplissent une fonction phagocytaire importante en engloutissant les corps r siduels, qui repr sentent le cytoplasme excr t par les spermatozo des au cours de la spermiogen se. Enfin, la cellule de Sertoli a un r le endocrinien important. Au cours du d veloppement, les cellules de Sertoli produisent de l'hormone antim ll rienne (AMH ; galement appel e substance inhibitrice m ll rienne), qui induit la r gression du canal m ll rien embryonnaire programm pour donner naissance l'appareil reproducteur f minin (discut plus tard). Les cellules de Sertoli produisent galement l hormone inhibine. L'inhibine est une hormone prot ique h t rodim re li e la famille du facteur de croissance transformant . La FSH stimule la production d'inhibine, qui se r percute ensuite n gativement sur les gonadotropes pour inhiber la production de FSH. Ainsi, l'inhibine maintient les niveaux de FSH dans un certain point. Le compartiment p ritubulaire contient la cellule endocrine primaire du testicule, la cellule de Leydig ( Figure 44.7 ). Ce compartiment contient galement les types cellulaires courants de tissu conjonctif l che et un r seau capillaire p ritubulaire extr mement riche qui fournit des nutriments aux tubules s minif res (par le biais de Cellules de Sertoli) tout en vacuant la testost rone des testicules vers la circulation p riph rique. La cellule de Leydig Les cellules de Leydig sont des cellules stromales st ro dog nes. Ces cellules synth tisent le cholest rol de novo, l'acqui rent via les r cepteurs des lipoprot ines de basse densit (LDL) et les r cepteurs des lipoprot ines de haute densit (HDL) ( galement appel s r cepteurs pi geurs BI [SR-BI]), et stockent le cholest rol sous forme d'esters de cholest rol. CHAPITRE 44 L
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	es syst mes reproducteurs masculin et f minin 791 Fig. 44.6 Placement des cellules germinales dans le tube s minif re mesure qu'elles progressent dans la spermatogen se (De Carlson BM. Human Embryology and Developmental Biology. Philadelphie : Mosby ; 2004.) ). Libre de progest rone, la 17-hydroxyprogest rone et l'androst necholest rol sont g n r s par une ester de cholest rol hydrolase et la dione par la 3 -hydroxyst ro de d shydrog nase (3 -HSD) et transf r s la membrane mitochondriale externe, puis au CYP17 ( 44.8). Le CYP17 de la membrane mitochondriale interne chez un st ro dog ne est une enzyme bifonctionnelle avec une activit r gulatrice aigu de la 17-hydroxylase (StAR) de mani re d pendante de la prot ine. et activit 17,20-lyase. Le CYP17 affiche un niveau robuste Comme dans toutes les cellules st ro dog nes, le cholest rol est converti en deux activit s dans la cellule de Leydig. cet gard, la pr gn nolone par le CYP11A1. La pr gn nolone est ensuite trait e. La cellule de Leydig est similaire la cellule de la zone r ticulaire, sauf qu'elle exprime un niveau plus lev de 3 -HSD, de sorte que la voie 4 est finalement favoris e. Une autre diff rence majeure est que la cellule de Leydig exprime une isoforme sp cifique de la cellule de Leydig de Fig. 44.7 Histologie de l'espace p ritubulaire (entre trois semi niferoustubules) contenant des cellules de Leydig (L) et richement vascularis es par des capillaires p ritubulaires (cap). (Modifi partir de YoungBetal. Wheater's Functional Histology. A Text and Color Atlas. 5thed.London:ChurchillLivingstone;2006.)capS minif retubuleS minif retubuleS minif retubuleLc apS minif retubuleS minif retubuleS minif retubuleL 17 -hydroxyst ro de d shydrog nase (17 HSD type 3), qui convertit efficacement l'androst nedione en testost rone (voir Figure 44.8 Destins et actions des androg nes La testost rone produite par les cellules de Leydig a plusieurs destins et actions multiples. En raison de la proximit des cellules de Leydig avec les tubules s minif res, des quantit s importantes de testost rone diffusent dans les tubules s minif res et se concentrent dans le compartiment adluminal par l'ABP (voir Figure 44.8 ). Des niveaux de testost rone dans les tubes s minif res qui sont plus de 100 fois plus concentr s que les niveaux de testost rone circulante sont absolument n cessaires une spermatogen se normale. Comme mentionn pr c demment, les cellules de Sertoli expriment l enzyme CYP19 (aromatase), qui convertit une petite quantit de testost rone en strog ne tr s puissant, l estradiol-17 . Les spermatozo des humains expriment au moins une isoforme du r cepteur des strog nes, et il existe des preuves provenant d'hommes d ficients en aromatase que cet strog ne produit localement optimise la spermatogen se chez l'homme. Conversion p riph rique en strog ne Dans plusieurs tissus (notamment le tissu adipeux), la testost rone est convertie en strog ne (voir Figure 44.8 ). Des tudes impliquant des hommes pr sentant un d ficit en aromatase ont montr qu'une incapacit produire des strog nes entra ne une grande taille en raison du manque de fermeture piphysaire des os longs, ainsi que de l'ost oporose. Ainsi, les strog nes p riph riques jouent un r le important dans la maturation osseuse et la biologie chez l'homme. Ces tudes ont galement impliqu les strog nes dans la promotion de la sensibilit l'insuline, l'am lioration des profils lipoprot iques (c'est- -dire l'augmentation des HDL, la diminution des triglyc rides et des LDL) et l'exercice d'une r troaction n gative sur les gonadotrophines au niveau de l'hypophyse et de l'hypothalamus. Conversion p riph rique en dihydrotestost rone La testost rone peut galement tre convertie en un puissant androg ne non aromatisable, la 5 -dihydrotestost rone (DHT), par l'enzyme 5 -r ductase (voir Figure 44.8 ). Il existe deux isoformes de 5 -r ductase, type 1 et type 2. Les principaux sites d'expression de la 5 -r ductase 2 sont le tractus urog nital masculin, la peau g nitale, les follicules pileux et le foie. La 5 -R ductase 2 g n re de la DHT, qui est n cessaire la masculinisation des organes g nitaux externes in utero et de nombreux changements associ s la pubert , notamment la croissance et l'activit de la prostate (voir ), la croissance du p nis, l'assombrissement et le pliage du p nis. scrotum, croissance des poils pubiens et axillaires, croissance des poils du visage et du corps et augmentation de la masse musculaire ( Figure 44.9 ). Le d but de l expression de la 5 -r ductase 1 se produit la pubert . Cette isozyme s'exprime principalement au niveau de la peau et contribue l'activit des glandes s bac es et l'acn associ e la pubert . tant donn que la DHT a de puissants effets favorisant la croissance (c'est- -dire trophiques) sur ses organes cibles, le d veloppement d'inhibiteurs s lectifs de la 5 r ductase 2 a b n fici au traitement de l'hypertrophie prostati
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	que et du cancer de la prostate. La testost rone a une action directe (c'est- -dire sans conversion en DHT) dans plusieurs types de cellules (voir Fig. 44.9). Comme mentionn pr c demment, la testost rone r gule la fonction des cellules de Sertoli. Il induit le d veloppement du tractus m le partir du canal m son phrique en l'absence de 5 -r ductase. La testost rone a plusieurs effets m taboliques, notamment l'augmentation des lipoprot ines de tr s basse densit (VLDL) et des LDL tout en diminuant les HDL, en favorisant le d p t de tissu adipeux abdominal, en augmentant la production de globules rouges, en favorisant la croissance et la sant osseuses et en exer ant un effet anabolisant des prot ines sur les muscles. La testost rone est suffisante pour maintenir la fonction rectile et la libido. M canisme d'action des androg nes La testost rone et la DHT agissent via le m me r cepteur androg ne (AR). L'AR r side dans le cytoplasme li aux prot ines chaperonnes en l'absence de ligand.Testost rone-AR HO 3 -HSD CYP17 (17-hydroxylase) CH3 CH3 CH3 C O CH3 OH Pr gn nolone OH CH3 CH3 CH3 O C O CH3 CH3 CH3 O H C O Progest rone 17(OH) Progest rone de type III 17 -HSD Dans le tube s minif re T + ABP T ABP (principalement comme T) SHBG + T CH3 CH3 O O Androst nedione CH3 CH3 O OH Testost rone (T) CH3 CH3 O OH Dihydrotestost rone (DHT) Dans la circulation p riph rique CYP19 (tissu adipeux) 5 -R ductase (peau g nitale, prostate) Estradiol-17 Cellule de Leydig HO SHBG T Fig. 44,8 Voie st ro dog ne dans les cellules de Leydig (la premi re tape de la conversion du cholest rol en pr gn nolone est omise). La testost rone est s questr e en se liant aux androg nes. la prot ine de liaison (ABP) dans ces tubules s minif res ou circule dans la circulation p riph rique li e l'hormone sexuelle ou la globuline liant l'argent (SHBG) et peut tre convertie p riph riquement en dihydrotestost rone (DHT) ou en estradiol 17 (E2). (Modifi partir de WhiteBA, Porterfield SP. Endocrine Physiology. 4thed.Philadelphia:Mosby;2013.) ou la liaison DHT-AR provoque la dissociation du voisinage du promoteur d'un g ne sp cifique. On ne sait toujours pas comment les prot ines chaperons, suivies par la translocation nucl aire de la testost rone et de la DHT, diff rent dans leur capacit activer le complexe androg ne-AR, la dim risation, la liaison un AR dans le contexte de diff rents types de cellules, bien que l' l ment de r ponse pr -androg ne ( ARE), et le recrutement de diff rentes prot ines coactivatrices dans diff rents types de cellules, prot ines coactivatrices et facteurs de transcription g n raux vers l'est probablement impliqu . De telles prot ines coactivatrices auraient Suppression du feedback de la s cr tion de gonadotrophines Empreinte du profil masculin des gonadotrophines, de la libido, du comportement Fig. 44.9 Spectre des effets de la testost rone (T). Notez que certains effets r sultent de l action de la testost rone elle-m me, tandis que d autres sont m di s par la dihydrotestost rone (DHT) et l estradiol (E2) apr s leur production partir de la testost rone. VLDL, LDL, HDL, lipoprot ines de tr s faible densit , de faible densit et de haute densit , respectivement. diff rentes affinit s pour la configuration de l'AR induite par la testost rone par rapport la configuration de l'AR induite par la DHT. Transport et m tabolisme des androg nes Lorsque la testost rone p n tre dans la circulation p riph rique, elle se lie aux prot ines s riques et atteint rapidement leur quilibre. Environ 60 % de la testost rone en circulation est li e la globuline liant les hormones sexuelles (SHBG), 38 % est li e l albumine et environ 2 % restent sous forme d hormone libre . La testost rone et ses m tabolites sont principalement excr t s dans l'urine. Environ 50 % des androg nes excr t s se trouvent sous forme de 17-c tost ro des urinaires, la majeure partie du reste tant constitu e d'androg nes conjugu s ou de d riv s de diol ou de triol. Seulement environ 30 % des 17-c tost ro des pr sents dans l urine proviennent des testicules ; le reste est produit partir d androg nes surr naliens. Les androg nes sont conjugu s au glucuronate ou au sulfate dans le foie, et ces st ro des conjugu s sont excr t s dans l'urine. Le testicule est r gul par un axe endocrinien (Fig. 44.10) impliquant les neurones parvicellulaires de l'hormone de lib ration des gonadotrophines (GnRH) et les gonadotropes hypophysaires qui produisent la fois l'hormone lut inisante (LH) et l'hormone folliculo-stimulante (FSH). R gulation de la fonction des cellules de Leydig La cellule de Leydig exprime le r cepteur LH, qui agit sur les cellules de Leydig un peu comme l'hormone adr nocorticotrope (ACTH ou corticotropine) le fait sur les cellules de la zone fascicul e du cortex surr nalien (voir ). Les effets rapides incluent l hydrolyse des esters de cholest rol et une nouvelle expression de la prot ine StAR. Les effets moins aigus compre
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	nnent une augmentation de l expression des g nes des enzymes st ro dog nes et de l expression des LDL. Sur le long terme, la LH favorise la croissance et la prolif ration des cellules de Leydig. Figue. 44.10 Axe hypothalamo-hypophyso-testiculaire.Abr viations comme dans d'autres figures.Kisspeptine neurones hypothalamiques GnRH neurones hypothalamiques GnRH Gonadotropes hypophysaires LH FSH Cellule de Sertoli Cellules spermatiques E2 T DHT Cellule de Leydig T ( ) ( ) ( )( ) ( ) Inhibine B La testost rone et l'estradiol produits partir de la conversion p riph rique de la testost rone se r percutent n gativement sur les neurones hypothalamiques GnRH indirectement par l'inhibition des neurones producteurs de kisspeptine (voir Figure 44.10 ). La testost rone et l estradiol ont galement un effet n gatif sur les gonadotropes hypophysaires. La DHT, l autre produit majeur de la conversion p riph rique de la testost rone, a peu d effet sur les taux de LH ou de FSH. R gulation de la fonction cellulaire de Sertoli La cellule de Sertoli est stimul e la fois par la testost rone et la FSH. En plus de stimuler la synth se des prot ines impliqu es dans l aspect cellule infirmi re de la fonction cellulaire de Sertoli (par exemple, l ABP), la FSH stimule la synth se de la prot ine dim re inhibine. L'inhibine est induite par la FSH et se nourrit n gativement du gonadotrope pour inhiber s lectivement la production de FSH (voir Figure 44.10 Une fois que les spermatozo des mergent des canaux eff rents, ils quittent la gonade et p n trent dans l'appareil reproducteur masculin (voir Figure 44.1 ). Les segments du tractus sont les suivants : l' pididyme (t te, corps et queue), le canal d f rent, le canal jaculateur, l'ur tre prostatique, l'ur tre membraneux et l'ur tre p nien. Contrairement au tractus f minin, il existe une lumi re contigu depuis le tubule s minif re jusqu' l'extr mit du tractus masculin (c'est- -dire la pointe de l'ur tre p nien), et l'appareil reproducteur masculin se connecte aux voies urinaires distales (c'est- -dire l'ur tre masculin). En plus de transporter les spermatozo des, les fonctions principales de l'appareil reproducteur masculin sont les suivantes : 1. La maturation des spermatozo des. Les spermatozo des passent environ un mois dans l' pididyme, o ils poursuivent leur maturation. Il existe une lacune importante dans l axe reproductif masculin, bas e sur le fait que les niveaux intratesticulaires de testost rone doivent tre sup rieurs 100-100. les niveaux circulants de l'hormone sont souvent sup rieurs aux niveaux circulants de l'hormone pour maintenir des taux normaux de spermatogen se, mais les niveaux circulants de testost rone (et d'estradiol) sont n anmoins atteints. qui fournissent un retour n gatif l'hypophyse et l'hypothalamus. Cela signifie que l'administration exog ne de testost rone peut augmenter les niveaux circulants de testost rone et d'estradiol, suffisants pour inhiber la LH, mais pas suffisants pour s'accumuler dans le test, la concentration requise pour la spermatogen se normale. Cependant, la diminution du niveau de LH Cela diminuera la production intratesticulaire de testost rone par les cellules de Leydig, ce qui entra nera une r duction des niveaux de spermatogen se (Fig. 44.11). ).Cette lacune est actuellement tudi e comme strat gie possible pour d velopper un contraceptif oral masculin. C'est galement la base de la st rilit dans certains cas d'abus de st ro des chez les hommes. L' pith lium de l' pididyme est s cr toire et ajoute de nombreux composants au liquide s minal. Les spermatozo des qui p n trent dans la t te de l' pididyme sont faiblement mobiles mais sont fortement mobiles de mani re unidirectionnelle au moment o ils sortent de la queue. Les spermatozo des subissent galement le processus de d capacitation, qui implique des modifications de la membrane cellulaire pour emp cher les spermatozo des de subir la r action acrosomique avant le contact avec un ovule (voir plus loin). Les spermatozo des deviennent capacitaires par l'appareil reproducteur f minin au sein de l'oviducte. La fonction de l' pididyme d pend des complexes luminaux testost rone-ABP provenant des tubules s minif res et de la testost rone sanguine. Point de consigne normal d termin par des niveaux relativement faibles de T circulant, et non de T intratesticulaire Fig. 44.11 La diff rence entre les concentrations de testost rone intratesticulaire et circulante et son importance dans l'axe hypothalamo-hypophyso-testiculaire. Panneau sup rieur, boucle de r troaction chez un homme adulte normal. Panneau inf rieur, l'administration de testost rone (ou un analogue androg ne) augmente les niveaux de testost rone circulante (androg ne), ce qui son tour augmente les commentaires n gatifs sur la lib ration de LH. La diminution des niveaux de LH diminue l'activit des cellules de Leydig et la production intratesticulaire d'androg nes. 4 me.Philadelphie
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	:Mosby ;2013.) 2. Stockage et mission de spermatozo des. Les spermatozo des sont stock s dans la queue. Le canal d f rent poss de une musculeuse tr s paisse qui est riche de l' pididyme et du canal d f rent pendant plusieurs mois innerv par les nerfs sympathiques. Normalement en r ponse sans perte de viabilit . La fonction principale du canal d f rent lors de la stimulation tactile r p t e du p nis pendant le co t, en plus de fournir un site de stockage, est de propulser la musculeuse du canal d f rent qui re oit des bouff es de symsperme lors des rapports sexuels dans l'ur tre masculin. stimulation path tique qui provoque des contractions p ristaltiques. La vidange du contenu du canal d f rent dans l ur tre prostatique est appel e mission. L' mission pr c de imm diatement l' jaculation, qui est la propulsion du sperme hors de l'ur tre masculin. 3. Production et m lange du sperme avec le contenu s minal. Lors de l' mission, la contraction du canal d f rent co ncide avec la contraction des gaines musculaires des deux glandes sexuelles accessoires, les v sicules s minales (droite et gauche) et la prostate (qui entoure l'ur tre prostatique). ce stade, les spermatozo des se m langent tous les composants du sperme. Les v sicules s minales s cr tent environ 60 % du volume. Ces glandes sont la principale source de fructose, un nutriment essentiel pour les spermatozo des. Les v sicules s minales s cr tent galement des s m nog lines, qui induisent la coagulation du sperme imm diatement apr s l' jaculation. Les s cr tions alcalines de la prostate, qui repr sentent environ 30 % du volume, sont riches en citrate, zinc, spermine et phosphatase acide. L'antig ne sp cifique de la prostate (PSA) est une s rine prot ase qui liqu fie le sperme coagul apr s quelques minutes. Le PSA peut tre d tect dans le sang dans des conditions d infection prostatique, d hypertrophie b nigne de la prostate et de carcinome prostatique et est actuellement utilis comme indicateur de la sant prostatique. Les tampons pr dominants dans le sperme sont le phosphate et le bicarbonate. Une troisi me glande accessoire, les glandes bulbo-ur trales ( galement appel es glandes de Cowper), se vident dans l'ur tre p nien en r ponse l'excitation sexuelle avant l' mission et l' jaculation. Cette s cr tion est riche en mucus, qui lubrifie, nettoie et tamponne l'ur tre. Le nombre moyen de spermatozo des se situe entre 60 et 100 millions/mL de sperme. Les hommes dont le nombre de spermatozo des est inf rieur 20 millions/mL, moins de 50 % de spermatozo des mobiles ou moins de 60 % de spermatozo des normalement conformes sont g n ralement st riles. 4. rection, p n tration et jaculation. L' mission et l' jaculation se produisent pendant le co t en r ponse un arc r flexe qui implique une stimulation sensorielle du p nis (via le nerf pudendal) suivie d'une stimulation motrice sympathique du muscle lisse du tractus masculin et d'une stimulation motrice somatique de la musculature associ e la base du p nis. le p nis. Cependant, pour qu un rapport sexuel ait lieu, l homme doit atteindre et maintenir une rection du p nis. Le p nis a volu comme un organe d'intromission con u pour s parer les parois du vagin, traverser l'espace potentiel de la lumi re vaginale et d poser le sperme l'extr mit distale de la lumi re vaginale, pr s du col de l'ut rus. Ce processus d ins mination interne ne peut tre effectu que si le p nis est raidi suite au processus d rection. L' rection est un v nement neurovasculaire. Le p nis est compos de trois corps rectiles : deux corps caverneux et un corps spongieux (Fig. 44.12A ). L'ur tre p nien traverse le corps spongieux. Ces trois corps sont compos s de tissu rectile un r seau anastomosant d espaces vasculaires caverneux potentiels bord s d endoth liums continus au sein d un support de tissu conjonctif l che. Durant l tat flasque, le flux sanguin vers les espaces caverneux est minime (voir 44.12A). Ceci est d CHAPITRE 44 Les syst mes reproducteurs masculin et f minin du syst me vasculaire (appel s art res h licines) et la d rivation du flux sanguin loin des espaces caverneux. En r ponse l'excitation sexuelle, les nerfs caverneux parasympathiques innervant le muscle lisse vasculaire des art res h licines lib rent de l'oxyde nitrique (NO). Le NO active la guanylyl cyclase, augmentant ainsi la guanosine monophosphate cyclique (GMPc), ce qui diminue le [Ca++] intracellulaire et provoque une relaxation musculaire (voir Figure 44.12B ). La vasodilatation permet au sang de circuler dans les espaces caverneux pour provoquer un engorgement et une rection. Il exerce galement une pression sur les veines du p nis et r duit le drainage veineux (voir Figure 44.12B Incapacit d'obtenir ou de maintenir une rection ou une dysfonction m r rectile (DE) De multiples facteurs peuvent conduire la dysfonction rectile, notamment une production insuffisante d'androg nes, des dommages neurovasculaires (par exemp
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	le, diab te sucr , l sions de la moelle pini re), des dommages structurels au p nis, au p rin e ou au bassin, des facteurs psychog nes (par exemple, d pression, anxi t li e la performance), ainsi que des m dicaments prescrits et des activit s r cr atives. l'alcool et le tabac. Un d veloppement majeur dans le traitement de certaines formes de dysfonction rectile est l'utilisation d'inhibiteurs s lectifs de la phosphodiest rase du GMPc qui aident maintenir une rection (voir Figure 44.12B Il n y a pas d andropause distincte chez l homme. Cependant, mesure que les hommes vieillissent, la sensibilit gonadique la LH diminue et la production d androg nes diminue. Lorsque cela se produit, les taux s riques de LH et de FSH augmentent. Bien que la production de spermatozo des commence g n ralement d cliner apr s 50 ans, de nombreux hommes peuvent maintenir leur fonction de reproduction et leur spermatogen se tout au long de leur vie. Le syst me reproducteur f minin est compos des gonades, appel es ovaires, et de l'appareil reproducteur f minin, qui comprend les oviductes, l'ut rus, le col de l'ut rus, le vagin et les organes g nitaux externes. L'ovaire L'ovaire est situ dans un pli du p ritoine appel ligament large, g n ralement proche de la paroi lat rale de la cavit pelvienne ( 44.13 ). Parce que l'ovaire s' tend dans la cavit p riton ale, les ovules ovul s r sident bri vement dans la cavit p riton ale avant d' tre captur s par les oviductes. L'ovaire est divis en un cortex externe et une moelle interne ( Figure 44.14 ). Les l ments neurovasculaires innervent la moelle ovarienne. Le cortex de l'ovaire est compos d'un stroma dens ment cellulaire. Dans ce stroma r sident les follicules ovariens (voir Fig. 44.14, F ), qui contiennent un ovocyte primaire entour de cellules folliculaires. Le cortex est recouvert d'une capsule de tissu conjonctif, l'albugin e, (tactile, visuelle, auditive, psychique) Effondrement du retour veineux des espaces caverneux Contraction des muscles autour de la base du p nis Fig. 44.12 A, Disposition du syst me vasculaire et du tissu caverneux l'int rieur du p nis. Durant l' tat flasque, le flux sanguin dans les espaces caverneux est limit par la contraction des art res h licines. B, Aper u des v nements neurovasculaires conduisant une rection p nienne. (A, de Bhasun S et al. Dans : Larsen P et al [eds]. Williams Textbook of Endocrinology. 10e d. Philadelphie : Saunders ; 2003.) CHAPITRE 44 Les syst mes reproducteurs masculin et f minin 799 Petites l vres Poche recto-ut rine de Douglas Fig. 44.13 Anatomie de l'appareil reproducteur f minin. (Modifi de Drake RL et al. Gray's Anatomy for Students. Philadelphie : Churchill Livingstone ; 2005.) Fig. 44.14 Histologie de l'ovaire. CL, corps jaune ; F, follicule. (Modifi partir de Young B et al. Wheater's Functional Histology. A Text and Color Atlas. 5e d. Londres : Churchill Livingstone ; 2006.) et une couche d' pith lium simple constitu e de cellules pith liales de surface ovarienne. Aucun canal ne sort de l ovaire pour acheminer ses gam tes vers l appareil reproducteur. Ainsi, le processus d ovulation implique un v nement inflammatoire qui rode la paroi de l ovaire. Apr s l ovulation, les cellules pith liales de la surface ovarienne se divisent rapidement pour r parer la paroi. La majorit des cancers de l'ovaire proviennent de cet pith lium hautement prolif ratif. Croissance, d veloppement et fonction du follicule ovarien Le follicule ovarien est l'unit fonctionnelle de l'ovaire et il exerce la fois des fonctions gam tog nes et endocriniennes. fonctions. Une coupe histologique de l ovaire d une femme cycliste pr m nopaus e contient des structures folliculaires de nombreux stades de d veloppement diff rents. L'histoire de vie d'un follicule peut tre divis e en les tapes suivantes : 1. 2. 3. 4. follicule dominant (pr ovulatoire, graafien) 5. follicule dominant pendant la p riode p riovulatoire 6. corps jaune (de menstruation ou de grossesse) 7. Fig. 44.15) repr sentent la structure folliculaire la plus ancienne et la plus simple de l'ovaire. Les follicules primordiaux apparaissent au milieu de la gestation gr ce l'interaction des gam tes et des cellules somatiques. Les cellules germinales primordiales qui ont migr vers la gonade continuent de se diviser par mitose sous forme d'oogonies jusqu'au cinqui me mois de gestation chez l'homme. ce stade, les quelque 7 millions d oogones entrent dans le processus de m iose et deviennent des ovocytes primaires. Pendant ce temps, les ovocytes primaires sont entour s d'un simple pith lium de cellules folliculaires somatiques, cr ant ainsi les follicules primordiaux (voir Figure 44.15 ). Les cellules folliculaires tablissent des jonctions lacunaires entre elles et avec l'ovocyte. Les cellules folliculaires elles-m mes repr sentent un v ritable pith lium avasculaire entour d'une lame basale. Semblable aux interactions cellule
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	s de Sertoli-spermatozo des, une sous-population de cellules de la granulosa reste intimement attach e aux ovocytes tout au long de leur d veloppement. Les cellules de la granulosa fournissent des nutriments tels que des acides amin s, des acides nucl iques et du pyruvate pour soutenir la maturation des ovocytes. Figue. 44.15 D veloppement d'un follicule primaire jusqu' un follicule pr antral secondaire. (Modifi partir de WhiteBA, Porterfield SP. En docrine Physiology. 4thed. Philadelphia: Mosby; 2013.) Follicule primordial Ovocyte primaire Lame basale Cellules de pr granulosa V sicule germinale avec nucl ole Zona pellucida Cellules de granulosa cubo dales Follicule primaire Follicule pr antral secondaire Th que Cellules de la granulosa stratifi es Les follicules primordiaux repr sentent la r serve ovarienne de follicules ( 44.16). Cette r serve est r duite d'un nombre initial d'environ 7 millions moins de 300 000 follicules maturit reproductive. Parmi celles-ci, une femme ovulera environ 450 fois entre les premi res r gles (premier cycle menstruel) et la m nopause (arr t des cycles menstruels). la m nopause, il reste moins de 1 000 follicules primordiaux dans l ovaire. Les follicules primordiaux sont perdus principalement la suite de la mort la suite d'une atr sie folliculaire. Cependant, un petit sous-ensemble de follicules primordiaux entrera dans la croissance folliculaire par vagues. tant donn que la r serve folliculaire ovarienne repr sente un nombre fini et fixe, la vitesse laquelle les follicules primordiaux au repos meurent ou commencent se d velopper (ou les deux) d terminera la dur e de vie reproductive d'une femme. L' ge au d but de la m nopause a une forte composante g n tique mais est galement influenc par des facteurs environnementaux. Par exemple, fumer la cigarette puise consid rablement la r serve ovarienne. Une atr sie ou un d veloppement trop rapide puisera la r serve et donnera lieu une insuffisance ovarienne pr matur e. Les gonadotrophines hypophysaires maintiennent une r serve ovarienne normale en favorisant la sant g n rale de l'ovaire. Cependant, la vitesse laquelle les follicules primordiaux au repos entrent dans le processus de croissance semble tre ind pendante des gonadotrophines hypophysaires. La d cision d'un follicule au repos d'entrer dans la phase pr coce de croissance d pend principalement des facteurs paracrines intraovariens produits la fois par les cellules folliculaires et les ovocytes. Le gam te Dans les follicules primordiaux, le gam te d rive des ovogonies entr es dans la premi re division m iotique ; ces ovogonies sont appel es ovocytes primaires. Les ovocytes primaires progressent pendant la majeure partie de la prophase de la premi re division m iotique R serve ovarienne ~300 000 follicules primordiaux la m narche Atr sie ~270 000 follicules primordiaux Croissance ~30 000 follicules primordiaux Atr sie Environ 30 000 follicules primaires, secondaires ou tertiaires Ovulation ~450 follicules dominants Fig. 44.16 Destin des follicules ovariens. (Modifi partir de WhiteBA, PorterfieldSP.Endocrine Physiology. 4thed.Philadelphia:Mosby;2013.) (appel prophase I) sur une p riode de 2 semaines, puis arr t au stade diplot ne. Cette tape est caract ris e par la d condensation de la chromatine, qui favorise la transcription n cessaire la maturation des ovules. L'arr t m iotique ce stade, qui peut durer jusqu' 50 ans, semble tre d une incomp tence de maturation , ou un manque de prot ines du cycle cellulaire n cessaires l'ach vement de la m iose. Le noyau de l ovocyte, appel v sicule germinale, reste intact ce stade. La premi re tape de la croissance folliculaire est pr antrale, qui fait r f rence au d veloppement qui se produit avant la formation d'une cavit antrale remplie de liquide. L un des premiers signes visibles de la croissance folliculaire est l apparition de cellules cubo des de la granulosa. ce stade, le follicule est appel follicule primaire (voir Figure 44.15 ). mesure que les cellules de la granulosa prolif rent, elles forment un pith lium multicouche (c'est- -dire stratifi ) autour de l'ovocyte. A ce stade, le follicule est appel follicule secondaire (voir Figure 44.15 Une fois qu'un follicule secondaire acquiert trois six couches de cellules de la granulosa, il s cr te des facteurs paracrines qui incitent les cellules stromales voisines se diff rencier en cellules th ques pith lio des. Les cellules th cales forment une couche aplatie de cellules autour du follicule. Une fois qu une couche th que se forme, le follicule est appel follicule pr antral mature (voir Figure 44.15 ). Chez l humain, il faut plusieurs mois pour qu un follicule primaire atteigne le stade pr antral mature. Le d veloppement folliculaire est associ un mouvement vers l int rieur du follicule depuis le cortex externe vers le cortex interne, plus pr s du syst me vasculaire de la moelle ovarienne. Les
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	follicules lib rent des facteurs angiog niques qui induisent le d veloppement d'une deux art rioles formant une couronne vasculaire autour du follicule. Le gam te Au stade pr antral, l ovocyte commence cro tre et produire des prot ines cellulaires et s cr t es. L'ovocyte initie la s cr tion de glycoprot ines de la matrice extracellulaire appel es ZP1, ZP2 et ZP3 qui forment la zone pellucide (voir Figure 44.15 ). La zone pellucide augmente en paisseur et fournit un site de liaison sp cifique l'esp ce pour les spermatozo des pendant la f condation (voir ). Il est important de noter que les cellules de la granulosa et l ovocyte maintiennent un contact jonctionnel via des projections cellulaires travers la zone pellucide. L ovocyte continue galement de s cr ter des facteurs paracrines qui r gulent la croissance et la diff renciation des cellules folliculaires. Les cellules de la granulosa expriment le r cepteur FSH pendant cette p riode, mais leur croissance d pend principalement de facteurs provenant de l'ovocyte. Ils ne produisent pas d hormones ovariennes ce stade pr coce du d veloppement folliculaire. Les cellules th cales nouvellement acquises sont analogues aux cellules testiculaires de Leydig dans la mesure o elles r sident l ext rieur des cellules pith liales nourrices , expriment le r cepteur LH et produisent des androg nes. La principale diff rence Figue. 44.17 Le d veloppement d'un follicule antralique pr coce en follicule pr ovulatoire mature. (Modifi partir de WhiteBA, PorterfieldSP.En docrine Physiology. 4thed.Philadelphia:Mosby;2013.) entre les cellules de Leydig et les cellules th cales est que les cellules th cales n'expriment pas des niveaux lev s de 17 -HSD. Ainsi, le principal produit des cellules th ques est l androst nedione, par opposition la testost rone. La production d'androst nedione ce stade est minime. Fig. 44.17 ) sur une p riode d'environ 25 jours, durant laquelle ils grandissent d'un diam tre d'environ 0,1 mm un diam tre de 0,2 mm. Une fois que l' pith lium de la granulosa atteint six sept couches, des espaces remplis de liquide apparaissent entre les cellules et fusionnent dans l'antre. Sur une p riode d'environ 45 jours, cette vague de petits follicules antraux continuera se d velopper pour devenir de grands follicules antraux recrutables de 2 5 mm de diam tre. Cette p riode de croissance est caract ris e par une multiplication par 100 du nombre de cellules de la granulosa (d'environ 10 000 1 000 000 de cellules). Elle se caract rise galement par un gonflement de la cavit antrale, qui divise de plus en plus les cellules de la granulosa en deux populations distinctes : les cellules de la granulosa murale et les cellules du cumulus (voir Figure 44.17 Les cellules de la granulosa murale ( galement appel es stratum granulosum) forment la paroi externe du follicule. La couche basale adh re la lame basale et se trouve proximit imm diate de 802 SECTION8Berne & Levy Physiology Oogonium Ovocyte primaire arr t la prophase I La m iose commence, mais les niveaux de prot ines n cessaires l'ach vement de la m iose sont trop faibles arr ts d'ovocytes la prophase I. mesure que l'ovocyte grandit, il synth tise suffisamment de prot ines (par exemple CDK1, cycline B) pour compl ter la m iose (c'est- -dire la comp tence m iotique), mais les niveaux lev s d'AMPc g n r s par GPR3 maintiennent activement l'arr t. Quelques heures avant l'ovulation, l'ovocyte ach ve la m iose I et extrude le premier globule polaire. Il a synth tis suffisamment de prot ines de la voie MAPK pour s'arr ter la m taphase II. L'ovocyte secondaire termine la m iose lors de la f condation et extrude le deuxi me globule polaire. Ovule haplo de Fig. 44.18 v nements impliqu s dans l'arr t m iotique et la maturation de l'ovocyte. MAPK, prot ine kinase activ e par un mitog ne. (Modifi partir de WhiteBA, Porterfield SP. Endocrine Physiology. 4thed. Philadelphia: Mosby; 2013.) les couches th cales externes. Les cellules de la granulosa murale deviennent hautement st ro dog nes et restent dans l'ovaire apr s l'ovulation pour se diff rencier en corps jaune. Les cellules cumulus sont les cellules internes qui entourent l ovocyte (elles sont galement appel es cumulus oophorus et corona radiata). La couche la plus interne de cellules cumulus maintient les jonctions d espacement et d adh sion avec l ovocyte. Les cellules cumulus sont lib r es avec l ovocyte (collectivement appel s complexe cumulus-ovocyte) au cours du processus d ovulation. Les cellules cumulus sont cruciales pour la capacit de l extr mit fimbri e de l oviducte capturer et d placer l ovocyte par un m canisme de transport ciliaire le long de l oviducte jusqu au site de f condation (voir Les premiers follicules antraux d pendent de la FSH hypophysaire pour une croissance normale. Les gros follicules antraux deviennent fortement d pendants de la FSH hypophysaire pour leur croissance
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	et leur viabilit durable. Comme nous le verrons plus loin, les follicules de 2 5 mm sont recrut s pour entrer dans une phase de croissance rapide via l'augmentation transitoire de la FSH qui se produit vers la fin du cycle menstruel pr c dent. Le gam te L'ovocyte se d veloppe rapidement dans les premiers stades des follicules antraux ; la croissance ralentit ensuite dans les follicules plus gros. Au cours de la phase antrale, l'ovocyte synth tise des quantit s suffisantes de composants du cycle cellulaire pour devenir comp tent pour achever la m iose I au moment de l'ovulation. (Notez que l'ovule humain s'arr te apr s l'ovulation un deuxi me moment, la m taphase II, jusqu' ce qu'il soit f cond par le sperme.) Ainsi, dans les premiers follicules primaires et secondaires, l'ovocyte ne parvient pas achever la m iose I en raison d'un manque de prot ines sp cifiques associ es la m iose. . Cependant, les follicules antraux plus gros acqui rent une comp tence m iotique mais maintiennent toujours un arr t m iotique jusqu' la pouss e de LH mi-cycle. L'arr t m iotique est obtenu par le maintien de taux lev s d'ad nosine monophosphate cyclique (AMPc) dans l'ovocyte mature ( Les figures. Figue. 44.19 Mod le de la fa on dont la pouss e de LH entra ne la prise de la m iose.PDE, phosphodiest rase. Cellules de la granulosa et du cumulus ZP GPR3 AMP cAMP PKA PDE 3A ARR T M IOTIQUE ( ) ( ) SURGE LH LHSURGEcGMPcAMPMEIOTICRESUMPTIONGsACPDE3AcGMP cGMP cGMP 44.18 44.19 ). Le r cepteur GPR3 coupl la prot ine Gs, constitutivement actif (c'est- -dire ne n cessitant pas de ligand), maintient un niveau lev d'AMPc. La phosphodiest rase PDE3A sp cifique de l'ovocyte d grade l'AMPc en AMP inactif. Avant la pouss e de LH, la PDE3A est inhib e par le GMPc, qui est produit dans les cellules du cumulus et de la granulosa et p n tre dans l'ovocyte via les jonctions lacunaires. Figue. 44.20 Mod le deux cellules pour la st ro dogen se dans le follicule dominant. Panneau sup rieur : MG, muralgranulosa; T, theca. (ModifiedfromWhiteBA, PorterfieldSP.Endocrine Physiology. 4thed.Philadelphia:Mosby;2013.)R cepteur LH Capture m di e par les LDLR et HDLR du r cepteur FSH Expression du r cepteur LH Expression du r cepteur LH CYP19 (aromatase) Expression FSH et activation de la prot ine StAR Expression des enzymes st ro dog nes Ac tate Cholest rol Pr gn nolone Progest rone 17 (OH) Progest rone Androst nedione Testost rone Cellule th cale Cellule de granulosa Prot ine StAR CYP11A1 CYP17 CYP17 CYP19 CYP19 EstroneAndrost nedione Testost rone Estradiol-17 3 -HSD 17 -HSD 17 -HSD 17 - HSD Vaisseau sanguin Lame basale MG A a C C T Les cellules th cales des gros follicules antraux produisent des quantit s importantes d'androst nedione et moins de testost rone. Les androg nes sont convertis en estradiol-17 par les cellules de la granulosa ( Figure 44.20 ). A ce stade, la FSH stimule la prolif ration des cellules de la granulosa et induit l'expression du CYP19 (aromatase) n cessaire la synth se des strog nes. De plus, les cellules de la granulosa murale des gros follicules antraux produisent des quantit s croissantes d'inhibine au d but de la phase folliculaire. De faibles niveaux d strog nes et d inhibine se r percutent n gativement sur la s cr tion de FSH, contribuant ainsi la s lection du follicule comportant les cellules les plus sensibles la FSH. Comme nous l avons d j mentionn , la fin d un cycle menstruel pr c dent, une r colte de gros follicules antraux (2 5 mm) (voir Fig. 44.17 ) sont recrut s par une augmentation de la FSH pour commencer un d veloppement rapide d pendant des gonadotrophines. Le nombre total de follicules recrut s dans les deux ovaires peut atteindre 20 chez une femme plus jeune (<33 ans), mais diminue rapidement un ge plus avanc . Le nombre de follicules recrut s est r duit au quota d'ovulation (un chez l'homme) par le processus de s lection. mesure que les niveaux de FSH diminuent, les follicules croissance rapide subissent progressivement une atr sie jusqu' ce qu'il ne reste plus qu'un follicule. G n ralement, le plus gros follicule poss dant le plus de r cepteurs FSH de la culture recrut e devient le follicule dominant. La s lection se produit au d but de la phase folliculaire. Au milieu du cycle, le follicule dominant devient un grand follicule pr ovulatoire de 20 mm de diam tre et contient environ 50 millions de cellules de la granulosa lors de la pouss e de gonadotrophines en milieu de cycle. Le gam te L'ovocyte est comp tent pour achever la m iose I mais reste arr t dans le follicule dominant jusqu'au pic de LH. La croissance de l'ovocyte se poursuit mais un rythme plus lent jusqu' ce que l'ovocyte atteigne un diam tre d'environ 140 m par l'ovulation (c'est- -dire 20 fois le diam tre d'un rythrocyte). Le follicule nouvellement s lectionn appara t comme une glande st ro dog ne importante. St ro dogen se ovarienne n cessite la fois des cellules de la th
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	que et de la granulosa. Comme indiqu pr c demment, les cellules th cales (voir Fig. 44.20, T ) expriment les r cepteurs de la LH et produisent principalement de l'androst nedione. Les niveaux basaux de LH stimulent l'expression d'enzymes st ro dog nes dans les cellules th cales. Les cellules th cales sont richement vascularis es et ont ainsi acc s au cholest rol au sein des articles lipoprot iques LDL et HDL. La LH favorise l expression des r cepteurs LDL et HDL (SR-B1), qui importent le cholest rol. La LH favorise galement l expression robuste du CYP11A1 (enzyme de clivage de la cha ne lat rale), de la 3 -HSD et du CYP17 avec la fois une activit 17-hydroxylase et une activit 17,20-lyase. Les androg nes (principalement l'androst nedione mais aussi un peu de testost rone) lib r s par la th que se diffusent dans les cellules de la granulosa murale ou p n trent dans le syst me vasculaire entourant le follicule. Les cellules de la granulosa murale (voir Fig. 44.20, MG) du follicule s lectionn poss dent un nombre lev de r cepteurs FSH et sont tr s sensibles la FSH, qui r gule positivement l'expression et l'activit du g ne CYP19 (aromatase). Le CYP19 convertit l'androst nedione en strog ne faible, l' strone, et la testost rone en strog ne puissant, l' stradiol-17 . Les cellules de la granulosa expriment des isoformes activatrices de 17 -HSD, qui convertissent l'estrone la moins active en estradiol17 hautement actif. De plus, la FSH induit l'expression de l'inhibine B pendant la phase folliculaire. Il est important de noter que la FSH induit galement l'expression des r cepteurs de la LH dans les cellules de la granulosa murale au cours de la seconde moiti de la phase folliculaire (voir 44.20). Ainsi, les cellules de la granulosa murale acqui rent la capacit de r pondre la LH, ce qui leur permet de maintenir des niveaux lev s de CYP19 face la baisse des taux de FSH. L'acquisition des r cepteurs de LH garantit galement que les cellules de la granulosa murale r pondent la pouss e de LH. Le follicule dominant pendant la p riode p riovulatoire La p riode p riovulatoire est d finie comme la p riode allant du d but de la pouss e de LH jusqu' l'expulsion du complexe cumulus-ovocyte hors de l'ovaire (c'est- -dire l'ovulation). Ce processus dure de 32 36 heures chez la femme. Au m me moment, et en plus du processus d'ovulation, se produit une modification de la fonction st ro dog ne des cellules de la th que et de la granulosa murale. Ce processus est appel lut inisation et aboutit la formation d un corps jaune capable de produire de grandes quantit s de progest rone, ainsi que d strog nes, quelques jours apr s l ovulation. Ainsi, la pouss e de LH induit l'apparition de processus complexes au cours de la p riode p riovulatoire qui compl tent la fonction gam tog ne de l'ovaire pendant un mois donn et modifient la fonction endocrinienne pour pr parer l'appareil reproducteur f minin l'implantation et la gestation. La pouss e de LH induit des changements structurels spectaculaires dans le follicule dominant qui impliquent sa rupture, l'ovulation du complexe cumulus-ovocyte et la biogen se d'une nouvelle structure appel e corps jaune partir des cellules restantes de la granulosa th cale et murale. Des changements structurels majeurs se produisent au cours de cette transition : 1. Avant l'ovulation, le gros follicule pr ovulatoire appuie contre la surface de l'ovaire et g n re un renflement mal vascularis de la paroi ovarienne appel stigmate. La pouss e de LH induit la lib ration de cytokines inflammatoires et d enzymes hydrolytiques par les cellules de la th que et de la granulosa. Ces composants s cr t s entra nent la destruction de la paroi folliculaire, de la tunique albugin e et de l' pith lium de surface proximit du stigmate ( Figure 44.21 ). A la fin de ce processus, la cavit antrale devient continue avec la cavit p riton ale. Figue. 44.21 Ovulation.GVBD, germinalvesiclebreakdown. (ModifiedfromWhiteBA, PorterfieldSP.Endocrine Physiology. 4thed.Philadel-phia:Mosby;2013.) pith lium de surface Tunique albugin eLut inisant la th que Vaisseaux sanguins envahissant la granulosa Lut inisant la granulosa murale sans lame basale Cavit p riton ale Antre rompu Cumulus largi Zona pellucida Premier globule polaire 2 ovocyte apr s GVDB 2. L'attachement des cellules du cumulus aux cellules de la granulosa murale d g n re et le complexe cumulus-ovocyte flotte librement dans la cavit antrale (voir Figure 44.21 ). Les cellules Cumulus r pondent galement la pouss e de LH en s cr tant de l'acide hyaluronique et d'autres composants de la matrice extracellulaire. Ces substances agrandissent l'ensemble du complexe cumulus-ovocyte, un processus appel expansion du cumulus (voir Figure 44.21 ). Ce complexe cumulusocytaire largi est plus facilement captur et transport par l oviducte. Le cumulus expans rend galement le complexe cumulus-ovocyte plus facile trouver pour les sp
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	ermatozo des. Les spermatozo des expriment une hyaluronidase membranaire qui leur permet de p n trer dans le cumulus expans . Le complexe cumulusoocytaire est lib r travers le stigmate rompu selon un processus relativement lent. 3. La lame basale des cellules de la granulosa murale est d compos e de sorte que les vaisseaux sanguins et les cellules th ques externes peuvent p n trer dans les cellules de la granulosa. Les cellules de la granulosa s cr tent des facteurs angiog niques tels que le facteur de croissance endoth lial vasculaire (VEGF), l'angiopo tine 2 et le facteur de croissance basique des fibroblastes (bFGF), qui augmentent consid rablement l'apport sanguin au nouveau corps jaune. Le gam te Avant l ovulation, l ovocyte primaire est comp tent pour terminer la m iose, mais il est arr t en prophase I (voir Fig. 44.18 ). La pouss e de LH inhibe la production de GMPc par les cellules de la granulosa et du cumulus, supprimant ainsi l'inhibition de la PDE3A sp cifique de l'ovocyte. PDE3A proc de la d gradation de l'AMPc en AMP inactif, supprimant ainsi le frein la progression m iotique. L'ovocyte progresse ensuite vers la m taphase II puis s'arr te en m taphase II jusqu' la f condation. Les cellules de la th que et de la granulosa murale expriment les r cepteurs de LH au moment de la pouss e de LH. La pouss e de LH induit une diff renciation des cellules de la granulosa, un processus qui se poursuit plusieurs jours apr s l'ovulation. Au cours de la p riode p riovulatoire, le pic de LH induit les changements suivants dans l'activit st ro dog ne des cellules de la granulosa murale (qui se transforment d sormais en cellules lut iques de la granulosa). 1. Inhibition transitoire de l'expression du CYP19 et par cons quent de la production d' strog nes. La diminution rapide des strog nes aide d sactiver la r troaction positive sur la s cr tion de LH. 2. Rupture de la lame basale et vascularisation des cellules de la granulosa. Cela rend le cholest rol LDL et HDL accessible ces cellules pour la st ro dogen se. La pouss e de LH augmente galement l expression des r cepteurs LDL et HDL (SR-BI) dans les cellules de la granulosa. 3. D but de l'expression de la prot ine StAR, du CYP11A1 (enzyme de clivage des cha nes lat rales) et de la 3 -HSD ( Figure 44.22 ). L'expression de ces enzymes est essentielle au d but de la production de niveaux lev s de progest rone par ces cellules. Comme nous le verrons plus loin, une synth se lev e de progest rone est absolument n cessaire au maintien de grossesse. tant donn que l activit du CYP17, en particulier sa fonction 17,20-lyase, est largement absente dans les cellules lut iques de la granulosa, la progest rone n est pas m tabolis e davantage en un autre st ro de mais quitte les cellules et entre dans la circulation. Figue. 44.22 Voies st ro dog nes dans le corps jaune (ModifiedfromWhiteBA, PorterfieldSP.Endocrine Physiology. 4thed.Philadelphia:Mosby;2013.)LH R cepteur LH Absorption m di e par les LDLR et les HDLR Ac tate de cholest rol Stimulation de la st ro dogen se R cepteurs LH LH Absorption m di e par les LDLR et les HDLR Ac tate de cholest rol Stimulation de la st ro dogen se R cepteurs LH LH Absorption m di e par les LDLR et les HDLR Cholest rol Pr gn nolone Stimulation de st ro dogen se Prot ine StAR CYP11A1 Androst nedione Androst nedione Progest rone Estradiol-17 3 -HSD Le corps jaune Apr s l'ovulation, le reste de la cavit antrale se remplit de sang provenant des vaisseaux sanguins endommag s situ s proximit du stigmate. Cela donne lieu un corps h morragique. En quelques jours, les globules rouges et les d bris sont limin s par les macrophages et les fibroblastes remplissent la cavit antrale d'une matrice extracellulaire de type hyalin. Dans le corps jaune mature, les cellules de la granulosa, d sormais appel es cellules lut iques de la granulosa, grossissent et se remplissent de lipides (esters de cholest rol). Les cellules lut iniques largies de la granulosa s'effondrent et remplissent partiellement l'ancienne cavit antrale. La th que ainsi que les vaisseaux sanguins, les mastocytes, les macrophages, les leucocytes et d'autres cellules r sidentes du tissu conjonctif infiltrent la couche de granulosa en plusieurs sites. Le corps jaune humain est programm pour vivre 14 jours, plus ou moins 2 jours (corps jaune de la menstruation), moins d tre secouru par l hormone de type LH, la gonadotrophine chorionique humaine (hCG), qui provient d un embryon implant . S il est sauv , le corps jaune de la grossesse restera viable pendant la grossesse (g n ralement 9 mois). Le m canisme par lequel le corps jaune de la menstruation r gresse en 14 jours n est pas enti rement compris. Le corps jaune semble devenir progressivement moins sensible aux niveaux basaux de LH, de sorte que la liaison de l'hCG au r cepteur de LH est n cessaire au maintien de la sant et du fonctionnement du corps jaune. La r gression semble impli
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	quer la lib ration de la prostaglandine PGF2 par les cellules lut iques de la granulosa et par l'ut rus en r ponse la baisse des taux de progest rone au cours de la deuxi me semaine de la phase lut ale. Plusieurs facteurs paracrines (endoth line, prot ine chimiotactique 1 des monocytes) provenant des cellules immunitaires et vasculaires sont susceptibles de jouer un r le dans la disparition et l' limination des cellules lut iniques de la granulosa. Le corps jaune est finalement transform en un corps cicatriciel appel corps albicans, qui s'enfonce dans la moelle de l'ovaire et est lentement absorb . Le gam te Le pic de LH induit deux v nements parall les, l'ovulation et la lut inisation. Si l ovulation se produit normalement, le corps jaune est d pourvu de gam te. Avant le pic de LH, les cellules de la granulosa ont une tr s faible capacit convertir le cholest rol en hormone st ro de. La pouss e de LH induit le d but de l expression des prot ines CYP11A1, 3 -HSD et StAR, permettant aux cellules lut iques de la granulosa de convertir le cholest rol en progest rone. L expression du CYP17 tant extr mement faible, la progest rone s accumule et sort des cellules lut iniques de la granulosa pour p n trer dans le syst me vasculaire. Production de progest rone par le corps jaune (voir Fig. 44.22 ) augmente r guli rement d s le d but du pic de LH et atteint son maximum au cours de la phase milut ale. L'objectif principal de ce timing est de transformer la muqueuse ut rine en une structure adh sive et de soutien pour l'implantation et le d but de la grossesse. Comme nous le verrons plus loin, la phase milut ale est synchronis e avec l'embryogen se pr coce, de sorte que l'ut rus est pr par de mani re optimale lorsqu'un blastocyste tombe dans l'ut rus vers le 22e jour du cycle menstruel. L'estradiol continue d' tre produit par les cellules lut iniques de la th que et les cellules lut iniques de la granulosa. La production d' strog nes diminue de mani re transitoire en r ponse la pouss e de LH, mais rebondit ensuite et culmine la phase milut ale. L'estradiol induit le r cepteur de la progest rone dans les cellules cibles de la progest rone, telles que l'endom tre ut rin, et assure une r ponse compl te la progest rone. La production hormonale lut ale d pend absolument des taux basaux de LH (voir Figure 44.22 ). En fait, la production de progest rone est troitement corr l e au mod le pulsatile de lib ration de LH chez les femmes. La FSH et la LH sont r duites des niveaux basaux pendant la phase lut ale par la r troaction n gative de la progest rone et des strog nes. De plus, les cellules lut iniques de la granulosa s cr tent de l'inhibine, qui r prime s lectivement la s cr tion de FSH. Le corps jaune doit g n rer de grandes quantit s de progest rone pour soutenir l implantation et le d but de la grossesse. En cons quence, la vie du corps jaune est tr s r guli re et une phase lut ale raccourcie conduit g n ralement l'infertilit . La qualit du corps jaune d pend largement de la taille et de la sant du follicule dominant partir duquel il s'est d velopp , qui son tour d pend d'une stimulation hypothalamique et hypophysaire normale pendant la phase folliculaire. De nombreux facteurs qui perturbent la production hypothalamique et hypophysaire pendant la phase folliculaire, notamment un exercice intense, la famine, des taux lev s de prolactine et une fonction thyro dienne anormale, peuvent conduire un d ficit en phase lut ale et l'infertilit . L'atr sie folliculaire fait r f rence la disparition d'un follicule ovarien. Au cours de l'atr sie, les cellules de la granulosa et les ovocytes subissent l'apoptose. Les cellules th cales persistent g n ralement et repeuplent le stroma cellulaire de l'ovaire. Les cellules th cales conservent les r cepteurs de la LH et la capacit de produire des androg nes et sont collectivement appel es glande interstitielle de l ovaire. Les follicules peuvent subir une atr sie tout moment du d veloppement. D veloppement folliculaire par rapport au cycle menstruel mensuel Le cycle menstruel humain fait strictement r f rence l' coulement mensuel de la muqueuse ut rine rejet e sous forme de sang menstruel ou de flux menstruel (une p riode appel e r gles) tout au long du processus menstruel (voir plus loin). En fait, c'est l'apparition ou l'absence des r gles, d tect e par la femme elle-m me, qui constitue la principale preuve de l'arr t des r gles (par exemple, en raison d'une grossesse ou de la m nopause) ou d'un changement dans la dur e et/ou la fr quence des r gles. cycle menstruel. Cependant, d un point de vue endocrinologique, il est utile de consid rer le cycle menstruel humain comme ayant un cycle ovarien et un cycle ut rin, ce dernier tant pilot par le premier. Comme nous le verrons plus loin, le cycle menstruel humain comporte galement des composants hypothalamiques, hypophysaires, oviductaux et vaginaux. La fonction reproductrice du cycle
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	menstruel est l orchestration collective par les hormones ovariennes des fonctions de l hypothalamus, de l hypophyse, de l ut rus, de l oviducte, du col de l ut rus et du vagin et m me de l ovaire lui-m me pour : (1) produire un gam te f condable ( uf) , (2) fournir un environnement favorable aux rapports sexuels, la r ception des spermatozo des, la f condation de l'ovule et l'embryogen se pr coce, (3) pr parer la muqueuse ut rine l'implantation, la placentation et grossesse, et (4) minimiser la possibilit d'une superimplantation (c'est- -dire une seconde implantation) et/ou emp cher une infection ascendante de se d placer vers l'ut rus partir du vagin. La premi re moiti du cycle menstruel mensuel est appel e phase folliculaire de l'ovaire et est caract ris e par le recrutement et la croissance d'un gros follicule antral, la s lection du follicule dominant et la croissance du follicule dominant jusqu' l'ovulation. Le follicule dominant doit contenir un ovocyte pleinement d velopp et des cellules folliculaires somatiques qui s cr tent des niveaux lev s d' strog nes. La seconde moiti du cycle menstruel mensuel est appel e phase lut ale de l ovaire et est domin e par les s cr tions hormonales du corps jaune. Le corps jaune doit s cr ter la fois de la progest rone et de l'estradiol pour la progression du cycle normal. R gulation des tapes tardives du d veloppement folliculaire, de l'ovulation et de la lut inisation : le cycle menstruel humain Comme indiqu pr c demment, les derniers stades du d veloppement folliculaire et de la fonction lut ale d pendent absolument de la fonction hypothalamique et hypophysaire normale. Comme chez l'homme, les neurones hypothalamiques s cr tent de la GnRH de mani re mani re pulsatile. La GnRH stimule son tour la production de LH et de FSH par les gonadotropes hypophysaires. Une fr quence lev e d'impulsions de GnRH (1 impulsion toutes les 60 90 minutes) favorise s lectivement la production de LH, tandis qu'une fr quence lente favorise la production de FSH. Une diff rence majeure entre les axes de reproduction masculin et f minin est la pouss e de gonadotrophines mi-cycle, qui d pend d'un niveau lev et constant d' strog nes provenant du follicule dominant. Une conversation tr s dynamique se produit entre l ovaire, l hypophyse et l hypothalamus dans laquelle les v nements du cycle menstruel sont orchestr s, en commen ant par l ovaire la fin de la phase lut ale d un cycle non fertile pr c dent ( Figure 44.23 ). Les v nements qui suivent sont num rot s selon Fig. 44.24 : v nement 1 : En l'absence de f condation et d'implantation, le corps jaune r gresse et meurt (appel e lut olyse). Cela entra ne une baisse spectaculaire des niveaux de progest rone, d strog ne et d inhibine au 24e jour du cycle menstruel. v nement 2 : Le gonadotrope hypophysaire per oit la fin de la fonction lut ale comme une lib ration d'un feedback n gatif (voir Fig. 44.23B, Phase lut ale tardive). Cela entra ne une augmentation de la FSH environ 2 jours avant le d but des r gles. La raison de l'augmentation s lective de la FSH n'est pas compl tement comprise, mais elle peut tre due la fr quence lente des impulsions de GnRH pendant la phase lut ale, qui son tour est due des taux lev s de progest rone. CHAPITRE 44 Les syst mes reproducteurs masculin et f minin v nement 3 : L augmentation des taux de FSH recrute une r colte de gros follicules antraux (2 5 mm de diam tre) pour commencer une croissance rapide et hautement d pendante des gonadotrophines. Ces follicules produisent de faibles niveaux d strog nes et d inhibine B. v nement 4 : Le gonadotrope r pond l'augmentation lente des niveaux d' strog ne et d'inhibine B en diminuant la s cr tion de FSH (voir Fig. 44.23A, Phase folliculaire pr coce). L'absence de progest rone favorise une augmentation de la fr quence des impulsions de GnRH, augmentant ainsi s lectivement la synth se et la s cr tion de LH par le gonadotrope. Ainsi, le rapport LH:FSH augmente lentement tout au long de la phase folliculaire. v nement 5 : La r ponse de l ovaire la baisse des taux de FSH est une atr sie folliculaire de tous les follicules recrut s, l exception d un follicule dominant (voir Fig. 44.23A, Phase folliculaire pr coce). Ainsi, le processus de s lection est motiv par une d pendance extr me des follicules l gard de la FSH face une s cr tion d croissante de FSH. Habituellement, seul le plus gros follicule dot du plus grand nombre de r cepteurs FSH et du meilleur apport sanguin peut survivre. Ce follicule produit des quantit s croissantes d'estradiol-17 et d'inhibine B. Une action critique de la FSH ce moment est l'induction de l'expression des r cepteurs de la LH dans les cellules de la granulosa murale du follicule dominant (voir Fig. 44.23A, Phase Folliculaire Tardive). v nement 6 : Une fois que le follicule dominant fait d passer les taux d strog nes circulants 200 pg/mL pendant environ 50
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	heures chez la femme, l strog ne exerce une r troaction positive sur le gonadotrope pour produire la pouss e de LH mi-cycle. Ceci est renforc par la petite quantit de progest rone s cr t e au milieu du cycle. Le m canisme exact de la r troaction positive est inconnu, mais il se produit en grande partie au niveau de l hypophyse. Les r cepteurs GnRH et la sensibilit la signalisation GnRH augmentent consid rablement chez les gonadotropes. L'hypothalamus contribue la pouss e de gonadotrophine en augmentant la fr quence des impulsions de GnRH. v nement 7 : La pouss e de LH entra ne la maturation m iotique, l'ovulation et la diff renciation des cellules de la granulosa en cellules productrices de progest rone (voir Fig. 44.23A, Phase Folliculaire Tardive). v nement 8 : L'augmentation des niveaux de progest rone, d' strog ne et d'inhibine A par le corps jaune mature se r percute n gativement sur les gonadotropes hypophysaires. M me si les niveaux d estradiol d passent le seuil de 200 pg/mL pour une r troaction positive, les niveaux lev s de progest rone maintenant produits par le corps jaune bloquent toute r troaction positive de l estradiol. Par cons quent, les niveaux de FSH et de LH diminuent jusqu'aux niveaux basaux (voir Fig. 44.23B, Phase Mi-Lut ale). v nement 9 : Les niveaux basaux de LH (mais pas de FSH) sont absolument n cessaires au fonctionnement normal du corps jaune. Cependant, le corps jaune devient progressivement insensible la signalisation de la LH et mourra moins que l'activit de type LH (c'est- -dire l'hCG provenant d'un embryon implant ) n'augmente. Dans un cycle non fertile, le corps jaune de la menstruation r gressera en 14 jours et les taux de progest rone et d' strog ne commenceront diminuer d'environ 10 jours, revenant ainsi l' v nement 1 (voir Fig. 44.23B, Phase lut ale tardive). 808 SECTION8Berne & Levy Physiologie Fig. 44.23 A, Signalisation endocrinienne conduisant l'ovulation du follicule dominant la fin de la phase folliculaire du cycle menstruel. B, Signalisation endocrinienne pendant la phase lut ale d'un anon. cycle menstruel enceinte conduisant la mort du corps du lynx et au recrutement des follicules pour commencer le prochain cycle. L ATE FOLLICULAIRE d8-14 PR COCE FOLLICULAIRE d3-7 Follicule dominant COC Follicule rompu Croissance de gros follicules antraux recrut s par la FSH Diminution de la FSH LH basale ( )( )(+)(+) lev e E2 non P4 Gonado-tropes Neurones GnRH Neurones GnRH Neurones kisspeptine Neurones kisspeptine Mod r E2 et inhibine pas de pouss e de LH P4 mi-cycle Impulsions rapides de GnRH Gonado-tropes Impulsions lentes de GnRH Feedback croissant ( ) entra nant une diminution de la FSH Atr sie folliculaire S lection du follicule dominant Passer ( +) feedback, notamment au niveau de la sensibilit hypophysaire aux impulsions rapides de GnRH Maturation m iotique Lut inisation Ovulation du complexe cumulus-ovocyte (COC) A. Phase folliculaire LUT ALE TARDIVE (j25-28) MOYENNE-Lut ale (j17-24) Corps jaune du follicule dominant ovul Gros follicules antraux recrutables Corps jaune en train de mourir (corps albicans) Si non implantation pas de sauvetage par hCG Maintient le corps jaune actif FSH recrute de grandes cellules antrales follicules nouveau cycle commence Perte de r troaction n gative de l'ovaire apr s la mort du corps jaune Neurones gonado-tropes GnRH Neurones kisspeptine GnRH impulsions rapides Neurones gonado-tropes GnRH Neurones kisspeptine GnRH impulsions lentes ( )( ) P4 lev e mod r e et inhibition FSH Pic LH basale et FSH Pas d'inhibine E2 ou P4 B. Phase lut ale CHAPITRE 44 Les syst mes reproducteurs masculin et f minin 809 1. Le corps jaune meurt, les niveaux E et P chutent. 5. La baisse des niveaux de FSH provoque progressivement une atr sie de tous les follicules sauf un, conduisant la s lection du follicule dominant, qui produit des niveaux lev s d'E. 9. Le corps jaune devient progressivement moins sensible la LH basale meurt si les niveaux d'activit de type LH ( c'est- -dire hCG) n'augmentent pas. 3. FSH recrute une cohorte de gros follicules antraux pour entrer dans une phase de croissance rapide. Les follicules s cr tent de faibles quantit s d'E et d'inhibine. 7. La pouss e de LH induit la maturation m iotique, l ovulation et la lut inisation. Le corps jaune produit un taux lev de P, ainsi que de E et de l'inhibine. 4. E et l'inhibine ont une r action n gative sur la FSH. FSH LH hypophysaire Progest rone OvaryEstradiol-17 2. L'hypophyse r pond la baisse de E et P en augmentant la s cr tion de FSH. 6. High E a un retour positif sur les gonadotropes pouss es de LH (et certaines FSH). 8. Les niveaux lev s de P, E et inhibine se r percutent n gativement sur la LH et la FSH, les ramenant aux niveaux basaux. Figue. 44.24 Le cycle menstruel humain, en mettant l'accent sur le dialogue entre les gonadotropes novaires et hypophysaires. Notez que les changements r
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	elatifs dans les niveaux d'E2 et d'inhibition sont indiqu s par la m me ligne. De cette s quence d v nements, il ressort clairement que l ovaire est la principale horloge du cycle menstruel. Le moment des deux principaux v nements hypophysaires l augmentation transitoire de la FSH qui recrute de gros follicules antraux et la pouss e de LH qui induit l ovulation est d termin par deux v nements ovariens. Ce sont respectivement les dur e de vie tr s r guli re du corps jaune et sa disparition apr s 14 jours, et croissance du follicule dominant au point o il peut maintenir une production lev e et soutenue d' strog nes qui induit un passage une r troaction positive au niveau de l'hypophyse. Essentiellement, le follicule dominant indique l hypophyse qu il est pr t subir l ovulation et la lut inisation. L'Oviduc Les oviductes ( galement appel s trompes ut rines et trompes de Fallope) sont des tubes musculaires dont les extr mit s distales sont proches de la surface de chaque ovaire et les extr mit s proximales traversent la paroi de l'ut rus. Les oviductes sont divis s en quatre sections (allant de distale proximale) : l'infundibulum, ou extr mit ouverte de l'oviducte, qui pr sente des projections en forme de doigts appel es fimbriae qui balaient la surface de l'ovaire ; l'ampoule, qui pr sente une lumi re relativement large et un repli tendu de la muqueuse ; l'isthme, qui a une lumi re relativement troite et moins de plis muqueux ; et le segment intra-muros ou ut rin, qui s' tend travers la paroi ut rine aux coins sup rieurs de l'ut rus ( Figure 44.25 Les principales fonctions des oviductes sont les suivantes : 1. Capturez le complexe cumulus-ovocyte lors de l'ovulation et transf rez le complexe un point m dian (la jonction ampullaire-isthme), o la f condation a lieu. Les s cr tions oviductales recouvrent et infusent le complexe cumulusoocytaire et sont probablement n cessaires la viabilit et la fertilisabilit . 2. Pr voir un site pour le stockage du sperme. Les femmes qui ovulent jusqu 5 jours apr s un rapport sexuel peuvent tomber enceintes. Les spermatozo des restent viables en adh rant aux cellules pith liales tapissant l'isthme. Les s cr tions de l'oviducte induisent galement une capacitation et une hyperactivit des spermatozo des. 3. S cr te des fluides qui fournissent un soutien nutritionnel l embryon pr implantatoire. Le moment du mouvement de l embryon dans l ut rus est crucial car l ut rus a une fen tre d implantation d environ 3 jours. L'oviducte doit retenir l'embryon pr coce jusqu' ce qu'il atteigne le stade blastocyste (5 jours apr s la f condation), puis lui permettre de passer dans la cavit ut rine. 810 SECTION8Berne & Levy Physiologie Fig. 44.25 Sch ma du syst me reproducteur f minin. (Modifi partir de WhiteBA, Porterfield SP. Endocrine Physiology. 4thed. Philadelphia: Mosby; 2013.) Fond de l'ut rus Isthme Ampoule Infundibulum avec fimbriae Trompe ut rine (de Fallope) Ovaire Corps (corps) de l'ut rus Organes g nitaux internes Organes g nitaux externes Col de l'ut rus Vagin Clitoris Introitus vaginal Ouverture de l'ur tre f minin Mont du pubis Grandes l vres Petites l vres La paroi de l'oviducte est compos e d'une muqueuse (appel e endosalpinx), d'une musculeuse deux couches (appel e le myosalpinx) et un tissu conjonctif externe (le p risalpinx). L'endosalpinx est divis en plusieurs plis, presque au point que la lumi re est oblit r e, et est tapiss par un simple pith lium compos de deux types de cellules : les cellules cili es et les cellules s cr toires. Les cils sont les plus nombreux l'extr mit infundibulaire et propulsent le complexe cumulus-ovocyte vers l'ut rus. Les cils des fimbriae sont le seul m canisme de transport du complexe cumulus-ovocyte ovul . Une fois que le complexe traverse l ostium de l oviducte et p n tre dans l ampoule, il est d plac la fois par les cils et par les contractions p ristaltiques de la musculeuse. Les cellules s cr toires produisent un mucus riche en prot ines qui est transport le long de l'oviducte jusqu' l'ut rus par les cils. Cet l vateur de mucus ciliaire maintient un pith lium sain, d place le complexe cumulus-ovocyte vers l'ut rus et peut fournir des signaux directionnels pour la natation des spermatozo des. Le mouvement du complexe cumulus ovocytaire ralentit la jonction ampullaire-isthme, o la f condation a normalement lieu. Cela semble tre d en partie au mucus pais produit par l'isthme et l'augmentation du tonus de la musculeuse de l'isthme. La composition des s cr tions oviductales est complexe et comprend des facteurs de croissance, des enzymes et des glycoprot ines sp cifiques l'oviducte. A noter que le processus clinique de f condation in vitro a montr que les s cr tions de l'oviducte ne sont pas absolument n cessaires la fertilit . Cependant, une fonction oviductale normale est absolument requise pour la f condation et l'implantation apr s une ins mination in vi
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	vo (c'est- -dire un rapport sexuel naturel). La fonction oviductale normale minimise galement le risque d'implantation extra-ut rine et de grossesse extra-ut rine, qui surviennent le plus souvent dans l'oviducte. R gulation hormonale pendant le cycle menstruel En g n ral, les strog nes s cr t s pendant la phase folliculaire augmentent la taille et la hauteur des cellules pith liales dans l'endosalpinx. L' strog ne augmente le flux sanguin vers la lamina propria des oviductes, favorise la production de glycoprot ines sp cifiques l'oviducte (dont les fonctions sont mal comprises) et augmente la ciliogen se dans tout l'oviducte. L' strog ne favorise la s cr tion de mucus pais dans l'isthme et augmente le tonus de la musculeuse de l'isthme, maintenant ainsi le complexe cumulus-ovocyte la jonction ampullaire-isthme pour la f condation. Un taux lev de progest rone, ainsi que d' strog nes, au d but de la phase lut ale mi-lut ale diminue la taille et la fonction des cellules pith liales. La progest rone favorise la d ciliation. Il diminue galement la s cr tion de mucus pais et d tend le tonus de l isthme. De plus, il convient de noter que les cellules pith liales oviductales expriment le r cepteur LH, qui peut entrer en synergie avec les strog nes pour optimiser la fonction oviductale pendant la p riode p riovulatoire. L'ut rus L'ut rus est un organe unique situ sur la ligne m diane de la cavit pelvienne, entre la vessie et le rectum. La muqueuse de l'ut rus est appel e endom tre, la musculeuse paisse trois couches est appel e myom tre et le tissu conjonctif externe et la s reuse sont appel s p rim tre. Les parties de l'ut rus sont (1) le fond d' il, qui est la partie qui s' l ve sup rieurement partir de l'entr e des oviductes, (2) le corps de l'ut rus, qui constitue la majeure partie de l'ut rus, (3) l'isthme, un partie courte et r tr cie du corps son extr mit inf rieure, et (4) le col, qui s' tend dans le vagin (voir Fig. 44.13 et 43.25). tant donn que la muqueuse cervicale est distincte du reste de l ut rus et ne subit pas le processus menstruel, elle sera discut e s par ment plus tard. Les fonctions tablies de l ut rus sont toutes li es la f condation et la grossesse (discut es plus tard). Les principales fonctions de l'ut rus sont les suivantes : 1. faciliter le mouvement des spermatozo des du vagin vers les oviductes 2. fournir un site appropri pour la fixation et l implantation du blastocyste, y compris un stroma pais et riche en nutriments 3. limiter le caract re invasif de l embryon implant afin qu il reste dans l endom tre et n atteigne pas le myom tre 811 Fig. 44.26 Sch ma de l'organisation des glandes et du flux sanguin dans l'endom tre ut rin. (De StrausIII. In: YenSSCet al [eds]. Reproductive Endocrinology. 4thed. Philadelphia: Saunders; 1999.) Branche radiale Art re spirale Glande ut rine ENDOM TRE MYOM TRE Art re ut rine Zone fonctionnelle Zone basale Lacs veineux arqu s CHAPITRE 44 Les syst mes reproducteurs masculin et f minin 4. fournissent un c t maternel de l'architecture placentaire mature, y compris la plaque basale laquelle se fixe le c t f tal, et de grands espaces intervilleux qui se remplissent de sang maternel apr s le premier trimestre 5. grandir et se d velopper avec la croissance du f tus afin qu'il se d veloppe dans un environnement aqueux non adh sif 6. fournir de fortes contractions musculaires pour expulser le f tus et le placenta terme. Pour comprendre la fonction de l'ut rus et les changements ut rins au cours des cycles menstruels non fertiles, la structure fine de l'endom tre et la relation entre l'apport sanguin ut rin et l'endom tre seront examin es (Fig. 44.26). ). La surface luminale de l endom tre est recouverte d un simple pith lium cubo de/colonnaire. L' pith lium est Fig. 44.27 Le cycle menstruel de l'endom tre ut rin. (Modifi partir de WhiteBA, Porterfield SP. Endocrine Physiology. 4thed. Philadelphia: Mosby; 2013.) se poursuit avec des glandes muqueuses (appel es glandes ut rines) qui s' tendent profond ment dans l'endom tre. La muqueuse est vascularis e par des art res spirales, qui sont des branches de l'art re ut rine qui traversent le myom tre. Les art rioles terminales des art res spirales se projettent juste sous l' pith lium de surface. Ces art rioles donnent naissance un plexus sous- pith lial de capillaires et de veinules dot s de segments ballonn s parois minces appel s lacs veineux ou lacunes. La lamina propria elle-m me est dens ment cellulaire. Les cellules stromales de la lamina propria jouent un r le important pendant la grossesse et la menstruation. Environ les deux tiers du c t luminal de l'endom tre sont perdus pendant la menstruation et sont appel s zone fonctionnelle ( galement appel e couche fonctionnelle) (voir Figue. 44.26 ). Le tiers basal de l'endom tre qui reste apr s la menstruation est appel la zone basale ( galement appel e couche basale). La zone basale est alim
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	ent e par des art res droites distinctes des art res spirales et contient tous les types de cellules de l'endom tre (c'est- -dire les cellules pith liales des extr mit s restantes des glandes, les cellules stromales et les cellules endoth liales). R gulation hormonale de l'endom tre ut rin pendant le cycle menstruel Les oscillations mensuelles des st ro des ovariens incitent l endom tre ut rin entrer dans diff rents stades. Au moment de la s lection du follicule dominant et de sa production croissante d estradiol, l endom tre ut rin vient tout juste de mettre fin ses r gles. La couche fonctionnelle a disparu et seule la couche basale reste ( 44.27). L'augmentation des niveaux d' strog nes au cours de la phase folliculaire moyenne tardive de l'ovaire induit la phase prolif rative de l'endom tre ut rin. L strog ne induit la croissance et la division de tous les types de cellules de la couche basale. En fait, la d finition d un compos strog nique a toujours t celle qui est ut rotrope . L' strog ne augmente la prolif ration cellulaire directement via ses r cepteurs apparent s (ER- et ER- ), qui r gulent l'expression des g nes ( Figure 44.28 ). Les strog nes contr lent galement indirectement la croissance ut rine gr ce la production locale de facteurs de croissance. De plus, l strog ne induit l expression des r cepteurs de la progest rone, amor ant ainsi l endom tre ut rin afin qu il puisse r pondre la progest rone pendant la phase lut ale de l ovaire. Par l'ovulation, l' paisseur de la couche fonctionnelle a t r tablie sous les actions prolif ratives de l'estradiol-17 (voir Figure 44.27 ). Apr s l ovulation, le corps jaune produit des niveaux lev s de progest rone ainsi que d estradiol 17 . La phase lut ale de l'ovaire fait passer la phase prolif rative de l'endom tre ut rin la phase s cr toire. En g n ral, la progest rone inhibe la croissance de l'endom tre et induit la diff renciation des cellules pith liales et stromales. La progest rone incite les glandes ut rines s cr ter un produit riche en nutriments qui soutient la viabilit des blastocystes. Au fur et mesure que la phase de s cr tion progresse, les glandes muqueuses ut rines deviennent en forme de tire-bouchon et saccul es (voir Figue. 44.27 ). La progest rone induit galement des modifications de l'adh sivit de l' pith lium de surface, g n rant ainsi la fen tre de r ceptivit pour l'implantation d'un embryon (voir Nancy). De plus, la progest rone favorise la diff renciation des cellules stromales en cellules pr d cidales , qui doivent tre pr par es former la caduque de la grossesse ou orchestrer les menstruations en l absence de grossesse. Figue. 44.28 M canisme mol culaire par lequel le r cepteur des strog nes (RE) r gule l'expression des g nes. gauche, l'estradiol 17 se lie au ER et modifie ses conformations de sorte qu'il se lie comme un dim re l' strog ne. l ment de r ponse (ERE) et recruter des prot ines coactivatrices (Co Act), ce qui conduit la stimulation de l expression des g nes. Les modulateurs s lectifs des r cepteurs aux strog nes (SERM), tels que l'astamoxif ne dans le sein, modifient les conformations du RE pour les prot ines co-r pressives du titre cruit (Co Rep), inhibant ainsi l'expression des g nes. Dans ce cas, le SERMacts comme un antagoniste de l'ER, mais dans certains tissus, le m me SERM peut agir comme un agoniste de l'ER. (Modifi partir de WhiteBA, Porterfield SP. Endocrine Physiology. 4thed. Philadelphia: Mosby; 2013.) La progest rone s'oppose aux actions prolif ratives de l'estradiol-17 et r gule la baisse le r cepteur des strog nes (ER). La progest rone induit galement l'activation des isoformes de 17 -HSD, convertissant ainsi l'estradiol-17 actif. dans l estrone inactive. Cette opposition des actions mitog nes de l estradiol-17 la progest rone est importante pour prot ger l endom tre ut rin des strog nes cancer ut rin induit. En revanche, administration d strog nes sans opposition chez les femmes augmente consid rablement le risque de cancer de l ut rus. Fig.44.28).Par exemple,leSERMtamoxif ne est utilis comme antagoniste du RE pour le traitement du cancer du sein (dont la progression pr coce est favoris e par les strog nes). La liaison du SERM au RE induit des changements conformationnels qui permettent de co les r presseurs se lient au RE ou favorisent la d gradation du RE (ou les deux ; voir Figue. 44.28 ).Parce que le tamoxif ne a une activit ut rotrope (c'est- -dire qu'il fait cro tre les tissus endom triaux ut rins), les nouveaux SERMs suc hasraloxif ne ont t d velopp s pour avoir une activit antagoniste de l'ER sur le sein, une activit agoniste de l'ER b n fique sur les os (voir plus loin), et une absence d'activit ou une activit antagoniste de l'ER sur l'endom tre ut rin. Dans un cycle non f cond, la mort du corps jaune entra ne un retrait soudain de la progest rone, ce qui entra ne des modifi
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	cations de l'endom tre ut rin entra nant une perte de la lame fonctionnelle (voir Fig. 43.27). Les r gles durent normalement 4 5 jours (appel es r gles) et le volume de perte de sang varie de 25 35 ml. La menstruation co ncide avec la phase folliculaire pr coce de l'ovaire. R gulation hormonale du myom tre Les cellules musculaires lisses du myom tre r agissent galement aux changements d hormones st ro des. Les contractions p ristaltiques du myom tre favorisent le mouvement du contenu luminal du col vers le fond d' il lors de l'ovulation, et ces contractions jouent probablement un r le dans le transport rapide en masse des spermatozo des jacul s du col vers les oviductes. Pendant la menstruation, les contractions se propagent du fond d il au col, favorisant ainsi l expulsion de la couche fonctionnelle desquam e. La taille et le nombre de cellules musculaires lisses sont d termin s par les strog nes et la progest rone. Les femmes cyclistes en bonne sant conservent un myom tre robuste, tandis que le myom tre s'amincit progressivement chez les femmes m nopaus es. Les changements les plus drastiques sont observ s pendant la grossesse, lorsque la longueur des cellules musculaires lisses passe de 50 500 m. Le myom tre enceinte poss de galement un plus grand nombre de cellules musculaires lisses et une plus grande matrice extracellulaire. Les troubles menstruels sont relativement fr quents et comprennent la m norragie. (flux menstruel abondant entra nant une perte de plus de 80 ml de sang), m trorragie (flux menstruel irr gulier et parfois prolong entre les r gles normales), et la dysm norrh e (r gles douloureuses). L'existence de quelques r gles irr guli res, appel es oligom norrh e, et l'absence de r gles, appel e am norrh e, sont souvent dues un dysfonctionnement de l'axe ovarien hypothalamo-hypophysaire, par opposition la physiopathologie pelvienne locale. tant donn que le tissu endom trial est naturellement limin en fragments contenant des cellules viables, le tissu endom trial a parfois acc s d'autres parties du tractus f minin (par exemple, les oviductes, l'ovaire), ainsi qu' la partie inf rieure de l'abdomen et aux structures associ es (par exemple, la poche recto-ut rine). de Douglas, comme le montre 44.13 ). Ces implants donnent lieu l'endom triose, un foyer de tissu endom trial hormonalement r actif l'ext rieur de l'ut rus. La propagation de l'endom triose peut tre due au reflux du tissu menstruel dans les oviductes ou au mouvement des tissus dans les lymphatiques, ou aux deux. L'endom triose pr sente fr quemment des saignements cycliques et est associ e l'infertilit , des douleurs la d f cation, des douleurs la miction, des douleurs lors des rapports sexuels ou des douleurs pelviennes g n ralis es. Le col de l'ut rus Le col de l'ut rus est l'extension inf rieure de l'ut rus qui se projette dans le vagin (voir Les figures. 44.13 44.25 ). Il poss de une muqueuse qui tapisse le canal endocervical, qui poss de une lamina propria tr s lastique et une musculeuse en continuit avec le myom tre. La partie du col qui s' tend dans la vo te vaginale est appel e l'exocol, tandis que la partie entourant le canal endocervical est appel e l'endocol. Les ouvertures du canal endocervical au niveau de l ut rus et du vagin sont appel es respectivement orifice cervical interne et orifice cervical externe. Le col de l'ut rus agit comme une porte d'entr e vers le tractus f minin sup rieur : mi-cycle, le canal endocervical facilite la viabilit et l'entr e des spermatozo des. Pendant la phase lut ale, le canal endocervical emp che le passage des spermatozo des et des microbes, inhibant ainsi la superimplantation d'un deuxi me embryon ou une infection ascendante dans le placenta, les membranes f tales et le f tus. Le col supporte physiquement le poids du f tus en croissance. terme, le ramollissement et la dilatation du col permettent le passage du nouveau-n et du placenta de l'ut rus vers le vagin. R gulation hormonale de la glaire cervicale pendant le cycle menstruel Le canal endocervical est bord d'un simple pith lium cylindrique qui s cr te de la glaire cervicale de mani re hormonale. L strog ne stimule la production d une grande quantit de mucus fin, aqueux et l g rement alcalin, qui constitue un environnement id al pour les spermatozo des. La progest rone stimule la production d'un mucus peu abondant, visqueux et l g rement acide, hostile aux spermatozo des. Pendant le cycle menstruel normal, les conditions de la glaire cervicale sont id ales pour la p n tration et la viabilit des spermatozo des au moment de l'ovulation. Le vagin Le vagin est l'une des structures copulatoires chez la femme et sert de canal g nital (voir Les figures. 44.13 44.25 ). Sa muqueuse est tapiss e d'un pith lium pavimenteux stratifi non k ratinis . La muqueuse poss de une paisse lamina propria enrichie de fibres lastiques et est bien vascularis e. Il n'y a pas de glandes
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	dans le vagin, donc la lubrification pendant les rapports sexuels provient (1) de la glaire cervicale (en particulier lors des rapports sexuels qui ont lieu en milieu de cycle), (2) d'un transsudat (c'est- -dire un ultrafiltrat) provenant des vaisseaux sanguins de la lamina propria, et (3 ) les glandes vestibulaires. La muqueuse est entour e d'une musculeuse deux couches relativement mince (c'est- -dire par rapport l'ut rus et au col de l'ut rus) et d'un tissu conjonctif externe. La paroi vaginale est innerv e par des branches du nerf pudendal, qui contribuent au plaisir sexuel et l'orgasme lors des rapports sexuels. R gulation hormonale pendant le cycle menstruel Les cellules superficielles de l' pith lium vaginal se desquament continuellement et la nature de ces cellules est influenc e par l'environnement hormonal. L' strog ne stimule la prolif ration de l' pith lium vaginal et augmente sa teneur en glycog ne (appel e cornification , mais chez l'homme, la v ritable cornification ou k ratinisation ne se produit pas). Le glycog ne est m tabolis en acide lactique par les lactobacilles commensaux, maintenant ainsi un environnement acide. Cela inhibe l'infection par des bact ries et des champignons non commensaux. La progest rone augmente la desquamation des cellules pith liales. Les organes g nitaux externes Les organes g nitaux externes f minins sont entour s lat ralement par les grandes l vres (homologues du scrotum) et par le mont pubis en avant (voir Figure 44.25 ). La vulve fait collectivement r f rence une zone qui comprend les grandes l vres et le mont pubis ainsi que les petites l vres, le clitoris, le vestibule du vagin, les bulbes vestibulaires (glandes) et l'orifice ur tral externe. La vulve est galement appel e pudendum par les cliniciens. Les structures de la vulve remplissent les fonctions d'excitation sexuelle et d'orgasme, dirigeant le flux d'urine et couvrant partiellement l'ouverture du vagin, inhibant ainsi l'entr e d'agents pathog nes. Le clitoris est l'homologue embryologique du p nis et est compos de deux corps caverneux, qui attachent le clitoris aux branches ischiopubiennes, et d'un gland. Ces structures sont compos es de tissu rectile et subissent le processus d rection essentiellement de la m me mani re que le p nis. Contrairement au p nis, le tissu clitoridien est compl tement s par de l ur tre. Ainsi, le clitoris est impliqu dans l excitation sexuelle et dans l orgasme. Le vagin est galement impliqu dans la satisfaction sexuelle, mais sert galement d'organe copulatoire et de canal g nital. R gulation hormonale pendant le cycle menstruel Les structures de la vulve ne pr sentent pas de changements marqu s au cours du cycle menstruel. Cependant, la sant et le fonctionnement de ces structures d pendent du soutien hormonal. Les organes g nitaux externes et le vagin r agissent aux androg nes (testost rone et dihydrotestost rone) et aux strog nes. Les androg nes agissent galement sur le syst me nerveux central (SNC) pour augmenter la libido chez la femme. Biologie de l'estradiol-17 et de la progest rone Effets biologiques de l' strog ne et de la progest rone L'estradiol-17 et la progest rone fluctuent au cours du cycle menstruel et ont de multiples effets qui peuvent tre cat goris s selon qu'ils sont directement li s ou non au syst me reproducteur. Les deux hormones ont des effets profonds sur l ovaire, l oviducte, l ut rus, le col de l ut rus, le vagin et les organes g nitaux externes ainsi que sur l hypothalamus et l hypophyse. L' strog ne et la progest rone ont galement des effets importants sur les tissus non reproducteurs : Os : L' strog ne est n cessaire la fermeture des plaques piphysaires des os longs chez les deux sexes. L'Estradiol-17 a un effet anabolisant et calciotrope sur les os (voir ). Il stimule l absorption intestinale du Ca++. L'estradiol-17 est galement l'un des r gulateurs les plus puissants de la fonction des ost oblastes et des ost oclastes. L' strog ne favorise la survie des ost oblastes et l'apoptose des ost oclastes, favorisant ainsi la formation osseuse plut t que la r sorption. Les faibles niveaux d strog nes associ s la m nopause entra nent une perte osseuse et l ost oporose. Foie : L effet global de l estradiol-17 sur le foie est d am liorer les profils lipoprot iques circulants. L' strog ne augmente l'expression du r cepteur LDL, augmentant ainsi la clairance des particules LDL riches en cholest rol par le foie. L' strog ne augmente galement les niveaux circulants de HDL. L' strog ne r gule la production h patique de plusieurs prot ines de transport, notamment la prot ine liant le cortisol, la prot ine liant les hormones thyro diennes et la SHBG. CHAPITRE 44 Les syst mes reproducteurs masculin et f minin Organes cardiovasculaires : les femmes pr m nopaus es souffrent beaucoup moins de maladies cardiovasculaires que les hommes ou les femmes m nopaus es. L' strog ne favorise la vasodilatation gr ce une pr
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	oduction accrue d'oxyde nitrique, qui d tend les muscles lisses vasculaires et inhibe l'activation des plaquettes. Les polymorphismes mononucl otidiques du r cepteur des strog nes ont t associ s une augmentation des maladies cardiovasculaires. T gument : Les strog nes et la progest rone maintiennent une peau lisse et saine avec une paisseur pidermique et cutan e normale. L' strog ne stimule la prolif ration et inhibe l'apoptose des k ratinocytes. Dans le derme, les strog nes et la progest rone augmentent la synth se du collag ne et inhibent sa d gradation en supprimant les m talloprot inases matricielles. L' strog ne augmente galement la production et le d p t de glycosaminoglycanes dans le derme et favorise la cicatrisation des plaies. SNC : L' strog ne est neuroprotecteur, c'est- -dire qu'il inhibe la mort des cellules neuronales en r ponse l'hypoxie ou d'autres agressions. Les effets positifs des strog nes sur l angiogen se peuvent expliquer certaines des actions b n fiques et stimulantes des strog nes sur le SNC. La progest rone agit sur l'hypothalamus pour augmenter le point de consigne de thermor gulation, levant ainsi la temp rature corporelle d'environ 0,5 F. C'est sur cette base que l'on utilise les mesures de la temp rature corporelle pour d terminer si l'ovulation a eu lieu. La progest rone est un d presseur du SNC. La perte de progest rone lors de la disparition du corps jaune pendant la menstruation est l'origine de la dysphorie pr menstruelle (syndrome pr menstruel [SPM]). La progest rone agit galement sur le tronc c r bral pour sensibiliser la r ponse ventilatoire la PCO2 afin que la ventilation augmente et que la PCO2 diminue. Tissu adipeux : les strog nes diminuent le tissu adipeux en diminuant l'activit de la lipoprot ine lipase et en augmentant la lipase hormonosensible (c'est- -dire qu'il a un effet lipolytique). La perte d strog nes entra ne une accumulation de tissu adipeux, notamment au niveau de l abdomen. Transport et m tabolisme des st ro des ovariens Les hormones st ro des sont l g rement solubles dans le sang et sont li es aux prot ines plasmatiques. Environ 60 % des strog nes sont transport s li s la SHBG, 20 % sont li s l albumine et 20 % sont sous forme libre. La progest rone se lie principalement la globuline liant le cortisol (transcortine) et l'albumine. Parce qu il a une affinit de liaison relativement faible pour ces prot ines, sa demi-vie en circulation est d environ 5 minutes. Bien que l'ovaire soit le principal site de production d' strog nes, l'aromatisation p riph rique des androg nes en strog nes peut g n rer localement des taux lev s d' stradiol-17 dans certains tissus. La conversion p riph rique des androg nes surr naliens et ovariens constitue une source importante d strog nes apr s la m nopause (discut e plus tard). Le fait que le CYP19 (aromatase) soit exprim dans le sein constitue la base de l'utilisation d'inhibiteurs de l'aromatase dans le traitement du cancer du sein strog ne-d pendant chez les femmes m nopaus es. Figue. 44.29 Mod le de s cr tion de gonadotrophines tout au long de la vie. Notez les pics transitoires pendant la gestation et la petite enfance, ainsi que les faibles niveaux par la suite pendant l'enfance. Les femmes ont par la suite des pouss es cycliques mensuelles, avec un exc s d'hormone lut inisante (LH) au niveau du follicule. hormone stimulante (FSH); les hommes ne le font pas. Les deux sexes pr sentent une production accrue de gonadotrophines apr s 50 ans, la FSH d passant la LH. Les strog nes et les progestatifs sont d grad s dans le foie en m tabolites inactifs, conjugu s au sulfate ou au glucuronide, et excr t s dans l'urine. Les principaux m tabolites de l'estradiol comprennent l'estrone, l'estriol et les cat cholestrog nes (2-hydroxyestrone et 2-m thoxyestrone). Le principal m tabolite de la progest rone est le pr gnanediol, qui est conjugu au glucuronide et excr t dans l'urine. Ontog nie des syst mes reproducteurs Contrairement la plupart des autres syst mes organiques, les syst mes reproducteurs subissent des changements importants dans leur activit au cours de la vie d'un homme ou d'une femme ( Figure 44.29 ). Le d veloppement du syst me reproducteur se produit in utero et donne naissance des f tus f minins ou masculins. Apr s la naissance et pendant la petite enfance, les syst mes reproducteurs sont en grande partie au repos. la pubert , les axes hypothalamo-hypophyso-gonadiques se r veillent et les gonades commencent produire des st ro des sexuels, qui leur tour induisent des changements d apparence et de comportement sexuellement dimorphiques associ s aux hommes et aux femmes. La dur e de vie reproductive des femmes est d termin e par leur r serve ovarienne et leur degr de d veloppement folliculaire (voir plus haut) et se termine la m nopause, g n ralement au cours de la cinqui me d cennie de la vie. La perte de production d strog nes par les ovaire
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	s a un impact clinique vident sur de nombreuses femmes m nopaus es. Les hommes continuent de produire des spermatozo des tout au long de leur vie, mais peuvent conna tre une baisse de la production d'androg nes (andropause), qui est associ e ses propres s quelles cliniques. Le syst me reproducteur des femmes subit des changements dramatiques pendant la grossesse. La production de gonadotrophines et de st ro des gonadiques passe de l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien maternel, qui est fortement r prim pendant la grossesse, au placenta f tal. En effet, c'est la fonction endocrinienne du tissu placentaire f tal qui maintient un ut rus gravide au repos, (2) modifie la physiologie maternelle pour assurer la nutrition f tale in utero, (3) modifie la fonction hypophysaire maternelle et le d veloppement de la glande mammaire pour assurer une nutrition f tale continue apr s la naissance, et d termine le moment du travail et de l'accouchement ( galement appel parturition). Le placenta joue galement un r le important dans la production f tale de testost rone et dans la diff renciation masculine du syst me reproducteur avant que l'hypothalamus et l'hypophyse f taux ne se d veloppent en un axe fonctionnel. Fertilisation, Embryogen se pr coce, Implantation et Placentation La f condation, l embryogen se pr coce, l implantation et le d but de la gestation sont tous synchronis s avec le cycle menstruel humain ( Figure 44.30 ). Juste avant l ovulation, l ovaire est au stade folliculaire avanc et produit des niveaux lev s d strog nes. L' strog ne favorise la croissance de l'endom tre ut rin et induit l'expression du r cepteur de la progest rone. L' strog ne induit finalement la pouss e de LH, qui son tour induit la maturation m iotique de l'ovocyte et l'ovulation du complexe cumulus-ovocyte. Les v nements entre la f condation et l implantation prennent environ 6 jours, donc l implantation a lieu vers le 22e jour du cycle menstruel. ce moment-l , l ovaire est en phase mi-lut ale et s cr te de grandes quantit s de progest rone. La progest rone stimule la s cr tion des glandes ut rines, qui fournissent des nutriments l'embryon. C'est ce qu'on appelle la nutrition histiotropique et constitue un l ment important CHAPITRE 44 Les syst mes reproducteurs masculin et f minin 817 Fig. 44h30 Synchronisation des v nements du cycle menstruel (ovaire et endom tre) avec la f condation, le d veloppement embryonnaire pr coce dans l'oviducte et l'implantation de l'embryon (blastocyste) dans le dom tre ut rin. E2, estradiol; P4, progest rone. D but de la pouss e de LH Production folliculaire lev e d'E2 dominante d7 Ovaire et hypophyse Phase folliculaire tardive d13 Reprise de la m iose d20 Blastocyste dans l'ut rus d14 d15 D but de la phase lut ale d15 Premier globule polaire et arr t la m taphase II 35 heures apr s le d but de la pouss e de LH d21 Phase lut ale tardive Croissance de la zone fonctionnelle Induction des r cepteurs P4 P4 induit la s cr tion de Glandes amorc es par E2 et opposition des effets mitog nes de E2 P riode de r ception Diminution de l'expression des prot ines anti-adh sion Expression accrue des prot ines d'adh sion Endom tre ut rin Ovocyte primaire arr t Oeuf et embryon Phase de prolif ration tardive Phase de s cr tion pr coce Phase de s cr tion tardive d28 Sauvetage du CL par hCG d20 d24 d16 Stade pronucl aire de f condation d23 Le blastocyste clot de la zone pellucide et l'implantation commence le jour m me 22-23 (6-7 jours apr s la f condation) d22d17 Embryon 2 cellules d26 Ach vement du mode d'implantation interstitielle de transfert materno-f tal de nutriments pendant environ le premier trimestre de la grossesse, apr s quoi il est remplac par une nutrition h motrope (voir plus loin ). La progest rone inhibe la contraction du myom tre et emp che la lib ration de facteurs paracrines (par exemple, cytokines, prostaglandines, chimiokines et vasoconstricteurs) qui conduisent aux menstruations. La progest rone induit la fen tre de r ceptivit dans l endom tre ut rin, qui existe environ du 20e au 24e jour du cycle menstruel. Cette phase r ceptive est associ e une adh sivit accrue de l' pith lium endom trial et implique la formation d'extensions cellulaires appel es pinopodes sur la surface apicale de l' pith lium endom trial, ainsi qu'une expression accrue de prot ines adh sives (par exemple, int grines, cadh rines) et une diminution de l'expression de prot ines antiadh sives (par exemple. , mucines) dans la membrane cellulaire apicale. Lorsqu un ovule f cond s implante dans l ut rus, l endom tre ut rin atteint toute son paisseur, s cr te activement et est capable d adh rer troitement l embryon qui s implante. La f condation accomplit la fois la recombinaison du mat riel g n tique pour former un nouvel organisme g n tiquement distinct et le d clenchement d' v nements qui d clenchent le d veloppement embryonnaire. Plusieurs tapes doivent se produire pour parvenir une f con
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	dation r ussie (sans assistance) (Fig. 44.31 3,4 Ca++ Zona Egg plasma pellucida ZP2 membrane 3 Fig. 44.31 v nements impliqu s dans la f condation (voir le texte pour plus de d tails). (Modifi partir de White BA, Porterfield SP . Physiologie endocrinienne. 4e d. Philadelphie : Mosby ; tape 1 : P n tration du cumulus expans par les spermatozo des. Cela implique la digestion de la matrice extracellulaire du cumulus par une hyaluronidase membranaire, la PH-20. tape 2 : P n tration de la zone pellucide par les spermatozo des. Cela implique la liaison du sperme la prot ine de la zone ZP3 ( tape 2a), qui induit la lib ration d'enzymes acrosomales (appel e r action acrosomale ( tape 2b). Les spermatozo des se lient secondairement une autre prot ine de la zone, ZP2 ( tape 2c), comme la zone. pellucida est dig r et les spermatozo des nagent jusqu' l'ovule ( tape 2d). tape 3 : La fusion de la membrane du spermatozo de et de l ovule a lieu. tape 4 : Une cascade de signalisation Ca++ (voir se produit. tape 5 : La cascade de signalisation active l exocytose de v sicules remplies d enzymes appel es granules corticaux qui r sident dans la r gion la plus externe, ou corticale, de l uf non f cond . Les enzymes contenues dans les granules corticaux sont lib r es l'ext rieur de l' uf lors de l'exocytose. Ces enzymes modifient la fois ZP2 et ZP3 de la zone pellucide de telle sorte que ZP2 ne peut plus lier les spermatozo des ayant r agi l'acrosome, et ZP3 ne peut plus lier les spermatozo des capacit s intacts l'acrosome. Ainsi, un seul spermatozo de p n tre g n ralement dans l ovule. Parfois, plus d un spermatozo de p n tre dans l ovule. Il en r sulte une cellule triplo de incapable de se d velopper davantage. La pr vention de la polyspermie est donc essentielle au d veloppement normal de l ovule f cond . tape 6 : L int gralit du sperme p n tre dans l ovule lors de la fusion. Le flagelle et les mitochondries se d sint grent, de sorte que la majeure partie de l ADN mitochondrial des cellules est d origine maternelle. Une fois l int rieur de l ovule, l ADN du sperme se d condense. Une membrane appel e pronoyau se forme autour de l ADN du spermatozo de lorsque l ovule nouvellement activ ach ve la deuxi me division m iotique. Dans les ufs de mammif res, une lib ration initiale importante de Ca++ est suivie d une s rie d oscillations ult rieures plus petites de Ca++ qui peuvent durer des heures. Une cons quence majeure de cette voie de signalisation est qu'elle r veille le m tabolisme au repos. 44.32 Aper u des v nements g n tiques apr s la f condation jusqu'au premier clivage embryonnaire. (Modifi partir de WhiteBA, Porterfie ldSP. Endocrine Physiology. 4thed. Philadelphia: Mosby; 2013.) uf afin qu'il puisse reprendre la m iose et commencer le d veloppement embryonnaire. Ce processus est appel activation des ufs. L'ovule activ ach ve la deuxi me division m iotique mesure que l'ADN du sperme se d condense et qu'un pronoyau se forme autour de lui ( Figure 44.32). Une fois que l' uf a termin la m iose, CHAPITRE 44 Les syst mes reproducteurs masculin et f minin Un pronoyau se forme galement autour des chromosomes f minins. Un centrosome apport par le sperme devient un centre organisateur de microtubules partir duquel les microtubules s' tendent jusqu' ce qu'ils entrent en contact avec le pronoyau f minin. L ADN m le et femelle se r plique lorsque les deux pronoyaux sont rapproch s. Une fois que les pronoyaux se touchent, les membranes nucl aires se brisent, les chromosomes s'alignent sur une plaque m taphasique commune et le premier clivage se produit. La f condation a g n ralement lieu entre le 16e et le 17e jour du cycle menstruel et l'implantation a lieu environ 6 jours plus tard. Ainsi, la premi re semaine de l'embryogen se se d roule dans les lumi res de l'oviducte et de l'ut rus. Pendant la majeure partie de ce temps, l'embryon reste encapsul par la zone pellucide. Les deux premiers clivages prennent environ 2 jours et l'embryon atteint une morula de 16 cellules en 3 jours. Les cellules externes de la morula deviennent troitement adh sives les unes aux autres et commencent transporter du liquide dans la masse embryonnaire. Durant les jours 4 et 5, le transport de liquide g n re une cavit appel e cavit du blastocyste, et l'embryon est d sormais appel blas. Figure 44.33 ). Le blastocyste est compos de deux sous-populations de cellules : une masse cellulaire interne excentrique et une couche externe de trophoblastes de type pith lial. La r gion de la couche trophoblastique imm diatement adjacente la masse cellulaire interne est appel e p le embryonnaire, et c'est cette r gion qui s'attache l'endom tre ut rin Figure 44.33 L'embryon r side dans l'oviducte pendant les 3 premiers jours puis p n tre dans l'ut rus. Au bout de 5 6 jours de d veloppement, les trophoblastes du blastocyste s cr tent des prot ases qui dig rent la zone pellucide externe. c
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	e stade, correspondant environ au 22e jour du cycle menstruel, le blastocyste clos est capable d adh rer et de s implanter dans l endom tre ut rin r ceptif (voir Figure 44.33 Au moment de la fixation et de l'implantation, les trophoblastes se diff rencient en deux types de cellules : une couche interne de cytotrophoblastes et une couche externe de cellules multinucl es/ 44.33). Les cytotrophoblastes fournissent initialement une couche nourrici re de cellules en division continue. Les syncytiotrophoblastes remplissent initialement trois types g n raux de fonctions : adh sive, invasive et endocrinienne. Les syncytiotrophoblastes expriment des prot ines de surface adh sives (cadh rines et int grines) qui se lient aux pith liums de la surface ut rine et, lorsque l'embryon s'implante, aux composants de la matrice extracellulaire ut rine. Chez l humain, l embryon s enfouit compl tement dans la couche superficielle de l endom tre (voir 44.33). Ce mode d'implantation, appel implantation interstitielle, est le plus invasif parmi les mammif res placentaires. L'implantation invasive implique une migration soutenue par l'adh sion des syncytiotrophoblastes dans l'endom tre, ainsi que la d gradation de la matrice extracellulaire par s cr tion de m talloprot inases matricielles et d'autres enzymes hydrolytiques. La fonction endocrinienne commence d s le d but de l'implantation, lorsque les syncytiotrophoblastes commencent s cr ter la prot ine hCG de type LH, qui maintient la viabilit du syst me endocrinien. Extraembryonnaire Primaire Secondaire Extraembryonnaire Restes du m soderme primaire sac vitellin sac vitellin formant le sac vitellin du coelome Fig. 44.33 A, D but de l'implantation. Le trophoblaste s'est diff renci en couches de cytotrophoblastes et de syncytiotrophoblastes. B. mesure que la couche syncytiotrophoblastique augmente en taille et envahit plus profond ment, cette couche commence entourer et roder les vaisseaux maternels, formant des lacunes remplies de sang maternel. C, L'implantation interstitielle est presque termin e. Des extensions de cytotrophoblastes se sont form es ce stade, on les appelle villosit s primaires . D, L implantation interstitielle est termin e. Le m sodermique extraembryonnaire s est d velopp partir des couches pith liales (amnios, sac vitellin primaire) et formera une couche interne des villosit s, formant des villosit s secondaires . donnera naissance des vaisseaux sanguins ombilicaux au c ur des villosit s, formant ainsi des villosit s tertiaires. (De CarlsonBM. Human Embryology and Developmental Biology. Philadelphie: Mosby; 2004.) le corps jaune et donc la s cr tion de progest rone. Syn-Au fur et mesure que l'implantation et la placentation progressent, les syncytiotrocytiotrophoblastes deviennent galement hautement st ro dog nes. Au bout de 10 semaines, les phoblastes assument les fonctions importantes de la phagocytose. Les syncytiotrophoblastes acqui rent la capacit de produire (pendant la nutrition histiotrope) et de progest rone placentaire bidirectionnelle des niveaux suffisants pour maintenir le transfert de gaz, de nutriments et de d chets pendant la grossesse. changez ind pendamment d un corps jaune. Syncytiotrophoblastes Les syncytiotrophoblastes impliquent la diffusion (par exemple, des gaz), produisent plusieurs autres hormones ainsi que des enzymes qui facilitent le transport (par exemple, le transfert d'hormones modifi es m di par GLUT1), le transport actif (par exemple, les acides amin s par des transporteurs sp cifiques) et la pinocytose. /transcytose (par exemple, des complexes fer-transferrine). Il existe galement une r ponse maternelle l'implantation qui implique une transformation du stroma de l'endom tre. Cette r ponse, appel e d cidualisation, implique un largissement des cellules stromales mesure qu'elles deviennent des cellules d ciduales remplies de lipides et de glycog ne ( ce moment-l , l'endom tre est appel caduque). La caduque forme une feuille de type pith liale avec des jonctions adh sives qui inhibent la migration de l'embryon implant . La caduque s cr te galement des facteurs tels que les inhibiteurs tissulaires des m talloprot inases (TIMP) qui mod rent l'activit des enzymes hydrolytiques d riv es des syncytiotrophoblastes dans la matrice endom triale. Par cons quent, la d cidualisation permet une invasion r gul e lors de l implantation. Normalement, l embryon et le placenta implant s ne s tendent pas et n impliquent pas le myom tre. Placenta accreta est l'enfouissement de l'embryon compl tement travers l'endom tre et l'adh sion du placenta au myom tre euh, une condition associ e une h morragie post-partum potentiellement mortelle. La r ponse d ciduelle ne se produit que dans l ut rus. Ainsi, le caract re hautement invasif de l embryon humain pose un risque consid rable pour la m re en cas d implantation topique. Implantation extra-ut rine La grossesse ectopique fait r f r
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	ence l'implantation d'un site embryonnaire autre que l'ut rus, et la grossesse ectopique fait r f rence au d veloppement d'un site embryonnaire avec une implantation ectopique. La plupart des grossesses tectopiques (> 90 %) se produisent dans les conduits ovaux (appel s grossesses), mais elles peuvent galement survenir dans l'ovaire et dans la cavit abdominale. L'implantation dans l'oviducte est souvent associ e une infection et une inflammation long terme (appel e inflammation pelvienne). La nature hautement invasive du syncytiotrophoblaste humain, qui est normalement mod r e par la r ponse d ciduelle ut rine, conduit g n ralement l'enfouissement du bryoimplante travers la paroi de l'oviducte. Bien que les grossesses abdominales puissent se d rouler jusqu' terme, l'oviductalp n'est pas d tect . Les grossesses entra nent g n ralement une rupture de la paroi oviductale. L'h morragie interne qui en r sulte peut tre catastrophique pour la m re et n cessiter une intervention chirurgicale imm diate. La premi re hormone produite par les syncytiotrophoblastes est l'hCG, qui est structurellement li e aux hormones glycoprot iques hypophysaires (voir ). En tant que telle, l hCG est compos e d une sous-unit -glycoprot ine commune ( -GSU) et d une sous-unit sp cifique de l hormone ( -hCG). Les anticorps utilis s pour d tecter l'hCG (c'est- -dire dans les tests de laboratoire et les tests de grossesse en vente libre) sont con us pour d tecter sp cifiquement la sous-unit . L'hCG ressemble le plus la LH et se lie avec une grande affinit au r cepteur de la LH. La sous-unit de l'hCG est plus longue que celle de la LH et contient plus de sites de glycosylation, ce qui augmente consid rablement la demi-vie de l'hCG jusqu' 24 30 heures. La stabilit de l'hCG lui permet de s'accumuler rapidement dans la circulation maternelle, de sorte que l'hCG soit d tectable dans le s rum maternel dans les 24 heures suivant l'implantation. Les taux s riques d'hCG doublent tous les 2 jours pendant les 6 premi res semaines et culminent vers 10 semaines. L'hCG s rique diminue ensuite jusqu' un niveau constant environ 50 % de la valeur maximale (Fig. 44.34A Fig. 44.34 Niveaux circulants de hCG et de PL dans le sang maternel pendant la grossesse. (Modifi partir de WhiteBA, Porterfield SP. End ocrine Physiology. 4thed. Philadelphia: Mosby; 2013.) 100 80 60 Gonadotrophine chorionique humaine (mUI/mL) 40 20 10 0 10 20 30 40 Semaines de gestation A B 10 8 Lactog ne placentaire humain ( g/mL)6 4 2 0 10 20 30 40 Semaines de gestation L action principale de l hCG est de stimuler les r cepteurs LH du corps jaune. Cela emp che la lut olyse et maintient un niveau lev de production de progest rone d'origine lut ale pendant les 10 premi res semaines. L augmentation rapide de l hCG est responsable des naus es de naus es matinales associ es au d but de la grossesse. Une petite quantit (c'est- -dire 1 10 %) d'hCG p n tre dans la circulation f tale. L'hCG stimule les cellules de Leydig f tales produire de la testost rone avant que l'axe gonadotrope f tal ne soit compl tement mature. L'hCG stimule galement le cortex surr nalien f tal (voir plus loin) au cours du premier trimestre. Le placenta produit une grande quantit de progest rone, qui est absolument n cessaire au maintien d un myom tre au repos et d un ut rus enceinte. La production de progest rone par le placenta est en grande partie non r gul e : le placenta produit autant de progest rone que l'apport de cholest rol et les niveaux de CYP11A1 et de 3 -HSD le permettent ( Figure 44.35 ). Notamment, la st ro dogen se placentaire diff re de celle du cortex surr nalien, des ovaires et des testicules en ce sens que le cholest rol est transport dans les mitochondries placentaires par un m canisme ind pendant de la prot ine StAR. Ainsi, cette premi re tape de la st ro dogen se n est pas une tape r gul e et limitante dans le placenta comme c est le cas dans d autres glandes st ro dog nes. Cela signifie que les f tus porteurs d'une mutation inactivatrice de la prot ine StAR d velopperont une hyperplasie surr nalienne cong nitale lipo de (voir ) et un hypogonadisme, mais auront des taux de progest rone normaux produits par leur placenta. La production de progest rone par le placenta ne n cessite pas de tissu f tal. Par cons quent, les niveaux de progest rone sont largement ind pendants de la sant f tale et ne peuvent pas tre utilis s comme mesure de la sant f tale. Les niveaux de progest rone maternelle continuent d'augmenter tout au long de la grossesse. Figue. 44.35 Production de progest rone par le syncytiotrophoblaste et les strog nes par l'unit f toplacentaire. Espace intervilleux (maternel) Sycytiotrophoblaste Cholest rol pr gn nolone Zone f tale cortex surr nalien Pr gn nolone Pr gn nolone-s 17OH-Pr gn nolone-s Sulfo-Transf rase CYP11A1 Prot ine li e l' toile CYP11A1 Prot ine toil e CYP17 (Hydroxylase) CYP17 (17/20 lyase) ACTH Cholest r
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	ol Hypophyse f tale CYP19 Aromatase E3 E2 E1 CYP19 Aromatase Sulfatase 16OH DHEA 16OH A'DIONE 16OH T Progest rone 16OH DHEAS DHEAS DHEAS DHEAS DHEAS16OH DHEAS Foie f tal DHEA A'DIONE T 3 HSD 3 HSD 17 HSD Actions dans le compartiment maternel Actions dans le compartiment maternel Conversion p riph rique en E2 MC2R La progest rone est lib r e principalement dans la circulation maternelle et est n cessaire l'implantation et au maintien de la grossesse. La progest rone a galement plusieurs effets sur la physiologie maternelle et induit la croissance et la diff renciation des seins. Le passage de la progest rone d riv e du corps jaune la progest rone d riv e du placenta (appel d placement lut o-placentaire) est termin vers la huiti me semaine de grossesse. La progest rone (et la pr gn nolone) sont utilis es par la zone de transition du cortex f tal pour produire du cortisol en fin de grossesse. Les strog nes sont galement produits par les syncytiotrophoblastes. Les syncytiotrophoblastes sont similaires aux cellules de la granulosa ovarienne dans la mesure o ils sont d pourvus de CYP17 et d pendent d'un autre type de cellule pour fournir des androg nes 19 carbones pour l'aromatisation (voir Figue. 44.35). Les cellules auxiliaires productrices d'androg nes r sident dans le cortex surr nalien f tal. Le cortex surr nalien f tal contient une zone d finitive externe, une zone de transition m diane et une zone f tale interne. Les zones d finitives et transitoires donnent respectivement naissance la zone glom rul e et la zone fascicul e. La synth se d'aldost rone est initi e l'approche de la parturition. La synth se du cortisol commence vers 6 mois et augmente en fin de gestation. La zone f tale est la partie pr dominante du cortex surr nalien chez le f tus ; il constitue jusqu' 80 % de la majeure partie de la grosse surr nale f tale et est le site de la majeure partie de la st ro dogen se surr nalienne f tale. La zone f tale ressemble fortement la zone r ticulaire dans le sens o elle exprime peu ou pas de 3 -HSD (voir Figure 44.35 ). La zone f tale lib re principalement la forme sulfat e du sulfate d'androg ne d hydro piandrost rone inactif (DHEAS) pendant la majeure partie de la gestation. La production de DHEAS par la surr nale f tale d pend absolument de l'ACTH f tale par l'hypophyse f tale la fin du premier trimestre. Les DHEAS lib r es de la zone f tale connaissent deux destins. Premi rement, la DHEAS peut aller directement au syncytiotrophoblaste, o elle est d sulfat e par une st ro de sulfatase placentaire et utilis e comme substrat 19 carbones pour la synth se de l'estradiol-17 et de l'estrone (voir Figure 44.35 ). Le deuxi me sort de la DHEAS est la 16-hydroxylation dans le foie f tal par l'enzyme CYP3A7. 16- L'hydroxyl-DHEAS est ensuite convertie par les syncytiotrophoblastes en l' strog ne majeur de la grossesse, l'estriol (voir Figure 44.35 ). Dans l'ichtyose li e l'X, la st ro de sulfatase est faible ou absente, ce qui entra ne une perte de production d' strog nes actifs (c'est- -dire d sulfat s) par l'unit f toplacentaire. La grossesse est normale, mais comme les strog nes favorisent la parturition, la grossesse est prolong e et se termine g n ralement par un travail provoqu par un m decin. Le petit gar on souffre d'une maladie cutan e de divers degr s de gravit appel e ichtyose (peau squameuse), en raison de l'accumulation de couches de cellules excr t es dans la couche corn e. Cette forme d'ichtyose est facilement traitable par des cr mes topiques. Les niveaux d' strog nes maternels augmentent tout au long de la grossesse. tant donn que la production d strog nes d pend d un f tus en bonne sant , les niveaux d striol peuvent tre utilis s comme mesure de la sant f tale. Le terme collectif utilis pour d signer les syncytiotrophoblastes placentaires et les organes f taux dans le contexte de la production d' strog nes est le terme f toplacentaire. unit . Les strog nes augmentent le flux sanguin ut roplacentaire, am liorent l'expression des r cepteurs LDL dans les syncytiotrophoblastes et induisent plusieurs composants (par exemple, les prostaglandines, les r cepteurs de l'ocytocine) impliqu s dans la parturition. Les strog nes augmentent la croissance mammaire directement et indirectement en stimulant la production maternelle de prolactine hypophysaire. Les strog nes augmentent galement la taille et le nombre des lactotropes, augmentant ainsi la masse pituitaire globale de plus de deux fois par terme. Les strog nes affectent galement plusieurs autres aspects de la physiologie maternelle. Le lactog ne placentaire humain (hPL), galement appel somatomammotropine chorionique humaine (hCS), est une hormone prot ique de 191 acides amin s produite dans le syncytiotrophoblaste qui est structurellement similaire l'hormone de croissance (GH) et la prolactine (PRL). Sa fonction chevauche celles de la GH et de la PRL. Il peut tre d tect dans le syncytiotro
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	phoblaste d s 10 jours apr s la conception et dans le s rum maternel d s 3 semaines de gestation (voir Figure 44.34 ). Les taux s riques maternels augmentent progressivement pendant le reste de la grossesse. La quantit d'hormone produite est directement li e la taille du placenta, de sorte qu' mesure que le placenta se d veloppe pendant la gestation, la s cr tion de hPL augmente. Jusqu' 1 g/jour de hPL peut tre s cr t en fin de gestation. Comme la GH, la hPL est une prot ine anabolisante et lipolytique. Son action antagoniste l'insuline est la principale cause de la diab tog nicit de la grossesse. Comme le PRL, il stimule la croissance et le d veloppement des glandes mammaires. Le d veloppement des glandes mammaires pendant la grossesse r sulte des actions des hPL, PRL, strog nes et progestatifs. L'hPL inhibe l'absorption et l'utilisation du glucose par la m re, augmentant ainsi les taux de glucose s rique. Le glucose est un substrat nerg tique majeur pour le f tus et le hPL augmente la disponibilit du glucose f tal. CHAPITRE 44 Les syst mes reproducteurs masculin et f minin Comme pour l hCG, on trouve beaucoup moins d hPL dans la circulation f tale que dans la circulation maternelle. Cela sugg re que les hormones pourraient jouer un r le plus important chez la m re que chez le f tus. L'hPL n'est pas indispensable la grossesse. Le hPL et le PRL agissent tous deux comme des hormones de croissance f tales et stimulent la production des hormones favorisant la croissance f tale, le facteur de croissance analogue l'insuline (IGF)-I et l'IGF-II. Ironiquement, la GH f tale ne semble pas r guler la croissance et avoir un poids de naissance normal. Diab tog nicit de la grossesse Figue. 44.36 ). Au cours de la derni re moiti de la grossesse, lorsque les niveaux de hPL sont les plus lev s, le m tabolisme nerg tique maternel passe d'un tat anabolique dans lequel les nutriments sont stock s un tat catabolique parfois d crit comme une famine acc l r e, dans lequel le m tabolisme nerg tique maternel se d place vers l'utilisation des graisses avec conomie de glucose. mesure que l utilisation maternelle du glucose comme source d nergie diminue, la lipolyse augmente et les acides gras deviennent des sources d nergie majeures. La r activit p riph rique l'insuline diminue et la s cr tion pancr atique d'insuline augmente. L'hyperplasie des cellules b ta survient pendant la grossesse. Bien que cela ne conduise g n ralement pas un tat clinique, la grossesse aggrave le diab te sucr existant et le diab te peut se d velopper pour la premi re fois au cours de la grossesse. Si le diab te dispara t spontan ment l accouchement, on parle de diab te gestationnel. Les autres hormones contribuant la diab tog nicit de la grossesse sont les strog nes et les progestatifs, car ces deux hormones diminuent la sensibilit l'insuline. La grossesse humaine dure en moyenne 40 semaines compter du d but des derni res r gles ( ge gestationnel). Cela correspond un ge f tal moyen de 38 semaines. L'accouchement est le processus par lequel les contractions ut rines conduisent l'accouchement. Le travail comprend trois tapes : de fortes contractions ut rines qui poussent le f tus contre le col, avec dilatation et amincissement du col (plusieurs heures) ; accouchement du f tus (<1 heure); et d livrance du placenta, accompagn e de contractions du myom tre pour arr ter le saignement (<10 minutes). Le contr le de la parturition chez l homme est complexe et les m canismes exacts qui sous-tendent son contr le ne sont pas bien compris. CRH placentaire et axe surr nalien f tal Le placenta produit la corticolib rine (CRH), identique au peptide de 41 acides amin s produit par l'hypothalamus. La production placentaire de CRH et les taux s riques de CRH maternelle augmentent rapidement en fin de grossesse et lors du travail. De plus, la CRH circulante se pr sente soit sous forme de CRH libre, bioactive, soit complex e une prot ine de liaison la CRH. Les niveaux maternels de prot ine liant la CRH chutent en fin de grossesse et lors du travail, de sorte que les niveaux de CRH libre augmentent. La CRH placentaire s'accumule galement dans la circulation f tale et stimule la s cr tion d'ACTH f tale. L'ACTH stimule la fois la production de cortisol surr nalien f tal et la production d' strog nes f toplacentaires. Contrairement l effet inhibiteur du cortisol sur la production hypothalamique de CRH, le cortisol stimule la production placentaire de CRH. Cela tablit une r troaction positive auto-amplifi e. La CRH elle-m me favorise les contractions du myom tre en sensibilisant l'ut rus l'ocytocine et aux prostaglandines (voir ). Les strog nes stimulent galement directement et indirectement la contractilit du myom tre. De plus, ce mod le corr le le d but de la parturition avec la maturation induite par le cortisol des syst mes f taux, y compris les poumons et le tractus gastro-intestinal. 824 SECTION
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	8Berne & Levy Physiologie Fig. 44.36 Aper u de l'utilisation de l' nergie par les compartiments maternels et f taux. (Modifi partir de WhiteBA, Porterfield SP. Endocri ne Physiology. 4thed. Philadelphia: Mosby; 2013.) Diminution de la consommation maternelle de glucose Action anti-insuline hPL Placenta Glucose Acides amin s Lipolyse f tale Prot olyse Acides amin s Acides gras usage maternel Bien qu'une augmentation des taux d' strog nes s riques maternels et une baisse des taux de progest rone se produisent tard dans la gestation chez certaines esp ces, aucun changement dans le rapport des deux hormones n'est observ dans le s rum humain. Cependant, un sevrage fonctionnel de la progest rone impliquant des modifications des r cepteurs ut rins de la progest rone et du m tabolisme de la progest rone a t propos . L'ocytocine est s cr t e par la pars nervosa (hypophyse post rieure) (voir ). L'ocytocine, qui stimule de puissantes contractions ut rines, joue un r le majeur dans la progression et l'ach vement de la parturition. L'ocytocine est lib r e en r ponse l' tirement du col de l'ut rus par un r flexe neuroendocrinien ; il stimule les contractions ut rines et facilite ainsi l'accouchement. L'ocytocine peut tre utilis e pour d clencher la parturition, et la sensibilit ut rine l'ocytocine augmente avant la parturition. tant donn que les taux s riques d'ocytocine maternelle n'augmentent qu'apr s le d but de l'accouchement, on ne pense pas que l'ocytocine d clenche l'accouchement. Cependant, la progest rone inhibe et les strog nes stimulent la synth se des r cepteurs de l'ocytocine, et bien que les taux s riques de progest rone maternelle ne diminuent pas imm diatement avant la parturition humaine, les taux d' strog nes augmentent et la synth se des r cepteurs de l'ocytocine augmente. Les prostaglandines et autres cytokines augmentent la motilit ut rine et les niveaux de ces compos s augmentent pendant la parturition, facilitant ainsi l'accouchement. Leur r le exact dans le d clenchement de la parturition n'est pas connu. Les taux de prostaglandines dans le liquide amniotique, les membranes f tales et la caduque ut rine augmentent avant le d but du travail. La prostaglandine F2 et la prostaglandine E2 augmentent la motilit ut rine. De fortes doses de ces compos s ont t utilis es pour d clencher le travail. tant donn que les strog nes stimulent la synth se des prostaglandines dans l'ut rus, l'amnios et le chorion, l'augmentation des taux d' strog nes en fin de gestation peut augmenter la formation de prostaglandines ut rines avant la parturition. On pense que la taille de l'ut rus est un facteur r gulant la parturition, car l' tirement des muscles lisses, y compris l'ut rus, augmente la contraction musculaire. De plus, l tirement ut rin stimule la production de prostaglandines ut rines. Les naissances multiples surviennent g n ralement pr matur ment. La tendance un accouchement pr coce peut tre le r sultat d'une augmentation de la taille de l'ut rus, d'une production f tale accrue de produits chimiques stimulant l'accouchement, ou des deux. CHAPITRE 44 Les syst mes reproducteurs masculin et f minin 825 Fig. 44.37 Sch ma de la structure du sein, ainsi que quelques conditions pathologiques du sein et o elles se produisent. (D'apr s Crum CP et al. Dans : Kumar V et al [eds]. Robbins Basic Pathology. 7e d. Philadelphie : Saunders ; 2003.) Structure de la glande mammaire La glande mammaire est compos e de 15 20 lobes, chacun dot d'un canal lactif re excr teur qui s'ouvre au niveau du mamelon ( Figure 44.37 ). Les lobes, leur tour, sont compos s de plusieurs lobules contenant des structures s cr toires appel es alv oles et les parties terminales des conduits. L' pith lium des alv oles et des conduits est compos de deux couches cellulaires : les cellules pith liales luminales apicales et les cellules myo pith liales basales. Il existe des preuves solides de la pr sence de cellules souches mammaires adultes dans cet pith lium. Les cellules pith liales luminales des alv oles sont les productrices de lait, et les cellules luminales des conduits v hiculent et modifient le lait s cr t . Les cellules myo pith liales sont des cellules semblables des muscles lisses toil s, et la contraction de ces cellules en r ponse un stimulus (c'est- -dire l' vacuation du lait) expulse le lait des lumi res des alv oles et des conduits. Les lobes et les lobules sont soutenus par une matrice de tissu conjonctif. L autre composant tissulaire majeur du sein est le tissu adipeux. Les canaux lactif res se vident au niveau du mamelon, une saillie glabre hautement innerv e du sein con ue pour tre allait e par un nourrisson. Le mamelon est entour d'une ar ole pigment e et glabre, lubrifi e par les glandes s bac es. La protrusion du mamelon, appel e rection, est m di e par une stimulation sympathique des fibres musculaires lisses en r ponse la succion et d'autres stimulations m canique
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	s, la stimulation rotique et au froid. R gulation hormonale du d veloppement des glandes mammaires la pubert , les strog nes augmentent la croissance et la ramification canalaires. Avec l apparition des phases lut ales de l ovaire, la progest rone et les strog nes induisent une croissance canalaire et la formation d alv oles rudimentaires. Pendant les cycles non enceintes, les seins se d veloppent quelque peu puis r gressent. Les strog nes augmentent galement le d p t de tissu adipeux, ce qui contribue grandement la taille et la forme g n rale des seins. Le tissu adipeux exprime le CYP19/aromatase, donc l'accumulation de ce tissu dans le sein augmente la production locale d' strog nes partir des androg nes circulants. Le d veloppement mammaire est facilit par la grossesse, au cours de laquelle se produisent une croissance canalaire importante, des ramifications et un d veloppement lobulo-alv olaire. La croissance parenchymateuse du sein au cours du d veloppement se fait aux d pens du stroma, qui se d grade pour laisser place l' largissement des structures lobulo-alv olaires. Plusieurs hormones placentaires stimulent le d veloppement du sein, notamment les strog nes, la progest rone, le lactog ne placentaire et une variante de l'hormone de croissance (GH-V). L' strog ne agit sur le sein directement et indirectement en augmentant la PRL hypophysaire maternelle. L' strog ne augmente la s cr tion de PRL par les lactotropes hypophysaires. L' strog ne stimule galement l'hypertrophie et la prolif ration des lactotropes, ce qui explique la double augmentation du volume hypophysaire pendant la grossesse chez l'homme. Bien que les cellules pith liales expriment des g nes codant pour les prot ines du lait et les enzymes impliqu es dans la production de lait, la progest rone inhibe le d but de la production et de la s cr tion de lait. 826 SECTION8Berne & Levy Physiologie Fig. 44.38 R flexe neuroendocrinien provoqu par l'allaitement au niveau du mamelon et entra nant la s cr tion d'ocytocine et de prolactine. leur tour, les s hormones induisent une production continue de lait (galactopo se) et un coulement de lait. la prolactine induit galement la lactation et l'am norrh e. Gonadotropes Am norrh e lactationnelle Neurones parvicellulaires Hypothalamus Sein Ovaire Pars distalis Pars nervosa GnRH Dopamine LH et FSH PRF ?? Prolactine Galactopo se Concentration des cellules myo pith liales jection du lait Succion au niveau du mamelon Ocytocine (lactogen se). Apr s l'accouchement, le sein humain produit du colostrum enrichi en prot ines antimicrobiennes et anti-inflammatoires. En l absence de progest rone placentaire, la production normale de lait maternel se produit en quelques jours. Les structures lobulo-alv olaires produisent du lait, qui est ensuite modifi par l' pith lium canalaire. La lactogen se et le maintien de la production de lait (galactopo se) n cessitent une stimulation par la PRL hypophysaire en pr sence de taux normaux d'autres hormones, notamment l'insuline, le cortisol et l'hormone thyro dienne. Bien que les strog nes placentaires stimulent la s cr tion de PRL pendant la grossesse, le stimulus de la s cr tion de PRL pendant la p riode d'allaitement est la t t e par le nourrisson ( Figure 44.38 ). Les niveaux de PRL sont directement corr l s la fr quence et la dur e de la t t e au niveau du mamelon. Le lien entre la succion au niveau du mamelon et la s cr tion de PRL implique un r flexe neuroendocrinien dans lequel la s cr tion de dopamine au niveau de l' minence m diane est inhib e (le facteur inhibiteur de lib ration de PRL ; voir ). Il est galement possible que l allaitement augmente la s cr tion d hormones non identifi es lib rant du PRL. La PRL inhibe galement la lib ration de GnRH et, par cons quent, l'allaitement peut tre associ une am norrh e lactationnelle (voir Figure 44.38 ). Cet effet de la prolactine a t appel contraceptif naturel et il pourrait jouer un r le dans l espacement des grossesses. Cependant, seul un allaitement r gulier sur une p riode de 24 heures est suffisant pour induire un tat anovulatoire induit par la PRL chez la m re. L am norrh e lactationnelle n est donc pas une forme de contraception efficace ou fiable pour la plupart des femmes. L'inhibition de la GnRH par des niveaux lev s de PRL est importante sur le plan clinique. Le prolactinome est la forme la plus courante de tumeur hypophysaire s cr tant des hormones, et l'hyperprolactin mie est une cause importante d'infertilit chez les deux sexes. L'hyperprolactin mie peut galement tre associ e une galactorrh e ( coulement inappropri du lait maternel) chez les hommes et les femmes. La succion au niveau du mamelon stimule galement la lib ration d'ocytocine par la pars nervosa (voir Fig. 44.38). La contraction des cellules myo pith liales provoque une mont e du lait ou une expulsion du lait du Cancer du sein invasif (IBC) est un cancer majeur chez la
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	femme et peut tre class en plusieurs cat gories. La plupart des GC r cemment diagnostiqu s sont class s dans la cat gorie A, qui est g n ralement d riv de cellules luminales de conduits terminaux ou d'alv oles. L'AIBC luminal pr sente une organisation pith liale, y compris des cellules m di es par l' cadh rine. contacts cellulaires, peu mobiles et peu agressifs. Cette forme exprime galement le r cepteur des strog nes (ER ) et une stimulation oestrog nique ind pendante pour la croissance. Un diagnostic pr coce des AIBC luminaux conf re un bon pronostic. n gatif (c'est- -dire ne s'est pas propag aux ganglions lymphatiques voisins) implique g n ralement une ablation chirurgicale ( tumorectomie ), suivie d'un traitement par radioth rapie, suivi de 5 ans de traitement quotidien au tamoxif ne. Le tamoxif ne est un SERM qui s'oppose aux strog nes dans le sein. Il existe de multiples m thodes comportementales de contraception. L'abstinence totale est le meilleur moyen d' viter de tomber enceinte. D'autres m thodes incluent la m thode du rythme, qui repose sur l'abstinence des rapports sexuels pendant les p riodes fertiles autour de l'ovulation. La p riode fertile s' tend de 3 4 jours avant l'ovulation jusqu' 3 4 jours apr s. Une deuxi me m thode est le retrait avant l' jaculation, le co t interrompu. Ces deux m thodes ont des taux d' chec plus lev s (20 30 %) que les m thodes barri re (2 3 %). 12%), les dispositifs intra-ut rins (DIU) (<2%), et les contraceptifs oraux (<1%) le font. Les barri res telles que les pr servatifs ou les diaphragmes sont plus efficaces lorsqu'elles sont utilis es avec des gel es spermicides. De toutes les m thodes, seuls les pr servatifs offrent une protection efficace contre les maladies sexuellement transmissibles dans les milieux sexuellement actifs. Les DIU sont relativement efficaces. Ils emp chent l implantation en produisant localement une r ponse inflammatoire dans l endom tre. Certaines formes de DIU contiennent du cuivre, du zinc ou des progestatifs, qui inhibent le transport des spermatozo des ou la viabilit dans l appareil reproducteur f minin. Les contraceptifs oraux sont commercialis s aux tats-Unis depuis le d but des ann es 1960. Les doses de st ro des utilis es aujourd hui sont nettement inf rieures celles utilis es il y a 35 ans. Correctement utilis s, les contraceptifs oraux ont un faible taux d chec. De nombreuses formes de contraceptifs oraux sont commercialis es aujourd hui. Les contraceptifs alloralst ro diens contiennent soit une combinaison d' strog nes et de progestatifs, mais de progestatifs seuls. Les contraceptifs oraux fonctionnent travers de multiples m canismes. La plupart bloquent la pouss e de LH qui d clenche l'ovulation. Cependant, certaines pilules (par ex. uniquement en minipilule) n'emp chent pas les pouss es de LH. La fertilit est galement bloqu e en modifiant la nature de la glaire cervicale, en modifiant le d veloppement de l'extr mit om triale ou en r gulant la motilit des trompes de Fallope. Parce que ces contraceptifs suppriment la FSH, ils entravent le d veloppement folliculaire pr coce. Contraception d'urgence implique un traitement hormonal con u pour inhiber un retard de l'ovulation, inhiber la fonction du corps jaune, perturber le fonctionnement de l'oviducte et de l'ut rus, ou toute combinaison de ces m canismes. Par exemple, les candidates la contraception d'urgence comprennent les femmes qui ont t agress es sexuellement ou qui ont connu l' chec d'une m thode barri re (par exemple, rupture pr servatif rouge). Il existe plus de 20 types de pr servatifs du matin disponibles dans le commerce. Le m dicament actuellement pr f r est le l vonorgestrel (Plan B), qui est une pilule progestative synth tique uniquement. L'efficacit de la pilule est inversement corr l e au temps pris apr s un rapport sexuel. Le m canisme d'action exact n'est pas connu. Interruption m dicale (hormonale) La grossesse (avortement) peut tre obtenue jusqu' 49 jours de gestation par l'administration de mif pristone (RU-486), un antagoniste des r cepteurs de la progest rone qui induit l'effondrement de l'endom tre enceinte. La mif pristone est suivie 48 heures plus tard par l'ingestion ou l'insertion vaginale d'une prostaglande asynth tique en E. (par exemple, le misoprostol), qui induit des contractions myom triales. lumi res alv olaires et canalaires. Ainsi, le nourrisson n obtient pas de lait en appliquant une pression n gative sur le sein lors de la t t e. Le lait est plut t activement ject par un r flexe neuroendocrinien. La lib ration d'ocytocine et la baisse du lait peuvent tre induites par des stimuli psychog nes, tels que le fait que la m re entende un b b pleurer la t l vision ou pense son b b . De tels stimuli psychog nes n'affectent pas la lib ration de PRL. Bien que li es l puisement des follicules ovariens, les causes et le processus de la m nopause sont mal compris. Les changements
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	li s l' ge dans le SNC, y compris les sch mas critiques de s cr tion de GnRH, pr c dent la d pl tion folliculaire et peuvent jouer un r le important dans la m nopause. tant donn que les follicules ne se d veloppent pas en r ponse la s cr tion de LH et de FSH, les niveaux d' strog ne et de progest rone chutent. La perte de l inhibition par r troaction n gative des strog nes sur la GnRH et la LH/FSH entra ne une augmentation marqu e des taux s riques de LH et de FSH. Les niveaux de FSH augmentent plus que les niveaux de LH. Cela pourrait r sulter d une perte d inhibine ovarienne. La m nopause survient g n ralement entre 45 et 55 ans. Elle s' tend sur une p riode de plusieurs ann es. Au d but, les cycles deviennent irr guliers et sont p riodiquement anovulatoires. Les cycles ont tendance raccourcir, principalement pendant la phase folliculaire. Finalement, la femme cesse compl tement de faire du v lo. Les taux s riques d'estradiol chutent environ un sixi me des niveaux moyens chez les jeunes femmes cyclistes, et les niveaux de progest rone chutent environ un tiers de ceux de la phase folliculaire des femmes plus jeunes. La production de ces hormones ne cesse pas compl tement, mais la principale source de ces hormones chez les femmes m nopaus es devient la surr nale, bien que les cellules interstitielles du stroma ovarien continuent de produire certains st ro des. La plupart des strog nes en circulation sont d sormais produits de mani re p riph rique partir des androg nes. L strone tant le principal strog ne produit dans le tissu adipeux, elle devient l strog ne pr dominant chez les femmes m nopaus es. La plupart des sympt mes associ s la m nopause r sultent d'une carence en strog nes. L' pith lium vaginal s'atrophie et devient s che, et la perte osseuse est acc l r e et peut conduire l'ost oporose. L'incidence des maladies coronariennes augmente nettement apr s la m nopause. Les bouff es de chaleur r sultent d'augmentations p riodiques de la temp rature centrale, qui produisent une vasodilatation p riph rique et une transpiration. On pense que les bouff es de chaleur sont li es une augmentation de la lib ration de LH et ne sont probablement pas associ es une augmentation pulsatile de la s cr tion de LH, mais plut t des m canismes centraux contr lant la lib ration de GnRH. Les bouff es de chaleur disparaissent g n ralement dans les 1 5 ans suivant l apparition des sympt mes de la m nopause. 1. Le syst me reproducteur est compos de gonades, d'un appareil reproducteur interne avec des glandes associ es et d'organes g nitaux externes. Les glandes mammaires sont des glandes reproductrices accessoires chez la femme. 2. Les gonades ont deux fonctions principales : la production de gam tes et la production d'hormones. Les hormones (principalement les st ro des sexuels) sont absolument n cessaires au fonctionnement normal du syst me reproducteur et leur production est r gul e par un axe hypothalamo-hypophysogonadique. 3. Les tubules s minif res des testicules contiennent des cellules de Sertoli et des spermatozo des en d veloppement. 4. La spermatogen se fait r f rence la progression des spermatozo des partir des spermatogonies travers les processus de m iose et de spermiogen se pour former des spermatozo des matures. 5. La testost rone et la FSH hypophysaire sont n cessaires la production normale de spermatozo des. Seules les cellules de Sertoli expriment le r cepteur des androg nes et le r cepteur de la FSH, ces hormones r gulent donc indirectement la spermatogen se par leurs actions sur les cellules de Sertoli. Les cellules de Sertoli produisent l hormone inhibine, qui se r percute n gativement sur la production hypophysaire de FSH. 6. Les cellules de Sertoli ont de nombreuses fonctions, notamment la production de prot ines de liaison aux androg nes (ABP) et de liquide et la cr ation de la barri re h mato-testiculaire. 7. Les cellules de Leydig sont des cellules stromales situ es l'ext rieur des tubules s minif res. Ils r pondent la LH en produisant de la testost rone. 8. La testost rone est un androg ne actif. Il peut tre converti de mani re p riph rique en DHT, qui est plus active dans certains tissus (par exemple la prostate), ou en estradiol. 9. Les cellules de Leydig sont r gul es au sein d un axe hypothalamo-hypophyso-testiculaire. L'hypothalamus produit GnRH, qui stimule les gonadotropes hypophysaires s cr ter de la LH et de la FSH. La testost rone, la DHT et l estradiol ont une r action n gative au niveau de l hypophyse et de l hypothalamus et inhibent davantage la s cr tion de LH que la s cr tion de FSH. L'inhibine des cellules de Sertoli inhibe s lectivement la FSH. 10. La testost rone, la DHT et l'estradiol ont de nombreuses actions sur l'appareil reproducteur masculin, les organes g nitaux externes et les caract ristiques sexuelles secondaires masculines, ainsi que sur d'autres syst mes organiques (par exemple, la production de cellul
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	es sanguines, la production de lipoprot ines, la maturation osseuse). 11. Le tractus masculin comprend les structures tubaires ( pididyme, canal d f rent et ur tre masculin), les glandes sexuelles accessoires (v sicules s minales, prostate) et le p nis. Les v sicules s minales et la prostate produisent la majeure partie de l' jaculat, qui nourrit, tamponne et prot ge les spermatozo des. 12. L rection du p nis implique une r ponse neurovasculaire complexe conduisant un engorgement du tissu rectile l int rieur de la base et de la tige du p nis par du sang. 13. Le follicule est l'unit fonctionnelle de l'ovaire. Les follicules contiennent des cellules pith liales (granulosa et cumulus) et des cellules stromales externes (th cales). Toutes ces cellules entourent un ovocyte primaire qui reste arr t lors de la premi re prophase m iotique jusqu' juste avant l'ovulation. 14. Les follicules se d veloppent du plus petit (primordial) au plus grand follicule antral sur une p riode de plusieurs mois. La derni re partie du d veloppement folliculaire n cessite des gonadotrophines. 15. Le cycle menstruel fait r f rence un cycle d'environ 28 jours qui est r gi par les v nements ovariens suivants : d veloppement d'un gros follicule antral en follicule pr ovulatoire (phase folliculaire), ovulation et formation et mort d'un corps jaune de la menstruation (phase lut ale). ). 16. La phase folliculaire de l'ovaire correspond aux phases menstruelles et prolif ratives de l'endom tre ut rin. La phase lut ale de l'ovaire correspond la phase s cr toire de l'endom tre ut rin. 17. Un follicule dominant est s lectionn par cycle menstruel g n ralement le plus gros follicule avec le plus de r cepteurs FSH. 18. Des niveaux lev s d estradiol se produisent vers le milieu du cycle et exercent une r troaction positive sur la s cr tion de gonadotrophines. Ce induit la pouss e de LH (et une plus petite pouss e de FSH). La pouss e de gonadotrophines mi-cycle induit (a) la maturation m iotique de l'ovocyte primaire de sorte qu'il progresse vers un ovocyte secondaire (avec un globule polaire) arr t la m taphase de la deuxi me division m iotique, (b) la rupture de la paroi ovarienne et folliculaire de sorte que le Le complexe ovocyte-cumulus est extrud (appel ovulation) et (c) la diff renciation des cellules folliculaires restantes en un corps jaune. Le corps jaune produit des niveaux lev s de progest rone, d estradiol et d inhibine. 19. Si la grossesse ne se produit pas, le corps jaune mourra dans 14 jours. Ceci constitue la phase lut ale du cycle menstruel. 20. Les oviductes capturent le complexe cumulus-ovocyte ovul et le transportent m dialement dans l'oviducte et vers l'ut rus. L' strog ne favorise la ciliation et le transport ; la progest rone inhibe le transport. 21. La muqueuse ut rine, appel e endom tre, est le site normal d'implantation embryonnaire. La muqueuse s' paissit en vue de l'implantation et dispara t si aucune grossesse ne survient. 22. Au cours de la phase folliculaire interm diaire tardive (jours 6 14 du cycle menstruel), l'ovaire produit de l'estradiol, ce qui induit la prolif ration de toutes les cellules de l'endom tre (appel e phase prolif rative de l'ut rus). 23. Apr s l'ovulation, l'ovaire entre dans la phase lut ale (jours 16 28) et produit de la progest rone. La progest rone stimule la s cr tion des glandes ut rines (appel e phase de s cr tion de l'ut rus). 24. En l absence d embryon implant , le corps jaune meurt, la production de progest rone cesse et l endom tre ut rin se desquame (appel e phase menstruelle, ou p riode, de l ut rus cela correspond aux jours 1 5 de la phase folliculaire de l ovaire). . 25. Le col de l'ut rus est la partie inf rieure de l'ut rus. La glaire cervicale est r gul e hormonalement de sorte qu' mi-cycle, en r ponse aux strog nes, la glaire cervicale favorise l'entr e des spermatozo des dans l'ut rus depuis le vagin. Pendant la phase lut ale, en r ponse la progest rone, la glaire cervicale s' paissit et constitue une barri re l'entr e des spermatozo des et des microbes dans l'ut rus. Nous souhaitons remercier le Dr Lisa Mehlmann pour ses conseils sur ce chapitre, et en particulier pour son aide dans le dessin des figures 44.31 44.32 Achar S, et al. Effets cardiaques et m taboliques de l'abus de st ro des anabolisants androg nes sur les lipides, la tension art rielle, les dimensions ventriculaires gauches et le rythme. Je suis J Cardiol. 2010;106 : 893-901. Coticchio G, et al. Maturation ovocytaire : interactions gam tes-cellules somatiques, reprise m iotique, cytosquelette dynamique et r organisation cytoplasmique. Mise jour de reproduction Hum. 2015;21:427-454. Defeudis G, et al. Dysfonction rectile et sa prise en charge chez les patients atteints de diab te sucr . Rev Endocr Metab Trouble. 2015 ; 16 : 213-231. Franca LR, et al. La cellule de Sertoli : cent cinquante ans de beaut et de plasticit . Andrologie. 20
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	16;4:189-212. Kosaka T, et coll. La production de DHT est-elle un ami ou un ennemi de la 5alpha-r ductase dans le cancer de la prostate ? Oncol avant. 2014;4 : article 247. 26. La f condation est une s rie complexe d v nements qui se produisent dans l oviducte et conduisent la p n tration des spermatozo des dans l ovocyte. 27. L'embryogen se pr coce (jusqu'au sixi me jour apr s la f condation) se produit dans l'oviducte et donne naissance un blastocyste qui clot de la zone pellucide. 28. Le placenta se d veloppe partir du trophoblaste extraembryonnaire externe. La fonction endocrinienne du placenta comprend la production d'hCG, de progest rone, d' strog nes et de lactog ne placentaire. La production d' strog nes n cessite des cellules placentaires (syncytiotrophoblasts) ainsi que des surr nales et du foie f taux, collectivement appel s unit f toplacentaire. 29. La grossesse et les hormones de grossesse induisent des changements majeurs dans la physiologie maternelle, notamment une augmentation de la r sistance l'insuline, une augmentation de l'utilisation d'acides gras libres par la m re et un d veloppement des glandes mammaires. Le d veloppement des glandes mammaires (mais pas la lactation) est favoris par les strog nes, la progest rone et le lactog ne placentaire mais aussi par la prolactine hypophysaire maternelle, dont la s cr tion est stimul e par les strog nes placentaires. 30. L'ocytocine est une hormone hypophysaire qui favorise la contraction de certains muscles lisses, notamment les contractions du myom tre pendant le travail et les contractions myo pith liales des seins qui entra nent une vacuation du lait en r ponse la t t e. 31. La m nopause r sulte de l' puisement de la r serve ovarienne et se caract rise par un faible taux d'hormones ovariennes et des taux lev s de gonadotrophines. Larney C, et coll. Activation du sexe : r gulation transcriptionnelle du g ne Sry d terminant les testicules. D veloppement. 2014;141 :21952205. Mehlmann L.M. Arr ts et d marrages dans les ovocytes de mammif res : progr s r cents dans la compr hension de la r gulation de l'arr t m iotique et de la maturation des ovocytes. Reproduction. 2005;130 : 791-799. Pasqualini JR. Enzymes impliqu es dans la formation et la transformation des hormones st ro des dans les compartiments f taux et placentaires. J St ro de Biochem Mol Biol. 2005;97 : 401-415. Sreekumar A, et al. La hi rarchie des cellules souches mammaires : un miroir sur des paysages h t rog nes du cancer du sein. Endocr Relat Cancer. 2015;22 :T161-T176. Umetani M, Shaul PW. 27-Hydroxycholest rol : le premier SERM endog ne identifi . Tendances Endocrinol Metab. 2011;22 : 130-135. Au pr scolaire, la principale manifestation est l hyperactivit . L inattention devient plus importante l cole primaire. l'adolescence, les signes d'hyperactivit (par exemple, courir et grimper) sont moins fr quents et peuvent se limiter une nervosit ou un sentiment int rieur de nervosit , d'agitation ou d'impatience. l' ge adulte, tout comme l'inattention et l'agitation, l'impulsivit peut rester probl matique m me lorsque l'hyperactivit a diminu . Capricieux. Le TDAH est associ une inhibition comportementale r duite, un contr le ou une contrainte effort ; motivit n gative; et/ou une recherche lev e de nouveaut . Ces traits peuvent pr disposer certains enfants au TDAH mais ne sont pas sp cifiques ce trouble. Environnemental. Un tr s faible poids la naissance (moins de 1 500 grammes) entra ne un risque de TDAH de deux trois fois plus lev , mais la plupart des enfants ayant un faible poids la naissance ne d veloppent pas de TDAH. Bien que le TDAH soit corr l au tabagisme pendant la grossesse, une partie de cette association refl te un risque g n tique commun. Une minorit de cas peut tre li e des r actions certains aspects du r gime alimentaire. Il peut y avoir des ant c dents de maltraitance, de n gligence, de placements multiples dans des familles d'accueil, d'exposition des neurotoxines (par exemple le plomb), d'infections (par exemple l'enc phalite) ou d'exposition l'alcool in utero. L'exposition des substances toxiques environnementales a t corr l e au TDAH ult rieur, mais on ne sait pas si ces associations sont causales. G n tique et physiologique. Le TDAH est lev chez les parents biologiques au premier degr des personnes atteintes de TDAH. L h ritabilit du TDAH est importante. Bien que des g nes sp cifiques aient t corr l s au TDAH, ils ne constituent des facteurs causals ni n cessaires ni suffisants. Les d ficiences visuelles et auditives, les anomalies m taboliques, les troubles du sommeil, les carences nutritionnelles et l' pilepsie doivent tre consid r s comme des influences possibles sur les sympt mes du TDAH. Le TDAH n est pas associ des caract ristiques physiques sp cifiques, bien que les taux d anomalies physiques mineures (par exemple, hypert lorisme, palais tr s arqu , oreill
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	es basses) puissent tre relativement lev s. Des retards moteurs subtils et d autres signes neurologiques mous peuvent survenir. (Notez que les maladresses et les retards moteurs concomitants marqu s doivent tre cod s s par ment [par exemple, trouble d veloppemental de la coordination].) Modificateurs de cours. Il est peu probable que les mod les d interaction familiale au cours de la petite enfance soient l origine du TDAH, mais ils peuvent influencer son volution ou contribuer au d veloppement secondaire de probl mes de conduite. Les diff rences dans les taux de pr valence du TDAH entre les r gions semblent tre principalement attribuables des pratiques diagnostiques et m thodologiques diff rentes. Cependant, il peut galement y avoir des variations culturelles dans les attitudes ou les interpr tations des comportements des enfants. Aux tats-Unis, les taux d identification clinique pour les populations afro-am ricaines et latino-am ricaines ont tendance tre inf rieurs ceux des populations caucasiennes. Les valuations des sympt mes par l'informateur peuvent tre influenc es par le groupe culturel de l'enfant et de l'informateur, ce qui sugg re que des pratiques culturellement appropri es sont pertinentes pour valuer le TDAH. Le TDAH est plus fr quent chez les hommes que chez les femmes dans la population g n rale, avec un ratio d'environ 221 chez les enfants et 1,621 chez les adultes. Les femmes sont plus susceptibles que les hommes de pr senter principalement des traits inattentifs. Le TDAH est associ une baisse des performances scolaires et des r sultats scolaires, au rejet social et, chez les adultes, des performances professionnelles, des r sultats et une assiduit m diocres, une probabilit plus lev e de ch mage ainsi qu' des conflits interpersonnels lev s. Les enfants atteints de TDAH sont significativement plus susceptibles que leurs pairs sans TDAH de d velopper des troubles des conduites l adolescence et un trouble de la personnalit antisociale l ge adulte, augmentant ainsi le risque de troubles li s l usage de substances et d incarc ration. Le risque de troubles ult rieurs li s l usage de substances est lev , surtout lorsque la conduite un trouble de la personnalit ou un trouble de la personnalit antisociale se d veloppe. Les personnes atteintes de TDAH sont plus susceptibles que leurs pairs d' tre bless es. Les accidents de la route et les infractions sont plus fr quents chez les conducteurs atteints de TDAH. Il peut y avoir un risque lev d ob sit chez les personnes atteintes de TDAH. Une application inad quate ou variable des t ches qui n cessitent un effort soutenu est souvent interpr t e par les autres comme de la paresse, de l irresponsabilit ou un manque de coop ration. Les relations familiales peuvent tre caract ris es par la discorde et les interactions n gatives. Les relations avec les pairs sont souvent perturb es par le rejet, la n gligence ou les taquineries de la personne atteinte de TDAH. En moyenne, les personnes atteintes de TDAH sont moins scolaris es, ont de moins bons r sultats professionnels et ont des scores intellectuels inf rieurs ceux de leurs pairs, bien qu'il existe une grande variabilit . Dans sa forme s v re, le trouble est nettement handicapant et affecte l'adaptation sociale, familiale et scolaire/professionnelle. Les d ficits scolaires, les probl mes li s l' cole et la n gligence des pairs ont tendance tre les plus associ s des sympt mes lev s d'inattention, tandis que le rejet par les pairs et, dans une moindre mesure, les blessures accidentelles sont plus importants avec des sympt mes marqu s d'hyperactivit ou d'impulsivit . Trouble oppositionnel avec provocation. Les individus atteints du trouble oppositionnel avec provocation peuvent r sister aux t ches professionnelles ou scolaires qui n cessitent une application personnelle parce qu'ils r sistent se conformer aux exigences des autres. Leur comportement est caract ris par la n gativit , l hostilit et le d fi. Ces sympt mes doivent tre diff renci s de l'aversion pour l' cole ou des t ches mentalement exigeantes en raison de la difficult maintenir l'effort mental, de l'oubli des instructions et de l'impulsivit chez les personnes atteintes de TDAH. Le fait que certaines personnes atteintes de TDAH peuvent d velopper des attitudes d'opposition secondaires l' gard de telles t ches et d valoriser leur importance complique le diagnostic diff rentiel. Trouble explosif intermittent. Le TDAH et le trouble explosif intermittent partagent des niveaux lev s de comportement impulsif. Cependant, les personnes atteintes du trouble explosif intermittent font preuve d une agressivit s rieuse envers les autres, ce qui n est pas caract ristique du TDAH, et elles n prouvent pas de probl mes de maintien de l attention comme on le voit dans le TDAH. De plus, les troubles explosifs intermittents sont rares pendant l enfance. Un trouble explosif intermi
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	ttent peut tre diagnostiqu en pr sence de TDAH. Autres troubles du d veloppement neurologique. L'augmentation de l'activit motrice qui peut survenir Le TDAH doit tre distingu du comportement moteur r p titif qui caract rise les troubles du mouvement st r otyp s et certains cas de troubles du spectre autistique. Dans le trouble du mouvement st r otyp , le comportement moteur est g n ralement fixe et r p titif (par exemple, se balancer, se mordre), tandis que l'agitation et l'agitation dans le TDAH sont g n ralement g n ralis es et ne sont pas caract ris es par des mouvements st r otyp s r p titifs. Dans le trouble de la Tourette, des tics multiples fr quents peuvent tre confondus avec l agitation g n ralis e du TDAH. Une observation prolong e peut tre n cessaire pour diff rencier l agitation des pisodes de tics multiples. Trouble d'apprentissage sp cifique. Les enfants souffrant de troubles d apprentissage sp cifiques peuvent sembler inattentifs en raison de la frustration, du manque d int r t ou de capacit s limit es. Cependant, l inattention chez les personnes souffrant d un trouble d apprentissage sp cifique et qui ne souffrent pas de TDAH ne pr sente pas de d ficience en dehors du travail universitaire. D ficience intellectuelle (trouble du d veloppement intellectuel). Les sympt mes du TDAH sont fr quents chez les enfants plac s dans des milieux scolaires inappropri s leurs capacit s intellectuelles. Dans de tels cas, les sympt mes ne sont pas vidents lors de t ches non acad miques. Un diagnostic de TDAH en cas de d ficience intellectuelle n cessite que l'inattention ou l'hyperactivit soit excessive pour l' ge mental. Trouble du spectre autistique. Les personnes atteintes de TDAH et celles atteintes de troubles du spectre autistique pr sentent inattention, dysfonctionnement social et comportement difficile g rer. Le dysfonctionnement social et le rejet par les pairs observ s chez les personnes atteintes de TDAH doivent tre distingu s du d sengagement social, de l'isolement et de l'indiff rence aux signaux de communication faciale et tonale observ s chez les personnes atteintes de troubles du spectre autistique. Les enfants atteints de troubles du spectre autistique peuvent faire des crises de col re en raison de leur incapacit tol rer un changement par rapport au cours attendu des v nements. En revanche, les enfants atteints de TDAH peuvent mal se comporter ou faire des crises de col re lors d'une transition majeure en raison de leur impulsivit ou d'un manque de ma trise de soi. Trouble de l'attachement r actif. Les enfants atteints d'un trouble r actif de l'attachement peuvent pr senter une d sinhibition sociale, mais pas l'ensemble des sympt mes du TDAH, et pr senter d'autres caract ristiques telles qu'un manque de relations durables qui ne sont pas caract ristiques du TDAH. Troubles anxieux. Le TDAH partage les sympt mes d inattention avec les troubles anxieux. Les personnes atteintes de TDAH sont inattentives en raison de leur attirance pour les stimuli externes, de nouvelles activit s ou de leur pr occupation pour les activit s agr ables. Ceci se distingue de l inattention due l inqui tude et la rumination observ e dans les troubles anxieux. L'agitation peut tre observ e dans les troubles anxieux. Cependant, dans le TDAH, le sympt me n est pas associ l inqui tude et la rumination. Troubles d pressifs. Les personnes souffrant de troubles d pressifs peuvent pr senter une incapacit se concentrer. Cependant, une mauvaise concentration li e aux troubles de l humeur ne devient importante que lors d un pisode d pressif. Trouble bipolaire. Les personnes atteintes de trouble bipolaire peuvent pr senter une activit accrue, une mauvaise concentration et une impulsivit accrue, mais ces caract ristiques sont pisodiques et surviennent plusieurs jours la fois. Dans le trouble bipolaire, une impulsivit ou une inattention accrue s accompagne d une humeur lev e, d une grandeur et d autres caract ristiques bipolaires sp cifiques. Les enfants avec Le TDAH peut montrer des changements d humeur importants au cours de la m me journ e ; une telle labilit est distincte d'un pisode maniaque, qui doit durer 4 jours ou plus pour tre un indicateur clinique d'un trouble bipolaire, m me chez les enfants. Le trouble bipolaire est rare chez les pr adolescents, m me lorsque l'irritabilit et la col re sont importantes, tandis que le TDAH est courant chez les enfants et les adolescents qui font preuve d'une col re et d'une irritabilit excessives. Trouble perturbateur de d r gulation de l humeur. Le trouble perturbateur de d r gulation de l'humeur se caract rise par une irritabilit omnipr sente et une intol rance la frustration, mais l'impulsivit et l'attention d sorganis e ne sont pas des caract ristiques essentielles. Cependant, la plupart des enfants et des adolescents atteints de ce trouble pr sentent des sympt mes qui r pondent galement aux crit res du TDAH, qui est
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	diagnostiqu s par ment. Troubles li s l usage de substances. Diff rencier le TDAH des troubles li s l usage de substances peut s av rer probl matique si la premi re pr sentation des sympt mes du TDAH suit le d but d un abus ou d une consommation fr quente. Des preuves claires de TDAH avant l abus de substances provenant d informateurs ou de dossiers ant rieurs peuvent tre essentielles pour le diagnostic diff rentiel. Troubles de la personnalit . Chez les adolescents et les adultes, il peut tre difficile de distinguer le TDAH des troubles limites, narcissiques et autres troubles de la personnalit . Tous ces troubles ont tendance partager les caract ristiques de la d sorganisation, de l intrusion sociale, de la d r gulation motionnelle et de la d r gulation cognitive. Cependant, le TDAH ne se caract rise pas par la peur de l abandon, de l automutilation, une ambivalence extr me ou d autres caract ristiques d un trouble de la personnalit . Il faudra peut- tre une observation clinique approfondie, un entretien avec un informateur ou une anamn se d taill e pour distinguer un comportement impulsif, socialement intrusif ou inappropri d'un comportement narcissique, agressif ou dominateur pour tablir ce diagnostic diff rentiel. Troubles psychotiques. Le TDAH n est pas diagnostiqu si les sympt mes d inattention et d hyperactivit surviennent exclusivement au cours d un trouble psychotique. Sympt mes du TDAH induits par les m dicaments. Sympt mes d'inattention, d'hyperactivit ou d'impulsivit attribuables l'utilisation de m dicaments (par ex. bronchodilatateurs, isoniazide, neuroleptiques [entra nant des akathisie], m dicaments de remplacement de la thyro de) sont diagnostiqu s comme d'autres troubles, sp cifi s ou non (ou inconnus), li s une substance. Troubles neurocognitifs. Les troubles neurocognitifs majeurs pr coces (d mence) et/ou les troubles neurocognitifs l gers ne sont pas connus pour tre associ s au TDAH, mais peuvent pr senter des caract ristiques cliniques similaires. Ces affections se distinguent du TDAH par leur apparition tardive. En milieu clinique, les troubles comorbides sont fr quents chez les personnes dont les sympt mes r pondent aux crit res du TDAH. Dans la population g n rale, le trouble oppositionnel avec provocation coexiste avec TDAH chez environ la moiti des enfants avec la pr sentation combin e et environ un quart avec la pr sentation pr dominance inattentive. Les troubles des conduites surviennent chez environ un quart des enfants ou des adolescents avec la pr sentation combin e, selon l' ge et le contexte. La plupart des enfants et des adolescents souffrant d un trouble perturbateur de la d r gulation de l humeur pr sentent des sympt mes qui r pondent galement aux crit res du TDAH ; un pourcentage moindre d'enfants der. Un trouble d apprentissage sp cifique coexiste g n ralement avec le TDAH. Les troubles anxieux et les troubles d pressifs majeurs surviennent chez une minorit de personnes atteintes de TDAH, mais plus souvent que dans la population g n rale. Le trouble explosif intermittent survient chez une minorit d adultes atteints de TDAH, mais des taux sup rieurs aux niveaux de la population. Bien que les troubles li s l usage de substances soient relativement plus fr quents chez les adultes atteints de TDAH dans la population g n rale, ces troubles ne sont pr sents que chez une minorit d adultes atteints de TDAH. Chez les adultes, des troubles de la personnalit antisociaux et autres peuvent coexister avec le TDAH. D'autres troubles pouvant accompagner le TDAH comprennent le trouble obsessionnel-compulsif, les tics et les troubles du spectre autistique. 314.01 (F90.8) Cette cat gorie s'applique aux pr sentations dans lesquelles les sympt mes caract ristiques du fonctionnement attentionnel, professionnel ou d'autres domaines importants du fonctionnement pr dominent mais ne r pondent pas tous les crit res du trouble de d ticite de l'attention/hyperactivit ou de l'un des troubles de la classe diagnostique des troubles neuro-d veloppementaux. L autre cat gorie sp cifi e de trouble de d ficit de l attention/hyperactivit est utilis e dans les situations dans lesquelles le clinicien choisit de communiquer la raison sp cifique pour laquelle la pr sentation ne r pond pas aux crit res du trouble de d ficit de l attention/hyperactivit ou de tout trouble neurod veloppemental sp cifique. Cela se fait en enregistrant autre trouble de d ficit de l'attention/hyperactivit sp cifi suivi de la raison sp cifique (par exemple avec des sympt mes d'inattention insuffisants ). 314.01 (F90.9) Cette cat gorie s'applique aux pr sentations dans lesquelles les sympt mes caract ristiques du fonctionnement attentionnel, professionnel ou d'autres domaines importants du fonctionnement pr dominent mais ne r pondent pas tous les crit res du trouble d ficitaire de l'attention/hyperactivit ou de l'un des troubles de la classe diagnostique des troubles neuro-
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	d veloppementaux. La cat gorie des troubles de d ficit de l attention/hyperactivit non pr cis s est utilis e dans les situations dans lesquelles le clinicien choisit de ne pas pr ciser la raison pour laquelle les crit res ne sont pas remplis pour un trouble de d ficit de l attention/hyperactivit ou pour un trouble neurod veloppemental sp cifique, et comprend des pr sentations dans lesquelles les informations sont insuffisantes pour tablir un diagnostic plus pr cis. A. Difficult s apprendre et utiliser les comp tences acad miques, comme l'indique la pr sence d'au moins un des sympt mes suivants qui persistent depuis au moins 6 mois, malgr la mise en place d'interventions ciblant ces difficult s : 1. Lecture de mots impr cise ou lente et exigeante (par exemple, lit des mots isol s haute voix de mani re incorrecte ou lentement et avec h sitation, devine fr quemment des mots, a des difficult s prononcer les mots). 2. Difficult comprendre le sens de ce qui est lu (par exemple, peut lire un texte avec pr cision mais ne pas comprendre la s quence, les relations, les inf rences ou les significations plus profondes de ce qui est lu). 3. Difficult s d'orthographe (par exemple, peut ajouter, omettre ou remplacer des voyelles ou des consonnes). 4. Difficult s avec l expression crite (par exemple, rend les id es grammaticales multiples ou la ponctuation des id es manque de clart ). 5. Difficult s ma triser le sens des nombres, les faits num riques ou le calcul (par exemple, a une mauvaise compr hension des nombres, de leur ampleur et de leurs relations; compte sur ses doigts pour additionner des nombres un chiffre au lieu de se souvenir des faits math matiques comme le font ses pairs; se perd dans le au milieu d'un calcul arithm tique et peut changer de proc dure). 6. Difficult s avec le raisonnement math matique (par exemple, a de graves difficult s appliquer des concepts, des faits ou des proc dures math matiques pour r soudre des probl mes quantitatifs). B. Les comp tences acad miques affect es sont substantiellement et quantifiablement inf rieures celles attendues pour l ge chronologique de l individu. et causer une interf rence significative avec le rendement scolaire ou professionnel, ou avec les activit s de la vie quotidienne, comme le confirme l' valuation individuelle. Pour les personnes g es de 17 ans et plus, des ant c dents document s de difficult s d apprentissage affaiblies peuvent remplacer l valuation standardis e. . Les difficult s d'apprentissage commencent au cours des ann es d' ge scolaire, mais peuvent ne pas devenir pleinement manifestes jusqu' ce que les exigences relatives aux comp tences acad miques affect es d passent les capacit s limit es de l'individu (par exemple, comme dans les tests chronom tr s. Lire ou r diger de longs rapports complexes dans un d lai serr . , charges acad miques trop lourdes). . Les difficult s d apprentissage ne sont pas mieux expliqu es par une d ficience intellectuelle, une acuit visuelle ou auditive non corrig e, d autres troubles mentaux ou neurologiques, une adversit psychosociale, un manque de ma trise de la langue d enseignement acad mique ou un enseignement p dagogique inad quat. Remarque : Les quatre crit res diagnostiques doivent tre remplis sur la base d une synth se clinique de l histoire de l individu (d veloppemental, m dical, familial, ducatif), des bulletins scolaires et de l valuation psycho ducative. Note de codage : Pr cisez tous les domaines acad miques et sous-comp tences qui sont alt r s. Lorsque plusieurs domaines sont alt r s, chacun doit tre cod individuellement selon les sp cificateurs suivants. Pr ciser si : 315,00 (F81,0) Avec d ficience en lecture : Remarque : La dyslexie est un terme alternatif utilis pour d signer un type de difficult s d'apprentissage caract ris es par des probl mes de reconnaissance pr cise ou fluide des mots, un mauvais d codage et de faibles capacit s d'orthographe. Si la dyslexie est utilis e pour d signer ce type particulier de difficult s, il est important galement de pr ciser les difficult s suppl mentaires ventuellement pr sentes, telles que les difficult s de compr hension crite ou de raisonnement math matique. 315.2 (F81.81) Avec d ficience de l'expression crite : Clart ou organisation de l'expression crite 315.1 (F81.2) Avec d ficience en math matiques : M morisation de faits arithm tiques Remarque : La dyscalculie est un terme alternatif utilis pour d signer un ensemble de difficult s caract ris es par des probl mes de traitement des informations num riques, d'apprentissage des faits arithm tiques et d'ex cution de calculs pr cis ou fluides. Si la dyscalculie est utilis e pour sp cifier ce type particulier de difficult s math matiques, il est important galement de sp cifier toutes les difficult s suppl mentaires pr sentes, telles que les difficult s de raisonnement math matique ou de pr cision du raisonnement des mots. Sp cifiez la gravit actuelle :
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	Miid : Certaines difficult s acqu rir des comp tences dans un ou deux domaines acad miques, mais d'une gravit suffisamment l g re pour que l'individu puisse tre en mesure de compenser ou de bien fonctionner lorsqu'il b n ficie d'am nagements ou de services de soutien appropri s, en particulier pendant les ann es scolaires. Mod r : difficult s marqu es acqu rir des comp tences dans un ou plusieurs domaines acad miques, de sorte qu'il est peu probable que l'individu devienne comp tent sans quelques intervalles d'enseignement intensif et sp cialis au cours des ann es scolaires. Certains am nagements ou services de soutien au moins une partie de la journ e l' cole, sur le lieu de travail ou la maison peuvent tre n cessaires pour mener bien les activit s avec pr cision et efficacit . S v re : difficult s graves acqu rir des comp tences, affectant plusieurs domaines acad miques, de sorte qu'il est peu probable que l'individu acqui re ces comp tences sans un enseignement intensif, individualis et sp cialis , pendant la majeure partie de ses ann es scolaires. M me avec une gamme d am nagements ou de services appropri s la maison, l cole ou sur le lieu de travail, l individu peut ne pas tre en mesure d accomplir toutes ses activit s de mani re efficace. Chaque domaine acad mique alt r et sous-comp tence d'un trouble d'apprentissage sp cifique doit tre enregistr . En raison des exigences de codification de la CIM, les d ficiences en lecture, les d ficiences en expression crite et les d ficiences en math matiques, ainsi que les d ficiences correspondantes dans les sous-comp tences, doivent tre cod es s par ment. Par exemple, les d ficiences en lecture et en math matiques et les d ficiences dans les sous-comp tences de vitesse ou de fluidit en lecture, de compr hension crite, de calcul pr cis ou fluide et de raisonnement math matique pr cis seraient cod es et enregistr es comme 315,00 (F810) trouble d'apprentissage sp cifique avec d ficience en lecture. , avec une d ficience du taux ou de la fluidit de la lecture et une d ficience de la compr hension en lecture ; 315.1 (F812) trouble d'apprentissage sp cifique avec d ficience en math matiques, avec d ficience en calcul pr cis ou fluide et d ficience en raisonnement math matique pr cis. Le trouble sp cifique de l'apprentissage est un trouble neurod veloppemental d'origine biologique qui est l'origine d'anomalies au niveau cognitif associ es aux signes comportementaux du trouble. L origine biologique comprend une interaction de facteurs g n tiques, pig n tiques et environnementaux, qui affectent la capacit du cerveau percevoir ou traiter les informations verbales ou non verbales de mani re efficace et pr cise. Une caract ristique essentielle du trouble sp cifique de l apprentissage r side dans les difficult s persistantes acqu rir les comp tences acad miques cl s (crit re A), qui apparaissent au cours des ann es de scolarit formelle (c est- -dire la p riode de d veloppement). Les comp tences acad miques cl s comprennent la lecture pr cise et fluide de mots isol s, la compr hension crite, l'expression crite et l'orthographe, le calcul arithm tique et le raisonnement math matique (r solution de probl mes math matiques). Contrairement la parole ou la marche, qui sont des tapes de d veloppement acquises avec la maturation c r brale, les comp tences acad miques (par exemple, lecture, orthographe, criture, math matiques) doivent tre enseign es et apprises explicitement. Un trouble d'apprentissage sp cifique perturbe le sch ma normal d'apprentissage des comp tences acad miques ; ce n est pas simplement une cons quence d un manque de possibilit s d apprentissage ou d une instruction inad quate. Les difficult s ma triser ces comp tences acad miques cl s peuvent galement entraver l apprentissage dans d autres mati res acad miques (par exemple, l histoire, les sciences, les tudes sociales), mais ces probl mes sont imputables aux difficult s d apprentissage des comp tences acad miques sous-jacentes. Les difficult s apprendre associer les lettres aux sons de sa langue lire des mots imprim s (souvent appel es dyslexie) sont l une des manifestations les plus courantes d un trouble d apprentissage sp cifique. Les difficult s d apprentissage se manifestent par une gamme de comportements ou de sympt mes observables et descriptifs (tels qu num r s dans les crit res A1 A6). Ces sympt mes cliniques peuvent tre observ s, sond s au moyen d un entretien clinique ou constat s partir de bulletins scolaires, d chelles d valuation ou de descriptions lors d valuations p dagogiques ou psychologiques ant rieures. Les difficult s d apprentissage sont persistantes et non pas transitoires. Chez les enfants et les adolescents, la pers v rance est d finie comme un progr s limit dans l apprentissage (c est- -dire aucune preuve que l individu rattrape ses camarades de classe) pendant au moins 6 mois malgr la fourniture d une aide
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	suppl mentaire la maison ou l cole. Par exemple, les difficult s apprendre lire des mots isol s qui ne sont pas compl tement ou rapidement remis en cause en raison de troubles d'apprentissage. Les preuves de difficult s d apprentissage persistantes peuvent provenir de bulletins scolaires cumulatifs, de portfolios de travaux valu s de l enfant, de mesures bas es sur le programme scolaire ou d entretiens cliniques. Chez les adultes, les difficult s persistantes font r f rence des difficult s persistantes en mati re de lecture, d' criture ou de calcul qui se manifestent pendant l'enfance ou l'adolescence, comme l'indiquent les preuves cumulatives des bulletins scolaires, des portefeuilles de travaux valu s ou des valuations ant rieures. Une deuxi me caract ristique cl est que les performances de l individu dans les comp tences acad miques concern es sont bien inf rieures la moyenne pour son ge (crit re B). Un indicateur clinique solide des difficult s acqu rir des comp tences acad miques est un faible niveau de r ussite scolaire par rapport l ge ou un niveau moyen qui n est durable que gr ce des niveaux d effort ou de soutien extraordinairement lev s. Chez les enfants, les faibles comp tences acad miques (notes ou notes de l enseignant). Un autre indicateur clinique, en particulier chez les adultes, est l' vitement des activit s qui n cessitent des comp tences acad miques. l' ge adulte galement, de faibles comp tences acad miques interf rent avec le portage ou le rapport des autres). Cependant, ce crit re requiert galement des preuves psychom triques provenant d un test de r ussite scolaire administr individuellement, psychom triquement solide et culturellement appropri , r f renc par des normes ou des crit res. Les comp tences acad miques sont r parties le long d un continuum, de sorte qu il n existe pas de seuil naturel qui puisse tre utilis pour diff rencier les individus avec et sans trouble d apprentissage sp cifique. Ainsi, tout seuil utilis pour pr ciser ce qui constitue un r sultat scolaire significativement faible (par exemple, des comp tences acad miques bien inf rieures aux attentes en mati re d ge) est dans une large mesure arbitraire. De faibles r sultats un ou plusieurs tests ou sous-tests standardis s dans un domaine acad mique (c'est- -dire au moins 1,5 cart-type [ET] en dessous de la moyenne de la population pour l' ge, ce qui se traduit par un score standard de 78 ou moins, ce qui est inf rieurs au 7e percentile) sont n cessaires pour obtenir la plus grande certitude diagnostique. Cependant, les scores pr cis varient en fonction des tests standardis s particuliers utilis s. Sur la base du jugement clinique, un seuil plus indulgent peut tre utilis (par exemple, 1,0 2,5 ET en dessous de la moyenne de la population pour l' ge), lorsque les difficult s d'apprentissage sont tay es par des preuves convergentes issues de l' valuation clinique, des ant c dents scolaires, des bulletins scolaires ou des donn es probantes convergentes. r sultats des tests. De plus, comme les tests standardis s ne sont pas disponibles dans toutes les langues, le diagnostic peut alors tre bas en partie sur le jugement clinique des scores des mesures de tests disponibles. Une troisi me caract ristique essentielle est que les difficult s d apprentissage sont facilement apparentes d s les premi res ann es scolaires chez la plupart des individus (crit re C). Cependant, dans d autres, les difficult s d apprentissage peuvent ne se manifester pleinement que plus tard dans l cole, lorsque les exigences d apprentissage ont augment et d passent les capacit s limit es de l individu. Un autre l ment cl du diagnostic est que les difficult s d'apprentissage sont consid r es comme sp cifiques pour quatre raisons. Premi rement, ils ne sont pas imputables une d ficience intellectuelle (troubles intellectifs, auditifs ou visuels, ou troubles neurologiques ou moteurs) (crit re D). El ments sp cifiques du fonctionnement intellectuel (g n ralement estim s par un score de QI sup rieur environ 70 [:5 points tenant compte de l'erreur de mesure]). L expression chec scolaire inattendu est souvent cit e comme caract ristique d terminante d un trouble d apprentissage sp cifique dans la mesure o les troubles d apprentissage sp cifiques ne font pas partie d une difficult d apprentissage plus g n rale se manifestant par une d ficience intellectuelle ou un retard global de d veloppement. Des troubles d'apprentissage sp cifiques peuvent galement survenir chez des individus identifi s comme intellectuellement dou s . Ces individus peuvent tre capables de maintenir un fonctionnement acad mique apparemment ad quat en utilisant des strat gies compensatoires, des efforts extraordinairement lev s ou un soutien, jusqu' ce que les exigences d'apprentissage ou les proc dures d' valuation (par exemple, des tests chronom tr s) constituent des obstacles leur d monstration de leur apprentissag
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	e ou l'accomplissement des t ches requises. Deuxi mement, les difficult s d apprentissage ne peuvent pas tre attribu es des facteurs externes plus g n raux, tels qu un d savantage conomique ou environnemental, un absent isme chronique ou un manque d ducation, comme c est g n ralement le cas dans le contexte communautaire de l individu. Troisi mement, les difficult s d apprentissage ne peuvent pas tre attribu es des troubles neurologiques (par exemple, accident vasculaire c r bral chez l enfant) ou moteurs, ni des troubles de la vision ou de l audition, qui sont souvent associ s des difficult s d apprentissage des comp tences acad miques mais se distinguent par la pr sence de signes neurologiques. Enfin, la difficult d apprentissage peut tre limit e une comp tence ou un domaine acad mique (par exemple, lire un seul mots, r cup ration ou calcul de faits num riques). Une valuation compl te est n cessaire. Un trouble d apprentissage sp cifique ne peut tre diagnostiqu qu apr s le d but de l ducation formelle, mais peut tre diagnostiqu tout moment par la suite chez les enfants, les adolescents ou les adultes, condition qu il existe des preuves de leur apparition au cours des ann es de scolarit formelle (c est- -dire la p riode de d veloppement). Aucune source de donn es unique n est suffisante pour poser un diagnostic de trouble sp cifique de l apprentissage. Le trouble sp cifique de l apprentissage est plut t un diagnostic clinique bas sur une synth se des ant c dents m dicaux, d veloppementaux, ducatifs et familiaux de l individu ; l'historique de la difficult d'apprentissage, y compris ses manifestations ant rieures et actuelles ; l'impact de la difficult sur le fonctionnement scolaire, professionnel ou social ; les bulletins scolaires ant rieurs ou actuels ; portefeuilles de travaux exigeant des comp tences acad miques ; valuations bas es sur le curriculum ; et les r sultats ant rieurs ou actuels des tests individuels standardis s de r ussite scolaire. Si un trouble intellectuel, sensoriel, neurologique ou moteur est suspect , l' valuation clinique d'un trouble d'apprentissage sp cifique doit galement inclure des m thodes appropri es ces troubles. Ainsi, une valuation globale impliquera des professionnels ayant une expertise dans les troubles d apprentissage sp cifiques et dans l valuation psychologique/cognitive. tant donn que les troubles d apprentissage sp cifiques persistent g n ralement l ge adulte, une r valuation est rarement n cessaire, moins qu elle ne soit indiqu e par des changements marqu s dans les difficult s d apprentissage (am lioration ou aggravation) ou demand e dans un but sp cifique. Les troubles d apprentissage sp cifiques sont fr quemment mais pas invariablement pr c d s, au cours des ann es pr scolaires, par des retards d attention, de langage ou de motricit qui peuvent persister et coexister avec un trouble d apprentissage sp cifique. Un profil in gal de capacit s est courant, comme des capacit s sup rieures la moyenne en dessin, en design et autres capacit s visuospatiales, mais une lecture lente, exigeante et impr cise et une mauvaise compr hension crite et une mauvaise expression crite. Individus ayant subi des tests spologiques de traitement cognitif. Cependant, il reste difficile de savoir si ces anomalies cognitives sont la cause, la corr lation ou la cons quence des difficult s d apprentissage. De plus, bien que les d ficits cognitifs associ s aux difficult s d apprentissage de la lecture des mots soient bien document s, ceux associ s d autres manifestations de troubles d apprentissage sp cifiques (par exemple, compr hension crite, calcul arithm tique, expression crite) sont sous-sp cifi s ou inconnus. De plus, les individus pr sentant des sympt mes comportementaux ou des r sultats aux tests similaires pr sentent divers d ficits cognitifs, et bon nombre de ces d ficits de traitement se retrouvent galement dans d'autres troubles du d veloppement neurologique (par exemple, le trouble d ficitaire de l'attention/hyperactivit [TDAH], le spectre autistique). trouble du d veloppement, troubles de la communication, trouble du d veloppement de la coordination). Ainsi, l valuation des d ficits de traitement cognitif n est pas requise pour l valuation diagnostique. Les troubles d apprentissage sp cifiques sont associ s un risque accru d id es suicidaires et de tentatives de suicide chez les enfants, les adolescents et les adultes. Il n existe aucun marqueur biologique connu d un trouble d apprentissage sp cifique. En tant que groupe, les individus atteints de ce trouble pr sentent des alt rations circonscrites du traitement cognitif ainsi que de la structure et du fonctionnement du cerveau. Les diff rences g n tiques sont galement videntes au niveau du groupe. Mais les tests cognitifs, la neuroimagerie ou les tests g n tiques ne sont pas utiles pour le diagnostic l heure actuelle. La pr valence de troubles d'apprentissag
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	e sp cifiques dans les domaines acad miques de la lecture, de l' criture et des math matiques est de 5 15 % parmi les enfants d' ge scolaire de diff rentes langues et cultures. La pr valence chez les adultes est inconnue mais semble tre d'environ 4 %. L'apparition, la reconnaissance et le diagnostic d'un trouble d'apprentissage sp cifique surviennent g n ralement au cours des ann es d' cole primaire, lorsque les enfants doivent apprendre lire, peler, crire et apprendre les math matiques. Cependant, des pr curseurs tels que des retards ou des d ficits de langage, des difficult s rimer ou compter, ou des difficult s de motricit fine n cessaires l' criture surviennent g n ralement dans la petite enfance, avant le d but de la scolarit formelle. Les manifestations peuvent tre comportementales (par exemple, une r ticence s engager dans un apprentissage ; un comportement oppositionnel). Un trouble d'apprentissage sp cifique persiste tout au long de la vie, mais son volution et son expression clinique sont variables, en partie en fonction des interactions entre les exigences de la t che de l'environnement, l' tendue et la gravit des difficult s d'apprentissage de l'individu, ses capacit s d'apprentissage, la comorbidit et le soutien disponible. syst mes et interventions. N anmoins, des probl mes de fluidit et de compr hension en lecture, en orthographe, en criture Les comp tences d expression et de calcul dans la vie quotidienne persistent g n ralement l ge adulte. Les changements dans la manifestation des sympt mes se produisent avec l' ge, de sorte qu'un individu peut avoir un ventail persistant ou changeant de difficult s d'apprentissage tout au long de sa vie. Des exemples de sympt mes pouvant tre observ s chez les enfants d' ge pr scolaire comprennent un manque d'int r t pour les jeux avec les sons du langage (par exemple, r p tition, rimes) et ils peuvent avoir des difficult s apprendre les comptines. Les enfants d' ge pr scolaire souffrant de troubles d'apprentissage sp cifiques peuvent fr quemment utiliser le langage b b , ne pas prononcer des mots et avoir du mal se souvenir des noms de lettres, de chiffres ou des jours de la semaine. Ils peuvent ne pas reconna tre les lettres de leur propre nom et avoir du mal apprendre compter. Maternelle les enfants d' ge pr sentant un trouble d'apprentissage sp cifique peuvent tre incapables de reconna tre et d' crire des lettres, peuvent tre incapables d' crire leur propre nom ou peuvent utiliser une orthographe invent e. Ils peuvent avoir du mal d composer les mots prononc s en syllabes (par exemple, cowboy en vache et gar on ) et reconna tre les mots qui riment (par exemple, chat, chauve-souris, chapeau). Les enfants de la maternelle peuvent galement avoir des difficult s relier les lettres leurs sons (par exemple, la lettre b produit le son / b / ) et peuvent tre incapables de reconna tre les phon mes (par exemple, ils ne savent pas lesquels dans un ensemble de mots [par exemple, chien , mec, voiture] commence par le m me son que chat . enfants), d codage de mots, orthographe ou faits math matiques fluides ; la lecture haute voix est lente, impr cise et demande beaucoup d'efforts, et certains enfants ont du mal comprendre l'ampleur que repr sente un nombre parl ou crit. Les enfants des classes primaires (de la 1re la 3e ann e) peuvent continuer avoir des difficult s reconna tre et manipuler phon mes, tre incapable de lire des mots courants d une syllabe (comme mat ou top) et tre incapable de reconna tre des mots courants orthographi s de mani re irr guli re (par exemple, dit, deux). Ils peuvent commettre des erreurs de lecture qui indiquent des probl mes dans la connexion des sons et des lettres (par exemple, gros pour got ) et avoir des difficult s s quencer les chiffres et les lettres. Les enfants de la 1re la 3e ann e peuvent galement avoir des difficult s se souvenir des faits num riques ou des proc dures arithm tiques. pour additionner, soustraire, etc., et peuvent se plaindre que la lecture ou le calcul est difficile et viter de le faire. Les enfants souffrant de troubles d'apprentissage sp cifiques dans les classes interm diaires (4e 6e ann es) peuvent le faire. rnisprononcez ou sautez des parties de mots longs et multisyllabiques (par exemple, dites conible pour convertible , aminal pour animal ) et confondez les mots qui se ressemblent (par exemple tornade pour volcan ). des difficult s se souvenir des dates, des noms et des num ros de t l phone et peuvent avoir des difficult s terminer leurs devoirs ou leurs examens temps. Les enfants des classes interm diaires peuvent galement avoir une mauvaise compr hension avec ou sans lenteur. une lecture laborieuse et impr cise, et ils peuvent avoir du mal lire de petits mots fonctionnels (par exemple, that, the, an, in). Ils peuvent avoir une tr s mauvaise orthographe et un
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	mauvais travail crit. Ils peuvent comprendre correctement la premi re partie d'un mot, puis deviner de mani re extravagante (par exemple, lire tr fle comme horloge ), et peuvent exprimer leur peur de lire haute voix ou refuser de lire haute voix. En revanche, les adolescents ma trisent peut- tre le d codage des mots, mais la lecture reste lente et demande des efforts, et ils sont susceptibles de pr senter des probl mes marqu s de compr hension crite et d expression crite (y compris une mauvaise orthographe) et une mauvaise ma trise des faits math matiques ou de la r solution de probl mes math matiques. l'adolescence et l' ge adulte, les personnes souffrant de troubles d'apprentissage sp cifiques peuvent continuer faire de nombreuses fautes d'orthographe et lire lentement et avec beaucoup d'effort des mots simples et des textes connexes, avec des difficult s prononcer des mots multisyllabiques. Ils peuvent avoir fr quemment besoin de relire des documents pour comprendre ou comprendre l'essentiel et avoir du mal tirer des conclusions partir d'un texte crit. Les adolescents et les adultes peuvent viter les activit s qui exigent de la lecture ou du calcul (lecture pour le plaisir, instructions de lecture). Les adultes souffrant de troubles d apprentissage sp cifiques ont des probl mes d orthographe persistants, une lecture lente et exigeante ou des difficult s tirer des conclusions importantes partir d informations num riques contenues dans des documents crits li s au travail. Ils peuvent viter les activit s de loisirs et li es au travail qui exigent la lecture ou l criture ou utiliser des approches alternatives pour acc der l imprim (par exemple, les logiciels de synth se vocale/de parole en texte, les livres audio, les m dias audiovisuels). Une expression clinique alternative est celle des difficult s d apprentissage circonscrites qui persistent travers le monde. dur e de vie, comme une incapacit ma triser le sens de base des nombres (par exemple, savoir lequel d'une paire de chiffres ou de points repr sente la plus grande grandeur), ou un manque de ma trise de l'identification ou de l'orthographe des mots. L vitement ou la r ticence s engager dans des activit s exigeant des comp tences acad miques est courant chez les enfants, les adolescents et les adultes. Les pisodes d anxi t ou de troubles anxieux graves, y compris les plaintes somatiques ou les attaques de panique, sont fr quents tout au long de la vie et accompagnent la fois l expression circonscrite et plus large des difficult s d apprentissage. Environnemental. La pr maturit ou un tr s faible poids la naissance augmentent le risque de troubles sp cifiques de l'apprentissage, tout comme l'exposition pr natale la nicotine. G n tique et physiologique. Des troubles d'apprentissage sp cifiques semblent se regrouper dans les familles, en particulier lorsqu'ils affectent la lecture, les math matiques et l'orthographe. Le risque relatif de troubles d apprentissage sp cifiques en lecture ou en math matiques est consid rablement plus lev (par exemple, 4 8 fois et 5 10 fois plus lev , respectivement) chez les parents au premier degr d individus pr sentant ces difficult s d apprentissage par rapport ceux qui n en ont pas. Ant c dents familiaux de troubles de la lecture chez la prog niture, indiquant le r le combin de facteurs g n tiques et environnementaux. Il existe une h ritabilit lev e pour les capacit s et les difficult s de lecture dans les langues alphab tiques et non alphab tiques, y compris une h ritabilit lev e pour la plupart des manifestations des capacit s et des troubles d apprentissage (par exemple, des valeurs estim es d h ritabilit sup rieures 0,6). La covariation entre diverses manifestations de difficult s d'apprentissage est lev e, ce qui sugg re que les g nes li s une pr sentation sont fortement corr l s aux g nes li s une autre manifestation. Modificateurs de cours. Des probl mes marqu s de comportement inattentif au cours des ann es pr scolaires sont pr dictifs de difficult s ult rieures en lecture et en math matiques (mais pas n cessairement de troubles d apprentissage sp cifiques) et d une non-r ponse des interventions acad miques efficaces. Un retard ou des troubles de la parole ou du langage, ou une alt ration du traitement cognitif (par exemple, conscience phonologique, m moire de travail, d nomination rapide en s rie) au cours des ann es pr scolaires, pr dit un trouble d'apprentissage sp cifique ult rieur en lecture et en expression crite. La comorbidit avec le TDAH est pr dictive d'un pire tat de sant mentale que celui associ un trouble d'apprentissage sp cifique sans TDAH. Un enseignement syst matique, intensif et individualis , utilisant des interventions fond es sur des donn es probantes, peut am liorer ou att nuer les difficult s d'apprentissage chez certains individus ou promouvoir l'utilisation de strat gies compensatoires chez d'a
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	utres, att nuant ainsi les r sultats autrement m diocres. Un trouble d'apprentissage sp cifique survient selon les langues, les cultures, les races et les conditions socio- conomiques, mais sa manifestation peut varier en fonction de la nature des syst mes de symboles parl s et crits et des pratiques culturelles et ducatives. Par exemple, les exigences de traitement cognitif li es la lecture et au travail avec les chiffres varient consid rablement selon les orthographes. En anglais, le sympt me clinique caract ristique et observable des difficult s apprendre lire est une lecture impr cise et lente de mots isol s ; dans d'autres langues alphab tiques qui ont une correspondance plus directe entre les sons et les lettres (par exemple, l'espagnol, l'allemand) et dans les langues non alphab tiques (par exemple, le chinois, le japonais), la caract ristique distinctive est une lecture lente mais pr cise. Chez les apprenants de langue anglaise, l valuation doit inclure la question de savoir si la source des difficult s en lecture est une ma trise limit e de l anglais ou un trouble d apprentissage sp cifique. Les facteurs de risque de troubles d apprentissage sp cifiques chez les apprenants de langue anglaise comprennent des ant c dents familiaux de troubles d apprentissage sp cifiques ou de retard linguistique dans la langue maternelle, ainsi que des difficult s d apprentissage de l anglais et l incapacit de rattraper ses pairs. En cas de suspicion de diff rences culturelles ou linguistiques (par exemple, comme dans le cas d'un apprenant de l'anglais), l' valuation doit prendre en compte la ma trise de la langue de l'individu dans sa langue maternelle ainsi que dans sa langue seconde (dans ce cas). exemple, anglais). En outre, l' valuation doit tenir compte du contexte linguistique et culturel dans lequel vit l'individu, ainsi que de son parcours ducatif et d'apprentissage dans sa culture et sa langue d'origine. Les troubles d'apprentissage sp cifiques sont plus fr quents chez les hommes que chez les femmes (les ratios varient d'environ 2:1 3:1) et ne peuvent pas tre attribu s des facteurs tels qu'un biais de v rification, une variation de d finition ou de mesure, langue, race ou statut socio- conomique. Un trouble d'apprentissage sp cifique peut avoir des cons quences fonctionnelles n gatives tout au long de la vie, notamment des r sultats scolaires inf rieurs, des taux plus lev s d'abandon scolaire au secondaire, des taux plus faibles d' tudes postsecondaires, des niveaux lev s de d tresse psychologique et une sant mentale globale plus mauvaise, des taux plus lev s de ch mage et de sous-emploi. et des revenus plus faibles. Le d crochage scolaire et les sympt mes d pressifs concomitants augmentent le risque de probl mes de sant mentale, y compris de tendances suicidaires, alors que des niveaux lev s de soutien social ou motionnel pr disent de meilleurs r sultats en mati re de sant mentale. Variations normales des r sultats scolaires. Le trouble sp cifique de l apprentissage se distingue des variations normales des r sultats scolaires dues des facteurs externes (par exemple, manque d opportunit s ducatives, enseignement constamment m diocre, apprentissage d une langue seconde), car les difficult s d apprentissage persistent en pr sence d opportunit s ducatives ad quates. et l'exposition au m me enseignement que le groupe de pairs, et la comp tence dans la langue d'enseignement, m me si elle est diff rente de la langue parl e principale. D ficience intellectuelle (trouble du d veloppement intellectuel). Le trouble d'apprentissage sp cifique diff re des difficult s d'apprentissage g n rales associ es une d ficience intellectuelle, car les difficult s d'apprentissage surviennent en pr sence de niveaux normaux de fonctionnement intellectuel (c.- -d. Score de QI d'au moins 70 1 5). En cas de d ficience intellectuelle, un trouble d'apprentissage sp cifique ne peut tre diagnostiqu que lorsque les difficult s d'apprentissage d passent celles habituellement associ es la d ficience intellectuelle. Difficult s d apprentissage dues des troubles neurologiques ou sensoriels. Les troubles d apprentissage sp cifiques se distinguent des difficult s d apprentissage dues des troubles neurologiques ou sensoriels (par exemple, accident vasculaire c r bral chez l enfant, traumatisme cr nien, d ficience auditive, d ficience visuelle), car dans ces cas, des r sultats anormaux sont observ s l examen neurologique. Troubles neurocognitifs. Le trouble sp cifique de l apprentissage se distingue des probl mes d apprentissage associ s aux troubles cognitifs neurod g n ratifs, car dans le trouble sp cifique de l apprentissage, l expression clinique de difficult s d apprentissage sp cifiques se produit au cours de la p riode de d veloppement et les difficult s ne se manifestent pas par un d clin marqu par rapport un tat ant rieur. Trouble de d ficit de l attention/hyperactivit . Le trouble d'app
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	rentissage sp cifique se distingue des mauvais r sultats scolaires associ s au TDAH, car dans ce dernier cas, ils peuvent plut t refl ter des difficult s ex cuter ces comp tences. Cependant, la cooccurrence de troubles sp cifiques des apprentissages et de TDAH est plus fr quente que pr vu par hasard. Si les crit res des deux troubles sont remplis, les deux diagnostics peuvent tre pos s. Troubles psychotiques. Le trouble sp cifique de l'apprentissage se distingue des difficult s acad miques et de traitement cognitif associ es la schizophr nie ou la psychose, car ces troubles entra nent un d clin (souvent rapide) de ces domaines fonctionnels. Un trouble d'apprentissage sp cifique coexiste g n ralement avec des troubles neurod veloppementaux (par exemple, TDAH, troubles de la communication, trouble d veloppemental de la coordination, trouble du spectre autistique) ou d'autres troubles mentaux (par exemple, troubles anxieux, troubles d pressifs et bipolaires). Ces comorbidit s n'excluent pas n cessairement le diagnostic de trouble d'apprentissage sp cifique, mais peuvent rendre les tests et le diagnostic diff rentiel plus difficiles, car chacun des troubles concomitants interf re ind pendamment avec l'ex cution des activit s de la vie quotidienne, y compris l'apprentissage. Ainsi, un jugement clinique est n cessaire pour attribuer une telle d ficience des difficult s d apprentissage. S il existe une indication qu un autre diagnostic pourrait expliquer les difficult s d apprentissage des comp tences acad miques cl s d crites dans le crit re A, un trouble d apprentissage sp cifique ne doit pas tre diagnostiqu . Troubles moteurs, Crit res diagnostiques 315.4 (F82) A. L acquisition et l ex cution d habilet s motrices coordonn es sont nettement inf rieures celles attendues compte tenu de l ge chronologique de l individu et des possibilit s d apprentissage et d utilisation des comp tences. Les difficult s se manifestent par une maladresse (par exemple, laisser tomber ou heurter des objets) ainsi que par une lenteur et une impr cision dans l'ex cution des habilet s motrices (par exemple, attraper un objet, utiliser des ciseaux ou des couverts, crire la main, faire du v lo ou participer des sports). B. Le d ficit de capacit s motrices du crit re A interf re de mani re significative et persistante avec les activit s de la vie quotidienne adapt es l' ge chronologique (par exemple, prendre soin de soi et s'entretenir) et a un impact sur la productivit acad mique/scolaire, les activit s pr professionnelles et professionnelles, les loisirs. , et jouer. C. L apparition des sympt mes se produit au d but de la p riode de d veloppement. D. Les d ficits moteurs ne s expliquent pas mieux par une d ficience intellectuelle (trouble du d veloppement intellectuel) ou une d ficience visuelle et ne sont pas attribuables une condition neurologique affectant le mouvement (ex. : paralysie c r brale, dystrophie musculaire, trouble d g n ratif). Le diagnostic de trouble d veloppemental de la coordination repose sur une synth se clinique des ant c dents (d veloppementaux et m dicaux), un examen physique, un rapport scolaire ou professionnel et des tests. La manifestation d une alt ration des comp tences n cessitant une coordination motrice (crit re A) varie avec l ge. Les jeunes enfants peuvent avoir du retard dans l'atteinte des tapes motrices (c.- -d. s'asseoir, ramper, marcher), m me si beaucoup atteignent les tapes motrices typiques. Ils peuvent galement avoir du retard dans le d veloppement de comp tences telles que monter des escaliers, p daler, boutonner des chemises, r soudre des puzzles et utiliser des fermetures clair. M me lorsque l habilet est acquise, l ex cution du mouvement peut para tre maladroite, lente ou moins pr cise que celle des pairs. Les enfants plus g s et les adultes peuvent faire preuve d une vitesse lente ou d une impr cision dans les aspects moteurs d activit s telles que l assemblage de puzzles, la construction de mod les, les jeux de ballon (surtout en quipe), l criture manuscrite, la dactylographie, la conduite automobile ou l exercice de soins personnels. Le trouble d veloppemental de la coordination n'est diagnostiqu que si le d ficit des capacit s motrices interf re de mani re significative avec l'ex cution ou la participation aux activit s quotidiennes de la vie familiale, sociale, scolaire ou communautaire (Crit re B). Des exemples de telles activit s comprennent s'habiller, prendre ses repas avec des ustensiles adapt s son ge et sans d g ts, participer des jeux physiques avec les autres, utiliser des outils sp cifiques en classe tels que des r gles et des ciseaux et participer des activit s d'exercices en quipe l' cole. Non seulement la capacit accomplir ces actions est alt r e, mais une lenteur marqu e dans leur ex cution est galement courante. La comp tence en criture manuscrite est fr quemment affect e, affectant par cons quent la lisibilit et/ou
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	la rapidit de la production crite et affectant la r ussite scolaire (l'impact se distingue des difficult s d'apprentissage sp cifiques par l'accent mis sur la composante motrice des comp tences de production crite). Chez les adultes, les comp tences quotidiennes en mati re d' ducation et de travail, en particulier celles qui n cessitent rapidit et pr cision, sont affect es par des probl mes de coordination. Le crit re C stipule que l apparition des sympt mes du trouble d veloppemental de la coordination doit survenir au d but de la p riode de d veloppement. Cependant, le trouble d veloppemental de la coordination n'est g n ralement pas diagnostiqu avant l' ge de 5 ans en raison d'une variation consid rable de l' ge d'acquisition de nombreuses comp tences motrices ou d'un manque de stabilit des mesures dans la petite enfance (par exemple, certains enfants rattrapent leur retard) ou parce que d'autres causes le retard moteur peut ne pas s tre pleinement manifest . Le crit re D pr cise que le diagnostic de trouble d veloppemental de la coordination est pos si les difficult s de coordination ne sont pas mieux expliqu es par une d ficience visuelle ou imputables une affection neurologique. Ainsi, l examen de la fonction visuelle et l examen neurologique doivent tre inclus dans le diagnostic. valuation. En cas de d ficience intellectuelle (trouble du d veloppement intellectuel), les difficult s motrices d passent celles attendues pour l' ge mental ; cependant, aucun crit re de seuil de QI ou de divergence n est sp cifi . Le trouble d veloppemental de la coordination n a pas de sous-types distincts ; cependant, les individus peuvent tre alt r s principalement au niveau de la motricit globale ou de la motricit fine, y compris les comp tences en criture manuscrite. D'autres termes utilis s pour d crire le trouble d veloppemental de la coordination incluent la dyspraxie infantile, le trouble sp cifique du d veloppement de la fonction motrice et le syndrome de l'enfant maladroit. Certains enfants pr sentant un trouble d veloppemental de la coordination pr sentent une activit motrice suppl mentaire (g n ralement supprim e), telle que des mouvements chor iformes des membres non soutenus ou des mouvements en miroir. Ces mouvements de d bordement sont appel s immaturit s neurod veloppementales ou signes neurologiques mous plut t que d'anomalies neurologiques. Dans la litt rature actuelle et dans la pratique clinique, leur r le dans le diagnostic est encore peu clair, n cessitant une valuation plus approfondie. La pr valence du trouble d veloppemental de la coordination chez les enfants g s de 5 11 ans est de 5 6 % (chez les enfants g s de 7 ans, 1,8 % re oivent un diagnostic de trouble d veloppemental grave de la coordination et 3 % un trouble probable de la coordination d veloppementale). Les hommes sont plus souvent touch s que les femmes, avec un ratio hommes/femmes compris entre 2:1 et 7:1. L' volution du trouble d veloppemental de la coordination est variable mais stable au moins jusqu' un an de suivi. M me s'il peut y avoir une am lioration long terme, les probl mes de coordination des mouvements persistent jusqu' l'adolescence chez environ 50 70 % des enfants. Le d but se situe dans la petite enfance. Des retards dans les tapes motrices peuvent tre les premiers signes, ou le trouble est reconnu pour la premi re fois lorsque l'enfant tente des t ches telles que tenir un couteau et une fourchette, boutonner des v tements ou jouer des jeux de balle. Au milieu de l'enfance, il existe des difficult s avec les aspects moteurs de l'assemblage de puzzles, de la construction de mod les, du jeu de balle et de l' criture manuscrite, ainsi qu'avec l'organisation des affaires, lorsque l'encha nement moteur et la coordination sont n cessaires. Au d but de l ge adulte, il est toujours difficile d apprendre de nouvelles t ches impliquant des habilet s motrices complexes/automatiques, notamment la conduite automobile et l utilisation d outils. L incapacit de prendre des notes et d crire rapidement peut affecter les performances sur le lieu de travail. La cooccurrence avec d'autres troubles (voir la section Comorbidit pour ce trouble) a un impact suppl mentaire sur la pr sentation, l' volution et l' volution. Environnemental. Les troubles du d veloppement de la coordination sont plus fr quents apr s une exposition pr natale l alcool et chez les enfants pr matur s et de faible poids la naissance. G n tique et physiologique. Des d ficiences dans les processus neurod veloppementaux sous-jacents en particulier dans les comp tences visuo-motrices, la fois dans la perception visuo-motrice et dans la mentalisation spatiale ont t d couvertes et affectent la capacit effectuer des ajustements moteurs rapides mesure que la complexit des mouvements requis augmente. Un dysfonctionnement c r belleux a t propos , mais la base neuronale du trouble d veloppemental de la
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	coordination reste floue. En raison de la cooccurrence du trouble d veloppemental de la coordination avec le trouble d ficitaire de l'attention/hyperactivit (TDAH), des troubles d'apprentissage sp cifiques et des troubles du spectre autistique, un effet g n tique partag a t propos . Cependant, une cooccurrence constante chez les jumeaux n'appara t que dans les cas graves. Modificateurs de cours. Les personnes atteintes de TDAH et pr sentant un trouble d veloppemental de la coordination pr sentent plus de d ficiences que les personnes atteintes de TDAH sans trouble d veloppemental de la coordination. Le trouble de la coordination du d veloppement survient dans toutes les cultures, races et conditions socio- conomiques. Par d finition, les activit s de la vie quotidienne impliquent des diff rences culturelles qui n cessitent de prendre en compte le contexte dans lequel vit chaque enfant ainsi que la question de savoir s'il a b n fici de soins appropri s. possibilit s d apprendre et de pratiquer de telles activit s. Le trouble d veloppemental de la coordination entra ne une alt ration des performances fonctionnelles dans les activit s de la vie quotidienne (crit re B), et cette d ficience est aggrav e par des conditions concomitantes. Les cons quences du trouble d veloppemental de la coordination comprennent une participation r duite aux jeux d' quipe et aux sports ; une mauvaise estime de soi et un faible sentiment de valeur personnelle ; activit physique induite par les motions et ob sit . D ficiences motrices dues une autre condition m dicale. Des probl mes de coordination peuvent tre associ s une d ficience de la fonction visuelle et des troubles neurologiques sp cifiques (par exemple, paralysie c r brale, l sions progressives du cervelet, troubles neuromusculaires). Dans de tels cas, l examen neurologique r v le des r sultats suppl mentaires. D ficience intellectuelle (trouble du d veloppement intellectuel). En cas de d ficience intellectuelle, les comp tences motrices peuvent tre alt r es en fonction de la d ficience intellectuelle. Cependant, si les difficult s motrices d passent ce qui pourrait tre expliqu par la d ficience intellectuelle et que les crit res d'un trouble du d veloppement de la coordination sont remplis, un trouble du d veloppement de la coordination peut tre diagnostiqu . aussi. Trouble de d ficit de l attention/hyperactivit . Les personnes atteintes de TDAH peuvent tomber, heurter des objets ou renverser des objets. Une observation attentive dans diff rents contextes est n cessaire pour d terminer si le manque de comp tence motrice est imputable la distraction et l'impulsivit plut t qu' un trouble d veloppemental de la coordination. Si les crit res du TDAH et du trouble d veloppemental de la coordination sont remplis, les deux diagnostics peuvent tre pos s. Trouble du spectre autistique. Les personnes atteintes de troubles du spectre autistique peuvent ne pas tre int ress es participer des t ches exigeant des comp tences de coordination complexes, telles que les sports de balle, qui affecteront la performance et le fonctionnement du test mais ne refl teront pas la comp tence motrice de base. La cooccurrence d un trouble d veloppemental de la coordination et d un trouble du spectre autistique est courante. Si les crit res des deux troubles sont remplis, les deux diagnostics peuvent tre pos s. Syndrome d'hypermobilit articulaire. Les personnes atteintes de syndromes provoquant des articulations hyperextensibles (d couvertes l'examen physique ; souvent accompagn es d'une plainte de douleur) peuvent pr senter des sympt mes similaires ceux d'un trouble d veloppemental de la coordination. Les troubles qui coexistent g n ralement avec un trouble d veloppemental de la coordination comprennent des probl mes d'inattention, notamment le TDAH (la condition coexistante la plus fr quente, avec probl mes) et le syndrome d'hypermobilit articulaire. Diff rents groupes de cooccurrences peuvent tre pr sents (par exemple, un groupe avec des troubles graves de la lecture , probl mes de motricit fine et probl mes d' criture ; un autre groupe avec une alt ration du contr le des mouvements et de la planification motrice). Les tests de pr sence sont plus difficiles et peuvent interf rer de mani re ind pendante avec l'ex cution des activit s de la vie quotidienne, n cessitant ainsi le jugement de l'examinateur pour attribuer une d ficience aux capacit s motrices. Crit res diagnostiques 307.3 (F98.4) A. Comportement moteur r p titif, apparemment motiv et apparemment sans but (par exemple, serrer ou agiter la main, se balancer, se cogner la t te, se mordre, se frapper son propre corps). B. Le comportement moteur r p titif interf re avec les activit s sociales, acad miques ou autres et peut entra ner des blessures. C. L'apparition se situe au d but de la p riode de d veloppement. D. Le comportement moteur r p titif n'est pas attribuable aux effets physio
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	logiques d'une substance ou un tat neurologique et ne s'explique pas mieux par un autre trouble neurod veloppemental ou mental (par exemple, trichotillomanie [trouble de l'arrachage des cheveux], trouble obsessionnel-compulsif) . Pr cisez-le : Pr cisez si : Associ une condition m dicale ou g n tique connue, un trouble du d veloppement neurologique ou un facteur environnemental (par exemple, syndrome de Lesch-Nyhan, d ficience intellectuelle [trouble du d veloppement intellectuel], exposition intra-ut rine l'alcool) Note de codage : Utilisez un code suppl mentaire pour identifier la condition m dicale ou g n tique associ e, ou le trouble neurod veloppemental. Sp cifiez la gravit actuelle : L ger : les sympt mes sont facilement supprim s par un stimulus sensoriel ou une distraction. Mod r : les sympt mes n cessitent des mesures de protection explicites et une modification du comportement. Grave : Une surveillance continue et des mesures de protection sont n cessaires pour viter des blessures graves. Pour les troubles du mouvement st r otyp s associ s une condition m dicale ou g n tique connue, un trouble du d veloppement neurologique ou un facteur environnemental, enregistrer le trouble du mouvement st r otyp associ (nom de la condition, du trouble ou du facteur) (par exemple, trouble du mouvement st r otyp associ Lesch Nyhan). syndrome). La gravit des mouvements st r otyp s non automutilants va de pr sentations l g res qui sont facilement supprim es par un stimulus sensoriel ou une distraction des mouvements continus qui interf rent de mani re marqu e avec toutes les activit s de la vie quotidienne. Les comportements d'automutilation varient en gravit selon diverses dimensions, notamment la fr quence, l'impact sur le fonctionnement adaptatif et la gravit des blessures corporelles (de l g res ecchymoses ou ryth me r sultant d'un coup de main contre le corps, aux lac rations ou l'amputation des doigts, jusqu'au d collement de la r tine). coups de t te). La caract ristique essentielle du trouble du mouvement st r otyp est un comportement moteur r p titif, apparemment motiv et apparemment sans but (Crit re A). Ces comportements sont souvent des mouvements rythmiques de la t te, des mains ou du corps sans fonction adaptative vidente. Les mouvements peuvent ou non r pondre aux efforts visant les arr ter. Chez les enfants au d veloppement typique, les mouvements r p titifs peuvent tre arr t s lorsque l'attention est dirig e vers eux ou lorsque l'enfant est distrait de leur ex cution. Chez les enfants atteints de troubles neurod veloppementaux, les comportements sont g n ralement moins sensibles de tels efforts. Dans d'autres cas, l'individu fait preuve de comportements de retenue (par exemple, s'asseoir sur les mains, envelopper les bras dans des v tements, trouver un dispositif de protection). Le r pertoire de comportements est variable ; chaque individu pr sente son propre comportement, sa signature , model individuellement. Des exemples de mouvements st r otyp s non automutilants comprennent, sans toutefois s'y limiter, le balancement du corps, les battements bilat raux ou les mouvements de rotation des mains, les doigts effleur s ou flottants devant le visage, les bras qui s'agitent ou battent et hochent la t te. Les comportements d'automutilation st r otyp s comprennent, sans s'y limiter, les coups de t te r p titifs, les gifles, les coups dans les yeux et les morsures des mains, des l vres ou d'autres parties du corps. Piquer les yeux est particuli rement pr occupant ; cela survient plus fr quemment chez les enfants ayant une d ficience visuelle. Plusieurs mouvements peuvent tre combin s (par exemple, pencher la t te, balancer le torse, agitant un petit fil plusieurs reprises devant le visage). Des mouvements st r otyp s peuvent survenir plusieurs fois au cours d une journ e et durer de quelques secondes plusieurs minutes, voire plus. La fr quence peut varier de plusieurs occurrences au cours d une seule journ e plusieurs semaines s coulant entre les pisodes. Les comportements varient selon le contexte et se produisent lorsque l'individu est absorb par d'autres activit s, lorsqu'il est excit , stress , fatigu ou ennuy . Le crit re A exige que les mouvements soient apparemment sans but. Cependant, certaines fonctions peuvent tre remplies par les mouvements. Par exemple, les mouvements st r otyp s pourraient r duire l anxi t en r ponse des facteurs de stress externes. Le crit re B indique que les mouvements st r otyp s interf rent avec les activit s sociales, acad miques ou autres et, chez certains enfants, peuvent entra ner une automutilation (ou le seraient si des mesures de protection n' taient pas utilis es). En cas d'automutilation, elle doit tre cod e l'aide du sp cificateur. L apparition des mouvements st r otyp s se situe au d but de la p riode de d veloppement (crit re C). Le crit re D stipule que le comportement r p
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	titif et st r otyp dans le trouble du mouvement st r otyp n'est pas imputable aux effets physiologiques d'une substance ou un tat neurologique et ne s'explique pas mieux par un autre trouble neurod veloppemental ou mental . La pr sence de mouvements st r otyp s peut indiquer un probl me neurod veloppemental non d tect , en particulier chez les enfants g s de 1 3 ans. Des mouvements st r otyp s simples (par exemple, se balancer) sont courants chez les jeunes enfants au d veloppement typique. Les mouvements st r otyp s complexes sont beaucoup moins fr quents (survenant dans environ 3 4 %). Entre 4 % et 16 % des personnes ayant une d ficience intellectuelle (trouble du d veloppement intellectuel) se livrent des st r otypies et l automutilation. Le risque est plus lev chez les personnes pr sentant une d ficience intellectuelle s v re. Parmi les personnes ayant une d ficience intellectuelle vivant dans des tablissements r sidentiels, 10 15 % peuvent souffrir de troubles du mouvement st r otyp s avec automutilation. Les mouvements st r otyp s commencent g n ralement au cours des trois premi res ann es de la vie. Les mouvements st r otyp s simples sont courants pendant la petite enfance et peuvent tre impliqu s dans l acquisition de la ma trise motrice. Chez les enfants qui d veloppent des st r otypies motrices complexes, environ 80 % pr sentent des sympt mes avant l ge de 24 mois, 12 % entre 24 et 35 mois et 8 % 36 mois ou plus. Chez la plupart des enfants au d veloppement typique, ces mouvements disparaissent avec le temps ou peuvent tre supprim s. L apparition de st r otypies motrices complexes peut survenir d s la petite enfance ou plus tard au cours de la p riode de d veloppement. Chez les personnes ayant une d ficience intellectuelle, les comportements st r otyp s d'automutilation peuvent persister pendant des ann es, m me si la typographie ou le sch ma d'automutilation peut changer. Environnemental. L'isolement social est un facteur de risque d'autostimulation qui peut voluer vers des mouvements st r otyp s accompagn s d'automutilations r p titives. Le stress environnemental peut galement d clencher des comportements st r otyp s. La peur peut alt rer l tat physiologique, entra nant une fr quence accrue de comportements st r otyp s. G n tique et physiologique. Un fonctionnement cognitif plus faible est li un risque plus lev de comportements st r otyp s et une moins bonne r ponse aux interventions. Les mouvements st r otyp s sont plus fr quents chez les personnes ayant une d ficience intellectuelle mod r e s v re/profonde, qui, par La vertu d un syndrome particulier (par exemple le syndrome de Rett) ou d un facteur environnemental (par exemple un environnement avec une stimulation relativement insuffisante) semble pr senter un risque plus lev de st r otypies. Les comportements d automutilation r p titifs peuvent constituer un ph notype comportemental dans les syndromes neurog n tiques. Par exemple, dans le syndrome de Lesch-Nyhan, il existe la fois des mouvements dystoniques st r otyp s et une automutilation des doigts, des morsures de l vres et d'autres formes d'automutilation moins que l'individu ne soit retenu, et dans le syndrome de Rett et le syndrome de Cornelia de Lange, l'automutilation peut r sulter des st r otypies du corps corps. Les comportements st r otyp s peuvent r sulter d un probl me m dical douloureux (p. ex. infection de l oreille moyenne, probl mes dentaires, reflux gastro- sophagien). Les troubles du mouvement st r otyp s, avec ou sans automutilation, surviennent dans toutes les races et tous les culhares. Les attitudes culturelles l' gard de comportements inhabituels peuvent retarder le diagnostic. La tol rance culturelle globale et les attitudes l gard des mouvements st r otyp s varient et doivent tre prises en compte. D veloppement normal. Les mouvements st r otyp s simples sont courants chez les nourrissons et les jeunes enfants. Le bercement peut survenir lors de la transition du sommeil l veil, un comportement qui dispara t g n ralement avec l ge. Les st r otypies complexes sont moins courantes chez les enfants au d veloppement typique et peuvent g n ralement tre supprim es par la distraction ou la stimulation sensorielle. La routine quotidienne de l individu est rarement affect e et les mouvements ne provoquent g n ralement pas de d tresse chez l enfant. Le diagnostic ne serait pas appropri dans ces circonstances. Trouble du spectre autistique. Les mouvements st r otyp s peuvent tre un sympt me r v lateur des comportements en cours d' valuation. Les d ficits de communication sociale et de r ciprocit se manifestant dans les troubles du spectre autistique sont g n ralement absents dans les troubles du mouvement st r otyp s, et donc l'interaction sociale, la communication sociale et les comportements et int r ts r p titifs rigides sont des caract ristiques distinctives. En cas de trouble du spectre autistique, le troubl
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	e du mouvement st r otyp n'est diagnostiqu qu'en cas d'automutilation ou lorsque les comportements st r otyp s sont suffisamment graves pour faire l'objet d'un traitement. Troubles des tics. En r gle g n rale, les st r otypies apparaissent plus t t (avant 3 ans) que les tics, qui ont un ge moyen d'apparition de 5 7 ans. Ils sont coh rents et fixes dans leur motif ou topographie par rapport aux tics, qui sont variables dans leur pr sentation. Les st -r otypies peuvent concerner les bras, les mains ou le corps tout entier, tandis que les tics touchent g n ralement les yeux, le visage, la t te et les paules. Les st r otypies sont plus fixes, rythm es et prolong es que les tics, qui sont g n ralement brefs, rapides, al atoires et fluctuants. Les tics et les mouvements st r otyp s sont tous deux r duits par la distraction. Troubles obsessionnels compulsifs et apparent s. Le trouble du mouvement st r otyp se distingue du trouble obsessionnel-compulsif (TOC) par l'absence d'obsessions, ainsi que par la nature des comportements r p titifs. Dans le 0CD, l'individu se sent pouss adopter des comportements r p titifs en r ponse une obsession ou selon des r gles qui doivent tre appliqu es de mani re rigide, alors que dans le trouble du mouvement st r otyp , les comportements sont apparemment motiv s mais apparemment sans but. La trichotillomanie (trouble de l'arrachage des cheveux) et le trouble de l'excoriation (arrachage de la peau) sont caract ris s par des comportements r p titifs centr s sur le corps (c'est- -dire l'arrachage des cheveux et l'arrachage de la peau) qui peuvent tre apparemment motiv s mais qui ne sont pas apparemment sans but, et qui peuvent ne pas tre motiv s. tre structur ou rythm . De plus, la trichotillomanie et le trouble d'excoriation n'apparaissent g n ralement pas au d but de la p riode de d veloppement, mais plut t autour de la pubert ou plus tard. Autres conditions neurologiques et m dicales. Le diagnostic des mouvements st r otyp s n cessite l'exclusion des habitudes, des mani res, des dyskin sies paroxystiques et de la chor e h r ditaire b nigne. Des ant c dents et un examen neurologiques sont n cessaires pour valuer les caract ristiques vocatrices d'autres troubles, tels que la myoclonie, la dystonie, les tics et la chor e. Les mouvements involontaires associ s une maladie neurologique peuvent tre distingu s par leurs signes et sympt mes. Par exemple, les mouvements r p titifs et st r otyp s dans la dyskin sie tardive peuvent tre distingu s par des ant c dents d'utilisation chronique de neuroleptiques et une dyskin sie buccale ou faciale caract ristique ou des mouvements irr guliers du tronc ou des membres. Ces types de mouvements n entra nent pas d automutilation. Un diagnostic de trouble du mouvement st r otyp n'est pas appropri pour les grattages ou grattages cutan s r p titifs associ s une intoxication ou un abus d'amph tamine (par exemple, les patients re oivent un diagnostic de trouble obsessionnel-compulsif et connexe induit par une substance ou un m dicament) et des mouvements chor oath to des r p titifs associ s d autres troubles neurologiques. Le trouble du mouvement st r otyp peut survenir en tant que diagnostic principal ou secondaire un autre trouble. Par exemple, les st r otypies sont une manifestation courante de divers troubles neurog n tiques, tels que le syndrome de Lesch Nyhan, le syndrome de Rett, le syndrome de l'X fragile, Syndrome de Cornelia de Lange et syndrome de Smith-Magenis. Lorsque les troubles du mouvement st r otyp s surviennent conjointement avec une autre condition m dicale, les deux doivent tre cod es. Remarque : Un tic est un mouvement ou une vocalisation soudaine, rapide, r currente et non rythmique. Trouble de la Tourette 307.23 (F952) A. Des tics moteurs multiples et un ou plusieurs tics vocaux ont t pr sents un moment donn au cours de la maladie, mais pas n cessairement simultan ment. B. La fr quence des tics peut augmenter et diminuer, mais ils persistent depuis plus d'un an depuis l'apparition du premier tic. C. L'apparition se produit avant l' ge de 18 ans. D. La perturbation n'est pas imputable aux effets physiologiques d'une substance (par exemple, la coca ne) ou une autre condition m dicale (par exemple, la maladie de Huntington, l'enc phalite postvirale). Trouble persistant (chronique) de tics moteurs ou vocaux 307.22 (F95.1) A. Des tics moteurs ou vocaux uniques ou multiples ont t pr sents au cours de la maladie, mais pas la fois moteurs et vocaux. B. La fr quence des tics peut augmenter et diminuer, mais ils persistent depuis plus d'un an depuis l'apparition du premier tic. C. L'apparition se produit avant l' ge de 18 ans. D. La perturbation n'est pas attribuable aux effets physiologiques d'une substance (par exemple, la coca ne) ou une autre condition m dicale (par exemple, la maladie de Huntington, l'enc phalite postvirale). E. Les crit res n ont jamais t remplis pour le syn
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	drome de Gilles de la Tourette. Pr cisez-le : Tic provisoire 307.21 (F95.0) . Tics moteurs et/ou vocaux uniques ou multiples. . Les tics sont pr sents depuis moins d un an depuis leur apparition. . Le d but se situe avant l ge de 18 ans. . La perturbation n'est pas imputable aux effets physiologiques d'une substance (par exemple, la coca ne) ou une autre condition m dicale (par exemple, la maladie de Huntington, l'enc phalite postvirale). . Les crit res n ont jamais t remplis pour le syndrome de Tourette ou les tics moteurs ou vocaux persistants (chroniques). Le sp cificateur tics moteurs uniquement ou tics vocaux uniquement n'est requis que pour les troubles persistants (chroniques) des tics moteurs ou vocaux. Les tics comprennent quatre cat gories diagnostiques : le trouble de Tourette, les tics moteurs ou vocaux persistants (chroniques), les tics provisoires et les autres tics sp cifi s et non sp cifi s. Le diagnostic de tout trouble des tics repose sur la pr sence de tics moteurs et/ou vocaux (crit re A), la dur e des sympt mes des tics (crit re B), l' ge d'apparition (crit re C) et l'absence de toute cause connue telle qu'une autre. un probl me de sant ou une consommation de substances (crit re D). Les tics sont hi rarchis s (c'est- -dire le trouble de Tourette, suivi du tic moteur ou vocal persistant [chronique), suivi du tic provisoire, suivi des autres tics sp cifi s et non sp cifi s), de sorte qu'une fois qu'un tic est apparu un moment donn , niveau hi rarchique est diagnostiqu , un diagnostic de hi rarchie inf rieure ne peut tre pos (Crit re E). Les tics sont des mouvements ou des vocalisations moteurs soudains, rapides, r currents et non rythmiques. Un individu peut pr senter divers sympt mes de tics au fil du temps, mais tout moment, le r pertoire des tics r appara t de mani re caract ristique. Bien que les tics puissent inclure presque tous les groupes musculaires ou vocalisations, certains sympt mes de tics, tels que le clignement des yeux ou le raclement de la gorge, sont courants dans toutes les populations de patients. Les tics sont g n ralement ressentis comme involontaires, mais peuvent tre volontairement supprim s pendant des dur es variables. Les tics peuvent tre simples ou complexes. Les tics moteurs simples sont de courte dur e (c'est- -dire quelques millisecondes) et peuvent inclure des clignements des yeux, des haussements d' paules et une extension des extr mit s. Les tics vocaux simples comprennent le raclement de gorge, le reniflement et les grognements, souvent caus s par la contraction du diaphragme ou des muscles de l'oropharynx. Les tics moteurs complexes durent plus longtemps (c'est- -dire quelques secondes) et incluent souvent une combinaison de tics simples tels que tourner simultan ment la t te et hausser les paules. Des tics complexes peuvent appara tre intentionnels, comme un geste sexuel ou obsc ne (copropmxiu) ou une imitation des mouvements de quelqu'un d'autre (echopraxz'u). De m me, les tics vocaux complexes incluent la r p tition de ses propres sons ou mots (pulilalia), la r p tition du dernier mot ou de la derni re phrase entendue ( cholalie) ou la prononciation de mots socialement inacceptables, notamment des obsc nit s ou des insultes ethniques, raciales ou religieuses (coprolalie). Il est important de noter que la coprolalie est un aboiement ou un grognement brusque et aigu et n'a pas la prosodie d'un discours inappropri similaire observ dans les interactions humaines. La pr sence de tics moteurs et/ou vocaux varie selon les quatre tics (Crit re UN). Pour le trouble de Tourette, les tics moteurs et vocaux doivent tre pr sents, tandis que pour les tics moteurs ou vocaux persistants (chroniques), seuls les tics moteurs ou vocaux sont pr sents. En cas de tics provisoires, des tics moteurs et/ou vocaux peuvent tre pr sents. Pour les autres tics, sp cifi s ou non, les sympt mes des troubles du mouvement sont mieux caract ris s comme des tics, mais sont atypiques dans leur pr sentation ou leur ge d'apparition, ou ont une tiologie connue. Le crit re de dur e minimale d un an (crit re B) garantit que les personnes ayant re u un diagnostic de trouble de la Tourette ou de tics moteurs ou vocaux persistants (chroniques) ont pr sent des sympt mes persistants. La gravit des tics augmente et diminue, et certaines personnes peuvent avoir des p riodes sans tics de plusieurs semaines, voire plusieurs mois ; cependant, une personne qui pr sente des sympt mes de tics depuis plus d un an depuis l apparition du premier tic serait consid r e comme ayant des sympt mes persistants, quelle que soit la dur e des p riodes sans tics. Pour un individu pr sentant des tics moteurs et/ou vocaux remontant moins d un an depuis l apparition des premiers tics, un diagnostic provisoire de tic peut tre envisag . Il n y a pas de sp cification de dur e pour les autres tics sp cifi s et non sp cifi s. L'apparition des tics doit survenir avant l' ge de 18
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	ans (Crit re C). Les tics commencent g n ralement au cours de la p riode pr pub re, avec un ge moyen d'apparition compris entre 4 et 6 ans, et l'incidence des nouveaux tics diminuant l'adolescence. L apparition de sympt mes de tics l ge adulte est extr mement rare et est souvent associ e une exposition des drogues (par exemple, une consommation excessive de coca ne) ou est le r sultat d une atteinte du syst me nerveux central (par exemple, une enc phalite postvirale). Bien que l'apparition de tics soit rare chez les adolescents et les adultes, il n'est pas rare que les adolescents et les adultes se pr sentent pour une valuation diagnostique initiale et, une fois soigneusement valu s, pr sentent des ant c dents de sympt mes plus l gers remontant l'enfance. L apparition de mouvements anormaux vocateurs de tics en dehors de la tranche d ge habituelle doit conduire rechercher d autres troubles du mouvement ou des tiologies sp cifiques. Les sympt mes des tics ne peuvent pas tre imputables aux effets physiologiques d une substance ou une autre condition m dicale (crit re D). Lorsqu il existe des preuves solides issues de l anamn se, de l examen physique et/ou Si les r sultats de laboratoire sugg rent une cause plausible, proximale et probable d'un tic, un diagnostic d'un autre tic sp cifi doit tre utilis . agnostic de tics moteurs ou vocaux persistants (chroniques) (crit re E). De m me, un diagnostic ant rieur de tics moteurs ou vocaux persistants (chroniques) annule un diagnostic de tics provisoires ou d autres tics, sp cifi s ou non, (crit re E). Les tics sont fr quents dans l enfance mais transitoires dans la plupart des cas. La pr valence estim e de Le trouble de la Tourette varie de 3 8 pour 1 000 chez les enfants d ge scolaire. Les hommes sont plus souvent touch s que les femmes, avec un rapport variant de 2 : 1 4 : 1. Une enqu te nationale aux tats-Unis a estim 3 pour 1 000 la pr valence des cas cliniquement identifi s. La fr quence des cas identifi s tait plus faible chez les Afro-Am ricains et les Hispano-Am ricains, ce qui peut tre li des diff rences dans l'acc s aux soins. Les tics apparaissent g n ralement entre 4 et 6 ans. La gravit maximale survient entre 10 et 12 ans, avec une diminution de la gravit l'adolescence. De nombreux adultes souffrant de tics pr sentent une diminution des sympt mes. Un petit pourcentage d individus pr senteront des sympt mes persistants ou qui s aggraveront l ge adulte. Les sympt mes des tics se manifestent de la m me mani re dans tous les groupes d ge et tout au long de la vie. La gravit des tics augmente et diminue et les groupes musculaires et les vocalisations affect s changent au fil du temps. mesure que les enfants grandissent, ils commencent rapporter que leurs tics sont associ s une envie pr monitoire une sensation va somatique qui pr c de le tic et une sensation de r duction de tension suite l expression du tic. Les tics associ s une envie pr monitoire peuvent tre ressentis comme n tant pas compl tement involontaires dans le sens o l on peut r sister l envie et au tic. Un individu peut galement ressentir le besoin d ex cuter un tic d une mani re sp cifique ou de le r p ter jusqu ce qu il ait le sentiment que le tic a t ex cut parfaitement . La vuln rabilit au d veloppement de pathologies concomitantes change mesure que les individus traversent l ge risque pour diverses pathologies concomitantes. Par exemple, les enfants pr pub res souffrant de tics sont plus susceptibles de souffrir d'un trouble de d ficit de l'attention/hyperactivit (TDAH), d'un trouble obsessionnel-compulsif (TOC) et d'un trouble d'anxi t de s paration que les adolescents et les adultes, qui sont plus susceptibles d'en souffrir. de trouble d pressif majeur, de trouble li l usage de substances ou de trouble bipolaire. Temp ramental. Les tics sont aggrav s par l anxi t , l excitation et l puisement et s am liorent lors d activit s calmes et cibl es. Les individus peuvent avoir moins de tics lorsqu'ils font leurs devoirs ou des t ches au travail que lorsqu'ils se d tendent la maison apr s l' cole ou le soir. Les v nements stressants/excitants (par exemple passer un test, participer des activit s passionnantes) aggravent souvent les tics. Environnemental. L'observation d'un geste ou d'un son chez une autre personne peut amener une personne souffrant de tics faire un geste ou un son similaire, qui peut tre per u tort par d'autres comme intentionnel. Cela peut poser un probl me particulier lorsque l individu interagit avec des figures d autorit (par exemple, enseignants, superviseurs, policiers). G n tique et physiologique. Des facteurs g n tiques et environnementaux influencent l expression et la gravit des sympt mes du tic. Des all les risque importants pour le syndrome de Tourette et des variantes g n tiques rares dans les familles souffrant de tics ont t identifi s. Complications obst
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	tricales, Un ge paternel plus avanc , un poids de naissance plus faible et le tabagisme maternel pendant la grossesse sont associ s une gravit plus grave des tics. Les tics ne semblent pas varier en termes de caract ristiques cliniques, d' volution ou d' tiologie selon la race, l'origine ethnique et la culture. Cependant, la race, l'origine ethnique et la culture peuvent avoir un impact sur la fa on dont les tics sont per us et g r s au sein de la famille et de la communaut , ainsi que sur les mod les de recherche d'aide et les choix de traitement. Les hommes sont plus souvent touch s que les femmes, mais il n'y a pas de diff rence entre les sexes en ce qui concerne le type de tics, l' ge d'apparition ou l' volution. Les femmes souffrant de tics persistants peuvent tre plus susceptibles de souffrir d'anxi t et de d pression. Cons quences fonctionnelles des tics De nombreuses personnes pr sentant des tics l gers mod r s ne ressentent aucune d tresse ni aucune alt ration de leur fonctionnement et peuvent m me ignorer leurs tics. Les personnes pr sentant des sympt mes plus graves ont g n ralement plus de difficult s dans leur vie quotidienne, mais m me les personnes pr sentant des tics mod r s, voire s v res, peuvent bien fonctionner. La pr sence d une condition concomitante, telle que le TDAH ou le 0CD, peut avoir un impact plus important sur le fonctionnement. Plus rarement, les tics perturbent le fonctionnement des activit s quotidiennes et entra nent un isolement social, des conflits interpersonnels, une victimisation par les pairs, une incapacit de travailler ou d'aller l' cole et une qualit de vie inf rieure. L individu peut galement ressentir une d tresse psychologique importante. Les complications rares du syndrome de Tourette comprennent les blessures physiques, telles que les blessures oculaires (suite un coup au visage), et les blessures orthop diques et neurologiques (par exemple, maladie discale li e des mouvements violents de la t te et du cou). trouble du mouvement. Les st r otypies motrices sont d finies comme rythmiques involontaires, r p titives, intentionnelles et s'arr tent avec distraction. Les exemples incluent des mouvements/rotations r p titifs de la main, des battements de bras et des mouvements de doigts. Les st r otypies motrices peuvent tre diff renci es des tics en fonction de l' ge d'apparition pr coce des premiers (moins de 3 ans), de la dur e prolong e (de quelques secondes quelques minutes), de la forme et de l'emplacement fixes et r p titifs constants, de l'exacerbation lorsqu'on est plong dans des activit s, de l'absence de besoin pr monitoire. , et cessation avec distraction (par exemple, nom appel ou touch ). La chor e repr sente des actions rapides, al atoires, continues, brusques, irr guli res, impr visibles et non st r otyp es, g n ralement bilat rales et affectant toutes les parties du corps (c'est- -dire le visage, le tronc et les membres). Le moment, la direction et la r partition des mouvements varient d'un moment l'autre, et les mouvements s'aggravent g n ralement lors d'une tentative d'action volontaire. La dystonie est la contracture soutenue simultan e des muscles agonistes et antagonistes, entra nant une posture ou un mouvement d form de certaines parties du corps. Les postures dystoniques sont souvent d clench es par des tentatives de mouvements volontaires et ne sont pas visibles pendant le sommeil. Dyskin sies induites par des substances et paroxystiques. Les dyskin sies paroxystiques se manifestent g n ralement sous la forme de mouvements dystoniques ou chor oath to des pr cipit s par un mouvement ou un effort volontaire et, plus rarement, r sultant d'une activit de fond normale. Myoclonie. La myoclonie se caract rise par un mouvement unidirectionnel soudain, souvent non rythm . Elle peut tre aggrav e par le mouvement et survenir pendant le sommeil. La myoclonie se diff rencie des tics par sa rapidit , son manque de supprimabilit et l'absence de besoin pr monitoire. Troubles obsessionnels compulsifs et apparent s. Diff rencier les comportements obsessionnels compulsifs des tics peut tre difficile. Les indices favorisant un comportement obsessionnel-compulsif incluent une pulsion cognitive (par exemple, la peur de la contamination) et la n cessit d'accomplir l'action d'une mani re particuli re un certain nombre de fois, de mani re gale des deux c t s du corps, ou jusqu' ce qu'un sentiment parfait soit atteint. Les probl mes de contr le des impulsions et d'autres comportements r p titifs, y compris l'arrachage persistant des cheveux, le fait de se gratter la peau et de se ronger les ongles, semblent plus ax s sur un objectif et plus complexes que les tics. De nombreuses pathologies m dicales et psychiatriques ont t d crites comme concomitantes aux tics, le TDAH et les troubles obsessionnels compulsifs et apparent s tant particuli rement courants. Les sympt mes obsessionnels compulsifs observ s dans les tics ont
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	tendance tre caract ris s par une sym trie plus agressive et sympt mes d'ordre et une r ponse plus faible la pharmacoth rapie avec des inhibiteurs s lectifs de la recapture de la s rotonine. Les enfants atteints de TDAH peuvent pr senter un comportement perturbateur, une immaturit sociale et des difficult s d'apprentissage qui peuvent interf rer avec les progr s scolaires et les relations interpersonnelles et conduire une d ficience plus importante que celle caus e par un tic. Les personnes souffrant de tics peuvent galement souffrir d'autres troubles du mouvement et d'autres troubles mentaux, tels que des troubles d pressifs, bipolaires ou li s l'usage de substances. 307.20 (F95.8) Cette cat gorie s'applique aux pr sentations dans lesquelles les sympt mes caract ristiques d'un tic provoquent une d tresse cliniquement significative ou une alt ration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants du fonctionnement, mais ne r pondent pas tous les crit res d'un tic ou de l'un des troubles. dans la classe de diagnostic des troubles neurod veloppementaux. L autre cat gorie de tics sp cifi s est utilis e dans les situations dans lesquelles le clinicien choisit de communiquer la raison sp cifique pour laquelle la pr sentation ne r pond pas aux crit res d un tic ou d un trouble neurod veloppemental sp cifique. Cela se fait en enregistrant autres tics sp cifi s suivis de la raison sp cifique (par exemple, Apparaissant apr s l' ge de 18 ans ). 307.20 (F959) Cette cat gorie s'applique aux pr sentations dans lesquelles pr dominent les sympt mes caract ristiques d'un tic qui provoquent une d tresse cliniquement significative ou une alt ration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants, mais ne r pondent pas tous les crit res d'un tic ou d'un des crit res suivants. troubles dans la classe de diagnostic des troubles neurod veloppementaux. La cat gorie des tics non sp cifi s est utilis e dans les situations dans lesquelles le clinicien choisit de ne pas pr ciser la raison pour laquelle les crit res ne sont pas remplis pour un tic ou pour un trouble neurod veloppemental sp cifique, et comprend des pr sentations dans lesquelles les informations sont insuffisantes pour poser un diagnostic plus pr cis. 315,8 (F88) Cette cat gorie s applique aux pr sentations dans lesquelles pr dominent les sympt mes caract ristiques d un trouble neurod veloppemental entra nant une alt ration du fonctionnement social, professionnel ou dans d autres domaines importants du fonctionnement, mais ne r pondant tous les crit res d aucun des troubles de la classe diagnostique des troubles neurod veloppementaux. La cat gorie des autres troubles neurod veloppementaux sp cifi s est utilis e dans les situations dans lesquelles le clinicien choisit de communiquer la raison sp cifique pour laquelle la pr sentation ne r pond pas aux crit res d'un trouble neurod veloppemental sp cifique. Cela se fait en enregistrant autre trouble neurod veloppemental sp cifi suivi de la raison sp cifique (par exemple, trouble neurod veloppemental associ une exposition pr natale l'alcool ). Un exemple de pr sentation pouvant tre sp cifi e en utilisant la d signation autre sp cifi est le suivant : Troubles neurod veloppementaux associ s une exposition pr natale l alcool : Les troubles neurod veloppementaux associ s une exposition pr natale l alcool se caract risent par une s rie de troubles du d veloppement cons cutifs une exposition l alcool in utero. 315,9 (F89) Cette cat gorie s applique aux pr sentations dans lesquelles pr dominent les sympt mes caract ristiques d un trouble neurod veloppemental entra nant une alt ration du fonctionnement social, professionnel ou dans d autres domaines importants du fonctionnement, mais ne r pondant tous les crit res d aucun des troubles de la classe diagnostique des troubles neurod veloppementaux. La cat gorie des troubles neurod veloppementaux non pr cis s est utilis e dans les situations dans lesquelles le clinicien choisit de ne pas pr ciser la raison pour laquelle les crit res ne sont pas remplis pour un trouble sp cifique. trouble neurod veloppemental et comprend des pr sentations dans lesquelles les informations sont insuffisantes pour poser un diagnostic plus sp cifique (par exemple, dans les salles d urgence). SChlZOph r n \| 8. Le spectre des troubles psychotiques et autres troubles psychotiques comprennent la schizophr nie, d'autres troubles psychotiques et les troubles schizotypiques (de la personnalit ). Ils sont d finis par des anomalies dans un ou plusieurs des cinq domaines suivants : d lires, hallucinations, pens e d sorganis e (parole), comportement moteur extr mement d sorganis ou anormal (y compris la catatonie) et sympt mes n gatifs. Principales caract ristiques qui d finissent les troubles psychotiques Les d lires sont des croyances fig es qui ne peuvent pas tre modifi es la lumi r
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	e de preuves contradictoires. Leur contenu peut inclure une vari t de th mes (par exemple, pers cutif, r f rentiel, somatique, religieux, grandiose). Les id es d lirantes de pers cution (c est- -dire la croyance qu une personne va tre bless e, harcel e, etc. par un individu, une organisation ou un autre groupe) sont les plus courantes. Les d lires r f rentiels (c est- -dire la croyance que certains gestes, commentaires, signaux environnementaux, etc. sont dirig s contre soi-m me) sont galement courants. Des d lires grandioses (c'est- -dire lorsqu'un individu croit qu'il poss de des capacit s, une richesse ou une renomm e exceptionnelles) et des d lires rotomniques (c'est- -dire lorsqu'un individu croit faussement qu'une autre personne est amoureuse de lui) sont galement observ s. Les d lires nihilistes impliquent la conviction qu une catastrophe majeure va se produire, et les d lires somatiques se concentrent sur des pr occupations concernant la sant et le fonctionnement des organes. Les d lires sont consid r s comme bizarres s ils sont clairement invraisemblables et incompr hensibles pour les pairs de m me culture et ne d rivent pas d exp riences de vie ordinaires. Un exemple d illusion bizarre est la croyance qu une force ext rieure lui a retir ses organes internes et les a remplac s par ceux de quelqu un d autre sans laisser de blessures ou de cicatrices. Un exemple d illusion non bizarre est la croyance que l on est sous la surveillance de la police, malgr l absence de preuves convaincantes. Les d lires qui expriment une perte de contr le sur l esprit ou le corps sont g n ralement consid r s comme bizarres ; celles-ci incluent la croyance que nos pens es ont t supprim es par une force ext rieure (retrait de pens e), que des pens es trang res ont t introduites dans notre esprit (insertion de pens e), ou que notre corps ou nos actions sont influenc s ou manipul s par quelqu'un d'ext rieur. force (d lires de contr le). La distinction entre une illusion et une id e fortement ancr e est parfois difficile faire et d pend en partie du degr de conviction avec lequel la croyance est soutenue malgr des preuves contradictoires claires ou raisonnables quant sa v racit . Les hallucinations sont des exp riences de type perception qui se produisent sans stimulus externe. Ils sont vifs et clairs, avec toute la force et l impact des perceptions normales, et ne sont pas sous contr le volontaire. Elles peuvent survenir selon n'importe quelle modalit sensorielle, mais les hallucinations auditives sont les plus fr quentes dans la schizophr nie et les troubles associ s. Les hallucinations auditives sont g n ralement ressenties comme des voix, famili res ou inconnues, per ues comme distinctes des propres pens es de l individu. Les hallucinations doivent se produire dans le contexte d un sensorium clair ; ceux qui surviennent lors de l'endormissement (hypnagogique) ou du r veil (hypnopompique) sont consid r s comme faisant partie de l'exp rience normale. Les hallucinations peuvent faire partie int grante de l'exp rience religieuse dans certains contextes culturels. La pens e d sorganis e (trouble de la pens e formelle) est g n ralement d duite du discours de l individu. L'individu peut passer d'un sujet un autre (d raillement ou associations l ches). Les r ponses aux questions peuvent tre indirectement li es ou totalement ind pendantes (tangentialit ). Rarement, la parole peut tre si gravement d sorganis e qu'elle en devient presque incompr hensible et ressemble une aphasie r ceptive dans sa d sorganisation linguistique (incoh rence ou salade de mots ). tant donn que la parole l g rement d sorganis e est courante et non sp cifique, le sympt me doit tre suffisamment grave pour nuire consid rablement une communication efficace. La gravit de la d ficience peut tre difficile valuer si la personne qui pose le diagnostic vient d'un milieu linguistique diff rent de celui de la personne examin e. Une d sorganisation de la pens e ou de la parole moins grave peut survenir pendant les p riodes prodromiques et r siduelles de la schizophr nie. Un comportement moteur extr mement d sorganis ou anormal peut se manifester de diverses mani res, allant de la b tise enfantine une agitation impr visible. Des probl mes peuvent tre observ s dans toute forme de comportement ax sur un objectif, entra nant des difficult s dans l'ex cution des activit s de la vie quotidienne. Le comportement catatonique est une diminution marqu e de la r activit l'environnement. Cela va de la r sistance aux instructions (n gativisme) ; au maintien d une posture rigide, inappropri e ou bizarre ; une absence totale de r ponses verbales et motrices (mutisme et stupeur). Cela peut exciter). D'autres caract ristiques sont des mouvements st r otyp s r p t s, des regards fixes, des grimaces, le mutisme et l' cho de la parole. Bien que la catatonie ait t historiquement associ e la schizophr nie, les sympt m
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	es catatoniques ne sont pas sp cifiques et peuvent survenir dans d'autres troubles mentaux (par exemple, troubles bipolaires ou d pressifs avec catatonie) et dans des conditions m dicales (trouble catatonique d une autre condition m dicale). Les sympt mes n gatifs repr sentent une part substantielle de la morbidit associ e la schizophr nie, mais sont moins importants dans les autres troubles psychotiques. Deux sympt mes n gatifs sont particuli rement importants dans la schizophr nie : la diminution de l'expression motionnelle et l'avolition. La diminution de l'expression motionnelle comprend une r duction de l'expression des motions sur le visage, du contact visuel, de l'intonation de la parole (prosodie) et des mouvements de la main, de la t te et du visage qui donnent normalement une emphase motionnelle la parole. L'avolition est une diminution des activit s intentionnelles motiv es et auto-initi es. L'individu peut rester assis pendant de longues p riodes et montrer peu d'int r t participer au travail ou des activit s sociales. D'autres sympt mes n gatifs incluent l'alogie, l'anh donie et l'asocialit . L'alogie se manifeste par une diminution du d bit vocal. L'anh donie est la diminution de la capacit ressentir du plaisir suite des stimuli positifs ou une d gradation du souvenir du plaisir ressenti pr c demment. L'asocialit fait r f rence au manque apparent d'int r t pour les interactions sociales et peut tre associ e l'avolition, mais elle peut galement tre une manifestation d'opportunit s limit es d'interactions sociales. Ce chapitre est organis selon un gradient de psychopathologie. Les cliniciens doivent d abord consid rer les affections qui ne r pondent pas aux crit res complets d un trouble psychotique ou qui sont limit es un domaine de la psychopathologie. Ils devraient alors envisager des conditions limit es dans le temps. Enfin, le diagnostic d'un trouble du spectre schizophr nique n cessite l'exclusion d'une autre affection pouvant donner lieu une psychose. Le trouble de la personnalit schizotypique est mentionn dans ce chapitre car il est consid r dans le spectre de la schizophr nie, bien que sa description compl te se trouve dans le chapitre Troubles de la personnalit . Le diagnostic de trouble de la personnalit schizotypique refl te un sch ma omnipr sent de d ficits sociaux et interpersonnels, notamment une capacit r duite entretenir des relations troites ; distorsions cognitives ou perceptuelles ; et les excentricit s du comportement, qui commencent g n ralement au d but de l' ge adulte mais, dans certains cas, deviennent apparentes pour la premi re fois pendant l'enfance et l'adolescence. Les anomalies des croyances, de la pens e et de la perception sont inf rieures au seuil de diagnostic d un trouble psychotique. Deux conditions sont d finies par des anomalies limit es un domaine de la psychose : les d lires ou la catatonie. Le trouble d lirant se caract rise par au moins 1 mois de d lires mais par aucun autre sympt me psychotique. La catatonie est d crite plus loin dans le chapitre et plus loin dans cette discussion. Le trouble psychotique bref dure plus d'un jour et dispara t au bout d'un mois. Le trouble schizophr niforme se caract rise par une pr sentation symptomatique quivalente celle de la schizophr nie l'exception de sa dur e (inf rieure 6 mois) et de l'absence de n cessit d'un d clin fonctionnel. La schizophr nie dure au moins 6 mois et comprend au moins 1 mois de sympt mes en phase active. Dans le trouble schizo-affectif, un pisode d humeur et les sympt mes de la phase active de la schizophr nie surviennent ensemble et ont t pr c d s ou suivis d au moins 2 semaines de d lires ou d hallucinations sans sympt mes d humeur importants. Les troubles psychotiques peuvent tre induits par une autre pathologie. Dans le cas d'un trouble psychotique induit par une substance/un m dicament, les sympt mes psychotiques sont consid r s comme une cons quence physiologique d'une drogue faisant l'objet d'un abus, d'un m dicament ou d'une exposition une toxine et cessent apr s l' limination de l'agent. Dans le cas d un trouble psychotique d une autre condition m dicale, les sympt mes psychotiques sont consid r s comme une cons quence physiologique directe d une autre condition m dicale. La catatonie peut survenir dans plusieurs troubles, notamment les troubles neurod veloppementaux, psychotiques, bipolaires, d pressifs et autres troubles mentaux. Ce chapitre comprend galement les diagnostics de catatonie associ e un autre trouble mental (sp cificateur de catatonie), de trouble catatonique d une autre condition m dicale et de catatonie non pr cis e, et les crit res diagnostiques pour les trois affections sont d crits ensemble. des ders sont inclus pour classer les pr sentations psychotiques qui ne r pondent aux crit res d'aucun des troubles psychotiques sp cifiques, ou des symptomatologies psychotiques sur lesquelles il
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	existe des informations insuffisantes ou contradictoires. Clinicien valuation cot e des sympt mes et Les troubles psychotiques sont h t rog nes et la gravit des sympt mes peut pr dire des aspects importants de la maladie, tels que le degr de d ficits cognitifs ou neurobiologiques. Pour faire avancer le domaine, un cadre d taill pour l valuation de la gravit est inclus dans Section III Mesures d' valuation , qui peuvent aider la planification du traitement, la prise de d cision pronostique et la recherche sur les m canismes physiopathologiques. La section III Mesures d' valuation contient galement des valuations dimensionnelles des principaux sympt mes de la psychose, notamment les hallucinations, les d lires, la parole d sorganis e ( l'exception des troubles psychotiques induits par une substance/un m dicament et le trouble psychotique d une autre condition m dicale), les troubles psychomoteurs anormaux. comportement et les sympt mes n gatifs, ainsi que des valuations dimensionnelles de la d pression et de la manie. La gravit des sympt mes de l'humeur dans la psychose a une valeur pronostique et guide le traitement. Il existe de plus en plus de preuves selon lesquelles les troubles schizo-affectifs ne constituent pas une cat gorie nosologique distincte. Ainsi, les valuations dimensionnelles de la d pression et de la manie pour tous les troubles psychotiques alertent les cliniciens sur la pathologie de l'humeur et sur la n cessit de traiter le cas ch ant. L' chelle de la section III comprend galement une valuation dimensionnelle des troubles cognitifs. De nombreuses personnes atteintes de troubles psychotiques pr sentent des d ficiences dans divers domaines cognitifs qui pr disent leur tat fonctionnel. L valuation neuropsychologique clinique peut aider orienter le diagnostic et le traitement, mais il s agit d valuations br ves sans objectif diagnostique formel. Les tests neuropsychologiques formels, lorsqu ils sont effectu s, doivent tre administr s et not s par du personnel form l utilisation des instruments de test. Si aucune valuation neuropsychologique formelle n est effectu e, le clinicien doit utiliser les meilleures informations disponibles pour porter un jugement. Des recherches plus approfondies sur ces valuations sont n cessaires afin de d terminer leur utilit clinique ; ainsi, les valuations disponibles dans la section 111 devraient servir de prototype pour stimuler de telles recherches. Les crit res et le texte du trouble de la personnalit schizotypique peuvent tre trouv s dans le chapitre Troubles de la personnalit . tant donn que ce trouble est consid r comme faisant partie du spectre des troubles de la schizophr nie et qu'il est tiquet dans cette section de la CIM-9 et de la CIM-10 comme trouble schizotypique, il est r pertori dans ce chapitre et discut en d tail dans le chapitre du DSM-5 Troubles de la personnalit . ". Crit res diagnostiques 297.1 (F22) A. La pr sence d'un (ou plusieurs) d lires d'une dur e d'un mois ou plus. B. Le crit re A pour la schizophr nie n a jamais t rempli. Remarque : les hallucinations, si elles sont pr sentes, ne sont pas importantes et sont li es au th me d lirant (par exemple, la sensation d' tre infest d'insectes associ e aux d lires d'infestation). C. Hormis l'impact du ou des d lires ou de leurs ramifications, le fonctionnement n'est pas significativement alt r et le comportement n'est pas manifestement bizarre ou trange. D. Si des pisodes maniaques ou d pressifs majeurs se sont produits, ceux-ci ont t brefs par rapport la dur e des p riodes d lirantes. E. Le trouble n'est pas attribuable aux effets physiologiques d'une substance ou un autre probl me m dical et ne s'explique pas mieux par un autre trouble mental, tel qu'un trouble dysmorphique corporel ou un trouble obsessionnel-compulsif. Pr cisez si : Type rotomanique : ce sous-type s'applique lorsque le th me central du d lire est qu'une autre personne est amoureuse de l'individu. Type grandiose : ce sous-type s'applique lorsque le th me central du d lire est la conviction d'avoir un talent ou une perspicacit grand (mais non reconnu) ou d'avoir fait une d couverte importante. Type jaloux : Ce sous-type s'applique lorsque le th me central de l'illusion de l'individu est que son conjoint ou son amant est infid le. Type de pers cution : ce sous-type s applique lorsque le th me central du d lire implique la conviction de l individu qu il est conspir contre lui, tromp , espionn , suivi. empoisonn ou drogu , calomni par malveillance, harcel ou entrav dans la poursuite d objectifs long terme. Type somatique : ce sous-type s'applique lorsque le th me central du d lire implique des fonctions ou des sensations corporelles. Type mixte : ce sous-type s'applique lorsqu'aucun th me d lirant ne pr domine. Type non sp cifi : ce sous-type s'applique lorsque la croyance d lirante dominante ne peut pas tre clairement d termin
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	e ou n'est pas d crite dans les types sp cifiques (par exemple, d lires r f rentiels sans composante pers cutoire ou grandiose importante). Pr cisez-le : Avec un contenu bizarre : les d lires sont consid r s comme bizarres s'ils sont clairement invraisemblables, incompr hensibles et ne d rivent pas d'exp riences de vie ordinaires (par exemple, la croyance d'un individu selon laquelle un tranger lui a retir ses organes internes et les a remplac s par quelqu'un d'autre). organes sans laisser de blessures ou de cicatrices). Pr cisez si : Les sp cificateurs de cours suivants ne doivent tre utilis s qu apr s une dur e d un an du trouble : Premier pisode, actuellement en pisode aigu : premi re manifestation du trouble r pondant aux crit res diagnostiques d terminants en termes de sympt me et de temps. Un pisode aigu est une p riode pendant laquelle les crit res symptomatiques sont remplis. Premier pisode, actuellement en r mission partielle : Une r mission partielle est une p riode pendant laquelle une am lioration apr s un pisode pr c dent est maintenue et au cours de laquelle les crit res d finissant le trouble ne sont que partiellement remplis. Premier pisode, actuellement en r mission compl te : une r mission compl te est une p riode de temps apr s un pisode pr c dent pendant laquelle aucun sympt me sp cifique au trouble n'est pr sent. pisodes multiples, actuellement en pisode aigu Plusieurs pisodes, actuellement en r mission partielle Plusieurs pisodes, actuellement en pleine r mission Continu : les sympt mes r pondant aux crit res diagnostiques de la maladie persistent pendant la majeure partie de l' volution de la maladie, les p riodes de sympt mes inf rieures au seuil tant tr s br ves par rapport l' volution globale. Sp cifiez la gravit actuelle : La gravit est valu e par une valuation quantitative des principaux sympt mes de la psychose, notamment les d lires, les hallucinations, la parole d sorganis e, le comportement psychomoteur anormal et les sympt mes n gatifs. Chacun de ces sympt mes peut tre valu en fonction de sa gravit actuelle (la plus grave au cours des 7 derniers jours) sur une chelle de 5 points allant de 0 (absent) 4 (pr sent et grave). (Voir Dimensions des sympt mes de psychose valu es par le ciinicien. Gravit au chapitre Mesures d' valuation Remarque : Le diagnostic de trouble d lirant peut tre pos sans utiliser ce sp cificateur de gravit . Dans le type rotomane, le th me central du d lire est qu une autre personne est amoureuse de l individu. La personne l' gard de laquelle cette condamnation est port e a g n ralement un statut plus lev (par exemple, une personne c l bre ou un sup rieur hi rarchique au travail), mais peut tre un parfait inconnu. Les efforts pour contacter l objet de l illusion sont courants. En caract res grandioses, le th me central de l'illusion est la conviction d'avoir un grand talent ou une grande perspicacit ou d'avoir fait une d couverte importante. Plus rarement, l'individu peut avoir l'illusion d'entretenir une relation privil gi e avec une personne minente ou d' tre une personne minente (auquel cas l'individu lui-m me peut tre consid r comme un imposteur). Les d lires grandioses peuvent avoir un contenu religieux. Chez le type jaloux, le th me central du d lire est celui d'un partenaire infid le. Cette croyance est formul e sans raison valable et repose sur des d ductions incorrectes tay es par de petits l ments de preuve (par exemple, des v tements en d sordre). L'individu souffrant du d lire confronte g n ralement son conjoint ou son amant et tente d'intervenir dans l'infid lit imagin e. Dans le type de pers cution, le th me central du d lire implique la croyance de l'individu d' tre conspir , tromp , espionn , suivi, empoisonn , malveillant. diffam s, harcel s ou entrav s dans la poursuite d'objectifs long terme peuvent tre exag r s et devenir le centre d'un syst me d lirant. L'individu concern peut s'engager dans des tentatives r p t es d'obtenir satisfaction par des actions juridiques ou l gislatives. Les d lires de pers cution sont souvent pleins de ressentiment et de col re et peuvent recourir la violence contre ceux qu'ils croient leur faire du mal. Dans le type somatique, le th me central du d lire implique les fonctions ou les sensations corporelles. Les d lires somatiques peuvent prendre plusieurs formes. La plus courante est la croyance que l individu met une odeur naus abonde ; qu'il y a une infestation d'insectes sur ou dans la peau ; qu'il existe un parasite interne ; que certaines parties de le corps est d form ou laid ; ou que certaines parties du corps ne fonctionnent pas. La caract ristique essentielle du trouble d lirant est la pr sence d un ou plusieurs d lires qui persistent pendant au moins 1 mois (Crit re A). Un diagnostic de trouble d lirant n est pas pos si l individu a d j pr sent des sympt mes r pondant au crit re A de la schizophr nie (crit re B). Ho
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	rmis l'impact direct des d lires, les d ficiences psychoso- telles que la schizophr nie, et le comportement ne sont pas manifestement bizarres ou tranges (Crit re C). Si des pisodes d'humeur surviennent en m me temps que des d lires, la dur e totale de ces pisodes d'humeur est br ve par rapport la dur e totale des p riodes d lirantes (crit re D). Les d lires ne sont pas attribuables aux effets physiologiques d'une substance (par exemple, la coca ne) ou une autre condition m dicale (par exemple, la maladie d'Alzheimer) et ne sont pas mieux expliqu s par un autre trouble mental, tel qu'une dysmorphie corporelle ou un trouble obsessionnel-compulsif ( Crit re E). En plus des cinq domaines de sympt mes identifi s dans les crit res de diagnostic, l valuation des domaines de sympt mes de la cognition, de la d pression et de la manie est essentielle pour faire des distinctions d une importance cruciale entre les diff rents spectres de la schizophr nie et d autres troubles psychotiques. Des probl mes sociaux, conjugaux ou professionnels peuvent r sulter des croyances d lirantes d'un trouble d lirant. Les personnes atteintes de troubles d lirants peuvent tre capables de d crire de mani re factuelle que les autres consid rent leurs croyances comme irrationnelles, mais sont incapables de l'accepter elles-m mes (c'est- -dire qu'il peut y avoir une perspicacit factuelle mais pas de v ritable perspicacit ). De nombreuses personnes d veloppent une humeur irritable ou dysphorique, qui peut g n ralement tre comprise comme une r action leurs croyances d lirantes. La col re et les comportements violents peuvent survenir chez les types pers cuteurs, jaloux et rotomanes. L individu peut adopter un comportement litigieux ou antagoniste (par exemple, envoyer des centaines de lettres de protestation au gouvernement). Des difficult s juridiques peuvent survenir, particuli rement chez les types jaloux et rotomanes. La pr valence au cours de la vie des troubles d lirants a t estim e environ 0,2 %, et le sous-type le plus fr quent est la pers cution. Le trouble d lirant, de type jaloux, est probablement plus fr quent chez les hommes que chez les femmes, mais il n'y a pas de diff rences majeures entre les sexes dans la fr quence globale des troubles d lirants. En moyenne, la fonction globale est g n ralement meilleure que celle observ e dans la schizophr nie. Bien que le diagnostic soit g n ralement stable, une proportion d individus d veloppent ensuite une schizophr nie. Le trouble d lirant a une relation familiale significative avec la schizophr nie et la personnalit schizotypique trouble. Bien qu elle puisse survenir chez les groupes d ge plus jeunes, cette maladie peut tre plus r pandue chez les personnes plus g es. ment la pr sence possible d un trouble d lirant. Le contenu des d lires varie galement selon les contextes culturels. Cons quences fonctionnelles du trouble d lirant La d ficience fonctionnelle est g n ralement plus circonscrite que celle observ e avec d'autres troubles psychotiques, bien que dans certains cas, la d ficience puisse tre importante et inclure un mauvais fonctionnement professionnel et un isolement social. En cas de mauvais fonctionnement psychosocial, les croyances d lirantes elles-m mes jouent souvent un r le important. Une caract ristique commune des personnes atteintes de troubles d lirants est l apparente normalit de leur comportement et de leur apparence lorsque leurs id es d lirantes ne sont pas discut es ou mises en uvre. Troubles obsessionnels compulsifs et apparent s. Si une personne atteinte de trouble obsessionnel-compulsif est compl tement convaincue que ses croyances en mati re de trouble obsessionnel-compulsif sont vraies, alors le diagnostic de trouble obsessionnel-compulsif, sans sp cificateur de perspicacit /croyances d lirantes, devrait tre pos plut t qu'un diagnostic de trouble obsessionnel-compulsif. diagnostic de trouble d lirant. De m me, si une personne souffrant d un trouble dysmorphique corporel est compl tement convaincue que ses croyances en la mati re sont vraies, alors le diagnostic de trouble dysmorphique corporel, en l absence un sp cificateur de perspicacit /croyances d lirantes devrait tre pos plut t qu'un diagnostic de trouble d lirant. D lire, trouble neurocognitif majeur, trouble psychotique d une autre condition m dicale et trouble psychotique induit par une substance ou un m dicament. Les personnes atteintes de ces troubles peuvent pr senter des sympt mes voquant un trouble d lirant. Par exemple, de simples d lires de pers cution dans le contexte d un trouble neurocognitif majeur seraient diagnostiqu s comme un trouble neurocognitif majeur, avec troubles du comportement. Une substance/atologie du trouble d lirant, mais qui peut tre distingu e par la relation chronologique entre la consommation de substances et l'apparition et la r mission des croyances d lirantes. Schizophr nie et trouble schizophr niforme. Le troubl
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	e d lirant se distingue de la schizophr nie et du trouble schizophr niforme par l'absence des autres sympt mes caract ristiques de la phase active de la schizophr nie. Troubles d pressifs et bipolaires et troubles schizo-affectifs. Ces troubles peuvent tre distingu s des troubles d lirants par la relation temporelle entre les troubles de l'humeur et les d lires et par la gravit des sympt mes de l'humeur. Si les d lires surviennent exclusivement lors d pisodes d humeur, le diagnostic est celui d un trouble d pressif ou bipolaire avec des caract ristiques psychotiques. Sympt mes d'humeur qui r pondent tous les crit res d'une humeur cet pisode peut se superposer un trouble d lirant. Le trouble d lirant ne peut tre diagnostiqu que si la dur e totale de tous les pisodes d lirants reste br ve par rapport la dur e totale du trouble d lirant. Dans le cas contraire, un diagnostic d un autre spectre de schizophr nie, pr cis ou non, et d un autre trouble psychotique accompagn d un autre trouble d pressif pr cis , d un trouble d pressif non pr cis , d un autre trouble bipolaire et apparent pr cis , ou d un trouble bipolaire et apparent non pr cis est appropri . Crit res diagnostiques 298,8 (F23) A. Pr sence d un (ou plusieurs) des sympt mes suivants. Au moins un d entre eux doit tre (1). (2). 0r (3) : 1. D lires. 2. Hallucinations. 3. Discours d sorganis (par exemple, d raillements fr quents ou incoh rence). 4. Comportement grossi rement d sorganis ou catatonique. Remarque : N'incluez pas de sympt me s'il s'agit d'une r ponse culturellement sanctionn e. B. La dur e d'un pisode de perturbation est d'au moins 1 jour mais de moins d'1 mois, avec ventuellement un retour complet au niveau de fonctionnement pr morbide. C. Le trouble ne s'explique pas mieux par un trouble d pressif majeur ou bipolaire pr sentant des caract ristiques psychotiques ou par un autre trouble psychotique tel que la schizophr nie ou la catatonie, et n'est pas attribuable aux effets physiologiques d'une substance (par exemple, une drogue faisant l'objet d'un abus, un m dicament) ou une autre condition m dicale. Pr cisez-le : Avec facteur(s) de stress marqu (psychose r active br ve) : Si des sympt mes apparaissent en r ponse des v nements qui, seuls ou ensemble, seraient particuli rement stressants pour presque toute personne se trouvant dans des circonstances similaires dans la culture de l individu. Sans facteur(s) de stress marqu (s) : Si les sympt mes n'apparaissent pas en r ponse des v nements qui, seuls ou ensemble, seraient consid rablement stressants pour presque toute personne se trouvant dans des circonstances similaires dans la culture de l'individu. Avec apparition post-partum : Si l'apparition a lieu pendant la grossesse ou dans les 4 semaines post-partum. Pr cisez si : Avec catatonie (se r f rer aux crit res de catatonie associ e un autre trouble mental, pp. 119-120, pour la d finition) Note de codage : Utiliser le code suppl mentaire 293.89 (F06.1) catatonie associ e un trouble psychotique bref pour indiquer la pr sence de la catatonie comorbide. Sp cifiez la gravit actuelle : La gravit est valu e par une valuation quantitative des principaux sympt mes de la psychose, notamment les d lires, les hallucinations, la parole d sorganis e, le comportement psychomoteur anormal et les sympt mes n gatifs. Chacun de ces sympt mes peut tre valu en fonction de sa gravit actuelle (la plus grave au cours des 7 derniers jours) sur une chelle de 5 points allant de 0 (absent) 4 (pr sent et grave). (Voir Dimensions des sympt mes de psychose valu es par les ciiniciens. Gravit dans le chapitre Mesures d' valuation Remarque : Le diagnostic d'un trouble psychotique bref peut tre pos sans utiliser ce sp cificateur de gravit . La caract ristique essentielle d'un trouble psychotique bref est un trouble qui implique l'apparition soudaine d'au moins un des sympt mes psychotiques positifs suivants : d lires, hallucinations, discours d sorganis (par exemple, d raillements ou incoh rences fr quents), ou comportement psychomoteur manifestement anormal, y compris catatonie (crit re A). L apparition soudaine est d finie comme le passage d un tat non psychotique un tat clairement psychotique en 2 semaines, g n ralement sans prodrome. Un pisode de perturbation dure au moins 1 jour mais moins d'1 mois et l'individu retrouve finalement compl tement son niveau de fonctionnement pr morbide (Crit re B). Le trouble ne s explique pas mieux par un trouble d pressif ou bipolaire avec caract ristiques psychotiques, par un trouble schizo-affectif ou par la schizophr nie et n est pas attribuable aux effets physiologiques d une substance (par exemple un hallucinog ne) ou une autre condition m dicale (par exemple un tat sous-dural). h matome) (crit re C). En plus des cinq domaines de sympt mes identifi s dans les crit res de diagnostic, l valuation des domaines de sympt mes de la cognition, de la d pres
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	sion et de la manie est essentielle pour tablir des distinctions d une importance cruciale entre les diff rents spectres de la schizophr nie et d autres troubles psychotiques. Les personnes atteintes d un trouble psychotique bref prouvent g n ralement des troubles motionnels ou une confusion accablante. Ils peuvent passer rapidement d un affect intense un autre. Bien que la perturbation soit br ve, le niveau de d ficience peut tre grave et une surveillance peut tre n cessaire pour garantir que les besoins nutritionnels et hygi niques sont satisfaits et que l'individu est prot g des cons quences d'un mauvais jugement, d'une d ficience cognitive ou d'un mauvais comportement. sur la base d'illusions. Il semble y avoir un risque accru de comportement suicidaire, en particulier lors de l' pisode aigu. Aux tats-Unis, les troubles psychotiques brefs peuvent repr senter 9 % des cas de psychose initiale. Les troubles psychotiques qui r pondent aux crit res A et C, mais pas au crit re B, pour les troubles psychotiques brefs (c'est- -dire que la dur e des sympt mes actifs est de 1 6 mois, par opposition une r mission en un mois) sont plus fr quents dans les pays en d veloppement que dans les pays d velopp s. - essaie. Le trouble psychotique bref est deux fois plus fr quent chez les femmes que chez les hommes. Un trouble psychotique bref peut appara tre l'adolescence ou au d but de l' ge adulte, et son apparition peut survenir tout au long de la vie, l' ge moyen d'apparition se situant vers le milieu de 30 ans. Par d finition, un diagnostic de trouble psychotique bref peut appara tre l'adolescence ou au d but de l' ge adulte. Le trouble n cessite une r mission compl te de tous les sympt mes et un ventuel retour complet au niveau de fonctionnement pr morbide dans le mois suivant le d but de la perturbation. Chez certaines personnes, la dur e des sympt mes psychotiques peut tre assez br ve (par exemple quelques jours). Capricieux. Des troubles et traits de personnalit pr existants (par exemple, trouble de la personnalit schizotypique, trouble de la personnalit limite, ou des traits du domaine du psychoticisme, comme une d r gulation perceptuelle, et du domaine de l'affectivit n gative, comme la m fiance) peuvent pr disposer l'individu au d veloppement du trouble. . Il est important de distinguer les sympt mes d un trouble psychotique bref des sch mas de r ponse culturellement sanctionn s. Par exemple, lors de certaines c r monies religieuses, un individu peut d clarer avoir entendu des voix, mais celles-ci ne persistent g n ralement pas et ne sont pas per ues comme anormales par la plupart des membres de sa communaut . En outre, le contexte culturel et religieux doit tre pris en compte pour d terminer si les croyances sont d lirantes. Cons quences fonctionnelles du trouble psychotique bref Malgr des taux lev s de rechute, pour la plupart des individus, les r sultats sont excellents en termes de fonctionnement social et de symptomatologie. Autres conditions m dicales. Divers troubles m dicaux peuvent se manifester par des sympt mes psychotiques de courte dur e. Un trouble psychotique d une autre condition m dicale ou un d lire est diagnostiqu lorsqu'il existe des preuves, partir des ant c dents, de l'examen physique ou des tests de laboratoire, que les d lires ou les hallucinations sont la cons quence physiologique directe d'une condition m dicale sp cifique (par exemple, le syndrome de Cushing). , tumeur c r brale) (voir Psychotique Trouble d une autre condition m dicale plus loin dans ce chapitre). Troubles li s une substance. Le trouble psychotique induit par une substance/un m dicament, le d lire induit par une substance et l'intoxication par une substance se distinguent du trouble psychotique bref par le fait qu'une substance (par exemple, une drogue donnant lieu abus, un m dicament, une exposition une toxine) est jug e comme tant tiologiquement li aux sympt mes psychotiques (voir Substance/m dicament) Trouble Psychotique Induit plus loin dans ce chapitre). Des tests de laboratoire, tels qu'un d pistage de drogues dans l'urine ou un taux d'alcool mie, peuvent tre utiles pour effectuer cette d termination, tout comme des ant c dents minutieux de consommation de substances, en pr tant attention aux relations temporelles entre la consommation de substances et l'apparition des sympt mes, ainsi qu' la nature de la substance utilis e. Troubles d pressifs et bipolaires. Le diagnostic de trouble psychotique bref ne peut tre pos si les sympt mes psychotiques sont mieux expliqu s par un pisode d'humeur (c'est- -dire que les sympt mes psychotiques surviennent exclusivement au cours d'un pisode d pressif majeur, maniaque ou mixte complet). Autres troubles psychotiques. Si les sympt mes psychotiques persistent pendant 1 mois ou plus, le diagnostic est soit un trouble schizophr niforme, un trouble d lirant, un trouble d pressif avec caract ristiques psych
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	otiques, un trouble bipolaire avec caract ristiques psychotiques, ou un autre spectre de schizophr nie sp cifi ou non et un autre trouble psychotique, selon le d'autres sympt mes dans la pr sentation. Le diagnostic diff rentiel entre un trouble psychotique bref et un trouble schizophr niforme est difficile lorsque les sympt mes psychotiques ont disparu avant un mois en r ponse un traitement m dicamenteux r ussi. Une attention particuli re doit tre accord e la possibilit qu'un trouble r current (par exemple, trouble bipolaire, exacerbations aigu s r currentes de la schizophr nie) puisse tre responsable d' pisodes psychotiques r currents. Troubles simul s et factices. Un pisode de trouble factice, pr dominance psychologique. Les signes et sympt mes peuvent ressembler un trouble psychotique bref, mais dans de tels cas, il existe des preuves que les sympt mes sont produits intentionnellement. Lorsque la simulation implique des sympt mes apparemment psychotiques, il existe g n ralement des preuves que la maladie est simul e dans un but compr hensible. Troubles de la personnalit . Chez certaines personnes souffrant de troubles de la personnalit , les facteurs de stress psychosociaux peuvent pr cipiter de br ves p riodes de sympt mes psychotiques. Ces sympt mes sont g n ralement transitoires et ne justifient pas un diagnostic distinct. Si les sympt mes psychotiques persistent pendant au moins 1 jour, un diagnostic suppl mentaire de trouble psychotique bref peut tre appropri . Crit res diagnostiques 295.40 (F20.81) A. Deux (ou plus) des l ments suivants, chacun tant pr sent pendant une p riode de temps significative sur une p riode d'un mois (ou moins s'il a t trait avec succ s). Au moins un d entre eux doit tre (1 ). (2), ou (3) : 1. D lires. 2. Hallucinations. 3. Discours d sorganis (par exemple, d raillements fr quents ou incoh rence). 4. Comportement grossi rement d sorganis ou catatonique. 5. Sympt mes n gatifs (c est- -dire diminution de l expression motionnelle ou de l avolition). B. Un pisode du trouble dure au moins 1 mois mais moins de 6 mois. Lorsque le diagnostic doit tre pos sans attendre la gu rison, il doit tre qualifi de provisoire . C. Les troubles schizo-affectifs et les troubles d pressifs ou bipolaires avec caract ristiques psychotiques ont t exclus parce que soit 1) aucun pisode d pressif ou maniaque majeur ne s'est produit en m me temps que les sympt mes de la phase active, ou 2) si des pisodes d'humeur sont survenus pendant les sympt mes de la phase active. , ils ont t pr sents pendant une minorit de la dur e totale des p riodes actives et r siduelles de la maladie. D. La perturbation n'est pas attribuable aux effets physiologiques d'une substance (par exemple, une drogue faisant l'objet d'un abus, un m dicament) ou un autre probl me m dical. Pr cisez-le : Avec des caract ristiques de bon pronostic : Ce sp cificateur n cessite la pr sence d'au moins deux des caract ristiques suivantes : apparition de sympt mes psychotiques importants dans les 4 semaines suivant le fonctionnement social et professionnel pr morbide ; et absence d'affect mouss ou plat. Sans caract ristiques de bon pronostic : ce sp cificateur est appliqu si deux ou plusieurs des caract ristiques ci-dessus ne sont pas pr sentes. Pr cisez si : Avec catatonie (se r f rer aux crit res de catatonie associ e un autre trouble mental, pp. 119-120, pour la d finition). Note de codage : Utiliser le code suppl mentaire 293.89 (F06.1) catatonie associ e au trouble schizophr niforme pour indiquer la pr sence de la catatonie comorbide. Sp cifiez la gravit actuelle : La gravit est valu e par une valuation quantitative des principaux sympt mes de la psychose, notamment les d lires, les hallucinations, la parole d sorganis e, le comportement psychomoteur anormal et les sympt mes n gatifs. Chacun de ces sympt mes peut tre valu en fonction de sa gravit actuelle (la plus grave au cours des 7 derniers jours) sur une chelle de 5 points allant de 0 (absent) 4 (pr sent et grave). (Voir Dimensions des sympt mes de psychose valu es par les ciiniciens. Gravit dans le chapitre Mesures d' valuation Remarque : Le diagnostic de trouble schizophr niforme peut tre pos sans utiliser ce sp cificateur de gravit . Remarque : Pour plus d'informations sur les caract ristiques associ es soutenant le diagnostic, le d veloppement et l' volution (facteurs li s l' ge), les probl mes de diagnostic li s la culture, les probl mes li s au sexe. Probl mes de diagnostic, diagnostic diff rentiel et comorbidit , voir les sections correspondantes dans la schizophr nie. Les sympt mes caract ristiques du trouble schizophr niforme sont identiques ceux de la schizophr nie (crit re A). Le trouble schizophr niforme se distingue par sa diff rence de dur e : la dur e totale de la maladie, y compris les phases prodromique, active et r siduelle, est d'au moins 1 mois mais de moins de 6 mois (crit
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	re B). La dur e requise pour le trouble schizophr niforme est interm diaire entre celle du trouble psychotique bref, qui dure plus d'un jour et dispara t au bout d'un mois, et celle de la schizophr nie, qui dure au moins 6 mois. Le diagnostic de trouble schizophr niforme se pose sous deux conditions. 1) lorsqu un pisode de maladie dure entre 1 et 6 mois et que l individu est d j r tabli, et 2) lorsqu un individu pr sente des sympt mes depuis moins de 6 mois requis pour le diagnostic de schizophr nie mais n est pas encore r tabli. Dans ce cas, le diagnostic doit tre not comme trouble schizophr niforme (provisoire1) car il n'est pas certain que l'individu se remettra du trouble dans les 6 mois. Si les troubles persistent au-del de 6 mois, le diagnostic doit tre chang en schizophr nie. Une autre caract ristique distinctive du trouble schizophr niforme est l absence de crit re attestant d un fonctionnement social et professionnel alt r . Bien que de telles d ficiences puissent potentiellement tre pr sentes, elles ne sont pas n cessaires pour un diagnostic de trouble schizophr niforme. En plus des cinq domaines de sympt mes identifi s dans les crit res de diagnostic, l valuation des domaines de sympt mes de la cognition, de la d pression et de la manie est essentielle pour faire des distinctions d une importance cruciale entre les diff rents spectres de la schizophr nie et d autres troubles psychotiques. Comme pour la schizophr nie, il n existe actuellement aucun test de laboratoire ou psychom trique pour d tecter le trouble schizophr niforme. Il existe de nombreuses r gions du cerveau dans lesquelles la neuroimagerie, la recherche neuropathologique et neurophysiologique ont indiqu des anomalies, mais aucune n'est diagnostique. L'incidence du trouble schizophr niforme dans les milieux socioculturels est probablement similaire celle observ e dans la schizophr nie. Aux tats-Unis et dans d'autres pays d velopp s, l'incidence est faible, peut- tre cinq fois inf rieure celle de la schizophr nie. Dans les pays en d veloppement, l'incidence peut tre plus lev e, en particulier pour le sp cificateur pr sentant des caract ristiques de bon pronostic ; dans certains de ces contextes, le trouble schizophr niforme peut tre aussi courant que la schizophr nie. Le d veloppement du trouble schizophr niforme est similaire celui de la schizophr nie. Environ un tiers des personnes ayant re u un diagnostic initial de trouble schizophr niforme (provisoire) gu rissent dans les 6 mois et le trouble schizophr niforme constitue leur diagnostic d finitif. La majorit des deux tiers restants recevront ventuellement un diagnostic de schizophr nie ou de trouble schizo-affectif. G n tique et physiologique. Les proches des personnes atteintes de troubles schizophr niformes pr sentent un risque accru de schizophr nie. Pour la majorit des personnes atteintes de troubles schizophr niformes qui re oivent ventuellement un diagnostic de schizophr nie ou de trouble schizo-affectif, les cons quences fonctionnelles sont similaires aux cons quences de ces troubles. La plupart des individus souffrent de dysfonctionnements dans plusieurs domaines de leur fonctionnement quotidien, tels que l' cole ou le travail, les relations interpersonnelles et les soins personnels. Les personnes qui se r tablissent d un trouble schizophr niforme obtiennent de meilleurs r sultats fonctionnels. Autres troubles mentaux et conditions m dicales. Une grande vari t de troubles mentaux et m dicaux peuvent se manifester par des sympt mes psychotiques qui doivent tre pris en compte dans le diagnostic diff rentiel du trouble schizophr niforme. Il s'agit notamment des troubles psychotiques dus des troubles pr sentant des caract ristiques psychotiques ; trouble schizo-affectif ; autre trouble bipolaire et connexe, sp cifi ou non ; trouble d pressif ou bipolaire avec caract ristiques catatoniques ; le spectre de la schizophr phr nie et d'autres troubles psychotiques ; troubles de la personnalit schizotypique, schizo de ou parano aque, troubles du spectre autistique ; troubles se pr sentant avec ordre dans l enfance ; trouble de stress post-traumatique ; et un traumatisme cr nien. tant donn que les crit res diagnostiques du trouble schizophr niforme et de la schizophr nie diff rent principalement par la dur e de la maladie, la discussion sur le diagnostic diff rentiel de la schizophr nie s'applique galement au trouble schizophr niforme. Trouble psychotique bref. La dur e du trouble schizophr niforme diff re du trouble psychotique bref, qui dure moins d un mois. Crit res diagnostiques 295,90 (F20.9) A. Deux (ou plus) des l ments suivants, chacun tant pr sent pendant une p riode de temps significative sur une p riode d'un mois (ou moins s'il a t trait avec succ s). Au moins l'un d'entre eux doit tre (1), (2) ou (3) : 1. D lires. Hallucinations. Discours d sorganis (par exemple, d raillements fr quents ou incoh rence). Comp
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	ortement grossi rement d sorganis ou catatonique. Sympt mes n gatifs (c'est- -dire diminution de l'expression motionnelle ou de l'avolition). .01wa B. Pendant une partie importante du temps coul depuis le d but de la perturbation, le niveau de fonctionnement dans un ou plusieurs domaines majeurs, tels que le travail, les relations interpersonnelles ou les soins personnels, est nettement inf rieur au niveau atteint avant le d but de la perturbation. (ou lorsque l'apparition se produit dans l'enfance ou l'adolescence, il y a un chec dans l'atteinte du niveau attendu de fonctionnement interpersonnel, scolaire ou professionnel). C. Les signes continus de perturbation persistent pendant au moins 6 mois. Cette p riode de 6 mois doit inclure au moins 1 mois de sympt mes (ou moins trait s avec succ s) qui r pondent au crit re A (c'est- -dire les sympt mes de la phase active) et peut inclure des p riodes de sympt mes prodromiques ou r siduels. Durant ces p riodes prodromiques ou r siduelles, les signes du trouble peuvent Un pr sent sous une forme att nu e (par exemple, croyances tranges, exp riences perceptuelles inhabituelles). D. Les troubles schizo-affectifs et les troubles d pressifs ou bipolaires avec caract ristiques psychotiques ont t exclus car soit 1) aucun pisode d pressif ou maniaque majeur ne s'est produit en m me temps que les sympt mes de la phase active, ou 2) si des pisodes d'humeur sont survenus pendant les sympt mes de la phase active, ils ont t pr sents pendant une minorit de la dur e totale des p riodes actives et r siduelles de la maladie. E. La perturbation n'est pas attribuable aux effets physiologiques d'une substance (par exemple, une drogue faisant l'objet d'un abus, un m dicament) ou un autre probl me m dical. F. S'il existe des ant c dents de troubles du spectre autistique ou de troubles de la communication apparus dans l'enfance, le diagnostic suppl mentaire de schizophr nie n'est pos que si des d lires ou des hallucinations importants, en plus des autres sympt mes requis de la schizophr nie, sont galement pr sents. pendant au moins 1 mois (ou moins si le traitement est r ussi). Pr cisez si : Les sp cificateurs d' volution suivants ne doivent tre utilis s qu'apr s une dur e d'un an du trouble et s'ils ne sont pas en contradiction avec les crit res d' volution diagnostique. Premier pisode, actuellement en pisode aigu : premi re manifestation du trouble r pondant aux crit res diagnostiques d terminants en termes de sympt me et de temps. Un pisode aigu est une p riode pendant laquelle les crit res symptomatiques sont remplis. Premier pisode, actuellement en r mission partielle : La r mission partielle est une p riode de temps pendant laquelle une am lioration apr s un pisode pr c dent est maintenue et au cours de laquelle les crit res d terminant le trouble ne sont que partiellement remplis. Premier pisode, actuellement en r mission compl te : une r mission compl te est une p riode de temps apr s un pisode pr c dent pendant laquelle aucun sympt me sp cifique au trouble n'est pr sent. pisodes multiples, actuellement en pisode aigu : Des pisodes multiples peuvent tre d termin s apr s un minimum de deux pisodes (c'est- -dire apr s un premier pisode, une r mission et au minimum une rechute). Plusieurs pisodes, actuellement en r mission partielle Plusieurs pisodes, actuellement en pleine r mission Continu : les sympt mes r pondant aux crit res diagnostiques de la maladie persistent pendant la majeure partie de l' volution de la maladie, les p riodes de sympt mes inf rieures au seuil tant tr s br ves par rapport l' volution globale. Pr cisez si : Avec catatonie (se r f rer aux crit res de catatonie associ e un autre trouble mental, pp. 119-120, pour la d finition). Note de codage : Utiliser le code suppl mentaire 293.89 (F061) catatonie associ e la schizophr nie pour indiquer la pr sence de la catatonie comorbide. Sp cifiez la gravit actuelle : La gravit est valu e par une valuation quantitative des principaux sympt mes de la psychose, notamment les d lires, les hallucinations, la parole d sorganis e, le comportement psychomoteur anormal et les sympt mes n gatifs. Chacun de ces sympt mes peut tre valu en fonction de sa gravit actuelle (la plus grave au cours des 7 derniers jours) sur une chelle de 5 points allant de 0 (absent) 4 (pr sent et grave). (Voir Dimensions des sympt mes de psychose valu es par les cliniciens. Gravit dans le chapitre Mesures d' valuation Remarque : Le diagnostic de schizophr nie peut tre pos sans utiliser ce sp cificateur de gravit . Les sympt mes caract ristiques de la schizophr nie impliquent une gamme de dysfonctionnements cognitifs, comportementaux et motionnels, mais aucun sympt me n est pathognomonique du trouble. Le diagnostic implique la reconnaissance d'une constellation de signes et de sympt mes associ s un fonctionnement professionnel ou social alt r . Les individus atteints de
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	ce trouble varient consid rablement sur la plupart des caract ristiques, car la schizophr nie est un syndrome clinique h t rog ne. Au moins deux sympt mes du crit re A doivent tre pr sents pendant une p riode de temps significative sur une p riode d'un mois ou plus. Au moins un de ces sympt mes doit tre la pr sence vidente de d lires (crit re A1), d hallucinations (crit re A2) ou d un discours d sorganis (crit re A3). Un comportement extr mement d sorganis ou catatonique (crit re A4) et des sympt mes n gatifs (crit re A5) peuvent galement tre pr sents. Dans les situations dans lesquelles les sympt mes de la phase active disparaissent en un mois en r ponse au traitement, le crit re A est toujours rempli si le clinicien estime qu'ils auraient persist en l'absence de traitement. La schizophr nie implique une d ficience dans un ou plusieurs domaines majeurs du fonctionnement (crit re B). Si la perturbation commence pendant l enfance ou l adolescence, le niveau de fonction attendu n est pas atteint. Il peut tre utile de comparer l individu avec des fr res et s urs non affect s. Le dysfonctionnement persiste pendant une p riode substantielle au cours de l volution du trouble et ne semble pas tre le r sultat direct d une quelconque caract ristique. L'avolition (c'est- -dire une volont r duite de poursuivre un comportement orient vers un objectif ; crit re A5) est li e au dysfonctionnement social d crit sous Crit re B. Il existe galement des preuves solides d'une relation entre les troubles cognitifs (voir la section Caract ristiques associ es appuyant le diagnostic pour ce trouble) et les troubles fonctionnels chez les individus atteints de schizophr nie. Certains signes du trouble doivent persister pendant une p riode continue d'au moins 6 mois (Crit re C). Les sympt mes prodromiques pr c dent souvent la phase active, et des sympt mes r siduels peuvent la suivre, caract ris s par des formes l g res ou infra-seuil d'hallucinations ou de d lires. Les individus peuvent exprimer diverses croyances inhabituelles ou tranges qui ne sont pas d lirantes (par exemple, des id es de r f rence ou une pens e magique) ; ils peuvent avoir des exp riences perceptuelles inhabituelles (par exemple, ressentir la pr sence d'une personne invisible) ; leur discours peut tre d sorganis (par exemple, marmonner en public). Les sympt mes n gatifs sont fr quents dans les phases prodromique et r siduelle et peuvent tre graves. Les personnes qui avaient t socialement actives peuvent se retirer des routines ant rieures. De tels comportements sont souvent le premier signe d un trouble. Les sympt mes de l'humeur et les pisodes de pleine humeur sont fr quents dans la schizophr nie et peuvent tre concomitants la symptomatologie de la phase active. Cependant, la diff rence d'un trouble psychotique de l'humeur, un diagnostic de schizophr nie n cessite la pr sence de d lires ou d'hallucinations en l'absence d' pisodes d'humeur. De plus, les pisodes d'humeur, pris au total, ne devraient tre pr sents que pendant une minorit de la dur e totale des p riodes actives et r siduelles de la maladie. En plus des cinq domaines de sympt mes identifi s dans les crit res de diagnostic, l valuation des domaines de sympt mes de la cognition, de la d pression et de la manie est essentielle pour faire des distinctions d une importance cruciale entre les diff rents spectres de la schizophr nie et d autres troubles psychotiques. Les personnes atteintes de schizophr nie peuvent faire preuve d affects inappropri s (par exemple, rire en l absence d un stimulus appropri ) ; une humeur dysphorique qui peut prendre la forme de d pression, d'anxi t ou de col re ; un rythme de sommeil perturb (par exemple, sommeil diurne et activit nocturne); et un manque d'int r t pour l'alimentation ou un refus de nourriture. Une d personnalisation, une d r alisation et des pr occupations somatiques peuvent survenir et atteindre parfois des proportions d lirantes. L'anxi t et la phobie sont courantes. Les d ficits cognitifs dans la schizophr nie sont courants et sont fortement li s aux d ficiences professionnelles et fonctionnelles. Ces d ficits peuvent inclure des diminutions de la m moire d clarative, de la m moire de travail, des fonctions du langage et d autres fonctions ex cutives, ainsi qu une vitesse de traitement plus lente. Des anomalies du traitement sensoriel et de la capacit d'inhibition, ainsi qu'une r duction de l'attention, sont galement constat es. Certaines personnes atteintes de schizophr nie pr sentent des d ficits de cognition sociale, y compris des d ficits dans la capacit de d duire les intentions d'autrui (th orie de l'esprit), et peuvent pr ter attention puis interpr ter des v nements ou des stimuli non pertinents comme significatifs, conduisant peut- tre la g n ration d'illusions explicatives. Ces d ficiences persistent fr quemment pendant la r mission symptomatique. Certaines personnes atteintes de psychose peuvent m
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	anquer de perspicacit ou de conscience de leur trouble (c.- -d. Anosognosie). Ce manque de perspicacit inclut l inconscience des sympt mes de la schizophr nie et peut tre pr sent tout au long de l volution de la maladie. L inconscience de la maladie est g n ralement un sympt me de la schizophr nie elle-m me plut t qu une strat gie d adaptation. Elle est comparable au manque de conscience des probl mes neurologiques. d ficits cons cutifs des l sions c r brales, appel s anosa-gnosie. Ce sympt me est le pr dicteur le plus courant de la non-observance du traitement et pr dit des taux de rechute plus lev s et un nombre accru de cas. traitements involontaires, fonctionnement psychosocial plus faible, agressivit et volution plus difficile de la maladie. L'hostilit et l'agressivit peuvent tre associ es la schizophr nie, bien que les agressions spontan es ou al atoires soient rares. L'agression est plus fr quente chez les hommes plus jeunes et chez les personnes ayant des ant c dents de violence, de non-observance du traitement, de toxicomanie et d'impulsivit . Il convient de noter que la grande majorit des personnes atteintes de schizophr nie ne sont pas agressives et en sont plus fr quemment victimes que les individus de la population g n rale. Actuellement, il n existe aucun test radiologique, de laboratoire ou psychom trique pour ce trouble. Des diff rences sont videntes dans plusieurs r gions du cerveau entre des groupes d'individus en bonne sant et de personnes atteintes de schizophr nie, y compris des preuves issues d' tudes de neuroimagerie, neuropathologiques et neurophysiologiques. Des diff rences sont galement videntes dans l'architecture cellulaire, Connectivit de la mati re blanche et volume de mati re grise dans diverses r gions telles que les cortex pr frontal et temporal. Une r duction du volume c r bral global a t observ e, ainsi qu une r duction accrue du volume c r bral avec l ge. Les r ductions du volume c r bral avec l ge sont plus prononc es chez les personnes atteintes de schizophr nie que chez les personnes en bonne sant . Enfin, les individus atteints de schizophr nie semblent diff rer des individus non atteints en termes d'oculom trie et d'indices lectrophysiologiques. Les signes neurologiques mous courants chez les personnes atteintes de schizophr nie comprennent des troubles de la coordination motrice, de l'int gration sensorielle et du s quen age moteur de mouvements complexes ; confusion gauche-droite ; et d sinhibition des mouvements associ s. De plus, des anomalies physiques mineures du visage et des membres peuvent survenir. La pr valence de la schizophr nie au cours de la vie semble tre d environ 0,3 0,7 %, bien qu il existe des variations selon la race/origine ethnique, selon les pays et selon l origine g ographique pour les immigrants et les enfants d immigr s. Le sex-ratio diff re selon les chantillons et les populations : par exemple, l'accent mis sur les sympt mes n gatifs et la dur e plus longue du trouble (associ s de moins bons r sultats) montre des taux d'incidence plus lev s pour les hommes, alors que les d finitions permettant l'inclusion de davantage de sympt mes li s l'humeur et de br ves pr sentations (associ s de meilleurs r sultats) pr sentent des risques quivalents pour les deux sexes. Les caract ristiques psychotiques de la schizophr nie apparaissent g n ralement entre la fin de l'adolescence et le milieu de la trentaine ; l apparition avant l adolescence est rare. L' ge maximal d'apparition du premier pisode psychotique se situe entre le d but et le milieu de 205 ans pour les hommes et vers la fin de 205 ans pour les femmes. L'apparition peut tre brutale ou insidieuse, mais la majorit des individus manifestent un d veloppement lent et progressif d'une vari t de signes et de sympt mes cliniquement significatifs. La moiti de ces personnes se plaignent de sympt mes d pressifs. Un ge d apparition plus pr coce est traditionnellement consid r comme un indicateur d un plus mauvais pronostic. Cependant, l'effet de l' ge d'apparition est probablement li au sexe, les hommes ayant un pire ajustement pr morbide, un niveau d' ducation inf rieur, des sympt mes n gatifs et des troubles cognitifs plus importants et, en g n ral, un r sultat plus mauvais. Les troubles cognitifs sont fr quents et les alt rations cognitives sont pr sentes au cours du d veloppement et pr c dent l mergence de la psychose, prenant la forme de d ficits cognitifs stables l ge adulte. Les troubles cognitifs peuvent persister lorsque d autres sympt mes sont en r mission et contribuer au handicap de la maladie. Les pr dicteurs du cours et du r sultat sont en grande partie inexpliqu s, et le cours et le r sultat peuvent ne pas tre pr dits de mani re fiable. L' volution semble tre favorable chez environ 20 % des personnes atteintes de schizophr nie, et un petit nombre d'individus se r tabliraient compl tement. Cependant, la plupart des personnes attein
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	tes de schizophr nie ont encore besoin d'un soutien formel ou informel dans la vie quotidienne, et beaucoup restent malades chroniques, avec des exacerbations et des r missions des sympt mes actifs, tandis que d'autres connaissent une d t rioration progressive. Les sympt mes psychotiques ont tendance diminuer au cours de la vie, peut- tre en association avec un d clin normal de l activit dopaminergique li l ge. Les sympt mes n gatifs sont plus troitement li s au pronostic que les sympt mes positifs et ont tendance tre les plus persistants. De plus, les d ficits cognitifs associ s la maladie peuvent ne pas s'am liorer au cours de la maladie. Les caract ristiques essentielles de la schizophr nie sont les m mes dans l'enfance, mais il est plus difficile de poser un diagnostic. Chez les enfants, les d lires et les hallucinations peuvent tre moins labor s que chez les adultes, et les hallucinations visuelles sont plus fr quentes et doivent tre distingu es des jeux fantastiques normaux. La parole d sorganis e se produit dans de nombreux troubles apparaissant dans l'enfance (par exemple, les troubles du spectre autistique), tout comme un comportement d sorganis (par exemple, le trouble de d ficit d'attention/hyperactivit ). Ces sympt mes ne doivent pas tre attribu s la schizophr nie sans tenir d ment compte des troubles les plus courants de l enfance. Les cas apparus dans l'enfance ont tendance ressembler aux cas adultes volution m diocre, avec une apparition progressive et des sympt mes n gatifs importants. Les enfants qui re oivent plus tard un diagnostic de schizophr nie sont plus susceptibles d'avoir souffert de troubles motionnels et comportementaux non sp cifiques, de psychopathologie, d'alt rations intellectuelles et linguistiques et de retards moteurs subtils. Les cas apparition tardive (c'est- -dire apr s l' ge de 40 ans) sont surrepr sent s par les femmes, qui peuvent s' tre mari es. Souvent, l' volution se caract rise par une pr dominance de sympt mes psychotiques avec pr servation de l'affect et du fonctionnement social. De tels cas apparition tardive peuvent toujours r pondre aux crit res diagnostiques de la schizophr nie, mais il n'est pas encore clair s'il s'agit de la m me affection que la schizophr nie diagnostiqu e avant la quarantaine (par exemple avant l' ge de 55 ans). Environnemental. La saison de naissance a t associ e l'incidence de la schizophr nie, y compris la fin de l'hiver et le d but du printemps dans certaines r gions et l' t pour la forme d ficitaire de la maladie. L'incidence de la schizophr nie et des troubles associ s est plus lev e chez les enfants qui grandissent en milieu urbain et chez certains groupes ethniques minoritaires. G n tique et physiologique. Il existe une forte contribution des facteurs g n tiques la d termination du risque de schizophr nie, bien que la plupart des personnes ayant re u un diagnostic de schizophr nie n'aient pas d'ant c dents familiaux de psychose. La responsabilit est conf r e par un spectre d all les risque, communs et rares, chaque all le ne contribuant qu une petite fraction de la variance totale de la population. Les all les de risque identifi s ce jour sont galement associ d'autres troubles mentaux, notamment le trouble bipolaire, la d pression et les troubles du spectre autistique. Les complications de la grossesse et de l'accouchement li es l'hypoxie et un ge paternel plus lev sont associ es un risque plus lev de schizophr nie pour le f tus en d veloppement. En outre, d autres adversit s pr natales et p rinatales, notamment le stress, les infections, la malnutrition, le diab te maternel et d autres probl mes m dicaux, ont t associ es la schizophr nie. Cependant, la grande majorit des enfants pr sentant ces facteurs de risque ne d veloppent pas de schizophr nie. Les facteurs culturels et socio- conomiques doivent tre pris en compte, en particulier lorsque l'individu et le clinicien ne partagent pas le m me milieu culturel et socio- conomique. Des id es qui semblent illusoires dans une culture (par exemple, la sorcellerie) peuvent tre r pandues dans une autre. Dans certaines cultures, des hallucinations visuelles ou auditives contenu religieux (par exemple, la voix de Dieu) font partie int grante de l exp rience religieuse. En outre, l' valuation des dis- cultures. L' valuation de l'affect n cessite une sensibilit aux diff rences dans les styles d'expression motionnelle, le contact visuel et le langage corporel, qui varient selon les cultures. Si l valuation est r alis e dans une langue diff rente de la langue principale de l individu, il faut veiller ce que l alogie ne soit pas li e des barri res linguistiques. Dans certaines cultures, la d tresse peut prendre la forme d hallucinations ou de pseudo-hallucinations et d id es sur valu es qui peuvent pr senter des similitudes cliniques avec une v ritable psychose mais qui sont normatives pour le sous-groupe du
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	patient. Un certain nombre de caract ristiques distinguent l'expression clinique de la schizophr nie chez les femmes et chez les hommes. L'incidence g n rale de la schizophr nie a tendance tre l g rement inf rieure chez les femmes, en particulier parmi les cas trait s. L' ge d'apparition est plus tardif chez les femmes, avec un deuxi me pic au milieu de la vie comme d crit pr c demment (voir la section D veloppement et volution pour ce trouble). Les sympt mes ont tendance tre plus charg s d'affect chez les femmes, et il existe davantage de sympt mes psychotiques, ainsi qu'une plus grande propension ce que les sympt mes psychotiques s'aggravent plus tard dans la vie. D autres diff rences de sympt mes incluent des sympt mes n gatifs et une d sorganisation moins fr quents. Enfin, le fonctionnement social tend rester mieux pr serv chez les femmes. Il existe cependant de fr quentes exceptions ces mises en garde g n rales. Environ 5 6 % des personnes atteintes de schizophr nie se suicident, environ 20 % tentent de se suicider une ou plusieurs reprises et un nombre bien plus important encore ont des id es suicidaires importantes. Le comportement suicidaire est parfois une r ponse des hallucinations de commandement visant se faire du mal ou faire du mal autrui. Le risque de suicide reste lev tout au long de la vie pour les hommes et les femmes, bien qu'il puisse tre particuli rement lev pour les hommes plus jeunes ayant une consommation concomitante de substances. D'autres facteurs de risque incluent des sympt mes d pressifs ou des sentiments de d sespoir et le fait d' tre au ch mage, et le risque est galement plus lev dans la p riode qui suit un pisode psychotique ou une sortie d'h pital. Cons quences fonctionnelles de la schizophr nie La schizophr nie est associ e d'importants dysfonctionnements sociaux et professionnels. Les progr s ducatifs et le maintien d'un emploi sont souvent entrav s par l'avolition ou d'autres manifestations de troubles, m me lorsque les comp tences cognitives sont suffisantes pour les t ches accomplir. La plupart des individus occupent un emploi un niveau inf rieur celui de leurs parents et la plupart, en particulier les hommes, ne se marient pas ou n'ont que des contacts sociaux limit s en dehors de leur famille. Trouble d pressif majeur ou bipolaire avec caract ristiques psychotiques ou catatoniques. La distinction entre la schizophr nie et le trouble d pressif majeur ou bipolaire avec caract ristiques psychotiques ou avec catatonie d pend de la relation temporelle entre les troubles de l'humeur et la psychose, ainsi que de la gravit des sympt mes d pressifs ou maniaques. Si les d lires ou les hallucinations surviennent exclusivement au cours d un pisode d pressif ou maniaque majeur, le diagnostic est celui d un trouble d pressif ou bipolaire avec des caract ristiques psychotiques. Trouble schizo-affectif. Un diagnostic de trouble schizo-affectif n cessite qu'un pisode d pressif ou maniaque majeur survienne en m me temps que les sympt mes de la phase active et que les sympt mes de l'humeur soient pr sents pendant la majeure partie de la dur e totale des p riodes actives. Trouble schizophr niforme et trouble psychotique bref. Ces troubles sont de dur e plus courte que la schizophr nie comme sp cifi dans le crit re C, qui n cessite 6 mois de sympt mes. Dans le trouble schizophr niforme, le trouble est pr sent depuis moins de 6 mois, et dans le trouble psychotique bref, les sympt mes sont pr sents depuis au moins 1 jour mais moins d'1 mois. Trouble d lirant. Le trouble d lirant peut tre distingu de la schizophr nie par l absence des autres sympt mes caract ristiques de la schizophr nie (par exemple, d lires, hallucinations auditives ou visuelles pro minentes, discours d sorganis , comportement manifestement d sorganis ou catatonique, sympt mes n gatifs). Trouble de la personnalit schizotypique. Le trouble de la personnalit schizotypique peut tre distingu de la schizophr nie par des sympt mes infraliminaires associ s des traits de personnalit persistants. Trouble obsessionnel-compulsif et trouble dysmorphique corporel. Les personnes atteintes de trouble obsessionnel-compulsif et de dysmorphie corporelle peuvent pr senter une vision m diocre ou absente, et les pr occupations peuvent atteindre des proportions d lirantes. Mais ces troubles se distinguent de la schizophr nie par leurs obsessions, leurs compulsions, leurs pr occupations li es l'apparence ou l'odeur corporelle, leur th saurisation ou leurs comportements r p titifs centr s sur le corps. Trouble de stress post-traumatique. Le trouble de stress post-traumatique peut inclure des flashbacks de qualit hallucinatoire, et l'hypervigilance peut atteindre des proportions parano aques. Mais pour poser le diagnostic, il faut un v nement traumatique et des sympt mes caract ristiques li s au fait de revivre ou de r agir l' v nement. Troubles du spectre autist
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	ique ou troubles de la communication. Ces troubles peuvent galement pr senter des sympt mes ressemblant un pisode psychotique mais se distinguent par leurs d ficits respectifs d'interaction sociale avec des comportements r p titifs et restreints et d'autres d ficits cognitifs et de communication. Une personne atteinte d un trouble du spectre autistique ou d un trouble de la communication doit pr senter des sympt mes r pondant tous les crit res de la schizophr nie, avec des hallucinations ou des d lires importants depuis au moins 1 mois, afin de recevoir un diagnostic de schizophr nie en tant que condition comorbide. Autres troubles mentaux associ s un pisode psychotique. Le diagnostic de schizophr nie est pos uniquement lorsque l' pisode psychotique est persistant et non imputable aux effets physiologiques d'une substance ou une autre condition m dicale. Les individus souffrant de d lire ou de troubles neurocognitifs majeurs ou mineurs peuvent pr senter des sympt mes psychotiques, mais ceux-ci auraient une relation temporelle avec l'apparition de changements cognitifs compatibles avec ces troubles. Les personnes atteintes d'un trouble psychotique induit par une substance ou un m dicament peuvent pr senter des sympt mes caract ristiques du crit re A de la schizophr nie, mais le trouble psychotique induit par une substance ou un m dicament peut g n ralement tre distingu par la relation chronologique entre la consommation de substances et l'apparition et la r mission du trouble psychotique induit par une substance ou un m dicament. psychose en l absence de consommation de substances. Les taux de comorbidit avec des troubles li s des substances sont lev s dans la schizophr nie. Plus de la moiti des personnes atteintes de schizophr nie souffrent de troubles li s au tabagisme et fument r guli rement des cigarettes. Comorbidit avec anxi t Ces troubles sont de plus en plus reconnus dans la schizophr nie. Les taux de troubles obsessionnels compulsifs et de troubles paniques sont plus lev s chez les personnes atteintes de schizophr nie que dans la population g n rale. Un trouble de la personnalit schizotypique ou parano aque peut parfois pr c der l apparition de la schizophr nie. L'esp rance de vie est r duite chez les personnes atteintes de schizophr nie en raison des probl mes m dicaux associ s. La prise de poids, le diab te, le syndrome m tabolique et les maladies cardiovasculaires et pulmonaires sont plus fr quents dans la schizophr nie que dans la population g n rale. Un faible engagement dans des comportements de maintien de la sant (par exemple, d pistage du cancer, exercice) augmente le risque de maladie chronique, mais d'autres facteurs de troubles, notamment les m dicaments, le mode de vie, le tabagisme et l'alimentation, peuvent galement jouer un r le. Une vuln rabilit partag e la psychose et aux troubles m dicaux peut expliquer une partie de la comorbidit m dicale de la schizophr nie. A. Une p riode ininterrompue de maladie au cours de laquelle survient un pisode d'humeur majeur (d pressif majeur ou maniaque) concomitant au crit re A de la schizophr nie. Remarque : L' pisode d pressif majeur doit comprendre le crit re A1 : Humeur d pressive. B. D lires ou hallucinations pendant 2 semaines ou plus en l'absence d' pisode d'humeur majeur (d pressif ou maniaque) au cours de la vie de la maladie. C. Les sympt mes qui r pondent aux crit res d'un pisode d'humeur majeur sont pr sents pendant la majeure partie de la dur e totale des parties active et r siduelle de la maladie. D. La perturbation n'est pas attribuable aux effets d'une substance (par exemple, une drogue faisant l'objet d'un abus, un m dicament) ou un autre probl me de sant . Pr cisez si : 295,70 (F25,0) Type bipolaire : Ce sous-type s'applique si un pisode maniaque fait partie de la pr sentation. Des pisodes d pressifs majeurs peuvent galement survenir. 295.70 (F25.1) Type d pressif : Ce sous-type s'applique si seuls des pisodes d pressifs majeurs font partie de la pr sentation. Pr cisez si : Avec catatonie (se r f rer aux crit res de catatonie associ e un autre trouble mental, pp. 119-120, pour la d finition). Note de codage : Utiliser le code suppl mentaire 293.89 (F06.1) catatonie associ e un trouble schizo-affectif pour indiquer la pr sence de la catatonie comorbide. Pr cisez si : Les sp cificateurs d' volution suivants ne doivent tre utilis s qu'apr s une dur e d'un an du trouble et s'ils ne sont pas en contradiction avec les crit res d' volution diagnostique. Premier pisode, actuellement en pisode aigu : premi re manifestation du trouble r pondant aux crit res diagnostiques d terminants en termes de sympt me et de temps. Un pisode aigu est une p riode pendant laquelle les crit res symptomatiques sont remplis. Premier pisode, actuellement en r mission partielle : La r mission partielle est une p riode de temps pendant laquelle une am lioration apr s un pisode pr c dent est mainte
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	nue et au cours de laquelle les crit res d finissant le trouble sont que partiellement remplie. Premier pisode, actuellement en r mission compl te : une r mission compl te est une p riode de temps apr s un pisode pr c dent pendant laquelle aucun sympt me sp cifique au trouble n'est pr sent. pisodes multiples, actuellement en pisode aigu : plusieurs pisodes peuvent tre d termin s apr s un minimum de deux pisodes (c'est- -dire apr s un premier pisode, une r mission et au minimum une rechute). Plusieurs pisodes, actuellement en r mission partielle Plusieurs pisodes, actuellement en pleine r mission Continu : les sympt mes r pondant aux crit res diagnostiques de la maladie persistent pendant la majeure partie de l' volution de la maladie, les p riodes de sympt mes inf rieures au seuil tant tr s br ves par rapport l' volution globale. Sp cifiez la gravit actuelle : La gravit est valu e par une valuation quantitative des principaux sympt mes de la psychose, notamment les d lires, les hallucinations, la parole d sorganis e, le comportement psychomoteur anormal et les sympt mes n gatifs. Chacun de ces sympt mes peut tre valu en fonction de sa gravit actuelle (la plus grave au cours des 7 derniers jours) sur une chelle de 5 points allant de 0 (absent) 4 (pr sent et grave). (Voir Dimensions des sympt mes de psychose valu es par les ciiniciens. Gravit dans le chapitre Mesures d' valuation Remarque : Le diagnostic de trouble schizo-affectif peut tre pos sans utiliser ce sp cificateur de gravit . Remarque : Pour plus d'informations sur le d veloppement et l' volution (facteurs li s l' ge), les facteurs de risque et de pronostic (facteurs de risque environnementaux), les probl mes de diagnostic li s la culture et les probl mes de diagnostic li s au sexe, voir les sections correspondantes dans la schizophr nie bipolaire I et II. troubles et trouble d pressif majeur dans leurs chapitres respectifs. Le diagnostic de trouble schizo-affectif repose sur l valuation d une p riode ininterrompue de maladie pendant laquelle l individu continue pr senter des sympt mes actifs ou r siduels de maladie psychotique. Le diagnostic est g n ralement, mais pas n cessairement, pos pendant la p riode de maladie psychotique. un moment donn au cours de la p riode, le crit re A de schizophr nie doit tre rempli. Les crit res B (dysfonctionnement social) et F (exclusion des troubles du spectre autistique ou d'autres troubles de la communication apparus dans l'enfance) pour la schizophr nie ne doivent pas tre remplis. En plus de r pondre au crit re A de la schizophr nie, il existe un pisode d'humeur majeur (d pressif majeur ou maniaque) (crit re A du trouble schizo-affectif). Parce que la perte d int r t ou de plaisir est courante dans la schizophr nie, pour r pondre au crit re A du trouble schizo-affectif, l pisode d pressif majeur doit inclure une humeur d pressive omnipr sente (c est- -dire que la pr sence d un int r t ou d un plaisir nettement diminu n est pas suffisante). Les pisodes de d pression ou de manie sont pr sents pendant la majeure partie de la dur e totale de la maladie (c'est- -dire apr s Le crit re A est rempli) (Crit re C pour le trouble schizo-affectif). Pour distinguer le trouble schizo-affectif d'un trouble d pressif ou bipolaire pr sentant des caract ristiques psychotiques, des d lires ou des hallucinations doivent tre pr sents pendant au moins 2 semaines en l'absence d'un pisode d'humeur majeur (d pressif ou maniaque) un moment donn au cours de la vie de l'individu. la maladie (crit re B du trouble schizo-affectif). Les sympt mes ne doivent pas tre imputables aux effets d une substance ou une autre condition m dicale (crit re D du trouble schizo-affectif). car un pisode d humeur majeur doit tre pr sent pendant la majeure partie de la dur e totale de la partie active et r siduelle de la maladie. Le crit re C requiert l valuation des sympt mes de l humeur pendant toute l volution d une maladie psychotique, ce qui diff re du crit re du DSM-IV, qui exigeait uniquement une valuation de la p riode actuelle de la maladie. Si les sympt mes de l humeur ne sont pr sents que pendant une p riode relativement br ve, le diagnostic est celui de la schizophr nie et non du trouble schizo-affectif. Lorsqu il d cide si le tableau clinique d un individu r pond au crit re C, le clinicien doit examiner la dur e totale de la maladie psychotique (c est- -dire la fois active et suite au traitement par antid presseurs et/ou m dicaments stabilisateurs de l humeur) accompagn e des sympt mes psychotiques. Cette d termination n cessite suffisamment d informations historiques et de jugement clinique. Par exemple, un individu ayant des sympt mes actifs et r siduels de schizophr nie depuis 4 ans d veloppe des pisodes d pressifs et maniaques qui, pris ensemble, n'occupent pas plus d'un an au cours des 4 ann es d'histoire de maladie psychotique. Cette pr sentation ne r pondrait pas au
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	crit re C. En plus des cinq domaines de sympt mes identifi s dans les crit res de diagnostic, l valuation des domaines de sympt mes de la cognition, de la d pression et de la manie est essentielle pour faire des distinctions d une importance cruciale entre les diff rents spectres de la schizophr nie et d autres troubles psychotiques. Le fonctionnement professionnel est fr quemment alt r , mais ce n'est pas un crit re d terminant (contrairement la schizophr nie). Des contacts sociaux restreints et des difficult s prendre soin de soi sont associ s au trouble schizo-affectif, mais les sympt mes n gatifs peuvent tre moins graves et moins persistants que ceux observ s dans la schizophr nie. L anosognosie (c est- -dire une mauvaise perspicacit ) est galement courante dans les troubles schizo-affectifs, mais les d ficits de perspicacit peuvent tre moins graves et omnipr sents que ceux de la schizophr nie. Les personnes atteintes de troubles schizo-affectifs peuvent courir un risque accru de d velopper ult rieurement des pisodes de trouble d pressif majeur ou de trouble bipolaire si les sympt mes de l'humeur persistent apr s la r mission des sympt mes r pondant au crit re A de la schizophr nie. Il peut y avoir des troubles associ s l alcool et d autres substances. Il n existe aucun test ni mesure biologique pouvant aider poser le diagnostic de trouble schizo-affectif. Il n est pas clair si le trouble schizo-affectif diff re de la schizophr nie en ce qui concerne les caract ristiques associ es telles que les anomalies structurelles ou fonctionnelles du cerveau, les d ficits cognitifs ou les facteurs de risque g n tiques. Le trouble schizo-affectif semble tre environ un tiers aussi fr quent que la schizophr nie. La pr valence au cours de la vie des troubles schizo-affectifs est estim e 0,3 %. L'incidence des troubles schizo-affectifs est plus lev e chez les femmes que chez les hommes, principalement en raison d'une incidence accrue de troubles d pressifs chez les femmes. L ge typique d apparition du trouble schizo-affectif est le d but de l ge adulte, bien que l apparition puisse survenir n importe o entre l adolescence et tard dans la vie. Un nombre important d'individus diagnostiqu s initialement avec une autre maladie psychotique recevront le diagnostic de trouble schizo-affectif plus tard, lorsque le sch ma des pisodes d'humeur sera devenu plus vident. Avec le crit re diagnostique C actuel, on s'attend ce que le diagnostic de certaines personnes passe d'un trouble schizo-affectif un autre trouble mesure que les sympt mes de l'humeur deviennent moins importants. Le pronostic des troubles schizo-affectifs est l g rement meilleur que celui de la schizophr nie, mais pire que celui des troubles de l'humeur. Le trouble schizo-affectif peut survenir selon divers sch mas temporels. Voici un sch ma typique : un individu peut avoir des hallucinations auditives prononc es et des d lires de pers cution pendant 2 mois avant le d but d'un pisode d pressif majeur important. Les sympt mes psychotiques et l' pisode d pressif majeur complet sont alors pr sents pendant 3 mois. Ensuite, l'individu se remet compl tement de l' pisode d pressif majeur, mais les sympt mes psychotiques persistent encore un mois avant de dispara tre leur tour. Au cours de cette p riode de maladie, les sympt mes de l individu r pondaient simultan ment aux crit res d un pisode d pressif majeur et au crit re A de la schizophr nie, et pendant cette m me p riode de maladie, des hallucinations auditives et des d lires taient pr sents avant et apr s la phase d pressive. La dur e totale de la maladie a dur environ 6 mois, avec des sympt mes psychotiques seuls pr sents au cours des 2 premiers mois, des sympt mes d pressifs et psychotiques pr sents au cours des 3 mois suivants et des sympt mes psychotiques seuls pr sents au cours du dernier mois. Dans ce cas, la dur e de l' pisode d pressif n' tait pas br ve par rapport la dur e totale du trouble psychotique, et donc la pr sentation se qualifie pour un diagnostic de trouble schizo-affectif. L expression des sympt mes psychotiques tout au long de la vie est variable. Des sympt mes d pressifs ou maniaques peuvent survenir avant le d but de la psychose, lors d' pisodes psychotiques aigus, pendant les p riodes r siduelles et apr s la cessation de la psychose. Par exemple, un individu peut pr senter des sympt mes d humeur importants au cours de la phase prodromique de la schizophr nie. Ce sch ma n'est pas n cessairement r v lateur d'un trouble schizo-affectif, puisque c'est la co-occurrence de sympt mes psychotiques et d'humeur qui constitue le diagnostic. Pour une personne pr sentant des sympt mes qui r pondent clairement aux crit res d'un trouble schizo-affectif mais qui, apr s un suivi plus approfondi, ne pr sente que des sympt mes psychotiques r siduels (tels qu'une psychose inf rieure au seuil et/ou des sympt mes n gatifs importants), le diagnostic peut tre chang en s
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	chizophr nie, car le La proportion totale de maladies psychotiques par rapport aux sympt mes li s l'humeur devient plus importante. Le trouble schizo-affectif, de type bipolaire, peut tre plus fr quent chez les jeunes adultes, tandis que le trouble schizo-affectif, de type d pressif, peut tre plus fr quent chez les personnes g es. G n tique et physiologique. Chez les personnes atteintes de schizophr nie, il peut y avoir un risque accru de trouble schizo-affectif chez les parents au premier degr . Le risque de schizo-affectivit schizophr nie, trouble bipolaire ou trouble schizo-affectif. Les facteurs culturels et socio- conomiques doivent tre pris en compte, en particulier lorsque l'individu et le clinicien ne partagent pas le m me bagage culturel et conomique. Des id es qui semblent illusoires dans une culture (par exemple la sorcellerie) peuvent tre r pandues dans une autre. Il existe galement des preuves dans la litt rature d'un surdiagnostic de la schizophr nie par rapport au trouble schizo-affectif dans les populations afro-am ricaines et hispaniques. Il faut donc tre vigilant pour garantir une valuation culturellement appropri e qui inclut la fois les sympt mes psychotiques et affectifs. Le risque de suicide au cours de la vie pour la schizophr nie et les troubles schizo-affectifs est de 5 %, et la pr sence de sympt mes d pressifs est corr l e un risque de suicide plus lev . Il existe des preuves que les taux de suicide sont plus lev s dans les populations nord-am ricaines que dans les populations europ ennes, Populations d Europe de l Est, d Am rique du Sud et d Inde compos es d individus atteints de schizophr nie ou de troubles schizo-affectifs. Cons quences fonctionnelles du trouble schizo-affectif Le trouble schizo-affectif est associ un dysfonctionnement social et professionnel, mais le dysfonctionnement n est pas un crit re de diagnostic (comme c est le cas pour la schizophr nie), et il existe une variabilit importante entre les individus diagnostiqu s avec un trouble schizo-affectif. Autres troubles mentaux et conditions m dicales. Une grande vari t de troubles psychiatriques et m dicaux peuvent se manifester par des sympt mes psychotiques et de l humeur qui doivent tre pris en compte dans le diagnostic diff rentiel du trouble schizo-affectif. Ceux-ci incluent les troubles psychotiques dus une autre condition m dicale ; d lire; trouble neurocognitif majeur ; substance/avec caract ristiques psychotiques ; trouble d pressif majeur avec caract ristiques psychotiques ; troubles d pressifs ou bipolaires avec caract ristiques catatoniques ; Troubles de la personnalit schizotypique, schizo de ou parano aque. Les probl mes de sant et la consommation de substances peuvent se manifester par une combinaison de sympt mes psychotiques et d humeur, et les troubles psychotiques dus un autre probl me m dical doivent donc tre exclus. Il est souvent difficile de distinguer le trouble schizo-affectif de la schizophr nie et des troubles d pressifs et bipolaires pr sentant des caract ristiques psychotiques. Crit re Le crit re C est con u pour distinguer le trouble schizo-affectif de la schizophr nie, et le crit re B est con u pour distinguer le trouble schizo-affectif d'un trouble d pressif ou bipolaire pr sentant des caract ristiques psychotiques. Plus pr cis ment, le trouble schizo-affectif peut tre distingu d'un trouble d pressif ou bipolaire pr sentant des caract ristiques psychotiques dues la pr sence de d lires et/ou d'hallucinations pro minents pendant au moins 2 semaines en l'absence d' pisode d'humeur majeur. En revanche, dans les troubles d pressifs ou bipolaires pr sentant des caract ristiques psychotiques, les caract ristiques psychotiques surviennent principalement pendant le ou les pisodes d humeur. tant donn que la proportion relative de l'humeur par rapport aux sympt mes psychotiques peut changer avec le temps, le diagnostic appropri peut passer de ou vers un trouble schizo-affectif (par exemple, un diagnostic de trouble schizo-affectif au cours des six premiers mois d'une maladie psychotique persistante serait chang en schizophr nie si elle tait active). d'un autre pisode d'humeur). Trouble psychotique d une autre condition m dicale. D'autres probl mes de sant et la consommation de substances peuvent se manifester par une combinaison de sympt mes psychotiques et d'humeur, et les troubles psychotiques dus un autre probl me m dical doivent donc tre exclus. Schizophr nie, troubles bipolaires et d pressifs. Il est souvent difficile de distinguer le trouble schizo-affectif de la schizophr nie et des troubles d pressifs et bipolaires pr sentant des caract ristiques psychotiques. Le crit re C est con u pour distinguer le trouble schizo-affectif de la schizophr nie, et le crit re B est con u pour distinguer le trouble schizo-affectif d'un trouble d pressif ou bipolaire pr sentant des caract ristiques psychotiques. Plus pr cis ment, le trouble sc
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	hizo-affectif peut tre distingu d'un trouble d pressif ou bipolaire pr sentant des caract ristiques psychotiques bas sur la pr sence de d lires et/ou d'hallucinations importants pendant au moins 2 semaines en l'absence d' pisode d'humeur majeur. En revanche, dans le trouble d pressif ou bipolaire avec caract ristiques psychotiques, les caract ristiques psychotiques surviennent principalement pendant le ou les pisodes d'humeur. tant donn que la proportion relative de l'humeur par rapport aux sympt mes psychotiques peut changer avec le temps, le diagnostic appropri peut passer d'un trouble schizo-affectif un autre. (Par exemple, un diagnostic de trouble schizo-affectif pour un pisode d pressif majeur grave et important durant 3 mois au cours des 6 premiers mois d'une maladie psychotique chronique serait modifi des ann es sans r cidive d'un autre pisode d'humeur.) De nombreuses personnes diagnostiqu es avec un trouble schizo-affectif re oivent galement un diagnostic d'autres troubles mentaux, notamment des troubles li s l'usage de substances et des troubles anxieux. De m me, l incidence des probl mes de sant d passe le taux de base pour la population g n rale et entra ne une diminution de l esp rance de vie. A. Pr sence d'un ou des deux sympt mes suivants : 1. D lires. 2. Hallucinations. B. Il existe des preuves issues des ant c dents, de l'examen physique ou des r sultats de laboratoire des points (1) et (2) : 1. Les sympt mes du crit re A se sont d velopp s pendant ou peu apr s une intoxication ou un sevrage d'une substance ou apr s une exposition un m dicament. 2. La substance/le m dicament concern est capable de produire les sympt mes du crit re A. C. La perturbation ne s'explique pas mieux par un trouble psychotique qui n'est pas induit par une substance ou un m dicament. De telles preuves d un trouble psychotique ind pendant pourraient inclure les l ments suivants : Les sympt mes ont pr c d le d but de la consommation de la substance/du m dicament ; les sympt mes persistent pendant une p riode de temps substantielle (par exemple environ 1 mois) apr s la fin du sevrage aigu ou d'une intoxication grave ; ou il existe d autres preuves d un trouble psychotique ind pendant non induit par une substance ou un m dicament (par exemple, des ant c dents d pisodes r currents non li s une substance ou un m dicament). D. Le trouble ne se produit pas exclusivement au cours d'un d lire. E. La perturbation provoque une d tresse ou une alt ration cliniquement significative des activit s sociales, professionnelles ou autres. domaines de fonctionnement importants. Remarque : Ce diagnostic doit tre pos la place d'un diagnostic d'intoxication une substance ou de sevrage une substance uniquement lorsque les sympt mes du crit re A pr dominent dans le tableau clinique et lorsqu'ils sont suffisamment graves pour justifier une attention clinique. Note de codage : Les codes \|CD-9-CM et \|CD-10 CM pour les troubles psychotiques induits par [substance/m dicament sp cifique] sont indiqu s dans le tableau ci-dessous. Notez que le \|CD-10- Le code CM d pend de la pr sence ou non d un trouble comorbide li l usage de substances pour la m me classe de substances. Si un trouble l ger li l usage de substances est comorbide avec le trouble psychotique induit par une substance, le caract re de 4e position est 1 et le clinicien doit enregistrer un trouble l ger li l usage de substances avant le trouble psychotique induit par une substance (par exemple l ger trouble li l'usage de coca ne avec trouble psychotique induit par la coca ne ). Si un trouble mod r ou grave li l'usage de substances est comorbide avec le trouble psychotique induit par une substance, le 4 me caract re est , 2 et le clinicien doit enregistrer trouble mod r [ l'usage de substances] ou trouble grave [ l'usage de substances] . " en fonction de la gravit du trouble comorbide li l'usage de substances. S il n y a pas de trouble comorbide li l usage de substances (par exemple, apr s une consommation importante et ponctuelle de la substance). le caract re de 4 me position est alors 9 et le clinicien doit enregistrer uniquement le trouble psychotique induit par une substance. Avec trouble d'usage. Sans d sordre, usage mod r Alcool 291,9 F10.159 F10.259 F10.959 Cannabis 292,9 F12.159 F12.259 F12.959 Phencyclidine 292,9 F16.159 F16.259 F16.959 Autres hallucinog nes 292,9 F16.159 F16.259 F16.959 Substance inhal e 292,9 F18.159 F18.259 F18.959 S datif, hypnotique ou 292,9 F13.159 F13.259 F13.959 Amph tamine (ou autre 292.9 F15.159 F15.259 F15.959 Coca ne 292,9 F14,159 F14,259 F14,959 Autre substance (ou inconnue) 292.9 F19.159 F19.259 F19.959 Pr cisez-le (voir le tableau 1 du chapitre Troubles li s aux substances et d pendances pour les diagnostics associ s la classe de substances) : En cas d'apparition lors d'une intoxication : si les crit res d'une intoxication par la su
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	bstance sont remplis et que les sympt mes se d veloppent pendant l'intoxication. Avec apparition pendant le sevrage : si les crit res de sevrage de la substance sont remplis et que les sympt mes se d veloppent pendant ou peu apr s le sevrage. Sp cifiez la gravit actuelle : La gravit est valu e par une valuation quantitative des principaux sympt mes de la psychose, notamment les d lires, hallucinations, comportement psychomoteur anormal. et des sympt mes n gatifs. Chacun de ces sympt mes peut tre valu en fonction de sa gravit actuelle (la plus grave au cours des 7 derniers jours) sur une chelle de 5 points allant de 0 (absent) 4 (pr sent et grave). (Voir les dimensions de la gravit des sympt mes de psychose valu es par les ciiniciens dans le chapitre Remarque : Le diagnostic de trouble psychotique induit par une substance/un m dicament peut tre pos sans utiliser ce sp cificateur de gravit . LCD-9-CM. Le nom de la substance/trouble psychotique induit par le m dicament commence par la substance sp cifique (par exemple, coca ne, dexam thasone) qui est pr sum e tre l'origine des d lires ou des hallucinations. Le code de diagnostic est s lectionn dans le tableau inclus dans l'ensemble de crit res, qui est bas sur la classe de m dicament. Pour les substances qui n'entrent dans aucune des classes (par exemple, la dexam thasone), le code autre substance doit tre utilis ; et dans les cas o une substance est consid r e comme un facteur tiologique mais o la classe sp cifique de substance est inconnue, la cat gorie substance inconnue doit tre utilis e. Le nom du trouble est suivi de la sp cification du d but (c'est- -dire d but lors d'une intoxication, d but lors du sevrage). Contrairement aux proc dures d'enregistrement de la CIM-10-CM, qui combinent le trouble induit par une substance et le trouble li l'usage d'une substance en un seul code, pour la CIM-9-CM, un code de diagnostic distinct est donn pour le trouble li l'usage d'une substance. Par exemple, dans le cas de d lires survenant lors d une intoxication chez un homme pr sentant un trouble grave li l usage de coca ne, le diagnostic est 292,9 trouble psychotique induit par la coca ne, apparaissant lors d une intoxication. Un diagnostic suppl mentaire de 304.20 trouble grave li l'usage de coca ne est galement pos . Lorsque plus d une substance est jug e jouer un r le significatif dans le d veloppement des sympt mes psychotiques, chacune doit tre r pertori e s par ment (par exemple, 292.9 trouble psychotique induit par le cannabis apparaissant au cours d une intoxication, avec trouble grave li l usage de cannabis ; 292.9 trouble psychotique induit par la phencyclidine) trouble psychotique, apparaissant lors d'une intoxication, avec l ger trouble li l'usage de la phencyclidine). \|CD-10-CM. Le nom de la substance/du trouble psychotique induit par les m dicaments commence par la substance sp cifique (par exemple, coca ne, dexam thasone) qui est pr sum e tre l'origine des d lires ou des hallucinations. Le code de diagnostic est s lectionn dans le tableau inclus dans l ensemble de crit res, qui est bas sur la classe de m dicaments et la pr sence ou l absence d un trouble comorbide li l usage de substances. Pour les substances qui n entrent dans aucune des classes (par exemple la dexam thasone), le code autre substance sans consommation comorbide de substances doit tre utilis ; et dans les cas o une substance est consid r e comme un facteur tiologique mais la classe sp cifique de substance est inconnue, la cat gorie substance inconnue sans consommation comorbide de substances doit tre utilis e. Lors de l'enregistrement du nom du trouble, le trouble comorbide li l'usage de substances (le cas ch ant) est r pertori en premier, suivi du mot avec , suivi du nom du trouble psychotique induit par une substance, suivi de la sp cification du d but (c'est- -dire, apparition lors d'une intoxication, apparition lors d'un sevrage). Par exemple, dans le cas de d lires survenant lors d une intoxication chez un homme pr sentant un trouble grave li l usage de coca ne, le diagnostic est F14.259 trouble grave li l usage de coca ne avec trouble psychotique induit par la coca ne, apparaissant lors d une intoxication. Un diagnostic distinct du trouble grave comorbide li l usage de coca ne n est pas pos . En cas de sous- (par exemple, apr s une utilisation intensive ponctuelle de la substance), aucun trouble li l'utilisation de la substance n'est not (par exemple, trouble psychotique induit par la phencyclidine F16.959, avec apparition au cours d'une intoxication). Lorsque plus d une substance est jug e jouer un r le important dans le d veloppement des sympt mes psychotiques, chacune doit tre r pertori e s par ment (par exemple, F12.259 trouble grave li l usage de cannabis avec trouble psychotique induit par le cannabis, apparaissant lors d une intoxication ; F16. 159 (trouble l ger
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux-5	li l'usage de la phencyclidine avec trouble psychotique induit par la phencyclidine, apparaissant lors d'une intoxication). Les caract ristiques essentielles du trouble psychotique induit par une substance/un m dicament sont des d lires et/ou des hallucinations importants (crit re A) qui sont jug s dus aux effets physiologiques d une substance/un m dicament (c est- -dire une drogue faisant l objet d un abus, un m dicament, ou une exposition une toxine) (Crit re B). Les hallucinations dont l'individu se rend compte qu'elles sont induites par une substance/un m dicament ne sont pas incluses ici et seraient plut t diagnostiqu es comme une intoxication une substance ou un sevrage de substance avec les sympt mes qui l'accompagnent. pr ciser avec troubles de la perception (s'applique au sevrage alcoolique ; l'intoxication au cannabis ; au sevrage s datif, hypnotique ou anxiolytique ; et l'intoxication stimulante). Un trouble psychotique induit par une substance/un m dicament se distingue d'un trouble psychotique primaire en tenant compte de son apparition, de son volution et d'autres facteurs. Pour les drogues faisant l'objet d'un abus, il doit y avoir des preuves issues des ant c dents, de l'examen physique ou des r sultats de laboratoire de la consommation, de l'intoxication ou du sevrage de la substance. Les troubles psychotiques induits par une substance ou un m dicament surviennent pendant ou peu apr s l'exposition un m dicament ou apr s une intoxication ou un sevrage d'une substance, mais peuvent persister pendant des semaines, tandis que les troubles psychotiques primaires peuvent pr c der le d but de la consommation d'une substance ou d'un m dicament ou peuvent survenir pendant des p riodes de consommation prolong e. l'abstinence. Une fois initi s, les sympt mes psychotiques peuvent persister aussi longtemps que la consommation de substance/m dicament se poursuit. Une autre consid ration est la pr sence de caract ristiques atypiques d un trouble psychotique primaire (par exemple, ge atypique au d but ou l volution). Par exemple, l apparition de novo de d lires chez une personne de plus de 35 ans sans ant c dents connus de trouble psychotique primaire devrait sugg rer la possibilit d un trouble psychotique induit par une substance ou un m dicament. M me des ant c dents de trouble psychotique primaire n excluent pas la possibilit d un trouble psychotique induit par une substance ou un m dicament. En revanche, les facteurs sugg rant que les sympt mes psychotiques sont mieux expliqu s par un trouble psychotique primaire incluent la persistance des sympt mes psychotiques pendant une p riode de temps substantielle (c'est- -dire un mois ou plus) apr s la fin de l'intoxication une substance ou du sevrage aigu d'une substance. ou apr s l'arr t de l'utilisation du m dicament ; ou des ant c dents de troubles psychotiques primaires r currents. D autres causes de sympt mes psychotiques doivent tre envisag es m me chez une personne souffrant d intoxication ou de sevrage une substance, car les probl mes li s la consommation de substances ne sont pas rares chez les personnes souffrant de troubles psychotiques non induits par une substance ou un m dicament. En plus des quatre domaines de sympt mes identifi s dans les crit res de diagnostic, l valuation des domaines de sympt mes de la cognition, de la d pression et de la manie est essentielle pour faire des distinctions d une importance cruciale entre les diff rents spectres de la schizophr nie et d autres troubles psychotiques. Des troubles psychotiques peuvent survenir en association avec une intoxication par les classes de substances suivantes : alcool ; cannabis; les hallucinog nes, y compris la phencyclidine et les substances apparent es ; substances inhal es; s datifs, hypnotiques et anxiolytiques ; stimulants (y compris la coca ne) ; et d'autres substances (ou inconnues). Des troubles psychotiques peuvent survenir en association avec le sevrage des classes de substances suivantes : alcool ; les s datifs, les hypnotiques et les anxiolytiques ; et d'autres substances (ou inconnues). Certains des m dicaments signal s comme provoquant des sympt mes psychotiques comprennent les anesth siques et les analg siques, les agents anticholinergiques, les anticonvulsivants, les antihistaminiques, les m dicaments antihypertenseurs et cardiovasculaires, les m dicaments antimicrobiens, les m dicaments antiparkinsoniens, les agents chimioth rapeutiques (par exemple, la cyclosporine, la procarbazine), les corticost ro des et les m dicaments gastro-intestinaux. , relaxants musculaires, m dicaments anti-inflammatoires non st ro diens, autres m dicaments en vente libre m dicaments (par ex. ph nyl phrine, pseudo ph drine), antid presseurs et disulfirame. Les toxines signal es comme provoquant des sympt mes psychotiques comprennent l'anticholinest rase, les insecticides organophosphor s, le sarin et d'autres gaz neurotoxiques, le monoxyde de carbone

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