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Principes de neurologie d'Adams et Victor | rot osomes. L'exc s de synucl ine polym rise pour former des protofibrilles, un processus qui est renforc par des d fauts dans les prot ines de choc thermique (Hsps) ou par l'action de la dopamine, qui se lie la synucl ine. son tour, cela conduit la formation de corps de Lewy. Ce mod le attribue la neurotoxicit soit aux protofibrilles, soit aux corps de Lewy. (Adapt avec la permission d'Eriksen JL, Dawson TM, Dickson DW, Petrucelli L : Pris en flagrant d lit : -Synucl ine est le coupable de la maladie de Parkinson. Neuron 40:453-456, 2003.) Figure 38-7. Paralysie supranucl aire progressive. A. IRM axiale pond r e en T2 montrant le m senc phale dorsal atrophique qui donne naissance l'apparence des oreilles de souris ( galement Mickey mouse ). B. Image mi-sagittale montrant une atrophie du m senc phale dorsal, donnant l'apparence d'un colibri. Figure 38-8. Atrophie c r belleuse corticale familiale. IRM pond r e en T1 dans le plan sagittal montrant une atrophie marqu e du vermis et une hypertrophie du quatri me ventricule. Le tronc c r bral n'est que l g rement atrophique et la fosse post rieure est de taille normale. Comparer avec la figure 38-9 dans laquelle le cervelet et le pont sont atrophiques. Figure 38-9. MSA-C, anciennement appel e atrophie olivopontoc r belleuse. IRM dans le plan sagittal montrant la fois une atrophie vermienne (fl che noire) et une petitesse du pont (fl che blanche). (Reproduit avec la permission de Bisese JH : IRM cr nienne. New York, McGraw-Hill, 1991.) Figure 38-10. IRM axiale pond r e en T2 montrant une hyperintensit anormale refl tant une modification wall rienne des voies corticospinales au niveau de la capsule interne (en haut, fl che) et du pont (en bas) chez un patient atteint de SLA. Chapitre 38 : Maladies d g n ratives du syst me nerveux Les troubles m taboliques acquis du syst me nerveux Un segment important de la m decine neurologique, et qui est observ tr s fr quemment dans les h pitaux g n raux, sont les troubles dans lesquels une perturbation globale de la fonction c r brale (enc phalopathie) r sulte de l' chec d'un autre syst me organique c ur et circulation, poumons et respiration, reins, foie, pancr as et glandes endocrines. Contrairement aux maladies examin es au chapitre 36, dans lesquelles une anomalie g n tique affecte les fonctions m taboliques de nombreux organes et tissus, y compris le cerveau, les troubles c r braux discut s dans ce chapitre sont strictement secondaires aux d rangements des organes visc raux eux-m mes. Ils se situent l'interface de la m decine interne et de la neurologie. Des relations de ce type, entre une maladie acquise d'un organe thoracique, abdominal ou endocrinien et le cerveau, ont des implications assez int ressantes. En premier lieu, la reconnaissance du syndrome neurologique peut tre un guide pour le diagnostic de la maladie syst mique ; En effet, les sympt mes neurologiques peuvent tre plus informatifs et plus significatifs que les sympt mes se rapportant l'organe principalement impliqu . De plus, ces enc phalopathies sont souvent r versibles si le dysfonctionnement syst mique est ma tris . Les neurologues doivent donc avoir une compr hension du trouble m dical sous-jacent, car cela peut fournir les moyens de contr ler la partie neurologique de la maladie. En d'autres termes, le traitement de ce qui semble tre une maladie du syst me nerveux se situe carr ment dans le domaine de la m decine interne une raison vidente pour laquelle chaque neurologue devrait tre bien form en m decine interne. D'une importance plus th orique, l' tude des maladies m taboliques acquises fournit de nouvelles connaissances sur la chimie et la pathologie du cerveau. Chaque maladie visc rale affecte le cerveau d'une mani re quelque peu diff rente et, parce que le m canisme pathog ne n'est pas compl tement compris dans aucune d'entre elles, l' tude de ces maladies m taboliques promet de riches r compenses au scientifique. Le tableau 39-1 r pertorie les principales maladies m taboliques acquises du syst me nerveux selon leurs modes d'expression clinique les plus courants. Ne sont pas incluses les maladies caus es par des carences nutritionnelles et celles caus es par des m dicaments exog nes et des toxines, qui peuvent tre consid r es comme m taboliques au sens large ; ceux-ci sont discut s dans les chap. 40 et 41, respectivement. MALADIES SE MANIFESTANT PAR LA CONFUSION, LA STUPEUR OU LE COMA (ENC PHALOPATHIE M TABOLIQUE) Le syndrome de la conscience alt r e, ses caract ristiques g n rales, les termes utilis s pour le d crire et les m canismes en jeu sont discut s au chapitre 16. Il y a t soulign que les troubles m taboliques sont des causes fr quentes d'alt ration de la conscience et que leur pr sence doit toujours tre prise en compte lorsqu'il n'y a pas de signes focaux de maladie c r brale et que les tudes d'imagerie et le liquide c phalo-rachidien (LCR) sont normaux. L'intoxication l'alcool et |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | d'autres drogues figure en bonne place dans le diagnostic diff rentiel. La principale caract ristique des enc phalopathies m taboliques r versibles est la confusion, caract ris e par la d sorientation et l'inattention et accompagn e dans certains cas particuliers d'ast rixis, de tremblements et de myoclonies, g n ralement sans signes de maladie c r brale focale. Cet tat peut voluer par tapes vers la stupeur et le coma. Le ralentissement des rythmes de fond dans l' lectroenc phalogramme (EEG) refl te la gravit de la perturbation m tabolique. quelques exceptions pr s, g n ralement li es un d me c r bral et certains cas d'enc phalopathie h patique ou hypoxique-isch mique, les examens d'imagerie sont normaux. Les convulsions peuvent survenir ou non, la plupart tant associ es des causes sous-jacentes particuli res d'enc phalopathie telles que l'hyponatr mie et l'hyperosmolarit . Les examens de laboratoire sont tr s instructifs dans l' tude des maladies m taboliques acquises. Chez les patients pr sentant des sympt mes vocateurs d'une enc phalopathie m tabolique, les d terminations suivantes sont g n ralement effectu es : Na, K, Cl, Ca, Mg, glucose, HCO3, tests de la fonction r nale (azote ur ique du sang [BUN] et cr atinine), tests de la fonction h patique (aspartate aminotransf rase [AST], alanine aminotransf rase [ALT], bilirubine, NH3), tests de la fonction thyro dienne (T4 et hormone stimulant la thyro de [TSH]) et osmolalit et, dans certains cas, la saturation en oxyg ne et les d terminations des gaz sanguins. Ceux-ci sont presque toujours compl t s par des tests toxicologiques et la mesure des concentrations s riques des m dicaments concern s, comme nous le verrons dans le chapitre suivant. L'osmolalit s rique peut tre mesur e directement ou calcul e partir des valeurs de Na, de glucose et d'azote ur ique (en mg/dL), l'aide de la formule suivante : L'osmolalit s rique normale est de 270 290 mOsm/L. Lorsqu'il y a un cart de plus de 10 mOsm/L entre les valeurs calcul es et les valeurs mesur es directement (osmolal ou trou osmolaire), on peut supposer que des ions circulants suppl mentaires sont pr sents. Le plus souvent, ils sont d riv s d'une toxine exog ne ou d'un m dicament tel que le mannitol, mais l'insuffisance r nale, la c ton mie ou une augmentation du lactate s rique peuvent entra ner l'accumulation de petites mol cules qui contribuent l'osmolalit s rique mesur e. Ce qu'il faut retenir, c'est que le cerveau peut tre endommag , m me un degr irr parable, par une perturbation de la chimie du sang (p. ex., hypoglyc mie, hypoxie) qui a disparu au moment de l'examen du patient. Ici, le trouble de base est un manque d'oxyg ne et de flux sanguin vers le cerveau, r sultat d'une d faillance du c ur et de la circulation ou des poumons et de la respiration. Souvent, les deux sont responsables et on ne peut pas dire lequel pr domine ; D'o les allusions doublement ambigu s dans les dossiers m dicaux l'enc phalopathie hypoxique-isch mique . Cette enc phalopathie combin e sous diverses formes et degr s de gravit est l'un des troubles c r braux les plus fr quents et les plus d sastreux rencontr s dans tous les h pitaux g n raux. R duit la formulation la plus simple, un apport insuffisant d'oxyg ne au cerveau est soit le r sultat d'une d faillance de la perfusion c r brale (isch mie), soit d'une quantit r duite d'oxyg ne art riel circulant, d'une diminution de la saturation en oxyg ne ou d'une insuffisance d'h moglobine (hypoxie). Bien qu'ils soient souvent combin s, les effets neurologiques de l'isch mie et de l'hypoxie sont subtilement diff rent. Les conditions m dicales qui y conduisent le plus souvent sont les suivantes : 1. Une r duction globale du flux sanguin c r bral (infarctus du myocarde, arythmie ventriculaire, dissection aortique, perte de sang externe ou interne et choc septique ou traumatique) 2. Hypoxie par suffocation (noyade, tranglement ou aspiration de vomissements, d'aliments ou de sang ; compression de la trach e par une masse ou une h morragie ; obstruction trach ale par un corps tranger, accident d'anesth sie g n rale, surdosage de stup fiants, asthme extr me) 3. En tant que sous-ensemble de ce qui pr c de, les maladies qui paralysent les muscles respiratoires (syndrome de Guillain-Barr , scl rose lat rale amyotrophique, myasth nie et, dans le pass , poliomy lite) ou endommagent la moelle pini re et entra nent une insuffisance respiratoire 4. Le cas particulier de l'intoxication au monoxyde de carbone (CO) (hypoxie non isch mique) Le produit de la teneur en oxyg ne du sang et du d bit cardiaque est le d terminant ultime de l'ad quation de l'apport en oxyg ne aux organes. Lorsque le flux sanguin est stable, l' l ment le plus important dans l'apport d'oxyg ne est la teneur en oxyg ne du sang. C'est le produit de la concentration d'h moglobine et du pourcentage de saturation en oxyg ne de la mol cule d'h moglobine. une temp rature et un pH no |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | rmaux, l'h moglobine est satur e 90 % une pression partielle d'oxyg ne de 60 mm Hg et encore satur e 75 % 40 mm Hg ; C'est- -dire, comme on le sait, que la courbe de saturation en oxyg ne n'est pas lin aire. Physiologie des l sions hypoxiques et isch miques Un certain nombre de m canismes physiologiques de nature hom ostatique prot gent le cerveau dans des conditions d'isch mie et d'hypoxie. Gr ce un m canisme appel autor gulation, il y a une dilatation compensatoire des vaisseaux de r sistance en r ponse une r duction de la perfusion c r brale, ce qui maintient le flux sanguin un taux constant, comme indiqu au chapitre 33. Lorsque la pression art rielle c r brale tombe en dessous de 60 70 mm Hg, une compensation suppl mentaire sous la forme d'une extraction accrue de l'oxyg ne permet au m tabolisme nerg tique normal de se poursuivre. Dans l'isch mie c r brale totale, le tissu est puis de ses sources d' nergie en 5 minutes environ, bien que des p riodes plus longues soient tol r es dans des conditions d'hypothermie. De plus, l'insuffisance nerg tique due l'hypoxie est contrecarr e par une augmentation autor gulatrice du flux sanguin c r bral ; une Po2 de 25 mm Hg, l'augmentation du flux sanguin est d'environ 400 %. Une augmentation similaire du d bit se produit avec une diminution de l'h moglobine 20 % de la normale. Dans la plupart des situations cliniques dans lesquelles le cerveau est priv d'oxyg ne ad quat, comme nous l'avons d j comment , il existe une combinaison d'isch mie et d'hypoxie, l'une ou l'autre pr dominante. Les effets pathologiques des l sions c r brales isch miques dues l'hypotension syst mique diff rent de ceux caus s par l'anoxie pure. Dans des conditions d'isch mie transitoire, un type de l sion prend la forme d'infarctus incomplets dans les zones frontali res entre les principales art res c r brales (chap. 33). Avec l'anoxie pr dominante, les neurones dans certaines parties de l'hippocampe et les folies profondes du cervelet sont particuli rement vuln rables. Des degr s plus graves d'isch mie ou d'hypoxie, ou la combinaison, entra nent des l sions s lectives de certaines couches de neurones corticaux et, si elles sont plus profondes, des l sions g n ralis es de l'ensemble du cortex c r bral, des noyaux profonds et du cervelet. Les structures nucl aires du tronc c r bral et de la moelle pini re sont relativement r sistantes l'anoxie et l'hypotension et ne cessent de fonctionner qu'apr s que le cortex a t gravement endommag . La physiopathologie cellulaire des l sions neuronales dans des conditions d'isch mie est discut e au chapitre 33. L'un des m canismes de l sion est l'arr t des processus m taboliques a robies n cessaires au maintien du cycle de Krebs (acide tricarboxylique) et du syst me de transport des lectrons. Les neurones, s'ils sont compl tement priv s de leur source d' nergie, sont incapables de maintenir leur int grit et subissent une n crose. Cependant, la mort des cellules neuronales se produit par plus d'un m canisme. Les formes les plus aigu s de mort cellulaire sont caract ris es par un gonflement massif et une n crose des cellules neuronales et non neuronales ( d me cytotoxique). moins d'une n crose isch mique imm diate, une s rie d' v nements cellulaires programm s en interne peut galement propulser la cellule vers la mort de mani re retard e, un processus pour lequel le terme apoptose a t emprunt l'embryologie. Il existe des preuves exp rimentales que certains neurotransmetteurs excitateurs, en particulier le glutamate, contribuent la destruction rapide des neurones dans des conditions d'anoxie et d'isch mie (Choi et Rothman) ; La pertinence de ces effets dans les situations cliniques est incertaine. En fin de compte, ce processus peut tre affect par un afflux massif de calcium travers un certain nombre de canaux membranaires diff rents, ce qui active diverses kinases qui participent au processus de destruction cellulaire progressive. La g n ration de radicaux libres semble jouer un r le dans la dissolution de la membrane la suite de ces processus. Comme le montrent les mod les exp rimentaux, l'une des raisons de l'irr versibilit des l sions isch miques peut tre le gonflement de l'endoth lium et le blocage de la circulation dans les tissus c r braux isch miques, le ph nom ne de non-reflux d crit par Ames et ses coll gues. Il existe galement un ph nom ne mal compris de d t rioration neurologique retard e apr s l'anoxie ; Cela peut tre le r sultat du blocage ou de l' puisement d'un processus enzymatique pendant la p riode o le m tabolisme c r bral est restaur . Caract ristiques cliniques de l'enc phalopathie hypoxique De l gers degr s d'hypoxie sans perte de conscience n'induisent que l'inattention, le mauvais jugement et l'incoordination ; d'apr s notre exp rience, il n'y a pas eu d'effets cliniques durables ou minimes dans de tels cas, bien que Hornbein et ses coll gues aient constat un l ger d |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | clin de la m moire visuelle et verbale long terme et de l g res erreurs aphasiques chez les alpinistes himalayens qui avaient pr c demment atteint des altitudes de 18 000 29 000 pieds. Ces observations montrent que l'anoxie profonde peut tre bien tol r e si elle est atteinte progressivement. Par exemple, nous avons vu plusieurs patients atteints d'une maladie pulmonaire avanc e qui taient compl tement veill s lorsque leur pression art rielle en oxyg ne tait de l'ordre de 30 mm Hg. Ce niveau, s'il survient brusquement, provoque le coma. Une observation d riv e importante est que les degr s d'hypoxie qui n'abolissent jamais la conscience causent rarement, voire jamais, des dommages permanents au syst me nerveux. Dans les circonstances d'une isch mie globale s v re avec perte de conscience prolong e, les effets cliniques peuvent tre tr s variables. Apr s un arr t cardiaque, par exemple, la conscience est perdue en quelques secondes, mais la r cup ration peut tre compl te si la respiration, l'oxyg nation et l'action cardiaque sont r tablies dans les 3 5 minutes. Au-del de 5 minutes, il y a g n ralement des l sions permanentes. Cliniquement, cependant, il est souvent difficile de juger du degr pr cis et de la dur e de l'isch mie, car une l g re action cardiaque ou une pression art rielle imperceptible peuvent avoir servi maintenir la circulation dans une certaine mesure. Par cons quent, certaines personnes ont fait une excellente r cup ration apr s une isch mie c r brale qui a apparemment dur 8 10 minutes ou plus. Les temp ratures corporelles inf rieures la normale, comme cela peut se produire lorsque le corps est immerg dans de l'eau glac e, prolongent consid rablement la p riode tol rable d'hypoxie. Cela a conduit l'application r ussie du refroidissement mod r apr s un arr t cardiaque comme technique pour limiter les l sions c r brales (voir plus loin dans la section Traitement de l'enc phalopathie hypoxique-isch mique). D'une mani re g n rale, les patients anoxiques qui pr sentent une fonction intacte du tronc c r bral, comme l'indiquent les r ponses normales la lumi re pupillaire et la ciliospinalit , les mouvements oculaires r flexifs induits par la rotation passive de la t te (mouvements oculaires de poup e) et d'autres r flexes vestibulo-oculaires, ont des perspectives plus favorables pour la r cup ration de la conscience et peut- tre de toutes les facult s mentales. Inversement, l'absence de ces r flexes du tronc c r bral m me apr s le r tablissement de la circulation et de l'oxyg nation, en particulier des pupilles qui ne r agissent pas la lumi re, implique une perspective s rieuse comme nous le verrons plus loin. Si les dommages sont presque totaux, le coma persiste, des postures d c r br es peuvent tre pr sentes spontan ment ou en r ponse des stimuli douloureux, et des signes de Babinski bilat raux peuvent tre voqu s. Au cours des 24 48 premi res heures, la mort peut mettre fin cet tat dans un contexte d'augmentation de la temp rature, d'aggravation du coma et de collapsus circulatoire, ou le syndrome de mort c r brale intervient, comme indiqu ci-dessous. La plupart des patients qui ont souffert d'hypoxie s v re mais des degr s moindres auront stabilis leur respiration et leur activit cardiaque au moment o ils sont examin s pour la premi re fois ; Pourtant, ils sont comateux, avec les yeux l g rement divergents et immobiles mais avec des pupilles r actives, les membres inertes et flasques ou intens ment rigides, et les r flexes tendineux diminu s. Quelques minutes apr s le r tablissement de l'action cardiaque et de la respiration, des convulsions g n ralis es et des contractions myocloniques isol es ou group es peuvent survenir. L'un ou l'autre de ces ph nom nes sont des signes de mauvais pronostic. En cas de l sions graves, les cortex c r bral et c r belleux et certaines parties du thalami sont partiellement ou compl tement d truits, mais les structures du tronc c r bral et de la colonne vert brale survivent. Tragiquement, l'individu peut survivre pendant une p riode ind finie dans un tat diversement appel mort corticale, coma irr versible ou tat v g tatif persistant (voir la discussion de ces sujets au chapitre 16). Certains patients restent muets, insensibles et inconscients de leur environnement pendant des semaines, des mois ou des ann es. La longue survie s'accompagne g n ralement d'un certain degr d'am lioration, mais le patient semble ne rien savoir de sa situation actuelle et avoir perdu tous les souvenirs pass s, les fonctions cognitives et la capacit d'interaction sociale significative et d'existence ind pendante (un tat de conscience minimale, en fait une d mence s v re ; voir chap. 16). Il suffit d'observer ces patients et leurs familles pour se rendre compte de la gravit du probl me, de l'angoisse de la famille et de l' norme co t des soins m dicaux. La seule personne qui ne semble pas souffrir est le patient. Avec des degr s moin |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | dres de l sion anoxique-isch mique, l' tat du patient apr s une p riode de coma de plusieurs heures ou moins. Certains de ces patients passent rapidement par cette phase post-hypoxique aigu et se r tablissent compl tement ; D'autres se retrouvent avec des degr s divers d'invalidit permanente. Les r sultats des tudes d'imagerie varient. Le changement pr coce le plus courant dans les cas de l sions graves est une perte de la distinction entre la substance grise et la substance blanche c r brale (Fig. 39-1) ; Les patients pr sentant ce r sultat sont invariablement comateux et peu se r veillent avec un bon r sultat neurologique. Avec des v nements moins graves et principalement hypotensifs-isch miques tels que l'arr t cardiaque, des infarctus art riels de la zone frontali re (bassin versant) deviennent vidents dans les zones frontali res entre les art res c r brales ant rieures, moyennes et post rieures (Fig. 39-2). Les syndromes cliniques associ s l'infarctus de la zone frontali re sont discut s ci-dessous. Un autre sch ma de destruction c r brale, parfois aussi observ dans l'intoxication au CO, consiste en des l sions striatales qui sont plus videntes par l'imagerie que par les signes cliniques (Fig. 39-3). Mort c r brale par hypoxie-isch mie (voir chap. 16 pour une discussion compl te) Il s'agit du degr d'hypoxie le plus grave, g n ralement caus par un arr t circulatoire ; Elle se manifeste par un tat d'inconscience et d'insensibilit totales avec abolition de tous les r flexes du tronc c r bral. La respiration naturelle ne peut pas tre maintenue ; Seules l'action cardiaque et la pression art rielle sont maintenues. Aucune activit lectrique n'est observ e dans l'EEG (il est iso lectrique). Lors de l'autopsie, on constate que la plupart, sinon la totalit , de la mati re grise des structures c r brales, c r belleuses et du tronc c r bral et dans certains cas, m me de la moelle pini re cervicale sup rieure a t gravement endommag e. Il faut toujours faire preuve de prudence lorsqu'on conclut qu'un patient pr sente cette forme de l sions c r brales irr versibles, car l'anesth sie, l'intoxication certains m dicaments et l'hypothermie peuvent galement provoquer un coma profond et un EEG iso lectrique, mais permettent de r cup rer. Par cons quent, il est souvent conseill de r p ter les tests cliniques et de laboratoire apr s un intervalle d'environ un jour, au cours duquel les r sultats du d pistage toxique deviennent galement disponibles. L'exp rience des auteurs corrobore l'id e g n rale selon laquelle les fonctions vitales des patients atteints du syndrome de mort c r brale ne peuvent g n ralement pas tre maintenues pendant plus de plusieurs jours sans intervention externe. Dans des cas exceptionnels, cependant, l'apport ad quat de liquides, de vasopresseurs et d'assistance respiratoire permet de maintenir le corps dans un tat comateux pendant de plus longues p riodes. Ces questions sont examin es en d tail au chapitre 16. Les s quelles neurologiques permanentes ou syndromes posthypoxiques les plus fr quemment observ s sont les suivants : 1. Coma persistant ou stupeur, d crits ci-dessus 2. Avec des degr s moindres de l sion c r brale, d mence avec ou sans signes extrapyramidaux 3. Syndrome extrapyramidal (parkinsonien) avec d ficience cognitive (discut en relation avec l'intoxication au CO) 4. Chor oath tose 5. Ataxie c r belleuse 6. Intention ou action myoclonie (syndrome de Lance-Adams) 7. Un tat amn sique Si l'hypoperfusion domine, le patient peut galement pr senter les manifestations d'infarctus du bassin versant situ s entre les territoires terminaux des principaux vaisseaux c r braux. Les principaux syndromes qui se manifestent peu apr s le r veil du malade sont les suivants : 1. Agnosies visuelles, y compris le syndrome de Balint et la c cit corticale (syndrome d'Anton) (voir Chap. 21), repr sentant des infarctus de la ligne de partage des eaux entre les art res c r brales moyennes et post rieures (voir Fig. 39-2) 2. Faiblesse proximale du bras et de l' paule, parfois accompagn e d'une faiblesse de la hanche (appel e syndrome de l'homme dans le tonneau ), refl tant un infarctus dans le territoire situ entre les art res c r brales moyennes et ant rieures. Ces patients sont capables de marcher, mais leurs bras pendent et leurs hanches peuvent tre faibles. Les deux syndromes de la ligne de partage des eaux coexistent rarement. Le lecteur int ress peut consulter le chapitre appropri dans le texte sur les soins intensifs neurologiques de Ropper et ses coll gues pour plus de d tails. Il existe galement des bassins versants dans la moelle pini re (chap. 42). Les crises peuvent tre ou non un probl me et, lorsqu'elles sont pr sentes, elles sont souvent r sistantes au traitement. Les convulsions motrices bien form es sont rares. La myoclonie est plus fr quente et peut tre m lang e des convulsions fragmentaires. La myoclonie est un signe grave dans la plupart des |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | cas, mais elle recule g n ralement apr s quelques heures ou quelques jours. Ces mouvements sont galement difficiles r primer, comme nous le verrons plus loin. Il s'agit d'un ph nom ne relativement rare et inexpliqu . L'am lioration initiale, qui semble compl te, est suivie apr s une p riode variable (1 4 semaines dans la plupart des cas) d'une rechute, caract ris e par l'apathie, la confusion, l'irritabilit et parfois l'agitation ou la manie. La plupart des patients survivent ce deuxi me pisode, mais certains pr sentent de graves troubles mentaux et moteurs (Choi ; Plum et al). Dans d'autres cas encore, il semble y avoir une progression du syndrome neurologique initial avec une faiblesse suppl mentaire, une d marche tra nante, une rigidit et une spasticit diffuses, une incontinence sphinct rienne, un coma et la mort apr s 1 2 semaines. Exceptionnellement, il existe encore un autre syndrome dans lequel un pisode d'hypoxie est suivi de une d t rioration lente, qui progresse pendant des semaines ou des mois jusqu' ce que le patient soit muet, rigide et impuissant. Dans de tels cas, les ganglions de la base sont plus touch s que le cortex c r bral et la substance blanche comme dans le cas tudi par nos coll gues Dooling et Richardson. Des cas ont suivi un arr t cardiaque, une noyade, une asphyxie et une intoxication au monoxyde de carbone. Les caract ristiques d'imagerie du trouble de la substance blanche peuvent tre assez frappantes (Fig. 39-4). Un trouble mitochondrial a t sugg r , pour des raisons incertaines, comme m canisme sous-jacent. Pronostic de l'hypoxic-isch mie c r brale (voir aussi Pronostic du coma au chap. 16) Plusieurs mod les ont t d velopp s avant l' re des th rapies actuelles pour pr dire l'issue du coma hypoxique-isch mique. Tous int grent des caract ristiques cliniques simples impliquant une perte des fonctions motrices, verbales et pupillaires dans diverses combinaisons. L' tude la plus souvent cit e sur les aspects pronostiques du coma apr s un arr t cardiaque dans le pass avait t r alis e par Levy et ses coll gues sur 210 patients, qui fournissait les directives suivantes : 13 % des patients ont atteint un tat de fonction ind pendante en 1 an ; Au moment de l' valuation initiale, environ 25 % des patients pr sentaient des r flexes pupillaires absents, dont aucun n'a retrouv une fonction ind pendante ; En revanche, la pr sence l'admission de pupilles r actives, de mouvements oculaires et d'une r ponse motrice, une configuration affich e chez environ 10 %, tait associ e un meilleur pronostic dans pr s de 50 % des cas. L'absence de fonction neurologique dans l'une de ces sph res 1 jour apr s l'arr t cardiaque, sans surprise, a t associ e un pronostic encore plus mauvais. De m me, Booth et ses coll gues ont analys des tudes pr c demment publi es et ont d termin que 5 signes cliniques 1 jour apr s l'arr t cardiaque pr disaient une mauvaise issue neurologique ou la mort : (1) absence de r ponses corn ennes, (2) absence de r activit pupillaire, (3) absence de retrait de la douleur et (4) absence de toute r ponse motrice. l' re de la th rapie colling, certains de ces signes cliniques ne peuvent pas tre observ s. Dans tous les cas, l'intoxication concomitante doit tre exclue. L'utilisation des potentiels voqu s somatosensoriels dans le pronostic du coma est discut e dans Chaps. 2 et 16. La question de savoir quoi faire avec les patients dans de tels tats de coma prolong est un probl me soci tal autant qu'un probl me m dical. On peut raisonnablement s'attendre ce que le neurologue indique le niveau et le degr de l sions c r brales, leur cause et le pronostic en se basant sur leur propre exp rience et sur celle publi e. On vite prudemment les mesures th rapeutiques h ro ques et salvatrices une fois que la nature de cet tat a t d termin e avec certitude. Cependant, certains patients qui montrent une r activit c r brale clinique et EEG aux commandes verbales feront un certain degr de r cup ration, le plus souvent jusqu' un tat d'invalidit . Traitement de l'enc phalopathie hypoxique-isch mique Le traitement vise initialement pr venir d'autres l sions hypoxiques. Les voies respiratoires sont d gag es, la r animation cardiorespiratoire est amorc e et chaque seconde compte dans leur utilisation rapide. L'oxyg ne suppl mentaire peut tre utile pendant les premi res heures, mais il est probablement peu utile une fois que le sang est bien oxyg n . Une fois que les fonctions cardiaque et pulmonaire sont restaur es, il existe des preuves exp rimentales et cliniques que la r duction des besoins m taboliques c r braux en induisant l'hypothermie a un effet b n fique sur l'issue et peut pr venir l'aggravation retard e mentionn e ci-dessus. L'utilisation de barbituriques forte dose n'a pas rencontr le m me succ s. Beaucoup d'attention a t attir e sur les essais randomis s men s par Bernard et ses coll gues et par le groupe d' tude sur l |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | 'hypothermie apr s un arr t cardiaque, sur l'hypothermie l g re appliqu e des patients inconscients imm diatement apr s un arr t cardiaque. Ils ont r duit la temp rature centrale 33 C (91 F) dans les 2 heures suivant l'arrestation et ont maintenu ce niveau pendant 12 C dans le premier essai, et entre 32 C et 34 C pendant 24 h dans la deuxi me tude. Les deux essais ont d montr une am lioration de la survie et de meilleurs r sultats cognitifs chez les survivants, par rapport au fait de laisser le patient dans un tat normothermique ; cela a conduit l' laboration de lignes directrices et un changement dans la pratique clinique aux tats-Unis et ailleurs apr s 2002. Les r sultats ont t valu s par des mesures grossi res de la fonction neurologique. La mise en uvre et le maintien de l'hypothermie se font soit par refroidissement externe, soit par perfusion de solution saline normale refroidie, soit par des dispositifs de refroidissement intraveineux, et les probl mes iatrog nes d'hypotension, de saignement, d'ectopie ventriculaire et d'infection sont parfois apparus, bien que ce l ger degr de r duction de la temp rature soit g n ralement bien tol r . Un troisi me essai plus vaste men par Nielsen et ses coll gues a compar le maintien de la temp rature apr s un arr t cardiaque 33 C au maintien de 36 C et n'a trouv aucune diff rence dans le taux de d c s ou dans les r sultats neurologiques. La question de savoir si ces r sultats doivent tre interpr t s comme d montrant que le traitement hypothermique est inefficace ou si, plus probablement, c'est l' vitement de l'hyperthermie qui cr e un avantage est encore en discussion. Une m ta-analyse des donn es d'essais et des tudes observationnelles men es par Schenone et ses coll gues a conclu que l'hypothermie th rapeutique apr s un arr t cardiaque tait associ e des avantages pour la survie et les r sultats neurologiques (retour au travail ou incapacit mod r e), m me lorsque les patients sont inclus avec une asystole ou une activit lectrique sans pouls (PEA), une dur e d'arr t prolong e et ceux pr sentant un choc persistant. Une autre revue syst matique men e par Arrich et ses coll gues a galement r v l que l'hypothermie l g re induite am liorait les r sultats neurologiques apr s un arr t cardiaque, mais n'a pas trouv de preuves suffisantes pour soutenir l'hypothermie th rapeutique chez les participants pr sentant un arr t cardiaque l'h pital, une asystole ou des causes non cardiaques d'arr t. Il est difficile d' valuer combien d'individus sont pass s de la cat gorie des mourants celle de l' tat v g tatif ou gravement handicap . En l'absence d'autres interventions neuroprotectrices prouv es, nous privil gions g n ralement l'initiation de l'hypothermie induite apr s un arr t cardiaque, moins qu'il n'y ait de fortes contre-indications cliniques. Les vasodilatateurs, les bloqueurs de glutamate, les antagonistes des opiac s et les inhibiteurs calciques n'ont pas apport d'avantages prouv s malgr leur attrait th orique et certains succ s exp rimentaux. Les corticost ro des aident ostensiblement att nuer l'enflure du cerveau ( ventuellement cellulaire), mais, encore une fois, leur avantage th rapeutique n'a pas t vident dans les essais cliniques. Les crises doivent tre contr l es par les m thodes indiqu es au chapitre 15. Si les convulsions sont graves, continues et ne r pondent pas aux m dicaments habituels, la perfusion d'un m dicament tel que le midazolam ou le propofol, et ventuellement la suppression des convulsions avec des agents bloquants neuromusculaires peuvent tre n cessaires. Souvent, les crises cessent apr s quelques heures et sont remplac es par une polymyoclonie. Pour ce dernier, le clonaz pam, 8 12 mg par jour en doses fractionn es peut tre utile, mais les m dicaments anti pileptiques couramment utilis s ont peu d'effet. Un tat de myoclonie spontan e et sensible aux stimuli ainsi qu'une posture persistante des membres pr sage g n ralement un mauvais r sultat. Le trouble frappant de la myoclonie induite par le mouvement retard et du tremblement ataxique qui apparaissent apr s le r veil du patient d'un pisode anoxique (myoclonie de Lance-Adams) est une question sp ciale, qui est discut e au chapitre 4. Son traitement n cessite g n ralement l'utilisation de plusieurs m dicaments. La fi vre est trait e avec des antipyr tiques ou une couverture rafra chissante associ e des agents paralysants neuromusculaires. proprement parler, le CO est une toxine exog ne, mais il est consid r ici parce qu'il produit une l sion c r brale caract ristique et est fr quemment associ une d t rioration neurologique retard e. L'extr me affinit du CO pour l'h moglobine (plus de 200 fois celle de l'oxyg ne) r duit consid rablement la teneur en oxyg ne du sang et soumet le cerveau une hypoxie et une acidose prolong es. Une toxicit cardiaque et une hypotension s'ensuivent g n ralement. La question de savoir si le CO a |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | galement une action toxique directe sur les composants neuronaux n'est pas tablie. Les effets sur le cerveau simulent pour la plupart ceux caus s par un arr t cardiaque. Les neurologues sont susceptibles de rencontrer des cas d'intoxication au CO dans les unit s de br lures et chez les patients qui ont tent de se suicider ou qui ont t expos s accidentellement une fournaise d fectueuse ou un chappement de voiture dans un garage ferm . Une critique contemporaine du sujet a t donn e par Weaver. Les premiers sympt mes comprennent des maux de t te, des naus es, une dyspn e, de la confusion, des tourdissements et de la maladresse. Ceux-ci se produisent lorsque le taux de carboxyh moglobine atteint 20 30 % de l'h moglobine totale. L'exposition des niveaux relativement faibles de CO provenant d'appareils de chauffage et de moteurs essence d fectueux devrait tre soup onn e d' tre la cause de maux de t te r currents et de confusion qui disparaissent lors d'une hospitalisation ou d'un autre changement de lieu. Une couleur rouge cerise de la peau peut appara tre, mais il s'agit en fait d'une constatation peu fr quente ; La cyanose est plus fr quente. des niveaux l g rement plus lev s de carboxyh moglobine, la c cit , des anomalies du champ visuel et un d me papillaire se d veloppent, et des niveaux de 50 60 % sont associ s au coma, une posture d c r br e ou d cortiqu e, des convulsions chez quelques patients et un ralentissement g n ralis des rythmes EEG. La tomodensitom trie ou l'IRM initiale est normale ou montre un l ger d me c r bral ; Les scintigraphies ult rieures peuvent montrer une l sion caract ristique dans le pallium, comme d crit ci-dessous. Ce n'est que s'il y a eu une hypotension associ e que l'on voit les m mes types d'infarctus vasculaires de la zone frontali re qui apparaissent apr s un arr t cardiaque. La d t rioration neurologique retard e de 1 3 semaines (parfois beaucoup plus) apr s l'exposition au CO se produit plus fr quemment qu'avec d'autres formes d'hypoxie c r brale. Dans l'enqu te de Choi, cette caract ristique a t observ e dans 3 % des 2 360 cas d'intoxication au CO et chez 12 % des personnes suffisamment malades pour tre admises l'h pital. Les caract ristiques extrapyramidales (d marche parkinsonienne et bradykin sie) pr dominaient. Les trois quarts de ces patients se r tabliraient en moins d'un an. Des l sions discr tes centr es dans le globus pallidus bilat ralement et parfois dans la partie interne de la putamina sont caract ristiques d'une intoxication au CO qui a produit le coma (Fig. 39-5), mais une destruction focale similaire peut tre observ e apr s la noyade, l' tranglement et d'autres formes d'anoxie. La caract ristique commune chez les patients en rechute retard e est une p riode prolong e d'anoxie pure (avant l'apparition de l'isch mie). Les l sions des ganglions de la base peuvent tre assez pro minentes sur la TDM, m me en l'absence de s quelles neurologiques retard es, mais elles sont invariablement pr sentes entre 1 et 4 semaines chez les patients qui d veloppent le syndrome extrapyramidal retard . Chez les patients moins s v rement atteints, nous avons vu de telles l sions dispara tre enti rement la tomodensitom trie et l'IRM et il n'y a pas de trouble du mouvement qui en r sulte. Le traitement initial de l'exposition au monoxyde de carbone se fait avec de l'oxyg ne inspir . tant donn que la demi-vie du CO (normalement 5 h) est consid rablement r duite par l'administration d'oxyg ne hyperbare 2 ou 3 atmosph res, ce traitement suppl mentaire est recommand lorsque la concentration de carboxyh moglobine est sup rieure 40 % ou en pr sence de coma ou de convulsions (Myers et coll.). Selon un essai men par Weaver et ses coll gues, ce traitement r duit l'incidence des s quelles cognitives de 46 25%. Ils ont administr 3 s ances hyperbares dans les 24 premi res heures suivant l'exposition au CO. Le mal aigu des montagnes est une autre forme particuli re d'hypoxie c r brale. Cela se produit lorsqu'un habitant du niveau de la mer monte brusquement une altitude lev e. Maux de t te, anorexie, naus es et vomissements, faiblesse et insomnie apparaissent des altitudes sup rieures 8 000 pieds ; En atteignant des altitudes plus lev es, il peut y avoir de l'ataxie, des tremblements, de la somnolence, une l g re confusion et des hallucinations. 16 000 pieds, selon Griggs et Sutton, 50 % des individus d veloppent des h morragies r tiniennes asymptomatiques, et il a t sugg r que de telles h morragies se produisent galement dans la substance blanche c r brale. Le mal de l'altitude extr me peut entra ner un d me c r bral mortel. La surexpression du facteur de croissance de l'endoth lium vasculaire (VEGF), une prot ine connue l'origine pour ses effets sur la perm abilit vasculaire, a t impliqu e comme cause de l' d me c r bral dans les exp riences de Schoch et de ses coll gues. Avec une exposition plus prolong e ces |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | altitudes ou avec une ascension plus importante, les personnes touch es souffrent de troubles mentaux qui peuvent voluer vers le coma. L'hypox mie en haute altitude s'intensifie pendant le sommeil, car la ventilation diminue normalement, ainsi que par l' d me pulmonaire, une autre manifestation du mal des montagnes. Il a t fait r f rence plus t t l'observation de Hornbein et de ses coll gues d'une d ficience de la m moire l g re, mais peut- tre durable, m me chez les alpinistes acclimat s qui avaient t expos s des altitudes extr mement lev es pendant plusieurs jours. Hackett et Roach ont examin les traitements de la maladie de l'altitude. Le mal chronique des montagnes, galement appel maladie de Monge (d'apr s le m decin qui l'a d crite chez les Indiens andins du P rou), est observ chez les habitants long terme des r gions montagneuses de haute altitude. L'hypertension pulmonaire, le cortex pulmonaire et la polyglobulie secondaire sont les principales caract ristiques. Il y a g n ralement une hypercarbie, avec le degr attendu d'engourdissement mental l ger, de lenteur, de fatigue, de maux de t te nocturnes et, parfois, d' d me papillaire (voir dans le texte suivant). Thomas et ses coll gues ont attir l'attention sur un syndrome de br lure des mains et des pieds chez les P ruviens haute altitude, apparemment une r ponse inadapt e l'hypoxie chronique. Les s datifs, l'alcool et un taux de Pco2 l g rement lev dans le sang r duisent tous la tol rance la haute altitude. La dexam thasone et l'ac tazolamide pr viennent et contrecarrent dans une certaine mesure le mal des montagnes. La mesure pr ventive la plus efficace est l'acclimatation par un s jour de 2 4 jours des altitudes interm diaires. Les maladies pulmonaires obstructives chroniques telles que l'emphys me, les maladies pulmonaires fibrosantes, la faiblesse neuromusculaire et, dans certains cas, l'insuffisance des centres respiratoires m dullaires peuvent chacune entra ner une acidose respiratoire persistante, avec une Pco2 lev e et une Po2 art rielle r duite. Le syndrome clinique complet de l'hypercapnie chronique d crit par Austen et al comprend des maux de t te, un d me papillaire, un engourdissement mental, une somnolence, une confusion, une stupeur et un coma, et un ast risque. Plus g n ralement, seules certaines de ces fonctionnalit s sont trouv es. Certains patients ont un tremblement fr quence rapide. Le mal de t te a tendance tre g n ralis , frontal ou occipital et peut tre assez intense, persistant, stable et douloureux ; L'apparition nocturne est une caract ristique de certains cas. L' d me papillaire est bilat ral mais peut tre l g rement plus important dans un il que dans l'autre, et des h morragies peuvent entourer le disque touff (une d couverte ult rieure). Les r flexes tendineux sont vifs et les r flexes plantaires peuvent tre extenseurs. La somnolence intermittente, l'inattention, la r duction de l'activit psychomotrice, l'incapacit percevoir tous les l ments d'une s quence d' v nements et l'oubli constituent les manifestations les plus subtiles de ce syndrome et peuvent inciter la famille demander de l'aide m dicale. De tels sympt mes peuvent ne durer que quelques minutes ou quelques heures, et on ne peut pas compter sur leur pr sence au moment d'un examen particulier. Dans les cas pleinement d velopp s, le LCR subit une pression accrue ; La Pco2 peut d passer 75 mm Hg et la saturation en O2 du sang art riel varie de 85 % 40 %. L'EEG montre une activit lente dans la gamme delta ou th ta, qui est parfois synchrone bilat ralement. Le m canisme du trouble c r bral provient d'une narcose directe au CO2, mais les d tails biochimiques ne sont pas connus. Normalement, le LCR est l g rement acidotique par rapport au sang et la Pco2 du LCR est sup rieure d'environ 10 mm Hg celle du sang. Avec l'acidose respiratoire, le pH du LCR chute (dans la plage de 7,15 7,25) et le d bit sanguin c r bral augmente la suite de la vasodilatation c r brale. Cependant, le cerveau s'adapte rapidement l'acidose respiratoire par la g n ration et la s cr tion de bicarbonate par les plexus choro des. La teneur en eau du cerveau augmente galement, principalement dans la substance blanche. Dans les mod les animaux d'hypercarbie, le NH3 sanguin et c r bral est lev , ce qui peut expliquer la similitude du syndrome avec celui de l'insuffisance h patique hyperammon mique (Herrera et Kazemi). Les mesures th rapeutiques les plus efficaces sont la ventilation en pression positive, utilisant de l'oxyg ne s'il y a galement une hypoxie. La suppl mentation en oxyg ne est, bien s r, utilis e avec prudence chez ces patients afin d' viter de supprimer la pulsion respiratoire ; Les patients trait s avec un exc s d'oxyg ne ont bascul dans le coma. Le traitement de l'insuffisance cardiaque, la phl botomie pour r duire la viscosit du sang et les antibiotiques pour supprimer l'infection pulmonaire peuvent tre n cessai |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | res. Souvent, ces mesures entra nent un degr d'am lioration surprenant, qui peut tre maintenu pendant des mois ou des ann es. Si l'aminophylline est administr e pour le traitement de la maladie pulmonaire sous-jacente des voies respiratoires, elle peut produire des taux sanguins lev s et une tendance produire des convulsions. Contrairement l'enc phalopathie hypoxique pure, le coma prolong d l'hypercapnie est relativement rare et, d'apr s notre exp rience, n'a pas entra n de l sions c r brales irr versibles. L' d me papillaire, la myoclonie et surtout l'ast rose sont des caract ristiques diagnostiques importantes. Cette affection est maintenant relativement peu fr quente, mais elle constitue une cause importante de confusion, de convulsions, de stupeur et de coma ; En tant que tel, il m rite d' tre consid r s par ment en tant que trouble m tabolique du cerveau. L'anomalie biochimique essentielle est une baisse critique de la glyc mie. un niveau d'environ 30 mg/dL, le trouble c r bral prend la forme d'un tat confusionnel et une ou plusieurs crises peuvent survenir ; un niveau de 10 mg/dL, il y a un coma qui peut entra ner des l sions irr parables au cerveau s'il n'est pas corrig imm diatement par l'administration de glucose. Comme pour la plupart des autres enc phalopathies m taboliques, le taux de d clin de la glyc mie est un facteur la fois de d pression de conscience et de d mence r siduelle. Le cerveau normal a une r serve de glucose de 1 2 g (30 mmol/100 g de tissu), principalement sous forme de glycog ne. tant donn que le glucose est utilis par le cerveau un taux de 60 80 mg / min, la r serve de glucose peut maintenir l'activit c r brale pendant 30 minutes ou moins une fois que la glyc mie n'est plus disponible. Le glucose est transport du sang au cerveau par un syst me de transport actif. Le glucose qui p n tre dans le cerveau subit une glycolyse ou est stock sous forme de glycog ne. Lors de l'oxyg nation normale (m tabolisme a robie), le glucose est converti en pyruvate, qui entre dans le cycle de Krebs ; Avec le m tabolisme ana robie, du lactate se forme. L'oxydation de 1 mole de glucose n cessite 6 mole d'O2. De 85 90 % du glucose absorb par le cerveau, il est oxyd ; le reste est utilis dans la formation de prot ines et d'autres substances, notamment les neurotransmetteurs et en particulier l'acide gamma-aminobutyrique (GABA). Lorsque la glyc mie baisse, le syst me nerveux central (SNC) peut utiliser des substrats non glucosiques dans une mesure variable pour ses besoins m taboliques, en particulier les acides c to et les interm diaires du m tabolisme du glucose, tels que le lactate, le pyruvate, le fructose et d'autres hexoses. Dans le cerveau n onatal, qui a une r serve de glycog ne plus lev e, les acides c to fournissent une proportion consid rable des besoins nerg tiques c r braux ; Cela se produit galement apr s une famine prolong e. Cependant, face une hypoglyc mie s v re et soutenue, ces substrats alternatifs sont inad quats pour pr server l'int grit structurelle des neurones, et finalement l'ad nosine triphosphate (ATP) est galement puis e. Si des convulsions se produisent, elles le font g n ralement pendant une p riode de confusion ; les convulsions ont t attribu es une int grit alt r e des membranes neuronales et une l vation du NH3 et une baisse des niveaux de GABA et de lactate (Wilkinson et Prockop). Le cerveau est le seul organe, en dehors du c ur, qui souffre d'une d ficience fonctionnelle et structurelle s v re dans des conditions d'hypoglyc mie s v re. Au-del de ce qui est d crit ci-dessus, la physiopathologie du trouble c r bral n'a pas t enti rement lucid e. Il est connu que l'hypoglyc mie r duit l'absorption d'O2 et augmente le flux sanguin c r bral. Comme pour l'anoxie et l'isch mie, il existe des preuves exp rimentales que le glutamate, un acide amin excitateur, est impliqu dans le processus. Les niveaux de plusieurs fractions de phospholipides c r braux diminuent lorsque les animaux re oivent de fortes doses d'insuline. Cependant, l'hypoth se selon laquelle l'hypoglyc mie entra ne un puisement rapide et une production insuffisante de compos s phosphat s haute nergie n'a pas t corrobor e ; D'autres processus biochimiques d pendants du glucose doivent tre impliqu s. Les causes les plus courantes d'enc phalopathie hypoglyc mique sont (1) une surdose accidentelle ou d lib r e d'insuline ou d'un agent diab tique oral ; (2) tumeur s cr trice d'insuline par les lots pancr atiques du pancr as ; (3) l' puisement du glycog ne h patique, qui fait parfois suite une consommation excessive d'alcool prolong e, la famine ou toute forme d'insuffisance h patique grave ; (4) maladie de stockage du glycog ne de la petite enfance ; (5) une hypoglyc mie idiopathique dans la p riode n onatale et la petite enfance ; et (6) l'hypoglyc mie subaigu et chronique due l'hypertrophie des lots pancr atiques et aux tumeurs d |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | es lots pancr atiques, au carcinome de l'estomac, au m soth liome fibreux, au carcinome du c cum et l'h patome. Apparemment, une substance semblable l'insuline est labor e par ces tumeurs non pancr atiques. Dans le pass , l'enc phalopathie hypoglyc mique tait une complication assez fr quente du traitement par choc insulinique pour la schizophr nie. Dans l'hyperinsulinisme fonctionnel, comme c'est le cas dans l'anorexie mentale et le fadisme alimentaire, l'hypoglyc mie est rarement d'une gravit ou d'une dur e suffisante pour endommager le SNC. Les premiers sympt mes apparaissent lorsque la glyc mie est descendue environ 30 mg/dL, nervosit , faim, faci s rouge, transpiration, maux de t te, palpitations, tremblements et anxi t . Ceux-ci c dent progressivement la place la confusion et la somnolence ou, parfois, l'excitation, l'hyperactivit et un comportement bizarre ou combatif. La plupart des premiers sympt mes sont li s une hyperactivit surr nale et sympathique et certaines des manifestations peuvent tre att nu es chez les patients diab tiques atteints de neuropathie. Dans l' tape suivante, la succion forc e, la pr hension, l'agitation motrice, les spasmes musculaires et la rigidit d c r br e se produisent, dans cet ordre. Des contractions myocloniques et des convulsions se d veloppent chez certains patients. Rarement, il existe des d ficits c r braux focaux, dont la pathogen se reste inexpliqu e ; selon Malouf et Brust, une h mipl gie, corrig e par le glucose par voie intraveineuse, a t observ e chez 3 des 125 patients pr sentant une hypoglyc mie symptomatique. Une glyc mie d'environ 10 mg/dL est associ e un coma profond, une dilatation des pupilles, une peau p le, une respiration superficielle, un pouls lent et une hypotonie, ce que l'on appelait dans le pass la phase m dullaire de l'hypoglyc mie. Si le glucose est administr avant que ce niveau ne soit atteint, le patient peut tre r tabli la normale, en retra ant les tapes susmentionn es dans l'ordre inverse. Cependant, une fois que cet tat est atteint, et en particulier s'il persiste pendant plus de quelques minutes, la r cup ration est retard e de quelques jours ou semaines et peut tre incompl te, comme indiqu ci-dessous. L'EEG est alt r mesure que la glyc mie baisse, mais les corr lations sont impr cises. Il y a un ralentissement diffus dans la gamme th ta ou delta. Pendant la convalescence, des vagues brusques peuvent appara tre et co ncider dans certains cas avec des convulsions. Les principales diff rences cliniques entre l'enc phalopathie hypoglyc mique et l'enc phalopathie hypoxique r sident dans le cadre et le mode d' volution du trouble neurologique. Les effets de l'hypoglyc mie se manifestent g n ralement plus lentement, sur une p riode de 30 60 minutes, plut t qu'en quelques secondes ou minutes. La phase de r cup ration et les s quelles des deux affections sont assez similaires. Une forte dose d'insuline, qui produit une hypoglyc mie intense, m me d'une dur e relativement br ve (30 60 minutes), est plus dangereuse qu'une s rie d' pisodes hypoglyc miques moins graves dus de plus petites doses d'insuline, peut- tre parce que la premi re alt re ou puise les enzymes essentielles, une condition qui ne peut ensuite pas tre surmont e par de grandes quantit s de glucose par voie intraveineuse. Refl tant la b nignit des v nements mineurs r p t s, l'essai sur le contr le et les complications du diab te a d montr que les pisodes d'hypoglyc mie r currents au cours du traitement du diab te pendant de nombreuses ann es sont tr s bien tol r s et n'entra nent pas de d clin cognitif. Un pisode d'hypoglyc mie s v re et prolong peut entra ner une alt ration permanente de la fonction intellectuelle ainsi que d'autres troubles neurologiques, comme ceux qui suivent une anoxie s v re. Nous avons galement observ des tats de coma prolong , ainsi qu'une amn sie de Korsakoff relativement pure. Cependant, il ne faut pas se pr cipiter dans le pronostic, car nous avons observ une lente am lioration qui se poursuit pendant 1 2 ans. L'hypoglyc mie r currente d'une tumeur cellules des lots pancr atiques peut se faire passer pendant un certain temps pour une psychose confusionnelle pisodique ou une maladie convulsive ; Le diagnostic attend alors la mise en vidence d'une hypoglyc mie ou d'un hyperinsulinisme associ aux sympt mes neurologiques. Nous avons vu un homme au service des urgences dont la principale plainte tait une incapacit pisodique composer un t l phone clavier et un l ger brouillard mental ; On a d couvert qu'il avait un insulinome. L'hypoglyc mie fonctionnelle ou r active est le plus ambigu de tous les syndromes li s l'hypoglyc mie. Cette affection est g n ralement idiopathique mais peut pr c der l'apparition du diab te sucr . L'augmentation de l'insuline en r ponse un repas glucidique est retard e mais provoque ensuite une chute excessive de la glyc mie, 30 |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | 40 mg / dL. Les sympt mes sont un malaise, de la fatigue, de la nervosit , des maux de t te et des tremblements, qui peuvent tre difficiles distinguer de la d pression anxieuse. Il n'est pas surprenant que le terme d'hypoglyc mie fonctionnelle ait fait l'objet de nombreux abus, tant appliqu indistinctement une vari t de plaintes que l'on appellerait maintenant syndrome de fatigue chronique ou syndrome d'anxi t . En effet, un syndrome attribuable une hypoglyc mie fonctionnelle ou r active est peu fr quent et son diagnostic n cessite la constatation d'une r action excessive l'insuline, d'une glyc mie basse pendant la p riode symptomatique et d'une r ponse salutaire la glyc mie orale. Dans toutes les formes d'enc phalopathie hypoglyc mique, les dommages majeurs concernent le cortex c r bral. Les cellules nerveuses corticales d g n rent et sont remplac es par des cellules microgliales et des astrocytes. La distribution des l sions est similaire, bien que probablement pas identique celle de l'enc phalopathie hypoxique. Le cortex c r belleux est moins vuln rable l'hypoglyc mie qu' l'hypoxie. Auer a d crit les changements ultrastructurels dans les neurones r sultant de l'hypoglyc mie exp rimentale ; avec l'augmentation de la dur e de l'hypoglyc mie et du silence EEG, il y a des modifications mitochondriales, d'abord dans les dendrites, puis dans le soma des cellules nerveuses, suivies d'une rupture de la membrane nucl aire conduisant la mort cellulaire. Le traitement de toutes les formes d'hypoglyc mie consiste videmment corriger l'hypoglyc mie le plus t t possible. On ne sait pas si l'hypothermie ou d'autres mesures augmenteront la p riode de s curit en cas d'hypoglyc mie ou modifieront l'issue. Les convulsions et les contractions peuvent ne pas cesser avec les m dicaments anti pileptiques jusqu' ce que l'hypoglyc mie soit corrig e. Deux syndromes ont t d finis, principalement chez les diab tiques : (1) l'hyperglyc mie avec acidoc tose et (2) l'hyperglyc mie hyperosmolaire non c totique. Dans l'acidose diab tique, l'image famili re est celle de la d shydratation, de la fatigue, de la faiblesse, des maux de t te, des douleurs abdominales, de la s cheresse de la bouche, de la stupeur ou du coma et de la respiration de type Kussmaul. Habituellement, la maladie s'est d velopp e sur une p riode de quelques jours chez un patient connu ou prouv comme tant diab tique. Souvent, le patient n'avait pas pris une dose r guli re d'insuline. La glyc mie est sup rieure 400 mg/dL, le pH du sang inf rieur 7,20 et le bicarbonate inf rieur 10 mEq/L. Les corps c toniques et l'acide b-hydroxybutyrique sont lev s dans le sang et l'urine, et il existe une glycosurie marqu e. L'administration rapide d'insuline et la r pl tion du volume intravasculaire corrigent les anomalies cliniques et chimiques sur une p riode de quelques heures. Un petit groupe de patients atteints d'acidoc tose diab tique, tels que ceux rapport s par Young et Bradley, d veloppent un coma et un d me c r bral de plus en plus profonds mesure que l'hyperglyc mie est corrig e. Un l ger d me c r bral est fr quemment observ chez les enfants pendant le traitement avec des liquides et de l'insuline (Krane et al). Prockop a attribu cette condition une accumulation de fructose et de sorbitol dans le cerveau. Cette derni re substance, un polyol qui se forme pendant l'hyperglyc mie, traverse lentement les membranes, mais une fois qu'elle le fait, on dit qu'elle provoque un d placement de l'eau dans le cerveau et un d me intracellulaire. Cependant, selon Fishman (1974), l'augmentation des polyols dans le cerveau en cas d'hyperglyc mie n'est pas pr sente en concentration suffisante pour tre importante sur le plan osmotique, bien qu'elle puisse induire d'autres effets m taboliques li s l'enc phalopathie. Ce sont des questions de conjecture, car l'augmentation des polyols n'a jamais t trouv e. L' d me c r bral dans cette condition est probablement le r sultat de l'inversion du gradient d'osmolalit du sang au cerveau, qui se produit avec une correction rapide de l'hyperglyc mie. La physiopathologie du trouble c r bral dans l'acidoc tose diab tique n'est pas enti rement comprise. Aucune pathologie cellulaire coh rente du cerveau n'a t identifi e dans les cas que nous avons examin s. Des facteurs tels que la c tose, l'acidose tissulaire, l'hypotension, l'hyperosmolalit et l'hypoxie n'ont pas t identifi s. Les tentatives de traitement par l'administration d'ur e, de mannitol, d'albumine pauvre en sel et de dexam thasone sont g n ralement infructueuses, bien que des gu risons soient signal es. Dans l'hyperglyc mie hyperosmolaire non c tosique, la glyc mie est extr mement lev e, sup rieure 600 mg / dL, mais l'acidoc tose ne se d veloppe pas, ou si elle se d veloppe, elle est l g re. L'osmolalit est g n ralement sup rieure 330 mOsm/L. Il existe galement une h moconcentration et une azot mie pr r nale. L'appr ciation du |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | syndrome neurologique est g n ralement attribu e Wegierko, qui en a publi des descriptions en 1956 et 1957. La plupart des patients sont des diab tiques g s, mais certains n' taient pas connus auparavant pour avoir t diab tiques. Une infection, une ent rite, une pancr atite, une d shydratation ou un m dicament connu pour perturber le contr le du diab te (thiazides, corticost ro des et ph nyto ne) entra ne une polyurie, de la fatigue, de la confusion, de la stupeur et du coma. Souvent, le syndrome survient en conjonction avec l'utilisation combin e de corticost ro des et de ph nyto ne (qui inhibe la lib ration d'insuline), par exemple, chez les patients g s atteints de tumeurs c r brales. L'utilisation de diur tiques osmotiques augmente le risque. Les convulsions et les signes focaux tels qu'une h mipar sie, une anomalie h misensorielle, une chor oath tose ou une anomalie du champ visuel homonyme sont plus fr quents que dans toute autre enc phalopathie m tabolique et peuvent sugg rer tort la possibilit d'un accident vasculaire c r bral. Les liquides doivent tre remplac s avec pr caution, en utilisant une solution saline isotonique et du potassium. La correction de la glyc mie nettement lev e n cessite des quantit s relativement faibles d'insuline, car ces patients n'ont souvent pas un degr lev de r sistance l'insuline. Stupeur h patique et coma (h patique, ou L'insuffisance h patique chronique avec d rivation portosyst mique du sang est ponctu e d' pisodes de stupeur, de coma et d'autres sympt mes neurologiques, un tat appel stupeur h patique, coma ou enc phalopathie. Il a t clairement d limit par Adams et Foley il y a plus de 70 ans. Cet tat complique toutes les vari t s de maladies du foie et n'est pas li la jaunisse ou l'ascite. Toute forme de d rivation, m me en l'absence de maladie h patique, telle que la d rivation portal-syst mique chirurgicale (fistule d'Eck) s'accompagne du m me tableau clinique (voir plus loin). Il existe galement un certain nombre de syndromes hyperammoni miques h r ditaires, g n ralement apparus pour la premi re fois dans la petite enfance ou l'enfance (voir le chapitre 36) qui conduisent un coma pisodique avec ou sans convulsions. Dans tous ces tats, il est fr quent qu'un exc s de prot ines d riv es de l'alimentation ou d'une h morragie gastro-intestinale induise ou aggrave l'enc phalopathie. D'autres facteurs pr disposants sont l'hypoxie, l'hypokali mie, l'alcalose m tabolique, la diur se excessive, l'utilisation de s datifs hypnotiques et la constipation. Une particularit du syndrome chez les patients pileptiques expos s au valproate ; La confusion et l'ataxie peuvent survenir de mani re aigu ou subaigu chez ces patients (Gomcelli et al). Le syndrome de Reye suite des infections virales chez les enfants, aujourd'hui peu fr quentes, tait galement associ des taux tr s lev s d'ammoniac dans le sang et une enc phalopathie (voir plus loin). Le tableau clinique de l'enc phalopathie h patique aigu , subaigu ou chronique consiste en un d r glement de la conscience, se manifestant d'abord par un ralentissement mental et une confusion, parfois par une hyperactivit , suivie d'une somnolence progressive, d'une stupeur et d'un coma. L' tat confusionnel est combin une intermittence caract ristique de contraction musculaire soutenue ; ce ph nom ne, qui a t d crit l'origine chez les patients atteints de stupeur h patique par Adams et Foley et appel ast rixis (du grec sterixis, une position fixe ). Il est maintenant reconnu comme un signe de diverses enc phalopathies m taboliques, mais il est plus important dans ce trouble (voir Chap. 4). Il est conventionnellement d montr par le fait que le patient tient ses bras tendus avec les poignets tendus, mais le m me tremblement peut tre provoqu par n'importe quelle posture soutenue, y compris celle de la langue saillante. Nous avons vu des patients chez qui l'ast nose des grands muscles antigravit (par exemple, le psoas iliaque ou le quadriceps) provoque une chute. Une rigidit variable et fluctuante du tronc et des membres, des r flexes de grimace, de succion et de pr hension, une exag ration ou une asym trie des r flexes tendineux, des signes de Babinski et des convulsions focales ou g n ralis es compl tent le tableau clinique chez quelques patients. L'EEG est un indicateur sensible et fiable de l'imminence d'un coma, devenant anormal au cours des premi res phases de l' tat mental d sordonn . Foley et al ont not une anomalie de l'EEG consistant en des paroxysmes d'ondes lentes ou triphasiques synchrones bilat ralement dans la gamme delta, qui pr dominent d'abord frontalement et sont entrecoup es d'une activit alpha et plus tard, mesure que le coma s'approfondit, d placent toute activit normale (voir Fig. 2-7J). Quelques patients ne pr sentent que des ondes lentes asynchrones haute tension al atoires. Ce syndrome d'enc phalopathie h patique est remarquablement diversifi d |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ans son volution et son volution. Il appara t g n ralement sur une p riode de quelques jours quelques semaines et peut se terminer fatalement ; Ou, avec un traitement appropri , les sympt mes peuvent r gresser puis fluctuer en gravit pendant plusieurs semaines ou mois. Le coma h patique persistant de ce dernier type s'av re fatal chez environ la moiti des patients (Levy et al). Chez de nombreux patients, le syndrome est relativement b nin et n' volue pas au-del du stade de l'apathie mentale et de la confusion, avec ast risque et modifications de l'EEG. Chez d'autres encore, un trouble subtil de l'humeur, de la personnalit et de l'intellect peut se prolonger sur une p riode de plusieurs mois, voire de plusieurs ann es ; Il n'est pas n cessaire d'associer cette perturbation mentale chronique mais n anmoins r versible des signes cliniques manifestes d'insuffisance h patique (jaunisse et ascite) ou d'autres signes neurologiques. De mani re caract ristique chez ces patients, une circulation collat rale syst mique portale tendue peut tre mise en vidence (d'o le terme enc phalopathie syst mique portale) et une association tablie entre la perturbation mentale et une intol rance aux prot ines alimentaires ainsi qu'une augmentation des taux d'ammoniac dans le sang (Summerskill et al). La d rivation du sang du syst me porte vers la veine cave apr s la ligature des veines portes a t r alis e pour la premi re fois chez le chien par Eck en 1877. Le premier exemple et certainement le plus frappant chez l'homme est probablement le cas de la fistule pure Eck rapport e par McDermott et Adams, dans laquelle un shunt portacal a t cr lors de l'ablation d'une tumeur pancr atique. Le foie tait normal. Un coma pisodique s'est produit par la suite chaque fois que les prot ines alimentaires augmentaient. La conscience a t restaur e gr ce un r gime sans prot ines, et le coma a pu tre induit nouveau par le chlorure d'ammonium. L'autopsie 2 ans plus tard a confirm la normalit du foie et a montr des modifications c r brales de l'enc phalopathie h patique, comme d crit ci-dessous. Enfin, il existe un groupe de patients (dont la plupart ont connu des crises r p t es de coma h patique) chez qui une d mence l g re irr versible et un trouble de la posture et du mouvement (grimaces, tremblements, dysarthrie, ataxie de la marche, chor o-oath tose) apparaissent progressivement. Cette affection de d g n rescence h patoc r brale chronique acquise doit tre distingu e des autres syndromes d mentiels et extrapyramidaux (voir plus loin). Quelques cas de parapl gie spastique isol e (appel e my lopathie h patique, ou plus exactement parapl gie h patique) ont t d crits. Pant et al ont attribu le syndrome une perte de cellules de Betz dans le cortex frontal ; En d'autres termes, une enc phalopathie restreinte observ e chez certains patients atteints d'enc phalopathie syst mique portale. En effet, la spasticit des jambes, l'augmentation des r flexes tendineux et les signes de Babinski que l'on retrouve avec l'enc phalopathie syst mique portale, sugg rent que la parapar sie h patique est une caract ristique commune. L'IRM dans l'enc phalopathie portal-syst mique chronique montre souvent une intensit de signal lev e sym trique sur des s quences pond r es en T1 dans le globus pallidus, probablement le r sultat d'un d p t de mangan se. Dans l'enc phalopathie portal-syst mique aigu , des r gions d'hyperintensit T2 anormale dans tous les h misph res c r braux sont observ es, impliquant le plus souvent l'insula, le thalamus et le cingulaire. Les concentrations sanguines de NH3, en particulier si elles sont mesur es de mani re r p t e dans des chantillons de sang art riel, sont g n ralement bien sup rieures 200 mg / dL, et la gravit des troubles neurologiques et EEG correspond peu pr s aux niveaux d'ammoniac. Avec le traitement, une baisse du taux de NH3 pr c de l'am lioration clinique. La d couverte frappante d'Adams et Foley chez les patients d c d s dans un tat de coma h patique tait une augmentation diffuse du nombre et de la taille des astrocytes protoplasmiques dans les couches profondes du cortex c r bral, des noyaux lenticulaires, du thalamus, de la substance noire, du cortex c r belleux et des noyaux rouges, dent s et pontiques, avec peu ou pas d'alt ration visible dans les cellules nerveuses ou d'autres l ments parenchymateux. Avec une coloration p riodique l'acide de Schiff (PAS), les astrocytes ont t observ s comme contenant des inclusions de glycog ne. Ces cellules gliales anormales sont g n ralement appel es astrocytes d'Alzheimer de type II, ayant t d crites l'origine en 1912 par von Hosslin et Alzheimer chez un patient atteint de pseudoscl rose de Westphal-Str mpell (ou maladie de Wilson). Ces astrocytes ont t tudi s par microscopie lectronique chez des rats avec des shunts portacaval cr s chirurgicalement (Cavanagh ; Norenberg) ; Les cellules pr sentent un certain nombr |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | e d'anomalies frappantes : gonflement de leurs processus terminaux, vacuolisation cytoplasmique (sacs distendus du r ticulum endoplasmique rugueux), formation de plis dans la membrane basale autour des capillaires et augmentation du nombre de mitochondries et d'enzymes qui catabolisent l'ammoniac. En outre, une certaine d g n rescence des fibres nerveuses my linis es dans le neuropil et une augmentation du cytoplasme des oligodendrocytes sont observ es. Dans les cas chroniques, on observe une perte neuronale dans les couches profondes du cortex c r bral et c r belleux et des noyaux lenticulaires, ainsi qu'une vacuolisation du tissu (peut- tre astrocytaire) ressemblant aux l sions de la maladie de Wilson. Les alt rations astrocytaires omnipr sentes se produisent un certain degr chez tous les patients qui meurent d'une insuffisance h patique progressive et le degr d'anomalie gliale correspond g n ralement l'intensit et la dur e du trouble neurologique. Il est possible que les changements astrocytaires affectent les activit s synaptiques des neurones. Les caract ristiques cliniques et EEG de l'enc phalopathie h patique ainsi que l'hyperplasie astrocytaire sont des caract ristiques plus ou moins sp cifiques de ce trouble m tabolique. N anmoins, pris ensemble dans un contexte d'insuffisance h patique, ils constituent une entit clinicopathologique distinctive. Pathogen se de l'enc phalopathie h patique L'hypoth se la plus plausible relie le coma h patique une anomalie du m tabolisme de l'azote, dans laquelle l'ammoniac, qui est form dans l'intestin par l'action d'organismes contenant de l'ur ase sur les prot ines alimentaires, est transport vers le foie dans la circulation porte mais ne parvient pas tre converti en ur e en raison d'une maladie h patocellulaire, d'une d rivation syst mique portale du sang, ou des deux. En cons quence, l'exc s de NH3 atteint la circulation syst mique, o il interf re avec le m tabolisme c r bral d'une mani re qui n'est pas enti rement comprise. La th orie de l'ammoniac explique le mieux le changement neuropathologique de base. Parce que le cerveau est d pourvu d'enzymes du cycle de l'ur e, Norenberg a propos que l'hypertrophie du cytoplasme astrocytaire et la prolif ration des mitochondries et du r ticulum endoplasmique, ainsi que l'augmentation de l'activit de la glutamique d shydrog nase astrogliale, refl tent toutes une activit m tabolique accrue de ces syst mes dans les astrocytes associ s la d toxification de l'ammoniac. L' limination de l'ammoniac c r bral d pend de la formation de glutamine, une r action catalys e par l'enzyme glutamine synth tase, d pendante de l'ATP, qui est compartiment e en astrocytes. Il a t d montr chez des animaux de laboratoire que l'hyperammoni mie conduit un puisement de l'ATP dans les noyaux r ticulaires du m senc phale. La question de savoir s'il s'agit de la cause principale de la dysfonction c r brale n'a pas t r solue. De nombreuses th ories alternatives ont t sugg r es. L'une d'entre elles est que la fonction du SNC chez les patients cirrhotiques est alt r e par les ph nols ou les acides gras cha ne courte d riv s de l'alimentation ou du m tabolisme bact rien des glucides. Une autre th orie soutient que les amines biog nes (par exemple, l'octopamine), qui se forment dans l'intestin et contournent le foie, agissent comme de faux neurotransmetteurs, rempla ant la noradr naline et la dopamine (Fischer et Baldessarini). Zieve a pr sent des preuves que les mercaptans (m thanethiol, m thionine), qui sont galement g n r s dans le tractus gastro-intestinal et limin s par le foie, agissent en conjonction avec NH3 pour produire une enc phalopathie h patique. Cette th orie et d'autres ont t largement cart es ; ils font l'objet de critiques par Butterworth et ses coll gues, par Zieve, par Rothstein et Herlong, et par Jones et Basile, auxquels le lecteur est renvoy pour des informations d taill es. De plus, le mangan se est apparu comme une neurotoxine potentielle dans la pathogen se de l'enc phalopathie h patique (Kreiger et al ; Pomier-Layrargues et al). Chez les patients atteints d'une maladie h patique chronique et pr sentant des shunts portal-syst miques spontan s ou induits chirurgicalement, le mangan se s'accumule dans le s rum et dans le cerveau, plus pr cis ment dans le pallidum. Cette accumulation est facilement discernable comme une hyperintensit du signal pallidale sur l'IRM pond r e en T1, comme mentionn ci-dessus. Apr s une transplantation h patique, il y a une normalisation de ces modifications de l'IRM et des sympt mes extrapyramidaux associ s. Les effets de la ch lation du mangan se sur ces patients n'ont pas t bien tudi s et les m canismes de l'accumulation de mangan se dans la pathogen se de l'enc phalopathie h patique ne sont pas connus. Il est donc clair que toute th orie de l'enc phalopathie h patique doit int grer les effets c r braux de l'hyperammoni mie. Depuis un certain temps, |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | on sait que l'enc phalopathie h patique est associ e une activit accrue du transmetteur inhibiteur GABA dans le cortex c r bral. Il a galement t observ qu'une augmentation de la neurotransmission gabanergique peut r sulter de substances qui inhibent la liaison des compos s endog nes de type benzodiaz pine leurs r cepteurs (Basile et al). De plus, ces antagonistes ont un certain effet clinique une excitation transitoire chez les patients atteints d'enc phalopathie h patique. Les actions des benzodiaz pines sont m di es par ces r cepteurs ; d'o l'appellation de th orie GABA-benzodiaz pine. L'utilit d'utiliser des antagonistes des r cepteurs des benzodiaz pines, qui sont courte dur e d'action et r versibles (p. ex., le flumaz nil) dans le traitement de l'enc phalopathie h patique, reste d terminer (voir Mullen), mais ils offrent un test diagnostique int ressant. Jusqu' r cemment, les hypoth ses de l'ammoniac et de la gabanergique-benzodiaz pine de la pathogen se de l'enc phalopathie h patique semblaient ne pas tre li es. Cependant, il existe des preuves, examin es par Jones et Basile, que l'ammoniac, m me des concentrations mod r ment lev es qui se produisent dans l'insuffisance h patique, inhibe le m tabolisme du GABA par les astrocytes et am liore la neurotransmission gabanergique un concept qui unifie l'hyperammoni mie et le changement de neurotransmetteur. De plus, l'anomalie gliale susmentionn e peut tre l'explication du trouble de la barri re h mato-enc phalique qui conduit au gonflement du cerveau observ dans certains cas d'enc phalopathie portal-syst mique en d veloppement rapide, dont le prototype est le syndrome de Reye, d sormais peu fr quent. Un dysfonctionnement astrocytaire parall le peut entra ner une perturbation de la barri re h mato-enc phalique et un gonflement c r bral connu pour se produire en cas d'insuffisance h patique aigu . Malgr l'incompl tude de notre compr hension du r le du m tabolisme d sordonn de l'ammoniac dans la gen se du coma h patique, la prise de conscience de cette relation a fourni les quelques moyens efficaces de traiter ce trouble : restriction des prot ines alimentaires ; r duction de la flore intestinale par l'administration orale de n omycine ou de kanamycine, qui supprime les organismes producteurs d'ur ase dans l'intestin ; et l'utilisation de lavements. Le pilier du traitement a t le lactulose oral, un sucre inerte m tabolis par les bact ries du c lon qui produisent des ions hydrog ne et transforment l'ammoniac en ammonium, un produit non toxique qui est limin dans les selles. L'utilisation ant rieure de la n omycine par voie orale comportait un risque de l sions r nales et d'ototoxicit et a donc t remplac e par la rifaximine, un antibiotique peu absorb qui pr sente moins de risques. Cet antibiotique s'est galement av r tr s efficace pour pr venir l'enc phalopathie h patique pisodique chez les patients faiblement compens s. L'effet salutaire de ces mesures th rapeutiques, dont l'attribut commun est l'abaissement du NH3 dans le sang, soutient davantage la th orie de l'intoxication l'ammoniac. En fin de compte, dans les cas d'insuffisance h patique r fractaire, la transplantation devient un traitement de dernier recours. D'autres traitements de moindre valeur comprennent la bromocriptine, l'antagoniste de la diaz pine flumaz nil et les analogues c to des acides amin s essentiels. Th oriquement, les analogues c to devraient fournir une source sans azote d'acides amin s essentiels (Maddrey et al), un traitement qui a t largement abandonn , et la bromocriptine, un agoniste de la dopamine, devrait am liorer la transmission dopaminergique (Morgan et al) mais son m canisme n'est pas connu. L'administration d'acides amin s cha ne ramifi e peut entra ner une am lioration de l' tat mental, mais leurs effets ont t variables et associ s une augmentation de la mortalit (Naylor et al). L'effet b n fique transitoire de l'antagoniste des benzodiaz pines, le flumazenil, a d j t mentionn ; Il est utilis aussi bien qu'un test de diagnostic. Dans l'h patite aigu , des tats confusionnels, d lirants et comateux se produisent galement, mais leurs m canismes sont encore inconnus. Le NH3 sanguin peut tre lev , mais g n ralement pas un degr qui devrait provoquer une enc phalopathie. L'insuffisance h patique aigu s v re peut provoquer une hypoglyc mie, ce qui contribue l'enc phalopathie et laisse souvent pr sager une issue fatale, mais les taux de glucose g n ralement d tect s ne fournissent pas d'explication l'enc phalopathie. L' d me c r bral est un ph nom ne important dans les cas d'insuffisance h patique fulminante et est la principale cause de d c s chez les patients en attente d'une transplantation h patique. L' d me c r bral dans ces circonstances semble tre li la rapidit de l'augmentation de l'ammoniac dans le sang, mais il d pend probablement aussi de troubles m taboliques suppl mentaires qui compliquent |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | l'insuffisance h patique aigu , y compris l'insuffisance des cellules gliales avec l'incomp tence cons quente de la barri re h mato-enc phalique. La combinaison d'une insuffisance h patique voluant rapidement et d'un d me c r bral massif est similaire celle observ e dans le syndrome de Reye, d crit ci-dessous. La tomodensitom trie et l'IRM sont des moyens efficaces de d tecter l' d me c r bral chez les patients atteints d'insuffisance h patique fulminante, et selon Wijdicks et ses coll gues, le degr de gonflement c r bral est peu pr s proportionnel la gravit de l'enc phalopathie. tant donn que les patients atteints d'insuffisance h patique fulminante peuvent survivre une transplantation h patique avec peu ou pas de d ficits neurologiques, il est important de reconna tre l' d me c r bral avant que le stade de stupeur et l'augmentation de la pression intracr nienne ne soient tablis. En l'absence d'une transplantation, la mort dans ces cas peut parfois tre vit e en surveillant la pression intracr nienne (comme d crit par Lidofsky et al) et en administrant des diur tiques osmotiques et une hyperventilation, comme d taill dans Chaps. 29 et 34 pour le traitement de l'hypertension intracr nienne. Certains survivants se retrouvent n anmoins avec des l sions c r brales dues une pression intracr nienne accrue. Une autre question qui se pose dans l' valuation de la dysfonction c r brale chez les patients atteints d'une maladie du foie est la possibilit d'effets ind sirables des m dicaments. Les personnes atteintes d'h patite C qui avaient d j t trait es par l'interf ron alpha peuvent avoir d velopp un ventail de probl mes allant d'une d ficience cognitive subtile une aggravation subaigu des maux de t te, en passant par des vomissements, une alt ration de la conscience et des signes neurologiques focaux. Les syndromes les plus l gers sont associ s l'absence ou peu de l sions visibles par IRM, mais les plus graves sont g n ralement accompagn s de modifications du signal dans la substance blanche des lobes occipitaux et ailleurs (leucoenc phalopathie post rieure). Il s'agit d'un type particulier d'enc phalopathie h patique non ict rique survenant chez les enfants et les adolescents et caract ris e par un gonflement c r bral aigu associ une infiltration graisseuse des visc res, en particulier du foie. Bien que des cas individuels de cette maladie aient t d crits depuis de nombreuses ann es, sa reconnaissance en tant qu'entit clinico-pathologique date de 1963, lorsqu'une grande s rie a t signal e en Australie par Reye et ses coll gues et aux tats-Unis par Johnson et ses coll gues. Le trouble avait tendance se produire lors d' pid mies (286 cas ont t signal s aux Centers for Disease Control au cours d'une p riode de 4 mois en 1974). Principalement, ces closions ont t observ es en association avec des infections par le virus de la grippe B et la varicelle, mais diverses autres infections virales ont t mises en cause (grippe A, chovirus, r ovirus, rub ole, rub ole, herp s simplex, virus d'Epstein-Barr). Plus tard, il est devenu vident que les effets toxiques ou adjuvants de l'aspirine administr e au cours de ces infections jouaient un r le important dans la production de la maladie. Aujourd'hui, seuls des cas occasionnels de syndrome de Reye sont observ s, maintenant que l'association avec l'administration d'aspirine est devenue largement connue et que son utilisation chez les enfants atteints d'infections virales a t interdite. La plupart des patients sont des enfants, les gar ons et les filles tant galement touch s, mais de rares cas sont connus chez les nourrissons (Huttenlocher et Trauner) et les jeunes adultes. Dans la plupart des cas, l'enc phalopathie est pr c d e de plusieurs jours une semaine par de la fi vre, des sympt mes d'infection des voies respiratoires sup rieures et des vomissements prolong s. S'ensuivent l' volution rapide de la stupeur et du coma, associ s dans de nombreux cas des convulsions focales et g n ralis es, des signes d'hyperactivit sympathique (tachypn e, tachycardie, mydriase), une rigidit d cortiqu e et d c r br e, et une perte des r flexes pupillaire, corn en et vestibulo-oculaire. Un ou deux de ces cas ont t inclus dans la s rie d' enc phalopathie toxique aigu rapport e par Lyon et ses coll gues (voir Enc phalopathie toxique aigu au chapitre 31). Chez les nourrissons, la d tresse respiratoire, la tachypn e et l'apn e sont les caract ristiques les plus importantes. Le foie peut tre consid rablement largi, s' tendant souvent au bassin et fournissant un indice diagnostique important quant la cause des changements c r braux. Au d but, il y a une acidose m tabolique, suivie d'une alcalose respiratoire (augmentation du pH art riel et baisse du Pco2). Le LCR est g n ralement soumis une pression accrue et est acellulaire ; Les valeurs de glucose peuvent tre faibles, refl tant l'hypoglyc mie. L'ALAT s rique, |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | les temps de coagulation et l'ammoniac sanguin sont augment s, parfois un degr extr me. L'EEG est caract ris par une activit delta arythmique diffuse, voluant vers un silence lectroc r bral chez les patients qui ne survivent pas. La tomodensitom trie et l'IRM montrent un gonflement c r bral mais sont difficiles interpr ter chez ces jeunes individus, qui n'ont pas d'atrophie c r brale adulte. Les principaux signes pathologiques sont un d me c r bral, souvent accompagn d'une hernie c r belleuse, et une infiltration d'h patocytes avec de fines gouttelettes de graisse (principalement des triglyc rides) ; Les tubules r naux, le myocarde, les muscles squelettiques, le pancr as et la rate sont infiltr s dans une moindre mesure. Il n'y a pas de l sions inflammatoires dans le cerveau, le foie ou d'autres organes. Il n'y a pas d'accord complet quant la pathogen se de ce trouble et au m canisme de toxicit de l'aspirine, mais un dysfonctionnement mitochondrial a t impliqu . Dans une s rie d'enfants ayant des taux d'ammoniac dans le sang sup rieurs 500 mg / dL qui ont t trait s au cours des ann es 1967 1974, Shaywitz et ses coll gues ont signal une mortalit de 60%. Une fois que l'enfant est devenu comateux, la mort tait presque in vitable. Ces derni res ann es, le diagnostic pr coce et l'instauration d'un traitement avant l'apparition du coma ont r duit le taux de l talit 5 10 %. Le traitement consiste en les mesures suivantes : contr le de la temp rature l'aide d'une couverture r frig rante ; intubation nasotrach ale et ventilation contr l e pour maintenir la Pco2 en dessous de 32 mm Hg ; glucose intraveineux couvert par l'insuline pour maintenir la glyc mie 150 200 mg/dL ; l'administration de lactulose, de lavements la n omycine et l'h modialyse pour abaisser directement la concentration de NH3 ; le contr le de la pression intracr nienne au moyen d'une surveillance continue et de l'utilisation de solutions hypertoniques (voir chap. 30) ; et le maintien de l' quilibre hydrique et lectrolytique (Trauner). Une fois r tabli, la fonction c r brale revient la normale, moins qu'il n'y ait eu un coma profond et prolong ou une l vation prolong e de la pression intracr nienne. Une confusion pisodique, une stupeur et d'autres sympt mes neurologiques peuvent accompagner toute forme d'insuffisance r nale grave, aigu ou chronique. Les sympt mes c r braux attribuables l'ur mie (d crits pour la premi re fois par Addison en 1832) sont discern s chez les individus normotendus chez qui l'insuffisance r nale se d veloppe rapidement. L'apathie, la fatigue, l'inattention et l'irritabilit sont g n ralement les premiers sympt mes ; Plus tard, il y a confusion, dysarthrie, tremblements et ast rixis. Rarement, cela prend la forme d'une psychose toxique, avec des hallucinations, des d lires, de l'insomnie ou de la catatonie (Marshall). Ces sympt mes fluctuent g n ralement d'un jour l'autre, voire d'une heure l'autre. Chez certains patients, en particulier ceux qui deviennent anoriciques, les sympt mes peuvent appara tre brusquement et voluer rapidement vers un tat de stupeur et de coma. Chez d'autres, chez qui l'ur mie se d veloppe plus progressivement, de l g res hallucinations visuelles et un trouble de l'attention peuvent persister pendant plusieurs semaines sous une forme relativement pure. L'EEG devient lent de mani re diffuse et irr guli re et peut le rester pendant plusieurs semaines apr s l'instauration de la dialyse. La pression du LCR est normale et la prot ine n'est pas lev e, sauf en cas de neuropathie ur mique ou diab tique. Dans plusieurs rapports, un m ningisme et une pl ocytose mononucl aire de bas grade ont t mentionn s (Merritt et Fremont-Smith), mais nous n'avons pas rencontr cela. Dans l'insuffisance r nale aigu , l'opacification du sensorium est pratiquement toujours associ e une vari t de ph nom nes moteurs. Ceux-ci surviennent g n ralement au d but de l'enc phalopathie, parfois lorsque le patient est encore mentalement clair. Le patient commence se contracter et se secouer et peut convulser. Les contractions myocloniques impliquent des parties de muscles, des muscles entiers ou des membres entiers et sont rapides comme l' clair, arythmiques et asynchrones des deux c t s du corps ; Ils sont incessants pendant l' veil et le sommeil. Parfois, les mouvements ressemblent ceux d'une chor e ou d'un tremblement arythmique ; L'ast risis est galement facilement voqu . Les ph nom nes moteurs sont souvent difficiles classer. Nos pr d cesseurs ont d crit la condition comme un syndrome de convulsivit ur mique. La ressemblance de l'enc phalopathie ur mique avec les enc phalopathies h patiques et autres enc phalopathies m taboliques a t soulign e par Raskin et Fishman, mais nous sommes plus impressionn s par les diff rences que par les similitudes. Lorsque le syndrome convulsif est observ en association avec d'autres maladies telles que la n oplasie g n ral |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | is e, le delirium tremens, le coma diab tique et le lupus ryth mateux, le facteur causal de l'insuffisance r nale est g n ralement d couvert. Au fur et mesure que l'ur mie s'aggrave, le patient tombe dans un coma silencieux. moins que l'acidose m tabolique qui l'accompagne ne soit corrig e, la respiration de Kussmaul appara t et c de la place la respiration de Cheyne-Stokes et la mort. L'enc phalopathie et le coma chez le patient atteint d'insuffisance r nale peuvent, bien s r, tre le r sultat de troubles autres que l'ur mie elle-m me. En raison de la similitude de ce syndrome avec la t tanie, il faut mesurer le calcium et le magn sium s riques et, bien s r, l'hypocalc mie et l'hypomagn s mie se produisent dans l'ur mie. Mais souvent, les valeurs de ces ions sont normales ou presque normales, et l'administration de sels de calcium et de magn sium a peu d'effet. L'excr tion alt r e des m dicaments conduit leur accumulation, voquant parfois une s dation excessive. Les h morragies sous-durales et intrac r brales peuvent compliquer l'ur mie (et la dialyse) en raison de d fauts de coagulation et d'hypertension ; et les patients ur miques sont sujets aux infections, y compris la m ningite. tant donn que l'ur mie chronique est si fr quemment associ e l'hypertension, un probl me majeur se pose galement pour distinguer les effets c r braux de l'ur mie de ceux de l'hypertension s v re et acc l r e. Volhard fut le premier faire cette distinction ; Il a introduit le terme pseudo-ur mie pour d signer les effets c r braux de l'hypertension maligne et pour les distinguer de la v ritable ur mie. Le terme pr f rable, enc phalopathie hypertensive, a t utilis pour la premi re fois par Oppenheimer et Fishberg. Cependant, le syndrome de contraction myoclonique n'est pas une composante de l'enc phalopathie hypertensive. Le tableau clinique de ce dernier trouble et sa physiopathologie sont discut s dans Enc phalopathie hypertensive et syndrome d'enc phalopathie post rieure r versible au chapitre 33. Les opinions varient consid rablement quant la base biochimique de l'enc phalopathie ur mique et du syndrome convulsif. La restauration de la fonction r nale corrige compl tement le syndrome neurologique, attestant de l'absence de changement structurel et d'un trouble fonctionnel de type subcellulaire. Qu'il s'agisse de la r tention d'acides organiques, de l' l vation du phosphate dans le LCR (revendiqu e par Harrison et al), ou de l'action de l'ur e ou d'autres toxines, parmi lesquelles l'hormone parathyro dienne, n'a jamais t tablie. Les donn es l'appui du r le causal de l'ur e elle-m me sont galement ambigu s, tout comme elles le sont pour d'autres agents endog nes pr sum s (voir Bolton et Young (1990) et l'examen de Burn et Bates). Cependant, on peut affirmer que l'ur e elle-m me n'est pas le seul agent inductif, car sa perfusion ne produit pas le syndrome chez l'homme ou l'animal. Il semblerait que tous les niveaux du SNC soient touch s dans l'ur mie, de la moelle pini re au cerveau. Les modifications cellulaires dans le cerveau ou la moelle pini re se limitent une l g re hyperplasie des astrocytes protoplasmiques dans certains cas, mais jamais au degr observ dans l'enc phalopathie h patique. L' d me c r bral est remarquablement absent. En fait, la tomodensitom trie et l'IRM montrent r guli rement un l ment de r tr cissement c r bral. Une neuropathie p riph rique est galement une complication fr quente de l'ur mie et est consid r e au chapitre 43. L'am lioration des sympt mes enc phalopathiques peut ne pas tre vidente pendant 1 ou 2 jours apr s l'instauration de la dialyse. Les convulsions, qui surviennent dans environ un tiers des cas, souvent en phase pr terminale, peuvent tre r sistantes au traitement jusqu' ce que l'ur mie soit trait e. Cependant, certaines crises peuvent tre supprim es avec des concentrations plasmatiques relativement faibles de m dicaments anti pileptiques, la raison tant que l'albumine s rique est d prim e dans l'ur mie, augmentant la partie non li e et th rapeutiquement active d'un m dicament. S'il y a de graves perturbations m taboliques associ es, telles que l'hyponatr mie, les crises peuvent tre difficiles contr ler. Il faut tre prudent avant de prescrire l'un des nombreux m dicaments face l'insuffisance r nale, car des taux sanguins excessivement lev s et toxiques peuvent en r sulter. Des exemples qui affectent le syst me nerveux sont les antibiotiques aminoglycosides (l sions vestibulaires) ; furos mide (l sions cochl aires) ; et la nitrofuranto ne, l'isoniazide et l'hydralazine (l sions nerveuses p riph riques). Ce terme fait r f rence un groupe de sympt mes qui peuvent survenir pendant et apr s l'h modialyse ou la dialyse p riton ale en tant que sous-produit d'un certain degr d' d me c r bral. Les sympt mes comprennent des maux de t te, des naus es, des crampes musculaires, une irritabilit nerveuse, de l'agitation, de la somnolence |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | et des convulsions. Le mal de t te, qui peut tre bilat ral et lancinant et ressembler une migraine ordinaire, se d veloppe chez environ 70 % des patients, tandis que les autres sympt mes sont observ s chez 5 10 %, g n ralement chez ceux qui subissent une dialyse rapide ou aux premiers stades d'un programme de dialyse. Les sympt mes ont tendance appara tre dans la troisi me ou la quatri me heure de dialyse et durent plusieurs heures. Parfois, ils apparaissent 8 48 heures apr s la fin de la dialyse. l'origine, ces sympt mes taient attribu s la baisse rapide de l'ur e s rique, laissant le cerveau avec une concentration d'ur e plus lev e que le s rum et entra nant un d placement de l'eau dans le cerveau pour galiser le gradient osmotique (syndrome de l'ur e invers e). Aujourd'hui, on pense que le d placement de l'eau dans le cerveau s'apparente une intoxication l'eau et est le r sultat de la s cr tion inappropri e d'hormone antidiur tique. Les sympt mes de l'h matome sous-dural, qui se produisaient autrefois chez 3 4 % des patients sous dialyse, et qui sont maintenant moins fr quents, peuvent encore tre attribu s tort au syndrome de d s quilibre. Il s'agit d'un syndrome subaigu progressif qui, dans le pass , compliquait l'h modialyse chronique. De mani re caract ristique, la maladie commence par une dysarthrie h sitante et b gayante et une aphasie, laquelle s'ajoutent une myoclonie faciale puis g n ralis e, des crises focales et g n ralis es, des changements de personnalit et de comportement, et un d clin intellectuel. L'EEG est invariablement anormal, prenant la forme d'une activit paroxystique et parfois p riodique ondes aigu s ou pointes et ondes (jusqu' 500 mV et d'une dur e de 1 20 s), entrem l e d'une activit th ta et delta abondante. Le LCR est normal, sauf occasionnellement en cas d'augmentation des prot ines. Au d but, les myoclonies et les troubles de la parole sont intermittents, survenant pendant ou imm diatement apr s la dialyse et ne durant que quelques heures, mais progressivement ils deviennent plus persistants et finalement permanents. Une fois tabli, le syndrome est g n ralement progressivement progressif sur une p riode de 1 15 mois (survie moyenne de 6 mois dans les 42 cas analys s par Lederman et Henry). Un trait caract ristique est une am lioration transitoire de la parole avec l'administration de diaz pines intraveineuses. On dit que les changements neuropathologiques sont subtils et consistent en un l ger degr de microcavitation des couches superficielles du cortex c r bral. Bien que les changements soient diffus, une tude a r v l qu'ils taient plus s v res dans l'h misph re gauche (dominant) que dans l'h misph re droit et plus s v res dans l'opercule frontotemporal gauche que dans le cortex environnant (Winkelman et Ricanati). L'affection disproportionn e du cortex operculaire frontotemporal gauche expliquerait pr tendument le trouble distinctif de la parole et du langage. Dans un cas, que nous avons tudi attentivement, nous n'avons pas pu tre certains d' ventuels changements microscopiques. L'opinion la plus plausible de la pathogen se de l'enc phalopathie par dialyse est qu'elle repr sentait une forme d'intoxication l'aluminium (Alfrey et al), l'aluminium tant d riv du dialysat ou de gels d'aluminium administr s par voie orale. Au cours des derni res ann es, ce trouble a disparu, r sultat, selon toute vraisemblance, de la pratique universelle de purifier l'eau utilis e en dialyse et donc d' liminer l'aluminium du dialysat. Ce sujet a t examin par Parkinson et ses coll gues. Complications de la transplantation r nale Le risque chez les personnes immunod prim es de d velopper un lymphome primitif du cerveau ou une leucoenc phalopathie multifocale progressive est bien connu et a t mentionn dans les chapitres pr c dents. Une enc phalopathie enti rement diff rente, marqu e par des sympt mes visuels g n ralis s et un d me de la substance blanche c r brale, vidente l'IRM, mais principalement occipitale, survient apr s l'administration de cyclosporine et d'autres m dicaments immunosuppresseurs. Ces caract ristiques d'imagerie de la leucoenc phalopathie post rieure r versible ou du syndrome d'enc phalopathie post rieure r versible (PRES ; voir Chap. 33 et 41) ne sont pas sp cifiques, tant observ es galement chez les patients atteints d'enc phalopathie hypertensive, d' clampsie, d'administration intrath cale de m thotrexate et d'autres affections (voir Tableau 41-1 et Figs. 33-35 et 41-2) qui sont toutes probablement li es un dysfonctionnement endoth lial des vaisseaux c r braux. Des infections fongiques syst miques avaient t d tect es l'autopsie chez environ 45 % des patients ayant subi une greffe r nale et de longues p riodes de traitement immunosuppresseur ; chez environ un tiers de ces patients, le SNC a t impliqu . Cryptococcus, Listeria, Aspergillus, Candida, Nocardia et Histoplasma taient les organismes habitu |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | els. L'exp rience r cente sugg re un taux d'infection beaucoup plus faible, mais il reste une menace. D'autres infections du SNC qui ont compliqu la transplantation sont la toxoplasmose et la maladie d'inclusion du cytom galovirus (CMV). Nous avons trouv des exemples de la maladie de Wernicke-Korsakoff et de la my linolyse pontique centrale chez des patients ur miques. Une diath se h morragique peut entra ner une h morragie sous-durale ou c r brale, comme nous l'avons d j mentionn . Bolton et Young (1993) ont attir l'attention sur l'apparition fr quente, chez les patients gravement septiques, d'un tat de somnolence ou de confusion r versible qui ne s'explique pas par une insuffisance h patique, pulmonaire ou r nale, un d s quilibre lectrolytique, une hypotension, une intoxication m dicamenteuse ou une l sion primitive du cerveau. Ils ont appel la condition enc phalopathie septique . Selon leurs enqu tes, 70 % des patients deviennent d sorient s et confus dans les heures qui suivent le d but d'une infection syst mique grave ; Dans quelques cas, cet tat peut voluer vers la stupeur et le coma. Notamment, il n'y a aucun signe d'ast risque, de myoclonie ou de trouble c r bral focal, mais la paratonie est fr quente, tout comme le d veloppement ult rieur d'une polyneuropathie. Des changements rapides dans l' quilibre de l'eau peuvent se produire, conduisant au type de d my linisation osmotique d crit ci-dessous. L' tat enc phalopathique qui se produit avec une infection syst mique s v re peut galement se d velopper ind pendamment de la septic mie, en tant que composante d'un syndrome de d faillance multivisc rale et, selon certains auteurs, une complication de br lures cutan es g n ralis es (Aikawa et al). D'autres ont remis en question la validit de cette derni re cat gorie et ont trouv la place des troubles lectrolytiques explicatifs (en particulier l'hyponatr mie), une septic mie ou de multiples abc s c r braux. Il a t utile dans les travaux cliniques de distinguer ces enc phalopathies d'infection et de d faillance multivisc rale de celles caus es par une maladie h patique ou r nale isol e. L'absence de marqueur biochimique et les effets confondants de l'hypotension lors d'un sepsis (choc septique) laissent planer un doute sur la pathogen se. Une alt ration du m tabolisme de la ph nylalanine et des cytokines circulantes ont t propos es comme causes, sans preuve solide. Dans 2 de nos cas mortels, la pr sence d'un purpura c r bral tait int ressante, mais cette d couverte a t peu fr quente. Ici, la substance blanche du cerveau et du cervelet tait parsem e d'une myriade d'h morragies p ricapillaires et de zones de n crose adjacentes. Cette r action pathologique n'est pas sp cifique, ayant galement t observ e dans des cas de pneumonie virale, d'insuffisance cardiaque avec surdosage de morphine, de purpura thrombocytop nique thrombotique et d'empoisonnement l'arsenic. troubles du sodium, du potassium et de la La somnolence, la confusion, la stupeur et le coma, associ s des convulsions et parfois d'autres d ficits neurologiques, peuvent tre la base d'une anomalie plus ou moins pure de l' quilibre lectrolytique ou hydrique. Nous ne faisons ici qu'une br ve r f rence certains d'entre eux, tels que l'hypocalc mie, l'hypercalc mie, l'hypophosphat mie et l'hypomagn s mie, tels qu'ils sont examin s dans d'autres parties du texte. Hyponatr mie et syndrome d'hormone antidiur tique inappropri e L'hyponatr mie est d finie comme un taux de sodium s rique inf rieur 135 mEq/L. L' tat hyponatr mique peut tre isotonique, hypertonique ou hypotonique, selon le m canisme de r duction de la concentration en sodium. La vari t hypotonique est la plus fr quente dans la pratique neurologique, mais on rencontre galement des cas de pseudohyponatr mie caus e par une hyperlipid mie ou une hyperprot in mie (isotonique), une hyponatr mie hyperglyc mique ou induite par le mannitol (hypertonique), ainsi que des cas d'intoxication l'eau. Ces derniers peuvent tre associ s des tats syst miques hypovol miques (perte de sang, perte de sel), hypervol miques ( tats d mateux tels que l'insuffisance r nale, h patique ou cardiaque) ou isovol miques (r tention d'eau libre). L'hypernatr mie isovol mique hypotonique est le plus souvent le r sultat du syndrome de s cr tion inappropri e d'hormone antidiur tique (SIADH). Cet tat est d'une importance particuli re car il complique les maladies neurologiques de nombreux types : traumatisme cr nien, m ningite et enc phalite bact riennes, infarctus c r bral, h morragie sous-arachno dienne, n oplasme c r bral et syst mique, syndrome de Guillain-Barr et les effets de certains m dicaments. Le SIADH est le r sultat de l'excr tion d'urine hypertonique par rapport au plasma. Au fur et mesure que l'hyponatr mie se d veloppe, il y a une diminution de la vigilance, qui progresse travers des stades de confusion jusqu'au coma, souvent avec des convulsions. Comme |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | pour de nombreux autres troubles m taboliques, la gravit de l'effet clinique est li e la rapidit du d clin du Na s rique. Le manque de reconnaissance de cet tat peut permettre au Na s rique de tomber des niveaux dangereusement bas, 100 mEq/L ou moins. Traitement La plupart des cas d'hyponatr mie se sont d velopp s lentement, ce qui a permis de maintenir le volume c r bral par l'extrusion de diverses substances osmotiques partir de cellules. Une correction rapide du sodium dans ces circonstances risque d'inverser le gradient osmotique et de r duire le volume c r bral. Ceci, son tour, est associ un type particulier de d my linisation du syst me nerveux central ( d my linisation osmotique et my linolyse pontique centrale) discut e ci-dessous. La premi re impulsion est d'administrer du NaCl par voie intraveineuse, mais cela doit tre fait avec prudence pour viter ces complications. La plupart des cas de SIADH r pondent la restriction de l'apport hydrique : 500 mL par 24 h si le Na s rique est inf rieur 120 mEq/L et 1 000 mL par 24 h s'il est inf rieur 130 mEq/L. M me lorsque le Na atteint 130 mEq/L, l'apport hydrique ne doit pas d passer 1 500 mL par 24 h. 48 h) hyponatr mie avec stupeur ou convulsions, les m canismes de maintien du volume cellulaire c r bral n'ont pas encore t enclench s et l'infusion de NaCl est donc n cessaire pour pr venir l' d me c r bral. La quantit de NaCl perfuser peut tre calcul e partir des concentrations actuelles et cibles de Na s rique en supposant que la charge en sodium perfus est r partie dans toute la teneur totale en eau corporelle (0,6 poids en kilogrammes) : ([Na cible Na] 0,6) poids (kg) Le volume souhait de solution saline normale peut alors tre d termin en gardant l'esprit que sa concentration en sodium est de 154 mEq/L et que celle d'une solution saline 3 % (hypertonique) est de 513 mEq/L. En cas d'administration d'une solution saline hypertonique, il est g n ralement n cessaire de r duire simultan ment le volume intravasculaire avec le furos mide, en commen ant par une dose de 0,5 mg/kg par voie intraveineuse, et d'augmenter la dose jusqu' l'obtention d'une diur se. (En r gle g n rale, 300 500 ml de solution saline 3 %, perfus s rapidement par voie intraveineuse, augmenteront la concentration s rique de sodium d'environ 1 mEq/L/h pendant 4 h.) Des lignes directrices visant pr venir une correction trop rapide du Na sont labor es plus loin en ce qui concerne la my linolyse pontique centrale (pas plus rapidement que 10 mmol/L dans les premi res 24 heures). Bien que le syndrome de SIADH soit g n ralement spontan ment r solutif, il peut persister pendant des semaines ou des mois, selon le type de maladie c r brale associ e. Tous les patients atteints de troubles neurologiques qui manifestent une hyponatr mie n'ont pas de SIADH. L'exc s de diur tiques, l'insuffisance surr nalienne et la perte de sel produisent galement une hyponatr mie hypovol mique la suite de la natriur se. Lorsque la perte r nale de sel est observ e dans le contexte d'un trouble neurologique central, le processus a t appel perte de sel c r bral (Nelson et al). Dans ces circonstances, la perte de sodium est attribuable la production par le c ur ou le cerveau d'un puissant facteur natriur tique polypeptidique. Comme nous l'avons vu au chapitre 33, sous la rubrique H morragie sous-arachno dienne , la distinction entre le SIADH et la perte de sel c r bral est d'une importance plus que th orique, dans la mesure o la restriction liquidienne pour corriger l'hyponatr mie peut tre dangereuse chez les patients atteints de perte de sel, en particulier chez ceux qui pr sentent un vasospasme apr s une rupture d'an vrisme intracr nien. Arieff a soulign les dangers de l'hyponatr mie postop ratoire chez une s rie de 15 patients, tous des femmes, chez qui une hyponatr mie s v re a suivi une intervention chirurgicale lective. Environ 48 heures apr s que ces patients se soient remis de l'anesth sie, leur Na s rique a chut de fa on marqu e, ce moment-l , des convulsions g n ralis es sont survenues, suivies d'un arr t respiratoire. Nous sommes plus familiers avec le d veloppement aigu de l'hyponatr mie dans le contexte de la chirurgie de la prostate, o de grandes quantit s de liquides hypotoniques sont syst matiquement administr es par voie intraveineuse et intravasculaire. Un syndrome similaire est connu dans les cas de r animation liquidienne trop z l e chez les enfants atteints d'acidoc tose diab tique. Dans tous ces cas, les m canismes de d t rioration neurologique sont susceptibles d' tre un d me c r bral. Une consid ration importante dans la prise en charge de l'hyponatr mie s v re, comme mentionn pr c demment, est la rapidit avec laquelle l'anomalie est corrig e et le danger de provoquer une my linolyse pontique centrale et des l sions connexes du tronc c r bral, du cervelet et du cerveau (my linolyse extrapontique, d my linisat |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ion osmotique). Ces questions sont examin es ci-dessous, dans la section My linolyse pontique centrale . L'hypernatr mie (Na >155 mEq/L) et la d shydratation sont observ es dans le diab te insipide, dont les causes neurologiques comprennent un traumatisme cr nien avec l sions de la tige pituitaire (Chap. 26), et dans le coma diab tique non c totique, une diarrh e prolong e chez les nourrissons et la privation d'apport hydrique chez le patient stuporeux. Cette derni re condition est g n ralement associ e une l sion c r brale qui alt re la conscience. Exceptionnellement, chez les patients atteints d'hydroc phalie chronique, le centre de la soif hypothalamique est rendu inactif et une hypernatr mie s v re, une stupeur et un coma peuvent suivre un d faut de boire. Dans l'hypernatr mie, quelle qu'en soit la cause, le volume c r bral est manifestement r duit. La r traction du cortex c r bral de la dure-m re est connue pour rompre une veine de pontage et provoquer un h matome sous-dural. Comme c'est le cas pour l'hyponatr mie, le degr de perturbation du SNC dans l'hypernatr mie est g n ralement li la vitesse laquelle le Na s rique augmente. Des valeurs qui augmentent lentement, jusqu' des niveaux aussi lev s que 170 mEq/L, peuvent tre tonnamment bien tol r es. Les l vations rapides du sodium r tr cissent le cerveau, en particulier chez les nourrissons. Des niveaux extr mement lev s provoquent une alt ration de la conscience avec ast risque, myoclonie, convulsions et mouvements chor iformes. De plus, une faiblesse musculaire, une rhabdomyolyse et une myoglobinurie ont t rapport es. Dans l'hypernatr mie avec hyperosmolalit , le cerveau conserve son volume plus efficacement que les autres organes par un m canisme compensatoire qui a t attribu la pr sence d' osmoles idiog nes , peut- tre du glucose, des m tabolites du glucose et des acides amin s. L'alt ration de la fonction neuronale dans cet tat n'est pas comprise. Th oriquement, on s'attendrait un r tr cissement neuronal et ventuellement une alt ration de la surface synaptique de la cellule. Le principal effet clinique de l'hypokali mie ( 2,0 mEq/L) est une faiblesse musculaire g n ralis e (voir Chap. 45). Un l ger tat confusionnel avait t voqu dans la litt rature, mais il doit tre tr s peu fr quent. L' tat lectrolytique est facilement corrig en ajoutant du K dans un liquide intraveineux et en le perfusant une temp rature ne d passant pas 4 6 mEq/h. L'hyperkali mie (>7 mEq/L) peut galement se manifester par une faiblesse musculaire g n ralis e, bien que les principaux effets soient des modifications de l' lectrocardiogramme (ECG), pouvant entra ner un arr t cardiaque. La limitation de l'espace ne permet qu'une br ve r f rence d'autres perturbations m taboliques qui peuvent se manifester par une confusion pisodique, une stupeur ou un coma. Les membres les plus importants de ce groupe sont r sum s ci-dessous. Hypercalc mie : Elle est d finie comme une l vation de la concentration s rique de calcium sup rieure 10,5 mg/dL. Si la teneur en prot ines s riques est normale, des taux de Ca sup rieurs 12 mg/dL sont n cessaires pour produire des sympt mes neurologiques. Cependant, avec de faibles taux d'albumine s rique, une proportion accrue du Ca s rique est sous forme non li e ou ionis e (dont d pendent les effets cliniques), et des sympt mes peuvent survenir avec des taux s riques de Ca totaux aussi bas que 10 mg/dL. Chez les jeunes, la cause la plus fr quente d'hypercalc mie est l'hyperparathyro die (primaire ou secondaire) ; Chez les personnes g es, les tumeurs osseuses ost olytiques, en particulier le carcinome m tastatique et le my lome multiple, sont souvent en cause. Les causes moins fr quentes sont l'intoxication la vitamine D, l'immobilisation prolong e, l'hyperthyro die, la sarco dose et la diminution de l'excr tion de calcium (insuffisance r nale). L'anorexie, les naus es et les vomissements, la fatigue et les maux de t te sont g n ralement les premiers sympt mes, suivis de confusion (rarement un d lire) et de somnolence, voluant vers la stupeur ou le coma chez les patients non trait s. Des ant c dents de constipation r cente sont courants. Une myoclonie diffuse et une rigidit se produisent occasionnellement, tout comme des l vations des prot ines du liquide c phalo-rachidien (jusqu' 175 mg/100 mL). Les convulsions sont rares. Hypocalc mie Les manifestations habituelles sont des paresth sies, une t tanie et des convulsions. Avec une hypocalc mie s v re et persistante, un tat mental alt r sous forme de d pression, de confusion, de d mence ou de changement de personnalit peut survenir. L'anxi t jusqu' l'attaque de panique est galement connue. M me un coma peut en r sulter, auquel cas il peut y avoir un d me papillaire la suite d'une augmentation de la pression intracr nienne. Mis part la pression lev e, le LCR ne pr sente aucune anomalie constante. Cette augmentation de la pression in |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | tracr nienne peut se manifester par des maux de t te et un d me papillaire sans alt ration de la mentalit ou avec des obscurcissements visuels. L'hypoparathyro die est nouveau abord e plus loin, dans la section Maladies m taboliques acquises se pr sentant sous forme de syndromes extrapyramidaux progressifs . Autres troubles lectrolytiques et acido-basiques Une acidose m tabolique s v re, quelle qu'en soit la cause, produit un syndrome de somnolence, de stupeur et de coma, avec une peau s che et une respiration de Kussmaul. La d pression du SNC n'est pas corr l e avec la concentration de c tones. Il est possible qu'il y ait des effets associ s sur les neurotransmetteurs. Il est souvent impossible de s parer les effets de l'acidose de ceux caus s par une affection sous-jacente ou une ingestion toxique. Chez les nourrissons et les enfants, l'acidose peut survenir au cours de l'hyperammoni mie, de l'acid mie isoval rique, de la maladie de l'urine due au sirop d' rable, de l'acid mie lactique et glutarique, de l'hyperglyc mie et d'autres troubles, qui sont d crits en d tail au chapitre 36. L'activit lente haute tension pr domine dans l'EEG, et la correction de l'acidose ou du taux lev d'ammoniac r tablit la fonction du SNC la normale, condition que le coma n'ait pas t prolong ou compliqu par l'hypoxie ou l'hypotension. Dans le coma aciotique non compliqu , aucun changement neuropathologique reconnaissable n'a t observ par microscopie optique. L'enc phalopathie r sultant de la maladie d'Addison (insuffisance surr nalienne) peut s'accompagner d'une confusion pisodique, d'une stupeur ou d'un coma sans caract ristiques d'identification particuli res ; Il est g n ralement pr cipit chez le patient addisonien par une infection ou un stress chirurgical. La destruction h morragique des glandes surr nales dans la m ningite m ningocoques (syndrome de Waterhouse-Friderichsen) est une autre cause. L'hypotension et la diminution de la circulation c r brale et l'hypoglyc mie sont les anomalies m taboliques les plus facilement reconnues ; Les mesures qui corrigent ces conditions inversent la crise surr nale dans certains cas. Laureno (1993) a pass en revue les divers syndromes neurologiques qui r sultent des troubles lectrolytiques. My linolyse pontique centrale et autres mod les de d my linisation osmotique Adams et coll. ont observ une t trapl gie et une paralysie pseudobulbaire voluant rapidement chez un jeune homme alcoolique qui tait entr l'h pital 10 jours plus t t avec des sympt mes de sevrage alcoolique. L'autopsie, quelques semaines plus tard, a r v l une grande l sion sym trique, essentiellement d my linative, occupant la plus grande partie de la base du pont. Au cours des 5 ann es suivantes, 3 cas suppl mentaires (2 patients alcooliques et 1 avec scl rodermie) ont t tudi s cliniquement et pathologiquement, et en 1959, ces 4 cas ont t rapport s par Adams et ses coll gues sous la rubrique de my linolyse pontique centrale (MPC). Ce terme a t choisi car il refl te la fois la principale localisation anatomique de la maladie et son attribut pathologique essentiel : la dissolution remarquable des gaines de fibres my linis es et l' pargne des neurones. Une fois que l'attention s'est concentr e sur cette l sion distinctive, de nombreux autres rapports sont apparus et il est devenu vident que d'autres zones de my line dans le cerveau pouvaient tre affect es de la m me mani re. L'incidence exacte de cette maladie n'est pas connue, mais dans une s rie de 3 548 autopsies cons cutives chez l'adulte, la l sion typique a t trouv e dans 9 cas, soit 0,25 % (Victor et Laureno). On est oblig de d finir cette maladie en termes d'anatomie pathologique parce que c'est sa caract ristique la plus caract ristique, mais on a compris que le pont n'est pas la seule structure qui peut tre affect e. La section transversale du tronc c r bral fixe r v le une d coloration gris tre et une fine granularit au centre de la base du pont. La l sion peut n'avoir que quelques millim tres de diam tre, ou elle peut occuper presque tout le pont ventral. Il y a toujours un rebord de my line intacte entre la l sion et la surface du pont. Post rieurement, il peut atteindre et impliquer les lemnisques m diaux et, dans les cas les plus avanc s, d'autres structures tegmentales. Rarement, la l sion empi te sur le m senc phale mais elle ne s' tend pas jusqu' la moelle. Des foyers my linolytiques extrapontiques identiques dans la capsule interne, la substance blanche c r brale profonde et le corps calleux peuvent se produire ind pendamment ( my linolyse extrapontique ). Exceptionnellement, des l sions r parties sym triquement sont observ es dans le thalamus, le noyau sous-thalamique, le striatum, les noyaux amygdalo des, le corps g nicul lat ral, la substance blanche de la folie c r belleuse (Wright et al). Au microscope, l'anomalie fondamentale consiste en la destruction des gaines my linis es dans toute |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | la l sion, avec une pargne relative des axones et l'int grit des cellules nerveuses des noyaux pontins. Ces changements commencent toujours et sont plus graves au centre g om trique du pont, o ils peuvent aboutir une n crose franche des tissus. Des phagocytes r actifs et des cellules gliales sont pr sents dans tout le foyer de d my linisation, mais les oligodendrocytes sont puis s. Les signes d'inflammation brillent par leur absence. Cette constellation de signes pathologiques permet de diff rencier facilement la l sion de l'infarctus et la d my linisation inflammatoire de la scl rose en plaques et de l'enc phalomy lite post-infectieuse. Au microscope, la l sion ressemble celle de la maladie de Marchiafava-Bignami (Chap. 40), laquelle la MPC est rarement associ e. Chez l'alcoolique chronique, la maladie de Wernicke est souvent associ e une d my linisation osmotique, mais les l sions ne se ressemblent pas en termes de topographie et d'histologie. Plus de la moiti des cas sont apparus dans les derniers stades de l'alcoolisme chronique, souvent en association avec la maladie de Wernicke et la polyneuropathie. La plupart des cas surviennent dans le contexte d'autres affections m dicales graves, et les maladies auxquelles la d my linisation osmotique a t associ e sont l'insuffisance r nale chronique trait e par dialyse, l'insuffisance h patique, le lymphome avanc , le cancer, la cachexie due diverses autres causes, les infections bact riennes graves, la d shydratation et les troubles lectrolytiques, la pancr atite h morragique aigu et la pellagre. Les changements dans la concentration s rique de sodium, avec lesquels le processus est troitement align , sont discut s ci-dessous. Les 2 sexes sont touch s de mani re gale et les patients n'appartiennent pas une seule p riode d' ge. Alors que les premiers cas signal s taient survenus chez des adultes, de nombreux cas de la maladie ont t signal s chez les enfants, en particulier chez les personnes gravement br l es (McKee et al). Chez de nombreux patients, il n'y a pas de sympt mes ou de signes qui trahissent la l sion pontique, probablement parce qu'elle est si petite, ne s' tendant que de 2 3 mm de chaque c t du raph m dian et n'impliquant qu'une petite partie des fibres corticopontiques ou pontoc r belleuses. Chez d'autres, sa pr sence est masqu e par le coma d une maladie m tabolique ou une autre maladie associ e. Avant la cr ation de l'IRM, seule une minorit de cas, illustr s par le premier patient observ par Adams et al, taient reconnus au cours de leur vie. Chez ce patient, un alcoolique grave atteint de delirium tremens et de pneumonie, il est apparu, sur une p riode de plusieurs jours, une paralysie flasque des 4 membres et une incapacit m cher, avaler ou parler (simulant ainsi une occlusion de l'art re basilaire). Les r flexes pupillaires, les mouvements des yeux et des paupi res, les r flexes corn ens et les sensations faciales ont t pargn s. Dans certains cas, cependant, les mouvements oculaires conjugu s sont limit s et il peut y avoir un nystagmus. Avec une survie de plusieurs jours, les r flexes tendineux deviennent plus actifs, suivis d'une spasticit et d'une posture extensrice des membres lors d'une stimulation douloureuse. Certains patients sont laiss s dans un tat de mutisme et de paralysie avec une relative int grit de la sensation et de la compr hension (pseudocoma, ou syndrome d'enfermement). La capacit de la tomodensitom trie et surtout de l'IRM visualiser la l sion pontique a consid rablement augment la fr quence des diagnostics pr -mortem. L'IRM r v le une l sion caract ristique du pont dans des cas typiques (Fig. 39-6), bien que ce changement puisse ne devenir apparent que plusieurs jours apr s l'apparition des sympt mes. Les r ponses auditives voqu es du tronc c r bral r v lent galement les l sions qui empi tent sur le tegmentum pontin. Des variantes de ce syndrome sont de plus en plus fr quentes. Deux de nos patients g s, souffrant de confusion et de stupeur mais sans signes de paralysie corticospinale ou pseudobulbaire, se sont r tablis ; Cependant, ils se sont retrouv s avec une dysarthrie s v re et une ataxie c r belleuse qui a dur plusieurs mois. Apr s 6 mois, la fonction du syst me nerveux de ces patients a t essentiellement r tablie la normale. En ce qui concerne la pathogen se de cette l sion, les deux patients avaient l'origine des taux s riques de Na de 99 mEq/L, mais aucune information sur le taux de correction du Na s rique n' tait disponible. Un autre de nos patients a d velopp un syndrome d'enfermement typique apr s la correction rapide d'un sodium s rique de 104 mEq/L. Il avait de grandes l sions sym triques du cortex frontal et de la substance blanche sous-jacente, mais pas de l sion pontine. L'infarctus du tronc c r bral caus par l'occlusion de l'art re basilaire peut tre simul par la my linolyse pontique. L'apparition soudaine ou la progression progressi |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ve de l' tat clinique, l'asym trie des signes du tractus long et l'atteinte plus tendue des structures tegmentales du pont ainsi que du m senc phale et du thalamus sont les caract ristiques distinctives de la thrombose vert brobasilaire ou de l'embolie. Sur les tudes IRM, un infarctus volutif montre des changements de signal sur l'imagerie pond r e en diffusion, tandis que le principal r sultat de la d my linisation osmotique est anormal l'hyperintensit sur les images pond r es en T2 sans diffusion restreinte associ e. La d my linisation pontique massive dans la scl rose en plaques r currente aigu ou chronique produit rarement un syndrome pontique pur. Les caract ristiques cliniques et le contexte fournissent les indices pour un diagnostic correct. Comme mentionn dans la section sur l'hyponatr mie, une augmentation rapide de l'osmolalit s rique des niveaux normaux ou sup rieurs la normale est un ant c dent presque obligatoire de ce processus. On le rencontre le plus souvent dans la correction rapide de l'hyponatr mie. Dans les cas li s la correction de l'hyponatr mie, la concentration s rique initiale de sodium est inf rieure 130 mEq/L et g n ralement beaucoup plus faible ; ce fut le cas chez tous les patients rapport s par Burcar et ses coll gues ainsi que par Karp et Laureno. Laureno (1983) a d montr exp rimentalement l'importance du sodium s rique dans la pathogen se de cette maladie. Chez les chiens atteints d'une hyponatr mique s v re (100 115 mEq/L), le trouble lectrolytique a t corrig rapidement par perfusion d'une solution saline hypertonique (3 %) ; Cela a conduit une quadripar sie spastique et des l sions pontines et extrapontiques ont t trouv es l'autopsie, indiscernables dans leur distribution et leurs caract ristiques histologiques de celles de la maladie humaine. L'hyponatr mie seule ou l'hyponatr mie lentement corrig e (<15 mEq/dL dans les 24 premi res heures) n'a pas produit la maladie. McKee et ses coll gues ont avanc que chez les patients br l s, l'hyperosmolalit s rique extr me tait le facteur important dans la pathogen se de la d my linisation. Ils ont trouv les l sions pontiques et extrapontiques caract ristiques chez 10 des 139 patients gravement br l s qui ont t examin s apr s leur d c s. Chacun de leurs patients atteints de MPC avait souffert d'un pisode prolong et non terminal d'hyperosmolalit s rique s v re, qui co ncidait temporellement avec l'apparition de la l sion, en juger par ses caract ristiques histologiques. L'hyponatr mie n' tait pas pro minente et aucune autre caract ristique ind pendante ne pouvait expliquer les changements. Ces observations sugg rent que l'augmentation rapide de l'osmolarit peut tre une cause des syndromes de d my linisation osmotique. La pathogen se n'est pas connue, mais tout ce que l'on peut dire, c'est que des r gions my linis es sp cifiques du cerveau, le plus souvent, mais pas exclusivement, le centre de la base du pont, ont une susceptibilit une augmentation rapide de l'osmolalit s rique. Karp et Laureno, sur la base de leur exp rience et de celle de Sterns et de leurs coll gues, ont sugg r que, pour viter la MPC, l'hyponatr mie ne soit pas corrig e de plus de 10 mEq/L dans les 24 premi res heures et d'au plus environ 21 mEq/L dans les 48 premi res heures. Les recommandations actuelles sont encore plus conservatrices : le taux de correction de l'hyponatr mie ne devrait pas d passer 6 8 mEq/L sur une p riode de 24 heures. Ces syndromes sont g n ralement de type mixte ; C'est- -dire qu'ils comprennent un certain nombre de sympt mes ganglionnaires basaux et c r belleux dans diverses combinaisons. Ils apparaissent dans le cadre d'une d g n rescence h patoc r brale chronique acquise ou d'une hypoparathyro die chronique ou comme s quelles d'un ict re, d'une enc phalopathie hypoxique ou hypoglyc mique. Les sympt mes ganglionnaires-c r belleux de la base qui r sultent d'une anoxie et d'une hypoglyc mie s v res ont t d crits dans la section pr c dente et dans Chaps. 4 et 5. L'ict re et la calcification des ganglions de la base et du cervelet sont examin s au chapitre 36 et plus loin dans ce chapitre. L'hypoparathyro die acquise peut galement entra ner une calcification des ganglions de la base et un trouble extrapyramidal. Des mouvements chor iformes sont galement observ s chez les patients atteints de coma hyperosmolaire et d'hyperthyro die s v re, attribu s par Weiner et Klawans une perturbation du m tabolisme de la dopamine. Les patients qui survivent un ou plusieurs pisodes de coma h patique se retrouvent parfois avec des anomalies neurologiques r siduelles telles que des tremblements de la t te ou des bras, un ast rixis, des grimaces, des mouvements chor iques et des contractions des membres, une dysarthrie, une ataxie de la d marche ou une alt ration de la fonction intellectuelle. Ces sympt mes peuvent s'aggraver avec des crises r p t es de stupeur et de coma. Chez quelques patients at |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | teints d'une maladie h patique chronique, des anomalies neurologiques permanentes se manifestent en l'absence d' pisodes discrets de coma h patique. Les patients se d t riorent neurologiquement sur une p riode de plusieurs mois ou ann es. L'examen de leur cerveau r v le des foyers de destruction des cellules nerveuses et d'autres l ments parenchymateux en plus d'une transformation g n ralis e des astrocytes, changements tr s similaires ceux de la maladie de Wilson. Le premier d crire ce type acquis de d g n rescence h patoc r brale a probablement t van Woerkom, dont le rapport est paru seulement 2 ans apr s la description originale de la forme familiale par Wilson. Un compte rendu complet des cas signal s depuis cette poque ainsi que la vaste exp rience de nos coll gues atteints de ce trouble sont contenus dans l'article de Victor, Adams et Cole. Le premier sympt me peut tre un tremblement des bras tendus, des contractions arythmiques fugaces du visage et des membres (ressemblant une myoclonie ou une chor e), ou une l g re instabilit de la d marche avec tremblement d'action. Au fur et mesure que la maladie volue au fil des mois ou des ann es, une dysarthrie caract ristique, une ataxie, une d marche large et instable et une chor oath tose, principalement du visage, du cou et des paules, sont reli es dans un syndrome. La fonction mentale est lentement alt r e, prenant la forme d'une d mence avec une apparente absence d'int r t pour la maladie. Un tremblement grossier et rythm des bras apparaissant avec certaines postures soutenues, des signes corticospinaux ( parapl gie h patique ) et des anomalies diffuses de l'EEG compl tent le tableau clinique. D'autres signes moins fr quents sont la rigidit , les r flexes de pr hension, les tremblements au repos, le nystagmus, l'ast rixis, et la myoclonie d'action ou d'intention. En substance, chacune des anomalies neurologiques observ es chez les patients atteints d'enc phalopathie h patique aigu fait galement partie de la d g n rescence h patoc r brale chronique, la seule diff rence tant que les anomalies sont vanescentes chez les premiers et irr versibles et progressives chez les seconds. En r gle g n rale, toutes les fonctions h patiques mesurables sont alt r es, mais le trouble neurologique chronique est mieux corr l une l vation de l'ammoniac s rique (g n ralement >200 mg/dL). Contrairement la maladie de Wilson, o la cirrhose reste g n ralement occulte pendant une longue p riode, il n'y a aucun doute sur sa pr sence dans le syndrome acquis ; La jaunisse, l'ascite et les varices sophagiennes se manifestent dans la plupart des cas acquis. La maladie de Wilson, qui entre dans le diagnostic diff rentiel, n'est g n ralement pas difficile diff rencier sur le plan clinique, bien que la distinction dans certains cas n cessite la preuve critique d'une pr sence familiale, d'anneaux de Kayser-Fleischer (jamais trouv s dans le type acquis) et de certaines anomalies biochimiques (diminution de la c ruloplasmine s rique, l vation du cuivre s rique et excr tion urinaire lev e de cuivre, discut e au chapitre 39). Les l sions c r brales sont localis es plus r guli rement dans le cortex que dans la maladie de Wilson. Chez certains sp cimens, une ligne grise irr guli re de n crose ou de gliose peut tre observ e dans les deux h misph res et les noyaux lenticulaires peuvent tre r tr cis et d color s. Ces l sions ressemblent des l sions hypoxiques et peuvent tre concentr es dans les zones de bordure vasculaire, mais elles ont tendance pargner l'hippocampe, le globus pallidus et les folies profondes du cortex c r belleux, les sites de pr dilection dans l'enc phalopathie anoxique. Au microscope, une hyperplasie g n ralis e des astrocytes protoplasmiques est visible dans les couches profondes du cortex c r bral et du cortex c r belleux, ainsi que dans les noyaux thalamiques et lenticulaires et d'autres structures nucl aires du tronc c r bral. Dans les zones n crotiques, les fibres my linis es et les cellules nerveuses sont d truites, avec une gliose fibreuse marginale ; Au niveau de la jonction corticom dullaire, dans le striatum (en particulier dans le p le sup rieur du putamen) et dans la substance blanche c r belleuse, la microcavitation peut tre pro minente. Les noyaux astrocytaires protoplasmiques contiennent des granules de glycog ne positifs au PAS. Certaines cellules nerveuses apparaissent enfl es et chromatolys es, prenant la forme des cellules d'Opalski g n ralement associ es la maladie de Wilson. La similitude des l sions dans les formes familiales et acquises de la maladie h patoc r brale est frappante. Pathogen se Il est vident qu'il existe une relation troite entre la forme aigu et transitoire de l'enc phalopathie h patique et le syndrome h patoc r bral chronique, en grande partie irr versible ; Souvent, l'un se fond imperceptiblement dans l'autre. La caract ristique qui relie ces entit s est l'existence d'une d rivation |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | syst mique portale du sang. Comme nous l'avons mentionn ci-dessus, cette relation se refl te galement dans les r sultats pathologiques. Il semble que les l sions parenchymateuses dans la maladie chronique repr sentent simplement le degr le plus grave d'un processus pathologique qui, dans sa forme la plus b nigne, se refl te dans une hyperplasie astrocytaire seule. La r duction de l'ammoniac s rique par les mesures efficaces dans l'enc phalopathie h patique aigu entra nera une r cession de nombreuses anomalies neurologiques chroniques pas compl tement, mais dans une mesure qui permet au patient de mieux fonctionner. Cette affection et la pseudohypoparathyro die ont t mentionn es en relation avec les troubles m taboliques h r ditaires au chapitre 36. Dans le pass , la cause habituelle tait l'ablation chirurgicale des glandes parathyro des lors d'une thyro dectomie subtotale, bien qu'il continue d'y avoir des cas idiopathiques. Avec l'am lioration de la technique chirurgicale et l'utilisation de la radioth rapie et de la pharmacoth rapie pour les maladies thyro diennes, le nombre de cas cr s chirurgicalement a diminu proportionnellement aux cas non chirurgicaux. La maladie chez les enfants peut se manifester sous forme pure, probablement sous la forme d'une ag n sie des glandes parathyro des, avec des niveaux non mesurables d'hormone parathyro dienne dans le sang, ou dans le cadre du syndrome de DiGeorge de l'ag n sie du thymus et des glandes parathyro des, des organes qui sont embryologiquement d riv s des troisi me et quatri me fentes branchiales. L'hypoparathyro die fait galement partie d'une maladie familiale dans laquelle une d ficience de la fonction thyro dienne, ovarienne et surr nalienne, une an mie pernicieuse et d'autres anomalies sont combin es, probablement sur des m canismes auto-immuns. D'autres causes sont la malabsorption intestinale, l'insuffisance pancr atique et la carence en vitamine D. Dans tous les cas, les faibles niveaux de parathormone et les r ponses normales l'hormone inject e permettent de reconna tre une anomalie primaire des glandes parathyro des et de la distinguer de toutes les autres affections dans lesquelles il y a hypocalc mie et hyperphosphat mie. Les manifestations cliniques, principalement attribuables aux effets de l'hypocalc mie, sont la t tanie, les paresth sies, les crampes musculaires, les spasmes laryng s et les convulsions. Les enfants atteints de cette maladie peuvent tre irritables et pr senter des changements de comportement. Chez les adultes atteints d'hypocalc mie chronique, des d p ts de calcium se produisent dans les ganglions de la base, les noyaux dent s et le cortex c r belleux. Chez ces patients, nous avons observ des tremblements unilat raux, une main chor oath tique agit e, une rigidit bilat rale, une lenteur des mouvements et une posture fl chie ressemblant la maladie de Parkinson, ainsi qu'une ataxie des membres et de la d marche dans diverses combinaisons. Il est int ressant de noter que les multiples anomalies squelettiques et d veloppementales qui caract risent la fois la pseudohypoparathyro die (un chec de la sensibilit l'hormone) et la pseudopseudo-hypoparathyro die (petite taille, visage rond, cou court, corpulence trapue, raccourcissement des os m tacarpiens et m tatarsiens et des phalanges cause de la fermeture piphysaire pr matur e) sont rarement observ es dans l'hypoparathyro die pure. Un d p t similaire de fer et de calcium dans les parois des petits vaisseaux sanguins des noyaux lenticulaire et dent , et dans une moindre mesure dans d'autres parties du cerveau, est un constat courant chez les personnes g es normales (maladie de Fahr). Il se produit galement chez les animaux. Parfois, il atteint un degr de gravit qui d truit les neurones striataux ou dent s. Dans de tels cas, la tomodensitom trie r v lera les d p ts (voir Fig. 36-8), mais la cause des d p ts est inconnue. Apparemment, certaines prot ines dans les parois capillaires ont une avidit pour le calcium et le fer. L'association du myx d me et de l'ataxie c r belleuse a t mentionn e sporadiquement dans les crits m dicaux depuis la fin du XIXe si cle. Jellinek et Kelly ont d crit 6 cas de ce type ; tous pr sentaient une ataxie de la marche ; De plus, un certain degr d'ataxie des bras et de dysarthrie taient pr sents chez 4 personnes, et un nystagmus chez 2. Cremer et ses coll gues ont rapport une exp rience clinique similaire bas e sur une tude portant sur 24 patients atteints d'hypothyro die primaire ou secondaire. Il n'y a que quelques rapports sur les changements pathologiques. Le patient myx d mateux d crit par Price et Netsky tait galement alcoolique, et les signes cliniques (ataxie de la marche et des jambes) et les modifications pathologiques (perte de cellules de Purkinje et gliose de la couche mol culaire, plus prononc e dans le vermis) pouvaient tre distingu s de ceux caus s par l'alcoolisme et la malnutrition. Dispers s da |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ns tout le syst me nerveux de leur cas se trouvaient des corps inhabituels contenant du glycog ne, similaires mais pas identiques aux corps amylac s. Ces structures, appel es corps myx d mes par Price et Netsky, ont galement t observ es dans la substance blanche c r belleuse d'un deuxi me cas de myx d me ; Cependant, il n'y avait pas d'autres changements neuropathologiques, et ce patient n'avait montr aucune ataxie au cours de sa vie. Il est difficile de savoir si ces corps particuliers ont quelque chose voir avec le myx d me. Si c'est le cas, il devrait tre possible de les d montrer dans plus de 2 cas. Nos coll gues ne les ont pas vus dans un cas de myx d me soigneusement tudi , ni n'ont t d crits par d'autres. La cr atine kinase s rique (CK) est galement l g rement lev e dans l'hypothyro die, probablement en raison de son m tabolisme ralenti. Les m dicaments pour la thyro de corrigent le d faut de coordination motrice et normalisent le CK, ce qui soul ve la possibilit que cela soit le r sultat d'un m canisme subcellulaire. Le tableau 5-3 r sume les diff rentes causes de l'ataxie c r belleuse, y compris les causes m taboliques. Les troubles m taboliques notables, certains h r ditaires, dans lesquels l'ataxie peut tre une manifestation principale, comprennent la gangliosidose GM2, ventuellement la grappe (discut e ci-dessous), et un grand nombre d'aminoacidopathies n onatales et infantiles. Effets de l'hyperthermie sur le cervelet Les effets n fastes de l'hyperthermie, comme ceux de l'anoxie, impliquent le cerveau de mani re diffuse. Dans le cas de l'hyperthermie, cependant, les changements sont disproportionn s dans le cervelet. Les manifestations aigu s de l'hyperthermie profonde sont le coma et les convulsions, souvent compliqu es par le choc et l'insuffisance r nale. Les patients qui survivent au stade initial de la maladie pr sentent fr quemment des signes d'affection c r brale g n ralis e, tels que la confusion et la paralysie pseudobulbaire et spastique. Ces anomalies ont tendance dispara tre progressivement, laissant le patient avec un trouble plus ou moins pur de la fonction c r belleuse. Le compte rendu le plus complet des effets de l'hyperthermie est celui de Malamud et de ses coll gues. Ces auteurs ont tudi 125 cas mortels de coup de chaleur, mais leurs observations sont probablement applicables d'autres types d'hyperthermie. Chez les patients qui ont surv cu moins de 24 heures, les changements ont consist principalement en une perte de certaines cellules de Purkinje et un gonflement, une pycnose et une d sint gration de celles qui restaient. Dans les cas qui ont surv cu au-del de 24 h, il y avait une d g n rescence presque compl te des cellules de Purkinje, avec une gliose dans tout le cortex c r belleux ainsi qu'une d g n rescence des noyaux dent s. Les changements dans le cortex c r belleux taient tout aussi prononc s dans les h misph res et le vermis. La question sans r ponse est de savoir si une temp rature lev e seule est une cause ad quate ou si elle doit tre associ e une hypoxie et une isch mie. Il est int ressant de noter que ce syndrome n'est pas observ chez les patients pr sentant des fi vres infectieuses, une hyperthermie maligne ou le syndrome neuroleptique malin, qu'il s'agisse de modifications neuropathologiques ou du syndrome c r belleux clinique chez les survivants. syndromes c r belleux associ s la maladie c liaque (sprue, ent ropathie sensible au gluten) Le plus souvent, l'association neurologique avec cette maladie a t une neuropathie p riph rique, comme d crit au chapitre 43. De plus, une ataxie c r belleuse progressive de la marche et des membres, parfois avec polymyoclonie associ e une ent ropathie sensible au gluten, a fait l'objet de plusieurs rapports. La cause sous-jacente de l'ent ropathie est une allergie intestinale au gluten dans le bl qui produit une atrophie villeuse de la muqueuse intestinale. Entre 0,5 et 1 % de la population blanche est touch e par le trouble intestinal. Les caract ristiques classiques sont la diarrh e et la malabsorption, mais de nombreuses personnes sont asymptomatiques (voir aussi chap. 40). Le trouble neurologique peut appara tre plusieurs ann es apr s le d but de l'ent ropathie et, en plus de l'ataxie, comprend g n ralement des signes de neuropathie p riph rique et, rarement, de my lopathie ou d'enc phalopathie (d mence) ou des sympt mes psychiatriques (Hallert et Astrom ; Hallert et Deerefeldt). Un syndrome spinoc r belleux rare a t d crit par Cooke et Smith. Selon Finelli et ses coll gues, des anomalies neurologiques se produisent dans environ 10% des cas de sprue c liaque adulte. Ce sujet a t examin par Bhatia et ses coll gues et en d tail par Hadjivassiliou et ses coll gues (1998, 2002). Ces derniers auteurs soulignent l'apparition fr quente d'ataxie chez les patients sensibles au gluten et, plus pr cis ment, d'anticorps contre la transglutaminase et l'endomysium, mais, curieusement, s |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ouvent sans signes manifestes de maladie intestinale. Il existe galement une association de grappe chez plus de 90 % des patients avec les g notypes HLA DQ2 et DQ8. Les quelques cas qui ont fait l'objet d'une autopsie ont montr une atrophie c r belleuse s v re, une constatation qui peut galement tre r v l e par l'IRM. Hadjivassiliou et ses coll gues (1998) ont observ une infiltration lymphocytaire et un brassard p rivasculaire dans le cortex c r belleux et les nerfs p riph riques dans un cas autopsi , mais pas dans un autre, changements qu'ils ont consid r s comme repr sentant une l sion immunologique de ces parties. Malgr ces associations, certains auteurs se sont montr s sceptiques quant une ataxie au gluten (voir l' ditorial de Cross et Golumbek et le cas contraire de Hadjivassiliou et al [2002]). Les rapports sur l'am lioration de l'ataxie suite l'instauration d'un r gime sans gluten sont contradictoires. La situation est encore compliqu e par la d couverte que les anticorps anti-gliadine (qui ne sont pas des auto-anticorps mais sont dirig s contre le gluten, l'agent incrimin ), bien qu'ils ne soient pas sp cifiques de la maladie c liaque, correspondent la pr sence de manifestations neurologiques (ataxie et neuropathie) ; Cependant, les marqueurs plus sp cifiques des auto-anticorps anti-endomysium et antitransglutaminase de la sprue ont peu de relation apparente avec la pr sence d'une maladie neurologique. Encore plus d routante est l'affirmation selon laquelle la moiti de ces patients auront l'un ou l'autre anticorps mais pas d'ent ropathie clinique, ce qui rend n cessaire la r alisation d'une biopsie de l'intestin gr le pour d tecter l'atrophie villeuse. Un r gime sans gluten est n cessaire, non seulement pour r duire l'ent ropathie, le cas ch ant, mais aussi pour r duire les risques de d veloppement ult rieur d'un lymphome intestinal. Les questions m dicales relatives la maladie c liaque et l'utilisation de tests d'anticorps et de biopsie intestinale sont examin es par Farrell et Kelly. Nous avons recherch des preuves par des tests d'anticorps et une biopsie intestinale de la sprue chez de nombreux patients atteints d'une ataxie d'origine obscure et ne l'avons que rarement trouv e. N anmoins, les preuves pr sent es dans les crits de plusieurs auteurs, en particulier Hadjivassiliou, sugg rent que la grappe peut tre l'origine de certains cas d'ataxie subaigu chez l'adulte. La d g n rescence c r belleuse paran oplasique et la maladie de Creutzfeldt-Jakob doivent toujours tre prises en compte dans le diagnostic diff rentiel d'un cas d'ataxie c r belleuse subaigu . Une carence en vitamine E peut induire un syndrome similaire avec des caract ristiques de dysfonctionnement spinoc r belleux. Les op rations de pontage j juno -il e, en plus de provoquer une arthropathie chronique, une neuropathie et des l sions cutan es vascularitiques, peuvent donner lieu une confusion pisodique et une ataxie c r belleuse associ e une acidose lactique et des anomalies du m tabolisme du pyruvate. La suralimentation et le je ne sont des facteurs provocateurs (Dahlquist et al). Il a t soulign que les formes plus b nignes de maladies m taboliques qui provoquent une stupeur pisodique et un coma, si elles persistent, peuvent avoir une volution prolong e et sont alors difficiles distinguer des d mences (chap. 20). Des exemples sont associ s l'enc phalopathie h patique chronique et aux syndromes d'hypoglyc mie pisodique, d'hypercalc mie chronique (dans le my lome multiple, le cancer m tastatique et la sarco dose), d'hyponatr mie et d'hypernatr mie. Contrairement aux types courants de d mence d crits au chapitre 20, les maladies m taboliques acquises sont presque toujours accompagn es d'un certain degr de somnolence et d'inattention des attributs qui permettent g n ralement de distinguer un tat confusionnel enc phalopathique d'une d mence. La pr sence d'ast risque est galement une aide. Si l'apparition de la maladie est soudaine plut t que progressive et de courte dur e, et si la th rapie inverse la condition, r tablissant une clart mentale compl te, la conclusion est justifi e que l'on a affaire un tat confusionnel, mais tout moment dans la phase active de la maladie, l' tat clinique peut ressembler la d mence. Dans les h pitaux g n raux, un tat confusionnel pisodique qui dure des jours et des semaines au cours d'une maladie ou la suite d'une op ration doit toujours faire suspecter l'un des troubles m taboliques susmentionn s (ou un effet ind sirable d'un m dicament). Habituellement, cependant, si ces causes peuvent tre exclues, on se rabat dans une interpr tation plut t insatisfaisante qu'une combinaison de m dicaments, de fi vre, de tox mie et de troubles m taboliques non pr cisables est responsable. L' enc phalopathie septique d crite plus haut dans ce chapitre est conforme cette notion ambigu . Dans les enc phalopathies endocriniennes d crites ci-des |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | sous, les ph nom nes cliniques peuvent prendre la forme d'un d lire. Les tats confusionnels peuvent tre combin s de l'agitation, des hallucinations, des d lires, de l'anxi t et de la d pression, et la dur e de la maladie peut tre en termes de semaines et de mois plut t que de jours. Certains aspects des psychoses endocriniennes sont discut s plus loin. Les troubles de la fonction mentale qui suivent l'administration de l'hormone adr nocorticotrope (ACTH) et des corticost ro des sont devenus les prototypes des psychoses iatrog nes. Les m mes troubles de la fonction mentale peuvent accompagner la maladie de Cushing (voir Corticost ro des et hormone adr nocorticotrope psychose au chapitre 49). Exp rience avec cela L' tat neuropsychiatrique est apparu l'origine partir d'observations de patients recevant de l'ACTH et plus tard de ceux recevant de la prednisone pour une vari t de maladies neurologiques et m dicales. Avec de faibles doses, il n'y a g n ralement pas d'effet psychique autre qu'un sentiment de bien- tre et une diminution de la fatigabilit . des doses plus lev es ( quivalentes 60 100 mg/j de prednisone), environ 10 15 % des patients deviennent trop actifs, motionnellement labiles et incapables de dormir. moins que la dose ne soit rapidement r duite, un changement progressif de l'humeur s'ensuit, g n ralement vers l'euphorie et l'hypomanie, mais parfois vers la d pression, puis l'inattention, la distraction et une l g re confusion. L'EEG devient moins bien modul et des fr quences plus lentes apparaissent. Une minorit de patients prouvent des hallucinations et des d lires francs, donnant la maladie un cachet v ritablement psychotique et soulevant la suspicion de schizophr nie ou de maladie bipolaire. Dans presque tous les cas, il y a un m lange de confusion et de changement d'humeur, distinguant l' tat des autres enc phalopathies m taboliques banales. Le sevrage du m dicament soulage les sympt mes, mais la gu rison compl te peut prendre de quelques jours quelques semaines, moment o , comme pour tous les tats confusionnels et deliria, le patient n'a qu'un souvenir fragmentaire des v nements survenus pendant la maladie. La base neurologique de cette maladie est mal comprise. Son attribution des traits de personnalit pr morbides ou une disposition la maladie psychiatrique n'est pas convaincante. Il n'existe pas d' tudes critiques sur le m tabolisme cellulaire ou subcellulaire et les changements morphologiques. Une atrophie c r brale (hypertrophie ventriculaire et largissement du sillon) a t mise en vidence radiologiquement chez des patients atteints de la maladie de Cushing et apr s une p riode prolong e de corticoth rapie, mais la base de ce changement n'est pas non plus claire (Momose et al). Dans la plupart des cas de r tr cissement c r bral, l'arr t des st ro des a entra n une r duction de la taille ventriculaire, comme l'ont document des tudes d'imagerie s quentielle. Chez les patients atteints de la maladie de Cushing due des tumeurs hypophysaires surr nales ou basophiles, les changements mentaux vocateurs de d mence et l'hypertrophie des ventricules sont inhabituels, surtout par rapport l'incidence de ces changements avec les corticost ro des exog nes. L encore, il existe une combinaison particuli re de changements d'humeur et de fonctions cognitives alt r es. Une psychose franche peut survenir. Cette affection est d crite plus en d tail au chapitre 49 et la myopathie proximale qui l'accompagne au chapitre 45. Les allusions la psychose chez les patients thyr otoxiques sont fr quentes dans la litt rature m dicale. La confusion mentale, les convulsions, les crises maniaques ou d pressives et les d lires se produisent seuls ou en combinaison. Le tremblement d'action est presque universel, et la chor e survient occasionnellement dans diverses combinaisons avec une faiblesse musculaire proximale. Dans les descriptions de mouvements anormaux, il n'est souvent pas clair si c' tait une chor e, des tremblements, une myoclonie ou simplement de l'agitation qui a t observ e. Le traitement de l'hyperthyro die r tablit progressivement l' tat mental la normale, laissant sans explication de ce qui est arriv au SNC. Les associations distinctes et sp ciales de l'hyperthyro die avec la paralysie p riodique et la myasth nie sont discut es dans les chapitres suivants. La crise thyro dienne ou temp te fait r f rence une augmentation fulgurante des sympt mes et des signes de thyrotoxicose agitation extr me, tachycardie, fi vre, vomissements et diarrh e conduisant au d lire ou au coma. Dans le pass , il ne s'agissait pas d'un v nement postop ratoire rare chez les patients mal pr par s la chirurgie de la thyro de. Aujourd'hui, on le voit principalement chez les patients atteints de thyrotoxicose insuffisamment trait e ou non trait e, compliqu e par une maladie m dicale ou chirurgicale grave. Brain et ses associ s ont d crit une enc phalop |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | athie compos e de confusion, d'une conscience alt r e et d'une myoclonie pro minente chez les patients atteints de la maladie de Hashimoto. Les d tails ont t pr cis s par Shaw et ses coll gues, ainsi que par Chong et ses associ s. Certains cas ont eu une volution r currente sur des mois ou des ann es. Il est important de noter que la plupart ont eu une fonction thyro dienne normale. Il existe cependant dans ces cas des titres lev s de plusieurs anticorps antithyro diens, en particulier des anticorps contre la peroxydase thyro dienne et la thyroglobuline ; Certaines personnes touch es ont plus d'un tel anticorps. Ferracci et ses coll gues ont trouv des preuves de la production de ces anticorps dans le syst me nerveux et de leur pr sence dans le liquide c phalo-rachidien. Il faut cependant tre prudent dans l'interpr tation de la pr sence d'anticorps antithyro diens dans le sang, car ils sont d tect s chez de nombreuses personnes sans enc phalopathie, en particulier les femmes g es, et chez les deux tiers des patients atteints de la maladie de Basedow. Le syndrome le plus fr quemment observ est la confusion ou la stupeur accompagn e d'une myoclonie multifocale, mais des convulsions, y compris un tat de mal pileptique myoclonique et, rarement, non convulsif, peuvent galement survenir. L'h mipar sie, l'ataxie, la psychose et des tremblements inhabituels, y compris ceux du palais, ont t rapport s dans des cas individuels comme dans la s rie rapport e par Castillo et ses coll gues ; Ils ont constat que les tremblements, l'aphasie transitoire, la myoclonie, l'ataxie et les convulsions taient pr sents dans cet ordre de fr quence. Beaucoup pr sentaient des anomalies de la fonction h patique et un cinqui me pr sentait des changements inflammatoires dans le LCR. Certains des rapports concernaient des enfants. Souvent, d'autres membres de la famille sont atteints d'une maladie auto-immune diff rente. C'est l'aspect myoclonique de l'enc phalopathie, caract ristique de tous les cas que nous avons observ s, qui a g n ralement conduit envisager ce diagnostic. Il n'est pas rare que de tels cas soient confondus avec la maladie de Creutzfeldt-Jakob (enc phalopathie spongiforme subaigu ). Les premi res descriptions de la maladie comprenaient une pl ocytose du liquide c phalo-rachidien et des l sions de la substance blanche, mais nous n'avons pas syst matiquement not ces anomalies. La pathologie limit e qui existe, dans un cas tudi apr s 5 mois de maladie, n'a montr qu'une activation non sp cifique des cellules microgliales (Perrot et al). Traitement Les sympt mes enc phalopathiques et les titres lev s d'anticorps antithyro diens r pondent bien la corticoth rapie (voir Chong et al). Dans le cas rapport par Newcomer et associ s, une inversion rapide du coma thyr otoxique (et des signes corticospinaux) a t effectu e par change plasmatique, parall lement une r duction des taux de T4 et de T3, et des r sultats similaires ont t rapport s par Boers et Colebatch. Les anticorps circulants et la r ponse aux corticost ro des et aux changes plasmatiques impliquent une pathogen se immunitaire, peut- tre similaire l'enc phalite limbique paran oplasique (voir Enc phalomy lite associ e au carcinome et l'enc phalite limbique au chapitre 30) telle que l'enc phalite qui peut accompagner le t ratome ovarien et le lupus. En r gle g n rale, chez le patient myx d mateux, l'activit cognitive est ralentie ; Dans des cas exceptionnels, il y a un tat de confusion ou de stupeur important. Lorsque de tels changements ont t observ s, nous avons not la somnolence, l'inattention et l'apathie comme premiers traits. Dans 2 cas observ s par nos coll gues, la somnolence tait si extr me que les patients ne pouvaient pas rester veill s assez longtemps pour tre nourris ou examin s. Ils taient dans un tat de stupeur hypothermique mais ne pr sentaient aucune autre anomalie neurologique. Dans une forme extr me, l' tat volue vers le coma myx d me . Cet tat est souvent pr cipit par des stress, notamment la chirurgie et la septic mie, principalement chez les personnes g es. On peut s'attendre une hypothermie, une hyponatr mie et une l vation de la concentration s rique de cr atine kinase (CK), une hypoventilation et une l vation de la prot ine du LCR. L' tat clinique et les anomalies de laboratoire sont invers s en quelques jours par des m dicaments pour la thyro de. Le traitement du coma myx d me pr sente plusieurs aspects raffin s, notamment la n cessit d'administrer des hormones thyro diennes avec prudence ; les d tails peuvent tre trouv s dans les Principles of Internal Medicine de Harrison. L'hypothyro die est associ e un certain nombre de troubles myopathiques distinctifs, qui sont discut s au chapitre 45. L'ataxie et la neuropathie p riph rique qui sont parfois observ es chez les patients atteints de myx d me ont t d crites plus haut et au chapitre 43. Cette forme d'hypothyro die intra-ut rin |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | e s v re (chez la m re et le f tus) ou postnatale en tant que maladie thyro dienne h r ditaire ou acquise, est probablement la cause m tabolique d'enc phalopathie la plus fr quente et potentiellement vitable et corrigible dans le monde. Bien que la maladie soit plus fr quente dans les r gions goif res o il y a un manque d'iode, elle peut galement tre le r sultat de l'un des nombreux d fauts g n tiquement d termin s dans la synth se de la thyroxine qui ont t mis en lumi re (Vassart et al). Dans les zones de cr tinisme end mique, des facteurs suppl mentaires peuvent intervenir, tels que l'ingestion g n ralis e de manioc, qui contient un goitrog ne toxique qui inhibe l'absorption de l'iode par la thyro de. Les sympt mes et les signes d'une insuffisance thyro dienne cong nitale ne sont g n ralement pas reconnaissables la naissance, mais ne deviennent apparents qu'apr s quelques semaines ; Le plus souvent, le diagnostic est pos entre le 6e et le 12e mois de la vie. L'ict re physiologique a tendance avoir t s v re et prolong (jusqu' 3 mois), ce qui, associ l' largissement de la fontanelle post rieure et aux marbrures de la peau, devrait faire suspecter la maladie. Deux types d'hypothyro die au d but de la vie sont reconnus : l'hypothyro die sporadique et l'hypothyro die end mique. Le type sporadique survient occasionnellement dans les pays d velopp s (moins d'une fois sur 4 000 naissances vivantes) et est la cons quence d'un trouble m tabolique ou anatomique cong nital de la glande thyro de. la naissance, la glande est soit absente, soit repr sent e par des kystes, indiquant un chec de d veloppement ou une l sion destructrice. Dans la forme sporadique, dans la derni re partie de la premi re ann e, un retard de croissance et un retard de d veloppement psychomoteur deviennent vidents. Non trait , l'enfant pr sente un grave retard de d veloppement, mais il est placide et de bonne humeur ; Ces enfants dorment satisfaits pendant de plus longues p riodes que les enfants normaux. La position assise, debout et la marche sont retard es. Les mouvements sont lents, et si des r flexes tendineux peuvent tre obtenus, leur temps de relaxation est clairement retard . La temp rature corporelle est basse et les extr mit s sont froides et cyanos es. Bien que la t te soit petite, les fontanelles peuvent ne pas se fermer avant la sixi me ou la septi me ann e, et il y a une ossification retard e. Ce type d'hypothyro die peut tre vit par un traitement aux hormones thyro diennes. Le cr tinisme end mique est le plus fr quent dans les pays en d veloppement, avec une incidence estim e dans certaines r gions de 5 15 pour cent. DeLong et ses coll gues, sur la base d'enqu tes pid miologiques principalement dans l'ouest de la Chine, ont distingu 2 formes de cr tinisme end mique : neurologique et myx d mateuse. L'apparition des 2 types diff rents est r gie par le moment, la dur e et la gravit de la carence en iode (Thilly et al). La forme neurologique du myx d me n onatal se caract rise par des degr s variables de sourd-mutisme ou des degr s moindres de perte auditive, une dysarthrie, une maladie motrice des membres proximaux et du tronc rigide-spastique impliquant principalement les membres inf rieurs, et une d ficience cognitive d'un type caract ristique. Chez les plus s v rement touch s, il existe galement un strabisme, une cyphoscoliose, un sous-d veloppement des muscles des jambes et des signes de lib ration du lobe frontal. L' ge osseux, la taille de la t te et la taille sont normaux et il n'y a aucun des traits faciaux grossiers de la forme myx d mateuse. Dans la forme myx d mateuse du cr tinisme end mique, la petite taille, la microc phalie, les traits faciaux grossiers et le retard du d veloppement psychomoteur sont les principales caract ristiques. Il n'y a pas de surdit ou de rigidit spastique des membres. Dans les cas typiques, le visage est p le et bouffi ; la peau s che ; les cheveux grossiers, maigres et secs ; les paupi res se sont paissies ; les l vres paissies cart es par la langue largie ; le front bas ; et la base du nez large. Il y a des coussinets graisseux au-dessus des clavicules et dans les aisselles. L'abdomen est protub rant, souvent avec une hernie ombilicale, et la t te est petite. DeLong et d'autres attribuent le cr tinisme neurologique un manque d'iode disponible chez la m re et le f tus au cours des deuxi me et troisi me trimestres de la grossesse ; Ni la m re ni le f tus ne produisent de thyroxine. C'est au cours de la derni re partie du deuxi me trimestre, lorsque les cochl es et la population neuronale du cortex c r bral et des ganglions de la base se forment, que ces structures subissent des dommages irr parables dus au manque d'hormones thyro diennes. Les effets de cette hypothyro die m dio-f tale et de cette carence en iode ne peuvent pas tre corrig s par l'administration d'hormones thyro diennes la naissance et par la suite. Elle ne peut tre vit e qu'en adm |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | inistrant un traitement l'iode la m re avant et pendant le premier trimestre de la grossesse (Cao et al). La forme myx d mateuse du cr tinisme est plus susceptible de survenir en raison d'un manque d'hormones thyro diennes la fin du deuxi me et au troisi me trimestre. Le trouble mental cong nital va de l'apathie et de l'absence d'interaction sociale un tat d'alerte et de coop ration, mais la lenteur de la pens e d'ordre sup rieur et la facilit verbale sont toujours videntes. L' tat de la glande thyro de varie ; Parmi les patients pr sentant les caract ristiques neurologiques du cr tinisme, environ la moiti ont des goitres ou ont des glandes palpables ; chez le reste, les glandes sont atrophi es ; Pratiquement tous les patients atteints de cr tinisme myx d mateux sont athyrotiques. Bien que des exemples typiques d'hypothyro die neurologique et myx d mateuse soient facilement distingu s, les deux types peuvent exister dans la m me zone end mique, et les stigmates des deux formes peuvent tre reconnus chez le m me individu. Le complexe QRS de l'ECG est de basse tension ; l'EEG est plus lent que la normale, avec moins d'activit alpha ; le LCR contient un exc s de prot ines (50 150 mg/dL) ; et les s riques T3 et T4, l'iode li aux prot ines et l'absorption d'iode radioactif sont tous inf rieurs la normale. Le cholest rol s rique est augment (300 600 mg/dL). l'autopsie, le cerveau du cr tinisme neurologique, bien que petit, est normalement form , avec toutes les structures centrales et du tronc c r bral et la sulcation corticale intactes. Une r duction du nombre de cellules nerveuses a t d crite par Marinesco, en particulier dans la cinqui me couche corticale, mais d'autres n'ont pas confirm cette d couverte. L'utilisation de Golgi et d'autres techniques d'argent a montr une diminution des distances interneuronales (la densit d'emballage est augment e, comme dans le cortex immature) lorsqu'il y a une carence de neuropil. Ce dernier changement est d une pauvret de ramifications et de croisements dendritiques, et probablement une diminution des surfaces synaptiques des cellules (Eayrs). L'hormone thyro dienne semble tre essentielle, non pas pour la formation et la migration neuronales, mais pour le d veloppement et l'organisation dendritiques-axonaux. Il existe des preuves substantielles que l'administration de sel iod , d'huile v g tale iod e ou de comprim s d'iodure des populations de femmes risque de carence en iode avant et pendant le premier trimestre de la grossesse pr vient le cr tinisme sporadique et end mique. Le traitement commenc au cours du deuxi me trimestre prot ge le cerveau du f tus un degr variable. Le traitement commenc apr s le d but du troisi me trimestre n'am liore pas l' tat neurologique, bien que la croissance de la t te et le d veloppement de la stature puissent s'am liorer l g rement (Cao et al). Dans le cr tinisme sporadique, si la condition est reconnue la naissance et trait e de mani re coh rente avec des hormones thyro diennes, la taille et le d veloppement mental peuvent tre stimul s des niveaux normaux ou presque normaux. L' tendue de la r cup ration d pend de la gravit et de la dur e de l'hypothyro die intra-ut rine, c'est- -dire de sa dur e avant le d but du traitement et de l'ad quation du traitement. Chez la plupart des patients, un certain degr de d ficience cognitive persiste tout au long de la vie. Ce terme a t introduit par Rothermich et von Haam en 1941 pour d crire ce qu'ils consid raient comme un tat clinique assez uniforme chez les patients pr sentant des sympt mes abdominaux aigus li s une maladie pancr atique, principalement une pancr atite. L'enc phalopathie, telle qu'ils la d crivaient, consistait en un tat d'agitation et de confusion, parfois avec des hallucinations et une confusion de la conscience, une dysarthrie et une rigidit changeante des membres, qui fluctuaient toutes sur une p riode de quelques heures ou jours. Un coma et une quadripl gie ont t rapport s. l'autopsie, diverses l sions ont t d crites ; Deux cas ont eu une my linolyse pontique centrale et d'autres ont eu de petits foyers de n crose et d' d me, des h morragies p t chiales et une d my linisation dispers e dans le cerveau, le tronc c r bral et le cervelet. Ceux-ci ont t attribu s sans critique l'action des lipases et des prot ases lib r es par le pancr as malade (voir l'examen de ce sujet par Sharf et Levy). Le terme enc phalopathie pancr atique est maintenant plus souvent appliqu une maladie d pressive qui semble survenir une fr quence disproportionn e avant que les sympt mes d'un cancer du pancr as ne deviennent apparents. D'apr s notre exp rience, de nombreux cas de cancer du pancr as et d'embolie c r brale s quentielle due une endocardite thrombotique non bact rienne (marantique) sont plus fr quents. L' tat de l'enc phalopathie pancr atique, de l'avis des auteurs, est incertain. Pallis et Lewis expriment galeme |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | nt des r serves et sugg rent qu'avant qu'un tel diagnostic puisse tre envisag chez un patient atteint de pancr atite aigu , il faut exclure le delirium tremens, le choc, l'insuffisance r nale, l'hypoglyc mie, l'acidose diab tique, l'hyperosmolalit et l'hypocalc mie ou l'hypercalc mie, dont l'un ou l'autre peut compliquer la maladie sous-jacente. D'autres cas correspondent l'enc phalopathie de d faillance multivisc rale, discut e plus haut. Adams RD, Foley JM : Le trouble neurologique associ aux maladies du foie. Res Publ Assoc Res Nerv ment Dis 32:198, 1953. Adams RD, Victor M, Mancall EL : My linolyse pontique centrale. Arch Neurol Psychiatry 81:154, 1959. Aikawa N, Shinozawa Y, Ishibiki K, et al : Analyse clinique de la d faillance de plusieurs organes chez les patients br l s. Burns incl Therm Inj 13:103, 1987. Alfrey AC, Legendre GR, Kaehny WD : Le syndrome d'enc phalopathie par dialyse : Intoxication possible l'aluminium. N Engl J Med 294:184, 1976. Ames A, Wright RL, Kowada M, et al : Isch mie c r brale : II. Le ph nom ne du non-refusion. Am J Pathol 52:437, 1968. Arieff AI : Hyponatr mie, convulsions, arr t respiratoire et l sions c r brales permanentes apr s une intervention chirurgicale lective chez les femmes en bonne sant . N Engl J Med 314:1529, 1986. Arrich J, Holzer M, Havel C, et al : Hypothermie pour la neuroprotection chez les adultes apr s une r animation cardio-pulmonaire. Base de donn es Cochrane Syst Rev 2:4128, 2016. Auer RN : Examen de l'avancement : L sions c r brales hypoglyc miques. AVC 17:699, 1986. Austen FK, Carmichael MW, Adams RD : Manifestations neurologiques de l'insuffisance pulmonaire chronique. N Engl J Med 257:579, 1957. Basile AS, Hughes RD, Harrison PM, et al : Concentrations c r brales lev es de 1,4-benzodiaz pines dans l'insuffisance h patique fulminante. N Engl J Med 325:473, 1991. Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, et al : Traitement la rifaximine dans l'enc phalopathie h patique. N Engl J Med 362:1071, 2010. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al : Traitement des survivants comateux d'un arr t cardiaque hors h pital avec hypothermie induite. N Engl J Med 346:557, 2002. Bhatia MP, Brown P, Gregory R, et al : Ataxie myoclonique progressive associ e la maladie c liaque. Cerveau 118:1087, 1995. Boers PM, Colebatch JG : L'enc phalopathie de Hashimoto r pond la plasmaph r se. J Neurol Neurosurg Psychiatr 70:132, 2001. Bolton CF, Young GB : Complications neurologiques de l'insuffisance r nale. Boston, Butterworth, 1990. Bolton C, Young GB, Zochodne DW : Les complications neurologiques de la septic mie. Ann Neurol 33:94, 1993. Booth CM, Boone RH, Tomlinson G, Detsky AS : Ce patient est-il mort, v g tatif ou gravement alt r ? JAMA 291:870, 2004. Brain L, Jellinek EH, Ball K : Maladie de Hashimoto et enc phalopathie. Lancet 2:512, 1966. Burcar PJ, Norenberg MD, Yarnell PR : Hyponatr mie et my linose pontique centrale. Neurologie 27:223, 1977. Burn DJ, Bates D : La neurologie et le rein. J Neurol Neurosurg Psychiatry 65:810, 1998. Butterworth RF, Giguiere JF, Michaud J, et al : Ammoniac : Facteur cl dans la pathogen se de l'enc phalopathie h patique. Neurochem Pathol 6:1, 1987. Cao X-Y, Jian GX-M, Dou Z-H, et al : Moment de la vuln rabilit du cerveau la carence en iode dans le cr tinisme end mique. N Engl J Med 331:1739, 1994. Castillo P, Woodruff B, Caselli R, et al : Enc phalopathie sensible aux st ro des associ e la thyro dite auto-immune. Arch Neurol 63:197, 2006. Cavanagh JB : Le pontage h patique et la glie. Res Publ Assoc Res Nerv ment Dis 53:13, 1974. Choi DW, Rothman SM : Le r le de la neurotoxicit du glutamate dans la mort neuronale hypoxique-isch mique. Annu Rev Neurosci 13:171, 1990. Choi IS : S quelles neurologiques retard es dans l'intoxication au monoxyde de carbone. Arch Neurol 40:433, 1983. Chong JY, Rowland LP, Utiger RD : Enc phalopathie de Hashimoto : syndrome ou mythe ? Arch Neurol 60:164, 2003. Cooke WT, Smith WT : Troubles neurologiques associ s la maladie c liaque de l'adulte. Cerveau 89:683, 1966. Cremer GM, Goldstine NP, Paris J : Myx d me et ataxie. Neurologie 19:37, 1969. Cross AH, Golumbek PT : Manifestations neurologiques de la maladie c liaque. Neurologie 60:1566, 2003. Dahlquist NR, Perrault J, Callaway CW : Acidose D-lactique et enc phalopathie apr s j juno stotomie : r ponse la suralimentation et au je ne chez l'homme. Mayo Clin Proc 59:141, 1984. DeLong GR, Stanbury JB, Fierro-Benitez R : Signes neurologiques dans le trouble cong nital de carence en iode (cr tinisme end mique). Dev Med Child Neurol 27:317, 1985. Groupe de recherche sur le contr le et les complications du diab te / pid miologie des interventions et des complications du diab te (DCCT / EDIC), L'effet long terme du diab te et de son traitement sur la fonction cognitive. N Engl J Med 356:1842, 2007. Dooling EC, Richardson EP Jr : Enc phalopathie retard e apr s tranglement. Arch Neurol 33:196, 1976. Eayrs JT : Influence |
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Principes de neurologie d'Adams et Victor | entrale chez un patient alcoolique. Chapitre 39 : Les troubles m taboliques acquis du syst me nerveux Maladies du syst me nerveux Parmi les troubles nutritionnels, ceux du syst me nerveux occupent une position d'int r t et d'importance particuli re. Les premi res tudes sur le b rib ri au tournant du XXe si cle ont t en grande partie responsables de la d couverte de la thiamine et, par cons quent, du concept moderne de maladies de carence nutritionnelle. Une s rie de r alisations notables dans la science de la nutrition a suivi la d couverte des vitamines. Malgr ces progr s, les maladies caus es par des carences nutritionnelles, et en particulier celles du syst me nerveux, continuent de repr senter un probl me de sant mondial aux proportions graves. Dans les communaut s o le r gime alimentaire se compose principalement de riz hautement blanchi, il y a encore une incidence significative de b rib ri. Dans certains pays en d veloppement, les maladies de carence sont end miques, r sultat d'une privation alimentaire chronique. Et les effets ultimes sur le syst me nerveux d'une famine de masse intermittente, impliquant de grandes parties du continent africain, restent une crise m dicale et humanitaire alarmante. En plus de la pr sence dans le monde en d veloppement, il faut reconna tre que les maladies de carence nutritionnelle ne sont pas rares aux tats-Unis et dans d'autres parties du monde d velopp . En plus de la privation de pauvret , d'autres circonstances cliniques dans lesquelles une carence nutritionnelle peut survenir sont l'alcoolisme, le fadisme alimentaire, l'absorption alt r e des nutriments alimentaires qui se produit dans des conditions telles que la peur c liaque et l'an mie pernicieuse, et les syndromes de d p rissement du cancer et du VIH. Aux tats-Unis, l'excision chirurgicale de certaines parties du tractus gastro-intestinal pour le traitement de l'ob sit est apparue comme une cause importante de carence nutritionnelle. Enfin, il existe des carences iatrog nes induites par l'utilisation d'antagonistes vitaminiques ou de certains m dicaments, tels que le m thotrexate ou l'hydrazide d'acide isonicotinique (INH), qui interf re avec la fonction enzymatique de la pyridoxine. Le terme carence est utilis tout au long de ce chapitre dans son sens le plus strict pour d signer les troubles qui r sultent du manque d'un ou de plusieurs nutriments essentiels dans l'alimentation ou d'un facteur de conditionnement qui augmente le besoin de ces nutriments. Les plus importants d'entre eux sont les vitamines, en particulier les membres du groupe B : thiamine (B1), riboflavine (B2), niacine (B3), acide pantoth nique (B5), pyridoxine (B6), biotine (B7), acide folique (B9) et cobalamine (B12). Alors que certains troubles peuvent tre attribu s une seule carence en vitamines, comme la carence en thiamine provoquant la maladie de Wernicke et la carence en vitamine B12 provoquant une d g n rescence combin e subaigu (SCD) de la moelle pini re, d'autres troubles sont le r sultat de multiples carences nutritionnelles. Les maladies nutritionnelles se caract risent par le potentiel d'implication des syst mes nerveux central et p riph rique, un attribut partag uniquement avec certains troubles m taboliques. Dans de nombreux cas, la carence en vitamines se produit dans le contexte d'une sous-nutrition g n rale, et des effets multisyst miques tels que des anomalies circulatoires et une perte de graisse sous-cutan e et de masse musculaire sont g n ralement associ s. Par cons quent, un manque total de vitamines, comme cela se produit dans la famine, est rarement associ aux syndromes de carence classiques du b rib ri ou de la pellagre. En d'autres termes, une certaine quantit de nourriture est n cessaire pour produire les troubles associ s une seule carence en vitamines. De la m me mani re, un apport excessif en glucides par rapport l'apport en thiamine favorise le d veloppement d'un tat de carence en thiamine. Toutes les maladies de carence, y compris celles du syst me nerveux, sont influenc es par des facteurs tels que l'exercice, la croissance, la grossesse, la n oplasie et l'infection syst mique, qui augmentent les besoins en nutriments essentiels, et par des troubles du foie et du tractus gastro-intestinal, qui peuvent interf rer avec la synth se et l'absorption de ces nutriments. Comme nous l'avons d j mentionn , l'alcoolisme est un facteur important dans la causalit des maladies nutritionnelles du syst me nerveux. L'alcool agit principalement en rempla ant les aliments dans l'alimentation, mais aussi en ajoutant des calories glucidiques (l'alcool est br l presque enti rement sous forme de glucides), augmentant ainsi le besoin en thiamine. Il existe galement des preuves que l'alcool alt re l'absorption de la thiamine et d'autres vitamines du tractus gastro-intestinal. Chez les nourrissons et les jeunes enfants, une r duction de l'apport prot ique et calorique (ce que l'on appelle la malnu |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | trition prot ino-calorique) a un effet d vastateur sur la croissance corporelle. Il n'est pas possible de r pondre aussi facilement la question de savoir si la malnutrition prot ino-calorique entrave galement la croissance du cerveau, avec des effets cons quents sur le d veloppement intellectuel et comportemental. Les donn es relatives cette question sont examin es dans la derni re partie de ce chapitre. Quelques commentaires seront galement faits dans ce chapitre sur les maladies h r ditaires rares sensibles aux vitamines. Il existe plusieurs troubles neurologiques distincts dans lesquels une carence nutritionnelle peut contribuer en partie sont discut s dans d'autres chapitres. Il s'agit notamment de la d g n rescence c r belleuse alcoolique (Chap. 41) et de la my linolyse pontique centrale et extrapontique (Chap. 39). Les carences en oligo- l ments, en raison de leur raret , ne sont pas discut es ; seule la carence en iode (cr tinisme) est d'une grande importance chez l'homme, et elle a t discut e au chapitre 39 sur les maladies m taboliques acquises. La maladie de Wernicke et l' tat amn sique de Korsakoff sont des troubles neurologiques courants qui ont t reconnus depuis les ann es 1880. La maladie de Wernicke se caract rise par un nystagmus, une paralysie du regard abducens et conjugu , une ataxie de la d marche et une confusion. Ces sympt mes se d veloppent de mani re aigu ou subaigu et se manifestent g n ralement dans diverses combinaisons. La maladie de Wernicke est sp cifiquement le r sultat d'une carence en thiamine. L' tat amn sique de Korsakoff (psychose de Korsakoff) est un trouble mental dans lequel la m moire r tentive est alt r e de mani re disproportionn e par rapport toutes les autres fonctions cognitives chez un patient par ailleurs alerte et r actif. Ce trouble amn sique, comme la maladie de Wernicke, est le plus souvent associ la carence en thiamine de l'alcoolisme et de la malnutrition, mais il peut tre un sympt me de diverses autres maladies non nutritionnelles qui ont leur base dans des l sions structurelles du thalami m dial ou des parties hippocampiques des lobes temporaux, telles que l'infarctus sur le territoire des branches des art res c r brales post rieures, L sions de l'hippocampe apr s un arr t cardiaque, tumeurs du troisi me ventricule et enc phalite herp s simplex. Un type presque quivalent de troubles de la m moire peut galement suivre des l sions aigu s des noyaux septaux basaux du lobe frontal. Des alt rations transitoires de la m moire r tentive de type Korsakoff peuvent tre les manifestations saillantes de l' pilepsie du lobe temporal, d'un traumatisme cr nien par commotion c r brale et d'une amn sie globale transitoire. La base anatomique du syndrome amn sique de Korsakoff est d crite au chapitre 20. Chez le patient d ficient sur le plan nutritionnel, l'amn sie de Korsakoff est g n ralement associ e l'apparition de la maladie de Wernicke et la suit imm diatement. Pour cette raison et d'autres d velopp es dans le texte suivant, le terme maladie de Wernicke ou enc phalopathie de Wernicke est appliqu un complexe symptomatique d'ophtalmopar sie, de nystagmus, d'ataxie et d'un tat apathique-confusionnel aigu. Si un d faut persistant de l'apprentissage et de la m moire en r sulte, comme c'est souvent le cas, le complexe de sympt mes est d sign comme le syndrome de Wernicke-Korsakoff. C'est peut- tre en partie cause de l'accent mis dans les ditions pr c dentes de ce livre que l'alcoolisme a t associ de mani re d mesur e ce complexe de maladies. La maladie survient dans de nombreux autres contextes cliniques. L'un des premiers cas de Wernicke, par exemple, s'est produit chez une femme atteinte d'hyper m se gravidique et de tels cas se trouvent encore. Cependant, la chirurgie bariatrique, la chimioth rapie anticanc reuse, l'infection par le VIH et l'anorexie mentale, et m me la fragilit de l' ge, chez les personnes sensibles la nutrition, la famine pour des raisons conomiques et sociales peuvent toutes donner lieu une carence en thiamine. M me les personnes g es et fragiles qui subsistent pendant des ann es en se nourrissant de th et de pain grill peuvent contracter la maladie. De plus, il existe des circonstances m dicales courantes dans lesquelles une carence subclinique en thiamine se manifeste. Le plus important d'entre eux est peut- tre une charge en glucides, en particulier l'administration de glucose par voie intraveineuse une personne mal nourrie ; D'autres facteurs d clenchants sont l'hyperalimentation intraveineuse d s quilibr e, le syndrome de r alimentation, la thyrotoxicose et l'hypomagn s mie. Les tudes d'autopsie d montrent que les nombreux cas de maladie de Wernicke ne sont pas diagnostiqu s. Comme le r sume l'examen par Sechi et Serra de s ries publi es dans plusieurs pays, il existe un cart entre la d tection du processus dans les s ries d'autopsie, 0,5 3 %, et la pr valence du diagnostic cl |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | inique, 0,04 0,13 %, ce qui indique qu'environ les trois quarts des cas ne sont pas reconnus au cours de la vie. En 1881, Carl Wernicke a d crit pour la premi re fois une maladie d'apparition soudaine caract ris e par une paralysie des mouvements oculaires, une ataxie de la d marche et une confusion mentale. Ses observations ont t faites chez 3 patients, dont 2 souffraient de d pendance l'alcool et de malnutrition et 1 tait une jeune femme avec des vomissements persistants suite l'ingestion d'acide sulfurique. Chez chacun de ces patients, il y avait une stupeur progressive et un coma culminant vers la mort. Les changements pathologiques d crits par Wernicke consistaient en des h morragies ponctu es affectant la mati re grise autour des troisi me et quatri me ventricules et de l'aqueduc de Sylvius ; Il consid rait que ces changements taient de nature inflammatoire et confin s la mati re grise, d'o son appellation de polioenc phalite h morragique sup rieure . Croyant que G yet avait d crit un trouble identique en 1875, le terme G yet-Wernicke est fr quemment utilis par les auteurs fran ais. Une telle d signation n'est gu re justifi e dans la mesure o les signes cliniques et les changements pathologiques chez les patients de G yet diff raient de ceux des patients de Wernicke dans tous les d tails essentiels. Le premier compte rendu complet de ce trouble a t donn par le psychiatre russe S.S. Korsakoff dans une s rie d'articles publi s entre 1887 et 1891 (pour la traduction et le commentaire en anglais, voir la r f rence de Victor et Yakovlev). Korsakoff a soulign la relation entre la n vrite (un terme utilis l' poque pour tous les types de maladies nerveuses p riph riques) et le trouble de la m moire observ chez les patients alcooliques, qu'il croyait tre les deux facettes d'une m me maladie et qu'il appelait psychose polyn vritique . Mais il a galement soulign que la n vrite n'a pas besoin d'accompagner le syndrome amn sique et que les deux troubles pouvaient affecter les patients non alcooliques et alcooliques. Ses descriptions cliniques taient remarquablement compl tes et n'ont pas t surpass es jusqu' nos jours. Il est int ressant de noter que la relation entre la maladie de Wernicke et la psychose polyn vrite de Korsakoff n'a t appr ci e ni par Wernicke ni par Korsakoff. C'est Murawieff, en 1897, qui a le premier postul qu'une seule cause tait responsable des deux. La relation clinique intime a t tablie par Bonhoeffer en 1904, qui a d clar que dans tous les cas de la maladie de Wernicke, il a trouv une n vrite et une psychose amn sique. La confirmation de cette relation pour des raisons pathologiques est venue beaucoup plus tard. Pour plus de d tails, le lecteur est invit se reporter la vaste monographie de Victor et al (1989). L'incidence du syndrome de Wernicke-Korsakoff ne peut pas tre indiqu e avec pr cision, mais il s'agissait d'un trouble courant, comme indiqu dans les commentaires introductifs. Au Cleveland Metropolitan General Hospital, par exemple, dans une s rie cons cutive de 3 548 autopsies chez l'adulte (pour la p riode de 1963 1976), notre coll gue M. Victor (1990) a constat que la l sions pathognomoniques dans 77 cas (2,2 pour cent). La maladie touche un peu plus souvent les hommes que les femmes et l' ge d'apparition est assez uniform ment r parti entre 30 et 70 ans. Au cours des derni res d cennies, l'incidence du syndrome de Wernicke-Korsakoff a diminu dans la population alcoolique, mais il est reconnu de plus en plus fr quemment chez les patients non alcooliques dans une vari t de contextes cliniques susceptibles d'inclure la malnutrition, y compris les iatrog nes. La triade de caract ristiques cliniques d crite par Wernicke (ophtalmopl gie (avec nystagmus), ataxie et troubles de la mentalit et de la conscience est toujours cliniquement utile condition que les signes soient soigneusement recherch s et que l'on reconnaisse que toutes les caract ristiques ne seront pas pr sentes. La maladie peut commencer par une ataxie, suivie en quelques jours ou semaines d'une confusion mentale, ou il peut y avoir confusion seule, ou l'apparition plus ou moins simultan e d'une ataxie, d'un nystagmus et d'une ophtalmopar sie avec ou sans confusion. Dans environ un tiers des cas, une composante de cette triade peut tre la seule manifestation de la maladie. Un traitement rapide avec de la thiamine peut pr venir les Korsakoff-amn sique de la maladie. Une repr sentation sch matique des diverses caract ristiques est pr sent e la figure 40-1, adapt e de la s rie de 131 cas prouv s autopsi s d crits par Harper et al. Les aspects notables sont que les 3 signes typiques n' taient pr sents que chez 16 % ; 1 signe sur 31 %, g n ralement la confusion seule ; 2 panneaux sur 28 % ; et aucun signe signal ou d tect au cours de la vie chez 19 %. Une description de chacune des principales manifestations suit. Anomalies des mouvements oculaires |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | Le diagnostic de la maladie de Wernicke se fait le plus facilement sur la base des signes oculaires. Il s'agit (1) d'un nystagmus la fois horizontal et vertical et principalement voqu par le regard, (2) d'une faiblesse ou d'une paralysie des muscles droits lat raux et (3) d'une faiblesse ou d'une paralysie du regard conjugu . Habituellement, il y a une combinaison de ces anomalies (voir Chap. 13). Le nystagmus est l'anomalie des mouvements oculaires la plus fr quente observ e dans la maladie de Wernicke, suivie en fr quence d'une faiblesse lat rale du droit, qui est bilat rale mais pas n cessairement sym trique. Avec la paralysie compl te des muscles droits lat raux, le nystagmus est absent dans les yeux abducteurs et il devient vident mesure que la faiblesse s'am liore sous traitement. La paralysie du regard conjugu varie d'un simple nystagmus par tique lors d'un regard extr me une perte compl te du mouvement oculaire lors de mouvements horizontaux ou verticaux. La paralysie du regard conjugu horizontale est plus fr quente que la paralysie du regard vertical, et la paralysie isol e du regard vers le bas est une manifestation connue mais inhabituelle. Un motif simulant l'ophtalmopl gie internucl aire a galement t observ . Dans les stades avanc s de la maladie, il peut y avoir une perte compl te des mouvements oculaires et les pupilles, qui sont g n ralement pargn es, peuvent devenir miotiques et ne pas r agir. Un ptosis, de petites h morragies r tiniennes, une implication du m canisme de focalisation proche-lointain et des signes de neuropathie optique se produisent occasionnellement, mais ni nous ni nos coll gues n'avons observ d' d me papillaire inclus dans la description originale de Wernicke. Ces signes oculaires sont tr s caract ristiques de la maladie de Wernicke et de la disparition du nystagmus et une am lioration de l'ophtalmopar sie dans les heures ou un jour suivant l'administration de thiamine confirme le diagnostic. Ataxie Au stade aigu de la maladie, l'ataxie de la position et de la marche peut tre si grave que le patient ne peut pas se tenir debout ou marcher sans soutien. Les degr s inf rieurs sont caract ris s par une position large et une d marche lente, incertaine et courte ; Les degr s les plus doux ne sont apparents que dans la marche en tandem. Contrairement au trouble g n ral de la locomotion, il y a une ataxie des membres relativement peu fr quente et un tremblement intentionnel ; Lorsqu'ils sont pr sents, ils sont plus susceptibles d' tre provoqu s par des tests du talon au genou que par des tests du doigt au nez. La parole dysarthrique, de type c r belleux, n'est pr sente que rarement. Troubles de la conscience et de la mentalit Ceux-ci se produisent sous une forme ou une autre chez tous les patients sauf 10 % qui pr sentent des signes cliniques. D'apr s la Fig. 40-1, on peut galement comprendre que lorsqu'il n'y a qu'un seul signe de maladie de Wernicke, il s'agit g n ralement d'un tat confusionnel. Plusieurs types apparent s de mentalit et de conscience perturb es sont reconnus. De loin, la perturbation la plus courante est un tat de confusion global. La fr quence suivante est la perte de m moire, d crite comme suit. Le patient est apathique, inattentif et indiff rent son environnement. La parole spontan e est minime et de nombreuses questions restent sans r ponse, ou le patient peut suspendre la conversation et s'endormir, bien qu'il puisse tre r veill sans difficult . Les questions auxquelles on r pond trahissent une d sorientation dans le temps et dans l'espace, une mauvaise identification de ceux qui l'entourent et une incapacit saisir la situation imm diate. De nombreuses remarques du patient peuvent tre irrationnelles et manquer de coh rence d'un moment l'autre. Si l'int r t et l'attention du patient peuvent tre maintenus assez longtemps pour permettre des tests ad quats, on constate que la m moire et la capacit d'apprentissage sont galement alt r es, ce qui se fond dans la m moire. tat de Korsakoff. En r ponse l'administration de thiamine, le patient devient rapidement plus alerte et attentif et plus capable de participer des tests mentaux. Si, cependant, l' tat persiste plus longtemps avant que la thiamine ne soit administr e, l'anomalie durable la plus importante devient une m moire r tentive ( tat amn sique de Korsakoff). Bien que la somnolence soit une caract ristique commune de l' L' tat confusionnel de Wernicke, la stupeur plus importante et le coma sont rares comme manifestations initiales. Si, cependant, les premiers signes de la maladie ne sont pas reconnus et que le patient n'est pas trait , une d pression progressive de l' tat de conscience se produit avec stupeur, coma et mort en l'espace d'une semaine ou deux, tout comme cela s'est produit dans les cas originaux de Wernicke. Les s ries d'autopsies de la maladie de Wernicke sont fortement pond r es par des cas de ce dernier type, souvent non diagnostiqu s au cours d |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | e la vie (Harper ; Torvik et al). Certains patients sont alertes et r actifs d s leur premi re visite et pr sentent d j les traits caract ristiques de l' tat amn sique de Korsakoff. Chez un petit nombre de ces patients, l' tat amn sique est la seule manifestation du syndrome, et aucun signe oculaire ou ataxique (autre que peut- tre un nystagmus) ne peut tre discern . Comme indiqu au chapitre 20, le c ur du trouble amn sique est un d faut d'apprentissage (amn sie ant rograde) et une perte des souvenirs pass s (amn sie r trograde). Le d faut d'apprentissage peut tre remarquablement grave. Le patient peut tre incapable, par exemple, de m moriser les faits les plus simples (tels que le nom de l'examinateur, la date et l'heure du jour) malgr d'innombrables tentatives ; Le patient peut r p ter chaque fait tel qu'il est pr sent , indiquant qu'il comprend ce qu'on attend de lui et que l'enregistrement est intact, mais au moment o le troisi me fait est r p t , le premier peut avoir t oubli . Cependant, certains apprentissages non verbaux peuvent avoir lieu ; Par exemple, avec des essais r p t s, le patient peut apprendre des t ches complexes telles que l' criture en miroir ou comment naviguer dans un labyrinthe, bien qu'il ne se souvienne pas d'avoir jamais t confront ces t ches. L'amn sie ant rograde est toujours coupl e une perturbation de la m moire pass e ou lointaine (amn sie r trograde). Ce dernier trouble est g n ralement grave, bien qu'il ne soit pas complet, et couvre une p riode ant rieure au d but de la maladie de plusieurs ann es maximum. Quelques v nements isol s et des informations du pass sont conserv s, mais ceux-ci sont relat s sans tenir compte des intervalles qui les s paraient ou de leur propre s quence temporelle. Habituellement, le patient t lescope les v nements dans une br ve p riode de temps ; Parfois, c'est le contraire qui se produit. Cet aspect du trouble de la m moire devient important mesure que le stade confusionnel initial de la maladie s'estompe. Il est probablement vrai que les souvenirs du pass r cent sont plus gravement alt r s que ceux du pass lointain (r gne de Ribot) ; Le langage, le calcul, les connaissances acquises l' cole et toutes les actions habituelles sont pr serv s. Cela ne veut pas dire que tous les souvenirs lointains sont intacts. Comme nous l'avons vu au chapitre 20, ces deux l ments ne sont pas aussi facilement v rifi s que les souvenirs plus r cents, ce qui rend les deux difficiles comparer. Nous avons l'impression qu'il y a des lacunes et des inexactitudes dans les souvenirs du pass lointain dans pratiquement tous les cas de l' tat amn sique de Korsakoff, et de graves d ficiences dans beaucoup d'entre eux. La d ficience cognitive du patient Korsakoff n'est pas exclusivement une perte de m moire. Les tests psychologiques r v lent que certaines fonctions cognitives et perceptuelles qui d pendent peu ou pas du tout de la m moire r manente sont galement alt r es. En r gle g n rale, le patient Korsakoff n'a aucune id e de sa maladie et se caract rise par son apathie et son inerte, son manque de spontan it et d'initiative, et son indiff rence tout et tout le monde autour de lui. Cependant, le patient a une capacit relativement normale raisonner avec des donn es imm diatement devant lui. Dans le pass , la confabulation avait t consid r e comme une caract ristique sp cifique de la psychose de Korsakoff, mais la validit de ce point de vue d pend en grande partie de la fa on dont on d finit la confabulation, et il n'y a pas d'uniformit d'opinion sur ce point. Les observations de Victor et de ses coll gues (1959) ne soutiennent pas l'affirmation souvent r p t e selon laquelle le patient de Korsakoff comble les lacunes de sa m moire par la confabulation. Dans le sens o il existe des trous de m moire et que tout ce que le patient fournit la place des bonnes r ponses comble ces lacunes, l'affirmation est incontestable. Cependant, ce n'est gu re explicatif. L'implication selon laquelle la confabulation est une tentative d lib r e de cacher le d faut de m moire, par g ne ou pour d'autres raisons, est incorrecte. En fait, c'est le contraire qui semble se produire : mesure que le patient s'am liore et devient plus conscient d'un d faut de m moire, la tendance la confusion diminue. De plus, la confabulation peut tre associ e aux deux phases de l' tude de Wernicke- Syndrome de Korsakoff : Le syndrome initial dans lequel une profonde confusion g n rale domine la maladie, et la phase de convalescence dans laquelle le patient se souvient de fragments d'exp riences pass es de mani re d form e. Les v nements qui taient s par s par de longs intervalles sont juxtapos s ou relat s dans le d sordre, de sorte que le r cit a un aspect invraisemblable ou fictif. Dans l' tat chronique de la maladie, la confabulation est g n ralement absente. Ces aspects et d'autres aspects de la confabulation sont discut s en d tail dans la mon |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ographie de Victor et ses coll gues (1959). Environ 15 % des patients pr sentent des signes de sevrage alcoolique, c'est- -dire des hallucinations et d'autres troubles de la perception, de la confusion, de l'agitation, des tremblements et une hyperactivit de la fonction du syst me nerveux autonome. Ces sympt mes sont de nature vanescente et g n ralement b nins. Comme l'a soulign Korsakoff, les signes de neuropathie p riph rique sont courants, trouv s chez plus de 80% des patients atteints du syndrome de Wernicke-Korsakoff. Dans la plupart des cas, la maladie neuropathique est b nigne et n'explique pas le trouble de la marche, mais chez certains, elle peut tre grave et particuli rement douloureuse. Dans un petit nombre, une neuropathie optique r trobulbaire est ajout e. Malgr la fr quence de la neuropathie p riph rique, les signes manifestes de cardiopathie b rib rique sont rares. Cependant, les indications d'une fonction cardiovasculaire d sordonn e telles que la tachycardie, la dyspn e d'effort, l'hypotension posturale et les anomalies lectrocardiographiques mineures sont fr quentes ; Parfois, le patient meurt subitement apr s un l ger effort. Ces patients peuvent pr senter une l vation du d bit cardiaque associ e une faible r sistance vasculaire p riph rique, des anomalies qui reviennent la normale apr s l'administration de thiamine. L'hypotension posturale et la syncope sont des signes courants dans la maladie de Wernicke et sont probablement le r sultat d'une alt ration de la fonction du syst me nerveux autonome, plus pr cis ment d'un d faut de l' coulement sympathique (Birchfield). Il peut y avoir une l g re hypothermie, une perte de libido et une dysfonction rectile. Les patients atteints de l' tat amn sique de Korsakoff peuvent pr senter une discrimination olfactive manifestement alt r e. Ce d ficit, comme l'apathie notable pr sente chez la plupart des patients de Wernicke, est probablement attribuable une l sion du noyau m diodorsal du thalamus et de ses connexions, et non une l sion du syst me olfactif p riph rique (Mair et al). La fonction vestibulaire, mesur e par la r ponse aux tests caloriques standard l'eau glac e, est universellement alt r e dans la phase aigu de la maladie de Wernicke (Ghez), mais le vertige n'est pas une plainte. Cette par sie vestibulaire explique probablement le d s quilibre s v re au stade initial de la maladie. Les l sions aigu s du syndrome de Wernicke-Korsakoff dans les corps mamillaires et d'autres zones thalamiques et p riaqueducales m diales peuvent tre mises en vidence dans la plupart des cas par imagerie par r sonance magn tique (IRM) (Donnal et al ; Varnet et al). Les changements sont plus apparents sur la r cup ration par inversion att nu e par fluide (FLAIR), T2 et les s quences pond r es en diffusion (s'il y a n crose), mais ils peuvent galement s'am liorer, comme le montre la figure 40-2. Il n'est pas clair dans quelle mesure on peut s'attendre ce que les images IRM cho gradient r v lent syst matiquement les petites l sions h morragiques du dienc phale et des zones p riventriculaires. L'imagerie est particuli rement utile chez les patients chez qui une stupeur ou un coma est apparu ou chez qui les signes oculaires et ataxiques sont autrement in vidents (Victor, 1990), mais dans les cas plus b nins, une IRM normale n'exclut pas le diagnostic. Les changements typiques de l'IRM ne sont observ s que dans 58 % des cas, selon Weidauer et ses coll gues. l' tat chronique, les corps mamillaires peuvent tre r tr cis s'ils sont mesur s par des techniques volum triques (Charness et DeLaPaz). Dans les cas non compliqu s du syndrome de Wernicke-Korsakoff, le liquide c phalo-rachidien (LCR) est normal ou ne pr sente qu'une l vation modeste de la teneur en prot ines. Des valeurs prot iques sup rieures 100 mg/dL ou une pl ocytose indiquent la pr sence d'une maladie compliqu e telle qu'un h matome sous-dural, une infection m ning e ou une enc phalite. Les mesures de la thiamine s rique et de la transc tolase des globules rouges ont t explor es comme aides au diagnostic, mais ne sont pas suffisamment sensibles pour une utilisation clinique et ne sont pas facilement disponibles. Avant le traitement par la thiamine, les patients atteints de la maladie de Wernicke pr sentent une r duction marqu e de l'activit fonctionnelle de la transc tolase. Le r tablissement de ces valeurs et de la thiamine diand triphosphate vers la normale se produit dans les quelques heures qui suivent l'administration de la thiamine, et les valeurs compl tement normales sont g n ralement atteintes dans les 24 heures. Il est sugg r qu'il existe un facteur h r ditaire dans la susceptibilit la maladie de Wernicke-Korsakoff, ce qui explique peut- tre pourquoi seule une petite proportion de patients alcooliques d ficients sur le plan nutritionnel d veloppent cette maladie. On a propos que cette variabilit se trouve dans l'activit de la transc tolase ou dans le g |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ne du transporteur de la thiamine, peut- tre sur une base pig n tique, mais d'autres r gions g n tiques ont t tudi es et aucune association g n tique coh rente n'a merg . Environ la moiti des patients atteints de Wernicke- La maladie de Korsakoff pr sente des anomalies lectroenc phalographiques (EEG), consistant en une activit lente diffuse l g re mod r e. Le d bit sanguin c r bral total et la consommation c r brale d'oxyg ne et de glucose peuvent tre r duits dans les stades aigus de la maladie et peuvent encore tre pr sents apr s plusieurs semaines de traitement (Shimojyo et al). Ces observations indiquent que les r ductions significatives du m tabolisme c r bral ne doivent pas n cessairement se traduire par des anomalies de l'EEG ou par une d pression de l' tat de conscience et que cette derni re est plus fonction de la localisation de la l sion que du degr global de d faut m tabolique. volution de la maladie Le taux de mortalit dans la phase aigu de la maladie de Wernicke tait de 17 % dans la s rie de patients collect s par Victor et coll. (1989) il y a plusieurs d cennies. Les d c s taient principalement attribuables une insuffisance h patique et une infection (la pneumonie, la tuberculose pulmonaire et la septic mie tant l' poque les plus courantes). Certains d c s sont sans doute dus aux effets c r braux ou cardiaques d'une carence en thiamine qui a atteint un stade irr versible. La plupart des patients r pondent de mani re assez pr visible l'administration de thiamine, comme d taill plus loin. L'am lioration la plus spectaculaire concerne les manifestations oculaires. La r cup ration commence souvent dans les heures ou plus t t apr s l'administration de thiamine et pratiquement toujours dans les jours qui suivent. Cet effet est si constant qu'une incapacit du nystagmus et des paralysies oculaires r pondre la thiamine devrait soulever des doutes sur le diagnostic de la maladie de Wernicke. Le nystagmus horizontal dispara t parfois en quelques minutes. La paralysie du sixi me nerf, la ptose et la paralysie verticale du regard se r tablissent compl tement en une semaine ou deux dans la plupart des cas, mais le nystagmus vertical peut parfois persister pendant plusieurs mois. Les paralysies horizontales du regard se r tablissent g n ralement compl tement, mais dans 60 % des cas, un nystagmus horizontal fin reste comme une s quelle permanente. cet gard, le nystagmus horizontal est unique parmi les signes oculaires. Par rapport aux signes oculaires, l'am lioration de l'ataxie est retard e. Environ 40 % des patients se r tablissent compl tement de l'ataxie. Les autres patients se r tablissent incompl tement ou pas du tout et se retrouvent avec une d marche lente, tra nante et large et une incapacit marcher en tandem. Les troubles r siduels de la marche et le nystagmus horizontal permettent d'identifier les cas obscurs et chroniques de d mence comme tant d'origine alcoolique-nutritionnelle. La fonction vestibulaire s'am liore peu pr s au m me rythme que l'ataxie de la marche, et la r cup ration est g n ralement, mais pas toujours, compl te. Les premiers sympt mes de l'apathie, de la somnolence et de la confusion globale s'estompent invariablement, et ce faisant, le d faut de m moire et d'apprentissage ressort plus clairement. Cependant, le trouble de la m moire, une fois tabli, ne se r tablit compl tement ou presque compl tement que chez 20 % des patients. Le reste est laiss avec des degr s variables d'amn sie permanente de Korsakoff. Il ressort de ce qui pr c de que La maladie de Wernicke et l'amn sie de Korsakoff ne sont pas des maladies distinctes, mais que les signes oculaires et ataxiques et la transformation de l' tat confusionnel global en syndrome amn sique sont des tapes successives d'un seul processus pathologique. Dans la s rie de Victor et coll. (1989), sur 186 patients qui ont surv cu la maladie aigu , 157 (84 pour cent) ont montr cette s quence d' v nements cliniques. En corollaire, une enqu te men e aupr s de patients alcooliques atteints d'amn sie de Korsakoff dans un h pital psychiatrique a r v l que chez la plupart des patients, la maladie avait commenc par les sympt mes de la maladie de Wernicke et qu'environ 60 % d'entre eux pr sentaient encore des stigmates oculaires ou c r belleux de la maladie de Wernicke de nombreuses ann es apr s le d but. Le m me continuum ne peut pas tre invoqu pour expliquer la d g n rescence c r belleuse alcoolique qui survient comme une maladie ind pendante plut t que comme l'ataxie persistante de la maladie de Wernicke (voir plus loin et Victor et Adams [1961] et monographie de Victor et Adams). Les patients qui d c dent dans les stades aigus de la maladie de Wernicke pr sentent des l sions sym triques dans les r gions paraventriculaires du thalamus et de l'hypothalamus, les corps mamillaires, la r gion p riaqueducale du m senc phale, le plancher du quatri me ventricule (en particulier dans les r gi |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ons des noyaux moteurs dorsaux du vague et des noyaux vestibulaires) et le vermis c r belleux sup rieur. Les l sions sont syst matiquement observ es dans les corps mamillaires et moins r guli rement dans d'autres zones. Les changements microscopiques sont caract ris s par des degr s variables de n crose des structures parenchymateuses. Dans la zone de n crose, les cellules nerveuses sont perdues, mais certaines restent g n ralement ; Certains d'entre eux sont endommag s mais d'autres sont intacts. Les fibres my linis es sont plus touch es que les neurones. Ces changements s'accompagnent d'une pro minence des vaisseaux sanguins, bien que dans certains cas, il semble y avoir une prolif ration endoth liale primaire et des signes d'h morragie p t chiale r cente ou ancienne. Dans les zones de l sions parenchymateuses, il y a une prolif ration astrocytaire et microgliale. Des h morragies discr tes n'ont t observ es que dans 20 % des cas de Victor (1989), et beaucoup semblaient tre agonales plut t que acquises plus t t au cours de la maladie aigu . Les modifications c r belleuses consistent en une d g n rescence de toutes les couches du cortex, en particulier des cellules de Purkinje ; Habituellement, cette l sion est confin e aux parties sup rieures du vermis, mais dans les cas avanc s, les parties les plus ant rieures des lobes ant rieurs sont impliqu es comme puits. Il est int ressant de noter que les l sions de l'enc phalomy lopathie de Leigh, une maladie mitochondriale impliquant le m tabolisme des pyruvates, ressemblent celles de la maladie de Wernicke, mais ont une distribution et des caract ristiques histologiques l g rement diff rentes. Les paralysies du muscle oculaire et du regard sont attribuables des l sions des sixi me et troisi me noyaux nerveux et du tegmentum adjacent, et le nystagmus des l sions dans les r gions des noyaux vestibulaires. Ces derniers sont galement responsables de la perte des r ponses caloriques et probablement de la perturbation grossi re de l' quilibre qui caract rise le stade initial de la maladie. L'absence de destruction significative des cellules nerveuses dans ces l sions explique l'am lioration rapide et le haut degr de r cup ration des fonctions oculomotrice et vestibulaire. L'ataxie persistante de la position et de la marche est caus e par la l sion du vermis sup rieur du cervelet ; L'ataxie des mouvements individuels des jambes est attribuable une extension de la l sion dans les parties ant rieures des lobes ant rieurs. L'hypothermie, qui survient parfois comme une caract ristique pr coce de la maladie de Wernicke, est probablement attribuable des l sions dans les noyaux post rieur et post rolat ral de l'hypothalamus (il a t d montr que des l sions plac es exp rimentalement dans ces parties provoquent l'hypothermie ou la po kilothermie chez les singes). La topographie des changements neuropathologiques chez les patients qui meurent dans les stades chroniques de la maladie, lorsque les sympt mes amn siques sont tablis, est peu pr s la m me que les changements dans les stades aigus de la maladie de Wernicke. Outre les diff rences attendues d' ge des r actions gliales et vasculaires, la seule diff rence importante concerne l'implication des noyaux dorsal m dial et ant rieur du thalamus. Les parties m diales de ces noyaux taient constamment impliqu es chez les patients qui avaient montr l' tat amn sique de Korsakoff au cours de leur vie ; ils n'ont pas t affect s chez les patients qui n'avaient pas pr sent de sympt mes amn siques persistants dans la s rie de Victor et al (1989). Les corps mammaires ont t affect s chez tous les patients, la fois ceux avec le d faut amn sique et ceux qui n'en avaient pas. Ces observations sugg rent que les l sions responsables du trouble de la m moire sont celles du thalami, principalement de certaines parties des noyaux dorsaux m diaux (et de leurs connexions avec les lobes frontaux et temporaux m diaux et les noyaux amygdalo des), et non celles des corps mamillaires, comme on l'affirme fr quemment. Il est noter que les formations de l'hippocampe, le site des dommages dans la plupart des autres types de perte de m moire de Korsakoff, sont intactes. Traitement du syndrome de Wernicke-Korsakoff La maladie de Wernicke constitue une urgence m dicale ; Sa reconnaissance (voire la suspicion de sa pr sence) n cessite l'administration de thiamine. L'utilisation rapide de la thiamine emp che la progression de la maladie et inverse les l sions qui n'ont pas encore progress au point de changement structurel fixe. Comme soulign pr c demment, chez les patients qui ne pr sentent que des signes oculaires et une ataxie, l'administration de thiamine est cruciale pour pr venir le d veloppement d'un tat amn sique irr versible. Bien que 2 3 mg de thiamine puissent tre suffisants pour modifier les signes oculaires, en particulier la suppression du nystagmus, des doses beaucoup plus importantes sont n cessaires pour ma |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | intenir l'am lioration et reconstituer les r serves de thiamine puis es initialement, 50 200 mg par voie intraveineuse et une dose similaire mg par voie intramusculaire cette derni re tant r p t e chaque jour jusqu' ce que le patient reprenne un r gime alimentaire normal. Certains crits indiquent que des doses initiales de 500 mg sont n cessaires pour inverser compl tement les manifestations de la maladie de Wernicke et pr venir la progression jusqu'au syndrome de Korsakoff. Il semble que ces doses plus lev es, administr es pendant plusieurs jours par voie parent rale, soient n cessaires pour reconstituer les niveaux de vitamines chez les patients alcooliques et d favoris s nutritionnellement (voir les articles de Thomson et al et les directives du Royal College of Physicians). Les risques li s l'administration de thiamine parent rale ont probablement t surestim s ; des r actions anaphylactiques sont survenues dans 0,1 % de la s rie de Wrenn et ses coll gues et des r actions mineures dans 1 %. Pour viter de pr cipiter la maladie de Wernicke, il est devenu courant dans les services d'urgence d'administrer 100 mg ou plus de thiamine aux patients malnutris ou alcooliques si des liquides intraveineux contenant du glucose sont perfus s. Le magn sium est galement donn parce qu'il est n cessaire en tant que cofacteur de l'activit de la thiamine. De m me, il est conseill de donner des vitamines B aux patients alcooliques qui sont vus pour d'autres raisons aux urgences afin d'augmenter les r serves corporelles de thiamine et d'autres vitamines. Le patient souffrant d'alcoolisme chronique (ou le patient non alcoolique souffrant de vomissements persistants) puise la thiamine en l'espace de 7 ou 8 semaines, p riode pendant laquelle l'administration de glucose peut servir pr cipiter la maladie de Wernicke ou provoquer une progression rapide d'une forme pr coce de la maladie. La prise en charge ult rieure de la maladie de Wernicke implique l'utilisation d'une alimentation quilibr e et de toutes les vitamines B, car le patient est g n ralement d ficient en plus de la thiamine seule. Un probl me diff rent dans la prise en charge peut survenir une fois que le patient s'est r tabli de la maladie de Wernicke et que le syndrome amn sique devient pro minent. Seule une minorit de ces patients (moins de 20 % dans la s rie de Victor) se r tablissent compl tement ; De plus, le temps de r cup ration peut tre retard de plusieurs semaines, voire de plusieurs mois, puis il se d roule tr s lentement sur une p riode de plusieurs mois. Il est impossible de pr dire dans quelle mesure les sympt mes amn siques se r tabliront au cours des phases aigu s de la maladie. Il est int ressant de noter que certains patients alcooliques qui d veloppent le syndrome de Korsakoff, une fois plus ou moins r tablis, demandent rarement de l'alcool, mais le boiront s'il est offert. Il s'agit d'une maladie aigu et souvent mortelle des nourrissons, qui tait jusqu' r cemment courante dans les communaut s rizivores d'Extr me-Orient. Elle ne touche que les nourrissons allait s, g n ralement entre le deuxi me et le cinqui me mois de leur vie. Les sympt mes cardiaques aigus dominent le tableau clinique, mais des sympt mes neurologiques (aphonie, strabisme, nystagmus, contraction spasmodique des muscles faciaux et convulsions) ont t d crits dans de nombreux cas. Ce syndrome peut tre invers de fa on spectaculaire par l'administration de thiamine, de sorte que certains auteurs pr f rent l'appeler carence aigu en thiamine chez les nourrissons. Dans les quelques tudes neuropathologiques disponibles, des changements similaires ceux de la maladie de Wernicke chez l'adulte ont t d crits. De temps en temps, il y a des pid mies de cette maladie en raison d'aliments pour b b s mal formul s qui manquent de thiamine. Le b rib ri infantile n'a pas de relation coh rente avec le b rib ri chez la m re. Les nourrissons de m res pr sentant des signes manifestes de b rib ri peuvent tre tout fait normaux. L'absence de b rib ri chez les m res des nourrissons atteints sugg re que le b rib ri infantile pourrait tre d au r sultat d'un facteur toxique dans le lait maternel, mais un tel facteur, s'il existe, n'a jamais t isol . Dans de rares cas, les manifestations cliniques du b rib ri dans la petite enfance repr sentent un tat h r ditaire (autosomique r cessif) d pendant de la thiamine, r pondant l'administration continue de doses massives de thiamine (Mandel et al ; voir aussi le tableau 40-3, plus loin). POLYNEUROPATHIE NUTRITIONNELLE (B RIB RI NEUROPATHIQUE) (VOIR AUSSI CHAP. 43) Le b rib ri est une entit clinique distincte caract ris e par un trouble cardiaque pr dominant chez les personnes dont le r gime alimentaire est domin par le riz poli. Le processus de broyage, ou polissage , enl ve l'enveloppe qui contient la plupart des nutriments vitaminiques. En fait, le b rib ri n'est pas confin une partie particuli re du mon |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | de. En plus d'affecter le c ur, il affecte galement les nerfs p riph riques (qui peuvent tre affect s s par ment), avec ou sans d me, cette derni re caract ristique fournissant la base de l'ancienne division en formes humides et s ches . Les manifestations cardiaques vont de la tachycardie et de la dyspn e d'effort l'insuffisance cardiaque aigu et rapidement mortelle, cette derni re tant la manifestation la plus dramatique mais rare du b rib ri. Ici, nous mettons l'accent sur la neuropathie p riph rique associ e au b rib ri. L'id e que la manifestation neurologique du b rib ri est essentiellement une neuropathie p riph rique a t tablie la fin du XIXe si cle par les tudes des chercheurs n erlandais Eijkman, Pekelharing et Winkler, et Grijns. Ce n'est qu'apr s que le b rib ri a t accept comme une maladie nutritionnelle ( la suite de la d couverte des vitamines par Funk en 1911) que l'on a soup onn que la neuropathie des patients alcooliques tait galement d'origine nutritionnelle. La similitude entre le b rib ri et la neuropathie alcoolique a t comment e par plusieurs auteurs, mais c'est Shattuck, en 1928, qui a t le premier discuter s rieusement de la relation entre les deux troubles. Il a sugg r que la polyn vrite de l'alcoolisme chronique tait caus e principalement par l'incapacit de prendre ou d'assimiler des aliments contenant une quantit suffisante de vitamines B et pourrait tre consid r e juste titre comme un v ritable b rib ri . Strauss a fourni des preuves convaincantes que la n vrite alcoolique n'est pas le r sultat de l'effet neurotoxique de l'alcool. Il a permis 10 patients de poursuivre leur consommation quotidienne de whisky tout en suivant une alimentation quilibr e compl t e par des concentr s de levure et de vitamine B ; Les sympt mes des nerfs p riph riques se sont am lior s dans tous les cas. Les observations faites par Victor (1984) soutiennent l'affirmation de Strauss selon laquelle la polyneuropathie alcoolique est essentiellement une maladie nutritionnelle. La symptomatologie de la polyneuropathie nutritionnelle est diverse. En fait, de nombreux patients sont asymptomatiques et les signes de maladie des nerfs p riph riques ne sont trouv s que par un examen clinique ou lectromyographique. Les signes neuropathiques les plus l gers sont la minceur et la sensibilit des muscles de la jambe, la perte ou la d pression du tendon d'Achille et peut- tre des r flexes rotuliens, et parfois, un moussement in gal de la douleur et une sensation de toucher sur les pieds et les tibias. La plupart des patients, cependant, sont symptomatiques et pr sentent une faiblesse, des paresth sies et des douleurs comme plaintes habituelles. Les sympt mes sont insidieux au d but et lentement progressifs, mais ils semblent parfois voluer ou s'aggraver rapidement en quelques jours. Les premiers sympt mes sont g n ralement r f r s aux parties distales des membres et progressent proximal si la maladie n'est pas trait e. Les pieds sont toujours touch s plus t t et plus s v rement que les mains. Habituellement, un aspect de l'invalidit motrice fait partie de la plainte principale, mais chez environ un tiers des patients, les principales plaintes sont la douleur et les paresth sies. C'est ce syndrome douloureux qui a t le trait le plus marquant chez les patients que nous avons rencontr s. L'inconfort prend plusieurs formes : une douleur sourde et constante dans les pieds ou les jambes ; douleurs aigu s et lancinantes, d'une dur e momentan e, comme celles du tab s dorsalis ; sensations de crampes ou de raideur dans les muscles des pieds et des mollets ; ou des sensations semblables des bandes autour des jambes. La froideur des pieds est une plainte courante, mais n'est pas corrobor e par la palpation. Les sensations de chaleur ou de br lure affectant principalement la plante des pieds, moins fr quemment la face dorsale des pieds, sont beaucoup plus p nibles. Ces dysesth sies varient en gravit et sont aggrav es de mani re caract ristique par des stimuli contactuels, parfois au point que le patient ne peut plus marcher ou supporter le contact des draps, malgr la pr servation relative de la puissance motrice (allodynie). Le terme pieds br lants a t appliqu ce syndrome, mais il n'est pas particuli rement appropri , car le patient se plaint galement d'autres types de paresth sies, de dysesth sies et de douleurs, et ces sympt mes peuvent impliquer les mains aussi bien que les pieds. L'examen r v le divers degr s de perte motrice, sensorielle et r flexe. Comme le sugg rent les sympt mes, les signes sont sym triques et plus s v res dans les parties distales que proximales des membres, et souvent confin s aux jambes. Dans certains cas, l'affection disproportionn e de la puissance motrice peut tre frappante, prenant la forme d'un pied et d'un poignet, mais les muscles proximaux sont g n ralement galement touch s (indiqu s, par exemple, par la mont e d'escali |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ers ou par la difficult se lever d'une position accroupie). Chez quelques patients, la faiblesse semble tre plus s v re dans les muscles proximaux. La paralysie absolue des jambes n'avait t observ e dans le pass que rarement ; L'immobilit caus e par des contractures aux genoux et aux chevilles chez les patients n glig s tait plus fr quente. La sensibilit des muscles lors d'une pression profonde est un r sultat tr s caract ristique, provoqu plus facilement dans les muscles des pieds et des mollets. Dans les bras, les r flexes tendineux sont parfois conserv s malgr une perte de force dans les mains. Chez les patients chez qui la douleur et les dysesth sies sont pr dominantes et la perte motrice est l g re, les r flexes au genou et la cheville peuvent tre conserv s ou m me d'une vivacit sup rieure la moyenne. Cela atteste de l'affection pr dominante des petites fibres nerveuses. Une transpiration excessive de la plante des pieds et des faces dorsales des pieds et des surfaces palmaires des mains et des doigts est une manifestation fr quente de la neuropathie nutritionnelle induite par l'alcool. Une hypotension posturale est aussi parfois associ e, indiquant une atteinte des fibres nerveuses sympathiques p riph riques. La perte ou la d ficience sensorielle peut impliquer toutes les modalit s, bien que l'une puisse tre affect e de mani re disproportionn e par rapport aux autres, g n ralement la douleur et la temp rature. On ne peut pas pr dire partir des sympt mes du patient quel mode de sensation pourrait tre affect de mani re disproportionn e. Chez les patients pr sentant une alt ration de la sensation superficielle (c'est- -dire le toucher, la douleur et la temp rature), la fronti re entre la sensation alt r e et la sensation normale n'est pas nette mais s'estompe progressivement sur une tendue verticale consid rable des membres. Les patients chez qui la douleur est le sympt me principal ne constituent pas un groupe distinct en termes de signes neurologiques. La douleur et les dysesth sies peuvent tre importantes chez les patients pr sentant des pertes motrices, r flexes et sensorielles s v res ou l g res. Le terme hyperesth tique est couramment utilis pour d signer la forme extr mement douloureuse de la neuropathie, mais il n'est pas bien choisi ; comme nous l'avons soulign au chapitre 7, on est g n ralement capable, en utilisant des stimuli finement gradu s, de d montrer un seuil lev pour les stimuli douloureux, thermiques et tactiles dans la zone hyperesth sique . Cependant, une fois que le stimulus est per u, il a une qualit douloureuse et diffuse, d sagr able (hyperpathie). L' vocation tactile de la douleur ou de la br lure est un exemple, comme nous l'avons mentionn , d'allodynie. Chez la plupart des patients atteints de polyneuropathie nutritionnelle, seuls les membres sont touch s et les muscles abdominaux, thoraciques et bulbaires sont g n ralement pargn s ; Cependant, nous avons rencontr 2 cas dans lesquels il y avait une perte sensorielle dans le motif d'un cusson sur le thorax ant rieur et l'abdomen. Dans les cas les plus avanc s de neuropathie, un enrouement et une faiblesse de la voix ainsi qu'une dysphagie r sultant d'une d g n rescence des nerfs vagues peuvent tre ajout s au tableau clinique. On peut se faire une id e de l'incidence des anomalies motrices, r flexes et sensorielles et des combinaisons dans lesquelles elles se produisent partir du tableau 40-1, qui est bas sur l'examen de Victor (1984) de 189 patients alcooliques puis s sur le plan nutritionnel. Il convient de noter que seulement 66 (35 %) des 189 patients pr sentaient le tableau clinique de la polyneuropathie dans son int gralit , c'est- -dire une alt ration sym trique ou une perte des r flexes tendineux, de la sensation et de la puissance motrice affectant les jambes plus que les bras et le distal plus que les segments proximaux des membres. Chez les autres patients, les signes moteurs-r flexes-sensoriels sont apparus dans diverses combinaisons. La stase, l' d me et la pigmentation, la brillance et la finesse de la peau de la partie inf rieure des jambes et des pieds sont des signes courants chez les patients atteints de toute forme grave de neuropathie. Des modifications dystrophiques majeures, sous forme d'ulc res plantaires perforants et de destruction indolore des os et des articulations des pieds ( avant-pieds de Charcot ), ont t d crites mais sont rares. On pense que des traumatismes r p t s aux parties insensibles et une infection superpos e sont responsables de l'arthropathie neuropathique, comme discut dans Chaps. 7 et 43. Le LCR est g n ralement normal, bien qu'une augmentation modeste de la teneur en prot ines soit observ e chez un petit nombre. Les r sultats des tudes de conduction nerveuse comprennent des degr s l gers mod r s de ralentissement de la conduction motrice et sensorielle et une r duction marqu e des amplitudes des potentiels d'action sensorielle |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ; Les vitesses de conduction motrice dans les segments distaux des nerfs peuvent tre r duites, tandis que la conduction dans les segments proximaux est normale. Les muscles d nerv s pr sentent des potentiels de fibrillation selon un sch ma compatible avec une atteinte p riph rique plus s v re. Le changement essentiel est celui de la d g n rescence axonale, avec destruction de l'axone et de la gaine de my line. La d my linisation segmentaire ne se produit que dans une petite proportion de fibres. Les changements les plus prononc s sont observ s dans les parties distales des fibres my linis es les plus longues et les plus grandes des nerfs cruraux et, dans une moindre mesure, brachiaux. Dans les cas avanc s, les modifications s' tendent aux racines nerveuses ant rieures et post rieures. Les nerfs vagues, phr niques et les troncs sympathiques paravert braux peuvent tre touch s dans les cas avanc s. Les cellules ganglionnaires de la corne ant rieure et de la racine dorsale subissent une chromatolyse, indiquant une l sion axonale. Des modifications secondaires dans les colonnes post rieures sont observ es dans certains cas. Le ou les facteurs nutritionnels responsables de la neuropathie de l'alcoolisme et du b rib ri n'ont pas t d finis avec pr cision. En raison de la difficult produire une neuropathie p riph rique chez les mammif res au moyen d'un r gime carenc en thiamine, l'id e que la thiamine est la vitamine antin vritique a t remise en question dans le pass . Tr s peu d'exp riences sur les animaux entreprises pour r gler ce point ont t satisfaisantes d'un point de vue nutritionnel et pathologique. N anmoins, plusieurs tudes chez l'homme et l'oiseau indiquent effectivement qu'une carence en thiamine non compliqu e peut entra ner une maladie des nerfs p riph riques. La n cessit d'accepter ou de rejeter le r le sp cifique de la thiamine est devenue moins urgente lorsqu'elle a t d montr e, tant chez l'animal que chez l'homme ; une carence en pyridoxine ou en acide pantoth nique pouvait galement entra ner une d g n rescence des nerfs p riph riques et, par cons quent, il y avait d'autres raisons la polyneuropathie nutritionnelle (Swank et Adams). La question de savoir si la polyneuropathie chez le patient alcoolique pourrait tre le r sultat des effets toxiques directs de l'alcool et non d'une carence nutritionnelle a t soulev e de temps autre (voir le texte pr c dent, et Denny-Brown, et Behse et Buchthal). Les preuves de ce point de vue ne sont pas convaincantes, que ce soit sur des bases cliniques ou exp rimentales, comme nous l'avons d j mentionn (voir la r f rence Strauss, dans la section introductive sur la neuropathie nutritionnelle). Les donn es pr sent es plus r cemment par Koike et ses coll gues, ostensiblement en faveur de l'existence d'une v ritable neuropathie alcoolique, ne pr sentent notre avis aucun soutien convaincant d'un effet toxique direct de l'alcool. En fin de compte, nous consid rons la neuropathie alcoolique-b rib ri comme une carence multiple en vitamine B. Le lecteur int ress trouvera une critique d taill e de ce sujet dans les chapitres de Victor (1970) et de Windebank. La premi re consid ration est de fournir une nutrition ad quate sur une longue p riode sous la forme d'une alimentation quilibr e compl t e par des vitamines B (tout aussi important est de s'assurer que le patient suit le r gime prescrit). Si des vomissements persistants ou d'autres complications gastro-intestinales emp chent le patient de manger, l'alimentation parent rale devient n cessaire ; Les vitamines peuvent tre administr es par voie intramusculaire ou ajout es des liquides intraveineux. Lorsque la douleur et la sensibilit des pieds sont les principales plaintes, la pression des draps peut tre vit e en pla ant un support de berceau sur les jambes. La douleur des membres peut tre li e leur immobilit , auquel cas ils doivent tre d plac s passivement de fr quentes occasions. L'aspirine ou l'ac taminoph ne sont g n ralement suffisants pour contr ler l'hyperpathie et l'allodynie ; Parfois, de la cod ine ou de la m thadone doivent tre ajout es. De toute vidence, les opiac s et les analg siques synth tiques addictifs doivent tre vit s si possible, mais nous avons eu recours des patchs de fentanyl pendant de courtes p riodes chez quelques patients gravement touch s. Certains de nos patients souffrant de douleurs br lantes s v res (similaires des causalgies) dans les pieds avaient dans le pass t aid s temporairement par le blocage des ganglions sympathiques lombaires ou par l'injection pidurale d'analg siques. La r ponse la ph nyto ne, la carbamaz pine et la gabapentine a t incoh rente, mais ils sont largement utilis s. Les m dicaments bloquant les surnergies ont eu peu de valeur et la mexil tine, d'apr s notre exp rience, d'un b n fice incertain. La r g n ration des nerfs p riph riques, qui peut prendre plusieurs mois, sera de peu d'utilit si l'on a l |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | aiss les muscles subir une contracture et les articulations se fixer. En cas de paralysie s v re, des attelles moul es doivent tre appliqu es sur les bras, les mains, les jambes et les pieds pendant les p riodes de repos. La pression sur les talons et les coudes peut tre vit e en rembourrant les attelles et en tournant fr quemment le patient ou en lui demandant de le faire. Au fur et mesure que la fonction revient, des mesures physioth rapeutiques plus vigoureuses peuvent tre entreprises. La gu rison de la polyneuropathie nutritionnelle est un processus lent. Dans les cas les plus b nins, il peut y avoir une restauration consid rable de la fonction motrice en quelques semaines. Dans les formes s v res de la maladie, de nombreux mois peuvent s' couler avant que le patient ne soit capable de marcher sans aide. Les caract ristiques sensorielles et la douleur en particulier peuvent tre plus lentes r cup rer, ayant pris plus d'un an chez l'un de nos patients r cemment observ s. La lenteur de la r cup ration cr e un probl me particulier pour le patient alcoolique, chez qui le grand danger pour la gu rison continue est la reprise de la consommation d'alcool et un r gime alimentaire inad quat. La question de savoir si une carence en riboflavine entra ne ou non des sympt mes neurologiques a t controvers e. Dans le pass , il y avait des affirmations selon lesquelles la glossite, la ch ilose et la neuropathie taient caus es par une carence en riboflavine, mais ses effets n'ont jamais t isol s. C'est une composante de la malnutrition g n rale, ce qui rend difficile de s parer la cause de divers troubles. La c cit nocturne semble cependant tre caus e par une carence en B2. Antozzi et ses coll gues ont rapport qu'un trouble m tabolique similaire au syndrome de Reye peut tre caus par une carence en riboflavine et peut tre corrig par l'administration de riboflavine seule. Les nourrissons touch s dans leurs tudes taient hypoglyc miques, hypotoniques et pisodiquement faibles et insensibles. En g n ral, 15 mg par jour en doses fractionn es sont utilis s pour le remplacement, mais le r tablissement d'un r gime alimentaire normal est primordial. Antozzi et ses coll gues ont galement enregistr des cas de maladie chez des enfants plus g s et des adultes, se manifestant par un type de polymyopathie de stockage des lipides r sultant d'une carence ou d'une malabsorption de la riboflavine. Vraisemblablement, un trouble du m tabolisme des flavines avait provoqu une alt ration de la b ta-oxydation des acides gras et des complexes des cha nes respiratoires I et II. La cr atine phosphate s rique tait normale chez ces individus, mais la carnitine tait r duite. L'administration orale de 200 mg de riboflavine et de 4 g de carnitine par jour a soulag les sympt mes. Nous avons vu un cas avec une r cup ration significative apr s l'instauration d'une suppl mentation. PELLAGRE (NIACINE, ACIDE NICOTINIQUE, Au d but des ann es 1900, la pellagre a atteint des proportions pid miques dans le sud des tats-Unis et dans la population alcoolique des grands centres urbains. Depuis 1940, il a consid rablement diminu en raison de la pratique g n rale d'enrichir le pain avec de la niacine. N anmoins, parmi les v g tariens et les mangeurs de ma s des pays sous-d velopp s, et parmi la population noire d'Afrique du Sud, la pellagre est encore une maladie courante (Bomb et al ; Shah et al ; Ronthal et Adler). Dans les pays d velopp s, la pellagre est pratiquement confin e aux patients alcooliques sous-aliment s (Ishii et Nishihara ; Spivak et Jackson ; Serdaru et al). Dans sa forme pleinement d velopp e, la pellagre affecte la peau, le tube digestif et les syst mes h matopo tique et nerveux. Les premiers sympt mes peuvent tre confondus avec ceux d'un trouble psychiatrique. L'insomnie, la fatigue, la nervosit , l'irritabilit et les sentiments de d pression sont des plaintes courantes ; Pris ensemble, ils ont le caract re de la neurasth nie. L'examen r v le un engourdissement mental, une apathie et une l g re alt ration de la m moire. Parfois, une psychose confusionnelle aigu domine le tableau clinique. Non trait s, ces sympt mes peuvent voluer vers une d mence. La pellagre peut non seulement produire une d ficience mentale, mais parfois en r sulter, en raison de l'anorexie et du refus de manger. La caract ristique dermatologique, souvent l'aspect qui permet de poser un diagnostic fiable, est une dermatite squameuse dans les zones expos es au soleil, suivie d'une hyperpigmentation de ces zones. La diarrh e et la glossite ou d'autres formes de troubles des muqueuses peuvent tre des accompagnements (d'o la triade allit rative d mence-dermatite-diarrh e). Les manifestations de la moelle pini re n'ont pas t clairement d limit es, mais en g n ral, les signes se rapportent la fois aux colonnes post rieures et lat rales, principalement les premi res, et simulent ainsi la dr panocytose. Les signes de neuropathie p riph |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | rique sont relativement moins fr quents et sont indiscernables de ceux du b rib ri neuropathique. Celles-ci sont plus facilement discernables dans les grandes cellules du cortex moteur (cellules de Betz), et dans une moindre mesure dans les petites cellules pyramidales du cortex, les grandes cellules des ganglions de la base, les noyaux dent s moteurs cr niens et c r belleux, et les cellules de la corne ant rieure de la moelle pini re. Les neurones affect s sont gonfl s et arrondis, avec des noyaux excentriques et une perte des corps de Nissl qui ont l'apparence d'une r action axonale secondaire. Cependant, dans le mat riel pathologique pr sent par Hauw et ses associ s, ces changements chromatolytiques taient plus prononc s dans les noyaux du tronc c r bral (r ticulaire sup rieur et pontique) et non dans les cellules de Betz. Ils ont conclu que les modifications neuronales n' taient pas caus es par une l sion axonale r trograde, mais n'ont pas comment l' tat de la moelle pini re ou des nerfs. Les quelques tudes sur les nerfs p riph riques de la pellagre ont r v l des changements similaires ceux des alcooliques et d'autres patients souffrant de carences nutritionnelles. Les l sions de la moelle pini re dans la pellagre prennent la forme d'une d g n rescence sym trique des colonnes dorsales, en particulier de Goll, et dans une moindre mesure des voies corticospinales. La d g n rescence de la colonne post rieure est probablement secondaire la d g n rescence des cellules ganglionnaires de la racine dorsale ou des racines post rieures. Les m canismes exacts sous-jacents la d g n rescence du tractus corticospinal n'ont pas t lucid s. On sait depuis 1937, lorsque Elvehjem et ses coll gues ont montr que l'acide nicotinique gu rissait la langue noire, une maladie semblable la pellagre chez les chiens, que cette vitamine est efficace dans le traitement de la pellagre. Bien des ann es auparavant, Goldberger avait d montr les effets curatifs des prot ines alimentaires et a propos que la pellagre tait caus e par un manque d'acides amin s sp cifiques (voir Terris). On sait maintenant que la pellagre peut r sulter d'une carence en acide nicotinique ou en tryptophane, l'acide amin pr curseur de l'acide nicotinique. Un milligramme d'acide nicotinique est form partir de 60 mg de tryptophane, un processus pour lequel la pyridoxine est essentielle. La relation entre la niacine et le m tabolisme du tryptophane explique l'apparition fr quente de pellagre chez les personnes qui subsistent principalement de ma s, qui ne contient que de petites quantit s de tryptophane et de niacine, une partie de la niacine tant sous forme li e et indisponible pour l'absorption. Il convient de souligner que chez les sujets exp rimentaux, seules les manifestations cutan es-gastro-intestinales-neurasth niques de la pellagre ont t produites par des r gimes alimentaires d ficients en tryptophane ou en niacine ; ces r gimes n'ont pas entra n d'anomalies neurologiques (Goldsmith). En corollaire, seules les manifestations cutan es, gastro-intestinales et neurasth niques r pondent au traitement la niacine et au tryptophane ; Les troubles neurologiques chez les personnes touch es se sont r v l s r calcitrants un traitement prolong par la vitamine, bien que le trouble des nerfs p riph riques puisse par la suite r pondre au traitement par la thiamine. Chez le singe, la d g n rescence des nerfs p riph riques et les modifications c r brocorticales de la pellagre ont t induites par une carence en pyridoxine (Victor et Adams, 1956). Swank et Adams ont d crit une d g n rescence des nerfs p riph riques chez des porcs d ficients en pyridoxine et en acide pantoth nique, et Vilter et ses coll gues ont produit une polyneuropathie chez des sujets humains d ficients en pyridoxine ; Ces sujets ont galement pr sent une dermatite s borrh ique et une glossite (indiscernables de celle d'une carence en niacine) ainsi que la ch ilose et la stomatite angulaire qui sont g n ralement attribu es une carence en riboflavine. Les observations qui pr c dent indiquent que certaines manifestations linguales et cutan es de la pellagre peuvent tre produites par une carence en pyridoxine ou en d'autres vitamines B, et que les manifestations neurologiques de la pellagre sont tr s probablement caus es par une carence en pyridoxine. Dans le cas particulier de la maladie de Hartnup chez les nourrissons (qui ressemble la pellagre bien des gards, y compris la dermatite), on pense qu'une carence secondaire en niacine r sulte de l'excr tion lev e d'indicans et de m tabolites indoles (voir chap. 36). L'administration de 500 mg de niacine par jour pendant environ 3 semaines inverse le processus. Si le patient est incapable de prendre des m dicaments oraux, des doses intraveineuses de 100 mg par jour pendant 5 7 jours sont utilis es. Si le patient pr sente simultan ment une carence en pyridoxine, comme par exemple lorsque l'INH est utilis pou |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | r le traitement de la tuberculose, la pyridoxine doit galement tre remplac e afin de permettre la conversion du tryptophane alimentaire en niacine endog ne. Sous ce titre, Jolliffe et ses coll gues, en 1940, ont d crit un syndrome c r bral aigu chez les patients alcooliques consistant en une opacit de la conscience, progressant vers une rigidit extrapyramidale et des tremblements (rigidit roue dent e ) des extr mit s, des r flexes de pr hension et de succion incontr lables et un coma. Certains de leurs patients pr sentaient des manifestations manifestes de carence nutritionnelle, telles que Maladie de Wernicke, pellagre, scorbut et polyneuropathie. Ces auteurs ont conclu que l'enc phalopathie repr sentait une forme aigu de carence en acide nicotinique, car la plupart de leurs patients se sont r tablis lorsqu'ils taient trait s avec un r gime faible teneur en vitamine B compl t par du glucose intraveineux et une solution saline et de fortes doses d'acide nicotinique. Sydenstricker et ses coll gues (1938) avaient d j signal les effets b n fiques de l'acide nicotinique sur l' tat d'inr ponse observ chez les patients g s sous-aliment s, et Spillane (1947) a d crit un syndrome et une r ponse similaires l'acide nicotinique dans la population arabe indigente du Moyen-Orient. L' tat de ce syndrome et sa relation avec la pellagre sont incertains. Les caract ristiques cliniques, nutritionnelles et pathologiques n'ont jamais t d limit es avec pr cision. Serdaru et ses associ s ont rapport 22 exemples pr sum s de ce syndrome dans la population alcoolique de la clinique Salp tri re Paris, tous diagnostiqu s r trospectivement apr s la d couverte dans le mat riel post-mortem de modifications semblables la pellagre dans les cellules nerveuses. Les caract ristiques dominantes taient les tats confusionnels, la rigidit paratonique, l'ataxie et la polymyoclonie, une image un peu comme celle d crite par Jolliffe et ses coll gues. Les l sions cutan es taient absentes. Nous n'avons pas rencontr de cas identiques parmi les patients sous-aliment s de la population alcoolique. Une carence ou un exc s de pyridoxine a t associ une polyneuropathie sensorielle. L'apparition d'une neuropathie caus e par l'INH a t reconnue au d but des ann es 1950, peu apr s l'introduction de ce m dicament pour le traitement de la tuberculose. Elle se caract risait par une paresth sie et une douleur br lante des pieds et des jambes, suivie d'une faiblesse de ces parties et d'une perte des r flexes de la cheville. Rarement, avec l'utilisation continue du m dicament, les mains taient galement touch es. La nature de la neuropathie induite par l'INH a t clarifi e par Biehl et Vilter qui ont constat que l'isoniazide provoque une excr tion marqu e de pyridoxine et que l'administration de pyridoxine en conjonction avec l'INH pr vient le d veloppement de la neuropathie. En raison de cette simple mesure pr ventive, tr s peu d'exemples de neuropathie induite par l'INH sont maintenant observ s. L'hydralazine, dont la structure est troitement li e l'INH, lorsqu'elle tait utilis e dans le pass , a provoqu la formation de complexes pyridoxal-isoniazide (hydrazones), qui rendent le pyridoxal (la principale forme de vitamine B6) indisponible pour les tissus. La neuropathie r pond favorablement l'arr t du m dicament et l'administration de pyridoxine. La carence en pyridoxine conduit galement l'homocystin mie car la vitamine est une coenzyme pour la conversion de l'homocystine en cystathionine. Une thrombose vasculaire peut r sulter de l'exc s d'homocystine. Une carence s v re en pyridoxine chez les animaux et les humains provoque galement des convulsions. Cela a t observ pour la premi re fois chez les porcs par Swank et Adams, et plus tard chez les nourrissons qui ont t maintenus avec une pr paration base de lait pauvre en pyridoxine. Un trouble convulsif sensible la pyridoxine (d pendance la pyridoxine) de la p riode n onatale est examin au chapitre 15. Pour une carence en pyridoxine caus e par la malnutrition, le traitement est de 50 mg par jour par voie orale pendant plusieurs semaines, suivi de 2 mg par jour et de la reprise d'une alimentation normale. Lorsque le d ficit r sulte d'un antagoniste de la pyridoxine tel que l'INH, la p nicillamine, l'hydralazine ou la cyclos rine, le traitement est de 50 mg par jour, uniquement lorsque l'antagoniste est utilis . Le traitement de la forme h r ditaire avec convulsions est abord dans la section sur les convulsions n onatales au chapitre 15. Une suppl mentation vie est n cessaire apr s l'avortement des crises avec une forte dose intraveineuse de vitamine. Paradoxalement, la consommation de grandes quantit s de pyridoxine (principalement par les faddistes des vitamines) peut galement provoquer une neuropathie p riph rique sensorielle ou une ganglionopathie (Schaumburg et al ; Albin et al). Il n'y a pas de faiblesse ; Les sympt mes, y compris l'ata |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | xie et l'ar flexie, sont purement sensoriels et peuvent tre assez invalidants. Les sympt mes peuvent s' tendre au tronc, au cuir chevelu et au visage. L'am lioration est la r gle lorsque le m dicament est retir . Ce trouble est probablement un effet toxique direct de la pyridoxine sur les cellules ganglionnaires de la racine dorsale. Malgr la fr quence de la carence en acide folique et ses effets h matologiques, son r le dans la pathogen se des maladies du syst me nerveux n'a pas t tabli hors de tout doute (voir les revues de Crellin et al et de Carney). Cependant, les antagonistes du folate tels que le m thotrexate sont connus pour provoquer une neuropathie qui est probablement bas e sur une carence en vitamines. La polyneuropathie qui complique parfois l'administration chronique de ph nyto ne a galement t attribu e, pour des raisons incertaines, une carence en folate. Botez et ses coll gues ont d crit un groupe de 10 patients atteints de polyneuropathie sensorimotrice (4 avaient galement une maladie de la moelle pini re), probablement en raison d'une malabsorption intestinale ; Tous les patients se sont am lior s sur plusieurs mois tout en recevant de fortes doses d'acide folique. Cette exp rience est cependant unique. Le r le possible de la carence en folate dans la pathogen se de la maladie de la moelle pini re a t mentionn pr c demment en relation avec la carence en vitamine B12, et son r le pr sum dans la maladie psychiatrique a t discut par Carney. Dans de tels cas de carence en folate, si une d g n rescence combin e subaigu ou des changements mentaux se produisent, ils doivent tre rares. La carence en folate pendant la grossesse est un cas particulier connu pour augmenter l'incidence des anomalies du tube neural. Pour une carence nutritionnelle en folate, difficile s parer du manque d'autres vitamines, le remplacement est par 1 mg par jour. Chez les femmes enceintes, des doses plus lev es sont utilis es, s par ment d'une pr paration multivitamin e afin d' viter la toxicit de la vitamine A. Lorsque le m thotrexate, un antagoniste de l'acide folique, est la cause sous-jacente, un suppl ment d'acide folinique (leucovorin, facteur citrovorum) est administr par voie orale. Une neuropathie principalement sensorielle a galement t induite, toujours chez les porcs, par Swank et Adams, et plus tard chez l'homme par une carence en acide pantoth nique (un constituant de la coenzyme A [CoA]), comme l'ont rapport Bean et ses coll gues. Chez certains patients, l'administration d'acide pantoth nique aurait invers les dysesth sies douloureuses du syndrome du pied br lant . La moelle pini re, le cerveau, les nerfs optiques et les nerfs p riph riques sont tous affect s par une carence en vitamine B12 (cobalamine), ce qui donne lieu un syndrome neurologique classique dans lequel la moelle pini re est g n ralement touch e en premier et souvent exclusivement. Le terme d g n rescence combin e subaigu (SCD) est g n ralement r serv la l sion de la moelle pini re due une carence en vitamine B12 et sert la distinguer des autres types de maladies de la moelle pini re qui impliquent les colonnes post rieure et lat rale. La question de savoir si une neuropathie p riph rique est une composante primaire de la maladie ou est secondaire des l sions des fibres radiculaires post rieures d'entr e dans la moelle dorsale a t d battue, mais les preuves pathologiques disponibles favorisent cette derni re, sauf peut- tre pour quelques cas avanc s, dans lesquels d'autres carences nutritionnelles auraient pu tre responsables. Les effets h matologiques d'une carence en vitamine B12, lorsqu'ils r sultent d'une an mie pernicieuse, sont distinctifs dans la mesure o ils r sultent g n ralement non pas d'un manque alimentaire de vitamine B12, mais de l'incapacit transf rer des quantit s infimes de ce nutriment travers la muqueuse intestinale, la famine au milieu de l'abondance , comme l'a si bien dit Castle. Cette d faillance provient de l'absence chronique d'un facteur intrins que, qui est s cr t (avec l'acide chlorhydrique) par les cellules pari tales de la muqueuse gastrique et transporte la cobalamine ( facteur extrins que ) vers l'il on, o elle est absorb e dans le syst me veineux porte. C'est ce qu'on appelle une carence conditionn e, car elle est conditionn e par l'absence d'un facteur intrins que. L'exp rience clinique de Minot et Murphy qui a montr la gu rison du processus neurologique par l'alimentation du foie, ou de l'extrait de foie parent ral contenant un facteur extrins que qui s'est av r plus tard tre la cobalamine, tait un exploit remarquable de la m decine translationnelle. On peut voir un film illustrant ce travail l'adresse suivante : http://bloodjournal .hematologylibrary.org/content/107/12/4970.1/suppl/DC1. C'est Castle, en exp rimentant sur lui-m me, qui a isol le facteur intrins que qui facilite l'absorption de la vitamine. Les manifestat |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ions h matologiques et neurologiques de la carence en vitamine B12 compliquent souvent de nombreux troubles malabsorptifs, y compris une mauvaise nutrition chez les personnes g es, en particulier celles atteintes de gastrite atrophique, mais aussi les personnes de tout ge atteintes de sprue c liaque ; r sections gastriques ou il ales ; prolif ration de bact ries intestinales dans les boucles aveugles , les anastomoses, les diverticules et d'autres affections entra nant une stase intestinale ; et l'infestation par le t nia du poisson m tabolisant la cobalamine (Diphyllobothrium latum). Des cas rares de carence en vitamine B12 sont observ s chez les lactov g tariens et chez les nourrissons allait s par des m res d ficientes en vitamine B12 ; La carence en vitamine B12 peut galement tre le r sultat d'une anomalie g n tique rare de la m thylmalonyl-CoA mutase, comme nous le verrons plus loin. Il convient en outre de noter que l'exposition au protoxyde d'azote peut interf rer avec la m thionine synth tase, une enzyme d pendante de la m thylcobalamine. L'exposition chronique peut produire l'ensemble du syndrome combin subaigu, mais le plus souvent, un individu est l g rement d ficient, souvent mais pas toujours g , et m me une exposition de courte dur e peut alors induire des sympt mes. Un tat an mique m galoblastique, ainsi que les caract ristiques neurologiques de la dr panocytose, sont ainsi induits par le gaz. Cette maladie, habilement nomm e anesth sie paresth sique par Kinsella et Green, survient chez le personnel de salle d'op ration (nous l'avons vu chez plusieurs infirmi res anesth sistes), parfois chez les dentistes, et chez les abuseurs de gaz (whippets) pour obtenir un high . Leurs taux s riques de B12 sont g n ralement dans la fourchette basse-normale, et les mesures de l'acide m thylmalonique sont consid rablement lev es (voir plus loin). Les sympt mes d'une maladie du syst me nerveux apparaissent chez la majorit des patients atteints d'an mie pernicieuse et chez la plupart des patients pr sentant une carence en vitamine B12 d'autres sources. Le patient remarque d'abord une l g re faiblesse g n rale et des paresth sies consistant en des picotements, des sensations de fourmillements ou d'autres sensations vaguement d crites. Les paresth sies impliquent les mains et les pieds, plus souvent et d'abord dans les mains, et ont tendance tre constantes et progressives et tre la source de beaucoup de d tresse. Au fur et mesure que la maladie progresse, la d marche devient instable et une raideur et une faiblesse des membres, en particulier des jambes, se d veloppent. Si la maladie n'est pas trait e, une parapl gie ataxique se d veloppe avec des degr s variables de spasticit . Au d but de l' volution de la maladie, lorsque seule une paresth sie est pr sente, il peut n'y avoir aucun signe objectif. Plus tard, l'examen r v le une anomalie des colonnes post rieure et lat rale de la moelle pini re, principalement de la premi re. La perte du sens des vibrations est le signe le plus constant ; Elle est plus prononc e dans les pieds et les jambes que dans les mains et les bras et s' tend fr quemment sur le tronc. Le sens de la position est g n ralement alt r en parall le. Les signes moteurs, g n ralement limit s aux jambes, comprennent une l g re perte sym trique de force dans les muscles proximaux des membres, une spasticit , une am lioration des r flexes tendineux, un clonus et des r ponses plantaires extensrices. Au d but, les r flexes rotulien et d'Achille sont diminu s aussi souvent qu'ils sont augment s ; Ils peuvent m me tre absents. C'est tr s probablement le r sultat d'une neuropathie due de multiples carences en vitamines, car les cas de perte de cobalamine pure, par exemple due au protoxyde d'azote, n'oblit rent presque jamais les r flexes tendineux. Cette controverse concernant la pr sence d'une polyneuropathie en tant que composante de la dr panocytose a d j t voqu e. La d marche est d'abord principalement ataxique, puis ataxique et spastique. La perte de sensation superficielle en dessous d'un niveau segmentaire sur le tronc doit sugg rer un diagnostic alternatif impliquant la moelle pini re. Cependant, 2 de nos patients ont d crit une sensation de bande autour du thorax. Un d faut de sensation cutan e peut prendre la forme d'une alt ration de la sensation tactile, douloureuse et thermique sur les membres dans une distribution distale, impliquant les petites fibres des nerfs p riph riques ou des voies spinothalamiques, mais de tels r sultats sont relativement rares. Le ph nom ne de Lhermitte (paresth sie le long de la colonne vert brale ou sur les paules induite par une flexion rapide du cou) peut tre rapport par certains patients mais est plus souvent associ la scl rose en plaques. L'implication du syst me nerveux dans la dr panocytose est peu pr s sym trique et distale, et les troubles sensoriels pr c dent les troubles moteurs ; Une atteinte motrice pr |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | dominante d s le d but et une nette asym trie des signes moteurs ou sensoriels maintenue sur une p riode de plusieurs semaines ou mois ou des sympt mes tronculaires ou faciaux pro minents doivent toujours faire douter du diagnostic. Les sympt mes et signes cognitifs sont fr quents, allant de l'irritabilit , de l'apathie, de la somnolence, de la m fiance et de l'instabilit motionnelle une psychose ou une d mence confusionnelle ou d pressive marqu e. Lindenbaum et ses coll gues ont rapport des cas dans lesquels des sympt mes neuropsychiatriques, r pondant la vitamine B12, taient pr sents sans anomalies de la moelle pini re ou des nerfs p riph riques. Dans notre mat riel clinique, les sympt mes de d mence ou de psychose n'ont pas t fr quents et ont toujours suivi le trouble de la moelle pini re. Peut- tre qu'un l ger degr de maladie mentale est tout ce que l'on voit dans les premiers stades. La d ficience visuelle caus e par la neuropathie optique peut parfois tre une manifestation pr coce ou unique de l'an mie pernicieuse ; L'examen r v le un scotome centroc cal peu pr s sym trique et une atrophie optique dans les cas les plus avanc s. Le fait que les potentiels voqu s visuels puissent tre anormaux chez les patients d ficients en vitamine B12 sans signes cliniques de d ficience visuelle sugg re que les voies visuelles sont affect es plus souvent que ne le montre l'examen neurologique seul. Un petit nombre de patients pr sentent des sympt mes de dysfonctionnement autonome, notamment des sympt mes sphinct riens urinaires et l'impuissance. Le LCR est habituellement normal ; Dans certains cas, il y a une augmentation mod r e des prot ines. Les tudes de conduction nerveuse peuvent montrer un ralentissement de la conduction sensorielle ou des potentiels sensoriels d'amplitude r duite, mais ils sont aussi souvent normaux dans les cas pr coces. Fr quemment, selon Hemmer et ses coll gues, les potentiels voqu s somatosensoriels sont retard s ou absents ; On sait que ces changements se r tablissent avec un traitement. Ce qui est tout fait remarquable en ce qu'il correspond au locus de changement pathologique, comme l'ont indiqu ces auteurs et d'autres, est la mise en vidence par IRM d'une hyperintensit T2 qui d limite les colonnes post rieures de la moelle et parfois les colonnes lat rales, comme le montre la figure 40-3. Chez quelques-uns de nos patients, ceux-ci n'ont pris la forme que de changements lin aires bien d finis sur une longue tendue des colonnes post rieures de la moelle cervicale. Le processus pathologique prend la forme d'une d g n rescence diffuse, bien qu'in gale, de la substance blanche de la moelle pini re et parfois du cerveau. L' v nement histologique le plus pr coce est un gonflement des gaines de my line, caract ris par la formation de vacuoles intramy liniques et la s paration des lamelles de my line. Ceci est suivi d'une coalescence de petits foyers de destruction tissulaire en plus grands, conf rant au tissu une apparence vacuolis e, semblable un tamis, une apparence galement observ e dans la my lopathie VIH et rarement dans le lupus ryth mateux. Les gaines de my line et les cylindres de l'axe sont tous deux impliqu s dans le processus de d g n rescence, la premi re de mani re plus vidente et peut- tre plus pr coce et plus s v re que le second. Il y a relativement peu de gliose fibreuse dans les l sions pr coces, mais dans les l sions plus chroniques, en particulier celles dans lesquelles une quantit consid rable de tissu est d truite, la gliose est prononc e. Les changements commencent dans les colonnes post rieures des segments cervical inf rieur et thoracique sup rieur de la moelle et se propagent partir de cette r gion de haut en bas de la moelle ainsi qu'en avant dans les colonnes lat rales et ant rieures. Les l sions ne se limitent pas des syst mes de fibres l'int rieur des colonnes post rieures ou lat rales, mais sont dispers es de mani re irr guli re dans la substance blanche, repr sentant ainsi une my linopathie. Dans de rares cas, des foyers de d g n rescence spongieuse se trouvent dans les nerfs optiques et le chiasma ainsi que dans la substance blanche centrale du cerveau (Adams et Kubik). Les nerfs p riph riques peuvent montrer une perte de my line, mais il n'y a aucune preuve sans quivoque que les axones sont significativement affect s. Agamanolis et ses coll gues (1978) ont montr que des singes nourris avec un r gime alimentaire d ficient en vitamine B12 pendant une p riode prolong e d veloppent des changements neuropathologiques indiscernables de ceux de la dr panocytose chez l'homme. Le temps n cessaire la production de modifications du syst me nerveux chez les singes, soit de 33 45 mois, est comparable au temps n cessaire pour puiser les r serves de vitamine B12 chez les patients atteints d'an mie pernicieuse chez qui le traitement parent ral la vitamine B12 avait t interrompu. Il est noter que les singes priv s de |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | vitamine B12 ne deviennent pas an miques malgr la p riode prolong e de carence en vitamine B12. galement la diff rence de la condition humaine, l'atteinte des nerfs optiques est particuli rement s v re chez le singe et pr c de probablement la d g n rescence de la moelle pini re. Les l sions du nerf optique apparaissent d'abord dans les faisceaux papillomaculaires, dans les parties r trobulbaires des nerfs ; Il se propage ensuite au-del des limites de ce faisceau et caudalement dans les nerfs optiques, le chiasma et les tractus. Ces changements sont peu pr s les m mes que ceux de l'amblyopie tabac-alcool (voir la section ce sujet plus loin). Les nerfs p riph riques ne sont pas affect s dans la carence en vitamine B12 produite exp rimentalement. La paresth sie, l'alt ration de la sensation profonde et l'ataxie sont caus es par des l sions dans les colonnes post rieures. La faiblesse, la spasticit , l'augmentation des r flexes tendineux et les signes de Babinski d pendent de l'implication des voies corticospinales. Les voies spinothalamiques peuvent rarement tre impliqu es dans le processus pathologique, ce qui explique la d couverte rare d'un niveau sensoriel pour la douleur et la temp rature sur le tronc. L'alt ration distale et sym trique de la sensation superficielle et la perte des r flexes tendineux qui se produisent dans les cas avanc s peuvent cependant s'expliquer par une atteinte des nerfs p riph riques et se refl tent ensuite dans les tudes de conduction nerveuse (voir plus loin, sous Diagnostic ). La m thylcobalamine est un cofacteur essentiel dans la conversion de l'homocyst ine en m thionine. On pense qu'une alt ration de cette r action caus e par une carence en cobalamine provoque une d faillance de la synth se de l'ADN, ce qui explique les anomalies h matologiques, en particulier pour la production de m galoblastes. Cependant, parce que les neurones ne se divisent pas, cette s quence d' v nements chimiques n'explique pas les anomalies du syst me nerveux central. L'une des fonctions les mieux comprises de la vitamine B12 est son r le en tant que coenzyme dans la r action m thylmalonyl-CoA mutase. Dans cette r action, qui est une tape cl du m tabolisme du propionate, le m thylmalonyl-CoA est transform en succinyl-CoA, qui entre ensuite dans le cycle de Krebs. L'absence de m thylmalonyl-CoA mutase, une enzyme d pendante de la cobalamine, entra ne l'accumulation de m thylmalonyl-CoA et de son pr curseur, le propionyl-CoA. Selon ce m canisme, le propionyl-CoA remplace le succinyl-CoA, qui est l'amorce habituelle pour la synth se des acides gras cha ne r guli re ; Cela se traduit par l'insertion anormale d'acides gras cha ne impaire dans les lipides membranaires, tels que ceux que l'on trouve dans les gaines de my line. Il est concevable que cette anomalie biochimique soit l'origine des l sions des fibres my linis es qui caract risent la maladie. Cependant, Carmel et ses associ s ont d crit une forme h r ditaire de d ficit en cobalamine dans laquelle l'activit de la m thylmalonyl-CoA mutase tait normale, malgr la pr sence d'anomalies neurologiques typiques. leur avis, l' chec primaire est celui de la m thylation de l'homocyst ine en m thionine, c'est- -dire un chec de la r action de la m thionine synth tase, pour laquelle la coenzyme m thylcobalamine est n cessaire. La preuve de ce dernier point de vue provient galement des observations, mentionn es pr c demment, selon lesquelles l'administration prolong e de protoxyde d'azote (N2O) peut produire non seulement des modifications m galoblastiques dans la moelle osseuse (Amess et al), mais aussi une polyneuropathie sensorimotrice, souvent associ e des signes d'atteinte des colonnes post rieure et lat rale de la moelle pini re (Layzer). Il est probable que le N2O produit ses effets en inactivant l'enzyme d pendante de la m thylcobalamine, la m thionine synth tase. Ces hypoth ses et d'autres sont examin es par Jandl, Carmel et leurs coll gues, ainsi que par Beck (1988). Le r le de la carence en folate dans la gen se de la dr panocytose est moins certain. Une erreur clinique connue a t de traiter l'an mie pernicieuse en donnant de l'acide folique ; Cela corrige l'an mie mais peut aggraver ou m me voquer les l sions de la moelle pini re. N anmoins, il y a eu quelques exemples rapport s de l sions c r brales et de la moelle pini re impossibles distinguer de celles caus es par une carence en vitamine B12 chez des patients pr sentant un m tabolisme d fectueux du folate, la fois chez les adultes atteints d'une carence acquise (Pincus) et chez les enfants atteints d'une erreur m tabolique inn e (Clayton et al). Cependant, l'opinion actuelle est que la carence en folate seule ne produit pas la dr panocytose. Les principales consid rations diagnostiques diff rentielles des caract ristiques sensorielles et motrices combin es sont la spondylose cervicale (voir Chap. 10 et 42), la scl rose en plaques de la moelle c |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ervicale (voir Chap. 35), la maladie syst mique combin e non d ficiente en B12 caus e par de faibles taux de cuivre s rique (voir Chap. 42) et des raret s telles que l' tat de porteuse f minine de l'adr noleucodystrophie (voir Chap. 36). La my lopathie associ e une carence en cuivre affecte les colonnes post rieure et lat rale de mani re subaigu d'une mani re identique celle de la d g n rescence combin e subaigu , mais non associ e une forme de d ficit en vitamine B12 ou un d r glement enzymatique associ . notre grande surprise, le trouble du cuivre a t aussi fr quent que le type classique caus par une carence en B12 dans nos cliniques. Une circonstance remarquable, dont nous avons fait l'exp rience, est la cr ation d'une dr panocytose s v re, y compris la paralysie, chez un patient d ficient en vitamine B12 dont les sympt mes my lopathiques ont t attribu s tort la spondylose cervicale et qui a subi une op ration au cours de laquelle le protoxyde d'azote a t utilis comme anesth sie. Le principal obstacle au diagnostic pr coce de la dr panocytose est l'absence de parall lisme qui peut exister entre les signes h matologiques et neurologiques, en particulier chez les patients qui ont pris du folate di t tique ou m dicinal. L'an mie peut aussi parfois tre absente, parfois pendant plusieurs mois, m me chez les patients qui n'ont pas pris de folate. Par exemple, dans une tude r trospective portant sur 141 patients pr sentant des anomalies neuropsychiatriques caus es par une carence en cobalamine, il y avait 19 patients chez qui l'h matocrite et le volume moyen des globules rouges taient normaux (Lindenbaum et al) ; Chez ces patients, des anomalies morphologiques subtiles telles que des leucocytes polymorphonucl aires hypersegment s et une m galoblastose dans les frottis de moelle osseuse ont presque toujours t trouv es si elles taient soigneusement recherch es. La cobalamine s rique doit tre mesur e chaque fois que le diagnostic de carence en vitamine B12 est remis en question. Le test microbiologique (utilisant Euglena gracilis) est la mesure la plus pr cise, mais la m thode prend du temps et est lourde et a t remplac e par un test commercial de dilution des radio-isotopes (le test de chimiluminescence peu co teux est une alternative mais l g rement moins fiable). Avec le test radio, un taux s rique de B12 inf rieur 100 pg/mL est g n ralement associ des sympt mes neurologiques et des signes de carence en vitamine B12. Un taux inf rieur 200 pg/mL qui n'est pas associ des sympt mes n cessite une enqu te plus approfondie sur la carence en cobalamine. Cependant, m me des taux s riques de 200 300 pg/mL peuvent encore tre associ s (dans 5 10 % des cas) une carence en cobalamine. Des concentrations s riques lev es de m tabolites de la cobalamine, de l'acide m thylmalonique (plage normale, 73 271 nmol/L) et de l'homocyst ine (plage normale de 5,4 16,2 mmol/L) sont des indicateurs fiables suppl mentaires d'une carence intracellulaire en cobalamine et peuvent tre utilis es pour corroborer le diagnostic dans les cas de taux de B12 faibles moyens (Allen et al ; Lindenbaum et al). Il convient de souligner que le taux s rique de cobalamine n'est pas une mesure de la cobalamine dans l'ensemble du corps. Chez un patient qui cesse d'absorber la cobalamine ing r e, les taux s riques peuvent rester dans la plage normale pendant des mois ou des ann es malgr la diminution des r serves tissulaires. Chez les patients qui ont re u de la vitamine B12 par voie parent rale, le test de Schilling en 2 tapes est un indicateur plus fiable d'une carence en cobalamine car il r v le un d faut d'absorption de la vitamine ; cependant, le test de Schilling a t largement supplant pour le diagnostic de routine par la mesure des anticorps dirig s contre le facteur intrins que et les cellules pari tales. L'achlorhydrie est presque invariablement pr sente chez les patients atteints d'an mie pernicieuse ; Sa pr sence peut tre d duite en mesurant le taux s rique de gastrine. Des anticorps dirig s contre les cellules pari tales gastriques sont galement pr sents chez jusqu' 90 % des patients pr sentant une carence en cobalamine, en particulier chez ceux souffrant d'an mie pernicieuse par opposition ceux dont l'apport en vitamine B12 est diminu , mais ce test, bien que sp cifique au point de vue du diagnostic, n'est positif que dans 60 % des cas. Une relation entre la gastrite d'Helicobacter et l'auto-immunit contre les cellules pari tales gastriques est l' tude. De faibles taux de cobalamine avec ou sans signes cliniques de carence peuvent survenir chez les patients atteints de gastrite atrophique ou apr s une gastrectomie subtotale, comme mentionn . Dans de tels cas, on pense que la malabsorption est due l'incapacit d'extraire la cobalamine des aliments plut t qu' une d faillance du m canisme du facteur intrins que ( malabsorption aliments-cobalamine ). Comme l'absorption de |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | la cobalamine libre est normale, le test de Schilling n'est pas alt r (Carmel, 1990). L'infection de la muqueuse gastrique par Helicobacter pylori a t impliqu e dans certains cas. Il existe galement de rares d fauts h r ditaires dans le g ne du facteur intrins que qui le rendent inefficace. Les r sultats des tests de conduction nerveuse ont vari chez les patients d ficients en vitamine B12. Au d but de l' volution de la dr panocytose, la conduction nerveuse peut tre normale, mais certains patients pr sentent un ralentissement de la conduction sensorielle distale ; D'autres ont trouv des amplitudes r duites et des signes mineurs de d nervation, sugg rant un changement axonal. Cela soul ve nouveau la controverse concernant la pr sence d'un trouble nerveux p riph rique dans la carence en vitamine B12 non compliqu e. Des textes faisant autorit indiquent qu'une neuropathie est pr sente, mais il est certain qu'une telle implication ne fait pas partie int grante de la maladie, car de nombreux patients pr sentant des manifestations neurologiques importantes, en particulier au d but de l' volution, ont des tudes de conduction nerveuse normales. Chez les patients dont l' tude des nerfs p riph riques est normale, les potentiels voqu s somatosensoriels pr sentent g n ralement des anomalies attribuables des retards de conduction centrale, impliquant les colonnes post rieures comme la cause des sympt mes sensoriels (Fine et Hallett). Dans les cas avanc s, la conduction motrice et les r ponses tardives peuvent tre l g rement affect es. Ces ambigu t s refl tent le r le incoh rent et mal compris de la composante neuropathique p riph rique de cette maladie. Les l sions IRM dans les colonnes post rieures ont t d crites plus t t ; Ils s' tendent travers les cordons cervicaux et thoraciques sup rieurs et, moins souvent, jusqu'aux colonnes lat rales. La fr quence de ces r sultats, cependant, n'est pas connue, et leur absence ne peut pas tre consid r e comme une preuve contre le diagnostic. Le diagnostic d'an mie pernicieuse n cessite l'administration de vitamine B12 et la poursuite du traitement pour le reste de la vie du patient. En cas d'an mie pernicieuse, le patient re oit 1 000 g de cyanocobalamine ou d'hydroxocobalamine par voie intramusculaire chaque jour pendant plusieurs jours. L'approche habituelle consiste r p ter l'injection une fois par semaine pendant un mois, puis une fois par mois pendant une p riode ind termin e. Bien que la majeure partie de la cobalamine inject e soit excr t e, ces patients doivent recevoir des doses excessives de vitamine car la reconstitution des r serves de tissu de cobalamine est fonction de la dose. Au cours des derni res ann es, l'id e que toutes les formes de carence en vitamine B12 doivent tre contourn es par l'administration parent rale de la vitamine a t remise en question et l'utilisation de 500 1 000 g de cobalamine par jour par voie orale a t utilis e comme alternative, en particulier pour le traitement d'entretien. Plusieurs tudes ont indiqu l'efficacit de cette approche chez les patients g s pr sentant une faible absorption de la B12 et chez les personnes ayant un r gime alimentaire restreint, comme les v g taliens, mais nous exprimerions des r serves quant l'utilisation du remplacement oral dans le traitement de la d g n rescence subaigu combin e manifeste avec des manifestations neurologiques jusqu' ce que d'autres tudes aient t publi es. Le facteur le plus important influen ant la r ponse au traitement est la dur e des sympt mes ; L' ge, le sexe et le degr d'an mie sont moins importants. Les am liorations les plus importantes se produisent chez les patients dont la perturbation de la marche est pr sente depuis moins de 3 mois et dont la r cup ration est g n ralement compl te si le traitement est instaur dans les quelques semaines suivant l'apparition des sympt mes. Tous les sympt mes et signes neurologiques peuvent s'am liorer, principalement au cours des 3 6 premiers mois de traitement, puis un rythme plus lent au cours de l'ann e suivante ou m me plus longtemps. Dans pratiquement tous les cas, il y a un certain degr d'am lioration apr s le traitement, bien que dans les cas de plus longue dur e, le mieux qui puisse tre accompli est un arr t de la progression. Cela se produit en 2 types : un d faut d'absorption intestinale et une carence enzymatique h patique inh rente qui bloque l'incorporation de la vitamine E dans les lipoprot ines. Une maladie neurologique rare de l'enfance, parfois plus tardive dans la vie, consistant essentiellement en une d g n rescence spinoc r belleuse associ e une polyneuropathie et une r tinopathie pigmentaire, a t attribu e une carence en vitamine E cons cutive une malabsorption intestinale prolong e des graisses (Muller et al ; Satya-Murti et al). Le m me m canisme a t propos pour expliquer les troubles neurologiques qui compliquent parfois l'ab talipoprot in mie (voir Chap. 36 |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ), la maladie fibrokystique (Sokol et al), la maladie de la sprue c liaque et les r sections intestinales tendues, les syndromes intestinaux intrins ques ou les maladies h patiques cholestatiques qui provoquent une malabsorption, m me des d cennies apr s le d but de la chirurgie ou du trouble m dical (Harding et al). Une carence en vitamine E a galement t observ e chez de jeunes enfants atteints de maladie h patobiliaire cholestatique chronique (Rosenblum et al). L'ataxie, la perte des r flexes tendineux, l'ophtalmopar sie, la faiblesse musculaire proximale avec une cr atine kinase s rique lev e et une diminution de la sensation sont les manifestations habituelles d'une carence en vitamine E. Ces sympt mes se rapportent des parties du syst me nerveux et de la musculature qui se r v lent tre malades chez les animaux priv s de vitamine E : d g n rescence des colonnes de Clark, des voies spinoc r belleuses, des colonnes post rieures, des noyaux de Goll et de Burdach et des racines sensorielles (Nelson et al). On pense que les diff rences locales dans la concentration naturelle de vitamine E dans diverses parties du syst me nerveux et de la musculature expliquent la distribution des l sions. Chez les enfants atteints, la fonction neurologique s'am liore apr s une suppl mentation quotidienne long terme avec de fortes doses de vitamine E. En plus de l'ab talipoprot in mie, il existe une forme de d g n rescence spinoc r belleuse attribuable une carence h r ditaire mais conditionn e en vitamine E qui peut imiter troitement le ph notype de l'ataxie de Friedreich ( carence familiale isol e en vitamine E comme discut au chapitre 38). Le d but se fait g n ralement au d but de l'adolescence, mais il existe des variabilit s, en particulier entre les diff rentes familles. Chez ces patients, l'absorption et le transport de la vitamine E vers le foie sont normaux, mais l'incorporation h patique du tocoph rol (la forme active de la vitamine E) dans les lipoprot ines de tr s basse densit est d fectueuse (Traber et al). L'anomalie a t attribu e une mutation de la TTPA, le g ne codant pour la prot ine de transfert -tocoph rol (Gotoda et al). Dans un sens, il s'agit d'une carence en vitamines conditionn e par une mutation g n tique. Les mutations et les manifestations cliniques ont t variables, comme le souligne une tude portant sur 41 patients dans 27 familles r alis e par Cavalier et ses coll gues. L' ge d'apparition variait de 2 52 ans, mais g n ralement avant l' ge de 20 ans. Des caract ristiques inattendues telles qu'une titubation de la t te et une dystonie sont apparues dans certains cas, mais contrairement l'ataxie de Friedreich, la cardiomyopathie tait rare. Une caract ristique importante de ces cas est que l'administration orale chronique de fortes doses de vitamine E peut arr ter et m me inverser la progression de l'ataxie (Gabsi et al). Des troubles neurologiques caus s par un manque ou un exc s de ces vitamines liposolubles ont t rapport s, mais ils sont rares. Une carence en vitamine A se produit parfois avec des syndromes de malabsorption, entra nant une alt ration de la vision. Un exc s de vitamine A peut provoquer le syndrome d'hypertension intracr nienne, ou pseudotumeur c r brale (voir Chap. 29). La carence en vitamine D est associ e une hypoparathyro die ou un tat de malabsorption qui entra ne une hypocalc mie, une faiblesse musculaire proximale et le rachitisme. Plusieurs conditions connexes de carence nutritionnelle se chevauchent dans leurs pr sentations et ont en commun une incertitude quant la cause principale. Selon toute vraisemblance, il existe une combinaison de facteurs, peut- tre conditionn s par une susceptibilit g n tique. Ici, nous nous r f rons en particulier un syndrome d'ataxie spastique, de c cit et de neuropathie douloureuse s v re avec glossite, mais il existe d'autres syndromes d riv s que nous abordons dans cette section. Ce syndrome est observ occasionnellement chez les alcooliques puis s sur le plan nutritionnel. Les principaux signes cliniques sont une faiblesse spastique des jambes, avec absence de r flexes abdominaux et tendineux accrus, clonus, r ponses plantaires extensrices et une perte de position et de sens vibratoires. D'apr s notre exp rience, ce syndrome a g n ralement t associ d'autres troubles nutritionnels tels que la maladie de Wernicke et la neuropathie p riph rique et optique. Dans les camps de prisonniers de guerre, le syndrome spastique a t observ en association avec des changements mentaux et motionnels et une obscurit de la vision, et parfois avec une rigidit musculaire g n ralis e, la confusion, le coma et la mort. Ce dernier syndrome n'a jamais t tudi pathologiquement, de sorte qu'il est impossible d'affirmer si les l sions sont identiques ou diff rentes de celles de la pellagre ou du syndrome de Strachan, d crit plus loin. Les syndromes de parapar sie spastique tropicale et de lathyrisme, une |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | autre forme de parapl gie spastique fr quente en Inde et dans certaines parties de l'Afrique, ont t pendant de nombreuses ann es soup onn s d' tre d'origine nutritionnelle, mais on sait maintenant qu'ils sont caus s par un virus et une toxine, respectivement. Ces types et d'autres types de parapl gie spastique tropicale sont discut s plus en d tail avec les maladies de la moelle pini re (voir chap. 42). Une maladie tropicale chronique des nerfs p riph riques, appel e neuropathie ataxique du Nigeria , a t attribu e l'ingestion de manioc (Osuntokun) insuffisamment d toxifi qui contient du cyanure. Une autre forme d'ataxie spastique, appel e konzo , a t attribu e la production de cyanure par un glycoside toxique ing r chez des personnes d ficientes en prot ines. Le diagnostic diff rentiel de l'ataxie spastique progressive est assez large et inclut la scl rose en plaques. Neuropathie optique et p riph rique nutritionnelle, amblyopie tabac-alcool et syndrome de Strachan (voir aussi chap. 12) Ces termes font r f rence une forme caract ristique de d ficience visuelle qui r sulte d'une carence nutritionnelle. Le d faut de vision est le r sultat d'une l sion des nerfs optiques, plus ou moins confin e la r gion du faisceau papillomaculaire. Typiquement, le patient se plaint d'une obscurit ou d'une vision floue pour les objets proches et loign s, voluant progressivement sur une p riode de plusieurs jours ou semaines. L'examen r v le une r duction de l'acuit visuelle en raison de la pr sence de scotomes centraux ou centroc aux, qui sont plus grands pour les objets color s que pour les objets blancs. Une p leur de la partie temporale du disque optique est observ e dans certains cas. Ces anomalies sont bilat rales et peu pr s sym triques et, si elles ne sont pas trait es, peuvent voluer vers la c cit et une atrophie optique irr versible. Avec une alimentation normale et des suppl ments vitaminiques, l'am lioration se produit dans presque tous les cas, sauf les plus chroniques ; Le degr de r cup ration d pend de la gravit de l'amblyopie et en particulier de sa dur e avant l'instauration du traitement. Bien qu'il soit impossible de d terminer avec pr cision la carence responsable de cette maladie, sa base nutritionnelle a t tablie sans aucun doute pendant la Seconde Guerre mondiale et la guerre de Cor e, lorsque d'innombrables cas ont t observ s chez des prisonniers de guerre qui avaient t confin s pendant de longues p riodes dans des conditions de privation alimentaire s v re. Fisher a d crit le nerf optique l sions chez 4 de ces patients d c d s de causes non apparent es entre 8 et 10 ans apr s le d but de l'amblyopie. Dans chaque cas, il y avait une perte de my line et des cylindres axistiques limit s la r gion des fibres papillomaculaires. Sur les 4 cas, 3 ont galement montr une d my linisation des colonnes post rieures de la moelle pini re, sans doute une expression de la polyradiculopathie sensorielle associ e. Dans le monde occidental, un trouble visuel indiscernable cliniquement et pathologiquement de celui observ chez les prisonniers de guerre est peu fr quent, principalement chez les alcooliques sous-aliment s. Pendant de nombreuses ann es, on l'a appel e amblyopie tabac-alcool, ce qui implique que la perte visuelle est le r sultat des effets toxiques de l'alcool, du tabac ou des deux. En fait, les preuves sugg rent fortement que la soi-disant amblyopie tabac-alcool est plus probablement caus e par une carence nutritionnelle que par une exposition toxique. Cependant, aucun nutriment sp cifique n'a t identifi . Il existe des donn es chez l'homme et l'animal selon lesquelles, dans certaines conditions, une carence d'une ou plusieurs vitamines B : thiamine, vitamine B12 et peut- tre riboflavine, peut provoquer des changements d g n ratifs dans les nerfs optiques, une situation qui concerne galement les nerfs p riph riques. Une partie de la confusion dans la d limitation d'une cause sp cifique a t due des pid mies sporadiques de neuropathie optique dans les pays sous-d velopp s qui peuvent avoir t caus es par une toxine diss min e ing r e, comme d crit plus loin. La pathologie du nerf optique dans l'amblyopie chez l'alcoolique a t d crite par Victor et ses coll gues (1960). Dans les ann es 1960, une th orie populaire soutenait que les effets combin s de la carence en vitamine B12 et de l'intoxication chronique par le cyanure (g n r dans la fum e de tabac) taient responsables de l'amblyopie du tabac . La carence en vitamine B12 est une cause rare mais indubitable de neuropathie optique, comme nous l'avons not plus loin, mais l'id e que le cyanure ou d'autres substances contenues dans la fum e de tabac ont un effet n faste sur les nerfs optiques n'est pas tay e (voir les critiques de Potts et de Victor [1970]). Les cas d'atrophie optique h r ditaire de Leber, un trouble mitochondrial, peuvent galement tre confondus avec l'amblyopie tabac-al |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | cool , une erreur qui devrait tre commise moins souvent car le trouble de la maladie de Leber peut maintenant tre identifi par des tests d'ADN mitochondrial. Des pid mies r centes de neuropathie optique apparemment nutritionnelle ou peut- tre toxique se sont produites Cuba entre 1991 et 1993 et en Tanzanie. Dans les deux cas, la neuropathie optique tait fr quemment associ e une neuropathie p riph rique. L'association de cette pid mie avec une privation alimentaire g n ralis e et la r ponse salutaire des sympt mes des nerfs optiques et p riph riques au traitement par les vitamines B sugg re une causalit nutritionnelle (voir les Centers for Disease Control and Prevention et le rapport de l' quipe d'enqu te sur la neuropathie Cuba), mais une cause toxique ne peut tre exclue. Peu de temps apr s, Plant et ses coll gues ont signal une pid mie similaire de neuropathie optique et p riph rique en Tanzanie. Il reste consid rer qu'il s'agit d'un syndrome neuropathique qui est presque certainement d'origine nutritionnelle mais qui ne correspond pas cliniquement au b rib ri ou la pellagre, les maladies de carence classiques. Ce syndrome a t observ pour la premi re fois par Strachan en 1897 chez les travailleurs jama cains de la canne sucre. Les principaux sympt mes chez ses patients taient la douleur, l'engourdissement et les paresth sies des extr mit s ; Objectivement, il y avait une ataxie de la d marche, une faiblesse, une maciation et une perte des r flexes tendineux profonds et des sensations dans les membres. L'obscurit de la vision et la d ficience de l'audition taient des signes courants, tout comme la douleur et l'excoriation des jonctions cutan o-muqueuses de la bouche. Ce trouble, connu l'origine sous le nom de n vrite jama caine , a t rapidement reconnu dans d'autres parties du monde, en particulier dans les populations sous-aliment es des pays tropicaux. Par la suite, de nombreux cas de ce syndrome ont t observ s dans la population assi g e de Madrid pendant la guerre civile espagnole et pendant la Seconde Guerre mondiale parmi les prisonniers de guerre en Afrique du Nord et aux tats-Unis. Extr me-Orient. Les descriptions cliniques de ces sources vari es ne sont pas tout fait uniformes, mais certaines caract ristiques sont communes toutes ces esp ces et se produisent avec une fr quence suffisante pour permettre la d limitation du syndrome neurologique ; il semble tre presque identique celui d crit par Strachan. Le trouble central est une neuropathie optique et p riph rique combin e. Ce dernier consiste principalement en des sympt mes et des signes sensoriels, et le premier de l' volution subaigu d'une vision d faillante, qui, si elle n'est pas trait e, volue vers une c cit compl te et une p leur des disques optiques. La surdit et le vertige sont rares, mais dans certaines pid mies chez les prisonniers de guerre, ces sympt mes taient suffisamment fr quents pour m riter l' pith te de vertige de camp . tous ces gards, le syndrome diff re du b rib ri. En plus des signes neurologiques, il peut y avoir divers degr s de stomatagoglossite, de d g n rescence corn enne et de dermatite g nitale (syndrome orog nital). Les l sions cutan o-muqueuses sont diff rentes de celles de la pellagre et du d ficit en riboflavine. Il n'y a eu que quelques tudes neuropathologiques de ce syndrome. Mis part les changements dans le faisceau papillomaculaire du nerf optique, qui sont similaires l'amblyopie d ficiente discut e pr c demment, l'anomalie la plus coh rente a t une perte de fibres my linis es dans chaque colonne de Goll adjacente la ligne m diane. Fisher a interpr t ce changement comme indiquant une d g n rescence des processus centraux des neurones sensoriels bipolaires des ganglions de la racine dorsale (c'est- -dire les racines dorsales). Le fait que le neurone sensoriel primaire soit le site principal du trouble neuropathique est coh rent avec la symptomatologie principalement sensorielle. Nous trouvons difficile de tracer une ligne de d marcation nette entre la neuropathie p riph rique nutritionnelle (et optique) d crite pr c demment et le syndrome de Strachan. Ce terme fait r f rence un type commun et uniforme de d g n rescence des lobes vermiens et ant rieurs du cervelet chez les alcooliques. Son incidence a t dans le pass environ le double de celle de la maladie de Wernicke et, comme cette derni re, elle est consid rablement plus fr quente chez les hommes que chez les femmes. Elle se caract rise cliniquement par une position et une d marche larges, des degr s variables d'instabilit du tronc et une ataxie des jambes, les bras tant moins touch s et souvent pas du tout. Le nystagmus et la dysarthrie sont peu fr quents. En plus d'un tremblement ataxique (intentionnel), il peut y avoir un tremblement des doigts ou des mains ressemblant l'un des 2 types de tremblements parkinsoniens, mais n'apparaissant que lorsque les membres sont plac s da |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ns certaines postures soutenues. Mauritz et ses coll gues ont d montr que l'instabilit du tronc dans ces cas consiste en un balancement rythmique sp cifique de 3 Hz dans la direction ant ropost rieure ; En revanche, les patients pr sentant des l sions de l'h misph re c r belleux ne pr sentent qu'une l g re instabilit posturale sans pr pond rance directionnelle. Dans la plupart des cas, le syndrome c r belleux volue sur une p riode de plusieurs semaines ou mois, apr s quoi il reste inchang pendant de nombreuses ann es. Dans d'autres, elle se d veloppe plus rapidement ou plus lentement, mais dans ces cas galement, la maladie finit par se stabiliser. Parfois, le trouble c r belleux progresse de mani re saltatoire, les sympt mes s'aggravant en relation avec une maladie infectieuse grave ou une attaque de delirium tremens. Les modifications pathologiques consistent en une d g n rescence de tous les l ments neurocellulaires du cortex c r belleux mais particuli rement des cellules de Purkinje dans les faces ant rieure et sup rieure du vermis. L'atrophie c r belleuse est facilement visualis e par TDM (Fig. 40-4) et IRM. Deux formes particuli res de ce syndrome n'ont pas t suffisamment soulign es. Dans l'un, les anomalies cliniques se limitent une instabilit de la station et de la d marche, les mouvements individuels des membres n' tant pas affect s. Dans de tels cas, les changements pathologiques sont limit s aux parties ant rosup rieures du vermis. Un deuxi me type est tonnamment aigu mais transitoire. Ici, l'exception de leur r versibilit , les sympt mes c r belleux sont identiques ceux qui caract risent la forme chronique et fixe de la maladie. Dans ce type transitoire, le d rangement n'est qu'un d rangement de fonction et n'a probablement pas progress au point de changements structurels fixes. Ces formes de maladie c r belleuse, et en particulier les vari t s restreintes et r versibles, ne peuvent tre distingu es des manifestations c r belleuses de la maladie de Wernicke, que ce soit pour des raisons pathologiques ou cliniques. Nous sommes d'avis que l'ataxie c r belleuse de la maladie de Wernicke et celle appel e d g n rescence c r belleuse alcoolique sont bas es sur le m me processus pathologique, le premier terme tant applicable lorsque les anomalies c r belleuses sont associ es des signes oculaires et mentaux et le second lorsque le syndrome c r belleux est isol et devient persistant. La d g n rescence c r belleuse alcoolique est selon toute vraisemblance le r sultat d'une carence nutritionnelle et non des effets toxiques de l'alcool, pour les raisons d j indiqu es. Dans la mesure o l'ataxie c r belleuse s'am liore g n ralement dans une certaine mesure sous l'influence de la seule thiamine (voir plus haut, sous Syndrome de Wernicke-Korsakoff [carence en thiamine (B1)] ), il est probable qu'une carence en cette vitamine soit en tout ou en partie responsable de la l sion c r belleuse, mais cela n'a pas t prouv . Maladie de Marchiafava-Bignami (d g n rescence du corps calleux) En 1903, les pathologistes Marchiafava et Bignami d crivent une alt ration unique du corps calleux chez 3 patients alcooliques. Dans chaque cas, la section coronale du cerveau fixe a r v l une d coloration rose-gris de la partie centrale du corps calleux sur toute l' tendue longitudinale de cette structure. Au microscope, la l sion s'est av r e tre confin e la lame moyenne (qui repr sente environ les deux tiers de l' paisseur du corps calleux), dans laquelle il y avait une perte de my line et, dans une certaine mesure, des cylindres de l'axe ; Les macrophages taient abondants dans la zone alt r e, et la prolif ration astrocytaire avait suivi. Les observations cliniques chez ces patients taient peu nombreuses et incompl tes. En 1907, Bignami d crit un cas dans lequel la l sion du corps calleux tait accompagn e d'une l sion similaire dans la partie centrale de la commissure ant rieure. Ces premiers rapports ont t suivis d'une s rie d'articles qui ont confirm et amplifi les r sultats cliniques et pathologiques originaux. En 1922, environ 40 cas de cette maladie avaient t d crits dans la litt rature italienne (Mingazzini). 1 exception pr s, tous les cas signal s concernaient des hommes, et tous ces hommes taient des buveurs insatiables. Ils buvaient du vin rouge pour la plupart, mais aussi d'autres formes d'alcool. partir de 1936, avec le rapport de King et Meehan, la maladie a t reconnue dans le monde entier, et l'id e qu'elle avait une pr dilection pour les buveurs de vin rouge et une pr disposition nationale sp ciale ou un lieu g ographique a t abandonn e. L'IRM a par la suite constat que l'emplacement de la l sion de la substance blanche tait variable, avec seulement une propension pour le corps calleux. La maladie de Marchiafava-Bignami est plus facilement d finie par ses caract ristiques pathologiques que cliniques. L'alt ration principale, comme nous l'avons mentionn , se si |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | tue g n ralement dans la partie m diane du corps calleux, qui, l'examen macroscopique, appara t rar fi et enfonc et de couleur rouge tre ou gris-jaune, selon son ge. Dans la partie ant rieure du corps calleux, la l sion a tendance tre plus s v re sur la ligne m diane que dans ses parties lat rales ; Dans le splenium, cependant, l'inverse peut se produire. La l sion la plus chronique prend la forme d'une fente ou d'une cavit grise plac e au centre, avec affaissement des tissus environnants et r duction de l' paisseur du corps calleux. Au microscope, en fonction des l sions macroscopiques, on observe des zones de d my linisation clairement d limit es, avec une implication variable des cylindres de l'axe et une abondance de macrophages graisseux avec une gliose la marge. Les changements inflammatoires sont absents. Rarement, des l sions de nature similaire sont trouv es dans les parties centrales des commissures ant rieure et post rieure et de la brachia pontis. Ces zones de destruction de la my line sont entour es d'un rebord de substance blanche intacte. La pr dilection de ce processus pathologique pour les syst mes de fibres commissurales a t soulign e, mais elle n'est certainement pas confin e ces fibres. Des l sions dispos es sym triquement ont t observ es dans les colonnes de Goll, les p doncules c r belleux sup rieurs et les h misph res c r braux, impliquant le centrum semi-ovale et s' tendant, dans certains cas, dans la substance blanche convolutive adjacente. En r gle g n rale, la capsule interne et la couronne radi e, les fibres arqu es sous-corticales et le cervelet sont pargn s. Dans plusieurs cas, les l sions d'amblyopie de carence (voir ci-dessus) ont t ajout es ; chez d'autres, les l sions de la maladie de Wernicke. De nombreux cas rapport s, comme l'ont d'abord soulign Jequier et Wildi, ont impliqu des l sions corticales d'un type particulier : les neurones de la troisi me couche des cortex des lobes frontal et temporal avaient disparu et avaient t remplac s par une gliose fibreuse. Morel, qui a t le premier d crire cette scl rose laminaire corticale, n'a pas observ son association avec la maladie de Marchiafava-Bignami. Cependant, lorsque Jequier et Adams ont examin ses cas originaux (non publi s), tous avaient la maladie de Marchiafava-Bignami. Dans un rapport ult rieur de Delay et de ses coll gues portant sur 14 cas de scl rose laminaire corticale, la l sion corticale tait galement associ e de mani re coh rente une l sion du corps calleux. Nous pensons que les l sions corticales sont mieux expliqu es comme secondaires la d g n rescence calleuse. La maladie touche les personnes au milieu et la fin de la vie adulte. quelques exceptions pr s, les patients taient des hommes et des alcooliques chroniques s v res. Les caract ristiques cliniques de la maladie sont par ailleurs tr s variables, et un syndrome clair n'est pas apparu. De nombreux patients se sont pr sent s dans un tat de stupeur terminale ou de coma, emp chant une valuation neurologique d taill e. Chez d'autres, le tableau clinique tait domin par les manifestations de l'ivresse chronique et du sevrage alcoolique, savoir des tremblements, des convulsions, une hallucinose et un delirium tremens. Chez certains de ces patients, apr s l'att nuation des sympt mes de sevrage, aucun signe de maladie neurologique n'a pu tre induit, m me au stade final de la maladie, qui a dur plusieurs jours plusieurs semaines. Dans un autre groupe encore, une d mence progressive a t d crite, voluant lentement plus d'un an avant la mort. Des troubles motionnels, une dysarthrie, un ralentissement et une instabilit des mouvements, une incontinence sphinct rienne transitoire, une h mipar sie et des troubles apraticiens ou aphasiques ont t rapport s. Le dernier stade de la maladie est caract ris par un d clin physique, des convulsions, de la stupeur et un coma. Une caract ristique impressionnante de ces d ficits neurologiques vari s chez certains patients a t leur tendance la r mission lorsque la nutrition a t r tablie. Dans 2 cas qui ont t port s notre attention, les manifestations cliniques taient essentiellement celles d'une maladie bilat rale du lobe frontal : lenteur motrice et mentale, apathie, r flexes de pr hension et de succion pro minents, gegenhalten, incontinence et d marche lente, h sitante et large. Dans les deux cas, les anomalies neurologiques ont volu sur une p riode d'environ 2 mois, et les deux patients se sont r tablis quelques semaines apr s l'hospitalisation. La mort est survenue plusieurs ann es plus tard la suite d'une maladie du foie et d'un h matome sous-dural, respectivement. Dans chaque cas, l'autopsie a r v l une l sion ancienne typique de la maladie de Marchiafava-Bignami confin e la partie centrale des parties les plus ant rieures du corps calleux, mais il fallait regarder de pr s pour voir la ligne grise de la gliose. Compte tenu de la grande variabilit |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | du tableau clinique et de l'obscurcissement chez de nombreux patients de subtiles anomalies mentales et neurologiques par les effets de l'ivresse chronique et d'autres troubles neurologiques alcooliques, le diagnostic de la maladie de Marchiafava-Bignami est naturellement difficile. En fait, elle est rarement r alis e au cours de la vie, mais la tomodensitom trie et l'IRM ont r v l des exemples typiques mais insoup onn s (voir Kawamura et al). Dans certains cas tudi s s quentiellement, l'IRM a r v l une d my linisation, un gonflement et une n crose du corps calleux avec extension vers la substance blanche sous-corticale. Dans quelques cas, ces r sultats se sont invers s au fil du temps apr s une th rapie vitaminique, laissant une atrophie calleuse r siduelle (Gambini et al). La survenue, chez un alcoolique chronique, d'un syndrome du lobe frontal ou d'un complexe symptomatique qui pointe vers un diagnostic de tumeur frontale ou du corps calleux mais chez qui les sympt mes remettent devrait sugg rer le diagnostic de maladie de Marchiafava-Bignami. L'apparence de l'image peut tre facilement confondue avec celle de la scl rose en plaques, de la gliomatose c r brale ou de la leucoenc phalopathie multifocale progressive. l'origine, la maladie de Marchiafava-Bignami tait attribu e aux effets toxiques de l'alcool, mais il s'agit d'une explication peu probable compte tenu de la pr valence de l'alcoolisme et de la raret de la d g n rescence du corps calleux. De plus, les l sions calleuses distinctives n'ont pas t observ es avec d'autres neurotoxines. Tr s rarement, des exemples indubitables de la maladie de Marchiafava-Bignami sont survenus chez des abstinents, de sorte que l'alcool ne peut pas tre un facteur indispensable. Une tiologie nutritionnelle a t invoqu e, mais le facteur pr sum d ficient n'a pas t d termin . Ce point de vue est soulign par les rapports faisant tat d'une am lioration dans quelques cas, mais pas tous, apr s l'administration de thiamine. Les m canismes impliqu s dans la d my linisation s lective et la n crose non inflammatoire de zones particuli res de la substance blanche restent lucider. Peut- tre, lorsque son m canisme sera connu, la maladie de Marchiafava-Bignami, comme la my linolyse pontique centrale ( laquelle elle ressemble histologiquement), devra-t-elle tre consid r e dans un autre chapitre que celui sur les maladies nutritionnelles. MALNUTRITION PROT INO-CALORIQUE ET RETARD DE D VELOPPEMENT (VOIR AUSSI CHAP. 37) Il est de plus en plus vident qu'une privation alimentaire s v re pendant les phases critiques du d veloppement du cerveau peut entra ner une alt ration permanente de la fonction c r brale et un retard de d veloppement. Parce qu'il y a environ 100 millions d'enfants dans le monde qui sont sous-aliment s et souffrent de divers degr s d'insuffisances en prot ines, en calories et d'autres insuffisances alimentaires, il s'agit de l'un des probl mes les plus urgents de la m decine et de la soci t . La litt rature est trop vaste pour tre examin e ici, mais d'excellentes critiques ont t fournies par Winick, Birchfield et ses coll gues, Latham et Dodge et ses coll gues. Contrairement l'effet d vastateur de la malnutrition prot ino-calorique, le poids du cerveau n'est que l g rement r duit. N anmoins, sur la base d'exp riences sur des chiens, des porcs et des rats, il est vident que la malnutrition pr natale et postnatale pr coce retarde la prolif ration cellulaire dans le cerveau. Toutes les cellules sont touch es, y compris les oligodendroglies, avec une r duction proportionnelle de la my line. De plus, le processus de ramification dendritique peut tre retard par la malnutrition pr coce. Un nombre limit d' tudes chez l'homme sugg rent que la malnutrition prot ino-calorique a un effet similaire sur le cerveau pendant les 8 premiers mois de la vie. Chez les animaux, il est possible de se remettre plus ou moins bien des effets de la malnutrition pr coce si une alimentation normale est r tablie pendant les p riodes vuln rables. On peut supposer que c'est aussi vrai pour les humains, bien que les preuves soient difficiles obtenir. Dans chaque s rie de nourrissons et de jeunes enfants gravement sous-aliment s qui ont t observ s pendant de nombreuses ann es, une proportion variable a pr sent un retard de d veloppement un degr modeste ; la majorit se r tablit, cependant, (Galler). Malheureusement, les cons quences neurologiques et intellectuelles de la malnutrition prot ino-calorique ont d fi une valuation pr cise en raison de la difficult d'isoler les effets de la malnutrition s v re de ceux de l'infection, de la privation sociale, des m canismes g n tiques et d'autres facteurs. Carences nutritionnelles secondaires la malabsorption Les vitamines connues pour tre essentielles au fonctionnement normal des syst mes nerveux central et p riph rique ne peuvent pas tre synth tis es par l'organisme humain. Chacun est ing r comme un l me |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | nt essentiel de l'alimentation normale et absorb dans certaines r gions du tractus gastro-intestinal. L'alt ration ou l' chec de l'absorption caus e par des maladies du tractus gastro-intestinal donne lieu plusieurs syndromes de malabsorption, dont certains ont d j t mentionn s, par exemple, la carence en vitamine E. Dans ces maladies, le site du bloc en transport de la lumi re intestinale varie ; Il peut se trouver la surface des ent rocytes ou leur interface avec les canaux lymphatiques et les capillaires portes. Le tableau 40-2, qui est modifi partir de Pallis et Lewis, num re les principales maladies malabsorptives et leurs relations avec les anomalies intestinales. De toutes ces maladies, la sprue c liaque (ent ropathie au gluten) est la plus courante. Les complications neurologiques de ce trouble, d'apr s notre exp rience, ont pris la forme d'une polyneuropathie sym trique, principalement sensorielle, comme d crit au chapitre 43. Cependant, d'autres complications ont t d crites, notamment un syndrome c r belleux progressif avec perte de cellules corticales, dentales et olivaires. Les modifications c r belleuses peuvent tre coupl es une d my linisation sym trique des colonnes post rieures, produisant un trouble spinoc r belleux similaire celui de la carence en vitamine E, mais dans ce dernier cas, la suppl mentation en vitamine E n'a pas d'effet constant. D'autres ont remarqu une incidence lev e de d pression et d'autres troubles psychiatriques chez les patients adultes atteints de la sprue c liaque, comme nous l'avons galement vu au chapitre 39. On dit galement que des convulsions inexpliqu es se produisent. La polyneuropathie et la dr panocytose de la moelle pini re se manifestant de nombreuses ann es apr s la gastrectomie ne sont que rarement rencontr es. La neurologie des maladies gastro-intestinales a galement t examin e par Perkin et Murray-Lyon. MALADIES NEUROLOGIQUES H R DITAIRES SENSIBLES AUX VITAMINES (VOIR TABLEAU 40-3 ET CHAP. 36) Bien que l'homme n'ait pas la capacit de synth tiser des mol cules vitaminiques essentielles, il est n anmoins capable de les utiliser dans une s rie de r actions chimiques complexes impliqu es dans l'absorption intestinale, le transport dans le plasma, l'entr e dans les organites de nombreux organes, l'activation de la vitamine en coenzyme et, enfin, leur interaction avec certaines prot ines apoenzymatiques sp cifiques. Cela oblige prendre en compte un autre aspect de la nutrition dans lequel une ou plusieurs de ces tapes de l'utilisation des vitamines peuvent tre d fectueuses en raison d'une anomalie g n tique. Dans ces circonstances, les signes de carence en vitamines ne r sultent pas d'une carence en vitamines dans l'alimentation, mais d'un m canisme de contr le g n tiquement d rang . Dans certains cas, le d faut n'est que quantitatif, et en chargeant l'organisme d'un grand exc s de vitamine en question, l'anomalie biochimique peut tre surmont e. Le type particulier de carence en vitamine E susmentionn , qui r sulte d'une incapacit h r ditaire incorporer la vitamine dans les lipoprot ines, entre dans cette cat gorie, dont les maladies, tant de type h r ditaire, ont d j t d crites au chapitre 36. Rosenberg a num r les plus importantes de ces maladies h r ditaires sensibles aux vitamines, que nous avons r sum es pour le lecteur dans le tableau 40-3. Adams RD, Kubik CS : D g n rescence subaigu du cerveau dans l'an mie pernicieuse. N Engl J Med 231:2, 1944. Agamanolis DP, Victor M, Harris JW, et al : Une tude ultrastructurale de la d g n rescence combin e subaigu de la moelle pini re chez des singes rh sus d ficients en vitamine B12. J Neuropathol Exp Neurol 37:273, 1978. Albin RL, Albers JW, Greenberg HS, et al : Neuropathie sensorielle aigu - neuronopathie due un surdosage de pyridoxine. Neurologie 37:1729, 1987. Allen RH, Stabler SP, Savage DG, Lindenbaum J : Diagnostic des carences en cobalamine : I. Utilit des concentrations s riques d'acide m thylmalonique et d'homocyst ine totale. Am J Hematol 34:90, 1990. Amess JAL, Burman JF, Nancekievill DG, Mollin DL : H mopo se m galoblastique chez les patients recevant du protoxyde d'azote. Lancet 2:339, 1978. Antozzi C, Garavaglia B, Mora M, et al : Myopathie sensible la riboflavine d'apparition tardive avec combinaison combin e de plusieurs acyl coenzyme A d shydrog nase et d'une d ficience de la cha ne respiratoire. Neurologie 44:2153, 1994. Bean WB, Hodges RE, Daum KE : Carence en acide pantoth nique induite chez les sujets humains. J Clin Invest 34:1073, 1955. Beck WS : La cobalamine et le syst me nerveux. N Engl J Med 318:1752, 1988. Behse F, Buchthal F : Neuropathie alcoolique : r sultats cliniques, lectrophysiologiques et biopsie. Ann Neurol 2:95, 1977. Biehl JP, Vilter RW : L'effet de l'isoniazide sur le m tabolisme de la vitamine B6 et son importance possible dans la production de n vrite l'isoniazide. Proc Soc Exp Biol Med 85:389, 1954. |
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Principes de neurologie d'Adams et Victor | s (2,1%)Ataxie (1,0%)Confusion (34%)Confusion/ataxie(17,5%)Mouvement oculaireanomalies/confusion (8,2%)Mouvement oculairesanomalies/ataxie (2,1%)97 casUn signe(37,1%)Deux signes(27,8%)Aucun signe(18.6%)Trois signesTriade classique(16.5%)Aucun signe(18.6%)Un signe(37.1%)Deux signes(27.8%) Troubles du syst me nerveux caus s par l'alcool, les drogues, les toxines et les agents chimiques Ce titre comprend un groupe diversifi de troubles du syst me nerveux r sultant de l'alcool, des drogues et d'autres substances nocives ou toxiques. Le neurologue doit se pr occuper de la myriade d'agents chimiques qui peuvent nuire au syst me nerveux ; Ils abondent dans l'environnement sous forme de produits m nagers, d'insecticides, de solvants industriels et d'autres poisons, ainsi que de substances qui peuvent avoir une valeur th rapeutique mais qui sont utilis es pour leurs effets psychotropes r cr atifs , ou sont des m dicaments conventionnels aux effets toxiques connus. Parmi les neurotoxines, on trouve galement celles g n r es par des bact ries et d'autres organismes infectieux, ainsi que des toxines pr sentes dans la nature, telles que les toxines marines. Ensemble, l'effet de ces agents et toxines sur le syst me nerveux constitue le domaine de la neurotoxicologie. Il serait difficilement possible dans un seul chapitre de discuter des innombrables m dicaments et toxines qui affectent le syst me nerveux. Le lecteur int ress est invit consulter un certain nombre de monographies et de r f rences compl tes telles que Casarett and Doull's Toxicology, dit par Klaassen, et Occupational Neurology, dit par Lotti et Bleecker. De plus, un manuel de pharmacologie et de toxicologie jour est une partie utile de la biblioth que de chaque m decin. La port e de ce chapitre est galement limit e parce que les effets th rapeutiques et ind sirables de nombreux m dicaments sont examin s ailleurs dans ce volume en relation avec des sympt mes et des maladies particuliers. Ainsi, les effets ind sirables des antibiotiques sur la fonction cochl aire et vestibulaire et sur la transmission neuromusculaire sont discut s dans Chaps. 14 et 46, respectivement. De nombreux effets secondaires ind sirables des m dicaments couramment utilis s dans le traitement des sympt mes moteurs extrapyramidaux, de la douleur, des maux de t te, des convulsions, des troubles du sommeil, des maladies psychiatriques, etc., sont galement examin s dans les chapitres traitant de chacun de ces troubles et dans les chapitres qui couvrent les maladies psychiatriques. L'intoxication au cyanure et au monoxyde de carbone est examin e en relation avec l'enc phalopathie anoxique (voir chap. 39). Un certain nombre d'agents th rapeutiques qui endommagent de mani re pr visible les nerfs p riph riques (par exemple, le cisplatine, le disulfirame, la vincristine) sont mentionn s dans ce chapitre, mais sont discut s plus en d tail au chapitre 43, et ceux qui affectent les muscles sont inclus dans le chapitre 45. La pr sentation de ce sujet est introduite par quelques remarques g n rales sur l'action des drogues sur le syst me nerveux et est suivie d'une discussion sur les principales classes d'agents qui affectent la fonction nerveuse : 1. L'alcool et l'alcoolisme 2. Opiac s et analg siques de synth se 3. M dicaments s datifs-hypnotiques 4. M dicaments antipsychotiques 5. Antid presseurs 6. Stimulants 7. Drogues psychoactives et hallucinog nes 8. Toxines bact riennes 9. Les plantes empoisonnent les venins, les morsures et les piq res 10. M taux lourds et toxines industrielles 11. Agents antin oplasiques et immunosuppresseurs 12. Antibiotiques L'utilisation rationnelle de tout m dicament n cessite la connaissance de la meilleure voie d'administration, des caract ristiques d'absorption du m dicament, de sa distribution dans le syst me nerveux et d'autres organes, ainsi que de ses biotransformations et excr tions (pharmacocin tique). Parce que chaque m dicament, s'il est administr en exc s, a des effets ind sirables, la th rapeutique et la toxicologie sont indissociables. Tous les syst mes neuronaux ne sont pas identiques ; Chacun a ses propres vuln rabilit s des drogues et des agents toxiques particuliers. Ce principe, nonc l'origine par Oskar et C cile Vogt dans leur th orie appel e pathoclise, est maintenant incarn par la vuln rabilit s lective . Par exemple, la vuln rabilit s lective explique la production de parkinsonisme par la neurotoxine 1-m thyl-4-ph nyl-1,2,3,6-t trahydropyridine (MPTP), dans laquelle une toxine synth tique affecte une perte progressive de neurones nigraux dopaminergiques porteurs de m lanine (voir Chap. 38). Un autre exemple est les effets pr f rentiels des anesth siques sur les neurones de la formation r ticulaire du tronc c r bral sup rieur. Non seulement certains groupes de cellules nerveuses peuvent tre d truits s lectivement par un agent particulier, mais des parties particuli res de leur structure peuvent galement tre |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | modifi es. Les m dicaments peuvent m me cibler les axones terminaux, les dendrites, les neurofilaments ou les r cepteurs sur les surfaces pr -synaptiques et postsynaptiques des neurones ou certaines de leurs activit s m taboliques, par lesquelles ils synth tisent et lib rent des neurotransmetteurs ou maintiennent leur int grit cellulaire par la synth se de l'ARN, de l'ADN et d'autres prot ines. Une extension intrigante de ce th me concerne la mani re dont certains m dicaments ou toxines affectent diff remment les individus ayant une disposition g n tique par le biais de polymorphismes nucl otidiques simples ; C'est le domaine de la pharmacog n tique. Les m mes m canismes par lesquels les m dicaments et les toxines agissent sur des tapes particuli res de la formation, du stockage, de la lib ration, de l'absorption, du catabolisme et de la resynth se de neurotransmetteurs tels que la dopamine, la s rotonine, la noradr naline, l'ac tylcholine et d'autres cat cholamines ne peuvent tre s par s de leurs effets toxiques. Johnston et Gross ont r sum les points de vue sur la fa on dont ces transmetteurs et agents modulateurs, en se fixant aux r cepteurs au niveau des synapses neuronales, sont capables d'augmenter ou de diminuer la perm abilit des canaux ioniques et de stimuler ou d'inhiber les seconds messagers cytoplasmiques (ad nosine monophosphate cyclique [AMPc] et prot ines G). Par exemple, des m dicaments tels que la l-dopa, le tryptophane et la choline am liorent la synth se de la dopamine, de la s rotonine et de l'ac tylcholine, respectivement, et peuvent avoir des effets toxiques par ces m mes m canismes. Le baclof ne module la lib ration d'acide gamma-aminobutyrique (GABA), le principal transmetteur inhibiteur du syst me nerveux central. La toxine botulique emp che la lib ration d'ac tylcholine dans la jonction neuromusculaire et la toxine t tanique fait de m me sur le GABA dans les cellules Renshaw de la moelle pini re. Les benzodiaz pines, la bromocriptine et le m thylph nidate sont consid r s comme des agonistes des r cepteurs ; Les ph nothiazines et les anticholinergiques agissent comme des antagonistes des r cepteurs. Certains m dicaments augmentent l'activit des neurotransmetteurs en inhibant leur recapture, par exemple la classe d'antid presseurs qui a une influence relativement s lective sur la recapture de la s rotonine. D'autres puisent les neurotransmetteurs existants, et une autre classe de m dicaments favorise la lib ration de transmetteurs synaptiques pr form s ; Les amph tamines et le modafinil sont des exemples de cette classe. L'amantadine, un agent antiviral, peut favoriser la lib ration de dopamine. Il ne faut pas supposer qu'il s'agit des modes d'action exclusifs de chacun de ces m dicaments ; Par exemple, la coca ne agit comme un stimulant direct et par l'inhibition de la recapture des cat cholamines. La majorit des m dicaments qui agissent sur le syst me nerveux sont ing r s ; Les facteurs qui r gissent leur absorption intestinale doivent donc tre pris en compte. Les petites mol cules p n trent g n ralement dans le plasma par diffusion, les plus grosses par pinocytose. Les substances avec lesquelles les drogues sont m lang es ; la pr sence d'aliments, d'autres m dicaments ou de maladies intestinales ; et l' ge du patient influencent tous le taux d'absorption et les concentrations sanguines. Des calculs diff rents sont n cessaires pour l'administration intramusculaire, sous-cutan e et intrath cale. Dans une certaine mesure, les solubilit s des m dicaments (dans les lipides ou dans l'eau) d terminent les voies par lesquelles ils peuvent tre administr s ; Certains m dicaments, comme la morphine, peuvent tre administr s par de nombreuses voies. Transport dans le sang, le m dicament (ou toxine) atteint de nombreux tissus, dont le syst me nerveux ; La liaison des prot ines dans le plasma a une influence importante sur la distribution. De nombreux m dicaments et substances toxiques se lient l'albumine s rique et d'autres prot ines s riques, limitant ainsi la disponibilit de la forme ionis e. Les transformations courantes des m dicaments et des toxines impliquent l'hydroxylation, la d samination, l'oxydation et la dealkylation, ce qui am liore leur solubilit et leur limination principalement par les reins. La plupart de ces processus catalytiques se produisent dans les cellules h patiques et utilisent plusieurs enzymes. Pour p n trer dans le compartiment extracellulaire du syst me nerveux, un m dicament ou un agent toxique doit transgresser la barri re capillaire-endoth liale serr e (barri re h mato-enc phalique) et la barri re entre le sang et le liquide c phalo-rachidien (barri re h mato-LCR). L'injection intrath cale contourne ces barri res, mais l'agent a alors tendance se concentrer dans la sous-piale imm diate et r gions sub- pendymaires. Le processus de mouvement du plasma au cerveau se fait par diffusion travers les capillaires ou par transport facilit . |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | Les caract ristiques de solubilit du m dicament d terminent son taux de diffusion. Dans la discussion qui suit sur les neurotoxines, le lecteur appr ciera un certain nombre de ph nom nes : la tol rance (effet diminuant de l'augmentation de la dose), la d pendance et l'addiction (besoin insatiable), l'accoutumance, les comportements de recherche de drogues et l'abstinence avec ses effets de sevrage associ s. En ce qui concerne les drogues telles que la nicotine, il est particuli rement difficile de s parer l'accoutumance de la d pendance, c'est- -dire la d pendance psychologique de la d pendance physique (voir plus loin). Les quelques exemples donn s pr c demment ont pour but de donner un aper u des interactions complexes entre les agents chimiques et les cellules du syst me nerveux. Pour des informations plus sp cifiques, le lecteur est invit se reporter The Biochemical Basis of Neuropharmacology de Cooper, Bloom et Roth, un texte que nous avons consult travers ses nombreuses ditions, ainsi qu' The Pharmacological Basis of Therapeutics de Goodman et Gilman. L'intemp rance dans l'usage de l'alcool cr e de nombreux probl mes dans la soci t moderne, dont l'importance peut tre jug e par l'accent qu'elle a re u dans les crits contemporains, la fois litt raires et scientifiques. Ces probl mes peuvent tre divis s en trois cat gories : psychologiques, m dicaux et sociologiques. Le principal probl me psychologique concerne les raisons pour lesquelles une personne boit excessivement, souvent en sachant parfaitement qu'une telle action entra nera des blessures physiques et m me la mort. Le probl me m dical englobe tous les aspects de la d pendance et de l'accoutumance l'alcool ainsi que les maladies qui r sultent de l'abus d'alcool. Le probl me sociologique englobe les effets d'une consommation prolong e d'alcool sur le travail, la famille et la communaut du patient. On peut se faire une id e de l' normit de ces probl mes partir des chiffres fournis par le minist re de la Sant et des Services sociaux des tats-Unis, qui indiquent que jusqu' 40 % des patients m dicaux et chirurgicaux ont des probl mes li s l'alcool et que ces patients repr sentent 15 % de tous les co ts des soins de sant . Plusieurs enqu tes ont sugg r un taux de d pendance l'alcool de 3 5,5 % chez les adultes. Un minimum de 3 % des d c s aux tats-Unis sont attribuables des causes li es l'alcool. Ce qui est plus frappant, mais pas du tout surprenant, c'est le fait que l'intoxication alcoolique est impliqu e dans environ 45 % des accidents mortels de la route et 22 % des accidents de navigation. Il faut peu d'imagination pour concevoir les ravages caus s par l'alcool en termes de suicide, d'accidents, de criminalit , de maladies mentales et physiques et de perturbation de la vie familiale. Enfin, les probl mes engendr s par la consommation excessive d'alcool ne peuvent pas tre facilement s par s les uns des autres. tiologie de l'alcoolisme La cause de l'alcoolisme en tant que d pendance reste aussi obscure que pour d'autres formes de d pendance et d'addiction, bien que des facteurs environnementaux, culturels et g n tiques soient clairement impliqu s. Il n'a pas t d montr qu'aucun type de personnalit ne permet de pr dire de mani re fiable qui deviendra d pendant l'alcool. De m me, aucun aspect particulier du m tabolisme de l'alcool n'a t trouv pour expliquer le d veloppement de l'addiction, l'exception peut- tre de l'ald hyde d shydrog nase (voir plus loin). Certaines personnes boivent excessivement et deviennent alcooliques en r ponse un probl me personnel ou familial profond ment perturbant, mais la plupart ne le font pas. L'alcoolisme peut se d velopper en r ponse une maladie d pressive, plus chez les femmes que chez les hommes, mais beaucoup plus souvent, la d pression est une cons quence de la consommation d'alcool. Les influences sociales et culturelles jouent sans aucun doute un r le important dans la gen se de l'alcoolisme, comme en t moigne, par exemple, l'incidence remarquablement lev e de l'alcoolisme et des probl mes d'alcool dans les populations am rindiennes et esquimaux et la disparit de la pr valence de l'alcoolisme, au sein d'une m me communaut , entre les diff rents groupes ethniques. Cependant, aucun groupe ethnique ou racial et aucune classe sociale ou conomique n'en sont exempt s. L'importance des facteurs g n tiques dans l'alcoolisme a t amplement identifi e. Goodwin et ses coll gues ont tudi des hommes danois adopt s dont les parents biologiques taient alcooliques et des sujets t moins dont les parents biologiques n' taient pas alcooliques. Tous les sujets avaient t adopt s avant l' ge de 5 semaines et n'avaient aucune connaissance de leur filiation biologique. Vingt pour cent de la prog niture de parents alcooliques biologiques, mais seulement 5 pour cent des sujets t moins, taient devenus alcooliques l' ge de 25 29 ans. Une tude su doise sur l'adoption ( |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | Bohman) et une autre aux tats-Unis (Cadoret et al) corroborent ces r sultats. Des tudes familiales r v lent un risque d'alcoolisme trois quatre fois plus lev chez les fils et les filles d'alcooliques, et des tudes sur les jumeaux montrent un taux de concordance deux fois plus lev pour l'alcoolisme chez les couples monozygotes que chez les couples dizygotes. Les d tails de ces tudes peuvent tre trouv s dans les revues compl tes de la g n tique de l'alcoolisme par Grove et Cadoret et par Schuckit et Winokur. La recherche se poursuit d'un trait biologique, ou marqueur, qui permettrait d'identifier les personnes g n tiquement vuln rables au d veloppement de l'alcoolisme, mais aucun ne s'est av r suffisamment pratique ou sensible pour identifier toutes ces personnes (Reich). Pharmacologie et physiologie de l'alcool L'alcool thylique, ou thanol, est l'ingr dient actif de la bi re, du vin, du whisky, du gin, de la vodka et d'autres boissons alcoolis es. Les spiritueux les plus forts contiennent des thers nanthiques, qui fournissent de la saveur mais n'ont pas de propri t s pharmacologiques importantes. Dans certaines pr parations, les impuret s telles que l'alcool amylique (huile de fusel) et l'ac tald hyde agissent comme de l'alcool mais sont plus toxiques. L'alcool est m tabolis principalement par oxydation, moins de 10 % tant excr t chimiquement sous forme inchang e dans l'urine, la transpiration et l'haleine. L' nergie lib r e par l'oxydation de l'alcool (7 kcal/g) peut tre utilis e aussi compl tement que celle d riv e du m tabolisme des autres glucides. Cependant, les calories provenant de l'alcool sont vides de nutriments tels que les prot ines et les vitamines et ne peuvent pas tre utilis es dans la r paration des tissus endommag s. Tout l'alcool ing r , l'exception de celui m tabolis par l'alcool d shydrog nase (ADH) dans la paroi de l'estomac, est transport par le syst me porte vers le foie. Ici, plusieurs syst mes enzymatiques oxydent ind pendamment l'alcool en ac tald hyde. Les plus importants d'entre eux, qui repr sentent 80 90 % de l'oxydation de l' thanol in vivo, sont l'ADH et ses isoenzymes. Cette r action conduit la formation d'ac tald hyde et la r duction de l'acide nicotinique d shydrog nase (NAD) en nicotinamide ad nine dinucl otide (NADH). Une deuxi me voie de moindre importance implique la catalase, qui se trouve dans les peroxysomes et les mitochondries ; un troisi me utilise le syst me d'oxydation de l' thanol microsomal (MEOS), situ principalement dans les microsomes du r ticulum endoplasmique. Les d tails du processus par lequel l'ac tald hyde est m tabolis ne sont pas encore r gl s. Il est tr s probable qu'il soit converti par l'ald hyde d shydrog nase en ac tate. L'ac tald hyde a un certain nombre d'effets biochimiques uniques qui ne sont pas produits par l'alcool seul. Les personnes qui tirent facilement la chasse d'eau apr s avoir ing r de l'alcool (Chinois, Japonais et autres Asiatiques) diff rent des non-rin ages en ce qui concerne le m tabolisme de l'ac tald hyde plut t que celui de l'alcool. La r action de rin age a t attribu e une d ficience de l'activit de l'ald hyde d shydrog nase (Harada et al). Le faible taux d'alcoolisme chez les Asiatiques serait li la r action de bouff e vasomotrice (qui est, en fait, une r action modifi e alcool-disulfirame ; voir plus loin), mais cela ne peut gu re tre le cas, car les Indiens d'Am rique du Nord, un groupe forte incidence d'alcoolisme, montrent la m me r action. Une chelle reliant divers degr s de d ficience fonctionnelle au taux d'alcool mie chez les personnes non habitu es a t construite il y a de nombreuses ann es par Miles. un taux d'alcool mie de 30 mg/dL, une l g re euphorie tait d tectable, et 50 mg/dL, une l g re incoordination. 100 mg/dL, l'ataxie tait vidente ; 200 mg/dL, il y avait de la confusion et un niveau d'activit mentale r duit ; 300 mg/dL, les sujets taient stuporeux ; et un taux de 400 mg/dL, accompagn d'une anesth sie profonde, tait potentiellement mortel. Ces chiffres sont valables condition que la teneur en alcool dans le sang augmente r guli rement sur une p riode de 2 heures. toutes fins utiles, une fois que l'absorption de l'alcool est termin e et que l' quilibre a t tabli avec les tissus, l' thanol est oxyd un taux constant, ind pendant de sa concentration dans le sang (environ 150 mg d'alcool par kilogramme de poids corporel par heure, ou environ 1 oz de whisky 90 degr s par heure). En fait, un peu plus d'alcool est m tabolis par heure lorsque les concentrations initiales sont tr s lev es, et l'ingestion r p t e d'alcool peut faciliter son m tabolisme, mais ces augmentations ont peu de signification clinique. En revanche, le taux d'oxydation de l'ac tald hyde d pend de sa concentration dans les tissus. Ce fait est important en relation avec le m dicament disulfirame (Antabuse), qui agit en augmentant la concentration t |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | issulaire n cessaire au m tabolisme d'une certaine quantit d'ac tald hyde par unit de temps. Le patient prenant la fois du disulfirame et de l'alcool accumulera une quantit excessive d'ac tald hyde, ce qui entra nera des naus es, des vomissements et une hypotension, parfois si prononc e qu'elle en sera mortelle. Certains autres m dicaments, notamment les sulfonylur es, le m tronidazole et la furazolidone, ont des effets similaires ceux du disulfirame, mais sont moins puissants. L'alcool agit directement sur les membranes neuronales d'une mani re similaire celle des anesth siques g n raux. Ces agents, ainsi que les barbituriques et les benzodiaz pines, sont liposolubles et on pense qu'ils se dissolvent dans les membranes cellulaires (en relation directe avec leur degr de solubilit lipidique). Avec l'ingestion continue d'alcool, les membranes neuronales se rigidifient ostensiblement et deviennent r sistantes l'effet fluidisant de l'alcool (Chin et Goldstein ; Harris et al). Il est peu probable, cependant, que ces changements dans les propri t s physiques des membranes cellulaires soient en eux-m mes suffisants pour modifier la fonction cellulaire. Les effets de l'alcool sur les syst mes r cepteurs membranaires qui r gulent les canaux ioniques, en particulier les canaux chlorure et calcique, sont probablement tout aussi importants. Un site probable li aux effets intoxicants aigus de l'alcool est un r cepteur du neurotransmetteur inhibiteur GABA et de son canal ionique chlorure associ . Les antagonistes des benzodiaz pines semblent bloquer la potentialisation par l'alcool du flux de chlorure induit par le GABA. Comme le canal GABA-chlorure, les r cepteurs N-m thyl-d-aspartate (NMDA), qui transduisent les signaux port s par le glutamate (le principal transmetteur excitateur du cerveau), sont sensibles des concentrations extr mement faibles d'alcool. Il existe galement des preuves que l'alcool potentialise s lectivement les courants ioniques des r cepteurs de la s rotonine, et l'activit de ce r cepteur a t impliqu e dans le comportement de recherche d'alcool et de drogues et la d pendance. L'effet de l'administration chronique d'alcool est d'augmenter le nombre de canaux calciques neuronaux dans la membrane cellulaire. De plus, les inhibiteurs calciques, administr s lors d'une administration chronique, emp chent la fois l'augmentation des canaux calciques neuronaux et le d veloppement de la tol rance l'alcool (Dolin et Little). L'importance de ces r sultats a t d montr e par Little et ses coll gues, qui ont montr que les inhibiteurs calciques, administr s aux animaux intoxiqu s chroniquement apr s le sevrage, pr viennent les convulsions de sevrage. Les m canismes mol culaires impliqu s dans l'intoxication et la tol rance l'alcool sont videmment plus complexes que ne l'indiquent les remarques pr c dentes (voir les comptes rendus de Charness et de Samson et Harris). Il existe aujourd'hui une vaste litt rature sur ce sujet, dont la plupart sont contradictoires, et un concept unifi du r le des neurotransmetteurs et de leurs r cepteurs et modulateurs dans la production de l'intoxication et de la tol rance l'alcool n'a pas encore merg . Le r le jou par les messagers cellulaires internes, qui ont attir beaucoup d'attention dans le domaine de la toxicomanie, fait galement l'objet d'enqu tes. Une chelle de concentrations sanguines telle que celle d crite pr c demment n'a pratiquement aucune valeur chez le patient alcoolique chronique, car elle ne tient pas compte du ph nom ne de tol rance. Il est de notori t publique qu'une personne habitu e peut boire plus et montrer moins d'effets qu'un buveur mod r ou un abstinent. Ce ph nom ne explique les quantit s tonnamment lev es d'alcool que le buveur chronique peut consommer sans montrer de signes significatifs d'ivresse. Les alcooliques d'apparence sobre peuvent avoir un taux d'alcool mie de 400 500 mg/dL. Cet aspect de la tol rance doit tre pris en compte pour juger de la signification d'une seule estimation de l'alcool mie en tant qu'indice de la capacit fonctionnelle. Les m canismes qui sous-tendent la tol rance et l'addiction commencent tout juste tre compris. Il y a peu de preuves qu'un taux accru de m tabolisme de l'alcool puisse expliquer ad quatement le degr de tol rance observ chez les alcooliques. Une augmentation de l'adaptation neuronale l'alcool est une explication plus probable. Th oriquement, les facteurs qui interviennent dans cette adaptation sont la r sistance croissante des membranes neuronales aux effets de l'alcool et une augmentation du nombre de canaux calciques neuronaux dans la membrane cellulaire. Effets cliniques de l'alcool sur le L'alcool fonctionne comme un d presseur du syst me nerveux central (SNC). On pense que certains des premiers effets de l'alcool, tels que le bavardage, l'agressivit , l'activit excessive et l'excitabilit lectrique accrue du cortex c r bral tous vocateurs d |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | 'une stimulation c r brale sont caus s par l'inhibition de certaines structures sous-corticales (peut- tre la formation r ticulaire lev e du tronc c r bral) qui modulent habituellement l'activit c r brocorticale. De m me, l'hyperactivit initiale des r flexes tendineux peut repr senter une fuite transitoire des motoneurones spinaux des centres inhibiteurs sup rieurs. Cependant, avec l'augmentation des quantit s d'alcool, l'action d pressive implique le cortex ainsi que d'autres neurones du tronc c r bral et de la colonne vert brale. Toutes les fonctions motrices, qu'il s'agisse du simple maintien d'une posture debout, du contr le de la parole et des mouvements oculaires, ou d'une motricit tr s organis e et complexe, sont affect es n gativement par l'alcool. Les mouvements impliqu s dans ces actes sont non seulement plus lents que la normale, mais aussi plus impr cis et al atoires dans leur caract re et donc moins bien adapt s l'accomplissement de fins sp cifiques. L'alcool alt re galement l'efficacit de la fonction mentale en interf rant avec la vitesse de perception et la capacit de persistance dans le traitement mental. Le processus d'apprentissage est ralenti et rendu moins efficace. La facilit former des associations, qu'il s'agisse de mots ou de chiffres, et la capacit de se concentrer, de maintenir l'attention et de se concentrer sont r duites. Enfin, l'alcool alt re les facult s de jugement et de discrimination et, dans l'ensemble, la capacit de penser et de raisonner clairement. Un certain nombre de troubles neurologiques sont caract ristiquement associ s l'alcoolisme. Le facteur commun tous, bien s r, est l'abus d'alcool, mais le m canisme par lequel l'alcool produit ses effets varie consid rablement d'un groupe de troubles l'autre et, dans de nombreux cas, le probl me essentiel est celui de la carence nutritionnelle comme nous l'avons vu dans le chapitre pr c dent. La classification qui suit repose en grande partie sur des m canismes connus. I. Intoxication alcoolique : ivresse, coma, excitation paradoxale ( intoxication pathologique ), vanouissements II. Syndrome d'abstinence ou de sevrage : tremblements, hallucinose, convulsions, delirium tremens III. Maladies nutritionnelles du syst me nerveux accompagnant l'alcoolisme (voir chap. 40) A. Syndrome de Wernicke-Korsakoff B. Polyneuropathie C. Neuropathie optique ( amblyopie tabac-alcool ) D. Pellagre IV. Maladies pathogen se incertaine associ es l'alcoolisme A. D g n rescence c r belleuse B. Maladie de Marchiafava-Bignami C. My linolyse pontique centrale D. Myopathie et cardiomyopathie alcooliques D mence alcoolique F. Atrophie c r brale V. Syndrome d'alcoolisation f tale VI. Troubles neurologiques r sultant de la cirrhose et des d rivations syst miques portales (voir chap. 39) A. Stupeur h patique et coma B. D g n rescence h patoc r brale chronique VII. L sions c r brales traumatiques acquises pendant l'intoxication h matome sous-dural, contusion c r brale Les manifestations habituelles de l'intoxication alcoolique sont si courantes qu'elles n cessitent peu d' laboration. Ils consistent en divers degr s d'exaltation et d'excitation, de perte de retenue, d'irr gularit de comportement, de loquacit et de troubles de l' locution, d'incoordination des mouvements et de la d marche, d'irritabilit , de somnolence et, dans les cas avanc s, de somnolence, de stupeur et de coma. Il existe plusieurs types compliqu s d'intoxication alcoolique, qui sont examin s ci-dessous. Comme cela a t indiqu , les sympt mes de l'intoxication alcoolique sont le r sultat de l'action d pressive de l'alcool sur les neurones c r braux et spinaux. cet gard, l'alcool agit sur les cellules nerveuses d'une mani re similaire aux anesth siques g n raux et peut provoquer le coma. Contrairement aux anesth siques, cependant, la marge entre la dose d'alcool qui produit l'anesth sie chirurgicale et celle qui d prime dangereusement la respiration est troite, ce qui ajoute un l ment d'urgence au diagnostic et au traitement du coma alcoolique. Il faut galement tre attentif la possibilit que d'autres m dicaments s datifs-hypnotiques aient pu potentialiser les effets d presseurs de l'alcool. Une autre situation dangereuse est celle d'un traumatisme cr nien compliqu par l'intoxication, une circonstance sujette une mauvaise interpr tation en raison de l'incertitude quant la cause principale de la stupeur ou du coma. Malgr ce qui a t dit pr c demment, en de rares occasions, l'alcool a un effet exclusivement excitant plut t que s datif. Cette r action a t qualifi e dans le pass d'intoxication pathologique ou compliqu e et d' tat parano aque alcoolique aigu. tant donn que toutes les formes d'intoxication sont pathologiques, l'intoxication atypique ou l'intoxication alcoolique idiosyncrasique sont des d signations plus appropri es, n anmoins, le terme intoxication pathologique est toujours utilis . Les limites |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | de ce syndrome n'ont jamais t clairement trac es. Dans le pass , les formes variantes du delirium tremens et des ph nom nes pileptiques, ainsi que les comportements psychopathiques et criminels, taient inclus indistinctement. Aujourd'hui, le terme est g n ralement utilis pour d signer une explosion de fureur aveugle avec un comportement agressif et destructeur. Souvent, le patient n'est ma tris qu'avec difficult . La crise se termine par un sommeil profond, qui se produit spontan ment ou en r ponse une s dation parent rale ; Au r veil, le patient n'a aucun souvenir de l' pisode. On conna t galement des degr s moindres dans lesquels le patient, apr s plusieurs verres, commet plusieurs reprises des indiscr tions sociales grossi res. Apparemment, cette r action peut faire suite l'ingestion d'une petite quantit d'alcool, mais chez certains des patients que nous avons observ s, la quantit a souvent t importante. Contrairement aux formes habituelles d'intoxication alcoolique et de sevrage, la forme atypique n'a pas t produite chez les sujets exp rimentaux, et le diagnostic d pend des crit res arbitraires susmentionn s. L'intoxication pathologique a t attribu e de nombreux facteurs, mais il n'existe aucune donn e significative l'appui de l'un d'entre eux. Cependant, une analogie peut tre tablie entre l'intoxication pathologique et la r action paradoxale qui suit parfois l'administration de barbituriques ou d'autres s datifs. Les quelques patients que nous avons vus, pour la plupart des jeunes hommes d' ge universitaire ou un peu plus g s, taient dociles et semblaient bien ajust s lorsqu'ils ne buvaient pas. Habituellement, ils ont vit l'alcool apr s un premier pisode de ce genre, mais il y a eu des exceptions. Les principaux troubles distinguer de l'intoxication pathologique sont les convulsions du lobe temporal qui prennent parfois la forme d'acc s de rage et de violence et les pisodes explosifs qui caract risent le comportement de certains sociopathes. Le diagnostic dans ces cas peut tre difficile et d pend de l'apparition d'autres manifestations de l' pilepsie du lobe temporal ou de la sociopathie. L'intoxication pathologique peut n cessiter l'utilisation de contentions et l'administration parent rale de diaz pam (5 10 mg) ou d'halop ridol (2 5 mg), r p t e une fois apr s 30 40 minutes si n cessaire. Dans le langage de l'alcoolique, le terme black-out fait r f rence un intervalle de temps, pendant une p riode d'intoxication grave, pour lequel le patient n'a plus de m moire plus tard m me si l' tat de conscience, tel qu'observ par d'autres, n'a pas t grossi rement modifi pendant cet intervalle. Cependant, une valuation syst matique de la fonction mentale pendant la p riode amn sique n'a g n ralement pas t faite. Quelques observations indiquent que c'est la m moire court terme (r tention) plut t que la m moire imm diate ou long terme qui est alt r e ; cette caract ristique et l'amn sie qui s'ensuit pour l' pisode rappellent vaguement le trouble connu sous le nom d'amn sie globale transitoire (voir Chap. 20), mais sans les interrogations r p titives incessantes et la comp tence dans les activit s mentales non m morielles qui caract risent cette derni re. Des vanouissements peuvent survenir tout moment au cours de l'alcoolisme, m me lors de la premi re exp rience de consommation d'alcool, et ils se sont certainement produits chez des personnes qui ne sont jamais devenues alcooliques. Les faits saillants sont qu'il existe un degr d'intoxication qui interf re avec l'enregistrement des v nements et la formation des souvenirs pendant la p riode d'intoxication et que la quantit d'alcool consomm e dans une consommation sociale mod r e ne produira que rarement cet effet. Traitement de l'intoxication alcoolique grave Le coma caus par une intoxication alcoolique repr sente une urgence m dicale. L'objectif principal du traitement est de pr venir l'aspiration et la d pression respiratoire. On aimerait abaisser le taux d'alcool mie le plus rapidement possible. On sait maintenant que l'administration auparavant privil gi e de fructose ou d'insuline et de glucose cette fin est de peu de valeur. Analeptique Des drogues telles que l'amph tamine et divers m langes de caf ine et de picrotoxine ne sont antagonistes de l'alcool que dans la mesure o elles sont des excitateurs globaux du syst me nerveux, mais elles n'acc l rent pas l'oxydation de l'alcool et ne sont pas cliniquement utiles. L'utilisation de l'h modialyse doit tre envisag e chez les patients comateux ayant un taux d'alcool mie extr mement lev (>500 mg/dL), en particulier s'ils sont accompagn s d'une acidose, et chez ceux qui ont ing r simultan ment du m thanol ou de l' thyl ne glycol ou un autre m dicament dialysable. Alcools m thylique, amylique et isopropylique et thyl ne glycol L'intoxication par des alcools autres que l'alcool thylique est un ph nom ne rare mais catastrophique. L'alcoo |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | l amylique (huile de fusel) et l'alcool isopropylique sont utilis s comme solvants industriels et dans la fabrication de vernis, de laques et de produits pharmaceutiques ; De plus, l'alcool isopropylique est facilement disponible sous forme d'alcool friction. L'intoxication peut suivre l'ingestion de ces alcools ou l'inhalation de leurs vapeurs. Les effets des deux sont tr s similaires ceux de l'alcool thylique, mais plus toxiques. Ils ont galement en commun la g n ration d'une acidose, g n ralement avec un trou d'anions, et si un chantillon de s rum est obtenu peu de temps apr s l'ingestion, un espace osmolaire qui repr sente les mol cules de l'alcool en circulation est observ . L'alcool m thylique (m thanol, alcool de bois) est un composant de l'antigel et de nombreux combustibles et est utilis dans la fabrication de formald hyde, comme solvant industriel et comme adult rant des boissons alcoolis es, ce dernier tant la source la plus courante d'intoxication l'alcool m thylique. L'oxydation de l'alcool m thylique en formald hyde et en acide formique se d roule relativement lentement ; Ainsi, les signes d'intoxication n'apparaissent pas avant plusieurs heures ou peuvent tre retard s d'un jour ou plus. La plupart des effets toxiques sont similaires ceux de l'alcool thylique, mais en outre, une intoxication s v re l'alcool m thylique peut produire de graves degr s d'acidose (avec un trou d'anions). Les caract ristiques de cette intoxication, cependant, sont des l sions des cellules ganglionnaires de la r tine - donnant lieu des scotomes et divers degr s de c cit , des pupilles dilat es non r actives et un d me r tinien - et une d g n rescence bilat rale des putamens, facilement visible sur les scanners c r braux. Les survivants peuvent rester aveugles ou, moins souvent, souffrir de n crose putamenale, de dystonie ou de parkinsonisme (McLean et al). L'aspect le plus important du traitement est l'administration intraveineuse de grandes quantit s de bicarbonate de sodium pour inverser l'acidose. L'h modialyse et le 4-m thylpyrazole (voir plus loin) peuvent tre des compl ments utiles en raison de la lenteur du taux d'oxydation du m thanol. L' thyl ne glycol, un alcool aliphatique, est un solvant industriel couramment utilis et le principal constituant de l'antigel. Sous cette derni re forme, il est parfois consomm par les alcooliques (5 000 cas d'intoxication par an dans le tats-Unis) et dans des tentatives de suicide aux r sultats d sastreux. Au d but, le patient semble simplement ivre, mais apr s une p riode de 4 12 heures, une hyperventilation et une acidose m tabolique s v re se d veloppent, suivies de confusion, de convulsions, de coma, d'insuffisance r nale et de d c s en succession rapide. La lymphocytose du liquide c phalo-rachidien est une caract ristique fr quente mais non invariable. L'acidose m tabolique est le r sultat de la conversion de l' thyl ne glycol par l'ADH en acide glycolique, produisant ainsi un trou anionique qui refl te la pr sence de cette substance suppl mentaire dans le sang. (L'espace anionique a t d fini de diff rentes mani res, mais la plus pratique est la diff rence entre l'ion positif Na+ et la somme des ions n gatifs, Cl plus HCO3 [le CO2 veineux est utilis pour ce dernier] ; une valeur sup rieure 12 est consid r e comme un cart.) La cause de la toxicit r nale est moins claire elle est probablement le r sultat de la formation d'oxalate partir du glycolate et du d p t de cristaux d'oxalate dans les tubules r naux. (L'un de nos patients r cents avait des cristaux d'hippurate dans l'urine, une d couverte plus caract ristique des ingestions de tolu ne.) Ces cristaux apparaissent dans l'urine et parfois dans le liquide c phalo-rachidien et aident au diagnostic. Traitement de l'intoxication l'alcool sans thanol Le traitement de l'intoxication l' thyl ne glycol consistait, jusqu' une date relativement r cente, en l'h modialyse et la perfusion intraveineuse de bicarbonate de sodium et d' thanol, ce dernier servant de substrat comp titif pour l'ADH. Cependant, l'utilisation de l' thanol dans ce r gime est probl matique. Baud et ses coll gues, et plus r cemment Brent et ses coll gues et Jacobsen, ont pr conis l'utilisation du 4-m thylpyrazole (fom pizole) par voie intraveineuse, qui est un inhibiteur beaucoup plus efficace de l'ADH que l'alcool. Ils recommandent galement cette forme de traitement pour l'empoisonnement au m thanol. Des informations de l'American Academy of Toxicology sont cit es dans une revue de l'utilisation du fom pizole par Brent, qui est recommand e au lecteur int ress . En g n ral, pour le m thanol ou l' thyl ne glycol, un taux plasmatique d'alcool sup rieur 20 mg/dL, ou sup rieur 10 mg/dL lorsqu'il est combin un cart osmolal sup rieur 10, est consid r comme appropri pour instituer le m dicament. Dans le cas de l' thyl ne glycol, l'oxalurie et l'acidose sont des facteurs suppl mentaires qui peuvent pr |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | cipiter le traitement. La dialyse reste un traitement essentiel si les l sions c r brales et r nales ne sont pas trop avanc es. Certains patients qui se remettent des effets r naux et m taboliques aigus se retrouvent avec de multiples anomalies des nerfs cr niens, en particulier des septi me et huiti me nerfs. Ces derni res anomalies se d veloppent 6 18 jours apr s l'ingestion d' thyl ne glycol et ont t attribu es au d p t de cristaux d'oxalate le long des parties cisternales des nerfs affect s (Spillane et al). Le syndrome de l'abstinence d'alcool, ou sevrage Il s'agit du complexe de sympt mes bien connu des tremblements, des hallucinations, des convulsions, de la confusion et de l'hyperactivit psychomotrice et autonome. Bien qu'une p riode prolong e d'ivresse chronique soit le facteur le plus vident dans la causalit de ces sympt mes, ils ne se manifestent qu'apr s une p riode d'abstinence relative ou absolue d'alcool, d'o l'appellation de syndrome d'abstinence ou de sevrage. La figure 41-1 illustre ce concept. Chacune des principales manifestations du syndrome de sevrage peut se manifester sous une forme plus ou moins pure et est d crite ci-dessous, mais elles se produisent g n ralement en combinaison. Les principaux sympt mes de sevrage sont observ s principalement chez le buveur occasionnel, ou p riodique, bien que le buveur r gulier ne soit pas immunis si, pour une raison quelconque, il arr te de boire, comme lors d'une admission l'h pital pour une intervention chirurgicale ou une maladie m dicale. Le syndrome complet, d crit plus loin, est appel delirium tremens. La manifestation la plus courante du syndrome d'abstinence est le tremblement, souvent appel tremblements ou nervosit , combin une irritabilit g n rale et des sympt mes gastro-intestinaux, en particulier des naus es et des vomissements. Ces sympt mes apparaissent pour la premi re fois apr s plusieurs jours de consommation d'alcool, g n ralement le matin apr s une nuit d'abstinence. Le patient calme ses nerfs avec quelques verres et est ensuite capable de boire le reste de la journ e sans d tresse excessive. Les sympt mes r apparaissent les matins successifs avec une gravit croissante. Les sympt mes s'intensifient alors, atteignant leur intensit maximale 24 36 h apr s l'arr t complet de la consommation d'alcool. Le tremor g n ralis est la caract ristique la plus vidente. Elle est de fr quence rapide (6 8 Hz), l g rement irr guli re et de s v rit variable, ayant tendance diminuer lorsque le patient se trouve dans un environnement calme et augmenter avec l'activit motrice ou le stress motionnel. Le tremblement peut tre si violent que le patient ne peut pas se tenir debout sans aide, parler clairement ou manger sans aide. Parfois, il y a peu de preuves objectives de tremblements, et le patient se plaint seulement d' tre tremblant l'int rieur . En quelques jours, les rougeurs du faci s, l'anorexie, la tachycardie et les tremblements caract ristiques du syndrome de sevrage l ger disparaissent dans une large mesure, mais l'exc s de vigilance, la tendance sursauter facilement et les mouvements saccad s peuvent persister pendant une semaine ou plus. Les sentiments de malaise peuvent ne pas quitter compl tement le patient pendant 10 14 jours. Selon Porjesz et Begleiter, certaines anomalies lectrophysiologiques (amplitudes diminu es des potentiels voqu s sensoriels et latences prolong es et vitesses de conduction des potentiels auditifs du tronc c r bral) restent alt r es longtemps apr s que les anomalies cliniques aient disparu. Les sympt mes d'une perception d sordonn e surviennent chez environ un quart des patients hospitalis s en retrait. Le patient peut se plaindre de mauvais r ves des pisodes cauchemardesques associ s un sommeil perturb qu'il a du mal s parer de l'exp rience r elle. Les sons et les ombres peuvent tre mal interpr t s, ou des objets familiers peuvent tre d form s et prendre des formes irr elles (illusions). Il peut galement y avoir des hallucinations plus manifestes, qui sont de type purement visuel, mixtes visuelles et auditives, tactiles ou olfactives, dans cet ordre de fr quence. Il existe peu de preuves l'appui de la croyance populaire selon laquelle certaines hallucinations visuelles (insectes, l phants roses) sont sp cifiques l'alcoolisme. En fait, les hallucinations comprennent toute la gamme de l'exp rience visuelle. Ils sont plus souvent anim s qu'inanim s ; Des personnes ou des animaux peuvent appara tre seuls ou dans des panoramas, r tr cis ou agrandis, naturels et agr ables, ou d form s, hideux et effrayants. L'hallucinose peut tre un ph nom ne isol qui dure quelques heures, et elle peut ensuite tre accompagn e d'autres signes de sevrage. Un type particulier de psychose alcoolique consistant en une hallucinose auditive plus ou moins pure est reconnu depuis de nombreuses ann es. Kraepelin l'a qualifi e de folie hallucinatoire des i |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | vrognes ou de manie alcoolique . Un rapport de 75 cas de ce genre a t fait par Victor et Hope. La caract ristique centrale de la maladie, au d but, est l'apparition d'hallucinations auditives malgr un sensorium par ailleurs clair pendant la p riode de sevrage ; C'est- -dire que les patients ne sont pas d sorient s ou obtus, et ils ont une m moire intacte. Les hallucinations peuvent prendre la forme de sons non structur s tels que des bourdonnements, des sonneries, des coups de feu ou des clics (les hallucinations l mentaires de Bleuler), ou elles peuvent avoir une qualit musicale, comme un bourdonnement ou un chant grave. Les hallucinations les plus courantes, cependant, sont les voix humaines. Lorsque les voix peuvent tre identifi es, elles sont souvent attribu es la famille, aux amis ou aux voisins du patient rarement Dieu, la radio ou la t l vision. Les voix peuvent s'adresser directement au patient, mais le plus souvent, elles parlent de lui la troisi me personne. Dans la majorit des cas, les voix sont de nature calomnieuse, r probatrice ou mena ante et d rangent le patient ; Une proportion importante, cependant, ne sont pas d sagr ables et ne d rangent pas le patient. Pour le patient, les voix sont clairement audibles et intens ment r elles, et elles ont tendance tre ext rioris es ; C'est- -dire qu'ils viennent de derri re un radiateur ou une porte, du couloir ou travers un mur, une fen tre ou un sol. Une autre caract ristique de l'hallucinose auditive est que la r ponse du patient est plus ou moins compr hensible la lumi re du contenu hallucinatoire. Le patient peut faire appel la police pour la prot ger ou riger une barricade contre les envahisseurs ; Il peut m me tenter de se suicider pour viter ce que les voix menacent. Les hallucinations sont plus importantes pendant la nuit, et leur dur e varie consid rablement : elles peuvent tre momentan es, ou elles peuvent se reproduire par intermittence pendant des jours et, dans des cas exceptionnels, pendant des semaines ou des mois. Tout en hallucinant, la plupart des patients n'ont aucune id e de l'irr alit de leurs hallucinations. Avec l'am lioration, le patient commence remettre en question l'inauthenticit et peut tre r ticent en parler et peut m me remettre en question sa propre sant mentale. La gu rison compl te se caract rise par la prise de conscience que les voix taient imaginaires et par la capacit de se rappeler, parfois avec une clart remarquable, une partie du contenu anormal de la pens e de l' pisode psychotique. Une caract ristique unique de cette psychose alcoolique est son volution, chez une petite proportion de patients, vers un tat d'hallucinose auditive chronique. Le trouble chronique commence comme le trouble aigu, mais apr s une courte p riode, peut- tre une semaine ou deux, la symptomatologie commence changer. Le patient devient silencieux et r sign , m me si les hallucinations restent mena antes et d sobligeantes. Les id es de r f rence et d'influence et d'autres d lires parano aques mal syst matis s deviennent pr dominants. ce stade, la maladie peut tre confondue avec la schizophr nie parano aque, et c'est effectivement ce qu'a identifi Bleuler. Il existe cependant des diff rences importantes entre les deux troubles : la maladie alcoolique se d veloppe en relation troite avec une consommation d'alcool et l'histoire pass e r v le rarement des traits de personnalit schizo des. De plus, les patients alcooliques souffrant d'hallucinose ne se distinguent pas par une incidence lev e de schizophr nie au sein de leur famille (Schuckit et Winokur ; Scott), et un grand nombre de ces patients, que nos coll gues Victor et Adams ont valu s longtemps apr s leurs crises aigu s, ne pr sentaient pas de signes de schizophr nie. Il existe des preuves que des crises r p t es d'hallucinose auditive aigu rendent le patient plus vuln rable l' tat chronique. Dans le cadre du sevrage alcoolique, que ce soit sous forme d'abstinence relative ou absolue apr s une p riode d'intoxication chronique, les convulsions sont fr quentes. Plus de 90 % des crises de sevrage se produisent au cours de la p riode de 7 48 heures suivant l'arr t de la consommation d'alcool, avec un pic d'incidence entre 13 et 24 heures. Pendant la p riode d'activit convulsive, l'EEG est g n ralement anormal, mais il revient la normale en quelques jours, m me si le patient peut d velopper un delirium tremens. Pendant la p riode d'activit convulsive et pendant les jours qui suivent, le patient est exceptionnellement sensible la stimulation stroboscopique ; Pr s de la moiti des patients r pondent par une myoclonie g n ralis e ou une crise convulsive (r ponse photoparoxystique). Les crises survenant pendant la p riode d'abstinence ont un certain nombre d'autres caract ristiques distinctives. Il peut n'y avoir qu'une seule crise, mais dans la majorit des cas, les crises se produisent par rafales de 2 6 sur une journ e, |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | parfois m me plus ; seulement 2 % des patients tudi s par Victor (1968) ont d velopp un tat de mal pileptique. Les crises sont g n ralis es et convulsives. Les crises focales doivent toujours sugg rer la pr sence d'une l sion c r brale focale (le plus souvent traumatique) en plus des effets de l'alcool. Vingt-huit pour cent des patients de Victor souffrant de crises de sevrage g n ralis es ont d velopp un delirium tremens (voir Victor, Adams et Collins, le pourcentage a t inf rieur dans d'autres s ries) ; Presque invariablement, les crises pr c daient le d lire. L' tat confusionnel postictal peut se fondre imperceptiblement avec le d but du d lire, ou l' tat postictal peut s' tre dissip en plusieurs heures, voire un jour ou plus, avant que le d lire ne s'installe. Les crises de ce type se produisent g n ralement chez un patient dont les ant c dents de consommation d'alcool s' tendent sur une p riode de plusieurs ann es et doivent tre distingu s des autres formes de crises qui apparaissent l' ge adulte. Le terme rhum fits, ou whiskey fits les noms parfois utilis s par les alcooliques est r serv aux crises avec les attributs d crits ici. Cela sert les distinguer des crises qui se produisent pendant la p riode d'interconsommation, longtemps apr s que le sevrage ait t accompli. Il est important de noter que les formes idiopathiques ou post-traumatiques courantes de l' pilepsie sont galement influenc es par l'alcool. Dans ces types d' pilepsie, une ou plusieurs crises peuvent tre pr cipit es par une courte p riode de consommation d'alcool (par exemple, une fin de semaine ou m me une soir e de forte consommation d'alcool en soci t ) ; Il n'est peut- tre pas surprenant dans ces circonstances que les crises ne se produisent pas lorsque le patient est en tat d' bri t , mais g n ralement le lendemain matin, pendant la p riode de d grisement . l'exception de la dysrythmie transitoire pendant la p riode de sevrage, l'incidence des anomalies de l'EEG chez les patients qui ont eu des crises de rhum n'est pas plus lev e que chez les personnes normales, contrairement aux EEG des patients non alcooliques souffrant de crises r currentes. Traitement et pr vention des crises de sevrage La plupart des patients pendant le sevrage n'ont pas besoin de m dicaments anti pileptiques, car l'ensemble de l'activit convulsive qu'il s'agisse d'une seule crise ou d'une br ve rafale de crises peut avoir pris fin avant que le patient ne soit amen des soins m dicaux. L'administration parent rale de diaz pam ou de ph nobarbital sodique au d but de la p riode de sevrage pr vient cependant les crises de sevrage chez les patients ayant des ant c dents de ce trouble, ainsi que chez ceux qui pourraient d velopper des convulsions lors du sevrage de l'alcool. Cette approche a t appuy e par les observations de D'Onofrio et de ses coll gues selon lesquelles le loraz pam par voie intraveineuse (2 mg dans 2 mL de solution saline normale) tait tr s efficace pour pr venir les crises r currentes apr s une premi re crise au cours de la m me p riode de sevrage. Seulement 3 des 100 patients ainsi trait s ont eu une deuxi me crise dans les 48 heures, contre 21 des 86 patients non trait s. L'administration long terme d'anticonvulsivants n'est ni n cessaire ni pratique : si ces patients restent abstinents, ils ne pourront plus convulsions ; S'ils recommencent boire, ils abandonnent souvent leurs m dicaments. De plus, il n'est pas certain que l'administration continue d'anticonvulsivants pr vienne de mani re fiable les crises d'abstinence. Les rares cas d' tat de mal pileptique doivent tre g r s comme n'importe quel autre type d' tat (voir Chap. 15). Chez les alcooliques ayant des ant c dents d' pilepsie idiopathique ou post-traumatique, l'objectif du traitement devrait tre l'abstinence d'alcool, en raison de la tendance, m me de courtes p riodes de consommation d'alcool, pr cipiter les crises. Ces patients doivent tre maintenus sous anticonvulsivants. C'est la plus dramatique et la plus grave de toutes les maladies alcooliques aigu s. Elle se caract rise par une profonde confusion, des d lires, des hallucinations vives, des tremblements, de l'agitation et de l'insomnie, ainsi que par les signes d'une activit accrue du syst me nerveux autonome, c'est- -dire des pupilles dilat es, de la fi vre, de la tachycardie et une transpiration abondante. Les caract ristiques cliniques du d lire sont pr sent es en d tail au chapitre 19 en ce qui concerne le delirium tremens (DT) et d'autres maladies qui le simulent. Le delirium tremens se d veloppe dans l'un des nombreux contextes. Le patient, qui boit de mani re excessive et r guli re depuis de nombreuses ann es, peut avoir t admis l'h pital pour une maladie, un accident ou une op ration sans rapport et, apr s 2 4 jours, parfois m me plus tard, devient d lirant. Ou, la suite d'une consommation excessive d'alcool prolong e, le patient peut avoir prouv plusieurs |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | jours de tremblements et d'hallucinoses ou une ou plusieurs convulsions et peut m me se remettre de ces sympt mes lorsque le delirium tremens se d veloppe, assez brusquement en r gle g n rale. En ce qui concerne la fr quence du delirium tremens, Foy et Kay ont rapport une incidence de 0,65 % de tous les patients admis pour d'autres raisons dans un grand h pital g n ral. Parmi 200 alcooliques cons cutifs admis dans un h pital de la ville, Ferguson et ses coll gues ont rapport que 24 % ont d velopp un delirium tremens ; Parmi eux, 8 % sont morts, des chiffres nettement plus lev s que ceux enregistr s dans nos h pitaux (voir ci-dessous). Bien s r, l'incidence signal e du delirium tremens variera consid rablement selon la population desservie par un h pital particulier. Dans la majorit des cas, le delirium tremens est b nin et de courte dur e, se terminant aussi brusquement qu'il a commenc . Consum par une activit incessante et une veille pendant plusieurs jours, le patient tombe dans un sommeil profond puis se r veille lucide, calme et puis , sans pratiquement aucun souvenir des v nements de la p riode d lirante. Moins fr quemment, l' tat d lirant s'att nue progressivement avec des pisodes intermittents de r cidive. Dans les deux cas, lorsque le delirium tremens se produit en un seul pisode, la dur e est de 72 h ou moins dans plus de 80 % des cas. Moins fr quemment encore, il peut y avoir une ou plusieurs rechutes, plusieurs pisodes de d lire de gravit variable tant s par s par des intervalles de relative lucidit , l'ensemble du processus durant plusieurs jours ou parfois jusqu' 4 5 semaines. Dans le pass , environ 15 % des cas de delirium tremens se sont termin s par un d c s, mais le chiffre est maintenant plus proche de 5 %. Dans de nombreux cas mortels, il y a une maladie ou une blessure infectieuse associ e, mais dans d'autres, aucune maladie compliqu e n'est discernable. De nombreux patients meurent dans un tat d'hyperthermie ; Chez certains, la mort survient si soudainement que la nature des v nements finaux ne peut tre d termin e. Les rapports de s ries de cas avec un taux de mortalit n gligeable dans le delirium tremens peuvent g n ralement tre attribu s une incapacit faire la distinction entre le delirium tremens et les formes mineures du syndrome de sevrage, qui sont beaucoup plus fr quentes et pratiquement jamais mortelles. Nous notons ici notre exp rience du d lire suite au sevrage des barbituriques (Romero et al), qui est presque identique aux DT, y compris l'arr t brutal des sympt mes, comme discut plus loin dans la section sur le Syndrome d'abstinence ou de sevrage des barbituriques . Il existe galement des tats de sevrage alcoolique, troitement li s au delirium tremens et peu pr s aussi fr quents, dans lesquels une facette du complexe delirium tremens prend de l'importance, l'exclusion virtuelle des autres sympt mes. Le patient peut simplement pr senter un tat transitoire de confusion silencieuse, d'agitation ou de comportement particulier qui dure plusieurs jours ou semaines. Ou il peut y avoir un tat hallucinatoire-d lirant vif et un comportement anormal compatible avec les fausses croyances du patient. Contrairement au delirium tremens typique, les tats atypiques se pr sentent g n ralement sous la forme d'un seul pisode circonscrit sans r cidive, ne sont que rarement pr c d s de convulsions et ne se terminent pas fatalement. L'examen pathologique est singuli rement peu r v lateur chez les patients atteints de delirium tremens. L' d me c r bral tait absent du mat riel pathologique des auteurs, sauf en cas de choc ou d'hypoxie en phase terminale. Il n'y a pas eu de changements microscopiques significatifs dans le cerveau, ce quoi on pourrait s'attendre dans une maladie essentiellement r versible. Les r sultats de l'EEG ont t discut s en relation avec les crises de sevrage. Pathogen se des troubles tremblants-hallucinatoires-d lirants Avant 1950, la croyance commune tait que ces sympt mes repr sentaient les formes les plus graves d'intoxication alcoolique, une id e qui ne satisfait pas la logique clinique la plus simple. Les sympt mes de toxicit consistant en des troubles de l' locution, un comportement d sinhib , une d marche chancelante, la stupeur et le coma sont en eux-m mes distinctifs et, dans un sens, l'oppos du complexe de sympt mes des tremblements, des crises et du d lire. Il est vident, d'apr s les observations faites chez l'homme et chez l'animal de laboratoire, que le facteur le plus important et le plus obligatoire dans la gen se du delirium tremens et des troubles connexes est le sevrage de l'alcool apr s une p riode d'intoxication chronique soutenue. De plus, l'apparition de sympt mes de sevrage d pend d'une baisse rapide du taux d'alcool mie par rapport un niveau auparavant plus lev et pas n cessairement de la disparition compl te de l'alcool dans le sang. Les m canismes par lesquels le sevrage de l'alcoo |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | l produit des sympt mes sont incompl tement compris. Dans tous les cas, sauf les plus b nins, la phase pr coce du sevrage alcoolique s'accompagne d'une baisse de la concentration s rique de magn sium et d'une augmentation du pH art riel, cette derni re sur la base d'une alcalose respiratoire (Wolfe et Victor). Il est possible que l'effet combin de ces deux facteurs, tous deux associ s l'hyperexcitabilit du syst me nerveux, soit en partie responsable des convulsions et d'autres sympt mes qui caract risent la phase pr coce du sevrage. Cependant, ces facteurs ne sont pas explicatifs. Les m canismes mol culaires que l'on pense tre l' uvre dans la gen se de la tol rance l'alcool et du sevrage ont t mentionn s pr c demment. Le syst me GABA-ergique a t le plus fortement impliqu , en partie parce que les r cepteurs de ce transmetteur inhibiteur sont r gul s la baisse par la consommation chronique d'alcool, mais la situation n'est pas aussi simple, dans la mesure o le syst me glutaminergique excitateur est galement inhib par l'alcool. Rarement, la glyc mie est gravement abaiss e dans les tats de sevrage alcoolique. L'acidoc tose avec une glyc mie normale est une autre d couverte peu fr quente. Les perturbations des lectrolytes sont plus ou moins fr quentes et plus ou moins importantes. Les taux de sodium s rique sont modifi s rarement et sont plus souvent augment s que diminu s. Il en est de m me pour le chlorure et le phosphate. Le calcium et le potassium s riques sont abaiss s chez environ un quart des patients. La plupart des patients pr sentent un certain degr d'hypomagn s mie, un faible taux de Pco2 et un pH art riel lev , des anomalies qui sont probablement importantes dans la pathogen se des sympt mes de sevrage (voir plus loin). Les anomalies du LCR se produisent de mani re impr visible (c'est g n ralement normal), tout comme les changements lors des tudes d'imagerie c r brale ; Ils peuvent indiquer la pr sence d'une complication m dicale ou chirurgicale. L' largissement du troisi me ventricule et du ventricule lat ral est un ph nom ne fr quent (voir plus loin). L'IRM est normale moins qu'il n'y ait un d but de maladie de Wernicke, auquel cas des l sions dans la r gion p riaqueducale et l'hypothalamus peuvent tre videntes, comme d crit dans le chapitre pr c dent. Traitement du delirium tremens et des sympt mes de sevrage mineurs (voir chap. 19) Le traitement du delirium tremens commence par la recherche de l sions associ es (en particulier un traumatisme cr nien avec lac rations c r brales ou h matome sous-dural), d'infections (pneumonie ou m ningite), de pancr atite et de maladies du foie. En raison de la fr quence et de la gravit de ces complications, des clich s thoraciques et une imagerie de la t te doivent tre obtenus dans la plupart des cas, et une ponction lombaire doit tre effectu e en cas de suspicion de m ningite. Dans les formes graves de delirium tremens, la temp rature, le pouls et la pression art rielle doivent tre mesur s intervalles fr quents en pr vision du collapsus circulatoire p riph rique et de l'hyperthermie, qui, ajout s aux effets des blessures et des infections, sont les causes habituelles de d c s dans cette maladie. Dans le cas de l'hypotension, il faut agir rapidement, en utilisant des liquides intraveineux et, si n cessaire, des vasopresseurs. L'apparition d'une hyperthermie n cessite l'utilisation d'un matelas rafra chissant ou d'un refroidissement par vaporation en plus d'un traitement sp cifique pour toute infection qui peut tre pr sente. Un l ment important suppl mentaire dans le traitement est la correction du d s quilibre hydrique et lectrolytique, en particulier l'hypokali mie et l'hypomagn s mie. Des degr s importants d'agitation et de transpiration peuvent n cessiter l'administration d'un maximum de 5 L de liquide par jour, dont au moins 1 500 2 000 ml de solution saline normale. Les lectrolytes sp cifiques et les quantit s qui doivent tre administr es sont r gis par les valeurs de laboratoire pour ces lectrolytes. Si le sodium s rique est extr mement bas, il faut tre prudent en augmentant le niveau de peur qu'une my linolyse pontique centrale ne soit induite (voir chap. 39). Dans les rares cas d'hypoglyc mie, l'administration de glucose est une question urgente. Les patients qui pr sentent une acidoc tose alcoolique s v re et des concentrations de glucose dans le sang normales ou l g rement lev es se r tablissent g n ralement rapidement, sans l'utilisation d'insuline. Il faut souligner, comme c' tait le cas au chapitre 40, qu'un danger particulier accompagne l'utilisation de solutions de glucose chez les patients alcooliques. L'administration de glucose par voie intraveineuse peut servir consommer les derni res r serves disponibles de thiamine et pr cipiter la maladie de Wernicke. En r gle g n rale, ces patients ont surv cu avec un r gime disproportionnellement riche en glucides (en plus de l'alcool, qui est enti rement |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | m tabolis sous forme de glucides) et pauvre en thiamine, et leurs r serves corporelles de vitamines B peuvent avoir t davantage r duites par la gastro-ent rite et la diarrh e. Pour cette raison, il est bon d'ajouter des vitamines B, en particulier de la thiamine (qui peut galement tre compl t e par une injection intramusculaire), dans tous les cas n cessitant du glucose administr par voie parent rale, m me si le trouble alcoolique sous traitement, par exemple, le delirium tremens, n'est pas principalement caus par une carence en vitamines. En ce qui concerne l'utilisation de m dicaments pour traiter les syndromes de sevrage, il est important de faire la distinction entre les sympt mes b nins, qui sont essentiellement b nins et r pondent pratiquement tous les s datifs, et le delirium tremens part enti re. Il n'y a pas de moyen certain de pr dire si un patient pr sentant les premiers signes de sevrage voluera vers le delirium tremens. Dans ce dernier tat, l'objet de la th rapie est d' mousser l'hyperactivit psychomotrice et autonome, de pr venir l' puisement et de faciliter l'administration de liquide parent ral et les soins infirmiers ; Il ne faut pas essayer de supprimer l'agitation tout prix , car cela n cessite une quantit de m dicament qui pourrait r duire la pulsion respiratoire. Une grande vari t de m dicaments sont efficaces pour contr ler les sympt mes de sevrage. Les plus populaires ont t le chlordiaz poxide (Librium), le diaz pam (Valium) et les m dicaments auxiliaires, la clonidine et les b ta-adr nergiques, ainsi qu'un certain nombre d'anticonvulsivants plus anciens et plus r cents tels que la gabapentine, qui peuvent r duire le besoin de m dicaments s datifs. Il y a peu de choix parmi les principaux s datifs en ce qui concerne leur efficacit th rapeutique. Plus important encore, il y a peu de donn es indiquant que l'un d'entre eux peut pr venir l'hallucinose ou le delirium tremens, ou raccourcir la dur e, ou modifier le taux de mortalit de ce dernier trouble (Kaim et al). Un r sum contemporain de la gestion m dicamenteuse du sevrage a t donn par Kosten et O'Connor. En g n ral, les m dicaments base de ph nothiazine doivent tre vit s car ils peuvent r duire le seuil de convulsions. Probablement, l'utilisation de l'un des m dicaments base de diaz pine est aussi efficace qu'une dose unique de loraz pam pour supprimer prophylactiquement les crises (voir la discussion pr c dente). Si une m dication parent rale est n cessaire, nous pr f rons toujours 10 mg de diaz pam ou de chlordiaz poxide administr s par voie intraveineuse et r p t s une ou deux fois des intervalles de 20 30 minutes jusqu' ce que le patient soit calme mais veill ; Nous privil gions galement le midazolam dans des circonstances troitement contr l es lorsque l'hyperactivit et l'hallucinose sont extr mes. Les agents b ta-adr nergiques-bloquants, tels que le propranolol, le lab talol et l'at nolol, sont utiles pour r duire le rythme cardiaque, la pression art rielle et les tremblements dans une certaine mesure. La lofexidine, un alpha2-agoniste qui bloque l' coulement autonome de mani re centrale, et la clonidine peuvent tre tout aussi efficaces pour r duire la gravit des sympt mes de sevrage, mais les essais cliniques ont donn des r sultats contradictoires pour la lofexidine et ils ne sont pas recommand s comme seuls traitements. Les corticost ro des n'ont pas leur place dans le traitement du syndrome de sevrage et des agents plus puissants tels que le propofol ne sont g n ralement pas n cessaires. Syndrome de Wernicke-Korsakoff et maladies alcooliques (voir chap. 40) L'alcoolisme fournit le cadre id al pour le d veloppement de maladies nutritionnelles du syst me nerveux. Bien que seule une petite proportion d'alcooliques d veloppent des maladies nutritionnelles, le nombre total de ces maladies est important en raison de la fr quence de l'alcoolisme. L'importance des maladies de carence induites par l'alcool est li e au fait qu'elles sont vitables et, si elles sont n glig es, peuvent entra ner une invalidit permanente. Ces maladies, en particulier le syndrome de Wernicke-Korsakoff, sont examin es en d tail au chapitre 40. Contrairement l'opinion populaire en ce qui concerne la pr vention de la maladie de Wernicke, la teneur en vitamines B de la bi re am ricaine et d'autres liqueurs est si faible qu'elle a peu de valeur nutritive (Davidson). Troubles de pathogen se incertaine associ s l'alcoolisme Le chapitre 40 traite galement de la d g n rescence c r belleuse alcoolique et de la maladie de Marchiafava-Bignami. Le premier est presque certainement d'origine nutritionnelle ; Dans ce dernier, une tiologie nutritionnelle-m tabolique semble probable mais n'a pas t tablie. La my linolyse pontique centrale, bien que fr quemment observ e chez les alcooliques, est plus appropri e pour les troubles m taboliques acquis, g n ralement la correction trop rapide de l'hyponatr mie (voir |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | Chap. 39). Certains troubles du muscle squelettique et cardiaque associ s l'alcoolisme (myopathie alcoolique aigu et cardiomyopathie) sont d crits au chapitre 45, avec les myopathies caus es par les m dicaments et les toxines. Il reste discuter plusieurs troubles divers qui ont t attribu s l'alcoolisme, mais dont la relation causale avec l'abus d'alcool, la carence nutritionnelle ou un autre facteur pertinent n'est pas claire. Le terme d mence alcoolique est largement et souvent indistinctement utilis pour d signer une forme pr sum e distincte de d mence attribuable aux effets chroniques et directs de l'alcool sur le cerveau. Malheureusement, un syndrome subsum sous le titre de d mence alcoolique et ses nombreux synonymes qui apparaissent dans la litt rature ancienne ( tat alcoolique d t rior , psychose alcoolique chronique, syndrome c r bral chronique ou organique d l'alcool) n'a jamais t d limit de mani re satisfaisante, ni cliniquement ni pathologiquement. Dans le Comprehensive Textbook of Psychiatry, il a t d fini comme une d sint gration progressive de la structure de la personnalit , avec labilit motionnelle, perte de contr le et d mence (Sadock et Sadock). Des exemples pr sum s de cet tat montrent un groupe remarquablement diversifi de sympt mes, notamment la jalousie et la m fiance ; grossissement de la fibre morale et autres troubles de la personnalit et du comportement ; d t rioration du rendement au travail, des soins personnels et des habitudes de vie ; et la d sorientation, l'alt ration du jugement et les d fauts de la fonction intellectuelle, en particulier de la m moire. Il y a eu de nombreuses tentatives pour red finir la d mence alcoolique. Cutting, ainsi que Lishman, ont exprim l'opinion que le terme psychose de Korsakoff devrait tre limit aux patients atteints d'un trouble de la m moire assez pur d'apparition aigu et que les patients pr sentant des sympt mes plus globaux de d t rioration intellectuelle, d' volution progressive, devraient tre consid r s comme atteints de d mence alcoolique. Il s'agit de crit res de diagnostic plut t faibles. Comme nous l'avons soulign au chapitre 40, la psychose de Korsakoff peut avoir un d but insidieux et une progression progressive, et les patients atteints de ce trouble, en plus d'un d faut amn sique, pr sentent typiquement des troubles des fonctions cognitives qui d pendent peu ou pas du tout de la m moire. Plus important encore, aucun des patients d sign s par ces auteurs comme atteints de d mence alcoolique n'a fait l'objet d'un examen neuropathologique, sans lequel l' valuation clinique doit rester arbitraire et impr cise. Les changements pathologiques qui sous-tendraient la d mence alcoolique primaire sont encore moins pr cis ment d finis que le syndrome clinique. Courville, dont les crits ont t cit s le plus souvent cet gard, a d crit une s rie de modifications corticales c r brales qu'il a attribu es aux effets toxiques de l'alcool. Certains d'entre eux s'av rent, y regarder de plus pr s, tre tout fait non sp cifiques, ne refl tant rien de plus que les effets du vieillissement ou les artefacts insignifiants de la fixation et de la coloration des tissus. Harper et Blumbergs, et par la suite Harper et Kril, ont rapport que le poids moyen du cerveau diminue chez les alcooliques et que l'espace p ric r bral augmente en volume des r sultats qui ne font que confirmer le r tr cissement du cerveau qui est facilement d montrable par des tudes d'imagerie c r brale chez de nombreux alcooliques et qui est dans une certaine mesure r versible avec une abstinence soutenue (voir plus loin). La majorit des cas qui arrivent l'autopsie avec l' tiquette de d mence alcoolique s'av rent simplement avoir les l sions du syndrome de Wernicke-Korsakoff. Des l sions traumatiques plus ou moins graves sont souvent ajout es. D'autres cas pr sentent des l sions de la maladie de Marchiafava-Bignami, de l'enc phalopathie h patique, des h matomes sous-duraux, ou une hydroc phalie communicante non apparent e, la maladie d'Alzheimer, une n crose isch mique, ou une autre maladie tout fait sans rapport avec l'alcoolisme. Pratiquement toujours, dans notre mat riel, l' tat clinique peut tre expliqu par un ou une combinaison de ces processus pathologiques et il n'a pas t n cessaire d'invoquer un hypoth tique effet toxique de l'alcool sur le cerveau. C'est aussi l'exp rience de Torvik et de ses associ s ; quelques exceptions pr s, comme la maladie d'Alzheimer co ncidente, tous leurs cas qui avaient t diagnostiqu s comme ayant une d mence alcoolique se sont av r s, l'examen neuropathologique, avoir les l sions chroniques de la maladie de Wernicke-Korsakoff. En bref, le d faut le plus grave du concept de d mence alcoolique primaire est qu'il n'a pas de pathologie distincte et bien d finie. Tant que la base morphologique n'est pas tablie, son statut doit rester ambigu. Une discussion plus d taill e de ce sujet et de ce q |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | u'on appelle l'atrophie c r brale alcoolique peut tre trouv e dans la revue de Victor (1994). L'atrophie c r brale alcoolique ne constitue pas non plus une entit bien d finie. Le concept tait l'origine le produit d' tudes pneumoenc phalographiques. Des alcooliques relativement jeunes, certains avec et d'autres sans sympt mes de maladie c r brale, pr sentaient souvent des ventricules c r braux hypertrophi s et des sillons largis, principalement des lobes frontaux (voir, par exemple, les rapports de Brewer et Perrett et de Haug). Des r sultats similaires ont t rapport s dans des tudes d'imagerie c r brale chez des alcooliques chroniques (voir l'examen de Carlen et al). Les corr lats cliniques de ces r sultats radiologiques ne sont pas clairs. Wilkinson a d montr que chez les alcooliques cliniquement normaux, les mesures radiologiques de l'atrophie c r brale taient li es l' ge ; Une fois le facteur ge limin , les r sultats d'imagerie chez ces sujets ne diff raient pas significativement de ceux des t moins non alcooliques. Cependant, d'apr s les tudes de Harper et Blumbergs (1982) et de Harper et Kril (1985), il se peut effectivement que l'exposition chronique l'alcool induise une atrophie c r brale, mais cela doit tre confirm . L'id e de l'atrophie alcoolique est critiquable principalement au motif que les ventricules dilat s ont en fait t r versibles dans une large mesure lorsque l'abstinence est maintenue (Carlen et al ; Lishman ; Zipursky et al ; Schroth et al). Le fait que l'alcoolisme parental puisse avoir un effet n faste sur la prog niture a t un th me r current dans les crits m dicaux. La premi re allusion une telle relation est probablement celle de Sullivan en 1899, qui rapporta que la mortalit chez les enfants de m res ivres tait plus de deux fois plus lev e que chez les enfants de femmes non alcooliques de souche similaire . Cette augmentation de la mortalit a t attribu e par Sullivan et plus tard par Haggard et Jellinek des influences postnatales telles qu'une mauvaise alimentation et un environnement familial chaotique, plut t qu'aux effets intra-ut rins de l'alcool. L'id e que l'alcoolisme maternel puisse nuire au f tus tait g n ralement rejet e et rel gu e la cat gorie des superstitions sur l'alcoolisme ou des revendications des id ologues de la temp rance. la fin des ann es 1960, les effets de l'abus d'alcool sur le f tus ont t red couverts, pour ainsi dire. Lemoine et ses associ s en France, puis Ulleland, Jones et Smith aux tats-Unis, ont d crit un sch ma distinctif d'anomalies chez les nourrissons n s de m res gravement alcooliques. Ils ont d clar que les nourrissons touch s sont de petite taille par rapport au poids et que la plupart d'entre eux se situent en dessous du troisi me percentile pour la circonf rence de la t te. Ils se distinguent galement par la pr sence de courtes fissures palp brales (distance raccourcie entre les canthi internes et externes) et de plis picanthaux ; hypoplasie maxillaire, micrognathie, philtrum indistinct et l vre sup rieure mince ; et des plis palmaires orient s longitudinalement, des d formations en flexion des doigts et une amplitude de mouvement limit e des autres articulations. Les anomalies mineures (g n ralement la fermeture spontan e de la communication intervenable), les organes g nitaux externes anormaux et les fentes labiales et palatines sont beaucoup plus fr quentes que dans la population g n rale. Toutes ces caract ristiques pr sentent des similitudes avec le syndrome d crit chez une proportion de nourrissons dont la m re avait pris des anticonvulsivants pendant la grossesse, le syndrome des anticonvulsivants f taux (anti pileptiques) (voir chap. 15). Les nouveau-n s t tent et dorment mal, et beaucoup d'entre eux sont irritables, agit s, hyperactifs et tremblants ; Ces derniers sympt mes ressemblent ceux du sevrage alcoolique sauf qu'ils persistent. La premi re tude long terme sur des enfants atteints de ce qu'on appelle aujourd'hui le syndrome d'alcoolisation f tale (SAF) a t rapport e par Jones et ses coll gues. Parmi 23 nourrissons n s de m res alcooliques, il y avait une mortalit n onatale de 17 % ; Parmi les nourrissons qui ont surv cu la p riode n onatale, pr s de la moiti n'ont pas atteint un poids, une longueur et une circonf rence de la t te normaux ou sont rest s mentalement retard s des degr s divers, m me dans des conditions environnementales optimales. Plusieurs grands groupes d'enfants gravement touch s ont t observ s depuis 20 ans ou plus (voir Streissguth). La distraction, l'inattention, l'hyperactivit et la d ficience de la coordination motrice fine sont des caract ristiques importantes dans la petite enfance. La plupart de ces enfants entrent dans la cat gorie du trouble d ficitaire de l'attention avec hyperactivit . La croissance lente du p rim tre cr nien est une constatation constante tout au long de la petite enfance et de l'enfance. Les stigmates |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | physiques du syndrome deviennent moins distinctifs apr s la pubert , mais pratiquement tous les adolescents se retrouvent avec un certain degr de retard mental et d'anomalies comportementales. Les changements pathologiques qui sous-tendent le syndrome ont t tudi s dans un petit nombre de cas et aucun changement uniforme n'a merg . D'autres observations int ressantes telles que celles d'Ikonomidu et de ses coll gues qui d montrent un effet profond de l'exposition l'alcool sur la suppression de millions de neurones dans le cerveau du rat en d veloppement par un m canisme d'apoptose. La principale vuln rabilit se produit pendant les p riodes de synaptogen se, qui chez l'homme s' tend partir du sixi me mois de gestation. Il convient de noter que les nourrissons n s de m res non alcooliques qui avaient t soumises une privation alimentaire s v re pendant la grossesse (pendant la Seconde Guerre mondiale) taient petits et souvent pr matur s, mais ces nourrissons ne pr sentaient pas le mod le de malformations qui caract rise le SAF. L'alcool traverse facilement le placenta chez les humains et les animaux ; Chez la souris, le rat, le poussin, le porc miniature et le chien beagle, il a t d montr que l'alcool a des effets la fois embryotoxiques et t ratog nes. Ainsi, les preuves ce jour favorisent un effet toxique de l'alcool, bien qu'un ventuel effet toxique de l'ac tald hyde et du tabagisme et un r le contributif possible pour une carence nutritionnelle n'aient pas t totalement exclus. Les cas sans quivoque de SAF observ s ce jour ne sont survenus que chez des nourrissons n s de m res gravement alcooliques (beaucoup d'entre eux souffrant de delirium tremens et de maladie du foie) qui ont continu boire abondamment tout au long de la grossesse. Il est important de pr ciser qu'une relation avec des degr s moindres de consommation d'alcool est beaucoup moins s re. Les donn es d riv es de l' tude collaborative parrain e par les National Institutes of Health indiquent qu'environ un tiers de la prog niture des femmes qui boivent beaucoup souffrent du SAF. Abel et Sokol ont estim que l'incidence mondiale du SAF est de 1,9 pour 1 000 naissances vivantes et l'ont d clar la principale cause connue de retard mental dans le monde occidental. Le degr d'alcoolisme maternel n cessaire pour produire le syndrome et le stade critique de la gestation au cours duquel il se produit sont encore vagues. On estime que les divers effets t ratog nes d crits ci-dessus se produisent au cours de la p riode embryonnaire, c'est- -dire au cours des 2 premiers mois de la vie f tale. D'autres effets non t ratog nes semblent tre li s des p riodes de gestation o le f tus est expos des niveaux d'alcool particuli rement lev s. Un compte rendu complet et non d suet des malformations cong nitales li es l'alcool et des questions controvers es entourant ce sujet est contenu dans un num ro sp cial de Alcohol Health and Research World, publi par les National Institutes of Health (vol. 18, 1994). Complications neurologiques de la cirrhose alcoolique et des shunts portal-syst miques Cette cat gorie de maladies alcooliques est examin e au chapitre 39, en relation avec les troubles m taboliques acquis du syst me nerveux. Traitement de la d pendance l'alcool Apr s s' tre r tabli des complications m dicales et neurologiques aigu s de l'alcoolisme, le patient doit toujours faire face au probl me sous-jacent de la d pendance l'alcool. Ne traiter que les complications m dicales et laisser la gestion du probl me d'alcool au seul patient est une vision court terme. Presque toujours, la consommation d'alcool reprend, avec une r currence pr visible de la maladie. Pour cette raison, le corps m dical doit tre pr t faire face la d pendance ou au moins initier un traitement. Le probl me de la consommation excessive d'alcool est redoutable, mais il est loin d' tre aussi d sesp r qu'on le pr tend g n ralement (voir la critique d'O'Connor et Schottenfeld). Une id e fausse courante chez les m decins est qu'une formation sp cialis e en psychiatrie et un temps excessivement long sont n cessaires pour s'occuper du buveur toxicomane. En fait, un programme de traitement r ussi peut tre initi par tout m decin int ress , en utilisant les techniques standard d'anamn se, d' tablissement d'un rapport avec le patient et d' tablissement d'un calendrier de visites fr quentes, mais pas n cessairement pour des p riodes prolong es. Notre position sur ce sujet a t renforc e par une tude contr l e sur des buveurs probl matiques chez qui le traitement a t aussi efficace, qu'il soit effectu par des m decins g n ralistes ou par des sp cialistes (Drummond et al). O'Connor et Schottenfeld r sument les diff rentes approches du patient qui a un probl me d'alcool mais qui n'est pas encore d pendant de l'alcool. Ils privil gient les interventions br ves et cibl es qui soulignent le probl me en termes non ambigus et offrent des consei |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ls empathiques ; Le m decin est souvent la personne centrale dans cette interaction. Il semble que la condition requise pour le succ s d'un traitement soit l'abstinence totale d'alcool ; toutes fins pratiques, il s'agit de la seule solution permanente. Il y a des alcooliques qui ont t en mesure de r duire leur consommation d'alcool et ventuellement de boire avec mod ration, mais ils ne repr sentent qu'une petite proportion de la population d pendante. Les patients alcooliques doivent tre pleinement conscients des cons quences m dicales et sociales de la poursuite de la consommation d'alcool. Il faut aussi leur faire comprendre qu'en raison d'une particularit constitutionnelle (comme celle du diab tique, qui ne supporte pas le sucre), ils sont incapables de boire avec mod ration. Ces faits doivent tre pr sent s peu pr s de la m me mani re qu'on expliquerait les caract ristiques essentielles de toute autre maladie ; Il n'y a rien gagner adopter une attitude punitive ou moralisatrice. Pourtant, il ne faut pas donner aux patients l'id e qu'ils ne sont en aucun cas bl mer pour leur maladie ; Il semble y avoir un avantage leur faire sentir qu'ils sont responsables de faire quelque chose au sujet de leur consommation d'alcool. Un certain nombre de m thodes se sont r v l es utiles dans la prise en charge court et long terme des patients alcooliques. Les plus importants d'entre eux sont l'admission dans une unit de d sintoxication ou une unit hospitali re sp ciale, la th rapie de r adaptation, le traitement d'aversion, l'utilisation du disulfirame (Antabuse) et la participation des organisations d'entraide pour la gu rison de l'alcoolisme. Les cliniques de d sintoxication et les unit s hospitali res sp ciales pour le traitement de l'alcoolisme sont maintenant largement disponibles. Le m decin doit tre conscient des ressources communautaires disponibles pour la prise en charge de ce probl me et doit tre pr t en tirer parti dans les cas appropri s. La plupart des programmes d'hospitalisation comprennent des conseils individuels et de groupe, des didactiques sur la maladie et le r tablissement, ainsi que des interventions familiales. Le traitement ambulatoire (individuel ou collectif) est largement disponible, soit dans des tablissements sp cialis s, soit aupr s de th rapeutes sp cialis s dans les tablissements g n raux de sant mentale ; Des conseils familiaux sont g n ralement propos s et sont souvent b n fiques. La plupart des traitements professionnels de l'alcoolisme aux tats-Unis comprennent une introduction aux m thodes et l'utilisation des Alcooliques anonymes (AA ; voir ci-dessous). Le disulfirame, moins utilis ces derni res ann es, interf re avec le m tabolisme de l'alcool, de sorte qu'un patient qui prend la fois de l'alcool et du disulfirame accumule une quantit d mesur e d'ac tald hyde dans les tissus, entra nant des naus es, des vomissements et une hypotension, parfois prononc e en degr . Il n'est plus jug n cessaire de d montrer ces effets aux patients ; Il suffit de les avertir des r actions graves qui peuvent survenir s'ils boivent alors qu'ils ont la drogue dans leur corps. L'antagoniste des opio des naltrexone (50 mg/j par voie orale) ou une formulation injectable action prolong e a galement t utilis cette fin, avec des r sultats globalement favorables dans de nombreux essais. La forme injectable effet retard pr sente l'avantage d'am liorer l'observance dans cette population difficile traiter et retenir dans les essais cliniques. Les essais pertinents et la mise en uvre clinique de la naltrexone pour la d pendance l'alcool sont r sum s par Anton (2008). En Europe, un succ s modeste a t obtenu avec le GABA et l'acamprosate modulateur du glutamate (2 000 mg par jour), mais ce m dicament n'est pas encore disponible aux tats-Unis et certains essais ont montr son inefficacit . Suppos ment, une nouvelle approche a consist bloquer les effets addictifs de l'alcool sur le syst me dopaminergique m solimbique par l'utilisation d'anticonvulsivants tels que le topiramate. Johnson et ses coll gues ont t en mesure de d montrer une r duction de la consommation d'alcool chez les patients prenant ce m dicament, par rapport au placebo, bien que sur une p riode de seulement 12 semaines. L'utilisation de ces m dicaments et les raisons possibles des r sultats contradictoires entre les tudes sont donn es dans une revue par Swift. Un essai randomis complexe men par Anton et ses coll gues (2006) a compar la naltrexone, la th rapie cognitivo-comportementale et les deux, et a r v l que l'abstinence tait plus probable, dans la courte p riode de 4 mois, avec le m dicament seul ou lorsqu'il tait associ la th rapie psychologique ; Ceux qui ont re u la th rapie cognitive, mais ni la naltrexone ni une pilule placebo, ont fait un peu moins bien. Le traitement par le disulfirame n'est instaur qu'apr s que le patient a t sobre pendant plusieurs jours, d |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | e pr f rence plus longtemps. Il ne doit jamais tre administr aux patients atteints d'une maladie cardiaque ou h patique avanc e. Si le patient boit pendant qu'il prend du disulfirame, la r action qui s'ensuit est g n ralement suffisamment grave pour n cessiter des soins m dicaux, et une fr n sie prolong e peut ainsi tre vit e. Le disulfirame peut provoquer une polyneuropathie s'il se poursuit pendant des mois ou des ann es, mais il s'agit d'une complication rare. Les Alcooliques anonymes, une association informelle d'alcooliques en convalescence, se sont av r s tre la force la plus efficace dans la r habilitation des patients alcooliques. La philosophie de cette organisation s'incarne dans ses 12 tapes , une s rie de principes pour une vie sobre qui guident le patient vers la gu rison. L'approche des AA met particuli rement l'accent sur la pratique de la restitution, la n cessit d'aider d'autres alcooliques, la confiance en une puissance sup rieure, la confession de groupe et la croyance que l'alcoolique seul est impuissant face l'alcool. Bien qu'il n'existe pas de statistiques pr cises, on dit qu'environ un tiers des membres qui expriment plus qu'un int r t passager pour le programme atteignent un tat de sobri t durable ou permanente. Les m thodes utilis es par les AA ne sont pas acceptables pour tous les patients, mais la plupart de ceux qui persistent dans leurs activit s semblent en b n ficier ; en particulier, le m decin ne doit pas accepter la r action n gative initiale d'un patient comme raison d'abandonner les AA comme mode de traitement. Enfin, il convient de noter que l'alcoolisme est tr s fr quemment associ des maladies psychiatriques d'autres types, en particulier la sociopathie et la maladie affective (le terme de double diagnostic est utilis par les psychiatres pour d signer cette combinaison de psychopathologies). Dans ce dernier cas, l'humeur dominante est beaucoup plus souvent celle de la d pression que de la manie et se rencontre plus souvent chez les femmes, qui sont plus enclines boire dans ces conditions que les hommes. Dans ces circonstances, il faut demander l'aide d'un expert psychiatrique, de pr f rence aupr s d'une personne qui conna t galement les maladies addictives. Des tentatives sont faites pour traiter la d pendance l'alcool avec des m thodes invasives telles que la stimulation c r brale profonde de divers sites, mais celles-ci ne peuvent tre consid r es que comme exp rimentales. Le r le des m decins dans la prise en charge des patients ayant des probl mes d'alcool a t d crit par plusieurs organismes gouvernementaux et est r sum dans l'article de synth se d'O'Connor et Schottenfeld. Les opiac s, ou opio des, proprement parler, comprennent tous les alcalo des naturels de l'opium, qui est pr par partir des capsules de graines de pavot Papaver somniferum. des fins cliniques, le terme opiac ne fait r f rence qu'aux alcalo des qui ont un degr lev d'activit analg sique, c'est- -dire la morphine. Les termes opio de et narcotique-analg sique d signent des m dicaments ayant des actions similaires celles de la morphine. Les compos s qui sont des modifications chimiques de la morphine comprennent la diac tylmorphine, ou h ro ne, l'hydromorphone (Dilaudid), la cod ine, l'hydrocodone, l'oxycodone (OxyContin) et, partir de l' poque victorienne et plus tard, le laudanum et le par gorique. Une deuxi me classe d'opio des comprend les analg siques purement synth tiques : la m p ridine (Demerol) et ses cong n res, notamment le fentanyl, la m thadone, le l vorphanol, le propoxyph ne (Darvon), le lop ramide (l'ingr dient actif de l'Imodium) et le diph noxylate (le principal composant du Lomotil). Les analg siques synth tiques sont similaires aux opiac s la fois dans leurs effets pharmacologiques et leurs modes d'abus, les diff rences tant principalement quantitatives. Les opio des activent les r cepteurs transmembranaires coupl s G, ce qui signifie qu'ils influencent l'activit neuronale par l'interm diaire de l'AMPc. Les types de r cepteurs sont d nomm s MU, Delta et Kappa. La compr hension des effets cliniques des opio des est facilit e par le fait que ces r cepteurs sont concentr s dans le thalamus et les ganglions de la racine dorsale (r cepteurs mu, douleur), l'amygdale (affect) et le raph du tronc c r bral (vigilance), ainsi que les noyaux d'Edinger-Westphal (myose pupillaire). Les r cepteurs du tronc c r bral, galement de type mu, sont impliqu s dans la modulation des r ponses respiratoires l'hypoxie et l'hypercarbie (suppression respiratoire). Les r cepteurs sont galement largement distribu s dans les composants neuronaux d'autres organes, en particulier le tractus gastro-intestinal, ce qui explique la constipation qui est un effet de l'administration de cette classe de m dicaments. Les effets cliniques des opio des sont consid r s de deux points de vue : l'intoxication aigu et la toxicomanie. En raison de l'usage courant, et p |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | articuli rement illicite, des opio des, les intoxications sont fr quentes. Cela se produit galement la suite d'une ingestion ou d'une injection accidentelle ou avec une intention suicidaire, d'erreurs dans le calcul de la dose, de l'utilisation d'un substitut ou d'un produit de rue contamin , ou d'une sensibilit inhabituelle. Les enfants pr sentent une sensibilit accrue aux opio des, de sorte que des doses relativement faibles peuvent s'av rer toxiques. Cela est galement vrai pour les adultes atteints de myx d me, de la maladie d'Addison, d'une maladie chronique du foie et d'une pneumonie. Une intoxication aigu peut galement survenir chez des personnes qui ne savent pas que la puissance des opio des disponibles partir de sources illicites varie consid rablement et que la tol rance aux opio des diminue rapidement apr s le retrait de la drogue ; Lors de la reprise de l'habitude, une dose autrefois bien tol r e peut tre mortelle. L'absence de r action, la respiration superficielle, le rythme respiratoire lent (p. ex., 2 8 par minute) ou la respiration p riodique, les pupilles pointues, la bradycardie et l'hypothermie sont les manifestations cliniques bien connues de l'intoxication aigu aux opio des. Au stade le plus avanc , les pupilles se dilatent, la peau et les muqueuses deviennent cyanos es et la circulation choue. Plus tard dans l' volution, un d me pulmonaire peut survenir ou une pneumonie par aspiration peut devenir vidente, comme le r sume l'examen de la surdose d'opio des par Boyer. La cause imm diate du d c s est g n ralement une d pression respiratoire suivie d'une asphyxie. Les patients qui souffrent d'un arr t cardiorespiratoire se retrouvent parfois avec tous les r sidus connus de l'enc phalopathie anoxique (voir Chap. 39). Des degr s l gers d'intoxication se traduisent par l'anorexie, les naus es, les vomissements, la constipation et la perte d'int r t sexuel. Les tests toxicologiques pour les opiac s peuvent tre utiles, mais des mesures doivent tre prises avant que les r sultats de ces tests ne soient termin s. Traitement du surdosage Il s'agit du soutien de la ventilation et de l'administration de naloxone (Narcan), ou de nalmefene action plus longue, deux antidotes sp cifiques aux opiac s et aux analg siques synth tiques. La dose de naloxone chez les adultes est habituellement de 0,4 0,5 mg et r p t e par paliers plus importants (la deuxi me dose est g n ralement de 2 mg) toutes les 2 minutes jusqu' une dose de 15 mg par voie intraveineuse, comme l'a soulign Boyer. Pour les enfants, une dose initiale plus lev e de 0,1 mg/kg est recommand e. Des pr parations intrananessales de 2 mg et 4 mg sont disponibles pour le traitement d'urgence, mais elles sont moins efficaces que la pr paration intraveineuse. Les am liorations de la circulation et de la respiration et l'inversion des myosis sont g n ralement spectaculaires. L'incapacit de la naloxone produire une telle r ponse devrait jeter un doute sur le diagnostic d'intoxication aux opio des. Une r ponse de sevrage narcotique peut tre observ e et peut tre spectaculaire et r sistante au traitement. Si une r ponse respiratoire et pupillaire ad quate la naloxone est obtenue, le patient doit n anmoins tre observ jusqu' 24 heures et des doses suppl mentaires de naloxone (50 % plus lev es que celles pr c demment jug es efficaces) peuvent tre administr es par voie intramusculaire aussi souvent que n cessaire. Cependant, la naloxone a moins d'effet direct sur la conscience, et le patient peut rester somnolent pendant de nombreuses heures. Ce n'est pas nocif condition que la respiration soit bien maintenue. Bien que le nalm f ne ait une demi-vie plasmatique de 11 h, contre 60 90 min pour la naloxone, il n'a pas d'avantage certain dans la pratique d'urgence. Le lavage gastrique est une mesure utile si le m dicament a t pris par voie orale. Cette proc dure peut tre efficace plusieurs heures apr s l'ingestion, car l'un des effets toxiques des opio des est l'il us, qui fait retenir une partie du m dicament dans l'estomac. Les craintes de pr cipiter le sevrage des opio des en administrant de la naloxone sont g n ralement non fond es. Une fois que le patient reprend conscience, des troubles tels que le prurit, les ternuements, les larmoiements, la pilo rection, les douleurs corporelles diffuses, les b illements et la diarrh e peuvent appara tre. Ce sont les sympt mes reconnaissables du syndrome d'abstinence ou de sevrage des opio des d crits plus loin. Par cons quent, un antidote doit tre utilis avec beaucoup de prudence chez une personne d pendante qui a pris une surdose d'opio des, car dans ce cas, il peut pr cipiter des ph nom nes de sevrage. Les naus es et les douleurs abdominales s v res, probablement dues la pancr atite (spasme du sphincter d'Oddi), sont d'autres sympt mes g nants de l'utilisation ou du sevrage des opiac s. Les convulsions sont rares. Il y a seulement 50 ans, on estimait 60 000 le nom |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | bre de personnes d pendantes aux stup fiants aux tats-Unis, sans compter celles qui recevaient des drogues en raison de maladies douloureuses incurables. Il s'agissait d'un probl me de sant publique relativement faible par rapport l'abus d'alcool et de barbituriques. De plus, la d pendance aux opio des n' tait d'une ampleur grave que dans quelques villes : New York, Chicago, Los Angeles, Washington DC et Detroit. Depuis la fin des ann es 1960, une augmentation remarquable de la d pendance aux opio des a eu lieu. Selon les statistiques des Centers for Disease Control and Prevention (CDC), en 2016, 66 % des plus de 63 000 d c s par surdose de drogue aux tats-Unis impliquaient un opio de (y compris les opio des prescrits et illicites) et en moyenne, 115 Am ricains meurent chaque jour d'une surdose d'opio des. Une augmentation en s rie des d c s li s aux opio des s'explique par trois tendances : l'augmentation de la prescription d'opio des (opio des naturels et semi-synth tiques et m thadone) dans les ann es 1990, l'augmentation des d c s par surdose d'h ro ne vers 2010 et l'augmentation des d c s par surdose d'opio des synth tiques vers 2013. Le nombre pr cis de toxicomanes aux opio des est inconnu, mais la Drug Enforcement Administration estime qu'il est bien sup rieur 500 000. Le probl me prend une importance norme si l'on tient compte du fait qu'un nombre important de toxicomanes sont s ropositifs pour le VIH et constituent donc une source de transmission entre eux, aux nouveau-n s et la population non toxicomane. Un certain nombre de facteurs socio- conomiques, psychologiques et pharmacologiques contribuent la gen se de la d pendance aux opio des. Les plus susceptibles de d velopper une d pendance aux opio des sont les jeunes hommes vivant dans des zones conomiquement d favoris es des grandes villes, mais un nombre important de toxicomanes se trouvent dans les banlieues et dans les petites villes, ainsi que parmi les populations ais es. La consommation d'opio des commence souvent l'adolescence ; Les deux tiers des toxicomanes commencent consommer des drogues avant l' ge de 21 ans. Beaucoup ont des troubles psychiatriques, les troubles des conduites et la sociopathie tant les plus Mais la vuln rabilit la toxicomanie ne se limite pas un seul type de personnalit . Monroe et ses coll gues, en utilisant l'inventaire de personnalit de Lexington, ont examin un groupe de 837 toxicomanes aux opio des et ont trouv des preuves de personnalit antisociale chez 42 %, de troubles motionnels chez 29 % et de troubles de la pens e chez 22 % ; Seulement 7 % taient exempts de tels troubles. L'association avec des toxicomanes est une explication suppl mentaire pour devenir d pendant. En ce sens, la d pendance aux opio des est contagieuse, et en partie cause de ce mod le, la d pendance aux opio des a atteint des proportions pid miques. La d pendance aux opio des se compose de trois phases reconnaissables : (1) l'intoxication, ou euphorie , (2) la d pendance pharmacog nique ou le comportement de recherche de drogues (d pendance), et (3) la propension rechuter apr s une p riode d'abstinence. Certains des sympt mes de l'intoxication aux opio des ont d j t pris en compte. Chez les patients souffrant de douleur intense ou d'anxi t anticip e de la douleur, l'administration d'opio des produit un sentiment de bien- tre inhabituel, un tat traditionnellement appel euphorie de la morphine. Il convient de souligner que seule une proportion n gligeable de ces personnes continuent de consommer habituellement des opio des apr s que leur douleur a disparu. La grande majorit des toxicomanes potentiels ne souffrent pas de maladies douloureuses au moment o ils commencent consommer des opio des, et le terme euphorie n'est probablement pas une description appropri e des effets initiaux. Ces personnes, apr s plusieurs r p titions, reconnaissent un euphorie , malgr la r currence ult rieure de sympt mes d sagr ables ou dysphoriques (naus es, vomissements et vanouissements mesure que l'effet de la drogue diminue). Les crit res pharmacologiques (par opposition aux crit res psychologiques) de la d pendance, comme indiqu pr c demment en ce qui concerne l'alcoolisme, sont la tol rance et la d pendance physique. Ce dernier fait r f rence aux sympt mes et aux signes qui se manifestent lorsque le m dicament est retir apr s une p riode d'utilisation continue. Ces sympt mes et signes constituent un tat clinique sp cifique, appel syndrome d'abstinence ou de sevrage (voir plus loin). Les m canismes qui sous-tendent le d veloppement de la tol rance et de la d pendance physique ne sont pas enti rement compris. Cependant, on sait que les opio des activent un syst me antinociceptif opio de (enk phalines, dynorphines, endorphines), qui sont des r cepteurs opio des et sont situ s de nombreux niveaux diff rents du syst me nerveux (ceux-ci ont t mentionn s plus haut et sont d crits au chapitre 7 ; voir aus |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | si la revue de Fields). La d sensibilisation des r cepteurs opio des, probablement principalement de type mu, explique la tol rance par un m canisme de d couplage du r cepteur du complexe G-prot ine. L'auto-administration r p t e du m dicament est le facteur le plus important dans la gen se de l'aspect d pendance de la d pendance. Quelle que soit la fa on dont on caract rise l' tat d'esprit produit par l'exposition pisodique la drogue, l'individu d couvre rapidement la n cessit d'augmenter la dose afin d'obtenir les effets originaux (tol rance). Bien que les effets initiaux ne soient pas encore compl tement retrouv s, l'augmentation progressive de la dose du m dicament soulage l'inconfort qui survient mesure que les effets de chaque injection s'estompent. De cette fa on, un nouveau besoin induit par la pharmacog nie se d veloppe, et l'utilisation des opio des s'auto-entretient. En m me temps, un degr marqu de tol rance est produit, de sorte que d' normes quantit s de m dicaments, par exemple 5 000 mg de morphine par jour, peuvent finalement tre administr es sans d velopper de sympt mes toxiques. Le syndrome d'abstinence aux opio des L'intensit du syndrome d'abstinence ou de sevrage d pend de la dose de la drogue et de la dur e de l'addiction. Cependant, l'apparition des sympt mes d'abstinence par rapport la derni re exposition au m dicament est li e la demi-vie pharmacologique de l'agent. Avec la morphine, la majorit des personnes recevant 240 mg par jour pendant 30 jours ou plus pr senteront des sympt mes d'abstinence mod r ment s v res apr s le sevrage. Des signes b nins d'abstinence aux opiac s peuvent tre pr cipit s par des antagonistes narcotiques chez les personnes qui ont pris aussi peu que 15 mg de morphine ou une dose quivalente de m thadone ou d'h ro ne pendant 3 jours. Le syndrome d'abstinence qui se produit chez le morphinomane peut tre pris comme le prototype. Les 8 16 premi res heures d'abstinence se passent g n ralement de mani re asymptomatique. la fin de cette p riode, le b illement, la rhinorrh e, la transpiration, la pilo rection et le larmoiement se manifestent. L gers au d but, ces sympt mes s'aggravent sur une p riode de quelques heures puis restent constants pendant plusieurs jours. Le patient peut tre capable de dormir pendant la p riode d'abstinence pr coce, mais il est agit , et par la suite, l'insomnie reste une caract ristique importante. Une dilatation des pupilles, des vagues r currentes de chair de poule et des contractions musculaires apparaissent. Le patient se plaint de douleurs au dos, l'abdomen et aux jambes et de bouff es de chaleur et de froid ; Il demande souvent des couvertures. Vers 36 h, l'agitation devient plus intense et des naus es, des vomissements et de la diarrh e se d veloppent habituellement. La temp rature, la fr quence respiratoire et la pression art rielle sont l g rement lev es. Tous ces sympt mes atteignent leur intensit maximale 48 72 h apr s le sevrage puis disparaissent progressivement. Le syndrome d'abstinence aux opio des est rarement mortel (il ne met la vie en danger que chez les nourrissons). Apr s 7 10 jours, les signes cliniques de l'abstinence ne sont plus vidents, bien que le patient puisse se plaindre d'insomnie, de nervosit , de faiblesse et de douleurs musculaires pendant plusieurs semaines suppl mentaires, et que de petites d viations d'un certain nombre de variables physiologiques puissent tre d tect es avec des techniques raffin es jusqu' 10 mois (abstinence prolong e). L'accoutumance, l' quivalent de la d pendance motionnelle ou psychologique, fait r f rence la substitution des activit s de recherche de drogues tous les autres buts et objectifs de la vie. C'est cette caract ristique qui favorise la rechute l'utilisation de la drogue longtemps apr s que les changements physiologiques ( non intentionnels ) de l'abstinence semblent avoir disparu. La cause de la rechute n'est pas enti rement comprise. Th oriquement, des fragments du syndrome d'abstinence peuvent rester en r ponse conditionn e, et ces signes d'abstinence peuvent tre voqu s par les stimuli environnementaux appropri s. Ainsi, lorsqu'un toxicomane gu ri retourne dans une situation o les stup fiants sont facilement disponibles ou dans un cadre qui tait associ l'usage initial de drogues, le comportement de recherche de drogue incompl tement teint peut se r affirmer. Les caract ristiques de l'addiction et de l'abstinence sont qualitativement similaires avec toutes les drogues du groupe des opiac s ainsi qu'avec les analg siques synth tiques apparent s. Les diff rences sont quantitatives et sont li es aux diff rences de dosage, de puissance et de dur e d'action. L'h ro ne est 2 3 fois plus puissante que la morphine, mais le syndrome de sevrage de l'h ro ne rencontr dans la pratique hospitali re est g n ralement b nin en raison du faible dosage de la drogue dans le produit de rue. Le Dilaudid (hydromorphone) e |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | st plus puissant que la morphine et a une dur e d'action plus courte ; Par cons quent, le toxicomane a besoin de plus de doses par jour, et le syndrome d'abstinence appara t et dispara t plus rapidement. Les sympt mes d'abstinence de la cod ine, bien que d finitifs, sont moins graves que ceux de la morphine. Les passifs de d pendance au propoxyph ne, un opio de faible, sont n gligeables. Les sympt mes d'abstinence de la m thadone sont moins intenses que ceux de la morphine et ne se manifestent que 3 ou 4 jours apr s le sevrage ; Pour ces raisons, la m thadone peut tre utilis e dans le traitement de la d pendance la morphine et l'h ro ne (voir plus loin). La d pendance la m p ridine est particuli rement importante en raison de son incidence lev e chez les m decins et les infirmi res. La tol rance aux effets toxiques de la drogue n'est pas compl te, de sorte que le toxicomane peut pr senter des tremblements, des contractions musculaires, de la confusion, des hallucinations et parfois des convulsions. Les signes d'abstinence apparaissent 3 4 heures apr s la derni re dose et atteignent leur intensit maximale en 8 12 heures, moment auquel ils peuvent tre pires que ceux de l'abstinence de morphine. En ce qui concerne les bases biologiques de l'addiction et de la d pendance physique, notre compr hension est encore tr s limit e. Des exp riences sur des animaux ont permis de mieux comprendre les neurotransmetteurs et les syst mes neuronaux impliqu s. la suite de la microdialyse des opiac s et de leurs antagonistes dans les structures c r brales centrales des animaux, il a t provisoirement conclu que les structures m solimbiques, en particulier le noyau accumbens, le tegmentum ventral du m senc phale et le locus ceruleus, sont activ es ou d prim es dans des conditions d'exposition r p t e aux opiac s. Ainsi, l'utilisation chronique d'opiac s augmente les niveaux de messagers intracellulaires (prot ines G), comme indiqu pr c demment, qui d terminent l'activit de l'AMPc dans le locus ceruleus et dans le noyau accumbens ; Le blocage de l'expression de ces prot ines augmente consid rablement l'auto-administration d'opiac s par les rats d pendants. Comme dans l'alcoolisme, certains sous-types des r cepteurs de la s rotonine et de la dopamine dans les structures limbiques ont t impliqu s dans les aspects psychiques de la d pendance et de l'accoutumance. Ces m mes structures sont con ues comme une voie commune pour l'impulsion vers les pulsions humaines telles que le sexe, la faim et l' panouissement psychique. Cam et Farr ont examin le m canisme neurochimique de la toxicomanie. Le diagnostic de d pendance est g n ralement pos lorsque le patient admet avoir consomm et avoir besoin de drogues. Si le patient dissimule ce fait, il s'appuie sur des preuves collat rales telles que des miosis, des marques d'aiguilles, de l' maciation, des cicatrices d'abc s ou des analyses chimiques. Les toxicomanes la m p ridine sont susceptibles d'avoir des pupilles dilat es et des contractions musculaires. La pr sence de morphine ou de d riv s opiac s (l'h ro ne est excr t e sous forme de morphine) dans l'urine est une preuve confirmative que le patient a pris ou a re u une dose de ces drogues dans les 24 heures suivant le test. Le diagnostic de d pendance aux opiac s est galement imm diatement apparent lorsque le traitement de l'intoxication aigu aux opiac s pr cipite un syndrome d'abstinence caract ristique. Traitement du syndrome d'abstinence aux opio des Les opinions sur la nature de la toxicomanie et les m thodes de traitement appropri es sont autant nationales et sociologiques que biologiques. Une approche qui a connu un certain succ s au cours des 40 derni res ann es a t la substitution de la m thadone l'opio de, dans un rapport de 1 mg de m thadone pour 3 mg de morphine, 1 mg d'h ro ne ou 20 mg de m p ridine. Parce que la m thadone a une action prolong e et qu'elle est efficace par voie orale, elle ne doit tre administr e que deux fois par jour par voie orale 10 20 mg par dose tant suffisants pour supprimer les sympt mes d'abstinence. Apr s une p riode de stabilisation de 3 5 jours, cette dose de m thadone est r duite et le m dicament est retir sur une p riode similaire. Une m thode alternative mais probablement moins efficace a t l'utilisation de la clonidine (0,2 0,6 mg deux fois par semaine), un m dicament qui contrecarre la plupart des sympt mes de sevrage noradr nergique ; cependant, l'hypotension induite par ce m dicament peut tre un probl me (Jasinski et al). En Europe, les toxicomanes qui n'ont pas pu tre d sintoxiqu s et maintenus l' cart de la drogue par d'autres moyens ont re u de la diac tylmorphine, l'ingr dient actif de l'h ro ne, avec un certain succ s par rapport la m thadone dans les essais cliniques (voir Oviedo-Joekes et al). Des param tres sp ciaux capables d'inverser m dicalement la surdose sont n cessaires, mais la notion de r duction globale des dommages |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | personnels et soci taux semble tre atteinte m me par cette mesure apparemment extr me. Un r gime de d sintoxication rapide men sous anesth sie g n rale tait populaire dans un certain nombre de centres comme moyen de traiter la d pendance aux opiac s a maintenant t largement abandonn pour des raisons de s curit , mais il pourrait tre ressuscit si d'autres approches plus conventionnelles continuent d' tre futiles. La technique consistait administrer des doses croissantes d'antagonistes des r cepteurs opio des (naloxone ou naltrexone) pendant plusieurs heures, tandis que les caract ristiques autonomes et autres du syndrome de sevrage taient supprim es par la perfusion de propofol ou d'un anesth sique similaire, compl t e par des liquides intraveineux. Des m dicaments tels que la clonidine et les s datifs ont galement t administr s dans la p riode post-anesth sique imm diate. Cette proc dure comporte des risques substantiels et plusieurs d c s sont survenus, raison pour laquelle elle a t pratiquement abandonn e. De plus, un certain nombre de patients continuent de manifester des signes de sevrage apr s l'intervention et n cessitent une hospitalisation prolong e. Traitement de l'accoutumance aux opiac s : certains gards, il est beaucoup plus exigeant que le traitement du sevrage des opio des et peut tre mieux accompli dans des tablissements et des programmes sp ciaux qui se consacrent enti rement au probl me. Ceux-ci sont disponibles dans la plupart des communaut s. Les plus efficaces ont t les cliniques ambulatoires d'entretien la m thadone, o plus de 100 000 anciens h ro nomanes participent des programmes de r habilitation approuv s par la FDA. La m thadone, une dose de 60 100 mg par jour (suffisante pour supprimer l'envie d'h ro ne), est administr e sous surveillance au jour le jour (moins souvent avec la m thadone action prolong e) pendant des mois ou des ann es. Diverses formes de psychoth rapie et de counseling en services sociaux, souvent administr es par d'anciens h ro nomanes, font partie int grante du programme. Les r sultats du traitement la m thadone sont difficiles valuer et varient consid rablement d'un programme l'autre. M me les programmes les plus r ussis souffrent d'un taux d'attrition d'environ 25 % lorsqu'ils sont valu s apr s plusieurs ann es. Parmi les patients qui restent, la majorit atteint un certain degr de r adaptation sociale, c'est- -dire qu'ils ont un emploi r mun r et n'ont plus de comportement criminel. La pratique habituelle des programmes de m thadone est de n'accepter que les toxicomanes de plus de 16 ans ayant des ant c dents de d pendance l'h ro ne depuis au moins 1 an. Cela laisse de nombreux adolescents toxicomanes sans traitement. Le nombre de toxicomanes qui peuvent se sevrer compl tement de la m thadone et maintenir une existence sans drogue est tr s faible. Cela signifie que la grande majorit des toxicomanes actuellement inscrits des programmes de m thadone sont engag s pour une p riode ind termin e de traitement d'entretien la m thadone et que les effets d'un tel r gime sont incertains. Une autre m thode de traitement ambulatoire des toxicomanes aux opiac s consiste utiliser des antagonistes narcotiques, dont la naloxone et la naltrexone sont les plus connues. Les effets physiques de l'abus de stup fiants sont ainsi partiellement bloqu s, et il peut y avoir un certain degr de conditionnement aversif si des sympt mes de sevrage sont produits. La naltrexone est privil gi e parce qu'elle a un effet plus long que la naloxone, qu'elle est presque exempte d'effets agonistes et qu'elle peut tre administr e par voie orale. Des r sultats similaires ont galement t obtenus avec la cyclazocine chez un petit nombre de patients tr s motiv s ; Ce m dicament est administr par voie orale en quantit s croissantes jusqu' ce qu'une dose de 2 mg/70 kg de poids corporel soit atteinte. Le m dicament est pris bid (pendant 2 6 semaines) puis est retir lentement. Plus r cemment, l'int r t s'est port sur l'utilisation de la bupr norphine sublinguale pour le traitement de l'abus d'h ro ne (et de coca ne) ; Ce m dicament a la fois des propri t s agonistes et antagonistes des opio des ; Il att nue l'effet du sevrage, sert galement d'agent aversif et son potentiel d'abus est relativement faible. Un essai randomis men par Fudala et ses coll gues a d montr la sup riorit sur la m thadone d'une combinaison de bupr norphine et de naloxone combin e de brefs conseils pour maintenir les toxicomanes aux opio des en traitement et l'abstinent des drogues consomm es. Cette approche est disponible en Europe depuis de nombreuses ann es et a t adopt e aux tats-Unis dans le cadre d'un programme supervis par le minist re de la Sant pour les cabinets de soins primaires. De plus, il existe des preuves, bas es sur des exp riences sur des animaux et l'exp rience avec un petit nombre de toxicomanes, qu'il peut tre utile pour le trait |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ement de la double d pendance la coca ne et aux opiac s (voir Mello et Mendelson), mais cela n'a pas t confirm dans d'autres essais cliniques. Complications m dicales et neurologiques de l'utilisation d'opio des En plus des effets toxiques de l'opio de lui-m me, le toxicomane peut souffrir de diverses complications neurologiques et infectieuses r sultant de l'injection d'adult rants contamin s (quinine, talc, lactose, lait en poudre et sucres de fruits) et de divers agents infectieux (injections administr es par des m thodes non st riles). Le plus important d'entre eux est l'infection par le VIH, mais la septic mie, l'endocardite et l'h patite virale peuvent galement survenir. Les particules inject es avec de l'h ro ne ou une vascularite induite par l'abus chronique d'h ro ne peuvent provoquer un accident vasculaire c r bral par une occlusion incompl tement comprise des art res c r brales, avec une h mipl gie ou d'autres signes c r braux focaux. Des cas d'amblyopie, probablement cause des effets toxiques de la quinine dans les m langes d'h ro ne, ont t signal s, ainsi que de my lopathie transverse et de plusieurs types de neuropathie p riph rique. L'affection de la moelle pini re se manifeste cliniquement par l'apparition brutale d'une parapl gie un niveau sur le tronc au-dessous duquel la fonction motrice et la sensation sont perdues ou alt r es et par la r tention urinaire. Sur le plan pathologique, il existe une l sion n crosante aigu impliquant la fois la substance grise et la substance blanche sur une tendue verticale consid rable de la moelle thoracique et parfois de la moelle cervicale. Dans certains cas, une my lopathie a suivi la premi re injection intraveineuse d'h ro ne apr s une p riode prolong e d'abstinence. Nous avons galement vu deux cas de my lopathie cervicale due une stupeur induite par l'h ro ne et une p riode prolong e d'immobilit avec le cou hyper tendu sur le dossier d'une chaise ou d'un canap . De plus, nous et d'autres avons observ des cas de leucoenc phalopathie c r brale progressive subaigu apr s la consommation d'h ro ne, semblables ceux qui se sont produits Amsterdam dans les ann es 1980, la suite de l'inhalation d'h ro ne ou d'un adult rant (Wolters et al ; Tan et al). La plupart des cas de cette leucoenc phalopathie sont le r sultat de l'inhalation de vapeur d'h ro ne chauff e dans une pratique connue sous le nom de chasse au dragon . La pr sentation clinique a vari mais comprend g n ralement la stupeur, le coma et la mort, apr s une p riode de latence de quelques heures ou jours. Chez l'un de nos patients, les modifications de la substance blanche taient concentr es dans les r gions post rieures des h misph res et dans les capsules internes et, dans un cas frappant, dans la substance blanche c r belleuse. L'IRM est assez caract ristique : une hyperintensit g n ralis e de la substance blanche impliquant des structures supratentorielles et infratentorielles, avec une pr dilection pour les fibres corticospinales au-dessus et en dessous des capsules internes, et avec une pargne des fibres U sous-corticales et des structures de mati re grise. La substance blanche est vacuolis e, comme l'ont indiqu Ryan et ses coll gues, avec une apparence qui simule le changement spongiforme de la maladie prions. La physiopathologie est inconnue mais des l sions mitochondriales ont t sugg r es. Une leucoenc phalopathie similaire a galement t signal e chez des consommateurs de coca ne, bien qu'une enc phalopathie hypertensive ou une vasculopathie induite par l'adr nergique puisse avoir jou un r le dans ces cas. Les l sions des nerfs p riph riques uniques au site d'injection de l'h ro ne et de la compression sont relativement courantes. Cependant, une compression bilat rale des nerfs sciatiques, r sultat d'une position assise ou couch e prolong e dans un tat stuporeux ou en position du lotus, s'est produite chez plusieurs de nos patients. Dans la compression sciatique de ce type, la branche p roni re a t plus touch e que le tibial, provoquant un pied tombant avec moins de faiblesse de la flexion plantaire. Plus difficile comprendre chez les h ro nomanes est l'atteinte d'autres nerfs individuels, en particulier le nerf radial, et l'affection douloureuse du plexus brachial, apparemment sans rapport avec la compression et loign e des sites d'injection. Peut- tre que dans certains cas, il y avait une vascularite affectant les nerfs p riph riques. Une myon crose aigu g n ralis e avec myoglobinurie et insuffisance r nale a t attribu e l'injection intraveineuse d'h ro ne frelat e. L' d me de Brawny et la myopathie fibrosante (contracture de Volkmann) sont les s quelles de la thrombose veineuse r sultant de l'administration d'h ro ne et de ses adult rants par voie intramusculaire et sous-cutan e. l'occasion, il peut y avoir une enflure massive d'une extr mit dans laquelle l'h ro ne a t inject e par voie sous-cutan e ou intramusculaire ; L'inf |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ection et la thrombose veineuse semblent tre impliqu es dans sa causalit . Le diagnostic de toxicomanie soul ve toujours la possibilit d'un assortiment de complications infectieuses : sida, syphilis, abc s et cellulite aux sites d'injection, thrombophl bite septique, h patite et p riart rite des complexes immuns circulants. Le t tanos, l'endocardite (principalement caus e par le staphylocoque dor ), l'abc s pidural rachidien, la m ningite, l'abc s c r bral et la tuberculose sont apparus moins fr quemment. Cette classe de m dicaments se compose de deux groupes principaux. Le premier comprend les barbituriques, le m probamate et l'hydrate de chloral. Ces m dicaments sont maintenant peu utilis s, ayant t largement remplac s par un deuxi me groupe, les benzodiaz pines, dont les plus importants sont le chlordiaz poxide (Librium), le loraz pam (Ativan), l'alprazolam (Xanax), le clonaz pam (Klonopin) et le diaz pam (Valium). Les hypnotiques non benzodiaz pines, caract ris s par le zolpidem (Ambien), sont troitement apparent s. Les avantages des benzodiaz pines sont leur toxicit relativement faible et leur potentiel de d pendance et leurs interactions minimales avec d'autres m dicaments. Dans le pass , environ 50 barbituriques taient commercialis s des fins cliniques, mais aujourd'hui, seuls quelques-uns sont rencontr s : le pentobarbital (Nembutal), le s cobarbital (Seconal), l'amobarbital (Amytal), le thiopental (Pentothal) et le ph nobarbital. Les trois premiers sont ceux qui sont les plus souvent maltrait s. Les barbituriques sont galement un composant des pr parations combin es pour le traitement de la migraine (par exemple, le butalbital dans Fiorinal). M canisme d'action Tous les barbituriques courants sont d riv s de l'acide barbiturique ; Les diff rences entre eux d pendent des variations dans les cha nes lat rales de la mol cule m re. La puissance de chaque m dicament est fonction de la constante d'ionisation et de la solubilit des lipides. Plus sa solubilit lipidique est lev e, plus la puissance du m dicament sur le syst me nerveux central est grande et plus son action est rapide et br ve. L'abaissement du pH plasmatique augmente le taux d'entr e de la forme ionis e dans le cerveau. L'action des barbituriques est de supprimer la transmission neuronale, probablement en augmentant l'inhibition du GABA aux sites r cepteurs pr -synaptiques et postsynaptiques, et de r duire les potentiels postsynaptiques excitateurs. Les principaux points d'action dans le SNC sont similaires ceux de l'alcool et d'autres drogues produisant le coma ; L'alt ration de la conscience ou le coma est li l'inactivation des neurones dans la formation r ticulaire du tronc c r bral sup rieur. Le foie est le principal locus du m tabolisme des m dicaments et le rein est la m thode d' limination des m tabolites. Les probl mes cliniques pos s par les barbituriques sont diff rents selon que l'intoxication est aigu ou chronique. Les sympt mes et les signes varient selon le type et la quantit de m dicament ainsi qu'avec le temps qui s'est coul depuis qu'il a t ing r . Le pentobarbital et le s cobarbital produisent leurs effets rapidement et la r cup ration est relativement rapide. Le ph nobarbital induit le coma plus lentement et ses effets ont tendance tre prolong s. Dans le cas des barbituriques action prolong e, tels que le ph nobarbital, l'effet hypnotique-s datif dure 6 heures ou plus apr s une dose orale moyenne ; avec les m dicaments action interm diaire tels que l'amobarbital, 3 6 h ; et avec les m dicaments courte dur e d'action, le s cobarbital et le pentobarbital, moins de 3 h. La plupart des d c s suivent l'ingestion de s cobarbital, d'amobarbital ou de pentobarbital. L'ingestion par les adultes de plus de 3 g de ces m dicaments la fois s'av rera mortelle moins qu'un traitement intensif ne soit appliqu rapidement. La dose potentiellement mortelle de ph nobarbital est de 6 10 g. La concentration plasmatique la plus faible associ e un surdosage l tal de ph nobarbital ou de barbital a t d'environ 60 mg/mL et celle d'amobarbital et de pentobarbital, de 10 mg/mL. Une intoxication s v re se produit avec l'ingestion de 10 20 fois la dose hypnotique orale. Le patient ne peut tre r veill par aucun moyen, c'est- -dire qu'il est dans le coma. La respiration est lente et superficielle ou irr guli re, et un d me pulmonaire et une cyanose peuvent tre pr sents. Les r flexes tendineux sont g n ralement, mais pas toujours, absents. La plupart des patients ne montrent aucune r ponse la stimulation plantaire, mais chez ceux qui le font, les r ponses sont extensives. Avec un coma profond, les r flexes corn en et naus eux peuvent galement tre abolis. Habituellement, le r flexe pupillaire lumineux est conserv en cas d'intoxication s v re et n'est perdu que si le patient est asphyxi ; Mais dans les cas avanc s, les pupilles deviennent miotiques et peu r actives, simulant une intoxication au |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | x opiac s. ce stade, la respiration est tr s d prim e et les r ponses r flexes oculo-l piphaliques et oculovestibulaires sont g n ralement abolies. Dans les premi res heures du coma, il peut y avoir une phase de posture fl chisseuse ou extensrice ou de rigidit des membres, des r flexes hyperactifs, un clonus de la cheville et des signes plantaires extenseurs ; La persistance de ces signes indique que des l sions anoxiques ont t ajout es. La temp rature peut tre inf rieure la normale, le pouls est faible et rapide, et la pression art rielle est consid rablement r duite. L'incapacit de la respiration s'acc l rer lors d'une stimulation douloureuse est un signe inqui tant. Il y a peu de conditions autres que l'intoxication aux barbituriques qui provoquent un coma flasque avec de petites pupilles r actives, l'hypothermie et l'hypotension. Une h morragie pontique peut le faire, mais une transe hyst rique ou une stupeur catatonique ne pose pas de probl me dans le diagnostic diff rentiel. Les tudes toxicologiques s riques constituent un moyen fiable d'identifier le type et la quantit de barbiturique dans le sang. Un patient qui a galement ing r de l'alcool peut tre comateux avec des concentrations sanguines de barbituriques relativement faibles. l'inverse, l'accro aux barbituriques peut ne pr senter que de l gers signes d'intoxication avec des concentrations sanguines tr s lev es de barbituriques. En cas d'intoxication l g re ou mod r e, la r cup ration est la r gle et aucun traitement sp cial n'est n cessaire, sauf pour pr venir l'aspiration. Si le patient ne r agit pas, des mesures sp ciales doivent tre prises pour maintenir la respiration et pr venir l'infection. Une sonde endotrach ale doit tre ins r e, avec aspiration si n cessaire. Tout risque de d pression respiratoire ou de sous-ventilation n cessite l'utilisation d'un ventilateur m canique. L'h modialyse ou l'h mofiltration au charbon de bois peuvent tre utilis es chez les patients comateux qui ont ing r des barbituriques longue dur e d'action et ces traitements sont particuli rement recommand s en cas d'anurie ou d'ur mie. Parfois, dans le cas d'un toxicomane aux barbituriques qui a pris une surdose de la drogue, la gu rison du coma est suivie de l'apparition de sympt mes d'abstinence, comme d crit plus loin. Syndrome d'abstinence ou de sevrage des barbituriques Imm diatement apr s le sevrage, l' tat semble s'am liorer sur une p riode de 8 12 heures, mesure que les sympt mes de l'intoxication diminuent. Ensuite, un nouveau groupe de sympt mes se d veloppe, compos de nervosit , de tremblements, d'insomnie, d'hypotension posturale et de faiblesse. En cas d'intoxication chronique au ph nobarbital ou au barbital, les sympt mes de sevrage peuvent ne se manifester que 48 72 heures apr s la derni re dose ou ne pas se manifester du tout en raison de la lenteur du m tabolisme et de la longue demi-vie de ces m dicaments. Des crises g n ralis es avec perte de conscience peuvent survenir, g n ralement entre le deuxi me et le quatri me jour d'abstinence, mais parfois jusqu' 6 ou 7 jours apr s le sevrage. Il peut y avoir une seule crise, plusieurs crises ou, rarement, un tat de mal pileptique. De mani re caract ristique, pendant la p riode de sevrage, il y a une sensibilit consid rablement accrue la stimulation photique, laquelle le patient r pond par une myoclonie ou une crise accompagn e de modifications paroxystiques de l'EEG. La phase convulsive peut tre suivie directement d'un tat d lirant-hallucinatoire ou, comme cela s'est produit dans l'un de nos cas (Romero et al), d'un d lire complet indiscernable du delirium tremens. La mort a t signal e dans ces circonstances. Le syndrome d'abstinence peut survenir des degr s divers de compl tude ; Certains patients ont des convulsions et se r tablissent sans d velopper de d lire, et d'autres ont un d lire sans convulsions pr alables. C'est le plus ancien et l'un des plus s rs, des plus efficaces et des moins co teux des s datifs-hypnotiques. Apr s administration orale, l'hydrate de chloral est rapidement r duit en trichlor thanol, qui est responsable des effets d presseurs sur le SNC. Une partie importante du trichlor thanol est excr t e dans l'urine sous forme de glucuronide, ce qui peut donner un test faussement positif pour le glucose. La tol rance et l'addiction l'hydrate de chloral ne se d veloppent que rarement ; Pour cette raison, il tait dans le pass couramment utilis pour l'insomnie. L'intoxication l'hydrate de chloral est un ph nom ne rare et ressemble une intoxication aigu aux barbituriques, l'exception de la d couverte d'un miosis, qui caract riserait la premi re. Le traitement suit les m mes principes que pour l'empoisonnement aux barbituriques. La mort par empoisonnement est due la d pression respiratoire et l'hypotension ; Les patients qui survivent peuvent pr senter des signes de maladie du foie et des reins. Combinant de l'alcool et de l' |
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