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Manuel de pédiatrie de Nelson | crobiologic diagnosis (see Chapter 95). Although persistent or progressive symptoms, despite antibiotic treatment, may indicate the need to change the regimen, more frequently this indicates the need to stop all antibiotics to facilitate definitive diagnosis by obtaining appropriate cultures. Antibiotics should not be given before obtaining appropriate cultures unless there is a life- threatening situation (e.g., septic shock). Rapid tests, such as antigen tests, are useful for preliminary diagnosis and are included in numerous bacterial, viral, fungal, and parasitic antigen detection tests. Serologic tests, using enzyme-linked immunosorbent assay or Western CRP, C-reactive protein; ESR, erythrocyte sedimentation rate; IL, interleukin; PAF, platelet-activating factor; TNF, tumor necrosis factor. *Adenovirus and herpes simplex may cause leukocytosis and increased ESR; Epstein-Barr virus may cause petechiae and increased ESR. Early viral (enterovirus, arbovirus) meningitis initially may have a neutrophilic pleocytosis. Nuchal rigidity, bulging fontanelle, Kernig sign, Brudzinski sign. blotting, showing an IgM response, high IgG titer, or seroconversion between acute and convalescent sera, can be used for diagnosis. Molecular tests, such as polymerase chain reaction for DNA or RNA, offer the specificity of culture, high sensitivity, and rapid results. When an unusual infection is suspected, a microbiologist should be consulted before samples are obtained. The choice of diagnostic imaging mode should be based on the location of the findings. In the absence of localizing signs and during an acute infection, imaging of the entire body is less productive. Plain x-rays are useful initial tests for respiratory tract infections. Ultrasonography is a noninvasive, nonirradiating technique well suited to infants and children for imaging solid organs. It also is useful to identify soft tissue abscesses with lymphadenitis and to diagnose suppurative arthritis of the hip. Computed tomography (CT) (with contrast enhancement) and magnetic resonance imaging (MRI) (with gadolinium enhancement) allow characterization of lesions and precise anatomic localization and are the modalities of choice for the brain. CT shows greater bone detail, and MRI shows greater tissue detail. MRI is especially useful for diagnosis of osteomyelitis, myositis, and necrotizing fasciitis. High-resolution CT is useful for complicated chest infections. Judicious use of CT scans is important because of the longterm effects of radiation on children s health. Contrast studies (upper gastrointestinal series, barium enema) are used to identify mucosal lesions of the gastrointestinal tract, whereas CT or MRI is preferred for evaluation of appendicitis and intra-abdominal masses. A voiding cystourethrogram may be used to evaluate for vesicoureteral reflux, a predisposing factor for upper urinary tract infections. Radionuclide scans, such as technetium- 99m for osteomyelitis and dimercaptosuccinic acid for acute pyelonephritis, are often informative. Childhood immunization has markedly reduced the impact of major infectious diseases. Active immunization induces immunity through the administration of a vaccine or toxoid (inactivated toxin). Passive immunization includes transplacental transfer of maternal antibodies and the administration of antibody, either as immunoglobulin or monoclonal antibody. Vaccinations may be with live attenuated viruses (measles, mumps, rubella [MMR], varicella, nasal influenza), inactivated or killed viruses (polio, hepatitis A, intramuscular influenza), recombinant products (hepatitis B, human papillomavirus), reassortants (rotavirus), or immunogenic components of bacteria (pertussis, Haemophilus influenzae type b, Neisseria meningitidis, and Streptococcus pneumoniae), including toxoids (diphtheria, tetanus). Many purified polysaccharides are T-independent antigens that initiate B-cell proliferation without involvement of CD4 T lymphocytes and are poor immunogens in children younger than 2 years of age. Conjugation of a polysaccharide to a protein carrier induces a T- dependent response in infants and creates immunogenic vaccines for H. influenzae type b, S. pneumoniae, and N. meningitidis. Childhood immunization standards and recommendations in the United States (Figs. 94-1 and 94-2) are formulated by the Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention (ACIP), the American Academy of Pediatrics, and the American Academy of Family Physicians. In the United States, due to state laws requiring immunization for school entry, approximately 95% of children entering kindergarten are vaccinated for the common infectious diseases. The ACIP recommends that children in the United States routinely receive vaccines against 16 diseases (see Fig. 94-1). This schedule includes up to 21 injections in four to five visits by 18 months of age. Children and adolescents who are at increased risk for pne |
Manuel de pédiatrie de Nelson | umococcal infections should receive the pneumococcal polysaccharide vaccine, as well. Children who are behind in immunization should receive catch-up immunizations as rapidly as feasible. Infants born prematurely, regardless of birth weight, should be vaccinated at the same chronologic age and according to the same schedule as full-term infants and children (see Fig. 94-2). The single exception to this practice is providing hepatitis B vaccine for infants weighing less than 2000 g if the mother is hepatitis B virus surface antigen (HBsAg)-negative at 1 month instead of at birth. Vaccines for adolescents should be given at 11 to 12 years of age (see Fig. 94-1), with completion of any vaccine series at 13 to 18 years of age and a booster for N. meningitidis at 16 years of age. Vaccines should be administered after obtaining informed consent. The National Childhood Vaccine Injury Actrequires that all health care providers provide parents or patients with copies of Vaccine Information Statements prepared by the Centers for Disease Control and Prevention ( http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/vis/default.htm ) before administering each vaccine dose. Most vaccines are administered by intramuscular or subcutaneous injection. The preferred sites for administration are the anterolateral aspect of the thigh in infants and the deltoid region in children and adults. Multiple vaccines can be administered simultaneously at anatomically separate sites (different limbs, or separated by >1 in.) without diminishing the immune response. MMR and varicella vaccines should be administered simultaneously or more than 30 days apart. Administration of blood products and immunoglobulin can diminish response to live virus vaccines if administered before the recommended interval. General contraindications to vaccination include serious allergic reaction (anaphylaxis) after a previous vaccine dose or to a vaccine component, immunocompromised states or pregnancy (live virus vaccines), and moderate or severe acute illness with or without fever. History of anaphylactic-like reactions to eggs is a contraindication to influenza and yellow fever vaccines, which are produced in embryonated chicken eggs. Current preparations of measles and mumps vaccines, which are produced in chick embryo fibroblast tissue culture, do not contain significant amounts of egg proteins and may be administered without testing children with history of egg allergy. Mild acute illness, with or without fever, convalescent phase of illness, recent exposure to infectious diseases, current antimicrobial therapy, breastfeeding, mild to moderate local reaction or low-grade to moderate fever after previous vaccination, and history of penicillin or other nonvaccine allergy or receiving allergen extract immunotherapy are not contraindications to immunization. Severe immunosuppression resulting from congenital immunodeficiency, human immunodeficiency virus (HIV) infection, leukemia, lymphoma, cancer therapy, or a prolonged course of high-dose corticosteroids (>2 mg/kg/day for >2 weeks) predisposes to complications and is a contraindication for live virus vaccines. For HIV-infected children who do not have evidence of severe immunosuppression, MMR vaccination is recommended at 12 months of age with a second dose 1 month later rather than waiting until 4 to 6 years of age. Varicella vaccine is contraindicated for persons with cellular immunodeficiency but is recommended for persons with impaired humoral immunity (hypogammaglobulinemia or dysgammaglobulinemia) and at 12 months of age for HIV-infected children without evidence of severe immunosuppression, given as two doses 3 months apart. The National Childhood Vaccine Injury Act requires that clinically significant adverse events after vaccination be reported to the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) ( http://www.vaers.hhs.gov or (800) 822-7967). Suspected cases of vaccine-preventable diseases should be reported to state or local health departments. The act also established the National Vaccine Injury Compensation Program, a no-fault system in which persons thought to have suffered an injury or death as a result of administration of a covered vaccine can seek compensation. Prophylaxis may include antibiotics, immunoglobulin or monoclonal antibody, vaccine, alone or in combination; they may be used postexposure, for perinatal exposure, and preexposure for persons at increased risk for infection. Primary prophylaxis is used to prevent infection before a first occurrence. Secondary prophylaxis is used to prevent recurrence after a first episode. Primary prophylaxis to all contacts of index cases of N. meningitidis infection should be administered as soon as possible (see Chapter 100). Prophylaxis is recommended for all household contacts, especially young children; child care or nursery school contacts in the previous 7 days; for direct exposure to the index patient s secretions through kissing or sharing of toothbrushes o |
Manuel de pédiatrie de Nelson | r eating utensils; and for mouth-to- mouth resuscitation or unprotected contact during endotracheal intubation within 7 days before onset of illness. Prophylaxis is also recommended for contacts who frequently sleep or eat in the same dwelling as the index patient or passengers seated directly next to the index case during airline flights lasting longer than 8 hours. Chemoprophylaxis is not recommended for casual contacts with no history of direct exposure to the patient s oral secretions (school or work mate), indirect Recommended immunization schedule for persons aged 0 through 18 years 2013. (FOR THOSE WHO FALL BEHIND OR START LATE, SEE THE CATCH-UP SCHEDULE [FIGURE 94-2]). These recommendations must be read with the footnotes that follow. For those who fall behind or start late, provide catch-up vaccination at the earliest opportunity as indicated by the green bars in Figure 94-1. To determine minimum intervals between doses, see the catch-up schedule (Fig. 94-2). School entry and adolescent vaccine age groups are in bold. Vaccines Birth 1 mo 2 mos 4 mos 6 mos 9 mos 12 mos 15 mos 18 mos 19 23 mos 2-3 yrs 4-6 yrs 7-10 yrs 11-12 yrs 13 15 yrs 16 18 yrs Hepatitis B (HepB) Rotavirus (RV) RV-1 (2-dose series); RV-5 (3-dose series) Diphtheria, tetanus, & acellular pertussis (DTaP: <7 yrs) Tetanus, diphtheria, & acellular pertussis (Tdap: >7 yrs) type b (Hib) Pneumococcal conjugate (PCV13) Pneumococcal polysaccharide (PPSV23) Inactivated Poliovirus (IPV) (<18years) (IIV; LAIV) 2 doses for some : see footnote 8 Measles, mumps, rubella (MMR) Varicella (VAR) Hepatitis A (HepA) Human papillomavirus (HPV2: females only; HPV4: males and females) Meningococcal (Hib-MenCY > 6 weeks; MCV4-D > 9 mos; MCV4-CRM > 2 yrs.) booster 1 dosesee footnote 13 (3-dose series) 2dose series, see footnote 11 2 dose1 dose 2 dose1 dose Annual vaccination (IIV or LAIV) Annual vaccination (IIV only) 4 dose3 dose2 dose1 dose 4 dose3 dose2 dose1 dose 3 or 4 dose, see footnote 5 See footnote 52 dose1 dose (Tdap) 5 dose4 dose3 dose2 dose1 dose See footnote 22 dose1 dose 3 dose2 dose1 dose Range of recommended ages during which ages for all children Range of recommended Range of recommended ages Range of recommended ages for Not routinely recommended high-risk groups catch-up is encouraged and for certain for catch-up immunization certain high-risk groups This schedule includes recommendations in effect as of January 1, 2013. Any dose not administered at the recommended age should be administered at a subsequent visit, when indicated and feasible. The use of a combination vaccine generally is preferred over separate injections of its equivalent component vaccines. Vaccination providers should consult the relevant Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) statement for detailed recommendations, available online at http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip- list.htm. Clinically significant adverse events that follow vaccination should be reported to the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) online ( http://www.vaers.hhs.gov ) or by telephone (800-822- 7967). Suspected cases of vaccine-preventable diseases should be reported to the state or local health department. Additional information, including precautions and contraindications for vaccination, is available from CDC online (http://www.cdc.gov/vaccines ) or by telephone (800-CDC-INFO [800-232- 4636]). This schedule is approved by the Advisory Committee on Immunization Practices (http://www.cdc.gov/vaccines/acip/index.html), the American Academy of Pediatrics (http://www. aap.org), the American Academy of Family Physicians ( http://www.aafp.org), and the American College of Obstetricians and Gynecologists ( http://www.acog.org). Figure 94-1 Recommended immunization schedules for persons ages 0 through 18 years United States, 2013. (Approved by the Advisory Committee on Immunization Practices; American Academy of Pediatrics; American Academy of Family Physicians; and American College of Obstetricians and Gynecologists). (Courtesy of the U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/child-adolescent.html For further guidance on the use of the vaccines mentioned below, see: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm. 1. Hepatitis B (HepB) vaccine. (Minimum age: birth) Routine vaccination: At birth Administer monovalent HepB vaccine to all newborns before hospital discharge. For infants born to hepatitis B surface antigen (HBsAg) positive mothers, administer HepB vaccine and 0.5 mL of hepatitis B immune globulin (HBIG) within 12 hours of birth. These infants should be tested for HBsAg and antibody to HBsAg (anti-HBs) 1 to 2 months after completion of the HepB series, at age 9 through 18 months (preferably at the next well-child visit). If mother s HBsAg status is unknown, within 12 hours of birth administer HepB vaccine to all infants regardless of birth weight. For infants weighing <2, |
Manuel de pédiatrie de Nelson | 000 grams, administer HBIG in addition to HepB within 12 hours of birth. Determine mother s HBsAg status as soon as possible and, if she is HBsAg- positive, also administer HBIG for infants weighing 2,000 grams (no later than age 1 week). Doses following the birth dose The second dose should be administered at age 1 or 2 months. Monovalent HepB vaccine should be used for doses administered before age 6 weeks. Infants who did not receive a birth dose should receive 3 doses of a HepB-containing vaccine on a schedule of 0, 1 to 2 months, and 6 months starting as soon as feasible. See Figure 2. The minimum interval between dose 1 and dose 2 is 4 weeks and between dose 2 and 3 is 8 weeks. The final (third or fourth) dose in the HepB vaccine series should be administered no earlier than age 24 weeks, and at least 16 weeks after the first dose. Administration of a total of 4 doses of HepB vaccine is recommended when a combination vaccine containing HepB is administered after the birth dose. Catch-up vaccination: Unvaccinated persons should complete a 3-dose series. A 2-dose series (doses separated by at least 4 months) of adult formulation Recombivax HB is licensed for use in children aged 11 through 15 years. For other catch-up issues, see Figure 2. 2. Rotavirus (RV) vaccines. (Minimum age: 6 weeks for both RV-1 [Rotarix] and RV-5 [RotaTeq]). Routine vaccination: Administer a series of RV vaccine to all infants as follows: 1. If RV-1 is used, administer a 2-dose series at 2 and 4 months of age. 2. If RV-5 is used, administer a 3-dose series at ages 2, 4, and 6 months. 3. If any dose in series was RV-5 or vaccine product is unknown for any doses of RV vaccine should be administered. dose in the series, a total of 3 Catch-up vaccination: The maximum age for the first dose in the series is 14 weeks, 6 days. Vaccination should not be initiated for infants aged 15 weeks 0 days or older. The maximum age for the final dose in the series is 8 months, 0 days. If RV-1(Rotarix) is administered for the first and second doses, a third dose is not indicated. For other catch-up issues, see Figure 2. 3. Diphtheria and tetanus toxoids and acellular pertussis (DTaP) vaccine. (Minimum age: 6 weeks) Routine vaccination: Administer a 5-dose series of DTaP vaccine at ages 2, 4, 6, 15 18 months, and 4 through 6 years. The fourth dose may be administered as early as age 12 months, provided at least 6 months have elapsed since the third dose. Catch-up vaccination: The fifth (booster) dose of DTaP vaccine is not necessary if the fourth dose was administered at age 4 years or older. For other catch-up issues, see Figure 2. 4. Tetanus and diphtheria toxoids and acellular pertussis (Tdap) vaccine. (Minimum age: 10 years for Boostrix, 11 years for Adacel). Routine vaccination: Administer 1 dose of Tdap vaccine to all adolescents aged 11 through 12 years. Tdap can be administered regardless of the interval since the last tetanus and diphtheria toxoid-containing vaccine. Administer one dose of Tdap vaccine to pregnant adolescents during each pregnancy (preferred during 27 through 36 weeks gestation) regardless of number of years from prior Td or Tdap vaccination. Catch-up vaccination: Persons aged 7 through 10 years who are not fully immunized with the childhood DTaP vaccine series, should receive Tdap vaccine as the first dose in the catch-up series; if additional doses are needed, use Td vaccine. For these children, an adolescent Tdap vaccine should not be given. Persons aged 11 through 18 years who have not received Tdap vaccine should receive a dose followed by tetanus and diphtheria toxoids (Td) booster doses every 10 years thereafter. An inadvertent dose of DTaP vaccine administered to children aged 7 through 10 years can count as part of the catch-up series. This dose can count as the adolescent Tdap dose, or the child can later receive a Tdap booster dose at age 11 12 years. For other catch-up issues, see Figure 2. 5. Haemophilus influenzae type b (Hib) conjugate vaccine. (Minimum age: 6 weeks) Routine vaccination: Administer a Hib vaccine primary series and a booster dose to all infants. The primary series doses should be administered at 2, 4, and 6 months of age; however, if PRP-OMP (PedvaxHib or Comvax) is administered at 2 and 4 months of age, a dose at age 6 months is not indicated. One booster dose should be administered at age 12 through15 months. Hiberix (PRP-T) should only be used for the booster (final) dose in children aged 12 months through 4 years, who have received at least 1 dose of Hib. Catch-up vaccination: If dose 1 was administered at ages 12-14 months, administer booster (as final dose) at least 8 weeks after dose 1. If the first 2 doses were PRP-OMP (PedvaxHIB or Comvax), and were administered at age 11 months or younger, the third (and final) dose should be administered at age 12 through 15 months and at least 8 weeks after the second dose. If the first dose |
Manuel de pédiatrie de Nelson | was administered at age 7 through 11 months, administer the second dose at least 4 weeks later and a final dose at age 12 through 15 months, regardless of Hib vaccine (PRP-T or PRP-OMP) used for first dose. For unvaccinated children aged 15 months or older, administer only 1 dose. For other catch-up issues, see Figure 2. Vaccination of persons with high-risk conditions: Hib vaccine is not routinely recommended for patients older than 5 years of age. However one dose of Hib vaccine should be administered to unvaccinated or partially vaccinated persons aged 5 years or older who have leukemia, malignant neoplasms, anatomic or functional asplenia (including sickle cell disease), human immunodeficiency virus (HIV) infection, or other immunocompromising conditions. 6a. Pneumococcal conjugate vaccine (PCV). (Minimum age: 6 weeks) Routine vaccination: Administer a series of PCV13 vaccine at ages 2, 4, 6 months with a booster at age 12 through 15 months. For children aged 14 through 59 months who have received an age-appropriate series of 7-valent PCV (PCV7), administer a single supplemental dose of 13-valent PCV (PCV13). Catch-up vaccination: Administer 1 dose of PCV13 to all healthy children aged 24 through 59 months who are not completely vaccinated for their age. For other catch-up issues, see Figure 2. Vaccination of persons with high-risk conditions: For children aged 24 through 71 months with certain underlying medical conditions (see footnote 6c), administer 1 dose of PCV13 if 3 doses of PCV were received previously, or administer 2 doses of PCV13 at least 8 weeks apart if fewer than 3 doses of PCV were received previously. A single dose of PCV13 may be administered to previously unvaccinated children aged 6 through 18 years who have anatomic or functional asplenia (including sickle cell disease), HIV infection or an immunocompromising condition, cochlear implant or cerebrospinal fluid leak. See MMWR 2010;59 (No. RR-11), available at http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5911.pdf. Administer PPSV23 at least 8 weeks after the last dose of PCV to children aged 2 years or older with certain underlying medical conditions (see footnotes 6b and 6c). 6b. Pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23). (Minimum age: 2 years) Vaccination of persons with high-risk conditions: Administer PPSV23 at least 8 weeks after the last dose of PCV to children aged 2 years or older with certain underlying medical conditions (see footnote 6c). A single revaccination with PPSV should be administered after 5 years to children with anatomic or functional asplenia (including sickle cell disease) or an immunocompromising condition. 6c. Medical conditions for which PPSV23 is indicated in children aged 2 years and older and for which use of PCV13 is indicated in children aged 24 through 71 months: Immunocompetent children with chronic heart disease (particularly cyanotic congenital heart disease and cardiac failure); chronic lung disease (including asthma if treated with high-dose oral corticosteroid therapy), diabetes mellitus; cerebrospinal fluid leaks; or cochlear implant. Children with anatomic or functional asplenia (including sickle cell disease and other hemoglobinopathies, congenital or acquired asplenia, or splenic dysfunction); Children with immunocompromising conditions: HIV infection, chronic renal failure and nephrotic syndrome, diseases associated with treatment with immunosuppressive drugs or radiation therapy, including malignant neoplasms, leukemias, lymphomas and Hodgkin disease; or solid organ transplantation, congenital immunodeficiency. 7. Inactivated poliovirus vaccine (IPV). (Minimum age: 6 weeks) Routine vaccination: Administer a series of IPV at ages 2, 4, 6 18 months, with a booster at age 4 6 years. The final dose in the series should be administered on or after the fourth birthday and at least 6 months after the previous dose. Catch-up vaccination: In the first 6 months of life, minimum age and minimum intervals are only recommended if the person is at risk for imminent exposure to circulating poliovirus (i.e., travel to a polio-endemic region or during an outbreak). If 4 or more doses are administered before age 4 years, an additional dose should be administered at age 4 through 6 years. A fourth dose is not necessary if the third dose was administered at age 4 years or older and at least 6 months after the previous dose. If both OPV and IPV were administered as part of a series, a total of 4 doses should be administered, regardless of the child s current age. IPV is not routinely recommended for U.S. residents aged 18 years or older. For other catch-up issues, see Figure 2. 8. Influenza vaccines. (Minimum age: 6 months for inactivated influenza vaccine [IIV]; 2 years for live, attenuated influenza vaccine [LAIV]) Routine vaccination: Administer influenza vaccine annually to all children beginning at age 6 months. For most healthy, nonpregnant persons aged 2 through 49 y |
Manuel de pédiatrie de Nelson | ears, either LAIV or IIV may be used. However, LAIV should NOT be administered to some persons, including 1) those with asthma, 2) children 2 through 4 years who had wheezing in the past 12 months, or 3) those who have any other underlying medical conditions that predispose them to influenza complications. For all other contraindications to use of LAIV see MMWR 2010; 59 (No. RR-8), available at http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5908.pdf. Administer 1 dose to persons aged 9 years and older. For children aged 6 months through 8 years: For the 2012 13 season, administer 2 doses (separated by at least 4 weeks) to children who are receiving influenza vaccine for the first time. For additional guidance, follow dosing guidelines in the 2012 ACIP influenza vaccine recommendations, MMWR 2012; 61: 613 618, available at http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm6132.pdf. For the 2013 14 season, follow dosing guidelines in the 2013 ACIP influenza vaccine recommendations. 9. Measles, mumps, and rubella (MMR) vaccine. (Minimum age: 12 months for routine vaccination) Routine vaccination: Administer the first dose of MMR vaccine at age 12 through 15 months, and the second dose at age 4 through 6 years. The second dose may be administered before age 4 years, provided at least 4 weeks have elapsed since the first dose. Administer 1 dose of MMR vaccine to infants aged 6 through 11 months before departure from the United States for international travel. These children should be revaccinated with 2 doses of MMR vaccine, the first at age 12 through 15 months (12 months if the child remains in an area where disease risk is high), and the second dose at least 4 weeks later. Administer 2 doses of MMR vaccine to children aged 12 months and older, before departure from the United States for international travel. The first dose should be administered on or after age 12 months and the second dose at least 4 weeks later. Catch-up vaccination: Ensure that all school-aged children and adolescents have had 2 doses of MMR vaccine; the minimum interval between the 2 doses is 4 weeks. 10. Varicella (VAR) vaccine. (Minimum age: 12 months) Routine vaccination: Administer the first dose of VAR vaccine at age 12 through 15 months, and the second dose at age 4 through 6 years. The second dose may be administered before age 4 years, provided at least 3 months have elapsed since the first dose. If the second dose was administered at least 4 weeks after the first dose, it can be accepted as valid. Figure 94-1, cont d Catch-up vaccination: Ensure that all persons aged 7 through 18 years without evidence of immunity (see MMWR 2007;56 [No. RR-4], available at http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5604.pdf) have 2 doses of varicella vaccine. For children aged 7 through 12 years the recommended minimum interval between doses is 3 months (if the second dose was administered at least 4 weeks after the first dose, it can be accepted as valid); for persons aged 13 years and older, the minimum interval between doses is 4 weeks. 11. Hepatitis A vaccine (HepA). (Minimum age: 12 months) Routine vaccination: Initiate the 2-dose HepA vaccine series for children aged 12 through 23 months; separate the 2 doses by 6 to 18 months. Children who have received 1 dose of HepA vaccine before age 24 months, should receive a second dose 6 to 18 months after the first dose. For any person aged 2 years and older who has not already received the HepA vaccine series, 2 doses of HepA vaccine separated by 6 to 18 months may be administered if immunity against hepatitis A virus infection is desired. Catch-up vaccination: The minimum interval between the two doses is 6 months. Special populations: Administer 2 doses of Hep A vaccine at least 6 months apart to previously unvaccinated persons who live in areas where vaccination programs target older children, or who are at increased risk for infection. 12. Human papillomavirus (HPV) vaccines. (HPV4 [Gardasil] and HPV2 [Cervarix]). (Minimum age: 9 years) Routine vaccination: Administer a 3-dose series of HPV vaccine on a schedule of 0, 1-2, and 6 months to all adolescents aged 11-12 years. Either HPV4 or HPV2 may be used for females, and only HPV4 may be used for males. The vaccine series can be started beginning at age 9 years. Administer the second dose 1 to 2 months after the first dose and the third dose 6 months after the first dose (at least 24 weeks after the first dose). Catch-up vaccination: Administer the vaccine series to females (either HPV2 or HPV4) and males (HPV4) at age 13 through 18 years if not previously vaccinated. Use recommended routine dosing intervals (see above) for vaccine series catch-up. 13. Meningococcal conjugate vaccines (MCV). (Minimum age: 6 weeks for Hib-MenCY, 9 months for Menactra [MCV4-D], 2 years for Menveo [MCV4-CRM]). Routine vaccination: Administer MCV4 vaccine at age 11 12 years, with a booster dose at age 16 years. Adolescents aged 11 through 18 years with human immu |
Manuel de pédiatrie de Nelson | nodeficiency virus (HIV) infection should receive a 2-dose primary series of MCV4, with at least 8 weeks between doses. See MMWR 2011; 60:1018 1019 available at: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm6030.pdf. For children aged 2 months through 10 years with high-risk conditions, see below. Catch-up vaccination: Administer MCV4 vaccine at age 13 through 18 years if not previously vaccinated. If the first dose is administered at age 13 through 15 years, a booster dose should be administered at age 16 through 18 years with a minimum interval of at least 8 weeks between doses. If the first dose is administered at age 16 years or older, a booster dose is not needed. For other catch-up issues, see Figure 2. Vaccination of persons with high-risk conditions: For children younger than 19 months of age with anatomic or functional asplenia (including sickle cell disease), administer an infant series of Hib-MenCY at 2, 4, 6, and 12-15 months. For children aged 2 through 18 months with persistent complement component deficiency, administer either an infant series of Hib- MenCY at 2, 4, 6, and 12 through 15 months or a 2-dose primary series of MCV4-D starting at 9 months, with at least 8 weeks between doses. For children aged 19 through 23 months with persistent complement component deficiency who have not received a complete series of Hib-MenCY or MCV4-D, administer 2 primary doses of MCV4-D at least 8 weeks apart. For children aged 24 months and older with persistent complement component deficiency or anatomic or functional asplenia (including sickle cell disease), who have not received a complete series of Hib-MenCY or MCV4-D, administer 2 primary doses of either MCV4- D or MCV4-CRM. If MCV4-D (Menactra) is administered to a child with asplenia (including sickle cell disease), do not administer MCV4-D until 2 years of age and at least 4 weeks after the completion of all PCV13 doses. See MMWR 2011;60:1391 2, available at http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm6040.pdf. For children aged 9 months and older who are residents of or travelers to countries in the African meningitis belt or to the Hajj, administer an age appropriate formulation and series of MCV4 for protection against serogroups A and W-135. Prior receipt of Hib-MenCY is not sufficient for children traveling to the meningitis belt or the Hajj. See MMWR 2011;60:1391 2, available at http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm6040.pdf. For children who are present during outbreaks caused by a vaccine serogroup, administer or complete an age and formulation- appropriate series of Hib-MenCY or MCV4. For booster doses among persons with high-risk conditions refer to http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm#mening. Additional information For contraindications and precautions to use of a vaccine and for additional information regarding that vaccine, vaccination providers should consult the relevant ACIP statement available online at http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm. For the purposes of calculating intervals between doses, 4 weeks = 28 days. Intervals of 4 months or greater are determined by calendar months. Information on travel vaccine requirements and recommendations is available at http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/vaccinations.htm. For vaccination of persons with primary and secondary immunodeficiencies, see Table 13, Vaccination of persons with primary and secondary immunodeficiencies, in General Recommendations on Immunization (ACIP), available at http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6002a1.htm; and American Academy of Pediatrics. Immunization in Special Clinical Circumstances. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS eds. Red book: 2012 report of the Committee on Infectious Diseases. 29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. The figure below provides catch-up schedules and minimum intervals between doses for children whose vaccinations have been delayed. A vaccine series does not need to be restarted, regardless of the time that has elapsed between doses. Use the section appropriate for the child s age. Always use this table in conjunction with Figure 94-1 and the footnotes that follow. Figure 94-2 Catch-up immunization schedule for persons ages 4 months through 18 years who start late or who are more than 1 month behind United States, 2013. This figure provides catch-up schedules and minimum intervals between doses for children whose vaccinations have been delayed. A vaccine series does not need to be restarted, regardless of the time that has elapsed between doses. Use the section appropriate for the child s age. Always use this table in conjunction with the Recommended Immunization Schedule for 2013 and the footnotes that follow. (Approved by the Advisory Committee on Immunization Practices; American Academy of Pediatrics; American Academy of Family Physicians; and American College of Obstetricians and Gynecologists.) (Courtesy of the U.S. Department of Health and Human Services, Centers |
Manuel de pédiatrie de Nelson | for Disease Control and Prevention, http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/child- adolescent.html For further guidance on the use of the vaccines mentioned below, see: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm. 1. Hepatitis B (HepB) vaccine. (Minimum age: birth) Routine vaccination: At birth Administer monovalent HepB vaccine to all newborns before hospital discharge. For infants born to hepatitis B surface antigen (HBsAg) positive mothers, administer HepB vaccine and 0.5 mL of hepatitis B immune globulin (HBIG) within 12 hours of birth. These infants should be tested for HBsAg and antibody to HBsAg (anti-HBs) 1 to 2 months after completion of the HepB series, at age 9 through 18 months (preferably at the next well-child visit). If mother s HBsAg status is unknown, within 12 hours of birth administer HepB vaccine to all infants regardless of birth weight. For infants weighing <2,000 grams, administer HBIG in addition to HepB within 12 hours of birth. Determine mother s HBsAg status as soon as possible and, if she is HBsAg- positive, also administer HBIG for infants weighing 2,000 grams (no later than age 1 week). Doses following the birth dose The second dose should be administered at age 1 or 2 months. Monovalent HepB vaccine should be used for doses administered before age 6 weeks. Infants who did not receive a birth dose should receive 3 doses of a HepB-containing vaccine on a schedule of 0, 1 to 2 months, and 6 months starting as soon as feasible. See Figure 2. The minimum interval between dose 1 and dose 2 is 4 weeks and between dose 2 and 3 is 8 weeks. The final (third or fourth) dose in the HepB vaccine series should be administered no earlier than age 24 weeks, and at least 16 weeks after the first dose. Administration of a total of 4 doses of HepB vaccine is recommended when a combination vaccine containing HepB is administered after the birth dose. Catch-up vaccination: Unvaccinated persons should complete a 3-dose series. A 2-dose series (doses separated by at least 4 months) of adult formulation Recombivax HB is licensed for use in children aged 11 through 15 years. For other catch-up issues, see Figure 2. 2. Rotavirus (RV) vaccines. (Minimum age: 6 weeks for both RV-1 [Rotarix] and RV-5 [RotaTeq]). Routine vaccination: Administer a series of RV vaccine to all infants as follows: 1. If RV-1 is used, administer a 2-dose series at 2 and 4 months of age. 2. If RV-5 is used, administer a 3-dose series at ages 2, 4, and 6 months. 3. If any dose in series was RV-5 or vaccine product is unknown for any dose in the series, a total of 3 doses of RV vaccine should be administered. Catch-up vaccination: The maximum age for the first dose in the series is 14 weeks, 6 days. Vaccination should not be initiated for infants aged 15 weeks 0 days or older. The maximum age for the final dose in the series is 8 months, 0 days. If RV-1(Rotarix) is administered for the first and second doses, a third dose is not indicated. For other catch-up issues, see Figure 2. 3. Diphtheria and tetanus toxoids and acellular pertussis (DTaP) vaccine. (Minimum age: 6 weeks) Routine vaccination: Administer a 5-dose series of DTaP vaccine at ages 2, 4, 6, 15 18 months, and 4 through 6 years. The fourth dose may be administered as early as age 12 months, provided at least 6 months have elapsed since the third dose. Catch-up vaccination: The fifth (booster) dose of DTaP vaccine is not necessary if the fourth dose was administered at age 4 years or older. For other catch-up issues, see Figure 2. 4. Tetanus and diphtheria toxoids and acellular pertussis (Tdap) vaccine. (Minimum age: 10 years for Boostrix, 11 years for Adacel). Routine vaccination: Administer 1 dose of Tdap vaccine to all adolescents aged 11 through 12 years. Tdap can be administered regardless of the interval since the last tetanus and diphtheria toxoid-containing vaccine. Administer one dose of Tdap vaccine to pregnant adolescents during each pregnancy (preferred during 27 through 36 weeks gestation) regardless of number of years from prior Td or Tdap vaccination. Catch-up vaccination: Persons aged 7 through 10 years who are not fully immunized with the childhood DTaP vaccine series, should receive Tdap vaccine as the first dose in the catch-up series; if additional doses are needed, use Td vaccine. For these children, an adolescent Tdap vaccine should not be given. Persons aged 11 through 18 years who have not received Tdap vaccine should receive a dose followed by tetanus and diphtheria toxoids (Td) booster doses every 10 years thereafter. An inadvertent dose of DTaP vaccine administered to children aged 7 through 10 years can count as part of the catch-up series. This dose can count as the adolescent Tdap dose, or the child can later receive a Tdap booster dose at age 11 12 years. For other catch-up issues, see Figure 2. 5. Haemophilus influenzae type b (Hib) conjugate vaccine. (Minimum age: 6 weeks) Routin |
Manuel de pédiatrie de Nelson | e vaccination: Administer a Hib vaccine primary series and a booster dose to all infants. The primary series doses should be administered at 2, 4, and 6 months of age; however, if PRP-OMP (PedvaxHib or Comvax) is administered at 2 and 4 months of age, a dose at age 6 months is not indicated. One booster dose should be administered at age 12 through15 months. Hiberix (PRP-T) should only be used for the booster (final) dose in children aged 12 months through 4 years, who have received at least 1 dose of Hib. Catch-up vaccination: If dose 1 was administered at ages 12-14 months, administer booster (as final dose) at least 8 weeks after dose 1. If the first 2 doses were PRP-OMP (PedvaxHIB or Comvax), and were administered at age 11 months or younger, the third (and final) dose should be administered at age 12 through 15 months and at least 8 weeks after the second dose. If the first dose was administered at age 7 through 11 months, administer the second dose at least 4 weeks later and a final dose at age 12 through 15 months, regardless of Hib vaccine (PRP-T or PRP-OMP) used for first dose. For unvaccinated children aged 15 months or older, administer only 1 dose. For other catch-up issues, see Figure 2. Vaccination of persons with high-risk conditions: Hib vaccine is not routinely recommended for patients older than 5 years of age. However one dose of Hib vaccine should be administered to unvaccinated or partially vaccinated persons aged 5 years or older who have leukemia, malignant neoplasms, anatomic or functional asplenia (including sickle cell disease), human immunodeficiency virus (HIV) infection, or other immunocompromising conditions. 6a. Pneumococcal conjugate vaccine (PCV). (Minimum age: 6 weeks) Routine vaccination: Administer a series of PCV13 vaccine at ages 2, 4, 6 months with a booster at age 12 through 15 months. For children aged 14 through 59 months who have received an age-appropriate series of 7-valent PCV (PCV7), administer a single supplemental dose of 13-valent PCV (PCV13). Catch-up vaccination: Administer 1 dose of PCV13 to all healthy children aged 24 through 59 months who are not completely vaccinated for their age. For other catch-up issues, see Figure 2. Vaccination of persons with high-risk conditions: For children aged 24 through 71 months with certain underlying medical conditions (see footnote 6c), administer 1 dose of PCV13 if 3 doses of PCV were received previously, or administer 2 doses of PCV13 at least 8 weeks apart if fewer than 3 doses of PCV were received previously. A single dose of PCV13 may be administered to previously unvaccinated children aged 6 through 18 years who have anatomic or functional asplenia (including sickle cell disease), HIV infection or an immunocompromising condition, cochlear implant or cerebrospinal fluid leak. See MMWR 2010;59 (No. RR-11), available at http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5911.pdf. Administer PPSV23 at least 8 weeks after the last dose of PCV to children aged 2 years or older with certain underlying medical conditions (see footnotes 6b and 6c). 6b. Pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23). (Minimum age: 2 years) Vaccination of persons with high-risk conditions: Administer PPSV23 at least 8 weeks after the last dose of PCV to children aged 2 years or older with certain underlying medical conditions (see footnote 6c). A single revaccination with PPSV should be administered after 5 years to children with anatomic or functional asplenia (including sickle cell disease) or an immunocompromising condition. 6c. Medical conditions for which PPSV23 is indicated in children aged 2 years and older and for which use of PCV13 is indicated in children aged 24 through 71 months: Immunocompetent children with chronic heart disease (particularly cyanotic congenital heart disease and cardiac failure); chronic lung disease (including asthma if treated with high-dose oral corticosteroid therapy), diabetes mellitus; cerebrospinal fluid leaks; or cochlear implant. Children with anatomic or functional asplenia (including sickle cell disease and other hemoglobinopathies, congenital or acquired asplenia, or splenic dysfunction); Children with immunocompromising conditions: HIV infection, chronic renal failure and nephrotic syndrome, diseases associated with treatment with immunosuppressive drugs or radiation therapy, including malignant neoplasms, leukemias, lymphomas and Hodgkin disease; or solid organ transplantation, congenital immunodeficiency. 7. Inactivated poliovirus vaccine (IPV). (Minimum age: 6 weeks) Routine vaccination: Administer a series of IPV at ages 2, 4, 6 18 months, with a booster at age 4 6 years. The final dose in the series should be administered on or after the fourth birthday and at least 6 months after the previous dose. Catch-up vaccination: In the first 6 months of life, minimum age and minimum intervals are only recommended if the person is at risk for imminent exposure to circulating p |
Manuel de pédiatrie de Nelson | oliovirus (i.e., travel to a polio-endemic region or during an outbreak). If 4 or more doses are administered before age 4 years, an additional dose should be administered at age 4 through 6 years. A fourth dose is not necessary if the third dose was administered at age 4 years or older and at least 6 months after the previous dose. If both OPV and IPV were administered as part of a series, a total of 4 doses should be administered, regardless of the child s current age. IPV is not routinely recommended for U.S. residents aged 18 years or older. For other catch-up issues, see Figure 2. 8. Influenza vaccines. (Minimum age: 6 months for inactivated influenza vaccine [IIV]; 2 years for live, attenuated influenza vaccine [LAIV]) Routine vaccination: Administer influenza vaccine annually to all children beginning at age 6 months. For most healthy, nonpregnant persons aged 2 through 49 years, either LAIV or IIV may be used. However, LAIV should NOT be administered to some persons, including 1) those with asthma, 2) children 2 through 4 years who had wheezing in the past 12 months, or 3) those who have any other underlying medical conditions that predispose them to influenza complications. For all other contraindications to use of LAIV see MMWR 2010; 59 (No. RR-8), available at http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5908.pdf. Administer 1 dose to persons aged 9 years and older. For children aged 6 months through 8 years: For the 2012 13 season, administer 2 doses (separated by at least 4 weeks) to children who are receiving influenza vaccine for the first time. For additional guidance, follow dosing guidelines in the 2012 ACIP influenza vaccine recommendations, MMWR 2012; 61: 613 618, available at http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm6132.pdf. For the 2013 14 season, follow dosing guidelines in the 2013 ACIP influenza vaccine recommendations. 9. Measles, mumps, and rubella (MMR) vaccine. (Minimum age: 12 months for routine vaccination) Routine vaccination: Administer the first dose of MMR vaccine at age 12 through 15 months, and the second dose at age 4 through 6 years. The second dose may be administered before age 4 years, provided at least 4 weeks have elapsed since the first dose. Administer 1 dose of MMR vaccine to infants aged 6 through 11 months before departure from the United States for international travel. These children should be revaccinated with 2 doses of MMR vaccine, the first at age 12 through 15 months (12 months if the child remains in an area where disease risk is high), and the second dose at least 4 weeks later. Administer 2 doses of MMR vaccine to children aged 12 months and older, before departure from the United States for international travel. The first dose should be administered on or after age 12 months and the second dose at least 4 weeks later. Catch-up vaccination: Ensure that all school-aged children and adolescents have had 2 doses of MMR vaccine; the minimum interval between the 2 doses is 4 weeks. 10. Varicella (VAR) vaccine. (Minimum age: 12 months) Routine vaccination: Administer the first dose of VAR vaccine at age 12 through 15 months, and the second dose at age 4 through 6 years. The second dose may be administered before age 4 years, provided at least 3 months have elapsed since the first dose. If the second dose was administered at least 4 weeks after the first dose, it can be accepted as valid. Figure 94-2, cont d Catch-up vaccination: Ensure that all persons aged 7 through 18 years without evidence of immunity (see MMWR 2007;56 [No. RR-4], available at http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5604.pdf) have 2 doses of varicella vaccine. For children aged 7 through 12 years the recommended minimum interval between doses is 3 months (if the second dose was administered at least 4 weeks after the first dose, it can be accepted as valid); for persons aged 13 years and older, the minimum interval between doses is 4 weeks. 11. Hepatitis A vaccine (HepA). (Minimum age: 12 months) Routine vaccination: Initiate the 2-dose HepA vaccine series for children aged 12 through 23 months; separate the 2 doses by 6 to 18 months. Children who have received 1 dose of HepA vaccine before age 24 months, should receive a second dose 6 to 18 months after the first dose. For any person aged 2 years and older who has not already received the HepA vaccine series, 2 doses of HepA vaccine separated by 6 to 18 months may be administered if immunity against hepatitis A virus infection is desired. Catch-up vaccination: The minimum interval between the two doses is 6 months. Special populations: Administer 2 doses of Hep A vaccine at least 6 months apart to previously unvaccinated persons who live in areas where vaccination programs target older children, or who are at increased risk for infection. 12. Human papillomavirus (HPV) vaccines. (HPV4 [Gardasil] and HPV2 [Cervarix]). (Minimum age: 9 years) Routine vaccination: Administer a 3-dose series of HPV vaccine on a schedule of |
Manuel de pédiatrie de Nelson | 0, 1-2, and 6 months to all adolescents aged 11-12 years. Either HPV4 or HPV2 may be used for females, and only HPV4 may be used for males. The vaccine series can be started beginning at age 9 years. Administer the second dose 1 to 2 months after the first dose and the third dose 6 months after the first dose (at least 24 weeks after the first dose). Catch-up vaccination: Administer the vaccine series to females (either HPV2 or HPV4) and males (HPV4) at age 13 through 18 years if not previously vaccinated. Use recommended routine dosing intervals (see above) for vaccine series catch-up. 13. Meningococcal conjugate vaccines (MCV). (Minimum age: 6 weeks for Hib-MenCY, 9 months for Menactra [MCV4-D], 2 years for Menveo [MCV4-CRM]). Routine vaccination: Administer MCV4 vaccine at age 11 12 years, with a booster dose at age 16 years. Adolescents aged 11 through 18 years with human immunodeficiency virus (HIV) infection should receive a 2-dose primary series of MCV4, with at least 8 weeks between doses. See MMWR 2011; 60:1018 1019 available at: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm6030.pdf. For children aged 2 months through 10 years with high-risk conditions, see below. Catch-up vaccination: Administer MCV4 vaccine at age 13 through 18 years if not previously vaccinated. If the first dose is administered at age 13 through 15 years, a booster dose should be administered at age 16 through 18 years with a minimum interval of at least 8 weeks between doses. If the first dose is administered at age 16 years or older, a booster dose is not needed. For other catch-up issues, see Figure 2. Vaccination of persons with high-risk conditions: For children younger than 19 months of age with anatomic or functional asplenia (including sickle cell disease), administer an infant series of Hib-MenCY at 2, 4, 6, and 12-15 months. For children aged 2 through 18 months with persistent complement component deficiency, administer either an infant series of Hib- MenCY at 2, 4, 6, and 12 through 15 months or a 2-dose primary series of MCV4-D starting at 9 months, with at least 8 weeks between doses. For children aged 19 through 23 months with persistent complement component deficiency who have not received a complete series of Hib-MenCY or MCV4-D, administer 2 primary doses of MCV4-D at least 8 weeks apart. For children aged 24 months and older with persistent complement component deficiency or anatomic or functional asplenia (including sickle cell disease), who have not received a complete series of Hib-MenCY or MCV4-D, administer 2 primary doses of either MCV4- D or MCV4-CRM. If MCV4-D (Menactra) is administered to a child with asplenia (including sickle cell disease), do not administer MCV4-D until 2 years of age and at least 4 weeks after the completion of all PCV13 doses. See MMWR 2011;60:1391 2, available at http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm6040.pdf. For children aged 9 months and older who are residents of or travelers to countries in the African meningitis belt or to the Hajj, administer an age appropriate formulation and series of MCV4 for protection against serogroups A and W-135. Prior receipt of Hib-MenCY is not sufficient for children traveling to the meningitis belt or the Hajj. See MMWR 2011;60:1391 2, available at http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm6040.pdf. For children who are present during outbreaks caused by a vaccine serogroup, administer or complete an age and formulation- appropriate series of Hib-MenCY or MCV4. For booster doses among persons with high-risk conditions refer to http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm#mening. Additional information For contraindications and precautions to use of a vaccine and for additional information regarding that vaccine, vaccination providers should consult the relevant ACIP statement available online at http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm. For the purposes of calculating intervals between doses, 4 weeks = 28 days. Intervals of 4 months or greater are determined by calendar months. Information on travel vaccine requirements and recommendations is available at http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/vaccinations.htm. For vaccination of persons with primary and secondary immunodeficiencies, see Table 13, Vaccination of persons with primary and secondary immunodeficiencies, in General Recommendations on Immunization (ACIP), available at http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6002a1.htm; and American Academy of Pediatrics. Immunization in Special Clinical Circumstances. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS eds. Red book: 2012 report of the Committee on Infectious Diseases. 29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. Table 94-1 Guide to Tetanus Prophylaxis in Routine Wound Management CLEAN MINOR WOUNDS ALL OTHER WOUNDS* Previous Tetanus Immunization (Doses) DTap, Tdap, or Td TIG , DTap, Tdap, or Td TIG 3 doses Yes if 10 yr since the last tetanus No Yes if 5 yr since the last tetanus No t |
Manuel de pédiatrie de Nelson | oxoid-containing vaccine dose Modified from American Academy of Pediatrics. Pickering LK, editor: Red Book: 2012 report of the committee on infectious diseases, ed 29, Elk Grove Village, IL, 2012, American Academy of Pediatrics. Tdap, tetanus and diphtheria toxoids, adsorbed (for adolescents >11 yr of age and adults); Td, Tetanus- diphtheria toxoid; TIG, tetanus immunoglobulin. *Such as, but not limited to, wounds contaminated with dirt, feces, soil, or saliva; puncture wounds; avulsions; and wounds resulting from missiles, crushing, burns, and frostbite. Tdap is preferred for adolescents who have never received Tdap. Td is preferred to tetanus toxoid for adolescents who received Tdap previously or when Tdap is not available. Immune globulin intravenous should be used if TIG is not available. contact with the index patient, or medical personnel without direct exposure to the patient s oral secretions. Rifampin twice daily for 2 days, ceftriaxone once, and ciprofloxacin once (>18 years of age) are the recommended regimens. Azithromycin may be used in the case of resistant organisms. All postexposure wound treatment begins with immediate, thorough cleansing using soap and water, removal of foreign bodies, and debridement of devitalized tissue. Tetanus prophylaxis after wounds and injuries includes vaccination of persons with incomplete immunization and tetanus immunoglobulin for contaminated wounds (soil, feces, saliva), puncture wounds, avulsions, and wounds resulting from missiles, crushing, burns, and frostbite (Table 94-1). Rabies immune globulin (RIG) and rabies vaccine are extremely effective for prophylaxis after exposure to rabies but are of no known benefit after symptoms appear. Because rabies is one of the deadliest infections, recognition of potential exposure and prophylaxis are crucial. Any healthy-appearing domestic animal responsible for an apparently unprovoked bite should be observed for 10 days for signs of rabies, without immediate treatment of the victim. Prophylaxis should be administered if the animal is rabid or suspected to be rabid, or if the animal develops signs of rabies while under observation. A captured wild animal should be euthanized (by animal control officials) without a period of observation and its brain examined for evidence of rabies. If the biting animal is not captured, particularly if it is a wild animal of a species known to harbor the virus in the region, rabies should be presumed and prophylaxis administered to the victim. Skunks, raccoons, foxes, woodchucks, most other carnivores, and bats are regarded as rabid unless proved negative by testing. Prophylaxis also should be provided following exposure to a bat for persons who might be unaware or unable to relate that a bite or direct contact has occurred, such as a mentally disabled person, a sleeping child, or an unattended infant. All rabies postexposure management begins with immediate thorough cleansing of the bite using soap and water and, if available, irrigation with a virucidal agent such as povidone-iodine. RIG at a dose of 20 U/kg should be administered, with the full dose of RIG infiltrated subcutaneously into the area around the wound, if possible. Any remaining RIG that cannot be infiltrated into the wound should be administered as an intramuscular injection. Inactivated rabies vaccine should be administered simultaneously as soon as possible, with additional vaccine doses at 3, 7, and 14 days. The selection of anti-infective therapy depends on a number of factors: the site of infection and clinical syndrome, host immunity, probable causative agents, the pathogen s susceptibility to antimicrobial agents and the local epidemiology of resistance, the pharmacokinetics of the selected agents, and their pharmacodynamics in specific patient populations. Empirical or presumptive anti-infective therapy is based on a clinical diagnosis combined with published evidence and experience of the probable causative pathogens. Definitive therapy relies on microbiologic diagnosis by isolation or other direct evidence of a pathogen. Microbiologic diagnosis permits characterization of the pathogen s anti-infective drug susceptibilities and delivery of the appropriate anti- infective agent to the site of infection in concentrations sufficient to kill or alter the pathogen and facilitate an effective immune response. Antiviral therapy must include consideration of the intracellular nature of viral replication and, to avoid toxicity to host cells, must be targeted to viral-specific proteins, such as the thymidine kinase of herpesviruses or the reverse transcriptase of human immunodeficiency virus. Empirical antimicrobial therapy is best initiated after obtaining appropriate cultures of fluids or tissues. In high-risk circumstances, such as neonatal sepsis or bacteremia in immunocompromised persons, empirical therapy includes broad-spectrum antimicrobials (see Chapters 96 and 120). Empirical antimicrobial therapy may be ta |
Manuel de pédiatrie de Nelson | ilored to specific pathogens based on the clinical diagnosis (e.g., streptococcal pharyngitis) or defined risks (e.g., close exposure to tuberculosis). Definitive therapy can additionally minimize drug toxicity, development of resistant microorganisms, and cost. Antimicrobial agents are an adjunct to the normal host immune response. Infections associated with foreign bodies, such as an intravascular catheter, are difficult to eradicate with antimicrobials alone because of organism-produced biofilms that impair phagocytosis. Similarly it is difficult for phagocytic cells to eradicate bacteria amid vegetations of fibrin and platelets on infected heart valves. Prolonged, bactericidal therapy is required with these infections, and outcomes are not always satisfactory. Foreign body devices may have to be removed if sterilization does not occur promptly. Infections in closed spaces with limited perfusion (such as abscesses or chronic osteomyelitis with poorly perfused bone) are difficult to cure without surgical drainage, debridement of the infected tissue, and reestablishment of a good vascular supply. Optimal antimicrobial therapy requires an understanding of both the pharmacokinetics (e.g., bioavailability and tissue penetration) of the administered drugs and their pharmacodynamics (e.g., metabolism and excretion by the body) in specific patient populations. The bioavailability of orally administered antibiotics varies, depending on the acid stability of the drug; degree of gastric acidity; and whether it is taken with food, antacids, H2 blockers, or other medications. An ileus or profuse diarrhea may alter intestinal transit time and result in unpredictable absorption. The site and nature of the infection may affect the choice of antimicrobials. Aminoglycosides, active against aerobic organisms only, have significantly reduced activity in abscesses with low pH and oxygen tension. Infections of the central nervous system or the eye necessitate treatment with antimicrobials that penetrate and achieve therapeutic levels in these sites. Limited renal function (as in premature infants or those with renal failure) requires increasing dosing intervals to allow time for excretion of certain drugs. The larger volume of distribution of certain hydrophilic antimicrobials and increased renal clearance (e.g., in cystic fibrosis) requires higher doses to achieve therapeutic levels. Weight-based dosage regimens may result in overdoses in obese children due to significantly smaller volumes of distribution for hydrophilic drugs. Determining serum drug levels for antibiotics with narrow safety margins (e.g., aminoglycosides and vancomycin) minimizes adverse effects of treatment. Drug-drug interactions must be considered when multiple antimicrobial agents are used to treat infection. Use of two or more antimicrobial agents may be justified before organism identification or for the benefit of two drugs with different mechanisms of action. Several antimicrobials are administered routinely in combination (e.g., trimethoprim-sulfamethoxazole, amoxicillin-clavulanate) because of synergism(significantly greater bacterial killing or spectrum of activity than when either is used alone). The use of a bacteriostatic drug, such as a tetracycline, along with a -lactam agent, effective against growing organisms only, may result in antibiotic antagonism, or less bacterial killing in the presence of both drugs than if either is used alone. Available @ StudentConsult.com Fever without a Source Fever of Unknown Origin Core body temperature is normally maintained within 1 C to 1.5 C in a range of 37 C to 38 C. Normal body temperature is generally considered to be 37 C (98.6 F; range, 97 F to 99.6 F). There is a normal diurnal variation, with maximum temperature in the late afternoon. Rectal temperatures higher than 38 C (>100.4 F) generally are considered abnormal, especially if associated with symptoms. Normal body temperature is maintained by a complex regulatory system in the anterior hypothalamus. Development of fever begins with release of endogenous pyrogens into the circulation as the result of infection, inflammatory processes, or malignancy. Microbes and microbial toxins act as exogenous pyrogens by stimulating release of endogenous pyrogens, including cytokines such as interleukin-1, interleukin-6, tumor necrosis factor, and interferons. These cytokines reach the anterior hypothalamus, liberating arachidonic acid, which is metabolized to prostaglandin E2. Elevation of the hypothalamic thermostat occurs via a complex interaction of complement and prostaglandin-E2 production. Antipyretics (acetaminophen, ibuprofen, aspirin) inhibit hypothalamic cyclooxygenase, decreasing production of prostaglandin E2. Aspirin is associated with Reye syndrome in children and is not recommended as an antipyretic. The response to antipyretics does not distinguish bacterial from viral infections. The pattern of fever in children may vary, depend |
Manuel de pédiatrie de Nelson | ing on ageand the nature of the illness. Neonates may not have a febrileresponse and may be hypothermic, despite significant infection,whereas older infants and children younger than 5 years of agemay have an exaggerated febrile response with temperatures ofup to 105 F (40.6 C) in response to either a serious bacterialinfection or an otherwise benign viral infection. Fever to this degree is unusual in older children and adolescents and suggests a serious process. The fever pattern does not reliably distinguish fever caused by infectious microorganisms from that resulting from malignancy, autoimmune diseases, or drugs. Children with fever without a focus present a diagnostic challenge that includes identifying bacteremia and sepsis. Bacteremia, the presence of bacteria in the bloodstream, may be primary or secondary to a focal infection. Sepsis is the systemic response to infection that is manifested by hyperthermia or hypothermia, tachycardia, tachypnea, and shock (see Chapter 40). Children with septicemia and signs of central nervous system dysfunction (irritability, lethargy), cardiovascular impairment (cyanosis, poor perfusion), and disseminated intravascular coagulation (petechiae, ecchymosis) are readily recognized as toxic appearing or septic. Most febrile illnesses in children may be categorized as follows: Fever of short duration accompanied by localizing signs and symptoms, in which a diagnosis can often be established by clinical history and physical examination Fever without localizing signs (fever without a focus), frequently occurring in children younger than 3 years of age, in which a history and physical examination fail to establish a cause Fever of unknown origin (FUO), defined as fever for >14 days without an identified etiology despite history, physical examination, and routine laboratory tests or after 1 week of hospitalization and evaluation Fever or temperature instability in infants younger than3 months of age is associated with a higher risk of serious bacterial infections than in older infants. These youngerinfants usually exhibit only fever and poor feeding, without localizing signs of infection. Most febrile illnesses inthis age group are caused by common viral pathogens, butserious bacterial infections include bacteremia (caused by group B streptococcus [GBS], Escherichia coli, and Listeria monocytogenes in neonates; and Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, nontyphoidal Salmonella, and Neisseria meningitidis in 1to 3-month-old infants), urinary tract infection (UTI) (E. coli), pneumonia (S. pneumoniae, GBS, or Staphylococcus aureus), meningitis (S. pneumoniae, H. influenzae type b, GBS, N. meningitidis, herpes simplex virus [HSV], enteroviruses), bacterial diarrhea (Salmonella, Shigella, E. coli), and osteomyelitis or septic arthritis (S. aureus or GBS). Differentiation between viral and bacterial infections in young infants is difficult. Febrile infants <3 months of age who appear ill, especially if follow-up is uncertain, and all febrile infants <4 weeks of age should be admitted to the hospital for empirical antibiotics pending culture results. After blood, urine, and cerebrospinal fluid cultures are obtained, broad-spectrum parenteral antibiotics (typically ampicillin with cefotaxime or gentamicin) are administered. The choice of antibiotics depends on the pathogens suggested by localizing findings. The possibility of neonatal HSV should also be considered in febrile children <4 weeks old, and empirical acyclovir begun in those in whom neonatal HSV is a concern. Well- appearing febrile infants 4 weeks of age without an identifiable focus and with certainty of follow-up are at a low risk of developing a serious bacterial infection (0.8% develop bacteremia, and 2% develop a serious localized bacterial infection). Specific criteria identifying these low-risk infants include age older than 1 month, well-appearing without a focus of infection, no history of prematurity or prior antimicrobial therapy, a white blood cell (WBC) count of 5000 to 15,000/ L, and urine with less than 10 WBCs/high- power field. Fecal leukocyte testing and chest radiograph can be considered in infants with diarrhea or respiratory signs. Low-risk infants may be followed as outpatients without empirical antibiotic treatment, or, alternatively, may be treated with intramuscular ceftriaxone. Regardless of antibiotic treatment, close follow-up for at least 72 hours, including re-evaluation in 24 hours or immediately with any clinical change, is essential. A common problem is the evaluation of a febrile but well-appearing child younger than 3 years of age without localizing signs of infection. Although most of these children have self-limited viral infections, some have occult bacteremia (bacteremia without identifiable focus) or UTIs, and a few have severe and potentially life-threatening illnesses. It is difficult, even for experienced clinicians, to differentiate patients with bacteremia from |
Manuel de pédiatrie de Nelson | those with benign illnesses. Observational assessment is a key part of the evaluation. Descriptions of normal appearance and alertness include child looking at the observer and looking around the room, with eyes that are shiny or bright. Descriptions that indicate severe impairment include glassy eyes and stares vacantly into space. Observations such as sitting, moving arms and legs on table or lap, and sits without support reflect normal motor ability, whereas no movement in mother s arms and lies limply on tableindicate severe impairment. Normal behaviors, such as vocalizing spontaneously, playing with objects, reaching for objects, smiling, and crying with noxious stimuli, reflect playfulness; abnormal behaviors reflect irritability. Normally, crying children are consolable and stop crying when held by the parent, whereas severe impairment is indicated by continual cry despite being held and comforted. Children between 2 months and 3 years of age are atincreased risk for infection with organisms with polysaccharide capsules, including S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, and nontyphoidal Salmonella. Effective phagocytosisof these organisms requires opsonic antibody. Transplacentalmaternal IgG initially provides immunity to these organisms,but as the IgG gradually dissipates, risk of infection increases.In the United States, use of conjugate H. influenzae type b and S. pneumoniae vaccines has dramatically reduced the incidence of these infections. Determining the child s immunization status is essential to evaluate risk of these infections. An approach to evaluation of these children is outlined inFigure 96-1. Most episodes of fever in children younger than 3 years of age have a demonstrable source of infection elicited by history, physical examination, or a simple laboratory test. In this age group, the most commonly identified serious bacterial infection is a UTI. A blood culture to evaluate for occult bacteremia, and urinalysis and urine culture to evaluate for a UTI, should be considered for all children younger than 3 years of age with fever without localizing signs. Stool culture should be obtained in those with diarrhea marked by blood or mucous. Ill-appearing children should be admitted to the hospital and treated with empirical antibiotics. Approximately 0.2% of well-appearing febrile children 3 to 36 months of age vaccinated against S. pneumoniae and H. influenzae and without localizing signs have occult bacteremia. Risk factors for occult bacteremia include temperature of 102.2 F (39 C) or greater, WBC count of 15,000/mm3 or more, and elevated absolute neutrophil count, band count, erythrocyte sedimentation rate, or C-reactive protein. No combination of demographic factors (socioeconomic status, race, gender, and age), clinical parameters, or laboratory tests in these children reliably predicts occult bacteremia. Occult bacteremia in otherwise healthy children is usually transient and self-limited but may progress to serious localizing infections. Well- appearing children usually are followed as Assess H and P for low risk status Age? <1 mo >1 mo Low risk Not low risk CBC with differential, blood culture, urine culture All parameters normal? No Yes All parameters normal? NoYes outpatients without empirical antibiotic treatment or, alternatively, treated with intramuscular ceftriaxone. Regardless of antibiotic treatment, close follow-up for at least 72 hours, including re-evaluation in 24 hours or immediately with any clinical change, is essential. Children with a positive blood culture require immediate re-evaluation, repeat blood culture, consideration for lumbar puncture, and empirical antibiotic treatment. Children with sickle cell disease have impaired splenic function and properdin-dependent opsonization that places them at increased risk for bacteremia, especially during the first 5 years of life. Children with sickle cell disease and fever who appear seriously ill, have a temperature of 104 F (40 C) or greater, or WBC count less than 5000/mm3 or greater than 30,000/mm3 should be hospitalized and treated empirically with antibiotics. Other children with sickle cell disease and fever should have blood culture, empirical treatment with ceftriaxone, and close outpatient follow-up. Osteomyelitis resulting from Salmonella or S. aureus is more common in children with sickle cell disease; blood culture is not always positive in the presence of osteomyelitis. Available @ StudentConsult.com Fever of Unknown Origin FUO is defined as temperature greater than 100.4 F (38 C) lasting for >14 days without an obvious cause despite a complete history, physical examination, and routine screening laboratory evaluation. It is important to distinguish persistent fever from recurrent or periodic fevers, which usually represent serial acute illnesses. The initial evaluation of FUO requires a thorough history and physical examination supplemented with a few screening laboratory tests (Fig. 96 |
Manuel de pédiatrie de Nelson | -2). Additional laboratory and imaging tests are guided by abnormalities on initial evaluation. Figure 96-1 Approach to a child younger than 36 months of age with fever without localizing signs. The specific management varies, depending on the age and clinical status of the child. Important historical elements include the impact the fever has on the child s health and activity; weight loss; the use of drugs, medications, or immunosuppressive therapy; history of unusual, severe, or chronic infection suggesting immunodeficiency (see Chapter 72); immunizations; exposure to unprocessed or raw foods; history of pica and exposure to soil-borne or waterborne organisms; exposure to industrial or hob- by-related chemicals; blood transfusions; domestic or foreign travel; exposure to animals; exposure to ticks or mosquitoes; ethnic background; recent surgical procedures or dental work; tattooing and body piercing; and sexual activity. The etiology of most occult infections causing FUO is an unusual presentation of a common disease. Sinusitis, endocarditis, intra-abdominal abscesses (perinephric, intrahepatic, subdiaphragmatic), and central nervous system lesions (tuberculoma, cysticercosis, abscess, toxoplasmosis) may be relatively asymptomatic. Infections are the most common cause of FUO in children, followed by inflammatory diseases, malignancy, and other etiologies (Table 96-1). Inflammatory diseases account for approximately 20% of episodes. Malignancies are a less common cause of FUO in children than in adults, accounting for about 10% of all episodes. Approximately 15% of children with FUO have no diagnosis. Fever eventually resolves in many of these cases, usually without sequelae, although some may develop definable signs of rheumatic disease over time. Common infections causing FUO in patients with known or newly diagnosed immunodeficiencyinclude viral hepatitis, Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, Bartonella henselae, ehrlichiosis, Salmonella, and tuberculosis. Factitious fever or fever produced or feigned intentionally by the patient (Munchausen syndrome) or the parent of a child (Munchausen syndrome by proxy) is an importantconsideration, particularly if family members are familiar with health care practices (see Chapter 22). Fever should be recorded in the hospital by a reliable individual who remains with the patient when the temperature is taken. Continuous observation over a long period and repetitive evaluation are essential. Screening tests for FUO include complete blood count with WBC and differential count, platelet count, erythrocyte Admit, obtain appropriate tests Begin appropriate therapy Additional tests (special cultures, PCR, serology, biopsy) and imaging studies (CT, MRI, radionuclide scans) Figure 96-2 Approach to the evaluation of fever of unknown origin (FUO) in children. Screening laboratory tests include a complete blood count and differential white blood cell count, platelet count, erythrocyte sedimentation rate, hepatic transaminase levels, urinalysis, bacterial cultures of urine and blood, chest radio-graph, and evaluation for rheumatic disease with antinuclear antibody, rheumatoid factor, and serum complement (C3, C4, CH50). PCR, polymerase chain reaction. Abscesses: abdominal, brain, dental, hepatic, pelvic, perinephric, rectal, subphrenic, splenic, periappendiceal, psoas Cholangitis Infective endocarditis Mastoiditis Osteomyelitis Pneumonia Pyelonephritis Sinusitis Mycoplasma pneumoniae Relapsing fever (Borrelia recurrentis, other Borrelia) Salmonellosis Spirillum minus (rat-bite fever) Streptobacillus moniliformis (rat-bite fever) Causes of Fever of Unknown Origin in Children cont d Juvenile idiopathic arthritis (systemic onset, Still disease) Inflammatory bowel disease (Crohn s disease, ulcerative colitis) Kawasaki disease Polyarteritis nodosa Rheumatic fever Castleman disease Chronic active hepatitis Cyclic neutropenia Deafness, urticaria, amyloidosis syndrome Periodic fever syndromes Poisoning Postoperative (pericardiotomy, craniectomy) Modified from Nield LS, Kamat D: Fever without a focus. In Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme III JW, et al: Nelson Textbook of Pediatrics, ed 19, Philadelphia, 2011, Saunders. sedimentation rate, C-reactive protein, hepatic transaminase and B. henselae antibody. Consultation with infectious dis-levels, urinalysis, cultures of urine and blood, chest radio-ease, immunology, rheumatic disease, or oncology specialists graph, and evaluation for rheumatic disease with antinuclear should be considered. Further tests may include lumbar puncantibody, rheumatoid factor, and serum complement (C3, C4, ture for cerebrospinal fluid analysis and culture; computed CH50). Additional tests for FUO may include throat culture, tomography or magnetic resonance imaging of the chest, stool culture, tuberculin skin test or interferon-gamma release abdomen, and head; radionuclide scans; and bone marrow assay, HIV antibody, Epstein-Barr virus antibody profile, biopsy |
Manuel de pédiatrie de Nelson | for cytology and culture. Available @ StudentConsult.com Rashes are a common manifestation of many infections; this chapter describes five common childhood viral exanthems characterized by fever and rash. Rash distribution and appearance provide important clues to the differential diagnosis, including other infectious agents (Table 97-1). Measles (rubeola) is highly contagious and is caused by a single-stranded RNA paramyxovirus with one antigenic type. Humans are the only natural host. Measles virus infects the upper respiratory tract and regional lymph nodes and is spread systemically during a brief, low-titer primary viremia. A secondary viremia occurs within 5 to 7 days as virus-infected monocytes spread the virus to the respiratory tract, skin, and other organs. Virus is present in respiratory secretions, blood, and the urine of infected individuals. Measles virus is transmitted by droplets or the airborne route and is highly contagious. Infected persons are contagious from 1 to 2 days before onset of symptoms from about 5 days before to 4 days after the appearance of rash and immunocompromised persons can have prolonged excretion of contagious virus. Measles remains endemic in regions of the world where measles vaccination is not available and is responsible for about 1 million deaths annually. Since 2000 there typically have been fewer than 100 cases reported annually in the United States, although outbreaks resulting from imported virus after international travel occur. Infections of nonimmigrant children during outbreaks may occur among those too young to be vaccinated or in communities with low immunization rates. Most young infants are protected by transplacental maternal antibody until the end of their first year. Measles infection is divided into four phases: incubation, prodromal (catarrhal), exanthematous (rash), and recovery. The incubation period is 8 to 12 days from exposure to symptom onset and a mean of 14 days (range, 7 to 21) from exposure to rash onset. The manifestations of the 3-day prodromal period Viruses Adenovirus Measles Rubella Roseola (HHV-6 or HHV-7) Erythema infectiosum (fifth disease, parvovirus Meningococcal infection (early) Salmonella typhi (typhoid fever, rose spots ) Lyme disease (erythema migrans) Rickettsiae Rocky Mountain spotted fever (early) Typhus (scrub, endemic) Ehrlichiosis Bacteria Scarlet fever (group A streptococcus) Staphylococcal scalded skin syndrome Toxic shock syndrome (Staphylococcus aureus, Bacteria M. pneumoniae Group A streptococcus Other Drug reaction Serum sickness Vesicular, Bullous, Pustular Bacteria Sepsis (meningococcal, gonococcal, pneumococcal, Haemophilus influenzae type b) Fungi Necrotic eschar (Aspergillus, Mucor) HBV, Hepatitis B virus; HHV, human herpesvirus. are cough, coryza, conjunctivitis, and the pathognomonic Koplik spots (gray-white, sand grain-sized dots on the buccal mucosa opposite the lower molars) that last 12 to 24 hours. The conjunctiva may reveal a characteristic transverse line of inflammation along the eyelid margin (Stimson line). The classic symptoms of cough, coryza, and conjunctivitis occur during the secondary viremia of the exanthematous phase, which often is accompanied by high fever (40 C to 40.5 C [104 F to 105 F]). The macular rash begins on the head (often above the hairline) and spreads over most of the body in a cephalad to caudal pattern over 24 hours. Areas of the rash often are confluent. The rash fades in the same pattern, and illness severity is related to the extent of the rash. It may be petechial or hemorrhagic (black measles). As the rash fades, it undergoes brownish discoloration and desquamation. Cervical lymphadenitis, splenomegaly, and mesenteric lymphadenopathy with abdominal pain may be noted with the rash. Otitis media, pneumonia, and diarrhea are more common in infants. Liver involvement is more common in adults. The term modified measles describes mild cases of measles occurring in persons with partial protection against measles. Modified measles occurs in persons vaccinated before 12 months of age or with coadministration of immune serum globulin, in infants with disease modified by transplacental antibody, or in persons receiving immunoglobulin. Routine laboratory findings are nonspecific and do not aid in diagnosis. Leukopenia is characteristic. In patients with acute encephalitis, the cerebrospinal fluid reveals an increased protein, a lymphocytic pleocytosis, and normal glucose levels. Measles virus culture is not generally available, though identification of measles RNA via reverse transcriptase-polymerase chain reaction (PCR) may be available through state public health departments or the Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Serologic testing for IgM antibodies that appear within 1 to 2 days of the rash and persist for 1 to 2 months in unimmunized persons confirms the clinical diagnosis, though IgM antibodies may be present only transiently in immunized people. |
Manuel de pédiatrie de Nelson | Suspected cases should be reported immediately to the local or state health department. The constellation of fever, rash, cough, and conjunctivitis isdiagnostic for measles. Koplik spots are pathognomonic butare not always present at the time the rash is most pronounced.Confirmation is by diagnostic antibody increases in acute andconvalescent sera. The rash must be differentiated from rubella, roseola, enteroviral or adenoviral infection, infectious mononucleosis, toxoplasmosis, meningococcemia, scarlet fever, rickettsial disease, Kawasaki disease, serum sickness, and drug rash. Routine supportive care includes maintaining adequate hydration and antipyretics. High-dose vitamin A supplementation has been shown to improve the outcome of infants with measles in developing countries. The World Health Organization recommends routine administration of vitamin A for 2 days to all children with acute measles. Otitis media is the most common complication of measles infection. Interstitial (measles) pneumonia can occur, or pneumonia may result from secondary bacterial infection with Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, or group A streptococcus. Persons with impaired cell-mediated immunity may develop giant cell (Hecht) pneumonia, which is usually fatal. Myocarditis and mesenteric lymphadenitis are infrequent complications. Encephalomyelitis occurs in 1 to 2 per 1000 cases and usually occurs 2 to 5 days after the onset of the rash. Early encephalitis probably is caused by direct viral infection of brain tissue, whereas later onset encephalitis is a demyelinating and probably an immunopathologic phenomenon. Subacute sclerosing panencephalitis is a late neurologic complication of slow measles infection that is characterized by progressive behavioral and intellectual deterioration and eventual death. It occurs in approximately 1 in every 1 million cases of measles, an average of 8 to 10 years after measles. There is no effective treatment. Deaths most frequently result from bronchopneumonia orencephalitis, with much higher risk in persons with malignancy,severe malnutrition, age under 5 years, or immunocompromise (such as HIV infection). Late deaths in adolescents andadults usually result from subacute sclerosing panencephalitis. Other forms of measles encephalitis in immunocompetentpersons are associated with a mortality rate of approximately15%, with 20% to 30% of survivors having serious neurologicsequelae. Live measles vaccine prevents infection and is recommended as measles, mumps, and rubella (MMR) for children at 12 to 15 months and 4 to 6 years of age. The MMRV (MMR combined with varicella vaccine) is an alternative vaccine for children 12 months to 12 years of age, provided there are no contraindications, but is associated with a higher rate of febrile seizures following administration. The second dose of MMR is not a booster dose but significantly reduces the primary vaccine failure rate, from <5% to <1%. Contraindications to measles vaccine include immunocompromised states or an immunosuppressive course of corticosteroids (>2 mg/kg/day for >14 days); pregnancy; or recent administration of immunoglobulin (3 to 11 months, depending on dose). MMR vaccination is recommended for all HIV- infected persons without evidence of severe immunosuppression (low age-specific total CD4 T-lymphocyte count or a low CD4 T-lymphocyte count as a percentage of total lymphocytes), children with cancer in remission who have not received chemotherapy in the previous 3 months, and children who have not received immunosuppressive corticosteroids in the previous month. Susceptible household contacts with a chronic disease or who are immunocompromised should receive postexposure prophylaxiswith measles vaccine within 72 hours of measles exposure or immunoglobulin within 6 days of exposure. Rubella, also known as German measles or 3-day measles,is caused by a single-stranded RNA virus with a glycolipid envelope and is a member of the togavirus family. Humans are the only natural host. Rubella virus invades the respiratory epithelium and disseminates via a primary viremia. Afterreplication in the reticuloendothelial system, a secondaryviremia ensues, and the virus can be isolated from peripheral blood monocytes, cerebrospinal fluid, and urine. Rubellavirus is most contagious through direct or droplet contactwith nasopharyngeal secretions from 2 days before until5 to 7 days after rash onset, although virus may be present innasopharyngeal secretions from 7 days before until 14 days after the rash. Infection in utero results in significant morbidity from congenital rubella syndrome (CRS) with associated ophthalmologic, cardiac, and neurologic manifestations (see Chapter 66).Maternal infection during the first trimester results in fetalinfection with generalized vasculitis in more than 90% of cases.Infants with congenital rubella may shed the virus in nasopharyngeal secretions and urine for longer than 12 months afterbirth and ma |
Manuel de pédiatrie de Nelson | y transmit the virus to susceptible contacts. In unvaccinated populations, rubella usually occurs in the spring, with epidemics occurring in cycles of every 6 to 9 years. Approximately 25% to 50% of cases are subclinical. Fewer than 20 cases of rubella now occur annually in the United States. Outbreaks of rubella occasionally occur in nonvaccinated groups from internationally imported cases. Transplacental antibody is protective during the first 6 months of life. Available @ StudentConsult.com The incubation period for postnatal rubella is typically 16 to18 days (range, 14 to 21 days). The mild catarrhal symptomsof the prodromal phase of rubella may go unnoticed. The characteristic signs of rubella are retroauricular, posterior cervical,and posterior occipital lymphadenopathy accompanied by anerythematous, maculopapular, discrete rash. The rash beginson the face and spreads to the body, lasting for 3 days and lessprominent than that of measles. Rose-colored spots on the softpalate, known as Forchheimer spots, develop in 20% of patientsand may appear before the rash. Other manifestations of rubellainclude mild pharyngitis, conjunctivitis, anorexia, headache,malaise, and low-grade fever. Polyarthritis, usually of the hands,may occur, especially among adult females, but usually resolveswithout sequelae. Paresthesias and tendinitis may occur. Routine laboratory findings are nonspecific and generally do not aid in diagnosis. The white blood cell count usually is normal or low, and thrombocytopenia rarely occurs. Diagnosis is confirmed by serologic testing for IgM antibodies (typically positive 5 days after symptom onset) or by a fourfold or greater increase in specific IgG antibodies in paired acute and convalescent sera. CRS cases can have detectable IgM until 3 months of age, and stable or rising IgG titers over the first 7 to 11 months of age. False-positive IgM results can occur. Cases of suspected congenital rubella syndrome and postnatal rubella infection should be reported to the local and state health department. The rash must be differentiated from measles, roseola, enteroviral or adenoviral infection, infectious mononucleosis, toxoplasmosis, scarlet fever, rickettsial disease, Kawasaki disease, serum sickness, and drug rash. There is no specific therapy for rubella. Routine supportive care includes maintaining adequate hydration and antipyretics. Other than congenital rubella syndrome (see Chapter 66) arising from rubella infection during pregnancy, complications are rare. Deaths rarely occur with rubella encephalitis. Live rubella vaccine prevents infection and is recommended as MMR for children at 12 to 15 months and at 4 to 6 yearsof age. After vaccination, rubella virus is shed from the nasopharynx for several weeks, but it is not communicable. In children, rubella vaccine rarely is associated with adverse effects,but in postpubertal females, it causes arthralgias in 25% ofvaccinated individuals and acute arthritis-like symptoms in10% of vaccinated individuals. These symptoms typicallydevelop 1 to 3 weeks after vaccination and last 1 to 3 days. Contraindications to rubella vaccine include immunocompromised states or an immunosuppressive course of corticosteroids (>2 mg/kg/day for >14 days); pregnancy; or recent administration of immunoglobulin (3 to 11 months, depending on dose). Vaccine virus has been recovered from fetal tissues, although no cases of CRS have been identified among infants born to women inadvertently vaccinated against rubella during pregnancy. Nevertheless women are cautioned to avoid pregnancy after receipt of rubella-containing vaccine for 28 days. All pregnant women should have prenatal serologic testing to determine their immune status to rubella, and susceptible mothers should be vaccinated after delivery and before hospital discharge. Susceptible, nonpregnant persons exposed to rubella should receive rubella vaccination. Immunoglobulin is not recommended for postexposure prophylaxis of susceptible, pregnant women exposed to rubella. Roseola infantum (exanthem subitum, sixth disease) is caused primarily by human herpesvirus type 6 (HHV-6), and by HHV-7 in 10% to 30% of cases. HHV-6 and HHV-7 are large, enveloped double-stranded DNA viruses that are members of the herpesvirus family. They infect mature mononuclear cells and cause a relatively prolonged (3 to 5 day) viremia during primary infection. They can be detected in the saliva of healthy adults, which suggests, as with other herpes-viruses, the development of lifelong latent infection and intermittent viral shedding. Transplacental antibody protects most infants until 6 months ofage. The incidence of infection increases as maternally derivedantibody levels decline. By 12 months of age, approximately60% to 90% of children have antibodies to HHV-6, and essentially all children are seropositive by 2 to 3 years of age. Thevirus is likely acquired from asymptomatic adults who periodically shed these viruses. HHV-6 is a maj |
Manuel de pédiatrie de Nelson | or cause of acute febrileillnesses in infants and may be responsible for 20% of visits tothe emergency department for children 6 to 18 months of age. Roseola is characterized by high fever (often >40 C) with an abrupt onset that lasts 3 to 5 days. A maculopapular, rose-colored rash erupts coincidentally with defervescence, although it may be present earlier. The rash usually lasts 1 to 3 days but may fade rapidly and is not present in all infants with HHV-6 infection. Upper respiratory symptoms, nasal congestion, erythematous tympanic membranes, and cough may occur. Gastrointestinal symptoms are described. Most children with roseola are irritable and appear toxic. Roseola is associated with approximately one third of febrile seizures. Roseola caused by HHV-6 and HHV-7 is clinically indistinguishable, although HHV-6-associated roseola typically occurs in younger infants. Reactivation of HHV-6 following bone marrow transplantation may result in bone marrow suppression, hepatitis, rash, and encephalitis. Routine laboratory findings are nonspecific and do not aid in diagnosis. Encephalitis with roseola is characterized by pleocytosis (30 to 200 cells/mm3) with mononuclear cell predominance, elevated protein concentration, and normal glucose concentration. Serologic testing showing a fourfold rise in acute and convalescent sera or documentation of HHV-6 DNA by PCR in the cerebrospinal fluid is diagnostic. The pattern of high fever for 3 to 5 days without significant physical findings followed by onset of rash with defervescence of fever is characteristic. Many febrile illnesses may be easily confused with roseola during the preeruptive stage. Serious infections must be excluded, although most children are alert, behave normally, and continue with their usual daily activities. There is no specific therapy for roseola. Routine supportive care includes maintaining adequate hydration and antipyretics. In immunocompromised hosts, use of ganciclovir or foscarnet can be considered. The prognosis for roseola is excellent. A few deaths have been attributed to HHV-6, usually in cases complicated by encephalitis or virus-associated hemophagocytosis syndrome. There are no guidelines for prevention of roseola. Erythema infectiosum (fifth disease) is caused by the human parvovirus B19, a single-stranded DNA virus producing a benign viral exanthem in healthy children. The viral affinity for red blood cell progenitor cells makes it an important cause of aplastic crisis in patients with hemolytic anemias, including sickle cell disease, spherocytosis, and thalassemia. Parvovirus B19 also causes fetal anemia and hydrops fetalis after primary infection during pregnancy. The cell receptor for parvovirus B19 is the erythrocyte P antigen, a glycolipid present on erythroid cells. The virus replicates in actively dividing erythroid stem cells, leading to cell death that results in erythroid aplasia and anemia. Erythema infectiosum is common. Parvovirus B19 seroprevalence is only 2% to 9% in children younger than 5 years of age but increases to 15% to 35% in children 5 to 18 years and 30% to 60% in adults. Community epidemics usually occur in the spring. The virus is transmitted by respiratory secretions and by blood product transfusions. The incubation period is typically 4 to 14 days and rarely maylast 21 days. Parvovirus B19 infections usually begin with a mild,nonspecific illness characterized by fever, malaise, myalgias, andheadache. In some cases, the characteristic rash appears 7 to 10days later. Erythema infectiosum is manifested by rash, low- grade or no fever, and occasionally pharyngitis and mild conjunctivitis. The rash appears in three stages. The initial stage istypically a slapped cheek rash with circumoral pallor. An erythematous symmetric, maculopapular, truncal rash appears 1 to4 days later, then fades as central clearing takes place, giving adistinctive lacy, reticulated rash that lasts 2 to 40 days (mean, 11days). This rash may be pruritic, does not desquamate, and mayrecur with exercise, bathing, rubbing, or stress. Adolescents andadults may experience myalgia, significant arthralgias or arthritis, headache, pharyngitis, coryza, and gastrointestinal upset. Children with shortened erythrocyte life span (e.g., sickle cell disease) may develop a transient aplastic crisis characterized by ineffective erythroid production typically lasting 7 to 10 days (see Chapter 150). Most children with parvovirus B19-induced transient aplastic crisis have multiple symptoms, including fever, lethargy, malaise, pallor, headache, gastrointestinal symptoms, and respiratory symptoms. The reticulocyte count is extremely low, and the hemoglobin level is lower than usual for the patient. Transient neutropenia and thrombocytopenia also commonly occur. Persistent parvovirus B19 infection may develop in children with immunodeficiency, causing severe anemia resulting from pure red blood cell aplasia. These children do not display the typical |
Manuel de pédiatrie de Nelson | manifestations of erythema infectiosum. Hematologic abnormalities occur with parvovirus infection, including reticulocytopenia lasting 7 to 10 days, mild anemia, thrombocytopenia, lymphopenia, and neutropenia. Parvovirus B19 can be detected by PCR and by electron microscopy of erythroid precursors in the bone marrow. Serologic tests showing specific IgM antibody to parvovirus are diagnostic, demonstrating infection that probably occurred in the prior 2 to 4 months. The diagnosis of erythema infectiosum in children is established on the basis of the clinical findings of typical facial rash with absent or mild prodromal symptoms, followed by a reticulated rash over the body that waxes and wanes. The differential diagnosis includes measles, rubella, scarlet fever, enteroviral or adenoviral infection, infectious mononucleosis, scarlet fever, Kawasaki disease, systemic lupus erythematosus, serum sickness, and drug reaction. There is no specific therapy. Routine supportive care includes maintaining adequate hydration and antipyretics. Transfusions may be required for transient aplastic crisis. Intrauterine transfusion has been performed for hydrops fetalis associated with fetal parvovirus B19 infection. Intravenous immunoglobulin may be used for immunocompromised persons with severe anemia or chronic infection. The prognosis for erythema infectiosum is excellent. Fatalities associated with transient aplastic crisis are rare. Parvovirus B19 is not teratogenic, but in utero infection of fetal erythroid cells may result in fetal heart failure, hydrops fetalis, and fetal death. Of the approximately 50% of women of childbearing age susceptible to parvovirus B19 infection, 30% of exposed women develop infection, with 25% of exposed fetuses becoming infected and 10% of these culminating in fetal death. The greatest risk is to pregnant women. Effective control measures are limited. Exclusion of affected children from school is not recommended, because children generally are not infectiousby the time the rash is present. Good handwashing and hygieneare practical measures that should help reduce transmission. Chickenpox and zoster are caused by varicella-zoster virus (VZV), an enveloped, icosahedral, double- stranded DNA virus that is a member of the herpesvirus family. Humans are the only natural host. Chickenpox (varicella) is the manifestation of primary infection. VZV infects susceptible individuals via the conjunctivae or respiratory tract and replicates in the nasopharynx and upper respiratory tract. It disseminates by a primary viremia and infects regional lymph nodes, the liver, the spleen, and other organs. A secondary viremia follows, resulting in a cutaneous infection with the typical vesicular rash. After resolution of chickenpox, the virus persists in latent infection in the dorsal root ganglia cells. Zoster (shingles) is the manifestation of reactivated latent infection of endogenous VZV. Chickenpox is highly communicable in susceptible individuals, with a secondary attack rate of more than 90%. The period of communicability ranges from 2 days before to 7 days after the onset of the rash, when all lesions are crusted. In the prevaccine era, the peak age of occurrence was 5 to 10 years, with peak seasonal infection in late winter and spring. In the postvaccine era, the incidence of varicella has declined in all age groups, with the peak incidence now in 10 to 14 year olds. Transmission is by direct contact, droplet, and air. Zoster is a recurrence of latent VZV and is transmitted by direct contact. Only 5% of cases of zoster occur in children younger than 15 years of age. The overall incidence of zoster (215 cases per 100,000 person-years) results in a cumulative lifetime incidence of approximately 10% to 20%, with 75% of cases occurring after 45 years of age. The incidence of zoster is increased in immunocompromised persons. Available @ StudentConsult.com The incubation period of varicella is generally 14 to 16 days, witha range of 10 to 21 days after exposure. Prodromal symptomsof fever, malaise, and anorexia may precede the rash by 1 day.The characteristic rash appears initially as small red papules thatrapidly progress to nonumbilicated, oval, teardrop vesicles onan erythematous base. The fluid progresses from clear to cloudy,and the vesicles ulcerate, crust, and heal. New crops appear for 3to 4 days, usually beginning on the trunk followed by the head,the face, and, less commonly, the extremities. There may be atotal of 100 to 500 lesions, with all forms of lesions being presentat the same time. Pruritus is universal and marked. Lesions maybe present on mucous membranes. Lymphadenopathy may begeneralized. The severity of the rash varies, as do systemic signsand fever, which generally abate after 3 to 4 days. The preeruption phase of zoster includes intense localized and constant pain and tenderness (acute neuritis) along a dermatome, accompanied by malaise and fever. In several days,the eruption of pap |
Manuel de pédiatrie de Nelson | ules, which quickly vesiculate, occurs in thedermatome or in two adjacent dermatomes. Groups of lesions occur for 1 to 7 days and then progress to crusting and healing.Thoracic and lumbar regions are typically involved. Lesionsgenerally are unilateral and are accompanied by regionallymphadenopathy. In one third of patients, a few vesicles occuroutside of the primary dermatome. Any branch of cranial nerveV may be involved, which also may cause corneal and intraorallesions. Involvement of cranial nerve VII may result in facialparalysis and ear canal vesicles (Ramsay Hunt syndrome).Ophthalmic zoster may be associated with ipsilateral cerebralangiitis and stroke. Immunocompromised persons may haveunusually severe, painful herpes zoster that involves cutaneousand, rarely, visceral dissemination (to liver, lungs, and centralnervous system). Postherpetic neuralgia, defined as pain persisting longer than 1 month, is uncommon in children. Laboratory testing confirmation for diagnosis is usuallyunnecessary. PCR is the current diagnostic method of choice,and genotyping to distinguish vaccine and wild-type strainsis available through the CDC. Detection of varicella-specificantigen in vesicular fluid by immunofluorescence using monoclonal antibodies or demonstration of a fourfold antibodyincrease of acute and convalescent sera is also diagnostic but not as sensitive as PCR. The diagnosis of varicella and zoster is based on the distinctive characteristics of the rash. Eczema herpeticum, or Kaposi varicelliform eruption, is a localized, vesicular eruption caused by HSV that develops on skin affected by underlying eczema or trauma. The differentiation between zoster and HSV infection may be difficult because HSV may cause eruption that appears to be in a dermatomal distribution. Coxsackievirus A infection has a vesiculopustular appearance, but lesions are usually localized to the extremities and oropharynx. A previously healthy patient with more than one recurrence probably has HSV infection, which can be confirmed by viral culture. Symptomatic therapy of varicella includes nonaspirin antipyretics, cool baths, and careful hygiene. Routine oral administration of acyclovir is not recommended in otherwise healthy children with varicella. The decision to use antiviral medications, the route, and duration of treatment depend on host factors and the risk for severe infection or complications. Early therapy with antivirals (especially within 24 hours of rash onset) in immunocompromised persons is effective in preventing severe complications, including pneumonia, encephalitis, and death from varicella. Acyclovir or valacyclovir may be considered in those at risk of severe varicella, such as unvaccinated persons older than 12 years; those with chronic cutaneous or pulmonary disease; receiving short-course, intermittent, or aerosolized corticosteroids; or receiving long- term salicylate therapy. The dose of acyclovir used for VZV infections is much higher than that for HSV. Antiviral treatment of zoster accelerates cutaneous healing, hastens the resolution of acute neuritis, and reduces the risk of postherpetic neuralgia. Oral famciclovir and valacyclovir have much greater oral bioavailability than acyclovir and are recommended for treatment of zoster in adults. Acyclovir is recommended for children and is an alternative therapy for adults. The necessity of concomitant oral corticosteroids for zoster is controversial. Secondary infection of skin lesions by streptococci or staphylococci is the most common complication. These infections may be mild, resembling impetigo, or life-threatening with toxic shock syndrome or necrotizing fasciitis. Pneumonia is uncommon in healthy children but occurs in 15% to 20% of healthy adults and immunocompromised persons. Myocarditis, pericarditis, orchitis, hepatitis, ulcerative gastritis, glomerulonephritis, and arthritis may complicate varicella. Reye syndrome may follow varicella; thus, salicylate use is contraindicated during varicella infection. Neurologic complications frequently include postinfectious encephalitis, cerebellar ataxia, nystagmus, and tremor. Less common neurologic complications include Guillain-Barre syndrome, transverse myelitis, cranial nerve palsies, optic neuritis, and hypothalamic syndrome. Primary varicella can be a fatal disease in immunocompromised persons as a result of visceral dissemination, encephalitis, hepatitis, and pneumonitis. The mortality rate approaches 15% in children with leukemia who do not receive prophylaxis or therapy for varicella (see Chapter 66). A severe form of neonatal varicella may develop in newborns of mothers with varicella (but not shingles) occurring 5 days before to 2 days after delivery. The fetus is exposed to a large inoculum of virus but is born before the maternal antibody response develops and can cross the placenta. These infants should be treated as soon as possible with varicellazoster immunoglobulin (VZIG) or intravenous immunoglo |
Manuel de pédiatrie de Nelson | bulin if VZIG is unavailable, to attempt to prevent or ameliorate the infection. Primary varicella usually resolves spontaneously. The mortality rate is much higher for persons older than 20 years of age and for immunocompromised persons. Zoster usually is self-limited, especially in children. Advanced age and severity of pain at presentation and at 1 month are predictors of prolonged pain. Scarring is more common with zoster because of involvement of the deeper layers of the skin. Children with chickenpox should not return to school until all vesicles have crusted. A hospitalized child with chickenpox should be isolated in a negative-pressure room to prevent transmission. A live attenuated varicella vaccine two doses for all children is recommended. The first dose should be administered at age 12 to 15 months and the second dose at 4 to 6 years. Varicella vaccine is 85% effective in preventing any disease and 97% effective in preventing moderately severe and severe disease. Transmission of vaccine virus from a healthy vaccinated individual is rare but possible. Passive immunity can be provided by VZIG, which is indicated within 96 hours of exposure for susceptible individuals at increased risk for severe illness. Administration of VZIG does not eliminate the possibility of disease in recipients and prolongs the incubation period up to 28 days. Available @ StudentConsult.com Nonbullous or crusted impetigo is caused most often by Staphylococcus aureus and occasionally by group A streptococcus. Itbegins as a single erythematous papulovesicle that progresses to one or many honey- colored, crusted lesions weeping serous drainage. Bullous impetigo accounts for approximately 10%of all impetigo. The skin lesions are thin-walled (0.5 to 3 cm)bullae with erythematous margins resembling second-degreeburns and are associated with S. aureus phage type 71. Impetigo most frequently occurs on the face, around the nares andmouth, and on the extremities. Fever is uncommon. The diagnosis usually is established by the clinical appearance alone. Recommended treatment for nonbullous impetigo is topical 2% mupirocin or oral antistaphylococcal antibiotics. Extensive or disseminated lesions, bullous impetigo, lesions around the eyes, or lesions otherwise not amenable to topical therapy are best treated with oral antibiotics. Streptococcal impetigo is associated with increased risk of postinfectious glomerulonephritis but not acute rheumatic fever (see Chapter 163). Antibiotic treatment does not decrease the risk of postinfectious glomerulonephritis but decreases possible spread of nephritogenic strains to close contacts. Children with impetigo should remain out of school or day care until 24 hours of antibiotic therapy have been completed. Available @ StudentConsult.com Cellulitis is infection involving the subcutaneous tissues and the dermis and is usually caused by S. aureus or groupA streptococci. Cellulitis typically presents with indurated, warm, and erythematous macules with indistinct borders that expand rapidly. Additional manifestations commonly include fever, lymphangitis, and regional lymphadenitis. Erysipelasis a superficial variant of cellulitis usually caused by group A streptococcus that involves the dermis only. The rapidly advancing lesions are tender, bright red in appearance, and have sharp margins. The patients may appear toxic. Blood cultures are recommended for erysipelas. Empirical antibiotic treatment for cellulitis is recommended with a first-generation cephalosporin unless the local S. aureus methicillin-resistance rate is high, in which case alternatives include clindamycin or trimethoprim-sulfamethoxazole (although this agent has poor group A streptococcal activity). Many patients may be managed with oral antibiotics and close follow-up; hospitalization and intravenous antibiotics are recommended for erysipelas and cellulitis of the face, hands, feet, or perineum; those with lymphangitis; and those not responding to outpatient therapy. Ecthyma usually is caused by group A streptococcus and may complicate impetigo. Initially it is characterized by a lesion with a rim of erythematous induration surrounding an eschar, which, if removed, reveals a shallow ulcer. Ecthyma gangrenosum is a serious skin infection occurring in immunocompromised persons due to hematogenous spread of septic emboli to the skin, classically caused by Pseudomonas aeruginosa, other gram-negative organisms, or occasionally Aspergillus. The lesions begin as purple macules that undergo central necrosis to become exquisitely tender, deep, punched-out ulcers 2 to 3 cm in diameter with a dark necrotic base, raised red edges, and sometimes a yellowish green exudate. SDRA, syndrome de d tresse respiratoire aigu ; SNC, syst me nerveux central ; PCA, persistance du canal art riel. r flexes (primitifs), r flexes tendineux profonds, activit motrice spontan e et nerfs cr niens (impliquant l'examen de la r tine, le mouvement des muscles extraoc |
Manuel de pédiatrie de Nelson | ulaires, la puissance du mass ter et la succion, la motilit faciale, l'audition et la fonction de la langue). Le r flexe de Moro, pr sent la naissance et disparu en 3 6 mois, est l'un des r flexes primaires du nouveau-n . Il est provoqu par une l g re chute soudaine de la t te soutenue partir d'une position couch e l g rement sur lev e, ce qui devrait provoquer l'ouverture des mains et l'extension et l'abduction des bras, suivie d'une flexion des membres sup rieurs et d'un cri. La pr hension palmaire est pr sente 28 semaines de gestation et disparue l' ge de 4 mois. Les r flexes tendineux profonds peuvent tre vifs chez un nouveau-n normal ; 5 10 battements de clonus de la cheville sont normaux. Le signis extensor de Babinski (ascendant). L'examen sensoriel peut tre valu par le retrait d'une extr mit , la grimace et les pleurs en r ponse des stimuli douloureux. Le r flexe d'enracinement (rotation de la t te vers une stimulation tactile l g re de la zone p riorale) est pr sent 32 semaines de gestation. Conditions particuli res n cessitant une r animation dans la salle d'accouchement Disponible @ StudentConsult.com L'acrocyanose (couleur bleue des mains et des pieds avec couleur rose du reste du corps) est fr quente dans la salle d'accouchement et est g n ralement normale. La cyanose centrale du tronc, des muqueuses et de la langue peut survenir tout moment apr s la naissance et est toujours une manifestation d'une affection sous-jacente grave. Une cyanose est not e avec 4 5 g/dL d'h moglobine d soxyg n e. La cyanose centrale peut tre caus e par des probl mes dans de nombreux syst mes organiques diff rents, bien que les maladies cardio-pulmonaires soient les plus courantes (tableau 58-10). Le syndrome de d tresse respiratoire, la septic mie et la cardiopathie cyanotique sont les trois causes les plus fr quentes de cyanose chez les nourrissons admis dans une unit de soins intensifs anatomiques. Une valuation syst matique de ces causes et d'autres causes de cyanose est n cessaire pour chaque nourrisson cyanotique apr s l'administration rapide d'oxyg ne, avec ou sans ventilation assist e. Diverses anomalies cong nitales peuvent interf rer avec le fonctionnement des organes vitaux apr s la naissance (voir tableau 58-9). Certaines malformations, telles que l'atr sie choanale et d'autres l sions obstruant les voies respiratoires, peuvent compliquer la ventilation. Les l sions intrathoraciques, telles que les kystes ou les hernies diaphragmatiques, interf rent avec la respiration. D'autres malformations qui obstruent le syst me gastro-intestinal au niveau de l' sophage, du duod num, de l'il on ou du c lon peuvent entra ner une pneumonie par aspiration, une perforation intestinale ou une gangr ne. Le gastroschisis et l'omphaloc le sont associ s l'intestin expos sur la paroi abdominale. L'omphaloc le est souvent associ e d'autres malformations, tandis que la n crose intestinale est plus fr quente dans le gastroschisis. Le choc dans la salle d'accouchement se manifeste par une p leur, un faible temps de remplissage capillaire, un manque de pouls palpables, une hypotonie, une cyanose et ventuellement un arr t cardiorespiratoire. La perte de sang avant ou pendant le travail et l'accouchement est une cause fr quente de choc dans la salle d'accouchement. La perte de sang peut tre caus e par une h morragie f tale-maternelle, un placenta praevia, un vasa praevia, un syndrome de transfusion de jumeau jumeau ou un d placement du sang du f tus vers le placenta comme lors de l'asphyxie (asphyxie pallida). Une h morragie dans un visc re, comme le foie ou la rate, peut tre not e chez les nourrissons macrosomiques, et une h morragie dans les ventricules c r braux peut produire un choc et une apn e chez les pr matur s. L'an mie, l'hypoalbumin mie, l'hypovol mie et le choc la naissance sont des manifestations courantes de l'hydrops immunitaire Rh. Une septic mie bact rienne intra-ut rine s v re peut se manifester par un choc dans la salle d'accouchement ou imm diatement apr s le transfert du nourrisson la pouponni re. En g n ral, ces nourrissons sont tachet s, hypotoniques et cyanotiques et ont un pouls p riph rique diminu . Ils ont une concentration normale d'h moglobine mais peuvent manifester une neutrop nie, une thrombocytop nie et une coagulation intravasculaire diss min e. La gangr ne sym trique p riph rique ( ruption purpurique) est souvent un signe de choc hypotensif chez les nourrissons atteints d'infections bact riennes cong nitales graves. L'obstruction cardiaque ventriculaire gauche cong nitale (st nose aortique critique ou syndrome d'hypoplasie du c ur gauche) produit galement un choc, bien que g n ralement pas dans la salle d'accouchement. Le traitement des nouveau-n s en tat de choc doit impliquer les approches de prise en charge utilis es pour le nourrisson malade. Des probl mes peuvent tre anticip s par la connaissance de l' tat immunitaire du nourrisson, des signe |
Manuel de pédiatrie de Nelson | s d'hydrops ou une suspicion d'infection intra-ut rine ou d'anomalies. La stabilisation des voies respiratoires et la mise en place d'une assistance respiratoire sont essentielles. Le choc hypovol mique doit tre pris en charge l'aide de bolus r p t s de 10 15 ml/kg de solution saline normale ou de solution lact e de Ringer. Si une h molyse immunitaire s v re est pr vue, le sang dos contre le sang de la m re doit tre disponible dans la salle d'accouchement et doit tre administr au nouveau-n si des signes d'an mie et de choc sont pr sents. Par la suite, tout le sang doit tre compatible avec le sang du nourrisson et de la m re avant la transfusion. Des m dicaments tels que la dopamine, l' pin phrine ou le cortisol peuvent am liorer le d bit cardiaque et la perfusion tissulaire. Les blessures la naissance font r f rence aux blessures vitables et in vitables subies par le f tus pendant le processus de naissance. Le caput succedaneum est un gonflement diffus, d mateux et souvent fonc des tissus mous du cuir chevelu qui s' tend sur la ligne m diane et les lignes de suture. Chez les nourrissons n s d'une pr sentation faciale, l' d me des tissus mous des paupi res et du visage est un ph nom ne quivalent. Caput succedaneum peut tre observ apr s un travail prolong chez les nourrissons n s terme et pr matur s. Le moulage de la t te est souvent associ caput succedaneum et est le r sultat d'une pression induite par le fait de surmonter les os pari taux et frontaux contre leurs sutures respectives. Un c phalh matome est une h morragie sous-p riost e qui ne traverse pas les lignes de suture entourant les os respectifs. Une fracture lin aire du cr ne peut rarement tre observ e sous-jacente un c phalh matome. Avec le temps, le c phalh matome peut s'organiser, se calcifier et former une d pression centrale. Les nourrissons atteints de c phalh matome et de caput succedaneum ne n cessitent aucun traitement sp cifique. Parfois, un nourrisson pr matur peut d velopper une h morragie massive du cuir chevelu. Ce saignement sous-gal al et le saignement constat d'un c phalh matome peuvent provoquer une hyperbilirubin mie indirecte n cessitant une phototh rapie. Les h morragies r tiniennes et sous-conjonctivales sont courantes, mais sont g n ralement petites et insignifiantes. Aucun traitement n'est n cessaire. Des l sions de la moelle pini re ou de la colonne vert brale peuvent survenir chez le f tus la suite de la posture d'observation des toiles hyper tendue. Des blessures peuvent galement survenir chez les nourrissons apr s qu'une force de rotation excessive (en C3-4) ou longitudinale (en C7-T1) est transmise au cou lors de l'accouchement du sommet ou du si ge. Les fractures des vert bres sont rares ; Un traumatisme peut causer des dommages directs la moelle pini re, entra nant une section et des s quelles permanentes, une h morragie, un d me et des signes neurologiques. Rarement, un bruit de claquement indiquant une section du cordon plut t qu'un d placement vert bral est entendu au moment de l'accouchement. Le dysfonctionnement neurologique implique g n ralement une paralysie flasque compl te, l'absence de r flexes tendineux profonds et l'absence de r ponses aux stimuli douloureux sous la l sion. Des stimuli douloureux peuvent provoquer une flexion r flexe des jambes. Les nourrissons atteints de l sions de la moelle pini re sont souvent flasques, apn iques et asphyxi s, ce qui peut masquer la transsection sous-jacente de la moelle pini re. Les l sions des nerfs du plexus brachial peuvent r sulter d'une traction excessive sur le cou, produisant une par sie ou une paralysie compl te. La blessure la plus b nigne (neurapraxie) est l' d me ; L'axonotm se est plus s v re et consiste en des fibres nerveuses perturb es avec une gaine de my line intacte ; La n vr me, ou perturbation nerveuse compl te ou avulsion radiculaire, est la plus grave. La paralysie d'Erb-Duchenne implique les cinqui me et sixi me nerfs cervicaux et est la blessure la plus courante et g n ralement la plus b nigne. L'enfant ne peut pas enlever le bras au niveau de l' paule, faire pivoter le bras vers l'ext rieur ou supiner l'avant-bras. L'image habituelle est celle d'une adduction indolore, d'une rotation interne du bras et d'une pronation de l'avant-bras. Le r flexe de Moro est absent du c t impliqu , et la prise de la main est intacte. La paralysie du nerf phr nique (C3, C4 et C5) peut entra ner une paralysie diaphragmatique et une d tresse respiratoire. L' l vation du diaphragme caus e par une l sion nerveuse doit tre diff renci e de l' l vation caus e par une ventration r sultant d'une faiblesse cong nitale ou de l'absence de muscle du diaphragme. La paralysie de Klumpke est caus e par une l sion des septi me et huiti me nerfs cervicaux et du premier nerf thoracique, entra nant une paralysie de la main et, si les nerfs sympathiques sont l s s, un syndrome de Horner ipsilat ral (ptosis, myosis). Une paralysie compl |
Manuel de pédiatrie de Nelson | te du bras et de la main est not e avec la forme la plus grave de l sions C5, C6, C7, C8 et T1. Le traitement des l sions du plexus brachial est de soutien et comprend le positionnement pour viter les contractures. Actif et Les exercices passifs d'amplitude de mouvement peuvent galement tre b n fiques. Si le d ficit persiste, la greffe nerveuse peut tre b n fique. Les l sions du nerf facial peuvent tre le r sultat d'une compression du septi me nerf entre l'os facial et les os pelviens de la m re ou des pinces du m decin. Cette l sion des nerfs p riph riques se caract rise par un visage asym trique en pleurs dont le c t normal, y compris le front, se d place de mani re r guli re. Le c t affect est flasque, l' il ne se ferme pas, le sillon nasog nien est absent et le c t de la bouche s'affaisse au repos. S'il y a une blessure centrale au nerf facial, seuls les deux tiers inf rieurs du visage (pas le front) sont impliqu s. L'ag n sie compl te du noyau facial entra ne une paralysie faciale centrale ; lorsqu'il est bilat ral, comme dans le syndrome de M bius, le visage semble inexpressif. Les fractures du cr ne sont rares, sont g n ralement lin aires et ne n cessitent aucun traitement autre que l'observation pour des complications tr s rares et retard es (1 3 mois) (par exemple, kyste leptom ning ). Les fractures du cr ne d prim es sont inhabituelles, mais peuvent tre observ es avec une application compliqu e par forceps et peuvent n cessiter une l vation chirurgicale. Les fractures de la clavicule sont g n ralement unilat rales et sont observ es chez les nourrissons macrosomiques apr s une dystocie de l' paule. Souvent, un claquement se fait entendre apr s un accouchement difficile, et le nourrisson pr sente une r ponse Moro asym trique et une diminution des mouvements du c t affect . Le pronostic est excellent ; De nombreux nourrissons n'ont besoin d'aucun traitement ou d'un simple bandage en huit pour immobiliser l'os. Les fractures des extr mit s sont moins fr quentes que les fractures de la clavicule et impliquent plus souvent l'hum rus que le f mur. Le traitement consiste en une immobilisation et un bandage triangulaire pour l'hum rus et une suspension de traction des jambes pour les fractures f morales. Le pronostic est excellent. Les fractures des os du visage sont rares, mais la luxation de la partie cartilagineuse de la cloison nasale hors du sillon vom ral et de la columelle est fr quente. Les manifestations cliniques comprennent des difficult s d'alimentation, une d tresse respiratoire, des narines asym triques et un nez aplati et d plac lat ralement. Le traitement r duit la luxation en levant le cartilage dans le sillon vocal. Un traumatisme visc ral du foie, de la rate ou de la glande surr nale se produit chez les nourrissons macrosomiques et chez les nourrissons extr mement pr matur s, avec ou sans si ge ou accouchement vaginal. La rupture du foie avec formation d'un h matome sous-capsulaire peut entra ner une an mie, une hypovol mie, un choc, un h mop ritoine et une coagulation intravasculaire diss min e. Les nourrissons atteints d'an mie et de choc qui sont soup onn s d'avoir une h morragie intraventriculaire mais dont l' chographie de la t te est normale doivent tre valu s pour une rupture h patique ou spl nique. L'h morragie surr nale peut tre asymptomatique, d tect e uniquement par la d couverte de glandes surr nales calcifi es chez les nourrissons normaux. Les nourrissons atteints d'une h morragie surr nale s v re peuvent pr senter une masse au flanc, une jaunisse et une h maturie, avec ou sans choc. Apr s la naissance, le nouveau-n reste recouvert de liquide amniotique et situ dans un environnement froid (20 C 25 C). La temp rature de la peau d'un nourrisson peut diminuer de 0,3 C/min, et la temp rature centrale peut diminuer de 0,1 C/min dans la salle d'accouchement. En l'absence d'une source de chaleur externe, le nourrisson doit augmenter consid rablement son m tabolisme pour maintenir sa temp rature corporelle. La perte de chaleur se produit par quatre m canismes de base. Dans la salle d'accouchement froide, le nourrisson mouill perd de la chaleur principalement par vaporation (perte cutan e et respiratoire lorsqu'il est mouill ou dans un faible taux d'humidit ), par rayonnement (perte vers des surfaces froides et solides proximit ) et par convection (perte dans le courant d'air). Lorsque le nourrisson est sec, les radiations, la convection et la conduction (perte d'objet en contact direct avec le nourrisson) sont des causes importantes de perte de chaleur. Apr s la naissance, tous les nourrissons haut risque doivent tre s ch s imm diatement pour liminer les pertes de chaleur par vaporation. Une source de chaleur rayonnante ou convective doit tre fournie ces nourrissons haut risque. Les nourrissons n s terme doivent tre s ch s et envelopp s dans une couverture. La temp rature ambiante id ale est l'environnement thermique neutre, l |
Manuel de pédiatrie de Nelson | a temp rature ambiante qui permet au nourrisson de produire le taux de chaleur le plus bas et de maintenir une temp rature corporelle normale. La temp rature thermique neutre de l'environnement diminue avec l' ge gestationnel et postnatal. Des temp ratures ambiantes inf rieures l'environnement thermique neutre entra nent une augmentation des taux de consommation d'oxyg ne pour la production de chaleur, qui est con ue pour maintenir une temp rature corporelle normale. Si la temp rature ambiante diminue encore ou si la consommation d'oxyg ne ne peut pas augmenter suffisamment (en raison de l'hypoxie, de l'hypoglyc mie ou de m dicaments), la temp rature corporelle centrale diminue. La production de chaleur par un nouveau-n est cr e principalement par une thermogen se non frissonnante dans des zones sp cialis es de tissus contenant du tissu adipeux brun. La graisse brune est tr s vasculaire, contient de nombreuses mitochondries par cellule et est situ e autour des gros vaisseaux sanguins, ce qui entra ne un transfert de chaleur rapide vers la circulation. Les vaisseaux du cou, du thorax et de la r gion interscapulaire sont des endroits courants de graisse brune. Ces tissus sont galement innerv s par le syst me nerveux sympathique, qui sert de stimulus primaire pour la production de chaleur par les cellules adipeuses brunes. Les frissons ne se produisent pas chez les nouveau-n s. Les l sions graves dues au froid chez un nourrisson se manifestent par une acidose, une hypoxie, une hypoglyc mie, une apn e, une bradycardie, une h morragie pulmonaire et une couleur de peau rose. La couleur est caus e par le pi geage de l'h moglobine oxyg n e dans les capillaires cutan s. Beaucoup de ces nourrissons semblent morts, mais la plupart r agissent au traitement et se r tablissent. Des degr s plus l gers de dommages caus s par le froid dans la salle d'accouchement peuvent contribuer l'acidose m tabolique et l'hypoxie apr s la naissance. l'inverse, l'hypoxie retarde la g n ration de chaleur chez les nourrissons stress s par le froid. Le traitement de l'hypothermie s v re doit comprendre la r animation et le r chauffement rapide du tronc (p. ex., poumon et estomac) et des surfaces externes. La r animation liquidienne est galement n cessaire pour traiter l'hypovol mie observ e chez beaucoup de ces nourrissons. La r duction de la temp rature centrale (32 C 35 C) au cours de la p riode n onatale imm diate ne n cessite souvent qu'un r chauffement externe l'aide d'un r chauffeur radiant, d'un incubateur ou des deux. L'exposition des temp ratures ambiantes sup rieures l'environnement thermique neutre entra ne un stress thermique et une temp rature centrale lev e. La transpiration est rare chez les nouveau-n s et ne peut tre not e que sur le front. En r ponse un stress thermique mod r , les nourrissons peuvent augmenter leur fr quence respiratoire pour dissiper la chaleur. Des temp ratures ambiantes excessives peuvent entra ner un coup de chaleur ou un syndrome d'enc phalopathie de choc h morragique. Disponible @ StudentConsult.com L'hypocalc mie est fr quente chez les nouveau-n s malades et pr matur s. Les taux de calcium sont plus lev s dans le sang de cordon que dans le sang maternel en raison du transfert placentaire actif de calcium au f tus. L'accr tion de calcium f tal au troisi me trimestre approche 150 mg/kg/24 heures ; La teneur en min raux osseux du f tus double entre 30 et 40 semaines de gestation. Tous les nourrissons pr sentent une l g re baisse du taux de calcium s rique apr s la naissance, atteignant un niveau creux 24 48 heures, le point auquel l'hypocalc mie se produit habituellement. Des taux de calcium s rique total inf rieurs 7 mg/dL et des taux de calcium ionis inf rieurs 3 3,5 mg/dL sont consid r s comme une hypocalc mie. L' tiologie de l'hypocalc mie varie avec le moment de son apparition et les maladies associ es de l'enfant. L'hypocalc mie n onatale pr coce survient dans les 3 premiers jours de vie et est souvent asymptomatique. Une hypoparathyro die transitoire et une r ponse parathyro dienne r duite la baisse postnatale habituelle des taux de calcium s rique peuvent tre responsables de l'hypocalc mie chez les nourrissons pr matur s et les nourrissons de m res diab tiques. Les absences cong nitales de la glande parathyro de avec le syndrome de DiGeorge sont une cause d'hypocalc mie. Une hypomagn s mie (<1,5 mg/dL) peut tre observ e en m me temps qu'une hypocalc mie, en particulier chez les nourrissons de m res diab tiques. Le traitement avec du calcium seul ne soulage pas les sympt mes ou n'augmente pas les taux de calcium s rique jusqu' ce que l'hypomagn s mie soit galement trait e. Le traitement au bicarbonate de sodium, la lib ration de phosphate par n crose cellulaire, l'hypoparathyro die transitoire et l'hypercalcitonin mie peuvent tre responsables d'une hypocalc mie n onatale pr coce associ e l'asphyxie. L'hypocalc mie pr coce associ e l'asphyxie |
Manuel de pédiatrie de Nelson | se produit souvent avec des convulsions la suite d'une enc phalopathie hypoxique-isch mique L'hypocalc mie n onatale tardive, ou t tanie n onatale, est souvent le r sultat de l'ingestion de phosphates lev s contenant du lait ou l'incapacit d'excr ter le phosphore habituel dans les pr parations commerciales pour nourrissons. L'hyperphosphat mie (>8 mg/dL) survient g n ralement chez les nourrissons atteints d'hypocalc mie apr s la premi re semaine de vie. Les tats de carence en vitamine D et la malabsorption ont galement t associ s une hypocalc mie tardive. Les manifestations cliniques de l'hypocalc mie et de l'hypomagn s mie comprennent l'apn e, les contractions musculaires, les convulsions, le laryngospasme, le signe de Chvostek (spasme musculaire facial lorsque le c t du visage au-dessus du septi me nerf est tapot ) et le signe de Trousseau (spasme carpop dique induit par le gonflage partiel d'un brassard de tensiom tre). Ces deux derniers signes sont rares dans la p riode n onatale imm diate. L'hypocalc mie n onatale peut tre vit e chez les nouveau-n s haut risque par l'administration d'une suppl mentation en calcium par voie intraveineuse ou orale raison de 25 75 mg/kg/24 heures. L'hypocalc mie asymptomatique pr coce chez les pr matur s et les nourrissons de m res diab tiques se r sout souvent spontan ment. L'hypocalc mie symptomatique doit tre trait e avec 2 4 ml/kg de gluconate de calcium 10 % administr par voie intraveineuse et lentement pendant 10 15 minutes, suivi d'une perfusion continue de 75 mg/kg/24 h de calcium l mentaire. Si l'hypomagn s mie est associ e une hypocalc mie, on doit administrer du sulfate de magn sium 50 %, 0,1 mL/kg, par injection intramusculaire et r p ter l'op ration toutes les 8 12 heures. Le traitement de l'hypocalc mie tardive comprend une prise en charge imm diate, comme dans l'hypocalc mie pr coce, ainsi que l'initiation de l'alimentation avec une formule faible teneur en phosphate. L'infiltration sous-cutan e de sels de calcium IV peut provoquer une n crose tissulaire ; Les suppl ments oraux sont hypertoniques et peuvent irriter la muqueuse intestinale. Les nourrissons peuvent devenir passivement et physiologiquement d pendants des m dicaments ou des drogues d'abus (h ro ne, m thadone, barbituriques, tranquillisants, amph tamines) consomm s de fa on chronique par la m re pendant la grossesse ; Ces nourrissons peuvent par la suite pr senter des signes et des sympt mes de sevrage m dicamenteux. Bon nombre de ces grossesses pr sentent un risque lev d'autres complications li es l'abus de drogues par voie intraveineuse, comme l'h patite, le syndrome d'immunod ficience acquise (sida) et la syphilis. De plus, le taux d'insuffisance carnacitaire, et le risque long terme de syndrome de mort subite du nourrisson sont plus lev s chez les nourrissons de ces femmes haut risque. Les signes et sympt mes de sevrage n onatal commencent g n ralement entre 1 et 5 jours de vie avec la consommation maternelle d'h ro ne et entre 1 et 4 semaines avec la d pendance maternelle la m thadone. Les manifestations cliniques du sevrage comprennent les ternuements, les b illements, l'app tit vorace, les vomissements, la diarrh e, la fi vre, la diaphor se, la tachypn e, les pleurs aigus, les tremblements, la nervosit , le manque de sommeil, la mauvaise alimentation et les convulsions. La maladie a tendance tre plus grave pendant le sevrage de la m thadone. Le traitement initial consiste emmailloter dans des couvertures dans une pi ce calme et sombre. Lorsque l'hyperactivit est constante et que l'irritabilit interf re avec le sommeil et l'alimentation, ou en cas de diarrh e ou de convulsions, un traitement pharmacologique est indiqu . Les convulsions sont g n ralement trait es avec du ph nobarbital. Les autres sympt mes peuvent tre g r s par des doses de remplacement d'un narcotique (g n ralement de la teinture d'opium) pour calmer le nourrisson ; Le sevrage des stup fiants peut tre prolong sur 1 2 mois. La consommation de coca ne pendant la grossesse est associ e au travail pr matur , au d collement placentaire, l'irritabilit n onatale et une diminution de l'attention. Les nourrissons peuvent tre petits pour l' ge gestationnel et avoir un petit p rim tre cr nien. Habituellement, aucun traitement n'est n cessaire. Les maladies maternelles pendant la grossesse peuvent affecter le f tus directement ou indirectement (tableau 59-1). Les maladies m di es par les auto-anticorps peuvent avoir des cons quences directes sur le f tus et le nouveau-n , car les anticorps sont g n ralement de type IgG et peuvent traverser le placenta pour la circulation f tale. L g re Grande pour l' ge gestationnel, l'hypoglyc mie Hyperglyc mie f tale - produit une hyperinsulin mie favorisant la croissance Retard de croissance s v re Maladie vasculaire, insuffisance placentaireToxicomanie Retard de croissance intra-ut rin, n onatal Effet direct du m dicamen |
Manuel de pédiatrie de Nelson | t, plus sevrage alimentaire insuffisant Maladie de Basedow Thyrotoxicose transitoire Immunoglobuline placentaire Passage de l'anticorps du r cepteur de la thyrotropine Hyperparathyro die Hypocalc mie Le calcium maternel se transmet au f tus et supprime la glande parathyro de f tale Hypertension Retard de croissance intra-ut rin, intra-ut rin Insuffisance placentaire, hypoxie f tale D c s f tal placenta apr s sensibilisation de la m re Myasth nie grave Myasth nie n onatale transitoire L'immunoglobuline vers le r cepteur de l'ac tylcholine traverse le placenta Dystrophie myotonique Dystrophie myotonique n onatale Autosomique dominante avec anticipation g n tique Ph nylc tonurie Microc phalie, retardement, communication interventriculaire l vation du taux de ph nylalanine f tale Rh ou autre groupe sanguin An mie f tale, hypoalbumin mie, anasarque, L'anticorps traverse le placenta dirig vers les cellules f tales avec sensibilisation antig ne de la jaunisse n onatale De Stoll BJ, Kliegman RM : Le f tus et le nourrisson nouveau-n . Dans Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, diteurs : Nelson textbook of pediatrics, ed 16, Philadelphia, WB Saunders, 2000. Le syndrome des antiphospholipides est associ une thrombophilie et des pertes de grossesse r currentes. Les anticorps antiphospholipides sont pr sents chez 2 5 % de la population g n rale en bonne sant , mais ils peuvent galement tre associ s au lupus ryth mateux diss min et d'autres maladies rhumatismales. Les complications obst tricales r sultent des effets prothrombotiques des anticorps antiphospholipides sur la fonction placentaire. Une vasculopathie, un infarctus et une thrombose ont t identifi s chez des m res atteintes du syndrome des antiphospholipides. Le syndrome des antiphospholipides peut inclure des troubles de la croissance f tale, une insuffisance placentaire, une pr clampsie maternelle et une naissance pr matur e. Le purpura thrombocytop nique idiopathique (PTI) est observ chez environ 1 2 sur 1000 naissances vivantes et est un processus immunitaire dans lequel les anticorps sont dirig s contre les plaquettes. Les anticorps IgG associ s aux plaquettes peuvent traverser le placenta et provoquer une thrombocytop nie chez le f tus et le nouveau-n . Le f tus s v rement thrombocytop nique pr sente un risque accru d'h morragie intracr nienne. Le PTI pendant la grossesse n cessite une prise en charge maternelle et f tale troite afin de r duire les risques d'h morragie maternelle potentiellement mortelle et de traumatisme pour le f tus l'accouchement. La prise en charge postnatale implique l'observation de la num ration plaquettaire du nourrisson. Pour les nourrissons qui pr sentent des signes d'h morragie, des plaquettes irradi es par le donneur de sang peuvent tre administr es pour contr ler le saignement. Le nourrisson peut b n ficier d'une perfusion d'immunoglobulines intraveineuses. La thrombocytop nie n onatale dispara t g n ralement en 4 6 semaines. Les anomalies immunitaires dans le lupus ryth mateux diss min (LED) peuvent entra ner la production d'anticorps anti-Ro (SS-A) et anti-La (SS-B) qui peuvent traverser le placenta et endommager les tissus f taux. La complication la plus grave est l'endommagement du syst me de conduction cardiaque, qui entra ne un bloc cardiaque cong nital. Le bloc cardiaque observ en association avec le LED maternel a tendance tre complet (troisi me degr ), bien que des blocs moins avanc s aient t observ s. Le taux de mortalit est d'environ 20 % ; La plupart des nourrissons survivants ont besoin d' tre stimul s. Le lupus n onatal peut survenir et se caract rise par des l sions cutan es (plaques ryth mateuses nettement d limit es ou macules atrophiques centrales avec desquamation p riph rique avec pr dilection pour les yeux, le visage et le cuir chevelu), une thrombocytop nie, une h molyse auto-immune et une atteinte h patique. Traumatisme la naissance (macrosomie, dystocie de l' paule) Anomalies cong nitales (dysg n sie lombo-sacr e r gression caudale) Cardiopathie cong nitale (communications interventriculaires et auriculaires, transposition des grandes art res, tronc art riel, ventricule droit double sortie, coarctation de l'aorte) Hyperbilirubin mie (non conjugu e) Hypocalc mie Hypoglyc mie Hypomagn s mie Troubles neurologiques (anomalies du tube neural, holoprosenc phalie) Organom galie Polyglobulie (hyperviscosit ) Troubles r naux (double uret re, thrombose veineuse r nale, hydron phrose, ag n sie r nale) Syndrome de d tresse respiratoire Syndrome du petit c lon gauche Tachypn e transitoire du nouveau-n La maladie de Graves est associ e des anticorps stimulant la thyro de. La pr valence de l'hyperthyro die clinique pendant la grossesse est d'environ 0,1 % 0,4 % ; C'est le deuxi me trouble endocrinien le plus fr quent pendant la grossesse (apr s le diab te). L'hyperthyro die n onatale est due au passage transplacentaire des anticorps stimulant la thyro de ; |
Manuel de pédiatrie de Nelson | L'hyperthyro die peut appara tre rapidement dans les 12 48 premi res heures. Les sympt mes peuvent inclure un retard de croissance intra-ut rin, une pr maturit , un goitre (peut provoquer une obstruction trach ale), une exophtalmie, un regard, une craniosynostose (g n ralement coronale), des bouff es vasomotrices, une insuffisance cardiaque, une tachycardie, des arythmies, de l'hypertension, de l'hypoglyc mie, une thrombocytop nie et une h patospl nom galie. Le traitement comprend du propylthiouracile, des gouttes d'iode et du propranolol. L'hyperthyro die n onatale induite par l'auto-immunit dispara t g n ralement en 2 4 mois. Le diab te sucr qui se d veloppe pendant la grossesse (le diab te gestationnel est not chez environ 5% des femmes) ou le diab te qui est pr sent avant la grossesse influence n gativement le bien- tre f tal et n onatal. L'effet du diab te sur le f tus d pend, en partie, de la gravit de l' tat diab tique : ge d'apparition du diab te, dur e du traitement par l'insuline et pr sence d'une maladie vasculaire. Un diab te maternel mal contr l entra ne une hyperglyc mie maternelle et f tale qui stimule le pancr as f tal, entra nant une hyperplasie des lots de Langerhans. F tus *Trim thoprime, triamt r ne, ph nyto ne, primidone, ph nobarbital, carbamaz pine. L'hyperinsulin mie entra ne une augmentation de la synth se des graisses et des prot ines, produisant un f tus gros pour l' ge gestationnel. Apr s la naissance, l'hyperinsulin mie persiste, entra nant une hypoglyc mie n onatale jeun. Le contr le strict du diab te maternel pendant la grossesse et la pr vention de l'hyperglyc mie pendant le travail et l'accouchement pr viennent la croissance macrosomique du f tus et l'hypoglyc mie n onatale. D'autres probl mes de la m re diab tique, de son f tus et de son nouveau-n sont r sum s dans le tableau 59-2. D'autres maladies maternelles, telles que les maladies pulmonaires graves (mucoviscidose), les cardiopathies cyanosiques et l'an mie falciforme, peuvent r duire la disponibilit de l'oxyg ne pour le f tus. Une vasculopathie hypertensive ou diab tique s v re peut entra ner une insuffisance ut roplacentale. Le f tus et le nouveau-n peuvent galement tre affect s n gativement par les m dicaments utilis s pour traiter les maladies maternelles. Ces effets peuvent se manifester par une t ratogen se (tableau 59-3) ou par une adaptation m tabolique, neurologique ou cardiopulmonaire d favorable la vie extra-ut rine (tableau 59-4). Les maladies infectieuses acquises de la m re peuvent galement affecter n gativement le f tus ou le nouveau-n . Tableau 59-4 Agents agissant sur les femmes enceintes et pouvant nuire au nouveau-n AGENT(S) AFFECTION(S) POTENTIELLE(S) Ac butolol RCIU, hypotension, bradycardie Ac tazolamide Acidose m tabolique Amiodarone Bradycardie, hypothyro die Aspirine Saignements n onatals, gestation prolong e At nolol RCIU, hypoglyc mie Bromures ruption cutan e, d pression du SNC, RCIaptopril, nalapril, insuffisance r nale anurique transitoire, oligohydramnios Anesth sie caudale-paracervicale avec m pivaca ne (bradypn e accidentelle, apn e, bradycardie, convulsions, introduction d'anesth sique dans le cuir chevelu du nourrisson) Agents cholinergiques ( drophonium, pyridostigmine) Faiblesse musculaire transitoire D presseurs du SNC (narcotiques, barbituriques, benzodiaz pines) pendant la d pression du SNC, l'hypotonie du travail Fluox tine Possible sevrage n onatal transitoire, hypertonicit , anomalies mineures Ibuprof ne Oligohydramnios, HAPPN Indom tacine oligurie, oligohydramnios, perforation intestinale, HAPPN Liquides intraveineux pendant le travail (par exemple, solutions sans sel) Troubles lectrolytiques, hyponatr mie, hypoglyc mie Sulfate de magn sium D pression respiratoire, bouchon de m conium, hypotonie M thimazole Goitre, hypothyro die Morphine et ses d riv s (d pendance) Sympt mes de sevrage (mauvaise alimentation, vomissements, diarrh e, agitation, b illements et tirements, dyspn e et cyanose, fi vre et transpiration, p leur, tremblements, convulsions) Ocytocine, hyperbilirubin mie, hyponatr mie Diath se h morragique ph nobarbitale (carence en vitamine K), r duction possible long terme du QI, s dation Propranolol Hypoglyc mie, bradycardie, apn e Goitre propylthiouracile, hypothyro die Somnolence nasale, congestion nasale, mauvaise stabilit de la temp rature Les sulfamides interf rent avec la liaison prot ique de la bilirubine ; ict re de faibles taux de bilirubine s rique, h molyse avec d ficit en G6PD Stoll BJ, Kliegman RM : Le f tus et le nouveau-n . Dans Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, diteurs : Nelson textbook of pediatrics, ed 16, Philadelphie, WB Saunders, 2000. SNC, syst me nerveux central ; G6PD, glucose-6-phosphate d shydrog nase ; RCIU, retard de croissance intra-ut rine ; HAPPN, hypertension pulmonaire persistante du nouveau-n . Les principaux d terminants de la maladie f tale sont le g notype f tal et l'environ |
Manuel de pédiatrie de Nelson | nement in utero. La variation des facteurs environnementaux plut t que la g n tique f tale joue un r le plus important dans la d termination du bien- tre g n ral du f tus, bien qu'un f tus g n tiquement anormal puisse ne pas se d velopper aussi bien ou survivre. La capacit d' valuer un f tus g n tiquement, biochimiquement et physiquement est grandement am lior e par le d veloppement de l'amniocent se, de la f toscopie, de l' chantillonnage des villosit s choriales, de l' chantillonnage du sang f tal, de l'analyse g n tique analyse de l'ADN f tal circulant dans le sang de la m re et chographie en temps r el. Les f tus soumis des conditions maternelles, placentaires ou f tales anormales qui limitent la croissance constituent un groupe haut risque et sont traditionnellement class s comme pr sentant un retard de croissance intra-ut rin (RCIU). Les termes RCIU et SGA (petit pour l' ge gestationnel) ne sont pas synonymes. Le RCIU repr sente un cart par rapport aux mod les de croissance pr vus. La diminution de la croissance f tale associ e au RCIU est une adaptation des conditions intra-ut rines d favorables qui entra nent des alt rations permanentes du m tabolisme, de la croissance et du d veloppement. Le RCIU survient le plus souvent avec une vari t d'affections maternelles associ es l'accouchement pr matur . L'AGG d crit un nourrisson dont le poids la naissance est statistiquement inf rieur au 10e percentile ou deux carts-types en dessous du poids la naissance pour l' ge gestationnel. La cause de l'ASG peut tre pathologique, comme chez un nourrisson atteint de RCIU, ou non pathologique, comme chez un nourrisson de petite taille mais en bonne sant (tableau 60-1). Seulement environ 50 % des nourrissons RCIU sont identifi s avant l'accouchement. La mesure et l'enregistrement de la hauteur ut rine maternelle en conjonction avec l' valuation chographique en s rie du f tus (taux de croissance, volume de liquide amniotique, malformations, anomalies et v locim trie Doppler du flux sanguin ut rin, placentaire et f tal) peuvent aider la d tection. Lorsqu'ils sont suspect s et identifi s, les f tus IURG et SGA doivent tre surveill s pour le bien- tre du f tus, et des soins maternels appropri s doivent tre mis en place (voir chapitre 58). la naissance, les nourrissons qui pr sentent une AGS l g re mod r e semblent plus petits que la normale avec une diminution de la graisse sous-cutan e. Les nourrissons plus s v rement touch s peuvent pr senter une apparence maci e avec des signes asym triques, notamment une t te plus grande pour la taille du corps ( pargnant le syst me nerveux central), des fontanelles ant rieures largies, un petit abdomen, des bras et des jambes minces, une diminution de la graisse sous-cutan e, une peau s che et redondante, une diminution de la masse musculaire et un cordon ombilical mince (souvent color au m conium). L' ge gestationnel est souvent difficile valuer lorsqu'il est bas sur l'apparence physique et la maturit neurologique avanc e per ue. L'examen physique doit mettre en vidence la pr sence de signes dysmorphiques, d'extr mit s anormales ou d'anomalies macroscopiques qui pourraient sugg rer des malformations cong nitales sous-jacentes, des anomalies chromosomiques ou une exposition des t ratog nes. l'h patospl nom galie, la jaunisse et les ruptions cutan es en plus des troubles oculaires, ge (jeune et avanc ) Tabagisme G n tique (petite taille, poids) Maladies pendant la grossesse (pr clampsie, diab te s v re, hypertension chronique, maladie du tissu conjonctif) Infections (intra-ut rines) Manque de bons soins pr nataux Oligohydramnios Mauvaise nutrition Race (afro-am ricaine) Anomalie chromosomique et syndromes non chromosomiques Infections cong nitales Erreurs cong nitales du m tabolisme Grossesses multiples R sistance l'insuline ou insuline r duite ou facteur de croissance analogue l'insuline-1 Antim tabolites (m thotrexate) M taux lourds (mercure, plomb) Hydanto ne Narcotiques (morphine, m thadone) St ro des (prednisone) Consommation de substances et de drogues illicites (alcool, coca ne) Warfarine telle que la chorior tinite, la cataracte, le glaucome et la corn e trouble, sugg rent la pr sence d'une infection cong nitale ou d'une erreur inn e du m tabolisme. Les nourrissons atteints d'un RCIU ou d'un AGG s v re, en particulier en conjonction avec une d tresse f tale, peuvent avoir des probl mes la naissance, notamment l'acidose respiratoire, l'acidose m tabolique, l'asphyxie, l'hypox mie, l'hypotension, l'hypoglyc mie, la polyglobulie, le syndrome d'aspiration du m conium et l'hypertension pulmonaire persistante du nouveau-n . La prise en charge des nourrissons RCIU et SGA est g n ralement symptomatique et de soutien. L' valuation diagnostique la naissance doit viser identifier la cause du RCIU et de l'AGG, si possible. Les cons quences du RCIU et de l'AGG d pendent de l' tiologie, de la gravit et de la dur e du retard de cr |
Manuel de pédiatrie de Nelson | oissance. Les taux de mortalit des nourrissons gravement touch s sont de 5 20 fois sup rieurs ceux des nourrissons qui conviennent l' ge gestationnel. La croissance et le d veloppement postnatals d pendent en partie de l' tiologie, de l'apport nutritionnel postnatal et de l'environnement social. Les nourrissons atteints d'un RCIU et d'un SGA secondaires une infection cong nitale, des anomalies chromosomiques ou des syndromes constitutionnels restent petits tout au long de la vie. Les nourrissons dont la croissance est inhib e la fin de la gestation en raison de contraintes ut rines, d'une insuffisance placentaire ou d'une mauvaise alimentation ont une croissance de rattrapage et, dans des conditions environnementales optimales, approchent de leur croissance h r ditaire. potentiel de d veloppement. Disponible @ StudentConsult.com L'hydrops f tal est caus par des maladies immunitaires et non immunitaires. L'hydrops f tal est une affection clinique f tale caract ris e par une accumulation excessive de liquide dans la peau et un ou plusieurs autres compartiments du corps, y compris l'espace pleural, la cavit p riton ale, le sac p ricardique ou le placenta, avec pour cons quence une morbidit et une mortalit lev es. L'hydrops a d'abord t d crit en association avec l'iso-immunisation du groupe sanguin rh sus. L'utilisation de l'immunoglobuline Rho (D) a r duit l'incidence de l'hydrops f tal iso-immun. Parall lement, l'incidence de l'hydropsie non immune a augment en tant que cause de cette affection clinique grave. L'anasarque f tal r sulte d'un d s quilibre de l'accumulation de liquide interstitiel et d'une diminution de l' limination du liquide par les capillaires et le syst me lymphatique. L'accumulation de liquide peut tre secondaire une insuffisance cardiaque congestive, une obstruction du flux lymphatique ou une diminution de la pression oncotique plasmatique ( tats hypoprot in miques). La formation d' d mes est la derni re voie commune de nombreux processus pathologiques qui affectent le f tus, y compris les syndromes cardiaques, g n tiques, h matologiques, m taboliques, infectieux ou malformatifs. Le bilan diagnostique du f tus hydropique doit se concentrer sur la d couverte de la cause sous-jacente. Les signes maternels peuvent inclure l'hypertension, l'an mie, la gestation multiple, l' paississement du placenta et le polyhydramnios, tandis que les signes f taux peuvent inclure une tachycardie, une ascite, un d me du cuir chevelu et de la paroi corporelle et un panchement pleural et p ricardique. Des tests f taux invasifs peuvent tre indiqu s. L'amniocent se fournit des chantillons de liquide amniotique pour le caryotype, la culture, l'alpha-f toprot ine et l'analyse m tabolique et enzymatique. Le pr l vement percutan de sang de cordon ombilical peut fournir du sang f tal pour l'analyse chromosomique et les tudes h matologiques et m taboliques et constituer une source d'intervention (transfusion f tale pour l'an mie profonde). La prise en charge d pend de la cause sous-jacente et de l' ge gestationnel du f tus. Des efforts de r animation sont souvent n cessaires lors de l'accouchement. Il est souvent n cessaire d'enlever le liquide ascitique de l'abdomen ou du liquide pleural pour am liorer la ventilation. L'an mie profonde n cessite une transfusion imm diate de globules rouges remplis. La mortalit globale des nourrissons atteints d'anasarque non immunitaire est d'environ 50 %. Si le diagnostic est pos avant 24 semaines de gestation avec un accouchement pr matur ult rieur, le taux de survie est d'environ 4 % 6 %. Disponible @ StudentConsult.com La d tresse respiratoire qui se manifeste par une tachypn e, des r tractions intercostales, une r duction de l' change d'air, une cyanose, des grognements expiratoires et un vasement nasal est une r ponse non sp cifique une maladie grave. Le diagnostic diff rentiel de la d tresse respiratoire inclut les troubles pulmonaires, cardiaques, h matologiques, infectieux, anatomiques et m taboliques qui peuvent impliquer les poumons directement ou indirectement. Une carence en surfactant provoque un syndrome de d tresse respiratoire (SDR), entra nant une cyanose et une tachypn e ; l'infection produit une pneumonie, caract ris e par des infiltrats interstitiels ou lobaires ; l'aspiration du m conium entra ne une pneumonie chimique avec hypoxie et hypertension pulmonaire ; l'hydrops f tal provoque une an mie et une hypoalbumin mie avec insuffisance cardiaque haut d bit et d me pulmonaire ; et l'hypoplasie pulmonaire cong nitale ou acquise provoque l'hypertension pulmonaire et l'insuffisance pulmonaire. Il est galement utile sur le plan clinique pour diff rencier les causes courantes de d tresse respiratoire en fonction de l' ge gestationnel (tableau 61-1). En plus du traitement sp cifique chaque trouble, les soins de soutien et l' valuation du nourrisson souffrant de d tresse respiratoire peuvent tre appliqu s t |
Manuel de pédiatrie de Nelson | ous les probl mes mentionn s ci-dessus (tableau 61-2). La surveillance et l'interpr tation des gaz du sang sont des l ments cl s des soins respiratoires g n raux. Le traitement de l'hypox mie n cessite la connaissance de valeurs normales. Chez les nourrissons n s terme, le taux de Pao2 art riel est de 55 60 mm Hg 30 minutes de vie, 75 mm Hg 4 heures et 90 mm Hg 24 heures. Les nouveau-n s pr matur s ont des valeurs plus faibles. Les niveaux de Paco2 doivent tre de 35 40 mm Hg et le pH doit tre de 7,35 7,40. Il est imp ratif que l'analyse des gaz du sang art riel soit effectu e chez tous les nourrissons pr sentant une d tresse respiratoire importante, qu'une cyanose soit per ue ou non. La cyanose devient vidente lorsqu'il y a 5 g d'h moglobine insatur e ; L'an mie peut interf rer avec la perception de la cyanose. La jaunisse peut galement interf rer avec l'apparition de la cyanose. Les d terminations des gaz du sang capillaire sont utiles pour d terminer le pH sanguin et le taux de Paco2, mais peuvent entra ner des lectures faussement basses de Pao2 dans le sang. Les taux de gaz sanguins en s rie peuvent tre surveill s par un cath ter art riel demeure plac dans une art re p riph rique ou par l'art re ombilicale. Une autre m thode de surveillance des niveaux de gaz du sang consiste combiner des techniques de gaz du sang capillaires avec des m thodes non invasives utilis es Hypertension pulmonaire primitive du nouveau-n * Pneumonie par aspiration du m conium* Polycyth mie Aspiration du liquide amniotique Septic mie bact rienne (SGB)* Tachypn e transitoire* Pneumothorax spontan Anomalies cong nitales (p. ex., emphys me lobaire cong nital, malformation ad nomato de kystique, hernie diaphragmatique) Cardiopathie cong nitale Hypoplasie pulmonaire Infection virale (p. ex., herp s simplex, CMV) Erreurs m taboliques inn es CMV, cytom galovirus ; SGB, streptocoque du groupe B. *Commun. Radiographie thoracique Pour d terminer le motif granulaire r ticulaire du SDR ; pour d terminer la pr sence d'un pneumothorax, d'une cardiom galie, d'anomalies cong nitales potentiellement mortelles Gaz du sang art riel Pour d terminer la gravit de l'insuffisance respiratoire, de l'hypox mie et de l'hypercapnie et le type d'acidose ; La gravit d termine la strat gie de traitement H moglobine/h matocrite compl te pour d terminer l'an mie et la polyglobulie ; num ration des globules blancs pour d terminer la neutrop nie/septic mie ; num ration plaquettaire et frottis pour d terminer la CIVD Glyc mie Pour d terminer la pr sence d'une hypoglyc mie, qui peut produire ou survenir simultan ment avec une d tresse respiratoire ; pour d terminer l'hyperglyc mie de stress chocardiogramme, ECG En pr sence d'un souffle, d'une cardiom galie ou d'une hypoxie r fractaire ; pour d terminer la cardiopathie structurelle ou l'HAPPN CIVD, coagulation intravasculaire diss min e ; ECG, lectrocardiogramme ; HAPPN, hypertension pulmonaire primitive du nouveau-n ; SDR, syndrome de d tresse respiratoire. pour surveiller l'oxyg ne (oxym trie de pouls ou diffusion transcutan e de l'oxyg ne). L'acidose m tabolique, d finie comme une r duction du pH (<7,25) et de la concentration en bicarbonate (<18 mEq/L) accompagn e d'un taux de Pco2 normal ou faible, peut tre caus e par une hypoxie ou par une perfusion tissulaire insuffisante. L'origine de la maladie peut tre pulmonaire, cardiaque, infectieuse, r nale, h matologique, nutritionnelle, m tabolique ou iatrog ne. L'approche initiale de l'acidose m tabolique consiste d terminer la cause et traiter le probl me physiopathologique. Cette approche peut inclure, comme dans la s quence de traitement de l'hypoxie, l'augmentation de la concentration d'oxyg ne inspir e ; l'application nasale d'une pression positive continue des voies respiratoires ; ou l'amor age de la ventilation m canique l'aide d'une pression positive en fin d'expiration. Les patients atteints d'hypotension produite par l'hypovol mie ont besoin de liquides et peuvent avoir besoin d'un soutien m dicamenteux inotrope ou vasoactif. Si l'acidose m tabolique persiste malgr un traitement sp cifique, le bicarbonate de sodium (1 mEq/kg/dose) peut tre administr par perfusion intraveineuse lente. Des taux de Pco2 proches de la normale ou faibles doivent tre document s avant la perfusion de bicarbonate de sodium. L'effet tampon du bicarbonate de sodium entra ne une augmentation des niveaux de Pco2, moins qu'une ventilation ad quate ne soit maintenue. L'acidose respiratoire, d finie comme un taux lev de Pco2 et un pH r duit sans r duction de la concentration de bicarbonate, peut tre caus e par une insuffisance pulmonaire ou une hypoventilation centrale. La plupart des troubles produisant une d tresse respiratoire peuvent entra ner une hypercapnie. Le traitement implique une ventilation assist e mais pas de bicarbonate de sodium. Si la d pression respiratoire du syst me nerveux central est caus e par le pas |
Manuel de pédiatrie de Nelson | sage placentaire d'analg siques narcotiques, la ventilation assist e est institu e en premier, puis la d pression du syst me nerveux central est invers e par la naloxone. Le SDR survient apr s le d but de la respiration et est associ une insuffisance de surfactant pulmonaire. La muqueuse de l'alv ole est compos e de 90 % de cellules de type I et de 10 % de cellules de type II. Apr s 20 semaines de gestation, les cellules de type II contiennent des corps d'inclusion lamellaires vacuolis s, osmophiles, qui sont des paquets de mati re tensioactive (Fig. 61-1). Ce tensioactif lipoprot ique est compos 90 % de lipides et est compos principalement de phosphatidylcholine satur e (l cithine), mais contient galement du phosphatidylglyc rol, d'autres phospholipides et des lipides neutres. Les prot ines tensioactives, SP-A, SP-B, SP-C et SP-D, sont emball es dans le corps lamellaire et contribuent aux propri t s tensioactives et au recyclage du tensioactif. Le tensioactif pr vient l'at lectasie en r duisant la tension superficielle de faibles volumes pulmonaires lorsqu'elle est concentr e la fin de l'expiration lorsque le rayon alv olaire diminue ; Le surfactant contribue au recul pulmonaire en augmentant la tension superficielle des volumes pulmonaires plus importants lorsqu'il est dilu pendant l'inspiration mesure que le rayon alv olaire augmente. Sans tensioactif, les forces de tension superficielle ne sont pas r duites et l'at lectasie se d veloppe la fin de l'expiration lorsque l'alv ole s'effondre. Le moment de la production de surfactant en quantit s suffisantes pour pr venir l'at lectasie d pend d'une augmentation des niveaux de cortisol f tal qui commence entre 32 et 34 semaines de gestation. Au bout de 34 36 semaines, une quantit suffisante de mati re tensioactive est produite par les cellules de type II dans le poumon, est s cr t e dans la lumi re alv olaire et est excr t e dans le liquide amniotique. La concentration de Figure 61-1 Voie propos e de synth se, de transport, de s cr tion et de recapture du tensioactif dans la cellule alv olaire de type II. Les phospholipides sont synth tis s dans le r ticulum endoplasmique lisse (RE). Le pr curseur du glucose/glyc rol peut tre d riv du glycog ne pulmonaire ou du glucose circulant. Les phospholipides et les prot ines tensioactives sont emball s dans l'appareil de Golgi (GZ), mergent sous forme de petits corps lamellaires (SLB), fusionnent en corps lamellaires matures (MLB), migrent vers la membrane apicale et sont lib r s par exocytose dans l'hypophase liquide sous l'interface air-liquide. Le corps lamellaire troitement enroul se d fait pour former la figure de my line (LMF) du r seau (tubulaire), le pr curseur imm diat de la monocouche phospholipidique la surface alv olaire. La recapture par endocytose forme des corps multiv siculaires (MVB) qui recyclent le tensioactif. Les enzymes, les r cepteurs, les transporteurs et les prot ines tensioactives sont contr l s par des processus r gulateurs au niveau transcriptionnel dans le noyau (N). Les corticost ro des et les hormones thyro diennes sont des ligands r gulateurs qui peuvent acc l rer la synth se des tensioactifs. (D'apr s Hansen T, Corbet A : D veloppement et fonction pulmonaires. Dans Taeusch HW, Ballard R, Avery ME, diteurs : Diseases of the Newborn, ed 6, Philadelphia, 1991, Saunders, p 465.) La l cithine dans le liquide amniotique indique la maturit pulmonaire du f tus. Comme la quantit de l cithine est difficile quantifier, on d termine le rapport entre la l cithine (qui augmente avec la maturit ) et la sphingomy line (qui reste constante pendant la gestation) (rapport L/S). Un rapport L/S de 2:1 indique g n ralement la maturit pulmonaire. La pr sence de phospholipides mineurs, tels que le phosphatidylglyc rol, est galement indicative de la maturit pulmonaire f tale et peut tre utile dans les situations o le rapport L/S est limite ou ventuellement affect par le diab te maternel, ce qui r duit la maturit pulmonaire. L'absence de phosphatidylglyc rol sugg re que le surfactant pourrait ne pas tre mature. Une carence en surfactant pulmonaire (le plus souvent due la pr maturit ) entra ne une at lectasie, une diminution de la capacit r siduelle fonctionnelle, une hypox mie art rielle et une d tresse respiratoire. La synth se du surfactant peut galement tre r duite la suite d'une hypovol mie, d'une hypothermie, d'une acidose, d'une hypox mie et de troubles g n tiques rares de la synth se du surfactant. Ces facteurs produisent galement un vasospasme de l'art re pulmonaire, qui peut contribuer au SDR chez les nourrissons pr matur s de grande taille qui ont d velopp suffisamment de muscle lisse de l'art riole pulmonaire pour produire une vasoconstriction. L'at lectasie induite par une carence en surfactant provoque une perfusion des alv oles mais non une ventilation, ce qui entra ne une d rivation pulmonaire et une hypox mie. mesure que l'at lectasie aug |
Manuel de pédiatrie de Nelson | mente, les poumons deviennent de plus en plus difficile tendre et la compliance pulmonaire diminue. Parce que la paroi thoracique du nourrisson pr matur est tr s conforme, le nourrisson tente de surmonter la diminution de la compliance pulmonaire avec des pressions inspiratoires croissantes, ce qui entra ne des r tractions de la paroi thoracique. La s quence de diminution de la compliance pulmonaire et de r traction de la paroi thoracique entra ne un mauvais change d'air, une augmentation de l'espace mort physiologique, une hypoventilation alv olaire et une hypercapnie. Un cycle d'hypoxie, d'hypercapnie et d'acidose agit sur les cellules de type II pour r duire la synth se de surfactant et, chez certains nourrissons, sur les art rioles pulmonaires pour produire l'hypertension pulmonaire. Les nourrissons les plus risque de SDR sont pr matur s et ont un rapport L/S immature. L'incidence du SDR augmente avec l' ge gestationnel. Le SDR se d veloppe chez 30 60 % des nourrissons entre 28 et 32 semaines de gestation. D'autres facteurs de risque comprennent l'accouchement d'un nourrisson pr matur ant rieur atteint de SDR, le diab te maternel, l'hypothermie, la d tresse f tale, l'asphyxie, le sexe masculin, la race blanche, le fait d' tre le deuxi me n de jumeaux et l'accouchement par c sarienne sans travail. Le SDR peut se d velopper imm diatement dans la salle d'accouchement chez les nourrissons extr mement immatures 26 30 semaines de gestation. Certains nourrissons plus matures (34 semaines de gestation) peuvent ne montrer de signes de SDR que 3 4 heures apr s la naissance, ce qui est corr l avec la lib ration initiale de surfactant stock au d but de la respiration accompagn e de l'incapacit persistante de remplacer le surfactant en raison de r serves insuffisantes. Les manifestations du SDR comprennent la cyanose, la tachypn e, l' vasement nasal, les r tractions intercostales et sternales et les grognements. Le grognement est caus par la fermeture de la glotte pendant l'expiration, ce qui a pour effet de maintenir le volume pulmonaire (diminution de l'at lectasie) et l' change gazeux pendant l'expiration. L'at lectasie est bien document e par l'examen radiographique de la poitrine, qui montre une brume de verre d poli dans le poumon entourant les bronches remplies d'air (bronchogramme d'air) (Fig. 61-2). Un SDR s v re peut montrer un champ pulmonaire sans air (voile blanc) sur une radiographie, effa ant m me la distinction entre les poumons at lectiques et le c ur. Au cours des 72 premi res heures, les nourrissons atteints d'un SDR non trait pr sentent une d tresse et une hypox mie croissantes. Chez les nourrissons atteints d'un SDR s v re, le d veloppement d'un d me, d'une apn e et d'une insuffisance respiratoire n cessite une ventilation assist e. Par la suite, les cas non compliqu s montrent une am lioration spontan e qui est souvent annonc e par une diur se et une r solution marqu e de l' d me. Les complications comprennent le d veloppement d'un pneumothorax, d'une persistance du canal art riel (PCA) et d'une dysplasie bronchopulmonaire (DBP). Le diagnostic diff rentiel du SDR inclut les maladies associ es la cyanose et la d tresse respiratoire (voir tableau 58-10). Les strat gies de pr vention de l'accouchement pr matur comprennent le cerclage cervical maternel, le repos au lit, le traitement des infections et l'administration de m dicaments tocolytiques. De plus, la pr vention du stress d au froid n onatal, de l'asphyxie l'accouchement et de l'hypovol mie r duit le risque de SDR. Si un accouchement pr matur est in vitable, l'administration pr natale de corticost ro des (par exemple, la b tam thasone) l' Figure 61-2 Syndrome de d tresse respiratoire. Le nourrisson est intub et les poumons pr sentent un motif r ticulonodulaire dense avec des bronchogrammes air (A). Pour valuer la rotation sur le front de la poitrine, les longueurs des c tes post rieures sont compar es de gauche droite (fl ches). Parce que le nourrisson est couch sur le dos, le c t des c tes les plus longues indique de quel c t le thorax est tourn . Dans ce cas, les c tes gauches sont plus longues, et cette radiographie est une vue oblique post rieure gauche. Un surfactant a t administr , ce qui a entra n une am lioration significative de la densit du poumon (B). Le poumon droit est l g rement mieux a r que le gauche. La r partition in gale du d frichement est courante. (D'apr s Hilton S, Edwards D : Practical Pediatric Radiology, ed 2, Philadelphie, 1994, Saunders.) la m re (et donc le f tus) stimule la production pulmonaire f tale de surfactant ; Cette approche n cessite plusieurs doses pendant au moins 48 heures. Apr s la naissance, le SDR peut tre vit ou sa gravit r duite par l'administration intratrach ale de surfactant exog ne imm diatement apr s la naissance dans la salle d'accouchement ou dans les quelques heures suivant la naissance. Un tensioactif d riv de mammif res est ac |
Manuel de pédiatrie de Nelson | tuellement pr f r . Le surfactant exog ne peut tre administr plusieurs reprises au cours du SDR chez les patients recevant une intubation endotrach ale, une ventilation m canique et une oxyg noth rapie. La prise en charge suppl mentaire comprend les soins g n raux de soutien et de ventilation pr sent s au tableau 61-3. Le niveau de Pao2 doit tre maintenu entre 60 et 70 mm Hg (saturation en oxyg ne de 90 %), et le pH doit tre maintenu au-dessus de 7,25. Une concentration accrue d'oxyg ne chaud et humidifi administr par une canule nasale ou une cagoule oxyg ne peut suffire pour les nourrissons pr matur s de plus grande taille. En cas d'hypox mie (Pao2 <50 mm Hg) et que la concentration n cessaire en oxyg ne inspir est de 70 % 100 %, une pression positive nasale continue doit tre ajout e IVH nerveuse centrale, m dicaments, convulsions, syst me de l sions hypoxiques Pneumonie respiratoire, l sions obstructives des voies respiratoires, at lectasie, pr maturit extr me (<1000 g), r flexe laryng , paralysie du nerf phr ne, SDR s v re, pneumothorax Septic mie infectieuse, ent rocolite n crosante, m ningite (bact rienne, fongique, virale) Alimentation orale, selles, reflux gastro- sophagien, sophagite, perforation intestinale M tabolique Glucose, calcium, PO2, sodium, ammoniac, acides organiques, temp rature ambiante, hypothermie Cardiovasculaire Hypotension, hypertension, insuffisance cardiaque, an mie, hypovol mie, modification du tonus vagal Immaturit idiopathique du centre respiratoire, tat de sommeil, collapsus des voies respiratoires sup rieuresIVH, h morragie intraventriculaire ; SDR, syndrome de d tresse respiratoire. une pression distendue de 8 10 cm H2O. En cas d'insuffisance respiratoire (Pco2 >60 mm Hg, pH <7,20 et Pao2 <50 mm Hg avec 100 % d'oxyg ne), une ventilation assist e par ventilateur est indiqu e. Les ventilateurs conventionnels (25 60 respirations/min), jet haute fr quence (150 600 respirations/min) et oscillatoires (900 3000 respirations/min) ont tous r ussi g rer l'insuffisance respiratoire caus e par un SDR s v re. Les r glages de d part sugg r s sur un ventilateur conventionnel sont la fraction d'oxyg ne inspir , 0,60 1,0 ; pression inspiratoire maximale, 20 25 cm H2O ; pression positive en fin d'expiration, 5 cm H2O ; et fr quence respiratoire, 30 50 respirations/min. En r ponse une hypercapnie persistante, la ventilation alv olaire (volume courant taux de d'espace mort) doit tre augment e. La ventilation peut tre augment e par une augmentation du d bit du ventilateur ou une augmentation du volume courant (le gradient entre la pression inspiratoire maximale et la pression expiratoire positive l'aide d'un ventilateur pression contr l e). En r ponse l'hypoxie, la teneur en oxyg ne inspir peut tre augment e. Alternativement, le degr d'oxyg nation d pend de la pression moyenne des voies a riennes. La pression moyenne des voies respiratoires est directement li e la pression positive en fin d'expiration, au d bit et au temps inspiratoire. L'augmentation de la pression moyenne des voies respiratoires peut am liorer l'oxyg nation en am liorant le volume pulmonaire, am liorant ainsi l'ad quation ventilation-perfusion. En raison de la difficult de distinguer la septic mie et la pneumonie du SDR, des antibiotiques parent raux large spectre (ampicilline et gentamicine) sont administr s pendant 48 72 heures, en attendant la r cup ration d'un organisme partir d'une h moculture pr c demment obtenue. Disponible @ StudentConsult.com La PCA est une complication courante qui survient chez de nombreux nourrissons de faible poids la naissance atteints de SDR. L'incidence de la PCA est inversement proportionnelle la maturit du nourrisson. Chez les nouveau-n s terme, le canal se referme dans les 24 48 heures suivant la naissance. Cependant, chez les nouveau-n s pr matur s, le canal ne se ferme souvent pas, ce qui n cessite une fermeture m dicale ou chirurgicale. Le canal art riel d'un nouveau-n pr matur est moins sensible aux stimuli vasoconstricteurs, ce qui, lorsqu'il est compliqu par une hypox mie pendant le SDR, peut entra ner une PCA persistante qui cr e une d rivation entre les circulations pulmonaire et syst mique. Au cours de la phase aigu du SDR, l'hypoxie, l'hypercapnie et l'acidose entra nent une vasoconstriction art rielle pulmonaire. Les pressions pulmonaire et syst mique peuvent tre gales, et le d bit dans le canal peut tre faible ou bidirectionnel. Lorsque le SDR s'am liore et que la r sistance vasculaire pulmonaire diminue, le flux travers le canal art riel augmente dans une direction de gauche droite. Une d rivation syst mique-pulmonaire importante peut entra ner une insuffisance cardiaque et un d me pulmonaire. L'administration excessive de liquide par voie intraveineuse peut augmenter l'incidence de la PCA symptomatique. L' tat respiratoire du nourrisson se d t riore en raison de l' |
Manuel de pédiatrie de Nelson | augmentation du liquide pulmonaire, de l'hypercapnie et de l'hypox mie. Les manifestations cliniques d'une PCA deviennent g n ralement apparentes entre le 2e et le 4e jour de la vie. Parce que le shunt de gauche droite dirige le flux vers une circulation basse pression partir d'une circulation haute pression, la pression d'impulsion s' largit ; Un pr cordium pr c demment inactif montre une impulsion pr cordiale extr mement active, et les impulsions p riph riques deviennent facilement palpables et bondissantes. Le souffle d'une PCA peut tre continu dans la systole et la diastole, mais g n ralement seul le composant systolique est auscult . L'insuffisance cardiaque et l' d me pulmonaire entra nent des r les et une h patom galie. Une radiographie thoracique montre une cardiom galie et un d me pulmonaire ; un chocardiogramme bidimensionnel montre la perm abilit canalaire ; et les tudes Doppler montrent une augmentation marqu e du flux de gauche droite dans le ductus. Le traitement d'une PCA au cours du SDR implique une restriction liquidienne initiale et l'administration de diur tiques. S'il n'y a pas d'am lioration apr s 24 48 heures, un inhibiteur de la prostaglandine synth tase, l'indom tacine ou l'ibuprof ne, est administr . Les contre-indications l'utilisation de l'indom tacine comprennent la thrombocytop nie (plaquettes <50 000/mm3), les saignements, la cr atinine s rique sup rieure 1,8 mg/dL et l'oligurie. tant donn que 20 30 % des nourrissons ne r pondent pas initialement l'indom tacine et que la PCA rouvre chez 10 20 % des nourrissons, une nouvelle cure d'indom tacine ou une ligature chirurgicale est n cessaire chez certains patients. La ventilation assist e avec des pressions inspiratoires maximales lev es et des pressions expiratoires positives peut provoquer une distension excessive des alv oles dans des zones localis es du poumon. La rupture de la muqueuse pith liale alv olaire peut produire un emphys me interstitiel pulmonaire lorsque le gaz diss que le long de l'espace interstitiel et des lymphatiques p ribronchiques. L'extravasation de gaz dans le parenchyme r duit la compliance pulmonaire et aggrave l'insuffisance respiratoire. La dissection gazeuse dans l'espace m diastinal produit un pneumom diastin, se diss quant parfois dans les tissus sous-cutan s autour du cou, provoquant un emphys me sous-cutan . La rupture alv olaire adjacente l'espace pleural produit un pneumothorax (Fig. 61-3). Si le gaz est sous tension, le pneumothorax d place le m diastin vers le c t oppos de la poitrine, produisant une hypotension, une hypoxie et une hypercapnie. Figure 61-3 Pneumothorax. Un air pleural hyperlucide du c t droit est vident. Les signes d'air interstitiel lin aire et le poumon non conforme mais affaiss qui en r sulte sont not s. (D'apr s Heller RM, Kirchner SG : Exercices avanc s en radiologie diagnostique : le nouveau-n , Philadel-phia, WB Saunders, 1979.) Le diagnostic d'un pneumothorax peut tre bas sur une transillumination in gale du thorax et peut tre confirm par une radiographie thoracique. Le traitement d'un pneumothorax symptomatique n cessite l'insertion d'un drain thoracique pleural reli une pression n gative ou un drain sous-marin. L'utilisation prophylactique ou th rapeutique d'un tensioactif exog ne a permis de r duire l'incidence des fuites d'air pulmonaires. Un pneumothorax est galement observ apr s une r animation vigoureuse, une pneumonie par aspiration du m conium, une hypoplasie pulmonaire et une hernie diaphragmatique. Un pneumothorax spontan est observ dans moins de 1 % des accouchements et peut tre associ des malformations r nales. Le TPL est un diagnostic clinique d fini par une d pendance l'oxyg ne 36 semaines d' ge postconceptuel et accompagn de signes cliniques et radiographiques caract ristiques qui correspondent des signes anatomiques. Anomalies. Les concentrations d'oxyg ne sup rieures 40 % sont toxiques pour le poumon n onatal. Les l sions pulmonaires induites par l'oxyg ne r sultent de la g n ration de superoxydes, de peroxyde d'hydrog ne et de radicaux libres d'oxyg ne, qui perturbent les lipides membranaires. La ventilation assist e avec des pressions de pointe lev es produit un barotraumatisme, aggravant les effets n fastes des niveaux d'oxyg ne fortement inspir s. Chez la plupart des patients, le DBP se d veloppe apr s une ventilation pour un SDR qui peut avoir t compliqu par une PCA ou un emphys me interstitiel pulmonaire. L'inflammation due la ventilation assist e prolong e et aux infections syst miques et pulmonaires r p t es peuvent jouer un r le majeur. L'absence d'am lioration du SDR apr s 2 semaines, la n cessit d'une ventilation m canique prolong e et l'oxyg noth rapie n cessaire 36 semaines d' ge postconceptuel sont caract ristiques des patients atteints de SDR chez lesquels le TPL se d veloppe. La DBP peut galement se d velopper chez les nourrissons pesant moins de 1000 g qu |
Manuel de pédiatrie de Nelson | i n cessitent une ventilation m canique en raison d'une mauvaise conduite respiratoire en l'absence de SDR. Cinquante pour cent des nourrissons de 24 26 semaines d' ge gestationnel ont besoin d'oxyg ne l' ge corrig de 36 semaines. L'aspect radiographique du TPL est caract ris initialement par une opacification pulmonaire puis par le d veloppement de kystes accompagn s de zones de surdistension et d'at lectasie, donnant au poumon un aspect ponge. L'histopathologie du TPL r v le un d me interstitiel, une at lectasie, une m taplasie de la muqueuse, une fibrose interstitielle, une bronchiolite oblit rante n crosante et des alv oles trop distendues. Les manifestations cliniques du TPL sont la d pendance l'oxyg ne, l'hypercapnie avec alcalose m tabolique compensatoire, l'hypertension pulmonaire, une faible croissance et le d veloppement d'une insuffisance cardiaque droite. Une r sistance accrue des voies respiratoires avec une bronchoconstriction r active des voies respiratoires est galement not e et est trait e avec des agents bronchodilatateurs. Les r tractions thoraciques s v res produisent une pression interstitielle n gative qui attire le liquide dans l'espace interstitiel. Avec le c ur pulmonaire, ces r tractions thoraciques provoquent une r tention d'eau, n cessitant une restriction hydrique et l'administration de diur tiques. Les patients atteints de DBP s v re peuvent n cessiter un traitement par ventilation m canique pendant plusieurs mois. Pour r duire le risque de st nose sous-glottique, une trach otomie peut tre indiqu e. Pour r duire la toxicit de l'oxyg ne et les barotraumatismes, les r glages de la ventilation sont r duits pour maintenir les gaz sanguins avec des niveaux de Pao2 (50 mm Hg) l g rement inf rieurs (50 mm Hg) et de Paco2 (50 75 mm Hg) plus lev s que pour les nourrissons pendant la phase aigu du SDR. Le traitement la dexam thasone peut r duire l'inflammation, am liorer la fonction pulmonaire et am liorer le sevrage des patients de la ventilation assist e. Cependant, la dexam thasone peut augmenter le risque de paralysie c r brale ou de d veloppement neuromoteur anormal. Les survivants plus g s du TPL souffrent d'hyperinflation, de voies respiratoires r actives et de retard de d veloppement. Ils sont risque de pneumonie respiratoire syncytial s v re et, en tant que nourrissons, devraient recevoir une prophylaxie contre le virus respiratoire syncytial. R tinopathie du pr matur (fibroplasie r trolentale) Disponible @ StudentConsult.com La r tinopathie du pr matur (RDP) est caus e par les effets aigus et chroniques de la toxicit de l'oxyg ne sur les vaisseaux sanguins en d veloppement de la r tine du nourrisson pr matur . La r tine compl tement vascularis e du nourrisson terme n'est pas sensible la RDP. La RDP est l'une des principales causes de c cit chez les nourrissons de tr s faible poids la naissance (<1500 g). Des tensions art rielles excessives en oxyg ne produisent une vasoconstriction du syst me vasculaire r tinien immature au premier stade de cette maladie. La vaso-oblit ration s'ensuit si la dur e et l' tendue de l'hyperoxie sont prolong es au-del du moment o la vasoconstriction est r versible. L'hypercarbie et l'hypoxie peuvent contribuer la RDP. Les stades prolif ratifs ult rieurs sont caract ris s par une prolif ration fibrovasculaire extrar tinienne, formant une cr te entre les parties vasculaire et avasculaire de la r tine, et par le d veloppement de touffes n ovasculaires. Dans les cas b nins, une vasoprolif ration est not e la p riph rie de la r tine. Les cas graves peuvent pr senter une n ovascularisation impliquant l'ensemble de la r tine, un d collement de la r tine r sultant d'une traction sur les vaisseaux lorsqu'ils quittent le disque optique, une prolif ration fibreuse derri re le cristallin produisant une leucogorie et des syn chies d pla ant le cristallin vers l'avant, conduisant un glaucome. Les deux yeux sont g n ralement impliqu s, mais la gravit peut tre asym trique. L'incidence de la RDP peut tre r duite par une surveillance attentive des taux de gaz sanguins art riels chez tous les patients recevant de l'oxyg ne. Bien qu'il n'y ait pas de niveau de Pao2 absolument s r, il est sage de maintenir le niveau d'oxyg ne art riel entre 50 et 70 mm Hg chez les pr matur s. Les nourrissons qui p sent moins de 1500 g ou qui naissent avant l' ge gestationnel de 28 semaines (certains auteurs disent 32 semaines) devraient tre d pist s l' ge de 4 semaines ou de plus de 34 semaines d' ge gestationnel corrig , selon la premi re ventualit . La th rapie au laser ou (moins souvent) la cryoth rapie peuvent tre utilis es pour l'h morragie vitr enne ou pour la vasoprolif ration s v re et progressive. La chirurgie est indiqu e pour le d collement de la r tine. Les stades moins graves de la RDP disparaissent spontan ment et sans d ficience visuelle chez la plupart des patients. La tachypn e transitoire du nouveau-n est une affe |
Manuel de pédiatrie de Nelson | ction spontan ment r solutive caract ris e par une tachypn e, de l g res r tractions, une hypoxie et des grognements occasionnels, g n ralement sans signes de d tresse respiratoire grave. La cyanose, lorsqu'elle est pr sente, n cessite g n ralement un traitement avec de l'oxyg ne suppl mentaire de l'ordre de 30 % 40 %. Une tachypn e transitoire du nouveau-n est g n ralement observ e chez les nourrissons pr matur s de grande taille et chez les nourrissons n s terme par accouchement pr cipit ou c sarienne sans travail pr alable. Les nourrissons de m res diab tiques et les nourrissons ayant une faible activit respiratoire la suite du passage placentaire d'analg siques sont risque. La tachypn e transitoire du nouveau-n peut tre caus e par une r tention de liquide pulmonaire ou une r sorption lente du liquide pulmonaire. Les radiographies thoraciques montrent des marques vasculaires centrales pro minentes, du liquide dans les fissures pulmonaires, une a ration excessive et parfois un petit panchement pleural. Les bronchogrammes a riens et un motif r ticulogranulaire ne sont pas visibles ; leur pr sence sugg re un autre processus pulmonaire, tel que le SDR ou la pneumonie. Le liquide amniotique color au m conium est observ dans 15 % des accouchements terme et post-terme. Bien que le passage du m conium dans le liquide amniotique soit fr quent chez les nourrissons n s en pr sentation par le si ge, la pr sence clinique de liquide color au m conium doit tre consid r e cliniquement comme un signe de d tresse f tale chez tous les nourrissons. La pr sence de m conium dans le liquide amniotique sugg re une d tresse in utero avec asphyxie, hypoxie et acidose. L'aspiration du liquide amniotique contamin par du m conium particulaire peut se produire in utero chez un f tus en d tresse et haletant ; Le plus souvent, le m conium est aspir dans les poumons imm diatement apr s l'accouchement. Les nourrissons atteints ont des radiographies pulmonaires anormales, montrant une incidence lev e de pneumonie et de pneumothorax. La pneumonie par aspiration m coniale est caract ris e par une tachypn e, une hypoxie, une hypercapnie et une petite obstruction des voies respiratoires provoquant un effet de soupape bille, entra nant un pi geage de l'air, une distension excessive et des fuites d'air extra-alv olaires. Une petite obstruction compl te des voies respiratoires produit une at lectasie. Dans les 24 48 heures, une pneumonie chimique se d veloppe en plus des effets m caniques de l'obstruction des voies respiratoires. Une fonction pulmonaire anormale peut tre caus e par le m conium, en partie par l'inactivation du surfactant. L'hypertension pulmonaire primitive du nouveau-n (HAPPN) accompagne fr quemment l'aspiration du m conium, avec une d rivation de droite gauche caus e par une r sistance vasculaire pulmonaire accrue. La radiographie thoracique r v le des infiltrats in gaux, une distension excessive, un aplatissement du diaphragme, une augmentation du diam tre ant ropost rieur et une incidence lev e de pneumom diastin et de pneumothorax. Les maladies comorbides comprennent celles associ es l'asphyxie in utero qui a initi le passage du m conium. Le traitement de l'aspiration du m conium comprend des soins de soutien g n raux et une ventilation assist e. Les nourrissons pr sentant une pr sentation semblable l'HAPPN doivent tre trait s pour l'HAPPN. Si l'hypoxie s v re ne dispara t pas avec la ventilation conventionnelle ou haute fr quence, le traitement par tensioactif et l'oxyde nitrique inhal , l'oxyg nation par membrane extracorporelle (ECMO) peut tre b n fique. La pr vention du syndrome d'aspiration du m conium implique une surveillance in utero attentive pour pr venir l'asphyxie. Lorsqu'un liquide color au m conium est observ , l'obst tricien doit aspirer l'oropharynx du nourrisson avant d'accoucher le reste du corps du nourrisson. Si le nourrisson est d prim avec un faible tonus, un effort respiratoire minimal et une cyanose, l'oropharynx du nourrisson doit tre aspir , les cordes vocales visualis es et la zone situ e sous les cordes vocales aspir e pour liminer l'anym conium de la trach e. L'amnioinfusion intra-ut rine saline pendant le travail peut r duire l'incidence de l'aspiration et de la pneumonie. L'HAPPN survient chez les nourrissons terme, terme ou proches du terme. L'HAPPN est caract ris e par une hypox mie s v re, sans signe de maladie pulmonaire parenchymateuse ou de cardiopathie structurelle. L'HAPPN est souvent observ e avec une asphyxie ou un liquide color au m conium. La radiographie thoracique r v le g n ralement des champs pulmonaires normaux plut t que les infiltrats et l'hyperinflation attendus qui peuvent accompagner l'aspiration du m conium. D'autres probl mes pouvant conduire l'HAPPN sont la pneumonie cong nitale, l'hyperviscosit -polyglobulie, la hernie diaphragmatique cong nitale, l'hypoplasie pulmonaire, la cardiopathie cyanotique cong nitale, |
Manuel de pédiatrie de Nelson | l'hypoglyc mie et l'hypothermie. Un retour veineux anormal total associ une obstruction de la circulation sanguine peut produire un tableau clinique qui implique une hypoxie s v re et qui est initialement impossible distinguer de l'HAPPN ; Cependant, une radiographie thoracique r v le un engorgement veineux pulmonaire s v re et un petit c ur. L' chocardiographie ou le cath t risme cardiaque confirme le diagnostic. Une d rivation significative de droite gauche travers un foramen ovale perm able, travers une PCA et travers des voies intrapulmonaires est caract ristique de l'HAPPN. Le syst me vasculaire pulmonaire montre souvent une hypertrophie de la paroi art rielle du muscle lisse, ce qui sugg re que le processus ou la pr disposition l'HAPPN a commenc in utero la suite de p riodes ant rieures d'hypoxie f tale. Apr s la naissance, l'hypoxie, l'hypercapnie et l'acidose exacerbent la vasoconstriction de l'art re pulmonaire, entra nant une hypoxie et une acidose suppl mentaires. Certains nourrissons atteints d'HAPPN pr sentent des manifestations extrapulmonaires la suite de l'asphyxie. Les l sions myocardiques comprennent l'insuffisance cardiaque, l'insuffisance mitrale transitoire et l'infarctus du muscle papillaire ou du myocarde. Une thrombocytop nie, un thrombus auriculaire droit et une embolie pulmonaire peuvent galement tre not s. Le diagnostic est confirm par un examen chocardiographique, qui montre des pressions art rielles pulmonaires lev es et des sites de d rivation de droite gauche. L' chocardiographie exclut galement les cardiopathies cong nitales structurelles et les dysfonctionnements myocardiques transitoires. Le traitement comprend des soins de soutien g n raux ; correction de l'hypotension, de l'an mie et de l'acidose ; et la prise en charge des complications associ es l'asphyxie. En cas de dysfonctionnement myocardique, la dopamine ou la dobutamine est n cessaire. Le traitement le plus important de l'HAPPN est la ventilation assist e. L'hypertension pulmonaire l g re r versible peut r pondre la ventilation assist e conventionnelle. Les patients atteints d'HAPPN s v re ne r pondent pas toujours au traitement conventionnel. Une paralysie avec un relaxant musculaire peut tre n cessaire pour aider une ventilation vigoureuse. Le remplacement du surfactant semble n'avoir aucun effet lorsque l'HAPPN est le diagnostic principal. Si la ventilation m canique et les soins de soutien ne parviennent pas am liorer l'oxyg nation, du monoxyde d'azote inhal , un agent vasodilatateur s lectif de l'art re pulmonaire, doit tre administr . Si l'hypoxie persiste, le patient peut tre candidat l'ECMO. Les nourrissons qui n cessitent des r glages de ventilation extr mement lev s, marqu s par un gradient d'oxyg ne alv olaire-art riel sup rieur 620 mm Hg, ont un taux de mortalit lev et b n ficient de l'ECMO s'ils ne r pondent pas au monoxyde d'azote. De plus, l'indice d'oxyg nation (OI) est utilis pour valuer la gravit de l'hypox mie et pour guider le calendrier des interventions telles que l'oxyde nitrique inhal et l'ECMO. L'OI est calcul e l'aide de l' quation OI = [(pression moyenne des voies respiratoires fraction de l'oxyg ne inspir )/Pao2] 100. Un OI lev indique une insuffisance respiratoire hypox mique s v re. Disponible @ StudentConsult.com Bien que l'apn e soit g n ralement associ e l'immaturit du syst me de contr le respiratoire, elle peut galement tre le signe d'autres maladies ou tats physiopathologiques qui affectent les pr matur s (voir le tableau 61-3). Un examen approfondi des causes possibles est toujours justifi , en particulier avec l'apparition ou l'augmentation inattendue de la fr quence des pisodes d'apn e (ou de bradycardie). L'apn e est d finie comme l'arr t du flux d'air pulmonaire pendant un intervalle de temps sp cifique, g n ralement sup rieur 10 20 secondes. La bradycardie accompagne souvent l'apn e prolong e. L'apn e centrale fait r f rence un arr t complet du flux d'air et des efforts respiratoires sans mouvement de la paroi thoracique. L'apn e obstructive fait r f rence l'absence de flux d'air perceptible mais avec la poursuite des mouvements de la paroi thoracique. L'apn e mixte, une combinaison de ces deux v nements, est le type le plus fr quent. Elle peut commencer par un bref pisode d'obstruction suivi d'une apn e centrale. Alternativement, l'apn e centrale peut produire une fermeture des voies respiratoires sup rieures (passive hypotonie pharyng e), entra nant une apn e mixte. Une valuation minutieuse pour d terminer la cause de l'apn e doit tre effectu e imm diatement chez tout nourrisson souffrant d'apn e. L'incidence de l'apn e augmente mesure que l' ge gestationnel diminue. L'apn e idiopathique, une maladie du nourrisson pr matur , appara t en l'absence de tout autre tat pathologique identifiable au cours de la premi re semaine de vie et se r sout g n ralement 36 40 semaines de l' ge pos |
Manuel de pédiatrie de Nelson | tconceptuel ( ge gestationnel la naissance + ge postnatal). Le processus de r gulation de la respiration du nourrisson pr matur est particuli rement vuln rable l'apn e. Les pr matur s r agissent paradoxalement l'hypoxie en d veloppant une apn e plut t qu'en augmentant la respiration comme chez les nourrissons matures. Un mauvais tonus des muscles laryng s peut galement entra ner un effondrement des voies respiratoires sup rieures, provoquant une obstruction. Une apn e obstructive isol e peut galement survenir la suite d'une flexion ou d'un positionnement lat ral extr me de la t te du nourrisson pr matur , ce qui obstrue la trach e molle. Le traitement de l'apn e du pr matur implique l'administration d'oxyg ne aux nourrissons hypoxiques, la transfusion de nourrissons an miques et la stimulation cutan e physique pour les nourrissons atteints d'apn e l g re. Les m thylxanthines (caf ine ou th ophylline) sont le pilier du traitement pharmacologique de l'apn e. Le traitement la xanthine augmente la ventilation minute, am liore la sensibilit au dioxyde de carbone, diminue la d pression hypoxique de la respiration, am liore l'activit diaphragmatique et diminue la respiration p riodique. Le traitement est g n ralement initi par une dose de charge suivie d'un traitement d'entretien. La th rapie par canule nasale haut d bit et la pression positive nasale continue des voies respiratoires de 4 6 cm H2O sont galement des m thodes efficaces et relativement s res pour traiter les apn es obstructives ou mixtes ; Ils peuvent fonctionner en stimulant le nourrisson et en attelant les voies respiratoires sup rieures. La pression positive continue des voies respiratoires augmente probablement galement la capacit r siduelle fonctionnelle, am liorant ainsi l'oxyg nation. L'h matopo se embryonnaire commence au 20e jour de gestation et se manifeste par des lots de sang dans le sac vitellin. Au milieu de la gestation, l' rythropo se se produit dans le foie et la rate ; La moelle osseuse devient le site pr dominant au cours du dernier trimestre. La concentration d'h moglobine passe de 8 10 g/dL 12 semaines 16,5 18 g/dL 40 semaines. La production de globules rouges (GR) f taux est sensible l' rythropo tine ; La concentration de cette hormone augmente avec l'hypoxie f tale et l'an mie. Apr s la naissance, le taux d'h moglobine augmente transitoirement au bout de 6 12 heures, puis diminue 11 12 g/dL au bout de 3 6 mois. Un nourrisson pr matur (<32 semaines d' ge gestationnel) a une concentration d'h moglobine plus faible et une baisse postnatale plus rapide du taux d'h moglobine, qui atteint son point le plus bas 1 2 mois apr s la naissance. Les globules rouges f taux et n onatals ont une dur e de vie plus courte (70 90 jours) et un volume globulaire moyen plus lev (110 120 fL) que les cellules adultes. Chez le f tus, la synth se de l'h moglobine au cours des deux derniers trimestres de la grossesse produit de l'h moglobine f tale (h moglobine F), compos e de deux cha nes alpha et de deux cha nes gamma. Imm diatement avant le terme, le nourrisson commence synth tiser des cha nes de b ta-h moglobine ; Le nourrisson terme doit avoir un peu d'h moglobine adulte (deux cha nes alpha et deux cha nes b ta). L'h moglobine f tale repr sente 60 90 % de l'h moglobine terme. Les niveaux diminuent des niveaux adultes de moins de 5 % l' ge de 4 mois. Pour un nourrisson n terme, le volume sanguin est de 72 93 ml/kg, et pour un nourrisson pr matur , il est de 90 100 ml/kg. Le placenta et les vaisseaux ombilicaux contiennent environ 20 30 ml/kg de sang suppl mentaire qui peut augmenter le volume sanguin n onatal et les taux d'h moglobine de mani re transitoire pendant les 3 premiers jours de la vie si le clampage ou la traite ( pilation) du cordon ombilical est retard la naissance. Un clampage retard peut augmenter le risque de polyglobulie et de jaunisse, mais il am liore la filtration glom rulaire. Un clampage pr coce peut entra ner une an mie, un souffle cardiaque, une mauvaise perfusion p riph rique et moins de tachypn e. La pression hydrostatique affecte le transfert sanguin entre le placenta et le nourrisson la naissance. Une transfusion f tale-placentaire non d sir e se produit si le nourrisson se trouve au-dessus du niveau du placenta. L'an mie physiologique observ e l' ge de 2 3 mois chez le nourrisson terme et l' ge de 1 2 mois chez le nourrisson pr matur est un processus normal qui n'entra ne aucun signe de maladie et ne n cessite aucun traitement. Il s'agit d'une affection physiologique qui serait li e plusieurs facteurs, notamment l'augmentation de l'oxyg nation des tissus la naissance, la r duction de la dur e de vie des globules rouges et les faibles taux d' rythropo tine. Disponible @ StudentConsult.com L'an mie symptomatique au cours de la p riode n onatale (Fig. 62-1) peut tre caus e par une diminution de la production de globules r |
Manuel de pédiatrie de Nelson | ouges, une augmentation de la destruction des globules rouges ou une perte de sang. L'an mie caus e par une diminution de la production de globules rouges se manifeste la naissance par une p leur, un faible nombre de r ticulocytes et l'absence de pr curseurs rythro des dans la moelle osseuse. Les causes potentielles de la diminution de la production n onatale de globules rouges comprennent les syndromes d'insuffisance m dullaire (aplasie cong nitale des globules rouges [an mie de Diamond-Blackfan]), les infections (infections virales cong nitales [parvovirus, rub ole], septic mie bact rienne ou virale acquise), les carences nutritionnelles (prot ines, fer, folate, vitamine B12) et la leuc mie cong nitale. L'h molyse in utero m diation immunologique peut entra ner une rythroblastose f tale, ou le f tus peut tre pargn et une maladie h molytique peut appara tre chez le nouveau-n . L'h molyse des rythrocytes f taux est le r sultat de diff rences de groupe sanguin entre la m re sensibilis e et le f tus, ce qui provoque la production d'anticorps IgG maternels dirig s contre un antig ne sur les cellules f tales. L'incompatibilit du groupe sanguin ABO avec l'h molyse n onatale ne se d veloppe que si la m re a des anticorps IgG provenant d'une exposition ant rieure des antig nes A ou B. Ces anticorps IgG traversent le placenta par transport actif et affectent le f tus ou le nouveau-n . La sensibilisation de la m re aux antig nes f taux peut s' tre produite la suite de transfusions ant rieures ou de conditions de grossesse qui entra nent le transfert d' rythrocytes f taux dans le Nombre de r ticulocytes normal ou lev (> 5 10 %) Coombs positif Iso-immunisation : Rh (antig ne D) ABO, C, C, E, G Duffy, Kell Autre groupe interm diaire M dicamenteux (PCN) N gatif de Coombs Frottis sanguin Dysmorphologie sp cifique des globules rouges Obtenir un test de fragilit osmotique incub Elliptocytes Po kilocytes Stomatocytes Fragmentation Pointill s basophiles Sph rocytes H mocultures, obtenir s rum maternel pour les IgG, IgM, VIH, RPR/FTA Morphologie des globules rouges Microcytaires hypochromes Morphologie normale des globules rouges F tomaternel chronique saignement Transfusion chronique de jumeau jumeau Trait d'alpha-thalass mie Gamma-thalass mie Envisager une perte sanguine aigu due des complications obst tricales, une h morragie externe ou interne, une CIVD/septic mie, des dyscrasies h morragiques Faible nombre de r ticulocytes (0 2 %) Obtenir de la moelle osseuse Obtenir une lectrophor se de l'h moglobine, coloration KB Obtenir un dosage enzymatique sp cifique Syndrome de Diamond-Blackfan Syndrome d'Aase Dyn sithropo tique cong nitale An mie sid roblastique r fractaire D ficit en transcobalamine II Acidurie orotique Pas de jaunisseJaunisse Autre Galactos mie H moglobinopathies en cha ne alpha ou gamma Ost op trose Leuc mie cong nitale Histiocytose h mophagocytaire M dicaments (acide valpro que, agents oxydants) Anomalies enzymatiques cong nitales G6PD Pyruvate kinase Hexokinase Glucose phosphate isom rase Autres Infections Infections bact riennes Parvovirus B19 Infections TORCH Syphilis Paludisme VIH Figure 62-1 Diagnostic diff rentiel de l'an mie n onatale. Le m decin obtient des informations partir de la famille, des ant c dents maternels, de travail et d'accouchement, ainsi que des tests de laboratoire, y compris l'h moglobine, la num ration des r ticulocytes, le groupe sanguin, le test de Coombs direct, le frottis p riph rique, les indices de globules rouges (GR) et la concentration de bilirubine. CIVD, coagulation intravasculaire diss min e ; FTA, test d'anticorps tr pon miques fluorescents ; G6PD, glucose-6-phosphate d shydrog nase ; VIH, virus de l'immunod ficience humaine ; KB, Kleihauer-Betke ; NPC, p nicilline ; RPR, tests rapides de r actif plasmatique ; TORCH, toxoplasmose, autre, rub ole, cytom galovirus, herp s simplex. (D'apr s Ohls RK : An mie chez le nouveau-n . Dans Christensen RD, diteur : Probl mes h matologiques du nouveau-n , Philadelphie, 2000, Saunders, p 162.) la circulation maternelle, comme l'avortement au premier trimestre, la grossesse extra-ut rine, l'amniocent se, l'extraction manuelle du placenta, les proc dures de version (externe ou interne) ou la grossesse normale. L'incompatibilit ABO avec la sensibilisation ne provoque g n ralement pas de maladie f tale autre qu'une an mie extr mement b nigne. Il peut produire une maladie h molytique du nouveau-n , qui se manifeste par une an mie et une hyperbilirubin mie importantes. tant donn que de nombreuses m res du groupe sanguin O ont des anticorps IgG contre A et B avant la grossesse, le premier-n du groupe sanguin A ou B peut tre affect . Contrairement la maladie Rh, l'ABO La maladie h molytique ne s'aggrave pas avec les grossesses ult rieures. L'h molyse avec incompatibilit ABO est moins s v re que l'h molyse dans la grossesse sensibilis e au Rh, soit parce que l'anticorps anti-A ou anti-B peut se lie |
Manuel de pédiatrie de Nelson | r aux cellules non rythrocytaires qui contiennent l'antig ne A ou B, soit parce que les rythrocytes f taux ont moins de d terminants antig niques A ou B qu'ils n'ont de sites Rh. Avec la baisse de l'incidence de la maladie h molytique Rh, l'incompatibilit ABO est devenue la cause la plus fr quente d'hyperbilirubin mie n onatale n cessitant un traitement, repr sentant actuellement environ 20 % de la jaunisse cliniquement significative chez le nouveau-n . L' rythroblastose f tale est classiquement caus e par une incompatibilit du groupe sanguin Rh. La plupart des femmes Rh n gatives n'ont pas d'anticorps anti-Rh au moment de leur premi re grossesse. Le syst me antig nique Rh se compose de cinq antig nes : C, D, E, c et e ; Le type D n'est pas antig nique. Dans la plupart des cas sensibilis s au Rh, l'antig ne D du f tus sensibilise la m re Rh n gatif (d), ce qui entra ne la production d'anticorps IgG lors de la premi re grossesse. Parce que la plupart des m res ne sont pas sensibilis es aux antig nes Rh au d but de la grossesse, l' rythroblastose f tale Rh est g n ralement une maladie de la deuxi me grossesse et des suivantes. La premi re grossesse affect e entra ne une r ponse anticorps chez la m re, qui peut tre d tect e lors du d pistage pr natal avec le test de Coombs et d termin e comme tant un anticorps anti-D. Le premier nouveau-n atteint peut ne pr senter aucune maladie f tale grave et ne peut manifester une maladie h molytique du nouveau-n que par le d veloppement d'une an mie et d'une hyperbilirubin mie. Les grossesses subs quentes entra nent une augmentation de la s v rit de la r ponse en raison d'un d but plus pr coce de l'h molyse in utero. L'an mie f tale, l'insuffisance cardiaque, l' l vation de la pression veineuse, l'obstruction de la veine porte et l'hypoalbumin mie entra nent un anasarque f tal, caract ris par une ascite, des panchements pleuraux et p ricardiques et une anasarque (voir chapitre 60). Le risque de d c s accidentel est lev . La prise en charge d'une grossesse compliqu e par une sensibilisation au Rh d pend de la gravit de l'h molyse, de ses effets sur le f tus et de la maturit du f tus au moment o il est atteint. La s v rit de l'h molyse peut tre valu e par la quantit de bilirubine transf r e du f tus au liquide amniotique, quantifi e par analyse spectrophotom trique de la densit optique ( 450 nm) du liquide amniotique. Trois zones de densit s optiques avec des pentes d croissantes vers la gestation terme ont t d velopp es pour pr dire la gravit de la maladie. La zone 3 haute densit optique est associ e une h molyse s v re. Les f tus des zones inf rieures ne sont probablement pas touch s. Si la mesure de la densit optique du f tus pour la bilirubine se situe dans la zone 3 et que le f tus a une maturit pulmonaire d termin e par le rapport l cithine/sphingomy line, le nourrisson doit tre mis au monde et trait dans l'unit de soins intensifs n onatals. Si les poumons sont immatures et que le f tus a entre 22 et 33 semaines d' ge gestationnel, une transfusion intra-ut rine guid e par chographie avec du sang O n gatif dans la veine ombilicale est indiqu e et peut devoir tre r p t e jusqu' ce que la maturit pulmonaire soit atteinte ou qu'une d tresse f tale soit d tect e. Les indications de la transfusion intravasculaire f tale chez les f tus sensibilis s entre 22 et 32 semaines d' ge gestationnel comprennent un h matocrite f tal inf rieur 25 % 30 %, un anasarque f tal et une d tresse f tale trop t t dans la gestation pour l'accouchement. La transfusion intra-ut rine intravasculaire corrige l'an mie f tale, am liore l'issue de l'anaps s v re et r duit le besoin d'exsanguino-transfusion postnatale, mais elle est associ e l'an mie n onatale en raison de l'h molyse continue et de la suppression de l' rythropo se. La pr vention de la sensibilisation de la m re porteuse d'un f tus Rh positif est possible en traitant la m re pendant la gestation (>28 semaines d' ge gestationnel) et dans les 72 heures suivant la naissance avec des immunoglobulines anti-Rh positif (RhoGAM). La dose de RhoGAM (300 g) est bas e sur la capacit de cette quantit d'anticorps anti-Rh positif se lier tous les rythrocytes f taux positifs possibles entrant dans la circulation maternelle pendant la transfusion f tale-maternelle la naissance (environ 30 mL). RhoGAM peut se lier aux rythrocytes f taux Rh positif ou interf rer avec la production maternelle d'anticorps anti-Rh positif par un autre m canisme inconnu. RhoGAM n'est efficace que pour pr venir la sensibilisation l'antig ne D. D'autres antig nes de groupe sanguin peuvent provoquer un hydrops immunitaire et une rythroblastose comprennent Rh C, E, Kell et Duffy. L'allo-immunit anti-Kell produit des taux de bilirubine amniotique plus faibles et un nombre de r ticulocytes plus faible car, en plus de l'h molyse, elle inhibe l' rythropo se. Les causes non immunitaires de l'h molyse chez le nouveau-n c |
Manuel de pédiatrie de Nelson | omprennent les d ficits enzymatiques globaux de la voie Embden-Meyerhof, tels que le d ficit en pyruvate kinase ou en glucose-6-phosphate d shydrog nase. Les troubles de la membrane des globules rouges sont une autre cause d'h molyse non immunitaire. La sph rocytose h r ditaire est h r ditaire sous la forme d'une forme autosomique r cessive s v re ou d'une forme autosomique dominante moins s v re et est le r sultat d'un d ficit en spectrine, une prot ine de la membrane des globules rouges. Les h moglobinopathies, telles que la thalass mie, sont une autre cause d'h molyse non immunologique. Disponible @ StudentConsult.com L'an mie due la perte de sang la naissance se manifeste par deux modes de pr sentation, en fonction de la rapidit de la perte de sang. La perte de sang aigu apr s une h morragie f tale-maternelle, une rupture du cordon ombilical, un placenta praevia ou une h morragie interne (h matome h patique ou spl nique ; r trop riton ale) est caract ris e par une p leur, une diminution du pouls p riph rique et un choc. Il n'y a aucun signe d'h matopo se extram dullaire ni d'h patospl nom galie. La teneur en h moglobine et les taux de fer s rique sont initialement normaux, mais les taux d'h moglobine diminuent au cours des 24 heures suivantes. Les nouveau-n s pr sentant une perte de sang chronique caus e par une h morragie f to-maternelle chronique ou une transfusion de jumeau jumeau pr sentent une p leur marqu e, une insuffisance cardiaque, une h patospl nom galie avec ou sans anasarque, un faible taux d'h moglobine la naissance, un frottis sanguin microcytaire hypochrome et une diminution des r serves de fer s rique. Les saignements f taux-maternels se produisent dans 50 % 75 % de toutes les grossesses, avec des pertes de sang f tales allant de 1 50 ml ; la plupart des pertes sanguines sont de 1 mL ou moins, 1 sur 400 est d'environ 30 mL et 1 sur 2000 est d'environ 100 mL. Le diagnostic d'h morragie f to-maternelle est confirm par le test d' lution acide de Kleihauer-Betke. Des globules rouges f taux roses sont observ s et compt s dans le frottis sanguin p riph rique de la m re parce que l'h moglobine f tale r siste l' lution acide ; L'h moglobine adulte est lu e, laissant des cellules maternelles d color es (les patients atteints d'an mie falciforme ou de persistance h r ditaire de l'h moglobine f tale peuvent avoir un r sultat faussement positif, et l'incompatibilit ABO peut produire un r sultat faussement n gatif). L'h molyse in utero r sultant de n'importe quelle cause peut produire un spectre de manifestations cliniques la naissance. Une anasarque s v re, une insuffisance cardiaque et un d me pulmonaire peuvent emp cher une ventilation ad quate la naissance, entra nant une asphyxie. Les nourrissons atteints d'h molyse in utero pr sentent une h patospl nom galie et une p leur et deviennent jaunisses dans les 24 premi res heures apr s la naissance. Les nourrissons moins gravement touch s manifestent une p leur et une h patospl nom galie la naissance et deviennent jaunisses par la suite. Les patients atteints d'incompatibilit ABO sont souvent asymptomatiques et ne pr sentent aucun signe physique la naissance ; Une an mie l g re avec jaunisse se d veloppe au cours des premi res 24 72 heures de la vie. tant donn que l'anasarque, l'an mie ou la jaunisse sont secondaires de nombreuses causes diverses d'h molyse, une valuation de laboratoire est n cessaire chez tous les patients pr sentant une h molyse suspect e. Une num ration globulaire compl te, un frottis sanguin, une num ration des r ticulocytes, un test de groupe sanguin et un test de Coombs direct (pour d terminer la pr sence de globules rouges enrob s d'anticorps) doivent tre effectu s lors de l' valuation initiale de tous les nourrissons atteints d'h molyse. Une r duction du taux d'h moglobine, une r ticulocytose et un frottis sanguin caract ris par une polychromasie et une anisocytose sont attendus avec l'h molyse iso-immune. Les sph rocytes sont couramment observ s en incompatibilit ABO. La d termination du groupe sanguin et le test de Coombs identifient l'antig ne et l'anticorps responsables de l'h molyse m diation immunologique. En l'absence d'un test de Coombs positif et de diff rences de groupe sanguin entre la m re et le f tus, d'autres causes d'h molyse non immunitaire doivent tre prises en compte. Des tests enzymatiques de globules rouges, une lectrophor se de l'h moglobine ou des tests de membrane de globules rouges (fragilit osmotique, dosage de la spectrine) doivent tre effectu s. L'h morragie interne peut galement tre associ e l'an mie, la r ticulocytose et la jaunisse lorsque l'h morragie se r sorbe ; Une valuation chographique du cerveau, du foie, de la rate ou de la glande surr nale peut tre indiqu e lorsqu'une h molyse non immune est suspect e. Le choc est plus fr quent chez les patients atteints d'h morragie interne, tandis que dans les maladies h molytiques, l'insuf |
Manuel de pédiatrie de Nelson | fisance cardiaque peut tre observ e avec une an mie s v re. L' valuation d'une ventuelle h morragie f to-maternelle doit inclure le test de Kleihauer-Betke. Le traitement de l'an mie n onatale symptomatique est la transfusion de globules rouges assortis de compatibilit crois e. En cas d'h molyse immunitaire, les cellules transfuser doivent tre appari es par croisement avec le plasma maternel et n onatal. Une perte de volume aigu peut n cessiter une r animation avec des produits non sanguins, tels qu'une solution saline si le sang n'est pas disponible ; des globules rouges emball s peuvent tre administr s par la suite. Pour corriger l'an mie et tout d ficit de volume sanguin restant, 10 15 ml/kg de globules rouges emball s devraient suffire. Du sang s ron gatif pour le cytom galovirus doit tre administr aux nourrissons s ron gatifs pour les cytom galovirus, et tous les produits sanguins doivent tre irradi s pour r duire le risque de r action du greffon contre l'h te ; le sang doit tre d pist pour le VIH, les h patites B et C et la syphilis. La recombinant rythropo tine peut am liorer l'h matocrite chez les nourrissons atteints d'an mie ahypor g n rative apr s transfusion in utero. La maladie h molytique du nouveau-n est une cause fr quente de jaunisse n onatale. N anmoins, en raison de l'immaturit des voies du m tabolisme de la bilirubine, de nombreux nouveau-n s sans signe d'h molyse deviennent jaunisse. La bilirubine est produite par le catabolisme de l'h moglobine dans le syst me r ticulo-endoth lial. Le cycle t trapyrrole de l'h me est cliv par l'h me oxyg nase pour former des quantit s quivalentes de biliverdine et de monoxyde de carbone. Comme il n'existe aucune autre source biologique de monoxyde de carbone, l'excr tion de ce gaz est st chiom triquement identique la production de bilirubine. La biliverdine est convertie en bilirubine par la biliverdine r ductase. Un gramme d'h moglobine produit 35 mg de bilirubine. Les sources de bilirubine autres que l'h moglobine circulante repr sentent 20 % de la production de bilirubine ; Ces sources comprennent une production inefficace (shunt) d'h moglobine et la lyse de cellules pr curseurs dans la moelle osseuse. Comparativement aux adultes, les nouveau-n s ont un taux de production de bilirubine deux trois fois plus lev (6 10 mg/kg/24 h contre 3 mg/kg/24 h). Cette augmentation de la production est caus e, en partie, par une augmentation de la masse des globules rouges (h matocrite plus lev ) et une dur e de vie des rythrocytes raccourcie de 70 90 jours par rapport la dur e de vie des rythrocytes de 120 jours chez les adultes. La bilirubine produite apr s le catabolisme de l'h moglobine est liposoluble et non conjugu e et r agit comme un r actif indirect dans le test de van den Bergh. La bilirubine non conjugu e r action indirecte est toxique pour le syst me nerveux central et est insoluble dans l'eau, ce qui limite son excr tion. La bilirubine non conjugu e se lie l'albumine sur des sites sp cifiques de liaison de la bilirubine ; 1 g d'albumine lie 8,5 mg de bilirubine chez un nouveau-n . Si les sites de liaison deviennent satur s ou si un compos comp titif se lie au site, d pla ant la bilirubine li e, la bilirubine libre devient disponible pour p n trer dans le syst me nerveux central. Les acides organiques tels que les acides gras libres et les m dicaments tels que le sulfisoxazole peuvent d placer la bilirubine de son site de liaison sur l'albumine. La bilirubine se dissocie de l'albumine au niveau de l'h patocyte et se lie une prot ine cytoplasmique du foie, Y (ligandine). La conjugaison h patique entra ne la production de diglucuronide de bilirubine, qui est soluble dans l'eau et capable d'excr tion biliaire et r nale. L'enzyme glucuronosyltransf rase repr sente l' tape limitant le taux de conjugaison de la bilirubine. Les concentrations de ligandine et de glucuronosyltransf rase sont plus faibles chez les nouveau-n s, en particulier chez les pr matur s, que chez les enfants plus g s. La bilirubine conjugu e donne une r action directe dans le test de van den Bergh. La plupart de la bilirubine conjugu e est excr t e par la bile dans l'intestin gr le et limin e dans les selles. Cependant, une partie de la bilirubine peut subir une hydrolyse jusqu' la fraction non conjugu e par la glucuronidase intestinale et peut tre r absorb e (recirculation ent roh patique). De plus, les bact ries de l'intestin n onatal convertissent la bilirubine en urobilinog ne et en stercobilinog ne, qui sont excr t s dans l'urine et les selles et limitent g n ralement la r absorption de la bilirubine. Le passage retard du m conium, qui contient de la bilirubine, peut galement contribuer la recirculation ent roh patique de la bilirubine. La bilirubine est produite in utero par le f tus normal et par le f tus atteint d' rythroblastose f tale. La bilirubine f tale indirectement, non conjugu e et liposoluble est transf r e traver |
Manuel de pédiatrie de Nelson | s le placenta et devient conjugu e par les enzymes h patiques maternelles. Le placenta est imperm able la bilirubine hydrosoluble conjugu e. Les taux de bilirubine f tale ne deviennent que l g rement lev s en pr sence d'une h molyse s v re, mais peuvent augmente lorsque l'h molyse produit une stase biliaire h patique f tale inspiss e, une stase biliaire conjugu e et une hyperbilirubin mie conjugu e. L'hyperbilirubin mie maternelle indirecte (mais pas directe) peut galement augmenter les taux de bilirubine f tale. tiologie de l'algorithme de prise de d cision de l'hyperbilirubin mie indirecte non conjugu e disponible @ StudentConsult.com La jaunisse physiologique est une cause fr quente d'hyperbilirubin mie chez les nouveau-n s. Il s'agit d'un diagnostic d'exclusion, pos apr s qu'une valuation minutieuse ait permis d'exclure des causes plus graves de jaunisse, telles que l'h molyse, l'infection et les maladies m taboliques. L'ict re physiologique est le r sultat de nombreux facteurs qui sont des caract ristiques physiologiques normales des nouveau-n s : augmentation de la production de bilirubine r sultant d'une augmentation de la masse des globules rouges, r duction de la dur e de vie des globules rouges et immaturit h patique de la ligandine et de la glucuronosyltransf rase. La jaunisse physiologique peut tre exag r e chez les nourrissons d'ascendance grecque et asiatique. Le profil clinique de l'ict re physiologique chez les nourrissons terme comprend un taux maximal de bilirubine r action indirecte ne d passant pas 12 mg/dL au 3e jour de vie. Chez les pr matur s, le pic est plus lev (15 mg/dL) et survient plus tard (cinqui me jour). Le taux maximal de bilirubine indirecte au cours de la jaunisse physiologique peut tre plus lev chez les nourrissons nourris au lait maternel que chez les nourrissons nourris au lait maternis (15 17 mg/dL contre 12 mg/dL). Ce niveau plus lev peut tre en partie le r sultat de la diminution de la consommation de liquide des nourrissons nourris au lait maternel. L'ict re n'est pas physiologique ou pathologique s'il est cliniquement vident le premier jour de la vie, si le taux de bilirubine augmente de plus de 0,5 mg/dL/h, si le pic de bilirubine est sup rieur 13 mg/dL chez les nourrissons n s terme, si la fraction directe de bilirubine est sup rieure 1,5 mg/dL, ou si une h patospl nom galie et une an mie sont pr sentes. Le syndrome de Crigler-Najjar est un d ficit grave, rare, autosomique r cessif et permanent en glucuronosyltransf rase qui entra ne une hyperbilirubin mie indirecte s v re. Le type II r pond l'induction enzymatique par le ph nobarbital, produisant une augmentation de l'activit enzymatique et une r duction des taux de bilirubine. Le type I ne r pond pas au ph nobarbital et se manifeste par une hyperbilirubin mie indirecte persistante, conduisant souvent un ict re. La maladie de Gilbert est caus e par une mutation de la r gion promotrice de la glucuronosyltransf rase et entra ne une l g re hyperbilirubin mie indirecte. En pr sence d'un autre facteur ict rog ne (h molyse), un ict re plus s v re peut se d velopper. Infarctus h patique Erreurs cong nitales du m tabolisme (galactos mie, tyrosin mie) Mucoviscidose Atr sie biliaire Kyste chol odal D ficit en 1-antitrypsine Maladie de surcharge en fer n onatale Syndrome d'Alagille (dysplasie art rio-h patique) Maladie de Byler CMV, cytom galovirus ; TORCH, toxoplasmose, autre, rub ole, cytom galovirus, herp s simplex. L'hyperbilirubin mie r action directe (d finie comme un taux de bilirubine directe >2 mg/dL ou >20 % de la bilirubine totale) n'est jamais physiologique et doit toujours tre valu e minutieusement selon les cat gories diagnostiques (tableau 62-2). La bilirubine r action directe (compos e principalement de bilirubine conjugu e) n'est pas neurotoxique pour le nourrisson, mais signifie une maladie sous-jacente grave impliquant une cholestase ou une l sion h patocellulaire. L' valuation diagnostique des patients atteints d'hyperbilirubin mie r action directe implique la d termination des taux d'enzymes h patiques (aspartate aminotransf rase, phosphatase alcaline, alanine aminotransf rase et -glutamyl transpeptidase), de cultures bact riennes et virales, de tests de d pistage m tabolique, d' chographie h patique, de test de chlorure de sueur et parfois de biopsie h patique. De plus, la pr sence d'urine fonc e et de selles gris-blanc (acholiques) avec jaunisse apr s la deuxi me semaine de vie sugg re fortement une atr sie des voies biliaires. Le traitement des troubles manifest s par la bilirubin mie directe est sp cifique aux maladies num r es au tableau 62-2. Ces maladies ne r pondent pas la phototh rapie ou l'exsanguino-transfusion. La fraction indirecte de bilirubine liposoluble, non conjugu e et toxique pour le syst me nerveux central en d veloppement, en particulier lorsque les concentrations indirectes de bilirubine sont lev es et d passent la capa |
Manuel de pédiatrie de Nelson | cit de liaison de l'albumine. L'ict re se produit lorsque la bilirubine indirecte se d pose dans les cellules du cerveau et perturbe le m tabolisme neuronal et fonction, en particulier dans les ganglions de la base. La bilirubine indirecte peut traverser la barri re h mato-enc phalique en raison de sa solubilit dans les lipides. D'autres th ories proposent qu'une perturbation de la barri re h mato-enc phalique permet l'entr e d'un complexe bilirubine-albumine ou bilirubine-acide gras libre. L'ict re est g n ralement not lorsque le taux de bilirubine est excessivement lev pour l' ge gestationnel. Elle ne se d veloppe g n ralement pas chez les nourrissons n s terme lorsque les taux de bilirubine sont inf rieurs 20 Groupe sanguin commun Ict re physiologique, incompatibilit : ABO, Rh, ict re du lait maternel, Kell, infection de Duffy, h morragie interne, polyglobulie, nourrisson de m re diab tique Anomalies rares des enzymes des globules rouges : glucose-6-phosphate d shydrog nase, pyruvate kinase Troubles des membranes des globules rouges : sph rocytose, ovalocytose H moglobinopathie : thalass mie Mutations de l'enzyme glucuronyl transf rase (syndrome de Crigler-Najjar, maladie de Gilbert), st nose pylorique, hypothyro die, thrombocytop nie immunitaire La jaunisse du lait maternel peut tre associ e une hyperbilirubin mie non conjugu e sans signe d'h molyse au cours de la premi re la deuxi me semaine de vie. Les taux de bilirubine augmentent rarement plus de 20 mg/dL. L'interruption de l'allaitement pendant 1 2 jours entra ne une baisse rapide du taux de bilirubine, qui n'augmente pas de mani re significative apr s la reprise de l'allaitement. Le lait maternel peut contenir un inhibiteur de la conjugaison de la bilirubine ou peut augmenter la recirculation ent roh patique de la bilirubine cause de la glucuronidase du lait maternel. La jaunisse au premier jour de la vie est toujours pathologique, et une attention imm diate est n cessaire pour en tablir la cause. L'apparition pr coce est souvent le r sultat d'une h molyse, d'une h morragie interne (c phalh matome, h matome h patique ou spl nique) ou d'une infection (tableau 62-1). L'infection est galement souvent associ e la bilirubine r action directe r sultant d'infections cong nitales p rinatales ou d'une septic mie bact rienne. Des signes physiques de jaunisse sont observ s chez les nourrissons lorsque les taux de bilirubine atteignent 5 10 mg/dL (contre 2 3 mg/dL chez les adultes). Lorsqu'un ict re est observ , l' valuation en laboratoire de l'hyperbilirubin mie doit inclure une mesure de la bilirubine totale pour d terminer l'ampleur de l'hyperbilirubin mie. Les taux de bilirubine sup rieurs 5 mg/dL le premier jour de vie ou sup rieurs 13 mg/dL par la suite chez les nourrissons n s terme doivent tre valu s plus en d tail par la mesure des taux de bilirubine indirecte et directe, du groupe sanguin, du test de Coombs, de la formule sanguine compl te, du frottis sanguin et du nombre de r ticulocytes. Ces tests doivent tre effectu s avant le traitement de l'hyperbilirubin mie par phototh rapie ou exsanguino-transfusion. En l'absence d'h molyse ou de preuve des causes courantes ou rares de l'hyperbilirubin mie indirecte non h molytique, le diagnostic est soit physiologique, soit celui de la jaunisse du lait maternel. La jaunisse pr sente apr s l' ge de 2 semaines est pathologique et sugg re une hyperbilirubin mie r action directe. tiologie de l'hyperbilirubin mie conjugu e directe Disponible @ StudentConsult.com 25 mg/dL, mais l'incidence augmente lorsque les taux s riques de bilirubine d passent 25 mg/dL. L'ict re peut tre observ des taux de bilirubine inf rieurs 20 mg/dL en pr sence d'une septic mie, d'une m ningite, d'une h molyse, d'une asphyxie, d'une hypoxie, d'une hypothermie, d'une hypoglyc mie, de m dicaments d pla ant la bilirubine (sulfamides) et d'une pr maturit . Les autres risques d'ict re chez les nourrissons terme sont l'h molyse, la jaunisse observ e dans les 24 heures suivant la naissance et le diagnostic tardif d'hyperbilirubin mie. L'ict re s'est d velopp chez des nourrissons extr mement immatures pesant moins de 1000 g lorsque le taux de bilirubine est inf rieur 10 mg/dL en raison d'une barri re h mato-enc phalique plus perm able associ e la pr maturit . Les premi res manifestations cliniques de l'ict re sont la l thargie, l'hypotonie, l'irritabilit , une faible r ponse Moro et une mauvaise alimentation. Un cri aigu et des vomissements peuvent galement tre pr sents. Les premiers signes sont not s apr s le 4e jour de vie. Les signes ult rieurs comprennent une fontanelle bomb e, une posture opisthotonique, une h morragie pulmonaire, de la fi vre, une hypertonicit , une paralysie du regard vers le haut et des convulsions. Les nourrissons atteints de cas graves d'ict re d c dent au cours de la p riode n onatale. La spasticit dispara t chez les nourrissons survivants, qui peuv |
Manuel de pédiatrie de Nelson | ent manifester plus tard une surdit nerveuse, Paralysie c r brale chor a-th to de, retard mental, dysplasie de l' mail et d coloration des dents comme s quelles permanentes. L'ict re peut tre vit en vitant les taux de bilirubine indirecte excessivement lev s et en vitant les affections ou les m dicaments susceptibles de remplacer la bilirubine de l'albumine. Les premiers signes d'ict re peuvent parfois tre invers s par l'instauration imm diate d'une exsanguino-transfusion (voir plus loin). Traitement de l'hyperbilirubin mie indirecte La phototh rapie est une m thode efficace et s re pour r duire les taux de bilirubine indirecte, en particulier lorsqu'elle est initi e avant que la bilirubine s rique n'augmente aux niveaux associ s l'ict re. Chez les nourrissons n s terme, la phototh rapie est commenc e lorsque les taux de bilirubine indirecte sont compris entre 16 et 18 mg/dL. La phototh rapie est initi e chez les nourrissons pr matur s lorsque la bilirubine est des niveaux plus bas, afin d'emp cher la bilirubine d'atteindre les concentrations lev es n cessitant une exsanguino-transfusion. Les lumi res bleues et blanches sont efficaces pour r duire les niveaux de bilirubine. Sous l'effet de la lumi re de phototh rapie avec une irradiation maximale dans la bande de longueurs d'onde de 425 475 nm, la bilirubine est transform e en isom res solubles dans l'eau et facilement excr t s. La bilirubine non conjugu e (IX) est dans la configuration 4Z, 15Z. La phototh rapie provoque une r action photochimique produisant l'isom re r versible et plus soluble dans l'eau 4Z, la bilirubine IX 15E. Cet isom re peut tre excr t facilement, en contournant le syst me de conjugaison du foie. Une autre r action photochimique entra ne la production rapide de lumirubine, un isom re plus soluble dans l'eau que l'isom re susmentionn , qui ne redevient pas spontan ment de la bilirubine native non conjugu e et peut tre excr t dans l'urine. Les complications de la phototh rapie comprennent une augmentation de la perte d'eau insensible, de la diarrh e et de la d shydratation. D'autres probl mes sont une ruption cutan e rouge maculaire-papuleuse, une l thargie, le masquage de la cyanose, une obstruction nasale par des coussinets oculaires et un risque de l sions r tiniennes. Un bronzage cutan peut tre not chez les nourrissons atteints d'hyperbilirubin mie r action directe. Les nourrissons atteints d'une maladie h molytique b nigne du nouveau-n peuvent occasionnellement tre pris en charge avec succ s par phototh rapie pour l'hyperbilirubin mie, mais des pr cautions doivent tre prises pour suivre ces nourrissons pour l'apparition tardive d'une an mie due une h molyse continue. L'exsanguino-transfusion est g n ralement r serv e aux nourrissons pr sentant des taux de bilirubine indirecte dangereusement lev s qui sont risque d'ict re. En r gle g n rale, un taux de 20 mg/dL pour la bilirubine r action indirecte est le taux d' change pour les nourrissons atteints d'h molyse qui p sent plus de 2000 g. Les nourrissons asymptomatiques atteints d'ict re physiologique ou de jaunisse du lait maternel peuvent ne pas n cessiter d'exsanguino-transfusion, moins que le taux de bilirubine indirecte ne d passe 25 mg/dL. Le taux changeable de bilirubine indirecte chez d'autres nourrissons peut tre estim en calculant 10 % du poids de naissance en grammes : le taux chez un nourrisson pesant 1500 g serait de 15 mg/dL. Les nourrissons pesant moins de 1000 g n'ont g n ralement pas besoin d'une exsanguino-transfusion jusqu' ce que le taux de bilirubine d passe 10 mg/dL. L'exsanguino-transfusion est g n ralement effectu e par le biais d'un cath ter veineux ombilical plac dans la veine cave inf rieure ou, si l' coulement libre est obtenu, la confluence de la veine ombilicale et du syst me porte. Le taux de bilirubine s rique imm diatement apr s l'exsanguino-transfusion diminue environ la moiti de ceux d'avant l'exsanguino-transfusion ; Les niveaux rebondissent 6 8 heures plus tard en raison de l'h molyse continue et de la redistribution de la bilirubine partir des r serves tissulaires. Les complications de l'exsanguino-transfusion comprennent des probl mes li s au sang (r action transfusionnelle, instabilit m tabolique ou infection), au cath ter (perforation ou h morragie des vaisseaux) ou l'intervention (hypotension ou ent rocolite n crosante [ECN]). Les complications inhabituelles comprennent la thrombocytop nie et la maladie du greffon contre l'h te. La poursuite de la phototh rapie peut r duire la n cessit d'exsanguino-transfusions ult rieures. La polyglobulie est un h matocrite excessivement lev ( 65%), qui peut entra ner une hyperviscosit produisant des sympt mes li s la stase vasculaire, l'hypoperfusion et l'isch mie. Lorsque l'h matocrite augmente de 40 % 60 %, il y a une l g re augmentation de la viscosit du sang. Lorsque l'h matocrite central augmente plus de 65%, la viscosit d |
Manuel de pédiatrie de Nelson | u sang commence augmenter nettement et des sympt mes peuvent appara tre. Les rythrocytes n onatals sont moins filtrables ou d formables que les rythrocytes adultes, ce qui contribue davantage l'hyperviscosit . Un h matocrite veineux central de 65 % ou plus est observ chez 3 % 5 % des nourrissons. Les nourrissons pr sentant un risque particulier de polyglobulie sont les nourrissons terme et les nourrissons post-terme d' ge gestationnel, les nourrissons de m res diab tiques, les nourrissons pr sentant un clampage retard du cordon ombilical et les nourrissons atteints d'hyperthyro die n onatale, de syndrome surr nog nital, de trisomie 13, de trisomie 18, de trisomie 21, de syndrome de transfusion de jumeau jumeau (receveur) ou de syndrome de Beckwith-Wiedemann. Chez certains nourrissons, la polyglobulie peut refl ter une compensation pour des p riodes prolong es d'hypoxie f tale caus es par une insuffisance placentaire ; Ces nourrissons ont des taux d' rythropo tine lev s la naissance. Les patients polycyth matiques apparaissent pl thoriques ou roux et peuvent d velopper une acrocyanose. Les sympt mes sont le r sultat de l'augmentation de la masse des globules rouges et d'une atteinte vasculaire. Les convulsions, la l thargie et l'irritabilit refl tent des anomalies de la microcirculation du cerveau, tandis que l'hyperbilirubin mie peut refl ter une mauvaise circulation h patique ou l'augmentation de la quantit d'h moglobine qui est d compos e en bilirubine. D'autres probl mes comprennent la d tresse respiratoire et l'hypertension pulmonaire primitive du nouveau-n (HAPPN) qui r sultent en partie d'une r sistance vasculaire pulmonaire lev e. La radiographie thoracique r v le souvent une cardiom galie, une augmentation des marques vasculaires, des panchements pleuraux et un d me interstitiel. D'autres probl mes sont l'ECN, l'hypoglyc mie, la thrombocytop nie, le priapisme, l'infarctus des testicules, l'accident vasculaire c r bral h mipl gique et l'intol rance alimentaire. Bon nombre de ces complications sont galement li es la principale affection associ e la polyglobulie (les nourrissons d' ge gestationnel sont risque d'hypoglyc mie et d'HAPPN apr s des p riodes d'hypoxie in utero). Les s quelles long terme de la polyglobulie n onatale sont li es des anomalies neurod veloppementales qui peuvent tre vit es par le traitement des nourrissons symptomatiques par exsanguino-transfusion partielle apr s la naissance. Une exsanguino-transfusion partielle permet d'extraire le sang total et de le remplacer par une solution saline normale. L' quation utilis e pour calculer le volume chang est bas e sur l'h matocrite veineux central, car les h matocrites p riph riques peuvent tre faussement lev s : Volume changer (mL) = [volume sanguin (h matocrite observ h matocrite souhait )]/h matocrite observ L'h matocrite souhait est de 50 % et le volume sanguin de 85 mL/kg. Les troubles de la coagulation sont fr quents dans la p riode n onatale. L'h morragie pendant cette p riode peut tre le r sultat d'un traumatisme, d'une d ficience permanente h r ditaire en facteurs de coagulation, de carences transitoires en facteurs d pendants de la vitamine K, de troubles des plaquettes et d'une coagulation intravasculaire diss min e (CIVD) observ e chez les nouveau-n s malades en tat de choc ou d'hypoxie. La thrombose est galement un probl me potentiel chez le nouveau-n en raison des taux circulants plus faibles d'antithrombine III, de prot ine C (une prot ine d pendante de la vitamine K qui inhibe les facteurs VIII et V) et du syst me fibrinolytique. Les facteurs de coagulation ne passent pas travers le placenta jusqu'au f tus, et les nouveau-n s ont des niveaux relativement faibles de facteurs d pendants de la vitamine K II, VII, IX et X. Les facteurs de contact XI et XII, la pr kallicr ine et le kininog ne sont galement plus faibles chez les nouveau-n s que chez les adultes. Fibrinog ne (facteur I) ; les taux plasmatiques des facteurs V, VIII et XIII ; et le nombre de plaquettes se situe dans la plage normale pour les adultes. En raison des d ficiences transitoires et relatives des facteurs de contact et d pendants de la vitamine K, le temps de thromboplastine partielle (PTT), qui d pend des facteurs XII, IX, VIII, X, V, II et I, est prolong pendant la p riode n onatale. Les nouveau-n s pr matur s pr sentent l'allongement le plus marqu du PTT (50 80 secondes) par rapport aux nourrissons n s terme (35 50 secondes) et aux nourrissons plus g s et plus matures (25 35 secondes). L'administration d'h parine et la pr sence d'une CIVD, d'une h mophilie et d'une carence s v re en vitamine K prolongent le PTT. Le temps de prothrombine (TP), qui d pend des facteurs X, VII, V, II et I, est un test plus sensible pour carence en vitamine K. La physioth rapie n'est que l g rement prolong e chez les nourrissons terme (13 20 secondes) par rapport aux pr matur s (13 21 secondes) |
Manuel de pédiatrie de Nelson | et aux patients plus matures (12 14 secondes). Des allongements anormaux du TP se produisent avec une carence en vitamine K, une l sion h patique et une CIVD. Les concentrations de fibrinog ne et de produits de d gradation de la fibrine sont similaires chez les nourrissons et les adultes. Le temps de saignement, qui refl te la fonction et le nombre de plaquettes, est normal pendant la p riode n onatale en l'absence de traitement maternel par salicylates. La vitamine K est un cofacteur n cessaire la carboxylation du glutamate sur les prot ines pr curseurs, les convertissant en facteurs de coagulation plus actifs II, VII, IX et X ; L'acide carboxyglutamique lie le calcium, qui est n cessaire l'activation imm diate des facteurs pendant l'h morragie. Il n'y a pas de d ficit cong nital de la synth se h patique de ces prot ines pr curseurs, mais en l'absence de vitamine K, leur conversion en facteur actif n'est pas possible. Les niveaux de prot ines induits par l'absence de vitamine K augmentent la carence en vitamine K et sont des marqueurs diagnostiques utiles ; L'administration de vitamine K corrige rapidement les d fauts de coagulation, r duisant les prot ines induites par l'absence de vitamine K des niveaux ind tectables. Bien que la plupart des nouveau-n s naissent avec des niveaux r duits de facteurs d pendants de la vitamine K, les complications h morragiques ne se d veloppent que rarement. Les nourrissons risque de maladie h morragique du nouveau-n pr sentent la carence la plus profonde en facteurs d pendants de la vitamine K, et ces facteurs diminuent davantage apr s la naissance. Parce que le lait maternel est une mauvaise source de vitamine K, les nourrissons allait s courent un risque accru d'h morragie qui survient g n ralement entre le 3e et le 7e jour de la vie. Les saignements proviennent g n ralement du cordon ombilical, du site de circoncision, des intestins, du cuir chevelu, de la muqueuse et de la peau, mais l'h morragie interne expose le nourrisson un risque de complications mortelles, telles que des saignements intracr niens. L'h morragie du premier jour de vie r sultant d'une carence en facteurs d pendants de la vitamine K est souvent associ e l'administration la m re de m dicaments qui affectent le m tabolisme de la vitamine K chez le nourrisson. Ce sch ma pr coce d'h morragie a t observ avec un traitement maternel la warfarine ou des antibiotiques (p. ex., isoniazide ou rifampicine) et chez les nourrissons de m res recevant du ph nobarbital et de la ph nyto ne. Des saignements peuvent galement survenir 1 3 mois apr s la naissance, en particulier chez les nourrissons allait s. La carence en vitamine K chez les nourrissons allait s devrait galement susciter des soup ons sur la possibilit d'une malabsorption de la vitamine K r sultant de la fibrose kystique, de l'atr sie des voies biliaires, de l'h patite ou de la suppression antibiotique des bact ries du c lon qui produisent la vitamine K. Les saignements associ s une carence en vitamine K peuvent tre vit s par l'administration de vitamine K tous les nourrissons la naissance. Avant l'administration syst matique de vitamine K, 1 2 % de tous les nouveau-n s souffraient d'une maladie h morragique du nouveau-n . Une dose intramusculaire (1 mg) de vitamine K pr vient les saignements dus une carence en vitamine K. Le traitement des saignements r sultant d'une carence en vitamine K implique l'administration intraveineuse de 1 mg de vitamine K. En cas d'h morragie grave et potentiellement mortelle, du plasma frais congel doit galement tre administr . Des doses inhabituellement lev es de vitamine K peuvent tre n cessaires pour les maladies h patiques et pour le traitement maternel par la warfarine ou les anticonvulsivants. Manifestations cliniques et diagnostics diff rentiels des troubles de la coagulation disponibles @ StudentConsult.com Les troubles de la coagulation chez un nouveau-n peuvent tre associ s des saignements cutan s, tels que le c phalh matome, l'h morragie sous-gal ale, l'ecchymose et les p t chies. Les p t chies faciales sont fr quentes chez les nourrissons n s par pr sentation de sommet, avec ou sans cordon nucal, et sont g n ralement insignifiantes. Le saignement de la muqueuse peut se manifester par une h mat m se, un m l na ou une pistaxis. L'h morragie interne entra ne un dysfonctionnement sp cifique un organe, tel que des convulsions associ es une h morragie intracr nienne. Les saignements des sites de ponction veineuse ou de talon, des sites de circoncision ou du cordon ombilical sont galement courants. Le diagnostic diff rentiel d pend en partie des circonstances cliniques associ es l'h morragie. Dans chez un nouveau-n malade, le diagnostic diff rentiel doit inclure une CIVD, une insuffisance h patique et une thrombocytop nie. La thrombocytop nie chez un nouveau-n malade peut tre secondaire la consommation par pi geage de plaquettes dans un h mangiome |
Manuel de pédiatrie de Nelson | (syndrome de Kasabach-Merritt) ou peut tre associ e des infections p rinatales, cong nitales ou bact riennes ; NEC; endocardite thrombotique ; HAPPN ; acid mie organique ; pr clampsie maternelle ; ou l'asphyxie. La thrombocytop nie peut galement tre due un lavage p riph rique des plaquettes apr s une exsanguino-transfusion. Le traitement d'un nourrisson malade atteint de thrombocytop nie doit tre dirig vers le trouble sous-jacent, compl t par des perfusions de plaquettes, de sang ou des deux. L' tiologie de la CIVD chez un nouveau-n comprend l'hypoxie, l'hypotension, l'asphyxie, la septic mie bact rienne ou virale, l'ECN, la mort d'un jumeau in utero, l'h mangiome caverneux, l'anasarque non immunitaire, les l sions dues au froid n onatal, le n oplasme et la maladie h patique. Le traitement de la CIVD doit tre principalement ax sur le traitement du trouble initiateur ou sous-jacent. La prise en charge de la coagulopathie consommatrice implique des transfusions de plaquettes et le remplacement du facteur par du plasma frais congel . L'h parine et le concentr de facteur C doivent tre r serv s aux nourrissons atteints de CIVD qui pr sentent galement une thrombose. Les troubles de l'h mostase chez un enfant en bonne sant ne sont pas associ s une maladie syst mique chez un nouveau-n , mais refl tent un facteur de coagulation ou une d ficience plaquettaire. L'h mophilie est initialement associ e des saignements cutan s ou muqueux et l'absence de maladie syst mique. Si le saignement persiste, un choc hypovol mique peut se d velopper. Une h morragie dans le cerveau, le foie ou la rate peut entra ner des signes et un choc sp cifiques un organe. Chez un enfant en bonne sant , la thrombocytop nie peut faire partie d'un syndrome tel que le syndrome d'an mie de Fanconi (impliquant une hypoplasie et une aplasie du pouce), le syndrome d'aplasie radiale-thrombocytop nie (pouces pr sents) ou le syndrome de Wiskott-Aldrich. Divers m dicaments maternels peuvent galement r duire le nombre de plaquettes n onatales sans produire d'autres effets ind sirables. Ces m dicaments comprennent les sulfamides, la quinidine, la quinine et les diur tiques thiazidiques. Les causes les plus fr quentes de thrombocytop nie chez les nouveau-n s en bonne sant sont la thrombocytop nie iso-immune transitoire et la thrombocytop nie n onatale transitoire. La thrombocytop nie iso-immune est caus e par des anticorps antiplaquettaires produits par la m re HPLA1-n gative apr s sa sensibilisation un antig ne plaquettaire paternel sp cifique (HPA-1a et HPA-5b repr sentent respectivement 85 % et 10 % des cas) exprim s sur les plaquettes f tales. L'incidence est de 1 sur 1000 pour 1 sur 2000 naissances. Cette r ponse aux anticorps sensibilis s la m re qui produisent une thrombocytop nie iso-immune est analogue la r ponse qui produit l' rythroblastose f tale. L'anticorps antiplaquettaire maternel ne produit pas de thrombocytop nie maternelle, mais apr s avoir travers le placenta, cet anticorps IgG se lie aux plaquettes f tales qui sont pi g es par le tissu r ticulo-endoth lial, entra nant une thrombocytop nie. Les nourrissons atteints de thrombocytop nie produite de cette mani re sont risque de d velopper des p t chies, un purpura et une h morragie intracr nienne (une incidence de 10 % 15 %) avant ou apr s la naissance. L'accouchement par voie basse peut augmenter le risque de saignement n onatal ; Une c sarienne peut tre indiqu e. Le traitement sp cifique de la thrombocytop nie s v re (<20 000 plaquettes/mm3) ou des saignements importants est la transfusion de plaquettes maternelles compatibles ABO et RhD, HPA-1a n gatives et HPA-5b n gatives. Parce que l'anticorps dans la thrombocytop nie iso-immune est dirig contre le f tus plut t que contre les plaquettes maternelles, la thrombocytaph r se de la m re produit suffisamment de plaquettes pour traiter le nourrisson affect . Apr s une transfusion de plaquettes, le nombre de plaquettes du nourrisson augmente consid rablement et reste g n ralement dans une fourchette s re. En l'absence de traitement, la thrombocytop nie dispara t au cours du premier mois de vie lorsque le taux d'anticorps maternels diminue. Le traitement de la m re par immunoglobuline intraveineuse ou du f tus thrombocytop nique par transfusion intravasculaire de plaquettes (cordocent se) est galement efficace. La c sarienne r duit le risque d'h morragie intracr nienne. La thrombocytop nie n onatale chez les nourrissons n s de femmes atteintes de purpura thrombocytop nique idiopathique (PTI) est galement le r sultat d'un transfert placentaire d'anticorps IgG maternels. Dans le PTI, ces auto-anticorps sont dirig s contre tous les antig nes plaquettaires ; La m re et le nouveau-n peuvent avoir un faible nombre de plaquettes. Les risques d'h morragie un nourrisson n d'une m re atteinte de PTI peut tre att nu par c sarienne et par le traitement de la m re avec des corticost ro des. Le traitement |
Manuel de pédiatrie de Nelson | d'un nourrisson atteint d'une m re atteinte de PTI peut impliquer de la prednisone et des immunoglobulines intraveineuses. En cas d'urgence, on peut avoir recours des plaquettes de donneur al atoires et produire une augmentation transitoire du nombre de plaquettes du nourrisson. La thrombocytop nie dispara t spontan ment au cours du premier mois de vie lorsque les taux d'anticorps d'origine maternelle diminuent. Des taux lev s d'anticorps associ s aux plaquettes ont galement t observ s chez des nourrissons thrombocytop niques atteints de septic mie et de thrombocytop nie de cause inconnue qui sont n s de m res sans anticorps plaquettaires d montrables. L' valuation en laboratoire d'un nourrisson (en bonne sant ou malade) pr sentant des saignements doit inclure une num ration plaquettaire, un frottis sanguin et une valuation du PTT et du PT. Une thrombocytop nie isol e chez un nourrisson en bonne sant sugg re une thrombocytop nie immunitaire. Les signes de laboratoire de CIVD comprennent un PTT et un PT nettement prolong s (minutes plut t que secondes), une thrombocytop nie et un frottis sanguin sugg rant une an mie h molytique microangiopathique (bavure ou cellules sanguines fragment es). Une valuation plus pouss e r v le de faibles concentrations de fibrinog ne (<100 mg/dL) et des concentrations lev es de produits de d gradation de la fibrine. La carence en vitamine K prolonge davantage le PT que le PTT, tandis que l'h mophilie r sultant d'une carence en facteurs VIII et IX ne prolonge que le PTT. Des taux de facteurs sp cifiques confirment le diagnostic d'h mophilie. L'ent rocolite n crosante (ECN) est un syndrome de l sions intestinales et constitue l'urgence intestinale la plus fr quente chez les nouveau-n s pr matur s admis l'unit de soins intensifs n onatals. L'ECN survient dans 1 3 pour 1000 naissances vivantes et dans 1 8 % des admissions en unit de soins intensifs n onatals. La pr maturit est le facteur le plus constant et le plus significatif associ l'ECN n onatale. La maladie survient chez 4% 13% des nourrissons qui p sent moins de 1500 g la naissance. L'ECN est peu fr quente chez les nourrissons n s terme (<10 % des nourrissons atteints). La plupart des cas d'ECN surviennent chez des nourrissons pr matur s n s avant 34 semaines de gestation qui ont t nourris par voie ent rale. La pr maturit est associ e l'immaturit du tractus gastro-intestinal, y compris une diminution de l'int grit de la barri re muqueuse intestinale, une diminution des enzymes muqueuses, une suppression des hormones gastro-intestinales, une suppression du syst me de d fense de l'h te intestinal, une diminution de la coordination de la motilit intestinale et des diff rences dans l'autor gulation du flux sanguin, ce qui jouerait un r le important dans la pathogen se de l'ECN. Plus de 90 % des nourrissons diagnostiqu s avec l'ECN ont t nourris par voie ent rale, mais l'ECN a t signal chez des nourrissons qui n'ont jamais t nourris. L'alimentation au lait maternel a montr un r le b n fique dans la r duction de l'incidence de l'ECN. De plus, les probiotiques peuvent offrir des avantages potentiels pour le nourrisson pr matur en augmentant la fonction de barri re muqueuse, en am liorant la nutrition, en r gulant la hausse le syst me immunitaire et en r duisant la colonisation de la muqueuse par des agents pathog nes potentiels. Il est galement th oris qu'un flux sanguin intestinal compromis contribue l'ECN. Les signes cliniques pr coces de l'ECN comprennent une distension abdominale, une intol rance alimentaire/une augmentation des r sidus gastriques, des vomissements, des saignements rectaux et une diarrh e occasionnelle. Au fur et mesure que la maladie progresse, les patients peuvent d velopper une distension abdominale marqu e, une bilious m se, une ascite, un ryth me de la paroi abdominale, une l thargie, une instabilit de la temp rature, une augmentation des pisodes d'apn e/bradycardie, une coagulation intravasculaire diss min e et un choc. Avec la perforation abdominale, l'abdomen peut d velopper une d coloration bleu tre. Le nombre de globules blancs peut tre lev , mais il est souvent d prim . La thrombocytop nie est fr quente. De plus, les nourrissons peuvent d velopper des anomalies de la coagulation ainsi que des troubles m taboliques, notamment une acidose m tabolique, un d s quilibre lectrolytique, une hypoglyc mie et une hyperglyc mie. Aucun agent infectieux unique n'a t associ l'ECN ; Les cultures bact riologiques et fongiques peuvent s'av rer utiles, mais pas concluantes. L'imagerie radiographique est essentielle au diagnostic de l'ECN. La premi re d couverte radiographique est un il us intestinal, souvent associ un paississement des anses intestinales et des niveaux de liquide a rien. Le r sultat radiographique pathognomonique est une pneumatose intestinale caus e par la production d'hydrog ne gazeux partir d'agents pathog nes bact ries p |
Manuel de pédiatrie de Nelson | r sentes entre les couches sous-s reuses et musculaires de la paroi intestinale. Les signes radiographiques peuvent galement inclure une anse dilat e fixe ou persistante de l'intestin, des gaz veineux intrah patiques et un pneumop ritoine observ avec perforation intestinale. Le diagnostic diff rentiel de l'ECN inclut une septic mie avec il us intestinal ou volvulus. Les deux affections peuvent pr senter des signes syst miques de septic mie et de distension abdominale. L'absence de pneumatose sur les radiographies abdominales n'exclut pas le diagnostic d'ECN ; D'autres causes de distension et de perforation abdominales (perforation gastrique ou il ale) doivent tre envisag es et tudi es. Les patients diagnostiqu s avec une ent rocolite de Hirschsprung ou une gastro-ent rite s v re peuvent pr senter une pneumatose intestinale. La prise en charge de l'ECN comprend l'arr t de l'alimentation ent rale, la d compression gastro-intestinale avec aspiration nasogastrique, le remplacement des fluides et des lectrolytes, la nutrition parent rale totale et les antibiotiques syst miques large spectre. Lorsque le diagnostic d'ECN est pos , une consultation avec un chirurgien p diatrique doit tre obtenue. M me avec une prise en charge m dicale agressive et appropri e, 25 50 % des nourrissons atteints d'ECN n cessitent une intervention chirurgicale. La d cision de pratiquer une intervention chirurgicale est vidente lorsque la pr sence d'un pneumop ritoine est observ e sur la radiographie abdominale. D'autres indications moins videntes pour une intervention chirurgicale comprennent une d t rioration clinique rapide malgr le traitement m dical, l'apparition et la progression rapides de la pneumatose, de la masse abdominale et de l'obstruction intestinale. L'intervention chirurgicale de choix est la laparotomie avec ablation de l'intestin franchlyn crotique et non viable. De nombreux nourrissons extr mement petits sont d'abord pris en charge par un drainage p riton al primaire, suivi d'une intervention chirurgicale si n cessaire plus tard, lorsque le nourrisson est stable et qu'une laparotomie peut tre pratiqu e en toute s curit . L'issue long terme comprend des st noses intestinales n cessitant une intervention chirurgicale suppl mentaire, un syndrome de l'intestin court avec une mauvaise absorption des liquides ent raux et des nutriments, une cholestase associ e une cirrhose et une insuffisance h patique r sultant d'une nutrition parent rale prolong e et un retard neurod veloppemental d une hospitalisation prolong e. ENC PHALOPATHIE HYPOXIQUE-ISCH MIQUE, H MORRAGIE INTRACR NIENNE ET CONVULSIONS Le nouveau-n humain passe plus de temps endormi (principalement dans des mouvements oculaires rapides ou un sommeil actif) que dans un tat de veille et est totalement d pendant des adultes. Les r flexes primitifs, tels que les r flexes de Moro, de pr hension, de marche, d'enracinement, de succion et d'extenseurs crois s, sont facilement induits et sont normaux pour cet ge. De plus, le nouveau-n poss de une multitude de fonctions corticales qui sont moins facilement d montr es (par exemple, la capacit d' teindre les stimuli r p titifs ou douloureux). Le nouveau-n a galement la capacit de fixer les yeux et de r agir diff remment la voix de la m re. Au cours de la p riode p rinatale, de nombreux m canismes physiopathologiques peuvent affecter n gativement et de fa on permanente le cerveau en d veloppement, y compris les v nements pr nataux, tels que l'hypoxie, l'isch mie, les infections, l'inflammation, les malformations, les m dicaments maternels et les troubles de la coagulation, ainsi que les v nements postnatals, tels que les traumatismes la naissance, l'hypoxie-isch mie, les erreurs inn es du m tabolisme, l'hypoglyc mie, l'hypothyro die, l'hyperthyro die, la polyglobulie, l'h morragie et la m ningite. Disponible @ StudentConsult.com Contractions r p titives et rythm es des groupes musculaires des membres, du visage ou du tronc Peuvent tre unilat rales ou multifocales Peuvent appara tre de mani re synchrone ou asynchrone dans diverses r gions du corps Ne peut pas tre supprim e par la contention Tonique focale Posture soutenue d'un seul membre Posture asym trique soutenue du tronc Myoclonique Contractions arythmiques des groupes musculaires des membres, du visage ou du tronc G n ralement non r p titif ou peut se reproduire un rythme lent Peut tre g n ralis , focal ou fragmentaire Peut tre provoqu par la stimulation Tonique g n ralis e Posture sym trique soutenue des membres, du tronc et du cou Peut tre fl chisseur, extenseur ou mixte extenseur/fl chisseur Peut tre provoqu par la stimulation Peut tre supprim par la contention ou le repositionnement Mouvements orobuccolinguaux Succion, mastication, protub rances de la langue Peut tre provoqu par la stimulation Mouvements de progression Mouvements d'aviron ou de nage des brasMouvements de p dalage ou de v lo des jambes De Mizrahi |
Manuel de pédiatrie de Nelson | EM : Convulsions n onatales. In Shinnar S, Branski D, diteurs : Pediatric and adolescent medicine, vol 6, Childhood seizures, Basel, 1995, S. Karger. Les convulsions pendant la p riode n onatale peuvent tre le r sultat d'une h morragie sous-arachno dienne. Les crises focales sont souvent les causes multiples, avec des ant c dents caract ristiques et le r sultat concret d'un infarctus c r bral local. cal. Les convulsions caus es par l'hypoxie-isch mique Les convulsions peuvent tre difficiles diff rencier de l'enc phalopathie b nigne (convulsions post-asphyxiales), une cause fr quente de nervosit ou de tremblements chez les nourrissons diab tiques des convulsions chez le nourrisson terme, surviennent g n ralement chez 12 24 m res, chez les nourrissons atteints du syndrome de sevrage narcotique, quelques heures apr s des ant c dents d'asphyxie la naissance et sont souvent r fractaires et chez tous les nourrissons apr s un pisode d'asphyxie. En revanche, les doses conventionnelles de m dicaments anticonvulsivants. Les crises post-asphyxiales peuvent galement tre caus es par des stimuli m taboliques et interrompues par les troubles extr mes associ s l'asphyxie n onatale, tels que l'hypo-it . L'activit convulsive se manifeste par une glyc mie et une hypocalc mie grossi res, rapides. L'h morragie intraventriculaire ralentit l'activit clonique, tandis que la nervosit est caract ris e (IVH) est une cause fr quente de convulsions chez les pr matur s par des mouvements fins et rapides. Les convulsions peuvent tre associ es et se produisent souvent entre l' ge de 1 et 3 jours. Les convulsions avec des mouvements oculaires anormaux, telles qu'une d viation tonique une IVH, sont associ es une fontanelle bomb e, c t h morragique. L' lectroenc phalogramme montre souvent une convulsion du liquide c phalo-rachidien, une an mie, une l thargie et un coma. Convulsions caus es par l'it lorsque le diagnostic clinique est incertain. L'identification de l'hypoglyc mie se produit souvent lorsque les taux de glucose dans le sang diminuent Les convulsions au cours de la p riode n onatale sont souvent difficiles en raison de la valeur postnatale la plus basse ( l' ge de 1 2 heures ou apr s le nourrisson, en particulier le nourrisson de faible poids la naissance, g n ralement 24 48 heures de faible apport nutritionnel). Les convulsions caus es par ne montrent pas l'activit motrice majeure tonico-clonique typique de l'hypocalc mie et de l'hypomagn s mie se d veloppent chez l'enfant risque lev (tableau 64-1). Les crises subtiles sont un nourrisson et r pondent bien au traitement par le calcium, manifestation de la magne-mon chez les nouveau-n s. Les signes subtils de convulsions, ou les deux. l'activit comprennent l'apn e, la d viation oculaire, la pouss e de la langue, l' il Les convulsions not es dans la salle d'accouchement sont souvent caus es par des clignements des yeux, une fluctuation des signes vitaux et des regards fixes. L'injection directe continue d'agents anesth siques locaux dans le cuir chevelu f tal ou la surveillance lectroenc phalographique au chevet du patient peut aider (associ e une bradycardie transitoire et une dilatation fixe identifier des convulsions subtiles), une anoxie s v re ou une malformation c r brale cong nitale. L' valuation diagnostique des nourrissons pr sentant des convulsions devrait Les convulsions apr s les 5 premiers jours de vie peuvent tre le r sultat d'une d termination imm diate d'une infection par glu du sang capillaire ou d'un sevrage m dicamenteux. Convulsions associ es des niveaux de leth-cose avec une bande chimique. De plus, la monon ggie sanguine, l'acidose et des ant c dents familiaux de d c s infantiles peuvent tre le r sultat d'une erreur inn e du m tabolisme. Un nourrisson soit d termin . Lorsqu'une infection est suspect e, le c phalo-rachidien dont le parent a des ant c dents de crise n onatale est galement l'eau et des chantillons de sang doivent tre pr lev s pour la culture. risque de convulsions familiales b nignes. Chez un nourrisson qui appara t Apr s l'arr t de la crise, un examen minutieux devrait bien, une apparition soudaine du jour 1 au 3 de la vie de crises qui sont faites pour identifier les signes d'augmentation de la pression intracr nienne, de courte dur e et qui ne se reproduisent pas peut tre le r sultat de malformations cong nitales et de maladie syst mique. En l'absence de signes d' l vation de la pression intracr nienne, une ponction lombaire doit tre effectu e. Si le diagnostic n'est pas apparent ce stade, une valuation plus approfondie doit inclure l'imagerie par r sonance magn tique, la tomodensitom trie ou l' chographie c r brale et des tests pour d terminer la pr sence d'une erreur inn e du m tabolisme. La d termination des erreurs inn es du m tabolisme est particuli rement importante chez les nourrissons souffrant de l thargie inexpliqu e, de coma, d'acidose, de c tonurie ou de yalcalose respir |
Manuel de pédiatrie de Nelson | atoire. Le traitement des crises n onatales peut tre sp cifique, comme le traitement de la m ningite ou la correction de l'hypoglyc mie, de l'hypocalc mie, de l'hypomagn s mie, de l'hyponatr mie ou de la carence ou de la d pendance en vitamine B6. En l'absence de cause identifiable, le traitement doit impliquer un agent anticonvulsivant, tel que 20 40 mg/kg de ph nobarbital, 10 20 mg/kg de ph nyto ne ou 0,1 0,3 mg/kg de diaz pam. Le traitement de l' tat de mal pileptique n cessite des doses r p t es de ph nobarbital et peut n cessiter du diaz pam ou du midazolam, titr en fonction des signes cliniques. L'issue long terme des crises n onatales est g n ralement li e la cause sous-jacente et la pathologie primaire, telle que l'enc phalopathie hypoxique-isch mique, la m ningite, le sevrage m dicamenteux, l'accident vasculaire c r bral ou l'h morragie. L'h morragie intracr nienne peut tre confin e une zone anatomique du cerveau, telle que la r gion sous-durale, sous-arachno de, p riventriculaire, intraventriculaire, intraparenchymateuse ou c r belleuse. Les h morragies sous-durales sont associ es un traumatisme la naissance, une disproportion c phalo-pelvienne, un accouchement par forceps, une taille importante pour les nourrissons d' ge gestationnel, des fractures du cr ne et un traumatisme cr nien postnatal. L'h matome sous-dural ne provoque pas toujours de sympt mes imm diatement apr s la naissance ; Avec le temps, cependant, les globules rouges subissent une h molyse et l'eau est aspir e dans l'h morragie en raison de la forte pression oncotique des prot ines, entra nant une symptomaticl sion en expansion. L'an mie, les vomissements, les convulsions et la macroc phalie peuvent survenir chez un nourrisson g de 1 2 mois et atteint d'un h matome sous-dural. Dans cette situation, la maltraitance des enfants doit tre suspect e et une valuation diagnostique appropri e doit tre entreprise pour identifier d'autres signes possibles de l sions squelettiques, oculaires ou des tissus mous. Parfois, une h morragie sous-durale massive au cours de la p riode n onatale est caus e par une rupture de la veine de Galien ou par un trouble h r ditaire de la coagulation, tel que l'h mophilie. Les nourrissons atteints de ces affections pr sentent un choc, des convulsions et un coma. Le traitement de tous les h matomes sous-duraux symptomatiques est l' vacuation chirurgicale. Les h morragies sous-arachno diennes peuvent tre spontan es, associ es une hypoxie ou caus es par un saignement d'une malformation art rioveineuse c r brale. Les convulsions sont une manifestation courante, et le pronostic d pend de la l sion sous-jacente. Le traitement vise la crise et l'apparition rare d'hydroc phalie posth morragique. L'h morragie p riventriculaire et l'HVI sont courantes chez les nourrissons de tr s faible poids la naissance ; Le risque diminue avec l' ge gestationnel. Cinquante pour cent des nourrissons pesant moins de 1500 g pr sentent des signes d'h morragie intracr nienne. La pathogen se de ces h morragies est inconnue (elles ne sont g n ralement pas caus es par des troubles de la coagulation), mais le site initial du saignement peut tre les vaisseaux sanguins faibles de la matrice germinale p riventriculaire. Les navires dans cette zone ont un faible soutien structurel. Ces vaisseaux peuvent se rompre et provoquer une h morragie en raison de modifications passives du flux sanguin c r bral se produisant avec les variations de la pression art rielle que pr sentent souvent les pr matur s malades ( chec de l'autor gulation). Chez certains nourrissons malades, ces variations de la pression art rielle sont les seuls facteurs tiologiques identifiables. Chez d'autres, les troubles qui peuvent provoquer l' l vation ou la d pression de la pression art rielle ou qui interf rent avec le retour veineux de la t te (stase veineuse) augmentent le risque d'h morragie intraveineuse ; Ces troubles comprennent l'asphyxie, le pneumothorax, la ventilation m canique, l'hypercapnie, l'hypox mie, le travail prolong , l'accouchement par le si ge, la persistance du canal art riel, l'insuffisance cardiaque et le traitement par des solutions hypertoniques telles que le bicarbonate de sodium. La plupart des h morragies p riventriculaires et des h morragies intraveineuses surviennent au cours des 3 premiers jours de la vie. Il est inhabituel que l'IVH se produise apr s le 5e jour de vie. Les manifestations cliniques de l'h morragie intraveineuse comprennent des convulsions, une apn e, une bradycardie, une l thargie, un coma, une hypotension, une acidose m tabolique, une an mie non corrig e par une transfusion sanguine, une fontanelle bomb e et des marbrures cutan es. De nombreux nourrissons pr sentant de petites h morragies (grade 1 ou 2) sont asymptomatiques ; Les nourrissons pr sentant des h morragies plus importantes (grade 4) ont souvent un v nement catastrophique qui volue rapidement vers le choc et le co |
Manuel de pédiatrie de Nelson | ma. Le diagnostic d'HVI est confirm et la s v rit est chelonn e par chographie travers la fontanelle ant rieure ou l'examen de tomodensitom trie. L'IVH de grade 1 est confin e la matrice germinale ; le grade 2 est une extension du grade 1, avec du sang not dans le ventricule sans hypertrophie ventriculaire ; le grade 3 est une extension du grade 2 avec dilatation ventriculaire ; et le grade 4 a du sang dans les ventricules dilat s et dans le cortex c r bral, soit contigu au theventricule, soit loign e de celle-ci. L'h morragie de grade 4 engendre un mauvais pronostic, tout comme le d veloppement de petites cysticulaires p riventriculaires, cholucides, avec ou sans kystes porenc phaliques et hydroc phalie posth morragique. Les kystes p riventriculaires sont souvent not s apr s la r solution de zones chodenses dans la substance blanche p riventriculaire. Les kystes peuvent correspondre au d veloppement d'une leucomalacie p riventriculaire, qui peut tre un pr curseur de la paralysie c r brale. Des chodensit s intraparenchymateuses tendues repr sentent une n crose h morragique. Ils sont associ s un taux de mortalit lev et ont une faible neurod veloppementalprognose pour les survivants. Le traitement d'une h morragie aigu implique des soins de soutien standard, y compris une ventilation en cas d'apn e et une transfusion sanguine en cas de choc h morragique. L'hydroc phalie posth morragique peut tre prise en charge par des ponctions lombaires quotidiennes en s rie, une sonde de ventriculostomie externe ou une d rivation ventriculaire-p riton ale permanente. La mise en uvre du shunt est souvent retard e en raison de la teneur lev e en prot ines du liquide ventriculaire h morragique. Les affections connues pour r duire le flux sanguin ut roplacentaire ou interf rer avec la respiration spontan e entra nent une hypoxie p rinatale, une acidose lactique et, si elles sont suffisamment graves pour r duire le d bit cardiaque ou provoquer un arr t cardiaque, une isch mie. La combinaison de la disponibilit r duite de l'oxyg ne pour le cerveau r sultant de l'hypoxie et de la diminution ou de l'absence du flux sanguin vers le cerveau r sultant de l'isch mie entra ne une r duction du glucose pour le m tabolisme et une accumulation de lactate qui produit une acidose tissulaire locale. Apr s reperfusion, les l sions hypoxiques-isch miques peuvent galement tre compliqu es par une n crose cellulaire et un d me endoth lial vasculaire, r duisant le flux sanguin distal vers le Pupilles Mydriase Myosis In gal, faible r flexe lumineux lectroenc phalographie Normal Basse tension passant la crise Suppression de la rafale l'activit iso lectrique Dur e >24 h si progresse, sinon peut 24 h 14 jours Les jours semaines restent normaux Modifi de Sarnat HB, Sarnat MS : Enc phalopathie n onatale la suite d'une d tresse f tale, Arch Neurol 33:696, 1976. navire impliqu . En r gle g n rale, l'enc phalopathie hypoxique-isch mique chez le nourrisson terme est caract ris e par un d me c r bral, une n crose corticale et une atteinte des ganglions de la base, tandis que chez le nouveau-n pr matur , elle est caract ris e par une leucomalacie p riventriculaire. Les deux l sions peuvent entra ner une atrophie corticale, un retard mental et une quadripl gie ou une dipl gie spastique. Les manifestations cliniques et l' volution caract ristique de l'enc phalopathie hypoxique-isch mique varient en fonction de la gravit de la l sion (tableau 64-2). Les nourrissons atteints d'enc phalopathie hypoxique-isch mique s v re de stade 3 sont g n ralement hypotoniques, bien qu'ils apparaissent parfois initialement hypertoniques et hyperalertes la naissance. Au fur et mesure que l' d me c r bral se d veloppe, les fonctions c r brales sont affect es dans un ordre d croissant ; La d pression corticale produit le coma et la d pression du tronc c r bral entra ne l'apn e. Au fur et mesure que l' d me c r bral progresse, les crises r fractaires commencent 12 24 heures apr s la naissance. En m me temps, le nourrisson ne pr sente aucun signe de respiration spontan e, est hypotonique et a des r flexes tendineux profonds diminu s ou absents. Les survivants d'une enc phalopathie hypoxique-isch mique de stade 3 pr sentent une incidence lev e de convulsions et de graves handicaps neurod veloppementaux. Le pronostic d'une asphyxie s v re d pend galement des l sions d'autres organes (voir tableau 58-6). Un autre indicateur de mauvais pronostic est le moment o la respiration spontan e a commenc , telle qu'estim e par le score d'Apgar. Les nourrissons avec des scores d'Apgar de 0 3 10 minutes ont une mortalit de 20% et une incidence de 5% de paralysie c r brale ; Si le score reste aussi bas au bout de 20 minutes, la mortalit passe 60 % et l'incidence de la paralysie c r brale passe 57 %. Les infections syst miques et locales (pulmonaire, cutan e, oculaire, ombilicale, r nale, articulaire et m ning e) sont fr |
Manuel de pédiatrie de Nelson | quent chez le nouveau-n . L'infection peut tre contract e in utero par les voies transplacentaire ou transcervicale et pendant ou apr s la naissance. L'infection ascendante du col de l'ut rus, avec ou sans rupture des membranes du liquide amniotique, peut entra ner une amnionite, une funisite (infection du cordon ombilical), une pneumonie cong nitale et une septic mie. Les bact ries responsables de l'infection ascendante du f tus sont des organismes bact riens communs de l'appareil g nito-urinaire maternel, tels que les streptocoques du groupe B, Escherichia coli, Haemophilus influenzae et Klebsiella. Le virus de l'herp s simplex (HSV)-1 ou, plus souvent, le HSV-2 provoque galement une infection ascendante qui peut parfois tre impossible distinguer d'une septic mie bact rienne. La syphilis et Listeria monocytogenes sont contract es par infection transplacentaire. L'immunit humorale maternelle peut prot ger le f tus contre certains agents pathog nes n onatals, tels que les streptocoques du groupe B et le VHS. N anmoins, diverses d ficiences du m canisme de d fense antimicrobienne n onatale sont probablement plus importantes que le statut immunitaire maternel en tant que facteur contribuant l'infection n onatale, en particulier chez le nourrisson de faible poids la naissance. L'incidence de la septic mie est d'environ 1:1500 chez les nourrissons n s terme et de 1:250 chez les pr matur s. Le taux six fois plus lev de septic mie chez les nouveau-n s pr matur s est li au syst me immunitaire plus immature des nourrissons pr matur s et leurs p riodes d'hospitalisation prolong es, qui augmentent le risque de maladies infectieuses nosocomiales. Les nouveau-n s pr matur s avant 32 semaines d' ge gestationnel n'ont pas re u la totalit des anticorps maternels (IgG), qui traversent le placenta par transport actif principalement dans la seconde moiti du troisi me trimestre. De plus, bien que les nourrissons de faible poids la naissance puissent g n rer des anticorps IgM, leur propre r ponse IgG l'infection est r duite. Ces nourrissons pr sentent galement des d ficiences des voies d'activation alternative et, dans une moindre mesure, classique, du compl ment, ce qui entra ne une diminution de l'opsonisation m di e par le compl ment. Les nouveau-n s pr sentent galement un d ficit de migration phagocytaire vers le site de l'infection (vers le poumon) et dans le pool de r serves de moelle osseuse des leucocytes. De plus, en pr sence d'une activation sous-optimale du compl ment, les neutrophiles n onatals ing rent et tuent les bact ries moins efficacement que les neutrophiles adultes. Les neutrophiles des nourrissons malades semblent avoir un d ficit encore plus important de capacit de destruction bact rienne par rapport aux cellules phagocytaires des nouveau-n s normaux. Les m canismes de d fense contre les agents pathog nes viraux peuvent galement tre d ficients chez un nouveau-n . L'immunit n onatale m diation cellulaire d pendante des anticorps par les lymphocytes tueurs naturels est d ficiente en l'absence d'anticorps maternels et en pr sence d'une production r duite d'interf ron ; des taux r duits d'anticorps se produisent chez les nourrissons pr matur s et chez les nourrissons n s lors d'une infection virale primaire de la m re, comme les ent rovirus, le HSV-2 ou le cytom galovirus. De plus, la cytotoxicit ind pendante des anticorps peut tre r duite dans les lymphocytes des nouveau-n s. La septic mie bact rienne et la m ningite sont souvent troitement li es chez les nouveau-n s. Malgr cette association, l'incidence de la m ningite par rapport la septic mie n onatale est en baisse constante. L'incidence de la m ningite est d'environ 1 cas sur 20 de septic mie. Les organismes responsables les plus fr quemment isol s sont les m mes que pour le sepsis n onatal : streptocoques du groupe B, E. coli et L. monocytogenes. Les organismes Gram n gatif, tels que Klebsiella, Salmonella et Serratia marcescens, sont plus fr quents dans les pays moins d velopp s, et le staphylocoque coagulase n gative doit tre envisag chez les nourrissons de tr s faible poids la naissance. Les nourrissons de sexe masculin semblent tre plus sensibles aux infections n onatales que les nourrissons de sexe f minin. Les nourrissons gravement pr matur s courent un risque encore plus grand en raison de m canismes de d fense moins efficaces et d'un transfert d ficient d'anticorps de la m re au f tus (qui se produit principalement apr s 32 semaines de gestation). Les nouveau-n s dans l'unit de soins intensifs n onatals vivent dans un environnement hostile, avec une exposition aux sondes endotrach ales, aux cath ters art riels et veineux centraux et aux prises de sang, toutes pr disposant la bact ri mie et la m ningite. Des facteurs g n tiques ont t impliqu s dans la capacit des bact ries traverser la barri re h mato-enc phalique. Cette p n tration a t not e pour les streptocoques du groupe B, E. co |
Manuel de pédiatrie de Nelson | li, Listeria, Citrobacter et Streptococcus pneumoniae. La septic mie n onatale se manifeste pendant trois p riodes. Le sepsis pr coce commence souvent in utero et est g n ralement un r sultat d'une infection caus e par la bact rie dans l'appareil g nito-urinaire de la m re. Les organismes apparent s cette septic mie comprennent les streptocoques du groupe B, E. coli, Klebsiella, L. monocytogenes et les H. influenzae. La plupart des nourrissons infect s sont pr matur s et pr sentent des signes cardiorespiratoires non sp cifiques, tels que des grognements, une tachypn e et une cyanose la naissance. Les facteurs de risque de septic mie pr coce comprennent la colonisation vaginale par des streptocoques du groupe B, la rupture prolong e des membranes (>24 heures), l'amnionite, la fi vre maternelle ou la leucocytose, la tachycardie f tale et l'accouchement pr matur . La race afro-am ricaine et le sexe masculin sont des facteurs de risque suppl mentaires inexpliqu s de septic mie n onatale. Le sepsis pr coce (de la naissance 7 jours) est une maladie multivisc rale envahissante qui se manifeste fr quemment par une insuffisance respiratoire, un choc, une m ningite (dans 30 % des cas), une coagulation intravasculaire diss min e, une n crose tubulaire aigu et une gangr ne p riph rique sym trique. Les manifestations pr coces (grognements, mauvaise alimentation, p leur, apn e, l thargie, hypothermie ou pleurs anormaux) peuvent tre non sp cifiques. La neutrop nie profonde, l'hypoxie et l'hypotension peuvent tre r fractaires au traitement par antibiotiques large spectre, la ventilation m canique et les vasopresseurs tels que la dopamine et la dobutamine. Dans les premiers stades de la septic mie pr coce chez un nourrisson pr matur , il est souvent difficile de diff rencier le sepsis du syndrome de d tresse respiratoire. En raison de cette difficult , les nourrissons pr matur s atteints du syndrome de d tresse respiratoire re oivent des antibiotiques large spectre. Les manifestations cliniques du sepsis sont difficiles s parer des manifestations de la m ningite chez le nouveau-n . Les nourrissons atteints d'une septic mie pr coce doivent tre valu s par des cultures de sang et de liquide c phalorachidien (LCR), une coloration Gram du LCR, une num ration cellulaire et des taux de prot ines et de glucose. Les nouveau-n s normaux ont g n ralement une teneur lev e en prot ines du LCR (100 150 mg/dL) et peuvent avoir 25 30/mm3 de globules blancs (en moyenne, 9/mm3), qui sont 75 % de lymphocytes en l'absence d'infection. Certains nourrissons atteints de m ningite n onatale caus e par des streptocoques du groupe B n'ont pas un nombre lev de leucocytes dans le LCR, mais on observe la pr sence de micro-organismes dans le LCR sur la coloration de Gram. En plus de la culture, d'autres m thodes d'identification de la bact rie pathog ne sont la d termination de l'antig ne bact rien dans des chantillons de sang, d'urine ou de LCR. Dans les cas de m ningite n onatale, le rapport entre le glucose dans le LCR et la glyc mie est g n ralement inf rieur 50 %. Le test d'amplification en cha ne par polym rase est principalement utilis pour identifier les infections virales. Des num rations sanguines compl tes en s rie doivent tre effectu es pour identifier la neutrop nie, un nombre accru de neutrophiles immatures (bandes) et une thrombocytop nie. Les taux de prot ine C-r active sont souvent lev s chez les patients n onatals atteints de septic mie bact rienne. Une radiographie pulmonaire doit galement tre obtenue pour d terminer la pr sence d'une pneumonie. En plus des agents pathog nes n onatals traditionnels, la pneumonie chez les nourrissons de tr s faible poids la naissance peut tre le r sultat de l'acquisition d'un agent mycoplasmique g nital maternel (p. ex., Ureaplasma urealyticum ou Mycoplasma hominis). Les gaz du sang art riel doivent tre surveill s pour d tecter l'hypox mie et l'acidose m tabolique qui peuvent tre caus es par l'hypoxie, le choc ou les deux. La pression art rielle, le d bit urinaire et la perfusion p riph rique doivent tre surveill s pour d terminer la n cessit de traiter le choc septique avec des liquides et des agents vasopresseurs. L'antibioth rapie est le pilier du traitement de la septic mie et de la m ningite. Les antibiotiques sont utilis s pour supprimer la croissance bact rienne, ce qui laisse le temps aux m canismes de d fense du nourrisson de r agir. De plus, les mesures de soutien, telles que la ventilation assist e et le soutien cardiovasculaire, sont tout aussi importantes pour la prise en charge du nourrisson. Une combinaison d'ampicilline et d'un aminoglycoside (g n ralement de la gentamicine) pendant 10 14 jours est un traitement efficace contre la plupart des organismes responsables d'une septic mie pr coce. L'association de l'ampicilline et du c fotaxime est galement propos e comme m thode alternative de traitement. En cas de m ningite, le traitement |
Manuel de pédiatrie de Nelson | doit tre prolong 21 jours ou 14 jours apr s un r sultat n gatif d'une culture de LCR. Des r sultats positifs persistants des cultures de LCR sont fr quents avec la m ningite n onatale caus e par des organismes Gram n gatif, m me avec un traitement antibiotique appropri , et peuvent tre pr sents pendant 2 3 jours apr s l'antibioth rapie. En cas de m ningite Gram n gatif, certaines autorit s continuent de traiter avec un d riv efficace de la p nicilline associ un aminoglycoside, tandis que la plupart passent une c phalosporine de troisi me g n ration. Une dose lev e de p nicilline (250 000 450 000 U/kg/24 h) convient pour traiter la m ningite streptocoque du groupe B. Oxyde nitrique inhal , oxyg nation par membrane extracorporelle (chez les nourrissons terme), ou Les deux peuvent am liorer l'issue de l'hypertension pulmonaire li e la septic mie. Le surfactant intratrach al peut inverser l'insuffisance respiratoire. La prophylaxie empirique la p nicilline intrapartum chez les m res colonis es par des streptocoques du groupe B ou les m res pr sentant des facteurs de risque (fi vre, travail pr matur , nourrisson ant rieur avec des streptocoques du groupe B et amnionite) a r duit le taux d'infection pr coce. Le sepsis tardif (8 28 jours) survient g n ralement chez un nourrisson n terme en bonne sant qui est sorti en bonne sant de la pouponni re normale du nouveau-n . Les manifestations cliniques peuvent inclure une l thargie, une mauvaise alimentation, une hypotonie, une apathie, des convulsions, une fontanelle bomb e, de la fi vre et une hyperbilirubin mie r action directe. En plus de la bact ri mie, l'ensemencement h matog ne peut entra ner des infections focales, telles que la m ningite (dans 75 % des cas), l'ost omy lite (streptocoques du groupe B, Staphylococcus aureus), l'arthrite (gonocoque, S. aureus, Candida albicans, bact ries Gram n gatif) et les infections des voies urinaires (bact ries Gram n gatif). L' valuation des nourrissons atteints de septic mie tardive est similaire celle des nourrissons atteints de septic mie pr coce, avec une attention particuli re accord e un examen physique minutieux des os (les nourrissons atteints d'ost omy lite peuvent pr senter une pseudoparalysie) et l'examen de laboratoire et la culture de l'urine obtenue par aspiration sus-pubienne st rile ou cath t risme ur tral. Le sepsis tardif peut tre caus par les m mes agents pathog nes que le sepsis pr coce, mais les nourrissons pr sentant un sepsis tard dans la p riode n onatale peuvent galement avoir des infections caus es par les agents pathog nes que l'on trouve g n ralement chez les nourrissons plus g s (H. influenzae, S. pneumoniae et Neisseria meningitidis). De plus, les agents viraux (VHS, cytom galovirus ou ent rovirus) peuvent se manifester par un tableau tardif, semblable une septic mie. En raison de l'augmentation du taux de r sistance de H. influenzae et du pneumocoque l'ampicilline, certains centres commencent le traitement par l'ampicilline et une c phalosporine de troisi me g n ration (et la vancomycine en cas de m ningite) lorsque la septic mie survient au cours de la derni re semaine du premier mois de vie. Le traitement de la septic mie n onatale tardive et de la m ningite est le m me que celui de la septic mie pr coce. Une infection transplacentaire pendant la gestation est une infection cong nitale. De nombreux agents pathog nes qui produisent une maladie b nigne ou subclinique chez les nourrissons plus g s et les enfants peuvent causer une maladie grave chez les nouveau-n s qui contractent de telles infections avant la naissance ou pendant la p riode p rinatale. La septic mie, la m ningite, la pneumonie et d'autres infections caus es par de nombreux agents pathog nes acquis p rinatalement sont l'origine d'une morbidit et d'une mortalit n onatales importantes. Les infections cong nitales comprennent un groupe bien connu d'agents pathog nes fongiques, bact riens et viraux : la toxoplasmose, la rub ole, le cytom galovirus (CMV), le virus de l'herp s simplex (HSV), le virus varicelle-zona, la syphilis cong nitale, le parvovirus, le virus de l'immunod ficience humaine (VIH), l'h patite B, Neisseria gonorrhoeae, la chlamydia et Mycobacterium tuberculosis. De nombreuses manifestations cliniques des infections cong nitales sont similaires, notamment le retard de croissance intra-ut rine, l'hydropse non immun, l'an mie, la thrombocytop nie, la jaunisse, l'h patospl nom galie, la chorior tinite et les malformations cong nitales. Certaines manifestations uniques et caract ristiques pid miologiques de ces infections sont num r es dans le tableau 66-1. L' valuation des patients soup onn s d'avoir une infection cong nitale doit inclure des tentatives d'isolement de l'organisme par culture (pour la rub ole, le CMV, le HSV, la gonorrh e et la M. tuberculosis), pour identifier l'antig ne de l'agent pathog ne (pour l'h patite B et Chlamydia trachomati |
Manuel de pédiatrie de Nelson | s), pour identifier le g nome de l'agent pathog ne par r action en cha ne par polym rase (PCR) et pour identifier la production f tale sp cifique d'anticorps (IgM ou titre croissant d'IgG pour Toxoplasma, syphilis, parvovirus, VIH ou Borrelia). Le traitement n'est pas toujours disponible, sp cifique ou efficace. N anmoins, des r sultats encourageants ont t rapport s pour la pr vention de la maladie et pour le traitement sp cifique du nourrisson lorsque le bon diagnostic est pos (voir le tableau 66-1). Disponible @ StudentConsult.com D ficience visuelle anormale de la t te, forme et fontanelles et Leukocoria p t chies/purpura La transmission verticale de Toxoplasma gondii se produit par transfert transplacentaire de l'organisme de la m re au f tus apr s une infection maternelle aigu . L'infection f tale peut rarement survenir apr s la r activation de la maladie chez une m re enceinte immunod prim e. La transmission d'une m re gravement infect e son f tus se produit dans environ 30 40 % des cas, mais le taux varie directement avec l' ge gestationnel. Les taux de transmission et le moment de l'infection f tale sont en corr lation directe avec le flux sanguin placentaire ; Le risque d'infection augmente tout au long de la gestation jusqu' 90 % ou plus court terme, et l'intervalle de temps entre l'infection maternelle et f tale diminue. La gravit de la maladie f tale varie inversement avec l' ge gestationnel auquel l'infection maternelle se produit. La plupart des nourrissons ont une infection subclinique sans maladie manifeste la naissance ; cependant, des valuations ophtalmologiques sp cifiques et du syst me nerveux central (SNC) peuvent r v ler des anomalies. Les signes classiques d'hydroc phalie, de chorior tinite et de calcifications intrac r brales sugg rent le diagnostic de toxoplasmose cong nitale. Les nourrissons atteints ont tendance tre petits pour l' ge gestationnel, d velopper une jaunisse pr coce, avoir une h patospl nom galie et pr senter une ruption maculopapulaire g n ralis e. Les convulsions sont fr quentes et les films cr niens peuvent r v ler des calcifications corticales diffuses contrairement au sch ma p riventriculaire observ avec le CMV. Ces nourrissons courent un risque accru de complications neurologiques et neurod veloppementales long terme. Les tests s rologiques sont le principal moyen de diagnostic. Les anticorps sp cifiques aux IgG atteignent une concentration maximale 1 2 mois apr s l'infection et restent positifs ind finiment. Chez les nourrissons pr sentant une s roconversion ou une multiplication par quatre des titres d'IgG, des dosages sp cifiques d'anticorps IgM doivent tre effectu s pour confirmer la maladie. En particulier pour les infections cong nitales, la mesure des anticorps IgA et IgE peut tre utile pour confirmer la maladie. Des valuations ophtalmologiques, auditives et neurologiques approfondies (tomodensitom trie de la t te et examen du liquide c phalo-rachidien [LCR]) sont indiqu es. Pour les infections cong nitales symptomatiques et asymptomatiques, le traitement initial doit inclure de la pyrim thamine (compl t e par de l'acide folique) associ e la sulfadiazine. La dur e du traitement est souvent prolong e, jusqu' 1 an. Les doses optimales de m dicaments et la dur e du traitement doivent tre d termin es en consultation avec des sp cialistes appropri s. Disponible @ StudentConsult.com taille de t te, forme et Toxoplasma gondii Mononucl ose h t rophile n gative Hydroc phalie, liquide c phalo-rachidien anormal, intracr nien Exposition des chats ou de la viande crue ou calcifications, chorior tinite, jaunisse, h patospl nom galie, immunosuppression Fi vre Exposition haut risque entre 10 et 24 semaines de gestation De nombreux nourrissons asymptomatiques la naissance Traitement : pyrim thamine plus sulfadiazine Virus de la rub ole M re s ron gative non immunis e ; fi vre ruption cutan e Anomalies d tectables avec infection : la 8e semaine, 85 % entre la 9e et la 12e semaine, 50 % entre 13 et 20 semaines, 16 % Le virus peut tre pr sent dans la gorge du nourrisson pendant 1 an Pr vention : vaccin Retard de croissance intra-ut rine, microc phalie, microphtalmie, cataractes, glaucome, chorior tinite poivre et sel, h patospl nom galie, jaunisse, PCA, surdit , ruption cutan e muffins aux myrtilles, an mie, thrombocytop nie, leucop nie, luciances m taphysaires, d ficit en lymphocytes B et T Le nourrisson peut tre asymptomatique la naissance CMV Maladie sexuellement transmissible : l'infection g nitale primaire peut tre asymptomatique Mononucl ose h t rophile n gative ; le nourrisson peut pr senter une virurie pendant 1 6 ans Une septic mie, un retard de croissance intra-ut rin, une chorior tinite, une microc phalie, des calcifications p riventriculaires, une ruption cutan e aux myrtilles, une an mie, une thrombocytop nie, neutrop nie, h patospl nom galie, jaunisse, surdit , pneumonie Nombreux asymptoma |
Manuel de pédiatrie de Nelson | tiques la naissance Pr vention : produits sanguins n gatifs au CMV Traitement possible : ganciclovir (syphilis) asymptomatique : chancre cach indolore La p nicilline, et non l' rythromycine, pr vient l'infection f tale Pr sentation la naissance par un anasarque non immun, une pr maturit , une an mie, une neutrop nie, une thrombocytop nie, une pneumonie, une h patospl nom galie N onatale tardive sous forme de reniflements (rhinite), ruption cutan e, h patospl nom galie, condylomes lata, m taphysite, pl ocytose du liquide c phalo-rachidien, k ratite, nouvel os p riost , lymphocytose, h patite Apparition tardive : dents, il, os, peau, syst me nerveux central, oreille Traitement : p nicilline Parvovirus tiologie de la cinqui me maladie ; fi vre, ruption cutan e, arthralgie dans l'anasarque non immune, l'an mie f tale chez l'adulte Traitement : transfusion in utero Trypanosoma cruzi Originaire d'Am rique centrale du Sud, immigrant, voyage Retard de croissance, insuffisance cardiaque, achalasie (maladie de Chagas) Maladie chronique chez la m re Traitement : nifurtimox AZT, zidovudine (azidothymidine) ; BCG, bacille Calmette-Gu rin ; CMV, cytom galovirus ; HBIG, immunoglobuline contre l'h patite B ; INH, isoniazide ; PCA, persistance du canal art riel ; PPD, d riv de prot ines purifi es ; tuberculose, tuberculose ; VZIG, immunoglobuline varicelle-zona. Avec l'utilisation g n ralis e de la vaccination, la rub ole cong nitale est rare dans les pays d velopp s. Acquise in utero au d but de la gestation, la rub ole peut avoir de graves cons quences n onatales. L'apparition de malformations cong nitales approche les 85% si l'infection est acquise au cours des 4 premi res semaines de gestation ; Pr s de 40 % avortent spontan ment ou sont mort-n s. Si l'infection survient entre la 13e et la 16e semaine, 35 % des nourrissons peuvent pr senter des anomalies. L'infection apr s 4 mois de gestation ne semble pas provoquer de maladie. Les anomalies caract ristiques les plus courantes associ es la rub ole cong nitale comprennent les affections ophtalmologiques (cataracte, r tinopathie et glaucome), cardiaques (persistance du canal art riel et st nose de l'art re pulmonaire p riph rique), auditives (perte auditive neurosensorielle) et neurologiques (troubles du comportement, m ningo-enc phalite et retard mental). De plus, les nourrissons peuvent pr senter un retard de croissance, une h patospl nom galie, un ict re pr coce, une thrombocytop nie, une maladie osseuse radio-transparente et des l sions cutan es purpuriques (apparence d' rythropo se cutan e). La d tection d'anticorps IgM sp cifiques de la rub ole indique g n ralement une infection r cente. La mesure des IgG sp cifiques de la rub ole sur plusieurs mois peut tre confirm e. Le virus de la rub ole peut tre isol partir d' chantillons de sang, d'urine, de LCR et d' couvillonnage de la gorge. Les nourrissons atteints de rub ole cong nitale sont infect s de mani re chronique et persistante et ont tendance excr ter le virus vivant dans l'urine, les selles et les s cr tions respiratoires pendant 1 an. Les nourrissons doivent tre isol s pendant leur s jour l'h pital et tenus l' cart des femmes enceintes vuln rables lorsqu'ils sont renvoy s la maison. Disponible @ StudentConsult.com Le CMV est l'infection cong nitale la plus courante et la principale cause de perte auditive neurosensorielle, de retard mental, de maladie r tinienne et de paralysie c r brale. Le CMV cong nital survient dans environ 0,5 % 1,5 % des naissances. Lorsqu'une primo-infection survient chez la m re pendant une grossesse, le virus est transmis au f tus dans environ 35 % des cas. Les taux d'infection CMV sont de trois sept fois plus lev s chez les nourrissons n s de m res adolescentes que chez les autres. Le risque de transmission du CMV au f tus est ind pendant de l' ge gestationnel au moment de l'infection maternelle. Plus l'infection maternelle primaire se produit t t dans la gestation, plus le nourrisson sera symptomatique la naissance. Les sources les plus courantes de CMV pour les infections primaires survenant chez les m res pendant la grossesse sont les contacts sexuels et les contacts avec de jeunes enfants. Il est bien connu que le CMV peut tre transmis au f tus m me lorsque l'infection maternelle s'est produite bien avant la conception. Cette transmission peut se produire la suite d'une r activation du virus, d'une infection chronique ou d'une r infection par une nouvelle souche. Plus de 90 % des nourrissons atteints d'une infection cong nitale CMV ne pr sentent aucun signe clinique de maladie la naissance. Environ 10 % des nourrissons infect s sont petits pour l' ge gestationnel et pr sentent des sympt mes la naissance. Les signes comprennent une microc phalie, une thrombocytop nie, une h patospl nom galie, une h patite, des calcifications intracr niennes, une chorior tinite et des anomalies auditives. Certains nourrissons peuvent pr sente |
Manuel de pédiatrie de Nelson | r une apparence de muffin aux myrtilles la suite d'une rythropo se cutan e. Les films cr niens peuvent r v ler des calcifications p riventriculaires. De plus, 10 % des nourrissons infect s peuvent ne se pr senter que plus tard dans la petite enfance ou la petite enfance, lorsqu'ils pr sentent une perte auditive neurosensorielle et des retards de d veloppement. La mortalit est de 10 15 % chez les nouveau-n s symptomatiques. L'infection p rinatale CMV contract e pendant l'accouchement ou partir du lait maternel n'est pas associ e une maladie du nouveau-n ou des s quelles du SNC. L'infection cong nitale CMV est diagnostiqu e par la d tection du virus dans l'urine ou la salive. La d tection est souvent r alis e par les m thodes traditionnelles de culture de virus, mais peut prendre plusieurs semaines avant d'obtenir un r sultat. Les m thodes de culture rapide utilisant la centrifugation pour am liorer l'infectiosit et l'anticorps monoclonal pour d tecter les antig nes pr coces dans la culture de tissus infect s peuvent donner des r sultats en 24 heures. La PCR peut galement tre utilis e pour d tecter de petites quantit s d'ADN CMV dans l'urine. La d tection du CMV dans les 3 premi res semaines apr s la naissance est consid r e comme une preuve d'infection cong nitale CMV. Des tudes d'essai chez des nouveau-n s gravement symptomatiques de l'agent antiviral ganciclovir ont montr une absence de progression de la perte auditive. Le HSV-2 repr sente 90 % de l'herp s g nital primaire. Environ 70 % 85 % des infections n onatales l'herp s simplex sont caus es par le HSV-2. Le plus souvent, les infections n onatales sont contract es par la m re peu de temps avant (infection ascendante) ou lors du passage dans le canal g nital lors de l'accouchement. On estime que l'incidence du VHS n onatal varie de 1 sur 3000 1 sur 20 000 naissances vivantes. Les nourrissons atteints d'infections HSV sont plus susceptibles de na tre pr matur ment (40 % des nourrissons atteints ont <36 semaines de gestation). Le risque d'infection l'accouchement chez un nourrisson n par voie vaginale d'une m re atteinte d'herp s g nital primaire est d'environ 33 % 50 %. Le risque pour un nourrisson n d'une m re atteinte d'une infection r activ e est inf rieur 5 %. Plus de 75 % des nourrissons qui contractent une infection au VHS naissent de m res qui n'ont pas d'ant c dents ou de signes cliniques compatibles avec l'infection au VHS. La plupart des nourrissons sont normaux la naissance et les sympt mes de l'infection se d veloppent 5 10 jours de vie. Les sympt mes de l'infection n onatale au VHS comprennent une maladie diss min e impliquant plusieurs syst mes organiques, notamment le foie et les poumons ; infection localis e du SNC ; ou une infection localis e de la peau, des yeux et de la bouche. Les sympt mes peuvent se chevaucher et, dans de nombreux cas de maladie diss min e, les l sions cutan es sont d couvertes tardivement. Une infection diss min e doit tre envisag e chez tout nourrisson pr sentant des sympt mes de septic mie, de dysfonctionnement h patique et des cultures bact riologiques n gatives. L'infection au HSV doit galement tre suspect e chez tout nouveau-n pr sentant de la fi vre, de l'irritabilit , des r sultats anormaux du LCR et des convulsions. Les premiers sympt mes peuvent survenir tout moment entre la naissance et l' ge de 4 semaines, bien que la maladie diss min e se produise g n ralement au cours de la premi re semaine de vie. Les infections au VHS sont souvent graves, et un retard dans le traitement peut entra ner une morbidit et une mortalit importantes. Pour le diagnostic de l'infection n onatale HSV, des chantillons cultiver doivent tre pr lev s dans n'importe quelle v sicule cutan e, nasopharynx, yeux, urine, sang, LCR, selles ou rectum. Les cultures positives obtenues ces sites plus de 48 heures apr s la naissance indiquent une exposition intrapartum. La PCR est une m thode sensible pour d tecter l'ADN du HSV dans le sang, l'urine et le LCR. L'aciclovir parent ral est le traitement de choix pour les infections n onatales au VHS. L'aciclovir doit tre administr tous les nourrissons soup onn s d'avoir une infection ou diagnostiqu s avec le VHS. L'issue la plus b nigne en ce qui concerne la morbidit et la mortalit est observ e chez les nourrissons dont la maladie se limite la peau, aux yeux et la bouche. Disponible @ StudentConsult.com Rhinorrh e Taille, forme et fontanelles anormales de la t te Enrouement des yeux rouges H patom galie Perte auditive Lymphad nopathie La syphilis cong nitale r sulte le plus souvent d'une infection transplacentaire du f tus, bien que le f tus puisse contracter une infection par contact avec un chancre la naissance. De plus, une infection h matog ne peut survenir tout au long de la grossesse. Plus le temps s' coule entre l'infection de la m re et la grossesse, moins elle est susceptible de transmettre la maladie au |
Manuel de pédiatrie de Nelson | f tus. L'infection intra-ut rine peut entra ner une mortinaissance, un hydrops f tal ou une pr maturit . Les sympt mes cliniques varient, mais comprennent l'h patospl nom galie, les reniflements, la lymphad nopathie, les l sions cutan o-muqueuses, l'ost ochondrite, les ruptions cutan es, l'an mie h molytique et la thrombocytop nie. Les nourrissons non trait s, qu'ils manifestent ou non des sympt mes la naissance, peuvent d velopper des sympt mes tardifs, qui apparaissent g n ralement apr s l' ge de 2 ans et impliquent le SNC, les os, les articulations, les dents, les yeux et la peau. Certaines manifestations de la maladie peuvent ne devenir apparentes que plusieurs ann es apr s la naissance, telles que la k ratite interstitielle, la surdit du huiti me nerf cr nien, les dents de Hutchinson, l'arc des tibias, la bosse frontale, les molaires de m rier, le nez en selle, les rhagades et les articulations de Clutton. La combinaison de la k ratite interstitielle, de la surdit du huiti me nerf cr nien et des dents de Hutchinson est commun ment appel e triade de Hutchinson (voir tableau 66-1). De nombreux nourrissons sont asymptomatiques au moment du diagnostic. S'ils ne sont pas trait s, la plupart des nourrissons d veloppent des sympt mes au cours des 5 premi res semaines de leur vie. Les l sions les plus frappantes touchent les tissus cutan o-muqueux et les os. Les premiers signes d'infection peuvent tre une mauvaise alimentation et des reniflements (rhinite syphilitique). Les reniflements sont plus graves et persistants que le rhume et sont souvent sanglants. Une ruption cutan e desquamative maculopapulaire se d veloppe sur les paumes et la plante des pieds, ainsi qu'autour de la bouche et de l'anus. L' ruption cutan e peut progresser pour devenir v siculeuse avec des bulles. Les nourrissons gravement malades peuvent na tre avec un anasarque et souffrir d'an mie profonde. Une pneumonie consolid e s v re peut tre pr sente la naissance, et il peut y avoir des r sultats de laboratoire compatibles avec une glom rulon phrite. L' valuation du LCR peut r v ler une pl ocytose et une l vation des prot ines. Plus de 90 % des nourrissons symptomatiques pr sentent des anomalies radiographiques des os longs compatibles avec une ost ochondrite et une p richondrite. Aucun nouveau-n ne devrait recevoir son cong de l'h pital sans conna tre ou d terminer le statut s rologique de la m re pour la syphilis. Tous les nourrissons n s de m res s ropositives doivent faire l'objet d'un examen minutieux et d'un test quantitatif de syphilis non tr pon mique. L'examen en fond noir de la coloration directe par anticorps fluorescents des organismes obtenue par grattage d'une l sion cutan e ou muqueuse est la m thode de diagnostic la plus rapide et la plus directe. Plus fr quemment, les tests s rologiques sont utilis s. Les tests d'anticorps r aginiques non tr pon miques le Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) et le plasma rapide reagin sont utiles en tant qu'indicateurs de la maladie. Le test effectu sur le nourrisson doit tre le m me que celui effectu sur la m re pour permettre la comparaison des r sultats. Un nourrisson devrait faire l'objet d'une valuation plus pouss e si le titre maternel a t multipli par quatre, si le titre du nourrisson est quatre fois plus lev que le titre de la m re, si le nourrisson est symptomatique ou si la m re n'a pas trait la syphilis de mani re ad quate. Une m re infect e plus tard dans la grossesse peut donner naissance un nourrisson qui couve une maladie active. La m re et l'enfant peuvent avoir un test s rologique n gatif la naissance. Lorsque des tests cliniques ou s rologiques sugg rent une syphilis cong nitale, le LCR doit tre examin au microscope et un test VDRL du LCR doit tre effectu . Une augmentation du nombre de globules blancs dans le LCR et de la concentration en prot ines sugg re une neurosyphilis ; un VDRL positif au LCR est diagnostique. La p nicilline parent rale est le m dicament de choix pour le traitement de la syphilis. La p nicilline G pendant 10 14 jours est le seul traitement efficace document pour les nourrissons atteints de syphilis et de neurosyphilis cong nitales. Les nourrissons doivent avoir des titres d'anticorps non tr pon miques r p t s 3, 6 et 12 mois pour documenter la baisse des titres. Les nourrissons atteints de neurosyphilis doivent tre suivis de pr s au moyen de tests s rologiques et de dosages du LCR tous les 6 mois pendant au moins 3 ans ou jusqu' ce que les r sultats du LCR soient normaux. Disponible @ StudentConsult.com L'infection N. gonorrhoeae chez un nouveau-n touche g n ralement les yeux (ophtalmie n onatale). D'autres sites d'infection comprennent les abc s du cuir chevelu (souvent associ s la surveillance f tale avec des lectrodes du cuir chevelu), la vaginite et la maladie diss min e avec bact ri mie, arthrite ou m ningite. La transmission au nourrisson se produit g n ralement lors du passage dans le |
Manuel de pédiatrie de Nelson | canal g nital lorsque les muqueuses entrent en contact avec des s cr tions infect es. L'infection est g n ralement pr sente dans les 5 premiers jours de la vie et se caract rise initialement par un coulement clair et aqueux, qui devient rapidement purulent. Il y a une hyper mie conjonctivale marqu e et un ch mosis. L'infection a tendance tre bilat rale ; Cependant, un il peut tre cliniquement pire que l'autre. Les infections non trait es peuvent se propager la corn e (k ratite) et la chambre ant rieure de l' il. Cette extension peut entra ner une perforation de la corn e et la c cit . Le traitement recommand pour les infections isol es, telles que l'ophtalmie n onatale, est une dose intramusculaire de ceftriaxone. Les nourrissons atteints d'ophtalmie gonococcique doivent recevoir des irrigations oculaires avec une solution saline intervalles fr quents avant leur cong . L'antibioth rapie topique seule est inad quate et inutile lorsqu'un traitement antimicrobien syst mique recommand est administr . Les nourrissons atteints d'ophtalmie gonococcique doivent tre hospitalis s et valu s pour une maladie diss min e (septic mie, arthrite, m ningite). La maladie diss min e doit tre trait e par un traitement antimicrobien (ceftriaxone ou c fotaxime) pendant 7 jours. Le c fotaxime peut tre utilis chez les nourrissons atteints d'hyperbilirubin mie. S'ils sont document s, les nourrissons atteints de m ningite doivent tre trait s pendant 10 14 jours. Des tests de d pistage d'une infection concomitante C. trachomatis, de la syphilis cong nitale et du VIH doivent tre effectu s. Les r sultats du test maternel pour l'antig ne de surface de l'h patite B doivent tre confirm s. Une prophylaxie topique au nitrate d'argent, l' rythromycine ou la t tracycline est recommand e pour tous les nouveau-n s pour la pr vention de l'ophtalmie gonococcique. Disponible @ StudentConsult.com C. trachomatis est l'infection transmissible sexuellement d claration obligatoire la plus courante, avec un taux lev d'infection chez les adolescents et les jeunes adultes sexuellement actifs. La pr valence de l'organisme chez les femmes enceintes varie de 6 % 12 % et peut tre de 40 % chez les adolescentes. La chlamydia peut tre transmise de l'appareil g nital d'une m re infect e son nouveau-n . L'acquisition se produit chez environ 50 % des nourrissons n s par voie vaginale de m res infect es. La transmission a galement t signal e chez certains nourrissons n s par c sarienne avec des membranes intactes. Chez les nourrissons infect s, le risque de conjonctivite est de 25 % 50 % et le risque de pneumonie est de 5 % 20 %. Le nasopharynx est le site anatomique le plus fr quemment infect . La conjonctivite n onatale Chlamydia trachomatis se caract rise par une congestion oculaire, un d me et un coulement se d veloppant de 5 14 jours plusieurs semaines apr s la naissance et durant 1 2 semaines. Les manifestations cliniques varient d'une conjonctivite l g re une inflammation et un gonflement intenses. Les deux yeux sont presque toujours impliqu s ; Cependant, un il peut sembler plus enfl et infect que l'autre. La corn e est rarement touch e et l'ad nopathie pr auriculaire est rare. La pneumonie chez un jeune nourrisson peut survenir entre 2 et 19 semaines et se caract rise par une maladie af brile accompagn e d'une toux staccato r p titive, d'une tachypn e et de r les. La respiration sifflante est rare. Une hyperinflation avec infiltrats diffus peut tre observ e sur la radiographie thoracique. Une congestion nasale et une otite moyenne peuvent survenir. Le diagnostic peut tre pos en grattant la conjonctive et en cultivant le mat riel. La coloration Giemsa des raclures conjonctivales r v lant la pr sence d'inclusions intracytoplasmiques color es en bleu dans les cellules pith liales est diagnostique. La PCR est galement disponible. Les nourrissons atteints de conjonctivite et de pneumonie sont trait s par rythromycine par voie orale pendant 14 jours. Le traitement topique de la conjonctivite est inefficace et inutile. La prophylaxie topique recommand e base de nitrate d'argent, d' rythromycine ou de t tracycline pour tous les nouveau-n s pour le La pr vention de l'ophtalmie gonococcique ne pr vient pas la conjonctivite n onatale chlamydia. Engle WE : Nourrissons n s pr matur ment tardivement : d finition, immaturit physiologique et m tabolique, et r sultats, NeoReviews 10 :e280, 2009 Frankovich J, Sandborg C, Barnes P, et al : Lupus n onatal et troubles auto-immuns associ s chez les nourrissons, NeoReviews 9 : e207 217, 2008 Groupe de recherche coop rative de l' tude HAPO : Hyperglyc mie et issues d favorables de la grossesse, N Engl J Med 358(19) :1991 2002, 2008 Jesse N, Neu J : Ent rocolite n crosante : relation avec l'immunit inn e, caract ristiques cliniques et strat gies de pr vention, NeoReviews 7 :e143, 2006 Kates EH, Kates JS : An mie et polyglobulie chez le nouveau-n |
Manuel de pédiatrie de Nelson | , Pediatr Rev 28:33 34, 2007 Kattwinkel J, Perlman J : Le programme de r animation n onatale : le processus d' valuation des preuves et l'anticipation dition 6, NeoReviews 11 :e673, Shankaran S : Enc phalopathie n onatale : traitement par hypothermie, NeoReviews 11 :e85, 2010Silva RA, Moshfeghi DM : Interventions dans la r tinopathie du pr matur , NeoReviews 13 :e476, 2012 Steinhorn RH, Farrow KN : Hypertension pulmonaire chez le nouveau-n , NeoReviews 8 :e14 e21, 2007 Wong RJ, Stevenson DK, Ahlfors CE, et al : Jaunisse n onatale : physiologie de la bilirubine et chimie clinique, NeoReviews 8 :e58 e67, Kim Blake et Lisa M. Allen 12 Aux tats-Unis, les principales causes de mortalit (tableau 67-1) et de morbidit (tableau 67-2) chez les adolescents sont d'origine comportementale. Les blessures caus es par les v hicules moteur et les autres blessures sont responsables de plus de 75 % de tous les d c s. Des comportements alimentaires malsains et une activit physique insuffisante entra nent l'ob sit chez les adolescents avec des complications de sant associ es (par exemple, le diab te, l'hypertension). Il est de la responsabilit du m decin de saisir toutes les occasions de s'enqu rir des comportements risque (Fig. 67-1), quel que soit le probl me pr sent . Les sympt mes physiques chez les adolescents sont souvent li s des probl mes psychosociaux. L'entrevue avec l'adolescent passe de la collecte d'information du parent l'adolescent. Interroger un adolescent seul et discuter de la confidentialit sont les pierres angulaires de l'obtention d'informations sur les comportements risque, l'orientation anticipative et les facteurs de protection (voir chapitres 7 et 9). L'entrevue devrait tenir compte de l' ge de d veloppement de l'adolescent (tableau 67-3). Les conversations sur le sport, les amis, les films et les activit s en dehors de l' cole peuvent tre utiles pour tous les ges et tous les ges. aider tablir des relations (Fig. 67-2). La confidentialit est un l ment cl lors de l'entrevue avec un adolescent (tableau 67-4). La discussion ouverte et vitale sur le comportement risque est plus susceptible d'avoir lieu lorsque l'adolescent est RANG CAUSE TAUX (POUR 100 000) 1 Blessures non intentionnelles 30,3 2 Voies de fait (homicide) 10,4 3 Suicide 6,9 4 Tumeurs malignes (cancer) 3,2 5 Maladies cardiaques 1,6 Des Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics : National Vital Statistics 2007. seul (tableau 67-5). Certaines questions ne peuvent pas tre gard es confidentielles, comme l'intention suicidaire et la divulgation de violences sexuelles ou physiques. S'il y a une situation ambigu , il est sage d'obtenir une consultation juridique, thique ou de travail social. Lorsqu'il s'occupe d'un jeune adolescent, le fournisseur de soins de sant doit encourager des discussions ouvertes avec un parent, un tuteur ou un autre adulte. La loi conf re aux adolescents certains droits, en fonction de leur tat de sant et de leurs caract ristiques personnelles, leur permettant de recevoir des services de sant sans l'autorisation de leurs parents (tableau 67-6). Habituellement, les adolescents peuvent demander des soins de sant sans le consentement de leurs parents pour des services de sant reproductive, mentale et d'urgence. Les adolescents mancip s et les mineurs matures peuvent tre soign s sans le consentement de leurs parents ; Ce statut doit tre consign dans le dossier. Les principales caract ristiques des mineurs matures sont leur comp tence et leur capacit de comprendre, et non leur ge chronologique. Il doit y avoir un jugement raisonnable que l'intervention en mati re de sant est dans l'int r t sup rieur du mineur. Anomalies auditives-visuelles 2 % 3 % Paralysie traumatique 2:1000 Scoliose 3 % chez les hommes, 5 % chez les femmes Migraine 6 % 27 % ( avec l' ge) Diab te sucr 1,8:1000 Ob sit 25 % 30 % Anorexie mentale 0,5 % 1 % Boulimie 1 % (jeune adolescence), Figure 67-1 Guide de l'adolescent en communication structur e (SCAG). Le SCAG est un outil d'interview d velopp pour les apprenants utiliser avec des patients adolescents r els ou standardis s. Il int gre les quatre principales composantes de l'entrevue : la confidentialit , la s paration de l'adolescent de l'adulte, la collecte de donn es psychosociales ( l'aide de la mn monique HEADDSS) et une approche sans jugement. Le SCAG est un niveau de lecture de 5e ann e et a d montr sa fiabilit et sa validit . Une version imprimable est disponible sur MedEdPORTAL. Figure 67-1, suite Racontez l'histoire D finir les sujets Confidentialit S paration HEADDSS Voir le tableau 67-5 Relations Fonctionnement Attitudes Comportements Ne portez pas de jugement vitez de donner des cours magistraux N'abandonnez jamais m me si vous vous sentez mal l'aise Planifiez et contractez Concentrez-vous sur les probl mes de votre patient adolescent (acn , maux de gorge, maux de ve |
Manuel de pédiatrie de Nelson | ntre, maman) et sur l'une de vos pr occupations (sexe prot g , s curit au volant, d pression) Choix f licitez votre adolescent pour ses bons choix Comportements mettez l'accent sur le positif ; Se concentrer sur les r alisations des patients Contrat avec l'adolescent autour de 1 ou 2 probl mes de prise de risqueEntretien avec empathie, int r t et compr hensionFigure 67-2 Guide STEP pour l'entretien avec les adolescents. Pr parez le pr adolescent et le parent la confidentialit et l'entretien seul. Discutez de la confidentialit au d but de l'entretien. Les conversations avec les parents/tuteurs/adolescents sont confidentielles (sauf exceptions*). R affirmez la confidentialit lorsque vous tes seul avec votre patient adolescent. *Les exceptions la confidentialit comprennent les pr judices majeurs ou imminents caus s une personne (p. ex., abus, suicide, homicide). *L'acronyme HEADDSS peut repr senter d'autres termes, c'est- -dire A = Activit s, D = D pression. Voir aussi la figure 67-1. ge de la majorit ( 18 ans dans la plupart des tats) Exceptions dans lesquelles des services de soins de sant peuvent tre fournis un mineur* : Soins d'urgence (par exemple, affection mettant la vie en danger ou affection dans laquelle un retard de traitement augmenterait consid rablement la probabilit de morbidit ) Diagnostic et traitement des soins de sant li s la sexualit Diagnostic et traitement des soins de sant li s la toxicomanie Mineurs mancip s (physiquement et financi rement ind pendants de la famille ; Forces arm es; mari ; accouchement) Mineurs matures (capables de comprendre les risques et les avantages de l' valuation et du traitement) Toutes les exceptions doivent tre clairement document es dans le dossier m dical du patient. *D termin par les lois de chaque tat. Lors de l'examen physique, il faut offrir un choix entre le parent et la pr sence d'un chaperon. Le bourgeonnement du sein sous l'ar ole (th larche) et les poils pubiens fins et raides sur le mont du pubis (adr narque ou pubarche) sont des changements pubertaires pr coces survenant vers l' ge de 11 ans (de 8 13 ans) (voir chapitre 174). Ces changements marquent le degr de maturit sexuelle, ou stade de Tanner, II du d veloppement pubertaire (Figs. 67-3 et 67-4). L'ach vement des tapes de tanneur devrait prendre 4 5 ans. Le pic de croissance pousse g n ralement Stade 1 : Les seins sont pr adolescents. Il n'y a qu' l vation de la papille. Figure 67-3 Progression typique du d veloppement pubertaire f minin, stades 1 5. A, D veloppement pubert de la taille des seins f minins. B, D veloppement pubertaire des poils pubiens f minins. Notez qu'au stade 1 (non illustr ), il n'y a pas de poils pubiens. (Avec l'aimable autorisation de J.M. Tanner, MD, Institut de la sant infantile, D partement de la croissance et du d veloppement, Universit de Londres, Londres, Angleterre.) survient environ 1 an apr s la larche, au stade de maturit sexuelle, de stade III IV du d veloppement mammaire et avant le d but des menstruations (m narche). La m narche est un v nement pubertaire relativement tardif. Les femelles ne grandissent que de 2 5 cm avant la m narche (voir Chapitre 174). L' ge moyen de la th larche et de l'adr narche est d'environ 9 et 10 ans pour les filles afro-am ricaines et blanches, respectivement. L' ge moyen de la m narche est de 12,2 ans et 12,9 ans pour les filles afro-am ricaines et blanches, respectivement. L'intervalle entre le d but de la larche et le d but des r gles (m narche) est de 2,3 1 an. Changements pubert s avant 6 ans tape 2 : Stade du bourgeon mammaire. Un petit monticule est form par l' l vation de la poitrine et de la papille. Le diam tre ar olaire s' largit. Stade 3 : Il y a une nouvelle augmentation du sein et de l'ar ole sans s paration de leurs contours. Stade 4 Il y a une projection de l'ar ole et de la papille pour former un monticule secondaire au-dessus du niveau du sein. Stade 5 Les seins ressemblent ceux d'une femme mature car l'ar ole a t en retrait dans le contour g n ral du sein. Stade 2 Il y a une croissance clairsem e de poils longs, l g rement pigment s, duveteux, droits ou peine enroul s, principalement le long des l vres. tape 3 Les cheveux sont consid rablement plus fonc s, plus grossiers et plus boucl s. Les poils s' tendent peu sur la jonction du pubis. Stade 4 Les poils, maintenant de type adulte, couvrent une zone plus petite que chez l'adulte et ne s' tendent pas sur les cuisses. Stade 5 Les cheveux sont adultes en quantit et en type, avec une extension sur les cuisses.l' ge chez les Afro-Am ricains et 7 ans chez les filles blanches sont consid r s comme pr coces. L'hypertrophie testiculaire ( 2,5 cm) correspond la maturit sexuelle, ou Tanner, aux stades I II (Figs. 67-5 et 67-6). L'hypertrophie testiculaire est suivie du d veloppement de poils pubiens la base du p nis (adr narche), puis de poils axillaires dans l'ann e. La p |
Manuel de pédiatrie de Nelson | ouss e de croissance est un v nement relativement tardif ; Elle peut survenir entre 101 2 et 16 ans. Approfondissement de la Figure 67-4 S quence des v nements pubert s chez la femme am ricaine moyenne. Des tudes plus r centes sugg rent que le d veloppement des seins peut commencer 9 ans pour les filles afro-am ricaines et 10 ans pour les filles blanches. (D'apr s Brookman RR, Rauh JL, Morrison JA, et al : L' tude de maturation de Princeton, 1976, donn es non publi es pour les adolescents de Cincinnati, Ohio. R imprim de Assessment of Pubertal Development, Columbus, Ohio, 1986, Ross Laboratories.) Figure 67-6 S quence des v nements pubertaires chez l'homme am ricain moyen. Le volume testiculaire inf rieur 4 mL l'aide d'un orchidom tre (perles de Prader) repr sente le stade pr pub re. (D'apr s Brookman RR, Rauh JL, Morrison JA, et al : L' tude de maturation de Princeton, 1976, donn es non publi es pour les adolescents de Cincinnati, Ohio. R imprim de Assessment of Pubertal Development, Columbus, Ohio, 1986, Ross Laboratories.) Stade 2 Il y a une croissance clairsem e de poils longs, l g rement pigment s, duveteux, raides ou peine boucl s, principalement la base du p nis. tape 3 Les cheveux sont consid rablement plus fonc s, plus grossiers et plus boucl s. Les poils s' tendent peu sur la jonction du pubis. Stade 4 Les poils, maintenant de type adulte, couvrent une zone plus petite que chez l'adulte et ne s' tendent pas sur les cuisses. Stade 5 Les poils sont adultes en quantit et en type, avec une extension sur les cuisses. Figure 67-5 Progression typique du d veloppement pubertaire masculin. A, D veloppement pubertaire de la taille des organes g nitaux masculins. B, D veloppement pubertaire des poils pubiens masculins. Notez qu'au stade 1, il n'y a pas de poils pubiens. (Avec l'aimable autorisation de J.M. Tanner, MD, Institut de la sant infantile, D partement de la croissance et du d veloppement, Universit de Londres, Londres, Angleterre.) La voix, la pilosit faciale et l'acn indiquent les premiers stades de la pubert . Voir le chapitre 174 pour une discussion sur les troubles de la pubert . Changements associ s la maturation physique Les stades de tannage marquent la maturation biologique qui peut tre li e des changements de valeurs de laboratoire sp cifiques et certaines conditions physiques. Les valeurs d'h matocrite plus lev es chez les adolescents que chez les adolescentes sont le r sultat d'une plus grande stimulation androg nique de la moelle osseuse et non d'une perte par la menstruation. Les niveaux de phosphatase alcaline chez les gar ons et les filles augmentent pendant la pubert en raison du renouvellement osseux rapide, en particulier pendant la pouss e de croissance. L'aggravation d'une scoliose l g re est fr quente chez les adolescents pendant leur pouss e de croissance. VOIR TABLEAU 67-3 ET CHAPITRES 7 ET 9. Lorsque vous interrogez un adolescent, utilisez une approche sans jugement et trouvez un terrain d'entente pour que l'adolescent parle de lui-m me. Le mn monique HEADDSS (famille, ducation, alcool, drogues, alimentation, sexe, suicide/d pression) aborde des l ments importants de l'histoire li s la prise de risque (voir tableau 67-5). Les adolescents qui exp rimentent dans un domaine de prise de risque ont souvent envisag ou essay plusieurs autres comportements de prise de risque. Une fois que tous les renseignements sur la prise de risque ont t recueillis, le m decin devrait choisir une ou deux questions de soins de sant aborder, en indiquant clairement que l'information est confidentielle et qu'il est l pour aider l'adolescent dans le cadre d'un partenariat. Bien que les soins aux adolescents soient ax s sur les questions psychosociales, un examen g n ral doit galement tre effectu (tableau 68-1). Les questions p diatriques, comme l'immunisation (voir le chapitre 94) et le d pistage m dical, devraient tre incluses (voir le tableau 9-5). Les changements rapides de l'apparence physique et du comportement sont les principales caract ristiques du d but de l'adolescence, conduisant une grande g ne et un besoin d'intimit . L'anamn se met l'accent sur la sant physique et psychosociale du jeune adolescent. L'autonomie et le sentiment d'identit globale sont les principales caract ristiques du milieu de l'adolescence. L'histoire se concentre sur Expliquez votre patient ce que vous allez faire. Expliquez comment vous allez le faire. Demandez votre adolescent s'il veut que ses parents soient dans la pi ce.* Soyez sensible aux besoins de l'adolescent. Utilisez toujours un drap ou une couverture pour assurer l'intimit . Laissez l'adolescent rester habill et travailler autour des v tements. Posez quelques questions pendant que vous passez l'examen physique pour garder l'adolescent l'aise. Rassurez-vous en lui disant que les l ments physiques sont normaux pour cet ge. L'examen peut tre utilis pour rassurer sur le fait que l |
Manuel de pédiatrie de Nelson | a normalit valuez les l ments suivants : Squelettique : scoliose, maladie d'Osgood-Schlatter, perte de capital Signes de toxicomanie, de comportements risque et de traumatisme *Sinon, vous aurez besoin d'un chaperon. Par exemple, 70% des gar ons peuvent avoir une hypertrophie mammaire (gyn comastie), et les filles ont souvent un sein plus gros que l'autre. les interactions de l'adolescent interm diaire avec sa famille, l' cole et ses pairs. Les comportements haut risque r sultant de l'exp rimentation sont courants. L'individualit et la planification de l'avenir sont les principales caract ristiques de la fin de l'adolescence. On met davantage l'accent sur la responsabilit de la sant de la fin de l'adolescent. Un examen pelvien complet est rarement n cessaire chez une adolescente virginale. Un examen rectal-abdominal bimanuel (tous les organes g nitaux internes de la ligne m diane sont imm diatement en avant de la paroi rectale) est aussi efficace qu'un examen vaginal-abdominal. Chez certaines filles, une anesth sie peut tre n cessaire pour un examen pelvien complet. Avant un examen pelvien, le patient doit tre inform de l'importance de l' valuation et des man uvres qui auront lieu ; Elle devrait tre encourag e poser des questions avant, pendant ou apr s l'examen. Un tiers devrait tre offert en l'absence d'un aidant familial. Il est important d'assurer la patiente qu'elle a un contr le total sur l'examen et de lui permettre de participer en utilisant un miroir ou en guidant l'examinateur. L'examinateur doit maintenir Fibroad nome classique ou juv nile (70%) Maladie fibrokystique Kyste mammaire Abc s/mammite Papillome intracanalaire N crose graisseuse/lipome Cystosarcome Phyllodes (malignit de bas grade) Hyperplasie ad nomateuse H mangiome, lymphangiome, lymphome (rare) Carcinome (<1%) contact visuel pendant l'examen. Avant toutes les man uvres, le patient doit tre inform de ce qui l'attend et des sensations. Une table d'examen rembourr e avec le patient en position de cuisse de grenouille maximise le confort d'un examen pelvien. Des triers peuvent tre utilis s mais sont moins confortables. La salle d'examen, les lubrifiants et les instruments doivent tre chauds. L'examen doit tre serein mais efficace. L'inspection des organes g nitaux comprend l' valuation des poils pubiens, des grandes et petites l vres, du clitoris, de l'ur tre et de l'anneau hym nal. Lorsqu'un examen au sp culum est n cessaire, il doit tre effectu avant la palpation bimanuelle des organes g nitaux internes, car les lubrifiants interf rent avec l' valuation des chantillons microscopiques et microbiologiques. Le sp culum permet de visualiser les parois vaginales et cervicales pour le pr l vement d' chantillons appropri s, tels que des cultures ou des frottis de Papanicolaou (Pap). Un test Pap n'est pas n cessaire jusqu' ce que l'adolescent soit sexuellement actif, moins qu'il n'y ait des ant c dents d'abus sexuel ou d'infection vulvaire par le virus du papillome humain. Dans les rares cas o un examen vaginal est n cessaire chez une fille virginale, un sp culum Huffman (0,5 po 4,5 po) ou Pederson (0,9 po 4,5 po) doit tre utilis . Un intro t non virginal admet fr quemment un sp culum adulte de taille petite moyenne. Il n'est pas rare qu'un sein commence sa croissance avant (ou qu'il grandisse plus rapidement que l'autre), ce qui entra ne une asym trie. tre rassur e qu'apr s une maturation compl te, l'asym trie sera moins vidente et que toutes les femmes ont un certain degr d'asym trie est n cessaire pour certaines. Le bourgeon mammaire est une masse de la taille d'un pois sous le mamelon qui est souvent sensible. Parfois, les jeunes femmes pr sentent une masse mammaire ; il s'agit g n ralement de fibroad nomes b nins ou de kystes (tableau 68-2). Le cancer du sein est extr mement rare dans ce groupe d' ge. Une valuation chographique est meilleure pour l' valuation des seins jeunes et denses et vite l'exposition aux rayonnements de la mammographie. Les filles p ripubertaires (degr de maturit sexuelle III) se plaignent souvent de pertes vaginales. Si l' coulement est clair sans M dicaments Antiandrog nes Antibiotiques (isoniazide, k toconazole, m tronidazole) Antiacides (anti-H2) Chimioth rapie anticanc reuse (en particulier les agents alkylants) M dicaments cardiovasculaires Stup fiants Alcool Amph tamines H ro ne Marijuana Agents psychoactifs (par exemple, diaz pam, ph nothiazines, tricycliques) sympt mes de prurit ou d'odeur, il s'agit tr s probablement d'une leucorrh e physiologique, due la stimulation ovarienne de l'ut rus et du vagin par les strog nes. Un examen physique devrait r v ler la pr sence d'une vulve et d'un hymen strog niques sans ryth me ni excoriation. Le m decin doit toujours tre attentif aux signes de maltraitance. S'il y a des sympt mes, des cultures doivent tre obtenues. Dans ces circonstances, des cultures vaginales peuvent tre obtenues sans sp culum |
Manuel de pédiatrie de Nelson | car les infections sexuellement transmissibles sont vaginales jusqu' la m narche, lorsque les infections cervicales sont la r gle. Inspection de La leucorrh e physiologique montre peu de globules blancs, une maturation des cellules pith liales vaginales en strog ne et aucun agent pathog ne sur une culture. La m narche survient g n ralement environ 2 ans apr s la larche, l' ge moyen de 12,6 ans. Les premi res r gles sont anovulatoires et ont tendance tre de dur e irr guli re. Cette irr gularit peut persister pendant 2 5 ans, il peut donc tre n cessaire de les rassurer. Au cours de cette phase, la r troaction des strog nes sur l'hypothalamus diminue la s cr tion de gonadotrophines, ce qui r duit la production d' strog nes et induit un saignement de retrait des strog nes qui peut tre prolong et abondant. Les saignements anovulatoires sont g n ralement indolores. Au fur et mesure que l'hypothalamo-hypophyse-gonadalaxie m rit, le cycle devient ovulatoire et les r gles sont secondaires au retrait de la progest rone. Lorsque l'ovulation est tablie, la dur e moyenne du cycle est de 21 45 jours. Certaines adolescentes ovulent d s leur premier cycle, comme l'indique la grossesse avant la m narche. Disponible @ StudentConsult.com L'augmentation mammaire chez les gar ons est g n ralement une affection b nigne et spontan ment r solutive. La gyn comastie est not e chez 50 60 % des gar ons au d but de l'adolescence. Elle est souvent idiopathique, mais elle peut tre not e dans diverses affections (tableau 68-3). Les signes typiques comprennent l'apparition d'une masse de 1 3 cm, ronde, librement mobile, souvent sensible et ferme imm diatement sous l'ar ole au stade III de l' valuation de la maturit sexuelle. Des hypertrophies et des masses importantes, dures ou fixes associ es tout coulement du mamelon justifient une enqu te plus approfondie. Le r confort est g n ralement le seul traitement requis. Si la condition s'aggrave et est associ e une morbidit psychologique, elle peut tre trait e avec de la bromocriptine. Le traitement chirurgical avec mammoplastie de r duction peut tre utile en cas d'hypertrophie massive. Les r gles irr guli res sont la plainte la plus fr quente chez les jeunes adolescentes. Au fur et mesure que des cycles ovulatoires r guliers s' tablissent, la douleur lors des menstruations (dysm norrh e) est une plainte fr quente. Disponible @ StudentConsult.com L'am norrh e primaire est l'absence totale de menstruation l' ge de 16 ans en pr sence de d veloppement mammaire ou l' ge de 14 ans en l'absence de d veloppement mammaire. Cependant, 98 % des adolescentes ont leurs r gles avant l' ge de 15 ans. Par cons quent, les investigations devraient commencer cet ge chez les jeunes femmes sans r gles. L'am norrh e secondaire fait r f rence l'arr t des r gles pendant plus de 3 mois cons cutifs, tout moment apr s la m narche. L'am norrh e primitive peut tre le r sultat d'anomalies fonctionnelles ou anatomiques de l'hypothalamus, de l'hypophyse, des ovaires, de l'ut rus ou du vagin. L'immaturit physiologique, le stress, l'exercice excessif et les habitudes alimentaires anormales (anorexie/boulimie) sont les causes les plus courantes d'am norrh e. La grossesse doit tre envisag e dans tous les cas d'am norrh e secondaire, m me si la patiente nie toute activit sexuelle. L'anamn se et l'examen physique devraient guider l'enqu te. Une obstruction de la voie d' coulement doit tre exclue chez les adolescents pr sentant une am norrh e primaire, des douleurs abdominales et des caract ristiques sexuelles secondaires. Une masse abdominale r sultant d'une accumulation de sang peut tre pr sente. l'examen, de faibles obstructions de la voie d' coulement, comme un hymen imperfor , sont visibles. Une valuation endocrinienne est indiqu e pour les filles atteintes d'am norrh e primaire sans caract ristiques sexuelles secondaires et d'ant c dents et d'un examen physique banals. Une l vation de l'hormone folliculostimulante (FSH) et de l'hormone lut inisante (LH) indique une insuffisance ovarienne primaire, qui peut refl ter une dysg n sie ovarienne ou une ag n sie ovarienne et justifie un caryotype. Le syndrome de Turner est une cause fr quente, mais d'autres anomalies chromosomiques, des porteurs de pr mutations de l'X fragile et des tiologies auto-immunes doivent tre exclus. De faibles niveaux de FSH et de LH sugg rent un dysfonctionnement hypothalamique, qui peut tre d une immaturit physiologique (souvent familiale), un d ficit isol en gonadotrophine ou un hypogonadisme hypogonadotrope (maladie chronique, faible poids corporel, v nements stressants de la vie). Une valuation hormonale suppl mentaire comprend l'hormone stimulant la thyro de et la prolactine. L'hypothyro die est une cause fr quente de dysfonction menstruelle. Un prolactinome, bien que rare, doit tre r gl dehors. Les filles atteintes d'am norrh e secondaire ont des caract res sexuels |
Manuel de pédiatrie de Nelson | secondaires. Les causes les plus courantes sont la grossesse, l'anorexie/le stress (faible LH, FSH et stradiol) et le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Dans le SOPK, il peut y avoir des sympt mes d'exc s d'androg nes, tels que l'acn et l'hirsutisme, et la prise de poids et, avec la r sistance l'insuline, l'acanthose. En cas d'hirsutisme ou de virilisation, la testost rone libre et totale, l'androst nedione et le sulfate de dihydro piandrost rone doivent tre mesur s pour exclure les tumeurs ovariennes ou surr nales. Un taux normal de 17-hydroxyprogest rone exclut l'hyperplasie cong nitale des surr nales d'apparition tardive. Le SOPK est diagnostiqu avec deux des l ments suivants : saignements menstruels peu fr quents ou am norrh e secondaire, hyperandrog nie clinique ou biochimique et morphologie polykystique des ovaires l' chographie. L' stradiol peut tre normal ou faible ; Et les androg nes, y compris le sulfate de dihydro piandrost rone, peuvent tre lev s, mais pas au point de produire une tumeur. Les patients peuvent pr senter une intol rance au glucose ou une hypercholest rol mie. Chez une patiente pr sentant une am norrh e (primaire ou secondaire), des caract ristiques sexuelles secondaires normales, un test de grossesse n gatif, une prolactine normale et une hormone stimulant la thyro de, et aucun signe d'obstruction de la voie d' jection, l'effet total de l' strog ne sur l'ut rus (plut t qu'un seul point d' stradiol) peut tre d termin par un test de sevrage de la progest rone. Pour y parvenir, 5 10 mg de m droxyprogest rone (en fonction du poids corporel) sont administr s quotidiennement pendant 5 jours. Si l'ut rus est normal et amorc par des strog nes (un axe hypothalamo-hypophyso-gonadique intact) sans obstruction de la voie d' vacuation, il devrait y avoir des saignements dans la semaine suivant le dernier comprim de progest rone. S'il y a saignement, l'am norrh e est secondaire l'anovulation. S'il n'y a pas de saignement de privation de progest rone, l'ut rus n'a pas t suffisamment expos aux strog nes et il y a une carence syst mique en strog nes. Le traitement de l'am norrh e doit tre dirig vers la cause. L'anovulation peut tre g r e par le sevrage cyclique de la progest rone ou par des contraceptifs hormonaux combin s (CHC). Dans l'am norrh e hypothalamique et l'insuffisance ovarienne, il y a un hypo strog ne associ ; le traitement vise remplacer l' strog ne et la progest rone, g n ralement par un CHC. Le SOPK peut g n ralement tre trait efficacement par la perte de poids, l'exercice, le sevrage de la progest rone ou le CHC. S'il y a des signes d'exc s d'androg nes, les CHC r duisent la production d'androg nes par les ovaires et augmentent la globuline liant les hormones sexuelles pour r duire la quantit d'androg nes disponibles. La spironolactone aide traiter l'hirsutisme, et lorsqu'il y a des signes d'insensibilit l'insuline, la metformine peut restaurer les cycles ovulatoires. Une contraception doit tre prescrite, le cas ch ant. Disponible @ StudentConsult.com Les r gles ovulatoires normales peuvent survenir 21 45 jours d'intervalle, du premier jour des r gles au premier jour des menstruations suivantes. La dur e moyenne de l' coulement est de 3 7 jours, plus de 7 jours tant consid r s comme prolong s. Plus de 8 serviettes bien imbib es ou 12 tampons par jour peuvent tre consid r s comme excessifs, bien que la perte de sang soit classiquement difficile estimer. Le tableau 69-1 d finit les troubles menstruels selon la nouvelle nomenclature et la classification des saignements ut rins anormaux de la F d ration internationale de gyn cologie et d'obst trique. Si le probl me menstruel n'est pas clair et non aigu, l'observation et la consignation d'un calendrier menstruel sont justifi es. Des saignements excessivement abondants, prolong s ou peu fr quents au cours de la premi re ann e apr s la m narche sont souvent physiologiques mais doivent tre recherch s, surtout s'il y a une an mie ferriprive associ e. Environ 20 % des adolescentes ayant des r gles abondantes ou prolong es, en particulier celles qui se manifestent au d but des r gles, ont un trouble de la coagulation et 10 % ont d'autres pathologies. Si une pathologie sous-jacente est d couverte, le traitement doit tre orient vers le trouble primaire et le dysfonctionnement menstruel secondaire. Dur e Menstruations prolong es >8 jours de saignements menstruels Raccourcissement <2 jours de saignements Le diagnostic diff rentiel de l'AUB est pos dans le tableau 69-2. L'anovulation est l' tiologie la plus fr quente de l'AUB chez les adolescents. Sans progest rone du corps jaune, l' strog ne non oppos provoque une hyperplasie de l'endom tre et une perte irr guli re de l'endom tre, qui peut tre prolong e et lourde, parfois mortelle. La progest rone induit un s cr toire endom tre. Lorsque la progest rone est retir e, l'endom tre se d tache de mani re synchrone avec les contra |
Manuel de pédiatrie de Nelson | ctions myom triales et vasculaires (provoquant une dysm norrh e mais limitant la perte de sang). Pendant les 1 2 premi res ann es suivant la m narche, la majorit des cycles de l'adolescence sont anovulatoires. Apr s 1 an de cycles r guliers, des saignements irr guliers indiquent g n ralement une anomalie organique. Une anamn se approfondie avec un calendrier menstruel indiquant la quantit de flux et les sympt mes associ s est suivie d'un examen physique, y compris un examen pelvien chez une adolescente non virginale ou une chographie chez une adolescente virginale. L'examen physique doit galement valuer les signes d'an mie, d'ecchymoses ou de p t chie, les signes d'hyperandrog nie ou de maladie thyro dienne. Une num ration globulaire compl te, un test de grossesse, des tests de la fonction thyro dienne et un d pistage de la coagulation doivent tre effectu s. Chez les adolescents sexuellement actifs, les infections sexuellement transmissibles (IST) doivent tre exclues. Des r gles impr visibles, abondantes et prolong es peuvent nuire la fr quentation scolaire et au fonctionnement social ; L'an mie ferriprive est associ e des r sultats scolaires plus faibles. Le traitement est indiqu pour les r gles abondantes. Les saignements chroniques et aigus peuvent tre pris en charge par les CHC ; Plusieurs doses quotidiennes peuvent tre n cessaires jusqu' ce que la perte de sang soit contr l e. Les saignements parfois incontr lables n cessitent une hospitalisation pour des liquides intraveineux et des strog nes forte dose. Le curetage ut rin est rarement indiqu chez les adolescentes. La th rapie par le fer est galement importante. L'utilisation de CHC pour r guler les menstruations et permettre l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique de m rir est appropri e ; Seulement 6 12 mois de traitement peuvent tre n cessaires. Les CHC sont primordiales dans la prise en charge des saignements menstruels abondants chez les personnes atteintes de troubles de la coagulation (maladie de von Willebrand), bien qu'un traitement adjuvant l'acide tranexamique puisse tre n cessaire pour la prise en charge de tout saignement de privation programm . Les parents craignent souvent que l'utilisation des CSC n'am ne leur fille devenir sexuellement active, mais la litt rature et l'exp rience ne le confirment pas. Grossesse, y compris la grossesse extra-ut rine Infection g n ralement sexuellement transmissible Trouble endocrinien trouble thyro dien, SOPK, trouble hypophysaire Dyscrasie sanguine Maladie syst mique Traumatisme M dicaments Contraception Troubles vaginaux, cervicaux ou ut rins Tumeur/kyste ovarien Corps tranger SOPK, syndrome des ovaires polykystiques.*Lorsque tous sont exclus, le diagnostic de saignement ut rin dysfonctionnel peut tre pos . Disponible @ StudentConsult.com La plainte gyn cologique la plus courante chez les jeunes femmes est la menstruation douloureuse, ou dysm norrh e, pendant les 1 3 premiers jours de saignement. La dysm norrh e primaire est d finie comme une douleur pelvienne pendant les menstruations en l'absence de pathologie pelvienne et est une caract ristique de l'ovulation, se d veloppant g n ralement 1 3 ans apr s la m narche, avec une incidence croissante jusqu' l' ge de 24 ans, mesure que les cycles ovulatoires s' tablissent. La lib ration de prostaglandines et de leucotri nes de l'endom tre en d g n rescence apr s la baisse des niveaux de progest rone provoque une augmentation du tonus ut rin et une augmentation de la fr quence et de la dysrythmie des contractions ut rines. Cela cr e des pressions ut rines excessives et une isch mie qui augmente la sensibilit des fibres de la douleur la bradykinine et d'autres stimuli physiques. La dysm norrh e secondaire est une douleur menstruelle associ e une pathologie pelvienne et est le plus souvent caus e par l'endom triose ou une maladie inflammatoire pelvienne. Les adolescentes atteintes d'endom triose ont g n ralement une maladie l g re mod r e, mais les filles dont les voies d' jection sont obstru es ont tendance avoir une endom triose s v re peu de temps apr s la m narche. Les types de dysm norrh e peuvent g n ralement tre distingu s par l'anamn se et l'examen physique. L' chographie est pr f r e comme d pistage initial de l'obstruction des l sions de l'appareil g nital. L'imagerie par r sonance magn tique peut tre utile dans les anomalies complexes de l'appareil reproducteur. Une laparoscopie est n cessaire pour diagnostiquer l'endom triose et la maladie inflammatoire pelvienne avec certitude, bien qu'elles soient g n ralement r serv es aux patientes qui chouent au traitement m dical. Le traitement de la dysm norrh e primaire doit tre envisag en cas de sympt mes causant une d tresse importante. Le traitement de premi re intention est les anti-inflammatoires non st ro diens (AINS) (tableau 69-3). Pour maximiser le soulagement de la douleur, les AINS doivent tre pris avant ou d s le d but des men |
Manuel de pédiatrie de Nelson | struations, et le sch ma posologique doit tre suivi de pr s. En g n ral, les AINS sont n cessaires pendant 2 3 jours. Si les AINS ne procurent pas un soulagement ad quat, des CHC ou des contraceptifs r versibles longue dur e d'action (LARC) peuvent tre ajout s. Ordonnance Ibuprof ne 400 mg PO qid Naprox ne 500 mg PO stat puis 250 PO 500 mg PO bid Acide m f namique 500 mg PO stat puis 250 mg qid ou 500 mg GNL, l vonorgestrel ; AINS, anti-inflammatoires non st ro diens. Ces contraceptifs peuvent tre un traitement de premi re intention, selon la n cessit de pr venir la grossesse. Si la dysm norrh e persiste malgr un essai ad quat de CHC (>4 mois), un diagnostic alternatif, tel que l'endom triose, doit tre envisag . En cas d' chec des CHC, une laparoscopie peut tre r alis e avant l'avancement du traitement pour confirmer le diagnostic et exciser les l sions endom triosiques. Un traitement prolong par CHC (84 jours de CHC actif suivi d'un intervalle de 5 7 jours sans hormones) peut contr ler les sympt mes. Les alternatives sont l'ac tate de m droxyprogest rone effet retard (150 mg) tous les 2 mois jusqu' ce que les sympt mes soient contr l s, puis tous les 3 mois du syst me intra-ut rin lib rant du l vonorgestrel. L'endom triose peut tre trait e par des agonistes de l'hormone de lib ration des gonadotrophines (nafareline ou leuprolide) et une hormonoth rapie chez les adolescentes plus g es (>16 ans) lorsqu'un soulagement des sympt mes est n cessaire. L' ge m dian du premier rapport sexuel aux tats-Unis est de 17 ans pour les filles et de 16 ans pour les gar ons ; C'est similaire d'autres pays d velopp s. Bien que l' ge de l'initiation co tale soit similaire dans les diff rents groupes socio- conomiques, la pr valence de la maternit chez les adolescentes est la plus lev e dans les couches socio- conomiques inf rieures. Les facteurs de risque de grossesse chez les adolescentes comprennent un statut socio- conomique inf rieur, un faible niveau d' ducation, une faible estime de soi, un manque d'acc s la contraception, la consommation d'alcool et de drogues et des exp riences n gatives au d but de la vie la maison des adolescents. Environ 900 000 Aux tats-Unis, les femmes g es de 12 19 ans tombent enceintes chaque ann e. Chez les femmes de moins de 20 ans, il y a 97 grossesses, 54 naissances et 29 avortements pour 1000. L'utilisation accrue de contraceptifs a permis de r duire les grossesses chez les adolescentes de 35 % depuis l'ann e record de 1990. Les adolescentes qui poursuivent leur grossesse ont une incidence accrue de naissances pr matur es et tr s pr matur es, de nourrissons de faible poids la naissance, d'admission n onatale, de mortalit postn onatale, de maltraitance infantile, de ch mage maternel ult rieur et de mauvais r sultats scolaires de la m re. Ces risques sont influenc s par le comportement et le statut socio- conomique, ainsi que par les risques biologiques inh rents aux adolescents. De bons soins pr nataux, une bonne nutrition et un soutien social am liorent l'issue de la grossesse. Une grossesse doit tre envisag e et exclue chez toute adolescente pr sentant une am norrh e secondaire. Les adolescentes enceintes tardent souvent demander un diagnostic jusqu' ce que plusieurs r gles aient t manqu es et peuvent initialement nier avoir eu des rapports sexuels. Les jeunes adolescents pr sentent souvent d'autres sympt mes, tels que des vomissements, des douleurs vagues ou une d t rioration du comportement et peuvent signaler des r gles normales. En raison des diverses pr sentations de la grossesse chez les adolescentes, une anamn se menstruelle compl te doit tre obtenue chez toutes les adolescentes menstru es. Les tests de grossesse urinaires sont sensibles environ 7 10 jours apr s la conception. Le viol ou l'inceste doivent tre exclus dans tous les cas de grossesse chez les adolescentes. Lorsque la grossesse est confirm e, la datation gestationnelle imm diate est importante pour aider la planification. Les options sont de poursuivre ou d'interrompre la grossesse (si ce n'est pas au-del de 20 24 semaines de gestation). Dans le premier cas, l'adolescent peut choisir d' tre parent de l'enfant ou de le faire adopter. Les adolescentes enceintes doivent tre encourag s faire participer leur famille la prise de d cisions ; Les parents peuvent tre plus compr hensifs que ce quoi l'adolescent s'attend. Poursuite de la grossesse Les adolescentes qui poursuivent leur grossesse ont besoin de soins pr nataux pr coces, coh rents et complets de la part d'une quipe de prestataires de soins de sant . Leur situation socio conomique doit tre valu e dans le but d'optimiser la sant et le d veloppement de l'enfant. Bien que moins de 5 % des adolescents fassent adopter leur b b , cette option devrait tre discut e. La grossesse est la cause la plus fr quente d'abandon scolaire chez les filles, c'est pourquoi une attention particuli re doit tre accord e |
Manuel de pédiatrie de Nelson | au maintien de l'adolescente l' cole pendant et apr s la grossesse. Si une adolescente enceinte choisit d'interrompre sa grossesse, elle doit tre imm diatement orient e vers un service d'avortement sans jugement. Les options d'interruption de grossesse d pendent de l' ge gestationnel. Les interventions chirurgicales comprennent l'aspiration intra-ut rine manuelle (<8 semaines d' ge gestationnel), le curetage par aspiration (<12 14 semaines d' ge gestationnel, selon le prestataire) et la dilatation et l' vacuation (14 20 semaines d' ge gestationnel). Une grossesse pr coce (<8 semaines d' ge gestationnel) peut tre interrompue m dicalement avec de la mif pristone orale (RU-486) en association avec du misoprostol, du m thotrexate avec du misoprostol ou du misoprostol seul. Les adolescents se pr sentent rarement assez t t pour explorer cette option. Au cours du deuxi me trimestre (>12 semaines d' ge gestationnel), le d clenchement du travail et l'accouchement peuvent tre effectu s par misoprostol vaginal ou l'instillation intra-amniotique de prostaglandines ou une solution saline hypertonique. Un soutien psychosocial et des conseils et une mise en uvre de la contraception devraient tre disponibles pour les adolescentes qui choisissent l'avortement. Les adolescentes commencent souvent des rapports sexuels sans contr le ad quat des naissances. tant donn que les grossesses non d sir es peuvent tre associ es une morbidit psychosociale importante pour la m re, le p re et l'enfant, la pr vention devrait tre un objectif principal. Toutes les m thodes de contraception r duisent consid rablement le risque de grossesse lorsqu'elles sont utilis es de mani re coh rente et correcte. La meilleure forme de contraception est celle qu'un individu utilisera. Les contraceptifs peuvent tre divis s en m thodes bas es sur l'utilisateur et en LARC. Il est important de rappeler aux jeunes femmes que la contraception st ro dienne ou les LARC n'offrent aucune protection contre les IST et que les pr servatifs doivent tre utilis s pour r duire le risque d'infection. L'abstention de rapports sexuels est la forme la plus couramment utilis e et la plus efficace de contraception chez les adolescentes. Un certain degr de ma trise de soi, d'assurance et d'estime de soi est n cessaire. Les adolescentes qui choisissent d' tre sexuellement actives devraient se voir proposer un contr le des naissances, car il y a 70% de chances de grossesse en 1 an de rapports sexuels r guliers et non prot g s. Les contraceptifs oraux combin s (COC) contiennent un strog ne synth tique et de la progest rone qui suppriment la s cr tion de gonadotrophine et le d veloppement et l'ovulation des follicules ovariens. Les COC produisent galement un endom tre atrophique (inhospitalier pour l'implantation de blastocystes) et paississent la glaire cervicale pour inhiber la p n tration des spermatozo des. Les COC sont efficaces 99 % s'ils sont pris r guli rement et pr sentent de nombreux avantages non contraceptifs (diminution de l'acn , moins de dysm norrh e et diminution du flux menstruel). Apr s une anamn se et un examen physique, les COC peuvent tre commenc s le premier jour de la prochaine p riode menstruelle ou en tant que Quick Start. La m thode de d marrage rapide consiste commencer n'importe quel jour du cycle, g n ralement le jour de la visite chez le fournisseur de soins de sant , tant qu'une grossesse a t exclue. Les contre-indications et les contre-indications relatives aux COC sont num r es dans les tableaux 69-4 et 69-5. Une mesure de la pression art rielle pour exclure une hypertension pr existante doit tre obtenue avant de prescrire un COC. Au d but, l'adolescent doit tre vu tous les mois pour renforcer l'utilisation de bons contraceptifs et les rapports sexuels prot g s. moins que les adolescentes ne montrent la capacit de prendre une pilule quotidiennement, la contraception avec des COC doit tre vit e. Lorsque des COC sont prescrits, des sachets de 28 jours sont recommand s car ils encouragent une routine quotidienne. Un nouveau r gime contraceptif a emball 84 comprim s actifs prendre s quentiellement, suivis d'un intervalle de 7 jours sans hormones et de l'emballage suivant. N'importe quel COC peut tre utilis de mani re induire de longs intervalles entre les saignements de privation. Les effets secondaires initiaux, tels que la naus e (les pilules doivent tre prises le soir pour r duire cela), la sensibilit des seins et Les saignements intermenstruels (surtout si l'on oublie de prendre des pilules) sont fr quents et g n ralement transitoires. Les COC ne provoquent g n ralement pas de prise de poids. Habituellement, 3 4 mois sur un COC sont n cessaires pour d terminer l'acceptabilit . S'il y a un saignement intermenstruel, le m decin Tabagisme et ge >35 ans Hypertension (systolique 160 mm Hg ou diastolique 100 mm Hg) Cirrhose veineuse actuelle ou ant c dents de thromboembolie veineuse Cardiopathie i |
Manuel de pédiatrie de Nelson | sch mique Ant c dents d'accident vasculaire c r bral Cardiopathie valvulaire compliqu e (hypertension pulmonaire, fibrillation auriculaire, ant c dents d'endocardite bact rienne subaigu ) Migraine avec sympt mes neurologiques focaux Cancer du sein (current) Diab te avec r tinopathie/n phropathie/neuropathie Cirrhose s v re Tumeur du foie (ad nome ou h patome) <1 mois post-partum et allaitement ou <21 jours post-partum non allaitant Hypertension contr l e ad quatement Hypertension (systolique 140-159 mm Hg, diastolique 90-99 mm Hg) Migraine et ge >35 ans Actuellement symptomatique Maladie de la v sicule biliaire Cirrhose l g re Ant c dents de cholestase li e la contraceptive orale combin e Histoire de proc dure de chirurgie bariatrique malabsorptive 1 pilule active retard e Prenez 1 pilule active d s que possible. pendant <24 heures dans n'importe quel Continuez prendre 1 pilule OD jusqu' la fin de la semaine pack. 1 ou plusieurs pilules actives Prenez 1 pilule active d s que possible. manqu (semaine 1) Continuer prendre 1 pilule OD jusqu' la fin de la plaquette. Contraception d'appoint pendant 7 jours. Envisagez la contraception d'urgence. <3 pilules oubli es (Semaine Prendre 1 pilule active d s que possible. 2 ou 3) Continuez prendre 1 pilule OD jusqu' la fin de la plaquette. Jetez toutes les pilules placebo. D marrez un nouveau cycle de COC sans HFI. 3 pilules oubli es ou plus Prenez 1 pilule active d s que possible. (Semaine 2 ou 3) Continuez prendre 1 pilule OD jusqu' la fin de la plaquette. Jetez toutes les pilules placebo et commencez un nouveau cycle sans HFI. Contraception d'appoint pendant 7 jours. Envisagez la contraception d'urgence. COC, Contraceptif oral combin ; HFI, intervalle sans hormones ; OD, une fois par jour. devrait d terminer la fr quence laquelle les pilules sont oubli es avant de changer de pilule. Les adolescents devraient tre inform s de la r ponse appropri e en cas d'oubli de doses (tableau 69-6). Les prestataires de soins de sant sugg rent g n ralement l'utilisation d'une contraception suppl mentaire au cours du premier mois. Bien qu'elle ne soit pas aussi largement utilis e que les COC, la pilule progestative seule, la nor thindrone (Micronor), est une forme de contraception s re et efficace lorsqu'elle est utilis e r guli rement. Il est fourni en paquets de 28 comprim s, chacun contenant de la nor thindrone sans intervalle sans hormones. Il pr vient la grossesse gr ce une r duction du volume, une viscosit accrue et une structure mol culaire alt r e de la glaire cervicale, ce qui entra ne peu ou pas de p n tration des spermatozo des. De plus, les modifications de l'endom tre r duisent le potentiel d'implantation, et l'ovulation est partiellement ou compl tement supprim e. Environ 40 % des femmes utilisant des contraceptifs progestatifs continuent d'ovuler. La contraception progestative seulement est indiqu e pour les femmes qui pr sentent une contre-indication aux contraceptifs base d' strog nes (voir le tableau 69-4) ou qui ont des effets secondaires li s aux strog nes. L'anneau vaginal contraceptif (NuvaRing) est un anneau silastique flexible. L'anneau lib re un taux constant de 15 mg d' thinylestradiol et de 0,120 mg d' tonogestrel par jour. Chaque anneau est utilis en continu pendant 3 semaines puis retir . Un nouvel anneau est ins r 7 jours plus tard. Les contre-indications et les effets secondaires sont les m mes qu'avec les COC. Le patch contraceptif (norelgestromin [Evra]) est un patch rose de 25 cm2 qui est appliqu , g n ralement sur les fesses, pendant 1 semaine, suivi du retrait et de l'application d'un nouveau patch pour un total de 3 semaines de patch. utilisation, puis une semaine sans patch pour un saignement de privation. Le cycle de 4 semaines est r p t . La dose quotidienne quivaut un COC d' thinylestradiol de 35 mg. Chez les femmes pesant 90 kg ou plus, le patch contraceptif est moins efficace. Les contre-indications et les effets secondaires sont les m mes que ceux des COC. L'injection intramusculaire de 150 mg de m droxyprogest roneac tate (Depo-Provera) toutes les 12 14 semaines est une forme efficace de contraception. La contraception progestative seule est associ e des irr gularit s menstruelles (70 % d'am norrh e et 30 % de saignements menstruels fr quents). L'ac tate de m droxyprogest rone (Depo-SubQ Provera 104) est con u pour une utilisation sous-cutan e toutes les 12 14 semaines et peut tre auto-administr avec une formation minimale. Un implant contenant le progestatif tonogestrel (Implanon) est maintenant disponible sur le march am ricain. Cet implant tige unique est ins r par voie sous-cutan e et est efficace pendant 3 ans. Ces formes de contraception sont ind pendantes de l'utilisateur et du co t et r duisent les checs secondaires aux doses oubli es. Des dispositifs intra-ut rins (DIU) sont ins r s dans l'ut rus o ils lib rent soit du cuivre (ParaGard) qui est spermicide, soit du l von |
Manuel de pédiatrie de Nelson | orgestrel (Mirena) qui emp che l'implantation en induisant un endom tre atrophique. Le st rilet au cuivre, qui dure jusqu' 10 ans, peut augmenter la quantit et la dur e des saignements ainsi que la dysm norrh e. Le syst me intra-ut rin lib rant du l vonorgestrel est tr s efficace jusqu' 5 ans tout en diminuant les saignements et la dysm norrh e, provoquant m me une am norrh e. Bien qu'il existe un risque l g rement accru de maladie inflammatoire pelvienne pendant 21 jours apr s l'insertion d'un DIU, le risque suivant cette p riode transitoire diminue et se poursuit un faible rythme pendant le reste du temps o la jeune femme utilise un DIU. Les adolescents doivent faire l'objet d'un d pistage des IST au moment de l'insertion du DIU, et le traitement doit tre fourni d s que possible pour obtenir des r sultats positifs ou s'il y a un risque d'observance au moment de l'insertion du DIU. L'insertion chez les femmes nullipares peut tre facilit e par l'utilisation d'un bloc paracervical. Les DIU ne n cessitent aucune implication active de la part de l'utilisateur, liminant ainsi l'erreur et peuvent tre consid r s comme l'une des options de premi re ligne pour la contraception des adolescentes. Les pr servatifs doivent tre encourag s pour r duire le risque d'IST. La contraception post-co tale d'urgence doit tre abord e chaque visite. Une ordonnance doit tre remise l'avance lorsqu'il n'y a pas d'acc s en vente libre. La contraception d'urgence r duit le risque de grossesse apr s des rapports sexuels non prot g s si elle est utilis e dans les 5 jours, bien que l'efficacit soit maximale lorsqu'elle est utilis e le plus t t possible. Les autres indications et contre-indications la contraception post-co tale d'urgence sont num r es dans le tableau 69-7. Il existe deux formes de contraception d'urgence : (a) le plan B (0,75 mg de l vonorgestrel), une pilule prise deux fois, 12 heures d'intervalle, ou deux comprim s administr s une fois et (b) l'utilisation d'une pilule CHC quivalente 50 mg d' thinylestradiol et 250 g de norgestrel, chacune r p t e dans les 12 heures. Le plan B est galement associ une r duction significative des naus es et des vomissements que le r gime CHC. La mif pristone est galement un contraceptif post-co tal efficace ; cependant, il n'est pas approuv pour cette utilisation aux tats-Unis. Un st rilet en cuivre peut tre ins r 7 jours apr s l'acte sexuel non prot g et a une efficacit sup rieure 99%. Cette m thode n'est g n ralement pas recommand e pour les adolescents. Aucune m thode de contraception utilis e Fracture du pr servatif Diaphragme d log /enlev <6 h Omission de la pilule contraceptive >1 semaine de retard pour le Depo-Provera jaculation sur les organes g nitaux externes Agression sexuelle Grossesse connue Si de fortes contre-indications aux strog nes, utilisez un progestatif. Lorsque les pr servatifs et les spermicides (mousse, gel, film, ponge) sont utilis s ensemble de mani re correcte (le film doit tre plac 10 minutes avant les rapports sexuels), ils sont presque aussi efficaces que les COC dans la pr vention de la grossesse, en particulier chez les personnes qui ont des rapports sexuels peu fr quents. Cette m thode est disponible en vente libre (condoms en latex et en polyur thane) sans qu'il soit n cessaire de consulter un m decin ou de prescrire une ordonnance et r duit le risque d'ITS, y compris le virus de l'immunod ficience humaine (VIH). Le pr servatif f minin (Reality) est une m thode de barri re suppl mentaire en polyur thane qui offre aux femmes plus de contr le, mais les adolescentes ne la consid rent g n ralement pas comme esth tique. ponge, capuchons et diaphragme L' ponge vaginale (Protectaid) est une ponge synth tique impr gn e de spermicide qui est efficace pendant 24 heures de rapports sexuels. Le FemCap est un capuchon en silicone install par un professionnel de la sant , puis plac sur le col de l'ut rus par l'utilisateur avant les rapports sexuels. Cette m thode est techniquement difficile, surtout pour un adolescent. Le diaphragme est install par un fournisseur de soins de sant , mais il est techniquement plus simple utiliser que le capuchon car les bords vont dans les fornics vaginaux. Pour tre efficace, le diaphragme doit tre utilis avec un spermicide appliqu sur le c t cervical et le long du bord. Le diaphragme a besoin d'un spermicide suppl mentaire chaque rapport sexuel. Le Lea's Shield est un dispositif en silicone, semblable un diaphragme, qui recouvre le col de l'ut rus et adh re la vo te vaginale par un l ger vide g n r par sa conception. Toutes ces m thodes doivent tre laiss es en place pendant 6 heures apr s le dernier rapport sexuel pour une efficacit optimale. Le sevrage est une m thode de contraception courante utilis e par les adolescentes sexuellement actives, mais il est inefficace car les spermatozo des sont lib r s dans le vagin avant l' jaculation, et le sevrage peut se produi |
Manuel de pédiatrie de Nelson | re apr s le d but de l' jaculation. La m thode du rythme est la pratique de l'abstinence p riodique juste avant, pendant et juste apr s l'ovulation. Cette m thode n cessite que l'utilisatrice ait une connaissance pr cise de son cycle, la conscience des indices indiquant l'ovulation et la discipline. Les adolescentes ont tendance avoir des cycles impr visibles et, par cons quent, une ovulation moins pr visible, il est donc difficile de d terminer avec pr cision une p riode du mois qui peut tre consid r e comme totalement s re. Certaines adolescentes pratiquent le sexe oral ou anal parce qu'elles croient que cela limine le besoin de contraception. Beaucoup ne consid rent pas cette activit comme signifiant avoir des relations sexuelles . En g n ral, le condom n'est pas utilis lors de relations sexuelles orales ou anales, mais le risque de contracter une ITS est toujours pr sent. Les adolescents devraient tre interrog s sp cifiquement sur les formes non vaginales d'activit sexuelle, et les adolescents qui ont des relations sexuelles orales et anales ont besoin de conseils et de d pistage des IST et du VIH. Le viol est un terme juridique d signant les rapports sexuels non consentis. Pr s de la moiti des victimes de viol sont des adolescentes, et l'auteur est connu dans 50 % des cas. Bien qu'il soit important de recueillir des preuves historiques et mat rielles pour une enqu te criminelle, la responsabilit principale du m decin est de s'acquitter de ces fonctions d'une mani re favorable et sans jugement. L'anamn se doit inclure les d tails de l'agression sexuelle, le temps coul entre l'agression et la pr sentation, si la victime s'est nettoy e, la date de ses derni res r gles et l'activit sexuelle ant rieure, le cas ch ant. Pour des r sultats optimaux, les documents m dico-l gaux doivent tre recueillis dans les 72 heures suivant l'agression. Les v tements, en particulier les sous-v tements, doivent tre plac s dans un sac en papier pour le s chage (le plastique retient l'humidit , ce qui permet aux organismes de se d velopper, d truisant ainsi les preuves m dico-l gales). Le patient doit tre inspect pour d tecter des ecchymoses, des morsures et des traumatismes buccaux, g nitaux et anaux. Les photographies sont le meilleur document pour documenter les blessures. Les chantillons doivent tre obtenus partir des ongles, de la bouche, du vagin, des poils pubiens et de l'anus. Le kit d'agression sexuelle fournit des mat riaux pour obtenir de l'ADN partir de sperme, de salive, de sang, de grattages d'ongles et de poils pubiens. Un montage humide de fluides vaginaux montre la pr sence ou l'absence de spermatozo des au microscope. Les cultures pour les IST doivent tre pr lev es, mais elles sont souvent n gatives ( moins d'avoir d j t infect ), car 72 heures sont n cessaires pour que la charge bact rienne soit suffisante pour une culture. Du sang doit tre pr lev pour le VIH et la syphilis (test Venereal Disease Research Laboratories). Tous les documents doivent tre conserv s dans une cha ne de preuves qui ne peut tre remise en question devant un tribunal. Le traitement apr s un viol comprend la prophylaxie de la contraception d'urgence et des IST et, si indiqu , l'immunoglobuline contre l'h patite et le vaccin contre l'h patite. Une dose orale unique de c fixime, 400 mg, et d'azithromycine, 1 g, traite la chlamydia, la gonorrh e et la syphilis. Un sch ma th rapeutique alternatif consiste en une dose intramusculaire unique de ceftriaxone, 125 mg, avec une dose orale unique d'azithromycine, 1 g. Pour la prophylaxie contre la vaginose bact rienne et Trichomonas, une dose orale unique de m tronidazole, 2 g, est recommand e. Des cultures r p t es, des montages humides et un test de grossesse doivent tre effectu s 3 semaines apr s l'agression, suivis d'une s rologie pour la syphilis, l'h patite et le VIH 12 semaines. Les s quelles long terme sont fr quentes ; Les patients devraient b n ficier d'un soutien psychologique imm diat et continu, comme celui offert par les services locaux d'aide aux victimes de viol. Les troubles de l'alimentation sont des maladies chroniques courantes chez les adolescents, en particulier chez les femmes. Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, cinqui me dition (DSM-V), les classe comme des maladies psychiatriques. Le diagnostic chez les jeunes adolescentes (pouss e de pr croissance, pr menstruelle) peut ne pas suivre les crit res diagnostiques habituels (tableau 70-1). La pr valence de l'anorexie mentale est de 1,5 % chez les adolescentes. Le ratio femmes/hommes est d'environ 20:1, et la condition montre un sch ma familial. La cause de l'anorexie mentale est inconnue, mais elle implique une interaction complexe entre des v nements sociaux, environnementaux, psychologiques et biologiques (Fig. 70-1), avec des facteurs de risque identifi s (Fig. 70-2). Le d pistage des troubles de l'alimentation est important et il est pr f rable |
Manuel de pédiatrie de Nelson | de le faire dans le cadre d'un d pistage psychosocial plus large des facteurs de prise de risque (voir Fig. 67-1). Bien qu'il soit recommand d'interroger l'adolescent seul, il peut minimiser le probl me ; Il est donc galement important d'interroger le ou les parents seuls. Le premier v nement g n ralement d crit par un patient atteint est un changement de comportement dans l'alimentation ou l'exercice (c'est- -dire l'obsession alimentaire, les ruminations li es la nourriture, les changements d'humeur). Le patient a une image corporelle irr aliste et se sent trop gros, bien qu'il paraisse excessivement mince. La r ponse des parents cette situation peut tre la col re, l'auto-culpabilit , la concentration de l'attention sur l'enfant, l'ignorance du trouble ou l'approbation du comportement. Le m decin ne doit pas porter de jugement, recueillir des informations et valuer le diagnostic diff rentiel. Le diagnostic diff rentiel de la perte de poids comprend le reflux gastro- sophagien, l'ulc re gastroduod nal, la malignit , la diarrh e chronique, la malabsorption, les maladies inflammatoires de l'intestin, l'augmentation des besoins nerg tiques, les l sions hypothalamiques, l'hyperthyro die, le diab te sucr et la maladie d'Addison. Les troubles psychiatriques doivent galement tre pris en compte (par exemple, l'abus de drogues, la d pression, les troubles obsessionnels compulsifs). Les caract ristiques cliniques de l'anorexie comprennent le port de v tements superpos s surdimensionn s pour cacher l'apparence, des poils fins sur le visage et le tronc (poils ressemblant des lanugos), une peau rugueuse et squameuse, une bradycardie, une hypothermie, une diminution de l'indice de masse corporelle, une rosion de l' mail des dents (acide provenant des vomissements) et une acrocyanose des mains et des pieds. Les signes d'hyperthyro die ne doivent pas tre pr sents (voir chapitre 175). Les crit res diagnostiques de l'anorexie mentale sont num r s dans le tableau 70-2. Le traitement n cessite une approche multidisciplinaire, incluant un programme d'alimentation ainsi que des th rapies individuelles et familiales. L'alimentation se fait par l'apport volontaire d'aliments r guliers, de pr parations nutritionnelles par voie orale ou par sonde nasogastrique. Lorsque les signes vitaux sont stables, discussion et n gociation d'un contrat de traitement d taill avec le patient et les parents D but de l'adolescence Peur de grandir : conscience corporelle accrue Adolescence R bellion, conscience de soi accrue Fin de l'adolescence Anxi t et inqui tude pour l'identit future Anxieux Triste En col re Sentiment : Je suis gros Je d teste... Pens es rebelles : restrictions Crises de boulimie Purge Troubles de l'alimentation Figure 70-1 Le cycle des troubles de l'alimentation. sont essentiels. La premi re tape consiste r tablir le poids corporel. Une hospitalisation peut tre n cessaire (tableau 70-3). Lorsque 80% du poids normal est atteint, le patient a la libert de prendre du poids un rythme personnel. Le Le pronostic inclut un taux de mortalit (suicide, malnutrition) de 3 5 %, le d veloppement de sympt mes boulimiques (30 % des individus) et un syndrome d'anorexie mentale persistant (20 % des individus). Disponible @ StudentConsult.com Le tableau 70-4 pr sente les crit res diagnostiques de la boulimie mentale. La pr valence de la boulimie est de 5 % chez les tudiantes. Le ratio femmes-hommes est de 10:1. Les pisodes de fr n sie alimentaire consistent en de grandes quantit s d'aliments souvent interdits ou de restes ou les deux, consomm s rapidement, suivis de vomissements. Les anomalies m taboliques r sultent de vomissements excessifs ou de laxatifs Facteurs de risque Familial Types de personnalit Surpoids ant rieur Troubles affectifs (ant c dents familiaux) Impulsif/n gatif (boulimie mentale) Maladie psychiatrique Caract ristiques cliniques -Port de v tements surdimensionn s Cheveux fins sur le visage et le tronc (cheveux en forme de lanugo) Bradycardie, hypothermie Diminution de l'indice de masse corporelle rosion de l' mail des dents (acide provenant des vomissements) Acrocyanose des mains et des pieds. Personne sensible Sentiment que quelque chose ne va pas : Avec soi-m me Avec le contr le (environnement) Changement de comportement Exercice ou alimentation Cycle des troubles de l'alimentation Figure 70-2 La pente glissante vers les troubles de l'alimentation. Refus de maintenir un poids corporel gal ou sup rieur un poids minimal normal pour l' ge et la taille (p. ex., perte de poids entra nant un poids corporel <85 % de l'id al)* Peur intense de prendre du poids ou de grossir, m me en cas d'insuffisance pond rale D ni de la gravit du faible poids corporel une perturbation de la fa on dont le poids ou la forme corporelle est ressenti *Les crit res diagnostiques peuvent tre difficiles satisfaire chez un jeune adolescent. Permettre un large ventail de caract ristiq |
Manuel de pédiatrie de Nelson | ues cliniques. Perte de poids >25% poids corporel id al* Risque de suicide Bradycardie, hypothermie D shydratation, hypokali mie, dysrythmies chec du traitement ambulatoire *Moins de perte de poids accept e chez les jeunes adolescents. pisodes r currents de fr n sie alimentaire, au moins deux fois par semaine pendant 3 mois, caract ris s par les l ments suivants : Manger au cours d'une p riode discr te une quantit de nourriture qui est certainement plus importante que celle que la plupart des gens mangeraient au cours d'une p riode similaire. Un sentiment de manque de contr le sur l'alimentation pendant l' pisode (p. ex., le sentiment qu'une personne ne peut pas arr ter de manger ou contr ler ce que l'on mange ou la quantit que l'on mange) Comportement compensatoire pour pr venir la prise de poids (c.- -d. vomissements auto-induits, mauvaise utilisation de laxatifs ou de diur tiques, exercice excessif) La perturbation ne se produit pas exclusivement pendant les pisodes d'anorexie mentale. et l'apport en diur tiques. Les pisodes d'hyperphagie boulimique et la perte de contr le de l'alimentation se produisent souvent chez les jeunes femmes qui sont l g rement en surpoids et qui ont des ant c dents de r gime. Des techniques nutritionnelles, ducatives et d'autosurveillance sont utilis es pour accro tre la sensibilisation au comportement inadapt , la suite de quoi des efforts sont faits pour changer le comportement alimentaire. Les patients atteints de boulimie mentale peuvent r pondre au traitement antid presseur parce qu'ils ont souvent des troubles de la personnalit , des difficult s de contr le des impulsions et des ant c dents familiaux de troubles affectifs. Les patients se sentent g n s, coupables et honteux de leurs actes. Les tentatives de suicide et les suicides r ussis (5 %) sont une pr occupation importante. L' ge auquel la premi re consommation de drogues est consomm e diminue (<12 ans), et les femmes d passent les hommes en ce qui concerne la consommation de substances. Quatre-vingt-dix pour cent des fumeurs adultes commencent fumer l'adolescence. La consommation de marijuana et de stimulants augmente. L'utilisation d'inhalants (solvants de colle, produits en a rosol) est r pandue chez les jeunes adolescents et chez les Am rindiens. La consommation de drogues de club par des adolescents issus de groupes revenu lev lors de raves parties (3,4-m thyl nedioxym thamph tamine [ecstasy]) et de drogues dites du viol (gamma-hydroxybutyrate ou flunitraz pam [Rohypnol]) a fortement augment . L'utilisation de st ro des anabolisants a augment chez les adolescents la recherche d'une am lioration des performances athl tiques. Les ant c dents de consommation de drogues doivent tre pris sans jugement et de mani re positive et inclure les types de substances, la fr quence, le moment, les circonstances et les r sultats de la consommation de substances. Le tableau 71-1 est un outil de d pistage utile. Il y a peu de signes physiques, m me avec la consommation chronique de substances chez les adolescents. Un adolescent peut pr senter une surdose ou un tat d' bri t , ou une psychose d clench e par un hallucinog ne, tel que la phencyclidine ( poussi re d'ange ). Les drogues de club ont des effets ind sirables directs (coma et convulsions) et indirects (agression sexuelle et d shydratation). Les st ro des anabolisants ont galement des effets ind sirables directs (gyn comastie et atrophie testiculaire) et indirects (sautes d'humeur et violence). Disponible @ StudentConsult.com De nombreuses drogues (le plus souvent l'alcool, les amph tamines, les opiac s et la coca ne) peuvent entra ner une urgence toxicologique, souvent lors d'une premi re consommation (tableau 71-2). La prise en charge initiale doit tre orient e vers un traitement m dical de soutien appropri , avec des conseils de suivi une fois que les effets toxiques ont diminu . Alcool (m thamph tamines) D sinhibition, ataxie, troubles de l'ingestion (d pend de la quantit d'urine et de sang, de la parole, respiratoire et du SNC et de la tol rance) d pression Nicotine Relaxation, d pendance au SNC, Inhal (minutes) pression art rielle, fr quence cardiaque, Temp rature pris e, tremp e, m ch e Marijuana Euphorie, relaxation, app tit, Inhal (minutes) Urine jusqu' 1 mois (Cannabis, haschich, joints) Temps de r action Comprim s (30 min +) Stimulants Vigilance, euphorie Inhal et renifl Urine jusqu' 48 hCoca ne (crack) Insomnie, app tit (effet rapide) Comprim s (effet plus long) Hallucinog nes Hallucinog nes Hallucination, anxi t OralMescaline Psychose, pupilles dilat es Inject , renifl , ing r ImmunodosageLSD Effet artistique 2 12 h trip Lucy dans le ciel avec des diamants"Phencyclidine (PCP, poussi re d'ange) Micropoints dans de nombreuses couleursExtase non d tect e par les combinaisons d'urine, c'est- -dire, Ecstasy (drogues de club : d pistage d'hallucinog nes et d'amph tamines)Opiac s Euphorie, a |
Manuel de pédiatrie de Nelson | taxie, miose, troubles oraux, IV, fum , renifl et renifl l' locution OxyContin (coton, hillbilly) - nouveau S datifs (barbituriques, downers )Inhalants (solvants, essence) Comme l'alcool Inhal Les effets secondaires courants (traitement) des drogues antitoxicomanes sont la parano a (halop ridol), les convulsions (diaz pam), l'hyperthermie (refroidissement lent), l'hypertension ( -bloquants) et la surdose d'opiac s (naloxone). Tir du Bureau du m decin g n ral : R duire l'usage du tabac : rapport du m decin g n ral, 9 ao t 2000 (site Web). http://www.surgeongeneral.gov/library/ reports/tobacco_use/index.html . Consult le 31 octobre 2013. SNC, syst me nerveux central ; EDMA, 3,4- thyl nedioxy-N-m thylamph tamine ; LSD, di thylamide de l'acide lysergique ; PCP, phencyclidine. Une forte consommation d'alcool peut provoquer une gastrite aigu et une pancr atite aigu . L'utilisation de drogues par voie intraveineuse peut entra ner l'h patite B, l'endocardite bact rienne, l'ost omy lite, l'embolie pulmonaire septique, une infection ou le syndrome d'immunod ficience acquise (commun ment appel sida). La consommation chronique de marijuana ou de tabac est associ e la bronchoconstriction et la bronchite. La consommation compulsive de drogues ou d'alcool fait en sorte que l'adolescent est incapable de s'aider se sortir des s quelles psychosociales qui accompagnent une telle accoutumance (p. ex., vol, prostitution, trafic de drogues, ch mage, chec scolaire, isolement social). La prise en charge sp cifique de la consommation de substances chez les adolescents d pend de nombreux facteurs individuels des patients. En raison de la nature hautement addictive (physique et psychologique) de la plupart des substances, des centres de traitement de la toxicomanie en tablissement sont sugg r s, en particulier pour les jeunes adolescents. Black A, Fleming N, Rome E : Grossesse chez les adolescentes, Adolesc Med State Art Rev Apr 23(1) :123 138, 2012 Blake K, Mann K, Kutcher M : Le guide de l'adolescent en communication structur e (SCAG), MedEdPORTAL, 2008. https:// www.mededportal.org/publication/798 . Consult le 31 octobre 2013. Le site Web de la contraception d'urgence, Bureau de la recherche sur la population : Princeton, NJ. http://ec.princeton.edu/ . Mis jour en juin 2012. Hartman L, Monasterio E, Hwang L : Contraception adolescente : examen et conseils pour les cliniciens p diatriques, Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 24:221 263, 2012 Keel PK, Brown TA : Mise jour sur l' volution et les r sultats dans les troubles de l'alimentation, Int J Eat Disord 43(3) :195 204, 2010 Williams C, Creighton S : Troubles menstruels chez les adolescentes : examen de la pratique actuelle, Horm Res Paediatr 78(30) :135 143, 2012 James W. Verbsky 13 Les principaux composants de la d fense de l'h te comprennent les barri res anatomiques et les syst mes immunitaires inn et adaptatif. L'int grit de la barri re anatomique et mucociliaire (c.- -d. la peau et les muqueuses) est essentielle la protection contre les infections, et des d fauts de cette fonction barri re peuvent entra ner des infections (tableau 72-1). Le syst me immunitaire inn agit comme la premi re ligne de d fense contre les agents pathog nes, r pondant rapidement mais de mani re non sp cifique avant le d veloppement du syst me immunitaire adaptatif plus polyvalent. Le syst me immunitaire inn comprend des facteurs solubles, notamment les prot ines de phase aigu , les cytokines, les chimiokines et le compl ment, ainsi que des composants cellulaires, notamment les neutrophiles, les monocytes/macrophages et les cellules tueuses naturelles (NK). Le syst me immunitaire adaptatif est compos de lymphocytes T et B et de leurs mol cules effectrices (tableau 72-2). La reconnaissance des agents pathog nes par le syst me immunitaire inn est facilit e par les r cepteurs des macrophages, des cellules NK et des neutrophiles qui reconnaissent les motifs pathog nes conserv s appel s motifs mol culaires associ s aux agents pathog nes (PAMP), y compris le lipopolysaccharide des bact ries Gram n gatif, l'acide lipoteicho que des bact ries Gram positif, les mannanes de la levure et des s quences nucl otidiques sp cifiques de l'ADN bact rien et viral. La reconnaissance des PAMPs par le syst me immunitaire inn conduit la production de cytokines et de chimiokines qui d clenchent l'inflammation et recrutent des cellules inflammatoires, induisent une r ponse de phase aigu (par exemple, prot ine C-r active, lectine de liaison au mannose, compl ment) et activent le syst me immunitaire adaptatif. Les prot ines du compl ment tuent les pathog nes en facilitant l'absorption par les cellules phagocytaires ou par lyse des pathog nes. Les polynucl aires neutrophiles ing rent des bact ries pyog nes et certains champignons. Les macrophages sont efficaces pour tuer les organismes intracellulaires facultatifs tels que Mycobacterium, Toxoplasma et Legionella. De pl |
Manuel de pédiatrie de Nelson | us, les lymphocytes NK interviennent dans l'activit cytotoxique contre les cellules infect es par le virus et les cellules canc reuses. Les principales caract ristiques du syst me immunitaire adaptatif sont la sp cificit de l'antig ne et le d veloppement de la m moire immunologique, produite par l'expansion et la maturation des lymphocytes T et B sp cifiques de l'antig ne. Les anticorps (immunoglobulines) produits par les lymphocytes B neutralisent les toxines lib r es par les agents pathog nes, opsonisent les agents pathog nes pour faciliter leur absorption par les cellules phagocytaires, activent le compl ment provoquant la cytolyse de l'agent pathog ne et dirigent les cellules NK pour tuer les cellules infect es par la cytotoxicit m di e par les anticorps. Les lymphocytes T tuent les cellules infect es par le virus et les cellules canc reuses, activent les macrophages pour tuer les agents pathog nes intracellulaires et d livrent les signaux n cessaires la synth se des anticorps des lymphocytes B et la formation des lymphocytes B m moires. L'immunod ficience peut r sulter d'anomalies d'un ou de plusieurs composants de l'immunit inn e ou adaptative, entra nant Syndromes d'aspiration (reflux gastro- sophagien, toux inefficace, corps tranger) Fente palatine, dysfonctionnement de la trompe d'Eustache Hypertrophie ad no dale Polypes nasaux Obstruction du drainage des sinus paranasaux (maladie du complexe ost om atal), enc phaloc les Fistule trach o- sophagienne, fistule bronchobiliaire S questration pulmonaire, kystes bronchog nes Anneau vasculaire Tumeur, corps tranger ou ganglions lymphatiques hypertrophi s Syndromes de dyskin sie ciliaire primitive, syndrome de Young, mucoviscidose, dysplasie bronchopulmonaire, bronchectasie Maladie allergique (rhinite allergique, asthme) Br lures Dermatite atopique chronique Obstruction ur t rale, reflux v sico-ur t ral Utilisation de m dicaments Ligne veineuse centrale, valeur cardiaque artificielle, d rivation du LCR, cath ter de dialyse p riton ale, sonde urinaire Voies sinusales dermiques LCR, liquide c phalo-rachidien. des infections r currentes, opportunistes ou potentiellement mortelles. Les maladies d'immunod ficience primaire sont relativement rares l' chelle individuelle, mais ensemble, elles causent des maladies chroniques, une morbidit et une mortalit importantes (tableau 72-3). La fr quence, la gravit et l'emplacement de l'infection et des agents pathog nes impliqu s peuvent aider diff rencier les infections chez un h te normal des infections chez un patient immunod ficient (voir tableau 72-3). Bien que l'otite moyenne et les infections sinopulmonaires soient fr quentes chez les enfants, les infections r currentes, les infections invasives ou profondes, les infections n cessitant plusieurs cycles d'antibiotiques oraux ou n cessitant des antibiotiques intraveineux, ou les infections avec des infections opportunistes sugg rent une immunod ficience primaire. Des infections sinopulmonaires r currentes avec des bact ries encapsul es sugg rent un d faut de l'immunit m di e par les anticorps car ces agents pathog nes chappent la phagocytose. Le retard de croissance, la diarrh e, la malabsorption et les infections par des infections opportunistes (c'est- -dire les champignons, Candida sp, Pneumocystis jiroveci [carinii]) sugg rent une immunod ficience des lymphocytes T. Des infections virales r currentes peuvent r sulter d'un d ficit en lymphocytes T ou en lymphocytes NK. Des abc s profonds et des infections Staphylococcus aureus, Serratia marcescens et Aspergillus sugg rent un trouble de la fonction des neutrophiles, tel que la granulomatose chronique (CGD). Une s paration retard e du cordon ombilical, en particulier en pr sence d'une omphalite et d'une maladie parodontale d'apparition tardive, en plus d'abc s mal form s, indique un d ficit d'adh sion leucocytaire. L' ge d'apparition des sympt mes peut tre utile pour d finir une d ficience immunitaire, bien qu'une variabilit significative se produise. Les anomalies neutrophiles (p. ex., neutrop nie cong nitale, d ficit d'adh sion des leucocytes) sont g n ralement pr sentes au cours des premiers mois de la vie. Des anomalies des anticorps (p. ex., agammaglobulin mie) et des anomalies des lymphocytes T (p. ex., immunod ficience combin e s v re [DICS]) se manifestent g n ralement apr s 3 mois de vie, apr s que les taux d'anticorps maternels ont diminu . La pr sentation des sympt mes d'une d ficience en anticorps l'adolescence ou au d but de l' ge adulte sugg re une immunod ficience variable commune (CVID) plut t qu'une agammaglobulin mie, bien que des ph notypes plus l gers de l'immunod ficience primaire puissent ne se manifester que plus tard Tableau 72-2 Cytokines et cytokines chimiotactiques et leurs fonctions FACTEUR SOURCE FONCTION IL-1 Macrophages Effet co-stimulant sur les lymphocytes T, am liore la pr sentation de l'antig ne, r ponse en phase aigu , fi vre Lymphocytes T I |
Manuel de pédiatrie de Nelson | L-2 Facteur de croissance primaire des lymphocytes T ; Facteurs de croissance des cellules B et NK ; n cessaire la fonction r gulatrice et la survie des lymphocytes T Lymphocytes T, macrophages, Am liore la synth se des immunoglobulines, l'activit antivirale, induit une r ponse en phase aigu , fi vre, fibroblastes, effets h matopo tiques de l'endoth lium Cellules stromales IL-7 Am liore la croissance des cellules pr -T lymphocytes T, macrophages, prot ine activatrice des neutrophiles ; Lymphocytes T et facteurs chimiotactiques des neutrophiles pith lium Les lymphocytes T IL-9 agissent en synergie avec l'IL-4 pour induire la production d'IgE et la croissance des mastocytes lymphocytes T, y compris le facteur inhibiteur de la synth se des cytokines r gulatrices ; supprime la fonction des macrophages ; am liore la croissance des lymphocytes T B, des macrophages ; inhibe la production d'IL-12 ; supprime l'inflammation la surface des muqueuses Macrophages, neutrophiles, facteur de stimulation des cellules NK ; facteur de maturation des lymphocytes cytotoxiques ; am liore la synth se de l'IFN- ; inhibe la synth se de l'IL-4 Les lymphocytes T IL-17 induisent la synth se de l'IL-1 et de l'IL-6, importantes dans les infections fongiques Les lymphocytes T TGF- , y compris les cellules r gulatrices Inhibe la prolif ration et l'activation des lymphocytes T et des lymphocytes B, induisent des lymphocytes T r gulateurs, de nombreuses autres cellules RANTES Lymphocytes T, endoth lium Chimiokine pour monocytes, lymphocytes T, osinophiles MIP-1 Cellules mononucl es, chimiokine pour les lymphocytes T ; am liore la diff renciation de l'endoth lium des lymphocytes T CD4+ IP-10 Monocytes, macrophages, chimiokines pour les lymphocytes T activ s, monocytes et endoth lium des cellules NK IFN, interf ron ; NK, tueur naturel ; RANTES, r gul l'activation, T normal exprim et s cr t ; Th2, T helper 2. Infections pyog nes r currentes par des organismes encapsul s extracellulaires, tels que Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae de type b et streptocoque du groupe A Otite, sinusite, pneumonie r currente, bronchectasie et conjonctivitePeu de probl mes d'infections fongiques ou virales (sauf ent rovirus et poliomy lite)Diarrh e fr quente, surtout secondaire une infection Giardia lambliaCompatible avec la survie jusqu' l' ge adulte ou pendant plusieurs ann es apr s l'apparition moins que des complications ne surviennent Infections bact riennes r currentes par des organismes encapsul s extracellulaires, tels que S. pneumoniae et H. influenzae Sensibilit aux infections r currentes par Neisseria meningitides Incidence accrue de maladies auto-immunes Infection cutan e et des voies respiratoires s v res ou r currentes Infections r currentes par des organismes moins virulents ou opportunistes, tels que des champignons, des mycobact ries Candida sp, des virus et des protozoaires ainsi que des bact ries Retard de croissance, malabsorption, diarrh e et retard de croissanceAnergie fr quente Sensible la maladie du greffon contre l'h te due au sang non irradi ou la greffe maternelle Des r actions mortelles peuvent survenir la suite d'une vaccination virus vivant ou d'un bacille de Calmette-Gu rin. Incidence lev e de tumeurs malignes Faible survie au-del de la petite enfance Infections dermatologiques r currentes avec des bact ries telles que Staphylococcus, Pseudomonas et Escherichia coli, et des champignons tels que Aspergillus Abc s sous-cutan s, ganglionnaires, pulmonaires et h patiques Les infections pulmonaires sont courantes, y compris la formation d'abc s et de pneumatoc le, contribuant la maladie chronique S paration retard e du cordon ombilical Absence de pus au(x) site(s) de l'infection Mauvaise cicatrisation des plaies dans la vie. La pr sence de probl mes associ s, tels qu'une cardiopathie cong nitale et une hypocalc mie (syndrome de DiGeorge), une d marche anormale et une t langiectasie (ataxie-t langiectasie), une dermatite atopique (syndrome hyper-IgE, syndrome d'Omenn) et des ecchymoses faciles ou un trouble de la coagulation (syndrome de Wiskott-Aldrich) peut tre informative pour guider un bilan immunitaire. Enfin, des ant c dents familiaux d'immunod ficience primaire ou de d c s d'un jeune enfant d des infections devraient inciter une valuation immunitaire, en particulier dans le cadre d'infections r currentes. Agents immunosuppresseurs (par exemple, corticost ro des, radiations et antim tabolites) Malignit (leuc mie, maladie de Hodgkin, cancer non lympho de) Aspl nie acquise Neutrop nie acquise (auto-immune, virale ou induite par un m dicament) Greffe de cellules souches/maladie du greffon contre l'h te Lupus ryth mateux diss min et autres maladies auto-immunes Sarco dose L'infection r currente chez les enfants immunod ficients est associ e une pathologie aux sites d'infection entra nant une morbidit importante, telle que des membranes tympaniques cic |
Manuel de pédiatrie de Nelson | atricielles entra nant une perte auditive ou une maladie pulmonaire chronique due une pneumonie r currente. Les percentiles de taille et de poids, l' tat nutritionnel et la pr sence de graisse sous-cutan e doivent tre valu s. Le muguet buccal, l' coulement nasal ou otique purulent et les r les chroniques peuvent tre le signe d'infections r p t es ou persistantes. L'absence de tissu lympho de (p. ex. amygdales) sugg re une agammaglobulin mie ou un DICS, tandis qu'une augmentation de la taille du tissu lympho de sugg re une infection par le CVID, le CGD ou le virus de l'immunod ficience humaine (VIH). L'ataxie c r belleuse et la t langiectasie indiquent une ataxie-t langiectasie. Un ecz ma s v re et une maladie inflammatoire de l'intestin sont observ s dans certains troubles de la r gulation immunitaire avec polyendocrinopathie et ent ropathie li e l'X (IPEX), tandis que l'ecz ma et les p t chies ou les ecchymoses sugg rent le syndrome de Wiskott-Aldrich. De nombreuses causes secondaires d'immunod ficience devraient tre prises en compte, en particulier si les tests immunologiques ne r v lent pas l'immunit (tableau 72-4). Chez les patients atteints d'immunod ficiences primaires, les infections se d veloppent plusieurs endroits (par exemple, les oreilles, les sinus, les poumons, la peau), tandis que chez les personnes ayant des probl mes anatomiques (par exemple, lobe pulmonaire s questr , reflux ur t ral), les infections sont confin es un seul site anatomique. L'aspl nie est associ e des infections r currentes et graves, m me en pr sence de titres d'anticorps protecteurs. L'infection par le VIH doit tre envisag e chez tout patient pr sentant des ant c dents sugg rant une immunod ficience cellules T. Le diagnostic des patients atteints d'immunod ficience primaire d pend de la reconnaissance pr coce des signes et des sympt mes, suivie de tests de laboratoire pour valuer la fonction immunitaire. Le fait de reconna tre le patient qui pourrait tre atteint d'une maladie d'immunod ficience entra ne une valuation et une orientation vers un immunologiste (voir le tableau 72-3). Il n'est pas possible d' tablir un diagnostic d'immunod ficience primitive sans l'utilisation d'analyses de laboratoire fond es sur les ant c dents cliniques (tableau 72-5). Une formule sanguine compl te avec diff rentielle doit toujours tre obtenue pour identifier les patients atteints de neutrop nie ou de lymphop nie (DICS) ainsi que la pr sence d' osinophiles (maladie allergique) et d'an mie (maladie chronique). Les taux d'immunoglobulines s riques sont essentiels au traitement d'une immunod ficience primaire suspect e. Les taux d'anticorps varient avec l' ge, avec des valeurs normales d'IgG chez l'adulte la naissance terme provenant du transfert transplacentaire d'IgG maternelles, un nadir physiologique survenant entre 3 et 6 mois et une augmentation progressive jusqu'aux valeurs adultes sur plusieurs ann es. Les IgA et les IgM sont faibles la naissance, et les niveaux augmentent progressivement sur plusieurs ann es, les IgA prenant le plus de temps pour atteindre des valeurs normales l' ge adulte. De faibles taux d'albumine avec de faibles taux d'immunoglobulines sugg rent de faibles taux de synth se pour toutes les prot ines ou une perte accrue de prot ines, comme dans l'ent ropathie avec perte de prot ines. Des taux lev s d'immunoglobulines sugg rent une immunit intacte des lymphocytes B et peuvent tre trouv s dans des maladies avec des infections r currentes, telles que la CGD, le syndrome des cils immobiles, la mucoviscidose, l'infection par le VIH et les maladies auto-immunes. Des taux lev s d'IgE peuvent tre trouv s dans un certain nombre de d ficiences immunitaires telles que le syndrome d'hyper-IgE, ainsi que dans la dermatite atopique. Les titres d'anticorps sp cifiques apr s la vaccination des enfants (vaccins contre le t tanos, la dipht rie, Haemophilus influenzae de type b ou Streptococcus pneumoniae) refl tent la capacit du syst me immunitaire synth tiser des anticorps sp cifiques et d velopper des lymphocytes B m moire. Si les titres sont faibles, l'immunisation avec un vaccin sp cifique et les titres obtenus 4 6 semaines plus tard confirment la r ponse la vaccination. Une faible r ponse aux antig nes polysaccharidiques bact riens est normale avant l' ge de 24 mois, mais elle est galement associ e un d ficit en sous-classe d'IgG ou un d ficit en anticorps sp cifiques. La mise au point de vaccins polysaccharidiques conjugu s aux prot ines a permis de pr venir les infections par ces organismes dans la petite enfance. Les r ponses anticorps aux rotypes de S. pneumoniaeserotypes trouv s dans le vaccin polysaccharidique 23valent, mais pas dans le vaccin conjugu , peuvent tre utilis es pour tester les r ponses anticorps aux antig nes polysaccharides. Les tests cutan s d'hypersensibilit retard e aux antig nes prot iques tels que le t tanos, la dipht rie, le Candida ou les oreil |
Manuel de pédiatrie de Nelson | lons d montrent la pr sence de lymphocytes T sp cifiques de l'antig ne et de cellules pr sentatrices d'antig nes fonctionnelles. Si les r sultats du test cutan d'hypersensibilit de type retard sont n gatifs, les patients doivent recevoir une vaccination de rappel et tre test s nouveau 4 semaines plus tard. Num ration formule sanguine compl te, y compris l'h moglobine, le nombre diff rentiel de globules blancs et la morphologie, et la num ration plaquettaire Radiographies pour documenter l'infection du thorax, des sinus, des masto des et des os longs, si les ant c dents cliniques l'indiquent Cultures, le cas ch ant Taux quantitatifs d'immunoglobulines : IgG, IgA, IgM, IgE, titres d'isoh magglutinine (anti-A, anti-B, mesure la fonction des IgM) Niveaux d'anticorps sp cifiques : Antig nes prot iques : dipht rie, t tanos Antig nes conjugu s aux prot ines : Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae (vaccin conjugu ) Antig nes polysaccharidiques : S. pneumoniae (vaccin non conjugu ) Nombre et sous-ensembles de lymphocytes B par cytom trie en flux Tests cutan s d'hypersensibilit retard e (Candida, anatoxine t tanique, oreillons) : mesurer la fonction des lymphocytes T et des macrophages Cellules T et NK et sous-ensembles de cellules T et NK par cytom trie en flux Analyses fonctionnelles des lymphocytes T (r ponses mitog nes, cytokines) Tests de cytotoxicit des cellules NK Test de colorant au t trazolium nitroblue/dihydrorhodamine 123 par cytom trie en flux, destruction du staphylocoque, test de chimiotaxie, coloration la my loperoxydase Compl ment h molytique total CH50 : mesure l'activit des voies classiques et communesAH50 : mesure l'activit des voies alternatives et communes Niveaux des composants individuels du compl ment NK, Tueur naturel. Le ph notypage des lymphocytes par cytom trie en flux permet d' num rer le pourcentage et le nombre absolu de sous-ensembles de cellules T, B et NK. La cytom trie en flux peut galement tester la pr sence de prot ines de surface n cessaires une immunit normale, telles que des mol cules de complexe majeur d'histocompatibilit ou des mol cules d'adh sion, ainsi que l'analyse intracellulaire des prot ines de signalisation et des cytokines. Les tests de prolif ration des lymphocytes T en mitog nes (phytoh magglutinine, concanavaline A ou mitog ne pokeweed) ou en antig nes (anatoxine t tanique ou Candida) sont des tests in vitro qui confirment la capacit des lymphocytes T prolif rer en r ponse un stimulus non sp cifique (mitog nes) ou la pr sence de lymphocytes T m moires sp cifiques de l'antig ne (antig nes). Une telle pr sence n cessite une vaccination pr alable (t tanos) ou une exposition (Candida) l'antig ne. Des tests de synth se de cytokines ou d'expression de marqueurs d'activation par les lymphocytes T peuvent tre effectu s dans des laboratoires de recherche sp cialis s et peuvent aider identifier des d fauts dans la fonction des lymphocytes T lorsque, malgr la pr sence de lymphocytes T, les ant c dents cliniques sugg rent un trouble des lymphocytes T. Les tests du compl ment comprennent le test CH50, qui mesure la pr sence de prot ines dans la voie classique du compl ment (C1, C2, C3, C4), et le test AH50, qui teste les prot ines de la voie alternative du compl ment (C3, facteur B, proper-din). Si les niveaux de CH50 et d'AH50 sont anormaux, un d faut dans la voie commune est probable (C5-C9). Des laboratoires sp cialis s peuvent mesurer la pr sence ou la fonction de prot ines sp cifiques du compl ment. Les tests de d tection de l'antig ne inhibiteur de C1 et de sa fonction sont utilis s pour diagnostiquer l' d me angioneurotique h r ditaire ou acquis. Les tests de la fonction des neutrophiles comprennent le t trazolium nitrobleu (NBT) ou le test de dihydrorhodamine 123 (DHR) pour la CGD, dans lequel les radicaux d'oxyg ne g n r s par les neutrophiles activ s oxydent le NBT en un colorant bleu insoluble et le DHR en une mol cule fluorescente. Les patients atteints de CGD n'ont pas de neutrophiles bleuis avec NBT et peu de fluorescence lors de l'utilisation de la DHR. Des tests in vitro pour l' valuation de la phagocytose des neutrophiles, de la chimiotaxie, de la destruction bact rienne et de la pr sence de l'activit de la my loperoxydase sont disponibles dans certains laboratoires. Des tests d'expression de mol cules d'adh sion telles que CD18 (antig ne associ la fonction leucocytaire de type 1, LFA-1) peuvent tre effectu s par cytom trie en flux. Les tests g n tiques pour confirmer le diagnostic d'une maladie d'immunod ficience primaire peuvent tre effectu s dans des laboratoires sp cialis s et peuvent tre utiles pour d cider d'un traitement, d terminer l'histoire naturelle et le pronostic de la maladie, le conseil g n tique et le diagnostic pr natal. Chez les patients chez lesquels le syndrome de DiGeorge est suspect , des tudes d'hybridation in situ fluorescente pour les d l tions du chromosome 22 peuvent tre |
Manuel de pédiatrie de Nelson | utiles. Chez les patients chez lesquels une ataxie-t langiectasie est suspect e, des tudes chromosomiques pour la rupture des chromosomes 7 et 14 sont utiles. L'absence de thymus sur la radiographie pulmonaire sugg re le syndrome de DiGeorge ou d'autres anomalies du d veloppement des lymphocytes T. Des anomalies du cervelet sont observ es chez les patients atteints d'ataxie-t langiectasie. Par ailleurs, l'utilisation de l'imagerie diagnostique dans l' valuation des maladies d'immunod ficience se limite essentiellement au diagnostic des maladies infectieuses. Les troubles qui affectent le d veloppement ou la fonction des lymphocytes entra nent une immunod ficience importante, car les lymphocytes fournissent une sp cificit antig nique et des r ponses de m moire. Les cellules souches h matopo tiques donnent naissance des pr curseurs lympho des qui se transforment en lymphocytes T dans le thymus ou en lymphocytes B dans la moelle osseuse (Fig. 73-1). Les troubles isol s des lymphocytes B entra nent des maladies de carence en anticorps, tandis que les troubles des lymphocytes T provoquent g n ralement une immunod ficience combin e car ils sont n cessaires l'immunit m diation cellulaire pour liminer les agents pathog nes intracellulaires et la synth se des anticorps par les lymphocytes B. Les cellules NK sont un composant important de la r ponse immunitaire inn e, se d veloppent partir de pr curseurs lympho des et peuvent tuer les cellules infect es par le virus et les cellules tumorales. Les anticorps peuvent am liorer la fonction des cellules NK par cytotoxicit cellulaire m di e par les anticorps. Disponible @ StudentConsult.comLes troubles des lymphocytes B entra nent une susceptibilit accrue aux infections par des bact ries encapsul es. L'agammaglobulin mie r sulte de l'absence ou d'une fonction d fectueuse des lymphocytes B suivie d'une diminution s v re des taux d'immunoglobulines et d'une absence totale d'anticorps sp cifiques. L'agammaglobulin mie li e l'X affecte les m les et se caract rise par une d ficience profonde en lymphocytes B, une hypogammaglobulin mie s v re et l'absence de tissu lympho de (tableau 73-1 ; voir la figure 73-1). Le d faut est caus par des mutations dans un g ne codant pour la tyrosine kinase Btk sur le chromosome Xq22 qui est impliqu dans une signalisation du r cepteur pr -B-cell et du r cepteur de l'antig ne B-cellule. L'agammaglobulin mie autosomique r cessive r sulte de divers d fauts dans les complexes r cepteurs antig niques des cellules B et B et comprend des mutations dans le g ne de la cha ne lourde , 5, Ig , Ig et BLNK. L'agammaglobulin mie li e l'X est plus fr quente que les formes autosomiques r cessives. Les patients atteints d'agammaglobulin mie se manifestent g n ralement au cours des 6 12 premiers mois de la vie lorsque les anticorps d'origine maternelle diminuent, bien que les patients puissent se pr senter des ann es plus tard. Ces patients d veloppent des infections Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae de type b, Staphylococcus aureus et Pseudomonas, des organismes pour lesquels l'anticorps est une opsonine importante. Ils pr sentent galement une sensibilit accrue la giardiase et aux infections ent rovirales, entra nant une m ningo-enc phalite ent rovirale chronique et une poliomy lite associ e au vaccin (s'ils sont immunis s avec un vaccin antipoliomy litique vivant att nu par voie orale). L'immunod ficience variable commune (IVC) est une maladie h t rog ne caract ris e par une hypogammaglobulin mie qui se d veloppe apr s une p riode initiale de fonction immunitaire normale, le plus souvent au cours des deuxi me et troisi me d cennies de la vie (voir le tableau 73-1). Les taux s riques d'IgG sont inf rieurs 500 mg/dL (g n ralement <300 mg/dL) avec des taux d'IgA inf rieurs 10 mg/dL et/ou de faibles taux d'IgM. Les titres d'anticorps dirig s contre les antig nes prot iques, tels que le t tanos et la dipht rie, et contre les antig nes polysaccharidiques, tels que le pneumocoque, sont faibles ou absents. Le nombre et la fonction des lymphocytes T sont tr s variables, et le nombre de lymphocytes B peut tre normal ou faible. Les patients pr sentent des amygdales et des ganglions lymphatiques de taille normale ou hypertrophi e et peuvent pr senter une spl nom galie. Ils sont sensibles aux infections fr quentes des voies respiratoires dues Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae de type b et Mycoplasm. Les infections gastro-intestinales Giardia, Campylobacter, Salmonella, Helicobacter et les ent rovirus sont courantes. L'an mie h molytique auto-immune et la thrombocytop nie sont fr quentes, et la maladie granulomateuse affectant le tractus gastro-intestinal, le foie et les poumons entra ne une morbidit importante. Le cancer, en particulier le lymphome, est une cause majeure de mortalit . Immunod ficience variable commune Anomalies du d veloppement des lymphocytes T et B T B SCID Anomalies de l' |
Manuel de pédiatrie de Nelson | activation et de la fonction des lymphocytes T Diff renciation Pr -B Lymphocytes B matures LIGN E DES LYMPHOCYTES N SIsotype / Hypermutation somatique IgA Cellules souches T LIGN E DES LYMPHOCYTES Thymus Lymphocytes T matures Auxiliaire effecteur, fonctions Effecteur cytotoxique, fonctions Syndrome de DiGeorge / D ficit en CMH Agammaglobulin mie D fauts du d veloppement des lymphocytes T T B+ SCID PROLIF RATION PROLIF RATION CD8+ CD4+ CD34+ Plasmocytes IgG Moelle osseuse Hyper IgM li e l'X Hyper IgMSevices lectifs en isotypes Ig Cellule m moire Figure 73-1 Sites d'anomalies cellulaires dans les immunod ficiences cong nitales. Dans les maladies d'immunod ficience primaire, la maturation ou l'activation des lymphocytes B ou T peut tre bloqu e diff rents stades. Inhibition; B, lymphocytes B ; T, lymphocytes T. (Adapt de Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS : Immunologie cellulaire et mol culaire, d. 3, Philadelphie, 1997, Saunders.) Les anomalies g n tiques conduisant la majorit des cas de CVID ont diminu tandis que les taux d'IgG totaux sont normaux. Indiare normal inconnu. Certains patients pr sentent un d faut dans les g nes encod s des cellules peuvent exprimer de faibles niveaux d'une ou plusieurs sous-classes, de sorte que pour un co-stimulateur inductible (ICOS) sur les lymphocytes T activ s, des ant c dents d'infections r currentes sont importants. Une incapacit transmembranaire et synth tiser des titres d'anticorps sp cifiques l'interacteur de prot ine ou de ligand polysaccharidique (TACI), CD19, CD21, CD81 ou BAFF-R. Il est important d'exclure l'agammaglobulin mie li e l'X, associ e des infections r currentes et n cessitant un traitement. Maladie lymphoprolif rative li e l'X, ou syndrome d'hyper-IgM L'hypogammaglobulin mie transitoire de la petite enfance est un t mas ainsi que d'autres causes d'hypogammaglobulin mie, telles que l' tat poraire caract ris par une immunoglobuline retard e hypogammaglobulin mie associ e un thymome, une seconde production. La pathogen se de cette maladie est inconnue en raison de l'ent ropathie avec perte de prot ines, ou secondaire la m dication, mais on pense qu'elle r sulte d'une prolongation des l sions physiologiques, avant de poser le diagnostic de CVID. Hypogammaglobulin mie de la petite enfance. L'immunoglobuline Le d ficit s lectif en IgA est d fini comme une diminution du nadir s rique l' ge de 6 mois, avec un taux d'immunoglobuthan de 10 mg/dL avec des taux normaux d'autres immunoglobulines. niveaux de lin inf rieurs 200 mg/dL. Le diagnostic ne peut tre confirm avant que le patient ne soit diminu d'au moins 4 au cours de la premi re ann e de vie et augmente g n ralement des ann es d' ge lorsque les taux d'IgA devraient atteindre les niveaux adultes. Des niveaux s lectifs normaux, adapt s l' ge, g n ralement de 2 4 ans de d ficit en IgA, se produisent chez environ 1 personne sur 500. ge. L'incidence de l'infection sino-pulmonaire est augment e chez la plupart des patients pr sentant un d ficit s lectif en IgA sont asymptomatiques. certains patients. Le diagnostic est tay par des taux normaux de Chez d'autres, il est associ une insuffisance sinopulmonaire r currente des lymphocytes B et T et des r ponses normales en anticorps aux protions, un d ficit en sous-classe IgG2, un d ficit en anticorps sp cifiques, des antig nes t tines tels que la dipht rie et les anatoxines t taniques. L'allergie transalimentaire, la maladie auto-immune ou la maladie c liaque. La nature d fiante des IgA de cette maladie ne peut tre confirm e, cependant, la cience se produit dans les familles, sugg rant une transmission autosomique. jusqu' ce que les taux d'immunoglobulines reviennent des niveaux normaux. Le d ficit en IgG se produit lorsque le taux de syndrome de d ficit en anticorps sp cifiques l'antibod est caract ris par des infections r currentes s lectives avec des taux normaux d'immunoglobulines et Agammaglobulin mie li e l'X, RA Nourrisson (6 9 Infections r currentes, arr t dans les cellules B, Lympho de, hypoplasie, mo), sinusite, pneumonie, diff renciation (pr -B bas) ; m ningite (mutations encapsul es dans : bact ries du g ne Btk, ent rovirus) (li e l'X) ; cha ne, BLNK, Ig , Ig , Vpre-B et 5 (AR) Syndrome Hyper-IgM AR Infection sinopulmonaire variable D faut du SIDA, UNG Auto-immunit MA, autosomique dominante ; AID, cytidine d saminase induite par l'activation ; AR, autosomique r cessif ; PTI, purpura thrombocytop nique idiopathique ; PR, polyarthrite rhumato de ; LED, lupus ryth mateux diss min ; UNG, uracile-ADN glycosylase. Nombre et sous-ensembles de lymphocytes normaux, mais le trouble a une incapacit synth tiser des anticorps sp cifiques contre les antisaccharides polysaccharides, tels que le vaccin antipneumococcique 23-valent. La pathogen se de ce trouble est inconnue. L'absence de titres d'anticorps sp cifiques explique les infections r currentes et justifie le traitement. Disponib |
Manuel de pédiatrie de Nelson | le @ StudentConsult.com Les troubles qui affectent le d veloppement ou la fonction des lymphocytes T entra nent g n ralement une immunod ficience combin e, car les lymphocytes T fournissent les signaux n cessaires la diff renciation des lymphocytes B. Le syndrome hyper-IgM li l'X, la forme la plus courante de syndrome hyper-IgM, est une immunod ficience combin e une fonction d ficiente des lymphocytes T due des d fauts du ligand CD40. Les anomalies de CD40 provoquent un syndrome d'hyper-IgM autosomique r cessif et se pr sentent de mani re similaire au syndrome d'hyper-IgM li l'X (Fig. 73-2 et Tableau 73-2). Le syndrome Hyper-IgM est caract ris par une d faillance du passage de l'isotype des immunoglobulines des IgM et des IgD aux IgG, IgA ou IgE, et un manque de r ponses m moire. Les patients atteints ont des taux s riques normaux ou lev s d'IgM avec des niveaux faibles ou absents d'IgG, d'IgA et d'IgE. Le changement d'isotype de l'immunoglobuline permet un lymphocyte B de maintenir la sp cificit de l'antig ne tout en modifiant la fonction de l'immunoglobuline, et est dirig par les cytokines et l'interaction entre le ligand CD40 sur les lymphocytes T CD4 et les lymphocytes CD40 onB (voir Fig. 73-2). La transduction du signal via CD40 active plusieurs mol cules de signalisation et facteurs de transcription, y compris le facteur nucl aire B (NF- B) et deux enzymes, la cytidine d saminase induite par l'activation (AID) et l'uracile-ADN glycosylase (UNG), qui sont n cessaires au changement de classe. Le d ficit d'AID ou d'UNG se manifeste par un chec de la commutation de l'isotype de l'immunoglobuline sans aucune anomalie de la fonction des lymphocytes T. Ces formes d'hyper-IgM sont des maladies par d ficit en anticorps et non des immunod ficiences combin es (voir tableau 73-1). Tous les patients atteints du syndrome d'hyper-IgM ont une susceptibilit accrue aux infections sino-pulmonaires, tandis que les patients pr sentant des anomalies du ligand CD40 ou CD40 sont sensibles aux infections opportunistes, telles que P. jiroveci (carinii) et Cryptosporidium parvum. La signalisation via CD40 sur les lymphocytes B et d'autres cellules pr sentatrices d'antig nes conduit la r gulation positive des mol cules co-stimulatrices importantes pour promouvoir la diff renciation des lymphocytes T et pour activer les r ponses immunitaires m diation cellulaire. Le ph notype hyper-IgM est galement retrouv dans une maladie li e l'X associ e la dysplasie ectodermique, r sultant de d fauts dans le g ne codant pour le modulateur essentiel NF- B (NEMO). Les patients pr sentant des anomalies de NEMO sont sensibles un spectre plus large d'organismes infectieux, en particulier la m ningite et l'infection par des mycobact ries atypiques, car la signalisation NF- B est importante pour le fonctionnement des syst mes immunitaires inn et adaptatif. L'immunod ficience combin e s v re (DICS) se caract rise par un manque profond de nombre ou de fonction des lymphocytes T, et un dysfonctionnement des lymphocytes B r sultant de l'absence de lymphocytes B dans le d faut du g ne lui-m me, ou secondaire un manque de fonction des lymphocytes T (voir tableau 73-2). Les lymphocytes T se d veloppent partir de cellules d riv es de la moelle osseuse Figure 73-2 Repr sentation sch matique de l'interaction entre une cellule T CD4 et une cellule B. L'activation des lymphocytes T suit la reconnaissance par le r cepteur des lymphocytes T (TCR) de l'antig ne peptidique pr sent par les mol cules du CMH de classe II, ce qui entra ne l'expression du ligand CD40 (CD40L) et la synth se des cytokines. CD40L stimule les lymphocytes B via CD40, ce qui entra ne l'expression de mol cules co-stimulatrices (B7) qui sont importantes dans l'amor age des lymphocytes T et la synth se des cytokines qui entra nent la diff renciation des lymphocytes T. La signalisation CD40 et cytokine dans les lymphocytes B active la cytidine induite par l'activation la d saminase (AID) et l'uracile-ADN glycosylase (UNG) pour favoriser le changement d'isotype de l'immunoglobuline et l'hypermutation somatique. Les anomalies de CD40L provoquent des hyper-IgM LI ES L'X (X-HIM), et les anomalies de CD40, d'AID ou d'UNG provoquent une hyper-IgM AUTOSOMIQUE R CESSIVE (AR-HIM). Les d fauts de CD40L ou de CD40 affectent la co-stimulation et l'amor age des lymphocytes T, entra nant des d fauts des lymphocytes T, tandis que les d fauts d'AID et d'UNG maintiennent une co-stimulation et une fonction normales des lymphocytes T. Tableau 73-2 Immunod ficiences combin es TROUBLES G N TIQUE MANIFESTATIONS D'APPARITION PATHOGEN SE CARACT RISTIQUES ASSOCI ES Syndrome Hyper-IgM (voir tableau 73-1) Li l'X, AR Premi re ann e Infections sinopulmonaires, infections opportunistes, Pneumocystis jiroveci D faut du ligand CD40 (li l'X) ou CD40 (AR) Neutrop nie, maladie du foie, cancer MA, autosomique dominante ; ADA, ad nosine d saminase ; AR, autosomique r cessif ; dAT |
Manuel de pédiatrie de Nelson | P, d soxyad nosine triphosphate ; dGTP, d soxyguanosine triphosphate ; GVHD, maladie du greffon contre l'h te ; IL, interleukine ; IL-2R , cha ne gamma du r cepteur de l'interleukine-2 ; CMH, complexe majeur d'histocompatibilit ; PNP, nucl oside phosphorylase purique ; DICS, immunod ficience combin e s v re ; T B , lymphocytes T absents et lymphocytes B pr sents ; T B , lymphocytes T absents et lymphocytes B absents. pr curseurs dans le thymus (voir Fig. 73-2), o ils subissent plusieurs stades de d veloppement caract ris s par la recombinaison de l'ADN de la r gion variable des g nes du r cepteur de l'antig ne des lymphocytes T pour g n rer un r pertoire diversifi de r cepteurs des lymphocytes T. Un processus de s lection positive se produit dans le thymus pour s lectionner les thymocytes avec des r cepteurs antig niques qui peuvent interagir avec les mol cules du complexe majeur d'histocompatibilit (CMH) pour assurer leur survie (voir Fig. 73-2). Les thymocytes se diff rencient en lymphocytes T CD4 ou CD8 s'ils interagissent avec des mol cules du CMH de classe II ou de classe I, respectivement. Cependant, certains des thymocytes s lectionn s positivement ont des r cepteurs antig niques qui reconnaissent les auto-antig nes pr sent s par les mol cules du CMH dans le thymus. Ces cellules sont supprim es dans le thymus par un processus de s lection n gative. La s lection positive et la s lection n gative dans le thymus garantissent que les lymphocytes T matures qui quittent le thymus peuvent fonctionner avec les mol cules du CMH de l'individu et reconna tre une multitude d'antig nes trangers sans d velopper de r ponses auto-immunes. Le DICS peut r sulter de toute mutation g n tique sp cifique qui interf re avec le d veloppement des lymphocytes T dans le thymus ou la fonction des lymphocytes T la p riph rie. Les manifestations cliniques du DICS comprennent un retard de croissance, des infections bact riennes graves, une candidose chronique et d'autres infections fongiques, des infections virales chroniques, des infections P. jiroveci (carinii) et d'autres organismes opportunistes, et diarrh e r fractaire. Les patients ont souvent une maladie de la peau similaire l'ecz ma, peut- tre li e la maladie du greffon contre l'h te (GVHD) due la greffe de lymphocytes maternels, qui n'est g n ralement pas mortelle. Les patients atteints de DICS sont extr mement sensibles la GVH mortelle due aux lymphocytes lors des transfusions sanguines et peuvent tre infect s par des produits sanguins positifs au cytom galovirus. Les patients atteints de troubles des lymphocytes T doivent toujours recevoir des produits sanguins irradi s. Le DICS li l'X, la forme la plus courante, est caus par des mutations dans le g ne du chromosome Xq13.1 codant pour la cha ne gamma commune des r cepteurs de l'interleukine-2 (IL-2), de l'IL-4, de l'IL-7, de l'IL-9, de l'IL-15 et de l'IL-21. Les patients atteints n'ont pas de cellules T ou de cellules NK dans le sang p riph rique, mais ont un nombre normal de cellules B. Les taux d'immunoglobulines sont faibles ou ind tectables parce qu'il n'y a pas de lymphocytes T CD4 pour stimuler les lymphocytes B. Le d faut de d veloppement des lymphocytes T r sulte d'une d faillance de la signalisation via le r cepteur IL-7, et l'IL-15 est n cessaire au d veloppement des lymphocytes NK. Il existe de nombreuses causes de DICS autosomique r cessif. Les d fauts de la Janus kinase 3 (Jak3), qui se lie la cha ne gamma commune, entra nent un ph notype similaire celui du SCID li l'X. Des d fauts dans le r cepteur IL-7, ZAP-70, et les sous-unit s de la mol cule CD3 entra nent une d ficience des lymphocytes T avec un nombre normal de cellules NK de bande. De plus, il existe une vari t de d fauts qui affectent la recombinaison de l'ADN dans les cellules T et B, y compris deux g nes appel s g ne d'activation de la recombinase (RAG) 1 et 2 ainsi que d'autres g nes importants dans l'excision et la r paration de l'ADN, tels qu'Artemis. Des d fauts dans l'un des g nes qui abolissent la recombinaison ou la r paration de l'ADN entra nent un DICS autosomique r cessif sans cellules T ou cellules B pr sentes. Les mutations de RAG1, RAG2 ou Artemis qui conservent une fonction limit e entra nent le syndrome d'Omenn, une variante forme de DICS caract ris e par une rythrodermie exfoliative, une lymphad nopathie, une h patospl nom galie, une osinophilie marqu e, une l vation des IgE s riques et une alt ration de la fonction des lymphocytes T. Les patients atteints du syndrome d'Omenn ont des lymphocytes T la p riph rie, mais ces lymphocytes T ont un r pertoire limit . Les d ficiences en ad nosine d saminase (ADA) et en nucl oside phosphorylase purique, deux enzymes impliqu es dans la voie de r cup ration des purines, entra nent galement le DICS. L'accumulation de substrats nucl osidiques ou de leurs produits m taboliques dans le plasma et l'urine est toxique pour les lymphocytes, y compris les cel |
Manuel de pédiatrie de Nelson | lules T, B et NK. La plupart des patients pr sentent une infection s v re t t dans la vie, bien que le diagnostic chez les patients pr sentant une fonction enzymatique partielle puisse ne pas tre tabli avant l' ge de 5 ans ou, parfois, l' ge adulte. Les patients dont le diagnostic est tardif sont g n ralement lymphop niques ; ils peuvent avoir des lymphocytes B et des taux normaux d'immunoglobulines totales, mais peu d'anticorps fonctionnels (syndrome de Nezelof). Tous les patients atteints d'un d ficit en ADA ou en nucl oside phosphorylase purique pr sentent une lymphop nie et une perte de la fonction immunitaire au fil du temps. Le syndrome des lymphocytes nus r sulte de d fauts dans les facteurs de transcription qui r gulent l'expression des mol cules de classe II ou des g nes qui affectent le transport des peptides antig niques, ce qui conduit l'absence de mol cules de classe I ou de classe II. Le tissu lympho de et les lymphocytes B peuvent tre pr sents en quantit s normales, mais les lymphocytes T CD4 sont diminu s ou absents en cas de d ficit en classe II, tandis que les cellules CD8 sont diminu es ou absentes en cas de d ficit en classe I. Certains patients peuvent avoir un nombre normal de lymphocytes T CD4 ou CD8, mais aucun des lymphocytes T n'est fonctionnel car les antig nes peptidiques ne peuvent pas tre pr sent s aux lymphocytes T. Le syndrome de DiGeorge, galement connu sous le nom de syndrome v locardiofacial ou syndrome CATCH 22 (anomalies cardiaques, faci s anormaux, hypoplasie thymique, fente palatine et hypocalc mie), est le r sultat d'une dysmorphogen se des troisi me et quatri me poches pharyng es, entra nant une hypoplasie du thymus n cessaire la maturation des lymphocytes T. La plupart des patients atteints du syndrome de DiGeorge, mais pas tous, pr sentent une anomalie du chromosome 22q11.2.Le syndrome de DiGeorge est classiquement caract ris par une t tanie hypocalc mique, des anomalies de l'arc conotruncal et de l'arc aortique et une augmentation des infections. Le diagnostic est tabli par hybridation fluorescente in situ ou une r action en cha ne par polym rase avec une sonde d'ADN pour d tecter les d l tions dans le chromosome 22q11.2.La plupart des patients pr sentent des d fauts immunitaires partiels avec un faible nombre et une faible fonction des lymphocytes T qui s'am liorent g n ralement avec l' ge. Une carence s v re en lymphocytes T est rare, mais elle entra ne un DICS en raison d'une absence totale de lymphocytes T. Plus important encore, le syndrome de DiGeorge et le syndrome des lymphocytes nus ne r pondent pas bien la greffe de moelle osseuse comme le font d'autres formes de DICS, car les d fauts se trouvent dans le thymus, bien que le transfert de lymphocytes T matures pendant la greffe puisse conf rer une certaine fonction immunitaire. Le syndrome de Wiskott-Aldrich est une maladie li e l'X caract ris e par une thrombocytop nie, de l'ecz ma, des anomalies de l'immunit m diation cellulaire et humorale et une pr disposition la maladie lymphoprolif rative (tableau 73-3). Elle est caus e par des mutations du g ne sur le chromosome Xp11.22 codant pour la prot ine du syndrome de Wiskott-Aldrich (WASP), exprim e dans les lymphocytes, les plaquettes et les monocytes. La carence de cette prot ine entra ne des taux lev s d'IgE et d'IgA, une diminution des IgM, de mauvaises r ponses aux antig nes polysaccharides, une diminution de la fonction des lymphocytes T et une thrombocytop nie profonde. Les infections opportunistes et les cytop nies auto-immunes deviennent probl matiques chez les enfants plus g s. La thrombocytop nie isol e li e l'X r sulte galement de mutations du g ne identique. Un tiers des patients atteints du syndrome de Wis-kott-Aldrich meurent des suites d'une h morragie, et les deux tiers meurent des suites d'une infection r currente caus e par une bact rie, un cytom galovirus, P. jiroveci (carinii) ou le virus de l'herp s simplex. La greffe de cellules souches a corrig les probl mes immunologiques et h matologiques chez certains patients. L'ataxie-t langiectasie est un syndrome caus par le g ne ATM (ataxie-t langiectasie, mut ) sur le chromosome 11q22.3 (voir tableau 73-3). Les patients pr sentent des Syndrome atopique des anticorps polysaccharidiques (prot ine WASP) atopique (WASP), dermatite r currente, d ficience r currente, petites infections plaquettaires, diminution de l'immunit m diation cellulaire, lymphoprolif ration MA, autosomique dominante ; AR, autosomique r cessif ; NK, tueur naturel. t langiectasies et ataxie c r belleuse progressive avec d g n rescence des cellules de Purkinje. Un d ficit en IgA, un d ficit en sous-classe d'IgG2 de gravit variable, de faibles niveaux d'IgE et une fonction des lymphocytes T plus ou moins d prim e peuvent tre observ s. La fonction normale du g ne ATM n'est pas claire, mais semble tre impliqu e dans la d tection des dommages l'ADN, bloquant la division de la croissance |
Manuel de pédiatrie de Nelson | cellulaire jusqu' ce que les dommages soient r par s, ou les deux. Les cellules de l'ataxie-t langiectasie sont extr mement sensibles l'irradiation. Des leuc mies, des lymphomes et du diab te peuvent galement tre pr sents. La maturation sexuelle est retard e. Il n'existe pas de traitement uniform ment efficace, mais un traitement antimicrobien et un traitement de remplacement par immunoglobulines intraveineuses (IgIV) peuvent tre utiles. Disponible @ StudentConsult.com La candidose cutan o-muqueuse chronique (polyendocrinopathie-candidose-dystrophie ectodermique auto-immune) est caract ris e par des infections candidose chroniques ou r currentes des muqueuses, de la peau et des ongles (voir tableau 73-3). La production d'anticorps est normale, mais la prolif ration des lymphocytes est significativement r duite ou absente et la r activit cutan e retard e Candida. Les patients ne r pondent g n ralement pas au traitement antifongique topique et doivent tre trait s avec des agents antifongiques oraux. Chez la plupart des patients, une maladie endocrinienne auto-immune, telle que l'hypoparathyro die et la maladie d'Addison, se d veloppe au d but de l' ge adulte. D'autres maladies auto-immunes ont t rapport es. L'apparition insidieuse n cessite la n cessit d'une valuation fr quente des troubles endocriniens auto-immuns. Cette maladie r sulte d'un d faut dans le g ne du facteur de transcription r gulateur auto-immun (AIRE), qui est n cessaire l'expression des antig nes des tissus p riph riques dans le thymus, entra nant une s lection n gative dans le thymus et une tol rance ces tissus chez les individus normaux. Les patients atteints d'une maladie lymphoprolif rative li e l'X (voir tableau 73-3) pr sentent un d faut de r ponse immunitaire au virus d'Epstein-Barr (VEB). Les gar ons atteints de cette maladie sont normaux jusqu' ce qu'ils soient infect s par l'EBV, qui est extr mement mortel chez 80% des patients. La maladie est caus e par une mutation du g ne appel SH2D1A sur le chromosome Xq25, qui code pour une prot ine adaptatrice impliqu e dans la transduction du signal des lymphocytes. Dans le cas de l'infection par le VEB, la mutation entra ne une expansion importante des lymphocytes T CD8, une n crose h patique et la mort. Les gar ons qui survivent l'infection initiale par le VEB pr sentent une hypogammaglobulin mie importante et pr sentent un risque lev d'an mie aplasique et de lymphome. Un trouble similaire est observ chez les gar ons pr sentant des mutations de XIAP, ce qui entra ne un trouble lymphoprolif ratif de type 2 li l'X. vitez les transfusions de produits sanguins moins qu'ils ne soient irradi s et n gatifs au cytom galovirus. vitez les vaccins virus vivants, en particulier chez les patients atteints de d ficits s v res en lymphocytes T ou d'agammaglobulin mie, et chez les membres du m nage. Utiliser la prophylaxie contre Pneumocystis jiroveci (carinii) dans l'immunod ficience cellules T, et dans l'hyper-IgM li e l'X, envisager une prophylaxie antifongique dans l'immunod ficience cellules T. Suivre la fonction pulmonaire chez les patients atteints de pneumonie r currente. Utiliser la kin sith rapie respiratoire et le drainage postural chez les patients atteints de pneumonie r currente. Envisagez d'utiliser des antibiotiques prophylactiques car les infections mineures peuvent se propager rapidement. Examinez les selles diarrh iques pour d tecter Giardia lamblia et Clostridium difficile. vitez l'exposition inutile aux personnes infect es. Faire bouillir l'eau pour les anomalies des lymphocytes T et le syndrome d'hyper-IgM (risque de Cryptosporidium). Utilisez l'immunoglobuline pour les tats de d ficit s v re en anticorps (400 600 mg/kg toutes les 3 4 semaines IV). Le syndrome d'hyper-IgE se caract rise par des taux s riques d'IgE nettement lev s, une ruption cutan e qui ressemble la dermatite atopique, l' osinophilie et des abc s staphylococciques de la peau, des poumons, des articulations et des visc res (voir tableau 73-3). Des infections H. influenzae de type b, Candida et Aspergillus peuvent galement survenir. Ces patients ont des traits faciaux grossiers, d veloppent une ost op nie et peuvent avoir des pneumatoc les g ants dans les poumons apr s des pneumonies staphylococciques. Bien que les taux s riques d'IgG, d'IgA et d'IgM soient normaux, les r ponses immunitaires humorales des antig nes sp cifiques sont r duites, tout comme l'immunit m diation cellulaire. Un traitement long terme avec des m dicaments antistaphylococciques est indiqu , et un traitement de remplacement par immunoglobulines peut tre utile. La plupart des patients ont une forme de transmission autosomique dominante, tandis que certains patients semblent avoir une transmission autosomique r cessive. Des anomalies des g nes TYK2 et DOCK8 ont t retrouv es chez un patient atteint d'un syndrome d'hyper-IgE autosomique r cessive, et des anomalies du |
Manuel de pédiatrie de Nelson | g ne STAT3 (transducteur de signal et activateur de la transcription 3) ont t identifi es dans le syndrome d'hyper-IgE autosomique dominante. L'approche du traitement des troubles lymphocytaires d pend du diagnostic, des r sultats cliniques et des r sultats de laboratoire (tableau 73-4). Lorsqu'une immunod ficience est suspect e et que l' valuation est en cours, tous les produits sanguins doivent tre irradi s et n gatifs pour le cytom galovirus. Les lymphocytes pr sents dans les produits sanguins peuvent provoquer une GVH mortelle chez les patients atteints de DICS. L'infection cytom galovirus peut tre mortelle chez un patient immunod ficient subissant une greffe de cellules souches. Les vaccins virus vivant doivent tre refus s aux patients et aux membres du m nage jusqu' ce qu'un diagnostic soit tabli. Les infections doivent tre trait es avec des antibiotiques appropri s ; Les antibiotiques prophylactiques peuvent tre utilis s pour pr venir les infections r currentes, offrir une meilleure qualit de vie et r duire les cons quences possibles. L'antibioprophylaxie peut tre fournie avec l'administration une fois par jour de trim thoprime-sulfam thoxazole ou d'amoxicilline la moiti de la dose th rapeutique quotidienne totale. Les patients pr sentant des d ficits s v res en lymphocytes T doivent recevoir une prophylaxie contre Pneumocystis et les champignons jusqu' ce qu'ils soient trait s par greffe de cellules souches. Les patients atteints de formes plus b nignes de maladies par carence en anticorps peuvent b n ficier d'une vaccination avec des vaccins conjugu s des prot ines contre H. influenzae de type b et S. pneumoniae, en dosant les titres post-vaccination au moins 1 mois plus tard. Ces vaccins sont administr s syst matiquement aux jeunes enfants ; Les enfants plus g s et les adultes atteints d'un syndrome de carence en anticorps devraient galement les recevoir pour g n rer des niveaux d'anticorps protecteurs. Le traitement substitutif des immunoglobulines, par voie intraveineuse ou sous-cutan e, est un traitement salvateur pour les patients atteints de maladies graves de carence en anticorps et de DICS. Il fournit une immunit passive contre les micro-organismes courants et r duit la fr quence et la gravit de l'infection chez la plupart des patients. Le traitement par immunoglobulines substitutives est g n ralement administr une dose mensuelle totale de 400 600 mg/kg de poids corporel, administr e par voie intraveineuse toutes les 3 4 semaines, ou par voie sous-cutan e par pompe perfusion toutes les 1 2 semaines. Le traitement par IgIV doit tre surveill en mesurant r guli rement les taux d'immunoglobulines et, plus important encore, l' volution clinique du patient. Les patients qui continuent d'avoir des infections r currentes, en particulier au cours de la derni re semaine pr c dant l'administration d'IgIV, peuvent n cessiter des doses plus lev es ou une administration plus fr quente. Une association d'antibiotiques prophylactiques et d'immunoglobulines substitutives peut tre indiqu e chez les patients qui continuent avoir des infections r currentes. Les complications du traitement par IgIV comprennent des r actions transfusionnelles avec des frissons, de la fi vre et des myalgies. Ils peuvent g n ralement tre vit s lors des perfusions ult rieures par un pr traitement avec un antihistaminique, un anantipyr tique et par un d bit de perfusion plus lent. C phal e due une m ningite aseptique peut se d velopper apr s un traitement par IgIV, g n ralement dans les premi res 24 heures. Il r pond le plus souvent au traitement l'ibuprof ne. Des r actions allergiques aux IgIV peuvent survenir chez les patients pr sentant une absence d'IgA. Les r actions allergiques sont rares et ne doivent pas survenir chez les patients qui ont des taux s riques d'IgA d tectables ou chez les patients qui ne peuvent pas synth tiser d'anticorps. L'administration sous-cutan e d'immunoglobulines a moins d'effets ind sirables, mais peut tre compliqu e par des r actions locales au(x) site(s) de perfusion. Le risque de transmission d'agents infectieux, malgr la pr paration d'un grand nombre de donneurs s lectionn s, est extr mement faible. Le traitement des troubles graves des lymphocytes T est la greffe de cellules souches, de pr f rence partir d'un fr re ou d'une s ur compatible avec l'antig ne leucocytaire humain (voir chapitre 76). Le remplacement des immunoglobulines fournit des anticorps passifs. immunit m di e. Certains patients continuent d'avoir une mauvaise fonction des lymphocytes B apr s une greffe de cellules souches et n cessitent un traitement de remplacement des immunoglobulines vie. La GVHD, dans laquelle les cellules transplant es initient une r ponse immunitaire contre les tissus de l'h te, est la principale complication de la greffe de cellules souches. Les patients atteints de la forme de d ficit en ADA du DICS qui n'ont pas de donneurs fr res et s urs comp |
Manuel de pédiatrie de Nelson | atibles peuvent recevoir des doses de remplacement intramusculaires r p t es d'ADA, stabilis es par couplage au poly thyl ne glycol. La th rapie g nique a t r alis e chez plusieurs patients atteints d'un d ficit commun en gammachain et d'un d ficit en ADA par transfert d'un g ne normal dans des cellules souches de la moelle osseuse, qui sont perfus es au patient. La th rapie g nique pour le d ficit en cha ne gamma commun a t couronn e de succ s chez la plupart des patients trait s ; Cependant, il a t compliqu par le d veloppement de la leuc mie chez certains patients. Des programmes de d pistage du DICS sont en cours dans la population, car l'identification pr coce du DICS avant les complications infectieuses am liore les r sultats. L'amplification par r action en cha ne par polym rase des cercles d'excision des r cepteurs des lymphocytes T (TREC) form s lors de la recombinaison des r cepteurs des lymphocytes T peut tre r alis e sur des taches de sang de d pistage n onatal pour d tecter une lymphop nie s v re des lymphop nies T. Il a t d montr que le d pistage n onatal des TRECS permet de d tecter le DICS la naissance, et ce test a t recommand pour le d pistage universel. Les neutrophiles jouent un r le important dans l'immunit et la cicatrisation des plaies ; Leur fonction principale est d'ing rer et de tuer les agents pathog nes. Les troubles des neutrophiles peuvent r sulter d'un nombre insuffisant de cellules ou d'une fonction d fectueuse (tableau 74-1). Les patients atteints de troubles neutrophiles sont sensibles diverses infections bact riennes et certains champignons. Les signes vocateurs comprennent des infections des muqueuses (gingivite), des abc s de la peau et des visc res, une lymphad nite, une mauvaise cicatrisation des plaies, une s paration retard e du cordon ombilical ou l'absence de pus. Les neutrophiles se d veloppent dans la moelle osseuse partir de cellules souches h matopo tiques par l'action de plusieurs facteurs de stimulation des colonies, notamment le facteur de cellules souches, le facteur de stimulation des colonies de granulocytes-monocytes, le facteur de stimulation des colonies de granulocytes (G-CSF) et l'interleukine-3. En sortant de la moelle osseuse, les neutrophiles matures se trouvent dans la circulation ou r sident dans le bassin de bordure. Les mol cules d'adh sion sont n cessaires pour que les neutrophiles roulent et adh rent l'endoth lium vasculaire et extravasent du sang vers les sites d'infection, o ils phagocytent et tuent les agents pathog nes, en particulier ceux enrob s de compl ment ou d'anticorps. Les facteurs chimiotactiques, y compris le fragment du compl ment C5a, l'interleukine-8 et les peptides formul s par des bact ries, mobilisent les neutrophiles pour qu'ils p n trent dans les tissus et les sites d'infection. Les neutrophiles tuent les agents pathog nes ing r s l'aide d'enzymes granulaires ou par l'activation de radicaux oxyg n s. Troubles du nombre de neutrophiles disponibles @ StudentConsult.com Diarrh e Neutrop nie Retard de croissance Le nombre normal de neutrophiles varie avec l' ge. La neutrop nie est d finie comme un nombre absolu de neutrophiles (CNA) inf rieur 1500/mm3 chez les enfants blancs g s de 1 an ou plus. Les enfants afro-am ricains ont normalement un nombre total de globules blancs et de neutrophiles plus faible. L'effet de la neutrop nie d pend de sa gravit . La sensibilit l'infection augmente de mani re minime jusqu' ce que l'ANC soit inf rieur 1000/mm3. La plupart des patients se portent bien avec un ANC sup rieur 500/mm3. ces niveaux, les infections localis es sont plus fr quentes que la bact ri mie g n ralis e. Les infections bact riennes graves sont plus fr quentes avec un ANC inf rieur 200/mm3. Les principaux types d'infections associ es la neutrop nie sont la cellulite, la pharyngite, la gingivite, la lymphad nite, les abc s (cutan s ou p rianaux), l'ent rite (typhlite) et la pneumonie. Les sites de l'infection sont g n ralement fortement colonis s par une flore bact rienne normale qui devient envahissante en pr sence de neutrop nie. La neutrop nie peut tre cong nitale ou acquise (tableau 74-2) et peut tre associ e des maladies sp cifiques, en particulier des infections (tableau 74-3), ou r sulter d'effets m dicamenteux (tableau 74-4). Il existe plusieurs formes de neutrop nie cong nitale. La neutrop nie cong nitale s v re (syndrome de Kostmann) est une maladie autosomique r cessive dans laquelle les cellules my lo des ne parviennent pas m rir au-del des premiers stades du promy locyte en raison de mutations du g ne HAX-1. Le sang p riph rique peut pr senter une monocytose. Bien que les taux endog nes de G-CSF soient augment s, le G-CSF exog ne produit une augmentation du nombre de neutrophiles, am liorant ainsi la prise en charge de ces enfants. Une leuc mie my lo de aigu s'est d velopp e chez quelques patients qui ont surv cu jusqu' l'adolescence. La greffe de ce |
Manuel de pédiatrie de Nelson | llules souches peut tre curative. Il a galement t d montr que les anomalies de G6PC3 et GFI1 provoquent une neutrop nie cong nitale s v re. La neutrop nie cyclique est une maladie des cellules souches dans laquelle tous les l ments de la moelle osseuse circulent. Il peut tre transmis sur le mode autosomique dominant, r cessif ou sporadique. En raison de la courte demi-vie des neutrophiles dans le sang (6 7 heures) par rapport aux plaquettes (10 jours) et aux globules rouges (120 jours), la neutrop nie est la seule anomalie cliniquement significative. Le cycle habituel est de 21 jours, avec une neutrop nie de 4 6 jours, accompagn e d'une monocytose et souvent d'une osinophilie. Une douleur osseuse s v re et d bilitante est fr quente lorsque le nombre de neutrophiles est faible. Le G-CSF entra ne une augmentation du nombre de neutrophiles et une dur e plus courte de la neutrop nie. Des anomalies de ELA2, le g ne codant pour l' lastase des neutrophiles, ont t observ es chez des patients atteints de neutrop nie cyclique. Une analyse plus pouss e a mis en vidence des mutations ELA2 dans certains cas de neutrop nie cong nitale s v re. Une neutrop nie cong nitale s v re qui peut tre persistante ou cyclique est galement une composante du syndrome de Shwachman-Diamond, un syndrome autosomique r cessif d'insuffisance pancr atique accompagnant un dysfonctionnement de la moelle osseuse. Il s'agit d'une maladie panmy lo de dans laquelle la neutrop nie est la manifestation la plus importante. Une dysostose m taphysaire et un nanisme peuvent survenir. Les patients r pondent g n ralement au G-CSF. D'autres neutrop nies cong nitales caus es par une production d ficiente de neutrophiles varient en gravit et sont mal caract ris es. Une mutation de gain de fonction dans la prot ine du syndrome de Wiskott-Aldrich a galement t associ e une forme li e l'X de neutrop nie cong nitale s v re. La neutrop nie cong nitale b nigne est un diagnostic fonctionnel pour les patients atteints de neutrop nie importante chez qui des complications infectieuses majeures ne se d veloppent pas. De nombreux patients dont le taux d'ANC varie de 100 500/mm3 ont une fr quence accrue d'infections, en particulier d'infections respiratoires, mais le probl me majeur est la lenteur de la r solution des infections qui se d veloppent. Ces troubles peuvent tre sporadiques ou familiaux et, dans certains cas, sont transmis sur le mode autosomique dominant. Une neutrop nie cong nitale s v re peut tre associ e une immunod ficience combin e s v re dans la dysg n sie r ticulaire, une Tableau 74-1 Troubles phagocytaires NOM D FAUT COMMENTAIRE Granulomatose chronique Bact ricide li l'X r cessif (66 %), autosomique r cessif (33 %) ; ecz ma, ost omy lite, granulomes, abc s caus s par Staphylococcus aureus, Burkholderia cepacia, Aspergillus fumigatus Syndrome de Ch diak-Higashi Bact ricide plus chimiotaxie ; Autosomique r cessif ; albinisme oculo-cutan , neuropathie, faible fonction tueuse naturelle de g ant (1q42I-44) inclusions cytoplasmiques neutrophiles ; malignit , neutrop nie D ficit en my loperoxydase Bact ricide, fongicide Chimiluminescence r duite ; autosomique r cessif (1:4000) ; Candidose persistante chez les patients diab tiques Glucose-6-phosphate bact ricide Ph notypiquement similaire la granulomatose chronique D ficit en d shydrog nase Br lures, malnutrition Bact ricide et chimiotaxie D fauts r versibles Chimiotaxie de Shwachman-Diamond, neutrop nie, insuffisance pancr atique, chondrodysplasie m taphysaire ; syndrome autosomique CR3, r cepteur du compl ment 3 ; LFA-1, antig ne associ la fonction leucocytaire de type 1 ; Mac-1, antig ne du macrophage 1. trouble des cellules souches h matopo tiques affectant toutes les lign es de moelle osseuse en raison de mutations du g ne AK2. La neutrop nie iso-immune survient chez les nouveau-n s la suite d'un transfert transplacentaire d'anticorps maternels aux antig nes neutrophiles f taux. La m re est sensibilis e des antig nes neutrophiles sp cifiques sur les leucocytes f taux qui sont h rit s du p re et ne sont pas pr sents sur les cellules maternelles. La neutrop nie n onatale iso-immune, semblable l'an mie iso-immune et la thrombocytop nie, est un processus transitoire (voir chapitres 62 et 151). Les infections cutan es sont courantes et la septic mie est rare. Le traitement pr coce de l'infection pendant que le nourrisson est neutrop nique est le principal objectif du traitement. L'immunoglobuline intraveineuse peut r duire la dur e de la neutrop nie. La neutrop nie auto-immune appara t habituellement chez les enfants de 5 24 mois et persiste souvent pendant des p riodes prolong es. Les auto-anticorps neutrophiles peuvent tre des IgG, des IgM, des IgA ou une combinaison de ceux-ci. Habituellement, la maladie se r sout en 6 mois 4 ans. Bien que des immunoglobulines intraveineuses et des corticost ro des aient t utilis s, la plupart des patients r po |
Manuel de pédiatrie de Nelson | ndent au G-CSF. La neutrop nie auto-immune peut rarement tre une manifestation pr coce d'un lupus ryth mateux diss min , d'une polyarthrite rhumato de ou d'une maladie lymphoprolif rative auto-immune. Troubles de la migration des neutrophiles Les neutrophiles adh rent normalement l'endoth lium et migrent vers les zones d'inflammation par l'interaction des prot ines membranaires, appel es int grines et s lectines, avec les mol cules d'adh sion des cellules endoth liales. L'une des caract ristiques des d fauts dans la migration des neutrophiles est l'absence de pus sur les sites d'infection. Dans le cas d'un d ficit d'adh rence leucocytaire de type I (LAD-I), les nourrissons d pourvus de l'int grine 2 CD18 pr sentent la maladie au d but de la petite enfance avec une d faillance de la s paration du cordon ombilical (souvent 2 mois apr s la naissance) accompagn e d'une omphalite et d'une septic mie (voir tableau 74-1). Le nombre de neutrophiles est g n ralement sup rieur 20 000/mm3 en raison de l'incapacit des neutrophiles adh rer normalement l'endoth lium vasculaire et migrer du sang vers les tissus (Fig. 74-1). Des infections cutan es, respiratoires et muqueuses se produisent. Les enfants atteints de cette maladie ont souvent une gingivite s v re. La septic mie entra ne g n ralement la mort dans la petite enfance. Cette maladie est transmise sur le mode autosomique r cessif. La greffe de cellules souches peut sauver des vies. Le LAD-II r sulte d'une alt ration du roulement des neutrophiles le long de la paroi vasculaire, qui est la premi re tape de la migration des neutrophiles dans les tissus et les sites d'infection. Le roulement est m di par les t trasaccharides sialyl s et fucosyl s li s au groupe sanguin sialyl Lewis X (S-LeX) pr sent la surface des neutrophiles, des monocytes et des lymphocytes activ s se liant aux mol cules de s lectine sur l'endoth lium vasculaire (voir Fig. 74-1). Le LAD-II r sulte d'un d faut g n ral du m tabolisme du fucose entra nant l'absence de groupe sanguin S-LeX la surface des neutrophiles et autres leucocytes. Le LAD-III est une maladie rare caus e par des d fauts de la prot ine KINDLIN-3 entra nant une adh sion d fectueuse des neutrophiles ainsi que des d fauts plaquettaires. Une migration d fectueuse des neutrophiles a galement t d crite dans le syndrome Hyper-IgE et avec des mutations du g ne RAC2 (voir Chapitre 73 et Tableau 74-1). Troubles de la fonction des neutrophiles disponibles @ StudentConsult.com Les d fauts de la fonction des neutrophiles sont des troubles h r ditaires relativement rares et ont tendance tre associ s une susceptibilit marqu e aux infections bact riennes et fongiques. La granulomatose chronique (CGD) est un trouble des globules blancs qui entra ne M dicaments : idiosyncrasiques, cytotoxiques (my losuppresseurs) Radiations Produits chimiques : DDT, benz ne Immunitaire : lymphocytes T et B et immunoglobulines Infections (virus, rickettsies) Processus infiltrants : tumeur, maladie de stockage My lodysplasie An mie aplasique Syndrome de Kostmann (HAX-1, G6PC3, ELA-2, G-CSF, GFI-1) Neutrop nie cyclique (ELA-2) Hypoplasie du cartilage et des cheveux Syndrome de Shwachman-Diamond Syndrome de Diamond-Blackfan Syndrome de Griscelli Syndrome de Ch diak-Higashi Syndrome WHIM (verrues, hypogammaglobulin mie, infections, Pseudoneutrop nie : passage la moelle osseuse Destruction : n onatale iso-immune, auto-immune, hyperspl nisme Maladies auto-immunes (lupus ryth mateux diss min , polyarthrite rhumato de, syndrome de Sj gren) Leucoagglutination : poumon, apr s pontage cardiaque ELA-2, lastase 2 ; G6PC3, sous-unit catalytique 3 de la glucose-6-phosphatase ; G-CSF, facteur de stimulation des colonies de granulocytes ; GFI-1, ind pendant du facteur de croissance 1 ; HAX-1, prot ine X-1 associ e HS1. de la destruction intracellulaire d fectueuse des bact ries et des agents pathog nes intracellulaires par les neutrophiles et les macrophages en raison d'une incapacit activer le souffle , la conversion catalytique de l'oxyg ne mol culaire en superoxyde (O2 ). La nicotinamide r duite ad nine dinucl otide phosphate oxydase, l'enzyme qui catalyse l'explosion respiratoire, se compose de quatre sous-unit s ; GP91phox, P22phox, P47phox et P67phox. Des d fauts dans l'une ou l'autre de ces enzymes entra nent une incapacit tuer les agents pathog nes positifs la catalase tels que S. aureus et les bact ries ent riques Gram n gatif (Burkholderia) et les champignons (Aspergillus fumigatus, Candida albicans). Le g ne gp91phox est situ sur le chromosome Xp21.1 et est responsable de la forme la plus courante de la maladie. Les autres anomalies g n tiques sont h r ditaires sur le mode autosomique r cessif. Les emplacements des chromosomes pour VIH, virus de l'immunod ficience humaine. Tableau 74-4 Neutrop nie associ e un m dicament CYTOTOXIQUE My losuppresseurs, agents chimioth rapeutiques Agents immunosuppresseurs ID |
Manuel de pédiatrie de Nelson | IOSYNCRASIQUES Indom tacine D riv s du para-aminoph nol D riv s de pyrazolones (aminopyrine, dipyrone, oxyphenbutazone) Chloramph nicol Sulfamides M dicaments antithyro diens (propylthiouracile, m thimazole, carbimazole) Ph nothiazines (chlorpromazine, ph nothiazines) P nicillines et p nicillines semi-synth tiques Adapt de Dale DC : Neutropenia. Dans Lichtman MA, Kipps TJ, Seligsohn U, et al, diteurs : Williams Hematology, ed 8, New York, 2010, McGraw-Hill. Ces g nes sont 16q24 pour p22phox, 7q11.23 pour p47phox et 1q25 pour p67phox. La glucose-6-phosphate d shydrog nase est galement impliqu e dans la production de superoxyde, et les formes graves de d ficit en glucose-6-phosphate d shydrog nase entra nent galement une CGD. Les patients pr sentent g n ralement une lymphad nopathie, une hypergammaglobulin mie, une h patospl nom galie, une dermatite, un retard de croissance, une an mie, une diarrh e chronique et des abc s. Les infections se produisent dans les poumons, l'oreille moyenne, le tractus gastro-intestinal, la peau, les voies urinaires, les ganglions lymphatiques, le foie et les os. Figure 74-1 Repr sentation sch matique de la migration des neutrophiles de l'espace vasculaire travers l'endoth lium vasculaire dans les tissus. Les neutrophiles se lient aux mol cules de s lectine (Eor P-selectin) la surface de l'endoth lium vasculaire par l'interm diaire de t trasaccharides sialyl s et fucosyl s li s au groupe sanguin S-LeX pr sent la surface des neutrophiles. Les neutrophiles li s roulent le long de l'endoth lium et deviennent troitement li s par l'interaction de la mol cule d'adh sion de l'antig ne associ la fonction leucocytaire de type 1 (LFA-1) sur les neutrophiles et de la mol cule d'adh sion intercellulaire de type 1 sur l'endoth lium vasculaire, permettant aux neutrophiles de se d placer travers l'endoth lium et dans les espaces tissulaires. (Adapt de Janeway CA, Travers P, Walport M, et al : Immunobiology : the Immune System in Health and Disease, ed 4, New York, 1999, Elsevier.) Les granulomes sont pro minents et peuvent obstruer le pylore ou les uret res. Le syndrome de Ch diak-Higashi, une anomalie des granules secondaires, est une maladie autosomique r cessive caus e par une mutation d'une prot ine cytoplasmique (CHS1) soup onn e d' tre impliqu e dans le trafic des prot ines organellaires, entra nant une fusion des granules primaires et secondaires dans les neutrophiles. Des granules g ants sont pr sents dans de nombreuses cellules, notamment les lymphocytes, les plaquettes et les m lanocytes. Les patients pr sentent g n ralement un albinisme oculo-cutan partiel. L'anomalie du syndrome de Ch diak-Higashi entra ne une d faillance de la fonction des neutrophiles et des cellules tueuses naturelles, entra nant des infections r currentes et parfois mortelles par des streptocoques et des staphylocoques. La plupart des patients voluent vers une phase acc l r e associ e l'infection par le virus d'Epstein-Barr et caract ris e par un syndrome lymphoprolif ratif avec infiltrats lymphohistiocytaires g n ralis s, fi vre, jaunisse, h patom galie, ad nopathie et pancytop nie. La maladie ressemble une lymphohistiocytose h mophagocytaire. L' valuation d'un enfant neutrop nique d pend des signes cliniques d'infection, des ant c dents familiaux et m dicamenteux, de l' ge du patient, de la nature cyclique ou persistante de la maladie, des signes d'infiltration de la moelle osseuse (malignit ou maladie de stockage) et des preuves d'implication d'autres lign es cellulaires. La neutrop nie est confirm e par une formule sanguine compl te et diff rentielle. Une ponction et une biopsie de la moelle osseuse peuvent tre n cessaires pour d terminer si la neutrop nie est due un d faut de production dans la moelle osseuse, une infiltration de la moelle osseuse ou une perte de neutrophiles la p riph rie. Les anticorps antineutrophiles aident diagnostiquer la neutrop nie auto-immune. Les anomalies chimiotactiques des neutrophiles peuvent tre exclues par la pr sence de neutrophiles au site de l'infection. La fen tre cutan e Rebuck est un test in vivo de 4 heures pour la chimiotaxie des neutrophiles qui n'est pas effectu r guli rement par la plupart des laboratoires. Des tudes in vitro de la migration des neutrophiles sont disponibles dans des laboratoires sp cialis s. La cytom trie en flux pour d tecter la pr sence de mol cules d'adh sion, telles que CD18 ou CD15, peut aider diagnostiquer les d fauts d'adh sion des leucocytes. Les mutations ponctuelles qui affectent la fonction de la mol cule d'adh sion mais ne modifient pas la liaison des anticorps sont manqu es l'aide de la cytom trie en flux. La CGD peut tre diagnostiqu e par le test bas sur la cytom trie en flux utilisant la dihydrorhodamine 123 ou le test au nitroblue t trazolium (voir le chapitre 72). La microscopie optique des neutrophiles pour la pr sence de granules g ants peut aider diagnostiquer le syndrome d |
Manuel de pédiatrie de Nelson | e Ch diak-Higashi. Le traitement de la neutrop nie d pend de la cause sous-jacente. Les patients atteints d'infections bact riennes graves ont besoin d'antibiotiques large spectre ; La r solution de la neutrop nie est le facteur pronostique le plus important. La plupart des patients atteints de neutrop nie cong nitale s v re ou de neutrop nie auto-immune r pondent au traitement par G-CSF. La transfusion de granulocytes doit tre r serv e aux infections potentiellement mortelles. La neutrop nie chronique l g re non associ e l'immunosuppression peut tre prise en charge de mani re expectative par un traitement antimicrobien rapide des infections des tissus mous, qui sont g n ralement caus es par S. aureus ou le streptocoque du groupe A. Des traitements antibiotiques fr quents, y compris la prophylaxie trim thoprime-sulfam thoxazole, et le d bridement chirurgical des infections sont n cessaires dans la CGD. Parce qu'A. fumigatus peut causer une infection grave chez les patients atteints de CGD, le foin moisi, le compost en d composition et d'autres nids de champignons doivent tre vit s, et les antifongiques prophylactiques peuvent tre utiles. La fr quence de l'infection dans la CGD est r duite par un traitement par interf ron- recombinant administr par voie sous-cutan e trois fois par semaine. La greffe de cellules souches (voir le chapitre 76) peut sauver des vies dans la CGD, le LAD-1 et le syndrome de Ch diak-Higashi. Le pronostic d pend de l'anomalie particuli re. Des anomalies b nignes et transitoires du nombre de neutrophiles engendrent un meilleur pronostic. L'absence prolong e de neutrophiles ou de leur fonction engendre un mauvais pronostic, en particulier avec le risque de septic mie bact rienne et fongique. Le traitement par antibiotiques prophylactiques et interf ron a am lior le pronostic des patients atteints de CGD. La greffe de cellules souches est le seul mode de traitement actuellement disponible qui peut renverser le mauvais pronostic des anomalies graves des neutrophiles. Comme pour d'autres anomalies g n tiques, le diagnostic pr natal et le conseil g n tique sont possibles pour toutes les mutations g n tiques connues. Le syst me du compl ment est constitu de prot ines plasmatiques et membranaires qui fonctionnent dans la r ponse immunitaire inn e et facilitent l'immunit adaptative. Les prot ines du compl ment peuvent tuer les agents pathog nes avec ou sans anticorps, opsoniser les agents pathog nes VOIE DES LECTINES VOIE CLASSIQUE VOIE ALTERNATIVE (Ind pendant des anticorps) (D pendant des anticorps) (Ind pendant des anticorps) C4 C1 (C1q, C1r, C1s) C3 B, D, P C2b Figure 75-1 Cascade de composants du compl ment impliquant les voies classique, alternative et lectine. Les v nements initiateurs des voies diff rent, mais ils entra nent la production de l'activit de l'enzyme de clivage C3, qui est l' tape pivot lorsque les trois voies convergent vers les s quences d'activation terminales. Ag-Ab, complexe antig ne-anticorps ; B, facteur B ; D, facteur D (enzyme d' limination du facteur B) ; P, properdin. pour faciliter leur absorption par les phagocytes, ou m dier l'inflammation. Le syst me du compl ment peut tre activ par trois voies classique, alternative ou lectine qui impliquent une activation s quentielle en cascade des facteurs du compl ment entra nant une r ponse amplifi e (Fig. 75-1). Les troubles du syst me du compl ment pr disposent l'infection r currente, l'auto-immunit et l' d me de Quincke (tableau 75-1). Les trois voies d'activation du compl ment sont initi es par diff rents m canismes. La voie classique est activ e par des complexes antig ne-anticorps ou par la prot ine C-r active. La voie alternative peut tre activ e par C3b g n r par l'activation classique du compl ment ou par l'hydrolyse spontan e de C3 sur les surfaces microbiennes. La voie de la lectine est initi e par l'interaction de la lectine liant le mannose avec les glucides microbiens. L'activation de la voie classique par un complexe antig ne-anticorps est initi e par la liaison de C1q la partie Fc d'une mol cule d'anticorps dans le complexe immunitaire. C1r s'active automatiquement et clive C1s, qui clive C4 puis C2, formant la convertase C3, C4b2a. C4b2a est activ par la voie des lectines lorsque la prot ine de liaison au mannose se lie aux r sidus de sucre la surface des agents pathog nes, et que les prot ases associ es aux prot ines de liaison au mannose (MASP) clivent C4 et C2. La voie alternative est toujours active un faible niveau et est amplifi e lorsque le C3 actif se lie une surface d pourvue de prot ines r gulatrices. C3b g n r partir de C3 se lie au facteur B, qui est cliv par le facteur D pour former la voie alternative C3 convertase, C3bBb. Properdin se lie la C3 convertase et la stabilise (voir Fig. 75-1). La convertase C3 peut cliver C3, ce qui entra ne un d p t suppl mentaire de C3b et l'activation de la voie alternative qui agit comme une boucl |
Manuel de pédiatrie de Nelson | e d'amplification en g n rant plus de C3b, ou elle peut former la convertase C5 qui initie la formation d'un complexe d'attaque membranaire (MAC). Le MAC est un complexe de mol cules C5b, C6, C7, C8 et de plusieurs mol cules C9 qui est commun aux trois voies (voir Fig. 75-1). Le MAC g n re des pores dans la membrane cellulaire, entra nant la lyse des cellules. C3a et C5a, produits par le clivage de C3 et C5 respectivement, peuvent lib rer de l'histamine partir des mastocytes et des basophiles, entra nant une augmentation de la perm abilit vasculaire et une contraction des muscles lisses. De plus, C5a a une chimiotactique C1q, C1r LED, glom rulon phrite ; ELS C2 encapsul , glom rulon phrite ; infections bact riennes encapsul esC3 Infections bact riennes r currentes, glom rulon phrite rare, ou LED C4 LED, glom rulon phrite ; infections bact riennes encapsul es Properdin Infections r currentes, infection m ningococcique s v re MBL Sensibilit accrue aux infectionsFacteur H Glom rulon phrite, HUSFactor I Infections r currentes, glom rulon phrite Glom rulon phrite, SHU atypique SHU, syndrome h molytique et ur mique ; MBL, lectine liant le mannose ; MCP, prot ine cofacteur membranaire ; LED, lupus ryth mateux diss min . activit , attirant les phagocytes vers le site d'activation du compl ment, et il peut provoquer une d granulation des cellules phagocytaires. C3b agit comme une opsonine lorsqu'il est fix la surface d'un agent pathog ne en se liant aux phagocytes via le r cepteur du compl ment 1 (CR1). Son produit de d gradation, iC3b, peut se lier CR3 la surface des phagocytes, entra nant l'ingestion de l'agent pathog ne enrob de C3b ou d'iC3b. iC3b et son produit de d gradation C3dg peuvent se lier au r cepteur du compl ment 2 (CR2) sur les cellules B, conduisant l'activation et la diff renciation. Le syst me du compl ment est soumis une r gulation stricte car il a une activit inflammatoire puissante et le potentiel de causer des dommages importants aux cellules h tes. La cascade du compl ment est intrins quement r gul e par la courte demi-vie C4b et C3b et par l'instabilit des C3 convertases, C4b2a et C3bBb. L'inhibiteur de C1 r gule la cascade en bloquant les sites actifs sur C1r, C1s et le MASP. Le facteur I d stabilise les complexes C3 convertases et d grade les fragments actifs. D'autres inhibiteurs comprennent les prot ines membranaires, telles que le facteur d'acc l ration de la d composition, CR1, la prot ine de cofacteur membranaire (MCP) et les prot ines plasmatiques telles que la prot ine de liaison C4b et le facteur H. La formation de la MAC peut tre bloqu e par la surface cellulaire CD59, la prot ine S et d'autres prot ines plasmatiques. Une carence de l'une de ces prot ines r gulatrices peut entra ner une r ponse inflammatoire, des l sions tissulaires ou une consommation excessive de compl ment. Les troubles des prot ines du compl ment peuvent r sulter d'une carence h r ditaire ou peuvent tre secondaires une consommation accrue. Les cons quences d'une diminution du compl ment d pendent du facteur affect (voir tableau 75-1). Les d ficiences des composants pr coces de la voie classique (C1, C2 ou C4) ne sont g n ralement pas associ es des infections graves, bien que les patients pr sentant un d ficit en C2 puissent pr senter des infections r currentes plus b nignes. Les patients pr sentant un d ficit en C1, C2 ou C4 sont sensibles aux maladies auto-immunes, en particulier au lupus ryth mateux diss min . Le m canisme exact de cette susceptibilit n'est pas connu, mais on pense qu'il d coule du r le de ces composants pr coces dans l' limination des complexes immunitaires. Une carence en properdine, en C3 ou en composants terminaux pr dispose les patients des infections r currentes s v res. Le d ficit en C3, l'opsonine majeure, d un d faut g n tique ou secondaire une consommation excessive, pr dispose les patients aux infections, en particulier des organismes encapsul s. La carence de l'un des composants terminaux qui composent la MAC pr dispose les patients l'infection Neisseria meningitidis. Une carence en compl ment peut tre observ e chez 40 % des patients pr sentant des infections n o-st riennes r currentes. La carence en lectine qui se lie au mannose est galement associ e une fr quence accrue d'infections bact riennes, y compris la septic mie. Le d ficit cong nital en inhibiteur de C1 entra ne un d me de Quincke h r ditaire, caract ris par des pisodes r currents d' d me de Quincke non prurigineux d'une dur e de 48 72 heures, qui surviennent spontan ment ou apr s un traumatisme mineur, un stress ou une anxi t . L'abdominaled me peut provoquer des douleurs abdominales aigu s ; L' d me des voies respiratoires sup rieures peut mettre la vie en danger et n cessiter une trach otomie d'urgence. La maladie est h r ditaire sur le mode autosomique dominant et r sulte d'un d ficit h t rozygote en inhibiteur de C1 conduisant des taux s riques inf rieu |
Manuel de pédiatrie de Nelson | rs 30 % des valeurs normales. Certaines mutations (angio- d me h r ditaire de type II) entra nent des taux normaux d'inhibiteur de C1 avec une fonction d fectueuse. Une forme acquise d' d me de Quincke r sulte d'auto-anticorps anti-inhibiteur de C1 dans les tumeurs malignes lympho des ou les troubles auto-immuns, mais elle est rare chez l'enfant. L'inhibiteur de C1 est un r gulateur du facteur Hageman (facteur de coagulation XIIa), du facteur de coagulation XIa, de la kallicr ine plasmatique et de la plasmine en plus du C1r et du C1s. L'absence d'inhibition du syst me de contact, du facteur Hageman et de la plasmakallicr ine, est responsable du d veloppement de l' d me de Quincke. Les d ficiences en prot ines r gulatrices du compl ment facteur H, facteur I et MCP entra nent un syndrome h molytique et ur mique atypique, une glom rulon phrite membranoprolif rative de type II et ont t associ es une maculaire li e l' ge d g n ration. Le test CH50 est un test largement disponible de la fonction classique de la voie du compl ment, bas sur un test h molytique d pendant des anticorps, qui mesure la dilution s rique qui entra ne la lyse de 50 % des globules rouges de mouton. Le test CH50 d pend de la fonction des neuf prot ines du compl ment, C1 C9. Le test AH50, qui mesure l'activation du compl ment l'aide de globules rouges de diff rentes esp ces (par exemple, le lapin) qui peuvent activer la voie alternative sans anticorps, est moins largement disponible que le test CH50 et n cessite les composants de la voie alternative et C5 C9. Les r sultats anormaux des deux tests indiquent une d faillance d'un composant terminal commun aux deux voies, tandis qu'un r sultat anormal de l'un ou l'autre test indique une d faillance d'un composant pr coce de la voie respective. Si les niveaux de CH50 ou AH50 sont anormaux, certains composants peuvent tre analys s dans des laboratoires sp cialis s. La d termination des niveaux et de la fonction des inhibiteurs de C1 est n cessaire pour diagnostiquer l' d me de Quincke h r ditaire. Certains tests fonctionnels passent c t de mutations rares qui permettent l'inhibiteur de C1 de se lier aux C1, mais pas une ou plusieurs des autres enzymes avec lesquelles il interagit. De faibles niveaux ou fonctions inhibiteurs de C1 entra nent une diminution chronique des niveaux de C4 et des niveaux de C2 pendant les crises aigu s. De faibles niveaux de C1q sont trouv s dans le d ficit acquis en inhibiteurs de C1, ce qui le distingue de l' d me de Quincke h r ditaire. Les tests de recherche d'auto-anticorps dirig s contre l'inhibiteur de C1 et le C1q peuvent tre effectu s par dosage immuno-enzymatique. Il n'existe pas de traitement sp cifique des carences en compl ment avec remplacement des composants. Des traitements antibiotiques longs et fr quents constituent le traitement principal. L'immunisation des patients et les contacts troits avec les vaccins antipneumococcique et m ningococcique peuvent tre utiles, mais des infections peuvent tout de m me survenir chez les patients immuno-d ficients en compl ment. Le remplacement des prot ines du compl ment par transfusion plasmatique a t utilis chez certains patients pr sentant un d ficit en C2, un d ficit en facteur H ou un d ficit en facteur I. La d ficience en MCP est trait e par transplantation r nale car il s'agit d'une prot ine membranaire. Les patients pr sentant un d ficit en inhibiteur de C1 et des pisodes fr quents d' d me de Quincke r pondent l'utilisation prophylactique d'un androg ne att nu oral (stanozolol ou danazol), qui augmente les concentrations s riques d'inhibiteur de C1. Les effets ind sirables, notamment la masculinisation chez les femelles, l'arr t de croissance et l'h patite, limitent leur utilisation. L'administration prophylactique de plasma frais congel avant la chirurgie peut pr venir l' d me de Quincke, mais l'administration pendant un pisode aigu peut exacerber l' pisode. L' d me de Quincke des voies respiratoires peut se pr senter comme une urgence aigu , n cessitant une trach otomie, car l'administration d' pin phrine, d'antihistaminiques ou de corticost ro des est inefficace pour inverser ce type d' d me de Quincke. Un inhibiteur de C1 purifi est disponible et peut tre utilis titre prophylactique (avant la chirurgie) et pendant les pisodes aigus d' d me de Quincke. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, tels que le captopril, doivent tre vit s chez les patients pr sentant un d ficit en inhibiteurs de C1-, car ces m dicaments peuvent pr cipiter des pisodes d' d me de Quincke en inhibant la d gradation des kinines qui interviennent dans la formation de l' d me. De nouveaux agents th rapeutiques, y compris un inhibiteur de la kallicr ine et un antagoniste du r cepteur 2 de la bradykinine, sont l' tude comme traitement potentiel de l' d me de Quincke h r ditaire. La greffe de cellules souches h matopo tiques (GCSH) peut gu rir certains patients attein |
Manuel de pédiatrie de Nelson | ts d'immunod ficience primaire (tableau 76-1). L'utilisation de la greffe de cellules souches h matopo tiques est limit e aux maladies d'immunod ficience avec anomalies des lymphocytes T, certaines maladies de stockage m tabolique (voir chapitres 55 et 56), aux tumeurs malignes (voir chapitre 154), l'an mie aplasique (voir chapitre 150), aux h moglobinopathies (chapitre 150) et quelques autres troubles. Syndrome de Wiskott-Aldrich Hyper-IgM li es l'X Syndromes lymphoprolif ratifs li s l'X Hypoplasie du cartilage et des cheveux Syndrome lymphoprolif ratif auto-immun (d faut Fas) Neutrop nie cong nitale s v re Syndrome de Shwachman-Diamond D r glement immunitaire, polyendocrinopathie, ent ropathie li e l'X Le principe de la greffe de cellules souches osseuses d fectueuses d'un patient est de remplacer les cellules souches d fectueuses de la moelle osseuse par des cellules souches normales. Les cellules souches h matopo tiques r sident dans la moelle osseuse, mais peuvent galement tre obtenues partir de sang p riph rique ou de sang de cordon. Le sang p riph rique ne contient pas une proportion significative de cellules souches moins que la moelle osseuse du donneur ne soit activement stimul e pour g n rer des cellules souches. Le sang de cordon est une bonne source de cellules souches et est utilis pour la GCSH entre fr res et s urs et non apparent s. La compatibilit avec les complexes majeurs d'histocompatibilit (CMH) est cruciale dans le choix d'un donneur de cellules souches afin d' viter le rejet des cellules du donneur par le syst me immunitaire de l'h te et de pr venir la maladie du greffon contre l'h te (GVHD) caus e par la contamination des lymphocytes T matures. Les cellules souches du donneur donnent naissance des lymphocytes T qui se d veloppent dans le thymus de l'h te et doivent interagir avec les cellules pr sentatrices d'antig ne du donneur et de l'h te. Dans les cas o les donneurs du CMH ne sont pas compatibles, les lymphocytes T matures doivent tre retir s du donneur pour r duire le risque de GVHD ; cette complication l'emporte sur l'inconv nient d'une p riode prolong e de 90 120 jours avant le d veloppement des lymphocytes T. Les patients sont risque de d velopper une maladie lymphoprolif rative cellules B, g n ralement associ e au virus d'Epstein-Barr, lorsque des techniques de d pl tion des cellules T sont utilis es, probablement en raison du retard dans la greffe des cellules T. Le facteur le plus important affectant les r sultats de la greffe de cellules souches h matopo tiques est la similitude du CMH du donneur. Les meilleurs r sultats sont obtenus en utilisant des fr res et s urs identiques au CMH (25 % de chances d'avoir un fr re ou une s ur compatible) comme donneurs, suivis par des donneurs non apparent s compatibles. Contrairement la transplantation pour d'autres troubles, la moelle osseuse haploinide du CMH d'un parent (de pr f rence) ou d'un fr re ou d'une s ur peut tre utilis e pour traiter l'immunod ficience combin e s v re (DICS), probablement le r sultat de l'absence de lymphocytes T fonctionnels chez ces patients. Les cellules souches d'un donneur partiellement non compatible, tel qu'un parent, peuvent donner naissance un syst me immunitaire fonctionnel car le patient partage au moins la moiti des mol cules du CMH avec les cellules souches du donneur. Les mol cules du CMH sont tr s polymorphes et le typage est actuellement effectu sur l'ADN plut t que par s rologie. Des registres de sang de moelle osseuse et de cordon ombilical sont disponibles dans le monde entier. La recherche et l'identification d'un donneur peuvent tre un processus long, en particulier pour certaines origines ethniques sous-repr sent es. Il est plus rapide de trouver un donneur de sang de cordon compatible car le sang de cordon a d j t obtenu et stock , tandis que les donneurs de moelle osseuse doivent tre identifi s, localis s et test s. Un fr re ou une s ur compatible, s'il est disponible, est la source privil gi e de cellules souches h matopo tiques. Les patients atteints de DICS sont des candidats id aux pour la GCSH, qui est la seule option pour le traitement du DICS l'heure actuelle. Il est peu probable que les patients survivent au-del de 1 2 ans sans transplantation, et ils n'ont pas de fonction des lymphocytes T pour rejeter les cellules des donneurs. Ainsi, ils n'ont peut- tre pas besoin de subir un conditionnement par chimioth rapie ou irradiation avant la transplantation. Le d veloppement de la transplantation l'aide de moelle osseuse haploinide appauvrie en lymphocytes T provenant d'un parent pour le DICS a fourni presque tous les patients atteints de DICS un donneur potentiel. La m re est la source pr f r e de moelle osseuse haplointique, si elle est capable de donner, car un certain transfert de cellules T maternelles peut se produire pendant la grossesse, et ces cellules T maternelles peuvent rejeter les cellules obtenues du p re. |
Manuel de pédiatrie de Nelson | Le taux de survie apr s une greffe de moelle osseuse identique au CMH est d'environ 90 % avec une greffe de moelle osseuse identique au CMH. Une greffe pr coce avant l'acquisition de l'infection am liore les r sultats. tant donn que le d pistage n onatal du DICS est maintenant possible, la greffe de cellules souches peut avoir lieu le plus t t possible lorsque les nourrissons sont en bonne sant , ce qui offre les meilleures chances de gu rison. La d cision de traiter d'autres maladies d'immunod ficience primaire par greffe de cellules souches h matopo tiques est plus difficile car il est difficile de pr dire le pronostic d'un patient particulier en raison de la variabilit de l' volution clinique de la plupart des maladies d'immunod ficience primaire. Cela doit tre mis en balance avec les risques de la transplantation. De plus, la greffe de cellules souches h matopo tiques pour d'autres immunod ficiences primaires est moins efficace que pour le DICS, car les patients ont g n ralement une certaine fonction des lymphocytes T et n cessitent un conditionnement avec les risques que cela comporte. La disponibilit d'un fr re ou d'une s ur apparent compatible favorise la d cision d'effectuer une GCSH. Les troubles des lymphocytes B n'ont pas t trait s par la greffe de cellules souches h matopo tiques car, dans de nombreux cas, les lymphocytes B du donneur ne se greffent pas et les patients se portent g n ralement bien avec l'immunoglobuline intraveineuse. Quoi qu'il en soit, une vari t d'immunod ficiences primaires ont t trait es par GCSH (voir tableau 76-1) Le rejet des cellules greff es est la premi re complication potentielle de la GCSH et d pend de l'immunocomp tence du patient, du degr d'incompatibilit du CMH et du nombre de cellules administr es. Le pr conditionnement avec des m dicaments my loablatifs, tels que le busulfan et le cyclophosphamide, peut peut tre compliqu e par une toxicit pulmonaire et par une maladie veino-occlusive du foie, qui r sulte d'une l sion de l'endoth lium vasculaire h patique et peut tre mortelle. La my loablation entra ne une an mie, une leucop nie et une thrombocytop nie, ce qui rend les patients sensibles aux infections et aux troubles de la coagulation. Les pr cautions neutrop niques doivent tre maintenues et les patients doivent tre soutenus par des transfusions de globules rouges et de plaquettes jusqu' ce que les lign es de globules rouges, de plaquettes et de neutrophiles soient greff es. Le pr conditionnement intensit r duite a t utilis r cemment pour pr venir le rejet du greffon et diminuer les effets ind sirables de la my loablation. Un trouble lymphoprolif ratif cellules B peut se d velopper apr s une greffe de moelle osseuse appauvrie en cellules T. La GVH peut r sulter d'une transplantation non compatible avec le CMH ou d'une discordance dans des antig nes d'histocompatibilit mineurs qui ne sont pas test s avant la transplantation. La d pl tion des lymphocytes T de la moelle osseuse haploinide r duit le risque de GVHD. Les patients atteints de DICS transplant s avec une moelle osseuse haploinide appauvrie en cellules T ne d veloppent g n ralement pas de GVH s v re. La GVH aigu commence 6 jours ou plus apr s la transplantation et peut r sulter d'une transfusion de produits sanguins non irradi s chez des patients sans fonction des lymphocytes T. La GVH aigu se manifeste par de la fi vre, des ruptions cutan es et une diarrh e s v re. Les patients d veloppent une fi vre forte et implacable ; une ruption ryth mateuse maculopapulaire morbilliforme douloureuse et prurigineuse ; h patospl nom galie et fonction h patique anormale ; et naus es, vomissements, douleurs abdominales et diarrh e aqueuse. La GVH aigu est stadifi e de grade 1 4, en fonction du degr de peau, de la fi vre, de l'atteinte gastro-intestinale et h patique. La GVH chronique r sulte d'une GVH aigu qui dure plus de 100 jours et peut se d velopper sans GVH aigu ou apr s la disparition de la GVH aigu . La GVH chronique est caract ris e par des l sions cutan es (hyperk ratose, hyperpigmentation r ticulaire, fibrose et atrophie avec ulc ration), une limitation des mouvements articulaires, une pneumonie interstitielle et une dysr gulation immunitaire avec formation d'auto-anticorps et de complexes immunitaires. Klein C : D fauts g n tiques dans la neutrop nie cong nitale s v re : perspectives mergentes sur la vie et la mort des granulocytes neutrophiles humains, Annu Rev Immunol 29:399 413, 2011 Ricklin D, Hajishengallis G, Yang K, et al : Compl ment : un syst me cl pour la surveillance immunitaire et l'hom ostasie, Nat Immunol 11 : 785 797, 2010 Szabolcs P, Cavazzana-Calvo M, Fischer A, et al : Transplantation de moelle osseuse pour les maladies d'immunod ficience primaire, Pediatr Clin N Am 57:207 237, 2010 Waleed A, Bousfiha A, Casanova JL, et al : Maladies d'immunod ficience primaire : une mise jour de la classification de l'Union internationale des sciences, Fro |
Manuel de pédiatrie de Nelson | nt Immunol 2:1 26, 2011 Asriani M. Chiu 14 L'atopie est le r sultat d'une interaction complexe entre plusieurs g nes et facteurs environnementaux. Il implique des maladies sp cifiques m di es par les IgE, notamment la rhinite allergique, l'asthme et la dermatite atopique. Un allerg ne est un antig ne qui d clenche une r ponse IgE chez les individus g n tiquement pr dispos s. Les troubles d'hypersensibilit du syst me immunitaire sont class s en quatre groupes, en fonction du m canisme qui conduit l'inflammation tissulaire (tableau 77-1). Les r actions de type I sont d clench es par la liaison de l'antig ne des r cepteurs IgE de haute affinit la surface des mastocytes tissulaires, des basophiles circulants, ou des deux, provoquant la lib ration de m diateurs chimiques pr form s, tels que l'histamine et la tryptase, et de m diateurs nouvellement g n r s, tels que les leucotri nes, les prostaglandines et le facteur d'activation plaquettaire. Ces m diateurs contribuent au d veloppement de sympt mes allergiques, l'anaphylaxie tant le sympt me le plus profond. Plusieurs heures apr s la r ponse initiale, une r action de phase tardive peut se d velopper avec un afflux d'autres cellules inflammatoires telles que les basophiles, les osinophiles, les monocytes, les lymphocytes et les neutrophiles, et leurs m diateurs inflammatoires. Le recrutement de ces cellules entra ne des sympt mes plus persistants et chroniques. Les r actions de type II (cytotoxicit des anticorps) impliquent des anticorps IgM, IgG ou IgA qui se lient la surface cellulaire et activent l'ensemble de la voie du compl ment, ce qui entra ne la lyse de la cellule ou la lib ration d'anaphylatoxines, telles que C3a, C4a et C5a (voir chapitre 75). Ces anaphylatoxines d clenchent la d granulation des mastocytes, ce qui entra ne la lib ration de m diateurs inflammatoires. La cible peut tre des antig nes membranaires de surface cellulaire, tels que les globules rouges (an mie h molytique) ; mol cules de surface des cellules plaquettaires (thrombocytop nie) ; mol cules de membrane basale dans le rein (syndrome de Goodpasture) ; la cha ne alpha du r cepteur de l'ac tylcholine la jonction neuromusculaire (myasth nie grave) ; et r cepteur de l'hormone stimulant la thyro de sur les cellules thyro diennes (maladie de Graves). Les r actions de type III (complexe immunitaire) impliquent la formation d'antig ne-anticorps ou de complexes immunitaires qui entrent dans la circulation et se d posent dans des tissus tels que les vaisseaux sanguins et les organes filtrants (c'est- -dire le foie, la rate et les reins). Ces complexes initient des l sions tissulaires en activant la cascade du compl ment et en recrutant des neutrophiles qui lib rent leurs m diateurs toxiques. R actions locales provoqu es par l'injection d'antig ne I Anaphylactique <30 min IgE Pollens, aliments, histamine, tryptase, anaphylaxie, venin imm diat de fin 2 12 heures, m dicaments, leucotri nes, urticaire, prostaglandines en phase allergique, rhinite plaquettaire, facteur d'activation allergique asthme LCR, liquide c phalo-rachidien ; GM-CSF, facteur de stimulation des colonies de granulocytes-macrophages ; IFN- , interf ron- ; tuberculose, tuberculose ; TNF- , facteur de n crose tumorale- . dans les tissus sont appel es r actions d'Arthus. L'administration de grandes quantit s d'antig ne entra ne une maladie s rique, un exemple classique de r action de type III. D'autres r actions m di es par le type III comprennent l'hypersensibilit , la pneumonie et certains syndromes vasculaires. Les r actions de type IV (immuno-m diation cellulaire ou hypersensibilit retard e) impliquent la reconnaissance de l'antig ne par les lymphocytes T sensibilis s. Les cellules pr sentatrices d'antig nes forment des peptides qui sont exprim s la surface cellulaire en association avec les principales mol cules du complexe d'histocompatibilit de classe II. Les lymphocytes T m moires reconnaissent les complexes de classe II du peptide antig ne/complexe majeur d'histocompatibilit . Des cytokines, telles que l'interf ron- , le facteur de n crose tumorale- et le facteur de stimulation des colonies de granulocytes-macrophages, sont s cr t es partir de cette interaction, qui active et attire les macrophages tissulaires. Les allergies de contact (nickel, herbe puce, m dicaments topiques) et l'immunit contre la tuberculose sont des r actions de type IV. Disponible @ StudentConsult.com Des ant c dents familiaux de maladie allergique sont souvent pr sents chez les patients atteints. De multiples g nes pr disposent l'atopie. Si l'un des parents a des allergies, le risque qu'un enfant d veloppe une maladie allergique est de 25 %. Si les deux parents ont des allergies, le risque augmente de 50 % 70 %. Des maladies atopiques similaires ont tendance survenir dans les familles. Disponible @ StudentConsult.com Les enfants atteints de rhinite allergique pr sentent des d mangeaisons nasales fr qu |
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