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Physiologie de Ganong et Levy | pel es cellules lut iques de la granulosa, grossissent et se remplissent de lipides (esters de cholest rol). Les cellules lut iniques largies de la granulosa s'effondrent et remplissent partiellement l'ancienne cavit antrale. La th que ainsi que les vaisseaux sanguins, les mastocytes, les macrophages, les leucocytes et d'autres cellules r sidentes du tissu conjonctif infiltrent la couche de granulosa en plusieurs sites. Le corps jaune humain est programm pour vivre 14 jours, plus ou moins 2 jours (corps jaune de la menstruation), moins d tre secouru par l hormone de type LH, la gonadotrophine chorionique humaine (hCG), qui provient d un embryon implant . S il est sauv , le corps jaune de la grossesse restera viable pendant la grossesse (g n ralement 9 mois). Le m canisme par lequel le corps jaune de la menstruation r gresse en 14 jours n est pas enti rement compris. Le corps jaune semble devenir progressivement moins sensible aux niveaux basaux de LH, de sorte que la liaison de l'hCG au r cepteur de LH est n cessaire au maintien de la sant et du fonctionnement du corps jaune. La r gression semble impliquer la lib ration de la prostaglandine PGF2 par les cellules lut iques de la granulosa et par l'ut rus en r ponse la baisse des taux de progest rone au cours de la deuxi me semaine de la phase lut ale. Plusieurs facteurs paracrines (endoth line, prot ine chimiotactique 1 des monocytes) provenant des cellules immunitaires et vasculaires sont susceptibles de jouer un r le dans la disparition et l' limination des cellules lut iniques de la granulosa. Le corps jaune est finalement transform en un corps cicatriciel appel corps albicans, qui s'enfonce dans la moelle de l'ovaire et est lentement absorb . Le gam te Le pic de LH induit deux v nements parall les, l'ovulation et la lut inisation. Si l ovulation se produit normalement, le corps jaune est d pourvu de gam te. Avant le pic de LH, les cellules de la granulosa ont une tr s faible capacit convertir le cholest rol en hormone st ro de. La pouss e de LH induit le d but de l expression des prot ines CYP11A1, 3 -HSD et StAR, permettant aux cellules lut iques de la granulosa de convertir le cholest rol en progest rone. L expression du CYP17 tant extr mement faible, la progest rone s accumule et sort des cellules lut iniques de la granulosa pour p n trer dans le syst me vasculaire. Production de progest rone par le corps jaune (voir Fig. 44.22 ) augmente r guli rement d s le d but du pic de LH et atteint son maximum au cours de la phase milut ale. L'objectif principal de ce timing est de transformer la muqueuse ut rine en une structure adh sive et de soutien pour l'implantation et le d but de la grossesse. Comme nous le verrons plus loin, la phase milut ale est synchronis e avec l'embryogen se pr coce, de sorte que l'ut rus est pr par de mani re optimale lorsqu'un blastocyste tombe dans l'ut rus vers le 22e jour du cycle menstruel. L'estradiol continue d' tre produit par les cellules lut iniques de la th que et les cellules lut iniques de la granulosa. La production d' strog nes diminue de mani re transitoire en r ponse la pouss e de LH, mais rebondit ensuite et culmine la phase milut ale. L'estradiol induit le r cepteur de la progest rone dans les cellules cibles de la progest rone, telles que l'endom tre ut rin, et assure une r ponse compl te la progest rone. La production hormonale lut ale d pend absolument des taux basaux de LH (voir Figure 44.22 ). En fait, la production de progest rone est troitement corr l e au mod le pulsatile de lib ration de LH chez les femmes. La FSH et la LH sont r duites des niveaux basaux pendant la phase lut ale par la r troaction n gative de la progest rone et des strog nes. De plus, les cellules lut iniques de la granulosa s cr tent de l'inhibine, qui r prime s lectivement la s cr tion de FSH. Le corps jaune doit g n rer de grandes quantit s de progest rone pour soutenir l implantation et le d but de la grossesse. En cons quence, la vie du corps jaune est tr s r guli re et une phase lut ale raccourcie conduit g n ralement l'infertilit . La qualit du corps jaune d pend largement de la taille et de la sant du follicule dominant partir duquel il s'est d velopp , qui son tour d pend d'une stimulation hypothalamique et hypophysaire normale pendant la phase folliculaire. De nombreux facteurs qui perturbent la production hypothalamique et hypophysaire pendant la phase folliculaire, notamment un exercice intense, la famine, des taux lev s de prolactine et une fonction thyro dienne anormale, peuvent conduire un d ficit en phase lut ale et l'infertilit . L'atr sie folliculaire fait r f rence la disparition d'un follicule ovarien. Au cours de l'atr sie, les cellules de la granulosa et les ovocytes subissent l'apoptose. Les cellules th cales persistent g n ralement et repeuplent le stroma cellulaire de l'ovaire. Les cellules th cales conservent les r cepteurs de la LH et la capacit de |
Physiologie de Ganong et Levy | produire des androg nes et sont collectivement appel es glande interstitielle de l ovaire. Les follicules peuvent subir une atr sie tout moment du d veloppement. D veloppement folliculaire par rapport au cycle menstruel mensuel Le cycle menstruel humain fait strictement r f rence l' coulement mensuel de la muqueuse ut rine rejet e sous forme de sang menstruel ou de flux menstruel (une p riode appel e r gles) tout au long du processus menstruel (voir plus loin). En fait, c'est l'apparition ou l'absence des r gles, d tect e par la femme elle-m me, qui constitue la principale preuve de l'arr t des r gles (par exemple, en raison d'une grossesse ou de la m nopause) ou d'un changement dans la dur e et/ou la fr quence des r gles. cycle menstruel. Cependant, d un point de vue endocrinologique, il est utile de consid rer le cycle menstruel humain comme ayant un cycle ovarien et un cycle ut rin, ce dernier tant pilot par le premier. Comme nous le verrons plus loin, le cycle menstruel humain comporte galement des composants hypothalamiques, hypophysaires, oviductaux et vaginaux. La fonction reproductrice du cycle menstruel est l orchestration collective par les hormones ovariennes des fonctions de l hypothalamus, de l hypophyse, de l ut rus, de l oviducte, du col de l ut rus et du vagin et m me de l ovaire lui-m me pour : (1) produire un gam te f condable ( uf) , (2) fournir un environnement favorable aux rapports sexuels, la r ception des spermatozo des, la f condation de l'ovule et l'embryogen se pr coce, (3) pr parer la muqueuse ut rine l'implantation, la placentation et grossesse, et (4) minimiser la possibilit d'une superimplantation (c'est- -dire une seconde implantation) et/ou emp cher une infection ascendante de se d placer vers l'ut rus partir du vagin. La premi re moiti du cycle menstruel mensuel est appel e phase folliculaire de l'ovaire et est caract ris e par le recrutement et la croissance d'un gros follicule antral, la s lection du follicule dominant et la croissance du follicule dominant jusqu' l'ovulation. Le follicule dominant doit contenir un ovocyte pleinement d velopp et des cellules folliculaires somatiques qui s cr tent des niveaux lev s d' strog nes. La seconde moiti du cycle menstruel mensuel est appel e phase lut ale de l ovaire et est domin e par les s cr tions hormonales du corps jaune. Le corps jaune doit s cr ter la fois de la progest rone et de l'estradiol pour la progression du cycle normal. R gulation des tapes tardives du d veloppement folliculaire, de l'ovulation et de la lut inisation : le cycle menstruel humain Comme indiqu pr c demment, les derniers stades du d veloppement folliculaire et de la fonction lut ale d pendent absolument de la fonction hypothalamique et hypophysaire normale. Comme chez l'homme, les neurones hypothalamiques s cr tent de la GnRH de mani re mani re pulsatile. La GnRH stimule son tour la production de LH et de FSH par les gonadotropes hypophysaires. Une fr quence lev e d'impulsions de GnRH (1 impulsion toutes les 60 90 minutes) favorise s lectivement la production de LH, tandis qu'une fr quence lente favorise la production de FSH. Une diff rence majeure entre les axes de reproduction masculin et f minin est la pouss e de gonadotrophines mi-cycle, qui d pend d'un niveau lev et constant d' strog nes provenant du follicule dominant. Une conversation tr s dynamique se produit entre l ovaire, l hypophyse et l hypothalamus dans laquelle les v nements du cycle menstruel sont orchestr s, en commen ant par l ovaire la fin de la phase lut ale d un cycle non fertile pr c dent ( Figure 44.23 ). Les v nements qui suivent sont num rot s selon Fig. 44.24 : v nement 1 : En l'absence de f condation et d'implantation, le corps jaune r gresse et meurt (appel e lut olyse). Cela entra ne une baisse spectaculaire des niveaux de progest rone, d strog ne et d inhibine au 24e jour du cycle menstruel. v nement 2 : Le gonadotrope hypophysaire per oit la fin de la fonction lut ale comme une lib ration d'un feedback n gatif (voir Fig. 44.23B, Phase lut ale tardive). Cela entra ne une augmentation de la FSH environ 2 jours avant le d but des r gles. La raison de l'augmentation s lective de la FSH n'est pas compl tement comprise, mais elle peut tre due la fr quence lente des impulsions de GnRH pendant la phase lut ale, qui son tour est due des taux lev s de progest rone. CHAPITRE 44 Les syst mes reproducteurs masculin et f minin v nement 3 : L augmentation des taux de FSH recrute une r colte de gros follicules antraux (2 5 mm de diam tre) pour commencer une croissance rapide et hautement d pendante des gonadotrophines. Ces follicules produisent de faibles niveaux d strog nes et d inhibine B. v nement 4 : Le gonadotrope r pond l'augmentation lente des niveaux d' strog ne et d'inhibine B en diminuant la s cr tion de FSH (voir Fig. 44.23A, Phase folliculaire pr coce). L'absence de progest rone favorise un |
Physiologie de Ganong et Levy | e augmentation de la fr quence des impulsions de GnRH, augmentant ainsi s lectivement la synth se et la s cr tion de LH par le gonadotrope. Ainsi, le rapport LH:FSH augmente lentement tout au long de la phase folliculaire. v nement 5 : La r ponse de l ovaire la baisse des taux de FSH est une atr sie folliculaire de tous les follicules recrut s, l exception d un follicule dominant (voir Fig. 44.23A, Phase folliculaire pr coce). Ainsi, le processus de s lection est motiv par une d pendance extr me des follicules l gard de la FSH face une s cr tion d croissante de FSH. Habituellement, seul le plus gros follicule dot du plus grand nombre de r cepteurs FSH et du meilleur apport sanguin peut survivre. Ce follicule produit des quantit s croissantes d'estradiol-17 et d'inhibine B. Une action critique de la FSH ce moment est l'induction de l'expression des r cepteurs de la LH dans les cellules de la granulosa murale du follicule dominant (voir Fig. 44.23A, Phase Folliculaire Tardive). v nement 6 : Une fois que le follicule dominant fait d passer les taux d strog nes circulants 200 pg/mL pendant environ 50 heures chez la femme, l strog ne exerce une r troaction positive sur le gonadotrope pour produire la pouss e de LH mi-cycle. Ceci est renforc par la petite quantit de progest rone s cr t e au milieu du cycle. Le m canisme exact de la r troaction positive est inconnu, mais il se produit en grande partie au niveau de l hypophyse. Les r cepteurs GnRH et la sensibilit la signalisation GnRH augmentent consid rablement chez les gonadotropes. L'hypothalamus contribue la pouss e de gonadotrophine en augmentant la fr quence des impulsions de GnRH. v nement 7 : La pouss e de LH entra ne la maturation m iotique, l'ovulation et la diff renciation des cellules de la granulosa en cellules productrices de progest rone (voir Fig. 44.23A, Phase Folliculaire Tardive). v nement 8 : L'augmentation des niveaux de progest rone, d' strog ne et d'inhibine A par le corps jaune mature se r percute n gativement sur les gonadotropes hypophysaires. M me si les niveaux d estradiol d passent le seuil de 200 pg/mL pour une r troaction positive, les niveaux lev s de progest rone maintenant produits par le corps jaune bloquent toute r troaction positive de l estradiol. Par cons quent, les niveaux de FSH et de LH diminuent jusqu'aux niveaux basaux (voir Fig. 44.23B, Phase Mi-Lut ale). v nement 9 : Les niveaux basaux de LH (mais pas de FSH) sont absolument n cessaires au fonctionnement normal du corps jaune. Cependant, le corps jaune devient progressivement insensible la signalisation de la LH et mourra moins que l'activit de type LH (c'est- -dire l'hCG provenant d'un embryon implant ) n'augmente. Dans un cycle non fertile, le corps jaune de la menstruation r gressera en 14 jours et les taux de progest rone et d' strog ne commenceront diminuer d'environ 10 jours, revenant ainsi l' v nement 1 (voir Fig. 44.23B, Phase lut ale tardive). 808 SECTION8Berne & Levy Physiologie Fig. 44.23 A, Signalisation endocrinienne conduisant l'ovulation du follicule dominant la fin de la phase folliculaire du cycle menstruel. B, Signalisation endocrinienne pendant la phase lut ale d'un anon. cycle menstruel enceinte conduisant la mort du corps du lynx et au recrutement des follicules pour commencer le prochain cycle. L ATE FOLLICULAIRE d8-14 PR COCE FOLLICULAIRE d3-7 Follicule dominant COC Follicule rompu Croissance de gros follicules antraux recrut s par la FSH Diminution de la FSH LH basale ( )( )(+)(+) lev e E2 non P4 Gonado-tropes Neurones GnRH Neurones GnRH Neurones kisspeptine Neurones kisspeptine Mod r E2 et inhibine pas de pouss e de LH P4 mi-cycle Impulsions rapides de GnRH Gonado-tropes Impulsions lentes de GnRH Feedback croissant ( ) entra nant une diminution de la FSH Atr sie folliculaire S lection du follicule dominant Passer ( +) feedback, notamment au niveau de la sensibilit hypophysaire aux impulsions rapides de GnRH Maturation m iotique Lut inisation Ovulation du complexe cumulus-ovocyte (COC) A. Phase folliculaire LUT ALE TARDIVE (j25-28) MOYENNE-Lut ale (j17-24) Corps jaune du follicule dominant ovul Gros follicules antraux recrutables Corps jaune en train de mourir (corps albicans) Si non implantation pas de sauvetage par hCG Maintient le corps jaune actif FSH recrute de grandes cellules antrales follicules nouveau cycle commence Perte de r troaction n gative de l'ovaire apr s la mort du corps jaune Neurones gonado-tropes GnRH Neurones kisspeptine GnRH impulsions rapides Neurones gonado-tropes GnRH Neurones kisspeptine GnRH impulsions lentes ( )( ) P4 lev e mod r e et inhibition FSH Pic LH basale et FSH Pas d'inhibine E2 ou P4 B. Phase lut ale CHAPITRE 44 Les syst mes reproducteurs masculin et f minin 809 1. Le corps jaune meurt, les niveaux E et P chutent. 5. La baisse des niveaux de FSH provoque progressivement une atr sie de tous les follicules sauf |
Physiologie de Ganong et Levy | un, conduisant la s lection du follicule dominant, qui produit des niveaux lev s d'E. 9. Le corps jaune devient progressivement moins sensible la LH basale meurt si les niveaux d'activit de type LH ( c'est- -dire hCG) n'augmentent pas. 3. FSH recrute une cohorte de gros follicules antraux pour entrer dans une phase de croissance rapide. Les follicules s cr tent de faibles quantit s d'E et d'inhibine. 7. La pouss e de LH induit la maturation m iotique, l ovulation et la lut inisation. Le corps jaune produit un taux lev de P, ainsi que de E et de l'inhibine. 4. E et l'inhibine ont une r action n gative sur la FSH. FSH LH hypophysaire Progest rone OvaryEstradiol-17 2. L'hypophyse r pond la baisse de E et P en augmentant la s cr tion de FSH. 6. High E a un retour positif sur les gonadotropes pouss es de LH (et certaines FSH). 8. Les niveaux lev s de P, E et inhibine se r percutent n gativement sur la LH et la FSH, les ramenant aux niveaux basaux. Figue. 44.24 Le cycle menstruel humain, en mettant l'accent sur le dialogue entre les gonadotropes novaires et hypophysaires. Notez que les changements relatifs dans les niveaux d'E2 et d'inhibition sont indiqu s par la m me ligne. De cette s quence d v nements, il ressort clairement que l ovaire est la principale horloge du cycle menstruel. Le moment des deux principaux v nements hypophysaires l augmentation transitoire de la FSH qui recrute de gros follicules antraux et la pouss e de LH qui induit l ovulation est d termin par deux v nements ovariens. Ce sont respectivement les dur e de vie tr s r guli re du corps jaune et sa disparition apr s 14 jours, et croissance du follicule dominant au point o il peut maintenir une production lev e et soutenue d' strog nes qui induit un passage une r troaction positive au niveau de l'hypophyse. Essentiellement, le follicule dominant indique l hypophyse qu il est pr t subir l ovulation et la lut inisation. L'Oviduc Les oviductes ( galement appel s trompes ut rines et trompes de Fallope) sont des tubes musculaires dont les extr mit s distales sont proches de la surface de chaque ovaire et les extr mit s proximales traversent la paroi de l'ut rus. Les oviductes sont divis s en quatre sections (allant de distale proximale) : l'infundibulum, ou extr mit ouverte de l'oviducte, qui pr sente des projections en forme de doigts appel es fimbriae qui balaient la surface de l'ovaire ; l'ampoule, qui pr sente une lumi re relativement large et un repli tendu de la muqueuse ; l'isthme, qui a une lumi re relativement troite et moins de plis muqueux ; et le segment intra-muros ou ut rin, qui s' tend travers la paroi ut rine aux coins sup rieurs de l'ut rus ( Figure 44.25 Les principales fonctions des oviductes sont les suivantes : 1. Capturez le complexe cumulus-ovocyte lors de l'ovulation et transf rez le complexe un point m dian (la jonction ampullaire-isthme), o la f condation a lieu. Les s cr tions oviductales recouvrent et infusent le complexe cumulusoocytaire et sont probablement n cessaires la viabilit et la fertilisabilit . 2. Pr voir un site pour le stockage du sperme. Les femmes qui ovulent jusqu 5 jours apr s un rapport sexuel peuvent tomber enceintes. Les spermatozo des restent viables en adh rant aux cellules pith liales tapissant l'isthme. Les s cr tions de l'oviducte induisent galement une capacitation et une hyperactivit des spermatozo des. 3. S cr te des fluides qui fournissent un soutien nutritionnel l embryon pr implantatoire. Le moment du mouvement de l embryon dans l ut rus est crucial car l ut rus a une fen tre d implantation d environ 3 jours. L'oviducte doit retenir l'embryon pr coce jusqu' ce qu'il atteigne le stade blastocyste (5 jours apr s la f condation), puis lui permettre de passer dans la cavit ut rine. 810 SECTION8Berne & Levy Physiologie Fig. 44.25 Sch ma du syst me reproducteur f minin. (Modifi partir de WhiteBA, Porterfield SP. Endocrine Physiology. 4thed. Philadelphia: Mosby; 2013.) Fond de l'ut rus Isthme Ampoule Infundibulum avec fimbriae Trompe ut rine (de Fallope) Ovaire Corps (corps) de l'ut rus Organes g nitaux internes Organes g nitaux externes Col de l'ut rus Vagin Clitoris Introitus vaginal Ouverture de l'ur tre f minin Mont du pubis Grandes l vres Petites l vres La paroi de l'oviducte est compos e d'une muqueuse (appel e endosalpinx), d'une musculeuse deux couches (appel e le myosalpinx) et un tissu conjonctif externe (le p risalpinx). L'endosalpinx est divis en plusieurs plis, presque au point que la lumi re est oblit r e, et est tapiss par un simple pith lium compos de deux types de cellules : les cellules cili es et les cellules s cr toires. Les cils sont les plus nombreux l'extr mit infundibulaire et propulsent le complexe cumulus-ovocyte vers l'ut rus. Les cils des fimbriae sont le seul m canisme de transport du complexe cumulus-ovocyte ovul . Une fois que le complexe traverse l ostium de l oviducte et |
Physiologie de Ganong et Levy | p n tre dans l ampoule, il est d plac la fois par les cils et par les contractions p ristaltiques de la musculeuse. Les cellules s cr toires produisent un mucus riche en prot ines qui est transport le long de l'oviducte jusqu' l'ut rus par les cils. Cet l vateur de mucus ciliaire maintient un pith lium sain, d place le complexe cumulus-ovocyte vers l'ut rus et peut fournir des signaux directionnels pour la natation des spermatozo des. Le mouvement du complexe cumulus ovocytaire ralentit la jonction ampullaire-isthme, o la f condation a normalement lieu. Cela semble tre d en partie au mucus pais produit par l'isthme et l'augmentation du tonus de la musculeuse de l'isthme. La composition des s cr tions oviductales est complexe et comprend des facteurs de croissance, des enzymes et des glycoprot ines sp cifiques l'oviducte. A noter que le processus clinique de f condation in vitro a montr que les s cr tions de l'oviducte ne sont pas absolument n cessaires la fertilit . Cependant, une fonction oviductale normale est absolument requise pour la f condation et l'implantation apr s une ins mination in vivo (c'est- -dire un rapport sexuel naturel). La fonction oviductale normale minimise galement le risque d'implantation extra-ut rine et de grossesse extra-ut rine, qui surviennent le plus souvent dans l'oviducte. R gulation hormonale pendant le cycle menstruel En g n ral, les strog nes s cr t s pendant la phase folliculaire augmentent la taille et la hauteur des cellules pith liales dans l'endosalpinx. L' strog ne augmente le flux sanguin vers la lamina propria des oviductes, favorise la production de glycoprot ines sp cifiques l'oviducte (dont les fonctions sont mal comprises) et augmente la ciliogen se dans tout l'oviducte. L' strog ne favorise la s cr tion de mucus pais dans l'isthme et augmente le tonus de la musculeuse de l'isthme, maintenant ainsi le complexe cumulus-ovocyte la jonction ampullaire-isthme pour la f condation. Un taux lev de progest rone, ainsi que d' strog nes, au d but de la phase lut ale mi-lut ale diminue la taille et la fonction des cellules pith liales. La progest rone favorise la d ciliation. Il diminue galement la s cr tion de mucus pais et d tend le tonus de l isthme. De plus, il convient de noter que les cellules pith liales oviductales expriment le r cepteur LH, qui peut entrer en synergie avec les strog nes pour optimiser la fonction oviductale pendant la p riode p riovulatoire. L'ut rus L'ut rus est un organe unique situ sur la ligne m diane de la cavit pelvienne, entre la vessie et le rectum. La muqueuse de l'ut rus est appel e endom tre, la musculeuse paisse trois couches est appel e myom tre et le tissu conjonctif externe et la s reuse sont appel s p rim tre. Les parties de l'ut rus sont (1) le fond d' il, qui est la partie qui s' l ve sup rieurement partir de l'entr e des oviductes, (2) le corps de l'ut rus, qui constitue la majeure partie de l'ut rus, (3) l'isthme, un partie courte et r tr cie du corps son extr mit inf rieure, et (4) le col, qui s' tend dans le vagin (voir Fig. 44.13 et 43.25). tant donn que la muqueuse cervicale est distincte du reste de l ut rus et ne subit pas le processus menstruel, elle sera discut e s par ment plus tard. Les fonctions tablies de l ut rus sont toutes li es la f condation et la grossesse (discut es plus tard). Les principales fonctions de l'ut rus sont les suivantes : 1. faciliter le mouvement des spermatozo des du vagin vers les oviductes 2. fournir un site appropri pour la fixation et l implantation du blastocyste, y compris un stroma pais et riche en nutriments 3. limiter le caract re invasif de l embryon implant afin qu il reste dans l endom tre et n atteigne pas le myom tre 811 Fig. 44.26 Sch ma de l'organisation des glandes et du flux sanguin dans l'endom tre ut rin. (De StrausIII. In: YenSSCet al [eds]. Reproductive Endocrinology. 4thed. Philadelphia: Saunders; 1999.) Branche radiale Art re spirale Glande ut rine ENDOM TRE MYOM TRE Art re ut rine Zone fonctionnelle Zone basale Lacs veineux arqu s CHAPITRE 44 Les syst mes reproducteurs masculin et f minin 4. fournissent un c t maternel de l'architecture placentaire mature, y compris la plaque basale laquelle se fixe le c t f tal, et de grands espaces intervilleux qui se remplissent de sang maternel apr s le premier trimestre 5. grandir et se d velopper avec la croissance du f tus afin qu'il se d veloppe dans un environnement aqueux non adh sif 6. fournir de fortes contractions musculaires pour expulser le f tus et le placenta terme. Pour comprendre la fonction de l'ut rus et les changements ut rins au cours des cycles menstruels non fertiles, la structure fine de l'endom tre et la relation entre l'apport sanguin ut rin et l'endom tre seront examin es (Fig. 44.26). ). La surface luminale de l endom tre est recouverte d un simple pith lium cubo de/colonnaire. L' pith lium est Fig. 44.27 Le cycle menstr |
Physiologie de Ganong et Levy | uel de l'endom tre ut rin. (Modifi partir de WhiteBA, Porterfield SP. Endocrine Physiology. 4thed. Philadelphia: Mosby; 2013.) se poursuit avec des glandes muqueuses (appel es glandes ut rines) qui s' tendent profond ment dans l'endom tre. La muqueuse est vascularis e par des art res spirales, qui sont des branches de l'art re ut rine qui traversent le myom tre. Les art rioles terminales des art res spirales se projettent juste sous l' pith lium de surface. Ces art rioles donnent naissance un plexus sous- pith lial de capillaires et de veinules dot s de segments ballonn s parois minces appel s lacs veineux ou lacunes. La lamina propria elle-m me est dens ment cellulaire. Les cellules stromales de la lamina propria jouent un r le important pendant la grossesse et la menstruation. Environ les deux tiers du c t luminal de l'endom tre sont perdus pendant la menstruation et sont appel s zone fonctionnelle ( galement appel e couche fonctionnelle) (voir Figue. 44.26 ). Le tiers basal de l'endom tre qui reste apr s la menstruation est appel la zone basale ( galement appel e couche basale). La zone basale est aliment e par des art res droites distinctes des art res spirales et contient tous les types de cellules de l'endom tre (c'est- -dire les cellules pith liales des extr mit s restantes des glandes, les cellules stromales et les cellules endoth liales). R gulation hormonale de l'endom tre ut rin pendant le cycle menstruel Les oscillations mensuelles des st ro des ovariens incitent l endom tre ut rin entrer dans diff rents stades. Au moment de la s lection du follicule dominant et de sa production croissante d estradiol, l endom tre ut rin vient tout juste de mettre fin ses r gles. La couche fonctionnelle a disparu et seule la couche basale reste ( 44.27). L'augmentation des niveaux d' strog nes au cours de la phase folliculaire moyenne tardive de l'ovaire induit la phase prolif rative de l'endom tre ut rin. L strog ne induit la croissance et la division de tous les types de cellules de la couche basale. En fait, la d finition d un compos strog nique a toujours t celle qui est ut rotrope . L' strog ne augmente la prolif ration cellulaire directement via ses r cepteurs apparent s (ER- et ER- ), qui r gulent l'expression des g nes ( Figure 44.28 ). Les strog nes contr lent galement indirectement la croissance ut rine gr ce la production locale de facteurs de croissance. De plus, l strog ne induit l expression des r cepteurs de la progest rone, amor ant ainsi l endom tre ut rin afin qu il puisse r pondre la progest rone pendant la phase lut ale de l ovaire. Par l'ovulation, l' paisseur de la couche fonctionnelle a t r tablie sous les actions prolif ratives de l'estradiol-17 (voir Figure 44.27 ). Apr s l ovulation, le corps jaune produit des niveaux lev s de progest rone ainsi que d estradiol 17 . La phase lut ale de l'ovaire fait passer la phase prolif rative de l'endom tre ut rin la phase s cr toire. En g n ral, la progest rone inhibe la croissance de l'endom tre et induit la diff renciation des cellules pith liales et stromales. La progest rone incite les glandes ut rines s cr ter un produit riche en nutriments qui soutient la viabilit des blastocystes. Au fur et mesure que la phase de s cr tion progresse, les glandes muqueuses ut rines deviennent en forme de tire-bouchon et saccul es (voir Figue. 44.27 ). La progest rone induit galement des modifications de l'adh sivit de l' pith lium de surface, g n rant ainsi la fen tre de r ceptivit pour l'implantation d'un embryon (voir Nancy). De plus, la progest rone favorise la diff renciation des cellules stromales en cellules pr d cidales , qui doivent tre pr par es former la caduque de la grossesse ou orchestrer les menstruations en l absence de grossesse. Figue. 44.28 M canisme mol culaire par lequel le r cepteur des strog nes (RE) r gule l'expression des g nes. gauche, l'estradiol 17 se lie au ER et modifie ses conformations de sorte qu'il se lie comme un dim re l' strog ne. l ment de r ponse (ERE) et recruter des prot ines coactivatrices (Co Act), ce qui conduit la stimulation de l expression des g nes. Les modulateurs s lectifs des r cepteurs aux strog nes (SERM), tels que l'astamoxif ne dans le sein, modifient les conformations du RE pour les prot ines co-r pressives du titre cruit (Co Rep), inhibant ainsi l'expression des g nes. Dans ce cas, le SERMacts comme un antagoniste de l'ER, mais dans certains tissus, le m me SERM peut agir comme un agoniste de l'ER. (Modifi partir de WhiteBA, Porterfield SP. Endocrine Physiology. 4thed. Philadelphia: Mosby; 2013.) La progest rone s'oppose aux actions prolif ratives de l'estradiol-17 et r gule la baisse le r cepteur des strog nes (ER). La progest rone induit galement l'activation des isoformes de 17 -HSD, convertissant ainsi l'estradiol-17 actif. dans l estrone inactive. Cette opposition des actions mitog nes de l est |
Physiologie de Ganong et Levy | radiol-17 la progest rone est importante pour prot ger l endom tre ut rin des strog nes cancer ut rin induit. En revanche, administration d strog nes sans opposition chez les femmes augmente consid rablement le risque de cancer de l ut rus. Fig.44.28).Par exemple,leSERMtamoxif ne est utilis comme antagoniste du RE pour le traitement du cancer du sein (dont la progression pr coce est favoris e par les strog nes). La liaison du SERM au RE induit des changements conformationnels qui permettent de co les r presseurs se lient au RE ou favorisent la d gradation du RE (ou les deux ; voir Figue. 44.28 ).Parce que le tamoxif ne a une activit ut rotrope (c'est- -dire qu'il fait cro tre les tissus endom triaux ut rins), les nouveaux SERMs suc hasraloxif ne ont t d velopp s pour avoir une activit antagoniste de l'ER sur le sein, une activit agoniste de l'ER b n fique sur les os (voir plus loin), et une absence d'activit ou une activit antagoniste de l'ER sur l'endom tre ut rin. Dans un cycle non f cond, la mort du corps jaune entra ne un retrait soudain de la progest rone, ce qui entra ne des modifications de l'endom tre ut rin entra nant une perte de la lame fonctionnelle (voir Fig. 43.27). Les r gles durent normalement 4 5 jours (appel es r gles) et le volume de perte de sang varie de 25 35 ml. La menstruation co ncide avec la phase folliculaire pr coce de l'ovaire. R gulation hormonale du myom tre Les cellules musculaires lisses du myom tre r agissent galement aux changements d hormones st ro des. Les contractions p ristaltiques du myom tre favorisent le mouvement du contenu luminal du col vers le fond d' il lors de l'ovulation, et ces contractions jouent probablement un r le dans le transport rapide en masse des spermatozo des jacul s du col vers les oviductes. Pendant la menstruation, les contractions se propagent du fond d il au col, favorisant ainsi l expulsion de la couche fonctionnelle desquam e. La taille et le nombre de cellules musculaires lisses sont d termin s par les strog nes et la progest rone. Les femmes cyclistes en bonne sant conservent un myom tre robuste, tandis que le myom tre s'amincit progressivement chez les femmes m nopaus es. Les changements les plus drastiques sont observ s pendant la grossesse, lorsque la longueur des cellules musculaires lisses passe de 50 500 m. Le myom tre enceinte poss de galement un plus grand nombre de cellules musculaires lisses et une plus grande matrice extracellulaire. Les troubles menstruels sont relativement fr quents et comprennent la m norragie. (flux menstruel abondant entra nant une perte de plus de 80 ml de sang), m trorragie (flux menstruel irr gulier et parfois prolong entre les r gles normales), et la dysm norrh e (r gles douloureuses). L'existence de quelques r gles irr guli res, appel es oligom norrh e, et l'absence de r gles, appel e am norrh e, sont souvent dues un dysfonctionnement de l'axe ovarien hypothalamo-hypophysaire, par opposition la physiopathologie pelvienne locale. tant donn que le tissu endom trial est naturellement limin en fragments contenant des cellules viables, le tissu endom trial a parfois acc s d'autres parties du tractus f minin (par exemple, les oviductes, l'ovaire), ainsi qu' la partie inf rieure de l'abdomen et aux structures associ es (par exemple, la poche recto-ut rine). de Douglas, comme le montre 44.13 ). Ces implants donnent lieu l'endom triose, un foyer de tissu endom trial hormonalement r actif l'ext rieur de l'ut rus. La propagation de l'endom triose peut tre due au reflux du tissu menstruel dans les oviductes ou au mouvement des tissus dans les lymphatiques, ou aux deux. L'endom triose pr sente fr quemment des saignements cycliques et est associ e l'infertilit , des douleurs la d f cation, des douleurs la miction, des douleurs lors des rapports sexuels ou des douleurs pelviennes g n ralis es. Le col de l'ut rus Le col de l'ut rus est l'extension inf rieure de l'ut rus qui se projette dans le vagin (voir Les figures. 44.13 44.25 ). Il poss de une muqueuse qui tapisse le canal endocervical, qui poss de une lamina propria tr s lastique et une musculeuse en continuit avec le myom tre. La partie du col qui s' tend dans la vo te vaginale est appel e l'exocol, tandis que la partie entourant le canal endocervical est appel e l'endocol. Les ouvertures du canal endocervical au niveau de l ut rus et du vagin sont appel es respectivement orifice cervical interne et orifice cervical externe. Le col de l'ut rus agit comme une porte d'entr e vers le tractus f minin sup rieur : mi-cycle, le canal endocervical facilite la viabilit et l'entr e des spermatozo des. Pendant la phase lut ale, le canal endocervical emp che le passage des spermatozo des et des microbes, inhibant ainsi la superimplantation d'un deuxi me embryon ou une infection ascendante dans le placenta, les membranes f tales et le f tus. Le col supporte physiquement le poids d |
Physiologie de Ganong et Levy | u f tus en croissance. terme, le ramollissement et la dilatation du col permettent le passage du nouveau-n et du placenta de l'ut rus vers le vagin. R gulation hormonale de la glaire cervicale pendant le cycle menstruel Le canal endocervical est bord d'un simple pith lium cylindrique qui s cr te de la glaire cervicale de mani re hormonale. L strog ne stimule la production d une grande quantit de mucus fin, aqueux et l g rement alcalin, qui constitue un environnement id al pour les spermatozo des. La progest rone stimule la production d'un mucus peu abondant, visqueux et l g rement acide, hostile aux spermatozo des. Pendant le cycle menstruel normal, les conditions de la glaire cervicale sont id ales pour la p n tration et la viabilit des spermatozo des au moment de l'ovulation. Le vagin Le vagin est l'une des structures copulatoires chez la femme et sert de canal g nital (voir Les figures. 44.13 44.25 ). Sa muqueuse est tapiss e d'un pith lium pavimenteux stratifi non k ratinis . La muqueuse poss de une paisse lamina propria enrichie de fibres lastiques et est bien vascularis e. Il n'y a pas de glandes dans le vagin, donc la lubrification pendant les rapports sexuels provient (1) de la glaire cervicale (en particulier lors des rapports sexuels qui ont lieu en milieu de cycle), (2) d'un transsudat (c'est- -dire un ultrafiltrat) provenant des vaisseaux sanguins de la lamina propria, et (3 ) les glandes vestibulaires. La muqueuse est entour e d'une musculeuse deux couches relativement mince (c'est- -dire par rapport l'ut rus et au col de l'ut rus) et d'un tissu conjonctif externe. La paroi vaginale est innerv e par des branches du nerf pudendal, qui contribuent au plaisir sexuel et l'orgasme lors des rapports sexuels. R gulation hormonale pendant le cycle menstruel Les cellules superficielles de l' pith lium vaginal se desquament continuellement et la nature de ces cellules est influenc e par l'environnement hormonal. L' strog ne stimule la prolif ration de l' pith lium vaginal et augmente sa teneur en glycog ne (appel e cornification , mais chez l'homme, la v ritable cornification ou k ratinisation ne se produit pas). Le glycog ne est m tabolis en acide lactique par les lactobacilles commensaux, maintenant ainsi un environnement acide. Cela inhibe l'infection par des bact ries et des champignons non commensaux. La progest rone augmente la desquamation des cellules pith liales. Les organes g nitaux externes Les organes g nitaux externes f minins sont entour s lat ralement par les grandes l vres (homologues du scrotum) et par le mont pubis en avant (voir Figure 44.25 ). La vulve fait collectivement r f rence une zone qui comprend les grandes l vres et le mont pubis ainsi que les petites l vres, le clitoris, le vestibule du vagin, les bulbes vestibulaires (glandes) et l'orifice ur tral externe. La vulve est galement appel e pudendum par les cliniciens. Les structures de la vulve remplissent les fonctions d'excitation sexuelle et d'orgasme, dirigeant le flux d'urine et couvrant partiellement l'ouverture du vagin, inhibant ainsi l'entr e d'agents pathog nes. Le clitoris est l'homologue embryologique du p nis et est compos de deux corps caverneux, qui attachent le clitoris aux branches ischiopubiennes, et d'un gland. Ces structures sont compos es de tissu rectile et subissent le processus d rection essentiellement de la m me mani re que le p nis. Contrairement au p nis, le tissu clitoridien est compl tement s par de l ur tre. Ainsi, le clitoris est impliqu dans l excitation sexuelle et dans l orgasme. Le vagin est galement impliqu dans la satisfaction sexuelle, mais sert galement d'organe copulatoire et de canal g nital. R gulation hormonale pendant le cycle menstruel Les structures de la vulve ne pr sentent pas de changements marqu s au cours du cycle menstruel. Cependant, la sant et le fonctionnement de ces structures d pendent du soutien hormonal. Les organes g nitaux externes et le vagin r agissent aux androg nes (testost rone et dihydrotestost rone) et aux strog nes. Les androg nes agissent galement sur le syst me nerveux central (SNC) pour augmenter la libido chez la femme. Biologie de l'estradiol-17 et de la progest rone Effets biologiques de l' strog ne et de la progest rone L'estradiol-17 et la progest rone fluctuent au cours du cycle menstruel et ont de multiples effets qui peuvent tre cat goris s selon qu'ils sont directement li s ou non au syst me reproducteur. Les deux hormones ont des effets profonds sur l ovaire, l oviducte, l ut rus, le col de l ut rus, le vagin et les organes g nitaux externes ainsi que sur l hypothalamus et l hypophyse. L' strog ne et la progest rone ont galement des effets importants sur les tissus non reproducteurs : Os : L' strog ne est n cessaire la fermeture des plaques piphysaires des os longs chez les deux sexes. L'Estradiol-17 a un effet anabolisant et calciotrope sur les os (voir ). Il stimule l absorption intestin |
Physiologie de Ganong et Levy | ale du Ca++. L'estradiol-17 est galement l'un des r gulateurs les plus puissants de la fonction des ost oblastes et des ost oclastes. L' strog ne favorise la survie des ost oblastes et l'apoptose des ost oclastes, favorisant ainsi la formation osseuse plut t que la r sorption. Les faibles niveaux d strog nes associ s la m nopause entra nent une perte osseuse et l ost oporose. Foie : L effet global de l estradiol-17 sur le foie est d am liorer les profils lipoprot iques circulants. L' strog ne augmente l'expression du r cepteur LDL, augmentant ainsi la clairance des particules LDL riches en cholest rol par le foie. L' strog ne augmente galement les niveaux circulants de HDL. L' strog ne r gule la production h patique de plusieurs prot ines de transport, notamment la prot ine liant le cortisol, la prot ine liant les hormones thyro diennes et la SHBG. CHAPITRE 44 Les syst mes reproducteurs masculin et f minin Organes cardiovasculaires : les femmes pr m nopaus es souffrent beaucoup moins de maladies cardiovasculaires que les hommes ou les femmes m nopaus es. L' strog ne favorise la vasodilatation gr ce une production accrue d'oxyde nitrique, qui d tend les muscles lisses vasculaires et inhibe l'activation des plaquettes. Les polymorphismes mononucl otidiques du r cepteur des strog nes ont t associ s une augmentation des maladies cardiovasculaires. T gument : Les strog nes et la progest rone maintiennent une peau lisse et saine avec une paisseur pidermique et cutan e normale. L' strog ne stimule la prolif ration et inhibe l'apoptose des k ratinocytes. Dans le derme, les strog nes et la progest rone augmentent la synth se du collag ne et inhibent sa d gradation en supprimant les m talloprot inases matricielles. L' strog ne augmente galement la production et le d p t de glycosaminoglycanes dans le derme et favorise la cicatrisation des plaies. SNC : L' strog ne est neuroprotecteur, c'est- -dire qu'il inhibe la mort des cellules neuronales en r ponse l'hypoxie ou d'autres agressions. Les effets positifs des strog nes sur l angiogen se peuvent expliquer certaines des actions b n fiques et stimulantes des strog nes sur le SNC. La progest rone agit sur l'hypothalamus pour augmenter le point de consigne de thermor gulation, levant ainsi la temp rature corporelle d'environ 0,5 F. C'est sur cette base que l'on utilise les mesures de la temp rature corporelle pour d terminer si l'ovulation a eu lieu. La progest rone est un d presseur du SNC. La perte de progest rone lors de la disparition du corps jaune pendant la menstruation est l'origine de la dysphorie pr menstruelle (syndrome pr menstruel [SPM]). La progest rone agit galement sur le tronc c r bral pour sensibiliser la r ponse ventilatoire la PCO2 afin que la ventilation augmente et que la PCO2 diminue. Tissu adipeux : les strog nes diminuent le tissu adipeux en diminuant l'activit de la lipoprot ine lipase et en augmentant la lipase hormonosensible (c'est- -dire qu'il a un effet lipolytique). La perte d strog nes entra ne une accumulation de tissu adipeux, notamment au niveau de l abdomen. Transport et m tabolisme des st ro des ovariens Les hormones st ro des sont l g rement solubles dans le sang et sont li es aux prot ines plasmatiques. Environ 60 % des strog nes sont transport s li s la SHBG, 20 % sont li s l albumine et 20 % sont sous forme libre. La progest rone se lie principalement la globuline liant le cortisol (transcortine) et l'albumine. Parce qu il a une affinit de liaison relativement faible pour ces prot ines, sa demi-vie en circulation est d environ 5 minutes. Bien que l'ovaire soit le principal site de production d' strog nes, l'aromatisation p riph rique des androg nes en strog nes peut g n rer localement des taux lev s d' stradiol-17 dans certains tissus. La conversion p riph rique des androg nes surr naliens et ovariens constitue une source importante d strog nes apr s la m nopause (discut e plus tard). Le fait que le CYP19 (aromatase) soit exprim dans le sein constitue la base de l'utilisation d'inhibiteurs de l'aromatase dans le traitement du cancer du sein strog ne-d pendant chez les femmes m nopaus es. Figue. 44.29 Mod le de s cr tion de gonadotrophines tout au long de la vie. Notez les pics transitoires pendant la gestation et la petite enfance, ainsi que les faibles niveaux par la suite pendant l'enfance. Les femmes ont par la suite des pouss es cycliques mensuelles, avec un exc s d'hormone lut inisante (LH) au niveau du follicule. hormone stimulante (FSH); les hommes ne le font pas. Les deux sexes pr sentent une production accrue de gonadotrophines apr s 50 ans, la FSH d passant la LH. Les strog nes et les progestatifs sont d grad s dans le foie en m tabolites inactifs, conjugu s au sulfate ou au glucuronide, et excr t s dans l'urine. Les principaux m tabolites de l'estradiol comprennent l'estrone, l'estriol et les cat cholestrog nes (2-hydroxyestrone et 2-m thoxyestrone). Le p |
Physiologie de Ganong et Levy | rincipal m tabolite de la progest rone est le pr gnanediol, qui est conjugu au glucuronide et excr t dans l'urine. Ontog nie des syst mes reproducteurs Contrairement la plupart des autres syst mes organiques, les syst mes reproducteurs subissent des changements importants dans leur activit au cours de la vie d'un homme ou d'une femme ( Figure 44.29 ). Le d veloppement du syst me reproducteur se produit in utero et donne naissance des f tus f minins ou masculins. Apr s la naissance et pendant la petite enfance, les syst mes reproducteurs sont en grande partie au repos. la pubert , les axes hypothalamo-hypophyso-gonadiques se r veillent et les gonades commencent produire des st ro des sexuels, qui leur tour induisent des changements d apparence et de comportement sexuellement dimorphiques associ s aux hommes et aux femmes. La dur e de vie reproductive des femmes est d termin e par leur r serve ovarienne et leur degr de d veloppement folliculaire (voir plus haut) et se termine la m nopause, g n ralement au cours de la cinqui me d cennie de la vie. La perte de production d strog nes par les ovaires a un impact clinique vident sur de nombreuses femmes m nopaus es. Les hommes continuent de produire des spermatozo des tout au long de leur vie, mais peuvent conna tre une baisse de la production d'androg nes (andropause), qui est associ e ses propres s quelles cliniques. Le syst me reproducteur des femmes subit des changements dramatiques pendant la grossesse. La production de gonadotrophines et de st ro des gonadiques passe de l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien maternel, qui est fortement r prim pendant la grossesse, au placenta f tal. En effet, c'est la fonction endocrinienne du tissu placentaire f tal qui maintient un ut rus gravide au repos, (2) modifie la physiologie maternelle pour assurer la nutrition f tale in utero, (3) modifie la fonction hypophysaire maternelle et le d veloppement de la glande mammaire pour assurer une nutrition f tale continue apr s la naissance, et d termine le moment du travail et de l'accouchement ( galement appel parturition). Le placenta joue galement un r le important dans la production f tale de testost rone et dans la diff renciation masculine du syst me reproducteur avant que l'hypothalamus et l'hypophyse f taux ne se d veloppent en un axe fonctionnel. Fertilisation, Embryogen se pr coce, Implantation et Placentation La f condation, l embryogen se pr coce, l implantation et le d but de la gestation sont tous synchronis s avec le cycle menstruel humain ( Figure 44.30 ). Juste avant l ovulation, l ovaire est au stade folliculaire avanc et produit des niveaux lev s d strog nes. L' strog ne favorise la croissance de l'endom tre ut rin et induit l'expression du r cepteur de la progest rone. L' strog ne induit finalement la pouss e de LH, qui son tour induit la maturation m iotique de l'ovocyte et l'ovulation du complexe cumulus-ovocyte. Les v nements entre la f condation et l implantation prennent environ 6 jours, donc l implantation a lieu vers le 22e jour du cycle menstruel. ce moment-l , l ovaire est en phase mi-lut ale et s cr te de grandes quantit s de progest rone. La progest rone stimule la s cr tion des glandes ut rines, qui fournissent des nutriments l'embryon. C'est ce qu'on appelle la nutrition histiotropique et constitue un l ment important CHAPITRE 44 Les syst mes reproducteurs masculin et f minin 817 Fig. 44h30 Synchronisation des v nements du cycle menstruel (ovaire et endom tre) avec la f condation, le d veloppement embryonnaire pr coce dans l'oviducte et l'implantation de l'embryon (blastocyste) dans le dom tre ut rin. E2, estradiol; P4, progest rone. D but de la pouss e de LH Production folliculaire lev e d'E2 dominante d7 Ovaire et hypophyse Phase folliculaire tardive d13 Reprise de la m iose d20 Blastocyste dans l'ut rus d14 d15 D but de la phase lut ale d15 Premier globule polaire et arr t la m taphase II 35 heures apr s le d but de la pouss e de LH d21 Phase lut ale tardive Croissance de la zone fonctionnelle Induction des r cepteurs P4 P4 induit la s cr tion de Glandes amorc es par E2 et opposition des effets mitog nes de E2 P riode de r ception Diminution de l'expression des prot ines anti-adh sion Expression accrue des prot ines d'adh sion Endom tre ut rin Ovocyte primaire arr t Oeuf et embryon Phase de prolif ration tardive Phase de s cr tion pr coce Phase de s cr tion tardive d28 Sauvetage du CL par hCG d20 d24 d16 Stade pronucl aire de f condation d23 Le blastocyste clot de la zone pellucide et l'implantation commence le jour m me 22-23 (6-7 jours apr s la f condation) d22d17 Embryon 2 cellules d26 Ach vement du mode d'implantation interstitielle de transfert materno-f tal de nutriments pendant environ le premier trimestre de la grossesse, apr s quoi il est remplac par une nutrition h motrope (voir plus loin ). La progest rone inhibe la contraction du myom tre et emp che la lib ration de facteurs p |
Physiologie de Ganong et Levy | aracrines (par exemple, cytokines, prostaglandines, chimiokines et vasoconstricteurs) qui conduisent aux menstruations. La progest rone induit la fen tre de r ceptivit dans l endom tre ut rin, qui existe environ du 20e au 24e jour du cycle menstruel. Cette phase r ceptive est associ e une adh sivit accrue de l' pith lium endom trial et implique la formation d'extensions cellulaires appel es pinopodes sur la surface apicale de l' pith lium endom trial, ainsi qu'une expression accrue de prot ines adh sives (par exemple, int grines, cadh rines) et une diminution de l'expression de prot ines antiadh sives (par exemple. , mucines) dans la membrane cellulaire apicale. Lorsqu un ovule f cond s implante dans l ut rus, l endom tre ut rin atteint toute son paisseur, s cr te activement et est capable d adh rer troitement l embryon qui s implante. La f condation accomplit la fois la recombinaison du mat riel g n tique pour former un nouvel organisme g n tiquement distinct et le d clenchement d' v nements qui d clenchent le d veloppement embryonnaire. Plusieurs tapes doivent se produire pour parvenir une f condation r ussie (sans assistance) (Fig. 44.31 3,4 Ca++ Zona Egg plasma pellucida ZP2 membrane 3 Fig. 44.31 v nements impliqu s dans la f condation (voir le texte pour plus de d tails). (Modifi partir de White BA, Porterfield SP . Physiologie endocrinienne. 4e d. Philadelphie : Mosby ; tape 1 : P n tration du cumulus expans par les spermatozo des. Cela implique la digestion de la matrice extracellulaire du cumulus par une hyaluronidase membranaire, la PH-20. tape 2 : P n tration de la zone pellucide par les spermatozo des. Cela implique la liaison du sperme la prot ine de la zone ZP3 ( tape 2a), qui induit la lib ration d'enzymes acrosomales (appel e r action acrosomale ( tape 2b). Les spermatozo des se lient secondairement une autre prot ine de la zone, ZP2 ( tape 2c), comme la zone. pellucida est dig r et les spermatozo des nagent jusqu' l'ovule ( tape 2d). tape 3 : La fusion de la membrane du spermatozo de et de l ovule a lieu. tape 4 : Une cascade de signalisation Ca++ (voir se produit. tape 5 : La cascade de signalisation active l exocytose de v sicules remplies d enzymes appel es granules corticaux qui r sident dans la r gion la plus externe, ou corticale, de l uf non f cond . Les enzymes contenues dans les granules corticaux sont lib r es l'ext rieur de l' uf lors de l'exocytose. Ces enzymes modifient la fois ZP2 et ZP3 de la zone pellucide de telle sorte que ZP2 ne peut plus lier les spermatozo des ayant r agi l'acrosome, et ZP3 ne peut plus lier les spermatozo des capacit s intacts l'acrosome. Ainsi, un seul spermatozo de p n tre g n ralement dans l ovule. Parfois, plus d un spermatozo de p n tre dans l ovule. Il en r sulte une cellule triplo de incapable de se d velopper davantage. La pr vention de la polyspermie est donc essentielle au d veloppement normal de l ovule f cond . tape 6 : L int gralit du sperme p n tre dans l ovule lors de la fusion. Le flagelle et les mitochondries se d sint grent, de sorte que la majeure partie de l ADN mitochondrial des cellules est d origine maternelle. Une fois l int rieur de l ovule, l ADN du sperme se d condense. Une membrane appel e pronoyau se forme autour de l ADN du spermatozo de lorsque l ovule nouvellement activ ach ve la deuxi me division m iotique. Dans les ufs de mammif res, une lib ration initiale importante de Ca++ est suivie d une s rie d oscillations ult rieures plus petites de Ca++ qui peuvent durer des heures. Une cons quence majeure de cette voie de signalisation est qu'elle r veille le m tabolisme au repos. 44.32 Aper u des v nements g n tiques apr s la f condation jusqu'au premier clivage embryonnaire. (Modifi partir de WhiteBA, Porterfie ldSP. Endocrine Physiology. 4thed. Philadelphia: Mosby; 2013.) uf afin qu'il puisse reprendre la m iose et commencer le d veloppement embryonnaire. Ce processus est appel activation des ufs. L'ovule activ ach ve la deuxi me division m iotique mesure que l'ADN du sperme se d condense et qu'un pronoyau se forme autour de lui ( Figure 44.32). Une fois que l' uf a termin la m iose, CHAPITRE 44 Les syst mes reproducteurs masculin et f minin Un pronoyau se forme galement autour des chromosomes f minins. Un centrosome apport par le sperme devient un centre organisateur de microtubules partir duquel les microtubules s' tendent jusqu' ce qu'ils entrent en contact avec le pronoyau f minin. L ADN m le et femelle se r plique lorsque les deux pronoyaux sont rapproch s. Une fois que les pronoyaux se touchent, les membranes nucl aires se brisent, les chromosomes s'alignent sur une plaque m taphasique commune et le premier clivage se produit. La f condation a g n ralement lieu entre le 16e et le 17e jour du cycle menstruel et l'implantation a lieu environ 6 jours plus tard. Ainsi, la premi re semaine de l'embryogen se se d roule dans les lumi res d |
Physiologie de Ganong et Levy | e l'oviducte et de l'ut rus. Pendant la majeure partie de ce temps, l'embryon reste encapsul par la zone pellucide. Les deux premiers clivages prennent environ 2 jours et l'embryon atteint une morula de 16 cellules en 3 jours. Les cellules externes de la morula deviennent troitement adh sives les unes aux autres et commencent transporter du liquide dans la masse embryonnaire. Durant les jours 4 et 5, le transport de liquide g n re une cavit appel e cavit du blastocyste, et l'embryon est d sormais appel blas. Figure 44.33 ). Le blastocyste est compos de deux sous-populations de cellules : une masse cellulaire interne excentrique et une couche externe de trophoblastes de type pith lial. La r gion de la couche trophoblastique imm diatement adjacente la masse cellulaire interne est appel e p le embryonnaire, et c'est cette r gion qui s'attache l'endom tre ut rin Figure 44.33 L'embryon r side dans l'oviducte pendant les 3 premiers jours puis p n tre dans l'ut rus. Au bout de 5 6 jours de d veloppement, les trophoblastes du blastocyste s cr tent des prot ases qui dig rent la zone pellucide externe. ce stade, correspondant environ au 22e jour du cycle menstruel, le blastocyste clos est capable d adh rer et de s implanter dans l endom tre ut rin r ceptif (voir Figure 44.33 Au moment de la fixation et de l'implantation, les trophoblastes se diff rencient en deux types de cellules : une couche interne de cytotrophoblastes et une couche externe de cellules multinucl es/ 44.33). Les cytotrophoblastes fournissent initialement une couche nourrici re de cellules en division continue. Les syncytiotrophoblastes remplissent initialement trois types g n raux de fonctions : adh sive, invasive et endocrinienne. Les syncytiotrophoblastes expriment des prot ines de surface adh sives (cadh rines et int grines) qui se lient aux pith liums de la surface ut rine et, lorsque l'embryon s'implante, aux composants de la matrice extracellulaire ut rine. Chez l humain, l embryon s enfouit compl tement dans la couche superficielle de l endom tre (voir 44.33). Ce mode d'implantation, appel implantation interstitielle, est le plus invasif parmi les mammif res placentaires. L'implantation invasive implique une migration soutenue par l'adh sion des syncytiotrophoblastes dans l'endom tre, ainsi que la d gradation de la matrice extracellulaire par s cr tion de m talloprot inases matricielles et d'autres enzymes hydrolytiques. La fonction endocrinienne commence d s le d but de l'implantation, lorsque les syncytiotrophoblastes commencent s cr ter la prot ine hCG de type LH, qui maintient la viabilit du syst me endocrinien. Extraembryonnaire Primaire Secondaire Extraembryonnaire Restes du m soderme primaire sac vitellin sac vitellin formant le sac vitellin du coelome Fig. 44.33 A, D but de l'implantation. Le trophoblaste s'est diff renci en couches de cytotrophoblastes et de syncytiotrophoblastes. B. mesure que la couche syncytiotrophoblastique augmente en taille et envahit plus profond ment, cette couche commence entourer et roder les vaisseaux maternels, formant des lacunes remplies de sang maternel. C, L'implantation interstitielle est presque termin e. Des extensions de cytotrophoblastes se sont form es ce stade, on les appelle villosit s primaires . D, L implantation interstitielle est termin e. Le m sodermique extraembryonnaire s est d velopp partir des couches pith liales (amnios, sac vitellin primaire) et formera une couche interne des villosit s, formant des villosit s secondaires . donnera naissance des vaisseaux sanguins ombilicaux au c ur des villosit s, formant ainsi des villosit s tertiaires. (De CarlsonBM. Human Embryology and Developmental Biology. Philadelphie: Mosby; 2004.) le corps jaune et donc la s cr tion de progest rone. Syn-Au fur et mesure que l'implantation et la placentation progressent, les syncytiotrocytiotrophoblastes deviennent galement hautement st ro dog nes. Au bout de 10 semaines, les phoblastes assument les fonctions importantes de la phagocytose. Les syncytiotrophoblastes acqui rent la capacit de produire (pendant la nutrition histiotrope) et de progest rone placentaire bidirectionnelle des niveaux suffisants pour maintenir le transfert de gaz, de nutriments et de d chets pendant la grossesse. changez ind pendamment d un corps jaune. Syncytiotrophoblastes Les syncytiotrophoblastes impliquent la diffusion (par exemple, des gaz), produisent plusieurs autres hormones ainsi que des enzymes qui facilitent le transport (par exemple, le transfert d'hormones modifi es m di par GLUT1), le transport actif (par exemple, les acides amin s par des transporteurs sp cifiques) et la pinocytose. /transcytose (par exemple, des complexes fer-transferrine). Il existe galement une r ponse maternelle l'implantation qui implique une transformation du stroma de l'endom tre. Cette r ponse, appel e d cidualisation, implique un largissement des cellules stromale |
Physiologie de Ganong et Levy | s mesure qu'elles deviennent des cellules d ciduales remplies de lipides et de glycog ne ( ce moment-l , l'endom tre est appel caduque). La caduque forme une feuille de type pith liale avec des jonctions adh sives qui inhibent la migration de l'embryon implant . La caduque s cr te galement des facteurs tels que les inhibiteurs tissulaires des m talloprot inases (TIMP) qui mod rent l'activit des enzymes hydrolytiques d riv es des syncytiotrophoblastes dans la matrice endom triale. Par cons quent, la d cidualisation permet une invasion r gul e lors de l implantation. Normalement, l embryon et le placenta implant s ne s tendent pas et n impliquent pas le myom tre. Placenta accreta est l'enfouissement de l'embryon compl tement travers l'endom tre et l'adh sion du placenta au myom tre euh, une condition associ e une h morragie post-partum potentiellement mortelle. La r ponse d ciduelle ne se produit que dans l ut rus. Ainsi, le caract re hautement invasif de l embryon humain pose un risque consid rable pour la m re en cas d implantation topique. Implantation extra-ut rine La grossesse ectopique fait r f rence l'implantation d'un site embryonnaire autre que l'ut rus, et la grossesse ectopique fait r f rence au d veloppement d'un site embryonnaire avec une implantation ectopique. La plupart des grossesses tectopiques (> 90 %) se produisent dans les conduits ovaux (appel s grossesses), mais elles peuvent galement survenir dans l'ovaire et dans la cavit abdominale. L'implantation dans l'oviducte est souvent associ e une infection et une inflammation long terme (appel e inflammation pelvienne). La nature hautement invasive du syncytiotrophoblaste humain, qui est normalement mod r e par la r ponse d ciduelle ut rine, conduit g n ralement l'enfouissement du bryoimplante travers la paroi de l'oviducte. Bien que les grossesses abdominales puissent se d rouler jusqu' terme, l'oviductalp n'est pas d tect . Les grossesses entra nent g n ralement une rupture de la paroi oviductale. L'h morragie interne qui en r sulte peut tre catastrophique pour la m re et n cessiter une intervention chirurgicale imm diate. La premi re hormone produite par les syncytiotrophoblastes est l'hCG, qui est structurellement li e aux hormones glycoprot iques hypophysaires (voir ). En tant que telle, l hCG est compos e d une sous-unit -glycoprot ine commune ( -GSU) et d une sous-unit sp cifique de l hormone ( -hCG). Les anticorps utilis s pour d tecter l'hCG (c'est- -dire dans les tests de laboratoire et les tests de grossesse en vente libre) sont con us pour d tecter sp cifiquement la sous-unit . L'hCG ressemble le plus la LH et se lie avec une grande affinit au r cepteur de la LH. La sous-unit de l'hCG est plus longue que celle de la LH et contient plus de sites de glycosylation, ce qui augmente consid rablement la demi-vie de l'hCG jusqu' 24 30 heures. La stabilit de l'hCG lui permet de s'accumuler rapidement dans la circulation maternelle, de sorte que l'hCG soit d tectable dans le s rum maternel dans les 24 heures suivant l'implantation. Les taux s riques d'hCG doublent tous les 2 jours pendant les 6 premi res semaines et culminent vers 10 semaines. L'hCG s rique diminue ensuite jusqu' un niveau constant environ 50 % de la valeur maximale (Fig. 44.34A Fig. 44.34 Niveaux circulants de hCG et de PL dans le sang maternel pendant la grossesse. (Modifi partir de WhiteBA, Porterfield SP. End ocrine Physiology. 4thed. Philadelphia: Mosby; 2013.) 100 80 60 Gonadotrophine chorionique humaine (mUI/mL) 40 20 10 0 10 20 30 40 Semaines de gestation A B 10 8 Lactog ne placentaire humain ( g/mL)6 4 2 0 10 20 30 40 Semaines de gestation L action principale de l hCG est de stimuler les r cepteurs LH du corps jaune. Cela emp che la lut olyse et maintient un niveau lev de production de progest rone d'origine lut ale pendant les 10 premi res semaines. L augmentation rapide de l hCG est responsable des naus es de naus es matinales associ es au d but de la grossesse. Une petite quantit (c'est- -dire 1 10 %) d'hCG p n tre dans la circulation f tale. L'hCG stimule les cellules de Leydig f tales produire de la testost rone avant que l'axe gonadotrope f tal ne soit compl tement mature. L'hCG stimule galement le cortex surr nalien f tal (voir plus loin) au cours du premier trimestre. Le placenta produit une grande quantit de progest rone, qui est absolument n cessaire au maintien d un myom tre au repos et d un ut rus enceinte. La production de progest rone par le placenta est en grande partie non r gul e : le placenta produit autant de progest rone que l'apport de cholest rol et les niveaux de CYP11A1 et de 3 -HSD le permettent ( Figure 44.35 ). Notamment, la st ro dogen se placentaire diff re de celle du cortex surr nalien, des ovaires et des testicules en ce sens que le cholest rol est transport dans les mitochondries placentaires par un m canisme ind pendant de la prot ine StAR. Ainsi, cette |
Physiologie de Ganong et Levy | premi re tape de la st ro dogen se n est pas une tape r gul e et limitante dans le placenta comme c est le cas dans d autres glandes st ro dog nes. Cela signifie que les f tus porteurs d'une mutation inactivatrice de la prot ine StAR d velopperont une hyperplasie surr nalienne cong nitale lipo de (voir ) et un hypogonadisme, mais auront des taux de progest rone normaux produits par leur placenta. La production de progest rone par le placenta ne n cessite pas de tissu f tal. Par cons quent, les niveaux de progest rone sont largement ind pendants de la sant f tale et ne peuvent pas tre utilis s comme mesure de la sant f tale. Les niveaux de progest rone maternelle continuent d'augmenter tout au long de la grossesse. Figue. 44.35 Production de progest rone par le syncytiotrophoblaste et les strog nes par l'unit f toplacentaire. Espace intervilleux (maternel) Sycytiotrophoblaste Cholest rol pr gn nolone Zone f tale cortex surr nalien Pr gn nolone Pr gn nolone-s 17OH-Pr gn nolone-s Sulfo-Transf rase CYP11A1 Prot ine li e l' toile CYP11A1 Prot ine toil e CYP17 (Hydroxylase) CYP17 (17/20 lyase) ACTH Cholest rol Hypophyse f tale CYP19 Aromatase E3 E2 E1 CYP19 Aromatase Sulfatase 16OH DHEA 16OH A'DIONE 16OH T Progest rone 16OH DHEAS DHEAS DHEAS DHEAS DHEAS16OH DHEAS Foie f tal DHEA A'DIONE T 3 HSD 3 HSD 17 HSD Actions dans le compartiment maternel Actions dans le compartiment maternel Conversion p riph rique en E2 MC2R La progest rone est lib r e principalement dans la circulation maternelle et est n cessaire l'implantation et au maintien de la grossesse. La progest rone a galement plusieurs effets sur la physiologie maternelle et induit la croissance et la diff renciation des seins. Le passage de la progest rone d riv e du corps jaune la progest rone d riv e du placenta (appel d placement lut o-placentaire) est termin vers la huiti me semaine de grossesse. La progest rone (et la pr gn nolone) sont utilis es par la zone de transition du cortex f tal pour produire du cortisol en fin de grossesse. Les strog nes sont galement produits par les syncytiotrophoblastes. Les syncytiotrophoblastes sont similaires aux cellules de la granulosa ovarienne dans la mesure o ils sont d pourvus de CYP17 et d pendent d'un autre type de cellule pour fournir des androg nes 19 carbones pour l'aromatisation (voir Figue. 44.35). Les cellules auxiliaires productrices d'androg nes r sident dans le cortex surr nalien f tal. Le cortex surr nalien f tal contient une zone d finitive externe, une zone de transition m diane et une zone f tale interne. Les zones d finitives et transitoires donnent respectivement naissance la zone glom rul e et la zone fascicul e. La synth se d'aldost rone est initi e l'approche de la parturition. La synth se du cortisol commence vers 6 mois et augmente en fin de gestation. La zone f tale est la partie pr dominante du cortex surr nalien chez le f tus ; il constitue jusqu' 80 % de la majeure partie de la grosse surr nale f tale et est le site de la majeure partie de la st ro dogen se surr nalienne f tale. La zone f tale ressemble fortement la zone r ticulaire dans le sens o elle exprime peu ou pas de 3 -HSD (voir Figure 44.35 ). La zone f tale lib re principalement la forme sulfat e du sulfate d'androg ne d hydro piandrost rone inactif (DHEAS) pendant la majeure partie de la gestation. La production de DHEAS par la surr nale f tale d pend absolument de l'ACTH f tale par l'hypophyse f tale la fin du premier trimestre. Les DHEAS lib r es de la zone f tale connaissent deux destins. Premi rement, la DHEAS peut aller directement au syncytiotrophoblaste, o elle est d sulfat e par une st ro de sulfatase placentaire et utilis e comme substrat 19 carbones pour la synth se de l'estradiol-17 et de l'estrone (voir Figure 44.35 ). Le deuxi me sort de la DHEAS est la 16-hydroxylation dans le foie f tal par l'enzyme CYP3A7. 16- L'hydroxyl-DHEAS est ensuite convertie par les syncytiotrophoblastes en l' strog ne majeur de la grossesse, l'estriol (voir Figure 44.35 ). Dans l'ichtyose li e l'X, la st ro de sulfatase est faible ou absente, ce qui entra ne une perte de production d' strog nes actifs (c'est- -dire d sulfat s) par l'unit f toplacentaire. La grossesse est normale, mais comme les strog nes favorisent la parturition, la grossesse est prolong e et se termine g n ralement par un travail provoqu par un m decin. Le petit gar on souffre d'une maladie cutan e de divers degr s de gravit appel e ichtyose (peau squameuse), en raison de l'accumulation de couches de cellules excr t es dans la couche corn e. Cette forme d'ichtyose est facilement traitable par des cr mes topiques. Les niveaux d' strog nes maternels augmentent tout au long de la grossesse. tant donn que la production d strog nes d pend d un f tus en bonne sant , les niveaux d striol peuvent tre utilis s comme mesure de la sant f tale. Le terme collectif utilis pour d signer les syncytiotrophoblastes placentair |
Physiologie de Ganong et Levy | es et les organes f taux dans le contexte de la production d' strog nes est le terme f toplacentaire. unit . Les strog nes augmentent le flux sanguin ut roplacentaire, am liorent l'expression des r cepteurs LDL dans les syncytiotrophoblastes et induisent plusieurs composants (par exemple, les prostaglandines, les r cepteurs de l'ocytocine) impliqu s dans la parturition. Les strog nes augmentent la croissance mammaire directement et indirectement en stimulant la production maternelle de prolactine hypophysaire. Les strog nes augmentent galement la taille et le nombre des lactotropes, augmentant ainsi la masse pituitaire globale de plus de deux fois par terme. Les strog nes affectent galement plusieurs autres aspects de la physiologie maternelle. Le lactog ne placentaire humain (hPL), galement appel somatomammotropine chorionique humaine (hCS), est une hormone prot ique de 191 acides amin s produite dans le syncytiotrophoblaste qui est structurellement similaire l'hormone de croissance (GH) et la prolactine (PRL). Sa fonction chevauche celles de la GH et de la PRL. Il peut tre d tect dans le syncytiotrophoblaste d s 10 jours apr s la conception et dans le s rum maternel d s 3 semaines de gestation (voir Figure 44.34 ). Les taux s riques maternels augmentent progressivement pendant le reste de la grossesse. La quantit d'hormone produite est directement li e la taille du placenta, de sorte qu' mesure que le placenta se d veloppe pendant la gestation, la s cr tion de hPL augmente. Jusqu' 1 g/jour de hPL peut tre s cr t en fin de gestation. Comme la GH, la hPL est une prot ine anabolisante et lipolytique. Son action antagoniste l'insuline est la principale cause de la diab tog nicit de la grossesse. Comme le PRL, il stimule la croissance et le d veloppement des glandes mammaires. Le d veloppement des glandes mammaires pendant la grossesse r sulte des actions des hPL, PRL, strog nes et progestatifs. L'hPL inhibe l'absorption et l'utilisation du glucose par la m re, augmentant ainsi les taux de glucose s rique. Le glucose est un substrat nerg tique majeur pour le f tus et le hPL augmente la disponibilit du glucose f tal. CHAPITRE 44 Les syst mes reproducteurs masculin et f minin Comme pour l hCG, on trouve beaucoup moins d hPL dans la circulation f tale que dans la circulation maternelle. Cela sugg re que les hormones pourraient jouer un r le plus important chez la m re que chez le f tus. L'hPL n'est pas indispensable la grossesse. Le hPL et le PRL agissent tous deux comme des hormones de croissance f tales et stimulent la production des hormones favorisant la croissance f tale, le facteur de croissance analogue l'insuline (IGF)-I et l'IGF-II. Ironiquement, la GH f tale ne semble pas r guler la croissance et avoir un poids de naissance normal. Diab tog nicit de la grossesse Figue. 44.36 ). Au cours de la derni re moiti de la grossesse, lorsque les niveaux de hPL sont les plus lev s, le m tabolisme nerg tique maternel passe d'un tat anabolique dans lequel les nutriments sont stock s un tat catabolique parfois d crit comme une famine acc l r e, dans lequel le m tabolisme nerg tique maternel se d place vers l'utilisation des graisses avec conomie de glucose. mesure que l utilisation maternelle du glucose comme source d nergie diminue, la lipolyse augmente et les acides gras deviennent des sources d nergie majeures. La r activit p riph rique l'insuline diminue et la s cr tion pancr atique d'insuline augmente. L'hyperplasie des cellules b ta survient pendant la grossesse. Bien que cela ne conduise g n ralement pas un tat clinique, la grossesse aggrave le diab te sucr existant et le diab te peut se d velopper pour la premi re fois au cours de la grossesse. Si le diab te dispara t spontan ment l accouchement, on parle de diab te gestationnel. Les autres hormones contribuant la diab tog nicit de la grossesse sont les strog nes et les progestatifs, car ces deux hormones diminuent la sensibilit l'insuline. La grossesse humaine dure en moyenne 40 semaines compter du d but des derni res r gles ( ge gestationnel). Cela correspond un ge f tal moyen de 38 semaines. L'accouchement est le processus par lequel les contractions ut rines conduisent l'accouchement. Le travail comprend trois tapes : de fortes contractions ut rines qui poussent le f tus contre le col, avec dilatation et amincissement du col (plusieurs heures) ; accouchement du f tus (<1 heure); et d livrance du placenta, accompagn e de contractions du myom tre pour arr ter le saignement (<10 minutes). Le contr le de la parturition chez l homme est complexe et les m canismes exacts qui sous-tendent son contr le ne sont pas bien compris. CRH placentaire et axe surr nalien f tal Le placenta produit la corticolib rine (CRH), identique au peptide de 41 acides amin s produit par l'hypothalamus. La production placentaire de CRH et les taux s riques de CRH maternelle augmentent rapidement en fin |
Physiologie de Ganong et Levy | de grossesse et lors du travail. De plus, la CRH circulante se pr sente soit sous forme de CRH libre, bioactive, soit complex e une prot ine de liaison la CRH. Les niveaux maternels de prot ine liant la CRH chutent en fin de grossesse et lors du travail, de sorte que les niveaux de CRH libre augmentent. La CRH placentaire s'accumule galement dans la circulation f tale et stimule la s cr tion d'ACTH f tale. L'ACTH stimule la fois la production de cortisol surr nalien f tal et la production d' strog nes f toplacentaires. Contrairement l effet inhibiteur du cortisol sur la production hypothalamique de CRH, le cortisol stimule la production placentaire de CRH. Cela tablit une r troaction positive auto-amplifi e. La CRH elle-m me favorise les contractions du myom tre en sensibilisant l'ut rus l'ocytocine et aux prostaglandines (voir ). Les strog nes stimulent galement directement et indirectement la contractilit du myom tre. De plus, ce mod le corr le le d but de la parturition avec la maturation induite par le cortisol des syst mes f taux, y compris les poumons et le tractus gastro-intestinal. 824 SECTION8Berne & Levy Physiologie Fig. 44.36 Aper u de l'utilisation de l' nergie par les compartiments maternels et f taux. (Modifi partir de WhiteBA, Porterfield SP. Endocri ne Physiology. 4thed. Philadelphia: Mosby; 2013.) Diminution de la consommation maternelle de glucose Action anti-insuline hPL Placenta Glucose Acides amin s Lipolyse f tale Prot olyse Acides amin s Acides gras usage maternel Bien qu'une augmentation des taux d' strog nes s riques maternels et une baisse des taux de progest rone se produisent tard dans la gestation chez certaines esp ces, aucun changement dans le rapport des deux hormones n'est observ dans le s rum humain. Cependant, un sevrage fonctionnel de la progest rone impliquant des modifications des r cepteurs ut rins de la progest rone et du m tabolisme de la progest rone a t propos . L'ocytocine est s cr t e par la pars nervosa (hypophyse post rieure) (voir ). L'ocytocine, qui stimule de puissantes contractions ut rines, joue un r le majeur dans la progression et l'ach vement de la parturition. L'ocytocine est lib r e en r ponse l' tirement du col de l'ut rus par un r flexe neuroendocrinien ; il stimule les contractions ut rines et facilite ainsi l'accouchement. L'ocytocine peut tre utilis e pour d clencher la parturition, et la sensibilit ut rine l'ocytocine augmente avant la parturition. tant donn que les taux s riques d'ocytocine maternelle n'augmentent qu'apr s le d but de l'accouchement, on ne pense pas que l'ocytocine d clenche l'accouchement. Cependant, la progest rone inhibe et les strog nes stimulent la synth se des r cepteurs de l'ocytocine, et bien que les taux s riques de progest rone maternelle ne diminuent pas imm diatement avant la parturition humaine, les taux d' strog nes augmentent et la synth se des r cepteurs de l'ocytocine augmente. Les prostaglandines et autres cytokines augmentent la motilit ut rine et les niveaux de ces compos s augmentent pendant la parturition, facilitant ainsi l'accouchement. Leur r le exact dans le d clenchement de la parturition n'est pas connu. Les taux de prostaglandines dans le liquide amniotique, les membranes f tales et la caduque ut rine augmentent avant le d but du travail. La prostaglandine F2 et la prostaglandine E2 augmentent la motilit ut rine. De fortes doses de ces compos s ont t utilis es pour d clencher le travail. tant donn que les strog nes stimulent la synth se des prostaglandines dans l'ut rus, l'amnios et le chorion, l'augmentation des taux d' strog nes en fin de gestation peut augmenter la formation de prostaglandines ut rines avant la parturition. On pense que la taille de l'ut rus est un facteur r gulant la parturition, car l' tirement des muscles lisses, y compris l'ut rus, augmente la contraction musculaire. De plus, l tirement ut rin stimule la production de prostaglandines ut rines. Les naissances multiples surviennent g n ralement pr matur ment. La tendance un accouchement pr coce peut tre le r sultat d'une augmentation de la taille de l'ut rus, d'une production f tale accrue de produits chimiques stimulant l'accouchement, ou des deux. CHAPITRE 44 Les syst mes reproducteurs masculin et f minin 825 Fig. 44.37 Sch ma de la structure du sein, ainsi que quelques conditions pathologiques du sein et o elles se produisent. (D'apr s Crum CP et al. Dans : Kumar V et al [eds]. Robbins Basic Pathology. 7e d. Philadelphie : Saunders ; 2003.) Structure de la glande mammaire La glande mammaire est compos e de 15 20 lobes, chacun dot d'un canal lactif re excr teur qui s'ouvre au niveau du mamelon ( Figure 44.37 ). Les lobes, leur tour, sont compos s de plusieurs lobules contenant des structures s cr toires appel es alv oles et les parties terminales des conduits. L' pith lium des alv oles et des conduits est compos de deux couches cellulaires : les cellules pi |
Physiologie de Ganong et Levy | th liales luminales apicales et les cellules myo pith liales basales. Il existe des preuves solides de la pr sence de cellules souches mammaires adultes dans cet pith lium. Les cellules pith liales luminales des alv oles sont les productrices de lait, et les cellules luminales des conduits v hiculent et modifient le lait s cr t . Les cellules myo pith liales sont des cellules semblables des muscles lisses toil s, et la contraction de ces cellules en r ponse un stimulus (c'est- -dire l' vacuation du lait) expulse le lait des lumi res des alv oles et des conduits. Les lobes et les lobules sont soutenus par une matrice de tissu conjonctif. L autre composant tissulaire majeur du sein est le tissu adipeux. Les canaux lactif res se vident au niveau du mamelon, une saillie glabre hautement innerv e du sein con ue pour tre allait e par un nourrisson. Le mamelon est entour d'une ar ole pigment e et glabre, lubrifi e par les glandes s bac es. La protrusion du mamelon, appel e rection, est m di e par une stimulation sympathique des fibres musculaires lisses en r ponse la succion et d'autres stimulations m caniques, la stimulation rotique et au froid. R gulation hormonale du d veloppement des glandes mammaires la pubert , les strog nes augmentent la croissance et la ramification canalaires. Avec l apparition des phases lut ales de l ovaire, la progest rone et les strog nes induisent une croissance canalaire et la formation d alv oles rudimentaires. Pendant les cycles non enceintes, les seins se d veloppent quelque peu puis r gressent. Les strog nes augmentent galement le d p t de tissu adipeux, ce qui contribue grandement la taille et la forme g n rale des seins. Le tissu adipeux exprime le CYP19/aromatase, donc l'accumulation de ce tissu dans le sein augmente la production locale d' strog nes partir des androg nes circulants. Le d veloppement mammaire est facilit par la grossesse, au cours de laquelle se produisent une croissance canalaire importante, des ramifications et un d veloppement lobulo-alv olaire. La croissance parenchymateuse du sein au cours du d veloppement se fait aux d pens du stroma, qui se d grade pour laisser place l' largissement des structures lobulo-alv olaires. Plusieurs hormones placentaires stimulent le d veloppement du sein, notamment les strog nes, la progest rone, le lactog ne placentaire et une variante de l'hormone de croissance (GH-V). L' strog ne agit sur le sein directement et indirectement en augmentant la PRL hypophysaire maternelle. L' strog ne augmente la s cr tion de PRL par les lactotropes hypophysaires. L' strog ne stimule galement l'hypertrophie et la prolif ration des lactotropes, ce qui explique la double augmentation du volume hypophysaire pendant la grossesse chez l'homme. Bien que les cellules pith liales expriment des g nes codant pour les prot ines du lait et les enzymes impliqu es dans la production de lait, la progest rone inhibe le d but de la production et de la s cr tion de lait. 826 SECTION8Berne & Levy Physiologie Fig. 44.38 R flexe neuroendocrinien provoqu par l'allaitement au niveau du mamelon et entra nant la s cr tion d'ocytocine et de prolactine. leur tour, les s hormones induisent une production continue de lait (galactopo se) et un coulement de lait. la prolactine induit galement la lactation et l'am norrh e. Gonadotropes Am norrh e lactationnelle Neurones parvicellulaires Hypothalamus Sein Ovaire Pars distalis Pars nervosa GnRH Dopamine LH et FSH PRF ?? Prolactine Galactopo se Concentration des cellules myo pith liales jection du lait Succion au niveau du mamelon Ocytocine (lactogen se). Apr s l'accouchement, le sein humain produit du colostrum enrichi en prot ines antimicrobiennes et anti-inflammatoires. En l absence de progest rone placentaire, la production normale de lait maternel se produit en quelques jours. Les structures lobulo-alv olaires produisent du lait, qui est ensuite modifi par l' pith lium canalaire. La lactogen se et le maintien de la production de lait (galactopo se) n cessitent une stimulation par la PRL hypophysaire en pr sence de taux normaux d'autres hormones, notamment l'insuline, le cortisol et l'hormone thyro dienne. Bien que les strog nes placentaires stimulent la s cr tion de PRL pendant la grossesse, le stimulus de la s cr tion de PRL pendant la p riode d'allaitement est la t t e par le nourrisson ( Figure 44.38 ). Les niveaux de PRL sont directement corr l s la fr quence et la dur e de la t t e au niveau du mamelon. Le lien entre la succion au niveau du mamelon et la s cr tion de PRL implique un r flexe neuroendocrinien dans lequel la s cr tion de dopamine au niveau de l' minence m diane est inhib e (le facteur inhibiteur de lib ration de PRL ; voir ). Il est galement possible que l allaitement augmente la s cr tion d hormones non identifi es lib rant du PRL. La PRL inhibe galement la lib ration de GnRH et, par cons quent, l'allaitement peut tre associ |
Physiologie de Ganong et Levy | une am norrh e lactationnelle (voir Figure 44.38 ). Cet effet de la prolactine a t appel contraceptif naturel et il pourrait jouer un r le dans l espacement des grossesses. Cependant, seul un allaitement r gulier sur une p riode de 24 heures est suffisant pour induire un tat anovulatoire induit par la PRL chez la m re. L am norrh e lactationnelle n est donc pas une forme de contraception efficace ou fiable pour la plupart des femmes. L'inhibition de la GnRH par des niveaux lev s de PRL est importante sur le plan clinique. Le prolactinome est la forme la plus courante de tumeur hypophysaire s cr tant des hormones, et l'hyperprolactin mie est une cause importante d'infertilit chez les deux sexes. L'hyperprolactin mie peut galement tre associ e une galactorrh e ( coulement inappropri du lait maternel) chez les hommes et les femmes. La succion au niveau du mamelon stimule galement la lib ration d'ocytocine par la pars nervosa (voir Fig. 44.38). La contraction des cellules myo pith liales provoque une mont e du lait ou une expulsion du lait du Cancer du sein invasif (IBC) est un cancer majeur chez la femme et peut tre class en plusieurs cat gories. La plupart des GC r cemment diagnostiqu s sont class s dans la cat gorie A, qui est g n ralement d riv de cellules luminales de conduits terminaux ou d'alv oles. L'AIBC luminal pr sente une organisation pith liale, y compris des cellules m di es par l' cadh rine. contacts cellulaires, peu mobiles et peu agressifs. Cette forme exprime galement le r cepteur des strog nes (ER ) et une stimulation oestrog nique ind pendante pour la croissance. Un diagnostic pr coce des AIBC luminaux conf re un bon pronostic. n gatif (c'est- -dire ne s'est pas propag aux ganglions lymphatiques voisins) implique g n ralement une ablation chirurgicale ( tumorectomie ), suivie d'un traitement par radioth rapie, suivi de 5 ans de traitement quotidien au tamoxif ne. Le tamoxif ne est un SERM qui s'oppose aux strog nes dans le sein. Il existe de multiples m thodes comportementales de contraception. L'abstinence totale est le meilleur moyen d' viter de tomber enceinte. D'autres m thodes incluent la m thode du rythme, qui repose sur l'abstinence des rapports sexuels pendant les p riodes fertiles autour de l'ovulation. La p riode fertile s' tend de 3 4 jours avant l'ovulation jusqu' 3 4 jours apr s. Une deuxi me m thode est le retrait avant l' jaculation, le co t interrompu. Ces deux m thodes ont des taux d' chec plus lev s (20 30 %) que les m thodes barri re (2 3 %). 12%), les dispositifs intra-ut rins (DIU) (<2%), et les contraceptifs oraux (<1%) le font. Les barri res telles que les pr servatifs ou les diaphragmes sont plus efficaces lorsqu'elles sont utilis es avec des gel es spermicides. De toutes les m thodes, seuls les pr servatifs offrent une protection efficace contre les maladies sexuellement transmissibles dans les milieux sexuellement actifs. Les DIU sont relativement efficaces. Ils emp chent l implantation en produisant localement une r ponse inflammatoire dans l endom tre. Certaines formes de DIU contiennent du cuivre, du zinc ou des progestatifs, qui inhibent le transport des spermatozo des ou la viabilit dans l appareil reproducteur f minin. Les contraceptifs oraux sont commercialis s aux tats-Unis depuis le d but des ann es 1960. Les doses de st ro des utilis es aujourd hui sont nettement inf rieures celles utilis es il y a 35 ans. Correctement utilis s, les contraceptifs oraux ont un faible taux d chec. De nombreuses formes de contraceptifs oraux sont commercialis es aujourd hui. Les contraceptifs alloralst ro diens contiennent soit une combinaison d' strog nes et de progestatifs, mais de progestatifs seuls. Les contraceptifs oraux fonctionnent travers de multiples m canismes. La plupart bloquent la pouss e de LH qui d clenche l'ovulation. Cependant, certaines pilules (par ex. uniquement en minipilule) n'emp chent pas les pouss es de LH. La fertilit est galement bloqu e en modifiant la nature de la glaire cervicale, en modifiant le d veloppement de l'extr mit om triale ou en r gulant la motilit des trompes de Fallope. Parce que ces contraceptifs suppriment la FSH, ils entravent le d veloppement folliculaire pr coce. Contraception d'urgence implique un traitement hormonal con u pour inhiber un retard de l'ovulation, inhiber la fonction du corps jaune, perturber le fonctionnement de l'oviducte et de l'ut rus, ou toute combinaison de ces m canismes. Par exemple, les candidates la contraception d'urgence comprennent les femmes qui ont t agress es sexuellement ou qui ont connu l' chec d'une m thode barri re (par exemple, rupture pr servatif rouge). Il existe plus de 20 types de pr servatifs du matin disponibles dans le commerce. Le m dicament actuellement pr f r est le l vonorgestrel (Plan B), qui est une pilule progestative synth tique uniquement. L'efficacit de la pilule est inversement corr l e au temps p |
Physiologie de Ganong et Levy | ris apr s un rapport sexuel. Le m canisme d'action exact n'est pas connu. Interruption m dicale (hormonale) La grossesse (avortement) peut tre obtenue jusqu' 49 jours de gestation par l'administration de mif pristone (RU-486), un antagoniste des r cepteurs de la progest rone qui induit l'effondrement de l'endom tre enceinte. La mif pristone est suivie 48 heures plus tard par l'ingestion ou l'insertion vaginale d'une prostaglande asynth tique en E. (par exemple, le misoprostol), qui induit des contractions myom triales. lumi res alv olaires et canalaires. Ainsi, le nourrisson n obtient pas de lait en appliquant une pression n gative sur le sein lors de la t t e. Le lait est plut t activement ject par un r flexe neuroendocrinien. La lib ration d'ocytocine et la baisse du lait peuvent tre induites par des stimuli psychog nes, tels que le fait que la m re entende un b b pleurer la t l vision ou pense son b b . De tels stimuli psychog nes n'affectent pas la lib ration de PRL. Bien que li es l puisement des follicules ovariens, les causes et le processus de la m nopause sont mal compris. Les changements li s l' ge dans le SNC, y compris les sch mas critiques de s cr tion de GnRH, pr c dent la d pl tion folliculaire et peuvent jouer un r le important dans la m nopause. tant donn que les follicules ne se d veloppent pas en r ponse la s cr tion de LH et de FSH, les niveaux d' strog ne et de progest rone chutent. La perte de l inhibition par r troaction n gative des strog nes sur la GnRH et la LH/FSH entra ne une augmentation marqu e des taux s riques de LH et de FSH. Les niveaux de FSH augmentent plus que les niveaux de LH. Cela pourrait r sulter d une perte d inhibine ovarienne. La m nopause survient g n ralement entre 45 et 55 ans. Elle s' tend sur une p riode de plusieurs ann es. Au d but, les cycles deviennent irr guliers et sont p riodiquement anovulatoires. Les cycles ont tendance raccourcir, principalement pendant la phase folliculaire. Finalement, la femme cesse compl tement de faire du v lo. Les taux s riques d'estradiol chutent environ un sixi me des niveaux moyens chez les jeunes femmes cyclistes, et les niveaux de progest rone chutent environ un tiers de ceux de la phase folliculaire des femmes plus jeunes. La production de ces hormones ne cesse pas compl tement, mais la principale source de ces hormones chez les femmes m nopaus es devient la surr nale, bien que les cellules interstitielles du stroma ovarien continuent de produire certains st ro des. La plupart des strog nes en circulation sont d sormais produits de mani re p riph rique partir des androg nes. L strone tant le principal strog ne produit dans le tissu adipeux, elle devient l strog ne pr dominant chez les femmes m nopaus es. La plupart des sympt mes associ s la m nopause r sultent d'une carence en strog nes. L' pith lium vaginal s'atrophie et devient s che, et la perte osseuse est acc l r e et peut conduire l'ost oporose. L'incidence des maladies coronariennes augmente nettement apr s la m nopause. Les bouff es de chaleur r sultent d'augmentations p riodiques de la temp rature centrale, qui produisent une vasodilatation p riph rique et une transpiration. On pense que les bouff es de chaleur sont li es une augmentation de la lib ration de LH et ne sont probablement pas associ es une augmentation pulsatile de la s cr tion de LH, mais plut t des m canismes centraux contr lant la lib ration de GnRH. Les bouff es de chaleur disparaissent g n ralement dans les 1 5 ans suivant l apparition des sympt mes de la m nopause. 1. Le syst me reproducteur est compos de gonades, d'un appareil reproducteur interne avec des glandes associ es et d'organes g nitaux externes. Les glandes mammaires sont des glandes reproductrices accessoires chez la femme. 2. Les gonades ont deux fonctions principales : la production de gam tes et la production d'hormones. Les hormones (principalement les st ro des sexuels) sont absolument n cessaires au fonctionnement normal du syst me reproducteur et leur production est r gul e par un axe hypothalamo-hypophysogonadique. 3. Les tubules s minif res des testicules contiennent des cellules de Sertoli et des spermatozo des en d veloppement. 4. La spermatogen se fait r f rence la progression des spermatozo des partir des spermatogonies travers les processus de m iose et de spermiogen se pour former des spermatozo des matures. 5. La testost rone et la FSH hypophysaire sont n cessaires la production normale de spermatozo des. Seules les cellules de Sertoli expriment le r cepteur des androg nes et le r cepteur de la FSH, ces hormones r gulent donc indirectement la spermatogen se par leurs actions sur les cellules de Sertoli. Les cellules de Sertoli produisent l hormone inhibine, qui se r percute n gativement sur la production hypophysaire de FSH. 6. Les cellules de Sertoli ont de nombreuses fonctions, notamment la production de prot ines de liaison aux androg nes |
Physiologie de Ganong et Levy | (ABP) et de liquide et la cr ation de la barri re h mato-testiculaire. 7. Les cellules de Leydig sont des cellules stromales situ es l'ext rieur des tubules s minif res. Ils r pondent la LH en produisant de la testost rone. 8. La testost rone est un androg ne actif. Il peut tre converti de mani re p riph rique en DHT, qui est plus active dans certains tissus (par exemple la prostate), ou en estradiol. 9. Les cellules de Leydig sont r gul es au sein d un axe hypothalamo-hypophyso-testiculaire. L'hypothalamus produit GnRH, qui stimule les gonadotropes hypophysaires s cr ter de la LH et de la FSH. La testost rone, la DHT et l estradiol ont une r action n gative au niveau de l hypophyse et de l hypothalamus et inhibent davantage la s cr tion de LH que la s cr tion de FSH. L'inhibine des cellules de Sertoli inhibe s lectivement la FSH. 10. La testost rone, la DHT et l'estradiol ont de nombreuses actions sur l'appareil reproducteur masculin, les organes g nitaux externes et les caract ristiques sexuelles secondaires masculines, ainsi que sur d'autres syst mes organiques (par exemple, la production de cellules sanguines, la production de lipoprot ines, la maturation osseuse). 11. Le tractus masculin comprend les structures tubaires ( pididyme, canal d f rent et ur tre masculin), les glandes sexuelles accessoires (v sicules s minales, prostate) et le p nis. Les v sicules s minales et la prostate produisent la majeure partie de l' jaculat, qui nourrit, tamponne et prot ge les spermatozo des. 12. L rection du p nis implique une r ponse neurovasculaire complexe conduisant un engorgement du tissu rectile l int rieur de la base et de la tige du p nis par du sang. 13. Le follicule est l'unit fonctionnelle de l'ovaire. Les follicules contiennent des cellules pith liales (granulosa et cumulus) et des cellules stromales externes (th cales). Toutes ces cellules entourent un ovocyte primaire qui reste arr t lors de la premi re prophase m iotique jusqu' juste avant l'ovulation. 14. Les follicules se d veloppent du plus petit (primordial) au plus grand follicule antral sur une p riode de plusieurs mois. La derni re partie du d veloppement folliculaire n cessite des gonadotrophines. 15. Le cycle menstruel fait r f rence un cycle d'environ 28 jours qui est r gi par les v nements ovariens suivants : d veloppement d'un gros follicule antral en follicule pr ovulatoire (phase folliculaire), ovulation et formation et mort d'un corps jaune de la menstruation (phase lut ale). ). 16. La phase folliculaire de l'ovaire correspond aux phases menstruelles et prolif ratives de l'endom tre ut rin. La phase lut ale de l'ovaire correspond la phase s cr toire de l'endom tre ut rin. 17. Un follicule dominant est s lectionn par cycle menstruel g n ralement le plus gros follicule avec le plus de r cepteurs FSH. 18. Des niveaux lev s d estradiol se produisent vers le milieu du cycle et exercent une r troaction positive sur la s cr tion de gonadotrophines. Ce induit la pouss e de LH (et une plus petite pouss e de FSH). La pouss e de gonadotrophines mi-cycle induit (a) la maturation m iotique de l'ovocyte primaire de sorte qu'il progresse vers un ovocyte secondaire (avec un globule polaire) arr t la m taphase de la deuxi me division m iotique, (b) la rupture de la paroi ovarienne et folliculaire de sorte que le Le complexe ovocyte-cumulus est extrud (appel ovulation) et (c) la diff renciation des cellules folliculaires restantes en un corps jaune. Le corps jaune produit des niveaux lev s de progest rone, d estradiol et d inhibine. 19. Si la grossesse ne se produit pas, le corps jaune mourra dans 14 jours. Ceci constitue la phase lut ale du cycle menstruel. 20. Les oviductes capturent le complexe cumulus-ovocyte ovul et le transportent m dialement dans l'oviducte et vers l'ut rus. L' strog ne favorise la ciliation et le transport ; la progest rone inhibe le transport. 21. La muqueuse ut rine, appel e endom tre, est le site normal d'implantation embryonnaire. La muqueuse s' paissit en vue de l'implantation et dispara t si aucune grossesse ne survient. 22. Au cours de la phase folliculaire interm diaire tardive (jours 6 14 du cycle menstruel), l'ovaire produit de l'estradiol, ce qui induit la prolif ration de toutes les cellules de l'endom tre (appel e phase prolif rative de l'ut rus). 23. Apr s l'ovulation, l'ovaire entre dans la phase lut ale (jours 16 28) et produit de la progest rone. La progest rone stimule la s cr tion des glandes ut rines (appel e phase de s cr tion de l'ut rus). 24. En l absence d embryon implant , le corps jaune meurt, la production de progest rone cesse et l endom tre ut rin se desquame (appel e phase menstruelle, ou p riode, de l ut rus cela correspond aux jours 1 5 de la phase folliculaire de l ovaire). . 25. Le col de l'ut rus est la partie inf rieure de l'ut rus. La glaire cervicale est r gul e hormonalement de sorte qu' mi-cycle, en r ponse |
Physiologie de Ganong et Levy | aux strog nes, la glaire cervicale favorise l'entr e des spermatozo des dans l'ut rus depuis le vagin. Pendant la phase lut ale, en r ponse la progest rone, la glaire cervicale s' paissit et constitue une barri re l'entr e des spermatozo des et des microbes dans l'ut rus. Nous souhaitons remercier le Dr Lisa Mehlmann pour ses conseils sur ce chapitre, et en particulier pour son aide dans le dessin des figures 44.31 44.32 Achar S, et al. Effets cardiaques et m taboliques de l'abus de st ro des anabolisants androg nes sur les lipides, la tension art rielle, les dimensions ventriculaires gauches et le rythme. Je suis J Cardiol. 2010;106 : 893-901. Coticchio G, et al. Maturation ovocytaire : interactions gam tes-cellules somatiques, reprise m iotique, cytosquelette dynamique et r organisation cytoplasmique. Mise jour de reproduction Hum. 2015;21:427-454. Defeudis G, et al. Dysfonction rectile et sa prise en charge chez les patients atteints de diab te sucr . Rev Endocr Metab Trouble. 2015 ; 16 : 213-231. Franca LR, et al. La cellule de Sertoli : cent cinquante ans de beaut et de plasticit . Andrologie. 2016;4:189-212. Kosaka T, et coll. La production de DHT est-elle un ami ou un ennemi de la 5alpha-r ductase dans le cancer de la prostate ? Oncol avant. 2014;4 : article 247. 26. La f condation est une s rie complexe d v nements qui se produisent dans l oviducte et conduisent la p n tration des spermatozo des dans l ovocyte. 27. L'embryogen se pr coce (jusqu'au sixi me jour apr s la f condation) se produit dans l'oviducte et donne naissance un blastocyste qui clot de la zone pellucide. 28. Le placenta se d veloppe partir du trophoblaste extraembryonnaire externe. La fonction endocrinienne du placenta comprend la production d'hCG, de progest rone, d' strog nes et de lactog ne placentaire. La production d' strog nes n cessite des cellules placentaires (syncytiotrophoblasts) ainsi que des surr nales et du foie f taux, collectivement appel s unit f toplacentaire. 29. La grossesse et les hormones de grossesse induisent des changements majeurs dans la physiologie maternelle, notamment une augmentation de la r sistance l'insuline, une augmentation de l'utilisation d'acides gras libres par la m re et un d veloppement des glandes mammaires. Le d veloppement des glandes mammaires (mais pas la lactation) est favoris par les strog nes, la progest rone et le lactog ne placentaire mais aussi par la prolactine hypophysaire maternelle, dont la s cr tion est stimul e par les strog nes placentaires. 30. L'ocytocine est une hormone hypophysaire qui favorise la contraction de certains muscles lisses, notamment les contractions du myom tre pendant le travail et les contractions myo pith liales des seins qui entra nent une vacuation du lait en r ponse la t t e. 31. La m nopause r sulte de l' puisement de la r serve ovarienne et se caract rise par un faible taux d'hormones ovariennes et des taux lev s de gonadotrophines. Larney C, et coll. Activation du sexe : r gulation transcriptionnelle du g ne Sry d terminant les testicules. D veloppement. 2014;141 :21952205. Mehlmann L.M. Arr ts et d marrages dans les ovocytes de mammif res : progr s r cents dans la compr hension de la r gulation de l'arr t m iotique et de la maturation des ovocytes. Reproduction. 2005;130 : 791-799. Pasqualini JR. Enzymes impliqu es dans la formation et la transformation des hormones st ro des dans les compartiments f taux et placentaires. J St ro de Biochem Mol Biol. 2005;97 : 401-415. Sreekumar A, et al. La hi rarchie des cellules souches mammaires : un miroir sur des paysages h t rog nes du cancer du sein. Endocr Relat Cancer. 2015;22 :T161-T176. Umetani M, Shaul PW. 27-Hydroxycholest rol : le premier SERM endog ne identifi . Tendances Endocrinol Metab. 2011;22 : 130-135. |
Pathoma de Husain | Adaptations la croissance, l sions cellulaires et mort cellulaire I. PRINCIPES DE BASE 1. Un organe est en hom ostasie avec le stress physiologique qui lui est impos . 2. Une augmentation, une diminution ou un changement du stress sur un organe peut entra ner des adaptations la croissance. II. HYPERPLASIE ET HYPERTROPHIE Un. Une augmentation du stress entra ne une augmentation de la taille des organes. 1. Se produit via une augmentation de la taille (hypertrophie) et/ou du nombre (hyperplasie) des cellules 2. L'hypertrophie implique l'activation des g nes, la synth se des prot ines et la production d'organites. 3. L'hyperplasie implique la production de nouvelles cellules partir de cellules souches. 4. L'hyperplasie et l'hypertrophie se produisent g n ralement ensemble (par exemple, l'ut rus pendant la grossesse). 1. Cependant, les tissus permanents (par exemple, le muscle cardiaque, le muscle squelettique et le nerf) ne peuvent pas fabriquer de nouvelles cellules et ne subissent qu'une hypertrophie. 2. Par exemple, les myocytes cardiaques subissent une hypertrophie, et non une hyperplasie, en r ponse l'hypertension syst mique (Fig. 1.1). E. L'hyperplasie pathologique (par exemple, l'hyperplasie de l'endom tre) peut voluer vers la dysplasie et, ventuellement, le cancer. 1. Une exception notable est l'hyperplasie b nigne de la prostate (HBP), qui n'augmente pas le risque de cancer de la prostate. III. ATROPHIE Un. Une diminution du stress (par exemple, une diminution de la stimulation hormonale, une inutilisation ou une diminution de l'apport en nutriments/sang) entra ne une diminution de la taille des organes (atrophie). 1. Se produit via une diminution de la taille et du nombre de cellules B. La diminution du nombre de cellules se produit via l'apoptose. C. La diminution de la taille des cellules se produit par la d gradation du cytosquelette par l'ubiquitine-prot osome et l'autophagie des composants cellulaires. 1. Dans la d gradation de l'ubiquitine-prot osome, les filaments interm diaires du cytosquelette sont marqu s avec l'ubiquitine et d truits par les prot osomes. 2. L'autophagie des composants cellulaires implique la g n ration de vacuoles autophagiques. Ces vacuoles fusionnent avec les lysosomes dont les enzymes hydrolytiques d composent les composants cellulaires. IV. M TAPLASIE Un. Une modification du stress sur un organe entra ne un changement de type cellulaire (m taplasie). 1. Le plus souvent implique le changement d'un type d' pith lium de surface (squameux, cylindrique ou uroth lial) en 2 autres. Les cellules m taplasiques sont mieux m me de g rer le nouveau stress. L' sophage de B. Barrett en est un exemple classique. pathoma.com 1. L' sophage est normalement tapiss d'un pith lium pith lium squameux non k ratinisant (adapt pour g rer la friction d'un bolus alimentaire). 2. Le reflux acide de l'estomac provoque une m taplasie des cellules cylindriques non cili es et productrices de mucine (mieux m me de g rer le stress de l'acide, Fig. 1.2). C. La m taplasie se produit par la reprogrammation des cellules souches, qui produisent ensuite le nouveau type de cellule. 1. La m taplasie est r versible, en th orie, avec l' limination du facteur de stress de conduite.2. Par exemple, le traitement du reflux gastro- sophagien peut inverser l' sophage de Barrett. En cas de stress persistant, la m taplasie peut voluer vers la dysplasie et ventuellement entra ner un cancer. 1.Par exemple, l' sophage de Barrett peut voluer vers un ad nocarcinome de l' sophage.2.Une exception notable est la m taplasie apocrine du sein, qui ne comporte aucun risque accru de cancer. E. Une carence en vitamine A peut galement entra ner une m taplasie.1. La vitamine A est n cessaire la diff renciation des surfaces pith liales sp cialis es telles que la conjonctive recouvrant l' il. 2. En cas de carence en vitamine A, la fine muqueuse squameuse de la conjonctive subit une m taplasie en pith lium pith lial pith leux k ratinisant stratifi . Ce changement est appel k ratomalacie (Fig. 1.3). Les tissus m senchymateux (conjonctifs) peuvent galement subir une m taplasie. 1. Un exemple classique est la myosite ossifiante dans laquelle le tissu conjonctif du muscle se transforme en os lors de la gu rison apr s un traumatisme (Fig. 1.4). V. DYSPLASIE. Croissance cellulaire d sordonn e B. Le plus souvent fait r f rence la prolif ration des cellules pr canc reuses 1. Par exemple, la n oplasie intra- pith liale cervicale (CIN) repr sente la dysplasie et est un pr curseur du cancer du col de l'ut rus. C. Survient souvent d'une hyperplasie pathologique de longue date (par exemple, hyperplasie de l'endom tre) ou d'une m taplasie (par exemple, sophage de Barrett) D. La dysplasie est r versible, en th orie, avec att nuation du stress incitatif. 1. Si le stress persiste, la dysplasie volue vers un carcinome (irr versible). VI. APLASIE ET HYPOPLASIE L'aplasie est |
Pathoma de Husain | un chec de la production cellulaire au cours de l'embryogen se (par exemple, une gen se r nale unilat rale). B. L'hypoplasie est une diminution de la production cellulaire au cours de l'embryogen se, ce qui entra ne la taille d'un organe relativement petit (p. ex., l'ovaire stri dans le syndrome de Turner). Fig. 1.1 Hypertrophie ventriculaire gauche. (Avec l'aimable autorisation de la Fig. 1.2 sophage de Barrett. Aliya Husa in, MD) ------ Adaptations la croissance, l sions cellulaires et mort cellulaire I. PRINCIPES DE BASEA. Les l sions cellulaires se produisent lorsqu'un stress d passe la capacit d'adaptation de la cellule.B. La probabilit de l sion d pend du type de stress, de sa gravit et du type de cellule touch e.1.Les neurones sont tr s sensibles aux l sions isch miques ; Alors que le muscle squelettique est relativement plus r sistant. 2. Une isch mie d veloppement lent (p. ex., ath roscl rose de l'art re r nale) entra ne une atrophie ; tandis que l'isch mie aigu (par exemple, l'embolie de l'art re r nale) entra ne des blessures. C. Les causes courantes de l sions cellulaires comprennent l'inflammation, la carence ou l'exc s nutritionnel, l'hypoxie, les traumatismes et les mutations g n tiques. II. HYPOXIE A. Faible apport d'oxyg ne aux tissus ; Cause importante de l sions cellulaires 1. L'oxyg ne est l'accepteur final d' lectrons dans la cha ne de transport d' lectrons de la phosphorylation oxydative. 2. La diminution de l'oxyg ne alt re la phosphorylation oxydative, ce qui entra ne une diminution de la production d'ATP. 3. Le manque d'ATP (source d' nergie essentielle) entra ne des l sions cellulaires. B. Les causes de l'hypoxie comprennent l'isch mie, l'hypox mie et la diminution de la capacit de transport du sang 0 2. C. L'isch mie est une diminution du flux sanguin dans un organe. Se pose avec 1. Diminution de la perfusion art rielle (p. ex., ath roscl rose) 2. Diminution du drainage veineux (par exemple, syndrome de Budd-Chiari) 3. D. L'hypox mie est une faible pression partielle d'oxyg ne dans le sang (Pao2 < 60 mm Hg, Sao2 < 90%). Se pose avec 1. 2. 3. D faut de diffusion-PAo2 incapable de pousser autant de 0 2 dans le sang en raison d'une barri re de diffusion plus paisse (par exemple, fibrose pulmonaire interstitielle) 4. Incompatibilit V/Q - Le sang contourne le poumon oxyg n (probl me de circulation, par exemple, d rivation de droite gauche), ou l'air oxyg n ne peut pas atteindre le sang (probl me de ventilation, par exemple, at lectasie). E. Une diminution de la capacit de charge 0 survient avec une perte ou un dysfonctionnement de l'h moglobine (Hb). 1.2. Fig.1.3 K ratomalacie. (Avec l'aimable autorisation de la Fig. 1.4 Myositis Ossificans. (R imprim avec la permission de motherchildnutrition.org) de orthopaedia.com) i. Le CO se lie l'h moglobine plus avidement que l'oxyg ne-Pao2 normal ; Sao2 a diminu ii. Les expositions comprennent la fum e des incendies et les gaz d' chappement des voitures ou des chauffages au gaz. iii. La constatation classique est l'aspect rouge cerise de la peau.iv. Les premiers signes d'exposition sont des maux de t te ; Une exposition importante entra ne le coma et la mort. 3. M th moglobin mie i. Le fer dans l'h me est oxyd en FeH, qui ne peut pas lier l'oxyg ne-Pao normal ; 11. Observ en cas de stress oxydant (p. ex., sulfamides et nitrates) ou chez les nouveau-n s 111. La constatation classique est une cyanose avec du sang de couleur chocolat. iv. Le traitement est du bleu de m thyl ne par voie intraveineuse, qui aide r duire Fe3+ l' tat Fe2+. III. L SIONS CELLULAIRES R VERSIBLES ET IRR VERSIBLESA. L'hypoxie alt re la phosphorylation oxydative, ce qui entra ne une diminution de l'ATP.B. Un faible ATP perturbe les fonctions cellulaires cl s, y compris 1. Na+-K+, entra nant une accumulation de sodium et d'eau dans la cellule 2. La pompe Ca2+, ce qui entra ne une accumulation de Ca2+ dans le cytosol de la cellule 3. La glycolyse a robie, entra nant un passage la glycolyse ana robie. L'accumulation d'acide lactique entra ne un faible pH, ce qui d nature les prot ines et pr cipite l'ADN. C. La phase initiale du pr judice est r versible. La caract ristique d'une blessure r versible est l'enflure cellulaire. 1. Le gonflement du cytosol entra ne la perte de microvillosit s et le gonflement de la membrane.2. Le gonflement du r ticulum endoplasmique rugueux (RER) entra ne la dissociation des ribosomes et une diminution de la synth se des prot ines. D. Finalement, les dommages deviennent irr versibles. La caract ristique d'une blessure irr versible est l'endommagement de la membrane. 1. Les dommages la membrane plasmique entra nent i. Enzymes cytosoliques s' chappant dans le s rum (par exemple, troponine cardiaque) ii. Calcium suppl mentaire entrant dans la cellule 2. Les l sions de la membrane mitochondriale entra nent i. Perte de la cha ne de transport d' lectrons (membrane mitochondriale interne) ii. |
Pathoma de Husain | Fuite du cytochrome c dans le cytosol (active l'apoptose) 3. Les dommages la membrane des lysosomes entra nent une fuite d'enzymes hydrolytiques dans le cytosol, qui, leur tour, sont activ es par le calcium intracellulaire lev . E. Le r sultat final d'une l sion irr versible est la mort cellulaire. Fig. 1.5 N crose coagulative du rein. A, Apparence grossi re. B, Aspect microscopique. C, Histologie r nale normale titre de comparaison. {A, avec l'aimable autorisation d'Aliya Husain, MD) Adaptations la croissance, l sions cellulaires et mort cellulaire I. PRINCIPES DE BASE Un. La caract ristique morphologique de la mort cellulaire est la perte du noyau, qui se produit par condensation nucl aire (pycnose), fragmentation (caryorrhexie) et dissolution (caryolyse). B. Les deux m canismes de la mort cellulaire sont la n crose et l'apoptose. II. N CROSE A. Mort de grands groupes de cellules suivie d'une inflammation aigu B. En raison d'un processus pathologique sous-jacent ; jamais physiologique C. Divis en plusieurs types en fonction des caract ristiques brutes III. SCH MAS MACROSCOPIQUES DE N CROSE A. N crose coagulative 1. Tissu n crotique qui reste ferme (Fig. l.SA) ; La forme cellulaire et la structure de l'organe sont pr serv es par la coagulation des prot ines, mais le noyau dispara t (Fig. l.SB). 2. Caract ristique de l'infarctus isch mique de n'importe quel organe sauf le cerveau 3. La zone du tissu infarctus est souvent cun iforme (pointant vers le foyer de l'occlusion vasculaire) et p le. 4. L'infarctus rouge survient si le sang p n tre nouveau dans un tissu faiblement organis (p. ex., infarctus pulmonaire ou testiculaire, Fig. 1.6). B. N crose liqu factive 1. Tissu n crotique qui se liqu fie ; La lyse enzymatique des cellules et des prot ines entra ne la liqu faction. 2. Caract ristique de i. Infarctus c r bral - Les enzymes prot olytiques des cellules microgliales liqu fient le cerveau. ii. Les enzymes prot olytiques des neutrophiles liqu fient les tissus. U1. Pancr atite-Les enzymes prot olytiques du pancr as liqu fient le parenchyme. C. N crose gangreneuse 1.N crose coagulative qui ressemble un tissu momifi (gangr ne s che, Fig. 1.7) 2.Caract ristique de l'isch mie des membres inf rieurs et du tractus gastro-intestinal 3.En cas d'infection superpos e des tissus morts, une n crose liqu factive s'ensuit (gangr ne humide). D. N crose cas euse 1.Tissu n crotique mou et friable avec un aspect semblable du fromage blanc (Fig. 1.8) 2.Combinaison de n crose coagulative et liqu fi e 3.Caract ristique de l'inflammation granulomateuse due une infection tuberculeuse ou fongique Fig. 1.8 N crose cas euse du poumon. (Avec l'aimable autorisation de Fig. 1 .6 Infarctus h morragique du testicule. Fig. 1.7 Gangr ne s che. Yale Rosen, MD) (Avec l'aimable autorisation de humpath.com) E. N crose graisseuse 1. Tissu adipeux n crotique d'aspect blanc crayeux d au d p t de calcium (Fig. 1.9) 2. Caract ristique d'un traumatisme de la graisse (par exemple, sein) et de l sions de la graisse p ripancr atique induites par la pancr atite 3. Les acides gras lib r s par un traumatisme (par exemple, au sein) ou la lipase (par exemple, la pancr atite) se joignent au calcium via un processus appel saponification. i. La saponification est un exemple de calcification dystrophique dans laquelle le calcium se d pose sur les tissus morts. Dans la calcification dystrophique, le tissu n crotique agit comme un nid pour la calcification dans le cadre d'un calcium et d'un phosphate s riques normaux. ii. La calcification m tastatique, par opposition la calcification dystrophique, se produit lorsque des taux lev s de calcium ou de phosphate s rique entra nent un d p t de calcium dans les tissus normaux (par exemple, une hyperparathyro die conduisant une n phrocalcinose). F. N crose fibrino de 1.Dommages n crotiques la paroi des vaisseaux sanguins 2. La fuite de prot ines (y compris la fibrine) dans la paroi des vaisseaux entra ne une coloration rose vif de la paroi au microscope (Fig. 1.10). 3. Caract ristique de l'hypertension maligne et de la vascularite IV. APOPTOSE A. Mort cellulaire g n tiquement programm e d pendante de l' nergie (ATP) impliquant des cellules uniques ou de petits groupes de cellules. En voici quelques exemples : 1. 2. limination des cellules au cours de l'embryogen se 3.CDs+ Destruction des cellules infect es par les lymphocytes T. Morphologie 1.La cellule mourante r tr cit, ce qui conduit le cytoplasme devenir plus osinophilique (rose, Fig. l.ll). 2. Le noyau se condense et se fragmente de mani re organis e. 3. Les corps apoptotiques se d tachent de la cellule et sont limin s par les macrophages ; L'apoptose n'est pas suivie d'une inflammation. C. L'apoptose est m di e par des caspases qui activent les prot ases et les endonucl ases. 1.Les prot ases d composent le cytosquelette.2. Les endonucl ases d composent l'ADN.D. Les caspases sont activ |
Pathoma de Husain | es par plusieurs voies. 1. Voie mitochondriale intrins que i. Les l sions cellulaires, les dommages l'ADN ou la diminution de la stimulation hormonale entra nent l'inactivation de Bcl2. ii. L'absence de Bcl2 permet au cytochrome c de s' chapper de la matrice mitochondriale interne dans le cytoplasme et d'activer les caspases. Fig. 1.9 N crose graisseuse du tissu adipeux p ripancr atique Fig. 1.10 N crose fibrino de du vaisseau. Fig. 1.11 Apoptose. tissu. (Avec l'aimable autorisation de humpath.com) Adaptations la croissance, l sions cellulaires et mort cellulaire 2. Voie r cepteur-ligand extrins que i. Le ligand du SAF se lie au r cepteur de mort du SAF (CD95) sur la cellule cible, activant les caspases (p. ex., s lection n gative des thymocytes dans le thymus). ii. Le facteur de n crose tumorale (TNF) se lie au r cepteur TNF sur la cellule cible, activant les caspases. 3. Voie cytotoxique m di e par les lymphocytes T CDs+ i. Les perforines s cr t es par les lymphocytes T CDs+ cr ent des pores dans la membrane de la cellule cible. ii. Granzyme des cellules T CDS+ p n tre dans les pores et active les caspases.iii. La destruction par les lymphocytes T CDs+ des cellules infect es par le virus en est un exemple.I. PRINCIPES DE BASEA. Les radicaux libres sont des esp ces chimiques avec un lectron non appari dans leur orbite externe. B. La g n ration physiologique de radicaux libres se produit lors de la phosphorylation oxydative. 1. La cytochrome c oxydase (complexe IV) transf re des lectrons l'oxyg ne. 2. La r duction partielle de 0 2 produit du superoxyde (0 :), du peroxyde d'hydrog ne (H2O) et des radicaux hydroxyles ( OH).C. La g n ration pathologique de radicaux libres se produit avec 1.Rayonnement ionisant - eau hydrolys e en radical libre hydroxyle 2.L'inflammation-NADPH oxydase g n re des ions superoxyde lors de la destruction d pendante de l'oxyg ne par les neutrophiles. 3. M taux (p. ex., cuivre et fer)-Fe2+ g n re des radicaux libres hydroxyles (r action de Fenton). 4. M dicaments et produits chimiques - Le syst me h patique P450 m tabolise les m dicaments (par exemple, l'ac taminoph ne), g n rant des radicaux libres. D. Les radicaux libres causent des l sions cellulaires par peroxydation des lipides et oxydation de l'ADN et des prot ines ; Les dommages l'ADN sont impliqu s dans le vieillissement et l'oncogen se. E. L' limination des radicaux libres se produit par de multiples m canismes. 1. Antioxydants (par exemple, glutathion et vitamines A, C et E) 2. i. Superoxyde dismutase (dans les mitochondries)-Superoxyde co :) HP2 ii. Glutathion peroxydase (dans les mitochondries)-2GSH + radicaux libres GS-SG et H2O iii. Catalase (dans les peroxysomes)-H2O2 0 2 et H2O 3. Prot ines porteuses de m taux (par exemple, transferrine et c ruloplasmine)II. EXEMPLES DE L SIONS DUES AUX RADICAUX LIBRESA. T trachlorure de carbone (CC1) 1.Solvant organique utilis dans l'industrie du nettoyage sec 2.Converti en radical libre CC13 par le syst me d'h patocytes P450 3.Entra ne des l sions cellulaires avec gonflement du RER ; Par cons quent, les ribosomes se d tachent, ce qui nuit la synth se des prot ines. 4. La diminution des apolipoprot ines entra ne une modification de la graisse dans le foie (Fig. 1.12). B. L sion de reperfusion 1. Le retour du sang dans le tissu isch mique entra ne la production de radicaux libres d riv s de l'O2, qui endommagent davantage les tissus. 2. Conduit une augmentation continue des enzymes cardiaques (par exemple, la troponine) apr s la reperfusion de tissu myocardique infarctus I. PRINCIPES DE BASE L'amylo de est une prot ine mal repli e qui se d pose dans l'espace extracellulaire, endommageant ainsi les tissus. B. Plusieurs prot ines peuvent se d poser sous forme d'amylo de. Les fonctionnalit s partag es comprennent 1. 2. Coloration rouge Congo et bir fringence vert pomme lorsqu'elles sont observ es au microscope sous lumi re polaris e (Fig. 1.13) C. Les d p ts peuvent tre syst miques ou localis s. II. AMYLOSE SYST MIQUE A. D p ts d'amylo de dans plusieurs organes ; divis en amylose primaire et secondaire B. L'amylose primitive est un d p t syst mique de l'amylo de AL, qui est d riv e de la cha ne l g re d'immunoglobuline. 1. Associ des dyscrasies plasmocytaires (par exemple, my lome multiple) C. L'amylose secondaire est un d p t syst mique d'amylo de AA, qui est d riv de la prot ine associ e l'amylo de s rique (SAA). 1. L'AAS est un r actif de phase aigu qui est augment dans les tats inflammatoires chroniques, les tumeurs malignes et la fi vre m diterran enne familiale (FMF). 2. La FMF est due un dysfonctionnement des neutrophiles (autosomique r cessif) et survient chez les personnes d'origine m diterran enne. i. Se manifeste par des pisodes de fi vre et d'inflammation s reuse aigu (peut imiter l'appendicite, l'arthrite ou l'infarctus du myocarde) ii. Un SAA lev pendant les crises se d pose sous forme d'amylo de |
Pathoma de Husain | AA dans les tissus. D. Les signes cliniques de l'amylose syst mique sont divers, car presque tous les tissus peuvent tre touch s. Les constatations classiques comprennent 1. Syndrome n phrotique ; Le rein est l'organe le plus souvent touch . 2.3. largissement de la langue, malabsorption et h patospl nom galie E. Le diagnostic n cessite une biopsie tissulaire. Le coussinet adipeux abdominal et le rectum sont des cibles de biopsie facilement accessibles. F. Les organes endommag s doivent tre transplant s. L'amylo de ne peut pas tre limin e. III. AMYLOSE LOCALIS E. D p t amylo de g n ralement localis un seul organe. B. Amylose cardiaque s nile 1. La transthyr tine s rique non mut e se d pose dans le c ur. 2. G n ralement asymptomatique ; pr sent chez 25 % des personnes > 80 ans C. Cardiomyopathie amylo de familiale Fig. 1.12 Changement graisseux du foie. Fig. 1.13 Amylo de. A, rouge Congo. B, birefringence pomme-vert. (Avec l'aimable autorisation d'Ed Uthman, MD) Adaptations la croissance, l sions cellulaires et mort cellulaire 1. D p ts s riques de transthyr tine mut s dans le c ur, entra nant une cardiomyopathie restrictive. 2. 5% des Afro-Am ricains sont porteurs du g ne mut . D. Diab te sucr non insulinod pendant (type II) 1. L'amyline (d riv e de l'insuline) se d pose dans les lots du pancr as. E. Maladie d'Alzheimer 1. L'amylo de AP (d riv e de la prot ine pr curseur de la P-amylo de) se d pose dans le cerveau pour former des plaques amylo des. 2. Le g ne de la P-APP est pr sent sur le chromosome 21. La plupart des personnes atteintes du syndrome de Down (trisomie 21) d veloppent la maladie d'Alzheimer l' ge de 40 ans (d but pr coce). F. Amylose associ e la dialyse 1. D p ts de microglobulines P2 dans les articulations. G. Carcinome m dullaire de la thyro de 1. La calcitonine (produite par les cellules tumorales) se d pose dans la tumeur ( cellules tumorales dans un fond amylo de ). Merci d'avoir choisi Pathoma pour vos tudes. Nous nous effor ons de fournir du mat riel ducatif de la plus haute qualit tout en gardant l'esprit l'abordabilit . Beaucoup de temps et d'efforts ont t consacr s l' laboration de ces documents, c'est pourquoi nous vous remercions de votre utilisation l gitime de ce programme. Cela t moigne de votre int grit en tant que futur m decin et des normes thiques lev es que nous nous sommes tous fix es lorsque nous avons pr t le serment d'Hippocrate. L'utilisation non autoris e du mat riel Pathoma est contraire aux normes thiques d'un formation du m decin et constitue une violation du droit d'auteur. Les vid os de Pathoma sont mises jour r guli rement et la version la plus r cente, ainsi qu'une liste compl te des errata, sont accessibles via votre compte l'adresse Pathoma.com. Sinc rement Dr Sattar, M.D. Inflammation, troubles inflammatoires et cicatrisation des plaies I. L'INFLAMMATION A. Permet aux cellules inflammatoires, aux prot ines plasmatiques (p. ex., le compl ment) et aux liquides de sortir des vaisseaux sanguins et d'entrer dans l'espace interstitiel B. Divis en inflammation aigu et chroniqueI. PRINCIPES DE BASEA. Caract ris e par la pr sence d' d mes et de neutrophiles dans les tissus (Fig. 2.lA)B. Appara t en r ponse une infection (pour liminer l'agent pathog ne) ou une n crose tissulaire (pour liminer les d bris n crotiques) C. R ponse imm diate avec une sp cificit limit e (immunit inn e)II. M DIATEURS DE L'INFLAMMATION AIGU A. R cepteurs de type Toll (TLR) 1.Pr sents sur les cellules du syst me immunitaire inn (par exemple, les macrophages et les cellules dendritiques) 2. Activ par des motifs mol culaires associ s des agents pathog nes (PAMP) qui sont couramment partag s par les microbes, i. CD14 (un cor cepteur de TLR4) sur les macrophages reconna t le lipopolysaccharide (un PAMP) sur la membrane externe des bact ries Gram n gatif. 3. L'activation de TLR entra ne une r gulation positive de NF-KB, un facteur de transcription nucl aire qui active les g nes de r ponse immunitaire, conduisant la production de plusieurs m diateurs immunitaires. 4. Les TLR sont galement pr sents sur les cellules de l'immunit adaptative (par exemple, les lymphocytes) et, par cons quent, jouent un r le important dans la m diation de l'inflammation chronique. B. M tabolites de l'acide arachidonique (AA) 1. L'AA est lib r e de la membrane cellulaire phospholipidique par la phospholipase A2, puis agit sur la cyclooxyg nase ou la 5-lipoxyg nase. i. La cyclooxyg nase produit des prostaglandines (PG). un. Les PGI2, PGD2 et PGE2 interviennent dans la vasodilatation et l'augmentation de la perm abilit vasculaire. b.PGE m die galement la douleur et la fi vre.ii. La 5-lipoxyg nase produit des leucotri nes (LT). un. LTB4 attire et active les neutrophiles. b. Les LTC, LTD et LTE (substances d'anaphylaxie r action lente) m dient la vasoconstriction, le bronchospasme et l'augmentation de la perm abilit vasculaire |
Pathoma de Husain | . C. Mastocytes 1. 2. Activ es par (1) un traumatisme tissulaire, (2) les prot ines du compl ment C3a et CSa, ou (3) la r ticulation des IgE la surface cellulaire par l'antig ne pathoma.com i. La r ponse imm diate implique la lib ration de granules d'histamine pr form s, qui m dient la vasodilatation des art rioles et l'augmentation de la perm abilit vasculaire. ii. La r ponse retard e implique la production de m tabolites de l'acide arachidonique, en particulier les leucotri nes. D. Compl ment 1. 2. Circuler en tant que pr curseurs inactifs ; L'activation se fait via i. La voie classique-Cl se lie aux IgG ou aux IgM qui sont li es l'antig ne. ii. Voie alternative - Les produits microbiens activent directement le compl ment. iii. La voie de liaison la lectine du mannose (MBL) se lie au mannose sur les micro-organismes et active le compl ment. 3. Toutes les voies entra nent la production de C3 convertase (m die C3 C3a et C3b), qui, son tour, produit de la CS convertase (m die CS CSa et CSb). CSb complexes avec C6-C9 pour former le complexe d'attaque membranaire (MAC). 1. Les cellules C3a et CSa (anaphylatoxines) d clenchent la d granulation des mastocytes, entra nant une vasodilatation m di e par l'histamine et une augmentation de la perm abilit vasculaire ii. CSa-chimiotactique pour les neutrophiles iii. C3b-opsonine pour la phagocytose iv. MAC-lyse les microbes en cr ant un trou dans la membrane cellulaire E. Facteur Hageman (facteur XII) 1. 2. Activ lors de l'exposition au collag ne sous-endoth lial ou tissulaire ; son tour, active i. Coagulation et syst mes fibrinolytiques ii. Compl ment iii. La kininog ne de haut poids mol culaire (HMWK) est li e la bradykinine, qui favorise la vasodilatation et l'augmentation de la perm abilit vasculaire (similaire l'histamine), ainsi que la douleur. III. SIGNES CARDINAUX DE L'INFLAMMATION A. Rougeur (rubor) et chaleur (calor) 1. En raison de la vasodilatation, qui entra ne une augmentation du flux sanguin 2. Se produit via la relaxation du muscle lisse art riolaire ; Les principaux m diateurs sont l'histamine, les prostaglandines et la bradykinine. B. Gonflement (tumeur) 1.En raison d'une fuite de liquide des veinules postcapillaires dans l'espace interstitiel (exsudat) 2. Les m diateurs cl s sont (1) l'histamine, qui provoque la contraction des cellules endoth liales et (2) les l sions tissulaires, entra nant une perturbation des cellules endoth liales. C. Douleur (dolor) 1. La bradykinine et le PGE sensibilisent les terminaisons nerveuses sensorielles. Fig. 2.1 Inflammation. A, Inflammation aigu avec les neutrophiles. B, Inflammation chronique avec les lymphocytes et les plasmocytes. Inflammation, troubles inflammatoires et cicatrisation des plaies D. Fi vre 1. Les pyrog nes (p. ex. le LPS des bact ries) provoquent la lib ration d'IL-1 et de TNF par les macrophages, ce qui augmente l'activit de la cyclooxyg nase dans les cellules p rivasculaires de l'hypothalamus. 2. L'augmentation du PGE2 augmente le point de consigne de temp rature. IV. ARRIV E ET FONCTION DES NEUTROPHILES A. tape 1-Marge 1. La vasodilatation ralentit le flux sanguin dans les veinules postcapillaires. 2. Les cellules s' tendent du centre du flux vers la p riph rie. B. tape 2-Roulement 1. Les dos d' ne de la s lectine sont r gul s la hausse sur les cellules endoth liales. i. La lib ration de P-s lectine par les corps de Weibel-Palade est m di e par l'histamine. ii. La E-s lectine est induite par le TNF et l'IL-1,2. Les s lectines se lient Lewis X sialyle sur les leucocytes. 3. L'interaction entra ne le roulement des leucocytes le long de la paroi des vaisseaux. C. tape 3-Adh rence 1. Les mol cules d'adh sion cellulaire (ICAM et VCAM) sont r gul es la hausse sur l'endoth lium par le TNF et l'IL-1. 2. Les int grines sont r gul es la hausse sur les leucocytes par C5a et LTB4 3. L'interaction entre l'AC Ms et les int grines entra ne une adh sion ferme des leucocytes la paroi du vaisseau. 4. Le d ficit d'adh rence leucocytaire est le plus souvent d un d faut autosomique r cessif des int grines (sous-unit CD18). i. Les caract ristiques cliniques comprennent une s paration retard e du cordon ombilical, une augmentation du nombre de neutrophiles circulants (en raison d'une adh sion r duite du pool marginal de leucocytes) et des infections bact riennes r currentes sans formation de pus. D. tape 4-Transmigration et chimiotaxie 1. Les leucocytes transmigrent travers l'endoth lium des veinules postcapillaires et se d placent vers des attractifs chimiques (chimiotaxie). 2. Les neutrophiles sont attir s par les produits bact riens, l'IL-8, le C5a et le LTB E. tape 5-Phagocytose 1. Consommation d'agents pathog nes ou de tissus n crotiques ; la phagocytose est renforc e par les opsonines (IgG et C3b). 2. Les pseudopodes s' tendent partir des leucocytes pour former des phagosomes, qui sont internalis s et fusionnent |
Pathoma de Husain | avec les lysosomes pour produire des phagolysosomes. 3. Le syndrome de Chediak-Higashi est une anomalie du trafic prot ique (autosomique r cessif) caract ris e par une alt ration de la formation de phagolysosomes. Les caract ristiques cliniques comprennent i. Risque accru d'infections pyog nes ii. Neutrop nie (due la mort intram dullaire des neutrophiles) iii. Granules g ants dans les leucocytes (dus la fusion des granules provenant de l'appareil de Golgi) iv. H mostase primaire d fectueuse (due des granules denses anormaux dans les plaquettes) v. vi. Neuropathie p riph riqueF. Etape 6-Destruction du mat riel phagocyt 1. 0 2-d pendant de la destruction est le m canisme le plus efficace. 2. HOC! G n r par l'explosion oxydative dans les phagolysosomes, il d truit les microbes phagocyt s. 1. 0 2 est converti aussi ; par la NADPH oxydase ( clat oxydatif). ii. o ; est converti en H 0 par la superoxyde dismutase (SOD). iii. Hp2 est converti en HOC ! (eau de Javel) par la my loperoxydase (MPO). 3. La granulomatose chronique (CGD) se caract rise par une mauvaise destruction d pendante du 0. i. En raison d'un d faut de la NADPH oxydase (li l'X ou autosomique r cessif) ii. Conduit une infection r currente et la formation de granulomes avec des organismes positifs la catalase, en particulier Staphylococcus aureus, Pseudomonas cepacia, Serratia marcescens, Nocardia et Aspergillus iii. Le test au t trazolium nitrobleu est utilis pour d pister la CGD. Les leucocytes sont incub s avec un colorant NBT, qui devient bleu si la NADPH oxydase peut galement convertir 0, mais reste incolore si la NADPH oxydase est d fectueuse. 4. Une carence en MPO entra ne une conversion d fectueuse de H 0 en HOCL i. Risque accru d'infections Candida ; Cependant, la plupart des patients sont asymptomatiques. ii. Le NBT est normal ; l'explosion respiratoire (02 Hp2) est intacte. 5. La destruction 0-2-ind pendante est moins efficace que la destruction 0-2-d pendante et se produit via des enzymes pr sentes dans les granules secondaires leucocytaires (par exemple, le lysozyme dans les macrophages et la prot ine basique majeure chez les osinophiles). G. tape ?-R solution 1. Les neutrophiles subissent une apoptose et disparaissent dans les 24 heures suivant la r solution du stimulus inflammatoire. V. MACROPHAGES Les macrophages pr dominent apr s les neutrophiles et atteignent leur apog e 2 3 jours apr s le d but de l'inflammation. 1. D riv des monocytes dans le sang B. Arrivent dans le tissu par la s quence de marge, de roulement, d'adh sion et de transmigration C. Ing rer des organismes par phagocytose (augment e par des opsonines) et d truire le mat riel phagocyt l'aide d'enzymes (par exemple, lysozyme) dans des granules secondaires (02destruction ind pendante) D. G rer l' tape suivante du processus inflammatoire. Les r sultats comprennent 1. R solution et cicatrisation-Les cytokines anti-inflammatoires (par exemple, IL-10 et TGF-~) sont produites par les macrophages. 2. Inflammation aigu continue, marqu e par la formation persistante de pus ; L'IL-8 des macrophages recrute des neutrophiles suppl mentaires. 3. Abc s - inflammation aigu entour e de fibrose ; Les macrophages m dient la fibrose via les facteurs de croissance fibrog nes et les cytokines. 4. Inflammation chronique - Les macrophages pr sentent un antig ne pour activer les lymphocytes T auxiliaires CD4+, qui s cr tent des cytokines qui favorisent l'inflammation chronique. I. PRINCIPES DE BASE A. Caract ris e par la pr sence de lymphocytes et de plasmocytes dans les tissus (Fig. 2.lB) B. R ponse retard e, mais plus sp cifique (immunit adaptative) que l'inflammation aigu C. Les stimuli comprennent (1) une infection persistante (cause la plus fr quente) ; (2) l'infection par des virus, des mycobact ries, des parasites et des champignons ; (3) maladie auto-immune ; (4) les mati res trang res ; et (5) certains cancers. II. LYMPHOCYTES T. Produit dans la moelle osseuse en tant que lymphocytes T prog niteurs B. Se d velopper davantage dans le thymus o le r cepteur des lymphocytes T (TCR) subit un r arrangement et o les cellules prog nitrices deviennent des lymphocytes T auxiliaires CD4+ ou des lymphocytes T cytotoxiques CDs+ 1. Les lymphocytes T utilisent le complexe TCR (TCR et CD3) pour la surveillance de l'antig ne. Inflammation, troubles inflammatoires et cicatrisation des plaies 2. Le complexe TCR reconna t l'antig ne pr sent sur les mol cules du CMH. i. Lymphocytes T CD4+-CMH de classe II ii. Lymphocytes T CDS+-CMH classe I 3. L'activation des lymphocytes T n cessite (1) la liaison du complexe antig ne/CMH et (2) un 2e signal suppl mentaire. C. CD4 + activation des lymphocytes T auxiliaires 1. L'antig ne extracellulaire (par exemple, une prot ine trang re) est phagocyt , trait et pr sent sur le CMH de classe II, qui est exprim par les cellules pr sentatrices d'antig nes (APC). 2. B7 sur APC se lie CD2S sur le |
Pathoma de Husain | s lymphocytes T auxiliaires CD4+ fournissant un 2e signal d'activation. 3. Les lymphocytes T auxiliaires CD4 + activ s s cr tent des cytokines qui aident l'inflammation et sont divis s en deux sous-ensembles. i. Le sous-ensemble T Hl s cr te l'IFN-y (active les macrophages, favorise le passage de la classe des lymphocytes B de l'IgM l'IgG, favorise le ph notype T1) et inhibe le ph notype TH2). ii. Le sous-ensemble TH2 s cr te l'IL-4 (facilite le passage de la classe des lymphocytes B l'IgE), l'IL-5 (chimiotaxie et activation des osinophiles, et changement de classe l'IgA) et l'IL-13 (fonction similaire l'IL-4). D. Activation des lymphocytes T cytotoxiques CDs+ 1. L'antig ne intracellulaire (d riv des prot ines du cytoplasme) est trait et pr sent sur le CMH de classe I, qui est exprim par toutes les cellules nucl es et les plaquettes. 2. L'IL-2 de la cellule CD4+ THl fournit le 2e signal d'activation. 3. Les lymphocytes T cytotoxiques sont activ s pour tuer. 4. 1. S cr tion de perforine et de granzyme ; La perforine cr e des pores qui permettent Granzyme de p n trer dans la cellule cible, activant ainsi l'apoptose. ii. Expression de FasL, qui se lie Fas sur les cellules cibles, activant l'apoptose III. B LYMPHOCYTES Les lymphocytes B immatures sont produits dans la moelle osseuse et subissent des r arrangements d'immunoglobulines pour devenir des lymphocytes B na fs qui expriment les IgM et les IgD de surface. B. L'activation des lymphocytes B se produit via 1. Liaison de l'antig ne par IgM ou IgD de surface ; entra ne la maturation en cellules plasmatiques s cr tant des IgM ou des IgD 2. Pr sentation de l'antig ne B aux lymphocytes T auxiliaires CD4+ via le CMH de classe II. i. Le r cepteur CD40 sur les lymphocytes B se lie CD40L sur les lymphocytes T auxiliaires, fournissant un 2e signal d'activation. ii. Les lymphocytes T auxiliaires s cr tent ensuite l'IL-4 et l'IL-5 (m diation de la commutation des isotypes des lymphocytes B, de l'hypermutation et de la maturation vers les plasmocytes). IV. INFLAMMATION GRANULOMATEUSE A. Sous-type d'inflammation chronique B. Caract ris par un granulome, qui est un ensemble d'histiocytes pith lio des (macrophages avec un cytoplasme rose abondant), g n ralement entour s de cellules g antes et d'un bord de lymphocytes C. Divis en sous-types non cas ifi s et cas eux 1. Les granulomes non cas atifs manquent de n crose centrale (Fig. 2.2A). Les tiologies courantes comprennent la r action des corps trangers, la sarco dose, l'exposition au b ryllium, la maladie de Crohn et la maladie des griffes du chat. 2. Les granulomes caseating pr sentent une n crose centrale et sont caract ristiques de la tuberculose et des infections fongiques (Fig. 2.2B). D. tapes impliqu es dans la formation du granulome 1. Les macrophages traitent et pr sentent l'antig ne via le CMH de classe II aux lymphocytes T auxiliaires CD4+. 2. L'interaction am ne les macrophages s cr ter de l'IL-12, ce qui induit la diff renciation des lymphocytes T auxiliaires CD4+ en sous-type TH 1. 3. Les cellules TH 1 s cr tent de l'IFN-y, qui convertit les macrophages en histiocytes pith lio des et en cellules g antes. I. DIGEORGE SYNDROME A. chec du d veloppement des troisi me et quatri me poches pharyng es 1. Gr ce la microd l tion 22qll B. Pr sente un d ficit en lymphocytes T (absence de thymus) ; hypocalc mie (absence de parathyro des) ; et des anomalies du c ur, des gros vaisseaux et du visage II. IMMUNOD FICIENCE COMBIN E S V RE (SCIO)A. Immunit m diation cellulaire et humorale d fectueuseB. Les tiologies comprennent 1.D fauts des r cepteurs de cytokines - La signalisation des cytokines est n cessaire la prolif ration et la maturation des lymphocytes B et T. 2. D ficit en ad nosine d saminase (ADA) - L'ADA est n cessaire pour d saminer l'ad nosine et la d soxyad nosine pour l'excr tion en tant que d chets ; L'accumulation d'ad nosine et de d soxyad nosine est toxique pour les lymphocytes. 3. D ficit en CMH de classe II - Le CMH de classe II est n cessaire pour l'activation des lymphocytes T auxiliaires CD4+ et la production de cytokines. C. Caract ris par une sensibilit aux champignons, aux virus, aux bact ries et aux protozoaires ! infections, y compris les infections opportunistes et les vaccins vivants D. Le traitement est l'isolement st rile ( b b bulle ) et la greffe de cellules souches. III. AGAMMAGLOBULIN MIE LI E L'X A. Absence totale d'immunoglobulines en raison d'une maturation d sordonn e des lymphocytes B 1. Les cellules pr -B et pro-B ne peuvent pas m rir. B. En raison d'une tyrosine kinase de Bruton mut e ; Li l'X C. Se pr sente apr s 6 mois de vie avec des infections r currentes des bact ries, ent rovirus (p. ex., poliomy lite et virus Coxsackie) et Giardia lamblia ; Les anticorps maternels pr sents pendant les 6 premiers mois de vie sont protecteurs. D. Les vaccins vivants (p. ex. la poliomy lite) doive |
Pathoma de Husain | nt tre vit s. IV. IMMUNOD FICIENCE VARIABLE COMMUNE (CVID)A. Faible taux d'immunoglobuline d des anomalies des lymphocytes B ou des lymphocytes T auxiliaires Fig. 2.2 Granulome. A, Non case . B, Si ges de cas. Fig. 2.3 d me de Quincke. (Avec l'aimable autorisation de James Heilman, MD, Wikip dia) Inflammation, troubles inflammatoires et cicatrisation des plaies B. Risque accru d'infections bact riennes, ent rovirus et Giardia lamblia, g n ralement la fin de l'enfance C. Risque accru de maladie auto-immune et de lymphome V. D FICIT EN IGA A. Faible taux s rique et muqueuse ! IgA ; D ficit en immunoglobulines le plus fr quent B. Risque accru de muqueuse ! l'infection, en particulier virale ; Cependant, la plupart des patients sont asymptomatiques. VI. SYNDROME D'HYPER-IGM A. Caract ris par un taux lev d'IgM B. En raison d'une mutation du r cepteur CD40L (sur les lymphocytes T auxiliaires) ou du r cepteur CD40 (sur les lymphocytes B) 1. Le deuxi me signal ne peut pas tre d livr aux lymphocytes T auxiliaires lors de l'activation des lymphocytes B. 2. Par cons quent, les cytokines n cessaires au changement de classe des immunoglobulines ne sont pas produites. C. De faibles IgA, IgG et IgE entra nent des infections pyog nes r currentes (dues une mauvaise opsonisation), en particulier au niveau de la muqueuse ! Sites. VII. WISKOTT-ALDRICH SYNDROME A. Caract ris e par une thrombocytop nie, de l'ecz ma et des infections r currentes (immunit humorale et cellulaire d fectueuse) ; L'h morragie est une cause majeure de d c s B. En raison d'une mutation du g ne WASP ; Li l'X VIII. CARENCES EN MATI RE D'EFFECTIF A. Carences en C5-C9 - risque accru d'infection Neisseria (N gonorrhoeae et N meningitidis) Le d ficit en inhibiteurs de Cl entra ne un d me de Quincke h r ditaire, qui se caract rise par un d me de la peau (en particulier p riorbitaire, Fig. 2.3) et de la muqueuse ! Surfaces I. PRINCIPES DE BASEA. Caract ris par des l sions immunitaires des tissus du soi 1. La pr valence aux tats-Unis est de 1 2 %. B. Implique une perte de tol rance envers soi-m me 1. Des lymphocytes autor actifs sont r guli rement g n r s mais d veloppent une tol rance centrale (thymus et moelle osseuse) ou p riph rique. 2. La tol rance centrale dans le thymus conduit l'apoptose des lymphocytes T (thymocytes) ou la g n ration de lymphocytes T r gulateurs. i. Les mutations d'AIRE entra nent un syndrome polyendocrinien auto-immun. 3. La tol rance centrale dans la moelle osseuse conduit l' dition des r cepteurs ou l'apoptose des lymphocytes B. 4. La tol rance p riph rique conduit l'anergie ou l'apoptose des lymphocytes T et B. 1. Les mutations de la voie d'apoptose Fas entra nent un syndrome lymphoprolif ratif auto-immun (ALPS). 5. Les lymphocytes T r gulateurs suppriment l'auto-immunit en bloquant l'activation des lymphocytes T et en produisant des cytokines anti-inflammatoires (IL-10 et TGF-~). i. Les polymorphismes CD25 sont associ s l'auto-immunit (SEP et DM de type 1). ii. Les mutations de FOXP3 conduisent au syndrome IPEX (dysr gulation immunitaire, polyendocrinopathie, ent ropathie, li e l'X). C. Plus fr quent chez les femmes ; Touche classiquement les femmes en ge de procr er 1. L' strog ne peut r duire l'apoptose des lymphocytes B auto-r actifs. D. L' tiologie est probablement un d clencheur environnemental chez les personnes g n tiquement sensibles. 1. Augmentation de l'incidence chez les jumeaux 2. Association avec certains types HLA (par exemple, HLA-B27) et les polymorphismes PTPN22 3. Les d clencheurs environnementaux conduisent l'activation du spectateur ou au mim tisme mol culaire. Les maladies auto-immunes sont cliniquement progressives avec des pouss es et des r missions et pr sentent souvent des caract ristiques qui se chevauchent ; Partiellement expliqu par l' talement des pitopes II. LUPUS RYTH MATEUX DISS MIN . Maladie auto-immune syst mique chronique 1. Les pouss es et les r missions sont courantes. B. Appara t classiquement chez les femmes d' ge moyen, en particulier les femmes afro-am ricaines et hispaniques 1. Peut galement survenir chez les enfants et les personnes g es (pr jug s sexistes moins dramatiques) C. Les complexes antig ne-anticorps endommagent plusieurs tissus (HSR de type III). 1. Les d bris apoptotiques mal limin s (par exemple, les dommages caus s par les UV) activent les lymphocytes autor actifs, qui produisent ensuite des anticorps contre les antig nes nucl aires de l'h te. 2. Les complexes antig ne-anticorps sont g n r s de faibles niveaux et absorb s par les cellules dendritiques. 3. Les antig nes de l'ADN activent les TLR, amplifiant la r ponse immunitaire (IFN-a). 4. Des complexes antig ne-anticorps sont ensuite g n r s des niveaux plus lev s et se d posent dans plusieurs tissus, provoquant la maladie. 5. La carence en prot ines pr coces du compl ment (Clq, C4 et C2) est associ e au LED.D. P |
Pathoma de Husain | resque tous les tissus peuvent tre impliqu s. Les signes classiques comprennent 1. Fi vre, perte de poids, fatigue, lymphad nopathie et ph nom ne de Raynaud 2. ruption cutan e malaire en forme de papillon (Fig. 2.4A) ou ruption disco de (Fig. 2.4B), en particulier lors de l'exposition au soleil 3. 4.Arthrite (impliquant g n ralement ?. 2 articulations) 5.6.7.i. La glom rulon phrite prolif rative diffuse est la forme de l sion la plus courante et la plus grave.ii. D'autres types de l sions (par exemple, glom rulon phrite membraneuse) se produisent galement.8.An mie, thrombocytop nie ou leucop nie (HSR de type II) 9.10.Anticorps antinucl aires (ANA ; sensible, mais non sp cifique) 11.E. L'anticorps antiphospholipide est associ au LED (un tiers des patients). 1. Auto-anticorps dirig s contre les prot ines li es aux phospholipides Fig. 2.4A ruption cutan e malaire 'papillon', LED. Fig. 2.4B ruption disco de, LED. Inflammation, troubles inflammatoires et cicatrisation des plaies 2. Les anticorps antiphospholipides importants comprennent l'anticardiolipine (tests de d pistage de la syphilis VDRL et RPR faussement positifs), l'anti-glycoprot ine 02 I et l'anticoagulant contre le lupus (PTT faussement lev ). Le syndrome des anticorps antiphospholipides est caract ris par un tat d'hypercoagulabilit d aux anticorps antiphospholipides (en particulier l'anticoagulant lupique). 1. Entra ne une thrombose art rielle et veineuse, y compris une thrombose veineuse profonde, une thrombose h patique, une thrombose placentaire (perte de grossesse r currente) et une thrombose c r brale (accident vasculaire c r bral) 2. 3. Associ au LED ; cependant, il s'agit plus souvent d'un trouble primaire L'anticorps anti-histone est caract ristique du lupus induit par les m dicaments. 1. Le proca namide, l'hydralazine et l'isoniazide sont des causes courantes. 2. ANA est positif par d finition. 3. L'atteinte du SNC et des reins est rare. 4. L' limination du m dicament entra ne g n ralement une r mission. H. Le traitement de premi re intention consiste viter l'exposition directe au soleil et aux glucocortico des pour les pouss es ; D'autres agents immunosuppresseurs sont utiles dans les maladies graves ou r fractaires. I. Le taux de survie 5 ans est > 90 % ; L'insuffisance r nale, l'infection et l'ath roscl rose coronarienne acc l r e (survenant tardivement) sont des causes courantes de d c s. III. SYNDROME DE SJ GREN A. Destruction auto-immune des glandes lacrymales et salivaires 1. L sions m diation lymphocytaire (HSR de type IV) avec fibrose B. Se manifeste classiquement par une s cheresse oculaire (k ratoconjonctivite s che), une s cheresse buccale (x rostomie) et des caries dentaires r currentes chez une femme g e (50-60 ans) - Je ne peux pas m cher un craquelin, de la salet dans mes yeux 1. Peut progresser vers ulc ration de l' pith lium corn en et de la muqueuse buccale C. Peut tre primaire (syndrome de Sicca) ou associ e une autre maladie auto-immune, en particulier la polyarthrite rhumato de 1. Le facteur rhumato de est souvent pr sent m me en l'absence de polyarthrite rhumato de. D. Caract ris par des anticorps ANA et anti-ribonucl oprot ines (anti-SSA/Ro et anti-SSB/La) 1. Les anti-SSA et les anti-SSB sont associ s des manifestations extraglandulaires (par exemple, neuropathie). 2. Les femmes enceintes atteintes d'anti-ASS risquent d'accoucher avec un lupus n onatal et un bloc cardiaque cong nital. 3. Les anti-SSA et les anti-SSB sont galement observ s chez un sous-ensemble de patients atteints de LED (d pistage, patientes enceintes) E. La sialad nite lympho de la biopsie des l vres (glandes salivaires mineures) est un crit re de diagnostic suppl mentaire (Fig. 2.4C). F. Risque accru de lymphome cellules B (zone marginale), qui se manifeste par une hypertrophie unilat rale de la glande parotide la fin de l' volution de la maladie IV. SCL RODERMIE SYST MIQUE A. Maladie auto-immune caract ris e par une scl rose de la peau et des organes visc raux 1. Se manifeste classiquement chez les femmes d' ge moyen (30-50 ans) B. L'activation des fibroblastes entra ne le d p t de collag ne.1.Des dommages auto-immuns au m senchyme sont un v nement initiateur possible. 2. Le dysfonctionnement endoth lial entra ne une inflammation (augmentation des mol cules d'adh sion), une vasoconstriction (augmentation de l'endoth line et diminution du NO) et la s cr tion de facteurs de croissance (TGF-0 et PDGF). 3. La fibrose, initialement p rivasculaire, progresse et provoque des l sions organiques. V.I.II.C. Type limit - L'atteinte cutan e est limit e (mains et visage) avec une atteinte visc rale tardive. 1. Le prototype est le syndrome CREST : calcinose/anticorps anti-centrom re, ph nom ne de Raynaud, dysmotilit sophagienne, scl rodactylie (Fig. 2.4D) et t langiectasies de la peau. D. Type diffus - L'atteinte cutan e est diffuse avec une atteinte visc rale pr coce. 1.N'importe |
Pathoma de Husain | quel organe peut tre impliqu .2. i. Les vaisseaux (ph nom ne de Raynaud) ii. Tractus gastro-intestinal (dysmotilit et reflux sophagiens) iii. Poumons (fibrose interstitielle et hypertension pulmonaire) iv. Reins (scl rodermie, crise r nale) 3. Fortement associ aux anticorps dirig s contre l'ADN topoisom rase I (anti-Scl-70). 1. L sions tissulaires m diation auto-immune avec caract ristiques mixtes de LED, de scl rose syst mique et de polymyosite 2. Caract ris par l'ANA associ des anticorps s riques dirig s contre la ribonucl oprot ine Ul 1. La gu rison est initi e lorsque l'inflammation commence. 2. Se produit via une combinaison de r g n ration et de r paration 1. Remplacement des tissus endommag s par des tissus natifs ; d pendant de la capacit de r g n ration des tissus 2. Les tissus sont divis s en trois types en fonction de leur capacit de r g n ration : labiles, stables et permanentes. 3. Les tissus labiles poss dent des cellules souches qui effectuent un cycle continu pour r g n rer le tissu. 1. Cryptes de l'intestin gr le et du gros intestin (cellules souches dans la muqueuse), Fig. 2.5) 2. Peau (cellules souches de la couche basale, Fig. 2.6) 3. D. Les tissus stables sont compos s de cellules quiescentes (G), mais qui peuvent r int grer le cycle cellulaire pour r g n rer les tissus si n cessaire. 1. L'exemple classique est la r g n ration du foie par hyperplasie compensatoire apr s r section partielle. Chaque h patocyte produit des cellules suppl mentaires, puis rentre en repos. Fig. 2.4C Sialad nite lympho de, Sj gren Fig. 2.4D Scl rodactylie, scl rodermie. Fig. 2.5 Cryptes intestinales. syndrome. Inflammation, troubles inflammatoires et cicatrisation des plaies E. Les tissus permanents n'ont pas de potentiel de r g n ration significatif (par exemple, le myocarde, les muscles squelettiques et les neurones). III. R PARATION A. Remplacement des tissus endommag s par une cicatrice fibreuse B. Se produit lorsque des cellules souches r g n ratives sont perdues (p. ex., incision profonde de la peau) ou lorsqu'un tissu manque de capacit de r g n ration (p. ex., gu rison apr s un infarctus du myocarde, Fig. 2.7) C. La formation du tissu de granulation est la phase initiale de r paration (Fig. 2.8). 1. Se compose de fibroblastes (d p t de collag ne de type III), de capillaires (fournissent des nutriments) et de myofibroblastes (plaie contract e) D. Entra ne finalement la formation de cicatrices, dans lesquelles le collag ne de type III est remplac par du collag ne de type I 1. Le collag ne de type III est souple et pr sent dans les tissus de granulation, les tissus embryonnaires, l'ut rus et les ch lo des. 2. Le collag ne de type I a une r sistance la traction lev e et est pr sent dans la peau, les os, les tendons et la plupart des organes. 3. La collag nase limine le collag ne de type III et n cessite du zinc comme cofacteur. IV. A. M di par la signalisation paracrine via des facteurs de croissance (par exemple, les macrophages s cr tent des facteurs de croissance qui ciblent les fibroblastes) B. L'interaction des facteurs de croissance avec les r cepteurs (p. ex., le facteur de croissance pidermique avec le r cepteur du facteur de croissance) entra ne l'expression des g nes et la croissance cellulaire. C. Des exemples de m diateurs incluent 1.2.3.Facteur de croissance d riv des plaquettes-facteur de croissance pour l'endoth lium, les muscles lisses et les fibroblastes 4. 5. V. R. La cicatrisation cutan e se produit par intention primaire ou secondaire. 1. Intention primaire - Les bords de la plaie sont rapproch s (p. ex., suture d'une incision chirurgicale) ; conduit une formation minimale de cicatrices 2. Intention secondaire - Les ar tes ne sont pas approxim es. Le tissu de granulation comble le d faut ; Les myofibroblastes contractent alors la plaie, formant une cicatrice. B. Un retard de cicatrisation des plaies se produit chez 1. Infection (cause la plus fr quente ; S aureus est le d linquant le plus courant) Fig. 2.6 Couche basale de la peau. Fig. 2.7 Cicatrisation myocardique. (Avec l'aimable autorisation d'Aliya Fig. 2.8 Tissu de granulation. Husa in, MD) 2. Carence en vitamine C, en cuivre ou en zinc i. La vitamine C est un cofacteur important dans l'hydroxylation des r sidus de proline et de procollag ne de lysine ; L'hydroxylation est n cessaire pour une ventuelle r ticulation du collag ne. ii. Le cuivre est un cofacteur de la lysyl oxydase, qui r ticulent la lysine et l'hydroxylysine pour former du collag ne stable. iii. Le zinc est un cofacteur de la collag nase, qui remplace le collag ne de type III du tissu de granulation par du collag ne de type I plus fort. 3. D'autres causes comprennent les corps trangers, l'isch mie, le diab te et la malnutrition. C. La d hiscence est la rupture d'une plaie ; le plus souvent observ apr s une chirurgie abdominale 4. La cicatrice hypertrophique est une production excessive de tissu cicatricie |
Pathoma de Husain | l localis e la plaie (Fig. 2.9). 5. La ch lo de est une production excessive de tissu cicatriciel disproportionn e par rapport la plaie (Fig. 2.10). 1. 2. 3. Affecte classiquement les lobes d'oreilles, le visage et les membres sup rieurs Fig. 2.9 Cicatrice hypertrophique. (R imprim avec Fig. 2.10 Keloid. permission, http://emedicine.medscape.com/ article/ 1128404-overview) Principes de la n oplasie I. PRINCIPES DE BASE La n oplasie est une nouvelle croissance tissulaire non r gul e, irr versible et monoclonale ; Ces caract ristiques le distinguent de l'hyperplasie et de la r paration. B. Monoclonal signifie que les cellules n oplasiques sont d riv es d'une seule cellule m re. C. La clonalit a t historiquement d termin e par les isoformes de l'enzyme glucose-6-phosphate d shydrog nase (G6PD). 1. Il existe plusieurs isoformes (p. ex., G6PDA, G6PDB et G6PDc) ; Une seule isoforme est h rit e de chaque parent. 2. Chez les femelles, une isoforme est inactiv e al atoirement dans chaque cellule par lyonisation (G6PD est pr sente sur le chromosome X). 3. Le rapport normal des isoformes actives dans les cellules de n'importe quel tissu est de 1:1 (par exemple, 50 % des cellules ont G6PDA et 50 % des cellules ont G6PD8). 4. Le rapport 1:1 est maintenu dans l'hyperplasie, qui est polyclonale (les cellules sont d riv es de plusieurs cellules). 5. Une seule isoforme est pr sente dans la n oplasie, qui est monoclonale. 6. La clonalit peut galement tre d termin e par les isoformes des r cepteurs aux androg nes, qui sont galement pr sentes sur le chromosome X. D. La clonalit des lymphocytes B est d termin e par le ph notype des cha nes l g res d'immunoglobulines (Ig). 1.lg est compos de cha nes lourdes et l g res.2. Chaque cellule B exprime une cha ne l g re qui est soit kappa, soit lambda. 3. Le rapport de cha ne l g re normal kappa lambda est de 3 : 1,4. Ce rapport est maintenu dans l'hyperplasie, qui est polyclonale.5.Le rapport augmente jusqu' > 6:1 ou est invers (par exemple, rapport kappa-lambda = 1:3) dans le lymphome, qui est monoclonal. E. Les tumeurs n oplasiques sont b nignes ou malignes.1.Les tumeurs b nignes restent localis es et ne m tastasent pas.2.Les tumeurs malignes (cancer) envahissent localement et ont le potentiel de m tastaser. F. La nomenclature tumorale est bas e sur la lign e de diff renciation (type de tissu produit) et sur le fait que la tumeur soit b nigne ou maligne (tableau 3.1). Tableau 3.1 : Exemples de nomenclature tumorale pathoma.com II. PID MIOLOGIE R. Le cancer est la 2e cause de d c s chez les adultes et les enfants. 1. Les principales causes de d c s chez les adultes sont (1) les maladies cardiovasculaires, (2) le cancer et (3) les maladies respiratoires chroniques. 2. Les principales causes de d c s chez les enfants sont (1) les accidents, (2) le cancer et (3) les malformations cong nitales. B. Les cancers les plus fr quents chez les adultes sont (1) le cancer du sein/de la prostate, (2) le poumon et (3) le cancer colorectal. C. Les causes les plus courantes de mortalit par cancer chez les adultes sont (1) le poumon, (2) le sein/la prostate et (3) le cancer colorectal. III. R LE DU D PISTAGE R. Le cancer commence par une seule cellule mut e. B. Environ 30 divisions se produisent avant l'apparition des premiers sympt mes cliniques. C. Chaque division (temps de doublement) entra ne une augmentation des mutations. 1. Les cancers qui ne produisent des sympt mes que tard dans la maladie auront subi des divisions suppl mentaires et, par cons quent, des mutations suppl mentaires. 2. Les cancers d tect s tardivement ont tendance avoir un mauvais pronostic. 3. Le d pistage vise d tecter la dysplasie (changement pr canc reux) avant qu'elle ne devienne un carcinome ou un carcinome avant l'apparition des sympt mes cliniques ; L'efficacit du d pistage passe toutefois par une diminution de la mortalit sp cifique au cancer. D. Les m thodes de d pistage courantes comprennent 1. 2. La mammographie d tecte le cancer du sein in situ (p. ex., CCIS) avant qu'il n'envahisse le cancer du sein ou le carcinome invasif avant qu'il ne devienne cliniquement palpable 3. 4. I. PRINCIPES DE BASE La formation du cancer est initi e par des dommages l'ADN des cellules souches. Les dommages surmontent les m canismes de r paration de l'ADN, mais ne sont pas mortels. 1. Les canc rig nes sont des agents qui endommagent l'ADN, augmentant ainsi le risque de cancer. Les substances canc rog nes importantes comprennent les produits chimiques, les virus oncog nes et les radiations (tableau 3.2). Les mutations de l'ADN finissent par perturber les syst mes de r gulation cl s, permettant la promotion (croissance) et la progression (propagation) de la tumeur. 1. Les syst mes perturb s comprennent les proto-oncog nes, les g nes suppresseurs de tumeurs et les r gulateurs de l'apoptose. II. ONCOG NES Les proto-oncog nes sont essentiels la croissance et |
Pathoma de Husain | la diff renciation cellulaires ; Les mutations des proto-oncog nes forment des oncog nes qui conduisent une croissance cellulaire non r gul e. B. Les cat gories d'oncog nes comprennent les facteurs de croissance, les r cepteurs de facteurs de croissance, les transducteurs de signaux, les r gulateurs nucl aires et les r gulateurs du cycle cellulaire (tableau 3.3). 1.Les facteurs de croissance induisent la croissance cellulaire (par exemple, PDGFB dans l'astrocytome).2.Les r cepteurs des facteurs de croissance m dient les signaux des facteurs de croissance (par exemple, ERBB2 [HER2/neu] dans le cancer du sein). 3. Les transducteurs de signal relaient l'activation du r cepteur au noyau (par exemple, ras). Principes de la n oplasieTableau 3.2 : Canc rog nes importants et cancers associ sNitrosamines Naphtylamine Chlorure de vinyle Nickel, chrome, b ryllium ou siliceVHB et VHC HTLV-1 HPV haut risque (par exemple, sous-types 16, 18, 31, 33) la lumi re du soleil est la source la plus courante) Carcinome pidermo de de l'oropharynx et de l' sophage sup rieur et carcinome h patocellulaire Carcinome pidermo de de la peau, cancer du poumon et angiosarcome du foieCarcinome de l'oropharynx, de l' sophage, poumon, rein, vessie et pancr asCarcinome uroth lial de la vessieAngiosarcome du foieCarcinome nasopharyng , lymphome de Burkitt et lymphome du SNC dans le sida Carcinome pidermo de de la vulve, du vagin, de l'anus et du col de l'ut rus ; ad nocarcinome du col de l'ut rus LMA, LMC et carcinome papillaire de la thyro deCarcinome basocellulaire, carcinome pidermo de et m lanome de la peauD riv d'Aspergillus, qui peut contaminer le riz et les c r ales stock s Effet secondaire de la chimioth rapieL'arsenic est pr sent dans la fum e de cigarette. L'exposition l'amiante est plus susceptible d'entra ner un cancer du poumon que le m soth liome. Canc rog ne le plus courant dans le monde ; Les hydrocarbures polycycliques sont particuli rement canc rig nes CI. Pr sent dans les aliments fum s ; responsable d'un taux lev de carcinome de l'estomac au Japon Exposition professionnelle ; utilis pour fabriquer du polychlorure de vinyle (PVC) destin tre utilis dans les tuyaux Entra ne la formation de dim res de pyrimidine dans l'ADN, qui sont normalement excis s par l'endonucl ase de restriction - ,--~---------FONDAMENTAUX DE PA_T_H_O_L_O_G_Y_______ 1. Ras est associ aux r cepteurs des facteurs de croissance dans un tat inactif li au GDP. ii. La liaison au r cepteur provoque le remplacement du GDP par le GTP, activant le ras.iii. Le ras activ envoie des signaux de croissance au noyau.iv.Ras s'inactive lui-m me en clivant le GTP au GDP ; celle-ci est augment e par la prot ine d'activation de la GTPase. v. La mutation de ras inhibe l'activit de la prot ine activatrice de la GTPase. Cela prolonge l' tat d'activation de ras, ce qui entra ne une augmentation des signaux de croissance. 4. Les r gulateurs du cycle cellulaire m dient la progression dans le cycle cellulaire (par exemple, la cycline et la kinase d pendante de la cycline). i. Les cyclines et les kinases d pendantes des cyclines (CDK) forment un complexe qui phosphoryle les prot ines qui dirigent la cellule tout au long du cycle cellulaire. ii. Par exemple, le complexe cyclinD/CDK4 phosphoryle la prot ine du r tinoblastome, ce qui favorise la progression travers le point de contr le G/S. III. G NES SUPPRESSEURS DE TUMEURS A. R guler la croissance cellulaire et, par cons quent, diminuer ( supprimer ) le risque de formation de tumeurs ; p53 et Rb (r tinoblastome) en sont des exemples classiques. B. p53 r gule la progression du cycle cellulaire de la phase G la phase S. Tableau 3.3 : Oncog nes importants et tumeurs associ es PDGFB Facteur de croissance d riv des plaquettes Surexpression, boucle autocrine Astrocytome Sous-ensemble d'amplification des carcinomes mammaires r cepteur MEN 2A, MEN 2B et RET sporadique R cepteur du facteur de croissance neural Carcinome m dullaire de la thyro de mutation ponctuelle Carcinomes, m lanomes et ABL Tyrosine kinase t(9 ; 22) avec la LMC BCR et certains types de LAL Principes de la n oplasie 1. En r ponse aux dommages l'ADN, p53 ralentit le cycle cellulaire et r gule la hausse les enzymes de r paration de l'ADN. 2. Si la r paration de l'ADN n'est pas possible, p53 induit l'apoptose. 1. p53 r gule la hausse BAX, ce qui perturbe Bcl2. ii. Le cytochrome c s' chappe des mitochondries, activant l'apoptose. 3. Les deux copies du g ne p53 doivent tre limin es pour la formation de tumeurs (hypoth se de Knudson deux coups). i. La perte est observ e dans > 50 % des cancers. ii. La mutation germinale entra ne le syndrome de Li-Fraumeni (le 2e r sultat est somatique), caract ris par la propension d velopper plusieurs types de carcinomes et de sarcomes. C. Rb r gule galement la progression de la phase G1 la phase S. 1. Rb retient le facteur de transcription E2F, qui est n cessai |
Pathoma de Husain | re pour la transition vers la phase S. 2. E2F est lib r lorsque RB est phosphoryl par le complexe cyclineD/cycline-d pendante kinase 4 (CDK4). 3. La mutation Rb aboutit une E2F constitutivement libre, permettant la progression dans le cycle cellulaire et la croissance incontr l e des cellules. 4.Les deux copies du g ne Rb doivent tre limin es pour la formation de tumeurs (hypoth se de Knudson deux coups). i. La mutation sporadique (les deux coups sont somatiques) est caract ris e par un r tinoblastome unilat ral (Fig. 3.1). 11. La mutation germinale entra ne un r tinoblastome familial (le 2e r sultat est somatique), caract ris par un r tinoblastome bilat ral et un ost osarcome. IV. R GULATEURS DE L'APOPTOSE A. Pr venir l'apoptose dans les cellules normales, mais favoriser l'apoptose dans les cellules mut es dont l'ADN ne peut pas tre r par (par exemple, Bcl2) l. Bcl2 stabilise normalement la membrane mitochondriale, bloquant la lib ration du cytochrome c. 2. La perturbation de Bcl2 permet au cytochrome c de quitter les mitochondries et d'activer l'apoptose. B. Bcl2 est surexprim dans le lymphome folliculaire. 1. t(l4 ; 18) d place Bcl2 (chromosome 18) vers le locus de la cha ne lourde lg (chromosome 14), ce qui entra ne une augmentation de Bcl2. 2. La membrane mitochondriale est davantage stabilis e, ce qui interdit l'apoptose. 3. Les lymphocytes B qui subiraient normalement l'apoptose lors d'une hypermutation somatique dans le centre germinatif des ganglions lymphatiques s'accumulent, conduisant un lymphome. Fig. 3.1 R tinoblastome. (Avec l'aimable autorisation de J r me Fig. 3.2 Carcinome impliquant un ganglion lymphatique. Fig. 3.3 Ensemencement de l' piploon par le carcinome. Taxiy, MD) (Avec l'aimable autorisation de Jerome Taxy, MD) V. AUTRES CARACT RISTIQUES IMPORTANTES DU D VELOPPEMENT TUMORAL. La t lom rase est n cessaire l'immortalit cellulaire.1.Normalement, les t lom res se raccourcissent avec les divisions cellulaires en s rie, ce qui finit par entra ner une s nescence cellulaire. 2. Les cancers ont souvent une t lom rase r gul e la hausse, ce qui pr serve les t lom res.B. L'angiogen se (production de nouveaux vaisseaux sanguins) est n cessaire la survie et la croissance tumorales. 1. Le FGF et le VEGF (facteurs angiog niques) sont couramment produits par les cellules tumorales.C. viter la surveillance immunitaire est n cessaire pour la survie tumorale.1. Les mutations entra nent souvent la production de prot ines anormales, qui sont exprim es sur le CMH de classe I. 2.Les lymphocytes T CDS+ d tectent et d truisent ces cellules mut es.3. Les cellules tumorales peuvent chapper la surveillance immunitaire en r gulant la baisse l'expression du CMH de classe I. 4.L'immunod ficience (primaire et secondaire) augmente le risque de cancer.I. INVASION ET PROPAGATION DE LA TUMEUR L'accumulation de mutations finit par entra ner l'invasion et la propagation de la tumeur. 1. Les cellules tumorales pith liales sont normalement attach es les unes aux autres par des mol cules d'adh sion cellulaire (par exemple, E-cadh rine). 2.La r gulation n gative de l'E-cadh rine conduit la dissociation des cellules attach es.3.Les cellules se fixent la laminine et d truisent la membrane basale (collag ne de type IV) via la collag nase. 4.Les cellules se fixent la fibronectine dans la matrice extracellulaire et se propagent localement.5.L'entr e dans les espaces vasculaires ou lymphatiques permet des m tastases (propagation distance).II. VOIES DE M TASTASES A. La propagation lymphatique est caract ristique des carcinomes.1. La propagation initiale se fait vers les ganglions lymphatiques drainants r gionaux (Fig. 3.2).B. La propagation h matog ne est caract ristique des sarcomes et de certains carcinomes.1.2. 3. Carcinome folliculaire de la thyro de 4. C. L'ensemencement des cavit s corporelles est caract ristique du carcinome ovarien, qui implique souvent le p ritoine ( agglom ration omentale , Fig. 3.3). Fig. 3.4 Caract ristiques histologiques de la n oplasie. A, Ad nome folliculaire de la thyro de bien diff renci . B, Fig. 3.5 lmmunohistochemical coloration pour la k ratine Carcinome anaplasique de la thyro de peu diff renci . marquage des cellules pith liales (en brun). I. CARACT RISTIQUES CLINIQUESA. Les tumeurs b nignes ont tendance se d velopper lentement, bien circonscrites, distinctes et mobiles. Les tumeurs malignes se d veloppent g n ralement rapidement, sont mal circonscrites, infiltrantes et fix es aux tissus environnants et aux structures locales. C. Une biopsie ou une excision est g n ralement n cessaire avant qu'une tumeur puisse tre class e comme b nigne ou maligne avec certitude. 1. Certaines tumeurs b nignes peuvent se d velopper de mani re maligne, et certaines tumeurs malignes peuvent se d velopper de mani re b nigne. Les tumeurs b nignes sont g n ralement bien diff renci es (Fig. 3.4A). Les caract ristiques comprennent 1. 2.3.F |
Pathoma de Husain | aible rapport nucl aire/cytoplasmique 4. 5.Absence d'invasion (de la membrane basale ou du tissu local) 6.B. Les tumeurs malignes sont classiquement peu diff renci es (anaplasiques, Fig. 3.4B). Les caract ristiques comprennent 1. Croissance d sorganis e (perte de polarit ) 2.3.Rapport nucl aire/cytoplasmique lev 4.Activit mitotique lev e avec mitose atypique 5.C. Le potentiel m tastatique est la marque de la malignit - les tumeurs b nignes ne m tastasent jamais. Tableau 3.4 : Colorations lmmunohistochimiques courantes et types de cellules ciblesCellules neuroendocrines (p. ex., petites cellules M lanome, schwannome et histiocytose cellules de LangerhansIBll, ______________ F_U_N_D_A_M_E_N_T_A_L_S_O_F_P_A_T_H_O_L_O_G_Y_______ D. L'immunohistochimie est utilis e pour caract riser les tumeurs difficiles classer sur l'histologie (Fig. 3.5, Tableau 3.4). III. MARQUEURS TUMORAUX S RIQUES A. Prot ines lib r es par la tumeur dans le s rum (par exemple, PSA) B. Utile pour le d pistage, le suivi de la r ponse au traitement et le suivi de la r cidive C. Des taux lev s n cessitent une biopsie tissulaire pour le diagnostic du carcinome (p. ex., biopsie de la prostate avec un taux lev de PSA). IV. A. valuation microscopique de la diff renciation (c.- -d. dans quelle mesure un cancer ressemble au tissu dans lequel il se d veloppe) ; prend en compte les caract ristiques architecturales et nucl aires 1. 2. B. Important pour d terminer le pronostic ; Les cancers bien diff renci s engendrent un meilleur pronostic que les cancers peu diff renci s. V. 1. valuation de la taille et de la propagation d'un cancer 2. Facteur pronostique cl ; Plus important que la note 3. D termin apr s la r section chirurgicale finale de la tumeur 4. Utilise le syst me de staging TNM 1. Tumeur T (taille et/ou profondeur de l'invasion) 2. Propagation de l'azote aux ganglions lymphatiques r gionaux ; Deuxi me facteur pronostique le plus important 3. I. H MOSTASE R. L'int grit du vaisseau sanguin est n cessaire pour transporter le sang vers les tissus. 1. Les dommages la paroi sont r par s par l'h mostase, qui implique la formation d'un thrombus (caillot) sur le site de la l sion du vaisseau. B. L'h mostase se produit en deux stades : primaire et secondaire.1.L'h mostase primaire forme un bouchon plaquettaire faible et est m di e par l'interaction entre les plaquettes et le paroi du r cipient. 2. L'h mostase secondaire stabilise le bouchon plaquettaire et est m di e par la cascade de coagulation. I. H MOSTASE PRIMITIVE A. tape 1 - Vasoconstriction transitoire d'un vaisseau endommag 1. M di e par la stimulation neuronale r flexe et la lib ration d'endoth line par les cellules endoth liales B. tape 2 - Adh rence plaquettaire la surface du vaisseau perturb 1. Le facteur de von Willebrand (vWF) se lie au collag ne sous-endoth lial expos . 2. Les plaquettes se lient vWF l'aide du r cepteur GPib. 3. vWF est d riv des corps de Weibel-Palade des cellules endoth liales et des granules a des plaquettes. C. tape 3-D granulation plaquettaire 1. L'adh sion induit un changement de forme des plaquettes et une d granulation avec lib ration de plusieurs m diateurs. i. L'ADP est lib r par les granules denses en plaquettes ; favorise l'exposition du r cepteur GPilb/ Illa sur les plaquettes. 11. TXA2 est synth tis par la cyclooxyg nase plaquettaire (COX) et lib r ; favorise l'agr gation plaquettaire D. tape 4-Agr gation plaquettaire 1. Les plaquettes s'agr gent au site de la l sion via GPIIb/llla en utilisant le fibrinog ne (du plasma) comme mol cule de liaison ; entra ne la formation d'un bouchon plaquettaire 2. Le bouchon plaquettaire est faible ; La cascade de coagulation (h mostase secondaire) le stabilise. II. TROUBLES DE L'H MOSTASE PRIMITIVE A. G n ralement en raison d'anomalies des plaquettes ; divis en troubles quantitatifs ou qualitatifs B. Les caract ristiques cliniques comprennent la muqueuse ! et saignements cutan s. 1. Sympt mes de la muqueuse ! Les saignements comprennent l' pistaxis (sympt me g n ral le plus courant), l'h moptysie, les saignements gastro-intestinaux, l'h maturie et la m norragie. Une h morragie intracr nienne se produit avec une thrombocytop nie s v re. 2. Les sympt mes d'un saignement cutan comprennent des p t chies (1-2 mm, Fig. 4.1), un purpura (> 3 mm), des ecchymoses (> 1 cm) et des ecchymoses faciles ; Les p t chies sont un signe de thrombocytop nie et ne sont g n ralement pas observ es avec Troubles. pathoma.com C. Les tudes de laboratoire utiles comprennent 1. Num ration plaquettaire normale 150-400 K/ L ; < 50 K/ L entra ne des sympt mes. 2. Temps de saignement normal 2-7 minutes ; prolong par des troubles plaquettaires quantitatifs et qualitatifs 3. Frottis sanguin utilis pour valuer le nombre et la taille des plaquettes 4. Biopsie de la moelle osseuse utilis e pour valuer les m gacaryocytes, qui produisent des plaquettes III. PURPURA |
Pathoma de Husain | THROMBOCYTOP NIQUE IMMUNITAIRE (PTI) A. Production auto-immune de lgG contre les antig nes plaquettaires (par exemple, GPIIb/IIIa) 1. Cause la plus fr quente de thrombocytop nie chez les enfants et les adultes B. Les auto-anticorps sont produits par les plasmocytes de la rate. C. Les plaquettes li es aux anticorps sont consomm es par les macrophages spl niques, ce qui entra ne une thrombocytop nie. D. Divis en formes aigu s et chroniques 1. La forme aigu survient chez les enfants quelques semaines apr s une infection virale ou une vaccination ; autolimit , se r solvant g n ralement dans les semaines suivant la pr sentation 2. La forme chronique survient chez les adultes, g n ralement les femmes en ge de procr er. Peut tre primaire ou secondaire (p. ex., LED). Peut provoquer une thrombocytop nie de courte dur e chez la prog niture car les IgG antiplaquettaires peuvent traverser le placenta. E. Les r sultats de laboratoire comprennent 1. .. J.. num ration plaquettaire, souvent < 50 K/ L 2. Les facteurs normaux de coagulation PT/PTT ne sont pas affect s. 3. F. Le traitement initial est les corticost ro des. Les enfants r agissent bien ; Les adultes peuvent pr senter une r ponse pr coce, mais rechutent souvent. 1.L'IVIG est utilis e pour augmenter le nombre de plaquettes en cas de saignement symptomatique, mais son effet est de courte dur e. 2. La spl nectomie limine la source primaire d'anticorps et le site de destruction plaquettaire (r alis e dans les cas r fractaires). IV. AN MIE H MOLYTIQUE MICROANGIOPATHIQUE A. Formation pathologique des microthrombus plaquettaires dans les petits vaisseaux 1. Les plaquettes sont consomm es dans la formation de microthrombus. 2. Les globules rouges sont cisaill s lorsqu'ils traversent des microthrombus, ce qui entra ne une an mie h molytique avec des schistocytes (Fig. 4.2). B. Observ dans le purpura thrombotique thrombocytop nique (PTT) et le syndrome h molytique et ur mique (SHU) C. Le PTT est d une diminution de la ADAMTS13, une enzyme qui divise normalement les multim res de vWF en monom res plus petits pour une d gradation ventuelle. Fig. 4.1 P t chies impliquant la peau. Fig. 4.2 Schistocyte. 1. Les multim res de grande taille et non anormaux entra nent une adh rence plaquettaire anormale, ce qui entra ne des microthrombus. 2. La diminution de la ADAMTS13 est g n ralement due un auto-anticorps acquis ; Le plus souvent observ chez les femelles adultes D. Le SHU est d des l sions endoth liales caus es par des m dicaments ou une infection. 1. Classiquement observ chez les enfants atteints d'E. coli 0157 :H ? dysenterie, qui r sulte de l'exposition du b uf insuffisamment cuit 2. La v rotoxine d'E coli endommage les cellules endoth liales, ce qui entra ne des microthrombus plaquettaires. E. Les signes cliniques (SHU et PTT) comprennent 1.2.3. 4. Insuffisance r nale (plus fr quente dans le SHU)-Les thrombus impliquent les vaisseaux du rein. 5. Les anomalies du SNC (plus fr quentes dans le TTP)-Thrombi impliquent les vaisseaux du SNC. F. Les r sultats de laboratoire comprennent 1. Thrombocytop nie avec temps de saignement t 2. PT/PTT normal (la cascade de coagulation n'est pas activ e) 3. An mie avec schistocytes 4. G. Le traitement implique la plasmaph r se et les corticost ro des, en particulier dans le TTP. V. TROUBLES PLAQUETTAIRES QUALITATIFS Le syndrome de Bernard-Soulier est d un d ficit g n tique en GPib ; L'adh rence plaquettaire est alt r e. 1. Le frottis sanguin montre une thrombocytop nie l g re avec des plaquettes hypertrophi es. La thrombasth nie de B. Glanzmann est due un d ficit g n tique en GPIIb/IIIa ; L'agr gation plaquettaire est alt r e. C. L'aspirine inactive de mani re irr versible la cyclooxyg nase ; l'absence de TXA nuit l'agr gation. D. L'ur mie perturbe la fonction plaquettaire ; L'adh rence et l'agr gation sont toutes deux alt r es. I. H MOSTASE SECONDAIRE A. Stabilise le bouchon plaquettaire faible via la cascade de coagulation 1. La cascade de coagulation g n re de la thrombine, qui convertit le fibrinog ne dans le bouchon plaquettaire en fibrine. 2. La fibrine est ensuite r ticul e, ce qui donne un thrombus plaquettaire-fibrine stable. B. Les facteurs de la cascade de coagulation sont produits par le foie dans un tat inactif. L'activation n cessite 1. Exposition une substance activante i. La thromboplastine tissulaire active le facteur VII (voie extrins que). ii. Le collag ne sous-endoth lial active le facteur XII (voie intrins que). 2.Surface phospholipidique des plaquettes 3.II. TROUBLES DE L'H MOSTASE SECONDAIRE A. G n ralement en raison d'anomalies factorielles B. Les signes cliniques comprennent une h morragie profonde des tissus musculaires et articulaires (h marthrose) et une r h morragie apr s une intervention chirurgicale (p. ex., circoncision et extraction de dents de sagesse). C. Les tudes de laboratoire comprennent 1. Le temps de prothrombine (TP) |
Pathoma de Husain | mesure les voies extrins ques (facteur VII) et communes (facteurs II, V, X et fibrinog ne) de la cascade de coagulation 2. Le temps de thromboplastine partielle (PTT) mesure intrins quement (facteurs XII, XI, IX, VIII) et les voies communes (facteurs II, V, X et fibrinog ne) de la cascade de coagulation III. H MOPHILIE AA. D ficit en facteur g n tique VIII (FVIII) 1.2. B. Pr sente des saignements des tissus profonds, des articulations et postop ratoires 1. La gravit clinique d pend du degr de d ficience. C. Les r sultats de laboratoire comprennent 1.2.,I, FVIII 3.D. Le traitement implique du FVIII recombinant. IV. A. D ficit g n tique en facteur IX 1. Ressemble l'h mophilie A, sauf que les niveaux de FIX sont diminu s au lieu de FVIII V. A. Anticorps acquis contre un facteur de coagulation entra nant une alt ration de la fonction du facteur ; l'anti-FVIII est le plus courant. 1. Les r sultats cliniques et de laboratoire sont similaires ceux de l'h mophilie A. 2. Le PTT ne corrige pas lors du m lange de plasma normal avec le plasma du patient ( tude de m lange) en raison de l'inhibiteur ; Le PTT corrige l'h mophilie A. VI. MALADIE DE VON WILLEBRANDA. D ficit g n tique en vWF 1. Trouble h r ditaire de la coagulation le plus fr quent B. Il existe de multiples sous-types, provoquant des d fauts quantitatifs et qualitatifs ; le type le plus courant est autosomique dominant avec une diminution des taux de vWF. C. Pr sente une muqueuse l g re ! et saignements cutan s ; un faible vWF alt re l'adh sion plaquettaire. D. Les r sultats de laboratoire comprennent 1.2. t PTT ; demi-vie normale du FVIII diminu e (vWF stabilise normalement le FVIII) ; Cependant, les saignements des tissus profonds, des articulations et postop ratoires ne sont g n ralement pas observ s. 3.Test anormal de la ristoc tine - La ristoc tine induit l'agglutination plaquettaire en provoquant la liaison de vWF GPib plaquettaire ; absence de vWF agglutination alt r e test anormal. Le traitement est la desmopressine (analogue de l'ADH), qui augmente la lib ration de vWF par les corps de Weibel-Palade de cellules endoth liales. VII. CARENCE EN VITAMINE K A. Perturbe la fonction de plusieurs facteurs de coagulation 1. La vitamine K est activ e par l' poxyde r ductase dans le foie. 2. les facteurs II, VII, IX, X et les prot ines C et S ; La carboxylation gamma est n cessaire la fonction du facteur. B. La carence se produit chez 1. Nouveau-n s - en raison de l'absence de colonisation gastro-intestinale par des bact ries qui synth tisent normalement la vitamine K ; L'injection de vitamine K est administr e titre prophylactique tous les nouveau-n s la naissance pour pr venir la maladie h morragique du nouveau-n . 2. L'antibioth rapie long terme perturbe les bact ries productrices de vitamine K dans le tractus gastro-intestinal 3. La malabsorption entra ne une carence en vitamines liposolubles, y compris la vitamine K VIII. AUTRES CAUSES D'H MOSTASE SECONDAIRE ANORMALE A. Insuffisance h patique - diminution de la production de facteurs de coagulation et diminution de l'activation de la vitamine K par l' poxyde r ductase ; l'effet de l'insuffisance h patique sur la coagulation est suivi l'aide de la physioth rapie. B. La transfusion grand volume dilue les facteurs de coagulation, ce qui entra ne une carence relativeI. THROMBOCYTOP NIE INDUITE PAR L'H PARINE. Destruction plaquettaire secondaire l'h parineB. Des fragments de plaquettes d truites peuvent activer les plaquettes restantes, entra nant une thrombose. II. COAGULATION INTRAVASCULAIRE DISS MIN E A. Activation pathologique de la cascade de coagulation 1. Des microthrombus g n ralis s entra nent une isch mie et un infarctus. 2. La consommation de plaquettes et de facteurs entra ne des saignements, en particulier au niveau des sites IV et de la muqueuse ! surfaces (saignement des orifices du corps). B. Presque toujours secondaire un autre processus pathologique 1. Complications obst tricales - La thromboplastine tissulaire dans le liquide amniotique active la coagulation. 2. Septic mie (en particulier avec E Coli ou N meningitidis) - Les endotoxines de la paroi bact rienne et les cytokines (par exemple, TNF et IL-1) incitent les cellules endoth liales fabriquer des facteurs tissulaires. 3. L'ad nocarcinome-mucine active la coagulation. 4. Leuc mie promy lo de aigu - Les granules primaires activent la coagulation. 5. Morsure de serpent sonnettes - Le venin active la coagulation. C. Les r sultats de laboratoire comprennent 1. j,. Num ration plaquettaire 2. 3. j,. Fibrinog ne 4. 5. Produits fibrine fendue lev e, en particulier D-dim res i. Les D-dim res lev s sont le meilleur test de d pistage de la CIVD. ii. D riv de la fibrine r ticul e ; Les D-dim res ne sont pas produits partir de la scission du fibrinog ne. D. Le traitement consiste s'attaquer la cause sous-jacente et transfuser des produits sanguins et d |
Pathoma de Husain | u cryopr cipit (contenant des facteurs de coagulation), si n cessaire. III. TROUBLES DE LA FIBRINOLYSE. La fibrinolyse normale limine le thrombus apr s la gu rison du vaisseau endommag .1.L'activateur tissulaire du plasminog ne (tPA) convertit le plasminog ne en plasmine.2.La plasmine clive la fibrine et le fibrinog ne s rique, d truit les facteurs de coagulation et bloque l'agr gation plaquettaire. 3.A2-L'antiplasmine inactive la plasmine. B. Les troubles de la fibrinolyse sont dus une hyperactivit de la plasmine entra nant un clivage excessif du fibrinog ne s rique. En voici quelques exemples : 1. Prostatectomie radicale - La lib ration d'urokinase active la plasmine. 2. Cirrhose de la production h patique r duite d'a2-antiplasmineC. Se manifeste par une augmentation des saignements (ressemble une CIVD) D. Les r sultats de laboratoire comprennent 1. t PT/PTT-Plasmine d truit les facteurs de coagulation. 2. t temps de saignement avec une num ration plaquettaire normale-La plasmine bloque l'agr gation plaquettaire. 3. Augmentation des produits divis s en fibrinog ne sans D-dim res - Le fibrinog ne s rique est lys ; cependant, les D-dim res ne se forment pas car les thrombus de fibrine sont absents. E. Le traitement est l'acide aminocapro que, qui bloque l'activation du plasminog ne. I. PRINCIPES DE BASEA. Formation pathologique d'un caillot sanguin intravasculaire (thrombus) 1.2. L'emplacement le plus courant est les veines profondes (TVP) de la jambe sous le genou. B. Caract ris par (1) des lignes de Zahn (alternance de couches de plaquettes/fibrine et de globules rouges, Fig. 4.3) et (2) une fixation la paroi du vaisseau 1. Les deux caract ristiques distinguent le thrombus du caillot post-mortem. C. Les trois principaux facteurs de risque de thrombose sont la perturbation du flux sanguin, les l sions des cellules endoth liales et l' tat d'hypercoagulabilit (triade de Virchow). II. PERTURBATION DE LA CIRCULATION SANGUINE NORMALEA. La stase et les turbulences du flux sanguin augmentent le risque de thrombose.1. Le flux sanguin est normalement continu et laminaire ; maintient les plaquettes et les facteurs dispers s et inactiv s B. En voici quelques exemples : 1. 2. Dysfonctionnement de la paroi cardiaque (p. ex., arythmie ou infarctus du myocarde) 3. III. L SIONS DES CELLULES ENDOTH LIALES Les l sions endoth liales perturbent la fonction protectrice des cellules endoth liales, augmentant ainsi le risque de thrombose. B. Les cellules endoth liales pr viennent la thrombose par plusieurs m canismes. 1. Bloquer l'exposition au collag ne sous-endoth lial et au facteur tissulaire sous-jacent 2. Produire de la prostacycline (IGP) et de la NO-vasodilatation et inhibition des plaquettes Fig, 4.3 Lignes de Zahn caract ris es par une alternance de couches de plaquettes/fibrine et de globules rouges. 3. S cr ter des mol cules semblables l'h parine augmente l'antithrombine III (ATIII), qui inactive la thrombine et les facteurs de coagulation 4. L'activateur tissulaire du plasminog ne (tPA) convertit le plasminog ne en plasmine, ce qui (1) clive la fibrine et le fibrinog ne s rique, (2) d truit les facteurs de coagulation et (3) bloque l'agr gation plaquettaire 5. S cr ter une thrombomoduline qui redirige la thrombine pour activer la prot ine C, qui inactive les facteurs V et VIII C. Les causes de l sions des cellules endoth liales comprennent l'ath roscl rose, la vascularite et des niveaux lev s d'homocyst ine. 1. Une carence en vitamine Bl2 et en folate entra ne des taux d'homocyst ine l g rement lev s, ce qui augmente le risque de thrombose. i. L'acide folique (t trahydrofolate, THF) circule sous forme de m thyl-THF dans le s rum. 11. Le m thyle est transf r la cobalamine (vitamine Bl2), ce qui permet au THF de participer la synth se des pr curseurs de l'ADN. iii. La cobalamine transf re le m thyle l'homocyst ine, ce qui donne de la m thionine. iv. Le manque de vitamine Bl2 ou de folate entra ne une diminution de la conversion de l'homocyst ine en m thionine, ce qui entra ne une accumulation d'homocyst ine. 2. Le d ficit en cystathionine b ta synthase (CBS) entra ne des taux lev s d'homocyst ine avec homocystinurie. 1. La CBS convertit l'homocyst ine en cystathionine ; Une carence enzymatique entra ne une accumulation d'homocyst ine.ii. Caract ris par une thrombose vasculaire, un retard mental, une luxation du cristallin et de longs doigts minces.A. En raison d'un exc s de prot ines procoagulantes ou de prot ines anticoagulantes d fectueuses ; peuvent tre h r ditaires ; acquis B. La pr sentation classique est une TVP r currente ou une TVP un jeune ge. 1. Se produit g n ralement dans les veines profondes de la jambe ; D'autres sites comprennent les veines h patiques et c r brales. C. Le d ficit en prot ine C ou S (autosomique dominant) diminue la r troaction n gative sur la cascade de coagulation. 1.Les prot ines C et S inactivent normalement les facte |
Pathoma de Husain | urs V et VIII. 2. i. Le stade initial du traitement par la warfarine entra ne une carence temporaire en prot ines C et S (en raison d'une demi-vie plus courte) par rapport aux facteurs II, VII, IX et X ii. Dans le cas d'une carence pr existante en C ou en S, une carence s v re est observ e au d but du traitement par la warfarine, ce qui augmente le risque de thrombose, en particulier au niveau de la peau. D. Le facteur V de Leiden est une forme mut e du facteur V qui n'a pas de site de clivage pour la d sactivation par les prot ines C et S. 1. Cause h r ditaire la plus fr quente d' tat d'hypercoagulabilit E. La prothrombine 20210A est une mutation ponctuelle h r ditaire de la prothrombine qui entra ne une augmentation de l'expression g nique. 1. L'augmentation de la prothrombine entra ne une augmentation de la thrombine, favorisant la formation de thrombus. F. Une carence en TIII diminue l'effet protecteur des mol cules de type h parine produites par l'endoth lium, augmentant ainsi le risque de thrombus. 1. Les mol cules semblables l'h parine activent normalement l'ATIII, qui inactive la thrombine et les facteurs de coagulation. 2. En cas de d ficit en ATIII, le PTT n'augmente pas avec le dosage standard d'h parine. 1. L'h parine pharmacologique agit en liant et en activant ATIII. 11. Des doses lev es d'h parine activent l'ATIII limit e ; Coumadin est ensuite administr pour maintenir un tat anticoagulant. I.II.G. Les contraceptifs oraux sont associ s un tat d'hypercoagulabilit .1. L' strog ne induit une production accrue de facteurs de coagulation, augmentant ainsi le risque de thrombose. A. Masse intravasculaire qui se d place et obstrue les vaisseaux en aval ; Les sympt mes d pendent du vaisseau concern . 2. La thromboembole est due un thrombus qui se d loge ; Type d'embolie le plus courant (>95 %) 3. L'embolie ath roscl reuse est due une plaque d'ath roscl rose qui se d loge. 1. Caract ris e par la pr sence de fentes cholest roliques dans l'embole (Fig. 4.4A)D. L'embolie graisseuse est associ e des fractures osseuses, en particulier aux os longs, et des traumatismes des tissus mous. 1. Se d veloppe alors que la fracture est toujours pr sente ou peu de temps apr s la r paration 2. Caract ris e par une dyspn e (de la graisse, souvent avec des l ments de moelle osseuse, est observ e dans les vaisseaux pulmonaires, Fig. 4.4B) et des p t chies sur la peau recouvrant le thorax E. L'embolie gazeuse est classiquement observ e dans l'accident de d compression.1.L'azote gazeux pr cipite hors du sang en raison de l'ascension rapide d'un plongeur. 2. Se manifeste par des douleurs articulaires et musculaires ( flexions ) et des sympt mes respiratoires ( touffements ).3.La forme chronique (maladie de Caisson) est caract ris e par une n crose isch mique multifocale de l'os. 4. Une embolie gazeuse peut galement survenir lors d'une chirurgie laparoscopique (de l'air est pomp dans l'abdomen). F. L'embolie amniotique p n tre dans la circulation maternelle pendant le travail ou l'accouchement 1. Se manifeste par un essoufflement, des sympt mes neurologiques et une CIVD (due la nature thrombog ne du liquide amniotique) 2. Caract ris par des cellules squameuses et des d bris de k ratine, provenant de la peau du f tus, dans l'embolie (Fig. 4.4C) A. G n ralement d une thromboembole ; la source la plus courante est le thrombus veineux profond (TVP) du membre inf rieur, impliquant g n ralement les veines f morale, iliaque ou poplit e. B. Le plus souvent cliniquement silencieux parce que (1) le poumon a une double irrigation sanguine (via les art res pulmonaires et bronchiques) et (2) l'embolie est g n ralement petite (auto-r solue) Fig. 4.4 Embolie. A, Bolus d'ath roscl rose caract ris par des fentes de cholest rol. B, Embolie graisseuse avec os l ments de moelle. C, liquide amniotique em bolus avec cellules squameuses et d bris de k ratine de la peau f tale. (A, avec l'aimable autorisation du professeur A. Garfia. C, avec l'aimable autorisation de Shakuntala Teas, MD) C. L'infarctus pulmonaire se produit si une art re de grande ou moyenne taille est obstru e chez les patients pr sentant une insuffisance cardiorespiratoire pr existante ; seulement 10 % des EP provoquent un infarctus. 1. Se manifeste par un essoufflement, une h moptysie, une douleur thoracique pleur tique et un panchement pleural 2. La scintigraphie pulmonaire V/Q montre une discordance ; la perfusion est anormale.3.La TDM en spirale montre un d faut de remplissage vasculaire dans le poumon.4.L' chographie Doppler des membres inf rieurs est utile pour d tecter la TVP.5. Les D-dim res sont lev s.6.L'examen macroscopique r v le un infarctus h morragique en forme de coin. D. La mort subite se produit avec une embolie en selle importante qui bloque les art res pulmonaires gauche et droite ou avec une occlusion importante d'une grosse art re pulmonaire (Fig. 4.5) ; La mort est due la dissociation lec |
Pathoma de Husain | trom canique. E. L'hypertension pulmonaire peut survenir avec des embolies chroniques qui se r organisent avec le temps. III. EMBOLIE SYST MIQUE. G n ralement d une thromboemboleB. Le plus souvent surviennent dans le c ur gauche C. Descendez dans la circulation syst mique pour occlure le flux vers les organes, le plus souvent les membres inf rieurs Fig. 4.5 Bolus en selle impliquant l'art re pulmonaire. (Avec l'aimable autorisation de Yale Rosen, MD)I. PRINCIPES DE BASEA. R duction de la masse circulante des globules rouges (GR) B. Pr sente des signes et des sympt mes d'hypoxie 1. Faiblesse, fatigue et dyspn e 2. 3. 4. Angine de poitrine, en particulier en cas de maladie coronarienne pr existante C. L'h moglobine (Hb), l'h matocrite (Hct) et le nombre de globules rouges sont utilis s comme substituts de la masse des globules rouges, qui est difficile mesurer. 1. L'an mie est d finie comme une Hb < 13,5 g/dL chez les m les et < 12,5 g/dL chez les femelles (l'Hb normale est de 13,5 17,5 g/dL chez les m les et de 12,5 16,0 g/dL chez les femelles). D. D'apr s le volume globulaire moyen (VGM), l'an mie peut tre class e comme microcytaire (VCM < 80 m3), normocytaire (VCM = 80-100 m 3) ou macrocytaire (VGM > 100 m 3). I. PRINCIPES DE BASE A. An mie avec VGM < 80 m 3 Les an mies microcytaires sont dues une diminution de la production d'h moglobine. 1. Les cellules prog nitrices des globules rouges dans la moelle osseuse sont grandes et se divisent normalement plusieurs fois pour produire des cellules matures plus petites (VGM = 80-100 m 3). 2. La microcytose est due une division extra qui se produit pour maintenir la concentration d'h moglobine. C. L'h moglobine est compos e d'h me et de globine ; L'h me est compos de fer et de protoporphyrine. Une diminution de l'un de ces composants entra ne une an mie microcytaire. D. Les an mies microcytaires comprennent (1) l'an mie ferriprive, (2) l'an mie de maladie chronique, (3) l'an mie sid roblastique et (4) la thalass mie. II. AN MIE FERRIPRIVE. En raison de la diminution des niveaux de fer 1. .. I.-fer .. I.-h me .. I.-h moglobine an mie microcytaire B. Type d'an mie le plus courant 1. Le manque de fer est la carence nutritionnelle la plus courante dans le monde, affectant environ 1/3 de la population mondiale. C. Le fer est consomm sous forme h mique (d riv e de la viande) et non h mique (d riv e de l gumes). 1. L'absorption se produit dans le duod num. Les ent rocytes ont des transporteurs h miques et non h miques (DMTl) ; La forme h mique est plus facilement absorb e. 2. Les ent rocytes transportent le fer travers la membrane cellulaire dans le sang via la ferroportine. 3. La transferrine transporte le fer dans le sang et l'achemine vers les macrophages du foie et de la moelle osseuse pour le stockage. 4. Le fer intracellulaire stock est li la ferritine, ce qui emp che le fer de former des radicaux libres via la r action de Fenton. pathoma.com D. Mesures en laboratoire de l' tat du fer 1. Fer s rique - mesure du fer dans le sang 2. La capacit totale de fixation du fer (TIBC) - mesure des mol cules de transferrine dans le sang 3. % de saturation-pourcentage de mol cules de transferrine li es par le fer (la normale est de 33%) 4. La ferritine s rique r fl chit les r serves de fer dans les macrophages et le foie E. La carence en fer est g n ralement caus e par un manque alimentaire ou une perte de sang. 1. Nourrissons allait s (le lait maternel est pauvre en fer) 2. 3. 4. Polypes/carcinome du c lon chez les personnes g es dans le monde occidental ; l'ankylostome (Ancylostoma duodenale et Necator americanus) dans les pays en d veloppement 5. D'autres causes comprennent la malnutrition, la malabsorption et la gastrectomie (l'acide favorise l'absorption du fer en maintenant l' tat Fe2+, qui est plus facilement absorb que le Fe3+). F. Stades de la carence en fer 1. Le fer de stockage est puis --J.. ferritine; t TIBC 2.Le fer s rique est puis --J.. fer s rique ; -J.. % de saturation 3.An mie normocytaire-La moelle osseuse produit moins de globules rouges, mais de taille normale.4.An mie microcytaire et hypochrome-La moelle osseuse produit de plus en plus de globules rouges. G. Les caract ristiques cliniques de la carence en fer comprennent l'an mie, la koilonychie et le pica. H. Les r sultats de laboratoire comprennent 1. GR microcytaires, hypochromes avec largeur de distribution des globules rouges t (RDW, Fig. 5.1) 2. -J.. ferritine; t TIBC ; -J.. fer s rique ; -J.. % de saturation 3. I. Le traitement implique un suppl ment de fer (sulfate ferreux). Le syndrome de J. Plummer-Vinson est une an mie ferriprive avec toile sophagienne et glossite atrophique ; se manifeste par une an mie, une dysphagie et une langue rouge b uf III. AN MIE LI E AUX MALADIES CHRONIQUES A. An mie associ e une inflammation chronique (p. ex., endocardite ou maladies auto-immunes) ou au cancer ; Type d'an mie |
Pathoma de Husain | le plus fr quent chez les patients hospitalis s B. Les maladies chroniques entra nent la production de r actifs de phase aigu par le foie, y compris l'hepcidine. 1. L'hepcidine s questre le fer dans les sites de stockage en (1) limitant le transfert de fer des macrophages vers les pr curseurs rythro des et (2) en supprimant l' rythropo tine (EPO) Fig. 5.1 Globules rouges microcytaires et hypochromes du fer Fig. 5.2 Sid roblastes annel s (coloration au bleu de Prusse). an mie de carence. L'objectif est d'emp cher les bact ries d'acc der au fer, n cessaire leur survie. 2. .. l.-fer disponible .. l.-h me .. L.-h moglobine an mie microcytaire C. Les r sultats de laboratoire comprennent 1. t ferritine, .. l.-TIBC, .. l.-fer s rique, et.. l.-% saturation 2. D. Le traitement consiste s'attaquer la cause sous-jacente. IV. A. An mie due une synth se d fectueuse des protoporphyrines 1. . . L.-protoporphyrine .. l.-h me .. L.-h moglobine an mie microcytaire B. La protoporphyrine est synth tis e par une s rie de r actions. 1. L'acide aminol vulinique synth tase (ALAS) convertit le succinyl-CoA en acide aminol vulinique (ALA) en utilisant la vitamine B6 comme cofacteur ( tape de limitation du taux). 2. L'acide aminol vulinique d shydratase (ALAD) convertit l'ALA en porphobilinog ne. 3. D'autres r actions transforment le porphobilinog ne en protoporphyrine. 4. La ferrochelatase attache la protoporphyrine au fer pour produire de l'h me (r action finale ; se produit dans les mitochondries). C. Le fer est transf r aux pr curseurs rythro des et p n tre dans les mitochondries pour former l'h me. Si la protoporphyrine est d ficiente, le fer reste pi g dans les mitochondries. 1. Les mitochondries charg es de fer forment un anneau autour du noyau des pr curseurs rythro des ; ces cellules sont appel es sid roblastes annel s (d'o le terme an mie sid roblastique, Fig. 5.2). D. L'an mie sid roblastique peut tre cong nitale ou acquise.1.L'anomalie cong nitale implique le plus souvent l'ALAS (enzyme limitant le taux). 2. 1. L'alcoolisme - le poison mitochondrial ii. Intoxication au plomb inhibe l'ALAD et la ferrochelatase iii. Cofacteur requis par une carence en vitamine B6 pour ALAS ; Le plus souvent observ comme un effet secondaire du traitement l'isoniazide pour la tuberculose E. Les r sultats de laboratoire comprennent la ferritine t, -1, TIBC, le fer s rique t et t % de saturation ( tat de surcharge en fer). V. A. An mie due une diminution de la synth se des cha nes de globine de l'h moglobine 1. -1, de la globine -1, de l'h moglobine an mie microcytaire B. Mutation h r ditaire ; Les porteurs sont prot g s contre le paludisme Plasmodium falciparum.C. Divis en a-thalass mie et P-thalass mie en fonction de la diminution de la production de cha nes de globine alpha ou b ta.1. Les types normaux d'h moglobine sont l'HbF (a2y), l'HbA (a2p) et l'HbA2 (a/\). Tableau 5.1 : R sultats de laboratoire dans l'an mie microcytaireL'an mie d'une maladie chronique lev e Faible Faible FaibleLa D.E.a-Thalass mie est g n ralement due une d l tion g nique ; Normalement, 4 g nes alpha sont pr sents sur le chromosome 16. 1.2. Deux g nes supprim s : an mie l g re avec compte de globules rouges t ; La d l tion CIS est associ e un risque accru de thalass mie s v re chez la prog niture. i. La d l tion Cis se produit lorsque les deux d l tions se produisent sur le m me chromosome ; vu chez les Asiatiques ii. La d l tion trans se produit lorsqu'une d l tion se produit sur chaque chromosome ; chez les Africains, y compris les Afro-Am ricains 3. Trois g nes supprim s : an mie s v re ; les cha nes p forment des t tram res (HbH) qui endommagent les globules rouges ; L'HbH est observ e l' lectrophor se. 4. (Hb Barts) qui endommagent les globules rouges ; Hb Barts est vu l' lectrophor se. La P-thalass mie est g n ralement due des mutations g n tiques (mutations ponctuelles dans les sites de promotion ou d' pissage) ; chez les individus d'origine africaine et m diterran enne 1. Deux g nes p sont pr sents sur le chromosome 11 ; Les mutations entra nent une production absente (P0) ou diminu e (p+) de la cha ne p-globine. 2. La P-thalass mie mineure (PIP+) est la forme la plus b nigne de la maladie et est g n ralement asymptomatique avec une augmentation du nombre de globules rouges. i. Des globules rouges microcytaires et hypochromes et des cellules cibles sont observ s sur le frottis sanguin (Fig. 5.3). ii. L' lectrophor se de l'h moglobine montre une l g re diminution de l'HbA avec une augmentation de l'HbA (5 %, normale 2,5 %) et de l'HbF (2 %, normale 1 %). 3. La P-thalass mie majeure (P 0 !pa) est la forme la plus grave de la maladie et se manifeste par une an mie s v re quelques mois apr s la naissance ; un taux lev d'HbF (a2y) la naissance est temporairement protecteur. i. Les cha nes A non appari es pr cipitent et endommagent la membrane des globules rouges, entra nant un |
Pathoma de Husain | e rythropo se inefficace et une h molyse extravasculaire ( limination des globules rouges circulants par la rate). ii. Une hyperplasie rythro de massive s'ensuit entra nant (1) une expansion de l'h matopo se dans le cr ne (la formation osseuse r active conduit une apparence de coupe d' quipage sur la radiographie, Fig. 5.4) et les os faciaux ( faci s des tamias ), (2) une h matopo se extram dullaire avec h patospl nom galie, et (3) un risque de crise aplasique avec infection par le parvovirus Bl9 des pr curseurs rythro des. iii. Des transfusions chroniques sont souvent n cessaires ; entra ne un risque d'h mochromatose secondaire IV. Le frottis montre des globules rouges microcytaires et hypochromes avec des cellules cibles et des globules rouges nucl s. v.L' lectrophor se montre l'HbA et l'HbF avec peu ou pas d'HbA. Fig. 5.3 Cellules cibles. Fig. 5.4 Apparence 'Crewcut'. (Reproduit avec Fig. 5.5 Neutrophile hypersegment en permission, www.orthopaedia.com/x/xgGvAQ) an mie macrocytaire. I. PRINCIPES DE BASE A. An mie avec VGM > 100 m3 ; le plus souvent d une carence en folate ou en vitamine Bl2 (an mie m galoblastique) Le folate et la vitamine Bl2 sont n cessaires la synth se des pr curseurs de l'ADN. 1. Le folate circule dans le s rum sous forme de m thylt trahydrofolate (m thyl THF) ; l' limination du groupe m thyle permet de participer la synth se des pr curseurs de l'ADN. 2. Le groupe m thyle est transf r la vitamine Bl2 (cobalamine). 3. La vitamine Bl2 la transf re ensuite l'homocyst ine, produisant de la m thionine. C. Le manque de folate ou de vitamine Bl2 alt re la synth se des pr curseurs de l'ADN. 1. Une division et une augmentation alt r es des pr curseurs des globules rouges entra nent une an mie m galoblastique. 2. Une division alt r e des pr curseurs granulocytaires conduit des neutrophiles hypersegment s. 3. Un changement m galoblastique est galement observ dans les cellules pith liales division rapide (par exemple, intestinales). D. D'autres causes d'an mie macrocytaire (sans changement m galoblastique) comprennent l'alcoolisme, les maladies du foie et les drogues (par exemple, le 5-FU). II. CARENCE EN FOLATE R. Le folate di t tique est obtenu partir de l gumes verts et de certains fruits. 1. Absorb dans le j junum B. La carence en folate se d veloppe en quelques mois, car les r serves corporelles sont minimes. C. Les causes comprennent une mauvaise alimentation (p. ex., alcooliques et personnes g es), une demande accrue (p. ex., grossesse, cancer et an mie h molytique) et des antagonistes de l'acide folique (p. ex., m thotrexate, qui inhibe la dihydrofolate r ductase). D. Les r sultats cliniques et de laboratoire comprennent 1.Globules rouges macrocytaires et neutrophiles hypersegment s (> 5 lobes, Fig. 5.5) 2. 3. .,J., folate s rique 4. 5. ILL. CARENCE EN VITAMINE Bl2 R. La vitamine Bl2 alimentaire est li e des prot ines d'origine animale. 1. Les enzymes des glandes salivaires (par exemple, l'amylase) lib rent de la vitamine Bl 2, qui est ensuite li e par un liant R ( galement de la glande salivaire) et transport e dans l'estomac. 2. Les prot ases pancr atiques dans le duod num d tachent la vitamine Bl2 du R-binder. 3. La vitamine Bl2 se lie au facteur intrins que (fabriqu par les cellules pari tales gastriques) dans l'intestin gr le ; le complexe facteur intrins que-vitamine Bl2 est absorb dans l'il on. La carence en vitamine Bl2 est moins fr quente que la carence en folate et prend des ann es se d velopper en raison de grandes r serves h patiques de vitamine Bl 2. C. L'an mie pernicieuse est la cause la plus fr quente de carence en vitamine Bl2.1. La destruction auto-immune des cellules pari tales (corps de l'estomac) entra ne une d ficience en facteur intrins que D. D'autres causes de carence en vitamine Bl2 comprennent l'insuffisance pancr atique et les dommages l'il on terminal (par exemple, la maladie de Crohn ou Diphyllobothrium latum [t nia du poisson]) ; La carence alimentaire est rare, sauf chez les v g taliens. E. Les r sultats cliniques et de laboratoire comprennent 1. GR macrocytaires avec neutrophiles hypersegment s 2. 3. D g n rescence combin e subaigu de la moelle pini re i. La vitamine B12 est un cofacteur de la conversion de l'acide m thylmalonique en succinyl-CoA (important dans le m tabolisme des acides gras). ii. Une carence en vitamine B12 entra ne une augmentation des niveaux d'acide m thylmalonique, ce qui alt re la my linisation de la moelle pini re. iii. Les l sions entra nent une mauvaise proprioception et une sensation vibratoire (colonne post rieure) et une par sie spastique (tractus corticospinal lat ral). 4.-. J, vitamine s rique B12 5. T l'homocyst ine s rique (similaire la carence en folate), ce qui augmente le risque de thrombose 6. I. PRINCIPES DE BASE A. An mie avec globules rouges de taille normale (VGM = 80-100 m3) B. En raison d'une destruction p riph riqu |
Pathoma de Husain | e accrue ou d'une sous-production 1. Le comptage des r ticulocytes permet de distinguer ces deux tiologies. II. R TICULOCYTES A. Jeunes globules rouges lib r s de la moelle osseuse 1. Identifi sur frottis sanguin comme des cellules plus grandes avec un cytoplasme bleu tre (d l'ARN r siduel, Fig. 5.6) B. Le nombre normal de r ticulocytes (RC) est de 1 2 %. 1. La dur e de vie des globules rouges est de 120 jours ; chaque jour, environ 1 2 % des globules rouges sont retir s de la circulation et remplac s par des r ticulocytes. C. Une moelle qui fonctionne correctement r agit l'an mie en augmentant la RC > 3 %. D. RC, cependant, est faussement lev dans l'an mie. 1. La RC est mesur e en pourcentage du total des globules rouges ; la diminution du nombre total de globules rouges augmente faussement le pourcentage de r ticulocytes. E. La RC est corrig e en multipliant le nombre de r ticulocytes par Hct/45. 1. Une num ration corrig e > 3 % indique une bonne r ponse de la moelle osseuse et sugg re une destruction p riph rique. 2. Une num ration corrig e < 3 % indique une mauvaise r ponse de la moelle osseuse et sugg re une sous-production. III. DESTRUCTION DES GLOBULES ROUGES P RIPH RIQUES (H MOLYSE) A. Divis en h molyse extravasculaire et intravasculaire ; Les deux entra nent une an mie avec une bonne r ponse de la moelle osseuse. B. L'h molyse extravasculaire implique la destruction des globules rouges par le syst me r ticulo-endoth lial (macrophages de la rate, du foie et des ganglions lymphatiques). Fig. 5.6 R ticulocyte. Fig. 5.7 Sph rocytes.1. Les macrophages consomment des globules rouges et d composent l'h moglobine. La globine est d compos e en acides amin s.ii. L'h me est d compos en fer et en protoporphyrine ; Le fer est recycl . 111. La protoporphyrine est d compos e en bilirubine non conjugu e, qui est li e l'albumine s rique et d livr e au foie pour la conjugaison et l'excr tion dans la bile. 2. Les constatations cliniques et de laboratoire comprennent i. An mie avec spl nom galie, jaunisse due la bilirubine non conjugu e et risque accru de calculs biliaires de bilirubine II. Hyperplasie m dullaire avec num ration corrig e des r ticulocytes > 3 % C. L'h molyse intravasculaire implique la destruction des globules rouges dans les vaisseaux. 1. Les r sultats cliniques et de laboratoire comprennent 1. H moglobin mie 11. H moglobinurie iii. H mosid rinurie - Les cellules tubulaires r nales captent une partie de l'h moglobine filtr e dans l'urine et la d composent en fer, qui s'accumule sous forme d'h mosid rine ; Les cellules tubulaires finissent par se d tacher, ce qui entra ne une h mosid rinurie. iv. Diminution de l'haptoglobine s rique I. SPH ROCYTOSE H R DITAIRE A. D faut h r ditaire des prot ines d'attache du cytosquelette et de la membrane des globules rouges 1. Le plus souvent implique l'ankyrine, la spectrine ou la bande 3 B. Des bulles membranaires se forment et disparaissent avec le temps. 1. La perte de membrane rend les cellules rondes (sph rocytes) au lieu d' tre en forme de disque. 2. Les sph rocytes sont moins capables de man uvrer travers les sinuso des spl niques et sont consomm s par les macrophages spl niques, ce qui entra ne une an mie. C. Les r sultats cliniques et de laboratoire comprennent 1. Sph rocytes avec perte de p leur centrale (Fig. 5.7) 2. 3. Spl nom galie, ict re avec bilirubine non conjugu e et risque accru de calculs biliaires bilirubiniques (h molyse extravasculaire) 4. Risque accru de crise plastique avec l'infection par le parvovirus Bl9 des pr curseurs rythro desD. Diagnostiqu par un test de fragilit osmotique, qui r v le une fragilit accrue des sph rocytes en solution hypotonique E. Le traitement est la spl nectomie ; L'an mie dispara t, mais les sph rocytes persistent et des corps de Howell-Jolly (fragments de mati re nucl aire dans les globules rouges) apparaissent sur le frottis sanguin (Fig. 5.8). II. DR PANOCYTOSE A. Mutation autosomique r cessive dans~ la cha ne d'h moglobine ; Un seul changement d'acide amin remplace l'acide glutamique normal (hydrophile) par de la valine (hydrophobe). B. Le g ne est port par 10 % des personnes d'ascendance africaine, probablement en raison de son r le protecteur contre le paludisme P. falciparum. C. La dr panocytose survient lorsque deux ~ g nes anormaux sont pr sents ; entra ne une >90 % d'HbS dans les globules rouges D. L'HbS polym rise lorsqu'elle est d soxyg n e ; les polym res s'agr gent en structures en forme d'aiguilles, ce qui donne des cellules dr panocytaires (Fig. 5.9). 1. Un risque accru de dr panocytose se produit avec l'hypox mie, la d shydratation et l'acidose. 2. HbF prot ge contre la falciforme ; un taux lev d'HbF la naissance est protecteur pendant les premiers mois de la vie. Le traitement l'hydroxyur e augmente les niveaux d'HbF. E. F. G. H. Les cellules se faucillent et se dr pancient continuellement tout en passant par la mi |
Pathoma de Husain | crocirculation, ce qui entra ne des complications li es aux l sions de la membrane des globules rouges. 1. Le syst me d'h molyse extravasculaire-r ticulo-endoth lial limine les globules rouges dont les membranes sont endommag es, ce qui entra ne une an mie, une jaunisse avec hyperbilirubin mie non conjugu e et un risque accru de calculs biliaires bilirubiniques. 2. L'h molyse intravasculaire-globules rouges avec des membranes endommag es se d shydrate, entra nant une h molyse avec diminution de l'haptoglobine et des cellules cibles sur le frottis sanguin. 3. i. Expansion de l'h matopo se dans le cr ne (aspect crewcut sur la radiographie) et les os faciaux ( faci s des tamias ) 11. H matopo se extram dullaire avec h patom galie iii. Risque de crise aplasique avec parvovirus B19 Infection par des pr curseurs rythro des La dr panocytose extensive entra ne des complications de vaso-occlusion. 1. Mains et pieds enfl s par dactylite en raison d'infarctus vaso-occlusifs dans les os ; Signe de pr sentation courant chez les nourrissons 2. Rate fibrotique r tr cie par autospl nectomie. Les cons quences comprennent i. Risque accru d'infection par des organismes encapsul s tels que Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae (cause la plus fr quente de d c s chez les enfants) ; Les enfants touch s doivent tre vaccin s avant l' ge de 5 ans. ii. Risque accru d'ost omy lite Salmonella paratyphi iii. Cadavres de Howell-Jolly sur frottis sanguin 3. i. Se manifeste par une douleur thoracique, un essoufflement et des infiltrats pulmonaires ii. Souvent pr cipit par la pneumonie iii. Cause la plus fr quente de d c s chez les patients adultes 4. 5. N crose papillaire r nale - entra ne une h maturie macroscopique et une prot inurie Le trait de la dr panocytose est la pr sence d'une cha ne mut e et d'une cha ne normale ; entra ne < 50 % d'HbS dans les GR (l'HbA est produite l g rement plus efficacement que l'HbS) 1. G n ralement asymptomatique sans an mie ; Les globules rouges contenant < 50 % d'HbS ne se faucillent pas in vivo, sauf dans la moelle pini re r nale. 1. L'hypoxie extr me et l'hypertonicit de la moelle provoquent la falciforme, ce qui entra ne des micro-infarctus entra nant une h maturie microscopique et, ventuellement, une diminution de la capacit concentrer l'urine. 1. Les cellules falciformes et les cellules cibles sont observ es sur le frottis sanguin dans la dr panocytose, mais pas dans le trait dr panocytaire. 2. Le d pistage du m tabisulfite provoque la dr panocytose des cellules avec n'importe quelle quantit d'HbS ; positif la fois dans la maladie et dans le trait 3. L' lectrophor se de l'Hb confirme la pr sence et la quantit d'HbS. Fig. 5.8 Fragment de r manent nucl aire (HowellFig. 5.9 Dr panocytose. Fig. 5.10 Cristal d'h moglobine C. Jolly body) au sein de RBC. Troubles des globules rouges _,... i. Maladie : 90 % d'HbS, 8 % d'HbF, 2 % d'HbA (pas d'HbA) ii. Trait-55% HbA, 43% HbS, 2% HbA2 III. H MOGLOBINE C A. Mutation autosomique r cessive dans ~ cha ne d'h moglobine 1. L'acide glutamique normal est remplac par la lysine. 2. B. Pr sente une an mie l g re due une h molyse extravasculaire C. Des cristaux d'HbC caract ristiques sont observ s dans les globules rouges sur les frottis sanguins (Fig. 5.10). I. H MOGLOBINURIE PAROXYSTIQUE NOCTURNE (HNP) A. D faut acquis dans les cellules souches my lo des entra nant l'absence de glycosylphosphatidylinositol (GPI) ; rend les cellules susceptibles d' tre d truites par le compl ment 1. Les cellules sanguines coexistent avec le compl ment. 2. Le facteur d'acc l ration de la d composition (DAF) la surface des cellules sanguines prot ge contre les dommages induits par le compl ment en inhibant la C3 convertase. 3. Le DAF est fix la membrane cellulaire par GPI (un glycolipide d'ancrage). 4. L'absence de GPI entra ne l'absence de DAF, ce qui rend les cellules sensibles aux dommages m di s par le compl ment. B. L'h molyse intravasculaire se produit de mani re pisodique, souvent la nuit pendant le sommeil. 1. Une acidose respiratoire l g re se d veloppe avec une respiration superficielle pendant le sommeil et active le compl ment. 2. Les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes sont lys s. 3. L'h molyse intravasculaire entra ne une h moglobin mie et une h moglobinurie (surtout le matin) ; L'h mosid rinurie est observ e quelques jours apr s l'h molyse. C. Le test du saccharose est utilis pour d pister les maladies ; Le test de confirmation est le test s rique acidifi ou la cytom trie en flux pour d tecter l'absence de CDSS (DAF) sur les cellules sanguines. D. La principale cause de d c s est la thrombose des veines h patiques, portales ou c r brales.1. Les plaquettes d truites lib rent le contenu cytoplasmique dans la circulation, induisant une thrombose. E. Les complications comprennent l'an mie ferriprive (due une perte chronique d'h moglobine dans l'urine) et la leuc mie |
Pathoma de Husain | my lo de aigu (LMA), qui se d veloppe chez 10 % des patients. II. D FICIT EN GLUCOSE-6-PHOSPHATE D SHYDROG NASE (G6PD) A. Trouble r cessif li l'X entra nant une r duction de la demi-vie de G6PD ; rend les cellules sensibles au stress oxydatif 1. Les globules rouges sont normalement expos s au stress oxydatif, en particulier H20 2 2.Le glutathion (un antioxydant) neutralise H0 , mais s'oxyde dans le processus. 3.Le NADPH, un sous-produit de la G6PD, est n cessaire pour r g n rer le glutathion r duit.4. ,J, G6PD ,J, NADPH ,J, glutathion r duit l sions oxydatives par H20 2 h molyse intravasculaire Le d ficit en G6PD se pr sente sous deux variantes principales. 1. Demi-vie l g rement r duite de la G6PD entra nant une h molyse intravasculaire l g re avec stress oxydatif 2. La variante m diterran enne a nettement r duit la demi-vie de G6PD conduisant une h molyse intravasculaire marqu e avec stress oxydatif 3. La fr quence lev e des porteurs dans les deux populations est probablement due au r le protecteur contre le paludisme P. falciparum. C. Le stress oxydatif pr cipite l'Hb sous forme de corps de Heinz. 1. Les causes du stress oxydatif comprennent les infections, les m dicaments (par exemple, la primaquine, les sulfamides et la dapsone) et les f ves. 2.Les corps de Heinz sont limin s des globules rouges par les macrophages spl niques, ce qui donne des cellules occlusales (Fig. 5.11). 3.Conduit une h molyse intravasculaire pr dominanteD. Se manifeste par une h moglobinurie et des maux de dos quelques heures apr s l'exposition au stress oxydatif E. La pr paration Heinz est utilis e pour d pister les maladies (l'h moglobine pr cipit e n'est visible qu'avec une coloration Heinz sp ciale, Fig. 5.12) ; Des tudes enzymatiques confirment une carence (r alis e des semaines apr s la r solution de l' pisode h molytique). III. AN MIE H MOLYTIQUE IMMUNITAIRE (IHA) A. Destruction des globules rouges par anticorps (IgG ou IgM) La maladie m di e par les IgG implique g n ralement une h molyse extravasculaire. 1. Les IgG se lient aux globules rouges dans la temp rature relativement chaude du corps central (agglutinine chaude) ; La membrane des globules rouges enrob s d'anticorps est consomm e par les macrophages spl niques, ce qui donne des sph rocytes. 2. Associ au LED (cause la plus fr quente), la LLC et certains m dicaments (classiquement, la p nicilline et les c phalosporines) i. Le m dicament peut se fixer la membrane des globules rouges (p. ex., la p nicilline) et la liaison subs quente de l'anticorps au complexe m dicament-membrane ii. Le m dicament peut induire la production d'auto-anticorps (par exemple, l'a-m thyldopa) qui se lient aux antig nes du soi sur les globules rouges 3. Le traitement implique l'arr t du m dicament incrimin , les st ro des, les IgIV et, si n cessaire, la spl nectomie. C. La maladie m di e par les IgM peut entra ner une h molyse intravasculaire. 1. Les IgM se lient aux globules rouges et fixent le compl ment dans la temp rature relativement froide des extr mit s (agglutinine froide). 2. Les globules rouges inactivent le compl ment, mais le C3b r siduel sert d'opsonine pour les macrophages spl niques, ce qui donne des sph rocytes ; L'activation extr me du compl ment peut entra ner une h molyse intravasculaire. 3. Associ Mycoplasma pneumoniae et la mononucl ose infectieuse. D. Le test de Coombs est utilis pour diagnostiquer l'IHA ; Les tests peuvent tre directs ou indirects. 1. Le test Direct Coombs confirme la pr sence de globules rouges enrob s d'anticorps ou de compl ments. Lorsque des anticorps anti-IgG/compl ment sont ajout s aux globules rouges des patients, l'agglutination se produit si les globules rouges sont d j enrob s d'IgG ou de compl ment. Il s'agit du test le plus important pour l'IHA. 2. Le test indirect de Coombs confirme la pr sence d'anticorps dans le s rum du patient. Les globules rouges antiIgG et de test sont m lang s au s rum du patient ; L'agglutination se produit si des anticorps s riques sont pr sents. Fig. 5.11 Cellule occlusale. Fig. 5.12 Corps Heinz (pr paration de Heinz). Fig. 5.13 Schistocyte. IV. A. H molyse intravasculaire r sultant d'une pathologie vasculaire ; Les globules rouges sont d truits lorsqu'ils passent dans la circulation. 1. L'an mie ferriprive se produit avec l'h molyse chronique. B. Se produit avec des microthrombus (TTP-HUS, DIC, HELLP), des valves cardiaques proth tiques et une st nose aortique ; lorsqu'ils sont pr sents, les microthrombi produisent des schistocytes sur le frottis sanguin (Fig. 5.13). V.A. Infection des globules rouges et du foie par Plasmodium (Fig. 5.14) ; transmis par le moustique femelle Anopheles B. Les globules rouges se rompent dans le cadre du cycle de vie du plasmoscope, entra nant une h molyse intravasculaire et une fi vre cyclique. 1. 2. C. La rate consomme galement certains globules rouges infect s ; entra ne une h molyse extravasculaire l g |
Pathoma de Husain | re avec spl nom galie I. PRINCIPES DE BASE A. Diminution de la production de globules rouges par la moelle osseuse ; caract ris e par un faible nombre corrig de r ticulocytes B. Les tiologies comprennent 1. Causes de l'an mie microcytaire et macrocytaire 2. Insuffisance r nale - diminution de la production d'EPO par les cellules interstitielles p ritubulaires 3. Dommages aux cellules pr curseurs de la moelle osseuse (pouvant entra ner une an mie ou une pancytop nie) II. PARVOVIRUS Bl9 A. Infecte les globules rouges prog niteurs et arr te temporairement l' rythropo se ; entra ne une an mie importante dans le cadre d'un stress m dullaire pr existant (p. ex., dr panocytose). B. Le traitement est de soutien (l'infection est spontan ment r solutive). III. AN MIE APLASIQUE A. Dommages aux cellules souches h matopo tiques, entra nant une pancytop nie (an mie, thrombocytop nie et leucop nie) avec un faible nombre de r ticulocytes B. Les tiologies comprennent les m dicaments ou les produits chimiques, les infections virales et les dommages auto-immuns. C. La biopsie r v le une moelle graisseuse vide (Fig. 5.15). Fig. 5.14 rythrocytes infect s par P falciparum. Fig. 5.15 An mie aplasique. (Avec l'aimable autorisation de Paulo Mourao, MD) D. Le traitement comprend l'arr t de tout m dicament causal et des soins de soutien avec des transfusions et des facteurs stimulant la moelle osseuse (par exemple, l' rythropo tine, le GM-CSF et le G-CSF). 1. L'immunosuppression peut tre utile car certains cas idiopathiques sont dus une activation anormale des lymphocytes T avec lib ration de cytokines. 2.Peut n cessiter une greffe de moelle osseuse en dernier recoursIV. PROCESSUS MY LOPHTISIQUE. Processus pathologique (p. ex., cancer m tastatique) qui remplace la moelle osseuse ; l'h matopo se est alt r e, entra nant une pancytop nie.I. PRINCIPES DE BASEA. L'h matopo se se produit par une maturation progressive des cellules souches h matopo tiques CD34+ (Fig. 6.1). B. Les cellules m rissent et sont lib r es de la moelle osseuse dans le sang.C. Un nombre normal de globules blancs (GB) est d'environ 5 10 K/ L.l. Un faible nombre de GB (< 5 K) est appel leucop nie.2.Un nombre lev de GB GB (> 10 K) est appel leucocytose.3.Un nombre de GB faible ou lev est g n ralement d une diminution ou une augmentation d'une lign e cellulaire particuli re. II. LEUCOP NIE La neutrop nie fait r f rence une diminution du nombre de neutrophiles circulants. Les causes comprennent l. Toxicit des m dicaments (p. ex., chimioth rapie avec des agents alkylants) - Les dommages aux cellules souches entra nent une diminution de la production de globules blancs, en particulier de neutrophiles. 2. Infection grave (p. ex., septic mie Gram n gatif) - L'augmentation du mouvement des neutrophiles dans les tissus entra ne une diminution des neutrophiles circulants. 3. En tant que traitement, le GM-CSF ou le G-CSF peuvent tre utilis s pour stimuler la production de granulocytes, r duisant ainsi le risque d'infection chez les patients neutrop niques. B. La lymphop nie fait r f rence une diminution du nombre de lymphocytes circulants. Les causes comprennent l. Immunod ficience (par exemple, syndrome de Di George ou VIH) 2. Un tat de cortisol lev (par exemple, corticost ro des exog nes ou syndrome de Cushing) induit l'apoptose des lymphocytes 3. Destruction auto-immune (p. ex., lupus ryth mateux diss min ) 4. Rayonnement du corps entier - Les lymphocytes sont tr s sensibles aux rayonnements ; La lymphop nie est le changement le plus pr coce appara tre apr s une radioth rapie du corps entier. III. LEUCOCYTOSE La leucocytose neutrophile fait r f rence une augmentation du nombre de neutrophiles circulants. Les causes comprennent l. L'infection bact rienne ou la n crose tissulaire induit la lib ration de neutrophiles margin s et de moelle osseuse, y compris les formes immatures (d calage vers la gauche) ; Les cellules immatures sont caract ris es par une diminution des r cepteurs Fe (CD16). Fig. 6.1 H matopo se. pathoma.com 2. Un tat de cortisol lev alt re l'adh sion des leucocytes, entra nant la lib ration d'un pool margin de neutrophiles B. La monocytose fait r f rence une augmentation des monocytes circulants. Les causes comprennent les tats inflammatoires chroniques (par exemple, auto-immuns et infectieux) et la malignit . C. L' osinophilie fait r f rence une augmentation des osinophiles circulants. Les causes comprennent des r actions allergiques (hypersensibilit de type I), des infections parasitaires et un lymphome hodgkinien. L' osinophilie est due une augmentation du facteur chimiotactique osinophile. D. La basophilie fait r f rence une augmentation du nombre de basophiles en circulation ; classiquement observ e dans la leuc mie my lo de chronique E. La leucocytose lympho de fait r f rence une augmentation des lymphocytes circulants. Les causes comprennent 1.Infections virales-Les ly |
Pathoma de Husain | mphocytes T subissent une hyperplasie en r ponse aux cellules infect es par le virus.2. Infection Bordetella pertussis - Les bact ries produisent un facteur favorisant la lymphocytose, qui emp che les lymphocytes circulants de quitter le sang pour p n trer dans le ganglion lymphatique. IV. MONONUCL OSE INFECTIEUSE (MI) A. une infection par le VEB qui entra ne une leucocytose lympho de compos e de cellules T CDs+ r actives ; Le CMV est une cause moins fr quente. 1. L'EBV est transmis par la salive ( maladie du baiser ) ; affecte classiquement les adolescents B. EBV infecte principalement 1.Oropharynx, entra nant une pharyngite 2.Foie, entra nant une h patite avec h patom galie et des enzymes h patiques lev es 3. C. La r ponse des lymphocytes T CDs+ conduit 1. Lymphad nopathie g n ralis e (DAL) due une hyperplasie des lymphocytes T dans le paracortex 2 des ganglions lymphatiques. Spl nom galie due une hyperplasie des lymphocytes T dans la gaine lymphatique p riart rielle (PALS) 3.Nombre lev de globules blancs avec lymphocytes atypiques (CDs+ lymphocytes T r actifs) dans le sang (Fig. 6.2)D. Le test monospot est utilis pour le d pistage. 1. D tecte les anticorps IgM qui r agissent de mani re crois e avec les globules rouges de cheval ou de mouton (anticorps h t rophiles) 2. 3. Un test monospot n gatif sugg re que le CMV est une cause possible de MI. 4. Le diagnostic d finitif est pos par des tests s rologiques pour l'antig ne de la capside virale EBV. Fig. 6.2 Lymphocyte atypique, infectieux Fig. 6.3 Rupture spl nique. (Avec l'aimable autorisation de K.V. mononucl osis. Santosh, MD) E. Complications 1. Risque accru de rupture spl nique (Fig. 6.3) ; Il est g n ralement conseill aux patients d' viter les sports de contact pendant un mois. 2. ruption cutan e en cas d'exposition l'ampicilline 3. La dormance du virus dans les lymphocytes B entra ne un risque accru de r cidive et de lymphome cellules B, surtout si une immunod ficience (p. ex. VIH) se d veloppe. I. PRINCIPES DE BASEA. Prolif ration n oplasique des explosions ; D finie comme l'accumulation d'> de 20 % de blastes dans la moelle osseuse. B. L'augmentation des blastes vince l'h matopo se normale, entra nant une pr sentation aigu avec an mie (fatigue), thrombocytop nie (saignement) ou neutrop nie (infection). C. Les blastes p n trent g n ralement dans la circulation sanguine, ce qui entra ne un nombre lev de globules blancs.1. Les blastes sont de grandes cellules immatures, souvent avec des nucl oles perfor s (Fig. 6.4). D. La leuc mie aigu est subdivis e en leuc mie aigu lymphoblastique (LAL) ou en leuc mie aigu my lo de (LMA) en fonction du ph notype des blastes. II. LEUC MIE AIGU LYMPHOBLASTIQUE A. Accumulation n oplasique de lymphoblastes (> 20 %) dans la moelle osseuse 1. Les lymphoblastes sont caract ris s par une coloration nucl aire positive pour la TdT, une ADN polym rase. 2. La TdT est absente dans les blastes my lo des et les lymphocytes matures. B. Se produit le plus souvent chez les enfants ; associ au syndrome de Down (survient g n ralement apr s l' ge de 5 ans) C. Sous-class en LAL-B et LAL-T sur la base des marqueurs de surface D. La LAL-B est le type de LAL le plus courant. 1. G n ralement caract ris par des lymphoblastes (TdT+) qui expriment CDlO, CD19 et CD20. 2. Excellente r ponse la chimioth rapie ; n cessite une prophylaxie du scrotum et du LCR (Fig. 6.5) 3. Le pronostic est bas sur des anomalies cytog n tiques. i. t(l2 ; 21) a un bon pronostic ; plus souvent observ chez les enfants II. t(9 ; 22) a un mauvais pronostic ; plus souvent observ chez les adultes (LAL Philadelphie+) E. La LAL-T est caract ris e par des lymphoblastes (TdT+) qui expriment des marqueurs allant de CD2 CDS (par exemple, CD3, CD4, CD7). Les explosions n'expriment pas CDlO. Fig. 6.4 Explosions de leuc mie aigu . Fig. 6.5 Leuc mie aigu lymphoblastique impliquant des m ninges. 1. Se pr sente g n ralement chez les adolescents sous la forme d'une masse m diastinale (thymique) (appel e lymphome lymphoblastique aigu parce que les cellules malignes forment une masse) III. LEUC MIE MY LO DE AIGU . Accumulation n oplasique de cellules my lo des immatures (> 20 %) dans la moelle osseuseB. Les my loblastes sont g n ralement caract ris s par une coloration cytoplasmique positive pour la my loperoxydase (MPO). 1. Les agr gats cristallins de MPO peuvent tre vus sous forme de tiges d'Auer (Fig. 6.6).C. Le plus souvent chez les personnes g es (l' ge moyen est de 50 60 ans) D. Sous-classification bas e sur les anomalies cytog n tiques, la lign e de cellules my lo des immatures et les marqueurs de surface. Les sous-types haut rendement comprennent 1. Leuc mie promy lo de aigu (LPA) i. Caract ris par t(l5 ; 17), qui implique la translocation du r cepteur de l'acide r tino que (RAR) sur le chromosome 17 vers le chromosome 15 ; La perturbation de la RAR bloque la maturation et les promy locyte |
Pathoma de Husain | s (blastes) s'accumulent. ii. Les promy locytes anormaux contiennent de nombreux granules primaires qui augmentent le risque de CIVD. iii. Le traitement est effectu avec de l'acide tout-trans-r tino que (ATRA, un d riv de la vitamine A), qui se lie au r cepteur alt r et provoque la maturation (et ventuellement la mort des blastes). 2. Leuc mie monocytaire aigu i. Prolif ration des monoblastes ; manquent g n ralement de MPO ii. Les blastes s'infiltrent g n ralement dans les gencives (Fig. 6.7). 3. Leuc mie aigu m gacaryoblastique i. Prolif ration des m gacaryoblastes ; manque de MPO ii. Associ au syndrome de Down (survient g n ralement avant l' ge de 5 ans) E. La LMA peut galement r sulter d'une dysplasie pr existante (syndromes my lodysplasiques), en particulier lors d'une exposition ant rieure des agents alkylants ou une radioth rapie. 1. Les syndromes my lodysplasiques se manifestent g n ralement par des cytop nies, une moelle osseuse hypercellulaire, une maturation anormale des cellules et une augmentation des blastes (< 20%). 2. La plupart des patients meurent d'une infection ou d'une h morragie, bien que certains voluent vers une leuc mie aigu . I. PRINCIPES DE BASE A. Prolif ration n oplasique des lymphocytes circulants matures ; caract ris e par un nombre lev de globules blancs B. Habituellement insidieuse au d but et observ e chez les personnes g es II. LEUC MIE LYMPHO DE CHRONIQUE (LLC) A. Prolif ration n oplasique de lymphocytes B na fs qui co-expriment CDS et CD20 ; leuc mie la plus courante dans l'ensemble B. Une augmentation des lymphocytes et des cellules de purification est observ e sur le frottis sanguin (Fig. 6.8). C. L'atteinte des ganglions lymphatiques conduit une ad nopathie g n ralis e et est appel e lymphome petits lymphocytes. D. Les complications comprennent 1. L'infection l'hypogammaglobulin mie est la cause la plus fr quente de d c s dans la LLC. 2. 3. Transformation en lymphome diffus grandes cellules B (transformation de Richter) marqu e cliniquement par une hypertrophie ganglionnaire ou une rate III. LEUC MIE TRICHOLEUCOCYTES A. Prolif ration n oplasique de lymphocytes B matures caract ris e par des processus cytoplasmiques poilus (Fig. 6.9) B. Les cellules sont positives pour la phosphatase acide r sistante au tartrate (TRAP). C. Les signes cliniques comprennent une spl nom galie (due l'accumulation de cellules cili es dans la pulpe rouge) et un robinet sec lors de l'aspiration de la moelle osseuse (due une fibrose de la moelle osseuse). La lymphad nopathie est g n ralement absente. D. Excellente r ponse au 2-CDA (cladribine), un inhibiteur de l'ad nosine d saminase ; l'ad nosine s'accumule des niveaux toxiques dans les lymphocytes B n oplasiques. IV.A. Prolif ration n oplasique des lymphocytes T CD4+ maturesB. Associ au HTLV-1 ; le plus souvent observ au Japon et dans les Cara bes C. Les signes cliniques comprennent une ruption cutan e (infiltration cutan e), une ad nopathie g n ralis e avec h patospl nom galie et des l sions osseuses lytiques (perfor es) avec hypercalc mie. V. A. Prolif ration n oplasique de lymphocytes T CD4+ matures qui s'infiltrent dans la peau, produisant des ruptions cutan es localis es, des plaques et des nodules. Les agr gats de cellules n oplasiques dans l' piderme sont appel s microabc s de Pautrier. B. Les cellules peuvent se propager pour impliquer le sang, produisant le syndrome de S zary.1. Des lymphocytes caract ristiques avec des noyaux c r briformes (cellules s zariennes) sont visibles sur frottis sanguin (Fig. 6.10). Fig. 6.9 Leuc mie tricholeucocytes. (Avec l'aimable autorisation de Paulo Fig. 6.10 Cellules s zariennes. (Avec l'aimable autorisation de Paulo Mourao, Mourao, MD) MD) I. PRINCIPES DE BASE A. Prolif ration n oplasique de cellules matures de la lign e my lo de ; Maladie de la fin de l' ge adulte ( ge moyen de 50 60 ans) B. Entra ne un nombre lev de globules blancs avec une moelle osseuse hypercellulaire 1. Les cellules de toutes les lign es my lo des sont augment es ; Class en fonction de la cellule my lo de dominante produite C. Les complications comprennent 1. Risque accru d'hyperuric mie et de goutte en raison d'un renouvellement lev des cellules 2. volution vers une fibrose m dullaire ou une leuc mie aigu II. LEUC MIE MY LO DE CHRONIQUE (LMC) A. Prolif ration n oplasique de cellules my lo des matures, en particulier de granulocytes et de leurs pr curseurs ; Les basophiles sont g n ralement augment s (Fig. 6.11). B. Entra n par t(9 ; 22) (chromosome Philadelphie) qui g n re une prot ine de fusion BCR-ABL avec une activit tyrosine kinase accrue. 1. Le traitement de premi re intention est l'imatinib, qui bloque l'activit de la tyrosine kinase. C. La spl nom galie est courante. L' largissement de la rate sugg re une progression vers une phase acc l r e de la maladie ; La transformation en leuc mie aigu survient g n ralement peu de te |
Pathoma de Husain | mps apr s. 1. Peut se transformer en LAM (2/3 des cas) ou en LAL (1/3 des cas) puisque la mutation se trouve dans une cellule souche pluripotente. D. La LMC se distingue d'une r action leuc mique (leucocytose neutrophile r active) par 1. Coloration n gative la phosphatase alcaline leucocytaire (LAP) (les granulocytes dans une r action leuc mique sont positifs au LAP) 2. Augmentation du nombre de basophiles (absent en cas de r action leuc mique) 3. III. POLYCYTH MIE VRAIE (PV) A. Prolif ration n oplasique des cellules my lo des matures, en particulier des globules rouges 1. Les granulocytes et les plaquettes sont galement augment s. B. Associ la mutation de la kinase JAK2 C. Les sympt mes cliniques sont principalement dus l'hyperviscosit du sang. 1. 2. Risque accru de thrombose veineuse (p. ex. veine h patique, veine porte et sinus dural) 3. Visage rougi en raison d'une congestion (pl thore) 4. D mangeaisons, surtout apr s le bain (en raison de la lib ration d'histamine par l'augmentation des mastocytes) D. Le traitement est la phl botomie ; Le traitement de deuxi me intention est l'hydroxyur e. Fig. 6.11 Leuc mie my lo de chronique. Fig. 6.12 Thrombocyt mie essentielle. 1. En l'absence de traitement, la mort survient g n ralement dans l'ann e. E. La PV doit tre distingu e de la polyglobulie r active. 1. Dans la PV, les niveaux d' rythropo tine (EPO) sont diminu s et Sao est normal. 2. Dans la polyglobulie r active due une maladie de haute altitude ou une maladie pulmonaire, Sao2 est faible et l'EPO est augment e. 3. Dans la polyglobulie r active due la production ectopique d'EPO partir d'un carcinome cellules r nales, l'EPO est lev e et Sao2 est normale. IV. A. Prolif ration n oplasique des cellules my lo des matures, en particulier des plaquettes (Fig. 6.12) 1. Les globules rouges et les granulocytes sont galement augment s. B. Associ la mutation de la kinase JAK2C. Les sympt mes sont li s un risque accru de saignement et/ou de thrombose. 1. volue rarement vers une fibrose de la moelle osseuse ou une leuc mie aigu 2. V. A. Prolif ration n oplasique de cellules my lo des matures, en particulier de m gacaryocytes 1. Associ la mutation de la kinase JAK2 (50% des cas) B. Les m gacaryocytes produisent un exc s de facteur de croissance d riv des plaquettes (PDGF), provoquant une fibrose de la moelle osseuse (Fig. 6.13). C. Les caract ristiques cliniques comprennent 1. Spl nom galie par h matopo se extram dullaire 2. Frottis leuco rythroblastique (globules rouges en forme de larme, globules rouges nucl s et granulocytes immatures, Fig. 6.14) 3. Risque accru d'infection, de thrombose et d'h morragie I. PRINCIPES DE BASE R. Le DAL fait r f rence des ganglions lymphatiques hypertrophi s. 1. Le DAL douloureux est g n ralement observ dans les ganglions lymphatiques qui drainent une r gion d'infection aigu (lymphad nite aigu ). 2. Le DAL indolore peut tre observ en cas d'inflammation chronique (lymphad nite chronique), de carcinome m tastatique ou de lymphome. B. Dans l'inflammation, l'hypertrophie des ganglions lymphatiques est due l'hyperplasie de certaines r gions du ganglion lymphatique (Fig. 6.15). 1. L'hyperplasie folliculaire (r gion des cellules B) est observ e avec la polyarthrite rhumato de et les premiers stades de l'infection par le VIH, par exemple. Fig. 6.13 My lofibrose. Fig. 6.14 Goutte d'eau RBC. Fig. 6.15 Ganglion lymphatique normal. 2. L'hyperplasie du paracortex (r gion des lymphocytes T) est observ e avec les infections virales (par exemple, la mononucl ose infectieuse). 3. L'hyperplasie des histiocytes des sinus est observ e dans les ganglions lymphatiques qui drainent un tissu atteint de cancer. I. PRINCIPES DE BASE A. Prolif ration n oplasique de cellules lympho des qui forme une masse ; peut appara tre dans un ganglion lymphatique ou dans un tissu extraganglionnaire B. Divis en lymphome non hodgkinien (LNH, 60 %) et lymphome hodgkinien (LH, 40 %) (tableau 6.1) C. Le LNH est ensuite class en fonction du type de cellule (p. ex., B ou T), de la taille de la cellule, du mod le de croissance cellulaire, de l'expression des marqueurs de surface et des translocations cytog n tiques. 1. Lymphome petites cellules B - lymphome folliculaire, lymphome cellules du manteau, lymphome de la zone marginale et lymphome petits lymphocytes (c'est- -dire les cellules LLC qui impliquent des tissus) 2. 3.Tableau 6.1 : Diff rences entre le lymphome non hodgkinien et le lymphome hodgkinien Composition de la masse Cellules lympho desLymphad nopathie indolore, survient g n ralementClinique avec sympt mes B , survient g n ralement chez les jeunesGuides de traitement ; Les radiations sont le pilier du traitement. Fig. 6.16 Lymphome folliculaire. A, Perturbation de l'architecture normale des ganglions lymphatiques par les follicules n oplasiques. B, Follicules n oplasiques d pourvus de macrophages corporels piquants. C, H |
Pathoma de Husain | yperplasie folliculaire r active avec macrophages corporels picotants titre de comparaison. II. LYMPHOME FOLLICULAIRE A. Prolif ration n oplasique de petits lymphocytes B (CD20+) qui forment des nodules folliculaires (Fig. 6.16A) B. Se manifeste la fin de l' ge adulte avec une lymphad nopathie indolore C. Entra n par t(l4 ; 18) l. BCL2 sur le chromosome 18 se d place vers le locus de la cha ne lourde lg sur le chromosome 14. 2. Entra ne une surexpression de Bcl2, ce qui inhibe l'apoptose D. Le traitement est r serv aux patients symptomatiques et implique une chimioth rapie faible dose ou du rituximab (anticorps anti-CD20). E. La progression vers un lymphome diffus grandes cellules B est une complication importante ; se pr sente sous la forme d'un ganglion lymphatique en expansion. F. Le lymphome folliculaire se distingue de l'hyperplasie folliculaire r active par 1. Perturbation de l'architecture normale des ganglions lymphatiques (maintenue dans l'hyperplasie folliculaire) 2. Absence de macrophages corporels tingables dans les centres germinatifs (les macrophages corporels tingables sont pr sents dans l'hyperplasie folliculaire, Fig. 6.16B,C) 3. 4. Monoclonalit (l'hyperplasie folliculaire est polyclonale) III. LYMPHOME CELLULES DU MANTEAU A. Prolif ration n oplasique de petits lymphocytes B (CD20+) qui largit la zone du manteau B. Se manifeste la fin de l' ge adulte avec une lymphad nopathie indolore C. Entra n par t(ll ;l4) 1. Le g ne Cyclin Dl sur le chromosome 11 se d place en locus de cha ne lourde lg sur le chromosome 14. 2. La surexpression de la cycline Dl favorise la transition Gl/S dans le cycle cellulaire, facilitant la prolif ration n oplasique. IV. A. Prolif ration n oplasique de petits lymphocytes B (CD20+) qui largit la zone marginale B. Associ des tats inflammatoires chroniques tels que la thyro dite de Hashimoto, le syndrome de Sj gren et la gastrite H pylori 1. La zone marginale est form e par les lymphocytes B du centre post-germinal. C. MALToma est un lymphome de la zone marginale des muqueuses.1. Le MALT gastrique peut r gresser avec le traitement de H Pylori. V. 1. Prolif ration n oplasique de lymphocytes B de taille interm diaire (CD20+) ; associ s l'EBV 2. Se pr sente classiquement sous la forme d'une masse extraganglionnaire chez l'enfant ou le jeune adulte Fig. 6.17 Lymphome de Burkitt. A, Implication de la m choire. B, apparence ciel toil . (A, avec l'aimable autorisation de Mike Blyth) 1. La forme africaine implique g n ralement la m choire (Fig. 6.17A).2.La forme sporadique implique g n ralement l'abdomen.C. Entra n e par des translocations de c-myc (chromosome 8) 1.t(8 ; 14) est la plus courante, entra nant une translocation de C-myc vers le locus de la cha ne lourde LG sur le chromosome 14. 2.La surexpression de l'oncog ne c-myc favorise la croissance cellulaire.D. Caract ris par un indice mitotique lev et une apparence de ciel toil la microscopie (Fig. 6.17B)VI. LYMPHOME DIFFUS GRANDES CELLULES B A. Prolif ration n oplasique de grandes cellules B (CD20+) qui se d veloppent de mani re diffuse dans des feuillets 1. Forme la plus courante de NHL 2. B. Survient de fa on sporadique ou la suite de la transformation d'un lymphome de bas grade (p. ex., lymphome folliculaire) 1. Se manifeste la fin de l' ge adulte sous la forme d'un ganglion lymphatique en expansion ou d'une masse extraganglionnaire I. PRINCIPES DE BASE A. Prolif ration n oplasique des cellules de Reed-Sternberg (RS), qui sont de grandes cellules B avec des noyaux multilob s et des nucl oles pro minents ( noyaux il de hibou , Fig. 6.18) ; classiquement positif pour CD15 et CD30 Les cellules RS s cr tent des cytokines. 1. Entra ne occasionnellement des sympt mes B (fi vre, frissons, perte de poids et sueurs nocturnes) 2. Attirer les lymphocytes r actifs, les plasmocytes, les macrophages et les osinophiles 3. Peut conduire la fibrose C. Les cellules inflammatoires r actives constituent une grande partie de la tumeur et constituent la base de la classification du LH. Les sous-types comprennent 1. 2.3.4.D. La scl rose nodulaire est le sous-type de LH le plus courant (70 % de tous les cas). 1. La pr sentation classique est une hypertrophie du ganglion lymphatique cervical ou m diastinal chez un jeune adulte, g n ralement une femme. 2. Le ganglion lymphatique est divis par des bandes de scl rose (Fig. 6.19A) ; Les cellules RS sont pr sentes dans des espaces lacustres (cellules lacunaires, Fig. 6.19B). E. Consid rations importantes concernant d'autres sous-types de NS 1. Riche en lymphocytes a le meilleur pronostic de tous les types. Fig. 6.18 Cellule de Reed-Sternberg. Fig. 6.19 Lymphome hodgkinien, type scl rose nodulaire. A, Scl rose des ganglions lymphatiques. B, cellules de Reed-Sternberg dans les espaces lacunaires. 2.La cellularit mixte est souvent associ e une abondance d' osinophiles (les cellules RS produisent de |
Pathoma de Husain | l'IL-5). 3. Les lymphocytes appauvris sont les plus agressifs de tous les types ; g n ralement observ chez les personnes g es et les personnes s ropositives I. MY LOME MULTIPLE. Prolif ration maligne des plasmocytes dans la moelle osseuse 1. Malignit osseuse primitive la plus courante ; Le cancer m tastatique, cependant, est la l sion maligne la plus courante de l'os en g n ral. 2.B. Les caract ristiques cliniques comprennent 1. Douleur osseuse avec hypercalc mie-Les plasmocytes n oplasiques activent le r cepteur RANK sur les ost oclastes, entra nant une destruction osseuse. Des l sions squelettiques lytiques et perfor es sont observ es sur la radiographie (Fig. 6.20A), en particulier dans les vert bres et le cr ne ; Risque accru de fracture 2. Des plasmocytes n oplasiques lev s produisent des immunoglobulines ; La prot ine M est pr sente lors de l' lectrophor se des prot ines s riques (SPEP), le plus souvent due des IgG ou IgA monoclonales. 3. Risque accru d'infection - L'anticorps monoclonal manque de diversit antig nique ; L'infection est la cause la plus fr quente de d c s dans le my lome multiple. 4. Formation de rouleaux de globules rouges sur le frottis sanguin - L'augmentation de la prot ine s rique diminue la charge entre les globules rouges (Fig. 6.20B). 5. Les cha nes l g res exemptes d'amylose AL primaire circulent dans le s rum et se d posent dans les tissus. 6. La cha ne l g re sans prot inurie est excr t e dans l'urine sous forme de prot ine de Bence Jones ; Le d p t dans les tubules r naux entra ne un risque d'insuffisance r nale (my lome r nal). II. GAMMAPATHIE MONOCLONALE DE SIGNIFICATION IND TERMIN E (MGUS) A. Augmentation de la prot ine s rique avec pointe M sur SPEP ; d'autres caract ristiques du my lome multiple sont absentes (p. ex., absence de l sions osseuses lytiques, hypercalc mie, amylo de AL ou prot inurie de Bence Jones). B. Fr quent chez les personnes g es (observ chez 5 % des personnes de 70 ans) ; 1 % des patients atteints de MGUS d veloppent un my lome multiple chaque ann e. III. MACROGLOBULIN MIE DE WALDENSTR M A. Lymphome cellules B avec production d'IgM monoclonales B. Les caract ristiques cliniques comprennent Fig. 6.20 My lome multiple. A, l sions perfor es impliquant le cr ne, rayons X. B, Formation de Rouleaux de la Fig. 6.21 Granule de Birbeck, microscopie lectronique. (Avec l'aimable autorisation de humpath.com) 1. Lymphad nopathie g n ralis e ; Les l sions osseuses lytiques sont absentes. 2. Augmentation de la prot ine s rique avec pointe M (compos e de oflgM) 3. Les d ficits visuels et neurologiques (par exemple, h morragie r tinienne ou accident vasculaire c r bral)-IgM (grand pentam re) provoquent une hyperviscosit s rique. 4. Le s rum visqueux entra ne une agr gation plaquettaire d fectueuse. C. Les complications aigu s sont trait es par la plasmaph r se, qui limine les IgM du s rum. I. PRINCIPES DE BASE Les cellules de Langerhans sont des cellules dendritiques sp cialis es que l'on trouve principalement dans la peau. 1. 2. Pr senter l'antig ne aux lymphocytes T nai :ve L'histiocytose cellules de Langerhans est une prolif ration n oplasique de cellules de Langerhans. 1. Des granules caract ristiques de Birbeck (raquette de tennis) sont visibles en microscopie lectronique (Fig. 6.21) ; Les cellules sont CDla+ et S-100+ par immunohistochimie. II. LETTERER-SIWE DISEASEA. Prolif ration maligne des cellules de LangerhansB. La pr sentation classique est une ruption cutan e et des anomalies kystiques du squelette chez un nourrisson (< 2 ans).C. Plusieurs organes peuvent tre impliqu s ; rapidement fatalIII. GRANULOME OSINOPHILE. Prolif ration b nigne des cellules de Langerhans dans l'osB. La pr sentation classique est une fracture pathologique chez l'adolescent ; La biopsie montre des cellules de Langerhans avec des cellules inflammatoires mixtes, dont de nombreux osinophiles. IV. MALADIE DE HAND-SHULLER-CHRISTIAN A. Prolif ration maligne des cellules de Langerhans B. La pr sentation classique est une ruption cutan e du cuir chevelu, des anomalies lytiques du cr ne, un diab te insipide et une exophtalmie chez l'enfant. I. PRINCIPES DE BASE A. Inflammation de la paroi des vaisseaux sanguins 1. La paroi art rielle est compos e de trois couches : l'intima endoth lial, le muscle lisse et l'adventice du tissu conjonctif (Fig. 7.1). B. L' tiologie est g n ralement inconnue ; la plupart des cas ne sont pas infectieux.C. Les caract ristiques cliniques comprennent 1.Sympt mes non sp cifiques de l'inflammation (par exemple, fi vre, fatigue, perte de poids et myalgies) 2. Sympt mes de l'isch mie des organes due au r tr cissement luminal ou la thrombose des vaisseaux enflamm s D. Divis en vascularites de gros, moyens et petits vaisseaux 1.La vascularite des gros vaisseaux implique l'aorte et ses branches principales.2.La vascularite des vaisseaux moyens implique les art res musculaires qui alimentent les |
Pathoma de Husain | organes.3.La vascularite des petits vaisseaux implique les art rioles, les capillaires et les veinules.II. VASCULARITE DES GROS VAISSEAUX. Art rite temporale ( cellules g antes) 1.Vascularite granulomateuse qui implique classiquement des branches de l'art re carotide 2.3. Se manifeste par des maux de t te (atteinte de l'art re temporale), des troubles visuels (atteinte de l'art re ophtalmique) et une claudication de la m choire. Des sympt mes pseudo-grippaux avec des douleurs articulaires et musculaires (polymyalgie rhumatismale) sont souvent pr sents. L'ESR est lev e. 4.La biopsie r v le une paroi vasculaire enflamm e avec des cellules g antes et une fibrose intimale (Fig. 7.2). i. Les l sions sont segmentaires ; Le diagnostic n cessite une biopsie d'un long segment de vaisseau, et une biopsie n gative n'exclut pas la maladie. 5. Le traitement est constitu de corticost ro des ; Risque lev de c cit sans traitement B. Art rite de Takayasu 1. Vascularite granulomateuse qui implique classiquement l'arc aortique aux points de branche 2. Se manifeste chez les adultes de < de 50 ans (classiquement, les jeunes femmes asiatiques) sous forme de sympt mes visuels et neurologiques avec un pouls faible ou absent dans le membre sup rieur ( maladie sans pouls ). L'ESR est lev e. 3. Le traitement est des corticost ro des. III. VASCULARITE VAISSEAU MOYEN. Polyart rite noueuse 1.Vascularite n crosante impliquant plusieurs organes ; Les poumons sont pargn s. 2. Se pr sente classiquement chez les jeunes adultes par de l'hypertension (atteinte de l'art re r nale), des douleurs abdominales avec m l na (atteinte de l'art re m sent rique), des troubles neurologiques et des l sions cutan es. Associ l'HBsAg s rique pathoma.com 3. Des l sions de stades variables sont pr sentes. La l sion pr coce consiste en une inflammation transmurale avec n crose fibrino de (Fig. 7.3) ; finit par gu rir par fibrose, produisant une apparence de collier de perles sur l'imagerie 4. Le traitement est des corticost ro des et du cyclophosphamide ; mortel si elle n'est pas trait e B. Maladie de Kawasaki 1. 2. Se manifeste par des signes non sp cifiques, notamment de la fi vre, une conjonctivite, une ruption ryth mateuse des paumes et de la plante des pieds et une hypertrophie des ganglions lymphatiques cervicaux 3. L'atteinte de l'art re coronaire est fr quente et entra ne un risque (1) de thrombose avec infarctus du myocarde et (2) d'an vrisme avec rupture. 4. Le traitement est l'aspirine et l'IVIG ; La maladie est spontan ment r solutive. C. Maladie de Buerger 1.2. Se manifeste par une ulc ration, une gangr ne et une auto-amputation des doigts et des orteils ; Le ph nom ne de Raynaud est souvent pr sent. 3. Fortement associ au tabagisme excessif ; Le traitement est le sevrage tabagique. IV. VASCULARITE DES PETITS VAISSEAUX A. Granulomatose de Wegener 1. Vascularite granulomateuse n crosante impliquant le nasopharynx, les poumons et les reins 2. La pr sentation classique est un homme d' ge moyen avec une sinusite ou une ulc ration nasopharyng e, une h moptysie avec infiltrats pulmonaires nodulaires bilat raux et une h maturie due une glom rulon phrite progression rapide. 3. Les taux s riques de c-ANCA sont corr l s l'activit de la maladie. 4. La biopsie r v le de gros granulomes n crosants avec une vascularite n crosante adjacente (Fig. 7.4). 5. Le traitement est le cyclophosphamide et les st ro des ; Les rechutes sont fr quentes. B. Polyang ite microscopique 1. Vascularite n crosante impliquant plusieurs organes, en particulier le poumon et le rein 2. La pr sentation est similaire celle de la granulomatose de Wegener, mais l'atteinte nasopharyng e et les granulomes sont absents. 3. Les taux s riques de p-ANCA sont corr l s l'activit de la maladie. 4. Le traitement est des corticost ro des et du cyclophosphamide ; Les rechutes sont fr quentes. C. Syndrome de Churg-Strauss 1. Inflammation granulomateuse n crosante avec osinophiles impliquant plusieurs organes, en particulier les poumons et le c ur 2. L'asthme et l' osinophilie p riph rique sont souvent pr sents.3.Les taux s riques de p-ANCA sont corr l s avec l'activit de la maladie. Fig. 7.1 Art re musculaire normale. Fig. 7.2 Art rite temporale (cellules g antes). Fig. 7.3 N crose fibrino de, polyart rite noueuse. D. Henoch-Sch nlein Purpura 1. Vascularite due au d p t du complexe immunitaire IgA ; Vascularite la plus fr quente chez les enfants 2. Se manifeste par un purpura palpable sur les fesses et les jambes, des douleurs et des saignements gastro-intestinaux et une h maturie (n phropathie IgA) ; Survient g n ralement la suite d'une infection des voies respiratoires sup rieures 3. La maladie se r sorbe d'elle-m me, mais peut r appara tre ; trait s par des st ro des, si graves I. PRINCIPES DE BASE A. Augmentation de la pression art rielle ; Peut impliquer une circulation pulmonaire (voir chapitre 9) ou syst mique |
Pathoma de Husain | B. La HTN syst mique est d finie comme la pression :2'. 140/90 mm Hg (normal ~ 120/80 mm Hg) ; divis en types primaires ou secondaires en fonction de l' tiologie II. HTNA PRIMAIRE. HTN d' tiologie inconnue (95% des cas) Les facteurs de risque comprennent l' ge, la race (risque accru chez les Afro-Am ricains, risque diminu chez les Asiatiques), l'ob sit , le stress, le manque d'activit physique et un r gime riche en sel. III. HTN SECONDAIRE A. HTN due une tiologie identifiable (5 % des cas) B. La st nose de l'art re r nale est une cause fr quente (hypertension r novasculaire). 1. La st nose diminue le flux sanguin vers le glom rule. 2. L'appareil juxtaglom rulaire (JGA) r agit en s cr tant de la r nine, qui convertit l'angiotensinog ne en angiotensine I. 3.L'angiotensine I est convertie en angiotensine II (ATII) par l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA). 4. L'ATII augmente la pression art rielle en (1) contractant le muscle lisse art riol, augmentant la r sistance p riph rique totale et (2) favorisant la lib ration surr nalienne d'aldost rone, ce qui augmente la r sorption du sodium dans le tubule contourn distal (augmentation du volume plasmatique). 5. Conduit une HTN avec augmentation de la r nine plasmatique et atrophie unilat rale (due un faible d bit sanguin) du rein affect ; Aucune de ces caract ristiques n'est observ e dans l'hypertension primaire. C. Les causes importantes de st nose comprennent l'ath roscl rose (hommes g s) et la dysplasie fibromusculaire (jeunes femmes). Fig. 7.4 Granulomatose de Wegener. A, granulome n crosant. B, Cellules g antes au bord du granulome. Fig. 7.5 Ath roscl rose. 1. La dysplasie fibromusculaire est un d faut de d veloppement de la paroi des vaisseaux sanguins, entra nant un paississement irr gulier des art res de grande et moyenne taille, en particulier de l'art re r nale. IV. HTN B NIGNE ET MALIGNE 1. La HTN peut galement tre class e comme b nigne ou maligne. 2. La HTN b nigne est une l vation l g re ou mod r e de la pression art rielle ; la plupart des cas de HTN sont b nins. 1. Cliniquement silencieux ; Les vaisseaux et les organes sont endommag s lentement au fil du temps. C. HTN maligne est une l vation s v re de la pression art rielle (> 180/120 mm Hg) ; repr sente < 5 % des cas 1. 2. Pr sente des l sions aigu s aux organes cibles (p. ex. insuffisance r nale aigu , maux de t te et d me papillaire) et constitue une urgence m dicale I. PRINCIPES DE BASE R. Litt ralement, art res dures en raison de l' paississement de la paroi des vaisseaux sanguins B. Trois mod les pathologiques : l'ath roscl rose, l'art rioloscl rose et la scl rose calcifi e m diale de Monckeberg II. ATH ROSCL ROSE A. Plaque intimale qui obstrue la circulation sanguine 1. Se compose d'un noyau lipidique n crotique (principalement du cholest rol) avec une coiffe fibromusculaire (Fig. 7.5) ; subit souvent une calcification dystrophique B. Implique des art res de grande et moyenne taille ; L'aorte abdominale, l'art re coronaire, l'art re poplit e et l'art re carotide interne sont souvent touch es. C. Les facteurs de risque d'ath roscl rose sont divis s en modifiables et non modifiables. 1. Les facteurs de risque modifiables comprennent l'hypertension, l'hypercholest rol mie (le LDL augmente le risque ; HDL diminue le risque), le tabagisme et le diab te. 2. Les facteurs de risque non modifiables comprennent l' ge (le nombre et la gravit des l sions augmentent avec l' ge), le sexe (risque accru chez les hommes et les femmes m nopaus es ; l' strog ne est protecteur) et la g n tique (multifactorielle, mais les ant c dents familiaux sont tr s pr dictifs du risque).D. Pathogen se 1.Les dommages l'endoth lium permettent aux lipides de s'infiltrer dans l'intima.2.Les lipides sont oxyd s puis consomm s par les macrophages via les r cepteurs charognards, ce qui donne des cellules spumeuses. Fig. 7.6 Embolus ath roscl rotique. (Avec l'aimable autorisation de la Fig. 7.7 Art rioloscl rose hyaline. Fig. 7.8 Art riolon phroscl rose. (Avec l'aimable autorisation du professeur A. Garfia) Jerome Taxy, MD) 3. L'inflammation et la cicatrisation entra nent le d p t de matrice extracellulaire et la prolif ration des muscles lisses. E. Stades morphologiques 1. Commence par des stries graisseuses (l sions jaunes plates de l'intima constitu es de macrophages charg s de lipides) ; Survenir t t dans la vie (pr sent chez la plupart des adolescents) 2. volue vers une plaque d'ath roscl roseF. Les complications de l'ath roscl rose repr sentent > 50 % des maladies dans les pays occidentaux. 1. La st nose des vaisseaux de taille moyenne entra ne une alt ration de la circulation sanguine et une isch mie conduisant i. Maladie vasculaire p riph rique (art res des membres inf rieurs, par exemple, poplit es) ii. Angine de poitrine (art res coronaires) iii. Maladie isch mique de l'intestin (art res m sent riques) 2. La rupture de la plaque avec thrombose ent |
Pathoma de Husain | ra ne un infarctus du myocarde (art res coronaires) et un accident vasculaire c r bral (par exemple, art re c r brale moyenne). 3. La rupture de la plaque avec embolisation entra ne des emboles d'ath roscl rose, caract ris es par des cristaux de cholest rol dans l'embole (Fig. 7.6). 4. L'affaiblissement de la paroi des vaisseaux entra ne un an vrisme (par exemple, l'aorte abdominale). III. ARTERIOLOSCL ROSE A. R tr cissement des petites art rioles ; divis en types hyalin et hyperplasique L'art rioloscl rose hyaline est caus e par des prot ines qui s' chappent dans la paroi des vaisseaux, produisant un paississement vasculaire ; les prot ines sont observ es comme hyalines roses au microscope (Fig. 7.7). 1. 2. Entra ne une r duction du calibre des vaisseaux avec isch mie des organes cibles ; produit classiquement une cicatrisation glom rulaire (art riolon phroscl rose, Fig. 7.8) qui volue lentement vers une insuffisance r nale chronique C. L'art rioloscl rose hyperplasique implique un paississement de la paroi des vaisseaux par une hyperplasie du muscle lisse (aspect peau d'oignon , Fig. 7.9). 1. Cons quence de l'hypertension maligne 2. Entra ne une r duction du calibre des vaisseaux avec isch mie des organes cibles 3. Peut entra ner une n crose fibrino de de la paroi du vaisseau avec h morragie ; Provoque classiquement une insuffisance r nale aigu avec un aspect caract ristique de piq re de puce IV. SCL ROSE CALCIFIANTE M DIALE DE MONCKEBERG A. Calcification des moyens des art res musculaires (de taille moyenne) ; non obstructif (Fig. 7.lOA) B. Non cliniquement significatif ; vu comme une d couverte fortuite la radiographie ou la mammographie (Fig. 7.lOB) Fig. 7.9 Art rioloscl rose hyperplasique. Fig. 7.10 Scl rose calcifiante m diale de Monckeberg. A, Aspect microscopique. B, Mammographie. I. DISSECTION AORTIQUE A. D chirure intimale avec dissection du sang travers la m diale de la paroi aortique (Fig. 7.11) B. Se produit dans les 10 cm proximaux de l'aorte (r gion fort stress) avec faiblesse pr existante du milieu C. La cause la plus fr quente est l'hypertension (personnes g es) ; galement associ des anomalies h r ditaires du tissu conjonctif (individus plus jeunes) 1. L'hypertension entra ne une art rioloscl rose hyaline du vasa vasorum ; La diminution du d bit provoque une atrophie du m dia. 2. Le syndrome de Marfan et le syndrome d'Ehlers-Danlos entra nent classiquement une faiblesse du tissu conjonctif dans le milieu (n crose kystique m diale). D. Se pr sente sous la forme d'une douleur thoracique aigu et d chirante qui irradie vers le dos E. Les complications comprennent le p ricardie ! tamponnade (cause la plus fr quente de d c s), rupture avec h morragie mortelle et obstruction des art res ramifi es (par exemple, coronaire ou r nale) avec isch mie des organes cibles qui en r sulte. II. AN VRISME THORACIQUE. Dilatation de l'aorte thoracique en forme de ballonnet B. En raison d'une faiblesse de la paroi aortique. Classiquement observ dans la syphilis tertiaire ; L'endart rite du Vasa Vasorum entra ne un r tr cissement luminal, une diminution du d bit et une atrophie de la paroi du vaisseau. Il en r sulte un aspect corce d'arbre de l'aorte (Fig. 7.12) C. La complication majeure est la dilatation de la racine de la valve aortique, entra nant une insuffisance de la valve aortique. 1. D'autres complications comprennent la compression des structures m diastinales (par exemple, les voies respiratoires ou l' sophage) et la thrombose/embolie. III. AN VRISME DE L'AORTE ABDOMINALE A. Dilatation de l'aorte abdominale la mani re d'un ballonnet ; surgit g n ralement sous les art res r nales, mais au-dessus de la bifurcation aortique (Fig. 7.13) B. Principalement due l'ath roscl rose ; Classiquement observ chez les fumeurs masculins > 60 ans souffrant d'hypertension 1. L'ath roscl rose augmente la barri re de diffusion dans les milieux, ce qui entra ne une atrophie et une faiblesse de la paroi des vaisseaux. C. Se pr sente sous la forme d'une masse abdominale pulsatile qui augmente avec le temps D. La complication majeure est la rupture, surtout lorsqu'> 5 cm de diam tre ; Pr sente une triade d'hypotension, de masse abdominale pulsatile et de douleur au flanc 1. D'autres complications comprennent la compression des structures locales (par exemple, l'uret re) et la thrombose/embolie. Fig. 7.11 Dissection aortique. (Avec l'aimable autorisation de humpath. Fig. 7.12 Aspect de l'aorte corce d'arbre d la Fig. 7.13 An vrisme de l'aorte abdominale. (Avec l'aimable autorisation de com) syphi lis. (Avec l'aimable autorisation d'Aliya Husain, MD) I. H MANGIOME. Tumeur b nigne compos e de vaisseaux sanguins (Fig. 7. 14)B. Souvent pr sente la naissance ; r gresse souvent pendant l'enfanceC. Le plus souvent implique la peau et le foieII. ANGIOSARCOME. Prolif ration maligne des cellules endoth liales ; tr s agressifB. Les sites courants comprenn |
Pathoma de Husain | ent la peau, le sein et le foie.1. L'angiosarcome du foie est associ l'exposition au chlorure de polyvinyle, l'arsenic et au Thorotrast.III. SARCOME DE KAPOSI. Prolif ration maligne de bas grade des cellules endoth liales ; associ au HHV-8B. Se pr sente sous forme de taches, de plaques et de nodules violets sur la peau (Fig. 7.15) ; peut galement impliquer les organes visc raux C. Classiquement observ chez 1.M les plus g s d'Europe de l'Est-la tumeur reste localis e la peau ; Le traitement implique une ablation chirurgicale.2. La tumeur du SIDA se propage t t ; le traitement est des agents antir troviraux (pour renforcer le syst me immunitaire).3.Receveurs de greffe - la tumeur se propage t t ; Le traitement consiste diminuer l'immunosuppression. Fig. 7.14 H mangiome. Fig. 7.15 Sarcome de Kaposi. I. PRINCIPES DE BASEA. Groupe de syndromes li s l'isch mie myocardique ; La cardiopathie isch mique est la principale cause de d c s aux tats-Unis. B. G n ralement d l'ath roscl rose des art res coronaires, qui diminue le flux sanguin vers le myocarde 1. Les facteurs de risque de cardiopathie isch mique sont similaires ceux de l'ath roscl rose ; L'incidence augmente avec l' ge. II. ANGINE L'angine de poitrine stable est une douleur thoracique qui survient avec l'effort ou le stress motionnel. 1. En raison de l'ath roscl rose des art res coronaires avec > st nose de 70% ; La diminution du flux sanguin n'est pas en mesure de r pondre aux exigences m taboliques du myocarde pendant l'effort. 2. Repr sente une l sion r versible des myocytes (pas de n crose) 3. Se manifeste par une douleur thoracique (qui dure < 20 minutes) qui irradie vers le bras gauche ou la m choire, une diaphor se et un essoufflement 4. L'ECG montre une d pression du segment ST due une isch mie sous-endocardique. 5.B. L'angine instable est une douleur thoracique qui survient au repos.1. G n ralement en raison de la rupture d'une plaque d'ath roscl rose avec thrombose et occlusion incompl te d'une art re coronaire (Fig. 8.lA). 2.Repr sente une l sion r versible des myocytes (pas de n crose) 3.L'ECG montre une d pression du segment ST due une isch mie sous-endocardique. 4.5. Risque lev d' volution vers l'infarctus du myocardeC. L'angine de poitrine est une douleur thoracique pisodique non li e l'effort. 1.En raison d'un vasospasme de l'art re coronaire 2.Repr sente une l sion r versible des myocytes (pas de n crose) 3.L'ECG montre une l vation du segment ST due une isch mie transmurale.4.III. INFARCTIONA MYOCARDIQUE. N crose des myocytes cardiaques B. G n ralement due la rupture d'une plaque d'ath roscl rose avec thrombose et occlusion compl te d'une art re coronaire (Fig. 8.lB) 1. D'autres causes comprennent le vasospasme de l'art re coronaire (d l'angine de poitrine ou la consommation de coca ne), les embolies et la vascularite (par exemple, la maladie de Kawasaki). C. Les signes cliniques comprennent une douleur thoracique s v re et crasante (qui dure > 20 minutes) qui irradie vers le bras ou la m choire gauche, une diaphor se et une dyspn e ; Les sympt mes ne sont pas soulag s par la nitroglyc rine. D. L'infarctus implique g n ralement le ventricule gauche (VG) ; le ventricule droit (VD) et les deux oreillettes sont g n ralement pargn s. pathoma.com 1. L'occlusion de l'art re descendante ant rieure gauche (DAL) entra ne un infarctus de la paroi ant rieure et de la cloison ant rieure du VG ; Le DAL est l'art re la plus fr quemment touch e par l'IM (45 % des cas). 2. L'occlusion de l'art re coronaire droite (ACR) entra ne un infarctus de la paroi post rieure, de la cloison nasale post rieure et des muscles papillaires du VG ; L'ACR est la 2e art re la plus fr quemment touch e par l'IM. 3. L'occlusion de l'art re circonflexe gauche entra ne un infarctus de la paroi lat rale du L V. E. La phase initiale de l'infarctus conduit une n crose sous-endocardique impliquant < 50 % de l' paisseur du myocarde (infarctus sous-endocardique, Fig. 8.2) ; L'ECG montre une d pression du segment ST. 1. Une isch mie continue ou s v re entra ne une n crose transmurale impliquant la majeure partie de la paroi myocardique (infarctus transmural) ; L'ECG montre l' l vation du segment ST. F. Les tests de laboratoire d tectent des enzymes cardiaques lev es.1.La troponine I est le marqueur le plus sensible et le plus sp cifique ( talon-or) pour l'IM. Les niveaux augmentent 2 4 heures apr s infarctus, culmine 24 heures et revient la normale au bout de 7 10 jours. 2. CK-MB est utile pour d tecter la r infarction qui se produit quelques jours apr s un Ml initial ; Les taux de cr atine kinase MB (CK-MB) augmentent 4 6 heures apr s l'infarctus, atteignent un pic 24 heures et reviennent la normale 72 heures plus tard. G. Le traitement comprend 1. L'aspirine et/ou l'h parine limitent la thrombose 2. Le suppl ment 0 2-minimise l'isch mie 3. 4. ~-bloquant-ralentit la fr quence cardiaque, diminuant 0 |
Pathoma de Husain | la demande et le risque d'arythmie 5. 6. i. La reperfusion de cellules irr versiblement endommag es entra ne un afflux de calcium, entra nant une hypercontraction des myofibrilles (n crose de la bande de contraction, Fig. 8.3). ii. Le retour de l'oxyg ne et des cellules inflammatoires peut entra ner la g n ration de radicaux libres, endommageant davantage les myocytes (l sions de reperfusion). Les complications de l'infarctus du myocarde sont troitement li es aux changements macroscopiques et microscopiques (tableau 8.1). Tableau 8.1 : Changements morphologiques lors de l'infarctus du myocarde ~~~ ::c~ ;~N CHANGEMENTS MACROSCOPIQUES COMPLICATIONS Choc cardiog nique (infarctus massif), insuffisance cardiaque congestive et arythmie N crose coagulative (Fig. 8.4A) P ricardite fibrineuse (Fig. 8.SA) ; se manifeste par une p leur jaune de 1 3 jours Neutrophiles (Fig. 8.4B) douleur thoracique avec frottement Rupture de la paroi libre ventriculaire (Fig. 8.SB ; entra ne une tamponnade cardiaque), du septum interventriculaire 4-7 jours P leur jaune Macrophages (conduit la d rivation) ou du muscle papillaire (Fig. 8.SC ; conduit une insuffisance mitrale) La bordure rouge merge lorsque le tissu de granulation avec 1 3 semaines de tissu de granulation p n tre dans les fibroblastes dodus, le collag ne, partir du bord de l'infarctus. et les vaisseaux sanguins An vrisme (Fig. 8.7), thrombus mural ou Mois Cicatrice blanche (Fig. 8.6A) Fibrose (Fig. 8.6B) Fig. 8.3 N crose de la bande de contraction. Fig. 8.4 Infarctus du myocarde. A, N crose coagulative du myocarde. B, infiltrat neutrophile. Fig. 8.5 Complications de l'infarctus du myocarde. A, P ricardite fibrineuse. B, Rupture de la paroi libre ventriculaire. C, Rupture du muscle papillaire. (Avec l'aimable autorisation d'Aliya Husain, MD) Fig. 8.6 Cicatrice myocardique. A, Apparence grossi re. B, Aspect microscopique. (A, avec l'aimable autorisation d'Ajit Paintal, Fig. 8.7 An vrisme ventriculaire. MD) IV. A. D c s inattendu d une maladie cardiaque ; se produit sans sympt mes ou < 1 heure apr s l'apparition des sympt mes 1. G n ralement due une arythmie ventriculaire mortelle B. L' tiologie la plus courante est l'isch mie aigu ; 90% des patients ont une ath roscl rose s v re pr existante. 1. Les causes moins fr quentes comprennent le prolapsus de la valve mitrale, la cardiomyopathie et l'abus de coca ne. V. A. Mauvaise fonction myocardique due une l sion isch mique chronique (avec ou sans infarctus) ; volue vers une insuffisance cardiaque congestive (ICC) I. PRINCIPES DE BASE A. D faillance de la pompe ; divis en d faillance droite et gauche II. INSUFFISANCE CARDIAQUE GAUCHE R. Les causes comprennent l'isch mie, l'hypertension, la cardiomyopathie dilat e, l'infarctus du myocarde et la cardiomyopathie restrictive. B. Les signes cliniques sont dus une diminution de la perfusion vers l'avant et une congestion pulmonaire. 1. La congestion pulmonaire entra ne un d me pulmonaire. i. Entra ne une dyspn e, une dyspn e paroxystique nocturne (due une augmentation du retour veineux en position couch e), une orthopn e et des cr pitements ii. De petits capillaires congestionn s peuvent clater, entra nant une h morragie intra-alv olaire ; marqu s par des macrophages charg s d'h mosid rine (cellules d'insuffisance cardiaque, Fig. 8.8) 2. La diminution du flux vers les reins entra ne l'activation du syst me r nine-angiotensine. i. La r tention d'eau exacerbe la CHF. C. Le pilier du traitement est l'inhibiteur de l'ECA. III. INSUFFISANCE CARDIAQUE DU C T DROIT Un. Le plus souvent d une insuffisance cardiaque gauche ; D'autres causes importantes comprennent la d rivation gauche-droite et la maladie pulmonaire chronique (Cor Pulmonale). B. Les signes cliniques sont dus une congestion.1.2.H patospl nom galie douloureuse avec foie caract ristique de la noix de muscade (Fig. 8.9) ; Peut entra ner une cirrhose cardiaque 3. d me par piq res d pendant (d une augmentation de la pression hydrostatique) Fig. 8.8 Macrophages charg s d'h mosid rine (c ur Fig. 8.9 Foie de noix de muscade, insuffisance cardiaque congestive. Fig. 8.10 C ur en forme de botte, t tralogie de Fallot. cellules de d faillance). I. PRINCIPES DE BASE A. Surviennent pendant l'embryogen se (g n ralement des semaines 3 8) ; observ e chez 1 % des naissances vivantes 1. La plupart des d fauts sont sporadiques. B. Entra nent souvent une d rivation entre les circulations gauche (syst mique) et droite (pulmonaire). C. Les anomalies avec d rivation de gauche droite peuvent tre relativement asymptomatiques la naissance, mais la d rivation peut ventuellement s'inverser. 1. L'augmentation du flux dans la circulation pulmonaire entra ne une hypertrophie des vaisseaux pulmonaires et une hypertension pulmonaire. 2. L'augmentation de la r sistance pulmonaire finit par entra ner une inversion de la d rivation, conduisant une cyanose tardive (syndro |
Pathoma de Husain | me d'Eisenmenger) avec hypertrophie ventriculaire droite, polyglobulie et matraque. D. Les anomalies avec d rivation de droite gauche se manifestent g n ralement par une cyanose peu de temps apr s la naissance. II. MALFORMATION SEPTUALE VENTRICULAIRE (VSD)A. Anomalie de la cloison nasale qui s pare les ventricules droit et gauche 1.2. Associ au syndrome d'alcoolisation f tale B. Entra ne un shunt de gauche droite ; L'ampleur du d faut d termine l' tendue de la man uvre et l' ge au moment de la pr sentation. Les petits d fauts sont souvent asymptomatiques ; de grandes anomalies peuvent conduire au syndrome d'Eisenmenger. C. Le traitement implique une fermeture chirurgicale ; Les petits d fauts peuvent se fermer spontan ment. III. COMMUNICATION INTERAURICULAIRE (TSA) A. D faut dans le septum qui s pare les oreillettes droite et gauche ; Le type le plus fr quent est l'Ostium secundum (90% des cas). B. Le type Ostium primum est associ au syndrome de Down. C. Entra ne une d rivation gauche-droite et une division S2 l'auscultation (l'augmentation du sang dans le c ur droit retarde la fermeture de la valve pulmonaire) D. Les embolies paradoxales sont une complication importante. IV.A. Incapacit du canal art riel se fermer ; associ e la rub ole cong nitale B. Entra ne un shunt de gauche droite entre l'aorte et l'art re pulmonaire 1. Au cours du d veloppement, le canal art riel d tourne normalement le sang de l'art re pulmonaire vers l'aorte, en contournant les poumons. C. Asymptomatique la naissance avec un souffle continu semblable celui d'une machine ; peut entra ner un syndrome d'Eisenmenger, entra nant une cyanose des membres inf rieurs D. Le traitement implique l'indom tacine, qui diminue l'EGP, entra nant la fermeture de la PCA (l'EGP maintient la perm abilit du canal art riel). V. A. Caract ris par (1) une st nose de la voie d' jection ventriculaire droite, (2) une hypertrophie ventriculaire droite, (3) une VSD et (4) une aorte qui remplace la VSD B. Le shunt de droite gauche conduit une cyanose pr coce ; Le degr de st nose d termine l' tendue de la d rivation et de la cyanose. C. Les patients apprennent s'accroupir en r ponse une p riode de cyanose ; L'augmentation de la r sistance art rielle diminue la d rivation et permet plus de sang d'atteindre les poumons. D. C ur en forme de botte sur la radiographie (Fig. 8.10) VI. TRANSPOSITION DES GRANDS VASES A. Caract ris par une art re pulmonaire provenant du ventricule gauche et une aorte provenant du ventricule droit B. Associ au diab te maternel C. Se manifeste par une cyanose pr coce ; Les circuits pulmonaires et syst miques ne se m langent pas. 1. La cr ation d'un shunt (permettant au sang de se m langer) apr s la naissance est n cessaire la survie. 2. Le PGE peut tre administr pour maintenir une PCA jusqu' ce qu'une r paration chirurgicale d finitive soit effectu e. D. Entra ne une hypertrophie du ventricule droit et une atrophie du ventricule gauche VII. TRONC ART RIEL A. Caract ris par un seul gros vaisseau provenant des deux ventricules 1. Truncus ne parvient pas diviser. B. Se manifeste par une cyanose pr coce ; Le sang d soxyg n du ventricule droit se m lange au sang oxyg n du ventricule gauche avant que les circulations pulmonaire et aortique ne se s parent. VIII. ATR SIE TRI CUSPIDE A. L'orifice de la valve tricuspide ne se d veloppe pas ; Le ventricule droit est hypoplasique. B. Souvent associ un TSA, entra nant une d rivation de droite gauche ; se manifeste par une cyanose pr coce. IX. COARCTATION DE L'AORTE A. R tr cissement de l'aorte (Fig. 8.llA) ; Classiquement divis en formes infantiles et adultes B. La forme infantile est associ e une PCA ; la coarctation se situe apr s (distale ) l'arc aortique, mais avant (proximale ) la PDA. 1. Se manifeste par une cyanose des membres inf rieurs chez les nourrissons, souvent la naissance 2. Associ au syndrome de Turner C. La forme adulte n'est pas associ e une PDA ; La coarctation se situe apr s (distale ) l'arc aortique. 1. Se manifeste par de l'hypertension dans les membres sup rieurs et de l'hypotension avec un pouls faible dans les membres inf rieurs ; Classiquement d couvert l' ge adulte 2. La circulation collat rale se d veloppe travers les art res intercostales ; les art res engorg es provoquent une encoche des c tes sur la radiographie (Fig. 8.llB), 3. Associ la valve aortique bicuspide I. PRINCIPES DE BASE Un. Le c ur a quatre valves (tricuspide, pulmonaire, mitrale et aortique) qui emp chent le reflux. Les l sions valvulaires entra nent g n ralement une st nose (diminution du calibre de l'orifice de la valve) ou une r gurgitation (reflux). Fig. 8.11 Coarctation de l'aorte. A, Sp cimen grossier. B, Encoche des c tes sur la radiographie. (A, avec l'aimable autorisation d'Aliya Husain, MD. b, avec l'aimable autorisation d'Images Paediatr Cardio/ 2009 ; 38:7-9) II. RHUMATISME ART |
Pathoma de Husain | ICULAIRE AIGU A. Complication syst mique de la pharyngite due des streptocoques ~-h molytiques du groupe A ; Affecte les enfants 2 3 semaines apr s un pisode de pharyngite streptococcique ( angine streptococcique ) B. Caus e par le mim tisme mol culaire ; La prot ine M bact rienne ressemble aux prot ines des tissus humains. C. Le diagnostic est bas sur les crit res de Jones.1. Preuve d'une infection streptococcique ~-h molytique ant rieure du groupe A (p. ex., titres lev s d'ASO ou d'anti-DNase B) avec pr sence de crit res majeurs et mineurs 2. Les crit res mineurs ne sont pas sp cifiques et comprennent la fi vre et une VS lev e. 3. i. Polyarthrite migratoire - gonflement et douleur dans une grosse articulation (par exemple, poignet, genoux, chevilles) qui se r sout en quelques jours et migre pour impliquer une autre grosse articulation 11. Pancardite a. L'endocardite-valve mitrale est plus souvent touch e que la valve aortique. Caract ris par de petites v g tations le long de lignes de fermeture qui conduisent la r gurgitation (Fig. 8.12A) b. Myocardite corps d'Aschoff caract ris e par des foyers d'inflammation chronique, des histiocytes r actifs noyaux minces et ondul s (cellules d'Anitschkow), des cellules g antes et du mat riel fibrino de (Fig. 8.12B,C) ; La myocardite est la cause la plus fr quente de d c s au cours de la phase aigu . c. P ricardite - entra ne un frottement par friction et des douleurs thoraciques iii. Nodules sous-cutan s iv. ryth me marginatum-annulaire, ruption non prurigineuse avec bords ryth mateux, impliquant g n ralement le tronc et les membres v. Chor e de Sydenham (mouvements musculaires rapides et involontaires) D. La crise aigu se r sout habituellement, mais peut voluer vers une cardiopathie rhumatismale chronique ; L'exposition r p t e des streptocoques ~-h molytiques du groupe A entra ne une rechute de la phase aigu et augmente le risque de maladie chronique. III. CARDIOPATHIE RHUMATISMALE CHRONIQUE A. Cicatrisation valvulaire r sultant d'un rhumatisme articulaire aigu B. Entra ne une st nose avec une apparence classique de bouche de poisson 1. Implique presque toujours la valve mitrale ; conduit l' paississement des cordes tendin es et des cuspides 2. Implique occasionnellement la valve aortique ; conduit la fusion des commissures (Fig. 8.13) 3. D'autres vannes sont moins souvent impliqu es. C. Les complications comprennent l'endocardite infectieuse. Fig. 8.12 Cardiopathie rhumatismale aigu . A, Mitra ! v g tations de soupapes. B, corps d'Aschoff impliquant le myocarde. C, cellules d'Anitschkow. (A, avec l'aimable autorisation d'Aliya Husain, MD. B, avec l'aimable autorisation d'Ed Uthman, MD) IV.A. R tr cissement de l'orifice de la valve aortique (Fig. 8.14)B. G n ralement d une fibrose et une calcification dues l'usure 1. 2. La valve aortique bicuspide augmente le risque et acc l re l'apparition de la maladie. Une valve aortique normale a trois cuspides ; Moins de cuspides entra ne une augmentation de l'usure de chaque cuspide. C. Peut galement survenir la suite d'une maladie valvulaire rhumatismale chronique ; La st nose mitrale coexistante et la fusion des commissures de la valve aortique distinguent les maladies rhumatismales de l'usure . D. La compensation cardiaque conduit un stade asymptomatique prolong au cours duquel un clic d' jection systolique suivi d'un souffle crescendo-decrescendo se fait entendre. E. Les complications comprennent 1. L'hypertrophie ventriculaire gauche concentrique peut voluer vers l'insuffisance cardiaque 2. Angine de poitrine et syncope avec l'exercice - La capacit limit e augmenter le flux sanguin travers la valve st nos e entra ne une diminution de la perfusion du myocarde et du cerveau. 3. L'an mie h molytique microangiopathique est endommag e (produisant des schistocytes) lors du passage de la valve calcifi e. F. Le traitement consiste en le remplacement de la valve apr s l'apparition de complications. V. A. Reflux du sang de l'aorte vers le ventricule gauche pendant la diastole B. Survient en raison d'une dilatation de la racine aortique (p. ex., an vrisme syphilitique et dissection aortique) ou de l sions valvulaires (p. ex., endocardite infectieuse) ; La cause la plus fr quente est la dilatation isol e des racines C. Les caract ristiques cliniques comprennent 1. Souffle diastolique pr coce et soufflant 2. Circulation hyperdynamique due l'augmentation de la pression d'impulsion i. La pression puls e est la diff rence entre les pressions systolique et diastolique. ii. La pression diastolique diminue en raison de la r gurgitation, tandis que la pression systolique augmente en raison de l'augmentation du volume systolique. iii. Se manifeste par un pouls bondissant (impulsion de coup de b lier), un lit d'ongle puls (impulsion de Quincke) et un balancement de la t te 3. Entra ne une dilatation du VG et une hypertrophie excentrique (due un |
Pathoma de Husain | e surcharge volumique)D. Le traitement consiste en un remplacement valvulaire une fois que le dysfonctionnement du VG develops.VI. PROLAPSUS DE LA VALVE MITRALE. Ballon de la valve mitrale dans l'oreillette gauche pendant la systole 1. Observ chez 2 3 % des adultes am ricains B. En raison de la d g n rescence myxo de (accumulation de substance broy e) de la valve, la rendant molle (Fig. 8.15) 1. L' tiologie est inconnue ; peut tre observ dans le syndrome de Marfan ou le syndrome d'Ehlers-Dantos C. Se manifeste par un clic mi-systolique accidentel suivi d'un souffle de r gurgitation ; g n ralement asymptomatique 1. Le clic et le souffle deviennent plus doux avec l'accroupissement (l'augmentation de la r sistance syst mique diminue la vidange ventriculaire gauche). D. Les complications sont rares, mais comprennent une endocardite infectieuse, une arythmie et une r gurgitation mitrale s v re. E. Le traitement consiste en le remplacement de la valve. VII. R GURGITATION MITRALE. Reflux sanguin du ventricule gauche vers l'oreillette gauche pendant la systole B. Survient g n ralement comme une complication du prolapsus de la valve mitrale ; les autres causes comprennent la dilatation du VG (par exemple, l'insuffisance cardiaque gauche), l'endocardite infectieuse, la cardiopathie rhumatismale aigu et la rupture des muscles papillaires apr s un infarctus du myocarde. C. Caract ristiques cliniques 1. Souffle holosystolique ; plus fort avec l'accroupissement (r sistance syst mique accrue diminue la vidange ventriculaire gauche) et l'expiration (retour accru l'oreillette gauche) 2. VIII. ST NOSE MITRALE. R tr cissement de l'orifice de la valve mitrale 1. G n ralement due une maladie valvulaire rhumatismale chronique B. Caract ristiques cliniques 1.2. La surcharge volumique entra ne une dilatation de l'oreillette gauche, ce qui entra ne i. Congestion pulmonaire avec d me et h morragie alv olaire ii. Hypertension pulmonaire et ventuelle insuffisance cardiaque droite iii. Fibrillation auriculaire avec risque associ de thrombus muraux (Fig. 8.16) I. PRINCIPES DE BASEA. Inflammation de l'endocarde qui tapisse la surface des valves cardiaques ; g n ralement d une infection bact rienne B. Streptococcus viridans est la cause globale la plus fr quente. Il s'agit d'un organisme de faible virulence qui infecte des valves d j endommag es (p. ex. c ur rhumatismal chronique) Fig. 8.16 Peinture murale impliquant l'oreillette gauche. Fig. 8.17A Grandes v g tations impliquant des tricuspides Fig. 8.17B L sions de Janeway. (Avec l'aimable autorisation d'Aliya Husain, MD) Soupape. (Avec l'aimable autorisation d'Aliya Husain, MD) Je. maladie et prolapsus de la valve mitrale). Se traduit par de petites v g tations qui ne d truisent pas la valve (endocardite subaigu ) 1. La surface endocardique endommag e d veloppe des v g tations thrombotiques (plaquettes et fibrine). 2. La bact ri mie transitoire conduit au pi geage des bact ries dans la v g tation ; Les antibiotiques prophylactiques r duisent le risque d'endocardite. C. Staphylococcus aureus est la cause la plus fr quente chez les toxicomanes IV.1.Organisme haute virulence qui infecte les valves normales, le plus souvent la tricuspide. 2. Entra ne de grandes v g tations qui d truisent la valve (endocardite aigu , Fig. 8.17A) D. Staphylococcus epidermidis est associ une endocardite des valves proth tiques. E. Streptococcus bovis est associ l'endocardite chez les patients atteints d'un carcinome colorectal sous-jacent. Les organismes HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) sont associ s l'endocardite avec des h mocultures n gatives. G. Les caract ristiques cliniques de l'endocardite bact rienne comprennent 1. Fi vre due une bact ri mie 2.Souffle d la v g tation sur la valve cardiaque 3. L sions de Janeway (l sions ryth mateuses non sensibles sur les paumes et la plante des pieds, Fig. 8.17B), ganglions d'Osler (l sions sensibles sur les doigts ou les orteils), h morragies d' chardes dans le lit de l'ongle (Fig. 8.17C) et taches de Roth (Fig. 8.17D) dues l'embolisation de la v g tation septique 4. An mie de maladie chronique-due une inflammation chroniqueH. R sultats de laboratoire 1.2.An mie de maladie chronique (-!-Hb, -!-MCV ; t ferritine,-!-TIBC,-!-fer s rique et -!-% de saturation) 3. L' chocardiogramme trans sophagien est utile pour d tecter les l sions sur les valves. I. L'endocardite thrombotique non bact rienne est due des v g tations st riles qui apparaissent en association avec un tat d'hypercoagulabilit ou un ad nocarcinome sous-jacent. Les v g tations apparaissent sur la valve mitrale le long des lignes de fermeture et entra nent une r gurgitation mitrale. L'endocardite de J. Libman-Sacks est due des v g tations st riles qui apparaissent en association avec le LED. Des v g tations sont pr sentes la surface et sous la surface de la valve mitrale et entra nent une r gurgitatio |
Pathoma de Husain | n mitrale. A. Groupe de maladies myocardiques entra nant un dysfonctionnement cardiaque Fig. 8.17C H morragies d' chardes. Fig. 8.17D Taches de Roth. Fig. 8.18 Cardiomyopathie dilat e. (Avec l'aimable autorisation de Jamie Steinmetz, MD) ____________c_a_r_d_i_a_c_P_a_th_o_l_o... g... y_ ---~---~----~----- II. CARDIOMYOPATHIE DILAT E. Dilatation des quatre cavit s du c ur (Fig. 8.18) ; Forme la plus courante de cardiomyopathie B. Entra ne un dysfonctionnement systolique (les ventricules ne peuvent pas pomper), entra nant une ICC biventriculaire ; Les complications comprennent la r gurgitation des valves mitrale et tricuspide et l'arythmie. C. Le plus souvent idiopathique ; D'autres causes incluent 1. 2. Myocardite (g n ralement due un coxsackie A ou B) caract ris e par un infiltrat lymphocytaire dans le myocarde (Fig. 8.19) ; entra ne des douleurs thoraciques, une arythmie avec mort subite ou une insuffisance cardiaque. La cardiomyopathie dilat e est une complication tardive. 3. 4. M dicaments (p. ex., doxorubicine) 5. Grossesse observ e en fin de grossesse ou peu de temps (semaines mois) apr s l'accouchement 6. D. Le traitement est la transplantation cardiaque. III. CARDIOMYOPATHIE HYPERTROPHIQUE A. Hypertrophie massive du ventricule gauche B. G n ralement en raison de mutations g n tiques dans les prot ines du sarcom re ; La forme la plus courante est autosomique dominante. C. Les caract ristiques cliniques comprennent 1. Diminution du d bit cardiaque - L'hypertrophie ventriculaire gauche entra ne un dysfonctionnement diastolique (le ventricule ne peut pas se remplir). 2. Mort subite due des arythmies ventriculaires ; La cardiomyopathie hypertrophique est une cause fr quente de mort subite chez les jeunes athl tes. 3. Syncope avec exercice - L'hypertrophie sous-aortique du septum ventriculaire entra ne une st nose aortique fonctionnelle. D. La biopsie montre une hypertrophie des myofibres avec d sarroi (Fig. 8.20). IV. CARDIOMYOPATHIE RESTRICTIVE A. Diminution de la compliance de l'endomyocarde ventriculaire qui limite le remplissage pendant la diastole B. Les causes comprennent l'amylose, la sarco dose, la fibro lastose endocardique (enfants, Fig. 8.21) et le syndrome de Loeffler (fibrose endomyocardique avec infiltrat osinophilique et osinophilie). C. Se manifeste par une insuffisance cardiaque congestive ; le constat classique est un ECG basse tension avec une amplitude QRS diminu e. Fig. 8.19 Myocardite. Fig. 8.20 D sordre des myofibres, hypertrophique Fig. 8.21 Fibro lastose endocardique. (Avec l'aimable autorisation de cardiomyopathy. humpath.com) I. MYXOME A. Tumeur m senchymateuse b nigne d'aspect g latineux et substance fondamentale abondante l'histologie 1. Tumeur cardiaque primitive la plus fr quente chez l'adulte B. Forme g n ralement une masse p doncul e dans l'oreillette gauche qui provoque une syncope due l'obstruction de la valve mitrale II. RHABDOMYOME A. Hamartome b nin du muscle cardiaque 1. Tumeur cardiaque primitive la plus fr quente chez les enfants ; associ e la scl rose tub reuse B. Appara t g n ralement dans le ventriculeIII. M TASTASES. Les tumeurs m tastatiques sont plus fr quentes dans le c ur que les tumeurs primaires.1. Les m tastases cardiaques courantes comprennent le carcinome du sein et du poumon, le m lanome et le lymphome. B. Le plus souvent impliquent le p ricarde, ce qui entra ne un p ricardie ! effusionI. RHINITISA. Inflammation de la muqueuse nasale ; rhinovirus est la cause la plus fr quente.B. Se manifeste par des ternuements, une congestion et un coulement nasal (rhume)C. La rhinite allergique est un sous-type de rhinite due une r action d'hypersensibilit de type I (par exemple, au pollen) 1. Caract ris par un infiltrat inflammatoire avec des osinophiles 2.Associ l'asthme et l'ecz maII. POLYPE NASAL. Protrusion de la muqueuse nasale d mateuse et enflamm e B. G n ralement secondaire des pisodes r p t s de rhinite ; Se produit galement dans la mucoviscidose et l'asthme intol rant l'aspirine 1. L'asthme intol rant l'aspirine se caract rise par la triade de l'asthme, des bronchospasmes induits par l'aspirine et des polypes nasaux ; observ e chez 10 % des adultes asthmatiques III. ANGIOFIBROME A. Tumeur b nigne de la muqueuse nasale compos e de gros vaisseaux sanguins et de tissu fibreux ; Classiquement observ chez les adolescents de sexe masculin B. Se manifeste par une pistaxis abondante IV. CARCINOME DU PHARYNX NASO A. Tumeur maligne de l' pith lium nasopharyng B. Associ EBY ; classiquement observ chez les enfants africains et les adultes chinois C. La biopsie r v le g n ralement des cellules pith liales pl omorphes k ratine positive (carcinome pidermo de peu diff renci ) dans un fond de lymphocytes. D. Se manifeste souvent avec une atteinte des ganglions lymphatiques cervicaux I. PIGLOTTITE AIGU A. Inflammation de l' piglotte (Fig. 9.1) ; H influenzae de type b est la cause la |
Pathoma de Husain | plus fr quente, en particulier chez les enfants non immunis s. B. Se manifeste par une forte fi vre, des maux de gorge, une dysphagie de la bave, une voix touff e et un stridor inspiratoire ; risque d'obstruction des voies respiratoires II. LARYNGOTRACH OBRONCHITE (CROUP) A. Inflammation des voies respiratoires sup rieures ; Le virus parainfluenza est la cause la plus fr quente. B. Se manifeste par une toux rauque, des aboiements et un stridor inspiratoire III. NODULE DES CORDES VOCALES (NODULE DU CHANTEUR) A. Nodule qui se forme sur la vraie corde vocale B. En raison d'une utilisation excessive des cordes vocales ; g n ralement bilat ral (Fig. 9.2A) 1. Compos de tissu conjonctif d g n ratif (myxo de) (Fig. 9.2B) pathoma.com C. Se pr sente avec un enrouement ; se r sout avec le repos de la voixIV.A. Tumeur papillaire b nigne de la corde vocaleB. En raison des HPV 6 et 11 ; Les papillomes sont g n ralement uniques chez l'adulte et multiples chez l'enfant. C. Se pr sente avec un enrouement V. A. Carcinome pidermo de provenant g n ralement de la muqueuse pith liale des cordes vocales B. Les facteurs de risque sont l'alcool et le tabac ; peut rarement r sulter d'un papillome laryng C. Pr sente avec un enrouement ; d'autres signes comprennent la toux et le stridor.I. PNEUMONIE A. Infection du parenchyme pulmonaire B. Se produit lorsque les d fenses normales sont alt r es (par exemple, alt ration du r flexe de toux, dommages l'escalator mucociliaire ou obstruction du mucus) ou que l'organisme est tr s virulent. C. Les signes cliniques comprennent de la fi vre et des frissons, une toux productive avec expectorations jaune-vert (pus) ou rouille (sanglantes), une tachypn e avec douleur thoracique pleur tique, une diminution des bruits respiratoires, des cr pitements, une matit la percussion et un nombre lev de globules blancs. D. Le diagnostic est pos par radiographie pulmonaire, coloration et culture d'expectoration et h moculture. E. Trois motifs sont classiquement observ s sur la radiographie pulmonaire : la pneumonie lobaire, la bronchopneumonie et la pneumonie interstitielle. Fig. 9.1 piglottite aigu . (Avec l'aimable autorisation de Stephanie Fig. 9.2 Nodules des cordes vocales. A, Apparence grossi re. B, Aspect microscopique. (B, reproduit de Rozell, MD) wikipedia.org, CCBY-SA 3.0) . ( ~;" I. ~ :;: , "' . ~~ ' . . r,;. : ; 1 " Fl: Fig. 9.3 Pneumonie lobaire. A, Aspect aux rayons X. B, H patisation rouge. C, Inflammation aigu impliquant des sacs alv olaires. (A, avec l'aimable autorisation de James Heilman, MD, Wikip dia. B, avec l'aimable autorisation de Yale Rosen, MD) II. PNEUMONIE LOBAIRE. Caract ris par la consolidation d'un lobe entier du poumon (Fig. 9.3A) B. G n ralement bact rien ; les causes les plus fr quentes sont Streptococcus pneumoniae (95 %) et Klebsiella pneumoniae (tableau 9.1) C. Pneumonie oflobare classique en phase macroscopique 1. Congestion due l'encombrement des navires et l' d me 2. H patisation rouge due l'exsudat, aux neutrophiles et l'h morragie remplissant les espaces a riens alv olaires, donnant au poumon normalement spongieux une consistance solide (Fig. 9.3B,C) 3. H patisation grise due la d gradation des globules rouges dans l'exsudat 4. BRONCHOPNEUMONIE A. Caract ris par une consolidation parse et parse centr e autour des bronchioles ; souvent multifocale et bilat rale (Fig. 9.4) B. Caus e par divers organismes bact riens (tableau 9.2) IV. A. Caract ris par des infiltrats interstitiels diffus (Fig. 9.5) B. Pr sente des sympt mes relativement b nins des voies respiratoires sup rieures (expectorations minimes et faible fi vre) ; Pr sentation atypique C. Caus e par des bact ries ou des virus (tableau 9.3) V. A. Observ chez les patients risque d'aspiration (p. ex., alcooliques et patients comateux) B. Le plus souvent en raison de bact ries ana robies dans l'oropharynx (par exemple, Bacteroides, Fusobacterium et Peptococcus) Fig. 9.4 Bronchopneumonie. A, Aspect aux rayons X. B, Apparence grossi re. (B, avec l'aimable autorisation de Yale Rosen, MD) Fig. 9.5 Pneumonie interstitielle. A, Aspect aux rayons X. B, Infiltration inflammatoire impliquant l'interstitium. Tableau 9.2 : Causes de bronchopneumonie 2e cause la plus fr quente de pneumonie secondaire ; souvent compliqu e par un abc s ou un empy me Cause fr quente de pneumonie secondaire et de pneumonie superpos e la BPCO (conduit l'exacerbation de la BPCO) Pneumonie communautaire et pneumonie superpos e la MPOC (entra ne une exacerbation de la MPOC) Pneumonie communautaire, pneumonie superpos e la MPOC ou pneumonie chez les personnes immunod prim es ; organisme intracellulaire qui est mieux visualis par coloration l'argent Tableau 9.3 : Causes de la pneumonie interstitielle (atypique) La cause la plus fr quente de pneumonie atypique touche g n ralement les jeunes adultes (classiquement, les recrues militaires ou les tudiants vivan |
Pathoma de Husain | t dans un dortoir). Les complications comprennent l'an mie h molytique auto-immune (l'antig ne IgM contre I sur les globules rouges provoque l'an mie h molytique froide) et l' ryth me polymorphe. Non visible sur la coloration de Gram en raison de l'absence de paroi cellulaire Deuxi me cause la plus fr quente de pneumonie atypique chez les jeunes adultes Cause la plus fr quente de pneumonie atypique chez les nourrissons Pneumonie atypique avec immunosuppression post-greffe ou chimioth rapie Pneumonie atypique chez les personnes g es, les personnes immunod prim es et les personnes atteintes d'une maladie pulmonaire pr existante. Augmente galement le risque de pneumonie bact rienne superpos e S aureus ou H influenzae Pneumonie atypique avec forte fi vre (fi vre Q) ; observ e chez les agriculteurs et les v t rinaires (les spores de Coxiella sont d pos es sur le b tail par les tiques ou sont pr sentes dans le placenta du b tail). Coxiella est un organisme rickettsial, mais il est Distinct de la plupart des rickettsies parce qu'il (1) provoque une pneumonie, (2) ne n cessite pas d'arthropode vecteur pour la transmission (survit sous forme d'endospores tr s r sistantes la chaleur) et (3) ne produit pas d' ruption cutan e. C. Se traduit classiquement par un abc s du lobe inf rieur droit 1. Anatomiquement, la bronche principale droite se ramifie un angle moins aigu que la gauche. VI. TUBERCULOSE (TB) A. En raison de l'inhalation de Mycobacterium tuberculosis en a rosol B. La tuberculose primaire survient lors de l'exposition initiale. 1. Entra ne une n crose focale cas ante dans le lobe inf rieur du poumon et les ganglions lymphatiques hilaires qui subit une fibrose et une calcification, formant un complexe de Ghon (Fig. 9.6A) 2. La tuberculose primaire est g n ralement asymptomatique, mais entra ne une DPP positive. C. La tuberculose secondaire survient avec la r activation de Mycobacterium tuberculosis. 1. La r activation est souvent due au sida ; Peut galement tre observ avec l' ge 2. 3. Forme des foyers cavitaires de n crose cas euse ; peut galement entra ner une tuberculose pulmonaire miliaire ou une bronchopneumonie tuberculeuse 4. Les signes cliniques comprennent de la fi vre et des sueurs nocturnes, une toux avec h moptysie et une perte de poids. 5. La biopsie r v le des granulomes cas ants ; La coloration AFB r v le des bacilles acido-r sistants (Fig. 9.6B,C).6. La propagation syst mique se produit souvent et peut impliquer n'importe quel tissu ; les sites courants comprennent les m ninges (m ningite), les ganglions lymphatiques cervicaux, les reins (pyurie st rile) et les vert bres lombaires (maladie de Pott). I. PRINCIPES DE BASEA. Groupe de maladies caract ris es par une obstruction des voies respiratoires ; Le poumon ne se vide pas et l'air est pi g . 1. Le volume d'air qui peut tre expir avec force est diminu (-. I, FVC), surtout pendant la premi re seconde d'expiration (-.l,-.l, VEMS) ; donne -. I, FEV : FVC rapport 2. La capacit pulmonaire totale (CCM) est g n ralement augment e en raison du pi geage de l'air. II. BRONCHITE CHRONIQUE. Toux productive chronique d'une dur e d'au moins 3 mois sur un minimum de 2 ans ; fortement associ fumerB. Caract ris e par une hypertrophie des muqueuses bronchiques (Fig. 9.7) Fig. 9.6 Tuberculose. A, Ghon focus. B, granulome de Caseating. C, coloration AFB de M tuberculosis. (A, avec l'aimable autorisation de Ya le Rosen, MD) 1. Entra ne une augmentation de l' paisseur des glandes muqueuses par rapport l' paisseur de la paroi bronchique (l'indice de Reid augmente > 50 % ; la normale est de < 40 %). C. Caract ristiques cliniques 1. Toux productive due une production excessive de mucus 2. Cyanose ( ballonnements bleus )-Les bouchons de mucus pi gent le dioxyde de carbone ; t Paco2 et .. I.-Pao2 3. Risque accru d'infection et de cancer du poumon III. EMPHYS ME A. Destruction des sacs a riens alv olaires (Fig. 9.8) 1. La perte de recul lastique et l'effondrement des voies respiratoires lors de l'expiration entra nent une obstruction et un pi geage de l'air. B. En raison du d s quilibre des prot ases et des anti-prot ases 1.L'inflammation dans les poumons entra ne normalement la lib ration de prot ases par les neutrophiles et les macrophages. 2.a-l'anti-trypsine (Al AT) neutralise les prot ases.3.Une inflammation excessive ou un manque d'AlAT entra ne la destruction des sacs a riens alv olaires.C. Le tabagisme est la cause la plus fr quente d'emphys me.1. Les polluants contenus dans la fum e entra nent une inflammation excessive et des dommages induits par la prot ase.2.Entra ne un emphys me centriacinaire qui est plus grave dans les lobes sup rieursD. Le d ficit en AlAT est une cause rare d'emphys me.1.Le manque d'antiprot ase rend les sacs a riens vuln rables aux dommages induits par la prot ase.2.Entra ne un emphys me panacinaire qui est le plus grave dans les lobes inf rieurs 3. Une cirrhose du foie peut ga |
Pathoma de Husain | lement tre pr sente.i. Le d ficit en AT est d un mauvais repliement de la prot ine mut e.ii. L'AlAT mutante s'accumule dans le r ticulum endoplasmique des h patocytes, entra nant des l sions h patiques. 111. La biopsie r v le des globules roses positifs au PAS dans les h patocytes (Fig. 9.9).4.La gravit de la maladie est bas e sur le degr de d ficit en AlAT.i. La PiM est l'all le normal ; deux copies sont g n ralement exprim es (PiMM). ii. PiZ est la mutation cliniquement pertinente la plus courante ; entra ne des niveaux significativement faibles d'AlAT iii en circulation. Les h t rozygotes PiMZ sont g n ralement asymptomatiques avec une diminution des taux circulants d'AlAT ; Cependant, il existe un risque significatif d'emphys me associ au tabagisme. iv. Les homozygotes de PiZZ courent un risque important d'emphys me panacineux et de cirrhose. Fig. 9.7 Bronchite chronique. Fig. 9.8 Emphys me. A, Apparence grossi re. B, Aspect microscopique. (A, avec l'aimable autorisation de Yale Rosen, MD) E. Les caract ristiques cliniques de l'emphys me comprennent 1. Dyspn e et toux avec expectorations minimes 2. Expiration prolong e avec l vres pinc es ('pink-puffer') 3. 4. Augmentation du diam tre ant rieur-post rieur de la poitrine ( tonneau , Fig. 9.10) 5. L'hypox mie (due la destruction des capillaires dans le sac alv olaire) et le c ur pulmonaire sont des complications tardives. IV. A. Bronchoconstriction r versible des voies respiratoires, le plus souvent due des stimuli allergiques (asthme atopique) B. Pr sents dans l'enfance ; Souvent associ une rhinite allergique, de l'ecz ma et des ant c dents familiaux d'atopie C. Pathogen se (hypersensibilit de type I) 1. Les allerg nes induisent le ph notype T H2 dans les lymphocytes T CD4+ d'individus g n tiquement sensibles. 2. Les cellules T H2 s cr tent l'IL-4 (m die le changement de classe vers l'IgE), l'IL-5 (attire les osinophiles) et l'IL-10 (stimule les cellules T H2 et inhibe T Hl). 3. La r exposition l'allerg ne entra ne l'activation des mastocytes m di e par les IgE. i. La lib ration de granules d'histamine pr form s et la g n ration de leucotri nes C4, D4 et E4 entra nent une bronchoconstriction, une inflammation et un d me (r action de phase pr coce). ii. L'inflammation, en particulier la prot ine de base majeure d riv e des osinophiles, endommage les cellules et perp tue la bronchoconstriction (r action de phase tardive). D. Les signes cliniques sont pisodiques et li s l'exposition des allerg nes. 1. 2. Toux productive, classiquement avec des bouchons muqueux en forme de spirale (spirales de Curschmann) et des cristaux d riv s d' osinophiles (cristaux de Charcot-Leyde, Fig. 9.11). 3. Une attaque s v re et incessante peut entra ner un tat d'asthme et la mort. E. L'asthme peut galement provenir de causes non allergiques (asthme non atopique) telles que l'exercice, les infections virales, l'aspirine (par exemple, l'asthme intol rant l'aspirine) et les expositions professionnelles. V.A. Dilatation permanente des bronches (Fig. 9.12) ; La perte de tonus des voies respiratoires entra ne un pi geage de l'air. B. En raison d'une inflammation s v re avec des dommages aux parois des voies respiratoires. Les causes comprennent 1.2. Dysskin sie ciliaire primitive du bras dyn ine, n cessaire au mouvement ciliaire. Associ la sinusite, l'infertilit (mauvaise motilit des spermatozo des) et au situs inversus (la position des principaux organes est invers e, par exemple, le c ur est sur le c t droit du thorax), ce qu'on appelle le syndrome de Kartagener Fig. 9.9 Accumulation d'Al AT dans les h patocytes. Fig. 9,10 Augmentation du diam tre de l'AP, emphys me. Fig. 9.11 Cristaux de Charcot-Leyde, asthme. (Avec l'aimable autorisation de James Heilman, MD, Wikip dia) 3. 4. 5. Aspergillose bronchopulmonaire allergique - La r action d'hypersensibilit Aspergillus entra ne des l sions inflammatoires chroniques ; G n ralement observ chez les personnes atteintes d'asthme ou de fibrose kystique C. Caract ristiques cliniques 1.Toux, dyspn e et expectorations naus abondes 2.Les complications comprennent l'hypox mie avec c ur pulmonaire et l'amylose secondaire (AA). I. PRINCIPES DE BASE A. Caract ris par un remplissage restreint du poumon ; .,I.. TLC, .,I.. FEV , et .,1...,1.. CVF ; Le rapport VEM/CVF est augment . B. Le plus souvent d des maladies interstitielles du poumon ; peut galement survenir avec des anomalies de la paroi thoracique (par exemple, une ob sit massive) II. FIBROSE PULMONAIRE IDIOPATHIQUE A. Fibrose de l'interstitium pulmonaire (Fig. 9.13) B. L' tiologie est inconnue. Probablement li une l sion pulmonaire cyclique ; Le TGF-~ des pneumocytes l s s induit une fibrose. 1. Les causes secondaires de la fibrose interstitielle telles que les m dicaments (par exemple, la bl omycine et l'amiodarone) et la radioth rapie doivent tre exclues. C. Caract ristiques cliniques 1. 2. Fibro |
Pathoma de Husain | se bilat rale sur la TDM pulmonaire ; initialement observ dans des plaques sous-pleurales, mais aboutit finalement une fibrose tendue avec un poumon en nid d'abeille en phase terminale 3. 4. Le traitement d finitif est la transplantation pulmonaire. III. PNEUMOCONIOSES A. Fibrose interstitielle due une exposition professionnelle ; n cessite une exposition chronique de petites particules fibrog nes (tableau 9.4) 1. Les macrophages alv olaires engloutissent les particules trang res et induisent la fibrose. IV. SARCO DOSE A. Maladie syst mique caract ris e par des granulomes non cas ants dans plusieurs organes ; classiquement observ chez les femmes afro-am ricaines Fig. 9.12 Bronchectasie. (Avec l'aimable autorisation de Yale Rosen, Fig. 9.13 Fibrose interstitielle, MD idiopathique) Fibrose pulmonaire. Tableau 9.4 : R sum des pneumoconiosesUne exposition massive conduit une fibrose diffuse chez les travailleurs du charbon ( poumon noir ) ; associ e Pneumoconiose avec polyarthrite rhumato de (syndrome de Caplan) mineurs de silice le poumon B ryllium; Granulomes non cas ateurs chez les mineurs et les travailleurs du poumon, des ganglions lymphatiques hilaires et des organes syst miques de l'industrie a rospatiale Fibrose du poumon et de la pl vre (plaques) avec risque accru pour les fibres d'amiante ; dans le carcinome pulmonaire et le m soth liome ; L'amiantose chez les travailleurs du b timent, les plombiers, le carcinome pulmonaire est plus fr quent chez les travailleurs des chantiers navals que le m soth liome chez les personnes expos es. B. L' tiologie est inconnue ; probablement en raison de la r ponse des lymphocytes T CD4 auxiliaires un antig ne inconnu C. Les granulomes impliquent le plus souvent les ganglions lymphatiques hilaires et le poumon (Fig. 9.15A), entra nant une maladie pulmonaire restrictive. 1. Des inclusions toil es caract ristiques ( corps d'ast ro des ) sont souvent observ es dans les cellules g antes des granulomes (Fig. 9.15B). D. Les autres tissus fr quemment touch s comprennent l'uv e (uv ite), la peau (nodules cutan s ou ryth me noueux) et les glandes salivaires et lacrymales (imite le syndrome de Sj gren) ; Presque tous les tissus peuvent tre touch s. E. Caract ristiques cliniques 1. 2. 3. Hypercalc mie (l'activit I-alpha hydroxylase des histiocytes pith lio des convertit la vitamine D en sa forme active) 4. Le traitement est l'immunosuppression ; se r sorbe souvent spontan ment sans traitement. Une l g re exposition au carbone (p. ex., pollution) entra ne l'anthracose (accumulation de macrophages charg s de carbone) ; non significatif sur le plan clinique Risque accru de tuberculose ; La silice alt re la formation des phagolysosomes par les macrophages. Les l sions peuvent contenir de longues fibres brun dor associ es au fer (corps d'amiante, Fig. 9.14), qui confirment l'exposition l'amiante Fig. 9.14 Carrosseries en amiante. (Avec l'aimable autorisation de Nephron, Fig. 9.15 Sarco dose. A, Granulome non cas ant impliquant le poumon. B, corps d'ast ro de. GNU-FOL vl.3) V. PNEUMONITE D'HYPERSENSIBILIT . R action granulomateuse aux antig nes organiques inhal s (p. ex., poumon d'un pigeonneur) B. Se manifeste par de la fi vre, de la toux et de la dyspn e quelques heures apr s l'exposition ; dispara t avec l' limination de l'exposition C. L'exposition chronique entra ne une fibrose interstitielle.I. PRINCIPES DE BASEA. Pression lev e dans le circuit respiratoire (pression art rielle moyenne > 25 mm Hg ; la normale est de 10 mm Hg) B. Caract ris e par une ath roscl rose du tronc pulmonaire, une hypertrophie des muscles lisses des art res pulmonaires et une fibrose intimale ; Des l sions plexiformes sont observ es avec une maladie s v re et de longue date (Fig. 9.16). C. Conduit une hypertrophie ventriculaire droite avec ventuellement un cancer pulmonaire D. Se manifeste par une dyspn e l'effort ou une insuffisance cardiaque du c t droitE. Sous-class comme primaire ou secondaire sur la base de l' tiologieII. HYPERTENSION PULMONAIRE PRIMITIVE A. Classiquement observ e chez les jeunes femmes adultes B. L' tiologie est inconnue ; certaines formes familiales sont li es des mutations inactivatrices de BMPR2, conduisant une prolif ration de muscle lisse vasculaire. III. HYPERTENSION PULMONAIRE SECONDAIRE A. En raison d'une hypox mie (p. ex., MPOC et maladie pulmonaire interstitielle) ou d'une augmentation du volume dans le circuit pulmonaire (p. ex., cardiopathie cong nitale) ; peut galement survenir en cas d'embolie pulmonaire r currente I. SYNDROME DE D TRESSE RESPIRATOIRE AIGU A. L sions diffuses de l'interface alv olaire-capillaire (l sions alv olaires diffuses) B. La fuite de liquide riche en prot ines entra ne un d me qui se combine avec les cellules pith liales n crotiques pour former des membranes hyalines tapissant les alv oles (Fig. 9.17A). C. Caract ristiques cliniques 1. Hypox mie et cyanose avec d t |
Pathoma de Husain | resse respiratoire dues l' paississement de la barri re de diffusion et l'effondrement des sacs a riens (augmentation de la tension superficielle) 2. Voile blanc sur la radiographie pulmonaire (Fig. 9.17B) D. Secondaire une vari t de processus pathologiques, y compris la septic mie, l'infection, le choc, le traumatisme, l'aspiration, la pancr atite, la CIVD, les r actions d'hypersensibilit et les m dicaments. Fig. 9.16 L sion plexiforme pulmonaire primitive Fig. 9.17 SDRA. A, Membranes hyalines. B, voile blanc du poumon sur la radiographie. (B, avec l'aimable autorisation de Samir, GNUhypertension. FDL vl.2) 1. L'activation des neutrophiles induit des l sions m di es par la prot ase et les radicaux libres des pneumocytes de type I et II. E. Traitement 1. 2. Ventilation avec pression expiratoire positive (PEP) F. La r cup ration peut tre compliqu e par la fibrose interstitielle ; Les l sions et la perte des pneumocytes de type II entra nent des cicatrices et une fibrose. II. SYNDROME DE D TRESSE RESPIRATOIRE N ONATALEA. D tresse respiratoire due des niveaux insuffisants de tensioactif 1. Le tensioactif est fabriqu par les pneumocytes de type II ; La phosphatidylcholine (l cithine) est le composant principal.2.Le tensioactif diminue la tension superficielle dans les poumons, emp chant l'effondrement des sacs a riens alv olaires apr s l'expiration. 3. Le manque de tensioactif entra ne l'effondrement des sacs a riens et la formation de membranes hyales. B. Associ 1. Pr maturit -La production de tensioactif commence 28 semaines ; Les niveaux ad quats ne sont pas atteints avant 34 semaines. i. Le rapport entre la l cithine et la sphingomy line du liquide amniotique est utilis pour d pister la maturit pulmonaire. ii. Les niveaux de phosphatidylcholine (l cithine) augmentent mesure que le tensioactif est produit ; La sphingomy line reste constante. iii. Un rapport > 2 indique une production ad quate de tensioactifs. 2. Accouchement par c sarienne en raison du manque de st ro des induits par le stress ; Les st ro des augmentent la synth se du tensioactif. 3. Diab te maternel - L'insuline diminue la production de tensioactifs. C. Caract ristiques cliniques 1. Augmentation de l'effort respiratoire apr s la naissance, tachypn e avec l'utilisation des muscles accessoires et grognements 2. Hypox mie avec cyanose 3. Granularit diffuse du poumon (aspect verre d poli ) sur les rayons X (Fig. 9.18) D. Complications 1. L'hypox mie augmente le risque de persistance de la persistance du canal art riel persistant et de l'ent rocolite n crosante. 2. L'oxyg ne suppl mentaire augmente le risque de dommages caus s par les radicaux libres. Les l sions r tiniennes entra nent la c cit ; Les l sions pulmonaires entra nent une dysplasie bronchopulmonaire. I. PRINCIPES DE BASEA. La cause la plus fr quente de mortalit par cancer aux tats-Unis ; L' ge moyen la pr sentation est de 60 ans. B. Les principaux facteurs de risque sont la fum e de cigarette, le radon et l'amiante. 1. La fum e de cigarette contient plus de 60 substances canc rig nes ; 85% des cancers du poumon surviennent chez les fumeurs. i. Les hydrocarbures aromatiques polycycliques et l'arsenic sont particuli rement mutag nes.ii. Le risque de cancer est directement li la dur e et la quantit de tabagisme ( paquets-ann es ). 2. Le radon est form par la d sint gration radioactive de l'uranium, qui est pr sent dans le sol. i. S'accumule dans des espaces clos tels que les sous-sols ii. Responsable de la majeure partie de l'exposition du public aux rayonnements ionisants ; 2e cause la plus fr quente de carcinome pulmonaire aux tats-Unis iii. Un risque accru de cancer du poumon est galement observ chez les mineurs d'uranium. 3. Les toxines environnementales comprennent l'amiante, les po les charbon et les m taux (arsenic, chrome et nickel) C. Les sympt mes pr sent s ne sont pas sp cifiques (p. ex., toux, h moptysie, dyspn e, perte de poids et pneumonie post-obstructive). D. L'imagerie r v le g n ralement une grande masse spicul e ; Cependant, un nodule solitaire ( coinl sion ) peut tre observ . La biopsie est n cessaire pour un diagnostic de cancer. 1. Les l sions b nignes peuvent galement produire une l sion en pi ce de monnaie , en particulier chez les patients plus jeunes. En voici quelques exemples. Granulome - souvent d la tuberculose ou un champignon (en particulier Histoplasma dans le Midwest) ii. Hamartome bronchique - tumeur b nigne compos e de tissu pulmonaire et de cartilage ; souvent calcifi l'imagerie E. Le carcinome du poumon est classiquement divis en 2 cat gories (tableau 9.5). 1.2.Tableau 9.5 : Cancers du poumon , , HISTOLOGIE Diff renciation de petites cellules peu diff renci es (Fig. 9.19), chromogranine positive Glandes, mucine (Fig. 9.20A), ou TTF- Perles de k ratine, carcinome des ponts intercellulaires pidermo des (Fig. 9.22A, B) ou p40 Grandes cellules g |
Pathoma de Husain | randes cellules peu diff renci es (pas de glandes, mucine neuroendocrine, TTF-1, perles de carcinome la k ratine, ponts intercellulaires ou p40) (nids) ; chromogranine positive (Fig. 9.23A,B) Les sources les plus courantes de m tastases au poumon sont le carcinome du sein et du c lon. Carcinome petites cellules (15 %) - ne se pr te g n ralement pas la r section chirurgicale (trait par chimioth rapie et radioth rapie) Carcinome non petites cellules (85 %) i. Se pr te g n ralement la r section chirurgicale ii. Les principaux sous-types comprennent l'ad nocarcinome (50%), le carcinome pidermo de (30%), le carcinome neuroendocrinien grandes cellules (5%) et la tumeur carcino de (5%). Pas significativement li au tabagisme P riph rique (Fig. 9.20B) Central (Fig. 9.22C)Central ou p riph rique ; lorsqu'elle est centrale, forme classiquement une masse polype dans les bronches (Fig. 9.23C) Croissance rapide et m tastases pr coces ; peut produire des syndromes paran oplasiques endocriniens (p. ex., ADH ou ACTH) ou du syst me nerveux (p. ex., syndrome myasth nique de Lambert-Eaton) L'ad nocarcinome in situ pr sente des cellules cylindriques qui se d veloppent le long des bronchioles et des alv oles pr existantes (Fig. 9.21) ; peut se pr senter sous la forme d'une consolidation semblable une pneumonie l'imagerie Diagnostic d'exclusionMalignit de bas grade ; rarement, peut provoquer un syndrome carcino de Fig. 9.18 Granularit du poumon, respiratoire n onatal Fig. 9.19 Carcinome petites cellules. syndrome de d tresse. (Publi avec la permission de LearningRadiology.com) Je.. . ' Fig. 9.20 Ad nocarcinome. A, Formation de glandes et production de mucine. B, Emplacement p riph rique. (B, Fig. 9.21 Ad nocarcinome in situ. Avec l'aimable autorisation de Thomas Krausz, MD) Figue. 9.22 Carcinome pidermo de. A, Perles de k ratine. B, ponts intercellulaires. C, Emplacement central. (B, avec la permission de Thomas Krausz, MD. C, avec l'aimable autorisation de Yale Rosen, MD) Fig. 9.23 Tumeur carcino de. A, Apparence microscopique. B, Expression de la chromogranine par immunohistochimie. C, croissance polype dans la bronche. (C, avec l'aimable autorisation de Ya le Rosen, MD) F. Mise en sc ne TNM 1. T-Taille de la tumeur et extension locale i. L'obstruction de la CVS entra ne une distension des veines de la t te et du cou avec d me et d coloration bleue des bras et du visage (syndrome de la veine cave sup rieure). ii. Atteinte du nerf laryng (enrouement) ou phr nique (paralysie diaphragmatique) r current iii. Atteinte de la cha ne sympathique (ptose, myose et anhidrose ; syndrome de Horner) et brachia ! le plexus (douleur l' paule et faiblesse de la main) est observ avec des tumeurs apicales impliquant le sillon sup rieur (tumeur de Pancoast) 2. N-propagation aux ganglions lymphatiques r gionaux (hilaire et m diastinal) 3. M-un site unique de m tastases distance est la glande surr nale. 4. Dans l'ensemble, 15 % de survie 5 ans ; Le carcinome du poumon se manifeste souvent en fin de journ e. Le d pistage par TDM faible dose est recommand pour les patients ayant de longs ant c dents de tabagisme 5. i. Des mutations de l'EGFR (erlotinib) ou une translocation ALK (crizotinib) peuvent tre pr sentes dans l'ad nocarcinome ; L'EGFR est particuli rement fr quent chez les femmes asiatiques qui ne fument pas. 6. Le test de l'expression de-Ll (pembrolizumab) guide l'immunoth rapie dans les maladies avanc es ; La-Ll peut tre pr sente dans n'importe quel carcinome non petites cellules. I. PNEUMOTHORAXA. Accumulation d'air dans l'espace pleural B. Le pneumothorax spontan est d la rupture d'une bulle emphys mateuse ; Vu chez les jeunes adultes 1. Entra ne l'affaissement d'une partie du poumon (Fig. 9.24) ; la trach e se d place du c t de l'effondrement. C. Le pneumothorax sous tension survient avec une l sion p n trante de la paroi thoracique. 1. L'air p n tre dans l'espace pleural, mais ne peut pas en sortir ; La trach e est pouss e l'oppos du c t de la blessure. 2. Urgence m dicale ; Trait par insertion d'un drain thoracique II. M SOTH LIOME A. Tumeur maligne des cellules m soth liales ; fortement associ l'exposition professionnelle l'amiante B. Pr sente des panchements pleuraux r currents, une dyspn e et des douleurs thoraciques ; la tumeur enveloppe le poumon (Fig. 9.25). Fig. 9.24 Pneumothorax spontan . (Fig. 9.25 M soth liome. (Avec l'aimable autorisation de Jamie de James Heilman, MD, Wikiped ia.) Steinmetz, MD) I. FENTE LABIALE ET PALATINE. D faut de pleine paisseur de la l vre ou du palais (Fig. 10.1) B. En raison de l' chec de la fusion des protub rances faciales 1. Au d but de la grossesse, les pro minences faciales (une du sup rieur, deux des c t s et deux des inf rieures) se d veloppent et fusionnent pour former le visage. C. La fente labiale et palatine se produisent g n ralement ensemble ; Une fente labiale ou palatine isol e est moins fr q |
Pathoma de Husain | uente. II. ULC RE APHTEUX. Ulc ration douloureuse et superficielle de la muqueuse buccale (Fig. 10.2)B. Survient en relation avec le stress et se r sout spontan ment, mais r cidive souvent C. Caract ris par une base gris tre entour e d' ryth me III. BEH< ;:ET SYNDROMEA. Ulc res aphteux r currents, ulc res g nitaux et uv iteB. En raison d'une vascularite du complexe immunitaire impliquant de petits vaisseaux C. Peut tre observ apr s une infection virale, mais l' tiologie est inconnue IV. A. V sicules impliquant la muqueuse buccale qui se rompent, entra nant des ulc res rouges peu profonds et douloureux B. G n ralement d au HSV-1 C. La primo-infection survient dans l'enfance ; Les l sions gu rissent, mais le virus reste dormant dans les ganglions du nerf trijumeau. D. Le stress et la lumi re du soleil provoquent la r activation du virus, entra nant la formation de v sicules qui apparaissent souvent sur les l vres (bouton de fi vre, Fig. 10.3). V. 1. Tumeur maligne des cellules squameuses tapissant la muqueuse buccale 2. Le tabac et l'alcool sont des facteurs de risque majeurs. 3. Le plancher de la bouche est l'endroit le plus courant. 4. La leucoplasie buccale et l' rythroplasie sont des l sions pr curseurs. 1.La leucoplasie est une plaque blanche qui ne peut pas tre gratt e ; Repr sente souvent la dysplasie pidermo de 2. La leucoplasie est distincte de la candidose buccale (muguet) et de la leucoplasie poilue. i. La candidose buccale est un d p t blanc sur la langue, qui est facilement gratt (Fig. 10.4) ; G n ralement observ dans les tats immunod prim s II. La leucoplasie poilue est une tache blanche et rugueuse ( poilue ) qui appara t sur la langue lat rale. Elle est g n ralement observ e chez les personnes immunod prim es (p. ex., sida) et est due une hyperplasie pidermo de induite par EBY ; non pr -malin 3. L' rythroplasie (plaque rouge) repr sente une leucoplasie vascularis e et est tr s vocatrice d'une dysplasie pidermo de. 4. L' rythroplasie et la leucoplasie sont souvent biopsi es pour exclure le carcinome. pathoma.com I. PRINCIPES DE BASE Les glandes salivaires sont des glandes exocrines qui s cr tent de la salive. B. Divis en glandes majeures (glandes parotides, sous-maxillaires et sublinguales) et petites (des centaines de glandes microscopiques r parties dans toute la muqueuse buccale) II. MUMPSA. Infection par le virus des oreillons entra nant une inflammation bilat rale des glandes parotides B. L'orchite, la pancr atite et la m ningite aseptique peuvent galement tre pr sentes. 1. L'amylase s rique est augment e en raison de l'atteinte des glandes salivaires ou du pancr as. 2. L'orchite comporte un risque de st rilit , en particulier chez les adolescents. III. SIALAD NITE A. Inflammation des glandes salivaires B. Le plus souvent en raison d'un calcul obstructif (sialolithiase) entra nant une infection Staphylococcus aureus ; g n ralement unilat ral IV. A. Tumeur b nigne compos e de tissu stromal (par exemple, cartilage) et pith lial ; Tumeur la plus fr quente de la glande salivaire B. Appara t g n ralement chez la parotide ; se pr sente sous la forme d'une masse mobile, indolore, circonscrite l'angle de la m choire C. Taux lev de r cidive ; l'extension de petits lots de tumeur travers la capsule tumorale conduit souvent une r section incompl te (Fig. 10.5). D. Peut rarement se transformer en carcinome, qui pr sente des signes de l sions du nerf facial (le nerf facial traverse la glande parotide) V. A. Tumeur kystique b nigne avec des lymphocytes abondants et des centres germinaux (stroma en forme de ganglion lymphatique) ; 2 me tumeur la plus fr quente de la glande salivaire B. Appara t presque toujours chez la parotide VI. CARCINOME MUCO PIDERMO DE A. Tumeur maligne compos e de cellules mucineuses et squameuses ; Tumeur maligne la plus fr quente de la glande salivaire B. Appara t g n ralement dans la parotide ; implique g n ralement le nerf facial Fig, 10,1 Fente labiale et palatine. (Avec l'aimable autorisation de James Fig. 10.2 Ulc re aphteux. (Reproduit de la Fig, 10.3 Bouton de fi vre. (Avec l'aimable autorisation du Dr Herrmann, Heilman, MD, Wikip dia) wikipedia.org, CCBY-SA 3.0) CDC) I. FISTULE TRACH O- SOPHAGIENNE. Malformation cong nitale entra nant une connexion entre l' sophage et la trach e B. La variante la plus courante consiste en une atr sie proximale de l' sophage avec l' sophage distal provenant de la trach e (Fig. 10.6). 1. Se manifeste par des vomissements, un polyhydramnios, une distension abdominale et une aspiration II. WEBA sophagien. Fine saillie de la muqueuse sophagienne, le plus souvent dans la partie sup rieure de l' sophageB. Pr sente une dysphagie pour les aliments mal m ch s C. Risque accru de carcinome pidermo de de l' sophage D. Le syndrome de Plummer-Vinson se caract rise par une an mie ferriprive s v re, une toile sophagienne et une langue rouge muscl e due une glossite atrophiqu |
Pathoma de Husain | e. III. DIVERTICULE ZENKER A. Poche externe de la muqueuse pharyng e par un d faut acquis de la paroi musculaire (faux diverticule) B. Appara t au-dessus du sphincter sup rieur de l' sophage la jonction de l' sophage et du pharynx C. Pr sente une dysphagie, une obstruction et une halitose (mauvaise haleine) IV. A. Lac ration longitudinale de la muqueuse la jonction gastro- sophagienne (GE) B. Caus e par des vomissements s v res, g n ralement dus l'alcoolisme ou la boulimie C. Se manifeste par une h mat m se douloureuse D. Risque de syndrome de Boerhaave-rupture de l' sophage entra nant la formation d'air dans le m diastin et d'emphys me sous-cutan V. A. Veines sous-muqueuses dilat es dans la partie inf rieure de l' sophage B. Surviennent secondaires l'hypertension portale 1. La veine distale de l' sophage s' coule normalement dans la veine porte via la veine gastrique gauche. 2. Dans l'hypertension portale, la veine gastrique gauche remonte dans la veine sophagienne, ce qui entra ne une dilatation (varices). C. Asymptomatique, mais risque de rupture 1. Se manifeste par une h mat m se indolore 2. Cause la plus fr quente de d c s dans la cirrhose Fig. 10.4 Candidose buccale. (Avec l'aimable autorisation de James Fig. 10.5 Ad nome pl omorphe. (Avec l'aimable autorisation de la Fig. 10.6 Fistule trach o- sophagienne. (Avec l'aimable autorisation de Heilman, MD, Wikip dia) Bu lent Celasun, MD) humpath.com) VI. ACHALASIE A. Motilit sophagienne d sordonn e avec incapacit d tendre le sphincter inf rieur de l' sophage (SIO) B. En raison de cellules ganglionnaires endommag es dans le plexus myent rique 1. Les cellules ganglionnaires du plexus myent rique sont situ es entre les couches circulaires internes et longitudinales externes de la musculeuse et sont importantes pour r guler la motilit intestinale et d tendre le LES. 2. Les dommages aux cellules ganglionnaires peuvent tre idiopathiques ou secondaires une agression connue (par exemple, l'infection Trypanosoma cruzi dans la maladie de Chagas). C. Caract ristiques cliniques 1. 2.3.4. Signe bec d'oiseau sur l' tude de l'hirondelle baryt e (Fig. 10.7) 5. VII. REFLUX GASTRO- SOPHAGIEN (RGO) 1. Reflux acide de l'estomac d une r duction du tonus LES 2. Les facteurs de risque comprennent l'alcool, le tabac, l'ob sit , une alimentation riche en graisses, la caf ine et la hernie hiatale. 3. Caract ristiques cliniques 1. 2.3.Dommages l' mail des dents 4.L'ulc ration avec st nose et l' sophage de Barrett sont des complications tardives. VIII. SOPHAGE DE BARRETT A. M taplasie de la muqueuse inf rieure de l' sophage de l' pith lium squameux stratifi l' pith lium cylindrique non cili avec des cellules caliciformes (Fig. 10.8) ; observ chez 10 % des patients atteints de RGO 1. R ponse des cellules souches sophagiennes au stress acide B. Peut voluer vers la dysplasie et l'ad nocarcinome IX. CARCINOME DE L' SOPHAGE. Sous-class comme ad nocarcinome ou carcinome pidermo de B. L'ad nocarcinome est une prolif ration maligne de glandes ; le type le plus courant de carcinome de l' sophage en Occident 1. Provient de l' sophage de Barrett pr existant ; touche habituellement le tiers inf rieur de l' sophage Fig. 10.7 Signe 'Bec d'oiseau', achalasia. (Avec l'aimable autorisation de Fig. 10.8 sophage de Barrett. F. Farrokhi, MD et M. Vaezi, MD) C. Le carcinome pidermo de est une prolif ration maligne de cellules squameuses ; Le cancer de l' sophage le plus fr quent dans le monde 1. Appara t g n ralement dans le tiers sup rieur ou moyen de l' sophage ; Les principaux facteurs de risque sont les suivants : 1. L'alcool et le tabac (causes les plus fr quentes) ii. Th tr s chaud iii. Achalasia iv. Toile de l' sophage (p. ex., syndrome de Plummer-Vinson) c. L sion sophagienne (p. ex., ingestion de lessive) D. Le carcinome de l' sophage se pr sente tardivement (mauvais pronostic). 1. Les sympt mes comprennent une dysphagie progressive (des solides aux liquides), une perte de poids, des douleurs et une h mat m se. 2. Le carcinome pidermo de peut galement se manifester par une voix rauque (atteinte r currente du nerf laryng ) et une toux (atteinte trach ale). E. L'emplacement de la propagation des ganglions lymphatiques d pend du niveau de l' sophage impliqu . 1.2.3. I. GASTROSCHISIS A. Malformation cong nitale de la paroi abdominale ant rieure entra nant l'exposition du contenu abdominal (Fig. 10.9) II. OMPHALOCELEA. Hernie persistante de l'intestin dans le cordon ombilical B. En raison de l'incapacit des intestins herni s retourner dans la cavit corporelle au cours du d veloppement 1. Le contenu est recouvert par le p ritoine et l'amnio du cordon ombilical (Fig. 10.10). III. ST NOSE PYLORIQUE A. Hypertrophie cong nitale du muscle lisse du pylorique ; plus fr quent chez les hommes B. Se pr sente classiquement deux semaines apr s la naissance comme 1. 2. 3. Masse semblable une olive dans l'abd |
Pathoma de Husain | omen C. Le traitement est la myotomie. Fig. 10.9 Gastroschisis. (Avec l'aimable autorisation de humpath. Fig.10.10 Omphaloc le. (Avec l'aimable autorisation de J.T. Stocker, Fig.10.11 M taplasie intestinale, gastritis. com chronique) MD) IV.A. Dommages acides la muqueuse de l'estomac B. En raison d'un d s quilibre entre les muqueuses ! d fenses et environnement acide 1. Les d fenses comprennent la couche de mucine produite par les cellules fov olaires, la s cr tion de bicarbonate par l' pith lium de surface et un apport sanguin normal (fournit des nutriments et r cup re l'acide qui fuit). C. Facteurs de risque 1. Br lure s v re (ulc re de courbure)-L'hypovol mie entra ne une diminution de l'apport sanguin. 2. 3. 4. 5. Augmentation de la pression intracr nienne (ulc re de Cushing) - Une stimulation accrue du nerf vague entra ne une augmentation de la production d'acide. 6. Des ulc res multiples (stress) peuvent tre observ s chez les patients en soins intensifs. D. Les dommages caus s par l'acide entra nent une inflammation superficielle, une rosion (perte de l' pith lium superficiel) ou un ulc re (perte de la couche de muqueuse). V.A. Inflammation chronique de la muqueuse de l'estomacB. Divis en deux types en fonction de l' tiologie sous-jacente : gastrite auto-immune chronique et H pylori chronique gastrite C. La gastrite auto-immune chronique est due la destruction auto-immune des cellules pari tales gastriques, qui sont situ es dans le corps de l'estomac et le fond d' il. 1. Associ des anticorps contre les cellules pari tales et/ou le facteur intrins que ; utile pour le diagnostic, mais la pathogen se est m di e par les lymphocytes T (hypersensibilit de type IV) 2. i. Atrophie de la muqueuse avec m taplasie intestinale (Fig. 10.11) ii. Achlorhydrie avec augmentation des taux de gastrine et hyperplasie des cellules G antrales iii. An mie m galoblastique (pernicieuse) due l'absence de facteur iv intrins que. Risque accru d'ad nocarcinome gastrique (type intestinal) D. La gastrite chronique H pylori est due une inflammation aigu et chronique induite par H pylori ; Forme la plus courante de gastrite (90%) 1. Les ur es et les prot ases H pylori ainsi que l'inflammation affaiblissent les muqueuses ! D fenses; l'antre est le site le plus courant (Fig. 10.12). 2. Se manifeste par des douleurs abdominales pigastriques ; risque accru d'ulc ration (ulc re gastroduod nal), d'ad nocarcinome gastrique (type intestinal) et de lymphome du MALT 3. Le traitement implique une trith rapie. i. R sout la gastrite/ulc re et inverse la m taplasie intestinale ii. Un test respiratoire l'ur e n gatif et l'absence d'antig ne dans les selles confirment l' radication de Hpylori. Fig. 10.12 H pylori. (Avec l'aimable autorisation d'Ed Uthman, MD) Fig. 10.13 Ulc re gastrique. A, Ulc re gastroduod nal. B, Carcinome. (Avec l'aimable autorisation d'Aliya Husain, MD) VI. ULC RE GASTRODUOD NAL A. Muqueuse solitaire ! ulc re du duod num proximal (90 %) ou de l'estomac distal (10 %) B. L'ulc re duod nal est presque toujours d H pylori (> 95 %) ; rarement, peut tre d au syndrome ZE 1. Se manifeste par une douleur pigastrique qui s'am liore avec les repas 2. La biopsie endoscopique diagnostique montre un ulc re avec hypertrophie des glandes de Brunner. 3. Appara t g n ralement dans le duod num ant rieur ; Lorsqu'elle est pr sente dans le duod num post rieur, la rupture peut entra ner des saignements de l'art re gastroduod nale ou une pancr atite aigu C. L'ulc re gastrique est g n ralement d H pylori (75 %) ; les autres causes comprennent les AINS et le reflux biliaire. 1. Se manifeste par une douleur pigastrique qui s'aggrave avec les repas 2. L'ulc re est g n ralement situ sur la petite courbure de l'antre. 3. La rupture comporte un risque d'h morragie de l'art re gastrique gauche. D. Le diagnostic diff rentiel des ulc res inclut le carcinome. 1. Les ulc res duod naux ne sont presque jamais malins (le carcinome duod nal est extr mement rare). 2. Les ulc res gastriques peuvent tre caus s par un carcinome gastrique (sous-type intestinal). i. Les ulc res gastroduod naux b nins sont g n ralement petits (< 3 cm), nettement d limit s ( perfor s ) et entour s de plis rayonnants de la muqueuse (Fig. 10.13A). 11. Les ulc res malins sont gros et irr guliers avec des bords entass s (Fig. 10.13B) iii. Une biopsie est n cessaire pour un diagnostic d finitif. VII. CARCINOME GASTRIQUE. Prolif ration maligne des cellules pith liales de surface (ad nocarcinome) B. Sous-class en types intestinal et diffus C. Le type intestinal (plus courant) se pr sente sous la forme d'un gros ulc re irr gulier avec des marges entass es ; implique le plus souvent la moindre courbure de l'antre (similaire l'ulc re gastrique) 1. Les facteurs de risque comprennent les m taplasies intestinales (par exemple, dues H pylori et la gastrite auto-immune), les nitrosamines dans les aliments fum s (J |
Pathoma de Husain | apon) et le groupe sanguin A. D. Le type diffus est caract ris par des cellules en anneau qui infiltrent de mani re diffuse la paroi gastrique (Fig. 10.14B) ; La desmoplasie entra ne un paississement de la paroi de l'estomac (linitis plastica, Fig. 10.14A). 1. Non associ H pylori, la m taplasie intestinale ou aux nitrosamines E. Le carcinome gastrique se manifeste tardivement par une perte de poids, des douleurs abdominales, une an mie et une sati t pr coce ; se pr sente rarement sous la forme d'acanthosis nigricans ou de signe de Leser-Trelat La propagation aux ganglions lymphatiques peut impliquer le ganglion sus-claviculaire gauche (ganglion de Virchow). G. Les m tastases distance impliquent le plus souvent le foie ; D'autres sites incluent 1. R gion p riombilicale (nodule de S ur Marie Joseph) ; Vu avec le type intestinal Fig. 10.14 Carcinome gastrique de type diffus. A, Linitis plastica. B, Cellules de chevali re. (A, avec l'aimable autorisation d'Ed Uthman, MD) 2. Ovaires bilat raux (tumeur de Krukenberg) ; Vu avec le type diffus I. ATR SIE DUOD NALE A. Incapacit cong nitale du duod num canaliser ; associ s au syndrome de Down B. Caract ristiques cliniques 1. 2. Distension de l'estomac et de l'anse aveugle du duod num (signe de la double bulle , Fig. 10.15) 3. II. DIVERTICULE DE MECKEL A. Poche des trois couches de la paroi intestinale (diverticule v ritable, Fig. 10.16) B. Survient en raison de l' chec du conduit vitellin se d velopper C. R gle des 2 1. Observ chez 2 % de la population (anomalie cong nitale la plus fr quente du tractus gastro-intestinal) 2. 2 pouces de long et situ dans l'intestin gr le moins de 2 pieds de la valve il o-caecale 3. Peut se pr senter au cours des 2 premi res ann es de vie avec des saignements (dus une muqueuse gastrique h t rotopique), un volvulus, une invagination ou une obstruction (imite l'appendicite) ; Cependant, la plupart des cas sont asymptomatiques. III. VOLVULUS A. Torsion de l'intestin le long de son m sent re B. Entra ne une obstruction et une perturbation de l'approvisionnement en sang avec infarctus (Fig. 10.17) C. Les localisations les plus courantes sont le c lon sigmo de (personnes g es) et le caecum (jeunes adultes). IV. A. T lescopage du segment proximal de l'intestin vers l'avant dans le segment distal 1. Le segment t lescop est tir vers l'avant par le p ristaltisme, ce qui entra ne une obstruction et une perturbation de l'approvisionnement en sang avec un infarctus. B. Associ un bord d'attaque (foyer de traction) 1. Chez les enfants, la cause la plus fr quente est l'hyperplasie lympho de (p. ex. due au rotavirus) ; appara t g n ralement dans l'il on terminal, entra nant une invagination dans le caecum 2. Chez les adultes, la cause la plus fr quente est la tumeur.V.A. L'intestin gr le est tr s sensible aux l sions isch miques. 1. L'infarctus transmural se produit avec une thrombose/embolie de l'art re m sent rique sup rieure ou une thrombose de la veine m sent rique. 2. Muqueuse! L'infarctus se manifeste par une hypotension marqu e. B. Les signes cliniques comprennent des douleurs abdominales, une diarrh e sanglante et une diminution des bruits intestinaux. VI. INTOL RANCE AU LACTOSE A. Diminution de la fonction de l'enzyme lactase trouv e dans la bordure en brosse des ent rocytes 1. La lactase d compose normalement le lactose en glucose et en galactose. B. Pr sente une distension abdominale et une diarrh e lors de la consommation de produits laitiers ; Le lactose non dig r est osmotiquement actif. C. La d ficience peut tre cong nitale (maladie autosomique r cessive rare) ou acquise (se d veloppe souvent la fin de l'enfance) ; Une carence temporaire est observ e apr s une infection de l'intestin gr le (]l'actase est tr s sensible aux blessures). VII. MALADIE C LIAQUE A. Dommages m diation immunitaire des villosit s de l'intestin gr le dus l'exposition au gluten ; associ HLA-DQ2 et DQS B. Le gluten est pr sent dans le bl et les c r ales ; Son composant le plus pathog ne est la gliadine. 1. Une fois absorb e, la gliadine est d samid e par la transglutaminase tissulaire (tTG).2. La gliadine d samid e est pr sent e par les cellules pr sentatrices d'antig nes via le CMH de classe II. 3.Les lymphocytes T auxiliaires m dient les l sions tissulaires.C. Pr sentation clinique 1. Les enfants pr sentent g n ralement une distension abdominale, une diarrh e et un retard de croissance. 2. Les adultes pr sentent classiquement une diarrh e chronique et des ballonnements.3. De petites v sicules ressemblant de l'herp s peuvent appara tre sur la peau (dermatite herp tiforme). En raison du d p t d'IgA l'extr mit des papilles dermiques ; Se r sout avec un r gime sans gluten D. R sultats de laboratoire 1. anticorps IgA contre l'endomysium, le tTG ou la gliadine ; Des anticorps IgG sont galement pr sents et sont utiles pour le diagnostic chez les personnes atteintes d'un d ficit |
Pathoma de Husain | en IgA (une incidence accrue d'un d ficit en IgA est observ e dans la maladie c liaque). 2. La biopsie duod nale r v le un aplatissement des villosit s, une hyperplasie des cryptes et une augmentation des lymphocytes intra- pith liaux (Fig. 10.18). Les dommages sont plus importants dans le duod num ; Le j junum et l'il on sont moins impliqu s. E. Les sympt mes disparaissent avec un r gime sans gluten. 1. Le carcinome de l'intestin gr le et le lymphome cellules T sont des complications tardives qui se pr sentent comme une maladie r fractaire malgr un bon contr le alimentaire. Fig. 10.18 Maladie c liaque. A, Villosit s aplaties. B, Villosit s normales titre de comparaison. VIII. GRAPPE TROPICALE A. Dommages aux villosit s de l'intestin gr le dus un organisme inconnu entra nant une malabsorption B. Semblable la maladie c liaque sauf 1. Pr sent dans les r gions tropicales (p. ex., Cara bes) 2. Appara t apr s une diarrh e infectieuse et r pond aux antibiotiques 3. Les dommages sont plus importants dans le j junum et l'il on (une carence secondaire en vitamine B12 ou en folate peut s'ensuivre) ; Le duod num est moins souvent touch . IX. A. L sions tissulaires syst miques caract ris es par des macrophages charg s d'organismes Tropheryma whippelii ; Des organismes partiellement d truits sont pr sents dans les lysosomes macrophages (positifs pour le PAS). B. Le site d'atteinte classique est la lamina propria de l'intestin gr le (Fig. 10.19). 1.Les macrophages compriment les chylif res.2. Les chylomicrons ne peuvent pas tre transf r s des ent rocytes aux lymphatiques. 3. C. D'autres sites d'atteinte courants comprennent la synoviale des articulations (arthrite), les valves cardiaques, les ganglions lymphatiques et le SNC. X. A. D ficit autosomique r cessif en apolipoprot ines B-48 et B-100B. Caract ristiques cliniques 1. Malabsorption due une formation d fectueuse de chylomicron (n cessite B-48) 2. XI. TUMEUR CARCINO DE A. Prolif ration maligne des cellules neuroendocrines ; Malignit de bas grade 1. Les cellules tumorales contiennent des granules neuros cr toires qui sont positifs pour la chromogranine. B. Peut survenir n'importe o le long de l'intestin ; L'intestin gr le est le site le plus courant. 1. Se d veloppe sous la forme d'un nodule sous-muqueux ressemblant un polype (Fig. 10.20) C. S cr te souvent de la s rotonine 1. La s rotonine est lib r e dans la circulation porte et m tabolis e par la monoamine oxydase h patique (MAO) en 5-HIAA. 2. Le 5-HIAA est excr t dans l'urine. D. Les m tastases de la tumeur carcino de au foie permettent la s rotonine de contourner le m tabolisme h patique. 1. La s rotonine est lib r e dans la veine h patique et s' chappe dans la circulation syst mique via des shunts h pato-syst miques, entra nant un syndrome carcino de et une cardiopathie carcino de. Fig. 10.19 Maladie de Whipple. A, Macrophages dans la lamina propria des villosit s de l'intestin gr le. B, Twhippelii Fig. 10.20 Tumeur carcino de. organismes mis en vidence par coloration PAS. 2. Le syndrome carcino de se caract rise par un bronchospasme, une diarrh e et des rougeurs cutan es ; Les sympt mes peuvent tre d clench s par l'alcool ou le stress motionnel, qui stimulent la lib ration de s rotonine de la tumeur. 3. La cardiopathie carcino de se caract rise par une fibrose valvulaire du c t droit (augmentation du collag ne) entra nant une r gurgitation tricuspide et une st nose valvulaire pulmonaire ; Les l sions valvulaires du c t gauche ne sont pas observ es en raison de la pr sence de monoamine oxydase (m tabolise la s rotonine) dans les poumons. I. APPENDICITE AIGU . Inflammation aigu de l'appendice ; la cause la plus fr quente d'abdomen aiguB. Li l'obstruction de l'appendice par une hyperplasie lympho de (enfants) ou un f calithe (adultes) C. Les caract ristiques cliniques comprennent 1. Douleur p riombilicale, fi vre et naus es ; la douleur finit par se localiser dans le quadrant inf rieur droit (point McBurney). 2. La rupture entra ne une p ritonite qui se pr sente avec une sensibilit de garde et de rebond.3. L'abc s p riappendice est une complication courante. I. PRINCIPES DE BASE A. Inflammation chronique et r currente de l'intestin B. Peut- tre en raison d'une r ponse immunitaire anormale la flore ent rique C. Se pr sente classiquement chez les jeunes femmes (de l'adolescence la trentaine) sous la forme d' pisodes r currents de diarrh e sanglante et de douleurs abdominales 1. Plus r pandu en Occident, en particulier chez les Caucasiens et les Juifs d'Europe de l'Est D. Diagnostic de l'exclusion ; Les sympt mes imitent d'autres causes d'inflammation intestinale (par exemple, une infection). E. Sous-classification dans la cat gorie de la colite ulc reuse ou de la maladie de Crohn (tableau 10.1) I. MALADIE DE HIRSCHSPRUNG A. Relaxation d fectueuse et p ristaltisme du rectum et du c lon sigmo de distal 1. Associ au syndrome de Down B. En r |
Pathoma de Husain | aison de l'incapacit cong nitale des cellules ganglionnaires (d riv es de la cr te neurale) descendre dans le plexus myent rique et sous-muqueux 1. Le plexus myent rique (Auerbach) est situ entre les couches musculaires circulaires internes et longitudinales externes de la musculeuse et r gule la motilit . 2. Le plexus sous-muqueux (Meissner) est situ dans la sous-muqueuse et r gule le flux sanguin, les s cr tions et l'absorption. C. Les signes cliniques sont bas s sur l'obstruction. 1. chec du m conium 2.3. Dilatation massive (m gac lon) de l'intestin proximal l'obstruction avec risque de ruptureD. La biopsie par aspiration rectale r v le un manque de cellules ganglionnaires.E. Le traitement implique la r section de l'intestin impliqu ; cellules ganglionnaires sont pr sentes dans l'intestin le segment malade. Tableau 10.1 : Principales caract ristiques de la colite ulc reuse et de la maladie de Crohn Commence dans le rectum et peut s' tendre proximal jusqu'au c cum (l'atteinte est continue, Fig. 10.21A) ; le reste du tractus gastro-intestinal n'est pas affect . Douleur dans le quadrant inf rieur gauche (rectum) avec diarrh e sanglante Abc s des cryptes avec neutrophiles (Fig. 10.21B) Pseudopolypes ; perte de haustra (signe tuyau de plomb sur l'imagerie, Fig. 10.21C) M gac lon toxique et carcinome (le risque est bas sur l' tendue de l'atteinte colique et la dur e de la maladie ; g n ralement pas pr occupant avant > 10 ans de maladie) MALADIE DE CROHN Inflammation pleine paisseur avec fissures en forme de couteau N'importe o , de la bouche l'anus avec des l sions de saut ; L'il on terminal est le site le plus courant, le rectum est le moins fr quent. Douleur dans le quadrant inf rieur droit (il on) avec diarrh e non sanglante Agr gats lympho des avec granulomes (40% des cas) Muqueuse pav e (Fig. 10.22A), graisse rampante et st noses ( signe de corde l'imagerie, Fig. 10.22B) Malabsorption avec carence nutritionnelle, n phrolithiase l'oxalate de calcium, formation de fistules et carcinome, en cas de maladie colique Arthrite (articulations p riph riques, spondylarthrite ankylosante, sacro-iliite, polyarthrite migratoire), uv ite, ryth me noueux (Fig. 10.22C), pyoderma gangrenosum, cholangite scl rosante primitive et p-ANCA Fig. 10.21 Colite ulc reuse. A, Apparence grossi re. B, Abc s de la crypte. C, panneau Tuyau en plomb (A, avec l'aimable autorisation de Jamie Steinmetz, MD. C, publi avec la permission de LearningRadiology.com) Fig. 10.22 Maladie de Crohn. A, Muqueuse pav e avec st nose. B, signe 'String'. (A, avec l'aimable autorisation de Fig. 10.22C ryth me noueux. humpath.com. B, publi avec la permission de LearningRadiology.com) II. DIVERTICULES DU C LON A. jections de la muqueuse et de la sous-muqueuse travers la musculeuse propria (Fig. 10.23, faux diverticule) B. Li la contrainte de paroi 1. Associ la constipation, l'effort et un r gime pauvre en fibres ; Fr quemment observ chez les personnes g es (le risque augmente avec l' ge) 2. Apparaissent l o le vasa recta traverse la musculeuse propria (point faible de la paroi du c lon) ; Le c lon sigmo de est l'emplacement le plus courant. C. Habituellement asymptomatique ; Les complications comprennent 1. 2. Diverticulite - due l'obstruction des mati res f cales ; pr sente des sympt mes semblables ceux de l'appendicite dans le quadrant inf rieur gauche 3. Le diverticule enflamm par la fistule se rompt et se fixe une structure locale. La fistule colossiculaire se pr sente avec de l'air (ou des selles) dans l'urine. III. ANGIODYSPLASIE A. Malformation acquise de la muqueuse ! et lits capillaires sous-muqueux B. Appara t g n ralement dans le caecum et le c lon droit en raison d'une tension de paroi lev e C. La rupture se pr sente classiquement sous forme d'h matoch sie chez une personne g e. IV. A. Maladie autosomique dominante entra nant une paroi mince des vaisseaux sanguins, en particulier dans la bouche et le tractus gastro-intestinal (Fig. 10.24) B. La rupture se pr sente sous forme de saignement. V. A. L sions isch miques du c lon, g n ralement au niveau de la flexion spl nique (zone de partage des eaux de l'art re m sent rique sup rieure [SMA]) B. L'ath roscl rose de l'AS est la cause la plus fr quente. C. Se manifeste par des douleurs postprandiales et une perte de poids ; L'infarctus entra ne des douleurs et une diarrh e sanglante. VI. SYNDROME DU C LON IRRITABLE A. Douleurs abdominales r currentes avec ballonnements, flatulences et changement des habitudes intestinales (diarrh e ou constipation) qui s'am liorent avec la d f cation ; Classiquement observ chez les femmes d' ge moyen B. Li une motilit intestinale perturb e ; aucun changement pathologique identifiable C. L'augmentation des fibres alimentaires peut am liorer les sympt mes. Fig. 10.23 Diverticules du c lon. A, Apparence grossi re. B, Aspect microscopique. Fig. 10.24 T langiectasie h mo |
Pathoma de Husain | rragique h r ditaire. (Avec l'aimable autorisation d'Ors. H. Fred et H. van Dijk, Images of Memorable Cases) VII. POLYPSE COLIQUE. Protub rances sur lev es de la muqueuse coliqueB. Les types les plus courants sont les polypes hyperplasiques et ad nomateux.1. Les polypes hyperplasiques sont dus une hyperplasie des glandes ; montrent classiquement une apparence dentel e sur Microscopie I. Type de polype le plus courant ; Apparaissent g n ralement dans le c lon gauche (rectosigmo de) II. B nin, sans potentiel malin 2. Les polypes ad nomateux sont dus la prolif ration n oplasique des glandes (Fig. 10.25) ; 2e type le plus courant de polype colique i. B nin, mais pr canc reux ; Peut voluer vers un ad nocarcinome par l'interm diaire de la s quence 3 de l'ad nome-carcinome. La s quence d'ad nome-carcinome d crit la progression mol culaire de la muqueuse colique normale au polype ad nomateux puis au carcinome. i. Les mutations APC (g ne de la polypose ad nomateuse coli) (sporadiques ou germinales) augmentent le risque de formation de polypes. ii. La mutation K-ras conduit la formation d'un polype. iii. La mutation p53 et l'expression accrue de COX permettent la progression vers le carcinome ; L'aspirine entrave la progression de l'ad nome au carcinome. C. Le d pistage des polypes est effectu par coloscopie et test de sang occulte dans les selles ; Les polypes sont g n ralement cliniquement silencieux, mais peuvent saigner. 1. L'objectif est d'enlever les polypes ad nomateux avant qu'ils ne progressent vers le carcinome. D. la coloscopie, les polypes hyperplasiques et ad nomateux semblent identiques. Par cons quent, tous les polypes sont retir s et examin s au microscope. 1. Le plus grand risque de progression de l'ad nome au carcinome est li la taille > 2 cm, la croissance sessile et l'histologie des villes. VIII. POLYPOSE AD NOMATEUSE FAMILIALE (PAF) A. Maladie autosomique dominante caract ris e par des polypes coliques ad nomateux de 100 1000 (Fig. 10.26) B. En raison d'une mutation h r ditaire de l'APC (chromosome 5) ; augmente la propension d velopper des polypes ad nomateux dans le c lon et le rectum C. Le c lon et le rectum sont enlev s titre prophylactique ; Sinon, presque tous les patients d veloppent un carcinome l' ge de 40 ans. Le syndrome de D. Gardner est une PAF avec fibromatose et ost omes. 1. La fibromatose est une prolif ration non n oplasique de fibroblastes ; appara t dans le r trop ritoine (desmo de) et d truit localement les tissus 2. L'ost ome est une tumeur b nigne de l'os qui appara t g n ralement dans le cr ne.E. Le syndrome de Turcot est une PAF avec tumeurs du SNC (m dulloblastome et tumeurs gliales). Fig. 10.25 Polype ad nomateux. Fig. 10.26 Polypose ad nomateuse familiale. (Avec l'aimable autorisation de hum path.com) IX.A. Polype hamartomateux (b nin) sporadique qui survient chez les enfants (< 5 ans) 1. Se pr sente g n ralement sous la forme d'un polype rectal solitaire qui prolapsus et saigne B. La polypose juv nile est caract ris e par de multiples polypes juv niles dans l'estomac et le c lon ; Un grand nombre de polypes juv niles augmente le risque de progression vers le carcinome. X. A. Polypes hamartomateux (b nins) dans tout le tractus gastro-intestinal et hyperpigmentation cutan o-muqueuse (taches de rousseur) sur les l vres, la muqueuse buccale et la peau g nitale ; Maladie autosomique dominante B. Risque accru de cancer colorectal, du sein et gyn cologique XI. CARCINOME COLORECTAL A. Carcinome provenant de la muqueuse colique ou rectale ; 3e si ge le plus fr quent de cancer et 3e cause la plus fr quente de d c s li au cancer 1. L'incidence maximale est chez les 60-70 ans. B. Le plus souvent provient d'une s quence d'ad nome-carcinome ; une deuxi me voie mol culaire importante est l'instabilit des microsatellites (MSI). 1. Les microsatellites sont des s quences r p titives d'ADN non codant ; L'int grit de la s quence (stabilit ) est maintenue pendant la division cellulaire. 2. L'instabilit indique des m canismes de copie d'ADN d fectueux (par exemple, des enzymes de r paration des m sappariements de l'ADN). 3. Le carcinome colorectal h r ditaire sans polypose (HNPCC) est d des mutations h r ditaires dans les enzymes de r paration des m sappariements de l'ADN. i. Risque accru de carcinome colorectal, ovarien et endom trial ii. Le carcinome colorectal appara t de novo (et non partir de polypes ad nomateux) un ge relativement pr coce ; g n ralement du c t droit C. Le d pistage du carcinome colorectal se fait par coloscopie et test de recherche de sang occulte dans les selles ; commence l' ge de 50 ans 1. L'objectif est d'enlever les polypes ad nomateux avant qu'un carcinome ne se d veloppe et de d tecter le cancer un stade pr coce (avant l'apparition des sympt mes cliniques). D. Le carcinome peut se d velopper n'importe o sur toute la longueur du c lon. 1. Le carcinome du c t gauche se d veloppe g n |
Pathoma de Husain | ralement sous la forme d'une l sion en forme d'anneau de serviette ; Se manifeste par une diminution du calibre des selles, une douleur dans le quadrant inf rieur gauche et des selles stri es de sang 2. Le carcinome du c t droit se d veloppe g n ralement sous la forme d'une l sion sur lev e ; Se manifeste par une an mie ferriprive (saignement occulte) et une douleur vague. Une personne g e atteinte d'an mie ferriprive est atteinte d'un carcinome colorectal jusqu' preuve du contraire. E. Le carcinome colique est associ un risque accru d'endocardite streptocoque bovis. F. Mise en sc ne 1. Profondeur T de l'invasion ; Les tumeurs limit es la muqueuse ne se propagent g n ralement pas en raison du manque de lymphatiques dans la muqueuse. 2. Propagation de l'azote aux ganglions lymphatiques r gionaux 3. Propagation distance M ; implique le plus souvent le foie G. CEA est un marqueur tumoral s rique qui est utile pour valuer la r ponse au traitement et d tecter la r cidive ; Pas utile pour le d pistage Pancr as exocrine, la v sicule biliaire ; I. PANCR AS ANNULAIRE A. Malformation du d veloppement dans laquelle le pancr as forme un anneau autour du duod num ; Risque d'obstruction duod nale II. PANCR ATITE AIGU . Inflammation et h morragie du pancr as B. En raison de l'autodigestion du parenchyme pancr atique par les enzymes pancr atiques 1. L'activation pr matur e de la trypsine entra ne l'activation d'autres enzymes pancr atiques. C. Entra ne une n crose h morragique liqu factive du pancr as et une n crose graisseuse de la graisse p ripancr atique (Fig. 11.1) D. Le plus souvent d l'alcool et aux calculs biliaires ; D'autres causes comprennent un traumatisme, une hypercalc mie, une hyperlipid mie, des m dicaments, des piq res de scorpion, des oreillons et la rupture d'un ulc re duod nal post rieur. E. Caract ristiques cliniques 1. Douleur abdominale pigastrique qui irradie vers le dos 2. 3. H morragie p riombilicale et de flanc (la n crose se propage dans les tissus mous p riombilicaux et le r trop ritoine) 4. l vation de la lipase et de l'amylase s riques ; La lipase est plus sp cifique des l sions pancr atiques. 5. Hypocalc mie (le calcium est consomm lors de la saponification dans la n crose graisseuse) F. Complications 1. Choc d une h morragie p ripancr atique et une s questration liquidienne 2. i. Se pr sente sous la forme d'une masse abdominale avec une l vation persistante de l'amylase s rique ii. La rupture est associ e la lib ration d'enzymes dans la cavit abdominale et une h morragie. 3. Abc s pancr atique, souvent d E. coli ; Se manifeste par des douleurs abdominales, une forte fi vre et une l vation persistante de l'amylase 4. III. PANCR ATITE CHRONIQUE A. Fibrose du parenchyme pancr atique, le plus souvent secondaire une pancr atite aigu r currente 1. Le plus souvent d l'alcool (adultes) et la fibrose kystique (enfants) ; Cependant, de nombreux cas sont idiopathiques. B. Caract ristiques cliniques 1.Douleur abdominale pigastrique qui irradie vers le dos 2. L'insuffisance pancr atique entra ne une malabsorption avec st atorrh e et des carences en vitamines liposolubles. L'amylase et la lipase ne sont pas des marqueurs s rologiques utiles de la pancr atite chronique. 3. Calcification dystrophique du parenchyme pancr atique l'imagerie ; Des tudes de contraste r v lent un motif d' oflocons en cha ne d la dilatation des canaux pancr atiques. pathoma.com 4. Diab te sucr secondaire-complication tardive due la destruction des lots 5. IV. CARCINOME DU PANCR AS A. Ad nocarcinome provenant des canaux pancr atiques 1. Le plus souvent observ chez les personnes g es (l' ge moyen est de 70 ans) B. Les principaux facteurs de risque sont le tabagisme et la pancr atite chronique. C. Caract ristiques cliniques (survenant g n ralement un stade tardif de la maladie) 1. 2. Ict re obstructif avec selles p les et v sicule biliaire palpable ; associ des tumeurs qui se forment dans la t te du pancr as (localisation la plus courante) 3. Diab te sucr secondaire ; associ des tumeurs qui apparaissent dans le corps ou la queue 4. 5. Thrombophl bite migratoire (syndrome de Trousseau) ; se manifeste par un gonflement, un ryth me et une sensibilit aux extr mit s (observ chez 10% des patients) 6. Le marqueur tumoral s rique est CA 19-9. D. La r section chirurgicale implique l'ablation en bloc de la t te et du cou du pancr as, du duod num proximal et de la v sicule biliaire (proc dure de Whipple). E. Pronostic tr s sombre ; La survie un an est < 10 %.I. ATRESIAE des voies biliaires. D faut de formation ou destruction pr coce de l'arbre biliaire extrah patique B. Conduit une obstruction biliaire dans les 2 premiers mois de la vieC. Se manifeste par une jaunisse et volue vers une cirrhoseII. LITHIASE BILIAIRE (CALCULS BILIAIRES)A. Calculs solides et ronds dans la v sicule biliaire B. En raison de la pr cipitation de choles |
Pathoma de Husain | t rol (calculs de cholest rol) ou de bilirubine (calculs de bilirubine) dans la bile 1. Se manifeste par (1) une sursaturation du cholest rol ou de la bilirubine, (2) une diminution des phospholipides (par exemple, la l cithine) ou des acides biliaires (augmente normalement la solubilit ), ou (3) une stase C. Les calculs de cholest rol (jaunes) sont le type le plus courant (90%), surtout en Occident (Fig. 11.2A). 1. G n ralement radiotransparents (10 % sont radio-opaques en raison du calcium associ ) 2. Les facteurs de risque comprennent l' ge (40 ans), l' strog ne (sexe f minin, ob sit , grossesses multiples et contraceptifs oraux), le clofibrate, l'origine ethnique am rindienne, la maladie de Crohn et la cirrhose. Fig. 11.1 Pancr atite aigu . (Avec l'aimable autorisation de la Fig. 11.2 Calculs biliaires. A, Calculs de cholest rol. B, calculs de bilirubine. (A, avec l'aimable autorisation de K.V. Santosh, MD. B, hum path.com) Avec l'aimable autorisation de humpath.com) Pathologie exocrine du pancr as, de la v sicule biliaire et du foie D. Les calculs bilirubiniques (pigment s) sont compos s de bilirubine (Fig. 11.2B). 1. 2. Les facteurs de risque comprennent l'h molyse extravasculaire (augmentation de la bilirubine dans la bile) et l'infection des voies biliaires (par exemple, E coli, Ascaris lumbricoides et Clonorchis sinensis). i. Ascaris lumbricoides est un ver rond commun qui infecte 25 % de la population mondiale, en particulier dans les zones o l'assainissement est m diocre (transmission f cale-orale) ; Infecte les voies biliaires, augmentant le risque de calculs biliaires II. Clonorchis sinensis est end mique en Chine, en Cor e et au Vietnam (douve du foie chinoise) ; infecte le voies biliaires, augmentant le risque de calculs biliaires, de cholangite et de cholangiocarcinome E. Les calculs biliaires sont g n ralement asymptomatiques ; Les complications comprennent les coliques biliaires, la chol cystite aigu et chronique, la cholangite ascendante, l'il us biliaire et le cancer de la v sicule biliaire. III. COLIQUE BILIAIRE A. Douleur croissante et d croissante dans le quadrant sup rieur droit B. En raison de la contraction de la v sicule biliaire contre un calcul log dans le canal cystique C. Les sympt mes sont soulag s si la pierre passe. D. L'obstruction du canal chol doque peut entra ner une pancr atite aigu ou un ict re obstructif. IV. A. Inflammation aigu de la paroi de la v sicule biliaire B. Un calcul inclus dans le canal cystique entra ne une dilatation avec pression isch mie, une prolif ration bact rienne (E coli) et une inflammation. C. Se manifeste par une douleur dans le quadrant sup rieur droit, irradiant souvent vers l'omoplate droite, de la fi vre avec num ration des globules blancs, des naus es, des vomissements et une phosphatase alcaline s rique (due des l sions du canal) D. Risque de rupture en l'absence de traitement V. A. Inflammation chronique de la v sicule biliaire B. En raison d'une irritation chimique due une chol cystiase de longue date, avec ou sans pisodes superpos s de chol cystite aigu C. Caract ris par une hernie de la muqueuse de la v sicule biliaire dans la paroi musculaire (sinus de Rokitansky-Aschoff, Fig. 11.3A) D. Se manifeste par une douleur vague dans le quadrant sup rieur droit, surtout apr s avoir mang E. La v sicule biliaire en porcelaine est une complication tardive (Fig. 11.3B). 1. V sicule biliaire r tr cie et dure en raison d'une inflammation chronique, d'une fibrose et d'une calcification dystrophique :~7~/ ' ~{~. . . T1.. '- .,_ :",A~ ? ' \),:~;,.:;,,;_ Fig. 11.3 Chol cystite chronique. A, sinus Rokitansky-Aschoff. B, vessie en porcelaine gall. (B, avec l'aimable autorisation des Drs H. Fred et H. van Dijk, Images de cas m morables) 2. Risque accru de carcinome F. Le traitement est la chol cystectomie, surtout si une v sicule biliaire en porcelaine est pr sente. VI. CHOLANGITE ASCENDANTE A. Infection bact rienne des voies biliaires B. G n ralement due une infection ascendante par des bact ries ent riques Gram n gatif C. Se manifeste par une septic mie (forte fi vre et frissons), un ict re et des douleurs abdominales D. Augmentation de l'incidence de la chol docholithiase (calculs dans les voies biliaires) VII. IL US BILIAIRE A. Les calculs biliaires p n trent dans l'intestin gr le et l'obstruent. B. En raison d'une chol cystite avec formation de fistule entre la v sicule biliaire et l'intestin gr le VIII.CARCINOME DE LA V SICULE BILIAIRE A. Ad nocarcinome provenant de l' pith lium glandulaire qui tapisse la paroi de la v sicule biliaire (Fig. 11.4) Les calculs biliaires sont un facteur de risque majeur, en particulier lorsqu'ils sont compliqu s par la v sicule biliaire en porcelaine. C. Se pr sente classiquement sous forme de chol cystite chez une femme g e D. Mauvais pronostic I. JAUNISSE A. D coloration jaune de la peau (Fig. 11.5) ; Le signe le plus pr coce est l'ict re scl ral (d |
Pathoma de Husain | coloration jaune de la scl rotique). B. En raison de la bilirubine s rique T, g n ralement > 2,5 mg/dLC. Appara t avec des perturbations du m tabolisme de la bilirubine (Tableau 11.1)D. M tabolisme normal de la bilirubine 1.Les globules rouges sont consomm s par les macrophages du syst me r ticulo-endoth lial.2.La protoporphyrine (de l'h me) est convertie en bilirubine non conjugu e (UCB).3.L'albumine transporte l'UCB vers le foie.4.L'uridine glucuronyl transf rase (UGT) dans les h patocytes conjugue la bilirubine.5.La bilirubine conjugu e (CB) est transf r e aux canaux biliaires pour former la bile, qui est stock e dans la v sicule biliaire. 6. La bile est lib r e dans l'intestin gr le pour faciliter la digestion. 7. La flore intestinale convertit le CB en urobilinog ne, qui est oxyd en stercobiline (rend les selles brunes) et en urobiline (partiellement r absorb e dans le sang et filtr e par les reins, ce qui rend l'urine jaune). Fig.11 .4 Carcinome de la v sicule biliaire. (Avec l'aimable autorisation de K.V. Fig. 11.5 Jaunisse. (Avec l'aimable autorisation de James Heilman, Fig. 11 .6 H patite aigu . Santosh, MD) MD, Wikip dia) Pathologie exocrine du pancr as, de la v sicule biliaire et du foieTableau 11.1 : Causes de la jaunisseJaunisse physiologique du nouveau-n Des niveaux lev s d'UCB submergent la capacit de conjugaison du foie. Le foie du nouveau-n a une activit UGT transitoirement faible. Associ e des calculs biliaires, un carcinome pancr atique, un cholangiocarcinome, des parasites et la douve du foie L'inflammation perturbe les h patocytes et les petits canaux biliaires. J.. urobilinog ne urinaire urinaire et phosphatase t alcalineTableau 11.2 : Caract ristiques importantes des virus de l'h patite Le VHA est couramment acquis par les voyageurs. Le VHE est g n ralement acquis partir d'eau contamin e ou de fruits de mer insuffisamment cuits. Transmission parent rale (p. ex. accouchement, relations sexuelles non prot g es, abus de drogues par voie intraveineuse [IVDA] et piq re d'aiguille) Transmission parent rale (p. ex., IVDA, relations sexuelles non prot g es) ; Le risque transfusionnel est presque inexistant en raison du d pistage de l'approvisionnement en sang. Urine fonc e due l'urobilinog ne de l'urine T (l'UCB n'est pas soluble dans l'eau et, par cons quent, est absente de l'urine) Risque accru de calculs biliaires pigment s L'UCB est liposoluble et peut se d poser dans les ganglions de la base (ict re), entra nant des d ficits neurologiques et la mort. Le traitement est la phototh rapie (rend UCB soluble dans l'eau). Jaunisse pendant le stress (p. ex., infection grave) ; sinon, non cliniquement significatif Le foie est fonc ; sinon, non cliniquement significatif, le syndrome de Rotor est similaire au syndrome de Dubin-Johnson, mais ne pr sente pas de d coloration du foie. Urine fonc e (due la bilirubinurie) et selles p les Prurit d aux acides biliaires plasmatiques Hypercholest rol mie avec xanthomes St atorrh e avec malabsorption des vitamines liposolublesUrine fonc e due la bilirubine t-urine ; L'urobilinog ne urinaire est normal ou diminu . H patite aigu ; pas d' tat chronique. Les IgM antivirus marquent l'infection active. L'antivirus IgG est protecteur et sa pr sence indique une infection ou une immunisation ant rieure (la vaccination est disponible pour le VHA). L'infection par le VHE chez la femme enceinte est associ e une h patite fulminante (insuffisance h patique avec n crose h patique massive). Entra ne une h patite aigu ; la maladie chronique survient dans 20 % des cas (tableau 11.3). Entra ne une h patite aigu ; Une maladie chronique survient dans la plupart des cas. Le test de l'ARN-VHC confirme l'infection ; une diminution des niveaux d'ARN indique une r cup ration ; La persistance indique une maladie chronique. D pendant du VHB pour l'infection ; la surinfection par le VHB existant est plus grave que la co-infection (infection par le VHB et le VHD en m me temps) f}~,. ,f : Fig.11 .7 H patite chronique. Tableau 11.3 : Marqueurs s rologiques du virus de l'h patite B STAGE HBsAG ~ !:AG ET HBV HBcAB HBsAB marqueur augmenter) + (pr sence > 6 +/- ; pr sence de Les mois chroniques d finissent l' tat chronique de l'HBeAg ou de l'ADN du VHB ( tat chronique) indique l'infectiosit . II. H PATITE VIRALE A. Inflammation du parenchyme h patique, g n ralement due au virus de l'h patite (tableau 11.2) ; d'autres causes incluent l'EBV et le CMV. B. Le virus de l'h patite provoque une h patite aigu , qui peut voluer vers une h patite chronique. C. L'h patite aigu se manifeste par une jaunisse (m lange de CB et d'UCB) accompagn e d'urine fonc e (due un CB), de fi vre, de malaise, de naus es et d'une l vation des enzymes h patiques (ALT > AST). 1. L'inflammation implique les lobules du foie et des voies portes et se caract rise par l'apoptose des h patocytes (Fig. 11.6). 2.Certains cas peuvent tre asymptomatiques avec des enzymes |
Pathoma de Husain | h patiques lev es.3.Les sympt mes durent < 6 mois.D. L'h patite chronique se caract rise par des sympt mes qui durent > 6 mois. 1. L'inflammation implique principalement le tractus porte (Fig. 11.7) 2. Risque d' volution vers la cirrhose III. CIRRHOSE A. L sions h patiques terminales caract ris es par une perturbation du parenchyme h patique normal par des bandes de fibrose et des nodules r g n ratifs d'h patocytes (Fig. 11.8) B. La fibrose est m di e par le TGF-~ partir de cellules stellaires qui se trouvent sous les cellules endoth liales qui tapissent les sinuso des. C. Caract ristiques cliniques 1. L'hypertension portale conduit i. Ascite (liquide dans la cavit p riton ale) ii. Spl nom galie/hyperspl nisme congestive iii. D rivations portosyst miques (varices sophagiennes, h morro des et m duses caput) Fig. 11.8 Cirrhose. A, Aspect microscopique. B, Apparence grossi re. (8, avec l'aimable autorisation de humpath.com) Pathologie exocrine du pancr as, de la v sicule biliaire et du foie iv. Syndrome h pato-r nal ( volution rapide d'une insuffisance r nale secondaire une cirrhose) 2. La diminution de la d sintoxication entra ne i. Changements de l' tat mental, ast larthrite et coma ventuel (d l'ammoniac s rique) ; m tabolique, donc r versible II. Gyn comastie, angiome d'araign e et ryth me palmaire d l'hyperestrinisme iii. Jaunisse 3. La diminution de la synth se des prot ines conduit i. Hypoalbumin mie avec d me 11. Coagulopathie due une diminution de la synth se des facteurs de coagulation ; le degr de carence est suivi par le TP. IV. A. Dommages au parenchyme h patique dus la consommation d'alcool 1. Cause la plus fr quente de maladie du foie en Occident B. La st atose h patique est l'accumulation de graisse dans les h patocytes (Fig. 11.9A). 1. Entra ne un foie lourd et gras ; se r sout avec l'abstinence (Fig. 11.9B) C. L'h patite alcoolique r sulte d'une l sion chimique des h patocytes ; G n ralement observ avec une consommation excessive d'alcool 1. L'ac tald hyde (m tabolite de l'alcool) m die les dommages. 2. Caract ris par un gonflement des h patocytes avec formation de corps de Mallory (filaments de cytok ratine endommag s, Fig. 11.10), une n crose et une inflammation aigu 3. Se manifeste par une h patom galie douloureuse et une l vation des enzymes h patiques (AST > ALT) ; peut entra ner la mort D. La cirrhose est une complication de l sions h patiques chroniques long terme induites par l'alcool ; survient chez 10 20 % des alcooliques V.A. Changement graisseux, h patite et/ou cirrhose qui se d veloppent sans exposition l'alcool (ou d'autres insulte) B. Associ l'ob sit C. Diagnostic de l'exclusion ; ALT > AST VI. H MOCHROMATOSE A. Exc s de fer corporel entra nant des d p ts dans les tissus (h mosid rose) et des l sions organiques (h mochromatose) 1. Les l sions tissulaires sont m di es par la g n ration de radicaux libres. B. En raison d'une anomalie autosomique r cessive de l'absorption du fer (primaire) ou de transfusions chroniques (secondaire) Fig.11.9 St atose h patique. A, Aspect microscopique. B, Apparence grossi re. (B, avec l'aimable autorisation de J r me Taxy, Fig. 11.10 Corps malloriques, h patite alcoolique. MD) 1. L'h mochromatose primaire est due des mutations du g ne HFE, g n ralement C282Y (la cyst ine est remplac e par la tyrosine l'acide amin 282). C. Se manifeste la fin de l' ge adulte 1. La triade classique est la cirrhose, le diab te sucr secondaire et la peau bronz e ; D'autres signes incluent une cardiomyopathie dilat e, des arythmies cardiaques et un dysfonctionnement gonadique (d une atrophie testiculaire). 2. Les laboratoires montrent de la ferritine t, -1, TIBC, du fer s rique t et t % de saturation. 3. La biopsie du foie r v le une accumulation de pigment brun dans les h patocytes (Fig. 11.llA) ; La coloration au bleu de Prusse distingue le fer (bleu) de la lipofuscine (Fig. 11.llB). i. La lipofuscine est un pigment brun qui est un sous-produit du renouvellement ( usure ) des lipides peroxyd s ; elle est couramment pr sente dans les h patocytes (Fig. 11.llC). D. Risque accru de carcinome h patocellulaire E. Le traitement est la phl botomie. VII. MALADIE DE WILSON A. D faut autosomique r cessif (g ne ATP7B) dans le transport du cuivre h patocytaire m di par l'ATP 1. Entra ne un manque de transport du cuivre dans la bile et un manque d'incorporation du cuivre dans la c ruloplasmine B. Le cuivre s'accumule dans les h patocytes, s'infiltre dans le s rum et se d pose dans les tissus.1. La production de radicaux libres hydroxyles par le cuivre entra ne des l sions tissulaires.C. Se pr sente dans l'enfance avec 1. 2. Manifestations neurologiques (changements de comportement, d mence, chor e et sympt mes parkinsoniens dus d p t de cuivre dans les ganglions de la base) 3. Anneaux de Kayser-Fleisher dans la corn e D. Les analyses de laboratoire montrent du cuivre urinaire, du -1, de |
Pathoma de Husain | la c ruloplasmine s rique et du cuivre t sur la biopsie du foie. E. Risque accru de carcinome h patocellulaire F. Le traitement est la D-p nicillamine (ch late de cuivre). VIII. CIRRHOSE BILIAIRE PRIMITIVE A. Destruction granulomateuse auto-immune des voies biliaires intrah patiques 1. Se pose classiquement chez les femmes (l' ge moyen est de 40 ans) 2. Associ d'autres maladies auto-immunes B. L' tiologie est inconnue ; Des anticorps antimitochondriaux sont pr sents. C. Pr sente des caract ristiques de jaunisse obstructive D. La cirrhose est une complication tardive. IX. CHOLANGITE SCL ROSANTE PRIMITIVE A. Inflammation et fibrose des voies biliaires intrah patiques et extrah patiques Fig. 11.11 H mochromatose. A, D p t de fer dans les h patocytes. B, coloration bleu de Prusse. C, Lipofuscine dans les h patocytes titre de comparaison. Pathologie exocrine du pancr as, de la v sicule biliaire et du foie 1. Fibrose p ricanalaire avec une apparence de peau d'oignon (Fig. 11.12) 2. Les r gions non impliqu es sont dilat es, ce qui donne un aspect perl sur l'imagerie de contraste. B. L' tiologie est inconnue, mais associ e la colite ulc reuse ; p-ANCA est souvent positif. C. Pr sente un ict re obstructif ; La cirrhose est une complication tardive. D. Risque accru de cholangiocarcinome X. REYE SYNDROME A. Insuffisance h patique fulminante et enc phalopathie chez les enfants atteints d'une maladie virale qui prennent de l'aspirine 1. Probablement li des l sions mitochondriales des h patocytes B. Se manifeste par une hypoglyc mie, une l vation des enzymes h patiques et des naus es accompagn es de vomissements ; peut voluer vers le coma et la mort XI. AD NOME H PATIQUE A. Tumeur b nigne des h patocytesB. Associ l'utilisation de contraceptifs oraux ; r gression l'arr t du m dicament C. Risque de rupture et d'h morragie intrap riton ale, en particulier pendant la grossesse 1. Les tumeurs sont sous-capsulaires et se d veloppent avec l'exposition aux strog nes. XII. CARCINOME H PATOCELLULAIRE A. Tumeur maligne des h patocytes B. Les facteurs de risque comprennent 1. H patite chronique (p. ex., VHB et VHC) 2. Cirrhose (par exemple, alcool, st atose h patique non alcoolique, h mochromatose, maladie de Wilson et d ficit en AlAT) 3. C. Risque accru de syndrome de Budd-Chiari 1. Infarctus du foie secondaire une obstruction de la veine h patique 2. Se manifeste par une h patom galie douloureuse et une ascite D. Les tumeurs sont souvent d tect es tardivement car les sympt mes sont masqu s par la cirrhose ; mauvais pronostic E. Le marqueur tumoral s rique est l'alpha-f toprot ine. XIII. M TASTASES H PATIQUES Un. Plus fr quent que les tumeurs h patiques primitives ; Les sources les plus courantes sont les carcinomes du c lon, du pancr as, du poumon et du sein. B. Entra ne la pr sence de plusieurs nodules dans le foie (Fig. 11.13)C. Cliniquement, on peut d tecter une h patom galie avec un bord libre nodulaire du foie. Fig.11 .12 Fibrose pelure d'oignon , scl rosante primitive Fig. 11.13 Carcinome m tastatique impliquant le foie. angiocholite. (Avec l'aimable autorisation de Jerome Taxy, MD) I. REIN EN FER CHEVAL A. Reins conjoints g n ralement reli s au p le inf rieur (Fig. 12.1) ; Anomalie r nale cong nitale la plus fr quente B. Le rein est anormalement situ dans le bas-ventre ; Le rein en fer cheval se coince dans la racine de l'art re m sent rique inf rieure lors de son ascension du bassin l'abdomen. II. AG N SIE R NALE. Absence de formation r nale ; peut tre unilat rale ou bilat rale B. L'ag n sie unilat rale entra ne une hypertrophie du rein existant ; L'hyperfiltration augmente le risque d'insuffisance r nale plus tard dans la vie. C. L'ag n sie bilat rale conduit un oligohydramnios avec hypoplasie pulmonaire, un visage plat avec des oreilles basses et des anomalies du d veloppement des extr mit s (s quence de Potter, Fig. 12.2) ; incompatible avec la vie III. REIN DYSPLASIQUE A. Malformation cong nitale non h r ditaire du parenchyme r nal caract ris e par des kystes et des tissus anormaux (par exemple, cartilage, Fig. 12.3) B. G n ralement unilat ral ; lorsqu'elle est bilat rale, doit tre distingu e de la polykystose r nale h r ditaire IV. A. Malformation h r ditaire conduisant une hypertrophie bilat rale des reins avec des kystes dans le cortex r nal et la moelle pini re (Fig. 12.4) B. La forme autosomique r cessive se manifeste chez les nourrissons par une aggravation de l'insuffisance r nale et de l'hypertension ; les nouveau-n s peuvent pr senter une s quence de Potter. 1. Associ une fibrose h patique cong nitale (conduit l'hypertension portale) et des kystes h patiques C. La forme autosomique dominante se manifeste chez les jeunes adultes par de l'hypertension (due une augmentation de la r nine), une h maturie et une aggravation de l'insuffisance r nale. 1. En raison d'une mutation dans le g ne APKDl ou APKD2 ; |
Pathoma de Husain | kystes se d veloppent au fil du temps.2.Associ l'an vrisme des baies, aux kystes h patiques et au prolapsus de la valve mitraleV.A. Anomalie h r ditaire (autosomique dominante) entra nant des kystes dans les canaux collecteurs m dullaires B. La fibrose parenchymateuse entra ne une diminution des reins et une aggravation de l'insuffisance r nale.I. PRINCIPES DE BASEA. Diminution aigu et s v re de la fonction r nale (se d veloppe en quelques jours)B. La caract ristique est l'azot mie (augmentation de l'ur e et de la cr atinine [Cr]), souvent accompagn e d'oligurie. pathoma.comC. Divis en azot mie pr r nale, postr nale et intrar nale en fonction de l' tiologieII. AZOT MIE PR R NALE A. En raison d'une diminution du flux sanguin vers les reins (p. ex., insuffisance cardiaque) ; cause fr quente de l'ARF B. La diminution du flux sanguin entra ne l'I, le DFG, l'azot mie et l'oligurie. C. Une r absorption de liquide et d'ur e s'ensuit (rapport BUN :Cr s rique > 15) ; la fonction tubulaire reste intacte (excr tion fractionn e de sodium [FENa] < 1 % et osmolalit urinaire [OSM] > 500 mOsm/kg). III. AZOT MIE POSTR NALE A. En raison d'une obstruction des voies urinaires en aval du rein (p. ex., uret res) B. La diminution du d bit sortant entra ne l'I, le DFG, l'azot mie et l'oligurie. C. Au cours du stade pr coce de l'obstruction, l'augmentation de la pression tubulaire force l'urne dans le sang (rapport BUN :Cr s rique > 15) ; la fonction tubulaire reste intacte (FENa < 1% et l'osm urinaire > 500 mOsm/kg). D. En cas d'obstruction de longue date, des l sions tubulaires s'ensuivent, entra nant une diminution de la r absorption de l'azote ur ique (rapport s rique BUN :Cr < 15), une diminution de la r absorption du sodium (FEN a > 2 %) et une incapacit concentrer l'urine (urine < 500 mOsm/kg). IV. N CROSE TUBULAIRE AIGU A. L sion et n crose des cellules pith liales tubulaires (Fig. 12.5) ; Cause la plus fr quente d'insuffisance r nale aigu (azot mie intrar nale) B. Les cellules n crotiques bouchent les tubules ; l'obstruction diminue le DFG. 1. Des pl tres bruns et granuleux sont visibles dans l'urine. C. Un pith lium tubulaire dysfonctionnel entra ne une diminution de la r absorption de l'azote ur ique (rapport s rique BUN :Cr < 15), une diminution de la r absorption du sodium (FEN a > 2 %) et une incapacit concentrer l'urine (urine < 500 mOsm/kg). D. L' tiologie peut tre isch mique ou n phrotoxique.1. Isch mie - La diminution de l'apport sanguin entra ne une n crose des tubules. i. Souvent pr c d d'une azot mie pr r nale ii. Le tubule proximal et le segment m dullaire de l' pais membre ascendant sont particuli rement sensibles aux l sions isch miques. 2. N phrotoxique-Les agents toxiques entra nent la n crose des tubules. i. Le tubule proximal est particuli rement sensible. ii. Les causes comprennent les aminosides (les plus courants), les m taux lourds (par exemple, le plomb), la myoglobinurie (par exemple, partir d'une blessure par crasement au muscle), l' thyl ne glycol (associ des cristaux d'oxalate dans l'urine), le colorant radioproduit et l'urate (par exemple, le syndrome de lyse tumorale). iii. L'hydratation et l'allopurinol sont utilis s avant le d but de la chimioth rapie pour r duire le risque d'ATN induit par l'urate. :,j.U,,J . /J',.// t~.. \ f , ', ~-., ; i ~4' , i". ~ t,)l ', : .. ti' ;',,1 . ..' !~,-~i >,, :' : ~ ~t :, . / .:. :-~ l6 ,. .....,-.- . \ , :j~I 1 , ;' 1,'' I ~~ ,f' ~,.~,,,1' ' ~ I, Fig. 12.1 Rein en fer cheval. (Avec l'aimable autorisation de la Fig. 12.2 S quence de Potter, (Avec l'aimable autorisation de humpath, Fig. 12.3 Rein dysplasique, (Avec l'aimable autorisation d'Aliya humpath,com) com) Husain, MD) E. Caract ristiques cliniques 1.Oligurie avec pl tres bruns et granuleux 2.3.Hyperkali mie (due une diminution de l'excr tion r nale) avec acidose m tabolique F. R versible, mais n cessite souvent une dialyse de soutien car les d s quilibres lectrolytiques peuvent tre fatals 1. Oliguria peut persister pendant 2-3 semaines avant de se r tablir ; Les cellules tubulaires (cellules stables) mettent du temps r int grer le cycle cellulaire et se r g n rer. V. N PHRITE INTERSTITIELLE AIGU A. Hypersensibilit induite par un m dicament impliquant l'interstitium et les tubules (Fig. 12.6) ; entra ne une insuffisance r nale aigu (azot mie intrar nale) B. Les causes comprennent les AINS, la p nicilline et les diur tiques. C. Se manifeste par une oligurie, de la fi vre et des ruptions cutan es quelques jours quelques semaines apr s le d but d'un m dicament ; Des osinophiles peuvent tre observ s dans l'urine. D. Se r sout avec l'arr t du m dicamentE. Peut voluer vers une n crose papillaire r naleVI. N CROSE PAPILLAIRE R NALE. N crose des papilles r naleB. Se manifeste par une h maturie macroscopique et une douleur au flanc. Les causes comprennent 1.Abus chronique d'analg siques (par exemple, utilisation long terme |
Pathoma de Husain | de ph nac tine ou d'aspirine) 2.3.4.I. PRINCIPES DE BASEA. Troubles glom rulaires caract ris s par une prot inurie (> 3,5 g/jour) entra nant 1. 2. Hypogammaglobulin mie - risque accru d'infection 3. tat d'hypercoagulabilit d la perte d'antithrombine III 4. II. MALADIE DES CHANGEMENTS MINIMES (MCM) Un. Cause la plus fr quente de syndrome n phrotique chez les enfants B. G n ralement idiopathique ; peut tre associ un lymphome hodgkinien Fig. 12.4 Maladie r nale polykystique. (Avec l'aimable autorisation de la Fig. 12.5 N crose tubulaire aigu . Fig. 12.6 N phrite interstitielle aigu . Jamie Steinmet z, MD) C. Glom rules normaux sur coloration H&E (Fig. 12.7A) ; Les lipides peuvent tre observ s dans les cellules des tubules proximaux. D. Effacement des processus du pied en microscopie lectronique (EM, Fig. 12.7B)E. Pas de d p ts de complexes immuns ; Immunofluorescence n gative (FI)F. Prot inurie s lective (perte d'albumine, mais pas d'immunoglobuline) G. Excellente r ponse aux st ro des (les dommages sont m di s par les cytokines des lymphocytes T) III. GLOM RULOSCL ROSE SEGMENTAIRE FOCALE (FSG) Un. Cause la plus fr quente de syndrome n phrotique chez les Hispaniques et les Afro-Am ricains B. G n ralement idiopathique ; peut tre associ au VIH, la consommation d'h ro ne et la dr panocytose C. Scl rose focale (certains glom rules) et segmentaire (n'impliquant qu'une partie du glom rule) sur coloration H&E (Fig. 12.8) D. Effacement des processus du pied sur EM E. Pas de d p ts de complexes immunitaires ; n gatif IF F. Faible r ponse aux st ro des ; volue vers une insuffisance r nale chronique IV. Un. Cause la plus fr quente de syndrome n phrotique chez les adultes de race blanche B. G n ralement idiopathique ; peut tre associ l'h patite B ou C, aux tumeurs solides, au LED ou des m dicaments (par exemple, AINS et p nicillamine) C. Membrane basale glom rulaire paisse sur H&E (Fig. 12.9A) D. En raison d'un d p t de complexe immunitaire (FI granulaire, Fig. 12.9B) ; d p ts sous- pith liaux avec aspect pi et d me sur EM (Fig. 12.9C) E. Faible r ponse aux st ro des ; volue vers une insuffisance r nale chronique V. 1. Membrane basale glom rulaire paisse sur H&E, souvent avec un aspect de voie de tramway 2. En raison du d p t de complexe immunitaire (FI granulaire) 3. Divis en deux types en fonction de l'emplacement des gisements 1. Sous-endoth lial de type I (Fig. 12.10) ; associ s au VHB et au VHC 2. Type II (maladie des d p ts denses)-intramembraneuse ; associ au facteur n phritique C3 (auto-anticorps qui stabilise la C3 convertase, entra nant une suractivation du compl ment, une inflammation et de faibles niveaux de C3 circulant) D. Faible r ponse aux st ro des ; volue vers une insuffisance r nale chronique VI. DIAB TE SUCR R. Une glyc mie lev e entra ne une glycosylation non enzymatique de la membrane basale vasculaire, ce qui entra ne une art rioloscl rose hyaline. Fig. 12.7 Maladie changement minime. A, Glom rule normal. B, Effacement des processus du pied sur EM. Fig. 12.8 Glom ruloscl rose segmentaire focale. (Avec l'aimable autorisation de Tony Chang, MD) L'art riole eff rente glom rulaire est plus affect e que l'art riole aff rente, ce qui entra ne une pression de filtration glom rulaire lev e. 1. Les l sions d'hyperfiltration entra nent une microalbuminurie. C. volue finalement vers le syndrome n phrotique 1. Caract ris e par une scl rose du m sangium avec formation de nodules de KimmelstielWilson (Fig. 12.11) D. Les inhibiteurs de l'ECA ralentissent la progression des dommages induits par l'hyperfiltration. VII. AMYLOSE SYST MIQUE. Le rein est l'organe le plus fr quemment impliqu dans l'amylose syst mique.B. D p ts amylo des dans le m sangium, entra nant un syndrome n phrotique.C. Caract ris par une bir fringence vert pomme sous lumi re polaris e apr s coloration au rouge Congo I. PRINCIPES DE BASEA. Troubles glom rulaires caract ris s par une inflammation et des saignements glom rulaires 1.Prot inurie limit e (< 3,5 g/jour) 2.3. R tention de sel avec d me p riorbitaire et hypertension 4.B. La biopsie r v le des glom rules hypercellulaires enflamm s (Fig. 12.12). Fig. 12.9 N phropathie membraneuse. A, Membranes basales glom rulaires paisses. B, SI granulaire. C, D p ts sous- pith liaux avec apparence d' pi et de d me. (Avec l'aimable autorisation de Tony Chang, MD) 1. Le d p t de complexes immunitaires active le compl ment ; CSa attire les neutrophiles, qui m dient les dommages. A. Syndrome n phritique survenant apr s une infection streptococcique 0-h molytique du groupe A de la peau (imp tigo) ou du pharynx 1. Se produit avec des souches n phritog nes 2.Peut survenir apr s une infection par des organismes non streptococciques galement B. Se pr sente 2-3 semaines apr s l'infection sous forme d'h maturie (urine de couleur cola), d'oligurie, d'hypertension et d' d me p riorbitaire 1. G n ralement observ chez les enfants |
Pathoma de Husain | , mais peut survenir chez les adultes C. Glom rules hypercellulaires et enflamm s sur H&E D. M di e par le d p t de complexes immuns (FI granulaire) ; bosses sous- pith liales sur EM (Fig. 12.13) E. Le traitement est un traitement de soutien. 1. Les enfants voluent rarement (1 %) vers une insuffisance r nale. 2. Certains adultes (25 %) d veloppent une glom rulon phrite progression rapide (RPGN). III. GLOM RULON PHRITE PROGRESSION RAPIDE A. Syndrome n phritique qui volue vers l'insuffisance r nale en quelques semaines ou mois Tableau 12.1 : R sultats de lmmunotluorescence dans la glom rulon phrite progression rapide IMMUNOFI. UORESCENCE > . . . ... l'A'ITERN I ISl :ASI . COMMl :N IS, Fig. 12.15) se pr sente sous forme d'h maturie et d'h moptysie, classiquement chez les jeunes m les adultes La glom rulon phrite prolif rative diffuse est un d p t de glom rulon phrite granulaire (complexe immunitaire PSGN (le plus courant) ou prolif ratif diffus d un d p t diffus d'un complexe antig ne-anticorps), g n ralement sous-endoth liale ; le type le plus courant d'insuffisance r nale dans le LED La granulomatose de Wegener est associ e la c-ANCA ; la polyang ite microscopique et la granulomatose de Wegener, la polyang ite microscopique de Churg-Strauss sont associ es la p-ANCA. polyang ite et syndrome de Churg-Strauss Inflammation granulomateuse, osinophilie et asthme distinguer la polyang ite de Churg-Strauss de la polyang ite microscopique. Fig. 12.13 Bosses sous- pith liales, PSGN. (Avec l'aimable autorisation de la Fig. 12.14 Formation du croissant, rapidement de Tony Chang, MD) glom rulon phrite progressive. B. Caract ris par des croissants dans l'espace de Bowman (des glom rules) sur coloration H&E ; Les croissants sont compos s de fibrine et de macrophages (Fig. 12.14). C. Le tableau clinique et la FI aident r soudre l' tiologie (tableau 12.1). IV. A. D p t du complexe immunitaire IgA dans le m sangium des glom rules ; N phropathie la plus courante dans le monde B. Se manifeste pendant l'enfance sous forme d'h maturie macroscopique pisodique ou d'h maturie microscopique avec pl tres de globules rouges, g n ralement apr s une muqueuse ! Infections (p. ex., gastro-ent rite) 1. La production d'IgA est augment e pendant l'infection. C. Le d p t du complexe immunitaire IgA dans le m sangium est observ sur l'IF (Fig. 12.16). D. Peut voluer lentement vers une insuffisance r naleV. 1. D faut h r ditaire du collag ne de type IV ; le plus souvent li l'X 2. Entra ne l'amincissement et la fissuration de la membrane basale glom rulaire 3. Se manifeste par une h maturie isol e, une perte auditive sensorielle et des troubles oculaires I. PRINCIPES DE BASE A. Infection de l'ur tre, de la vessie ou des reins B. Le plus souvent est d une infection ascendante ; incidence accrue chez les femmes C. Les facteurs de risque comprennent les rapports sexuels, la stase urinaire et les cath ters. II. CYSTITE A. Infection de la vessie B. Se manifeste par une dysurie, une fr quence urinaire, une urgence et une douleur sus-pubienne ; Les signes syst miques (par ex. la fi vre) sont g n ralement absents. C. R sultats de laboratoire 1.Urine trouble l'analyse d'urine avec > 10 GB / champ de puissance lev (hpf) 2.Pastadite-est rase leucocytaire positive (due la pyurie) et nitrites (les bact ries convertissent les nitrates en nitrites) 3. Culture - plus de 100 000 unit s formant colonies ( talon-or) D. tiologie 1. E. coli (80 %) 2. Augmentation de l'incidence de Staphylococcus saprophyticus chez les jeunes femmes sexuellement actives (mais E coli est encore plus fr quent dans cette population) 3. Klebsiella pneumoniae 4. Proteus mirabilis - urine alcaline avec parfum d'ammoniac Fig. 12.15 FI lin aire, syndrome de Goodpasture. Fig. 12.16 N phropathie lgA. (Avec l'aimable autorisation de Tony (Avec l'aimable autorisation de Tony Chang, MD) 5. Enterococcus faecalis E. La pyurie st rile est la pr sence d'une pyurie (> 10 GB GB/hpf et une est rase leucocytaire) avec une culture d'urine n gative. 1. Sugg re une ur trite due Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae (le signe dominant de l'ur trite est la dysurie) III. MY LON PHRITE A. Infection des reins 1. G n ralement d une infection ascendante ; Risque accru de reflux v sico-ur t ral B. Se manifeste par de la fi vre, des douleurs au flanc, des pl tres et une leucocytose en plus des sympt mes de la cystite C. Les agents pathog nes les plus courants sont 1. E. coli (90 %) 2. 3. IV. PY LON PHRITE CHRONIQUE A. Fibrose interstitielle et atrophie des tubules dues de multiples pisodes de py lon phrite aigu B. En raison d'un reflux v sico-ur t ral (enfants) ou d'une obstruction (par exemple, HBP ou carcinome cervical) C. Conduit une cicatrisation corticale avec des calices mouss s ; La cicatrisation aux p les sup rieur et inf rieur est caract ristique du reflux v sico-ur t ral. D. Les tubules atrophi |
Pathoma de Husain | ques contenant du mat riel prot ique osinophile ressemblent aux follicules thyro diens ( thyro disation du rein, Fig. 12.17) ; Des pl tres cireux peuvent tre observ s dans l'urine. I. PRINCIPES DE BASE A. Pr cipitation d'un solut urinaire sous forme de calcul (tableau 12.2) B. Les facteurs de risque comprennent une concentration lev e de solut dans le filtrat urinaire et un faible volume d'urine. C. Se manifeste par une douleur colique avec h maturie et sensibilit unilat rale du flanc 1. La pierre est g n ralement pass e en quelques heures ; Si ce n'est pas le cas, une intervention chirurgicale peut tre n cessaire. I. PRINCIPES DE BASEA. Insuffisance r nale terminale 1.Peut r sulter d'agressions glom rulaires, tubulaires, inflammatoires ou vasculaires 2.Les causes les plus courantes sont le diab te sucr , l'hypertension et les maladies glom rulaires. B. Caract ristiques cliniques 1. L'augmentation des d chets azot s dans le sang (azot mie) entra ne des naus es, de l'anorexie, une p ricardite, un dysfonctionnement plaquettaire, une enc phalopathie avec ast larthrite et un d p t de cristaux d'ur e dans la peau. 2. R tention de sel et d'eau avec hypertension qui en r sulte 3. Hyperkali mie avec acidose m tabolique 4. An mie due une diminution de la production d' rythropo tine par les cellules interstitielles p ritubulaires r nales 5. Hypocalc mie due une diminution de la !-alpha-hydroxylation de la vitamine D par les cellules des tubules r naux proximaux et une hyperphosphat mie 6. Ost odystrophie r nale due une hyperparathyro die secondaire, une ost omalacie et une ost oporose C. Le traitement implique une dialyse ou une greffe r nale. 1. Des kystes se d veloppent souvent dans les reins en phase terminale r tr cis pendant la dialyse, ce qui augmente le risque de carcinome cellules r nales. I. ANGIOMYOLIPOME A. Hamartome compos de vaisseaux sanguins, de muscles lisses et de tissu adipeux B. Augmentation de la fr quence de la scl rose tub reuse II. CARCINOME CELLULES R NALES A. Tumeur pith liale maligne provenant des tubules r naux Fig. 12.17 Thyro disation du rein, chronique Fig. 12.18 Py lon phrite au phosphate d'ammonium et de magn sium. pierre. (Avec l'aimable autorisation de webpathology.com) B. Se manifeste par une triade classique d'h maturie, de masse palpable et de douleur au flanc 1. Les trois sympt mes se manifestent rarement ensemble ; L'h maturie est le sympt me le plus courant. 2. De la fi vre, une perte de poids ou un syndrome paran oplasique (par ex. EPO, r nine, PTHrP ou ACTH) peuvent galement tre pr sents. 3. Peut rarement se pr senter avec une varicoc le gauche i. L'atteinte de la veine r nale gauche par le carcinome bloque le drainage de la veine spermatique gauche, conduisant la varicoc le. 11. La veine spermatique droite s' coule directement dans l'IVC ; par cons quent, la varicoc le du c t droit n'est pas visible.C. L'examen macroscopique r v le une masse jaune (Fig. 12.19A) ; au microscope, la variante la plus courante pr sente des cytoplasme (type cellules claires, Fig. 12.19B). D. La pathogen se implique la perte du g ne suppresseur de tumeur VHL (3p), ce qui entra ne une augmentation de l'IGF-1 (favorise la croissance) et une augmentation du facteur de transcription HIF (augmente le VEGF et le PDGF). E. Les tumeurs peuvent tre h r ditaires ou sporadiques. 1. Les tumeurs sporadiques apparaissent classiquement chez les hommes adultes (l' ge moyen est de 60 ans) sous la forme d'une seule tumeur dans le p le sup rieur du rein ; Le principal facteur de risque de tumeurs sporadiques est la fum e de cigarette. 2. Les tumeurs h r ditaires apparaissent chez les jeunes adultes et sont souvent bilat rales. i. La maladie de von Hippel-Lindau est une maladie autosomique dominante associ e l'inactivation du g ne VHL entra nant un risque accru d'h mangioblastome du cervelet et de carcinome cellules r nales. F. Mise en sc ne 1. T bas sur la taille et l'atteinte de la veine r nale (se produit fr quemment et augmente le risque de propagation h matog ne aux poumons et aux os) 2. Propagation N aux ganglions lymphatiques r trop riton aux III. TUMEUR DE WILMS A. Tumeur maligne du rein compos e d'un blast me (m senchyme r nal immature), de glom rules et de tubules primitifs et de cellules stromales (Fig. 12.20) 1. Tumeur r nale maligne la plus fr quente chez les enfants ; L' ge moyen est de 3 ans. B. Se pr sente sous la forme d'une grande masse unilat rale sur le flanc avec h maturie et hypertension (due la s cr tion de r nine) C. La plupart des cas (90 %) sont sporadiques ; Les tumeurs syndromiques peuvent tre observ es avec 1. Syndrome WAGR-Tumeur de Wilms, aniridie, anomalies g nitales et retard mental et moteur ; associ la d l tion du g ne suppresseur de tumeur WTl (situ llpl3) 2. syndrome de Denys-Drash-tumeur de Wilms, maladie r nale (glom rulaire) progressive et pseudohermaphrodisme masculin ; associ s des mut |
Pathoma de Husain | ations de WTl Fig. 12.19 Carcinome cellules r nales. A, Apparence grossi re. B, Aspect microscopique. Fig, tumeur de 12,20 Wl lms. 3. Syndrome de Beckwith-Wiedemann-tumeur de Wilms, hypoglyc mie n onatale, h mihypertrophie musculaire et organom galie (y compris la langue) ; associ s des mutations dans le groupe de g nes WT2 (g nes imprim s llplS.5), en particulier IGF-2 I. CARCINOME UROTH LIAL (CELLULES TRANSITIONNELLES) A. Tumeur maligne provenant de la muqueuse uroth liale du bassinet du rein, de l'uret re, de la vessie ou de l'ur tre 1. le type le plus courant de cancer des voies urinaires inf rieures ; appara t g n ralement dans la vessie B. Le principal facteur de risque est la fum e de cigarette ; D'autres facteurs de risque sont la naphtylamine, les colorants azo ques et l'utilisation long terme de cyclophosphamide ou de ph nac tine. C. G n ralement observ chez les personnes g es ; Se pr sente classiquement avec une h maturie indolore D. Appara t par deux voies distinctes (Fig. 12.21) 1. Plate se d veloppe comme une tumeur plate de haut grade puis envahit ; associ des mutations pr coces de p53 2. Papillaire - se d veloppe comme une tumeur papillaire de bas grade qui progresse vers une tumeur papillaire de haut grade puis envahit ; Non associ des mutations pr coces de P53 E. Les tumeurs sont souvent multifocales et r cidivantes ( d faut de champ ). II. CARCINOME PIDERMO DE A. Prolif ration maligne de cellules squameuses, impliquant g n ralement la vessie B. Appara t dans un fond de m taplasie pidermo de (la surface normale de la vessie n'est pas tapiss e d' pith lium squameux) C. Les facteurs de risque comprennent la cystite chronique (femme g e), l'infection Schistosoma haematobium (homme gyptien) et la n phrolithiase de longue date. III. AD NOCARCINOME A. Prolif ration maligne des glandes, impliquant g n ralement la vessie B. Provient d'un reste d'urachal (tumeur se d veloppe au d me de la vessie), d'une cystite glandulaire ou d'une exstrophie (incapacit cong nitale former la partie caudale des parois abdominales et v sicales ant rieures) Fig. 12.21 Carcinome uroth lial. A, Plat. B, Papi llary. I. PRINCIPES DE BASE A. Comprend anatomiquement la peau et la muqueuse des organes g nitaux f minins externes l'hymen (grandes l vres, petites l vres, mont du pubis et vestibule) B. Bord d' pith lium squameux II. KYSTE DE BARTHOLIN A. Dilatation kystique de la glande de Bartholin 1. Une glande de Bartholin est pr sente de chaque c t du canal vaginal et produit un liquide semblable du mucus qui s' coule via des canaux dans le vestibule inf rieur. B. Survient en raison d'une inflammation et d'une obstruction de la glande 1. Se manifeste g n ralement chez les femmes en ge de procr er C. Se pr sente sous la forme d'une l sion kystique unilat rale et douloureuse au niveau du vestibule inf rieur adjacent au canal vaginalIII. CONDYLOME A. Tumeur verruqueuse de la peau vulvaire, souvent de grande taille B. Le plus souvent d aux types 6 ou 11 du VPH (condylome acuminatum, Fig. 13.lA) ; La syphilis secondaire (condylome latum) est une cause moins fr quente. Les deux sont sexuellement transmissibles. C. Histologiquement, les condylomes associ s au VPH sont caract ris s par des koilocytes (caract ristique des cellules infect es par le VPH, Fig. 13.lB). D. Les condylomes voluent rarement vers un carcinome (6 et 11 sont des types de VPH faible risque). IV. 1. Caract ris e par un amincissement de l' piderme et une fibrose (scl rose) du derme 2. Se pr sente sous la forme d'une tache blanche (leucoplasie) avec une peau vulvaire semblable un parchemin 3. Le plus souvent observ chez les femmes m nopaus es ; tiologie auto-immune possible 4. B nin, mais associ un risque l g rement accru de carcinome pidermo de V. 1. Caract ris e par une hyperplasie de l' pith lium pidermo de vulvaire 2. Se pr sente sous la forme d'une leucoplasie avec une peau vulvaire paisse et coriace 3. Associ une irritation chronique et des grattages 4. B nin; Pas de risque accru de carcinome pidermo de VI. CARCINOME VULVAIRE A. Carcinome provenant de l' pith lium pith lium squameux qui tapisse la vulve B. Relativement rares, ne repr sentant qu'un faible pourcentage des cancers g nitaux f minins C. Se pr sente sous forme de leucoplasie ; Une biopsie peut tre n cessaire pour distinguer le carcinome des autres causes de leucoplasie. D. L' tiologie peut tre li e au VPH ou non. E. Le carcinome vulvaire li au VPH est d des types 16 et 18 de VPH haut risque. pathoma.com 1. Les facteurs de risque sont li s l'exposition au VPH et comprennent la multiplicit des partenaires et le premier ge pr coce des relations sexuelles ; Se produit g n ralement chez les femmes en ge de procr er 2. R sulte d'une n oplasie intra- pith liale vulvaire (VIN), une l sion pr curseur dysplasique caract ris e par une modification koilocytaire, une maturation cellulaire d sordonn e |
Pathoma de Husain | , une atypie nucl aire et une activit mitotique accrue F. Le carcinome vulvaire non li au VPH r sulte, le plus souvent, d'une scl rose lichenienne de longue date. 1.L'inflammation et l'irritation chroniques finissent par conduire au carcinome.2.G n ralement observ chez les femmes g es (l' ge moyen est de > 70 ans)VII. MALADIE DE PAGET EXTRAMAMMAIREA. Caract ris e par des cellules pith liales malignes dans l' piderme de la vulve (Fig. 13.2A) B. Se pr sente sous forme de peau vulvaire ryth mateuse, prurigineuse et ulc r e C. Repr sente un carcinome in situ, g n ralement sans carcinome sous-jacent 1. La maladie de Paget du mamelon est galement caract ris e par des cellules pith liales malignes dans l' piderme du mamelon, mais elle est presque toujours associ e un carcinome sous-jacent. D. Doit tre distingu du m lanome, qui peut rarement survenir sur la vulve 1. Les cellules de Paget sont PAS+, k ratine+ et S-100-.2.Le m lanome est PAS-, k ratine- et S-100+. I. PRINCIPES DE BASEA. Canal menant au col de l'ut rusB. La muqueuse est tapiss e d'un pith lium silagineux II non k ratinisant. AD NOSE A. Persistance focale de l' pith lium cylindrique dans la partie sup rieure du vagin (Fig. 13.2B) 1. Au cours du d veloppement, l' pith lium pith lium squameux du 1/3 inf rieur du vagin (d riv du sinus urog nital) se d veloppe vers le haut pour remplacer la muqueuse pith liale cylindrique des 2/3 sup rieurs du vagin (d riv e des canaux de Miiller). B. Augmentation de l'incidence chez les femelles expos es au di thylstilbestrol (DES) in utero Ill. AD NOCARCINOME CELLULES CLAIRES. Prolif ration maligne des glandes avec cytoplasme B clair. Complication rare, mais redout e, de l'ad nose vaginale associ e au DES Fig. 13.1 Condyloma acuminata. A, Aspect microscopique. B, Changement iocytaire des carpes ko . Fig. 13.2A Maladie de Paget extramammaire de la vulve. (Avec l'aimable autorisation de webpathology.com) C. D couverte de cette complication (ainsi que d'autres anomalies du tractus gyn cologique induites par le DES comme une forme anormale de l'ut rus) a conduit l'arr t de l'utilisation du DES. IV. A. Prolif ration m senchymateuse maligne de muscles squelettiques immatures ; rare B. Se pr sente sous la forme d'un saignement et d'une masse semblable du raisin d passant du vagin ou du p nis d'un enfant (g n ralement < de 5 ans) ; galement connu sous le nom de sarcome botryoides (Fig. 13.3) C. Le rhabdomyoblaste, la cellule caract ristique, pr sente des stries crois es cytoplasmiques et une coloration immunohistochimique positive pour la desmine et la myog nine. V. A. Carcinome provenant de l' pith lium squameux qui tapisse la muqueuse vaginale B. Habituellement li au VPH risque lev C. La l sion pr curseur est la n oplasie intra- pith liale vaginale (VAIN). D. Lorsqu'il se propage aux ganglions lymphatiques r gionaux, le cancer du 1/3 inf rieur du vagin se dirige vers les ganglions inguinaux et le cancer des 2/3 sup rieurs se dirige vers les ganglions iliaques r gionaux. I. PRINCIPES DE BASE A. Anatomiquement, comprend le cou de l'ut rus B. Divis en exocol de l'ut rus (visible l'examen vaginal) et endocol 1. L'exocol de l'ut rus est tapiss d'un pith lium squameux non k ratinisant. 2. L'endocol est tapiss d'une seule couche de cellules cylindriques. 3. La jonction entre l'exocol et l'endocol est appel e zone de transformation (Fig. 13.4A). II. Le VPH A. Virus ADN sexuellement transmissible qui infecte les voies g nitales inf rieures, en particulier le col de l'ut rus dans la zone de transformation B. L'infection est g n ralement radiqu e par une inflammation aigu ; une infection persistante entra ne un risque accru de dysplasie cervicale (n oplasie intra- pith liale cervicale, CIN). C. Le risque de CIN d pend du type de VPH, qui est d termin par s quen age de l'ADN. 1. Types de VPH haut risque 16, 18, 31 et 33 2. D. Les VPH haut risque produisent des prot ines E6 et E7 qui entra nent une destruction accrue de p53 et Rb, respectivement. La perte de ces prot ines suppressives de tumeurs augmente le risque de CIN. Fig. 13.2B Ad nose vaginale. Fig. 13.3 Rhabdomyosarcome embryonnaire. (Avec l'aimable autorisation de hum path.corn) III. N OPLASIE INTRA- PITH LIALE CERVICALE A. Caract ris par un changement koilocytaire, une maturation cellulaire d sordonn e, une atypie nucl aire et une activit mitotique accrue dans l' pith lium cervical. B. Divis en grades en fonction de l' tendue de l'atteinte pith liale par les cellules dysplasiques immatures 1. CIN I implique < 1/3 de l' paisseur de l' pith lium.2.CIN II implique < 2/3 de l' paisseur de l' pith lium. 3. La CIN III implique un peu moins de l' paisseur totale de l' pith lium (Fig. 13.4B). 4. Le carcinome in situ (CIS) concerne toute l' paisseur de l' pith lium. C. CIN progresse classiquement de mani re progressive travers CIN I, CIN II, CIN III et CIS pour devenir un carcinome pidermo de inva |
Pathoma de Husain | sif. 1. La progression n'est pas in vitable (par exemple, le CINI r gresse souvent). 2. Plus le grade de la dysplasie est lev , plus elle est susceptible d' voluer vers un carcinome et moins elle est susceptible de r gresser vers la normale. IV. A. Carcinome invasif qui prend naissance dans l' pith lium cervical B. Le plus souvent observ chez les femmes d' ge moyen (l' ge moyen est de 40 50 ans) C. Se manifeste par des saignements vaginaux, en particulier des saignements post-co taux ou des pertes cervicales D. Le principal facteur de risque est l'infection VPH haut risque ; les facteurs de risque secondaires comprennent le tabagisme et l'immunod ficience (p. ex., le carcinome du col de l'ut rus est une maladie d finissant le sida). E. Les sous-types les plus courants de carcinome du col de l'ut rus sont le carcinome pidermo de (80 % des cas) et l'ad nocarcinome (15 % des cas). Les deux types sont li s l'infection par le VPH. F. Les tumeurs avanc es envahissent souvent la paroi ut rine ant rieure de la paroi ut rine dans la vessie, bloquant les uret res. L'hydron phrose avec insuffisance postr nale est une cause fr quente de d c s dans le carcinome cervical avanc . V. Un. L'objectif du d pistage est de d tecter la dysplasie (CIN) avant qu'elle ne se transforme en carcinome. 1. La progression de la CIN au carcinome prend en moyenne 10 20 ans. 2. Le d pistage commence l' ge de 21 ans et est initialement effectu tous les trois ans. B. Le test Pap est la r f rence en mati re de d pistage. 1. Les cellules sont extraites de la zone de transformation l'aide d'une brosse et analys es au microscope. 2. Les cellules dysplasiques sont class es en bas grade (CIN I) ou de haut grade (CIN II et III). 3. La dysplasie de haut grade est caract ris e par des cellules avec des noyaux hyperchromatiques (fonc s) et des rapports nucl aire/cytoplasmique lev s (Fig. 13.4C). C. Le test Pap est le test de d pistage le plus r ussi mis au point ce jour. Fig. 13.4 Col de l'ut rus. A, Zone de transformation cervicale, normale. B, CIN Ill. C, Dysplasie de haut grade, frottis. (Avec l'aimable autorisation d'Ed Uthman, MD) 1. Il est responsable d'une r duction significative de la morbidit et de la mortalit du carcinome cervical (le carcinome cervical est pass du statut de carcinome le plus courant l'un des types de carcinome gyn cologique les moins courants aux tats-Unis). 2.Les femmes qui d veloppent un carcinome cervical invasif n'ont g n ralement pas subi de d pistage. D. Un frottis anormal est suivi d'une colposcopie de confirmation (visualisation du col de l'ut rus la loupe) et d'une biopsie. E. Les limites du test Pap comprennent un chantillonnage inad quat de la zone de transformation (d pistage faussement n gatif) et une efficacit limit e dans le d pistage de l'ad nocarcinome. 1. Malgr le d pistage par frottis, l'incidence de l'ad nocarcinome n'a pas diminu de mani re significative. F. L'immunisation est efficace pour pr venir les infections au VPH.1.Le vaccin quadrivalent couvre les types 6, 11, 16 et 18 du VPH. 2. Les anticorps g n r s contre les types 6 et 11 prot gent contre les condylomes.3.Les anticorps g n r s contre les types 16 et 18 prot gent contre la CIN et le carcinome. 4. Les frottis Pap sont toujours n cessaires en raison du nombre limit de types de VPH couverts par le vaccin. I. PRINCIPES DE BASEA. L'endom tre est la muqueuse I de la cavit ut rine.B. Le myom tre est la paroi musculaire lisse sous-jacente l'endom tre (Fig. 13.5). C. L'endom tre est sensible aux hormones. 1. La croissance de l'endom tre est entra n e par les strog nes (phase prolif rative). 2. La pr paration de l'endom tre pour l'implantation est entra n e par la progest rone (phase s cr toire). 3. La mue se produit avec la perte de soutien de la progest rone (phase menstruelle). II. SYNDROME D'ASHERMAN A. Am norrh e secondaire due la perte de la basalis et la cicatrisation B. R sultat d'une dilatation et d'un curetage trop agressifs (D&C) III. CYCLE ANOVULATOIRE A. Absence d'ovulation B. Entra ne une phase prolif rative induite par les strog nes sans phase s cr toire ult rieure induite par la progest rone 1. Les glandes prolif ratives se d composent et se d tachent, ce qui entra ne des saignements ut rins. Fig. 13.5 Endom tre recouvrant le myom tre, Fig. 13.6 Polype endom trial. normal. 2. Repr sente une cause fr quente de saignements ut rins dysfonctionnels, en particulier pendant la m narche et la m nopause IV.A. Infection bact rienne de l'endom tre B. G n ralement en raison de la r tention de produits de conception (par exemple, apr s l'accouchement ou une fausse couche) ; Les produits retenus agissent comme un nidus pour l'infection. C. Se manifeste par de la fi vre, des saignements ut rins anormaux et des douleurs pelviennes V. A. Inflammation chronique de l'endom tre B. Caract ris par des lymphocytes et des plasmocytes 1. Les plasmocytes sont n ce |
Pathoma de Husain | ssaires au diagnostic de l'endom trite chronique tant donn que les lymphocytes se trouvent normalement dans l'endom tre. C. Les causes comprennent les produits de conception conserv s, la maladie inflammatoire pelvienne chronique (p. ex., chlamydia), le st rilet et la tuberculose. D. Se manifeste par des saignements ut rins anormaux, des douleurs et l'infertilit VI. POLYPE ENDOM TRIALE. Protrusion hyperplasique de l'endom tre (Fig. 13.6)B. Se pr sente sous la forme d'un saignement ut rin anormal C. Peut survenir comme un effet secondaire du tamoxif ne, qui a des effets anti- strog niques sur le sein mais de faibles effets pro- strog niques sur l'endom tre VII. ENDOM TRIOSE A. Glandes endom triales et stroma l'ext rieur de la muqueuse endom triale ut rine 1. Tr s probablement en raison d'une menstruation r trograde avec implantation sur un site ectopique B. Se manifeste par une dysm norrh e (douleur pendant les menstruations) et une douleur pelvienne ; Peut causer l'infertilit 1. L'endom triose se cycles comme l'endom tre normal. C. Le site d'atteinte le plus courant est l'ovaire, ce qui entra ne classiquement la formation d'un kyste chocolat (Fig. 13.7A). 1. Les autres sites d'atteinte comprennent les ligaments ut rins (douleur pelvienne), la poche de Douglas (douleur la d f cation), la paroi de la vessie (douleur la miction), la s reuse intestinale (douleur abdominale et adh rences) et la muqueuse des trompes de Fallope (la cicatrisation augmente le risque de grossesse tubaire extra-ut rine) ; les implants apparaissent classiquement sous forme de nodules jaune-brun (Fig. 13.7B). 2. L'atteinte du myom tre ut rin est appel e ad nomyose. D. Il existe un risque accru de carcinome au site de l'endom triose, en particulier dans l'ovaire. Fig. 13.7 Endom triose. A, 'Kyste chocolat' de l'ovaire. B, nodules de poudre canon . (A, avec l'aimable autorisation de Bulent Fig. 13.8 Hyperplasie de l'endom tre. (Avec l'aimable autorisation de Celasun, MD. B, avec l'aimable autorisation de hum path.com) Ed Uthman, MD) VIII. HYPERPLASIE DE L'ENDOM TRE. Hyperplasie des glandes endom triales par rapport au stroma (Fig. 13.8) B. Survient la suite d'un strog ne non oppos (par exemple, l'ob sit , le syndrome des ovaires polykystiques et le remplacement de l' strog ne) C. Se pr sente classiquement comme des saignements ut rins post-m nopausiques D. Class histologiquement sur la base du mod le de croissance architecturale (simple ou complexe) et de la pr sence ou de l'absence d'atypie cellulaire 1. Le pr dicteur le plus important de la progression vers le carcinome (complication majeure) est la pr sence d'une atypie cellulaire ; L'hyperplasie simple avec atypie volue souvent vers le cancer (30 %) ; alors que l'hyperplasie complexe sans atypie le fait rarement (<5%). IX. A. Prolif ration maligne des glandes endom triales (Fig. 13.9A) 1. Carcinome invasif le plus courant de l'appareil g nital f minin B. Se manifeste par des saignements post-m nopausiques C. Se manifeste par deux voies distinctes : l'hyperplasie et la D. Dans la voie de l'hyperplasie (75 % des cas), le carcinome provient de l'hyperplasie de l'endom tre. 1. Les facteurs de risque sont li s l'exposition aux strog nes et comprennent les m narches pr coces et les m nopauses tardives, la nulliparit , l'infertilit avec cycles anovulatoires et l'ob sit . 2. L' ge moyen de pr sentation est de 60 ans. 3. L'histologie est endom trio de (c'est- -dire normale semblable celle d'un endom tre, Fig. 13.9B). E. Dans la voie sporadique (25 % des cas), le carcinome appara t dans un endom tre atrophique sans l sion pr curseur vidente. 1. L' ge moyen la pr sentation est de 70 ans. 2. L'histologie est g n ralement s reuse et se caract rise par des structures papillaires (Fig. 13.9C) avec formation d'un corps psammomeux ; La mutation p53 est fr quente et la tumeur pr sente un comportement agressif. X. A. Prolif ration n oplasique b nigne des muscles lisses provenant du myom tre ; Tumeur la plus fr quente chez les femmes B. Li l'exposition aux strog nes 1. 2. 3. C. L'examen macroscopique montre des masses multiples, bien d finies, blanches et verticill es qui peuvent d former l'ut rus et empi ter sur les structures pelviennes (Fig. 13.10). D. Habituellement asymptomatique ; Lorsqu'ils sont pr sents, les sympt mes comprennent des saignements ut rins anormaux, l'infertilit et une masse pelvienne. Fig. 13.9 Carcinome de l'endom tre. A, Apparence grossi re. B, de type endom trio de. C, type s reux. (A, avec l'aimable autorisation de www.anatomiapatologica.com.br) XI. L IOMYOSARCOME A. Prolif ration maligne des muscles lisses provenant du myom tre B. Se pose de novo ; Les l iomyosarcomes ne r sultent pas de l iomyomes. C. Habituellement observ chez les femmes m nopaus es D. L'examen macroscopique montre souvent une seule l sion avec des zones de n crose et d'h morragie ; Les caract ristiques histologiques compren |
Pathoma de Husain | nent la n crose, l'activit mitotique et l'atypie cellulaire. I. PRINCIPES DE BASE Un. L'unit fonctionnelle de l'ovaire est le follicule. B. Un follicule est constitu d'un ovocyte entour de cellules de la granulosa et de la th que (Fig. 13.llA) 1. La LH agit sur les cellules th ques pour induire la production d'androg nes. 2. La FSH stimule les cellules de la granulosa convertir les androg nes en stradiol (entra ne la phase prolif rative du cycle endom trial). 3. La pouss e d' stradiol induit une pouss e de LH, ce qui conduit l'ovulation (marquant le d but de la phase s cr toire du cycle endom trial). C. Apr s l'ovulation, le follicule r siduel devient un corps jaune (Fig. 13.llB), qui s cr te principalement de la progest rone (entra ne la phase s cr toire qui pr pare l'endom tre une ventuelle grossesse). 1. L'h morragie dans le corps jaune peut entra ner un kyste h morragique du corps lut al, en particulier au d but de la grossesse. D. La d g n rescence des follicules entra ne des kystes folliculaires. Un petit nombre de kystes folliculaires sont fr quents chez les femmes et n'ont aucune signification clinique. II. MALADIE DES OVAIRES POLYKYSTIQUES (PCOD) A. Kystes folliculaires ovariens multiples dus un d s quilibre hormonal 1. Affecte environ 5 % des femmes en ge de procr er B. Caract ris par une augmentation de la LH et une faible FSH (LH :FSH > 2) 1. L'augmentation de la LH induit une production excessive d'androg nes ( partir des cellules th ques), ce qui entra ne un hirsutisme (exc s de cheveux chez les hommes). 2. L'androg ne est converti en strone dans le tissu adipeux. i. La r troaction de l' strone diminue la FSH, ce qui entra ne une d g n rescence kystique des follicules. ii. Des niveaux lev s d' strone circulante augmentent le risque de carcinome de l'endom tre. C. La pr sentation classique est une jeune femme ob se souffrant d'infertilit , d'oligom norrh e et d'hirsutisme ; Certains patients pr sentent une r sistance l'insuline et peuvent d velopper un diab te sucr de type 2 10 15 ans plus tard. Fig. 13.10 L iomyomes ut rins. (Avec l'aimable autorisation de la Fig. 13.11 Follicule ovarien. A, Normal. B, Corps jaune. (B, avec l'aimable autorisation d'Ed Uthman, MD) Jamie Steinmetz, MD) I. PRINCIPES DE BASE L'ovaire est compos de trois types de cellules : l' pith lium de surface, les cellules germinales et le cordstroma sexuel. B. La tumeur peut provenir de l'un de ces types de cellules ou de m tastases. II. TUMEURS PITH LIALES DE SURFACE Un. Type de tumeur ovarienne le plus fr quent (70% des cas) B. D riv de l' pith lium c lomique qui tapisse l'ovaire ; L' pith lium c lomique produit embryologiquement la muqueuse pith liale de la trompe de Fallope (cellules s reuses), de l'endom tre et de l'endocol de l'ut rus (cellules mucineuses). C. Les deux sous-types les plus courants de tumeurs pith liales de surface sont s reux et mucineux ; Les deux sont g n ralement kystiques. 1. Les tumeurs s reuses sont pleines de liquide aqueux. 2. Les tumeurs mucineuses sont pleines de liquide semblable du mucus. D. Les tumeurs mucineuses et s reuses peuvent tre b nignes, limites ou malignes. 1. Les tumeurs b nignes (cystad nomes) sont compos es d'un seul kyste avec une paroi simple et plate (Fig. 13.12) ; Le plus souvent chez les femmes pr m nopaus es (30 40 ans) 2. Les tumeurs malignes (cystad nocarcinomes) sont compos es de kystes complexes avec une muqueuse paisse et hirsute ; Le plus souvent chez les femmes m nopaus es (60-70 ans) 3. Les tumeurs limites ont des caract ristiques entre les tumeurs b nignes et malignes. i. Meilleur pronostic que les tumeurs clairement malignes, mais toujours porteuses d'un potentiel m tastatique 4. Les porteurs de la mutation BRCAl pr sentent un risque accru de carcinome s reux de l'ovaire et de la trompe de Fallope. 1. Les porteuses du g ne BRCAl choisissent souvent de subir une salpingo-ovariectomie prophylactique (en plus d'une mastectomie prophylactique en raison du risque accru de cancer du sein). E. Les sous-types moins courants de tumeurs pith liales de surface comprennent la tumeur endom trio de et la tumeur de Brenner. 1. Les tumeurs endom trio des sont compos es de glandes semblables celles de l'endom tre et sont g n ralement malignes. i. Peut r sulter de l'endom triose ii. 15 % des carcinomes endom trio des de l'ovaire sont associ s un carcinome endom trial ind pendant (type endom trio de). 2. Les tumeurs de Brenner sont compos es d'un pith lium semblable celui de la vessie et sont g n ralement b nignes. F. Tumeurs de surface cliniquement pr sentes tardivement avec de vagues sympt mes abdominaux (douleur et pl nitude) ou des signes de compression (fr quence urinaire). Fig. 13.12 Cystad nome ovarien. 1. Le pronostic est g n ralement sombre pour le carcinome pith lial de surface (pronostic le plus sombre des cancers de l'appareil g nital f minin). 2.Les carcinomes pith liaux ont |
Pathoma de Husain | tendance se propager localement, en particulier au p ritoine.G. CA-125 est un marqueur s rique utile pour surveiller la r ponse au traitement et d pister la r cidive. III. TUMEURS GERMINALES 1. 2 me type de tumeur ovarienne le plus fr quent (15% des cas) 2. Se produit g n ralement chez les femmes en ge de procr er 3. Les sous-types de tumeurs imitent les tissus normalement produits par les cellules germinales. 1. 2. 3. 4. D. T ratome kystique 1. Tumeur kystique compos e de tissu f tal d riv de deux ou trois couches logiques embryonnaires (par exemple, la peau, les cheveux, les os, le cartilage, l'intestin et la thyro de, Fig. 13.13) i. Tumeur germinale la plus fr quente chez les femmes ; bilat ral dans 10 % des cas 2. B nigne, mais la pr sence de tissu immature (g n ralement neural) ou d'une malignit somatique (g n ralement un carcinome pidermo de de la peau) indique un potentiel malin. 3. Struma ovarii est un t ratome compos principalement de tissu thyro dien. E. Dysgerminome 1. Tumeur compos e de grandes cellules avec cytoplasme clair et noyaux centraux (ressemblant des ovocytes, Fig. 13.14) ; Tumeur germinale maligne la plus courante 2. L'homologue testiculaire est appel s minome, qui est une tumeur germinale relativement courante chez les hommes. 3. Bon pronostic ; r pond la radioth rapie 4.La LDH s rique peut tre lev e. F. Tumeur du sinus endodermique 1.Tumeur maligne qui imite le sac vitellin ; Tumeur germinale la plus fr quente chez les enfants 2. L'AFP s rique est souvent lev e.3.Les corps de Schiller-Duval (structures semblables celles du glom rule) sont classiquement observ s l'histologie (Fig. 13.15). G. Choriocarcinome 1. Tumeur maligne compos e de cytotrophoblastes et de syncytiotrophoblastes ; imite le tissu placentaire, mais les villosit s sont absentes 2. Petite tumeur h morragique avec propagation h matog ne pr coce 3.Une P-hCG lev e est caract ristique (produite par les syncytiotrophoblastes) ; peut entra ner des kystes th caux dans l'ovaire Fig. 13.13 T ratome kystique. Fig. 13.14 Dysgermine oma. Fig. 13.15 Corps de Schiller-Duval. (Avec l'aimable autorisation webpathology.com) 4. Faible r ponse la chimioth rapie H. Carcinome embryonnaire 1.2.Agressif avec m tastases pr coces IV. A. Tumeurs qui ressemblent aux tissus stromaux des cordons sexuels de l'ovaire B. Tumeur cellules granuleuses-th ques 1.Prolif ration n oplasique des cellules de la granulosa et de la th que 2. Produit souvent des strog nes ; pr sente des signes d'exc s d' strog nes 1. Avant la pubert -pubert pr coce 11. ge reproductif - m norragie ou m trorragie iii. Postm nopause (cadre le plus fr quent pour les tumeurs cellules de la granulosa-th que)Hyperplasie de l'endom tre avec saignements ut rins post-m nopausiques 3. Tumeur maligne, mais minime de m tastases Tumeur cellules de C. Sertoli-Leydig 1. Compos de cellules de Sertoli qui forment des tubules et de cellules de Leydig (entre les tubules) avec des cristaux de Reinke caract ristiques 2. Peut produire des androg nes ; associ l'hirsutisme et la virilisation D. Fibrome 1. Tumeur b nigne des fibroblastes (Fig. 13.16) 2. Associ des panchements pleuraux et de l'ascite (syndrome de Meigs) ; Le syndrome se r sout avec l'ablation de la tumeur. V. La tumeur de Krukenberg est une tumeur mucineuse m tastatique qui implique les deux ovaires ; le plus souvent d un carcinome gastrique m tastatique (type diffus) 1. La bilat ralit permet de distinguer les m tastases du carcinome mucineux primitif de l'ovaire, qui est g n ralement unilat ral. B. Pseudomyxoma peritonei est une quantit massive de mucus dans le p ritoine. 1. En raison d'une tumeur mucineuse de l'appendice, g n ralement avec m tastases l'ovaire I. GROSSESSE EXTRA-UT RINE A. Implantation d'un ovule f cond un endroit autre que la paroi ut rine ; le site le plus courant est la lumi re de la trompe de Fallope (Fig. 13.17). B. Le principal facteur de risque est la cicatrisation (p. ex., secondaire une maladie inflammatoire pelvienne ou l'endom triose). Fig. 13.16 Fibrome ovarien. Fig. 13.17 Grossesse tubaire extra-ut rine. (Avec l'aimable autorisation de humpath.com)C. La pr sentation classique est une douleur abdominale dans le quadrant inf rieur quelques semaines apr s une absence de r gles.1. Urgence chirurgicale ; Les complications majeures sont l'h morragie dans la trompe de Fallope (Hematosalpinx) et la rupture. II. L'AVORTEMENT SPONTAN A. Fausse couche du f tus survenant avant 20 semaines de gestation (g n ralement au cours du premier trimestre) 1. Commun; survient dans jusqu' 1/4 des grossesses reconnaissables B. Se manifeste par des saignements vaginaux, des douleurs semblables des crampes et un passage des tissus f taux C. Le plus souvent d des anomalies chromosomiques (en particulier la trisomie 16) ; D'autres causes comprennent les tats d'hypercoagulabilit (par exemple, le syndrome des antiphospholipides), l'infecti |
Pathoma de Husain | on cong nitale et l'exposition des t ratog nes (en particulier au cours des 2 premi res semaines de l'embryogen se). 1. L'effet des t ratog nes d pend g n ralement de la dose, de l'agent et du moment de l'exposition (tableau 12.1). i. Les deux premi res semaines de gestation - avortement spontan ii. Semaines 3 8 - risque de malformation d'un organe iii. Mois 3-9 - risque d'hypoplasie des organes III. PLACENTA PREVIAA. Implantation du placenta dans le segment ut rin inf rieur ; Le placenta recouvre l'orifice cervical (ouverture). B. Se pr sente sous la forme d'un saignement au troisi me trimestreC. N cessite souvent l'accouchement du f tus par c sarienneIV. 1. S paration du placenta et de la d cidua avant l'accouchement du f tus (Fig. 13.18) 2. Cause fr quente de mortinatalit 3. Pr sente des saignements au troisi me trimestre et une insuffisance f tale V.A. Implantation incorrecte du placenta dans le myom tre avec peu ou pas de d cidua interm diaire B. Se manifeste par un accouchement difficile du placenta et des saignements post-partum Tableau 12.1 : T ratog nes courants et effets associ s Cause la plus fr quente de retard mental ; conduit galement l'avortement spontan , d ficience auditive et visuelle C. N cessite souvent une hyst rectomie VI. PR CLAMPSIE A. Hypertension, prot inurie et d me induits par la grossesse, survenant g n ralement au troisi me trimestre ; observ e dans environ 5 % des grossesses 1. L'hypertension peut tre s v re, entra nant des maux de t te et des anomalies visuelles. B. En raison d'une anomalie de l'interface vasculaire m re-f tus dans le placenta ; se r sout l'accouchement C. L' clampsie est une pr clampsie avec convulsions. D. HELLP est une pr clampsie avec microangiopathie thrombotique impliquant le foie ; caract ris e par une h molyse, une l vation des enzymes h patiques et un faible taux de plaquettes E. L' clampsie et la HELLP justifient g n ralement une livraison imm diate. VII. SYNDROME DE MORT SUBITE DU NOURRISSON A. D c s d'un nourrisson en bonne sant ( g de 1 mois 1 an) sans cause vidente B. Les nourrissons meurent g n ralement pendant le sommeil C. Les facteurs de risque comprennent le sommeil sur le ventre, l'exposition la fum e de cigarette et la pr maturit . VIII. M LE HYDATIFORME A. Conception anormale caract ris e par des villosit s enfl es et d mateuses avec prolif ration de trophoblastes Tableau 12.2 : Caract ristiques des moles compl tes et partielles Certaines villosit s sont hydropiques, et d'autres La plupart des villosit s sont hydropiques (Fig. 13.19B). sont normaux. Prolif ration focale trophoblastique pr sente autour Prolif ration diffuse et circonf rentielle Villosit s hydropiques Prolif ration autour des villosit s hydropiques Fig. 13.18 D collement placentaire. (Avec l'aimable autorisation de la Fig. 13.19 Taupe compl te. A, villosit s gonfl es, semblables du raisin . B, villosit s hydropiques. (A, avec l'aimable autorisation de Steven Jerome Taxy, MD) O'Connor, MD) B. L'ut rus se dilate comme si une grossesse normale tait pr sente, mais l'ut rus est beaucoup plus grand et ~-hCG beaucoup plus lev que pr vu pour la date de gestation. C. Se pr sente classiquement au deuxi me trimestre sous la forme d'un passage de masses ressemblant du raisin dans le canal vaginal (Fig. 13.19A). 1. Avec les soins pr nataux, les grains de beaut sont diagnostiqu s par chographie de routine au d but du premier trimestre. Les bruits cardiaques f taux sont absents et une apparence de temp te de neige est classiquement observ e l' chographie. D. Class comme complet ou partiel (tableau 12.2) E. Le traitement est un curetage par aspiration. 1. La surveillance ult rieure de la p-hCG est importante pour assurer une limination ad quate des grains de beaut et pour d pister le d veloppement d'un choriocarcinome. 1. Le choriocarcinome peut survenir comme une complication de la gestation (avortement spontan , grossesse normale ou grain de beaut hydatiforme) ou comme une tumeur germinale spontan e. ii. Les choriocarcinomes qui surviennent dans la voie gestationnelle r pondent bien la chimioth rapie ; Ce n'est pas le cas de ceux qui proviennent de la voie germinale. Merci d'avoir choisi Pathoma pour vos tudes. Nous nous effor ons de fournir du mat riel ducatif de la plus haute qualit tout en gardant l'esprit l'abordabilit . Beaucoup de temps et d'efforts ont t consacr s l' laboration de ces documents, c'est pourquoi nous vous remercions de votre utilisation l gitime de ce programme. Cela t moigne de votre int grit en tant que futur m decin et des normes thiques lev es que nous nous sommes tous fix es lorsque nous avons pr t le serment d'Hippocrate. L'utilisation non autoris e du mat riel Pathoma est contraire aux normes thiques d'un m decin en formation et constitue une violation du droit d'auteur. Les vid os de Pathoma sont mises jour r guli rement et la version la plus r cente, ainsi qu'un |
Pathoma de Husain | e liste compl te des errata, peuvent tre consult es via votre compte l'adresse suivante : Pathoma.com.Cordialement, Dr Sattar, MDI. HYPOSPADIASA. Ouverture de l'ur tre sur la surface inf rieure du p nis B. En raison de l'incapacit des plis ur traux se fermer II. EPISPADIASA. Ouverture de l'ur tre sur la surface sup rieure du p nisB. En raison d'un positionnement anormal du tubercule g nital C. Associ l'exstrophie de la vessieIII. CONDYLOME ACUMINATUMA. Croissance verruqueuse b nigne sur la peau g nitale B. En raison d'un VPH de type 6 ou 11 ; caract ris par une modification koilocytaire (Fig. 14.1) IV. 1. Inflammation granulomateuse n crosante des lymphatiques inguinaux et des ganglions lymphatiques 2. Maladie sexuellement transmissible caus e par Chlamydia trachomatis (s rotypes Ll-L3) 3. Finit par gu rir avec la fibrose ; L'atteinte p rianale peut entra ner une st nose rectale. V. 1. Prolif ration maligne des cellules squameuses de la peau du p nis 2. Facteurs de risque 1. VPH haut risque (2/3 des cas) 2. Manque de circoncision - Le pr puce agit comme un nid pour l'inflammation et l'irritation s'il n'est pas correctement entretenu. C. L sions in situ pr curseurs 1. Maladie de Bowen - carcinome in situ de la diaphyse p nienne ou du scrotum qui se pr sente sous la forme d'une leucoplasie 2. rythroplasie du carcinome in situ du queyrat sur le gland qui se pr sente sous la forme d'une rythroplasie 3. Carcinome in situ de la papulose bow no de qui se pr sente sous la forme de plusieurs papules rouge tres i. Observ chez des patients plus jeunes (40 ans) par rapport la maladie de Bowen et l' rythroplasie de Queyrat ii. N' volue pas vers un carcinome invasif I. CRYPTORCHIDIE A. Incapacit du testicule descendre dans le sac scrotal 1. Les testicules se d veloppent normalement dans l'abdomen, puis descendent dans le sac scrotal mesure que le f tus grandit. B. Anomalie reproductive masculine cong nitale la plus courante ; observ e chez 1 % des nourrissons de sexe masculin pathoma.com C. La plupart des cas se r solvent spontan ment ; Sinon, l'orchidopexie est pratiqu e avant l' ge de 2 ans. D. Les complications comprennent l'atrophie testiculaire avec infertilit et un risque accru de s minome. ORCHITE A. Inflammation du testicule B. Causes 1. Chlamydia trachomatis (s rotypes D-K) ou Neisseria gonorrhoeae - Observ chez les jeunes adultes. Risque accru de st rilit , mais la libido n'est pas affect e car les cellules de Leydig sont pargn es. 2. Escherichia coli et Pseudomonas - Observ chez les personnes g es ; Les agents pathog nes des infections des voies urinaires se propagent dans le appareil reproducteur. 3. Virus des oreillons (adolescents de sexe masculin) - risque accru d'infertilit ; L'inflammation testiculaire n'est g n ralement pas observ e chez les enfants < 10 ans. 4. Orchite auto-immune caract ris e par des granulomes impliquant les tubules s minif res III. TORSION TESTICULAIRE A. Torsion du cordon spermatique ; les veines paroi mince deviennent obstru es, entra nant une congestion et un infarctus h morragique (Fig. 14.2). B. G n ralement en raison d'une incapacit cong nitale des testicules se fixer la paroi interne du scrotum (via le processus vaginal) C. Se manifeste chez les adolescents par une douleur testiculaire soudaine et une absence de r flexe cr masterique IV.A. Dilatation de la veine spermatique due une alt ration du drainageB. Se pr sente sous la forme d'un gonflement scrotal avec une apparence de sac de vers C. G n ralement du c t gauche ; la veine testiculaire gauche se draine dans la veine r nale gauche, tandis que la veine testiculaire droite se draine directement dans la VCI. 1. Associ au carcinome r nal gauche ; Le CCR envahit souvent la veine r nale. D. Observ chez un grand pourcentage de m les infertiles V. A. Accumulation de liquide dans la tunique vaginale 1. La tunique vaginale est une membrane s reuse qui recouvre le testicule ainsi que la surface interne du scrotum. B. Associ e une fermeture incompl te du processus vaginal conduisant une communication avec la cavit p riton ale (nourrissons) ou un blocage du drainage lymphatique (adultes) Figue. 14.1 Changement koilocytaire. Fig. 14.2 Infarctus h morragique du testicule. Fig. 14.3 Hydroc le. (Avec l'aimable autorisation de humpath.com) C. Se pr sente sous la forme d'un gonflement scrotal qui peut tre transillumin (Fig. 14.3)I. PRINCIPES DE BASEA. Proviennent de cellules germinales ou de cordons sexuels-stromaB. Se pr sente sous la forme d'une masse testiculaire ferme et indolore qui ne peut pas tre transillumin e C. Ne fait g n ralement pas de biopsie en raison du risque d'ensemencement du scrotum ; enlev par orchidectomie radicale 1. La plupart des tumeurs testiculaires sont des tumeurs germinales malignes. II. TUMEURS GERMINALES Un. Type de tumeur testiculaire le plus courant (> 95% des cas) B. Se manifeste g n ralement entre 15 et |
Pathoma de Husain | 40 ans C. Les facteurs de risque comprennent la cryptorchidie et le syndrome de Klinefelter. D. Divis en s minome et non-s minome 1. Les s minomes (55 % des cas) sont tr s r actifs la radioth rapie, m tastasent tardivement et ont un excellent pronostic. 2. Les non-s minomes (45 % des cas) pr sentent une r ponse variable au traitement et m tastasent souvent t t. E. Le s minome est une tumeur maligne compos e de grandes cellules avec un cytoplasme clair et des noyaux centraux (ressemblant des spermatogonies, Fig. 14.4A) ; forme une masse homog ne sans h morragie ni n crose (Fig. 14.4B) 1. 2. De rares cas peuvent produire de la ~-hCG. 3. Bon pronostic ; r agit la radioth rapie F. Le carcinome embryonnaire est une tumeur maligne compos e de cellules immatures et primitives qui peuvent produire des glandes (Fig. 14.SA) ; forme une masse h morragique avec n crose (Fig. 14.SB) 1. Agressif avec propagation h matog ne pr coce 2.La chimioth rapie peut entra ner une diff renciation en un autre type de tumeur germinale (par exemple, t ratome). 3.Une augmentation de l'AFP ou de la ~-hCG peut tre pr sente.G. La tumeur du sac vitellin (sinus endodermique) est une tumeur maligne qui ressemble des l ments du sac vitellin.1. 2.Les corps de Schiller-Duval (structures semblables celles d'un glom rule) sont visibles l'histologie (Fig. 14.6). 3. L'AFP est typiquement lev e. Fig. 14.4 S minome. A, Aspect microscopique. B, Apparence grossi re. (A, avec l'aimable autorisation d'Ed Uthman, MD) H. Le choriocarcinome est une tumeur maligne des syncytiotrophoblastes et des cytotrophoblastes (tissu semblable au placenta, mais les villosit s sont absentes, Fig. 14.7). 1. 2. ~-hCG est caract ristiquement lev ; peut entra ner une hyperthyro die ou une gyn comastie (la sous-unit a de l'hCG est similaire celle de la FSH, de la LH et de la TSH) I. Le t ratome est une tumeur compos e de tissu f tal mature d riv de deux ou trois couches embryonnaires. 1. Malin chez les hommes (par opposition aux femmes) 2. L'AFP ou la ~-hCG peuvent tre augment es. J. Tumeurs germinales mixtes 1. Les tumeurs germinales sont g n ralement m lang es. 2. Le pronostic est bas sur l' l ment le plus d favorable. TUMEURS DU STROMA DU CORDON SEXUEL A. Tumeurs qui ressemblent aux tissus stromaux des cordons sexuels du testicule (Fig. 14.8) ; g n ralement b nigne La tumeur cellules de B. Leydig produit g n ralement des androg nes, provoquant une pubert pr coce chez les enfants ou une gyn comastie chez les adultes. 1. Des cristaux de Reinke caract ristiques peuvent tre observ s sur l'histologie.C. La tumeur cellules de Sertoli est compos e de tubules et est g n ralement cliniquement silencieuse.IV. LYMPHOME. Cause la plus fr quente d'une masse testiculaire chez les hommes > 60 ans ; souvent bilat ral B. G n ralement de type diffus grandes cellules B Fig. 14.5 Carcinome embryonnaire. A, Aspect microscopique. B, Apparence grossi re. (Avec l'aimable autorisation de webpathology.com) Fig. 14.6 Corps de Schiller-Duval, tumeur du sac vitellin. Fig. 14.7 Choriocarcinome. (Avec l'aimable autorisation de la Fig. 14.8 Testicule normal, aspect microscopique (Avec l'aimable autorisation de webpathology.com) toile pathology.com). I. PRINCIPES DE BASE A. Petit organe rond qui se trouve la base de la vessie et qui entoure l'ur tre B. Se trouve en avant du rectum ; la face post rieure de la prostate est palpable au toucher rectal (TR). C. Se compose de glandes et de stroma (Fig. 14.9) 1. Les glandes sont compos es d'une couche interne de cellules luminales et d'une couche externe de cellules basales ; S cr ter un liquide alcalin et laiteux qui est ajout aux spermatozo des et au liquide des v sicules s minales pour produire du sperme. 2. Les glandes et le stroma sont maintenus par les androg nes. II. PROSTATITE AIGU A. Inflammation aigu de la prostate ; g n ralement d des bact ries 1. Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae sont des causes fr quentes chez les jeunes adultes. 2. Escherichia coli et Pseudomonas sont des causes fr quentes chez les personnes g es. B. Se manifeste par une dysurie accompagn e de fi vre et de frissonsC. La prostate est sensible et mar cageuse l'examen rectal digital.D. Les s cr tions prostatiques montrent des globules blancs ; La culture r v le des bact ries. III. PROSTATITE CHRONIQUE. Inflammation chronique de la prostate B. Se manifeste par une dysurie avec des douleurs pelviennes ou lombairesC. Les s cr tions prostatiques pr sentent des globules blancs, mais les cultures sont n gatives.IV. HYPERPLASIE B NIGNE DE LA PROSTATE (HB)A. Hyperplasie du stroma et des glandes prostatiquesB. Changement li l' ge (pr sent chez la plupart des hommes l' ge de 60 ans) ; pas de risque accru de cancerC. Apparent la dihydrotestost rone (DHT) 1.La testost rone est convertie en DHT par la Sa-r ductase dans les cellules stromales.2.La DHT agit sur le r cepteur des androg nes des cellul |
Pathoma de Husain | es stromales et pith liales, entra nant des nodules hyperplasiques. D. Se produit dans la zone p riur trale centrale de la prostateE. Les signes cliniques comprennent 1.2.Alt ration de la vidange de la vessie avec risque accru d'infection et d'hydron phrose (Fig. 14.10) 3. Fig. 14.9 Prostate, microscopique Fig. 14.10 Hydron phrose. apparence. 4. Hypertrophie du muscle lisse de la paroi de la vessie ; Risque accru de diverticules de la vessie 5. Une h maturie microscopique peut tre pr sente. 6. L'antig ne prostatique sp cifique (APS) est souvent l g rement lev (g n ralement moins de 10 ng/mL) en raison de l'augmentation du nombre de glandes ; Le PSA est fabriqu par les glandes prostatiques et liqu fie le sperme. F. Traitement 1. un antagoniste (par exemple, la t razosine) pour d tendre le muscle lisse I. D tend galement les muscles lisses vasculaires abaissant la pression art rielle ii. Les antagonistes A s lectifs (par exemple, la tamsulosine) sont utilis s chez les individus normotendus pour viter les effets sur les vaisseaux sanguins. 2. Inhibiteur de la 5A-r ductase I. Bloque la conversion de la testost rone en DHT ii. Il faut des mois pour produire des r sultats iii. galement utile pour la calvitie masculine iv. Les effets secondaires sont la gyn comastie et le dysfonctionnement sexuel. V. AD NOCARCINOME DE LA PROSTATE 1. Prolif ration maligne des glandes prostatiques 2. Le cancer le plus fr quent chez les hommes ; 2e cause de d c s par cancer 3. Les facteurs de risque comprennent l' ge, la race (Afro-Am ricains > Caucasiens > Asiatiques) et une alimentation riche en graisses satur es. 4. Le carcinome de la prostate est le plus souvent cliniquement silencieux. 1. Appara t g n ralement dans la r gion p riph rique post rieure de la prostate et, par cons quent, ne produit pas de sympt mes urinaires pr coces (Fig. 14.llA) 2. Le d pistage commence l' ge de 50 ans avec le toucher rectal et l'APS. i. Le taux s rique normal d'APS augmente avec l' ge en raison de l'HBP (2,5 ng/mL pour les enfants de 40 49 ans contre 7,5 ng/mL pour les enfants de 70 79 ans) ii. Le taux d>APS est de 10 ng/mL et tr s inqui tant tout ge. iii. Une diminution du pourcentage de PSA libre est vocatrice d'un cancer (le cancer cr e un PSA li ). E. Une biopsie de la prostate est n cessaire pour confirmer la pr sence d'un carcinome. 1. Montre de petites glandes envahissantes avec des nucl oles pro minents (Fig. 14.llB) 2. Le syst me de notation de Gleason est bas sur l'architecture seule (et non sur l'atypie nucl aire). i. Plusieurs r gions de la tumeur sont valu es car l'architecture varie d'une zone l'autre. ii. Un score (1-5) est attribu deux zones distinctes, puis ajout pour produire un score final (2-10). iii. Un score plus lev sugg re un pronostic plus sombre. Fig. 14.11 Ad nocarcinome de la prostate. A, Apparence grossi re. B, Aspect microscopique. C, M tastases ost oblastiques impliquant la colonne lombaire. F. La propagation la colonne lombaire ou au bassin est fr quente (Fig. 14.llC) ; entra ne des m tastases ost oblastiques qui se manifestent par des douleurs lombaires et une augmentation de la phosphatase alcaline s rique, du PSA et de la phosphatase acide prostatique (PAP) G. La prostatectomie est pratiqu e pour une maladie localis e ; La maladie avanc e est trait e par une suppression hormonale pour r duire la testost rone et la DHT. 1. Les analogues continus de la GnRH (par exemple, le leuprolide) arr tent les gonadotrophes hypophysaires ant rieurs (LH et FSH sont r duits). 2. Le flutamide agit comme un inhibiteur comp titif au niveau du r cepteur des androg nes. I. SYST ME ENDOCRINIEN A. Groupe de glandes qui maintiennent l'hom ostasie corporelle B. Fonctionne par la lib ration d'hormones qui voyagent par le sang vers des organes distants C. Les m canismes de r troaction contr lent la lib ration d'hormones. I. AD NOME HYPOPHYSAIRE A. Tumeur b nigne des cellules hypophysaires ant rieures B. Peut tre fonctionnel (producteur d'hormones) ou non fonctionnel (silencieux) 1. Les tumeurs non fonctionnelles pr sentent souvent un effet de masse. i. L'h mianopsie bitemporale se produit en raison de la compression du chiasma optique.ii. L'hypopituitarisme se produit en raison de la compression du tissu hypophysaire normal.iii. Maux de t te 2. Les tumeurs fonctionnelles pr sentent des caract ristiques bas es sur le type d'hormone produite. C. Le prolactinome se manifeste par une galactorrh e et une am norrh e (femmes) ou par une diminution de la libido et des maux de t te (chez les hommes) ; Type le plus courant d'ad nome hypophysaire 1. Le traitement consiste en des agonistes de la dopamine (par exemple, la bromocriptine ou la cabergoline) pour supprimer la production de prolactine (r duit la tumeur) ou la chirurgie pour les l sions plus importantes. D. Ad nome cellulaire de l'hormone de croissance 1.Gigantisme chez les enfants - croissance osseuse lin aire accr |
Pathoma de Husain | ue (les piphyses ne sont pas fusionn es) 2. 1. largissement des os des mains, des pieds et de la m choire ii. Croissance des organes visc raux entra nant un dysfonctionnement (p. ex., insuffisance cardiaque) iii. Langue largie 3. Un diab te sucr secondaire est souvent pr sent (la GH induit une glucon ogen se h patique). 4. Diagnostiqu par des taux lev s de GH et de facteur de croissance de l'insuline 1 (IGF-1) ainsi que par un manque de suppression de la GH par le glucose oral 5. Le traitement est l'octr otide (analogue de la somatostatine qui supprime la lib ration de GH), les antagonistes des r cepteurs de la GH ou la chirurgie. E. Les ad nomes des cellules ACTH s cr tent de l'ACTH, ce qui conduit au syndrome de Cushing (voir Cortex surr nalien ci-dessous). F. Des ad nomes cellules TSH, produisant de la LH et produisant de la FSH se produisent, mais sont rares. II. L'HYPOPITUITARISME A. Production insuffisante d'hormones par l'hypophyse ant rieure ; Les sympt mes apparaissent lorsque > de 75% du parenchyme hypophysaire est perdu. B. Les causes comprennent 1. Ad nomes hypophysaires (adultes) ou craniopharyngiome (enfants) - dus un effet de masse ou une apoplexie hypophysaire (saignement dans un ad nome) 2. syndrome de Sheehan - infarctus de la glande pituitaire li la grossesse i. La glande double de taille pendant la grossesse, mais l'apport sanguin n'augmente pas de mani re significative ; La perte de sang pendant la parturition pr cipite l'infarctus. pathoma.com ii. Se manifeste par une mauvaise lactation, une perte de poils pubiens et de la fatigue 3. Syndrome de la selle vide - malformation cong nitale de la selle i. La hernie de l'arachno de et du LCR dans la sella comprime et d truit la glande pituitaire. ii. La glande pituitaire est absente (selle vide) sur l'imagerie. I. PRINCIPES DE BASE L'hormone antidiur tique (ADH) et l'ocytocine sont fabriqu es dans l'hypothalamus, puis transport es par des axones vers l'hypophyse post rieure pour tre lib r es. 1. L'ADH agit sur les tubules distaux et les canaux collecteurs du rein pour favoriser la r tention d'eau libre. 2. L'ocytocine m die la contraction ut rine pendant le travail et la lib ration du lait maternel ( jection) chez les m res allaitantes. II. DIAB TE INSIPIDE CENTRAL 1. Carence en ADH 2. En raison d'une pathologie hypothalamique ou hypophysaire post rieure (par exemple, tumeur, traumatisme, infection ou inflammation) 3. Les caract ristiques cliniques sont bas es sur la perte d'eau libre. 1. Polyurie et polydipsie avec risque de d shydratation potentiellement mortelle 2. 3. D. Le test de privation d'eau n'augmente pas l'osmolalit de l'urine (utile pour le diagnostic). E. Le traitement est la desmopressine (analogue de l'ADH). III. DIAB TE INSIPIDE N PHROG NIQUE A. Alt ration de la r ponse r nale l'ADH B. En raison de mutations h r ditaires ou de m dicaments (p. ex., lithium et d clocycline) C. Les caract ristiques cliniques sont similaires celles du diab te insipide central, mais il n'y a pas de r ponse la desmopressine. IV. SYNDROME DE S CR TION INAPPROPRI E D'ADH (SIADH) A. S cr tion excessive d'ADH B. Le plus souvent en raison d'une production ectopique (p. ex. carcinome petites cellules du poumon) ; les autres causes comprennent un traumatisme du SNC, une infection pulmonaire et des m dicaments (par exemple, le cyclophosphamide). C. Les caract ristiques cliniques sont bas es sur la r tention d'eau libre.1.2.Modifications de l' tat mental et convulsions - L'hyponatr mie entra ne un gonflement neuronal et un d me c r bral. D. Le traitement est la restriction d'eau libre ou la d m clocycline. I. KYSTE DU CANAL THYROGLOSSE A. Dilatation kystique du canal thyroglosse restant 1.La thyro de se d veloppe la base de la langue, puis se d place le long du canal thyroglosse jusqu' la partie ant rieure du cou. 2. Le canal thyroglosse est normalement d velopp ; un canal persistant, cependant, peut subir une dilatation kystique.B. Se pr sente sous la forme d'une masse ant rieure du couII. THYRO DE LINGUALE. Persistance du tissu thyro dien la base de la langueB. Se pr sente comme une base de la masse de la langueI. PRINCIPES DE BASE A. Augmentation du taux d'hormone thyro dienne circulante 1.Augmente le taux m tabolique de base (en raison de l'augmentation de la synth se de l'ATPase Na+ -K+) 2.Augmente l'activit du syst me nerveux sympathique (en raison de l'expression accrue des r cepteurs ~ -adr nergiques) B. Les caract ristiques cliniques comprennent 1.2.3.Tachycardie avec augmentation du d bit cardiaque 4.Arythmie (par exemple, fibrillation auriculaire), en particulier chez les personnes g es 5.Tremor, anxi t , insomnie et motions exacerb es 6.Regard fixe avec d calage des paupi res 7.Diarrh e avec malabsorption 8.9.R sorption osseuse avec hypercalc mie (risque d'ost oporose) 10.Diminution de la masse musculaire avec faiblesse 11.12.Hyperglyc mie (due la glucon ogen se et |
Pathoma de Husain | la glycog nolyse)II. MALADIE DE BASEDOW A. Auto-anticorps (IgG) qui stimule le r cepteur de la TSH (hypersensibilit de type II) B. Entra ne une augmentation de la synth se et de la lib ration d'hormones thyro diennes 1.Cause la plus fr quente d'hyperthyro die 2.Se produit classiquement chez les femmes en ge de procr er (20-40 ans) C. Les caract ristiques cliniques comprennent 1. 2. Goitre diffus - La stimulation constante de la TSH entra ne une hyperplasie et une hypertrophie de la thyro de (Fig. 15.lA). 3. 1. Les fibroblastes situ s derri re l'orbite et recouvrant le tibia expriment le r cepteur TSH. ii. L'activation de la TSH entra ne une accumulation de glycosaminoglycanes (sulfate de chondro tine et acide hyaluronique), une inflammation, une fibrose et un d me conduisant l'exophtalmie et au myx d me pr tibial. Fig. 15.1 Maladie de Basedow. A, Goitre diffus. B, Aspect microscopique. (A, avec l'aimable autorisation d'Ed Uthman, MD) D. Des follicules irr guliers avec un collo de festonn et une inflammation chronique sont observ s l'histologie (Fig. 15.lB). E. Les r sultats de laboratoire comprennent 1. t total et libre T ; .. l, TSH (le T libre r gule la baisse les r cepteurs TRH dans l'hypophyse ant rieure pour diminuer la lib ration de TSH) 2. 3. F. Le traitement implique des bloquants P, du thioamide et une ablation l'iode radioactif. G. La temp te thyro dienne est une complication potentiellement mortelle. 1. En raison d'un taux lev de cat cholamines et d'un exc s massif d'hormones, g n ralement en r ponse au stress (par exemple, une intervention chirurgicale ou un accouchement) 2. Se manifeste par une arythmie, une hyperthermie et des vomissements avec choc hypovol mique 3. Le traitement est le propylthiouracile (PTU), les P-bloquants et les st ro des. i. La PTU inhibe l'oxydation, l'organisation et les tapes de couplage de la synth se des hormones thyro diennes m di es par la peroxydase, ainsi que la conversion p riph rique de T4 en T3. III. GOIT RE MULTINODULAIRE. Hypertrophie de la glande thyro de avec nodules multiples (Fig. 15.2) B. En raison d'une carence relative en iode C. G n ralement non toxique (euthyro de)D. Rarement, les r gions deviennent ind pendantes de la TSH, ce qui entra ne la lib ration de T et l'hyperthyro die ( goitre toxique ). I. CR TINISME. Hypothyro die chez les nouveau-n s et les nourrissons B. Caract ris par un retard mental, une petite taille avec des anomalies squelettiques, des traits faciaux grossiers, une langue hypertrophi e et une hernie ombilicale 1. L'hormone thyro dienne est n cessaire au d veloppement normal du cerveau et du squelette. C. Les causes comprennent l'hypothyro die maternelle au d but de la grossesse, l'ag n sie thyro dienne, le goitre dyshormonog n tique et la carence en iode. 1. Le goitre dyshormonog n tique est d une anomalie cong nitale de la production d'hormones thyro diennes ; implique le plus souvent la peroxydase thyro dienne II. MYX D ME. Hypothyro die chez les enfants plus g s ou les adultes B. Les signes cliniques sont bas s sur une diminution du m tabolisme de base et une diminution de l'activit du syst me nerveux sympathique. 1. Myx d me-accumulation de glycosaminoglycanes dans la peau et les tissus mous ; entra ne un approfondissement de la voix et une grande langue 2. 3. Ralentissement de l'activit mentale 4. 5. Intol rance au froid avec diminution de la transpiration 6. Bradycardie avec diminution du d bit cardiaque, entra nant essoufflement et fatigue 7. 8. 9. C. Les causes les plus courantes sont la carence en iode et la thyro dite de Hashimoto ; D'autres causes comprennent les m dicaments (par exemple, le lithium) et l'ablation chirurgicale ou la radioablation de la thyro de. I. THYRO DITE DE HASHIMOTO A. Destruction auto-immune de la glande thyro de ; associ HLA-DR5 1. La cause la plus fr quente d'hypothyro die est dans les r gions o les niveaux d'iode sont ad quats B. Caract ristiques cliniques 1. Peut initialement se pr senter sous la forme d'une hyperthyro die (due des l sions folliculaires) 2. volue vers l'hypothyro die ; ,l., T4 et t TSH 3. Des anticorps antithyroglobuline et antithyro dienne peroxydase sont souvent pr sents (signe de l sions thyro diennes). C. Une inflammation chronique des centres germinatifs et des cellules de Hurthle (m taplasie osinophilique des cellules qui tapissent les follicules) est observ e l'histologie (Fig. 15.3). D. Risque accru de lymphome cellules B (zone marginale) ; se manifeste par une hypertrophie de la glande thyro de la fin de l' volution de la maladie II. THYRO DITE GRANULOMATEUSE SUBAIGU (DE QUERVAIN). Thyro dite granulomateuse qui fait suite une infection viraleB. Se pr sente sous la forme d'une thyro de sensible avec une hyperthyro die transitoireC. Auto-limit ; rarement (15 % des cas) peut voluer vers une hypothyro die III. THYRO DITE FIBROSANTE DE RIEDEL A. Inflammation chronique avec fibrose |
Pathoma de Husain | tendue de la glande thyro de B. Se manifeste par une hypothyro die avec une glande thyro de dure comme du bois non sensible C. La fibrose peut s' tendre des structures locales (par exemple, les voies respiratoires). 1. Imite cliniquement le carcinome anaplasique, mais les patients sont plus jeunes (40 ans) et les cellules malignes sont absentes I. PRINCIPES DE BASE A. Se pr sente g n ralement sous la forme d'un nodule distinct et solitaire 1. Les nodules thyro diens sont plus susceptibles d' tre b nins que malins. B.13 Les tudes sur l'absorption radioactive 1I sont utiles pour caract riser davantage les nodules.1.Une augmentation de l'absorption (nodule chaud ) est observ e dans la maladie de Graves ou le goitre nodulaire.2.Une diminution de l'absorption (nodule froid ) est observ e dans l'ad nome et le carcinome ; justifie souvent une biopsie C. La biopsie est r alis e par aspiration l'aiguille fine (BAF).II. AD NOME folliculaire A. Prolif ration b nigne de follicules entour s d'une capsule fibreuse (Fig. 15.4) Fig. 15.2 Goitre multinodulaire. (Avec l'aimable autorisation de Jamie Fig. 15.3 Thyro dite de Hashimoto. Fig. 15.4 Ad nome folliculaire. Steinmetz, MD) B. Habituellement non fonctionnel ; moins fr quemment, peut s cr ter l'hormone thyro dienne III. CARCINOME PAPILLAIRE. Le type le plus courant de carcinome de la thyro de (80 % des cas)B. L'exposition aux rayonnements ionisants pendant l'enfance est un facteur de risque majeur. C. Compos de papilles tapiss es de cellules avec des noyaux clairs et des sillons nucl aires (Fig. 15.5A) ; les papilles sont souvent associ es aux corps du psammoma (Fig. 15.5B). D. Se propage souvent aux ganglions lymphatiques cervicaux (cou), mais le pronostic est excellent (survie 10 ans > 95 %) IV. A. Prolif ration maligne de follicules entour s d'une capsule fibreuse avec invasion travers la capsule (Fig. 15.6) 1. L'invasion par la capsule permet de distinguer le carcinome folliculaire de l'ad nome folliculaire. 2.La capsule enti re doit tre examin e au microscope.3. La BAF n'examine que les cellules et non la capsule ; par cons quent, une distinction entre l'ad nome folliculaire et le carcinome folliculaire ne peut pas tre faite par la BAF. B. Les m tastases se produisent g n ralement de mani re h magog ne. V. A. Prolif ration maligne des cellules C parafolliculaires ; Comprend 5 % des carcinomes de la thyro de 1. Les cellules C sont des cellules neuroendocrines qui s cr tent de la calcitonine. 2. La calcitonine abaisse le calcium s rique en augmentant l'excr tion r nale de calcium, mais elle est inactive des niveaux physiologiques normaux. 3.Des niveaux lev s de calcitonine produite par la tumeur peuvent entra ner une hypocalc mie. 4. La calcitonine se d pose souvent dans la tumeur sous forme d'amylo de. B. La biopsie r v le des feuillets de cellules malignes dans un stroma amylo de (Fig. 15.7). C. Les cas familiaux sont souvent dus des n oplasies endocriniennes multiples (NEM) 2A et 2B, qui sont associ es des mutations de l'oncog ne RET. 1. Le MEN 2 entra ne un carcinome m dullaire, un ph ochromocytome et des ad nomes parathyro diens (2A) ou des ganglioneuromes de la muqueuse buccale (2B). 2. La d tection de la mutation RET justifie une thyro dectomie prophylactique. VI. CARCINOME ANAPLASIQUE A. Tumeur maligne indiff renci e de la thyro de (Fig. 15.8) ; G n ralement observ chez les personnes g es B. Envahit souvent les structures locales, entra nant une dysphagie ou une insuffisance respiratoire C. Mauvais pronostic Fig. 15.5 Carcinome papillaire. A, Caract ristiques nucl aires. B, corps de psammoma. Fig. 15.6 Carcinome folliculaire. (Avec l'aimable autorisation de C lart Celasun, MD) I. PRINCIPES DE BASE A. Les cellules principales r gulent le calcium libre s rique (ionis ) via la s cr tion d'hormone parathyro dienne (PTH), qui 1. Augmente l'activit des ost oclastes, lib rant du calcium et du phosphate 2. Augmente l'absorption du calcium et du phosphate dans l'intestin gr le (indirectement en activant la vitamine D) 3. B. L'augmentation des taux s riques de calcium ionis fournit une r troaction n gative pour diminuer la s cr tion de PTH. II. HYPERPARATHYRO DIE PRIMAIRE A. Exc s de PTH d un trouble de la glande parathyro de elle-m me B. La cause la plus fr quente est l'ad nome parathyro dien (>80% des cas) ; L'hyperplasie parathyro dienne sporadique et le carcinome parathyro dien sont des causes moins fr quentes. C. L'ad nome parathyro dien est un n oplasme b nin, touchant g n ralement une glande. 1. Entra ne le plus souvent une hypercalc mie asymptomatique ; cependant, peut pr senter des cons quences d'une augmentation de la PTH et d'une hypercalc mie telle que i. N phrolithiase (calculs d'oxalate de calcium) ii. N phrocalcinose - calcification m tastatique des tubules r naux (Fig. 15.9), pouvant entra ner une insuffisance r nale et une polyurie 111. Troubles du SNC (p. ex., d pression |
Pathoma de Husain | et convulsions) 1v. Constipation, ulc re gastroduod nal et Pancr atite c. Ost ite fibrosco-cystique-r sorption osseuse conduisant une fibrose et des espaces kystiques (Fig. 15.10) 2. Les r sultats de laboratoire comprennent la PTH s rique, le calcium s rique, J,. phosphate s rique, AMPc urinaire et phosphatase alcaline s rique. 3. Le traitement implique l'ablation chirurgicale de la glande affect e. III. HYPERPARATHYRO DIE SECONDAIRE A. Production excessive de PTH due un processus pathologique extrins que la glande parathyro de B. La cause la plus fr quente est l'insuffisance r nale chronique. 1. L'insuffisance r nale entra ne une diminution de l'excr tion de phosphate. 2. Le phosphate s rique T lie le calcium libre. 3. J,. Le calcium libre stimule les quatre glandes parathyro des. 4. t La PTH entra ne une r sorption osseuse (contribuant l'ost odystrophie r nale). 5. Les r sultats de laboratoire comprennent t PTH, J,. calcium s rique, phosphate s rique T et phosphatase alcaline. Fig. 15.7 Carcinome m dullaire. Fig. 15.8 Carcinome plastique Ana. Fig. 15.9 N phrocalcinose. IV. HYPOPARATHYRO DIE A. Faible PTH B. Les causes comprennent les l sions auto-immunes des parathyro des, l'excision chirurgicale et le syndrome de DiGeorge C. Pr sente des sympt mes li s un faible taux de calcium s rique 1. 2. Spasmes musculaires (t tanie) - peuvent tre provoqu s par le remplissage d'un brassard de tensiom tre (signe de Trousseau) ou par tapotement sur le nerf facial (signe de Chvostek) D. Les analyses de laboratoire r v lent des taux de PTH et de calcium s rique. E. La pseudohypoparathyro die est due la r sistance des organes cibles la PTH. 1.Les laboratoires r v lent une hypocalc mie avec des niveaux de PTH.2. La forme autosomique dominante est associ e une petite taille et des 4e et 5e doigts courts. I. PRINCIPES DE BASE 1. Compos d'amas de cellules appel s lots de Langerhans (Fig. 15.11) 2. Un seul lot se compose de plusieurs types de cellules, chacune produisant un type d'hormone. 3. L'insuline est s cr t e par les cellules b ta, qui se trouvent au centre des lots. 1. 2. L'augmentation de l'absorption du glucose par les tissus entra ne une augmentation de la synth se du glycog ne, de la synth se des prot ines et de la lipogen se. D. Le glucagon est s cr t par les cellules alpha ; Il s'oppose l'insuline afin d'augmenter la glyc mie (par exemple, dans les tats de je ne) via la glycog nolyse et la lipolyse. A. Carence en insuline entra nant un trouble m tabolique caract ris par une hyperglyc mie B. En raison de la destruction auto-immune des cellules b ta par les lymphocytes T 1.Caract ris par une inflammation des lots 2.Associ HLA-DR3 et HLA-DR4 3. Des auto-anticorps contre l'insuline sont souvent pr sents (signe de dommage) et peuvent tre observ s des ann es avant que la maladie clinique ne se d veloppe. C. Se manifeste dans l'enfance par des caract ristiques cliniques de carence en insuline 1. Glyc mie lev e - Le manque d'insuline entra ne une diminution de l'absorption de glucose par les graisses et les muscles squelettiques. Fig. 15.10 Osteitis fibrosa cystica. Fig. 15.11 lots de Langerhans. Fig. 15.12 Amylo de dans les lots, type II DM. 2. La perte de poids, la faible masse musculaire et la polyphagie - glucagon non oppos entra nent une glucon ogen se, une glycog nolyse et une lipolyse, ce qui exacerbe encore l'hyperglyc mie. 3. Polyurie, polydipsie et glycosurie-L'hyperglyc mie d passe la capacit r nale r sorber le glucose ; Exc s filtr Le glucose entra ne une diur se osmotique. 4. Le traitement implique de l'insuline vie. D. Risque d'acidoc tose diab tique 1. 2. Survient souvent avec le stress (par exemple, une infection) ; L' pin phrine stimule la s cr tion de glucagon, augmentant la lipolyse (ainsi que la glucon ogen se et la glycog nolyse). i. L'augmentation de la lipolyse entra ne une augmentation des acides gras libres (AGL). ii. Le foie convertit les AGL en corps c toniques (acide ~-hydroxybutyrique et acide ac toac tique). 3. Entra ne une hyperglyc mie (> 300 mg/dL), une acidose m tabolique gap anionique et une hyperkali mie 4. Se manifeste par des respirations de Kussmaul, une d shydratation, des naus es, des vomissements, des changements de l' tat mental et une haleine fruit e (due l'ac tone) 5. Le traitement consiste administrer des liquides (corrige la d shydratation due la polyurie), de l'insuline et le remplacement des lectrolytes (par exemple, le potassium). ILL. DIAB TE SUCR DE TYPE 2 A. R sistance l'insuline des organes cibles conduisant un trouble m tabolique caract ris par une hyperglyc mie 1. le type de diab te le plus courant (90 % des cas) ; affecte 5 10 % de la population am ricaine 2. L'incidence augmente. B. Appara t chez les adultes ob ses d' ge moyen 1. L'ob sit entra ne une diminution du nombre de r cepteurs de l'insuline. 2. Il existe une forte pr disposition g n tiqu |
Pathoma de Husain | e. C. Les niveaux d'insuline sont augment s au d but de la maladie, mais plus tard, une carence en insuline se d veloppe en raison de l' puisement des cellules b ta ; l'histologie r v le un d p t amylo de dans les lots (Fig. 15.12). D. Les signes cliniques comprennent la polyurie, la polydipsie et l'hyperglyc mie, mais la maladie est souvent cliniquement silencieuse. E. Le diagnostic repose sur la mesure de la glyc mie (la normale est de 70 120 mg/dL).1. 2. 3. Test de tol rance au glucose avec une glyc mie > 200 mg/dL deux heures apr s la charge de glucose F. Le traitement implique une perte de poids (r gime alimentaire et exercice) au d part ; Peut n cessiter un traitement m dicamenteux pour contrer la r sistance l'insuline (par ex. les sulfonylur es ou la metformine) ou l'insuline exog ne apr s l' puisement des cellules b ta G. Risque de coma hyperosmolaire non c totique 1. Une glyc mie lev e (> 500 mg/dL) entra ne une diur se potentiellement mortelle avec hypotension et coma. 2. Les c tones sont absentes en raison de petites quantit s d'insuline en circulation. IV. CONS QUENCES LONG TERME DU DIAB TE A. Glycosylation non enzymatique (GNE) des membranes basales vasculaires 1. La NEG des vaisseaux de grande et moyenne taille conduit l'ath roscl rose et aux complications qui en r sultent. i. Les maladies cardiovasculaires sont la principale cause de d c s chez les diab tiques. ii. Les maladies vasculaires p riph riques chez les diab tiques sont la principale cause d'amputations non traumatiques. 2. La NEG des petits vaisseaux (art rioles) conduit l'art rioloscl rose hyaline (Fig. 15.13A). i. L'atteinte des art rioles r nales conduit la glom ruloscl rose, entra nant de petits reins cicatriciels avec une surface granuleuse (Fig. 15.13B). ii. L'atteinte pr f rentielle des art rioles eff rentes conduit une l sion d'hyperfiltration glom rulaire avec microalbuminurie qui finit par voluer vers un syndrome n phrotique ; caract ris par des nodules de Kimmelstiel-Wilson dans les glom rules 3. La NEG de l'h moglobine produit de l'h moglobine glyqu e (HbA1c), un marqueur du contr le glyc mique. B. Dommages osmotiques 1. Le glucose p n tre librement dans les cellules de Schwann (qui my linisent les nerfs p riph riques), les p ricytes des vaisseaux sanguins r tiniens et le cristallin. 2. L'aldose r ductase convertit le glucose en sorbitol, ce qui entra ne des dommages osmotiques. 3. Conduit la neuropathie p riph rique, l'impuissance, la c cit et la cataracte ; Le diab te est la principale cause de c cit dans le monde d velopp . V. N OPLASMES ENDOCRINIENS DU PANCR AS A. Tumeurs des cellules d' lots pancr atiques ; repr sentent < 5 % des n oplasmes pancr atiques.1. Souvent un composant de l'OMEN 1 avec l'hyperplasie parathyro dienne et les ad nomes hypophysaires B. Les insulinomes se pr sentent sous forme d'hypoglyc mie pisodique avec des changements de l' tat mental qui sont soulag s par l'administration de glucose. 1. Diagnostiqu par la glyc mie -l. (g n ralement < 50 mg/dL), l'insuline t et le peptide C t C. Gastrinomes se pr sentant sous forme d'ulc res gastroduod naux r sistants au traitement (syndrome de Zollinger-Ellison) ; Les ulc res peuvent tre multiples et s' tendre dans le j junum. D. Somatostatinomes se pr sentant sous forme d'achlorhydrie (due l'inhibition de la gastrine) et de chol lithiase avec st atorrh e (due l'inhibition de la chol cystokinine). E. VIPomas s cr te un peptide intestinal vasoactif excessif entra nant une diarrh e aqueuse, une hypokali mie et une achlorhydrie. I. PRINCIPES DE BASE A. Compos de trois couches ; Chacun s cr te principalement une classe d'hormones. 1. Glomerulosa produit des min ralocortico des (p. ex. l'aldost rone). 2. Fasciculata produit des glucocortico des (par ex. le cortisol). 3. Reticularis produit de faibles androg nes (par exemple, la DHEA). B. Les hormones corticales sont d riv es du cholest rol. Fig. 15.13 Complications du diab te. A, Art rioloscl rose hyaline. B, oscl rose glom rulaire. 1. La modification enzymatique s quentielle produit des min ralocortico des, des glucocortico des et des androg nes (Fig. 15.14). 2. Chaque couche s cr te des hormones distinctes bas es sur les enzymes pr sentes dans cette couche. II. HYPERALDOST RONISME. Exc s d'aldost roneB. Se pr sente classiquement par HTN, hypokali mie et alcalose m tabolique 1. L'aldost rone augmente l'absorption du sodium et la s cr tion d'ions potassium et hydrog ne dans le tubule distal et le canal collecteur. 2. L'augmentation du sodium augmente le volume plasmatique, ce qui entra ne une HTN. C. L'hyperaldost ronisme primaire est le plus souvent d une hyperplasie bilat rale des surr nales (60 %, Fig. 15.15) ou un ad nome surr nalien (40 %, syndrome de Conn, Fig. 15.16) ; Le carcinome surr nalien est rare. 1. La tomodensitom trie est utile pour d terminer la pathologie 2. Le traitement de l'hyperplasie bilat rale des sur |
Pathoma de Husain | r nales est l'antagoniste des r cepteurs min ralocortico des (par exemple, la spironolactone ou l' pl r none) ; L'ad nome et le carcinome sont r s qu s chirurgicalement. D. L'hyperaldost ronisme secondaire survient avec l'activation du syst me r nine-angiotensine (par exemple, l'hypertension r novasculaire ou ICC). Fig. 15.14 Co dogen se, cortex surr nalien. Fig. 15.15 Hyperplasie surr nalienne. Fig. 15.16 Ad nome adr na. E. L'hyperaldost ronisme primaire et secondaire se distingue par la r nine plasmatique et l' d me 1. La primaire est caract ris e par une faible r nine et l'absence d' d me ( chappement d'aldost rone). 2. Le secondaire se caract rise par une r nine lev e ; Un d me est souvent pr sent. F. L'aldost ronisme rem diable aux glucocortico des (GRA) conduit l'hyperaldost ronisme familial 1. Expression aberrante de l'aldost rone synthase dans la fasciculata due une mutation g n tique ; Autosomique dominant 2. Se pr sente classiquement comme un enfant atteint de HTN et d'hypokali mie ; L'aldost rone est lev e et la r nine est basse. 3.R pond la dexam thasone ; confirm par des tests g n tiquesG. Le syndrome de Liddle imite l'hyperaldost ronisme. 1. Diminution de la d gradation des canaux sodiques dans les tubules collecteurs en raison d'une mutation g n tique ; Autosomique dominant 2. Se pr sente chez l'enfant avec une HTN, une hypokali mie et une alcalose m tabolique, mais avec un faible taux d'aldost rone et un faible taux de r nine 3. 4. Le traitement consiste utiliser des diur tiques qui pargnent le potassium (par exemple, l'amiloride ou le triamt r ne), qui bloquent les canaux sodiques tubulaires ; La spironolactone n'est pas efficace. Le syndrome d'exc s min ralocortico de apparent (SAME) imite galement l'hyperaldost ronisme. 1. Le d ficit en 11~-hydroxyst ro de d shydrog nase 2 (ll~-HSD2) permet au cortisol d'activer les r cepteurs r naux de l'aldost rone ; Autosomique r cessif 2. Se pr sente chez l'enfant avec une HTN, une hypokali mie et une alcalose m tabolique, mais avec une faible aldost rone et une faible r nine 3. 4. Peut galement appara tre avec la r glisse (acide glycyrrh tinique), qui bloque ll~-HSD2 III. HYPERCORTISOLISME (SYNDROME DE CUSHING) A. Exc s de cortisol B. Les caract ristiques cliniques comprennent 1. Faiblesse musculaire avec extr mit s minces - Le cortisol d compose les muscles pour produire des acides amin s pour la glucon ogen se. 2. Faci s lunaire, bosse de buffle et ob sit tronculaire - Un taux lev d'insuline (d un taux de glucose lev ) augmente le stockage des graisses au centre. 3. Stries abdominales - La synth se de collag ne alt r e entra ne un amincissement de la peau 4. HTN souvent accompagn e d'hypokali mie et d'alcalose m tabolique 1. Un taux lev de cortisol augmente la sensibilit des vaisseaux p riph riques aux cat cholamines. ii. des niveaux tr s lev s, le cortisol r agit de mani re crois e avec les r cepteurs min ralocortico des (l'aldost rone n'est pas augment e). 5. 6. C. Le diagnostic repose sur le taux de cortisol urinaire sur 24 heures (augmentation), le taux de cortisol salivaire tard dans la nuit (augmentation) et le test de suppression de la dexam thasone faible dose. 1. La dexam thasone faible dose supprime le cortisol chez les individus normaux, mais ne parvient pas supprimer le cortisol chez tous les individus causes du syndrome de Cushing. D. L'ACTH plasmatique distingue les causes d pendantes de l'ACTH du syndrome de Cushing des causes ind pendantes de l'ACTH (tableau 15.1). 1. S'il est ind pendant de l'ACTH, l' tape suivante est la TDM pour rechercher une l sion surr nalienne. 2. S'il d pend de l'ACTH, l' tape suivante est le test de dexam thasone forte dose. E. La dexam thasone forte dose supprime la production d'ACTH par un ad nome hypophysaire (le cortisol s rique est abaiss ) mais ne supprime pas la production ectopique d'ACTH (le cortisol s rique reste lev ). _____________11111,Tableau 15.1 Syndrome de CushingFaible NIA NIA Diminution progressive des st ro des, si possible R section transsph no dale de l'ad nome s cr tant de l'ACTH hypophysaire ; Dans les cas r fractaires hypophysaires, la surr nalectomie bilat rale peut entra ner une hypertrophie de l'ad nome (70 % de l'ad nome hypophysaire, entra nant la pr sence ventuelle d'un ad nome hypophysaire. maladie de Cushing), hyperpigmentation, maux de t te et h mianopsie bitemporale (syndrome de Nelson) ACTH ectopique ACTH (p. ex., petit exc s et absence de suppression) Une r section de la source ectopique peut tre pr sente. Carcinome surr nalien primitif ad nologique avec R section d'un ad nomalcarcinome ou d'un ad nome (10%), controlat rale R section bilat rale d'un faible NIA d'une hyperplasie avec hyperplasie, ou d'une atrophie ou F. Le traitement implique g n ralement une r section chirurgicale 1. Le k toconazole ou la m tyrapone sont utiles si la chirurgie n'est pas une option IV. HYPERPLASIE CO |
Pathoma de Husain | NG NITALE DES SURR NALES. En raison de d fauts enzymatiques dans la production de cortisol ; autosomique r cessif 1.Un taux lev d'ACTH (diminution de la r troaction n gative) entra ne une hyperplasie bilat rale des surr nales.2.Les min ralocortico des et les androg nes peuvent tre augment s ou diminu s en fonction de l'anomalie enzymatique. Le d ficit en 21-hydroxylase est la cause la plus fr quente (90 % des cas).1. L'aldost rone et le cortisol sont diminu s ; La st ro dogen se est d riv e vers les androg nes. 2. La forme classique se pr sente chez les nouveau-n s par une hyponatr mie et une hyperkali mie avec une hypotension potentiellement mortelle (type perte de sel) ; Les femmes ont une hypertrophie clitoridienne (ambigu t g nitale). 3. La forme non classique se pr sente plus tard dans la vie par un exc s d'androg nes conduisant une pubert pr coce (hommes) ou un hirsutisme avec irr gularit s menstruelles (femmes). Le d ficit en C. 11-hydroxylase entra ne galement un exc s d'androg nes, mais les min ralocortico des faibles (COD) sont augment s. 1. La d soxycorticost rone (COD) entra ne une HTN (r tention de sodium) avec une l g re hypokali mie ; La r nine et l'aldost rone sont faibles. 2. L'hypertrophie clitoridienne est observ e chez les femmes D. Le d ficit en 17-hydroxylase entra ne une diminution du cortisol et des androg nes. 1. Les min ralocortico des faibles (COD) sont augment s, ce qui entra ne une HTN avec une l g re hypokali mie ; La r nine et l'aldost rone sont faibles. 2. La diminution des androg nes entra ne une am norrh e primaire et une absence de poils pubiens (femmes) ou des organes g nitaux ambigus avec des testicules non descendus (hommes). E. Le d pistage n onatal de l'HCS par la 17-hydroxyprogest rone s rique est syst matique 1. 2. F. Le traitement de l'HCS est constitu de glucocortico des ; des min ralocortico des (d ficit en 21-hydroxylase) ou des st ro des sexuels (d ficit en 17-hydroxylase) administr s au besoin. V. INSUFFISANCE SURR NALE. Carence en hormones surr nalesB. L'insuffisance aigu se pr sente sous forme de faiblesse et de choc. Les causes comprennent 1. Arr t brutal des glucocortico des 2. Traitement du syndrome de Cushing 3. Syndrome de Waterhouse-Friderichsen-n crose h morragique des glandes surr nales (Fig. 15.17), classiquement due une septic mie et une CIVD chez les jeunes enfants atteints d'une infection Neisseria meningitidis C. L'insuffisance chronique (maladie d'Addison) se manifeste par des sympt mes vagues et progressifs tels que l'hypotension, la faiblesse, la fatigue, les naus es, les vomissements et la perte de poids. D. La maladie d'Addison survient le plus souvent avec des l sions surr nales progressives. 1. Les causes courantes comprennent la destruction auto-immune (cause la plus fr quente en Occident), la tuberculose (cause la plus fr quente dans les pays en d veloppement) et le carcinome m tastatique (par exemple, du poumon). 2. L'adr nalite auto-immune peut tre une composante des syndromes polyendocriniens auto-immunsE. La maladie d'Addison peut galement survenir avec une maladie hypophysaire (secondaire) ou hypothalamique (tertiaire). 1. L'hyperpigmentation (taux lev d'ACTH) et l'hyperkali mie (faible taux d'aldost rone) sugg rent une insuffisance surr nale primaire ; l'insuffisance secondaire/tertiaire n'a pas d'hyperpigmentation (faible teneur en ACTH) et un potassium normal (aldost rone normale). 2. L'absence de r ponse ACTH avec le test de stimulation la m tyrapone soutient une cause secondaire ou tertiaire. 3. La r ponse l'ACTH avec le test de stimulation CRH sugg re une maladie hypothalamique (tertiaire). F. Le traitement est base de glucocortico des et de min ralocortico des. I. PRINCIPES DE BASE A. Compos de cellules chromaffines d riv es de la cr te neurale B. Principale source physiologique de cat cholamines ( pin phrine et noradr naline) II. PH OCHROMOCYTOME A. Tumeur des cellules chromaffines (Fig. 15.18) Fig. 15.17 Syndrome de Waterhouse-Friderichsen. Fig. 15.18 Ph ochromocytome. (Avec l'aimable autorisation de hum path.com) humpath.com) B. Les signes cliniques sont dus une lib ration pisodique de cat cholamines. 1. HTN pisodique, maux de t te, palpitations, tachycardie et transpiration C. Diagnostiqu par une augmentation des m tan phrines et des cat cholamines dans le s rum et l'urine D. Le traitement est la surr nalectomie. 1. Les cat cholamines peuvent s' chapper dans la circulation sanguine lors de la manipulation de la tumeur. 2. La ph noxybenzamine (a-bloquant irr versible) suivie d'un ~-bloquant est administr e en pr op ratoire pour pr venir une crise hypertensive. E. Suit souvent la r gle des 10 : 10 % bilat raux, 10 % familiaux, 10 % malins et 10 % situ s l'ext rieur de la m dullosurr nale (par exemple, l'organe de Zuckerkandl au niveau de la racine de l'art re m sent rique inf rieure ou de la paroi de la vessie) 1. La malignit est d finie p |
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