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Principes de neurologie d'Adams et Victor | ertain 95 %. Pour les personnes moins gravement bless es (principalement les traumatismes cr niens ferm s), les p riodes correspondantes sont de 2 6 mois, de 12 17 mois et de 21 25 mois (Weiss et coll.). Malgr cela, il ne fait aucun doute que des convulsions l' ge adulte se produisent pour lesquelles il n'y a pas d'autre explication qu'une petite contusion corticale cicatricielle acquise des d cennies auparavant. On dit que l'intervalle entre le traumatisme cr nien et le d veloppement des convulsions est plus long chez les enfants. Les crises post-traumatiques (focales et g n ralis es) ont tendance diminuer en fr quence au fil des ann es, et un nombre important de patients (10 30 %, selon Caviness) finissent par cesser d'en avoir. L' tat de mal pileptique est rare. Les personnes qui ont des crises pr coces (dans la semaine suivant la blessure) sont plus susceptibles d'avoir une r mission compl te de leurs crises que celles dont les crises commencent environ un an apr s la blessure. Une faible fr quence de crises est un autre signe pronostique favorable. L'alcoolisme est consid r comme ayant un effet n faste sur cet tat de crise, mais il n'existe pas d' tudes syst matiques ce sujet. Notre coll gue, M. Victor, a observ une vingtaine de patients atteints d' pilepsie post-traumatique chez qui les crises avaient compl tement cess pendant plusieurs ann es, pour ne r appara tre qu'en relation avec la consommation d'alcool. Chez ces patients, les crises taient pr cipit es par un week-end ou m me une soir e de forte consommation d'alcool et se produisaient, en r gle g n rale, non pas lorsque le patient tait en tat d' bri t , mais pendant la p riode de sevrage. La nature de la l sion pileptog ne a t une cicatrice corticale dans la plupart des cas, mais dans certains cas, en particulier chez les alcooliques, elle a t insaisissable. partir de l'examen des anciennes contusions corticales (plaques jaunes), on ne peut pas, pour des raisons morphologiques, d terminer si une l sion a t pileptog ne ou non. Les lectrocorticogrammes du cerveau dans les r gions adjacentes d'anciens foyers traumatiques r v lent un certain nombre de zones spontan ment actives lectriquement adjacentes aux cicatrices. L'utilisation de m dicaments anti pileptiques pour pr venir une crise post-traumatique et l' pilepsie ult rieure apr s une blessure cr nienne ferm e ou p n trante a ses partisans et ses sceptiques. Dans une tude, les patients recevant de la ph nyto ne ont d velopp moins de crises la fin de la premi re ann e qu'un groupe placebo, mais un an apr s l'arr t du m dicament, l'incidence tait la m me (et assez faible) dans les deux groupes. Une tude randomis e approfondie men e par Temkin et ses coll gues a d montr que lorsqu'elle tait administr e dans la journ e suivant la blessure et pendant 2 ans, la ph nyto ne r duisait l'incidence des crises au cours de la premi re semaine, mais pas par la suite. De plus, dans une tude portant sur un grand nombre de patients atteints de traumatismes cr niens p n trants, l'utilisation prophylactique de m dicaments anti pileptiques s'est av r e inefficace pour pr venir les crises pr coces (Rish et Caveness), ce qui se refl te dans les directives actuelles (Chang et Lowenstein). Des tudes ult rieures sont arriv es peu pr s la m me conclusion. Habituellement, les crises persistantes peuvent tre contr l es par un seul m dicament anti pileptique, et relativement peu de troubles pileptiques sont r calcitrants au point de n cessiter une excision du foyer pileptique. Dans ce petit groupe, les r sultats chirurgicaux varient en fonction des m thodes de s lection des patients et des techniques d'op ration. Dans les conditions neurochirurgicales d'il y a quatre d cennies, avec une s lection minutieuse des cas, Rasmussen ( galement Penfield et Jasper) a pu radiquer les crises dans 50 75 % des cas par l'excision du foyer ; Les r sultats sont actuellement un peu meilleurs. Une cons quence inqui tante d'un traumatisme cr nien grave, qui est observ e chez certains patients comateux et en particulier dans l' tat v g tatif, est un syndrome de posture extensrice vigoureuse pisodique, de diaphor se abondante, d'hypertension et de tachycardie qui dure de quelques minutes une heure. Une l g re fi vre peut accompagner les sorts. Les familles et le personnel sont tr s perturb s par le spectacle, en particulier lorsque la grimace du patient sugg re une souffrance. Ces pisodes d'activit sympathique excessive et de posture peuvent tre pr cipit s par des stimuli douloureux ou par la distension d'un visc re, mais ils surviennent souvent spontan ment. Le syndrome est souvent identifi tort comme une crise et dans de nombreux textes, il est encore appel pilepsie dienc phalique , mais il est plus probable qu'il est le r sultat de l' limination des influences corticales suppressives sur les structures autonomes, permettant l'hypothalamus de fonctionner ind pend |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | amment des m canismes inhibiteurs normaux. Une enqu te men e aupr s de 35 de ces patients par Baugley et ses coll gues a identifi une l sion axonale diffuse et une p riode d'hypoxie comme tant les principales l sions associ es, et c'est galement notre exp rience. Les narcotiques tels que la morphine et les benzodiaz pines ont un effet l g rement b n fique, mais la bromocriptine, qui peut tre utilis e en combinaison avec des s datifs ou avec de petites doses de morphine, a t la plus efficace selon Rossitch et Bullard. La question d'une relation causale entre le traumatisme c r bral et le d veloppement de la maladie de Parkinson a t une question controvers e pendant de nombreuses ann es, g n ralement avec la conclusion que la condition n'existe pas et que toute relation apparente, en particulier apr s une seule l sion c r brale, est une co ncidence. Certains de ces patients pr sentaient probablement des sympt mes pr coces de la maladie de Parkinson mis en lumi re par le traumatisme cr nien. Il existe cependant des cas tels que celui rapport par Doder et ses coll gues, dans lesquels la n crose traumatique des noyaux lenticulaire et caud a t suivie apr s une p riode de 6 semaines par l'apparition de signes parkinsoniens pr dominants controlat raux, y compris des tremblements, qui ont progress lentement et n'ont pas r pondu la l-dopa. Il existe galement des cas indubitables de parkinsonisme la suite d'un traumatisme cr nien ferm s v re et de l' tat v g tatif (Matsuda et al). Une exception ces d clarations pourrait tre un syndrome parkinsonien chez d'anciens boxeurs et chez d'autres qui avaient de fr quents traumatismes cr niens mineurs, en tant que manifestation du syndrome punch-drunk , maintenant subsum sous le terme enc phalopathie traumatique chronique . Il reste la possibilit qu'un traumatisme cr nien induise une s rie d' v nements cellulaires qui conduisent au d p t de prot ines structurelles anormales telles que la synucl ine (voir ci-dessous). L'ataxie c r belleuse est une autre cons quence rare d'un traumatisme cr nien, souvent inexpliqu e mais aussi dans des cas compliqu s par une anoxie c r brale (provoquant une ataxie avec myoclonie) ou par une h morragie strat giquement plac e dans le m senc phale profond ou le cervelet. Lorsque l'ataxie c r belleuse est caus e par le traumatisme lui-m me, elle est souvent unilat rale et le r sultat d'une l sion du p doncule c r belleux sup rieur. Nous avons l'exp rience d'un patient s v rement ataxique qui n'avait que de petites l sions dans le cervelet apr s des h matomes sous-duraux aigus bilat raux dus une agression avec traumatisme cr nien. Une apraxie de la marche peut galement refl ter la pr sence d'une hydroc phalie communicante (voir ci-dessous et chap. 29). Enc phalopathie traumatique aigu Chez presque tous les patients atteints de commotions c r brales, il reste un trou de m moire (amn sie traumatique) couvrant une p riode variable allant d'avant l'accident un certain point par la suite, comme nous l'avons vu pr c demment. Cette lacune est permanente et n'est combl e que par ce qu'on dit au patient. De plus, comme indiqu dans l'introduction de cette section, un certain degr de d ficience de la fonction corticale sup rieure peut persister pendant des semaines (ou tre permanent) apr s des traumatismes cr niens mod r s graves, m me apr s que le patient a atteint le stade de formation de souvenirs continus. Pendant la p riode de r duction de la mentalit , le trouble de la m moire est la caract ristique la plus importante ; cet gard, l' tat ressemble la forme alcoolique de l' tat amn sique de Korsakoff et a une certaine ressemblance avec l' tat d'amn sie globale transitoire (voir chap. 20). Avec des tests plus minutieux, d'autres troubles cognitifs sont g n ralement vidents. Les patients commotionn s, pendant la p riode d'amn sie post-traumatique, confabulent rarement. Outre la d sorientation dans l'espace et dans le temps, le patient traumatis la t te pr sente galement des d fauts d'attention, ainsi qu'une distractibilit , de la pers v rance et une incapacit synth tiser les donn es perceptuelles. Le jugement et la fonction ex cutive peuvent tre l g rement alt r s, rarement s v rement, pendant l' poque amn sique. Une tendance pers v rante interf re la fois avec l'action et la pens e. Leininger et ses associ s, par exemple, ont constat que la plupart de leurs 53 patients ayant subi des blessures mineures la t te dans des accidents de la route avaient de moins bons r sultats que les t moins aux tests psychologiques (test de cat gorie, apprentissage auditif verbal, copie de figures complexes). Le fait que ceux qui taient simplement tourdis s'en sortaient aussi mal que ceux qui avaient subi une commotion c r brale et qu'il y ait eu des poursuites dans certains cas am nerait s'interroger sur ces r sultats. Peut- tre que le plus touch , et le plus vident pour les personnes de haut niveau, est |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | un probl me de planification et de coh rence globale attribuable un d faut dans le fonctionnement ex cutif du lobe frontal. En r gle g n rale, plus le score sur l' chelle de Glasgow est bas imm diatement apr s la blessure (voir tableau 34-1) et plus l'intervalle post-traumatique dans la formation de nouveaux souvenirs est long (amn sie ant rograde), plus le patient est susceptible de souffrir de modifications cognitives et de personnalit permanentes. Selon Jennett et Bond, les patients ayant une bonne r cup ration ont atteint leur degr maximal d'am lioration en 6 mois. D'autres ont constat que des tests psychologiques d taill s et r p t s sur une p riode prolong e, m me chez des patients pr sentant des l sions c r brales relativement mineures, r v lent une am lioration mesurable pendant 12 18 mois. Il existe d'autres anomalies mentales et comportementales d'un type plus subtil qui restent comme des s quelles de l sions c r brales graves. mesure que le stade de la d mence post-traumatique s'estompe, le patient peut se trouver dans l'impossibilit de travailler ou de s'adapter sa situation familiale. Ces patients sont souvent anormalement brusques, argumentatifs et m fiants. Contrairement au syndrome post-commotion c r bral d crit ci-dessus, dans lequel il existe une certaine uniformit , ces traits varient avec l' ge du patient, son exp rience pass e et les stress environnementaux. Les extr mes d' ge ont t particuli rement importants dans notre exp rience. L'anomalie comportementale la plus importante chez les enfants, d crite par Bowman et ses coll gues, est un changement de personnalit . Ils deviennent impulsifs, impatients, incapables de rester assis ou peuvent devenir insouciants des cons quences de leurs actes et manquer d'appr ciation des normes sociales, un peu comme ceux qui, dans le pass , s' taient r tablis de l'enc phalite l thargique. Certains adolescents ou jeunes adultes pr sentent le manque g n ral d'inhibition et d'impulsivit que l'on associe la maladie du lobe frontal. Chez la personne g e, c'est l'alt ration des fonctions intellectuelles qui prend le plus d'importance. Dans la plupart des cas, ces changements de comportement plus graves peuvent tre attribu s des contusions dans les lobes frontaux et temporaux. Dans les cas o il n'y a pas de l sions c r brales structurelles videntes, la d ficience cognitive apr s un traumatisme a t largement attribu e une l sion axonale diffuse. Les tentatives de validation de cela par des techniques modernes telles que l'imagerie du tenseur de diffusion ont rencontr un certain succ s, comme la s rie d crite par Kraus et ses coll gues. La tendance est que beaucoup de ces sympt mes disparaissent lentement, mais pas toujours compl tement, m me chez ceux chez qui un accident a provoqu une explosion franche de psychose (comme cela peut arriver une personne bipolaire ou schizophr ne parano aque). Ces formes de ce que l'on avait appel dans le pass la folie traumatique ont t analys es pour la premi re fois il y a un si cle par le c l bre neuropsychiatre, Adolf Meyer. Enc phalopathie traumatique chronique Les effets cumulatifs de l sions c r brales r p t es, voire uniques, constituent un type de traumatisme cr nien qui, jusqu' r cemment, tait difficile classer. Le sujet d'une maladie c r brale neurod g n rative retard e qui fait suite une l sion c r brale traumatique l g re apr s de nombreuses ann es est mieux introduit par une exposition de la condition longtemps appr ci e chez les boxeurs qui avaient particip de nombreux combats sur une longue p riode de temps. Ce syndrome d'importance historique sert introduire l'enc phalopathie chronique plus r cemment accentu e et apparemment omnipr sente chez d'autres athl tes professionnels. Il fait r f rence au d veloppement apr s des ann es dans l'anneau de la parole dysarthrique et d'un tat d'oubli, de lenteur dans la pens e et d'autres signes de d mence. Les mouvements sont lents, raides et incertains, en particulier ceux impliquant les jambes, et il y a une d marche tra nante et large. En d'autres termes, un syndrome parkinsonien et d mentiel merge et parfois une ataxie mod r ment invalidante, mais il ne peut les confondre avec la maladie de Parkinson ou d'Alzheimer idiopathique. Les r flexes plantaires peuvent tre extenseurs d'un c t ou des deux c t s. Le syndrome clinique a t r analys par Roberts et ses coll gues, qui l'ont trouv pr sent dans une certaine mesure chez 37 des 224 boxeurs professionnels qu'ils ont examin s. Des tudes plus r centes montrent que chez environ la moiti de tous les boxeurs professionnels, actifs et retrait s, la tomodensitom trie r v le une dilatation ventriculaire et un largissement du sulcal ainsi qu'un cavum septi pellucidi (on ne sait pas pourquoi ce dernier, qui est ostensiblement une anomalie du d veloppement, serait surrepr sent chez les boxeurs). Ces anomalies anatomiques avaient t mises en vidence de nombreuses ann es |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | auparavant par pneumoenc phalographie et s' taient av r es tre li es au nombre de crises (Ross et al ; Casson et al). Une tude pathologique de ce trouble sp cifique aux boxeurs a t r alis e par Corsellis et ses associ s. Ils ont examin le cerveau de 15 boxeurs la retraite qui avaient montr le syndrome punch-drunk et ont identifi un groupe de changements c r braux qui semblaient expliquer les r sultats cliniques. Une hypertrophie l g re mod r e des ventricules lat raux et un amincissement du corps calleux taient pr sents dans tous les cas. De plus, comme nous l'avons mentionn , pratiquement tous pr sentaient un cavum septi pellucidi consid rablement largi et une fenestration des feuilles septales. Des zones facilement identifi es de cicatrisation gliale taient situ es sur la surface inf rieure du cortex c r belleux. Dans ces zones, et bien au-del , les cellules de Purkinje ont t perdues et la couche de cellules granulaires a t quelque peu amincie. tonnamment, des contusions corticales c r brales n'ont t observ es que dans quelques cas. Il est galement remarquable qu'il n'y avait aucune preuve d'h morragie ant rieure, mais des tudes ant rieures de Martland ont soulign que les h morragies ponctu es taient la principale constatation (il a peut- tre introduit le terme de l'anneau dans le langage m dical et son article a un langage color ). Sur les 15 cas de la cohorte de Corsellis, 11 pr sentaient des degr s variables de perte de cellules pigment es de la substance noire et du locus ceruleus, et de nombreuses cellules restantes pr sentaient une modification neurofibrillaire d'Alzheimer, mais pas de corps de Lewy. Les modifications neurofibrillaires taient diffuses dans le cortex c r bral et le tronc c r bral, mais taient plus importantes dans la mati re grise m diotemporale. Il convient de noter l'absence de plaques amylo des discr tes dans ce mat riau par les m thodes de coloration habituelles ; Cependant, tous les cas pr sentaient des d p ts immunor actifs importants de b ta-amylo de ( plaques diffuses ). Cependant, ces tudes ont t r alis es avant l'av nement des techniques modernes d'immunohistochimie. McKee et ses coll gues ont attir l'attention sur le d p t de la prot ine tau dans le mat riel d'autopsie qui en est venu d finir l'enc phalopathie traumatique chronique. Ils ont trouv un mod le neuropathologique assez coh rent compos principalement de prot ine tau hyperphosphoryl e p rivasculaire int gr e dans des enchev trements astrocytaires ou neurofibrillaires avec une pr dilection pour les profondeurs des sillons des lobes frontaux et temporaux, mais aussi dans d'autres zones du cortex, du thalamus et du tronc c r bral, et finissant par appara tre largement dans les lobes temporaux m diaux. Par exemple, parmi 85 sujets pr sentant des l sions c r brales traumatiques l g res r p titives, ils ont constat ces changements des degr s divers chez 68. La majorit d'entre eux souffraient de maux de t te, de d pression, d'impulsivit et d'agressivit peu pr s proportionnelles la gravit des changements pathologiques. Comme le montrent d'autres, les performances cognitives sont m diocres dans les domaines de la fonction ex cutive et de la m moire. Seuls ceux qui avaient le d p t de tau le plus r pandu et le plus dense taient ouvertement d ments et beaucoup d'entre eux avaient des difficult s de marche. Quelques-uns d'entre eux avaient galement des manifestations parkinsoniennes. Une relation pr sum e entre les traumatismes r currents et les maladies du motoneurone a galement t soulev e. Cette forme d'enc phalopathie chronique et de d p t de tau a suscit un grand int r t en ce qui concerne les commotions c r brales subies pendant l'athl tisme tous les niveaux. Il s'agit d'une complication rare, mais qui est souvent attribu e un traumatisme cr nien grave. Elle correspond g n ralement la cat gorie de l'hydroc phalie pression normale, comme nous l'avons vu au chapitre 29, mais on observe un type d'hypertrophie ventriculaire ex-vacuo, en particulier chez les alcooliques chroniques. Des maux de t te intermittents, des vomissements, de la confusion et de la somnolence sont les premi res manifestations. Plus tard, on observe l'engourdissement mental, l'apathie et le retard psychomoteur ; ce moment-l , la pression du LCR peut tre tomb e un niveau normal (hydroc phalie pression normale). Dans certains cas, l'autopsie a r v l une arachno dite basilaire adh sive. Une h morragie sous-arachno dienne pr coce peut tre impliqu e dans les m canismes. La r ponse la d rivation ventriculo-p riton ale peut tre spectaculaire. Zander et Foroglou ont crit des articles informatifs sur cette maladie. Ce probl me g nant a t mentionn plusieurs endroits plus haut dans le chapitre, ainsi qu'au chapitre 10 en relation avec les maux de t te. Lorsque le syndrome se prolonge, les neurologues sont contrari s par la maladie, un probl me intensifi par les patients inqui |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ets et leur famille. Il pr sente certaines similitudes avec le syndrome de stress post-traumatique et a t appel par le pass syndrome d'instabilit nerveuse post-traumatique et neurasth nie traumatique par Sir Charles Symonds, parmi de nombreux autres noms. Maux de t te, tourdissements, manque d'endurance et manque de clart mentale sont les principaux sympt mes. La douleur cr nienne est soit g n ralis e, soit localis e la partie qui a t frapp e et diversement d crite comme douloureuse, lancinante, martelante, poignard e, pressante ou en forme de bande ; Il est remarquable par sa variabilit chez un patient individuel. L'intensification du mal de t te et d'autres sympt mes par l'effort mental et physique, l'effort, la courbure et l'excitation motionnelle est caract ristique ; Le repos et le calme ont tendance le soulager. Les maux de t te peuvent constituer un obstacle majeur la convalescence. Les tourdissements, un autre sympt me important, ne sont g n ralement pas un v ritable vertige, mais un vertige ou un tourdissement. Le patient peut se sentir instable, tourdi, faible ou faible. Cependant, un certain nombre de patients d crivent des sympt mes qui sont au moins en accord avec un trouble labyrinthique ; Les objets de l'environnement se d placent momentan ment, et regarder vers le haut ou sur le c t peut provoquer une sensation de d s quilibre. Les tests labyrinthiques peuvent montrer une hypor activit d'un c t de l'appareil vestibulaire, mais le plus souvent, ils ne r v lent aucune anomalie. McHugh a constat une incidence lev e d'anomalies mineures par lectronystagmographie, la fois chez les patients commotionn s et chez ceux souffrant de blessures par coup de fouet cervical au cou ; Mais nous trouvons une grande partie des donn es difficiles interpr ter. Exceptionnellement, le vertige s'accompagne d'une diminution de l'excitabilit du labyrinthe et de la cochl e (surdit ), et l'on peut supposer l'existence d'une l sion directe du huiti me nerf ou organe terminal. Une intol rance l'alcool est signal e par certains patients. Ces sympt mes physiques disparaissent en quelques semaines chez la majorit des patients. Lorsque les sympt mes persistent, le patient devient intol rant au bruit, l'excitation motionnelle et la foule. La tension, l'agitation, la fragmentation du sommeil, l'incapacit se concentrer, les sensations de nervosit , de fatigue, d'inqui tude, d'appr hension et l'incapacit tol rer la quantit habituelle d'alcool compl tent le tableau clinique. La ressemblance de ces sympt mes avec ceux de l'anxi t et de la d pression et avec d'autres formes de trouble de stress post-traumatique est vidente. Le syndrome post-commotion c r brale complique tous les types de traumatismes cr niens, l gers et graves. Une fois tabli, il peut persister pendant des mois, voire des ann es, et il a tendance r sister toutes les vari t s de traitement. Toute relation avec l'enc phalopathie traumatique chronique d crite pr c demment est incertaine. Curieusement, ce syndrome est presque inconnu chez les enfants de moins de 6 ans environ. Une caract ristique est galement l'augmentation de la dur e et de l'intensit de ce syndrome par des probl mes d'indemnisation et de litige, ce qui sugg re un facteur psychologique. Dans les pays o ces questions occupent une place moins importante dans le tissu social, l'apparition du syndrome post-traumatique est beaucoup moins fr quente. Le stress environnemental prend galement de l'importance, car si l'on exige trop du patient peu de temps apr s la blessure, l'irritabilit , l'insomnie et l'anxi t sont accrues. cet gard, une exp rience int ressante a t men e par Mittenberg et ses coll gues (1992). On a demand un groupe de sujets n'ayant aucune exp rience personnelle ou connaissance des traumatismes cr niens de choisir parmi une liste de sympt mes auxquels ils s'attendraient apr s un traumatisme cr nien caus par une commotion c r brale. Ils ont choisi un groupe de caract ristiques pratiquement identiques celui du syndrome post-commotionnel. Les taux de fond lev s de diverses composantes du syndrome post-commotion c r brale le font para tre plus r pandu qu'il ne l'est r ellement. L' tude prospective men e par Meares et ses coll gues a r v l que, par rapport un groupe de patients ayant subi un traumatisme non cr nien, les taux de caract ristiques du syndrome taient les m mes et que le pr dicteur le plus fort de son apparition tait un trouble anxieux ant rieur. Cependant, les sympt mes surviennent sans aucun doute chez des individus bien adapt s et de haut niveau et ne doivent pas tre consid r s comme de l'anxi t . Une approche pour traiter les sympt mes post-commotionnels est donn e plus loin. Il a galement t rapport que le personnel militaire qui subit des blessures la t te de quelque degr que ce soit a une incidence plus lev e de trouble de stress post-traumatique (SSPT) que ceux qui souffrent d'a |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | utres blessures somatiques, mais encore une fois, le trouble n'est pas facilement fond sur des facteurs psychologiques. Le m me trouble peut tre d tect chez les civils apr s une blessure et il se fond ensuite clairement dans le syndrome post-commotion c r bral d crit pr c demment. Les sympt mes hyst riques qui se d veloppent apr s un traumatisme cr nien, la fois cognitifs et somatiques, semblent tre plus fr quents que ceux qui suivent une blessure d'autres parties du corps. Ces sympt mes sont discut s au chapitre 47. Ils peuvent tre imm diats ou retard s et varient de l'amn sie la c cit , la paralysie, le b gaiement, l'incapacit de se tenir debout et m me la catatonie. Les patients atteints d'une commotion c r brale non compliqu e qui ont d j repris conscience au moment o ils sont vus l'h pital et qui subissent un examen neurologique normal posent peu de difficult s dans la prise en charge. Ils ne doivent pas tre lib r s tant qu'une d cision n'a pas t prise sur les examens appropri s (tomodensitogrammes, films cr niens), si n cessaire et que les r sultats se sont av r s n gatifs. De plus, le patient ne devrait probablement pas tre lib r tant que la capacit de souvenirs cons cutifs n'a pas t retrouv e et que des dispositions n'ont pas t prises pour que la famille observe des signes de complications possibles, bien que peu probables, retard es (h morragie sous-durale et p ridurale, saignement intrac r bral et d me). Un programme mis en place par Mittenberg et ses coll gues (2001) a montr que le fait de rassurer et d'expliquer la blessure commotionnelle et les s quelles pr vues r duisent l'incidence des sympt mes post-commotionnels 6 mois. La plupart de ces patients deviennent mentalement clairs, ont des maux de t te l gers ou nuls, et on constate qu'ils ont un examen neurologique normal. Ils ne n cessitent pas d'hospitalisation ou de tests sp ciaux, mais dans le climat litigieux actuel des tats-Unis, une certaine forme d'imagerie c r brale est n anmoins souvent effectu e, comme nous l'avons vu dans une section pr c dente. l'heure actuelle, la commotion c r brale caus e par une blessure sportive exige l' limination du jeu, une valuation officielle et un programme d'activit gradu , comme nous l'avons mentionn pr c demment. De nombreuses m thodes de test et programmes de r habilitation ont t introduits, dont beaucoup sont exclusifs et ne sont pas relat s ici de mani re rentable. Les patients souffrant de maux de t te persistants, d' tourdissements et de nervosit sont les plus difficiles g rer. L'approche principale consiste conseiller les patients pendant que les sympt mes disparaissent, coupl une r duction de l'effort mental et physique proportionnelle au niveau d'endurance du patient. Un programme doit tre planifi en fonction du probl me de base. La notion de repos cognitif a t introduite mais son efficacit est difficile mesurer. Certes, les jeunes et les adolescents ont du mal se concentrer sur les devoirs et d'autres t ches et il semble y avoir peu de vertu les pousser accomplir. La gamme de temps pour r cup rer et la gravit des sympt mes tels que le brouillard mental et la somnolence sont larges. Si le travail ou le travail l' cole pr cipitent les maux de t te, par exemple, des plans doivent tre labor s pour les r duire. Le travail mi-temps peut convenir certaines personnes, mais pas d'autres. De m me, une certaine activit physique doit tre encourag e, mais l'effort qui provoque des maux de t te ou une confusion mentale doit tre r duit. Dans le m me temps, un tat alit ou confin la maison est d courag et le patient peut marcher, utiliser Internet, regarder la t l vision ou lire au point de provoquer de la fatigue. Chacune de ces activit s est ensuite augment e un rythme progressif. Dans tous les cas, il faut tre rassur sur le fait que ces sympt mes s'am liorent au fil des semaines ou plus afin de ne pas permettre l'individu d'int rioriser les notions de d mence chronique apr s un traumatisme cr nien qui envahissent la presse populaire. Certains patients qui travaillent dur retournent au travail, pour constater que les maux de t te, la confusion et la fatigue r apparaissent de mani re invalidante et doivent recommencer le cycle de r duction de l'effort. S'il s'agit principalement d'une d pression anxieuse, des antid presseurs sont parfois prescrits, mais ce n'est pas notre pratique habituelle leurs effets sont souvent d cevants. Des analg siques simples, tels que l'ac taminoph ne ou des anti-inflammatoires non st ro diens, doivent tre prescrits pour le mal de t te. Toute augmentation des maux de t te, des vomissements ou de la difficult veiller le patient doit inciter le patient retourner au service des urgences. Une feuille d'instructions crite avec les sympt mes pr voir et des conseils clairs sur le retour pour un examen est tr s utile. Les litiges doivent tre r gl s le plus rapidement possible. R |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | etarder le r glement joue g n ralement au d triment du patient. De longues p riodes d'observation, la r p tition d'une multitude de tests et l'attente ne font que renforcer les inqui tudes et les peurs du patient et r duire la motivation retourner au travail. Les tests neuropsychologiques peuvent tre utiles dans le groupe pr sentant des difficult s cognitives persistantes, mais les r sultats doivent tre interpr t s avec prudence, car la d pression et une faible motivation d graderont les performances. Si le m decin arrive sur les lieux d'un accident et trouve un patient inconscient, un examen rapide doit tre effectu avant que le patient ne soit d plac . Tout d'abord, il faut d terminer si le patient respire et a les voies respiratoires d gag es et si le pouls et la pression art rielle sont disponibles, et s'il y a une h morragie due une lac ration du cuir chevelu ou des visc res bless s. Les traumatismes cr niens graves qui arr tent la respiration sont rapidement suivis d'un arr t de la fonction cardiaque. Les blessures de cette ampleur sont souvent mortelles ; Si les mesures de r animation ne permettent pas de restaurer et de maintenir la fonction cardiorespiratoire dans les 4 5 minutes, le cerveau est g n ralement irr m diablement endommag . Les saignements du cuir chevelu peuvent g n ralement tre contr l s par un bandage compressif, moins qu'une art re ne soit divis e ; Ensuite, une suture devient n cessaire. Les mesures de r animation (respiration artificielle et compression cardiaque) doivent tre poursuivies jusqu' ce qu'elles soient prises en charge par le personnel ambulancier. De l'oxyg ne doit ensuite tre administr . La probabilit d'une fracture ou d'une luxation cervicale, qui peut tre associ e un traumatisme cr nien grave, est la raison pour laquelle il faut prendre des pr cautions lors de l'immobilisation du cou et du d placement du patient. Chez le patient veill , les douleurs cervicales attirent l'attention sur cette complication. Il convient de rappeler que m me en l'absence de fracture de la colonne vert brale, la moelle pini re peut tre menac e par l'instabilit r sultant de l sions ligamentaires (pr sentant un risque de subluxation). Dans l' tude de 292 patients atteints de l sions cervicales traumatiques par Demetriades et ses coll gues, 31 (11%) ont pr sent des subluxations sans fracture et 11 (4%) avaient des l sions de la moelle pini re sans fracture ni subluxation. L'utilisation combin e de films standard de la colonne cervicale et de tomodensitom trie cervicale a d tect toutes les l sions cervicales. Apr s une blessure grave la t te ou au cou, m me sans impact direct sur le cou, il est conseill , sous surveillance, d'obtenir des films standard ant ropost rieurs, lat raux et obliques du cou, avec des vues suppl mentaires de flexion douce (20 degr s) et d'extension (30 degr s) du cou et une tomodensitom trie du cou. Si ceux-ci sont normaux et qu'il y a peu ou pas de douleurs cervicales, le collier cervical n'est plus n cessaire. Si, apr s ces tudes, ou s'ils ne peuvent pas tre obtenus, ou s'il y a une douleur persistante significative ou d'autres signes neurologiques induits par le mouvement de la t te, une IRM cervicale est conseill e. S'il y a des signes de my lopathie tels que des jambes flasques ou une incontinence, une IRM urgente est conseill e. l'h pital, la premi re tape consiste d gager les voies respiratoires et assurer une ventilation ad quate par intubation endotrach ale si n cessaire. Il faut rechercher d'autres blessures, en particulier l'abdomen, la poitrine, la colonne vert brale et les os longs. Chesnut et coll. (2012), en analysant les donn es de la banque de donn es sur le coma traumatique, ont constat qu'une hypotension pr coce soutenue (pression art rielle systolique <90 mm Hg) tait associ e un doublement de la mortalit . Si le choc tait pr sent lors de l'admission aux urgences, la mortalit tait de 65 %. Bien que l'hypotension qui suit la plupart des blessures soit une r ponse vasod pressive et qu'elle soit g n ralement ma tris e dans un d lai d'environ 1 heure sans presseurs, une grande ligne intraveineuse non entrav e doit tre ins r e. L'hypotension persistante due un traumatisme cr nien seul est un ph nom ne rare et doit toujours faire suspecter une h morragie interne thoracique ou abdominale, des fractures tendues ou un traumatisme de la moelle cervicale, ou un diab te insipide. Initialement, le liquide infus doit tre une solution saline normale, vitant l'administration excessive d' eau libre en raison de son effet n faste sur l' d me c r bral. L'oxyg ne doit continuer tre administr jusqu' ce qu'il puisse tre d montr que la saturation art rielle en oxyg ne est normale. Une enqu te neurologique rapide peut ensuite tre effectu e, en tenant compte de la profondeur du coma, de la taille des pupilles et de leur r action la lumi re, des mouvements oculaires, des r flexes corn ens, des mouvements fa |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ciaux lors de la grimace, de la d glutition, de la vocalisation, des r flexes naus eux, du tonus musculaire et des mouvements des membres, des postures pr dominantes, des r actions au pincement et des r flexes. Une g ne de la r gion temporale ou postauriculaire (signe de bataille), des saignements du nez ou de l'oreille et un d me et une h morragie conjonctivals tendus sont des signes utiles d'une fracture sous-jacente de la base du cr ne. Cependant, il ne faut pas oublier qu'une rupture d'un tympan ou un coup au nez peut galement provoquer des saignements de ces parties. La fracture des os orbitaires peut d placer l' il, ce qui entra ne un strabisme ; La fracture de la m choire entra ne une malocclusion et une g ne lors de la tentative d'ouverture de la bouche. Si l'urine est retenue et que la vessie est distendue, un cath ter doit tre ins r et maintenu cet endroit. La temp rature, le pouls, la respiration, la pression art rielle, la saturation art rielle en oxyg ne et l' tat de conscience doivent tre v rifi s et consign s toutes les heures. L' chelle de coma de Glasgow, mentionn e plus haut, a fourni un moyen pratique d' valuer l' tat de conscience alt r intervalles fr quents (voir tableau 34-1), mais elle ne doit pas tre consid r e comme un substitut un examen neurologique plus complet. La tomodensitom trie et l'IRM du cr ne ont pris une importance centrale ce stade. Un caillot sanguin pidural, sous-dural ou intrac r bral important est une indication pour une intervention chirurgicale imm diate. La pr sence de contusions, d' d mes c r braux et de d placement des structures centrales n cessite des mesures pour surveiller la progression de ces l sions et contr ler la PIC. Il est pr f rable de mettre en uvre ces mesures dans une unit de soins intensifs. Prise en charge de l' l vation de la pression intracr nienne Il y a eu une pr somption, non d raisonnable, que des niveaux lev s de PIC sont d l t res apr s un traumatisme cr nien, tout comme c'est le cas dans d'autres processus impliquant une masse intracr nienne. La question a port sur la pression pr cise laquelle les dommages se produisent, si la r duction de la PIC am liore les r sultats, quels traitements sont les meilleurs et le r le de la surveillance dans l'orientation du traitement. Il existe certainement de nombreux processus biologiques dans les neurones et les astrocytes qui influencent grandement l'issue apr s une l sion c r brale traumatique, beaucoup se mettent en mouvement au moment de l'impact et ne peuvent pas tre rattach s une ICP lev e. Parfois, ceux-ci d passent les changements induits par la PIC, mais ils ne sont pas particuli rement rem diables, mettant l'accent sur la r duction de la PIC comme moyen de pr venir les l sions c r brales secondaires. Une approche du traitement ICP est donn e ici et galement abord e dans le chapitre 16 sur le coma et le chapitre 30 sur les tumeurs c r brales. Dans les cas de traumatismes cr niens mod r s ou graves, la plupart des services de soins intensifs ont pour pratique d'ins rer l'un des nombreux appareils disponibles qui enregistrent en permanence les pic. La raison est ostensiblement de prendre le contr le d'une cause rem diable de l sions c r brales secondaires, en particulier si l'examen neurologique du patient est r duit quelques signes sentinelles tels que l' largissement pupillaire ou parce que des m dicaments s datifs ont obscurci l'examen. Le cath ter ventriculaire a t consid r comme un talon-or des mesures de pression car il est directement coupl au compartiment du LCR, qui devrait refl ter le mieux les pressions additionn es l'int rieur du cr ne. Il pr sente l'avantage suppl mentaire de permettre un drainage th rapeutique du LCR afin de r duire la PIC. Chez les patients comateux, la surveillance de l'ICP pourrait viter une administration excessive de liquides, affiner la quantit d'agent osmotique et de solution saline hypertonique utilis e pour r duire la pression et tablir le niveau id al d'hyperventilation. cet gard, la surveillance peut tre utile en guidant le traitement et en vitant les effets n fastes sur la PIC des traitements des traumatismes cr niens. Cependant, il existe peu de donn es critiques l'appui de l'utilisation syst matique de la surveillance par le PIC. Certes, chez le patient qui n'est que somnolent ou qui ne pr sente qu'un effet de masse minime sur la tomodensitom trie, ce n'est g n ralement pas n cessaire. Les directives donn es par l'American Association of Neurological Surgeons et des groupes alli s sont que la surveillance est appropri e si l' chelle de coma de Glasgow est comprise entre 3 et 8 et qu'il y a des anomalies sur la tomodensitom trie, ou s'il n'y a pas d'anomalie sur la tomodensitom trie mais que le patient a deux postures de plus de 40 ans ou une pression art rielle systolique inf rieure 90 mm Hg. Ils ont fix un niveau souhaitable de PIC inf rieur 20 mm Hg, ce qui a renforc le r le de la su |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | rveillance de la PIC dans la prise en charge des traumatismes cr niens. Une r valuation de l'efficacit de la surveillance ICP dans un essai randomis a abouti la conclusion contraire que les informations obtenues n'offrent aucun avantage par rapport l'observation clinique et l'imagerie par tomodensitom trie. Cet essai a t men par Chesnut et ses coll gues (appel BEST :TRIP) dans des pays en d veloppement et a d fini l'augmentation de la PIC un niveau qui a t critiqu comme tant trop faible (20 mm Hg). N anmoins, l' tude a d montr que l'utilisation d'une approche clinique pour la prise en charge de l'ICP lev e est aussi r alisable qu'un programme bas sur la mesure directe de l'ICP. Cela n'enl ve rien l'opportunit de maintenir le contr le de l'ICP un niveau arbitraire ; Il remet simplement en question la n cessit d'une surveillance directe comme guide de gestion. Deux essais de craniectomie d compressive (appel s DECRA et RESCUEicp) d taill s ci-dessous, ont utilis une ICP constamment lev e comme indice pour le traitement chirurgical et, dans ce contexte, la surveillance de l'ICP devient bien s r n cessaire. En pratique, nous utilisons la surveillance ICP dans notre unit pour avertir d'une d t rioration imminente d'un d me c r bral ou d'une h morragie si le patient ne peut pas tre examin efficacement ou montre une faible r activit avec des preuves d'effet de masse sur une tomodensitom trie. Bien que le risque d'infection avec un cath ter ventriculaire soit faible, moins de 3 pour cent, une utilisation prolong e peut tre compliqu e par une m ningite bact rienne. Le cath ter peut tre laiss en place pendant 3 5 jours, ou moins si l' tat clinique et la PIC sont stables pendant 24 48 heures. La g n ration actuelle de moniteurs ICP utilise des jauges de contrainte fibre optique qui peuvent tre ins r es directement dans le cortex c r bral sans dommages apparents. La premi re tape pour r duire l'ICP lev e consiste contr ler les facteurs accessoires connus pour augmenter la pression, tels que l'hypoxie, l'hypercarbie, en particulier l'hyperthermie, les positions inconfortables de la t te qui compriment les veines jugulaires et les pressions moyennes lev es des voies respiratoires dues la ventilation pression positive (voir la monographie de Ropper et ses coll gues [2004] et le chap. 29 pour plus de d tails). L' vitement de l'hyponatr mie et de l'hypoosmolarit s rique qui permettraient l'eau de p n trer dans le cerveau et d'augmenter son volume est r alis en perfusant uniquement des solutions isoosmolaires ou hyperosmolaires telles qu'une solution saline normale. L' l vation de l'osmolalit s rique due des concentrations excessives de solut s diffusibles tels que le glucose n'est pas utile pour r duire le volume intracr nien car elle ne cr e pas de gradient pour l'eau et les solut s travers le syst me vasculaire c r bral. Par cons quent, des fluides tels que 5 % de dextrose dans l'eau, 0,5 % de solution saline normale et 5 % de dextrose dans 0,5 solution saline normale sont vit s ; la solution de Ringer lactate est autoris e ; Une solution saline normale, avec ou sans dextrose ajout , est id ale. Dans une tude post-hoc portant sur une cohorte de patients gravement bless s, la r animation l'albumine s'est av r e avoir un effet n faste par rapport la solution saline (SAFE Investigators). La base de cette classe de traitements est la cr ation d'un gradient de concentration de l'eau du cerveau vers le sang qui r duit le volume c r bral. Le mannitol, le glyc rol et l'ur e sont efficaces pour abaisser la PIC en produisant initialement une hyperosmolarit s rique, puis en provoquant une diur se qui maintient cet tat et provoque secondairement une hypernatr mie et une hypovol mie. La solution saline hyperosmolaire, en revanche, augmente directement le sodium s rique et augmente le volume intravasculaire. Les effets du mannitol ont t d'un grand int r t pour ceux qui traitent les traumatismes cr niens, mais le plan id al pour son utilisation n'a jamais t tabli. Si l'ICP d passe un niveau pr d termin , par exemple, 20 mm Hg comme recommand par les directives susmentionn es pour le traitement des l sions c r brales traumatiques, le mannitol 20 pour cent, 0,25 1,0 g / kg est administr toutes les 3 6 heures pour maintenir le sodium s rique au-dessus d'environ 142 mEq / L et l'osmolarit de 290 315 mOsm / L. M me si la surveillance ICP n'est pas utilis e, on peut tenter de maintenir ce niveau d'osmolalit s rique pendant les premiers jours suivant la blessure si une contusion et un gonflement c r bral sont d tect s sur la tomodensitom trie. Le mannitol en grandes quantit s peut provoquer une insuffisance r nale, presque toujours r versible, bien qu'un m canisme incertain puisse tre li au d bit sanguin r nal. Des preuves limit es sugg rent que cette complication ne se produit qu'avec l'utilisation de plus de 200 g de mannitol par jour. Les m rites r |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | elatifs de la solution saline hypertonique et du mannitol sont fr quemment discut s et ont t examin s par l'un d'entre nous (Ropper, 2012). Plusieurs petites s ries comparant les agents, r f renc s dans la revue, ont montr trop peu de diff rence pour permettre un choix entre les deux agents. L'exp rience locale et une valuation globale des effets secondaires de chacun d'eux dominent g n ralement la pratique. La solution saline hypertonique (concentrations de 3 23 %) a un effet comparable au mannitol dans le traitement de l'ICP lev e et a l'avantage d' viter une d shydratation s v re car elle augmente l'osmolarit directement plut t que par diur se. L'inverse se produit galement, savoir que les patients ayant un faible d bit cardiaque peuvent tre sujets une insuffisance cardiaque congestive avec une solution saline hypertonique en grandes quantit s. Des diur tiques ont t utilis s pour att nuer cet effet. L'un ou l'autre agent peut produire un tat hyperglyc mique et hyperosmolaire chez les diab tiques, en particulier chez les personnes g es et chez celles qui re oivent des corticost ro des. Une solution saline hypertonique, 3 pour cent, peut tre utilis e en bolus de 150 ml ; une solution 7,5 pour cent, en bolus de 75 ml ; et 23 %, dans des volumes d'environ 30 ml. Toutes les concentrations, sauf la plus faible, n cessitent un cath ter veineux central pour pr venir la scl rose des veines. Les m mes niveaux de concentration en sodium que ceux observ s pour le mannitol sont utilis s comme r f rence pour guider les augmentations gradu es de l'administration de sodium, le sodium s rique tant sup rieur environ 156 mEq/L fournissant rarement des r ductions suppl mentaires de la PIC. L'hypocarbie, induite par l'hyperventilation m canique, produit une alcalose du LCR et une vasoconstriction c r brale avec une r duction correspondante du volume sanguin c r bral et de la PIC. Il est efficace pendant une p riode de temps limit e, car le pH du liquide c phalo-rachidien s' quilibre au fil des heures par l' laboration d'ions ammonium dans le plexus choro de, permettant au volume sanguin c r bral de revenir son niveau pr c dent. Une r duction en une seule tape de la Pco2 abaisse g n ralement l'ICP pendant environ 20 40 minutes. Les tentatives visant prolonger l'effet de l'hypocarbie et de l'alcalose par l'administration intraveineuse de tampons d'ammonium ont rencontr un succ s mitig . Il a t sugg r que l'hyperventilation peut tre nocive pour certains patients traumatis s la t te en raison d'une r duction du flux sanguin c r bral, mais le risque, le cas ch ant, semble tre minime, du moins chez les adultes. Chez les enfants, Skippen et ses coll gues ont d montr une r duction du d bit sanguin c r bral des niveaux m me modestes d'hypocarbie et les trois quarts pr sentent une l g re isch mie c r brale lorsque la Pco2 est inf rieure 25 mm Hg. Pour ces raisons, l'hypocarbie est utilis e dans les cas de traumatisme cr nien, principalement dans des circonstances aigu s, et a t vit e pour une utilisation chronique. Si la PIC continue d'augmenter et que le gonflement du cerveau progresse malgr ces mesures, les perspectives de survie sont faibles. Il convient de mentionner que de nombreux patients, en particulier les enfants, hyperventilent spontan ment apr s un traumatisme cr nien. L'hypothermie et l'anesth sie aux barbituriques r duisent assez syst matiquement la PIC, mais relativement peu de patients r pondent de telles mesures pendant longtemps et leur pronostic clinique n'est pas am lior . Le principal probl me, outre la difficult maintenir des temp ratures corporelles plus basses, est que le r chauffement induit un gonflement substantiel du cerveau et un retour de l'ICP des niveaux ant rieurs ou sup rieurs. Un essai contr l randomis pr coce portant sur des patients adultes refroidis atteints d'un traumatisme cr nien ferm s v re (scores de 3 7 sur l' chelle de coma de Glasgow) 33 C (91,4 F) pendant 24 heures a sembl acc l rer la r cup ration neurologique et pourrait avoir l g rement am lior les r sultats (Marion et al), mais une tude plus vaste et mieux men e dirig e par Clifton a montr que l'atteinte d'une hypothermie de 33 C (91,4 F) dans les 8 heures suivant la blessure n'a pas permis d'am liorer les r sultats et cette approche ne peut pas tre endoss e, sauf dans des circonstances particuli res. Un essai rapport par Andrews et ses coll gues est arriv la m me conclusion lorsqu'une hypothermie de 32 35 C a t ajout e au traitement standard pour une ICP lev e. Le m me manque d'effet a t d montr dans des tudes men es aupr s d'enfants (Hutchinson et al, 2008). Bien que les barbituriques abaissent l'ICU, ils abaissent galement la pression art rielle ; Par cons quent, ils peuvent diminuer la perfusion c r brale. Cependant, une s rie non contr l e de Marshall et ses coll gues (1979) a affirm une am lioration de la survie en utilisant des barbitur |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | iques, m me dans les cas o la PCI d passait 40 mm Hg. L' tude randomis e la plus d finitive d'Eisenberg et ses associ s n'a montr aucun b n fice de l'anesth sie induite par les barbituriques chez les patients traumatis s la t te, et cette classe de m dicaments a t largement abandonn e, l'exception d'un contr le bref et aigu de la PIC, tandis que d'autres mesures sont mises en place. Glucocortico des Plusieurs tudes contr l es ont tabli que l'administration de st ro des forte dose n'am liore pas l'issue clinique d'un traumatisme cr nien grave. L'essai bien con u CRASH (Clinical Randomization of an Antifibrinolytic in Significant Hemorrhage), men aupr s de plus de 10 000 adultes et contr l pour divers degr s de blessures, selon l' chelle de coma de Glasgow et les caract ristiques d'imagerie, a clips les tudes ant rieures de plus petite envergure. L'effet de la perfusion de m thylprednisolone 2 g, suivie de 0,4 g/h pendant 48 h, a favoris la survie chez les patients non trait s par une marge faible mais nette, conduisant la recommandation actuelle de ne pas utiliser de st ro des syst matiquement apr s un traumatisme cr nien. La prise en charge de l'hypertension syst mique post-traumatique repr sente un probl me difficile. Dans les heures qui suivent un traumatisme cr nien, la r ponse sympathosurr nale et l' l vation de la pression art rielle diminuent spontan ment en quelques heures ou quelques jours. moins que l' l vation de la pression art rielle ne soit extr me (sup rieure 180/95 mm Hg), elle peut tre ignor e dans les premiers stades. Dans des exp riences sur des animaux, il a t constat que l'hypertension s v re entra ne une augmentation de la perfusion c r brale et une augmentation de l' d me entourant les contusions et les h morragies. Comme mentionn pr c demment, l' d me est l' l ment principal dans la gen se de l'enflure c r brale et de l'augmentation de la PIC chez la plupart des patients traumatis s la t te (Marmarou et al). Cela refl te une d faillance des m canismes vasculaires autor gulateurs, avec pour r sultat un d me transsudatif dans les zones endommag es du cerveau. Le contr le de l'hypertension art rielle doit tre mis en balance avec le risque de r duction de la pression de perfusion c r brale et l'observation que m me une br ve p riode d'hypotension l g re peut provoquer un cycle de vasodilatation c r brale, une augmentation du volume sanguin c r bral et une ICP lev e sous forme d'ondes de plateau (Rosner et Becker). De telles observations soulignent la n cessit d'une correction imm diate de l'hypotension chez les patients gravement bless s la t te. tant donn que la plupart des th rapies pour une PIC lev e d shydratent le patient ou r duisent les pressions de remplissage cardiaque, conduisant ainsi l'hypotension, une solution interm diaire consistant viter la fois l'hypertension s v re et tout degr d'hypotension semble tre le meilleur compromis. Pour abaisser les niveaux lev s de pression art rielle, des diur tiques, des agents bloquants b ta-adr nergiques ou des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine sont g n ralement utilis s, plut t que des agents qui dilatent potentiellement le syst me vasculaire c r bral (la nitroglyc rine et le nitroprussiate, l'hydralazine et certains des inhibiteurs des canaux calciques peuvent pr senter ce risque). L'hypotension doit tre corrig e par des agents vasopresseurs tels que la ph nyl phrine ou la noradr naline. Le niveau pr cis de pression art rielle qui n cessite un traitement doit tre jug dans le contexte de la PIC et de la pr sence d'ondes de plateau, le but tant de maintenir une pression de perfusion c r brale normale de 60 80 mm Hg, ainsi que le niveau de pression art rielle ant rieur du patient ; Il faut galement tenir compte de la preuve d'une d faillance d'un organe due une hypertension ou une hypotension, comme une isch mie cardiaque ou r nale. Si le coma persiste pendant plus de 48 heures, une sonde nasogastrique doit tre pratiqu e et des liquides et une nutrition doivent tre administr s par cette voie. Une fracture de la base du cr ne, surtout s'il y a une fuite de LCR, peut emp cher cette voie et obliger une sonde gastrique directement situ e. Les agents qui r duisent la production d'acide gastrique ou l' quivalent, les antiacides par sonde gastrique pour maintenir l'acidit gastrique un pH sup rieur 3,5 sont pr cieux pour pr venir l'h morragie gastrique. L'utilisation prophylactique de m dicaments anti pileptiques, comme nous l'avons vu plus haut, dans la section pilepsie post-traumatique , a r cemment t favoris e, mais il n'y a aucune preuve que les crises d' pilepsie retard es soient r duites (voir Chang et Lowenstein). Ce n'est qu'en cas de crise d' pilepsie que des anti pileptiques sont administr s. L'agitation est contr l e par le diaz pam, le propofol ou un m dicament similaire, mais seulement si des soins infirmiers attentifs ne parvienne |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | nt pas calmer le patient et lui fournir du sommeil pendant quelques heures la fois. L' tomidate et la dexm d tomidine peuvent tre pr f rables pour r duire l'agitation car ils sont peu s datifs. La fi vre est combattue par des antipyr tiques tels que l'ac taminoph ne et, si n cessaire, par une couverture rafra chissante. L'utilisation de la morphine ou de la bromocriptine pour calmer les pisodes de posture vigoureuse des extenseurs et l'activit adr nergique qui les accompagne a d j t mentionn e. La n cessit d'une intervention chirurgicale pendant la p riode post-traumatique aigu est d cid e par deux facteurs : l' tat clinique du patient et les r sultats de l'imagerie. La pr sence d'un caillot sous-dural ou pidural qui provoque un d placement des structures c r brales centrales appelle l' vacuation de la collection. L'approche de ces l sions a t discut e pr c demment. Si l'ICP lev ne r pond pas cette proc dure ou aux agents osmotiques standard et aux autres mesures m dicales d crites pr c demment, ou si l' tat du patient et les signes vitaux commencent alors se d t riorer (augmentation de la fr quence cardiaque, augmentation ou baisse de la temp rature en dessous de la normale, aggravation de l' tat de conscience, h mipl gie, r flexes plantaires plus clairement extenseurs), une nouvelle recherche doit tre entreprise pour une h morragie c r brale tardive. Habituellement, dans ces circonstances cliniques, la tomodensitom trie r v lera un h matome pidural, sous-dural ou intrac r bral nouveau ou largi, ou un d me c r bral aggrav . Si l'on veut viter la mort ou une invalidit grave, l'op ration doit tre entreprise avant l'apparition des signes avanc s de compression du tronc c r bral (posture d c r br e ou d cortiqu e, hypertension, bradycardie). L'utilisation de la craniectomie d compressive chez les patients atteints d'un gonflement c r bral traumatique progressif et intraitable a fait l'objet d'un regain d'int r t, apr s avoir t pratiquement abandonn e il y a plusieurs d cennies. Guerra et ses coll gues ont rapport 57 de ces patients, principalement de jeunes adultes, qui ont subi une craniectomie frontotemporale large, unilat rale dans 31 et bilat rale dans 26. Parmi ceux-ci, 58 % ont atteint des tats de r habilitation tonnamment bons. Ces auteurs taient d'avis que ces r sultats repr sentaient une am lioration significative par rapport aux r sultats attendus dans ce groupe particulier de patients. Un essai public similaire men par Aarabi et ses coll gues a d crit 40 % avec de bons r sultats. Des r sultats similaires chez les enfants ont t rapport s par Polin et ses associ s. Les quelques cas auxquels nous avons t intervenus, principalement des enfants op r s tardivement, n'ont pas t aussi encourageants. Cependant, ces r sultats g n ralement favorables n'ont pas pu tre valid s dans l'essai randomis DECRA men par Cooper et ses coll gues, ni dans l'essai rapport par Cooper et ses coll gues. La d compression a effectivement r duit la PIC, comme pr vu, lorsque le contenu intracr nien est expos la pression atmosph rique, mais la chirurgie n'a pas am lior le r sultat et dans ce dernier essai, le r sultat tait pire avec la d compression. Ces essais sont compl t s par celui rapport par Hutchinson et ses coll gues (2016) chez des patients atteints d'hypertension intracr nienne r fractaire qui ont montr des taux de survie plus lev s, mais aussi des taux plus lev s d' tat v g tatif avec d compression. Les d tails des op rations et le choix du niveau d'ICP qui ont t choisis pour d clencher l'op ration ont t critiqu s dans chacun de ces essais, mais ils restent les meilleures informations ce jour et ne favorisent g n ralement mais paradoxalement pas la d compression indiscrimin e pour r duire l'ICP. Une revue de l'hypertension intracr nienne parue peu de temps apr s l'essai DECRA est fournie par Stochetti et Maas. Le traitement des maladies m dicales g n rales li es au coma prolong a t d crit au chapitre 16. Chaque patient pr sente des probl mes uniques. Comme on l'a laiss entendre, l'issue des blessures graves est particuli rement d courageante, d'autant plus avec l' ge. Certains aspects du pronostic ont t mentionn s pr c demment, mais les observations g n rales suivantes permettent de cerner le probl me. Dans l'enqu te men e aupr s du grand consortium europ en sur les l sions c r brales, comprenant 10 005 patients adultes, la blessure s'est av r e mortelle chez 31 % des patients. 3 % ont t laiss s dans un tat v g tatif persistant et 16 % sont rest s gravement handicap s neurologiquement (Murray et al). Les donn es de la banque de donn es sur le coma traumatique, analys e en profondeur, sont comparables, comme l'ont rapport Marshall et ses coll gues (1983). Les signes d'une maladie c r brale focale, qu'il s'agisse de traumatismes cr niens ferm s ou de traumatismes cr niens ouverts et p n trants, ont toujours tendance s'am liorer au fil des moi |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | s. Une h mipl gie est souvent r duite une h mipar sie minime ou une inaptitude la fonction motrice volontaire avec des r flexes exag r s et un signe de Babinski quivoque de ce c t , et l'aphasie se transforme progressivement en une paraphasie ou une dysnomie b gayante ou h sitante qui n'est pas invalidante. De nombreux signes de maladie du tronc c r bral (dysfonctionnement des nerfs cr niens et ataxie) s'am liorent galement, g n ralement dans les 6 premiers mois suivant la blessure (Jennett et Bond) et souvent une mesure surprenante. La plupart des patients qui taient dans le coma depuis plusieurs heures ou jours, c'est- -dire ceux qui souffraient de l sions c r brales graves, se retrouvent avec des troubles de la m moire et d'autres d fauts cognitifs et des changements de personnalit . Il s'agit peut- tre des seules s quelles durables, comme nous l'avons vu plus haut. Selon Jennett et Bond, ces changements mentaux et de personnalit sont un handicap plus important que les changements neurologiques focaux en ce qui concerne l'adaptation sociale. Dans les plaies cr niennes ouvertes et les l sions c r brales p n trantes, Grafman et ses coll gues ont constat que l'ampleur de la perte de tissu et l'emplacement de la l sion taient les principaux facteurs affectant le r sultat. Le pronostic des traumatismes cr niens est influenc par plusieurs autres facteurs comme mentionn . L' ge du patient est le facteur le plus important (Vollmer et al). L' ge augmente les chances de survie et de bonne r cup ration. Les patients g s restent souvent handicap s, surtout lorsqu'il s'agit d'une indemnisation. Les patients jeunes et d' ge moyen s'en sortent mieux, en particulier s'ils n'ont pas droit une indemnisation. D'une mani re g n rale, les enfants se r tablissent plus compl tement que les adultes. Russell a soulign il y a longtemps que la gravit de la blessure, mesur e par la dur e de l'amn sie traumatique, est un indice pronostique utile. Parmi les patients ayant une p riode d'amn sie de moins d'une heure, 95 % taient de retour au travail dans les deux mois ; Si l'amn sie a dur plus de 24 heures, seulement 80 % taient retourn s au travail dans les 6 mois. Cependant, environ 60 % des patients de sa grande s rie pr sentaient encore des sympt mes au bout de 2 mois, et 40 % au bout de 18 mois. Parmi les plus gravement bless s (ceux qui sont rest s dans le coma pendant plusieurs jours), beaucoup sont rest s handicap s vie. Cependant, le degr de r cup ration tait souvent meilleur que ce quoi on s'attendait ; La d ficience motrice, l'aphasie et la d mence avaient tendance diminuer et parfois dispara tre. L'am lioration pourrait se poursuivre sur une p riode de 3 ans ou plus. De toute vidence, les l sions multivisc rales et, en particulier, l'hypotension dans les heures qui suivent imm diatement la blessure, ont des effets majeurs, non seulement sur la survie, mais dans certaines tudes, avec des r sultats neurocognitifs et comportementaux. Les r sultats remarquables de l'activation volontaire de parties du cortex c r bral chez des patients qui sont dans un tat v g tatif ou de conscience minimale ont t mentionn s plus haut et au chapitre 16. Ceux-ci servent de mise en garde au neurologue pour qu'il n'attribue les tiquettes diagnostiques de l' tat v g tatif et de l' tat de conscience minimale qu'apr s des examens minutieux et, de pr f rence, r p t s, puis pour temp rer la communication avec la famille et les autres m decins par un degr appropri d'incertitude quant au r sultat. N anmoins, la plupart des patients qui sont v g tatifs pendant 6 mois ou plus apr s un traumatisme cr nien ne se r tabliront pas pour retrouver une vie v ritablement ind pendante. Aarabi B, Hesdorffer DC, Ahn ES, et al : R sultat apr s craniectomie d compressive pour gonflement malin d un traumatisme cr nien grave. J Neurosurg 104:469, 2006. Adams JH, Graham DI, Jennet B : La neuropathologie de l' tat v g tatif apr s une agression c r brale aigu . Cerveau 123:1327, 2000. Adams JH, Graham DI, Murray LS, Scott G : L sion axonale diffuse due une blessure la t te non missile chez l'homme : une analyse de 45 cas. Ann Neurol 12:557, 1982. Albu S, Florian IS, Bolboaca SD : L'avantage de l'insertion pr coce d'un drain lombaire dans la r duction de la dur e de la fuite de LCR dans la rhinorrh e traumatique. Clin Neurol Neurosurg 142:43, 2016. Andrews PJ, Sinclair HL, Rodriguez A, et al : Hypothermie pour l'hypertension intracr nienne apr s une l sion c r brale traumatique. N Engl J Med 373:2403, 2015. Annegers JF, Grabow JD, Groover RV, et al : Convulsions apr s un traumatisme cr nien : une tude de population. Neurologie 30:683, 1980. Annegers JF, Hauser A, Coan SP, Rocca WA : Une tude bas e sur la population des convulsions apr s des l sions c r brales traumatiques. N Engl J Med 338:20, 1998. Ascroft RB : pilepsie traumatique apr s des blessures par balle la t te. Br Med J 1:739, 1941. Baugley IJ, Nicholls |
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Principes de neurologie d'Adams et Victor | e d chir e. Graphique 34-9. H matome sous-dural aigu. TDM axiale non am lior e montrant un h matome hyperdense de forme concave recouvrant le lobe temporal gauche. Figure 34-10. H matome sous-dural subaigu. TDM axiale non am lior e montrant un h matome isodense de forme concave recouvrant l'h misph re droit. Notez l'effacement et la compression des sillons corticaux et des ventricules sous-jacents. Figure 34-11. TDM axiale non am lior e montrant des h matomes sous-duraux recouvrant les deux h misph res c r braux sans d calage du syst me ventriculaire. La chronicit se traduit par l'apparition d'une hypodensit des h matomes. La pr sence d'un peu de mati re hyperdense dans l'h matome gauche indique une accumulation de sang aigu plus r cente. Les masses quilibr es bilat ralement entra nent une absence de d placement horizontal, mais elles peuvent provoquer une compression vers le bas du tronc c r bral sup rieur. Dans le langage de la neurologie, le terme maladie d my linisante a acquis une signification particuli re. Il est difficile de d finir pr cis ment ces maladies, pour la simple raison qu'il n'existe probablement aucune maladie dans laquelle la destruction de la my line est le seul changement pathologique. Les crit res pathologiques g n ralement accept s d'une maladie d my linisante sont (1) la destruction des gaines de my line des fibres nerveuses avec une pargne relative des autres l ments du tissu nerveux, c'est- -dire des axones, des cellules nerveuses et des structures de soutien, qui sont moins affect s ; (2) l'infiltration de cellules inflammatoires, en particulier dans une distribution p riveineuse ; (3) l sions qui se trouvent principalement dans la substance blanche, soit dans plusieurs petits foyers diss min s, soit dans des foyers plus grands s' tendant partir d'un ou plusieurs centres. Dans la plupart des maladies d my linisantes, on sait depuis les premi res descriptions qu'il existe un certain degr de d g n rescence neuronale et axonale, mais c'est l'effet pr f rentiel sur la my line qui d finit ce groupe de troubles. La maladie inflammatoire d my linisante la plus courante et la plus importante est la scl rose en plaques (SEP). Une classification g n rale des maladies inflammatoires d my linisantes est donn e dans le tableau 35-1. Comme toutes les classifications qui ne sont pas bas es sur l' tiologie, celle-ci a ses limites. Par exemple, dans certaines des maladies class es ici comme d my linisantes, notamment la leucoenc phalite h morragique n crosante et certains cas de scl rose en plaques, le processus inflammatoire peut tre si intense qu'il y a destruction de tous les tissus d'une r gion, y compris les vaisseaux et les axones. Contrairement la maladie d my linisante, il existe un certain nombre d'autres affections dans lesquelles la d my linisation est pr dominante, mais ne sont pas consid r es comme la caract ristique d terminante et ne sont donc pas consid r es comme faisant partie de cette cat gorie. Dans certains cas d'enc phalopathie anoxique, par exemple, les gaines de my line des fibres nerveuses rayonnantes dans les couches profondes du cortex c r bral ou dans des taches mal d finies de la substance blanche convolutive et centrale sont d truites, tandis que les axones, pour la plupart, sont pargn s. Une d g n rescence relativement s lective de la my line peut galement se produire la suite d'une occlusion vasculaire ou dans des zones confluentes plus grandes d'isch mie, comme c'est le cas dans la maladie de Binswanger (voir Chap. 33). Dans la d g n rescence combin e subaigu (SCD) de la moelle pini re et dans la parapar sie spastique tropicale (TSP), la my line peut tre affect e plus t t et dans une plus grande mesure que les axones. Il en va de m me pour la leucoenc phalopathie multifocale progressive (LEMP), la d my linisation osmotique ( galement connue sous le nom de my linolyse pontique centrale) et la maladie de Marchiafava-Bignami. Ces troubles et plusieurs autres ne sont pas class s comme principalement d my linisants. De plus, pour des raisons qui deviendront claires dans une discussion ult rieure, les leucodystrophies progressives chroniques de l'enfance et de l'adolescence (par exemple, les leucodystrophies globo des, m tachromatiques et surr naliennes), bien qu'elles soient clairement des maladies de la my line, sont mises part et appel es dysmy linisantes plut t que d my linisantes en raison de leurs caract ristiques g n tiques et morphologiques uniques (discut es au chapitre 36). Les l sions d my linisantes associ es des maladies rhumatologiques ou des auto-anticorps dirig s contre l'ADN ou les phospholipides occupent une place incertaine dans cette nosologie. Les l sions du syst me nerveux central (SNC) peuvent tre multiples et ne peuvent pas tre facilement distingu es par les caract ristiques d'imagerie de la scl rose en plaques, dans la mesure o certaines portent des noms informels tels que lupus scl rose . La scl rose en p |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | laques, souvent appel e SP, tait appel e scl rose diss min e par les Britanniques et par les Fran ais scl rose en plaques. La large diss mination des l sions tait connue des pathologistes au d but du 19e si cle, en particulier comme d crit par Carswell, Cruveilhier et plus tard, Frerichs. C'est cependant J. M. Charcot, la Salp tri re, que l'on attribue juste titre la premi re tude s rieuse des aspects cliniques et pathologiques de la maladie plus tard dans le si cle. Il a recueilli 34 cas et jet les bases de la compr hension de la maladie. Dans le cas de la neurosyphilis, la scl rose en plaques constituait une grande partie de la base de la corr lation clinicopathologique pr coce et de la m thode clinique en neurologie. Bien qu'il y ait eu r cemment des progr s consid rables dans l'appr ciation de la base immunopathologique de la maladie, une compr hension exacte de son tiologie reste frustrante. Cruveilhier (vers 1835), dans sa description originale de la maladie, l'attribuait la suppression de la sueur, et depuis lors, il y a eu des sp culations sans fin sur l' tiologie. Alors que beaucoup des premi res th ories sont anachroniques la lumi re des concepts actuels, d'autres sont toujours int ressantes. Les aspects historiques sont pass s en revue dans le texte par Compston et ses coll gues. La scl rose en plaques est une maladie chronique, g n ralement caract ris e par des pisodes (crises) de troubles focaux des nerfs optiques, de la moelle pini re et du cerveau, qui se r sorbent des degr s divers, se reproduisent sur une p riode de plusieurs ann es, conduisant g n ralement des d ficits progressifs. Les manifestations neurologiques sont d termin es par la localisation et l' tendue vari es des foyers d my linisants. N anmoins, les l sions ont une pr dilection pour certaines parties du SNC, ce qui entra ne des complexes de sympt mes et de signes et des apparences d'imagerie qui peuvent souvent tre reconnues comme distinctives de la SEP, comme nous le verrons en d tail dans le texte suivant. Les caract ristiques typiques de la SEP, la fois dans les crises aigu s et en tant que restes statiques de ces crises, comprennent la faiblesse, la parapar sie, les paresth sies, la perte de vision, la diplopie, le nystagmus, la dysarthrie, les tremblements, l'ataxie, l'alt ration de la sensation profonde et le dysfonctionnement de la vessie. Le diagnostic peut tre incertain sur le plan clinique au d but et dans les premi res ann es de la maladie, lorsque les sympt mes et les signes indiquent une l sion dans un seul locus du syst me nerveux. Plus tard, mesure que la maladie r cidive et se propage dans tout le SNC, le diagnostic devient plus certain. Il peut y avoir une longue p riode de latence (1 10 ans ou plus) entre un sympt me initial mineur, qui peut m me ne pas tre port l'attention d'un m decin, et l'apparition ult rieure de sympt mes plus caract ristiques. Dans la plupart des cas, il existe initialement un sch ma cyclique, c'est- -dire que les signes et sympt mes s'am liorent partiellement ou compl tement, suivis apr s un intervalle variable par la r currence des m mes anomalies ou l'apparition de nouvelles anomalies dans d'autres parties du syst me nerveux. Fr quemment, un profil initialement r current devient progressivement progressif aux stades ult rieurs de la maladie (SEP progressive secondaire) et chez une minorit de patients, en particulier ceux g s de plus de 40 ans au moment de l'apparition, la maladie volue progressivement partir de sa pr sentation initiale (SEP progressive primaire). Une r gle qui avait guid les cliniciens dans le pass est que le diagnostic de SEP n' tait pas s r moins qu'il n'y ait des ant c dents de r mission et de rechute et des preuves l'examen de plus d'une l sion discr te du SNC, r sum e comme des l sions qui sont s par es dans le temps et dans l'espace . L'av nement de l'IRM et sa capacit identifier des l sions cliniquement in videntes et des l sions d' ges diff rents ont remplac la d pendance exclusive aux crit res cliniques pour le diagnostic. Avant d' tre sectionn s, le cerveau et la moelle pini re ne pr sentent g n ralement aucun signe de maladie, mais la surface de la moelle pini re peut appara tre et sembler in gale. La section du cerveau et du cordon r v le de nombreuses taches parses o le tissu est l g rement d prim sous la surface coup e et se d marque de la substance blanche environnante en raison de sa couleur rose-gris (r sultat de la perte de my line). Le diam tre des l sions peut varier de moins d'un millim tre plusieurs centim tres ; Ils affectent principalement la substance blanche du cerveau et de la moelle pini re et ne s' tendent pas au-del des zones d'entr e des racines des nerfs cr niens et rachidiens. C'est en raison de leur d limitation nette qu'elles ont t appel es plaques par les pathologistes fran ais. Presque toutes les caract ristiques pathologiques actuellement d peintes comme de nouvel |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | les d couvertes ont t d crites par Adams et Kubik il y a plus d'un demi-si cle. La topographie des l sions est remarquable. Une localisation p riventriculaire est caract ristique, mais seulement l o les veines sous- pendymaires bordent les ventricules (principalement adjacentes aux corps et aux oreillettes des ventricules lat raux). D'autres structures privil gi es sont les nerfs optiques et le chiasma (mais rarement les voies optiques) et la moelle pini re, o les veines piales se trouvent c t ou l'int rieur de la substance blanche. Les l sions sont r parties de mani re al atoire dans le tronc c r bral, la moelle pini re et les p doncules c r belleux sans r f rence des syst mes particuliers de fibres, mais toujours confin es principalement la substance blanche. Dans le cortex c r bral et les structures de la colonne vert brale, les l sions aigu s d truisent les gaines de my line mais laissent les cellules nerveuses presque intactes. Cependant, des l sions s v res et plus chroniques peuvent d truire les axones et les neurones de la r gion touch e, mais la l sion dominante est toujours d my linisante. L'aspect histologique de la l sion d pend de son ge. Des l sions relativement r centes montrent une destruction et une perte partielles ou compl tes de my line dans une zone form e par la confluence de nombreux petits foyers principalement p riv nes ; Les axones d'une m me r gion sont relativement pargn s ou moins touch s. Il y a une d g n rescence variable mais g n ralement l g re de l'oligodendroglie (voir plus loin), une r action astrocytaire variable, et une infiltration p rivasculaire et para-adventice avec des cellules mononucl es et des lymphocytes comme nous le verrons plus loin en d tail. Plus tard, un grand nombre de phagocytes microgliaux (macrophages) s'infiltrent dans les l sions et les astrocytes l'int rieur et autour des l sions augmentent en nombre et en taille. Les l sions de longue date sont compos es d'un tissu glial pais et relativement acellulaire, avec seulement des lymphocytes et des macrophages p rivasculaires occasionnels ; Dans de telles l sions, quelques axones intacts peuvent encore tre trouv s. Dans les l sions anciennes avec interruption des axones, il peut y avoir une d g n rescence wall rienne descendante et ascendante des faisceaux de fibres longues dans la moelle pini re. On pense que la remy linisation partielle a lieu sur les axones non endommag s et qu'elle explique les taches d'ombre incompl tement d my linis es (Prineas et Connell). Quelques-unes des l sions les plus graves ont subi une cavitation, ce qui indique que le processus a affect non seulement la my line et les axones, mais galement les tissus de soutien et les vaisseaux sanguins. Toutes les gradations de changement histopathologique entre ces deux extr mes peuvent tre trouv es dans des l sions de taille, de forme et d' ge divers. La remy linisation relativement inefficace de la plaque de la SEP laisse dans son sillage des axones d nud s qui sont finement my linis s, cr ant les plaques d'ombre mentionn es ci-dessus. Les preuves histologiques sugg rent que certains oligodendrocytes sont d truits dans les zones de d my linisation active, mais aussi que les autres ont une faible capacit de prolif ration. Au lieu de cela, il y a un afflux de cellules pr curseurs oligodendrogliales, qui se transforment en oligodendrocytes et fournissent aux axones restants de la nouvelle my line. Il est probable que l'hyperplasie astrocytaire dans les r gions endommag es et la r ponse inflammatoire persistante expliquent en partie l'insuffisance du processus de r paration (voir Prineas et al). La plupart des donn es sugg rent que la phagocytose de la my line m di e par les anticorps et le compl ment est le principal m canisme de d my linisation dans la SP. L'analyse par Lucchinetti et ses coll gues (2000) d' chantillons d'autopsie et de biopsie c r brale de patients atteints de SP permet de mieux comprendre la complexit du processus immunopathologique. Ils ont s par les l sions en quatre sous-groupes histologiques : l sions inflammatoires compos es de lymphocytes T et de macrophages seuls (motif I) ; une l sion d'auto-anticorps m di e par l'immunoglobuline et le compl ment (motif II) ; celles caract ris es par l'apoptose des oligodendrocytes et l'absence d'immunoglobuline ou de compl ment, et une remy linisation partielle (profil III) ; et ceux ne pr sentant qu'une dystrophie oligodendrocytaire et aucune remy linisation (motif IV). Deux fonctionnalit s sont int ressantes ici. Tout d'abord, chaque cas n'a pr sent qu'un seul mod le de pathologie, ce qui sugg re que des processus physiopathologiques peut- tre diff rents ont op r chez chaque patient. De plus, les 2 derniers types histopathologiques ont t consid r s comme repr sentant une d g n rescence primaire des cellules oligodendrogliales. Une certaine confirmation d'un processus primaire dans les oligodendrocytes est le mat riel provenant de l s |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ions nouvellement symptomatiques signal es par Barnett et Prineas, dans lesquelles il y a eu perte de ces cellules. De plus, on a constat que les l sions pr coces contenaient des zones de d my linisation dans le cortex c r bral et que celles-ci sont souvent en contigu t avec des infiltrats inflammatoires m ning s, ou follicules lympho des (Lucchinetti et al, 2011 ; Howell et al). L'implication g n rale est que les caract ristiques pathologiques du type progressif chronique de SEP peuvent diff rer de celles du type cyclique typique (voir plus loin). Comme pour de nombreuses autres maladies auto-immunes et inflammatoires pr sum es, l'incidence de la SEP est 2 3 fois plus lev e chez les femmes que chez les hommes, mais le fondement de ce fait n'est pas clair. L'incidence chez les enfants est tr s faible ; Seulement 0,3 0,4 % de tous les cas apparaissent au cours de la premi re d cennie. Dans une analyse d'un petit nombre de cas d'apparition infantile, Hauser et ses coll gues (1982) n'ont trouv aucune diff rence ph notypique entre les cas infantiles et les cas adultes, mais Renoux et leurs coll gues ont analys une cohorte de 394 patients atteints de SEP dont l'apparition avait eu lieu 16 ans ou moins et ont constat que ces patients mettaient plus de temps atteindre des tats d'incapacit irr versible. mais l'a fait un plus jeune ge que les patients atteints de SP l' ge adulte. Les premiers sympt mes de la maladie augmentent fortement avec l' ge, atteignant un pic vers 30 ans, restant lev s au cours de la quatri me d cennie, puis diminuant brusquement et devenant faibles au cours de la sixi me d cennie. Sur cette base, il a t soulign que la SEP a une courbe d'apparition unimodale selon l' ge, similaire celle des maladies infectieuses et du tissu conjonctif. Chez un plus petit nombre, la maladie semble se d velopper la fin de la vie adulte (fin de la cinquantaine et de la soixantaine). Chez ces patients, les premiers sympt mes peuvent avoir t oubli s ou ne jamais s' tre d clar s cliniquement (nous avons constat plusieurs reprises les l sions typiques de la SEP chez des personnes g es autopsi es qui n'avaient pas d'ant c dents de maladie neurologique). Gilbert et Sadler rapportent 5 cas de ce type et, d'apr s leurs r sultats pathologiques, sugg rent que l'incidence r elle de la SEP pourrait tre 3 fois plus lev e que les chiffres indiqu s. Bien que la cause de la SP demeure ind termin e, un certain nombre de faits pid miologiques ont t tablis et devront ventuellement tre int gr s toute hypoth se. La pr valence de la maladie est inf rieure 1 pour 100 000 dans les zones quatoriales ; de 6 14 pour 100 000 dans le sud des tats-Unis et le sud de l'Europe ; et de 30 80 pour 100 000 au Canada, en Europe du Nord et dans le nord des tats-Unis. Mayr et ses coll gues ont signal une incidence de 8 et une pr valence de 177 cas pour 100 000 dans le comt d'Olmstead, au Minnesota ; Cette pr valence est stable depuis environ 30 ans. Un gradient moins bien d fini existe dans l'h misph re sud. Les tudes de Kurland ont indiqu qu'il y a une multiplication par trois de la pr valence et un gradient de cinq fois le taux de mortalit entre la Nouvelle-Orl ans (30 degr s de latitude nord) et Winnipeg (50 degr s de latitude nord). Au Japon, il existe un gradient latitudinal similaire, bien que moins distinct (la pr valence de la SP y est beaucoup plus faible qu'aux latitudes correspondantes de l'Am rique du Nord et de l'Europe du Nord). Le risque croissant de d velopper la SP des latitudes plus ou moins lev es a t confirm par de nombreux pid miologistes la suite des travaux de Kurtzke (1975). Dans le Aux tats-Unis, les Afro-Am ricains sont moins risque que les Blancs sous toutes les latitudes, mais les deux races pr sentent le m me gradient de risque du sud au nord, des r sultats qui ont invoqu un facteur environnemental ind pendamment de la pr disposition g n tique. l'appui de ce point de vue, Kurtzke et Hyllested ont d crit une pid mie de scl rose en plaques dans les les F ro de l'Atlantique Nord. Ils ont constat une incidence beaucoup plus lev e que pr vu de la maladie, se produisant sous la forme de trois pid mies distinctes d' tendue d croissante entre les ann es 1943 et 1973. (Il convient de souligner que la plus grande pid mie ne comprenait que 21 cas.) C' tait leur affirmation, confirm e par Poskanzer et ses coll gues, que la maladie tait le r sultat d'une infection non identifi e introduite par les troupes britanniques qui occupaient les les en grand nombre dans les ann es pr c dant imm diatement l' pid mie. Kurtzke et ses coll gues (1982) ont d crit une pid mie similaire d'apr s-guerre en Islande. La cause de ces distributions g ographiques a t r interpr t e en termes de migration et de g n tique des populations plut t qu'en termes d'un certain nombre d'autres causes imput es, mais elles restent int ressantes (voir Compston et Confavreux |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | pour une discussion compl te). Le r le de la vitamine D et de l'exposition au soleil est un autre domaine de la recherche pid miologique connexe. Certaines donn es sugg rent que le risque de SP est en partie le r sultat d'un manque d'exposition ces deux caract ristiques environnementales connexes (Munger et coll. ; van der Mei et coll.). Il n'est pas clair si cela explique en partie le risque gradu latitudinalement. Une fluctuation saisonni re observ e de l'activit des l sions tablies de la SP peut avoir un fondement similaire. Plusieurs tudes indiquent que les personnes qui migrent d'une zone haut risque vers une zone faible risque portent en elles au moins une partie du risque li leur pays d'origine et leur constitution g n tique, m me si la maladie n'appara t que 20 ans apr s la migration. Une telle tendance a t d montr e la fois en Afrique du Sud et en Isra l. Dean a d termin que la pr valence de la SEP chez les Sud-Africains blancs n s dans le pays tait de 3 11 pour 100 000, alors que le taux chez les immigrants d'Europe du Nord tait d'environ 50 pour 100 000, peine moins que chez les natifs non immigrants de ces pays. Les donn es de Dean et Kurtzke indiquent en outre que chez les personnes qui avaient immigr avant l' ge de 15 ans, le risque tait similaire celui des Sud-Africains de naissance ; alors que chez les personnes qui avaient immigr apr s cet ge, le risque tait similaire celui de leur lieu de naissance. Alter et ses coll gues ont constat que chez les descendants d'immigrants europ ens n s en Isra l, le risque de SEP tait faible, semblable celui des autres Isra liens n s dans le pays, tandis que chez les immigrants r cents, l'incidence dans chaque groupe national se rapprochait de celle du pays de naissance. Encore une fois, l' ge critique de l'immigration semble tre d'environ 15 ans. Ces tudes pid miologiques plus anciennes et d'autres ont sugg r que la SEP est associ e des localit s particuli res plut t qu' un groupe ethnique particulier dans ces localit s, et implique des facteurs environnementaux, mais pas l'exclusion de la susceptibilit g n tique. Cependant, des tudes plus r centes sugg rent le contraire ; que les facteurs g n tiques d'une population pr dominent. Une agr gation familiale de la SEP est maintenant bien tablie. Environ 15 % des patients atteints de scl rose en plaques ont un parent atteint, le risque le plus lev de concomitance tant observ chez les fr res et s urs du patient (Ebers, 1983). Dans une vaste tude de population men e en Colombie-Britannique par Sadovnick et ses coll gues (1988), on a constat que pr s de 20 % des cas index avaient un parent atteint, encore une fois pr sentant le risque le plus lev chez les fr res et s urs. Dans une tude subs quente, Sadovnick et ses coll gues (1996) ont cherch d terminer le degr d'h ritabilit de la SP en comparant le risque de maladie chez les demi-fr res (1 parent biologique en commun) des personnes atteintes avec le risque chez les fr res et s urs complets ; Le risque pour les fratries compl tes tait 2 3 fois plus lev que pour les demi-fratries et ils ont interpr t ces r sultats comme tant clairement g n tiques. Les arguments en faveur de l'h ritabilit sont galement tay s par des tudes portant sur des jumeaux chez lesquels on sait qu'un membre de chaque paire est atteint de SP. Dans la plus tendue de ces tudes (Ebers et al), le diagnostic a t v rifi chez 12 des 35 paires de jumeaux monozygotes (34%) et chez seulement 2 des 49 paires de jumeaux dizygotes (4%). De plus, chez 2 autres paires de jumeaux monozygotes cliniquement normaux, des l sions ont t d tect es par IRM. Le taux de concordance chez les paires dizygotes est similaire celui des fr res et s urs non jumeaux. Malgr ces r sultats provocateurs, aucun mod le coh rent d'h r dit mend lienne n'a merg . Bien s r, il ne faut pas supposer que toutes les maladies ayant une incidence familiale accrue sont h r ditaires dans la mesure o les cas de la m me affection chez plusieurs membres d'une famille peuvent simplement refl ter une exposition un agent environnemental commun. La poliomy lite paralytique, par exemple, tait environ 8 fois plus fr quente chez les membres de la famille imm diate que dans la population en g n ral. Une autre preuve de l'existence d'un facteur g n tique dans la causalit de la SP est la d couverte que certains antig nes de locus d'histocompatibilit (HLA) sont plus fr quents chez les patients atteints de SP que chez les sujets t moins. L'association la plus forte est avec le locus DR sur le chromosome 6. D'autres haplotypes HLA surrepr sent s dans la SP (HLA-DR2 et, dans une moindre mesure, -DR3, -B7 et -A3) sont consid r s comme des marqueurs d'un g ne de susceptibilit de la SP, peut- tre un g ne de r ponse immunitaire. La pr sence de l'un de ces marqueurs augmente le risque de SP d'un facteur de 3 5. Ces antig nes peuvent en effet s'av rer li s la f |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | r quence de la maladie, mais leur pr sence n'est pas invariable et leur r le exact est loin d' tre clair. Une tude d'association l' chelle du g nome a permis d'identifier plusieurs all les, l'interleukine (IL)-2R et l'IL7R , en plus des loci HLA pr c demment tablis, comme facteurs de risque h r ditaires de la SEP (International Multiple Sclerosis Genetics Consortium). Ces r sultats, bien qu'ils s'appliquent un petit nombre de personnes, appuient l'id e que la d r gulation de la r ponse immunitaire est un facteur de risque de SP. La faible incidence conjugale de la SEP, en revanche, indique que toute exposition courante une infection incitative ou un agent environnemental doit se produire t t dans la vie. Pour tester cette hypoth se, Schapira et ses coll gues ont d termin les p riodes d'exposition commune (p riodes d'habitation communes) chez les membres de familles avec 2 cas ou plus. partir de l , ils ont calcul l'exposition moyenne commune qui s'est produite avant l' ge de 14 ans, avec une latence d'environ 21 ans chiffres qui sont g n ralement en accord avec ceux tir s des tudes sur la migration cit es ci-dessus. Plusieurs tudes men es en Europe du Nord et au Canada sugg rent que la probabilit de d velopper une SP est un peu plus lev e chez les ruraux que chez les citadins. des tudes sur le personnel de l'arm e am ricaine indiquent le contraire (Beebe et al). Un certain nombre d'enqu tes men es en Grande-Bretagne indiquent que la maladie est plus fr quente dans les groupes socio- conomiques sup rieurs que dans les groupes inf rieurs. Pourtant, aux tats-Unis, aucune relation claire n'a t tablie avec le statut socio- conomique. De nombreux autres facteurs environnementaux (op rations chirurgicales, traumatismes, anesth sie, exposition des animaux domestiques, carence ou r sistance la cobalamine, mercure dans les amalgames d'argent, obturations dentaires) ont t propos s, mais ne sont pas tay s par des preuves solides et sont probablement des associations fallacieuses. Ces donn es pid miologiques indiquent la fois une susceptibilit g n tique et un facteur environnemental rencontr dans l'enfance et, apr s des ann es de latence, voque la maladie. Au fil des ans, les donn es favorables une infection ont connu des p riodes de soutien (voir ci-dessus). Un ensemble de preuves indirectes a t rassembl l'appui de cette id e, bas es en grande partie sur des alt rations de l'immunit humorale et cellulaire contre les agents viraux. ce jour, cependant, aucun virus (y compris tous les membres connus de la famille des r trovirus humains) n'a t isol de mani re coh rente dans les tissus de patients atteints de SEP. De plus, aucun mod le viral satisfaisant de la SEP n'a t produit exp rimentalement. Les agents bact riens Chlamydia pneumoniae et Borrelia burgdorferi (l'agent de la maladie de Lyme) et l'herp svirus de type 6 ont t impliqu s de la m me mani re par la d couverte de leur mat riel g nomique dans les plaques de la SEP, mais les preuves de leur participation directe la maladie ne sont, pour l'instant, pas convaincantes. Si, en effet, une infection obscure est l' v nement initial dans la gen se de la SEP, alors un facteur secondaire doit tre l' uvre plus tard dans la vie pour r activer la maladie et provoquer des exacerbations. Un point de vue est que ce m canisme secondaire est une r action auto-immune attaquant un composant de la my line et, dans sa forme la plus intense, d truisant tous les l ments tissulaires, y compris les axones. Plusieurs arguments ont t avanc s l'appui de ce point de vue. On est enclin faire une analogie entre les l sions de la SEP et celles de l'enc phalomy lite aigu diss min e (ADEM), qui est presque certainement une maladie auto-immune de type hypersensibilit retard e (voir plus loin). Cette possibilit est galement tay e par la d couverte d'anticorps dirig s contre des prot ines sp cifiques de la my line par exemple, la prot ine basique de la my line (MBP) dans le s rum et le liquide c phalorachidien (LCR) des patients atteints de SEP, et ces anticorps, ainsi que les lymphocytes T qui r agissent la MBP et d'autres prot olipides de la my line, augmentent avec l'activit de la maladie. de plus, la MBP r agit dans une certaine mesure avec les anticorps du virus de la rougeole. Les arguments selon lesquels une infection virale chronique r active et perp tue la maladie sont cependant moins convaincants que ceux proposant un r le pour les virus dans l'initiation du processus chez les individus sensibles. Les r les relatifs des facteurs humoraux et cellulaires dans la production des plaques de SP ne sont pas enti rement compris. Le d p t d'immunoglobulines dans les plaques des patients atteints d'une maladie aigu et cyclique, mais pas dans les plaques des patients atteints de SP progressive, a t mentionn pr c demment. L'implication du syst me immunitaire humoral est vidente partir de la pr sence dans le LCR |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | de la plupart des patients d'anticorps anti-prot ines immunitaires oligoclonales (appel s bandes ), qui sont produits par les lymphocytes B dans le SNC. Les s rums de patients atteints de SEP (et de certains t moins normaux), lorsqu'ils sont ajout s des cultures de tissu du syst me nerveux de souris nouveau-n es en pr sence de compl ment, peuvent endommager la my line, inhiber la remy linisation et bloquer la conduction axonale. Les anticorps dirig s contre les oligodendrocytes sont pr sents dans le s rum de jusqu' 90 % des patients dans certaines tudes, mais beaucoup moins fr quemment dans d'autres. De mani re incoh rente, on a trouv des auto-anticorps dirig s contre la my line, la glycoprot ine oligodendrocytaire (MOG) et le MBP. Il a galement t d montr que des sous-ensembles de lymphocytes T (cellules CD41 Th2) sont activ s par MBP et MOG pour activer les lymphocytes B, la production de bandes oligoclonales et de complexes d'attaque membranaire, et la lib ration de cytokines (facteur de n crose tumorale-alpha [TNF- ], interleukines, interf ron-gamma [IFN- ]). Le processus inflammatoire rode la barri re h mato-enc phalique et finit par d truire la fois les oligodendroglies et les axones. L'issue fonctionnelle finale refl te la fois l'activit de cette cascade inflammatoire et le degr de l sion axonale. Dans d'autres cas, il peut y avoir une compromission de la fonction oligodendrogliale et une d g n rescence axonale en l'absence d'inflammation importante. plusieurs reprises, l'une ou l'autre cible antig nique pr sum e a t trouv e par des techniques immunologiques dans un laboratoire, mais n'a pas t r pliqu e par un autre groupe. Aucun d'entre eux ne fournit une tiologie unificatrice de la maladie, mais les aspects humoraux peuvent fournir des informations en particulier sur le type pauci-inflammatoire de d g n rescence des oligodendrocytes qui caract rise certaines l sions, comme discut dans la section sur la pathologie. N anmoins, la plupart des immunologistes souscrivent actuellement l'id e que la SP est m di e par une sensibilisation des lymphocytes T un composant de la my line. Cette id e est tay e par de nombreuses sources de donn es, y compris l'observation selon laquelle les lymphocytes T initient les l sions de l'enc phalomy lite allergique exp rimentale (EAE), qui est suppos e tre un mod le animal approximatif de la SEP, comme sugg r l'origine par Waksman et Adams. Cependant, il a t difficile de produire une forme exp rimentale r currente de la maladie qui simulerait la SEP. Bien que l'entr e des lymphocytes T autor actifs dans le SNC entra ne une r action inflammatoire p rivasculaire, sa relation avec la SP n'est pas claire. Il est concevable qu'une stimulation intense des lymphocytes T soit en soi suffisante pour induire la d my linisation, mais il est galement possible que la cible principale de la r action immunitaire soit la gaine de my line ou un composant de celle-ci et que l'infiltration des lymphocytes T soit une r action la d my linisation. La plupart des chercheurs pensent qu'une insulte suppl mentaire est n cessaire, comme l'illustre le mod le animal EAE, dans lequel la my line seule n'est pas un facteur suffisant mais n cessite toujours un stimulus immunitaire adjuvant. L'EAE est clairement un mod le imparfait ; il ne s'agit pas d'une maladie naturelle, mais d'une maladie dans laquelle une d my linisation du SNC est induite chez les animaux sensibles en un seul pisode par des antig nes de my line autologues. L'antig ne inducteur de l'EAE est connu, alors que les antig nes pr sum s de la SEP ne le sont pas. La plupart des th ories de la pathogen se immunitaire int grent galement une alt ration de la barri re h mato-enc phalique, repr sent e par l'adh sion des lymphocytes aux cellules endoth liales du syst me nerveux. Il n'est pas clair s'il s'agit d'une interaction active ou d'un v nement passif d clench par une attraction antig nique ; n anmoins, ces interactions cello-vasculaires ont t int gr es dans les th ories pathog nes et sont la base des nouveaux traitements de la SP. L' l ment de susceptibilit g n tique est toujours l'arri re-plan, ce qui rend probablement certaines personnes vuln rables ces v nements immunologiques, comme nous l'avons mentionn dans les sections pr c dentes. Malgr les donn es qui pr c dent, les m canismes immunitaires de la SP ne sont pas enti rement pr cis s et l'hypoth se auto-immune n'est pas incontestable. Il convient de noter que la pr valence d'autres maladies d'origine auto-immune pr sum e dans certaines s ries n'est pas plus lev e chez les patients atteints de SEP que dans la population g n rale (De Keyser). Cependant, diverses tudes pid miologiques divergent sur ce point et certaines ont constat une augmentation des maladies auto-immunes chez les patients atteints et dans leurs familles. Effets physiologiques de la d my linisation Le principal effet physiologique de la d my linisation |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | est d'entraver la conduction lectrique saltatoire de l'influx nerveux d'un n ud de Ranvier, o se concentrent les canaux sodiques, au n ud suivant. On pense que la d faillance de la transmission lectrique qui en r sulte est l'origine de la plupart des anomalies fonctionnelles r sultant de maladies d my linisantes des nerfs central et p riph rique. titre d'exemple, le retard de conduction lectrique dans le nerf optique (constat l'aide de stimuli visuels d cal s chez les patients atteints de SEP) soul ve un certain nombre de points sur la physiopathologie de la d my linisation. Lorsque le processus de d my linisation est aigu et r versible en quelques jours, le blocage de la conduction des fibres nerveuses est videmment physiologique plut t que pathologique ; Dans une p riode aussi br ve, il est peu probable que la gu rison ait t le r sultat d'une remy linisation ; La gu rison est probablement le r sultat d'un affaissement de l' d me et de changements inflammatoires aigus dans et autour de la l sion. La remy linisation se produit probablement, mais il s'agit d'un processus plus lent et au mieux partiel, et ses effets fonctionnels dans le SNC s'expriment peut- tre par un ralentissement de la conduction nerveuse, qui, s'il est pr sent dans un il avec une vision normale, peut expliquer la r duction de la fusion du scintillement et de la perception de plusieurs stimuli visuels (Halliday et McDonald). Il est clair, cependant, que de nombreuses plaques dans les h misph res c r braux qui sont visualis es l'IRM ne sont pas accompagn es de sympt mes correspondants. Soit il y a eu une remy linisation compl te de ces plaques, suffisante pour soutenir le fonctionnement clinique, soit, au stade aigu, la plaque peut repr senter un d me plut t qu'une d my linisation. Une autre caract ristique typique de la SEP est l'induction temporaire, par la chaleur ou l'exercice, de sympt mes tels qu'un flou visuel unilat ral (ph nom ne d'Uhthoff) ou des picotements et une faiblesse d'un membre ( la base du test du jacuzzi utilis les ann es pr c dentes). Il a t d montr exp rimentalement que cela repr sente une sensibilit extr me de la conduction dans les fibres nerveuses d my linis es une l vation de la temp rature. Une l vation de seulement 0,5 C (0,9 F) peut bloquer la transmission lectrique dans les fibres finement my linis es ou d my linis es. De m me, l'hyperventilation ralentit la conduction de la r ponse visuelle voqu e, un effet qui est rarement per u par le patient. La sensibilit remarquable des r gions d my linis es et remy linis es aux changements m taboliques et environnementaux subtils explique l'apparition rapide des sympt mes chez certains patients et les fluctuations apparentes de la SP qui ne montrent aucun signe de laboratoire de changements inflammatoires actifs dans le SNC. Le tabagisme, la fatigue, l'hyperventilation et l'augmentation de la temp rature ambiante sont tous capables d'aggraver bri vement le fonctionnement neurologique et sont facilement confondus avec des rechutes de la maladie. La faiblesse ou l'engourdissement, parfois les deux, dans un ou plusieurs membres est le sympt me initial chez environ la moiti des patients. Des sympt mes de picotements des extr mit s et des sensations de bande serr e autour du tronc ou des membres sont couramment associ s et sont probablement le r sultat d'une atteinte des colonnes post rieures de la moelle pini re. Les sympt mes apparaissent g n ralement au fil des heures ou des jours, parfois si insignifiants qu'ils sont ignor s, et d'autres fois se manifestant de mani re si aigu et si pro minente qu'ils am nent d'urgence le patient chez le m decin. Les syndromes cliniques qui en r sultent varient d'une simple tra n e ou d'un mauvais contr le d'une ou des deux jambes une parapar sie spastique ou ataxique. Les r flexes tendineux sont conserv s et deviennent plus tard hyperactifs avec les r flexes plantaires extenseurs ; Des degr s variables de perte sensorielle profonde et superficielle peuvent tre associ s. C'est un adage utile que le patient atteint de SEP pr sente souvent des sympt mes dans une jambe, mais avec des signes dans les deux ; le patient se plaindra de faiblesse, d'incoordination ou d'engourdissement et de picotements dans un membre inf rieur et s'av rera avoir des signes de Babinski bilat raux et d'autres signes de maladie corticospinale bilat rale et de la colonne post rieure. Il existe, en outre, plusieurs syndromes typiques de la scl rose en plaques et peuvent en tre les premi res manifestations. Ces modes d'apparition courants sont (1) la n vrite optique, (2) la my lite transverse, (3) l'ataxie c r belleuse et (4) les syndromes du tronc c r bral (vertiges, douleurs ou engourdissements faciaux, dysarthrie, diplopie). Lorsqu'ils ne sont pas accompagn s d'autres caract ristiques de la SEP, ils sont appel s syndrome cliniquement isol (SCI), mais ils sont souvent aussi des composantes de la maladie tablie. Dans |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | les phases initiales de la maladie, ils peuvent poser des questions diagnostiques, comme ils le sont galement pour de nombreuses maladies autres que la SEP. La flexion du cou peut induire une sensation de picotement, semblable de l' lectricit , le long des paules et du dos et, moins fr quemment, le long de la partie ant rieure des cuisses. Ce ph nom ne est connu sous le nom de signe de Lhermitte, bien qu'il s'agisse plus d'un sympt me que d'un signe et qu'il a t d crit l'origine par Babinski dans un cas de traumatisme de la moelle cervicale. La contribution de Lhermitte a t d'attirer l'attention sur l'occurrence fr quente de ce ph nom ne dans la SEP. Elle est probablement attribuable une sensibilit accrue des axones d my linis s l' tirement ou la pression sur la moelle pini re induite par la flexion du cou, mais elle survient dans d'autres affections telles que la spondylose cervicale. McAlpine et ses coll gues (1972) ont analys le mode d'apparition de la SP chez 219 patients et ont constat que chez 20 % d'entre eux, les sympt mes neurologiques taient compl tement d velopp s en quelques minutes et, dans un nombre similaire, en quelques heures. Chez environ 30 %, les sympt mes ont volu plus lentement, sur une p riode d'un jour ou de plusieurs jours, et chez 20 % plus lentement encore, sur plusieurs semaines plusieurs mois. Dans les 10 % restants, les sympt mes avaient un d but insidieux et une progression lente, r guli re ou intermittente au fil des mois et des ann es. Le sch ma cyclique typique de la maladie est plus susceptible d'appara tre chez les patients de moins de 40 ans. Certains sympt mes et signes paroxystiques peuvent survenir dans la phase tablie de la maladie et discut s dans le texte suivant. Le processus inflammatoire de la SEP n'affecte aucun syst me organique autre que le SNC. N vrite optique (voir chap. 12) Chez environ 25 % de tous les patients atteints de SEP (et peut- tre chez une plus grande proportion d'enfants), la manifestation initiale est un pisode de n vrite optique. On se souviendra que le nerf optique est en fait un faisceau du cerveau, et que l'atteinte des nerfs optiques est donc compatible avec la r gle selon laquelle les l sions de la SEP sont confin es au SNC. De mani re caract ristique, sur une p riode de plusieurs jours, il y a une perte partielle ou totale de la vision d'un il. De nombreux patients, pendant un jour ou deux avant la perte visuelle, ressentent une douleur dans l'orbite, aggrav e par le mouvement oculaire ou la palpation du globe. Rarement, la perte visuelle est progressive pendant plusieurs semaines, imitant une l sion compressive ou une tumeur intrins que du nerf optique (Ormerod et McDonald). Habituellement, un scotome impliquant la r gion maculaire et la tache aveugle (c cocentral) peut tre mis en vidence, mais une grande vari t d'autres anomalies du champ peuvent appara tre, rarement m me une atteinte h mianope (parfois homonyme). Chez certains patients, les deux nerfs optiques sont impliqu s, soit simultan ment, soit, plus fr quemment, quelques jours ou semaines d'intervalle, et au moins 1 patient sur 8 aura des crises r p t es. Les examens peuvent r v ler des signes de gonflement ou d' d me de la t te du nerf optique (papillite) chez environ un dixi me un tiers des patients. Le plus souvent, la t te du nerf optique semble normale dans la phase aigu de la n vrite optique ; Il s'agit d'une n vrite r trobulbaire. La pr sence d'un gonflement visible du disque optique d pend de la proximit de la l sion d my linisante avec la t te nerveuse. Comme nous l'avons soulign au chapitre 12, la papillite se distingue de l' d me papillaire d l'augmentation de la pression intracr nienne par la perte visuelle s v re et aigu qui n'accompagne que la premi re. Des manifestations subtiles d'une affection du nerf optique, telles qu'une anomalie pupillaire aff rente, une atrophie des fibres nerveuses r tiniennes ou une gaine des veines r tiniennes et des anomalies de la r ponse voqu e visuelle (Chap. 2), peuvent tre recherch es chez les patients qui ne pr sentent pas de troubles visuels mais qui sont suspect s d' tre atteints de SEP. comme nous l'expliquons dans une section ult rieure et au chapitre 2. Comme indiqu au chapitre 12, environ la moiti des patients atteints de n vrite optique se r tablissent compl tement, et la plupart des autres s'am liorent de mani re significative, m me ceux qui pr sentent initialement une perte visuelle profonde (Slamovitis et al). La douleur autour de l' il est de courte dur e et une douleur persistante devrait entra ner une valuation pour une maladie locale. Dans une cohorte de 397 patients inscrits l'essai de traitement de la n vrite optique et examin s 5 ans apr s l'attaque initiale de n vrite optique, l'acuit visuelle tait revenue 20/25 ou mieux chez 87 % des patients et 20/40 ou mieux chez 94 % m me s'il y avait eu une r currence de la n vrite optique au cours de la p rio |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | de de 5 ans. De plus, le mode de traitement ne semblait pas influencer le r sultat visuel final. La dyschromatopsie et l'alt ration de la sensibilit au contraste persistent fr quemment, tout comme l'effet Pulfrich, dans lequel un objet tel qu'un pendule qui se balance perpendiculairement au champ de vision du patient semble se d placer dans une trajectoire circulaire tridimensionnelle. L'am lioration visuelle commence g n ralement environ 4 semaines apr s l'apparition de la SEP, comme c'est le cas pour la plupart des manifestations aigu s de la SEP, peut- tre plus t t avec un traitement aux corticost ro des. Une fois que l'am lioration de la fonction neurologique commence, elle peut se poursuivre pendant plusieurs mois. Plus de la moiti des patients adultes qui pr sentent une n vrite optique finiront par d velopper d'autres signes de SEP. L' tude prospective de Rizzo et Lessell a montr que la SEP s'est d velopp e chez 74 % des femmes et 34 % des hommes au bout de 15 ans apr s le d but de la perte visuelle. des r sultats similaires ont t rapport s par le groupe d' tude sur la n vrite optique (Beck et al, 2003). Le risque est beaucoup plus faible si l'attaque initiale de n vrite optique se produit dans l'enfance (26 % se sont d velopp es apr s 40 ans de suivi [Lucchinetti et al, 1997]), ce qui sugg re que certains cas de la maladie infantile peuvent tre d'un type diff rent, peut- tre viral ou post-infectieux. Plus la p riode d'observation est longue et plus l'on accorde un soin particulier la d tection des cas b nins, plus la proportion de patients pr sentant des signes de SEP est importante ; cependant, la plupart le font dans les 5 ans suivant l'attaque initiale (Ebers, 1985 ; Hely et al). En fait, chez de nombreux patients atteints de n vrite optique cliniquement isol e, l'IRM a r v l des l sions de la substance blanche c r brale, ce qui sugg re qu'une diss mination, bien qu'asymptomatique, s' tait d j produite et a ainsi permis d' tablir le diagnostic de SP (Jacobs et coll., 1986 ; Ormerod et al). Le groupe d' tude sur la n vrite optique a fait valoir, bien connu des neurologues, que la r currence de la n vrite optique augmente consid rablement les risques de d velopper une SEP. D'une valeur pratique, l'observation, dans l' tude de Beck et ses coll gues (2003), que le risque de SP cyclique est galement consid rablement plus faible (22 % 10 ans) si l'IRM c r brale initiale ne r v le pas d'autres l sions d my linisantes. Il n'est pas clair si la n vrite optique qui survient seule et qui n'est pas suivie d'autres signes de maladie d my linisante est simplement une forme restreinte de SP ou une manifestation d'un autre processus pathologique, comme l'enc phalomy lite post-infectieuse. De loin, la base pathologique la plus courante de la neuropathie optique est la maladie d my linisante, bien que l'on sache qu'une l sion vasculaire ou une compression d'un nerf optique par une tumeur ou une mucoc le peut provoquer un scotome central ou c cocentral qui est indiscernable de l'anomalie de la n vrite optique. En outre, il peut y avoir une forme sp ciale de n vrite optique chronique r currente qui est le r sultat d'un processus granulomateux ind fini tel que le sarco de, comme sugg r par Kidd et ses coll gues. L'uv ite et l'engaine des veines r tiniennes sont d'autres troubles ophtalmiques qui surviennent avec une incidence plus lev e que pr vu chez les patients atteints de SEP. La gaine vasculaire r tinienne est caus e par une infiltration de lymphocytes T, identique celle des plaques typiques, mais il s'agit d'un constat peu fr quent, car la r tine ne contient g n ralement pas de fibres my linis es (Lightman et al). La n vrite optique est, bien s r, une caract ristique courante de la neuromy lite optique (maladie de Devic), abord e dans une section ult rieure. My lite aigu (my lite transverse) (voir chap. 42) Il s'agit de la d signation courante d'une l sion inflammatoire-d my linisante de la moelle pini re volution aigu , ce qui s'av re dans de nombreux cas, mais pas tous, tre une expression de la SEP. En ce sens, la l sion my litique est analogue celle de la n vrite optique. Le terme transverse par rapport la my lite est quelque peu impr cis, ce qui implique que tous les l ments du cordon sont impliqu s dans le plan transversal, g n ralement sur une courte tendue verticale. Au lieu de cela, dans la SEP, les signes de la moelle pini re sont asym triques et incomplets et n'impliquent qu'une partie des voies ascendantes et descendantes, c'est- -dire que la parapl gie et la perte sensorielle compl te sont inhabituelles. Cliniquement, la maladie se caract rise par une parapar sie ou une parapl gie sym trique ou asym trique volution rapide (plusieurs heures ou jours), une paresth sie ascendante, une perte de sensibilit profonde dans les pieds, un niveau sensoriel sur le tronc, un dysfonctionnement sphinct rien et des signes de Babinski bilat raux. Le LCR pr sente un nombre modes |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | te de lymphocytes et une augmentation des prot ines totales, mais les deux peuvent tre normaux au d but de la maladie. Jusqu' un tiers des patients signalent une maladie infectieuse dans les semaines pr c dant l'apparition des sympt mes neurologiques, auquel cas une maladie d my linisante post-infectieuse monophasique plut t que la SEP est la cause probable de la my lite. L'IRM montre g n ralement des indications de d my linisation focale dans la moelle pini re au niveau appropri et il peut y avoir une augmentation avec la perfusion de gadolinium, mais aucun de ces r sultats n'est invariable. Les l sions, comme le montrent Fig. 35-1 (panneau inf rieur droit), sont presque impossibles distinguer de celles de la my lite post-infectieuse. Dans les cas de my lite associ e qui sont une composante de la SP, m me si elle n' tait pas symptomatique auparavant, l'IRM des h misph res c r braux montrera des l sions compatibles avec une d my linisation ; l'absence de telles l sions ne garantit toutefois pas que la maladie my litique est monophasique et n' voluera pas vers la SEP. Certains cas voluent vers une my lopathie n crotique, avec ou sans neuropathie optique, c'est- -dire une expression de la neuromy lite optique (NMO), comme nous l'avons vu dans une section ult rieure. Moins de la moiti des patients pr sentent des signes de l sion d my linisante asymptomatique ailleurs dans le syst me nerveux ou d veloppent des signes cliniques de diss mination dans les 5 ans suivant l'apparition initiale de my lite aigu (Ropper et Poskanzer). L'analyse des sous-groupes dans un essai de th rapie par interf ron men par Beck et ses coll gues (2002), dans lequel la probabilit cumulative de d velopper une SP apr s 2 ans tait similaire apr s une n vrite optique ou une my lite transverse, n'est pas tout fait en accord avec notre exp rience. Nous avons l'impression que la my lite transverse aigu est un peu moins souvent une expression initiale de la SP que la n vrite optique. Un probl me particulier est pr sent par les patients atteints de my lite r currente un niveau de la moelle pini re, mais chez lesquels aucun autre signe de maladie d my linisante ne peut tre trouv par un examen clinique minutieux ou une IRM. Certains d'entre eux peuvent m me avoir des bandes oligoclonales dans le LCR, qui sont couramment associ es la SEP (voir plus loin). Nous avons port notre attention suffisamment de cas de cette nature pour conclure provisoirement qu'il existe une forme r currente de SP de la moelle pini re dans laquelle la diss mination c r brale est peu fr quente (Tippett et coll.). La my lite ou my lopathie r currente isol e se produit galement avec le lupus ryth mateux, la sarco dose, le syndrome de Sj gren, la maladie mixte du tissu conjonctif et le syndrome des anticorps antiphospholipides ou en pr sence d'autres auto-anticorps, ainsi qu'avec les fistules vasculaires durales et de cordon et les malformations art rioveineuses. Une situation analogue se produit en ce qui concerne certains cas de n vrite optique, c'est- -dire des attaques r p t es qui restent confin es au nerf optique. Un autre syndrome relativement isol , survenant principalement chez les femmes g es, est une my lopathie cervicale progression lente avec faiblesse et ataxie. Ceci est particuli rement difficile diff rencier de la spondylose cervicale. D'autres aspects de la my lite transverse sont abord s au chapitre 42 et plus loin dans ce chapitre. Autres caract ristiques cliniques des crises aigu s l'instar des modes d'apparition mentionn s ci-dessus, d'autres manifestations pr coces de la SEP peuvent tre une instabilit de la marche, des sympt mes du tronc c r bral (diplopie, vertiges, vomissements), des paresth sies ou un engourdissement d'un bras ou d'une jambe entiers, une douleur faciale simulant souvent un tic douloureux et des troubles de la miction. Le vertige de type central est galement un signe initial fr quent de SEP, mais il appara t plus souvent dans les cas tablis. Des manifestations discr tes telles que l'h mipl gie, les syndromes douloureux, la paralysie faciale, la surdit ou les convulsions ne se manifestent que dans un petit nombre de cas et sugg rent un trouble alternatif la SEP. Le plus souvent, la maladie se manifeste par plus d'un des sympt mes susmentionn s presque simultan ment ou en succession rapide. Il n'est pas rare qu'une caract ristique importante de la maladie soit le nystagmus et l'ataxie, avec ou sans faiblesse et spasticit des membres, un syndrome qui refl te l'atteinte des voies c r belleuse et corticospinale. L'ataxie de type c r belleux peut tre reconnue par le balayage de la parole, l'instabilit rythmique de la t te et du tronc, le tremblement intentionnel des bras et des jambes et l'incoordination des mouvements volontaires et de la d marche, comme d crit au chapitre 5. La combinaison du nystagmus, du balayage de la parole et du tremblement intentionnel est connue sous le nom de tri |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ade de Charcot. Bien que ce groupe de sympt mes soit souvent observ aux stades avanc s de la maladie, la plupart des neurologues s'accordent dire qu'il ne s'agit pas d'un mode de pr sentation courant. Les formes les plus graves d'ataxie c r belleuse, dans lesquelles la moindre tentative de bouger le tronc ou les membres pr cipite un tremblement ataxique violent et incontr lable, sont observ es chez les patients atteints de SEP de longue date. La l sion responsable se trouve probablement dans le tegmentum du m senc phale et implique les voies dentatoruborthalamiques et les structures adjacentes. L'ataxie c r belleuse peut tre associ e une ataxie sensorielle, en raison de l'atteinte des colonnes post rieures de la moelle pini re ou des lemnisques m diaux du tronc c r bral. Dans la plupart des cas de ce type, les signes d'atteinte de la moelle pini re finissent par pr dominer ; Chez d'autres, les signes c r belleux sont plus pro minents. La diplopie est une autre plainte fr quente (voir Prasad et Galetta). Elle est le plus souvent le r sultat d'une atteinte des faisceaux longitudinaux m diaux, produisant une ophtalmopl gie internucl aire (voir Chap. 13). Les signes sont caract ris s par une par sie du droit m dial lors d'une tentative de regard lat ral, avec un nystagmus grossier dans l' il abducteur ; dans le cas de la SEP, cette anomalie est g n ralement bilat rale (contrairement aux petits infarctus pontiques, qui provoquent une ophtalmopl gie internucl aire unilat rale [INO]). En corollaire, la pr sence d'une ophtalmopl gie internucl aire bilat rale chez un jeune adulte est pratiquement diagnostique de la SEP. Parfois, l'ophtalmopl gie internucl aire dans une direction du regard est combin e une par sie horizontale du regard dans l'autre, bien que ce syndrome d'un an et demi soit plus typique de l'AVC du tronc c r bral (Frohman). D'autres paralysies du regard (r sultant de l'interruption des connexions supranucl aires) ou des paralysies des muscles oculaires individuels (en raison de l'implication des nerfs moteurs oculaires dans leur parcours intram dullaire) se produisent galement, mais moins fr quemment. D'autres manifestations de l'atteinte du tronc c r bral comprennent la myokymie ou la paralysie des muscles faciaux, la surdit , les acouph nes, les vertiges, comme indiqu ci-dessus, les vomissements (connexions vestibulaires) et, rarement, la stupeur et le coma. La survenue d'une hypesth sie ou d'une anesth sie faciale transitoire ou d'une n vralgie du trijumeau chez un jeune adulte doit toujours sugg rer le diagnostic de SEP impliquant les fibres intram dullaires du cinqui me nerf cr nien. Une douleur sourde, douloureuse, mais autrement indescriptible dans le bas du dos est une plainte courante, et sa relation avec les l sions de la SEP est incertaine. Peu fr quemment, il y a une douleur radiculaire aigu , br lante, mal localis e ou lancinante, localis e un membre ou une partie discr te du tronc. N anmoins, ces types de douleurs, vraisemblablement caus es par des foyers d my linisants impliquant les zones d'entr e de la racine dorsale, ont t quelques reprises la caract ristique pr sentatrice de la maladie ou sont apparus plus tard dans des cas tablis (voir Ramirez-Lassepas et al pour une discussion sur la douleur dans la SEP). Sympt mes et signes de la maladie tablie Dans les stades ult rieurs, lorsque le diagnostic de SEP est devenu cliniquement d finitif, un certain nombre de syndromes sont observ s avec r gularit . Environ la moiti des patients pr senteront un tableau clinique de type mixte ou g n ralis avec des signes indiquant une atteinte des nerfs optiques, du tronc c r bral, du cervelet et de la moelle pini re, en particulier des signes li s aux colonnes post rieures et aux voies corticospinales. 30 40 % ne pr senteront que des degr s variables d'ataxie spastique et des changements sensoriels profonds dans les extr mit s, c'est- -dire essentiellement une forme vert brale de la maladie. Dans les deux cas, une parapar sie spastique asym trique avec un certain degr d'alt ration de la position articulaire et du sens des vibrations dans les jambes est probablement la manifestation la plus fr quente de la SEP progressive. Une forme principalement c r belleuse ou tronc c r bral-c r belleux se produit dans environ 5 % des cas. Ainsi, les formes mixtes et vert brales ont constitu ensemble au moins 80 % de notre mat riel clinique. Il est devenu vident qu'un certain degr de d ficience cognitive, et probablement un d clin progressif, est pr sent chez peut- tre la moiti des patients atteints de SEP de longue date. Le processus se caract rise par une diminution de l'attention, une diminution de la vitesse de traitement et des capacit s ex cutives, ainsi qu'un d clin de la m moire, tandis que les comp tences linguistiques et d'autres fonctions intellectuelles sont pr serv es, caract ristiques qui ont t subsum es sous la d mence sous-corticale , comme nous l'avons |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | vu au chapitre 20. D'autres troubles mentaux, tels qu'une perte de m moire r tentive, une d mence globale ou un tat confusionnel-psychotique, surviennent galement dans un nombre limit de cas aux stades avanc s de la maladie, mais nous avons constat que ce degr de d t rioration tait exceptionnel. Le d clin des fonctions cognitives est corr l des mesures IRM quantifiables, en particulier la perte de volume de substance blanche, l'amincissement du corps calleux et l'atrophie c r brale (examin par Bobholz et Rao). Certains patients atteints de SEP manifestent une euphorie anormale, une gaiet pathologique ou une exaltation qui semble inappropri e face au d ficit neurologique vident. (Charcot parlait de ce ph nom ne comme d'une indiff rence stupide et Vulpien comme d'un optimisme morbide , mais le terme la belle indiff rence tait le plus populaire au si cle dernier.) Au cours des derni res ann es, l'association avec la SP a t largement dissip e. Des signes similaires de rire (ou de pleurs) inappropri s peuvent se manifester dans le cadre du syndrome de paralysie pseudobulbaire r sultant d'une SEP de longue date. Cependant, un plus grand nombre de patients atteints de scl rose en plaques sont d prim s, irritables et col riques, parfois en r action aux caract ristiques invalidantes de la maladie, mais aussi apparemment en tant qu'effet primaire de la maladie c r brale ; L'incidence de la d pression a t estim e 25 40 % dans certaines s ries. Dalos et ses coll gues, en comparant les patients atteints de scl rose en plaques un groupe de parapl giques traumatiques, ont constat une incidence significativement plus lev e de troubles motionnels dans le premier groupe, en particulier pendant les p riodes de rechute. Comme mentionn ci-dessus, la d ficience cognitive est en avec ce qui a t attribu la d mence sous-corticale (voir Chap. 20), mais la d my linisation dans les couches corticales est maintenant bien reconnue comme une base importante de la d mence chez les personnes atteintes de SEP. La perte du volume de mati re grise, par exemple, semble tre pr dictive de la d mence autant que la perte de la substance blanche centrale. L'un ou l'autre peut donner lieu une atrophie c r brale globale. Les sympt mes de dysfonctionnement de la vessie, notamment l'h sitation, l'urgence, la fr quence et l'incontinence, se manifestent fr quemment lors de l'interruption des fibres descendantes des zones c r brales contr lant la miction, en particulier en cas d'atteinte de la moelle pini re. La r tention urinaire, la suite de l sions des segments sacr s de la moelle, est moins fr quente (voir Fig. 25-4). Ces sympt mes sont souvent associ s la dysfonction rectile, un sympt me que le patient peut ne pas signaler moins d' tre sp cifiquement interrog cet gard. Les crises paroxystiques de d ficit neurologique, qui durent quelques secondes ou quelques minutes et se r p tent parfois plusieurs fois par jour, sont une caract ristique relativement peu fr quente mais bien reconnue de la SP (voir Mathews et aussi Osterman et Osterman et Westerberg). Habituellement, les crises se produisent au cours de la phase r currente et r mittente de la maladie, rarement comme manifestation initiale. Ces ph nom nes cliniques peuvent se r f rer n'importe quelle partie du SNC, mais ont tendance tre st r otyp s chez un patient individuel. Les ph nom nes les plus courants sont la dysarthrie et l'ataxie, la douleur paroxystique et la dysesth sie d'un membre, les lumi res clignotantes, les d mangeaisons paroxystiques ou les convulsions toniques prenant la forme d'un spasme de flexion (dystonique) de la main, du poignet et du coude avec extension du membre inf rieur. Les sympt mes paroxystiques, en particulier les spasmes toniques, peuvent tre d clench s par des stimuli sensoriels ou peuvent tre provoqu s par l'hyperventilation. quelques reprises, nous avons constat des spasmes dystoniques de la main et du bras comme premiers sympt mes ; Une plaque aigu a t d tect e dans la capsule interne oppos e. Dans les cas avanc s, les spasmes peuvent impliquer les 4 membres et m me un certain degr d'opisthotonos. La cause des ph nom nes paroxystiques est incertaine. Ils ont t attribu s par Halliday et McDonald la transmission phaptique ( diaphonie ) entre axones d my linis s adjacents au sein d'une l sion. Ces sympt mes transitoires apparaissent soudainement, peuvent r appara tre fr quemment pendant plusieurs jours ou semaines, parfois plus longtemps, puis dispara tre compl tement, c'est- -dire qu'ils pr sentent le profil temporel d'une rechute ou d'une exacerbation. Il est parfois difficile de d terminer s'il s'agit d'une exacerbation ou d'une nouvelle l sion. Il y a des ann es, Thygessen a soulign dans une analyse de 105 exacerbations chez 60 patients qu'il n'y avait de nouveaux sympt mes que chez 19 % ; Dans les autres cas, les pisodes n' taient qu'une r currence d'anciens sympt me |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | s. Un autre probl me est que la l sion d'origine peut avoir t asymptomatique et n'appara t qu'avec de la fi vre ou un stress m dical. Cela se refl te de mani re vidente chez les nombreux patients qui pr sentent des r ponses visuelles voqu es alt r es mais qui n'ont jamais pr sent de changements visuels symptomatiques. Ainsi, de nouveaux sympt mes et signes peuvent tre des manifestations de plaques pr c demment form es mais asymptomatiques. Cependant, les observations de Prineas et Connell indiquent que les sympt mes et les signes peuvent progresser sans l'apparition de nouvelles plaques. Ces facteurs et d'autres doivent tre pris en consid ration dans l' valuation de l' volution clinique de la maladie et des effets d'un programme th rapeutique (voir Poser, 1980). La carbamaz pine est g n ralement efficace pour contr ler de telles attaques spontan es, et l'ac tazolamide bloque les spasmes toniques douloureux provoqu s par l'hyperventilation. Une fatigue inhabituellement s v re est un autre sympt me particulier de la SEP ; Elle est souvent transitoire et plus susceptible de se produire en cas de fi vre ou d'autres signes d'activit de la maladie, mais elle peut tre une plainte persistante et une source de d tresse consid rable. La d pression peut jouer un r le dans ces cas r calcitrants, bien que la r ponse aux agents pharmacologiques sugg re que ces 2 aspects de la maladie sont dissociables. Ainsi, les antid presseurs n'am liorent souvent pas la fatigue, tandis que les m dicaments qui soulagent la fatigue, tels que le modafinil et l'amantadine, ne fonctionnent pas comme des antid presseurs. Un certain nombre d'autres manifestations int ressantes de la SEP ont attir l'attention au fil des ans et ont donn lieu des difficult s de diagnostic. L'apparition d'un tic douloureux typique chez les jeunes patients a d j t mentionn e ; seul leur jeune ge et la bilat ralit de la douleur chez certains d'entre eux ont fait soup onner la SEP, confirm e plus tard par une perte sensorielle du visage et d'autres signes neurologiques. Il est noter, cependant, que la paralysie faciale comme celle de Bell n'est presque jamais un signe de SEP. La douleur brachiale, thoracique ou lombo-sacr e consistant principalement en des dysesth sies thermiques et alg siques tait une source de perplexit chez plusieurs de nos patients jusqu' ce que d'autres l sions se d veloppent. Dans 2 de nos cas, la survenue relativement aigu d'une h mipl gie droite et d'une aphasie a d'abord augment la probabilit d'une l sion c r brovasculaire ; Chez d'autres encore, une h mipl gie volution plus lente avait conduit un diagnostic initial de tumeur c r brale. plusieurs reprises, nous avons vu un coma au cours d'une rechute de la SP de longue date, y compris chez des enfants, et dans chaque cas, il a continu jusqu' la mort, mais c' tait l' poque o le traitement agressif de la d my linisation inflammatoire n' tait pas disponible. Dans un cas, il s'est produit chez une femme de 64 ans qui avait d j eu 2 pisodes de SP spinale non invalidante l' ge de 30 et 44 ans. Un tat confusionnel avec somnolence tait le syndrome initial chez un autre patient que nous avons vu plus tard avec une rechute impliquant le cervelet et la moelle pini re. Il peut y avoir une l g re augmentation de l'incidence des crises chez les patients atteints de SEP, mais la fr quence du probl me varie consid rablement d'une tude l'autre. Il convient de souligner que les crises sont g n ralement li es une l sion c r brale vidente et une maladie avanc e de plusieurs ann es. Les crises un stade pr coce de la maladie sont presque toujours attribuables un traumatisme cr nien ant rieur, une pilepsie idiopathique ou l'arr t d'un somnif re, mais pas la SEP. Bien qu'il ne fasse aucun doute qu'une maladie f brile comme l'infection urinaire peut exag rer ou d masquer les sympt mes existants de la SP, la question de savoir si une nouvelle rechute peut tre d clench e par des facteurs d clenchants tels qu'une infection ou un traumatisme fait d bat. L'incidence des infections virales respiratoires, urinaires ou gastro-intestinales qui pr c dent l'apparition ou l'exacerbation de la maladie varie consid rablement selon les s ries, de 5 50 % ; cependant, notre avis, aucun de ces facteurs n'a t tabli de mani re convaincante en ce qui concerne un risque accru de nouvelles crises de SP. Nous avons eu de l'exp rience avec 2 patients qui pr sentaient r guli rement des exacerbations aigu s de la SEP apr s chaque pouss e d'herp s g nital labial. Le vaccin contre la grippe porcine, qui a t administr 45 millions de personnes aux tats-Unis la fin de 1976, a entra n une l g re augmentation de l'incidence de la maladie de Guillain-Barr , mais pas de la scl rose en plaques (Kurland et coll.), et des enqu tes plus r centes sur les programmes d'immunisation, comme celle de Confavreux et ses coll gues (2001), ont donn des r sultats similaires. Le |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | r le possible du traumatisme dans le d clenchement de la SP est plus difficile valuer. McAlpine et Compston ont constat que l'incidence des traumatismes au cours d'une p riode de 3 mois pr c dant l'apparition de la SEP tait l g rement sup rieure celle d'un groupe t moin de patients hospitalis s. De plus, il semblait y avoir une relation entre le site de la blessure et le site des sympt mes initiaux, en particulier chez les patients qui ont d velopp des sympt mes dans la semaine suivant la blessure. Nous ne trouvons pas ces preuves convaincantes, en particulier lorsqu'elles sont donn es pour expliquer un grand nombre d'attaques. Il n'a pas t d montr que d'autres formes de traumatisme (y compris la ponction lombaire et les interventions chirurgicales g n rales) qui surviennent apr s le d but du trouble neurologique ont un effet n faste sur l' volution de la maladie. Matthews, qui a une vaste exp rience personnelle avec les survivants de blessures la t te p n trantes, n'a pas trouv un seul cas de SEP parmi eux. L'une des tudes prospectives les plus significatives sur la relation entre les l sions physiques et la SEP est celle de Sibley et ses coll gues, qui ont suivi 170 patients atteints de SEP et 134 t moins pendant une moyenne de 5 ans, au cours de laquelle ils ont enregistr tous les cas (1 407) de traumatisme et mesur leurs effets sur le taux d'exacerbation et la progression de la maladie. l'exception peut- tre d'un cas ou 2 de l sions lectriques, il n'y avait pas de corr lation entre les pisodes traumatiques et les exacerbations. Certaines autres donn es pid miologiques ont une incidence ce sujet. Il y a, aux tats-Unis, 250 000 350 000 cas de SEP diagnostiqu s par un m decin (Anderson et al). De plus, une tude du National Center for Health Statistics a d termin qu'un traumatisme suffisamment grave pour tre rappel lors d'un examen de sant p riodique se produit chaque ann e chez un tiers de la population des tats-Unis (environ 83 millions de personnes). De plus, les patients atteints de SEP souffrent de blessures physiques 2 ou 3 fois plus souvent que les personnes normales (Sibley et al). la lumi re de ces donn es, il n'est peut- tre pas tonnant qu'un v nement traumatisant et une exacerbation co ncident parfois, tout fait par hasard. L'opinion qui fait autorit ce sujet est que la co ncidence entre le traumatisme et la SP nouvelle ou exacerb e est fortuite. Variantes de la scl rose en plaques Plusieurs variantes de la SEP pr sentent des probl mes particuliers qui sont abord s dans cette section et dans les suivantes. Dans de rares cas, la SEP prend une forme rapidement volutive et tr s maligne ; Le nom de Marburg a t attach cette variante. Une combinaison de manifestations c r brales, du tronc c r bral et de la colonne vert brale volue en quelques semaines, rendant le patient stuporeux, comateux ou d c r br avec des anomalies pro minentes des nerfs cr niens et des corticospinales. La mort peut mettre fin la maladie en quelques semaines ou quelques mois sans qu'aucune r mission ne se soit produite, ou il peut y avoir une gu rison partielle, comme indiqu ci-dessous. l'autopsie, les l sions sont de dimensions macroscopiques, essentiellement de tr s grandes plaques aigu s de SEP. La seule diff rence avec la forme habituelle de SEP est que de nombreuses plaques sont du m me ge et que la confluence de nombreuses zones p riveineuses de d my linisation est plus vidente. Deux de nos exemples les plus frappants de cette forme rapidement mortelle sont ceux d'une fillette de 6 ans et d'un gar on de 16 ans, tous deux d c d s dans les 5 semaines suivant l'apparition des sympt mes. Un autre tait un homme de 30 ans qui a v cu 2 mois. Chez aucun d'eux, il n'y avait eu d'exanth me ou d'inoculation pr alable, ni aucun sympt me vocateur d'une maladie d my linisante. Habituellement, le LCR pr sente une r ponse cellulaire mais pas de bandes oligoclonales. Certains ont fait une gu rison tonnante apr s plusieurs mois, et quelques-uns sont ensuite rest s en bonne sant pendant 25 30 ans. D'autres ont r cidiv et l' volution clinique qui a suivi tait typique de la SEP. Parmi ces cas, on trouve l'apparition de grandes plaques aigu s avec effet de masse associ et rehaussement qui simulent une tumeur l'imagerie (MS tumefactive, telle que d crite dans la s rie par Kepes et illustr e la Fig. 35-2). La l sion tumefactive se produit galement ind pendamment dans les cas de maladie nouvelle ou tablie qui volue d'une mani re plus compatible avec la SEP typique. La scl rose concentrique de Balo a pour caract ristique distinctive l'apparition de bandes altern es de destruction et de pr servation de la my line en une s rie d'anneaux concentriques qui repr sentent des zones altern es de perte et de pr servation de la my line. La configuration des l sions dans ce sch ma sugg re la diffusion centrifuge d'un facteur qui endommage la my line. Bien qu'elles fassent g n raleme |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | nt partie d'une maladie aigu , un sch ma similaire de l sions, bien que moins tendu, est observ dans les cas occasionnels de SEP chronique r currente. Certaines tudes ont r v l une incidence lev e aux Philippines. Une entit apparent e mais d routante, qui avait fait l'objet de nombreuses discussions au d but du si cle dernier, est celle de la scl rose diffuse, ou maladie de Schilder. Dans ces cas exceptionnels, plus fr quents dans l'enfance et l'adolescence qu' l' ge adulte, le cerveau est le th tre d'une d my linisation diffuse et massive. Malgr l'occurrence indubitable de tels cas, les appeler maladie de Schilder revient d signer une entit clinique de statut ambigu. Le terme scl rose diffuse a t utilis pour la premi re fois par Str mpell (1879) pour d crire la texture dure du cerveau fra chement enlev d'un alcoolique ; Plus tard, le terme a t appliqu la gliose c r brale g n ralis e, quelle qu'en soit la cause. En 1912, Schilder a d crit un cas de ce qu'il consid rait comme une scl rose diffuse . Il s'agit d'une jeune fille de 14 ans pr sentant une d t rioration mentale progressive et des signes d'augmentation de la pression intracr nienne, qui s'est termin e mortellement apr s 19 semaines. L'autopsie a r v l de grandes zones de d my linisation bien d limit es dans la substance blanche des deux h misph res c r braux, ainsi qu'un certain nombre de foyers d my linisants plus petits, ressemblant aux l sions courantes de la SP. En raison des similitudes entre les changements pathologiques et ceux de la SEP (pro minence de la r action inflammatoire et pargne relative des axones), Schilder a appel cette maladie enc phalite p riaxiale diffuse, l'alignant sur l'enc phalite p riaxiale scl rotique, un terme que Marburg avait utilis pour d crire un cas de SEP aigu . Malheureusement, dans des publications ult rieures, Schilder a appliqu le m me terme 2 autres affections de types diff rents. L'un semble avoir t une leucodystrophie familiale (probablement une adr noleucodystrophie) chez un gar on, et l'autre, tout fait diff rent de l'un ou l'autre des deux premiers cas, tait vocateur d'un lymphome infiltrant. Les deux derniers rapports ont s rieusement embrouill le sujet, et pendant de nombreuses ann es, les termes maladie de Schilder et scl rose diffuse ont t indistinctement attach s des conditions tout fait diff rentes. Si l'on met de c t les leucodystrophies m taboliques h r ditaires et les autres troubles de la substance blanche c r brale de l'enfance, il reste un groupe caract ristique de cas associ s la scl rose en plaques qui correspond en effet la description originale du cas de Schilder d'une grande l sion d my linisante tumefactive. Ils sont le plus souvent rencontr s chez les enfants ou les jeunes adultes. Comme pour le cas rapport par Ellison et Barron, la maladie peut suivre l' volution de la SEP, soit stable et incessante, soit ponctu e d'une s rie d' pisodes d'aggravation rapide. Le LCR peut pr senter des changements similaires ceux de la SP chronique r currente. La plupart des patients meurent en quelques mois ou quelques ann es, mais certains survivent pendant une d cennie ou plus. Dans le diagnostic diff rentiel, une tumeur c r brale diffuse (gliomatose ou lymphome), une adr noleucodystrophie et une leucoenc phalopathie multifocale progressive (Chap. 32) sont les principales consid rations. Histologiquement, le grand foyer unique, ainsi que les plus petits foyers diss min s, montrent les traits caract ristiques de la SEP. Ces caract ristiques ont t d velopp es par Poser et ses coll gues dans une tude ult rieure (1986) de ce sujet. De rares patients atteints de SEP ont une polyneuropathie ou une mononeuropathie multiplexe coexistante, une relation qui invite toujours la sp culation et la controverse, d'autant plus que plusieurs cas d'autopsie ont montr des l sions d my linisantes la fois dans la substance blanche centrale et dispers es dans les nerfs p riph riques. Cependant, la raret de la combinaison sugg re une pure co ncidence, peut- tre avec une autre maladie sous-jacente comme explication (par exemple, la maladie de Lyme, le sida). Un autre point de vue, exprim par Thomas et ses coll gues et par Mendell et al, est qu'une d my linisation auto-immune a t provoqu e la fois dans la moelle pini re et les nerfs p riph riques, ce dernier prenant la forme d'une polyradiculon vrite inflammatoire chronique. Bien s r, la my linisation est fournie par les oligodendrocytes du SNC et les cellules de Schwann dans le syst me nerveux p riph rique, ce qui signifie qu'il existe des diff rences dans les antig nes qui s parent g n ralement la SEP et la PIDC. Plus souvent dans la SEP, les sympt mes radiculaires et neuropathiques sont le r sultat de l'implication de fibres my linis es dans la zone d'entr e de la racine du cordon ou de fibres sortant de la substance blanche ventrale. Chez environ un tiers de tous les patients atteints de SEP, en |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | particulier ceux qui pr sentent une apparition aigu ou une exacerbation, il peut y avoir une pl ocytose mononucl aire l g re mod r e (g n ralement de l'ordre de 6 20 et presque toujours, moins de 50 cellules/mm3). Dans les cas de NMO progression rapide (voir plus loin) et dans certains cas de maladie d my linisante s v re du tronc c r bral, le nombre total de cellules peut atteindre ou d passer 100, et rarement dans les cas hyper-aigus, 1 000 cellules/mm3. Il a t d montr que les prot ines gammaglobulines pr sentes dans le LCR des patients atteints de SEP sont synth tis es dans le SNC (Tourtellotte et Booe) et qu'elles migrent par lectrophor se d'agarose sous forme de populations discr tes anormales. Ces bandes oligoclonales dans le LCR (apr s comparaison avec les prot ines monoclonales qui peuvent tre pr sentes dans le s rum) sont d tect es dans plus de 90 % des cas de SEP dans certaines populations, mais chez une proportion plus faible de patients dans les pays asiatiques. De plus, les bandes oligoclonales ne sont pas sp cifiques de la SEP. de telles bandes apparaissent galement dans le LCR des patients atteints de troubles tels que la syphilis, la maladie de Lyme et la panenc phalite scl rosante subaigu . La pr sence de bandes lors d'une premi re crise de SP est pr dictive d'une volution cyclique de la SP, selon M. Moulin et ses coll gues. La pr sence de bandes oligoclonales est g n ralement signal e s'il y a plus d'une bande ; La signification d'une seule bande n'est pas claire, et nous avons trait ce r sultat comme un test n gatif. Comme nous le soulignerons, les affections de la my lopathie n crotique et de la maladie d vique sont g n ralement d pourvues de bandes oligoclonales. De plus, chez environ 40 % des patients, la teneur totale en prot ines du LCR est augment e. L'augmentation est toutefois l g re et une concentration sup rieure 100 mg/dL est si inhabituelle que la possibilit d'un autre diagnostic doit tre envisag e. Un autre test diagnostique parfois utilis est la mesure des IgG et de l'indice IgG dans le LCR. Ce dernier fait r f rence la proportion de gammaglobuline (principalement des IgG) par rapport la prot ine totale dans le LCR ; Un test positif est consid r comme sup rieur 12 pour cent de la prot ine totale. Les m mes maladies mentionn es ci-dessus comme tant associ es des bandes oligoclonales peuvent galement augmenter l'indice IgG. Il a galement t d montr , l'aide d'un dosage radio-immunologique sensible, que le LCR de nombreux patients contient des concentrations lev es de MBP pendant les exacerbations aigu s de la SEP et que ces niveaux sont plus faibles ou normaux dans la SEP progression lente et normaux pendant les r missions de la maladie. D'autres l sions qui d truisent la my line (par ex. un infarctus) peuvent galement augmenter le taux de MBP dans le liquide c phalo-rachidien. Ainsi, le test n'est pas particuli rement utile comme test de diagnostic et refl te probablement simplement la destruction de la my line centrale. Lorsque les cellules, les prot ines totales, les gammaglobulines et les bandes oligoclonales sont toutes prises en compte, une anomalie du liquide c phalo-rachidien sera observ e chez la grande majorit des patients atteints de SEP tablie. l'heure actuelle, les bandes oligoclonales du LCR sont les tests les plus utilis s pour le d pistage de la SP, en particulier lorsqu'ils sont effectu s intervalles r guliers apr s une exacerbation aigu ou pendant la phase progressive chronique de la maladie. Les proc dures de laboratoire plus compliqu es, telles que les mesures de la production de globulines dans le LCR, offrent peu de sensibilit suppl mentaire. Il est maintenant largement admis que l'IRM est l'examen auxiliaire le plus utile dans le diagnostic de la SEP, en raison de sa capacit r v ler des plaques symptomatiques et asymptomatiques dans le cerveau, le tronc c r bral, les nerfs optiques et la moelle pini re (voir Fig. 35-1). La plupart des exp riences indiquent que l'incidence des l sions IRM dans le cerveau et la moelle pini re est sup rieure 90 % dans les cas tablis de SEP. Alors que la majorit des l sions c r brales ont tendance tre asymptomatiques, les l sions de la moelle pini re sont presque toujours symptomatiques. Plusieurs caract ristiques de l'IRM sont caract ristiques de la l sion de SEP. En g n ral, les plaques de SEP sont hyper-intenses (blanches) sur les images pond r es en T2 et encore plus videntes sur les images de r cup ration par inversion att nu e par fluide T2 (T2-FLAIR). La s quence T2 est particuli rement sensible pour d tecter les l sions du tronc c r bral, du cervelet et de la moelle pini re. Les l sions aigu s ont tendance pr senter une expansion tissulaire due un d me qui se manifeste par une hypointensit T1 et une hyperintensit T2. Les l sions chroniques, en revanche, sont g n ralement contract es et hyperintenses sur les s quences T2. La pr sence d'une hyp |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ointensit T1 d pend de l'importance de la remy linisation de la l sion. S'il n'y a pas ou peu de remy linisation, le centre de la l sion chronique donne l'apparence d'un trou noir . Comme valu histologiquement avec des tudes d'autopsie et d'IRM, l'hypointensit T1 tait inversement proportionnelle au degr de remy linisation (Barkhof et al). Bien que l'IRM ne permette pas toujours de diagnostiquer la SEP, la d couverte de l sions multifocales, bien d limit es, ovales ou lin aires, orient es radialement, adjacentes la surface ventriculaire est assez sp cifique la forme r currente-r mittente typique de la SEP (Fig. 35-1, panneau de gauche). Lorsqu'ils sont vus dans des images sagittales, ils s' tendent partir du corps calleux selon un motif filiforme et ont t appel s doigts de Dawson . L'orientation radiale de ces l sions correspond au parcours des veinules encastr es dans la substance blanche c r brale. En plus de ces l sions p riventriculaires, des l sions sous-corticales et infratentorielles sont fr quemment observ es, le plus souvent dans les faisceaux de substance blanche tels que les p doncules c r braux et c r belleux et le faisceau longitudinal m dial. Les l sions de la SEP ne sont pas conformes aux territoires vasculaires c r braux et n'ont pas la forme cun iforme des infarctus c r braux emboliques typiques. La diffusivit des l sions de SEP est variable, mais peut tre une caract ristique des l sions aigu s plus importantes. Au d but de l' volution d'une l sion de la SP, la barri re h mato-enc phalique se rompt, probablement la suite d'une inflammation. Le corr lat IRM de cette inflammation est une augmentation anormale suite l'administration de gadolinium. L'am lioration du gadolinium peut durer plusieurs semaines. L'un des motifs caract ristiques est un anneau partiel ou ouvert en forme de C d'am lioration anormale, qui aide diff rencier une plaque de SEP d'autres l sions telles que l'abc s et le n oplasme. Le segment ouvert de l'anneau est le plus souvent situ m dialement. Un grand nombre de ces caract ristiques d'imagerie sont num r es dans le Tableau 2-3 et illustr es la Fig. 35-1. Dans les cas avanc s de SEP, les l sions p riventriculaires peuvent devenir confluentes, g n ralement aux p les des ventricules. Rarement, une l sion aigu de grande taille peut avoir un effet de masse et une bordure am liorant le contraste en forme d'anneau, puis ressembler un glioblastome ou un infarctus la l sion pr c demment appel e tumefactive (voir Fig. 35-2). Comme nous le verrons ci-dessous, dans les crit res diagnostiques r cents, et conform ment la notion traditionnelle de la SP en tant que maladie diss min e dans le temps et dans l'espace , l'IRM est inestimable pour mettre en vidence les l sions asymptomatiques. C'est la d couverte de ces l sions suppl mentaires chez un patient pr sentant un seul pisode clinique qui permet d' tablir le diagnostic de SEP. De m me, le diagnostic insoup onn de SEP peut tre r v l sur une seule IRM en d tectant 1 ou plusieurs l sions aigu s, rehauss es par d'autres non rehaussantes. Certains d'entre eux sont asymptomatiques des l sions peuvent tre trouv es dans la moelle pini re, comme l'ont discut Bot et ses coll gues. De plus, les IRM en s rie montrant l'accumulation de l sions hyperintenses en T2 au fil du temps sont coh rentes avec le diagnostic. Comme pour les autres proc dures de laboratoire, les modifications de l'IRM prennent une importance maximale lorsqu'elles sont coh rentes avec les r sultats cliniques. L'atrophie c r brale progressive qui accompagne la plupart des cas est moins vidente que les l sions focales de la SEP. Ce changement refl te probablement la fois la perte de cellules gliales et, surtout, la d g n rescence wall rienne et la perte d'axones d clench es de mani re aigu par l'inflammation et de mani re plus chronique par d'autres processus neurod g n ratifs (Miller et al, 2002). Plusieurs tudes montrent que l'atrophie c r brale progression lente, mesur e par des mesures par IRM volum trique du manteau cortical, des noyaux profonds et de la substance blanche, est une caract ristique de la SEP. Ceci est d montrable la fois t t et tard dans la maladie et est particuli rement corr l avec le handicap cognitif. Les l sions de la colonne vert brale de la SP n'occupent qu'une partie de la surface transversale de la moelle, le plus souvent dans les faisceaux de substance blanche un endroit sous-pial. Les l sions s' tendent rarement longitudinalement au-del de trois segments vert braux contigus (voir Fig. 35-1), contrairement celles de la NMO comme discut dans le texte suivant. Comme d crit ci-dessus, les l sions aigu s peuvent provoquer une expansion focale de la moelle pini re et s'am liorer avec le contraste, tandis que les l sions chroniques ont tendance produire une atrophie. Il convient de souligner que des foyers d'hyperintensit T2 p riventriculaire sont observ s avec une vari t |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | de processus pathologiques et m me chez des personnes normales, en particulier les plus g es. Contrairement aux l sions de la SP, ces l sions p riventriculaires sont habituellement orient es parall lement aux surfaces ventriculaires, ont un contour plus lisse que les l sions de la SP et ont t attribu es des changements microvasculaires (comme nous l'avons vu dans Chap. 33). Le m me manque de sp cificit des l sions c r brales s'applique celles de la moelle pini re. La TDM peut galement mettre en vidence des l sions c r brales, parfois inattendues, mais avec une sensibilit beaucoup moins importante que l'IRM. Deux points noter propos de la TDM sont que les plaques aigu s peuvent appara tre comme des l sions annulaires avec produit de contraste, simulant un abc s ou une tumeur, et que certaines l sions p riventriculaires avec contraste deviennent radiologiquement in videntes apr s un traitement aux st ro des. Lorsque les donn es cliniques et radiographiques ne pointent qu'une seule l sion d finie dans le SNC, comme c'est souvent le cas dans les premiers stades de la maladie ou dans la forme vert brale, un certain nombre d'autres tests physiologiques sensibles peuvent tablir l'existence de l sions asymptomatiques suppl mentaires. Il s'agit notamment des r ponses visuelles, auditives et somatosensorielles ; valuation lectromyographique du r flexe de clignement des yeux ; et la mesure de la fusion subjective du scintillement visuel. Des anomalies des r ponses visuelles voqu es ont t observ es chez environ 70 % des patients pr sentant les caract ristiques cliniques d'une SEP certaine et chez 60 % des patients atteints de SEP probable ou possible. Les chiffres correspondants pour les r ponses voqu es somatosensorielles ont t de 60 et 40 %, et pour les r ponses voqu es auditives du tronc c r bral (g n ralement une latence inter-onde prolong e ou une amplitude r duite de l'onde 5), d'environ 40 et 20 %, respectivement (voir Chapitre 2). Ces tests ont t utilis s plus fr quemment dans le pass et ont t largement supplant s par l'IRM pour d tecter les l sions d my linisantes dispers es. La tomographie par coh rence optique (OCT) est une technique qui mesure la r trodiffusion de la lumi re proche infrarouge pour cr er des images en coupe transversale tr s haute r solution du nerf optique et de la r tine. La segmentation automatique de l' paisseur de la couche de fibres nerveuses r tiniennes permet une quantification pr cise et fiable de la perte axonale et de l'amincissement au fil du temps qui suivent la n vrite optique. L'association d'anticorps anti-aquaporine 4 (anti-AQP4) et d'anticorps anti-glycoprot ine d'oligodendrocytes de my line (anti-MOG) dans l'enc phalomy lite aigu diss min e de la maladie de Devic sera discut e plus loin. Le clinicien est bien avis de poser le diagnostic de SP sur les bases les plus solides possibles et de ne pas porter de jugement, moins que la combinaison des caract ristiques cliniques et biologiques ne permette ce degr de certitude. Dans le pass , le passage du temps tait n cessaire pour clarifier la situation, mais actuellement, il est consid r comme pr f rable d'utiliser l'IRM et d'autres tests pour tenter d' tablir le diagnostic au moment des premiers sympt mes. Certes, la maladie est probable lorsque l'un des syndromes habituels, tels que la n vrite optique, les sympt mes bilat raux du tronc c r bral ou la my lite transverse, survient chez une personne plus jeune. Cependant, les crit res de diagnostic s culaires et toujours valables propos s par McAlpine et ses coll gues (1972), exigeant plusieurs l sions s par es dans le temps et dans l'espace , ont t consid rablement largis par la capacit de d tecter les l sions d my linisantes par des moyens non cliniques. Essentiellement, cette approche permet de pr dire la probabilit qu'un syndrome cliniquement isol ( SCI ) se diss mine dans le temps et dans l'espace et corresponde au diagnostic de SP. En 2011, Polman et ses coll gues ont fourni l'un des nombreux sch mas de diagnostic publi s bas s sur un consensus pr c dent (2001, 2005 et 2010 ; galement McDonald et al 2001) qui int gre les modifications de l'IRM dans les crit res et d'autres r visions ont augment la sensibilit (tableau 35-2). Ces crit res sont fournis au lecteur parce qu'ils sont souvent cit s, mais ils peuvent s'av rer difficiles manier pour le travail clinique de routine et seront sans aucun doute fr quemment mis jour. Notre coll gue Kurtzke, de mani re apocryphe, aurait plaisant : La SEP est ce que le neurologue exp riment dit qu'elle est. Tous ces crit res sont galement pertinents pour pr dire l' volution de la maladie, ce qui est discut dans le texte suivant. L'intermittence des manifestations cliniques, c'est- -dire l' volution de la maladie en une s rie de crises, chacune permettant une r mission, est peut- tre l'attribut clinique le plus important de la plupart des cas de SP. Certains pati |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ents auront une r mission clinique compl te apr s la crise initiale, ou il peut y avoir une s rie d'exacerbations, chacune avec une r mission compl te ; rarement, de tels Les exacerbations peuvent tre suffisamment graves pour avoir caus une quadripl gie et une paralysie pseudobulbaire. Le taux moyen de rechute est de 0,3 0,4 crise par an selon les calculs de McAlpine et Compston, mais l'intervalle entre l'ouverture du sympt me et la premi re rechute est tr s variable. Il s'est produit dans un d lai d'un an dans 30 % des cas de McAlpine et dans les deux ans dans 20 % des cas. 20 % ont rechut en 5 9 ans, et 10 % en 10 30 ans. Non seulement la longueur de cet intervalle est remarquable, mais aussi le fait que le processus pathologique de base peut rester potentiellement actif pendant une si longue p riode. Weinshenker et ses coll gues (1989), en se fondant sur des observations faites chez 1 099 patients atteints de scl rose en plaques sur une p riode de 12 ans, ont identifi un certain nombre de caract ristiques de l' volution clinique pr coce qui taient pr dictives, d'une mani re g n rale, de l'issue de la maladie. Il n'est peut- tre pas surprenant qu'ils aient constat qu'un degr lev d'invalidit , tel que mesur par l' chelle de statut d'invalidit de Kurtzke, tait atteint plus t t chez les patients pr sentant un nombre plus lev de crises, un intervalle de premi re attaque plus court et un d lai plus court pour atteindre un tat d'invalidit mod r e. Kurtzke avait pr c demment rapport que la caract ristique la plus pr dictive de l'invalidit long terme tait le degr d'invalidit 5 ans apr s le premier sympt me. Confavreux et ses coll gues (2000) ont analys une cohorte de 1 844 patients atteints de scl rose en plaques et ont constat , de mani re quelque peu surprenante, que les pouss es n'influen aient pas de mani re significative la progression de l'invalidit irr versible. De plus, de grandes tudes de population (Pittock et coll., 2004 ; Tremlett et al) ont montr que de nombreux patients ne d veloppent qu'une invalidit l g re apr s un suivi prolong (SEP dite b nigne). Quel que soit l' ge d'apparition, environ 20 % des patients ne deviennent pas invalides, m me apr s plusieurs d cennies de maladie. Ces donn es devraient clairer l'utilisation des traitements modificateurs de la maladie long terme discut s dans une section ult rieure, mais, comme l'ont soulign Sayao et ses coll gues, il n'existe pas de crit res fiables pour identifier les patients qui sont destin s accumuler une invalidit minime ou nulle, mais qui sont recherch s. Apr s un certain nombre d'ann es, le patient a de plus en plus tendance entrer dans une phase de d t rioration lente, r guli re ou fluctuante de la fonction neurologique, attribuable l'effet cumulatif d'un nombre croissant de l sions (SEP progressive secondaire d crite dans la section introductive). Cependant, dans environ 10 % des cas, l' volution clinique est d pourvue de rechutes p riodiques et est presque uniform ment progressive d s le d but (SEP progressive primaire ; voir Thompson et al). Dans ces derniers cas, la maladie prend g n ralement la forme d'une parapar sie spastique asym trique chronique et repr sente probablement le type le plus fr quent de SEP difficile diagnostiquer. Dans l'examen de Thompson sur la SP progressive primaire, les r sultats de l'IRM ont peu chang au fil du temps, la r ponse au traitement a t n gligeable et les r sultats ont t m diocres. La fr quence laquelle la SP aigu se fond dans la variante progressive a d j t soulign e. (Voir les commentaires pr c dents concernant les distinctions pathologiques entre les types de SP.) La grossesse dans la SEP est g n ralement associ e une stabilit clinique ou m me une am lioration (comme c'est le cas dans un certain nombre de maladies auto-immunes). Le taux moyen de rechute dans les cas tablis diminue au cours de chaque trimestre, atteignant un niveau inf rieur au tiers du taux attendu au troisi me trimestre. Cependant, il semble y avoir un risque accru d'exacerbations, jusqu' deux fois, au cours des premiers mois post-partum (Birk et Rudick). Une tude approfondie de 269 grossesses men e par Confavreux et ses coll gues (1998) a tabli un taux de rechute de 0,7 par femme et par an avant la grossesse et de 0,5 au cours du premier, de 0,6 au deuxi me trimestre et de 0,2 au troisi me trimestre, le taux augmentant ensuite consid rablement 1,2 au cours des 3 premiers mois post-partum. La dur e de la maladie avant la mort est extr mement variable. Un petit nombre de patients meurent dans les mois ou les ann es qui suivent l'apparition de la maladie, mais la dur e moyenne de la maladie d passe 30 ans. Une valuation de 60 ans de la population r sidente de Rochester, au Minnesota, a r v l que 74 % des patients atteints de SEP ont surv cu 25 ans, contre 86 % de la population g n rale. Au bout de 25 ans, un tiers des patients survivants travaillaient encore |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | et les deux tiers taient encore ambulatoires (Percy et al). D'autres analyses statistiques ont donn un pronostic moins optimiste ; ceux-ci ont t examin s par Matthews. Les patients atteints de formes l g res et quiescentes de la maladie sont, bien s r, moins susceptibles d' tre inclus dans de telles enqu tes. Bien qu'exceptionnel, l'un de nos patients a rechut et a d velopp une d my linisation massive du tronc c r bral et un coma apr s 30 ans (confirm par l'autopsie) et des cas de my lopathie agressive qui appara t apr s des ann es sont bien connus. Aucun changement li l'environnement, l'alimentation ou l'activit n'est connu pour modifier l' volution de la maladie. Dans les formes habituelles de SEP, c'est- -dire chez celles qui pr sentent une volution r currente et r mittente et des signes de l sions diss min es dans le SNC, le diagnostic est rarement remis en question. Les malformations vasculaires telles que les angiomes caverneux du tronc c r bral ou de la moelle pini re avec plusieurs pisodes h morragiques, le lymphome c r bral, le lupus ryth mateux, le syndrome des anticorps antiphospholipides et la maladie de Beh et peuvent toutes simuler la SP r currente, et chacune a ses propres caract ristiques et caract ristiques diagnostiques. La liste peut tre largie en incluant le lymphome intravasculaire sensible aux corticost ro des et les nombreuses autres causes d'anomalies multiples et bien d limit es de la substance blanche l'IRM, telles que les infarctus emboliques, la LEMP, les l sions de la substance blanche associ es la migraine, la maladie de Lyme, la sarco dose, le syndrome de Susac et les tumeurs. Les difficult s sont plus susceptibles de survenir en l'absence des crit res cliniques standard pour le diagnostic de la SEP, comme c'est le cas lors de la crise initiale aigu de la maladie et dans les cas o l'apparition est insidieuse et o la progression est lente et r guli re. D'autres caract ristiques qui appellent la prudence dans le diagnostic de la SEP sont l'absence de sympt mes et de signes de n vrite optique, la pr sence d'une amyotrophie g n ralis e, des mouvements oculaires tout fait normaux, une anomalie du champ h mianopique, la douleur comme sympt me pr dominant ou une maladie progressive non persistante qui commence dans la jeunesse. D'autres points contre la SEP sont la fi vre et des caract ristiques non neurologiques telles que l'inflammation articulaire, les ruptions cutan es, le syndrome de sicca ou la preuve d'une neuropathie p riph rique. La diff renciation de la maladie de Devic est discut e plus loin. Comme nous l'avons dit, l'attaque initiale de la SEP (syndrome cliniquement isol ) peut imiter un vertige labyrinthique aigu ou un tic douloureux (n vralgie du trijumeau). Un examen neurologique minutieux de ces patients r v le g n ralement d'autres signes d'une l sion du tronc c r bral ; l'examen du LCR peut tre particuli rement utile dans ces circonstances. La d my linisation tendue du tronc c r bral de l' volution subaigu , impliquant les voies et les nerfs cr niens de mani re s quentielle, peut tre confondue avec un gliome pontique. En cas de sympt mes aigus du tronc c r bral, il peut tre difficile de distinguer une plaque de SP d'un petit infarctus en raison d'une occlusion de la branche basilaire. Chez plusieurs patients que nous avons observ s, des saignements r currents dus des malformations vasculaires caverneuses et de petites malformations art rioveineuses du tronc c r bral simulaient cliniquement la SEP. Ce n'est qu'avec l'IRM, la visualisation des produits sanguins entourant les petites l sions vasculaires que le diagnostic peut tre clarifi . Les IRM s quentielles et l' volution de la maladie r glent g n ralement la question. L'enc phalomy lite aigu diss min e (ADEM ; voir plus loin) est une maladie aigu avec de petites l sions d my linisantes largement dispers es mais elle est auto-r solutive et monophasique. De plus, la fi vre, la stupeur et le coma, qui sont caract ristiques des cas graves, surviennent rarement dans la SEP. L'enc phalomy lite peut toutefois progresser pendant plusieurs semaines, ce qui rend difficile la distinction avec la SEP. Dans le lupus ryth mateux diss min et moins souvent dans d'autres maladies auto-immunes (maladie du tissu conjonctif mixte, syndrome de Sj gren, scl rodermie), il peut y avoir de multiples l sions de la substance blanche du SNC. Ceux-ci peuvent tre parall les l'activit de la maladie immunitaire sous-jacente ou au niveau d'auto-anticorps, en particulier ceux contre l'ADN natif ou les phospholipides, mais on sait que la my lite ou les l sions dans les h misph res c r braux se produisent avant que d'autres syst mes organiques ne soient affect s. l'inverse, entre 5 et 10 % des patients atteints de SEP ont des anticorps antinucl aires ou antinucl aires. anticorps ADN double brin sans signes de lupus, mais la signification de cette d couverte n'est pas du tout claire. De plus, |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | comme nous l'avons vu dans la section introductive, les parents des patients atteints de SEP dans certaines s ries pr sentent une incidence plus lev e que pr vu d'auto-anticorps de divers types, ce qui sugg re un lien non encore prouv entre les maladies auto-immunes syst miques et la SEP. l'IRM, les l sions du lupus et du syndrome des anticorps antiphospholipides ressemblent des plaques, et le nerf optique (rarement) et la moelle pini re peuvent tre impliqu s, m me de mani re r p t e, dans une succession de crises ressemblant la SEP. Les l sions peuvent tre petites et uniques, multiples ou confluentes dans de grandes r gions (Akasbi). N anmoins, certaines l sions repr sentent de petites zones de n crose de l'infarctus plut t qu'une d my linisation et sont attribuables l'occlusion de petits vaisseaux. D'autres l sions peuvent tre inflammatoires et d my linisantes et ces processus rhumatologiques qui affectent la substance blanche c r brale restent difficiles comprendre et ce sont ces conditions qui simulent le plus fid lement la SEP native. Il est pr f rable pour le moment de les consid rer comme des manifestations particuli res du lupus ou de maladies apparent es qui imitent la SEP. Le neurologue doit tre prudent avant d'amorcer certains traitements de la SEP, tels que l'interf ron , car ils peuvent aggraver la maladie auto-immune syst mique. Une p riart rite nod e ou une vascularite confin e au syst me nerveux peut produire des l sions multifocales simulant la SEP. La distinction peut tre particuli rement difficile dans de rares cas du processus vasculaire dans lequel les manifestations neurologiques prennent la forme d'une my lite r currente ou sensible aux st ro des. Dans ces cas, le LCR peut contenir 100 globules blancs ou plus/mm3 et il peut n'y avoir aucun signe de maladie ailleurs dans le syst me nerveux. l'occasion, une jeune personne atteinte de la maladie de Lyme peut se plaindre d'une fatigue excessive et de sympt mes neurologiques vagues associ s des l sions hyperintenses sur l'IRM cr nienne pond r e en T2. Une attention particuli re port e aux ant c dents caract ristiques ( ruption cutan e, arthrite, etc.) et aux signes s rologiques permet de faire la distinction entre la SEP et la maladie de Lyme ou d'autres maladies syst miques. Les caract ristiques distinctives de la maladie de Beh et sont l'iridocyclite et la m ningite r currentes, les ulc res des muqueuses de la bouche et des organes g nitaux et les sympt mes des maladies articulaires, r nales, pulmonaires et c r brales multifocales. Les formes chroniques de brucellose dans les r gions m diterran ennes et de borr liose de Lyme en Am rique du Nord et en Europe peuvent provoquer une my lopathie ou une enc phalopathie avec de multiples l sions de la substance blanche lors d' tudes d'imagerie, mais dans chaque cas, les ant c dents et d'autres caract ristiques de la maladie aident identifier la maladie infectieuse (voir chap. 31). Enfin, une variante inflammatoire rare du d p t amylo de c r bral peut produire quelques-unes ou une pl thore de l sions de la substance blanche qui simulent superficiellement la SEP, mais se manifestent par une d mence rapide et des sympt mes semblables ceux d'un accident vasculaire c r bral (AIT) ou d'un accident vasculaire c r bral. La forme purement spinale de la SEP, qui se manifeste par une parapar sie spastique progressive, une h mipar sie ou, dans plusieurs de nos cas, une monopar sie spastique d'une jambe avec des degr s variables d'atteinte de la colonne post rieure, est une source particuli re de difficult diagnostique. Une tendance affecter les femmes g es a d j t mentionn e. Ces patients n cessitent une valuation minutieuse de la pr sence d'une compression de la moelle pini re due un n oplasme ou une spondylose cervicale. La fistule art rioveineuse durale est galement prendre en compte, comme mentionn ci-dessous. La douleur radiculaire un moment donn de la maladie est une manifestation fr quente de ces troubles et est beaucoup moins fr quente dans la SEP. La douleur dans le cou, la mobilit restreinte de la colonne cervicale et la fonte musculaire s v re r sultant de l'atteinte de la racine de la colonne vert brale, comme on le voit parfois dans la spondylose, sont presque inconnues dans la SEP. Cependant, l'atrophie des premiers muscles interosseux dorsaux, un ph nom ne fr quent dans la spondylose, est galement observ e dans la SEP. En r gle g n rale, la perte des r flexes abdominaux, la dysfonction rectile et les troubles de la fonction v sicale surviennent t t au cours de la my lopathie d my linisante, mais tardivement ou pas du tout dans la spondylose cervicale. La prot ine du LCR dans la spondylose cervicale est souvent lev e, mais les bandes oligoclonales et les IgG lev es ne sont pas trouv es. Un probl me particulier se pose lorsque les proc dures d'imagerie r v lent un gonflement r gional de la moelle pini re vocateur d'une tumeur. Chez un |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | patient pr sentant ce r sultat et une my lopathie saltatoire subaigu limit e plusieurs niveaux adjacents (g n ralement thoracique), la recherche d'une malformation art rioveineuse ou d'une fistule durale peut tre n cessaire. Chez plusieurs de nos patients, cette d couverte a conduit une tentative malavis e de biopsie de la moelle pini re. La sarco dose affectant le cordon pr sente des probl mes similaires ; Les l sions granulomateuses du sarco de sensibles aux st ro des qui suivent un sch ma veineux dans le cerveau peuvent causer de la confusion avec la SEP lorsqu'elles sont observ es par IRM. Un mod le sous-pial d'am lioration avec du gadolinium est utile pour identifier le sarco de. Le probl me de la diff renciation entre la SEP spinale chronique et le TSP (virus lymphotrope humain, my lite de type HTLV-1) et la parapl gie spastique familiale progressive peut galement se poser occasionnellement (Chap. 32). La scl rose lat rale amyotrophique (SLA) et la dr panocytose peuvent tre confondues avec la SEP, mais la SLA peut tre identifi e par la pr sence d'une atrophie musculaire, de fasciculations et l'absence d'atteinte sensorielle, tandis que la dr panocytose se caract rise par une atteinte sym trique des colonnes post rieures puis lat rales de la moelle pini re. Des rapports selon lesquels les taux de vitamine B12 sont l g rement faibles chez une proportion de patients atteints de SEP ont sugg r une perturbation sous-jacente du m tabolisme de l'homocyst ine, mais cela n'a pas t confirm (Vrethem et al). La platybasie et l'empreinte basilaire du cr ne doivent galement tre prises en compte dans le diagnostic diff rentiel de la SEP rachidienne, mais les patients atteints de ces affections pr sentent g n ralement un raccourcissement caract ristique du cou ; Les images de la base du cr ne sont diagnostiques. Les syndromes neurologiques r sultant de la malformation de Chiari, de la syringomy lie, de la destruction rhumato de des segments cervicaux sup rieurs et des tumeurs du foramen magnum, de l'angle c r bellopontin, du clivus et d'autres parties de la fosse post rieure ont t diagnostiqu s cliniquement tort comme tant atteints de SEP, mais clarifi s par l'imagerie. Dans chacun de ces cas, une l sion solitaire et strat giquement plac e peut donner lieu une vari t de sympt mes et de signes neurologiques se rapportant au tronc c r bral inf rieur et aux nerfs cr niens, au cervelet et la moelle cervicale sup rieure, donnant l'impression d'une diss mination des l sions. Il est un dicton clinique fiable qu'un diagnostic de SEP doit tre pos avec prudence lorsque tous les sympt mes et signes du patient peuvent tre expliqu s par une seule l sion dans une r gion du neuraxis. l'occasion, la forme progressive chronique de la SP peut tre confondue avec les ataxies h r ditaires, en particulier les types spinoc r belleux. Ces derniers se distinguent g n ralement par leur incidence familiale et d'autres traits g n tiques associ s ; par leur apparition insidieuse et leur progression lente et r guli re ; et par leur sym trie relative et leur sch ma clinique st r otyp . L'int grit des r flexes abdominaux et de la fonction du sphincter ainsi que la pr sence d'un pied creux, d'une cyphoscoliose et d'une maladie cardiaque sont d'autres caract ristiques qui favorisent le diagnostic d'une maladie h r dod g n rative (voir Chap. 38). Traitement de la scl rose en plaques Pendant plus d'un si cle, la suite des premi res descriptions cliniques et pathologiques de la SEP par Charcot et d'autres, les principaux traitements de la SEP se sont concentr s uniquement sur les divers sympt mes caus s par la maladie. Le traitement l'ACTH dans le traitement de la SEP a t tudi pour la premi re fois en 1969 et a montr une r cup ration plus rapide apr s des pouss es cliniques aigu s. Ce traitement a finalement t abandonn car son b n fice tait proportionnel l' l vation des glucocortico des endog nes, un effet qui est plus facilement obtenu par l'administration orale ou intraveineuse de ces m dicaments. Dans les ann es 1990 et au d but des ann es 2000, les principaux m dicaments sont devenus des formes injectables sous-cutan es ou intramusculaires d'interf ron ou un compos appel ac tate de glatiram re, un m lange synth tique de polypeptides qui a des effets immunomodulateurs. En 2006, l'anticorps monoclonal intraveineux natalizumab est devenu disponible et s'est av r tr s efficace, mais son utilisation a t limit e par le risque d'infection opportuniste par le virus JC causant la LEMP. partir de 2010, un certain nombre de m dicaments oraux modificateurs de la maladie bucco-dentaire sont devenus disponibles. En outre, d'autres th rapies par anticorps monoclonaux ont t d velopp es ces derni res ann es. La disponibilit d'un large ventail d'options th rapeutiques a transform l' volution clinique de la SEP pour la plupart des patients, avec moins de rechutes et une r duction incertaine mais appare |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | nte de l'invalidit chronique. La cl du succ s du traitement long terme de la SEP est un quilibre appropri entre les risques, les avantages, l'observance, la commodit et le co t des traitements disponibles pour chaque patient. En g n ral, il y a peu de circonstances o un traitement modificateur de la maladie est obligatoire imm diatement, et nous laissons suffisamment de temps au patient pour envisager les alternatives et encourageons parfois les examens en s rie et l'IRM pour d terminer l' volution de la maladie. De plus, il faut reconna tre que la corr lation entre le nombre de rechutes et l'invalidit ultime n'est pas parfaite chez tous les patients. En plus des traitements disponibles d crits ci-dessous, une liste jour des essais cliniques est tenue jour par la National Multiple Sclerosis Society : http://www.nationalmssociety.org/research/clinical-trials/clinical-trials-in-ms/index .aspx Sous l'influence des corticost ro des, la r cup ration d'une crise aigu , y compris une crise de n vrite optique, semble tre acc l r e. Cependant, un groupe important de patients pr sentant des exacerbations aigu s ne r pond pas ; Dans d'autres, le b n fice n'est pas apparent avant un mois ou plus apr s la fin du traitement et est difficile distinguer de l' volution naturelle de la maladie. En dehors d'un effet transitoire sur la dur e d'une rechute, l'administration chronique de st ro des n'a g n ralement pas d'effet significatif sur l' volution finale de cette maladie ou qu'ils pr viennent les r cidives. Bien que cette strat gie ne devrait s'appliquer qu' une minorit de patients, il est int ressant de noter qu'une tude de m thylprednisolone intraveineuse administr e 1 g/j pendant 5 jours par mois pendant 5 ans a montr une r duction de l'invalidit ainsi que du degr d'atrophie c r brale et du volume total des l sions hypodenses sur IRM pond r e en T1 (Zivadinov et al). En ce qui concerne la posologie des corticost ro des pour une crise aigu , il semble qu'initialement une dose lev e soit plus efficace, mais cela a t contest , comme indiqu ci-dessous. Un essai randomis comparant la m thylprednisolone par voie orale et intraveineuse dans les pouss es aigu s de SP n'a r v l aucun avantage vident du r gime intraveineux (Barnes et coll.), mais de nombreux experts de la SP contestent cette conclusion. L'administration de l'hormone adr nocorticotrope (ACTH), qui tait populaire dans les ann es 1970, a t largement abandonn e, bien qu'une formulation plus r cente soit redevenue disponible r cemment. L'administration intraveineuse de doses massives de m thylprednisolone (bolus de 500 1 000 mg par jour pendant 3 5 jours) suivie de doses orales lev es de prednisone (en commen ant par 60 80 mg par jour et en diminuant progressivement la dose sur une p riode de 12 20 jours) est g n ralement efficace pour abr ger une exacerbation aigu ou subaigu de la SP ou de la n vrite optique. Il n'est pas clair si la r duction progressive de l' volution orale est n cessaire. Lorsqu'il n'est pas pratique d'administrer de la m thylprednisolone par voie parent rale, on peut substituer la m thylprednisolone orale (48 mg en une seule dose quotidienne pendant 1 semaine, suivie de 24 mg par jour pendant 1 semaine, et enfin de 12 mg par jour pendant 1 semaine) ou la quantit quivalente de prednisone (Barnes et al). Une br ve p riode d'administration de corticost ro des produit g n ralement peu d'effets ind sirables, mais certains patients se plaignent d'insomnie et quelques-uns d velopperont des sympt mes d pressifs ou maniaques. Les patients qui n cessitent un traitement oral pendant plus de plusieurs semaines en raison d'une rechute clinique lors de l'arr t du m dicament sont sujets aux effets de l'hypercortisolisme, y compris les modifications faciales et tronculaires du syndrome de Cushing, de l'hypertension, de l'hyperglyc mie et du contr le diab tique erratique, de l'ost oporose, de la n crose avasculaire de la t te du f mur et de la cataracte ; Moins souvent, il peut y avoir une h morragie gastro-intestinale et une activation de la tuberculose ou du pneumocystis. Comme nous l'avons mentionn dans la section Scl rose en plaques aigu , l' change plasmatique peut jouer un r le (voir Weinshenker et coll., 1999 ; Rodriguez et al) et peut- tre l'immunoglobuline dans les cas fulminants. Un essai limit a montr un b n fice possible, mais l ger, chez les patients atteints de maladie r currente-r mittente de perfusions mensuelles d'immunoglobulines intraveineuses (0,2 g/kg) pendant 2 ans (Fazekas et al). Traitement de la n vrite optique (voir Chap. 12) L'essai de traitement de la n vrite optique, rapport par Beck et ses coll gues, a mis en garde contre l'utilisation de la prednisone orale dans le traitement de la n vrite optique aigu (voir aussi Lessell). Dans cette tude, il a t constat que l'utilisation de m thylprednisolone par voie intraveineuse suivie de prednisone orale acc l rait effectiveme |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | nt la r cup ration de la perte visuelle, bien qu' 6 mois, il y avait peu de diff rence dans le r sultat visuel entre les patients trait s de cette mani re et ceux trait s avec un placebo. Ils ont rapport que le traitement par prednisone orale seule augmentait l g rement le risque de nouveaux pisodes de n vrite optique. Dans un essai randomis ult rieur men par Sellebjerg et ses coll gues, il a t constat que la m thylprednisolone 500 mg par voie orale pendant 5 jours avait un effet b n fique sur la fonction visuelle 1 et 3 semaines. Cependant, 8 semaines, aucun effet n'a pu tre d montr (par rapport au groupe trait par placebo), ni aucun effet sur le taux de rechute ult rieur. Les effets d l t res pr sum s des glucocortico des oraux sur la rechute de la n vrite optique ont t contest s et la plupart des cliniciens les consid rent comme quivalents l'administration intraveineuse pour ce trouble. L'interf ron b ta et le glatiram re ont t les premiers principaux traitements modificateurs de la SP introduits apr s l'ACTH et les corticost ro des. Ces m dicaments injectables, qui sont encore utilis s dans certains cas, modifient modestement la SP cyclique de l'histoire naturelle. L'IFN- -1b, un produit cellulaire bact rien non glycosyl dont la s quence d'acides amin s est identique celle de l'IFN- naturel, a t le premier de ces agents tre test (Arnason). Plusieurs essais ont montr que l'injection sous-cutan e de cet agent tous les deux jours pendant une p riode pouvant aller jusqu' 5 ans diminue la fr quence et la gravit des pouss es de pr s d'un tiers, ainsi que le nombre de l sions nouvelles ou en expansion ( charge l sionnelle ) dans les IRM en s rie. Dans le cadre d'un essai grande chelle (European Study Group, PRISMS Study Group), les observations de l'IFN- -1b ont t men es aupr s de patients atteints du type de SEP secondairement progressif. La progression de la maladie a t retard e de 9 12 mois sur une p riode d' tude de 2 3 ans. Le traitement de la SP cyclique par l'IFN- -1a dans le cadre d'un r gime intramusculaire une fois par semaine est tout aussi efficace. L'un des probl mes li s l'administration long terme d'interf ron est le d veloppement d'anticorps contre le m dicament. Le taux d' mergence de ces anticorps augmente avec la fr quence d'utilisation de l'interf ron. Apr s une p riode de plusieurs ann es, 30 % des patients pr sentent des anticorps avec une administration quotidienne, 18 % avec une utilisation un jour sur deux et moins de 5 % avec une utilisation hebdomadaire. Des changements plus r cents dans la pr paration de l'interf ron ont conduit des taux rapport s de seulement 2% avec les anticorps apr s 1 an d'utilisation. Il existe des preuves que la pr sence de ces anticorps antim dicaments diminue l'efficacit de l'interf ron. Dans l'ensemble, les effets secondaires des traitements l'interf ron pour le traitement de la SP sont modestes, se traduisant principalement par des sympt mes pseudo-grippaux, une transpiration et un malaise qui commencent plusieurs heures apr s l'injection et persistent jusqu' 14 heures. Ils sont r duits par le pr et le post-traitement avec des anti-inflammatoires non st ro diens et ont tendance s'att nuer avec l'utilisation continue de ces agents. Dans les cas graves, la prednisone 10 mg prise une heure avant, puis nouveau apr s l'injection peut tre efficace. N anmoins, certains patients ne peuvent pas tol rer l'interf ron. Quelques migraineux se plaignent d'une exacerbation de leurs maux de t te. Il peut galement y avoir une tendance la d pression chez les patients sensibles trait s par l'interf ron et, d'apr s notre exp rience, cette information, lorsqu'elle est ouvertement discut e avec le patient, influence souvent la d cision concernant le choix du traitement. Un probl me rare mais notable est l'induction d'un syndrome de fuite capillaire syst mique chez les patients atteints d'une gammapathie monoclonale qui re oivent de l'interf ron. Avec une utilisation plus qu'hebdomadaire, il peut y avoir une augmentation des enzymes de la fonction h patique. La question de savoir s'il fallait instaurer un traitement modificateur de la maladie l'aide d'un interf ron a t abord e dans le cadre de l' tude CHAMPS (Controlled High Risk Subjects Avonex Multiple Sclerosis Prevention Study), qui a examin l'effet de l'interf ron (hebdomadaire) chez des patients pr sentant un premier pisode de n vrite optique et au moins 2 l sions compatibles avec la SP l'IRM. Sur 3 ans, il y a eu une r duction modeste de la progression clinique ou de la rechute de 37 % 28 % ; si d'autres l sions IRM taient utilis es comme preuve de progression clinique, la diff rence par rapport au traitement placebo tait encore plus grande. Le copolym re de glatiram re I (ac tate de glatiram re), qui a t synth tis pour imiter l'action du MBP, un auto-antig ne pr sum dans la SP, est administr quotidiennement des doses sous-cutan |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | es de 20 mg. Les anticorps ne se d veloppent pas contre le glatiram re, ce qui a t soulign comme un avantage relatif du m dicament. Les patients recevant de l'ac tate de glatiram re doivent tre avertis d'une r action consistant en des bouff es vasomotrices, une oppression thoracique, une dyspn e, des palpitations et une anxi t s v re. Les r actions au point d'injection se produisent avec les deux classes de m dicaments, mais sont rarement g nantes si les sites sont altern s. Les essais qui combinent l'interf ron et le glatiram re n'ont pas produit d'avantages par rapport l'un ou l'autre agent seul (Lublin et ses coll gues). Anticorps monoclonaux Une approche de traitement a t l'utilisation d'anticorps monoclonaux contre divers composants de la r ponse inflammatoire. Le natalizumab est dirig contre l'alpha-int grine afin de bloquer l'adh sion des lymphocytes et des monocytes aux cellules endoth liales et leur migration travers la paroi du vaisseau. Il a t utilis dans la polyarthrite rhumato de et la maladie de Crohn fistulante. Dans une tude qui a dur 6 mois, Miller et ses coll gues (2003) ont pu d montrer une r duction du nombre de pouss es et un ralentissement de l'accumulation des l sions IRM. Une tude double insu et contr l e par placebo portant sur 942 patients atteints de SP cyclique (Polman et coll., 2006 ; l' tude AFFIRM) a montr une r duction de 68 % des pouss es, une r duction de 80 % des l sions c r brales T2 nouvelles ou largies et une r duction de 96 % des l sions rehauss es par le gadolinium l'IRM apr s un an. Cela repr sente une am lioration deux fois plus importante de l'efficacit par rapport ce qui a t rapport avec l'interf ron et l'ac tate de glatiram re. Il y avait un taux de r actions anaphylactiques de 2 %. Une autre tude a sugg r que l'utilisation de l'interf ron et du natalizumab pourrait donner de meilleurs r sultats (Rudick et coll., 2006 ; l' tude SENTINEL), mais cette tude a t interrompue pr matur ment parce que 2 patients recevant le traitement combin ont d velopp une LEMP. Les avantages de ce m dicament sont un traitement intraveineux une fois par mois et une quasi-absence d'effets secondaires aigus. Cependant, l'apparition de cas de leucoenc phalopathie multifocale progressive (LEMP, comme discut au chapitre 32) a conduit une restriction de son utilisation. Des programmes sont en place pour faciliter la d tection pr coce de la LEMP, car la gu rison peut tre possible si le m dicament est arr t rapidement et limin par change plasmatique. Cependant, les m thodes permettant de d tecter l'infection et de pr dire quels patients deviendront symptomatiques sont imparfaites. On peut affirmer que l'absence la fois du virus JC dans l'urine et d'anticorps s riques contre le virus JC rend tr s peu probable l'apparition d'une LEMP, mais il peut tout de m me y avoir de rares cas. Chez les personnes qui ont des anticorps anti-virus JC, le risque d pend de la dur e d'utilisation du natalizumab (en particulier si elle d passe 24 mois) et de l'utilisation ant rieure ou concomitante d'autres m dicaments immunosuppresseurs. Avec ces deux facteurs pr sents, le risque de LEMP est d'environ 11 pour 1 000 patients (Bloomgren et al). Le test ELISA d'anticorps s riques du virus JC est effectu chez tous les patients chez qui un traitement par natalizumab est envisag ; Il est important de refaire r guli rement le test pour r duire les r sultats faussement n gatifs ou d tecter la s roconversion, mais la fr quence optimale des nouveaux tests est inconnue. Une observation remarquable a t que dans les cas de LEMP associ s l'utilisation du natalizumab, l' change plasmatique pour liminer rapidement le a invers le syndrome clinique et a conduit la disparition du virus JC du LCR. Il peut y avoir un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) peu de temps apr s les changes, qui peut tre am lior par des corticost ro des (Wenning et al ; Lind et al). Certains patients ont surv cu la LEMP en utilisant cette approche, 71% dans une s rie rapport e par Vermersch et ses coll gues, par opposition la mortalit presque uniforme dans d'autres circonstances. Les traitements potentiels de la LEMP, en plus de l'arr t du natalizumab ou d'un autre m dicament modificateur de la SP, sont examin s au chapitre 32. Le rituximab, un anticorps monoclonal murin qui cible les lymphocytes CD20, a t test dans plusieurs essais et s'est av r efficace pour r duire les pouss es et l'accumulation de l sions IRM chez les cas cycliques sur une p riode de 4 ans, mais l'innocuit long terme n'a pas encore t tablie (Hauser et coll., 2008). Un m dicament anti-CD20 similaire, enti rement humanis , l'ocr lizumab, a t introduit et a des effets similaires ceux du rituximab (Kappos et coll., 2011). En plus de son indication pour la SP cyclique r currente-r mittente, il a t d montr qu'il a un certain effet sur la SP progressive primaire. L'utilisation appropr |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | i e chez les patients doit tre quilibr e par la prise en compte de ses risques, qui comprennent l'infection opportuniste ainsi que la malignit . Un autre anticorps monoclonal qui a t introduit pour le traitement de la SEP est l'alemtuzumab, qui cible l'antig ne CD-52 exprim sur les lymphocytes T et B, r duisant ainsi le nombre de lymphocytes B circulants et, pendant une plus longue p riode, les lymphocytes T. Il est utilis dans un cycle annuel d'administration intraveineuse pendant 5 jours cons cutifs. Un essai randomis men pendant 36 mois comparant le m dicament l'interf ron- -1a a r v l qu'il tait sup rieur pour pr venir les rechutes et r duire l'accumulation d'invalidit (CAMMS223 les investigateurs de l'essai). Une s rie d'essais ult rieurs ont confirm son efficacit par rapport l'interf ron (Cohen et al). Le m dicament peut produire un purpura thrombocytop nique idiopathique et une thyro dite auto-immune qui entra ne une hyperthyro die ou une hypothyro die. Au moment d' crire ces lignes, il est utilis en Europe, mais n'a pas encore t approuv aux tats-Unis pour les patients atteints de SEP. Il est associ un risque accru d'infections et de maladies auto-immunes, notamment la dysr gulation thyro dienne et le purpura thrombocytop nique immunitaire (PTI). Depuis 2010, plusieurs nouveaux agents oraux sont devenus disponibles pour le traitement de la SP. De nombreux patients ayant re u un nouveau diagnostic de SP sont maintenant trait s avec l'un de ces m dicaments oraux. Bien que ces m dicaments aient des effets secondaires idiosyncrasiques, la plupart du temps, la tol rabilit et la facilit d'observance ont t les principales raisons pour lesquelles ils ont t pr f r s par les patients aux m dicaments injectables. Le fumarate de dim thyle, un m dicament oral dont le mode d'action est incertain, r duit les taux annualis s de rechute d'environ un tiers la moiti et a des effets secondaires gastro-intestinaux en plus de provoquer des bouff es vasomotrices (Gold et coll.). Son effet sur la SEP a t d couvert par co ncidence lors de son utilisation pour traiter le psoriasis. Le fingolimod est un analogue du r cepteur de la sphingosine-1 phosphate 1 (S1P1) qui interf re avec l' vacuation des lymphocytes matures des ganglions lymphatiques. Deux essais cliniques de phase 3 de grande envergure (FREEDOMS et TRANSFORMS) ont montr un effet significatif sur le fardeau des l sions par IRM et le taux de rechute comparable ou sup rieur celui des agents injectables (Cohen et coll., 2010 ; Kappos et coll., 2006 et 2010). La dose quotidienne approuv e de 0,5 mg a montr une r duction de 54 % du taux de rechute et de 17 % du risque de progression de l'invalidit dans ces essais de 2 ans. Les effets secondaires syst miques du fingolimod sont probablement li s aux cons quences de l'inactivation de S1P1 dans plusieurs tissus non neuraux. L'arr t du m dicament est parfois n cessaire en raison de facteurs extr mes de bradycardie ou de bloc auriculo-ventriculaire, d' d me maculaire, d'infections l'herp s, de l'apparition d'un m lanome ou d'une l vation des tests de la fonction h patique, le dernier d'entre eux, chez environ 10 % des patients. Les patients sont surveill s pour les bradyarythmies pendant 6 heures apr s la premi re dose, y compris un lectrocardiogramme avant et apr s la p riode d'observation. Les examens de la vue pour d pister l' d me maculaire doivent avoir lieu avant et 3 mois apr s le d but du m dicament. Le t riflunomide est un m dicament oral qui supprime le syst me immunitaire en inhibant la dihydro-orotate d shydrog nase et en supprimant la synth se des bases de l'ADN pyrimidine. Dans l'essai TEMSO, le m dicament a d montr une r duction de 31 % du risque annualis de rechute et de 30 % du risque de progression de l'invalidit (O'Connor et coll., 2011). Les effets ind sirables graves signal s comprenaient la rhinopharyngite, la diarrh e, la transaminite et l'amincissement des cheveux. Il est consid r comme t ratog ne (cat gorie de grossesse 4) et ne peut pas tre utilis chez les personnes envisageant une grossesse. D'autres m dicaments immunosuppresseurs pour la SEP Des m dicaments tels que l'azathioprine et la cyclophosphamide, ainsi que l'irradiation lympho de totale et la greffe de moelle osseuse, ont t administr s de petits groupes de patients et semblent avoir am lior l' volution clinique de certains d'entre eux (Aimard et al ; Hauser et coll., 1983 ; Cook et al). Cependant, les risques d'utilisation prolong e de m dicaments immunosuppresseurs, y compris le risque de changement n oplasique et d'infection, emp chent g n ralement leur utilisation g n ralis e. L' tude des Britanniques et des N erlandais Le groupe d'essai sur l'azathioprine dans le domaine de la scl rose en plaques n'a attribu aucun avantage significatif au traitement par ce m dicament. Pour la phase chronique et progressive de la maladie, un groupe d' tude sur la SP a signal un l ger retard |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | dans la progression de la maladie apr s un essai de 2 ans sur la prednisolone et le cyclophosphamide, mais a galement not la toxicit potentiellement grave associ e cette approche. Au moins une tude ult rieure en aveugle et contr l e par placebo avec le cyclophosphamide n'a montr aucun b n fice, mais de nombreux groupes continuent de l'utiliser pour les cas r calcitrants et aigus s v res. Dans un essai men aupr s de patients atteints de SP progressive chronique, l'administration hebdomadaire de m thotrexate oral faible dose a entra n une l g re am lioration et une certaine r duction du volume des l sions c r brales l'IRM par rapport aux cas t moins (Goodkin et coll., 1996). Parce que ce r gime est bien tol r , il peut encore avoir une utilisation occasionnelle. Parmi ces agents plus agressifs, la mitoxantrone, un m dicament ayant une large activit immunosuppressive et cytotoxique, a suscit un certain int r t, mais a t limit par sa cardiotoxicit (Hartung et al). Le mycoph nolate et des m dicaments similaires ont t essay s avec plus ou moins de succ s. Mesures g n rales dans le traitement de la SEP La fatigue, une plainte courante chez les patients atteints de SEP, en particulier en ce qui concerne les crises aigu s, r pond dans une certaine mesure l'amantadine (100 mg matin et midi), au modafinil (200 400 mg / j), la p moline (20 75 mg chaque matin), au m thylph nidate ou la dextroamph tamine. Pour la d pression associ e la maladie, il ne semble pas y avoir d'antid presseur sup rieur et le don p zil ne s'est pas av r utile pour les probl mes cognitifs. Des agents tels que la 4-aminopyridine am liorent la conduction travers les fibres nerveuses centrales d my linis es en bloquant les canaux potassiques. Chez certains patients, ces m dicaments ont montr des am liorations mesurables de la d marche. Ils sont pro-convulsivants et doivent tre vit s chez les personnes risque de convulsions. Les troubles de la fonction v sicale peuvent soulever de graves probl mes de gestion. Lorsque le trouble majeur est celui de la r tention urinaire, le chlorure de b than chol est utile. Dans cette situation, la surveillance et la r duction du volume urinaire r siduel sont des moyens importants de pr vention des infections ; des volumes allant jusqu' 100 mL sont g n ralement bien tol r s. Certains patients atteints d'un dysfonctionnement s v re de la vessie, en particulier ceux pr sentant une r tention urinaire, b n ficient d'un cath t risme intermittent, qu'ils peuvent apprendre faire eux-m mes et qui diminue le risque constant d'infection d'un cath ter demeure. Le plus souvent, le probl me est celui de l'urgence et de la fr quence urinaires (vessie spastique), auquel cas l'utilisation de propanth line (Pro-Banthine) ou d'oxybutynine (Ditropan) peut servir d tendre le muscle d trusor (Chap. 25). Il est pr f rable d'utiliser ces m dicaments par intermittence. La constipation s v re est mieux g r e avec des mollients f caux et des lavements correctement espac s. La dysfonction sexuelle a t trait e avec du sild nafil et des m dicaments similaires. Lorsque la douleur est un sympt me important, sa gestion suit les principes g n raux de gestion de la douleur d crits au chapitre 7. La carbamaz pine ou la gabapentine sont souvent utiles pour r duire les sympt mes paroxystiques de la SP, en particulier les spasmes extenseurs tronquaux. Le baclof ne oral ou la tizanidine sont souvent utilis s pour r duire la spasticit chez les patients atteints de SEP, mais la dose doit tre limit e pour viter une s dation excessive. Chez les patients atteints de paralysie spastique s v re et de spasmes fl chisseurs douloureux des jambes, l'injection locale de toxine botulique peut tre tr s efficace. Dans ces cas, une perfusion intrath cale de baclof ne travers un cath ter demeure et une pompe implant e peut galement tre envisag e. Une alternative au baclof ne oral est la tizanidine. Le tremblement s v re et invalidant provoqu par le moindre mouvement des membres, s'il est unilat ral, peut tre g r chirurgicalement par thalamotomie ventrolat rale ou stimulateur implant du type utilis pour le traitement de la maladie de Parkinson. La plupart des s ries chirurgicales rapportent qu'environ deux tiers des patients obtiennent une r duction satisfaisante de leur tremblement intentionnel (Critchley et Richardson ; Geny et al). D'apr s l'exp rience d'autres, les r sultats n'ont pas t aussi fiables. Dans la s rie rapport e par Hooper et Whittle, seulement 3 des 10 patients atteints de scl rose en plaques qui ont subi une thalamotomie pour un tremblement s v re ont connu une am lioration soutenue. Hallett et ses coll gues ont rapport que les tremblements posturaux s v res de ce type peuvent tre am lior s par l'administration d'isoniazide (300 mg par jour, augment par des augmentations hebdomadaires de 300 mg jusqu' une dose de 1 200 mg par jour) en association avec 100 mg de pyridoxine par |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | jour. On ne sait pas comment l'isoniazide produit ses effets b n fiques, et une surveillance attentive des tests h patiques est n cessaire. Un succ s variable peut galement tre obtenu avec la carbamaz pine ou le clonaz pam. Il n'existe aucune tude valide pour tayer les all gations faites sur la valeur des polypeptides synth tiques autres que le copolym re, pour l'oxyg ne hyperbare, les r gimes faibles en gras et sans gluten, ou la suppl mentation en linol ate du r gime. Les vaccinations n cessaires ne sont g n ralement pas interdites chez les patients atteints de SEP. On ne saurait trop insister sur l'importance d'un m decin compr hensif et compatissant dans les soins aux patients atteints d'une maladie neurologique chronique et potentiellement invalidante qui n cessite de choisir parmi de nombreux m dicaments de ce type. Les progr s des options th rapeutiques disponibles ont transform le pronostic de la plupart des patients atteints de cette maladie. En suivant attentivement l' volution clinique d'un patient et l'aide d'une imagerie en s rie, le clinicien peut quilibrer les avantages et les risques associ s des traitements disponibles de mani re individualis e. De cette fa on, le clinicien peut avoir un impact sur la qualit de vie d'un patient. De plus, il peut tre tout aussi important de faire appel des physioth rapeutes et des ergoth rapeutes, des infirmi res visiteuses et des travailleurs sociaux. D s le d but, lorsque les patients s'enqui rent pour la premi re fois de la nature de leur maladie, ils ont besoin de conseils sur leur routine quotidienne, le mariage, la grossesse, l'utilisation de m dicaments, les inoculations, etc. Comme indiqu pr c demment, le terme SEP ne doit pas tre introduit tant que le diagnostic n'est pas certain, et il doit alors tre nuanc par une explication quilibr e des sympt mes, en insistant toujours sur les aspects optimistes de la maladie. La plupart des patients souhaitent une valuation honn te de leur tat et de leur pronostic ; Certains consid rent que l'incertitude de leur pronostic est pire que leur handicap r el. Neuromy lite optique (maladie d vique) (voir aussi chap. 42) Cette maladie se caract rise par une atteinte simultan e ou successive et g n ralement s v re des nerfs optiques et de la moelle pini re. Cette combinaison fut remarqu e par Clifford Albutt en 1870, et Gault (1894), stimul par son professeur Devic, consacra sa th se ce sujet. Par la suite, Devic s'est efforc de cristalliser la pens e m dicale sur une maladie connue sous le nom de neuromy lite optique. Ses principales caract ristiques sont l'apparition aigu subaigu de la c cit d'un il ou des deux, pr c d e ou suivie dans les jours ou les semaines d'une my lite transverse ou ascendante s v re (Mandler et al, 1998). Alors que la NMO tait auparavant consid r e comme une variante de la scl rose en plaques (SEP), elle est maintenant reconnue comme ayant des caract ristiques cliniques, pathologiques et immunologiques distinctes. L'id e singuli re dans la maladie de Devic a t la d couverte par le groupe de la clinique Mayo d'un auto-anticorps circulant sp cifique contre la prot ine du canal de l'eau de l'aquaporine-4. Lennon et ses coll gues ont rapport que l'anticorps est un marqueur de la NMO dans la majorit des cas, et qu'il est pratiquement absent dans la SEP. Dans le mat riel de Wingerchuk et de ses coll gues, la pr sence de l'anticorps tait sensible 76 % et sp cifique 94 %. En utilisant les crit res suppl mentaires de la pr sence de 2 des l ments suivants, la sensibilit et la sp cificit taient de 99 et 90 % : my lopathie longitudinalement tendue, anticorps positifs et une IRM initiale qui n'est pas caract ristique de la SEP. Le site de destruction de cet anticorps est l'astrocyte plut t que l'oligodendrocyte ou son extension de my line comme c'est le cas dans la SEP conventionnelle. Une proportion de patients atteints de ce qui ressemble par ailleurs une NMO n'ont pas l'anticorps caract ristique et ont plus r cemment t expliqu s par des anticorps contre la glycoprot ine oligodendrocytaire de my line (MOG), une mol cule exprim e sur la lamelle externe de la gaine de my line. Apr s des d cennies de d bats, ces d couvertes ont largement r gl la controverse sur la maladie de Devic en tant qu'entit ind pendante de la SEP. La place des troubles avec des anticorps anti-MOG en tant qu'entit clinique unique est en train d' tre lucid e. Les anticorps semblent pouvoir tre rapport s principalement aux enfants et tre associ s une volution monophasique pr dominante ou plusieurs pisodes monophasiques en s rie, ce qui les relie cliniquement l'ADEM, comme nous le verrons plus loin. Une caract ristique int ressante de ces anticorps est qu'ils identifient la forme native de la glycoprot ine MOG et ont probablement chapp la compr hension pendant de nombreuses ann es parce que la forme d natur e a t utilis e dans les tests d'anticorps. Ces r |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | sultats immunologiques ont men la conclusion que le processus de Devic est humoral, contrairement au m canisme immunitaire principalement cellulaire propos pour la SP (Lucchinetti et coll., 2002). Pittock et ses coll gues ont explor la distribution de l'anticorps et ont constat qu'il tait situ dans les extr mit s astrocytaires adjacentes aux capillaires, la pie et aux espaces de Virchow-Robin dans les r gions p riventriculaires entourant le canal central de la moelle pini re. La liaison des NMO-IgG AQP4 provoque des l sions astrocytaires par cytotoxicit m diation cellulaire d pendante des anticorps et activation de la voie du compl ment. Ces voies de signalisation attirent les cellules inflammatoires, notamment les lymphocytes T et B, les macrophages, les neutrophiles et les osinophiles. La pr valence de l'ONM varie de 0,5 4,4 cas pour 100 000 dans diff rentes populations (Pandit et coll.). Elle est relativement rare aux tats-Unis et dans les pays europ ens, avec une pr valence de 50 100 fois inf rieure celle de la SP (Mealy et coll.). Chez les personnes d'ascendance asiatique ou africaine, cependant, la pr valence de l'ONM n'est que de 2 4 fois plus faible que celle de la SP, principalement parce que la SP est moins fr quente dans ces populations. La maladie est 3 7 fois plus fr quente chez les femmes que chez les hommes, et l' ge typique d'apparition est d'environ 1 d cennie plus tard que celui de la SP ( ge m dian de 33 46 ans contre 28 31 ans chez les personnes atteintes de SP). La maladie, anciennement appel e SEP optique-spinale asiatique , repr sente presque certainement la maladie Devic et pr sente cet anticorps dans la majorit des cas. La plupart des cas de NMO se distinguent de la SEP par des caract ristiques cliniques et pathologiques distinctives, principalement une pr dilection pour l'atteinte des nerfs optiques, de la moelle pini re et de certaines zones du cerveau, y compris la zone postrema et l'hypothalamus ; l'absence de bandes oligoclonales dans le LCR ; une tendance la pl ocytose du LCR plus importante que chez les personnes atteintes de SEP, et la nature n crosante et cavitaire des l sions, affectant la fois la substance blanche et grise avec un paississement pro minent des vaisseaux, mais avec des infiltrats inflammatoires minimes. Il est assez inhabituel que la SEP implique plusieurs segments longitudinaux contigus de la moelle pini re, et c'est un constat fr quent dans la maladie Devic (Fig. 35-3). Comme on pouvait s'y attendre, les effets cliniques associ s aux l sions graves et destructrices de la NMO sont plus susceptibles d' tre permanents que ceux de la d my linisation typique. La n vrite optique associ e la NMO est souvent caract ris e par une perte de vision s v re, une mauvaise r cup ration visuelle, une atteinte bilat rale simultan e ou rapidement s quentielle des deux yeux, des l sions chiasmales et une perte s v re de la couche de fibres nerveuses r tiniennes d montr e par tomographie par coh rence optique. Jusqu' la r vision des crit res diagnostiques en 2015, le diagnostic d finitif de NMO n cessitait la pr sence d'une n vrite optique et d'une my lite transverse. Ces syndromes peuvent survenir simultan ment ou s quentiellement, s par s de quelques jours plusieurs ann es. En raison de la reconnaissance croissante de la sp cificit du test NMO-IgG, le concept de troubles du spectre NMO (NMOSD) a t introduit par Wingerchuk et ses coll gues en 2007 pour d crire les formes cliniquement limit es de la maladie avec s ropositivit NMO-IgG. Ces crit res diagnostiques ont t mis jour pour refl ter l'importance de la s ropositivit NMO-IgG dans d'autres situations cliniques, au-del des formes limit es de my lite transverse isol e ou de n vrite optique (Wingerchuk et coll., 2015). Chez les patients pr sentant une positivit NMO-IgG, la NMO peut tre diagnostiqu e dans le cadre de l'un des 6 crit res cliniques de n vrite optique, de my lite transverse, de syndrome de zone postrema (caract ris par un hoquet ou des vomissements) ou d'une autre l sion du tronc c r bral, dienc phalique ou autre grande l sion c r brale. D'autre part, pour les patients qui ne sont pas connus pour tre s ropositifs, le diagnostic n cessite toujours 2 des 3 caract ristiques typiques de la n vrite optique, de la my lite transverse tendue ou du syndrome postrema de la zone avec vomissements. Parfois, la NMO survient dans le contexte d'une maladie rhumatologique telle que le syndrome de Sj gren ou le lupus, et beaucoup de ces patients ont ce m me anticorps anti-aquaporine circulant. Pittock et ses coll gues (2008) indiquent que la fr quence de ces anticorps est d'environ un tiers chez les patients atteints d'une maladie auto-immune syst mique et de caract ristiques cliniques de la maladie de Devic. Des rapports de cas de coexistence d'un NMOSD et d'un cancer sugg rent que la maladie peut aussi parfois tre un ph nom ne immunitaire paran oplasique. |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | Diagnostic diff rentiel Il y a, en plus de la my lite d crite ci-dessus, une my lopathie n crotique subaigu progressive et parfois saltatoire sans n vrite optique qui partage les caract ristiques de la maladie de D vique mais pas de la neuropathie optique et, notre avis, elles repr sentent probablement la m me entit (Katz et Ropper). Le diagnostic diff rentiel est plus large et inclut les malformations vasculaires de la moelle pini re ou dure-m re et l'infarctus ou n oplasme de la moelle. Dans les cas que nous avons tudi s, la moelle pini re tait enfl e l'IRM dans les premiers stades, souvent avec un d me s' tendant de nombreux segments au-dessus et en dessous de la zone de la maladie primaire, et est devenue atrophique par la suite, semblable ce qui a t rapport dans la maladie Devic. Jusqu' 50 cellules sont typiques dans le LCR et la prot ine est lev e, mais le liquide c phalo-rachidien peut tre normal pendant les p riodes de stabilit clinique. Plusieurs de ces cas, mais pas tous, ont pr sent des anticorps IgG NMO positifs (voir ci-dessus), ce qui renforce l'id e que la plupart de ces cas agressifs, purement rachidiens, sont associ s la maladie de Devic. Bien qu'aucun essai de traitement randomis ad quat n'ait t men , des donn es r trospectives et ouvertes non contr l es permettent de tirer plusieurs conclusions provisoires sur l'utilisation des th rapies immunomodulatrices pour les crises aigu s et la pr vention des rechutes futures. Les exacerbations aigu s d'un NMOSD confirm ou suspect ont t trait es rapidement par des corticost ro des intraveineux forte dose. Une r duction ult rieure des corticost ro des pendant plusieurs mois peut tre envisag e. La plasmaph r se (PLEX) est souvent recommand e pour les crises graves, soit de mani re concomitante, soit imm diatement apr s une s rie de glucocortico des. Son utilisation est tay e par les r sultats d'un essai clinique randomis , contr l par placebo, men par Weinshenker et ses coll gues (1999) chez 22 patients atteints d'une maladie d my linisante, dont 2 taient atteints d'ONM. Des tudes r trospectives ont galement montr que le traitement aigu PLEX donne de meilleurs r sultats visuels que les corticost ro des seuls (Merle). Le traitement par immunoglobuline intraveineuse semble galement avoir des avantages, bien que peut- tre moins que le PLEX. Le traitement immunosuppresseur chronique est consid r comme potentiellement utile pour r duire l'apparition de rechutes dans la NMO. Les principaux agents qui ont t valu s dans des tudes r trospectives et des s ries ouvertes prospectives comprennent l'azathioprine, le mycoph nolate mofetil et le rituximab (Mealy et al). Les m dicaments qui ont galement t utilis s, moins fr quemment, comprennent le m thotrexate, la mitoxantrone et le cyclophosphamide. Il est important d' tablir un diagnostic pr cis de la NMO pour orienter les d cisions th rapeutiques optimales, car plusieurs agents modificateurs de la maladie utilis s pour le traitement de la SEP, notamment l'interf ron b ta (IFN- ), le natalizumab et le fingolimod, peuvent avoir un effet d l t re sur le taux de rechute chez les patients atteints de NMO. L' volution de la NMO chez les patients individuels peut tre impr visible et les recommandations concernant la dur e optimale du traitement pr ventif n'ont pas t tablies. Certains de ces termes, utilis s l'origine pour d signer les s quelles neurologiques des fi vres infectieuses, ont t introduits en m decine la fin du XIXe si cle, mais ce n'est qu' la fin des ann es 1920 que Perdrau, Pette, Greenfield et d'autres ont identifi un type de r action pathologique commun un certain nombre de syndromes inflammatoires monophasiques apr s l'administration d'exanth mes et de vaccins. La vision actuelle de l'entit connue sous le nom d'ADEM est qu'elle se distingue pathologiquement par de nombreux foyers de d my linisation diss min s dans le cerveau et la moelle pini re. Le diam tre de ces l sions varie de minuscule plusieurs millim tres (lorsqu'elles sont confluentes) et entoure invariablement des veines de petite et moyenne taille. Les axones et les cellules nerveuses restent plus ou moins intacts. La r action inflammatoire p riveinulaire se compose principalement de lymphocytes et de cellules mononucl aires. Les r gions adjacentes de la substance blanche sont envahies par les monocytes et les microglies correspondant aux zones de d my linisation. L'infiltration m ning e multifocale est une autre caract ristique invariable, mais elle est rarement s v re. l'exception de cette derni re caract ristique, l'ADEM est indiscernable de la SEP aigu pour des raisons histopathologiques. C'est le cadre post-infectieux et le cours temporel qui sont les principales caract ristiques qui les distinguent. D'autre part, m me la nature monophasique de l'ADEM a t remise en question par Schwarz et ses coll gues, qui ont constat que 14 des 40 adultes initialement diagnosti |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | qu s avec l'ADEM ont ensuite d velopp des signes clairs de SEP, g n ralement dans l'ann e. Une tude r trospective plus vaste et plus r cente men e par Koelman et ses coll gues portant sur 228 patients atteints d'ADEM a galement montr que 25 % d'entre eux pr sentaient une volution multiphasique et qu'une volution r currente chez les adultes (et les femmes en particulier) tait plus susceptible de correspondre une transition vers la SEP que chez les enfants atteints d'ADEM. La transition vers la SEP chez les enfants atteints d'ADEM typique est moins fr quente. Un processus enc phalique, my litique ou enc phalomy litique aigu de ce type est observ dans un certain nombre de contextes cliniques et est plus fr quent chez les enfants. D'apr s notre exp rience, la maladie chez les enfants suit une maladie f brile de quelques jours ou rarement jusqu' 2 semaines ; C'est moins souvent le cas chez les adultes. Dans la forme d crite l'origine, elle s'est produite quelques jours apr s l'apparition de l'exanth me de la rougeole, de la rub ole, de la variole ou de la varicelle. Avant la vaccination g n ralis e contre la rougeole, une pid mie dans une grande ville aurait pu entra ner 100 000 cas de rougeole et des complications neurologiques cliniquement videntes dans 1 cas sur 800 contre 1 sur 2 000. La mortalit parmi les patients pr sentant de telles complications variait de 10 20 % ; Environ un nombre gal de personnes ont subi des l sions neurologiques persistantes. Les complications neurologiques de la rougeole justifient elles seules l'immunisation contre la maladie. L'incidence de l'enc phalomy lite tait moindre apr s la varicelle et la rub ole, et beaucoup moins apr s les oreillons. Dans le pass , une maladie similaire a t observ e la suite d'une vaccination contre la rage et la variole et, semble-t-il, apr s l'administration d'antitoxine t tanique (rare), comme nous le verrons plus loin. Aujourd'hui, cependant, la plupart des cas, cliniquement et pathologiquement indiscernables de ces 2 cat gories d'ADEM, semblent se d velopper apr s des infections respiratoires apparemment banales et apr s des infections document es par Epstein-Barr, le cytom galovirus, Mycoplasma pneumoniae, et m me le VIH (Narisco et al) ; Parfois, il n'y a pas de maladie ou inoculation ant rieure. De nombreux cas, sinon la plupart, de my lite transverse aigu peuvent repr senter le m me processus post-infectieux. La maladie neurologique peut co ncider avec les derniers stades des manifestations de l'infection, auquel cas le terme parainfectieux peut tre appropri . Quel que soit le milieu clinique dans lequel elle se produit, l'enc phalomy lite diss min e dans sa forme s v re est d'une grave importance en raison du taux important d'anomalies neurologiques chez les patients qui survivent. Chez les enfants, la gu rison apr s la phase aigu est parfois suivie d'un trouble permanent du comportement, d'un retard de d veloppement ou d'une pilepsie, mais il existe de nombreuses exceptions dans les cas de maladie plus b nigne ; Paradoxalement, la plupart des adultes se r tablissent bien. La c r bellite et l'ataxie aigu qui suivent la varicelle et d'autres infections sont plus b nignes, disparaissant normalement sur plusieurs mois, et peuvent repr senter un processus diff rent, comme nous le verrons plus loin. La pathogen se de l'enc phalomy lite diss min e n'est pas encore claire, malgr son association vidente avec des infections virales ant rieures. Dans les cas post-exanth mes, un intervalle d fini s pare g n ralement l'apparition de l'enc phalomy lite diss min e de l'apparition de l' ruption cutan e ; De plus, les changements pathologiques sont tr s diff rents de ceux des infections virales et le virus est rarement, voire jamais, r cup r dans le LCR ou le cerveau des patients atteints d'enc phalomy lite diss min e. Pour ces raisons, on pense que la maladie repr sente une complication immunitaire de l'infection plut t qu'une infection directe du SNC, un processus comparable au syndrome de Guillain-Barr . Cependant, comme nous l'avons vu au chapitre 32, de nouvelles techniques mol culaires ont t utilis es pour d tecter des fragments d'ADN du virus varicelle-zona, des mycoplasmes et d'autres organismes dans le LCR, de sorte qu'il est impossible de r pondre d finitivement la question de la pathogen se. N anmoins, Waksman et Adams ont constat que les changements pathologiques dans ces deux circonstances la d my linisation post-infectieuse et l'infection virale directe du SNC taient tr s diff rents. Un mod le de laboratoire de la maladie, l'EAE, a t produit en inoculant des animaux une combinaison de tissu c r bral st rile et d'adjuvants. La maladie exp rimentale appara t le plus souvent entre le 8 me et le 15 me jour apr s la sensibilisation (voir dans le texte suivant) et se caract rise par les m mes l sions p riv nulaires, d my linisantes et inflammatoires que l'on observe dans la maladie humaine. On peu |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | t supposer que les l sions sont le r sultat d'une r action immunitaire m di e par les lymphocytes T des composants de la my line ou des oligodendrocytes. Des preuves de liaison aux anticorps, d'activation du compl ment et d'infiltration osinophilique ont conduit l'id e que l'ADEM est un trouble humoral, contrairement au m canisme cellulaire qui a t propos pour la SEP, mais la confirmation de cette notion est n cessaire (voir Lucchinetti et al, 2000 et 2002). De plus, une proportion de cas pr sente l'anticorps anti-MOG mentionn ci-dessus ; Cependant, le titre de ces anticorps chute rapidement apr s le d but de la crise aigu , ce qui rend leur r le dans la pathogen se incertain. L'id e que l'EAE et l'enc phalomy lite diss min e ont une pathogen se similaire a t tay e par les observations de R.T. Johnson et de ses coll gues. Ils ont tudi 19 patients atteints d'enc phalomy lite post-infectieuse compliquant les infections naturelles par le virus de la rougeole. La destruction pr coce de la my line a t d montr e par la pr sence de MBP dans le LCR, et des r ponses prolif ratives lymphocytaires MBP ont t observ es chez 8 des 17 patients test s. Des r ponses similaires ont t observ es chez des patients atteints d'enc phalomy lite apr s le vaccin contre la rage et apr s des infections par les virus de la varicelle et de la rub ole, ce qui sugg re une pathogen se immunitaire commune. De plus, les patients atteints d'enc phalomy lite post-rougeole pr sentaient une absence de synth se intrath cale d'anticorps contre le virus de la rougeole, ce qui indiquait que la maladie neurologique ne d pendait pas de la r plication virale dans le SNC. La forme enc phalitique s'exprime plus compl tement chez l'enfant que chez l'adulte. Lorsqu'une maladie infectieuse aigu se r sout ou apr s une latence de plusieurs jours ou plus, il y a l'apparition soudaine, au fil des heures ou d'un jour ou deux, de confusion, de somnolence et parfois de convulsions avec maux de t te, fi vre et divers degr s de raideur de la nuque. L'ataxie est fr quente, mais les mouvements myocloniques et la chor oath tose sont observ s moins fr quemment. Dans les cas graves, la stupeur, le coma et parfois la rigidit d c r br e peuvent survenir en succession rapide. Dans de nombreux cas, la maladie est moins grave et le patient souffre d'une maladie enc phalitique transitoire avec des maux de t te, de la confusion et de l gers signes d'irritation m ning e. La latence entre l'infection et les premiers sympt mes neurologiques qu'il est acceptable pour ce diagnostic est un sujet de d bat, mais il existe des cas convaincants (post-exanth mes) dans lesquels les 2 phases de la maladie sont s par es de 3 ou 4 semaines ; Plusieurs jours sont plus typiques, comme indiqu ci-dessous. Curieusement, dans la forme enc phalitique, de nouveaux signes peuvent continuer appara tre jusqu' 2 ou 3 semaines compter de l'apparition. Ceci est soulign dans la s rie d'enfants touch s collect s par Hynson et ses coll gues. Les modifications de l'imagerie peuvent galement pr senter une volution retard e ou continue. Ces auteurs notent que l'ataxie tait la caract ristique initiale la plus fr quente dans leurs cas, ce qui n'est pas tout fait conforme notre exp rience. Dans la forme my litique (my lite post-infectieuse, my lite transverse aigu ), il y a une parapl gie ou une quadripl gie partielle ou compl te, une diminution ou une perte des r flexes tendineux, une d ficience sensorielle et divers degr s de paralysie de la vessie et de l'intestin. Un syndrome qui simule l'occlusion de l'art re spinale ant rieure (parapl gie spastique et perte de sensation de douleur en dessous d'un niveau sur le tronc mais ayant tendance pargner la sensibilit des grosses fibres) n'est pas rare dans notre exp rience. De plus, nous avons soign quelques patients atteints d'une forme sacr e limit e de my lite post-infectieuse. La lombalgie m diane peut tre un sympt me important au d but. Dans les types enc phalitique et my litique, il peut y avoir une l g re fi vre, en particulier chez les cas les plus agressifs et chez les personnes plus jeunes, o nous avons vu des temp ratures atteignant 39,4 C (103 F), mais le nombre de globules blancs p riph riques est normal si l'infection initiale a disparu. Quelques-uns de nos patients ont eu des taux de s dimentation lev s, mais il n'est pas possible de savoir si cela refl te l'infection pr cipitante. N anmoins, la s paration de ces 2 entit s peut tre difficile, en particulier chez les enfants qui ont une plus grande tendance d velopper de la fi vre et des convulsions avec l'ADEM. L'un ou l'autre processus peut tre associ une m ningite aseptique. Le LCR montre une l g re augmentation des lymphocytes et de la teneur en prot ines, mais celles-ci sont variables, certains de nos patients n'ayant qu'une augmentation des prot ines et aucune cellule et d'autres ayant jusqu' plusieurs centaines de cellules. L'IRM met en |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | vidence plusieurs l sions bilat rales confluentes de la substance blanche dans les deux h misph res c r braux au d but de l'ADEM (Fig. 35-4) ; Lorsque ceux-ci sont importants et nombreux, le diagnostic est plus certain. Les l sions semblent toutes tre du m me ge, mais nous ne pouvons pas expliquer plusieurs cas que nous avons vus dans lesquels des IRM en s rie montrent de nouvelles l sions s'accumulant sur 2 ou 3 semaines, comme nous l'avons d j not . De plus, comme l'ont soulign Honkaniemi et ses coll gues, il peut y avoir un d lai de plusieurs jours entre les manifestations cliniques et la premi re apparition de changements l'IRM, une situation dont nous pouvons t moigner. Il n'est pas certain qu'une seule l sion l'IRM puisse tre consid r e comme compatible avec l'ADEM. Dans le cas de l'enc phalomy lite post-exanth me, le syndrome d bute g n ralement 2 4 jours apr s l'apparition de l' ruption cutan e. Habituellement, l' ruption cutan e s'estompe et d'autres sympt mes s'am liorent lorsque le patient, g n ralement un enfant, d veloppe soudainement une recrudescence de fi vre, de convulsions, de stupeur et parfois de coma. Moins fr quemment, le patient peut d velopper une h mipl gie ou un syndrome c r belleux pratiquement pur, comme indiqu ci-dessous (en particulier apr s la varicelle), et parfois une my lite transverse, une perturbation sphinct rienne ou d'autres signes d'atteinte de la moelle pini re. Les mouvements chor oath tiques sont rarement observ s. De m me, la n vrite optique est rare, mais elle se produit. Une variante possiblement apparent e de l'enc phalomy lite post-infectieuse qui implique uniquement ou principalement le cervelet m rite un commentaire particulier. En r gle g n rale, une ataxie l g re avec des signes corticospinaux variables ou d'autres signes appara t dans les jours suivant l'un des exanth mes de l'enfant ainsi qu'apr s des infections par le virus d'Epstein-Barr, des mycoplasmes, des l gionelles et des cytom galovirus, et apr s un certain nombre de vaccinations et d'infections respiratoires indescriptibles. Il est d crit en d tail au chapitre 32 parce qu'il a une relation troite avec certains virus, en particulier la varicelle, ce qui sugg re que certains, sinon la plupart, des cas sont caus s par une m ningo-enc phalite infectieuse. D'autres, par exemple la suite d'une infection mycoplasmes, surviennent apr s une longue latence et pr sentent des changements pathologiques compatibles avec une d my linisation post-infectieuse. Ainsi, il est possible qu'il existe 2 types de c r bellite aigu , l'une para-infectieuse et l'autre caus e par une infection directe du cerveau et des m ninges. La nature b nigne de la maladie a emp ch un examen pathologique ad quat ; Par cons quent, certaines de ces d clarations sont sp culatives. Toutes les complications neurologiques de la rougeole et d'autres exanth mes et les infections virales aigu s ne sont pas des exemples d'enc phalomy lite post-infectieuse. Comme nous l'avons d j not , la maladie est parfois difficile distinguer de la m ningo-enc phalite virale. La mononucl ose infectieuse, l'herp s simplex, l'infection mycoplasmes et d'autres formes d'enc phalite peuvent toutes imiter la vari t post-infectieuse. Le syndrome de Reye n'est g n ralement pas difficile distinguer de l'enc phalomy lite post-infectieuse, m me lorsqu'il fait suite la varicelle ou la grippe virale, en raison du LCR normal et des concentrations s riques lev es d'enzymes h patiques et d'ammoniac (voir chap. 32). La mise en vidence par IRM de zones importantes ou multifocales de l sions de la substance blanche peut galement tre produite par un lymphome intravasculaire et une leucoenc phalopathie multifocale progressive (Chap. 31) et une leucoenc phalopathie rare qui suit l'inhalation de vapeur d'h ro ne (Chap. 41). Depuis la fin du XIXe si cle, on sait qu'une forme s v re d'enc phalomy lite peut compliquer l'injection du vaccin antirabique ( accident neuroparalytique ). Jusqu' tout r cemment, le vaccin contre la rage couramment utilis consistait en un virus tu qui avait t cultiv dans le tissu c r bral du lapin. L'enc phalomy lite est survenue chez environ 1 patient sur 750 inocul avec ce vaccin, et environ 25 % des cas de cette complication se sont av r s mortels. Les vaccins alternatifs, fabriqu s partir d' ufs de canard embryonn s (et plus tard de cellules diplo des humaines) infect s par des virus fix s, contiennent tr s peu ou pas de tissu nerveux et sont presque exempts de complications neurologiques. Dans les pays en d veloppement, o des vaccins c r braux moins co teux sont encore utilis s, des accidents neuroparalytiques continuent de se produire. Les observations de Hemachudha et de ses coll gues indiquent que le m canisme immunitaire alt r qui est l' uvre dans l'accident neuroparalytique est le m me que celui de l'enc phalomy lite post-rougeole et de l'enc phalomy lite allergique exp rimentale. Il existe de |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | nombreux cas enregistr s dans lesquels l'ancien vaccin contre la rage (avec du tissu neural) a provoqu une attaque de ce qui a ensuite sembl tre la scl rose en plaques. Shiraki et Otani ont rapport de tels exemples au Japon. L' volution des sympt mes a t subaigu , sur une p riode de 2 4 semaines, et les l sions d my linisantes taient macroscopiques jusqu' 1 2,0 cm de diam tre mais compos es de l sions p riveineuses confluentes. La maladie pourrait tre reproduite chez les chiens, ce qui prouve de mani re convaincante qu'une forme de SEP aigu est une variante de l'ADEM. L'enc phalomy lite apr s la vaccination contre la variole est connue depuis 1860, apr s s' tre produite environ une fois sur 4 000 vaccinations. Cette maladie n'a plus d'int r t historique que dans la mesure o la variole a disparu en tant que maladie humaine. L'association temporelle du trouble neurologique avec la vaccination soutient le diagnostic et la combinaison caract ristique de caract ristiques enc phalitiques et my litiques aidera distinguer la maladie de la m ningite, de l'enc phalite virale et de la poliomy lite. Rarement, un cas atypique peut imiter l'un de ces troubles. l'occasion, la maladie peut sugg rer une atteinte des racines nerveuses et des nerfs p riph riques et ressembler une polyn vrite inflammatoire aigu (syndrome de Guillain-Barr ). En fait, le vaccin contre la rage produit en Am rique du Sud partir du cerveau d'une souris allaitante provoque ce type de maladie des nerfs p riph riques plus souvent que l'enc phalomy lite. Les inoculations banales telles que celles pour la grippe ou l'h patite doivent avoir un tr s faible taux d'ADEM, en juger par les tudes de surveillance ; Ascherio et ses coll gues n'ont pas t en mesure de trouver une augmentation des cas dans 2 grandes tudes portant sur des infirmi res ayant re u le vaccin contre l'h patite B. L'absence d'un lien clair entre la SEP et la vaccination a d j t mentionn e. Le taux de mortalit de l'enc phalomy lite post-vaccinale avait t lev dans le pass , entre 30 et 50 %. Si la r cup ration se produit, elle peut tre tonnamment compl te. Cependant, une proportion importante de patients pr sentent des signes neurologiques r siduels, principalement sous la forme de convulsions, de d ficience intellectuelle ou d'anomalies comportementales. Les corticost ro des administr s peu de temps apr s l'apparition de signes neurologiques peuvent modifier la gravit de l'enc phalomy lite allergique exp rimentale ; Cela fournit la logique de leur utilisation dans l'homologue humain de cette maladie, mais des essais contr l s n'ont pas t effectu s. Nous administrons g n ralement de la m thylprednisolone fortes doses par voie intraveineuse pendant 3 5 jours. La plasmaph r se et l'immunoglobuline intraveineuse ont galement t apparemment efficaces dans certains cas de fulminants (Kanter et al ; Stricker et al) mais il est difficile de l'affirmer. Enc phalomy lite h morragique n crosante aigu (leucoenc phalite h morragique aigu de Weston Hurst) Cette entit , la forme la plus fulminante de maladie d my linisante, repr sente presque certainement l'extr mit s v re du spectre de l'ADEM. Elle touche principalement les jeunes adultes et les enfants. Elle est g n ralement pr c d e d'une infection respiratoire de dur e variable (1 14 jours), parfois caus e par M. pneumoniae, mais le plus souvent, elle fait suite une infection banale ou est de cause ind termin e. Les sympt mes neurologiques apparaissent brusquement, commen ant par des maux de t te, de la fi vre, une raideur de la nuque et de la confusion. Ceux-ci sont suivis rapidement de signes de maladie d'un ou des deux h misph res c r braux et du tronc c r bral : convulsions focales, h mipl gie ou quadripl gie, paralysie pseudobulbaire et coma qui s'approfondit progressivement. Une leucocytose p riph rique est g n ralement pr sente, atteignant parfois 30 000 cellules/mm3, et la vitesse de s dimentation est lev e. Le LCR est souvent soumis une pression accrue ; le nombre de cellules varie de quelques lymphocytes une pl ocytose polymorphonucl aire allant jusqu' 3 000 cellules/mm3 ; les globules rouges peuvent tre pr sents en nombre variable ; La teneur en prot ines est augment e, mais les valeurs de glucose sont normales. Le diagnostic est grandement facilit par la tomodensitom trie et l'IRM, qui r v lent des l sions d mateuses bilat rales mais asym triques, grandes et confluentes dans la substance blanche c r brale avec une myriade d'h morragies ponctu es dans la substance grise et blanche (Fig. 35-5). La taille des l sions, leur caract re h morragique et l' tendue de l' d me environnant les distinguent de l'ADEM post-infectieux typique. bien d'autres gards, ils sont similaires, sauf pour leur gravit . De nombreux cas se terminent fatalement en 2 4 jours, mais dans d'autres, la survie est plus longue. Les patients pr sentant un tableau clinique similaire et dont on pen |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | se qu'ils ont la m me maladie sur la base des examens de biopsie c r brale se sont r tablis sans presque aucun sympt me r siduel. Dans l'un des cas mortels rapport s par Adams et ses coll gues, la maladie a volu plus lentement sur une p riode de 2 3 semaines tandis qu'un autre patient est d c d d'une hernie du lobe temporal dans les 12 heures. Une seule r cidive de la maladie apr s un intervalle de 2 ans a t observ e chez l'un de nos patients. L'abc s c r bral, l'empy me sous-dural, l'enc phalomalacie embolique focale et l'enc phalite aigu , en particulier la suite du virus de l'herp s simplex de type 1, sont les consid rations importantes dans le diagnostic diff rentiel. Les signes pathologiques sont distinctifs. Lors de la section du cerveau, la substance blanche d'un ou des deux h misph res est d truite presque jusqu' la liqu faction. Le tissu impliqu est rose ou jaune-gris et parsem de multiples h morragies p t chiales. Des changements similaires sont souvent observ s dans le tronc c r bral et les p doncules c r belleux et probablement dans la moelle pini re (une forme de my lite n crosante aigu et de maladie d vique). L'examen histologique r v le une n crose g n ralis e des petits vaisseaux sanguins et du tissu c r bral autour des vaisseaux, avec une infiltration cellulaire intense, de multiples petites h morragies et une r action inflammatoire dans les m ninges d'intensit variable. Le tableau pathologique ressemble celui de l'enc phalomy lite diss min e dans sa distribution p rivasculaire, avec les caract ristiques suppl mentaires d'une n crose plus tendue et d'une tendance des l sions former de grands foyers dans les h misph res c r braux. Les l sions vasculaires entra nent une exsudation caract ristique de fibrine dans la paroi du vaisseau et les tissus environnants. Il est possible que certains patients pr sentant une my lite s v re souffrent d'une l sion n crosante de type similaire, mais il a t difficile d'obtenir des preuves pathologiques l'appui de ce point de vue. Une exsudation de fibrine dans une my lite h morragique aigu mortelle tait pr sente dans un cas examin par Adams et ses coll gues. Nous avons galement l'exp rience d'un cas de cette nature qui a volu par tapes sur plusieurs mois, entra nant la mort, avec une r action cellulaire dans le liquide c phalo-rachidien chacune des ponctions lombaires. Il y avait une r ponse partielle aux st ro des. L' tiologie de cette affection reste obscure, mais il convient de souligner sa ressemblance avec d'autres maladies inflammatoires-d my linisantes. Les similitudes entre les modifications histologiques et celles de l'enc phalomy lite diss min e, mentionn es ci-dessus, sugg rent que les deux maladies sont des formes apparent es du m me processus fondamental. En fait, des cas combinant les deux types de changements pathologiques ont t d crits (Fisher et al). Il convient de noter que, parmi le petit nombre de patients qui se sont r tablis de ce qui semblait tre une enc phalite h morragique n crosante typique, quelques-uns ont d velopp une SEP typique. Traitement de la maladie de Hurst Les corticost ro des intraveineux forte dose sont g n ralement utilis s dans le traitement de l'enc phalopathie h morragique n crosante aigu et peuvent produire un r sultat favorable. L'utilisation de la plasmaph r se et de l'immunoglobuline intraveineuse, comme pour l'ADEM, peut apparemment tre couronn e de succ s lorsqu'elle est instaur e t t. Cette forme d'inflammation c r brale, pertinente pour les circonstances particuli res de la greffe de moelle osseuse, est incluse ici faute d'une meilleure cat gorie avec laquelle l'aligner. Des mois ou des ann es apr s la transplantation, une h mipar sie subaigu , des convulsions, des changements de comportement ou une ataxie peuvent tre attribu s la LEMP, une infection virale de la substance blanche (chap. 33) ou un autre processus viral connu pour se produire dans des circonstances d'immunosuppression. L'IRM montre des l sions de la substance blanche qui correspondent une orientation p riventriculaire semblable celle de la SEP ou une leucoenc phalopathie plus confluente. Un patient sous nos soins pr sentait des l sions dans le spl nium du corps calleux qui s' tendaient dans le centrum semi-ovale adjacent (Fig. 35-6). Plusieurs rapports mettent en vidence une vascularite l g re sur le territoire des l sions de la substance blanche (Padovan et al). Presque tous les patients atteints ont pr sent simultan ment une ruption ryth mateuse maculaire sensible typique de la maladie aigu du greffon contre l'h te. Il existe galement des complications neuromusculaires rares, mais bien caract ris es, de la maladie du greffon contre l'h te (chap. 43). Adams RD, Cammermeyer J, Denny-Brown D : Enc phalopathie h morragique aigu . J Neuropathol Exp Neurol 8:1, 1949. Adams RD, Kubik CS : L'anatomie morbide des maladies d my linisantes. Am J Med 12:510, 1952. Aimard G, Confavr |
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Principes de neurologie d'Adams et Victor | moelle qui l'accompagne. La l sion au niveau T1 de la moelle est chronique et pr sente une atrophie de la moelle. Graphique 35-2. Image axiale gauche T2-FLAIR d'une l sion tumefactive de la SEP dans le lobe temporal gauche. Le gadolinium T1 droit montrant un anneau ouvert d'am lioration anormale du contraste, une caract ristique d'imagerie courante des plaques d my linisantes aigu s qui est moins typique des tumeurs ou des abc s. Graphique 35-3. IRM de la moelle pini re dans la neuromy lite optique. Image T2 sagittale montrant une l sion cervico-thoracique confluente hyperintense, longitudinalement tendue. Graphique 35-4. Enc phalomy lite aigu (post-infectieuse) diss min e (ADEM). Images axiales T2-FLAIR montrant des l sions d mateuses frontales inf rieures gauches (gauche) et ant rieures temporales droites (droites). Figure 35-5. Leuco-enc phalite h morragique n crosante aigu . L'IRM axiale T2-FLAIR montre une hyperintensit anormale tendue dans toute la substance blanche de l'h misph re ainsi qu' l'int rieur des noyaux gris fonc s. Une anomalie suppl mentaire du signal dans les sillons corticaux est due une h morragie sous-arachno dienne. Figure 35-6. Hyperintensit anormale de T2 dans le spl nium du corps calleux chez un patient atteint de maladie du greffon contre l'h te 2 ans apr s une greffe de moelle osseuse allog nique. Maladies m taboliques h r ditaires du syst me nerveux Les progr s de la biochimie et de la g n tique mol culaire ont conduit la d couverte d'un si grand nombre de maladies m taboliques du syst me nerveux qu'il est difficile pour l'esprit de se rappeler leurs noms. Comme les causes et les m canismes des maladies incluses dans ce chapitre sont de plus en plus exprim s en termes de g n tique mol culaire, il semble appropri , en guise d'introduction, d'examiner bri vement quelques faits fondamentaux relatifs la g n tique des maladies neurologiques. Le lecteur est invit consulter la base de donn es constamment mise jour, Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM)(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim). Cette ressource contient un aper u de tous les troubles mend liens connus et de plus de 15 000 g nes. Il peut tre utilis pour croiser des troubles, des g nes et m me des sympt mes uniques et les variantes g n tiques associ es. Le cerveau est plus fr quemment affect par une anomalie g n tique que tout autre organe, probablement en raison du grand nombre de g nes impliqu s dans son d veloppement (environ un tiers du g nome humain). Environ un tiers de toutes les maladies h r ditaires sont neurologiques un certain gard ; Si l'on ajoute les maladies h r ditaires affectant la musculature, le squelette, l' il et l'oreille, le nombre s' l ve 80 90 %. On estime qu'environ 7 % des maladies chez les enfants hospitalis s sont attribuables des anomalies monog niques et 0,4 2,5 % une anomalie chromosomique. 22 31 % ont une maladie suppos e due des polymorphismes, dont la plupart n'ont pas encore t pr cis s. L'h r dit mitochondriale des mutations est beaucoup moins fr quente mais donne lieu plusieurs maladies distinctes. Bien que seule une minorit de maladies h r ditaires soit identifi e comme une enzymopathie, ce groupe repr sente la traduction la plus directe des troubles mend liens en d fauts primaires des prot ines. Ceux-ci ne repr sentent qu'un tiers des troubles r cessifs connus (autosomiques et li s l'X). La plupart des enzymopathies se manifestent dans la petite enfance et l'enfance ; Seuls quelques-uns apparaissent aussi tard que l'adolescence ou la vie adulte. Beaucoup endommagent le syst me nerveux si gravement que la survie jusqu' l' ge adulte et la reproduction sont impossibles, et certains causent la mort in utero. En tant que groupe, ces maladies, ainsi que les anomalies cong nitales (voir Chap. 37), les blessures la naissance, l' pilepsie, les dysharmonies du d veloppement et les troubles d'apprentissage (voir Chap. 27), constituent l'essentiel des probl mes cliniques auxquels le neurologue p diatrique doit faire face. Les maladies regroup es dans ce chapitre, et beaucoup dans le suivant, repr sentent quatre cat gories particuli res d'anomalies g n tiques : (1) les maladies monog niques d termin es par une seule mutation qui suivent un mode de transmission mend lien. Ces mutations peuvent provenir d'une seule paire de bases (mutation ponctuelle), d'une insertion ou d'une d l tion de nucl otides, ou de r arrangements structurels d'une s quence d'ADN, tels que des translocations ou des inversions ; parce que les plus importants d'entre eux impliquent la partie codante pour les prot ines (exonique) de l'ADN, ils sont susceptibles de perturber la structure et la fonction des enzymes ou des prot ines structurelles cellulaires ; Cet exome constitue 1 % de l'ensemble du g nome ; (2) un type de mutation monog nique caract ris par des duplications ou des d l tions de g nes ou de parties de chromosomes, appel es variations du nombre de |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | copies ; Ceux-ci expliquent dans une certaine mesure l'h ritabilit des maladies courantes ; (3) les polymorphismes nucl otidiques simples, qui sont des variations de la s quence la plus courante, de type sauvage , d'un g ne et sont par convention pr sents avec une fr quence sup rieure 1 % dans la population ; Ceux-ci jouent un r le dans la gen se de la maladie mais n'entra nent pas n cessairement une aberration somatique ou alternativement, ils interagissent avec des facteurs environnementaux exog nes ; et (4) les mutations g n tiques mitochondriales qui sont h rit es selon un sch ma non mend lien, principalement h r ditaire maternellement. De plus, l'expression de certaines maladies peut tre modul e par des alt rations pig n tiques de l'expression des g nes, qui n'ont pas t pleinement explor es. L'analyse g n tique de la maladie est pass e des approches pr coces consistant lier des sites sur les chromosomes un trouble, l'analyse l' chelle du g nome (GWAS), qui associe les variantes g n tiques un grand nombre de personnes pr sentant un trait, une m thode d'identification des variations candidates dans le g nome, au s quen age de l'exome, qui tudie le 1 % du g nome exprim . qui est efficace pour d terminer les variantes g n tiques associ es aux maladies mend liennes rares qui sont pr sentes chez un petit nombre d'individus. Un r sum des utilisations du s quen age de l'exome entier pour le diagnostic des maladies h r ditaires rares est donn par Yang et ses coll gues. Ils ont t en mesure d'identifier un trouble chez un quart de leur cohorte de 250 patients, y compris des affections courantes et rares, dont certaines taient neurologiques. Traditionnellement, la reconnaissance des grandes cat gories de maladies g n tiquement d termin es reposait sur leur mode d'apparition dans les familles, s par es selon l'h r dit mend lienne en types autosomiques dominants, autosomiques r cessifs et li s au sexe. Comme nous l'avons mentionn , les mutations de l'ADN nucl aire sont l'origine des maladies h r ditaires autosomiques et li es au sexe d crites dans ce chapitre, et elles sont de nature remarquablement diverse. Certains sont l taux et ne se transmettent donc pas aux g n rations successives ; D'autres sont moins nocifs et peuvent se conformer l'un des mod les mend liens classiques. La mutation peut tre importante et entra ner la duplication d'une partie majeure d'un chromosome ou m me de l'ensemble du g ne (diplo die ou triplo die) ou une d l tion (haplo die). D'autres mutations sont assez petites, n'impliquant qu'une seule paire de bases ( mutation ponctuelle ). Entre ces deux extr mes se trouvent des d l tions ou des duplications qui incluent une partie d'un g ne, un g ne entier ou des g nes contigus, comme mentionn ci-dessus. Les facteurs propices aux mutations sont mal connus. L' ge croissant du parent est important par rapport certaines mutations ; La taille, la structure et l'emplacement du g ne sur le chromosome sont importants chez d'autres. Une mutation de l'ADN d'une cellule germinale laisse inchang le ph notype somatique de l'individu chez qui elle se produit, mais elle peut avoir un effet d vastateur sur les descendants. l'inverse, une mutation de l'ADN d'une cellule somatique n'affectant qu'une partie de la population cellulaire peut changer l'individu qui l'h berge mais n'est pas transmise aux descendants. Un tel individu, avec la fois des cellules normales et des cellules contenant le g ne mutant, est appel une mosa que. Les mutations des cellules somatiques semblent tre les plus pertinentes pour le cancer et le vieillissement. Dans l'h r dit monog nique des trois mod les mend liens, la mutation provoque g n ralement une anomalie d'une seule prot ine. Il peut s'agir d'une enzyme, d'une hormone peptidique, d'une immunoglobuline, d'un collag ne, d'un canal membranaire ou d'un facteur de coagulation. De telles anomalies de g nes uniques ont t isol es dans plusieurs centaines de maladies, mais on en sait moins sur leurs produits prot iques. Environ un quart de ces maladies apparaissent peu apr s la naissance et plus de 90 % la pubert . Plus de la moiti d'entre eux affectent plus d'un organe. Sur les 10 naissances vivantes sur 1 000 atteintes de maladies monog niques, 7 sont dominantes, 2,5 sont r cessives et le reste est li e au sexe. Les mutations autosomiques dominantes provoquent g n ralement une maladie manifeste chez les h t rozygotes, mais les variations de la taille de l'anomalie g n tique peuvent produire l'un des nombreux ph notypes. Cela pose un d fi aux classifications cliniques et pathologiques actuelles des maladies. De plus, un syndrome clinique identique peut tre attribu un g ne sur deux chromosomes diff rents. Plus surprenant encore, on estime que 28 % de tous les loci g n tiques ont des effets polymorphes plut t que monomorphes, c'est- -dire qu'une m me mutation a plusieurs expressions ph notypiques diff rentes. Un autre probl me e |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | st celui de la diff renciation entre l'h r dit dominante et l'h r dit r cessive. Dans les petites familles, o un seul descendant est atteint et o le parent semble normal, on peut conclure tort que l'h r dit est r cessive. D'autres caract ristiques des maladies mutationnelles sont la p n trance, une mesure de la proportion d'individus avec un g notype donn qui pr senteront le ph notype, et l'expressivit , se r f rant la gravit de la maladie chez un individu affect . Les degr s variables de p n trance et d'expressivit sont des traits caract ristiques des mod les dominants de l'h r dit , mais pas des mod les r cessifs. Il existe galement une tendance g n rale ce que les maladies h r ditaires dominantes apparaissent longtemps apr s la naissance. Les formes autosomiques r cessives des maladies m taboliques h r ditaires, contrairement aux formes dominantes, ne surviennent qu' l' tat homozygote (les deux all les sont anormaux). Ils se caract risent g n ralement par un d but peu apr s la naissance. L'anomalie de base dans les maladies h r ditaires r cessives discut es dans ce chapitre est plus souvent une d ficience enzymatique qu'une anomalie d'une autre prot ine. Dans les troubles des g nes li s l'X, dans lesquels le g ne mutant affecte principalement un sexe, la femelle subira le m me sort que l'homme si un chromosome X a t inactiv , comme cela se produit dans la plupart des cellules au cours du d veloppement embryonnaire (ph nom ne de Lyon). Cependant, m me si le chromosome X anormal n'est pas largement exprim , la porteuse f minine peut toujours pr senter des anomalies mineures. Dans ce dernier cas, l'h r dit li e au sexe devient difficile distinguer de l'h r dit dominante. De plus, le lien sexuel est trompeur lorsqu'une maladie est mortelle pour un sexe. Contrairement aux mutations autosomiques r cessives, l'anomalie a plus souvent t celle d'une prot ine basique que d'un d ficit enzymatique. Les maladies g n tiques multifactorielles peuvent galement tre familiales. Ils peuvent se pr senter sous forme de troubles constitutionnels avec des anomalies g n tiques localis es sur plusieurs chromosomes (polyg niques, ou g n tique complexe ) ou peuvent r sulter de polymorphismes nucl otidiques uniques ou de variations du nombre de copies. Ici, les contributions relatives des influences g n tiques et environnementales sont tr s variables. L'apparition de nombreux troubles qui pr sentent des degr s lev s d'incidence familiale, tels que la schizophr nie et le syndrome de Gilles de la Tourette, mais qui ne sont pas strictement conformes aux principes g n tiques classiques, a t attribu e ce type de g n tique complexe. La s paration entre les maladies m taboliques et g n tiques et les maladies d g n ratives (qui fait l'objet d'un chapitre s par ) peut inqui ter le lecteur, car il existe de nombreux chevauchements entre les deux groupes. La division actuelle n'est tenable que jusqu' ce qu'il ait t d montr que toutes les maladies d g n ratives ont une pathogen se compr hensible. La g n tique des maladies mitochondriales Un type enti rement diff rent de transmission g n tique li l'ADN qui se trouve dans les mitochondries a t lucid . Les mitochondries contiennent leur propre ADN extrachromosomique, distinct de l'ADN nucl aire. L'ADN mitochondrial ( l'autre g nome humain ) est une mol cule circulaire double brin qui code pour les sous-unit s prot iques n cessaires principalement la traduction des prot ines situ es sur la membrane interne mitochondriale. Sur les 37 g nes mitochondriaux, peu nombreux par rapport l'ADN nucl aire, 13 participent aux processus cellulaires de phosphorylation oxydative et de production d'ad nosine triphosphate (ATP). Quelques g nes dans le noyau de la cellule codent galement pour un nombre consid rable d'enzymes oxydatives des mitochondries, mais leur h r dit suit un mod le mend lien ; Par cons quent, un trouble mitochondrial peut ne pas pr senter l'h r dit maternelle caract ristique des mutations mitochondriales d crites ci-dessous. Chaque mitochondrie contient jusqu' 10 mol cules d'ADN annel es, et chaque cellule, bien s r, contient de nombreuses mitochondries. Dans la cellule, des mitochondries avec des g nes mutants peuvent exister c t des mitochondries normales (h t roplasmie), un tat qui permet une mutation autrement mortelle de persister (Johns). La pr sence d'ADN mitochondrial compl tement normal ou compl tement mutant est appel e homoplasmie. La caract ristique essentielle des g nes mitochondriaux et des mutations auxquelles ils sont sujets est qu'ils sont h rit s presque exclusivement par la lign e maternelle. Cela s'explique par la transmission de pratiquement toutes les mitochondries de l'ovule au moment de la conception. De plus, l'ADN mitochondrial ne se recombine pas, permettant ainsi l'accumulation de mutations par les lign es maternelles. De plus, la r plication et la distribution de l'ADN mitochondrial pendant la div |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ision cellulaire ne suivent pas la mitotique nucl aire cycle. Au lieu de cela, il y a des contributions au cours de la division cellulaire des g nes de diverses mitochondries la descendance des cellules en division. La combinaison d'un tat h t roplasmique et de la dispersion capricieuse des mitochondries vers les cellules filles (s gr gation r plicative) explique l'expression variable des mutations mitochondriales dans diff rents tissus et dans diff rentes r gions du syst me nerveux. L'erreur g n tique dans chacune des maladies mitochondriales est le plus souvent une mutation ponctuelle qui conduit l'alt ration d'un seul acide amin , mais il existe galement des d l tions ou des duplications uniques ou multiples de g nes mitochondriaux qui ne sont pas conformes l'h r dit maternelle car elles sont caus es par des d fauts de l'ADN nucl aire. Il est important de noter qu'environ 85 % des composants prot iques de la cha ne respiratoire sont cod s dans l'ADN nucl aire et sont ensuite import s dans la mitochondrie ; Comme mentionn ci-dessus, cela permet une maladie mitochondriale avec un mode h r ditaire mend lien plut t que maternel. Une autre des r gles g n rales de l'h r dit mitochondriale est illustr e par une myopathie infantile (d ficit en cytochrome oxydase) qui est g n ralement mortelle mais peut galement survenir sous une forme moins grave et avoir un d but plus tardif. Dans les cas d'apparition pr coce, il y a moins d'ADN mitochondrial normal que dans les cas d'apparition tardive. Parce que la fonction unique des mitochondries est la production d'ATP par phosphorylation oxydative, il n'est pas surprenant que de nombreux g nes contenus dans les mitochondries codent pour des prot ines de la cha ne respiratoire. Cependant, il n'y a pas toujours de concordance entre l'erreur dans le g nome mitochondrial et le d faut enzymatique qui conduit la maladie. Parmi les cinq complexes qui composent la cha ne respiratoire, la cytochrome-c oxydase (complexe IV) est celui qui est le plus souvent d sordonn , et sa fonction d ficiente donne lieu une acidose lactique, une caract ristique commune de nombreux troubles mitochondriaux (voir plus loin). En accord avec la nature mutable de cette classe de troubles, on pense que certains cas de d faut IV complexe sont transmis de mani re autosomique. Les d fauts du complexe I, qui trouvent leur origine dans des mutations mitochondriales, sont observ s, par exemple, dans l'atrophie optique de Leber. Un compte rendu plus complet des troubles de la cha ne respiratoire mitochondriale peut tre trouv dans la revue de Leonard et Schapira. Comme on pouvait s'y attendre, la fonction aberrante des mitochondries productrices d' nergie omnipr sentes entra ne des maladies de nombreux organes en plus des muscles squelettiques (par exemple, le diab te et d'autres endocrinopathies et des caract ristiques dysmorphiques mineures sont observ es dans plusieurs troubles mitochondriaux). N anmoins, la plupart des troubles mitochondriaux affectent le syst me nerveux de mani re pro minente et parfois exclusive. Deux caract ristiques attribuables des anomalies mitochondriales sont particuli rement courantes : l'une est une modification sp ciale des fibres musculaires appel e fibres rouges d chiquet es, un agglutination des mitochondries dans les fibres musculaires d crite plus en d tail plus loin, et l'autre est une acidose lactique syst mique. En dehors de celles-ci, chacune des maladies mitochondriales a des caract ristiques distinctives et dans leurs l ments principaux, elles ne se ressemblent pas. Les principaux syndromes sont MELAS et MERRF (acronymes d finis ci-dessous), l'atrophie optique h r ditaire de Leber, l'ophtalmopl gie externe progressive et le syndrome de Leigh. Ces maladies sont d crites en d tail dans la derni re partie de ce chapitre. Caract ristiques diagnostiques des maladies m taboliques h r ditaires Dans la pratique clinique, il faut envisager la possibilit d'une maladie m tabolique h r ditaire lorsqu'on lui pr sente les l ments de preuve suivants : 1. Un trouble neurologique de type similaire chez un fr re ou une s ur ou un parent proche 2. pisodes non convulsifs r currents d'alt ration de la conscience ou de crises r fractaires chez les nourrissons ou les jeunes enfants ou spasmes infantiles et crises myocloniques progressives en l'absence d'hypoxie-isch mie n onatale 3. Une combinaison de faiblesse spastique sym trique ou g n ralis e inexpliqu e, d'ataxie c r belleuse, de trouble extrapyramidal, de surdit ou de c cit 4. Progression d'une maladie neurologique mesur e en mois ou en quelques ann es, parfois identifi e par l'atteinte puis la perte d' tapes de d veloppement, comme indiqu au chapitre 27 5. Retard de d veloppement chez un individu s'il n'y a pas d'anomalies somatiques cong nitales ou de retard de d veloppement chez un fr re ou une s ur ou un parent proche Face de telles informations cliniques, il faut obtenir des analyses biochimiq |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ues appropri es du sang, de l'urine et du liquide c phalo-rachidien (LCR) ; IRM du cerveau ; et des tudes g n tiques. En plus de l'investigation des individus symptomatiques, la gamme de tests g n tiques et biochimiques disponibles a rendu pratique le d pistage de masse des anomalies m taboliques inn es chez les nouveau-n s. Des tests innovants ont galement conduit la d couverte d'un certain nombre de maladies jusqu'alors inconnues et ont clarifi la biochimie de base des anciennes. En cons quence, le r le du neurologue est en train de changer. Nous n'avons plus besoin d'attendre qu'une maladie du syst me nerveux se soit d clar e par des sympt mes et des signes conventionnels, apr s quoi la l sion sous-jacente peut tre devenue irr versible. Il est maintenant possible de trouver des patients qui, bien qu'asymptomatiques, sont risque et d'introduire des mesures di t tiques et autres qui peuvent pr venir les l sions du syst me nerveux. Ceci est particuli rement important pour les familles qui ont d j eu un b b atteint. Pour assumer intelligemment cette nouvelle responsabilit , il faut des connaissances en g n tique, en m thodes de d pistage biochimique et en mesures de sant publique. Les nombreux syndromes cliniques par lesquels se manifestent ces erreurs inn es du m tabolisme varient selon la nature du d faut biochimique et le stade de maturation du syst me nerveux auquel ces alt rations m taboliques se manifestent. Dans la ph nylc tonurie, par exemple, il y a un effet sp cifique sur la substance blanche c r brale, principalement pendant la p riode de my linisation active ; une fois que les tapes de la my linogen se sont termin es, comme d taill au chapitre 27, l'anomalie biochimique devient relativement inoffensive. Ce qui est encore plus important du point de vue du neurologue, c'est le niveau de fonction qui a t atteint par le syst me nerveux en d veloppement lorsque la maladie frappe. Un d r glement de la fonction chez un nouveau-n ou un nourrisson, chez qui une grande partie du cerveau n'est pas compl tement d velopp , est beaucoup moins vident que chez un enfant plus g . De plus, au fur et mesure de l' volution de la maladie, les manifestations cliniques sont toujours influenc es par la maturation continue des l ments intacts du syst me nerveux. Ces interactions peuvent donner l'impression d'une r gression de la fonction neurologique atteinte, d'un manque de progression du d veloppement (retard de d veloppement) ou m me d'une am lioration de la fonction attribuable la maturation continue des parties normales du syst me nerveux. En raison de l'importance primordiale du facteur ge et de la tendance de certains processus pathologiques appara tre des poques particuli res de la vie, il a sembl logique aux auteurs de grouper les maladies m taboliques h r ditaires non pas selon leurs principaux syndromes d'expression, comme nous l'avons fait dans d'autres parties du livre, mais en relation avec les p riodes de la vie o elles sont le plus susceptibles d' tre rencontr es : la p riode n onatale, la petite enfance (1 12 mois), la petite enfance (1 4 ans), la fin de l'enfance, l'adolescence et la vie adulte. Ce n'est qu'au cours des deux derni res p riodes d' ge que nous revenons l'ordonnancement syndromique des maladies, plus utile sur le plan clinique. En adoptant cette subdivision chronologique, nous nous rendons compte que certains d fauts m taboliques h r ditaires qui se manifestent le plus g n ralement une p riode particuli re de la vie ne sont pas n cessairement confin s cette poque et peuvent appara tre, parfois sous forme variante, un ge ult rieur. De telles variations sont not es des moments appropri s de la discussion. Un petit nombre de maladies m taboliques progressives deviennent videntes dans les premiers jours de la vie. L'importance de ces maladies n'est pas li e leur fr quence (elles ne constituent qu'une petite fraction des maladies qui compromettent le fonctionnement du syst me nerveux chez le nouveau-n ), mais au fait qu'elles doivent tre reconnues rapidement si l'on veut emp cher le nourrisson de mourir ou de souffrir d'un retard de d veloppement s v re tout au long de sa vie. Cette menace inh rente introduit un l ment d'urgence dans la neurologie n onatale. La reconnaissance de ces maladies est galement importante des fins de d pistage familial et pr natal. Deux approches des troubles m taboliques n onatals sont possibles : l'une, pour d pister chaque nouveau-n , l'aide d'une batterie de tests biochimiques de sang et d'urine, et l'autre, pour entreprendre dans les jours suivant la naissance une valuation neurologique d taill e qui permettra de d tecter les premiers signes de ces maladies. Malheureusement, tous les tests biochimiques n'ont pas t simplifi s au point de pouvoir tre adapt s un programme de d pistage de masse, et de nombreux tests cliniques couramment utilis s cet ge n'ont pas encore t valid s en tant que ma |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | rqueurs de la maladie. De plus, de nombreux tests biochimiques sont co teux, et des questions pratiques, telles que le rapport co t-efficacit , s'insinuent, au grand d sarroi du p diatre. L'introduction de la spectrom trie de masse en tandem pour l' valuation du sang et de l'urine a apais certaines de ces derni res pr occupations. L'ampleur du d pistage varie d'un pays l'autre. Aux tats-Unis, le d pistage comprend plusieurs troubles pertinents pour le d veloppement neurologique, notamment les cat gories endocriniens (en particulier l'hypothyro die), les acides amin s, les acides organiques, les acides gras, les mucopolysaccharides et d'autres troubles. Un test de d pistage auditif est galement g n ralement obligatoire avant qu'un nourrisson ne re oive son cong . Ces tests sont organis s et op r s au niveau de l' tat. valuation neurologique des nouveau-n s atteints d'une maladie m tabolique Comme nous l'avons soulign au chapitre 27, le syst me nerveux du nouveau-n fonctionne essentiellement au niveau du tronc c r bral et de la colonne vert brale. Le pallum et les cortex visuomoteurs commencent peine tre my linis s et leur contribution l'ensemble du comportement n onatal ne peut pas tre tr s importante. L'examen neurologique, pour tre informatif, doit donc viser valuer les fonctions dienc phalique-m senc phale, c r belle-tronc c r bral inf rieur et spinale. L'int grit de ces fonctions chez le nouveau-n est valu e de la mani re la plus fiable en notant ce qui suit, comme nous l'avons d crit au chapitre 27 : 1. Contr le de la respiration et de la temp rature corporelle ; r gulation de la soif, de l' quilibre hydrique et des m canismes de l'app tit de l'hypothalamus et du tronc c r bral 2. Certains automatismes l mentaires, tels que la succion, l'enracinement, la d glutition, la pr hension tronc c r bral m canismes c r belleux 3. Mouvements et postures du cou, du tronc et des membres, tels que les r actions de soutien, l'extension du cou et du tronc, les mouvements de flexion et les pas m canismes inf rieurs du tronc c r bral (r ticulo-spinal), c r belleux et rachidiens 4. Tonus musculaire des membres et du tronc fonction neuronale et neuromusculaire spinale 5. Mouvements oculaires r flexes m canismes tegmentaux, m senc phales et pontiques (un nystagmus optocin tique modifi peut tre reconnu d s le troisi me jour de vie) 6. L' tat de vigilance et d'attention (stimulus, r ceptivit et capacit de l'examinateur entrer en contact), ainsi que les sch mas veille-sommeil et lectroenc phalographiques, m senc phaliques-dienc phales 7. Certaines r actions r flexives telles que la r ponse de sursaut (Moro) et les r actions de placement du pied et de la main, du tronc c r bral sup rieur et des m canismes de la colonne vert brale avec une facilitation corticale possible Les d rangements de ces fonctions se manifestent par des troubles de la vigilance et de l'excitation, une hypotonie, des troubles du mouvement oculaire (oscillations des yeux, nystagmus, perte de la d viation conjugu e tonique des yeux en r ponse la stimulation vestibulaire, c'est- -dire la rotation du nourrisson debout), un d faut d'alimentation, des tremblements, des secousses cloniques, des spasmes toniques, des opisthotonos, une diminution ou une absence de mouvements des membres, respiration irr guli re ou chaotique, hypothermie ou po kilothermie, bradycardie, difficult s circulatoires, mauvaise couleur et convulsions. Dans la plupart des cas de maladie m tabolique n onatale, la grossesse et l'accouchement se d roulent sans incident. L'accouchement terme est habituel. Le nourrisson a une taille et un poids attendus pour la dur e de la grossesse, et il n'y a aucun signe d'anomalie du d veloppement (dans quelques cas, le nourrisson est un peu petit, et dans la gangliosidose GM1, il peut y avoir une apparence pseudo-Hurler ; voir plus loin). De plus, la fonction continue d' tre normale dans les premiers jours de la vie. Le premier signe de probl me peut tre l'apparition de difficult s d'alimentation : intol rance alimentaire, diarrh e et vomissements. Le nourrisson devient nerveux et ne parvient pas prendre du poids et se d velopper, ce qui devrait sugg rer un trouble du m tabolisme des acides amin s, de l'ammoniac ou des acides organiques. La premi re indication certaine d'un trouble du fonctionnement du syst me nerveux est probablement l'apparition de convulsions. Celles-ci prennent g n ralement la forme de contractions cloniques ou toniques non structur es d'un c t du corps ou de contractions bilat rales ind pendantes, d'un arr t soudain de la respiration, d'une rotation de la t te et des yeux d'un c t ou de contractions des mains et du visage. Certaines des crises malform es peuvent devenir g n ralis es. Ils se produisent seuls ou en grappes et, dans ce dernier cas, sont associ s l'absence de r action, l'immobilit et l'arr t de la respiration. Les autres anomalies cliniques dans le doma |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ine moteur, selon des autorit s telles que Prechtl et Beintema, peuvent tre subdivis es grossi rement en trois groupes, chacun constituant une sorte de syndrome : (1) hyperkin tique-hypertonique, (2) apathique-hypotonique, ou (3) unilat ral ou h misyndromique. Prechtl et Beintema, partir d'une tude portant sur plus de 1 500 nouveau-n s, ont constat que si l'examen clinique r v le syst matiquement l'un des 3 syndromes, les chances sont de 2 sur 3 qu' l' ge de sept ans, l'enfant soit manifestement anormal sur le plan neurologique. Ils ont galement constat que certains signes neurologiques, tels que la paralysie faciale, le manque de pr hension, la mollesse excessive et l'alt ration de la succion, bien qu'ils soient parfois indicatifs d'une maladie grave du syst me nerveux, sont moins fiables ; De plus, tant rares, ces signes n'identifieront que peu de nourrissons atteints de l sions c r brales. Ce n'est pas le signe neurologique unique, mais des groupes d'entre eux qui sont consid r s comme les indices les plus fiables d'anomalie c r brale, et les 3 syndromes mentionn s ci-dessus sont les plus importants, m me si leurs bases anatomiques et physiologiques ne sont pas compl tement connues. En cas d'hypocalc mie-hypomagn s mie, le syndrome hyperkin tique-hypertonique pr vaut. Bien que la plupart des autres maladies aient tendance induire l' tat apathique-hypotonique, le syndrome hyperactif-hypertonique peut repr senter la phase initiale de la maladie et engendre toujours un pronostic moins inqui tant que l' tat apathique-hypotonique, qui repr sente une affection plus grave quelle qu'en soit la cause. Le troisi me groupe pr sum d'anomalies unilat rales dans les maladies m taboliques est moins fr quent et plus difficile reconna tre. Ces syndromes se chevauchent fr quemment et des convulsions peuvent survenir dans chacun d'entre eux. Le corr lat anatomique de certaines de ces anomalies neurologiques peut tre observ par IRM. Il est clair que ce qu'il faut, c'est une s miologie neurologique n onatale plus d finitive utilisant de nombreux tests de stimulus-r ponse, y compris ceux d crits par Andr Thomas et Dargassis. En Nouvelle-Angleterre, le d pistage des troubles m taboliques chez tous les nouveau-n s est pratiqu depuis pr s de 50 ans. Les donn es sur les maladies ayant des implications neurologiques ont t compil es par le pass par notre coll gue, H.L. Levy du Boston Children's Hospital, et sont r sum es dans le tableau 36-1. Dans le pass , certains d'entre eux ont t identifi s par des tests chimiques colorom triques de l'urine (tableau 36-2). Cette m thode a t largement remplac e par la spectroscopie de masse en tandem. ce groupe, il faut ajouter les syndromes hyperammoni miques h r ditaires et les aminoacidopathies sensibles aux vitamines (telles que la d pendance la pyridoxine et le d ficit en biopt rine), ainsi que certains troubles m taboliques non familiaux qui apparaissent dans la p riode n onatale : hypocalc mie, hypothyro die et cr tinisme, hypomagn s mie avec t tanie et hypoglyc mie. Il est important de noter que les trois maladies m taboliques h r ditaires les plus fr quemment identifi es la ph nylc tonurie (PCU), l'hyperph nylalanin mie et l'hypothyro die cong nitale ne se manifestent pas cliniquement au cours de la p riode n onatale et sont donc abord es dans une partie ult rieure de ce chapitre et au chapitre 39 (dans la discussion sur l'hypothyro die cong nitale). C'est une chance, car cela laisse le temps de mettre en place des mesures pr ventives avant l'apparition des premiers sympt mes. Un certain nombre d'autres troubles m taboliques, qui peuvent tre reconnus soit par le d pistage, soit par des signes pr coces, sont r sum s ci-dessous. Cette rubrique comprend un groupe de maladies qui r pondent non pas une restriction alimentaire d'un acide amin sp cifique, mais la suppl mentation orale d'une vitamine sp cifique. Une trentaine d'aminoacidopathies sensibles aux vitamines sont connues (elles sont toutes rares, mais les plus fr quentes sont num r es dans le tableau 40-3), et beaucoup d'entre elles entra nent des l sions du syst me nerveux central (SNC). La d pendance la pyridoxine est l'exemple prototypique d'un trouble biochimique g n tique d pendant des vitamines, bien qu'il s'agisse d'une maladie rare. Il est h r ditaire sur le mode autosomique r cessif et se caract rise par l'apparition pr coce de convulsions, survenant parfois in utero ; l'incapacit prosp rer ; hypertonie-hyperkin sie ; irritabilit ; mouvements tremblants ( b b nerveux ) ; sursaut auditif exag r (hyperacousie) ; et plus tard, s'il n'est pas trait , par un retard psychomoteur. L'anomalie de laboratoire sp cifique est une excr tion accrue d'acide xanthur nique en r ponse une charge de tryptophane. Il y a une diminution des niveaux de pyridoxal-5-phosphate et d'acide gamma-aminobutyrique (GABA) dans les tissus c r braux. La mutation est celle du g ne ALDH7A1. La neuropatho |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | logie n'a t tudi e que dans quelques cas. Un patient de notre coll gue R.D. Adams, un gar on de 13,5 ans atteint en p riode n onatale, a t laiss dans un tat de retard mental, avec des disques optiques p les et des jambes spastiques ; Le poids du cerveau tait inf rieur de 350 g la normale. Il y avait une diminution de la quantit de substance blanche centrale dans les h misph res c r braux et un puisement des neurones dans les noyaux thalamiques et le cervelet, avec gliose (Lott et al). Plus important encore, en cas de carence en pyridoxine, l'administration de 50 100 mg de vitamine B6 supprime l' tat convulsif, et des doses quotidiennes de 40 mg permettent un d veloppement normal. Certains patients pr sentant des concentrations s riques accrues de ph nylalanine au cours de la p riode n onatale ne r pondent pas aux mesures qui abaissent la ph nylalanine. On constate g n ralement qu'ils ont un d faut dans le m tabolisme de la biopt rine. Le d faut est g n ralement le r sultat d'une mutation de la t trahydrobiopt rine ou BH4. Si cette affection n'est pas reconnue et n'est pas trait e rapidement, elle entra ne des crises de type myoclonique et, plus tard, de type grand mal, associ es un faible niveau de r activit et une hypotonie g n ralis e. La difficult avaler est un autre sympt me important. En quelques mois, le retard de d veloppement devient important. Contrairement la PCU, les taux d'enzyme ph nylalanine hydroxylase sont normaux, mais il y a un manque de t trahydrobiopt rine, qui est un cofacteur de la ph nylalanine hydroxylase. Le traitement consiste en l'administration de t trahydrobiopt rine une dose de 7,5 mg/kg/j en association avec un r gime pauvre en ph nylalanine. Il est important de reconna tre cette condition t t dans la vie en mesurant les pt rines urinaires et d'instituer un traitement appropri avant que des l sions c r brales irr versibles ne se produisent. Une forme d'apparition tardive avec dystonie fluctuante diurne a galement t d crite, mais sa nature n'est pas certaine. L'h r dit de cette maladie est autosomique r cessive. L'anomalie biochimique consiste en un d faut de la galactose-1-phosphate uridyl transf rase la suite d'une mutation de GALT. Cette enzyme catalyse la conversion du galactose-1-phosphate en uridine diphosphate galactose, et trois formes de l'enzyme sont incluses dans le d pistage n onatal. Plusieurs formes de galactos mie ont t d crites, en fonction du degr de compl tude du bloc m tabolique et certaines d'entre elles sont dues des mutations dans d'autres g nes de la voie du galactose. Dans la forme typique (s v re), l'apparition des sympt mes se fait dans les premiers jours de la vie, apr s l'ingestion de lait ; Les vomissements et la diarrh e sont suivis d'un retard de croissance. La somnolence, l'inattention, l'hypotonie et la diminution de la vigueur des automatismes n onatals deviennent alors videntes. Les fontanelles peuvent gonfler, le foie et la rate grossir, la peau devient jaune (en plus de la jaunisse n onatale commune) et une an mie se d veloppe. Chez un petit nombre, il y a une thrombocytop nie avec saignement c r bral. Les cataractes se forment la suite de l'accumulation de galactitol dans le cristallin. Des tudes sur l' volution des nourrissons survivants ont montr un retard du d veloppement psychomoteur (QI d'environ 85), une d ficience visuelle, une ost oporose, une insuffisance ovarienne et une cirrhose r siduelle, parfois avec spl nom galie et ascite. Cela semble se produire m me avec un traitement. Cependant, on ne sait pas si, chez ces patients, le traitement est toujours maintenu pendant une p riode critique de d veloppement. Chez l'un de ces patients, d c d l' ge de 8 ans, le principal changement dans le cerveau tait une l g re microc phalie avec gliose fibreuse de la substance blanche et une certaine perte de cellules de Purkinje et de granules dans le cervelet, ainsi qu'une gliose (Crome). Les r sultats diagnostiques de laboratoire sont un taux lev de galactose dans le sang, une faible glyc mie, une galactosurie et une carence de l'enzyme applicable dans les globules rouges et blancs et dans les cellules h patiques. Le traitement est essentiellement di t tique, l'aide de substituts du lait ; Si cela est instaur t t, le cerveau doit tre prot g contre les blessures. Un syndrome neurologique tardif a galement t observ par Friedman et ses coll gues chez des patients galactos miques qui avaient surv cu la maladie infantile. la fin de l'adolescence, ils pr sentaient un retard cognitif ; Certains pr sentaient une ataxie c r belleuse, une dystonie et une apraxie. L'un de ces patients tait d' ge moyen. Aciduries biologiques de l'enfance Ceux-ci ont t divis s en types c totiques et non c totiques. La plupart de ces troubles sont inclus dans le d pistage n onatal. Parmi les types c tosiques, le principal est l'acid mie propionique. Il s'agit d'une maladie autosomique r cessive caus e par u |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ne anomalie primaire du m tabolisme des acides organiques qui s'exprime cliniquement par des pisodes de vomissements, de l thargie, de coma, de convulsions, d'hypertonie et de difficult s respiratoires. Le d but se situe au cours de la p riode n onatale ou infantile pr coce ; Avec le temps, le retard psychomoteur devient vident. La mort survient g n ralement en quelques instants. mois malgr le traitement di t tique. L'acide propionique, la glycine, diverses formes d'acides gras et le butanone sont lev s dans le s rum. Comme pour les autres aciduries organiques c totiques, un apport lev en prot ines induit des attaques c tosiques. Une restriction marqu e des prot ines alimentaires (en particulier de la leucine) peut pr venir les crises d'acidoc tose et permettre un d veloppement psychomoteur relativement bon. Un certain nombre d'autres aciduries c totiques surviennent galement dans la petite enfance. Les plus importants d'entre eux sont l'acid mie m thylmalonique, l'acid mie isoval rique, l'acid mie b ta-c to et l'acid mie lactique. Chacun de ces troubles peut se manifester par une acidose m tabolique profonde et une l thargie intermittente, des vomissements, une tachypn e, des tremblements, des contractions, des convulsions et un coma, avec une mort pr matur e chez environ la moiti des patients et un retard de d veloppement chez ceux qui survivent. De rares sous-types d'acid mie m thylmalonique r pondent la vitamine B12. L'acid mie isoval rique se caract rise par une odeur frappante de transpiration vici e, ce qui lui a valu le sobriquet de syndrome du pied moite . De nombreux d fauts m taboliques, le plus souvent de la pyruvate d carboxylase et de la pyruvate d shydrog nase, sont responsables de l'accumulation d'acides lactique et pyruvique. L'anomalie enzymatique de l'acid mie isoval rique a galement t mise en vidence dans une forme r currente d'ataxie c r belleuse pisodique et d'ath tose et dans une forme persistante dans les enc phalopathies mitochondriales (maladie de Leigh), comme d crit plus loin dans ce chapitre. Une carence distincte et rare en acide l-amin aromatique d carboxylase a t d crite ; La signature chimique est de faibles niveaux de presque toutes les cat cholamines. Ce d faut est associ un trouble particulier du mouvement compos de crises oculogyriques, de dystonie et d'ath tose, et d'insuffisance autonome (voir Swoboda et al). Une acid mie glutarique de type II a galement t observ e dans la p riode n onatale et provoque des pisodes d'acidose avec vomissements et d'hyperglyc mie. De multiples anomalies cong nitales des structures c r brales et somatiques et une cardiomyopathie sont conjointes. Un r gime pauvre en acides amin s toxiques sp cifiques et des suppl ments de carnitine et de riboflavine sont recommand s, mais les effets ne sont pas clairs. Dans la forme non c totique de l'hyperglyc mie, il y a des niveaux lev s de glycine mais pas d'acidose. Le r sultat diagnostique notable est une l vation de la glycine du LCR, plusieurs fois sup rieure celle du sang. Les effets sur le syst me nerveux sont plus d vastateurs que dans la forme c totique. Dans les cas rapport s (les auteurs et nos coll gues en ont vu plusieurs), le nouveau-n est hypotonique, apathique et dyspn ique, avec des mouvements oculaires dysconjugu s, une posture opisthotonique, une myoclonie et des convulsions. Quelques-uns de ces nouveau-n s survivent jusqu' l'enfance, mais sont extr mement d ficients cognitifs et impuissants. Une d g n rescence spongieuse du cerveau a t rapport e la fois dans cette maladie et dans la forme c totique (Shuman et al). Aucun traitement n'a t efficace dans les cas graves. Dans une forme atypique plus b nigne, avec des anomalies neurologiques qui apparaissent plus tard dans la petite enfance ou l'enfance, la r duction des prot ines alimentaires et l'administration de benzoate de sodium des doses allant jusqu' 250 mg/kg/j ont t b n fiques. L'utilisation du dextrom thorphane, qui bloque les r cepteurs de la glycine, serait efficace pour pr venir les convulsions et le coma. Il s'agit d'un groupe de six maladies caus es par des d ficiences inn es des enzymes du cycle de l'ur e de Krebs-Henseleit ; ils sont d sign s comme N-ac tyl glutamate synth tase, carbamoyl phosphate synth tase (CPS), ornithine transcarbamylase (OTC), acide argininosuccinique synth tase (citrullin mie), d ficit en argininosuccinase et d ficit en arginase. L'hyperornithin mie-hyperammoni mie-homocitrullin mie (HHH) et l'intol rance aux prot ines intrins ques sont des troubles troitement li s. Ils sont identifi s par la d couverte d'une l vation persistante ou pisodique du taux d'ammoniac dans le sang. Un compte rendu d taill de ces syndromes hyperammoni miques h r ditaires est contenu dans la revue de Brusilow et Horwich. Le mode de transmission de chacune de ces maladies est autosomique r cessif, l'exception du d ficit en OTC, qui est dominant li l'X. Leurs manife |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | stations cliniques sont l'expression courante d'une accumulation d'ammoniac ou d'interm diaires du cycle de l'ur e dans le cerveau ; Ils ne diff rent que par leur gravit , en fonction du degr d'exhaustivit de la d ficience enzymatique et de l' ge de l'individu affect . La seule exception est la carence en arginase, qui appara t g n ralement plus tard dans l'enfance sous la forme d'une parapl gie spastique progressive avec retard mental. Cliniquement, il a t pratique de diviser les hyperammoni mies en deux groupes, l'un qui se manifeste pendant la p riode n onatale et l'autre qui devient vident dans les semaines ou les mois qui suivent. Cette division est quelque peu artificielle, la pr sentation clinique tant plut t de la nature d'un spectre continu r gi par les facteurs biologiques mentionn s ci-dessus et s' tendant m me de rares cas qui pr sentent leurs premiers sympt mes l' ge adulte. Dans les formes les plus graves des troubles hyperammoni miques, les nourrissons sont asymptomatiques la naissance et pendant le premier ou les deux premiers jours de leur vie, apr s quoi ils refusent de se nourrir, vomissent et deviennent rapidement inactifs et l thargiques, tombant rapidement dans un coma irr versible. Une transpiration abondante, des convulsions focales ou g n ralis es, une rigidit avec les opisthotonos, une hypothermie et une hyperventilation ont t observ es au cours de la maladie. Ces sympt mes constituent une urgence m dicale, mais m me avec des mesures visant r duire l'ammoniac s rique, la maladie est g n ralement mortelle. Chez les nourrissons moins gravement atteints, l'hyperammoni mie se d veloppe quelques mois plus tard, lorsque l'alimentation en prot ines est augment e. Il y a un retard de croissance, et les tentatives d'imposer l'alimentation ou pendant les p riodes de constipation (qui augmentent toutes deux la production d'ammoniac dans l'intestin) peuvent entra ner des pisodes de vomissements, de l thargie, d'hyperirritabilit et de cris. L'alcalose respiratoire est une caract ristique constante. D'autres manifestations sont des p riodes d'alternance d'hypertonie et d'hypotonie, de convulsions, d'ataxie, de vision floue, de confusion, de stupeur et de coma. Au cours d' pisodes de stupeur, souvent pr cipit s par la d shydratation, une charge en prot ines alimentaires ou une intervention chirurgicale mineure, un d me c r bral peut tre observ par TDM et IRM ; Avec les rechutes r p t es, l' d me c r bral c de la place l'atrophie, qui se manifeste par des zones sym triques d'att nuation diminu e de la substance blanche c r brale. Entre les crises, certains patients pr sentant une d ficience partielle peuvent tre normaux ou ne pr senter qu'une l g re hyperbilirubin mie (DiMagno et al ; Rowe et al). Avec la d compensation, la bilirubine augmente, tout comme l'ammoniac, mais ni l'une ni l'autre n'atteint des niveaux excessivement lev s. Apr s des crises r p t es, des signes de retard de d veloppement avec retard moteur et mental deviennent vidents et le patient est vuln rable aux infections r currentes. Deux patients adultes de sexe masculin dont nous nous occupons, mari s (mais atteints d'azoospermie, ce qui est courant) et occupant des emplois techniquement exigeants, ont consult un m decin en raison d' pisodes de flou visuel suivis d'une stupeur qui a volu au fil des heures (Shih et coll., 1999). Ils avaient montr une aversion pour les prot ines et les produits laitiers dans leur enfance ; Plus tard dans la vie, apr s des repas riches en prot ines, ils sont devenus enc phalopathiques, avec un gonflement c r bral s v re. Il y a peu de diff rences ph notypiques entre les hyperammoni mies tardives, l'exception de l'acidurie argininosuccinique, dans laquelle une s cheresse excessive et une fragilit des cheveux (trichorrhexis nodosa) sont des caract ristiques notables, et la carence en arginase susmentionn e avec dipl gie spastique. Le diagnostic est tabli par la d couverte d'une hyperammoni mie, souvent aussi lev e que 1 500 mg/dL. Le diagnostic pr cis n cessite des tests g n tiques. Les hyperammoni mies primaires doivent tre distingu es des aciduries organiques, y compris l'acidurie m thylmalonique (voir ci-dessus), dans laquelle l'hyperammoni mie peut survenir comme une anomalie m tabolique secondaire. Dans toutes les maladies hyperammoni miques n onatales, le foie est souvent hypertrophi et les cellules h patiques semblent tre inad quates dans leurs fonctions m taboliques, mais la fa on dont les d ficiences enzymatiques ou d'autres troubles du m tabolisme des acides amin s affectent le cerveau reste incertaine. Il faut supposer que chez certains, la saturation du cerveau par l'ammoniac alt re le m tabolisme oxydatif des neurones c r braux, et lorsque les taux sanguins d'ammonium augmentent (par l'ingestion de prot ines, la constipation, etc.), un coma pisodique ou une alt ration plus chronique des fonctions c r brales se produit, comme c'est le cas chez l |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | es adultes atteints de cirrhose du foie et d'enc phalopathie syst mique portale. Dans les cas de mortalit aigu , le cerveau est enfl et d mateux, et les astrocytes sont diffusement augment s en nombre et largis. Les neurones sont normaux. L'enflure astrocytaire a t attribu e l'accumulation de glutamate secondaire une suppression de la glutamate synth tase. Ces changements ont t reproduits chez les animaux par l'injection de chlorure d'ammonium. Lorsque l'hyperammoni mie est soudaine et s v re, la combinaison r sultante d'enc phalopathie, de gonflement du cerveau et d'alcalose respiratoire simule le syndrome de Reye (voir Syndrome de Reye-Johnson au chapitre 39). Comme dans toutes les formes de maladie du foie, l'acide valpro que et d'autres toxines h patiques peuvent provoquer un coma h patique en alt rant davantage les enzymes du cycle de l'ur e. Il convient de noter quelques cas d'hyperammoni mie h r ditaire qui ne se manifestent dans l'enfance ou l' ge adulte qu'apr s l'administration de l'un de ces m dicaments. La plupart des cas d'OTC se pr sentent au cours de la p riode n onatale avec une hyperammoni mie, mais des formes plus b nignes peuvent appara tre plus tard dans la vie avec des sympt mes pisodiques tels que la stupeur, l'ataxie et les convulsions. Les autres caract ristiques ont t mentionn es ci-dessus. Le traitement des syndromes hyperammoni miques aigus vise abaisser les niveaux d'ammoniac, initialement par h modialyse, exfusions et administration de ph nylac tate et de benzoate de sodium, qui peuvent d tourner l'azote du cycle d'ur agen se ou agir comme pi geurs d'ammoniac. Un rapport de traitement pour 299 patients trait s avec du ph nylac tate (ou ph nylbutyrate) et du benzoate a montr une survie globale de 84 %, y compris une grande proportion d'enfants comateux l'admission (voir Enns et al). Avec l'att nuation des sympt mes aigus, une forme syst matique de prise en charge doit tre entreprise, comme l'ont soulign Brusilow et ses coll gues et par Msall et ses coll gues, de l'arginine (50 150 mg / kg) doit tre ajout e l'alimentation, car une carence en cette substance peut tre responsable du retard mental et des ruptions cutan es associ es au trouble natif. Dans les cas plus chroniques, le traitement consiste diminuer la charge en ammonium par l'utilisation d'une restriction prot ique alimentaire et par l'administration d'antibiotiques oraux et de lactulose. Chez les nourrissons atteints d'erreurs cong nitales de l'ur agen se, il existe un danger constant d' pisodes r currents d'hyperammoni mie et de coma, en particulier en r ponse des infections. Dans quelques cas, une gestion minutieuse de l'erreur m tabolique a entra n un d veloppement psychomoteur normal. La transplantation h patique est curative. Ces conditions sont caus es par une carence en a-c to acide d shydrog nase, entra nant l'accumulation des acides amin s cha ne ramifi e leucine, isoleucine et valine et des acides a-c to cha ne ramifi e correspondants, qui peuvent tre d tect s dans le plasma et l'urine. La d tection fait partie de la plupart des panels de d pistage n onatal. La maladie urinaire du sirop d' rable peut tre prise comme prototype. Le mode de transmission de la maladie urinaire du sirop d' rable est autosomique r cessif et au moins trois types ont t d tect s, chacun avec un locus g n tique diff rent. L'incidence est la plus lev e dans les populations amish, mennonites et juives. Avec le type n onatal le plus s v re, le nourrisson semble normal la naissance, mais vers la fin de la premi re semaine, une mauvaise alimentation, une hypertonicit intermittente, des opisthotonos et des irr gularit s respiratoires apparaissent. Ceux-ci sont suivis d'une diminution des automatismes n onatals, de convulsions, d'une acidoc tose s v re et souvent d'un coma et d'une mort vers la fin de la deuxi me la quatri me semaine. Cette maladie est l'une des causes du syndrome d' pilepsie maligne de la petite enfance (Brett). Quatre formes plus b nignes de la maladie ont t d crites. Dans ces cas plus chroniques, les difficult s d'alimentation commencent un peu plus tard dans la p riode infantile pr coce. Ils se manifestent par des infections r currentes, une acidose pisodique, un coma et un retard de croissance et de d veloppement psychomoteur. Certains de ces patients, vers la fin de la premi re ann e, peuvent devenir quadripar tiques ou ataxiques ; ou il peut n'y avoir qu'un retard mental non sp cifique. La maladie tire son nom de l'odeur de sirop d' rable de l'urine de l'enfant, transmise par le sotolon chimique, qui teste positivement la 2,4-dinitroph nylhydrazine. D'autres r sultats de laboratoire importants, en plus de l'augmentation des concentrations plasmatiques et urinaires de leucine, d'isoleucine, de valine et d'acides c to, sont l'accumulation secondaire d'un d riv de l'acide a-hydroxybutyrique. Les r sultats neuropathologiques sont incertains. Dans le premier cas |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | aigu d crit, seul un d me interstitiel du cerveau a t observ ; Mais dans les cas plus chroniques, une p leur et une perte de my line et une gliose de parties de la substance blanche c r brale qui my linisent apr s la naissance peuvent tre trouv es. Cela peut tre visualis sur la tomodensitom trie et l'IRM. Le traitement par restriction s v re des aliments contenant des acides amin s cha ne ramifi e (leucine, isoleucine et valine) permet un d veloppement mental raisonnablement normal, mais seulement si cette restriction est commenc e pendant la p riode n onatale et maintenue tout au long de la vie. Une variante sensible la thiamine avec un mod le l g rement diff rent d'acides c to d crite par Prensky et Moser r pond de mani re variable 30 300 mg de thiamine. Les pisodes aigus, qui menacent la vie, peuvent n cessiter une dialyse p riton ale pour liminer les m tabolites toxiques pr sum s ; Les pisodes r pondent l'administration de m langes de glucose et d'acides amin s exempts d'acides c to cha ne ramifi e. La transplantation h patique a le potentiel d' tre curative et d' viter les restrictions alimentaires s v res vie. En plus de la maladie urinaire du sirop d' rable, il existe un certain nombre d'autres troubles m taboliques, dont certains d'origine mitochondriale, qui apparaissent dans la p riode n onatale ou plus tard et sont marqu s par une acid mie organique. S'ils sont graves, le nourrisson d veloppe une acidose m tabolique (lactique) peu apr s la naissance, avec l thargie, probl mes d'alimentation, respirations rapides et vomissements. Ou il peut y avoir de l'irritabilit , des mouvements saccad s des membres et une hypertonie. Les manifestations ult rieures prennent la forme de difficult s d'alimentation, de vomissements r p t s, d'hypotonie et d'un retard de croissance. Avec le temps, le retard psychomoteur et les convulsions r sistantes aux m dicaments deviennent vidents. Le stress m tabolique, par exemple, une infection intercurrente ou des interventions chirurgicales, peut pr cipiter un pisode d'acidoc tose lactique ou d'acidoc tose. La prise en charge de ces patients au cours d'une maladie aigu est d'une extr me importance. Voir Lyon et ses coll gues pour une description plus compl te. De rares cas, en particulier de d ficit en biotidinase, peuvent appara tre au d but de l' ge adulte. Les tudes biochimiques peuvent r v ler un d ficit en biotinidase, une acidurie m thylmalonique, une acid mie glutarique, une acid mie m thylglutaconique ou un certain nombre d'autres anomalies des acides organiques. Chacun peut tre identifi par une cause g n tique maintenant tablie. Comme indiqu ci-dessus, certaines de ces enzymes agissent en conjonction avec un cofacteur vitaminique sp cifique, de sorte qu'un diagnostic pr cis est imp ratif. Le d ficit en biotinidase peut r pondre 10 mg de biotine par jour ; l'acid mie m thylmalonique 1 2 mg de vitamine B12 par jour ; maladie urinaire du sirop d' rable 10 20 mg de thiamine par jour ; et l'acid mie glutarique de types I et II 300 mg de riboflavine par jour. L'administration de carnitine peut augmenter l' limination des m tabolites toxiques. Il s'agit de troubles autosomiques r cessifs extr mement rares du m tabolisme du soufre dus une mutation de SUOX, se manifestant cliniquement pendant la p riode n onatale par des convulsions, une hypotonie axiale, un niveau de r activit r duit et des spasmes avec opisthotonos. Il peut y avoir une luxation suppl mentaire du cristallin, la c cit , le colobome et l' nophtalmie en combinaison avec un retard mental s v re et des traits faciaux dysmorphiques (yeux largement espac s, visage et philtrum longs, joues gonfl es). Il n'y a pas de diff rence dans les manifestations cliniques entre le d ficit en sulfite oxydase pure et celui associ au d ficit en cofacteur de molybd ne. Avec la survie jusqu' la petite enfance, la confusion pisodique et la stupeur c dent la place aux convulsions, au retard mental et l'ataxie. Dans l'un de nos cas, d crit par Shih et ses coll gues (1977), un syndrome d'h mipl gie et d'aphasie semblable un accident vasculaire c r bral est apparu lors d'une rechute l' ge de 4,5 ans, et dans un cas, une subluxation du cristallin et une chor o-oath tose sont apparues l' ge de 8 mois. L'anomalie biochimique est l'accumulation de sulfite et ventuellement de sulfatase la suite d'une d ficience enzymatique. Une atrophie c r brale avec perte et destruction de la substance blanche et de la mati re grise (cortex c r bral, ganglions de la base et noyaux c r belleux) a t observ e lors d'un examen post-mortem. L'augmentation de l'apport en molybd ne ou la r duction de l'apport alimentaire en acides amin s soufr s est une possibilit th rapeutique qui n'a pas encore t enti rement valu e. Diagnostic des maladies m taboliques n onatales Un indice important, bien s r, est fourni par l'histoire d'une maladie n onatale ou d'un d c s inexpliqu plus t t dans la m |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | me fratrie ou chez un parent maternel masculin. Des ant c dents de rejet des aliments prot in s par l'enfant, ou m me des ant c dents parmi les parents d'une aversion pour les prot ines ou de difficult s d'alimentation dans la petite enfance, devraient faire suspecter une maladie hyperammoni mique h r ditaire ou une acid mie organique. Les mesures de l'ammoniac et du lactate dans le sang, ainsi que de l'urine pour les c tones et les substances r ductrices (qui r agissent avec le sulfate cuivrique) sont les principaux tests de laboratoire. Un programme de d pistage large spectre peut r v ler une anomalie biochimique ; Il s'agit d'un tat de fait optimal, surtout lorsque ce type de d pistage fournit des informations avant l'apparition des sympt mes. Un certain nombre de maladies m taboliques non h r ditaires doivent tre distingu es des maladies h r ditaires cette p riode de la vie. L'hypocalc mie est l'une des causes les plus fr quentes de convulsions n onatales ; Une t tanie, des spasmes et des mouvements tremblants sont g n ralement pr sents. Sa cause est inconnue, mais le trouble est facilement corrig , avec un excellent pronostic. Les r actions hypoglyc miques symptomatiques sont fr quentes chez les nouveau-n s. Les pr matur s sont les plus sensibles. Des convulsions, des tremblements et de la somnolence se produisent lorsque la glyc mie est inf rieure 30 mg/dL chez le nourrisson mature et inf rieure 20 mg/dL chez le pr matur . La tox mie maternelle et le diab te sucr pr disposent galement l'hypoglyc mie. D'autres causes d'hypoglyc mie sont l'insuffisance surr nalienne, la galactos mie, une hyperplasie idiopathique des lots pancr atiques, les troubles traitables de la b ta-oxydation des acides gras et une d ficience cong nitale du transport du glucose dans le LCR, provoquant une hypoglycorrhachie persistante et des convulsions r fractaires moins que la glyc mie ne soit maintenue lev e. Les effets n fastes de l'hypoglyc mie non trait e ont t bien document s par Koivisto et ses coll gues. On identifie galement un trouble du transport de la s rine du LCR entra nant un retard de croissance, une d ficience intellectuelle s v re avec spasticit et une pilepsie r fractaire. Le diagnostic est pos par la mesure des acides amin s du LCR ; Le traitement consiste en une forte dose de s rine orale. Le cr tinisme et l'hypercalc mie idiopathique sont d'autres entit s reconnaissables qui apparaissent au cours de cette p riode d' ge. Aicardi a d crit un syndrome myoclonique n onatal et Ohtahara a d crit un trouble convulsif n onatal malin. Dans certains cas, le syndrome n onatal a fusionn plus tard avec le type West des spasmes infantiles et le syndrome de Lennox-Gastaut (voir chap. 15). Certains des cas pr sentaient des anomalies du d veloppement c r bral et un retard de d veloppement s v re tait le r sultat. Dans d'autres cas de ce type, une co ncidence familiale tait une caract ristique ; Un d faut m tabolique a t suspect dans ces cas mais n'a jamais t prouv . Les maladies m taboliques h r ditaires doivent galement tre distingu es d'un certain nombre d'autres troubles catastrophiques qui surviennent la naissance ou peu apr s, tels que l'asphyxie, l'h morragie ventriculaire p rinatale avec syndrome de d tresse respiratoire de la maladie des membranes hyalines, d'autres tats hypotenseurs-hypoxiques, l' rythroblastose f tale avec ict re, la m ningo-enc phalite n onatale (herp s simplex, maladie des inclusions cytom galiques, list riose, rub ole, syphilis et toxoplasmose) et la maladie h morragique du nouveau-n . Celles-ci sont d crites au chapitre 37, sur les maladies du d veloppement. La caract ristique des maladies m taboliques h r ditaires qui affectent le syst me nerveux dans la petite enfance est l'incapacit atteindre les tapes psychosensorimotrices, ou la r gression des comportements pr c demment atteints. Cependant, ceux qui apparaissent dans la premi re ann e de vie posent des probl mes extraordinaires dans le diagnostic neurologique. Si l'apparition se produit dans les premiers mois postnatals, avant que l'enfant n'ait eu le temps de d velopper le r pertoire complexe normal de comportements, les premiers signes de la maladie peuvent prendre la forme de retards subtils dans la maturation plut t que d'une r gression psychomotrice. Les carts par rapport la normalit comprennent un manque d'int r t pour l'environnement, un manque d'engagement visuel, un mauvais contr le de la t te, l'incapacit de s'asseoir l'heure habituelle, une mauvaise coordination il-main et la persistance d'automatismes infantiles. Bien s r, le mald veloppement embryologique du cerveau peut avoir des effets similaires (chap. 37), et les maladies syst miques et autres malformations visc rales, telles que la mucoviscidose, les maladies r nales, l'atr sie des voies biliaires et les cardiopathies cong nitales, les infections chroniques, la malnutrition et les convulsions (avec un traitement m dicame |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | nteux) peuvent entraver le d veloppement psychomoteur. Le diagnostic devient un peu plus facile dans la seconde moiti de la premi re ann e, surtout si le d veloppement dans la premi re moiti s'est d roul normalement. Ensuite, un parent observateur, g n ralement avec des enfants plus g s, peut percevoir une perte de certaines acquisitions pr coces, attestant du caract re volutif d'une maladie. Les membres les plus distinctifs de cette cat gorie de maladies neurologiques sont les leucodystrophies et les maladies de surcharge lysosomale. Les leucodystrophies sont un groupe de maladies m taboliques h r ditaires du syst me nerveux caract ris es par une destruction progressive, sym trique et g n ralement massive de la substance blanche du cerveau et parfois de la moelle pini re ; Chaque type de leucodystrophie se distingue par un d faut g n tique sp cifique dans le m tabolisme de la my line. Dans les maladies de surcharge lysosomale, il y a une d ficience g n tique des enzymes (g n ralement une ou plusieurs hydrolases acides) n cessaires la d gradation de liaisons glycosidiques sp cifiques ou de liaisons peptidiques dans les lysosomes intracytoplasmiques, provoquant l'engorgement des cellules nerveuses avec du mat riel qu'elles d graderaient normalement. Ces m tabolites finissent par endommager la cellule nerveuse ou sa gaine de my line. La plupart de ces maladies sont class es comme des sphingolipidoses. Brady en 1966 a fait l'observation que dans chacun de ces troubles, une quantit accrue de sphingolipides s'accumulait dans le cerveau et d'autres tissus. Les sphingolipides sont une classe de lipides intracellulaires qui ont tous des c ramides comme structure de base, mais chacun a un oligosaccharide ou phosphorylcholine diff rent. Le taux de synth se des sphingolipides est normal et leur accumulation r sulte d'un d faut d'une enzyme lysosomale sp cifique qui d grade normalement chacune des glycoprot ines, glycolipides et mucopolysaccharides en liminant un groupe monosaccharide ou sulfate. C'est le type de d ficit enzymatique et de m tabolite accumul , ainsi que la distribution tissulaire du substrat non d gradable, qui conf rent un caract re biochimique et clinique distinctif chacune des maladies de cette cat gorie. Le concept de maladies lysosomales, introduit par Hers en 1965, a suscit un grand int r t l' poque car il offrait un potentiel de diagnostic pr natal et de d tection des porteurs. Le diagnostic de ce groupe de maladies a galement t facilit par l'utilisation de la tomodensitom trie, de l'IRM et des techniques de r ponse voqu e, qui confirment l'existence de leucodystrophies, et par l'examen au microscope lectronique des biopsies cutan es, rectales ou conjonctivales, des lymphocytes circulants et des cellules de liquide amniotique en culture, ce qui r v le le mat riel de stockage lysosomal dans les cellules non neurales. Il existe maintenant plus de 40 maladies de surcharge lysosomale dans lesquelles les anomalies biochimiques ont t d termin es. Les principaux sont num r s dans le tableau 36-3, qui a t adapt l'origine de la revue de Kolodny et Cable. Chacun a une cause g n tique identifi e. En plus des sphingolipides, qui sont les maladies de surcharge lysosomale les plus susceptibles d' tre rencontr es au cours de la premi re ann e de vie, le tableau comprend les maladies de surcharge qui peuvent ne pas appara tre cliniquement avant un ge plus avanc (dans l'enfance et l'adolescence), qui seront examin es plus loin dans ce chapitre. La fr quence de chacun des diff rents types, telle qu'elle a t d tect e dans une tude approfondie de la population australienne, est donn e par Meikle et ses coll gues et correspond g n ralement l'ordre ci-dessous. Une large perspective sur la fr quence des troubles lysosomales peut tre appr ci e partir du rapport du laboratoire national australien de r f rence. Il y a eu 545 cas (75 d tect s avant la naissance) sur une p riode de 16 ans, soit une fr quence calcul e de 1 cas pour 7 700 naissances vivantes. C'est proche de l'estimation aux tats-Unis, qui est d'environ 1 pour 5 000 naissances. Les types les plus fr quents de maladies lysosomales sont les suivants : 1. Maladie de Tay-Sachs (gangliosidose GM2) et variantes telles que la maladie de Sandhoff 2. Maladie de Gaucher infantile 3. Maladie de Niemann-Pick infantile 4. Gangliosidose g n ralis e infantile GM1 5. Leucodystrophie globo de de Krabbe 6. Lipogranulomatose de Farber 7. Pelizaeus-Merzbacher et autres leucodystrophies sudanophiles 8. D g n rescence spongieuse (maladie de Canavan-van Bogaert-Bertrand) 9. Maladie d'Alexander 10. Enc phalopathie de Zellweger 11. Lowe Maladie oculo-r nale-c r brale Dans les descriptions suivantes, nous avons r sum les caract ristiques cliniques et pathologiques de chacune des maladies num r es ci-dessus et avons mis en italique les signes cliniques caract ristiques et les tests de laboratoire corroborants. La maladie de Leigh, qui peu |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | t appara tre dans cette tranche d' ge, est d crite avec les maladies mitochondriales, plus loin dans ce chapitre. Maladie de Tay-Sachs (gangliosidose GM2, d ficit en hexosaminidase A, mutation HEXA) Il s'agit d'une maladie autosomique r cessive, qui touche principalement des nourrissons juifs d'origine ashk naze. La premi re description est venue de Tay, un ophtalmologiste britannique, en 1881, et de Sachs, un neurologue am ricain, en 1887 ; Ils l'appelaient l'idiotie familiale amaurotique. La maladie se manifeste au cours des premi res semaines et des premiers mois de la vie, presque toujours au quatri me mois. Les premi res manifestations sont une r gression de l'activit motrice et un sursaut anormal aux stimuli acoustiques, accompagn d'apathie, d'irritabilit et de mauvaises r actions aux stimuli visuels. Celles-ci sont suivies d'un retard progressif du d veloppement psychomoteur ou d'une r gression (de 4 6 mois), avec incapacit se retourner et s'asseoir. Au d but, l'hypotonie axiale est pro minente, mais plus tard, la spasticit et d'autres signes du tractus corticospinal et une insuffisance visuelle deviennent vidents. La d g n rescence des cellules maculaires expose la choro de vasculaire rouge sous-jacente entour e d'un anneau gris blanch tre de cellules r tiniennes distendues par du ganglioside. Il en r sulte une tache rouge cerise avec atrophie optique (Fig. 36-1). Celles-ci sont observ es dans la r tine chez plus de 90 % des patients (mais sont galement caract ristiques d'autres maladies de surcharge voir tableau 36-4). Au cours de la deuxi me ann e, il y a des crises tonico-cloniques ou motrices mineures et une augmentation de la taille de la t te et un diastasis des sutures avec des ventricules de taille relativement normale ; Au cours de la troisi me ann e, le tableau clinique est celui de la d mence, de la d mence et de la c cit . La cachexie devient de plus en plus s v re et la mort survient entre 2 et 4 ans. L' lectroenc phalogramme (EEG) devient anormal aux premiers stades (ondes lentes paroxystiques avec plusieurs pointes). Parfois, on peut trouver des granules basophiles dans les leucocytes et des vacuoles dans les lymphocytes. Il n'y a pas d'anomalies visc rales, squelettiques ou de la moelle osseuse par microscopie optique. L'anomalie enzymatique de base est un d ficit en b ta-hexosaminidase A, qui clive normalement le N-ac tylgalactosamine des gangliosides. En raison de cette carence, le ganglioside GM2 s'accumule dans les neurones corticaux c r braux, les cellules de Purkinje, les cellules ganglionnaires de la r tine et, dans une moindre mesure, les neurones plus grands du tronc c r bral et de la moelle pini re. Le d faut enzymatique peut tre trouv dans le s rum, les globules blancs et les fibroblastes cultiv s de la peau ou du liquide amniotique, ce dernier donnant aux parents la possibilit de l'avortement pour pr venir une maladie actuellement incurable et mortelle. Le test de d pistage de l'hexosaminidase A permet galement de d tecter les porteurs h t rozygotes de l'anomalie g n tique. La d tection de ce d faut enzymatique est compliqu e par le fait que plus de 50 mutations du g ne HEXA ont t isol es, codant pour la sous-unit alpha des b ta-hexosaminidases et que l'enzyme elle-m me est normale dans une forme de d ficit enzymatique activateur. Seules trois mutations repr sentent 98 % de la forme courante chez les individus d'ascendance juive. Le cerveau est gros, parfois deux fois le poids normal. De plus, il y a une perte de neurones et une gliose r active ; Les cellules nerveuses restantes dans tout le SNC sont distendues avec des glycolipides. Les biopsies de la muqueuse rectale r v lent une distension glycolipidique des cellules ganglionnaires du plexus d'Auerbach. Dans le pass , cela tait utilis comme m thode de diagnostic, mais a t vit par le d pistage pr natal et n onatal. Au microscope lectronique, les particules de mati re stock e apparaissent sous forme de corps cytoplasmiques membraneux. Les cellules ganglionnaires de la r tine sont distendues avec le m me mat riau et, avec les histiocytes remplis de graisse, provoquent les anneaux gris blanch tre autour de la fov a, o il n'y a pas de cellules nerveuses, comme indiqu ci-dessus. La maladie de Tay-Sachs est incurable, mais peut tre vit e en testant tous les individus d'origine juive pour le trait r cessif. L o le d pistage a t mis en place, la maladie a t pratiquement limin e. Dans la maladie de Sandhoff, qui affecte les nourrissons de D'origine juive, il y a une carence en hexosaminidase A et B, une h patospl nom galie mod r e et des granulations grossi res dans les histiocytes de la moelle osseuse. Le tableau clinique et pathologique est le m me que dans la maladie de Tay-Sachs, l'exception des signes suppl mentaires de stockage des lipides visc raux. Parfois, ces organes visc raux ne sont pas largis. Au cours des derni res ann es, de nombreuses variantes du d ficit en |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | hexosaminidase A et B ont t identifi es. Ils diff rent cliniquement de la maladie de Tay-Sachs par une atteinte c r brale d'apparition plus tardive et moins tendue (neurones corticaux relativement pargn s et affection intense des ganglions de la base, ainsi que des neurones c r belleux et spinaux). En cons quence, l'expression clinique des variantes apparaissant dans l'enfance, l'adolescence et la vie adulte prend la forme d'une ath tose, d'une dystonie, d'une ataxie et d'une paralysie des motoneurones ; La fonction mentale peut tre normale. Le processus a galement t constat dans quelques cas cong nitaux dans lesquels il y avait un d clin rapidement progressif d'un nourrisson microc phale. Maladie de Gaucher infantile (forme neuronopathique de type II, d ficit en glucoc r brosidase, mutation GBA) Il s'agit d'une maladie autosomique r cessive sans pr dominance ethnique, d crite pour la premi re fois par Gaucher en 1882. L'apparition de la forme neuronopathique se fait g n ralement avant 6 mois et fr quemment avant 3 mois. L' volution clinique est plus rapide que celle de la maladie de Tay-Sachs (la plupart des patients atteints de la maladie de Gaucher infantile ne survivent pas au-del de 1 an et 90 % pas au-del de 2 ans). L'apraxie oculomotrice et le strabisme bilat ral sont des signes pr coces et s'accompagnent d'une perte rapide du contr le de la t te, de la capacit de se retourner et de s'asseoir, et de mouvements intentionnels des membres, ainsi que de l'apathie, de l'irritabilit , des pleurs fr quents et des difficult s sucer et avaler. Dans certains cas, la progression est plus lente, avec l'acquisition de mots uniques d s la premi re ann e, des signes corticospinaux bilat raux (signes de Babinski et r flexes tendineux hyperactifs), une r troflexion persistante du cou et un strabisme. Le stridor et le trismus laryng s, la diminution de la r action aux stimuli, la petitesse de la t te, de rares convulsions, des fundi optiques normaux, une hypertrophie de la rate et une l g re hypertrophie du foie, une mauvaise alimentation, une peau jaun tre et une pigmentation scl rale, une ost oporose, un collapsus vert bral et une cyphoscoliose, et parfois une lymphad nopathie compl tent le tableau clinique. Le LCR est normal ; l'EEG est anormal, mais non sp cifique. Les r sultats de laboratoire importants sont une augmentation de la phosphatase acide s rique et des histiocytes caract ristiques (cellules de Gaucher) dans les frottis de moelle osseuse et les biopsies du foie et de la rate. Un d ficit en glucoc r brosidase dans les leucocytes et les h patocytes est diagnostique ; Le glucoc r broside s'accumule dans les tissus impliqu s. La caract ristique pathologique est la cellule de Gaucher, de 20 60 m de diam tre, avec un aspect rid du cytoplasme et une excentricit du noyau. Ces cellules se trouvent dans la moelle, les poumons et d'autres visc res ; Le stockage neuronal est rarement vident. Dans le cerveau, la principale anomalie est une perte de cellules nerveuses, en particulier dans les noyaux bulbaires, mais aussi dans les ganglions de la base, le cortex et le cervelet, et une gliose r active qui s' tend la substance blanche. Contrairement la forme de type II d crite ci-dessus, le type I La maladie de Gaucher est une forme non neuronopathique et relativement b nigne. Une maladie de Gaucher de type III moins fr quente est neuronopathique. Elle s'exprime la fin de l'enfance ou l'adolescence par un d clin mental lentement progressif, des convulsions et une ataxie, et, plus tard, par une faiblesse spastique et une spl nom galie. La vision et la r tine restent normales. Le d faut du regard lat ral volontaire (apraxie oculomotrice), avec des mouvements complets sur la man uvre oculoc phalique ( t te de poup e ), est hautement diagnostique. Ces signes aident diff rencier la maladie de Gaucher de la maladie de Niemann-Pick, dans laquelle les mouvements oculaires verticaux sont perdus (voir ci-dessous). La s quence nucl otidique du g ne clon de la glucoc r brosidase de la maladie de Gaucher de type I a t trouv e par Tsuji et associ s (1987) diff rente de celle des types II et III. Il n'existe aucun traitement pour ces derniers types. Maladie de Niemann-Pick infantile (d ficit en sphingomy linase, mutation NPC) Il s'agit galement d'une maladie autosomique r cessive. Les deux tiers des nourrissons touch s sont d'origine juive ashk naze. L'apparition des sympt mes de la maladie habituelle de type A se situe entre 3 et 9 mois, commen ant souvent par une hypertrophie marqu e du foie, de la rate et des ganglions lymphatiques et une infiltration des poumons ; Rarement, il y a la jaunisse et l'ascite. Les anomalies c r brales sont d finitives la fin de la premi re ann e, souvent plus t t. Les manifestations habituelles sont une perte de mouvements spontan s, un manque d'int r t pour l'environnement, une hypotonie axiale avec signes corticospinaux bilat raux, une c cit et un nystag |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | mus amaurotique, et une tache maculaire rouge cerise (chez environ un quart des patients). Des convulsions peuvent survenir, mais elles sont relativement tardives. Il n'y a pas de sursaut ou de myoclonie induit par l'acoustique, et la taille de la t te est normale ou l g rement r duite. Une perte des r flexes tendineux et un ralentissement de la conduction dans les nerfs p riph riques ont t enregistr s, mais sont rares. Des yeux protub rants, un l ger hypert lorisme, une l g re pigmentation jaun tre de la muqueuse buccale et une dysplasie de l' mail dentaire ont galement t rapport s, mais sont rares. La plupart des patients succombent une infection intercurrente la fin de la deuxi me ann e. Les histiocytes vacuolis s ( cellules spumeuses ) dans la moelle osseuse et les lymphocytes sanguins vacuolis s sont les r sultats de laboratoire importants. Un d ficit en sphingomy linase dans les leucocytes, les fibroblastes en culture et les h patocytes est diagnostique. L'examen pathologique r v le une diminution du nombre de neurones ; Beaucoup des autres sont p les et ballonn s et ont un cytoplasme granuleux. Les modifications neuronales les plus importantes sont observ es dans le m senc phale, la moelle pini re et le cervelet. La substance blanche est peu affect e. Les modifications des cellules nerveuses r tiniennes sont similaires celles du cerveau. Les histiocytes mousseux (cellules de Niemann-Pick) qui remplissent les visc res contiennent de la sphingomy line et du cholest rol ; Les cellules nerveuses distendues contiennent principalement de la sphingomy line. Il existe galement des formes moins s v res de la maladie de Niemann-Pick de type C et D, infantile tardive et juv nile-adulte. Ceux-ci sont abord s dans une section ult rieure de ce chapitre. gangliosidose infantile g n ralis e GM1 (type I, D ficit en b ta-galactosidase, maladie de Pseudo-Hurler, mutation GLB1) Il s'agit probablement d'une maladie autosomique r cessive sans pr dominance ethnique. Les nourrissons semblent anormaux la naissance. Ils ont des traits faciaux dysmorphiques, comme ceux des mucopolysaccharidoses : ar te nasale d prim e et large, bosse frontale, hypert lorisme, paupi res gonfl es, l vre sup rieure longue, hypertrophie gingivale et alv olaire, macroglossie et oreilles basses. Ces caract ristiques, ainsi que les modifications osseuses mentionn es ci-dessous, expliquent le terme pseudo-Hurler. D'autres indications de la maladie sont l'apparition d'une conscience alt r e et d'une r activit r duite dans les premiers jours ou les premi res semaines de la vie ; manque de d veloppement psychomoteur apr s 3 6 mois ; hypotonie, puis hypertonie avec des r flexes tendineux vifs et des signes de Babinski. Les convulsions sont fr quentes. La taille de la t te est variable (microc phalie plus fr quente que macroc phalie). La perte de vision, le nystagmus et le strabisme grossiers, les taches maculaires rouge cerise (dans la moiti des cas), les pseudocontractures en flexion des coudes et des genoux, la cyphoscoliose, l'hypertrophie du foie et parfois l'hypertrophie de la rate sont les autres signes cliniques importants. Les anomalies radiographiques comprennent la formation d'os sous-p riost s, l' largissement de la partie m diane de la tige et la d min ralisation des os longs, ainsi que l'hypoplasie et le bec des vert bres thoraco-lombaires. Des vacuoles sont observ es dans 10 80 % des lymphocytes sanguins et des cellules spumeuses dans les s diments urinaires. Un d ficit partiel ou complet en b ta-galactosidase et une accumulation de ganglioside GM1 dans les visc res et dans les neurones et les cellules gliales dans tout le SNC sont les anomalies biochimiques sp cifiques. De plus, les cellules pith liales des glom rules r naux, des histiocytes de la rate et des cellules h patiques contiennent un sulfate de k ratan modifi et un oligosaccharide contenant du galactose. Les modifications dans l'os sont galement similaires celles de la forme de Hurler de la mucopolysaccharidose. La maladie doit tre suspect e chez un nourrisson pr sentant les caract ristiques faciales de la mucopolysaccharidose et des anomalies neurologiques graves et pr coces. Une variante remarquablement b nigne, galement h r ditaire sur le mode autosomique r cessif, commence plus tard dans l'enfance mais peut progresser si lentement qu'elle permet d'atteindre la vie adulte. La dystonie, la myoclonie, les convulsions, la d ficience visuelle et les taches rouges maculaires taient des caract ristiques des deux cas d crits par Goldman et ses coll gues. Leucodystrophie globo de (maladie de Krabbe, d ficit en galactoc r brosidase, mutation GALC) Il s'agit d'une maladie autosomique r cessive sans pr dilection ethnique, d crite pour la premi re fois par Krabbe, un neurologue danois, en 1916. Le d but se produit g n ralement avant le sixi me mois et souvent avant le troisi me mois (10 % apr s 1 an). Les manifestations pr coces sont une rigidit g |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | n ralis e, une perte de contr le de la t te, une vigilance diminu e, des vomissements fr quents, de l'irritabilit et des pisodes de pleurs inexplicables, et des spasmes induits par la stimulation. Avec l'augmentation du tonus musculaire, une r curvation opishotonicienne du cou et du tronc se d veloppe. Les signes ult rieurs sont l'adduction et l'extension des jambes, la flexion des bras, le serrement des poings, les r flexes tendineux hyperactifs et les signes de Babinski. Plus tard encore, les r flexes tendineux sont d prim s ou perdus, mais les signes de Babinski demeurent, une indication que la neuropathie s'ajoute aux l sions corticospinales. Cette d couverte, partag e avec certaines des autres leucodystrophies, a une valeur diagnostique. La c cit et l'atrophie optique surviennent. Des convulsions surviennent mais sont rares et difficiles distinguer des spasmes toniques. Une myoclonie en r ponse des stimuli auditifs est pr sente dans certains cas. La taille de la t te est normale ou, rarement, l g rement augment e. Au dernier stade de la maladie, qui peut survenir d'un plusieurs mois apr s le d but, l'enfant est aveugle et g n ralement sourd, opistotonique, irritable et cachectique. La plupart des patients meurent la fin de la premi re ann e et la survie au-del de 2 ans est inhabituelle, bien qu'un nombre consid rable de cas d'apparition tardive aient t rapport s (voir ci-dessous). L'EEG montre un ralentissement non sp cifique sans pointes, et la prot ine du LCR est g n ralement lev e (70 450 mg/dL). L'imagerie montre des zones sym triques non am lior es de signal accru dans les capsules internes et les ganglions de la base. Au fur et mesure que la maladie progresse, une plus grande partie de la substance blanche c r brale et du tronc c r bral est touch e (Fig. 36-2). Une caract ristique suppl mentaire dans de nombreux cas est l'hypertrophie des nerfs optiques pr chiasmatiques, galement illustr e sur la figure. La neuropathie est une caract ristique dans la plupart des cas, mais les signes cliniques peuvent tre difficiles d tecter, l'exception d'une diminution ou d'une perte des r flexes tendineux ; Cependant, il existe des signes de d nervation et de ralentissement des vitesses de conduction nerveuse motrice et sensorielle, refl tant une polyneuropathie d my linisante (voir les commentaires ult rieurs sur les cas tardifs). L'enzyme lysosomale d ficiente dans la maladie de Krabbe est la galactoc r brosidase (GALC ; galement appel e galactosylc ramide, b ta-galactosidase) ; Il d grade normalement le galactoc r broside en c ramide et en galactose. La carence entra ne l'accumulation de galactoc r broside ; Un m tabolite toxique, la psychosine, entra ne la destruction pr coce des oligodendrocytes et l' puisement des lipides dans la substance blanche c r brale. La r action des cellules globo des, cependant, indique que le catabolisme alt r du galactosylc ramide est galement important. L'examen macroscopique du cerveau r v le une r duction marqu e de la substance blanche c r brale, qui est ferme et caoutchouteuse. Au microscope, il y a une d g n rescence g n ralis e de la my line, une absence d'oligodendrocytes et une gliose astrocytaire dans le cerveau, le tronc c r bral, la moelle pini re et les nerfs. Les cellules globo des caract ristiques sont de grands histiocytes contenant le m tabolite accumul . Les cellules de Schwann ont des inclusions tubulaires ou cristallo des sous microscopie lectronique. Environ une douzaine de variantes de la leucodystrophie cellules globo des ont t rapport es, beaucoup d'entre elles permettant de survivre pendant des ann es. Chez ceux-ci, la r gression neurologique commence dans la p riode de 2 6 ans. Une d faillance visuelle avec atrophie optique et un lectror tinogramme normal est un r sultat pr coce. Plus tard, il y a l'ataxie, ainsi que la faiblesse spastique des jambes, la r gression mentale et enfin la d c r bration. Chez trois patients observ s par R.D. Adams, le tableau clinique constituait le tableau clinique une quadripar sie progressive avec de l gers signes pseudobulbaires, une alt ration lentement progressive de la m moire et d'autres fonctions mentales, une posture dystonique des bras et un contr le sphinct rien pr serv . Les patients taient en vie l' ge de 9, 12 et 16 ans. Nous avons observ une autre variante rare, commen ant l' ge adulte, avec une quadripar sie spastique (asym trique) et une atrophie optique. L' tat mental tait essentiellement normal et, l'imagerie, la l sion c r brale tait restreinte. Contrairement la maladie de Krabbe typique, ces anomalies du SNC ne sont accompagn es d'aucune modification du liquide c phalo-rachidien. Les vitesses de conduction nerveuse dans la forme tardive peuvent tre normales ou anormales. Kolodny et ses coll gues ont signal 15 cas d'apparition encore plus tardive ( g s de 4 73 ans) ; Le pes creux, la p leur optique, la quadripar sie spastique progressive, une ne |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | uropathie sensorimotrice d my linisante et des modifications sym triques de la substance blanche pari to-occipitale (sur les tudes d'imagerie) taient les principales caract ristiques. Les taux de galactoc r brosidase n' taient pas aussi r duits que dans la forme infantile ; il est possible que ces variants tardifs repr sentent une mutation structurelle de l'enzyme (voir Farrell et Swedberg). Dans cette maladie, ainsi que dans d'autres d crites dans ce chapitre, il est devenu clair que diff rentes mutations impliquant la m me enzyme ou la m me voie m tabolique peuvent produire des ph notypes tonnamment diff rents et qu'il existe une large gamme d' ges dans ce qui tait consid r , jusqu' relativement r cemment, comme une maladie confin e la petite enfance et la petite enfance. Dans ce qui peut tre consid r comme une perc e dans le traitement des maladies m taboliques infantiles, Escolar et ses coll gues ont rapport l'utilisation r ussie de cellules h matopo tiques de cordon ombilical transplant es chez des b b s asymptomatiques atteints de la maladie de Krabbe. Les patients qui ont t trait s apr s tre devenus symptomatiques n'en ont pas b n fici , mais 14 patients qui avaient t diagnostiqu s avant la naissance ou tr s peu de temps apr s la naissance ont pr sent une my linisation progressive du syst me nerveux, une normalisation de l'activit sanguine du galactoc r broside et ont atteint des fonctions visuelles, d veloppementales et cognitives. Les donneurs taient partiellement compatibles avec l'antig ne leucocytaire humain (HLA) et un m dicament antirejet important tait n cessaire. Cette maladie plus r cemment d crite et particuli rement nomm e avec un ge d'apparition variable se manifeste le plus souvent dans ce groupe d' ge. Apr s une p riode d' volution normale, et parfois pr cipit e par une infection ou de la fi vre, il existe une enc phalopathie progressive ponctu e d' pisodes d'aggravation plus rapide. Le syndrome de base est l'irritabilit , la perte de vision, les convulsions, l'ataxie et le coma, parfois avec r cup ration un tat d'invalidit . La caract ristique d nominative est une leucodystrophie sym trique avec disparition progressive de la substance blanche et remplacement par le LCR ou la gliose. La nature de cette maladie semble tre principalement g n tique, la plupart des cas tant caus s par l'une des cinq mutations d'eIF2B. Nous l'incluons dans cette section parce qu'une exacerbation avec fi vre, similaire au cas dans certaines maladies mitochondriales, est vocatrice d'un trouble m tabolique (voir Leegwater et al). Lipogranulomatose (maladie de Farber, d ficit en c ramidase, mutation ASAH1) Il s'agit d'une maladie autosomique rare bas e sur une mutation d'ASAH1. L'apparition se fait dans les premi res semaines de la vie, avec un cri rauque d la fixation du cartilage laryng , une d tresse respiratoire et une sensibilit des articulations, suivi de gonflements p riarticulaires et sous-cutan s caract ristiques et d'une arthropathie progressive, conduisant finalement une ankylose. Habituellement, il y a un retard psychomoteur s v re, mais quelques patients ont t neurologiquement normaux. L'inanition et les infections r currentes entra nent la mort au cours des 2 premi res ann es. L'anomalie diagnostique est un d ficit en c ramidase, entra nant une accumulation de c ramide. Il y a un stockage g n ralis des lipides dans les neurones, les granulomes de la peau et l'accumulation de macrophages p riodiques positifs l'acide de Schiff (PAS) dans les tissus p riarticulaires et visc raux. Il s'agit d'un groupe h t rog ne de troubles qui ont en commun une my linisation d fectueuse du cerveau, du tronc c r bral, du cervelet, de la moelle pini re et des nerfs p riph riques. Des particularit s morphologiques et des caract ristiques g n tiques s parent un certain groupe appel maladie de Pelizaeus-Merzbacher ; d'autres types ont t d limit s artificiellement ; En cons quence, une terminologie relativement vide de sens a t introduite. Le terme sudanophilique fait r f rence aux propri t s tinctoriales de la coloration avec le colorant soudan, une indication de la d gradation du composant gras de la my line. Il s'agit principalement d'une maladie li e l'X de la petite enfance, de l'enfance et de l'adolescence, et comprend d'autres entit s pathologiques troitement apparent es avec diff rents modes de h r dit . Le g ne affect code pour la prot ine prot olipide (PLP), l'une des deux prot ines basiques de la my line. Koeppen et ses associ s ont fourni la preuve d'une synth se d fectueuse de cette prot ine. Alors qu'un groupe de mutations PLP provoque la maladie de Pelizaeus-Merzbacher, un autre ensemble provoque une parapl gie spastique infantile. L'apparition des sympt mes se fait le plus souvent dans les premiers mois de la vie ; D'autres cas commencent plus tard dans l'enfance. Les premiers signes sont des mouvements anormaux des yeux (nystagmus pendulaire rapide, |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | irr gulier, souvent asym trique), un nystagmus saccad aux mouvements lat raux extr mes, un nystagmus optimiste au regard vers le haut et des saccades hypom triques (Trobe et al). Il y a une faiblesse spastique des membres, une atrophie optique (souvent avec r tention inexpliqu e du r flexe pupillaire l ger), une ataxie des mouvements des membres et des tremblements intentionnels, des mouvements chor iformes ou ath tiques des bras et un d veloppement psychomoteur lent avec retard en position assise, debout et en marche. Des convulsions surviennent occasionnellement. Dans les cas d veloppement ult rieur, le nystagmus pendulaire, la chor oath tose, les signes corticospinaux, la dysarthrie, l'ataxie c r belleuse et la d t rioration mentale sont les principales manifestations. Il existe des cas plus b nins d'apparition tardive avec des particularit s comportementales et une perte des r flexes tendineux et, rarement, une parapar sie spastique pure. L'imagerie confirme l'implication extensive et sym trique de la substance blanche. Dans les cas les plus s v res, Seitelberger a observ une absence d'oligodendrocytes et de fibres my linis es. On suppose que les prot olipides s'accumulent dans le r ticulum endoplasmique des oligodendrocytes, entra nant l'apoptose. Les patients peuvent survivre jusqu' la deuxi me et la troisi me d cennie. Un groupe de cas ressemble l' Syndrome de Cockayne, avec photosensibilit de la peau, nanisme, ataxie c r belleuse, signes corticospinaux, cataracte, r tinite pigmentaire et surdit . Pathologiquement, les lots de my line pr serv e conf rent un motif tigro de de my line d g n r e et intacte dans le cerveau. Seitelberger a obtenu une v rification pathologique de cette l sion dans des cas commen ant aussi tard que l' ge adulte. Cette maladie et le syndrome de Cockayne sont les seules leucodystrophies dans lesquelles le nystagmus a t une constatation invariable. Koeppen et Robitaille, dans une revue du sujet de la pathogen se de la maladie de Pelizaeus-Merzbacher, ont r sum les preuves l'appui du concept selon lequel le mauvais repliement des prot ines de my line est la cause essentielle. Il peut exister d'autres types de leucodystrophies avec une pathologie sudanophilique qui ne semblent pas tre Maladie de Pelizaeus-Merzbacher. Ils sont galement caract ris s par une r gression psychomotrice ; paralysie spastique ; Incoordination; c cit et atrophie optique ; convulsions (rares) ; Microc phalie s v re. La d g n rescence diffuse des fibres my linis es (visible l'IRM) avec phagocytose des produits sudanophiles de la my line et la gliose sont les changements majeurs. D g n rescence spongieuse de l'enfant (maladie de Canavan-van Bogaert-Bertrand ou maladie de Canavan, mutation ASPA) Il s'agit d'une leucodystrophie autosomique r cessive qui a t d crite en 1931 par Myrtelle Canavan comme une forme de Maladie de Schilder (voir chap. 35), mais plus tard class e comme une d g n rescence spongieuse sp ciale du cerveau par van Bogaert et Bertrand. Sur les 48 familles touch es signal es par Banker et Victor, 28 taient d'ascendance juive. L'apparition est pr coce, g n ralement reconnaissable dans les 3 premiers mois de la vie et parfois dans les premi res semaines n onatales. Il y a soit un manque de d veloppement ou une r gression rapide de la fonction psychomotrice, une perte de la vue et une atrophie optique, une l thargie, une difficult t ter, une irritabilit , une activit motrice r duite, une hypotonie suivie d'une spasticit des membres avec des signes corticospinaux et une hypertrophie de la t te (macroc phalie). Il n'y a pas d'anomalies visc rales ou squelettiques, mais une perte auditive neurosensorielle variable a t trouv e (Ishiyama et al). Des convulsions se produisent dans certains cas. Un aspect int ressant mais inexplor de la maladie est l'apparition de cheveux blonds et d'un teint clair chez les membres touch s, contrairement aux cheveux et au teint plus fonc s de leurs fr res et s urs normaux (Banker et Victor). Le LCR est g n ralement normal, mais la concentration en prot ines est l g rement lev e dans certains cas. La maladie se caract rise par une augmentation de l'excr tion urinaire de l'acide N-ac tyl-l-aspartique (NAA), qui peut tre utilis comme marqueur biochimique, une caract ristique galement vidente sur la spectroscopie IRM du cerveau. Il refl te l'anomalie de l'enzyme de base, un d ficit en aminoacylase II, qui catalyse la d gradation de l'ANA (Matalon et al). La TDM observe une att nuation de la substance blanche c r brale et c r belleuse dans un cerveau hypertrophi avec des ventricules de taille relativement normale. L'aspect IRM (Fig. 36-3) est celui d'un signal diffus, quelque peu in gal et d'une intensit de signal lev e sur des images pond r es en T2. Une leucodystrophie avec r gression comportementale, une t te largie, une anomalie caract ristique de l'IRM et une l vation marqu e de l'ANA urinaire devraient laisser peu de |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | doute sur le diagnostic. Le ph notype le plus proche est la maladie de Tay Sachs. Les changements pathologiques caract ristiques sont une augmentation du volume c r bral (et du poids), une d g n rescence spongieuse dans les couches profondes du cortex c r bral et de la substance blanche sous-corticale, une d pl tion g n ralis e de la my line impliquant la substance blanche convolutive plus que la substance blanche centrale, une perte de cellules de Purkinje et une hyperplasie des astrocytes d'Alzheimer de type II dans tout le cortex c r bral et les ganglions de la base. Adachi et ses coll gues ont d montr une accumulation vacuolaire anormale de liquide dans les astrocytes et entre les lamelles de my line divis es ; Ils ont sugg r que la perte de my line est secondaire ces changements. L'hypertrophie du cerveau dans cette maladie doit tre distingu e cliniquement de la gangliosidose GM2, de la maladie d'Alexander, de la maladie de Krabbe et de la m galoc phalie non progressive et, pathologiquement, d'une vari t de troubles caract ris s par une vacuolisation du tissu nerveux. Il n'y a pas de traitement. Cette maladie distinctive partage certaines caract ristiques avec les leucodystrophies ainsi qu'avec les maladies de la substance grise (poliodystrophies), tant sur le plan clinique que pathologique. Le d but est dans la petite enfance avec un retard de croissance, un retard psychomoteur, une spasticit de la musculature craniospinale et des convulsions. Une macroc phalie pr coce et progressive a t une caract ristique constante. Alexander a t le premier attirer l'attention sur l' largissement du cerveau, la perte importante de substance blanche c r brale et les inclusions tr s caract ristiques (les fibres dites de Rosenthal not es ci-dessous) dans les astrocytes et les r gions sous-piales et p riventriculaires. Sur le plan pathologique, il y a de graves changements destructeurs dans la substance blanche c r brale, plus intenses dans les lobes frontaux. Des corps hyalins osinophiles distinctifs, le plus pro minents juste en dessous de la pie, et autour des vaisseaux sanguins, sont observ s dans tout le cortex c r bral, le tronc c r bral et la moelle pini re. Celles-ci ont t identifi es comme des fibres de Rosenthal et repr sentent probablement des produits de d gradation gliale. Les changements astrocytaires ont t attribu s une mutation de la prot ine acide fibrillaire gliale (GFAP), comme d crit par Gorospe et ses coll gues. Il est g n ralement h rit selon un mode autosomique dominant et donne naissance la prot ine de filament interm diaire dans les astrocytes et, vraisemblablement, aux inclusions de fibres de Rosenthal. Sur la base de cette mutation et des mutations g n tiques apparent es, des formes apparemment plus b nignes de la maladie d'Alexander ont t signal es chez les juv niles et les adultes. Ils diff raient cliniquement par l'absence de leucoenc phalopathie c r brale. Au lieu de cela, apr s une longue p riode de constipation, de troubles du sommeil et d'hypotension orthostatique l'adolescence, des sympt mes bulbaires (dysarthrie, dysphonie et dysphagie), des convulsions et, dans certains cas, une ataxie sont apparus progressivement l' ge adulte. Les modifications de la my line et l'atrophie de la moelle observ es l'IRM ont t confirm es par l'autopsie et les fibres de Rosenthal ; Des fibres GFAP taient pr sentes dans deux cas d'autopsie. Il s'agit d'une maladie progressive de la substance grise c r brale, galement connue sous le nom de poliodystrophie c r brale progressive ou d g n rescence c r brale diffuse dans la petite enfance. Une forme familiale (probablement autosomique r cessive) ainsi que de nombreux cas sporadiques ont t rapport s. Dans les deux groupes, il y a une certaine uniformit des caract ristiques cliniques : perte du sourire et d sint r t pour l'environnement, crises de transpiration, convulsions et secousses myocloniques diffuses commen ant d s la petite enfance et suivies d'une incoordination des mouvements ; spasticit progressive d'un membre, d'un tronc et d'un cr ne muscles; c cit et atrophie optique ; retard de croissance et augmentation de la microc phalie ; et enfin la d cortication virtuelle (voir la description originale d'Alpers). Dans certains cas, l'apparition tardive de la jaunisse et de la d g n rescence graisseuse ou de la cirrhose du foie ont t d crites (Alpers- Syndrome d'Huttenlocher). l' ge de 4 ans, ces patients sont hypotoniques, an miques et thrombocytop niques. Ils montrent galement des follicules pileux fragiles qui se brisent au niveau des ganglions paissis (trichorrhexis nodosa). La nature de cette d g n rescence h patique-c r brale combin e entra ne des anomalies de l'EEG, une atrophie progressive (en particulier occipitale) la TDM, une perte de potentiels voqu s visuels et des tests anormaux de la fonction h patique. Malgr la localisation nucl aire de la mutation POLG, le principal changement ultra |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | structurel est un puisement des mitochondries dans le cerveau, le foie et les muscles. L'examen neuropathologique montre une atrophie marqu e des circonvolutions c r brales et du cortex c r belleux, avec perte de cellules nerveuses et gliose fibreuse ( cervelle de noyer ). La substance blanche c r brale et les ganglions de la base sont relativement pr serv s. Dans certains cas, la vacuolisation spongiforme de la mati re grise du cerveau ressemble celle observ e dans la maladie de Creutzfeldt-Jakob. Les enc phalopathies hypoglyc miques, hypoxiques et hypotensives doivent toujours tre prises en compte dans le diagnostic, mais peuvent g n ralement tre limin es par la connaissance des circonstances cliniques au d but de la maladie. Un certain nombre d'anomalies biochimiques ont t identifi es chez les patients atteints de la maladie d'Alpers, notamment un d ficit en pyruvate d shydrog nase, une diminution de l'utilisation du pyruvate, un dysfonctionnement du cycle de l'acide citrique et une diminution des cytochromes a et aa3, toutes similaires aux d fauts mitochondriaux de la maladie de Leigh. Cette maladie peu fr quente de la p riode n onatale ou de la petite enfance a de nombreuses tiologies biochimiques. Les sympt mes ont consist en une r gression psychomotrice et une hyperventilation pisodique, une hypotonie et des convulsions, avec des p riodes interm diaires de normalit . Une chor os tose a t observ e dans quelques cas. La mort survient souvent avant la troisi me ann e. Les r sultats de laboratoire importants sont une acidose avec un trou anionique et des taux lev s de lactate s rique et une hyperalaninemie. Des d fauts peuvent tre trouv s dans le complexe pyruvate d shydrog nase des enzymes et les complexes de la cha ne de transport d' lectrons, qui fonctionnent dans la d carboxylation oxydative du pyruvate en ac tyl coenzyme A (CoA), reliant la maladie des d fauts dans les enzymes de la cha ne respiratoire mitochondriale. En effet, l'acidose lactique est une caract ristique de plusieurs des mitochondropathies discut es plus loin dans ce chapitre. Les cas examin s post-mortem ont montr une n crose et une cavitation du globus pallidus et de la substance blanche c r brale. Il s'agit peut- tre d'une variante de la maladie de Leigh. Il faut la distinguer des nombreuses maladies de la petite enfance qui se compliquent secondairement de l'acidose lactique, en particulier les acidopathies organiques. Des cas d'acidose lactique infantile transitoire b nigne ont t rapport s, mais leur tiologie n'est pas claire. Maladie c r bro-h patorasale (Zellweger) et troubles peroxysomales (PEX1 et autres mutations) Cette maladie, dont on estime qu'elle survient une fois sur 100 000 naissances, est h r ditaire sur le mode autosomique r cessif. Il appara t au cours de la p riode n onatale ou de la petite enfance et entra ne g n ralement la mort en quelques mois. L'inactivit motrice et l'hypotonie, les alt rations dysmorphiques du cr ne et du visage (front haut, orbites peu profondes, hypert lorisme, palais haut et arqu , h lices anormales des oreilles, r trognathie), une mauvaise fixation visuelle, des convulsions multifocales, des difficult s de d glutition, une posture de flexion fixe des membres, des cataractes, une pigmentation r tinienne anormale, une atrophie optique, des corn es troubles, une h patom galie et un dysfonctionnement h patique sont les manifestations habituelles. Les calcifications pointill es et irr guli res des rotules et des grands trochanters sont tr s caract ristiques. Sur le plan pathologique, il existe une dysg n sie du cortex c r bral et une d g n rescence de la substance blanche, ainsi qu'un certain nombre d'anomalies visc rales : kystes r naux corticaux, fibrose h patique, dysg n sie biliaire intrah patique, ag n sie du thymus et stockage du fer dans le syst me r ticulo-endoth lial. En ce qui concerne l'anomalie biochimique, Moser et ses coll gues (1984) ont d montr une multiplication par cinq des acides gras tr s longue cha ne, en particulier de l'acide hexacosano que, dans le plasma et les fibroblastes cutan s cultiv s de 35 patients atteints de la maladie de Zellweger. Une anomalie similaire a t observ e dans des amniocytes cultiv s de femmes risque de porter un enfant atteint de la maladie de Zellweger, ce qui a permis un diagnostic pr natal. Les r sultats de Moser et ses coll gues (1984) sont en accord avec les notions actuelles sur l'anomalie fondamentale du syndrome de Zellweger, savoir qu'il est caus par un manque de peroxysomes h patiques (organites cytoplasmiques contenant de l'oxydase, li s la membrane), dans lesquels les acides gras tr s longue cha ne sont normalement oxyd s (Goldfischer et al). Actuellement, un spectre d'au moins 12 troubles de la fonction peroxysomale est reconnu, tous caract ris s par des d ficiences de l'enzyme peroxysomale de l'oxydation des acides gras. La forme la plus courante du syndrome de Zellweger est due une mu |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | tation de PEX1. Cependant, les troubles peroxysomaux les plus largement reconnus sont l'adr noleucodystrophie et la maladie de Refsum, mais le syndrome c r bro-h rotor nal de Zellweger peut tre consid r comme un prototype. Chaque variant peut tre identifi par son profil caract ristique d'acides gras longue et tr s longue cha ne lev s, et le diagnostic sp cifique peut tre confirm par l'enzymologie de fibroblastes ou d'amniocytes en culture. Plusieurs d'entre elles se manifestent un ge ult rieur et sont discut es plus loin. Pour une discussion faisant autorit sur la biogen se des peroxysomes, le lecteur est renvoy l'article de Gould et Valle. Le syndrome oculo-c r bror nal (Lowe) Ici, le mode de transmission est probablement r cessif li l'X, bien que des cas sporadiques aient t rapport s chez les filles. Le g ne anormal est situ sur le chromosome Xq25.26. Les anomalies cliniques comprennent des cataractes bilat rales (qui peuvent tre pr sentes la naissance), un glaucome, de grands yeux avec m galocorn e et buphtalmie, des opacit s corn ennes et une c cit , un nystagmus pendulaire, une hypotonie et des r flexes tendineux absents ou d prim s, des signes corticospinaux sans paralysie, des mouvements lents des mains, des crises de col re et un comportement agressif, des pleurs aigus, des convulsions occasionnelles et une r gression psychomotrice. Plus tard, les os frontaux deviennent pro minents et les yeux enfonc s. L'anomalie biochimique caract ristique est une acidose tubulaire r nale, et la mort est g n ralement due une insuffisance r nale. D'autres r sultats de laboratoire comprennent une d min ralisation des os et des d formations rachitiques typiques, une an mie, une acidose m tabolique et une aminoacidurie g n ralis e. Les changements neuropathologiques ne sont pas sp cifiques ; Une atrophie inconstante et une my linisation m diocre ont t d crites dans le cerveau et des anomalies tubulaires dans les reins. Les d fauts g n tiques primaires se trouvent dans le g ne codant pour l'inositol polyphosphate phosphatase du complexe de Golgi. La principale distinction diagnostique est la maladie de Zellweger. Les programmes de traitement comprennent des m dicaments anti pileptiques, la correction des troubles lectrolytiques et l' limination des cataractes. Maladie de Menkes (maladie des cheveux d'acier ; Trichopoliodystrophie, mutation ATP7A) Cette maladie rare est h r ditaire comme un trait r cessif li au sexe. Dans la plupart des cas que nous connaissons, la naissance tait pr matur e. Une mauvaise alimentation et une incapacit prendre du poids, une instabilit de la temp rature (principalement l'hypothermie) et des convulsions deviennent apparentes d s la petite enfance. Les cheveux sont normaux la naissance, mais la croissance secondaire est sans clat et d pigment e et ressemble de la laine d'acier ; Les poils se cassent facilement et au microscope, ils apparaissent tordus (pili torti). L'examen radiologique montre des peronnages m taphysiques, principalement des f murs, et des calcifications sous-p riost es des tiges osseuses. L'art riographie r v le une tortuosit et un allongement des art res c r brales et syst miques et une occlusion de certaines. La combinaison d'une h morragie intrac r brale et d' perons osseux m taphysiques, qui peuvent tre interpr t s comme des fractures d'angle , a conduit dans certains cas un diagnostic erron de maltraitance d'enfant. Il n'y a pas de d veloppement neurologique discernable, et il est rare que l'enfant non trait survive au-del de la deuxi me ann e. Trois de nos cas ont t examin s post-mortem (Williams et al). Il y a eu une perte diffuse de neurones dans les noyaux relais du thalamus, du cortex c r bral et du cervelet (cellules granulaires et toil es) et des arborisations dendritiques des neurones r siduels du cortex moteur et des cellules de Purkinje. Les manifestations de cette maladie sont attribuables l'une des nombreuses mutations connues de l'ad nosine triphosphatase (ATPase), l'ATP7A, qui est attribu e un d faut d'absorption du cuivre par le tractus gastro-intestinal et une profonde carence en cuivre dans les tissus (Danks et al). De plus, comme le cuivre ne traverse pas le placenta, une r duction s v re du cuivre dans le cerveau et le foie est vidente d s la naissance. En ce sens, l'anomalie du m tabolisme du cuivre est l'oppos de celle de la maladie de Wilson. Une relation entre Wilson et la maladie de Menkes est n anmoins vidente au niveau g n tique, car elles r sultent de g nes codant pour deux prot ines diff rentes transportant le cuivre qui sont toutes deux des ATPases. La situation, cependant, peut tre plus complexe, car les chantillons de tissu intestinal montrent une accumulation de cuivre qui indique que le probl me r side dans la mobilisation du cuivre de l'intestin vers la circulation sanguine. D'autres enzymes d pendantes du cuivre pr sentent une fonction alt r e, comme la cytochrom |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | e oxydase. des fins de diagnostic pr coce, Kaler et ses coll gues ont tir parti de l'activit r duite d'une autre enzyme d pendante du cuivre, la dopamine-b-hydroxylase, pour d tecter des taux plasmatiques accrus de ses substrats (dopamine et acide dihydroxyph nylac tique [DOPAC]), ainsi que des niveaux r duits de produits enzymatiques (noradr naline et dihydroxyph nylglycol [DHPG]). Le rapport entre la dopamine et la noradr naline et entre l'acide dihydroxyph nylac tique et le dihydroxyph nylglycol s'est av r , dans leur tude, tre le plus sensible et le plus sp cifique pour une d tection pr coce. Cela a permis l'identification n onatale des cas dans les familles avec des enfants atteints et a entra n un d veloppement neurologique normal chez quelques enfants qui ont t trait s avec du cuivre d s les premi res semaines de leur vie. Ce m me groupe a sugg r que seules les mutations de l'ATP7A qui permettent une certaine activit r siduelle de transport du cuivre sont associ es de meilleurs r sultats. L'administration parent rale de sels cuivriques, g n ralement sous forme d'histidine de cuivre administr e par voie sous-cutan e deux fois par jour par les parents, restaure le s rum et le cuivre h patique et peut permettre un d veloppement normal chez quelques enfants, comme indiqu ci-dessus, mais elle n'influence pas mat riellement les sympt mes neurologiques si le traitement est commenc plus tard. Cependant, m me les cas trait s pr cocement montrant un d veloppement neurologique limit survivent et montrent une certaine avanc e neurologique, contrairement l'exp rience pass e o peu ont surv cu au-del de 5 ou 6 ans. Diagnostic des maladies m taboliques h r ditaires de la petite enfance Il ressort des r sum s pr c dents que bon nombre des manifestations neurologiques des maladies m taboliques h r ditaires de l'enfance ne sont pas sp cifiques et sont communes la plupart ou la totalit des maladies de ce groupe. En g n ral, dans les premiers stades de toutes ces maladies, il y a une perte de tonus postural et un manque de mouvement sans paralysie ni perte de r flexes ; plus tard, il y a une spasticit avec hyperr flexie et des signes de Babinski. Des caract ristiques tout aussi non sp cifiques sont telles que l'irritabilit et les pleurs prolong s ; mauvaise alimentation, difficult avaler, inanition et retard de croissance ; l' chec de la fixation du regard et du suivi des mouvements des yeux (souvent interpr t tort comme la c cit ) ; et des spasmes toniques, des secousses cloniques et des convulsions focales et g n ralis es. La diff renciation des maladies m taboliques h r ditaires de la petite enfance repose essentiellement sur quatre types de donn es : (1) quelques signes neurologiques et ophtalmiques tr s caract ristiques ; (2) la pr sence d'une hypertrophie du foie et/ou de la rate ; (3) caract ristiques dysmorphiques du visage ; et (4) les r sultats de plusieurs tests de laboratoire relativement simples, tels que des images de la colonne thoraco-lombaire, des hanches et des os longs ; frottis du sang p riph rique et de la moelle osseuse ; Examen CSF ; et certains tests urinaires et autres estimations biochimiques (lactate s rique, glucose, ammoniac et c tones urinaires, acides amin s et acides organiques). Aux fins du diagnostic diff rentiel, nous avons trouv les organigrammes construits par notre coll gue, E.H. Kolodny, tr s utiles. L'un de ces sch mas, illustr la figure 36-4, est bas sur la subdivision des patients en trois groupes : (1) dysmorphique, (2) visc ro-om galique et (3) purement neurologique. Il est rare qu'une maladie m tabolique h r ditaire entre dans plus d'une de ces cat gories. Il est galement tr s int ressant de commencer le processus diagnostique en classant le syndrome comme une leucodystrophie ou une poliodystrophie (maladie affectant principalement les neurones, voir plus loin), bien que cette distinction soit plus facile faire chez l'enfant plus g . Une fois que la principale cat gorie de maladie a t identifi e, le diagnostic correct d pend des caract ristiques cliniques et de laboratoire particuli res pr sent es ci-dessous (tableaux 36-5 et 36-6). Bien s r, l' poque actuelle, les tests g n tiques r v lent le diagnostic de la plupart de ces troubles, mais moins qu'un d pistage de l'exome entier ne soit pr vu, le clinicien doit avoir une id e du diagnostic probable. Des panels de plus de 100 g nes relatifs aux causes nucl aires et mitochondriales de la leucodystrophie sont disponibles. Les signes neurologiques plus ou moins sp cifiques de certaines maladies m taboliques sont les suivants : 1. Sursaut acousticomoteur obligatoire : maladie de Tay-Sachs 2. R flexes tendineux abolis avec des signes de Babinski d finis : leucodystrophie globo de (Krabbe), parfois maladie de Leigh et (au-del de la petite enfance) leucodystrophie m tachromatique 3. Mouvements oculaires particuliers, nystagmus pendulaire et roulement de la t te : maladie de Peliz |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | aeus-Merzbacher, maladie de Leigh ; plus tard, hyperbilirubin mie et hyperuric mie de Lesch-Nyhan (voir ci-dessous) 4. Rigidit marqu e, opisthotonos et spasmes toniques : Krabbe, maladie d'Alpers ou maladie de Gaucher infantile (triade classique : trismus, strabisme, opisthotonos) 5. Convulsions r fractaires et myoclonie g n ralis e ou multifocale : maladie d'Alpers 6. Hyperventilation intermittente : maladie de Leigh et acidose lactique cong nitale ( galement ag n sie familiale non progressive du vermis) 7. Strabisme, hypotonie, convulsions, lipodystrophie : Les anomalies oculaires ayant une valeur diagnostique sp cifique dans ce groupe d' ge sont les suivantes : 1. Nystagmus pendulaire rapide : maladie de Pelizaeus-Merzbacher, rarement leucodystrophie de Krabbe, syndrome de Cockayne ( ge plus avanc ) 2. Taches maculaires rouge cerise : maladie de Tay-Sachs et variante de Sandhoff, certains cas de maladie de Niemann-Pick infantile, et rarement lipofuscinose (voir tableau 36-4) 3. Opacification de la corn e : maladie de Lowe, gangliosidose infantile GM1 ; plus tard, les mucopolysaccharidoses 4. Cataractes : galactos mie, maladie de Lowe, maladie de Zellweger ( galement rub ole cong nitale) Plusieurs autres signes m dicaux ont une valeur diagnostique sp cifique : 1. Faci s dysmorphique : gangliosidose GM1 g n ralis e, syndromes de Lowe et Zellweger, et quelques cas pr coces de mucopolysaccharidose et de mucolipidose 2. Hypertrophie du foie et de la rate : maladie de Gaucher infantile et maladie de Niemann-Pick ; un type d'hyperammoni mie ; la maladie de Sandhoff ; plus tard, les mucopolysaccharidoses et les mucolipidoses 3. largissement de la t te sans hydroc phalie (macroc phalie) : d g n rescence spongieuse de Canavan de la petite enfance, quelques cas de maladie de Tay-Sachs, maladie d'Alexander 4. Becquage des corps vert braux sur les radiographies : gangliosidose GM1 (et, un ge plus avanc , les mucopolysaccharidoses, la fucosidose, la mannosidose et les mucolipidoses) 5. Arthropathies multiples et dysphonie rauque : maladie de Farber 6. Granules de stockage et lymphocytes vacuolis s : maladie de Niemann-Pick, gangliosidose g n ralis e GM1 7. Histiocytes anormaux dans les frottis de moelle osseuse : cellules de Gaucher, histiocytes mousseux dans la maladie de Niemann-Pick, gangliosidose g n ralis e GM1 et maladies troitement apparent es, maladie de Farber 8. Cheveux incolores et friables : maladie de Menkes Sont incluses ici les maladies qui se manifestent entre l' ge de 1 et 4 ans environ. Le diagnostic est moins difficile que chez le nouveau-n et le jeune nourrisson. Un processus pathologique dans le syst me nerveux est d termin de mani re fiable par la progression vidente d'un trouble neurologique, comme une perte de la capacit de marcher et de parler, qui s'accompagne g n ralement d'une r gression dans d'autres fonctions de haut niveau (quasi-intellectuelles). Les anomalies embryologiques, les maladies pr natales et les l sions la naissance peuvent tre exclues avec une relative certitude si le d veloppement psychomoteur a t normal au cours de la premi re ou des deux premi res ann es. Les maladies caract ris es par des convulsions et des myoclonies peuvent s'av rer plus difficiles interpr ter, car les convulsions peuvent survenir tout ge partir de diverses causes neurologiques lointaines ou imm diates et, si elles sont fr quentes, peuvent entra ner une alt ration significative de la fonction psychomotrice. Les effets des m dicaments anticonvulsivants peuvent aggraver l'alt ration de la fonction corticale. Malheureusement, la plupart des maladies m taboliques progression lente de la deuxi me ann e peuvent avoir des effets si subtils que, pendant un certain temps, le m decin ne peut pas tre s r qu'une r gression des fonctions intellectuelles se produit ou qu'un retard mental ou l'autisme devienne apparent pour la premi re fois. Une difficult suppl mentaire survient lorsque, pendant un certain nombre d'ann es, l'anomalie m tabolique h r ditaire ne fait que ralentir le d veloppement. Des examens et des tests r p t s r gleront g n ralement la question. La suspicion d'une enc phalopathie progressive est renforc e par la pr sence de certaines anomalies oculaires, visc rales et squelettiques, comme d crit ci-dessous. Une fois qu'un syndrome neurologique est clairement tabli, il y a un avantage particulier d terminer si ses principales caract ristiques refl tent un trouble de la substance blanche c r brale (oligodendrocytes et my line) ou de la mati re grise (neurones). L'apparition pr coce d'une paralysie spastique des membres, avec ou sans ataxie, et d'une d ficience visuelle avec atrophie optique mais r tine normale est r v latrice d'une affection pr dominante de la substance blanche (leucodystrophie ou leucoenc phalopathie). Les convulsions et la d t rioration intellectuelle sont des v nements tardifs. L'IRM confirme g n ralement l'implication de la substance blanche |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | . Les signes d'une maladie de la substance grise (poliodystrophie ou polioenc phalopathie) sont l'apparition pr coce de convulsions, de myoclonies, de c cit avec modifications de la r tine et de r gression mentale. La chor od catose et l'ataxie, la paralysie spastique et les signes d'atteinte sensorimotrice des voies sensorimotrices surviennent plus tard. l'IRM, seules une atrophie g n ralis e et une hypertrophie ventriculaire peuvent tre observ es. Les maladies de surcharge neuronale, telles que celles d crites dans la section pr c dente, ainsi que la dystrophie neuroaxonale et les lipofuscinoses, sont conformes au sch ma des maladies de la substance grise (voir tableau 36-5). La leucodystrophie m tachromatique, la maladie globo de (Krabbe), la leucodystrophie sudanophilique et la d g n rescence spongieuse de l'enfance (maladie de Canavan) sont des exemples de maladies de la substance blanche (voir tableau 36-6). Bien que ce mode de cat gorisation soit utile, il y a un certain chevauchement ; par exemple, la maladie de Tay-Sachs, une poliodystrophie, provoque galement des modifications de la substance blanche, et la leucodystrophie m tachromatique peut tre accompagn e d'un certain degr de stockage neuronal. Voici les maladies m taboliques h r ditaires qui deviennent cliniquement videntes la fin de la petite enfance et dans la petite enfance : 1. Beaucoup de troubles plus l gers du m tabolisme des acides amin s 2. Leucodystrophies m tachromatiques et autres leucodystrophies 3. Gangliosidose GM1 infantile tardive 4. Maladie de Gaucher infantile tardive et maladie de Niemann-Pick 5. Dystrophie neuroaxonale 6. Les mucopolysaccharidoses 7. Les mucolipidoses 8. Fucosidose 9. Les mannosidoses 10. Aspartylglycosaminurie 11. C ro de lipofuscinose (maladie de Jansky-Bielschowsky) 12. Syndrome de Cockayne Les aminoacidopathies (Aminoacidurias) Dans un groupe de 48 aminoacidopathies h r ditaires r pertori es par Rosenberg et Scriver, au moins la moiti taient associ es des anomalies neurologiques reconnaissables. Vingt autres aminoacidopathies entra nent un d faut du transport r nal des acides amin s, dont certains endommagent secondairement le syst me nerveux. Habituellement, lorsque le syst me nerveux est impliqu , la seule manifestation clinique est simplement un retard dans le d veloppement psychomoteur, qui, s'il est l ger, ne devient apparent qu' partir de la deuxi me et de la troisi me ann e ou plus tard. Comme d'autres troubles m taboliques h r ditaires, les aminoaciduries n'alt rent pas la croissance, le d veloppement ou la maturation in utero et n'interf rent pas avec la parturition. (C'est le r sultat de l'apport sanguin maternel, qui d finit l' quilibre des acides amin s in utero.) Aucun signe physique ne trahit leur pr sence dans les premiers mois de la vie. Le seul moyen de d tection possible est le d pistage de tous les nouveau-n s. Le tableau 36-1 indique la fr quence relative de ces maladies et le tableau 36-2 r sume les tests pratiques pour leur identification. Trois aminoacidopathies de la fin de l'enfance et de la petite enfance la PCU, la tyrosin mie et la maladie de Hartnup sont d crites ici en raison de leur importance clinique et parce qu'elles illustrent diff rents types de d fauts biochimiques. Il est galement fait r f rence certaines autres aminoaciduries, d crites dans la premi re partie de ce chapitre, qui, comme la maladie de Hartnup, sont associ es l'ataxie intermittente. On ne fait que des commentaires superficiels sur les autres aminoaciduries, qui sont extr mement rares ou n'ont qu'un effet incertain sur le syst me nerveux. Un compte rendu d taill de ces troubles peut tre trouv dans la monographie de Scriver et de ses coll gues. Les ph nylc tonuries (d ficit en ph nylalanine hydroxylase, mutation HAP) En plus d' tre la plus fr quente des aminoaciduries, cette entit a une signification historique particuli re. Depuis sa d couverte par F lling en 1934, elle est rest e l'exemple classique d'une aminoacidurie et illustre trois principes de la g n tique m dicale : premi rement, elle est h r ditaire sur le mode autosomique r cessif ; deuxi mement, il illustre le principe cardinal de Garrod de l'action des g nes, dans lequel les facteurs g n tiques sp cifient les r actions chimiques ainsi que l'individualit biochimique ; troisi mement, la PCU n'est exprim e que dans un environnement qui contient une abondance de l-ph nylalanine. Ainsi, comme l'a pr dit Galton, le ph notype ultime est un produit de la nature et de l' ducation (Scriver et Clow). Il faut se r f rer aux ph nylc tonuries au pluriel, car il y a (1) le type habituel et plusieurs variantes l g res et s v res de celui-ci, dans toutes lesquelles le retard mental est invariable si la maladie n'est pas trait e t t dans la vie ; (2) d'autres types, vraisemblablement des mutations all liques, dans lesquels il existe une hyperph nylalanin mie sans PCU et sans effet sur le syst me nerveux ; et (3) un |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | type adulte rare avec une parapar sie spastique progressive ou sans manifestations neurologiques. De plus, il y a un petit nombre de patients (3 % dans notre s rie) chez qui une diminution de l'hyperph nylalanin mie n'emp che pas la progression de la l sion neurologique. la naissance, on pense que le nourrisson typique atteint de PCU a un syst me nerveux normal. La maladie n'appara t plus tard, qu'apr s une longue exposition du syst me nerveux la ph nylalanine (PA), car le nourrisson homozygote n'a pas les moyens de prot ger le syst me nerveux. Cependant, si la m re est homozygote avec des taux lev s de PA dans le sang pendant la grossesse, le SNC est endommag in utero et le nourrisson h t rozygote est mentalement d ficient d s la naissance. Dans la forme classique de la PCU, l'alt ration du d veloppement psychomoteur peut g n ralement tre reconnue dans la derni re partie de la premi re ann e, lorsque les performances attendues sont en retard. 5 6 ans chez un enfant non trait , lorsque le QI peut tre estim , il est g n ralement inf rieur 20, parfois 20 50, et exceptionnellement sup rieur 50. L'hyperactivit , l'agressivit , l'automutilation - y compris des blessures graves aux yeux, une d marche maladroite, un l ger tremblement des mains, une mauvaise coordination, des postures tranges, des mani rismes num riques r p titifs et d'autres soi-disant rythmes, et de l gers signes du tractus corticospinal - se distinguent comme les principales manifestations cliniques. Une ath tose, une dystonie et une ataxie c r belleuse franche ont t d crites mais doivent tre rares. De plus, des convulsions surviennent chez une petite minorit de patients s v rement atteints, prenant la forme d'abord de spasmes fl chisseurs puis de crises d'absence et de grand mal. La plupart des patients atteints de PCU ont les yeux bleus et ont la peau et les cheveux clairs, et leur peau est rugueuse et s che et sujette l'ecz ma. Une odeur corporelle de moisi (due l'excr tion d'acide ph nylac tique) peut souvent tre d tect e. Les deux tiers sont l g rement microc phales. Les fundi sont normaux et il n'y a pas d'hypertrophie visc rale ou d'anomalie squelettique. Certaines personnes vivent dans la communaut avec une PCU asymptomatique et une intelligence normale. Les cas de PCU dans lesquels les sympt mes sont d'apparition l' ge adulte sont rares, mais int ressants en raison du diagnostic tout fait inattendu. Les quelques cas de ce type rapport s et r sum s par Kasim et ses coll gues, avec leur propre cas, ont d velopp une parapar sie spastique progressive, certains avec une d mence l g re. Les taux de ph nylalanine taient des valeurs qui refl tent une d ficience enzymatique totale ou partielle. La d couverte de taux lev s de ph nylalanine s rique (sup rieure 15 mg/dL) et d'acide ph nylpyruvique dans le sang, le LCR et l'urine permet de diagnostiquer la PCU. Le taux est normal la naissance et n'augmente qu'apr s les premiers jours. Mais le d pistage par le test de Guthrie (chlorure ferrique) permettra d'identifier de mani re fiable le patient risque. L'ajout de 3 5 gouttes de chlorure ferrique 10 % 1 ml d'urine est un test simple et informatif qui a t utilis au chevet des nouveau-n s ou de l'enfant dans le pass . Il donne une couleur vert meraude qui atteint son intensit maximale en 3 4 min et s'estompe en 20 40 min. En revanche, la couleur vert-brun de l'urine des patients atteints d'histidin mie est permanente. Dans la maladie de l'urine de sirop d' rable, le test au chlorure ferrique donne une couleur bleu marine ; L'acid mie propionique et m thylmalonique et les c tones ou les salicylates dans l'urine donnent une couleur violette. L'anomalie biochimique fondamentale est une d ficience de l'enzyme h patique PA hydroxylase ; l' chec de la conversion du PA en tyrosine entra ne l'excr tion de l'acide ph nylpyruvique par les personnes atteintes. L' tape pr cise qui est d fectueuse dans la r action complexe d'hydroxylation de la ph nylalanine est encore inconnue. L'examen pathologique montre une faible coloration de la my line dans les h misph res c r braux. Cela peut tre visualis par IRM chez les enfants non trait s. Une autre caract ristique instructive est que les noyaux pigment s (substantia nigra, locus ceruleus, moteur vagal dorsal) ne parviennent pas acqu rir une coloration fonc e en raison d'un blocage dans la production de neurom lanine. La r duction de la taille des neurones corticaux et de leurs arborisations dendritiques serait d montrable dans certains cas. Traitement S'il est instaur dans la petite enfance, un r gime pauvre mais pas totalement d pourvu d'AP peut am liorer le d veloppement intellectuel (le taux sanguin doit tre maintenu 5 10 mg/dL). Une gestion di t tique attentive peut entra ner un d veloppement intellectuel tout fait normal. Une fois que l'image neurologique se d roule, le r gime alimentaire a peu ou pas d'effet sur l' tat mental, mais peut |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | am liorer le comportement. Un traitement di t tique prolong a de nombreux effets ind sirables et doit tre supervis par des m decins et des nutritionnistes exp riment s dans son utilisation ; S'il est trop restreint, il peut retarder la croissance. Ceci est particuli rement important, car il a t d montr que la d ficience intellectuelle est la plus importante chez les enfants qui ont t les premiers abandonner leur r gime alimentaire, ce qui permet la concentration de PA d'augmenter au-dessus de 15 mg / dL, et le moins chez les enfants qui ont maintenu le contr le alimentaire le plus longtemps (Holtzman et al). Un traitement di t tique continu est probablement n cessaire, mais le degr de restriction de l'AP peut tre rel ch une fois que le syst me nerveux est compl tement d velopp . Le degr pr cis de restriction autoris e de la restriction alimentaire de l'AP n'est pas connu, mais de nombreux enfants, ayant t lev s avec un r gime pauvre en PA, auront peu ou pas de difficult maintenir les restrictions l' ge adulte. Avec le d pistage g n ralis de la PCU et l'instauration d'un contr le di t tique au d but de la vie postnatale, cette maladie m tabolique du cerveau a pratiquement disparu dans les tats de la Nouvelle-Angleterre. Les femmes trait es qui atteignent l' ge de procr er doivent tre particuli rement prudentes en mati re de restriction alimentaire, car des niveaux lev s de ph nylalanine sont nocifs pour le f tus normal. Des cas b nins de PCU ont t trait s avec succ s avec le cofacteur t trahydrobiopt rine (Muntau et al). Les formes tardives du sirop d' rable, de la maladie de l'urine et de l'hydroxyprolin mie voluent peu pr s de la m me mani re que la PCU et soul vent des probl mes similaires en mati re de diagnostic et de traitement. L'histidin mie peut tre d tect e par d pistage, mais elle est maintenant consid r e comme une variante biochimique b nigne. Un petit nombre de nourrissons sont atteints d'une variante de la PCU dans laquelle un r gime alimentaire restreint n'emp che pas l'atteinte neurologique. Chez certains de ces nourrissons, une rigidit extrapyramidale dystonique ( syndrome du b b raide ) est apparue d s la p riode n onatale et, selon Allen et ses coll gues, elle r pond la biopt rine. Ces nourrissons ont des niveaux normaux de PA hydroxylase dans le foie. Le d faut est une incapacit synth tiser le cofacteur actif t trahydrobiopt rine, en raison soit d'une insuffisance de dihydropt ridine r ductase, soit d'une incapacit synth tiser la biopt rine (voir D ficit en biopt rine ). Les m tabolites urinaires des cat cholamines et de la s rotonine sont r duits et ne r pondent pas aux r gimes pauvres en PA. Il existe des preuves que le d faut sous-jacent du neurotransmetteur peut tre corrig par la l-dopa et par le 5-hydroxytryptophane (Scriver et Clow). Il s'agit d'une aminoacidopathie rare, principalement dermatologique, qui existe en trois types, chacun avec une mutation sous-jacente (FAH, TAT et HPD), et chez plus de la moiti des nourrissons, il y a un retard de d veloppement. Le produit prot ique de ces g nes se rapporte la d gradation de la tyrosine. De plus, comme dans d'autres aminoacidopathies, il peut y avoir une automutilation et une incoordination des mouvements des membres. Les d fauts de langage sont pro minents. Vers la fin de la premi re ou de la deuxi me ann e de vie, un larmoiement, une photophobie et une rougeur des yeux ( cause de l' rosion de la corn e) apparaissent. Une n ovascularisation des corn es et une opacification s'ensuivent. Une k ratose palmaire et plantaire avec hyperhidrose et douleur est fr quemment pr sente la suite d'une r action inflammatoire des d p ts de tyrosine cristalline ( galement l'origine des modifications corn ennes). Une tyrosine lev e dans le sang (>0,18 mM) et dans l'urine est diagnostique. La forme la plus s v re (type 1) est caus e par une mutation du g ne (FAH) qui code pour la fumarylac taac tate hydrolase, la derni re tape enzymatique du m tabolisme de la tyrosine, dont une d ficience entra ne l'accumulation de tyrosine et de ses m tabolites. Un r gime pauvre en tyrosine et en PA, optimis pour permettre la croissance et le d veloppement, a entra n une am lioration rapide des sympt mes, mais doit tre commenc t t. Les r tino des administr s par voie orale am liorent les l sions cutan es. La tyrosin mie n onatale peut provoquer une insuffisance h patique et une mort pr matur e. Cette maladie peut tre distingu e du syndrome de Cross (albinisme avec retard mental, trouble de la croissance, faiblesse spastique et alcalose) et du syndrome d'albinisme oculaire de Waardenburg (m che blanche, hypert lorisme, surdit ). Pour une discussion d taill e des syndromes d'albinisme, voir l'article d'Oetting et King. Cette maladie provoque une enc phalopathie infantile progressive ; Elle est particuli rement int ressante car la tyrosine est le pr curseur de la L-DOPA et des autres cat cholamin |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | es. Les niveaux de ces substances chimiques dans le cerveau sont consid rablement r duits. En cons quence, l'enc phalopathie prend principalement la forme de signes extrapyramidaux fluctuants en combinaison avec des sympt mes oculaires et v g tatifs. La l-Dopa provoque une certaine am lioration des sympt mes moteurs (voir Hoffmann et al). Cette maladie pr sente des similitudes avec la dystonie juv nile sensible la dopa, qui est extr mement sensible au traitement de la l-dopa (comme discut au chapitre 38) et la d ficience en l-amino d carboxylase, d crite ci-dessus, qui provoque galement de faibles niveaux de cat cholamines et un trouble du mouvement. Cette maladie des acides amin s, nomm e d'apr s la famille dans laquelle elle a t observ e pour la premi re fois, est probablement transmise selon un mode autosomique r cessif. Les b b s sont normaux la naissance. Les sympt mes apparaissent la fin de la petite enfance ou dans la petite enfance. Les signes cliniques consistent en une ruption cutan e rouge et squameuse intermittente sur le visage, le cou, les mains et les jambes, ressemblant celle de la pellagre. Il est souvent associ un trouble de la personnalit pisodique sous la forme d'une labilit motionnelle, d'un temp rament incontr l et d'une psychose confusionnelle-hallucinatoire ; ataxie c r belleuse pisodique (d marche instable, tremblement intentionnel et dysarthrie) ; et, parfois, la spasticit , le vertige, le nystagmus, le ptose et la diplopie. Les crises de maladie sont d clench es par l'exposition au soleil, le stress motionnel et les sulfamides et durent environ 2 semaines, suivies de p riodes variables de relative normalit . La fr quence des crises diminue avec la maturation, mais certains enfants souffrent d'un retard de croissance et de d veloppement avec un retard mental persistant l ger. Les d fauts m taboliques sont le r sultat d'une erreur de transport des acides amin s neutres travers les tubules r naux, avec excr tion de quantit s consid rablement accrues de ces acides amin s dans l'urine et les mati res f cales. En particulier, il y a l'excr tion de grandes quantit s d'indicans, principalement du sulfate d'indoxyle, en particulier apr s une charge orale en l-tryptophane, et une excr tion anormalement lev e de m tabolites indoles non hydroxyl s. L'alt ration du transport intestinal du tryptophane et la perte dans l'urine r duisent sa disponibilit pour la synth se de la niacine et expliquent les modifications cutan es pellageuses. La base pathologique de la maladie est ind termin e. Elle doit tre diff renci e du grand nombre d'ataxies c r belleuses intermittentes et progressives de l'enfance, d crites ci-dessous. Le traitement consiste viter l'exposition au soleil et aux m dicaments sulfamides. En raison des similitudes entre la pellagre et la maladie de Hartnup, la pratique habituelle consiste administrer du nicotinamide des doses de 50 300 mg par jour. Les l sions cutan es disparaissent et des cas d'ataxie et de comportement psychotique sont signal s. Cependant, les r sultats du traitement sont incoh rents. Une meilleure r ponse est peut- tre obtenue par l'administration d'ester thylique de l-tryptophane des doses de 20 mg / kg tid. Autres maladies m taboliques avec ataxie pisodique ou persistante, convulsions et retard de d veloppement En plus de la maladie de Hartnup, un certain nombre d'autres maladies m taboliques donnent lieu des pisodes intermittents d'ataxie au cours de la petite enfance. Il s'agit (1) des formes b nignes de la maladie urinaire du sirop d' rable et des hyperammoni mies cong nitales (hyperammoni mie de type II, citrullin mie, acidurie argininosuccinique, hyperornithin mie), d crites dans une partie ant rieure du chapitre ; (2) enc phalomy lopathie n crosante subaigu (maladie de Leigh), d crite plus loin ; (3) l'hyperalaninemie et l'acid mie hyperpyruvique (Lonsdale et al ; Blass et al) ; et (4) l'ataxie autosomique dominante, sensible l'ac tazolamide, qui peut appara tre dans l'enfance mais appara t g n ralement plus tard (voir Griggs et al) ; et (5) l'hypob talipoprot in mie familiale maladie de Bassen-Kornzweig. Dans toutes ces conditions, l'ataxie, qui est de type c r belleux, est variable de temps en temps et peut faire suite une pouss e de convulsions (comme cela se produit dans l'acidurie argininosuccinique). Les crises sont trait es avec des m dicaments anti pileptiques, qui peuvent dans un premier temps tre tenus pour responsables de l'ataxie. Avec le temps, cependant, il devient vident que l'ataxie dure une semaine ou deux et n'a aucun rapport avec le traitement anticonvulsivant. En effet, les convulsions et l'ataxie sont toutes deux le r sultat d'une anomalie biochimique courante. Entre les crises, dans toutes les ataxies intermittentes, les mouvements du patient sont relativement normaux, mais la plupart des enfants touch s ont des troubles d'apprentissage des degr s divers. Ataxie c r belleu |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | se progressive de la petite enfance La diff renciation entre les ataxies infantiles est difficile. Le probl me est double : d'abord, tre certain de l'existence de l'ataxie et, deuxi mement, diff rencier l'ataxie c r belleuse de l'ataxie sensorielle de la maladie nerveuse p riph rique et du tremblement g n ralis et de la polymyoclonie. Parce que l'ataxie c r belleuse est plus un trouble des mouvements volontaires que posturaux, sa pr sence ne peut g n ralement pas tre d termin e avec certitude jusqu' ce que les mouvements intentionnels (projet s) fassent partie du r pertoire de l'activit motrice de l'enfant. Comme nous l'avons indiqu au chapitre 27, les premiers signes se manifestent dans les bras lorsque l'enfant tend la main vers un objet et le porte sa bouche ou le transf re de main en main. Un mouvement saccad , vacillant, tremblant appara t alors ; En position assise, une titubation de la t te et un tremblement du tronc peuvent tre apparents. Une fois que la marche commence, outre la maladresse habituelle du bambin, il y a une incoordination similaire des mouvements. L'ataxie sensorielle est toujours difficile distinguer mais elle est rare cet ge et s'accompagne g n ralement d'une faiblesse et d'une absence de r flexes tendineux. partir de la quatri me ou cinqui me ann e, lorsque des tests sensoriels plus d taill s deviennent possibles, la pr sence ou l'absence d'une perturbation proprioceptive et d'un signe de Romberg peut tre d montr e. Le groupe des ataxies c r belleuses persistantes et progressives est h t rog ne et d' tiologie vari e ; certains d'entre eux fusionnent avec l'ataxie de Friedreich, la neuropathie de Levy-Roussy et d'autres ataxies h r ditaires d g n ratives adolescent-adulte. Ces troubles sont discut s au chapitre 38. Il existe de nombreuses autres ataxies infantiles qui appartiennent probablement la cat gorie des maladies d g n ratives, certaines dans lesquelles l'ataxie c r belleuse est le trouble le plus important et dans lesquelles d'autres anomalies neurologiques sont plus importantes. Il serait peu pratique de les d crire en d tail dans un livre sur les principes de la neurologie ; Par cons quent, le Les ataxies de Friedreich ne sont r pertori es qu'ici. 1. Ataxie c r belleuse avec dipl gie, hypotonie et retard mental ( galement appel e dipl gie atonique de Foerster) ; Il s'agit d'une forme de paralysie c r brale. 2. Ag n sie du cervelet : ataxie c r belleuse pr coce (avec ou sans retard mental) et hyperventilation pisodique ; ce groupe comprenait l'ag n sie s lective du syndrome vermis-Joubert. 3. Ataxie c r belleuse avec cataracte et oligophr nie : apparition de l'enfance (principalement) l' ge adulte (maladie de Marinesco-Sj gren). 4. Ataxie c r belleuse familiale et d g n rescence r tinienne (maladie de Behr). 5. Ataxie c r belleuse familiale avec cataracte et ophtalmopl gie ou avec cataracte et retard mental et physique. 6. Ataxie c r belleuse familiale avec mydriase. 7. Ataxie c r belleuse familiale avec surdit et c cit et une combinaison similaire, appel e d g n rescence r tinocochl odent e, impliquant la perte de neurones dans ces trois structures. 8. Ataxie c r belleuse familiale avec chor oath tose, signes du tractus corticospinal et retard mental et moteur. Dans aucun des syndromes mentionn s ci-dessus, une anomalie biochimique n'a t tablie, de sorte que leur nature m tabolique est une question de sp culation. Cependant, des troubles de la cha ne de transport d' lectrons peuvent, l'occasion, se pr senter comme le ph notype Marinesco-Sj gren, mentionn ci-dessus. Les ataxies c r belleuses persistantes de l'enfance dans lesquelles un d faut ou une mutation m tabolique a t mis en vidence sont les suivantes : 1. Maladie de Refsum 2. Ab talipoprot in mie (syndrome de Bassen-Kornzweig) 3. Ataxie-t langiectasie (voir Chap. 37) 4. Galactos mie 5. Ataxie de Friedreich Le syndrome de Bassen-Kornzweig (qui appara t plus souvent la fin de la petite enfance que dans la petite enfance) est d crit dans la section suivante de ce chapitre. L'ataxie-t langiectasie est d crite ci-dessous. D'une mani re g n rale, il n'est pas difficile de diff rencier ces maladies de la vari t post-infectieuse acquise qui survient principalement chez les enfants (voir chap. 36). Leucodystrophie m tachromatique (MLD, d ficit en arylsulfatase, mutation ARSA) Il s'agit d'une autre maladie lysosomale (sphingolipides) (voir tableaux 36-3 et 36-6). L'anomalie est la mutation du g ne de l'enzyme arylsulfatase A (ARSA), qui emp che la conversion du sulfatide en c r broside (un composant majeur de la my line) et entra ne une accumulation du premier. La maladie se transmet sur le mode autosomique r cessif et se manifeste g n ralement entre la premi re et la quatri me ann e de vie (les variantes apparaissent dans la p riode cong nitale, la fin de l'enfance et m me l' ge adulte). La variabilit de la mutation g n tique explique les diff rentes formes. Une forme |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | moins fr quente est due une mutation du PSAP, qui entra ne galement l'incapacit de d composer les sulfatides. La maladie dans ce groupe d' ge est caract ris e cliniquement par une alt ration progressive de la fonction motrice (trouble de la marche, spasticit ) associ e une r duction de la parole et une r gression mentale. Au d but, les r flexes tendineux sont g n ralement vifs, mais plus tard, mesure que les nerfs p riph riques deviennent plus impliqu s, les r flexes tendineux sont diminu s et finissent par tre perdus. Ou, il peut y avoir une hypotonie et une ar flexion variables d s le d but, ou une spasticit peut tre pr sente tout au long de la maladie, mais avec une hypor flexie et des vitesses de conduction ralenties. Les signes de r gression mentale peuvent tre apparents d s le d but ou appara tre apr s l' tablissement du trouble moteur. Plus tard, il y a une alt ration de la vision, parfois avec un strabisme et un nystagmus ; tremblement intentionnel dans les bras et dysarthrie ; dysphagie et bave ; et une atrophie optique (un tiers des patients), parfois avec une d g n rescence gris tre autour des maculae. Les convulsions sont rares, et il n'y a pas d'anomalies somatiques. La taille de la t te est g n ralement normale, mais il y a rarement une macroc phalie. La progression vers un tat t trapl gique alit sans parole ni compr hension se produit sur une p riode de 1 3 ans, un peu plus lentement dans les types d but tardif. La prot ine du LCR est lev e. Il y a une d g n rescence g n ralis e des fibres my linis es dans le cerveau (Fig. 36-5), le cervelet, la moelle pini re et les nerfs p riph riques. La pr sence de granules m tachromatiques dans les cellules gliales et les macrophages engorg s est caract ristique et permet de poser le diagnostic partir d'une biopsie d'un nerf p riph rique. Le mat riau stock , le sulfatide, tache le brun-orange plut t que le violet avec des colorants l'aniline. Les sulfatides sont galement positifs au PAS dans les sections congel es. Les tests g n tiques sont maintenant largement disponibles, mais les r sultats de laboratoire diagnostiques, en plus de l'IRM et des changements histologiques, sont l' l vation de la prot ine LCR (75 250 mg/dL) et une augmentation marqu e du sulfatide dans l'urine et une absence d'arylsulfatase A dans les globules blancs, dans le s rum et dans les fibroblastes en culture. L'activit de l'arylsulfatase A dans les fibroblastes et les amniocytes en culture permet d'identifier les porteurs et de diagnostiquer pr natal la maladie, mais une pseudo-d ficience de l'enzyme est connue (variante all lique). Dans cette condition, l'activit enzymatique mesur e est de 10 % de la normale, mais aucune manifestation clinique n'en r sulte. Un traitement par remplacement enzymatique ou greffe de moelle osseuse est l'essai. La greffe de moelle osseuse semble tre moins b n fique une fois que le patient devient symptomatique, mais elle peut tre utile au d but de la maladie et dans le traitement d'un fr re ou d'une s ur asymptomatique d'un cas index. Le diagnostic diff rentiel de cette leucodystrophie inclut la dystrophie neuroaxonale (voir ci-dessous), les cas de polyneuropathie h r ditaire pr coce, la maladie de Krabbe tardive et les formes infantiles de la maladie de Gaucher et de la maladie de Niemann-Pick. Une variante de la leucoenc phalopathie m tachromatique, caus e par une d ficience des isoenzymes des arylsulfatases A, B et C, a t d crite par Austin en 1973 et appel e d ficience en sulfatase multiple. Les manifestations neurologiques ressemblent celles de la leucodystrophie m tachromatique mais, en plus, il existe des modifications faciales et squelettiques similaires celles d'une mucopolysaccharidose. La surdit , l'hypertrophie h patique, l'ichtyose et le bec des vert bres lombaires sont des signes suppl mentaires dans certains cas. Le mat riel m tachromatique se trouve dans les s diments urinaires. Pathologiquement, en plus de la m tachromasie de la substance blanche en d g n rescence dans le cerveau et les nerfs p riph riques, il peut y avoir du mat riel de stockage (glycolipides sulfat s), comme celui trouv dans les gangliosidoses dans les neurones ainsi que dans le foie, la v sicule biliaire et les reins. Les granules sont d montrables dans les leucocytes neutrophiles. Il a galement t d crit un tat de pseudo-d ficience en arylsulfatase , qui existe sous forme de polymorphisme chez environ 7% des Europ ens et souligne que de faibles niveaux d'enzymes seuls sont insuffisants pour tre exprim s comme un ph notype de leucodystrophie m tachromatique. Les formes de leucodystrophie m tachromatique se d veloppant l' ge adulte sont discut es plus loin. Il s'agit d'une maladie rare, h r ditaire sur le mode autosomique r cessif. Dans le plus grand groupe de cas (77 collect s par Aicardi et Castelein), l'apparition s'est produite vers le d but de la deuxi me ann e chez 50 patients et avant la troisi me ann |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | e dans tous les cas. La constellation clinique comprenait une d t rioration psychomotrice (perte de la capacit de s'asseoir, de se tenir debout et de parler), une hypotonie marqu e mais des r flexes vifs et des signes de Babinski, et une c cit progressive avec atrophie optique mais r tine normale. Les convulsions, les myoclonies et les signes extrapyramidaux taient rares. Une perte de sensation a t constat e plus tard dans certains cas. En phase terminale, des signes bulbaires, une spasticit et une rigidit d c r br e survenaient souvent. Le cours tait implacablement progressif, avec une issue fatale dans un tat d cortic en 3 8 ans. Il n'y avait aucune anomalie du foie et de la rate, ni aucun changement facial ou squelettique. L'examen pathologique r v le des sph ro des osinophiles de l'axoplasme gonfl dans les colonnes post rieures et les noyaux de Goll et Burdach et dans la colonne de Clarke, la substance noire, les noyaux sous-thalamiques, les noyaux centraux du tronc c r bral et le cortex c r bral. Il y a une atrophie c r belleuse, affectant principalement la couche cellulaire granulaire, et une augmentation du pigment contenant du fer dans les ganglions de la base (comme celui observ dans le type de d p t de fer de la mutation PANK2 discut dans une section ult rieure). La TDM et le LCR sont normaux, et il n'y a pas d'anomalies biochimiques ou de cellules sanguines. L'IRM peut montrer une diminution de l'intensit du signal du pallidum bilat ralement correspondant un d p t de fer. Certains rapports sont d routants en signalant une zone de n crose autour d'un signal lev caract ristique de la mutation PANK2 susmentionn e, avec laquelle elle pr sente des caract ristiques cliniques et pathologiques qui se chevauchent. Apr s l' ge de 2 ans, cependant, l'EEG pr sente des rythmes rapides caract ristiques de haute amplitude (16 22 Hz). Les r ponses suscit es peuvent tre anormal. Les vitesses de conduction nerveuse sont normales malgr les signes de d nervation EMG. Le diagnostic peut tre tabli de mani re fiable au cours de la vie par un examen au microscope lectronique de la peau et des nerfs conjonctivals, qui montrent les sph ro des caract ristiques dans les axones. Il existe une forme tardive de la maladie dans laquelle l' volution est plus longue et les manifestations neurologiques (rigidit et spasticit , ataxie c r belleuse et myoclonie) sont plus prononc es. Dans ces cas, la r gression mentale est lente. La vision peut tre conserv e, mais une d g n rescence r tinienne a t document e. Certains des cas d'apparition tardive sont indiscernables de la maladie PKAN (anciennement Hallervorden-Spatz). Dans les formes infantiles pr coces, il existe une mutation dans une hydrolase lysosomale. La mutation primaire dans la forme infantile se trouve dans le g ne PLA2G6. Comme indiqu pr c demment, la maladie de Gaucher se d veloppe g n ralement dans la petite enfance, mais certains cas, dits de maladie de Gaucher de type III, peuvent commencer dans l'enfance, entre 3 et 8 ans. Le tableau clinique est variable et combine des caract ristiques de la maladie de Gaucher infantile telles que la paralysie abducens, la dysphagie, le trismus, la rigidit des membres et la d mence avec des caract ristiques de la forme de la fin de l'enfance et du d but de l' ge adulte, telles que des paralysies du regard horizontal, une myoclonie diffuse, des convulsions g n ralis es et une volution chronique. Le diagnostic est tabli par la mise en vidence d'une spl nom galie, de cellules de Gaucher, d'une r serve de glucoc r brosides et d'une activit d ficiente de la glucoc r brosidase dans les leucocytes ou les fibroblastes en culture. La maladie de Niemann-Pick est une maladie neurovisc rale subaigu ou chronique avec des signes pr coces d'h patospl nom galie et des signes ult rieurs (2 4 ans) d'atteinte neurologique. Ces types d'apparition tardive ont t appel s C et D, et anciennement, III et IV, pour les diff rencier des formes infantiles dont nous avons parl plus haut. Le trouble neurologique se compose d'une d mence progressive, d'une dysarthrie, d'une ataxie, de signes rarement extrapyramidaux (chor oath tose) et d'une paralysie du regard horizontal et vertical, cette derni re tant un trait distinctif des types d'apparition tardive. En essayant de regarder sur le c t , certains des patients font des mouvements de pouss e de la t te du m me type que ceux que l'on observe dans l'ataxia-t langiectasie et l'apraxie oculomotrice de Cogan. Les mouvements lat raux des yeux sont pleins sur un mouvement passif de la t te (man uvre oculo- phalique). La convergence est galement d ficiente. Un sous-type appel lipidose dystonique juv nile est caract ris par des sympt mes extrapyramidaux et une paralysie des mouvements oculaires verticaux. Le syndrome de l'histiocyte bleu de mer (le foie, la rate et la moelle osseuse contiennent des histiocytes avec des granules bleu de mer) dans lequel il y |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | a un retard du d veloppement mental et moteur, une d g n rescence maculaire gris tre et, dans de rares cas, une colonne post rieure et une d g n rescence pyramidale peut tre une autre variante. Le diagnostic est pos en mesurant le d faut d'est rification du cholest rol dans les fibroblastes cutan s en culture. Dans le cas de la gangliosidose GM1 de type 2, le d but se situe entre 12 et 24 mois, avec une survie de 3 10 ans. Le premier signe est g n ralement une difficult marcher, avec des chutes fr quentes, suivie d'une g ne dans les mouvements des bras, d'une perte de la parole, d'une r gression mentale s v re, d'un d veloppement progressif d'une quadripar sie spastique et d'une paralysie pseudobulbaire (dysarthrie, dysphagie, bave) et de convulsions. Les changements r tiniens sont variables ils sont g n ralement absents mais des taches rouges maculaires peuvent tre observ es l' ge de 10 12 ans ; La vision est g n ralement conserv e, mais le strabiusme est fr quent. Il y a une dysmorphie faciale ressemblant celle du syndrome de Hurler, et le foie et la rate sont hypertrophi s. Les r sultats de laboratoire importants sont une hypoplasie des corps vert braux thoraco-lombaires, une l g re hypoplasie de l'ac tabule et la pr sence dans la moelle osseuse d'histiocytes avec des vacuoles claires ou un cytoplasme rid . Comme indiqu dans la discussion sur la maladie de Tay-Sachs, les leucocytes et les fibroblastes cutan s en culture pr sentent une d ficience ou une absence d'activit de la b ta-galactosidase. Le ganglioside GM1 s'accumule dans les neurones c r braux. Bien qu'il ne s'agisse pas proprement parler d'une perturbation m tabolique, Kinsbourne d crivait sous ce titre une forme de myoclonie g n ralis e et continue (sauf pendant le sommeil profond) affectant les nourrissons m les et femelles dont le d veloppement avait t normal jusqu' l'apparition de la maladie l' ge de 9 20 mois. Il peut donc se rapporter aux autres formes de myoclonie infantile et infantile comme discut dans Chap. 30 avec des troubles paran oplasiques. La myoclonie volue sur une semaine ou moins, affecte tous les muscles du corps et interf re gravement avec toutes les activit s musculaires naturelles de l'enfant. Les yeux sont notablement affect s par des mouvements conjugu s rapides (jusqu' 8/s), irr guliers ( yeux dansants de type opsoclonique). L'enfant est irritable et la parole peut cesser. Tous les tests de laboratoire sont normaux. Traitement La dexam thasone des doses de 1,5 4,0 mg/j supprime la myoclonie et permet de progresser dans le d veloppement. Certains patients se sont r tablis de la myoclonie, mais ont t laiss s mentalement lents et l g rement ataxiques. D'autres ont eu besoin d'une corticoth rapie pendant 5 10 ans, avec une rechute chaque fois qu'elle a t arr t e. Les anticonvulsivants ordinaires semblent n'avoir aucun effet. La pathologie n'a pas t d termin e. Un syndrome similaire a t observ en conjonction avec le neuroblastome chez les enfants et en tant que maladie transitoire de cause inconnue (probablement virale ou post-infectieuse) chez les jeunes adultes (Baringer et al). Une affection similaire est galement connue chez les adultes sous le nom de maladie paran oplasique avec des carcinomes de l'ovaire, du sein, de l'estomac et bronchog nes et avec d'autres tumeurs occultes. Dans une enqu te plus large sur le syndrome p diatrique opsoclonus-myoclonus, Pranzatelli et ses associ s ont rapport leur exp rience avec 27 cas, certains avec des tumeurs de la cr te neurale, d'autres avec des infections virales ou des l sions hypoxiques (myoclonie intentionnelle). Chez presque tous leurs patients, il y avait une ataxie c r belleuse et des troubles mentaux, et 10% avaient des convulsions. Le LCR tait normal. Les chercheurs ont mis l'accent sur l'h t rog n it pathog nique et d fini un type s rotoninergique rare (faibles niveaux de 5-hydroxytryptophane et d'acide homovanillique dans le LCR) qui r pond l'acide 5-hydroxyindole ac tique. Les c ro des lipofuscinoses neuronales ( Maladie de Batten , mutations CLN, TPP1, PTT1) Quatre types de lipofuscinoses ont t identifi s, autrefois d finis en grande partie par l' ge d'apparition : Santavuori-Haltia de type infantile finlandais, de Jansky-Bielschowsky de type petite enfance, de type juv nile de Vogt-Spielmeyer et de type adulte de Kufs. Ils ont t d sign s collectivement sous le nom de maladie de Batten, bien que ce terme ait t appliqu la forme juv nile. Le mat riau de stockage dans le cytoplasme neuronal se compose de deux lipides pigment s, vraisemblablement le c ro de et la lipofuscine, qui sont des polym res r ticul s d'acides gras polyinsatur s et ont la propri t d'autofluorescence. Les classifications plus r centes ont brouill le tableau et utilisent une nomenclature num rot e, NCL 1 NCL 10 ; l'ancienne classification aurait rapproch les formes 1 4, la plupart dues des mutations de CLN ou, |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | moins souvent, TPP1 ou PPT1. Tous les cas sauf quelques adultes sont autosomiques r cessifs et le diagnostic peut tre pos par tude g n tique. Le type de mutation (non-sens, d calage de cadre, faux-sens) a galement une influence sur le syndrome clinique qui en r sulte (Wisniewski et al). Toutes les formes infantiles et l'une des formes juv niles de la maladie sont dues des mutations affectant l'enzyme lysosomale palmitoyl-prot ine thioest rase. D'autres enzymes lysosomales sont anormales chez les autres formes juv niles et adultes. Chacun de ces troubles est discut plus en d tail avec les autres troubles m taboliques qui apparaissent chaque ge de la vie. Dans la forme infantile Santavuori-Haltia de la maladie (mutation NCL 1, PPT1), les nourrissons de 3 18 mois, apr s une p riode normale de d veloppement, subissent une r gression psychomotrice avec ataxie, hypotonie et myoclonie g n ralis e. Il y a des changements r tiniens avec l'extinction de l' lectror tinogramme, un ralentissement de l'EEG avec des d charges de pointe et d'ondes lentes, et finalement un enregistrement iso lectrique. En quelques ann es, ces patients deviennent aveugles, d veloppent une quadripl gie spastique et une microc phalie, et succombent. Chez le type Jansky-Bielschowsky infantile-juv nile tardif (mutation NCL 2, TPP1), l'apparition des sympt mes se situe entre 2 et 4 ans, apr s un d veloppement ant rieur normal ou l g rement lent, avec une survie jusqu' l' ge de 4 8 ans. Habituellement, les premi res manifestations neurologiques sont des convulsions (petit mal ou grand mal) et des secousses myocloniques voqu es par la proprioceptive et d'autres stimuli sensoriels, y compris le mouvement volontaire et l'excitation motionnelle. L'incoordination, les tremblements, l'ataxie et la faiblesse spastique avec des r flexes tendineux vifs et des signes de Babinski, la d t rioration des facult s mentales et la dysarthrie voluent vers la d mence et finalement vers le mutisme. Chez les patients dont l'apparition est relativement tardive, la d mence progressive en est la manifestation cardinale. Une d faillance visuelle peut survenir pr cocement dans certains cas en raison d'une d g n rescence r tinienne (des b tonnets et des c nes) avec des d p ts pigmentaires, mais dans d'autres, la vision est normale. L' lectror tinogramme devient iso lectrique si la vision est affect e. Des inclusions anormales (vacuoles translucides) sont observ es dans 10 30 % des lymphocytes circulants, et des granules azurophiles dans les neutrophiles. Les pics EEG haute tension sont induits par des stimuli photiques. Ce n'est que dans les cas pr coces qu'il y a microc phalie. C'est dans ce type de maladie de Batten qu'un traitement enzymatique substitutif administr par voie intraventriculaire (c rolipinase alpha) par Schulz et ses coll gues a rencontr un succ s provocateur dans la r duction du degr et de la rapidit du d clin cognitif par rapport aux t moins historiques, au prix d' v nements ind sirables graves, dont beaucoup proviennent du cath ter intraventriculaire. Dans la forme juv nile (mutation NCL 3, CLN3), la perte visuelle, les convulsions et l'ataxie pr dominent. Le type Kuf adulte (NCL 4, CLN6 et autres mutations) pr sente des manifestations vari es, y compris la d mence, comme nous le verrons plus loin. L'examen pathologique montre une perte neuronale dans les cortex c r bral et c r belleux (granules et cellules de Purkinje), et des particules de stockage curvilignes et des granules osmophiles sont visibles dans les neurones restants. Des inclusions sont galement observ es dans les brindilles nerveuses cutan es et les cellules endoth liales des vaisseaux sanguins, r sultats qui permettent un diagnostic au cours de la vie par microscopie lectronique des biopsies de la peau, de la muqueuse conjonctivale ou rectale. Chez de nombreux patients atteints de lipofuscinoses, le diagnostic peut tre confirm en d montrant la pr sence de l'une des nombreuses mutations g n tiques r cemment identifi es. Il n'y a pas de marqueurs pr cis pour le groupe dans le sang ou l'urine, mais chez certains patients, un composant structurel des mitochondries est excr t en exc s (le soi-disant fragment C). Dans le diagnostic diff rentiel, il faut tenir compte de la gangliosidose GM1 infantile tardive, de l' pilepsie idiopathique, de la maladie d'Alpers et d'autres formes de c ro de-lipofuscinose neuronale. Il s'agit d'un groupe de maladies dans lesquelles le stockage des lipides dans les neurones est combin celui des polysaccharides dans les tissus conjonctifs. En cons quence, il existe une conjonction d'anomalies neurologiques et squelettiques qui est pratiquement unique. Le syst me nerveux peut galement tre impliqu secondairement la suite de d formations squelettiques et d'un paississement et d'une hyperplasie du tissu conjonctif la base du cerveau, conduisant l'oblit ration de l'espace sous-arachno dien et l'hydroc phalie obstructi |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ve ou la compression de la moelle cervicale. La pr valence des mucopolysaccharides dans leur ensemble est d'environ 1 pour 8 000 naissances, selon Meikle et ses coll gues. Selon le degr de modifications visc rales-squelettiques et neurologiques, au moins 7 sous-types cliniques distincts sont reconnus (voir tableau 36-7). L'anomalie de base est un d faut enzymatique qui emp che la d gradation des mucopolysaccharides acides (maintenant appel s glycosaminoglycanes). Ces derniers peuvent tre mesur s et sont augment s dans le s rum, les leucocytes ou les fibroblastes en culture. Le stockage se fait, encore une fois, dans les lysosomes du cerveau, de la moelle pini re, du c ur, des visc res, des os et du tissu conjonctif. Toutes les formes de la maladie, l'exception du syndrome de Hunter, qui est li au sexe, sont h r ditaires selon un mode autosomique r cessif. Des tudes men es sur une p riode de 50 ans ont tabli que chaque type de mucopolysaccharidose est caus par un d faut d'une enzyme diff rente et, conform ment aux progr s r alis s dans le domaine, la mutation de chaque trouble a t tablie. Maladie de Hurler (mutation MPS I, IDUA) Cette forme, la forme classique, galement connue sous le nom de MPS I, commence cliniquement vers la fin de la premi re ann e. Le retard mental est s v re et les anomalies squelettiques sont pro minentes (nanisme, faci s de gargouille, grosse t te avec synostose de suture longitudinale, cyphose, mains larges avec des doigts courts et trapus, contractures en flexion aux genoux et aux coudes). Une surdit de transmission et des signes corticospinaux sont g n ralement pr sents. L'abdomen protub rant, les hernies, l'hypertrophie du foie et de la rate, les cardiopathies valvulaires, la rhinite chronique, les infections respiratoires r currentes et les opacit s corn ennes compl tent le tableau. Les anomalies biochimiques consistent en l'accumulation de dermatane et d'h parane sulfate (glycosaminoglycanes) dans les tissus et leur excr tion dans l'urine, probablement en raison de l'absence d'activit de l'a-l-iduronidase. En outre, il y a une augmentation de la teneur en gangliosides dans les cellules nerveuses du cerveau de ces patients. Dans la variante Scheie (MPS V) plus b nigne de la maladie de Hurler, l'intelligence et la dur e de vie sont normales. Quelques programmes de d pistage n onatal aux tats-Unis testent le sang du nourrisson pour la MPS I. Traitement Une enzymoth rapie substitutive (laronidase) est disponible. L'enzyme est produite l'aide de la technologie recombinante et r ussit l o les tentatives pr c dentes avec des enzymes d livr es par des perfusions de globules blancs ou d'autres perfusions avaient t inefficaces. La greffe de moelle osseuse cellules souches h matopo tiques (sang de cordon provenant de donneurs non apparent s) a galement t utilis e (voir Staba et al). Pour tre efficace, le traitement doit commencer avant l'accumulation de glycosaminoglycanes et le d clin neurologique. La d t rioration des yeux et des os associ e la maladie de Hurler n'est pas am lior e. Chez les enfants atteints de la forme Scheie plus b nigne et ceux pr sentant une atteinte du SNC, la greffe de moelle osseuse n'est pas utile et un remplacement enzymatique est recommand . Le traitement enzymatique est galement essay en m me temps que la greffe de moelle osseuse dans les premiers cas. Ces approches n'ont pas t efficaces dans le cas des maladies de Hunter ou de Sanfilippo, dont il est question ci-dessous. Maladie de Hunter (MPS II, IDS Mutation) Contrairement au Hurleur et d'autres types, la forme de chasseur (MPS II) est transmise comme un trait li l'X. Les syndromes de Hurler et de Hunter sont cliniquement similaires, sauf que la forme de Hunter est plus l g re : le retard de d veloppement est moins s v re que chez le type de Hurler, la surdit est moins fr quente et l'opacification de la corn e est g n ralement absente. Il existe probablement deux formes du syndrome : une forme plus grave, dans laquelle les patients ne survivent pas au-del de la mi-adolescence, et une forme moins s v re avec une intelligence relativement normale et une survie jusqu' l' ge moyen. Des quantit s excessives de dermatane et d'h parane sulfate sont excr t es dans l'urine. L'anomalie de base est un d ficit en iduronate sulfatase. L'enzymoth rapie substitutive, l'idursulfase, administr e chaque semaine, par voie intraveineuse peut retarder certaines des caract ristiques de la maladie. Maladie de Sanfilippo (MPS III, plusieurs g nes impliqu s) Cette forme, ou MPS III, s'exprime cliniquement entre 2 et 3 ans, avec une d t rioration intellectuelle progressive. Les patients sont de petite taille, mais d'autres gards, les changements physiques sont moins nombreux et moins graves que dans les syndromes de Hunter et de Hurler. Quatre types de maladie de Sanfilippo, d sign s A, B, C et D, sont distingu s sur la base de leurs d fauts enzymatiques. Tous les sous-types so |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | nt ph notypiquement similaires, et tous peuvent excr ter des quantit s excessives de sulfate d'h parane dans l'urine. Maladie de Morquio (mutations MPS IV, GALNS et GLB1) Cette forme de la maladie, MPS IV, se caract rise par un nanisme et une ost oporose marqu s. La d formation squelettique et la compression de la moelle pini re et de la moelle pini re sont des menaces constantes en raison de l'hypoplasie de l'apophyse odonto de et de la luxation atlantoaxiale et de l' paississement de la dure-m re autour de la moelle cervicale et de la surface inf rieure du cervelet. L'intelligence n'est que peu ou pas du tout affect e. Des opacit s corn ennes peuvent tre pr sentes. Les patients excr tent de grandes quantit s de sulfate de k ratan dans l'urine ; Deux types de d ficiences enzymatiques ont t identifi s. Le remplacement par l' losulfase a t partiellement efficace et la greffe de cellules souches et la th rapie g nique sont l' tude. Maladie de Maroteaux-Lamy (mutation MPS VI, ARSB) Ce syndrome, MPS VI, comprend de graves malformations squelettiques (petite taille, vert bres bec ant rieur) mais une intelligence normale. Plusieurs patients observ s par nos coll gues ont eu une pachym ningite cervicale avec compression de la moelle pini re et hydroc phalie au cours de la vie adulte. La fonction de la moelle pini re s'est am lior e avec la d compression cervicale et l'hydroc phalie avec la d rivation ventriculoatriale (Young et al). Une h patospl nom galie est souvent pr sente. De grandes quantit s de dermatan sulfate sont excr t es dans l'urine, la suite d'un d ficit en arylsulfatase B. Un remplacement enzymatique par la galsulfase a t mis en uvre. le d ficit en -glucuronidase (Sly Disease, MPS VII, Il s'agit d'un type rare de mucopolysaccharidose, dont les caract ristiques cliniques n'ont pas encore t clairement d finies. La petite taille, le gibbus thoraco-lombaire progressif, l'h patospl nom galie et les modifications osseuses de la dysostose multiplex (comme dans le type de Hurler) sont les principales caract ristiques cliniques. Il y a une excr tion excessive de dermatane et d'h parane sulfate, Le r sultat d'une carence en B-glucuronidase. Des tentatives de traitement des mucopolysaccharidoses par enzymoth rapie substitutive, greffe de moelle osseuse et transfert de g nes sont en cours. L'enzyme de remplacement, la vestronidase, est utilis e. Mucolipidoses et autres maladies des glucides complexes (sialidoses ; oligosaccharidoses) (voir le tableau 36-3) Plusieurs maladies ont t d crites dans lesquelles il y a une accumulation anormale de mucopolysaccharides, de sphingolipides et de glycolipides dans les tissus visc raux, m senchymateux et neuraux, en raison d'un d faut de l'a-N-ac tylneuraminidase. Dans certains types, il existe un d ficit suppl mentaire en b ta-galactosidase. Toutes sont des maladies autosomiques r cessives qui pr sentent de nombreuses caract ristiques cliniques de la maladie de Hurler, mais, contrairement aux mucopolysaccharidoses, des quantit s normales de mucopolysaccharides sont excr t es dans l'urine. Fr quemment, la gangliosidose GM1, d crite ci-dessus, est galement class e avec les mucolipidoses. Les autres membres de cette cat gorie sont r sum s ci-dessous et dans le tableau 36-3. Il n'existe pas encore de traitement sp cifique pour ces troubles. Au moins trois et peut- tre quatre formes troitement apparent es ont t d crites. Dans la mucolipidose I (lipomucopolysaccharidose), les caract ristiques morphologiques sont celles du gargoylisme, avec une alt ration du d veloppement lentement progressive. Des taches rouge cerise dans les maculae, des opacit s corn ennes et une ataxie ont t observ es chez certains patients. La vacuolisation des lymphocytes, des cellules de la moelle, des h patocytes et des cellules de Kupffer dans le foie et les modifications m tachromatiques du nerf sural ont t d crites. Dans la mucolipidose II (maladie des cellules I), la plus fr quente des mucolipides, il y a g n ralement un d but pr coce de retard psychomoteur, mais dans certains cas, celui-ci n'appara t qu' la deuxi me ou troisi me d cennie de la vie. Un faci s anormal et un paississement p riost (dysostose multiple, comme celle de la gangliosidose GM1 et de la maladie de Hurler) sont caract ristiques. L'hyperplasie gingivale est pro minente et le foie et la rate sont hypertrophi s ; Mais la surdit n'est pas retrouv e et les opacit s corn ennes sont plus lentes se d velopper. Les crises tonico-cloniques sont fr quentes chez les patients g s. Dans la plupart des cas, la mort par insuffisance cardiaque survient entre la troisi me et la huiti me ann e. Il existe une vacuolisation typique des lymphocytes, des cellules de Kupffer et des cellules des glom rules r naux. Les cellules de la moelle osseuse sont galement vacuolis es et contiennent des granules cytoplasmiques r fractaires (d'o l'appellation de maladie cellules inclusions ou cellules I). Une |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | d ficience de plusieurs enzymes lysosomales n cessaires au catabolisme des mucopolysaccharides, des glycolipides et des glycoprot ines a t trouv e. Dans la mucolipidose III (pseudo-polydystrophie de Hurler), les anomalies biochimiques sont similaires celles de la maladie cellules I, mais il existe des diff rences cliniques. Dans le type pseudo-Hurler, les sympt mes n'apparaissent qu' l' ge de 2 ans ou plus tard et sont relativement l gers. Le retard de croissance, les fines opacit s corn ennes et les cardiopathies valvulaires en sont les principales manifestations. Une autre variante, la mucolipidose IV, a t d crite (voir Tellez-Nagel et al). Ici, l'opacification des corn es est remarqu e peu apr s la naissance, et un retard de d veloppement profond est vident l' ge de 1 an. Les malformations squelettiques, l'hypertrophie du foie et de la rate, les convulsions ou d'autres anomalies neurologiques font notamment d faut. L'examen ultrastructural des fibroblastes conjonctivals et cutan s a mis en vidence des inclusions lysosomales de mat riel similaire aux lipides et aux mucopolysaccharides qui doivent encore tre caract ris s. Il s'agit d'une autre maladie h r ditaire rare avec une symptomatologie peu diff renci e, mais avec des caract ristiques dysmorphiques de nez large, d'ar te d prim e, de l vres paisses et de langue saillante. Le g ne mut code pour l'alpha mannosidase lysosomale. L'apparition se fait au cours des 2 premi res ann es, avec des malformations faciales et squelettiques de type Hurler, un retard mental et un l ger handicap moteur. Des signes corticospinaux, une perte d'audition, des degr s variables d'hyperplasie gingivale et des opacit s du cristallin en forme de rayon (mais pas d'opacification corn enne diffuse) peuvent tre pr sents. Le foie et la rate sont hypertrophi s dans certains cas. Les radiographies montrent un bec des corps vert braux et une mauvaise trab culation des os longs. Des lymphocytes vacuolis s et des leucocytes granul s sont pr sents et aident au diagnostic. Les mucopolysaccharides urinaires sont normaux. La mannosidurie est diagnostique, caus e par un d faut de l'a-mannosidase. Les oligosaccharides contenant du mannose s'accumulent dans les cellules nerveuses, la rate, le foie et les leucocytes (voir Kistler et al). Il s'agit galement d'une maladie autosomique r cessive rare, avec une d t rioration neurologique commen ant g n ralement 12 15 mois et voluant vers une quadripl gie spastique, une rigidit d c r br e, une r gression psychomotrice s v re et la mort dans les 4 6 ans. Le g ne affect code pour l'alpha-l-fucosidase. L'h patom galie, la spl nom galie, l'hypertrophie des glandes salivaires, l' paississement de la peau, la transpiration excessive, le faci s normal ou typique des gargouilles, le bec des corps vert braux et les lymphocytes vacuolis s sont les principales caract ristiques. Une variante de cette maladie a t d crite avec une progression et une survie plus lentes jusqu' la fin de l'enfance et l'adolescence et m me l' ge adulte (Ikeda et al). Ce dernier type est caract ris par un retard mental et moteur, ainsi que par des opacit s corn ennes, des traits faciaux grossiers, des d formations squelettiques du gargoylisme et des modifications dermatologiques de la maladie de Fabry (angiok ratome du corps diffusum), mais pas d'h patospl nom galie. L'anomalie de base dans les deux types est un manque de l-fucosidase lysosomale, entra nant une accumulation de sphingolipides, de glycoprot ines et d'oligosaccharides riches en fucose dans les cellules de la peau, des conjonctives et de la muqueuse rectale. Cette maladie se caract rise par l'apparition pr coce d'une r gression psychomotrice ; discours retard et inad quat ; anomalies comportementales s v res ( pisodes d'hyperactivit m lang s de l'apathie et de l'hypoactivit ou des manifestations psychotiques) ; d mence progressive ; mouvements maladroits ; signes corticospinaux ; opacification de la corn e (rare) ; anomalies r tiniennes et cataractes ; faci s grossier comprenant l'ar te basse du nez, les picanthes, l' paississement des l vres et de la peau ; hypertrophie du foie ; et des hernies abdominales chez certains. Les radiographies montrent un bec minimal des corps vert braux et les lymphocytes sanguins sont vacuolis s. Le mode de transmission dans tout ce groupe de maladies, comme nous l'avons d j dit, est probablement autosomique r cessif. Des m thodes de diagnostic applicables au liquide amniotique et aux cellules sont en cours de d veloppement afin de permettre un diagnostic pr natal, souvent motiv par l'apparition de la maladie chez un enfant plus pr coce. Les neurones sont vacuolis s plut t que remplis de granules, un peu comme les lymphocytes et les cellules h patiques. Les anomalies biochimiques sp cifiques, pour autant qu'elles soient connues, sont num r es dans le tableau 36-3. Il n'existe pas de traitement sp cifique bien qu'une greffe de moelle osseuse |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ait t tudi e. Cette maladie est probablement h r ditaire sur le mode autosomique r cessif. Le d but est dans la petite enfance, apr s un d veloppement ant rieur apparemment normal. Les principales caract ristiques cliniques sont un retard de croissance, vident la deuxi me et la troisi me ann e ; photosensibilit de la peau ; microc phalie; r tinite pigmentaire, cataracte, c cit et nystagmus pendulaire ; surdit nerveuse ; retard du d veloppement psychomoteur et de la parole ; faiblesse spastique et ataxie des membres et de la d marche ; parfois ath tose ; amyotrophie avec r flexes abolis et vitesses de conduction nerveuse r duites ; visage fl tri, yeux enfonc s, nez pro minent, prognathisme, anhidrose et larmoiement m diocre (ressemblant la progeria et au nanisme t te d'oiseau). Certains cas montrent une calcification des ganglions de la base. Le LCR est normal et il n'y a pas de signes biochimiques diagnostiques. L'examen pathologique r v le un petit cerveau, des calcifications striatales et c r belleuses, une leucodystrophie semblable celle de la maladie de Pelizaeus-Merzbacher et une atrophie corticale c r belleuse s v re. Les modifications nerveuses p riph riques sont celles d'une d my linisation segmentaire primaire. Il est maintenant vident que le syndrome de Cockayne, comme l'ataxie-t langiectasie, est une cons quence de mutations dans les g nes qui interviennent dans la r paration de l'ADN. Au moins trois formes diff rentes du syndrome de Cockayne ont t identifi es, chacune avec une mutation sous-jacente diff rente. Autres maladies m taboliques de la petite enfance et de la petite enfance La leucodystrophie globo de (Krabbe), l'enc phalomy lopathie n crosante subaigu (Leigh) et la maladie de Gaucher peuvent galement d buter la fin de la petite enfance ou dans la petite enfance. Ils sont d crits dans la section pr c dente du pr sent chapitre. La calcification striatoc r belleuse familiale (maladie de Fahr) et la maladie de Lesch-Nyhan peuvent galement se manifester au cours de cette p riode d' ge, mais elles ont g n ralement un d but plus tardif et sont donc d crites avec les maladies de l'enfance ult rieure dans la section qui suit. Ce groupe de troubles m taboliques pr sente bon nombre des m mes probl mes diagnostiques que ceux de la petite enfance. L'organigramme de la figure 36-6, qui divise ces troubles en groupes dysmorphiques, visc rom galiques et purement neurologiques, est galement utile pour le diagnostic diff rentiel des deux groupes d' ge. Comme pour les maladies infantiles pr coces, certains groupes de r sultats neurologiques, squelettiques, dermiques, ophtalmiques et de laboratoire sont tr s distinctifs et permettent souvent d'identifier une maladie particuli re. Ces signes sont num r s ci-dessous : 1. Preuve d'une implication des nerfs p riph riques (faiblesse, hypotonie, ar flexie, perte sensorielle, vitesses de conduction r duites) en conjonction avec des l sions du SNC - leucodystrophie m tachromatique, leucodystrophie de Krabbe, dystrophie neuroaxonale et maladie de Leigh 2. Signes ophtalmiques a. Opacification de la corn e plusieurs mucopolysaccharidoses (Hurler, Scheie, Morquio, Maroteaux-Lamy), mucolipidoses, tyrosin mie, aspartylglycosaminurie (rare) b. Tache maculaire rouge cerise - gangliosidose GM2, gangliosidose GM1 (la moiti des cas), lipomucopolysaccharidose, parfois maladie de Niemann-Pick c. D g n rescence r tinienne avec d p ts pigmentaires - maladie de Jansky-Bielschowsky, gangliosidose GM1, syndrome des histiocytes bleu de mer d. Atrophie optique et c cit leucodystrophie m tachromatique, dystrophie neuroaxonale e. Cataractes syndrome de Marinesco-Sj gren, maladie de Fabry, mannosidose f. Apraxie oculaire : ataxie-t langiectasie, maladie de Niemann-Pick g. Alt ration des mouvements oculaires verticaux : maladie de Niemann-Pick infantile tardive, lipidose dystonique juv nile, syndrome des histiocytes bleu de mer, maladie de Wilson h. Mouvements oculaires saccad s, abduction limit e maladie de Gaucher infantile tardive 3. Signes extrapyramidaux : maladie de Niemann-Pick tardive (rigidit , postures anormales), lipidose dystonique juv nile (dystonie, chor oath tose), Rett, ataxie-t langiectasie (ath tose), mucopolysaccharidose de Sanfilippo, acid mie glutarique de type I, maladie de Wilson, dystonie dopa-sensible de Segawa 4. Dysmorphie faciale : formes de Hurler, Scheie, Morquio et Maroteaux-Lamy de mucopolysaccharidose, aspartylglycosaminurie, mucolipidoses, gangliosidose GM1, mannosidose, fucosidose (certains cas), d ficits en multisulfatase (Austin), certains troubles mitochondriaux 5. Nanisme, d formations de la colonne vert brale, arthropathies - Hurler, Morquio et autres mucopolysaccharidoses, Cockayne 6. Hypertrophie du foie et de la rate : maladie de Niemann-Pick, maladie de Gaucher, toutes les mucopolysaccharidoses, fucosidose, mucolipidoses, gangliosidose GM1 7. Alt rations de la peau photosensibilit (syndrome de |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | Cockayne et une forme de porphyrie) ; n vus papuleux et angiok ratome (maladie de Fabry, fucosidose) ; t langiectasie des oreilles, de la conjonctive, de la poitrine (ataxie-t langiectasie) ; ichtyose (maladie de Sj gren-Larsen, caus e par un d ficit en alcool d shydrog nase gras) ; l sions plaquiques dans le syndrome de Hunter 8. Vert bres thoraco-lombaires bec : mucopolysaccharidoses, mucolipides, mannosidoses, fucosidoses ; Aspartylglycosaminuria, d ficits multiples en sulfatase 9. Surdit - mucopolysaccharidoses, mannosidose, syndrome de Cockayne 10. Gencives hypertrophi es - mucolipidoses, mannosidose 11. Lymphocytes vacuolis s : tous les mucopolysaccharidoses, mucolipidoses, mannosidose, fucosidose 12. Granules dans les neutrophiles : tous les mucopolysaccharidoses, mucolipidoses, mannosidose, fucosidose, d ficits multiples en sulfatase L'un des probl mes diagnostiques les plus difficiles cette poque est de distinguer la dystrophie neuroaxonale, la leucodystrophie m tachromatique, l'enc phalopathie n crosante subaigu (maladie de Leigh), certains cas de lipofuscinose et la forme tardive de la gangliosidose GM1. Dans aucune de ces maladies, le tableau clinique n'est enti rement st r otyp . Le clinicien est aid dans l'identification de la dystrophie neuroaxonale en notant l'apparition, l' ge de 1 2 ans, d'une hypotonie s v re avec r flexes conserv s et signes de Babinski, une atteinte visuelle pr coce sans modifications r tiniennes, une absence de convulsions, un LCR normal, des signes physiologiques de d nervation des muscles, un EEG fr quence rapide, une TDM normale, mais le diagnostic d finitif est tabli par la signature g n tique de chacun. La leucodystrophie m tachromatique peut tre exclue si la prot ine du LCR est normale et si les vitesses de conduction nerveuse sont normales. Des crit res similaires permettent d'exclure la gangliosidose GM1. Les troubles mitochondriaux (maladie de Leigh) peuvent commencer au m me ge ; Dans de nombreux cas, l'acidose lactique et l'anomalie de la pyruvate d carboxylase corroboreront le diagnostic. Les tests g n tiques mitochondriaux permettent un diagnostic d finitif dans la plupart des cas, comme d crit dans une section ult rieure. Toujours dans la maladie de Leigh, l'imagerie du cerveau peut r v ler des l sions hypodenses dans les ganglions de la base et le tronc c r bral, contrairement la TDM normale dans la dystrophie neuroaxonale. Dans la leucodystrophie m tachromatique, la substance blanche c r brale pr sente une att nuation diminu e de mani re diffuse et les images IRM sont frappantes. La lipofuscinose ne peut pas toujours tre diagnostiqu e avec pr cision ; Les corps curvilignes dans les brindilles nerveuses et dans les cellules endoth liales dans les biopsies cutan es et les mutations g n tiques sont les tests de laboratoire les plus informatifs. In vitablement, il faut se r f rer ici certaines maladies m taboliques h r ditaires d j d crites qui permettent de survivre jusqu' la fin de l'enfance et l'adolescence, ainsi qu' des maladies qui commencent l'adolescence ou l' ge adulte apr s une enfance normale. Elles ont tendance tre moins graves et progresser moins rapidement, un attribut partag par de nombreuses maladies ayant un mode de transmission dominant. N anmoins, il existe des maladies, telles que la maladie de Wilson, dans lesquelles l'apparition de sympt mes neurologiques se produit apr s la dixi me ann e et, dans de rares cas, apr s la trenti me ann e, et le mode de transmission est autosomique r cessif. Cependant, dans ce dernier cas, l'anomalie de base existe depuis la petite enfance sous la forme d'une carence en c ruloplasmine avec cirrhose et spl nom galie pr coces ; Seul le trouble neurologique est d'apparition tardive. Cela nous am ne un autre principe : la pathogen se de la l sion c r brale peut impliquer un ou plusieurs facteurs une fois retir s de l'anomalie biologique sous-jacente. L'h t rog n it g n tique pose un autre probl me en ce qui concerne les r sultats cliniques et biochimiques. Il est bien tabli qu'un seul ph notype clinique, tel que celui observ dans la maladie de Hurler, peut tre l'expression d'un certain nombre d'all les diff rents d'une mutation g n tique donn e. l'inverse, un certain nombre de ph notypes cliniques diff rents peuvent tre bas s sur diff rents degr s de la m me d ficience enzymatique. Il ne faut donc pas se fier uniquement aux apparences cliniques pour le diagnostic, mais toujours les combiner avec des tudes g n tiques pour la confirmation. Les maladies de cette cat gorie sont probablement d'un plus grand int r t pour les neurologues que les pr c dentes, car elles provoquent plus r guli rement des anomalies neurologiques famili res telles que l' pilepsie, la polymyoclonie, la d mence, l'ataxie c r belleuse, la chor oath tose, la dystonie, les tremblements, la parapar sie spastique-ataxique, la c cit , la surdit et les accidents vasculaires c r braux. Ces mani |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | festations apparaissent peu pr s les m mes la fin de l'enfance et l'adolescence qu' l' ge adulte, et le neurologue dont l'exp rience a t principalement avec des patients adultes se sent assez l'aise avec elles. Les maladies de cette p riode ont une diversit de manifestations, mais chaque maladie a tendance avoir un certain mod le caract ristique d'expression neurologique, comme si le m canisme pathog nique agissait de mani re plus s lective sur des syst mes particuliers de neurones. De telles affinit s entre le processus pathologique et certaines structures anatomiques soul vent la question de la pathoclise, c'est- -dire de la vuln rabilit sp cifique de certains syst mes neuronaux certains agents morbides. En d'autres termes, pour chaque maladie, il existe un syndrome clinique commun et relativement st r otyp et un petit nombre de variantes ; l'inverse, certains autres sympt mes et syndromes sont rarement observ s avec une maladie donn e. Dans le m me temps, cependant, il est clair que plus d'une maladie peut provoquer le m me syndrome. Par respect pour ces principes, les maladies de cette section sont regroup es selon leur mode d'expression clinique le plus courant, comme suit : 1. Les ataxies c r belleuses progressives de l'enfance et de l'adolescence 2. Les polymyoclonies et les pilepsies familiales 3. Syndromes extrapyramidaux de type parkinsonien 4. Le syndrome de dystonie et de chor oath tose g n ralis e 5. Le syndrome de l'h mipl gie bilat rale, de la c cit c r brale et de la surdit , et d'autres manifestations du trouble c r bral focal 6. Accidents vasculaires c r braux associ s des maladies m taboliques h r ditaires 7. Polyneuropathies m taboliques 8. Changements de personnalit et troubles du comportement comme manifestations de maladies m taboliques h r ditaires Il est avantageux de se familiariser avec ces regroupements. l'instar de l' ge d'apparition et des distinctions entre les maladies de la substance grise et la substance blanche d'apparition pr coce, ce sch ma facilite le diagnostic clinique. Une mise en garde : c'est une erreur de supposer que les maladies de ces cat gories affectent une et une seule partie particuli re du syst me nerveux ou de supposer qu'elles sont exclusivement neurologiques. Une fois que les anomalies biochimiques et g n tiques sont d couvertes, on constate g n ralement qu'elles impliquent galement des cellules de certains tissus non neurologiques ; La question de savoir si les effets d'une telle implication deviennent symptomatiques ou non est souvent une question quantitative. En outre, on rencontre des syndromes neurologiques mixtes dans lesquels des tremblements, des myoclonies, une ataxie c r belleuse, des convulsions et une chor oath tose sont pr sents dans diverses combinaisons ; Il est alors difficile de d cider si un trouble du mouvement est d'un type ou d'un autre. Les ataxies c r belleuses progressives de la fin de l'enfance et de l'adolescence Dans la section pr c dente, il a t soulign qu'il existe un grand groupe de maladies, certaines avec une base m tabolique connue, dans lesquelles une ataxie c r belleuse aigu , pisodique ou chronique se manifeste dans la petite enfance. Ici, la discussion des ataxies c r belleuses se poursuit, en r f rence aux formes qui commencent la fin de l'enfance et l'adolescence. Au cours de ces p riodes d' ge ult rieures, le nombre d'ataxies de type m tabolique av r diminue consid rablement. La plupart d'entre elles, de type chronique progressive, font partie des maladies de stockage des lipides d but tardif. Parmi les autres ataxies c r belleuses de la fin de l'enfance et de l'adolescence, seules l'acanthocytose de Bassen-Kornzweig, la gangliosidose GM2 tardive, la maladie de Refsum, l'ataxie-t langiectasie et un d faut g n tique dans le m tabolisme de la vitamine E entrent dans la cat gorie des maladies v ritablement m taboliques. La maladie de Refsum est si clairement une polyneuropathie (les caract ristiques c r belleuses ne se manifestent que dans des cas exceptionnels) qu'elle est pr sent e au chapitre 43. L'ataxie-t langiectasie est g n ralement rencontr e la fin de l'enfance, mais l'ataxie peut commencer d s la deuxi me ann e de vie ; C'est pourquoi il a t d crit dans la section pr c dente avec les ataxies de la petite enfance. Il existe de nombreuses autres affections de type m tabolique dans lesquelles l'ataxie c r belleuse figure dans le tableau clinique. Certains d'entre eux sont associ s une polymyoclonie et des taches maculaires rouge cerise (principalement une sialidose ou un d ficit en a-neuraminidase ; voir ci-dessous). L'ataxie c r belleuse est une caract ristique importante de la maladie d'Unverricht-Lundborg (Baltique) et de la maladie corps de Lafora (voir chap. 15). Le syndrome de Cockayne et la maladie de Marinesco-Sj gren persistent jusqu' la fin de l'enfance et de l'adolescence, voire apparaissent dans cette p riode ult rieure. Dans la xanthomatose |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | c r brotendineuse (voir plus loin), la faiblesse spastique et la paralysie pseudobulbaire sont associ es l'ataxie c r belleuse. Les enfants Prader-Willi ont une d marche large et sont maladroits en plus d' tre ob ses, immunod ficients et diab tiques. Plusieurs maladies associ es l'hyperuric mie impliquent un m tabolisme d fectueux des purines et des pyrimidines et entrent dans cette cat gorie ; l'anomalie enzymatique de la maladie de Lesch-Nyhan n'est cependant pas pr sente. Marsden et ses coll gues (1982) ont observ une ataxie c r belleuse d butant la fin de l'enfance comme expression de l'adr noleucodystrophie (voir ci-dessous). Le syndrome familial de neuropathie, d'ataxie et de r tinite pigmentaire (NARP) caus par une mutation du g nome mitochondrial qui alt re l'ATP synthase peut provoquer une ataxie et imiter troitement le syndrome de Marinesco-Sj gren. Sans aucun doute, il sera prouv que bon nombre des formes progressives d'ataxie c r belleuse maintenant class es comme d g n ratives et d crites au chapitre 38 ont une pathogen se biochimique sous-jacente ou subcellulaire similaire et se mettront logiquement en place ici, avec les maladies m taboliques. l'heure actuelle, lorsqu'il est confront une ataxie progressive de type c r belleux, m me chez un jeune adulte, le lecteur devrait consulter la fois ce chapitre et le chapitre 38. Les formes aigu s d'ataxie c r belleuse qui surviennent la fin de l'enfance et l'adolescence sont essentiellement non m taboliques, tant attribu es l'enc phalomy lite post-infectieuse (voir chap. 35) ou des tats postanoxiques, postm ningitiques ou posthyperthermiques et certaines intoxications m dicamenteuses. Avec des ataxies c r belleuses relativement pures de cette p riode d' ge, la cervellite post-infectieuse, les tumeurs c r belleuses (m dulloblastomes, astrocytomes, h mangioblastomes et ganglioneuromes de Lhermitte-Duclos) doivent tre prises en compte dans le diagnostic diff rentiel. L'IRM tablit le bon diagnostic. Bassen et Kornzweig, en 1950, ont d crit pour la premi re fois cette maladie m tabolique rare des lipoprot ines qui provoque l'ataxie, la neuropathie sensorielle et la d formation acanthocytaire des globules rouges. Il a suscit un grand int r t, car il promettait une perc e dans un groupe jusque-l obscur de maladies d g n ratives . L'h r dit est autosomique r cessive et la mutation affecte une prot ine de transfert apolipoportienne qui alt re la capacit produire des lipoprot ines de tr s basse densit (VLDL). Les premiers sympt mes, survenant entre 6 et 12 ans (fourchette : 2 20 ans), sont une faiblesse des membres avec ar flexie et une ataxie de type sensoriel (tab tique), laquelle s'ajoute une composante c r belleuse plus tard (les deux premiers aspects relatifs une neuropathie p riph rique sont discut s dans Chap. 43). La st atorrh e, qui fait suspecter la maladie c liaque (sprue), pr c de souvent l'apparition d'une d marche faible et instable. Plus tard, chez plus de la moiti des patients, la vision peut chouer en raison d'une d g n rescence r tinienne (similaire la r tinite pigmentaire). La cyphoscoliose, le pes creux et les signes de Babinski sont d'autres l ments du tableau clinique. Le trouble neurologique progresse relativement lentement entre la deuxi me et la troisi me d cennie, le patient est g n ralement alit . Les r sultats de laboratoire diagnostiques sont des globules rouges pineux ou pineux (acanthocytes), une faible vitesse de s dimentation et une r duction marqu e du s rum des lipoprot ines de basse densit (les taux de cholest rol LDL, de phospholipides et de lipoprot ines b sont tous inf rieurs la normale). La d tection des globules rouges malform s caract ristiques n cessite une manipulation sp ciale d'une pr paration humide de sang dilu dans une solution saline isotonique et des microscopistes exp riment s. Malgr les globules rouges anormaux, l'an mie n'est pas retrouv e. L' tude pathologique a r v l la pr sence de cellules pith liales vaporeuses et vacuolis es dans la muqueuse intestinale (provoquant un blocage de l'absorption) ; diminution du nombre de fibres nerveuses my linis es dans les biopsies du nerf sural, puisement de Purkinje et des cellules granulaires dans toutes les parties du cervelet ; perte de fibres dans les colonnes post rieures et les voies spinoc r belleuses ; Perte des cellules ganglionnaires ant rieures de la corne et de la r tine et des fibres musculaires et fibrose du myocarde. Il a t propos que le d faut de base est une incapacit du corps synth tiser les prot ines des membranes cellulaires en raison de l'absorption alt r e de la graisse par la muqueuse de l'intestin gr le. La carence en vitamine E, qui est mal absorb e, peut tre un facteur pathog ne, car l'administration d'un r gime pauvre en graisses et de fortes doses de vitamines A et E peut emp cher la progression du trouble neurologique selon Illingworth et ses coll gues, mais la p |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | hysiopathologie semble tre beaucoup plus complexe. Dans le contexte de l'acanthocytose, on mentionne souvent une maladie rare apparent e, le syndrome de McLeod, dans laquelle l'atrophie musculaire progressive, les convulsions, les mouvements involontaires et l' l vation de la cr atine kinase s rique (CK) sont combin s dans diverses configurations. L'acanthocytose dans cette maladie est le r sultat d'une anomalie de l'antig ne de Kell la surface des globules rouges (Kx, codant pour la prot ine XK). Il s'agit d'une autre maladie rare mais bien d finie ressemblant une ab talipoprot in mie, dans laquelle il existe une hypocholest rol mie, une acanthocytose des globules rouges, une r tinite pigmentaire et une atrophie pallidale (syndrome HARP). L'h r dit est autosomique dominante et les h t rozygotes peuvent pr senter une partie du syndrome. De nombreux cas sont caus s par des mutations dans le g ne codant pour la b-lipoprot ine B. Des gouttelettes de graisse peuvent tre observ es dans la muqueuse j junale, indiquant une malabsorption. Des cas ont t signal s en Europe, en Asie et aux tats-Unis. Le traitement consiste en une restriction des graisses alimentaires et des suppl ments de vitamine E. Plusieurs g nes ont t impliqu s. Une forme adulte d'acanthocytose non li e aux plusieurs maladies ci-dessus est associ e la chor e h r ditaire et la dystonie, mais il n'y a pas de preuve de malabsorption des lipides. Cette maladie est d crite au chapitre 38. Comme indiqu au chapitre 4, le terme myoclonie s'applique de nombreuses affections qui ne sont pas du tout semblables mais qui partagent une seule caract ristique clinique une multitude de secousses arythmiques excessivement br ves, al atoires et arythmiques de parties de muscles, de muscles entiers ou de groupes de muscles. Les secousses myocloniques diff rent de la chor e par leur bri vet (15 50 ms). Notamment, les deux ph nom nes sont consid r s comme symptomatiques de maladies de la mati re grise ( polioenc phalopathies ). La myoclonie ou la polymyoclonie peut, dans certaines conditions, tre consid r e comme un syndrome relativement pur. Dans la plupart des autres cas, il est associ l' pilepsie ou l'ath tose et la dystonie, dont nous parlerons plus loin. Le plus souvent, la myoclonie est associ e une ataxie c r belleuse ; C'est pourquoi elle est consid r e ici, avec les ataxies c r belleuses progressives. Les nombreuses formes acquises de polymyoclonie, telles que la panenc phalite scl rosante subaigu , ont t mentionn es au chapitre 4. Ce chapitre ne s'int resse qu' ceux dont l'origine m tabolique est connue ou pr sum e. Cinq grandes cat gories de polymyoclonies familiales de la fin de l'enfance et de l'adolescence ont t d limit es : (1) le type de corps amylo de ou lapo-amylo de, (2) la d g n rescence c r bror tinienne juv nile, (3) la myoclonie taches rouge cerise (sialidose ou d ficit en a-neuraminidase), (4) l'enc phalopathie mitochondriale et (5) une maladie d g n rative plus b nigne (dyssynergie cerebelleuse myoclonique de Hunt). La myoclonie familiale peut galement tre une caract ristique importante de deux autres maladies, la gangliosidose GM2 et la maladie de Gaucher, qui apparaissent parfois dans cette p riode d' ge. Cette maladie, qui est h r ditaire sur le mode autosomique r cessif, a t identifi e pour la premi re fois par Lafora en 1911 sur la base des grands corps cytoplasmiques basophiles trouv s dans les neurones dent s, du tronc c r bral et du thalam. Yokoi et ses coll gues ont montr que ces inclusions taient compos es d'un polym re de glucose (polyglucosan, mol cules de glycog ne de forme anormale). Il est possible que certains des cas d' pilepsie myoclonique familiale rapport s par Unverricht et par Lundborg soient de ce type, mais comme ces auteurs n'ont pas fourni de donn es pathologiques, on ne peut pas en tre s r. La maladie est le r sultat de mutations de l'EPM2A ou du NHLRC1, qui codent pour la laforine et la maline, qui r gulent la production de glycog ne. D butant la fin de l'enfance et l'adolescence (11 18 ans) chez un individu auparavant normal, la maladie s'annonce par une crise d' pilepsie, une rafale de secousses myocloniques, ou les deux. Dans environ la moiti des cas, il y a des crises focales (souvent occipitales). La maladie peut d'abord tre confondue avec l' pilepsie ordinaire, mais au bout de quelques mois, il devient vident que quelque chose de beaucoup plus grave se produit. La myoclonie se r pand et peut tre provoqu e comme un sursaut par le bruit, un stimulus tactile inattendu (m me le coup d'un marteau r flexe), et aussi par l'excitation, ou certaines activit s motrices soutenues. Une s rie de secousses myocloniques peut voluer vers une crise g n ralis e avec perte de conscience. Au fur et mesure que la maladie progresse, le La myoclonie interf re de plus en plus avec les activit s motrices du patient jusqu' ce que la fonction volontaire soit g |
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