Title stringclasses 18 values | Content stringlengths 30 5k ⌀ |
|---|---|
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ta/A4 pr s niles et des enchev trements neurofibrillaires. Arch Neurol 52:209, 1995. Gomez MR : Scl rose tub reuse. New York, Raven Press, 1979. Gomez MR : Maladie neurocutan e (une approche pratique). Boston, Butterworth, 1987. Gomez MR, Kuntz NL, Westmoreland BF : Scl rose tub reuse, apparition pr coce de convulsions et sous-normalit mentale : tude de jumeaux homozygotes discordants. Neurologie 32:604, 1982. Gorlin RS, Pindborg JJ, Cohen MM Jr : Syndromes de la t te et du cou. New York, McGraw-Hill, 1976. Grandin T. Penser en images : Ma vie avec l'autisme. Doubleday, New York, 1995. Gregg NM : Cataracte cong nitale suite une rougeole allemande chez la m re. Trans Ophthalmol Soc Austr 3:35, 1941. Grigsby J, Brega AG, Jacquemont S, et al : Alt ration du fonctionnement cognitif des hommes atteints d'un syndrome de tremblement/ataxie associ l'X fragile (FXTAS). J Neurol Sci 248:227, 2006. Guerrini R, Moro F, Andermann E, et al : Retard mental non syndromique et pilepsie cryptog nique chez les femmes porteuses de mutations du g ne doublecortine. Ann Neurol 54:30, 2003. Hack M, Taylor G, Klein N, et al : R sultats d' ge scolaire chez les enfants dont le poids la naissance est inf rieur 750 g. N Engl J Med 331 : 753, 1994. Haddow JE, Palomaki GE, Knight GJ, et al : D pistage pr natal du syndrome de Down avec l'utilisation de marqueurs s riques maternels. N Engl J Med 327:588, 1992. Hagberg B, Aicardi J, Dias K, et al : Un syndrome progressif d'autisme, de d mence, d'ataxie et de perte de mouvements intentionnels de la main chez les filles : syndrome de Rett. Ann Neurol 14:471, 1983. Hagberg B, Hagberg G : Facteurs de risque pr natals et p rinataux dans une enqu te portant sur 681 cas su dois. Dans : Stanley FJ, Alberman ED (eds) : L' pid miologie des paralysies c r brales. Vol 10. Londres, Spastics International, 1984, pp 116-134. Halperin JJ, Williams RS, Kolodny EH : Microc phalie vraie, maladie progressive du motoneurone et d g n rescence nigrale. Neurologie 32:317, 1982. Hamdan FF, Gauhtier J, Spiegelman D, et al : Mutations dans le SYNGAP1 dans le retard mental autosomique non syndromique. N Engl J Med 360:599, 2009. Harding AE : Les ataxies h r ditaires et les troubles connexes. New York, Churchill Livingstone, 1984. Hardy JB : Aspects cliniques et d veloppementaux de la rub ole cong nitale. Arch Otolaryngol 98:230, 1973. Harri tte TF, van der Zwaag B, Cruysberg J, et al : le syndrome de M bius red fini. Un syndrome de mald veloppement rhombenc phalique. Neurologie 61:327, 2003. Hayward JC, Titelbaum DS, Clancy RC, et al : Lissencephalypachygyrie associ e l'infection cong nitale cytom galovirus. J Child Neurol 6:109, 1991. Haywood HC, Wachs TD : Intelligence, cognition et diff rences individuelles. Dans : Begab MJ, Haywood HC, Garber HL (eds) : Influences psychosociales dans les performances retard es. Vol I. Baltimore, MD, University Park Press, 1981, pp 95-126. Henderson JL : Le syndrome de dipl gie faciale cong nitale : caract ristiques cliniques, pathologie et tiologie. Cerveau 62:381, 1939. Herskowitz J, Rosman P, Wheller CB : Colpoc phalie : aspects cliniques, radiologiques et pathog niques. Neurologie 35:1594, 1985. Hoefnagel D, Penry JK : Paralysie faciale partielle chez les jeunes enfants. N Engl J Med 262:1126, 1960. Hollander E, Phillips AT, Yeh C : Traitement cibl des domaines de sympt mes dans l'autisme chez l'enfant et l'adolescent. Lancet 362:732, 2003. Holmes LB, Moser HW, Halld rsson S, et al : Retard mental : un atlas de maladies avec des anomalies physiques associ es. New York, Macmillan, 1972. Hur JJ : Revue de la recherche sur les interventions th rapeutiques pour les enfants atteints de paralysie c r brale. Acta Neurol Scand 91:427, 1995. Huttenlocher PR, Hapke RJ : Une tude de suivi des crises r fractaires dans l'enfance. Ann Neurol 28:699, 1990. Hutto C, Parks WP, Lai S, et al : Une tude prospective en milieu hospitalier de l'infection p rinatale par le virus de l'immunod ficience humaine de type 1. J Pediatr 118:347, 1991. International PHVD Drug Trial Group : Essai contr l randomis international sur l'ac tazolamide et le furos mide dans la dilatation ventriculaire posth rorragique chez les nourrissons. Lancet 352:433, 1998. Jablonski S : Dictionnaire des syndromes et des maladies ponymiques, 2e d. Malabar, FL, Krieger, 1991. Johnson KP : Infections virales du syst me nerveux en d veloppement. Dans : Thompson RA, Green JR (eds) : Avanc es en neurologie. Vol 6. New York, Raven Press, 1974, pp 53-67. Jones KL : Les mod les reconnaissables de malformation humaine de Smith, 6e d. Philadelphie, Elsevier Saunders, 2006. Kalter H, Warkany J : Malformations cong nitales : facteurs tiologiques et leur r le dans la pr vention. N Engl J Med 308:424, 1983. Kanda T, Oda M, Yonezawa M, et al : Neuropathie p riph rique chez xeroderma pigmentosum. Cerveau 113:1025, 1990. Kanner L : Troubles autistiques du contact affectif. Nerv Chi |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ld 2:217, 1943. Kato M, Dobyn WB : La lissenc phalie et les bases mol culaires de la migration neuronale. Hum Mol Genet 12(Suppl 1) :89, 2003. Kemper TL, Bauman M : Neuropathologie de l'autisme. J Neuropathol Exp Neurol 57:645, 1998. Kinsbourne M : Enc phalopathie myoclonique des nourrissons. J Neurol Neurosurg Psychiatry 25:271, 1962. Klein CJ, Benarroch EE : R gulation pig n tique : concepts de base et pertinence pour les maladies neurologiques. Neurologie 82:1833, 2014. Knight SJ, Regan R, Nicod A, et al : R arrangements chromosomiques subtils chez les enfants atteints de retard mental inexpliqu . Lancet 354:1676, 1999. Krueger DA, Wilfong AA, Holland-Bouley K, et al : Traitement l' v rolimus de l' pilepsie r fractaire dans le complexe de la scl rose tub reuse. Ann Neurol 74:679, 2013. Kwiatkowski DJ, Manning BD : Base mol culaire des cellules g antes dans le complexe de la scl rose tub reuse. N Engl J Med 371:778, 2014. Landrieu P : Approches de la pathologic cerebelleuse chronique chez l'enfant. Rev Neurol (Paris) 149:776, 1993. LeCouteur A, Bailey A, Goode S, et al : Un ph notype plus large de l'autisme : le spectre clinique chez les jumeaux. J Enfant Psychol Psychiatrie 37:785, 1996. Lemieux BG : Troubles li s aux chromosomes. Dans : Swaiman K (ed) : Pediatric Neurology : Principles and Practice, 2e d. St. Louis, Mosby, 1994, pp 357-419. Levene MI, Grindulis H, Sands C, Moore JR : Comparaison de deux m thodes de pr diction de l'issue de l'asphyxie p rinatale. Lancet 1:67, 1986. Levine DN, Fisher MA, Caviness VS Jr : Porenc phalie avec microgyrie : une tude pathologique. Acta Neuropathol 29:99, 1974. Lichtenstein BW : Neurofibromatose (maladie de Von Recklinghausen du syst me nerveux). Arch Neurol Psychiatry 62:822, 1949. Lorber J : Spina bifida cystica : R sultats du traitement de 270 cas avec crit res de s lection l'avenir. Arch Dis Child 47:854, 1972. Lorber J, Priestley BL : Enfants avec de grosses t tes : une approche pratique du diagnostic chez 557 enfants avec une r f rence particuli re 109 enfants atteints de m galenc phalie. Dev Med Child Neurol 23:494, 1981. Losner RR, Glenn GM, Walther M, et al : Maladie de von Hippel-Lindau. Lancet 361:2059, 2003. Louis-Bar D : Sur un syndrome progressif comprenant des t langiectasies capillaires cutan e et conjonctivales sym trique disposition navo de et des troubles c r belleux. Affinement Neurol 4:32, 1941. Lubs HA : Un chromosome X marqueur. Am J Hum Genet 21:231, 1969. Lynn RB, Buchanan DC, Fenichel GM, Freeman FR : Ag n sie du corps calleux. Arch Neurol 37:444, 1980. Lyon G, Evrard PH : Neurop diatrie. Paris, Masson, 1987. MacCollin M, Chicca EA, Evans DG, et al : Crit res diagnostiques de la schwannomatose. Neurologie 64:1838, 2005. Marshall PC, Brett EM, Wilson J : Enc phalopathie myoclonique de l'enfance (le syndrome de l' il dansant) : une tude de suivi long terme. Neurologie 28:348, 1978. Martin JP, Bell JA : Un pedigree de d ficience mentale montrant un lien sexuel. J Neurol Neurosurg Psychiatry 6:154, 1943. Martuza RL, Eldridge R : Neurofibromatose 2 (neurofibromatose acoustique bilat rale). N Engl J Med 318:684, 1988. McKinlay CJ, Alsweiler JM, Ansell JM, et al : Glyc mie n onatale et r sultats neurod veloppementaux 2 ans. N Engl J Med 373:1507, 2015. Groupe d'intervention m dical sur l'anenc phalie : Le nourrisson atteint d'anenc phalie. N Engl J Med 322:669, 1990. Mefford HC, Batshaw ML, Hoffman EP : G nomique, d ficience intellectuelle et autisme. N Engl J Med 366:733, 2012. Menick BJ : Imagerie par r sonance magn tique en contraste de phase de l' coulement du liquide c phalo-rachidien dans l' valuation des patients atteints de malformation de Chiari I. Neurosurg Focus 11(1) : article 5, 2001. Milunsky A : D tection pr natale des anomalies du tube neural : VI. Exp rience avec 20 000 grossesses. JAMA 244:2731, 1980. Mitchell LE, Adzick NS, Melchionne J, et al : Spina bifida. Lancet 364:1885, 2004. Mlakar J, Korva M, Tul N, et al : Virus Zika associ la microc phalie. N Engl J Med 374:951, 2016. Mochida GH, Walsh CA : Base g n tique des malformations d veloppementales du cortex c r bral. Arch Neurol 61:637, 2004. Moloney DM, Wall SA, Ashworth GJ, et al : Pr valence de Mutation Pro250Arg du r cepteur du facteur de croissance des fibroblastes dans la craniosynostose coronale. Lancet 349:1059, 1997. Myers RE : Mod les exp rimentaux de l sions c r brales p rinatales : Pertinence pour la pathologie humaine. Dans : Glueck L (ed) : L'asphyxie intra-ut rine et le cerveau f tal en d veloppement. Bethesda, MD, Annuaire, 1977, pp 37-97. Naidu S : Syndrome de Rett : Un trouble affectant la croissance pr coce du cerveau. Ann Neurol 42:3, 1997. Nellhaus G : Tour de t te de la naissance 18 ans. P diatrie 41:106, 1968. Nelson KB, Ellenberg JH : Ant c dents de la paralysie c r brale. N Engl J Med 315:81, 1986. Neul JL, Zoghbi HY : Syndrome de Rett : un trouble neurod veloppemental prototypique. Ne |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | uroscientifique 10:118, 2004. Nickerson E, Greenberg F, Keating MT, et al : Des d l tions du g ne de l' lastine 7q11.23 se produisent chez environ 90% des patients atteints du syndrome de Williams. Am J Hum Genet 56:1156, 1995. Nishikawa M, Sakamoto H, Hakura A, et al : Pathogen se de la malformation de Chiari : une tude morphom trique de la fosse cr nienne post rieure. J Neurosurg 86:40, 1997. Nissenkorn A, Michelson M, Ben-Zeev B, Lerman-Sagie T : Erreurs inn es du m tabolisme. Une cause de d veloppement c r bral anormal. Neurologie 56:1265, 2001. Nokelainen P, Flint J : Effets g n tiques sur la cognition humaine : Le ons tir es de l' tude des syndromes de retard mental. J Neurol Neurosurg Psychiatry 72:287, 2001. O'Connor N, Hermelin B : D fauts cognitifs chez les enfants. Br Med Bull 27:227, 1971. Pang D, Wilberger JE : Syndrome de la moelle attach e chez l'adulte. J Neurosurg 57:32, 1982. Penrose LS : La biologie de la d ficience mentale. New York, Grune et Stratton, 1949. Piaget J : Les origines de l'intelligence chez l'enfant. New York Presses universitaires internationales, 1952. Plotkin SR, Blakeley JO, Evans DG, et al : Mise jour de l'Atelier international sur la schwannomatose 2011 : De la g n tique aux crit res de diagnostic. Am J Med Genet Partie A 161A :405. 2013. Pober BR : Syndrome de Williams-Beuren. N Engl J Med 362:239, 2010. Prober CG, Gerson AA : Prise en charge m dicale des nouveau-n s et des nourrissons n s de m res s ropositives au virus de l'immunod ficience humaine. Pediatr Infect Dis J 10:684, 1991. Pulsifer MB : La neuropsychologie du retard mental. J Int Neuropsychol Soc 2:159, 1996. Purpura DP : D veloppement neuronal normal et aberrant dans le cortex c r bral du f tus humain et du jeune enfant. Dans: Buchwald NA, Brazier MA (eds) : M canismes c r braux dans le retard mental. New York, Academic Press, 1975, pp 141-171. Rapin I : L'autisme. N Engl J Med 337:97, 1997. Renpenning H, Gerard JW, Zaleski WA, et al : Retard mental familial li au sexe. Can Med Assoc J 87:954, 1962. Riccardi VM : Neurofibromatose de Von Recklinghausen. N Engl J Med 305:1617, 1981. Riccardi VM, Mulvihill JJ (eds) : Avanc es en neurologie. Vol 29 : Neurofibromatose (maladie de von Recklinghausen). New York, Raven Press, 1981. Roach ES, Williams OP, Laster DW : Imagerie par r sonance magn tique dans la scl rose tub reuse. Arch Neurol 44:301, 1987. Roizen HJ, Patterson D : Syndrome de Down. Lancet 361:1281, 2003. Rosman NP, Pearce J : Le cerveau dans la neurofibromatose. Cerveau 90:829, 1967. Rousseau F, Heitz D, Biancalana V, et al : Diagnostic direct par analyse ADN du syndrome de l'X fragile du retard mental. N Engl J Med 325:1674, 1991. Rutter M : L'autisme infantile et d'autres troubles envahissants du d veloppement. Dans : Rutter M, Taylor EA, Hersov LA (eds) : Child and Adolescent Psychiatry : Modern Approaches, 3e d. Oxford, Angleterre, Blackwell, 1994, pp 563-593. Sacks O : un anthropologue sur Mars. Sept histoires paradoxales. New York, Alfred Knopf, 1995. Sarnat HB, Sarnat MS : Enc phalopathie n onatale suite une d tresse f tale. Arch Neurol 33:696, 1976. Schreier H, Rapin I, Davis J : M galenc phalie familiale ou hydroc phalie ? Neurologie 24:232, 1974. tude cossaise sur l'insuffisance pond rale la naissance : II. Ma trise du langage, tat cognitif et probl mes de comportement. Arch Dis Child 67:682, 1992. Shankaran S, Laptook A, Ehrenkranz RA, et al : Hypothermie du corps entier pour les nouveau-n s atteints d'enc phalopathie hypoxique-isch mique. N Engl J Med 353:1574, 2005. Shapiro LR : Le syndrome de l'X fragile : un mode particulier d'h r dit . N Engl J Med 325:1736, 1991. Sherr EH : L'histoire de l'ARX ( pilepsie, retard mental, autisme et malformations c r brales) : un g ne conduit de nombreux ph notypes. Curr Opin Pediatr 15:567, 2003. Sherr EH, Michelson DJ, Shevell MI, et al : Troubles neurod veloppementaux et tests g n tiques : approches actuelles et avanc es futures. Ann Neurol 74:164, 2013. Shibata M, Gulden FO, Sestan N : Du trans au cis : r seaux de r gulation transcriptionnelle dans le d veloppement n ocortical. Tendances Genet 31:77, 2015. Shillito J Jr, Matson DD : Craniosynostose : une revue de 519 patients chirurgicaux. P diatrie 41:829, 1968. Shirley MD, Tang H, Gallione CJ, et al : Syndrome de Sturge-Weber et taches de vin de Porto caus es par une mutation somatique dans GNAQ. N Engl J Med 368:1971, 2013. Shuman RM, Selednik LJ : Leucomalacie p riventriculaire. Arc Neurol 37:231, 1980. Sinha S, Davies J, Toner N, et al : La suppl mentation en vitamine E r duit la fr quence de l'h morragie p riventriculaire chez les b b s tr s pr matur s. Lancet 1:466, 1987. Solomon LM, Esterley NB : Naevus pidermique et autres organo des cong nitaux. Curr Probl Pediatr 6:1, 1975. Somerville MJ, Mervis CB, Young EJ, et al : Retard s v re du langage expressif li la duplication du locus Williams-Beuren. N Engl J Med 353:1694, 200 |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | 5. Srivastava S, Cohen JS, Vernon H, et al : S quen age clinique de l'exome entier dans la pratique de la neurologie infantile. Ann Neurol 76:473, 2014. Stoner R, et al : Plaques de d sorganisation dans le n ocortex des enfants autistes. N Engl J Med 370:1209, 2014. Taylor M, David AS : Ag n sie du corps calleux : une s rie de 56 cas au Royaume-Uni. J Neurol Neurosurg Psychiatry 64:131, 1998. van der Hoeve J : Sympt mes oculaires de la scl rose tub reuse du cerveau. Trans Ophthalmol Soc UK 40:329, 1920. Vasudevan P, Suri M : Une approche clinique du retard de d veloppement et de la d ficience intellectuelle. Clin Med 17:558, 2017. Verhagen MM, Abdo WF, Willemsen MA, et al : Spectre clinique de l'ataxie-t langiectasie l' ge adulte. Neurologie 73:430, 2009. Volpe JJ : H morragie intraventriculaire chez le nourrisson pr matur : concepts actuels, parties I et II. Ann Neurol 25:3, 109, 1989. Volpe JJ : Neurologie du nouveau-n , 3e d. Philadelphie Saunders, 1995. Weber F, Parkes R : Association de naevus h mangiomateux tendu de la peau avec un h mangiome c r bral (m ning ), en particulier les cas de naevus vasculaire facial avec h mipl gie controlat rale. Proc R Soc Med 22:25, 1929. Weiss LA, Shen Y, Kom J, et al : Association entre la microd l tion et la microduplication 16p11.2 et l'autisme. N Engl J Med 358:667, 2008. Weller TH : Les cytom galovirus : des agents omnipr sents avec des manifestations cliniques prot iformes. N Engl J Med 285:267, 1971. Williams JC, Barratt-Boyes BG, Lowe JB : St nose aortique supravalvulaire. Tirage 24:1311, 1961. Wilson GS, Desmond MM, Verniand W : D veloppement pr coce des nourrissons de m res h ro nomanes. Am J Dis Child 126:457, 1973. Winick M : Malnutrition et d veloppement du cerveau. New York, Oxford University Press, 1976. Wohlwill FJ, Yakovlev PI : Histopathologie de l'angiomatose m ningofaciale (maladie de Sturge-Weber). J Neuropathol Exp Neurol 16:341, 1957. Woodward LJ, Anderson PJ, Austin NC, et al : IRM n onatale pour pr dire les r sultats neurod veloppementaux chez les pr matur s. N Engl J Med 355:685, 2006. Yakovlev PI, Guthrie RH : Ectodermoses cong nitales (syndromes neurocutan s) chez les patients pileptiques. Arch Neurol Psychiatry 26:1145, 1931. Yakovlev PI, Wadsworth RC : Schizenc phalies : une tude des fentes cong nitales du manteau c r bral. J Neuropathol Exp Neurol 5:116, 169, 1946. Zupan V, Gonzalez P, Lacaze-Masmonteil T, et al : Leucomalacie p riventriculaire : facteurs de risque revisit s. Dev Med Child Neurol 38:1061, 1996. Graphique 37-1. Dysplasie corticale focale. Une IRM T2-FLAIR dans le plan coronal chez un patient souffrant de convulsions. Dans les profondeurs de la substance blanche, adjacentes aux ventricules lat raux, se trouvent des agr gats h t rotopiques multifocaux de mati re grise, plus apparents dans l'h misph re gauche. Graphique 37-2. Syndrome de Dandy-Walker. IRM montrant une ag n sie du cervelet m dian et un grand kyste m dian, repr sentant le quatri me ventricule tr s dilat , qui occupe presque toute la fosse post rieure. A. Vue axiale. B. Vue sagittale. Graphique 37-3. IRM sagittale pond r e en T2 d'un adulte avec un cordon attach et un lipome typique son extension caudale. Aucun dysraphisme n'est pr sent. Les principales caract ristiques cliniques taient une vessie flasque, une faiblesse asym trique et une atrophie des pattes ant rieures, ainsi qu'une spasticit dans les jambes. Graphique 37-4. Malformation de type Chiari de type I et syringomy lie d veloppementale. IRM pond r e en T2 des amygdales c r belleuses basses situ es sous le foramen magnum et derri re la moelle cervicale sup rieure et la cavit syrinx dans la moelle sup rieure. Graphique 37-5. Ad nome s bac de la scl rose tub reuse. Figure 37-6. Tache de galuchat sur la peau du bas du dos chez un jeune patient atteint de scl rose tub reuse. Figure 37-7. Scl rose tub reuse. A. IRM montrant plusieurs hamartomes. Les nodules sous- pendymaires sont mis en vidence par tomodensitom trie, o leur nature calcifiante les a amen s tre appel s calculs c r braux . Figure 37-8. Grand caf au lait typique. La pr sence de 6 l sions hyperpigment es ou plus, chacune de plus de 1,5 cm apr s la pubert (>5 mm pr pub res), est diagnostique une neurofibromatose de type 1. Figure 37-9. Molluscum fibrosum tumeurs cutan es non neurales de la maladie de von Recklinghausen. Figure 37-10. Hamartomes de l'iris (nodules de Lisch), typiques de la neurofibromatose de type 1. (Reproduit avec la permission de Damato BE, Spalton DJ : Le tractus uv al. Dans : Spalton DJ, Hitchings RA, Hunter PA (eds) : Atlas of Clinical Ophthalmology, 3e d. Oxford, Mosby Elsevier Ltd, 2005.) Graphique 37-11. Neurofibromatose. En haut gauche : IRM T2-FLAIR dans le plan axial montrant de multiples foyers d'hyperintensit , vraisemblablement des hamartomes, chez un patient atteint de neurofibromatose de type 1. En haut droite : IRM axiale T1 avec gadolinium mettant en |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | vidence des schwannomes bilat raux (plus grands droite que gauche) chez un patient atteint de neurofibromatose de type 2. Panneau inf rieur : IRM axiale T1 avec gadolinium de la colonne thoracique montrant un grand schwannome paraspinal gauche manant du foramen neural chez un patient atteint de schwannam tose. Notez l'expansion et le remodelage des os vert braux entourant la l sion. (Images reproduites avec l'aimable autorisation du Dr Scott R. Plotkin.) Figure 37-12. Sturge-Weber. gauche : TDM axiale non am lior e montrant une calcification de la malformation vasculaire pari tale droite et une atrophie corticale sous-jacente. droite : IRM axiale T2-FLAIR montrant l'atrophie prononc e chez le m me patient. Figure 37-13. Aspect oculaire de l'ataxie-t langiectasie. (Reproduit avec la permission de Lyon G, Kolodny EH, Pastores GM : Neurology of Hereditary Metabolic Diseases of Children, 3e d. New York, McGraw-Hill, 2006.) Figure 37-14. D monstration par chographie d'une h morragie matricielle sous- pendymaire chez un pr matur (fl che). Figure 37-15. IRM d'un adulte atteint d'h mipl gie cong nitale. Il existe une enc phalomalacie kystique s v re principalement sur le territoire de l'art re c r brale moyenne gauche, bien que tout l'h misph re gauche soit anormalement petit, tout comme le calvarium sus-jacent. Figure 37-16. TDM axiale d'un adulte pr sentant un retard de d veloppement et atteint d'une toxoplasmose cong nitale gu rie. Il y a une hydroc phalie et de multiples calcifications dans la substance blanche. Contrastez cette image avec La figure 37-7, qui montre les calcifications p riventriculaires de la scl rose tub reuse. Chapitre 37 Maladies du d veloppement du syst me nerveux Maladies d g n ratives du syst me nerveux L'adjectif d g n ratif n'a pas un grand attrait pour le neurologue moderne. Cela implique un d clin inexplicable d'un niveau ant rieur de normalit un niveau inf rieur de fonction une conceptualisation ambigu de la maladie qui ne satisfait ni un clinicien ni un scientifique. De plus, il ne donne aucune indication quant la causalit fondamentale d'un processus et, selon toute vraisemblance, combine un certain nombre de m canismes sous un terme indescriptible. Il serait tentant d'attribuer la d g n rescence toutes les maladies progressives du syst me nerveux dont la cause est inconnue. Le probl me est que de nombreuses maladies d g n ratives sont caus es dans une proportion de cas par des modifications g n tiques de la lign e germinale. Tous sont actuellement qualifi s de d g n ratifs, mais cette nosologie est une m thode transitoire pour tenir une place en attendant une compr hension plus raffin e. Le principe de ce que l'on appelle actuellement la maladie d g n rative du syst me nerveux est un mod le de perte neuronale progressive dans des cellules fonctionnellement apparent es telles que celles des ganglions de la base, du cervelet ou du cortex c r bral, etc. Ces maladies peuvent tre identifi es cliniquement par une perte plus ou moins progressive de la fonction neurologique li e au syst me affect , par exemple, les caract ristiques parkinsoniennes, l'ataxie ou la d mence. Beaucoup de ces maladies sont caract ris es par l'accumulation de d p ts anormaux de prot ines. Ce qui manque l'heure actuelle, c'est un m canisme subcellulaire pr cis pour la perte cellulaire ; Savoir qu'une prot ine s'agr ge l'int rieur ou entre les cellules n' quivaut pas comprendre la cause d'une maladie. La d g n rescence est n anmoins utilis e comme un terme clinique et pathologique qui fait r f rence un processus de d gradation neuronale, my line ou tissulaire, dont les produits d gradants voquent une r action de phagocytose et d'astrogliose cellulaire, mais g n ralement, avec une inflammation minime ou nulle. En 1902, Gowers a sugg r le terme abiotrophie pour englober les maladies d g n ratives, c'est- -dire un manque d' endurance vitale des neurones affect s, entra nant leur mort pr matur e. Ce concept incarne une hypoth se non prouv e : le vieillissement et les changements d g n ratifs des cellules sont bas s sur le m me processus. Naturellement, les neuropathologistes contemporains sont r ticents attribuer au simple vieillissement les divers processus de maladies cellulaires qui sont constamment r v l s par les techniques de g n tique ultrastructurale et mol culaire. Il est de plus en plus vident que de nombreuses maladies incluses dans cette cat gorie d pendent de facteurs g n tiques. Certains apparaissent chez plus d'1 membre d'une m me famille. Encore plus de maladies, ne diff rant pas fondamentalement des maladies d g n ratives, se produisent sporadiquement, c'est- -dire comme des cas isol s, mais encore, des facteurs g n tiques tels que les polymorphismes nucl otidiques uniques et les variations du nombre de copies sont souvent impliqu s dans la pathogen se, m me si ce n'est que comme des pr dispositions la maladie. Un concept central qui a t introd |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | uit dans les maladies neurologiques d g n ratives est que certains types de d p ts de prot ines dans le cerveau sont toxiques pour les neurones adjacents. L'amylo de, la tau et la synucl ine sont le plus souvent cit es comme impliqu es de cette mani re. De plus, la propagation d'esp ces toxiques de prot ines normales contigu s par des interactions physico-chimiques (r sum es par Hardy et Revesz), plus typiques de l'induction de maladies prions (Chap. 32), sont impliqu es et il a t sugg r qu'il pourrait y avoir une propagation transynaptique de prot ines mal repli es. L'hypoth se toxique est centrale en particulier dans la maladie d'Alzheimer, dans laquelle les tentatives d' liminer ou de r duire la production des prot ines amylo des impliqu es sont l'origine d'essais cliniques de nouveaux agents. La base des changements du vieillissement est galement explicable au niveau neuronal, mais la nature de ces alt rations n'est pas comprise. Un probl me fondamental, comme nous l'avons mentionn , est la distinction entre ces d t riorations dues au vieillissement et les maladies d g n ratives. Lorsqu'une maladie neurologique d g n rative appara t l' ge adulte, il faut supposer que la pr sentation clinique est modifi e dans une certaine mesure par les ph nom nes du cycle de vie, la fonction du patient tant la somme des deux processus. Cependant, leur s paration est d'une importance fondamentale dans le diagnostic et la th rapie. Il faut se r concilier avec le fait que la plupart des maladies d g n ratives se manifestent plus tard dans la vie, ce qui conduit la conclusion provisoire qu'un aspect du processus de vieillissement est li aux d g n rescences cellulaires de la maladie. Cela cr e un probl me pour le clinicien, qui peut tre enclin attribuer les changements dans la fonction d'une personne au seul vieillissement plut t qu' la recherche d'une maladie qui pourrait permettre un traitement ou un pronostic et des conseils sp cifiques. De plus, une incertitude de longue date concerne certaines maladies d g n ratives telles que la maladie d'Alzheimer, qui devient si r pandue avec un ge avanc qu'elle offre la possibilit que la maladie soit un aspect invariable du vieillissement plut t qu'une perturbation acquise de la fonction cellulaire. Pour la plupart des maladies d g n ratives du syst me nerveux, cependant, cette in vitabilit de l'apparition avec le vieillissement n'est clairement pas le cas. Par exemple, l'incidence des changements pathologiques de la maladie d'Alzheimer est att nu e apr s l' ge de 75 ans selon Savva et ses coll gues. Cela s'explique en partie par le risque concurrent de d c s d d'autres causes, mais il reste une probabilit que la maladie survienne moins fr quemment chez les personnes g es. Cette pol mique concernant le vieillissement et les maladies d g n ratives est insoluble et expose des difficult s quant la signification du terme maladie . Si l' tre humain vivait encore 50 ans au-del des attentes actuelles, toutes les structures nerveuses pr senteraient-elles les changements de la maladie d g n rative ? La r ponse est probablement non , car il existe des caract ristiques cellulaires et subcellulaires distinctives des maladies d g n ratives qui sont diff rentes de la perte de cellules simple et programm e due au vieillissement. Beaucoup d'informations nouvelles et essentielles ont t obtenues sur les d rangements biologiques qui conduisent la mort et au dysfonctionnement neuronaux la suite de l' tude des formes h r ditaires de maladies d g n ratives. L'application des techniques de la g n tique mol culaire ces maladies a donn des r sultats tonnants. M me lorsque la forme h r ditaire d'une maladie d g n rative est rare par rapport au type sporadique, des principes g n raux ont t expos s qui sont communs aux m canismes des deux formes de la maladie. Cette approche est prometteuse pour le traitement efficace de ce qui tait jusqu' pr sent consid r comme des maladies progressives et incurables. Il a t propos que toutes les maladies d g n ratives soient class es en fonction de leurs anomalies g n tiques et mol culaires. Cependant, lorsque l'on note la diversit des changements pathologiques qui peuvent accompagner une seule anomalie g n tique apparemment unitaire ou, r ciproquement, la diversit des d fauts g n tiques qui peuvent sous-tendre un seul ph notype, ce type de classification ne s'av re pas imm diatement utile pour le clinicien. En d'autres termes, la pratique consistant cr er de nouvelles cat gories de maladies pour englober tous les changements mol culaires et pathologiques associ s un type particulier de d g n rescence neuronale n'offre pas de grand avantage dans la pratique. Par exemple, certaines maladies sont unifi es par le d p t de prot ines et ont t appel es tauopathies , synucl inopathies , amylo dopathies , etc. Nous pr conisons une approche clinique plus utile qui repose sur la prise de conscience des cons |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | tellations de caract ristiques cliniques li es la d g n rescence de syst mes neuronaux sp cifiques. Jusqu' ce que la cause des maladies neurologiques d g n ratives soit connue, il doit y avoir un nom et une place pour un groupe de maladies qui ne sont unies que par l'attribut commun de la d sint gration progressivement progressive d'une ou de plusieurs parties du syst me nerveux. Caract ristiques cliniques g n rales des maladies d g n ratives Comme nous l'avons mentionn , les maladies incluses dans la cat gorie d g n rative ont 2 caract ristiques remarquables : (1) elles affectent des parties sp cifiques ou des syst mes fonctionnels du syst me nerveux, et (2) elles commencent insidieusement, apr s une longue p riode de fonctionnement normal du syst me nerveux, et suivent un cours progressivement progressif. Souvent, il est impossible d'attribuer une date d'apparition. Le patient ou sa famille peut pr senter des ant c dents d'apparition soudaine d'invalidit , en particulier si une blessure, une infection, une intervention chirurgicale, un accident vasculaire c r bral ou tout autre v nement m morable a co ncid avec les premiers sympt mes. Une anamn se habilement prise r v lera qu'il y avait eu des sympt mes subtils pendant un certain temps, mais qu'ils avaient peu attir l'attention. La question de savoir si un v nement dramatique de la vie peut r ellement voquer ou aggraver une maladie d g n rative est une question laquelle il est impossible de r pondre avec certitude ; Les preuves cet effet sont en grande partie anecdotiques. Au lieu de cela, ces processus pathologiques, de par leur nature m me, semblent se d velopper de novo, sans relation avec des v nements ant rieurs connus, et leurs expressions symptomatiques sont des v nements tardifs dans le processus pathologique, ne se produisant que lorsque le degr de perte neuronale d passe la capacit d'un syst me fonctionner un niveau cliniquement acceptable. L'irr versibilit et la progression r guli re des manifestations cliniques, lorsqu'elles sont mesur es sur des p riodes de plusieurs mois ou ann es, sont une autre caract ristique commune aux maladies neurod g n ratives. Cependant, plusieurs de ces maladies pr sentent parfois des p riodes de relative stabilit . Bien que la plupart des maladies d g n ratives ne se manifestent pas chez d'autres membres de la famille, l'apparition familiale de la maladie d g n rative est d'une grande importance la fois clinique et pour des raisons scientifiques, comme mentionn pr c demment, mais cette information est souvent difficile obtenir. La famille peut tre petite ou tr s dispers e, de sorte que le patient n'est pas conscient de la sant des autres membres. Le patient ou les proches du patient peuvent tre r ticents reconna tre qu'une maladie neurologique a affect un autre membre de la famille. De plus, on peut ne pas se rendre compte qu'une maladie est h r ditaire si d'autres membres de la famille ont une forme beaucoup plus ou moins grave ou diff rente de la maladie que le patient. Ou la paternit peut tre remise en question. Parfois, seul l'examen minutieux des autres membres de la famille r v lera la pr sence d'une maladie h r ditaire. De plus, il convient de rappeler que l'occurrence familiale d'une maladie ne signifie pas n cessairement qu'elle est h r ditaire, mais peut indiquer au contraire que plus d'un membre d'une famille a t expos au m me agent infectieux ou toxique. De nombreux sympt mes de maladies d g n ratives, bien qu'ils ne soient pas gu rissables l'heure actuelle, peuvent tre att nu s par une prise en charge habile. L'int r t et les conseils du m decin sont inestimables pour le patient et sa famille en tant que soutien, perspective et information. Cela correspond la plus haute vocation des capacit s du m decin soulager la souffrance. La plupart des maladies d g n ratives, comme soulign dans les commentaires g n raux pr c dents, sont caract ris es par l'implication s lective de syst mes neuronaux anatomiquement et physiologiquement li s. Cette caract ristique est illustr e par la scl rose lat rale amyotrophique (SLA), dans laquelle le processus pathologique est pratiquement limit aux motoneurones du cortex c r bral, du tronc c r bral et de la moelle pini re, et par les ataxies progressives, dans lesquelles seules les cellules de Purkinje du cervelet sont affect es. De nombreux autres exemples pourraient tre cit s (par exemple, l'ataxie de Friedreich, la maladie de Parkinson) dans lesquels des syst mes neuronaux discrets se d sint grent, laissant les autres indemnes. Ainsi, ces maladies d g n ratives avaient dans le pass t appel es atrophies syst miques. La vuln rabilit s lective de certains syst mes neuronaux n'est pas une propri t exclusive des maladies d g n ratives ; Plusieurs processus diff rents de cause connue ont des effets circonscrits similaires sur le syst me nerveux. l'inverse, dans de nombreuses maladies d g n ratives, les changements pat |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | hologiques sont un peu moins s lectifs et finissent par tre assez diffus. M me dans ce cas, il y a une tendance pr coce impliquer des cat gories sp ciales de neurones. Comme on peut s'y attendre de tout processus pathologique bas sur la perte lente de neurones, non seulement les corps cellulaires, mais aussi leurs dendrites, axones et gaines de my line disparaissent, sans tre accompagn s d'une r action tissulaire intense ou d'une r ponse cellulaire. Le liquide c phalo-rachidien (LCR) montre peu de changements, voire aucun, ou tout au plus une l g re augmentation de la teneur en prot ines. De plus, comme ces maladies entra nent invariablement une perte de tissus, l'examen d'imagerie ne montre aucun changement ou seulement une r duction volum trique (atrophie) avec une augmentation passive correspondante des compartiments du LCR. Ces r sultats distinguent les atrophies neuronales des autres grandes classes de maladies progressives du syst me nerveux, savoir les tumeurs, les infections et les processus de type inflammatoire. Au niveau cellulaire, plusieurs processus caract risent la mort des cellules individuelles. Parmi ces m canismes, on trouve l'apoptose, un terme emprunt l'embryologie pour sp cifier les m canismes qui conduisent la d g n rescence neuronale. Le sens original du terme fait r f rence une mort cellulaire naturelle au cours du d veloppement qui est entra n e par l'expression de g nes sur une courte p riode de temps (c'est- -dire une mort cellulaire programm e ), ne laissant aucune trace d'une r action pathologique. Le processus de d g n rescence neuronale est tr s diff rent en ce sens qu'il fait r f rence une s rie de changements dans les neurones matures qui se produisent sur une p riode prolong e, conduisant la mort cellulaire et laissant souvent une cicatrice gliale discr te, mais pas une n crose tissulaire r gionale. Dans certains mod les de maladies d g n ratives, la perte cellulaire implique l'activation de g nes sp cialis s, bien que l' volution temporelle et la morphologie cellulaire ne soient pas apoptotiques au sens original du terme. Il est de plus en plus vident que des m canismes autres que la mort cellulaire programm e s'av reront essentiels la compr hension des maladies d g n ratives, et que les caract ristiques cliniques de ces conditions se manifestent avant m me que la destruction cellulaire ne se produise. Par exemple, l'interf rence avec la signalisation synaptique et le dysfonctionnement des cellules gliales de soutien sont tout aussi importants pour la mort neuronale morphologique. Il deviendra clair dans la discussion suivante que le th me actuel dans l' tude des maladies d g n ratives est celui de l'agr gation dans des neurones sp cifiques de prot ines cellulaires normales telles que l'amylo de, la tau, la synucl ine, l'ubiquitine et la huntingtine. Dans certains cas, la prot ine est surproduite la suite du simple fait d'une triplication ou d'une suractivit de son g ne correspondant. Dans d'autres cas, le clivage enzymatique d'une prot ine pr curseur normale produit un produit avec des propri t s physiques qui conduisent son agr gation (comme cela se produit avec l'amylo de dans la maladie d'Alzheimer) ou, il peut y avoir une d faillance des m canismes normaux d' limination des prot ines, entra nant leur accumulation excessive. Comme mentionn ci-dessus, cela a abouti la d nomination de groupes de maladies par le type d'agr gat de prot ines : tauopathie, synucl inopathie, etc. M me cette classification est incertaine ou interm diaire car on ne sait pas dans la plupart des cas si la prot ine est la cause ou le r sultat de dommages cellulaires, et dans tous les cas, les m canismes fondamentaux de la destruction cellulaire sont encore en cours de d termination. Une autre caract ristique qui a guid la compr hension de la maladie d g n rative est la possible propagation contigu de l'agr gation des prot ines d'une r gion une autre par des connexions synaptiques. Dans certains cas, cela a pour cons quence que les r gions adjacentes sont affect es s quentiellement et dans d'autres, des circuits qui sont fonctionnellement int gr s mais pas n cessairement contigus sont affect s. Ce m canisme g ographique, propos par Braak et ses coll gues, est conforme certaines observations pathologiques telles que l'apparition s quentielle de la synucl ine dans le syst me olfactif, puis dans le plexus de Meissner-Auerbach de l'intestin, suivi du vague, jusqu' l'implication des noyaux vaux dans la moelle, remontant transsynaptiquement vers les noyaux du pont et du m senc phale. On ne sait pas enti rement si cela explique la s lectivit de la maladie dans des zones telles que la substance noire qui est la plus touch e dans la maladie de Parkinson. Quoi qu'il en soit, les propri t s biologiques et physicochimiques de ces prot ines agr g es ont pris une grande importance et les m canismes par lesquels elles interf rent avec la fonction cellulaire et p |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | euvent potentiellement provoquer la mort cellulaire sont des domaines de recherche majeurs dans les maladies d g n ratives. Parce que le regroupement des maladies d g n ratives en termes d' tiologie n'est pas tout fait possible, sauf qu'un facteur h r ditaire ou g n tique peut tre reconnu chez certaines. Pour cette raison), nous recourons des fins pratiques une division bas e sur les syndromes cliniques pr sent s et leur anatomie pathologique. Bien qu'il s'agisse du mode le plus l mentaire de classification des ph nom nes naturels, il s'agit d'un pr lude n cessaire au diagnostic et l' tude scientifique et il est plus naturel pour le clinicien qu'une classification purement g n tique ou mol culaire. C'est aussi une am lioration par rapport une liste al atoire de maladies par les noms des neurologues ou des neuropathologistes qui les ont d'abord d crites. Pour les raisons expos es dans l'introduction de ce chapitre, cette approche reste efficace pour analyser le probl me pr sent par un patient individuel. Les principales cat gories cliniques sont les suivantes : I. Syndrome de d mence progressive, autres signes neurologiques absents ou discrets 1. Maladie d'Alzheimer 2. Quelques cas de maladie corps de Lewy 3. D mences frontotemporales Maladie de Pick, y compris la variante comportementale, les aphasies progressives primaires (plusieurs types) 4. Atrophie corticale post rieure (d mence visuospatiale) II. Syndrome de d mence progressive associ d'autres anomalies neurologiques 1. Maladie de Huntington (chor e) 2. Maladie corps de Lewy (caract ristiques parkinsoniennes) 3. D g n rescence ganglionnaire corticobasale (rigidit , dystonie) 4. D g n rescence corticale-striatale-spinale (spasticit ) 5. D mence frontotemporale-scl rose lat rale amyotrophique 6. D mence familiale avec parapar sie spastique, amyotrophie ou myoclonie G. Maladie polyglucosane (neuropathie) III. Syndrome de posture et de mouvement d sordonn s 1. Maladie de Parkinson 2. Atrophie multisyst matis e, MSA-P (d g n rescence striatonigrale, d faillance autonome) 3. Paralysie supranucl aire progressive 4. Dystonie musculorum deformans 5. Maladie de Huntington (chor e) 6. Acantocytose avec chor e 7. D g n rescence ganglionnaire corticobasale 8. Maladie corps de Lewy 9. Dystonies restreintes, y compris le torticolis spasmodique et le syndrome de Meige IV. Syndrome d'ataxie progressive 1. Ataxies spinoc r belleuses 1. Ataxie de Friedreich 2. Ataxie non Friedreich (r flexes conserv s, tremblements, hypogonadisme, myoclonie et autres troubles) 2. Ataxies corticales c r belleuses 1. Type de Holmes d'atrophie c r belleuse-olivaire pure familiale 2. Atrophie c r belleuse tardive 3. Ataxies c r belleuses h r ditaires et sporadiques compliqu es (ataxie d'apparition tardive avec tronc c r bral et autres troubles neurologiques) 1. Atrophies multisyst matis es (MSA-C) 2. D g n rescence dentatorubrale (type Ramsay Hunt) 3. Atrophie dentatorubropalloluysienne 4. la maladie de Machado-Joseph ; SCA-3 (ataxie, caract ristiques des ganglions de la base) 5. Autres ataxies compliqu es tardives, autosomiques dominantes avec r tinopathie pigmentaire, ophtalmopl gie, mouvements oculaires lents, polyneuropathie, atrophie optique, surdit , caract ristiques extrapyramidales et d mence V. Syndrome de faiblesse musculaire et d'atrophie d veloppement lent A. Troubles moteurs avec amyotrophie 1. Scl rose lat rale amyotrophique 2. Amyotrophie spinale progressive 3. Paralysie bulbaire progressive 4. Syndrome de Kennedy et autres formes h r ditaires d'atrophie musculaire progressive et de parapl gie spastique 5. Maladie du motoneurone avec d mence frontotemporale B. Parapl gie spastique sans amyotrophie 1. Scl rose lat rale primitive 2. Parapl gie spastique h r ditaire (Str mpell VI. Troubles sensitifs et sensorimoteurs (neuropathies ; voir chap. 43) 1. Neuropathies sensorimotrices h r ditaires 2. Neuropathie pure ou principalement sensorielle ou motrice 3. D g n rescence autonome de Riley-Day VII. Syndrome de c cit progressive avec ou sans autres troubles neurologiques (voir chap. 12) A. D g n rescence pigmentaire de la r tine (r tinite pigmentaire) B. Maladie de Stargardt C. D g n rescence maculaire li e l' ge (DMLA) VIII. Syndromes caract ris s par une surdit neurosensorielle d g n rative (voir chap. 14) A. Surdit neurosensorielle pure B. Perte auditive h r ditaire associ e des maladies de la r tine C. Perte auditive h r ditaire avec atrophie du syst me nerveux Il s'agit de la maladie d g n rative du cerveau la plus courante et la plus importante, ayant un impact soci tal immense. Certains aspects de la d t rioration intellectuelle qui caract risent cette maladie ont t d crits au chapitre 20, sous La neurologie de la d mence , et la relation encore ambigu de cette maladie avec le processus de vieillissement est mentionn e ci-dessus et au chapitre 28. On y a soulign qu'un certain degr de r tr c |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | issement de la taille et du poids du cerveau, c'est- -dire atrophie , est un accompagnement in vitable de l' ge avanc , mais que ces changements seuls ont une signification clinique relativement faible et une base structurelle incertaine (par exemple, si la perte de poids du cerveau est le r sultat d'un simple puisement des neurones). En revanche, des degr s s v res d'atrophie c r brale diffuse qui voluent sur quelques ann es sont associ s la d mence, et les changements pathologiques sous-jacents dans ces cas s'av rent le plus souvent tre ceux de la maladie d'Alzheimer. Comme nous l'avons galement comment au chapitre 28, le taux d'atrophie c r brale, en particulier de l'hippocampe et des parties m diales des lobes temporaux, est acc l r dans les premiers stades de la maladie d'Alzheimer, et des tudes longitudinales par imagerie par r sonance magn tique permettent d'identifier les individus qui d velopperont par la suite la maladie (Rusinick). N anmoins, il n'y a pas d'augmentation continue du d p t de plaques et d'enchev trements, les marqueurs pathologiques de la maladie d'Alzheimer, avec l' ge. La pratique maintenant d pass e de donner la maladie d'Alzheimer et la d mence s nile le statut de maladies distinctes est attribuable l' ge relativement jeune (51 ans) du patient tudi l'origine par Alois Alzheimer en 1907. Une telle division n'est plus tenable car, l'exception de leur ge d'apparition, elles sont cliniquement et pathologiquement indiscernables. Il est probablement utile de consid rer comme apparent es mais s parables, les diff rentes formes h r dofamiliales de la maladie d'Alzheimer discut es ci-dessous. Bien que la maladie d'Alzheimer ait t d crite toutes les p riodes de la vie adulte, la majorit des patients sont dans la soixantaine ou plus ; Un nombre relativement faible d'entre eux ont la cinquantaine ou moins. C'est l'une des maladies mentales les plus fr quentes, repr sentant une grande proportion des personnes dans des r sidences-services et des tablissements de soins infirmiers qualifi s. L'incidence de la maladie d'Alzheimer diagnostiqu e cliniquement est similaire dans le monde entier et augmente avec l' ge, soit environ 3 nouveaux cas par an pour 100 000 personnes de moins de 60 ans et 125 nouveaux cas pour 100 000 personnes de plus de 60 ans. La pr valence de la maladie pour 100 000 habitants est proche de 300 dans le groupe des 60 69 ans ; Il est de 3 200 chez les 70-79 ans et de 10 800 chez les plus de 80 ans. En 2015, on estimait qu'il y avait plus de 30 millions de personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer dans le monde. (Il ne faut pas oublier qu'il ne s'agit pas de cas pathologiquement prouv s et, bien que probablement corrects en tant qu'approximation, ils sont probablement associ s d'autres maladies.) Les taux de pr valence, qui d pendent galement de la mortalit globale, sont environ 3 fois plus lev s chez les femmes, bien que l'incidence des nouveaux cas ne soit que l g rement disproportionn e chez les femmes. Cependant, il est sugg r que les taux d'incidence de la d mence en g n ral sont en baisse (voir Satizabal et al) et il est probable que la plupart des cas soient dus la maladie d'Alzheimer. La survie des patients atteints de la maladie d'Alzheimer est r duite de moiti par rapport au taux attendu, principalement en raison de causes respiratoires et cardiovasculaires et de l'inanition, mais aussi pour d'autres raisons qui ne sont pas tout fait claires. Plusieurs facteurs de risque pid miologiques pr sum s de la maladie d'Alzheimer propos s dans le pass , tels que le rang de naissance, l' ge de la m re la naissance et des ant c dents familiaux de syndrome de Down semblent au mieux marginaux et, dans certains cas, peuvent tre le r sultat d'un biais de s lection. La d pression et peut- tre les traumatismes cr niens semblent conf rer un risque quelque peu accru plus tard dans la vie. La question de savoir si un faible niveau d' ducation est un facteur de risque pour le d veloppement de la maladie d'Alzheimer ou, l'inverse, si des professions exigeantes sur le plan cognitif ou une intelligence plus lev e prot gent contre la d mence est encore l' tude. Des donn es provocatrices indiquant que le don intellectuel inh rent (r serve cognitive) est important ont t pr sent es au chapitre 20 (Katzman ; Cobb et al). Enfin, des associations entre le diab te ou l'hyperglyc mie et la d mence, en g n ral, ont merg d' tudes pid miologiques, par exemple, une rapport e par Crane et ses coll gues, mais le m canisme apparent par lequel cela conf re un risque (s'il est m me valide) n'a pas t tabli. Dans leur rapport, un taux de glucose sup rieur la moyenne au cours des 5 ann es pr c dentes conf rait un risque l g rement accru de d mence, mais pas n cessairement de maladie d'Alzheimer. L'occurrence familiale de la maladie d'Alzheimer a t bien tablie. Dans moins de 1 % de ces cas, il existe un mode de transmission dominant ave |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | c un degr lev de p n trance et l'apparition de la maladie un plus jeune ge (Nee et al ; Goudsmit et al ; voir plus loin). Des rapports faisant tat d'agr gations familiales substantielles de d mence sans mod le sp cifique de transmission sugg rent galement l'op ration de plus d'un facteur g n tique. De nombreuses tudes ont document une augmentation du risque de maladie d'Alzheimer ostensiblement sporadique chez les parents au premier degr de patients atteints de ce trouble. Ce risque est disproportionnellement plus lev chez les femmes, ce qui s'ajoute aux preuves que les femmes en g n ral courent un risque l g rement plus lev de d velopper la maladie d'Alzheimer (Silverman et al). Li et ses coll gues (1995) ont fourni des preuves que les patients dont l'apparition de la maladie d'Alzheimer est plus pr coce (avant l' ge de 70 ans) sont plus susceptibles d'avoir des parents atteints de la maladie que les patients dont l'apparition est plus tardive. Les tudes g n tiques sont difficiles r aliser car la maladie n'appara t pas au m me ge chez une proband donn e. M me chez les jumeaux identiques, la maladie peut se d velopper l' ge de 60 ans chez l'un des couples et 80 ans chez l'autre. La mort d'autres causes peut emp cher sa d tection. Le type h r ditaire dominant, qui est r pandu dans certains pays, est utilis comme mod le pour comprendre la fois les aspects g n tiques et les mesures th rapeutiques de la maladie. Les autres contributions g n tiques l'apparition de la maladie d'Alzheimer sont discut es plus loin. Caract ristiques cliniques (voir aussi chap. 20) L'apparition des changements mentaux est g n ralement si insidieuse que ni la famille ni le patient ne peuvent dater l'heure de son d but et la plupart des patients sont port s l'attention des mois ou des ann es apr s le d but du d clin. Parfois, cependant, le processus se manifeste par un degr inhabituel de confusion par rapport une maladie f brile, une op ration, un traumatisme cr nien l ger ou l'institution d'un nouveau m dicament. D'autres patients ont comme plaintes initiales des tourdissements, un brouillard mental, des maux de t te indescriptibles ou d'autres sympt mes somatiques vaguement exprim s et changeants. Le d veloppement progressif de l'oubli en est le sympt me majeur. On ne se souvient pas des petits v nements quotidiens. Les noms rarement utilis s deviennent particuli rement insaisissables. Les mots peu utilis s d'une p riode ant rieure de la vie ont galement tendance tre perdus. Les rendez-vous sont oubli s et les biens gar s. Les questions sont r p t es encore et encore, le patient ayant oubli ce qui vient d' tre discut . On dit que les souvenirs lointains sont conserv s et que les r cents sont perdus (l'une des lois de la m moire de Ribot), mais ce n'est que relativement vrai et il est difficile de v rifier l'exactitude des souvenirs personnels lointains. Par exemple, Albert et ses associ s, qui ont test la reconnaissance par les patients atteints d'Alzheimer d' v nements politiques dat s et de photos de personnes minentes pass es et pr sentes, ont constat qu'un certain degr de perte de m moire s' tend toutes les d cennies pr c dentes de la vie de la personne (les tests neuropsychologiques sont discut s plus loin). Une fois que le trouble de la m moire est devenu prononc dans le trouble prototypique, d'autres d faillances de la fonction c r brale deviennent de plus en plus apparentes. La parole du patient s'arr te en raison de l'impossibilit d'acc der au mot n cessaire. La m me difficult interrompt l' criture. Le vocabulaire devient restreint et le langage expressif devient st r otyp et inflexible. La compr hension des paroles semble d'abord tre pr serv e, jusqu' ce qu'on observe que le patient n'ex cute pas une demande compliqu e ; M me dans ce cas, il n'est pas certain que la demande n'ait pas t comprise cause de l'inattention ou parce qu'elle a t oubli e. Presque imperceptibles au d but, ces troubles du langage deviennent de plus en plus apparents au fur et mesure de l' volution de la maladie. La gamme de vocabulaire et la pr cision de l'orthographe sont r duites. Enfin, apr s de nombreuses ann es de maladie, il y a une incapacit parler en phrases compl tes ; la recherche des mots n cessite une recherche continue ; et peu de ce qui est dit ou crit est pleinement compris. Il y a une tendance r p ter une question et plus tard, il peut y avoir une r p tition assez dramatique de chaque phrase prononc e ( cholalie). La d t rioration des comp tences verbales a alors progress au-del d'un t tonnement pour trouver des noms et des noms communs une aphasie anomique vidente. D'autres l ments de l'aphasie r ceptive et ex cutive sont ajout s plus tard, mais les aphasies discr tes de type Broca ou Wernicke sont caract ristiques de l'absence. En g n ral, il y a une p nurie de parole et une r duction quantitative de la mentalit . L'habilet en arithm tique souffre d'une d |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | t rioration similaire. Erreurs dans l' quilibre du ch quier, erreurs dans le calcul du prix des articles et dans la bonne monnaie ; Tous ces l ments et d'autres progressent un point tel que le patient ne peut plus effectuer les calculs les plus simples (acalculie ou dyscalculie). Chez certains patients, l'orientation visuospatiale devient d fectueuse. La voiture ne peut pas tre gar e ; les bras ne trouvent pas les bonnes manches de la veste ou de la chemise ; les coins de la nappe ne peuvent pas tre orient s avec les coins de la table ; Le patient tourne dans la mauvaise direction sur le chemin du retour ou se perd. L'itin raire d'un endroit un autre ne peut pas tre d crit, ni les directions donn es ne peuvent tre comprises. Au fur et mesure que cet tat s'aggrave, les formes et les motifs g om triques les plus simples ne peuvent pas tre copi s. Vers la fin de la maladie, le patient oublie comment utiliser des objets et des outils courants tout en conservant la puissance motrice et la coordination n cessaires ces activit s. Le rasoir n'est plus correctement appliqu sur le visage ; le loquet de la porte ne peut pas tre d tach ; et les ustensiles de cuisine sont utilis s maladroitement. Enfin, seuls les plus habituels et pratiquement automatiques Les actions sont conserv es. Les tests d'actions command es et d montr es ne peuvent pas tre ex cut s ou imit s. L'apraxie id ationnelle et l'apraxie id omotrice sont les termes appliqu s aux formes avanc es de cette incapacit motrice telles que d crites dans les chapitres. 3 et 21. Au fur et mesure que ces nombreux d ficits amn siques, aphasiques, agnostiques et apraxiques se d clarent, le patient semble d'abord inchang dans sa motilit globale, son comportement, son temp rament et sa conduite. Les gr ces sociales, quelles qu'elles soient, sont conserv es dans la phase initiale de la maladie, mais des alt rations g nantes peuvent appara tre progressivement dans ce domaine galement. Des affaires imprudentes peuvent tre conclues. L'agitation et l'agitation ou leurs contraires l'inertie et la placidit deviennent videntes. L'habillage, le rasage et le bain sont n glig s. Des angoisses et des phobies, en particulier la peur d' tre laiss seul, peuvent appara tre. Une perturbation des habitudes normales de sommeil diurne et nocturne est importante chez certains patients. Un tat d lirant parano aque mal organis , parfois accompagn d'hallucinations, peut se manifester. Le patient peut soup onner sa femme g e d'avoir une relation illicite ou ses enfants de voler ses biens. Un mariage stable peut tre perturb par l'engouement du patient pour une personne plus jeune ou par des indiscr tions sexuelles, ce qui peut tonner la communaut . L'affect du patient s'aggrave ; Il est plus gocentrique et indiff rent aux sentiments et aux r actions des autres. Un app tit glouton se d veloppe parfois, mais le plus souvent, manger est n glig , ce qui entra ne une perte de poids progressive. Plus tard, les r flexes de pr hension et de succion et d'autres signes de trouble du lobe frontal sont facilement d clench s (Neary et al), la continence sphinct rienne choue et le patient sombre dans un tat d'akin sie et de mutisme relatifs, comme d crit au chapitre 20. Une difficult de locomotion, une sorte d'instabilit avec des pas raccourcis mais avec seulement une l g re faiblesse motrice et une rigidit , survient fr quemment. Des l ments d'akin sie et de rigidit parkinsoniennes ainsi qu'un l ger tremblement peuvent tre per us chez les patients des stades avanc s de la maladie. En fin de compte, le patient perd la capacit de se tenir debout et de marcher, tant forc de rester inerte dans son lit et devant tre nourri et baign , les jambes recroquevill es dans une posture fixe de parapl gie en flexion (en substance, un tat v g tatif persistant). L' volution symptomatique de cette maladie est assez variable mais s' tend g n ralement sur une p riode de 5 ans ou plus, mais en juger par les tudes pathologiques, l' volution pathologique a une dur e asymptomatique beaucoup plus longue. Ce concept de stade pr clinique est soutenu par les tudes d taill es de Linn et de ses coll gues, qui ont constat qu'une longue p riode (7 ans ou plus) de d clin progressif de la m moire et de la capacit d'attention a pr c d le diagnostic clinique. Dans les formes h r ditaires dominantes de la maladie, des tudes minutieuses des biomarqueurs dans le liquide c phalo-rachidien et par imagerie montrent que les changements se produisent 15 ans ou plus avant que les manifestations cliniques ne soient apparentes (Bateman et al). Tout au long de cette p riode, les fonctions corticospinales et corticosensorielles, l'acuit visuelle, les mouvements oculaires et les champs visuels restent intacts. S'il y a h mipl gie, h mianopsie homonyme, etc., soit le diagnostic de la maladie d'Alzheimer est incorrect, soit la maladie a t compliqu e par un accident vasculaire c r bral, un |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | e tumeur ou un h matome sous-dural. Les exceptions cette affirmation sont rares. Les r flexes tendineux sont peu alt r s et les r flexes plantaires restent presque toujours fl chisseurs. Il n'y a pas d'ataxie sensorielle ou c r belleuse. Les convulsions sont rares jusqu' la fin de la maladie, lorsque jusqu' 5% des patients auraient des crises peu fr quentes. Parfois, des secousses myocloniques g n ralis es ou de l gers mouvements chor oath tiques sont observ s la fin de la maladie. Finalement, alors que le patient est alit , une infection intercurrente telle qu'une pneumonie par aspiration ou une autre maladie met heureusement fin la vie. La s quence des d ficiences neurologiques peut ne pas suivre cet ordre d crit et l'un ou l'autre d ficit peut pr valoir, probablement parce que le processus pathologique, apr s s' tre manifest dans le cortex m moriel des lobes temporaux, affecte une partie particuli re du cortex associatif plus t t ou plus s v rement chez un patient que chez un autre. Cela permet un d ficit relativement limit de devenir la source d'une plainte m dicale pr coce, bien avant que le syndrome complet de d mence ne se soit d clar . Il existe au moins 5 d ficits limit s qui peuvent repr senter les premi res caract ristiques de la maladie d'Alzheimer, mais chacun d'entre eux peut tre suffisamment l ger pour tre qualifi de trouble cognitif l ger (TCL). Selon Petersen et ses coll gues, qui ont d velopp ce concept, le syndrome DCL se d finit par la pr sence de difficult s cognitives dans une ou toutes les sph res qui ne sont pas assez graves pour interf rer avec la vie quotidienne. La pr sentation pr coce de la maladie d'Alzheimer peut se manifester principalement par l'un des syndromes suivants, le premier, le dysfonctionnement de la m moire tant le plus fr quent et, m me si d'autres aspects de la maladie progressent, il a tendance rester le plus important. 1. Amn sie Les premiers stades de la maladie d'Alzheimer sont g n ralement domin s par une d faillance disproportionn e de la m moire pisodique (autobiographique), avec l'int grit des autres capacit s cognitives. Cela peut tre la seule difficult pendant de nombreuses ann es. Chez ces patients, la m moire imm diate (essentiellement une mesure de l'attention), test e par la capacit de r p ter une s rie de chiffres ou de mots, est intacte ; C'est la m moire court et long terme (r manente) qui fait d faut. La m moire peut tre alt r e, mais en tant que dirigeant d'entreprise, par exemple, l'individu peut continuer prendre des d cisions acceptables si le travail utilise des habitudes et des pratiques tablies de longue date. 2. Dysnomie L'oubli des mots, en particulier des noms propres, peut d'abord amener le patient chez un neurologue. Plus tard, la difficult implique des noms communs et progresse au point o la fluidit de la parole est gravement alt r e. Chaque phrase est interrompue par une pause et la recherche du mot recherch ; Si le mot d sir n'est pas trouv , une circonlocution est substitu e ou la phrase est laiss e inachev e. Lorsqu'on donne au patient le choix de ses mots, y compris celui qui a t manqu , il peut y avoir un chec de reconnaissance. La r p tition des paroles prononc es par d'autres, d'abord impeccables, fait ensuite ressortir un degr moindre de la m me difficult . Le d faut de d nomination est vident m me avec des tests simples, par exemple, demandant au patient de g n rer une liste d'animaux de ferme ou de marques de voitures un test qui peut ne susciter que 3 ou 4 r ponses. Un examen plus approfondi consiste demander au patient de nommer autant d'articles que possible dans une cat gorie de sujets en 1 minute, par exemple, des l gumes, des outils ou des v tements. Les patients atteints de la maladie d'Alzheimer se situent bien en dessous de 8 l ments dans n'importe quelle cat gorie ou de 25 l ments au total si on leur demande de donner des noms dans les 3. 3. D sorientation visuo-spatiale Les fonctions pari to-occipitales sont parfois perturb es au cours de la maladie d'Alzheimer et, dans quelques cas, peuvent chouer alors que d'autres fonctions sont relativement pr serv es (voir Mendez et al). Lorsqu'elle se pr sente sous une forme pure, on parle d'atrophie corticale post rieure, comme nous l'avons vu dans une section ult rieure (voir Renner et al). Comme nous l'avons fait remarquer ci-dessus et au chapitre 21, la prosopagnosie (alt ration de la reconnaissance faciale), le fait de se perdre dans un environnement familier ou l'incapacit d'interpr ter une carte routi re, de distinguer la droite de la gauche, ou de garer ou de garer une voiture, et la difficult mettre la table ou s'habiller sont toutes des manifestations d'une incapacit particuli re orienter le sch ma de son corps avec celui de l'espace environnant. Exceptionnellement, il y a une n gligence des stimuli dans un champ visuel. Dans les tats avanc s, certains de ces patients d veloppent le syndrome de Bal |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | int ou le syndrome de Gerstmann (Tang-Wai et al ; McMonagle et al). 4. Parano a et changements de personnalit Parfois, un moment donn dans le d veloppement de la d mence d'Alzheimer, la parano a ou un comportement bizarre prend de l'importance. Cela peut appara tre avant que les d fauts de m moire ou de langage les plus vidents ne s'annoncent. Le patient devient convaincu que des membres de sa famille lui volent ses biens ou qu'un conjoint g et m me infirme est coupable d'infid lit . Il peut cacher ses biens, m me ceux qui n'ont aucune valeur, et espionner les membres de sa famille. Des hostilit s surgissent et les volont s peuvent tre modifi es de mani re irrationnelle. Beaucoup de ces patients sont constamment inquiets, tendus et agit s. Bien s r, les d lires parano aques peuvent faire partie d'une psychose d pressive et d'autres d mences, mais la plupart des patients g s chez qui la parano a est le probl me ne semblent pas tre d prim s et leurs fonctions cognitives sont pendant un certain temps relativement bien pr serv es. Les indiscr tions sociales, le rejet de vieux amis, le fait de se lancer dans des entreprises financi res imprudentes ou une poursuite amoureuse hors du commun sont d'autres exemples de ces types de changement de comportement. 5. Dysfonctionnement ex cutif : Il peut s'agir du plus invalidant des principaux aspects de la maladie et, lorsqu'il appara t t t, il n'est pas sp cifique la d mence d'Alzheimer car il est une composante de plusieurs autres processus qui affectent les lobes frontaux. Ces patients pr sentent des difficult s pr coces coordonner et planifier des t ches et suivre des conversations ou des instructions complexes. Ils peuvent devenir peu enclins participer des activit s sociales et devenir renferm s ou plus silencieux que d'habitude. Au fur et mesure que le probl me progresse, des actions plus simples et autrefois automatiques telles que la conduite deviennent probl matiques pour le patient ; Le degr de perspicacit varie. Certains sont capables d'exprimer qu'ils se sentent confus , mais le plus souvent, c'est la famille qui attire l'attention sur ces changements. Si l'un des d ficits restreints ci-dessus reste non compliqu sur une longue p riode, on est en droit de suspecter une cause autre que la maladie d'Alzheimer, comme l'une des atrophies lobaires telles que la d mence frontotemporale (voir plus loin), la maladie de Binswanger, l'hydroc phalie ou les infarctus emboliques des lobes temporaux ou pari taux. Chacun des troubles cliniques restreints d crits ci-dessus n'est que relativement pur. Des tests minutieux de la fonction mentale et c'est d'une importance diagnostique r v lent fr quemment des anomalies subtiles dans plusieurs sph res cognitives. Initialement, la plupart des patients pr sentent un trouble disproportionn des cortex temporopari taux, refl t par une alt ration ant rieure des parties de performance de l' chelle d'intelligence adulte de Wechsler. En l'espace d'un an ou deux, les aspects les plus g n ralis s de la d t rioration mentale deviennent apparents, et les aspects aphasiques-agnosiques-apraxiques du syndrome deviennent de plus en plus importants. Bien qu'il soit vrai que la plupart des patients atteints de la maladie d'Alzheimer marchent normalement jusqu' un stade relativement avanc de leur maladie, il est rare qu'une d marche courte et un d s quilibre attirent l'attention sur la maladie et s'aggravent lentement pendant plusieurs ann es avant que les manifestations cognitives ne deviennent videntes. La d cr pitude g n rale d'apparence qui accompagne les stades moyen et avanc de la maladie chez de nombreux patients est comment e au chapitre 20. des fins de recherche et afin d' tablir certains crit res inclusifs et exclusifs pour le diagnostic de la maladie d'Alzheimer, un groupe de travail de l'Institut national des troubles neurologiques, communicatifs et vasculaires c r braux (NINCDS) et de l'Association de la maladie d'Alzheimer et des maladies apparent es (ADRDA) a propos par le pass les crit res suivants : (1) la d mence d finie par l'examen clinique, la Mini- chelle Mentale, l' chelle de d mence b nie, ou un examen similaire de l' tat mental actuellement, l' chelle d' valuation de la maladie d'Alzheimer (ADAS, qui comporte 2 composantes, 1 pour la cognition, ADAS-cog et l'autre pour les activit s de la vie quotidienne, ADAS-ADL) est souvent utilis e ; (2) patient g de plus de 40 ans ; (3) d ficits dans 2 domaines ou plus de la cognition et aggravation progressive de la m moire et d'autres fonctions cognitives, telles que le langage, la perception et les capacit s motrices (praxis) ; (4) l'absence de conscience perturb e ; et (5) l'exclusion d'autres maladies c r brales (McKhann et coll., 1984 ; Tierney et coll., 1988). Ces crit res ont t essentiellement r affirm s par des panels de consensus plus r cents (voir McKhann et al, 2011). En utilisant ces mesures, le diagnostic correct est o |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | btenu chez plus de 85 % des patients, mais cela n'est pas surprenant tant donn que la maladie d'Alzheimer est de loin la cause la plus fr quente de d mence chez l'adulte. La plupart des cas sont identifiables sans recourir des listes restrictives comme celles-ci, surtout si le patient est observ en s rie sur une p riode de plusieurs mois ou ann es. L'ajout de biomarqueurs tels que le ligand de la tomographie par mission de positons (TEP) pour l'amylo de et le rapport tau/amylo de dans le LCR suscite un vif int r t pour les crit res de diagnostic de la maladie, mais le diagnostic reste principalement clinique, aid par l'imagerie et d'autres tests. Dans les stades avanc s de la maladie, le cerveau pr sente une apparence atrophi e diffuse et son poids est g n ralement r duit de 20 % ou plus. Les circonvolutions c r brales sont r tr cies et les sillons sont largis. Le troisi me ventricule et les ventricules lat raux sont largis sym triquement des degr s divers. Habituellement, le processus atrophique implique les lobes frontaux, temporaux et pari taux, mais les cas varient consid rablement. L'atrophie extr me de l'hippocampe, la constatation la plus importante visible l'IRM (principalement des images coronales), est diagnostique dans les circonstances cliniques appropri es. Au microscope, il y a une perte g n ralis e de cellules nerveuses. Au d but de la maladie, cela est plus prononc dans la couche II du cortex entorhinal. En plus de la perte neuronale marqu e dans l'hippocampe, les parties adjacentes du cortex temporal m dian, savoir le gyri parahippocampique et le subiculum, sont touch es. Les noyaux ant rieurs du thalamus, les noyaux septaux et la bande diagonale de Broca, de l'amygdale et certaines parties du tronc c r bral des syst mes monoaminergiques sont galement puis s. Le nombre des neurones cholinergiques du noyau basal de Meynert (la substantia innominata) et du locus ceruleus est galement r duit, une d couverte qui a suscit un grand int r t en raison de son r le pr sum du premier dans la fonction de la m moire (voir dans le texte suivant). Dans le cortex c r bral, la perte de cellules affecte principalement les grands neurones pyramidaux. On observe que les neurones r siduels ont perdu du volume et de la ribonucl oprot ine ; Leurs dendrites sont diminu es et se pressent les unes les autres en raison de la perte des synapses et du neuropil. L'hypertrophie astrocytaire (plus que la prolif ration) est mise en vidence en tant que processus compensatoire ou r parateur, plus important dans les couches III et V. Trois modifications microscopiques suppl mentaires donnent cette maladie son caract re distinctif : (1) La pr sence dans le cytoplasme des cellules nerveuses de brins pais, semblables des fibres, de mat riau colorant l'argent, galement sous la forme de boucles, de bobines ou de masses enchev tr es (modifications neurofibrillaires d'Alzheimer ou enchev trements ) (Fig. 38-1). Ces brins sont compos s d'une forme hyperphosphoryl e de la prot ine microtubulaire, tau, et apparaissent comme des paires de filaments h lico daux lorsqu'ils sont tudi s ultrastructurellement. (2) D p ts sph riques de mati re amorphe dispers s dans tout le cortex c r bral et facilement visibles avec l'acide de Schiff p riodique (PAS) ; Le c ur des agr gats est la prot ine amylo de, entour e de terminaisons nerveuses en d g n rescence (plaques neuritiques) qui se colore l'argent. L'amylo de est galement dispers e dans tout le cortex c r bral sous une forme diffuse naissante, sans organisation ni formation de noyau, puis est appr ci e principalement par des m thodes immunohistochimiques, ainsi que par le d p t dans les parois de petits vaisseaux sanguins pr s des plaques, ce qu'on appelle l'angiopathie congophile. (3) D g n rescence granulovacuolaire des neurones, la plus vidente dans la couche pyramidale de l'hippocampe. Ce dernier changement est le moins important dans le diagnostic mais sa nature est incertaine ; On pensait qu'il s'agissait simplement d'un processus r actif, mais des tudes r centes sugg rent qu'il refl te un d faut de phagocytose des prot ines d grad es. Les plaques n vritiques et les modifications neurofibrillaires se trouvent dans toutes les zones d'association du cortex c r bral, mais ce sont les enchev trements neurofibrillaires et la perte neuronale quantitative, et non les plaques amylo des, qui sont le mieux corr l s avec la gravit de la d mence (Arriagada et al). Si une partie du cerveau est affect e de mani re disproportionn e par ces changements, c'est bien l'hippocampe, en particulier les zones CA1 et CA2 (de Lorente de N ) et le cortex entorhinal, le subicule et l'amygdale. Ces parties ont des connexions abondantes avec d'autres parties du cortex du lobe temporal et du gyrus dent de l'hippocampe et expliquent sans aucun doute la composante amn sique de la d mence. Les r gions associatives des lobes pari taux sont un autre site privil gi . Seuls qu |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | elques enchev trements et plaques se trouvent dans l'hypothalamus, le thalamus, la r gion p riaqueducale, le tegmentum pontique et la couche de cellules granulaires du cervelet. Des neuropathologistes exp riment s reconnaissent une forme de maladie d'Alzheimer, en particulier chez les patients g s (au-del de 75 ans), dans laquelle il y a des plaques s niles mais peu ou pas d'enchev trements neuronaux (environ 20 % des 150 cas rapport s par Joachim et al). De plus en plus, d'autres changements pathologiques sont appr ci s dans les cas d'Alzheimer avec moins de plaques et d'enchev trements que pr vu pour le degr de d mence ; Les corps de Lewy en particulier sont trouv s par des techniques sophistiqu es. Un autre probl me pour le neuropathologiste est de faire la distinction entre le cerveau d' ge normal et celui de la maladie d'Alzheimer. Cela correspond la difficult de comprendre le r le du vieillissement dans cette maladie, comme mentionn pr c demment. Il n'est pas rare de trouver une dispersion de plaques s niles chez les personnes qui taient apparemment mentalement normales au cours de leur vie. Anderson et Hubbard ont tudi 27 individus d ments g s de 64 92 ans et 20 t moins non d ments appari s selon l' ge. Dans le premier, 3 38 % des neurones de l'hippocampe contenaient des enchev trements neurofibrillaires ; Dans tous les t moins sauf deux, le nombre de neurones de l'hippocampe avec des enchev trements est tomb en dessous de 2,5%. De plus, un nombre accru d'enchev trements chez les personnes g es est associ une d ficience cognitive l g re et une probabilit plus lev e de progression vers la maladie d'Alzheimer. De nombreuses personnes atteintes de d mence pr sentant des caract ristiques cliniques de la maladie d'Alzheimer pr sentent une perte neuronale et des corps de Lewy suffisants dans le cortex et la substance noire pour justifier un diagnostic histopathologique de la maladie de Parkinson (voir plus loin). Par exemple, Leverenz et Sumi ont constat que 25 % de leurs patients atteints d'Alzheimer pr sentaient les changements pathologiques (et cliniques) de la maladie de Parkinson, une incidence beaucoup plus lev e que celle qui peut tre attribu e au hasard. De m me, sur 11 patients atteints de paralysie supranucl aire progressive ( galement discut e plus loin) rapport s par Gearing et ses coll gues, 10 taient d ments et 5 pr sentaient les caract ristiques neuropathologiques de la maladie d'Alzheimer. Ces cas mixtes posent des probl mes non seulement de classification mais aussi de compr hension de la neurobiologie de ces maladies d g n ratives. Ce sujet est abord plus en d tail dans la section sur la maladie de Parkinson. Il est d'int r t historique que la maladie d'Alzheimer n'ait pas t la premi re d crire des plaques, l'une des caract ristiques de l' tat pathologique. Des l sions miliaires (Herdchen) avaient t observ es dans les cerveaux s niles par Blocq et Marinesco en 1892 et ont t nomm es plaques s niles par Simchowicz en 1910. En 1907, Alzheimer a d crit le cas d'une femme de 51 ans d c d e apr s une maladie de 5 ans caract ris e par une d mence progressive. Dans tout le cortex c r bral, il a trouv les plaques caract ristiques, mais il a galement not , gr ce l'utilisation de la nouvelle m thode d'impr gnation l'argent de Bielschowsky, un agglutination et une distorsion des fibrilles dans le cytoplasme neuronal, le changement neurofibrillaire (enchev trements) qui porte maintenant, juste titre, le nom d'Alzheimer. Des analyses des plaques et des modifications fibrillaires neuronales ont t entreprises pour tenter d' lucider le m canisme de la maladie d'Alzheimer, mais jusqu' pr sent, sans grand succ s si ce n'est l'implication de l'un ou des deux dans la d g n rescence neuronale qui l'accompagne. Plusieurs techniques histologiques contribuent cette entreprise, notamment des m thodes raffin es d'impr gnation l'argent qui colorent la fois l'amylo de et son principal constituant (prot ine b ta-amylo de [A ]) ; immunomarquage l'aide d'anticorps sp cifiques des prot ines telles que l'ubiquitine, la prot ine tau neuronale et la prot ine -amylo de ; et visualisation de feuillets prot iques -pliss s l'aide de thioflavine S et dans le pass en particulier, du rouge Congo avec de la lumi re ultraviolette et polaris e. Tau (compos chimiquement de 2-transferrine) est une prot ine cytosquelettique discr te qui favorise l'assemblage des microtubules, stabilise leur structure et participe la plasticit synaptique d'une mani re qui reste d finir. Dans les circonstances pathologiques de la maladie d'Alzheimer, de la paralysie supranucl aire progressive et d'une forme de d mence frontotemporale (voir plus loin), la prot ine tau est hyperphosphoryl e et s'agr ge, ce qui entra ne la formation de filaments h lico daux appari s qui constituent les enchev trements neurofibrillaires. lectrophor tiquement, la prot ine tau se d place avec les 2-glo |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | bulines et fonctionne comme une transferrine, c'est- -dire qu'elle lie le fer et le livre la cellule. Sa concentration peut tre mesur e dans le LCR et le s rum, mais il n'a pas encore t clairement prouv que cela tait utile comme test de diagnostic ou pour comprendre la pathogen se de la maladie. La prot ine A (b ta-amylo de) est une petite partie d'une entit plus grande, la prot ine pr curseur de l'amylo de (APP), qui est normalement li e aux membranes neuronales. Comme le montre sch matiquement la figure 38-2, la prot ine A est cliv e de l'APP par l'action des prot ases appel es , et s cr tase. Une hypoth se actuelle se concentre sur la mani re dont l'APP est cliv par ces enzymes pour donner naissance des r sidus de A de diff rentes longueurs. Au cours du m tabolisme cellulaire normal, l'APP est cliv e par la ou la s cr tase . Les produits de cette r action sont ensuite cliv s par l'isoforme -s cr tase de l'enzyme. Le clivage s quentiel par puis produit de minuscules fragments qui ne sont pas toxiques pour les neurones. Cependant, le clivage par puis aboutit un produit 40 acides amin s, A 40, et une forme plus longue 42 acides amin s. Cette derni re forme A 42 est toxique dans plusieurs mod les de maladie d'Alzheimer, et il a t propos que le rapport entre A 42 et A 40 soit critique pour la toxicit neuronale de l'amylo de. Plusieurs l ments de preuve plaident en faveur de l'id e que l' l vation des niveaux de A 42 conduit l'agr gation de l'amylo de puis la toxicit neuronale. C'est actuellement l'hypoth se la plus souvent cit e pour expliquer la gen se de la maladie. Il semble que le d p t diffus d'A 42 pr c de la formation de neurofibrilles et de plaques mieux d finies. Le fait que le g ne codant pour l'APP soit situ sur le chromosome 21, l'une des r gions li es un type de maladie d'Alzheimer familiale et au chromosome dupliqu dans le syndrome de Down, dans lequel les changements d'Alzheimer se produisent presque in vitablement avec l' ge (voir plus loin), sugg re que la surproduction d'amylo de et de tous ses r sidus A sont des facteurs causaux de la maladie. De plus, le rapport entre A 42 et A 40 est augment dans le syndrome de Down. Un autre lien suggestif a t la d couverte qu'il existe des d fauts g n tiques dans les g nes codant pour APP et dans une paire de prot ines endosomiques appel es pr s niline 1 et 2 dans certaines formes familiales de la maladie d'Alzheimer. Les pr s nilines sont des composants catalytiques de la s cr tase , l'enzyme qui produit le fragment A 42. Les mutations de la pr s niline 1 et 2 augmentent galement les niveaux relatifs de A 42. Il est noter que les mutations des g nes APP et pr s niline n'expliquent qu'une tr s faible proportion des cas d'Alzheimer (Terry). Les souris transg niques qui expriment des mutations associ es la maladie d'Alzheimer humaine dans les g nes APP ou pr s niline d veloppent des plaques avec A 42 mais pas d'enchev trements neurofibrillaires. De nombreuses relations et m canismes repr sent s la Fig. 38-2 sont d riv s de la compr hension des formes g n tiques de la maladie d'Alzheimer ; On ne sait pas dans quelle mesure ils seront impliqu s dans la maladie indig ne. Cependant, une certaine forme de perturbation de ces m canismes est susceptible d' tre impliqu e. Il existe encore une incertitude concernant une relation directe entre le d p t d'amylo de et la perte de neurones et l'atrophie c r brale dans la maladie d'Alzheimer. Alternativement, les oligom res solubles de l'amylo de A peuvent tre les agents toxiques, alors que l'accent a t mis jusqu' pr sent sur les effets des assemblages visibles de fibrilles amylo des insolubles. De m me, TDP-43, le produit d'un fonctionnement inad quat du g ne de la progranuline, se d pose galement dans les neurones et peut jouer un r le important dans la gravit de l'expression de la maladie d'Alzheimer ; Cette prot ine a t impliqu e dans la pathogen se de la d mence frontotemporale et de la maladie du motoneurone, toutes deux abord es plus loin dans le chapitre. D'autres ont remis en question l'hypoth se de l'amylo de et soulign la relation impr cise entre le d p t d'amylo de et la perte neuronale, sugg rant m me que l'amylo de agr g e est en quelque sorte un m canisme de protection des cellules. Il semble plus probable que l'amylo de seule ne soit pas seule responsable de la maladie d'Alzheimer, en particulier dans les cas d'apparition tardive de la vie. L'amylo de peut acc l rer la d g n rescence des neurones et, une fois la d mence tablie, il peut y avoir peu d'accumulation suppl mentaire d'amylo de. L'importance des enchev trements neurofibrillaires a galement fait l'objet d' tudes approfondies, et la mani re dont le d p t amylo de est li la formation d'enchev trements n'est pas claire. La formation de plaques s niles pro minentes est galement inexpliqu e dans certains cas et des enchev trements neurofibrillaires dans d'autres. L |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | 'un des points de vue les plus r pandus est que les enchev trements sont un ph nom ne secondaire. Cependant, les tudes TEP, comme celle de Wang et de ses coll gues, indiquent que le d p t de tau dans les cortex temporal et pari tal inf rieurs, plus clairement que l'amylo de, diff rencie les personnes g es normales de celles atteintes de troubles cognitifs l gers ou de la maladie d'Alzheimer et que tau est plus troitement align avec l'atrophie corticale du lobe temporal. Cela concorde avec les tudes de neuropathologie qui montrent un d p t amylo de diffus dans tout le cortex et un d p t tau plus focal qui correspond la capacit cognitive dans ces tats. Dans leur revue, Hardy et Selkoe, chercheurs faisant autorit dans ce domaine, ont soulign que bien que l'hypoth se amylo de offre un cadre large pour expliquer la pathogen se de la MA, elle manque actuellement de d tails, et certaines observations ne correspondent pas facilement la version la plus simple de l'hypoth se . Au cours des derni res ann es, certains des m canismes subcellulaires qui sont perturb s par la pr sence d'amylo de intracellulaire ou extracellulaire ont t lucid s. La d couverte d'une r duction du nombre et d'une augmentation du nombre de synapses dans le cortex affect au d but de la maladie par DeKosky et Scheff et d'autres pourrait tre interpr t e comme le premier signe de mort neuronale ou le r sultat de la perte neuronale. Le d p t amylo de serait alors un ph nom ne secondaire ult rieur. Une hypoth se est que la maladie d'Alzheimer est un trouble de l'insuffisance synaptique, comme le r sument Querfurth et LaFerla. Ils r sument certains des d rangements subcellulaires qui peuvent relier le d p t d'amylo de ou de tau la perte de cellules neuronales ; Il s'agit notamment d'une r gulation anormale du calcium, d'une inflammation, d'une signalisation de l'insuline, d'un m tabolisme du cholest rol et d'une rentr e aberrante dans le cycle cellulaire. Il s'agit de liens complexes et incertains, mais ils comptent parmi les r sultats les plus prometteurs dans ce domaine de recherche. Il a t tabli il y a longtemps que la maladie d'Alzheimer, contrairement aux opinions r pandues l' poque, n'est caus e par aucun des types habituels d'art rioscl rose. D'autre part, plusieurs tudes ont indiqu que la pr sence d'infarctus c r braux, petits ou grands, et d'une maladie isch mique de la substance blanche indescriptible acc l re le d p t d'amylo de et le d veloppement d'enchev trements neurofibrillaires dans le cerveau des patients atteints d'Alzheimer (voir plus loin) ; Le m canisme de ces interactions n'est pas compris. Il n'est pas surprenant que les maladies c r brovasculaires exag rent galement le taux de progression et le degr de d mence. Comment cela se rapporte l'entit de la d mence art rioscl reuse, multi-infarctus ou vasculaire n'est pas tout fait clair. Sans aucun doute, comme nous l'avons vu au chapitre 33, les accidents vasculaires c r braux multiples provoquent des d ficits croissants qui peuvent tre qualifi s de d mence. Au moins certaines des l sions focales qui contribuent au syndrome cognitif peuvent tre identifi es cliniquement et il y a un d clin progressif de la fonction qui correspond aux accidents vasculaires c r braux. Certes, ce type de d mence vasculaire peut tre plus difficile reconna tre lorsqu'un certain nombre d'infarctus sont de type lacunaire relativement silencieux ou affectent la substance blanche c r brale de mani re diffuse ; les capacit s mentales de ces patients peuvent alors sembler d faillir de mani re progressive et continue, de la m me mani re que pour la maladie d'Alzheimer. Habituellement, un tat pseudobulbaire ou une d t rioration de la d marche finit par accompagner la d mence d'une maladie vasculaire. La modification de la substance blanche sous-corticale de la maladie de Binswanger pose des probl mes diagnostiques similaires. Nous penchons pour l'opinion exprim e au chapitre 20 et r sum e dans le commentaire de Jagust selon laquelle il existe une interaction ind finie, et peut- tre synergique, entre les accidents vasculaires c r braux et le d clin mental progressif chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer. Le plus souvent, d'apr s notre exp rience, c'est la maladie d g n rative d'Alzheimer qui explique la d mence. Une relation similaire entre la maladie d'Alzheimer et les traumatismes cr niens ant rieurs est provisoire, mais a conduit la sp culation que plusieurs types de l sions c r brales sont propices au d veloppement d'enchev trements neurofibrillaires et de d p ts amylo des, comme s'ils faisaient partie d'une r ponse r paratrice. Aucune relation avec les traits de personnalit pr morbides plus t t dans la vie n'a t tablie, mais une d couverte intrigante de ce qui est devenu connu sous le nom de l' tude des nonnes et de plusieurs tudes similaires sugg re que de moins bonnes capacit s linguistiques au d but de la vie correspondaient au d v |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | eloppement de la maladie d'Alzheimer avec le vieillissement (Snowden et al, 1996). Dans cette tude, les autobiographies de 93 religieuses, r dig es dans la vingtaine, ont t valu es en fonction de leur complexit linguistique et id ologique. Sur 14 s urs d c d es la fin de leur vie, une d t rioration de la fonction cognitive et une maladie d'Alzheimer neuropathologiquement prouv e sont survenues chez 7 qui avaient une faible densit d'id es dans leurs crits et chez aucune des 7 dont les crits taient cognitivement plus complexes. videmment, ce type de corr lation fait l'objet de plusieurs interpr tations, mais la notion g n rale de r serve cognitive ayant soit une propri t protectrice, soit simplement cachant le d clin mental, a merg de nombreuses autres tudes. De plus, il y a eu une perception g n rale, confirm e par quelques tudes comme celle de Verghese et de ses coll gues, qu'une vie mentale active peut r duire la gravit du d clin mental avec le vieillissement, mais des conclusions d finitives sur la causalit ne peuvent tre tir es partir des informations disponibles. la fin des ann es 1970, un int r t consid rable a t suscit par la d couverte d'une r duction marqu e de la choline ac tyltransf rase (ChAT) et de l'ac tylcholine dans l'hippocampe et le n ocortex de patients atteints de la maladie d'Alzheimer. Cette perte de capacit de synth se cholinergique a t attribu e une r duction du nombre de cellules dans les noyaux basaux du cerveau ant rieur (principalement le noyau basal de Meynert), d'o proviennent la majeure partie des terminaisons cholinergiques n ocorticales (Whitehouse et al, 1981). Cependant, une r duction de 50 % de l'activit de la ChAT a t observ e dans des r gions telles que le noyau caud , qui ne pr sente ni plaques ni enchev trements. La sp cificit des modifications cholinergiques du noyau basal a galement t remise en question pour d'autres raisons. D'une part, le cerveau d'Alzheimer pr sente galement une perte de neurones monoaminergiques et une diminution des fonctions noradr nergiques, gabanergiques et s rotoninergiques dans le n ocortex affect . La concentration de transmetteurs d'acides amin s, en particulier de glutamate, est galement r duite dans les zones corticales et sous-corticales (Sasaki et al) et la concentration de plusieurs transmetteurs de neuropeptides, notamment la substance P, la somatostatine et la chol cystokinine, est galement faible mais il n'a pas t d termin si l'une de ces anomalies biochimiques, y compris les anomalies cholinergiques, est primaire ou secondaire une perte neuronale h t rog ne. N anmoins, l'administration de cholinomim tiques qu'il s'agisse de pr curseurs de l'ac tylcholine (par exemple, la choline ou la l cithine), d'inhibiteurs de la d gradation (par exemple, la physostigmine) ou d'agonistes muscariniques qui agissent directement sur les r cepteurs postsynaptiques a eu un effet th rapeutique l ger et non soutenu (voir plus loin sous Traitement ). Le r le de l'aluminium dans la gen se des enchev trements neurofibrillaires, tel qu'il a t propos une fois, n'a jamais t valid . Il a t sugg r que l'utilisation d' strog nes par les femmes m nopaus es ou d'agents anti-inflammatoires chez les hommes ou les femmes retardait l'apparition de la maladie ou r duisait son apparition, mais ni l'un ni l'autre de ces l ments n'a t corrobor par d'autres tudes. Aspects g n tiques de la maladie d'Alzheimer (Tableau 38-1) La s rie de d couvertes susmentionn es chez des patients atteints de formes h r ditaires de la maladie d'Alzheimer a t d'une certaine importance, concernant des g nes d fectueux codant pour des APP errants localis s sur le chromosome 21 pr s du g ne -amylo de (St. George-Hyslop et al). Comme nous l'avons mentionn , cela a galement fourni une explication aux changements d'Alzheimer qui caract risent le cerveau de pratiquement tous les patients atteints de l'anomalie de la trisomie 21 (syndrome de Down) qui survivent au-del de leur 20e ann e ; Ils surproduisent de l'amylo de la suite de la triplication du g ne. Mais les anomalies g n tiques sur le chromosome 21 ne sont responsables que d'une petite proportion des cas familiaux et d'un pourcentage infime de la maladie en g n ral. D'autres parents atteints de la maladie d'Alzheimer familiale ont t associ s de rares mutations dominantes des g nes de la pr s niline sur le chromosome 14 (pr s niline 1 ; Sherrington et al), repr sentant dans certaines s ries jusqu' 50 % des cas familiaux, et sur le chromosome 1 (pr s niline 2), qui peut expliquer bon nombre des cas restants (Levy-Lahad et al). Ces chiffres sont r sum s dans le tableau 38-1. L' ge d'apparition de la maladie dans ces formes familiales, comme dans les cas de Down, est plus pr coce que celui des formes sporadiques. Ces cohortes de patients ont fourni un excellent aper u de la longue dur e entre l'apparition de l'amylo de dans le cerveau, environ une d cen |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | nie, et le d but de la maladie clinique, et elles sugg rent l'utilisation potentielle de l'imagerie de biomarqueurs chimiques pour la phase prodromique de la maladie (The Dominantly Inherited Alzheimer Network ; DIAN, voir Bateman et al). Il est clair qu'un exc s ou une aberrance d'amylo de est lui seul une explication incompl te de la maladie. Certaines variantes de s quence dans des g nes normaux conf rent un risque accru de la maladie. Celui qui a t d couvert en premier tait Apo E, un r gulateur du m tabolisme des lipides qui a une affinit pour A dans les plaques d'Alzheimer, qui modifie le risque de contracter la maladie d'Alzheimer. Parmi les diff rentes isoformes d'Apo E, la pr sence de E4 (et de son all le correspondant e4 sur le chromosome 19) est associ e un triplement du risque de d velopper une maladie d'Alzheimer sporadique (Roses ; Strittmatter et al ; Polvikoski et al). C'est le m me all le qui contribue une fraction lev e de lipoprot ines de basse densit dans le s rum. La possession de deux all les e4 assure pratiquement le d veloppement de la maladie chez ceux qui survivent jusqu' quatre-vingts ans. L'all le e4 modifie galement l' ge d'apparition de certaines des formes familiales de la maladie. En revanche, l'all le e2 est sous-repr sent chez les patients atteints d'Alzheimer. Pour ces raisons, il a t propos que Apo E, en interagissant d'une mani re ou d'une autre avec l'APP ou la prot ine tau, modifie la formation des plaques. En effet, la possession de l'all le e4 est corr l e une augmentation du d p t d'A dans le cerveau (McNamara). Comme l'a soulign Hardy, Apo E semble agir un point de la pathogen se qui se produit apr s que les diverses mutations g n tiques aient influenc la pathologie cellulaire qui cause ostensiblement la maladie d'Alzheimer. Cependant, ces relations ne relient pas invariablement un all le la maladie chez un individu particulier. En d'autres termes, l'all le e4 n'agit pas comme un trait mend lien mais comme un facteur de susceptibilit (risque). Il s'ensuit que de nombreuses personnes, sinon la plupart, qui d veloppent la maladie d'Alzheimer n'ont pas l'all le du risque. De plus, de nombreuses personnes avec l'all le e4 vivent jusqu' soixante-dix et quatre-vingts ans sans d velopper la maladie d'Alzheimer. Tout ce que l'on peut affirmer avec certitude, c'est qu'en moyenne, la pr sence de l'all le e4 acc l re l'apparition de la maladie d'Alzheimer d'environ 5 ans. Un autre polymorphisme, situ dans TREM2, est assez rare par rapport aux variants Apo E susmentionn s mais conf re un risque quivalent de maladie d'Alzheimer qui a t d montr dans plusieurs populations en (Guerreiro et al et Jonsson et al). Dans la maladie d'Alzheimer sporadique, le polymorphisme TREM2 impliqu dans la maladie d'Alzheimer est cens provoquer une clairance phagocytaire inad quate de l'amylo de. Un autre g ne modificateur rare a t trouv dans des cas familiaux au site UBQLN1 (ubiquiline 1), codant pour une prot ine qui interagit avec PS1 et PS2 et participe la d gradation du prot asome. Les tudes par TDM et IRM sont utiles, mais ne sont pas des tests auxiliaires d finitifs (Fig. 38-3). Chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer un stade avanc , les ventricules lat raux et troisi mes sont largis environ deux fois la taille normale et les sillons c r braux sont proportionnellement largis, tous deux la suite d'une atrophie c r brale. L'IRM coronale des lobes temporaux m diaux montre une atrophie disproportionn e de l'hippocampe et une hypertrophie correspondante des cornes temporales des ventricules lat raux. Au d but de la maladie, cependant, les changements ne d passent pas ceux observ s chez de nombreuses personnes g es mentalement intactes. Pour cette raison, on ne peut pas se fier uniquement aux proc dures d'imagerie pour le diagnostic et la tomodensitom trie et l'IRM sont les plus pr cieuses pour exclure les causes alternatives de d mence telles que la tumeur c r brale, l'h matome sous-dural, l'infarctus c r bral et l'hydroc phalie. L'EEG subit un l ger ralentissement diffus, mais seulement tard dans l' volution de la maladie ; Il est nouveau utile, dans l'exclusion des causes alternatives de d clin mental qui se manifestent par une activit convulsive ou des modifications typiques de l'enc phalopathie m tabolique. Le LCR est galement normal, bien que parfois la concentration totale en prot ines soit l g rement lev e. En utilisant la constellation de donn es cliniques, l'imagerie c r brale dans le contexte de l' ge du patient et de l' volution de la maladie, le diagnostic de d mence de type Alzheimer est fait correctement dans 85 90 % des cas. Des tudes sur le d bit sanguin c r bral (tomographie par mission de photons uniques [SPECT]) et le m tabolisme (tomographie par mission de positons [TEP]) ont t int ressantes, et au d but de la maladie, montrent souvent, mais pas toujours, une diminution de l'activit dans les r gi |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ons d'association pari tale du cortex et dans les lobes temporaux m diaux. Dans la plupart des cas, lorsque de tels changements sont vidents, le diagnostic tait d j vident sur des bases cliniques. Les nouveaux ligands TEP qui se lient l'amylo de, tels que le compos de Pittsburgh et les ligands tau, sont plus sensibles pour identifier et observer l' volution de la maladie d'Alzheimer. Leur principale utilit peut tre de d tecter les changements avant que l'atrophie c r brale ne soit vidente et d'identifier les patients qui pr sentent les premiers changements de la maladie d'Alzheimer, dont l' volution de la maladie peut tre susceptible d' tre modifi e par des m dicaments. Ils sont actuellement utilis s comme biomarqueurs dans les essais th rapeutiques de divers agents qui r duisent ou liminent l'amylo de c r brale. Les tests neuropsychologiques dans le cas typique montrent une d t rioration disproportionn e de la m moire et des capacit s d'acc s verbal. Les tests sont particuli rement utiles lorsqu'il y a un d clin en s rie des capacit s. Certains aspects de l'attention et de la fonction ex cutive dans la maladie d'Alzheimer qui montrent galement des changements dans la maladie d'Alzheimer ont t examin s par Perry et Hodges. L'utilisation de ces examens est d crite au chapitre 20. En dehors de la TEP et des tudes d'imagerie connexes, il n'existe aucun marqueur biologique tabli de la maladie d'Alzheimer, l'exception peut- tre du rapport tau-A 42 (rapport tau-amylo de) dans le liquide c phalo-rachidien (le rapport est faible dans la maladie d'Alzheimer). Ce test est utilis dans certaines cliniques et dans des essais cliniques (Maddalena et al). Schoonenboom et ses coll gues ont montr que l'incorporation de la prot ine tau phosphoryl e du LCR (p-tau) avec le rapport amylo de/tau typique du LCR peut fournir une sp cificit suppl mentaire pour distinguer la maladie d'Alzheimer des autres maladies d mentes. Diagnostic diff rentiel de la maladie d'Alzheimer (voir aussi le tableau 20-3) Autrefois, lorsque pratiquement toutes les formes de d mence taient incurables, il y avait peu d'avantages pour le patient ou la famille d terminer la cause de la maladie c r brale. Il existe maintenant des traitements ad quats pour un certain nombre de maladies et d'affections qui provoquent un d clin cognitif, ce qui met l'accent sur un diagnostic appropri . Les formes de d mence actuellement potentiellement traitables sont celles caus es par l'hydroc phalie pression normale ; h matome sous-dural chronique ; la d mence paran oplasique du VIH et l'enc phalite auto-immune associ e ; carences nutritionnelles (thiamine syndrome de Wernicke-Korsakoff, maladie de Marchiafava-Bignami, pellagre, carence en vitamine B12) ; intoxication chronique (p. ex., alcool, s datifs) ; infarctus c r braux multiples ; certains troubles endocriniens et m taboliques (myx d me, enc phalopathie de Hashimoto), la neurosyphilis et autres m ningites chroniques, la maladie de Cushing, l'enc phalopathie h patique chronique ; tumeurs du lobe frontal et temporal ; d mence vasculaire, vascularite c r brale ; sarco dose; leucoenc phalopathie multifocale progressive (LEMP), maladie de Whipple ; scl rose en plaques; et parfois n glig e, la pseudod mence de la d pression. L'exclusion de la plupart de ces maladies est facilement r alis e par une anamn se minutieuse, des valuations cliniques s quentielles et des tests sanguins et CSF, CT, IRM et neuropsychologiques. Nous avons int gr les r sultats de l'imagerie m tabolique du cerveau ( la fois l'imagerie FDG-TEP et l'imagerie des ligands amylo des) ainsi que le rapport amylo de-tau du LCR dans la pratique lorsque cela tait possible. Dans des situations exceptionnelles, la biopsie c r brale peut tre justifi e dans le diagnostic de d mence, presque limit e aux cas progression rapide. Warren et ses coll gues ont donn une perspective, bien qu'elle provienne d'un chantillon ant rieur qui ne peut tre g n ralis la pratique, de 90 biopsies c r brales cons cutives effectu es entre 1989 et 2003 pour l' valuation de la d mence. Plus de la moiti ont fourni un diagnostic, principalement la maladie d'Alzheimer, la maladie de Creutzfeldt-Jakob et des troubles inflammatoires. Cependant, il faut donner au neurochirurgien des assurances raisonnables qu'une maladie prions est peu probable. Un probl me particulier dans le diagnostic diff rentiel est la distinction entre une d pression tardive et une d mence, surtout lorsqu'un certain degr des deux est pr sent. L'observation sur plusieurs semaines ou plus, et le comportement du patient, rendent la distinction plus claire. La d mence multi-infarctus peut tre difficile s parer de la d mence d'Alzheimer, comme nous le verrons plus loin. La d mence d'hydroc phalie pression normale peut galement tre confondue avec la d mence d'Alzheimer (voir Chap. 29). Le probl me de distinguer la maladie d'Alzheimer d'une forme plus b nigne de d |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | clin de la m moire associ e au vieillissement revient fr quemment dans la pratique, comme nous le verrons plus loin. Ces affections traitables sont abord es dans les chapitres. 20, 29 et 33, et le sujet important de la d pression est abord au chapitre 48. Souvent, nous avons t convaincus sur des bases cliniques qu'un patient avait la maladie d'Alzheimer, pour finalement r v ler l'autopsie que la paralysie supranucl aire progressive, la maladie corps de Lewy, la maladie de Pick, une autre d g n rescence des lobes frontaux non li e la maladie d'Alzheimer ou la d g n rescence corticale-basalo-ganglionnaire en tait la cause. Tous sont abord s plus loin dans ce chapitre. Il n'y a aucune preuve que l'une des th rapies pr c demment propos es pour la maladie d'Alzheimer vasodilatateurs c r braux, stimulants, l-dopa, doses massives de vitamines B, C et E, gingko biloba, oxyg ne hyperbare, immunoglobuline intraveineuse et bien d'autres ait un effet salutaire. Les essais sur la physostigmine, la choline et la l cithine par voie orale ont donn des r sultats g n ralement n gatifs ou ininterpr tables. L'effet des pr curseurs et agonistes cholinergiques actuellement utilis s et des inhibiteurs de l'ac tylcholinest rase, tels que le don p zil, est modeste. En ce qui concerne ce dernier groupe de m dicaments, plusieurs essais de grande envergure ont d montr une l g re prolongation de la capacit du patient mener une vie ind pendante, mais ces preuves exigent g n ralement que les m dicaments soient pris pendant 6 12 mois. Par exemple, une m ta-analyse des m dicaments a d montr collectivement une am lioration moyenne de 2 3 points sur l' chelle d' valuation de la maladie d'Alzheimer 70 points et un l ger retard de progression. Malgr certains essais qui n'ont pas r ussi d montrer un b n fice (cf., AD 2000 Collaborative Group), la balance des preuves favorise probablement l'utilisation de ces m dicaments dans la pratique, mais seulement chez les patients l g rement ou mod r ment atteints. Les effets secondaires de la classe de m dicaments susmentionn e peuvent inclure des naus es et, moins souvent, des vomissements. Les familles de nos patients rapportent de temps autre que le m dicament provoquait de l'insomnie ou une confusion accrue. Il convient de mentionner que lorsque l'antagoniste des r cepteurs de l'ac tylcholine, la succinylcholine, est utilis avant l'anesth sie g n rale, ses effets peuvent tre prolong s chez les patients prenant les m dicaments ci-dessus. L'utilisation de trazodone, d'halop ridol, de thioridazine, de risp ridone et de m dicaments apparent s peut supprimer certains des comportements aberrants et des hallucinations lorsque ceux-ci sont des probl mes, rendant la vie plus confortable pour le patient et la famille, mais plusieurs essais sugg rent que leur application g n rale cause plus de probl mes qu'elle n'en r sout et qu'ils doivent souvent tre interrompus en r ponse des effets ind sirables. L'essai randomis men par Schneider et ses coll gues a r v l que l'olanzapine, la qu tiapine et la risp ridone pour le traitement de la psychose, de l'agressivit ou de l'agitation avec la maladie d'Alzheimer taient peu pr s aussi efficaces que le placebo pour soulager ces sympt mes, mais en grande partie parce que les m dicaments n' taient pas tol r s. L'olanzapine tait l g rement pr f rable chez ceux qui ont continu prendre le m dicament. Le clinicien n'a gu re d'autre recours que d'utiliser cette classe de m dicaments ou l'halop ridol pour contr ler un comportement ing rable. De petites doses de diaz pines, telles que le loraz pam, sont utiles lorsque le sommeil est gravement perturb , mais elles augmentent souvent la confusion. Les antagonistes glutaminergiques du N-m thyl-d-aspartate (NMDA), en particulier la m mantine (20 mg par jour), ont galement t test s. Dans une tude sur la m mantine men e par Reisberg et ses coll gues sur 252 patients (dont 187 ont termin l'essai), il y avait de meilleurs r sultats sur quelques chelles qui refl taient le comportement fonctionnel par rapport l'utilisation d'un placebo, mais il n'y avait aucun changement dans 3 mesures principales de la performance cognitive. Parce que les effets secondaires taient ostensiblement mineurs, ce m dicament a t approuv pour une utilisation dans la maladie d'Alzheimer un stade avanc et en conjonction avec des m dicaments cholinergiques. N anmoins, des hallucinations ou de l'agitation peuvent survenir et n cessiter l'arr t. L'association de la m mantine et du don p zil chez des patients mod r ment s v rement atteints n'a offert aucun b n fice par rapport l'un ou l'autre m dicament seul (Howard et al). Les effets de ces m dicaments dans les stades ult rieurs de la maladie sont, dans tous les cas, minimes. Une s rie d'essais utilisant une petite mol cule inhibitrice de l'enzyme -s cr tase (Doody et al, 2013), ou d'un inhibiteur de l'enzyme de clivage de la prot ine pr curseur d |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | e l'amylo de 1 du site (BACE-1, voir Egan et al), ou d'un anticorps monoclonal dirig contre les formes solubles de l'amylo de (solanezumab ; voir Doody et al, 2014) n'ont pas r ussi d montrer un b n fice clair, m me aux stades pr coces de la maladie d'Alzheimer. On tudie la pr somption selon laquelle l'amylo de se d pose bien avant l'apparition des sympt mes cliniques et que de tels agents pourraient tre utiles s'ils taient commenc s aux stades pr symptomatiques de la maladie, mais il y a galement eu plusieurs essais infructueux ce stade de la maladie. C'est l'un des objectifs des tudes sur les formes h r ditaires dominantes de la maladie, dans lesquelles les patients pr symptomatiques peuvent tre trait s. Une s rie d'exp riences sur des animaux qui ont d montr la possibilit d' liminer les plaques par immunisation contre l'amylo de a conduit des tudes humaines avec une vaccination similaire. Un essai a t interrompu en raison de l'apparition d'une enc phalite immunitaire chez un petit nombre de patients, mais dans le mat riel d'autopsie, il y avait des indications que cette approche aurait pu avoir l'effet d sir de r duction des d p ts amylo des (Orgogozo et al). Des vaccins r vis s sont en cours de formulation pour tester davantage cette approche. tant donn l' tat th rapeutique de la maladie d'Alzheimer, la prise en charge g n rale du patient atteint de d mence est toujours importante, car elle doit suivre les lignes d crites au chapitre 20, en gardant l'esprit que les conseils du m decin sont souvent la principale ressource de la famille pour les d cisions m dicales et sociales importantes. Comme le souligne une monographie r sumant les d lib rations d'une commission sur l' tat des soins aux personnes atteintes de d mence en Europe (Winblad et al), les soins aux patients touch s ne s'int grent pas facilement dans les syst mes de prestation de soins de sant typiques . Il est clair que les ressources communautaires, familiales et m dicales sont difficiles coordonner et que les d cisions en mati re de fin de vie et de comp tence sont fragment es. Compte tenu de l'ampleur du probl me, il s'agit d'une grave faute soci tale. Comme indiqu pr c demment, les changements histologiques de la maladie d'Alzheimer ont un certain nombre d'associations int ressantes. Les plaques amylo des et les d p ts d'enchev trements sont beaucoup plus fr quents dans le cerveau des patients atteints de la maladie de Parkinson (20 30 %) que dans le cerveau des t moins du m me ge (Hakim et Mathieson). Ces r sultats expliquent en partie l'incidence lev e de la d mence chez les patients atteints de la maladie de Parkinson (voir plus loin). Comme nous l'avons galement mentionn , avec l'avanc e de la maladie d'Alzheimer, des caract ristiques extrapyramidales peuvent appara tre. Dans de tels cas, Burns et ses coll gues ont trouv des changements dans la substance noire, y compris l'accumulation de synucl ine et de tau repr sentatives des corps de Lewy. Une autre association entre les 2 maladies est apparente dans le complexe de Parkinson-d mence de Guamanian, qui est galement discut ci-dessous. Dans cette entit , les sympt mes de la d mence et du parkinsonisme sont li s des modifications neurofibrillaires du cortex c r bral et de la substance noire, respectivement ; les plaques s niles et les corps de Lewy sont des r sultats inhabituels. Ce que l'on peut d duire des syndromes de croisement, c'est que de multiples changements d g n ratifs peuvent survenir dans ces maladies et donner lieu une h t rog n it dans la pr sentation clinique. La d couverte d'enchev trements neurofibrillaires (et, dans une moindre mesure, de plaques) chez les boxeurs (syndrome punch-drunk , ou d mence pugilistique) et dans une condition similaire, l'enc phalopathie traumatique chronique, est une autre ramification int ressante du processus de la maladie d'Alzheimer dans la mesure o le traumatisme semble tre en mesure de susciter l'une des caract ristiques essentielles de la maladie, comme nous l'avons vu au chapitre 34. Certains cas d'aphasie progressive primaire (voir plus loin) ont un changement d'Alzheimer et un d p t de plaque amylo de comme changement pathologique primaire. Il existe d'autres associations inhabituelles et significatives, telles que la d mence avec maladie du motoneurone ou les cas de d mence familiale avec parapl gie spastique rapport s par Worster-Drought et par van Bogaert et leurs associ s (voir plus loin dans ce chapitre). Ici, la modification neurofibrillaire est la caract ristique la plus importante alors que les plaques amylo des sont n gligeables en nombre ou absentes. Un autre lien provocateur est l'interrelation d j mentionn e entre les maladies c r brovasculaires et la maladie d'Alzheimer. Il s'agit d'un domaine complexe qui, un moment donn , consid rait les deux processus comme tant intimement li s et plus tard, a t rejet , pour tre maintenant ressuscit avec une orientation |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | plus claire, comme nous l'avons vu au chapitre 33. Atrophies lobaires (d g n rescence frontotemporale [DFT], aphasie progressive primitive, atrophie corticale post rieure) Cette vaste cat gorie de maladie a volu et la nosologie est d routante car le type d'atrophie s lective d'un lobe c r bral peut tre caus par plusieurs changements histopathologiques diff rents. La notion d'atrophie lobaire a t introduite en 1892 lorsque Arnold Pick de Prague a d crit une forme sp ciale de d g n rescence c r brale dans laquelle l'atrophie tait circonscrite (le plus souvent dans les lobes frontaux ou temporaux), avec une implication la fois de la mati re grise et de la mati re blanche ; par cons quent, le terme qu'il appliquait tait scl rose lobaire plut t que corticale. En 1911, la maladie d'Alzheimer a pr sent la premi re tude minutieuse des changements microscopiques, suivie d'analyses encore plus compl tes des changements pathologiques par les minents neuropathologistes de l' poque. Le changement pathologique associ peut tre de plusieurs types : corps d'inclusion de cueillette, enchev trements neurofibrillaires, autres inclusions, ou sans changements caract ristiques l'exception de la perte neuronale. l'inverse, la gliose et de l g res modifications spongiformes dans les couches superficielles du cortex, ainsi que m me une pathologie typique de la plaque et de l'enchev trement, ont toutes t associ es des syndromes d'atrophie macroscopique des lobes frontaux ou temporaux. Ce qui est ressorti depuis les travaux de Pick et d'Alzheimer, c'est que les atrophies lobaires ont des profils cliniques et pathologiques divers. Contrairement la maladie d'Alzheimer, dans laquelle l'atrophie est relativement diffuse, l' volution pathologique de l'atrophie lobaire est circonscrite et souvent asym trique. Les lobes pari taux sont moins fr quemment touch s que les lobes frontaux et temporaux. Les gyri affect s deviennent minces comme du papier, ressemblant, un stade avanc , au noyau d'une noix s ch e. La surface coup e r v le non seulement un r tr cissement marqu du ruban cortical, mais aussi un aspect gris tre et un volume r duit de la substance blanche sous-jacente. Le corps calleux et la commissure ant rieure participent l'atrophie, mais il est presque certain qu'il s'agit de ph nom nes secondaires. La pia-arachno de sus-jacente est souvent paissie et les ventricules sont largis. Les circonvolutions pr -centrales et postcentrales, temporales sup rieures et occipitales sont relativement peu affect es et se d marquent par un contraste frappant avec les parties gaspill es. Les d g n rescences frontotemptemporales (DFT) les plus courantes (auxquelles le nom de Pick tait initialement attach ) peuvent pr senter l'un des nombreux changements pathologiques et refl ter diff rentes causes g n tiques, mais le d p t de tau est probablement la pathologie sous-jacente dans la plupart des cas. Par exemple, les variantes comportementales ou aphasiques de la FTD, qui sont d crites ci-dessous, peuvent tre le r sultat du d p t le plus souvent de tau, mais aussi de progranuline, d'amylo de ou de synucl ine. Il n'est pas clair pour nous si le terme maladie de Pick vaut la peine d' tre conserv pour d signer un processus unique en dehors du type inhabituel qui est d au d p t d'inclusions intracytoplasmiques argyrophiles (corps de Pick) et la coloration diffuse de neurones ballonn s (cellules de Pick). d'autres gards, il s'agit simplement d'un membre du grand groupe des FTD. C'est l'atrophie lobaire et les changements marqu s dans la substance blanche sous-jacente qui fournissent les l ments unificateurs de ce groupe de maladies. Les termes descriptifs atrophie lobaire frontotemporale et d mence frontotemporale sont utilis s par les neurologues et les neuropathologistes pour d signer un syndrome clinique associ une d g n rescence des lobes frontaux et temporaux. Certains des aspects cliniques de la d mence frontotemporale ont t abord s au chapitre 20, mais d'une mani re g n rale, il existe 2 types principaux : une variante comportementale et une variante du langage (aphasique), cette derni re tant divis e en d mence s mantique, aphasie non fluente progressive et variante logop nique, toutes d crites ci-dessous. Dans certains crits sur ce sujet, le terme d mence frontotemporale en est venu tre utilis dans un sens tr s restreint, tant attribu des cas qui ne montrent que du mat riel de coloration tau dans les neurones. De nombreux cas sont sporadiques, mais les vari t s h r ditaires de la variante comportementale de la maladie not e ci-dessous peuvent expliquer jusqu' 40 % et sont li es l'un des nombreux g nes, principalement li s la prot ine tau (par exemple, la prot ine associ e aux microtubules [MAPT], la progranuline [GRN] toutes deux sur le chromosome 17) soutient sa distinction en tant qu'entit distincte ; C'est dans ces cas que le d p t intraneural de tau est le plus frappant, la |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | fois dans le cortex frontotemporal et la substance noire. Ces mutations modifient les proportions des diff rentes isoformes de cette prot ine et conduisent la fois l'accumulation de tau et son hyperphosphorylation. En effet, de nombreux cas de d mence frontotemporale sont associ s des mutations du g ne tau. Cependant, des agr gats anormaux de tau ont t identifi s dans pratiquement toutes les atrophies neurod g n ratives et, bien s r, forment le principal constituant des filaments h lico daux appari s (enchev trements neurofibrillaires) de la maladie d'Alzheimer, et dans la paralysie supranucl aire progressive o ils sont abondants, bien que de structure l g rement diff rente. D'apr s les observations de travailleurs tels que Neary et Neary et ses coll gues, les cas purs r actifs la prot ine tau sont plus nombreux que la maladie de Pick lorsque cette derni re est strictement d finie par la d g n rescence de la substance blanche corticale et les inclusions de Pick. Enfin, les variantes aphassiques de la FTD sont, ou plus souvent, associ es des changements de la maladie d'Alzheimer, ce qui rend la cat gorie difficile naviguer. Les patients consid r s avec des changements de comportement pr sentent une personnalit et des anomalies associ es, notamment l'apathie, la d sinhibition, la pers v rance, un mauvais jugement et une capacit d'abstraction limit e, une perte d'empathie, un affect bizarre, des troubles de l'alimentation et un d sengagement g n ral. La perspicacit est presque toujours alt r e et certains sujets deviennent euphoriques ou affichent des comportements compulsifs r p titifs. Un diagnostic initial de d pression a t fr quent. D'autres sympt mes psychiatriques tels qu'un comportement sociopathe et d sinhib avec des aspects d'hyperoralit et d'hyperphagie peuvent pr dominer tard dans la maladie. Le comportement d'utilisation (l'utilisation compulsive des outils et des outils pr sent s au patient) est galement affich dans les cas avanc s. La tomodensitom trie, l'IRM et l'imagerie fonctionnelle mettent en vidence une atrophie et une hypofonction disproportionn es des lobes frontaux, g n ralement asym triques. Une proportion de patients atteints de ce type de d mence frontotemporale pr sentent des caract ristiques parkinsoniennes. Une forme de maladie du motoneurone est galement li e la d mence frontotemporale dans un petit nombre de cas. C'est notamment le cas dans la vari t guamanienne (aujourd'hui appel e Pacifique occidental) et dans l'atrophie frontotemporale h r dofamiliale li e une mutation de TAU sur le chromosome 17. N anmoins, une d mence frontotemporale identique celle des cas r actifs la prot ine tau a t observ e chez d'autres personnes sans aucune coloration des neurones par la prot ine tau ou la synucl ine. Les troubles focaux, en particulier l'aphasie et l'apraxie, surviennent pr cocement et de mani re pr dominante chez certains patients atteints de d g n rescence lobaire, indiquant une l sion dans les lobes frontaux ou temporaux gauches. D'un autre point de vue, un trouble du langage important a t d crit chez pr s des deux tiers de tous les patients atteints d'atrophie du lobe temporal. Plusieurs types de cette perturbation ont t d limit s. Dans la premi re, l'aphasie progressive non fluente, le patient parle moins et a des difficult s trouver ses mots (anomie), mais la structure du langage est intacte (Mesulam, 1982) ; Plus tard, il peut oublier et mal utiliser les mots et ne comprend bient t plus grand-chose de ce qu'il entend ou lit. Les phrases sont courtes et t l graphi es. Plus tard, la dysarthrie et l'apraxie deviennent apparentes et finalement, le patient est pratiquement muet, apparemment sans impulsion pour parler et incapable de former des mots (Snowden et al, 1992). Un deuxi me type, la d mence s mantique (aphasie), se caract rise par une difficult pr coce nommer des objets, des personnes et des mots, suivie d'une pers v ration verbale, mais la fluidit est conserv e. Il est tr s difficile de g n rer des listes de mots d'une cat gorie donn e, comme animaux. Ces personnes sont tout fait conscientes qu'elles ont du mal trouver leurs mots. Finalement, le patient perd non seulement l'utilisation des noms de personnes et d'objets, mais aussi leur signification, ou la connaissance conceptuelle du mot. Certains peuvent d velopper une prosopagnosie s v re, surtout si l'atrophie est principalement du c t droit. La m moire des v nements quotidiens est pr serv e. Un troisi me type a t propos , l'aphasie logop nique, qui partage la plupart des aspects de l'aphasie non fluente mais dans laquelle le sens des mots est conserv . Selon Mesulam (2003), qui a tudi la maladie de mani re approfondie, 60 % de ces cas ne pr sentent aucun changement pathologique caract ristique, 20 % ont des corps de Pick et une proportion similaire pr sente les changements typiques de la maladie d'Alzheimer dans la r gion corticale affect e. Une tendan |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ce familiale claire n'a pas t trouv e. Le chapitre 22 peut tre consult pour plus de d tails sur les troubles aphasiques. Atrophie corticale post rieure Cette variante r gionale de la d g n rescence lobaire a t l g rement moins fr quente que l'aphasie progressive primaire dans nos pratiques. La caract ristique fondamentale est la perte progressive de la capacit d'interpr ter et d'utiliser l'information visuelle. Il en r sulte une difficult visuospatiale progressive et finalement s v re avec une relative pr servation de la m moire. La prosopagnosie, l'achromatopsie et la dyslexie apparaissent, ou il peut y avoir des difficult s percevoir la profondeur, atteindre des objets et une sensibilit d mesur e la lumi re vive. Les patients dont nous nous occupons ont d'abord eu une vague sensation de d sorientation visuelle, suivie pendant des mois d'une difficult voir ou reconna tre les objets devant eux. Beaucoup ont une alexie avec agraphie tandis que d'autres ont une acalculie ou les autres l ments du syndrome de Gerstmann. Plusieurs finissent par devenir corticalement aveugles. Le syndrome est essentiellement celui d'une perturbation visuelle apperceptive qui comprend des fragments des syndromes de Balint et de Gerstmann. L' ge moyen d'apparition est d'environ 60 ans. Le changement pathologique le plus courant dans la plupart des rapports a t caract ristique de la maladie d'Alzheimer. D mence corps de Lewy (maladie corps de Lewy diffuse, DLB) Apr s la maladie d'Alzheimer, la maladie corps de Lewy diffuse, ou d mence corps de Lewy, a t le diagnostic pathologique le plus fr quent tabli chez de nombreuses s ries de patients d ments l' chelle mondiale. Les rapports sur cette condition ont augment r guli rement depuis la communication originale d'Okazaki et de ses coll gues en 1961 (voir l'examen de Kosaka). La maladie est d finie par l'atteinte diffuse des neurones corticaux avec inclusions corps de Lewy et par l'absence ou le nombre discret d'enchev trements neurofibrillaires et de plaques amylo des. Dans une certaine mesure, la reconnaissance accrue de cette maladie est le r sultat de l'am lioration des techniques histologiques, en particulier la capacit de d tecter l'ubiquitine et la synucl ine, principaux composants du corps de Lewy, par immunomarquage. Cette meilleure d tection s'est accompagn e d'une meilleure d finition du syndrome clinique et de ses distinctions avec la maladie d'Alzheimer et d'autres d mences. Parce que les corps de Lewy dans les neurones corticaux ne sont pas entour s d'un halo distinct, comme ils le sont dans la substance noire dans les cas de maladie de Parkinson (voir plus loin pour une discussion et une photomicrographie d'un corps de Lewy typique), ils n'ont pas t facilement appr ci s. La -synucl ine agr g e est le principal composant du corps de Lewy, une observation qui s'av rera importante pour comprendre la fois la maladie de Parkinson et la d mence corps de Lewy. La maladie dans sa forme typique est caract ris e par des caract ristiques parkinsoniennes, une d mence et une tendance au d lire pisodique, en particulier nocturne, et un trouble du comportement en sommeil paradoxal (d crit ci-dessous et au chapitre 18). Des crit res diagnostiques ont t propos s par un groupe de travail, exigeant 2 des 3 l ments suivants : un syndrome parkinsonien (g n ralement sym trique), des fluctuations du comportement et de la cognition et des hallucinations r currentes (McKeith et al). La derni re r currence des crit res de ce groupe met l'accent sur la pr sence du trouble du comportement en sommeil paradoxal et d'une sensibilit s v re aux neuroleptiques. Au fil des ans, on a pris conscience de l'ampleur de la maladie. Dans une analyse de 34 cas de maladie corps de Lewy diffuse, acquise lors de la d finition du syndrome, Burkhardt et ses coll gues ont constat que le syndrome le plus caract ristique tait celui de la d mence progressive chez un patient g avec l'apparition tardive suppl mentaire du parkinsonisme dans de nombreux cas. Dans le r sum de Lennox de 75 cas, le parkinsonisme, en particulier avec rigidit des membres et axiale, tait une caract ristique importante chez 90 % une fois que la maladie tait compl tement d velopp e, et pr s de la moiti avaient des tremblements de type parkinsonien (ceci est quelque peu diff rent des autres s ries). Byrne et ses associ s, comme beaucoup d'autres, ont soulign que la confusion pisodique, les hallucinations et les d lires parano aques taient des caract ristiques de la d mence corps de Lewy ; ces aspects psychotiques sont g n ralement inhabituels pour la maladie d'Alzheimer et les d mences lobaires et seulement alors, des stades avanc s. Dans l' tude de Lennox, un tiers des patients pr sentaient ces changements de comportement, mais mesure que la maladie progressait, l'amn sie, la dyscalculie, la d sorientation visuospatiale, l'aphasie et l'apraxie diff raient peu de celles de la |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | maladie d'Alzheimer. Dans les cas rapport s par Fearnley et ses coll gues, il y avait une paralysie du regard supranucl aire simulant celle de la paralysie supranucl aire progressive. Ces caract ristiques cliniques qui se chevauchent rendent le diagnostic difficile, moins que la caract ristique sp cifique des hallucinations pisodiques ne soit vidente. La difficult de diagnostic survient galement parce que le trouble parkinsonien peut tre b nin ou pro minent et peut se manifester t t ou tard. Les caract ristiques parkinsoniennes peuvent r pondre favorablement la l-dopa, mais seulement pour une dur e limit e et parfois au prix de provoquer un d lire agit ou des hallucinations qui ne seraient pas caract ristiques de la maladie de Parkinson pr coce (Hely et al) ; Dans d'autres, la r ponse la L-DOPA est incoh rente ou inapparente. Certains patients pr sentent galement une hypotension orthostatique correspondant une perte cellulaire et des corps de Lewy dans la colonne cellulaire interm diolat rale de la moelle pini re ou dans les ganglions sympathiques, simulant ainsi une atrophie multisyst matis e-P (d g n rescence striato-nigrale, ou syndrome de Shy-Drager [voir plus loin]). De nombreux auteurs ont comment une sensibilit extr me de ces patients aux m dicaments neuroleptiques, y compris une confusion accrue et une aggravation consid rable du parkinsonisme ou le d veloppement du syndrome malin des neuroleptiques. D'apr s notre exp rience avec la maladie corps de Lewy, les sympt mes parkinsoniens ont t plus importants qu'ils ne le sont dans la paralysie supranucl aire progressive, et la caract ristique la plus caract ristique en plus du trouble du mouvement et d'une d mence progressant lentement a t un tat vide et anxieux avec un comportement psychotique ou d lirant intermittent. Le fardeau de cette maladie qui p se sur la famille et les autres aidants nous a impressionn s par son caract re inhabituellement lev . En ce qui concerne les tests diagnostiques, les scintigraphies SPECT avec des transporteurs de dopamine radiomarqu s ou des traceurs de r cepteurs de dopamine montrent des r ductions de l'activit des noyaux lenticulaires et des cellules caud es (striatales), g n ralement asym triques, par rapport aux t moins, comme on l'a galement observ avec la maladie de Parkinson, mais contrairement la maladie d'Alzheimer. L'avidit accrue avec le FDG PET dans ces m mes structures est galement un r sultat anormal et caract ristique dans les maladies corps de Lewy et Parkinson. Avec des ligands dopaminergiques radiomarqu s, la TEP dans la maladie corps de Lewy montre une avidit r duite dans ces r gions. Par cons quent, ces tudes peuvent tre utilis es pour distinguer les corps de Lewy (et maladie de Parkinson) chez les individus normaux et ceux atteints d'autres d mences, y compris la maladie d'Alzheimer, mais ne sont pas utilis s pour distinguer les deux troubles parkinsoniens l'un de l'autre. Il y a eu un int r t accru pour la d tection de l'alpha-synucl ine phosphoryl e dans les petits nerfs (vraisemblablement autonomes) de la peau et il a t constat que ce test peut distinguer le corps de Lewy des autres d mences (Donadio et al). Il n'est pas clair s'il diff rencie cela de la maladie de Parkinson. Traitement Cela s'est av r difficile, la fois dans la gestion des sympt mes moteurs comme mentionn ci-dessus et plus encore, dans le traitement de la psychose. Si une hypotension orthostatique ou de larges variations de la pression art rielle se produisent, le tableau devient encore plus compliqu . Pour les changements de pression art rielle, la midodrine est souvent prescrite ; Nous avons eu moins de succ s avec les min ralocortico des. Au moins un essai randomis a d crit les avantages de l'inhibiteur de l'anticholinest rase, la rivastigmine, dans la r duction des id es d lirantes, des hallucinations et de l'anxi t (McKeith et coll., 2000). La pimavanserine, un agoniste inverse s lectif de la s rotonine 5-HT2A utilis pour traiter la psychose dans la maladie de Parkinson, a montr un b n fice modeste pour la psychose et les hallucinations dans un essai sur la d mence corps de Lewy sans aggravation des sympt mes moteurs (voir Cummings et al). Des m dicaments antipsychotiques tels que la qu tiapine et la clozapine sont galement utilis s, mais sont limit s par leurs risques et leurs effets secondaires. Cette entit obscure a t li e une d mence tardive dans laquelle les troubles du comportement pr c dent les difficult s de m moire. Les auteurs ne savent pas si la d couverte de grains argyrophiles dans le lobe temporal m dical, diff rents des enchev trements neurofibrillaires charg s de tau et des inclusions gliales (suppos ment une caract ristique d terminante de l'atrophie multisyst matis e), constitue une entit sp cifique. La d couverte chevauche le d p t d'autres mat riaux qui sont plus troitement associ s des maladies d mentes telles que la prot ine tau pho |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | sphoryl e et les corps de Lewy. Probst et Tolnay ont remarqu que ces petites inclusions argyrophiles ne se trouvent pas chez les individus non d ments. Il est peu probable que la maladie puisse tre identifi e de son vivant ; S'il s'agit d'une entit authentique, elle doit tre rare. Le lecteur int ress peut consulter la critique de Ferrer. Il y a eu de rares rapports de cas de d mence h r ditaire dominante, de l'adulte, avec une volution fulgurante sugg rant une enc phalopathie et la caract ristique particuli re des convulsions. La caract ristique distinctive a t la pr sence l'autopsie de grandes inclusions intraneuronales osinophiles, positives au PAS, qui contiennent des agr gats de neuroserpine, d'o la description initiale d'une enc phalopathie familiale avec corps d'inclusion neuronale . Les serpines sont une famille d'inhibiteurs de la prot ase qui comprend la neuroserpine, une prot ine exprim e exclusivement dans les neurones, et l' 1-antitrypsine. Les inclusions neuronales sont les plus denses dans les couches profondes du cortex et dans la substance noire. Des mutations faux-sens dans le g ne codant pour la neuroserpine ont t identifi es comme la cause. Cette entit est examin e par Lomas et Carrell. Cette maladie, qui se distingue par la triade de l'h r dit dominante, de la chor oath tose et de la d mence, comm more le nom de George Huntington, un m decin de Pomeroy, dans l'Ohio. En 1872, son article, lu devant la Meigs and Mason Academy of Medicine et publi plus tard cette ann e-l dans le Medical and Surgical Reporter de Philadelphie, donnait un compte rendu succinct et graphique de la maladie, bas sur les observations de patients que son p re et son grand-p re avaient faites dans le cadre de leur pratique East Hampton. Long Island. Des rapports sur cette maladie avaient t publi s auparavant (voir DeJong pour le contexte historique), mais ils n'avaient pas l'exhaustivit de la Description de Huntington. En 1915, Davenport a pu montrer que pratiquement tous les patients atteints de cette maladie dans l'est des tats-Unis pouvaient tre attribu s environ 6 individus qui avaient migr en 1630 du petit village de Bures, dans l'East Anglia, dans le Suffolk, en Angleterre. Une famille remarquable a t retrac e pendant 300 ans travers 12 g n rations, dans chacune desquelles la maladie s' tait exprim e. Pour citer Huntington, la r gle a t que Lorsque l'un ou les deux parents ont montr des manifestations de la maladie, un ou plusieurs des descendants souffrent invariablement de la maladie, s'ils vivent jusqu' l' ge adulte. Mais si, par hasard, ces enfants passent leur vie sans lui, le fil est rompu et les petits-enfants et arri re-petits-enfants des premiers shakers peuvent tre assur s qu'ils sont exempts de maladie. Vessie, dans une revue de 962 patients atteints de chor e de Huntington, n'en a trouv que 5 qui descendaient de parents non affect s. Il est possible que chez ces 5 patients, un parent ait eu le trait, sous une forme tr s l g re, ou que la filiation ait t remise en question, car les mutations spontan es sont rares. Dans les centres hospitaliers universitaires, il s'agit d'un type de maladies h r ditaires du syst me nerveux r guli rement observ et de la principale cause de chor e progressive la plupart des ges. Sa fr quence globale est estim e 4 5 par million, et de 30 70 par million chez les Blancs d'ascendance nord-europ enne. L' ge habituel d'apparition se situe dans les quatri me et cinqui me d cennies, mais 3 5 % commencent avant la quinzi me ann e et certains m me dans l'enfance, o il prend une forme particuli re. Chez environ 30 %, les sympt mes apparaissent apr s 50 ans. La progression de la maladie est g n ralement plus lente chez les patients g s pour les raisons indiqu es ci-dessous. Une fois commenc e, la maladie progresse sans rel che, jusqu' ce qu'il ne soit possible qu'une existence restreinte et qu'une maladie m dicale mette fin la vie. Une documentation g n alogique exhaustive il y a de nombreuses ann es a tabli que la cause tait un g ne autosomique dominant avec p n trance compl te. Koller et Davenport ont fait remarquer que les jeunes patients h ritent g n ralement de la maladie de leur p re et les patients plus g s de leur m re. Il a t observ commen ant presque au m me ge chez des jumeaux identiques. La premi re r alisation importante en ce qui concerne la compr hension biologique de la maladie de Huntington a t la d couverte par Gusella et ses coll gues d'un marqueur li ce que l'on appelle maintenant le g ne huntingtin ( galement appel HTT) et localis au bras court du chromosome 4. Par la suite, ces chercheurs et d'autres ont identifi la mutation comme une r p tition excessivement longue du trinucl otide CAG dans le g ne, dont la longueur (nombre) d termine non seulement la pr sence de la maladie, mais aussi l' ge d'apparition, des longueurs de r p tition plus longues tant associ es une appari |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | tion plus pr coce des signes. Le r sultat de l'expansion est l'accumulation de prot ines anormales, galement appel es huntingtine. Au locus du g ne de Huntington, il y a normalement 11 34 (m diane : 19) r p titions cons cutives du triplet CAG, chacune codant pour la glutamine. Les personnes ayant entre 35 et 39 tripl s peuvent ventuellement manifester la maladie, mais elle a tendance tre tardive et tre b nigne, ou limit e la chor e s nile mentionn e ci-dessous. Ceux qui ont plus de 42 r p titions acqui rent presque invariablement les signes de la maladie s'ils vivent assez longtemps. La mutation alternative rare, appel e HDL2 (Huntington disease-like-2), est associ e l'expansion r p t e du g ne de la juntophiline-3 par CATCG, mais elle est si peu fr quente que peu de cliniciens la rencontreront (Margolis et al). Ces d couvertes ont permis la mise au point d'un test g n tique de mesure de la dur e de r p tition qui confirme le diagnostic chez les patients symptomatiques et permet le d pistage des individus asymptomatiques. Parce qu'il n'existe pas de traitement pour la maladie, les tests soul vent certaines consid rations thiques qui doivent tre r solues avant leur utilisation. Le trouble mental prend plusieurs formes subtiles bien avant que la d t rioration plus vidente des fonctions cognitives ne devienne vidente. Dans environ la moiti des cas, des alt rations l g res mais aga antes de la personnalit sont les premi res appara tre. Les patients commencent trouver des d fauts dans tout, se plaindre constamment et harceler les autres membres de la famille ; Ils peuvent tre m fiants, irritables, impulsifs, excentriques, d sordonn s ou excessivement religieux, ou ils peuvent manifester un faux sentiment de sup riorit . Le manque de ma trise de soi peut se traduire par des acc s de col re, des acc s de d couragement, de la n gligence, de l'alcoolisme ou de la promiscuit sexuelle. Les troubles de l'humeur, en particulier la d pression, sont fr quents (pr s de la moiti des patients dans certaines s ries) et peuvent constituer les sympt mes les plus importants au d but de la maladie. Invariablement, t t ou tard, l'intellect commence d faillir l' chelle mondiale. Le patient devient moins communicatif et socialement retir . Les troubles motionnels et les changements de personnalit peuvent atteindre des proportions telles qu'ils constituent une psychose virtuelle avec des d lires de pers cution ou des hallucinations. Une diminution des performances au travail, une incapacit g rer les responsabilit s m nag res et des troubles du sommeil peuvent entra ner une consultation m dicale. Il est difficile de maintenir l'attention et la concentration et d'assimiler de nouveaux mat riaux. La flexibilit mentale diminue. En m me temps, il y a une perte de comp tences manuelles fines (voir plus loin). Les parties performatives de l' chelle d'intelligence adulte de Wechsler montrent une perte plus importante que les parties verbales. La m moire est relativement pargn e. Cette dilapidation progressive de la fonction intellectuelle a t caract ris e comme une d mence sous-corticale , c'est- -dire que des l ments d'aphasie, d'agnosie et d'apraxie ne sont que rarement observ s et que la perte de m moire n'est pas profonde. Souvent, le processus est si lent, surtout dans les cas d'apparition tardive, qu'un certain degr de capacit intellectuelle semble tre conserv pendant de nombreuses ann es. L'anomalie du mouvement est subtile au d but et plus vidente dans les mains et le visage ; Souvent, le patient est simplement consid r comme agit , agit ou nerveux . La lenteur des mouvements des doigts et des mains, un taux r duit de tapotement des doigts et la difficult effectuer une s quence de mouvements de la main sont des signes pr coces. Peu peu, ces anomalies s'accentuent jusqu' ce que toute la musculature soit impliqu e dans la chor e. La fr quence des clignements des yeux est augment e (le contraire du parkinsonisme), et la protrusion volontaire de la langue, comme les autres tentatives de posture soutenue, est constamment interrompue par des mouvements de dards ind sirables. Au stade avanc de la maladie, le patient reste rarement immobile plus de quelques secondes. Les mouvements chor iques sont plus lents que les secousses brusques et les d faillances posturales de la chor e de Sydenham, et ils impliquent beaucoup plus de muscles. Ils ont tendance se reproduire dans des motifs st r otyp s, mais ne sont pas aussi st r otyp s que les tics. Dans les cas avanc s, ils acqui rent une qualit ath to de ou dystonique. Le tonus musculaire est g n ralement diminu jusqu' la fin de la maladie, lorsqu'il peut galement y avoir un certain degr de rigidit , de tremblements et de bradykin sie, l ments vocateurs de la maladie de Parkinson. Le parkinsonisme avec rigidit caract rise la variante Westphal ou rigide , qui est plus fr quente avec un d but de grossesse, ou la var |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | iante g n tique HDL2 mentionn e pr c demment. Les r flexes tendineux sont exag r s chez un tiers des patients, mais seuls quelques-uns pr sentent des signes de Babinski. Les mouvements volontaires sont initi s et ex cut s plus lentement que la normale, mais il n'y a pas de faiblesse ni d'ataxie, bien que la parole, qui devient dysarthrique et explosive en raison de l'incoordination entre la langue et le diaphragme, puisse donner l'impression d'un trouble c r belleux. L'incapacit tenir la langue saillante est caract ristique. Dans les cas tardifs, il peut y avoir un mouvement rapide presque constant de la langue et de la bouche, simulant la dyskin sie tardive qui suit l'utilisation de neuroleptiques. Ces troubles du mouvement qui caract risent la chor e de Huntington sont d crits plus en d tail au chapitre 4. La fonction oculomotrice est subtilement affect e chez la plupart des patients (Leigh et al ; Lasker et al). L'alt ration de l'initiation et la lenteur des mouvements de poursuite et des mouvements saccadiques volontaires sont particuli rement caract ristiques, ainsi que l'incapacit effectuer une saccade volontaire sans mouvement de la t te. Une distraction excessive peut tre remarqu e lors d'une tentative de fixation oculaire. Le patient se sent oblig de jeter un coup d' il aux stimuli ext rieurs, m me lorsqu'il lui est sp cifiquement demand de les ignorer. Le regard vers le haut est souvent alt r mesure que la maladie progresse. Comme l'a d clar Wilson, la relation entre la chor e et les sympt mes mentaux ne respecte aucune r gle g n rale . Le plus souvent, les sympt mes mentaux pr c dent la chor e, mais ils peuvent l'accompagner ou la suivre, parfois de plusieurs ann es. Une fois que le trouble du mouvement est compl tement tabli, il y a presque toujours un certain degr d'anomalie cognitive. Des cas exceptionnels ont t rapport s dans lesquels le trouble du mouvement a exist pendant 10 30 ans sans changements mentaux (Britton et al) ; cela serait le plus caract ristique des patients avec moins de r p titions CAG. Plus g n ralement, apr s 10 15 ans de sympt mes, la plupart des patients se d t riorent jusqu' un tat v g tatif, incapables de se tenir debout ou de marcher et mangeant peu ; ce stade avanc , une l g re amyotrophie peut appara tre. Il convient de noter le taux lev de suicide, comme l'a soulign Huntington lui-m me (voir aussi Schoenfeld et al). Parce qu'il y a une incidence plus lev e que la normale de traumatisme cr nien, l'h matome sous-dural chronique est une autre d couverte fr quente l'autopsie. Les premiers signes de la maladie peuvent appara tre dans l'enfance, avant la pubert (m me avant l' ge de 4 ans), et plusieurs s ries de cas pr coces ont t d crites (Farrer et Conneally ; van Dijk et al). La d t rioration mentale ce jeune ge s'accompagne plus souvent d'une ataxie c r belleuse, de probl mes de comportement, de convulsions, de bradykin sie, de rigidit et de dystonie que de chor e (Byers et al). Cependant, cette forme rigide de la maladie (variante Westphal) survient galement occasionnellement chez les adultes, comme mentionn ci-dessus, dans certains cas cause du HDL2. Le d clin fonctionnel est beaucoup plus rapide chez les enfants que chez les adultes (Young et al). La d mence est g n ralement plus grave dans les cas d'apparition pr coce et avec des dur es de r p tition plus longues (15 40 ans) que dans les cas d'apparition tardive (55 60 ans). Chez les patients adultes d but pr coce, les troubles motionnels ont tendance tre plus importants au d part et pr c dent la chor e et la perte intellectuelle de plusieurs ann es ; Avec l' ge avanc , les caract ristiques chor iformes sont plus souvent les composants initiaux ; Au cours des ann es interm diaires, la d mence et la chor e apparaissent presque au m me ge. l'autre extr me de l' ge, les premi res caract ristiques peuvent se manifester dans les ann es quatre-vingt, avec des dyskin sies orofaciales ou d'autres dyskin sies attribu es tort une exposition des neuroleptiques ou appel es chor e s nile (voir chap. 4). L'atrophie macroscopique bilat rale de la t te du noyau caud et du putamen est l'anomalie caract ristique, g n ralement accompagn e d'un degr mod r d'atrophie gyrale dans les r gions frontale et temporale. L'atrophie caudid e modifie la configuration des cornes frontales des ventricules lat raux en ce sens que les bords inf rolat raux ne montrent pas le renflement habituel form par la t te du noyau caud . De plus, les ventricules sont largis de mani re diffuse (Fig. 38-4) ; dans les tomodensitogrammes, le rapport bicaud /cr nien est augment , ce qui corrobore le diagnostic clinique dans le cas mod r ment avanc . Les premiers articles de Alzheimer et Dunlap et le plus r cent de Vonsattel et DiFiglia contiennent les descriptions les plus autoris es des changements microscopiques. Ces derniers auteurs ont class la maladie en stades pr coces, mod r me |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | nt avanc s et tr s avanc s. Dans 5 cas pr coces mais g n tiquement v rifi s, aucune l sion striatale n'a t retrouv e, ce qui sugg re que les premi res manifestations cliniques sont bas es sur une modification biochimique ou infrastructurelle. Ce point de vue est tay par l'observation selon laquelle les patients de Huntington tudi s avec la TEP pr sentent une diminution caract ristique du m tabolisme du glucose dans les noyaux caud s, qui pr c de la perte volum trique de tissu (Hayden et al). La d g n rescence striatale commence dans la partie m diale du noyau caud et s' tend, tendant pargner le noyau accumbens. Des 6 types de cellules du striatum (une diff renciation bas e sur la taille, les arborisations dendritiques, les pines et les trajectoires axonales), les neurones les plus petits sont affect s avant les plus grands. La perte de dendrites des petits neurones pineux a t une d couverte pr coce, tandis que les grandes cellules sont relativement pr serv es et ne pr sentent aucune alt ration particuli re. Les parties ant rieures du putamen et du caud sont plus touch es que les parties post rieures. Certains observateurs ont not des changements dans le globus pallidus, le noyau sous-thalamique, le noyau rouge, le cervelet et dans la pars reticulata de la substance noire. Dans le cortex c r bral, il y a une l g re perte neuronale dans les couches 3, 5 et 6, avec une gliose de remplacement. Des cas sont rapport s avec des l sions striatales typiques mais des cortex normaux dans lesquels seule la chor e tait pr sente la fin de la vie. Plusieurs neuropathologistes ont observ une perte cellulaire marqu e et une gliose dans les noyaux sous-thalamiques chez des enfants atteints de Huntington ou de jeunes adultes atteints de chor e et de troubles du comportement. Cependant, Hadzi et ses coll gues ont d termin que les changements pathologiques dans le striatum et le cortex voluent diff remment et ont des relations distinctes avec la longueur de r p tition du CAG. Comme mentionn ci-dessus, il existe une relation g n rale entre le nombre de r p titions de CAG et l' ge d'apparition des sympt mes. Il a t constat que c'est la s quence la plus longue sur l'un ou l'autre des 2 all les qui d termine l' ge d'apparition, la taille de l'expansion de l'all le normal n'exer ant aucune influence (Lee et al, 2012). L'apparition plus pr coce dans les g n rations successives (anticipation) est bien d crite dans les premiers crits sur le sujet et on sait maintenant qu'elle est attribuable l'augmentation de la longueur de la s quence de r p tition CAG. D'un point de vue mol culaire, la pathogen se de cette maladie est une cons quence directe, mais encore mal comprise, de l'expansion susmentionn e de la r gion polyglutamine de la huntingtine. Il a t d montr que la prot ine huntingtine mutante s'agr ge dans les noyaux des neurones. De plus, la prot ine s'accumule pr f rentiellement dans les cellules du striatum et les parties du cortex affect es par la maladie de Huntington. Les preuves, en particulier celles fournies par Wetz (cit es dans la revue de Bates), sugg rent que ces agr gats peuvent tre toxiques pour les neurones, soit directement, soit sous leur forme protofibrillaire (non agr g e). La situation risque toutefois d' tre plus complexe, car la majeure partie des d p ts de huntingtine se trouve dans les neurones corticaux, tandis que la perte neuronale est principalement striatale. Une th orie soutient le concept selon lequel le complexe polyglutamine rend certains types de cellules ind ment sensibles l'excitotoxicit m di e par le glutamate. Deux m canismes ont t propos s sur la base d'une interruption de la transcription des prot ines par la liaison de la huntingtine mutante aux prot ines de transcription ou du fait que le dysfonctionnement mitochondrial se produit directement ou par le biais du m me m canisme transcriptionnel, comme r sum par Greenamyre. tant donn que les expansions de polyglutamine sont impliqu es dans plusieurs maladies neurod g n ratives (examin es dans les sections correspondantes de ce chapitre), les traitements qui bloquent leurs effets sur la fonction cellulaire peuvent tre largement efficaces dans plusieurs maladies d g n ratives. Une cat gorie de troubles, appel s ph nocopies de la maladie de Huntington mais sans un nombre excessif de r p titions trinucl otidiques dans le g ne MH, s'est av r e tre due des r p titions hexanucl otidiques dans C9orf 72, le m me g ne impliqu dans certains cas de SLA. Les caract ristiques cliniques comprenaient une chor e et une d t rioration mentale, mais aussi de nombreuses autres caract ristiques telles que la myoclonie. Dans une cohorte de 514 patients de ce type rapport e par Hensman Moss et al, 2% des cas avaient l'expansion C9orf 72. Une fois que la maladie a t observ e dans sa forme pleinement d velopp e, sa reconnaissance n'a pas besoin d'une grande perspicacit clinique. La principale difficult survient ch |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ez les patients qui n'ont pas d'ant c dents familiaux mais qui pr sentent une chor e progressive, des troubles motionnels et une d mence. Ce probl me a t largement surmont depuis l'identification de la mutation. Il est d sormais possible de confirmer ou d'infirmer le diagnostic par l'analyse de l'ADN d'un chantillon de sang. La pr sence de 36 r p titions de CAG conf re un risque de d velopper des manifestations cliniques un moment donn . Ceux qui ont 36 40 r p titions peuvent ne pas manifester la maladie, en particulier si le patient ne vit pas assez longtemps pour exprimer la maladie. La plupart des personnes ayant 40 r p titions ou plus manifesteront le trouble au milieu de la vie. Par cons quent, la longueur du segment r p t indique la probabilit de d velopper des manifestations cliniques et l' ge probable d'apparition. Cependant, parmi les grandes familles multig n rationnelles du Venezuela, on a estim qu'environ 40 % de la variabilit de l' ge d'apparition est due des facteurs g n tiques autres que la longueur du triplet et des aspects environnementaux (voir Wexler et al). La chor e qui commence un ge avanc avec seulement une d ficience intellectuelle l g re ou douteuse et sans ant c dents familiaux de maladie similaire est une source de difficult diagnostique. Quelques cas sont le r sultat de la mutation HDL2 mentionn e ci-dessus et d'autres d rivent d'autres conditions d g n ratives discut es ci-dessous. Se r f rer au probl me comme chor e s nile ne r sout pas le probl me. En effet, la chor e s nile a de nombreuses causes. Nous l'avons vu appara tre avec des infections, l'hyperglyc mie, un traitement m dicamenteux, des accidents vasculaires c r braux et une thyrotoxicose, pour dispara tre apr s quelques semaines. quelques reprises, nous avons t confront s au probl me d'un patient g qui pr sentait des dyskin sies orolinguales qui sont les plus caract ristiques de l'exposition des m dicaments neuroleptiques, mais chez qui il n'y avait pas d'ant c dents d'exposition de ce type ; les tests r v laient g n ralement la maladie de Huntington. La chor e au d but de la vie adulte pose toujours la question d'une forme tardive de chor e de Sydenham, de lupus ryth mateux avec des anticorps antiphospholipides, ou de la consommation de coca ne, mais ni l'apparition familiale ni la d t rioration mentale ne font partie de ces processus. Une chor e h r ditaire b nigne , transmise sur le mode autosomique dominant sans prolongation d'une s quence de triplets, a t retrac e sur le chromosome 14q. Elle se diff rencie de la maladie de Huntington par son apparition avant l' ge de 5 ans, sa faible progression et l'absence de d t rioration mentale associ e (Breedveld et al). D'autres troubles neurologiques progressifs h r ditaires sur le mode autosomique dominant et commen ant l'adolescence ou l' ge adulte (p. ex., polymyoclonie avec ou sans ataxie, acanthocytose avec chor e progressive et d g n rescence dentatorubropalloluysienne) peuvent imiter troitement la maladie de Huntington, comme d crit plus loin ; Parfois, seuls les r sultats g n tiques et pathologiques r glent la question. Une chor e progressive de la quarantaine sans d mence (apr s plus de 25 ans de suivi) qui ne pr sente pas le g notype de Huntington a t rapport e. Dans au moins une famille o ce tableau clinique est majoritairement h r ditaire, le d faut fondamental est une mutation du g ne codant pour la cha ne l g re de la ferritine (Curtis). Les individus atteints pr sentent des modifications axonales dans le pallidum avec des agr gats gonfl s, ubiquitine et tau- positifs ; Les taux s riques de ferritine peuvent tre d prim s. L'implication de cette mutation est que les perturbations du m tabolisme du fer peuvent tre toxiques pour les neurones, une caract ristique qui caract rise galement la maladie de Hallervorden-Spatz, maintenant appel e maladie PANK, mentionn e ci-dessous. L'atrophie dentatorubropalloluysienne (DRPLA), parfois confondue cliniquement avec la chor e de Huntington, a t d crite dans des familles europ ennes par Warner et associ s et est discut e plus loin. Les manifestations extrapyramidales comprennent la chor e, la myoclonie et la rigidit . La chor e et la d mence de l'adulte ont t d crites avec une acid mie propionique ; L'acide propionique est lev dans le plasma, l'urine et le LCR. Ce trouble doit tre ajout d'autres maladies m taboliques d crites au chapitre 36 comme causes de chor e et de dyskin sie infantiles, telles que l'acid mie glutarique, la k ratine-sulfaturie, la calcification des ganglions de la base, la ph nylc tonurie et la maladie PANK. D'autres probl mes de diagnostic diff rentiel comprennent la maladie prions, la maladie de Wilson (voir Chap. 36), la d g n rescence h patoc r brale acquise (voir Chap. 39), la chor e paran oplasique (voir Chap. 30) et, le plus souvent et surtout, la dyskin sie tardive (voir Chap. 41). De nombreux m dicaments, en plus des effets to |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | xiques de la l-dopa et des m dicaments antipsychotiques, provoquent parfois des chor es (amph tamines, coca ne, antid presseurs tricycliques, lithium, isoniazide, lin zolide). L' tat hyperglyc mique-hyperosmolaire est connu pour produire une vari t de troubles du mouvement g n ralis s ou locaux, dont la chor e. L'antagoniste de la dopamine, l'halop ridol, des doses quotidiennes de 2 10 mg, est efficace en partie pour supprimer le trouble du mouvement. En raison du danger de superposer la dyskin sie tardive au trouble chronique, la chor e ne doit tre trait e que si elle est fonctionnellement invalidante, en utilisant les doses les plus faibles possibles. L'halop ridol peut galement aider att nuer les anomalies du comportement ou de la labilit motionnelle, mais il ne modifie pas la progression de la maladie. Les auteurs n'ont pas t impressionn s par l'efficacit th rapeutique des autres m dicaments actuellement disponibles. La l vodopa et d'autres agonistes de la dopamine aggravent la chor e et, dans la forme rigide de la maladie, voquent la chor e. Les m dicaments qui appauvrissent la dopamine ou bloquent les r cepteurs de la dopamine, tels que la r serpine, la clozapine et en particulier la t trab nazine, qui est un inhibiteur du transporteur v siculaire de la monoamine oxydase 2 (VMAT2) et qui a t valid dans une tude contr l e (Huntington Study Group) suppriment la chor e dans une certaine mesure, mais leurs effets secondaires (somnolence, akathisie et dyskin sie tardive) l'emportent g n ralement sur les effets souhait s. La deut trab nazine est un nouvel inhibiteur de VMAT2, dont l'utilisation a t approuv e dans la MH. La t trab nazine et la deutrabenazine sont toutes deux contre-indiqu es chez les patients pr sentant une suicidalit active ou une d pression insuffisamment trait e. La forme juv nile (rigide) de la maladie est probablement mieux trait e avec des m dicaments antiparkinsoniens. Les tudes pr liminaires sur la transplantation de tissu ganglionnaire f tal dans le striatum ont donn des r sultats mitig s. Les cons quences psychologiques et sociales de la maladie n cessitent une th rapie de soutien, et un conseil g n tique est essentiel. Les m dicaments antid pressifs sont largement mis en uvre en raison de l'incidence lev e de la d pression et des tendances suicidaires, mais leur efficacit n'est pas claire. La maladie de Huntington suit une volution progressive constante et la mort survient, comme nous l'avons mentionn , en moyenne 15 20 ans apr s son apparition, parfois beaucoup plus t t ou plus tard. De nouveaux agents th rapeutiques sous forme d'oligonucl otides antisens sont actuellement test s. Ces agents sont introduits par voie intrath cale et se lient l'ARNm de huntingtine dans le syst me nerveux central. un stade pr coce, les tudes d'innocuit et de tol rabilit chez l'homme conduisent une r duction dose-d pendante de l'ARNm et des prot ines de huntingtine. Cette approche est comparable ce qui a t accompli dans le cas de l'amyotrophie spinale (discut plus loin dans ce chapitre). l'occasion, les auteurs ont rencontr des familles dans lesquelles plusieurs membres ont d velopp une parapar sie spastique et une d faillance progressive de la fonction intellectuelle au cours des ann es interm diaires de l' ge adulte. L'horizon mental du patient s'est r tr ci progressivement et la capacit de r flexion de haut niveau a diminu ; de plus, l'examen a montr des r flexes tendineux exag r s, un clonus et des signes de Babinski. Dans l'une de ces familles, la maladie tait survenue sur 2 g n rations ; dans une autre, 3 fr res d'une m me g n ration ont t touch s. Skre a d crit 2 types r cessifs de parapl gie spastique h r ditaire en Norv ge, 1 avec apparition dans l'enfance, l'autre avec apparition l' ge adulte. Contrairement la forme dominante (voir plus loin), les types r cessifs pr sentaient des signes d'une implication plus r pandue du syst me nerveux, notamment la d mence, l'ataxie c r belleuse et l' pilepsie. De plus, Cross et McKusick ont observ un type r cessif de parapl gie accompagn de d mence partir de l'adolescence. Ils l'ont nomm le syndrome de Mast, d'apr s la famille atteinte. Worster-Drought et d'autres ont rapport les r sultats pathologiques dans 2 cas de ce type. En plus des plaques et des modifications neurofibrillaires, il y avait une d my linisation de la substance blanche sous-corticale et du corps calleux et un gonflement in gal mais grossier des art rioles , ce qui a donn les r actions de coloration pour l'amylo de ( plaques p rivasculaires de Scholz ). van Bogaert et ses associ s ont publi un compte rendu de cas similaires qui montraient les caract ristiques pathologiques caract ristiques de la maladie d'Alzheimer. Une autre association int ressante de parapl gie spastique familiale est l'ataxie c r belleuse progressive. Un bon tiers des cas que nous avons vus avec une telle faiblesse spastique taient gale |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ment ataxiques et entreraient dans la cat gorie des d g n rescences spinoc r belleuses. Une autre variante de ce groupe de maladies a t d crite par Farmer et ses coll gues ; Dans leurs cas, l'h r dit tait autosomique dominante, et les principales caract ristiques cliniques taient la surdit et les tourdissements, l'ataxie, la chor e, les convulsions et la d mence, voluant dans cet ordre. L'autopsie de 2 patients a r v l une calcification du globus pallidus, une perte neuronale dans les noyaux dent s et une destruction des fibres my linis es dans le centrum semiovale. Sous ce titre, Robitaille et ses coll gues ont d crit une maladie neurologique progressive chez l'adulte caract ris e cliniquement par une spasticit , une chor e, une d mence et une polyneuropathie principalement sensorielle qui est examin e plus en d tail au chapitre 39. Des structures qui ressemblaient beaucoup aux corps de Lafora et aux corps amylac s ont t trouv es en grand nombre dans les processus neuronaux centraux et p riph riques (principalement dans les axones) ainsi que dans les astrocytes. Ces structures basophiles positives au PAS taient compos es de polym res de glucose (polyglucosanes) et ont t facilement mises en vidence dans les biopsies du nerf sural et donc probablement mieux appel es corps polyglucosanes. Certaines de ces structures ont galement t trouv es dans le c ur et le foie. Plus r cemment, Rifal et ses associ s ont examin les r sultats de 25 cas de cette maladie, un observ par eux et 24 signal s pr c demment. La d mence tait relativement b nigne, consistant en une alt ration de la m moire r tentive, une dysnomie, une dyscalculie et parfois une aphasie non fluente et des d ficits de l'int gration visuelle ; Cela a t clips par la rigidit et la spasticit des membres et le trouble des nerfs p riph riques. Le dysfonctionnement de la vessie a t un signe pr coce chez de nombreux patients, y compris une femme d' ge moyen sous nos soins qui n'avait que des changements diffus de la substance blanche dans l'IRM c r brale et une neuropathie sensorielle mod r e. Les vitesses de conduction nerveuse ont t diminu es et les muscles des jambes ont t d nerv s. Des degr s mod r s d'atrophie c r brale g n ralis e, des zones multifocales de rar faction de la substance blanche et une d g n rescence du syst me corticospinal, r v l s par IRM. Certains cas simulent une maladie du motoneurone. La d couverte de l'inclusion axonale de polyglucosane dans les nerfs biopsi s confirme le diagnostic. La maladie a parfois t interpr t e tort comme une adr noleucodystrophie. Le trouble semble tre une glycog nose qui est alli e la maladie d'Anderson, comme discut dans Chaps. 37 et 43. Des formes adultes de leucodystrophie m tachromatique, d'adr noleucodystrophie, de maladie de Krabbe et de c ro de-lipofuscinose neuronale (maladie de Kufs) peuvent tre pr sentes avec un tableau clinique similaire de d mence progressive (voir Chap. 36) que la maladie de Whipple (Chap. 31) ou la maladie de Wernicke-Korsakoff (Chap. 20 et 41). Des cas assez rares du m me syndrome l' ge adulte se sont av r s tre caus s par la ph nylc tonurie ou d'autres aminoacidopathies (voir chap. 36). Cette maladie courante, connue depuis l'Antiquit , a t d crite pour la premi re fois de mani re convaincante par James Parkinson en 1817. Selon ses propres mots, il se caract risait par un mouvement de tremblement involontaire, avec une puissance musculaire r duite, dans des parties non en action et m me lorsqu'il tait soutenu ; avec une propension pencher le tronc en avant et passer d'un pas de marche un rythme de course, les sens et l'intellect n' tant pas bless s. Curieusement, son essai ne contenait aucune r f rence la rigidit ou la lenteur des mouvements et il soulignait ind ment la r duction de la puissance musculaire. La m me critique peut tre formul e l'encontre du terme de paralysie agitatrice, qui est apparu pour la premi re fois en 1841 dans le manuel de Marshall Hall Diseases and Derangements of the Nervous System et qui est tomb en d su tude, mais qui tait si courant dans la litt rature qu'il est mentionn ici. L'histoire naturelle de la maladie est int ressante. En r gle g n rale, il commence entre 45 et 70 ans, avec un pic d'apparition dans la sixi me d cennie. Il est peu fr quent avant l' ge de 30 ans, et la plupart des s ries contiennent une proportion un peu plus importante d'hommes. Le traumatisme, les troubles motionnels, le surmenage, l'exposition au froid, la personnalit rigide , etc., taient parmi les nombreux facteurs qui avaient t sugg r s au fil des ans comme pr disposant la maladie, mais il n'y a aucune preuve l'appui de telles affirmations. La maladie de Parkinson idiopathique est observ e dans tous les pays, tous les groupes ethniques et toutes les classes socio- conomiques, bien que l'incidence soit plus faible chez les Afro-Am ricains que chez les Blancs. Il peut y avoir une inci |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | dence accrue dans les zones rurales par rapport aux zones urbaines, attribu e provisoirement et de mani re non constante l'exposition aux pesticides. Chez les Asiatiques, l'incidence est d'un tiers la moiti de celle des Blancs. La maladie est fr quente en Am rique du Nord, o il y a environ 1 million de patients touch s, soit environ 1 % de la population g e de plus de 65 ans. L'incidence dans les pays europ ens o des statistiques de l' tat civil sont conserv es est similaire. Une relation possible avec des traumatismes c r braux r p t s et avec le syndrome punch-drunk (d mence pugilistique ; enc phalopathie traumatique chronique) a t particuli rement probl matique et n'est pas r solue malgr plusieurs cas c l bres (Lees) ; Certes, la plupart des cas n'ont pas cette exposition. Un effet protecteur du tabagisme et de la consommation de caf est apparu dans certaines tudes pid miologiques, mais l'ampleur de l'effet est marginale. Une t trade d'hypoet de bradykin sie, de tremblements au repos, d'instabilit posturale et de rigidit sont les principales caract ristiques de Maladie de Parkinson. Ceux-ci se manifestent par un visage inexpressif, la pauvret et la lenteur des mouvements volontaires, le tremblement au repos , la posture vo t e, l'instabilit axiale, la rigidit et la d marche festive. Il y a encore beaucoup gagner de la lecture de l' tude souvent cit e de Hoehn et Yahr, publi e en 1967 avant l'utilisation g n ralis e de la l-dopa. Le tableau 38-2 est reproduit partir de cet article, bien que des chelles de classification plus tendues telles que l' chelle d' valuation unifi e de la maladie de Parkinson (UPDRS) soient fr quemment utilis es. En raison de l'utilisation courante de ce dernier instrument dans les essais cliniques, il convient que le clinicien en connaisse les grandes lignes. Cette chelle complexe comprend des sous-sections sur les fonctions motrices et mentales et les activit s de la vie quotidienne, et donne un score total allant de 0 176, les nombres les plus lev s indiquant des manifestations plus graves de la maladie. L'un des aspects cliniques les plus int ressants de la maladie est le manque de concordance entre les sympt mes - une forme pr dominante de tremblements avec peu d'autres sympt mes est bien connue et m me l'hypokin sie (un manque de changement des postures naturelles et une tendance rester immobile) et la bradykin sie (lenteur du mouvement recommand ou intentionnel) dans certains cas semblent tre quelque peu dissoci es. Les manifestations de la maladie ganglionnaire de la base sont d crites en d tail au chapitre 4, et il n'est n cessaire d'examiner ici que certains probl mes diagnostiques et variations du tableau clinique. Les premiers sympt mes peuvent tre difficiles appr cier et sont souvent n glig s par les membres de la famille car ils voluent lentement et ont tendance tre attribu s aux changements naturels du vieillissement. La parole devient douce, monotone et encombr e. Pendant longtemps, le patient peut ne pas tre conscient des avanc es de la maladie. Au d but, les seules plaintes peuvent tre des douleurs au dos, au cou, aux paules ou aux hanches et une faiblesse vague. Une l g re raideur et une lenteur des mouvements ou une r duction de l'oscillation naturelle d'un bras pendant la marche sont ignor es jusqu'au jour o il vient l'esprit du m decin ou d'un membre de la famille que le patient a la teinte globale de la maladie de Parkinson. La raret des clignements des yeux, comme l'a soulign Pierre Marie, est un signe pr coce. Le taux habituel de clignement des yeux (12 20/min) est r duit chez le patient parkinsonien 5 10/min, et avec lui il y a un l ger largissement des fissures palp brales, cr ant un regard. Une r duction des mouvements des petits muscles faciaux conf re l'aspect caract ristique de masqu sans expression (hypomimie). Lorsqu'il est assis, le patient fait moins de petits changements et d'ajustements de position que la personne normale (l'hypokin sie mentionn e ci-dessus), et les doigts se redressent et adoptent une posture fl chie et adduite au niveau des articulations m tacarpo-phalangiennes. Le tremblement caract ristique, qui implique g n ralement une main, est souvent r pertori comme le signe initial ; Mais dans au moins la moiti des cas, les membres de la famille observateurs auront d j remarqu la relative lenteur des mouvements du patient. Dans environ un quart des cas, le tremblement est l ger et intermittent, ou vident dans seulement 1 doigt ou 1 main. Le tremblement du bo tier pleinement d velopp prend plusieurs formes, comme nous l'avons remarqu au chapitre 4. Le tremblement du pouce et des doigts d'environ 4 par seconde, bien que le plus caract ristique, n'est observ que chez environ la moiti des patients. Il est g n ralement pr sent lorsque la main est immobile, ce qui n'est pas utilis dans un mouvement volontaire (d'o le terme couramment utilis de tremblement au |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | repos). Cependant, la relaxation compl te r duit ou abolit le tremblement, de sorte que le terme de tremblement au repos est une description plus pr cise. Le mouvement volontaire l'att nue momentan ment. Le battement rythmique co ncide avec une alternance d'activit dans les muscles agonistes et antagonistes dans l' lectromyogramme (EMG) et parfois palpable par l'examinateur ; Par cons quent, la description de tremor alternatif est appliqu e. Le bras, la m choire, la langue, les paupi res et le pied sont moins souvent touch s. M me le moindre tremblement est ressenti lors du mouvement passif d'une partie rigide (ph nom ne de roue dent e, ou signe n gre, ou du moins c'est l'explication ostensible de la roue dent e, mais il y a eu une dissociation de ces deux signes chez beaucoup de nos patients). Le tremblement pr sente des fluctuations surprenantes de gravit et est aggrav par la marche et l'excitation, mais sa fr quence reste constante (Hunker et Abbs). Il convient de r p ter qu'un c t du corps est g n ralement impliqu avant l'autre par des tremblements et des rigidit s, et que le tremblement en particulier reste asym trique mesure que la maladie progresse. Lance et ses associ s ont attir l'attention sur l'incidence lev e d'un deuxi me type essentiel de tremblement de terre Maladie de Parkinson un tremblement d'action fin, de 7 8 par seconde, l g rement irr gulier, des doigts et des mains tendus. Ce tremblement, contrairement aux tremblements plus lents, persiste tout au long du mouvement volontaire, n'est pas vident lorsque le membre est en position de repos et est plus facilement supprim par la relaxation. lectromyographiquement, il n'a pas les rafales altern es de potentiels d'action observ es dans le tremor typique et ressemble, sinon s'apparente , au tremor essentiel (voir Tableau 4-1). Il est sujet une modulation par des m dicaments diff rents de ceux utilis s pour le tremblement alternatif de Parkinson. Le patient peut avoir l'un ou l'autre type de tremblement ou les deux. La rigidit de type extrapyramidal est moins souvent une constatation pr coce. Une fois que la rigidit se d veloppe, elle est constamment pr sente et peut tre ressentie par les doigts palpateurs et comme une saillance des groupes musculaires m me lorsque le patient se d tend. Lorsque l'examinateur d place passivement le membre, une l g re r sistance appara t d s le d but (sans le court intervalle libre qui caract rise la spasticit ) et elle se poursuit uniform ment tout au long du mouvement dans les groupes fl chisseurs et extenseurs, n' tant interrompue un degr variable que par le ph nom ne de la roue dent e. La rigidit et sa composante de roue dent e sont provoqu es ou renforc es par le fait que le patient engage le membre oppos dans une t che motrice n cessitant un certain degr de concentration, comme tracer des cercles dans l'air (appel signe de Froment, ou signe de No ka-Froment lorsqu'on demande au patient de lever l'autre bras aussi haut que possible, mais cette man uvre a en fait t utilis e en premier pour faire ressortir la roue dent e dans le tremblement essentiel) ou toucher chaque doigt au pouce. Dans les muscles du tronc, l'hypertonus postural pr domine dans les groupes fl chisseurs et conf re au patient la posture fl chie caract ristique. D'autres d tails de l'aspect parkinsonien du tonus musculaire, de la position et de la d marche sont discut s en d tail au chapitre 4. Il ne devrait pas y avoir de signes pyramidaux dans la maladie de Parkinson, moins qu'ils ne soient dus un trouble alternatif tel qu'un accident vasculaire c r bral ou une spondylose cervicale. Ici, quelques points suppl mentaires doivent tre faits concernant la qualit des mouvements volontaires et posturaux. Le patient est lent et inefficace dans ses tentatives de donner un coup rapide et dur ; Il ne peut pas effectuer un mouvement (balistique) rapide. Sur l'EMG, la s quence normale d'activit nergisante d'agoniste-antagoniste-agoniste est remplac e par plusieurs rafales s quentielles br ves, selon Hallett et Khoshbin. Les mouvements altern s, d'abord couronn s de succ s, deviennent progressivement entrav s s'ils sont ex cut s de mani re r p titive et, finalement, ils sont compl tement bloqu s ou adoptent le rythme des tremblements altern s du patient. Le patient a de grandes difficult s ex cuter 2 actions motrices simultan ment. Dans le pass , l'alt ration de la facilit de mouvement avait t attribu e la rigidit , mais l'observation que certaines l sions chirurgicales dans le cerveau abolissaient la rigidit sans affecter le mouvement r futait cette interpr tation. Ainsi, la lenteur et l'absence de mouvements naturels (bradykin sie et hypokin sie, respectivement) ne sont pas d riv es de la rigidit mais sont des manifestations ind pendantes de la maladie. Les d ficits bradykin tiques sont l'origine de la pauvret caract ristique du mouvement, qui se traduit galement par une d glutition peu fr quente |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | , une lenteur de la mastication, une capacit limit e effectuer des ajustements posturaux du corps et des membres en r ponse au d placement de ces parties, un manque de petits mouvements de coop ration (comme se lever d'une chaise sans d'abord ajuster les pieds), l'absence de balancement des bras dans la marche, et la plupart des autres aspects de la physionomie parkinsonienne. Malgr une perception de faiblesse musculaire, le patient est capable apr s une seconde ou plus de g n rer une puissance de pointe normale ou presque normale, en particulier dans les gros muscles ; Cependant, chez les petits, la force est l g rement diminu e. Au fur et mesure que le trouble du mouvement s'aggrave, toutes les activit s habituelles en montrent les effets. L' criture devient petite (micrographie), tremblante et l' troit, comme l'a not pour la premi re fois Charcot. La parole s'adoucit et semble press e, monotone et marmonnante (encombr e). La voix devient moins audible et, finalement, le patient ne fait que chuchoter. Caekebeke et ses coll gues qualifient le trouble de la parole de dysarthrie hypokin tique et l'attribuent des dysfonctionnements respiratoires, phonatoires et articulatoires combin s. Il y a une incapacit fermer compl tement la bouche. La consommation d'un repas prend un temps d mesur ment long. Chaque morceau de nourriture doit tre aval avant la bouch e suivante. La marche se r duit un tra nement ; Le patient perd fr quemment l' quilibre et, en marchant en avant ou en arri re, semble chasser le centre de gravit du corps avec une s rie de petits pas de plus en plus rapides afin d' viter la chute (festination). Les r actions de d fense et de redressement sont d fectueuses. Les chutes se produisent, mais tonnamment peu fr quentes compte tenu du degr d'instabilit posturale. La d marche est am lior e par le guidage sensoriel, comme par le maintien du patient au niveau du coude. Les obstacles tels que les seuils de porte ont l'effet inverse, provoquant parfois le gel du patient sur place. Il devient particuli rement difficile d'entrer et de sortir d'une voiture ou d'un ascenseur ou d'entrer dans une pi ce ou un couloir. La difficult se retourner dans son lit est un trait caract ristique similaire mesure que la maladie progresse, mais le patient donne rarement cette information. Plusieurs de nos patients sont tomb s du lit une fr quence qui sugg re un lien avec leur mobilit r duite combin e des mouvements posturaux correctifs ou d fensifs ralentis ou un trouble du comportement en sommeil paradoxal. Se raser ou appliquer du rouge l vres devient difficile, car les muscles du visage deviennent plus immobiles et rigides. L'extension ou le griffage persistant des orteils, le serrement de la m choire et d'autres fragments de dystonie, souvent tr s douloureux, peuvent entrer en sc ne et sont parfois des signes pr coces. Un probl me particulier de camptocormie se produit chez certains patients atteints de Parkinson, dans lequel une flexion extr me de la colonne vert brale vers l'avant et une courbure s v re en cons quence se produisent. Il semble s'agir d'un type de dystonie axiale lorsqu'elle survient avec la maladie de Parkinson. La d formation dispara t lorsque le patient est en d cubitus dorsal ou pousse vers le haut sur les poign es d'un d ambulateur. Ce sympt me est associ une vari t d'autres maladies, certaines d'entre elles ne sont pas dystoniques mais plut t dues une atrophie ou une faiblesse musculaire axiale post rieure. Nous n'avons pas t impressionn s par le fait que ce sympt me tr s troublant soit am lior par la l-dopa. On ne sait pas pourquoi certains patients atteints de la maladie de Parkinson sont extr mement courb s et d'autres ne le sont pas du tout. Comme indiqu ci-dessus, ces divers obstacles moteurs et tremblements commencent g n ralement dans un membre (le plus souvent le gauche) et se propagent d'un c t et plus tard des deux c t s jusqu' ce que le patient soit tout fait impuissant. Pourtant, dans l'excitation d'une circonstance inhabituelle (par exemple, comme s'il s' chappe d'un incendie), le patient atteint de toutes les maladies, sauf les plus avanc es, est capable d'un mouvement bref mais remarquablement efficace (kinesis paradoxica). En ce qui concerne les autres signes neurologiques ligibles, il y a une incapacit inhiber le clignement des yeux en r ponse une tape sur l'ar te du nez ou la glabelle (signe de Myerson), mais les r flexes de pr hension et de succion ne sont pas pr sents moins que la d mence ne survienne et que les secousses buccales et de la m choire soient rarement am lior es. G n ralement, il y a une alt ration du regard vers le haut et de la convergence ; S'il est pro minent ou not au d but de la maladie, ce signe sugg re davantage la possibilit d'une paralysie supranucl aire progressive. La bradykin sie peut s' tendre aux mouvements oculaires, en ce sens qu'il y a un retard dans l'initiation du re |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | gard d'un c t , un ralentissement des mouvements conjugu s (diminution de la vitesse saccadique maximale maximale), des saccades hypom triques et une d composition des mouvements de poursuite en petites saccades. Il n'y a pas de signes sensoriels, mais une grande vari t de plaintes et d'inconforts paresth siques et autres troubles sensoriels sont courants. Ceux-ci affectent principalement les mollets et l'abdomen et sont parmi les sympt mes non moteurs les plus p nibles. La bave est g nante ; Un exc s de salive a t suppos , mais en r alit , le probl me est probablement celui de l'incapacit avaler une fr quence normale. La s borrh e et la transpiration excessive seraient galement secondaires, la premi re due l'incapacit de nettoyer suffisamment le visage, la seconde aux effets de l'activit motrice constante, mais cette explication nous semble insuffisante ; Une perturbation autonome est plus plausible. D'autres caract ristiques non motrices entrent principalement dans la cat gorie des troubles autonomes et comprennent principalement la constipation, les douleurs et les crampes abdominales ou dorsales, la dysfonction rectile, les douleurs articulaires et diverses autres exp riences sensorielles qui peuvent tre difficiles d crire pour le patient. Il y a une tendance chez certains patients avoir une hypotension orthostatique et parfois une syncope ; cela a t attribu par Rajput et Rozdilsky la perte de cellules dans les ganglions sympathiques. Cependant, ces caract ristiques, ainsi que le trouble du comportement en sommeil paradoxal (Chap 18) ne sont pas aussi fr quents que dans l'atrophie multisyst matis e (syndrome de Shy-Drager) ou dans la d mence corps de Lewy. Plusieurs de nos jeunes patients atteints de Parkinson avec des syncopes r currentes se sont av r s avoir des arythmies cardiaques ; Par cons quent, d'autres causes d' vanouissement doivent tre prises en compte. Toute relation avec la d nervation cardiaque, qui est d tectable par des tests sp ciaux, n'est pas claire. L'instabilit posturale est une caract ristique essentielle de la progression de la maladie ; Il peut tre d clench en tirant sur les paules du patient par derri re et en notant l'absence d'un petit pas en arri re pour maintenir l' quilibre, souvent avec une chute ou l'initiation d'une festination en arri re. Les r flexes tendineux varient, comme chez les individus normaux, d' tre peine perceptibles vifs. M me lorsque les sympt mes parkinsoniens sont confin s un c t du corps, les r flexes sont g n ralement gaux des 2 c t s et les r ponses plantaires sont fl chisseuses. Exceptionnellement, les r flexes du c t affect sont l g rement plus bris s, ce qui pose la question de l'atteinte corticospinale, mais le r flexe plantaire reste fl chisseur. cet gard, le tableau clinique diff re de celui de la d g n rescence ganglionnaire corticobasale, dans laquelle la rigidit , les r flexes tendineux hyperactifs et les signes de Babinski sont associ s l'apraxie (voir plus loin). Comme mentionn pr c demment, la maladie de Parkinson peut tre compliqu e par la d mence, une caract ristique d crite par Charcot. La fr quence rapport e de cette association varie consid rablement en fonction de la s lection des patients et du type de test. Une estimation de 10 15 % (Mayeux et al) est le chiffre g n ralement accept et correspond notre exp rience, mais il a t plus lev dans certaines s ries. L'incidence augmente avec l' ge et la dur e de la maladie, approchant les 65 % chez les patients atteints de Parkinson g s de plus de 80 ans, mais le d clin mental peut devenir apparent chez les patients la fin de la cinquantaine. Les bases pathologiques de la d mence sont discut es ci-dessous. L' volution globale de la maladie est assez variable. Chez la majorit des patients, la p riode moyenne entre le d but de la maladie et l' tat de chaise est de 7,5 ans, mais avec une large gamme (Hoehn et Yahr ; Martilla et Rinne). Jusqu' 10 % des cas restent relativement b nins et ne progressent que tr s progressivement, et ces patients peuvent rester presque stables pendant 10 ans ou plus. Ces trajectoires ont t modifi es par les th rapies modernes. Syndrome d'h miparkinson-h miatrophie Il est mentionn ici un syndrome rare d crit par Klawans et labor dans une s rie de 30 patients par Wijemanne et Jankovic. Le cas typique montre une atrophie dans une ou plusieurs parties du corps, y compris parfois le visage, souvent depuis l'enfance, et g n ralement assez subtile. Les signes de parkinsonisme ou de dystonie progressive commencent dans la quarantaine du c t atrophique et, pour la plupart, sont sensibles la l-dopa, mais certains, comme les patients de Klawans, sont r sistants. Plusieurs types de l sions c r brales pr coces sous-tendent le syndrome, mais la moiti des patients ne pr sentent aucune l sion vidente. La compr hension des cas idiopathiques est limit e. Les personnes atteintes de l sions c r brales profonde |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | s peuvent pr senter une lente d g n rescence des voies des ganglions de la base. Les 2 principales difficult s sont de distinguer la maladie de Parkinson typique des nombreux syndromes parkinsoniens caus s par d'autres affections d g n ratives et par des m dicaments ou des toxines, et de distinguer le tremblement de Parkinson des autres types, en particulier le tremblement essentiel. Il convient de noter que la maladie de Parkinson est beaucoup plus fr quente que n'importe lequel des syndromes d g n ratifs qui lui ressemblent, mais la pr cision du diagnostic, en particulier au d but de l' volution de la maladie, a t m diocre par rapport la v rification pathologique, comme indiqu ci-dessous. notre avis, une grande partie de cet cart est due simplement un examen et un suivi inad quats. La bradykin sie et la rigidit des membres et de la musculature axiale sont des sympt mes communs d'autres formes de parkinsonisme, mais c'est surtout dans la maladie de Parkinson que l'on observe un signe pr coce de tremblement altern au repos plus important dans un bras. La r ponse des principaux sympt mes la m dication dopaminergique (comme indiqu ci-dessous et voir plus loin) a t la caract ristique la plus fiable pour un diagnostic pr cis dans plusieurs s ries. Si l'on s'en tient la d finition standard de Maladie de Parkinson bradykin sie, hypokin sie, tremblement au repos, changements posturaux et instabilit , rigidit de la roue dent e et r ponse la L-dopa les erreurs de diagnostic sont, selon notre exp rience, peu nombreuses. Pourtant, dans une s rie de 100 cas, tudi s cliniquement et pathologiquement par Hughes et ses associ s, le diagnostic tait inexact chez 25 % (voir aussi Adler et al). L'explication apparente de cette difficult est qu'environ un quart des patients atteints de Parkinson ne pr sentent pas le tremblement caract ristique et qu'environ 10 % ne r pondent pas la l-dopa. Ces auteurs ont not que la d mence pr coce et le trouble autonome ainsi que la pr sence de signes d'ataxie ou de corticospinale taient des guides fiables pour un diagnostic alternatif. Lorsque tous les signes typiques ne sont pas vidents, il n'y a pas d'autre alternative que de r examiner le patient plusieurs mois d'intervalle jusqu' ce qu'il soit clair que la maladie de Parkinson est pr sente ou jusqu' ce que les traits caract ristiques d'un autre processus d g n ratif deviennent vidents ; Il s'agit notamment des chutes pr coces et de l'alt ration du regard vertical dans la paralysie supranucl aire progressive ; dysautonomie avec vanouissement, dysfonctionnement de la vessie ou des cordes vocales dans l'atrophie multisyst matis e ; la d mence pr coce et volutive ou la psychose intermittente dans la maladie corps de Lewy ; ou apraxie dans la d g n rescence ganglionnaire corticobasale. Des r sultats tr s sym triques, en particulier des tremblements, sugg rent une alternative la maladie de Parkinson idiopathique, mais il n'est pas possible de quantifier le degr d'asym trie de trop. De plus, la constellation de caract ristiques appel es parkinsonisme de la moiti inf rieure consistant en une difficult purement li e la marche et la stabilit , comme discut ci-dessous et au chapitre 6, sugg re un processus autre que la maladie de Parkinson. Si les sympt mes le justifient, une r ponse b n fique et soutenue la l vodopa ou un agoniste de la dopamine donne galement une indication raisonnablement s re, bien que pas enti rement concluante, de la pr sence de la maladie de Parkinson (voir plus loin). Les autres syndromes parkinsoniens ne sont pour la plupart modifi s que l g rement ou seulement pendant quelques semaines ou quelques mois par le m dicament. l'inverse, bien que certains experts ne soient pas d'accord, nous avons adh r l'id e que la r sistance compl te des sympt mes la l-dopa au d but de la maladie rend le diagnostic peu probable. De plus, presque tous les patients atteints de la maladie de Parkinson idiopathique finissent par acqu rir des dyskin sies en r ponse la l-dopa et l'absence totale de ce signe apr s environ 3 5 ans d'utilisation du m dicament remet galement en question le diagnostic. L' pid mie d'enc phalite l thargique (enc phalite de von Economo) qui s'est r pandue en Europe occidentale et aux tats-Unis apr s la Premi re Guerre mondiale a laiss dans son sillage un grand nombre de cas parkinsoniens. Aucun cas pr cis de cette forme d'enc phalite n'avait t enregistr avant la p riode de 1914 1918, et tr s peu ont t observ s depuis 1930 ; Par cons quent, ce type de parkinsonisme post-enc phalitique n'est plus une consid ration diagnostique. Cependant, un syndrome de type Parkinson a t d crit la suite d'autres formes d'enc phalite, en particulier avec le virus B japonais, le virus du Nil occidental et l'enc phalite quine orientale. Dans les quelques cas caus s par ces virus que nous avons observ s, il y a eu une rigidit assez sym trique, |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | une hypokin sie et peu ou pas de tremblements. Une forme art riopathique ou art rioscl reuse de La maladie de Parkinson a t une poque tr s diagnostiqu e, mais nous n'avons jamais t enti rement convaincus de sa r alit , se r f rant des l sions de la substance noire la suite d'une maladie vasculaire ou un syndrome qui ressemble troitement la maladie de Parkinson la suite d'une l sion ath roscl reuse de la substance blanche. N anmoins, un certain nombre de cliniciens faisant autorit sont d'avis que les patients atteints d'une cause vasculaire ont principalement un parkinsonisme dans lequel la d marche tra nante, l'adh rence en tournant et la chute sont disproportionn es par rapport d'autres caract ristiques. Il n'y a pas de tremblement et peu ou pas de r ponse la l-dopa (voir Winikates et Jankovic). Dans de tels cas, l'IRM a montr des changements substantiels de la substance blanche dans les deux h misph res c r braux. Dans les quelques cas attribuables au parkinsonisme vasculaire qui ont t port s notre attention avec du mat riel d'autopsie, il y a eu des corps de Lewy aux endroits appropri s. La paralysie pseudobulbaire due une s rie d'infarctus lacunaires ou la maladie de Binswanger peut provoquer un tableau clinique qui simule certains aspects de la maladie de Parkinson, mais des signes unilat raux et bilat raux du tractus corticospinal, des r flexes faciaux hyperactifs, des pleurs et des rires spasmodiques et d'autres caract ristiques distinguent la paralysie bulbaire spastique de la maladie de Parkinson. Bien s r, le patient parkinsonien g n'est pas imperm able aux maladies c r brovasculaires, et les 2 conditions se chevauchent, mais il n'est pas difficile de diff rencier les troubles de la marche ou les troubles d mentiels des l sions c r brales vasculaires g n ralis es de la maladie de Parkinson idiopathique. L'hydroc phalie pression normale peut sans aucun doute produire un syndrome ressemblant la maladie de Parkinson, notamment en ce qui concerne la marche et l'instabilit posturale, et s' tendant parfois la bradykin sie ; Mais les postures rigides, la lenteur des mouvements altern s, les mouvements balistiques hypokin tiques et les tremblements au repos ne font pas partie du tableau clinique. La d marche a tendance tre courte mais pas tra nante et il y a plus de tendance la r tropulsion qu'il n'y en a dans la maladie de Parkinson. Parfois, une ponction lombaire offre un b n fice surprenant, indiquant que l'hydroc phalie est la cause du ralentissement moteur et du trouble de la marche. Le tremblement essentiel peut entra ner des difficult s de diagnostic comme nous l'avons d j mentionn , mais il se distingue par sa finesse et sa rapidit , sa tendance se manifester lors des mouvements volontaires et dispara tre lorsque le membre est en position de repos, et l'absence de lenteur de mouvement associ e ou de postures fl chies. Un rouage mineur peut tre associ . La t te et la voix sont plus souvent vraiment tremblantes dans le tremblement essentiel que dans la maladie de Parkinson. Certaines des formes altern es plus lentes du tremor essentiel sont difficiles distinguer du tremor parkinsonien ; on ne peut qu'attendre de voir s'il s'agit de la premi re manifestation de la maladie de Parkinson. Un tremblement nettement asym trique ou unilat ral favorise la maladie de Parkinson. De plus, comme nous l'avons not , une oscillation plus rapide est souvent m lang e au tremblement de Parkinson alternatif lent, mais le tremblement fr quence rapide n'est qu'occasionnellement une caract ristique d'ouverture de la maladie, comme nous l'avons vu au chapitre 4. La paralysie supranucl aire progressive (abord e dans une section plus loin) se caract rise par une rigidit et des postures dystoniques du cou et des paules, un visage fixe et immobile, et une tendance basculer en marchant, ce qui sugg re vaguement la maladie de Parkinson. Les chutes pr coces et fr quentes sont particuli rement vocatrices de cette maladie, n' tant pas atypiques de la maladie de Parkinson jusqu' ses stades avanc s. L'incapacit produire des saccades verticales et, plus tard, la paralysie du regard vers le haut et vers le bas et la perte ventuelle du regard lat ral avec r tention des mouvements oculaires r flexes tablissent le diagnostic de PSP dans la plupart des cas. Une raret de mouvement, des attitudes et des postures immuables, ainsi qu'une d marche l g rement raide et d s quilibr e peuvent tre observ es chez les patients atteints d'une d pression de type anergique ou hypokin tique. Parce qu'une bonne proportion de patients parkinsoniens sont d prim s, la s paration de ces deux conditions est parfois difficile. Les auteurs ont vu des patients qui ont t qualifi s de parkinsoniens par des neurologues comp tents, mais dont les mouvements sont devenus normaux lorsque des antid presseurs ou une th rapie lectroconvulsive ont t administr s. Plusieurs de ces patient |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | s ont n anmoins insist sur le fait que la l vodopa les aide d'une mani re indescriptible. L'apparition rapide du parkinsonisme devrait sugg rer une exposition des m dicaments neuroleptiques (parfois utilis s comme anti m tiques et agents de motilit gastrique [m toclopramide]), une variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, une maladie post-infectieuse ou paran oplasique inhabituelle, ou une enc phalite virale. Les m dicaments en cause peuvent galement voquer une agitation int rieure, une impatience musculaire , une incapacit rester assis et une compulsion se d placer, un peu comme cela se produit parfois chez le patient parkinsonien (akathisie). M me les nouveaux m dicaments antipsychotiques, favoris s sp cifiquement en raison d'un manque pr sum d'effets extrapyramidaux, peuvent tre en cause. Le strict respect des crit res diagnostiques de la maladie de Parkinson permet galement de la diff rencier de la d g n rescence ganglionnaire corticostriatospinale, striatonigrale et corticobasale, de la calcification des ganglions de la base, de la maladie de Wilson, de la d g n rescence h patolenticulaire acquise d'un coma h patique r p t , de l'empoisonnement au mangan se, ainsi que de la maladie de Machado-Joseph, qui sont tous discut s dans d'autres parties de ce chapitre. La d couverte la plus constante et la plus pertinente dans la maladie de Parkinson idiopathique et post-enc phalique est une perte de cellules pigment es dans la substance noire et d'autres noyaux pigment s (locus ceruleus, noyau moteur dorsal du vague). La substance noire est visiblement p le l' il nu ; Au microscope, les noyaux pigment s montrent une d pl tion marqu e des cellules et une gliose de remplacement, et certaines des cellules restantes ont des quantit s r duites de m lanine, des r sultats qui permettent d'affirmer avec certitude que le patient doit avoir souffert de la maladie de Parkinson. De plus, de nombreuses cellules restantes des noyaux pigment s contiennent des inclusions cytoplasmiques osinophiles, entour es d'un faible halo, appel es corps de Lewy (Fig. 38-5). Ceux-ci sont observ s dans pratiquement tous les cas de maladie de Parkinson idiopathique. Ils taient g n ralement absents dans les cas post-enc phalitiques, mais il y avait des enchev trements neurofibrillaires dans les cellules nigrales dans ce trouble. Ces deux anomalies cellulaires apparaissent occasionnellement dans la substance noire d'individus g s non parkinsoniens. Il est possible que les personnes corps de Lewy auraient d velopp la maladie de Parkinson si elles avaient v cu quelques ann es de plus. De nombreuses formes h r ditaires de la maladie de Parkinson sont galement d pourvues de corps de Lewy. Il convient de noter la d couverte de McGeer et de ses coll gues selon laquelle les cellules nigrales diminuent normalement avec l' ge, passant d'un compl ment maximal d'environ 425 000 200 000 l' ge de 80 ans. La tyrosine-hydroxylase, l'enzyme limitant le taux de synth se de la dopamine, diminue en cons quence. Cependant, ces auteurs et d'autres ont constat que chez les patients atteints de la maladie de Parkinson, le nombre de neurones pigment s est r duit 30% ou moins de celui des t moins du m me ge. l'aide de techniques de comptage plus raffin es, Pakkenberg et ses coll gues ont estim que le nombre total moyen de neurones pigment s tait de 550 000 et qu'il tait r duit en chiffres absolus de 66% chez les patients atteints de Parkinson. (Le nombre de neurones non pigment s n'a t r duit que de 24% dans les cas de Parkinson.) Ainsi, le vieillissement contribue de mani re importante la perte de cellules nimales, mais l' puisement cellulaire est tellement plus marqu dans la maladie de Parkinson qu'un facteur autre que le vieillissement doit galement tre op rant. D'autres r gions de perte neuronale sont r pandues, comme nous l'avons mentionn , mais leur signification est moins claire. Il y a une perte neuronale dans la formation r ticulaire m senc phalique, pr s de la substance noire. Ces cellules se projettent vers le thalamus et les lobes limbiques. Dans les ganglions sympathiques, il y a une l g re perte neuronale et des corps de Lewy sont visibles. C'est galement le cas des noyaux pigment s du tronc c r bral inf rieur ainsi que des populations neuronales du putamen, du caudatum, du pallidum et de la substantia innominata. D'autre part, les neurones dopaminergiques qui se projettent vers les structures corticales et limbiques, vers le noyau caud et le noyau accumbens, ainsi que vers la mati re grise p riaqueducale et la moelle pini re sont peu ou pas du tout affect s. L'absence d'une l sion coh rente dans le striatum ou le pallidum est remarquable. Une autre hypoth se propos e par Braak et Tredici, mentionn e dans une section pr c dente de ce chapitre et attribu e Braak et Braak, est que la substance noire compacte n'est affect e que tardivement dans la pathobiologie de la maladie de Parkinson. Leur |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | tude a r v l que les premiers changements dans le cerveau se produisent dans les noyaux glossopharyng s-vagaux dorsaux et olfactifs ant rieurs, et qu'ils ne sont apparus que plus tard dans les noyaux du m senc phale. Cette th orie tient compte d'une vari t de caract ristiques cliniques et de d clencheurs environnementaux potentiels de la maladie, mais elle a t contest e par Burke et ses coll gues (2008) et par d'autres. Une tude pid miologique sur des personnes ayant subi une vagotomie et des taux r duits de maladie de Parkinson par rapport la population g n rale a t mis en vidence dans cet argument, sugg rant que la proc dure bloque l'entr e de la synucl ine dans le tronc c r bral (Svensson et al). Lang a sugg r que cette distribution de la perte cellulaire explique certaines des caract ristiques non dopaminergiques de la maladie et offre d'autres voies de th rapie. Les donn es statistiques relatives aux maladies de Parkinson et d'Alzheimer sont difficiles valuer en raison des m thodes d'examen diff rentes d'une s rie l'autre. N anmoins, le chevauchement des deux maladies peut tre plus que fortuit, comme indiqu pr c demment dans ce chapitre. La majorit des patients atteints de Parkinson d ment pr sentent des changements de type Alzheimer, mais il y en a certains chez qui peu de plaques ou de changements neurofibrillaires peuvent tre trouv s et pr sentent plut t une perte neuronale corticale accompagn e d'une distribution g n ralis e des corps de Lewy, marquant le processus comme une d mence corps de Lewy et non comme la maladie de Parkinson. Il est int ressant de noter qu'une neurotoxine (connue sous le nom de MPTP [1-m thyl-4-ph nyl-1,2,3,6-t trahydropyridine]) produit des signes irr versibles de parkinsonisme et de destruction s lective des cellules de la substance noire. La toxine, un analogue de la m p ridine, qui a t auto-administr e par les toxicomanes, se lie avec une grande affinit la monoamine oxydase, une enzyme extraneurale qui transforme le MPTP en un m tabolite toxique, le pyridinium MPP (1-m thyl-4-ph nylpyridinium). Ce dernier est li par la m lanine dans les neurones nignaux dopaminergiques en concentration suffisante pour d truire les cellules. Le m canisme par lequel le MPTP produit les aspects cliniques du syndrome de Parkinson est instable. Une hypoth se est que le segment interne du globus pallidus est rendu hyperactif en raison de la r duction de l'influence de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA) du noyau sous-thalamique. L'id e d'une autre toxine environnementale comme cause de la maladie de Parkinson a t stimul e par les r sultats du MPTP (voir Uhl et al ; galement l'examen par Snyder et D'Amato). Par exemple, dans certaines tudes pid miologiques, la maladie de Parkinson est l g rement plus fr quente dans les pays industrialis s et dans les r gions agraires o les organophosphor s sont couramment utilis s, mais son occurrence universelle plaiderait contre cette hypoth se. Malgr des tudes approfondies, aucune toxine chimique, aucun m tal lourd ou aucune infection n'a t li de mani re causale la maladie. Certaines th ories plausibles soutiennent qu'une toxine pourrait tre impliqu e uniquement dans un fond g n tique pr disposant la maladie. La maladie MPTP sert de mod le pour les changements neurophysiologiques et neurochimiques de la maladie de Parkinson en raison de la destruction de la substance noire, mais la plupart des autres gards, elle ne refl te pas le trouble naturel (y compris l'absence de corps de Lewy). Compte tenu de sa fr quence, la co ncidence dans une famille sur la base de l'occurrence fortuite peut atteindre 5 %, cependant, des tudes pid miologiques sugg rent qu'une occurrence familiale peut atteindre 15 %. On a d'abord pens que l'absence de concordance de la maladie de Parkinson chez les jumeaux annulait le r le des facteurs g n tiques, mais une tude du m tabolisme de la dopamine l'aide de la TEP a montr que 75 % des jumeaux asymptomatiques de patients atteints de Parkinson pr sentaient des signes de dysfonctionnement striatique, alors que seule une petite partie des jumeaux dizygotes pr sentaient ces changements (Piccini et al). Ces donn es indiquent un r le substantiel pour les traits h r ditaires, m me dans les cas de maladie de Parkinson ostensiblement sporadique. Mutations dans au moins 10 g nes (les plus importants tant SNCA, LRRK2, VPS35, Parkin, PINK1, DJ-1 et autres) qui ont t li s des formes typiques ou classiques de la maladie de Parkinson, mais seulement 5 % des patients ont des formes monog niques de la maladie. Certains d'entre eux et plusieurs autres n'ont t identifi s que provisoirement ou sont des facteurs de risque plut t que des marqueurs obligatoires de la maladie. Plus important encore pour le clinicien, la majorit des cas typiques sont li s aux effets combin s de variantes de s quence assez courantes, trop nombreuses pour tre num r es ici. Plusieurs d'entre eux se sont d m |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | arqu s comme tant plus courants que d'autres ou offrant des informations biologiques sur la nature de la maladie de Parkinson (voir l'examen de Lill et Klein pour une liste et une explication plus d taill es de ces g nes). Ces principales associations g n tiques sont r sum es dans le tableau 38-3 et la signification physiopathologique des plus remarquables est discut e ci-dessous. L'ancienne nomenclature des g nes PARK suivis de chiffres a t mise jour et qualifi e en fonction du g ne responsable, conform ment l'approche propos e par le Groupe de travail sur la d finition de la maladie de Parkinson (Berg et al). Il est clair que de nombreux autres g nes sont li s des troubles qui ont des caract ristiques parkinsoniennes int gr es, par exemple, un certain nombre d'ataxies spinoc r belleuses, mais ne sont pas la maladie de Parkinson en soi et ils ne sont pas dans cette compilation. Plusieurs variantes g n tiques ont galement t provisoirement li es des caract ristiques non motrices particuli res de la maladie. Comme nous l'avons d j soulign , de nombreuses observations ont mis en cause la prot ine nucl aire et synaptique -synucl ine, le principal composant des corps de Lewy dans les formes sporadiques et h r ditaires de la maladie de Parkinson, ainsi que dans la maladie corps de Lewy. La synucl ine, un composant normal de la synapse, existe sous une forme soluble d pli e, mais des concentrations lev es, elle s'agr ge en filaments, qui sont le principal (mais pas le seul) constituant du corps de Lewy. Les techniques d'immunocoloration r v lent des prot ines moins sp cifiques suppl mentaires, telles que l'ubiquitine et la tau dans les corps de Lewy. De plus, dans les familles atteintes d'une forme autosomique dominante rare de la maladie de Parkinson, plusieurs mutations diff rentes sur le chromosome 4 codent pour une forme aberrante de synucl ine qui diminue sa stabilit et favorise son agr gation (Polymeropoulos et al). Une famille a galement t d crite dans laquelle la cause de la maladie de Parkinson est une copie non mutante suppl mentaire du g ne -synucl ine (Singleton et al), comparable la circonstance ou la triplement du chromosome 21 dans la maladie d'Alzheimer du syndrome de Down. De plus, certains cas de parkinsonisme familial r sultent de mutations qui contr lent l' limination de la -synucl ine de la cellule via les voies prot asomales. Ensemble, ces r sultats indiquent que l'instabilit ou le mauvais repliement de la -synucl ine ou son limination d ficiente peuvent tre un d faut primaire de la maladie. La forme protofibrillaire de la prot ine (c'est- -dire une prot ine soluble dans le cytosol) est galement toxique pour les neurones dopaminergiques. Ces processus sont acc l r s par des d fauts dans les prot ines de choc thermique qui chaperonnent la -synucl ine dans et hors de la cellule. Curieusement, les corps de Lewy ne sont pas trouv s chez les patients pr sentant la plupart des mutations de la parkine. La parkine est une prot ine ligase de l'ubiquitine qui participe l' limination des prot ines inutiles des cellules par le syst me prot asomale (Fig. 38-6). La fixation de la parkine et de l'ubiquitine aux prot ines cytosoliques est consid r e comme une tape obligatoire dans l' limination des prot ines par les prot asomes. Les mutations du g ne parkin conduisent soit une insuffisance ou un mauvais repliement de la synucl ine, entra nant son accumulation, soit la perturbation de l' limination des prot ines dans les cellules productrices de dopamine. L'importance de la voie d'ubiquitination dans cette maladie est galement mise en vidence par le rapport selon lequel des caract ristiques parkinsoniennes sont pr sentes dans une famille pr sentant des mutations de l'ubiquitine carboxyterminal hydrolase L1 (Park5, UCHL-1 ; Tableau 38-3). La figure 38-6 illustre ces relations et le traitement de la synucl ine dans la cellule. Il convient de souligner que la plupart des m canismes illustr s sont sp culatifs ou d riv s de l' tude mol culaire de la maladie de Parkinson familiale et peuvent donc ne pas s'appliquer au processus sporadique. Une mutation not e ci-dessus qui a retenu l'attention a t dans LRRK2 (leucine-rich repeat kinase 2) parce qu'elle est impliqu e dans les formes g n tiques et sporadiques de la maladie, en particulier chez ceux d'origine juive ashk naze ou nord-africaine. La prot ine LRRK2 (dardarine) est un composant cytoplasmique largement distribu dans le cerveau et les nerfs p riph riques. Il a t estim que les mutations du g ne (principalement une mutation courante, G20195) sont responsables de 1 % des cas sporadiques et sont trouv es chez 5 8 % des individus ayant un parent au premier degr atteint de la maladie. Le g ne agit comme un trait dominant, mais la p n trance du d faut augmente avec l' ge, atteignant 85 % 70 ans. Par cons quent, il se peut qu'il n'y ait pas d'ant c dents familiaux vidents. Le syndrome clinique simule b |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ien des gards la forme sporadique de la maladie selon Papapetropoulos et ses coll gues, mais plusieurs autres s ries ont not l'absence de tremblements. La g n tique de ce trouble, galement appel Park8, a t examin e par Brice. Plusieurs autres anomalies g n tiques sont int ressantes dans le parkinsonisme familial. L'une est une mutation h r ditaire dominante dans le g ne Nurr1, dont la fonction normale est de sp cifier l'identit des neurones dopaminergiques. Un autre est le parkinsonisme r cessivement h r ditaire caus par des d fauts du g ne DJ-1, une prot ine essentielle la r ponse neuronale normale au stress oxydatif. De plus, une mutation pathog ne dans le g ne appel PINK, correspondant Park6, code pour une kinase mitochondriale, impliquant ainsi cette structure cellulaire dans certaines formes de maladie de Parkinson (Valente et al). On peut supposer que les neurones dopaminergiques sont compromis d'une mani re ou d'une autre par ces d fauts. L'accent a galement t mis sur les mutations sur 1 des 12 exons du g ne dit Park2, qui code pour la prot ine parkine (voir tableau 38-3). Les types les plus courants sont des mutations ponctuelles ou des d l tions dans l'exon 7, mais les anomalies des autres exons mettent en vidence des syndromes similaires. Les mutations homozygotes sont g n ralement l'origine d'une maladie pr coce, mais certaines modifications h mizygotes (dans l'exon 7) sont associ es une apparition plus tardive. Les syndromes qui en r sultent ont t appel s maladie de parkine pour les distinguer de la vari t idiopathique. Il a t estim par Khan et ses coll gues que 50% des familles qui pr sentent un d but pr coce de la maladie de Parkinson et 18% des cas sporadiques avec un d but pr coce (avant l' ge de 40 ans) h bergent des mutations dans ce g ne. Ce qui est peut- tre plus int ressant sur le plan clinique, c'est de d couvrir que jusqu' 2 % des cas d'apparition tardive sont associ s des mutations de la parkine et 1 % des modifications du g ne LRRK2 susmentionn . Le s quen age de ces g nes est maintenant disponible dans les laboratoires commerciaux dans le but de d tecter les mutations et les polymorphismes. D'un point de vue clinique, la pr sentation des cas tardifs avec des mutations de la parkine a t assez variable. Collectivement, ils peuvent souvent tre identifi s par une sensibilit extr me la l-dopa, maintenant une suppression presque compl te des sympt mes pendant des d cennies avec seulement de petites doses de m dicaments ; De plus, ils ont un seuil bas pour les dyskin sies induites par la L-DOPA. Nous pouvons galement corroborer par l'exp rience de nos propres patients une excellente r ponse de tremblements, de changements posturaux et de bradykin sie aux m dicaments anticholinergiques. Une deuxi me caract ristique est que la plupart de ces patients peuvent profiter d'un b n fice r parateur remarquable du sommeil, ce qui cr e un sch ma diurne de sympt mes. Plusieurs s ries, en particulier celles de Lohmann et associ s et de Khan et coll gues, ont indiqu qu'il peut y avoir une grande vari t de caract ristiques suppl mentaires : hyperr flexie, dystonie cervicale, dystonie du pied ou d'autres dystonies focales, parfois induites par l'exercice ; et, moins souvent, un dysfonctionnement autonome, une neuropathie p riph rique et des sympt mes psychiatriques. La sensibilit aux m dicaments et les bienfaits pour le sommeil sont connus depuis longtemps comme les composantes distinctives du parkinsonisme juv nile avec dystonie sensible la dopa (maladie de Segawa), qui est discut plus loin dans le chapitre. D'un int r t similaire en tant que facteur modulateur dans le d veloppement de la maladie est une forte association entre les mutations du g ne de la glucoc r brosidase (dont d'autres mutations causent la maladie de Gaucher) chez les Juifs ashk nazes (Sidransky et al), la m me population principalement affect e par les polymorphismes de LRRK2. Bien que les tudes de population ne permettent que des conclusions limit es sur les corr lations cliniques, la mutation de la glucoc r brosidase est pr sente plus souvent chez les patients ayant des ant c dents familiaux de la maladie, a un d but plus pr coce que chez les patients avec un g ne normal et une incidence plus faible de tremblements au repos. Des mutations ont t pr sentes chez 7% des patients atteints de Parkinson dont les g nes ont t enti rement s quenc s, ce qui en fait un facteur g n tique commun la maladie, en particulier dans cette population ethnographique. On esp re que les mutations g n tiques l'origine de la maladie de Parkinson exposeront la physiopathologie mol culaire de la maladie. Comme nous l'avons vu pr c demment, plusieurs sites sont impliqu s dans les formes familiales de la maladie de Parkinson, certains li s au g ne codant pour la synucl ine, le principal composant du corps de Lewy. Bien qu'il n'existe actuellement aucun traitement qui arr te ou inverse clairement la d |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | g n rescence neuronale sous-jacente la maladie de Parkinson, il existe maintenant des m thodes qui soulagent consid rablement les sympt mes. Le traitement peut tre m dical ou chirurgical, bien que l'on s'appuie principalement sur des m dicaments, en particulier sur la L-DOPA (tableau 38-4). Les sections suivantes sont n cessairement d taill es afin de donner au clinicien une compr hension compl te de l'utilisation et des effets secondaires et interactions de ces m dicaments. l'heure actuelle, la l-dihydroxyph nylalanine (l-dopa) est l'agent le plus efficace pour le traitement de la maladie de Parkinson et les r sultats th rapeutiques, m me chez les personnes atteintes d'une maladie tr s avanc e, sont syst matiquement meilleurs que ceux obtenus avec d'autres m dicaments. Le m dicament a une histoire int ressante qui comprend de nombreux essais pr coces qui n'ont pas r ussi persuader les neurologues de son efficacit ; L'article de Barbeau sur ce sujet historique peut tre consult par le lecteur int ress . La plupart des patients tol rent le m dicament au d but, ressentant peu d'effets ind sirables graves et montrant divers degr s d'am lioration, parfois spectaculaires, en particulier dans l'hypokin sie et les tremblements apr s plusieurs jours ou plus t t. Cependant, les effets secondaires et les limites de la l-dopa deviennent consid rables mesure que le traitement m dicamenteux se poursuit et que la maladie progresse, comme indiqu ci-dessous. La l vodopa, ou une pr paration d'agoniste de la dopamine d crite ci-dessous, est introduite lorsque les sympt mes commencent interf rer avec le travail et la vie sociale ou que la chute devient une menace, puis ces m dicaments sont utilis s la dose efficace la plus faible. La base th orique de l'utilisation de ce compos repose sur l'observation que la dopamine striatale est appauvrie chez les patients atteints de la maladie de Parkinson, mais que les cellules nigrales malades restantes sont toujours capables de produire de la dopamine en absorbant son pr curseur, la l-dopa. Le nombre de neurones dans le striatum n'est pas diminu et ils restent r ceptifs la dopamine ing r e agissant par l'interm diaire des neurones nigraux r siduels. Au fil du temps, cependant, le nombre de neurones nigraux restants devient insuffisant et la r ceptivit la dopamine des neurones cibles du striatal devient excessive, peut- tre en raison d'une hypersensibilit la d nervation ; Il en r sulte la fois une r ponse r duite la L-dopa et des mouvements paradoxaux et excessifs (dyskin sies) chaque dose. En combinant la l-dopa avec un inhibiteur de la d carboxylase (carbidopa ou bens razide), qui est incapable de p n trer dans le syst me nerveux central (SNC), la d carboxylation de la l-dopa en dopamine est consid rablement diminu e dans les tissus p riph riques. Cela permet une plus grande proportion de l-dopa d'atteindre les neurones nigraux et, en m me temps, r duit les effets secondaires p riph riques de la l-dopa et de la dopamine (naus es, hypotension, confusion). Les combinaisons de carbidopa-l vodopa sont disponibles dans un rapport de 1:10 ou 1:4 et la combinaison bens razide-l vodopa est disponible dans un rapport de 1:4. La dose initiale de carbidopa-l vodopa est g n ralement d'un demi-comprim un comprim de 25/100 mg administr deux fois par jour ou par jour et augmente lentement jusqu' ce qu'une am lioration optimale soit obtenue, g n ralement jusqu' 4 comprim s administr s 5 fois ou plus par jour mesure que la maladie progresse, ou une dose similaire de l'association 25/250 mg. Une classe d'inhibiteurs de la cat chol-O-m thyltransf rase (COMT), caract ris e par l'entacapone, prolonge la demi-vie plasmatique et la dur e de l'effet l-dopa en emp chant sa d gradation (au lieu d'augmenter sa biodisponibilit , comme dans le cas de la carbidopa). Une combinaison de l-dopa, de carbidopa et d'un inhibiteur de la COMT est disponible en un seul comprim . Les pr parations action prolong e de l vodopa-carbidopa peuvent avoir un effet l g rement plus long et r duire les dyskin sies chez certains patients (Hutton et Morris) aux stades avanc s de la maladie, mais notre exp rience avec ces m dicaments administr s plus t t dans l' volution de la maladie a donn des r sultats moins pr visibles. L'absorption du m dicament action prolong e est d'environ 70 pour cent et peut tre incoh rent, n cessitant souvent une l g re augmentation de la dose totale. Pour faciliter le traitement de la rigidit et des tremblements matinaux, le comprim action prolong e peut tre administr tard dans la soir e pr c dente. Pour les patients qui ont besoin de doses tr s fr quentes mais faibles du m dicament en raison de fluctuations motrices s v res et de dyskin sies, une suspension orale peut tre formul e qui permet d'administrer des doses mesur es avec pr cision par voie orale ou par une sonde nasogastrique. La composition typique est de 500 mg de l-dopa (de carbido |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | pa-l-dopa 10/100 ou 25/100), 500 mg d'acide ascorbique pour stabiliser le m dicament et 250 ml d'eau, ce qui donne une concentration de l-dopa de 2 mg/mL, qui est administr e en petites quantit s. Une pr paration de gel est galement disponible pour l'administration travers un tube duod nal. Chaque patient a besoin d'un ajustement empirique de la dose et du moment de la m dication, puis se porte g n ralement bien en maintenant un calendrier de m dication relativement r gulier, compl t par de petites doses intercalaires au besoin. L'effet de la l-dopa peut tre pratiquement imm diat (c'est- -dire apr s l'absorption, qui se produit sur 30 40 minutes), mais il y a un effet cumulatif suppl mentaire sur plusieurs jours de dosage constant. Les principes qui guident l'ajustement de la posologie (usure en fin de dose, dyskin sies, cong lation, confusion) sont discut s plus loin. L'id e autrefois r pandue selon laquelle l'administration de l-dopa au d but de la maladie pourrait r duire la p riode pendant laquelle elle reste efficace a t largement dissip e, mais certains neurologues continuent d'adh rer cette id e. Cedarbaum et ses coll gues, qui ont examin l' volution de la maladie chez 307 patients sur une p riode de 7 ans, n'ont trouv aucune preuve que l'initiation pr coce du traitement la l-dopa pr disposait au d veloppement de fluctuations de la r ponse motrice ou la dyskin sie et la d mence. En fait, les r sultats de l'essai Elldopa par le Parkinson Study Group (2004) taient que les mesures fonctionnelles et autres taient meilleures chez les patients qui avaient pris de la l-dopa pendant 40 semaines puis arr t les m dicaments que chez ceux qui n'avaient re u aucun m dicament. Cela a t provisoirement pris pour approuver la notion oppos e, savoir que la l-dopa tait en quelque sorte protectrice contre la progression de la maladie, mais l'explication alternative tait que le m dicament avait un effet de transfert symptomatique apr s son arr t. Cette question a t abord e plus en d tail dans un essai men par Verschuur et ses coll gues, qui ont compar les patients recevant de la l-dopa pendant 80 semaines ceux chez qui le d but du traitement a t retard pendant les 40 premi res semaines et n'ont trouv aucune diff rence dans les r sultats ou dans les taux de progression des sympt mes. Dans l'ensemble, ces r sultats sugg rent que le m dicament n'a aucun effet sur la maladie sous-jacente dans un sens ou dans l'autre, au-del de l'am lioration symptomatique attendue. L' tude neuropathologique de la substance noire dans le cerveau de patients atteints de Parkinson et de leurs ant c dents m dicamenteux n'a pas permis de corroborer une r duction du nombre de neurones pigment s par rapport la l-dopa (Parkkinen et al). De plus, l' tude multicentrique rapport e par Diamond et ses coll gues a indiqu que les patients qui ont re u de la l-dopa au d but de la maladie ont en fait surv cu plus longtemps et avec moins d'invalidit que ceux qui ont commenc le m dicament tard dans le cours ; C'est- -dire que la L-DOPA peut elle-m me avoir t neuroprotectrice. Cependant, il y a eu de nombreuses interpr tations alternatives de ces donn es. L'efficacit comparative de la l-dopa par rapport aux agonistes de la dopamine est discut e ci-dessous. Ces m dicaments ont un effet dopaminergique direct sur les neurones striataux, contournant ainsi partiellement les neurones nimales appauvris. Ils ont trouv une place la fois comme traitement initial, rempla ant la l-dopa dans ce r le, et dans la modulation des effets de la l-dopa plus tard dans la maladie. Cependant, les agonistes de la dopamine sont moins puissants que la l-dopa dans la gestion des principales caract ristiques de la maladie de Parkinson et, des doses plus lev es et chez les personnes g es, ils produisent des effets secondaires moteurs et cognitifs ind sirables (voir plus loin). Ils sont favoris s parce qu'ils sont associ s moins de complications motrices dyskin tiques, ou du moins, retardent le besoin de l-dopa et ses effets dyskin tiques. La bromocriptine et le lisuride sont des d riv s synth tiques de l'ergot dont l'action dans la maladie de Parkinson s'explique par leur effet stimulant direct sur les r cepteurs de la dopamine (D2) situ s sur les neurones stri s. Les agonistes de la dopamine nonergot, le ropinirole et le pramipexole, ont un type et une dur e d'efficacit similaires et sont utilis s plus largement en raison de leurs effets minimes semblables ceux de l'ergot. Le pergolide et la cabergoline, un m dicament apparent , ne sont plus utilis s en raison du risque de l sions valvulaires cardiaques, en particulier des doses plus lev es. Les agonistes de la dopamine sont introduits progressivement. Par exemple, la dose initiale de pramipexole est de 0,125 mg tid, apr s quoi la dose est doubl e chaque semaine pour un total de 3 4,5 mg/j si le m dicament est utilis sans l-dopa. Si une personne prend d j de la l- |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | dopa, ces m dicaments permettent g n ralement une r duction progressive de la dose de l vodopa-carbidopa d'environ 50 %. Leur dur e d'action est l g rement plus longue que celle de la l-dopa et ils provoquent moins de naus es. Ces m dicaments peuvent galement tre utiles pour r duire les fluctuations motrices de la l-dopa. Notre exp rience est g n ralement en accord avec celle de Marsden, qui a constat que sur 263 patients ayant re u des agonistes de la dopamine comme seul traitement, 181 avaient abandonn la m dication apr s 6 mois en raison d'un manque d'effet ou d'effets ind sirables. N anmoins, le fait qu'une proportion suffisamment importante de patients continuent en b n ficier pendant 3 5 ans indique que l'utilisation initiale d'agonistes de la dopamine a du m rite (voir aussi Rascol et al). Un d veloppement d'un certain int r t est l'agoniste de la dopamine absorb par voie transdermique tel que la rotigotine. Plusieurs essais sugg rent que le syst me transdermique peut maintenir un taux plasmatique stable du m dicament. Dans l' tude de LeWitt et ses associ s, l'effet principal tait un doublement du temps de marche sans dyskin sies ind sirables. Les effets sur la qualit de vie des patients atteints de Parkinson semblent tre positifs mais un degr mineur. Les r actions cutan es sont courantes et les sulfites utilis s dans la formulation du patch peuvent provoquer de graves r actions syst miques chez les personnes sensibles. Les m rites relatifs des agonistes de la dopamine et de la l-dopa sont difficiles contraster. L'un des r sultats de l'essai Med (Med Collaborative Group), qui a compar , de mani re ouverte, la l-dopa, les agonistes de la dopamine et les inhibiteurs de la monoamine oxydase-B (voir plus loin). Plut t que la m trique de l' chelle UPDRS ou d'instruments similaires, cet essai a utilis un questionnaire sur la qualit de vie d'un patient et a constat qu'apr s une m diane de 3 ans, la l-dopa recevait des scores l g rement plus lev s. Ce qui tait plus r v lateur, c'est qu'il y avait des taux beaucoup plus lev s d'arr t des 2 autres m dicaments, principalement en raison d'effets secondaires psychologiques. M me de petites doses de m dicaments dopaminergiques, lorsqu'elles sont introduites pour la premi re fois, peuvent induire une hypotension orthostatique, mais la plupart des patients sont, ou deviennent, tol rants leur gard. Ils peuvent galement produire une somnolence soudaine et impr visible, et les patients doivent tre avertis de cette possibilit en relation avec la conduite. Chez certaines personnes, en particulier les personnes g es, les agonistes de la dopamine peuvent provoquer une hallucinose ou une confusion ; ces probl mes sont plus profonds chez les patients dont on d couvre plus tard qu'ils sont atteints de la maladie corps de Lewy (voir plus loin). Les comportements excessifs et dysfonctionnels, en particulier le jeu (y compris le jeu en ligne chez certains de nos patients) et l'hypersexualit , ont t des probl mes graves chez quelques individus (voir aussi plus loin). De nombreux cliniciens commencent le traitement avec de petites quantit s d'un agoniste de la dopamine, au moins autant pour le retard pr sum des dyskin sies qu'ils offrent par rapport au d but de la l-dopa. Alternativement, la carbidopa/l-dopa tid peut tre initi e et compl t e pendant un mois par un agoniste de la dopamine. Les effets secondaires et les subtilit s du dosage sont expliqu s dans les sections ci-dessus sur chacune de ces classes de m dicaments. La question de l'instauration d'un inhibiteur de la MAO tel que la rasagiline au d but de la maladie est abord e ci-dessous. En raison des effets secondaires de la l vodopa et des agents dopaminergiques, certains neurologues vitent les pharmacoth rapies si le patient est dans la phase pr coce de la maladie et que les sympt mes parkinsoniens ne sont pas g nants. Lorsque la manifestation pr dominante est un tremblement, des r sultats tr s satisfaisants peuvent tre obtenus chez certains patients jusqu' plusieurs ann es avec des agents anticholinergiques seuls. Les m dicaments anticholinergiques ont un effet limit sur les manifestations posturales, hypokin tiques et autres de la maladie. L' tude de Koller, qui a quantifi l'effet des m dicaments anticholinergiques sur les tremblements et les a compar s la l-dopa, a conclu qu'il y avait une variabilit consid rable de la r ponse entre les patients, mais que la l-dopa tait en moyenne plus efficace. N anmoins, les agents anticholinergiques sont utilis s depuis longtemps pour le traitement des tremblements chez les patients plus jeunes et nous les utilisons encore occasionnellement, soit en conjonction avec la l-dopa, soit chez les patients qui ne peuvent pas tol rer ce dernier m dicament. Le niveau de dosage optimal est le point auquel le plus grand soulagement des tremblements est obtenu dans les limites des effets secondaires tol rables, principalement la bouche s c |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | he. Chez les patients g s, il faut tre attentif aux changements de la fonction cognitive, aux hallucinations et l'obstruction de l' coulement urinaire. Plusieurs pr parations synth tiques d'anticholinergiques sont disponibles, les plus largement utilis es tant le trihexyph nidyle (commen ant par 1 2 mg/j et augment jusqu' 6 8 mg sur plusieurs semaines) et le m sylate de benztropine (1 4 mg/j en doses fractionn es). Lorsqu'il a t disponible, nous avons galement eu du succ s avec l'agent apparent thopropazine (50 200 mg par jour en doses fractionn es ; mais il est devenu difficile obtenir). Les effets sur le tremor sont cumulatifs et peuvent ne pas tre vidents avant plusieurs jours. Pour tirer le meilleur parti de l'utilisation de ces m dicaments, ils doivent tre administr s en augmentant progressivement la dose jusqu'au point o des effets toxiques apparaissent : s cheresse de la bouche (ce qui peut tre b n fique lorsque la bave de salive est un probl me), flou de la vision d la mydriase pupillaire, la constipation et la r tention urinaire comme mentionn (en particulier avec le prostatisme). La pr sence d'un glaucome angle ferm est une contre-indication son utilisation. Les tremblements s'att nuent en quelques jours et la plupart de nos patients sont devenus tol rants la s cheresse buccale apr s plusieurs semaines. La pyridostigmine, la propanth line ou le glycopyrrolate peuvent tre administr s pour r duire la s cheresse buccale. Avec des doses plus lev es, le ralentissement mental, les tats confusionnels, les hallucinations et les troubles de la m moire chez les patients g s en particulier s'il y a d j un certain degr d'oubli sont des effets secondaires qui limitent l'utilit . Parfois, l'ajout d'un autre m dicament antihistaminique, tel que la diph nhydramine ou la phenindamine, peut apporter d'autres avantages. L'agent antiviral amantadine (100 mg deux fois par jour) pr sente un b n fice l ger ou mod r pour les tremblements, l'hypokin sie et les sympt mes posturaux. Chez certains patients, il r duit les dyskin sies induites par la l-dopa (voir plus loin). Son m canisme d'action est inconnu mais un antagonisme du NMDA ou lib ration de dopamine stock e a t propos . Il convient de noter que l'amantadine provoque g n ralement un gonflement des jambes, peut aggraver l'insuffisance cardiaque congestive et peut avoir un effet ind sirable sur le glaucome, ainsi qu'exag rer les changements cognitifs associ s aux m dicaments anticholinergiques. L'utilisation de l'anticholinest rase action centrale, le don p zil, est l' tude pour un effet possible sur l'am lioration de la stabilit de la marche, mais n cessite des tudes plus approfondies. Enfin, les inhibiteurs de la monoamine oxydase-B, d crits ci-dessous comme des agents neuroprotecteurs pr sum s, ont un effet b n fique sur les fluctuations motrices induites par la l-dopa et peuvent avoir un l ger effet b n fique sur les principaux sympt mes de la maladie de Parkinson tels que d crits dans plusieurs essais, tels que celui rapport par Rascol et ses coll gues (2000 et 2005). Une approche suppl mentaire a consist initier un traitement pr coce au cours de la maladie avec un inhibiteur de la monoamine oxydase-B (inhibiteur de la MAO-B), dans le but de r duire le stress oxydatif dans les neurones dopaminergiques. L'essai DTAATOP men par le Parkinson Study Group (1989) a signal un ralentissement de la progression de la maladie, mais le suivi ult rieur a montr peu de diff rence entre les groupes trait s et non trait s. D'autres agents de cette classe, notamment la rasagiline, ont donn des r sultats mitig s similaires dans de br ves tudes, y compris l'essai ADAGIO rapport par Olanow et ses coll gues. La difficult d' valuer le b n fice de ces agents est li e leur b n fice symptomatique l ger mais certain sur la fonction motrice. Une tude long terme a r v l que l'initiation pr coce d'un traitement base de bromocriptine (maintenant peu utilis e) n'a pas r duit la mortalit ou l'invalidit motrice sur 14 ans et que toute r duction des complications motrices n'a pas t durable (Katzenschlager et al). N anmoins, nous instituons souvent l'un de ces inhibiteurs de la MAO-B chez de nombreux patients. Suivant ce m me raisonnement, plusieurs tudes, certaines encore contest es ou non confirm es, ont sugg r que le ropinirole, le pramipexole et m me la l-dopa ont des effets neuroprotecteurs dans la maladie de Parkinson. Les questions relatives la l-dopa sont abord es ci-dessus. Cependant, le ralentissement de la progression des sympt mes, mesur par diverses chelles, n'a pas t corrobor . Les probl mes techniques d'interpr tation de ces r sultats sont discut s dans les revues de Wooten et par Clarke et Guttman. Les incertitudes sont li es aux syst mes de classification clinique, aux techniques d'imagerie fonctionnelle et aux points de comparaison avec le traitement par l-dopa. Enfin, les tenta |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | tives de ralentir la maladie par des antioxydants vitaminiques tels que la vitamine E ont donn des r sultats g n ralement n gatifs. Une exception possible a t l'essai de la coenzyme Q10 par Shults et ses coll gues. Des doses massives de cet agent, 1 200 mg / j, se sont av r es offrir des avantages marginaux sur la progression sur 6 18 mois, mesur e par certains scores de fonctions quotidiennes globales, mais pas sur la plupart des chelles neurologiques. Effets secondaires des traitements la dopamine et leur gestion Les effets secondaires de la l-dopa sont parfois importants dans la mesure o sa poursuite ne peut tre tol r e. Certains patients sont d'abord troubl s par des naus es, bien que celles-ci puissent tre att nu es par la prise du m dicament avec les repas. Les naus es disparaissent g n ralement apr s plusieurs semaines d'utilisation continue ou peuvent tre att nu es par la domp ridone, un antagoniste sp cifique des r cepteurs chimior cepteurs dopaminergiques. Quelques-uns ont de l gers pisodes d'hypotension orthostatique. Les effets les plus g nants de la l-dopa mesure que la maladie progresse, g n ralement apr s plusieurs ann es de traitement, sont la r duction de l'efficacit en fin de dose et l'induction de mouvements dyskin tiques involontaires : agitation, remuement de la t te, grimaces, dyskin sie lingualo-labiale, bl pharospasme, et surtout, chor oath tose et dystonie des membres, du cou et du tronc. Une baisse de l'efficacit la fin de l'intervalle de dose, g n ralement de 2 4 heures, peut tre trait e par des doses plus fr quentes, l'ajout d'un agoniste dopaminergique ou d'un inhibiteur de la COMT. Le ph nom ne on-off or off est un changement rapide et parfois impr visible en quelques minutes ou d'une heure l'autre d'un tat d'absence relative de sympt mes un tat d'immobilit presque compl te. Les dyskin sies et les p riodes d'arr t s v res apparaissent chez environ 75 % des patients dans les 5 ans. Peu de patients chappent ces effets oppos s, ce qui oblige une augmentation de la fr quence d'administration et g n ralement une r duction de la dose. Si des mouvements dyskin tiques involontaires sont induits par des doses relativement faibles de l-dopa, le probl me peut tre supprim dans une certaine mesure par l'ajout d'agents dopaminergiques action directe ou par l'administration concomitante d'amantadine (voir Verhagen et al), ou par l'utilisation d'une suspension orale de l-dopa comme mentionn pr c demment. L'utilisation de doses plus faibles de pr parations action prolong e de l-dopa peut tre utile pour r duire les dyskin sies et les m dicaments antipsychotiques atypiques ont t d clar s utiles cette fin, mais comportent leurs propres risques. L'apparition de sympt mes psychiatriques co ncidant avec l'utilisation de la l-dopa ou d'agonistes de la dopamine peut galement pr senter des probl mes et est pr voir chez 15 25 % des patients, en particulier chez les personnes g es. La confusion et la psychose pure et simple (hallucinations et d lires) sont observ es dans les cas avanc s de la maladie de Parkinson lorsque de fortes doses de l-dopa sont n cessaires et que la maladie est pr sente depuis de nombreuses ann es. On peut d'abord traiter ce ph nom ne en r duisant la dose du m dicament. Si cela n'est pas tol r , les neuroleptiques atypiques olanzapine, clozapine, risp ridone ou qu tiapine peuvent tre administr s faibles doses. Les effets secondaires de ces m dicaments comprennent la somnolence, l'hypotension orthostatique et la sialorrh e. Comme indiqu ci-dessus, la clozapine a t consid r e comme offrant un avantage suppl mentaire en supprimant les dyskin sies dans la maladie de Parkinson avanc e, mais ses risques h matologiques ont conduit une utilisation limit e. Bien qu'utiles dans le traitement de patients franchement psychotiques, ces m dicaments ont tendance tre beaucoup moins efficaces une fois que la d mence est apparue. Le m dicament anti pileptique, le valproate, serait galement utile dans cette circonstance, mais il n'a pas t aussi efficace que la clozapine et les m dicaments apparent s. Malgr sa moindre tendance produire de la rigidit , l'olanzapine, et probablement d'autres agents similaires, fortes doses, peuvent l g rement aggraver l'invalidit motrice. La d pression, bien que fr quente, n'est qu'occasionnellement un probl me grave, allant m me jusqu'au suicide. La pens e d lirante peut galement se produire dans ces circonstances. Cette combinaison de troubles du mouvement et psychiatriques est difficile traiter, et l'on est confront la mise en place d'un r gime antid presseur ou peut- tre l'utilisation de l'une des nouvelles classes de m dicaments antipsychotiques qui ont le moins d'effets secondaires extrapyramidaux (voir dans le texte suivant). Bien que les inhibiteurs s lectifs de la recapture de la s rotonine aient t utiles dans les cas de d pression apathique, ils peuvent provoquer |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | une l g re aggravation des sympt mes parkinsoniens. La trazodone a t utile dans le traitement de la d pression et de l'insomnie, cette derni re tant galement un probl me majeur chez certains patients. L'excitation et l'agressivit apparaissent chez quelques-uns. Un retour de la libido peut conduire l'affirmation sexuelle. D'autres effets curieux de l'entra nement excessif de la l-dopa et des agonistes de la dopamine ont t le jeu pathologique comme mentionn pr c demment (la m me chose a t observ e dans le traitement du syndrome des jambes sans repos) et des comportements tranges tels que le travestissement (Quinn et al, 1983). Les agents anticholinergiques ou l-dopa ne doivent g n ralement pas tre arr t s brusquement dans la maladie de Parkinson avanc e. S'il est brusquement arr t , le patient peut devenir totalement immobilis par une augmentation soudaine et s v re des tremblements et de la rigidit ; Rarement, un syndrome neuroleptique, parfois mortel, a t induit par un tel retrait. R duire la dose de m dicament sur une semaine environ est g n ralement ad quat. Avec la perte progressive de cellules nimales, il y a une incapacit croissante stocker la l-dopa et les p riodes d'efficacit des m dicaments deviennent plus courtes. Dans certains cas, le patient devient si sensible la l-dopa que 50 100 mg pr cipitent les dyskin sies ; Si la dose est r duite de la m me quantit , le patient peut d velopper une rigidit invalidante. Avec la perte d'efficacit en fin de dose et le ph nom ne on-off, qui avec le temps devient de plus en plus fr quent et impr visible, le patient peut ressentir des douleurs, une d tresse respiratoire, une akathisie, une d pression, de l'anxi t et m me des hallucinations. Certains patients fonctionnent assez bien le matin et beaucoup moins bien l'apr s-midi, ou vice versa. Dans de tels cas, et pour les ph nom nes de fin de dose et d'arr t, on peut titrer la dose de l-dopa et utiliser des doses plus fr quentes au cours de la journ e de 24 heures ; Il peut tre utile de l'associer un agoniste de la dopamine ou une pr paration action prolong e. Parfois, l'arr t temporaire de la l-dopa et en m me temps la substitution d'autres m dicaments peuvent r duire le ph nom ne d'activation. Bas sur le principe que les acides amin s d'origine alimentaire entrent en comp tition pour l'absorption de la l-dopa, l'utilisation d'un r gime pauvre en prot ines a t pr conis e comme moyen de contr ler les fluctuations motrices (Pincus et Barry). Les sympt mes peuvent parfois tre r duits par le simple exp dient d' liminer les prot ines alimentaires du petit-d jeuner et du d jeuner. De plus, ce r gime alimentaire peut permettre au patient de r duire l g rement la dose quotidienne totale de l-dopa. Une telle manipulation di t tique vaut la peine d' tre essay e chez les patients appropri s ; Il n'est pas nocif, et la plupart de nos patients atteints d'une maladie avanc e qui ont persist avec ce r gime ont signal une am lioration de leurs sympt mes ou un effet accru de la L-DOPA. Une nouvelle observation de Pierantozzi et de ses coll gues a t que l'absorption de la l-dopa peut tre influenc e par la pr sence d'une infection gastrique Helicobacter pylori et que l' radication de l'organisme tait associ e un temps de fonctionnement plus long. Jusqu' r cemment, le succ s de la l-dopa avait enti rement remplac l'utilisation de la th rapie chirurgicale ablative mise au point par Cooper il y a 50 ans. Les approches chirurgicales impliquaient la mise en place de l sions dans le globus pallidus, le thalamus ventrolat ral ou le noyau sous-thalamique, controlat ral au c t du corps principalement touch . Les meilleurs r sultats ont t obtenus chez des patients relativement jeunes, chez qui le tremblement unilat ral ou la rigidit plut t que l'akin sie taient pr dominants. Les sympt mes qui ont le moins bien r agi au traitement chirurgical chez les patients atteints de Cooper taient le d s quilibre postural et l'instabilit , l'akin sie paroxystique, les troubles de la vessie et de l'intestin, la dystonie et les difficult s d' locution. Ceux-ci restent galement les sympt mes les plus r sistants avec les techniques chirurgicales modernes. Gr ce aux travaux de Leskell et d'autres, tels que d crits par Laitinen, ce mode de th rapie a volu vers des proc dures guid es par st r otaxie et a progress par la technique des lectrodes implant es avec un stimulateur lectrique implant dans la paroi thoracique (stimulation c r brale profonde, DBS). Pour le traitement de la maladie de Parkinson, les lectrodes sont plac es dans les parties post rieure et ventrale (m diale) du noyau sous-thalamique ou dans le segment interne du globus pallidus. La plupart des patients atteints de SCP pr sentent une r activit accrue la l-dopa et une r duction des dyskin sies induites par les m dicaments. La stimulation bilat rale du noyau sous-thalamique a produit une am lioration de la plupart des ca |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ract ristiques de la maladie, y compris dans la bradykin sie, qui est perdue apr s plusieurs ann es, mais comme nous l'avons mentionn , il y a g n ralement peu d'avantages pour les troubles de la marche et de l' quilibre (Limousin et al ; Weaver et al, qui ont men une tude plus approfondie mais pendant seulement 6 mois). Une tude de la Deep-Brain Stimulation pour Le groupe de la maladie de Parkinson a d montr un b n fice au moins court terme dans les fluctuations motrices apr s l'implantation bilat rale d' lectrodes stimulantes dans les noyaux sous-thalamiques et la durabilit de cet effet avec la poursuite de la SCP dans les tudes ult rieures a vari de 2 7 ans. Les candidats id aux pour la SCP sont ceux chez qui, apr s plusieurs ann es, il y a un chec des m dicaments pour soulager ad quatement les sympt mes, mais surtout s'il y a des dyskin sies ing rables qui r sultent de la l-dopa. En r sum , le patient typique qui tirera profit de la stimulation c r brale profonde est celui qui, pour maintenir sa mobilit , a besoin d'une dose de l-dopa qui produit des dyskin sies inacceptables et qui alterne constamment entre les p riodes d'activation et de d sactivation. Un essai randomis en aveugle men par Deuschl et ses coll gues a confirm cet effet et a d montr une am lioration globale de la qualit de vie 6 mois. Le b n fice de la stimulation bilat rale du globus pallidus a t essentiellement quivalent aux r sultats de la stimulation sous-thalamique (Follett et al). La dystonie, lorsqu'elle est pr sente dans le cadre de la maladie indig ne ou la suite d'un m dicament, peut galement b n ficier de ce traitement, peut- tre plus encore avec une stimulation pallidale. L'effet sur les sympt mes non moteurs tels que la douleur est moins pr visible, mais nos patients n'ont pas remarqu beaucoup d'am lioration, sauf si la douleur tait due la dystonie. Une petite s rie rapport e par Cury et ses coll gues est arriv e essentiellement la m me conclusion. Plusieurs groupes ont soulign que la fonction cognitive peut diminuer l g rement avec la SCP, mais la d t rioration n'est pas aussi importante dans certaines sph res de performance, telles que la vitesse de traitement, avec la stimulation du globus pallidus par rapport la stimulation sous-thalamique. Une h morragie dans les ganglions de la base et une infection locale pr s du stimulateur sont survenues chez un petit nombre de patients apr s la chirurgie. La d pression et les suicides apparaissent galement comme des v nements ind sirables dans certains essais. Un cas remarquable pr sentait un tat motionnel et un affect d pressifs s v res qui pouvaient tre activ s et d sactiv s par la stimulation ; l'extr mit de l' lectrode avait migr du site pr vu au niveau du noyau sous-thalamique vers le m senc phale, mais le m canisme de la d pression est obscur (Bejjani et al). Nous avons rencontr quelques cas de d lire grave apr s l'implantation d' lectrodes comme dans la s rie rapport e par Carlson et ses coll gues (et rarement pendant la proc dure si le patient est veill ). R cemment, la SCP a t introduite t t dans l' volution de la maladie, lorsque le patient est encore largement sensible la l-dopa et avant l'apparition de complications motrices graves telles que les dyskin sies. Ces patients sont, bien s r, plus jeunes et ont eu une dur e de maladie plus courte. Dans un essai men par Schuepbach et ses coll gues, chez des patients dont la dur e moyenne de la maladie tait de 7,5 ans et de 52 ans, il y avait un b n fice significatif et durable en termes de mesures de la qualit de vie, de complications motrices et de ponctualit pour la SCP sous-thalamique. Le stimulateur est ins r dans une poche cr e pr s du muscle pectoral rostral et en dessous de la clavicule. Un contr leur externe permet de r gler le stimulateur pour lequel 4 lectrodes de chaque c t sont activ es et leur polarit , tension appliqu e, fr quence des impulsions et dur e des impulsions sont manipul es. Les patients porteurs d' lectrodes implant es n cessitent un premier contact fr quent avec un m decin exp riment dans la programmation du stimulateur. Certains patients peuvent faire des ajustements mineurs ou m me teindre le stimulateur par eux-m mes avec un petit appareil de contr le qui a des limites pr d finies. La batterie du stimulateur doit tre remplac e p riodiquement, la dur e de service d pendant de la tension utilis e dans le temps et d'autres param tres d'utilisation. Un examen complet du sujet a t donn par Okun, y compris des commentaires sur les controverses concernant les diff rences de troubles cognitifs et la r duction des doses de L-dopa en comparant la stimulation du globus pallidus avec le noyau sous-thalamique. On peut supposer que le m canisme de la SCP est que les impulsions lectriques haute fr quence perturbent l'activit neuronale locale, produisant l' quivalent fonctionnel d'une l sion ablative, mais les effets de la stimulation c r b |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | rale profonde peuvent tre plus complexes en stimulant la lib ration de neurotransmetteurs. L'implantation c r brale de tissu dopaminergique f tal a permis une am lioration modeste de la fonction motrice pendant une p riode limit e (Spencer et coll. ; Freed et al). L' tude de Freed et ses coll gues a r v l une petite am lioration l' chelle mondiale qui ne mesurait les aspects fonctionnels, psychologiques et neurologiques que chez les patients plus jeunes, mais l'effet a diminu d'un an. L'effet n'a pas t reproduit de mani re satisfaisante. Ces proc dures sont entrav es par de nombreuses difficult s, principalement dans l'obtention de tissus et l' chec de la survie des greffons, mais aussi le probl me de dyskin sies incontr lables chez certains patients. Une autre approche provocatrice a t l'administration de facteurs trophiques neuronaux directement ou dans un vecteur viral par le biais d'un petit cath ter ; Au moins deux essais n'ont pas montr de b n fice. De m me, l'implantation de cellules souches est l' tude, mais pr sente plusieurs obstacles. Des techniques d' nergie ultrasonore focalis e pour produire des l sions ablatives dans les noyaux profonds sont en cours de d veloppement. Jusqu' pr sent, ils ont trouv une utilisation pour le traitement du tremblement essentiel, comme dans l'essai men par Elias et al avec des l sions thalamiques (noyau interm diaire ventral). Dans la prise en charge du patient atteint de la maladie de Parkinson, il ne faut pas n gliger le maintien de la sant g n rale et de l'efficacit neuromusculaire par un programme d'exercice, d'activit et de repos. La physioth rapie et les exercices tels que ceux pratiqu s dans le yoga peuvent aider atteindre ces objectifs. Le sommeil peut tre aid par des antid presseurs soporifiques. Le d s quilibre postural et les chutes peuvent tre grandement att nu s par l'utilisation d'une canne ou d'un d ambulateur. Un certain nombre d'excellents programmes d'exercices ont t con us sp cifiquement pour les patients atteints de la maladie de Parkinson, et des mesures telles que le massage et le yoga ont leurs d fenseurs. Parmi les th rapies qui ont t tudi es syst matiquement, le tai-chi s'est av r am liorer l' quilibre et r duire les chutes, mesur es par des crit res objectifs (Li et al), ce qui indique que ces approches ont une valeur substantielle. Plusieurs de nos patients ont commenc danser et rapportent que leur quilibre dans les circonstances quotidiennes s'est am lior . Notre position a t que toute activit qui maintient le patient en mouvement et engag est d'une grande valeur. Les exercices d' locution aident le patient motiv . Les pisodes d'hypotension r pondent la fludrocortisone, la droxidopa, la pyridostigmine ou la midodrine administr s chaque matin. Les bas de compression et l'augmentation de la consommation d'eau et de sel ont galement t recommand s, mais n'ont pas t bien tudi s. Le sujet est examin par Wu et Hohler. Les dystonies focales du pied sont partiellement traitables par des injections locales de toxine botulique. De plus, le patient a souvent besoin d'un soutien motionnel pour faire face au stress de la maladie, l'anxi t qui semble faire partie int grante de la maladie chez certains patients, pour comprendre l'avenir et pour continuer courageusement malgr lui. Atrophie multisyst matis e (d g n rescence striatonigrale, syndrome de Shy-Drager, d g n rescence olivoponto-c r belleuse) Comme le nom de l'atrophie multisyst matis e l'indique, il s'agit d'un groupe de troubles caract ris s par une d g n rescence neuronale principalement dans la substance noire, le striatum, le syst me nerveux autonome et le cervelet. la suite d'un rapport publi en 1964 par Adams et ses coll gues sur ce qu'on appelait alors la d g n rescence striato-carbrale, de nombreux patients ont t reconnus chez qui les modifications de la d g n rescence striatonigrale et olivopontoc r belleuse taient combin es et qui pr sentaient des sympt mes et des signes d'ataxie c r belleuse et de manifestations parkinsoniennes. Les changements pathologiques ont t trouv s par hasard chez 4 patients d' ge moyen, chez 3 desquels un syndrome parkinsonien avait t d crit cliniquement, aucun n'ayant d'ant c dents familiaux de maladie similaire. La rigidit , la raideur et l'akin sie avaient commenc d'un c t du corps, puis se sont propag es l'autre et ont progress sur une p riode de 5 ans, mais avec un tremblement caract ristique minime de la maladie de Parkinson idiopathique. Une posture fl chie du tronc et des membres, une lenteur dans tous les mouvements, un mauvais quilibre, des paroles marmonn es et une tendance s' vanouir en position debout taient d'autres l ments. Il y a eu une ataxie c r belleuse pr coce chez le quatri me patient, qui a ensuite t masqu e par un syndrome de Parkinson. Les examens post-mortem ont r v l une perte importante de neurones dans la zone compacte de la substance noire, mai |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | s il n'y avait pas de corps de Lewy ou d'enchev trement neurofibrillaire dans les cellules restantes. Encore plus frappants taient les changements d g n ratifs dans la putamina et, dans une moindre mesure, dans le caud . Une atrophie pallidale secondaire (perte de fibres striatopallidales) tait pr sente. Chez le patient atteint d'ataxie, il y avait, en outre, une d g n rescence avanc e du pont, des olives et du cervelet (voir ci-dessous). Bannister et Oppenheimer ont astucieusement nomm le syndrome de Broad atrophie multisyst mique . Reconnaissant que les caract ristiques cliniques et pathologiques de la d g n rescence striatonigrale, avec ou sans d faillance autonome, peuvent coexister avec l'atrophie olivopontoc r belleuse, Graham et Oppenheimer ont propos le terme d'atrophie multisyst matis e (AMS), qui a t largement accept . Plusieurs grandes s ries de cas de ce syndrome complexe ont t publi es, offrant une perspective sur la fr quence et la nature des syndromes qui le composent. Le parkinsonisme ou l'ataxie c r belleuse peuvent pr dominer. Ils sont d sign s respectivement comme MSA-P et MSA-C, selon qu'ils pr sentent principalement un parkinsonisme ou une ataxie c r belleuse. Plus de la moiti des patients atteints de d g n rescence striatonigrale pr sentent une hypotension orthostatique, qui s'av re l'autopsie tre associ e une perte de cellules corniques interm diolat rales et de noyaux pigment s du tronc c r bral. Ce trouble combin parkinsonien et autonome, anciennement appel syndrome de Shy-Drager, a t voqu dans Chaps. 17 et 25 et est maintenant appel e MSA-A, pour l'atrophie multisyst matis e avec modifications autonomes. La fr quence de l'AMS-P est plus lev e que celle de l'AMS-C et beaucoup plus lev e que celle de l'AMS-A isol e. L'exception semble tre au Japon, o le type c r belleux est plus fr quent que le MSA-P et plus fr quent que dans d'autres r gions du monde. Malgr le chevauchement des caract ristiques cliniques de la d g n rescence striatonigrale, de la d g n rescence olivopontoc r belleuse et du syndrome de Shy-Drager, chacun de ces troubles peut survenir sous une forme clinique presque isol e ; Nous rappelons donc aux lecteurs leurs d signations originales. Cependant, les cliniciens exp riment s soup onneront qu'une ataxie lentement progressive l' ge adulte est due l'AMS-C, ou qu'un syndrome parkinsonien inhabituel pourrait tre une AMS-P, mais ne posera le diagnostic avec confiance que lorsque les caract ristiques autonomes appara tront quelque temps plus tard. En plus de l'hypotension orthostatique, d'autres caract ristiques de l'insuffisance autonome dans l'une des variantes comprennent la dysfonction rectile, la perte de transpiration, la s cheresse buccale, le myosis et la r tention urinaire ou l'incontinence. La paralysie des cordes vocales est parfois une manifestation initiale du trouble ; Il peut provoquer une dysphonie ou un stridor et une obstruction des voies respiratoires n cessitant une trach otomie. Une d coloration sombre des mains comme signe de ce trouble a t attribu e un mauvais contr le du flux sanguin cutan par Klein et ses coll gues. La constipation, la perte de transpiration et l'apn e du sommeil surviennent chez de nombreux patients mesure que la maladie progresse. Un probl me de diagnostic se pose dans la mesure o l'hypotension orthostatique est galement observ e chez au moins 15% des patients atteints de la maladie de Parkinson et peut- tre une plus grande proportion dans la maladie corps de Lewy, une caract ristique qui peut tre exag r e par les m dicaments, mais le degr de chute de la pression art rielle est g n ralement plus important et plus fr quent chez les patients atteints de cette forme d'atrophie multisyst mique. Ces aspects non moteurs ont t qualifi s de prodromiques mais ne sont que des manifestations initiales de la maladie. Dans la banque de tissus c r braux de la Soci t de la maladie de Parkinson de Grande-Bretagne, l'AMS repr sentait 13 % des patients qui avaient t identifi s au cours de leur vie comme atteints de la maladie de Parkinson idiopathique. Ces cas repr sentent des formes avanc es de la maladie, cependant, ce stade, tous les patients atteints d'AMS pr sentaient un ou plusieurs sympt mes d'insuffisance autonome (hypotension posturale, urgence ou r tention urinaire, incontinence urinaire ou f cale, dysfonction rectile) et de dysphonie ou de stridor. Des signes de Babinski taient pr sents chez la moiti des patients et une ataxie c r belleuse chez un tiers. Les tremblements taient rares. Les m les taient plus souvent touch s que les femelles. Dans une s rie comparable de 100 patients (67 hommes et 33 femmes) tudi s par Wenning et ses coll gues (1994), la maladie a commenc par un syndrome striatonigral-parkinsonien chez environ la moiti d'entre eux ; Souvent, il tait asym trique au d but. De l gers tremblements ont t d tect s chez certains, mais chez quelques-uns seule |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ment, il s'agissait d'un type Parkinson au repos ou roulant des pilules . Dans pr s de la moiti des cas, la maladie a commenc par des manifestations autonomes ; L'hypotension orthostatique s'est finalement produite chez presque tous les patients, mais elle n' tait invalidante que chez quelques-uns. Les caract ristiques c r belleuses dominaient les premiers stades de la maladie chez seulement 5 %, mais l'ataxie tait finalement vidente dans la moiti du groupe le plus important. Cette pr sentation clinique ataxique de l'atrophie multisyst matis e sera d velopp e plus en d tail dans la section sur les ataxies c r belleuses d g n ratives. La maladie extrapyramidale, dans l'ensemble, est finalement plus grave que la maladie de Parkinson, car plus de 40 % des patients sont confin s un fauteuil roulant ou gravement handicap s dans les 5 ans. Ces observations correspondent g n ralement aux r sultats du groupe d crit par Quinn et ses coll gues, mais ils ont soulign que des signes pyramidaux taient pr sents chez 60%. Les caract ristiques qui sont consid r es comme non favorables au diagnostic d'AMS comprennent le tremblement typique de la maladie de Parkinson, les hallucinations non induites par des m dicaments (plus compatibles avec le corps de Lewy ou la maladie de Parkinson), la d mence ou les ant c dents familiaux d'ataxie ou de parkinsonisme. Colosimo et ses coll gues ont examin les r sultats cliniques dans 16 cas pathologiquement v rifi s d'AMS et ont constat que plusieurs signes, savoir la sym trie relative des signes et l' volution rapide, l'absence de r ponse la l-dopa, l'absence ou la quantit minimale de tremblements et la pr sence pr coce de troubles autonomes, distinguaient de mani re fiable ce syndrome de la maladie de Parkinson. Ces observations sont conformes aux n tres et nous ajouterions que les anomalies des mouvements oculaires ne sont pas pro minentes dans l'AMS. D'autres caract ristiques apparaissant occasionnellement dans MSA sont remarqu es dans d'autres s ries ; L'ant rocolis ou la dystonie des muscles faciaux inf rieurs, par exemple, est frappante dans quelques cas. Il convient de noter que la l vodopa a eu peu ou pas d'effet ou a aggrav ces patients au d but de la maladie, mais nous avons vu des exceptions. L'absence d'effet l-dopa est probablement attribuable la perte des r cepteurs dopaminergiques striataux. Le diagnostic de l'AMS, en particulier de la forme avec ataxie, a t facilit par des techniques d'imagerie. L'IRM et la tomodensitom trie montrent fr quemment une atrophie du cervelet et du pont chez les personnes pr sentant des caract ristiques c r belleuses. Les putamina sont hypointenses l'IRM pond r e en T2 et peuvent montrer une augmentation du d p t de fer dans la forme parkinsonienne. Dans la forme c r belleuse, un signe chignon crois chaud a t accentu sur l'IRM ; il refl te l'atrophie des fibres pontoc r belleuses qui manifestent une intensit de signal T2 lev e dans un ponte atrophique. Des tudes sur la TEP ont r v l une alt ration du m tabolisme du glucose dans le striatum et, dans une moindre mesure, dans le cortex frontal, ce qui refl te, sans aucun doute, la perte d' l ments neuronaux fonctionnels dans ces parties. Bien que la cause de ce processus ne soit pas connue et que la majorit des cas soient sporadiques, la Collaboration de recherche sur l'atrophie multisyst mique a identifi une mutation de la COQ2 dans une cohorte japonaise, codant pour une prot ine impliqu e dans la synth se de la coenzyme Q10, dans les deux cas familiaux et dans une tr s faible proportion de cas sporadiques. La mutation n'a pas t trouv e dans les familles europ ennes ou nord-am ricaines. Pathologie Ces derni res ann es, l'attention a t attir e sur la pr sence de mat riel de coloration anormal dans le cytoplasme des astroglies et des oligodendrocytes ainsi que dans certains neurones. Ces agr gats cytoplasmiques ont t appel s inclusions cytoplasmiques gliales (Papp et al). Bien qu'elles aient peu de ressemblance morphologique avec d'autres inclusions discr tes qui ont fini par tre accept es comme caract ristiques de certaines maladies d g n ratives du SNC (par exemple, les corps de Lewy), elles sont compos es de -synucl ine (le principal composant des corps de Lewy). Ceux-ci sont devenus la marque histopathologique de l'AMS comme le sugg rent Chin et Goldman et Lantos, mais leur pr sence n'est pas sp cifique ; Ils ont t identifi s dans pratiquement toutes les maladies d g n ratives qui ont t soumises des colorants sensibles d'impr gnation d'argent. De nombreux types d'inclusions sont, bien s r, non sp cifiques, comme, par exemple, des inclusions positives la -synucl ine ont t d tect es dans plusieurs syndromes neurod g n ratifs. Des tudes de contr le appropri es sont n cessaires pour d terminer si les inclusions gliales se trouvent dans des l sions non d g n ratives du cerveau (par exemple, au bord d'un infarctus). On manque galem |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ent d'informations sur la fr quence de ces inclusions cytoplasmiques par rapport au cerveau vieillissant. En 1963, Richardson, Steele et Olszewski ont cristallis la pens e m dicale sur une entit clinicopathologique la paralysie supranucl aire progressive (PSP) laquelle il n'y avait eu qu'une r f rence ambigu auparavant. La maladie n'est pas rare et des exemples sont observ s dans toutes les pratiques neurologiques. En 1972, lorsque Steele a examin le sujet, 73 cas (22 avec des examens post-mortem) avaient t d crits dans la litt rature m dicale. La plupart des cas sont sporadiques, mais des groupes familiaux ont t d crits dans lesquels le mode de transmission est compatible avec une transmission autosomique dominante (Brown et al ; de Y benes et al). Rojo et ses coll gues ont d crit 12 pedigrees pathologiquement confirm s et ont not l'expression ph notypique variable de la maladie m me au sein d'un seul pedigree. Aucun facteur toxique, enc phalique, racial ou g ographique n'a t incrimin . La maladie appara t g n ralement dans la sixi me d cennie (45 75 ans), avec une combinaison de difficult s d' quilibre, de chutes brusques, de troubles visuels et oculaires (d'o le nom du syndrome), de troubles de l' locution, de dysphagie et parfois de changements vagues de la personnalit , y compris de l'appr hension et de l'anxi t sugg rant une d pression agit e. La plainte pr coce la plus courante est l'instabilit de la d marche et la chute inexpliqu e sans perte de conscience. Le patient a de la difficult d crire son d s quilibre, en utilisant des termes tels que tourdissement , renversement ou un probl me ambigu de marche. Les chutes sont souvent l'envers. Au d but, les examens neurologiques et ophtalmologiques peuvent ne pas tre r v lateurs, et il peut s' couler un an ou plus avant que le syndrome caract ristique comprenant une ophtalmopl gie supranucl aire, une paralysie pseudobulbaire et une dystonie axiale ne se d veloppe compl tement. La difficult se d placer verticalement volontairement des yeux, souvent vers le bas mais parfois seulement vers le haut, et plus tard l'alt ration des saccades volontaires dans toutes les directions sont caract ristiques. Un signe connexe mais plus subtil a t la d couverte de saccades hypom triques en r ponse un tambour optocin tique ou un tissu ray se d pla ant verticalement dans une direction (g n ralement mieux vu avec des rayures se d pla ant vers le bas). Plus tard, les mouvements de poursuite oculaire et de refixation sont retard s et diminu s en amplitude et finalement tous les mouvements oculaires volontaires sont perdus, d'abord les mouvements verticaux, puis les mouvements horizontaux. Cependant, si les yeux sont fix s sur une cible et que la t te est tourn e lentement, des mouvements complets peuvent tre obtenus, d montrant le caract re supranucl aire et non paralysant de la paralysie de la poursuite oculaire. D'autres signes oculomoteurs importants sont des secousses soudaines des yeux pendant la fixation, une secousse saccad e ou saccadique des mouvements de poursuite et des saccades hypom triques de longue dur e (Troost et Daroff). Le ph nom ne de Bell (retournement r flexe des yeux lors de la fermeture forc e des paupi res) et la capacit de convergence finissent galement par tre perdus, et les pupilles deviennent petites mais restent rondes et r actives la fois la lumi re et aux stimuli accommodants. Les paupi res sup rieures peuvent tre r tract es, et le regard carquill et sans cligner des yeux donne une expression de surprise perp tuelle. Le bl pharospasme et la fermeture involontaire des yeux sont pro minents dans certains cas. Dans les stades avanc s, les yeux peuvent tre fix s au centre et tous les r flexes oculo- phaliques et vestibulaires sont perdus. Il convient de souligner nouveau qu'une proportion de patients ne pr sentent pas ces signes oculaires pendant un an ou plus apr s le d but de la maladie. Nous avons galement suivi plusieurs patients qui n'avaient pas de trouble du mouvement oculaire au cours de leur vie, mais chez qui les changements pathologiques typiques de la PSP ont t trouv s l'autopsie. Chez l'un de ces patients, il y avait un type de d mence sous-corticale ; dans un autre, la dystonie des membres focaux et le parkinsonisme. De plus, d'autres conditions d g n ratives peuvent manifester un trouble du regard vertical supranucl aire, mais jamais dans la mesure observ e dans la PSP ; il s'agit notamment de la d g n rescence cortico-basalo-ganglionnaire, de la maladie corps de Lewy, de la maladie de Parkinson et de la maladie de Whipple. Les troubles de la marche et les chutes r p t es se sont av r s difficiles analyser, comme nous l'avons vu au chapitre 6. La marche devient de plus en plus maladroite et h sitante ; Le patient a tendance chanceler et tomber plusieurs reprises, mais n'a pas d'ataxie de la d marche ou des membres et ne manifeste pas de signe de Romberg o |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | u tremblement orthostatique. Certains patients ont tendance se pencher et tomber en arri re (r tropulsion). L'un de nos patients, un homme de grande taille, est tomb plusieurs reprises, d truisant les meubles de la maison en tombant, mais un examen minutieux n'a fourni aucun indice quant au d faut fondamental de ce ph nom ne de renversement . En plus des troubles oculomoteurs et de l' quilibre, il y a un raidissement et une extension progressifs du cou (chez l'un de nos patients, il a t fortement fl chi d'une mani re compatible avec une camptocormie) mais ce n'est pas un r sultat invariable. Le visage acquiert une expression fixe, inqui te avec un sourcil fronc (r sultat de la contraction tonique du muscle procerus), rendu plus frappant par la raret des mouvements oculaires. Un certain nombre de nos patients ont pr sent de l g res postures dystoniques d'une main ou d'un pied, en particulier mesure que la maladie progressait, mais parfois t t. Les membres peuvent tre l g rement raides et il y a des signes de Babinski dans quelques cas. La raideur, la lenteur des mouvements, la difficult se tourner et s'asseoir et l'hypomimie peuvent sugg rer un diagnostic de maladie de Parkinson. Cependant, l'expression faciale du patient PSP est plus une question de grimace tonique que de manque de mouvement, et l'absence de tremblements, la posture droite plut t que vo t e, et la pro minence d'anomalies oculomotrices servent distinguer les deux troubles. Les signes de la paralysie pseudobulbaire finissent par tre pro minents, et cette caract ristique, ainsi que les mouvements oculaires, distinguent le processus de la mani re la plus vidente des autres affections d g n ratives. Le visage devient moins expressif ( masqu ), la parole est brouill e de mani re spastique ralentie, ce qui est tr s diff rent de la maladie de Parkinson, la bouche a tendance tre maintenue ouverte et la d glutition est difficile. De nombreux patients se plaignent de troubles du sommeil. Le temps total de sommeil et le sommeil paradoxal sont r duits, et les r veils spontan s pendant la nuit sont plus fr quents et plus longs que chez les individus normaux du m me ge. Les plaintes de fr quence et d'urgence urinaires ont galement t fr quentes dans les cas avanc s sous nos soins. Dubois et ses coll gues ont propos un signe d'applaudissements distinctif de cette maladie ; Le patient n'arr te pas d'applaudir apr s qu'on ne lui ait demand de le faire que 3 fois. Le diagnostic s'av re souvent difficile poser si les principales caract ristiques oculaires ne sont pas exceptionnelles. D'autres caract ristiques, telles que des tremblements, une palilalia, une myoclonie, une chor e, des dyskin sies orofaciales et des troubles de la fonction vestibulaire, sont observ es dans certains cas. Finalement, le malade devient anarthrique, immobile et tout fait impuissant. La d mence un certain degr est probablement pr sente dans de nombreux cas, mais elle est b nigne dans la plupart des cas. Certains patients deviennent oublieux et semblent apathiques et lents penser ; Beaucoup d'autres sont irritables ou parfois euphoriques. L'IRM permet, dans les cas avanc s, de constater une atrophie du m senc phale dorsal (collicules sup rieurs, noyaux rouges) donnant lieu une configuration dite oreilles de souris (Fig. 38-7A), mais ces changements peuvent ne pas tre vidents au d but de la maladie, lorsque le diagnostic est le plus difficile. Plusieurs mesures de l'atrophie du m senc phale ont t propos es pour aider au diagnostic ; par exemple, il y a peu de chevauchement entre la PSP, l'atrophie multisyst matis e et la maladie de Parkinson dans le rapport entre le m senc phale et la zone sagittale crois e, selon Oba et ses coll gues. L'atrophie s lective apparente du m senc phale dorsal sur les images m dio-sagittales a t appel e le signe du colibri (Fig. 38-7B). Cependant, l'atrophie du m senc phale doit tre jug e dans le contexte de l'atrophie c r brale globale (et des sympt mes) chez un patient individuel. Le LCR reste normal. N anmoins, le diagnostic continue de reposer sur les signes cliniques, affectant principalement les mouvements oculaires. Les examens post-mortem ont r v l une perte bilat rale de neurones et une gliose dans la substance grise p riaqueducale, le colliculus sup rieur, le noyau sous-thalamique, le noyau rouge, le pallidum, le noyau dent et les noyaux pr tectal et vestibulaire, et dans une certaine mesure dans le noyau oculomoteur. La perte attendue des faisceaux de fibres my linis es r sultant de ces structures nucl aires a galement t comment e. La d couverte remarquable a t la d g n rescence neurofibrillaire de nombreux neurones r siduels. Les enchev trements neurofibrillaires sont pais et souvent compos s de brins simples, torsad s ou dispos s en parall le. Les neurones du cortex c r bral ont t impliqu s dans certains cas (mis en vidence par la coloration de la prot ine ta |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | u), mais ces changements ne sont pas corr l s avec la d mence. Le cortex c r belleux est g n ralement pargn . La cause et la nature de cette maladie restent obscures. Bien qu'une certaine h t rog n it clinique et pathologique soit observ e, la majorit des cas de PSP sont conformes au sch ma typique que nous venons de d crire. Ces aspects diagnostiques et clinicopathologiques int ressants sont r sum s par Williams et Lees. Les tudes sur la TEP d montrent une diminution du flux sanguin, plus marqu e dans les lobes frontaux, et une moindre utilisation de l'oxyg ne dans les structures centrales (Leenders et al). La formation et le stockage de la dopamine striatale sont significativement diminu s par rapport aux valeurs t moins. Une grande partie de l'int r t actuel a t dirig e vers les enchev trements neurofibrillaires et le d p t de tau dans la PSP et un lien potentiel avec la pathologie tau affich e dans la d mence frontotemporale et dans la d g n rescence corticobasalganglionnaire (voir dans le texte suivant). Certains haplotypes du g ne tau (MAPT) sur le chromosome 17p (le m me site impliqu dans la d mence frontotemporale familiale) sont plus souvent associ s la PSP que chez les individus non affect s. Une tude r cente sur le m canisme de l'instabilit posturale l'aide de l'imagerie fonctionnelle a montr une corr lation entre l'instabilit de la marche et la diminution du m tabolisme et de l'activation du glucose thalamique (Zwergal). La PSP doit tre suspect e chaque fois qu'une personne g e d veloppe inexplicablement un tat de d s quilibre, des chutes fr quentes avec conscience pr serv e et des sympt mes extrapyramidaux variables, en particulier une dystonie du cou, des paralysies oculaires ou une image ressemblant une paralysie pseudobulbaire. Si les anomalies typiques des mouvements oculaires sont pr sentes, le diagnostic n'est pas difficile. Lorsque seul un syndrome parkinsonien sans tremblement est apparent, le principal facteur diagnostique est la d g n rescence striatonigrale ou le syndrome corticobasalganglionnaire, d crit ci-dessous. Le traitement par la l-Dopa a t d'un b n fice faible et non durable chez certains de nos patients, et les combinaisons de l-dopa et de m dicaments anticholinergiques ont t totalement inefficaces chez d'autres. Une r ponse marqu e ces m dicaments devrait, bien s r, sugg rer le diagnostic de maladie de Parkinson. R cemment, le m dicament zolpidem, un agoniste gabanergique des r cepteurs des benzodiaz pines, a t signal comme am liorant l'akin sie et la rigidit de la PSP (Daniele et al) ; Cependant, ces observations doivent tre corrobor es. La benztropine ou le trihexyph nidyl ont t quelque peu utiles pour r duire la dystonie, mais les injections botuliques peuvent tre une meilleure alternative s'il y a des signes focaux. Les traitements des troubles du sommeil et de l'incontinence urinaire sont d'une grande aide pour le patient et sa famille. Une sonde d'alimentation devient n cessaire dans les cas avanc s. Observer le d clin de ces patients et les limites du traitement est une preuve frustrante pour toutes les personnes concern es. La plupart des neurologues ont observ des patients g s chez qui l'anomalie essentielle tait une rigidit extrapyramidale asym trique progressive associ e des signes de maladie corticospinale. Parfois, un l ger tremblement d'action posturale commen ant unilat ralement et sugg rant certains gards la maladie de Parkinson a t ajout . Le parkinsonisme est g n ralement insensible la l-dopa. Ces cas sont devenus connus sous les noms de d g n rescence cortico-basale-ganglionnaire ou corticale-basale et d'autres termes similaires. La relation de ces cas avec la d g n rescence corticostriatospinale d crite plus loin, ainsi qu'avec la d g n rescence lobaire frontotemporale et la paralysie supranucl aire progressive, est unifi e par la d couverte d'inclusions tau. Wenning et ses coll gues (1994) ont d crit une s rie de ces patients chez qui le diagnostic a t confirm l'autopsie. Le sympt me pr coce le plus fr quent tait une maladresse asym trique des membres chez la moiti des patients, avec rigidit et, chez un cinqui me, avec tremblements ; Ces caract ristiques sont maintenant consid r es comme les premi res caract ristiques les plus caract ristiques du processus. Au fur et mesure que la maladie progressait, presque tous les patients ont d velopp un syndrome akin tique rigide asym trique ou unilat ral, qui peut tre consid r comme le trouble moteur essentiel de cette maladie, ainsi que diverses formes de troubles de la marche et de dysarthrie. Les signes myocloniques et pyramidaux induits par des stimuli ou spontan s, mentionn s dans d'autres rapports et fr quents dans nos cas, n' taient pas pr dominants dans leur s rie ; Les limites du regard vertical et les signes de lib ration du lobe frontal sont finalement devenus apparents dans la moiti . Finalement, bien que capables d'exercer une puissa |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | nce musculaire consid rable, ces patients ne peuvent pas diriger efficacement leurs actions volontaires. Les tentatives de bouger un membre pour accomplir un acte intentionnel peuvent aboutir un mouvement totalement inappropri , toujours avec une grande augmentation de la rigidit du membre et dans d'autres parties affect es, ou le membre peut d river et adopter une posture trange, comme une l vation persistante du bras sans que le patient ne s'en rende compte une sorte de catalepsie. Le trouble de la fonction des membres pr sente certains des attributs d'une apraxie cin tique ou id omotrice (voir chap. 3), mais les postures des mains, les mouvements involontaires et les changements de tonus sont parfois plus du type d crit comme une main trang re . Certains patients pr sentent une anosognosie, Signes de Babinski, alt ration du mouvement des paupi res ou de l' il (par sie du regard ascendant ou mouvements saccadiques anormaux), dyskin sies linguales, signes de lib ration frontale, myoclonie ou dysarthrie. Un autre groupe distinct pr sente la d mence comme caract ristique pr coce, comme d crit par Grimes et ses coll gues, mais la d t rioration mentale est plus souvent tardive et peut ne pas survenir chez tous les patients. Il existe galement de rares patients qui pr sentent des troubles du comportement ou des aphasies non fluentes comme caract ristiques pr coces, qui sont difficiles distinguer des sous-types de d mence frontotemporale (Lee et coll gues, 2011). Parfois, il y a une certaine implication des motoneurones inf rieurs avec l'amyotrophie qui en r sulte. Plusieurs de nos patients pr sentaient une myoclonie comme caract ristique pr coce, l'un ne la pr sentant que d'un c t du visage, l'autre dans un bras. La maladie progresse pendant 5 ans ou plus avant qu'une complication m dicale ne s'empare du patient. L'examen post-mortem des patients, initialement rapport par Rebeiz et ses coll gues, a r v l une combinaison de r sultats qui diff renciaient le processus de la maladie des autres maladies neurod g n ratives. L'atrophie corticale (principalement dans les lobes moteurs frontaux-pr moteurs et pari taux ant rieurs) a t associ e la d g n rescence de la substance noire et, dans un cas, des fibres dentatoruborthalamiques. La perte de cellules nerveuses tait assez marqu e, mais il n'y avait pas d'atrophie lobaire macroscopique, comme cela se produit dans la maladie de Pick. La d g n rescence neuronale tait plus d'un c t du cerveau que de l'autre. Il y avait une gliose mod r e dans le cortex et la substance blanche sous-jacente. La maladie est maintenant clairement consid r e comme li e au d p t de tau dans des structures c r brales sp cifiques ; Cependant, les auteurs originaux ont t plus impressionn s par les neurones ballonn s et chromatolytiques avec des noyaux excentriques, un tat appel achromasie neuronale. La pr sence de ces cellules achromatiques dans les neurones frontaux et pari taux post rieurs continue d' tre consid r e comme une caract ristique essentielle de la maladie, bien que les zones arrondies l'int rieur des neurones colorent la prot ine tau et ressemblent des enchev trements globuleux que l'on trouve occasionnellement dans la maladie d'Alzheimer (corps corticobasaux) ; de cette fa on, le CBGD est li aux autres maladies neurod g n ratives li es la prot ine tau, ou tauopathies . De plus, les cellules gliales adjacentes sont remplies de diverses configurations de prot ine tau, liant ainsi la maladie la d g n rescence lobaire frontotemporale et la PSP. Notre coll gue Feany, avec Dickson, a identifi un type de ceux-ci comme des plaques dans le cortex qui sont compos es d'agr gats tau dans les processus distaux des astrocytes. La TDM et l'IRM ont toutes deux d montr une atrophie c r brale et pontique asym trique, et les tudes TEP ont r v l des asym tries m taboliques thalamopari tales, c'est- -dire une r duction plus importante du m tabolisme du glucose du c t de la l sion la plus tendue (Riley et al). Il n'y a aucun indice quant la pathogen se de cette maladie. Il existe des types familiaux rares, mais aucune cause g n tique pr cise n'a t identifi e. Aucun organe autre que le SNC n'est touch . La progression est implacable. Aucun des m dicaments couramment utilis s pour la spasticit , la rigidit et les tremblements n'a t utile. Sont inclus dans cette cat gorie un groupe h t rog ne de maladies d g n ratives dans lesquelles les sympt mes du parkinsonisme et de la d g n rescence corticospinale sont pr sents dans diverses combinaisons. Certaines des maladies qui composent ce groupe n'ont pas t nettement d limit es et sont difficiles s parer les unes des autres. De plus, la relation de ce processus avec la d g n rescence corticobasale mieux d finie, expliqu e ci-dessus, est ind termin e. Sous le titre de pseudoscl rose spastique , Jakob, en 1921, a d crit une maladie chronique du milieu la fin de la vie adulte, caract ris e |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | par des anomalies du comportement et de l'intellect ; faiblesse, ataxie et spasticit des membres (principalement les jambes) ; sympt mes extrapyramidaux tels que rigidit , lenteur des mouvements, tremblements, postures ath totiques et discours h sitant et dysarthrique ; et liquide c phalo-rachidien normal. Les changements pathologiques taient diffus et consistaient principalement en une sortie de neurones dans les gyres moteurs frontaux, temporaux et centraux, le striatum, le thalamus ventrom dian et les noyaux moteurs bulbaires. Dans l'un des cas de Jakob, il y avait galement des changements importants dans les cellules de la corne ant rieure et les voies corticospinales de la moelle pini re, comme ceux de la SLA. Cette derni re d couverte a donn naissance au concept de Wilson de la maladie comme une d g n rescence corticostriatospinale. Certains cas restreints ressemblent au type de d mence frontotemporale qui survient avec la maladie des motoneurones. Des variantes de cette cat gorie de maladie continuent d'appara tre, toutes rares. Les auteurs ont observ plusieurs patients chez qui une rigidit extr me, signes corticospinaux mais pas de d mence, se sont d velopp s sur une p riode de plusieurs ann es. Dans les derniers stades de la maladie, le patient, bien qu'alerte, est totalement impuissant et incapable de parler, d'avaler ou de bouger les membres. Seuls les mouvements oculaires sont conserv s, et m me ceux-ci sont entrav s par des paralysies du regard supranucl aires dans les cas avanc s. Le fonctionnement intellectuel ce stade semble tre mieux pr serv que le mouvement mais est difficile valuer. Les autres fonctions corporelles sont intactes. L' volution progresse lentement et se termine fatalement au bout de 5 10 ans. Il n'y a pas d'ant c dents familiaux de maladie similaire, et il n'y a aucun indice quant la causalit . Gilbert et ses coll gues ont d crit des cas similaires avec des signes de maladie de Parkinson, de maladie du motoneurone et de d mence ; dans leur cas, il n'y avait pas de plaques s niles ni de corps de Lewy. La concomitance d'une maladie typique du motoneurone et de la maladie de Parkinson peut tre une co ncidence, mais Qureshi et ses coll gues ont d crit 13 patients chez qui les deux ph nom nes cliniques ont commenc en peu de temps et ils les ont consid r s comme li s. Dans la variante d crite par Tandan et ses coll gues, un syndrome autosomique dominant de polyneuropathie de Charcot-Marie-Tooth a t combin avec un ptosis, un parkinsonisme et une d mence, encore une fois sans corps de Lewy ni plaques amylo des. D'autres variantes ont t d crites par Schmitt et ses coll gues et par Mata et ses coll gues. Hudson a examin 42 cas sporadiques dans lesquels SLA-parkinsonisme-d mence ont t combin s. Une maladie d g n rative et probablement familiale qui avait t d crite pr c demment par Creutzfeldt a t consid r e par Spielmeyer comme suffisamment similaire celle de Jakob pour justifier l'appellation de maladie de Creutzfeldt-Jakob. Comme nous l'avons vu au chapitre 32, le trouble d crit l'origine par Creutzfeldt et Jakob a t une source de controverse sans fin en raison de son caract re ind termin . Elle a t confondue avec la d mence myoclonique volution subaigu , ou enc phalopathie spongiforme subaigu , qui est maintenant connue pour tre une infection caus e par un agent prion. Cette derni re maladie n'a tout au plus qu'une ressemblance superficielle avec celle d crite par Creutzfeldt et Jakob, et les deux maladies doivent tre s par es. Malheureusement, l'utilisation de l' ponyme pour la maladie li e aux prions est si enracin e que les tentatives de le supprimer sont futiles et probablement inutiles. Cependant, le terme maladie de Jakob a t utilis pour le type d g n ratif de d g n rescence corticostriatospinale. Le complexe guam en Parkinson-d mence-SLA m rite d' tre comment part car il y a eu de nombreux cas soigneusement tudi s avec des caract ristiques cliniques et pathologiques presque uniformes. La maladie s vit chez les peuples autochtones chamorros de Guam et des les Mariannes, principalement chez les hommes g s de 50 60 ans. Le parkinsonisme progressif et la d mence sont associ s une maladie du motoneurone sup rieur ou inf rieur (la SLA est galement fr quente chez les Chamorros) entra nant la mort en 5 ans. Les changements pathologiques, d crits par Hirano et ses associ s, consistent en une atrophie corticale s v re avec des enchev trements neurofibrillaires et une d population de la substance noire, mais notamment pas de corps de Lewy ou de plaques amylo des, m me avec une coloration neurochimique sensible. Les cas d'amyotrophie montrent une perte des cellules de la corne ant rieure. La cause de la d g n rescence multisyst mique guam enne n'est pas connue. bien que plusieurs tudes aient incrimin une ou plusieurs neurotoxines pr sum es dans l'approvisionnement alimentaire (voir Chap. 41). Il existe des similitudes cli |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | niques et pathologiques avec la forme de d mence frontotemporale avec maladie du motoneurone. Il existe 2 cat gories de maladies neurologiques associ es l'acanthocytose des globules rouges ; l'une avec une anomalie de la membrane lipidique des globules rouges (constitu e de la maladie de Bassen-Kornzweig et du syndrome d'hypob talipoprot in mie, d'acanthocytose, de r tinite pigmentaire et de d g n rescence pallidale [voir chap. 36]) ; et un deuxi me groupe qui n'a pas d'anomalie lipidique. Le syndrome principal, et celui auquel le terme de neuroacanthocytose a longtemps t appliqu , est caus par une mutation autosomique r cessive. Cependant, il existe maintenant 4 sous-types suppl mentaires, l'un transmis de mani re dominante et l'autre li l'X (type McLeod), dont il est question ci-dessous. Tous ces l ments sont distincts de la maladie de Bassen-Kornzweig qui est caus e par un d faut de la couche lipidique de la membrane des globules rouges qui conduit la d formation des globules rouges (voir plus loin). Dans la s rie de 19 cas de neuroacanthocytose typique rapport s par Hardie et ses coll gues, les manifestations comprenaient une dystonie, des tics, des vocalisations, une rigidit et des morsures des l vres et de la langue ; Plus de la moiti avaient des troubles cognitifs ou des caract ristiques psychiatriques. L' ge moyen d'apparition tait de 32 ans ; 7 des 19 cas taient sporadiques. La maladie a t li e dans presque toutes les familles au chromosome 9q, o il existe une mutation dans le g ne codant pour une grande prot ine (3 100 acides amin s) appel e chorine qui est impliqu e dans le tri et le trafic des prot ines cellulaires (Rampoldi). Certaines des familles avec une neuroacanthocytose h r ditaire dominante ont des mutations dans le g ne de la chor ine. Il y a une atrophie et une gliose des noyaux caud s et des putamens, mais pas de perte neuronale dans le cortex c r bral ou d'autres parties du cerveau. Selon Sakai et ses coll gues (1991), l'acanthocytose est le r sultat d'une composition anormale d'acides gras li s de mani re covalente ( troite) dans les prot ines membranaires rythrocytaires (les acides palmitique et docosahexa no que ont augment et l'acide st arique a diminu ). Les globules rouges doivent tre examin s dans une pr paration fra che de sang dans une solution saline isotonique ; il est probable qu'il soit n glig dans une coloration Wright conventionnelle d'un laboratoire hospitalier. Plus de 5 % des globules rouges pr sentent l'anomalie structurelle caract ristique chez les personnes touch es. L'acanthocytose peut galement tre d tect e par microscopie lectronique balayage. Cette derni re peut tre n cessaire en cas de chor e inexpliqu e qui pr sente les autres caract ristiques de cette maladie, car les tests g n tiques pour le g ne (voir dans le texte suivant) ne sont pas largement disponibles. La deuxi me cat gorie moins fr quente de neuroacanthocytose entre dans le diagnostic diff rentiel de chor e de Huntington ou de chor e progressive inexpliqu e et pr sente les caract ristiques suivantes : (1) apparition l'adolescence ou au d but de la vie adulte de mouvements involontaires g n ralis s (d crits comme chor e mais comprenant la dystonie et les tics), commen ant g n ralement par une dyskin sie orofaciale et se propageant d'autres parties du corps et d'autres syst mes neuronaux ; (2) une d t rioration mentale l g re mod r e avec des troubles du comportement dans certains cas, mais pas tous ; (3) diminution ou absence des r flexes tendineux et signes de neuropathie axonale chronique et d'atrophie par d nervation des muscles ; et (4) la caract ristique d terminante de l'acanthocytose (aspect pineux ou pineux des rythrocytes). La maladie de McLeod, un autre trouble avec acanthocytose et d veloppement progressif de la chor e au milieu ou la fin de la vie, se caract rise par une d g n rescence du caud et du putamen et une myopathie (cr atine phosphokinase s rique lev e [CPK]). Ces personnes ont moins de tics faciaux et de caract ristiques orofaciales que celles atteintes de neuroacanthocytose. Le syndrome de McLeod r sulte de mutations dans un g ne du chromosome X qui code pour la prot ine KX, qui se lie aux antig nes de Kell de surface sur les globules rouges. En plus des mutations primaires du g ne KX, ces individus pr sentent une diminution de l'expression de l'antig ne Kell la surface des globules rouges. La dystonie en tant que sympt me a t discut e dans Chaps. 3 et 4. Il s'agit ici d'une ou de plusieurs maladies dont la dystonie est la manifestation majeure. La grande cat gorie des dystonies primaires et ce qui a t appel dystonie-plus , c'est- -dire l'ajout de caract ristiques telles que le parkinsonisme ou le tremblement, sont maintenant d nomm s par DYT suivi d'un chiffre. Il est plus pratique de conna tre le corr lat g n tique de chaque trouble clinique. Le plus important d'entre eux est DYT1, ou dystonie musculorum d forma |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ns. Le r cit de Schwalbe, en 1908, sur 3 fr res et s urs d'une famille juive afflig s de mouvements involontaires progressifs du tronc et des membres repr sente probablement la premi re description d'une maladie dans laquelle la dystonie s v re et progressive tait la seule manifestation. En 1911, Oppenheim a contribu d'autres cas et a invent le terme dystonie musculorum deformans dans la croyance erron e que le trouble tait principalement un trouble musculaire et toujours associ la difformit . La m me ann e, Flatau et Sterling ont t les premiers sugg rer que la maladie pourrait avoir une base h r ditaire et lui ont donn le nom plus pr cis de dystonie de torsion de l'enfance. Au d but, la condition a t consid r e par certains comme une manifestation d'hyst rie ; ce n'est que plus tard qu'il a t reconnu comme une entit neurologique avec une pr dilection pour les individus d'origine juive d'Europe de l'Est. Peu de temps apr s, une deuxi me forme h r ditaire de dystonie de torsion, affectant les non-Juifs, a t observ e. La forme r cessive commence d s la petite enfance, est progressive sur quelques ann es et est limit e aux patients juifs. La forme dominante commence plus tard, g n ralement la fin de l'enfance et l'adolescence, progresse plus lentement et n'est pas limit e un groupe ethnique. Comme indiqu au chapitre 4, la plupart des cas de dystonie idiopathique (primitive) qui sont port s notre attention, en particulier les types segmentaires ou restreints, ne sont pas conformes au trouble h r ditaire typique tel que d fini ci-dessus, bien que certains puissent repr senter des variantes limit es de la forme h r ditaire de la maladie. En g n ral, les types les plus restreints ont un d but plus tardif et une volution relativement plus douce, plus lentement progressive, avec une tendance impliquer uniquement une r gion axiale ou distale. Seuls les muscles paravert braux, cervicaux ou cr niens peuvent tre touch s (dystonie focale incluant torticolis et crampe d' crivain), avec peu de changement d'une ann e l'autre. La classification clinique des dystonies principalement l' ge adulte est rendue plus complexe par le fait que les formes restreintes et g n ralis es peuvent tre sporadiques ou g n tiques. Les tudes de g n tique mol culaire, bien qu'encore incompl tes, promettent de clarifier la classification des dystonies h r ditaires. Six g nes ont t identifi s comme tant l'origine des dystonies primaires et un certain nombre d'autres provoquent ce que l'on pourrait appeler la dystonie plus car ils englobent le tremblement, le parkinsonisme ou la myoclonie. Le plus important d'entre eux est un g ne anormal (DYT1, galement connu sous le nom de TOR1A) sur le chromosome 9q, qui code pour la prot ine torsine A dans les familles juives et non juives. La mutation la plus fr quente de DYT1 est une d l tion d'un seul glutamate du peptide torsine A et explique la plupart des cas de dystonie musculorum deformans. Cette maladie est h r ditaire selon un mode autosomique dominant. Bien que la p n trance du caract re clinique dans ces familles soit faible, la TEP pr sente une hyperm tabolisation dans le cervelet, les noyaux lenticulaires et le cortex moteur suppl mentaire chez tous les porteurs du g ne mut . La fonction de la torsine A n'est pas enti rement d finie. Il est pr sent dans les neurones de tout le cerveau et se lie l'ad nosine triphosphate (ATP) et se localise nucl airement. Il peut fonctionner comme une prot ine chaperonne qui fait la navette entre et hors des cellules d'autres prot ines. Une hypoth se actuelle, partag e avec d'autres maladies d g n ratives, est que l'absence de torsine A rend les neurones ind ment sensibles au stress oxydatif (Walker et Shashidharan). Bien que les mutations DYT1 repr sentent la majorit des cas h r ditaires de dystonie g n ralis e, elles sont galement impliqu es dans une faible proportion des dystonies plus restreintes, en particulier le bl pharospasme (voir plus loin). Certaines personnes dans des familles atteintes de dystonie g n ralis e ne pr senteront que des formes localis es (par exemple, crampe de l' crivain ou torticolis). La r gle g n rale nonc e ci-dessus est toujours valable, savoir que la vari t h r ditaire (dystonie musculorum d formans) li e DYT1 se manifeste t t dans la vie et commence dans un membre puis se propage la plupart des muscles du corps, tandis que dans les dystonies courantes (la plupart du temps sporadiques mais certaines h r ditaires), la maladie reste confin e la r gion cr niocervicale ou une autre r gion. ne g n ralise pas et a un d but adulte. Caract ristiques cliniques Les premi res manifestations de la maladie g n ralis e peuvent tre assez subtiles. Par intermittence, et g n ralement apr s l'activit (tard dans la journ e), le patient (g n ralement un enfant g de 6 14 ans, moins souvent un adolescent) commence inverser un pied, tendre une jambe et un pied de mani re no |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | n naturelle, ou courber une paule, soulevant la question d'un tic nerveux. Au fil du temps, les troubles moteurs deviennent plus persistants et interf rent de plus en plus avec les activit s du patient. Bient t, les muscles de la colonne vert brale et de l' paule ou de la ceinture pelvienne sont impliqu s dans des mouvements de torsion spasmodiques involontaires. La caract ristique cardinale de ces contractions musculaires dystoniques s v res est la contraction simultan e d'agonistes et d'antagonistes au niveau d'une articulation. Ces spasmes de cocontraction sont intermittents au d but ; Dans les intervalles exempts de dystonie, le tonus musculaire et les mouvements volontaires sont normaux. Dans certains cas, les muscles sont hypotoniques. Peu peu, les spasmes deviennent plus fr quents ; enfin, ils sont continus et le corps peut se d former de mani re grotesque, comme le montrent les figures 4 5A. La scoliose lat rale et rotatoire se traduit uniform ment par des d formations secondaires. Pendant un certain temps, la position couch e soulage les spasmes, mais plus tard, la position n'a aucune influence. Les mains sont rarement impliqu es, bien qu'elles puissent parfois tre tenues dans une posture de poing. Les muscles cr niens ne s' chappent pas, et dans quelques cas, un discours de type staccato tait la manifestation initiale. Le bl pharospasme incontr lable tait le trouble initial chez l'un de nos patients ; Chez deux autres, une dysarthrie s v re et une dysphagie ont t les premiers signes, caus es par une dystonie de la langue, du pharynx et des muscles laryng s. D'autres manifestations comprennent le torticolis, le tortipelvis, la d marche dromadaire, la d marche propulsive, le tremblement d'action, les secousses myocloniques lors d'un mouvement volontaire et une chor oath tose l g re des membres. L'excitation aggrave la dystonie et le sommeil l'abolit. Au fil des ann es, la distorsion posturale peut se fixer au point de ne plus dispara tre m me pendant le sommeil. Les r flexes tendineux sont normaux, les signes corticospinaux sont absents et il n'y a pas d'ataxie, d'anomalie sensorielle, de trouble convulsif ou de d mence. Pathologie Aucun accord n'a t trouv concernant le substrat pathologique de la maladie. Aucune des caract ristiques de la dystonie symptomatique n'est retrouv e, telles que la ferrocalcinose de la PKAN, les l sions de la maladie de Wilson, l'ict re, l' tat de marbr de l'hypoxie n onatale ou la cavitation de la n crose striatale familiale. Cependant, dans les formes h r ditaires de dystonie, qui font l'objet de cette section, on ne peut pas tre certain de l sions sp cifiques qui expliqueraient les manifestations cliniques. Le cerveau est globalement normal et la taille ventriculaire n'est pas augment e. Selon Zeman, qui a examin toutes les tudes d'autopsie rapport es jusqu'en 1970, il n'y a pas eu de changements significatifs dans le striatum, le pallidum ou ailleurs. Cela signifie seulement que les techniques utilis es (analyse qualitative de coupes al atoires par microscopie optique) sont inad quates ou que le probl me est subcellulaire. Le rapport de McNaught et de ses coll gues sur les inclusions p rinucl aires dans les neurones p riaqueducaux par l'utilisation de m thodes sp ciales d'immunomarquage est provocateur. Il y avait eu un int r t timide pour les l vations de la dopamine -hydroxylase chez les patients atteints de la forme autosomique dominante de la maladie, mais la signification de ces r sultats n'est pas claire. Au d but de la maladie, plusieurs m dicaments, dont la l-dopa, la bromocriptine, la carbamaz pine, le diaz pam et la t trab nazine, semblent tre utiles, mais seulement chez quelques patients, et le b n fice n'est pas durable. Le baclof ne intrath cal a t un peu plus efficace chez les enfants. La forme h r ditaire rare de dystonie-parkinsonisme (d crite ci-dessous) r pond bien de petites doses de l-dopa et d'agonistes de la dopamine et est exceptionnelle cet gard. Burke et ses coll gues pr conisent l'utilisation de doses tr s lev es (jusqu' 30 mg par jour ou plus) de trihexyph nidyle (Artane). Apparemment, les enfants dystoniques peuvent tol rer ces doses lev es si le m dicament est augment progressivement, par incr ments de 5 mg par semaine. Chez l'adulte, le traitement anticholinergique forte dose est moins efficace mais m rite un essai. Le clonaz pam est b n fique chez certains patients atteints de myoclonie segmentaire. Des r sultats impressionnants ont t obtenus dans le pass par l'utilisation de techniques st r otaxiques qui ont fait des l sions dans les noyaux ventrolat raux du thalamus ou dans la r gion pallidum-ansa lenticularis. Certains enfants affreusement handicap s, incapables de s'asseoir ou de se tenir debout, ont t ramen s une situation presque normale pendant un certain temps. Environ 70 % des patients de la s rie de Cooper dans les ann es 1950 ont t mod r ment nettement am lior s par des op rati |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ons unilat rales ou bilat rales et, sur la base d'une tude de suivi de 20 ans, l'am lioration tait g n ralement maintenue. Des tudes plus r centes font tat d'une am lioration un peu moins favorable, mais n anmoins nette (voir Tasker et al ; Andrew et al, de Bie et al). Le principal risque de l'op ration tait une l sion corticospinale, produite par inadvertance en endommageant la capsule interne. Les l sions bilat rales ont parfois t d sastreuses, provoquant une paralysie pseudobulbaire. La production de l sions a t supplant e, avec succ s sur de plus longues p riodes, par la stimulation bilat rale des segments internes du globus pallidus (Vidailhet et coll. Dystonie-parkinsonisme h r ditaire (syndrome de Segawa, dystonie juv nile sensible la dopa, mutation GCH1) Ce processus est discut ici parce que sa principale caract ristique est une dystonie qui r pond la l-dopa, mais la plupart des cas pr sentent galement des caract ristiques du parkinsonisme, c'est pourquoi il a galement t mentionn dans la discussion pr c dente sur les formes h r ditaires de la maladie de Parkinson, en particulier chez les jeunes patients. la suite de la description du syndrome par Segawa et ses coll gues en 1976, d'autres ont attir l'attention sur cette forme unique de dystonie h r ditaire (Allen et Knopp ; Deonna ; Nygaard et Duvoisin). Le mode de transmission est autosomique dominant et il n'y a pas de pr dilection ethnique. Nygaard et ses coll gues ont trouv une liaison avec le g ne sur le chromosome 14q pour la prot ine GTP cyclohydrolase 1 (g ne GCH1) qui est impliqu e dans la synth se de la t trahydrobiopt rine, un cofacteur de la tyrosine hydroxylase. Il est probable que la mutation alt re la g n ration de dopamine, une pr diction qui s'accorde avec la r activit des caract ristiques parkinsoniennes et dystoniques la l-dopa. Dans un cas d'autopsie (mort accidentelle), il y avait une r duction de la quantit de tyrosine hydroxylase dans le striatum et une d pigmentation, mais aucune perte cellulaire dans la substance noire (Rajput et al). L'enzyme affect e a t r duite dans le striatum, tout comme le niveau de dopamine. Les manifestations dystoniques deviennent g n ralement videntes dans l'enfance, g n ralement entre 4 et 8 ans ; Les femelles sont plus nombreuses que les m les dans un rapport de 3:2. Souvent, les jambes sont d'abord affect es par un raidissement intermittent, avec des chutes fr quentes et des postures particuli res, parfois les pieds prenant une position d' quinovare. Les bras s'impliquent ainsi que les muscles tronculaires ; Retrocollis ou torticolis peuvent appara tre. En 4 5 ans, toutes les parties du corps, y compris les muscles bulbaires, sont touch es. Des caract ristiques parkinsoniennes b nignes (rigidit , bradykin sie, instabilit posturale) peuvent g n ralement tre d tect es t t dans l' volution de la maladie, mais plus g n ralement, elles sont ajout es au tableau clinique plusieurs ann es plus tard. Chez nos propres patients, et chez plusieurs de ceux de Deonna, il y avait une rigidit des membres ainsi qu'une lenteur des mouvements et un tremblement au repos, tous aspects plus parkinsoniens que dystoniques. Chez d'autres encore, le tableau clinique a t celui d'une dipl gie spastique c r brale. La particularit de ce syndrome de dystonie-parkinsonisme juv nile est la r ponse spectaculaire des sympt mes dystoniques et parkinsoniens au traitement par la L-dopa. Aussi peu que 20 200 mg / j peuvent liminer le trouble du mouvement et permettre un fonctionnement normal. Contrairement l'idiopathie maladie de Parkinson, le m dicament peut tre poursuivi ind finiment sans d velopper de tol rance, d'effets d'estompement ou de dyskin sies. La maladie de Segawa est l'origine de certains cas qui avaient t signal s dans le pass comme juv niles Maladie de Parkinson. Une autre caract ristique est la disparition ou l'affaissement marqu des sympt mes apr s une p riode de sommeil et s'aggravant au fur et mesure que la journ e avance. Cette variation diurne est partag e avec de nombreuses formes h r ditaires (et sporadiques) de la maladie de Parkinson num r es dans le tableau 38-3. Des fluctuations des sympt mes avec l'exercice et les r gles et au cours du premier mois de grossesse ont t observ es dans certains cas. Torticolis et autres dyskin sies et dyskin sies restreintes (voir chap. 4) Avec l' ge, une grande vari t de troubles focaux ou r gionaux du mouvement sont mis en lumi re. Diverses anomalies neurophysiologiques, r sum es au chapitre 4, ont t mises en cause. Dans les dystonies restreintes courantes, des groupes localis s de muscles adjacents manifestent des spasmes arythmiques cocontractants (c'est- -dire que les muscles agonistes et antagonistes sont activ s simultan ment). L'incapacit du patient supprimer la dystonie et la reconnaissance qu'elle chappe en grande partie au contr le volontaire la distinguent des tics, des spasmes d'habitude et des |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | mani rismes d crits dans Chapitre 4. Si la contraction musculaire est fr quente et prolong e, elle s'accompagne d'une douleur douloureuse qui peut tre imput e tort au spasme et les muscles impliqu s peuvent progressivement subir une hypertrophie. L'aggravation dans des conditions d'excitation et de stress et l'am lioration pendant le calme et la relaxation sont typiques de ce groupe de troubles et ont contribu dans le pass l'id e erron e que les spasmes avaient une origine psychog ne. Le type le plus fr quent et le plus familier est le torticolis, dans lequel un adulte, le plus souvent une femme, prend conscience d'une rotation de la t te d'un c t en marchant. Habituellement, cette affection s'aggrave progressivement jusqu' un point o elle peut tre plus ou moins continue, mais chez certains patients, elle reste l g re ou intermittente pendant des ann es. Lorsqu'on le suit au fil des ans, on observe que la condition reste limit e aux m mes muscles (principalement le scal ne, le sternocl idomasto dien et le trap ze sup rieur). Rarement, le torticolis est associ une dystonie de l' paule, du bras et du tronc ; tremblement; spasmes faciaux ; ou crampe dystonique de l' crivain. D'autres dyskin sies restreintes impliquent le cou en combinaison avec les muscles faciaux, l'orbicularis oculi (bl pharospasme et bl pharoclonus), la gorge et les muscles respiratoires (dysphonie spastique, dyskin sie orofaciale et spasmes respiratoires et phonatoires), la crampe de la main (graphospasme) ou la dystonie du musicien et d'un autre artiste de la sc ne, et les muscles proximaux de la jambe et de la ceinture pelvienne, o la dyskin sie est provoqu e par la marche. Toutes ces affections et leurs traitements sont examin s en d tail au chapitre 4. Autres formes de dystonie h r ditaire Plusieurs syndromes dystoniques familiaux induits par le mouvement (kin sog ne) et un type qui n'est pas kin sog ne et qui appara t soudainement l'adolescence, parfois avec des caract ristiques parkinsoniennes, ont t d crits. Il existe d'autres maladies d g n ratives qui combinent une dystonie h r ditaire avec une surdit neurale et une d ficience intellectuelle (Scribanu et Kennedy) et avec une amyotrophie dans une distribution parapl gique (Gilman et Romanul). Ceux-ci sont examin s plus en d tail au chapitre 4 et ont des affectations selon la nomenclature DYT. Les mutations l'origine des dystonies sont r parties dans tout le g nome et ont la fois des modes de transmission dominants et moins nombreux, r cessifs ou li s l'X. D'autres dystonies symptomatiques importantes qui entrent dans la cat gorie de la dystonie h r ditaire ont t d crites au chapitre 36. Il s'agit de la PKAN et de la calcification des ganglions de la base ; bien s r, la maladie de Wilson peut galement avoir la dystonie comme caract ristique centrale. De nombreuses maladies extrapyramidales, y compris la maladie de Parkinson idiopathique et la paralysie supranucl aire progressive, peuvent inclure des dystonies fragmentaires de la main, du pied, du visage ou des muscles p riorbitaires. Wilson a crit que le groupe de maladies d g n ratives li es par la caract ristique commune de l'ataxie est un groupe pour lequel aucune classification tr s appropri e n'a encore t con ue , une d claration qui n'est pas aussi appropri e aujourd'hui qu'elle a t crite il y a 80 ans. Ce sujet a t introduit au chapitre 5 et certaines des vari t s acquises cong nitales et aigu s y sont mentionn es. Nous consid rons ici les formes chroniques et progressives de la maladie c r belleuse. Bien que la plupart d'entre eux soient familiaux et soient plus ou moins confin s cette partie du syst me nerveux, un certain nombre d'autres syst mes peuvent tre impliqu s des degr s divers. La plupart des maladies c r belleuses chroniques progressives sont englob es dans les atrophies syst miques , mais aucune classification con ue pour mettre de l'ordre dans cette cat gorie de maladies ne s'est av r e satisfaisante et une classification g n tique pr f rable est en train d' merger. Mettant de c t celles de type cong nital et celles caus es par un trouble m tabolique, Harding (1993) a regroup les ataxies par ge d'apparition, mode d'h r dit et caract ristiques associ es. Une modification des classifications de Greenfield et de Harding, qui est incluse dans la liste introductive de ce chapitre, a encore une valeur clinique. Il divise les syndromes c r belleux progressifs en 3 groupes principaux : (1) les ataxies spinoc r belleuses, avec atteinte indubitable de la moelle pini re (signe de Romberg, perte sensorielle, diminution des r flexes tendineux, signes de Babinski) ; (2) les ataxies c r belleuses pures, sans autres troubles neurologiques associ s ; et (3) les ataxies c r belleuses compliqu es, avec une vari t d'accompagnements pyramidaux, extrapyramidaux, r tiniens, du nerf optique, oculomoteurs, auditifs, des nerfs p riph riques et c r brocorticaux, y compris ce q |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ue l'on appelle maintenant l'atrophie multisyst matis e. Sans aucun doute, les progr s de la g n tique mol culaire de ces derni res ann es ont consid rablement modifi notre compr hension des ataxies h r ditaires et ont d j r v l un grand nombre de relations inattendues entre les mutations et d'autres troubles neuronaux et non neuronaux. Ces donn es sont incorpor es aux moments appropri s dans l'analyse suivante et dans le tableau 38-5. Les ataxies h r ditaires d'apparition pr coce (avant l' ge de 20 ans) sont g n ralement de type r cessif ; Ceux d'apparition tardive sont plus susceptibles d'avoir un mod le dominant, mais peuvent tre autosomiques r cessifs. Le tableau 38-5 num re plusieurs types d'ataxies qui ont une base g n tique. Au moment de la r daction de cet article, de nombreux autres types ont t r pertori s dans la litt rature, la plupart ayant des cons quences cliniques limit es et une faible incidence. Nous avons inclus les principales vari t s qui peuvent int resser les cliniciens parce qu'elles apparaissent r guli rement ou offrent un aper u de cette classe de troubles. Dans le m me temps, il convient de souligner que de nombreux patients atteints d'ataxie progressive chronique n'ont pas d'ant c dents familiaux d'ataxie et peuvent avoir eu une mutation spontan e ; M me dans ce cas, les aspects g n tiques de nombreux cas n'ont pas t lucid s. Il s'agit du prototype de toutes les formes d'ataxies spinoc r belleuses progressives (ataxies avec des signes de d g n rescence principalement des voies vert brales) et repr sente environ la moiti de tous les cas d'ataxies h r ditaires dans la plupart des grandes s ries de cas (86 patients sur 171 collect s par Sj gren) ; son incidence chez les Europ ens et Nord-Am ricains est de 1,5 cas pour 100 000 par an. Friedreich, de Heidelberg, a commenc en 1861 faire tat d'une forme d'ataxie progressive familiale qu'il avait observ e chez les villageois voisins. On savait d j , gr ce aux crits de Duchenne, que l'ataxie locomotrice tait la caract ristique dominante de la syphilis de la moelle pini re, c'est- -dire le tabes dorsal, mais c'est Friedreich qui a d montr un type h r ditaire non syphilitique. Ce concept a t accueilli avec scepticisme, mais bient t Duchenne lui-m me a affirm l'existence de la nouvelle maladie et d'autres rapports de cas sont apparus en Angleterre, en France et aux tats-Unis. En 1882, dans une th se sur ce sujet de Brousse de Montpellier, le nom de Friedreich est attach l'entit . Le mode de transmission est autosomique r cessif. Il a t d montr que dans pratiquement tous les cas, la mutation est une expansion d'une r p tition trinucl otidique GAA au sein de FXN qui code pour la prot ine. (Il est int ressant de noter que cette mutation se trouve l'int rieur d'un intron). Dans une petite proportion de cas, la mutation est une mutation faux-sens plut t qu'une expansion. Dans les deux cas, la cons quence de la mutation est une r duction des niveaux de frataxine et une perte de sa fonction. Les cas o la mutation permet la pr sence d'une prot ine r siduelle ont une volution plus b nigne. L'expansion GAA se retrouve sur les deux all les de l'intron 1 (non codant) du g ne de la frataxine chez la majorit des patients. Un certain nombre de m canismes ont t mis en avant pour expliquer la perte de fonction provoqu e par cette mutation. Il a t d montr que la dur e de l'expansion de la GAA est corr l e avec la gravit de la maladie et l'apparition des sympt mes ; la longueur de la plus courte des 2 expansions tant le pr dicteur le plus important. Il a t sugg r qu'une r duction de la production d'ARNm se produisait par un silen age anormal du g ne via des m canismes pig n tiques. Il peut s'agir d'une cible potentielle pour le traitement (voir dans le texte suivant). Il a t d montr que la m thylation aberrante de l'ADN, la m thylation des histones, la transcription antisens et la formation de structures secondaires sont impliqu es dans le silen age pathologique de ce g ne. L'ataxie de la marche est presque toujours le sympt me initial. Les difficult s se tenir debout de mani re stable et courir sont des sympt mes pr coces. L' ge typique d'apparition se situe dans l'enfance et l'adolescence. Les mains deviennent g n ralement maladroites des mois ou des ann es apr s le trouble de la marche, et la dysarthrite disparatique appara t apr s l'implication des bras (il s'agit rarement d'un sympt me pr coce). Exceptionnellement, l'ataxie commence assez brusquement apr s une maladie f brile, et une jambe peut devenir maladroite avant l'autre. Chez certains patients, le pied creux et la cyphoscoliose (scoliose) sont vidents bien avant l'apparition des sympt mes neurologiques ; dans d'autres, ils suivent de plusieurs ann es. La d formation caract ristique du pied prend la forme d'une vo te plantaire haute avec r traction des orteils au niveau des articulations m tatarso-phalangiennes et flexion au niveau des articu |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | lations interphalangiennes (orteils en marteau). Dans le syndrome pleinement d velopp , l'anomalie de la d marche est de type mixte sensoriel et c r belleux, appel e juste titre tabatoc r belleuse par Charcot. Selon Mollaret, l'auteur d'une monographie faisant autorit sur la maladie, la composante c r belleuse pr domine, mais dans notre exp rience relativement petite, nous avons t presque autant impressionn s par l'aspect sensoriel (tab tique). Le patient se tient debout, les pieds cart s, en changeant constamment de position pour maintenir l' quilibre. Friedreich a qualifi d'ataxie statique le fait de vaciller et de se balancer constamment en position debout. En marchant, comme pour toutes les ataxies sensorielles, les mouvements des jambes ont tendance tre brusques, les pieds r sonnant de mani re in gale et irr guli re lorsqu'ils heurtent le sol, et la fermeture des yeux provoque la chute du patient (signe de Romberg). Il s'agit d'un composant de l'aspect rachidien (colonnes post rieures) de la maladie. Les tentatives de correction du d s quilibre peuvent entra ner des mouvements brusques et sauvages. Souvent, il y a un tremblement rythmique de la t te. Finalement, les bras sont grossi rement ataxiques, et des tremblements d'action et d'intention sont manifestes. La parole est lente, brouill e, explosive et, finalement, presque incompr hensible. La respiration, la parole, la d glutition et le rire peuvent tre si incoordonn s que le patient s' touffe presque en parlant. Holmes (1907a) a remarqu une ataxie de la respiration qui provoque de curieuses pousses inspiratoires courtes . Les muscles faciaux, buccaux et des bras peuvent pr senter des mouvements tremblants et parfois chor iformes. Bien que la mentalit soit g n ralement pr serv e, la labilit motionnelle a t suffisamment importante pour provoquer des commentaires. Le nystagmus de torsion et vertical est rare, mais des secousses d'ondes carr es sont observ es aux premiers stades de la maladie. Le nystagmus horizontal peut tre pr sent tard dans l' volution de la maladie, mais pas t t, mais il est de faible amplitude. Les mouvements oculaires restent g n ralement pleins et les r flexes pupillaires sont normaux. Les muscles faciaux peuvent sembler l g rement faibles et la d glutition peut tre alt r e. L'amyotrophie survient tard dans la maladie et est g n ralement b nigne, mais elle peut tre extr me chez les patients atteints d'une neuropathie associ e (voir dans le texte suivant). Les r flexes tendineux sont abolis dans presque tous les cas ; Dans de rares cas, ils peuvent tre obtenus lorsque le patient est examin au d but de la maladie (voir dans le texte suivant). Les r flexes plantaires sont des spasmes extenseurs et fl chisseurs peuvent survenir m me avec une absence totale de r flexes tendineux (une autre manifestation de la composante vert brale). Les r flexes abdominaux sont g n ralement conserv s jusqu' un stade avanc de la maladie. La perte de vibration et de sens de position est invariable d s le d but ; Plus tard, il peut galement y avoir une diminution de la sensation tactile, de la douleur et de la temp rature. Le contr le du sphincter est g n ralement pr serv . Une cardiomyopathie est une caract ristique notable chez plus de la moiti des patients. Les fibres myocardiques sont hypertrophiques et peuvent contenir des granules r actifs au fer (Koeppen). De nombreux patients meurent des suites d'une arythmie cardiaque ou d'une insuffisance cardiaque congestive. Pour cette raison, il est essentiel que les personnes touch es subissent une valuation cardiologique comprenant une lectrocardiographie et une chocardiographie. La cardiomyopathie de la maladie de Friedreich peut se d velopper insidieusement mais avec des cons quences fulminantes. La cyphoscoliose et la limitation de la fonction respiratoire sont d'autres causes importantes de d c s. Harding a observ qu'environ 10 % de ces patients souffrent de diab te sucr et qu'une proportion plus lev e a une intol rance au glucose ; Il existe la fois une carence en insuline et une r sistance p riph rique l'insuline. Variantes de l'ataxie de Friedreich Dans une variante importante de l'ataxie de Friedreich, les r flexes tendineux sont pr serv s, voire hyperactifs, et les membres peuvent tre spastiques. C'est la d couverte du g ne aberrant de la frataxine qui relie ces cas inhabituels l'ataxie de Friedreich ; Certains sont associ s l'hypogonadisme. Harding (1981) a trouv 20 cas de ce type parmi ses 200 ataxies familiales l'h pital national de Londres. N anmoins, la distinction entre l'ataxie de Friedreich classique et l'ataxie avec r flexes tendineux conserv s est importante sur le plan clinique, dans la mesure o la cyphoscoliose et les maladies cardiaques ne se produisent pas dans ce dernier groupe et que le pronostic est meilleur. Deux de nos patients de Friedreich ont eu des crises occasionnelles. Il existe de nombreuses autres formes d'ataxie |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | spinoc r belleuse, la plupart pr sentant principalement une atrophie c r belleuse, qui peuvent simuler la maladie de Friedreich, mais en raison de mutations diff rentes. Ceux-ci sont repris ci-dessous. Les tests de laboratoire valeur diagnostique sont la mesure des vitesses et des amplitudes de conduction des nerfs sensoriels, qui sont pour la plupart normales car la neuropathie p riph rique n'est pas une composante du processus. L' lectrocardiographie et l' chocardiographie peuvent mettre en vidence le bloc cardiaque et l'hypertrophie ventriculaire. La tomodensitom trie et l'IRM r v lent rarement un degr significatif d'atrophie c r belleuse, mais la moelle pini re est petite. Il n'y a pas d'anomalie coh rente du sang ou du LCR et aucune anomalie biochimique n'a t d montr e. Il existe des tests g n tiques pour d terminer la longueur du segment de r p tition du trinucl otide GAA dans le FXN. Pathologie La moelle pini re est mince. Les colonnes post rieures et les voies corticospinale et spinoc r belleuse sont toutes appauvries en fibres my linis es, et il existe une gliose l g re qui ne remplace pas la majeure partie des fibres perdues. Le nombre de cellules nerveuses de la colonne de Clarke et des gros neurones des ganglions de la racine dorsale, en particulier ceux lombo-sacr s, est r duit, mais peut- tre pas un degr qui expliquerait enti rement la d g n rescence de la colonne post rieure. Les racines post rieures sont minces. Les cellules de Betz sont galement diminu es dans certains cas, mais les voies corticospinales sont relativement intactes jusqu' la jonction m dullaire-cervicale. Au-del de ce point, elles sont d g n r es, mais un degr moindre que les colonnes post rieures. Les noyaux des nerfs cr niens VIII, X et XII pr sentent tous une r duction des cellules. Une perte neuronale l g re mod r e est galement observ e dans les noyaux dent s, et les p doncules c r belleux moyens et sup rieurs sont r duits en taille. Une certaine appauvrissement des cellules de Purkinje dans le vermis sup rieur et des neurones dans les parties correspondantes des noyaux olivaires inf rieurs peut tre observ . De nombreuses fibres musculaires du myocarde d g n rent et sont remplac es par du tissu conjonctif fibreux. En explorant la base anatomique des signes cliniques, le pied creux n'est pas diff rent de celui observ dans d'autres maladies neuromusculaires d'apparition pr coce avec une l g re hypertonie des longs extenseurs et fl chisseurs des pieds. Il y a aussi une cause d'amyotrophie des muscles intrins ques du pied et de raccourcissement du pied lorsque les os sont encore mall ables. La cyphoscoliose est probablement le r sultat d'un d s quilibre des muscles paravert braux au cours du d veloppement. Les aspects tab tiques de la maladie s'expliquent par la d g n rescence des grandes cellules dans les ganglions de la racine dorsale et des grandes fibres sensorielles dans les nerfs, les racines dorsales et les colonnes de Goll et de Burdach. La perte de neurones dans les ganglions sensoriels provoque galement l'abolition des r flexes tendineux. L'ataxie c r belleuse est attribuable une d g n rescence combin e du vermis sup rieur et des voies dentator-ubrales, mais aussi des voies spinoc r belleuses, dans diverses combinaisons. Les l sions corticospinales expliquent la faiblesse et les signes de Babinski et contribuent au pied creux. La maladie de Friedreich et ses variantes doivent tre distingu es de l'atrophie corticale c r belleuse familiale d crite ci-dessous, et de la parapar sie spastique familiale avec ataxie, ainsi que de l'amyotrophie p roni re et du syndrome de Levy-Roussy, qui sont galement discut s avec les neuropathies h r ditaires au chapitre 43. Il est conseill de mesurer les taux s riques de vitamine E, car une carence h r ditaire rare (sauf en Afrique du Nord) mais traitable d'une prot ine de transport de la vitamine E provoque un syndrome spinoc r belleux avec ar flexie chez l'enfant qui ressemble la maladie de Friedreich (voir Chap. 40). Cette ataxie spinoc r belleuse r cessive rare associ e une carence en vitamine E r sulte de mutations dans le g ne codant pour une prot ine de transport alpha-tocoph rol (vitamine E). L'absence de dysarthrie et d'anomalies squelettiques ou cardiaques dans la maladie de carence en vitamines peut tre utile. Exceptionnellement, un trouble cardiaque a t observ dans la carence en vitamines. Une forme de polyneuropathie inflammatoire d my linisante chronique a depuis longtemps d pass le tabes dorsalis en tant que type le plus fr quent d'ataxie ar flexique. Elle ressemble superficiellement l'ataxie de Friedreich lorsque l'apparition se fait au d but de la vie, mais ne pr sente pas de dysarthrie ni de signes de Babinski. Une forme de d g n rescence spinoc r belleuse li e au virus lymphotrophique T humain de type I (HTLV-I ; Chap. 32), provoquant ce que l'on appelle la parapar sie spastique tropicale, ainsi que la my lopathie vacuolai |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | re de la scl rose en plaques, de la syringomy lie, de la neuroacanthocytose et de la spondylose cervicale, doit tre incluse dans le diagnostic diff rentiel des cas d'apparition tardive. Les tests g n tiques r glent la question. Traitement Il n'y a pas grand-chose dire ce sujet car il existe peu de th rapie efficace. Une tude crois e en double aveugle men e par Trouillas et ses associ s a r v l que l'administration orale de 5-hydroxytryptophane modifiait les sympt mes c r belleux. Cela n'a pas t test dans une autre tude. En dehors de cette forme de traitement, avec laquelle nous n'avons aucune exp rience, aucune mesure th rapeutique n'est connue pour modifier l' volution de la maladie. Dans plusieurs essais de petite envergure, l'id b none, un antioxydant (l'analogue cha ne courte de la coenzyme Q10), a r duit la progression de l'hypertrophie ventriculaire gauche, un facteur de risque d'arythmie et de mort subite chez ces patients, mais cela n'a pas pu tre confirm dans les essais ult rieurs. Ces r sultats sont r sum s dans un article de Filla et Moss. L'insuffisance cardiaque, les arythmies et le diab te sucr sont trait s par les mesures m dicales habituelles et il convient de r p ter qu'une valuation minutieuse de la maladie cardiaque peut pr venir la mort pr matur e. La chirurgie de la scoliose et des d formations du pied peut tre utile dans certains cas. Compte tenu du m canisme impliqu dans le silen age pig n tique pr sum du g ne, les inhibiteurs de l'histone d sac tylase sont l' tude en tant qu'agents modificateurs potentiels de la maladie. L'un de ces agents est le nicotinamide, une forme de vitamine B3. Les premiers essais ont montr une augmentation de l'expression de la frataxine apr s un traitement par nicotinamide chez les patients atteints d'ataxie de Friedreich. La th rapie g nique en tant qu'agent modificateur potentiel de la maladie est galement l' tude, avec l'introduction d'un minig ne de frataxine enti rement fonctionnel dans des cellules utilisant un virus ad no-associ . Peu de temps apr s la publication des descriptions de Friedreich d'un type spinal de l'ataxie h r ditaire, des rapports ont commenc appara tre sur des maladies quelque peu diff rentes dans lesquelles l'ataxie tait li e des changements d g n ratifs dans le cervelet et le tronc c r bral plut t que dans la moelle pini re. Les revendications de leur ind pendance par rapport au type rachidien taient largement bas es sur un ge d'apparition plus tardif, un une transmission h r ditaire plus certaine (g n ralement de type autosomique dominant), la persistance ou l'hyperactivit des r flexes tendineux et des associations avec l'ophtalmopl gie, la d g n rescence r tinienne et l'atrophie optique. Plusieurs de ces caract ristiques cliniques, en particulier la vivacit des r flexes tendineux, sont trang res la forme classique de l'ataxie de Friedreich. En 1893, Pierre Marie a jug souhaitable de cr er une nouvelle cat gorie d'ataxie h r ditaire qui engloberait tous les cas non li s Friedreich. Il a rassembl les cas familiaux d'ataxie progressive qui avaient t d crits par Fraser, Nonne, Sanger Brown, et Klippel et Durante (voir Greenfield et Harding [1993] pour les r f rences) et a propos qu'ils taient tous des exemples d'une entit laquelle il a appliqu le nom de h r do-ataxie c r belleuse. La proposition de Marie (voir Marie et al) tait presque enti rement bas e sur des observations cliniques non pas les siennes, mais celles faites par les auteurs susmentionn s. Plus tard, au fur et mesure que les membres de ces familles d c daient, les examens post-mortem ont r v l que l'ataxie c r belleuse h r ditaire de Marie comprenait non pas une mais plusieurs entit s pathologiques. En effet, comme l'ont soulign Holmes (1907b) et plus tard Greenfield, dans 3 des 4 familles, le cervelet ne pr sentait aucune l sion significative. Pourtant, il n'y avait alors aucun doute sur l'existence d'une classe distincte d'atrophies principalement c r belleuses, certaines purement corticales et d'autres associ es une vari t de troubles nonc r belleux. Holmes (1907a) a d crit une famille de 8 fr res et s urs, dont 3 fr res et 1 s ur taient atteints d'une ataxie progressive, commen ant par une d marche chancelante et suivie d'une maladresse des mains, d'une dysarthrie, d'un tremblement de la t te et d'un nystagmus variable, mais sans caract ristiques suppl mentaires impliquant une maladie de la moelle pini re ou du tronc c r bral. Il peut tre consid r comme le prototype de la d g n rescence corticale c r belleuse pure. La principale distinction de l'atrophie multisyst matis e avec d g n rescence c r belleuse est que le type Holmes pargne les noyaux pontins. L'ataxie commence insidieusement, g n ralement dans la quatri me d cennie, mais avec une tr s grande variabilit dans l' ge d'apparition, et progresse lentement sur de nombreuses ann es. L'ataxie de la d marche, l'instabilit du tronc, le trem |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | blement des mains et de la t te, et un discours l g rement ralenti et h sitant sont le tableau clinique habituel. Le nystagmus est rare et l'intelligence est g n ralement pr serv e. Les r flexes rotuliens peuvent tre l g rement augment s, mais cela peut tre apparent sur la base du caract re pendulaire des r flexes dans la maladie c r belleuse ; Les r flexes plantaires sont fl chisseurs et les secousses de la cheville sont pr sentes, mais il y a des exceptions et marquent probablement le processus comme l'une des autres ataxies g n tiques. Ce syndrome clinique peut probablement r sulter de plusieurs processus g n tiquement d termin s, dont certains se d clarent au fur et mesure de l' volution de la maladie en affichant des signes caract ristiques autres que l'ataxie. Le diagnostic diff rentiel dans les cas non familiaux est encore plus large, incluant de nombreux types d'ataxies acquises discut s au chapitre 5 (voir tableau 5-3). L'autopsie des cas de type Holmes r v le une atrophie sym trique du cervelet impliquant principalement le lobe ant rieur et le vermis, ce dernier tant plus touch . Les cellules de Purkinje sont absentes dans le lingula, le centralis et le pyramis du vermis sup rieur et r duites en nombre dans les lobes quadrangulaires, floculus, biventrals et pyramidaux. Les autres neurones corticaux c r belleux et les cellules granulaires ainsi que les parties dorsale et m diale des noyaux olivaires inf rieurs sont moins diminu s. La substance blanche est l g rement p le en taches de my line. L'atrophie vermienne et celle des parties adjacentes du cervelet peuvent tre visualis es avec clart l'IRM (Fig. 38-8). La vague similitude des modifications pathologiques (et cliniques) avec celles de la d g n rescence c r belleuse alcoolique est d'embl e apparente et devrait poser la question d'une cause alcoolique-nutritionnelle dans des cas sporadiques (voir Chap. 40) ; Dans les maladies graves li es l'alcool, il y a g n ralement une polyneuropathie associ e et une r duction des r flexes de la cheville. Ce type de retard de d veloppement, caus par une s quence de r p tition trinucl otidique tendue instable et la rupture du chromosome X, est discut au chapitre 36. Il s'agit ici d'une variante inhabituelle du processus d g n ratif qui appara t au milieu ou la fin de l' ge adulte, principalement mais pas exclusivement chez les hommes, et qui consiste en une ataxie de la marche ou des membres et un l ger tremblement. Le processus affecte les porteurs d'une pr mutation qui ont 50 200 s quences r p t es CGG dans le g ne FMR1, qui peuvent manifester des tremblements et une ataxie tard dans la vie. La mutation compl te est mieux connue comme une cause de retard de d veloppement et de syndrome autistique chez les gar ons (Chap. 37). La fr quence de la pr mutation est d'environ 1 sur 150 300 femmes et de 1 sur 400 850 hommes. Contrairement la mutation compl te de plus de 200 r p titions, il y a apparemment une accumulation d'acide ribonucl ique messager (ARNm) dans la forme adulte qui interf re d'une mani re ou d'une autre avec la fonction cellulaire. la suite de l'anticipation de toutes les g n rations, il a t constat que l'X fragile merge souvent chez un gar on dont le grand-p re maternel souffrait du syndrome de pr mutation-tremblement. En agr geant plusieurs tudes, la fr quence de cette anomalie g n tique parmi les cas d'ataxie adulte autrement inassignables est inf rieure 10 %. L'ensemble du spectre clinique n'a pas encore t d fini, mais notre exp rience a r v l une l g re ataxie progressive de la marche au cours de la sixi me d cennie, attribu e tort une hydroc phalie pression normale et un tremblement intermittent de la main, probablement de nature ataxique. Certains rapports ont inclus un syndrome parkinsonien et, plus syst matiquement, une d mence frontale l g re, ce qui rend la distinction avec la d mence frontotemporale difficile. De nombreux cas ont t confondus avec une atrophie multisyst matis e. L'hyperintensit T2 dans les p doncules c r belleux est caract ristique de certains cas, mais elle n'a pas t retrouv e chez nos patients, qui n'ont montr qu'une atrophie c r belleuse m diane. Des ant c dents familiaux de retard de d veloppement ou de trouble du spectre autistique peuvent tre un indice de diagnostic et une certaine proportion de personnes atteintes de la pr mutation ont galement une d ficience cognitive non progressive. Une tude de la neuropathologie par Greco et ses coll gues a montr des modifications de la substance blanche spongiforme c r brale et c r belleuse et des inclusions intranucl aires et astrocytaires. Leur rapport a d montr une correspondance entre la quantit de r p titions de trinucl otides et le nombre de corps d'inclusion. Une maladie sporadique ressemblant troitement au type de Holmes de d g n rescence c r belleuse corticale, mais avec des caract ristiques suppl mentaires d'atrophie du tronc c r bral, a t d cri |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | te en 1900 par Dejerine et Andr -Thomas, qui l'ont nomm e atrophie olivopontoc r belleuse (OPCA). Au fur et mesure que d'autres cas de ce type taient recueillis, un sch ma h r ditaire autosomique dominant tait vident chez certains, et on a constat qu'un ou plusieurs longs faisceaux de la moelle pini re avaient d g n r . Environ la moiti des cas ont d velopp plus tard le parkinsonisme avec d g n rescence des cellules nigrales et, chez quelques-uns, des cellules striatales, marquant ainsi la maladie comme une forme de d g n rescence striatonitrale qui est essentiellement un type d'atrophie multisyst matis e (MSA-C), comme discut en d tail dans une section pr c dente et galement ci-dessous. La principale distinction par rapport au type Holmes est que la MSA-C implique une d g n rescence des fibres ponto-c r belleuses et olivoc veuses. Les r sultats notables dans les formes sporadiques et familiales de nombreuses variantes de l'atrophie c r belleuse sont une d g n rescence tendue des p doncules c r belleux moyens, de la substance blanche c r belleuse et des noyaux pontins, olivaires et arqu s ; la perte de cellules de Purkinje a t variable. Tr s probablement, cette d g n rescence repr sente un d p rissement des axones des noyaux c r belleux, pontin et olivaire avec une d g n rescence secondaire de la my line. Une atrophie extr me des noyaux olivaires m dullaires peut tre vidente sur l'IRM, mais elle est g n ralement plus subtile (Fig. 38-9). Dans une s rie personnellement observ e de 12 cas d finis et d'un plus grand nombre de cas probables d'AMS-C, notre coll gue Schmahmann (Lin et al) a d crit des caract ristiques autonomes et un trouble du comportement en sommeil paradoxal, ainsi qu'un ge d'apparition plus avanc et une progression plus rapide de la maladie, par opposition aux formes idiopathiques-sporadiques tardives d'ataxies c r belleuses ; Les deux cat gories peuvent avoir des caract ristiques extrapyramidales associ es. Leur s rie avait un ge moyen d'apparition des sympt mes d'environ le milieu de la sixi me d cennie et la dysfonction urinaire et rectile taient particuli rement fr quentes. Autres formes complexes de d g n rescence c r belleuse Certaines constellations cliniques sont reconnaissables et cliniquement utiles. Elles taient d sign es par la personne qui les d crivait ou par une caract ristique clinique particuli re, mais elles sont maintenant class es comme ataxies spinoc r belleuses (d g n rescences) et leur source g n tique (tableau 38-5). Par exemple, K nigsmark et Weiner ont subdivis ces troubles en plusieurs types, y compris un OPCA (de Menzel) transmission dominante ; un type r cessif (de Fickler-Winkler) ; un type dominant avec d g n rescence r tinienne ; un avec une parapl gie spastique et une ar flexie ; et avec la d mence, l'ophtalmopl gie et les signes extrapyramidaux. ceux-ci s'ajoutaient des cas d'OPCA avec neuropathie et mouvements oculaires ralentis (type Wadia), dont nous avons vu 2 cas, et des cas de dystonie et une vari t d'autres signes cliniques, la plupart dans des familles uniques (h miballisme, ath tose, contractures des jambes, pupilles fixes, ophtalmopl gie, ptosis, paralysie du regard, surdit , d g n rescence r tinienne, retard mental et pilepsie, pied griffe et scoliose, incontinence, sympt mes et signes parkinsoniens, pl thore de pr sentations, y compris un type n onatal). Certains d'entre eux sont d taill s ci-dessous. Les cas d'atrophie olivopontoc r belleuse sporadique sont plus fr quents que la vari t familiale et ont tendance survenir un ge plus avanc ; Le nystagmus, l'atrophie optique, la d g n rescence r tinienne, l'ophtalmopl gie et l'incontinence urinaire ne sont g n ralement pas observ s. Cependant, il existe de nombreux cas qui incluent des signes extrapyramidaux et neuropathiques l gers, des mouvements oculaires lents, une dystonie, une alt ration des mouvements oculaires saccadiques verticaux (simulant ainsi une paralysie supranucl aire progressive), une paralysie des cordes vocales, qui marquent tous le processus comme une atrophie multisyst matis e (MSA-C) ou une maladie de Machado-Joseph-A orienne (SCA3, discut e ci-dessous), et certains cas de surdit . Cette entit de la MSA-C a t discut e avec les troubles d g n ratifs des ganglions de la base plus t t dans le chapitre. Ici, il est soulign qu'un certain nombre de cas d'ataxie progressive sporadique au milieu et la fin de la vie sont attribuables ce processus et ont t appel s MSA-C pour signifier la caract ristique c r belleuse pr dominante. Les aspects extrapyramidaux, corticospinaux ou autonomes de la maladie peuvent ou non devenir vidents avec une observation continue ou un examen pathologique. L' tude d'Abele et de ses coll gues a donn des indications sur la fr quence de l'AMS en tant que cause de l'ataxie sporadique autrement indiff renci e, qui a constat qu'elle repr sente pr s d'un tiers des cas, mais le nombre pr cis est sujet cautio |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | n car aucun examen pathologique n'a t effectu . Maladie de Machado-Joseph-A ores (SCA3, ATXN3) Une forme particuli re d'ataxie h r ditaire avec signes du tronc c r bral et extrapyramidaux a t d crite chez des patients principalement, mais pas exclusivement, d'origine luso-a orienne. La maladie est caract ris e par un mode de transmission autosomique dominant et par une ataxie lentement progressive commen ant l'adolescence ou au d but de la vie adulte en association avec une ou plusieurs caract ristiques de dysarthrie, d'hyperr flexie, de rigidit extrapyramidale, de dystonie et, au fur et mesure de l' volution de la maladie, des signes bulbaires, une faiblesse motrice distale, une polyneuropathie ou une ophtalmopl gie. Il n'y a g n ralement pas de d ficience de l'intellect et dans les exemples que les auteurs ont vus, les sympt mes extrapyramidaux taient principalement la rigidit et la lenteur des mouvements. La maladie de Machado-Joseph pr coce d montre de mani re caract ristique la d couverte de saccades horizontales et verticales dysm triques, avant m me que l'ataxie ne soit vidente (Hotson et al). Cette conjonction d'un syndrome parkinsonien et d'une ataxie c r belleuse est vocatrice d'une AMS-C, l'exception d'un ge d'apparition plus pr coce et de la pr dominance dans certains cas de dystonie, d'amyotrophie et d'ophtalmopl gie chez Machado-Joseph. L'autopsie r v le une d g n rescence des noyaux dent s et des voies spinoc r belleuses et une perte des cellules de la corne ant rieure et des neurones du pont, de la substance noire et des noyaux oculomoteurs. Cancel et ses coll gues ont trouv un nombre instable de s quences r p titives CAG dans l'ataxine-3 et ont nomm la maladie ataxie spinoc r belleuse de type 3 (SCA3). Une famille des A ores affect e nomm e Joseph a t d crite en 1976 par Rosenberg et ses coll gues sous le nom de d g n rescence striato-carienne autosomique dominante. En utilisant le terme de maladie des A ores du syst me nerveux (maintenant mieux connue sous le nom de maladie de Machado-Joseph), Romanul et ses coll gues ont d crit une autre famille d'origine portugaise-a orienne, dont de nombreux membres taient touch s par un syndrome comprenant une ataxie progressive de la d marche, des caract ristiques parkinsoniennes, une limitation du regard conjugu , des fasciculations, une ar flexie, un nystagmus, un tremblement ataxique et des r ponses plantaires extensrices ; les changements pathologiques ressemblaient beaucoup ceux d crits par Woods et Schaumburg. Romanul et ses coll gues ont compar les caract ristiques g n tiques, cliniques et pathologiques de leurs cas avec ceux d crits dans d'autres familles luso-a oriennes et ont conclu qu'ils repr sentaient tous une seule entit g n tique expression variable. Ce concept de la maladie a t corrobor par les observations ult rieures de Rosenberg et de Fowler qui ont tudi 20 patients atteints de la maladie de Machado-Joseph-A ores sur une p riode de 10 ans et, plus r cemment, par des tests g n tiques. La maladie ne se limite pas aux A oriens. Des cas conformes aux descriptions ci-dessus ont maintenant t observ s chez des familles afro-am ricaines, indiennes et japonaises (Sakai et al ; Yuasa et al ; Bharucha et al). Il n'y a aucun signe de polyneuropathie, qui est la caract ristique principale d'une autre maladie chez les migrants portugais caus e par le d p t d'amylo de, d crite par Nakano et ses coll gues comme la maladie de Machado , c'est- -dire le nom de l'anc tre de la famille atteinte. Dans les cas pleinement d velopp s, les r sultats de l'IRM sont une largeur r duite des p doncules c r belleux sup rieur et moyen, une atrophie des lobes frontaux et temporaux et une petitesse du pont et du globus pallidus (Murata et al). Il n'existe pas de traitement de valeur prouv e. Atrophie dentatorubropalloluysienne (DRPLA, ATN1) Il s'agit d'une maladie familiale rare, d crite principalement au Japon et dans de petites poches europ ennes, dans laquelle les sympt mes de l'ataxie c r belleuse sont associ s ceux de la chor oath tose et de la dystonie et, dans certains cas, du parkinsonisme, de la myoclonie, de l' pilepsie ou de la d mence. Pathologiquement, il y a une d g n rescence des syst mes dentator-ubalier et pallidouliysien. La principale consid ration lorsque la chor e est une caract ristique importante est la s paration de ce trouble de la maladie de Huntington. Le d faut du g ne DRPLA est une r p tition instable du trinucl otide CAG dans ATN1, qui code pour la prot ine atrophine 1. Cette m me mutation a t d finie dans des familles touch es du monde entier (par exemple, Warner et al). Les manifestations cliniques sont g n ralement associ es 48 93 tripl s r p t s, contre 7 35 dans la population g n rale. Comme pour la chor e de Huntington (o la s quence de polyglutamine largie se trouve dans la prot ine huntingtine), cette maladie est h r ditaire sur le mode autosomique dominant et pr sente une |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | corr lation inverse entre l' ge d'apparition et la taille de l'expansion g nique (anticipation). Lorsque la chor e pr domine au d but de la maladie, il peut tre difficile de distinguer la DRPLA de la maladie de Huntington. La pathologie a t r sum e par Iizuka et ses coll gues. Le diagnostic est confirm par le s quen age du g ne affect . D g n rescence dentatorubrale Il s'agit d'une entit rare et encore n buleuse, mais elle peut tre distincte de la DRPLA. Il y a plusieurs caract ristiques instructives et est num r e ici en partie pour des raisons historiques. En 1921, Ramsay Hunt a publi un compte rendu de 6 patients (dont 2 fr res jumeaux) chez qui la myoclonie tait associ e une ataxie c r belleuse progressive. L' ge d'apparition dans les 4 cas non familiaux tait compris entre 7 et 17 ans, et l'ataxie c r belleuse a suivi la myoclonie d'un intervalle de 1 20 ans. Hunt a nomm la maladie dyssynergie c r belleuse myoclonique. Il y avait des signes d'ataxie de Friedreich chez les fr res jumeaux ; L'autopsie de l'un d'eux a r v l une atrophie c r belleuse, une d g n rescence des colonnes post rieures et des voies spinoc r belleuses, mais pas des voies corticospinales. En 1947, Louis-Bar et van Bogaert ont rapport un cas similaire et ont not , en plus des r sultats ci-dessus, la d g n rescence des voies corticospinales et la perte de fibres dans les racines post rieures. Ainsi, la pathologie tait identique celle de l'ataxie de Friedreich dans leur cas, l'exception de l'atrophie plus s v re des noyaux dent s. Plus t t (1914), sous le titre de dyssynergie c r brale progressive, Hunt avait attir l'attention sur une maladie progressive chez les jeunes individus se manifestant par ce qu'il consid rait comme un syndrome c r belleux pur, mais l'un de ses cas s'est r v l l'autopsie comme tant la maladie de Wilson. Les rapports de Hunt soulignent le danger de classer les ataxies c r belleuses sur la base des seuls r sultats cliniques, un point efficacement soulign par Holmes. Ataxies paroxystiques (voir aussi chap. 5) Deux formes adultes d'ataxie c r belleuse h r ditaire sont de nature paroxystique. Dans l'un d'eux (EA-2 pour ataxie pisodique, type 2 ), les pisodes surviennent sans explication et durent plusieurs heures ; Le vertige est la caract ristique dominante des attaques. Entre les crises, le patient est normal ou ne pr sente qu'une ataxie et un nystagmus minimes (Griggs et al). Ces pisodes ataxiques sont vit s de mani re frappante par l'administration d'ac tazolamide par voie orale. Il s'est av r que la maladie tait une mutation du g ne du canal calcique sur le chromosome 19, comme indiqu dans le tableau 38-5. Une ataxie paroxystique (EA-1) similaire, mais non apparent e sur le plan physiologique et g n tique, est caract ris e par des pisodes qui peuvent tre pr cipit s par l'exercice et par la pr sence d'une myokymie musculaire (ondulation) entre les crises. Il n'y a pas de vertige et l'ac tazolamide est moins efficace ou pas efficace du tout. La maladie est caus e par une anomalie du g ne du canal potassique sur le chromosome 12 (voir tableau 38-5). Ces deux ataxies pisodiques sont donc des canalopathies (diff rentes des troubles musculaires et neuromusculaires discut s au chapitre 46). L'atrophie spinoc r belleuse de type 6 est galement int ressante, une condition progressive dans laquelle une mutation a t attribu e au m me g ne impliqu dans l'ataxie paroxystique sensible l'ac tazolamide EA-2, mais cette maladie n'est pas paroxystique et entra ne une ataxie progressive, une dysarthrie et une perte de proprioception. Diagnostic diff rentiel des ataxies d g n ratives chez l'adulte (voir aussi tableau 5-3) Les formes sporadiques d'ataxie c r belleuse chez l'adulte sont dans certains cas attribuables des accidents vasculaires c r belleux impliquant des voies c r belleuses (Safe et al). Ceux-ci sont, bien s r, d'apparition aigu . Certains cas d'ataxie sont d'origine alcoolique-nutritionnelle, et quelques-uns sont li s une utilisation excessive de m dicaments ou de m dicaments th rapeutiques, en particulier des anti pileptiques, qui peuvent dans quelques cas provoquer une ataxie lentement progressive et permanente. La vari t paran oplasique de la d g n rescence c r belleuse entre souvent dans le diagnostic diff rentiel ; Il survient principalement chez les femmes atteintes d'un cancer du sein ou de l'ovaire et volue beaucoup plus rapidement que n'importe quelle forme h r dod g n rative. L'apparition plus rapide de l'ataxie et la pr sence d'anticorps anti-cellules de Purkinje (anti-Yo ; voir D g n rescence c r belleuse paran oplasique dans Chap. 30) sont essentiels pour identifier la nature de cette maladie. Dans la pratique adulte, de nombreux cas qui ne sont pas attribuables un trouble paran oplasique ou une carence nutritionnelle en alcool s'av rent tre, ou du moins sont attribu s, une atrophie multisyst matis e, de type c r belleux. Le mer |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | cure organique induit une d g n rescence c r belleuse subaigu , et l'h ro ne frelat e provoque un syndrome ataxique plus brutal et plus grave. De rares cas d'ataxie ont t associ s la maladie c liaque et la maladie de Whipple, ainsi qu'au m tronidazole, comme indiqu au chapitre 5. L'ataxie peut galement tre une manifestation pr coce et importante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob caus e par un prion (voir chap. 32) ou d'une maladie m tabolique h r ditaire (voir chap. 36). Parmi ces derniers, la gangliosidose GM2 d'apparition tardive peut simuler une d g n rescence c r belleuse chez les adultes. De rares cas d'aminoacidopathie se manifestant pour la premi re fois l' ge adulte ont galement provoqu un syndrome c r belleux (voir Chap. 36). Le syndrome des contractions rapides, arythmiques, involontaires, simples ou r p titives d'un muscle ou d'un groupe de muscles a t d crit au chapitre 4, o il a t soulign que la maladie a de nombreuses causes. Le chapitre 36 traite de celles caus es par des maladies m taboliques h r ditaires. Des formes familiales sont connues, dont l'une, associ e l'ataxie c r belleuse, a t discut e plus t t (dyssynergie c r belleuse myoclonique de Ramsay Hunt). Mais il existe une autre maladie, connue sous le nom de myoclonie b nigne essentielle h r ditaire, qui se pr sente sous une forme relativement pure non accompagn e d'ataxie (appel e myoclonie essentielle ou familiale ; voir chap. 4). Dans cette condition, il est difficile d' valuer la coordination car le mouvement volontaire est interrompu par une myoclonie qui peut tre confondue avec un tremblement intentionnel. Ce n'est qu'en ralentissant le mouvement volontaire que la myoclonie peut tre r duite ou limin e. Cette maladie myoclonique est h r ditaire sur le mode autosomique dominant. Elle se manifeste t t dans la vie ; Une fois tablie, elle persiste avec peu ou pas de changement de gravit tout au long de la vie, souvent avec assez peu d'incapacit . Elle peut, par son volution naturelle, tre diff renci e de certaines maladies m taboliques h r ditaires telles que les types d' pilepsie myoclonique d'Unverricht et de Lafora, les lipidoses, la scl rose tub reuse et la scl rose tub reuse. troubles myocloniques qui font suite certaines infections virales et l'enc phalopathie anoxique. Il est int ressant de noter la r ponse de cette forme de trouble du mouvement certains agents pharmacologiques, notamment le clonaz pam, l'acide valpro que et le 5-hydroxytryptophane, le pr curseur de la s rotonine, en particulier lorsque ces agents sont utilis s en association (la myoclonie postanoxique r pond aux m mes m dicaments). Une autre forme de myoclonie non progressive, principalement h r ditaire, est associ e la dystonie, qui est due une mutation d'un g ne sarcoglycane, SGCE. Les principales distinctions cliniques sont l' pilepsie myoclonique juv nile (voir Chap. 15), la myoclonie induite par les m dicaments, en particulier le lithium et les opiac s ; insuffisance r nale et autres troubles m taboliques acquis ; ast rixis ; et des r actions de sursaut et de certaines des maladies qui ont ce signe comme caract ristique principale (voir chap. 4). L'enc phalopathie spongiforme subaigu de Creutzfeldt-Jakob peut entra ner des difficult s de diagnostic au d but, mais l' volution de la maladie claircit rapidement la situation. La myoclonie est galement une composante du trouble complexe du mouvement dans la d g n rescence corticobasale-ganglionnaire qui a t d crite dans une section pr c dente. La place dans la nosologie des hyperekplexias, et en particulier leur relation avec les myoclonies, est incertaine. Ce terme g n ral d signe un groupe de troubles d g n ratifs progressifs des motoneurones de la moelle pini re, du tronc c r bral et du cortex moteur, se manifestant cliniquement par une faiblesse musculaire, une atrophie et des signes du tractus corticospinal dans des combinaisons diverses. Il s'agit le plus souvent d'une maladie d' ge m r qui volue jusqu' la mort en l'espace de 2 5 ans ou plus dans des cas exceptionnels. Habituellement, la maladie de l'appareil moteur est subdivis e en plusieurs sous-types sur la base du regroupement des sympt mes et des signes. La forme la plus fr quente, dans laquelle l'amyotrophie et l'hyperr flexie sont combin es, est la SLA (l'amyotrophie est le terme appliqu l'atrophie par d nervation et la faiblesse des muscles). Les cas moins fr quents dans lesquels la faiblesse et l'atrophie se produisent seules, sans signe de dysfonctionnement du tractus corticospinal ; Pour ceux-ci, le terme d'atrophie musculaire progressive est utilis . Lorsque la faiblesse et l' maciation pr dominent dans les muscles innerv s par les noyaux moteurs du tronc c r bral inf rieur (c'est- -dire les muscles de la m choire, du visage, de la langue, du pharynx et du larynx), il est d'usage de parler de paralysie bulbaire progressive. Chez une petite proportion de patients, l' tat clinique |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | est domin par une faiblesse spastique, une hyperr flexie et des signes de Babinski, les aspects inf rieurs des motoneurones ne devenant apparents qu' un stade ult rieur de la maladie, ou pas du tout. C'est ce qu'on appelle la scl rose lat rale primitive, une forme peu fr quente de maladie du syst me moteur dans laquelle le processus d g n ratif reste confin aux voies corticospinales, pargnant les cellules de la corne ant rieure (Pringle et al) ; sa relation avec la SLA a toujours t une question d'incertitude. Les parapl gies spastiques pures sans amyotrophie peuvent repr senter une classe sp ciale de maladies, elles sont donc d crites s par ment. Il existe galement des formes familiales relativement courantes de parapl gie spastique dans lesquelles la maladie est confin e aux voies corticospinales ou, dans certains cas, associ e la colonne post rieure ou d'autres signes neurologiques. De plus, un groupe important d'amyotrophies spinales sp ciales survient dans la petite enfance et l'enfance et sont la principale cause de mortalit infantile h r ditaire et, apr s la mucoviscidose, la forme la plus fr quente de maladie autosomique r cessive grave chez l'enfant (Pearn). La plus connue est le type de Werdnig-Hoffmann de l'amyotrophie spinale infantile (SMA de type I) ; mais il existe d'autres formes qui d butent plus tard dans l'enfance, l'adolescence ou au d but de la vie adulte (SMA de types II et III, ou type Wohlfart-Kugelberg-Welander). Malgr l'h t rog n it clinique des amyotrophies spinales h r ditaires de l'enfant, elles d rivent toutes de mutations du g ne SMN (voir ci-dessous ; voir Gilliam et al ; Brzustowicz et al). Ce groupe d'amyotrophies spinales pr coces est g n tiquement distinct d'une forme familiale de SLA. Le cr dit de la d limitation originale de la scl rose lat rale amyotrophique est attribu Charcot. Avec Joffroy en 1869 et Gombault en 1871, il tudie les aspects pathologiques de la maladie. Dans une s rie de conf rences donn es de 1872 1874, il rendit compte avec lucidit des r sultats cliniques et pathologiques. Bien qu'appel e maladie de Charcot en France, la scl rose lat rale amyotrophique (terme pr conis par Charcot) a t pr f r e dans le monde anglo-saxon. Duchenne avait pr c demment (1858) d crit une paralysie labioglossolaryng e, un terme que Wachsmuth en 1864 a chang en paralysie bulbaire progressive. En 1869, Charcot attire l'attention sur l'origine nucl aire de la paralysie bulbaire progressive et, en 1882, Dejerine tablit sa relation avec la SLA. La plupart des auteurs attribuent Aran et Duchenne les premi res descriptions de l'amyotrophie spinale progressive, qu'ils pensaient tre d'origine myog nique. Cette interpr tation tait, bien s r, incorrecte ; Quelques ann es plus tard, Cruveilhier remarqua les racines ant rieures minces, et peu de temps apr s, la maladie fut align e sur la SLA sous la forme d'une amyotrophie spinale. La d couverte g n tique en relation avec cette maladie qui a ouvert un nouveau chapitre dans la compr hension de la maladie a t la d couverte de la mutation du g ne de la superoxyde dismutase (SOD1) dans les cas familiaux de maladie du motoneurone. Plusieurs autres mutations sporadiques se sont succ d et sont consid r es comme expliquant un certain nombre de cas class s comme sporadiques. pid miologie Il s'agit d'une maladie fr quemment rencontr e par les neurologues, avec un taux d'incidence annuel de 0,4 1,76 pour 100 000 habitants. Les hommes sont touch s pr s de deux fois plus souvent que les femmes. La plupart des patients ont plus de 45 ans au moment de l'apparition des sympt mes, et l'incidence augmente chaque d cennie de vie (Mulder et al). La maladie se manifeste de mani re al atoire dans le monde entier, l'exception d'un regroupement spectaculaire de patients parmi les habitants de la p ninsule de Kii au Japon et de Guam, o la SLA est souvent associ e la d mence et au parkinsonisme. Dans environ 10 % des cas, la maladie est familiale, tant h r ditaire sur le mode autosomique dominant avec p n trance d pendante de l' ge. Les cas familiaux diff rent dans leurs sympt mes et leur volution clinique des cas non familiaux ; En tant que groupe, ils ont un ge d'apparition plus pr coce, une r partition gale chez les hommes et les femmes et une survie l g rement plus courte. Des associations environnementales sont signal es de temps autre, par exemple, parmi les soldats qui ont servi dans diverses r gions et qui ont t expos s des toxines telles que l'agent orange. Une origine traumatique de certains cas a t soulev e sur la base de preuves circonstancielles d'une incidence accrue chez les joueurs de football am ricains et italiens (Chio et al, 2005), co ncidant souvent avec la tauopathie, enc phalopathie traumatique chronique. Ces associations pid miologiques sont incertaines, mais une exploration plus approfondie est justifi e. Dans les formes les plus typiques de la maladie, l'apparition est per ue |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | par le patient comme une faiblesse dans une partie distale d'un membre. On se manifeste d'abord par un tr buchement inexpliqu d une l g re chute du pied, ou par une maladresse dans des t ches n cessitant des mouvements fins des doigts (manipulation des boutons et des cl s de contact d'automobile), une raideur des doigts et une l g re faiblesse ou atrophie des muscles de la main d'un c t . En d'autres termes, les caract ristiques li es la d g n rescence des motoneurones sup rieurs et inf rieurs (ou aux deux) peuvent appara tre insidieusement dans un membre. Crampes au-del Ce qui semble naturel et des fasciculations des muscles de l'avant-bras, du haut du bras et de la ceinture scapulaire peuvent galement survenir. La manifestation la plus pr coce de la composante motoneurone inf rieure de cette maladie est parfois des crampes volontaires, par exemple, des crampes aux jambes lorsque le patient se retourne dans son lit t t le matin. Au fil des semaines et des mois, l'autre main et le bras sont galement affect s par la faiblesse, la raideur, la lenteur, l'atrophie ou les crampes. En peu de temps, la triade de faiblesse atrophique des mains et des avant-bras, de fasciculations, de l g re spasticit des bras ou des jambes et d'hyperr flexie g n ralis e le tout en l'absence de changement sensoriel laisse peu de doute quant au diagnostic. La force musculaire et le volume diminuent en parall le ou il y a une pr servation relative de la puissance au d but de la maladie. Malgr l'amyotrophie, les r flexes tendineux se distinguent par leur vivacit . Les signes de Babinski et d'Hoffmann sont pr sents de mani re variable ; tonnamment, ils peuvent ne pas appara tre m me lorsque la maladie progresse. Les abducteurs, les adducteurs et les extenseurs des doigts et du pouce ont tendance s'affaiblir avant les longs fl chisseurs, dont d pend la poign e, et les espaces interosseux dorsaux se creusent, donnant naissance la main cadav rique ou squelettique . Les muscles du bras et des ceintures scapulaires sont g n ralement touch s plus tard. Il y a une tendance g n rale ce que les zones adjacentes soient impliqu es avant les zones plus loign es. Lorsqu'un bras est le premier membre touch , tout cela se produit alors que les muscles de la cuisse et de la jambe semblent relativement normaux, et il peut arriver un moment dans certains cas o le patient se prom ne avec des bras inutiles et pendants. Plus tard, la faiblesse atrophique s' tend aux muscles du cou, de la langue, du pharynx et du larynx, et finalement ceux du tronc et des membres inf rieurs c dent l'assaut de la maladie. Les parties touch es peuvent tre douloureuses et froides, mais les v ritables paresth sies, l'exception d'un mauvais positionnement et d'une pression sur les nerfs, ne se produisent pas ou sont mineures. Le contr le sphinct rien est bien maintenu m me apr s que les deux jambes soient devenues faibles et spastiques, mais de nombreux patients acqui rent une urgence urinaire et parfois f cale aux stades avanc s de la maladie. Les r flexes abdominaux peuvent tre d clench s m me lorsque les r flexes plantaires sont extenseurs. Une spasticit extr me est rarement observ e. Les fasciculations grossi res sont g n ralement videntes dans les muscles affaiblis, mais peuvent ne pas tre remarqu es par le patient jusqu' ce que le m decin attire l'attention sur elles. Les fasciculations ne sont presque jamais la seule caract ristique pr sente de la SLA un truisme clinique avec lequel on peut rassurer les m decins et les tudiants en m decine qui craignent, sur la base de contractions musculaires focales persistantes dans le pouce, le visage, le pied, les muscles p rioculaires ou p riorbitaires, qu'ils d veloppent la maladie. L' volution de cette maladie, ind pendamment de son mode particulier d'apparition et de son mod le d' volution, est progressive. Il peut y avoir des p riodes de plusieurs semaines ou mois pendant lesquelles le patient n'observe aucune avanc e des sympt mes, mais des changements cliniques peuvent n anmoins tre d tect s. La moiti des patients succombent dans les 3 ans suivant l'apparition de la maladie et 90 % dans les 6 ans (Mulder et al). Plusieurs variations cliniques qui se produisent r guli rement et qui pr sentent des caract ristiques cliniques distinctives sont d crites ci-dessous. Autres mod les d' volution clinique En plus des configurations sp ciales discut es plus loin, il existe de nombreux mod les d'atteinte neuromusculaire autres que celui que nous venons de d crire. Une jambe peut tre touch e avant les mains. Un pied tombant avec faiblesse et atrophie des muscles pr tibiaux peut tre attribu tort la compression du nerf p ronier jusqu' ce que la faiblesse du gastrocn mien et d'autres muscles trahisse une atteinte plus g n ralis e des neurones lombo-sacr s. D'apr s notre exp rience, cette amyotrophie crurale a t moins fr quente que le type brachial-manuel. Une autre variante est l'a |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | tteinte pr coce des muscles thoraciques, abdominaux ou post rieurs du cou, ce dernier tant l'une des causes de l'affaissement de la t te et de la camptocormie (flexion vers l'avant du cou et du tronc) chez les personnes g es. Un autre mod le encore est la faiblesse diaphragmatique pr coce ; De tels cas attirent l'attention en raison d'une insuffisance respiratoire. Une amyotrophie sym trique des membres proximaux ou de la ceinture scapulaire avec apparition un ge pr coce est galement connue et simule la dystrophie musculaire (maladie de Wohlfart-Kugelberg-Welander, discut e plus loin dans ce chapitre). plusieurs reprises, nous avons observ un sch ma impliquant le bras et la jambe du m me c t , d'abord avec une spasticit puis avec un certain degr d'amyotrophie ; cela a t appel la variante h mipl gique ou Mills. Cependant, ce sch ma clinique s'av re plus souvent tre le r sultat d'une scl rose en plaques ou d'une compression de la moelle pini re lat ralement, comme c'est le cas avec un neurofibrome. Les premi res manifestations dominantes de la maladie du motoneurone peuvent tre une faiblesse spastique des jambes, auquel cas un diagnostic de scl rose lat rale primitive est pos provisoirement (discut plus loin) ; Ce n'est qu'apr s un an ou deux que les muscles de la main et du bras s'affaiblissent, se d t riorent et se fasciculent, ce qui rend vident que les motoneurones sup rieurs et inf rieurs sont malades. Au d but, une paralysie bulbaire spastique avec dysarthrie et dysphagie, une secousse de la m choire hyperactive et des r flexes faciaux, mais sans atrophie musculaire, peut tre la phase initiale de la maladie. Au fur et mesure que la maladie progresse, une perte sensorielle distale tr s l g re peut tre observ e dans les pieds sans explication, mais, si la perte sensorielle est une caract ristique d finitive et pr coce, le diagnostic doit rester incertain. Entre 5 et 20 % des cas de SLA sont observ s en conjonction avec une d mence frontotemporale, bien que des tests minutieux soient cens s exposer une plus grande proportion de dysfonctionnement ex cutif ou d'autres dysfonctionnements neuropsychiatriques ; moins fr quemment, il y a une association avec un syndrome de Parkinson. L'investigation fournit des preuves de confirmation utiles, m me dans le syndrome clinique typique. L'EMG, comme pr vu, montre des fibrillations g n ralis es (signe de d nervation active) et des fasciculations et des unit s motrices hypertrophi es (indiquant une r innervation), et les tudes de conduction nerveuse motrice ne r v lent qu'un l ger ralentissement, sans bloc de conduction motrice focale. Si la par sie atrophique est limit e un bras ou une main, soulevant la question de la spondylose cervicale, la preuve d'une d nervation dans de nombreux segments somatiques largement s par s favorise le diagnostic de la SLA. Dans les cas douteux, il est de bonne pratique d'insister pour que la d nervation soit d montr e dans au moins 3 membres avant de conclure qu'il s'agit d'un processus de SLA. (Les crit res El-Escorial actuellement privil gi s qui sont utilis s des fins de recherche clinique exigent que cette constatation soit pr sente.) Une d nervation g n ralis e des muscles paraspinaux et du g nioglosse ou des muscles faciaux est galement fortement vocatrice de la maladie, mais les tests lectromyographiques de ces muscles exigent une exp rience consid rable et sont inconfortables pour les patients. Une biopsie musculaire est parfois utile pour corroborer la d nervation neurog ne. Les potentiels d'action des nerfs sensoriels doivent tre normaux mais peuvent pr senter une amplitude l g rement faible ; Les tests de conduction nerveuse motrice ont une vitesse normale, mais les amplitudes diminuent progressivement mesure que la maladie progresse - dans les premiers stades, elles peuvent galement tre normales. Lorsque, dans un cas typique, les amplitudes des potentiels d'action des nerfs sensoriels sont r duites, il y a g n ralement une neuropathie sous-jacente de pi geage, de diab te ou d'une autre neuropathie tardive. Les potentiels voqu s sensoriels sont l g rement anormaux chez une proportion de patients, mais l'explication de ce r sultat n'est pas claire. (Les plaintes sensorielles et la perte sensorielle minimale ont t comment es ci-dessus.) La prot ine du LCR est g n ralement normale ou l g rement lev e. La cr atine kinase s rique est mod r ment lev e chez les patients pr sentant une atrophie et une faiblesse rapidement progressives, mais elle est tout aussi souvent normale. Les potentiels voqu s moteurs induits par le cortex sont galement prolong s chez les patients pr sentant des signes corticospinaux pro minents. Dans ce groupe, l'IRM peut montrer une l g re atrophie du cortex moteur et une d g n rescence wall rienne des voies motrices (Fig. 38-10). Ces changements peuvent tre utiles sur le plan diagnostique et se manifester par une augmentation de l'intensit des signaux F |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | LAIR et T2 dans le membre post rieur de la capsule interne, les voies motrices descendantes du tronc c r bral et de la moelle pini re, qui sont toutes subtiles et peuvent passer inaper ues. Tous ces r sultats de laboratoire, en particulier la d g n rescence des colonnes lat rales de la moelle et les modifications des capsules internes, concernent galement la scl rose lat rale primitive, l'exception notable des r sultats EMG de d nervation et d' l vation de la cr atine kinase (CK). Pathologie La principale constatation de la SLA est une perte de cellules nerveuses dans les cornes ant rieures de la moelle pini re et les noyaux moteurs du tronc c r bral inf rieur. Les racines ant rieures sont minces et il y a une perte disproportionn e de grosses fibres my linis es dans les nerfs moteurs (Bradley et al). Les muscles pr sentent une atrophie de d nervation typique de diff rents ges. Les gros motoneurones alpha ont tendance tre touch s avant les petits. En plus de la perte neuronale, il existe des signes de l g re gliose et de prolif ration des cellules microgliales. De nombreuses cellules nerveuses survivantes sont petites, r tr cies et remplies de lipofuscine. Il n'est pas rare de d tecter des inclusions d'ubiquitine dans des fils, des cheveaux ou des agr gats denses dans les neurones affect s par des colorants sp ciaux. Parfois, il y a une autre inclusion cytoplasmique mal d finie qui est pr sente dans les neurones et la glie. La plupart des tudes indiquent qu'ils sont constitu s de TDP-43 et d'ubiquitine, comme discut dans la section sur la pathogen se . Les cas ostensiblement associ s des traumatismes r p t s (voir ci-dessus) montrent une accumulation de tau dans les cellules de la corne ant rieure, similaire aux r sultats dans le cortex c r bral qui caract risent l'enc phalopathie traumatique chronique. Selon certains rapports, le gonflement de l'axone proximal est une d couverte pr coce, probablement ant rieure aux changements visibles dans le corps cellulaire lui-m me. Il y a un puisement compr hensible des r cepteurs muscariniques, cholinergiques, glycinergiques et benzodiaz pines dans les r gions de la moelle pini re o les motoneurones avaient disparu. La d g n rescence du tractus corticospinal est plus vidente dans les parties inf rieures de la moelle pini re, mais elle peut tre retrac e travers le tronc c r bral jusqu'au membre post rieur de la capsule interne et la couronne radiale au moyen de taches de graisse, qui montrent les macrophages qui s'accumulent en r ponse la d g n rescence chronique de la my line. Il y a une perte de cellules de Betz dans le cortex moteur ; cela se manifeste par une l g re atrophie du lobe frontal l'IRM, mais ce n'est pas un r sultat important dans la plupart des cas de SLA (Kiernan et Hudson). D'autres fibres des funicules ventral et lat ral sont appauvries, conf rant une p leur caract ristique aux taches de my line. Certains pathologistes ont interpr t cela comme une preuve de l'implication des neurones non moteurs et s'opposent donc au terme maladie du syst me moteur. Cependant, cette condition de p leur plus diffuse peut tre le r sultat d'une perte de collat raux de motoneurones qui contribuent la lamina propria. On observe le m me effet dans la poliomy lite de longue date. Dans les cas de SLA familiale r sultant de mutations du g ne SOD1, les syst mes non moteurs semblent tre plus touch s (Cudkowicz et al). Les tudes neuropathologiques de cas de SLA avec d mence ont t de plus en plus rapport es et tudi es histopathologiquement. En plus de la perte habituelle de motoneurones, ces cas ont montr une perte neuronale tendue, une gliose et une vacuolisation impliquant la zone pr motrice frontale, en particulier le gyri frontal sup rieur et le cortex inf rolat ral des lobes temporaux. Dans les cas typiques, les neurones contiennent du TDP-43 (ubiquitine). Les changements histologiques de la maladie d'Alzheimer ou de la maladie de Pick n'ont pas t observ s, mais une d g n rescence neurofibrillaire (tau) a t observ e, mais elle est sans cons quence par rapport celle observ e dans la Complexe guamanien Parkinson-d mence-SLA (Finlayson et al). Ce syndrome purement inf rieur du motoneurone est plus fr quent chez les hommes que chez les femmes, dans un rapport de 4:1. Il englobe probablement plusieurs maladies du motoneurone inf rieur, mais la plupart d'entre elles sont align es avec la SLA. Ces amyotrophies purement inf rieures des motoneurones ont tendance progresser un rythme plus lent que le cas habituel de SLA, certains patients survivant 15 ans ou plus. Chio et ses coll gues (1985), qui ont analys les facteurs affectant l'esp rance de vie chez 155 patients atteints d'atrophie musculaire progressive (APM), ont constat que les patients plus jeunes avaient une volution plus b nigne : la survie 5 ans tait de 72 % chez les patients apparus avant l' ge de 50 ans et de 40 % chez les patients dont l'apparition tait a |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | nt rieure l' ge de 50 ans. Certaines des vari t s les plus chroniques de PMA sont familiales. Il a t r v l que le rapport original d'une vari t familiale de cette maladie par William Osler appartient une famille dont on sait maintenant qu'elle avait une mutation du g ne SOD1, comme nous l'avons vu pr c demment. Chez environ la moiti des patients, la maladie prend la forme d'une atrophie sym trique (parfois asym trique) des muscles intrins ques de la main, progressant lentement vers les parties les plus proximales des bras ; moins souvent, les jambes et les cuisses sont les sites de la faiblesse atrophique initiale ; ou les parties proximales des membres sont touch es avant les parties distales. Les contractions et les crampes fasciculaires sont plus ou moins pr sentes. Sinon, ils ne diff rent de la SLA que par le fait que les r flexes tendineux sont diminu s ou absents, et que les signes de maladie corticospinale ne peuvent pas tre d tect s. N anmoins, de nombreux cas de PMA ostensible pr sentent des indications de d g n rescence du tractus corticospinal l'autopsie (Ince et al). La principale maladie distinguer de la PMA est une neuropathie motrice m diation immunitaire qui survient avec ou sans bloc multifocal de conduction lectrique (voir Chap. 43), et diverses maladies musculaires qui produisent un sch ma similaire de faiblesse, notamment la myopathie corps d'inclusion et la polymyosite. Un diagnostic diff rentiel plus tendu de la PMA est discut plus loin. Il s'agit ici d'une affection dans laquelle les premiers sympt mes dominants se rapportent la faiblesse et la laxit des muscles innerv s par les noyaux moteurs du tronc c r bral inf rieur, c'est- -dire les muscles de la m choire, du visage, de la langue, du pharynx et du larynx. Cette faiblesse donne lieu un d faut pr coce de l'articulation, dans lequel il y a des difficult s prononcer les consonnes linguales (r, n, l), labiales (b, m, p, f), dentaires (d, t) et palatines (k, g). Au fur et mesure que la maladie s'aggrave, les syllabes perdent leur clart et s'encha nent, jusqu' ce que, finalement, la parole du patient devienne inintelligible. Chez d'autres patients, les troubles sont le r sultat d'une spasticit de la langue, du pharynx et du larynx ; Le discours donne l'impression que le patient mange des aliments trop chauds. Habituellement, la voix est modifi e par une combinaison de faiblesse atrophique et spastique. Une modulation d fectueuse avec des degr s variables de r pe et de nasalit est une autre caract ristique. Le r flexe pharyng est perdu, et le palais et les cordes vocales bougent imparfaitement ou pas du tout lors de la tentative de phonation. La mastication et la d glutition deviennent alt r es ; Le bol alimentaire ne peut pas tre manipul et peut se loger entre la joue et les dents et les muscles pharyng s ne le forcent pas correctement dans l' sophage. Les liquides et les petites particules de nourriture se retrouvent dans la trach e ou le nez. Les muscles faciaux, en particulier du bas du visage, s'affaiblissent et s'affaissent. Les fasciculations et la perte focale du tissu de la langue sont g n ralement des manifestations pr coces ; Finalement, la langue se ratatine et reste inutile sur le plancher de la bouche. Le menton peut galement trembler cause des contractions fasciculaires, mais le diagnostic ne doit pas tre pos sur la base des seules fasciculations, en l'absence de faiblesse et d'atrophie. La secousse de la m choire peut tre pr sente ou exag r e un moment o les muscles de la mastication sont nettement faibles. En fait, la spasticit des muscles de la m choire peut tre si prononc e que la moindre tape sur le menton voquera un clonus et un clignement des yeux ; Rarement, les tentatives d'ouverture de la bouche provoquent un r flexe de bouledogue (la m choire se ferme involontairement). La faiblesse spastique des muscles oropharyng s peut tre la manifestation initiale de la paralysie bulbaire et peut parfois surpasser les signes de faiblesse atrophique ; Les signes pseudobulbaires (rire et pleurs pathologiques) peuvent atteindre des degr s extr mes. C'est la seule situation clinique courante dans laquelle coexistent la paralysie bulbaire spastique et atrophique. trangement, les muscles oculaires s' chappent toujours. Comme pour d'autres formes de maladie de l'appareil moteur, l' volution de la paralysie bulbaire est inexorablement progressive. Finalement, la faiblesse se propage aux muscles respiratoires et la d glutition choue compl tement ; Le patient meurt d'une pneumonie par inanition et par aspiration, g n ralement dans les 2 3 ans suivant l'apparition. Environ 25 % des cas de maladie de l'appareil moteur commencent par une maladie bulbaire mais rarement, voire jamais, la forme sporadique de la paralysie bulbaire progressive suit son cours en tant que syndrome ind pendant (les formes h r dofamiliales pures de paralysie bulbaire progressive chez l'adulte sont |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | connues, par exemple, la maladie de Kennedy, dont il est question plus loin). En g n ral, plus l'atteinte bulbaire est pr coce, plus l' volution de la maladie est courte. Cette entit peut tre consid r e comme une forme particuli re de maladie du motoneurone, bien que de nombreuses autorit s la classent comme un processus d g n ratif unique. De nombreux patients chez qui les signes de d g n rescence du tractus corticospinal sugg rent la pr sence de la SLA d velopperont des indications de maladie du motoneurone inf rieur dans l'ann e, g n ralement plus t t. Environ 20 %, cependant, ont un trouble du tractus corticospinal lentement progressif qui commence par une parapar sie spastique pure ; Plus tard, les bras et les muscles oropharyng s sont touch s et la maladie reste une maladie uniquement des neurones sup rieurs. Ces cas pr sentent des caract ristiques neuropathologiques distinctives et sont d sign s sous le nom de scl rose lat rale primitive (SLP), un terme sugg r l'origine par Erb en 1875. Un examen historique du sujet appara t dans l'article de Pringle et de ses coll gues. Le cas typique commence insidieusement dans la cinqui me ou la sixi me d cennie avec une raideur dans une jambe, puis dans l'autre ; Il y a un ralentissement de la d marche, la spasticit pr dominant sur la faiblesse au fil des ans. La marche est encore possible l'aide d'une canne pendant de nombreuses ann es apr s l'apparition, mais cette condition finit par acqu rir les caract ristiques d'une parapar sie spastique s v re. Au fil des ans, les mouvements des doigts deviennent plus lents, les bras deviennent spastiques et, si la maladie persiste pendant des d cennies, la parole prend une allure pseudobulbaire. Il n'y a pas de sympt mes ou de signes sensoriels. Les pattes sont souvent tonnamment fortes, la difficult de locomotion tant attribuable une spasticit rigide. Environ la moiti des patients finissent par acqu rir une spasticit de la vessie. Pringle et ses associ s sugg rent qu'un crit re diagnostique de la maladie est la progression pendant 3 ans sans signe de dysfonctionnement des motoneurones inf rieurs. Des tudes pathologiques dans un nombre limit de cas ont r v l un sch ma relativement st r otyp d'un nombre r duit de cellules de Betz dans le cortex moteur frontal et pr frontal, d'une d g n rescence des voies corticospinales et d'une pr servation des motoneurones dans la moelle pini re et le tronc c r bral (Beal et Richardson ; P cheur; Pringle et al). Les l sions de l'appareil corticospinal sont identiques celles de la SLA typique. La question de savoir si certains de ces cas sont des exemples de parapl gie spastique familiale tardive (voir plus haut) n'a pas t largement explor e avec des techniques mol culaires. Certains patients qui ne pr sentent que des signes bilat raux limit s de maladie du motoneurone sup rieur s'av rent tre atteints de scl rose en plaques, d'une compression lente de la moelle pini re par la spondylose ou le m ningiome, d'une fistule art rioveineuse durale spinale ou de la forme my lopathique de l'adr noleucodystrophie (hommes ou femmes porteurs). Dans quelques cas, une parapl gie spastique tropicale, une my lopathie li e au VIH, une my lopathie due une carence en cuivre ou un type familial de parapl gie spastique (d crit plus loin) seront d couverts. Exceptionnellement, une parapar sie spastique progressive a t associ e l'apparition d'une ph nylc tonurie l' ge adulte ou d'autres aminoacidopathies, une carence en vitamine B12 ou au syndrome de pr mutation de l'X fragile. Diagnostic de la SLA Le tableau clinique pr coce de la maladie du syst me moteur est troitement simul par une barre spondylotique cervicale plac e au centre ou une rupture du disque cervical, mais avec ces conditions, il y a g n ralement des douleurs dans le cou et les paules, une limitation des mouvements du cou et des changements sensoriels, et les modifications des motoneurones inf rieurs sont limit es 1 ou 2 segments de la colonne vert brale. L'EMG est utile, sinon d cisif, pour diff rencier ces troubles. Une h mipar sie l g re ou une monopar sie due la scl rose en plaques peut, pendant un certain temps, tre difficile distinguer de la SLA pr coce et de la scl rose lat rale primitive. L'amyotrophie spinale progressive peut tre diff renci e de l'amyotrophie p roni re (neuropathie de Charcot-Marie-Tooth) par l'absence d'ant c dents familiaux, l'absence totale de changement sensoriel et les diff rents mod les d'EMG, comme d crit dans Chapitre 43. Une maladie du syst me moteur commen ant dans les muscles proximaux des membres peut tre diagnostiqu e tort comme une myopathie inflammatoire ou une dystrophie musculaire de type ceinture. Les principales consid rations relatives la paralysie bulbaire progressive sont la myasth nie grave et, moins souvent, la myopathie inflammatoire, la dystrophie musculaire et surtout le type h r ditaire (Kennedy et al) d'atrophie bulbospinale, qui |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | est discut plus loin. La forme spastique de la paralysie bulbaire peut sugg rer la paralysie pseudobulbaire de la maladie lacunaire et peut tre une partie importante de la paralysie supranucl aire progressive d crite plus haut dans le chapitre. Une forme crurale de PMA peut tre confondue avec une polyradiculopathie diab tique ou une polymyosite. Une consid ration majeure est la diff renciation de la PMA d'une polyneuropathie motrice chronique, en particulier la forme qui pr sente un bloc de conduction multifocal. Des tudes approfondies de la conduction nerveuse et des examens EMG sont n cessaires pour distinguer les deux ; ces processus neuropathiques sont discut s avec les neuropathies p riph riques au chapitre 43. La pr sence d'une paraprot in mie monoclonale IgM ou d'anticorps sp cifiques dirig s contre le ganglioside GM1 sont g n ralement indicatives d'une neuropathie motrice immunitaire, mais dans la moiti des cas, ces tests de laboratoire sont n gatifs. Il existe galement une forme rare de poliomy lite subaigu (peut- tre virale) chez les patients atteints de lymphome ou de carcinome ; Elle conduit une amyotrophie qui volue jusqu' la mort sur une p riode de plusieurs mois. Le chapitre 30 traite plus en d tail de cette vari t paran oplasique de maladie de l'appareil moteur. Parce qu'elle peut produire une radiculopathie pr dominance motrice, l'infection de Lyme est parfois prise en compte dans le diagnostic diff rentiel de la SLA. Certaines cliniques d pistent les anticorps de Lyme l'aide d'un test immuno-enzymatique (ELISA) et de l'immunotransfert occidental, plus sensible et sp cifique, mais nous n'avons jamais d tect un tel cas et doutons qu'il y ait beaucoup de similitude. Rarement, nous avons vu des signes moteurs my lopathiques et une radiculopathie motrice avec carence en vitamine B12 (ou carence en cuivre), et il y a des rapports exceptionnels de my loradiculopathie avec empoisonnement au plomb ; Nous incluons parfois des tests pour ces conditions. Une autre entit qui peut simuler la SLA est la myosite inclusions (IBM), une myopathie atypique qui commence de mani re asym trique et implique des muscles distaux, g n ralement sans grande l vation des taux s riques de CPK. Dans une s rie r cente de 70 patients atteints de cette maladie, 13% ont d'abord t diagnostiqu s comme ayant la SLA (Dabby et al). Les caract ristiques distinguant les cas IBM comprenaient une fonction corticospinale normale, la pr servation des r flexes tendineux profonds dans les muscles faibles et la faiblesse des fl chisseurs des doigts. On conclut de cette s rie qu'un EMG quantitatif d taill et ventuellement une biopsie musculaire sont indiqu s dans les cas qui pr sentent principalement des caract ristiques motrices inf rieures. Il est difficile de confondre la SLA compl tement d velopp e avec ces affections. Une carence en maltase acide peut galement simuler la SLA en provoquant une fatigabilit et une insuffisance respiratoire pr coce. Au fil des ans, les auteurs ont rencontr de jeunes hommes atteints d'une amyotrophie localis e et asym trique de l'avant-bras qui s'est arr t e et n'a pas progress pendant une d cennie ou deux, typique de la maladie d'Hirayama. Des rapports faisant tat d'une telle amyotrophie partielle de la colonne cervicale sont apparus (Hirayama et al ; Moreno Martinez et al). Dans le type d crit par Hirayama et ses associ s, les jeunes hommes sont affect s par une amyotrophie progressive et asym trique de l'avant-bras et de la main, qui a t attribu e une hypertrophie ligamentaire et une d formation du canal rachidien ventral. Cela provoque une compression de la mati re grise de la moelle pini re cervicale, probablement par un effet isch mique chronique, comme nous l'avons vu en d tail au chapitre 42. Dans une vari t familiale d'amyotrophie restreinte pure, seules les cordes vocales sont devenues paralys es sur une p riode de plusieurs ann es l' ge adulte ; Ce n'est que plus tard que les mains ont t touch es. Certains patients qui se sont r tablis de la poliomy lite paralytique peuvent d velopper une faiblesse musculaire progressive 30 ou 40 ans plus tard ; La nature de cette relation est obscure. Nous privil gions l'explication selon laquelle l'atrophie des cellules de la corne ant rieure avec le vieillissement met en lumi re une population de motoneurones gravement appauvrie (voir plus loin). Il semble progresser peu, voire pas du tout. Une observation int ressante est la d couverte d'une forme d'amyotrophie spinale progressive chez les patients atteints de gangliosidose GM2, la maladie de stockage qui se pr sente dans la petite enfance comme la maladie de Tay-Sachs (Kolodny et Raghavan). Elle d bute la fin de l'adolescence et au d but de la vie adulte et la paralysie atrophique est progressive, de sorte que cette affection est souvent confondue avec la maladie de Wohlfart-Kugelberg-Welander ou la SLA. Un certain nombre de cas de ce type ont t d couverts |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | dans Juifs ashk nazes par l'utilisation de l'analyse des enzymes lysosomales et actuellement, par des tests g n tiques. L'entit rare et incompl tement caract ris e de la maladie polyglucosane, discut e dans d'autres sections du livre, a simul la SLA. Le diagnostic diff rentiel de l' tat purement spastique de la scl rose lat rale primitive est large et a t num r pr c demment. Une estimation de la fr quence de tous les diagnostics alternatifs susmentionn s peut tre appr ci e partir d'une tude de cas par Visser et ses coll gues qui taient initialement pr sum s tre une PMA, mais qui se sont av r s repr senter un autre processus. Chez 17 des 89 patients, le diagnostic s'est av r tre un bloc de conduction motrice anti-GM1, une polyneuropathie inflammatoire d my linisante chronique et diverses myopathies. N anmoins, la SLA ou les formes plus discr tes de maladie de l'appareil moteur pr sentent rarement des difficult s de diagnostic. L'analyse de la forme sporadique de la maladie a permis de mieux comprendre les quelque 10 % des cas de SLA qui sont familiaux et ceux caus s par des mutations sporadiques identifiables. Ces influences g n tiques et mol culaires sont r sum es par Brown et Al-Chalabi. Ils sont h r ditaires principalement selon un mode autosomique dominant (tableau 38-6). Parmi ces formes avec des ant c dents familiaux connus, environ 40 % sont associ es une expansion hexanucl otidique dans le g ne C9orf 72. De mani re provocante, 5 10 % des cas pr sum s sporadiques pr sentent galement des mutations dans le g ne, cependant, ces chiffres sont d riv s d' tudes qui ont exclu les manifestations non motrices chez les membres de la famille, savoir la d mence frontotemporale ; par cons quent, le nombre de cas sporadiques de SLA expliqu s par la mutation est probablement inf rieur aux 5 10 % indiqu s ci-dessus. Le m canisme de mort des motoneurones qui r sulte de cette mutation n'est pas connu, mais peut tre associ une mauvaise manipulation des prot ines de liaison l'ARN. Les g nes TARDBP et FUS sont tout aussi int ressants, chacun associ environ 5 % des cas familiaux et 2 % des cas sporadiques. Ils peuvent endommager les motoneurones par des m canismes de d gradation alt r e des prot ines. La mutation SOD1, la premi re tre trouv e dans la SLA familiale, code pour l'enzyme cytosolique Cu-Zn superoxyde dismutase (SOD1 ; Rosen et coll.) ; Il a galement t impliqu dans une petite proportion de cas sporadiques. Il y a encore d'autres mutations dans ce groupe qui ont des associations, pas n cessairement causales, avec un petit nombre de cas sporadiques et h r ditaires (tableau 38-7). Comme nous l'avons d j mentionn , les 3 g nes susmentionn s ont galement t impliqu s dans la d mence frontotemporale d g n rative et dans la combinaison de cette d mence avec la SLA. Une forme rare et r cessive de maladie des motoneurones chez l'enfant (affectant davantage les motoneurones corticospinaux que les motoneurones spinaux) a t attribu e des mutations d'un g ne dont la prot ine (l'alsine) est un composant des voies de signalisation des cellules neuronales. Une autre forme rare de maladie infantile provient de mutations dans le g ne de la s nataxe, une h licase d'ADN qui aide probablement au repliement et au d ploiement de la chromatine. (Il est int ressant de noter qu'une mutation h r ditaire r cessive dans le m me g ne transmet une forme d'ataxie avec trouble oculomoteur.) Dans plusieurs familles, une mutation a t d tect e dans une prot ine impliqu e dans le transport des v sicules dans les neurones. Le tableau 38-6 r sume certaines des formes g n tiques connues de maladie du motoneurone. Des traumatismes, en particulier des l sions de traction d'un bras, mais aussi des blessures r p titives la t te et la colonne vert brale ont t signal s occasionnellement comme un v nement ant rieur chez des patients atteints de SLA, mais une relation de cause effet n'a pas t tablie. Les plus jeunes et leurs coll gues ont constat une incidence plus lev e de paraprot in mie chez les patients atteints d'une maladie du syst me moteur que ce qui peut tre expliqu par le hasard. De nombreux autres exemples de troubles de la fonction immunitaire ont t d crits, mais il n'existe pas d'explication coh rente de la SLA en tant que maladie auto-immune. Il n'a jamais t prouv que l'intoxication par des m taux lourds (plomb, mercure, aluminium) puisse provoquer une maladie du syst me moteur, bien qu'il existe des rapports de signes moteurs my lopathiques et radiculaires simultan s chez les patients atteints d'intoxication au plomb. Il y a peu de preuves que la SLA repr sente une r activation d'un virus ou la pr sence d'un autre agent infectieux. La faiblesse progressive qui se produit environ 30 40 ans apr s la gu rison de la poliomy lite ne doit pas tre confondue avec la PMA, comme nous l'avons d j indiqu . Enfin, nous avons eu l'occasion de voir des patients qui, bien des ann e |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | s apr s une l sion lectrique s v re qui a travers la r gion de la moelle cervicale, ont d velopp une amyotrophie progressive et s v re des bras ; d'autres cas extraordinaires de ce genre sont connus, mais la concordance est consid r e comme une co ncidence par la plupart des autorit s (voir chap. 42). L'effet du traitement disponible pour l'une des maladies du motoneurone est modeste. Cependant, un petit nombre de m dicaments ont t d velopp s : le riluzole, l' daravone et le masitinib. Les mesures de soutien sont toutefois extr mement importantes. Lors des premi res visites au cabinet, nous avons l'habitude de donner au patient une id e de la gravit de l'affection ; mais dans les premi res discussions, nous vitons l'affirmation d vastatrice selon laquelle la SLA est invariablement mortelle. En r gle g n rale, les patients et les membres de la famille posent explicitement des questions ce sujet lors des visites ult rieures ; Les donn es qui conviennent la situation et au caract re du patient peuvent tre transmises ce moment-l , g n ralement avec la mise en garde que toute personne peut survivre aux statistiques de survie standard. L'agent antiglutamate riluzole, lorsqu'il est administr par voie orale, a t d montr par Bensimon et ses coll gues pour ralentir la progression de la SLA et am liorer la survie chez les patients atteints d'une maladie d'apparition bulbaire ; Il a prolong la survie de 3 mois. Les antioxydants ont ralenti la progression clinique de la SLA dans des essais limit s et non confirm s. Le masitinib est un inhibiteur de la tyrosine kinase qui a t test dans un certain nombre de troubles d g n ratifs et qui fait l'objet d' tudes dans la SLA. Certaines de ces affirmations ont t confirm es dans plusieurs tudes de suivi, bien qu'encore une fois, les avantages aient t marginal. Plusieurs agents suppl mentaires se sont r v l s efficaces dans des mod les g n tiques de SLA. Parmi la longue liste d'agents qui ont pr tendu, mais finalement chou , aider la SLA figurent le chlorhydrate de guanidine, les injections de venin de cobra, les gangliosides, les interf rons, le cyclophosphamide intraveineux forte dose et l'hormone de lib ration de la thyrotropine. En ce qui concerne le traitement symptomatique, on peut tenter de r duire la spasticit avec des m dicaments, tels que le baclof ne ou la tizanidine, ou par des perfusions sous-arachno diennes de baclof ne via une pompe lombaire implant e. Des doses initiales d'essai intrath cales sont administr es pour pr dire une r ponse aux perfusions de baclof ne par pompe, mais ce test peut chouer ; Par cons quent, dans les cas graves, il peut tre conseill de proc der une perfusion constante pendant plusieurs jours. Un certain degr d'am lioration du confort gr ce une r duction de la rigidit extr me est g n ralement le maximum que l'on puisse attendre. Un soulagement partiel de la spasticit peut galement tre apport par l'utilisation de benzodiaz pines ou parfois de dantrol ne. Ces approches sont les plus appropri es pour les cas de scl rose lat rale primitive, dont on peut s'attendre ce qu'elle progresse lentement et pendant une longue p riode. Le syndrome pseudobulbaire peut tre am lior avec des compos s de dextrom thorphane-quinidine. tous les stades de la SLA, la physioth rapie est utile pour maintenir la mobilit , mais le surmenage des muscles entra nant de la fatigue et des crampes doit tre vit . La physioth rapie est inestimable, par exemple, pour viter les contractures des doigts et des paules. L'ergoth rapie est galement utile, en particulier l' valuation de la fonction du patient domicile. La surveillance p riodique de la fonction respiratoire est importante dans la prise en charge de la SLA. Nous effectuons g n ralement des tests de la fonction respiratoire tous les quelques mois apr s la premi re ann e de maladie. Notre exp rience a montr que la capacit vitale en centim tres cubes peut tre estim e en multipliant par 100 le nombre le plus lev auquel un patient peut compter avec 1 respiration profonde. Ainsi, la capacit de compter jusqu' 25 avec un effort complet en une seule respiration correspond une capacit vitale d'environ 2,5 L. Des progr s pratiques significatifs ont t r alis s dans la prise en charge respiratoire de la SLA. L'introduction de la pression positive deux niveaux (BiPAP) a permis aux patients de mieux dormir et de r duire la somnolence diurne. De nombreux patients ne tol rent pas l'appareil au d part, g n ralement en raison de masques faciaux mal ajust s ou de pressions excessives des voies respiratoires. Presque toujours, un technologue pulmonaire chevronn peut trouver des solutions ces probl mes. Il convient de commencer le BiPAP au moment (ou avant) du premier signe de r tention de dioxyde de carbone, un tat qui se traduit par des troubles du sommeil, des cauchemars, des maux de t te t t le matin et une somnolence diurne. Avec une assistance respiratoire n |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | on invasive, il peut tre possible de retarder la trach otomie pendant des mois ou des ann es. En fin de compte, lorsque le diaphragme est d faillant, le BiPAP est n cessaire non seulement la nuit, mais aussi le jour. Comme l'utilisation de BiPAP approche de 20 24 heures par jour, les patients doivent g n ralement aborder la question difficile de la trach otomie et de la ventilation m canique. Nous abordons ce sujet suffisamment t t dans le cours de la maladie pour laisser suffisamment de temps la discussion et la r flexion. En pratique, la plupart des patients choisissent de ne pas subir de trach otomie et de ventilation compl te. Une autre question importante concerne la nutrition. Au fur et mesure que la paralysie oropharyng e progresse, les aliments doivent tre coup s en petits morceaux et les aliments secs, tels que les toasts, doivent tre vit s ; Les milk-shakes et les pr parations de la m me consistance sont id aux ce stade. Les orthophonistes sont capables d'enseigner aux patients des m thodes pour s'adapter au d clin de la fonction bulbaire et en m me temps minimiser l'aspiration. En fin de compte, d'apr s notre exp rience, la plupart des patients atteints de SLA auront besoin d'une sonde d'alimentation pour maintenir une hydratation et un apport calorique normaux. Bien que nous adoptions une position neutre dans les discussions avec les patients concernant la ventilation m canique, nous avons tendance exhorter les patients se soumettre la mise en place d'une sonde d'alimentation au moment opportun. Cela augmente probablement la survie et am liore la qualit de vie en pr venant la d shydratation et les aspirations r currentes. Les technologies laparoscopique et radiologique pour la mise en place d'une sonde de gastrostomie rendent la proc dure rapide et presque indolore. Certains patients ont des tubes ins r s en ambulatoire, puis commencent l'alimentation gastrique dans 1 ou 2 jours. D'autres appareils, souvent guid s par le physioth rapeute et l'ergoth rapeute, peuvent tre d'une grande aide pour le patient et sa famille mesure que la maladie progresse. Il s'agit notamment d'un lit m canis et d'am nagements structurels dans la maison qui facilitent l'entr e d'un fauteuil roulant et l'utilisation en toute s curit du bain ou de la douche, ainsi que des ustensiles manche pais. Les aides la marche, en commen ant par de simples cannes (d'abord 1, puis 2), suivies d'un d ambulateur (de pr f rence avec panier et si ge), puis d'un fauteuil roulant (manuel ou lectrique) sont utiles pour maintenir un sentiment d'ind pendance et assurer la s curit . L'American Academy of Neurology a publi des lignes directrices pour la prise en charge qui ont t utiles aux patients et aux m decins ; ils mettent l'accent sur les besoins complexes et multidisciplinaires des patients atteints de SLA (voir Miller et al., 2009a et 2009b). Formes g n tiques de l'atrophie musculaire progressive Ces diverses maladies ont un caract re h r dofamilial vident, g n ralement monog nique, contrairement la SLA, dans laquelle il n'existe un facteur h r ditaire que dans certains cas. Ils sont principalement du ressort de la neurologie p diatrique, mais certains ont un d but plus tardif et sont confondus avec des troubles neuromusculaires acquis. Amyotrophie spinale (maladie de Werdnig-Hoffman, mutation SMN) La forme classique de l'amyotrophie spinale a t d crite par Werdnig en 1891 et 1894, par Hoffmann en 1893 et, peu pr s la m me poque, par Thomsen et Bruce. Les cas d crits par ces auteurs concernaient tous des nourrissons. D'autres analyses cliniques ont toutefois indiqu que ce groupe troit tait insuffisant pour le grand nombre d'atrophies musculaires spinales. Brandt, dans son tude de 112 Les patients danois ont constat que chez environ un tiers d'entre eux, la faiblesse tait pr sente la naissance, et chez 97, elle commen ait au cours de la premi re ann e de vie ; Chez 9 patients, la maladie n'a t reconnue qu'apr s la premi re ann e de vie. En 1956, Walton, et plus tard Wohlfart et ses coll gues et Kugelberg et Welander (voir ci-dessous), ont identifi des formes plus l g res d'amyotrophie spinale dans lesquelles l'apparition se situait entre 2 et 17 ans et o la marche tait encore possible l' ge adulte. Byers et Banker, dans une tude portant sur 52 patients, les ont subdivis s en 3 groupes sur la base de l' ge d'apparition ; dans 1 groupe, la maladie a t reconnue la naissance ou au cours du premier ou des deux premiers mois de la vie ; en une seconde, entre 6 et 12 mois ; et dans un troisi me, apr s la premi re ann e. Dans leur dernier groupe, il n' tait pas rare que le patient survive l'adolescence et l' ge adulte. Dans quelques-uns des types d'apparition tardive, des signes d'atteinte du tractus corticospinal sont combin s, et Bonduelle a galement inclus certains patients atteints d'ar flexie, de pied creux, de signes de Babinski, de mouvements chor iformes et de |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | retard de d veloppement dans ce groupe. Plus r cemment, les d signations SMA I, II et III ont t introduites, en fonction de l' ge d'apparition et de la variante g n tique (voir tableau 38-7). L'amyotrophie spinale familiale, qui commence dans la petite enfance et l'enfance, est h r ditaire principalement sur le mode autosomique r cessif. Tous les ph notypes de l'AS chez les enfants ont t associ s des mutations affectant le g ne de la survie du motoneurone (SMN1). La prot ine SMN participe la formation de complexes prot ine-ARN (petites ribonucl oprot ines nucl aires et ARN) qui sont essentiels l' pissage des g nes. Dans le locus SMN, il y a 2 all les : SMN1, qui g n re une forme compl te et enti rement fonctionnelle de SMN, et SMN2, qui fait un SMN tronqu et partiellement fonctionnel. Ce dernier peut compenser partiellement la perte de SMN1. Pour compliquer les choses, le nombre d'exemplaires de SMN2 varie d'une personne l'autre. Par cons quent, la maladie due la perte des deux copies de SMN1 provoque une AS tr s grave chez les personnes qui ne portent qu'une seule copie de SMN2, tandis que celles qui en ont plusieurs ont une maladie plus b nigne. Ainsi, la quantit de prot ine SMN2 d termine la gravit et le moment de l'apparition de la maladie. Bien que les fr res et s urs atteints pr sentent des sch mas cliniques tr s similaires de la maladie, la m me mutation peut donner lieu des ph notypes tr s diff rents dans diff rentes familles, de sorte que des attributs post-transcriptionnels ou non g n tiques modificateurs suppl mentaires doivent jouer un r le. Moins souvent, des modes de transmission autosomiques dominants et li s l'X ont t trouv s, r sultant de mutations de UBA1, g n ralement chez l'adulte. Une forme adulte autosomique dominante rare est le r sultat de mutations de la VABP et une forme qui n'affecte que les jambes est associ e des mutations de DYNC1H1. Manifestations cliniques de la maladie de Werdnig-Hoffmann (SMA 1) La forme la plus fr quente de ces amyotrophies spinales, le type infantile s v re, est une maladie fr quente, survenant une fois sur 20 000 naissances vivantes. Apr s la mucoviscidose, c'est aussi la cause la plus fr quente de d c s par maladie h r ditaire r cessive. De mani re caract ristique, l'enfant, g n ralement n normalement, est not d s la naissance comme tant anormalement faible et mou ( molle ). Certaines m res rapportent que les mouvements du f tus in utero avaient t moins importants que pr vu ou compl tement insuffisants. Dans les cas graves, une arthrogrypose aux chevilles et aux poignets ou une luxation des hanches est not e la naissance (l'arthrogrypose et son diagnostic diff rentiel sont discut s au chapitre 45 de la section sur les troubles neuromusculaires cong nitaux). La faiblesse musculaire chez ces enfants est g n ralis e d s le d but, et la mort survient t t, g n ralement au cours de la premi re ann e. D'autres nourrissons semblent se d velopper normalement pendant plusieurs mois avant que la faiblesse ne devienne apparente. Dans ceux-ci, les muscles du tronc, du bassin et de la ceinture scapulaire sont d'abord touch s de mani re disproportionn e, tandis que les doigts et les mains, les orteils et les pieds et les muscles cr niens conservent leur mobilit . L'hypotonie accompagne la faiblesse, et parce que le d placement passif des parties articul es lors de l' valuation du tonus musculaire est plus facile juger que la puissance de contraction cet ge pr coce, elle peut tre consid r e comme la caract ristique clinique dominante. En r gle g n rale, les r flexes tendineux sont introuvables. Le volume musculaire est diminu , mais il est difficile valuer chez le nourrisson en raison de l'enveloppe du tissu adipeux. Les fasciculations sont rarement visibles, sauf parfois dans la langue. La perception des stimuli tactiles et douloureux n'a pas diminu , et le d veloppement motionnel et social mesure avec l' ge. Au fil des mois, la faiblesse et l'hypotonie progressent progressivement et s' tendent tous les muscles squelettiques sauf les oculaires. La paralysie intercostale avec un certain affaissement de la poitrine est la r gle. Les mouvements respiratoires deviennent paradoxaux (saillie abdominale avec r traction thoracique). Le cri devient faible, et la succion et la d glutition sont moins efficaces. Ces nourrissons sont incapables de s'asseoir moins d' tre soutenus, et ils ne peuvent pas tenir leur t te sans soutien et ne peuvent pas se retourner ou supporter leur poids lorsqu'ils sont plac s sur leurs pieds. Leur posture est caract ristique : bras abduct s et fl chis au niveau du coude, jambes en position de la grenouille avec rotation externe et abduction au niveau des hanches et flexion au niveau des hanches et des genoux. Si les effets de la gravit sont limin s, tous les muscles continuent de se contracter ; c'est- -dire qu'il y a par sie, pas paralysie. Jusqu' la fin de la maladie, ces enfants sembl |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ent avoir les yeux brillants, tre alertes et r ceptifs. Les nourrissons chez qui la maladie n'appara t qu'apr s plusieurs mois de vie ont un d clin moins rapide que ceux atteints in utero ou la naissance. Certains des premiers deviennent capables de s'asseoir et de ramper et m me de marcher avec soutien ; Ceux qui apparaissent plus tard peuvent survivre pendant plusieurs ann es et m me jusqu' l'adolescence ou au d but de la vie adulte, comme nous l'avons d j mentionn . Les donn es de laboratoire ayant une valeur confirmatoire sont rares. Les enzymes musculaires dans le s rum sont g n ralement normales ou rarement lev es. L'EMG, s'il est effectu un stade suffisamment avanc du d veloppement, met en vidence des fibrillations, prouvant la base d nervative de la faiblesse. Les potentiels des unit s motrices sont diminu s en nombre et, dans les cas qui voluent plus lentement, certains sont plus grands que la normale (potentiels g ants ou polyphasiques refl tant la r innervation). Les vitesses de conduction nerveuse motrice sont normales ou se situent dans la plage basse-normale (elles sont normalement plus lentes chez les nourrissons que chez les adultes). Les tudes lectrophysiologiques effectu es au cours des premiers mois de la vie peuvent donner des r sultats ambigus. La biopsie musculaire apr s l' ge de 1 mois r v le une image typique de l'atrophie de groupe ; Peu de temps apr s la naissance, ce changement est difficile discerner. Outre l'atrophie d nervative, les anomalies essentielles se trouvent dans les cellules de la corne ant rieure de la moelle pini re et les noyaux moteurs du tronc c r bral inf rieur. Le nombre de cellules nerveuses est consid rablement r duit, et beaucoup des cellules restantes sont divers stades de d g n rescence ; Quelques-uns sont chromatolytiques et contiennent des inclusions cytoplasmiques. Il n'est pas rare de voir des figures de neuronophagie. Il y a une gliose de remplacement et une d g n rescence secondaire des racines et des nerfs. Les autres syst mes neuronaux, y compris les syst mes corticospinal et corticobulbaire, ne sont absolument pas affect s. Le principal probl me diagnostique est de distinguer la maladie de Werdnig-Hoffmann d'un ventail d'autres maladies qui provoquent une hypotonie et un retard du d veloppement moteur chez le nouveau-n et le nourrisson. La liste des troubles qui imite l'amyotrophie spinale constitue une grande partie du diagnostic diff rentiel du nourrisson dit mou. Les myopathies cong nitales (telles que d crites au Chap. 45), les glycog noses, la myasth nie grave n onatale, Le syndrome de Prader-Willi et les troubles du m tabolisme des acides gras sont fr quemment pr sents de cette mani re. La pr servation des r flexes tendineux et l'absence relative de progression de la faiblesse musculaire distinguent ces derniers troubles. En raison de la gravit du diagnostic, un test g n tique ou une biopsie musculaire doit tre effectu en cas de suspicion d'amyotrophie spinale. Si elle est tudi e correctement, la biopsie donne g n ralement le bon diagnostic. Des troubles cliniques plus ou moins similaires aux amyotrophies spinales peuvent tre identifi s occasionnellement dans certaines maladies m taboliques h r ditaires. Par exemple, Johnson et ses coll gues ont d crit un patient qui a commenc ressentir une faiblesse des jambes, des crampes et des fasciculations pendant l'adolescence dans ce qui s'est av r tre une variante du d ficit en hexosaminidase A (GM2), et la biopsie de la muqueuse rectale a montr des cellules nerveuses avec les corps cytoplasmiques membraneux typiques de la maladie de Tay-Sachs. D'autres ont signal des cas similaires. Un trouble progressif du motoneurone ou du nerf moteur a galement t observ dans la maladie de stockage du glycog ne affectant les cellules de la corne ant rieure. Les fibres nerveuses motrices subissent galement des dommages dans les leucoenc phalopathies m tachromatiques et globo des. Certaines formes de dystrophie musculaire, notamment la dystrophie myotonique, environ deux fois plus fr quente que la maladie de Werdnig-Hoffmann, peuvent se manifester en p riode n onatale et interf rer avec la succion et le d veloppement moteur (voir Chap. 45). En r gle g n rale, la faiblesse n'est pas aussi grave ou diffuse que celle de la maladie de Werdnig-Hoffmann. La m re, mais pas l'enfant, peut pr senter une myotonie, soit d clenchable cliniquement, soit, si elle est plus subtile, avec un enregistrement EMG. En outre, un certain nombre de polyneuropathies peuvent entra ner un degr grave de faiblesse dans la petite enfance. Malheureusement, en ce qui concerne ce dernier, des tests sensoriels ad quats ne sont pas possibles en raison de l' ge du patient, mais la prot ine du LCR est souvent lev e. Encore une fois, le diagnostic est grandement facilit par la biopsie des muscles nerveux et la mesure des vitesses de conduction nerveuse. Ces vitesses sont r duites mais doivent tre interpr |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | t es avec prudence en raison du d veloppement incomplet des axones et de la my linisation dans les premiers mois de la vie. L'examen EMG l'aiguille montre des signes subtils de d nervation qui ne peuvent pas tre facilement distingu s de la d couverte des atrophies musculaires spinales. L'examen des parents et des fr res et s urs peut r v ler une neuropathie cliniquement inapparente. La polymyosite de l'enfance peut galement simuler la fois la dystrophie musculaire et la maladie du motoneurone. Enfin, la myopathie de la n maline et du tronc central peut se manifester dans la petite enfance et provoquer un syndrome de l'enfant mou. Le retard de d veloppement avec une faiblesse flasque plut t que spastique des membres est une autre grande cat gorie de maladie qui doit tre distingu e. Il s'agit notamment du syndrome de Down, du cr tinisme, du syndrome de Prader-Willi et de l'achondrodysplasie. Il convient de noter que les enfants tr s malades atteints de la maladie c liaque, de la fibrose kystique et d'autres maladies chroniques peuvent tre hypotoniques au point de simuler une maladie neuromusculaire. Habituellement, la parole n'est pas retard e et les r flexes tendineux sont pr serv s dans ces tats purement m dicaux, et la force revient lorsque le probl me m dical est corrig . De plus, certaines polioenc phalopathies et leucodystrophies peuvent affaiblir les muscles et abolir les r flexes tendineux, mais il y a g n ralement des signes d'atteinte c r brale. Il reste, apr s l' tude assidue du nourrisson mou , un groupe de cas d'hypotonie et de sous-d veloppement moteur qui ne peuvent tre class s. Le terme amyotonia congenita (Oppenheim) tait autrefois appliqu l'ensemble de ce groupe, mais il est maintenant obsol te. Walton a propos le terme d'hypotonie cong nitale b nigne pour d signer les patients qui manifestent des membres mous et flasques dans la petite enfance et un retard dans la position assise et la marche, mais qui s'am liorent progressivement, certains compl tement et d'autres incompl tement. Il est probable que parmi ce groupe, il existe des exemples de myopathie cong nitale qui attendent d' tre diff renci s par l'application de techniques histochimiques, ultrastructurales et g n tiques modernes. Traitement Deux traitements novateurs ont t des d veloppements remarquables dans ce domaine autrement lugubre. L'un, le nusinersen, est un oligonucl otide antisens qui modifie l' pissage de SMN2 pour entra ner une production accrue de prot ine SMN dans les motoneurones et compenser la mutation de SMN1 (Finkel et al). Il est d livr par injection intrath cale r p t e. Il s'est av r efficace dans les cas d'AS d'apparition tardive (types 2 et 3), comme indiqu ci-dessous. La seconde est la th rapie g nique avec un vecteur viral ad no-associ contenant SMN1, administr en une seule injection intraveineuse (Mendell et al). Cela a induit l'expression de SMN. Ces deux m thodes ont t test es sur un petit nombre de patients et, dans certains cas, sur des t moins historiques. Amyotrophie spinale spinale proximale chronique chez l'enfant et chez les juv niles (syndrome de Kugelberg-Welander, SMA 3 et syndrome de Dubowitz SMA 2) Il s'agit d'une forme quelque peu diff rente d'amyotrophie spinale h r dofamiliale, qui, comme son nom l'indique, implique principalement les muscles proximaux des membres et ne progresse que lentement. Il a t s par pour la premi re fois des autres formes de maladie de l'appareil moteur et de la dystrophie musculaire par Wohlfart et al et par Kugelberg et Welander au milieu des ann es 1950. Dans environ un tiers des cas, l'apparition se fait avant l' ge de 2 ans et dans la moiti entre 3 et 18 ans. Les m les pr dominent, en particulier chez les patients juv niles et adultes. La forme habituelle de transmission est un mode autosomique r cessif ; la plupart des cas r sultent de mutations du g ne SMN ; comme mentionn , plusieurs copies du g ne SMN2 sauvent en partie la perte de SMN1 et conduisent cette forme plus b nigne de la maladie. Des familles h ritage dominant et li au sexe ont galement t d crites. La maladie commence insidieusement, par une faiblesse et une atrophie de la ceinture pelvienne et des muscles proximaux de la jambe, suivies d'une atteinte des muscles de la ceinture scapulaire et du haut du bras. Contrairement la forme sporadique de l'amyotrophie spinale, la vari t Wohlfart-Kugelberg-Welander ( galement r pertori e dans d'autres livres et monographies sous le nom de maladie de Kugelberg-Welander) est bilat ralement sym trique d s le d but, et les fasciculations ne sont observ es que dans la moiti des cas. En fin de compte, les muscles distaux des membres sont impliqu s et les r flexes tendineux sont perdus. La musculature bulbaire et les voies corticospinales sont pargn es, bien que des signes de Babinski et une ophtalmopl gie associ e (probablement neurale) aient t rapport s dans de rares cas. La pr sence de fasciculations et les r s |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ultats de l'EMG et de la biopsie musculaire, qui montrent tous les anomalies caract ristiques de l'atrophie neurale, permettent de distinguer la dystrophie musculaire. Les cas qui ont t examin s post-mortem ont montr une perte et une d g n rescence des cellules de la corne ant rieure. La maladie progresse tr s lentement et certains patients survivent jusqu' un ge avanc sans handicap grave. En g n ral, plus l'apparition est pr coce, moins le pronostic est favorable ; Cependant, m me les patients les plus gravement touch s conservent la capacit de marcher pendant au moins 10 ans apr s le d but de l'apparition. Certes, il est difficile de faire une distinction nette entre ces cas de maladie de Wohlfart-Kugelberg-Welander et certains cas plus b nins de maladie de Werdnig-Hoffmann avec apparition dans la petite enfance et la petite enfance et survie prolong e (Byers et Banker). Une forme interm diaire entre les Werdnig-Hoffman et le Wohlfart, plus doux, Le syndrome de Kugelberg-Welander est appel syndrome de Dubowitz et SMA 2. C'est dans ce trouble que l'administration intrath cale de nusinersen, l'oligonucl otide antisens mentionn ci-dessus, s'est av r e efficace (Mercuri et al). Maladie de Kennedy (amyotrophie bulbospinale li e l'X, mutation AR) Un sch ma inhabituel d'atrophie musculaire distale avec des signes bulbaires pro minents et, moins souvent, des paralysies oculaires a t d crit par Kennedy et ses coll gues. L'apparition a vari de l'enfance l' ge adulte, mais les sympt mes commencent g n ralement dans la troisi me d cennie. La maladie a un mod le de transmission li l'X ; Les femmes porteuses peuvent parfois tre l g rement symptomatiques. La musculature proximale de l' paule et de la hanche est d'abord touch e par la faiblesse et l'atrophie, suivie chez environ la moiti des patients par la dysarthrie et la dysphagie. Les crampes musculaires ou les contractions musculaires pr c dent souvent la faiblesse. Les fasciculations faciales et une l g re faiblesse sont caract ristiques et peuvent tre frappantes. Les r flexes tendineux deviennent d prim s et peuvent tre absents ; Une neuropathie sensorielle l g re est presque universelle. Dans la famille d crite par Kaeser, qui est repr sentative de la maladie telle que d crite par d'autres, 12 membres sur 5 g n rations ont t touch s, le sch ma de faiblesse tait paule-tige, c'est- -dire scapulop ronier ; Elle peut donc tre confondue avec une dystrophie musculaire. Les deux tiers des patients souffrent de gyn comastie, une caract ristique qui peut d'abord identifier les hommes touch s dans une famille ; l'oligospermie et le diab te sont des associations suppl mentaires ; Par cons quent, la pr sence d'une v ritable prog niture exclut pratiquement la maladie chez un m le. Le taux de CK est lev , parfois d cupl , et les tudes physiologiques r v lent une d nervation et une r innervation ainsi que des indications d'une neuropathie sensorielle l g re. Comme dans la maladie de Huntington et certaines atrophies spinoc r belleuses, le d faut g n tique est une expansion CAG, dans ce cas dans le g ne (AR) qui code pour le r cepteur des androg nes sur le bras court du chromosome X (La Spada et al ; voir tableau 38-7). En effet, la premi re maladie polyglutamine signal e tait le syndrome de Kennedy. Les s quences allong es sont corr l es un ge d'apparition plus pr coce (anticipation, comme dans la maladie de Huntington) mais n'ont aucune relation avec la gravit de la maladie. Des r cepteurs d'androg nes ont t trouv s sur les motoneurones de la moelle pini re ; la sous-population de motoneurones qui est sensible la fois au syndrome de Kennedy et la SLA exprime d'abondants r cepteurs d'androg nes de surface, mais il n'est pas clair si cette d couverte a une signification pathog ne directe. Des inclusions neuronales ont t d crites, compos es d'agr gations de s quences prot iques de polyglutamine anormalement longues qui correspondent l'expansion du CAG. Le diagnostic peut tre confirm par un test g n tique pour la s quence de trinucl otides allong e. Le diagnostic pr natal et l'identification des femmes porteuses sont galement possibles par cette m thode. Paralysie bulbaire progressive de l'enfant (maladie de Fazio-Londe) Fazio en 1892, et Londe en 1893, ont d crit le d veloppement d'une paralysie bulbaire progressive chez les enfants, les adolescents et les jeunes adultes. Il y a une paralysie progressive des muscles faciaux, linguaux, pharyng s, laryng s et parfois oculaires. La maladie se manifeste g n ralement par un stridor et des sympt mes respiratoires, suivis d'une dipl gie faciale, d'une dysarthrie, d'une dysphagie et d'une dysphonie. Ces caract ristiques deviennent de plus en plus prononc es jusqu'au moment de la mort quelques ann es plus tard. Chez quelques patients, il y a un d veloppement tardif de signes corticospinaux et parfois de paralysie oculaire. Parfois, une par sie de la m choire et de l'oculomoteur a |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ppara t, et dans un cas, il y avait une surdit progressive. La maladie est rare, seulement quelques dizaines d'exemples bien d crits avaient t enregistr s dans la litt rature m dicale en 1992 (McShane et al). L'h r dit peut tre autosomique dominante, comme dans le cas original de Fazio, et rarement li e l'X, mais elle est plus susceptible d' tre autosomique r cessive. L'examen pathologique a montr une perte de motoneurones dans les noyaux moteurs hypoglosses, ambigus, faciaux et trijumeaux. Dans quelques cas, les cellules nerveuses des noyaux moteurs oculaires ont galement t diminu es. Cette maladie, les 2 fois o nous l'avons rencontr e, a d tre diff renci e de la myasth nie grave, d'un gliome pontom dullaire et de la scl rose en plaques du tronc c r bral. La cause de la maladie est int ressante en ce sens qu'elle r sulte de mutations de SLC52A3, un transporteur de riboflavine, et un certain effet b n fique d coule de l'administration de riboflavine (vitamine B2). La maladie est all lique avec le syndrome de Brown-Vialetto-Van Laere, une autre d g n rescence des motoneurones, qui comprend la surdit . Formes h r ditaires de parapl gie spastique Cette maladie a t d crite par Seeligmuller en 1874 et plus tard par Str mpell en Allemagne et Lorrain en France ; Il a maintenant t identifi dans presque toutes les r gions du monde. Le mode de transmission est g n ralement autosomique dominant, moins souvent r cessif (une famille a montr une h r dit li e l'X), et le d but peut tre n'importe quel ge, de l'enfance au s nium. Harding (1993) a divis la maladie en 2 groupes, le plus fr quent commen ant avant l' ge de 35 ans avec une volution tr s prolong e et l'autre avec un d but tardif (40 60 ans). Ce dernier type pr sente souvent une perte sensorielle, des sympt mes urinaires et des tremblements d'action. Le tableau clinique est celui d'un d veloppement progressif d'une faiblesse spastique des jambes avec une difficult croissante marcher. Les r flexes tendineux sont hyperactifs et les r flexes plantaires extenseurs. Dans la forme pure de la maladie, les fonctions sensorielles et autres fonctions nerveuses sont enti rement intactes. Si le d but se produit dans l'enfance, comme c'est souvent le cas, les vo tes plantaires deviennent exag r es, les pieds sont raccourcis et il y a un resserrement (pseudocontracture) des muscles du mollet, for ant l'enfant ou l'adolescent marcher sur les orteils . Il s'agit d'un probl me orthop dique courant qui peut n cessiter une correction chirurgicale. Chez les enfants, les jambes semblent tre sous-d velopp es, et chez les enfants et les adultes, elles peuvent devenir assez minces. Parfois, les genoux sont l g rement fl chis ; d'autres moments, les jambes sont compl tement tendues ou hyper tendues (genu recurvatum) et adduites. La faiblesse est variable et difficile estimer. La fonction sphinct rienne est g n ralement conserv e. Une perte sensorielle subtile dans les pieds a t rapport e. Les bras sont impliqu s de mani re variable. Chez certains patients, les bras semblent pargn s alors que les r flexes tendineux sont vifs. Chez d'autres, les mains sont raides, les mouvements sont maladroits et la parole est l g rement dysarthrique. Des signes conjoints tels que le nystagmus, les paralysies oculaires, l'atrophie optique, la d g n rescence maculaire pigmentaire, l'ataxie (c r belleuse et sensorielle), la polyneuropathie sensorimotrice, l'ichtyose, la pigmentation in gale de la peau, l' pilepsie et la d mence ont tous t d crits dans des familles isol es (voir plus loin). Les quelques tudes pathologiques disponibles ont montr qu'en plus de la d g n rescence des voies corticospinales dans toute la moelle pini re, il y a un amincissement des colonnes de Goll, principalement dans les r gions lombo-sacr es, et des voies spinoc r belleuses, m me lorsqu'aucune anomalie sensorielle n'a t d tect e au cours de la vie. Ce sont les signes pathologiques d crits par Str mpell dans son rapport original (1880) de 2 fr res atteints de parapl gie spastique ; L'un d'eux, en outre, avait un syndrome c r belleux, mais encore une fois, il n'y avait pas d'anomalies sensorielles. Une r duction du nombre de cellules de Betz et de corne ant rieure a galement t signal e. Aspects g n tiques de la parapl gie spastique h r ditaire De nombreuses mutations g n tiques ont donn naissance cette maladie. Au moment d' crire ces lignes, il y avait au moins 52 loci de parapl gie spastique h r ditaire (HSP), dont certains sont illustr s dans le tableau 38-8. Les types de maladies ont t renomm s sous la d signation SPG (pour parapl gie spastique) et num rot s par ordre de d couverte du g ne associ . La forme autosomique dominante non compliqu e courante a t li e des mutations dans de nombreuses prot ines, les plus courantes tant (prot ines entre parenth ses) SPAST (spastine) et ALT1 (atlastine) ; et les vari t s r cessives courantes, sont dans SPG7 (pa |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | rapl gie) ; et li l'X dans L1CAM et PLP1 (prot ine prot olipide). La vari t commune de spastine, associ e une mutation sur le chromosome 2p, entra ne une grande variabilit de la pr sentation clinique au sein et entre les familles (voir Nielsen et al). Une fr quence lev e de d l tions partielles du g ne SPAST a t trouv e. Les m canismes subcellulaires possibles par lesquels ces mutations provoquent la d g n rescence des voies corticospinales ont t examin s par Blackstone. Dans le diagnostic de cette maladie, il faut consid rer une tumeur indolente de la moelle pini re ou du foramen magnum, une spondylose cervicale, une rachidienne due une scl rose en plaques (c' tait le diagnostic clinique dans les premiers cas de Str mpell), une malformation de Chiari, une compression de la moelle pini re par diverses malformations osseuses cong nitales la jonction craniocervicale et un certain nombre de my litides chroniques, parmi eux, le lupus ryth mateux, la sarco dose, la my lopathie VIH, l'adr nomy lon pathie, la scl rose lat rale primitive (d crite plus haut dans ce chapitre), la my lopathie hypocuprique, la fistule durale art rioveineuse spinale et, surtout, la parapar sie spastique tropicale (caus e par le virus HTLV-1, comme nous l'avons vu au chapitre 32). Variantes de la parapl gie spastique familiale La litt rature contient un grand nombre de descriptions de parapl gie spastique familiale associ e d'autres anomalies neurologiques. Certains des syndromes s' taient d velopp s t t dans la vie en conjonction avec des degr s mod r s de retard de d veloppement. Dans ceux-ci, le reste du tableau neurologique est apparu de nombreuses ann es apr s la naissance et tait progressif. Une certaine id e du nombre de ces syndromes de parapl gie h r ditaire plus et des diverses combinaisons dans lesquelles ils peuvent tre pr sents est transmise dans l'examen de Gout et ses coll gues. Encore une fois, il est difficile de d crire chacun de ces sympt mes avec un quelconque degr de d tail. La liste ci-dessous comprend les entit s les plus connues, mais toutes sont rares. Mais si le terme parapl gie spastique h r ditaire doit avoir une signification neurologique, il ne doit tre appliqu qu' la forme pure du syndrome progressif. Les cas atypiques ou syndromiques les plus courants amyotrophie, ataxie c r belleuse, tremblements, dystonie, ath tose, atrophie optique, d g n rescence r tinienne, amicie et d mence devraient tre class s dans des cat gories distinctes et leur identit conserv e des fins nosologiques jusqu' ce que des donn es biochimiques et g n tiques suppl mentaires li es la pathogen se soient disponibles. Les mutations g n tiques trouv es dans certains des types de variantes ont t r sum es par Fink, mais, comme pour tous les types de parapl gie spastique h r ditaire non compliqu e et compliqu e, les m canismes de la perte neuronale ne sont pas connus. Il faut distinguer de ces cas tous les types cong nitaux non progressifs de dipl gie spastique et d'ath tose. La liste suivante comprend les entit s les plus connues : 1. Parapl gie spastique h r ditaire avec ataxie (syndrome de Ferguson-Critchley, mutation SAX1) Ce syndrome fait partie d'un ensemble de spasticit des jambes et de syndrome d'ataxie g n ralis e qui peut galement tre caract ris par un trouble du regard ou une atrophie optique. Les manifestations les plus impressionnantes sont les manifestations de l'ataxie spinoc r belleuse qui commence au cours des quatri me et cinqui me d cennies de la vie, accompagn es d'une faiblesse des jambes, d'alt rations de l'humeur, de pleurs et de rires pathologiques, d'une dysarthrie et d'une diplopie, de dysesth sies des membres et d'un mauvais contr le de la vessie. Les r flexes tendineux sont vifs, avec des signes de Babinski bilat raux. La sensation est diminu e distalement dans les membres. L'ensemble du tableau ressemble une forme progressive chronique de scl rose en plaques. Dans d'autres cas, sur plusieurs g n rations d'une famille, les caract ristiques extrapyramidales taient plus frappantes ; De tels cas se chevauchent avec les syndromes suivants. Une forme dominante de la maladie est due une mutation de SAX1. 2. Parapl gie spastique h r ditaire avec caract ristiques extrapyramidales Les tremblements d'action et statiques, la rigidit parkinsonienne, le mouvement dystonique de la langue et l'ath tose des membres ont tous t associ s la parapl gie spastique. Gilman et Romanul ont pass en revue la litt rature sur ce sujet. D'apr s l'exp rience des auteurs, l'image du parkinsonisme avec faiblesse spastique et d'autres signes corticospinaux a t la combinaison la plus fr quente. 3. Parapl gie spastique h r ditaire avec atrophie optique (mutation OPA3) Ceci est connu sous le nom de syndrome de Behr ou syndrome d'atrophie optique-ataxie, car les signes c r belleux sont g n ralement conjoints. Certains patients pr sentent galement une ath tose. Le syndrome se |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | transmet sur le mode autosomique r cessif, avec un d but dans la petite enfance et une progression lente. La mutation est dans OPA3. Il peut y avoir une relation avec une diminution de l'excr tion de 3-m thylglutaconique, une atrophie optique et un syndrome de cataracte (syndrome de Costeff). 4. Parapl gie spastique h r ditaire avec d g n rescence maculaire (syndrome de Kjellin, mutations SPG11 et SPG15) La parapl gie spastique avec amyotrophie, oligophr nie et d g n rescence centrale de la r tine constitue le syndrome d crit en 1959 par Kjellin. Bien que le retard de d veloppement soit stationnaire, la faiblesse spastique et les modifications r tiniennes sont d'apparition tardive et progressives. Des mutations ont t trouv es dans SPG11 et SPG15. 5. Parapl gie spastique h r ditaire avec retard de d veloppement ou d mence De nombreux enfants atteints de parapl gie spastique progressive ont soit pr sent un retard de d veloppement depuis le d but de leur vie, soit ont sembl r gresser mentalement mesure que d'autres sympt mes neurologiques se d veloppaient. Les exemples de ce syndrome et de ses variantes sont trop nombreux pour tre pris en compte ici, mais sont contenus dans la revue de Gilman et Romanul. Le syndrome autosomique r cessif de Sj gren-Larsson, avec l'apparition dans la petite enfance d'une faiblesse spastique des jambes associ e un retard de d veloppement, se distingue quelque peu des autres dans ce grand groupe en raison de l'ichtyose associ e. La mutation de ce dernier se situe dans ALDH3A2 qui code pour l'ald hyde d shydrog nase grasse. Il s'agit la fois de la peau s che, des d mangeaisons et de la d coloration de la peau, ainsi que de la my linopathie qui caract risent le syndrome de Sj gren-Larsson. 6. Parapl gie spastique h r ditaire avec polyneuropathie Nos coll gues avaient observ plusieurs patients chez qui une polyneuropathie sensorimotrice tait associ e des signes indubitables de maladie corticospinale. L' ge d'apparition se situait dans l'enfance ou l'adolescence, et l'invalidit a progress au point o le patient tait clou au fauteuil au d but de la vie adulte. Dans 2 des cas, une biopsie du nerf sural a r v l une polyneuropathie hypertrophique typique ; Dans un troisi me cas, il n'y avait qu'un appauvrissement des grandes fibres my linis es. Le syndrome ressemble la my loneuropathie de l'adr noleucodystrophie. 7. Parapar sie spastique avec atrophie musculaire distale (syndrome de Troyer, mutation SPG20) Ce trouble est transmis sur le mode autosomique r cessif dans la population amish. Dans l'enfance, elle se manifeste par une amyotrophie des mains, suivie d'une spasticit et de contractures des membres inf rieurs. Des signes c r belleux (l gers), une ath tose et une surdit peuvent tre ajout s. La mutation est dans SPG20. SYNDROME DE C CIT DUE DES TROUBLES D G N RATIFS (VOIR CHAP. 12) Il existe 2 grandes classes de c cit progressive chez l'enfant, l'adolescent et l'adulte : la neuropathie optique progressive et les d g n rescences r tiniennes (r tinite pigmentaire et d g n rescence maculaire tapetor tinienne). Bien s r, il existe de nombreuses anomalies cong nitales et maladies de la r tine qui commencent d s la petite enfance et qui entra nent la c cit et la microphtalmie. Certaines de celles d'int r t neurologique ont t bri vement d crites en relation avec les parapl gies spastiques h r ditaires et au chapitre 12. Histoire Bien que l'amaurose familiale ait t connue au d but du XVIIIe si cle, c'est Leber, en 1871, qui a donn la description d finitive de cette maladie et l'a retrac e travers de nombreuses g n alogies. Les tudes familiales de Nikoskelainen et de ses coll gues indiquent que toutes les filles de m res porteuses deviennent elles-m mes porteuses, un type de transmission qui est d termin par l'h r dit de l'ADN mitochondrial d fectueux de la m re (Wallace et al). La pr sence d'une anomalie pathog ne de l'ADN mitochondrial (Riordan-Eva et al), commune tous les cas, est la pr sence d'une anomalie pathog ne de l'ADN mitochondrial, mais l'anomalie peut survenir l'un des nombreux sites, comme nous l'avons vu au chapitre 36. Ainsi, l'atrophie optique de Leber a t ajout e la liste croissante des maladies mitochondriales. Des variantes d'environ 20 g nes ont t d tect es, repr sentant ensemble environ la moiti des cas. Cette maladie mitochondriale ne doit pas tre confondue avec l'amaurose cong nitale de Leber, une d g n rescence r tinienne avec une mutation de RPE65 qui affecte les photor cepteurs et provoque la c cit infantile. Cette derni re maladie prend de l'importance en partie parce qu'elle dispose d'une th rapie g nique tablie avec une certaine efficacit . Chez la plupart des patients, la perte visuelle commence entre 18 et 25 ans, mais la gamme d' ges d'apparition est beaucoup plus large. Habituellement, la perte visuelle a un d but assez rapide et une volution subaigu sugg rant une n vrite r trobulbaire ; De plu |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | s, dans ces cas, des douleurs l' il ou au front peuvent accompagner la perte visuelle, tout comme c'est le cas dans la vari t d my linominative. Des ph nom nes visuels subjectifs sont rapport s par certains. Habituellement, les deux yeux sont touch s simultan ment, bien que chez beaucoup, un il soit touch en premier, suivi de l'autre apr s un intervalle de plusieurs semaines ou mois. Dans pratiquement tous les cas, le deuxi me il est touch dans l'ann e qui suit le premier. Dans l' il non alt r , les anomalies des potentiels voqu s visuels peuvent tre ant rieures l'alt ration de l'acuit visuelle (Carroll et Mastaglia). Une fois commenc e, la perte visuelle progresse sur une p riode de quelques semaines plusieurs mois. De mani re caract ristique, la vision centrale est perdue avant la vision p riph rique, et il y a un stade o les scotomes centraux bilat raux sont facilement mis en vidence. Au d but, la perception du bleu-jaune est d ficiente, tandis que celle du rouge et du vert est relativement pr serv e. Dans les stades les plus avanc s, cependant, les patients sont totalement daltoniens. La restriction des champs peut tre ajout e ult rieurement. Au d but, il peut y avoir un gonflement et une hyper mie des disques, mais ils deviennent rapidement atrophiques. La vasculopathie p ripapillaire, compos e d'une tortuosit et d'une d rivation art rioveineuse, est le principal changement structurel ; Cela a galement t pr sent chez la prog niture asymptomatique de femelles porteuses. Au fur et mesure que des sympt mes visuels se d veloppent, l'angiographie la fluoresc ine montre une d rivation dans le lit vasculaire anormal, avec une r duction du remplissage des capillaires du faisceau papillomaculaire. Bien que les patients se retrouvent avec un scotome central dense, il est important que la d ficience visuelle soit rarement compl te ; Chez certains patients, une stabilisation relative de la fonction visuelle se produit. Dans quelques-uns, il peut y avoir une am lioration surprenante. L'examen de la l sion du nerf optique montre que les parties centrales des nerfs sont d g n r es des papilles aux corps g nicul s lat raux, c'est- -dire que les faisceaux papillomaculaires sont particuli rement touch s. On peut supposer que les cylindres de l'axe et la my line d g n rent ensemble, comme on pourrait s'y attendre en raison de la perte de cellules nerveuses dans la couche superficielle de la r tine. Le tissu conjonctif glial astrocytaire et fibroblastique endoneurial est augment . Des tests pour les 3 principales mutations mitochondriales l'origine de la maladie sont disponibles. L'atrophie optique cong nitale (dont les formes r cessives et dominantes sont connues), la n vrite r trobulbaire et la neuropathie optique nutritionnelle sont les principales consid rations dans le diagnostic diff rentiel. R tinite pigmentaire (voir aussi chap. 12) Cette remarquable abiotrophie r tinienne, connue de Helmholtz en 1851, peu apr s qu'il ait invent l'ophtalmoscope, commence g n ralement dans l'enfance et l'adolescence. Contrairement l'atrophie optique de Leber, qui n'affecte que le troisi me neurone de la cha ne neuronale visuelle, la r tinite pigmentaire affecte toutes les couches de la r tine, la fois le neuro pith lium et l' pith lium pigmentaire (voir Fig. 12-2). L'incidence de ce trouble est 2 3 fois plus lev e chez les hommes que chez les femmes. L'h r dit est plus souvent autosomique r cessive que dominante ; Dans le premier cas, la consanguinit joue un r le important, augmentant la probabilit de la maladie d'environ 20 fois. Les types li s au sexe sont galement connus. On estime que 100 000 Am ricains sont atteints de cette maladie. Des mutations dans environ 60 g nes ont t associ es la maladie, mais le plus souvent affect dans les cas autosomiques dominants est RHO ; dans les cas r cessifs, USH2A, et dans les cas li s l'X, RPGR et RP2. Le premier sympt me est g n ralement une alt ration de la vision cr pusculaire (nyctalopie). Dans la p nombre, les champs visuels ont tendance se contracter ; Mais lentement, mesure que la maladie progresse, il y a une d ficience visuelle permanente tous les degr s d' clairage. Les zones p rimaculaires ont tendance tre les premi res et les plus s v rement touch es, donnant lieu des scotomes annulaires partiels ou complets. La perte p riph rique s'installe plus tard. Habituellement, les deux yeux sont touch s simultan ment, mais il existe des cas o 1 il a t touch en premier et plus s v rement. L'examen ophtalmoscopique montre la triade caract ristique des d p ts pigmentaires qui prennent la configuration des corpuscules osseux, des vaisseaux att nu s et la p leur des disques optiques. Le pigment est caus par l'agglutination des cellules pith liales qui migrent de la couche pigmentaire vers les parties superficielles de la r tine mesure que les cellules en b tonnet d g n rent. Le changement pigmentaire n' pargne que la fov |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | a, de sorte que finalement le monde est per u par le patient comme s'il regardait travers des tubes troits. Les nombreux et divers syndromes auxquels la r tinite pigmentaire peut tre li e comprennent l'oligophr nie, l'ob sit , la syndactylie et l'hypogonadisme (syndrome de Bardet-Biedl) ; l'hypog nitalisme, l'ob sit et la d ficience mentale (syndrome de Laurence-Moon) ; Friedreich et d'autres types d'ataxie spinoc r belleuse et c r belleuse ; parapl gie spastique et quadripl gie avec syndrome de Laurence-Moon ; l'amyotrophie neurog ne, la myopie et le daltonisme ; polyneuropathie et surdit (maladie de Refsum) ; le mutisme sourd ; le syndrome de Cockayne et la maladie de Bassen-Kornzweig ; et plusieurs maladies mitochondriales, en particulier l'ophtalmopl gie externe progressive et les syndromes de Kearns-Sayre. Il s'agit d'une d g n rescence maculaire sym trie bilat rale, lentement progressive, diff renci e de la r tinite pigmentaire par Stargardt en 1909. Il s'agit essentiellement d'une d g n rescence ou dystrophie tapetor tinienne h r ditaire (g n ralement autosomique r cessive) (ce dernier terme tant pr f r par Waardenburg), d butant entre 6 et 20 ans, rarement plus tard, et entra nant une perte de la vision centrale. La r gion maculaire devient grise ou jaune-brun avec des taches pigmentaires, et les champs visuels montrent des scotomes centraux. Plus tard, la p riph rie de la r tine peut devenir dystrophique. La l sion est bien visualis e par l'angiographie la fluoresc ine, qui r v le un motif choro de fonc pratiquement pathognomonique. L'activit de l' lectror tinogramme est diminu e ou abolie. La maladie de Stargardt h r ditaire r cessive, et la dystrophie conique-b tonnet, troitement apparent e, ont t li es des mutations d'ABCA4 ou d'ELOVL4, la premi re codant pour une prot ine de transport (appel e ABCR) du photor cepteur. Cette maladie, avec sa perte s lective de la fonction des c nes, est en quelque sorte l'inverse de la r tinite pigmentaire. Selon Cohan et ses associ s, il peut tre associ l' pilepsie, au syndrome de Refsum, au syndrome de Kearns-Sayre, l' pilepsie. le syndrome de Kornzweig, ou syndrome de Sj gren-Larsson, ou avec la d g n rescence c r belleuse et d'autres formes de d g n rescence c r belleuse et de parapl gie familiale. SYNDROME DE SURDIT CONG NITALE OU PROGRESSIVE (VOIR CHAP. 14) Il existe un groupe impressionnant d'atrophies cochl o-vestibulaires h r ditaires et progressives qui sont li es des d g n rescences du syst me nerveux. Celles-ci ont fait l'objet d'un examen faisant autorit par K nigsmark et sont r sum es ci-dessous. Sa classification clinique a t clips e par les d couvertes g n tiques, mais elle sert toujours de guide utile. De tels syndromes neurologiques doivent tre mis en relation avec un groupe de 5 maladies qui affectent exclusivement les nerfs auditif et vestibulaire : la surdit nerveuse progressive dominante ; perte auditive dominante dans les basses fr quences ; perte auditive dominante dans les moyennes fr quences ; la surdit neuronale pr coce li e au sexe ; et vertiges pisodiques h r ditaires et perte auditive. Ce dernier point est d'un int r t particulier pour les neurologues car l' quilibre et l'audition sont affect s. Il convient de souligner que dans 70 % des cas de surdit h r ditaire, il n'y a pas d'autres anomalies somatiques ou neurologiques. ce jour, au moins 3 mutations autosomiques distinctes ont t identifi es qui sont associ es un type pur de surdit h r ditaire non syndromique , dont la plus courante est dans le g ne connexine, comme discut au chapitre 14. Un certain nombre de troubles mitochondriaux ont t associ s la surdit seule ainsi qu' un certain nombre de syndromes mitochondriaux mieux caract ris s (voir chap. 34). L' ge d'apparition de la perte auditive dans les formes pures a t variable, s' tendant jusqu' l' ge adulte. K nigsmark a s par cette cat gorie globale en 3 sous-groupes : les patients atteints de r tinite pigmentaire typique, ceux atteints d'atrophie optique de Leber et ceux pr sentant d'autres modifications r tiniennes. En ce qui concerne la r tinite pigmentaire, 4 syndromes sont reconnus dans lesquels la r tinite pigmentaire appara t en association : avec perte auditive cong nitale (syndrome d'Usher) ; avec polyneuropathie (syndrome de Refsum) ; avec hypogonadisme et ob sit (syndrome d'Alstr m) ; et avec le nanisme, le retard mental, la s nilit pr matur e et la dermatite photosensible (syndrome de Cockayne). La perte auditive h r ditaire avec atrophie optique est au c ur de 4 syndromes particuliers : l'atrophie optique dominante, l'ataxie, la fonte musculaire et la perte auditive progressive (maladie de Sylvester) ; atrophie optique r cessive, polyneuropathie et perte auditive neuronale (syndrome de Rosenberg-Chutorian) ; l'atrophie optique, la perte auditive et le diab te sucr juv nile (syndrome de Tunbridge-Paley) ; et la d g n rescence opticocochl odent |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | e avec atrophie optique, perte auditive, quadripar sie et retard de d veloppement (syndrome de Nyssenvan Bogaert). Une perte auditive a galement t observ e avec d'autres modifications r tiniennes, dont 2 sont la maladie de Norrie, avec malformation r tinienne, perte auditive et retard mental (d g n rescence oculo-acoustique-oc r brale), et la petite maladie, avec perte auditive r cessive, retard mental, r tr cissement des vaisseaux r tiniens et atrophie musculaire. Dans le premier, l'enfant na t aveugle, avec une masse r tinienne vascularis e blanche derri re un cristallin clair ; Plus tard, le cristallin et la corn e deviennent opaques. Les yeux sont petits et l'iris est atrophi . Dans ce dernier, le fond optique montre une tortuosit des vaisseaux, des t langiectasies et un d collement de la r tine. La nature de la faiblesse musculaire g n ralis e progressive n'a pas t d termin e. Le syndrome de Susac doit tre pris en compte dans le diagnostic diff rentiel large de ce groupe de troubles. Il s'agit d'une microvasculopathie qui provoque des changements caract ristiques de la substance blanche des h misph res c r braux, une vasculopathie r tinienne et une surdit progressive, comme discut dans Chapitre 34. L'apparition tardive et la nature progressive de la surdit dans ce syndrome et dans plusieurs autres se distinguent des formes de surdit cong nitale qui sont typiques du groupe discut ci-dessous. Perte auditive h r ditaire associ e des maladies du syst me nerveux (voir tableau 14-1) Il existe de nombreuses affections, principalement de l'enfance et y compris des anomalies du d veloppement, dans lesquelles la surdit cong nitale accompagne la maladie du syst me nerveux p riph rique ou central. Celles associ es aux enc phalopathies mitochondriales ont d j t mentionn es. Les autres principaux types de transmission autosomique sont les suivants : 1. Perte auditive h r ditaire avec pilepsie Le trouble convulsif est principalement un trouble de la myoclonie. Dans une forme h r ditaire dominante, la photomyoclonie est associ e une d t rioration mentale, une perte auditive et une n phropathie (maladie de Hermann). Dans la maladie de May-White, galement h r ditaire sur le mode autosomique dominant, la myoclonie et l'ataxie accompagnent la perte auditive. Une surdit cong nitale et une pilepsie chronique l g re de type r cessif ont galement t observ es (maladie de Latham-Monro). 2. Perte auditive h r ditaire et ataxie Ici, Konigsmark a pu d limiter 5 syndromes, dont les 2 premiers montrent un mod le dominant d'h r dit , les 3 derniers un mod le r cessif : pi baldisme, ataxie et perte auditive neurale (syndrome de Telfer-Sugar-Jaeger) ; perte auditive, hyperuric mie et ataxie (syndrome de Rosenberg-Bergstrom) ; ataxie et perte auditive progressive (syndrome de Lichtenstein-Knorr) ; l'ataxie, l'hypogonadisme, la d ficience mentale et la perte auditive (syndrome de Richards-Rundle) ; ataxie, retard mental, perte auditive et modifications pigmentaires de la peau (syndrome de Jeune-Tommasi). 3. Perte auditive h r ditaire et autres syndromes neurologiques Il s'agit notamment de la neuropathie radiculaire sensorielle h r ditaire dominante (Denny-Brown) ; polyneuropathie progressive, cyphoscoliose, atrophie cutan e, anomalies oculaires (myopie, cataracte, r tinite pigmentaire atypique), kystes osseux et ost oporose (syndrome de Flynn-Aird) ; polyneuropathie chronique et n phrite (syndrome de Lemieux-Neemeh) ; asymbolie de la douleur cong nitale et imperception auditive (syndrome d'Osuntokun) ; et la paralysie bulbopontine (faiblesse faciale, dysarthrie, dysphagie et atrophie de la langue avec fasciculations) avec perte auditive neurale progressive. Le dernier syndrome appara t entre 10 et 35 ans ; Le mode de transmission est autosomique r cessif. La maladie progresse jusqu' la mort. Elle ressemble la paralysie bulbaire h r ditaire progressive de Fazio-Londe, l'exception de la surdit progressive et de la perte des r ponses vestibulaires. Malheureusement, dans la plupart de ces syndromes, il n'existe pas de donn es concernant la fonction labyrinthique. Les d tails de ces nombreux syndromes sont contenus dans la revue de K nigsmark, bien s r, l' poque o les fondements g n tiques de ces maladies n' taient pas accessibles. Les principaux syndromes sont num r s dans le tableau 14-1 et sont r sum s ci-dessus afin d'accro tre la prise de conscience du grand nombre de maladies neurologiques h r ditaires-d g n ratives pour lesquelles la d tection est fournie par la d tection de fonctions auditives d ficientes et labyrinthiques. Abele M, B rk K, Sch ls L, et al : L' tiologie de l'ataxie sporadique de l'adulte. Cerveau 125:961, 2002. AD 2000 Collaborative Group : Traitement long terme du don p zil chez 565 patients atteints de la maladie d'Alzheimer (AD2000) : Essai randomis en double aveugle. Lancet 363:2105, 2004. Adams RD, van Bogaert L, van der Eecken H : D g n rescence striato-ni |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | grale. J Neuropathol Exp Neurol 23:584, 1964. Adler CH, Beach TG, Hentz JG, et al : Faible pr cision du diagnostic clinique de la maladie de Parkinson pr coce par rapport la maladie de Parkinson avanc e. Neurologie 83:406, 2014. Albert MS, Butters N, Brandt J : Mod les de m moire distance chez les patients amn siques et d ments. Arch Neurol 38:495, 1981. Allen N, Knopp W : Parkinsonisme-dystonie h r ditaire avec contr le soutenu par la l-dopa et les m dicaments anticholinergiques. Dans : Eldridge R, Fahn S (eds) : Avanc es en neurologie. Vol 14 : Dystonie. New York, Raven Press, 1976, pp 201-215. Alzheimer A : Uber eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde. Allg Z Psychiatr 64:146, 1907. Alzheimer A : Uber eigenartige Krankheitsfalle des spateren Alters. Z Gesamte Neurol Psychiatr 4:356, 1911. Anderson JM, Hubbard BM : D finition de la maladie d'Alzheimer. Lancet 1:408, 1985. Andrew J, Fowler CJ, Harrison MJ : Thalamotomie st r otaxique dans 55 cas de dystonie. Cerveau 106:981, 1983. Arriagada PV, Growdon JH, Hedley-Whyte ET, Hyman BT : Enchev trements neurofibrillaires mais pas de plaques s niles dur e et gravit parall les de la maladie d'Alzheimer. Neurologie 42:631, 1992. Bannister R, Oppenheimer DR : Maladies d g n ratives du syst me nerveux associ es l'insuffisance autonome. Cerveau 95:457, 1972. Barbeau A : La th rapie L-Dopa dans la maladie de Parkinson. Canad Med Assoc J 101:59, 1969. Bateman RJ, Xiong C, Benzinger TLS, et al : Changements cliniques et de biomarqueurs dans la maladie d'Alzheimer transmission dominante. N Engl J Med 367:367, 2012. Bates G : Agr gation et toxicit de la huntingtine dans la maladie de Huntington. Lancet 361:1642, 2003. Beal MF, Richardson EP Jr : Scl rose lat rale primitive : un rapport de cas. Arch Neurol 38:630, 1981. Behr C : Die komplizierte, hereditar-familiare Optikusatrophie des Kindesalters : Ein bisher nicht beschriebener Symptomkomplex. Klin Monatsbl Augenheilkd 47(Pt 2) :138, 1909. Bejjani B, Damier P, Arnulf I, et al : D pression aigu transitoire induite par une stimulation c r brale profonde haute fr quence. N Engl J Med 340:1476, 1999. Bensimon G, Lacomblez L, Meininger V : Un essai contr l du riluzole dans la scl rose lat rale amyotrophique : Groupe d' tude ALS/Riluzole. N Engl J Med 330:585, 1994. Berg D, Postuma RB, Bloem B, et al : Il est temps de red finir la MP ? D claration introductive de la Task Force sur les MDS sur la d finition de la maladie de Parkinson. Mov Disord 29:454, 2014. Bharucha NE, Bharucha EP, Bhabha SR : Maladie de Machado-Joseph-A ores en Inde. Arch Neurol 43:142, 1986. Blackstone C : Voies cellulaires de la parapl gie spastique h r ditaire. Ann Rev Neurosci 35:25, 2012. Bonduelle M : Scl rose lat rale amyotrophique. Dans : Vinken RT, Bruyn GW (eds) : Manuel de neurologie clinique. Vol 29. Amsterdam, Hollande-Septentrionale, 1975, p. 281-338. Braak H, Del Tredici K : Pathologie du syst me nerveux dans la maladie de Parkinson sporadique. Neurologie 70:1916, 2008. Bradley WG, Good P, Rasool CG, et al : tudes morphom triques et biochimiques des nerfs p riph riques dans la scl rose lat rale amyotrophique. Ann Neurol 14:267, 1983. Brandt S : Atrophie musculaire progressive infantile de Werdnig-Hoffmann. Th se : Vol 22. Copenhague, Munksgaard, 1950. Breedveld GJ, Percy AK, MacDonald ME, et al : H t rog n it clinique et g n tique dans la chor e h r ditaire b nigne. Neurologie 59:579, 2002. Brice A : G n tique de la maladie de Parkinson : LRRK2 en hausse. Cerveau 128:2760, 2005. Britton JW, Uitti RJ, Ahlskog JE, et al : Chor e h r ditaire tardive sans d mence significative. Neurologie 45:443, 1995. Brown R, Al-Chalabi A : Scl rose lat rale amyotrophique. N Engl J Med 377, 162, 2017. Brown J, Lantos P, Stratton M, et al : Paralysie supranucl aire progressive familiale. J Neurol Neurosurg Psychiatry 56:473, 1993. Brun A, Passant U : D g n rescence du lobe frontal de type non-Alzheimer : caract ristiques structurelles, crit res de diagnostic et relation avec la d mence frontotemporale. Acta Neurol Scand 168:28, 1996. Brzustowicz LM, Lehner T, Castilla LH, et al : Cartographie g n tique de l'amyotrophie spinale chronique de l'enfance sur le chromosome 5q11.2-13.3. Nature 344:540, 1990. Burke RE, Dauer WT, Vonsattel JP. Une valuation critique du sch ma de stadification de Braak pour la maladie de Parkinson. Ann Neurol 64:485, 2008. Burke RE, Fahn S, Marsden CD : Dystonie de torsion : un essai prospectif en double aveugle du trihexyph nidyl forte dose. Neurologie 36:160, 1986. Burkhardt CR, Filley CM, Kleinschmidt-Demasters BK, et al : Maladie corps de Lewy diffuse et d mence progressive. Neurologie 38:1520, 1988. Burns JM, Galvin JE, Roed CM, et al : La pathologie de la substance noire dans la maladie d'Alzheimer avec des signes extrapyramidaux. Neurologie 64:1397, 2005. Byers RK, Banker BQ : Atrophie musculaire infantile. Arch Neurol 5:140, 1961. Byers RK, Gilles FH, Fung C : Maladie |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | de Huntington chez l'enfant : tude neuropathologique de quatre cas. Neurologie 23:561, 1973. Byrne EJ, Lennox G, Lowe J, Godwin-Austen RB : Maladie corps de Lewy diffuse : Caract ristiques cliniques dans 15 cas. J Neurol Neurosurg Psychiatry 52:709, 1989. Caekebeke JFV, Jennekens-Schinkel A, van der Linden ME, et al : L'interpr tation de la dysprosodie chez les patients atteints de la maladie de Parkinson. J Neurol Neurosurg Psychiatry 54:145, 1991. Cancel G, Abbas N, Stevanin G, et al : H t rog n it ph notypique marqu e associ e l'expansion d'une s quence de r p tition CAG au locus de l'ataxie spinoc r belleuse/3 de la maladie de Machado-Joseph. Am J Hum Genet 57:809, 1995. Carlson JD, Neumiller JJ, Swain LD, et al : D lire postop ratoire chez les patients atteints de la maladie de Parkinson apr s une chirurgie de stimulation c r brale profonde. J Clin Neurosci 21 : 1192, 2014. Carroll WM, Mastaglia FL : Neuropathie optique de Leber. Cerveau 102:559, 1979. Cedarbaum JM, Gandy SE, McDowell FH : L'initiation pr coce du traitement par la l vodopa ne favorise pas le d veloppement de fluctuations de la r ponse motrice, de dyskin sies ou de d mence dans la maladie de Parkinson. Neurologie 41:622, 1991. Chin SS-M, Goldman JE : Inclusions gliales dans les maladies d g n ratives du SNC. J Neuropathol Exp Neurol 55:499, 1996. Chio A, Benzi G, Dossena M, et al : Risque s v rement accru de scl rose lat rale amyotrophique chez les joueurs de football professionnels italiens. Cerveau 128:472, 2005. Chio A, Brignolio F, Leone M, et al : Une analyse de survie de 155 cas d'atrophie musculaire progressive. Acta Neurol Scand 72:407, 1985. Clarke CE, Guttman M : Monoth rapie par agoniste de la dopamine dans la maladie de Parkinson. Lancet 360:1767, 2002. Cobb JL, Wolf PA, Au R, et al : L'effet de l' ducation sur l'incidence de la d mence et de la maladie d'Alzheimer dans l' tude de Framingham. Neurologie 45:1707, 1995. Cohan SL, Kattah JC, Limaye SR : D g n rescence tapetor tinienne familiale et pilepsie. Arch Neurol 36:544, 1979. Colosimo C, Albanese A, Hughes AJ, et al : Certaines caract ristiques cliniques sp cifiques diff rencient l'atrophie multisyst matis e (vari t striatonigrale) de la maladie de Parkinson. Arch Neurol 52:294, 1995. Cooper IS : tude de suivi de 20 ans du traitement neurochirurgical de la dystonie musculorum deformans. Dans : Eldridge R, Fahn S (eds) : Avanc es en neurologie. Vol 14 : Dystonie. New York, Raven Press, 1976, pp 423-453. Crane PK, Walker R, Hubbard RA, et al : Niveaux de glucose et risque de d mence. N Engl J Med 369:540, 2013. Creutzfeldt HG : Uber eine eigenartige herdformige Erkrankung des Zentralnervensystems. Z Gesamte Neurol Psychiatr 57:1, 1920. Cross HE, McKusick VA : Le syndrome du m t. Arch Neurol 16:1, 1967. Cudkowicz ME, McKenna-Yasek D, Chen C, et al : Implication limit e du tractus corticospinal chez les sujets atteints de scl rose lat rale amyotrophique avec la mutation A4V dans le g ne de la superoxyde dismutase de cuivre/zinc. Ann Neurol 43:703, 1998. Cummings J, Isaacson S, Mills R , et al. : Pimavanserin pour les patients atteints de psychose de la maladie de Parkinson : un essai de phase 3 randomis et contr l par placebo. Lancet 383:533, 2014. Curtis AR, Fey C, Morris CM, et al : La mutation du g ne codant pour le polypeptide l ger de ferritine provoque une maladie dominante des ganglions de la base l' ge adulte. Nat Genet 28:350, 2001. Cury R, Galhardoni R, Fontoff ET, et al : Effets de la stimulation c r brale profonde sur la douleur et d'autres sympt mes non moteurs de la maladie de Parkinson. Neurologie 83:1403, 2014. Dabby R, Lange DJ, Trojaborg W, et al : Myosite corps d'inclusion imitant la maladie du motoneurone. Arch Neurol 58:1253, 2001. Daniele A, Moro E, Bentivoglio AR : Zolpidem dans la paralysie supranucl aire progressive. N Engl J Med 341:543, 1999. Davenport CB : La chor e de Huntington en relation avec l'h r dit et l'eug nisme. Proc Natl Acad Sci U S A 1:283, 1915. de Bie RAM, de Haan RJ, Nijssen PCG, et al : Pallidotomie unilat rale dans la maladie de Parkinson : un essai multicentrique randomis , en simple aveugle. Lancet 354:1665, 1999. de Y benes JG, Sarasa JL, Daniel SE, Lees AJ : Paralysie supranucl aire progressive familiale. Cerveau 118:1095, 1995. Groupe de stimulation c r brale profonde pour la maladie de Parkinson : Stimulation c r brale profonde du noyau sous-thalamique ou de la pars interna du globus pallidus dans la maladie de Parkinson. N Engl J Med 345:956, 2001. DeJong RN : L'histoire de la chor e de Huntington aux tats-Unis d'Am rique. Dans : Barbeau A, Klawans HL, Paulson GW, et al (eds) : Avanc es en neurologie. Vol 1 : La chor e de Huntington, 1872-1972. New York, Raven Press, 1973, p. 19-27. DeKosky ST, Scheff SW : Perte de synapse dans les biopsies du cortex frontal dans la maladie d'Alzheimer : corr lation avec la gravit cognitive. Ann Neurol 27:457, 1990. Deonna T : Dystonie pr |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ogressive de l'enfance sensible la DOPA avec fluctuations des sympt mes - syndrome de Segawa et variantes possibles. Neurop diatrie 17:81, 1986. Deuschl G, Schade-Brittinger C, Krack P, et al : Un essai randomis de stimulation c r brale profonde pour la maladie de Parkinson. N Engl J Med 355:896, 2006. Diamond SG, Markham CH, Hoehn MM, et al : tude multicentrique de la mortalit de Parkinson avec un traitement pr coce par rapport au traitement tardif de la dopa. Ann Neurol 22:8, 1987. Doody RS, Raman R, Farlow M, et al : Un essai de phase 3 du semagacestat pour le traitement de la maladie d'Alzheimer. N Engl J Med 369:341, 2013. Doody RS, Thomas RG, Farlow M, et al : Essais de phase 3 du solanezumab pour le traitement de la maladie d'Alzheimer l g re mod r e. N Engl J Med 370:311, 2014. Donadio V, Incensi A, Rizzo G, et al : Un nouveau biomarqueur potentiel pour la d mence corps de Lewy. Neurologie 89:318, 2017. Dubois B, Slachevsky A, Pillon B, et al : Le signe d'applaudissements aide distinguer PSP de FTD et. Neurology 64 : 2132, 2005. Dunlap CB : Changements pathologiques dans la chor e de Huntington, avec une r f rence particuli re au corps stri . Arch Neurol Psychiatry 18:867, 1927. Egan MF, Kost H, Tariot PN, et al : Essai randomis de Verubecestat pour la maladie d'Alzheimer l g re mod r e. N Engl J Med 378:1691, 2018. Elias WJ, Huss D, Tiffini Voss NCS, et al : Un essai pilote d'ultrasons focalis s pour le tremblement essentiel. N Engl J Med 369:640, 2013. Farmer TW, Wingfield MS, Lynch SA, et al : Ataxie, chor e, convulsions et d mence. Arch Neurol 46:774, 1989. Farrer LA, Conneally M : Pr visibilit du ph notype dans la maladie de Huntington. Arch Neurol 44:109, 1987. Feany MD, Dickson DW : Une pathologie cytosquelettique g n ralis e caract rise la d g n rescence corticobasale. Am J Pathol 146:1388, 1995. Fearnley JM, Revesz T, Brooks DJ, et al : Maladie corps de Lewy diffuse pr sentant une paralysie du regard supranucl aire. J Neurol Neurosurg Psychiatry 54:159, 1991. Ferrer I, Santpere G, van Leeuwen FW : Maladie des grains argyrophiles. Cerveau 131, 1416, 2008. Filla A, Moss AJ : Idebenone pour le traitement de l'ataxie de Friedreich. Neurologie 60:1569, 2003. Fink JK : Parapl gie spastique h r ditaire : caract ristiques clinico-pathologiques et m canismes mol culaires mergents. Acta Neuropathol 126:307, 2013. Finkel RS, Mercuri E, Darras BT, et al : Nusinersen contre contr le simul dans l'amyotrophie spinale infantile. N Engl J Med 377:1723, 2017. Finlayson MH, Guberman A, Martin JB : L sions c r brales dans la scl rose lat rale amyotrophique familiale et la d mence. Acta Neuropathol 26:237, 1973. Fisher CM : Paralysie spastique pure d'origine corticospinale. Can J Neurol Sci 4:251, 1977. Flatau E, Sterling W : Progressiver Torsionsspasmus bei Kindern. Z Gesamte Neurol Psychiatr 7:586, 1911. Follett KA, Weaver FM, Stern M, et al : Stimulation c r brale profonde pallidale ou sous-thalamique pour la maladie de Parkinson. N Engl J Med 362:2077, 2010. Fowler HL : Maladie de Machado-Joseph-A ores : une tude de dix ans. Arch Neurol 41:921, 1984. Freed CR, Greene PE, Breeze RE, et al : Transplantation de neurones dopaminergiques embryonnaires pour la maladie de Parkinson s v re. N Engl J Med 344:710, 2001. Gearing M, Olson DA, Wattis RL, Mirra S : Paralysie supranucl aire progressive : h t rog n it neuropathologique et clinique. Neurologie 44:1015, 1994. Gilbert JJ, Kish SJ, Chang LJ, et al : D mence, parkinsonisme et maladie du motoneurone : corr lats neurochimiques et neuropathologiques. Ann Neurol 24:688, 1988. Gilliam TC, Brzustowicz LM, Castilla LH, et al : Homog n it g n tique entre les formes aigu s et chroniques de l'amyotrophie spinale. Nature 345:823, 1990. Gilman S, Romanul FCA : Parapl gie dystonique h r ditaire avec amyotrophie et d ficience mentale : caract ristiques cliniques et neuropathologiques. Dans : Vinken PJ, Bruyn GW (eds) : Manuel de neurologie clinique. Vol 22. Amsterdam, Hollande-Septentrionale, 1975, p. 445-465. Goudsmit J, White BJ, Weitkamp LR, et al : Maladie d'Alzheimer familiale chez deux familles de la m me origine g ographique et ethnique. J Neurol Sci 49:79, 1981. Gout O, Fontaine B, Lyon-Caen O : Paraparesis spastique de l'adulte orientation diagnostiques. Rev Neurol 150:809, 1994. Graham JG, Oppenheimer DR : Hypotension orthostatique et sensibilit la nicotine dans un cas d'atrophie multisyst matis e. J Neurol Neurosurg Psychiatry 32:28, 1969. Greco CM, Berman RF, Martin RM, et al : Neuropathologie du syndrome de tremblement/ataxie de l'X fragile (FXTAS). Cerveau 129:243, 2006. Greenamyre JT : Les liens avec la maladie de Huntington. N Engl J Med 356:518, 2007. Greenfield JG : Les d g n rescences spino-c r belleuses. Springfield, IL, Charles C Thomas, 1954. Griggs RC, Moxley RT, LaFrance RA, et al : Ataxie paroxystique h r ditaire : r ponse l'ac tazolamide. Neurologie 28:1259, 1978. Grimes DA, Lang AE |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | , Bergeron CB : La d mence comme pr sentation la plus fr quente de la d g n rescence ganglionnaire corticale-basale. Neurologie 53:1969, 1999. Guerreiro R, Wojtas A, Bras J, et al : Variantes de TREM2 dans la maladie d'Alzheimer. N Engl J Med 368:117, 2013. Gusella JF, Wexler NS, Conneally PM, et al : Un marqueur d'ADN polymorphe, g n tiquement li la maladie de Huntington. Nature 306:234, 1983. Hadzi TC, Hendricks AE, Latourelle JC, et al : valuation de l'implication corticale et striatale dans 523 cerveaux de Huntington. Neurologie 79:1708, 2012. Hakim AM, Mathieson G : Base de la d mence dans la maladie de Parkinson. Lancet 2:729, 1978. Hallett M, Khoshbin S : Un m canisme physiologique de la bradykin sie. Cerveau 103:301, 1980. Hardie RJ, Pullon HW, Harding AE, et al : Neuroacanthocytose : Une tude clinique, h matologique et pathologique de 19 cas. Cerveau 114(Pt 1A) :13, 1991. Harding AE : Caract ristiques cliniques et classification des ataxies h r ditaires. Dans : Harding AE, Deufel T (eds) : Ataxies h r ditaires. New York, Raven Press, 1993, pp 1-14. Harding AE : Ataxie c r belleuse pr coce avec r flexes tendineux conserv s : une tude clinique et g n tique d'un trouble distinct de l'ataxie de Friedreich. J Neurol Neurosurg Psychiatry 44:503, 1981. Hardy J : Maladie d'Alzheimer : Les preuves g n tiques indiquent une seule pathogen se. Ann Neurol 54:143, 2003. Hardy J, Revesz T : La propagation des maladies neurod g n ratives. N Engl J Med 366:2126, 2012. Hardy J, Selkoe DJ : L'hypoth se amylo de de la maladie d'Alzheimer : progr s et probl mes sur la voie des th rapeutiques. Science 297:353, 2001. Hayden MR, Martin WRW, Stoessi AJ, et al : La tomographie par mission de positons dans le diagnostic pr coce de la maladie de Huntington. Neurologie 36:888, 1986. Hely MA, Reid WGJ, Halliday GM, et al : Maladie corps de Lewy diffuse : caract ristiques cliniques dans neuf cas sans maladie d'Alzheimer coexistante. J Neurol Neurosurg Psychiatry 60:531, 1996. Hensmann Mosss DJ, Poulter M, Beck J, et al : Les expansions de C9orf72 sont la cause g n tique la plus fr quente des ph nocopies de la maladie de Huntington. Neurologie 82:292, 2014. Hirano A, Kurland LT, Krooth RS, Lessell S : Complexe parkinsonisme-d mence, une maladie end mique sur l' le de Guam : I. Caract ristiques cliniques. Cerveau 84:642, 1961. Hirano A, Malamud M, Kurland LT : Complexe de parkinsonisme-d mence sur l' le de Guam : II. Caract ristiques pathologiques. Cerveau 84:662, 1961. Hirayama K, Tomonaga M, Kitano K, et al : Poliopathie cervicale focale provoquant une atrophie musculaire juv nile du membre sup rieur distal : une tude pathologique. J Neurol Neurosurg Psychiatry 50:285, 1987. Hoehn MM, Yahr MD : Parkinsonisme : d but, progression et mortalit . Neurologie 17:427, 1967. Holmes GM : Une forme de d g n rescence familiale du cervelet. Cerveau 30:466, 1907a. Holmes GM : Une tentative de classification de la maladie c r belleuse avec une note sur l'ataxie c r belleuse h r ditaire de Marie. Cerveau 30:545, 1907b. Hotson JR, Langston EB, Louis AA : La recherche d'un marqueur physiologique de la maladie de Machado-Joseph. Neurologie 37:112, 1987. Howard R, McShane R, Lindesay J, et al : Don p zil et m mantine pour la maladie d'Alzheimer mod r e s v re. N Engl J Med 366:893, 2012. Hudson AJ : La scl rose lat rale amyotrophique et ses associations avec la d mence, le parkinsonisme et d'autres troubles neurologiques. Cerveau 104:217, 1981. Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Less AJ : Pr cision du diagnostic clinique de la maladie de Parkinson idiopathique : une tude clinico-pathologique de 100 cas. J Neurol Neurosurg Psychiatry 55:181, 1992. Hunker CJ, Abbs JH : Fr quence du tremblement parkinsonien au repos dans les l vres, la m choire, la langue et l'index. Mov Disord 5:71, 1990. Hunt JR : Dyssynergia cerebellaris myoclonica atrophie primaire du syst me dent : une contribution la pathologie et la symptomatologie du cervelet. Cerveau 44:490, 1921. Hunt JR : Dyssynergie c r brale progressive : Une forme progressive chronique de tremblement c r belleux. Cerveau 37:247, 1914. Hunt JR : Atrophie progressive du globus pallidus. Cerveau 40:58, 1917. Hunt JR : Le tremblement strio-cerveleux. Arch Neurol Psychiatry 8:664, 1922. Huntington G : Sur la chor e. Med Surg Rep 26:317, 1872. Groupe d' tude Huntington : La t trab nazine comme traitement antichor e dans la maladie de Huntington. Un essai contr l randomis . Neurologie 66:366, 2006. Hutton JT, Morris JL : Carbidopa-l vodopa action prolong e dans la prise en charge de la maladie de Parkinson mod r e et avanc e. Neurologie 42(Suppl 1) :51, 1992. Iizuka R, Hirayama K, Maehara K : Atrophie dentato-rubro-palloluysienne : une tude clinico-pathologique. J Neurol Neurosurg Psychiatrie 47:1288, 1984. Ince PG, Evans J, Kropp M, et al : D g n rescence du tractus corticospinal dans la variante de l'atrophie musculaire progressive de la SLA. Neuro |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | logie 60:1252, 2003. Jagust W : D m ler la d mence vasculaire. Lancet 358:2097, 2001. Jakob A : Uber eigenartige Erkrankungen des Zentralnervensystems mit bemerkenswertem anatomischen Befunde (Spastische Pseudosclerose-Encephalomyelopathie mit disseminierten Degenerationsherden). Z Gesamte Neurol Psychiatr 64:147, 1921. Jakob A : Uber eine der multiplen Sklerose klinisch nahestehende Erkrankung des Zentralnervensystems (Spastische Pseudosklerose) mit bemerkenswertem anatomischen Befunde. Med Klin 17:382, 1921. Joachim CL, Morris JH, Selkoe DJ : Maladie d'Alzheimer diagnostiqu e cliniquement : l'autopsie donne des r sultats dans 150 cas. Ann Neurol 24:50, 1988. Johnson WG, Wigger J, Karp HR : Amyotrophie spinale juv nile : un nouveau ph notype de carence en hexosamine. Ann Neurol 11:11, 1982. Jonsson T, Stefansson H, Steinberg S, et al : Variante de associ e au risque de maladie d'Alzheimer. N Engl J Med 368:107, 2013. Kaeser HE : Dystrophie musculaire scapulo-p roni re. Cerveau 88:407, 1965. Katzenschlager R, Head J, Schrag A, et al : Rapport final de quatorze ans de l'essai randomis PDRG-UK comparant trois traitements initiaux dans la MP. Neurology 71:474, 2008. Katzman R : L' ducation et la pr valence de la d mence et de la maladie d'Alzheimer. Neurologie 43:13, 1993. Kennedy WR, Alter M, Sung JH : Atrophie spinale proximale progressive et musculaire bulbaire d'apparition tardive : un trait r cessif li au sexe. Neurologie 18:617, 1968. Khan NL, Graham E, Critchley P, et al : Maladie de Parkin : une tude ph notypique d'une grande s rie de cas. Cerveau 126:1279, 2003. Kiernan JA, Hudson AJ : Atrophie du lobe frontal dans les maladies des motoneurones. Cerveau 117:747, 1994. Kjellin KG : Parapl gie spastique h r ditaire et d g n rescence r tinienne (syndrome de Kjellin et syndrome de Barnard-Scholz). Dans : Vinken PJ, Bruyn GW (eds) : Manuel de neurologie clinique. Vol 22. Amsterdam, Hollande-Septentrionale, 1975, p. 467-473. Klawans HL : L'h miparkinsonisme comme complication tardive de l'h mitrophie : un nouveau syndrome. Neurologie 31:625, 1981. Klein C, Brown R, Wenning G, et al : Le signe des mains froides dans l'atrophie multisyst matis e. Mov Disord 12:514, 1997. Koeppen AH : Les ataxies h r ditaires. J Neuropathol Exp Neurol 57:531, 1998. Koller WC : Traitement pharmacologique du tremblement parkinsonien. Arch Neurol 43:126, 1984. Koller WC, Davenport J : Tests g n tiques dans la maladie de Huntington. Ann Neurol 16:511, 1984. Kolodny EH, Raghavan SS : Les mutations de l'hexosaminidase GM2-gangliosidosis qui ne sont pas du type Tay-Sachs produisent des variantes cliniques inhabituelles. Tendances Neurosci 6:16, 1983. K nigsmark BW : Maladies h r ditaires du syst me nerveux avec perte auditive. Dans : Vinken PJ, Bruyn GW (eds) : Manuel de neurologie clinique. Vol 22. Amsterdam, Hollande-Septentrionale, 1975, p. 499-526. K nigsmark BW, Weiner LP : Les atrophies olivopontoc r belleuses : une revue. M decine (Baltimore) 49:227, 1970. Kosaka K : Maladie corps de Lewy diffuse au Japon. J Neurol 237:197, 1990. Kugelberg E : Amyotrophie spinale proximale chronique (pseudomyopathique) : syndrome de Kugelberg-Welander. Dans : Vinken PJ, Bruyn GW (eds) : Manuel de neurologie clinique. Vol 22. Amsterdam, Hollande-Septentrionale, 1975, p. 67-80. Kugelberg E, Welander L : Amyotrophie juv nile h r dofamiliale simulant la dystrophie musculaire. Arch Neurol Psychiatry 5:500, 1956. La Spada AR, Wilson EM, Lubahn DB : Mutation du r cepteur des androg nes dans l'atrophie musculaire spinale et bulbaire li e l'X. Nature 352:77, 1991. Laitinen LV : La pallidotomie post ro-ventrale de Leksell dans le traitement de la maladie de Parkinson. J Neurosurg 76:53, 1992. Lance JW, Schwab RS, Peterson EA : Tremblement d'action et ph nom ne de roue dent e dans la maladie de Parkinson. Cerveau 86:95, 1963. Lang AE : La progression de la maladie de Parkinson. Une hypoth se. Neurologie 68:948, 2007. Lantos P : La d finition de l'atrophie multisyst matis e : un examen des d veloppements r cents. J Neuropathol Exp Neurol 57:1099, 1998. Lasker AG, Zee DS, Hain TC, et al : Saccades dans la maladie de Huntington : d fauts d'initiation et distractibilit . Neurologie 37:364, 1987. Leber T : Ueber hereditare und congenital angelegte Sehnervenleiden. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 17:249, 1871. Lee J-M, Ramos EM, LeeJ-H, et al : L'expansion r p t e CAG dans la maladie de Huntingon d termine l' ge d'apparition de mani re totalement dominante. Neurologie 78:690, 2012. Lee SE, Rabinovici GD, Mayo MC, et al : Corr lations clinicopathologiques dans la d g n rescence corticobasale. Ann Neurol 70:327, 2011. Leenders KL, Frackowiak SJ, Lees AJ : Steele-Richardson- Syndrome d'Olszewski. Cerveau 111:615, 1988. Lees AJ : Les traumatismes et la maladie de Parkinson. Rev Neurol 153:541, 1997. Leigh RJ, Newman SA, Folstein SE, et al : Contr le moteur oculaire anormal dans la maladie de Huntington. Neurologie |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | 33:1268, 1983. Lennox G : La d mence corps de Lewy. Baillieres Clin Neurol 1:653, 1993. Leverenz J, Sumi SM : Maladie de Parkinson chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer. Arch Neurol 43:662, 1986. Levy-Lahad E, Wasco W, Poorkaj P, et al : G ne candidat pour le locus chromosomique familial de la maladie d'Alzheimer. Science 269:973, 1995. LeWitt PA, Lyons KE, Pahwa R, et al : Maladie de Parkinson avanc e trait e avec le syst me transdermique de rotigotine. PREFEREZ l' tude. Neurologie 68:1262, 2007. Li F, Harmer P, Fitzgerald K, et al : Tai chi et stabilit posturale chez les patients atteints de la maladie de Parkinson. N Engl J Med 366:511, 2012. Li G, Silverman JM, Smith CJ, et al : ge au d but et risque familial dans la maladie d'Alzheimer. Am J Psychiatry 152:424, 1995. Lill CM, Klein C : Maladie de Parkinson. M canismes mol culaires sous-jacents la pathologie. Chapitre 1-La neurog n tique de la maladie de Parkinson et les liens pr sum s avec d'autres troubles neurod g n ratifs, Londres. Academic Press, 2017, pp 1-40. Limousin P, Krack P, Pollak P, et al : Stimulation lectrique du noyau sous-thalamique dans la maladie de Parkinson avanc e. N Engl J Med 339:1105, 1998. Lin DJ, Hermann KL, Schmahmann JD : Le diagnostic et l'histoire naturelle de l'atrophie multisyst matis e, de type c r belleux. Cervelet 15:663, 2016. Linn RT, Wolf PA, Bachman DL : Phase pr clinique de la maladie d'Alzheimer. Arch Neurol 52:485, 1995. Lohmann E, Periquet M, Bonifati V, et al : Quelle quantit de variation ph notypique peut-on attribuer au g notype de la parkine ? Ann Neurol 54:176, 2003. Lomas DA, Carrell RW : Serpinopathies et d mences conformationnelles. Nat Rev Genet 3:759, 2002. Louis-Bar D, van Bogaert L : Sur la dyssynergie c r belleuse myoclonique (Hunt). Monatsschr Psychiatr Neurol 113:215, 1947. Maddalena A, Papassotiropoulos A, Muller-Tillmanns B, et al : Diagnostic biochimique de la maladie d'Alzheimer en mesurant le rapport du liquide c phalo-rachidien de la prot ine tau phosphoryl e au peptide b ta-amylo de42. Arch Neurol 60:1202, 2003. Margolis RL, O'Hearn E, Rosenblatt A, et al : Un trouble similaire la maladie de Huntington est associ une nouvelle expansion de la r p tition CAG. Ann Neurol 50:373, 2001. Marie P : Sur l'h r do-ataxie c r belleuse. Semin Med 13:444, 1893. Marie P, Foix C, Alajouanine T : De l'atrophie c r belleuse tardive pr dominance corticale. Rev Neurol 38:849, 1082, 1922. Marsden CD : Maladie de Parkinson. J Neurol Neurosurg Psychiatry 57:672, 1994. Martilla PJ, Rinne UK : Handicap et progression dans la maladie de Parkinson. Acta Neurol Scand 56:159, 1967. Mata M, Dorvovini-Zis K, Wilson M, Young AB : Nouvelle forme de syndrome de d mence familiale de Parkinson : r sultats cliniques et pathologiques. Neurologie 33:1439, 1983. Mayeux R, Chen J, Mirabello E, et al : Une estimation de l'incidence de la d mence dans la maladie de Parkinson idiopathique. Neurologie 40:1513, 1990. McGeer PL, McGeer EG, Suzuki J, et al : Vieillissement, maladie d'Alzheimer et syst me cholinergique du cerveau ant rieur basal. Neurologie 34:741, 1984. McKeith I, Del Ser T, Spano P, et al : Efficacit de la rivastigmine dans la d mence corps de Lewy : une tude internationale randomis e, en double aveugle et contr l e par placebo. Lancet 356:2031, 2000. McKeith LG, Dickson DW, Low J, et al : Diagnostic et prise en charge de la d mence corps de Lewy : Troisi me rapport du Consortium DLB. Neurologie 65:1992, 2005. McKhann G, Drachman D, Folstein M, et al : Diagnostic clinique de la maladie d'Alzheimer. Neurologie 34:939, 1984. McKhann G, Knopman DS, Chertkow H, et al : Le diagnostic de la d mence due la maladie d'Alzheimer : recommandations des groupes de travail de l'Institut national sur le vieillissement-Association Alzheimer sur les directives de diagnostic de la maladie d'Alzheimer. Alzheimers Dement 7:263, 2011. McMonagle P, Deering F, Berliner Y, et al : Le profil cognitif de l'atrophie corticale post rieure. Neurologie 66:331, 2006. McNamara MJ, Gomez-Isla T, Hyman BT : G notype de l'apolipoprot ine E et d p ts d'Abeta40 et d'Abeta42 dans la maladie d'Alzheimer. Arch Neurol 55:1001, 1998. McNaught K, Kapustin A, Jackson T, et al : Pathologie du tronc c r bral dans la dystonie de torsion primaire DYT1. Neurologie 56:540, 2004. McShane MA, Boyd S, Harding B, et al : Paralysie bulbaire progressive de l'enfance : une r valuation de la maladie de Fazio-Londe. Cerveau 115:1889, 1992. Mendell JR, Al-Zaidy S, Shell R, et al : Th rapie de remplacement g nique dose unique pour l'amyotrophie spinale. N Engl J Med 377:1713, 2017. Mendez MF, Mendez MA, Martin R, et al : Troubles visuels complexes dans la maladie d'Alzheimer. Neurologie 40:439, 1990. Mercuri E, Darras BT, Chiriboga CA, et al : Nusinersen contre contr le simul dans l'amyotrophie spinale d'apparition tardive. N Engl J Med 378:625, 2018. Mesulam MM : Aphasie progressive primaire, une d me |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | nce bas e sur le langage. N Engl J Med 349:1535, 2003. Mesulam MM : Aphasie lentement progressive sans d mence g n ralis e. Ann Neurol 11:592, 1982. Miller RG, Jackson CE, Kasarskis EJ, et al : Mise jour des param tres de pratique : Les soins du patient atteint de scl rose lat rale amyotrophique : soins multidisciplinaires, gestion des sympt mes et d ficience cognitive/comportementale (une revue fond e sur des preuves) : Rapport du sous-comit des normes de qualit du Acad mie am ricaine de neurologie. Neurologie 73:1227, 2009a. Miller RG, Jackson CE, Kasarskis EJ, et al : Mise jour des param tres de pratique : Les soins du patient atteint de scl rose lat rale amyotrophique : Th rapies m dicamenteuses, nutritionnelles et respiratoires (une revue fond e sur des preuves) : Rapport du sous-comit des normes de qualit de l'American Academy of Neurology. Neurologie 73:1218, 2009b. Mollaret P : La Maladie de Friedreich. Paris, Legrand, 1929. Moreno Martinez JM, Garcia de la Rocha ML, Martin Araquez A : Amyotrophie segmentaire monom lique : un cas espagnol impliquant la jambe. Rev Neurol (Paris) 146:443, 1990. Mulder DW, Kurland LT, Offord KP, Beard CM : Maladie familiale du motoneurone adulte : Scl rose lat rale amyotrophique. Neurologie 36:511, 1986. Collaboration de recherche sur l'atrophie multisyst mique : mutations de la COQ2 dans l'atrophie multisyst mique familiale et sporadique. N Engl J Med 369:233, 2013. Murata Y, Yamaguchi S, Kawakami H : R sultats caract ristiques de l'imagerie par r sonance magn tique dans la maladie de Machado-Joseph. Arch Neurol 55:33, 1998. Nakano KK, Dawson DM, Spence A : Maladie de Machado : une ataxie h r ditaire chez les migrants portugais au Massachusetts. Neurologie 22:49, 1972. Neary D, Snowden JS, Bowden DM : Syndromes neuropsychologiques dans la d mence pr s nile due l'atrophie c r brale. J Neurol Neurosurg Psychiatry 49:163, 1986. Nee LE, Eldridge R, Sunderland T, et al : D mence de type Alzheimer : tude clinique et familiale de 22 paires de jumeaux. Neurologie 37:359, 1987. Nielsen JE, Krabbe K, Jennum P, et al : Parapl gie spastique pure autosomique dominante : une tude clinique, paraclinique et g n tique. J Neurol Neurosurg Psychiatry 64:61, 1998. Nikoskelainen E, Savontaus ML, Wanne OP, et al : Neuror tinopathie optique h r ditaire de Leber - une maladie h r ditaire maternelle : Une tude g n alogique en quatre pedigrees. Arch Ophthalmol 105:665, 1987. Nygaard TG, Duvoisin RC : Syndrome h r ditaire de dystonie-parkinsonisme d'apparition juv nile. Neurologie 36:1424, 1986. Nygaard TG, Wilhelmsen KC, Risch NJ, et al : Cartographie de liaison de la dystonie dopa-sensible (DRD) au chromosome 14q. Nat Genet 5 : 386, 1993. Oba H, Yagashita A, Terada H, et al : Nouveau diagnostic IRM fiable pour la paralysie supranucl aire progressive. Neurologie 64:2050, 2005. Okazaki H, Lipkin LE, Aronson SM : Inclusions ganglionnaires intracytoplasmiques diffuses (type Lewy) associ es la d mence progressive et la quadripar sie en flexion. J Neuropathol Exp Neurol 20:237, 1961. Okun MS : Stimulation c r brale profonde pour la maladie de Parkinson. N Engl J Med 367:1529, 2012. Olanow CW, Rascol O, Hauser R, et al : Un essai d marrage retard en double aveugle de la rasagiline dans la maladie de Parkinson. N Engl J Med 361:1268, 2009. Oppenheim H : Manuel des maladies nerveuses (A. Bruce, trad). Edimbourg, Schulze, 1911, p. 512. Orgogozo JM, Gilman S, Dartigues JF, et al : M ningo-enc phalite subaigu chez un sous-ensemble de patients atteints de MA apr s l'immunisation par Abeta42. Neurologie 61:46, 2003. Pakkenberg B, Moller A, Gundersen HJG, et al : Le nombre absolu de cellules nerveuses dans la substance noire chez les sujets normaux et chez les patients atteints de la maladie de Parkinson estim avec une m thode st r ologique non biais e. J Neurol Neurosurg Psychiatry 54:30, 1991. Papapetropoulos S, Singer C, Ross OA, et al : H t rog n it clinique de la mutation LRRK2 G2019S. Arch Neurol 63:1242, 2006. Papp MI, Kahn JE, Lantos PL : Inclusions cytoplasmiques gliales dans le SNC de patients atteints d'atrophie multisyst matis e (d g n rescence striatonigrale, atrophie olivopontoc r belleuse et syndrome de Shy-Drager). J Neurol Sci 94:79, 1989. Parkkinen L, O'Sullivan SS, Kuoppamaki M, et al. La l vodopa acc l re-t-elle le processus pathologique dans le cerveau de la maladie de Parkinson ? Neurologie 77:1420, 2011. Groupe collaboratif Med : Efficacit long terme des agonistes de la dopamine et des inhibiteurs de la monoamine oxydase B par rapport la l vodopa comme traitement initial de la maladie de Parkinson (MED) : un vaste essai randomis ouvert et pragmatique. Lancet 384:1196, 2014. Pearn J : Classification des amyotrophies spinales. Lancet 1:919, 1980. Perry RJ, Hodges JR : D ficits d'attention et de direction dans la maladie d'Alzheimer. Cerveau 122:383, 1999. Petersen RC, Smith GE, Waring SC, et al : D ficience cognitive l g r |
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