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Principes de neurologie d'Adams et Victor | re ou nerveuse proximale particuli rement intense, le corps de la cellule nerveuse peut mourir et subir une dissolution. Dans cette situation, il n'y a pas de r g n ration, seulement la possibilit d'une r innervation collat rale du muscle partir des fibres motrices survivantes. (D'apr s Asbury et al. [1969], avec permission.) Figure 43-4 Mod les de perte sensorielle dans la l pre. La localisation de ces zones dans des parties plus froides du corps est unique ce trouble. Il existe une analg sie presque universelle, mais en pargnant les r gions plus chaudes telles que la ligne m diane du dos, les espaces poplit s et ant cubitaux, le bas-ventre et l'aine, la t te et le cou. (De Sabin TD : Pr servation de la sensation dans une malformation vasculaire cutan e dans la l pre l promateuse. N Engl J Med 282:1084, 1970, avec permission.) Graphique 43-5. Sch ma du plexus brachial : les composants du plexus ont t s par s et dessin s hors chelle. Notez que les nerfs p riph riques proviennent de divers composants du plexus : racines (indiqu es par les racines cervicales 5, 6, 7, 8 et la racine thoracique 1) ; troncs (sup rieur, moyen, inf rieur) ; divisions (ant rieure et post rieure) ; et cordons (lat raux, post rieurs et m diaux). Le nerf m dian na t des t tes des cordons lat raux et m diaux. (D'apr s Haymaker et Woodhall, Peripheral Nerve Injury, 2e d. Philadelphie, Saunders, 1953, avec permission.) L12345Tronc lombo-sacr Pudendal n.P rin ale n.Dorsale n. du p nisFessier sup rieur n.Tronc lombo-sacr Fessier inf rieur n.Cutan post rieur n.de la cuisseSciatique n.H morro daire inf rieur n.34Obturateur n.Femoral n.G nito-f moral n.Ilio-inguinal n.Ilio-hypogastrique n.Cutan lat ral n.de la cuisseL1234 Figure 43-6. Sch ma du plexus lombaire ( gauche) et du plexus sacr ( droite). Le tronc lombo-sacr est la liaison entre les plexus lombaires et sacr s. (D'apr s Haymaker et Woodhall, Peripheral Nerve Injury, 2e d. Philadelphie, Saunders, 1953, avec permission.) Chapitre 43 Maladies des nerfs p riph riques Scapulaire dorsal n.Sous-clavi re n.RacinesTroncsCordonsSub-div.56712Suprascapulaire n.Sous-scapulaire n's. Axillaire n.Radial n.M dian n.Med. coupe. n. de l'avant-brasMed. couper. n. du brasThoraco-dorsal n.(n. latissimus dorsi)N ant riorthorace lat. & med., ant riorthorace. Thoracique long n. (n. serratus ant.)Ulnaire n.Musculo-cutan e n.UPPERLOWER18765APAPMIDDLEPOST. LAT. MED. APUPPERLOWERAPMIDDLEPOSTLATMEDAPP Maladies des nerfs cr niens Les nerfs cr niens occupent une place particuli re en neurologie, car l'examen de leur fonction et de leur dysfonctionnement peut fournir des informations essentielles pour localiser les l sions du tronc c r bral ou de la base du cr ne. Certains des nerfs cr niens et leurs troubles ont d j t discut s : savoir, les troubles de l'olfaction au chapitre 11 ; de la vision et des muscles extraoculaires chez les Chaps. 12 et 13 ; de la fonction cochl aire et vestibulaire au Chap. 14 ; et douleurs craniofaciales au chapitre 9. Il reste d crire les troubles du nerf facial (VII) et des nerfs cr niens inf rieurs (IX XII), ainsi que certaines maladies qui affectent le nerf trijumeau (V). Ceux-ci sont examin s ici. Le cinqui me nerf, ou trijumeau, Le cinqui me nerf (Fig. 44-1) est un nerf mixte sensitif et moteur. Il conduit des impulsions sensorielles partir de la plus grande partie du visage et de la t te ; des muqueuses du nez, de la bouche et des sinus paranasaux ; et de la corn e et de la conjonctive. Il assure galement l'innervation sensorielle de la dure-m re dans les fosses cr niennes ant rieures et moyennes. Les corps cellulaires de la partie sensorielle du nerf se trouvent dans le ganglion gass rien, ou semi-lunaire. Ce ganglion sensoriel se trouve dans la partie inf rom diale de la fosse cr nienne moyenne dans un renfoncement appel grotte de Meckel. Les axones centraux des cellules ganglionnaires forment la racine sensorielle du nerf. Ces fibres, en entrant dans le pont m dian lat ral, se divisent en courtes branches ascendantes et longues branches descendantes. Les premiers s'int ressent principalement la sensation de pression tactile et lumineuse et la synapse avec les neurones de second ordre dans le noyau sensoriel principal. Les aff rences proprioceptives des muscles faciaux et du mass ter montent galement pour se terminer dans le noyau m senc phalique. Les fibres qui m dient la douleur et la sensation de temp rature ne se terminent pas dans ces noyaux mais forment de longues branches descendantes du tractus trijumeau spinal. Cette voie, qui contient la fois des fibres facilitatrices et inhibitrices, ainsi que son noyau adjacent, s' tend de la jonction du pont et de la moelle pini re aux segments sup rieurs (C2 ou C3) de la moelle pini re (comme en t moigne le soulagement de la douleur faciale apr s une tractotomie trijumeau m dullaire). Le noyau du trijumeau spinal dans la partie sup rieure de la moelle cervicale est une continuat |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ion de la voie vert brale de Lissauer et de la substance g latine, tandis que le noyau sensoriel principal du trijumeau dans le pont et la moelle est une continuation du noyau du lemnisque m dial. partir des noyaux principaux du trijumeau sensoriel et du noyau trijumeau spinal, les fibres de second ordre se croisent du c t oppos et montent vers le thalamus dans un syst me de fibres appel tractus trijuminothalamique. Ces fibres se trouvent dans la partie la plus m diale du tractus spinothalamique et la partie lat rale du lemnisque m dial. De plus, les neurones trijumeaux secondaires se projettent bilat ralement vers les noyaux faciaux et hypoglosses, les noyaux salivatoires, les noyaux cun iformes des segments cervicaux sup rieurs, et d'autres noyaux de nerfs cr niens. Les principaux noyaux sensoriels et spinaux du trijumeau re oivent des fibres de la formation r ticulaire, du thalamus, du noyau tractus solitarius et du cortex somatosensoriel. Les branches p riph riques du ganglion de Gasserian forment les trois divisions sensorielles du nerf. La premi re division (ophtalmique) passe par le sinus caverneux et la fissure orbitaire sup rieure ; la deuxi me division (maxillaire) passe galement par le sinus caverneux et quitte la fosse m diane par le foramen rotundum ; et le troisi me (mandibulaire), ne traverse pas le sinus caverneux et sort plut t de la grotte de Meckel par le foramen ovale. La partie motrice du cinqui me nerf, qui alimente les muscles mass ter et pt rygo dien, a son origine dans le noyau moteur trijumeau au milieu du pont ; Les fibres sortantes passent sous (mais pas travers) le ganglion de Gasserian et s'incorporent dans le nerf mandibulaire. Les muscles mass ter et pt rygo dien sont utilis s dans la mastication et sont impliqu s dans un certain nombre de r flexes du tronc c r bral, dont le plus connu est la secousse de la m choire. Tapoter le menton avec les muscles de la m choire d tendus stimule les aff rences proprioceptives qui se terminent dans le noyau m senc phalique du m senc phale, qui envoie des collat raux au noyau moteur du cinqui me nerf et provoque la contraction des mass ters. Ce r flexe est renforc dans la paralysie bulbaire spastique (pseudobulbaire). Un autre r flexe pontique qui utilise les nerfs sensoriels aff rents du trijumeau est le r flexe de clignement des yeux. Le tapotement du front ou de l'ar te du nez provoque un clignement bilat ral par l'activation des muscles orbicularis oculi (eff rents du nerf facial). Toucher les paupi res et la corn e (r flexe corn en) fait de m me. En raison de leur large distribution anatomique, l'interruption compl te des fibres motrices et sensorielles du nerf trijumeau est rarement observ e. En revanche, un dysfonctionnement partiel du nerf trijumeau, en particulier de la partie sensorielle, est fr quent, les principaux sympt mes tant l'engourdissement et la douleur faciales. Les diff rents syndromes du nerf cr nien et du tronc c r bral dans lesquels le cinqui me nerf est impliqu sont num r s dans les tableaux 30-5, 33-5 et 44-1, le dernier en relation avec les syndromes d'AVC du tronc c r bral qui affectent le nerf dans son parcours fasciculaire ou dans son noyau. Maladies affectant le cinqui me nerf Diverses maladies peuvent affecter les branches p riph riques des nerfs trijumeau, le ganglion de Gasserian et les racines (sensorielles et motrices). Hughes les a r sum s et les principaux sont d crits ci-dessous. Le r le du nerf dans la migraine est discut au chapitre 9. N vralgie du trijumeau (Voir aussi N vralgie du trijumeau au Chap. 9) La maladie fr quente et importante du cinqui me nerf est la n vralgie du trijumeau (tic douloureux). Cette condition est connue depuis l'Antiquit , ayant t d crite par Arateus au premier si cle apr s J.-C., par John Locke en 1677, par Nicolaus Andre en 1756 et par John Fothergill en 1776 (selon Katusic et al). Le taux d'incidence global pour les deux sexes combin s est de 4,3 pour 100 000 personnes par an, mais il est plus lev chez les femmes que chez les hommes (dans un rapport de 3:2) et beaucoup plus lev chez les personnes g es. L' ge moyen d'apparition est de 52 58 ans pour la forme idiopathique et de 30 35 ans pour les formes symptomatiques, ces derni res tant caus es par des traumatismes ou des maladies vasculaires, n oplasiques et d my linatives. Au cours de la derni re d cennie, il est devenu vident, principalement gr ce aux travaux de Jannetta, qu'une proportion des cas r sulte de la compression et de la d my linisation secondaire des radicelles du nerf trijumeau par de petites branches de l'art re basilaire (voir Love et Coakham). Les traits caract ristiques de la n vralgie du trijumeau sont sa douleur faciale paroxystique, son unilat ralit , la tendance impliquer les deuxi me et troisi me divisions du nerf trijumeau, une intensit qui fait grimacer ou grimacer le patient (tic), la pr sence d'un point de d clenchement sur le visage, l'absence de d fi |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | cit sensoriel ou moteur d montrable et sa r ponse dans plus de la moiti des cas aux m dicaments anti pileptiques (MAE). Le diagnostic de la n vralgie du trijumeau et sa diff renciation par rapport aux autres formes de douleur faciale intermittente d crites ci-dessous, ainsi qu' la c phal e en grappe, la n vralgie dentaire, la douleur de l'articulation temporo-mandibulaire et la douleur faciale atypique, n'est g n ralement pas difficile, surtout s'il y a un point de d clenchement et aucun signe d montrable de d ficience sensorielle ou motrice. De plus, la forme compressive vasculaire est difficile diagnostiquer sans neuroimagerie haute r solution ou exposition l'op ration et la plupart de ces cas sont donc caract ris s comme idiopathiques jusqu' ce qu'ils se r v lent comme vasculaires. Dans de rares cas, la n vralgie du trijumeau est pr c d e ou accompagn e d'un spasme h mifacial, une combinaison que Cushing a appel e tic convulsif. Cette association peut tre le signe d'une tumeur (cholest atome), d'une dilatation an vrysmale de l'art re basilaire ou de l'une de ses branches, ou d'une malformation art rioveineuse qui comprime la fois les nerfs trijumeau et facial. La n vralgie du trijumeau et la n vralgie glossopharyng e (douleur dans la r gion amygdale) peuvent galement tre associ es dans ces conditions. Neuropathies et n vrites du trijumeau Parmi les affections qui endommagent les branches du nerf trijumeau, les blessures faciales et cr niennes et les fractures sont probablement les plus courantes, mais elles ne sont g n ralement pas port es l'attention des neurologues. Les branches les plus superficielles du nerf le supratrochl aire, le supraorbitaire et l'infraorbitaire sont celles qui sont g n ralement touch es par les traumatismes. La perte sensorielle est pr sente d s le moment de la blessure, et la r g n ration partielle peut tre accompagn e d'une douleur constante. Parmi les diverses maladies inflammatoires et infectieuses qui affectent les nerfs ou ganglions du trijumeau, l'herp s zoster se classe au premier rang. La douleur persistante apr s une infection herp tique du cinqui me nerf est un probl me grave, qui peut parfois tre difficile traiter efficacement. Ce sujet est abord au chapitre 9 avec d'autres formes de douleurs faciales. Les infections de l'oreille moyenne et l'ost omy lite de l'apex de l'os p treux peuvent se propager au ganglion et la racine, impliquant galement le sixi me nerf cr nien (syndrome de Gradenigo). L'infection par le VIH n'a pas t clairement impliqu e dans l'infection du cinqui me nerf (comme elle l'a fait dans le septi me nerf), mais la r activation de l'herp s zoster latent est observ e avec le sida. La racine du trijumeau peut tre comprim e ou envahie par des m ningiomes intracr niens, des schwannomes vestibulaires, des schwannomes trijumeaux, des cholest atomes et des chordomes et par des branches tortueuses de l'art re basilaire. Les tumeurs des sinus et les maladies m tastatiques peuvent galement s'infiltrer dans le nerf, provoquant des douleurs et une perte sensorielle progressivement progressive. La d my linisation au point d'entr e de la racine du trijumeau dans le pont est une autre cause bien caract ris e dans les cas de scl rose en plaques (Fig. 44-2). La division ophtalmique du cinqui me nerf peut tre impliqu e dans la paroi du sinus caverneux en combinaison avec les troisi me, quatri me et sixi me nerfs par une vari t de processus, y compris la thrombose du sinus caverneux. Les tumeurs de l'os sph no de (my lome, carcinome m tastatique, carcinome pidermo de et lympho pith liome du nasopharynx) peuvent impliquer des branches du nerf trijumeau au niveau de leurs foramens d'entr e ou de sortie. Une infiltration p rineurale inhabituelle des branches superficielles du nerf par les cancers pidermo des de la peau du visage est discut e plus loin dans la section Paralysie multiple des nerfs cr niens . La division mandibulaire du nerf peut tre comprim e par les racines d'une troisi me molaire incluse (sagesse). Les cliniciens connaissent bien qu'un signe d'engourdissement du menton et de la l vre inf rieure d l'infiltration du nerf mentonnier est la premi re indication d'un carcinome m tastatique du sein, de la prostate ou d'un my lome multiple. Massey et ses coll gues ont d crit les d tails de 19 cas de ce type de signe du menton engourdi . Les neurologues rencontrent galement des cas de neuropathie trijumeau unilat rale ou bilat rale volution lente dans laquelle la d ficience sensorielle est confin e au territoire du nerf trijumeau, parfois associ e des douleurs, des paresth sies ou des troubles du go t. Ce type de perte de sensation faciale peut galement survenir dans le cadre d'une neuropathie sensorielle g n ralis e ou d'une ganglionopathie qui se produit sous l'effet paran oplasique du cancer (voir Chap. 30) ou de la maladie de Sj gren. Une association entre la neuropathie isol e du trijumeau et |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | les maladies du tissu conjonctif m diation immunitaire est courante. Sur les 22 cas d crits par Lecky et ses coll gues, 9 pr sentaient une scl rodermie ou une maladie mixte du tissu conjonctif, et un nombre similaire pr sentait des auto-anticorps s riques sp cifiques un organe ou non un organe. Plusieurs tests d'anticorps sp cifiques sont utilis s pour tablir le diagnostic de scl rodermie. Les sympt mes peuvent impliquer l'autre c t du visage des ann es plus tard. Hughes a galement d crit des cas de neuropathie du trijumeau avec scl rodermie, lupus ryth mateux et maladie de Sj gren. Nous avons vu plusieurs patients atteints de la maladie de Sj gren chez qui la neuropathie trijumeau et les anticorps associ s ou l'inflammation des glandes salivaires mineures taient videntes bien avant le syndrome de sicca caract ristique ou d'autres manifestations syst miques de la maladie. La condition peut rester g nante pendant des ann es. Les donn es pathologiques sont limit es mais pointent vers une l sion inflammatoire du ganglion trijumeau ou racine sensorielle. Spillane et Wells, il y a plusieurs d cennies, ont discut d'une neuropathie du trijumeau isol e (appel e n vrite du trijumeau de Spillane). Quatre de leurs 16 patients avaient une sinusite paranasale associ e, mais les rapports ult rieurs n'ont pas r ussi tayer une relation causale entre la sinusite et la n vrite cr nienne. On se demande combien de ces personnes souffraient d'une maladie du tissu conjonctif. Une forme moins courante de neuropathie sensorielle idiopathique du trijumeau avec laquelle nous avons une exp rience limit e a un d but aigu et une tendance se r soudre compl tement ou partiellement, de la m me mani re que la paralysie de Bell, laquelle elle est parfois associ e (Blau et al). Une vari t r currente de sympt mes aigus du trijumeau d'origine incertaine a t rapport e dans la litt rature dentaire. Bien que rare en raison de leur utilisation limit e, la toxicit de la stilbamidine et du trichlor thyl ne est connue pour provoquer une perte sensorielle, des picotements, des br lures et des d mangeaisons exclusivement dans le territoire sensoriel du trijumeau. Nous avons eu de l'exp rience avec 2 patients dont l'engourdissement facial tait une composante d'un syndrome du disque cervical sup rieur qui comprenait un engourdissement du m me c t du corps ; On peut supposer que le noyau ou le tractus trijumeau de la colonne cervicale a t comprim . L'engourdissement du visage, bien s r, se produit galement avec diverses affections telles que la syringomy lie qui affectent le noyau rachidien du nerf trijumeau, mais il existe des signes suppl mentaires de maladie du tronc c r bral ou de la moelle cervicale sup rieure. Une neuropathie motrice trijumeau unilat rale pure idiopathique est connue, mais il s'agit d'une raret clinique. a d crit 5 patients chez qui une douleur douloureuse la joue et une faiblesse unilat rale de la mastication taient les principales caract ristiques. L' lectromyographie (EMG) a montr des changements de d nervation dans les muscles mass ter ipsilat ral et temporal. L'issue a t favorable. L'IRM post-contraste avec des tranches minces peut r v ler une am lioration de la zone d'entr e de la racine du trijumeau dans une vari t de troubles inflammatoires, d my linisants et n oplasiques. La fonction du nerf peut tre tudi e par l'enregistrement des r flexes de clignement. Quelques laboratoires ont mis au point un test de potentiel voqu sp cifiquement du nerf trijumeau. Le septi me nerf, ou nerf facial Le septi me nerf est principalement un nerf moteur, alimentant tous les muscles concern s par l'expression faciale d'un c t . La composante sensorielle est petite (le nerf interm diaire de Wrisberg) ; Il transmet la sensation gustative des deux tiers ant rieurs de la langue et, de mani re variable, la sensation cutan e de la paroi ant rieure du conduit auditif externe. Les fibres gustatives traversent d'abord le nerf lingual (une branche du trijumeau mandibulaire), puis rejoignent la corde tympanique, qui transmet la sensation gustative via le nerf facial au noyau du tractus solitarius. Les fibres s cr tomotrices prennent naissance dans le noyau salivatoire sup rieur et innervent la glande lacrymale par le grand nerf p treux superficiel et les glandes sublinguale et sous-maxillaire en traversant la corde tympanique, puis en formant le nerf lingual (Fig. 44-3). Plusieurs autres faits anatomiques m ritent d' tre not s. Le noyau moteur du septi me nerf se trouve ventral et lat ral au noyau abducens, et les fibres intrapontiques du nerf facial encerclent partiellement et passent dorsolat ralement vers le noyau abducens avant d' merger du pont inf rieur, juste lat ralement au tractus corticospinal. L'empreinte laiss e par ces fibres en boucle du septi me nerf est visible dans le plancher du quatri me ventricule sup rieur sous la forme d'une protub rance, le colliculus facial. Dans cette r gion du pont, |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | les l sions infiltrantes affectent simultan ment les sixi me et septi me nerfs. Le nerf facial p n tre dans le m at auditif interne avec le faisceau du nerf vestibulocochl aire, puis se plie brusquement vers l'avant et vers le bas autour de la limite ant rieure du vestibule de l'oreille interne. cet angle (genu) se trouve le ganglion sensoriel (appel g nicul en raison de sa proximit avec le genu). Le nerf se poursuit dans son propre canal osseux, le canal facial, l'int rieur duquel, juste distal du ganglion g nicul , il fournit une branche au ganglion pt rygo-palatin, c'est- -dire le grand nerf p treux superficiel, qui sort du cr ne par le canal vidian et innerve les glandes lacrymales, nasales et palatines. Un peu plus distalement, il d gage une petite branche motrice au muscle stap dien et est ensuite rejoint par la corde tympanique, qui porte des fibres parasympathiques qui deviennent le nerf lingual, se projettent vers le ganglion sous-mandibulaire et innervent les glandes sous-mandibulaires et sublinguales. La racine motrice du nerf facial sort du cr ne au niveau du foramen stylomasto dien, puis passe par la glande parotide et se subdivise en 5 branches qui alimentent les muscles faciaux, le muscle stylomasto dien, le platysma et le ventre post rieur du muscle digastrique. Une interruption compl te du nerf facial au niveau du foramen stylomasto dien paralyse tous les muscles de l'expression faciale du m me c t . Le coin de la bouche s'affaisse, les plis et les plis cutan s sont effac s, le front n'est pas sillonn , la fissure palp brale est largie et les paupi res ne se ferment pas compl tement. Lors de la tentative de fermeture des paupi res, les deux yeux roulent vers le haut (ph nom ne de Bell), mais celui du c t paralys reste visible en raison de l'absence de fermeture de la paupi re. La paupi re inf rieure s'affaisse galement, et le punctum se d tache de la conjonctive, permettant aux larmes de couler sur la joue. (En revanche, le muscle frontal paralys chez les patients d'origine asiatique abaisse parfois la paupi re et fait para tre la fissure palp brale r tr cie.) La nourriture et les s cr tions s'accumulent entre les dents et la joue, et la salive peut couler du coin de la bouche. Le patient se plaint de lourdeur ou d'engourdissement et parfois d'une douleur douloureuse au visage, mais la perte sensorielle ne peut g n ralement pas tre d montr e. Le go t, cependant, est intact car la corde tympanique s'est s par e du tronc principal du nerf facial proximal au foramen stylomasto dien. Si la l sion se trouve dans le canal facial au-dessus de la jonction avec la corde tympanique mais en dessous du ganglion g nicul , tous les sympt mes pr c dents sont pr sents, mais en plus, le go t est perdu sur les deux tiers ant rieurs de la langue du m me c t . Le nerf du muscle stap dien est galement g n ralement impliqu dans une l sion cet endroit et il y a une hyperacousie (sensibilit aux sons forts et soudains). Si le ganglion g nicul ou la racine motrice proximale de celui-ci est endommag , le larmoiement et la salivation peuvent tre r duits. Les l sions ce stade peuvent galement affecter le huiti me nerf adjacent, provoquant une surdit , des acouph nes ou des tourdissements. La maladie la plus courante du nerf facial est la paralysie de Bell (taux d'incidence de 23 pour 100 000 personnes par an selon Hauser et al). La maladie touche plus ou moins galement les hommes et les femmes et survient tous les ges et toutes les p riodes de l'ann e. Il existe une controverse concernant une incidence accrue chez les femmes au cours du troisi me trimestre de la grossesse, en particulier dans les 2 semaines pr c dant l'accouchement et dans les 2 premi res semaines post-partum ; Jusqu' trois fois plus a t cit e par certains auteurs, mais d'autres n'ont pas r ussi trouver cette disproportion. La paralysie de Bell est probablement plus fr quente chez les patients diab tiques et peut- tre chez ceux souffrant d'hypertension que dans la population en bonne sant . En ce qui concerne la causalit de la paralysie de Bell, on soup onne depuis longtemps l'existence d'un agent viral, comme l'a expliqu Baringer, et un tel m canisme a t tabli avec une certitude raisonnable dans la majorit des cas. Burgess et ses coll gues ont identifi l'ADN du virus de l'herp s simplex (HSV) dans le ganglion g nicul d'un homme g d c d 6 semaines apr s le d but de la paralysie de Bell. Murakami et ses coll gues (1996), en utilisant la r action en cha ne par polym rase, ont trouv le HSV de type I dans le liquide endoneurial entourant le septi me nerf dans 11 des 14 cas de paralysie de Bell ; Le liquide a t obtenu lors de la d compression chirurgicale du nerf dans les cas graves. Les m mes chercheurs ont produit une paralysie faciale en inoculant le HSV dans les oreilles et la langue de souris ; Des antig nes viraux ont ensuite t trouv s dans le nerf facial et le ganglion g nicul . Le virus varice |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | lle-zona (VZV) n'a t d tect chez aucun de leurs patients, mais a t isol chez des patients atteints du syndrome de Ramsay Hunt, qui fait r f rence une paralysie faciale associ e la r activation du VZV provoquant une ruption v siculaire sur le pavillon de l'oreille, du palais et/ou de la langue (voir plus loin). Les patients souffrant d'une fracture ou d'autres infections de l'os temporal n'ont produit ni s quences du g ne HSV ni de la s quence VZV. Comme on pouvait s'y attendre, l'occasion d'examiner le nerf facial au cours de la paralysie de Bell se pr sente tr s rarement. Seule une poign e de cas de ce type sont enregistr s, tous montrant des degr s variables de d g n rescence des fibres nerveuses. On a dit qu'un cas pr sentait des changements inflammatoires, mais ceux-ci ont peut- tre t mal interpr t s (voir Karnes). Le d but de la paralysie de Bell est aigu ; Environ la moiti des cas atteignent la paralysie maximale en 48 heures et pratiquement tous en 3 ou 4 jours. La douleur derri re l'oreille peut pr c der la paralysie d'un jour ou deux et chez quelques patients, elle est intense et persistante. Bien qu'il soit courant que le patient signale une pl nitude ou un engourdissement du visage, chez un petit nombre, il existe une hypesth sie dans une ou plusieurs branches du nerf trijumeau. L'explication de cette constatation n'est pas claire. L'alt ration du go t est pr sente chez la plupart des patients, mais elle persiste rarement au-del de la deuxi me semaine de paralysie. Cela indique que la l sion s'est tendue proximale jusqu'au point o la moelle tympanique rejoint le nerf facial. Une hyperacousie ou une distorsion du son est alors ressentie dans l'oreille ipsilat rale et, comme mentionn , indique une paralysie du muscle stap dien. Le nerf facial dans la paralysie de Bell affiche souvent un signal anormal sur l'IRM am lior e au gadolinium, bien que cela puisse tre difficile appr cier dans les coupes axiales si le changement se situe dans la partie verticale du canal facial. Il y a une l g re augmentation des lymphocytes et des cellules mononucl es dans le LCR dans quelques cas. Les cas avec une augmentation plus prononc e du contraste du nerf facial ont apparemment un pronostic plus sombre (Kress). L'am lioration refl te probablement une inflammation et un gonflement le long du trajet du nerf facial. Au moins 70 % des patients se r tablissent compl tement en un mois ou deux et 85 % atteignent une fonction faciale presque normale, comme l'a examin Gilden. La r cup ration du go t pr c de la r cup ration de la fonction motrice ; Si le go t revient dans la premi re semaine, c'est un bon signe pronostique. Mais la r cup ration pr coce de certaines fonctions motrices dans les 5 7 premiers jours est le signe le plus favorable. L'EMG peut tre utile pour distinguer les d fauts de conduction temporaires d'une interruption pathologique des fibres nerveuses ; S'il y a des signes de d nervation apr s 10 jours, on peut s'attendre un long d lai dans le d but de la r cup ration, mesur en termes de mois. La r cup ration se fait ensuite par r g n ration axonale, un processus qui peut prendre 2 ans ou plus et qui est souvent incomplet. La paralysie de Bell r cidive dans environ 8 % des cas dans plusieurs s ries (van Amstel et Devriese ; Pitts et coll.), probablement la suite de la r activation du virus de l'herp s latent. La paralysie r appara t lors d'une infection ou d'une grossesse, ou sans raison apparente. L'intervalle entre les pisodes est impr visible mais est en moyenne d'environ 10 ans. Des formes r currentes de paralysie faciale se produisent galement avec la maladie de Lyme et la sarco dose, et dans une vari t familiale comme mentionn ci-dessous. Traitement La protection de l' il pendant le sommeil est g n ralement utilis e dans la prise en charge de la paralysie de Bell. Il n'y a aucune preuve que la d compression chirurgicale du nerf facial est efficace, et elle peut tre nocive. L'administration de prednisone (40 60 mg/j, ou un glucocortico de quivalent) au cours de la premi re semaine 10 jours apr s l'apparition de la maladie s'est av r e b n fique dans les essais randomis s contr l s par placebo men s par Sullivan et ses coll gues et par Engstrom et ses coll gues. On pense que les glucocortico des diminuent la possibilit de paralysie permanente due un gonflement du nerf dans le canal facial serr . La d couverte du g nome viral entourant le septi me nerf sugg re que des agents antiviraux pourraient tre utiles dans la prise en charge de la paralysie de Bell. Cependant, la plupart des preuves provenant d'essais randomis s de grande envergure, en particulier celui men par Sullivan et ses coll gues, ne soutiennent pas l'utilisation de ces m dicaments seuls ou en combinaison avec des st ro des. D'autre part, une tude men e par Hato et ses coll gues a sugg r un avantage additif du traitement par valacyclovir et prednisolone par rapport au traitement par predniso |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | lone seule, en particulier dans le groupe de patients pr sentant une paralysie faciale compl te. Un proc s ant rieur men par De Diego et ses coll gues n'a pas confirm cela. Dans les circonstances appropri es, des tests devraient tre entrepris pour des causes infectieuses qui n cessiteraient un traitement alternatif (p. ex., la maladie de Lyme, le VIH et peut- tre les mycoplasmes), mais ce n'est pas syst matiquement n cessaire. Le traitement de la paralysie faciale caus e par le VZV (syndrome de Ramsay Hunt) avec des m dicaments antiviraux est abord plus loin. Autres causes de paralysie faciale La maladie de Lyme implique g n ralement le nerf facial, comme indiqu au chapitre 31. Le m canisme est incertain, mais il n'y a, jusqu' pr sent, aucune preuve d'infection sspiroch tale directe du nerf. Le diagnostic est probable lorsqu'il y a eu une morsure de tique avec un ryth me migrant ou de l'arthrite bien document . Plusieurs de nos patients infect s par la maladie de Lyme ont pr sent presque simultan ment une paralysie faciale et une l g re polyneuropathie sensorielle distale. L'infection par le VIH est une autre cause infectieuse bien connue de paralysie faciale. La paralysie faciale des infections par la maladie de Lyme et par le VIH est associ e une pl ocytose dans le liquide c phalo-rachidien, raison pour laquelle un examen s rologique et un examen du LCR peuvent tre utiles en cas de suspicion de l'un ou l'autre de ces processus. Rarement, la varicelle chez les enfants peut tre suivie en 1 2 semaines par une paralysie faciale. L'infection tuberculeuse de la masto de et de l'oreille moyenne ou de l'os p treux est une cause de paralysie faciale dans les r gions du monde o cette infection est particuli rement fr quente. La paralysie faciale peut survenir pendant ou peu de temps apr s la mononucl ose infectieuse et a t observ e occasionnellement dans la poliomy lite. Le nerf facial est galement fr quemment impliqu dans la l pre. L'atteinte bilat rale du nerf facial est comment e ci-dessous. Le nerf est souvent impliqu dans la sarco dose, o la l sion se trouve probablement dans les m ninges, comme discut dans la section suivante. Le syndrome de Ramsay Hunt, caus par le zona du ganglion g nicul , consiste en une paralysie faciale associ e une ruption v siculaire dans le conduit auditif externe, d'autres parties du t gument cr nien et la muqueuse de l'oropharynx. Cette infection peut tre initialement impossible distinguer de la paralysie de Bell, car les v sicules peuvent ne pas devenir apparentes pendant des jours. Souvent, le huiti me nerf cr nien est galement touch , provoquant des naus es, des vertiges et une surdit . Murakami et ses coll gues (1998) ont montr que le virus peut tre d tect avant m me l' mergence des v sicules typiques en recueillant l'exsudat de la peau du pavillon sur une bande de Schirmer (autrement utilis e pour quantifier la d chirure) et en appliquant des techniques d'amplification en cha ne par polym rase (PCR). De cette fa on, en quelques heures, ils ont document l'infection par le VZV chez 71% des patients atteints du syndrome de Ramsay Hunt sans v sicules. l'heure actuelle, un traitement l'acyclovir, au valacyclovir ou au famciclovir est recommand . L'essai randomis de Whitley et al et l'examen de Sweeney et Gilden sont recommand s au lecteur int ress . Les tumeurs de la glande parotide ou celles qui envahissent l'os temporal (corps carotide, cholest atome et dermo de) ou la granulomatose, y compris la sarco dose mentionn e ci-dessus, ou la pachym ningite la base du cerveau peuvent produire une paralysie faciale ; Le d but est insidieux et le cours progressif. La fracture de l'os temporal (g n ralement avec des dommages l'oreille moyenne ou interne), l'otite moyenne et la chirurgie de l'oreille moyenne sont des causes rares. L'orientation de la fracture p treuse d termine le pronostic (voir discussion au chap. 34). Les neurinomes acoustiques, les neurofibromes, les tumeurs du glomus jugulare et les dilatations an vrismales de l'art re vert brale ou basilaire peuvent impliquer le nerf facial. Les l sions pontiaires, le plus souvent vasculaires ou n oplasiques, provoquent une paralysie faciale, g n ralement en conjonction avec d'autres signes neurologiques. La faiblesse d'une partie seulement de la musculature faciale, associ e un engourdissement dans la m me r gion, peut tre le r sultat d'une invasion tumorale p rineurale par des cancers pidermo des ou d'autres cancers de la peau (voir plus loin sous Paralysie des nerfs cr niens multiples ). Un syndrome autosomique dominant de paralysie faciale, de multiples taches tronculaires caf au lait et un l ger retard de d veloppement a t d crit par Johnson et ses coll gues. Wilson et Hoxie ont soulign la coexistence fr quente de l'asym trie faciale chez les adultes avec une paralysie oblique sup rieure cong nitale ou pr coce, et une inclinaison compensatoire de la t te ou un torticolis. |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | La paralysie de Bell peut tre bilat rale, mais ce n'est que rarement que l'implication des deux c t s est simultan e. L'apparition v ritablement contemporaine d'une paralysie faciale bilat rale (dipl gie faciale) est le plus souvent une manifestation du syndrome de Guillain-Barr (SGB) et peut galement survenir dans la maladie de Lyme et, rarement, en cas d'infection par le VIH. Il existe de nombreuses autres causes de paralysie faciale bilat rale, toutes peu fr quentes. Keane (1994) a r pertori la vari t idiopathique (maintenant probablement principalement virale), le SGB et l'infiltration m ning e par tumeur comme les causes les plus courantes, mais a galement trouv 2 cas de syphilis parmi 43 patients. Le syndrome bilat ral a t rapport chez environ 7 patients sur 1 000 atteints de sarco dose, bien que notre impression soit qu'il est plus fr quent. Lorsqu'elle est aigu et associ e un gonflement de la glande parotide d la sarco dose, elle a t appel e fi vre uv oparotide ou syndrome de Heerfordt. Dans les cas typiques de sarco dose, la paralysie de chaque c t a tendance tre s par e temporellement de plusieurs semaines ou plus. La mononucl ose peut affecter les deux c t s du visage presque simultan ment ; il s'agit probablement d'une forme de SGB. La paralysie bifaciale est galement une caract ristique du trouble du d veloppement, le syndrome de M bius (voir Chapitre 37). Moins fr quent est le trouble inflammatoire connu sous le nom de syndrome de Melkersson-Rosenthal, consistant en la triade de la paralysie faciale r currente, de l' d me facial (en particulier labial) et, moins constamment, de la plicature de la langue. Le syndrome commence dans l'enfance ou l'adolescence et peut tre familial. La biopsie de la l vre ou de la peau peut r v ler une inflammation granulomateuse. La cause n'est pas connue et, malgr la caract ristique cardinale de l' d me angioneurotique, les niveaux de compl ment sont normaux. Une s rie de cas biopsi s a t rapport e par Elias et ses coll gues. Les causes de la paralysie r currente de Bell sont r sum es par Pitts et ses coll gues. Le syndrome de Kennedy provoque une faiblesse bifaciale en plus de la paralysie bulbaire mesure que la maladie progresse ; Les fasciculations faciales pr c dentes sont caract ristiques. La dystrophie musculaire facio-scapulo-hum rale, comme son nom l'indique, int gre une faiblesse faciale mais ne serait pas confondue avec la paralysie de Bell (voir Chap. 45). Il en va de m me pour la forme rare d'amylose associ e des d p ts de r seau cristallin dans la corn e qui impliquent g n ralement les deux nerfs faciaux. Cette maladie obscure survient principalement chez les femmes et se caract rise par une disparition de graisse dans les tissus dermiques et sous-cutan s d'un ou des deux c t s du visage, donnant l'apparence d'une par sie faciale. Elle commence g n ralement l'adolescence ou au d but de l' ge adulte et progresse lentement. Dans sa forme avanc e, le c t affect du visage est d charn et la peau fine, rid e et plut t fonc e ; les cheveux peuvent devenir blancs et tomber, et les glandes s bac es deviennent atrophiques ; En r gle g n rale, les muscles et les os ne sont pas impliqu s. Il s'agit d'une forme de lipodystrophie, mais la localisation l'int rieur d'un myotome sugg re le fonctionnement d'un facteur neuronal (peut- tre un facteur de croissance) de nature inconnue. Une coloration panach e de l'iris et une paralysie oculosympathique cong nitale sont observ es dans certains cas. Rarement, certaines anomalies du syst me nerveux central se rapportant l'h misph re ipsilat ral (principalement des convulsions focales, migraine, n vralgie du trijumeau et dilatation ventriculaire) sont conjointes (Hosten). La signification de ces associations n'est pas claire. Le traitement immunosuppresseur peut stabiliser l' volution clinique. Effets aberrants de la r cup ration de la paralysie du nerf facial Si une paralysie faciale p riph rique existe depuis un certain temps et que le retour de la fonction motrice a commenc mais est incomplet, une contracture avec une activit myokymique diffuse peut appara tre. La fissure palp brale se r tr cit et le sillon nasog nien s'approfondit. Les spasmes des muscles faciaux peuvent se d velopper et persister ind finiment, tant initi s par tout mouvement facial. Avec le temps, le coin de la bouche et m me le bout du nez peuvent tre tir s vers le c t affect . Une r g n ration anormale ou aberrante des septi mes fibres nerveuses, la suite d'une paralysie de Bell ou d'une autre blessure, peut entra ner d'autres troubles curieux qui repr sentent des types limit s de synkineses. Si les fibres r g n ratrices initialement reli es l'orbicularis oculi deviennent connect es l'orbicularis oris, la fermeture des paupi res peut provoquer une r traction du coin de la bouche ; l'inverse, une r g n ration aberrante des fibres peut provoquer une fermeture syncin tique de la paupi re lors |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | de la contraction de l'orbiculaire orique. Si les fibres visc romotrices innervant l'origine les glandes salivaires viennent ensuite innerver la glande lacrymale, une d chirure anormale se produit chaque fois que le patient salive ; Ce ph nom ne est appel larmes de crocodile . Un m canisme similaire explique la transpiration gustative de la joue et de la l vre sup rieure la suite d'une l sion de l'innervation parasympathique de la parotide (syndrome de Frey). Une synkin sie cong nitale inhabituelle se produit parfois entre les fibres trijumeaux motrices et les branches du nerf facial, produisant un ph nom ne de clin d' il de la m choire ( galement appel signe de Wartenberg ou signe de Marcus-Gunn inverse), dans lequel les mouvements de la m choire, en particulier les mouvements lat raux (engageant le muscle pt rygo de), provoquent une fermeture involontaire de la paupi re ipsilat rale au mouvement. Le spasme h mifacial est un trouble de contractions cloniques irr guli res et indolores des muscles faciaux d'un c t . Cette affection se d veloppe g n ralement dans les cinqui me et sixi me d cennies, affecte plus les femmes que les hommes et s'av re souvent caus e par une l sion compressive du nerf facial, g n ralement par une branche tortueuse de l'art re basilaire qui se trouve sur la surface ventrale du pont et forme une boucle sous le septi me nerf proximal. Moins souvent, la cause de la compression est un an vrisme fusiforme de l'art re basilaire ou un schwannome ou un m ningiome vestibulaire. La scl rose en plaques est une cause rare. Le spasme commence g n ralement dans le muscle orbicularis oculi et, mesure que la condition s'aggrave, les contractions se produisent galement dans d'autres muscles de ce c t du visage, y compris le platysma. Les paroxysmes peuvent tre induits ou aggrav s par des mouvements volontaires et r flexes du visage. On pense que la physiopathologie du spasme est une d my linisation focale au site de compression de la racine nerveuse par le vaisseau. L'axone d my linis est pr sum activer les fibres nerveuses adjacentes par transmission phaptique (synapse artificielle de Granit et al). Une autre source possible de spasme est l'excitation ectopique spontan e survenant dans les fibres bless es. Traitement Le traitement m dical peut tre efficace chez certains patients atteints de spasmes h mifaciaux. Alexander et Moses ont not que la carbamaz pine des doses de 600 1 200 mg/j contr le le spasme chez les deux tiers des patients. Le baclof ne ou la gabapentine peuvent tre essay s si la carbamaz pine choue. Cependant, de nombreux patients ne peuvent pas tol rer ces m dicaments, n'ont que de br ves r missions ou ne r pondent pas. Les injections en s rie de toxine botulique inject e dans l'orbicularis oculi et d'autres muscles faciaux peuvent tre tr s efficaces pour r duire ou liminer les contractions involontaires, sans provoquer de faiblesse excessive et nous avons g n ralement eu recours ce traitement au d but de la maladie. Certains patients ont t inject s plusieurs reprises pendant plus de 5 ans sans effets ind sirables apparents. En l'absence de ces mesures conservatrices pour traiter la maladie, une intervention chirurgicale peut tre appropri e. Les travaux de Nielsen et Janetta d montrent que la d compression microchirurgicale de la racine avec l'interposition d'un gage entre le vaisseau et le nerf facial soulage le spasme facial chez la plupart des patients. Ces r sultats ont t corrobor s par Barker et ses associ s dans une s rie de 705 patients suivis postop ratoirement pendant une p riode moyenne de 8 ans ; 84 % ont obtenu un excellent r sultat. Un taux de b n fice encore plus lev a t obtenu dans une s rie prospective par Illingworth et ses coll gues (gu rison de 81 patients sur 83). La d compression chirurgicale implique l'exploration de la fosse post rieure et comporte certains risques. Les muscles faciaux peuvent tre affaiblis, parfois de fa on permanente. Une autre complication a t la surdit la suite d'une l sion du huiti me nerf adjacent. De plus, il existe un risque de r cidive des spasmes, g n ralement dans les 2 ans suivant l'op ration (Piatt et Wilkins). Une fermeture durale tanche est n cessaire pour viter les fuites de LCR de la fosse post rieure. Autres troubles du nerf facial La myokymie faciale est une activit ondulatoire fine de tous les muscles d'un c t du visage (discut e plus en d tail au chapitre 46). Elle se d veloppe le plus souvent au cours d'une scl rose en plaques ou d'un gliome du tronc c r bral, et peut tre observ e dans certains troubles de la jonction neuromusculaire (par exemple, la neuromyotonie). Il s'est galement produit apr s d'autres maladies du nerf facial, par exemple dans le SGB, auquel cas il est g n ralement bilat ral. Nous l'avons vu plus souvent au stade de la r cup ration qu'au d but de la phase du SGB. La nature fibrillaire des mouvements involontaires et leur arythmicit |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | tendent les distinguer des spasmes et contractures faciaux intermittents plus grossiers, des tics, de la dyskin sie tardive et des crises motrices focales. Le mod le EMG est celui d'une d charge asynchrone spontan e d'unit s motrices adjacentes, apparaissant seules ou en doublets ou triplets une vitesse variant de 30 70 cycles par seconde. On pense que la myokymie observ e dans les muscles faciaux r sulte d'une d my linisation de la partie intrapontique du nerf facial et ventuellement d'une d sinhibition supranucl aire du noyau facial, mais l'observation d'une myokymie faciale la suite de certains cas de SGB nous informe que le mouvement anormal peut avoir son origine dans une l sion en tout point du nerf. Une contraction clonique ou tonique d'un c t du visage peut tre la seule manifestation d'une crise corticale c r brale. Lorsque la focalisation de la crise implique une quantit tr s limit e de cortex moteur, des changements d montrables peuvent ne pas tre vidents sur l'EEG du cuir chevelu. Les crises motrices focales, ou pilepsie partielle, peuvent souvent tre difficiles teindre malgr plusieurs MAE, bien que la carbamaz pine puisse tre particuli rement utile. Un spasme r current involontaire des deux paupi res (bl pharospasme, comme discut dans les chapitres 4 et 13) peut survenir avec presque toutes les formes de dystonie, mais il est plus fr quent chez les personnes g es en tant que ph nom ne isol , et il peut y avoir des degr s variables de spasme des autres muscles faciaux. Bien que les relaxants et les tranquillisants soient de peu d'aide dans ce trouble, les injections de toxine botulique dans les muscles orbicularis oculi peuvent r duire le clignement excessif des yeux. Quelques-uns de nos patients ont t aid s (paradoxalement) par la l-dopa ; Le baclof ne, le clonaz pam et la t trab nazine doses croissantes peuvent galement tre utiles. Dans le pass , en l'absence de ces mesures, les muscles p riorbitaires taient d truits par des injections de doxorubicine ou une myectomie chirurgicale. Avec l'av nement du traitement botulique, il n'est plus n cessaire de recourir ces mesures extr mes et irr versibles. Dans certains cas, le bl pharospasme dispara t spontan ment. La myoclonie unilat rale rythmique, apparent e la myoclonie palatine (en fait un tremblement comme indiqu au chapitre 4), peut tre limit e aux muscles faciaux, linguaux ou laryng s. L'hypersensibilit du nerf facial se produit dans la t tanie hypocalc mique ; Le spasme des muscles faciaux est provoqu en tapotant devant l'oreille (signe de Chvostek), mais ce ph nom ne est galement observ chez de nombreux individus normaux. Le neuvi me nerf, ou glossopharyng Ce nerf na t de la surface lat rale de la moelle par une s rie de petites racines qui se trouvent juste rostrales celles du nerf vague. Les nerfs glossopharyng s, vagues et accessoires de la colonne vert brale quittent le cr ne ensemble travers le foramen jugulaire et sont ensuite distribu s en p riph rie. Le neuvi me nerf est principalement sensoriel, avec des corps cellulaires dans le ganglion inf rieur, ou p trosal, (dont les processus centraux se terminent dans le noyau solitarius) et le petit ganglion sup rieur (dont les fibres centrales p n trent dans le tractus trijumeau spinal et le noyau). l'int rieur du nerf se trouvent des fibres aff rentes provenant de baror cepteurs situ s dans la paroi du sinus carotidien et de chimior cepteurs situ s dans le corps carotidien. Les baror cepteurs sont impliqu s dans la r gulation de la pression art rielle, et les chimior cepteurs sont responsables des r ponses ventilatoires l'hypoxie. Les fibres eff rentes somatiques du neuvi me nerf sont d riv es du noyau ambigu, et les fibres eff rentes visc rales (s cr toires) du noyau salivatoire inf rieur. Ces fibres contribuent de mani re limit e l'innervation motrice de la musculature stri e du pharynx (principalement du stylopharyngie, qui l ve le pharynx), de la glande parotide et des glandes de la muqueuse pharyng e. Une discussion sur son r le dans l'ingestion se trouve au chapitre 25. Il est commun ment admis que le nerf glossopharyng m die les impulsions sensorielles des amygdales fauciales, de la paroi post rieure du pharynx et d'une partie du palais mou, ainsi que la sensation gustative du tiers post rieur de la langue. Cependant, une l sion isol e du neuvi me nerf cr nien est rare et les effets ne sont donc pas enti rement connus. Dans un cas personnellement observ d'interruption chirurgicale bilat rale des neuvi mes nerfs, v rifi l'autopsie, il n'y avait pas eu de perte de go t d montrable ou d'autre d ficience sensorielle ou motrice. Cela sugg re que le dixi me nerf peut tre responsable de ces fonctions, du moins chez certains individus. Le r le du neuvi me nerf dans le contr le r flexe de la pression art rielle et de la ventilation a t voqu pr c demment, mais les manifestations cliniques r f ren ables de l sions de ce nerf cr |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | nien sont peu fr quentes, sauf peut- tre pour la syncope, comme indiqu ci-dessous. On peut occasionnellement observer une paralysie glossopharyng e en conjonction avec une atteinte du nerf vague et du nerf accessoire en raison d'une tumeur dans la fosse post rieure ou d'un an vrisme ou d'une dissection intracr nienne de l'art re vert brale, ou d'une thrombose du sinus sigmo de ou de la veine jugulaire interne. Les nerfs peuvent tre comprim s lorsqu'ils traversent le foramen jugulaire. L'enrouement d une paralysie des cordes vocales, une certaine difficult avaler, une d viation du palais mou vers le c t sonore, une anesth sie de la paroi post rieure du pharynx et une faiblesse des trap zes sup rieurs et des muscles sterno-masto diens constituent le tableau clinique (voir tableau 44-1, syndrome du foramen jugulaire). En quittant le cr ne, les neuvi me, dixi me et onzi me nerfs se trouvent c t de l'art re carotide interne cervicale, o ils peuvent tre endommag s (probablement rendus isch miques) par une dissection de ce vaisseau. N vralgie glossopharyng e ( galement abord e au chapitre 9) Ce trouble, d crit pour la premi re fois par Weisenburg en 1910, ressemble la n vralgie du trijumeau bien des gards, sauf que la douleur lancinante unilat rale est localis e d'un c t de la racine de la langue et de la gorge. Elle est beaucoup moins fr quente que la n vralgie du trijumeau. Parfois, la douleur chevauche le territoire vagal sous l'angle de la m choire et le m at auditif externe. Il peut tre d clench par la toux, les ternuements, la d glutition et la pression sur le tragus de l'oreille. Le blocage temporaire de la douleur en anesth siant les amygdales et le pharynx post rieur avec un spray de lidoca ne 10 % est diagnostique. Dans de rares cas, le zona peut impliquer le nerf glossopharyng . L' vanouissement en tant que manifestation de la n vralgie vagoglossopharyng e est d crit au chapitre 9. Les m mes m dicaments anti pileptiques et autres qui sont utiles dans le traitement du tic douloureux peuvent tre utilis s pour traiter la n vralgie glossopharyng e, mais leur efficacit est difficile juger. En ce qui concerne la compression vasculaire du nerf comme cause de n vralgie glossopharyng e, Resnick et ses coll gues ont rapport les r sultats de la d compression microvasculaire du neuvi me nerf chez 40 patients ; Dans 32 d'entre eux, le soulagement des sympt mes a t complet et s'est maintenu pendant un suivi moyen de 4 ans ; 3 patients sont rest s avec une faiblesse permanente des structures ostensiblement innerv es par le neuvi me nerf. Un taux de r ussite tout aussi lev a t atteint par d'autres. Si la syncope est associ e la douleur, on peut s'attendre ce qu'elle cesse avec l'abolition des attaques de douleur. Une syncope peut galement survenir lorsque le neuvi me nerf est impliqu par des tumeurs de l'espace parapharyng ; La plupart d'entre eux sont des carcinomes pidermo des et les neuvi me et dixi me nerfs sont impliqu s. La section des radicelles du neuvi me nerf aurait r duit ou supprim les pisodes d' vanouissement dans ces cas. Le dixi me nerf, ou nerf vague Ce nerf a une distribution sensorielle et motrice tendue et d'importantes fonctions autonomes. Il a deux ganglions : la jugulaire, qui contient les corps cellulaires des nerfs sensoriels somatiques (innervant la peau dans la conque de l'oreille), et la nodose, qui contient les corps cellulaires des fibres aff rentes du pharynx, du larynx, de la trach e, de l' sophage et des visc res thoraciques et abdominaux. Les processus centraux de ces deux ganglions se terminent respectivement dans le noyau du tractus trijumeau spinal et du tractus solitarius. Les fibres motrices du vague sont d riv es de 2 noyaux de la moelle pini re : le noyau ambigu et le noyau moteur dorsal. Le premier fournit des fibres motrices somatiques aux muscles stri s du larynx, du pharynx et du palais ; Ce dernier fournit des fibres motrices visc rales au c ur et d'autres organes thoraciques et abdominaux. La distribution des fibres vagales est illustr e la figure 44-4, et leur participation l'ingestion est d crite au chapitre 25. L'interruption compl te de la partie intracr nienne d'un nerf vague entra ne un sch ma caract ristique de paralysie. Le palais mou s'affaisse du c t ipsilat ral et ne monte pas en phonation. La luette d vie souvent, mais pas toujours, du c t normal lors de la phonation. Il y a perte du r flexe naus eux du c t affect et du mouvement du rideau de la paroi lat rale du pharynx, par lequel les piliers fauciaux se d placent m dialement lorsque le palais se soul ve en disant ah . La voix est rauque, souvent nasale, et la corde vocale du c t affect reste immobile dans une position cadav rique , c'est- -dire mi-chemin entre l'abduction et l'adduction. Avec les l sions partielles, les mouvements d'abduction sont plus affect s que ceux d'adduction (loi de Semon). Il peut y avoir une perte de sensatio |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | n au niveau du m at auditif externe et l'arri re du pavillon. Habituellement, aucune modification de la fonction visc rale ne peut tre mise en vidence par une l sion unilat rale, sauf par des tests autonomes sp ciaux. Si les branches pharyngiennes des deux vagi sont touch es, comme dans la dipht rie, la voix a une qualit nasale et une r gurgitation de liquides par le nez se produit pendant l'acte d'avaler. Maladies affectant le vague On dit que la paralysie bilat rale compl te est incompatible avec la vie, et cela est probablement vrai si les noyaux sont enti rement d truits dans la moelle pini re par la poliomy lite ou une autre maladie. Cependant, dans la r gion cervicale, les deux vagi ont t bloqu s par de la proca ne dans le traitement de l'asthme r fractaire au cours des derniers jours sans incident. Il est int ressant de noter cet gard que Johnson et Stern ont rapport un cas de paralysie bilat rale des cordes vocales associ e une polyneuropathie hypertrophique familiale, et Plott rapporte que trois fr res sont atteints d'une paralysie cong nitale des abducteurs du larynx caus e par une dysg n sie bilat rale du noyau ambigu. Bannister et Oppenheimer ont attir l'attention sur les d fauts de phonation et de stridor laryng comme caract ristiques pr coces de l' chec autonome dans l'atrophie multisyst matis e (voir chap. 38). Nous avons vu plusieurs de ces patients chez qui le stridor tait une caract ristique importante de la maladie, persistant chez un patient pendant pr s d'un an avant que d'autres caract ristiques de la maladie d g n rative ne deviennent videntes. Le nerf vague peut tre impliqu dans les m ninges par des processus infectieux, n oplasiques et inflammatoires, dans la moelle pini re par des l sions vasculaires (par exemple, le syndrome m dullaire lat ral de Wallenberg, tel que d crit dans Chap. 33), et par une maladie du motoneurone. Le zona peut attaquer ce nerf, seul ou avec le neuvi me nerf dans le cadre d'un syndrome de foramen jugulaire. Le vague est souvent touch avec le nerf glossopharyng lors de la dissection spontan e de l'art re carotide la base du cr ne. Les nerfs peuvent tre endommag s au cours d'une chirurgie de la thyro de et peuvent tre impliqu s dans les cas de neuropathie alcoolique ou diab tique avanc e. Enfin, le vague peut tre comprim par des l sions du foramen jugulaire dans le cadre d'un syndrome des nerfs cr niens multiples tel que r sum dans Tableau 44-1 ; Les tumeurs m tastatiques telles que la prostate ou le sein et la thrombose de la veine jugulaire sont des causes typiques. Un fait d'une certaine importance est que le nerf laryng r current gauche, en raison de sa longue course sous l'arc aortique, peut tre endommag la suite de l sions dans le thorax. Il n'y a pas de dysphagie avec l sions cet endroit du nerf car les branches du pharynx (mais pas du larynx) ont d j t lib r es. Pour cette raison, un an vrisme de l'arc aortique, une hypertrophie de l'oreillette gauche, des ganglions lymphatiques m diastinaux dus un carcinome bronchique et une tumeur du poumon m diastinal ou sillon sup rieur sont des causes plus fr quentes de paralysie isol e des cordes vocales (gauche) que les maladies intracr niennes. On estime que dans un quart un tiers de tous les cas de paralysie du nerf laryng r current, aucune cause ne peut tre tablie, c'est- -dire qu'ils sont idiopathiques. L'incidence la plus lev e se situe dans la troisi me d cennie, et les hommes sont plus sensibles que les femmes. Sur les 21 cas signal s par Blau et Kapadia, 5 se sont compl tement r tablis et 5 partiellement en quelques mois ; Aucune autre maladie n'est apparue au cours de la p riode de 8 ans qui a suivi. Berry et Blair ont d crit des paralysies des nerfs laryng s sup rieurs et r currentes, survenant dans le cadre de neuropathies vagales isol es. Quelques-uns taient bilat raux et, encore une fois, la majorit des cas taient idiopathiques et avaient peu pr s le m me pronostic que les paralysies isol es du nerf laryng r current. La n vralgie laryng e est une entit rare dans laquelle des paroxysmes de douleur sont localis s sur la partie sup rieure du cartilage thyro dien ou de l'os hyo de d'un ou des deux c t s. La douleur peut tre provoqu e par la toux, le b illement, la parole ou les ternuements. Dans le cas rapport par Brownstone et ses coll gues, les sympt mes ont t soulag s par la carbamaz pine. Diagnostic neurologique de paralysie des cordes vocales Les indices de l'anamn se et de l'examen peuvent aider d terminer le site de la l sion produisant la paralysie des cordes vocales. S'il est intram dullaire, il y a g n ralement des signes c r belleux ipsilat raux, une perte de douleur et de sensation de temp rature sur le visage ipsilat ral et le bras et la jambe controlat raux, et un syndrome de Bernard-Horner ipsilat ral (voir tableau 33-3). Si la l sion est extram dullaire mais intracr nienne, les nerfs glossopharyng s et accessoires s |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | pinaux sont galement fr quemment touch s (syndrome du foramen jugulaire ; voir tableau 44-1). S'il est extracr nien dans l'espace condylien lat ral post rieur ou r troparotidien, il peut y avoir une combinaison de neuvi me, dixi me, onzi me et douzi me paralysies des nerfs cr niens et d'un syndrome de Horner. Les combinaisons de ces paralysies des nerfs cr niens inf rieurs, qui ont une vari t de d signations ponymes (voir tableau 44-1) sont caus es par diverses tumeurs, la fois primaires et m tastatiques, ou par des inflammations chroniques ou des granulomes impliquant des ganglions lymphatiques la base du cr ne. S'il n'y a pas de faiblesse palatine et pas de perte sensorielle pharyng e ou palatine, la l sion se trouve en dessous de l'origine des branches pharyng es, ce qui laisse le nerf vague haut dans la r gion cervicale. Le site habituel de la maladie est alors le m diastin. Le onzi me nerf, ou accessoire de la colonne vert brale Il s'agit d'un nerf purement moteur, d'origine spinale plut t que cr nienne. Ses fibres proviennent des cellules de la corne ant rieure des 4 ou 5 segments cervicaux sup rieurs et p n trent dans le cr ne par le foramen magnum. Intracr niennement, le nerf accessoire se d place sur une courte distance avec la partie du dixi me nerf qui est d riv e des cellules caudales du noyau ambigu ; Ensemble, les deux racines sont appel es nerf vagal-accessoire ou racine cr nienne du nerf accessoire. Les 2 racines ensemble quittent le cr ne par le foramen jugulaire. Les fibres vagues rejoignent ensuite le tronc principal du vague vague. Les fibres motrices d riv es des segments cervicaux sup rieurs de la moelle pini re forment une branche externe et innervent les muscles ipsilat raux, sternocl idomasto diens et trap zes. Seules les fibres motrices somatiques constituent le nerf accessoire au sens strict. Chez les patients atteints de torticolis, cependant, la division des racines motrices cervicales sup rieures ou du nerf accessoire de la colonne vert brale n'a souvent pas r ussi liminer compl tement la contraction du muscle sterno-cl ido-masto dien. Cela sugg re une innervation plus large du muscle, peut- tre par des fibres d'origine vagale apparente qui rejoignent le nerf accessoire pour le passage travers le foramen jugulaire. L'innervation supranucl aire des noyaux accessoires spinaux est apparemment principalement ipsilat rale comme en t moigne la rotation transversale de la t te lors d'une convulsion, r sultat de la contraction du muscle sternocl ido-masto dien ipsilat ral. On ne sait pas si cela est attribuable un tractus ipsilat ral direct, ou un double croisement des voies supranucl aires. Une l sion compl te du nerf accessoire entra ne une faiblesse du muscle sterno-cl ido-masto dien et de la partie sup rieure du trap ze (la partie inf rieure du trap ze est innerv e par les troisi me et quatri me racines cervicales travers le plexus cervical). La faiblesse du sterno-cl idomasto dien peut tre d montr e en demandant au patient de tourner de force la t te dans la direction oppos e contre la main de l'examinateur. Lorsqu'il est faible, peu de force sera g n r e et l'examinateur sentira que le sternocl idomasto dien ne se contracte pas fermement sous les doigts. Ce muscle peut tre test davantage en demandant au patient d'appuyer sa t te vers l'avant contre la r sistance ou de lever la t te de l'oreiller. La faiblesse du trap ze peut tre d montr e en demandant au patient de hausser les paules ; Le c t affect se r v lera plus faible et il y aura souvent une atrophie vidente de la partie sup rieure du trap ze. Avec les bras sur les c t s, l' paule du c t affect s'affaisse et l'omoplate est l g rement ail e ; Ce dernier d faut est accentu par le mouvement lat ral du bras (avec une faiblesse dentel e ant rieure, l'aile de l'omoplate est plus pro minente et se produit lors de l' l vation vers l'avant du bras). La maladie du motoneurone, la poliomy lite, la syringomy lie et les tumeurs de la moelle pini re peuvent impliquer les neurones du nerf accessoire de la colonne vert brale. Dans sa partie intracr nienne, le nerf est g n ralement affect avec les neuvi me et dixi me nerfs cr niens par l'herp s zoster ou par des l sions du foramen jugulaire (tumeurs glomaires, neurofibromes, carcinome m tastatique, thrombose de la veine jugulaire interne). Les tumeurs au niveau du foramen magnum peuvent galement endommager le nerf. Dans le triangle post rieur du cou, le onzi me nerf peut tre endommag lors d'op rations chirurgicales et par une compression externe ou une blessure. Les l sions compressives et invasives du nerf peuvent tre visualis es par TDM ou IRM de l'espace cervical post rieur. Une maladie b nigne du onzi me nerf, apparent e la paralysie de Bell, a t d crite par Spillane et par Eisen et Bertrand. Elle commence par une douleur dans le bas du cou lat ral qui dispara t en quelques jours et est suivie d'une faiblesse et d'une atrophie dans la |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | distribution du nerf. De plus, une forme r currente de neuropathie accessoire spontan e a t d crite (Chalk et Isaacs). On estime qu'environ un quart un tiers des l sions nerveuses du onzi me rang sont de ce type idiopathique ; La plupart des patients, mais pas tous, se r tablissent. La paralysie sternocl idomasto dienne et trap zo dale, qui survient avec une maladie primaire des muscles, par exemple la polymyosite et la dystrophie musculaire, peut tre difficile distinguer d'une l sion bilat rale des nerfs accessoires ou des noyaux moteurs (paralysie bulbaire progressive). Le douzi me nerf, ou nerf hypoglosse Il s'agit galement d'un nerf moteur pur, qui alimente la musculature somatique de la langue. Il se pr sente sous la forme d'une s rie de radicelles qui partent de la moelle ventrale entre la pyramide et le complexe olivaire inf rieur. Le nerf quitte le cr ne par le foramen hypoglosse et innerve le muscle g nioglosse, qui fait saillir la langue ; le styloglosse, qui r tracte et l ve sa racine ; et l'hypoglosse, qui fait que la surface sup rieure devient convexe. L'interruption compl te du nerf entra ne la paralysie d'un c t de la langue. La langue s'incurve l g rement vers le c t sain lorsqu'elle se trouve dans la bouche, mais lors de la protrusion, elle d vie vers le c t affect , en raison de la contraction non oppos e du muscle g nioglosse sain. En poussant contre la langue du patient dans la joue, on peut juger du degr de faiblesse. Les patients pr sentant des l sions du nerf hypoglosse auront des difficult s bouger la langue avec une facilit naturelle, ce qui entra nera des difficult s manipuler les aliments dans la bouche ainsi qu'une dysarthrie linguale. Au fil du temps, le c t d nerv devient rid et atrophi , et des fasciculations deviennent apparentes. Les l sions isol es des racines nerveuses hypoglosses sont rares. Parfois, une l sion intram dullaire, g n ralement un accident vasculaire c r bral, endommage les fibres mergentes du nerf hypoglosse, du tractus corticospinal et du lemnisque m dial (voir tableau 33-3). Il en r sulte une paralysie et une atrophie d'un c t de la langue, ainsi qu'une paralysie spastique et une perte de vibration et de sens de la position dans le bras et la jambe oppos s. La poliomy lite et la maladie du motoneurone peuvent d truire les noyaux hypoglosses. Ce dernier est la cause la plus fr quente d'une langue atrophie bilat rale et fasciculante. Les l sions des m ninges basales et des os occipitaux (invasion tumorale, platybasie, invagination des condyles occipitaux, maladie de Paget) peuvent impliquer le nerf dans son parcours extram dullaire, et il est parfois endommag lors d'op rations du cou dont l'endart riectomie carotidienne. Goodman et ses coll gues ont montr qu'un an vrisme diss quant de l'art re carotide avait comprim le nerf hypoglosse, ce qui a entra n une faiblesse et une atrophie de la langue. De rares cas d'art rite temporale et d'art rite de Takayasu affectant l'art re carotide et le douzi me nerf adjacent ont t d crits. Lance et Anthony ont d crit l'apparition simultan e de douleurs nuchales-occipitales et d'engourdissement ipsilat ral de la langue, provoqu es par la rotation soudaine et brusque de la t te et l'ont appel le syndrome cou-langue. Le ph nom ne a t attribu la compression dans l'espace atlanto-axial de la deuxi me racine cervicale, qui transporte certaines des fibres sensorielles de la langue, via le nerf hypoglosse, vers le segment C2 de la moelle pini re. Il convient de mentionner ici que la langue est souvent rouge et lisse dans les tats de carence en vitamines. La glossodynie (syndrome de la bouche br lante dont il est question au chapitre 9), une affection la plus fr quemment observ e chez les personnes g es et chez les jeunes femmes, peut tre accompagn e ou non de rougeurs et de s cheresse, mais pas d'une faiblesse linguale. Une habitude de pousser la langue et de serrer les dents est souvent associ e. L'attribution de ces anomalies motrices un m canisme psychog ne ne s'accorde pas avec l'exp rience des auteurs (voir Quinn). Ce syndrome est le r sultat d'une faiblesse ou d'une paralysie des muscles qui sont aliment s par les noyaux moteurs du tronc c r bral inf rieur, c'est- -dire les noyaux moteurs des cinqui me, septi me et neuvi me douzi me nerfs cr niens. ( proprement parler, les noyaux moteurs des cinqui me et septi me nerfs se trouvent l'ext rieur du bulbe , qui est l'ancien nom du bulbe rachidien.) Les muscles de la m choire et du visage sont impliqu s ; les sternocl idomasto des et les parties sup rieures des trap zes ; et les muscles de la langue, du pharynx et du larynx. Si la faiblesse se d veloppe rapidement, comme cela peut arriver dans le SGB, la dipht rie ou la poliomy lite, il n'y a pas de temps pour l'atrophie musculaire. La myasth nie grave, la myopathie inclusions et la polymyosite peuvent en de rares occasions produire une telle image, mais la maladie du moton |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | eurone est la cause la plus fr quente. Lorsque cette derni re maladie est isol e dans les muscles bulbaires, on l'a appel e paralysie bulbaire progressive, comme nous l'avons vu au chapitre 38. Il peut galement s'agir d'une pr sentation de l'atrophie bulbospinale de Kennedy. Les formes chroniques de la maladie du motoneurone et la forme infantile de la maladie de Fazio-Londe entra nent une atrophie et une fasciculation marqu es des muscles facial, de la langue, sternocl idomasto dien et trap ze. Tous ces troubles doivent tre diff renci s de la paralysie pseudobulbaire qui est discut e dans Chaps. 24 et 25. Comme on peut facilement le comprendre, plusieurs nerfs cr niens peuvent tre affect s par un seul processus pathologique. Le premier probl me clinique qui se pose est de savoir si la l sion se trouve l'int rieur ou l'ext rieur du tronc c r bral. Les l sions situ es la surface du tronc c r bral, infiltrant les m ninges ou situ es la base du cr ne sont caract ris es par une atteinte des nerfs cr niens adjacents (souvent successive) et par une atteinte tardive et l g re, voire nulle, des longues voies sensorielles et motrices. Ces syndromes sont discut s plus loin et num r s dans le tableau 44-1 par leurs d signations ponymiques. L'inverse est vrai pour les l sions intram dullaires, intrapontiques et intram senc phaliques ; dans le tronc c r bral qui impliquent les nerfs cr niens et produisent une paralysie sensorielle ou motrice crois e (signes nerveux cr niens d'un c t du corps et signes de tractus du c t oppos , dont les aspects historiques sont examin s par Silverman et al). De cette fa on, un certain nombre de syndromes distinctifs du tronc c r bral, auxquels des ponymes ont galement t attach s, sont produits ; ceux-ci sont num r s dans le tableau 33-5 parce qu'ils sont le plus souvent le r sultat d'un AVC du tronc c r bral. Les probl mes particuliers de la paralysie multiple des nerfs cr niens des nerfs moteurs oculaires sont abord s au chapitre 13. L'atteinte de plusieurs nerfs cr niens l'ext rieur du tronc c r bral peut tre le r sultat d'un traumatisme ; infections localis es telles que l'herp s zoster (apparition subaigu ) ; la maladie de Lyme rapport e par Schmutzhard et ses coll gues ; l'infection cytom galovirus (CMV) chez un patient s ropositif ; La granulomatose de Wegener, la sarco dose, d'autres types de maladies granulomateuses ou la compression par des tumeurs et des an vrismes sacculaires. L'affection s quentielle indolore de nerfs contigus ou non contigus sur plusieurs jours ou semaines est particuli rement caract ristique de la carcinose m ning e ou de la lymphomatose. Dans la s rie de 79 cas accumul s par Keane (2005), la tumeur tait de loin la cause sous-jacente la plus fr quente de paralysies multiples des nerfs cr niens, en particulier les schwannomes, les m tastases et les m ningiomes ; Les traumatismes, les infections et les maladies vasculaires suivis en fr quence apr s le n oplasme. Le huiti me nerf est couramment incorpor dans ces infiltrations m ning es n oplasiques. Parmi les tumeurs solides qui provoquent une compression locale des nerfs, des neurofibromes, des schwannomes, des m ningiomes, des cholest atomes, des carcinomes, des chordomes et des chondromes ont tous t observ s. Le carcinome nasopharyng (tumeur de Schmincke ou lympho pith liome) peut impliquer successivement plusieurs nerfs cr niens en envahissant la base du cr ne (principalement les cinqui me et sixi me nerfs mais aussi les nerfs sup rieurs ; Fig. 44-5), ainsi que l'invagination basilaire et la malformation de Chiari. Plusieurs nerfs cr niens inf rieurs peuvent tre impliqu s d'un c t par une dissection de l'art re carotide. Une atteinte successive de tous les nerfs cr niens d'un c t a t appel e syndrome de Garcin, ou syndrome h mibasal. Il a t rapport dans les chondromes et les chondrosarcomes du clivus, mais peut survenir avec les carcinomes nasopharyng s. L' rosion osseuse est susceptible d' tre observ e par radiographie dans ces cas. Le tableau 44-2 num re les principales causes de paralysie multiple des nerfs cr niens d'origine extram dullaire selon notre exp rience. La question des infections virales des nerfs cr niens est toujours soulev e par les neuropathies aigu s des nerfs facial, trijumeau et vestibulocochl aire, en particulier lorsque l'affection est bilat rale, implique plusieurs nerfs en combinaison ou est associ e une pl ocytose dans le liquide c phalo-rachidien. En fait, les seules tiologies virales prouv es dans ce groupe de cas sont l'herp s simplex, l'herp s zoster et les infections cytom galovirus. Parce que la surdit neurale, le vertige et d'autres paralysies des nerfs cr niens ont t observ s en conjonction avec les enc phalomy lites post-infectieuses de Les mycoplasmes, la varicelle, la rougeole, la rub ole, les oreillons et la scarlatine partagent probablement un m canisme m diation immunitaire. Des paralysies des nerfs cr niens mult |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | iples ou uniques d'apparition brutale peuvent pr c der ou accompagner la mononucl ose infectieuse et parfois d'autres maladies virales ou mycoplasmiques. DeSimone et Snyder ont rassembl une s rie de 20 cas associ s la mononucl ose ; La paralysie faciale bilat rale tait la pr sentation la plus courante, la n vrite optique bilat rale la plus fr quente et, dans 3 cas, 3 ou 4 nerfs cr niens taient impliqu s. Le pronostic est excellent. Certains cas, que l'on croyait post-infectieux par nature, peuvent tre de v ritables infections du nerf. On peut dire la m me chose des paralysies des nerfs cr niens simples et multiples qui sont parfois associ es aux infections par le VIH et le CMV. Le traitement des cas parainfectieux est symptomatique ; Le pronostic de gu rison est bon dans de nombreux cas. Tr s souvent, on observe une forme aigu ou subaigu de neuropathie cr nienne multiple de cause ind termin e. Juncos et Beal ont rapport 14 cas de ce type, incorporant 6 cas bien document s du syndrome du sinus orbito-caverneux de Tolosa-Hunt avec paralysie oculo-motrice. Dans le groupe qui n' tait pas attribuable Tolosa-Hunt, l'apparition tait une douleur faciale et des maux de t te (temporofrontaux), suivis en quelques jours par une paralysie abducienne (12 sur 14), une paralysie oculomotrice (6 sur 14), une paralysie trijumeau (5 sur 14) et une faiblesse faciale (4 sur 14), et moins souvent par une atteinte des huiti me, neuvi me et dixi me nerfs cr niens (unilat ralement dans la plupart des cas). Une augmentation de la prot ine du LCR et une pl ocytose se sont produites chez plusieurs. Le soulagement rapide de la douleur lors de l'administration de st ro des tait similaire celui obtenu dans le syndrome de Tolosa-Hunt. Le mode de gu rison, qui se produisait g n ralement en quelques mois, tait galement peu pr s le m me dans les 2 groupes de patients. Juncos et Beal ont conclu que les caract ristiques cliniques des 2 groupes se chevauchaient et que leur s paration en 2 syndromes tait arbitraire. Nous avons observ une forme r currente de cette maladie chez les jeunes adultes, r pondant chaque fois aux st ro des et se stabilisant apr s plusieurs ann es. De nombreux tests du LCR par r action en cha ne par polym rase n'ont r v l aucun virus. Il est concevable que certains de ces cas repr sentent des formes variantes du SGB, dans la mesure o ils peuvent tre pr c d s d'une infection non sp cifique et peuvent parfois tre accompagn s d'une ar flexie ou de paresth sies vanescentes et d'une l vation de la prot ine du LCR sans pl ocytose. D'autres sont probablement des exemples de l'entit d crite par Juncos et Beal, refl tant peut- tre un processus granulomateux dans les pachym ninges. En tant qu'affection plus chronique, nous avons observ de nombreux cas dans lesquels les nerfs cr niens ont t affect s s quentiellement sur une p riode de plusieurs ann es (polyn vrite cr nienne multiplex). Deux d'entre eux ont t diagnostiqu s plus tard avec une tuberculose des ganglions lymphatiques cervicaux (probablement une scrofule tuberculeuse), et 3 avaient une sarco dose. Aucune cause n'a t d termin e dans le reste. Symonds a eu une exp rience similaire. Dans ces circonstances, il est g n ralement utile d'obtenir une biopsie d'un ganglion lymphatique cervical hypertrophi . Le syndrome du sinus caverneux, discut dans Chaps. 31, 33, et ailleurs dans le livre, consiste en diverses combinaisons de paralysies oculomotrices et de perte sensorielle du trijumeau sup rieur, g n ralement accompagn es de signes d'augmentation de la pression ou d'inflammation du sinus veineux. Les troisi me, quatri me, cinqui me et sixi me nerfs cr niens sont d'abord touch s d'un seul c t , mais n'importe lequel des processus qui s'infiltrent ou obstruent le sinus peut se propager de l'autre c t . Les principales causes sont la thrombose septique ou aseptique du sinus veineux due un traumatisme, les tats hypercoagulables ou les infections adjacentes dans les structures adjacentes, l'an vrisme de l'art re carotide, les fistules carotidiennes-caverneuses et l'infiltration n oplasique. Keane (1996) a r sum son exp rience avec un nombre tonnant de 151 cas de syndrome du sinus caverneux et a constat que les traumatismes et les interventions chirurgicales taient les causes les plus courantes, suivis des n oplasmes (en particulier ceux provenant du nasopharynx), des tumeurs hypophysaires, des m tastases et des lymphomes ; Notre exp rience a davantage tendu vers les causes infectieuses locales chez les patients diab tiques et les tats hypercoagulables. Une cause particuli re de paralysie multiple des nerfs cr niens est une infiltration le long des nerfs distaux de la peau et des tissus sous-cutan s par des carcinomes pidermo des du visage, en particulier par des cellules fusiformes et d'autres vari t s atypiques de tumeurs. Une variante du m lanome malin, le lentigo malin , peut faire la m me chose, mais a plus tendance s'infil |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | trer le long de nerfs plus gros jusqu' la base du cr ne et provoquer de plus grandes zones de perte de sensation faciale et de douleur, de vertiges et de surdit . Ce type d' talement p rineural provoque d'abord des paralysies unilat rales tr s restreintes et des pertes sensorielles li es aux branches superficielles des cinqui me et septi me nerfs cr niens dans une r gion du visage, puis s' tend la base du cr ne et au tronc c r bral ventral. Selon Clouston et ses coll gues, qui ont pr sent 5 cas en d tail, les sympt mes initiaux sont g n ralement une douleur et un engourdissement dans la zone sous-jacente la l sion cutan e et une faiblesse faciale confin e aux m mes r gions du visage ; Ce sch ma est le r sultat de la proximit des cinqui me et septi me branches nerveuses dans la peau et les tissus sous-cutan s. Diverses combinaisons de paralysies oculomotrices peuvent s'ensuivre la suite de l'entr e de la tumeur dans l'orbite via la branche infra-orbitaire du nerf maxillaire. Parfois, il n'y a pas de douleur. Nous avons galement observ un sch ma r gional similaire d'atteinte extracr nienne des nerfs trijumeaux et faciaux avec une tumeur mixte infiltrante de la glande parotide. Alexander GE, Moses H : Carbamaz pine pour les spasmes h mifaciaux. Neurologie 32:286, 1982. Bannister R, Oppenheimer DR : Maladies d g n ratives du syst me nerveux associ es l'insuffisance autonome. Cerveau 95:457, 1972. Baringer JH : Virus de l'herp s simplex et paralysie de Bell. Ann Intern Med 124:63, 1996. Barker FG, Jannetta PJ, Bissonette DJ, et al : D compression microvasculaire pour le spasme h mifacial. J Neurosurg 82:201, 1995. Berry H, Blair RL : Paralysie du nerf vague isol e et monon vrite vagale. Arch Otolaryngol 106:333, 1980. Blau JN, Harris M, Kennet S : Neuropathie sensorielle du trijumeau. N Engl J Med 281:873, 1969. Blau JN, Kapadia R : Paralysie idiopathique du nerf laryng r current : une mononeuropathie cr nienne transitoire. Br Med J 4:259, 1972. Brownstone PK, Ballenger JJ, Vick NA : N vralgie laryng e sup rieure bilat rale. Arch Neurol 37:525, 1980. Burgess RC, Michaels L, Bale JF Jr, Smith RJ : Amplification en cha ne par polym rase de l'ADN viral de l'herp s simplex partir du ganglion g nicul d'un patient atteint de paralysie de Bell. Ann Otol Rhinol Laryngol 103:775, 1994. Chalk C, Isaacs H : Neuropathie accessoire spontan e r currente. J Neurol Neurosurg Psychiatry 53:621, 1990. L-G : Neuropathie motrice du trijumeau pur. BMJ 296:609, 1988. Clouston, Sharpe DM, Corbett AJ, et al : Propagation p rineurale du cancer cutan de la t te et du cou : ses complications neurologiques orbitaires et centrales. Arch Neurol 47:73, 1990. De Diego JI, Prim MP, De Sarria MJ, et al : Paralysie faciale idiopathique : une tude randomis e, prospective et contr l e utilisant une dose unique de prednisone par rapport l'aciclovir trois fois par jour. Laryngoscope 108:573, 1998. DeSimone PA, Snyder D : Paralysie nerveuse hypoglosse dans la mononucl ose infectieuse. Neurologie 28:844, 1978. Eisen A, Bertrand G : Paralysie nerveuse accessoire isol e d'origine spontan e : une tude clinique et lectromyographique. Arch Neurol 27:496, 1972. Elias MK, Mateen FJ, Weller CR, et al : Le syndrome de Melkersson-Rosenthal : une s rie r trospective de cas biopsi s. J Neurol 260:138, 2013. Engstrom M, Berg T, et al : Prednisolone et valaciclovir dans la paralysie de Bell : un essai multicentrique randomis , en double aveugle, contr l par placebo. Lancet Neurol 7(11) :993-1000, 2008. Gilden DH : Paralysie de Bell. N Engl J Med 351:1323, 2004. Goodman JM, Zink WL, Cooper DF : Paralysie h milinguale caus e par une dissection spontan e de l'art re carotide. Arch Neurol 40:653, 1983. Granit R, Leskell L, Skogland CR : Interaction des fibres dans la r gion l s e ou comprim e du nerf. Cerveau 67:125, 1944. Hato N, Yamada H, Kohno H : Traitement du valacyclovir et de la prednisolone pour la paralysie de Bell : une tude multicentrique, randomis e et contr l e par placebo. Otol Neurotol 28(3) :408-413, 2007. Hauser WA, Karnes WE, Annis J, Kurland LT : Incidence et pronostic de la paralysie de Bell dans la population de Rochester, Minnesota. Mayo Clin Proc 46:258, 1971. Hosten N : RM de l'atteinte c r brale dans l'h miatrophie faciale progressive (maladie de Romberg) : R examen d'un syndrome. AJNR Am J Neuroradiol 15:145, 1994. Hughes RAC : Maladies du cinqui me nerf cr nien. Dans : Dyck PJ, Thomas PK, Lambert EH, et al (eds) : Peripheral Neuropathy, 3e d. Philadelphie, Saunders, 1993, pp 801-817. Illingworth RD, Porter DG, Jakubowski J : Spasme h mifacial : un suivi prospectif long terme de 83 patients trait s par d compression microvasculaire. J Neurol Neurosurg Psychiatry 60:73, 1996. Jannetta PJ : Syndromes de compression neurovasculaire de la fosse post rieure autres que les n vralgies. Dans : Wilkins RH, Rengachary SS (eds) : Neurosurgery, 2e d. New York, McGraw-Hill, 1996, p. 3227 3233. Joh |
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Noyau fasc.solitariusG nicul ganglionChordatympaniGlandes nasales et palatineglandes lacrymaleTrijumeauGanglion superficielMajeur du nerf p trosalIIIIIILe nerf marinalGang sous-mandibulaire. Glande sous-mandibulairePterygopalatineganglionGlandgla |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | nde sublingualeCBAMotor rootN. VIIFasc. solitariusNoyau moteurN. VIISup. salivateurnucl VI Figure 44-3. Sch ma du septi me nerf cr nien (facial). Les fibres motrices sont repr sent es par la ligne violette continue provenant du noyau moteur de VII. Les fibres parasympathiques sont repr sent es par des tirets r guliers ; Les fibres aff rentes visc rales sp ciales (go t) sont repr sent es par de longs traits et des points. A, B et C d signent des l sions du nerf facial au niveau du foramen stylomasto dien, distales au ganglion g nicul et proximales au ganglion g nicul . Les perturbations r sultant de l sions chacun de ces sites sont d crites dans le texte. (D'apr s Carpenter MB, Sutin J : Human Neuroanatomy, 8e d. Baltimore, Williams & Wilkins, 1982, avec permission.) Graphique 44-4. Caract ristiques anatomiques du nerf vague. Notez la relation avec les nerfs rachidien-accessoire et glossopharyng au foramen jugulaire et le long parcours du nerf laryng r current gauche, qui est plus long que le droit et s'accroche autour de l'arc aortique (non illustr ). Graphique 44-5. Carcinome nasopharyng envahissant le c t ant rieur gauche de la base du cr ne et du nasopharynx et provoquant des paralysies nerveuses aux troisi me et cinqui me nerfs. TDM axiale de la base ant rieure du cr ne. Chapitre 44 : Maladies des nerfs cr niens Noyau moteurN. VMotor nucleusN. VIINucleus N. XIINucleus spinal VMotor rootfibersFibres tri-g minales secondairesSpinal VIIIIIIGasserianganglionNoyau m senc phaliqueNoyau sensoriel principal Vague distalePlexus sophagienHiatus sophagien du diaphragmeRamie cardiaque sup rieureRamia cardiaque inf rieureBranches pulmonaireNerfs ant rieurs et post rieursNerfs laryng s r currents.Vague cervicalInt. jugulaire v.Int. carotide a.(Muscles et muqueuse de pharnyx, palais mou) (Muqueuse et glandes de larnyx et d'epiglottis)Trach e et sophageMuscles laryng s(Cricothyro de m) Glossopharyng n.M ning e br. Auriculaire br. Vague n.Accessoire rachidien n.Foramen jugulaireGanglion jugulaireGanglion nodoseNoyau moteur dorsal du vagueNoyau ambiguusBranche pharyng eLaryng sup rieur br Maladies musculaires Le muscle squelettique, ou volontaire, constitue le principal organe du mouvement, ainsi qu'un vaste r servoir m tabolique. Dispos dans plus de 600 muscles distincts, ce tissu repr sente jusqu' 40 % du poids des tres humains adultes. Une complexit de structure et de fonction explique sans aucun doute sa sensibilit diverse la maladie, raison pour laquelle les principaux faits anatomiques et cliniques sont fournis comme une introduction aux maladies musculaires. Un seul muscle est compos de milliers de fibres musculaires qui s' tendent sur des distances variables le long de son axe longitudinal. Chaque fibre est une cellule multinucl e relativement grande et complexe, dont la longueur varie de quelques millim tres plusieurs centim tres (34 cm dans le muscle sartorius humain) et dont le diam tre varie de 10 100 m. Certaines fibres s' tendent sur toute la longueur du muscle ; d'autres sont reli s bout bout par le tissu conjonctif. Chaque fibre musculaire est envelopp e d'une membrane plasmique interne (le sarcolemme) et d'une membrane basale externe. Les multiples noyaux de chaque fibre, qui sont orient s parall lement son axe longitudinal et peuvent se compter par milliers, se trouvent sous la membrane plasmique (sarcolemme) ; c'est pourquoi ils sont appel s noyaux sous-sarcolemmals, ou noyaux sarcolemmaux. Le cytoplasme (sarcoplasme) de la cellule est abondant et contient des myofibrilles et divers organites tels que les mitochondries et les ribosomes. Chaque myofibrille est envelopp e d'un filet membraneux, le r ticulum sarcoplasmique (RS ; Fig. 45-1). Les extensions de la membrane plasmique dans la fibre forment le syst me tubulaire transverse (tubules T), qui sont des canaux de communication extracellulaires avec le r ticulum sarcoplasmique intracellulaire. Le SR et Les tubules T sont des syst mes membranaires anatomiquement ind pendants mais fonctionnellement li s. L'espace jonctionnel entre les tubules T et le RS est occup par des formations prot iques qui sont attach es au RS et sont appel es pieds jonctionnels ; ces derniers ont t identifi s comme des r cepteurs de la ryanodine et sont responsables de la lib ration de calcium par le SR, qui est une tape critique dans l'excitation du muscle (voir Franzini-Armstrong). Les myofibrilles elles-m mes sont compos es de filaments interdigit s orient s longitudinalement (myofilaments) de prot ines contractiles (actine et myosine), de prot ines structurelles suppl mentaires (titine et n buline) et de prot ines r gulatrices (tropomyosine et troponine). La s rie d' v nements biochimiques par lesquels ces prot ines, sous l'influence des ions calcium, accomplissent la contraction et la relaxation du muscle est d crite au chapitre 2. Des gouttelettes de graisse stock e, du glycog ne, diverses prot ines, de nombreuses enzymes et de |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | la myoglobine, cette derni re conf rant la couleur rouge aux muscles, sont contenues dans le sarcoplasme ou ses organites. Les fibres musculaires individuelles sont entour es de d licats brins de tissu conjonctif (endomysium), qui fournissent leur soutien et permettent une unit d'action. Les capillaires, qui peuvent tre au nombre de plusieurs pour chaque fibre, et les fibres nerveuses se trouvent l'int rieur de l'endomysium. Les fibres musculaires sont li es en groupes ou en fascicules par des feuilles de collag ne (perimysium), qui lient galement des groupes de fascicules et entourent l'ensemble du muscle (epimysium). Ces derni res tuniques de tissu conjonctif sont richement vascularis es, diff rents types de muscles ayant des agencements diff rents d'art res et de veines. Les fibres musculaires sont attach es leurs extr mit s des fibres tendineuses, qui, leur tour, se connectent au squelette. Par ce moyen, la contraction musculaire maintient la posture et donne du mouvement. D'autres caract ristiques notables du muscle sont son mode naturel de contraction, c'est- -dire par innervation neuronale, et la n cessit d'une innervation intacte pour le maintien de son tonus normal et de son tat trophique. Chaque fibre musculaire re oit une brindille nerveuse d'une cellule nerveuse motrice dans la corne ant rieure de la moelle pini re ou le noyau d'un nerf cr nien ; La brindille nerveuse rejoint la fibre musculaire au niveau de la jonction neuromusculaire ou de l'extr mit motrice. Comme on l'a soulign dans les chap. 2 et 3, des groupes de fibres musculaires avec une innervation commune partir d'une cellule de la corne ant rieure constituent l'unit motrice, qui est l'unit physiologique de base dans toutes les activit s r flexes, posturales et volontaires. La membrane de surface est incrust e de plusieurs types de canaux ioniques qui sont responsables du maintien du potentiel lectrique et de la propagation des courants d polarisants travers la membrane musculaire. Les maladies de ces canaux sont examin es au chapitre 46. Une grande partie de la membrane est galement constitu e d'une s rie de prot ines structurelles d'ancrage, dont la nature a t soigneusement lucid e au cours des derni res d cennies. Celles-ci sont d crites en d tail en relation avec les dystrophies musculaires. En plus des terminaisons nerveuses motrices, le muscle contient plusieurs types de terminaisons sensorielles, toutes des m canor cepteurs : les terminaisons nerveuses libres servent la sensation de pression-douleur profonde ; Les corpuscules de Ruffini et de Pacini sont des capteurs de pression ; et les organes tendineux et les fuseaux musculaires de Golgi sont des r cepteurs de tension et participent au maintien du tonus musculaire et de l'activit r flexe. Les r cepteurs de Golgi sont situ s principalement au niveau des jonctions myotendineuses ; Les corpuscules de Pacini sont localis s dans le tendon, mais se trouvent galement de mani re clairsem e dans le muscle lui-m me. Les fuseaux musculaires sont des groupes sp cialis s de petites fibres musculaires qui r gulent la contraction et la relaxation musculaires, comme d crit dans Chapitre 2. Tous ces r cepteurs sont pr sents la plus haute densit dans les muscles impliqu s dans des mouvements fins. Les muscles ne sont pas galement sensibles aux maladies, malgr la similitude apparente de leur structure. En fait, pratiquement aucune maladie n'affecte tous les muscles du corps et chaque entit pathologique a une topographie caract ristique l'int rieur de la musculature. Les diff rences topographiques entre les maladies fournissent des preuves irr futables de diff rences structurelles ou physiologiques entre les muscles qui ne sont pas actuellement r v l es par le microscope optique ou lectronique. Les facteurs responsables de la vuln rabilit s lective de certains muscles ne sont pas connus, mais plusieurs explications hypoth tiques viennent l'esprit. L'un peut se rapporter simplement la taille de la fibre ; Consid rons, par exemple, le grand diam tre et la grande longueur des fibres des muscles fessiers et paravert braux par rapport la petitesse des fibres musculaires oculaires. Le nombre de fibres composant une unit motrice peut galement tre significatif ; Dans les muscles oculaires, une unit motrice ne contient que 6 10 fibres musculaires (certaines m me moins), mais une unit motrice du gastrocn mien contient jusqu' 1 800 fibres. De plus, les muscles oculaires ont un taux m tabolique beaucoup plus lev et un contenu plus riche en mitochondries que les gros muscles du tronc. Des diff rences dans les mod les d'approvisionnement vasculaire peuvent permettre certains muscles de r sister mieux que d'autres aux effets de l'occlusion vasculaire. Des tudes histochimiques des muscles squelettiques ont r v l qu' l'int rieur d'un muscle, il existe de subtiles diff rences m taboliques entre les fibres, certaines (fibres de type 1) tant plus |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | riches en oxydatifs et plus pauvres en enzymes glycolytiques et d'autres (fibres de type 2) ayant la distribution oppos e. La distribution de certaines prot ines structurelles peut modifier la topographie de l'expression de la maladie ; par exemple, les muscles oculaires ne contiennent pas de dystrophine, une prot ine sous-membranaire d ficiente dans la dystrophie musculaire de Duchenne, ce qui explique le manque d'implication des muscles dans cette maladie. Les fibroblastes endomysiens des muscles oculaires contiennent une abondance de glycosaminoglycanes, ce qui les rend sensibles aux maladies thyro diennes. Les maladies de la jonction neuromusculaire montrent une distribution de faiblesse en relation avec la densit de ces jonctions dans diff rents muscles. Sans doute d'autres diff rences seront-elles d couvertes. Le muscle normal est dot d'une population de cellules pr curseurs musculaires embryonnaires, appel es cellules satellites, et, par cons quent, il poss de une capacit remarquable se r g n rer, un point souvent oubli . On estime qu'il est possible de g n rer suffisamment de nouveau muscle partir d'un morceau de muscle normal de la taille d'une gomme effacer pour fournir une musculature normale un adulte de 70 kg. Cependant, avec la destruction compl te de la fibre musculaire, cette capacit de r g n ration est grandement alt r e. Les processus inflammatoires et m taboliques destructeurs sont g n ralement suivis d'une restauration assez compl te des cellules musculaires, condition qu'une partie de chaque fibre ait surv cu et que les gaines endomysiales du tissu conjonctif n'aient pas t gravement perturb es. Malheureusement, de nombreux processus pathologiques du muscle sont chroniques et implacables. Dans de telles conditions, toute activit r g n ratrice ne parvient pas suivre le rythme de la maladie et la perte de fibres musculaires devient permanente. La majeure partie du muscle est alors remplac e par de la graisse et du tissu conjonctif collag ne, typiques, par exemple, des dystrophies musculaires. LE D VELOPPEMENT ET LE VIEILLISSEMENT DU MUSCLE (VOIR AUSSI CHAP. 28) La vision accept e de l'embryogen se du muscle est que les fibres musculaires se forment par fusion de myoblastes peu de temps apr s que ces derniers se diff rencient des cellules m somatiques m sodermiques. Le tissu conjonctif musculaire d rive du m soderme somatopleural. Apr s la fusion des myoblastes, une s rie d' v nements cellulaires, y compris l'activation s quentielle des facteurs de transcription myog niques, conduit la formation de myofibrilles. Les fibres nouvellement form es sont de minces tubes nucl s au centre (appel s juste titre myotubes) dans lesquels des myofilaments commencent tre produits partir de polyribosomes. Au fur et mesure que les myofilaments s'organisent en myofibrilles, les noyaux de la fibre musculaire sont d plac s vers la p riph rie vers une position sous-sarcolemmale. Une fois que les noyaux prennent une position p riph rique, la myofibre est compl tement form e. Les m canismes d taill s par lesquels les myoblastes se cherchent les uns les autres, la mani re dont chacun d'une s rie de noyaux fusionn s contribue au myotube, la formation de fibrilles d'actine et de myosine, les disques Z et la diff renciation d'un petit r sidu de cellules satellites la surface des fibres sont pass s en revue par Rubenstein et Kelly. Les m canismes qui d terminent le nombre et la disposition des fibres dans chaque muscle ne sont pas aussi bien compris. Vraisemblablement, les myoblastes eux-m mes poss dent l'information g n tique qui contr le le programme de d veloppement, mais au sein d'une esp ce donn e, il existe de grandes variations individuelles qui expliquent des diff rences videntes dans la taille des muscles et leur pouvoir de contraction. Le nombre de fibres attribu chaque muscle est probablement atteint la naissance, et la croissance du muscle par la suite d pend principalement de l' largissement des fibres. Bien que le syst me nerveux et la musculature se d veloppent ind pendamment, les fibres musculaires ne continuent de se d velopper apr s la naissance que lorsqu'elles sont actives et sous l'influence du nerf. Les mesures du diam tre des fibres musculaires de la naissance la vieillesse montrent que la courbe de croissance augmente rapidement dans les premi res ann es postnatales et moins rapidement l'adolescence, atteignant un pic au cours de la troisi me d cennie. Apr s la pubert , la croissance musculaire est moindre chez les femmes que chez les hommes, et ces diff rences sont plus grandes dans les muscles du bras, de l' paule et du bassin que dans la jambe ; La croissance des muscles oculaires est peu pr s gale chez les 2 sexes. tous les ges, la non-utilisation des muscles diminue la taille des fibres jusqu' 30 %, et la surutilisation augmente la taille d'environ la m me quantit (hypertrophie du travail). Normalement, les fibres de type 1 (riches en |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | enzymes oxydatives) sont l g rement plus petites que les fibres de type 2 (riches en enzymes phosphorylatives) ; Les proportions num riques des 2 types de fibres varient dans diff rents muscles en fonction des fonctions naturelles de ce muscle. L'exercice des jeunes muscles animaux provoque une hypertrophie des fibres de type 1 haute oxydation et une augmentation de la proportion de fibres de type 2 faible oxydation ; les muscles vieillissants n'ont pas cette capacit ; l'exercice ne produit qu'une augmentation de la proportion de fibres de type 2 (Silbermann et al). Aucune donn e de ce type n'est disponible chez l'homme, mais l'observation clinique sugg re qu'avec le vieillissement, la capacit des muscles r pondre un exercice intense et soutenu est diminu e. la fin de la vie adulte, le nombre de fibres musculaires diminue et la variation de la taille des fibres augmente, comme mentionn au chapitre 28 sur le vieillissement. Les variations sont de 2 types : l'atrophie de groupe, dans laquelle des amas de 20 30 fibres sont tous r duits en diam tre peu pr s dans la m me mesure, et l'atrophie al atoire une seule fibre. De plus, les cellules musculaires, comme d'autres cellules de type postmitotique, sont sujettes aux modifications du vieillissement (accumulation de lipofuscine, vacuolisation autophagique, perte d'enzymes) et la mort. L'atrophie de groupe, pr sente un faible degr dans les gastrocn mies de presque tous les individus de plus de 60 ans, repr sente un effet de d nervation d une perte li e au vieillissement des motoneurones lombaires et des fibres nerveuses p riph riques. D'autres commentaires concernant le muscle et le vieillissement peuvent tre trouv s dans les travaux de Tomlinson et ses coll gues et dans le chapitre 28. La d nervation due une maladie du motoneurone spinal ou d'un nerf tout ge a peu pr s le m me effet ; savoir, l'atrophie des fibres musculaires (d'abord en distribution al atoire, puis en groupes) et plus tard, la d g n rescence. La n crose musculaire tous les ges excite une r ponse r g n ratrice des cellules sarcolemmales et satellites dans toutes les parties intactes des fibres. Si cela se produit de mani re r p t e, le potentiel de r g n ration diminue, la mort ultime de la fibre entra nant une d population permanente des fibres avec la faiblesse musculaire attendue. Le nombre et la diversit des maladies du muscle stri d passent de loin le nombre de sympt mes et de signes par lesquels elles s'expriment cliniquement ; Ainsi, diff rentes maladies partagent certains sympt mes et syndromes communs. Pour viter une r p tition excessive dans la description des maladies individuelles, nous discutons ici, en un seul endroit, des grandes manifestations cliniques des maladies musculaires. Le m decin est d'abord mis sur la voie d'une maladie myopathique en provoquant des plaintes de faiblesse ou de fatigue musculaires, de douleur, de mollesse ou de raideur, de spasme, de crampe, de contractions, de masse musculaire ou de changement de volume musculaire. Parmi ceux-ci, le sympt me de faiblesse est de loin le plus fr quent et en m me temps le plus insaisissable. Comme nous l'avons vu au chapitre 23, lorsqu'on parle de faiblesse, le malade signifie souvent une fatigabilit excessive et une faible endurance. Bien que la fatigabilit au sens strict d'une puissance progressivement r duite avec l'utilisation continue d'un muscle puisse tre une caract ristique des maladies musculaires, en particulier celles affectant la jonction neuromusculaire comme la myasth nie grave, elle est beaucoup plus fr quemment une plainte chez les patients atteints de maladie syst mique chronique ou d'anxi t ou de d pression. Comme nous l'avons dit au chapitre 23, la fatigue est un sympt me abscons qui n cessite toujours une analyse et une interpr tation. Lorsqu'il n'est pas accompagn d'une r duction manifeste de la puissance musculaire, il est g n ralement d'origine non musculaire. L'examen m dical peut s'av rer tre une manifestation syst mique d'une infection, d'un trouble m tabolique ou endocrinien, d'une an mie s v re, d'une r duction de la fonction cardiorespiratoire ou d'une n oplasie. Le plus souvent, lorsqu'il s'exprime par un sentiment de faible endurance, de lassitude et de r ticence entreprendre ou maintenir une activit mentale et physique, il est r v lateur d'une neurasth nie, une manifestation psychiatrique commune aux tats d'anxi t chronique et de d pression. D'autre part, un exemple rare de trouble musculaire physiologique qui simule la lassitude est l'intol rance l'exercice vie, souvent accompagn e de crampes musculaires pendant l'exercice, qui a t attribu e des mutations dans le g ne du cytochrome b de l'ADN mitochondrial (Andreu et al). La question de la fatigue en tant que ph nom ne physiologique et en tant que caract ristique clinique de nombreuses maladies psychiatriques et m dicales, y compris celles qui sont principalement myopathiqu |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | es, est examin e en d tail au chapitre 23. valuation de la faiblesse musculaire et de la paralysie Plut t que de s'appuyer sur le rapport du patient pour faire la distinction entre la fatigabilit et la faiblesse, il est plus informatif d'observer le patient pendant l'ex cution de certaines activit s courantes telles que marcher, monter des escaliers, se lever d'une position assise, genoux, accroupie ou allong e ou en utilisant les bras au-dessus de la t te. La difficult effectuer ces t ches signifie une faiblesse plut t qu'une fatigue. Parfois, la faiblesse d'un groupe de muscles ne se manifeste qu'apr s une p riode d'activit ; Par exemple, les pieds et les jambes peuvent tra ner seulement apr s que le patient a march sur une longue distance. Le m decin, sur instruction du patient, doit tenter de proc der l'examen dans des circonstances qui font double emploi avec les plaintes. Bien s r, ces alt rations de la fonction musculaire peuvent tre caus es par une perturbation neuropathique ou du syst me nerveux central (SNC) plut t que par une myopathie, mais ces conditions peuvent g n ralement tre s par es par les m thodes de base indiqu es plus loin dans ce chapitre et dans les chapitres. 3 et 23. La r duction de la force de la contraction musculaire qui se manifeste par une diminution de la puissance des contractions simples contre la r sistance (puissance de pointe) et pendant l'ex cution soutenue de mouvements prolong s ou r p titifs (c'est- -dire l'endurance) est le signe indubitable d'une maladie musculaire ou neuromusculaire. Dans de tels tests, le m decin peut avoir de la difficult obtenir la coop ration du patient. L'ex cution h sitante et h sitante de l'individu asth nique ou influen able, ou de l'hyst rique ou de la simulatrice, pose des difficult s qui peuvent tre surmont es par l'exp rience et par les techniques d crites au chapitre 3. Chez les nourrissons et les jeunes enfants, qui ne peuvent pas suivre les commandes, on value la puissance musculaire par la r sistance la manipulation passive ou en observant les performances pendant que l'enfant est engag dans des activit s naturelles. Le patient peut tre r ticent contracter compl tement les muscles d'un membre douloureux ; En effet, la douleur elle-m me provoque une diminution r flexe de la puissance de contraction (par sie alg sique). Estimer la force des contractions isom triques qui ne n cessitent pas de d placer la partie douloureuse est un moyen de contourner cette difficult . Pour d terminer l' tendue et la gravit de la faiblesse musculaire, il faut examiner syst matiquement les principaux groupes musculaires. On demande au patient de contracter chaque groupe avec le plus de force possible, tandis que l'examinateur s'oppose au mouvement et offre une r sistance gradu e en fonction du degr de puissance r siduelle (contraction isocin tique). Alternativement, on demande au patient de produire une contraction maximale et l'examinateur estime la puissance par la force n cessaire pour la surmonter ou la briser (contraction isom trique ou contraction isom trique volontaire maximale). Si la faiblesse est unilat rale, on a l'avantage de pouvoir la comparer la force du c t normal. S'il s'agit d'un test bilat ral, le m decin doit se r f rer son concept de ce qui constitue la normalit bas sur l'exp rience des tests musculaires. Comme nous l'avons mentionn , on peut distinguer la v ritable faiblesse de la r ticence coop rer, de la faiblesse feinte ou neurasth nique, et de l'inhibition du mouvement par la douleur. Pour quantifier le degr de faiblesse, une chelle d' valuation peut tre n cessaire. Largement utilis est celui propos par le Medical Research Council (MRC) de Grande-Bretagne, qui reconna t 6 grades de force musculaire comme suit : 2 Mouvement actif uniquement avec gravit limin e 3 Mouvement complet contre la gravit mais ne peut offrir de r sistance l'opposition musculaire manuelle D'autres gradations peuvent tre ajout es, sp cifi es comme 4+ pour une faiblesse peine d tectable et 4 pour une faiblesse facilement d tect e, 3+ et 3-, et ainsi de suite. Les muscles oculaires, faciaux, linguaux, pharyng s, laryng s, cervicaux, de l' paule, du bras, de l'avant-bras et de la main, du tronculaire, du bassin, de la cuisse et de la jambe et du pied sont examin s s quentiellement. Il est plus pratique de comparer la puissance g n r e par le m me muscle de chaque c t . Pour utiliser pleinement et correctement des outils tels que l' chelle MRC et pour d tecter une l g re faiblesse, des muscles tels que les fl chisseurs et les extenseurs du cou doivent tre test s avec le patient en position couch e et couch e. La signification anatomique de chacune des actions test es, c'est- -dire les racines, les nerfs et les muscles impliqu s, peut tre d termin e en se r f rant au tableau 45-1. Un examinateur exp riment peut valuer la force de ces groupes musculaires en 2 3 minutes. Une mise en gard |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | e s'impose : en r sistant manuellement aux tentatives du patient de contracter les grands et puissants muscles du tronc et de la ceinture, l'examinateur peut ne pas d tecter de l gers degr s de faiblesse, en particulier chez les individus bien muscl s. La meilleure fa on d'examiner ces groupes musculaires est de demander au patient d'utiliser les groupes musculaires aux fins pr vues : s'accroupir et s'agenouiller, puis adopter la posture droite, se lever et marcher sur les orteils et les talons, et soulever un objet lourd (par exemple, ce manuel) au-dessus de sa t te. La force des muscles de la main peut tre quantifi e l'aide d'un dynamom tre ; des fins de recherche, des dispositifs similaires mais plus sophistiqu s existent pour d'autres groupes musculaires (voir Fenichel et al). N anmoins, l'examinateur ne devrait pas rejeter la plainte de faiblesse du patient simplement si elle ne peut pas tre tay e par l'examen. Modifications dans le processus contractile Ces processus sont li s des changements qualitatifs dans la contraction musculaire. Dans les tats myasth niques, il y a une d faillance rapide de la contraction des muscles affect s lors d'une activit soutenue ou r p titive. Par exemple, apr s que le patient a regard le plafond vers le haut pendant quelques minutes, les paupi res s'affaissent progressivement ; La fermeture des yeux et le repos des muscles releveurs des pal tres font diminuer ou dispara tre la ptose. De m me, tenir les yeux dans une position lat rale loign e induira une diplopie et un strabisme. Ces effets, associ s la restauration de la puissance par l'administration de n ostigmine ou d' drophonium, sont les crit res cliniques les plus pr cieux pour le diagnostic de la myasth nie grave, comme d crit au chapitre 46. l'oppos du ph nom ne myasth nique, une augmentation de puissance avec une s rie de plusieurs contractions volontaires est une caract ristique du syndrome myasth nique de Lambert-Eaton, qui est associ dans environ 50 % des cas un carcinome petites cellules du poumon. La m me augmentation se produit dans le botulisme. Dans les deux cas, il y a une augmentation de l'amplitude des potentiels d'action musculaire compos s sur les tudes de conduction nerveuse obtenues apr s un exercice bref (10 15 s), ou des taux lev s de stimulation nerveuse r p titive (20 50 Hz), comme d crit au chapitre 46. D'autres anomalies peuvent tre d couvertes en observant la vitesse et l'efficacit de la contraction et de la relaxation au cours d'une ou d'une s rie d'actions maximales d'un groupe de muscles. Dans le myx d me, par exemple, la raideur et la lenteur de la contraction d'un muscle tel que le quadriceps peuvent tre observ es lors d'un changement de posture (myo d me de contraction) et par percussion directe d'un muscle, et il y a une dur e prolong e associ e des r flexes tendineux. La lenteur de la relaxation des muscles est une autre caract ristique de l'hypothyro die, expliquant la plainte de raideur inconfortable des muscles des membres proximaux. Un curieux ph nom ne d'ondulation dans les muscles peut tre le r sultat de plusieurs processus et se produit comme un trait autosomique dominant h r ditaire. Apr s une p riode de relaxation, des raidissements et des ondulations se produisent dans les muscles contract s ou tir s. Une d faillance prolong e de la relaxation suite la contraction d'un muscle est caract ristique de la myotonie, qui caract rise certaines maladies : myotonie cong nitale, dystrophie myotonique et paramyotonie cong nitale (attach e au nom d'Eulenburg). La myotonie v ritable, avec sa d charge prolong e de potentiels d'action membranaire, n cessite une forte contraction pour se d clencher, est plus vidente apr s une p riode de relaxation et tend dispara tre avec des contractions r p t es, comme nous le verrons plus loin en relation avec les troubles des canaux ioniques du muscle au chapitre 46. Cette persistance de la contraction est galement d montrable par tapotement d'un muscle (myotonie de percussion), ph nom ne facilement distingu du renflement local lectriquement silencieux (myo d me) induit par le tapotement du muscle d'un patient myx d mateux ou cachetique et de la br ve contraction fasciculaire induite par le tapotement d'un muscle normal ou partiellement d nerv ; Cette derni re est appel e contraction idiomusculaire. Dans la paramyotonie cong nitale, on observe une myotonie paradoxale, qui fait r f rence une augmentation du degr de myotonie au cours d'une s rie de contractions (l'inverse de ce qui se passe dans le type habituel de myotonie). L'effet du froid sur la contraction musculaire peut galement s'av rer informatif ; La par sie ou la myotonie, qui dure quelques minutes, peut tre provoqu e ou renforc e par le froid. Ceci est plus important dans la paramyotonie, mais cela peut survenir dans une certaine mesure dans tous les autres troubles myotoniques. De plus, une compresse froide appliqu e sur une paupi re |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ptotique de la myasth nie r duira souvent la faiblesse. La myotonie et le myo d me doivent galement tre distingu s du recrutement et de la propagation de spasmes involontaires induits par des contractions fortes et r p t es des muscles des membres chez les patients atteints de t tanos l ger ou localis , du syndrome de l'homme raide et de dystonies de divers types. Il ne s'agit pas de ph nom nes musculaires primaires, mais d'origine neuronale, r sultat d'une abolition des m canismes inhibiteurs, galement repris au chapitre 46. En pratique, le terme contracture s'applique (un peu indistinctement comme nous l'avons vu pr c demment) tous les tats de raccourcissement musculaire fixe. Plusieurs types distincts peuvent tre reconnus. Dans la contracture physiologique v ritable, un groupe de muscles, apr s une s rie de fortes contractions, reste raccourci pendant de nombreuses minutes en raison de l' chec du m canisme m tabolique n cessaire la relaxation. Dans cet tat raccourci, l' lectromyogramme (EMG) reste relativement silencieux, contrairement aux d charges rapides haute tension observ es avec la crampe, le t tanos et la t tanie. Une v ritable contracture physiologique se produit dans la maladie de McArdle (d ficit en phosphorylase), le d ficit en phosphofructokinase, et peut- tre dans d'autres conditions, o la phosphorylase semble tre pr sent mais non fonctionnel. Un autre type de contracture induite par l'exercice, d crit l'origine par Brody, a t attribu par Karpati et ses coll gues une d ficience autosomique r cessive de l'ad nosine triphosphatase calcique dans le r ticulum sarcoplasmique des fibres musculaires de type 2. La v ritable contracture doit tre distingu e de la myotonie paradoxale (voir plus haut) et de la crampe qui, dans certaines conditions (d shydratation, t tanie, syndrome de crampe pathologique, scl rose lat rale amyotrophique [SLA]) peut galement tre initi e par une ou plusieurs contractions musculaires volontaires fortes. Il convient ici de commenter la pseudocontracture (contracture myostatique ou fibreuse), pour laquelle le terme de contracture est utilis en m decine g n rale. Il s'agit de la forme courante de raccourcissement musculaire et tendineux qui suit une fixation prolong e et une inactivit du muscle normalement innerv (comme cela se produit dans un membre cass immobilis par un pl tre ou une faiblesse d'un membre qui est autoris rester immobile). Ici, l' tat raccourci du muscle et des tendons n'a pas de base anatomique, physiologique ou chimique clairement tablie. La fibrose musculaire, un tat cons cutif une perte chronique de fibres et l'immobilit musculaire, est une autre cause de raccourcissement musculaire. Selon la position pr dominante, certains muscles sont la fois affaiblis et raccourcis. La contracture fibreuse fl chisseuse des bras est une caract ristique importante de la forme Emery-Dreifuss de dystrophie musculaire. Cela explique galement la rigidit et la cyphoscoliose de la colonne vert brale, qui font si souvent partie des maladies myopathiques. Ce dernier tat se distingue de l'ankylose par la nature lastique de la r sistance, co ncidant avec une tension accrue du muscle et du tendon pendant le mouvement passif, et de la contracture de Volkmann, dans laquelle il y a fibrose du muscle et des tissus environnants la suite d'une l sion isch mique, g n ralement apr s une fracture du coude. L'arthrogrypose est une autre forme de contracture fibreuse que l'on trouve chez les nouveau-n s, impliquant plusieurs groupes musculaires ; Elle survient en association avec plusieurs maladies qui ont deux caract ristiques en commun : un d but au cours de la vie intra-ut rine et une alt ration de l'appareil neural ou musculaire qui entra ne une faiblesse musculaire. En d'autres termes, les contractures et la fixit des membres dans l'arthrogrypose sont le r sultat d'une mobilit r duite des articulations en d veloppement, cons cutive une faiblesse musculaire au cours du d veloppement f tal. Le plus souvent, la cause est une perte ou un chec du d veloppement des cellules de la corne ant rieure, comme dans la maladie de Werdnig-Hoffman, mais l'anomalie peut provenir des racines nerveuses, des nerfs p riph riques ou des plaques motrices, ou du muscle lui-m me. Le syndrome de la colonne vert brale rigide (RSS) chez les enfants est encore une autre forme de contracture fibreuse, probablement le r sultat d'une dystrophie musculaire axiale inhabituelle. Notamment, la plupart des maladies musculaires primaires sont indolores. Lorsque la douleur est pro minente et continue pendant le repos et l'activit , il y aura g n ralement des signes de maladie des nerfs p riph riques, comme dans la neuropathie alcoolique-nutritionnelle, ou des articulations et ligaments adjacents (polyarthrite rhumato de, polymyalgie rhumatismale). La douleur localis e un groupe de muscles est davantage une caract ristique du torticolis et des dystonies. La doul |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | eur a tendance ne pas tre importante dans la polymyosite et la dermatomyosite, mais il existe des exceptions, comme indiqu ci-dessous. La douleur a tendance tre plus prononc e dans la polyn vrite, la poliomy lite et la polyart rite noueuse que dans la polymyosite, diverses formes de dystrophie et d'autres myopathies. Si la douleur est pr sente dans la polymyosite, elle indique g n ralement une atteinte concomitante des tissus conjonctifs et des structures articulaires. L'hypothyro die, l'hypophosphat mie et l'hyperparathyro die sont d'autres sources de myopathie myalgique. Certains m dicaments produisent des douleurs musculaires chez les personnes sensibles. Ils comprennent les m dicaments hypolipid miants statines , le clofibrate, le captopril, le lithium, la colchicine, les m dicaments bloquants b ta-adr nergiques, la p nicillamine, la cim tidine, le suxam thonium et de nombreux autres (voir le tableau contenu dans la revue de Mastaglia et Laing). Il existe probablement un nombre limit de m canismes de douleur musculaire. Une contraction prolong e et soutenue donne lieu une sensation de douleur profonde. La contraction dans des conditions isch miques, comme lorsque la circulation est obstru e par un garrot ou cause d'une maladie vasculaire ath roscl reuse, induit de la douleur ; La douleur de la claudication intermittente est probablement de ce type et n'est pas accompagn e de crampes. Il a t postul que l'acide lactique ou un autre m tabolite s'accumule dans les muscles et active les r cepteurs de la douleur, mais il existe galement des preuves du contraire. La douleur, l'enflure et la sensibilit retard es qui se produisent apr s un exercice soutenu de muscles non conditionn s sont videmment le r sultat d'une n crose des fibres (Armstrong). La biopsie musculaire r v le rarement la cause de ces syndromes douloureux, mais elle peut tre entreprise en cas de suspicion de maladie musculaire m tabolique ou dystrophique. Dans leur s rie r trospective, Filosto et ses coll gues ont d termin que la biopsie tait plus susceptible d' tre utile s'il y avait des douleurs musculaires induites par l'exercice et que la concentration de cr atine kinase (CK) tait consid rablement lev e ; M me alors, les deux tiers de l'ensemble du groupe avaient des r sultats normaux ou non sp cifiques la biopsie. Apr s avoir num r toutes ces causes de douleurs proximales, tous les m decins savent que les troubles musculo-squelettiques arthritiques et banals sont des causes plus courantes d'inconfort. Les fasciculations b nignes, une constatation fr quente chez les individus par ailleurs normaux, peuvent tre identifi es par l'absence de faiblesse et d'atrophie musculaires et par les faisceaux musculaires de petite taille impliqu s et l'apparition r p titive dans une ou quelques r gions seulement. Les contractions r currentes de la paupi re ou des muscles du pouce ressenties par la plupart des personnes normales sont souvent appel es tort chair vivante ou myokymie, mais sont des fasciculations b nignes de ce type. Les personnes pr sentant des fasciculations vraiment b nignes ont des EMG normaux (c'est- -dire qu'elles n'ont pas de fibrillations), comme le d montre une grande s rie de patients tudi s et suivis pendant de nombreuses ann es par Blexrud et ses coll gues. La myokymie est une affection moins courante, dans laquelle il y a des contractions r p t es et une ondulation d'un muscle au repos. Les crampes musculaires, malgr leur apparition courante, sont un ph nom ne mal compris. Ils surviennent au repos ou avec le mouvement (crampes d'action), et ils sont fr quemment rapport s dans les maladies de l'appareil moteur, la t tanie, la d shydratation apr s une transpiration excessive et une perte de sel, les troubles m taboliques (ur mie et h modialyse, hypocalc mie, hypothyro die et hypomagn s mie) et certaines maladies musculaires (par exemple, de rares cas de dystrophie musculaire de Becker et de myopathies cong nitales). Gospe et ses coll gues ont rapport un type familial (r cessif li l'X) de myalgie et de crampes associ es la d l tion du premier tiers du g ne de la dystrophine, qui est celui impliqu dans la dystrophie de Duchenne ; trangement, il n'y avait aucune faiblesse ou signe de dystrophie. Des crampes s v res tout au long de la vie de type ind termin ont galement t observ es dans quelques familles. Le syndrome dramatique de Satoyoshi, caract ris par des crampes continues et douloureuses dans les jambes, une alop cie universalique et une diarrh e, est d crit plus loin. Beaucoup plus fr quente que tous ces types de crampes, et ressentie un moment ou un autre par la plupart des personnes normales, est la forme b nigne (syndrome de crampe idiopathique) dans laquelle aucune autre perturbation neuromusculaire ne peut tre trouv e. Le plus souvent, les crampes b nignes surviennent la nuit et affectent les muscles du mollet et du pied, mais elles peuvent survenir tout moment e |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | t impliquer n'importe quel groupe musculaire. Certains patients affirment que les crampes sont plus fr quentes lorsque les jambes sont froides et que l'activit diurne a t excessive. Chez d'autres, les crampes sont provoqu es par l' tirement brutal des muscles, sont tr s douloureuses et ont tendance cro tre et diminuer avant de dispara tre. L'homologue EMG est une d charge haute fr quence. Bien qu'elles n'aient aucune signification pathologique, les crampes dans les cas extr mes sont si persistantes et facilement provoqu es par des mouvements inoffensifs qu'elles sont invalidantes. Les crampes de tous types doivent tre distingu es des sensations de crampe sans spasme musculaire. Ce dernier est un ph nom ne dysesth sique dans certaines polyneuropathies. Les troubles qui simulent les crampes, tels que le syndrome de l'homme raide et d'autres formes d'activit continue des fibres musculaires qui ont diverses bases, sont discut s au chapitre 46. la crampe s'oppose la contracture physiologique d j d crite, observ e dans la maladie de McArdle et les myopathies m taboliques associ es, dans lesquelles un raccourcissement musculaire croissant et une douleur se d veloppent progressivement au cours de l'activit musculaire. Contrairement aux crampes, elles ne surviennent pas au repos, la douleur est moins intense et l'EMG du muscle contract ce moment-l est relativement silencieux. Un spasme continu, intensifi par l'action des muscles et sans trouble d montrable au niveau neuromusculaire, est une manifestation fr quente du t tanos localis et suit galement la morsure de l'araign e veuve noire. Il peut galement tre difficile de distinguer les crampes et les spasmes des premiers stades d'une maladie dystonique. L'alt ration de la structure et de la fonction musculaire n'est pas r v l e avec pr cision par la palpation. Bien s r, la diff rence entre le muscle ferme et hypertrophi d'un athl te bien conditionn et le muscle rel ch d'une personne s dentaire est aussi apparente aux doigts palpateurs qu' l' il, tout comme l'est aussi la contraction persistante du t tanos, des crampes, de la contracture, de la fibrose et de la rigidit extrapyramidale. On dit que les muscles de la dystrophie ont une sensation p teuse ou lastique , mais nous trouvons cela difficile juger. Dans le type Pompe de la glycog nose pathologique, l'attention peut tre attir e sur la musculature par une fermet anormale et une augmentation de la masse. Les muscles enfl s, d mateux et faibles dans la rhabdomyolyse aigu avec myoglobinurie ou polymyosite s v re peuvent sembler tendus et fermes, mais ne sont g n ralement pas sensibles. Des zones de sensibilit dans des muscles qui fonctionnent normalement par ailleurs, un tat appel myogelose, ont t attribu es la fibrosite ou la fibromyosite, mais leur nature n'a pas t divulgu e par biopsie. Mod les topographiques de la faiblesse myopathique Dans presque toutes les maladies consid r es, certains muscles sont touch s et d'autres pargn s, chaque maladie pr sentant son propre mod le. En r alit , la topographie ou la distribution de la faiblesse a tendance tre la m me chez tous les patients atteints de la m me maladie. Le sch ma de faiblesse est un attribut diagnostique aussi important des maladies musculaires que pour les diverses maladies du syst me nerveux p riph rique discut es au chapitre 43, mais les configurations diff rent de mani re importante. En r gle g n rale, les maladies musculaires sont identifi es par une faiblesse principalement proximale sym trique. Les mod les suivants d'implication musculaire constituent un noyau de connaissances cliniques essentielles dans ce domaine. L' volution subaigu et chronique de la faiblesse est distingu e dans chaque cat gorie des causes plus aigu s. Paralysie oculaire se manifestant par un ptosis, une diplopie et un strabisme Les maladies primaires du muscle n'impliquent pas la pupille et, dans la plupart des cas, leurs effets sont bilat raux. Dans les l sions des troisi me, quatri me ou sixi me nerfs cr niens, une origine neurale est r v l e par le sch ma des paralysies musculaires oculaires, des anomalies de la pupille ou les deux. Lorsque la faiblesse de l'orbicularis oculi (muscles de la fermeture de l' il) est ajout e la faiblesse de l'ouverture de l' il (releveurs des paupi res ; ptose), cela signifie presque toujours une myasth nie grave. La maladie primaire rare du muscle oculaire (ophtalmopl gie externe progressive) est g n ralement sym trique et ne produit pas de diplopie. D'autres causes de d veloppement subaigu et chronique d'une faiblesse relativement pure des muscles du mouvement oculaire sont la dystrophie oculopharyng e et l'ophtalmopathie exophtalmique (hyperthyro die). Dans le PEO, les muscles, y compris les releveurs des paupi res, deviennent paralys s presque sym triquement sur une p riode de plusieurs ann es. Dans la plupart des cas, ce trouble est une forme de myopathie mitochondriale. La |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | dystrophie oculo-pharyng e touche principalement les releveurs des paupi res et, dans une moindre mesure, d'autres muscles oculaires et les muscles stri s du pharynx et de l' sophage sup rieur. Elle commence au milieu ou la fin de la vie adulte et plus tard, et, comme le PEO, a tendance n'impliquer que des d cennies plus tard les muscles de la ceinture et des membres proximaux. Il existe plusieurs autres myopathies chroniques moins courantes dans lesquelles l'ophtalmopl gie externe est associ e l'atteinte d'autres muscles ou organes, savoir, l'ophtalmopl gie cong nitale du syndrome de Goldenhar-Gorlin (voir Aleksic et al) ; le syndrome de Kearns-Sayre (r tinite pigmentaire, bloc cardiaque, petite taille, faiblesse g n ralis e et hypoplasie ovarienne) ; autres myopathies myotubulaires et mitochondriales cong nitales ; et l'ophtalmopl gie nucl aire avec faiblesse bifaciale (syndrome de M bius). Rarement, une faiblesse des muscles oculaires peut survenir un stade tardif dans quelques autres dystrophies. La ptose a une gamme diagnostique plus large que l'ophtalmopl gie qui inclut la dystrophie myotonique. Bien qu'elle ne soit pas une caract ristique r guli re de la maladie, l'ophtalmopar sie peut survenir dans le syndrome myasth nique de Lambert-Eaton. La ptose est variable dans toutes ces conditions. Lorsqu'il est pr sent dans la myopathie infantile, il est fr quemment un marqueur des syndromes myasth niques cong nitaux. L' d me p riorbitaire de la trichinose est une cause rare, associ e galement un d me p riorbitaire. Paralysie bifaciale se manifestant par une incapacit sourire, exposer les dents et fermer les yeux Divers degr s de faiblesse bifaciale sont observ s dans la myasth nie grave, g n ralement associ e une ptose et des paralysies oculaires. l'occasion, la faiblesse des muscles faciaux peut tre associ e une faiblesse myasth nique des mass ters et d'autres muscles bulbaires sans implication des muscles oculaires. La faiblesse faciale et la ptose sont des caract ristiques de la dystrophie myotonique. Une paralysie faciale plus s v re ou compl te survient dans la dystrophie facio-scapulo-hum rale, se pr sentant parfois plusieurs ann es avant une faiblesse des muscles de la ceinture scapulaire. La faiblesse bifaciale est galement une caract ristique de certaines myopathies cong nitales (centronucl aires, n malines), de la maladie d g n rative du motoneurone bulbospinal de type Kennedy et du syndrome de M bius de l'absence des noyaux faciaux (en combinaison avec les paralysies abducens). Une scl rodermie avanc e, une maladie de Parkinson ou un tat pseudobulbaire peuvent immobiliser le visage au point de simuler une paralysie myopathique ou neuropathique, mais toujours dans un contexte qui rend la cause vidente. La paralysie bulbaire (oropharyng e) se manifestant par une dysphonie, une dysarthrie et une dysphagie avec ou sans faiblesse de la m choire ou des muscles faciaux La myasth nie grave est la cause la plus fr quente de ce syndrome et doit galement tre envisag e chaque fois qu'un patient pr sente la d couverte solitaire d'une m choire pendante ou une fatigue de la m choire en mangeant ou en parlant ; Habituellement, cependant, la ptose et la paralysie oculaire sont conjointes. La dysphagie et la dysphonie peuvent tre des signes pr coces et pro minents de polymyosite, ainsi que de myosite inclusions (MIB), et peuvent appara tre chez les patients atteints de dystrophie myotonique, en raison de l'atonie de l' sophage sup rieur. Les combinaisons de ces paralysies ne sont g n ralement pas d'origine musculaire ou neuromusculaire, mais sont plut t observ es comme un syndrome aigu dans le botulisme, dans l'accident vasculaire c r bral et au d but du syndrome de Guillain-Barr . La dipht rie et la poliomy lite bulbaire sont maintenant des maladies rares qui peuvent se pr senter de cette fa on. Une paralysie bulbaire progressive (maladie du motoneurone) peut tre l'origine de ce syndrome (voir chap. 38) ; Le dernier de ces diagnostics est le plus vident lorsque la langue est fl trie et qu'elle se contracte. La syringobulbie, l'invagination basilaire du cr ne et certains types de malformation de Chiari peuvent reproduire certains des signes de paralysie bulbaire en impliquant les nerfs cr niens inf rieurs. Les rares cas d'aphonie progressive comprennent le syndrome de Kennedy li l'X de l'atrophie bulbospinale. Paralysie cervicale se pr sentant avec une incapacit tenir la t te droite ou soulever la t te de l'oreiller (syndrome de la t te suspendue ou tomb e , camptocormie ) Ceci est caus par une faiblesse des muscles post rieurs du cou et des sternocl idomasto des et d'autres muscles ant rieurs du cou. Dans les formes avanc es de ce syndrome, la t te peut pendre avec le menton sur la poitrine moins que le patient ne la tienne avec les mains. Il peut tre difficile de diff rencier la condition d'un ant rocolis dystonique ; Dans ce dernier, il y a un |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | spasme tonique palpable des muscles sterno-masto diens et post rieurs du cou. Un sch ma de faiblesse des extenseurs du cou et de la colonne vert brale se produit galement dans la maladie de Parkinson avanc e. Une erreur courante dans tous ces cas est d'attribuer le probl me une maladie structurelle de la colonne cervicale. Ce sch ma topographique se produit le plus souvent dans la polymyosite idiopathique et l'IBM, dans lesquels il est souvent associ une dysphagie l g re, une dysphonie et une faiblesse des muscles de la ceinture. Le m me sympt me peut tre une caract ristique de la maladie du motoneurone et est rarement la caract ristique de pr sentation de ce processus. Les patients myasth niques se plaignent souvent d'une incapacit lever la t te tard dans la journ e ; Les fl chisseurs et les extenseurs du cou sont faibles. Parfois, ce sch ma de faiblesse est observ chez les patients atteints de myopathie b tonnets de n maline. Des cas de t te pendante sont apparus de nombreuses ann es apr s l'irradiation locale du cou et du thorax pour la maladie de Hodgkin d crite par Rowin et ses coll gues et pour la syringomy lie (Nalini et Ravishankar). Il existe, en outre, un processus myopathique local mal caract ris isol aux muscles cervicaux paraspinaux, qui n'a pas de caract ristiques histopathologiques ou histochimiques distinctives, mais qui a expliqu de nombreux cas de faiblesse des extenseurs du cou que nous avons rencontr s. La condition est observ e chez les personnes g es, dans certaines s ries principalement des hommes, mais notre exp rience a inclus autant de femmes. Il y a une faiblesse s v re mais relativement non progressive des extenseurs du cou et seulement une l g re faiblesse des muscles de la ceinture scapulaire et du bras proximal. Katz et ses coll gues ont sugg r la d signation de myopathie extensrice isol e du cou de pr f rence au syndrome de la t te tombante. Ce que l'on a appel un syndrome de la colonne vert brale courb e (pour lequel le terme camptocormie est galement utilis ) est probablement la m me entit et peut suivre apr s des ann es de la condition affectant le cou, ou il peut faire surface ind pendamment. Ces conditions de faiblesse cervicale sont examin es par Umapathi et ses coll gues et par Azher et Jankovic. Plusieurs s ries r centes ont sugg r que les mutations de RYR1 qui codent pour le r cepteur de la ryanodine pourraient tre une cause fr quente de myopathie axiale tardive et de syndrome de faiblesse de la colonne vert brale de l'extenseur du cou (L seth et al). Les mutations de RYR1 sont plus souvent associ es la myopathie cong nitale du noyau central ou l'hyperthermie maligne, comme indiqu dans une section ult rieure, Myopathie du noyau central (mutation RYR1) . Les principaux types de dystrophies musculaires progressives, lorsqu'ils sont avanc s, affectent g n ralement gravement les muscles ant rieurs du cou. La syringomy lie, la neuropathie accessoire de la colonne vert brale, une forme de m ningoradiculite et la perte de cellules de la corne ant rieure en conjonction avec un lymphome ou un carcinome syst mique peuvent paralyser diff remment les diff rents muscles du cou. Faiblesse des muscles respiratoires et du tronc Habituellement, les muscles du diaphragme, de la poitrine et du tronc sont affect s en association avec les muscles de l' paule et des membres proximaux, mais parfois, une faiblesse isol e des muscles respiratoires est la manifestation initiale ou dominante d'une maladie musculaire. La dyspn e et la diminution de la capacit vitale am nent d'abord le patient la clinique pulmonaire. Les principales causes sont la maladie du motoneurone, la myasth nie grave et moins souvent en raison de leur raret , la maladie de stockage du glycog ne (d ficit en maltase acide - maladie de Pompe), les myopathies mitochondriales et la myopathie n maline. La polymyosite peut provoquer une faiblesse respiratoire, mais les difficult s pulmonaires sont plus souvent le r sultat d'une maladie pulmonaire interstitielle. La paralysie unilat rale du diaphragme peut r sulter d'une compression du nerf phr nique dans le thorax par une tumeur ou un an vrisme de l'aorte ; une vari t idiopathique ou post-infectieuse peut tre apparent e la plexite brachiale (voir chap. 43). Le diaphragme et les muscles accessoires peuvent tre gravement touch s dans certains types de dystrophies musculaires, mais g n ralement en association avec une faiblesse des muscles pelvocraux et de l' paule. Une dyspn e nocturne, une apn e du sommeil et un arr t respiratoire peuvent survenir, en particulier chez les myasth niques et chez les patients atteints de myopathies de stockage du glycog ne, et l'insuffisance respiratoire peut menacer la vie en cas de myasth nie grave s v re, de syndrome de Guillain-Barr et de poliomy lite. D'une mani re g n rale, dans les paralysies neuromusculaires aigu s, les muscles cervicaux, les muscles de l' paule et le diaphragme, qui partagen |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | t tous une innervation commune, pr sentent un degr de faiblesse similaire. Demander au patient de compter haute voix sur 1 respiration maximale peut aider d tecter une faiblesse diaphragmatique (compter jusqu' 20 quivaut une capacit vitale d'environ 2 L). Le mouvement paradoxal de l'abdomen vers l'int rieur avec l'inspiration est un autre signe de faiblesse du diaphragme. Les troubles de la respiration et de la ventilation sont abord s au chapitre 25 qui traite du contr le respiratoire et au chapitre 43 en relation avec sa pr sentation la plus dramatique dans le syndrome de Guillain-Barr . La faiblesse, l'atrophie et les fasciculations des mains, des bras et des paules caract risent la forme courante de maladie des motoneurones, la SLA. Les maladies primaires des muscles n'affaiblissent presque jamais ces parties de mani re disproportionn e. Une faiblesse diffuse des muscles des bras et de l' paule peut survenir dans les premiers stades du syndrome de Guillain-Barr , de la neuropathie paran oplasique et de la polyneuropathie amylo de, dans les formes sp ciales de paraprot inemie li e aux immunoglobulines (Ig), ou dans la polyneuropathie inflammatoire (par exemple, la n vrite brachiale) et la polyneuropathie porphyrique. Une l sion affectant la partie centrale de la moelle pini re dans la r gion cervicale produit le m me motif, mais dans ce cas, il y a une perte associ e de douleur et de sensation thermique dans les membres sup rieurs et les paules, signes qui excluent la maladie musculaire. Paralysie proximale des ceintures se manifestant par une incapacit lever les bras ou se lever d'une position accroupie, genoux ou assise. La polymyosite, l'IBM, la dermatomyosite et les dystrophies musculaires se manifestent le plus souvent de cette mani re. Les myopathies endocriniennes et m taboliques acquises (par exemple, la maladie de Cushing, l'hyperthyro die et l'administration de st ro des ou de statines) sont d'autres causes typiques. La faiblesse des membres proximaux est une caract ristique de la myasth nie, mais presque toujours apr s le d veloppement d'une atteinte oculaire ou pharyng e. Les dystrophies de Duchenne, de Becker et des ceintures chez l'enfant ont tendance affecter d'abord les muscles de la ceinture pelvienne, de la r gion fessi re et des cuisses, entra nant une lordose lombaire et un abdomen protub rant, une d marche dandinante et une difficult se lever du sol et monter les escaliers sans l'aide des bras. L'escalade en posant les mains sur les cuisses (signe de Gower) est particuli rement caract ristique des dystrophies. La dystrophie facio-scapulo-hum rale affecte principalement les muscles du visage et des ceintures scapulaires, et se manifeste par une fermeture incompl te des yeux, l'incapacit de siffler et de lever les bras au-dessus de la t te, l'aile des omoplates et la minceur du haut des bras avec une masse pr serv e de l'avant-bras (effet Popeye ). Certaines formes pr coces ou l g res de dystrophie peuvent impliquer s lectivement uniquement les muscles p roniers et scapulaires. Dans les formes plus l g res de polymyosite, la faiblesse peut tre limit e aux muscles du cou ou l' paule ou aux ceintures pelviennes. Un certain nombre d'autres maladies musculaires peuvent s'exprimer par une faiblesse disproportionn e de la musculature de la ceinture et des membres proximaux. Une myopathie m tabolique intrins que, telle que la forme adulte de d ficit en maltase acide et les types familiaux de paralysie p riodique, peut n'affecter que cette r gion. Les myopathies cong nitales (noyau central, n maline, myotubulaire) provoquent une faiblesse relativement non progressive des muscles de la ceinture plus que les muscles distaux. Les muscles proximaux sont parfois impliqu s dans l'amyotrophie spinale ou de type tardif et dans l'atrophie bulbospinale de Kennedy. La paralysie bicrurale se manifestant par une faiblesse de la partie inf rieure de la jambe avec une incapacit marcher sur les talons et les orteils, ou par une paralysie de tous les muscles de la jambe. l'exception de certains types distaux distinctifs de dystrophies musculaires, ce sch ma, g n ralement d une faiblesse des muscles p roniers, tibiaux ant rieurs et de la cuisse, n'est g n ralement pas le r sultat d'une myopathie. La faiblesse sym trique de la partie inf rieure des jambes est plus souvent caus e par une polyneuropathie. En cas de faiblesse totale des jambes et des cuisses, on envisage d'abord une maladie de la moelle pini re. La maladie du motoneurone peut commencer dans les jambes, de mani re asym trique et distale en r gle g n rale, et les affecter de mani re disproportionn e par rapport d'autres parties du corps. Ainsi, le diagnostic diff rentiel de faiblesse distale ou g n ralis e de la jambe implique plus de maladies que les paralysies restreintes d'autres parties du corps. Faiblesse isol e du quadriceps f moral La faiblesse isol e du quadriceps f moral peut tre l'expressio |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | n de plusieurs maladies. Chez l'adulte, la cause la plus fr quente est l'IBM (o elle peut tre unilat rale ou asym trique) ou une forme restreinte de dystrophie musculaire de Becker. Dans les myopathies thyr otoxiques et st ro diennes, les effets majeurs se situent sur les muscles quadriceps. Qu'elle soit unilat rale ou bilat rale avec perte du r flexe rotulien et de la sensation sur la jambe interne, cette affection est le plus souvent le r sultat d'une neuropathie f morale, comme c'est le cas pour le diab te, ou d'une l sion du plexus lombo-sacr sup rieur. Les blessures la hanche et au genou provoquent une atrophie rapide des muscles quadriceps. Une condition douloureuse d'infarctus du muscle d'un c t est observ e chez les patients diab tiques. Paralysie bilat rale distale des membres se manifestant par un pied tombant avec d marche en marche (avec ou sans pied creux), faiblesse de tous les muscles de la partie inf rieure de la jambe, puis chute du poignet et faiblesse des mains La cause principale de ce syndrome est une polyneuropathie familiale, principalement de type Charcot-Marie-Tooth (voir Chap. 43) ; Le cours s' tend sur des d cennies. De cette mani re se manifestent galement des polyneuropathies paraprot miques et inflammatoires, avec ou sans bloc de conduction motrice et, exceptionnellement, certaines formes d'atrophie musculaire progressive familiale et des types distaux de dystrophie musculaire progressive, ainsi que des myopathies sarco des. Dans la dystrophie myotonique, il peut y avoir une faiblesse des muscles de la jambe ainsi que des avant-bras, des sternocl idomasto diens, du visage et des yeux. ces exceptions pr s, la g n ralisation selon laquelle une faiblesse de la ceinture sans modifications sensorielles est indicative d'une myopathie et que la faiblesse distale est indicative d'une neuropathie est cliniquement utile. Paralysie g n ralis e ou universelle : Muscles des membres (mais g n ralement pas cr niens), impliqu s soit dans des crises, soit dans une d t rioration chronique persistante et progressive (voir aussi Chap. 46) Lorsqu'il est aigu et pisodique, ce syndrome est g n ralement une manifestation d'une paralysie p riodique hypokali mique ou hyperkali mique familiale ou acquise. Une vari t de type hypokali mique est associ e l'hyperthyro die, une autre l'hyperaldost ronisme. Les crises de neuropathie porphyrique et de maladie de Refsum avec faiblesse g n ralis e ont un caract re pisodique. Une par sie g n ralis e (plut t qu'une paralysie) qui a un d but aigu et dure plusieurs semaines est parfois une caract ristique d'une forme s v re de polymyosite idiopathique ou parasitaire (trichinose) et, rarement, des effets toxiques de certains agents pharmaceutiques, en particulier ceux utilis s pour traiter l'hypercholest rol mie. La polymyosite idiopathique et, rarement, l'IBM peuvent impliquer tous les muscles des membres et du tronc, mais pargnent g n ralement les muscles faciaux et oculaires, tandis que la faiblesse de la trichinose se situe principalement dans les muscles oculaires et linguaux. Chez le nourrisson et le jeune enfant, une faiblesse g n ralis e chronique et persistante de tous les muscles, l'exception de ceux de l' il, pose toujours la question de l'amyotrophie spinale de Werdnig-Hoffman ou, si elle est plus l g re et relativement non progressive, de l'une des myopathies cong nitales ou polyneuropathies. Dans ces maladies de la petite enfance, le manque de mouvement, l'hypotonie et le retard du d veloppement moteur peuvent tre plus vidents que la faiblesse, et il y a arthrogrypose la naissance. Paralysie d'un seul muscle ou d'un groupe de muscles Ceci est g n ralement neuropathique, moins souvent rachidien ou myopathique. La maladie musculaire n'a pas besoin d' tre envisag e, sauf dans certains cas de n crose musculaire sous pression is mique la suite d'une pression locale ou d'un infarctus, comme dans la myopathie alcoolique monopl gique ou dans l'infarctus musculaire diab tique. La faiblesse de l'IBM a une pr f rence pour certains sites, en particulier des parties du quadriceps, ou des muscles de l'avant-bras, en particulier les fl chisseurs longs des doigts (fl chisseur des doigts profonds), et entre donc galement en consid ration. partir de cet expos des aspects topographiques de la faiblesse, on peut comprendre que chaque maladie neuromusculaire pr sente une pr dilection pour des groupes particuliers de muscles. En dehors de ces sch mas qui sugg rent certaines possibilit s de maladie et en excluent d'autres, le diagnostic d pend de l' ge du patient au moment de l'apparition et du rythme de la progression, de la coexistence de troubles m dicaux, de certains r sultats de laboratoire (concentrations s riques d'enzymes musculaires, r sultats de l'EMG et de la biopsie) et des d terminants g n tiques. Les sympt mes et les signes de la maladie musculaire sont examin s dans ce chapitre principalement en relation avec l' ge du patient au |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | moment de l'apparition, son mode d' volution et la pr sence ou l'absence d'un v nement familial. tant donn que de nombreuses maladies musculaires sont h r ditaires, il est important d'avoir des ant c dents familiaux minutieux. Le mode de transmission a une signification diagnostique et, si le conseil g n tique ou le diagnostic pr natal est pris en compte, un arbre g n alogique d taill devient essentiel. Lorsque les donn es historiques sont insuffisantes, il est souvent n cessaire d'examiner les fr res et s urs et les parents du proband. La g n tique mol culaire et d'autres aspects g n tiques des maladies musculaires h r ditaires, sujets d'un int r t intense ces derni res ann es, sont discut s des moments appropri s du chapitre. En r sum , la reconnaissance clinique des maladies myopathiques est facilit e par la connaissance pr alable de quelques syndromes topographiques, de l' ge du patient au d but de la maladie, d'une occurrence familiale de maladies identiques ou similaires, et du cadre m dical dans lequel la faiblesse volue. La pr cision du diagnostic est facilit e par l'utilisation intelligente des examens de laboratoire discut s au chapitre 2, en particulier les enzymes musculaires, l'EMG et la biopsie musculaire. La d couverte que le muscle squelettique stri et le muscle cardiaque pouvaient tre les seules cibles d'un certain nombre d'agents infectieux s'est produite l' poque du d veloppement de la microbiologie et a retenu l'attention de nombreux cliniciens minents, dont Osler. Cependant, au fur et mesure de la caract risation de ces maladies, un certain nombre d'autres tats inflammatoires affectant le muscle ont t trouv s pour lesquels il n'y avait pas de cause infectieuse. Plus tard, un m canisme auto-immun a t postul , mais m me aujourd'hui, il n'est pas solidement tabli. Ce groupe de myopathies inflammatoires idiopathiques occupe une place si importante dans la myologie clinique que nous consacrons une section distincte ce sujet. Tout d'abord, les infections musculaires sont d crites. On y trouve la trichinose, la toxoplasmose, les infections parasitaires et fongiques et un certain nombre d'infections virales. L'entit apparent e mais inclassable de la myopathie sarco de est abord e dans une derni re section de ce chapitre sous Myopathie sarco de, myosite granulomateuse et myosite nodulaire localis e . Cette maladie parasitaire est caus e par le n matode Trichinella spiralis. Ses caract ristiques g n rales sont discut es au chapitre 31. En ce qui concerne l'aspect myopathique de la maladie, les auteurs ont t les plus impressionn s par la faiblesse des muscles oculaires, qui entra ne un strabisme et une diplopie ; avec faiblesse de la langue, entra nant une dysarthrie ; et avec une faiblesse des muscles mass ter et pharyng s, qui interf re avec la mastication et la d glutition. Toute faiblesse des muscles des membres est g n ralement l g re et plus s v re proximale que distale. Cependant, le diaphragme peut tre touch , ainsi que le myocarde. Les muscles affect s sont l g rement enfl s et sensibles au stade aigu de la maladie. Souvent, il y a un d me conjonctival, orbitaire et facial, parfois accompagn d'h morragies d' clats sous-conjonctivales et sous-ungu ales. Au fur et mesure que les trichines s'enkystent sur une p riode de quelques semaines, les sympt mes disparaissent et la r cup ration est compl te. Beaucoup, peut- tre la majorit , des patients infect s sont asymptomatiques tout au long de la p riode invasive, et jusqu' 1 3% de la population de certaines r gions du pays se trouvera l'autopsie avec des kystes de trichine calcifi s dans leurs muscles sans ant c dents de maladie parasitaire. On sait que les infestations graves peuvent se terminer fatalement, g n ralement cause d'une atteinte cardiaque et diaphragmatique. Dans ces infections plus massives, le cerveau peut galement tre impliqu , probablement par des embolies qui surviennent dans le c ur la suite d'une myocardite associ e. Diagnostic Cliniquement, il faut suspecter la maladie chez un patient qui pr sente un visage gonfl et des muscles sensibles. L' osinophilie est pratiquement toujours pr sente dans le sang p riph rique (>700 cellules/mm3), bien que la vitesse de s dimentation soit souvent normale. Le niveau de CK est mod r ment lev . Un test cutan utilisant l'antig ne de Trichinella est disponible, mais il n'est pas fiable. Le test sanguin ELISA (enzyme-linked immunosorbent test) est plus pr cis, mais il ne devient positif qu'apr s 1 ou 2 semaines de maladie. La biopsie de presque tous les muscles (g n ralement le delto de ou le gastrocn mien), qu'elle soit douloureuse ou sensible, est probablement le test de confirmation le plus fiable. Plus de 500 mg de muscle peuvent tre n cessaires pour mettre en vidence des larves, mais des chantillons plus petits montreront presque invariablement une myopathie inflammatoire. Les fibres musculaires subissent une n crose segmentaire et l |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | es infiltrats inflammatoires interstitiels contiennent une pr dominance d' osinophiles. Cela explique l' d me, la douleur et la sensibilit des muscles fortement infest s. Les capsules des larves s' paississent progressivement au cours du premier mois de l'infection, puis se calcifient. L'EMG peut pr senter des potentiels de fibrillation abondants, un ph nom ne attribu pour des raisons th oriques la d connexion de segments de fibres musculaires de leurs plaques motrices (Gross et Ochoa). Traitement Aucun traitement n'est n cessaire dans la plupart des cas. Chez les patients pr sentant une faiblesse et une douleur s v res, une combinaison de thiabendazole, 25 50 mg/kg par jour en doses fractionn es pendant 5 10 jours, et de prednisone, 40 60 mg/j, est recommand e. L'albendazole, en une seule dose orale de 400 mg par jour, ou le m bendazole sont tout aussi efficaces mais sont assez chers aux tats-Unis. La gu rison, comme nous l'avons mentionn , est compl te en r gle g n rale, sauf chez de rares patients atteints d'infarctus c r bral. D'autres aspects de cette infestation parasitaire sont discut s au chapitre 31. Il s'agit d'une infection syst mique aigu ou subaigu caus e par l'enc phalozoaire Toxoplasma gondii. La plupart des infections Toxoplasma chez les patients immunocomp tents, qui surviennent chez jusqu' 10 30 % de la population, sont asymptomatiques, mais il peut y avoir de la fi vre et divers degr s d'atteinte de la peau, des ganglions lymphatiques, de la r tine, du myocarde, du foie, du cerveau et des muscles. Dans l'un de ces cas tudi s par nos coll gues, des organismes Toxoplasma et des pseudokystes ont t d tect s dans les muscles squelettiques (Kass et al) ; Partout o un pseudokyste parasite s' tait rompu, il y avait une inflammation focale. Certaines fibres musculaires avaient subi une n crose segmentaire, mais celle-ci n' tait pas pro minente (l'une d'entre elles contenait l'organisme), ce qui expliquait la relative raret des sympt mes musculaires. Avec l' mergence du VIH, beaucoup plus d'infections toxoplasmiques du cerveau, y compris celles des muscles squelettiques, ont t observ es (Gherardi et al). Cependant, les m decins qui voient de nombreux cas de VIH nous ont indiqu qu'une myopathie primaire du VIH et les maladies musculaires li es au traitement sont plus fr quentes (voir plus loin sous VIH et myosite du virus T lymphotrope humain de type I ). Encore une fois, dans cette population, l'infestation c r brale par Toxoplasma est beaucoup plus fr quente que la myosite. Le sujet du VIH est abord au chapitre 31 et celui de l'infection toxoplasmie plus en d tail au chapitre 32. La myopathie, qui se manifeste par une fi vre variable, une lymphop nie et une d faillance d'autres organes, se caract rise par une faiblesse, une maciation, une myalgie et des taux lev s de CK. Vraisemblablement, le patient immunod prim est incapable de r pondre aux infections protozoaires, ce qui permet aux infections latentes d' tre r activ es. La sulfadiazine en association avec la pyrim thamine ou la trisulfapyrimidine, qui agit en synergie contre les trophozo tes toxoplasmiques, am liore les sympt mes musculaires et r duit la CK s rique. Autres infections parasitaires et fongiques des muscles L' chinococcose, la cysticercose, la trypanosomiase (maladie de Chagas), la spargarose, la toxocarose et l'actinomycose sont toutes connues pour affecter les muscles squelettiques l'occasion, mais les principaux sympt mes sont davantage li s l'implication d'autres organes. Seule la cysticercose peut d'abord retenir l'attention du myologue clinique en raison d'une pseudo-hypertrophie dramatique des muscles de la cuisse et du mollet. Les hydatides infestent les muscles paravert braux et lombaires dans 5% des cas et peuvent entra ner leur largissement. La c nurose et la sparganose sont l'origine de bosses mobiles dans les muscles droits de l'abdomen, de la cuisse, du mollet et du pectoral. Infections musculaires protozoaires - microsporidiose, Les trypanosomiases africaines et am ricaines, qui ne se produisaient que rarement jusqu' il y a quelques d cennies, sont maintenant observ es chez des personnes immunod ficientes (infect es par le VIH) dans les zones end miques. Le lecteur qui cherche plus de d tails peut se r f rer au chapitre sur la myosite parasitaire de Banker (2004). Infections virales des muscles Le VIH et le virus T-lymphotrope humain (ou leuc mie) de type I (HTLV-I) sont des causes de plus en plus fr quentes de myosite virale (Engel et Emslie-Smith). De plus, comme nous le verrons plus loin, la zidovudine (ZVD), un m dicament inclus dans de nombreux r gimes pour traiter les infections par le VIH, peut elle-m me induire une myopathie accompagn e d'une myalgie et d'une faiblesse qui est, parfois, impossible distinguer de la myopathie li e au VIH (Dalakas et al). Une myopathie inflammatoire et pr sum e infectieuse peut se d velopper t t au cours de l'infection p |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ar le VIH, mais en est rarement la manifestation initiale. Le sch ma est similaire celui de la polymyosite idiopathique avec une faiblesse indolore des muscles de la ceinture et des membres proximaux. Les r flexes sont diminu s dans la plupart des cas, mais cela est difficile interpr ter compte tenu de l'incidence lev e de la polyneuropathie concomitante. La CK s rique est lev e et l'EMG montre une myopathie active avec des fibrillations, de br ves unit s motrices polyphasiques et des d charges r p titives complexes. Les changements myopathologiques dans le SIDA sont galement similaires ceux de la polymyosite idiopathique d crits plus loin. De plus, dans certains cas, la microscopie lectronique r v le la pr sence de corps de n maline (b tonnets) dans les fibres de type 1, similaires ceux observ s dans la forme cong nitale de myopathie n maline discut e plus loin. Comme nous l'avons laiss entendre pr c demment, la pathogen se de la myopathie du VIH n'a pas t fermement tablie car il existe peu de preuves d'une infection virale directe des fibres musculaires. Une base immunitaire a t sugg r e en vue d'une r ponse aux corticost ro des, aux changes plasmatiques et la gammaglobuline, comparable aux effets b n fiques dans la vari t idiopathique de la polymyosite. Les corticost ro des des doses similaires celles utilis es dans le traitement de la polymyosite idiopathique sont efficaces pour att nuer la faiblesse, mais ils comportent des risques particuliers chez les patients immunod prim s. Les caract ristiques cliniques de la myopathie putative induite par le ZVD sont peu pr s les m mes que celles de la myopathie du VIH, sauf qu'une douleur mod r e serait caract ristique de la vari t induite par le m dicament. La myopathie a t attribu e la toxicit mitochondriale du m dicament, ce qui peut expliquer la pr sence de fibres rouges d chiquet es dans les chantillons de biopsie. L'apparition des sympt mes semble tre li e l'administration soutenue de fortes doses du m dicament (1 200 mg par jour pendant un an ou plus). L'arr t ou la r duction de la dose du m dicament diminue l'inconfort musculaire en quelques semaines, mais la force r cup re plus lentement. La diff rence des myopathies inflammatoires li es au VIH et au ZVD est la fonte musculaire g n ralis e s v re qui caract rise le sida cachectique avanc . Les enzymes musculaires sont normales et la force est peu affect e, surtout si l'on consid re la perte de masse musculaire. Histologiquement, il y a une atrophie des fibres de type 2. La pathogen se de ce syndrome cachectique est incertaine ; Il a t attribu une multiplicit de facteurs syst miques, y compris les cytokines cataboliques circulantes, tout comme dans d'autres syndromes de d p rissement tels que le cancer. Une myopathie caus e par une infection HTLV-I simule galement une polymyosite dans ses caract ristiques cliniques et histologiques. La maladie survient le plus souvent dans les zones end miques, mais elle est moins fr quente que la my lopathie associ e au virus. Chez la plupart des patients atteints de pleurodynie (myalgie pid mique, maladie de Bornholm), les biopsies musculaires ne r v lent aucune anomalie et il n'y a pas d'explication claire de la douleur. Cependant, le virus Coxsackie du groupe B a t isol dans le muscle stri de quelques patients atteints de ce trouble. Une myosite n crosante a t suspect e chez un certain nombre de patients atteints de grippe ; Au microscope lectronique, certaines fibres musculaires contiennent des structures pr sentant les caract ristiques des virions de la grippe. Un malaise, une myalgie, une l g re faiblesse et une raideur en taient les manifestations cliniques. En raison de la myalgie, il est difficile de savoir dans quelle mesure la faiblesse n'est qu'apparente. La r cup ration a t compl te en quelques semaines. Chez 1 patient atteint de myalgie g n ralis e et de myoglobinurie, le virus de la grippe a t isol dans les muscles (Gamboa et al). Ces observations sugg rent que la douleur musculaire intense dans certaines maladies virales pourrait tre le r sultat d'une infection virale directe du muscle. Cependant, il existe de nombreux cas de myalgie grippale, principalement des mollets et des cuisses, tels que ceux rapport s par Lundberg et par Antony et ses coll gues, pour lesquels il n'a pas t possible d' tablir qu'il y avait un trouble musculaire du tout. Dans la condition d crite comme une neuromyasth nie pid mique (enc phalomy lite myalgique b nigne, maladie islandaise), dans laquelle les sympt mes pseudo-grippaux taient associ s une douleur intense et une faiblesse musculaire, une cause virale a t postul e, mais un organisme n'a jamais t isol . La maladie a t absorb e dans la cat gorie vaste et indistincte du syndrome de fatigue chronique (dont il est question au chapitre 23). Malgr ces ambigu t s, la myosite virale est une entit tablie en myopathologie. Echo 9, l'ad novirus |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | 21, l'herp s simplex, le virus d'Epstein-Barr, le virus coxsackie et Mycoplasma pneumoniae ont tous t cit s par Mastaglia et Ojeda et par d'autres comme causes de myosite sporadique avec rhabdomyolyse. Dans ces infections, les aspects non myopathiques de la maladie pr dominent g n ralement ; dans certains d'entre eux, la preuve d'une invasion musculaire n'a pas t enti rement tay e, car dans de nombreux cas, une d g n rescence non sp cifique (type Zenker) aurait pu expliquer les signes musculaires. L'existence d'un type de polymyosite post-infectieuse est galement incertaine. Ce sont des maladies courantes qui affectent principalement les muscles stri s et la peau et parfois les tissus conjonctifs. Le terme utilis pour d crire la maladie refl te les tissus impliqu s. Si les changements inflammatoires sont limit s cliniquement aux muscles stri s, la maladie est appel e polymyosite (MP) ; si, en plus, la peau est touch e, on parle de dermatomyosite (DM), bien que les deux maladies soient maintenant consid r es comme immunopathologiquement distinctes et que certaines autorit s remettent en question l'existence, ou du moins la fr quence, d'une polymyosite idiopathique ind pendante. L'un ou l'autre peut tre associ un trouble rhumatologique, auquel cas la d signation est PM ou DM avec polyarthrite rhumato de, fi vre rhumatismale, lupus ryth mateux, scl rodermie, syndrome de Sj gren ou maladie mixte du tissu conjonctif, selon le cas. Il existe galement une relation importante, mais incoh rente, entre ces myositides et le carcinome syst mique, comme nous le verrons plus loin. Dalakas (2015) a fourni une revue compl te du sujet. Les deux maladies sont connues depuis le XIXe si cle. La polymyosite a t d crite pour la premi re fois par Wagner en 1863 et 1887, et DM a t tablie en tant qu'entit par Unverricht dans une s rie d'articles crits de 1887 1891. Une classification moderne introduite dans la monographie de Walton et Adams comprenait des cat gories associ es la n oplasie et aux maladies du tissu conjonctif. Des r f rences aux articles originaux et un aper u de la litt rature depuis cette poque peuvent tre trouv s dans la monographie de Kakulas et Adams et dans les chapitres sur les syndromes PM et DM par Engel et ses coll gues. Il est mentionn ci-dessus et soulign plus loin qu'il existe un d saccord concernant la fr quence des PM en tant qu'entit ind pendante. Amato et Griggs ont exprim l'opinion que de nombreux cas ainsi class s sont le r sultat d'un DM, une myopathie n crosante immunitaire comment e ci-dessous, ou d'une IBM, ou sont li s une maladie sous-jacente du tissu conjonctif. M me d'autres cas sont des exemples de dystrophie musculaire avec des changements inflammatoires secondaires. Le principal point de controverse a t la proposition qu'ils favorisent, selon laquelle la MP isol e est rare et surdiagnostiqu e (voir van der Muelen et al). La myopathie inflammatoire coexiste avec de nombreuses maladies syst miques, et certains auteurs la consid rent comme un syndrome plut t qu'une maladie. Les auteurs actuels continuent de voir quelques cas bien tudi s et document s de mani re convaincante de MP classique qui ne sont pas associ s d'autres maladies. R cemment ajout e au groupe traditionnel des myopathies inflammatoires, une myopathie n crosante m diation immunitaire (NMMI) est de plus en plus reconnue ; il s'agit de cas de myopathie qui taient auparavant class s comme dermato ou polymyosite, mais qui sont maintenant reconnus comme tant le r sultat d'anticorps dirig s contre une particule de reconnaissance anti-signal (SRP), et certains cas de myopathie n crosante qui sont dus aux statines sont galement caus s par des anticorps dirig s contre la HMGCoA r ductase, et non par un effet toxique direct du m dicament. Cela souligne que les cliniciens doivent effectuer une valuation minutieuse avant de conclure qu'un patient souffre de polymyosite idiopathique. C'est l'exemple repr sentatif de la myopathie inflammatoire. Le d but est g n ralement insidieux et l' volution progressive sur une p riode de plusieurs semaines ou mois. Il peut se d velopper presque n'importe quel ge et chez les deux sexes ; Cependant, la majorit des patients sont g s de 30 60 ans, et un groupe plus petit pr sente un pic d'incidence l' ge de 15 ans ; Les femmes pr dominent dans tous les groupes d' ge. Une maladie f brile ou une infection b nigne peut pr c der la faiblesse, mais chez la plupart des patients, les premiers sympt mes se d veloppent en l'absence de ceux-ci ou d'autres v nements initiateurs apparents. Le mode habituel d'apparition est une faiblesse principalement indolore des muscles des membres proximaux, en particulier des hanches et des cuisses et, dans une moindre mesure, des muscles de la ceinture scapulaire et du cou. Souvent, le patient ne peut pas facilement d terminer le moment de l'apparition de la faiblesse. Certaines actions, comme se lever d'une chaise |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | profonde ou basse ou d'une position accroupie ou genoux, monter ou descendre des escaliers, marcher, poser un objet sur une tag re haute ou se peigner les cheveux, deviennent de plus en plus difficiles. Une douleur de type douloureux dans les fesses, les mollets ou les paules est ressentie par environ 15 % des patients, et elle peut indiquer une combinaison de myosite et de polyarthrite rhumato de, de tendinite ou d'un autre trouble rh matologique. Lorsque le patient est vu pour la premi re fois, de nombreux muscles du tronc, des paules, des hanches, du haut des bras et des cuisses sont g n ralement impliqu s. Les muscles post rieurs et ant rieurs du cou (la t te peut se pr lasser) et les muscles pharyng s, stri s, sophagiens et laryngiens (dysphagie et dysphonie) peuvent galement tre touch s. Dans les formes restreintes de la maladie, seuls le cou ou les muscles paraspinaux (camptocormie) peuvent tre impliqu s. Les muscles oculaires ne sont pas touch s, mais il existe de rares cas de myosite et de myasth nie grave combin es. Les muscles du visage, de la langue et de la m choire ne sont qu'occasionnellement touch s, et les muscles distaux, savoir l'avant-bras, la main, la jambe et le pied, sont pargn s dans 75 % des cas. Les muscles respiratoires sont affaiblis un degr mineur et ce n'est que dans un cas exceptionnel qu'il existe une dyspn e, dont la cause n'est r v l e que par une biopsie musculaire intercostale (Thomas et Lancaster). Parfois, les premiers sympt mes pr dominent dans un membre proximal avant de se g n raliser. Comme nous le soulignons plus loin, l'apparition apr s l' ge de 50 ans, une CK normale ou des sch mas de faiblesse aberrants, tels qu'un fl chisseur pr coce du poignet ou du doigt, un quadriceps ou une atteinte du dorsifl chisseur de la cheville, sont indicatifs d'IBM (voir plus loin). Les muscles ne sont g n ralement pas sensibles, et l'atrophie et la r duction des r flexes tendineux, bien que parfois pr sentes, sont beaucoup moins prononc es que chez les patients atteints d'atrophie chronique par d nervation, d'IBM ou de syndrome myasth nique de Lambert-Eaton (ce dernier est discut au chapitre 46). Au fil des semaines et des mois, la faiblesse et l'atrophie musculaire progressent moins qu'un traitement ne soit initi . Sans physioth rapie, une contracture fibreuse des muscles finit par se d velopper. Certaines personnes g es atteintes d'une forme particuli rement chronique de la maladie peuvent pr senter une atrophie s v re et une fibrose des muscles ; Dans de tels cas, la r ponse au traitement est faible. La pr sentation de la faiblesse musculaire est similaire celle de la polymyosite, mais la caract ristique d nominative est les changements cutan s. Le plus souvent, les modifications cutan es pr c dent le syndrome musculaire et prennent la forme d'un ryth me localis ou diffus, d'une ruption maculopapulaire, d'une dermatite ecz mato de squameuse ou d'une dermatite exfoliative. Parfois, les changements cutan s et musculaires voluent ensemble sur une p riode de 3 semaines ou moins. Une forme caract ristique des l sions cutan es sont des plaques d'une rugosit squameuse sur les surfaces extensrices des articulations (coudes, articulations et genoux) avec divers degr s de coloration rose-violet. Des papules rouges et sur lev es peuvent tre pr sentes sur les surfaces expos es telles que les coudes, les articulations et les articulations interphalangiennes distales et proximales (papules de Gottron - appliqu es dans certains crits tous les changements cutan s sur les articulations et les pro minences extensrices) ; ceux-ci sont particuli rement importants dans le DM de l'enfance. Une autre caract ristique est un changement de couleur lilas (h liotrope) dans la peau sur les paupi res, sur l'ar te du nez, sur les joues et sur le front ; Il peut avoir une composante cailleuse. Les d mangeaisons peuvent tre un sympt me g nant dans les r gions des autres ruptions cutan es. Une pr dominance d' ruptions cutan es sur le cou et le haut des paules a t appel e le signe V, tandis que l' ruption cutan e sur les paules et le haut des bras, le signe du ch le. Cette distribution sugg re que les changements cutan s refl tent une photosensibilit accrue (une caract ristique partag e avec la pellagre). L' d me p riorbitaire et p ribuccal sont des signes suppl mentaires, mais principalement dans les cas fulminants. Les modifications cutan es peuvent tre transitoires et, dans certains cas, se limiter 1 ou plusieurs plaques de dermatite ; Ils sont difficiles appr cier chez les individus la peau fonc e. Les manifestations cutan es vanescentes et restreintes sont accentu es car elles sont souvent n glig es et fournissent des indices de diagnostic. Au stade de la cicatrisation, les l sions cutan es laissent des cicatrices atrophiques blanchies avec une base plate et squameuse. Des boucles capillaires dilat es au niveau des lits cuticulaires de l'ongle peuvent tre ob |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | serv es, mais sont plus caract ristiques du type d'enfance discut plus loin. Contrairement la MP, la DM affecte les enfants et les adultes peu pr s autant. Chez les adultes, le diab te sucr est plus fr quent chez les femmes, tandis que chez l'enfance, les hommes et les femmes sont touch s de la m me mani re. D'autres signes physiques comprennent des calcifications p riarticulaires et sous-cutan es qui sont courantes dans la forme infantile. Les signes de maladie du tissu conjonctif associ e sont plus fr quents que dans les particules pures (voir plus loin). Le ph nom ne de Raynaud a t rapport chez pr s d'un tiers des patients et un nombre similaire a des capillaires dilat s ou thrombos s des plis de l'ongle. Il n'a pas t pr cis si cela signifie la pr sence d'une maladie syst mique du tissu auto-immun. D'autres d veloppent par la suite une forme b nigne de scl rodermie, et une faiblesse sophagienne associ e est d montr e par fluoroscopie chez jusqu' 30 % de tous les patients. Les constricteurs sup rieurs du pharynx peuvent tre impliqu s, mais une cin fluoroscopie peut tre n cessaire pour d montrer l'anomalie. Au sens le plus strict, il s'agit d'une faiblesse idiopathique subaigu ou chronique et sym trique des muscles proximaux des membres et du tronc sans dermatite. Le sch ma de faiblesse est similaire et la plupart des commentaires relatifs au MD donn s ci-dessus s'appliquent galement au PM. La diff rence r side dans l' ruption cutan e et les modifications cutan es associ es, qui par d finition sont absentes dans ce trouble. La question est la fr quence de ce trouble en tant qu'entit ind pendante, certaines autorit s remettant en question son existence. Dans les cas de la MP et de la DM, il peut y avoir une atteinte d'organes autres que le muscle. Dans un nombre surprenant de nos cas de MP (et de DM), des anomalies cardiaques ont t observ es et dans une petite proportion d'entre eux, une mort subite s'est produite. Les manifestations cardiaques ont pris la forme de modifications lectrocardiographiques (ECG) relativement mineures, mais plusieurs patients ont pr sent des arythmies avec des cons quences cliniques. Parmi les cas mortels, environ la moiti ont montr une n crose des fibres myocardiques l'autopsie, g n ralement avec seulement de modestes changements inflammatoires. La maladie pulmonaire interstitielle est une autre association connue dans quelques cas ; sa fr quence varie de 10 47 pour cent dans diff rentes s ries et jusqu' 70 pour cent dans un sous-type d'anticorps anti-Jo (voir plus loin sous Diagnostic en laboratoire de la PM et du DM ), mais le chiffre inf rieur est probablement correct. Exceptionnellement, il y a une faible fi vre, surtout si des douleurs articulaires coexistent. Carcinome avec polymyosite ou dermatomyosite de l'adulte une certaine poque, ce sujet tait controvers et, certains gards, il le reste en raison des incidences tr s variables de concomitance entre la malignit syst mique avec les particules et les DM (voir Engel et al et Buchbinder et Hill). Dans la grande s rie rapport e par Sigurgeirsson et ses coll gues, 9% des 396 patients atteints de MP pr sentaient un carcinome, soit au moment du diagnostic de la maladie musculaire, soit dans les 5 ans. DeVere et Bradley ont rapport que 29 % de leur groupe global de patients atteints de DM souffraient d'un carcinome associ ; Ce chiffre est pass 40 % si le patient avait plus de 40 ans, et 66 % si le patient tait la fois un homme et g de plus de 40 ans. Ce chiffre est toutefois plus lev que celui rapport dans la plupart des autres s ries. La relation entre la myosite et la malignit n'est pas comprise ; N anmoins, le lien semble valide, m me s'il est d'une fr quence incertaine. Les processus n oplasiques les plus souvent li s la myosite sont le cancer du poumon et du c lon chez l'homme et le cancer du sein et de l'ovaire chez la femme ; Cependant, des tumeurs ont t signal es dans presque tous les organes du corps. Dans environ la moiti des cas, la myosite pr c de les manifestations cliniques de la malignit , parfois de 1 2 ans, un intervalle qui a remis en cause l'association par plusieurs auteurs. La morbidit et la mortalit des patients atteints de cette combinaison sont g n ralement d termin es par la nature de la tumeur sous-jacente et sa r ponse au traitement. Parfois, l'excision de la tumeur s'accompagne d'une r mission de la myosite, mais les informations sur ce point proviennent principalement de rapports sporadiques. Dermatomyosite de l'enfant La myosite idiopathique survient chez les enfants, mais moins fr quemment que chez les adultes. Certains cas ont tendance tre relativement b nins, mais ne diff rent pas du syndrome chez l'adulte. Plus fr quemment, il existe une maladie distincte, d crite par Banker et Victor, qui diff re certains gards de la forme adulte habituelle de la maladie. Chez ces enfants et adolescents, il y a une plus grande impl |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ication des vaisseaux sanguins dans le tissu conjonctif de plusieurs organes, ainsi que dans la peau et les muscles. Cette forme infantile de DM commence, en r gle g n rale, par des changements cutan s typiques accompagn s d'anorexie et de fatigue. La d coloration ryth mateuse des paupi res sup rieures ( ruption h liotrope pr c demment not e), souvent accompagn e d'un d me facial, est un autre signe pr coce caract ristique. L' ryth me se propage pour impliquer les r gions p riorbitaires, le nez, les zones malaires et la l vre sup rieure, ainsi que la peau des articulations, des coudes et des genoux. Une prolif ration cuticulaire, une t langiectasie sous-ungu ale et une ulc ration du bout des doigts peuvent tre trouv es. La pro minence capillaire dans les lits de l'ongle et les r gions avasculaires dans la cuticule sont dites caract ristiques mais doivent tre recherch es l'aide d'une loupe ou d'un ophtalmoscope (ces signes sont galement observ s dans la forme CREST de la scl rodermie). Des sympt mes de faiblesse, de raideur et de douleur dans les muscles suivent g n ralement mais peuvent pr c der les manifestations cutan es. La faiblesse est g n ralis e mais toujours plus s v re dans les muscles des paules et des hanches et les parties proximales des membres. Une d marche sur la pointe des pieds, r sultat de contractures fibreuses des fl chisseurs des chevilles, est une anomalie tardive courante. Les r flexes tendineux sont d prim s ou abolis, mais seulement proportionnels au degr de faiblesse musculaire. Une fi vre intermittente de faible intensit , des douleurs sous-sternales et abdominales (comme celle de l'ulc re gastroduod nal), une m l na et une h mat m se due un infarctus de l'intestin peuvent survenir, r sultat d'une vascularite syst mique qui l'accompagne. Le mode de progression de la DM de l'enfance, comme celui de la forme adulte, est variable. Dans les cas fulminants, la faiblesse appara t rapidement, impliquant tous les muscles, y compris ceux de la mastication, de la d glutition, de la parole et de la respiration et conduisant une incapacit totale. La perforation du tractus gastro-intestinal due un infarctus de l'intestin peut tre la cause imm diate du d c s, comme cela a t le cas chez deux de nos patients. Chez d'autres, la progression ou l'arr t de la maladie est lent et, chez un petit nombre, il y a une r mission de la faiblesse. Les contractures en flexion aux coudes, aux hanches, aux genoux et aux chevilles, ainsi que la calcification sous-cutan e et l'ulc ration de la peau sus-jacente, avec extrusion de d bris calcifiants, sont des manifestations dans les stades tardifs et non trait s de la maladie. Dans les deux cas de MP et de DM, les changements inflammatoires ne sont souvent pas confin s aux muscles, mais sont associ s des maladies auto-immunes syst miques telles que la polyarthrite rhumato de, la scl rodermie, le lupus ryth mateux ou une combinaison de ceux-ci (maladie du tissu conjonctif mixte) ; les m mes changements musculaires sont moins souvent associ s au syndrome de Sj gren. l'inverse, dans les maladies immunitaires susmentionn es, des modifications musculaires inflammatoires sont fr quemment observ es, mais seulement dans un nombre limit de muscles et souvent de mani re asymptomatique. L'incidence de ces cas de croisement ou de chevauchement ne peut tre tablie avec certitude. Une v ritable myopathie n crosante-inflammatoire a t rapport e dans jusqu' 8 % des cas de lupus ryth mateux (beaucoup plus lev que d'apr s notre exp rience), et une proportion encore plus faible de cas de scl rose syst mique, de polyarthrite rhumato de et de syndrome de Sj gren. Le traitement de la polyarthrite rhumato de avec la D-p nicillamine augmente l'incidence d'une myosite, ou peut- tre la pr cipite ind pendamment. Il convient galement de noter la concomitance sporadique de la myosite avec d'autres maladies auto-immunes telles que la myasth nie grave et la thyro dite de Hashimoto et, moins souvent, avec une paraprot ine monoclonale dans le sang ; Il n'est pas clair s'il s'agit d'une co ncidence, mais il est probable qu'ils refl tent une propension g n tique sous-jacente aux maladies auto-immunes. Dans les syndromes de chevauchement qui int grent les maladies auto-immunes et la myosite, il y a g n ralement une faiblesse et une atrophie musculaires plus importantes que ce qui peut tre expliqu par les seuls changements musculaires. Dans la mesure o l'arthrite ou l'inflammation p riarticulaire peuvent limiter les mouvements en raison de la douleur, entra ner une atrophie due l'utilisation et parfois provoquer une polyneuropathie vasculaire, l'interpr tation de la diminution de la force dans ces maladies auto-immunes n'est pas simple. Les malaises, les maux et les douleurs sont courants et attribuables principalement la maladie syst mique. Parfois, le diagnostic de myosite doit d pendre de la biopsie musculaire, des r sultats de l'EMG et des mesures |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | des enzymes musculaires dans le s rum. Dans ces cas compliqu s, la myosite peut accompagner la maladie du tissu conjonctif ou survenir de nombreuses ann es plus tard. Il convient de noter que les particules peuvent survenir pendant la grossesse et que le f tus est rarement affect (le plus souvent, le f tus et le nouveau-n sont normaux) avec des taux lev s de CK pendant des mois apr s l'accouchement (Messina et al). Diagnostic en laboratoire des particules et des troubles de la consommation Chez la majorit des patients, les taux s riques de CK et d'autres enzymes musculaires, telles que l'aldolase, sont lev s. Les taux s riques de CK ont tendance tre plus lev s dans le PM que dans le DM en raison de la n crose g n ralis e d'une seule fibre dans le premier (comme d crit dans la section suivante sur les changements pathologiques). Cependant, dans le diab te sucr , s'il y a des infarctus dans les muscles, les niveaux de CK seront galement mod r ment lev s. Le taux de s dimentation est normal ou l g rement lev dans les deux maladies. Il a t reconnu que certains cas de PM et de DM sont associ s des auto-anticorps dans le sang. Certains d'entre eux sont sans aucun doute des marqueurs non sp cifiques d'un tat auto-immun ou inflammatoire (voir Brouwer et al), mais d'autres peuvent avoir une signification pathog nique ou sont des marqueurs de syndromes avec des l sions multivisc rales qui s' tendent au-del du muscle. Les tests de facteur rhumato de circulant ou d'anticorps antinucl aires (ANA) sont positifs dans moins de la moiti des cas. Un titre lev d'ANA, associ un taux lev d'anticorps antiribonucl aires, sugg re la coexistence d'un lupus diss min ou d'une maladie mixte du tissu conjonctif. Il convient toutefois de souligner qu'un ANA absent ou faible titre et une vitesse de s dimentation normale n'excluent pas le diagnostic de PM, ce qui limite leur utilit diagnostique. D'autres anticorps peuvent parfois tre trouv s qui sont dirig s contre les constituants d'un complexe prot ique nucl olaire (PM-Scl) et les ribonucl oprot ines (Ro/SS-A et La/SS-B). Ce qui est plus int ressant, c'est que 20 30 % des patients atteints de diab te m tamorphique ont des anticorps dirig s contre divers composants cellulaires du muscle, en particulier des anticorps dirig s contre les synth tases d'acide ribonucl ique de transfert cytoplasmique (ARNt) (anti-Jo1), ou contre l'ARNt lui-m me. Ceux-ci se trouvent lorsque la myosite est associ e une maladie tendue qui implique d'autres tissus. Les troubles cliniques associ s ces anticorps combinent g n ralement la myosite avec (1) une maladie pulmonaire interstitielle mais aussi (2) de l'arthrite, (3) le syndrome de Raynaud et (4) un paississement de la peau des mains ( mains de m canicien ). Suite la d signation du principal type d'anticorps, ceux-ci ont t appel s syndromes synth tases. Une proportion des cas de myosite inflammatoire n crosante s v re pr sente des anticorps sp cifiques dirig s contre un complexe ribonucl oprot ique cytoplasmique (SRP) ou contre un complexe prot ique qui est une h licase nucl aire (Mi-2). Ceux-ci sont maintenant class s comme des entit s distinctes des DM et, dans certaines s ries, comportent un risque accru d'atteinte inflammatoire du muscle cardiaque. De m me, dans la cat gorie des myosites inflammatoires n crosantes, une proportion de patients pr sente des anticorps contre l'HMGCR, la cible des statines, mais qui peut galement tre pr sente sans exposition ces m dicaments. Bien que ces diff rents auto-anticorps, l'exception peut- tre de l'anti-Jo1, n'aient pas t particuli rement utiles en tant qu'outils de diagnostic primaires, ils ont un r le dans l'affinement du diagnostic. Par exemple, un anticorps Jo1 positif, bien que trop rare pour tre utilis comme test de d pistage, plaide contre le diagnostic de myopathie inclusions (qui a t associ e un ensemble diff rent d'auto-anticorps, comme nous le verrons plus loin) et sa pr sence soul ve des inqui tudes quant au d veloppement ult rieur d'une maladie pulmonaire interstitielle. La pr sence de ces anticorps souligne galement le r le du syst me immunitaire humoral dans la pathogen se de la myosite inflammatoire et soul ve des possibilit s d'investigation discut es comme suit. La myoglobinurie peut tre d tect e chez la majorit des patients atteints de la plupart des formes de myosite, en particulier une forme n crosante, condition qu'une proc dure d'immunodosage sensible soit utilis e, mais ce test n'est pas syst matiquement effectu . L'EMG est tr s utile pour le diagnostic, mais il a t normal chez une petite proportion de nos patients, m me lorsque de nombreux muscles sont chantillonn s. Un sch ma myopathique typique est r v l , c'est- -dire de nombreux potentiels d'action anormalement brefs de basse tension en plus de nombreux potentiels de fibrillation, des trains d'ondes aigu s positives, des unit s polyphasiques occasionnelles et |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | une activit myotonique tous les potentiels, sauf les brefs potentiels refl tant peut- tre l'irritabilit des membranes musculaires (voir Chap. 46). Ces signes sont plus apparents dans les muscles faibles et sont presque toujours observ s lorsque la faiblesse proximale est bien d velopp e, mais ils peuvent galement tre observ s dans des zones cliniquement non affect es. Les cas indolents et chroniques dans lesquels une fibrose musculaire et une atrophie musculaire sont apparues peuvent pr senter des unit s polyphasiques qui simulent des changements de d nervation-r innervation, juxtapos s des unit s motrices myopathiques. L'EMG est galement utile dans le choix d'un muscle pour le pr l vement d'une biopsie, mais il faut veiller ne pas pr lever de tissu exactement au m me endroit qu'une insertion r cente d'une aiguille EMG, car une apparence histopathologique parasite de l sions musculaires peut tre obtenue dans cette r gion (voir le texte suivant). Notre approche a consist effectuer l'examen EMG l'aiguille d'un c t du corps et des biopsies de l'autre c t . Comme indiqu pr c demment, l'ECG est anormal dans certains cas et ce r sultat peut sugg rer la n cessit d'une vigilance concernant les sympt mes cardiaques et les arythmies. Les r sultats de l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) du muscle ont t int ressants et peuvent aider le clinicien dans la mesure o les anomalies de l'intensit du signal T1, T2 et STIR d finissent les r gions o la teneur en eau et l'inflammation sont accrues et que les tudes spectroscopiques d montrent des d ficits r gionaux dans la production d' nergie. Bien que l'IRM ne puisse pas ce stade remplacer une biopsie pour le diagnostic, elle peut affiner la distribution des l sions et aider cibler la biopsie musculaire, ainsi que fournir un indice utile de l'efficacit du traitement m dicamenteux. Dans certains cas, l'IRM peut distinguer l'IBM de la MP ou de la maladie musculaire m tabolique (voir Lodi et al et aussi Dion et al). En raison de la distribution dispers e des l sions inflammatoires et des changements destructeurs, seule une partie (ou aucune) de l'ensemble des changements pathologiques peut tre divulgu e dans un seul chantillon de biopsie. En raison de cette limitation, il est conseill d'effectuer plus d'un site de biopsie ou plusieurs chantillons travers une incision. Dans le diab te sucr , il y a plusieurs changements histopathologiques distinctifs. Contrairement la n crose vidente des fibres uniques de PM, la DM est caract ris e par une atrophie des fibres musculaires p rifasciculaires (se r f rant des changements la p riph rie d'un fascicule, pour les raisons indiqu es ci-dessous). De plus, les infiltrats inflammatoires dans le DM pr dominent dans le tissu conjonctif p rimysial, tandis que dans le PM, ils sont dispers s dans tout le muscle et sont plus pro minents en relation avec la membrane des fibres musculaires et l'endomysium. Les l sions musculaires de la dermatomyosite de l'enfance sont similaires celles de la forme adulte, mais fortement accentu es. Dans un chantillon de biopsie, le diagnostic peut tre d duit du sch ma p rifasciculaire de d g n rescence et d'atrophie des fibres musculaires. Les principaux changements dans les particules idiopathiques consistent en une destruction g n ralis e de segments de fibres musculaires avec une r action inflammatoire, c'est- -dire une phagocytose des fibres musculaires par des cellules mononucl es et une infiltration avec un nombre variable de lymphocytes et un nombre moindre d'autres cellules mononucl aires et plasmatiques. Des signes d'activit r g n ratrice du muscle, principalement sous la forme de noyaux sarcolemmaux prolif rants, de sarcoplasme basophile (riche en ARN) et de nouvelles myofibrilles, sont vidents dans les r gions endommag es. De nombreuses fibres musculaires r siduelles sont petites, avec un nombre accru de noyaux sarcolemmaux. Certaines des petites fibres se trouvent en grappes, r sultat de la division des fibres en r g n ration. La d g n rescence des fibres musculaires ou l'infiltration de cellules inflammatoires peuvent pr dominer dans un chantillon de biopsie donn , bien que les deux types de changements soient mis en vidence l'autopsie. Dans une seule coupe d'un chantillon de biopsie, il peut n'y avoir qu'une n crose et une phagocytose des fibres musculaires individuelles sans infiltrats de cellules inflammatoires, ou l'inverse peut tre observ . Cependant, dans les coupes en s rie, la n crose musculaire est adjacente aux infiltrats inflammatoires. Les attaques r p t es d'une myosite n crosante puisent le potentiel de r g n ration des muscles, de sorte que la perte de fibres, la fibrose et les fibres fines et grosses r siduelles dispos es au hasard peuvent ventuellement donner une apparence dystrophique. Pour toutes ces raisons, le tableau pathologique ne peut tre correctement interpr t qu'en relation avec les donn es cliniques et autre |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | s donn es de laboratoire. Des lignes directrices pour l'interpr tation de la biopsie musculaire refl tant ces commentaires, une tape critique dans le diagnostic correct des myopathies inflammatoires, sont donn es dans la revue de Dalakas et Hohlfeld. Les changements microvasculaires dans les muscles sont encore plus distinctifs du DM. Des alt rations endoth liales (agr gats tubulaires dans le cytoplasme endoth lial) et l'occlusion des vaisseaux par des thrombus de fibrine peuvent tre appr ci es, avec des zones d'infarctus associ es. Les m mes changements vasculaires sous-tendent les l sions du tissu conjonctif de la peau, du tissu sous-cutan et du tractus gastro-intestinal lorsqu'elles sont pr sentes. L'atrophie des fibres musculaires p rifasciculaires avait dans le pass t attribu e un processus isch mique mis en place par occlusion capillaire, mais des preuves r centes sugg rent le contraire (voir Greenberg et Amato). Toutes les tentatives d'isoler un agent infectieux dans les myopathies inflammatoires ont t infructueuses. Plusieurs microscopistes lectroniques ont observ des particules pseudo-virales dans les fibres musculaires, mais un r le causal n'a pas t prouv . Une maladie polymyositique n'a pas t induite chez les animaux par des injections de muscle affect comme elle l'a fait dans des mod les de plusieurs autres affections neurologiques inflammatoires. N anmoins, l'id e qu'un m canisme auto-immun est l' uvre dans les MP et les DM est tay e par l'association de ces troubles avec un certain nombre de maladies auto-immunes plus clairement tablies num r es plus haut dans ce chapitre. La pr sence d'auto-anticorps sp cifiques dans pr s de la moiti des cas, comme nous l'avons galement d crit, est une preuve suppl mentaire de nature auto-immune. Des tudes immunopathologiques ont corrobor un m canisme auto-immun et sugg r que les myosites PM, DM et critiques peuvent tre distingu s les uns des autres sur la base de leurs caract ristiques immunopathologiques. Dans le diab te sucr , les complexes immuns, les IgG, les IgM, le compl ment (C3) et les complexes d'attaque membranaire se d posent dans les parois des veinules et des art rioles, ce qui indique que la r ponse immunitaire est dirig e principalement contre les vaisseaux sanguins intramusculaires (Whitaker et Engel ; Kissel et al). Une telle r ponse fait d faut dans PM (et chez IBM, dont il sera question plus loin). Engel et Arahata ont d montr une diff rence entre les deux troubles sur la base des sous-ensembles et des emplacements des lymphocytes qui composent les agr gats inflammatoires intramusculaires. Cependant, le d p t de ces complexes peut tre un v nement secondaire comme le proposent nos coll gues Greenberg et Amato. Dans la PM, il y a un grand nombre de lymphocytes T activ s, principalement de la classe CD8, alors que les lymphocytes B sont clairsem s. De plus, les lymphocytes T, accompagn s de macrophages, enferment et envahissent les fibres musculaires nano-nonnecrotiques. Dans le DM, tr s peu de fibres sont affect es de cette mani re, et le pourcentage de lymphocytes B sur tous les sites est significativement plus lev qu'il ne l'est dans le PM. Engel et Arahata ont interpr t ces diff rences comme indiquant que la r ponse effectrice dans le DM est principalement humorale, tandis que dans le PM, la r ponse est compos e de lymphocytes T cytotoxiques, dont les clones ont t sensibilis s un antig ne encore ind fini sur la fibre musculaire. La compr hension actuelle de l'immunopathogen se est r sum e dans la revue de Dalakas (2015). La plupart des cliniciens s'accordent dire que les glucocortico des (p. ex., prednisone, 1 mg/kg, en dose quotidienne unique par voie orale ou intraveineuse) constituent un premier traitement raisonnable pour la MP et le DM. La r ponse au traitement est surveill e par des tests d'intensit et la mesure de la CK (et non par le suivi de la vitesse de s dimentation des rythrocytes [VS]). Chez les patients qui r pondent cliniquement, la CK s rique diminue avant que la faiblesse ne disparaisse ; en cas de rechute, la CK s rique augmente avant le retour de la faiblesse. Une fois que le taux de CK se normalise et que la force s'am liore, g n ralement plusieurs semaines ou plus, une approche consiste r duire la dose progressivement, pas plus de 5 mg toutes les 2 semaines, jusqu' 20 mg par jour. Il convient alors d'essayer de contr ler la maladie avec un calendrier d'un jour sur deux avec le double de cette quantit (c'est- -dire 40 mg de prednisone tous les deux jours) afin de r duire les effets secondaires du m dicament. Apr s une r duction prudente de la prednisone sur une p riode de 6 mois 1 an ou plus, le patient peut g n ralement tre maintenu des doses de 7,5 20 mg par jour, dans le but d'arr ter ventuellement le m dicament. Les corticost ro des ne doivent pas tre arr t s pr matur ment, car la rechute qui peut s'ensuivre est souvent plus difficile traiter que la mala |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | die d'origine. Certains cliniciens pr f rent ajouter un agent immunosuppresseur ce moment-l plut t que d'attendre l' chec des glucocortico des ou comme moyen de r duire la d pendance aux st ro des, comme discut ci-dessous. Dans les cas aigus et particuli rement s v res, le traitement peut tre facilit par l'utilisation initiale de m thylprednisolone forte dose (1 g par voie intraveineuse chaque jour pendant 3 5 jours). Cette forme de traitement doit tre consid r e comme une mesure temporaire jusqu' ce que la prednisone orale ou un traitement action plus rapide devienne efficace. Alternativement, ou parfois en tandem avec cette approche dans les cas graves, des immunoglobulines intraveineuses (IgIV) ou des changes plasmatiques peuvent tre instaur s. Chez les patients atteints de diab te qui r pondent mal aux corticost ro des et autres immunosuppresseurs ou qui sont gravement touch s un stade pr coce, l'ajout de perfusions d'IgIV s'av re souvent utile, bien que plusieurs cycles de traitement intervalles mensuels puissent tre n cessaires pour obtenir une am lioration durable. Dans plusieurs tudes contr l es portant sur un petit nombre de patients atteints de diab te sucr , pratiquement tous ont montr une am lioration de la force musculaire et des modifications cutan es, ainsi qu'une r duction de la concentration de CK (voir Dalakas 1997 ; Mastaglia et al). Il a galement t rapport que la PM r pondait favorablement au traitement par IgIV, mais les preuves sont moins certaines. D'autres tudes contr l es sont n cessaires pour corroborer ces rapports et pour tablir, tant en MP qu'en DM, les doses et les modes d'administration optimaux. Il convient de noter, d'apr s notre exp rience, que l'IgIV a rarement t efficace dans la MP ou le DM lorsqu'elle est utilis e seule ou comme traitement initial. Ces options sont discut es dans l' tude de Dalakas (2015). L'utilisation appropri e de ces traitements dans les cas crois s avec une maladie du tissu conjonctif n'a pas t tablie. Certains patients qui ne peuvent pas tol rer ou qui sont r fractaires la prednisone peuvent r pondre favorablement l'azathioprine orale, en prenant soin d' viter une leucop nie s v re. Le m thotrexate est actuellement pr f r par de nombreux groupes l'azathioprine en tant qu'adjuvant aux st ro des (5 10 mg/semaine en 3 doses orales divis es, augment es de 2,5 mg/semaine, jusqu' une dose totale de 20 mg par semaine). Le m thotrexate ou l'azathioprine doivent g n ralement tre administr s en m me temps que les doses efficaces les plus faibles (15 25 mg) de prednisone. Bien qu'une tude n'ait pas montr d'efficacit (Oddis et al), dans les cas qui ont t r fractaires aux corticost ro des et au m thotrexate, nous et nos coll gues avons eu du succ s avec le rituximab par voie intraveineuse, 750 mg/m2, r p t en 2 semaines et parfois requis tous les 6 18 mois. Certains cliniciens privil gient, d s le d part, une combinaison de prednisone faible dose et de l'un de ces m dicaments immunosuppresseurs, et cette approche est g n ralement n cessaire lorsqu'une myocardite ou une pneumonie interstitielle est coupl e un DM. On soup onne que les patients pr sentant des anticorps anti-Jo ou d'autres anticorps peuvent r agir plus favorablement. Le mycoph nolate mof til a galement t introduit et a permis de r duire la dose de st ro des en quelques mois la fois en PM et en DM, selon un certain nombre de rapports anecdotiques, mais n'a pas prouv son efficacit vidente dans un essai randomis ; Les raisons de cet chec font l'objet de discussions actives et nous n'avons pas abandonn son utilisation. La cyclosporine a galement t utilis e dans les cas r calcitrants ; Il pr sente peu d'avantages par rapport aux autres m dicaments immunosuppresseurs et pr sente un certain nombre d'effets secondaires potentiellement graves, notamment la n phrotoxicit . Le cyclophosphamide, qui est un m dicament utile dans le traitement de la granulomatose de Wegener, de la polyart rite et d'autres vascularitides, serait de moindre valeur dans les particules, mais il peut tre utile dans les cas r fractaires et a peut- tre la toxicit la plus lev e des m dicaments immunosuppresseurs utilis s pour les myopathies inflammatoires ; Nous ne l'utilisons plus avec r gularit . l'exception des patients atteints de tumeurs malignes, le pronostic de la MP et du DM chez l'adulte est g n ralement favorable. Seule une petite proportion de patients atteints de MP succombent la maladie, puis g n ralement une complication pulmonaire secondaire ou une myocardite, comme nous l'avons d j mentionn . Plusieurs de nos patients ont eu des pneumonies s v res par aspiration la suite de leur dysphagie. La p riode d'activit de la maladie varie consid rablement, mais elle est g n ralement de 2 3 ans chez l'enfant et l'adulte. Comme indiqu pr c demment, la majorit s'am liore avec la corticoth rapie, mais beaucoup se retrouvent avec des degr |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | s variables de faiblesse des paules et des hanches. Environ 20 % de nos patients se sont compl tement r tablis apr s une th rapie aux st ro des et des r missions long terme ont t obtenues apr s l'arr t du m dicament dans un nombre peu pr s gal d'entre eux. L' tendue de la gu rison est peu pr s proportionnelle l'acuit et la gravit de la maladie et la dur e des sympt mes avant l'instauration du traitement. Les patients atteints de MP aigu ou subaigu chez qui le traitement est commenc peu de temps apr s l'apparition des sympt mes ont le meilleur pronostic. Dans la s rie recueillie par DeVere et Bradley, dans laquelle les patients ont t trait s t t, il y a eu une r mission dans plus de 50 % des cas, tandis que Riddoch et Morgan-Hughes ont signal un taux beaucoup plus faible chez les patients trait s plus de deux ans apr s le d but de la maladie. Les patients qui ont attir notre attention apr s une longue p riode de faiblesse proximale et avec une atrophie musculaire importante ne se sont pas compl tement r tablis, bien qu'une certaine am lioration se soit produite au fil des ans. M me chez les patients qui ont une tumeur maligne coexistante, la faiblesse musculaire peut diminuer et les taux d'enzymes s riques diminuer en r ponse la corticoth rapie, mais la faiblesse revient apr s quelques mois et peut alors tre r sistante un traitement ult rieur. Comme nous l'avons d j dit, si la tumeur est retir e avec succ s, les sympt mes musculaires peuvent dispara tre, mais cette exp rience n'a pas t uniforme. La mortalit globale apr s plusieurs ann es de maladie avait dans le pass t d'environ 15 pour cent, tant plus lev e dans le diab te de l'enfant, dans les particules avec des maladies rhumatologiques et, bien s r, lorsqu'une tumeur maligne est d tect e. Les chiffres r cents donnent des r sultats plus optimistes. La myosite inclusions (MIB) est la troisi me forme majeure de myopathie idiopathique et, selon les soins apport s au diagnostic histologique, est la plus fr quente chez les patients de plus de 50 ans. Il est souvent identifiable par certaines caract ristiques topographiques de la faiblesse d crite ci-dessous. Il existe un consensus sur le fait que la maladie est m diation immunitaire, m me lorsque la composante inflammatoire n'est pas pro minente dans le mat riel de biopsie. Une source de confusion a t l'entit distincte de la myopathie inclusions, un processus largement h r ditaire, indo-inflammatoire, qui pr sente un sch ma de faiblesse diff rent de l'IBM. Ses caract ristiques pathologiques d terminantes, les inclusions intracytoplasmiques et intranucl aires, ont t d crites pour la premi re fois en 1965 par R.D. Adams et ses coll gues, qui ont galement attir l'attention sur un certain nombre d'attributs cliniques maintenant consid r s comme caract ristiques. En 1994, seuls 240 cas sporadiques avaient t enregistr s dans la litt rature m dicale (Mikol et Engel), mais le diagnostic est maintenant si fr quent que ce faible nombre refl te presque certainement l'identification erron e d'IBM comme MP dans le pass . Garlepp et Mastaglia ont conclu que plus d'un tiers des cas de myopathie inflammatoire, en particulier chez les hommes, sont des IBM. De plus, comme nous l'avons mentionn , la majorit des myopathies chez les patients de plus de 50 ans, non imputables la toxicit des m dicaments, sont probablement dues l'IBM. Un ensemble de crit res de diagnostic cliniques et pathologiques de la maladie a t propos par Griggs et ses coll gues et est utile des fins de recherche. La myosite, comme nous l'avons mentionn , pr domine chez les hommes (dans un rapport de 3:1) et commence au milieu ou la fin de la vie adulte. Le diab te, l'une des diverses maladies auto-immunes et une polyneuropathie relativement b nigne sont associ s dans environ 20% des cas sporadiques d'IBM, mais les associations avec la malignit ou la maladie auto-immune syst mique n'ont pas t tablies. La maladie est plus variable, mais g n ralement plus focale que la MP et la DM. Il se caract rise par une faiblesse musculaire progressive et indolore et une atrophie modeste, qui est g n ralement distale dans les bras et la fois proximale et distale dans les jambes. Dans environ 20 % des cas, la maladie commence par une faiblesse focale des quadriceps, des fl chisseurs des doigts ou du poignet, ou des muscles de la partie inf rieure de la jambe d'un ou des deux c t s, et se propage progressivement d'autres groupes musculaires apr s plusieurs mois ou ann es. La faiblesse s lective du long fl chisseur du muscle droit est un sch ma d'atteinte particuli rement caract ristique, et une faiblesse isol e du quadriceps ou une faiblesse des extenseurs du cou devrait galement rappeler le diagnostic, bien que l'IBM ne soit pas la cause exclusive de ces sch mas. Chez la plupart des patients, les delto des sont pargn s et les fl chisseurs du pouce sont faibles, l'oppos de PM et DM. Les r flexes |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | tendineux sont normaux au d but, mais diminuent chez environ la moiti des patients, en particulier les secousses du genou, mesure que la maladie progresse. Fait int ressant, les secousses du genou peuvent tre d prim es ou perdues m me sans grande faiblesse du quadriceps ; ce n'est pas le cas en MP, dans laquelle les r flexes sont pargn s jusqu' ce que le muscle soit extr mement faible. Ces caract ristiques cliniques sont bien mises en vidence dans la s rie rapport e par Amato et ses coll gues. La dysphagie est fr quente (Wintzen et al). L'atteinte s lective ou asym trique des muscles distaux, lorsqu'elle se produit, sugg re tort le diagnostic de maladie du motoneurone (les r flexes ne sont cependant pas renforc s comme ils le sont dans la SLA). La CK est normale ou l g rement lev e, montrant g n ralement des niveaux plus bas que dans les cas de particules avec des niveaux comparables de faiblesse. Les anomalies de l'EMG ressemblent beaucoup celles trouv es dans la MP, comme nous l'avons vu pr c demment. De plus, une petite proportion de patients atteints d'IBM pr sentent un sch ma EMG plus typiquement neuropathique, principalement avec des potentiels polyphasiques de longue dur e en raison de la chronicit de la maladie, dans les muscles distaux des membres. Cependant, les modifications de l'EMG ont tendance tre limit es aux muscles affaiblis, une distinction avec la SLA. Le diagnostic d pend des caract ristiques cliniques et est tay par la biopsie musculaire. Il existe des anomalies structurelles des fibres musculaires et des changements inflammatoires. Ces derniers sont similaires, mais g n ralement de moindre gravit , ceux observ s dans les MP idiopathiques (les cellules infiltrantes sont principalement des lymphocytes T de type CD8). La d couverte d'un d nominatage est la pr sence de vacuoles intracytoplasmiques, sous-sarcolemmales et d'inclusions osinophiliques dans le cytoplasme et les noyaux des fibres musculaires en d g n rescence. Les vacuoles contiennent et sont bord es par un mat riau granulaire basophile, appel vacuoles bord es . Des taches sp ciales, en particulier le trichrome de Gomori sur les coupes congel es, et une inspection approfondie des chantillons de biopsie sont n cessaires pour r v ler les vacuoles cercl es, car elles sont peu fr quentes, largement dispers es et facilement n glig es. Les inclusions peuvent tre congophiles, et souvent colorantes pour TDP-43, p62, SM1-31, et, en particulier, b ta-amylo de. Comme indiqu dans les sections suivantes, des inclusions similaires sont trouv es dans un certain nombre d'autres maladies musculaires et ne sont pas en elles-m mes diagnostiques, en particulier sans les changements destructeurs et l g rement inflammatoires de l'IBM. De plus, le contexte clinique de ces autres maladies ne pose g n ralement que peu de difficult s identifier les inclusions comme anomalies auxiliaires et mineures sur la biopsie. L'introduction r cente de tests de d pistage des anticorps cytosoliques (anti-cN1 ; NT5C1A) qui sont retrouv s chez les deux tiers des patients atteints d'IBM. Elles semblent sp cifiques et aident notamment diff rencier cette maladie des autres myopathies inflammatoires et la d tecter lorsqu'il existe un sch ma de faiblesse qui n'est pas typique d'une myopathie inflammatoire. Le test d'autres anticorps tels que l'anti-Jo est probablement adapt pour confirmer les cas qui pr sentent les l ments d'un syndrome plus large qui inclut, par exemple, la maladie pulmonaire interstitielle. Des tudes ultrastructurales montrent que les inclusions prot iques s'accumulent au niveau ou proximit des foyers de structures tubulofilamenteuses anormales dans les noyaux et le cytoplasme. La nature de ces divers changements est obscure. Les inclusions tubulofilamenteuses sugg raient aux chercheurs ant rieurs une origine virale, mais un agent n'a jamais t isol et les tudes s rologiques n'ont pas permis d' tayer une causalit infectieuse. IBM n'a pas r agi de mani re coh rente au traitement par corticost ro des ou autres m dicaments immunosuppresseurs. En effet, la maladie doit tre suspect e dans les cas r calcitrants de PM ou de DM apparents. Le taux de CK et le degr d'infiltration leucocytaire dans le muscle diminuent souvent avec le traitement par corticost ro des malgr une absence d'am lioration clinique. Sur cette base, Barohn et ses coll gues ont sugg r que la r ponse inflammatoire n'est pas une cause principale de destruction musculaire. Dans quelques cas, il y a eu une br ve am lioration de la r ponse aux glucocortico des ou aux IgIV, en particulier dans les muscles affaiblis impliqu s dans la d glutition, mais les gains ont t insoutenus et les examens histopathologiques en s rie n'ont d tect aucun changement. Deux essais contr l s n'ont pas r ussi d montrer un b n fice de l'IgIV. La plasmaph r se et la leucocytaph r se ont galement t essay es, avec des r sultats g n ralement d courageants. Dans un e |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ssai pr liminaire du bimagrumab, un anticorps dirig contre la signalisation du r cepteur TGF- , a montr une certaine am lioration de la masse musculaire, mais une d monstration clinique d finitive de l'effet n'a pas t test e (Amato et al, 2014). Chez la plupart des patients, la maladie progresse sans rel che sur de nombreuses ann es, parfois tr s lentement, et aucune m thode de traitement n'a jusqu' pr sent modifi le pronostic long terme. Parfois, la port e ou la gravit du processus reste assez restreinte pendant une d cennie, ce qui entra ne moins d'invalidit que dans les cas qui se g n ralisent. Probl mes de diagnostic de la myopathie inflammatoire Le principal probl me ici est la diff renciation entre le DM et le PM de la myopathie inclusions. Le probl me sp cifique de d terminer quels patients atteints de DM ou de PM devraient faire l'objet d'une valuation approfondie pour une malignit syst mique et pour une maladie du tissu conjonctif a t partiellement r solu. Nous avons adopt la pratique d'une inspection minutieuse de la radiographie thoracique, d'analyses sanguines de routine et d'un examen sanguin des selles pour tous les patients, et d'entreprendre une valuation plus approfondie chez les patients de plus de 55 ans et chez les fumeurs de tout ge. L' valuation des patients de plus de 55 ans et des fumeurs comprend des tomodensitogrammes thoraciques et abdominaux, une coloscopie, une chographie pelvienne, un antig ne canc reux (CA)-125, un antig ne carcinoembryonnaire (ACE), ainsi que d'autres tests. Chez les patients pr sentant une perte de poids r cente, une anorexie ou d'autres sympt mes vocateurs d'une tumeur maligne, nous avons inclus l'endoscopie haute et eu recours une tomographie par mission de positrons corporels. En plus de ces principaux probl mes de distinction entre la PM et le DM de l'IBM, actuellement aid s par les tests d'anticorps, nous attirons l'attention sur les probl mes suivants que nous avons rencontr s en relation avec le diagnostic : 1. Le patient pr sentant une faiblesse musculaire proximale est diagnostiqu tort comme ayant une dystrophie musculaire progressive (en fait, l'inverse se produit plus souvent). Les points en faveur de la myosite sont (1) l'absence d'ant c dents familiaux (bien que de nombreuses dystrophies aient une h r dit r cessive) ; (2) un ge avanc au d but ; (3) l' volution rapide de la faiblesse ; (4) des preuves, pass es ou pr sentes, d'autres maladies du tissu conjonctif ; (5) des valeurs s riques lev es de CK (encore une fois, peuvent tre lev es dans certaines dystrophies) ; (6) d g n rescence et r g n ration marqu es dans la biopsie musculaire ; et, enfin, s'il y a encore un doute, (7) une am lioration indubitable avec la corticoth rapie. 2. Le patient atteint d'une maladie auto-immune syst mique (polyarthrite rhumato de, scl rodermie, lupus ryth mateux, syndrome de Sj gren) est suspect d'avoir en plus des MP. La douleur dans ces conditions emp che un effort fort (pseudopar sie alg sique). Les points contre la coexistence de la myosite sont (1) l'incapacit documenter une faiblesse disproportionn e par rapport l'atrophie musculaire et la pr sence de douleur lors du mouvement passif des membres ; (2) EMG normal ; (3) CK s rique normale ; et (4) biopsie musculaire normale, sauf peut- tre pour les zones d'infiltration de cellules inflammatoires chroniques dans le tissu conjonctif endomysial et p rimysial (myosite interstitielle). 3. Lorsque la douleur musculaire est une caract ristique importante, la polymyalgie rhumatismale doit tre diff renci e. Ce dernier syndrome se caract rise par une douleur, une raideur et une sensibilit dans les muscles du cou, des paules et des bras, et parfois des hanches et des cuisses ; M me le mouvement passif des membres provoque de la douleur en raison du locus p riarticulaire de cette maladie. Une vitesse de s dimentation lev e, g n ralement sup rieure 65 mm/h, est une caract ristique diagnostique, mais le plus souvent, la valeur est proche de 100 mm/h, des niveaux plus lev s que dans la myosite. La biopsie de l'art re temporale r v le souvent une art rite cellules g antes. Les taux de CK et, bien s r, la biopsie musculaire sont normaux. La disparition rapide de la douleur avec l'administration de petites doses de prednisone permet galement de diagnostiquer une polymyalgie rhumatismale (voir Chap. 9). 4. Le patient a une faiblesse musculaire limit e. Une faiblesse ou une paralysie des muscles post rieurs du cou, avec incapacit tenir la t te haute, une faiblesse bilat rale limit e des quadriceps et d'autres paralysies pelvocrurales limit es en sont des exemples. Le plus souvent, le syndrome de la t te pendante ou de la t te pench e s'av re tre caus par la MP, et les autres syndromes sont caus s par des formes restreintes de dystrophie ou par une maladie du motoneurone. L'IBM est la principale alternative prendre en compte en cas de faiblesse du cou ou du quadrice |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ps, en particulier si cette derni re faiblesse est asym trique ; Les enzymes musculaires dans le s rum sont normales ou l g rement lev es. L'EMG et la biopsie sont utiles pour le diagnostic. 5. Le patient pr sente une myalgie diffuse et une fatigabilit . La plupart de ces patients se sont av r s d prim s et n'ont que rarement une myopathie. Quelques-uns seront caus s par une myopathie toxique, en particulier de la classe des statines. L'hypothyro die, la maladie de McArdle, l'hyperparathyro die, la myopathie st ro dienne, l'insuffisance surr nale et la polyarthrite rhumato de pr coce doivent tre exclues par des tudes appropri es. Les caract ristiques qui excluent pratiquement une myosite sont (1) l'absence de puissance de cr te de contraction r duite et (2) l'EMG normal, les enzymes s riques et la biopsie musculaire. 6. La trichinose, la toxoplasmose, le VIH et d'autres causes infectieuses de myosite peuvent simuler la myosite immunitaire aigu comme d crit dans les premi res parties de ce chapitre. Parfois, le diagnostic de sarco dose est pos partir de la biopsie musculaire, mais les caract ristiques myopathiques (faiblesse et douleur) ont tendance tre mineures. Il existe un grand nombre de myositides non apparent s et de formes rares de myosite focale ou de modifications musculaires relativement mineures qui se produisent au cours de maladies inflammatoires des vaisseaux sanguins ou d'infections syst miques et, curieusement, avec certaines tumeurs telles que le thymome. La plupart d'entre eux ne m ritent pas une attention particuli re et sont d crits en d tail dans des monographies consacr es aux maladies musculaires (voir Banker). Nous ne savons pas comment placer l'entit nouvellement d crite et sans aucun doute rare de la myosite avec une infiltration abondante de macrophages et des d p ts cristallins d'hydroxyde d'aluminium. Un type de fasciite caract ris par une infiltration prononc e de macrophages a t li des vaccinations contenant le compos d'aluminium, mais la myosite ne semble pas tre li e cette entit susmentionn e (voir Bassez et al). Cependant, trois maladies myopathiques inflammatoires sont distinctes et d'int r t pour les neurologues : (1) la myosite osinophile, la fasciite et le syndrome de myalgie, (2) la myosite orbitaire et (3) la sarco dose musculaire. Ce terme a t appliqu 4 entit s cliniques qui se chevauchent : (1) la fasciite osinophiles, (2) la monomyosite osinophiles (parfois multiplexe), (3) la MP osinophiles et (4) le syndrome d' osinophilie-myalgie. Cette affection, confondue avec la MP, a t signal e par Shulman en 1974. Il a d crit 2 hommes avec une apparence scl rodermique de la peau et des contractures en flexion aux genoux et aux coudes associ es une hyperglobulin mie, une vitesse de s dimentation lev e et une osinophilie. La biopsie a r v l un fascia fortement paissi, s' tendant du tissu sous-cutan au muscle et infiltr de cellules plasmatiques, de lymphocytes et de nombreux osinophiles ; Le muscle lui-m me semblait normal et la peau n'avait pas les changements histologiques caract ristiques de la scl rodermie. L'un des patients de Shulman s'est r tabli en r ponse la prednisone. Les nombreux rapports qui ont suivi ont corrobor et amplifi la description originale de Shulman. La maladie pr domine chez les hommes dans un rapport de 2:1. Les sympt mes apparaissent entre 30 et 60 ans et sont souvent pr cipit s par un exercice intense (Michet et al). Il peut y avoir une fi vre l g re et une myalgie suivies du d veloppement subaigu d'un paississement cutan diffus et d'une limitation des mouvements des petites et grandes articulations. Chez certains patients, une faiblesse musculaire proximale et une infiltration musculaire osinophilique peuvent tre mises en vidence (Michet et al). Des examens r p t s du sang r v lent une osinophilie chez la plupart des patients, mais pas chez tous. La maladie se r sorbe g n ralement spontan ment ou r pond bien aux corticost ro des. Un petit nombre d'entre eux rechutent et ne r pondent pas au traitement, et certains ont d velopp une an mie aplasique et une maladie lympho-my loprolif rative. Gonflement douloureux d'un muscle du mollet ou, moins fr quemment, d'un autre muscle a t la principale caract ristique de ce trouble. La biopsie r v le une n crose inflammatoire et un d me des tissus interstitiels ; Les infiltrats contiennent un nombre important mais variable d' osinophiles. Le trouble tait typique de l'une de nos patientes, une jeune femme qui a d velopp une telle masse inflammatoire d'abord chez 1 veau et, 3 mois plus tard, chez l'autre. La r ponse la prednisone a t spectaculaire ; L'enflure et la douleur ont disparu en 2 3 semaines et sa puissance de contraction tait alors normale. Lorsque le tissu conjonctif et le muscle sont tous deux endommag s, une r g n ration chaotique des fibroblastes et des myoblastes peut en r sulter, formant une masse pseudo-tumorale qui |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | peut persister ind finiment. Polymyosite osinophilique Layzer et ses associ s ont d crit une maladie osinophilique qu'ils ont class e comme polymyosite subaigu . Leurs patients taient des adultes chez qui une faiblesse proximale pr dominante a volu sur plusieurs semaines. Les caract ristiques de l'affection musculaire taient typiques de la MP, sauf que l'infiltration inflammatoire tait principalement osinophile et que les muscles taient enfl s et douloureux. De plus, le trouble musculaire faisait partie d'une maladie syst mique g n ralis e typique du syndrome hyper osinophile. Les manifestations syst miques comprenaient une osinophilie frappante (20 55 % des globules blancs), une atteinte cardiaque (troubles de la conduction et insuffisance congestive), des troubles vasculaires (ph nom ne de Raynaud, h morragies sous-ungu ales), des infiltrats pulmonaires, des accidents vasculaires c r braux, une an mie, une neuropathie et une hypergammaglobulin mie. Il y a eu une r ponse favorable aux corticost ro des chez 2 patients, mais chez un troisi me, l'issue a t fatale en 9 mois. Layzer et ses coll gues ont not qu'une absence d'art rite n crosante distinguait ce processus de la polyart rite noueuse et de la maladie de Churg-Strauss. Aucun agent infectieux n'a t isol . Un m canisme allergique semble possible, et de l'avis des auteurs, on ne peut pas exclure une ang ite comme cause des l sions musculaires. Les deux derniers de ces syndromes mentionn s pr c demment (monomyosite osinophilique et polymyosite) ont des caract ristiques qui se chevauchent, comme le montrent les cas de Stark, dans lesquels une monomyosite tait accompagn e de plusieurs des caract ristiques syst miques d crites par Layzer et ses coll gues. Une proportion incertaine de cas est attribuable des mutations de CAPN3, le g ne de la calpa ne-3 (Krahn et al). De plus, certains cas de polymyosite osinophilique sans caract ristiques syst miques se sont r v l s tre une dystrophie musculaire des ceintures 2A, galement due une mutation de la calpa ne (c'est- -dire que les deux sont consid r s comme des calpa nopathies ). Les patients atteints du processus dystrophique, qui ont galement une osinophilie p riph rique, ont probablement une myosite osinophile. partir de 1980, des rapports sporadiques ont document une maladie syst mique persistante caract ris e par une myalgie g n ralis e s v re et une osinophilie du sang p riph rique la suite de l'ingestion de l-tryptophane contamin . la fin de 1989 et au d but de 1990, une pid mie s'est produite de ce syndrome d' osinophilie-myalgie, comme on l'a appel . Plus de 1 200 cas ont t signal s aux Centers for Disease Control and Prevention (Medsger) et nous en avons examin plusieurs. L' pid mie a finalement t attribu e l'utilisation de comprim s de L-tryptophane en vente libre utilis s comme somnif res fournis par un seul fabricant et contamin s par l'acide thylid ne-biscarboxylique, deux proches parents chimiques du L-tryptophane (Mayeno et coll., 1990, 1992). Le d but de la maladie musculaire tait relativement aigu, avec fatigue, fi vre l g re et osinophilie (>1 000 cellules/mm3). Douleurs et sensibilit musculaires, crampes, faiblesse, paresth sies des extr mit s et induration de la peau taient les principales caract ristiques cliniques. Une neuropathie axonale s v re avec une r cup ration lente et incompl te a t associ e dans certains cas. Des biopsies du fascia cutan , du muscle et du nerf p riph rique ont r v l une microangiopathie et une r action inflammatoire dans les structures du tissu conjonctif ; changements semblables ceux observ s dans la scl rodermie, la fasciite osinophiles et le syndrome de l'huile toxique. Ce dernier syndrome, caus par l'ingestion d'huile de colza contamin e, s'est produit lors d'une pid mie en Espagne en 1981 et a donn lieu une constellation de modifications cliniques et pathologiques essentiellement identiques celles provoqu es par le l-tryptophane contamin (Ricoy et al ; voir aussi Chap. 41). Les deux toxines sont galement troitement li es chimiquement et il y a eu d'autres pid mies plus limit es de neuropathie toxique, g n ralement dues de l'huile de cuisson frelat e. Les l sions cutan es et l' osinophilie de ce syndrome ont r pondu au traitement la prednisone et d'autres m dicaments immunosuppresseurs, mais d'autres sympt mes ont persist . La neuropathie axonale s v re chez nos patients s'est am lior e de mani re incompl te sur plusieurs ann es, laissant un patient clou au fauteuil avec une faiblesse atrophique distale s v re apr s 15 ans. Bien qu'il ne s'agisse plus d'un probl me susceptible d' tre vu par les m decins, il sert de mod le pour de futurs syndromes myopathiques particuliers partir de m dicaments frelat s qui sembleraient autrement inoffensifs. Parmi les nombreux cas de maladie inflammatoire orbitaire (pseudotumeur de l'orbite et syndrome de Tolosa-Hunt, comme d crit au chapi |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | tre 13), il existe un petit groupe chez qui le processus inflammatoire semble tre localis aux muscles extraoculaires. C'est ce groupe que l'on a attribu le terme de myosite orbitaire aigu . L'apparition soudaine d'une douleur orbitaire aggrav e par le mouvement oculaire, la rougeur de la conjonctive adjacente aux insertions musculaires, la diplopie caus e par des restrictions des mouvements oculaires, l' d me des paupi res et une l g re proptose sont les principales caract ristiques cliniques et, il est vrai, les distinctions avec la pseudotumeur orbitaire ne sont pas claires. Il peut se propager d'une orbite l'autre. La VS est g n ralement lev e et le patient peut se sentir g n ralement mal, mais ce n'est que rarement que le trouble oculaire peut tre li une maladie auto-immune syst mique ou toute autre maladie syst mique sp cifique. La TDM et l'IRM se sont av r es particuli rement utiles pour mettre en vidence les muscles oculaires ou musculaires enfl s, et pour s parer la myosite orbitaire des autres affections orbitaires et r troorbitaires inflammatoires r mittentes (Dua et al). En r gle g n rale, la myosite orbitaire aigu se r sout spontan ment en quelques semaines, bien qu'elle puisse r appara tre dans le m me il ou dans l' il oppos . L'administration de st ro des semble acc l rer la gu rison. myopathie sarco de, myosite granulomateuse et myosite nodulaire localis e Il existe des exemples indubitables d'atteinte musculaire chez les patients atteints de sarco dose, mais ils semblent tre moins fr quents et moins certains que ce qui semble para tre dans la litt rature m dicale. Dans certains cas, la myopathie sarco de se manifeste par une faiblesse proximale ou distale lentement progressive, parfois fulminante, indolore. Les niveaux de CK sont lev s. La biopsie musculaire r v le de nombreux granulomes non cas atifs. Cependant, de telles l sions peuvent galement tre trouv es chez les patients atteints de sarco dose qui n'ont pas de faiblesse. Un traitement par des doses mod r es de corticost ro des (prednisone, 25 50 mg par jour) est g n ralement efficace dans les cas symptomatiques, mais un agent immunosuppresseur suppl mentaire, tel que la cyclosporine, peut devoir tre instaur si l'am lioration n'est pas vidente dans les semaines qui suivent. Beaucoup plus d routants ont t les cas de myopathie avec les caract ristiques cliniques de la polymyosite idiopathique et la pr sence de granulomes non cas eux dans la biopsie musculaire, mais sans signe de sarco dose du syst me nerveux, des poumons, des os, de la peau ou des ganglions lymphatiques. De tels cas remettent en question la validit d'un granulome musculaire en tant que crit re de sarco dose, mais la question ne peut tre r gl e tant que nous n'avons pas une meilleure d finition et une meilleure tiologie de la sarco dose. Ces cas sont actuellement class s comme myosite granulomateuse et, s'ils sont limit s un ou un petit groupe de muscles, myosite nodulaire localis e (Cumming et al). Dans un syndrome d crit par Namba et ses coll gues, ce type de myosite a t associ une myasth nie grave, une myocardite et une thyro dite. Le processus musculaire a, quelques reprises, galement t associ la maladie de Crohn. La microscopie lectronique a r v l l'invasion des fibres musculaires par les lymphocytes, sugg rant une r action immunitaire m diation cellulaire. Tr s rarement, une myosite granulomateuse peut compliquer la tuberculose ou la syphilis. Les dystrophies musculaires sont un groupe de maladies d g n ratives h r ditaires progressives des muscles squelettiques. L'intensit des changements d g n ratifs dans le muscle et la r ponse cellulaire et la nature des changements r g n ratifs distinguent histologiquement les dystrophies des autres maladies musculaires et ont galement des implications concernant leur pathogen se. La cat gorie des myopathies plus b nignes et relativement non progressives chacune nomm e d'apr s son aspect histopathologique particulier, comme les maladies centrales, n malines, mitochondriales et centronucl aires pr sente une plus grande difficult de classification. Comme les dystrophies, elles sont principalement des maladies musculaires et sont souvent de nature h r dofamiliale, mais elles sont plac es dans une cat gorie distincte en raison d'une volution non progressive ou lentement progressive et de leurs caract ristiques histochimiques et ultrastructurales distinctives. La classification clinique actuelle des dystrophies musculaires est bas e principalement sur la distribution de la faiblesse musculaire dominante et de la mutation responsable, mais plusieurs des types classiques ont conserv leurs d signations ponymiques : Duchenne, Becker, Emery-Dreifuss, Landouzy-Dejerine, Miyoshi, Welander, Fazio-Londe et Bethlem sont parmi ceux qui ont encore une utilit en st nographie. ceux-ci s'ajoutent la dystrophie myotonique et un groupe de dystrophies musculaires dites cong nitales |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | , g n ralement s v res. L'extraordinaire profondeur des informations concernant la nature mol culaire des dystrophies est l'un des d veloppements les plus gratifiants des neurosciences modernes. La majorit des dystrophies sont caus es par des changements dans les l ments structurels de la cellule musculaire, principalement dans sa membrane, mais d'autres m canismes importants sont galement identifi s. Conform ment la perspective exprim e tout au long du livre, nous adh rons une orientation clinique dans la description des dystrophies musculaires, mais pr cisons que le traitement l'avenir pourrait tre d termin sur la base de la compr hension des m canismes mol culaires. Chacune des dystrophies musculaires est d crite conform ment ce sch ma. La diff renciation des maladies dystrophiques musculaires de celles secondaires la d g n rescence neuronale a t une r alisation des neurologues de la seconde moiti du XIXe si cle. Des cas isol s de dystrophie musculaire avaient t d crits pr c demment, mais aucune distinction n' tait faite entre les maladies neuropathiques et myopathiques. En 1855, Duchenne d crit l'atrophie musculaire progressive de l'enfance qui porte aujourd'hui son nom. Cependant, ce n'est qu' la deuxi me dition de sa monographie, en 1861, que la parapl gie hypertrophique de l'enfance fut reconnue comme un syndrome distinct. En 1868, il tait en mesure de r diger une description compl te de 13 cas et reconnaissait que la maladie tait d'origine musculaire et Limit aux m les. En 1879, Gowers a donn un compte rendu magistral de 21 cas observ s personnellement et a attir l'attention sur la mani re caract ristique dont de tels patients se levaient du sol (signe de Gowers). Erb, en 1891, a cristallis le concept clinique et histologique d'un groupe de maladies caus es par une d g n rescence musculaire primaire, qu'il a appel es dystrophies musculaires. Les premi res descriptions de la dystrophie facio-scapulo-hum rale ont t publi es par Landouzy et Dejerine en 1894 ; de myopathie oculaire progressive par Fuchs en 1890 ; de dystrophie myotonique par Steinert et par Batten et Gibb en 1909 ; de dystrophie distale par Gowers en 1888, Milhorat et Wolff en 1943, Welander en 1951 et Miyoshi et ses coll gues en 1986 ; et de la dystrophie oculopharyng e par Victor et ses associ s en 1962. Des r f rences ces crits et d'autres d'importance historique peuvent tre trouv es dans les travaux de Kakulas et Adams, de Walton et de ses coll gues, et d'Engel et Franzini-Armstrong, et plus r cemment d'Amato et Russell. Dans l'histoire plus r cente des dystrophies, l' v nement le plus notable a t la d couverte par Kunkel, en 1986, du g ne de la dystrophine et de son produit prot ique. Depuis lors, il y a eu une accumulation extraordinaire d'informations mol culaires-g n tiques, ultrastructurelles et biochimiques sur les dystrophies musculaires, ce qui a largi notre compr hension de leurs m canismes. Elle a galement permis de lever un certain nombre d'incertitudes quant leurs pr sentations cliniques et a n cessit une r vision d'une classification plus ancienne. Il s'agit de la dystrophie musculaire pr coce la plus fr quente et la plus prototypique. Elle commence d s la petite enfance et se d roule selon un cours relativement rapide et progressif. L'incidence est de l'ordre de 13 33 pour 100 000 par an, soit environ 1 sur 3 300 naissances vivantes de sexe masculin. Il existe une forte responsabilit familiale car la maladie est transmise comme un trait r cessif li l'X, survenant presque exclusivement chez les hommes et impliquant le g ne DMD et la prot ine dystrophine. Un examen minutieux des m res des gar ons atteints montre une l g re implication musculaire chez pas moins de la moiti d'entre eux, comme l'ont soulign Roses et ses coll gues (une fr quence plus lev e que dans notre exp rience limit e). Environ 30 % des patients n'ont pas d'ant c dents familiaux de la maladie et ceux-ci repr sentent des mutations spontan es. Rarement, une dystrophie musculaire proximale s v re de type Duchenne survient chez les jeunes filles. Cela peut avoir plusieurs explications. La femelle peut n'avoir qu'un seul chromosome X, comme c'est le cas dans le syndrome de Turner (XO), et ce chromosome porte le g ne de Duchenne, ou le principe de Lyon peut tre op rant ; c'est- -dire qu'il y a inactivation du chromosome X paternel non affect permettant l'expression de la prot ine de Duchenne mut e partir du chromosome maternel dans une grande proportion de cellules embryonnaires (mosa cisme). Il se trouve que la plupart des dystrophies infantiles chez les filles s'av rent tre d'un type enti rement diff rent, caus par une mutation autosomique r cessive provoquant une dystrophie des ceintures, comme nous le verrons plus loin. La dystrophie musculaire de Duchenne est g n ralement reconnue partir de la troisi me ann e de vie et presque toujours avant la sixi me ann e. Pr s de la moiti des enf |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ants pr sentent des signes de maladie avant de commencer marcher. Beaucoup d'entre eux sont l g rement en retard d'autres gards (l ger retard de d veloppement) et la faiblesse musculaire peut d'abord tre n glig e. Un CK consid rablement lev peut tre l'indice. Dans un autre groupe de jeunes enfants, une indisposition marcher ou courir normalement l'heure pr vue les am ne consulter un m decin ou, ayant atteint ces tapes motrices, ils semblent moins actifs que pr vu et sont sujets aux chutes. Une difficult croissante marcher, courir et monter des escaliers, une lordose lombaire excessive et une d marche dandinante deviennent plus videntes au fil du temps. Les muscles iliopsoas, quadriceps et fessiers sont initialement impliqu s ; Ensuite, les muscles pr tibiaux s'affaiblissent (pied tombant et marche sur les orteils). Les muscles de la ceinture pectorale et des membres sup rieurs sont touch s apr s les muscles pelviraux ; Les muscles serrati, les parties inf rieures des pectoraux, le grand dorsal, le biceps et les muscles brachioradiaux sont touch s, plus ou moins dans cet ordre. L' largissement des mollets et de certains autres muscles est progressif dans les premiers stades de la maladie, mais la plupart des muscles, m me ceux qui sont initialement largis, finissent par diminuer de taille ; Seuls les gastrocn miens et, dans une moindre mesure, les vasti lat raux et les delto des, sont constamment grands et cette particularit peut attirer l'attention avant que la faiblesse ne devienne vidente. Les muscles hypertrophi s ont une sensation ferme et r sistante ( caoutchouteuse ) et sont l g rement plus faibles et plus hypotoniques que les muscles sains. Ainsi, l'hypertrophie musculaire est une pseudo-hypertrophie. Rarement, tous les muscles sont d'abord grands et forts, m me les muscles faciaux, comme dans l'un des cas de Duchenne (de la statue de marbre, Farn se Hercule) ; Histologiquement, il s'agit d'une v ritable hypertrophie musculaire. Les muscles de la ceinture pelvienne, de la colonne lombo-sacr e et des paules s'affaiblissent et s' macient, ce qui explique certaines particularit s cliniques. La faiblesse des muscles abdominaux et paravert braux explique une posture lordotique et un abdomen protub rant en position debout et le dos arrondi en position assise. La faiblesse des extenseurs des genoux et des hanches interf re avec l' quilibre et avec des activit s telles que monter des escaliers ou se lever d'une chaise ou d'une posture vo t e. En se tenant debout et en marchant, le patient place ses pieds bien cart s de mani re augmenter sa base d'appui. Pour se lever d'une position assise, il fl chit d'abord son tronc au niveau des hanches, met ses mains sur ses genoux et pousse le tronc vers le haut en travaillant les mains le long des cuisses. En se levant du sol, l'enfant prend d'abord une position en quatre points en tendant les bras et les jambes dans toute la mesure du possible, puis travaille chaque main alternativement le long de la cuisse correspondante (le signe traditionnellement attach au nom de Gowers). En se levant d'une position couch e, le patient tourne la t te et le tronc et se pousse sur le c t jusqu' la position assise. S.A.K. Wilson a utilis une phrase allit rative pour d crire les anomalies caract ristiques de la position et de la d marche : le patient se met califourchon lorsqu'il se tient debout et se dandine en marchant . Le dandinement est le r sultat d'une faiblesse bilat rale du moyen fessier. De nombreux gar ons touch s ont tendance marcher sur la pointe des pieds en raison de contractures dans les muscles gastrocn miens. Les douleurs au mollet sont fr quentes. L'affaiblissement des muscles qui fixent les omoplates au thorax (dentel ant rieur, trap ze inf rieur, rhombo des) provoque l'ailement des omoplates, et les angles scapulaires peuvent parfois tre observ s au-dessus des paules lorsque l'on fait face au patient. Plus tard, la faiblesse et l'atrophie se sont propag es aux muscles des jambes et des avant-bras. Les muscles qui sont pr f rentiellement touch s parmi ceux-ci sont les fl chisseurs du cou, les extenseurs du poignet, le brachioradial, la partie costale du grand pectoral, le grand dorsal, le biceps, les triceps et les muscles tibiaux et p roniers ant rieurs. Les muscles oculaires, faciaux, bulbaires et de la main sont g n ralement pargn s, bien que la faiblesse des muscles faciaux et sternocl ido-masto diens et du diaphragme se produise dans les derniers stades de la maladie. Au fur et mesure que les muscles du tronc s'atrophient, les os se d tachent comme ceux d'un squelette. L'espace entre les c tes inf rieures et les cr tes iliaques diminue avec l'atrophie et la faiblesse des muscles abdominaux. Les membres sont g n ralement l ches et rel ch s, mais mesure que l'invalidit progresse, des contractures fibreuses apparaissent en raison du fait que les membres restent dans une position et du d s quilibre entre |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | les agonistes et les antagonistes. Au d but de la phase ambulatoire de la maladie, les pieds adoptent une position quinovare en raison du raccourcissement des muscles post rieurs du mollet, qui agissent sans l'opposition normale des muscles pr tibiaux et p roniers. Plus tard, les muscles ischio-jambiers se raccourcissent de fa on permanente en raison d'un manque de contre-action des muscles quadriceps plus faibles. De m me, des contractures se produisent dans les fl chisseurs de la hanche en raison de la faiblesse relativement plus grande des extenseurs de la hanche et des muscles abdominaux. Cela conduit une inclinaison pelvienne et une lordose compensatoire pour maintenir l' quilibre debout. Les cons quences de ces contractures expliquent la posture habituelle du patient atteint de dystrophie de Duchenne : lordose lombaire, flexion et abduction de la hanche, flexion du genou et flexion plantaire. mesure qu'elles deviennent graves, ces contractures contribuent de mani re importante la perte ventuelle de la marche. La scoliose, la suite d'un affaiblissement in gal des muscles paravert braux, et les contractures en flexion des avant-bras apparaissent, g n ralement apr s que la marche n'est plus possible. Les r flexes tendineux sont diminu s puis perdus mesure que les fibres musculaires disparaissent, les r flexes de la cheville tant les derniers dispara tre. Les os sont minces et d min ralis s, et l'apparition de centres d'ossification est retard e. Les muscles lisses sont pargn s, mais le c ur est affect par divers types d'arythmies. L'ECG montre des ondes R pro minentes dans les d rivations pr cordiales droites et des ondes Q profondes dans les d rivations pr cordiales et des membres gauches, r sultat d'une perte de fibres cardiaques et d'une fibrose de remplacement de la partie basale de la paroi ventriculaire gauche (Perloff et al). La mort est g n ralement le r sultat d'infections pulmonaires et d'une insuffisance respiratoire et parfois, d'une d compensation cardiaque. Les patients atteints de dystrophie de Duchenne survivent g n ralement jusqu' la fin de l'adolescence, mais pas plus de 20 25 % vivent au-del de la vingt-cinqui me ann e. Les derni res ann es de la vie sont pass es en fauteuil roulant ; Finalement, le patient devient alit . De l gers degr s de retard de d veloppement comme mentionn , qui n'est pas progressif, sont observ s dans de nombreux cas. Le QI moyen est de 85 et environ un quart ont un QI inf rieur 70, mais la fourchette a t de 40 130. Comme nous l'avons mentionn pr c demment, les femmes porteuses de la maladie (c'est- -dire les m res des gar ons atteints) ont d crit une l g re faiblesse et une hypertrophie des mollets, ainsi que des valeurs CK lev es et des anomalies de l' lectromy logramme (EMG) et de la biopsie musculaire, toutes de faible gravit , chez plus de la moiti ; Comme nous l'avons mentionn , ce chiffre est beaucoup plus lev que d'apr s notre exp rience et celle de nos coll gues. Un petit nombre de femmes porteuses manifestent une myopathie mod r e qui peut imiter la dystrophie des ceintures (voir plus loin). Les fibres musculaires de ces patients (appel es porteurs manifestants ou symptomatiques) pr sentent un mod le d'immunocoloration en mosa que mentionn pr c demment, certaines fibres contenant de la dystrophine et d'autres en tant d pourvues (Hoffman et al, 1988). Ces informations diagnostiques sont particuli rement utiles dans le conseil g n tique. Les valeurs s riques de CK sont 25 200 fois sup rieures la normale, ce qui, avec les r sultats de l'EMG et de la biopsie musculaire, aide exclure l'amyotrophie spinale. L'EMG montre des fibrillations, des ondes positives, des potentiels d'unit motrice polyphasique de faible amplitude et brefs, et, parfois, des d charges haute fr quence. La femme porteuse peut parfois pr senter les m mes anomalies, mais un degr beaucoup plus l ger. Les bases mol culaires et g n tiques de la maladie sont discut es plus loin. Cette dystrophie plus l g re est troitement li e au type de Duchenne sur les plans clinique, g n tique et ultrastructurel, impliquant le m me g ne DMD que dans le type de Duchenne. Il avait t not depuis longtemps que les cas m lang s au groupe de Duchenne taient relativement b nins. En 1955, Becker et Keiner ont propos que ce dernier soit s par en une entit distincte, maintenant appel e dystrophie musculaire de Becker. L'incidence est difficile d terminer, mais elle a t estim e 3 6 pour 100 000 naissances masculines. Comme la forme de Duchenne, il s'agit d'une maladie li e l'X, pratiquement limit e aux hommes et transmise par les femmes. Elle provoque une faiblesse et une hypertrophie dans les m mes muscles que la dystrophie de Duchenne, mais l'apparition est beaucoup plus tardive ( ge moyen : 12 ans ; intervalle : 5 45 ans). Alors que les gar ons atteints de dystrophie de Duchenne sont g n ralement d pendants d'un fauteuil roulant au d but de l |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | a deuxi me d cennie, il n'est pas rare que ceux atteints de dystrophie de Becker marchent bien dans la vie adulte. Par rapport la dystrophie de Duchenne, les personnes atteintes de Becker et de types interm diaires conservent leur capacit lever compl tement la t te du lit. Nous avons, par exemple, rencontr des patients qui ont servi dans l'arm e sans que la maladie ne soit d tect e. Si les oncles maternels sont touch s par la maladie et marchent encore, le diagnostic est relativement facile. La mentalit est g n ralement normale et l'atteinte cardiaque est beaucoup moins fr quente que dans la dystrophie de Duchenne, mais il y a des cas qui pr sentent une cardiomyopathie et nous avons t inform s de 2 fr res qui ont eu une transplantation cardiaque avant que la maladie ne soit d tect e. Kuhn et ses associ s ont rapport une g n alogie dans laquelle la maladie myocardique pr coce et la myalgie crampante taient des caract ristiques importantes. La base mol culaire et g n tique de cette forme est discut e ci-dessous. Pathologie des dystrophies de Duchenne et de Becker Dans les premiers stades de la dystrophie de Duchenne, les caract ristiques les plus distinctives sont une d g n rescence segmentaire pro minente et une phagocytose de fibres musculaires uniques ou de groupes de fibres et des signes d'activit r g n rative (basophilie du sarcoplasme, hyperplasie et nucl ation des noyaux sarcolemmaux, et pr sence de myotubes et de myocytes). La n crose excite un processus de r g n ration ou de restauration, ce qui explique la fourche des fibres et le regroupement de petites fibres avec des noyaux pro minents. Le sarcoplasme n crotique et le sarcolemme sont limin s par des cellules phagocytaires mononucl aires (macrophages). Il peut galement y avoir quelques lymphocytes T dans la r gion, ce qui sugg re une inflammation. Il y a une hyalinisation du sarcoplasme de nombreuses fibres d g n ratives et non d g n ratives. Dans les coupes longitudinales, ceux-ci sont consid r s comme des bandes de contraction , exprimant l'irritabilit du muscle dystrophique. Ce ph nom ne peut tre pr sent avant qu'il n'y ait un degr significatif de d g n rescence et est plus tendu dans la dystrophie de Duchenne que dans n'importe quelle autre dystrophie. Finalement, il y a des changements histologiques qui sont communs tous les types de dystrophies musculaires avanc es : perte de fibres musculaires, fibres r siduelles de plus en plus grande et de plus petite taille que la normale, le tout dans un arrangement al atoire, et la r action secondaire d'une augmentation des lipocytes et de la fibrose. L'hypertrophie musculaire est apparemment le r sultat de l' largissement induit par le travail des fibres saines restantes face une l sion des fibres adjacentes. Cependant, des exemples de v ritable hypertrophie de muscles entiers avant le premier signe de faiblesse se produisent galement et sont difficiles expliquer. Dans ces cas, de grosses fibres peuvent tre pr sentes alors qu'il n'y a tout au plus que quelques fibres d g n ratives. La caract ristique la plus courante de la pseudohypertrophie est le r sultat d'un remplacement lipocytaire des fibres musculaires d g n r es, mais dans ses premiers stades, la pr sence de nombreuses fibres hypertrophi es peut contribuer l' largissement du muscle. Ainsi, une v ritable hypertrophie semble c der la place une pseudo-hypertrophie. Au stade avanc du processus dystrophique, il ne reste que quelques fibres musculaires parpill es, presque perdues dans une mer de cellules graisseuses. Il est noter que le stade tardif, ou puis , de la polymyosite chronique ressemble la dystrophie musculaire en ce sens que la population de fibres est puis e, que les fibres r siduelles sont de taille variable et que les cellules graisseuses et le tissu fibreux endomysial sont augment s ; Il ne manque que les fibres hypertrophi es de la dystrophie. Cette ressemblance confirme que de nombreux changements typiques de la dystrophie musculaire ne sont pas sp cifiques, refl tant principalement la chronicit du processus myopathique. Biologie mol culaire des dystrophies de Duchenne et de Becker Le premier d veloppement important dans notre compr hension des dystrophies musculaires de Duchenne et de Becker a t la d couverte par Kunkel de la mutation sur le chromosome X dans ce qui a t plus tard nomm DMD et de son produit g nique, la dystrophine (Hoffman et al, 1987). La prot ine est exprim e dans les muscles squelettiques, cardiaques et lisses, ainsi que dans le cerveau. ce jour, le g ne de la dystrophine est le plus grand connu chez l'homme, couvrant plus de 2 Mb d'ADN. C'est en partie l'explication de l'observation selon laquelle un tiers des gar ons atteints ont une mutation spontan e du g ne. La plupart des mutations sont des d l tions et, combin es aux duplications moins fr quentes, repr sentent plus des deux tiers des cas. Le dosage biochimique de la dystrophine et sa mise en vidence |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | histochimique pr s du sarcolemme ont permis de diagnostiquer avec pr cision les ph notypes de Duchenne et de Becker partir de mat riel de biopsie et ont clarifi la relation entre ces deux troubles. Alors que la dystrophine est absente chez les patients pr sentant le ph notype de Duchenne, elle est pr sente mais structurellement anormale chez le type Becker. De plus, il existe des ph notypes qui se situent entre les formes classiques de Duchenne et de Becker et qui sont caract ris s par une quantit de dystrophine inf rieure la normale. Le Les dystrophies de Duchenne et de Becker et leurs formes interm diaires sont appel es dystrophinopathies. Une forme l g rement diff rente de dystrophine, provenant d'une partie diff rente du g ne, se trouve dans les neurones du cerveau et du tronc c r bral et dans les astrocytes, les cellules de Purkinje et les cellules de Schwann aux n uds de Ranvier (Harris et Cullen). Une carence en dystrophine c r brale peut, d'une mani re encore inexpliqu e, expliquer le l ger retard de d veloppement cognitif. Il sera int ressant d'apprendre comment une telle carence pourrait nuire au d veloppement du cerveau et s'il existe un lien avec certains cas de d ficience mentale sans dystrophie musculaire. La figure 45-2 repr sente sch matiquement la base structurelle des dystrophinopathies et de certaines dystrophies des ceintures et des dystrophies cong nitales d crites plus loin. Dans les muscles squelettiques et cardiaques normaux, la dystrophine est localis e la surface cytoplasmique du sarcolemme, o elle interagit avec l'actine F du cytosquelette (la structure de renforcement filamenteuse de la cellule musculaire). La dystrophine est galement troitement li e un complexe de prot ines sarcolemmales connues sous le nom de prot ines associ es la dystrophine (DAP) et aux glycoprot ines associ es la dystrophine (DAG). Ces prot ines et une glycoprot ine de 156 kDa appel e dystroglycane rev tent une importance biologique particuli re dans ce complexe. Ce dernier se trouve en fait juste l'ext rieur de la cellule musculaire et relie la membrane sarcolemmale la matrice extracellulaire (la partie interne de la membrane basale) en se liant la m rosine, une sous-unit de la laminine. Le complexe dystrophine-glycoprot ine fonctionne dans ce sch ma comme un lien structurel transsarcolemmal entre le cytosquelette sous-sarcolemmal et la matrice extracellulaire. De plus, chacune de ces prot ines de liaison membranaire (adhaline, m rosine et laminine) est impliqu e dans des dystrophies musculaires sp cifiques, comme nous le verrons plus loin dans ce chapitre. La perte de dystrophine entra ne une perte parall le de DAP et une perturbation du complexe dystroglycane-prot ine. Ce changement rend le sarcolemme susceptible de se fracturer et de se d chirer lors de la contraction musculaire, une hypoth se propos e pour la premi re fois par Mokri et Engel et tout fait coh rente avec les anomalies ultrastructurales qui caract risent Dystrophie de Duchenne. Ces auteurs ont mis en vidence des d fauts de la membrane plasmique (sarcolemme) dans une grande proportion de fibres musculaires hyalinis es nonnecrotiques, permettant l'entr e de liquide extracellulaire et de calcium. On suppose que l'entr e du calcium active les prot ases et augmente la d gradation des prot ines. Les d fauts membranaires et les alt rations associ es dans la r gion sous-jacente de la fibre repr sentent le changement pathologique le plus pr coce et le plus fondamental de la dystrophie de Duchenne et expliquent la fuite dans le s rum de CK et d'autres enzymes musculaires. Diagnostic des dystrophies de Duchenne et de Becker L'analyse du g ne de la dystrophine dans l'ADN obtenu partir de globules blancs ou de 50 mg de muscle squelettique peut mettre en vidence les mutations g n tiques chez les patients atteints de Duchenne et de Becker et discriminer entre ces maladies. De plus, l'immunocoloration du muscle pour la dystrophine rend possible la diff renciation de Duchenne, de Becker, de l' tat porteur et d'autres troubles musculaires. Une m thode alternative, d velopp e par Byers et ses coll gues, utilise un ELISA pour mesurer les niveaux de dystrophine dans les chantillons de biopsie musculaire. Ce test est un outil rapide et relativement peu co teux pour tablir le diagnostic des dystrophies musculaires de Duchenne et de Becker et les distinguer des troubles non apparent s. Les tests de d pistage de la prot ine dystrophine ont galement mis en lumi re plusieurs types beaucoup plus rares d'anomalies de la dystrophine. L'un, d crit par Gospe et ses coll gues, prend la forme d'un syndrome myalgique-crampe-myoglobinurique familial li l'X, r sultant de la d l tion du premier tiers du g ne de la dystrophine. Les changements musculaires sont l gers et relativement non progressifs. Une autre dystrophinopathie prend la forme d'une cardiomyopathie li e l'X caract ris e par une insuffisance cardiaque progressive chez |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | les jeunes sans signe clinique de faiblesse des muscles squelettiques ; la biopsie du muscle squelettique r v le une immunor activit r duite la dystrophine (Jones et de la Monte). Dans un autre type encore, une carence en glyc rol-kinase est associ e divers degr s d'hypoplasie surr nalienne, de retard mental et de myopathie. Il s'agit d'un groupe de troubles qui englobe au moins six types g n tiques diff rents, le plus courant tant probablement une dystrophie musculaire li e l'X caract ris e par la particularit des contractures musculaires. Ce processus est relativement b nin par rapport la dystrophie de Duchenne, du moins dans la mesure o la plupart des individus touch s vivent jusqu' l' ge adulte. Il a t d crit l'origine par Emery et Dreifuss, puis par Hopkins et par Merlini et leurs coll gues. Le d faut g n tique primaire est une d ficience de la prot ine m rine, un constituant de la membrane nucl aire, cod e par EMD sur le chromosome X (Fig. 45-3). Cependant, des formes autosomiques dominantes avec des mutations dans le g ne de la laminine A/C (appel e LGMD 1B, affectant videmment les filles et les gar ons), une forme suppl mentaire li e l'X due des mutations dans FHL-1 ainsi que des mutations sporadiques et dominantes d'autres g nes codant pour des prot ines totalement disparates. Pour rendre encore plus complexe la compr hension compl te de ce syndrome, on se rend compte r cemment que de nombreux cas ne pr sentent aucune de ces mutations. L' ge d'apparition varie de l'enfance la fin de l'adolescence ou l' ge adulte. La faiblesse affecte d'abord la musculature du bras et de la ceinture pectorale, puis la ceinture pelvienne et les muscles distaux des membres inf rieurs. La caract ristique distinctive de la forme la plus typique de la maladie est l'apparition pr coce de contractures dans les fl chisseurs du coude, les extenseurs du cou et les muscles post rieurs du mollet. Les muscles faciaux sont touch s occasionnellement. Il n'y a pas d'hypertrophie ou de pseudohypertrophie, et la cognition n'est pas affect e. Cependant, une cardiomyopathie s v re avec des anomalies variables de la conduction sino-auriculaire et auriculo-ventriculaire est un accompagnement fr quent. L' volution de la myopathie est g n ralement b nigne, plus comme celle de la dystrophie de Becker, mais la faiblesse et les contractures sont s v res dans certains cas et la mort cardiaque subite n'est pas rare. Pour cette raison, une surveillance troite par un cardiologue et l'insertion prophylactique d'un stimulateur cardiaque au moment opportun peuvent sauver des vies. Les types les moins courants de dystrophie d'Emery-Dreifuss, comme mentionn , peuvent avoir une scapulo-p roni re (g ne FHL-1) ou une hum ro-p roni re (mutation de la laminine). Dystrophie musculaire facio-scapulo-hum rale (FSH, dystrophie musculaire de Landouzy-Dejerine, mutation DUX4) Il s'agit d'une dystrophie lentement progressive impliquant principalement la musculature du visage et des paules, souvent avec de longues p riodes d'arr t presque complet. Le mode de transmission est g n ralement autosomique dominant. Presque tous sont de type dystrophie musculaire facio-scapulo-hum rale 1 (FSHD1) ; 5 10 % sont d sign s FSHD2, pour lesquels la mutation a r cemment t identifi e. Les pr sentations cliniques sont tr s similaires. Bien que moins fr quente que les dystrophies de Duchenne et myotonique, la FSH n'est pas rare (un taux d'incidence annuel estim 5:100 000) et nous avons vu 1 ou plusieurs cas par an. L' ge d'apparition se situe g n ralement entre 6 et 20 ans, mais des cas commen ant au d but de la vie adulte sont parfois rencontr s. La faiblesse et l'atrophie des muscles impliqu s sont les principales caract ristiques physiques ; La pseudohypertrophie ne se produit que rarement et est l g re. En r gle g n rale, les premi res manifestations sont une difficult lever les bras au-dessus de la t te et des ailes des omoplates, bien que la faiblesse bifaciale ait pu initialement attirer l'attention, m me dans la petite enfance. Il y a une atteinte surtout de l'orbicularis oculi, du zygomaticus et de l'orbicularis oris, tandis que les mass ters, ainsi que les muscles temporaux, extraoculaires, pharyng s et respiratoires sont pargn s. Il y a une incapacit fermer les yeux fermement, pincer les l vres et siffler ; Les l vres ont un rel chement particulier et une tendance faire saillie. Les parties inf rieures des muscles trap zes et les parties sternales des pectorales sont presque invariablement touch es. En revanche, les delto des peuvent sembler inhabituellement grands et forts, une apparence qui peut tre confondue avec une pseudohypertrophie. Le processus atrophique avanc implique le sternocl idomasto de, le serratus magnus, le rhombo de, le rachis recteur, le grand dorsal et ventuellement les muscles delto des. Les os des paules deviennent pro minents ; Les omoplates sont ail es et sur lev es (apparence aile d |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | 'ange ), et les clavicules se d marquent. Les plis axillaires ant rieurs s'inclinent vers le bas et vers l'ext rieur en raison de l'atrophie des muscles pectoraux. Habituellement, les biceps gaspillent moins que les triceps, et les muscles brachioradiaux encore moins, de sorte que le haut du bras peut tre plus mince que l'avant-bras (effet Popeye ). Les muscles pelviens sont touch s plus tard et un degr plus l ger, donnant lieu une l g re lordose et une instabilit pelvienne. Les muscles pr tibiaux s'affaiblissent et le pied tombant s'ajoute la d marche dandinante. Le signe de Beevor, un mouvement ascendant de l'ombilic lors de la flexion du cou en raison d'une faiblesse des muscles abdominaux inf rieurs, serait courant (Awerbuch et al), mais nous ne l'avons pas vu dans les premiers cas. On dit que l'esp rance de vie n'est pas raccourcie. Au d but, et m me tout au long du parcours, la faiblesse musculaire peut tre asym trique (aile d'une seule omoplate). De nombreux patients pr sentant des degr s plus l gers de cette forme de dystrophie ne savent pas qu'ils ont la maladie. C' tait le cas de pr s de la moiti de la grande s rie de patients d crits par Tyler et Stephens dans la population mormone de l'Utah. tout moment, la maladie peut tre pratiquement arr t e. N anmoins, 15 20 % des patients ont finalement besoin d'un fauteuil roulant (Tawil et al). Une caract ristique int ressante de ce groupe de maladies est l'absence cong nitale occasionnelle d'un muscle (amyoplasie d'un pectoral, d'un brachioradial ou d'un biceps f moral) ou d'une partie d'un muscle chez les patients qui d veloppent plus tard les caract ristiques typiques de la maladie. Les muscles oculaires externes sont connus pour tre parfois affect s tard dans la maladie. Bien que l'atteinte cardiaque soit rare, dans quelques cas, une tachycardie, une cardiom galie et des arythmies sont survenues. La fonction mentale est normale. Les valeurs s riques de CK sont normales ou l g rement lev es. Au niveau mol culaire, FSHD1 s'est av r avoir une association coh rente avec des d l tions de taille variable sur DUX4, situ es l'extr mit du chromosome 4q. Ce trouble est la cons quence d'alt rations d'une partie non codante de l'ADN. Les d l tions dans un segment r p t interf rent avec la structure de la chromatine et permettent l'expression de g nes normalement inactifs tels que DUX4. Seuls les patients dont l'all le contient un segment de r p tition FSHD2 (appel s r p titions D4Z4) sont sensibles la maladie. Une mutation enti rement diff rente dans un g ne qui maintient l'int grit structurelle de la chromatine explique la FSHD2 moins courante ; ce changement entra ne une hypom thylation des segments D4Z4 (un m canisme pig n tique) et d pend donc galement de l'all le r p t permissif. Une variante dans laquelle seuls les muscles de l' paule et du bras sont touch s, pargnant le visage, et une forme avec pied tombant bilat ral sont connues (Krasnianski et al). Dans certains cas, g n ralement avec des d l tions s v res au locus FSH sur le chromosome 4, il y a une progression pr coce et relativement rapide et une association avec une dipl gie faciale, une surdit neurosensorielle et, parfois, un d collement exsudatif de la r tine (maladie de Coats). l'aide de l'angiographie la fluoresc ine, Fitzsimmons et d'autres ont trouv une vari t d'autres anomalies r tiniennes : t langiectasie, occlusion, fuite et microan vrismes ; Dans la majorit des cas, sugg rant que ces anomalies r tiniennes font partie int grante de la maladie. Les manifestations moins courantes de la FSHD comprennent une aile scapulaire isol e ou une autre faiblesse focale telle que le pied tombant, l' pargne des muscles faciaux, une variante avec une faiblesse des ceintures et de rares cas d'ophtalmopl gie externe progressive (PEO). Il s'agit d'un groupe h terg ne de myopathies qui partagent la distribution topographique d nominative de la faiblesse et de l'atropie, commen ant g n ralement chez les enfants mais avec une grande variabilit . partir de Brossard en 1886, de nombreux rapports ont fait tat d'un sch ma distinctif de faiblesse musculaire progressive et d'atrophie qui impliquait les muscles du cou, des paules et du haut des bras, ainsi que des groupes ant rieurs tibial et p ronier, provoquant un l chement s v re du pied. La nature de ce trouble a fait l'objet de controverses, certains auteurs affirmant qu'il s'agit d'une dystrophie musculaire progressive et d'autres, d'une atrophie musculaire de type rachidien ou neuropathique. Les deux ont probablement raison en ce sens que l'un ou l'autre processus peut produire plus ou moins le m me sch ma de faiblesse. Davidenkow, qui a beaucoup crit sur ce sujet, a d crit une forme de faiblesse et d'atrophie scapulop roni res familiales associ es l'ar flexie et la perte sensorielle distale (une forme spinale-neuronopathique) qui s'est av r e plus tard avoir une mutation dans le g ne desmin, et d'autres |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ont confirm ces r sultats (voir les discussions de Munsat et Serratrice). N anmoins, l'existence d'une forme purement myopathique a t tablie. La mutation dans la forme la plus courante de la maladie a t trouv e dans TRPV4, mais d'autres ont t connect es FHL-1 sur le chromosome X (voir tableau 45-1). Une mutation de TRIM32 est galement l'origine de ce ph notype. L'apparition des sympt mes chez leurs 6 patients tait au d but ou au milieu de la vie adulte, avec des difficult s marcher en raison d'un pied tombant bilat ral ; Les sympt mes li s l'atteinte scapulo-hum rale sont apparus plus tard. La progression a t lente et aucun des patients n'est devenu gravement invalide. Dystrophies musculaires des ceintures (LGMD, dystrophies musculaires scapulo-hum rales et pelvif morales, dystrophie erb) (voir tableau 45-1) Il existe un grand nombre de patients atteints de dystrophie musculaire qui n'entrent pas dans les cat gories de Duchenne/Becker, facio-scapulo-hum rale ou scapulo-p roni re. Les enfants des deux sexes de ce groupe n'ont pas l'hypertrophie des mollets et d'autres muscles ; Les adultes atteints de formes tardives ont une atteinte pelvienne ou scapulaire, ou les deux, et leurs muscles faciaux sont pargn s. Parce que Wilhelm Erb a t le premier attirer l'attention sur ces types de dystrophie, ils ont t class s par Walton et Nattrass comme les dystrophies des ceintures d'Erb . Ce regroupement clinique a t probl matique d s le moment o il a t propos car, comme le groupe scapulo-p ronier, il est h t rog ne, la seule caract ristique unificatrice tant la pr sence d'une faiblesse des ceintures avec pargne des muscles faciaux. L'h r dit est variable, mais les formes autosomiques r cessives sont les plus courantes. Les muscles de la ceinture scapulaire ou de la ceinture pelvienne peuvent tre les premiers touch s (traditionnellement, ces formes taient appel es respectivement types atrophiques juv niles d'Erb et de Leyde-M bius). La faiblesse et l'atrophie peuvent devenir videntes la fin de l'enfance ou au d but de la vie adulte et se propager des paules aux hanches ou vice versa. Le statut de ce groupe de dystrophies musculaires des ceintures (LGMD) en tant qu'entit clinico-g n tique est en constante r vision. La d limitation des amyotrophies spinales progressives et des myopathies cong nitales et m taboliques a consid rablement r duit la cat gorie des dystrophies des ceintures telle que d crite l'origine. Au cours de la derni re d cennie, avec l'application de techniques de g n tique mol culaire, les progr s dans cette direction se sont consid rablement acc l r s. La classe maintenant bien peupl e des dystrophies des ceintures est class e comme LGMD1 pour les types autosomiques dominants, et LGMD2 pour les types r cessifs, et sous-class e en fonction du g notype sp cifique. Au moment de la r daction de cet article, au moins 19 formes de dystrophies autosomiques r cessives (LGMD de type 2A-2S) et 6 formes de dystrophies autosomiques dominantes (LGMD de type 1A-1E) ont t d finies, la plupart avec une mutation identifiable et une prot ine qui, dans la plupart des cas, est un constituant de la prot ine structurelle sarcolemmale, sarcom rique ou nucl aire (Bushby). Plus ces troubles apparaissent tardivement, plus il est probable que l' volution soit b nigne. Chez ces patients moins atteints, l'EMG est myopathique et les valeurs de CK ne sont que mod r ment lev es et peuvent tre normales. Les cas plus graves peuvent avoir des taux de CK consid rablement lev s. L'atteinte cardiaque se produit mais est peu fr quente (principalement dans le groupe class comme dystrophies myofibrillaires), et la fonction mentale est normale, mais il existe des exceptions, notamment en cas de mutations de la laminine A/C (type 1B), de mutations FKRP (mutation de la prot ine li e la fukutine) (type 2I) et dans les sarcoglycanopathies. Cette information est r sum e dans le tableau 45-2 et on trouvera ci-apr s une analyse des types les mieux caract ris s. Dystrophie musculaire des ceintures 2I (FKRP, mutation de Fukutin) La d couverte de la prot ine li e la fukutine a d'abord t perp tr e parce que les formes mutantes provoquaient une dystrophie musculaire cong nitale s v re (DMC). Il est devenu plus tard vident que certaines mutations provoquent galement un type courant de dystrophie des ceintures apparition tardive. Comme l'indique la d signation 2 , elle se transmet de mani re autosomique r cessive. Il s'agit de la forme la plus fr quente de dystrophie des ceintures chez les patients d'origine nord-europ enne. Dans une s rie de 16 patients de 14 familles, Poppe et ses coll gues ont caract ris les principales caract ristiques comme ayant un d but de faiblesse de la ceinture proximale dans la deuxi me la quatri me d cennie de la vie (mais d s l' ge de 2 ans). La majorit des patients ont finalement pr sent une insuffisance respiratoire et plusieurs ont pr sent des |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | degr s variables d'insuffisance cardiaque congestive, caract ristiques qui accompagnent galement certaines des autres dystrophies des ceintures. bien d'autres gards, cette maladie refl te l'h t rog n it de la pr sentation clinique des autres sous-types de maladie des ceintures. Une p riode de stabilisation de plusieurs 35 ans est courante, suivie d'une d cennie ou plus de progression qui finit par impliquer les muscles de l' paule. La plupart des patients, en particulier ceux dont l'apparition est plus tardive, sont rest s capables de marcher jusqu' la quarantaine. D'autres caract ristiques sont variables, par exemple, la dysphagie et la ptose ; Cependant, la faiblesse distale n'est pas visible et l'intelligence est normale. Le g ne FKRP d fectueux est li en fonction 4 autres g nes musculaires en plus de la fukutine (d'o son nom). Ces 5 g nes sont des glycosyltransf rases qui attachent des groupes de sucre des prot ines telles que l'alpha-dystroglycane. La s v rit du ph notype clinique est inversement proportionnelle aux niveaux de glycosylation de l'alpha-dystroglycane. Des d fauts dans l'un des 5 g nes peuvent provoquer des l sions d veloppementales dans le cerveau en plus des maladies musculaires, bien que celles associ es aux mutations FKRP soient moins fr quentes et moins graves. Dystrophie musculaire autosomique r cessive s v re chez l'enfant (sarcoglycanopathies ; LGMD 2C, D, E et F) Ces entit s constituent le groupe le mieux d fini de dystrophie des ceintures. Cliniquement, ils ressemblent la dystrophie de Duchenne s v re pratiquement tous les gards, y compris la pr sence d'une hypertrophie du mollet, d'une cardiomyopathie et d'une l vation marqu e de la CK dans les premiers stades de la maladie. La distinction vidente de la dystrophie de Duchenne est le mode de transmission autosomique r cessif (affection des filles et des gar ons dans la m me fratrie). Le groupe le plus important et le mieux tudi de cette dystrophie pelvio-pectorale s v re et r cessive (99 enfants dans 28 familles) est venu de Tunisie (Ben Hamida et al). Il est galement fr quent dans d'autres pays arabes et a t observ plusieurs reprises au Br sil, mais moins en Europe et en Am rique du Nord. Le d faut de base se trouve dans l'une des 4 glycoprot ines associ es la dystrophine (DAG) : a-, b-, g- et d-sarcoglycane (voir Fig. 45-2) ; L'a-sarcoglycane (d sign 50 DAG) est galement appel adhaline, du mot arabe adhal, qui signifie muscle. Une carence primaire en adhaline a t retrac e sur le chromosome 17q21 (Roberds et al). Un d faut primaire du b-sarcoglycane (43 DAG) a t cartographi sur le chromosome 4q12, du g-sarcoglycane (35 DAG) sur la r gion p ricentrom rique du chromosome 13q et du b-sarcoglycane (43 DAG) sur le chromosome 5q. Des d fauts primaires en 25 DAG peuvent galement conduire une carence en adhaline, mais cette derni re est incompl te et repr sente un effet secondaire, peut- tre expliqu par la proximit des g nes d fectueux avec le g ne de l'adhaline. En raison des similitudes cliniques, il peut tre difficile de distinguer les dystrophies des ceintures (anciennement appel es dystrophie musculaire autosomique r cessive s v re chez l'enfant) de la dystrophinopathie (sauf que les premi res surviennent chez les femmes). En plus de la diff rence d'h r dit , ils peuvent tre facilement diagnostiqu s en montrant une perte d'immunocoloration sarcolemmale pour l'une des glycoprot ines associ es la dystrophine, mais avec pr servation de la coloration pour la dystrophine elle-m me. Cependant, il n'est pas possible, sur des bases cliniques, de distinguer une sarcoglycanopathie d'une autre ; Cela ne peut tre accompli que par une immunocoloration sp cifique. Ces formes de dystrophies des ceintures ont t d crites chez de nombreuses familles, dans l'Indiana (chez les Amish), sur l' le de la R union dans l'oc an Indien, au Br sil, en Grande-Bretagne, en Italie et en Espagne, et ailleurs, affectant les hommes et les femmes de la m me mani re. Les ceintures scapulaire et pelvienne sont impliqu es. Le degr de faiblesse a consid rablement vari . Dans une forme de la maladie, appel e LGMD 2A, le g ne anormal code pour une prot ase neutre activ e par le calcium, ou calpa ne (voir Fig. 45-3). On pense actuellement que cette calpa nopathie repr sente environ 40 % des patients atteints de LGMD. Fr quemment, et au d but de l' volution de la maladie, il y a des contractures du tendon d'Achille et des taux s riques de CK tr s lev s (au moins 10 fois normaux), caract ristiques qui peuvent permettre de distinguer les sarcoglycanopathies. Une autre dystrophie r cessive des ceintures assez courante, progression lente, est caus e par une mutation du g ne de la prot ine dysferline, qui se localise la membrane des fibres musculaires. Il convient de noter que cette m me prot ine est impliqu e dans la forme distale de la dystrophie musculaire de Miyoshi d crite plus loin. L'atteinte pr coce du |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | muscle gastrocn mien (incapacit marcher sur la pointe des pieds) et des niveaux extraordinairement lev s de CK, comme dans la calpa nopathie, sont des indices de cette derni re maladie. Plusieurs dystrophies avec le ph notype LGMD sont h r ditaires sur le mode autosomique dominant. Par exemple, LGMDA 1A est une dystrophie des ceintures autosomique dominante d'apparition tardive qui a t d crite dans une grande famille de Caroline du Nord (49 membres atteints sur un pedigree de 218 personnes). L' ge moyen au moment de l'apparition tait de 27 ans. Une faiblesse de la jambe proximale, avec ou sans faiblesse du bras proximal, et des valeurs lev es de CK taient les principales caract ristiques cliniques. Speer et ses coll gues ont document que le d faut primaire se trouve dans un g ne codant pour la prot ine myotiline (voir Fig. 45-3). LGMDA 1A est all lique une forme de myopathie myofibrillaire. La LGMD 1B est une maladie h r ditaire dominante r sultant de mutations dans le g ne codant pour la prot ine de membrane nucl aire lamin A/C (Fig. 45-3). Mercuri et ses coll gues notent que les ph notypes de ces mutations varient consid rablement. Les troubles musculaires vont des cas graves qui imitent la CMD des cas plus l gers avec des caract ristiques de dystrophie des ceintures ou de dystrophie musculaire d'Emery-Dreifuss. Les diverses manifestations non musculaires des mutations de la lamine A/C comprennent une cardiomyopathie, une forme de lipodystrophie, un syndrome de vieillissement acc l r (progeria de Hutchinson-Gilford) et une neuropathie axonale h r ditaire. Ophtalmopl gie externe progressive (syndrome de Kearns-Sayre) (voir aussi Ophtalmopl gie externe progressive [PEO] et syndrome de Kearns-Sayre sous Myopathies mitochondriales au chap. 36) Il s'est av r qu'il s'agissait d'un groupe d routant de processus caract ris s par une myopathie progression lente impliquant principalement et souvent limit e aux muscles extraoculaires. Habituellement, les releveurs des paupi res sont les premiers tre touch s, provoquant une ptose, suivie d'une ophtalmopar sie progressive et quilibr e. Ce trouble commence g n ralement dans l'enfance, parfois l'adolescence, et rarement l' ge adulte (jusqu' 50 ans). Plusieurs types ont t d crits. Les plus courantes r sultent soit de d l tions soit de mutations ponctuelles dans l'ADN mitochondrial, et sont discut es au chapitre 37 avec d'autres troubles m taboliques. Cependant, lorsque les cat gories pr c dentes d'ophtalmopl gie externe progressive (PEO) sont limin es, il reste une cat gorie nettement diff rente de PEO transmission dominante. Les hommes et les femmes sont galement touch s ; Le mode de transmission est autosomique dominant chez certains et r cessif ou incertain chez d'autres. Une fois commenc e, la maladie progresse sans rel che jusqu' ce que les yeux soient immobiles. L'implication simultan e de tous les muscles extraoculaires permet aux yeux de rester en position centrale, de sorte que le strabisme et la diplopie sont rares (dans de rares cas, un il est touch avant l'autre). Les r ponses pupillaires et l'accommodation sont normales. Lorsque le patient tente de lever ses paupi res et de voir en dessous, la t te est rejet e en arri re et le muscle frontal se contracte, froissant le front (faci s hutchinsonien). Les paupi res sont anormalement fines en raison de l'atrophie des muscles releveurs. Les muscles orbicularis oculi sont fr quemment impliqu s en plus des muscles extraoculaires. Ainsi, dans l'EEP, comme dans la myasth nie grave et la dystrophie myotonique, il peut y avoir une combinaison caract ristique de faiblesse de la fermeture de l' il et de l'ouverture de l' il, une combinaison qui est presque toujours myopathique. Les autres muscles faciaux, les mass ters, les sternocl idomasto diens, les delto des ou les p roniers sont plus ou moins faibles et maci s dans environ 25 % des cas. La caract ristique de l'EPE est que la ptose et la paralysie oculaire pr c dent de nombreuses ann es l'atteinte des autres muscles. tant donn qu'il existe un chevauchement clinique consid rable entre le syndrome mitochondrial et l'OHP h r ditaire dominante, il n'est pas surprenant que certaines des anomalies g n tiques h r ditaires dominantes l'origine de l'OHP entra nent des perturbations de l'ADN mitochondrial. Des mutations dans trois g nes nucl aires ont t impliqu es. (Il s'agit de twinkle, une prot ine de liaison l'ADN mitochondrial ; ANT1, un transporteur de nucl otides d'ad nine dans l'espace intermembranaire dans la mitochondrie ; et POLG, une sous-unit de l'ADN polym rase mitochondriale.) Il existe galement des cas h r ditaires de PEO familiale, dont l'un implique un g ne nucl aire. Dystrophie oculopharyng e (mutation PABPN1, voir tableau 45-2) La dystrophie oculo-pharyng e est h r ditaire sur le mode autosomique dominant et se caract rise par son apparition tardive (g n ralement apr s quarante-cinq ans) et sa faibles |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | se musculaire restreinte, qui se manifeste principalement par une ptose bilat rale et une dysphagie. E.W. Taylor a d crit la maladie pour la premi re fois en 1915 et a suppos qu'elle tait caus e par une atrophie nucl aire (complexe oculomoteur-vagal). Cependant, Victor et ses coll gues, en 1962, ont montr que les descendants des cas de Taylor avaient une dystrophie tardive (EMG myopathique et biopsie). L'une des familles d crites par Victor, Hayes et Adams a par la suite t retrac e par Barbeau sur 10 g n rations jusqu' un des premiers immigrants canadiens-fran ais, qui tait l'anc tre de 249 descendants atteints de la maladie. D'autres familles pr sentant un mode de transmission dominant (rarement r cessif) et un certain nombre de cas sporadiques ont t observ s dans de nombreuses r gions du monde. La difficult avaler et le changement de voix sont associ s une ptose lentement progressive. La d glutition devient si difficile que l'apport alimentaire est limit , ce qui entra ne une cachexie, qui peut tre am lior e en coupant les muscles cricopharyng ens ou, en cas d' chec, par une gastrostomie ou une sonde nasogastrique. Plus tard dans la maladie, dans certaines familles, les muscles oculaires externes et les muscles de l' paule et du bassin s'affaiblissent et s'atrophient des degr s divers. Dans les quelques cas autopsi s, une perte de fibres de proportions modestes tait r pandue dans ces muscles et dans de nombreux autres. Des vacuoles bord es dans le sarcoplasme et, par microscopie lectronique, des filaments tubulaires intranucl aires sont des signes histologiques caract ristiques mais non sp cifiques (ces caract ristiques sont observ es dans d'autres myopathies, en particulier dans la myosite corps d'inclusion). Les noyaux du tronc c r bral et les nerfs cr niens sont normaux. Comme dans les autres dystrophies musculaires l g res et restreintes, les taux s riques de CK et d'aldolase sont normaux et l'EMG n'est alt r que dans les muscles affect s. Le produit g nique du g ne mutatu , PABN1, est une prot ine qui se lie l'ARN (prot ine de liaison poly-A). Le d faut est une expansion d'une cha ne d'alanines. Normalement, il y a 6 r p titions ; Dans la dystrophie oculopharyng e h r ditaire, il y a 8 13 r p titions ; Dans la forme h r ditaire r cessive, il y a 7 r p titions sur chaque all le. Il s'agit donc de l'une des maladies d'expansion nucl otidique les plus subtiles jamais d couvertes. Il existe 2 types de dystrophies myotoniques (DM1 et DM2/PROMM). Le type 1 (DM1) est la dystrophie musculaire la plus courante chez l'adulte. Elle a t d crite en 1909 par Steinert, qui la consid rait comme une variante de la myotonie cong nitale (maladie de Thomsen ; voir chap. 46) et la m me ann e par Batten et Gibb, qui l'ont reconnue comme une entit clinique unique. DM1 se distingue par un mode de transmission autosomique dominant avec un niveau lev de p n trance, une topographie particuli re de l'atrophie musculaire, une myotonie vidente associ e et l'apparition de modifications dystrophiques dans les tissus non musculaires (cristallin de l' il, testicule et autres glandes endocrines, peau, sophage, c ur et, dans certains cas, le cerveau). Certains muscles, les palp bres releveurs, le facial, le mass ter, le sternocl idomasto dien, l'avant-bras, la main et les muscles pr tibiaux, sont constamment impliqu s dans le processus dystrophique. Il est possible que le c l bre cas de Gowers d'un jeune de 18 ans avec des muscles tibiaux et avant-bras ant rieurs affaiblis et maci s et des sternocl idomasto des, en conjonction avec une par sie des muscles orbiculaires et frontaux, ait t un exemple de cette maladie. Malgr une certaine variabilit clinique de la dystrophie myotonique, le g ne d fectueux du premier type a t le m me dans toutes les populations tudi es. ce locus sur le chromosome 19q, il y a un d faut mol culaire sp cifique, une s quence trinucl otidique (CTG) instable dans le g ne DMPK qui est plus longue chez les individus atteints que chez les fr res et s urs sains ou les sujets non affect s. Alors que les individus en bonne sant auront 5 30 r p titions CTG, les patients atteints de dystrophie myotonique en ont 50 2 000. Des s quences plus longues sont associ es une maladie plus grave, et leur taille augmente au fil des g n rations, ce qui conduit une apparition plus pr coce (anticipation g n tique), en particulier dans la DM1. Les r p titions CTG r sident dans le g ne de la prot ine kinase de la myotonine. Il est tr s int ressant de noter que ces segments r p titifs de CTG ne codent pas pour une prot ine (c'est- -dire qu'ils sont introniques), contrairement des conditions telles que la maladie de Huntington dans lesquelles l'expansion triplet code pour des s quences d'acides amin s au sein d'une prot ine. La dystrophie myotonique de type 2 (DM2), plus l g re, est caus e par une r p tition triplet largie du g ne CNBP sur le chromosome 3, comme nous le verrons p |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | lus loin dans la section Proximal myopathie myotonique (PROMM, DM2)." Un l ment critique dans la pathogen se de cette maladie dans les deux types est l'accumulation intranucl aire des s quences d'ARN largies ; ceux-ci perturbent la r gulation de l' pissage alternatif de l'ARNm et perturbent l'expression de nombreux g nes, donc les multiples syst mes affect s cliniquement. Caract ristiques cliniques de la dystrophie myotonique 1 (DM1, mutation DMPK) Dans la plupart des cas de dystrophie myotonique, la faiblesse et la fonte musculaire ne deviennent videntes qu'au d but de la vie adulte, mais elles peuvent se manifester dans l'enfance, g n ralement avec une faiblesse faciale et une ptose. La myotonie est peut- tre plus vidente et plus pr coce dans ce trouble que dans la plupart des autres qui pr sentent le signe comme une composante. La dystrophie myotonique est, par exemple, beaucoup plus fr quente que la myotonie cong nitale. La myotonie associ e une faiblesse distale dans la DM1 se distingue des autres myopathies. Les arythmies cardiaques, parfois videntes sur les d fauts de conduction dans l'ECG, sont fr quentes, comme indiqu ci-dessous. Une forme n onatale (cong nitale) s v re de la maladie est bien connue et est d crite s par ment plus loin. Dans la forme courante de la maladie chez les jeunes adultes, les petits muscles des mains ainsi que les muscles extenseurs des avant-bras sont souvent les premiers s'atrophier. La difficult saisir (en raison de la faiblesse des muscles de la main) puis rel cher des objets ( cause de la myotonie) est typique. Dans d'autres cas, la ptose des paupi res et la minceur et le rel chement des muscles faciaux peuvent tre les premiers signes, pr c dant de nombreuses ann es les autres atteintes musculaires. L'atrophie des mass ters entra ne un r tr cissement de la moiti inf rieure du visage, et la mandibule est mince et mal positionn e, de sorte que les dents ne s'occlusent pas correctement. Ceci, ainsi que la ptose, la calvitie frontale et le front rid , conf re une apparence distinctive qui, une fois vue, peut tre reconnue d'un coup d' il (visage hachette ). Les sternocl idomasto des sont presque invariablement minces et faibles et sont associ s une courbure exag r e vers l'avant du cou ( col de cygne ). L'atrophie des groupes musculaires tibiaux ant rieurs, entra nant un pied tombant, est un signe pr coce dans certaines familles. La faiblesse pharyng e et laryng e se traduit par une voix faible, monotone et nasale. Le muscle ut rin peut tre affaibli, interf rant avec la parturition normale, et l' sophage est souvent dilat en raison de la perte de fibres musculaires dans les parties musculaires stri es et lisses. Le m gac lon se produit chez certains patients. La faiblesse diaphragmatique et l'hypoventilation alv olaire, entra nant une bronchite et une bronchectasie chroniques, sont des caract ristiques tardives courantes, tout comme les anomalies cardiaques ; ces derniers sont le plus souvent le r sultat d'une maladie de l'appareil conducteur, donnant lieu une bradycardie et un intervalle P-R prolong . Les patients atteints de bradycardie extr me, de tachyarythmie auriculaire ou de degr s lev s de bloc auriculo-ventriculaire peuvent mourir subitement ; pour ces personnes, l'insertion d'un stimulateur cardiaque est souvent recommand e (Moorman et al ; Groh et al). Le prolapsus de la valve mitrale et le dysfonctionnement ventriculaire gauche (cardiomyopathie) sont des anomalies moins fr quentes. Dans ce trouble, comme dans la dystrophie d'Emery-Dreifuss, une valuation minutieuse par un cardiologue comp tent est n cessaire. La maladie progresse lentement, avec une atteinte progressive des muscles proximaux des membres et des muscles du tronc. Les r flexes tendineux sont perdus ou tr s r duits. La contracture est rarement observ e, et les mains fines et aplaties sont par cons quent douces et souples. La plupart des patients sont confin s un fauteuil roulant ou un lit dans les 15 20 ans suivant les premiers signes, et la mort survient avant l' ge normal d'une infection pulmonaire, d'un bloc cardiaque ou d'une insuffisance cardiaque. Le ph nom ne de myotonie, qui se manifeste par une contraction idiomusculaire prolong e apr s une br ve percussion ou une stimulation lectrique et par un retard de relaxation apr s une forte contraction volontaire, est le troisi me attribut marquant de la maladie (les deux autres tant la faiblesse faciale, ptotique et des membres, et les caract ristiques auto-immunes cardiaques). Moins r pandue ou s v re que dans la myotonie cong nitale, elle est n anmoins facilement provoqu e dans les mains et la langue dans presque tous les cas, et dans les muscles proximaux des membres dans la moiti des cas. Les mouvements doux ne l' voquent pas (les clignements d'yeux, les mouvements d'expression faciale, etc., ne sont pas entrav s), tandis que la fermeture forte des paupi res et le serrement du poing sont suivi |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | s d'un long d lai de relaxation. La myotonie peut pr c der la faiblesse de plusieurs ann es. En effet, Maas et Paterson ont affirm que de nombreux cas diagnostiqu s l'origine comme une myotonie cong nitale se sont finalement av r s tre des exemples de dystrophie myotonique. Il est int ressant de noter que dans les cas cong nitaux ou infantiles de dystrophie myotonique, le ph nom ne myotonique n'est provoqu que plus tard dans l'enfance, apr s la deuxi me ou la troisi me ann e de vie (voir plus loin). L'enfant s'habitue souvent la myotonie et ne s'en plaint pas. La relation entre la myotonie et la dystrophie n'est pas directe. Certains muscles qui montrent le mieux la myotonie (la langue, les fl chisseurs, les doigts) sont rarement faibles et atrophiques. De plus, il peut y avoir peu ou pas de myotonie dans certaines familles qui pr sentent les autres caract ristiques de la dystrophie myotonique. L'hypertrophie musculaire caract ristique de la myotonie cong nitale n'est pas une caract ristique de la dystrophie myotonique. La quatri me caract ristique majeure de la maladie est la modification dystrophique des tissus non musculaires. Le plus courant d'entre eux est l'opacit lenticulaire, d tect e par l'examen la lampe fente chez 90 % des patients. D'abord poussi reuses, elles forment ensuite de petites opacit s r guli res dans le cortex post rieur et ant rieur du cristallin juste en dessous de la capsule ; Sous la lampe fente, ils apparaissent bleus, bleu-vert et jaunes, et sont tr s r fractaires. Au microscope, le mat riau cristallin (probablement les lipides et le cholest rol, qui causent l'iridescence) se trouve dans les vacuoles et les lacunes entre les fibres du cristallin. Chez les patients g s, une cataracte toil e se forme lentement dans le cortex post rieur du cristallin. Des degr s l gers mod r s de retard cognitif d veloppemental sont fr quents chez DM1, et le poids c r bral chez plusieurs de nos patients tait inf rieur de 200 g celui des individus normaux du m me ge. Vers la fin de la vie adulte, certains patients deviennent m fiants, argumentatifs et oublieux. Dans certaines familles, une neuropathie sensorimotrice h r ditaire peut s'ajouter la maladie musculaire (Cros et al). D'autres anomalies non sp cifiques, telles que l'hyperostose des os frontaux et la calcification des ganglions de la base, toutes deux facilement discern es par TDM, semblent tre plus fr quentes chez les patients atteints de dystrophie myotonique que chez les personnes en bonne sant . L'alop cie frontale progressive, qui commence d s le plus jeune ge, est un trait caract ristique chez les hommes et les femmes atteints de cette maladie. L'atrophie testiculaire avec carence androg nique, la baisse de la libido ou l'impuissance et la st rilit sont d'autres manifestations fr quentes. Chez certains patients, une gyn comastie et une excr tion lev e de gonadotrophines sont observ es. La biopsie testiculaire montre une atrophie et une hyalinisation des cellules tubulaires et une hyperplasie des cellules de Leydig. (Ainsi, toutes les caract ristiques cliniques du syndrome de Klinefelter peuvent tre pr sentes, mais sans la masse de chromatine sexuelle [corps de Barr].) Une insuffisance ovarienne se d veloppe parfois chez la patiente, mais elle est rarement assez grave pour interf rer avec les menstruations ou la fertilit . La pr valence du diab te sucr clinique ou chimique est l g rement augment e chez les patients atteints de dystrophie myotonique, mais une augmentation de la r ponse insulinique une charge de glucose s'est av r e tre une anomalie courante. De nombreuses tudes sur d'autres fonctions endocriniennes ont donn peu d'importance. Enfin, le bloc cardiaque, les tachycardies auriculaires et ventriculaires, la cardiomyopathie inexpliqu e avec insuffisance cardiaque et la mort subite sont bien connus dans la maladie et n cessitent une valuation r p t e de l'ECG. L'insertion d'un stimulateur cardiaque est devenue courante. Nous avons t impressionn s par la variabilit de l'expression clinique. Chez de nombreux patients, l'intelligence n'a pas t alt r e et la myotonie et la faiblesse musculaire ont t si l g res que les patients n' taient pas conscients de toute difficult . Pryse-Philips et ses associ s ont mis l'accent sur ces caract ristiques dans leur description d'une grande parent au Labrador dans laquelle 27 des 133 patients ne pr sentaient qu'un syndrome partiel et seulement des sympt mes musculaires mineurs au moment de l'examen. En plus de pr senter la plupart des signes courants de dystrophie musculaire, il existe plusieurs caract ristiques myopathologiques tr s inhabituelles. Des masses sarcoplasmiques plac es en p riph rie et des faisceaux circulaires de myofibrilles (ringbinden) sont trouv s. Il y a une hypertrophie des fibres de type 1 avec des noyaux plac s au centre (cela peut tre une constatation marqu e) et de nombreuses fibres atrophiques montrent un agglutina |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | tion nucl aire. Dans de nombreux fuseaux musculaires, il y a un exc s de fibres intrafusales (en particulier dans la forme cong nitale ; voir plus loin). De nombreuses arborisations terminales des nerfs p riph riques sont exceptionnellement labor es et allong es. Nous avons bri vement parl plus t t de cette forme h r ditaire, distinctive et potentiellement mortelle de dystrophie myotonique. L' tude de Harper (1975) portant sur 70 patients observ s personnellement et 56 autres recueillis dans la litt rature m dicale sugg re que cette maladie existe dans tous les services de neurologie p diatrique. L'hypotonie profonde et la dipl gie faciale la naissance sont les caract ristiques cliniques les plus importantes ; La myotonie est remarquablement absente. L'affaissement des paupi res, la l vre sup rieure en tente (bouche carpe ) et la m choire ouverte conf rent un aspect caract ristique, qui permet une reconnaissance imm diate de la maladie chez le nouveau-n et l'enfant. La difficult sucer et avaler, l'aspiration bronchique (en raison d'une faiblesse palatine et pharyng e) et la d tresse respiratoire (en raison d'une faiblesse diaphragmatique et intercostale et d'une immaturit pulmonaire) sont pr sentes des degr s divers ; ces derniers troubles sont responsables d'un groupe de d c s n onatals jusqu'alors non reconnu (24 d c s de ce type parmi les fr res et s urs de patients touch s dans l' tude de Harper). Chez les nourrissons survivants, un retard du d veloppement moteur et de la parole, des difficult s avaler, un retard mental l ger mod r ment s v re et des talipes ou une arthrogrypose g n ralis e sont fr quents. Une fois l'adolescence atteinte, la maladie suit le m me cours que la forme ult rieure. Comme indiqu pr c demment, la myotonie clinique dans la forme cong nitale de la maladie ne devient vidente que plus tard dans l'enfance, bien que l' tude EMG puisse r v ler des d charges myotoniques dans la petite enfance. Le diagnostic peut tre suspect par le simple test de provoquer une myotonie chez la m re. Des modifications de l'ECG se produisent chez un tiers des patients. Dans la forme cong nitale de cette maladie, le parent affect est toujours la m re atteinte de dystrophie myotonique de type 1 (DM1), chez qui la maladie n'a pas besoin d' tre s v re. Les tests lectrophysiologiques feront ressortir la myotonie chez la m re si elle n'est pas vidente la percussion du muscle. (Dans les cas d'apparition l' ge adulte, la transmission est maternelle ou paternelle.) Ces donn es sugg rent qu'en plus d'h riter du g ne de la dystrophie myotonique, les cas cong nitaux re oivent galement un facteur transmis par la m re, peut- tre la m thylation de l'ADN qui permet l'expansion de la r p tition trinucl otidique dans les ovocytes. Le diagnostic pr natal de la dystrophie myotonique est facilement r alis par l'examen des r p titions CTG dans le liquide amniotique ou lors d'une biopsie des villosit s choriales. Cependant, il n'est pas possible de pr dire si un f tus avec une mutation largie aura une dystrophie myotonique cong nitale ou une dystrophie myotonique d'apparition tardive. La myopathie myotonique proximale (DM2, PROMM, Sous ce nom, Ricker et ses coll gues (1994) ont d crit une myopathie caract ris e par une h r dit autosomique dominante (contrairement aux dystrophies des ceintures, le chiffre 2 d signe le deuxi me type de DM, et non une h r dit r cessive), une faiblesse musculaire proximale, une myotonie et des cataractes. Dix-sept familles comprenant 50 membres atteints ont t tudi es par ces auteurs. L'apparition se produisait entre 20 et 40 ans, avec des sympt mes myotoniques intermittents des mains et des muscles proximaux de la jambe, suivis d'une faiblesse l g re et lentement progressive des muscles proximaux des membres sans atrophie significative. Contrairement au DM1, la cataracte s'est d velopp e chez la moiti des patients et les arythmies cardiaques chez seulement deux. Apparu dans la petite enfance, la ptose, la faiblesse des muscles faciaux, de la m choire et des membres distaux, ainsi que les anomalies mentales taient remarquablement absentes, ce qui distingue davantage PROMM de la forme conventionnelle (DM1) de dystrophie myotonique. Histologiquement, il existe de nombreuses fibres avec plusieurs noyaux internalis s (5 10 ou plus), sans reliure annulaire ni masses sous-sarcolemmales. De plus, il existe des fibres atrophiques avec des amas nucl aires. L'analyse de l'ADN leucocytaire et musculaire ne r v le aucune expansion du composant CTG du g ne de la dystrophie myotonique. Au lieu de cela, le d faut g n tique de cette maladie a t cartographi sur le g ne CNBP sur le chromosome 3q o il y a une expansion d'une r p tition CCTG. Comme la r p tition CTG tendue dans la dystrophie myotonique, l'expansion CCTG dans PROMM est associ e l'accumulation intranucl aire du transcrit d'ARN largi, et comme les r p titions CTG de la dystrophie myotonique, les segm |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ents CCTG ne codent pas pour une prot ine. Dystrophies musculaires distales (Welander, Miyoshi et autres types) (voir tableau 45-3) Ce groupe comprend plusieurs myopathies distales progression lente qui apparaissent principalement l' ge adulte. La faiblesse et l'atrophie des muscles des mains, des avant-bras et du bas des jambes, en particulier les extenseurs, sont les principales caract ristiques cliniques. Bien que de tels cas aient t rapport s par Gowers et d'autres, leur diff renciation entre la dystrophie myotonique et l'atrophie musculaire p roni re n' tait pas claire jusqu' relativement r cemment. Plusieurs types de dystrophies distales sont h r ditaires sur le mode autosomique dominant. Une autre dystrophie distale transmission dominante a t d crite par Welander dans une tude portant sur 249 patients de 72 pedigrees su dois ( ne pas confondre avec la amyotrophie spinale juv nile de Kugelberg-Welander affectant les muscles proximaux ; voir chap. 38). La faiblesse s'est d'abord d velopp e dans les petits muscles de la main, puis s'est propag e aux muscles distaux de la jambe, provoquant une d marche en marche. Les fasciculations, les crampes, les douleurs, les troubles sensoriels et la myotonie taient remarquablement absents. Certains patients pr sentent une neuropathie sensorielle de bas grade, ce qui sugg re que la pathologie de ce trouble n'est peut- tre pas exclusivement musculaire. La cataracte est apparue apr s l' ge de 70 ans chez 3 patients et peut tre consid r e comme ayant une signification particuli re. Aucun trouble endocrinien n'a t d tect . Des changements dystrophiques ont t mis en vidence dans 3 autopsies et 22 chantillons de biopsie. Certains mat riaux de biopsie musculaire ont montr des vacuoles bord es et des inclusions similaires la myopathie inclusions. La progression de la maladie a t tr s lente ; Apr s environ 10 ans, une certaine atrophie des muscles proximaux a t observ e chez quelques-uns des patients. La dystrophie de Welander a t li e des mutations de T1A1 sur le chromosome 2p13, pr s du locus de la myopathie de Miyoshi d crite ci-dessous. Markesbery et ses coll gues ont signal une myopathie distale d'apparition tardive dans laquelle la faiblesse a commenc dans les muscles distaux de la jambe (tibial ant rieur) et s'est ensuite propag e aux mains ; Il y avait aussi une cardiomyopathie et une insuffisance cardiaque. Une mutation dans le g ne ZASP a t trouv e. Des myopathies distales tr s similaires ont t d crites chez des patients finlandais par Udd et ses coll gues et caus es par des mutations dominantes du g ne titin . Une forme d butant dans l'enfance a t d crite et attribu e une mutation du g ne (MYHC7) codant pour la prot ine de la cha ne lourde 1 de la myosine. Le trait caract ristique dans tous ces cas est un pied tombant bilat ral progressif. Un type de dystrophie distale caract ris par un mode de transmission autosomique r cessif est particuli rement r pandu au Japon (Miyoshi et al), mais de nombreux cas existent dans toutes les r gions du monde. La myopathie de Miyoshi est celle que nous avons rencontr e le plus souvent parmi les dystrophies musculaires distales. La maladie commence au d but de la vie adulte, avec une faiblesse et une atrophie des muscles de la jambe plus pro minentes dans le p ronier ou les muscles gastrocn miens et sol aires. Au fil des ans, la faiblesse s' tend aux cuisses, aux muscles fessiers et aux muscles des bras, y compris les muscles proximaux. Les concentrations s riques de CK sont consid rablement augment es dans les premiers stades de la maladie. Dans ce type de dystrophie, la mutation lin DYSF entra ne une absence de la prot ine musculaire dysferline, une prot ine membranaire qui n'interagit avec aucun des l ments de liaison la dystrophine. Alors que la dystrophine et ses partenaires de liaison sont cens s conf rer une r sistance la traction, la dysferline et ses prot ines associ es (par exemple, les annexines) fonctionnent dans la r paration membranaire m di e par le calcium (Lennon et al). Comme mentionn pr c demment, la dystrophie des ceintures 2B a t li e au m me locus chromosomique et elle est galement d pourvue de la prot ine dysferline. Il est galement frappant de constater que diff rents membres de la famille porteurs de la m me mutation de la dysferline peuvent avoir une maladie proximale (LGMD) ou distale (Miyoshi), ce qui sugg re que des facteurs suppl mentaires modifient le mod le de faiblesse produit par la carence en dysferline. Nous avons rencontr une famille dans laquelle 2 individus porteurs de mutations de la dysferline pr sentaient une faiblesse proximale au d but tandis qu'un autre fr re ou une autre s ur atteints de la m me maladie pr sentait une faiblesse tibiale ant rieure. Une forme apparemment distincte de myopathie distale avec transmission autosomique dominante et d butant avant l' ge de 2 ans a t d crite. Il n'a pas t tabli si ces cas in |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | fantiles repr sentent une v ritable dystrophie musculaire. Plusieurs myopathies distales encore plus rares avec lien avec des sites g n tiques sp cifiques sont r sum es dans la revue d'Illa, mais la plupart ne sont pas assez bien caract ris es pour n cessiter une laboration ici. Une discussion peut tre trouv e dans le texte de nos coll gues Amato et Russell. Dystrophie musculaire cong nitale (Fukuyama, Walker-Warburg, d ficiente en m rosine, colonne vert brale rigide et autres types) (Tableau 45-4) Au d but du XXe si cle, des rapports pars de myopathie cong nitale ont t signal s, mais l' tat de cette affection tait difficile valuer. Certains cas peuvent avoir repr sent une dystrophie myotonique cong nitale ou l'une des myopathies cong nitales d crites plus loin. En 1957, Banker et ses associ s ont d crit 2 patients (fr res et s urs), l'un mourant 1,5 heure apr s la naissance et l'autre mourant l' ge de 10 mois d'une dystrophie musculaire cong nitale (DMC) avec arthrogrypose. Les changements pathologiques consistaient en une d g n rescence des fibres musculaires, une variation de la taille des fibres, une fibrose et un remplacement des cellules graisseuses. Les syst mes nerveux central et p riph rique taient intacts. La gravit des changements d g n ratifs tait telle qu'un trouble du d veloppement musculaire pouvait tre exclu. Pearson et Fowler, en 1963, ont rapport qu'un fr re et une s ur pr sentaient des signes cliniques et pathologiques similaires, et Walton et ses coll gues ont d crit un autre patient, g de 4 ans. En 1967, Vassella et ses coll gues ont t en mesure de rassembler 27 cas de la litt rature m dicale et d'ajouter 8 cas de leur cru. L'incidence lev e de l'implication des fr res et s urs indiquait une transmission autosomique r cessive. Avant les d couvertes g n tiques modernes, en 1976, Bethlem et van Wijngaarden ont d crit une dystrophie des ceintures autosomique dominante et pr coce chez 28 membres de 3 familles n erlandaises non apparent es. Des contractures en flexion des coudes, des chevilles et des articulations interphalangiennes hyperextensibles des doigts taient pr sentes d s les premiers stades de la faiblesse, mais ni la faiblesse ni les contractures n' taient invalidantes. De plus, contrairement la dystrophie d'Emery-Dreifuss, les contractures du cou et de la colonne vert brale n' taient pas pr sentes. L'uniformit de l'expression clinique, la progression lente avec de longues p riodes d'arr t et la long vit normale sont d'autres caract ristiques importantes de la maladie. Mohire et ses coll gues ont propos la d signation de myopathie de Bethlem. Une forme plus b nigne all lique de type Bethl em est appel e myopathie d'Ulrich ; Beaucoup de ces patients survivent jusqu' la cinquantaine en raison de la lente progression de la maladie. D finie comme une dystrophie musculaire d j pr sente la naissance, souvent avec des contractures des muscles proximaux et du tronc, la gravit de la faiblesse et le degr de progression ont vari consid rablement. Sur les 8 cas rapport s par Rotthauwe et ses coll gues, 1 avait une volution b nigne, mais les autres pr sentaient tous une faiblesse et une hypotonie la naissance, et des difficult s sucer et avaler avaient interf r avec la nutrition. Leurs patients les plus g s, g s de 14 et 23 ans, et plusieurs autres avaient march , mais un ge avanc . Dans la s rie finlandaise de Donner et associ s, la dystrophie cong nitale repr sentait 9% des 160 cas de maladie neuromusculaire observ s dans leur h pital sur une d cennie. La faiblesse et l'hypotonie taient g n ralis es, et 3 pr sentaient des anomalies de l'ECG. Les valeurs de CK taient lev es et les EMG taient myopathiques. Ce groupe de dystrophies a commenc se pr ciser dans les ann es 1960 avec une s rie d'articles en provenance du Japon relatant les d tails de plus de 100 patients atteints de dystrophie cong nitale (Fukuyama et al). Bien qu'il s'agisse de la deuxi me dystrophie musculaire la plus fr quente au Japon, elle est rare ailleurs. La particularit de ces cas tait la coexistence d'un retard mental s v re et d'anomalies du d veloppement du cortex c r bral. Une hyperlucidit de la substance blanche p riventriculaire (par TDM) a t fr quemment observ e. Dans un autre groupe de cas, la CMD tait associ e une lissenc phalie ainsi qu' des malformations c r belleuses et r tiniennes (syndrome de Walker-Warburg ; voir Dobyns et al). Dans une s rie rapport e par Santavuori et ses coll gues, la CMD tait associ e la d g n rescence r tinienne et l'atrophie optique, l'hydroc phalie, la pachygyrie-polymicrogyrie et l'hypoplasie ou l'absence de septum pellucidum et du corps calleux (maladie muscle- il-cerveau [MEB]). Lebenthal et ses coll gues ont d crit plus tard un large pedigree arabe avec CMD et persistance du canal art riel. Certains patients avaient des contractures la naissance ; chez d'autres, les contractures se sont d velop |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | p es un ge plus avanc . L'EMG a r v l un profil myopathique et les taux de CK taient mod r ment lev s. Au cours des derni res ann es, la classification et les relations entre les dystrophies musculaires cong nitales ont t clarifi es dans une certaine mesure par un certain nombre d' tudes g n tiques (voir tableau 48-4). Remarquablement, les dystrophies musculaires cong nitales majeures partagent un attribut biologique important : chacune implique soit une anomalie d'une prot ine qui se lie au complexe de la dystrophine (par exemple, la laminine A2 ou la m rosine), soit une anomalie d'une prot ine de l'appareil de Golgi qui est importante dans le traitement des prot ines (telles que les dystroglycanes et les sarcoglycanes) qui interagissent avec le complexe de la dystrophine (voir Figs. 45-2 et 45-3). La dystrophie cong nitale la plus fr quente dans la population blanche est de type occidental , ainsi appel e parce qu'elle se caract rise exclusivement par une atteinte musculaire. Il n'y a qu'occasionnellement des signaux anormaux de substance blanche l'IRM. Tom et ses coll gues ont montr que chez environ 50 % de ces patients, la m rosine est compl tement absente (cas m rosine n gative ). La m rosine, l'isoforme pr dominante de l'a-laminine dans la membrane basale de la fibre musculaire, est troitement li e l'alpha-dystroglycane, qui son tour est li au cytosquelette de la dystrophine (voir Fig. 45-2). L'absence de m rosine interrompt cette liaison et entra ne une d g n rescence musculaire. Le diagnostic de carence en m rosine peut tre pos avant la naissance par immunomarquage des cellules villosit s choriales et apr s la naissance par coloration du mat riel de biopsie des muscles squelettiques. Dans la plupart des cas de carence en m rosine, la maladie est g n tiquement li e au g ne de la m rosine (laminine a2) qui modifie ou emp che l'expression de la prot ine. Un autre membre du groupe des dystrophies musculaires cong nitales positives la m rosine est appel syndrome de la colonne vert brale rigide (RSS). Le terme propos pour la premi re fois par Dubowitz et le syndrome clinique, tel que d crit par Flanigan et ses coll gues, consistent en (1) une hypotonie infantile avec une faiblesse pr coce des muscles du cou et un mauvais contr le de la t te ; (2) stabilisation avec seulement une l g re diminution de la force musculaire mais une perte marqu e de volume musculaire ; (3) contractures pro minentes des muscles de la colonne vert brale entra nant une scoliose et une rigidit en flexion et, dans une moindre mesure, des contractures des articulations des membres ; (4) insuffisance respiratoire d butant avant l'adolescence ; et (5) la normalit des fonctions intellectuelles et cardiaques. Cette CMD inhabituelle avec RSS (CMD-RSS) r sulte de mutations dans un g ne codant pour une s l noprot ine. Dans le type de CMD de Fukuyama, comme indiqu pr c demment, fukutin est l'un des 5 g nes dont les mutations modifient la glycosylation des prot ines, perturbant la fonction du muscle et du cerveau. Ainsi, les g nes de la MEB et du syndrome de Walker-Warburg sont galement des glycosyltransf rases (respectivement, POMGnT1 et POMT1), tout comme le peptide apparent la fukutine susmentionn . Il a t d montr qu'une autre forme de CMD suit des mutations d'un autre g ne de glycosylation (connu sous le nom de LARGE). Le domaine des myopathies chroniques et cong nitales a t brouill par une pl thore de rapports d crivant de curieuses inclusions dans les fibres musculaires sous un ventail d concertant de termes : myopathie avec corps d'inclusion, myopathie atypique avec agr gats myofibrillaires ; myopathie cytoplasmique corporelle ; myopathie corps sph ro de ; myopathie avec corps sarcoplasmiques caract ristiques et filaments squelettes (Desmin) ; et d'autres. Ces rapports impliquent l'id e que chacune de ces anomalies structurelles repr sentait une myopathie nouvelle et distinctive. Plus r cemment, dans une valuation minutieuse au microscope l ger des rapports publi s et de leurs propres cas, Nonaka et Engel et Ozawa et leurs coll gues ont d montr que la plupart de ces changements sont la cons quence d'un seul processus pathologique, une dissolution focale des myofibrilles, suivie d'une accumulation de produits d gradants. Ces auteurs ont propos le terme myopathie myofibrillaire pour englober tout le spectre de ces changements pathologiques. La plupart des autorit s consid rent maintenant qu'il s'agit d'une dystrophie musculaire parce que des mutations ont t trouv es dans les g nes de plusieurs prot ines constitutives musculaires. Les mutations de l'une des prot ines li es au disque Z (la connexion entre les sarcom res adjacents, qui sont les unit s structurelles de la myofibrille) du muscle sont la caract ristique unificatrice. Certaines de ces anomalies peuvent tre attribu es une mutation dominante dans les g nes codant pour les prot ines de filament myotiline, galement impliq |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | u e dans l'une des dystrophies des ceintures, dans la desmine et dans la prot ine chaperon ab-cristalline, comme d crit dans la revue par Selcen et ses coll gues. Vraisemblablement, les mutations dans l'un ou l'autre g ne pr disposent l'agr gation des prot ines, la premi re en d stabilisant la desmine et la seconde en modifiant la capacit de l'ab-cristalline faciliter le repliement normal de la desmine. Le diagnostic de myopathie myofibrillaire est g n ralement pos l' ge adulte par biopsie musculaire. Les hommes et les femmes sont touch s de la m me mani re. La faiblesse lentement progressive des muscles des membres et du tronc est la principale caract ristique clinique. Les muscles proximaux et distaux sont touch s, plus dans les jambes que dans les bras. L'hypor flexie est habituelle. L'atteinte cardiaque, g n ralement des anomalies de conduction, est pr sente chez environ 25 % des patients. Le mode de transmission est le plus souvent autosomique dominant, mais des modes autosomiques r cessifs et li s l'X ont galement t d crits. Un nombre tonnant de 63 patients ont t tudi s par Selcen et ses associ s ; Leur article peut tre consult pour plus de d tails. G n tiquement, il y a une h t rog n it consid rable. Au moment de la r daction de cet article, plusieurs locus chromosomiques de myopathie myofibrillaire ont t document s (desmin, myotiline, ZASP, ab-cristalline, BAG3, filamin C, DNAJB6, TNP03) et d'autres sont susceptibles d'exister (Engel et Franzini-Armstrong). Probl mes de diagnostic des dystrophies musculaires Voici quelques-uns des probl mes courants qui se posent dans le diagnostic de dystrophie musculaire : 1. Le diagnostic de dystrophie musculaire chez un enfant qui vient de commencer marcher ou chez qui la marche est retard e. Les tests de puissance de cr te sur commande ne peuvent pas tre utilis s avec fiabilit chez les jeunes enfants. Les points les plus utiles pour identifier la dystrophie de Duchenne sont (1) une difficult inhabituelle monter les escaliers ou se lever d'une position accroupie ou allong e sur le sol, montrant une plus grande faiblesse aux hanches et aux genoux qu'aux chevilles ; (2) veaux exceptionnellement gros et fermes ; (3) sexe masculin ; (4) taux s riques lev s de CK, d'aldolase et de myoglobine ; (5) EMG myopathique ; (6) r sultats de la biopsie ; et (7) des m thodes sp ciales de test de la prot ine dystrophine (voir la discussion pr c dente). 2. Le patient adulte pr sentant une faiblesse musculaire diffuse ou proximale de plusieurs mois, posant la question de la polymyosite versus dystrophie. M me la biopsie peut tre trompeuse en montrant quelques foyers inflammatoires dans un tableau autrement dystrophique. En r gle g n rale, la polymyosite volue plus rapidement que la dystrophie. Elle peut tre associ e des valeurs de CK et d'aldolase plus lev es que la plupart des dystrophies, l'exception des types de Duchenne et de Miyoshi distal. En gardant ces points l'esprit, si l'immunocoloration d'une biopsie musculaire ne r v le pas le diagnostic d'une dystrophie, il peut encore y avoir une incertitude, auquel cas un essai de prednisone peut tre indiqu pour une p riode de 6 mois. L'am lioration indubitable favorise la polymyosite ; Une am lioration discutable (le jugement du m decin et du patient n'est pas d'accord) laisse le diagnostic incertain, mais sugg re l'inclusion d'une myosite corporelle ou d'une dystrophie. La maladie de Pompe, une myopathie m tabolique traitable de stockage du glycog ne discut e ailleurs dans ce chapitre, peut simuler la dystrophie de Becker ou de la dystrophie des ceintures chez un adulte ou un enfant. Les indices du diagnostic sont une atteinte respiratoire pr coce, des d charges myotoniques ou pseudomyotoniques dans l'EMG. La biopsie musculaire avec immunohistochimie tablit le diagnostic, mais les taches standard peuvent ne pas tre r v latrices. 3. Un adulte avec une faiblesse proximale qui volue tr s lentement. En plus des dystrophies facio-scapulaires et des ceintures, de la myosite et de la myopathie inclusions, plusieurs des polymyopathies cong nitales peuvent commencer provoquer des sympt mes ou s'aggraver l' ge adulte. Il s'agit notamment de la myopathie centrale et de la myopathie n maline. Des exemples ont t rapport s chez l'adulte de formes b nignes de maltase acide ou de d ficit enzymatique d branchant avec glycog nie, polymyopathie hypokali mique progressive un stade avanc , myopathie mitochondriale, maladie de Pompe mentionn e ci-dessus et myopathie carnitine. La biopsie musculaire et la coloration histochimique du muscle fournissent g n ralement le bon diagnostic. 4. La survenue d'une faiblesse proximale sym trique subaigu ou chronique chez un enfant ou un adolescent qui pose la question de l'amyotrophie spinale ainsi que de la polymyosite et de la dystrophie musculaire. L'EMG et la biopsie musculaire r glent la question en distinguant les modifications neuropathiqu |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | es des modifications myopathiques. Certains des m mes probl mes surviennent chez un adulte atteint de dystrophie distale. 5. Faiblesse d'une paule ou d'une jambe avec atrophie croissante. Ceci est g n ralement le r sultat d'une radiculopathie ou d'une monon vrite, le d but d'une maladie du syst me moteur (amyotrophie spinale progressive), mais peut rarement tre le stade pr coce d'une dystrophie musculaire. Les deux premi res maladies peuvent se d velopper silencieusement, sous une forme b nigne, et ne se faire remarquer qu'au d but de l' maciation (l'atrophie par d nervation met 3 4 mois pour atteindre son apog e). Les points en faveur de ces maladies acquises sont (1) l'apparition aigu ou subaigu et la douleur ; (2) l'isolement de la maladie dans les muscles initialement atteints et l' pargne des autres muscles ; et (3) un EMG montrant des effets de d nervation. La dystrophie facio-scapulo-hum rale peut commencer par une faiblesse asym trique de l' paule. La biopsie est rarement pratiqu e dans de telles circonstances, car, en temporisant, le probl me finit par se r gler de lui-m me. Invariablement, la dystrophie musculaire devient bilat rale et sym trique ; la monon vrite se stabilise ou se r tablit ; La maladie du motoneurone se d clare par la pr sence de fasciculations et une progression relativement rapide de la faiblesse. 6. Les distinctions, chez l'enfant ou l'adolescent, entre la dystrophie et l'une des myopathies cong nitales ou m taboliques sont examin es plus loin dans ce chapitre. Traitement des dystrophies musculaires Jusqu' r cemment, il n'y avait pas de traitement sp cifique pour les dystrophies musculaires. Le m decin est forc de rester l et d'assister la progression incessante de la faiblesse et de l' maciation. Les diverses vitamines, acides amin s, testost rone et m dicaments, tels que la p nicillamine, recommand s dans le pass , se sont tous av r s inefficaces. L'administration de prednisone semble ralentir l g rement le rythme de progression de la dystrophie de Duchenne pendant une p riode pouvant aller jusqu' 3 ans (Fenichel et al). La dose optimale est de 0,75 mg/kg administr e quotidiennement, mais elle doit souvent tre r duite en raison d'effets secondaires intol rables (prise de poids, troubles comportementaux et gastro-intestinaux). Au cours des derni res ann es, trois nouvelles approches de traitement de la dystrophie de Duchenne en particulier ont suscit de l'int r t. L'une d'entre elles consiste injecter des myoblastes humains, des cellules souches ou des cellules satellites contenant un compl ment complet de dystrophine et d'autres l ments structurels dans les muscles des patients atteints de dystrophie musculaire. Les aspects pr cliniques de cette strat gie ont t r sum s par Blau et sont lentement mis en uvre chez les patients. Il existe un effort analogue pour utiliser la technologie de l'administration de g nes m diation virale pour permettre le remplacement de g nes et de prot ines dans les dystrophies h r ditaires r cessives. Les difficult s d'injection de chaque muscle dystrophique sont videntes. Avec une autre approche remarquable, il a t possible de provoquer le saut d'exons s lectionn s lors de l' pissage du pr -ARNm et de corriger le cadre de lecture ouvert dans la dystrophine mut e. Par exemple, van Deutekom et ses coll gues ont t en mesure de provoquer l'expression de dystrophine normale dans le tibial ant rieur au site d'injection d'un oligonucl otide antisens qui favorise le saut d'exon. Goermans et ses coll gues ont montr que le m me oligonucl otide administr par voie sous-cutan e pendant 5 semaines produisait l'expression de la dystrophine et am liorait modestement la capacit des patients r aliser un test de marche standardis de 6 minutes. L'insuffisance respiratoire survient chez pratiquement tous les patients atteints de dystrophie de Duchenne apr s qu'ils se soient retrouv s en fauteuil roulant, ainsi que dans certaines des autres maladies dystrophiques. Elle peut tre si insidieuse qu'elle ne se manifeste que par l'apn e du sommeil, la r tention de dioxyde de carbone qui provoque des maux de t te matinaux ou la perte de poids progressive qui refl te un effort respiratoire excessif. S'il y a des pisodes fr quents de d saturation en oxyg ne, une certaine am lioration de la force et de la vigilance diurnes peut tre obtenue en aidant la ventilation la nuit. Cela peut tre accompli dans les premiers stades de la maladie par un dispositif de type cuirasse pression n gative qui dilate p riodiquement la paroi thoracique ou, plus commod ment, par une pression positive nasale (NIPPV [ventilation non invasive pression positive] ou BiPAP [pression positive deux niveaux]). Plus tard, une ventilation en pression positive par une trach otomie fenestr e est n cessaire pour permettre une ventilation nocturne mais laisser le patient libre de parler et de respirer pendant la journ e. En ce qui concerne le traitement pr coce ou an |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ticip , chez les patients exempts d'insuffisance respiratoire avec des capacit s vitales comprises entre 20 et 50 % des valeurs pr dites, un essai randomis sur la ventilation m canique nasale n'a pas d montr d'am lioration ou de survie prolong e (Raphael et al). Il y a eu une impression clinique que m me les patients les plus gravement atteints peuvent tre pris en charge domicile pendant de longues p riodes avec une assistance respiratoire. Inutile de dire que les complications courantes de la dystrophie musculaire les infections pulmonaires et la d compensation cardiaque doivent tre trait es de mani re symptomatique. La prise en charge chirurgicale de la cataracte est indiqu e lorsqu'elle atteint sa maturit . Comme nous l'avons mentionn pr c demment, la surveillance des arythmies cardiaques est un l ment essentiel des soins aux patients atteints de certaines dystrophies. Dans des troubles tels que la dystrophie myotonique, la dystrophie d'Emery-Dreifuss, les myopathies myofibrillaires et certains troubles mitochondriaux, il est imp ratif que l' tat cardiaque soit valu r guli rement (g n ralement annuellement) avec un ECG et une chocardiographie et p riodiquement avec une surveillance du rythme sur 24 heures si l'ECG est anormal ou si le patient signale des sympt mes pisodiques li s une arythmie telle que des tourdissements, palpitations, ou dyspn e. L'utilisation rapide de stimulateurs cardiaques ou de d fibrillateurs, mis en uvre d s les premiers signes d'arythmie ou titre prophylactique, est souvent n cessaire dans cette population de patients pour r duire le risque de mort subite. Il a t d montr que la mexil tine r duisait la myotonie, en particulier dans la DM2 et les myotonies non dystrophiques, comme d montr dans l'essai rapport par Statland et ses coll gues, mais, comme la quinine qui a caus des arythmies cardiaques rares, elle est galement maintenant en disgr ce par certains cliniciens. D'autres discussions sur la myotonie et son traitement peuvent tre trouv es dans Chapitre 46. On a constat que la testost rone augmentait la masse musculaire chez les patients atteints de dystrophie myotonique, mais qu'elle n'avait aucune valeur pour pr server la force ou diminuer la myotonie (Griggs et al, 1989). Vignos, qui a examin les tudes qui ont valu les exercices de renforcement musculaire, a apport des preuves que les exercices de r sistance maximale, s'ils sont commenc s t t, peuvent renforcer les muscles de la dystrophie de Duchenne, de la ceinture et de la facio-scapulo-hum rale. Dans l' tude qu'il a men e, aucun des muscles n' tait plus faible la fin d'un an qu'au d but. La fonction cardiorespiratoire apr s un exercice d'endurance n'a pas t significativement am lior e. Les contractures ont t r duites par l' tirement passif des muscles 20 30 fois par jour et par l'attelle la nuit. Si des contractures se sont d j form es, la fasciotomie et l'allongement des tendons sont indiqu s chez les patients qui sont encore en mouvement, mais cela n'est pas recommand au d but de l' volution de la maladie. Le maintien de la marche et de la posture droite retardera la scoliose. En g n ral, les mesures pr ventives sont plus efficaces que les mesures r paratrices. De ces observations, on peut conclure que 2 facteurs sont importants dans la prise en charge des patients atteints de dystrophie musculaire : viter l'alitement prolong et encourager le patient maintenir une vie aussi pleine et normale que possible. Ceux-ci aident pr venir l'aggravation rapide associ e l'inactivit et conserver une attitude d'esprit saine. L'ob sit doit tre vit e ; Cela n cessite une attention particuli re l'alimentation. La natation est un exercice utile. Le massage et la stimulation lectrique sont probablement sans valeur. L' ducation des enfants atteints de dystrophie musculaire doit se poursuivre, dans le but de les pr parer une activit s dentaire. La pr vention par le conseil pr natal est disponible pour la plupart des dystrophies, mais un diagnostic appropri est essentiel. Les centres sp ciaux fournissent les services g n tiques et psychologiques n cessaires pour mener bien cela. Deux grandes classes de maladies m taboliques du muscle sont reconnues : l'une est imputable une anomalie m tabolique primaire, ou h r ditaire, du muscle lui-m me ; une autre dans laquelle la myopathie est secondaire un trouble de la fonction endocrinienne, c'est- -dire une maladie de la thyro de, de la parathyro de, de l'hypophyse ou de la glande surr nale. Pourtant, un troisi me groupe de myopathies est le r sultat d'une grande vari t de m dicaments myotoxiques et d'autres agents chimiques ; Ils sont trait s s par ment. Les myopathies m taboliques h r ditaires sont d'un int r t particulier car elles r v lent certains aspects de la chimie complexe des fibres musculaires. En effet, chaque ann e met en lumi re une nouvelle enzymopathie musculaire d termin e g n tiquement. En cons qu |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ence, un certain nombre de maladies autrefois class es comme dystrophiques ou d g n ratives ont t ajout es la liste croissante des myopathies m taboliques. Il y en a tellement aujourd'hui que seuls les plus repr sentatifs peuvent tre pr sent s dans un manuel de neurologie. La nature des myopathies m taboliques primaires L' nergie chimique pour la contraction musculaire est fournie par l'hydrolyse de l'ad nosine triphosphate (ATP) en ad nosine diphosphate (ADP) ; L'ATP est restaur par la phosphocr atine et l'ADP agissant en combinaison. Ces r actions sont particuli rement importantes lors d'exercices brefs et de haute intensit . Pendant les p riodes d'activit musculaire prolong e, la rephosphorylation n cessite la disponibilit de glucides, d'acides gras et de c tones, qui sont catabolis s dans les mitochondries. Le glycog ne est la principale source sarcoplasmique de glucides, mais la glyc mie se d place galement librement dans et hors des cellules musculaires au besoin lors d'un exercice soutenu. Les acides gras dans le sang, d riv s principalement du tissu adipeux et des r serves de lipides intracellulaires, constituent l'autre grande source d' nergie. Les glucides sont m tabolis s pendant les phases a robies et ana robies du m tabolisme ; Les acides gras ne sont m tabolis s que par voie a robie. Le muscle au repos tire environ 70 % de son nergie de l'oxydation des acides gras longue cha ne. Comme nous l'avons dit pr c demment, les circonstances pendant l'exercice sont quelque peu diff rentes. Au cours d'une courte p riode d'exercice intense, le muscle utilise des glucides d riv s des r serves de glycog ne ; La myophosphorylase est l'enzyme qui initie le m tabolisme du glycog ne. Avec un exercice a robique plus long, le flux sanguin vers les muscles et la disponibilit du glucose et des acides gras sont augment s. Au d but, le glucose est la principale source d' nergie pendant l'exercice ; Plus tard, avec l' puisement des r serves de glycog ne, l' nergie est fournie par l'oxydation des acides gras. Ainsi, l'insuffisance musculaire une certaine phase de l'exercice est pr dictive du type de d faillance nerg tique. Une augmentation de la concentration sanguine de -hydroxybutyrate refl te l'oxydation croissante des acides gras, et une augmentation du lactate dans le sang refl te le m tabolisme ana robie du glucose. Les m canismes oxydatifs du cytochrome sont essentiels dans le m tabolisme musculaire a robie et ana robie ; ces m canismes sont examin s au chapitre 36 en relation avec les maladies mitochondriales dans lesquelles le tissu musculaire est fortement impliqu , et ils ne sont mentionn s ici que bri vement. Il s'ensuit de ces observations que l'efficacit et l'endurance de la contraction musculaire d pendent d'un apport constant de glycog ne, de glucose et d'acides gras, et de l'ad quation des enzymes engag es dans leur m tabolisme. Les d rangements biochimiques dans le stockage, la d gradation ou l'utilisation de ces substrats donnent lieu un grand nombre de troubles musculaires, dont les plus importants sont d velopp s dans les pages suivantes. Une accumulation anormale de glycog ne dans le foie et les reins a t d crite par von Gierke en 1929 ; peu de temps apr s, Pompe (1932) a signal un trouble similaire impliquant les muscles cardiaques et squelettiques. Des contributions majeures notre compr hension du m tabolisme du glycog ne ont t apport es par McArdle, par Cori et Cori, ainsi que par Hers, qui ont d couvert la carence en maltase acide dans la maladie de Pompe et ont nonc le concept de maladies lysosomales inn es (voir Chap. 36). Depuis lors, de nombreuses d ficiences enzymatiques non lysosomales des muscles et d'autres organes ont t identifi es et sont devenues la base de la classification pr sent e dans le tableau 48-5. Ces d ficiences enzymatiques modifient le m tabolisme de nombreuses cellules, mais surtout ceux du foie, du c ur et des muscles squelettiques. Chez environ la moiti des personnes touch es, un syndrome myopathique chronique progressif ou intermittent est la manifestation majeure de la maladie. C'est un fait curieux qu' l'exception du rare d ficit en phosphoglyc rate kinase (h r dit r cessive li e l'X), toutes les glycog noses sont h r ditaires en tant que traits autosomiques r cessifs. Les plus impressionnantes et les plus courantes de ces maladies de stockage du glycog ne du point de vue du neurologue clinique sont les d ficits en 1,4-glucosidase (maltase acide) et en myophosphorylase. Carence en maltaise acide (glycog nose de type II ; Maladie de Pompe et troubles apparent s, mutation GAA) Un d ficit de l'enzyme maltase acide ( galement appel e alpha-glucosidase acide et due des mutations du g ne GAA) prend trois formes cliniques, dont la premi re (maladie de Pompe) est la plus grave. La maladie de Pompe se d veloppe g n ralement dans la petite enfance, entre 2 et 6 mois ; La dyspn e et la cyanose attirent l'attention sur l'hypertrop |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | hie du c ur, et le foie peut galement tre hypertrophi . Les muscles squelettiques sont faibles et hypotoniques, bien que leur volume puisse tre augment . La langue peut tre largie, donnant au nourrisson un aspect cr tino de. L'h patom galie, bien que souvent pr sente, n'est pas prononc e. Exceptionnellement, le c ur est de taille normale et le SNC et les muscles sont les plus touch s par le trouble. Le tableau clinique ressemble alors une amyotrophie spinale infantile (maladie de Werdnig-Hoffmann) et, pour ajouter la difficult du diagnostic diff rentiel, il peut y avoir des fasciculations. La maladie infantile progresse rapidement et s'ach ve fatalement en quelques mois. L'EMG montre des changements myopathiques, mais il y a, en plus, des potentiels de fibrillation, une activit insertionnelle accrue et une pseudomyotonie. De grandes quantit s de glycog ne s'accumulent dans les muscles, le c ur, le foie et les neurones de la moelle pini re et du cerveau. Tous les tissus manquent de maltase acide ( galement appel e alpha-glucosidase) en raison d'une mutation de son g ne. Dans la deuxi me forme (infantile), l'apparition se fait au cours de la deuxi me ann e, avec un retard dans la marche et une faiblesse lentement progressive des muscles de l' paule, de la ceinture pelvienne et du tronc. La marche sur les orteils, la d marche dandinante, l' largissement des muscles du mollet et la lordose lombaire ressemblent ceux de la dystrophie de Duchenne. La cardiomyopathie est exceptionnelle, l'h patom galie est moins fr quente que dans la forme infantile, et le retard de d veloppement est pr sent chez une minorit . La mort survient entre 3 et 24 ans, g n ralement d'une insuffisance ventilatoire et d'infections pulmonaires r currentes. Dans la troisi me forme, ou adulte, il y a une myopathie tronculaire et proximale plus b nigne qui progresse lentement sur de nombreuses ann es et la mort est g n ralement le r sultat d'une faiblesse des muscles respiratoires. Parfois, la seule faiblesse grave est celle du diaphragme, comme dans le cas rapport par Sivak et ses coll gues, ce qui fait que la carence en maltase acide chez l'adulte fait partie d'un groupe restreint de troubles neuromusculaires qui peuvent se pr senter de cette mani re (avec la maladie du motoneurone, la myopathie n maline et la myasth nie grave). Le foie et le c ur ne sont pas hypertrophi s. Les valeurs CK peuvent tre normales ou l g rement augment es. L'EMG r v le un certain nombre d'anomalies : potentiels d'unit motrice br ve, potentiels de fibrillation, ondes positives, d charges bizarres haute fr quence et d charges myotoniques occasionnelles (sans signe clinique de myotonie). La maladie doit tre diff renci e des autres myopathies chroniques de l'adulte, y compris la polymyosite et les myopathies endocriniennes, et de la maladie du motoneurone. Mis part l' l vation des enzymes musculaires CK et de l'aldolase, les analyses sanguines sont normales. Un test de d pistage de l'alpha-glucosidase dans le sang s ch a t mis au point et, s'il montre qu'il n'y a pas d'enzyme d tectable, une biopsie peut tre omise et le clinicien peut proc der un test g n tique. Ce test de d pistage est particuli rement important chez les b b s dont la maladie est suspect e, car ils sont sensibles une anesth sie g n rale qui peut tre utilis e pour r aliser une biopsie. Le diagnostic de carence en maltase acide dans les cas pr coces est facilement confirm par la biopsie musculaire, mais les cas ult rieurs peuvent ne montrer que des changements non sp cifiques. Les principales caract ristiques, lorsqu'elles sont trouv es, sont des vacuoles contenant du mat riel digestible p riodique l'acide de Schiff (PAS) ; Ils colorent intens ment la phosphatase acide. Les particules de glycog ne se trouvent dans des agr gats ; La microscopie lectronique montre que certains d'entre eux occupent des v sicules lysosomales et d'autres, qu'ils restent libres. Les myofibrilles sont perturb es et certaines fibres musculaires d g n rent. L'accumulation de glycog ne est plus prononc e dans les fibres de type 1. Le test sanguin mentionn ci-dessus est utile dans les cas, en particulier ceux d'apparition tardive, qui pr sentent les caract ristiques typiques de la maladie mais ne pr sentent que des changements histopathologiques non sp cifiques. Comme indiqu pr c demment, dans la forme infantile plus grave de carence en maltase acide, le muscle cardiaque et les gros neurones de la moelle pini re et du tronc c r bral peuvent galement accumuler du glycog ne et d g n rer. La diff rence de gravit entre les formes infantiles et adultes est li e l'exhaustivit de la d ficience enzymatique, mais il est possible que d'autres facteurs soient galement l' uvre, car plus d'un des trois types peut survenir dans la m me famille. Traitement L'adulte menac d'insuffisance respiratoire doit tre observ fr quemment avec des mesures de la capacit vitale et des gaz sanguins. Umple |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | by et ses coll gues ont rapport qu'un r gime pauvre en glucides et riche en prot ines pourrait tre b n fique. Quelques-uns de nos patients sont d c d s subitement pendant leur sommeil. L'assistance respiratoire (lit bascule, pression nasale positive, dispositifs d'assistance la toux et cuirasse pression n gative) peut prolonger la vie. L'enzymoth rapie substitutive est disponible pour traiter la maladie de Pompe. Il a t d montr que l'alpha-glucosidase de l'acide recombinant prolonge la survie dans le cas infantile typique de Pompe, mais les avantages sont modestes dans les cas d'apparition tardive, bien que la marche ait t am lior e et que la fonction pulmonaire se soit stabilis e dans une s rie (van der Ploeg et al). L'agent est inject par voie intraveineuse toutes les 2 semaines. La m me approche a t utilis e dans les cas d'apparition infantile (Kishani et al). D ficit en myophosphorylase (glycog nose de type V ; maladie de McArdle, mutation PYGM) et d ficit en phosphofructokinase (glycog nose de type VII ; Maladie de Tarui, mutation PFKM) Ces troubles sont consid r s ensemble parce qu'ils sont cliniquement pratiquement identiques et qu'ils se manifestent tous deux par le d veloppement de crampes musculaires apr s l'exercice (en fait de v ritables contractures physiologiques, comme d crit au chapitre 46). Dans les deux maladies, un enfant, un adolescent ou un adulte par ailleurs normal commence se plaindre de faiblesse et de raideur et parfois de douleurs lors de l'utilisation des membres. La contraction et la relaxation musculaires sont normales lorsque le patient est au repos, mais un exercice intense, qu'il soit isom trique (porter des poids lourds) ou dynamique (monter des escaliers ou monter des collines), provoque un raccourcissement des muscles (contracture), r sultat de leur incapacit se d tendre. Apr s un exercice vigoureux, des pisodes de myoglobinurie sont fr quents, entra nant dans certains cas une insuffisance r nale. Avec une activit l g re et soutenue, le patient ressent une fatigue et une faiblesse musculaires progressives, qui diminuent apr s une br ve pause. Le patient peut alors reprendre ses activit s au rythme initial (ph nom ne de second souffle ). Au cours de la phase de second souffle, le patient fait face ses sympt mes en augmentant le d bit cardiaque et en rempla ant le glycog ne musculaire par des acides gras libres et du glucose v hicul par le sang (Braakhekke et al). La principale anomalie de la maladie de McArdle est un d ficit en myophosphorylase, qui emp che la conversion du glycog ne en glucose-6-phosphate. La carence en phosphofructokinase (maladie de Tarui) interf re avec la conversion du glucose-6-phosphate en glucose-1-phosphate ; le d faut dans cette derni re condition est galement pr sent dans les globules rouges (Layzer et al). Les mutations pour les conditions sont nomm es ci-dessus et localis es sur diff rents chromosomes et l'analyse de l'ADN des leucocytes du patient peut tre utilis e pour le diagnostic g n tique. La sous-unit musculaire (M) de la prot ine phosphofructokinase dans la maladie de Tarui est en cause. Ce d faut pr domine chez les hommes juifs ashk nazes. Les variations cliniques de ces troubles, en particulier en termes de gravit et d' ge d'apparition, sont bien connues. Certains patients, sans sympt mes ant rieurs de crampes ou de myoglobinurie, d veloppent une faiblesse progressive des muscles des membres au cours de la sixi me ou septi me d cennie. L'un de ces patients g s a attir notre attention en raison de niveaux chroniquement lev s de CK et de l g res crampes musculaires apr s avoir mont les escaliers. Chez d'autres, une faiblesse rapidement progressive est devenue vidente dans la petite enfance, avec une mort pr matur e par insuffisance respiratoire. Curieusement, ces formes extr mes ne sont pas directement li es la gravit des d ficiences enzymatiques. Les muscles contract s, contrairement aux muscles dans d'autres spasmes involontaires, n'utilisent plus d' nergie et ils sont plus ou moins lectriquement silencieux (c'est- -dire qu'aucune activit lectrique n'est enregistr e partir du muscle contract au maximum pendant les crampes). De plus, le muscle ne produit pas d'acide lactique. L' tat abr g est appel contracture physiologique, comme nous l'avons vu dans les sections introductives de ce chapitre. L'isch mie contribue cette condition en refusant le glucose au muscle, qui ne peut alors pas fonctionner correctement sur les acides gras et les substrats non glucosiques. Ces caract ristiques sont la base du test d'effort isch mique de l'avant-bras, qui, bien que controvers dans son utilisation et sa sensibilit , peut tre utile s'il est effectu avec soin. Un cath ter demeure est plac dans la veine ant cubitale et un chantillon de sang basal est obtenu. Au-dessus du coude, un brassard de tensiom tre est gonfl pour d passer la pression art rielle. Apr s 1 min d'exercice vigoureux |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | des mains (30 fermetures de mains contre un ergom tre), des chantillons de sang sont pr lev s 1 et 3 min. Les individus normaux pr sentent une augmentation de 3 5 fois du lactate dans le sang. Chez les patients atteints de la maladie de McArdle ou de Tarui, le lactate n'augmente pas. Cette proc dure aurait provoqu une rhabdomyolyse localis e (Meinck et al), raison pour laquelle Griggs et ses associ s recommandent que le test soit effectu sans brassard de tensiom tre. Des probl mes d'uniformit dans la r alisation du test et dans le traitement des chantillons de sang pour le lactate limitent sa validit , moins qu'il ne soit effectu par des personnes exp riment es et des laboratoires. Le diagnostic d finitif d pend davantage des colorations histochimiques du muscle biopsi , qui r v lent une absence d'activit de la phosphorylase (dans la maladie de McArdle) ou de l'activit de la phosphofructokinase (dans la maladie de Tarui). L'analyse g n tique, peut tre utilis e pour corroborer le diagnostic, mais elle n'est pas n cessaire si les tests histochimiques sont d finitifs. Traitement Le traitement principal est une r duction et une intermittence planifi es de l'activit physique. Vissing et Haller ont montr que le saccharose, pris sous forme de 75 g dans une boisson, provoque une am lioration de courte dur e de la tol rance l'exercice, et ils proposent que la rhabdomyolyse induite par l'exercice puisse tre vit e par une boisson au bon moment. Le fructose et la cr atine pris par voie orale seraient galement utiles dans certains cas, mais les r sultats rapport s ne sont pas aussi impressionnants que pour le saccharose. Une am lioration a galement t d crite apr s l'administration de glucagon (Kono et al) et avec un r gime riche en prot ines (Slonim et Goans), mais ces effets ne sont pas constants. Autres formes de glycog nose (voir tableau 45-5) Parmi les autres maladies de stockage du glycog ne, le type III (d ficit enzymatique d branchant ; la maladie de Cori-Forbes, mutation AGL) affecte le muscle, mais de mani re incoh rente. La forme infantile se caract rise principalement par une h patopathie b nigne, parfois accompagn e d'une diminution de la force et du tonus musculaires. Une forme adulte commen ant dans les troisi me et quatri me d cennies pr sente une myopathie proximale et distale. L' volution est lentement progressive et peut tre associ e une atrophie des muscles de la jambe et de la main. Plusieurs patients ont d velopp une faiblesse au cours de la vie adulte, se plaignant d'une fatigue rapide et de douleurs musculaires, survenant l'effort et remarqu es pour la premi re fois un ge pr coce. Les valeurs s riques de CK taient lev es et l'EMG a montr une image myopathique ainsi qu'une augmentation de l'activit insertionnelle, des d charges pseudomyotoniques et des potentiels de fibrillation. Rarement dans la forme adulte, le glycog ne s'accumule galement dans les nerfs p riph riques, donnant lieu de l gers sympt mes de polyneuropathie. L'anomalie enzymatique est un d ficit en amylo-1,6-glucosidase. La perturbation des muscles squelettiques est encore moins importante dans la glycog nose de type IV (d ficit enzymatique ramifi , ou maladie d'Andersen, qui est galement impliqu e dans la maladie du polyglucosane qui provoque une neuropathie sp ciale discut e au chapitre 43, une maladie du syst me moteur avec vessie flasque ou une leucoenc phalopathie avec d mence). Il s'agit d'une maladie progressive de la petite enfance et de la petite enfance, caract ris e par une cirrhose et une insuffisance h patique chronique, g n ralement avec d c s au cours de la deuxi me ou troisi me ann e. L'h patom galie r sultant de l'accumulation d'un polysaccharide anormal est un constat universel. La faiblesse et l'atrophie musculaires, l'hypotonie et les contractures se produisent moins r guli rement et sont clips es par la maladie du foie. La caract ristique diagnostique de la myopathie est la pr sence de granules de polysaccharides basophiles et intens ment positifs au PAS dans la peau et les muscles. Il suffit de mentionner bri vement les glycog noses non lysosomales restantes (types VIII XI). Elles sont toutes rares et cliniquement h t rog nes, et une myopathie caract ris e par une intol rance l'exercice, des crampes, une myoglobinurie, une glyc mie lev e et, parfois, une insuffisance r nale a t observ e chez une petite proportion d'entre eux. Le d ficit en phosphoglyc rate kinase (glycog nose de type IX, mutation PGK1) diff re en ce qu'il est h r ditaire en tant que trait r cessif li au sexe localis sur le chromosome Xq13. L'an mie h molytique qui devient vidente peu apr s la naissance le retard mental, les convulsions et les tremblements sont d'autres caract ristiques qui distinguent cette glycog nose des autres. Les caract ristiques myopathiques des glycog noses lysosomales et non lysosomales sont num r es dans le tableau 45-5 et des comptes rendus d taill s p |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | euvent tre trouv s dans les monographies de Griggs et associ s et d'Engel et Franzini-Armstrong. Troubles du m tabolisme des lipides affectant le muscle (myopathies lipidiques) Bien que l'on sache depuis longtemps que les lipides sont une source d' nergie importante dans le m tabolisme musculaire (avec le glucose), ce n'est qu'en 1970 que W.K. Engel et ses associ s ont signal le stockage anormal des lipides dans les fibres musculaires attribuable un d faut d'oxydation des acides gras longue cha ne. Les sujets de leur rapport taient des s urs jumelles qui avaient souffert de crampes musculaires intermittentes associ es la myoglobinurie apr s un exercice vigoureux. En 1973, A.G. Engel et Angelini ont d crit une jeune femme atteinte de myopathie progressive, de stockage des lipides principalement dans les fibres musculaires de type 1 et d'une carence en carnitine musculaire, un cofacteur n cessaire l'oxydation des acides gras. Depuis lors, des techniques biochimiques hautement sophistiqu es ont consid rablement largi l' tude du m tabolisme des acides gras et l'identification de nombreux d fauts primaires. La carnitine (b-hydroxy-gamma-N-trim thylamino-butyrate), d riv e de la lysine et de la m thionine, joue un r le central dans le m tabolisme des acides gras. Environ 75 % de la carnitine provient de sources alimentaires (viande rouge et produits laitiers) ; Le reste est synth tis dans le foie et les reins. Pratiquement toute la carnitine du corps est stock e dans les muscles, o elle a deux fonctions principales : (1) transporter l'acylcoenzyme As (CoAs) grasse longue cha ne du compartiment cytosol de la fibre musculaire vers les mitochondries, o elles subissent une b ta-oxydation, et (2) emp cher l'accumulation intramitochondriale d'acyl-CoAs, prot geant ainsi la cellule musculaire des effets d stabilisants de la membrane de ces substances. Pour tre oxyd s, les acides gras longue cha ne subissent une s rie de transformations biochimiques. Tout d'abord, ils sont activ s aux esters d'acyl-CoA correspondants par l'acyl-CoA synth tase, qui est situ e sur la membrane mitochondriale externe. Parce que la membrane mitochondriale interne est imperm able aux esters d'acyl-CoA, ils sont transf r s dans les mitochondries sous forme d'esters d'acylcarnitine. Ceci est accompli par la carnitine palmitoyltransf rase I (CPT I), galement situ e sur la membrane mitochondriale externe. Une deuxi me carnitine palmitoyltransf rase (CPT II), li e la face interne de la membrane mitochondriale interne, reconvertit les acylcarnitines en acyl-CoA grasses, qui subissent une b ta-oxydation dans la matrice mitochondriale. Les tapes du transport des acides gras longue cha ne dans la matrice mitochondriale (le cycle de la carnitine) sont d crites en d tail dans les revues de DiMauro et ses coll gues (1973), et de DiDonato et Taroni. Les isoformes de CPT sont impliqu es de mani re critique dans ce processus au niveau des membranes interne et externe des mitochondries. Malgr les nombreuses anomalies biochimiques qui ont t identifi es dans les voies m taboliques des acides gras, il existe essentiellement 3 mod les cliniques par lesquels ces d fauts sont exprim s : 1. Une constellation de sympt mes appel e syndrome enc phalopathique appara t dans la petite enfance ou la petite enfance. Sa toute premi re manifestation peut tre la mort subite (syndrome de mort subite du nourrisson [SMSN]), ou il peut y avoir des vomissements, une l thargie et un coma, une h patom galie, une cardiom galie, une faiblesse musculaire et une hypoglyc mie hypoc totique, avec une hyperammoni mie pro minente, c'est- -dire un syndrome de type Reye. Sans aucun doute, les cas de ce syndrome n'ont pas t reconnus comme des anomalies du m tabolisme des acides gras, mais ont t d sign s tort comme le syndrome de Reye ou comme le SMSN. Ils sont discut s au chapitre 36 avec d'autres troubles m taboliques h r ditaires. 2. Un second syndrome (myopathique) appara t la fin de la petite enfance, dans l'enfance ou l' ge adulte et prend la forme d'une myopathie progressive, avec ou sans cardiomyopathie. La myopathie peut faire suite des pisodes d'hypoglyc mie hypoc totique ou se d velopper de novo. 3. Le troisi me syndrome est celui qui commence g n ralement dans la deuxi me d cennie de la vie et est induit par une p riode prolong e d'activit physique ou de je ne. Elle se caract rise par des pisodes r p t s de rhabdomyolyse avec ou sans myoglobinurie. 4. Le texte suivant r sume les principaux troubles du m tabolisme des acides gras qui affectent les muscles squelettiques ; Ce sont des maladies rares mais int ressantes. ce jour, c'est la seule forme de carence en carnitine qui peut tre consid r e comme primaire (voir plus loin pour une discussion sur les types secondaires). Ses principales caract ristiques cliniques sont une myopathie progressive de stockage des lipides et une cardiomyopathie, parfois associ es aux signes d'une hyp |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | oglyc mie hypoc tosique. Il n'y a pas d'acidurie dicarboxylique, la diff rence des d fauts secondaires de b ta-oxydation, dans tous lesquels l'acidurie dicarboxylique est pr sente. La cardiomyopathie, mortelle si elle n'est pas trait e, r pond l'administration orale de l-carnitine, raison de 2 6 g/j. Cette maladie est h r ditaire sur le mode autosomique r cessif. Dans ces familles, il y a souvent des ant c dents de mort subite inexpliqu e chez les fr res et s urs, de sorte que l'identification pr coce des enfants touch s est essentielle. Cette maladie est galement h r ditaire sur le mode autosomique r cessif et le g ne codant pour la carnitine palmitoyltransf rase (CPT) a t identifi . Il en existe trois types : les types I, IIA et IIB. Le type I est le plus courant. Elle affecte principalement les m les, partir de la deuxi me d cennie de la vie. Les crises de myalgie, les crampes et la faiblesse musculaire, la tension et la raideur sont pr cipit es par un exercice soutenu (bien que pas n cessairement intense) et moins souvent par une p riode prolong e de je ne. La fi vre, l'anesth sie, les m dicaments, le stress motionnel et le rhume ont t des v nements pr cipitants suppl mentaires mais rares. La fr quence des crises varie consid rablement. Elles s'accompagnent g n ralement d'une myoglobinurie, avec une insuffisance r nale dans environ un quart des cas (DiMauro et al, 1973). Le repos n'interrompt pas les attaques et, une fois initi , il n'y a pas de ph nom ne de second souffle. Il n'y a aucun signe avant-coureur d'une attaque imminente. N'importe quel groupe musculaire peut tre touch . La persistance d'une faiblesse apr s une crise est rare. La CK s rique atteint des niveaux lev s non seulement pendant les crises, mais aussi apr s un exercice vigoureux sans myoglobinurie. Une forme b nigne est plus susceptible de se produire chez les femelles. En cas de carence de type I, la n crose des fibres musculaires, en particulier des fibres de type I, se produit lors des crises, suivie d'une r g n ration. Entre les crises, le muscle semble normal. Dans le type IIA, les corps lipidiques s'accumulent dans le foie, et dans le type IIB, un exc s de lipides est d tect dans le c ur, le foie, les reins et les muscles squelettiques. La CPT est soit ind tectable, soit consid rablement r duite dans les muscles, et des tests sont maintenant disponibles pour la mesure de la CPT I et II dans les lymphocytes circulants et les fibroblastes en culture. Des tests de d pistage de la mutation sont disponibles. Traitement Un r gime riche en glucides et faible en gras, l'ingestion de repas fr quents et des glucides suppl mentaires avant et pendant l'exercice semblent r duire le nombre de crises. Les patients doivent tre inform s des risques li s l'exercice prolong et aux repas saut s. R cemment, l'utilisation du b zafibrate, un m dicament utilis pour la dyslipid mie, a t utile chez les patients atteints de CPT II l ger. Ceci est parfois le r sultat d'une privation alimentaire s v re ou d'une alt ration des fonctions h patiques et r nales. De tels cas ont t observ s chez des patients atteints de maladies alcooliques et de kwashiorkor, chez des nourrissons pr matur s recevant une nutrition parent rale, chez des patients atteints d'insuffisance r nale chronique subissant une dialyse et, rarement, en tant que complication du traitement par valproate. Cependant, la plupart des cas de carence syst mique en carnitine sont le r sultat de d fauts de b ta-oxydation, d crits comme suit. Cette affection provoque une faiblesse musculaire, une cardiomyopathie, une hypoglyc mie hypoc tosique et une hyperammoni mie, qui se d veloppent dans la petite enfance et entra nent g n ralement la mort au cours du premier mois de vie. D ficit en acyl-CoA d shydrog nase longue cha ne (mutation ACLDVL) La pr sentation est dans la petite enfance, avec des pisodes r currents de coma hypoglyc mique jeun, de faiblesse musculaire et de myoglobinurie, et parfois de mort subite. Les survivants peuvent d velopper une myopathie progressive. L'administration de carnitine am liore les troubles cardiaques et pr vient les attaques m taboliques. D ficit en acyl-CoA d shydrog nase cha ne moyenne (mutation ACADM) C'est une cause de SMSN et d'un syndrome de type Reye. Environ la moiti des survivants d veloppent une myopathie de stockage des lipides dans l'enfance ou l' ge adulte. Le g ne anormal a t cartographi sur le chromosome 1p31. La l-carnitine orale peut avoir une valeur th rapeutique. D ficit en acyl-CoA d shydrog nase cha ne courte Cette myopathie dans une distribution membre-ceinture peut appara tre initialement chez les enfants plus g s et les adultes, ou elle peut faire suite des troubles m taboliques pisodiques dans la petite enfance. Il s'agit d'une maladie de la petite enfance caract ris e par des pisodes de syndrome de Reye-like, d'hypoglyc mie hypoc totique, de myopathie de stockage des lipides, de cardi |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | omyopathie et parfois de mort subite. d ficience Il se pr sente sous la forme d'une maladie pisodique telle que celle d crite pr c demment, le d ficit en hydroxyacyl-CoA d shydrog nase longue cha ne (HAD), mais son apparition se fait l'adolescence. Des crises r currentes peuvent tre associ es une myoglobinurie. D ficit multiple en acyl-CoA d shydrog nase ; Acidurie glutarique de type II Certains cas sont caus s par un d ficit en flavoprot ine de transfert d' lectrons (ETF) et d'autres par un d ficit en flavoprot ine de transfert d' lectrons-ubiquinone oxydor ductase (ETF-QO). Dans la forme la plus grave de d ficit multiple en acyl-CoA d shydrog nase (MADD), les nourrissons naissent pr matur ment et beaucoup meurent au cours de la premi re semaine de vie ; Aux anomalies m taboliques courantes s'ajoutent de multiples malformations cong nitales et une odeur caract ristique de pieds moites . Dans les cas moins graves, les anomalies cong nitales sont absentes. Dans la forme la moins s v re, l'apparition peut se faire dans la petite enfance (avec des troubles m taboliques pisodiques) ou dans l'enfance ou l' ge adulte (avec une myopathie de stockage des lipides et une carence en carnitine s rique et musculaire). Le diagnostic pr natal de l'acidurie glutarique de type II (GA II) est sugg r par la d couverte de grandes quantit s d'acide glutarique dans le liquide amniotique. Dans les formes les plus b nignes de la maladie, la riboflavine orale (100 300 mg/j) peut tre utile. D ficit musculaire en coenzyme Q10 Cette affection se pr sente sous la forme d'une myopathie de stockage des lipides progression lente d s la petite enfance. Le d faut de base est la coenzyme Q10 dans la cha ne respiratoire des mitochondries musculaires. L'administration de coenzyme Q10 a am lior la faiblesse myopathique. Maladies de stockage lipidique neutre (maladie de Chanarin-Dorfman, mutation PNPLA2) Ces anomalies du m tabolisme des lipides sont distinctes des d fauts de b ta-oxydation ; ils se pr sentent sous 2 formes, la maladie de Chanarin, qui se caract rise par une ichtyose, et une forme sans modifications cutan es. Une myopathie progressive est associ e des manifestations neurologiques, telles qu'un retard de d veloppement, une ataxie, une perte auditive neurosensorielle et une microc phalie. La mati re lipidique est stock e dans le muscle sous forme de gouttelettes de triglyc rides qui ne sont pas lysosomales et non membranaires. Plusieurs maladies myopathiques sont li es des alt rations de la fonction thyro dienne : (1) myopathie thyrotoxique chronique ; (2) l'ophtalmopl gie exophtalmique (ophtalmopathie orbitaire infiltrante maladie de Basedow) ; (3) myasth nie grave associ e la thyrotoxicose ; (4) paralysie p riodique associ e la thyrotoxicose ; et (5) l'hypertrophie musculaire et la contraction et la relaxation musculaires lentes associ es au myx d me et au cr tinisme. Bien qu'elles ne soient pas courantes, nous avons rencontr jusqu' plusieurs exemples de ces maladies en une seule ann e dans notre h pital g n ral. Ce trouble, not pour la premi re fois par Graves et Basedow au d but du XIXe si cle, se caract rise par une faiblesse progressive et une atrophie de la musculature squelettique, survenant en conjonction avec une hyperthyro die manifeste ou cach e ( masqu e ). La maladie thyro dienne est g n ralement chronique et le goitre est g n ralement de type nodulaire plut t que diffus. L'exophtalmie et d'autres signes classiques d'hyperthyro die sont souvent pr sents, mais ne doivent pas l' tre. Cette complication de l'hyperthyro die est plus fr quente chez les personnes d' ge moyen, et les hommes sont plus sensibles que les femmes. Un certain degr de myopathie a t trouv lorsqu'il a t recherch chez plus de 50% des patients thyr otoxiques, bien que les manifestations puissent tre subtiles. Le d but est insidieux et la faiblesse progresse au fil des semaines et des mois. Le trouble musculaire est le plus souvent l ger, mais il peut tre si grave qu'il sugg re une amyotrophie spinale progressive (maladie du syst me moteur). Les muscles de la ceinture pelvienne et des cuisses sont plus affaiblis que les autres (parapl gie de Basedow), bien que tous soient touch s dans une certaine mesure, m me les muscles bulbaires et, bien que rarement, les muscles oculaires. Cependant, les muscles de l' paule et de la main pr sentent l'atrophie la plus visible (ce qui n'est pas obligatoire). Des tremblements et des contractions pendant la contraction peuvent survenir, mais nous n'avons pas vu de fasciculations. Les r flexes tendineux sont d'une vivacit moyenne, peut- tre plus vifs que la normale. Les phases de contraction et de relaxation des r flexes tendineux sont raccourcies, mais cela ne peut g n ralement pas tre d tect par le clinicien. Les concentrations s riques d'enzymes musculaires ne sont pas augment es et peuvent tre r duites. L'EMG est g n ralement normal, bien que les potentiels d'acti |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | on puissent tre anormalement brefs ou polyphasiques. Les biopsies musculaires, l'exception d'une l g re atrophie des fibres de type 1 et 2 et d'une fibre d g n rative occasionnelle, ont t normales. La puissance musculaire et le volume sont progressivement restaur s lorsque les niveaux d'hormones thyro diennes sont r duits des niveaux normaux. Ophtalmopl gie exophtalmique (ophtalmopathie de Graves) (Voir discussion au Chap. 13) Il s'agit de la cooccurrence d'une faiblesse des muscles oculaires et d'une exophtalmie chez les patients atteints de la maladie de Basedow (les muscles pupillaires et ciliaires sont toujours pargn s). L'exophtalmie varie en degr , tant parfois absente un stade pr coce de la maladie, et elle n'est pas en soi responsable de la faiblesse musculaire. Souvent, il y a un certain degr de douleur orbitale. L'exophtalmie et la faiblesse des muscles extraoculaires peuvent pr c der les signes de l'hyperthyro die, tre associ es aux autres caract ristiques classiques de l'hyperthyro die (tachycardie, perte de poids, tremblements) ou suivre un traitement efficace de la maladie. Les signes oculaires, la fois la par sie oculaire et l'exophtalmie, deviennent apparents au fil des jours ou des semaines et peuvent parfois tre unilat raux, surtout au d but. N'importe lequel des muscles oculaires externes peut tre infiltr , g n ralement un plus que d'autres, ce qui explique le strabisme et la diplopie ; Les grands droits inf rieurs et m diaux sont les plus fr quemment touch s, mais les mouvements ascendants sont g n ralement limit s. Le signe typique mais non invariable de la r traction du couvercle donne une apparence fixe. Une exophtalmie subtile peut tre appr ci e en se tenant au-dessus et derri re le patient assis et en observant les positions relatives des paupi res et des cils. L' d me conjonctival et l'engorgement vasculaire sur les insertions des muscles droits m dial et lat ral peuvent tre appr ci s en inspectant et en palpant le globe dans ses positions lat rales extr mes. Ces muscles enfl s sont facilement visibles l' chographie orbitale, la tomodensitom trie et l'IRM. Le diagnostic diff rentiel de cette apparence d'imagerie est une pseudotumeur orbitaire, une affection g n ralement douloureuse, dont il est question au chapitre 13. L'examen des muscles oculaires dans le mat riel de biopsie et d'autopsie a montr des fibroblastes pro minents, de nombreuses fibres d g n r es et des infiltrations de lymphocytes, de leucocytes mononucl aires et de lipocytes ; D'o le terme d'ophtalmopathie infiltrante. Ces r sultats histopathologiques sugg rent une maladie auto-immune une hypoth se soutenue par la d couverte d'anticorps s riques qui r agissent (de mani re incoh rente) avec des extraits de muscles oculaires (Kodama et al). Il est possible que les anticorps ciblent les glycosaminoglycanes des fibroblastes orbitaires. Une sensibilit musculaire L'activit b ta-adr nergique caus e par un exc s d'hormones thyro diennes a galement t postul e. D'autres facteurs sont presque certainement impliqu s, tels que la petite taille des unit s motrices oculomotrices, l'absence de dystrophine et la richesse du contenu mitochondrial. Traitement tant donn que l'ophtalmopar sie se d roule souvent d'elle-m me, tout comme l'exophtalmie, le traitement est difficile valuer. Certes, le maintien d'un tat euthyro dien semble souhaitable (Dresner et Kennerdell). Si l'exophtalmie est l g re, des applications topiques d'agents bloquants adr nergiques (gouttes ophtalmiques la guan thidine, 5 %) et d'une pommade ophtalmique pour pr venir le dess chement de la corn e sont ad quates. L'exophtalmie s v re, marqu e par un d me p riorbitaire et conjonctival, et la faiblesse des muscles extraoculaires peuvent tre partiellement contr l es par de fortes doses de corticost ro des (environ 80 mg/j de prednisone). En raison des dangers d'une corticoth rapie prolong e, cette approche devrait tre r serv e aux patients qui auraient autrement besoin d'une intervention chirurgicale pour d compresser le contenu de l'orbite. Dans un certain nombre de ces cas, il a t possible pour le patient trait par corticost ro des de r sister la crise pendant plusieurs semaines ou plus et d' viter les effets n fastes d'une exophtalmie extr me et les risques de la chirurgie. L'exophtalmie d'un degr qui menace de blesser la corn e ou de provoquer la c cit n cessite une tarsorraphie ou une d compression par ablation du toit de l'orbite. Ce trouble ressemble beaucoup la paralysie p riodique hypokali mique familiale (telle que d crite au Chap. 46). Il se compose de crises de faiblesse l g re s v re des muscles du tronc et des membres ; Habituellement, les muscles cr niens sont pargn s. La faiblesse se d veloppe sur une p riode de quelques minutes ou quelques heures et dure une partie de la journ e ou plus. Chez certaines s ries de patients atteints de paralysie p riodique, jusqu' la moiti ont souffert d'hy |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | perthyro die et la plupart d'entre eux taient des hommes asiatiques. Contrairement la forme hypokali mique typique, la paralysie p riodique thyr otoxique n'est pas un trouble familial et son apparition se situe g n ralement au d but de la vie adulte. N anmoins, dans la plupart des cas de thyrotoxicit , les taux de potassium s rique ont t faibles pendant les crises de faiblesse et l'administration de 100 200 mg de chlorure de potassium a mis fin aux pisodes. Le propranolol des doses de 160 mg par jour en doses fractionn es est galement utile pour pr venir les pisodes. Plus important encore, un traitement efficace de l'hyperthyro die abolit les attaques p riodiques de faiblesse dans plus de 90 % des cas. Une mutation dans le canal potassique, Kir2.6, conf re une susceptibilit la maladie. D'autres aspects de la paralysie p riodique sont examin s au chapitre 46. La myasth nie est examin e en d tail au chapitre 46. Ici, seules quelques remarques sont faites sur sa relation particuli re avec la thyrotoxicose. La myasth nie grave, dans sa forme auto-immune typique, sensible l'anticholinest rase, peut accompagner l'hyperthyro die ou, rarement, l'hypothyro die, qui sont galement de nature auto-immune. Environ 5% des patients atteints de myasth nie souffrent d'hyperthyro die et la fr quence de la myasth nie grave chez les patients, bien que faible, est 20 30 fois plus lev e dans l'hyperthyro die que dans la population g n rale. L'une ou l'autre condition peut appara tre en premier, ou elles peuvent co ncider. La faiblesse et l'atrophie de la myopathie thyrotoxique chronique peuvent tre ajout es celles de la myasth nie sans sembler affecter la n cessit ou la r ponse aux m dicaments anticholinest rasiques. En revanche, l'hypothyro die, m me l g re, semble aggraver la faiblesse de la myasth nie grave, augmentant consid rablement le besoin de pyridostigmine et induisant parfois une crise myasth nique. Dans ces cas, la thyroxine est b n fique et, en ce qui concerne la myasth nie, r tablit le patient dans l' tat qui existait avant l'apparition de l'insuffisance thyro dienne. La myasth nie devrait probablement tre consid r e comme une maladie auto-immune ind pendante de la maladie thyro dienne et chacune doit tre trait e s par ment. Les anomalies du muscle squelettique consistant en une myalgie diffuse et une augmentation du volume, une raideur et une lenteur de contraction et de relaxation sont des manifestations courantes de l'hypothyro die, que ce soit sous la forme d'un myx d me ou d'un cr tinisme. Ces changements expliquent probablement la langue relativement grande et la dysarthrie que l'on observe dans le myx d me. La faiblesse, cependant, n'est pas une caract ristique importante. La pr sence d'un myospasme d'action et d'une myokymie (tous deux rares) et d'un myo d me percussion et la lenteur des phases de contraction et de relaxation des r flexes tendineux aident l'examinateur tablir un diagnostic au chevet du patient. L'administration de thyroxine corrige la perturbation musculaire. Le cr tinisme associ ces anomalies musculaires est connu sous le nom de syndrome de Kocher-Debr -Semelaigne, et le myx d me dans l'enfance ou la vie adulte avec hypertrophie musculaire est le syndrome d'Hoffmann ; Ce dernier simule l'hypertrophie, l'appareil locomoteur, le vera et la myotonie cong nitale. Cependant, ni dans le cr tinisme ni dans le myx d me, il n'y a de preuve de myotonie v ritable, que ce soit par des tests cliniques ou par EMG, bien que les potentiels d'action musculaire soient myopathiques et montrent souvent des d charges bizarres haute fr quence. Les valeurs s riques de transaminases sont normales, mais les taux de CK sont g n ralement lev s, souvent de mani re marqu e. Les biopsies musculaires n'ont r v l que la pr sence de grosses fibres ou une augmentation de la proportion de petites fibres (de type 1 ou 2) et une l g re distension du r ticulum sarcoplasmique et du glycog ne sous-sarcolemmal (probablement toutes r sultant d'une atrophie due la d sutilisation). Pathogen se des myopathies thyro diennes La fa on dont l'hormone thyro dienne affecte la fibre musculaire est encore une question de conjecture. Les donn es cliniques indiquent que la thyroxine influence le processus contractile d'une mani re ou d'une autre, mais n'interf re pas avec la transmission des impulsions dans le nerf p riph rique travers la jonction myoneurale ou le long du sarcolemme. Dans l'hyperthyro die, un trouble fonctionnel ind fini augmente la vitesse du processus contractile et r duit sa dur e, l'effet net tant la fatigabilit , la faiblesse et la perte d'endurance de l'action musculaire. Dans l'hypothyro die, la contraction musculaire est ralentie, tout comme la relaxation, et sa dur e est prolong e. La vitesse du processus contractile est li e la quantit de myosine ad nosine triphosphatase (ATPase), qui est augment e dans le muscle hyperthyro dien et diminu e dans le muscle hypothyro |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | dien. La vitesse de relaxation d pend du taux de lib ration et de r accumulation du calcium dans le r ticulum endoplasmique. Ceci est ralenti dans l'hypothyro die et augment dans l'hyperthyro die (Ianuzzo et al). Les effets myopathiques de l'hypothyro die doivent tre distingu s de ceux d'une neuropathie, qui peut rarement compliquer l'hypothyro die (voir Chap. 43). L'utilisation g n ralis e de corticost ro des surr naliens a cr une classe de maladies musculaires similaires celle qui se produit dans la maladie de Cushing, telle que d crite il y a plusieurs d cennies par M ller et Kugelberg. Une carence en corticost ro des, comme c'est le cas dans la maladie d'Addison, provoque galement une faiblesse g n ralis e et une asth nie, mais sans maladie musculaire identifiable. L'utilisation prolong e de corticost ro des affaiblit la musculature des membres proximaux et de la ceinture au point de causer des difficult s lever les bras et se lever d'une position assise, accroupie ou genoux ; La mont e des escaliers peut galement tre entrav e. Certaines personnes semblent tre plus sensibles que d'autres. Le probl me se pose souvent de distinguer un Myopathie induite par les st ro des iatrog nes due la faiblesse produite par un trouble neuromusculaire primaire qui est trait avec ces m dicaments, tels que l'un des myositides ou la myasth nie. Chez certains de nos patients myasth niques, l'utilisation de corticost ro des forte dose a entra n une faiblesse s lective, rapide et s v re des fl chisseurs de la hanche. L'EMG est normal ou l g rement myopathique, avec des potentiels d'action faibles et abondants mais pas de fibrillations. Les biopsies ne r v lent qu'une l g re variation de la taille des fibres avec des fibres atrophiques, principalement de type 2b, mais peu ou pas de n crose des fibres et pas de cellules inflammatoires. L'examen au microscope lectronique r v le des agr gats de mitochondries, des accumulations de glycog ne et de lipides et une l g re perte myofibrillaire qui sugg rent plus d'atrophie qu'un trouble musculaire primaire. La CK et l'aldolase s riques sont g n ralement normales. Ces changements sont les m mes dans la maladie de Cushing et une myopathie proximale autrement inexpliqu e avec ces caract ristiques sugg re que le diagnostic (maladie de Cushing et syndrome de Cushing). Il existe une corr lation impr cise entre la dose totale de corticost ro de administr e et la gravit de la faiblesse musculaire. N anmoins, chez les patients qui d veloppent ce type de myopathie, la dose de corticost ro des a g n ralement t lev e et maintenue sur une p riode de plusieurs mois ou ann es. Tous les corticost ro des peuvent produire le trouble, bien que les corticost ro des fluor s, sur la base de preuves incertaines, soient consid r s comme plus coupables que d'autres. L'arr t ou la r duction de l'administration de corticost ro des conduit une am lioration et une r cup ration progressives ; Des r gimes d'un jour sur deux peuvent galement permettre une r cup ration, bien que progressivement. Comme l'implique la discussion pr c dente, le m canisme par lequel les corticost ro des provoquent une faiblesse musculaire n'est pas connu. Chez les animaux trait s aux corticost ro des, il y a une diminution mesurable de l'absorption des acides amin s et de la synth se des prot ines par les muscles, mais les voies sous-jacentes n'ont pas t lucid es. Cela a encore plus d'incidence sur le prochain sujet discut . En plus de la myopathie proximale induite par l'utilisation long terme de st ro des, une myopathie aigu et beaucoup plus s v re a t reconnue chez les patients gravement malades. Il a t d crit initialement avec des cas d'asthme s v re chez des patients expos s de fortes doses de st ro des pour le traitement. Par la suite, cette myopathie aigu a t reconnue avec tous les types de maladies syst miques critiques et de d faillance d'organes, encore une fois, g n ralement dans le cadre de l'administration de fortes doses de corticost ro des, mais dans quelques cas, avec une septic mie et un choc sans exposition cette classe de m dicaments. De plus, l'utilisation d'agents bloquants neuromusculaires semble jouer un r le compl mentaire important dans la gen se de la myopathie, tant signal e comme un facteur dans plus de 80 % des cas ; il n'est pas certain que ces agents seuls, sans septic mie ou d faillance d'organe, puissent produire un processus similaire (voir les revues de Gorson et Ropper, Lacomis et al, et Barohn et al). Les patients qui contractent ce probl me peuvent avoir t expos s de fortes doses de corticost ro des pendant de br ves p riodes. Des cas exceptionnels ont t rapport s dans lesquels la myopathie a t induite par des doses aussi faibles que 60 mg de prednisone administr es pendant 5 jours, mais nous n'avons pas rencontr un tel cas. Le degr et le type d'exposition simultan e des agents bloquants neuromusculaires ont vari , mais les doses ont |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | g n ralement t assez lev es, se situant dans la gamme d'une dose totale de 500 4 000 mg de pancuronium ou un quivalent, sur plusieurs jours. La faiblesse musculaire g n ralis e s v re devient g n ralement vidente lorsque la maladie syst mique dispara t, souvent lorsque des tentatives sont faites pour sevrer le patient du ventilateur. Les r flexes tendineux sont normaux ou diminu s, et il peut y avoir des caract ristiques confondantes d'une polyneuropathie maladie critique , dont il est question au chapitre 43. La plupart de nos patients atteints de myopathie aigu se sont r tablis sur une p riode de 6 12 semaines apr s que la dose de corticost ro de a t consid rablement r duite ou retir e, mais quelques-uns sont rest s faibles pendant jusqu' un an. La CK s rique est lev e, du moins au d but du processus. L'EMG r v le les caract ristiques d'une myopathie ; Souvent, il y a aussi des fibrillations, dont on pense qu'elles sont le r sultat de la s paration de la r gion de la plaque motrice des segments intacts des fibres musculaires. Une polyneuropathie concomitante et tout effet r siduel d'un bloc neuromusculaire peuvent tre exclus par des tudes lectrophysiologiques appropri es. La biopsie musculaire montre des degr s variables de n crose et de vacuolisation affectant principalement les fibres de type 2. La caract ristique histologique d'identification est une perte frappante de filaments pais (myosine). Des degr s s v res de n crose musculaire se produisent et ont t accompagn s de taux de CK massivement lev s et d'une myoglobinurie avec insuffisance r nale. Plusieurs observations exp rimentales peuvent expliquer l'effet additif apparent sur le muscle des corticost ro des et des agents bloquants neuromusculaires. Les animaux expos s de fortes doses de st ro des peu de temps apr s la d nervation exp rimentale d'un muscle pr sentent une perte s lective de myosine, le r sultat caract ristique de la myopathie st ro dienne aigu . La d pl tion de la myosine est invers e par la r innervation mais pas par le retrait des corticost ro des. De plus, il a t constat que la d nervation du muscle induit une augmentation des r cepteurs glucocortico des la surface du muscle. Sur cette base, Dubois et Almon ont postul que l'exposition des agents bloquants neuromusculaires cr e une d nervation fonctionnelle, rendant la fibre musculaire vuln rable aux effets n fastes des st ro des. Il est curieux que cette myopathie n'ait pas t observ e apr s l'administration de corticost ro des forte dose pour des maladies neurologiques telles que la scl rose en plaques, mais l'observation de Panegyres et de ses coll gues d'un patient atteint de myasth nie qui a d velopp une myopathie s v re appauvrie en myosine apr s de fortes doses de m thylprednisolone soutient une telle double action de d nervation (au niveau de la membrane postsynaptique) et de glucocortico des. Il n'est pas non plus clair si cela explique galement la circonstance plus fr quente d'aggravation clinique de la myasth nie grave qui accompagne parfois l'administration initiale d'un traitement par corticost ro des. La faiblesse g n ralis e et la fatigabilit sont caract ristiques de l'insuffisance corticosurr nale, qu'elle soit de type primaire, c'est- -dire en raison de la maladie d'Addison (destruction infectieuse, n oplasique ou auto-immune des glandes surr nales ou h morragie surr nalienne), ou secondaire un d ficit hypophysaire en hormone adr nocorticotrope (ACTH). La faiblesse et la fatigabilit , cependant, sont probablement li es principalement des troubles de l'eau et des lectrolytes et l'hypotension, et non un trouble primaire du muscle. Peut- tre y a-t-il aussi un l ment de r duction de l'entra nement central de l'activit motrice. La biopsie n'a r v l aucune anomalie musculaire et l'autopsie n'a montr aucun changement dans un cas. De m me, l'EMG est normal, et les r flexes tendineux sont conserv s. La faiblesse addisonienne r pond (comme la paralysie hyperkali mique) au remplacement des glucocortico des et des min ralocortico des. La production d'un exc s d'aldost rone par les ad nomes surr naliens a fait l'objet de nombreux articles, l'un des plus anciens et les plus notables tant celui de la faiblesse musculaire de Conn a t observ dans 75 % des cas signal s d'hyperaldost ronisme. Chez pr s de la moiti des personnes pr sentant une faiblesse musculaire, il y avait soit une paralysie p riodique hypokali mique, soit une t tanie. La carence chronique en potassium peut s'exprimer soit par une faiblesse p riodique, soit par une faiblesse myopathique chronique. Une alcalose s v re associ e provoque la t tanie. Comme dans la faiblesse de la maladie d'Addison, il n'y a pas de trouble structurel du muscle, sauf peut- tre une vacuolisation, qui est le r sultat d'une hypokali mie s v re. Maladies des glandes parathyro des et carence en vitamine D Une proportion de patients atteints d'ad nomes parathyro diens se plaig |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | nent de faiblesse et de fatigabilit . Vicale a d crit le premier exemple de ce trouble et a remarqu l'atrophie et la faiblesse musculaires et la douleur lors des mouvements passifs ou actifs. Les r flexes tendineux ont t conserv s. Quelques fibres musculaires parses avaient subi une d g n rescence, mais les affirmations concernant un processus musculaire d nervatif sont contest es. Nous n'avons t impressionn s par aucune myopathie ou neuropathie dans cette maladie. Dans l'hypoparathyro die, les crampes musculaires sont pro minentes, mais il n'y a pas d'autres manifestations neuromusculaires. Dans l'hypoparathyro die et la pseudohypoparathyro die cette derni re avec des anomalies squelettiques caract ristiques et, dans certains cas, une lenteur mentale l'anomalie musculaire la plus importante est la t tanie. C'est le r sultat d'un faible calcium s rique ionis , qui d polarise les axones plus que les fibres musculaires. L'ost omalacie, la suite d'une carence en vitamine D et de troubles de l'absorption tubulaire r nale, comprend souvent une faiblesse musculaire et des douleurs comme plaintes courantes, similaires celles des patients atteints d'hyperparathyro die primaire et d'ur mie (voir Layzer pour plus de commentaires). notre avis, la myopathie proximale chronique associ e une hypophosphat mie associ e des kystes osseux solitaires est plus frappante que toutes les perturbations pr c dentes. Chez deux de nos patients, l'ablation du kyste a r tabli les taux de phosphore s rique et gu ri la faiblesse musculaire g n ralis e. On conna t galement un syndrome rare d'hypophosphat mie s v re et de douleurs osseuses g n ralis es associ es des tumeurs m senchymateuses g n ralement b nignes des tissus mous et des os (hypophosphat mie oncog ne). Ces tumeurs expriment un facteur de croissance des fibroblastes qui induit une perte r nale de phosphore. Une faiblesse myopathique hypophosphat mique a t not e dans notre unit et dans d'autres unit s de soins intensifs, pr cipit e par des solutions d'hyperalimentation ; l'apparition de la faiblesse peut tre si brutale dans cette circonstance qu'elle simule le syndrome de Guillain-Barr . L'administration orale de phosphates pour augmenter le phosphore s rique gu rit les cas non n oplasiques. On peut supposer que l' puisement du phosphore limite les r actions de phosphorylation et la synth se de l'ATP dans les muscles. Une faiblesse et une atrophie musculaires proximales ont t enregistr es comme des d veloppements tardifs chez de nombreux patients acrom galiques. Autrefois consid r s comme caus s par une neuropathie, ces sympt mes de l'acrom galie ont t d montr s de mani re convaincante par Mastaglia et ses coll gues comme tant le r sultat d'une myopathie g n ralis e. La CK s rique est l g rement lev e dans certains cas, et des potentiels myopathiques sont observ s dans l'EMG. Les chantillons de biopsie ont montr une atrophie et un nombre r duit de fibres de type 2, mais une n crose de seulement quelques fibres. Le traitement de l'ad nome hypophysaire et la correction des changements hormonaux redonnent de la force. Une neuropathie p riph rique l g re de type sensorimoteur a galement t rapport e chez quelques patients atteints d'acrom galie, mais elle est beaucoup moins fr quente que le syndrome du canal carpien et d'autres pi geages focaux dans cette maladie. MYOPATHIES MITOCHONDRIALES (VOIR CHAP. 36) Les aspects g n tiques des maladies mitochondriales et les syndromes cliniques divers et chevauchants qui constituent cette cat gorie, y compris les syndromes myopathiques, sont discut s au chapitre 37. Le changement histologique appel fibres rouges en lambeaux refl te les changements mitochondriaux de cette classe de maladies et est commun beaucoup d'entre elles, m me sans sympt mes manifestes de maladie musculaire. MYOPATHIES CAUS ES PAR DES M DICAMENTS ET DES TOXINES ; RHABDOMYOLYSE (VOIR CHAP. 41) Un grand nombre de m dicaments et d'autres agents chimiques ont t identifi s comme myotoxiques. En 1989, Curry et ses coll gues ont trouv des rapports (dans la seule litt rature anglaise) d'environ 100 m dicaments qui avaient caus la rhabdomyolyse et la myoglobinurie, agissant pour la plupart de mani re idiosyncratique, et la liste continue de s'allonger. D'autres agents myotoxiques qui peuvent appara tre lors de l'introduction de nouveaux m dicaments sont introduits. Parce qu'il n'est pas pratique de d crire individuellement toutes les drogues et toxines impliqu es, elles sont class es de mani re g n rale et leurs principales caract ristiques sont num r es au chapitre 41. Les agents exog nes peuvent produire des changements myopathiques de plusieurs fa ons. Ils peuvent agir directement sur les cellules musculaires, de mani re diffuse ou locale, comme c'est le cas avec les injections intramusculaires, ou les l sions musculaires peuvent tre le r sultat de divers facteurs secondaires : troubles lectrolytiques (hypokali mie), insu |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ffisance r nale, besoins nerg tiques excessifs des muscles (comme c'est le cas pour les convulsions induites par les m dicaments et l'hyperthermie maligne) ou apport insuffisant d'oxyg ne et de nutriments. Bien s r, il existe une cat gorie d riv e du coma induit par un m dicament avec l sion isch mique compressive au muscle. Cependant, le groupe le plus important est celui des effets toxiques directs sur la membrane musculaire de l'appareil interne de la cellule. Plusieurs caract ristiques cliniques indiquent qu'une myopathie est de nature toxique : absence de sympt mes musculaires pr existants ; un retard pr visible dans l'apparition des sympt mes apr s l'exposition une toxine pr sum e ; l'absence de toute autre cause de myopathie ; et souvent, la r solution compl te ou partielle des sympt mes apr s le retrait de l'agent toxique. Sur le plan pathologique, ce groupe de troubles est caract ris par des modifications myopathiques non sp cifiques qui, dans les degr s les plus graves, prennent la forme d'une myon crose (rhabdomyolyse) et d'une myoglobinurie qui en r sulte. Ce syndrome musculaire n crosant est le syndrome myotoxique le plus fr quent et le plus grave. Dans toute maladie entra nant une destruction rapide des fibres musculaires stri es (rhabdomyolyse), la myoglobine et d'autres prot ines musculaires p n trent dans la circulation sanguine et apparaissent dans l'urine. Ce dernier est de couleur cola (rouge bordeaux ou brun), un peu comme l'urine de l'h moglobinurie. Dans l'h moglobinurie, cependant, le s rum est rose, car l'h moglobine (mais pas la myoglobine) est li e l'haptoglobine, et ce complexe n'est pas excr t dans l'urine aussi facilement que la myoglobine ; De plus, la mol cule d'h moglobine est trois fois plus grosse que la mol cule de myoglobine. (Le complexe h moglobine-haptoglobine est limin du plasma sanguin sur une p riode de quelques heures et l'haptoglobine peut tre puis e, de sorte que l'h moglobinurie est pr sente sans h moglobin mie grossi rement vidente.) La diff renciation des deux pigments dans l'urine est difficile ; Les deux sont positifs au ga ac et peuvent tre d tect s par le test de la bandelette r active qui peut tre utilis son avantage au chevet du patient dans des circonstances appropri es. Seules de petites diff rences sont observ es l'examen spectroscopique. Le moyen le plus sensible de d tecter la myoglobine est le dosage radio-immunologique. Il convient de mentionner que les porphyrines sont une autre cause de d coloration de l'urine. Le tableau clinique de la porphyrie est celui d'une polyneuropathie et non d'une myopathie. De nombreuses causes de myon crose ont d j t mentionn es dans ce chapitre, y compris la myopathie inflammatoire aigu , plusieurs types de glycog noses, le d ficit en CPT et, la suite d'un empoisonnement ou de l'utilisation th rapeutique d'une vaste gamme de m dicaments (y compris la combinaison de st ro des et de pancuronium chez les patients gravement malades, discut e pr c demment), les toxines environnementales et les venins. La myoglobinurie est une caract ristique importante de nombreuses autres conditions m dicales : blessure par crasement ; infarctus musculaire tendu qui survient dans les cas de maladie vasculaire et de diab te ; en cas d'intoxication alcoolique aigu s v re, d'utilisation excessive ou de l sions musculaires r p t es en tat de mal pileptique, de t tanos g n ralis , d'hyperthermie maligne, de syndrome neuroleptique malin, de marche prolong e, de l sions lectriques et de foudre ; ou simplement un exercice excessif, bien qu'une n crose musculaire apr s l'exercice sugg re une maladie m tabolique sous-jacente du muscle. Quelle que soit la cause de la rhabdomyolyse, les muscles affect s deviennent douloureux et sensibles en quelques heures et leur pouvoir de contraction est diminu . Parfois, la peau et les tissus sous-cutan s recouvrant les muscles atteints (presque toujours des membres et parfois du tronc) sont enfl s et congestionn s. Il y a une l vation marqu e de la CK dans le s rum et il peut y avoir une faible fi vre et une leucocytose r active. Si la myoglobinurie est b nigne, la gu rison se produit en quelques jours et il n'y a qu'une albuminurie r siduelle. Lorsqu'elles sont graves, des l sions r nales peuvent s'ensuivre et entra ner une insuffisance r nale anurique n cessitant une dialyse. Le m canisme des l sions r nales n'est pas tout fait clair ; Il ne s'agit pas simplement d'une obstruction m canique des tubules par la myoglobine pr cipit e (bien que cela se produise). L'alcalinisation de l'urine par ingestion ou perfusion de bicarbonate de sodium est cens e prot ger les reins en emp chant les pl tres de myoglobine, mais dans les cas graves, sa valeur est douteuse et le sodium peut en fait tre nocif si l'anurie s'est d j d velopp e. La diur se induite par le mannitol ou par les diur tiques de l'anse tels que le furos mide et par l'administration de liquides intraveineux |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | r duit les risques d'insuffisance r nale anurique si elle est administr e temps. La th rapie est peu pr s la m me que pour l'anurie qui suit le choc (voir les principes de m decine interne de Harrison). En cas de l sions musculaires focales, par exemple, comme c'est le cas chez les diab tiques ou la suite d'une occlusion vasculaire, une d compression chirurgicale du fascia et de la peau sus-jacents peut tre n cessaire pour pr venir l'isch mie en cours, le syndrome des loges . Avec l'utilisation g n ralis e de ces m dicaments hypolipid miants, la myotoxicit est devenue un probl me bien d crit mais peut- tre surestim . La gravit des sympt mes varie de l g res douleurs musculaires avec des concentrations s riques de CK l g rement lev es un syndrome rhabdomyolytique rare mais potentiellement mortel. (Les myalgies seules sont aussi fr quentes chez les patients prenant un placebo que chez ceux prenant des taches). L'incidence de la myopathie v ritable avec les statines a t estim e environ 1 personne sur 10 000 trait e par an. Il semble y avoir deux types de mypathie : l'une idiosyncrasique associ e une toxicit directe et l'autre, que l'on pense maintenant plus courante, en raison d'une r action d'anticorps. La premi re g n ration de ces m dicaments taient des m tabolites fongiques (lovastatine, pravastatine, simvastatine) et taient rarement impliqu s dans des l sions musculaires, mais les nouveaux synth tiques (atorvastatine, fluvastatine, c rivastatine) sont plus fr quemment toxiques, en particulier lorsqu'ils sont administr s avec du gemfibrozil (qui aurait entra n un petit nombre de d c s dus une insuffisance r nale myoglobinurique et a t retir du march ). Peu de cas sont aussi dramatiques. Le sujet a t examin par Thompson and associates et par Mammen. Les m dicaments de la classe des statines ayant une solubilit lipidique plus lev e semblent avoir un plus grand potentiel de toxicit en raison de leur p n tration musculaire accrue. En plus de la toxicit directe, il existe un syndrome d'auto-anticorps dirig contre la HMGCo-A r ductase, qui peut tre induit par les statines (de n'importe quel type) ou se produire spontan ment et peut provoquer une myopathie n crosante, comme discut dans une section pr c dente et comme examin par Mammen. Le m canisme des l sions musculaires directement toxiques n'est pas bien compris, mais il est probable que des d fauts enzymatiques inh rents soient pr sents dans une proportion des cas graves (voir la br ve revue de Farmer) et que d'autres soient dus au processus auto-immun susmentionn . Une nouvelle id e d riv e du criblage l' chelle du g nome a t que les variantes d'un g ne (SLCO1B1) qui code pour un polypeptide de transport d'anions organiques conf rent un risque de myopathie des statines (4,5 fois pour un tat h t rozygote et 17 fois pour l' tat homozygote ; voir l' tude de The SEARCH Groupe collaboratif). De plus, l'utilisation chronique de statines r duit les niveaux d'ubiquinone et de petites prot ines de liaison la guanosine triphosphate (GTP), galement des facteurs plausibles de la toxicit musculaire induite par les statines. Un probl me clinique survient lorsque le taux de CK est lev , mais que le patient prenant l'un de ces m dicaments ne pr sente aucun sympt me musculaire. Nous avons pour pratique g n rale de continuer le m dicament si l' l vation de la CK est faible et n'augmente pas avec le temps, et si le m dicament est jug n cessaire. S'il existe des moyens alternatifs et s rs d'abaisser le taux de lipides, ils devraient tre essay s la place d'une statine, mais les circonstances de chaque patient diff rent. Dans une petite s rie, Phillips et ses coll gues ont attir l'attention sur un probl me tout aussi vexant et non rare : des sympt mes myopathiques tels que la raideur musculaire, la sensibilit et la faiblesse avec des concentrations normales de CK chez les patients prenant un m dicament de cette classe. Un essai d'arr t du m dicament pourrait tre appropri . Enfin, nous avons rencontr un certain nombre de patients dont les taux de CK sont rest s lev s pendant des mois ou plus apr s l'arr t des m dicaments. Chez quelques-uns, les l vations de la CK sont rest es pendant des ann es, mais nous n'avons eu aucun moyen de nous assurer que le test n' tait pas anormal avant de prendre la statine. Not dans Le chapitre 43 est une polyneuropathie dans laquelle les statines ont t tr s provisoirement impliqu es. En r gle g n rale, les statines doivent tre arr t es si le trouble musculaire est grave. Le traitement du type immunitaire de myopathie est complexe car le syndrome peut persister apr s l'arr t du m dicament. Dans certains cas, l'arr t du traitement est suivi d'une am lioration spontan e, mais d'autres peuvent n cessiter l'administration de glucocortico des ou d'un agent immunosuppresseur tel que le mycoph nylate ou l'azathioprine. S'il n'y a pas de r ponse, on peut essayer d'administrer des immunog |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | lobulines ou du rituximab par voie intraveineuse. Ces approches ont t examin es par Mammen, mais il n'y a pas eu d'essais ad quats pour d terminer le meilleur plan d'action. Cette affection est incluse ici autant pour ses curieuses caract ristiques histopathologiques que pour son int r t clinique. Le m dicament, largement utilis dans le traitement de la goutte, donne souvent lieu une l g re faiblesse musculaire proximale subaigu , mais a galement produit une myopathie n crosante aigu . La plupart des cas de ce dernier sont survenus chez des patients atteints d'un certain degr d'insuffisance r nale, ce qui permet l'accumulation du m dicament (m me si le m dicament est m tabolis principalement par le foie). Dans de rares cas, la myopathie a affect la musculature cr nienne et le diaphragme. De nombreux cas pr sentent galement des signes cliniques ou lectrophysiologiques d'une polyneuropathie, comme l'ont soulign Kuncl et ses coll gues, conduisant au terme myoneuropathie la colchicine. Les r flexes sont diminu s et il y a une l g re perte sensorielle distale. De rares cas de paralysie p riodique hypokali mique induite par la colchicine et de myotonie ont t rapport s. La concentration s rique de CK peut tre lev e ou normale. La biopsie musculaire montre des l ments de la maladie myopathique et neuropathique, avec la particularit musculaire de vacuoles bord es sur la coloration trichrome de Gomori qui sont plus centrales dans les fibres musculaires que celles observ es avec la myosite corps d'inclusion. Le m canisme des l sions musculaires est inconnu, mais il est probablement attribuable l'interf rence du m dicament avec la tubuline, une prot ine n cessaire la polym risation des microtubules dans les muscles et les nerfs. La faiblesse dispara t en quelques jours ou semaines lorsque le m dicament est arr t , mais les caract ristiques neuropathiques peuvent persister. D'autres m dicaments qui ne peuvent pas tre r sum s de mani re compacte mais qui peuvent produire une myopathie ou une neuromyopathie toxique comprennent l'amiodarone, la chloroquine et l'hydroxychloroquine, comme mentionn au chapitre 41. Myopathie alcoolique (voir aussi chap. 41) Plusieurs formes de faiblesse musculaire ont t attribu es l'alcoolisme. Dans un cas, une faiblesse indolore et principalement proximale se d veloppe sur une p riode de plusieurs jours ou semaines au cours d'une consommation prolong e d'alcool et est associ e des degr s s v res d'hypokali mie (taux s riques <2 mEq/L). L'excr tion urinaire de potassium n'est pas augment e de mani re significative, et l' puisement est probablement le r sultat de vomissements et de diarrh e. De plus, les taux s riques d'enzymes h patiques et musculaires sont nettement lev s. Les biopsies des muscles gravement affaiblis montrent une n crose et une vacuolisation d'une seule fibre. Le traitement consiste en l'administration de chlorure de potassium par voie intraveineuse (environ 120 mEq par jour pendant plusieurs jours), apr s quoi l'administration orale suffit. La force revient progressivement en 7 14 jours et les niveaux d'enzymes reviennent la normale en m me temps. Un syndrome myopathique plus dramatique, survenant de mani re aigu au plus fort d'une consommation prolong e d'alcool et appel juste titre myopathie alcoolique aigu , se manifeste par une douleur intense, une sensibilit et un d me des muscles des membres et du tronc, accompagn s dans les cas graves de l sions r nales (voir Hed et al). L'hypokali mie n'est pas impliqu e. La myon crose est g n ralis e chez certains patients, et remarquablement focale chez d'autres. Un membre ou une partie d'un membre enfl , douloureux et sensible peut donner l'apparence d'une thrombose veineuse profonde ou d'une obstruction lymphatique. La myon crose se traduit par des taux s riques lev s de CK et d'aldolase et l'apparition de myoglobine dans les urines, conduisant dans les cas les plus graves une insuffisance r nale myoglobinurique mortelle. En effet, dans un h pital g n ral, l'alcoolisme est l'une des causes les plus fr quentes de rhabdomyolyse et de myoglobinurie, qui n'ont d' gal que l' tat de mal pileptique et les traumatismes. Certains patients se r tablissent en quelques semaines, mais d'autres ont besoin de plusieurs mois, et les rechutes lors d'une autre beuverie se produisent fr quemment. La restauration de la puissance motrice se produit avec la r g n ration musculaire, mais peut tre entrav e par la polyneuropathie et d'autres syndromes d'incapacit neuromusculaire associ s l'alcoolisme. Haller et Drachman ont produit une rhabdomyolyse chez des rats en soumettant les animaux un bref je ne apr s une exposition de 2 4 semaines l'alcool, ce qui sugg re qu'un m canisme similaire peut tre l' uvre chez les individus alcooliques. Perkoff et ses associ s ont d crit ce qui est probablement une troisi me forme de trouble musculaire aigu chez les alcooliques, caract ris e par de grav |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | es crampes musculaires et une faiblesse diffuse au cours d'une consommation prolong e d'alcool. Ils ont not un certain nombre d'anomalies biochimiques chez ces patients, ainsi que chez des alcooliques asymptomatiques qui avaient beaucoup bu pendant une p riode prolong e avant d' tre admis l'h pital : taux s riques lev s de CK, myoglobinurie et diminution de l'augmentation de l'acide lactique dans le sang en r ponse l'exercice isch mique. Le statut de ce syndrome et sa relation avec la myopathie alcoolique aigu conventionnelle ne nous sont pas clairs. De temps en temps, chez les alcooliques, on observe l' volution subaigu ou chronique d'une faiblesse indolore et d'une atrophie des muscles proximaux des membres, en particulier des jambes, avec seulement des signes minimes dans les segments distaux des jambes et des pieds. De tels cas ont t qualifi s de myopathie alcoolique chronique, ce qui implique un effet toxique direct de l'alcool sur les muscles, mais les donn es sont insuffisantes pour justifier une telle hypoth se. Certains de ces cas ont montr une n crose de fibres musculaires individuelles et d'autres signes de polymyosite ; La plupart des cas vus par les auteurs se sont av r s tre de nature neuropathique. Cela a t l'exp rience d'autres aussi (Faris et Reyes). Le traitement suit les lignes indiqu es pour la neuropathie alcoolique nutritionnelle, et une gu rison compl te peut tre attendue si le patient s'abstient de boire de l'alcool et maintient une nutrition ad quate. Cette section comprend deux groupes importants de maladies musculaires : l'un est un assemblage de malformations cong nitales impliquant des muscles et l'autre est une classe unique de myopathies cong nitales. Dans la mesure o tous les troubles qui composent ces cat gories sont cong nitaux, il peut tre utile, en guise d'introduction, de rappeler bri vement les principaux faits concernant le d veloppement naturel et le vieillissement musculaire dans la section introductive de ce chapitre. Ces maladies sont d'une importance particuli re en neurologie p diatrique, car la plupart d'entre elles attirent l'attention d s un ge pr coce. D formations cong nitales des muscles On estime que ce trouble de contractures cong nitales multiples, maintenant appel arthrogrypose (litt ralement, articulations courb es), se produit une fois sur 3 000 naissances. Les d formations r sultent d'un manque de mouvement pendant le d veloppement f tal et sont donc produites par tout trouble qui immobilise l'embryon en d veloppement, qu'il s'agisse d'un manque de cellules de la corne ant rieure, de nerfs p riph riques, de la plaque motrice (comme chez un nourrisson n d'une m re myasth nique) ou de maladies musculaires. Souvent, il y a des d fauts de d veloppement associ s du syst me nerveux et des structures somatiques, des oreilles basses, un nez large et plat, une micrognathie et un palais haut et arqu ; Moins souvent, il y a le cou court, les cardiopathies cong nitales, l'hypoplasie des poumons et la cryptorchidie. Parmi les nombreuses affections qui sous-tendent l'arthrogrypose, les anomalies du d veloppement des cellules de la corne ant rieure, principalement la maladie de Werdnig-Hoffmann, comme discut dans Le chapitre 38 est de loin le plus courant. Un chec dans le d veloppement des cellules de la corne ant rieure entra ne une petitesse in gale et une par sie des muscles des membres. La contraction non oppos e de muscles innerv s relativement normalement d finit les difformit s fixes. Dans un groupe moins fr quent de causes myopathiques d'arthrogrypose, le syst me nerveux est g n ralement intact et la maladie est celle d'une myopathie cong nitale ou d'une dystrophie cong nitale. Il a t observ que dans la vari t myopathique, les membres sont fix s dans une position de flexion au niveau des hanches et des genoux et d'adduction des jambes, contrairement aux postures variables de la forme my lopathique (cellule de la corne ant rieure). En plus de ces deux causes bien connues d'arthrogrypose, des cas occasionnels sont attribuables une neuropathie n onatale, une myasth nie grave n onatale ou au syndrome de Prader-Willi (provoquant une hypotonie intra-ut rine). Un nourrisson atteint d'arthrogrypose doit tre valu l'aide d'un EMG interpr t par un lectromyographe exp riment et d'une biopsie musculaire pour la d tection de l'atrophie de groupe et des myopathies cong nitales d crites plus loin dans ce chapitre. Ces deux tests sont difficiles interpr ter dans le syst me nerveux incompl tement form du nourrisson pr matur . Dans de nombreuses circonstances, il est utile de retarder les tests jusqu' plusieurs semaines de d veloppement postterme, lorsque les r sultats sont g n ralement plus clairs. Parfois, les tests lectrophysiologiques et de biopsie peuvent devoir tre r p t s apr s plusieurs semaines ou plus pour donner un diagnostic d finitif. Si les premi res valuations ne sont pas r v latrices, une tude d'imagerie du |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | cerveau pour d tecter les malformations c r brales (et le s quen age du chromosome 5 du locus PWCR pour le syndrome de Prader-Willi) pourrait s'av rer utile. Ce terme fait r f rence une fixation de la posture des membres la suite d'un manque de d veloppement ou d'une destruction des muscles, avec raccourcissement et fibrose des tissus de soutien et des ligaments. Un nombre surprenant de malformations chez les nourrissons et les enfants sont imputables ce type de d faut. Les plus courants sont le pied bot cong nital (talipes), le torticolis cong nital (tordus), l' l vation cong nitale de l'omoplate (d formation de Sprengel) et la luxation cong nitale des hanches. Dans toutes ces conditions, la distorsion posturale est produite et maintenue soit par un muscle fibreux affaibli, soit par un muscle normal qui est contract et raccourci en raison de l'absence d'antagoniste compensatoire. Un traumatisme d'un muscle pendant la vie intra-ut rine ou la naissance peut entra ner une fibrose et une contracture fibreuse dans certains cas. Pied bot cong nital Ici, la d formation peut tre une flexion plantaire du pied et de la cheville (talipes equinus), une inversion (talipes varus ou pied bot), une version (talipes valgus ou pied vas ) ou une dorsiflexion du pied la cheville (talipes calcan us). Environ 75 % des cas sont de la vari t du pied bot equinovarus (c'est- -dire que le pied se tourne vers le bas et vers l'int rieur). Habituellement, les deux pieds sont touch s. Des incidences multiples peuvent se produire dans une m me famille. Plusieurs explications de cause et de pathogen se ont t propos es : une malposition f tale, une anomalie embryonnaire des os tarsiens et m tatarsiens, une anomalie primaire des nerfs ou des cellules de la corne ant rieure de la moelle pini re, ou encore une dystrophie musculaire cong nitale. Aucune th orie n'explique tous les cas, et les donn es pathologiques disponibles excluent une cause et une pathogen se uniques. Dans certains cas, le pied bot est la seule anomalie cong nitale reconnaissable, mais il se produit aussi souvent comme une manifestation d'une arthrogrypose g n ralis e (voir plus loin) et est un indicateur d'une atteinte intra-ut rine plus r pandue du SNC. (Voir Kakulas et Adams et aussi Banker pour la litt rature pertinente sur le sujet.) Ce trouble commence au cours des premiers mois de la vie et, contrairement au torticolis des adultes discut au chapitre 4, il n'est pas le r sultat d'une dystonie, mais plut t d'un raccourcissement cong nital du muscle sternocl ido-masto dien, qui est ferme et tendu. La t te est inclin e d'un c t et l'occiput l g rement tourn sur le c t du muscle affect . Ce trouble n'est pas familial et est attribu une l sion du sterno-cl idomasto dien la naissance. Il n'est pas clair si la blessure est purement m canique au muscle lui-m me ou si elle est caus e par une isch mie r sultant d'une occlusion art rielle ou veineuse (ou d'une cause enti rement diff rente). Le torticolis cong nital donne souvent lieu une hypertrophie sternocl ido-masto dienne (une pseudotumeur) qui appara t, l'exploration, comme un gonflement p le et fusiforme du ventre musculaire. Les signes histologiques sont similaires ceux de la contracture de Volkmann, c'est- -dire le remplacement des fibres musculaires par du tissu conjonctif relativement acellulaire, ce qui sugg re qu'un m canisme isch mique sous-tend le d faut dans au moins certains cas. Absence cong nitale de muscles (amyoplasie) Il est bien connu que certains individus naissent sans certains muscles individuels. Cela concerne non seulement certains muscles inconstants et fonctionnellement sans importance, tels que le long palmaire, mais aussi des muscles plus substantiels. Les muscles les plus souvent absents sont le pectoral, le trap ze, le dentel ant rieur et le quadriceps f moral, mais de nombreux muscles uniques peuvent tre manquants dans des cas isol s. L'absence cong nitale de muscle est g n ralement associ e des anomalies cong nitales des tissus non musculaires voisins. Par exemple, l'absence cong nitale du muscle pectoral s'accompagne d'une aplasie ou d'une hypoplasie des structures mammaires ou d'une syndactylie et d'une microdactylie. L'ag n sie du muscle pectoral peut galement tre associ e une scoliose, des doigts palm s et un sous-d veloppement du bras et de la main ipsilat raux (syndrome de Poland). Une autre constellation inhabituelle consiste en une absence cong nitale de parties des muscles abdominaux ( ventre de pruneau ), souvent associ e une arthrogrypose et une anomalie des uret res, de la vessie et des organes g nitaux. L'amyoplasie survient galement dans quelques cas de dystrophie facio-scapulo-hum rale. Dans un autre groupe de paralysies restreintes, l'anomalie essentielle se situe dans le SNC (amyotrophies nucl aires). L'un des plus fr quents est la ptose cong nitale r sultant d'une anomalie inn e de l'innervation des muscles releveurs |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | des pal bres. Une paralysie compl te de tous les muscles aliment s par le nerf oculomoteur, apparemment la suite d'une hypoplasie des noyaux du troisi me nerf, peut tre observ e chez plusieurs membres d'une famille et parfois chez un seul membre. La paralysie bilat rale des abducens est souvent associ e la paralysie bifaciale chez le nouveau-n et est connue sous le nom de syndrome de M bius ; cette anomalie g n ralement non familiale, dont la cause est consid r e comme une hypoplasie nucl aire ou une aplasie, est abord e avec les troubles du d veloppement au chapitre 37. Dans ces amyotrophies nucl aires familiales, les muscles se d veloppent ind pendamment du syst me nerveux mais n'ont aucune chance de survivre en raison d'une d faillance de l'innervation. Il s'agit donc d'une sorte d'hypotrophie par d nervation cong nitale. Bien s r, une dystrophie primaire peut galement donner lieu une faiblesse bifaciale, comme dans la FSHD. partir de 1956, avec le r cit par Shy et Magee d'un patient dont les fibres musculaires pr sentaient une densification centrale particuli re du sarcoplasme ( noyaux ), une nouvelle classe de maladies h r ditaires du muscle a t d limit e. Les membres les plus communs et les mieux d finis de ce groupe sont les myopathies centrales, les myopathies base de n maline (corps de b tonnet), myotubulaires et centronucl aires. Une vari t d'autres types de myopathie cong nitale ont t d crits, mais ils sont relativement rares et certains sont d'une sp cificit douteuse ; Ils ne sont mentionn s que bri vement. Comme leur nom l'indique, dans chacune de ces maladies, il n'y a pas de perte de fibres musculaires, mais l'int rieur de chaque fibre, il existe une anomalie morphologique distinctive. Ces processus se manifestent g n ralement t t dans la vie par un manque de volume musculaire, une hypotonie, une faiblesse des membres et, souvent, par des caract ristiques dysmorphiques suppl mentaires mais subtiles d'autres parties du corps. Des tudes plus approfondies ont r v l que les maladies de ce groupe ne se limitent pas la petite enfance et que certaines d'entre elles, en particulier celles pr sentes la naissance, ne sont pas aussi b nignes que leurs descriptions pr coces le laissaient entendre. Chacune des entit s mentionn es ci-dessus a t observ e un ge plus avanc , m me au milieu de la vie adulte. En effet, si la maladie est b nigne, il n'y a souvent aucun moyen de d cider si elle est pr sente depuis la naissance. La caract ristique de la plupart de ces myopathies, en plus de l'apparition pr coce habituelle, est l'absence de progression ou une progression extr mement lente, contrairement au rythme plus rapide de nombreuses dystrophies musculaires, de la maladie de Werdnig-Hoffmann et d'autres formes de maladies h r ditaires du syst me moteur de l'enfance et de l'adolescence. Exceptionnellement, un exemple de progression plus rapide d'une myopathie cong nitale a t rapport , et avant l'utilisation de techniques histochimiques et de microscopie lectronique, ces patients taient g n ralement consid r s comme ayant une dystrophie musculaire b nigne . L'occurrence familiale a galement t tablie dans certains types, de sorte que la ligne clinique de s paration entre ce groupe de maladies et certaines des dystrophies musculaires progression lente peut dans certains cas rester ambigu . Il n'existe aucun traitement sp cifique pour les myopathies cong nitales. Les l sions caract ristiques des myopathies cong nitales sont mises en vidence le plus clairement par l'application syst matique de colorants histochimiques sur des coupes congel es de tissu de biopsie musculaire et par microscopie de phase et lectronique. Certaines des anomalies sont galement r v l es par les colorants conventionnels utilis s en microscopie optique, mais en tant que groupe, leur identification a t le produit de nouvelles techniques histologiques. Une mise en garde s'impose quant la sp cificit de certains des changements morphologiques et aux classifications des myopathies cong nitales bas es sur ces changements. Il est d conseill de supposer qu'une modification d'un seul organite ou une modification subtile du sarcoplasme d'une fibre musculaire peut tre consid r e comme un processus pathologique. En effet, mesure que des tudes plus minutieuses ont t faites sur cette classe de maladies, la sp cificit de certains des changements en est venue tre remise en question. Par exemple, les noyaux centraux se trouvent parfois dans le m me muscle que les corps de n maline, et ainsi de suite, et chacune des l sions d notatives a t rapport e en association avec d'autres maladies syst miques et m me la suite de certains m dicaments. N anmoins, l'importance du changement morphologique dans chaque cas individuel, ainsi que certaines caract ristiques cliniques, permettent d' tablir un diagnostic pr cis. Dans la famille d'origine d crite par Shy et Magee, 5 membres (4 m les) de 3 g |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | n rations successives ont t affect s, ce qui sugg re un mode de transmission autosomique dominant. Le plus jeune avait 2 ans ; le plus g , 65 ans. Dans chacun d'eux, il y avait une faiblesse et une hypotonie peu apr s la naissance (encore une fois, un b b mou ) et un retard g n ral du d veloppement moteur, en particulier de la marche, qui n'a t atteint qu' l' ge de 4 5 ans. Ces patients avaient de la difficult se lever d'une chaise, monter des escaliers et courir. La faiblesse tait plus grande dans les muscles proximaux que dans les muscles distaux, bien que ces derniers ne se soient pas chapp s, et les muscles de la ceinture scapulaire taient moins touch s que ceux de la ceinture pelvienne. Les muscles faciaux, bulbaires et oculaires ont t pargn s. Les r flexes tendineux taient hypoactifs et sym triques. L'atrophie musculaire n' tait pas une caract ristique importante, bien qu'un faible d veloppement musculaire ait t pr sent chez 1 patient et ait t signal depuis chez d'autres. Il n'y avait pas de fasciculations, de crampes ou de myotonie, mais des crampes apr s l'exercice ont t d crites dans d'autres familles. Les ECG taient normaux. Presque tous les cas tudi s l' poque moderne ont t dus des variantes du r cepteur 1 de la ryanodine (RYR1), qui est galement impliqu dans la causalit d'un petit nombre de cas d'hyperthermie maligne (voir chap. 41) et de la maladie h r ditaire r cessive rare de la maladie minicore (multiple, ou multi-minicore), une myopathie cong nitale qui peut inclure l'ophtalmopl gie. La maladie a donc des attributs remarquables en ce sens que chaque patient est un candidat potentiel au d veloppement d'une hyperthermie maligne et doit porter un bracelet ou tre identifi d'une autre mani re pour indiquer sa vuln rabilit cette complication induite par l'anesth sie. La maladie est rare, mais au fur et mesure que d'autres cas ont t d couverts, des formes plus b nignes ont t reconnues, et chez certaines d'entre elles, les sympt mes sont apparus pour la premi re fois l' ge adulte. l'origine, on pensait que ces patients souffraient de dystrophie des ceintures en raison de l'implication disproportionn e des muscles proximaux. Dans d'autres familles, comme celle rapport e par Patterson et ses coll gues, la maladie a t reconnue pour la premi re fois au milieu de la vie adulte avec l' volution rapide d'une myopathie proximale. Une luxation des hanches, un pied creux ou un pied plat et une cyphoscoliose ont t trouv es chez quelques enfants, mais l'arthrogrypose est rare. Dans la majorit des cas, l' volution de la maladie est extr mement lente, avec une l g re aggravation sur de nombreuses ann es. Il s'agit des deux extr mes du processus. L'EMG r v le de brefs potentiels d'unit motrice de faible amplitude avec un motif d'interf rence normal. La concentration s rique de CK est normale ou seulement l g rement lev e, comme c'est le cas dans toutes les myopathies cong nitales. Sur le plan pathologique, la majorit des fibres musculaires semblent de taille normale ou largies, et aucune destruction ou perte focale des fibres ne peut tre trouv e. La particularit de la maladie est la pr sence dans la partie centrale de chaque fibre musculaire d'une condensation dense et amorphe de myofibrilles ou de mat riel myofibrillaire. Cette zone alt r e est caract ris e par l'absence de mitochondries et d'autres organites et donne une r action positive PAS r duite et une coloration bleu fonc avec la coloration trichrome de Gomori, contrastant avec la couleur bleu-vert normale des myofibrilles p riph riques. l'int rieur du noyau, il y a un manque de phosphorylase et d'enzymes oxydatives. La plupart des noyaux sont dans des fibres de type 1, qui pr dominent dans les biopsies musculaires. Ces noyaux s' tendent sur toute la longueur de la fibre musculaire, diff rant ainsi des noyaux multiples ou mininoyaux que l'on observe dans la myopathie oculo-pharyng e et multiminic ur. Ce trouble s'exprime galement par une hypotonie et une motilit alt r e dans la petite enfance, mais contrairement au cas dans la maladie du tronc central, les muscles du tronc et des membres (proximaux plus grands que distaux), ainsi que les muscles faciaux, linguaux et pharyng s, sont tonnamment minces et hypoplasiques. Plusieurs formes ont t observ es. L'une est cong nitale, avec une faiblesse g n ralis e au cours de la p riode n onatale, ce qui rend la respiration et l'alimentation difficiles. Les membres sont flasques et souples (encore une fois, nourrisson mou ). La pneumonie et la mort surviennent en quelques semaines ou quelques mois. Dans les formes qui permettent une survie plus longue, la faiblesse est moins s v re et implique principalement les muscles proximaux. Les r flexes tendineux sont diminu s ou absents. Le jeune enfant atteint de cette maladie souffre g n ralement d'inanition et d'infections respiratoires fr quentes, ce qui peut abr ger la vie. La force s' |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | am liore lentement avec la croissance, ce dernier processus contrecarrant videmment la progression de la maladie. Une apparence lanc e, un visage troit, une bouche ouverte, un palais troit et arqu et une cyphoscoliose sont des accompagnements r guliers mais non invariables de la myopathie n maline. Ces caract ristiques dysmorphiques ne sont pas typiques des autres polymyopathies cong nitales. Le pied creux ou le pied bot peuvent tre ajout s. Certains des cas les plus b nins atteignent l' ge adulte, moment auquel une cardiomyopathie peut menacer la vie. A.G. Engel, ainsi que W.K. Engel et Reznick, ont observ des individus qui ont montr des signes de la maladie pour la premi re fois l' ge moyen ; La faiblesse tait principalement dans les muscles proximaux et les anomalies dysmorphiques et squelettiques de la forme infantile taient absentes. L'EMG est myopathique et les enzymes s riques sont normales ou l g rement lev es. Des cas de myopathie n maline ont attir l'attention l' ge adulte en raison d'une atteinte disproportionn e des muscles respiratoires, une caract ristique partag e avec l'apparition l' ge adulte d'une carence en maltase acide. Habituellement, ces patients ont eu des ant c dents de mauvaises performances physiques tout au long de leur vie. Une gammapathie monoclonale inexpliqu e est apparue dans des rapports de cas de myopathie n maline tardive et repr sente probablement un processus distinct qui est plus qu'un v nement fortuit. Dans la s rie de cas tardifs d crits par Chahin et ses coll gues, 7 des 14 cas pr sentaient une prot ine sanguine anormale et ces auteurs ont sugg r que le pronostic pourrait tre moins favorable que chez ceux qui n'en avaient pas. Les patients qui ont t mis en vidence avec cette combinaison de faiblesse proximale adulte et de prot ine monoclonale n'avaient pas de caract ristiques dysmorphiques, ce qui sugg re que ces cas sont diff rents de la myopathie n maline typique d termin e g n tiquement d crite comme suit. La myopathie n maline semble tre g n tiquement h t rog ne, mais environ 20 % sont dues des mutations d'ACTA1. Le mode de transmission est le plus souvent autosomique dominant avec une p n trance variable. Dans certaines familles, il y a eu un mode de transmission autosomique r cessif ou li l'X. Des tudes sur les diff rentes anomalies g n tiques ont commenc pour clarifier les incertitudes sur l'h r dit et expliquer les relations entre les diff rentes formes de la maladie. Les g nes impliqu s dans la myopathie n maline comprennent ceux de l'alpha-tropomyosine, de la b ta-tropomyosine, de l'alpha-actine, de la n buline, de la troponine, de la cofline-1 et du r cepteur de la ryanodine (ce dernier est plus souvent impliqu dans la maladie centrale, comme mentionn ci-dessus). La maladie est ainsi nomm e pour les tiges ou les bobines de structures filiformes dans le mat riel pathologique. Du tissu musculaire congel color au Gomori trichrome r v le la l sion caract ristique, qui peut tre vue au microscope optique. Des myriades de b tonnets ressemblant des bacilles, seuls et en petits paquets, sont visibles sous la membrane plasmique de la fibre musculaire. Ils sont compos s d'un mat riau qui ressemble celui des bandes Z au microscope lectronique, et souvent des filaments d'actine sont attach s, tout comme ils le sont aux bandes Z. Les fibres de type 1, qui pr dominent habituellement, sont plus petites que la normale, comme dans la maladie centrale. Il a t rapport que la taille des motoneurones tait r duite. La faiblesse est probablement li e une petitesse et une r duction du nombre de fibres musculaires et ventuellement une interruption focale de leurs stries transversales, en particulier des bandes Z. Dans cette maladie familiale, l'hypotonie et la faiblesse se manifestent peu apr s la naissance ou dans la petite enfance. Dans la forme la plus b nigne, le diagnostic ne devient vident qu' l' ge adulte. Tous les muscles squelettiques stri s sont impliqu s un certain degr , mais les caract ristiques distinctives sont la ptose et la paralysie oculaire combin es une faiblesse des muscles faciaux, masticatoires, linguaux, pharyng s, laryng s et cervicaux chez la plupart des nourrissons atteints de cette maladie, mais pas chez les adultes. Dans les membres, la faiblesse distale suit le rythme de la faiblesse proximale. Les membres restent fins et sont souples tout au long de la vie. Le d veloppement moteur est secondairement ralenti, bien qu'une certaine am lioration avec la maturation puisse se produire. Plus tard, cependant, les fonctions motrices acquises peuvent tre perdues mesure que la maladie progresse lentement. Plusieurs patients ont montr des signes d'anomalie c r brale avec des convulsions et un lectroenc phalogramme (EEG) anormal, mais il n'est pas clair si cela fait vraiment partie de la maladie. L'examen EMG l'aiguille montre le sch ma myopathique habituel ainsi que des ondes aigu |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | s positives et des potentiels de fibrillation dans certains cas. Une activit spontan e abondante devrait sugg rer le diagnostic de myopathie centronucl aire (Griggs et al). Heckmatt et ses coll gues ont class ce trouble en trois types, en fonction de la gravit , du mode de pr sentation et du mod le g n tique : (1) un type r cessif n onatal s v re li l'X, dont on sait maintenant qu'il est principalement associ des mutations de la myotubularine, MTM1 ; (2) un type infantile pr coce, infantile tardif ou autosomique r cessif infantile moins s v re associ BIN1, RYR1 ou titine ; et (3) un type autosomique dominant encore plus b nin la fin de l'enfance et l' ge adulte associ dans certains cas des mutations de DYN2 (dynamine) ou de MYF6, une prot ine h lice-boucle-h lice qui semble fonctionner comme un facteur de transcription myog nique. Les caract ristiques pathologiques les plus remarquables de la maladie sont la petitesse des muscles et de leurs fibres constitutives et la nucl ation centrale. Dans un groupe de myopathies centronucl aires, il existe une hypotrophie des fibres de type 1 (Bethlem et al ; Karpati et al). Autour de la plupart des noyaux plac s au centre se trouve une zone claire, dans laquelle il y a un manque d'organisation des l ments contractiles. En raison de la nucl ation centrale, la maladie a t appel e tort myopathie myotubulaire, ce qui implique un arr t du d veloppement musculaire au stade myotubulaire. En fait, la nature du processus pathologique est obscure. Les petites fibres nucl es au centre ne ressemblent pas vraiment aux myotubes typiques. Des tudes au microscope lectronique ont montr des changements dans les parties centrales des fibres (manque d'activit enzymatique dans les zones claires entourant les noyaux), conduisant probablement une perte de fibres. De tels changements plaident contre une anomalie purement d veloppementale. L'accumulation d'agr gats tubulaires dans les r gions sous-sarcolemmales ou plus int rieures des fibres musculaires a t observ e pour la premi re fois chez des patients atteints de paralysie p riodique hypokali mique et de myotonie cong nitale, puis avec un certain nombre de conditions diverses, telles que l'intoxication m dicamenteuse chronique, l'hypoxie et les syndromes myasth niques cong nitaux. Cependant, les agr gats tubulaires sont galement la caract ristique d terminante de plusieurs syndromes rares et purement myopathiques : (1) une faiblesse musculaire lentement progressive, dans une distribution des ceintures, avec apparition dans l'enfance ou au d but de la vie adulte ; l'h r dit est soit de type autosomique dominant, soit de type r cessif ; (2) l'apparition dans l'enfance d'une faiblesse proximale, d'une fatigabilit facile et de caract ristiques myasth niques ; L'h r dit est autosomique r cessive. Ce syndrome peut r pondre la pyridostigmine ; et (3) douleurs musculaires, crampes et raideurs induites par l'exercice ; ce jour, les cas ont t sporadiques. Les changements histologiques sont facilement n glig s dans les coupes de paraffine. Les coupes congel es montrent des masses de mat riau basophile avec de l'h matoxyline et de l' osine et rouge vif avec du trichrome de Gomori et montrant une r action intense avec une forme r duite de nicotinamide ad nine dinucl otide (NADH) d shydrog nase. Par microscopie lectronique, les faisceaux d'agr gats tubulaires sont nettement d limit s des myofibrilles. Les myopathies cong nitales pr c dentes noyaux central, n maline, centronucl aire et agr gat tubulaire sont des entit s clinicopathologiques assez bien d finies. D'autres types moins courants ont t d crits, chacun nomm en fonction d'une alt ration morphologique distinctive des organites dans les fibres musculaires dans les pr parations histochimiques et de microscopie lectronique. Dans aucun de ces types suppl mentaires, le mode de transmission ou le locus du g ne n'a t identifi . Certaines de ces myopathies (multicore, empreinte digitale, sarcotubulaire) n'ont t rapport es que dans quelques cas, ce qui est tout fait insuffisant pour permettre leur cat gorisation en tant qu'entit s pathologiques. Deux autres types, la disproportion de type de fibres cong nitales et la pr dominance de type de fibres cong nitales, initialement d sign es comme myopathies cong nitales, se sont av r s tre des alt rations histochimiques non sp cifiques observ es chez de nombreux nourrissons et enfants pr sentant des anomalies cong nitales du d veloppement, des retards de d veloppement moteur et d'autres conditions. D'autres myopathies cong nitales pr sum es comprennent la maladie dite du corps r ducteur, la maladie trilaminaire et la maladie du chapeau ; corps de z bre ; et la myopathie familiale avec lyse dans les fibres de type 1, entre autres. Ils repr sentent tr s probablement aussi des r actions non sp cifiques dans les muscles ou les artefacts de fixation ; Jusqu' pr sent, il n'y a aucune preuve que l'un d'en |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | tre eux repr sente une entit clinicopathologique. Cette entit , plus un groupe de myopathies, tait autrefois incluse parmi les myopathies cong nitales, mais appartient maintenant clairement la cat gorie des dystrophies et est discut e dans une section ant rieure sur cette classe de maladies. Comme indiqu dans la section introductive, il n'existe actuellement aucun traitement pour les myopathies cong nitales. LES AMYOTROPHIES SPINALES DE LA PETITE ENFANCE ET DE L'ENFANCE (VOIR CHAP. 38) Il est vident que ce groupe important de maladies, qui apparaissent dans les m mes p riodes de la vie que les myopathies cong nitales et certaines dystrophies musculaires cong nitales, doit figurer dans le diagnostic diff rentiel de la faiblesse musculaire pr coce, de l'hypotonie et de l'arthrogrypose. En effet, ils repr sentent les principaux probl mes rencontr s par le clinicien tudiant les maladies neuromusculaires du nourrisson. Leur nature h r ditaire, leur progression vers une issue fatale ou des r alisations motrices retard es, et leur tendance dans certains cas produire des contractures invalidantes sont partag es avec les maladies musculaires primaires. L'application correcte des techniques de laboratoire actuelles les distingue dans la plupart des cas. Par respect pour leur origine neuronale, nous les avons plac s avec les autres maladies d g n ratives au chapitre 38. TROUBLES MUSCULAIRES CARACT RIS S PAR DES CRAMPES, DES SPASMES, DES DOULEURS ET DES MASSES LOCALIS ES (VOIR AUSSI CHAP. 46) Outre la spasticit et la rigidit , qui sont caus es par une d sinhibition des m canismes moteurs de la colonne vert brale, il existe des formes de raideur et de spasme musculaires qui peuvent tre attribu es des anomalies du motoneurone inf rieur et de ses m canismes inhibiteurs de la colonne vert brale ou au sarcolemme de la fibre musculaire. Les muscles peuvent entrer en spasme en raison d'une d polarisation instable des axones moteurs, envoyant des vol es d'impulsions travers les jonctions neuromusculaires, comme cela se produit dans la myokymie, la t tanie hypocalc mique et la pseudohypoparathyro die. Dans d'autres tats, l'innervation musculaire est normale, mais la contraction persiste malgr les tentatives de relaxation (myotonie). Ou, apr s une ou plusieurs contractions, le muscle peut tre lent se d contracter, comme cela se produit dans la myotonie paradoxale et l'hypothyro die. Dans la contracture du d ficit en phosphorylase de McArdle et du d ficit en phosphofructokinase, le muscle, une fois contract , manque d' nergie pour se d tendre. Dans un autre type de raideur musculaire, le muscle peut onduler ou r pondre la percussion en se formant en monticule et en se contrastant et en se relaxant rapidement. Les crampes doivent galement tre diff renci es du syndrome des jambes sans repos (voir Chap. 18), qui est principalement un trouble nocturne mais peut se poursuivre pendant la journ e. Chacune de ces affections voque la plainte de crampe ou de spasme, qui est plus ou moins douloureuse et interf re avec une activit volontaire libre et efficace. Chaque condition a ses propres caract ristiques cliniques et EMG d'identification et la plupart d'entre elles r pondent favorablement au traitement. Crampe musculaire (voir aussi chap. 46) Ce sujet a t introduit au d but de ce chapitre, o il est soulign que tout le monde, un moment ou un autre, prouve des crampes musculaires. Les crampes surviennent souvent pendant la nuit, apr s une journ e d'activit exceptionnellement intense ; Moins fr quemment, ils surviennent au cours de la journ e, soit pendant une p riode de d tente, soit occasionnellement apr s une forte contraction volontaire ou un ajustement postural. Un mouvement al atoire d'agitation ou d' tirement peut induire une contraction dure d'un seul muscle (le plus souvent du pied ou de la jambe) qui ne peut pas tre volontairement d tendu. Le muscle est visiblement et palpablement tendu et douloureux, et la condition se distingue facilement d'une crampe illusoire, dans laquelle la sensation de crampe est ressentie avec peu ou pas de contraction du muscle. Ce dernier ph nom ne peut survenir chez des personnes normales ainsi que chez des personnes atteintes de maladies nerveuses p riph riques. Le massage et l' tirement vigoureux du muscle cramp feront c der le spasme, bien que pendant un certain temps, le muscle reste excitable et sujet des crampes r currentes. Des fasciculations visibles peuvent pr c der et suivre la crampe, indiquant excitabilit excessive des branches terminales des motoneurones alimentant le muscle. Parfois, la crampe est si intense que le muscle est bless ; Il reste douloureux au toucher et douloureux lors de l'utilisation pendant une journ e ou plus. Des crampes des muscles pr cordiales de la poitrine ou du diaphragme peuvent susciter la peur d'une maladie cardiaque ou pulmonaire. Dans l'EMG, la crampe est marqu e par des rafales de potentiels d'action haute |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | fr quence et haute tension, et la phase de pr crampe montre des cycles d'activit dans les unit s motrices. On ne sait pas pourquoi les crampes devraient tre douloureuses ; Probablement les exigences du muscle hyperactif d passent l'approvisionnement m tabolique, provoquant une isch mie relative et une accumulation de m tabolites. Le surmenage musculaire avec ou sans alt ration de la circulation est galement douloureux. Entre les crampes, les muscles sont normaux cliniquement et lectrographiquement. On sait que les crampes augmentent en fr quence dans certaines conditions et avec certaines maladies. Ils sont fr quents pendant la grossesse pour des raisons qui ne sont pas enti rement comprises. La d shydratation et la transpiration excessive pr disposent aux crampes et constituent une menace constante pour les athl tes. Les crampes l'effort sont provoqu es plus facilement que d'habitude dans les maladies du syst me moteur, l'hypothyro die et les polyneuropathies chroniques. Les crampes focales surviennent apr s une l sion partielle d'un nerf ou d'une racine. Par exemple, le muscle du mollet d'un c t est sujet de graves crampes r currentes apr s la d compression de la racine S1 pour la discopathie lombaire ; Dans les cas extr mes, les hypertrophies musculaires apr s de longues p riodes de crampes intermittentes. Les patients subissant une h modialyse sont sujets des crampes, qui peuvent tre supprim es par une solution saline hypertonique ou une glyc mie hypertonique par voie intraveineuse. Le m canisme des crampes musculaires est obscur. Plusieurs enzymes ont t impliqu es, de mani re controvers e, mais parmi celles-ci figure souvent le myoad nylate. On pense que cette enzyme, qui est pr sente en forte concentration dans le muscle, fonctionne principalement pendant l'exercice a robie et facilite la r g n ration de l'ATP partir de l'ADP gr ce l'action de l'ad nylate kinase. Cependant, de faibles niveaux de cette enzyme ne sont pas sp cifiques, survenant dans des troubles non li s tels que la paralysie p riodique hypokali mique et l'amyotrophie spinale (voir Layzer pour plus de d tails). 4 h si n cessaire, ou 300 mg tid pour les crampes diurnes idiopathiques) avait t un m dicament efficace mais n'est plus largement utilis en raison d'un faible risque d'arythmie ventriculaire. Certains patients, n anmoins, cherchent un soulagement dans l'utilisation de l'eau de quinine, dont certaines marques contiennent encore le produit chimique. Le chlorhydrate de diph nhydramine (Benadryl) 50 mg ou le proca namide 0,5 1,0 g sont des alternatives. La ph nyto ne, la carbamaz pine et d'autres m dicaments anti pileptiques, ainsi que le clonaz pam peuvent tre utiles pour soulager les crampes diurnes r p t es. T tanie, pseudot tanie et syndromes de crampes apparent s Comme indiqu pr c demment, une r duction du calcium et du magn sium ionisables est associ e des spasmes involontaires ressemblant des crampes ; Dans leur forme la plus l g re, ils apparaissent sous forme de spasmes carpop diques distaux, mais ils peuvent impliquer n'importe lequel des muscles, l'exception des muscles extraoculaires. Dans ces circonstances, la stimulation d'un muscle par son nerf des fr quences lev es (15 20 fois par seconde) reproduit des spasmes, et l'hyperventilation et l'isch mie augmentent la tendance. En effet, le signe de Trousseau, c'est- -dire les spasmes du carpe avec occlusion de l'apport sanguin au bras, tire parti de ce dernier ph nom ne. La t tanie hypocalc mique est attribuable une d polarisation instable de la membrane axonale de la fibre nerveuse. Ce m canisme est confirm par (1) la sensibilit du nerf la percussion (par exemple, le fait de taper sur le nerf facial pr s de son foramen de sortie induit une contraction faciale, ou signe de Chvostek), (2) des doublets et des triplets de fr quences rapides de potentiels d'unit motrice dans l'EMG indiquant une excitabilit neuronale excessive, (3) l' vocation d'un spasme par l'application d'un garrot sur les parties proximales d'un membre (provoquant une isch mie de segments de nerf sous le garrot), et (4) les picotements et les paresth sies piquantes associ s l'excitation des fibres nerveuses sensorielles. L'hypocalc mie provoque galement une moindre modification des fibres musculaires elles-m mes ; Par cons quent, le bloc nerveux n' radique pas compl tement la t tanie. Nous commentons ici que le signe de Chvostek se retrouve chez certains individus normaux, sans explication vidente. Les crampes b nignes idiopathiques d crites pr c demment ressemblent la t tanie mais sans hypocalc mie mesurable (pseudot tanie). Tout comme dans la t tanie, dans environ la moiti des cas de crampes b nignes, la stimulation nerveuse 15 fois ou plus par seconde produit des d charges r p titives. Les biopsies n'ont r v l aucune anomalie des fibres musculaires, l'exception de quelques anneaux (bandes circonf rentielles de myofibrilles encerclant un noya |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | u normal de myofibrilles orient es longitudinalement). Le calcium et le diaz pam n'ont aucune valeur th rapeutique, mais certains patients r pondent la ph nyto ne, la quinine (qui n'est plus largement utilis e en raison du risque d'arythmie), au proca namide ou la chlorpromazine. Une forme familiale (autosomique dominante) du syndrome de crampe b nigne a t rapport e ; Les crampes ont affect les muscles distaux des membres, ont commenc dans l'enfance et l'adolescence et ont persist tout au long de la vie. Une autre famille de ce type avec des crampes commen ant un peu plus tard dans la vie et affectant les muscles ant rieurs du cou, du bras et de l'abdomen ainsi que ceux de la cuisse et du mollet a t d crite. De plus, un syndrome familial de crampes myalgiques auquel il est fait allusion au d but de ce chapitre a t associ la d l tion d'une partie du g ne de la dystrophine (mais avec peu ou pas de faiblesse dystrophique). Une tendance aux crampes et la douleur a galement t observ e dans un certain nombre de myopathies cong nitales et dans certaines familles atteintes de dystrophies de Duchenne et de Becker. Satoyoshi a d crit un groupe de patients qui, en plus d'une crampe musculaire g n ralis e et s v re, ont d velopp une alop cie universelle, une am norrh e, une malabsorption intestinale avec une diarrh e fr quente, et certains ont d velopp une destruction piphysaire et un retard de croissance. La plupart des patients japonais qu'il a d crits avaient moins de 20 ans, mais les deux cas que nous avons observ s chez les Blancs taient d' ge moyen. La calc mie chez ces patients est normale et l'EMG ne montre que des d charges haute fr quence caract ristiques des crampes. Un de nos patients atteints de cette maladie souffrait depuis des d cennies de diarrh e chronique, d'alop cie et de crampes continues et extr mement douloureuses au mollet qui avaient l'apparence grossi re de fasciculations. Cette triade identifie virtuellement la maladie. La cause de la maladie est obscure, mais on pr sume provisoirement qu'elle est auto-immune. Les glucocortico des, en particulier fortes doses sur de courtes p riodes, ont t essay s avec un certain succ s ; Le dantrol ne a galement t utilis et nous avons eu l'impression que l' change plasmatique aurait pu tre utile dans un cas. Activit continue des fibres musculaires due des troubles des axones nerveux et distaux (voir chap. 46) Bien que les principales manifestations de ce groupe de troubles, les crampes musculaires, semblent appartenir ce chapitre sur les maladies musculaires, elles sont, en fait, li es des troubles des nerfs moteurs, des axones et de leurs arborisations terminales. Pour cette raison, ils apparaissent au chapitre 46 sur les canalopathies et au chapitre 43, avec les troubles des nerfs p riph riques. De nombreuses maladies musculaires d crites pr c demment sont associ es des douleurs et de l'inconfort. Ceux-ci sont particuli rement importants dans les affections accompagn es de crampes et de contractures biochimiques (d ficit en phosphorylase et en phosphofructokinase). L'isch mie musculaire, c'est- -dire la claudication intermittente, est galement douloureuse, tout comme la dystonie dans certains cas. Une faiblesse musculaire qui impose des postures anormales persistantes aux membres peut causer des l sions d' tirement aux muscles et aux tendons. Ceci est observ dans un certain nombre de myopathies et de dystrophies cong nitales. Dans toutes ces conditions, l' tude clinique r v lera g n ralement la ou les sources de la douleur. La douleur musculaire diffuse, qui se confond avec le malaise, est une expression fr quente d'une grande vari t d'infections syst miques par exemple, la grippe, la brucellose, la dengue, la fi vre tiques du Colorado, la rougeole, le paludisme, la fi vre r currente, le rhumatisme articulaire aigu (dans lequel on l'appelait douleurs de croissance ), la salmonellose, la toxoplasmose, la trichinose, la tular mie et la maladie de Weil. Lorsque la douleur est intense, surtout si elle est localis e d'un c t de la partie inf rieure de la poitrine et de l'abdomen, la possibilit diagnostique la plus probable est la myalgie pid mique ( galement appel e pleurodynie, emprise du diable et maladie de Bornholm caus e par une infection virus Coxsackie). La poliomy lite peut s'accompagner d'une douleur intense au d but de l'atteinte neurologique, et plus tard, les muscles paralys s peuvent faire mal. C'est galement le cas du syndrome de Guillain-Barr , dans lequel la douleur peut pr c der la faiblesse de plusieurs jours. On sait peu de choses sur les bases pathologiques de la douleur musculaire dans ces maladies ; Il n'est pas le r sultat d'une inflammation musculaire et est probablement produit par des cytokines circulantes qui sont communes la plupart des infections syst miques. Les douleurs musculaires l g res sont un accompagnement fr quent mais pas n cessaire de la polymyos |
Principes de neurologie d'Adams et Victor | ite et de la dermatomyosite. Polymyalgie rhumatismale (voir chap. 10) La principale consid ration chez les patients g s et d' ge moyen pr sentant des douleurs dans les muscles proximaux des membres est la polymyalgie rhumatismale. Ce sujet est bri vement voqu dans d'autres sections de ce livre en relation avec les douleurs dorsales et des extr mit s (voir chap. 10) et l'art rite temporale, laquelle il est troitement li (voir chap. 9). Les douleurs musculaires peuvent tre diffuses ou asym triques, en particulier dans les bras et les paules proximaux. Chaque mouvement est signal comme raide et douloureux. Les tissus p riarticulaires et leurs attaches musculaires sont principalement touch s et peuvent tre sensibles, mais cela est difficile interpr ter, car la sensibilit dans ces r gions peut tre trouv e chez les individus en bonne sant . La vitesse de s dimentation est lev e chez la majorit des patients, et un essai de 48 heures de prednisone, en soulageant compl tement les douleurs musculaires, confirme le diagnostic. Dans le contexte des douleurs musculaires, des sympt mes syst miques tels que la perte de poids, les maux de t te et la fatigue, ainsi qu'une an mie l g re, sont particuli rement vocateurs d'une polymyalgie rhumatismale. Cela semblerait, par d finition, repr senter une inflammation ou une autre affection des tissus fibreux des muscles, des fascias et des apon vroses. Malheureusement, les bases pathologiques de cet tat restent obscures. Seuls quelques faits cliniques peuvent tre nonc s. Lors des premiers mouvements apr s une p riode d'inactivit , un muscle ou un groupe de muscles peut devenir douloureux et sensible, en particulier apr s une exposition au froid, l'humidit ou un traumatisme mineur, mais souvent sans raison discernable. On cherche en vain des signes de maladie tendineuse, musculaire ou arthritique. Le cou et les paules sont les sites les plus courants. Les zones sensibles, jusqu' plusieurs centim tres de diam tre, peuvent tre palp es l'int rieur des muscles ( nodules fibrositaires par les experts), et la contraction active ou l' tirement passif des muscles impliqu s augmente la douleur des points consid r s comme ayant une valeur diagnostique, mais contest s. Souvent, des sympt mes tels que la fatigue mentale et physique, l'insomnie et les maux de t te sont associ s et soul vent la suspicion d'un tat d'anxi t ou de d pression. Dans quelques cas, la condition dispara t en quelques semaines ; La chaleur et le massage locaux et les injections locales d'anesth siques ou de st ro des s'av rent apporter du r confort pendant la pr sence de sympt mes, mais le plus souvent, cela devient une maladie chronique. La forme chronique de la fibromyalgie pr sente des probl mes beaucoup plus importants, invalidant g n ralement le patient et provoquant un changement dans les habitudes habituelles et l'emploi, comme nous l'avons vu au chapitre 10. C'est devenu l'un des principaux diagnostics pos s par les rhumatologues et les physiatres, mais le patient peut d'abord attirer l'attention d'un neurologue. La plupart des d finitions du syndrome ont t circulaires ou quelque peu arbitraires. Ceux qui sont maintenant d'usage g n ral sont similaires celui propos par un comit de l'American College of Rheumatology. La base du diagnostic est la pr sence d'une douleur g n ralis e, y compris des zones focales de douleur (points g chettes) qui peuvent tre produites par 4 kg de pression digitale dans 11 des 18 emplacements typiques sur les muscles, les tendons ou les os - ceux-ci sont concentr s autour des paules et des r gions paraspinales - et il n'est pas n cessaire de la pr sence des nombreuses plaintes syst miques courantes qui accompagnent la maladie chez la plupart des patients (fatigue, difficult se concentrer, difficult dormir ou anxi t ). Dans le pass , des douleurs similaires taient associ es des cas de syndromes de l'intestin irritable ou de la vessie irritable, de dysm norrh e, de maux de t te chroniques et d'intol rance au froid. Selon l'ampleur de la d finition que l'on donne de la douleur g n ralis e et des points de d clenchement douloureux, la plupart ou tous les patients de notre exp rience manifestent bon nombre des m mes plaintes que ceux atteints du syndrome de fatigue chronique, dont il est question au chapitre 24. Les auteurs sur le sujet, cependant, ont soulign que chez la majorit des patients, l' valuation formelle selon les crit res modernes ne parvient pas confirmer la pr sence de la d pression, et que lorsque la d pression coexiste avec les plaintes musculaires, les deux sont discordantes dans le temps et dans la gravit . Bien que nous reconnaissions que les antid presseurs donnent souvent des r sultats d cevants et que dans notre pratique, il y a eu un certain nombre de patients atteints de fibromyalgie qui semblaient psychologiquement sains et d pourvus de d pression, ils ont t les exceptions. La litt rature vite l'utili |
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