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Manuel de pédiatrie de Nelson | entes et un frottement du nez avec la paume de la main, le salut allergique, ce qui peut entra ner un pli nasal transversal trouv sur l'ar te inf rieure du nez. Des m n s allergiques, une d coloration bleu-gris violet sous les paupi res inf rieures attribu e la congestion veineuse, ainsi que des paupi res enfl es ou une injection conjonctivale sont souvent pr sentes chez les enfants. Les signes dermatologiques de l'atopie comprennent une hyperlin arit des paumes et de la plante des pieds, un dermatographisme blanc, un pityriasis blanc, des plis pro minents sous les paupi res inf rieures (plis de Dennie-Morgan ou lignes de Dennie) et une k ratose pilaire (papules folliculaires corn es asymptomatiques sur les surfaces extensrices des bras). Les manifestations cutan es sont les plus fr quentes et vont de la x rose g n ralis e (peau s che) l'urticaire en passant par le prurigineux, les papules ryth mateuses et les v sicules de la dermatite atopique. Il peut y avoir une atteinte des voies respiratoires sup rieures avec la rhinite allergique et des voies respiratoires inf rieures avec l'asthme. Les maladies allergiques peuvent impliquer uniquement la peau ou le nez, les yeux, les poumons et le tractus gastro-intestinal, seuls ou en combinaison. Il se distingue par l'exposition environnementale un d clencheur et g n ralement par des ant c dents de maladie similaire ou le d veloppement de sympt mes apr s un d clencheur suspect . De nombreux patients ont plus d'une allergie Sympt me. L'atopie se caract rise par des taux lev s d'IgE (tableau 77-2) Disponible @ StudentConsult.com et l' osinophilie (3 % 10 % des globules blancs ou un nombre absolu d' osinophiles de >250 osinophiles/mm3) avec une pr dominance de cytokines Th2, y compris l'interleukine (IL)-4, l'IL-5 et l'IL-13. L' osinophilie extr me sugg re un trouble non allergique tel que des infections par des parasites invasifs dans les tissus, des r actions m dicamenteuses ou des tumeurs malignes (tableau 77-3). Un exemple classique de r action de type IV est le test cutan la tuberculine. Une petite quantit de prot ine purifi e d riv e de Mycobacterium tuberculosis est inject e par voie intradermique (voir chapitre 124). Chez une personne pr alablement sensibilis e, une r action inflammatoire de type IV (induration) se d veloppe au cours des 24 72 heures suivantes. Il existe deux m thodes pour identifier les IgE sp cifiques l'allerg ne : l'analyse cutan e in vivo et l'analyse s rique in vitro (tableau 77-4). Les tests cutan s in vivo introduisent un allerg ne dans la peau par piq re/ponction ou injection intradermique. L'allerg ne se diffuse travers la peau pour interagir avec les IgE qui sont li es aux mastocytes. La r ticulation des IgE provoque la d granulation des mastocytes, ce qui entra ne une lib ration d'histamine ; Cela provoque le d veloppement d'une papule centrale et d'une pouss e ryth mateuse. La papule et l' ruption sont mesur es 15 20 minutes apr s que l'allerg ne a t plac . Des tests cutan s correctement effectu s sont la meilleure m thode disponible pour d tecter la pr sence d'IgE sp cifiques aux allerg nes. Les tests s riques in vitro, tels que les tests immunologiques comme le test radioallergosorbant ( galement connu sous le nom de RAST) et le test immuno-enzymatique ( galement connu sous le nom de test ELISA), mesurent les niveaux d'IgE sp cifiques de l'antig ne. De nombreux allergologues et laboratoires consid rent le syst me ImmunoCAP comme la m thode de choix. Cette m thode utilise une phase solide et montre une sensibilit plus lev e, R sultats disponibles imm diatement Pr f rable aux tests cutan s pour le dermatographisme Dermatite g n ralis e Enfants non coop ratifs De Skoner DP : Rhinite allergique : d finition, pid miologie, physiopathologie, d tection et diagnostic, J Allergy Clin Immunol 108 :S2 S8, 2001. sp cificit et reproductibilit . Le test utilise un immunodosage fluorescent quantitatif (FEIA) ; La FEIA est plus sensible que les autres tests. Ces tests sont indiqu s pour les patients qui pr sentent un dermatographisme ou une dermatite tendue ; qui ne peuvent pas arr ter les m dicaments, tels que les antihistaminiques, qui interf rent avec les r sultats des tests cutan s ; qui sont tr s allergiques par les ant c dents, o l'anaphylaxie est un risque possible ; ou qui ne sont pas conformes aux tests cutan s. La pr sence d'anticorps IgE sp cifiques n'est pas suffisante elle seule pour le diagnostic des maladies allergiques. Le diagnostic doit tre bas sur l' valuation par le m decin de l'ensemble du tableau clinique, y compris l'anamn se et l'examen physique, la pr sence d'anticorps IgE sp cifiques et la corr lation entre les sympt mes et l'inflammation induite par les IgE. L'imagerie diagnostique joue un r le limit dans l' valuation des maladies allergiques. La radiographie thoracique est utile pour le diagnostic diff rentiel de l'asthme. La radiographie des sinus et la tomodensitom t |
Manuel de pédiatrie de Nelson | rie peuvent tre utiles, mais lorsque ces images sont anormales, elles ne distinguent pas les maladies allergiques des maladies non allergiques. Les cellules inflammatoires (mastocytes, osinophiles, lymphocytes T, neutrophiles), les m diateurs chimiques (histamine, leucotri nes, facteur d'activation plaquettaire, bradykinine) et les facteurs chimiotactiques (cytokines, otaxine) interviennent dans l'inflammation sous-jacente des voies respiratoires asthmatiques. L'inflammation contribue l'hyperr activit des voies respiratoires (constriction des voies respiratoires en r ponse aux allerg nes, aux irritants, aux infections virales et l'exercice). Il entra ne galement un d me, une augmentation de la production de mucus dans les poumons, un afflux de cellules inflammatoires dans les voies respiratoires et une d nudation des cellules pith liales. L'inflammation chronique peut entra ner un remodelage des voies respiratoires, qui r sulte d'une prolif ration de prot ines de la matrice extracellulaire et d'une hyperplasie vasculaire et peut entra ner des changements structurels irr versibles et une perte progressive de la fonction pulmonaire. L'asthme est la maladie chronique de l'enfant la plus courante dans les pays industrialis s, touchant pr s de 7 millions d'enfants de moins de 18 ans aux tats-Unis. Le nombre de personnes asthmatiques ne cesse d'augmenter. Un enfant sur 11 (7 millions) souffrait d'asthme et 1 adulte sur 12 (18,7 millions) (soit plus de 25 millions ou 8 % de la population am ricaine) souffrait d'asthme en 2010, contre 1 personne sur 14 (environ 20 millions, soit 7 %) en 2001. En 2009, un enfant sur 5 s'est rendu l'urgence pour une visite li e l'asthme. Les femmes sont plus susceptibles que les hommes de souffrir d'asthme, et les gar ons sont plus susceptibles que les filles d' tre asthmatiques. Disponible @ StudentConsult.com Les enfants asthmatiques pr sentent des sympt mes de toux, de respiration sifflante, d'essoufflement ou de respiration rapide et d'oppression thoracique. L'anamn se doit r v ler la fr quence, la gravit et les facteurs qui aggravent les sympt mes de l'enfant, ainsi que des ant c dents familiaux de St nose trach ale Inhalation toxique, y compris la fum e De Lemanske RF Jr, Green CG : L'asthme dans la petite enfance et l'enfance. Dans Middleton E Jr, Reed CE, Ellis EF, et al, diteurs : Allergy : Principles and Practice, ed 5, St Louis, 1998, Mosby Year Book, p 878. asthme et allergie. Les facteurs aggravants comprennent les infections virales, l'exposition des allerg nes et des irritants (p. ex., fum e, odeurs fortes, fum es), l'exercice, les motions et les changements de temps et d'humidit . Les sympt mes nocturnes sont courants. La rhinosinusite, le reflux gastro- sophagien et les anti-inflammatoires non st ro diens (en particulier l'aspirine) peuvent aggraver l'asthme. Le traitement de ces affections peut r duire la fr quence et la gravit de l'asthme. Au cours des pisodes aigus, une tachypn e, une tachycardie, une toux, une respiration sifflante et une phase expiratoire prolong e peuvent tre pr sentes. Les signes physiques peuvent tre subtils. La respiration sifflante classique peut ne pas tre pro minente s'il y a un mauvais mouvement de l'air d l'obstruction des voies respiratoires. Au fur et mesure que la crise progresse, une cyanose, une diminution des mouvements d'air, des r tractions, de l'agitation, une incapacit parler, une position assise sur un tr pied, une diaphor se et un pouls paradoxal (diminution de la pression art rielle de >15 mm Hg avec l'inspiration) peuvent tre observ s. L'examen physique peut mettre en vidence d'autres maladies atopiques telles que l'ecz ma ou la rhinite allergique. Des mesures objectives de la fonction pulmonaire (spirom trie) permettent d' tablir le diagnostic et d'orienter le traitement de l'asthme. La spirom trie est utilis e pour surveiller la r ponse au traitement, valuer le degr de r versibilit avec une intervention th rapeutique et mesurer la gravit d'une exacerbation de l'asthme. Les enfants de plus de 5 ans peuvent effectuer des man uvres de spirom trie. La variabilit des valeurs de r f rence de d bit de pointe pr vues fait que la spirom trie est pr f r e aux mesures de d bit de pointe dans le diagnostic de l'asthme. Pour les jeunes enfants qui ne peuvent pas effectuer de man uvres de spirom trie ou de d bit de pointe, un essai th rapeutique de m dicaments de contr le aide au diagnostic de l'asthme. Le test cutan d'allergie doit tre inclus dans l' valuation de tous les enfants souffrant d'asthme persistant, mais pas lors d'une exacerbation de la respiration sifflante. Les r sultats positifs des tests cutan s, qui identifient une hypersensibilit imm diate aux a roallerg nes (par exemple, comme les pollens d'arbres et de gramin es et la poussi re), sont fortement corr l s avec les d fis provocateurs d'allerg nes bronchiques. Les tests s riques in vitro, tels que le test radioal |
Manuel de pédiatrie de Nelson | lergosorbant ( galement connu sous le nom de RAST), le dosage immunoenzymatique fluorescent ( galement connu sous le nom de FEIA) ou le test immuno-enzymatique, sont g n ralement moins sensibles pour d finir les allerg nes cliniquement pertinents, sont plus co teux et n cessitent plusieurs jours pour les r sultats contre plusieurs minutes pour les tests cutan s (voir le tableau 77-4). Une radiographie pulmonaire doit tre effectu e avec le premier pisode d'asthme ou avec des pisodes r currents de toux ou de respiration sifflante non diagnostiqu s pour exclure les anomalies anatomiques. Des radiographies thoraciques r p t es ne sont pas n cessaires pour les nouveaux pisodes, moins qu'il n'y ait de la fi vre (sugg rant une pneumonie) ou des signes localis s sur les examen. Deux nouvelles formes de surveillance directe de l'asthme et de l'inflammation des voies respiratoires comprennent l'analyse du monoxyde d'azote expir et l'analyse quantitative des expectorations pour l' osinophilie. De nombreuses affections infantiles peuvent causer une respiration sifflante et une toux de l'asthme (tableau 78-1), mais toutes la toux et la respiration sifflante ne sont pas de l'asthme. Un diagnostic erron retarde la correction de la cause sous-jacente et expose les enfants un traitement inappropri de l'asthme (tableau 78-2). L'aspergillose bronchopulmonaire allergique est un type de r action d'hypersensibilit aux antig nes de la moisissure Aspergillus fumigatus. Elle survient principalement chez les patients atteints d'asthme cortico-d pendant et chez les patients atteints de mucoviscidose. Le traitement m dical optimal de l'asthme comprend plusieurs l ments cl s : le contr le de l'environnement, la th rapie pharmacologique et l' ducation du patient, y compris l'obtention de C Mucoviscidose R Infections des voies respiratoires A Aspiration (dysfonction de la d glutition, reflux gastro- sophagien, fistule trach o- sophagienne, corps tranger) D Cils dyskin tiques L Malformations pulmonaires et des voies respiratoires (toiles laryng es, laryngotrachemalacie, st nose trach ale, anneaux vasculaires et bandelettes) E d me (insuffisance cardiaque, cardiopathie cong nitale) De Schidlow DV : Toux. Dans Schidlow DV, Smith DS, diteurs : A Practical Guide to Pediatric Disease, Philadelphie, 1994, Hanley & Belfus. Comp tences en autogestion. tant donn que de nombreux enfants asthmatiques ont des allergies concomitantes, des mesures doivent tre prises pour minimiser l'exposition aux allerg nes (tableau 78-3). Pour tous les enfants asthmatiques, l'exposition au tabac et la fum e de bois ainsi qu'aux personnes atteintes d'infections virales doit tre minimis e. Les vaccins contre la grippe sont indiqu s. Les m dicaments contre l'asthme peuvent tre divis s en m dicaments de contr le long terme et en m dicaments soulagement rapide. Les corticost ro des inhal s sont les m dicaments anti-inflammatoires les plus efficaces pour le traitement de l'asthme chronique et persistant et constituent le traitement privil gi lors de l'initiation d'un traitement de contr le long terme. L'intervention pr coce avec des corticost ro des inhal s r duit la morbidit mais ne modifie pas l'histoire naturelle de l'asthme. L'utilisation r guli re r duit l'hyperr activit des voies respiratoires, la n cessit d'un traitement bronchodilatateur de secours, le risque d'hospitalisation et le risque de d c s par asthme. Les corticost ro des inhal s sont disponibles sous forme d'a rosol d'inhalation, d'inhalateur de poudre s che et de solution de n bulisation. Les risques potentiels des corticost ro des inhal s sont favorablement quilibr s avec leurs avantages. Une r duction de la vitesse de croissance peut survenir en cas d'asthme mal contr l ou d'utilisation de corticost ro des inhal s. Les corticost ro des inhal s dose faible moyenne peuvent diminuer la vitesse de croissance, bien que ces effets soient faibles (environ 1 cm au cours de la premi re ann e de traitement), g n ralement non progressifs et peuvent tre r versibles. Les mesures de hauteur r guli res doivent tre surveill es. Les corticost ro des inhal s n'ont pas d'effets ind sirables cliniquement significatifs sur la fonction de l'axe hypothalamo-hypophyso-surr nalien, le m tabolisme du glucose, les cataractes sous-capsulaires ou le glaucome lorsqu'ils sont utilis s des doses faibles moyennes chez les enfants. Le rin age de la bouche apr s l'inhalation et l'utilisation d'espaceurs aident r duire les effets ind sirables locaux de la dysphonie et de la candidose et diminuer l'absorption syst mique du tractus gastro-intestinal. Les corticost ro des inhal s doivent tre titr s la dose la plus faible n cessaire pour maintenir le contr le de l'asthme de l'enfant. Pour les enfants atteints d'asthme s v re, des corticost ro des inhal s dose plus lev e peuvent tre n cessaires pour minimiser la dose de corticost ro des oraux, mais d'autres traitements d'appo |
Manuel de pédiatrie de Nelson | int doivent tre envisag s (voir les sections suivantes). Les leucotri nes, synth tis s via la cascade du m tabolisme de l'acide arachidonique, sont de puissants m diateurs de l'inflammation et de la douceur Limite d'exposition aux infections virales (voies respiratoires en garderie avec moins d'enfants) (VRS, virus de la grippe) avec asthme persistant Fum e de tabac, interdiction de fumer autour de l'enfant ou dans la maison de la fum e de bois de l'enfant Aider les parents et les soignants cesser de fumer liminer l'utilisation des po les et foyers bois Acariens Actions essentielles Enveloppez l'oreiller, le matelas et le sommier dans un tui imperm able aux allerg nes Lavez la literie l'eau chaude chaque semaine vitez de dormir ou de vous allonger sur des meubles rembourr s Minimisez le nombre de jouets en peluche dans la chambre de l'enfant R duisez l'humidit int rieure <50 % Si possible, retirez les tapis de la chambre et des aires de jeux ; si ce n'est pas possible, passez souvent l'aspirateur Squames d'animaux Retirez l'animal de la maison ou gardez-le l'ext rieur (si l'enl vement n'est pas acceptable) Gardez l'animal hors de la chambre coucher Utilisez un filtre sur les conduits d'air dans la chambre de l'enfant Lavez l'animal chaque semaine (les preuves l'appui n'ont pas t fermement tablies) Allerg nes de cafards Ne laissez pas de nourriture ou de d chets expos s Utilisez des pi ges acide borique R duire l'humidit int rieure <50 % R parer les robinets et les tuyaux qui fuient Moisissure int rieure viter les vaporisateurs R duire l'humidit int rieure <50% R parer les robinets et les tuyaux qui fuient De l'American Academy of Allergy Asthma & Immunology : Pediatric Asthma : Promoting Best Practice, Milwaukee, Wisconsin, 1999, American Academy of Allergy Asthma & Immunology, p 50. VRS, virus respiratoire syncytial. bronchoconstriction musculaire. Les modificateurs des leucotri nes sont des m dicaments oraux d'usage quotidien qui inhibent ces effets biologiques dans les voies respiratoires. Deux classes de modificateurs des leucotri nes comprennent les antagonistes des r cepteurs du cyst inyle leucotri ne (zafirlukast et mont lukast) et les inhibiteurs de la synth se des leucotri nes (zileuton). Les antagonistes des r cepteurs des leucotri nes ont un attrait beaucoup plus large que le zileuton. Zafirlukast est approuv pour les enfants de plus de 5 ans et est administr deux fois par jour. Le mont lukast est administr une fois par jour, le soir, sous forme de granules ou de comprim s croquer de 4 mg (pour les enfants de 6 mois 5 ans), de comprim s croquer de 5 mg (de 6 14 ans) et de comprim s de 10 mg ( g s de 15 ans ou plus). Des tudes p diatriques montrent l'utilit des modificateurs des leucotri nes dans l'asthme l ger et l'att nuation de la bronchoconstriction induite par l'exercice. Ces agents peuvent tre utiles en tant qu'agents d' pargne des st ro des chez les patients souffrant d'asthme plus difficile contr ler. Les 2-agonistes longue dur e d'action, le formot rol et le salm t rol, ont une dose deux fois par jour et d tendent les muscles lisses des voies respiratoires pendant 12 heures, mais n'ont pas d'effets anti-inflammatoires significatifs. L'ajout d'un bronchodilatateur action prolong e la corticoth rapie inhal e est plus b n fique que le doublement de la dose de corticost ro des inhal s. De multiples formulations sont disponibles. L'utilisation de Formoterol est approuv e chez les enfants de plus de 5 ans pour le traitement d'entretien de l'asthme et pour la pr vention de l'asthme induit par l'exercice. Il a un d but d'action rapide similaire celui de l'albut rol (15 minutes). Le salm t rol est approuv pour les enfants de 4 ans ou plus et a un d but de 30 minutes. tant donn que les agents d'association administrent deux m dicaments simultan ment, l'observance est g n ralement am lior e. La th ophylline tait plus largement utilis e auparavant, mais, comme la prise en charge actuelle vise lutter contre l'inflammation, sa popularit a diminu . Il est l g rement mod r ment efficace en tant que bronchodilatateur et est consid r comme un traitement alternatif et compl mentaire aux corticost ro des inhal s faible et moyenne dose. L'omalizumab (Xolair) est un anticorps monoclonal anti-IgE humanis qui emp che la liaison des IgE aux r cepteurs de haute affinit sur les basophiles et les mastocytes. Il est approuv pour l'asthme allergique mod r s v re chez les enfants de 12 ans et plus. Xolair est administr par injection sous-cutan e toutes les 2 4 semaines, en fonction du poids corporel et du taux d'IgE s riques avant le traitement. Les 2-agonistes courte dur e d'action, tels que l'albut rol, le l valbut rol et le pirbut rol, sont des bronchodilatateurs efficaces qui exercent leur effet en relaxant les muscles lisses bronchiques dans les 5 10 minutes suivant l'administration. Ils durent de 4 6 heures. En g n |
Manuel de pédiatrie de Nelson | ral, un 2-agoniste courte dur e d'action est prescrit pour les sympt mes aigus et titre de prophylaxie avant l'exposition aux allerg nes et l'exercice. La voie inhal e est pr f r e car les effets ind sirables (tremblements, tachycardie prolong e et irritabilit ) sont moindres. L'utilisation excessive de 2-agonistes implique un contr le inad quat ; Un changement de m dicament peut tre justifi . La d finition de la surutilisation d pend de la gravit de l'asthme de l'enfant ; L'utilisation de plus d'une cartouche d'inhalateur dos e par mois ou de plus de huit bouff es par jour sugg re un mauvais contr le. Le bromure d'ipratropium est un bronchodilatateur anticholinergique qui soulage la bronchoconstriction, diminue l'hypers cr tion de mucus et contrecarre l'irritabilit des r cepteurs de la toux en liant l'ac tylcholine aux r cepteurs muscariniques pr sents dans les muscles lisses bronchiques. Il semble avoir un effet additif avec les 2-agonistes lorsqu'il est utilis pour les exacerbations aigu s de l'asthme. L'utilisation long terme de m dicaments anticholinergiques dans le traitement de l'asthme n'est pas tay e par la litt rature. De courtes rafales de corticost ro des oraux (3 10 jours) sont administr es aux enfants pr sentant des exacerbations aigu s. La dose initiale initiale est de 1 2 mg/kg/jour de prednisone, suivie de 1 mg/kg/jour au cours des 2 5 jours suivants. Les corticost ro des oraux sont disponibles sous forme liquide ou en comprim s. L'utilisation prolong e de corticost ro des oraux peut entra ner des effets ind sirables syst miques tels que la suppression hypothalamo-hypophyso-surr nalienne, les caract ristiques cushingo des, la prise de poids, l'hypertension, le diab te, la cataracte, le glaucome, l'ost oporose et la suppression de la croissance. Les enfants atteints d'asthme s v re peuvent avoir besoin de corticost ro des oraux sur de longues p riodes. La dose doit tre r duite d s que possible la dose minimale efficace, de pr f rence administr e un jour sur deux. Approche de la th rapie Le traitement est bas sur le concept que l'inflammation chronique est une caract ristique fondamentale de l'asthme et que les processus sous-jacents l'asthme peuvent varier en intensit au fil du temps, ce qui n cessite d'ajuster le traitement en cons quence. La classification de la gravit de l'asthme est mise en vidence pour l'initiation du traitement chez les patients ne recevant pas actuellement de m dicaments de contr le. L' valuation du contr le est mise en vidence pour la surveillance et l'ajustement du traitement. Une approche par tapes est utilis e pour la prise en charge des nourrissons et des jeunes enfants de 0 4 ans, des enfants de 5 11 ans (Fig. 78-1), des jeunes de 12 ans ou plus et des adultes (Fig. 78-2). Le type, la quantit et le calendrier du m dicament sont d termin s par le niveau de gravit de l'asthme ou le contr le de l'asthme. Le traitement est ensuite augment (intensifi ) au besoin et diminu (diminu ) lorsque cela est possible. Un bronchodilatateur courte dur e d'action devrait tre disponible pour tous les enfants asthmatiques. Un enfant atteint d'asthme intermittent pr sente des sympt mes d'asthme moins de deux fois par semaine. Pour d terminer si un enfant souffre d'asthme plus persistant, il est utile d'utiliser la r gle de deux : les sympt mes diurnes survenant deux fois ou plus par semaine ou le r veil nocturne deux fois ou plus par mois impliquent un besoin de m dicaments anti-inflammatoires quotidiens. Les corticost ro des inhal s sont le traitement de contr le initial long terme privil gi pour les enfants de tous ges (Fig. 78-3). Un traitement anti-douleur quotidien long terme est recommand pour les nourrissons et les jeunes enfants de 0 4 ans qui ont eu quatre pisodes ou plus de respiration sifflante au cours de l'ann e pr c dente qui ont dur plus d'une journ e, qui ont affect le sommeil et qui ont un indice pr dictif d'asthme positif. Pour les enfants de plus de 5 ans atteints d'asthme persistant mod r , l'association de bronchodilatateurs action prolong e avec des doses faibles moyennes de corticost ro des inhal s am liore la fonction pulmonaire et r duit l'utilisation de m dicaments de secours. Pour les enfants atteints d'asthme persistant s v re, un corticost ro de inhal forte dose et un bronchodilatateur action prolong e sont les plus appr ci s th rapie. Les lignes directrices recommandent galement que le traitement soit r valu dans les 2 6 semaines suivant le d but du traitement. Une fois que l'asthme est ma tris , celui-ci doit tre valu de fa on continue tous les 1 6 mois. L'asthme doit tre bien contr l pendant au moins 3 mois avant d'arr ter le traitement. Veuillez noter que les lignes directrices sur la gestion de l'asthme sont fond es sur l'examen des donn es probantes publi es, et non uniquement sur les recommandations d' ge et les doses approuv es par la Food and Drug Administration des |
Manuel de pédiatrie de Nelson | tats-Unis. Intervenir au besoin (v rification pr alable de la technique de l'inhalateur, de l'observance, du contr le de l'environnement et des comorbidit s) Diminuer si possible (et l'asthme est bien contr l au moins 3 mois) Asthme intermittent Asthme persistant : M dicaments quotidiens Consultez un sp cialiste de l'asthme si des soins de l' tape 3 ou plus sont n cessaires. L'approche par tapes vise aider, et non envisager une consultation l' tape 2.Asthme intermittent Asthme persistant : m dicaments quotidiens Consultez un sp cialiste de l'asthme si des soins de l' tape 4 ou plus sont n cessaires. Envisagez une consultation l' tape 3. Alternative Alternative M dicament soulagement rapide M dicament soulagement rapide SABA PRN CSI faible dose Cromolyn ou Montelukast Cromolyn LTRA N docromil, ou Th ophylline CSI dose moyenne ICS + BALA ou Montelukast CSI forte dose + BABA ou Montelukast CSI forte dose LABA ou Montelukast+ +Corticost ro des oraux CSI Pr f r SABA PRN CSI faible dose CSI SCI faible dose SCI dose moyenne + + + LABALABA, LTRA ou Th ophylline CSI forte dose + BALA SCI haute dose LABA + + Corticost ro des oraux Corticost ro des oraux Enfants de 0 4 ansEnfants de 5 11 ans Chaque tape : ducation du patient et contr le de l'environnement Chaque tape : ducation du patient et contr le de l'environnement, et prise en charge des comorbidit s tapes 2 4 : Envisager une immunoth rapie allerg nique sous-cutan e pour les patients atteints d'asthme allergique persistant. SABA au besoin pour les sympt mes. L'intensit du traitement d pend de la gravit des sympt mes. En cas de sympt mes respiratoires viraux : SABA q 4 6 heures jusqu' 24 heures (plus longtemps avec consultation m dicale). Envisager un traitement de courte dur e par des corticost ro des syst miques oraux si l'exacerbation est s v re ou si le patient a des ant c dents d'exacerbations graves. Attention : L'utilisation fr quente de SABA peut indiquer la n cessit d'intensifier le traitement. Voir le texte pour les recommandations sur l'instauration d'un traitement de contr le quotidien long terme. Mise en garde : L'utilisation accrue de SABA ou l'utilisation >2 jours par semaine pour soulager les sympt mes (et non la pr vention de l'EIB) indique g n ralement un contr le inad quat et la n cessit d'intensifier le traitement. OU ICS dose moyenne, ICS LTRA ou th ophylline + ICS forte dose LTRA ou th ophylline + + ICSLTRA forte dose ou th ophylline SABA selon les besoins pour les sympt mes. L'intensit du traitement d pend de la gravit des sympt mes : jusqu' 3 traitements 20 minutes d'intervalle si n cessaire. Une courte cure de corticost ro des syst miques oraux peut tre n cessaire. remplacer, la prise de d cision clinique n cessaire pour r pondre aux besoins individuels du patient. Si un traitement alternatif est utilis et que la r ponse est inad quate, arr tez-le et utilisez le traitement pr f r avant de passer l' tape sup rieure. Si un b n fice clair n'est pas observ dans les 4 6 semaines et que la technique de traitement et l'observance du patient ou de la famille sont satisfaisantes, envisagez d'ajuster le traitement ou d' tablir un autre diagnostic. Les tudes sur les enfants de 0 4 ans sont limit es. tape 2 : Le traitement privil gi est bas sur les preuves A. Toutes les autres recommandations sont fond es sur l'opinion d'experts et sur des extrapolations d' tudes men es chez des enfants plus g s. Les cliniciens qui administrent l'immunoth rapie doivent tre pr par s et quip s pour identifier et traiter l'anaphylaxie qui peut survenir. L gende : La liste alphab tique est utilis e lorsque plus d'une option de traitement est r pertori e dans le traitement pr f r ou alternatif. CSI, corti-cost ro de inhal ; LABA, b ta2-agoniste longue dur e d'action inhal ; LTRA, antagoniste des r cepteurs des leucotri nes, corticost ro des oraux, corticost ro des syst miques oraux ; SABA, b ta2-agoniste courte dur e d'action inhal L'approche par tapes vise aider, et non remplacer, la prise de d cision clinique n cessaire pour r pondre aux besoins individuels des patients. Si un traitement alternatif est utilis et que la r ponse est inad quate, arr tez-le et utilisez le traitement pr f r avant de passer l' tape sup rieure. La th ophylline est une alternative moins souhaitable en raison de la n cessit de surveiller les niveaux de concentration s rique. Les m dicaments aux tapes 1 et 2 sont fond s sur les donn es probantes A. tape 3 : Les CSI et les CSI plus traitement d'appoint sont fond s sur les donn es probantes B pour ce qui est de l'efficacit de chaque traitement et de l'extrapolation des essais de comparaison chez les enfants plus g s et les adultes les essais de comparaison ne sont pas disponibles pour ce groupe d' ge ; Les tapes 4 6 sont bas es sur l'opinion d'experts et sur l'extrapolation d' tudes men es chez des enfants plus g s et des adultes. L'immun |
Manuel de pédiatrie de Nelson | oth rapie pour les tapes 2 4 est bas e sur les preuves B pour les acariens, les squames animales et les pollens ; Les preuves sont faibles ou absentes pour les moisissures et les cafards. Les preuves les plus solides sont pour l'immunoth rapie avec allerg nes uniques. Le r le de l'allergie dans l'asthme est plus important chez les enfants que chez les adultes. Les cliniciens qui administrent l'immunoth rapie doivent tre pr par s et quip s pour identifier et traiter l'anaphylaxie qui peut survenir. L gende : La liste alphab tique est utilis e lorsque plus d'une option de traitement est r pertori e dans le traitement pr f r ou alternatif. CSI, corti-cost ro de inhal ; LABA, b ta2-agoniste longue dur e d'action inhal ; LTRA, antagoniste des r cepteurs des leucotri nes ; SABA, b ta2-agoniste courte dur e d'action inhal Figure 78-1 Approche long terme par tapes pour la prise en charge de l'asthme chez les enfants de 0 4 ans et de 5 11 ans. (Tir de l'Institut national du sang cardiorespiratoire, Programme national d' ducation et de pr vention de l'asthme : Rapport du groupe d'experts 3 : lignes directrices pour le diagnostic et la prise en charge de l'asthme. Rapport de synth se 2007, NIH Publication No. 08-5846, Bethesda, MD, 2007, U.S. Department of Health and Human Services, p 42, http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthsumm.pdf Asthme intermittent Asthme persistant : M dicaments quotidiens Consultez un sp cialiste de l'asthme si des soins de l' tape 4 ou plus sont n cessaires. Envisagez une consultation l' tape 3. tape 1 Pr f r :SABA PRN tape 2 Pr f r :Alternative aux CSI faible dose :Cromolyn, LTRA, Nedocromil ou Theophylline tape 3 Pr f r e :CSI faible dose + LABA ORCombil dose de CDI :ICS faible dose + LTRA, Theophylline ou Zileuton tape 4 Pr f r e :CSI dose moyenne + LABA Alternative :CSI dose moyenne + LTRA, Theophylline ou Zileuton tape 5 ET pr f r e :CSI forte dose + LABA Envisagez l'omalizumab pour les patients souffrant d'allergies Pr f r : tape 6 ET CSI forte dose + BAAP + corticost ro de oral Envisager l'omalizumab pour les patients allergiques Chaque tape : ducation du patient, contr le de l'environnement et gestion des comorbidit s. Etapes 2 4 : Envisager une immunoth rapie allerg nique sous-cutan e pour les patients souffrant d'asthme allergique (voir Notes). M dicament soulagement rapide pour tous les patients SABA au besoin pour les sympt mes. L'intensit du traitement d pend de la gravit des sympt mes : jusqu' 3 traitements 20 minutes d'intervalle si n cessaire. Une courte cure de cost ro des corti syst miques oraux peut tre n cessaire. L'utilisation de SABA >2 jours par semaine pour soulager les sympt mes (et non pour pr venir l'EIB) indique g n ralement un contr le inad quat et la n cessit d'intensifier le traitement. valuerle contr leIntensifier si n cessaire (v rifier d'abord l'observance, le contr le de l'environnement et les comorbidit s) R duire si possible (et l'asthme est bien contr l au moins 3 mois) Figure 78-2 Approche par tapes pour la prise en charge de l'asthme chez les jeunes de 12 ans et plus et les adultes. (Tir de l'Institut national du sang cardiorespiratoire, Programme national d' ducation et de pr vention de l'asthme : Rapport du groupe d'experts 3 : lignes directrices pour le diagnostic et la prise en charge de l'asthme. Rapport de synth se 2007, NIH Publication No. 08-5846, Bethesda, MD, 2007, U.S. Department of Health and Human Services, p 45, L gende : L'ordre alphab tique est utilis lorsque plus d'une option de traitement est r pertori e dans la th rapie pr f r e ou alternative. CSI, corticost ro de inhal ; LABA, b ta2-agoniste inhal longue dur e d'action ; LTRA, antagoniste des r cepteurs des leucotri nes ; SABA, b ta2-agoniste courte dur e d'action inhal Remarques : L'approche par tapes vise aider, et non remplacer, la prise de d cisions cliniques n cessaire pour r pondre aux besoins individuels des patients. Si un autre traitement est utilis et que la r ponse est inad quate, arr tez-le et utilisez le traitement pr f r avant de passer l' tape suivante. Zileuton est une alternative moins souhaitable en raison du nombre limit d' tudes en tant que traitement d'appoint et de la n cessit de surveiller la fonction h patique. La th ophylline n cessite une surveillance des niveaux de concentration s rique. l' tape 6, avant l'introduction des corticost ro des oraux, un essai de CSI forte dose + BAAP + LTRA, Th ophylline ou Zileuton peut tre envisag , bien que cette approche n'ait pas t tudi e dans les essais cliniques. Les traitements privil gi s aux tapes 1, 2 et 3 sont fond s sur les donn es probantes A ; L' tape 3 de la th rapie alternative est bas e sur les preuves A pour la LTRA, les preuves B pour la th ophylline et les preuves D pour le Zileuton. tape 4 : le traitement privil gi est bas sur la preuve B, et le traitement alternatif est bas sur la preuve B |
Manuel de pédiatrie de Nelson | pour la LTRA et la th ophylline. T moignage D Zileuton. L' tape 5 : le traitement privil gi est fond sur les donn es probantes B. L' tape 6 : le traitement privil gi est fond sur (EPR 2, 1997) et les donn es probantes B pour l'omalizumab. L'immunoth rapie pour les tapes 2 4 est bas e sur les preuves B pour les acariens, les squames animales et les pollens ; Les preuves sont faibles ou absentes pour les moisissures et les cafards. Les preuves sont les plus solides pour l'immunoth rapie avec des allerg nes uniques. Le r le de l'allergie dans l'asthme est plus important chez les enfants que chez les adultes. Les cliniciens qui administrent l'immunoth rapie ou l'omalizumab doivent tre pr par s et quip s pour identifier et traiter l'anaphylaxie qui peut survenir. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthsumm.pdf La plupart des exacerbations de l'asthme peuvent tre g r es avec succ s la maison. L' tat asthmatique est une exacerbation aigu de l'asthme qui ne r pond pas ad quatement aux mesures th rapeutiques et peut n cessiter une hospitalisation. Les exacerbations peuvent progresser sur plusieurs jours ou survenir soudainement et leur gravit peut varier de l g re mortelle. Une d tresse respiratoire importante, une dyspn e, une respiration sifflante, une toux et une diminution du d bit expiratoire de pointe (DEP) caract risent une d t rioration du contr le de l'asthme. Lors d' pisodes graves de respiration sifflante, l'oxym trie de pouls est utile pour surveiller l'oxyg nation. En cas d'asthme, les gaz du sang art riel peuvent tre n cessaires pour la mesure de la ventilation. mesure que l'obstruction des voies respiratoires s'aggrave et que la compliance thoracique diminue, une r tention de dioxyde de carbone peut se produire. Face la tachypn e, une pCO2 normale (40 mm Hg) indique un arr t respiratoire imminent. La prise en charge de premi re intention des exacerbations de l'asthme comprend l'administration d'oxyg ne suppl mentaire, l'administration r p titive ou continue de bronchodilatateurs courte dur e d'action. L'administration pr coce de corticost ro des par voie orale ou intraveineuse (Fig. 78-4) est importante dans le traitement de l'inflammation sous-jacente. L'administration d'agents anticholinergiques (ipratropium) avec des bronchodilatateurs diminue les taux d'hospitalisation et la dur e du s jour aux urgences. Le sulfate de magn sium par voie intraveineuse est administr aux urgences en cas de d t rioration clinique, malgr un traitement par des 2-agonistes, de l'ipratropium et des glucocortico des syst miques. La dose typique est de 25 75 mg/kg (maximum 2,0 g) administr e par voie intraveineuse pendant 20 minutes. L' pin phrine (intramusculaire) ou la terbutaline (sous-cutan e) sont rarement utilis es, sauf lorsque l'asthme s v re est associ une anaphylaxie ou ne r pond pas l'administration continue de bronchodilatateurs courte dur e d'action. Chez certains enfants, les sympt mes de la respiration sifflante avec les infections respiratoires disparaissent au cours des ann es pr scolaires, tandis que d'autres pr sentent des sympt mes d'asthme plus persistants. Les indicateurs pronostiques pour les enfants de moins de 3 ans qui sont risque d'asthme comprennent l'ecz ma, l'asthme parental ou deux des 90, 180 ou 200 g/inhalation Fluticasone HFA/MDI : 44, 110 ou 220 g/bouff e DPI : 50, 100 ou 250 g/inhalation Ann es d' geAnn es d' geAnn es d' geAnn es d' ge Ann es d' ge ge >600 1 200 g >1 200 g 0,25 0,5 mg 1,0 mg 0,5 mg >0,5 1,0 mg >1,0 mg 2,0 mg 500 1 000 g 1 000 1 250 >1 000 2 000 >1 250 g >2 000 g >1 500 g >750 1 500 g Cl : DPI, inhalateur de puissance s che ; HFA, hydrofluoroalcane ; MDI, inhalateur-doseur ; S.O., non disponible (non approuv , aucune donn e disponible ou innocuit et efficacit non tablies pour ce groupe d' ge) Questions th rapeutiques : Le d terminant le plus important de la posologie appropri e est le jugement du clinicien sur la r ponse du patient au traitement. Le clinicien doit surveiller la r ponse du patient sur plusieurs param tres cliniques et ajuster la dose en cons quence. Une fois que le contr le de l'asthme est atteint, la dose doit tre soigneusement titr e la dose minimale requise pour maintenir le contr le. Les pr parations ne sont pas interchangeables sur une base de g ou par bouff e. Cette figure pr sente des doses journali res comparables estim es. Voir EPE-3 Rapport complet 2007 pour une discussion compl te. Certaines doses peuvent tre plac es l'ext rieur de l' tiquetage de l'emballage, en particulier dans la gamme des doses lev es. La suspension de n buliseur de bud sonide est le seul corticost ro de inhalateur (CSI) dont l' tiquetage est approuv par la FDA pour les enfants de <4 ans. Pour les enfants de <4 ans : L'innocuit et l'efficacit des CSI chez les enfants de <1 an n'ont pas t tablies. Les enfants de <4 ans ont g n ralement besoin d'administrer des CSI (bud sonid |
Manuel de pédiatrie de Nelson | e et fluticasone HFA) l'aide d'un masque facial qui doit tre bien ajust sur le nez et la bouche et viter la n bulisation dans les yeux. Lavez le visage apr s chaque traitement pour pr venir les effets secondaires locaux des corticost ro des. Pour le bud sonide, la dose peut tre administr e 1 3 fois par jour. La suspension de bud sonide est compatible avec les solutions de n bulisation d'albut rol, d'ipratropium et de l valbut rol dans le m me n buliseur. N'utilisez que des n buliseurs jet, car les n buliseurs ultrasons sont inefficaces pour les suspensions. Pour la fluticasone HFA, la dose doit tre divis e 2 fois par jour ; La faible dose chez les enfants de <4 ans est plus lev e que chez les enfants de 5 11 ans en raison de la dose plus faible administr e avec un masque facial et des donn es sur l'efficacit chez les jeunes enfants. Effets ind sirables potentiels des corticost ro des inhal s : Toux, dysphonie, mugle buccal (candidose). L'espacement ou la chambre de r tention valve avec des doseurs doseur non actionn s par l'haleine et le rince-bouche et les crachats apr s inhalation diminuent les effets secondaires locaux. Un certain nombre de CSI, y compris la fluticasone, le bud sonide et la mom tasone, sont m tabolis s dans le tractus gastro-intestinal et le foie par les isoenzymes du CYP 3A4. Les inhibiteurs puissants du CYP 3A4, tels que le ritonavir et le k toconazole, ont le potentiel d'augmenter les concentrations syst miques de ces CSI en augmentant la disponibilit orale et en diminuant la clairance syst mique. Certains cas cliniquement significatifs de syndrome de Cushing et d'insuffisance surr nalienne secondaire ont t rapport s. fortes doses, des effets syst miques peuvent survenir, bien que les tudes ne soient pas concluantes et que la signification clinique de ces effets n'ait pas t tablie (p. ex., suppression surr nalienne, ost oporose, amincissement de la peau et ecchymoses faciles). des doses faibles moyennes, une suppression de la vitesse de croissance a t observ e chez les enfants, mais cet effet peut tre transitoire et la signification clinique n'a pas t tablie. Figure 78-3 Doses quotidiennes comparatives estim es pour les corticost ro des inhal s. (Tir de l'Institut national du sang cardiorespiratoire, Programme national d' ducation et de pr vention de l'asthme : Rapport du groupe d'experts 3 : lignes directrices pour le diagnostic et la prise en charge de l'asthme. Rapport de synth se 2007, NIH Publication No. 08-5846, Bethesda, MD, 2007, U.S. Department of Health and Human Services, p 49, http://www.nhlbi.nih.gov/ guidelines/asthma/asthsumm.pdf following : rhinite allergique, respiration sifflante avec un rhume, ou faits de base sur l'asthme, expliquant le r le de la m decine philia de plus de 4%. L'atopie est le pr dicteur le plus important pour les mesures, enseignant les mesures de contr le de l'environnement, et l'am lioration de la respiration sifflante se poursuivant vers l'asthme persistant (tableau 78-4). Comp tences des patients dans l'utilisation d'espaceurs pour les inhalateurs-doseurs et la surveillance des d bits de pointe. Les familles doivent disposer d'un plan de prise en charge de l'asthme (Fig. 78-5) pour les soins quotidiens et pour PR VENTION exacerbations. L' ducation joue un r le important pour aider les patients et la surveillance du d bit de pointe est un outil d'auto- valuation qui aide leurs familles adh rer la th rapie prescrite et aux besoins des enfants de plus de 5 ans. ge. Il est conseill pour les enfants de commencer au moment du diagnostic. Une ducation r ussie implique qui per oivent mal l'obstruction des voies respiratoires, ont VEMS ou EEP <40 % (s v re) Oxyg ne pour atteindre SaO2 90 % Dose lev e inhal e de SABA et d'Ipratropium par n buliseur ou MDI plus chambre de r tention valvulaire, toutes les 20 minutes ou en continu pendant 1 heure Corticost ro des syst miques oraux VEMS ou PEF 40 % (l ger mod r ) Oxyg ne pour atteindre le SaO2 90 % Inhal SABA par n buliseur ou MDI avec chambre de r tention valvulaire, jusqu' 3 doses dans la premi re heure Corticost ro des syst miques oraux en l'absence de r ponse imm diate ou si le patient a r cemment pris des corticost ro des syst miques oraux Br ve anamn se, examen physique (auscultation, utilisation des muscles accessoires, fr quence cardiaque, fr quence respiratoire), PEF ou VEMS, saturation en oxyg ne et autres tests indiqu s Exacerbation s v re VEMS ou PEF <40 % pr dit/record personnel Examen physique : sympt mes graves au repos, utilisation des muscles accessoires, r traction thoracique Ant c dents : patient haut risque Aucune am lioration apr s le traitement initial Oxyg ne N bulis SABA plus Ipratropium, horaire ou continu Corticost ro des syst miques oraux Envisager des traitements d'appoint Exacerbation mod r e VEMS ou PEF 40 69 % pr dit/record personnel Examen physique : sympt mes mod r s Inhal SABA toutes les 60 minutes C |
Manuel de pédiatrie de Nelson | orticost ro de syst mique oral Poursuivre le traitement 1 3 heures, condition qu'il y ait une am lioration ; prendre une d cision d'admission en <4 heures Admission aux soins intensifs de l'h pital (voir encadr ci-dessous) Reprise de l' valuation Sympt mes, examen physique, DEP, saturation en O2, autres tests au besoin Bonne r ponse VEMS ou DEP 70 % R ponse maintenue 60 minutes apr s le dernier traitement Pas de d tresse Examen physique : normale R ponse incompl te VEMS ou FPE 40 69 % Sympt mes l gers mod r s Faible r ponse VEMS 1 ou FPE <40 % PCO2 42 mm Hg Examen physique : sympt mes graves, somnolence, confusion D cision individualis e concernant l'hospitalisation (voir texte) Cong domicile Poursuivre le traitement par SABA inhal Envisager l'instauration d'un CSI ducation du patient Examiner les m dicaments, y compris la technique de l'inhalateur Examiner/initier le plan d'action Recommander un suivi m dical troit Admission l'h pital Oxyg ne inhal SABA Corticost ro de syst mique (oral ou intraveineux) Envisager des traitements d'appoint Surveiller les signes vitaux, VEMS ou PEF, SaO2 Am liorer Am liorer Admission aux soins intensifs l'h pital Oxyg ne Inhal SABA toutes les heures ou en continu Corticost ro de intraveineux Envisager des traitements d'appoint Intubation et ventilation m canique possibles Sortie domicile Poursuivre le traitement avec des SABA inhal s. Poursuivre le traitement par corticost ro de syst mique oral. Continuez sur ICS. Pour ceux qui ne suivent pas de traitement t moin long terme, envisagez l'instauration d'un CSI. ducation du patient (p. ex., examen des m dicaments, y compris la technique de l'inhalateur : examen/mise en uvre du plan d'action et, dans la mesure du possible, des mesures de contr le de l'environnement, et recommandation d'un suivi m dical troit). Avant le cong , prenez un rendez-vous de suivi avec un fournisseur de soins primaires et/ou un sp cialiste de l'asthme dans 1 4 semaines. Cl : VEMS, volume expiratoire forc en 1 seconde ; CSI, corticost ro de inhal ; MDI, inhalateur-doseur ; PCO2, dioxyde de carbone pression partielle ; PEF, d bit expiratoire de pointe ; SABA, b ta2-agoniste courte dur e d'action ; SaO2, saturation en oxyg ne Figure 78-4 Prise en charge des exacerbations de l'asthme : services d'urgence et soins hospitaliers. (Tir de l'Institut national du sang cardiorespiratoire, Programme national d' ducation et de pr vention de l'asthme : Rapport du groupe d'experts 3 : lignes directrices pour le diagnostic et la prise en charge de l'asthme. Rapport de synth se 2007, publication NIH n 08-5846, Bethesda, MD, 2007, D partement de la sant et des services sociaux des tats-Unis, p 55, http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthsumm.pdf Figure 78-5 Lignes directrices sur l'autogestion de l'asthme. (Tir de l'Institut national du sang cardiorespiratoire, Programme national d' ducation et de pr vention de l'asthme : Rapport du groupe d'experts 3 : lignes directrices pour le diagnostic et la prise en charge de l'asthme. Rapport de synth se 2007, NIH Publication No. 05-5251, Bethesda, MD, 2007, U.S. Department of Health and Human Services, p 119, http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf Pour : M decin : Date : Num ro de t l phone du m decin Num ro de t l phone de l'h pital/du service des urgences Prenez ces m dicaments de contr le long terme chaque jour (y compris un anti-inflammatoire). Pas de toux, de respiration sifflante, d'oppression thoracique ou de m dicament Combien prendre Quand le prendre Essoufflement pendant la journ e ou la nuit Peut faire les activit s habituelles Et, si un d bitm tre de pointe est utilis , D bit de pointe : plus que Identifier, viter et contr ler les choses qui aggravent votre asthme, comme (liste ici) : (80 pour cent ou plus de mon meilleur d bit de pointe) Mon meilleur d bit de pointe est : Avant l'exercice, si prescrit, prendre : 45 60 minutes avant l'exercice L'asthme s'aggrave Ajoutez d'abord : un m dicament soulagement rapide et continuez prendre votre m dicament GREEN ZONE. Toux, respiration sifflante, oppression thoracique ou bouff es, 4toutes les 20 minutes jusqu' 1 heure d'essoufflement, ou une foisN buliseur, Se r veiller la nuit cause de l'asthme, ou le cas ch ant, retirez-vous de la chose qui a aggrav votre asthme. Peut faire certaines activit s habituelles, mais pas toutes. Deuxi mement, si vos sympt mes (et votre d bit de pointe, le cas ch ant) reviennent dans la ZONE VERTE apr s 1 heure de traitement ci-dessus : surveillance pour vous assurer que vous restez dans la zone verte. ContinuerD bit de pointe : -Ou (50 79 pour cent de mon meilleur d bit de pointe) Si vos sympt mes (et le d bit de pointe, le cas ch ant) ne reviennent pas la ZONE VERTE apr s 1 heure de traitement ci-dessus : Prenez : Ajouter : mg par jour. Pendant (3 10) jours (corticost ro de oral), le m decin quelques heures apr s la prise du corticost ro de |
Manuel de pédiatrie de Nelson | oral. (t l phone) Alerte m dicale ! Prenez ce m dicament : Tr s essouffl , ou Les m dicaments soulagement rapide n'ont pas aid , ou (b ta2-agoniste courte dur e d'action) Ne peut pas faire les activit s habituelles, ou mg Les sympt mes sont les m mes ou s'aggravent apr s (corticost ro de oral) 24 heures dans la zone jaune. Appelez ensuite votre m decin MAINTENANT. Rendez-vous l'h pital ou appelez une ambulance si vous tes toujours en zone rouge apr s 15 minutes ETPeak flow : inf rieur Vous n'avez pas atteint votre m decin. (50 % de mon meilleur d bit de pointe) Difficult marcher et parler en raison de l'essoufflement Bouff es de votre m dicament soulagement rapide 6ET Les l vres ou les ongles sont bleus Allez l'h pital ou appelez une ambulance MAINTENANT ! Allergie Dermatite atopique Rhinite allergique Taux s riques totaux lev s d'IgE (premi re ann e de vie) Sang p riph rique osinophilie >4 % (2 3 ans) Sensibilisation aux allerg nes alimentaires et inhalantsFilles Asthme associ l'ob sit et la pubert pr coce Triade de l'asthme ( l' ge adulte) Infection des voies respiratoires inf rieures Virus respiratoire syncytial, parainfluenza Bronchiolite grave (p. ex. n cessitant une hospitalisation) Pneumonie De Liu A, Martinez FD, Taussig LM : Histoire naturelle des maladies allergiques et de l'asthme. Dans Leung DYM, Sampson HA, Geha RS, et al, diteurs : Pediatric Allergie : principes et pratique. Saint-Louis, 2003, Mosby, p. 15. l'asthme s v re ou des ant c dents d'exacerbations graves. La surveillance du d bit de pointe peut galement tre utile chez les enfants qui apprennent encore reconna tre les sympt mes de l'asthme. Pour utiliser un d bitm tre de pointe, un enfant doit tre debout avec l'indicateur plac au bas de l' chelle. L'enfant doit inspirer profond ment, placer l'appareil dans la bouche, sceller les l vres autour de l'embout buccal et souffler avec force et rapidit . L'indicateur se d place vers le haut de l' chelle num rique. Le PEFR est le nombre le plus lev atteint. L' preuve est r p t e trois fois pour obtenir le meilleur effort possible. Les d bitm tres de pointe sont disponibles en gamme basse (<300 L/s) et en plage haute (<700 L/s). Il est important de fournir le t l m tre appropri afin d'obtenir des mesures pr cises et de ne pas d courager les enfants parce que leurs expirations d placent peine l'indicateur. Le record personnel d'un enfant est le PEFR le plus lev atteint sur une p riode de 2 semaines lorsqu'il est stable. Sur la base du meilleur r sultat personnel de l'enfant, un plan d'action crit peut tre tabli, qui est divis en trois zones, comme un feu rouge. La zone verte indique un PEFR de 80 % 100 % de la meilleure valeur personnelle de l'enfant. Dans cette zone, l'enfant est probablement asymptomatique et doit continuer prendre ses m dicaments comme d'habitude. La zone jaune indique un PEFR de 50 % 80 % de la meilleure valeur personnelle de l'enfant, ce qui co ncide g n ralement avec un plus grand nombre de sympt mes d'asthme. Des m dicaments de secours, tels que l'albut rol, sont ajout s. Un appel au m decin peut tre justifi si les d bits de pointe ne reviennent pas dans la zone verte dans les 24 48 heures ou si les sympt mes de l'asthme augmentent. La zone rouge indique un PEFR inf rieur 50 % et constitue une urgence m dicale. Un m dicament de secours doit tre pris imm diatement. Si le DEP reste dans la zone rouge ou si l'enfant pr sente une atteinte importante des voies respiratoires, un appel au m decin ou des soins d'urgence sont n cessaires. Les enfants asthmatiques doivent tre vus non seulement lorsqu'ils sont malades, mais aussi lorsqu'ils sont en bonne sant . Des visites r guli res au cabinet permettent l' quipe de soins de sant d'examiner l'observance des m dicaments et des mesures de contr le et de d terminer si les doses de m dicaments doivent tre ajust es. La rhinite d crit des maladies qui impliquent une inflammation de l' pith lium nasal et se caract rise par des ternuements, des d mangeaisons, une rhinorrh e et une congestion. Il existe de nombreuses causes diff rentes de rhinite chez les enfants, mais environ la moiti de tous les cas de rhinite sont caus s par des allergies. La rhinite allergique, commun ment appel e rhume des foins, est caus e par une r ponse allergique m di e par les IgE. Au cours de la phase allergique pr coce, les mastocytes se d granulent et lib rent des m diateurs chimiques pr form s, tels que l'histamine et la tryptase, et des m diateurs nouvellement g n r s, tels que les leucotri nes, les prostaglandines et le facteur d'activation plaquettaire. Apr s une phase de quiescence au cours de laquelle d'autres cellules sont recrut es, une phase tardive se produit environ 4 8 heures plus tard. Les osinophiles, les basophiles, les lymphocytes T CD4, les monocytes et les neutrophiles lib rent leurs m diateurs chimiques, ce qui conduit au d veloppement d'une inflammation |
Manuel de pédiatrie de Nelson | nasale chronique. La rhinite allergique peut tre saisonni re, vivace ou pisodique, selon l'allerg ne particulier et l'exposition. Certains enfants pr sentent des sympt mes persistants avec des exacerbations saisonni res. La rhinite allergique saisonni re est caus e par des pollens en suspension dans l'air, qui ont des motifs saisonniers. G n ralement, les arbres pollinisent au printemps, gramin es de la fin du printemps l' t , et mauvaises herbes en t et en automne. Le pollen, de taille microscopique, peut voyager dans l'air sur des centaines de kilom tres et tre inhal facilement dans les voies respiratoires. La rhinite allergique vivace est principalement caus e par des allerg nes int rieurs, tels que les acariens, les squames animales, les moisissures et les cafards. La rhinite pisodique se produit lors d'une exposition intermittente des allerg nes, comme la visite de la maison d'un ami o vit un animal de compagnie. La rhinite chronique est l'un des troubles les plus courants rencontr s chez les nourrissons et les enfants. Une rhinite allergique globale est observ e chez 10 25 % de la population, les enfants et les adolescents tant plus souvent touch s que les adultes. La pr valence de la rhinite allergique diagnostiqu e par un m decin peut tre de 40 %. Disponible @ StudentConsult.com Tableau 79-1 Classification de l' tiologie de la rhinite chez l'enfant ALLERGIQUE NON ALLERGIQUE NON ANATOMIQUE Anatomique Rhinite saisonni re non allergique et non infectieuse (vasomotrice) Hypertrophie ad no dale Rhinite non allergique pisodique avec osinophilie, atr sie choanale, LCR, liquide c phalo-rachidien. Les caract ristiques de la rhinite allergique sont claires : rhinorrh e fine ; Congestion nasale; paroxysmes d' ternuements ; et le prurit des yeux, du nez, des oreilles et du palais. L' coulement postnasal peut entra ner des tentatives fr quentes de raclement de la gorge, une toux nocturne et un enrouement. Il est important d' tablir une corr lation entre l'apparition, la dur e et la gravit des sympt mes et les expositions saisonni res ou permanentes, les changements dans l'environnement familial ou scolaire et l'exposition des irritants non sp cifiques, comme la fum e de tabac. L'examen physique comprend un examen nasal approfondi et une valuation des yeux, des oreilles, de la gorge, de la poitrine et de la peau. Les signes physiques peuvent tre subtils. Les signes physiques classiques comprennent des cornets nasaux rose p le ou gris bleut , gonfl s et mar cageux avec des s cr tions claires et aqueuses. Des d mangeaisons nasales fr quentes et un frottement du nez avec la paume de la main, le salut allergique, peuvent entra ner un pli nasal transversal trouv sur l'ar te inf rieure du nez. Les enfants peuvent produire des gloussements en frottant le palais mou avec leur langue. L'examen de l'oropharynx peut r v ler une hyperplasie lympho de du palais mou et du pharynx post rieur ou du mucus visible ou les deux. Des anomalies orthodontiques peuvent tre observ es chez les enfants souffrant de respiration buccale chronique. Des m n s allergiques, des zones p riorbitaires fonc es enfl es caus es par une congestion veineuse, ainsi que des paupi res enfl es ou une injection conjonctivale, sont souvent pr sents chez les enfants. Des membranes tympaniques r tract es dues un dysfonctionnement de la trompe d'Eustache ou une otite moyenne s reuse peuvent galement tre pr sentes. D'autres maladies atopiques, telles que l'asthme ou l'ecz ma, peuvent tre pr sentes, ce qui aide le clinicien poser le bon diagnostic. Les tests d'allergie peuvent tre effectu s par des tests cutan s in vivo ou par des tests s riques in vitro (test radioallergosorbant [RAST], test immunoenzymatique fluorescent [FEIA] ou test immuno-enzymatique [ELISA]) sur les allerg nes pertinents trouv s dans l'environnement du patient (voir tableau 77-4). Les tests cutan s (piq re/ponction) donnent des r sultats imm diats et pr cis. Les tests positifs sont fortement corr l s avec les d fis provocateurs d'allerg nes nasaux et bronchiques. Les tests s riques in vitro sont utiles pour les patients pr sentant des affections cutan es anormales, pour ceux qui ont tendance l'anaphylaxie ou pour ceux qui prennent des m dicaments qui interf rent avec les tests cutan s. Les inconv nients des tests s riques comprennent un co t plus lev , l'incapacit d'obtenir des r sultats imm diats et une sensibilit r duite par rapport aux tests cutan s. Il n'est pas recommand d'effectuer un d pistage g n ralis au moyen d'un test s rique sans tenir compte des sympt mes. La mesure des IgE s riques totales ou des osinophiles sanguins n'est g n ralement pas utile. La pr sence d' osinophiles sur le frottis nasal sugg re un diagnostic d'allergie, mais les osinophiles peuvent galement tre trouv s chez les patients atteints de rhinite non allergique avec osinophilie. L' osinophilie par frottis nasal est souvent pr dictive d'une bonne r ponse c |
Manuel de pédiatrie de Nelson | linique aux sprays nasaux de corticost ro des. La rhinite peut tre divis e en rhinite allergique et non allergique (tableau 79-1). La rhinite non allergique d crit un groupe de maladies nasales dans lesquelles il n'y a aucun signe d' tiologie allergique. Il peut tre divis en tiologies non anatomiques et anatomiques. La forme la plus courante de rhinite non allergique chez les enfants est la rhinite infectieuse, qui peut tre aigu ou chronique. La rhinite infectieuse aigu (rhume) est caus e par des virus, y compris les rhinovirus et les coronavirus, et se r sout g n ralement en 7 10 jours (voir le chapitre 102). Un enfant moyen a trois six rhumes par an, les plus touch s tant les jeunes enfants et les enfants fr quentant des garderies. L'infection est sugg r e par la pr sence de maux de gorge, de fi vre et d'un manque d'app tit, en particulier avec des ant c dents d'exposition d'autres personnes atteintes de rhume. Une rhinosinusite infectieuse chronique, ou sinusite, doit tre suspect e s'il y a un coulement nasal mucopurulent avec des sympt mes qui persistent au-del de 10 jours (voir chapitre 104). Les signes classiques de sinusite aigu chez les enfants plus g s comprennent une sensibilit faciale, des douleurs dentaires, des maux de t te et de la fi vre. Les signes classiques ne sont g n ralement pas pr sents chez les jeunes enfants qui peuvent pr senter un drainage postnasal avec toux, raclement de la gorge, halitose et rhinorrh e. Le caract re des s cr tions nasales avec rhinite infectieuse varie de purulente minime ou absente. La coexistence d'une maladie de l'oreille moyenne, telle qu'une otite moyenne ou un dysfonctionnement de la trompe d'Eustache, peut tre un indice suppl mentaire d'infection. La rhinite non allergique et non infectieuse (anciennement connue sous le nom de rhinite vasomotrice) peut se manifester par une rhinorrh e et des ternuements chez les enfants avec un coulement nasal clair et abondant. L'exposition des irritants, tels que la fum e de cigarette et la poussi re, ainsi qu' des fum es et des odeurs fortes, telles que les parfums et le chlore dans les piscines, peut d clencher ces sympt mes nasaux. La rhinite non allergique avec syndrome d' osinophilie est associ e un coulement nasal clair et des osinophiles sur le frottis nasal et est rarement observ e chez les enfants. L'air froid (nez du skieur), l'ingestion d'aliments chauds/ pic s (rhinite gustative) et l'exposition une lumi re vive (rhinite r flexe) sont des exemples de rhinite physique. Un traitement par l'ipratropium topique avant l'exposition peut tre utile. La rhinite m dicale, qui est due principalement une utilisation excessive de d congestionnants nasaux topiques, tels que l'oxym tazoline, la ph nyl phrine ou la coca ne, n'est pas une affection courante chez les jeunes enfants. Les adolescents ou les jeunes adultes peuvent devenir d pendants de ces m dicaments en vente libre. Le traitement n cessite l'arr t du spray d congestionnant incrimin , des corticost ro des topiques et, fr quemment, une courte cure de corticost ro des oraux. Le probl me anatomique le plus courant chez les jeunes enfants est l'obstruction secondaire l'hypertrophie ad no dale, qui peut tre suspect e partir de sympt mes tels que la respiration buccale, le ronflement, la parole hyponasale et la rhinite persistante avec ou sans otite moyenne chronique. L'infection du nasopharynx peut tre secondaire un tissu ad no de hypertrophi infect . L'atr sie choanale est l'anomalie cong nitale la plus courante du nez et consiste en un septum osseux ou membraneux entre le nez et le pharynx, unilat ral ou bilat ral. L'atr sie choanale bilat rale se pr sente classiquement chez les nouveau-n s sous la forme d'une cyanose cyclique car les nouveau-n s respirent pr f rentiellement par le nez. L'obstruction des voies respiratoires et la cyanose sont soulag es lorsque la bouche est ouverte pour pleurer et r cidivent lorsque le nourrisson calmant tente nouveau de respirer par le nez. Certains nouveau-n s pr sentent des difficult s respiratoires lorsqu'ils ne se nourrissent que s'ils se nourrissent. Pr s de la moiti des nourrissons atteints d'atr sie des choanes pr sentent d'autres anomalies cong nitales dans le cadre de l'association CHARGE (colobome, cardiopathie cong nitale, atr sie des choanes, retard, anomalies g nito-urinaires, anomalies de l'oreille). L'atr sie choanale unilat rale peut ne pas tre diagnostiqu e jusqu' plus tard dans la vie et pr sente des sympt mes d'obstruction nasale unilat rale et d' coulement. Les polypes nasaux apparaissent g n ralement comme des sacs bilat raux, gris et luisants provenant des sinus ethmo des et peuvent tre associ s un coulement nasal clair ou purulent. Les polypes nasaux sont rares chez les enfants de moins de 10 ans, mais, s'ils sont pr sents, ils justifient une valuation pour un processus pathologique sous-jacent, tel que la fibrose kystique ou la dyskin sie cili |
Manuel de pédiatrie de Nelson | aire primitive. L'asthme triade est l'asthme, la sensibilit l'aspirine et les polypes nasaux avec sinusite chronique ou r currente. Les corps trangers sont plus fr quents chez les jeunes enfants qui placent de la nourriture, de petits jouets, des pierres ou d'autres choses dans leur nez. L'indice de suspicion doit tre augment par des ant c dents d' coulement nasal unilat ral et purulent ou d'odeur naus abonde. Le corps tranger peut souvent tre vu l'examen avec un sp culum nasal. La prise en charge de la rhinite allergique est bas e sur la gravit de la maladie, l'impact de la maladie sur le patient et la capacit du patient se conformer aux recommandations. Les modalit s de traitement comprennent l' vitement des allerg nes, la th rapie pharmacologique et l'immunoth rapie. Dans la mesure du possible, des mesures de contr le de l'environnement et des mesures visant r duire au minimum l'exposition aux allerg nes, semblables aux mesures pr ventives pour l'asthme, doivent tre mises en uvre (voir le tableau 78-3). Les corticost ro des intranasaux sont le traitement pharmacologique le plus puissant pour le traitement de la rhinite allergique et non allergique. Il s'agit notamment de la b clom thasone, du bud sonide, du cicl sonide, du flunisolide, du fluticasone, de la mom tasone et du triamcinolone. Ces agents topiques agissent pour r duire l'inflammation, l' d me et la production de mucus. Ils sont efficaces pour les sympt mes de congestion nasale, de rhinorrh e, de d mangeaisons et d' ternuements, mais moins utiles pour les sympt mes oculaires. Les sprays nasaux de corticost ro des ont t utilis s en toute s curit dans le traitement long terme. Aucun effet d l t re sur la fonction surr nale ou les membranes nasales n'a t signal lorsque ces agents sont utilis s de mani re appropri e. Les effets ind sirables les plus courants comprennent une irritation locale, une br lure et des ternuements, qui surviennent chez 10 % des patients. Des saignements nasaux dus une technique inappropri e (pulv risation de la cloison nasale) peuvent survenir. De rares cas de perforation de la cloison nasale ont t rapport s. Les antihistaminiques sont les m dicaments les plus fr quemment utilis s pour traiter la rhinite allergique. Ils sont utiles dans le traitement de la rhinorrh e, des ternuements, des d mangeaisons nasales et des d mangeaisons oculaires, mais sont moins utiles dans le traitement de la congestion nasale. Les antihistaminiques de premi re g n ration, tels que la diph nhydramine et l'hydroxyzine, traversent facilement la barri re h mato-enc phalique, la s dation tant l'effet ind sirable le plus fr quemment signal . L'utilisation d'antihistaminiques de premi re g n ration chez les enfants a un effet n faste sur les fonctions cognitives et scolaires. Chez les tr s jeunes enfants, on a not un effet stimulant paradoxal du syst me nerveux central, entra nant de l'irritabilit et de l'agitation. D'autres effets ind sirables des antihistaminiques de premi re g n ration comprennent des effets anticholinergiques, tels que la vision floue, la r tention urinaire, la bouche s che, la tachycardie et la constipation. Les antihistaminiques de deuxi me g n ration, tels que la c tirizine, la loratadine, la desloratadine, la fexof nadine et la l voc tirizine, sont moins susceptibles de traverser la barri re h mato-enc phalique, ce qui entra ne moins de s dation. La c tirizine, la fexof nadine et la loratadine sont des m dicaments en vente libre. L'az lastine et l'olopatadine, des sprays antihistaminiques nasaux topiques, sont approuv s pour les enfants de plus de 5 ans et de plus de 6 ans, respectivement. Les d congestionnants, pris par voie orale ou intranasale, peuvent tre utilis s pour soulager la congestion nasale. Les m dicaments oraux, tels que la pseudo ph drine et la ph nyl phrine, sont disponibles seuls ou en association avec des antihistaminiques. Les effets ind sirables des d congestionnants oraux comprennent l'insomnie, la nervosit , l'irritabilit , la tachycardie, les tremblements et les palpitations. Pour les enfants plus g s qui pratiquent des sports, l'utilisation de d congestionnants oraux peut tre limit e. Les sprays d congestionnants nasaux topiques sont efficaces pour soulager imm diatement l'obstruction nasale, mais doivent tre utilis s pendant moins de 5 7 jours pour pr venir le rebond de la congestion nasale (rhinite m dicale). Le bromure d'ipratropium topique, un spray nasal anticholinergique, est utilis principalement pour la rhinite non allergique et la rhinite associ e une infection virale des voies respiratoires sup rieures. Les modificateurs de leucotri ne ont t tudi s dans le traitement de la rhinite allergique. Le mont lukast est approuv pour le traitement des allergies saisonni res. Si les mesures de contr le de l'environnement et l'intervention m dicamenteuse ne sont que partiellement efficaces ou produisent des effets ind sirables inacceptables, l'immun |
Manuel de pédiatrie de Nelson | oth rapie peut tre recommand e. Le m canisme d'action de l'immunoth rapie allerg nique est complexe, mais comprend une production accrue d'un anticorps bloquant les IgG, une diminution de la production d'IgE sp cifiques et une alt ration de l'expression des cytokines produite en r ponse une provocation allerg ne. L'immunoth rapie est efficace pour la d sensibilisation aux pollens, aux acariens et aux prot ines de chat et de chien. L'utilisation chez les jeunes enfants peut tre limit e par la n cessit d'injections fr quentes. L'immunoth rapie doit tre administr e dans le cabinet d'un m decin avec 20 30 minutes d'observation apr s l'injection de l'allerg ne. Une anaphylaxie peut survenir, et le m decin doit avoir de l'exp rience dans le traitement de ces r actions allergiques ind sirables graves. Environ 60 % des enfants atteints de rhinite allergique pr sentent des sympt mes de maladie r active des voies respiratoires/asthme (voir chapitre 78). L'inflammation allergique chronique entra ne une toux chronique due l' coulement postnasal ; dysfonction de la trompe d'Eustache et otite moyenne ; sinusite; et l'hypertrophie amygdalienne et ad no de, qui peut entra ner une apn e obstructive du sommeil. Les enfants atteints de rhinite allergique peuvent prouver des troubles du sommeil, des limitations d'activit , de l'irritabilit et des troubles de l'humeur et cognitifs qui nuisent leurs performances scolaires et leur sentiment de bien- tre. La rhinite allergique saisonni re est une affection courante et importante qui peut ne pas s'am liorer mesure que les enfants grandissent. Les patients deviennent plus aptes l'autogestion. La rhinite allergique vivace s'am liore avec le contr le des allerg nes int rieurs. Il est conseill d' liminer ou d' viter l'allerg ne incrimin . La seule mesure efficace pour minimiser les allerg nes d'animaux de compagnie est de retirer l'animal de la maison. Il est possible d' viter le pollen et les moisissures ext rieures en restant l'int rieur dans un environnement contr l . La climatisation et le maintien des fen tres et des portes ferm es r duisent l'exposition au pollen. Les filtres particules haute efficacit r duisent l'exposition aux allerg nes (par exemple, les squames d'animaux). Sceller le matelas, l'oreiller et les housses dans des enveloppes anti-allerg nes est la strat gie la plus efficace pour r duire les allerg nes d'acariens. La liti re doit tre lav e l'eau chaude (>130 F) chaque semaine. La dermatite atopique est une affection cutan e inflammatoire chronique, prurigineuse et r currente. La pathogen se est multifactorielle et implique une interaction complexe de facteurs, notamment une pr disposition g n tique, des anomalies immunologiques, des perturbations de la fonction de la barri re cutan e, des interactions environnementales et des d clencheurs infectieux. Plusieurs g nes codant pour des prot ines structurelles pidermiques (filaggrine) ou d'autres pith liales et des g nes codant pour des l ments majeurs du syst me immunitaire jouent un r le majeur dans la dermatite atopique. Plusieurs anomalies immunor gulatrices ont t d crites chez des patients atteints de dermatite atopique. Il existe une r ponse inflammatoire cutan e exag r e aux d clencheurs environnementaux, y compris les irritants et les allerg nes. Les cellules de Langerhans activ es dans le derme exprimant des IgE li es la surface stimulent les cellules T. Dans les l sions aigu s, les lymphocytes Th2 activ s s'infiltrent dans le derme. Ils initient et maintiennent l'inflammation tissulaire locale principalement par l'interleukine-4 (IL-4) et l'IL-13, qui favorisent la production d'IgE, et l'IL-5, qui favorise la diff renciation des osinophiles. Au fur et mesure que la maladie progresse d'une phase aigu une phase chronique, il y a un passage de la r ponse cellulaire Th2 la r ponse cellulaire Th1/Th0. Les l sions chroniques sont caract ris es par une augmentation de l'IL-12 et de l'IL-18. Les patients atteints de dermatite atopique ont une peau hyperirritable et de nombreux facteurs peuvent aggraver ou rechuter la maladie. Les d clencheurs connus comprennent l'anxi t et le stress, le climat (temp ratures et humidit extr mes), les irritants, les allerg nes et les infections. Environ 35 % 40 % des nourrissons et des jeunes enfants atteints de dermatite atopique mod r e s v re ont des allergies alimentaires coexistantes. Plus la dermatite atopique est s v re et plus le patient est jeune, plus il est probable qu'une allergie alimentaire soit identifi e comme un facteur contributif. L'allergie aux ufs est la cause la plus fr quente de r actions ecz mateuses induites par l'alimentation. La pr valence de la dermatite atopique a t multipli e par deux trois au cours des 30 derni res ann es. Environ 15 20 % des enfants et 2 10 % des adultes sont touch s. La dermatite atopique commence souvent dans la petite enfance. Environ 50 % des enfants touch s pr sen |
Manuel de pédiatrie de Nelson | tent des sympt mes au cours de la premi re ann e de vie, et 80 % de ces enfants pr sentent une maladie qui appara t avant l' ge de 5 ans. La dermatite atopique est souvent la premi re manifestation d'autres maladies atopiques. Environ 80 % des enfants atteints de dermatite atopique d veloppent d'autres maladies allergiques, telles que l'asthme ou la rhinite allergique. Les sympt mes de la dermatite disparaissent souvent au d but de l'allergie respiratoire. Les manifestations cliniques de la dermatite atopique varient avec l' ge. Chez le nourrisson, la dermatite atopique affecte le visage, le cuir chevelu, les joues et les extenseurs des extr mit s (Fig. 80-1). La zone des couches est pargn e. Chez les enfants plus g s, l' ruption cutan e se localise aux surfaces de flexion ant cubitale et poplit e, la t te et au cou. Chez les adolescents et les adultes, des plaques lich nifi es sont observ es dans les zones de flexion (Fig. 80-2) et la t te et le cou R gions. Les d mangeaisons ou le prurit ont un impact significatif sur la qualit de vie de l'enfant et de la famille ; Elle s'aggrave souvent la nuit, interrompant le sommeil. L'examen physique peut r v ler une hyperlin arit des paumes et de la plante des pieds, un dermatographisme blanc, un pityriasis alba, des plis sous les paupi res inf rieures (plis de Dennie-Morgan ou rides de Dennie) et une k ratose pilaire (papules folliculaires corn es asymptomatiques sur les surfaces extensrices des bras). Figure 80-1 Dermatite atopique atteinte typique des joues. (D'apr s Eichenfield LF, Frieden IJ, Esterly NB : Textbook of Neonatal Derma-tology, Philadelphie, 2001, Saunders, p 242.) Figure 80-2 Le frottement et le grattage des zones de flexion enflamm es provoquent un paississement de la peau (lich nifi e). (D'apr s Habif T : Clinical Dermatology, ed 4, Philadelphie, 2004, Elsevier.) Le diagnostic de la dermatite atopique repose sur les caract ristiques cliniques plut t que sur les tests de laboratoire (tableau 80-1). La biopsie cutan e a peu de valeur, mais elle peut tre utilis e pour exclure d'autres maladies de la peau qui imitent la dermatite atopique. Des tests cutan s ou, alternativement, un test immunologique fluorescent CAP ( galement connu sous le nom de FEIA) peuvent tre utiles pour valuer la contribution des allergies alimentaires ou environnementales l'expression de la maladie. De nombreuses affections pr sentent des signes et des sympt mes communs de la dermatite atopique (tableau 80-2). Les nourrissons pr sentant au cours de la premi re ann e de vie un retard de croissance, des infections cutan es ou syst miques r currentes, une desquamation et une ruption ryth mateuse doivent tre valu s pour les troubles de l'immunod ficience. Le syndrome de Wiskott-Aldrich est un syndrome r cessif li l'X caract ris par une Le diagnostic n cessite des signes de d mangeaisons cutan es (ou un rapport parental de grattage ou de frottement) ainsi que trois ou plus des l ments suivants : 1. Ant c dents d'implication des plis cutan s 2. Ant c dents d'asthme ou de rhinite allergique (ou ant c dents de maladie atopique chez un parent au premier degr si l'enfant a <4 ans) 3. Ant c dents de peau g n ralement s che au cours de l'ann e coul e 4.Apparition chez l'enfant <2 ans (crit re non utilis si l'enfant a <4 ans) 5. Dermatite de flexion visible (y compris la dermatite affectant les joues, le front et les parties externes des membres chez les enfants de <4 ans) Modifi de Williams HC, Burney PG, Hay RJ, et al : Crit res de diagnostic de la dermatite atopique. III. Validation de l'h pital ind pendant. Br J Dermatol 131:406-416, 1994. Carence en zinc Carence en pyridoxine (vitamine B6) et en niacine Carence en carboxylase multiple, ph nylc tonurie De Leung DYM : Dermatite atopique. Dans Leung DYM, Sampson HA, Geha RS, et al, diteurs : Allergie p diatrique : principes et pratique, St Louis, 2003, Mosby, p 562. IPEX, polyendocrinopathie d'immunod ficience li e l'X. dermatite, thrombocytop nie, plaquettes de petite taille et infections r currentes. L'histiocytose cellules de Langerhans est caract ris e par des l sions h morragiques ou p t chiales. La gale est une affection cutan e intens ment prurigineuse caus e par l'acarien de la gale humaine. La pr sence d'un terrier situ dans les espaces palmaires des doigts, les surfaces fl chisseuses des poignets, des coudes, des aisselles ou des organes g nitaux est pathognomonique. Cependant, les terriers peuvent tre peu nombreux ou absents. Les objectifs du traitement sont de r duire le nombre et la gravit des pouss es et d'augmenter le nombre de p riodes sans maladie. Une prise en charge r ussie implique l'hydratation de la peau, un traitement pharmacologique pour r duire le prurit, ainsi que l'identification et l' vitement des d clencheurs. Les patients atteints de dermatite atopique pr sentent une diminution de la fonction de barri re cutan e et une perte d'eau trans pidermique accrue. Des |
Manuel de pédiatrie de Nelson | bains ti des quotidiens de 15 20 minutes suivis imm diatement de l'application d' mollients sans parfum pour retenir l'humidit sont un l ment majeur de la th rapie. La pr vention de la x rose est importante pour le contr le du prurit et pour le maintien de l'int grit de la barri re pith liale. Les mollients doivent tre des onguents ou des cr mes, tels que la vaseline, l'Aquaphor, l'Eucerin ou le Cetaphil. Les lotions ne sont pas aussi efficaces car elles contiennent de l'eau ou de l'alcool et peuvent avoir un effet dess chant en raison de l' vaporation. Un nettoyant doux sans savon est galement recommand . Les agents anti-inflammatoires topiques, y compris les corticost ro des et les immunomodulateurs, sont la pierre angulaire du traitement des pouss es aigu s et de la pr vention des rechutes. Les corticost ro des topiques sont utilis s pour r duire l'inflammation et le prurit ; Ils sont efficaces pour les phases aigu s et chroniques de la maladie. Les pommades sont g n ralement pr f r es aux cr mes et aux lotions en raison de leur puissance accrue et de leur p n tration cutan e. Les corticost ro des sont class s en sept classes selon leur puissance. Le corticost ro de le moins puissant et efficace doit tre utilis . Des corticost ro des plus puissants peuvent tre n cessaires pour diminuer la pouss e de dermatite, mais doivent tre utilis s pendant des p riodes limit es. Des corticost ro des non fluor s de faible puissance doivent tre utilis s sur le visage, les zones intertrigineuses (aine, aisselle) et les grandes zones pour r duire le risque d'effets ind sirables. L'efficacit r duite des corticost ro des topiques peut tre li e la gravit de la maladie plut t qu' la r sistance aux glucocortico des. Les effets ind sirables locaux, tels que l'atrophie cutan e et les stries, et les effets ind sirables syst miques, tels que l'axe hypothalamo-hypophyso-surr nalien et la suppression de la croissance et l'hyperglyc mie, sont li s la puissance, la dur e d'utilisation et l' tendue de l'application du m dicament. Chez les nourrissons et les jeunes enfants, la possibilit d'effets ind sirables induits par les corticost ro des peut tre plus grande. Lorsque le contr le des l sions inflammatoires est atteint, la plupart des patients peuvent tre pris en charge avec des mollients et des corticost ro des topiques de faible puissance. Les m dicaments immunomodulateurs topiques, le tacrolimus et le pimecrolimus, sont approuv s comme agents de deuxi me intention pour le traitement court terme et intermittent de la dermatite atopique chez les patients qui ne r pondent pas ou qui ne tol rent pas d'autres traitements. Ils sont approuv s pour une utilisation chez les enfants de plus de 2 ans. Ces agents peuvent tre utilis s sur toutes les zones du corps et sont particuli rement utiles sur les sites cutan s d licats, tels que le visage, le cou et l'aisselle, sans l'effet ind sirable de l'atrophie cutan e observ avec les corticost ro des topiques. Ces m dicaments pr sentent un risque potentiellement accru de cancer, et leur innocuit long terme n'a pas t tablie. D'autres effets ind sirables moins graves comprennent les br lures locales et la n cessit d'une protection solaire. Une immunit m diation cellulaire d fectueuse entra ne une susceptibilit accrue de nombreuses infections bact riennes, virales et fongiques de la peau. Plus de 90 % des patients atteints de dermatite atopique pr sentent une colonisation de la peau l sionnelle par Staphylococcus aureus, et plus de 75 % des patients pr sentent une colonisation de la peau non atteinte. La colonisation et l'infection par S. aureus sont associ es la gravit de la maladie. S. aureus s cr te des exotoxines qui agissent comme un superantig ne, stimulant les lymphocytes T et augmentant la production d'IgE. La dermatite atopique infect e secondairement se pr sente souvent sous la forme de l sions imp tiineuses et pustuleuses avec cro te et exsudat de couleur miel. Les antibiotiques topiques, tels que la mupirocine ou la r tapamuline, peuvent tre utilis s pour traiter les zones locales d'infection, ou les antibiotiques oraux (tels que la c phalexine, la dicloxacilline ou l'amoxicilline-clavulanate) peuvent tre utilis s pour les maladies multifocales ou pour les infections autour des yeux et de la bouche qui sont difficiles traiter par voie topique. Les cultures bact riennes peuvent tre utiles chez les patients qui ne r pondent pas aux antibiotiques oraux ou qui ont une infection apr s plusieurs cycles d'antibiotiques. L'incidence de S. aureus r sistant la m thicilline d'origine communautaire augmente. La surinfection de l'herp s simplex de la peau affect e, ou ruption varicelliforme de Kaposi ou ecz ma herp ticulaire, entra ne des l sions v siculopustulaires qui apparaissent en grappes et peuvent devenir h morragiques. L'infection par le virus de l'herp s simplex peut tre diagnostiqu e tort comme une infection bact rienne et doit |
Manuel de pédiatrie de Nelson | tre envisag e si les l sions cutan es ne r pondent pas aux antibiotiques. Chez les personnes atteintes de dermatite atopique, la vaccination contre la variole ou l'exposition une personne vaccin e peut entra ner l'ecz ma vaccinal, une surinfection vaccinale localis e de la peau affect e. L'ecz ma vaccinal peut voluer vers une vaccine g n ralis e avec des l sions vaccinales apparaissant des sites loign s de l'inoculation. Chez les patients pr sentant des immunod ficiences sous-jacentes, elle peut mettre la vie en danger. Les infections g n ralis es par le virus du papillome humain (verrues) et le molluscum contagiosum sont galement fr quentes chez les enfants atteints de dermatite atopique. La dermatite atopique est une affection cutan e chronique et r currente qui a tendance tre plus grave et plus importante chez les jeunes enfants. Les sympt mes s'aggravent chez les deux tiers des enfants, avec une r mission compl te chez environ 20 %. Une maladie d but pr coce plus r pandue, de l'asthme et une rhinite allergique concomitants, des ant c dents familiaux de dermatite atopique et des taux s riques lev s d'IgE peuvent pr dire une volution plus persistante. Il faut enseigner aux patients et aux familles qu'il est peu probable qu'il y ait une cause unique et un rem de la dermatite atopique, mais qu'un bon contr le est possible pour la majorit des patients touch s. Une tape importante dans la prise en charge de la dermatite atopique consiste identifier et viter les allerg nes et les irritants. Les irritants courants comprennent les savons, les d tergents, les parfums, les produits chimiques, la fum e et les temp ratures et l'humidit extr mes. La laine et les tissus synth tiques peuvent tre irritants pour la peau ; Le tissu 100% coton est pr f r . La transpiration est un d clencheur reconnu. Les ongles doivent tre coup s fr quemment pour minimiser les excoriations dues au grattage. Chez les nourrissons et les jeunes enfants qui ne r pondent pas aux traitements habituels, l'identification et l' limination d'un allerg ne alimentaire de l'alimentation peuvent entra ner une am lioration clinique. L'allergie alimentaire n'est pas un d clencheur courant chez les patients g s. D'autres expositions environnementales, telles que les acariens, les squames d'animaux ou les pollens, peuvent galement contribuer l' tat pathologique. URTICAIRE, D ME DE QUINCKE ET ANAPHYLAXIE L'urticaire, commun ment appel e urticaire, est un gonflement du derme et l'une des affections cutan es les plus courantes observ es dans la pratique clinique. L' d me de Quincke r sulte d'un processus similaire l'urticaire, mais la r action s' tend sous le derme. L'urticaire et l' d me de Quincke surviennent en r ponse la lib ration de m diateurs inflammatoires, notamment l'histamine, les leucotri nes, le facteur d'activation plaquettaire, les prostaglandines et les cytokines des mastocytes pr sents dans la peau. Une vari t de stimuli peut inciter les mastocytes et les basophiles lib rer leurs m diateurs chimiques. G n ralement, les mastocytes se d granulent lors de la r ticulation des IgE li es la membrane. La lib ration de ces m diateurs entra ne une vasodilatation, une augmentation des fuites vasculaires et un prurit. Les basophiles du syst me circulatoire peuvent galement se localiser dans les tissus et lib rer des m diateurs similaires aux mastocytes. Les patients atteints d'urticaire ont une teneur lev e en histamine dans la peau qui est plus facilement lib r e. L'anaphylaxie est m di e par les IgE, tandis que les r actions anaphylacto des r sultent de m canismes dus des m canismes non immunologiques. Les deux r actions sont aigu s, graves et peuvent mettre la vie en danger en raison d'une lib ration massive de m diateurs inflammatoires. L'urticaire, l' d me de Quincke et l'anaphylaxie sont mieux consid r s comme des sympt mes car ils ont diverses causes. L'activation des mastocytes n'est pas toutes m di es par les IgE. Les stimuli immunologiques, non immunologiques, physiques et chimiques peuvent produire une d granulation des mastocytes et des basophiles. Les anaphylatoxines, C3a et C5a, peuvent provoquer la lib ration d'histamine dans une r action non m di e par les IgE. Les anaphylatoxines sont g n r es dans la maladie s rique (r actions aux transfusions sanguines) (voir chapitre 82) et dans les maladies infectieuses, n oplasiques et rhumatismales. De plus, la d granulation des mastocytes peut r sulter d'un effet pharmacologique direct ou d'une activation physique ou m canique, comme l'urticaire apr s une exposition des m dicaments opiac s et le dermatographisme. L'urticaire/ d me de Quincke peut tre class en trois sous-cat gories : aigu , chronique et physique. Par d finition, l'urticaire aigu et l' d me de Quincke sont de l'urticaire et un gonflement diffus qui durent moins de 6 semaines. Souvent, l'anamn se est tr s utile pour d terminer la cause de la r action aigu (tableau 81-1) |
Manuel de pédiatrie de Nelson | . Le m canisme AnIgE est plus Souvent observ dans l'urticaire aigu que dans l'urticaire chronique. L'urticaire chronique et l' d me de Quincke se caract risent par la persistance des sympt mes au-del de 6 semaines (tableau 81-2). Certains pr sentent des sympt mes quotidiens d'urticaire et d'enflure, tandis que d'autres ont des pisodes intermittents ou r currents. L'urticaire chronique peut tre idiopathique avec une cause inconnue Aliments Oeufs, lait, bl , arachides, noix, soja, crustac s, poissons, fraises (d granulation directe des mastocytes) M dicaments Suspectez tous les m dicaments, m me les m dicaments en vente libre ou hom opathiques Piq res d'insectes Hym nopt res (abeille, gu pe jaune, frelons, gu pe, fourmis de feu), insectes piqueurs (urticaire papuleuse) Infections bact riennes (streptocoque, pharyngite du groupe A, mycoplasmes, sinusite) ; virales (h patite B, mononucl ose [EBV], virus Coxsackie A et B) ; parasitaires (Ascaris, Ancylostoma, Echinococcus, Fasciola, Filaria, Schistosoma, Strongyloides, Toxocara, Trichinella) ; fongique (dermatophytes, Candida) Allergie de contact Latex, pollen, salive animale, ortie, chenilles R actions transfusionnelles Administration de sang, de produits sanguins ou d'IgIV De Lasley MV, Kennedy MS, Altman LC : Urticaire et d me de Quincke. Dans Altman LC, Becker JW, Williams PV, diteurs : Allergy in Primary Care, Philadelphie, 2000, Saunders, p 232. EBV, virus d'Epstein-Barr ; IgIV, immunoglobuline intraveineuse. Idiopathique 75 % 90 % des cas 25 50 % des patients adultes ont des auto-anticorps IgG, anti-IgE et anti-Fc R1 (cha ne alpha du r cepteur IgE de haute affinit ) Angio- d me h r ditaire (d ficit h r ditaire autosomique dominant en inhibiteur de la Cl-est rase) De Lasley MV, Kennedy MS, Altman LC : Urticaire et d me de Quincke. Dans Altman LC, Becker JW, Williams PV, diteurs : Allergy in Primary Care, Philadelphie, 2000, Saunders, p 234. Facteurs; 35 40 % des cas d'urticaire chronique pr sentent un processus auto-immun d la liaison directe des auto-anticorps IgG aux IgE ou au r cepteur IgE. L'urticaire physique et l' d me de Quincke sont caract ris s par des facteurs externes connus qui peuvent inclure la pression, le froid, la chaleur, l'exercice ou l'exposition au soleil ou l'eau. L'urticaire physique la plus fr quente est le dermatographisme, affectant 2% 5% des personnes. Le dermatographisme signifie crire sur la peau et est facilement diagnostiqu en grattant fermement la peau avec un point mouss , comme l'extr mit en bois d'un coton-tige ou d'un abaisse-langue. Elle se caract rise par une r action urticarienne localis e au site du traumatisme cutan . Il a t sugg r que le traumatisme induit une r action m di e par les IgE provoquant la lib ration d'histamine par les mastocytes. L'urticaire cholinergique, caract ris e par l'apparition de papules de 1 3 mm entour es de grandes pouss es ryth mateuses apr s une augmentation de la temp rature corporelle centrale, survient fr quemment chez les jeunes adultes. Des l sions peuvent se d velopper lors d'un exercice intense, apr s un bain chaud ou un stress motionnel. L'absence de sympt mes des voies respiratoires la diff rencie de l'anaphylaxie induite par l'exercice. L'urticaire au froid survient avec l'exposition au froid et peut se d velopper en quelques minutes sur les zones directement expos es au froid ou lors du r chauffement des parties touch es. L'ingestion de boissons froides peut entra ner un gonflement des l vres. Les syndromes d'urticaire au froid peuvent tre class s en troubles acquis et familiaux. Des r actions graves entra nant la mort peuvent survenir lors de la baignade ou de la plong e dans l'eau froide. Les patients ne doivent jamais nager seuls, viter l'exposition totale du corps au froid, et avoir de l' pin phrine injectable disponible. L'angio- d me h r ditaire (AOH) est une maladie autosomique dominante due un d ficit en inhibiteur de Cl. L'anomalie g n tique peut tre caus e par une mutation spontan e ; Environ 25 % des cas surviennent chez des patients sans ant c dents familiaux. On estime que la maladie touche environ 10 000 personnes aux tats-Unis. Il se caract rise par des crises impr visibles et r currentes de gonflement pisodique qui implique le visage, les extr mit s p riph riques, les organes g nitaux, l'abdomen, l'oropharynx et le pharynx. Les pisodes sont souvent d clench s par un traumatisme. L'asphyxie par les crises laryng es est une cause importante de mortalit . Les patients atteints d'AOH ont rarement une urticaire associ e un d me de Quincke. La majorit des patients (85 %) ont une maladie de type I, qui est due une diminution de la production d'inhibiteur de la Cl-est rase. Une minorit de patients (15 %) ont une maladie de type II, qui est due la production d'un inhibiteur dysfonctionnel de la Cl-est rase. Un faible niveau C4 sert de test de d pistage initial. Les patients pr sentant une r duction de |
Manuel de pédiatrie de Nelson | la C4 doivent avoir des taux quantitatifs et fonctionnels d'inhibiteur de la Cl-est rase mesur s. Les niveaux de C2 sont faibles lors d'une crise aigu . Les patients atteints d'AOH de type III ont une valuation de laboratoire normale. Ces patients sont plus g n ralement des femmes, mais certains hommes ont t rapport s dans la litt rature. Trois produits sont approuv s pour traiter les crises d'AOH : Berinert (pour les crises faciales ou abdominales aigu s chez les enfants 13 ans), Kalbitor (pour les crises aigu s chez les enfants 16 ans) et Cinryze (pour la prophylaxie chez les adolescents et les adultes). Les r actions anaphylactiques sont des r actions de type I, m di es par les IgE et r sultent de nombreuses causes (tableau 81-3). La r ticulation de la mol cule IgE avec l'allerg ne conduit l'activation des r cepteurs IgE sur les mastocytes et les basophiles et la lib ration de m diateurs, notamment l'histamine, la tryptase, le facteur de n crose tumorale, le facteur d'activation plaquettaire, les leucotri nes, les prostaglandines et les cytokines. Les autres types de cellules impliqu s dans les r actions comprennent les monocytes, les macrophages, les osinophiles, les neutrophiles et les plaquettes. La lib ration du m diateur aboutit au tableau clinique de l'anaphylaxie. De Young MC : Traitement g n ral de l'anaphylaxie. Leung DYM, Sampson HA, Geha RS, et al, diteurs : Pediatric Allergy : Principles and Practice, St Louis, 2003, Mosby, p 644. *Par ordre de fr quence. Les r actions anaphylacto des sont dues des m canismes non immunologiques. Les mastocytes et les basophiles peuvent tre activ s par une stimulation directe et non sp cifique, bien que le m canisme sous-jacent exact soit inconnu. Les r actions aux agents, tels que les opiac s et les produits de contraste radio, en sont des exemples classiques. L'activation du syst me du compl ment peut galement entra ner l'activation des mastocytes et des basophiles. Les anaphylatoxines, C3a et C5a, sont nomm es en raison de leur capacit d clencher la lib ration de m diateurs et sont g n r es dans la maladie s rique. La cause la plus fr quente de ce type de r action est la transfusion de produits sanguins. Il existe d'autres causes de r actions anaphylacto des pour lesquelles le m canisme n'a pas t clarifi . L'urticaire et l' d me de Quincke sont des affections cutan es courantes qui touchent 15 25 % des individus un moment donn de leur vie. La plupart des cas d'urticaire sont spontan ment r solutifs, mais, pour certains patients, ils sont chroniques. Chez environ 50 % des patients, l'urticaire et l' d me de Quincke surviennent ensemble. Dans les 50 % restants, 40 % souffrent d'urticaire seule et 10 % d' d me de Quincke seul. L'incidence de l'anaphylaxie chez les enfants est inconnue. Disponible @ StudentConsult.com Des l sions ryth mateuses sur lev es avec des centres p les qui sont intens ment lyprurigineux caract risent l'urticaire, commun ment appel e urticaire (Fig. 81-1). Les l sions varient en taille et peuvent appara tre n'importe o sur le corps. G n ralement, l'urticaire survient soudainement et peut dispara tre en 1 2 heures ou peut persister pendant 24 heures. L' d me de Quincke est un processus similaire qui implique le derme plus profond ou le tissu sous-cutan , avec un gonflement comme principal sympt me. En g n ral, l' d me de Quincke n'est pas prurigineux, peut tre l g rement douloureux et persiste pendant plus de 24 heures. Dans de rares cas, il peut mettre la vie en danger si l'enflure affecte les voies respiratoires sup rieures. Les manifestations cliniques de l'anaphylaxie et des r actions anaphylacto des sont les m mes chez les enfants et les adultes. Les signes et sympt mes varient et peuvent aller de l g res constatations cutan es une r action mortelle. Quatre-vingt-dix pour cent des patients pr sentent des sympt mes cutan s, notamment de l'urticaire, de l' d me de Quincke, des bouff es vasomotrices et de la chaleur ; L'absence de sympt mes cutan s n'exclut pas le diagnostic d'anaphylaxie. Les autres syst mes organiques touch s comprennent les voies respiratoires (rhinorrh e, d me oropharyng , d me laryng , enrouement, stridor, respiration sifflante, dyspn e et asphyxie), le syst me cardiovasculaire (tachycardie, hypotension, choc, syncope et arythmies), le tractus gastro-intestinal (naus es, douleurs abdominales, diarrh e crampaire et vomissements) et le syst me neurologique (syncope, convulsions, tourdissements et sentiment de malheur imminent). La gravit d'une r action anaphylactique est souvent proportionnelle la vitesse d'apparition des sympt mes. L' valuation en laboratoire des patients atteints d'urticaire et d' d me de Quincke doit tre adapt e la situation clinique. L'urticaire aigu et l' d me de Quincke ne n cessitent pas d' valuation de laboratoire sp cifique, sauf pour documenter la cause suspect e. Pour les patients atteints d'urticaire chronique et d' d me de Quincke, un |
Manuel de pédiatrie de Nelson | e valuation de laboratoire doit tre effectu e afin d'exclure les maladies sous-jacentes (tableau 81-4). Les patients atteints d' d me de Quincke r cidivant sans urticaire doivent tre valu s pour l'AOH (tableau 81-5). La mesure des m diateurs des mastocytes, l'histamine et la tryptase, peut tre utile lorsque le diagnostic d'anaphylaxie est en question. Un taux de tryptase est un test plus utile car l'histamine est lib r e rapidement, a une demi-vie courte et est souvent difficile d tecter dans le s rum. Les taux s riques de tryptase atteignent un pic 1 1,5 heure apr s l'anaphylaxie. Des niveaux lev s peuvent tre utiles dans Figure 81-1 Exemples d'urticaire. (D'apr s Zitelli BJ, Davis HW, diteurs : Atlas lectronique de diagnostic physique p diatrique, Philadelphie, 2004, Mosby.) Num ration globulaire compl te avec suspicion de vascularite diff rentielle Taux de s dimentation rythrocytaire Anticorps antinucl aire Analyse d'urine Biopsie cutan e De Zuraw B : Urticaire et d me de Quincke. Dans Leung DYM, Sampson HA, Geha RS, et al, diteurs : Pediatric Allergy : Principles and Practice, St Louis, 2003, Mosby, p 580. tablir le diagnostic, mais des taux normaux de tryptase n'excluent pas le diagnostic. Il est pr f rable de mesurer le taux de tryptase s rique 1 2 heures apr s l'apparition des sympt mes. Il peut galement tre command r trospectivement sur du s rum stock datant de moins de 2 jours. Le diagnostic de l'urticaire et de l' d me de Quincke est simple ; Trouver l' tiologie peut tre plus difficile. D'autres affections dermatologiques peuvent imiter l'urticaire. L' ryth me polymorphe pr sente des l sions en forme de cible, ryth mateuses, maculaires ou papuleuses qui peuvent ressembler de l'urticaire, mais les l sions sont fixes et durent plusieurs jours. D'autres maladies dermatologiques comprennent la dermatite herp tiforme et le pemphigo de bulleux, qui sont assez prurigineux, et au d but, les l sions peuvent ressembler de l'urticaire. La mastocytose se caract rise par une infiltration de mastocytes dans divers organes, dont la peau. Certains patients pr sentent des l sions cutan es d'apparence similaire l'urticaire plut t qu' l'urticaire pigmentaire classique. L'urticaire pigmentaire se pr sente sous la forme de macules rouge-brun hyperpigment s, qui peuvent fusionner. De Zuraw B : Urticaire et d me de Quincke. Dans Leung DYM, Sampson HA, Geha RS, et al, diteurs : Pediatric Allergy : Principles and Practice, St Louis, 2003, Mosby, p 580. Lorsque ces l sions sont caress es, elles urticent, ce qu'on appelle le signe de Darier. Une maladie rare qui devrait tre Le diagnostic diff rentiel de l'urticaire pose le syndrome de Muckle-Wells. Il s'agit d'une maladie autosomique dominante caract ris e par une urticaire pisodique se pr sentant dans la petite enfance, avec une surdit neurosensorielle, une amylose, des arthralgies et des anomalies squelettiques. Un autre syndrome rare est le syndrome de Schnitzler, qui se caract rise par une urticaire chronique, une macroglobulin mie, des douleurs osseuses, une an mie, de la fi vre, de la fatigue et une perte de poids. La vascularite urticarienne est une vascularite des petits vaisseaux avec des caract ristiques histologiques de r ponse aleucocytoclastique. La principale caract ristique distinctive est que les l sions durent plus de 24 heures, peuvent tre sensibles et laisser derri re elles une pigmentation de la peau. Une biopsie cutan e est n cessaire pour un diagnostic d finitif. Le diagnostic d'anaphylaxie se manifeste g n ralement par l'apparition aigu et souvent dramatique d'une atteinte multisyst mique de la peau, des voies respiratoires et du syst me cardiovasculaire. Un collapsus cardiovasculaire soudain en l'absence de sympt mes cutan s sugg re un collapsus vasovagal, un trouble convulsif, une aspiration, une embolie pulmonaire ou un infarctus du myocarde. L' d me laryng , en particulier avec des douleurs abdominales, sugg re l'AOH. On pense d'abord que de nombreux patients atteints d'anaphylaxie pr sentent un choc septique (voir chapitre 40). Il est important d' viter les agents d clenchants dans la prise en charge de l'urticaire et de l' d me de Quincke. Le pilier du traitement pharmacologique est les antihistaminiques H1. Les antihistaminiques H1 de deuxi me g n ration, tels que la c tirizine, la desloratadine, la fexof nadine, la l voc tirizine et la loratadine, sont pr f r s car ils ont moins d'effets ind sirables. Si un antihistaminique H1 de deuxi me g n ration, lui seul, ne procure pas un soulagement ad quat, l' tape suivante consiste ajouter un antihistaminique H1 s datif au coucher ou des antihistaminiques H2, tels que la cim tidine ou la ranitidine. Les antid presseurs tricycliques, tels que la dox pine, pr sentent une activit puissante au niveau des r cepteurs H1 et H2. Les corticost ro des sont efficaces dans le traitement de l'urticaire et de l' d me de Quincke, bien que les effets ind sirable |
Manuel de pédiatrie de Nelson | s d'une utilisation long terme exigent la dose la plus faible pendant la p riode la plus courte. Lorsque l'urticaire est r sistante au traitement, le mont lukast, un antagoniste des r cepteurs des leucotri nes, a t utilis dans plusieurs tudes de cas. D'autres agents immunomodulateurs, tels que la cyclosporine, l'hydroxychloroquine, le m thotrexate, le cyclophosphamide et l'immunoglobuline intraveineuse, ont t utilis s ; Cependant, les donn es l'appui de leur utilisation sont limit es et ils n cessitent une surveillance en laboratoire en raison des effets nocifs potentiels. L'anaphylaxie est une urgence m dicale ; une reconnaissance rapide et un traitement imm diat sont cruciaux (Fig. 81-2). L'administration pr coce d' pin phrine par voie intramusculaire est la base du traitement et doit tre administr e en m me temps que les mesures de base de la r animation cardiorespiratoire. Si l'enfant n'est pas dans un tablissement m dical, les services m dicaux d'urgence doivent tre appel s. De l'oxyg ne suppl mentaire et du liquide intraveineux doivent tre administr s l'enfant en position couch e. Les voies respiratoires doivent tre s curis es ; Une intubation ou une trach otomie peut tre n cessaire. D'autres traitements pharmacologiques, tels que des corticost ro des, des antihistaminiques, des antagonistes des r cepteurs H2 et des bronchodilatateurs, peuvent tre administr s pour am liorer les sympt mes. Jusqu' 20 % des personnes atteintes d'anaphylaxie ont une anaphylaxie biphasique ou prolong e. Une personne atteinte d'anaphylaxie biphasique pr sente des r actions la fois pr coces et avanc es. La r action biphasique est une r currence des sympt mes anaphylactiques apr s une r mission initiale, survenant dans les 8 72 heures suivant la r action initiale. Une personne atteinte d'anaphylaxie prolong e pr sente des signes et des sympt mes qui persistent pendant des heures, voire des jours, malgr le traitement, bien que cela soit rare. La pr vention de l'urticaire, de l' d me de Quincke et de l'anaphylaxie se concentre sur l' vitement des d clencheurs connus. Il est sugg r aux patients atteints d'une anamn se approfondie, de passer des tests diagnostiques et de recommander d' viter une anaphylaxie chez un sp cialiste des allergies. Des tests cutan s et des tests s riques IgEspecific sont disponibles pour les aliments, les inhalants, les venins d'insectes, les m dicaments (p nicilline), les vaccins et le latex. L' ducation du patient et des membres de la famille sur les signes et les sympt mes de l'anaphylaxie et l'utilisation pr coce de l' pin phrine auto-administr e donnent de meilleurs r sultats. Une anaphylaxie mortelle s'est produite malgr un traitement opportun et appropri . Il faut porter un bracelet MedicAlert avec les informations appropri es. Les m dicaments tels que les -bloquants, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et les inhibiteurs de la monoamine oxydase doivent tre arr t s car ils peuvent exacerber l'anaphylaxie ou interf rer avec son traitement. TRAITEMENT AIGU, tablissement de soins de sant R DUCTION DES RISQUES LONG TERME, Milieu communautaire TRAITEMENT, SI N CESSAIRE Sp cifique l'allerg ne Immunoth rapie au venin d'insecte D sensibilisation aux antibiotiques lactamines, AINS, autres allerg nes non sp cifiques Anaphylaxie idiopathique : envisager un traitement aux glucocortico des PR PARATION AUX SITUATIONS D'URGENCE Auto-injecteur d' pin phrine Anaphylaxie Plan d'action d'urgence (www.aaaai.com) IDENTIFICATION M DICALE VALUER/TRAITER LES COMORBIDIT S VITEMENT DES ALLERG NES www.foodallergy.org www.latexallergyresources.org www.aaaai.org www.acaai.org VALUER LA N CESSIT DE COM DICATIONS Asthme Maladies cardiovasculaires Mastocytose Autres Antibloquants non s lectifs Autre Figure 81-2 R sum de la prise en charge de l'anaphylaxie. Le traitement aigu est le m me quel que soit le m canisme ou le d clencheur impliqu dans l'anaphylaxie. En revanche, pour la r duction des risques long terme, les mesures d' vitement et l'immunomodulation sont sp cifiques aux d clencheurs ; l'heure actuelle, l'immunomodulation n'est disponible que pour une minorit de personnes atteintes d'anaphylaxie. Toutes les personnes risque doivent faire valuer leurs comorbidit s et leurs com dications, apprendre l'importance de la pr paration aux situations d'urgence et recevoir des instructions sur l'utilisation de l' pin phrine auto-injectable. ACLS, Soins avanc s en r animation cardiaque ; RCR, r animation cardiorespiratoire ; CVS, cardiovasculaire ; GI, gastro-intestinal ; pi ce d'identit , pi ce d'identit (p. ex., bracelet, carte-portefeuille) ; IV, par voie intraveineuse. (De Simon FER : Anaphylaxie, J Allergy Clin Immunol 121 :S405, 2008.) *La peau doit tre inspect e et l'estimation du poids est importante, en particulier chez les nourrissons et les enfants, ainsi que chez les adolescents et les adultes en surpoids et ob ses, afin de calculer |
Manuel de pédiatrie de Nelson | une dose optimale d' pin phrine et d'autres m dicaments n cessaires au traitement et la r animation. position couch e, telle que tol r e, pour pr venir le syndrome du ventricule vide. Appelez le 911/les services m dicaux d'urgence en cas d'anaphylaxie survenue dans des tablissements de soins de sant communautaires tels que des cliniques m dicales, dentaires ou de perfusion, o il se peut qu'il n'y ait pas de soutien optimal pour la r animation. La maladie s rique est une r action d'hypersensibilit de type III (voir tableau 77-1). Le syst me immunitaire du patient reconna t les prot ines du m dicament ou de l'antis rum comme trang res et produit des anticorps contre elles. Les anticorps nouvellement form s se lient la prot ine trang re pour former des complexes antig ne-anticorps ou immunit s, qui peuvent entrer dans la circulation et se d poser dans les vaisseaux sanguins et les organes filtrants. Ces complexes provoquent des l sions tissulaires en activant la cascade du compl ment et en recrutant des neutrophiles, ce qui entra ne une augmentation de la perm abilit capillaire, la lib ration de m diateurs toxiques et des l sions tissulaires. Les complexes immunitaires ont t d crits pour la premi re fois apr s l'administration de s rum h t rologue, comme le s rum de cheval pour la dipht rie. La disponibilit de produits biologiques d'origine humaine, d'anticorps issus de la bio-ing nierie et de pharmacoth rapies alternatives a consid rablement r duit l'incidence de la maladie s rique. Les agents d clencheurs courants comprennent les produits sanguins et les prot ines trang res, telles que la globuline antithymocytaire et les s rums antivenimeux. Les m dicaments fr quemment impliqu s comprennent la p nicilline, les sulfamides, la minocycline, le c faclor, les hydanto nes et les thiazides. Disponible @ StudentConsult.com Les sympt mes de la maladie s rique apparaissent g n ralement 7 21 jours apr s l'administration de m dicaments, de prot ines trang res ou d'infections. L'apparition des sympt mes peut tre plus rapide (dans les 1 4 jours) chez les personnes pr c demment sensibilis es. Les manifestations cliniques classiques consistent en de la fi vre, des arthralgies polyarticulaires, une lymphad nopathie et des sympt mes cutan s. Les l sions cutan es varient et peuvent inclure l'urticaire, l' d me de Quincke, l' ryth me polymorphe, le morbilliforme et un purpura palpable ou une ruption serpigineuse l'interface des faces dorsale et palmaire ou plantaire des mains et des pieds. La cardite, la glom rulon phrite, le syndrome de Guillain-Barr , l'enc phalomy lite et la n vrite p riph rique sont des complications rares. Les tests de laboratoire peuvent montrer une vitesse de s dimentation rythrocytaire lev e, la pr sence de complexes immunitaires circulants et des taux de compl ment (C3 et C4) d prim s. Les chantillons de biopsie cutan e montrent des d p ts immunitaires d'IgM, d'IgA, d'IgE ou de C3. Une h maturie ou une prot inurie ou les deux peuvent tre pr sentes. Le diagnostic est tabli par des ant c dents d'exposition une cause incitative, des manifestations cliniques caract ristiques et des tests de laboratoire montrant des complexes immuns circulants et des taux de compl ment d prim s. La maladie s rique est spontan ment r solutive et dispara t en 1 2 semaines ; Par cons quent, le traitement est un soulagement symptomatique. Des antihistaminiques peuvent tre administr s pour soulager le prurit. Des anti-inflammatoires non st ro diens sont administr s pour la fi vre et les douleurs articulaires et, si n cessaire, de la prednisone (1 2 mg/kg par voie orale par jour) est administr e dose d gressive. Les tests cutan s d'allergie ne pr disent pas la probabilit de d veloppement de la maladie s rique. Le principal moyen de pr vention est d' viter l'exposition la cause impliqu e. Les r actions allergiques syst miques r sultent g n ralement d'insectes piqueurs de l'ordre des hym nopt res, qui comprennent les apid s (abeille domestique et bourdon), les vespid s (gu pe jaune, gu pe, frelon face jaune et frelon face blanche) et les formicid s (fourmis de feu et fourmis moissonneuses). Les abeilles ont un dard barbel qui reste incrust apr s une piq re. Les gu pes jaunes sont responsables de la plupart des r actions allergiques dans la plupart des r gions des tats-Unis, tandis que les gu pes sont la cause la plus fr quente de r actions de piq re au Texas. Les fourmis de feu se trouvent dans le sud-est et le centre-sud des tats-Unis. Les insectes piqueurs provoquent rarement une anaphylaxie. L'anaphylaxie a cependant t d crite apr s les piq res d'une punaise qui s'embrasse (triatome), d'une punaise de lit, d'une mouche noire et d'une mouche chevreuil. Les r actions locales importantes des insectes piqueurs, tels que les moustiques, les puces et les mouches, sont plus fr quentes. La r action appara t urticarienne et est caus e par les s cr tions salivaires d po |
Manuel de pédiatrie de Nelson | s es par l'insecte piqueur et ne repr sente pas une r ponse allergique. L'allergie aux piq res d'insectes peut se d velopper tout ge et se manifeste g n ralement apr s plusieurs piq res sans incident. Bien que les enfants soient piqu s plus fr quemment que les adultes, les r actions allergiques syst miques ne surviennent que chez environ 1 % des enfants et 3 % des adultes. Les r actions chez l'adulte sont g n ralement plus graves que chez l'enfant et peuvent entra ner la mort. Les r actions locales importantes aux piq res d'insectes sont plus fr quentes chez les enfants, avec une incidence estim e 20 % pour les enfants et 10 % pour les adultes. Le diagnostic d'allergie aux piq res d'insectes d pend de l'histoire de la r action et de la pr sence d'IgE sp cifiques du venin. R actions normales aux piq res d'insectes, qui sont observ es chez 90% Grande r action locale >2 pouces de diam tre Gonflement contigu au site Dur e 2 7 jours R action g n ralis e imm diate limit e la peau ( ryth me, urticaire, d me de Quincke) R action g n ralis e imm diate non limit e la peau avec des sympt mes respiratoires ( d me laryng , bronchospasme) ou cardiovasculaires (hypotension, choc) Toxique Fait suite de multiples piq res, produites par des amines vasoactives exog nes dans le venin Insolite Maladie s rique, vascularite, n phrose, n vrite, enc phalite Les sympt mes commencent plusieurs jours quelques semaines apr s la piq re d'insecte. chez les enfants, comprennent une douleur localis e, un gonflement et un ryth me au site de la piq re qui disparaissent g n ralement dans les 24 heures. Des r actions locales importantes surviennent chez environ 10 % des patients. Il s'agit g n ralement d'une phase tardive, d'une phase IgE- R actions m di es, avec une forte enflure, contigu s au site de la piq re qui se d veloppent en 24 48 heures et disparaissent en 2 7 jours. Pratiquement tous les individus pr sentant des r actions locales importantes ont des r actions similaires lors des piq res subs quentes. Les r actions syst miques sont m di es par les IgE et surviennent chez 1 % des enfants. Elles peuvent tre b nignes et ne pas mettre la vie en danger, avec des sympt mes cutan s seulement, ou potentiellement mortelles avec des sympt mes respiratoires, cardiovasculaires ou neurologiques d'anaphylaxie (voir le chapitre 81). Des r actions toxiques peuvent survenir si une personne re oit un grand nombre de piq res (50 100). Les sympt mes comprennent un malaise, des naus es et des vomissements r sultant des effets toxiques du venin. Des r actions inhabituelles, telles que la vascularite, la n phrose, la n vrite, la maladie s rique et l'enc phalite, sont rarement associ es des piq res d'insectes (tableau 83-1). Un test cutan positif l'extrait de venin d'hym nopt re d montre la pr sence d'IgE sp cifiques du venin dans le contexte d'une r action positive la piq re et aide identifier des insectes sp cifiques auxquels un individu est allergique. Les anticorps IgE sp cifiques du venin peuvent galement tre mesur s par des tests s riques in vitro. Les deux m thodes de test doivent tre consid r es comme compl mentaires, car aucun des deux tests ne d tecte lui seul tous les patients allergiques aux piq res d'insectes. Les r actions futures sont davantage corr l es avec les mod les individuels pass s que le niveau de sensibilit des tests cutan s de venin ou des tests IgE s riques sp cifiques. Des ant c dents de r action syst mique imm diate sont n cessaires avant d'envisager le test de venin et l'immunoth rapie. L'identification de l'insecte incrimin est souvent peu fiable. Les piq res d'abeilles mellif res peuvent tre identifi es par le dard qui reste en place. Les piq res de vespid s ne sont g n ralement pas provoqu es et se produisent la fin de l' t , lorsque les insectes sont plus agressifs. Les r actions locales doivent tre trait es en nettoyant le site, en appliquant des compresses froides et en administrant des antihistaminiques et des analg siques oraux. Parfois, des r actions locales importantes peuvent tre confondues avec de la cellulite. L'infection est peu probable si la r action survient dans les 24 48 heures suivant une piq re. Le traitement consiste en un corticost ro de oral pendant 4 5 jours plut t qu'un antibiotique oral. Le traitement des r actions syst miques est guid par la gravit de la r action, mais l' pin phrine est la pierre angulaire du traitement et doit tre administr e sans d lai. Les antihistaminiques peuvent tre administr s en m me temps que l' pin phrine. Des corticost ro des doivent tre administr s pour pr venir les sympt mes r currents ou prolong s. En cas de r actions graves, des liquides intraveineux et de l' pin phrine, de l'oxyg ne et une assistance respiratoire dans une unit de soins intensifs peuvent tre n cessaires. Apr s les soins aigus d'une r action syst mique la piq re, les patients doivent recevoir un auto-injecteur d' pin phrine, tre |
Manuel de pédiatrie de Nelson | orient s vers un allergologue ou un immunologiste et recevoir des instructions sur la pr vention des piq res d'insectes. Au moins 50 100 d c s par an aux tats-Unis sont attribu s des r actions aux piq res d'insectes. La plupart des d c s (80 %) surviennent chez les adultes de plus de 40 ans, et seulement 2 % chez les personnes de moins de 20 ans. Environ la moiti des d c s surviennent chez des personnes sans ant c dents de r action la piq re. R ussir viter l'insecte piqueur est le facteur pronostique le plus important. Plus de 85 % des adultes qui terminent 5 ans d'immunoth rapie tol rent les piq res de provocation sans r actions syst miques pendant 5 10 ans apr s la fin de l'immunoth rapie. Les mesures visant r duire les risques de piq re accidentelle comprennent l'extermination des zones infest es ; ne pas manger ou boire l'ext rieur ; porter des pantalons longs et des chaussures ; et viter les v tements aux couleurs vives, les parfums ou la laque l'ext rieur. Les insectifuges courants ne sont pas efficaces contre les hym nopt res. Les recommandations actuelles sont d'administrer une immunoth rapie au venin aux personnes qui ont eu une r action syst mique potentiellement mortelle la suite d'une piq re d'insecte et qui ont des tests cutan s positifs au venin ou des niveaux lev s d'IgE sp cifiques du venin. Toutes les personnes ayant des ant c dents de r actions syst miques aux insectes doivent tre inform es dans l'utilisation d'un auto-injecteur d' pin phrine et encourag porter un bracelet MedicAlert. Les enfants de moins de 16 ans qui n'ont eu qu'une r action cutan e n'ont g n ralement pas besoin d'immunoth rapie parce que leur pronostic est b nin et peut tre pris en charge avec la disponibilit de l' pin phrine. Une r action ind sirable un aliment est une description g n rique de toute r action ind sirable apr s l'ingestion d'aliments, y compris les r actions toxiques telles que l'intoxication alimentaire et les r actions non toxiques, qui peuvent tre subdivis es en r actions non immunitaires et immunitaires. L'intol rance au lactose est une r action non immunitaire. Les r actions d'allergie alimentaire ou d'hypersensibilit englobent les r actions immunitaires aux aliments et peuvent tre divis es en r actions m di es par les IgE, qui sont g n ralement rapides d buter, et les r actions non m di es par les IgE. La tol rance orale est le processus de suppression de la r ponse immunitaire l'ensemble des l ments alimentaires ing r s quotidiennement. Les r actions d'allergie ou d'hypersensibilit alimentaire sont le r sultat de r actions immunitaires aux glycoprot ines et se d veloppent chez des individus g n tiquement pr dispos s. Chez les enfants, le lait de vache, les ufs, les arachides, le soja, le bl , les noix, le poisson et les crustac s sont l'origine de 90 % des r actions m di es par les IgE. Chez les enfants plus g s et les adultes, les arachides, les noix, le poisson et les crustac s sont l'origine de la plupart des r actions. L'exposition la prot ine alimentaire allerg ne entra ne une r ticulation du r cepteur IgE pr sent sur les mastocytes et les basophiles, qui s'activent et se d granulent, lib rant de nombreux m diateurs et cytokines puissants. Les r actions non m di es par les IgE se produisent g n ralement des heures des jours apr s l'ingestion de l'allerg ne et se manifestent par des sympt mes gastro-intestinaux. Un m canisme immunitaire m diation cellulaire peut tre responsable. Environ 6 8 % des enfants sont touch s par une allergie alimentaire. Chez les adultes, ce chiffre tombe 1 % 2 %. Les sympt mes des r actions d'hypersensibilit varient de l'atteinte de la peau, du tractus gastro-intestinal et des voies respiratoires l'anaphylaxie. L'allergie alimentaire non m di e par les IgE se manifeste g n ralement pendant la petite enfance par une rectite/proctocolite, une ent ropathie ou une ent rocolite (tableau 84-1). Dans les r actions aigu s d'IgE, les tests d'allergie cutan e par piq re et les tests s riques aux aliments peuvent aider confirmer l'allergie alimentaire suspect e. Une anamn se minutieuse se concentre sur les sympt mes, l'intervalle de temps entre l'ingestion et l'apparition des sympt mes, la quantit de nourriture n cessaire pour provoquer la r action, la r action la plus r cente, les mod les de r activit et les facteurs associ s tels que l'exercice et l'utilisation de m dicaments. Des tests cutan s peuvent tre effectu s pour confirmer les allergies alimentaires m di es par les IgE. Un test cutan n gatif exclut pratiquement une r action m di e par les IgE ( moins que les ant c dents cliniques ne sugg rent une r action grave apr s une ingestion isol e de l'aliment). Un test cutan positif indique une sensibilisation mais ne prouve pas de r activit clinique et doit tre interpr t en fonction des ant c dents. Tableau 84-1 Troubles gastro-intestinaux d'origine alimentaire TROUBLE GROUPE D' GE CARACT RIS |
Manuel de pédiatrie de Nelson | TIQUES DIAGNOSTIC PRONOSTIC/ VOLUTION M di e par les IgE Hypersensibilit gastro-intestinale aigu Tout d but : minutes 2 h Naus es, douleurs abdominales, vomissements, ant c dents, PST positif et/ou s rum alimentaire-IgE variable, d pendant de l'alimentation Lait, soja, uf et bl sophagite allergique osinophiles N'importe lequel, mais surtout chez les nourrissons, les enfants et les adolescents Enfants : sympt mes chroniques/intermittents de reflux gastro- sophagien, vomissements, dysphagie, douleurs abdominales, irritabilit Adultes : douleurs abdominales, dysphagie, impaction alimentaire Ant c dents, PST et/ou IgE alimentaires positifs chez 50 %, mais faible corr lation avec les sympt mes cliniques Les tests picutan s peuvent tre utiles R gime d' limination et OFC Endoscopie, biopsie fournissent un diagnostic concluant et une r ponse aux informations sur le traitement Variable, pas bien tabli, am lioration avec le r gime d' limination dans les 6 8 semaines Le r gime l mentaire peut tre n cessaire R pond souvent aux st ro des topiques aval s Diagnostic de la biopsie : villosit s Atrophie vie D pistage avec des IgA s riques, anti-transglutaminase tissulaire et antigliadine R solution des sympt mes avec limination du gluten et rechute lors de la provocation orale D'apr s Adkinson NF Jr, Bochner BS, Busse WW, et al : Middleton's Allergy : Principles and Practice, ed 7, Philadelphie, 2008, Mosby. OFC, Oral Food Challenge ; PST, test cutan par piq re. Adapt de Sampson HA : Food allergy, J Allergy Clin Immunol 111 :S544, 2003. Un dosage in vitro des IgE sp cifiques au s rum peut galement tre utilis pour aider confirmer l'allergie clinique. De nombreux allergologues et laboratoires consid rent le syst me ImmunoCAP comme la m thode de choix. Cette m thode utilise un immunodosage fluorescent quantitatif, qui est plus sensible que les autres tests ; Cette m thode a galement am lior la sp cificit et la reproductibilit par rapport d'autres tests. Ces tests fournissent des informations compl mentaires aux tests cutan s. Les chercheurs ont tent de d terminer les concentrations d'IgE sp cifiques aux aliments auxquelles les r actions cliniques sont tr s susceptibles de se produire (tableau 84-2). Les patients dont les taux d'IgE sp cifiques des allerg nes sont sup rieurs 95 % de la valeur pr dictive peuvent tre consid r s comme allergiques, et il n'est pas n cessaire de proc der une provocation alimentaire orale. La surveillance du taux d'IgE sp cifique l'allerg ne peut tre utile pour pr dire si un enfant a surmont l'allergie alimentaire. Les provocations alimentaires orales restent la norme de diagnostic et peuvent tre effectu es pour d terminer si un enfant peut manger les aliments en toute s curit . La prise en charge des allergies alimentaires consiste duquer le patient viter l'ingestion de l'allerg ne responsable et initier un traitement en cas d'ingestion. Pour les sympt mes b nins limit s la peau uniquement, tels que de l g res d mangeaisons ou de l'urticaire dans la zone de contact avec les allerg nes, des antihistaminiques oraux tels que la diphenhydramine ou la c tirizine peuvent tre administr s. Si les sympt mes s' tendent au-del de la peau, y compris, mais sans s'y limiter, des difficult s respirer ou avaler, un gonflement de la langue ou de la gorge, des vomissements et des vanouissements ou des sympt mes ne r pondant pas la diphenhydramine dans les 20 minutes, de l' pin phrine injectable doit tre administr e et des soins m dicaux imm diats doivent tre recherch s. Les types d' pin phrine injectable comprennent EpiPen (0,3 mg), EpiPen Jr. (0,15 mg) et Twinject (0,3 ou 0,15 mg). L'anaphylaxie est la complication la plus grave des r actions allergiques alimentaires et peut entra ner la mort (voir le chapitre 81). L'hypersensibilit aux ufs, au lait, au bl et au soja dispara t dans les 5 premi res ann es de la vie chez environ 80 % des enfants. La sensibilit certains aliments, tels que les arachides, les noix, le poisson et les crustac s, a tendance durer toute la vie. Cependant, 20% des enfants qui ont manifest une allergie aux arachides avant l' ge de 2 ans peuvent la surmonter. Il est crucial d' viter les aliments suspects. La lecture attentive des tiquettes des aliments est une priorit . Il faut porter un bracelet MedicAlert avec les informations appropri es. L'organisme de recherche et d' ducation sur les allergies alimentaires ( www.foodallergy.org ) est une ressource ducative utile pour les familles et les m decins. Les recommandations pour la pr vention des maladies allergiques visant le nouveau-n haut risque qui n'a pas manifest de maladie atopique comprennent (1) l'allaitement pendant les 4 6 premiers mois ou (2) l'utilisation d'une formule de cas ine hydrolys e (par exemple, Alimentum ou Nutramigen) ou d'une formule de lactos rum partiellement hydrolys e (par exemple, Good Start) (si vous compl tez) pendant les 4 |
Manuel de pédiatrie de Nelson | 6 premiers mois et le report de l'introduction d'aliments solides jusqu' l' ge de 4 6 mois. D'autres approches, telles que les r gimes d' vitement maternel pendant la grossesse et l'allaitement, ainsi que l' vitement des aliments allerg nes pour les nourrissons de plus de 6 mois, ne sont pas prouv es. Une r action ind sirable un m dicament est d finie comme une cons quence ind sirable et n gative associ e l'utilisation d'un m dicament ou d'un agent biologique. Les r actions m dicamenteuses peuvent tre class es en r actions immunologiques ou non immunologiques (tableau 85-1). Pr s de 75 % 80 % des effets ind sirables sont caus s par un m canisme pr visible et non immunologique, et entre 5 % et 10 % de toutes les r actions m dicamenteuses sont expliqu es par un m canisme m diation immunitaire. Les autres r actions m dicamenteuses sont caus es par un m canisme impr visible, qui peut ou non tre m diation immunitaire. La classification de Gell et Coombs peut tre utilis e pour d crire certaines r actions allergiques induites par des m dicaments (voir le tableau 77-1). De nombreuses r actions m dicamenteuses ne peuvent pas tre class es car le m canisme immunitaire exact n'a pas t d fini. La plupart des m dicaments ne peuvent pas provoquer de r ponse immunitaire en raison de leur petite taille ; Au contraire, le m dicament ou un m tabolite agit comme un hapt ne et se lie des mol cules plus grosses, telles que des tissus ou des prot ines s riques, un processus appel haptenation. Le complexe multivalent hapt ne-prot ine forme un nouvel pitope immunog ne qui provoque des r ponses des lymphocytes T et B. Les r actions m dicamenteuses aux p nicillines et aux c phalosporines sont les r actions allergiques les plus courantes rencontr es dans la population p diatrique. Environ 6 % 10 % des enfants sont tiquet s comme allergiques la p nicilline. Les facteurs de risque d'effets m dicamenteux comprennent l'exposition ant rieure au m dicament, l' ge avanc (>20 ans), l'administration parent rale ou topique, l'administration plus lev e, l'administration intermittente R action de type IV (retard e, m diation cellulaire) Dermatite de contact due un antihistaminique topique Interactions m dicamenteuses Torsades de pointes arythmie due la terf nadine et l' rythromycine An mie h molytique idiosyncratique chez un patient pr sentant un d ficit en G6PD apr s un traitement par primaquine Intol rance Acouph nes apr s une dose unique et petite d'aspirine Adapt de Riedl MA, Casillas AM : Effets ind sirables des m dicaments : types et options de traitement, Am Fam Physician 68(9) :1781 1790, 2003. G6PD, glucose-6-phosphate d shydrog nase. exposition r p t e et une pr disposition g n tique un m tabolisme lent des m dicaments. Un fond atopique ne pr dispose pas un individu au d veloppement de r actions m dicamenteuses, mais peut indiquer un risque plus lev de r action grave. Les r actions allergiques peuvent tre class es comme des r actions imm diates (anaphylactiques), qui se produisent dans les 60 minutes suivant l'administration du m dicament ; r actions acc l r es, qui commencent de 1 72 heures apr s l'administration du m dicament ; et les r actions tardives, qui surviennent apr s 72 heures. La forme la plus courante d'effet ind sirable est cutan e. Les r actions acc l r es sont g n ralement des r actions dermatologiques ou s riques. Les r actions tardives comprennent la dermatite desquamante, le syndrome de Stevens-Johnson, la n crolyse pidermique toxique et la maladie s rique. Les protocoles de tests cutan s sont normalis s pour la p nicilline et sont bien d crits pour d'autres agents, tels que les anesth siques locaux, les relaxants musculaires, les vaccins et l'insuline. Des tests cutan s positifs ces r actifs confirment la pr sence d'IgE sp cifiques de l'antig ne et soutiennent le diagnostic d'une r action d'hypersensibilit de type I dans le cadre clinique appropri . La p nicilline est la plus vaste exp rience de la prise en charge des effets ind sirables des m dicaments. L'allergie la p nicilline doit tre valu e lorsque la personne se porte bien et n'a pas besoin d'un traitement aigu. Le test cutan la p nicilline est utile pour les r actions m di es par les IgE en raison de sa valeur pr dictive n gative ; Seulement 1 3 % des patients dont les tests cutan s sont n gatifs ont une r action, qui est b nigne, lorsqu'ils sont r expos s la p nicilline. Les tests cutan s de d pistage de la p nicilline doivent tre effectu s l'aide du d terminant majeur, la p nicloyl polylysine (disponible sous forme de Pre-Pen), et des d terminants mineurs, qui comprennent la p nicilline G, le p nicilloate et le p nilloate. L'analyse cutan e de la p nicilline ne permet pas de pr dire les r actions non m di es par les IgE. Pour les patients ayant des ant c dents compatibles avec une maladie s rique ou des r actions de type desquamative, les tests cutan s ne doivent pas tre effectu s e |
Manuel de pédiatrie de Nelson | t la p nicilline doit tre vit e ind finiment. Le risque qu'un enfant qui a r agi positivement au test de p nicillineskin souffre d'une r action allergique un antibiotique c phalosporine est inf rieur 2 %. On croit que les c phalosporines de premi re g n ration (p. ex., la c phalexine) sont plus susceptibles que les c phalosporines de deuxi me g n ration (p. ex., c furoxime) ou de troisi me g n ration (cefpodoxime) d' tre des r actions crois es. Cela est d la similitude chimique des cha nes lat rales de l'anneau -lactamines entre la p nicilline et les c phalosporines de premi re g n ration. Si le test cutan la p nicilline est positif, la p nicilline doit tre vit e et un autre antibiotique doit tre utilis . S'il y a un besoin certain de p nicilline, la d sensibilisation peut tre accomplie par l'administration de quantit s croissantes de m dicament sur une courte p riode en milieu hospitalier. Le m canisme exact de la d sensibilisation n'est pas clair ; Cependant, on pense qu'il rend les mastocytes insensibles au m dicament. Pour maintenir la d sensibilisation, le m dicament doit tre administr au moins deux fois par jour. Si le m dicament est arr t pendant plus de 48 heures, le patient n'est plus d sensibilis et le m me protocole doit tre r p t avant l'utilisation r p t e d'antibiotiques. Pour d'autres antibiotiques, les d terminants allerg nes pertinents produits par le m tabolisme ou la d gradation ne sont pas bien d finis. Des tests cutan s de l'antibiotique natif des concentrations non irritantes peuvent tre effectu s. Une r ponse n gative n'exclut pas l'allergie ; cependant, une r ponse positive sugg re la pr sence d'une allergie m di e par les IgE. Dans le cas d'une r ponse n gative au test cutan , une provocation gradu e ou une dose de test peut tre administr e, en fonction des ant c dents cliniques de la r action. Les patients qui ont souffert du syndrome de Stevens-Johnson, de la n crolyse pidermique toxique ou de la maladie s rique ne doivent pas tre mis au d fi. L'anaphylaxie est la complication la plus grave des r actions allergiques aux m dicaments et peut entra ner la mort (voir le chapitre 81). La plupart des r actions m dicamenteuses ne semblent pas tre de nature allergique. L'exposition r p t e et intermittente pendant l'enfance ou au d but de l' ge adulte contribue une incidence accrue d'effets ind sirables chez les adultes. Il est primordial d' viter la drogue suspecte. Il faut porter un bracelet MedicAlert avec les informations appropri es. L'une des pr occupations les plus courantes en ce qui concerne les r actions allergiques aux m dicaments est la r activit crois e entre la p nicilline et les c phalosporines. Chez les enfants ayant des ant c dents d'allergie la p nicilline, il est important de d terminer s'ils sont vraiment allergiques la p nicilline par des tests cutan s, en utilisant les d terminants majeurs et mineurs. Si le test cutan la p nicilline est n gatif, il n'y a pas de risque accru de r action allergique aux c phalosporines. Un test cutan positif la p nicilline entra ne l'administration d'un antibiotique alternatif sans r action crois e, une provocation graduelle la c phalosporine requise sous surveillance appropri e ou une d sensibilisation la c phalosporine requise. Pour les enfants ayant des ant c dents d'allergie aux c phalosporines qui ont besoin d'une autre c phalosporine, deux approches peuvent tre envisag es : une provocation gradu e avec une c phalosporine qui ne partage pas le m me d terminant de la cha ne lat rale, ou un test cutan avec la m me c phalosporine ou un autre c phalosporine. Une r ponse positive sugg re la pr sence d'une allergie m di e par les IgE, et la valeur d'un test n gatif est inconnue. Les tests cutan s avec des c phalosporines n'ont pas t normalis s ou valid s. Bieber T : Dermatite atopique, N Engl J Med 58:483 1494, 2008 Greenberger P, Grammer L : Programme d'allergie-immunologie de l'Universit Northwestern 2012 : r sidents et tudiants, Allergy Asthma Proc 33(3), 2012 Greer FR, Sicherer SH, Burks AW : Effets des interventions nutritionnelles pr coces sur le d veloppement de la maladie atopique chez les nourrissons et les enfants : le r le de la restriction alimentaire maternelle, de l'allaitement, du moment de l'introduction des aliments compl mentaires et des pr parations hydrolys es, Pediatrics 121:183 191, Leung DYM, Sampson HA, Geha RS, et al : Allergie p diatrique : principes et Practice, ed 2, St Louis, 2010, Elsevier Institut national du c ur, des poumons et du sang et Programme national d' ducation et de pr vention de l'asthme : Rapport du groupe d'experts 3 : lignes directrices pour le diagnostic et la prise en charge de l'asthme. Rapport complet 2007. Publication n 08-4051. Bethesda, MD, 2007, D partement de la Sant et des Services sociaux des tats-Unis. Disponible chez http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm Institut national du c ur, des poumons |
Manuel de pédiatrie de Nelson | et du sang et Programme national d' ducation et de pr vention de l'asthme : Rapport du groupe d'experts 3 : lignes directrices pour le diagnostic et la prise en charge de l'asthme. Rapport de synth se 2007. Publication n 08-5846. Bethesda, MD, 2007, D partement de la Sant et des Services sociaux des tats-Unis. Disponible chez http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthsumm.pdf Shearer WT, Leung DYM : Introduction 2010 sur les maladies allergiques et immunologiques, J Allergy Clin Immunol 125 :S1 S2, 2010 Sicherer SH : Comprendre et g rer les allergies alimentaires de votre enfant, Baltimore, 2006, Johns Hopkins University PressWilliams HC : Dermatite atopique, N Engl J Med 352:2314 2324, 2005 Wood RA : Allergies alimentaires pour les nuls, Hoboken, NJ, 2007, Wiley Hilary M. Haftel Les maladies rhumatismales (maladies vasculaires du collag ne ou du tissu conjonctif) de l'enfance sont caract ris es par une auto-immunit et une inflammation, qui peuvent tre localis es ou g n ralis es. Les maladies rhumatismales classiques des enfants comprennent l'arthrite juv nile idiopathique (AJI), anciennement appel e polyarthrite rhumato de juv nile, le lupus ryth mateux diss min (LED) et la dermatomyosite juv nile (JDM). La vascularite est une composante de nombreuses maladies rhumatismales. Les syndromes de douleur musculo-squelettique sont un ensemble d'affections qui se chevauchent caract ris es par une douleur mal localis e impliquant les extr mit s. La scl rodermie, le syndrome de Beh et et le syndrome de Sj gren sont rares chez l'enfant. Le diagnostic diff rentiel des troubles rhumatologiques comprend g n ralement les infections, les processus post-infectieux et les tumeurs malignes (tableau 86-1). L'anamn se permet d'identifier les sympt mes qui refl tent la source de l'inflammation, notamment si elle est localis e ou syst mique. Les sympt mes de l'inflammation syst mique ont tendance tre non sp cifiques. La fi vre, caus e par la lib ration de cytokines, peut prendre de nombreuses formes. Une fi vre hectique, sans p riodicit ni motif, est couramment observ e dans les vascularites telles que la maladie de Kawasaki, mais survient galement chez les enfants atteints d'une infection sous-jacente. Certaines maladies, comme l'AJI syst mique, produisent une fi vre structur e avec des pics de temp rature r guliers une ou deux fois par jour. D'autres maladies rhumatismales provoquent une faible fi vre. Il est utile de suivre le profil de la fi vre de l'enfant, en particulier en l'absence d'antipyr tiques. Les ruptions cutan es se pr sentent sous de nombreuses formes (voir tableau 86-1). D'autres sympt mes syst miques (malaise, anorexie, perte de poids et fatigue) peuvent varier de l gers d bilitants. Les sympt mes de l'inflammation localis e varient en fonction du site touch . L'arthrite, ou inflammation de la synoviale (synovite), entra ne des douleurs articulaires, un gonflement et une alt ration de la capacit d'utiliser l'articulation touch e. La raideur matinale ou la g lification est d crite. L'enfant peut tre lent se lever le matin et peut boiter. Les enfants peuvent s'abstenir des activit s habituelles et de l'athl tisme. L'enth site est une inflammation l'insertion d'un ligament dans un os. La s rosite, l'inflammation de la muqueuse s reuse telle que la pleur sie, la p ricardite ou la p ritonite, donne lieu des douleurs thoraciques, un essoufflement ou des douleurs abdominales. La myosite, inflammation du muscle, peut entra ner des sympt mes de douleurs musculaires, de faiblesse ou de difficult effectuer des t ches de la vie quotidienne. La vascularite, inflammation des vaisseaux sanguins, entra ne des sympt mes non sp cifiques d' ruptions cutan es (p t chies, purpura) et d' d me lorsque de petits vaisseaux profonds dans le derme papillaire sont impliqu s ; L'implication de navires de taille moyenne entra ne un nodule d'appel circonscrit. Une anamn se et un examen physique approfondis sont souvent suffisants pour affiner le diagnostic diff rentiel et obtenir le diagnostic. L'apparence g n rale de l'enfant, des signes de retard de croissance ou d'incapacit se d velopper peuvent indiquer un trouble inflammatoire sous-jacent important. L'examen de la t te et du cou peut montrer des signes d'ulc ration de la muqueuse, observ e dans des maladies telles que le LED. L'examen de la vue peut montrer une irr gularit pupillaire et des syn chies dues une uv ite ou la conjonctivite de la maladie de Kawasaki. Une lymphad nopathie diffuse peut tre trouv e et n'est pas sp cifique. Les examens respiratoires et cardiaques peuvent mettre en vidence des frottements p ricardiques ou pleuraux, indiquant une s rosite. La spl nom galie ou l'h patom galie fait suspecter l'activation du syst me r ticulo-endoth lial qui se produit dans l'AJI ou le LED d'apparition syst mique. L'examen articulaire est crucial pour le diagnostic de l'arthrite et peut identifier des signes de gonflement articul |
Manuel de pédiatrie de Nelson | aire, d' panchement, de sensibilit et d' ryth me dus une augmentation du flux sanguin. Des contractures articulaires peuvent tre observ es. La muqueuse articulaire, ou synoviale, peut tre paissie cause d'une inflammation chronique. L'activation des plaques de croissance piphysaires dans une zone d'arthrite peut entra ner une prolif ration osseuse localis e et des diff rences de longueur des membres. l'inverse, l'inflammation des sites de centres de croissance immatures peut entra ner un mauvais d veloppement des os, tels que les carpiens ou les tarses, entra nant un encombrement, ou les articulations temporo-mandibulaires, entra nant une micrognathie. Une ruption cutan e ou des signes d'affections cutan es sous-jacentes, telles qu'un paississement de la peau d la scl rodermie ou la scl rodactylie, peuvent tre not s. Le ph nom ne de Raynaud chronique peut entra ner des modifications capillaires du pli de l'ongle, une ulc ration ou une fonte digitale de la touffe. Les maladies rhumatismales de l'enfant englobent un groupe h t rog ne de maladies avec une pathogen se sous-jacente partag e : fonctionnement d sordonn du syst me immunitaire conduisant une inflammation dirig e contre les prot ines natives, avec augmentation secondaire du nombre de lymphocytes activ s, Monarticulaire, Oui 50 % Non Oui Oui Oui Maladie oculaire Uv ite/r tinite Iridocyclite (rare dans les cas de Non de conjonctivite, Non Non Conjonctivite, uv ite syst mique) Pathogen se Auto-immune Auto-immune Groupe A Borrelia Lymphoblastique aigu N. gonorrhoeae Inconnu Streptococcus burgdorferi Leuc mie ANA, anticorps antinucl aire ; ASO, antistreptolysine-O titre ; CCP, prot ine cyclique citrullin e ; AINS, anti-inflammatoire non st ro dien ; TNF, facteur de n crose tumorale ; WBC, globules blancs. An mie h molytique positive de Coombs Neutrop nie immunitaire Thrombocytop nie immunitaire Thrombose (anticardiolipine, antiphospholipide, anticoagulant lupique) Lymphop nie immunitaire Antimitochondriale (cirrhose biliaire primitive, LED) Antimicrosomale (h patite active chronique, LED) Antithyro dien (thyro dite, LED) Anticorps cytoplasmique antineutrophile (ANCA-cytoplasmique) (granulomatose avec polyang ite) ANCA- p rinucl aire (polyang ite microscopique) Anti-CCP (AJI rhumato de positif) ADN simple brin (non sp cifique, indique une inflammation) ADN double brin (LED, maladie r nale) ADN-histone (LED induit par un m dicament) Sm (Smith) (LED, rein, SNC) RNP (ribonucl oprot ine) (LED, syndrome de Sj gren, scl rodermie, polymyosite, MCTD) Ro (Robert : SSA) (LED, lupus-bloc cardiaque cong nital n onatal, syndrome de Sj gren) La (Lane : SSB) (LED, lupus n onatal [bloc cardiaque cong nital], Syndrome de Sj gren) Jo-1 (polymyosite, dermatomyosite) Scl-70 (scl rose syst mique) Centrom re (CREST ; scl rodermie limit e) PM-Scl (scl rodermie, UCTD) Adapt de Condemi J : La maladie auto-immune, JAMA 268:2882 2892, 1992.ANCA, Anticorps cytoplasmique antineutrophile ; CCP, prot ine cyclique citrullin e ; SNC, syst me nerveux central ; syndrome CREST, calcinose, ph nom ne de Raynaud, dysfonctionnement sophagien, scl rodactylie, t langiectasie ; MCTD, maladie mixte du tissu conjonctif ; LED, lupus ryth mateux diss min ; SSA, antig ne A du syndrome de Sj gren ; SSB, antig ne B du syndrome de Sj gren ; UCTD, maladie indiff renci e du tissu conjonctif. cytokines et anticorps circulants. Cette production d'anticorps peut tre non sp cifique ou tre cibl e contre des prot ines natives sp cifiques, ce qui entra ne des manifestations ult rieures de la maladie (tableau 86-2). Bien que l'hyperactivit du syst me immunitaire puisse tre auto-limit e, la caract ristique de la plupart des maladies rhumatismales de l'enfance est la chronicit , ou la perp tuation du processus inflammatoire, qui peut entra ner une invalidit long terme. Bien que les maladies rhumatismales pr sentent parfois des sympt mes non sp cifiques, surtout au d but de l' volution, au fil du temps, un ensemble caract ristique de sympt mes et de signes physiques peut tre induit. En conjonction avec des tests de laboratoire de confirmation soigneusement choisis, un diagnostic diff rentiel appropri est tabli, et finalement le diagnostic et le plan de traitement corrects sont labor s. La plupart des diagnostics rhumatologiques sont tablis par des constatations cliniques et le respect de crit res de classification. Les tests de laboratoire doivent tre judicieux et fond s sur un diagnostic diff rentiel plut t que sur un d pistage al atoire la recherche d'un diagnostic. Les tests de laboratoire confirment les diagnostics cliniques plut t que de les d velopper. La preuve d'une inflammation syst mique sous-jacente peut tre indiqu e par des r actifs de phase aigu lev s, en particulier la vitesse de s dimentation des rythrocytes, mais aussi le nombre de globules blancs, le nombre de plaquettes et la prot ine C-. La formule sanguine compl te peut mettre en vidence un |
Manuel de pédiatrie de Nelson | e an mie normochrome et normocytaire d'une maladie chronique. Ces r sultats de laboratoire ne sont pas sp cifiques pour un diagnostic rhumatologique particulier. Certains tests de laboratoire peuvent aider confirmer un diagnostic, comme la production d'auto-anticorps dans le LED ou l' l vation des enzymes musculaires dans le JDM, ou identifier un risque accru de complications, comme l'uv ite chez un patient atteint d'AJI avec un anticorps antinucl aire positif. Les tudes radiologiques doivent se concentrer sur les zones pr occupantes identifi es par l'anamn se ou l'examen physique. La radiographie des articulations chez les patients atteints d'arthrite l'examen peut tre b n fique, mais les anomalies radiographiques peuvent tre tr s en retard sur l'examen clinique. Des tests plus sensibles, tels que la scintigraphie osseuse, la tomodensitom trie et l'imagerie par r sonance magn tique, peuvent tre utiles pour essayer de diff rencier la synovite des l sions traumatiques des tissus mous. L'imagerie par r sonance magn tique peut galement tre utile pour identifier des preuves d'implication du syst me nerveux central avec le LED ou des preuves de myosite avec JDM. Le purpura de Henoch-Sch nlein (HSP) est une vascularite d' tiologie inconnue caract ris e par une inflammation des petits vaisseaux sanguins avec infiltration leucocytaire des tissus, une h morragie et une isch mie. Les complexes immuns associ s la HSP sont principalement compos s d'IgA. La HSP est la vascularite syst mique la plus fr quente de l'enfant et la cause de purpura non thrombocytop nique, avec une incidence de 13 pour 100 000 enfants. Elle survient principalement chez les enfants de 3 15 ans, bien qu'elle ait t d crite chez les adultes. La HSP est l g rement plus fr quente chez les gar ons que chez les filles et se produit plus fr quemment en hiver qu'en t . Disponible @ StudentConsult.com La HSP se caract rise par une ruption cutan e, de l'arthrite et, moins fr quemment, une vascularite gastro-intestinale ou r nale. La caract ristique de la HSP est un purpura palpable, caus par une inflammation des petits vaisseaux de la peau entra nant une extravasation du sang dans les tissus environnants, souvent accompagn e d'un d p t d'IgA. L' ruption cutan e se trouve classiquement dans les zones d pendantes : sous la taille, sur les fesses et les membres inf rieurs (Fig. 87-1). L' ruption cutan e peut commencer par de petites macules ou des l sions urticariennes, mais progresse rapidement vers un purpura avec des zones d'ecchymose. L' ruption cutan e peut galement tre accompagn e d'un d me, en particulier des mollets et du dos des pieds, du cuir chevelu et du scrotum ou des l vres. La HSP est parfois associ e l'enc phalopathie, la pancr atite et l'orchite. L'arthrite survient chez 80 % des patients atteints de HSP et est plus fr quente dans les membres inf rieurs, en particulier les chevilles et les genoux. L'arthrite est aigu et tr s douloureuse avec un refus de porter du poids. L'enflure articulaire peut tre confondue avec l' d me p riph rique observ avec l' ruption cutan e de HSP. L'atteinte gastro-intestinale survient chez environ la moiti des enfants atteints et se manifeste le plus souvent par des crampes abdominales l g res mod r es, que l'on pense tre dues une atteinte des petits vaisseaux du tractus gastro-intestinal entra nant une isch mie. Moins fr quemment, une distension abdominale importante, une diarrh e sanglante, une invagination ou une perforation abdominale se produisent et n cessitent une intervention urgente. L'atteinte gastro-intestinale est g n ralement observ e pendant la phase aigu de la maladie. Elle peut pr c der l'apparition de l' ruption cutan e. Un tiers des enfants atteints de HSP d veloppent une atteinte r nale, qui peut tre aigu ou chronique. Bien que l'atteinte r nale soit b nigne dans la plupart des cas, une glom rulon phrite aigu se manifestant par une h maturie, une hypertension ou une insuffisance r nale aigu peut survenir. La plupart des cas de glom rulon phrite surviennent dans les premiers mois suivant la pr sentation, mais les patients d veloppent rarement une maladie r nale tardive, qui peut finalement conduire une maladie r nale chronique, y compris une insuffisance r nale. Figure 87-1 ruption cutan e du purpura de Henoch-Sch nlein sur les membres inf rieurs d'un enfant. Notez des preuves de purpura et de p t chies. La vitesse de s dimentation des rythrocytes, la prot ine C-r active et le nombre de globules blancs sont lev s chez les patients atteints de HSP. La num ration plaquettaire est le test le plus important, car la HSP est caract ris e par un purpura non thrombocytop nique avec une num ration plaquettaire normale, voire lev e, diff renciant la HSP d'autres causes de purpura associ es la thrombocytop nie telles que la thrombocytop nie auto-immune, le lupus ryth mateux diss min ou la leuc mie. Une analyse d'urine permet de d tecter des signe |
Manuel de pédiatrie de Nelson | s d'h maturie. Un s rum sanguin, ur e, azote et cr atinine doivent tre obtenus pour valuer la fonction r nale. L'analyse du sang dans les selles peut identifier des signes d'isch mie intestinale. Toute question de perforation intestinale n cessite une investigation radiologique. Le diagnostic de HSP est bas sur la pr sence de deux des quatre crit res (tableau 87-1), qui fournissent une sensibilit de 87,1 % et une sp cificit de 87,7 % pour la maladie. Le diagnostic diff rentiel inclut d'autres vascularites syst miques (tableau 87-2) et des maladies associ es au purpura thrombocytop nique, comme le purpura thrombocytop nique idiopathique et la leuc mie. La th rapie pour HSP est de soutien. Un traitement court terme d'anti-inflammatoires non st ro diens peut tre administr pour l'arthrite aigu . Les corticost ro des syst miques sont g n ralement r serv s aux enfants atteints de maladies gastro-intestinales et procurent un soulagement significatif des douleurs abdominales. Un sch ma posologique typique est la prednisone, 1 mg/kg/jour pendant 1 2 semaines, suivi d'un sch ma progressif. La r currence de la douleur abdominale lors du sevrage des corticost ro des peut n cessiter un traitement plus long. La n phrite aigu est g n ralement trait e avec des corticost ro des, mais peut n cessiter un traitement immunosuppresseur plus agressif. La plupart des cas de HSP sont monophasiques, durent de 3 4 semaines et disparaissent compl tement. L' ruption cutan e peut cependant cro tre et diminuer pendant 1 an apr s HSP. Les parents doivent tre avertis des r cidives possibles. L'arthrite de HSP ne laisse pas de l sions articulaires permanentes ; Il ne se reproduit g n ralement pas. L'atteinte gastro-intestinale peut entra ner un p ristaltisme anormal temporaire qui pr sente un risque d'invagination, qui peut tre suivi d'une obstruction compl te ou d'un infarctus avec perforation intestinale. Tout enfant L sions cutan es h morragiques lev es et palpables en l'absence de thrombocytop nie Angine de poitrine Douleurs abdominales diffuses ou diagnostic d'isch mie intestinale Biopsie diagnostique Changements histologiques montrant des granulocytes dans les parois des art rioles ou des veinules ; D p ts d'IgA dans la paroi du r cipient Groupe d' ge p diatrique ge <20 ans au moment de l'apparition des sympt mes *Le diagnostic de purpura de Henoch-Sch nlein est bas sur la pr sence de deux des quatre crit res. Granulomatose avec polyang ite (anciennement connue sous le nom de granulomatose de Wegener) Polyart rite nodoise, syndrome de Churg-Strauss, polyang ite microscopique Purpura de Henoch-Sch nlein Maladie s rique (p. ex., li e un m dicament) Une vascularite associ e des infections avec des ant c dents r cents de HSP qui pr sente une douleur abdominale aigu , une obstipation ou une diarrh e doit tre valu e pour l'intussusception. L'atteinte r nale peut rarement entra ner une insuffisance r nale. Le pronostic de la HSP est excellent. La plupart des enfants ont une r solution compl te de la maladie sans s quelles significatives. Les patients atteints d'insuffisance r nale HSP ( l vation de l'azote ur ique dans le sang, prot inurie persistante de haut grade) sont les plus risque de complications long terme, telles que l'hypertension ou l'insuffisance r nale, en particulier si l' volution initiale a t marqu e par une n phrite importante. Il existe un risque long terme de progression vers une insuffisance r nale terminale chez moins de 1 % des enfants atteints de HSP. Les rares patients qui d veloppent une insuffisance r nale terminale peuvent n cessiter une transplantation r nale. La HSP peut r cidiver dans le rein transplant . La maladie de Kawasaki (MK) est une vascularite d' tiologie inconnue caract ris e par une atteinte multisyst mique et une inflammation des art res de petite moyenne taille avec formation d'an vrisme qui en r sulte. La MK est la deuxi me vascularite la plus fr quente de l'enfance. Il est plus fr quent chez les enfants d'origine asiatique. Il a t d crit fr quence variable dans toutes les parties du monde ; la fr quence la plus lev e se trouve au Japon. La MK survient le plus souvent chez les enfants de moins de 5 ans, avec un pic entre 2 et 3 ans, et est rare chez les enfants de plus de 7 ans. L'incidence aux tats-Unis est d'environ 6 pour 100 000 enfants de moins de 5 ans. Une variabilit saisonni re a t d crite avec un pic entre f vrier et mai, mais la maladie survient tout au long de l'ann e. L' volution clinique de la MK peut tre divis e en trois phases, chacune avec ses propres manifestations uniques. L'atteinte an vrismale des art res coronaires est la manifestation la plus importante de la MK. Disponible @ StudentConsult.comLymphad nopathie Fi vre sans source Fi vre d'origine inconnue La phase aigu de la MK, qui dure de 1 2 semaines, est marqu e par l'apparition soudaine d'une fi vre lev e et agit e (>40 C) sans source apparente. L'apparition d |
Manuel de pédiatrie de Nelson | e la fi vre est suivie d'un ryth me conjonctival ; modifications des muqueuses, y compris des l vres s ches et craquel es et une langue de fraise ; lymphad nopathie cervicale ; et gonflement des mains et des pieds (Fig. 88-1). La conjonctivite est bilat rale, bulbaire et non suppurative. La lymphad nopathie cervicale est pr sente chez 70 % des enfants et doit avoir un diam tre sup rieur 1,5 cm des fins de diagnostic. Une ruption cutan e, dont l'apparence peut varier, survient chez 80 % des enfants atteints de MK et peut tre particuli rement accentu e dans la r gion inguinale et sur la poitrine. L'irritabilit extr me est pr gnante, en particulier chez les nourrissons. Des douleurs abdominales et un anasarque de la v sicule biliaire, une pl ocytose du liquide c phalo-rachidien, une pyurie st rile et de l'arthrite, en particulier des articulations de taille moyenne grande, peuvent survenir. La cardite en phase aigu peut se manifester par une tachycardie, un essoufflement ou une insuffisance cardiaque congestive manifeste. Des an vrismes de l'art re coronaire g ante, qui sont rares mais surviennent le plus souvent chez les tr s jeunes enfants, peuvent appara tre au cours de cette phase. La phase subaigu , qui dure jusqu' environ la quatri me semaine, se caract rise par une disparition progressive de la fi vre (si elle n'est pas trait e) et d'autres sympt mes. Une desquamation de la peau, en particulier des doigts et des orteils, appara t ce stade. La num ration plaquettaire, auparavant normale ou l g rement d prim e, augmente jusqu' un degr (souvent >1 million/mm3). Cette phase annonce le d but des an vrismes des art res coronaires, qui peuvent galement appara tre en phase de convalescence et pr senter le risque le plus lev de morbidit et de mortalit . Les facteurs de risque de d veloppement d'an vrismes des art res coronaires comprennent une fi vre prolong e, une l vation prolong e de param tres inflammatoires tels que la vitesse de s dimentation rythrocytaire (VS), l' ge inf rieur 1 an ou sup rieur 6 ans et le sexe masculin. Figure 88-1 Caract ristiques faciales de la maladie de Kawa-saki avec (A) ruption cutan e morbilliforme et conjonctivite non suppurative et (B) l vres rouges et gerc es. AB La phase de convalescence commence par la disparition des sympt mes cliniques et se poursuit jusqu' ce que la VS revienne la normale, g n ralement 6 8 semaines apr s le d but de la maladie. De belles lignes des ongles peuvent appara tre pendant cette phase. Il est particuli rement important d'exclure d'autres causes de fi vre, notamment l'infection. Il convient d'obtenir des cultures de sang et d'urine et d'effectuer une radiographie pulmonaire. Dans la phase aigu , les param tres inflammatoires sont lev s, notamment le nombre de globules blancs, la prot ine C-r active et la VS, qui peut tre profond ment lev e (souvent >80 mm/h). Le nombre de plaquettes peut tre insuffisamment bas ou normal. Une ponction lombaire, si elle est pratiqu e pour exclure une infection, peut r v ler une pl ocytose. Les tests de la fonction h patobiliaire peuvent tre anormaux. Une num ration plaquettaire tr s lev e se d veloppe au cours de la phase subaigu . Le d veloppement des an vrismes de l'art re coronaire est surveill par la r alisation d' chocardiogrammes bidimensionnels, g n ralement pendant la phase aigu , 2 3 semaines, puis 6 8 semaines. Des chocardiogrammes plus fr quents et, potentiellement, une angiographie coronarienne sont indiqu s pour les patients qui d veloppent des anomalies de l'art re coronaire. Le diagnostic de MK repose sur la pr sence de fi vre pendant plus de 5 jours sans source identifiable et sur la pr sence de quatre des cinq autres crit res cliniques (tableau 88-1). Le diagnostic de MK incomplet (atypique), qui survient plus fr quemment chez le nourrisson, est pos lorsque la fi vre est pr sente pendant au moins 5 jours m me si seulement deux ou trois crit res cliniques sont pr sents, notamment en pr sence d'an vrismes des art res coronaires. Le diagnostic de MK doit tre envisag chez les nourrissons de moins de 6 mois pr sentant de la fi vre depuis au moins 7 jours, m me si aucun autre crit re n'est pr sent. tant donn que de nombreuses manifestations de la MK se retrouvent dans d'autres maladies, de nombreux diagnostics doivent tre pris en compte et exclus avant que le diagnostic de la MK puisse tre tabli (tableau 88-2). L'immunoglobuline intraveineuse (IgIV) est le pilier du traitement de la MK, bien que le m canisme d'action soit inconnu. Fi vre d'une dur e de >5 jours associ e au moins quatre* des cinq changements suivants : Une ou plusieurs modifications des muqueuses des voies respiratoires sup rieures, y compris l'injection pharyng e, les l vres s ches et fissur es, les l vres inject es et la langue fraise Une ou plusieurs modifications des extr mit s, y compris un ryth me p riph rique, un d me p riph rique, une desquamation p riungu al |
Manuel de pédiatrie de Nelson | e et une desquamation g n ralis e ruption cutan e polymorphe, principalement tronculaireAd nopathie cervicale >1,5 cm de diam treLa maladie ne peut pas tre expliqu e par un autre processus pathologique connu. *Un diagnostic de maladie de Kawasaki peut tre pos si la fi vre et seulement trois changements sont pr sents en conjonction avec une maladie coronarienne document e par chocardiographie bidimensionnelle ou angiographie coronarienne. Thrombose de l'art re coronaire An vrisme de l'art re p riph rique An vrismes des art res coronaires Infarctus du myocarde Myop ricardite Insuffisance cardiaque Hydrops de la v sicule biliaire M ningite aseptique Irritabilit Arthrite Pyurie st rile (ur trite) Thrombocytose (tardive) Diarrh e Pancr atite Gangr ne p riph rique Une dose unique d'IgIV (2 g/kg sur 12 heures) entra ne une d fervescence rapide et une r solution de la maladie clinique chez la plupart des patients et, plus important encore, r duit l'incidence des an vrismes des art res coronaires. L'aspirine est initialement administr e des doses anti-inflammatoires (80 100 mg/kg/jour r parties toutes les 6 heures) dans la phase aigu . Une fois que la fi vre dispara t, l'aspirine est r duite des doses antithrombotiques (3 5 mg/kg/jour en une seule dose) et administr e pendant les phases subaigu s et de convalescence, g n ralement pendant 6 8 semaines, jusqu' ce que l' chocardiographie de suivi documente l'absence ou la r solution des an vrismes des art res coronaires. Jusqu' 10 % des enfants atteints de MK ne r pondent pas de mani re satisfaisante au traitement par IgIV. La plupart de ces patients r pondent un nouveau traitement par IgIV, mais une autre pr paration d'IgIV peut tre n cessaire. Les corticost ro des ou l'infliximab sont rarement utilis s dans le traitement de la MK, contrairement d'autres vascularitides, mais peuvent jouer un r le pendant la phase aigu si une cardite active est apparente ou chez les enfants pr sentant une fi vre persistante apr s deux doses d'IgIV. La plupart des cas se r solvent sans s quelles. Un infarctus du myocarde a t document , probablement caus par une st nose d'une art re coronaire sur le site d'un an vrisme. Les an vrismes de l'art re coronaire d tect s l'autopsie chez des enfants plus g s apr s une mort cardiaque subite peuvent tre dus une maladie de Potassium ant rieure. D'autres complications sont num r es au tableau 88-3. L'IgIV r duit la pr valence de la maladie coronarienne de 20 % 25 % chez les enfants trait s par l'aspirine seule 2 % 4 % chez les enfants trait s par l'IgIV et l'aspirine. Outre le risque d'an vrismes persistants de l'art re coronaire, la KD a un excellent pronostic. Les arthrites chroniques de l'enfance comprennent plusieurs types, dont le plus courant est l'arthrite juv nile idiopathique (AJI), anciennement appel e polyarthrite rhumato de juv nile (JRA). La classification de l'AJI comprend plusieurs autres types d'arthrite juv nile, comme l'arthrite li e l'enth site et le rhumatisme psoriasique. L' tiologie de cette maladie auto-immune est inconnue. La manifestation sous-jacente commune de ce groupe de maladies est la pr sence d'une synovite chronique, ou inflammation de la synoviale articulaire. La synoviale devient paissie et hypervasculaire avec infiltration par les lymphocytes, qui peuvent galement tre trouv s dans le liquide synovial avec des cytokines inflammatoires. L'inflammation entra ne la production et la lib ration de prot ases tissulaires et de collag nases. Si elle n'est pas trait e, l'inflammation peut entra ner la destruction des tissus, en particulier du cartilage articulaire et, ventuellement, des structures osseuses sous-jacentes. L'AJI est la maladie rhumatologique chronique la plus fr quente chez l'enfant, avec une pr valence de 1 pour 1000 enfants. La maladie a deux pics, l'un 1 3 ans et l'autre 8 12 ans, mais elle peut survenir tout ge. Les filles sont plus souvent touch es que les gar ons, en particulier avec la forme oligoarticulaire de la maladie. Disponible @ StudentConsult.com L'AJI peut tre divis e en plusieurs sous-types, en fonction du nombre d'articulations touch es (moins de cinq contre cinq ou plus), de la pr sence d'une atteinte sacro-iliaque et de la pr sence de caract ristiques syst miques, chacune ayant des caract ristiques particuli res de la maladie (tableau 89-1). Bien que l'apparition de l'arthrite soit lente, le gonflement articulaire r el est souvent remarqu de mani re aigu par l'enfant ou le parent, par exemple apr s un accident ou une chute, et peut tre confondu avec un traumatisme (m me si les panchements traumatiques sont rares chez les enfants). L'enfant peut d velopper une douleur et une raideur dans l'articulation qui limitent l'utilisation, mais refuse rarement d'utiliser l'articulation du tout. La raideur matinale et la g lification peuvent galement survenir dans l'articulation et, si elles sont pr sentes, peuvent tre suivies |
Manuel de pédiatrie de Nelson | en r ponse au traitement. l'examen physique, des signes d'inflammation sont pr sents, notamment une sensibilit articulaire, un ryth me et un panchement (Fig. 89-1). L'amplitude des mouvements articulaires peut tre limit e en raison de la douleur, de l'enflure ou des contractures manque d'utilisation. Chez les enfants, en raison de la Tableau 89-1 Caract ristiques des sous-groupes d'arthrite juv nile idiopathique CARACT RISTIQUES SPONDYLARTHROPATHIES SYST MIQUES OLIGOARTICULAIRES POLYARTICULAIRES N articulations <5 5 Variable, g n ralement 5 Varie Types d'articulations Moyennes grandes ( galement petites en tendue Petites moyennes Petites moyennes Moyennes grandes, y compris les articulations sacro-iliaques Extra-articulaire Aucun Aucun Caract ristiques syst miques Enth sopathie, psoriasis, manifestations intestinales Positivit RF + (chez les enfants plus g s atteints de PR pr coce) ANA, anticorps antinucl aire ; PR, polyarthrite rhumato de ; RF, facteur rhumato de. Figure 89-1 Un genou affect chez un patient atteint d'arthrite idiopathique oligoarticulaire juv nile. Notez un panchement important, une prolif ration osseuse et une contracture en flexion. En pr sence d'une plaque de croissance active, il peut tre possible de trouver des anomalies osseuses de l'os environnant, provoquant une prolif ration osseuse et une perturbation localis e de la croissance. Dans une articulation des membres inf rieurs, une diff rence de longueur de jambe peut tre appr ciable si l'arthrite est asym trique. Tous les enfants atteints d'arthrite chronique sont risque d'iridocyclite chronique ou d'uv ite. Il existe une association entre les antig nes leucocytaires humains (HLA) (HLA-DR5, HLA-DR6 et HLA-DR8) et l'uv ite. La pr sence d'un anticorps antinucl aire positif permet d'identifier les enfants atteints d'arthrite qui pr sentent un risque plus lev d'uv ite chronique. Bien que tous les enfants atteints d'AJI soient plus risque, le sous-groupe d'enfants, en particulier les jeunes filles, atteints d'AJI oligoarticulaire (moins de cinq articulations touch es) et d'anticorps antinucl aires positifs est le plus risque, avec une incidence d'uv ite de 80 %. L'uv ite associ e l'AJI peut tre asymptomatique jusqu'au point de perte visuelle, ce qui en fait l'une des principales causes traitables de c cit chez les enfants. Il est crucial pour les enfants atteints d'AJI de subir r guli rement un d pistage ophtalmologique la lampe fente afin de d tecter l'inflammation de la chambre ant rieure et d'amorcer rapidement le traitement de toute maladie active. L'AJI oligoarticulaire est d finie comme la pr sence d'arthrite dans moins de cinq articulations dans les 6 mois suivant le diagnostic. Il s'agit de la forme la plus courante d'AJI, repr sentant environ 50 % des cas. L'AJI oligoarticulaire se pr sente chez les jeunes enfants, avec un pic entre 1 et 3 ans et un autre pic entre 8 et 12 ans. L'arthrite se trouve dans les articulations de taille moyenne grande ; Le genou est l'articulation la plus fr quemment touch e, suivi de la cheville et du poignet. Il est inhabituel que de petites articulations, telles que les doigts ou les orteils, soient touch es, bien que cela puisse se produire. L'atteinte du cou et de la hanche est galement rare. Les enfants atteints d'AJI oligoarticulaire peuvent tre en bonne sant sans aucun signe d'inflammation syst mique (fi vre, perte de poids ou retard de croissance) ou tout signe de laboratoire d'inflammation syst mique (nombre lev de globules blancs ou vitesse de s dimentation rythrocytaire). Un sous-ensemble de ces enfants d veloppe plus tard une maladie polyarticulaire (appel e oligoarthrite tendue). L'AJI polyarticulaire d crit des enfants atteints d'arthrite dans cinq articulations ou plus au cours des 6 premiers mois suivant le diagnostic et repr sente environ 40 % des cas. Les enfants atteints d'AJI polyarticulaire ont tendance souffrir d'arthrite sym trique, qui peut affecter n'importe quelle articulation, mais implique g n ralement les petites articulations des mains, des pieds, des chevilles, des poignets et des genoux. La colonne cervicale peut tre impliqu e, entra nant Manifestations extra-articulaires Sympt mes syst miques Enth sopathie Psoriasis, ongle Sympt mes intestinaux (JRA syst mique) ANA, anticorps antinucl aire ; MICI, maladie inflammatoire de l'intestin ; JAS, spondylarthrite ankylosante juv nile ; AJI, arthrite juv nile idiopathique ; PSA, arthrite post-streptococcique ; RF, facteur rhumato de. la fusion de la colonne vert brale au fil du temps. Contrairement l'AJI oligoarticulaire, les enfants atteints d'une maladie polyarticulaire peuvent pr senter des signes d'inflammation syst mique, notamment un malaise, une faible fi vre, un retard de croissance, une an mie ou une maladie chronique et des marqueurs lev s d'inflammation. L'AJI polyarticulaire peut se manifester tout ge, bien qu'il y ait un pic dans la petit |
Manuel de pédiatrie de Nelson | e enfance. Il y a un deuxi me pic l'adolescence, mais ces enfants diff rent par la pr sence d'un facteur rhumato de positif (et d'anticorps anti-CCP) et repr sentent tr s probablement un sous-groupe atteint de polyarthrite rhumato de v ritable adulte ; L' volution clinique et le pronostic sont similaires ceux de l'entit adulte. Un petit sous-groupe de patients (environ 10 %) atteints d'arthrite juv nile ne pr sente pas d'apparition de l'arthrite, mais plut t une inflammation syst mique ant rieure. Cette forme d'AJI, que l'on pense tre une maladie auto-inflammatoire, se manifeste par une fi vre r currente typique, g n ralement une ou deux fois par jour, qui peut survenir pendant plusieurs semaines plusieurs mois. Ceci est accompagn d'une ruption cutan e, g n ralement morbilliforme et de couleur saumon. L' ruption cutan e peut tre vanescente et survenir uniquement en cas de forte fi vre. Rarement, l' ruption cutan e peut tre de nature urticarienne. Une atteinte des organes internes se produit galement. La s rosite, comme la pleur site et la p ricardite, survient chez 50% des enfants. Une tamponnade p ricardique peut rarement se produire. L'h patospl nom galie survient chez 70 % des enfants. Les enfants atteints d'AJI syst mique semblent malades ; Ils pr sentent des sympt mes constitutionnels importants, notamment un malaise et un retard de croissance. Les r sultats de laboratoire montrent une inflammation, avec une vitesse de s dimentation rythrocytaire lev e, une prot ine C-r active, un nombre de globules blancs, une num ration plaquettaire et une an mie. L'arthrite de l'AJI suit l'inflammation syst mique de 6 semaines 6 mois. L'arthrite est g n ralement de nature polyarticulaire et peut tre tendue et r sistante au traitement, ce qui expose ces enfants au risque le plus lev d'invalidit long terme. Les spondylarthropathies d crivent un groupe d'arthritides qui comprennent l'inflammation du squelette axial et des articulations sacro-iliaques et l'enth site, ou l'inflammation des insertions tendineuses. Il s'agit notamment de la spondylarthrite ankylosante juv nile, du rhumatisme psoriasique et de l'arthrite li e aux maladies inflammatoires de l'intestin. Ce groupe de maladies peut galement se pr senter avec l'arthrite p riph rique et peut tre initialement class dans d'autres sous-groupes. Ce n'est que plus tard, lorsque le patient pr sente des signes d'arthrite sacro-iliaque, de psoriasis ou de maladie gastro-intestinale, que le diagnostic devient clair (tableau 89-2). D'autres caract ristiques importantes de ce groupe comprennent la pr sence fr quente de HLA-B27 et la n cessit d'un traitement plus pr coce avec des inhibiteurs du facteur de n crose tumorale (TNF). La plupart des enfants atteints d'AJI oligoarticulaire ne pr sentent aucune anomalie de laboratoire. Les enfants atteints d'une maladie polyarticulaire et syst mique pr sentent g n ralement une l vation des r actifs de phase aigu et une an mie de la maladie chronique. Chez tous les patients p diatriques souffrant de douleurs articulaires ou osseuses, une formule sanguine compl te doit tre effectu e pour exclure la leuc mie, qui peut galement se manifester par des douleurs aux membres (voir chapitre 155). Tous les patients atteints d'AJI oligoarticulaire doivent subir un test d'anticorps antinucl aires pour aider identifier les personnes pr sentant un risque plus lev d'uv ite. Les enfants plus g s et les adolescents atteints d'une maladie polyarticulaire devraient faire effectuer un facteur rhumato de pour identifier les enfants atteints de polyarthrite rhumato de adulte pr coce. Une arthrocent se diagnostique peut tre n cessaire pour exclure l'arthrite suppurative chez les enfants qui pr sentent une apparition aigu de sympt mes monoarticulaires. Le nombre de globules blancs dans le liquide synovial est g n ralement inf rieur 50 000 100 000/mm3 et devrait tre principalement compos de lymphocytes plut t que de neutrophiles observ s avec l'arthrite suppurative. La coloration de Gram et la culture doivent tre n gatives (voir Chapitre 118). La radiologie la plus fr quente aux premiers stades de l'AJI est une radiographie osseuse normale. Au fil du temps, l'ost op nie p riarticulaire, r sultant d'une diminution de la min ralisation, est la plus fr quente. Les centres de croissance peuvent tre lents se d velopper, tandis qu'il peut y avoir une maturation acc l r e des plaques de croissance ou des signes de prolif ration osseuse. L' rosion des surfaces articulaires osseuses peut tre une d couverte tardive. Si la colonne cervicale est impliqu e, une fusion de C1-4 peut se produire et une subluxation atlanto-axiale peut tre d montr e. Le diagnostic d'AJI est tabli par la pr sence d'arthrite, la dur e de la maladie d'au moins 6 semaines et l'exclusion d'autres diagnostics possibles. Bien qu'il soit possible d' tablir un diagnostic pr somptif d'AJI syst mique chez l'enfant au cours de la phase syst mique |
Manuel de pédiatrie de Nelson | , il n'est pas possible d' tablir un diagnostic d finitif tant que l'arthrite ne se d veloppe pas. Les enfants doivent tre g s de moins de 16 ans au moment de l'apparition de la maladie ; le diagnostic d'AJI ne change pas lorsque l'enfant devient adulte. tant donn qu'il existe de nombreuses autres causes d'arthrite, ces troubles doivent tre exclus avant de fournir un diagnostic d finitif d'AJI (tableau 89-3). Les arthritides aigu s peuvent affecter les m mes articulations que l'AJI, mais ont une dur e plus courte. Le traitement de l'AJI se concentre sur la suppression de l'inflammation, la pr servation et la maximisation de la fonction, la pr vention des d formations et la pr vention de la c cit . Les anti-inflammatoires non st ro diens (AINS) sont le premier choix dans le traitement de l'AJI. Le naprox ne, le sulindac, l'ibuprof ne, l'indom tacine et d'autres ont t utilis s avec succ s. Les corticost ro des syst miques, tels que la prednisone et la prednisolone, doivent tre vit s dans toutes les circonstances, sauf dans les circonstances les plus extr mes, comme en cas d'AJI syst mique grave avec atteinte des organes internes ou en cas d'arthrite active importante entra nant une incapacit se d placer. Dans ce cas, les corticost ro des sont utilis s comme th rapie de transition jusqu' ce que d'autres m dicaments fassent effet. Pour les patients pr sentant quelques articulations enflamm es isol es, des corticost ro des intra-articulaires peuvent tre utiles. Des m dicaments de deuxi me intention, tels que l'hydroxychloroquine et la sulfasalazine, ont t utilis s chez des patients dont l'arthrite n'est pas compl tement contr l e avec les AINS seuls. Le m thotrexate, administr par voie orale ou sous-cutan e, est devenu le m dicament de choix pour l'AJI polyarticulaire et syst mique, qui peut ne pas r pondre aux agents de base seuls. Le m thotrexate peut provoquer une aplasie m dullaire et une h patotoxicit ; Une surveillance r guli re permet de minimiser ces risques. Le l flunomide, dont le profil d'effets ind sirables est similaire celui du m thotrexate, a galement t utilis . Les agents biologiques qui inhibent le TNF- et bloquent la cascade inflammatoire, notamment l' tanercept, l'infliximab et l'adalimumab, sont efficaces dans le traitement de l'AJI. Les risques de ces agents sont toutefois plus grands et comprennent une infection grave et, ventuellement, un risque accru de malignit . L'anakinra, un antagoniste des r cepteurs de l'interleukine-1, est tr s b n fique dans le traitement des caract ristiques syst miques de l'AJI syst mique. Les complications de l'AJI r sultent principalement de la perte de fonction d'une articulation touch e secondaire des contractures, une fusion osseuse ou une perte d'espace articulaire. Les th rapies physiques et occupationnelles, professionnelles et par le biais de programmes domicile, sont cruciales pour pr server et maximiser la fonction. Des complications plus graves d coulent d'une uv ite associ e ; Si elle n'est pas trait e, elle peut entra ner une perte visuelle grave ou la c cit . Le pronostic de l'AJI est excellent, avec un taux global de r mission compl te de 85 %. Les enfants atteints d'AJI oligoarticulaire ont uniform ment tendance bien s'en sortir, tandis que les enfants atteints d'une maladie polyarticulaire et d'une maladie syst mique constituent la plupart des enfants atteints d'une incapacit fonctionnelle. La maladie syst mique, un Arthrite juv nile idiopathique Lupus ryth mateux diss min Dermatomyosite juv nile Scl rodermie avec arthrite Leuc mie Lymphome Dr panocytose Thalass mie Tumeurs malignes et b nignes des os, du cartilage ou de la synoviale Maladie osseuse m tastatique H mophilie Le rachitisme/maladie osseuse m tabolique, les maladies de surcharge lysosomale, les troubles h r ditaires du collag ne, le facteur rhumato de, la mauvaise r ponse au traitement et la pr sence d' rosions sur les rayons X sont autant d' l ments qui annoncent un pronostic plus sombre. L'importance de la physioth rapie et de l'ergoth rapie ne peut tre surestim e, car lorsque la maladie dispara t, les limitations physiques restent avec le patient l' ge adulte. Le lupus ryth mateux diss min (LED) est une maladie multisyst mique d' tiologie inconnue caract ris e par une production de grandes quantit s d'auto-anticorps circulants. Cette production d'anticorps peut tre due une perte de contr le des lymphocytes T sur l'activit des lymphocytes B, entra nant une hyperactivit des lymphocytes B, ce qui entra ne une production d'anticorps et d'auto-anticorps non sp cifiques et sp cifiques. Ces anticorps forment des complexes immuns qui se retrouvent pi g s dans la microvascularisation, entra nant une inflammation et une isch mie. Bien que le LED touche principalement les femmes en ge de procr er, environ 5% des cas se pr sentent dans l'enfance, principalement autour de la pubert . Le LED est rare chez les enfants de moins de 9 ans. |
Manuel de pédiatrie de Nelson | Bien qu'il y ait une pr dominance f minine de cette maladie l'adolescence et l' ge adulte, il existe une r partition gale entre les sexes chez les enfants. La pr valence globale du LED dans la population p diatrique est de 10 25 cas pour 100 000 enfants. Les patients atteints de LED peuvent se pr senter soit de mani re brutale avec une maladie fulminante, soit de mani re indolente (tableaux 90-1 et 90-2). Les sympt mes non sp cifiques sont courants, mais peuvent tre assez profonds et peuvent inclure une fatigue et un malaise importants, une faible fi vre et une perte de poids. Les maladies de la peau peuvent tre une d couverte importante, survenant chez jusqu' 95% des patients. Une ruption ryth mateuse sur lev e sur les joues, appel e ruption papillon malaire, est fr quente (Fig. 90-1). Cette ruption cutan e peut galement se produire sur l'ar te du nez, sur le front et sur le menton. La photosensibilit peut tre probl matique, en particulier pendant les mois d' t . Ces deux ruptions cutan es s'am liorent avec un traitement appropri . L' ruption cutan e du lupus disco de, en revanche, est un processus inflammatoire qui entra ne une perturbation de la jonction dermo- pidermique, entra nant une cicatrisation permanente et une perte de pigmentation dans la zone touch e. Si le lupus disco de se produit dans le cuir chevelu, une alop cie permanente s'ensuit en raison de la perte de follicules pileux. Le ph nom ne de Raynaud, bien qu'il ne soit pas sp cifique au LED, et le livedo reticularis peuvent galement survenir. Les plaies buccales et nasales r sultant d'une ulc ration de la muqueuse sont une plainte fr quente chez les patients atteints de LED et peuvent entra ner une ulc ration et une perforation de la cloison nasale. En raison de la stimulation du syst me r ticulo-endoth lial, la lymphad nopathie et la spl nom galie sont des signes courants dans le LED. En particulier, la lymphad nopathie axillaire peut tre un indicateur sensible de l'activit de la maladie. Une s rosite peut tre observ e, avec des douleurs thoraciques et des frottements par friction pleurale ou p ricardique ou un panchement franc. L'atteinte r nale est l'une des manifestations les plus graves du LED et est fr quente dans le LED p diatrique, survenant chez 50 70 % des enfants. La maladie r nale peut aller de ruption cutan e du papillon malaire Lupus disco de Photosensibilit Ulc res buccaux et nasopharyng s Arthrite non rosive (plus de deux articulations avec panchement et sensibilit ) Pleur sie ou p ricardite (s rosite) Convulsions ou psychose en l'absence de toxines m taboliques ou de m dicaments Moulages cellulaires (globules rouges, granulaires ou tubulaires) An mie h molytique avec r ticulocytose ou leucop nie (<4000 deux reprises) ou lymphop nie (<1500 deux reprises) ou thrombocytop nie (<100 000/mm3) Preuve de la pr sence d'anticorps antiphospholipides, d'anticorps anticardiolipine IgG ou IgM, d'anticorps anticardiolipine ou d'anticoagulant lupique, ou de VDRL faussement positif pendant >6 mois ANA positif en l'absence de m dicaments connus pour induire le lupusANA, anticorps antinucl aire ; GR, globules rouges ; VDRL, Laboratoire de Recherche sur les Maladies V n riennes. *Il s'agit des crit res r vis s de 1997 pour le diagnostic du lupus ryth mateux diss min (LED). Un patient doit pr senter 4 des 11 crit res permettant d' tablir le diagnostic de LED. Ces crit res peuvent tre pr sents au m me moment ou des moments diff rents de la maladie du patient. D'autres manifestations diagnostiques moins sp cifiques sont not es dans le tableau 90-2. prot inurie ou h maturie jusqu' l'h maturie macroscopique, le syndrome n phrotique et l'insuffisance r nale. L'hypertension ou la pr sence d'un d me sugg re une maladie r nale lupique. Les arthralgies et l'arthrite sont courantes. L'arthrite est rarement d formante et implique g n ralement les petites articulations des mains ; Tout joint peut tre impliqu . Des myalgies ou myosite franche, avec faiblesse musculaire et fatigabilit musculaire, peuvent survenir. Le LED peut affecter le syst me nerveux central (SNC), entra nant une myriade de sympt mes allant de mauvais r sultats scolaires et de difficult s de concentration des convulsions, une psychose et un accident vasculaire c r bral. Le d pistage du LED est effectu pour tablir le diagnostic, tablir le pronostic et surveiller la r ponse au traitement. Bien que non sp cifique, un anticorps antinucl aire positif est trouv chez plus de 97% des patients atteints de LED, g n ralement des titres lev s. En raison de sa grande sensibilit , un anticorps antinucl aire n gatif a une valeur pr dictive n gative lev e pour le LED. La pr sence de Myosite, myalgie Arthralgie Figure 90-1 ruption cutan e du papillon malaire chez un adolescent atteint de lupus ryth mateux diss min . Notez un ryth me sur les joues et le menton, pargnant les sillons nasog niens. Les anticorps dirig s contre l'ADN dou |
Manuel de pédiatrie de Nelson | ble brin devraient faire suspecter le LED, car ces anticorps sont pr sents chez la plupart des patients atteints de LED et se trouvent presque exclusivement dans la maladie. Les titres d'anticorps anti-ADN double brin sont quantifiables et varient en fonction de l'activit de la maladie. Les anticorps dirig s contre Sm (Smith) sont sp cifiques du LED, mais ne sont trouv s que chez environ 30 % des personnes atteintes de LED, ce qui limite son utilit clinique. Des anticorps anti-Ro (SSA) et La (SSB) peuvent galement tre trouv s chez les patients atteints de LED, mais ils sont galement pr sents chez les patients atteints du syndrome de Sj gren. De m me, les patients atteints de LED peuvent avoir des anticorps dirig s contre les phospholipides, ce qui peut galement tre observ dans d'autres maladies rhumatologiques et dans le syndrome primaire des antiphospholipides. Ces anticorps entra nent un risque accru de thrombose art rielle et veineuse et peuvent tre d tect s par la pr sence d'anticorps anticardiolipine, un test faussement positif du Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) ou un temps prolong de thromboplastine partielle activ e. Les anomalies h matologiques sont galement fr quentes chez les patients atteints de LED. La leucop nie, qui se manifeste principalement par une lymphop nie, est fr quente. Une thrombocytop nie et une an mie de maladie chronique peuvent tre observ es. Rarement, les patients atteints de LED d veloppent une an mie h molytique auto-immune de Coombs. Une production excessive d'anticorps peut entra ner une hypergammapathie polyclonale avec une fraction lev e de globulines dans le s rum. Un exc s d'anticorps circulants et de complexes immunitaires entra ne galement la consommation de prot ines du compl ment, avec de faibles niveaux de C3 et C4 et une diminution de la fonction du compl ment mesur e par CH50. Un traitement efficace ram ne les faibles taux de compl ment la normale. C'est une fa on de surveiller le traitement, sauf chez les patients pr sentant une carence familiale en composants du compl ment, ce qui, lui-m me, pr dispose au LED. L'analyse d'urine peut montrer une h maturie et une prot inurie, identifiant les patients atteints de n phrite lupique. Le sang s rique, l'ur e, l'azote et la cr atinine valuent la fonction r nale. Une hypoalbumin mie et une hypoprot in mie peuvent tre pr sentes. L' l vation des enzymes musculaires peut tre un indice de la pr sence d'une myosite. Une l vation de la prot ine du liquide c phalo-rachidien (LCR) et un rapport IgG/albumine lev lorsque l'on compare le LCR avec le s rum (indice IgG) peuvent indiquer une production d'anticorps dans le LCR et aider diagnostiquer le LED affectant le SNC. Le lupus du SNC pr sente un sch ma sp cifique sur l'imagerie par r sonance magn tique am lior e par le gadolinium. tant donn que le LED est une maladie multisyst mique, il peut tre difficile de le diagnostiquer t t dans l' volution de la maladie. La suspicion doit tre lev e chez les patients qui pr sentent des sympt mes diffus, en particulier les adolescentes. De nombreuses manifestations cliniques du LED se retrouvent dans d'autres maladies inflammatoires et lors d'infections aigu s ou chroniques. Des crit res ont t labor s pour le diagnostic du LED (voir tableau 90-1). La pr sence de 4 de ces 11 crit res a une sensibilit de 98 % et une sp cificit de 97 % pour le LED. Les corticost ro des sont le pilier du traitement du LED depuis des d cennies. L'utilisation initiale de m thylprednisolone puls e et de prednisone orale forte dose (jusqu' 2 mg/kg) est fr quemment requise, suivie d'une r duction prudente pour minimiser la r currence des sympt mes. Des anti-inflammatoires non st ro diens ont t utilis s pour traiter les arthralgies et l'arthrite associ es au LED. L'hydroxychloroquine est utilis e non seulement pour le traitement des maladies cutan es lupiques, telles que le lupus disco de, mais aussi comme traitement d'entretien. Le traitement l'hydroxychloroquine entra ne des p riodes de bien- tre plus longues entre les pouss es de la maladie ainsi qu'une diminution du nombre de pouss es. Les corticost ro des et l'hydroxychloroquine ne sont souvent pas des traitements suffisants pour le lupus, la n phrite ou la c r brite. Le cyclophosphamide est efficace contre les pires formes de n phrite lupique, avec des am liorations significatives des r sultats et une diminution des taux de progression vers l'insuffisance r nale. Le lupus du SNC r pond au cyclophosphamide. Pour les patients qui ne sont pas en mesure de tol rer la r duction progressive des corticost ro des, l'utilisation d'agents d' pargne st ro dienne, tels que l'azathioprine, le m thotrexate ou le mycoph nolate mof til, peut tre indiqu e. Il faut conseiller aux patients atteints de LED de porter un cran solaire et d' viter l'exposition au soleil, car l'exposition au soleil pr cipite les pouss es de la maladie. En raison de cette interdiction, les pati |
Manuel de pédiatrie de Nelson | ents b n ficient d'une suppl mentation en calcium et en vitamine D pour r duire le risque d'ost oporose qui peut r sulter d'une utilisation prolong e de corticost ro des. Un traitement pr coce de l'hyperlipid mie pour r duire les complications cardiovasculaires long terme est galement indiqu . Les complications long terme comprennent la n crose avasculaire secondaire l'utilisation de corticost ro des, les infections et l'infarctus du myocarde. Les patients adultes atteints de LED d veloppent une ath roscl rose acc l r e, non seulement en raison de l'utilisation prolong e de corticost ro des, mais aussi en raison de la maladie sous-jacente. Tous les patients atteints de LED doivent tre conseill s concernant leur poids et le maintien d'un mode de vie actif afin de r duire les autres facteurs de risque cardiaque. Les r sultats du LED se sont consid rablement am lior s au cours des derni res d cennies et d pendent en grande partie des syst mes organiques impliqu s. Les pronostics sont plus sombres chez les patients atteints de n phrite lupique s v re ou de c r brite, avec un risque d'invalidit chronique ou d' volution vers l'insuffisance r nale. Cependant, avec le traitement actuel de la maladie et le succ s de la transplantation r nale, la plupart des patients vivent bien jusqu' l' ge adulte. L' tiologie de la dermatomyosite juv nile (DMJ) est inconnue. Il se caract rise par l'activation des lymphocytes T et B, entra nant une vascularite affectant les petits vaisseaux du muscle squelettique, avec d p t de complexes immunitaires et inflammation ult rieure des vaisseaux sanguins et des muscles. La JDM peut faire suite des infections, des r actions allergiques ou une exposition au soleil, mais aucune relation de cause effet n'a t d montr e. La JDM est une maladie rare, avec une incidence inf rieure 0,1:100 000 enfants. La JDM peut survenir dans tous les groupes d' ge, avec un pic d'incidence entre 4 et 10 ans. La maladie est l g rement plus fr quente chez les filles que chez les gar ons. La dermatomyosite a tendance se manifester de mani re lente et progressive, avec l'apparition insidieuse de fatigue, de malaise et de faiblesse musculaire progressive, accompagn e de fi vres l g res et d' ruptions cutan es. Cependant, certains enfants pr sentent de mani re aigu une maladie grave qui appara t rapidement. La maladie musculaire de la JDM affecte principalement les muscles proximaux, en particulier les ceintures de la hanche et des paules, ainsi que les muscles abdominaux et du cou. Les enfants ont de la difficult monter les marches, se lever des chaises et se lever du sol. Le patient peut avoir un signe de Gower positif. Dans les cas graves, le patient n'est pas capable de s'asseoir en position couch e ou m me de lever la t te de la table d'examen (voir chapitre 182). Si les muscles des voies respiratoires sup rieures et du pharynx sont impliqu s, la voix du patient sera nasale et le patient peut avoir des difficult s avaler. Une ruption cutan e JDM classique se produit sur le visage et sur les joues, mais peut galement tre trouv e sur les paules et le dos (signe ch le). Les patients peuvent pr senter une d coloration h liotrope des paupi res. Des plaques rouges cailleuses (papules de Gottron) se trouvent classiquement sur les articulations, mais peuvent tre trouv es sur les surfaces extensrices de n'importe quelle articulation. Les patients peuvent avoir un ryth me p ri-ungu al et des capillaires dilat s des plis de l'ongle. Moins fr quemment, les patients d veloppent une vascularite cutan e, avec inflammation, ryth me et d gradation de la peau. ruption cutan e typique de la dermatomyosite Faiblesse musculaire proximale sym trique Enzymes musculaires lev es (ALT, AST, LDH, CPK et aldolase) Anomalies EMG typiques de la dermatomyosite (fasciculations, irritabilit de l'insertion de l'aiguille et d charges haute fr quence) chantillon de biopsie musculaire positif avec inflammation chronique ALT, alanine aminotransf rase ; AST, aspartate aminotransf rase ; CPK, cr atine phosphokinase ; EMG, lectromyographie ; LDH, lactate d shydrog nase. *Pour poser un diagnostic d finitif de dermatomyosite, quatre des cinq crit res sont requis. un moment donn , 15 % des patients atteints de JDM d veloppent de l'arthrite, affectant g n ralement les petites articulations, mais n'importe quelle articulation peut tre impliqu e. Le ph nom ne de Raynaud, l'h patom galie et la spl nom galie peuvent galement survenir. De nombreux patients atteints de JDM ne pr sentent aucun signe d'inflammation syst mique (num ration globulaire et vitesse de s dimentation rythrocytaire normales). Des signes de myosite peuvent tre identifi s chez 98 % des enfants atteints de JDM active par des enzymes musculaires s riques lev es, notamment l'aspartate aminotransf rase, l'alanine aminotransf rase, la cr atine phosphokinase, l'aldolase et la lactate d shydrog nase. L' lectromyographie et la biopsie |
Manuel de pédiatrie de Nelson | musculaire permettent de documenter la myosite. L'imagerie par r sonance magn tique est un moyen non invasif de montrer une inflammation musculaire. Le diagnostic de JDM repose sur la pr sence d'une inflammation musculaire document e dans le cadre d'une ruption cutan e classique (tableau 91-1). Un petit pourcentage d'enfants ont une maladie musculaire sans manifestations cutan es, mais la polymyosite est suffisamment rare chez les enfants pour qu'ils subissent une biopsie musculaire afin d'exclure d'autres causes de faiblesse musculaire, telles que la dystrophie musculaire (en particulier chez les gar ons). Le diagnostic diff rentiel inclut galement la myosite post-infectieuse et d'autres myopathies (voir chapitre 182). Le m thotrexate, compl t par l'utilisation court terme de corticost ro des syst miques, est la pierre angulaire du traitement de la DMJ. Le traitement initial par m thylprednisolone intraveineuse puls e est suivi de plusieurs mois de doses d croissantes de prednisone par voie orale. L'instauration pr coce du m thotrexate diminue consid rablement la dur e d'utilisation des corticost ro des et ses toxicit s associ es. Dans les cas graves ou r fractaires, il peut tre n cessaire d'utiliser de la cyclosporine ou du cyclophosphamide. L'immunoglobuline intraveineuse est utile comme traitement d'appoint. L'hydroxychloroquine ou la dapsone a t utilis e pour les manifestations cutan es. Ces m dicaments n'affectent pas de mani re significative la maladie musculaire. L'exposition au soleil aggrave les manifestations cutan es et exacerbe la maladie musculaire ; La lumi re du soleil peut entra ner des ruptions. Il faut conseiller aux patients de porter un cran solaire et de s'abstenir d'une exposition prolong e au soleil. En cons quence, une suppl mentation en calcium et en formes actives de vitamine D est galement indiqu e. La complication la plus grave de la JDM est le d veloppement de la calcinose. La calcification dystrophique peut se produire dans la peau et les tissus mous de n'importe quelle zone du corps ; Elle varie de l g re tendue (Calcinose universalis). Bien qu'il soit difficile de pr dire qui d veloppera une calcinose, elle survient plus fr quemment chez les enfants atteints de vascularite cutan e, d'une activit prolong e de la maladie ou de retards dans le d but du traitement. Les patients atteints de JDM qui d veloppent une vascularite sont galement risque de perforation gastro-intestinale et d'h morragie gastro-intestinale. La JDM a t associ e une lipoatrophie et une r sistance l'insuline, qui peut voluer vers le diab te de type 2. Le contr le de la r sistance l'insuline conduit souvent une am lioration des maladies musculaires chez ces patients. L'issue de la JDM d pend grandement de l' tendue de la maladie musculaire et du temps entre l'apparition de la maladie et le d but du traitement. La JDM suit l'une des trois volutions cliniques suivantes : une volution monophasique, dans laquelle les patients sont trait s et s'am liorent sans s quelles significatives ; une volution chronique r currente ; et une volution progressive chronique marqu e par une faible r ponse au traitement et une perte de fonction qui en r sulte. Les patients qui finissent par d velopper une calcinose sont risque de perte chronique de mobilit , en fonction de l' tendue du d p t de calcium. L'association de la dermatomyosite avec une tumeur maligne observ e chez l'adulte ne se produit pas chez l'enfant. Les douleurs de croissance, ou syndrome de douleur musculo-squelettique b nigne, surviennent chez 10 20 % des enfants d' ge scolaire. La tranche d' ge maximale est de 3 7 ans ; Le syndrome semble tre plus fr quent chez les gar ons que chez les filles. Il n'y a pas d' tiologie connue, bien qu'il semble y avoir une pr disposition familiale. Les enfants souffrant de douleurs de croissance se plaignent de douleurs profondes et crampes dans les mollets et les cuisses. Il se produit le plus souvent le soir ou sous forme de douleur nocturne qui peut parfois r veiller l'enfant du sommeil. Les douleurs de croissance ont tendance tre plus fr quentes chez les enfants qui sont extr mement actifs ; Les pisodes sont exacerb s par l'augmentation de l'activit physique. L'examen physique n'a rien de particulier, sans aucun signe d'arthrite ou de sensibilit ou de faiblesse musculaire. Les tudes de laboratoire ou les radiographies, si elles sont effectu es, sont normales. Le diagnostic des douleurs de croissance est bas sur une anamn se typique et un examen physique normal. L'hypermobilit exclut le diagnostic. Il est important de consid rer la leuc mie comme une cause de douleur nocturne aux jambes chez les enfants de ce groupe d' ge, il est donc prudent de documenter une num ration globulaire compl te normale. Le traitement des douleurs de croissance consiste en un r confort et un rituel r gulier d' tirements et de relaxation au coucher. La douleur peut tre soulag e par un mass |
Manuel de pédiatrie de Nelson | age. Certains patients peuvent b n ficier d'une dose nocturne d'ac taminoph ne ou d'une dose analg sique d'un anti-inflammatoire non st ro dien (AINS). Parfois, le r veil nocturne a t de longue dur e, entra nant des comportements perturbateurs. Dans ces cas, l'intervention doit viser diminuer le gain secondaire associ l'attention parentale nocturne et doit se concentrer sur l'hygi ne du sommeil. Mis part les comportements n gatifs qui peuvent survenir, il n'y a pas de complications significatives. Les douleurs de croissance ne sont pas associ es d'autres maladies et disparaissent avec le temps. Figure 92-1 Hyperextension des genoux, un exemple d'hypermobilit . Les syndromes d'hypermobilit sont des troubles d' tiologie inconnue qui provoquent des douleurs musculo-squelettiques secondaires une mobilit excessive des articulations. Ces troubles se manifestent le plus souvent chez les enfants de 3 10 ans. Les filles sont plus souvent touch es que les gar ons. Il existe une pr disposition familiale aux syndromes d'hypermobilit . L'hypermobilit peut tre isol e un groupe articulaire sp cifique ou se pr senter sous la forme d'un trouble g n ralis . Les sympt mes varient en fonction des articulations touch es. Le sympt me le plus constant est la douleur, qui peut survenir pendant la journ e ou la nuit. L'inconfort peut augmenter apr s l'effort, mais interf re rarement avec une activit physique r guli re. Les enfants souffrant d'hypermobilit des chevilles ou des pieds peuvent se plaindre de douleurs chroniques aux jambes ou au dos. L'hypermobilit articulaire peut tre assez marqu e. L'amplitude des mouvements peut tre exag r e avec une flexion ou une extension excessive des articulations m tacarpo-phalangiennes, des poignets, des coudes ou des genoux (genu recurvatum) (Fig. 92-1). Il peut y avoir une pronation excessive des chevilles. L'hypermobilit du pied (pied plat ; pes planus) se manifeste par la pr sence d'une vo te plantaire longitudinale qui dispara t avec la mise en charge et peut tre associ e un tendon d'Achille raccourci (voir Chapitre 200). Ces r sultats Touchez le pouce l'aspect fl chisseur de chacun des points pour le droit et l'avant-bras tendre le cinqui me m tacarpo-phalangien de 1 point pour la droite et l'articulation 90 degr s vers la gauche >10 degr s Hyperextension de 1 point pour la droite et le coude gauche >10 degr s Hyperextension du genou 1 point pour la droite et la gauche Touchez les paumes au sol avec les genoux 1 point droit *>6 points d finit l'hypermobilit . sont rarement associ s une sensibilit l'examen. Aucune anomalie des tests de laboratoire n'est apparente et les radiographies des articulations touch es sont normales. Le diagnostic d'hypermobilit isol e est pos sur la base d'un examen physique avec mise en vidence de mobilit exag r e d'une articulation. L'hypermobilit g n ralis e est diagnostiqu e par la pr sence de crit res suffisants (tableau 92-1) et l'absence de preuve d'autres troubles sous-jacents. Une lasticit excessive de la peau, une contusion facile ou un prolapsus de la valve mitrale sugg rent le syndrome d'Ehlers-Danlos ou le syndrome de Marfan plut t qu'une hypermobilit b nigne. Le traitement de l'hypermobilit consiste en un r confort et des tirements r guliers, similaires au traitement d'autres troubles musculo-squelettiques b nins. Les AINS peuvent tre administr s au besoin, mais n'ont pas besoin d' tre prescrits r guli rement. Les supports de vo te plantaire peuvent tre utiles chez les enfants atteints de pied plat symptomatique, mais ne sont pas indiqu s en l'absence de sympt mes. L'hypermobilit b nigne a tendance s'am liorer avec l' ge et n'est pas associ e des complications long terme. Les syndromes de douleur myofasciale sont un groupe de troubles non inflammatoires caract ris s par des douleurs musculo-squelettiques diffuses, la pr sence de plusieurs points sensibles, de la fatigue, un malaise et de mauvaises habitudes de sommeil. L' tiologie de ces troubles est inconnue, bien qu'il semble y avoir une pr disposition familiale. Bien que ces troubles fassent parfois suite une infection virale ou un traumatisme, aucune relation de cause effet n'a t d montr e. Les syndromes de douleur myofasciale sont plus fr quents chez les adultes, mais peuvent survenir chez les enfants (en particulier >12 ans). Les syndromes sont plus fr quents chez les filles que chez les gar ons. La pr valence de la fibromyalgie chez les enfants est de 6%. Les patients atteints de syndromes de douleur myofasciale se plaignent d'une douleur diffuse de longue date dans les muscles et les tissus mous autour des articulations qui peut survenir tout moment de la journ e, r veiller le patient du sommeil et interf rer avec les activit s r guli res. Il y a souvent un taux lev d'absent isme l' cole, malgr le maintien de bons r sultats scolaires. Un pourcentage important de patients atteints de syndromes de douleur my |
Manuel de pédiatrie de Nelson | ofasciale pr sentent des sympt mes compatibles avec la d pression. Une incidence accrue d'abus sexuels a t signal e chez les enfants pr sentant une fibromyalgie. L'examen physique est g n ralement banal, l'exception de la pr sence de points sp cifiques qui sont douloureux pas seulement sensibles la palpation num rique. Ces points sont souvent situ s sur le cou, le dos, les picondyles lat raux, le grand trochanter et les genoux. Il n'y a aucun signe d'arthrite ou de faiblesse musculaire. Les patients atteints de syndromes de douleur myofasciale subissent fr quemment des tests m dicaux approfondis en raison de la crainte d'une maladie inflammatoire sous-jacente. Ces tests sont invariablement normaux. Les enfants peuvent avoir un anticorps antinucl aire faussement positif, que l'on trouve chez 20% de la population p diatrique normale. Le diagnostic du syndrome de douleur myofasciale est bas sur la pr sence de plusieurs points sensibles en l'absence d'une autre maladie. Pour r pondre des crit res stricts pour un diagnostic de fibromyalgie, le patient doit avoir des ant c dents de douleur diffuse depuis au moins 3 mois et la pr sence de 11 des 18 points sensibles sp cifiques l'examen. Il est important d'exclure les maladies inflammatoires sous-jacentes, telles que le lupus ryth mateux diss min , ou la fatigue post-infectieuse qui suit g n ralement l'infection par le virus d'Epstein-Barr et le virus de la grippe. Les troubles de l'humeur et de conversion doivent galement tre pris en compte. Le traitement consiste en un contr le de la douleur, g n ralement l'aide d'AINS, de physioth rapie, de techniques de relaxation et d' ducation sur l'hygi ne du sommeil. Les patients peuvent avoir besoin de faibles doses de m dicaments, tels que l'amitriptyline pour r guler le sommeil ou la gabapentine pour r duire la sensibilit la douleur. L' ducation et le r confort sont essentiels. En raison de l'invalidit associ e aux syndromes de douleur myofasciale, les patients et les parents croient souvent que l'enfant souffre d'une maladie sous-jacente grave et peut tre r ticent tre rassur . Il convient de souligner qu'il n'y a pas de rem de simple, et qu'il faut du temps et de la pers v rance. Les r sultats long terme des syndromes de douleur myofasciale varient. Les patients et les familles qui se concentrent sur la th rapie et qui sont positifs dans leur approche ont tendance obtenir de meilleurs r sultats. Les patients qui exigent des valuations prolong es, en particulier de la part de plusieurs prestataires de soins de sant , peuvent s'en sortir plus mal. Dans l'ensemble, les enfants atteints de La fibromyalgie et les syndromes de douleur myofasciale ont de meilleurs pronostics que leurs homologues adultes. Connelly M, Schanberg L : Derniers d veloppements dans l' valuation et la prise en charge des syndromes de douleur musculo-squelettique chronique chez les enfants, Curr Opin Rheumatol 18:496 502, 2006Falcini F : Maladie de Kawasaki, Curr Opin Rheumatol 18:33 38, 2006 Feldman BM, Rider LG, Reed AM, et al : Dermatomyos tis juv nile et autres myopathies inflammatoires idiopathiques de l'enfance, Lancet 371 : 2201 2212, Gottlieb BS, Ilowite NT : Lupus ryth mateux diss min chez les enfants et les adolescents, Pediatr Rev 27:323-330, 2006 Ravelli A, Martini A : Juvenile idiopathic arthritis, Lancet 369:767 778, 2007 Tizard EJ, Hamilton-Ayres MJJ : Henoch Schonlein purpura, Arch Dis Child Ed Pract 93:1 8, 2008Matthew P. Kronman et Sherilyn Smith 16 Le chevauchement des sympt mes cliniques caus s par des maladies infectieuses et non infectieuses rend le diagnostic de certaines maladies difficile. Les cliniciens craignent qu'une infection mineure non trait e ne se transforme en une maladie potentiellement mortelle si un traitement appropri n'est pas administr . Cependant, un traitement inutile avec des agents antimicrobiens peut entra ner un probl me grave : l' mergence d'organismes r sistants aux antimicrobiens. Un diagnostic pr cis des maladies infectieuses et non infectieuses et un traitement sp cifique uniquement indiqu r duisent l'utilisation inutile d'antibiotiques. Une valuation approfondie du patient, y compris une anamn se d taill e, un examen physique complet et des tests diagnostiques appropri s, est la pierre angulaire d'un soin optimal. La capacit de diagnostiquer avec pr cision des infections sp cifiques commence par une compr hension de l' pid miologie ; les facteurs de risque, y compris l'exposition des contacts malades ou les risques environnementaux (p. ex., zoonose) ; et la susceptibilit li e l' ge refl tant la maturit du syst me immunitaire. L'anamn se et l'examen physique approfondis permettent de cerner la plupart de ces l ments (tableaux 93-1 et 93-2) et d'orienter l'utilisation appropri e d'autres tests diagnostiques. Les questions uniques qui aident d terminer si une infection est l'origine des sympt mes du patient comprennent des ant c dents en |
Manuel de pédiatrie de Nelson | vironnementaux d taill s (y compris les contacts malades, les voyages et l'exposition aux animaux) (voir le tableau 93-1). Certaines infections sont plus fr quentes dans des zones g ographiques sp cifiques. Par exemple, les infections parasitaires sont plus fr quentes dans les climats tropicaux. La diarrh e peut tre bact rienne, virale ou parasitaire sous les tropiques, mais dans les climats temp r s, les causes parasitaires de la diarrh e, autres que la giardiase, sont beaucoup moins probables. Certaines infections fongiques ont une distribution g ographique sp cifique (coccidio domycose dans le sud-ouest des tats-Unis, blastomycose dans le nord du Midwest et histoplasmose dans le centre des tats-Unis). Dans d'autres r gions, les pneumonies fongiques sont rares, sauf chez les personnes immunod prim es. Les ant c dents de vaccination sont essentiels pour d terminer la sensibilit aux maladies vitables par la vaccination. Les ant c dents familiaux, en particulier les d c s inattendus de nourrissons de sexe masculin, peuvent sugg rer une immunod ficience familiale (voir les chapitres 73 76). La localisation des sympt mes un site sp cifique peut r duire les possibilit s de diagnostic (voir Tableau 93-2). Un examen physique complet est essentiel pour identifier les signes d'infection, qui peuvent tre syst miques, tels que la fi vre et le choc, ou focaux, y compris l'enflure, l' ryth me, la sensibilit et la limitation de la fonction. De nombreuses maladies infectieuses sont associ es des signes cutan s caract ristiques (voir tableau 97-1). Un examen oto-rhino-laryngologique pr cis est essentiel pour diagnostiquer les infections des voies respiratoires sup rieures et l'otite moyenne, les maladies infectieuses infantiles les plus courantes aux tats-Unis. Disponible @ StudentConsult.com Fi vre et ruption cutan e Fi vre sans source Fi vre d'origine inconnue La fi vre n'est pas toujours synonyme d'infection. Les maladies rhumatologiques, les maladies inflammatoires de l'intestin, la maladie de Kawasaki, l'empoisonnement et la malignit peuvent galement se manifester par de la fi vre. En particulier, les enfants atteints d'une infection accablante peuvent tre af briles ou hypothermiques. Les sympt mes courants, tels que des douleurs osseuses ou une lymphad nopathie qui sugg rent une infection, peuvent galement tre dus la leuc mie, au lymphome, l'arthrite juv nile idiopathique ou la maladie de Kawasaki (voir les chapitres 88, 89 et 153). Les modifications aigu s de l' tat mental ou les troubles neurologiques focaux peuvent tre des manifestations d'infections (enc phalite, m ningite ou abc s c r bral) ou de causes non infectieuses (tumeurs c r brales ou rachidiennes, affections inflammatoires, s quelles post-infectieuses ou alt ration due des ingestions toxiques ou des inhalants). De nombreuses manifestations de l'allergie des muqueuses (rhinite, diarrh e) peuvent imiter les maladies infectieuses courantes (voir chapitre 77). Certaines infections sont sujettes la r cidive, surtout si le traitement n'est pas optimal (antimicrobien inad quat ou dur e plus courte). Des infections r currentes, graves ou inhabituelles (opportunistes) sugg rent la possibilit d'une immunod ficience (voir chapitres 72 et 125). Le diagnostic en laboratoire de l'infection comprend l'examen de la morphologie bact rienne l'aide de la coloration de Gram, diverses techniques de culture, Saison de l'ann e ge Sant g n rale Changement de poids Fi vre pr sence, dur e et sch ma Sympt mes similaires ant rieurs Infections et autres maladies ant rieures Chirurgies et proc dures dentaires ant rieures Traumatisme ant rieur Pr sence d' pid mies ou d' pid mies dans la communaut Expositions des personnes infect es Expositions des animaux de ferme ou sauvages et des animaux domestiques Expositions des tiques et des moustiques Ant c dents sexuels, y compris la possibilit d'abus sexuel Consommation de drogues illicites Transfusion de sang ou de produits sanguins Ant c dents de voyage Fr quentation d'une garderie ou d'une cole Sources d'eau et de nourriture (p. ex. viande insuffisamment cuite, produits laitiers non pasteuris s) Installations sanitaires et hygi ne domicile Pica Exposition des organismes pr sents dans le sol et dans l'eau (p. ex. baignade dans l'eau saum tre) Pr sence de corps trangers (p. ex. cath ters demeure, d rivation, greffons) Ant c dents d'immunisation Immunod ficience (chimioth rapie, acquise, cong nitale) M dicaments actuels M thodes microbiologiques mol culaires telles que la r action en cha ne par polym rase, et l' valuation de la r ponse immunitaire l'aide d'anticorps ou de tests cutan s. La r ponse en phase aigu est une r ponse m tabolique et inflammatoire non sp cifique une infection, un traumatisme, une maladie auto-immune et certaines tumeurs malignes. Les r actifs de la phase aigu tels que la vitesse de s dimentation des rythrocytes et la prot ine C-r active sont |
Manuel de pédiatrie de Nelson | g n ralement lev s au cours d'une infection, mais ne sont pas sp cifiques l'infection et n'identifient aucune infection sp cifique. Ces tests sont souvent utilis s pour surveiller la r ponse au traitement. Une formule sanguine compl te est souvent obtenue pour d tecter une infection. La r ponse initiale l'infection, en particulier chez les enfants, est g n ralement une leucocytose (augmentation du nombre de leucocytes circulants) avec une r ponse neutrophile initiale aux infections bact riennes et virales. Avec la plupart des infections virales, cette r ponse est transitoire et est rapidement suivie d'une r ponse mononucl aire caract ristique. En g n ral, les infections bact riennes sont associ es un nombre de neutrophiles plus lev que les infections virales (tableau 93-3). Un d calage vers la gauche est une augmentation du nombre de cellules immatures circulantes de la s rie des neutrophiles, y compris les formes en bandes, les m tamy locytes et les my locytes, et indique la lib ration rapide de cellules de la moelle osseuse. Elle est caract ristique des premiers stades de l'infection et, si elle est soutenue, des infections bact riennes. Lymphop nie transitoire Au d but de la maladie et durant 24 48 heures, de nombreuses infections virales ont t d crites. Les lymphocytes atypiques sont des lymphocytes T matures avec des noyaux plus grands, excentriques et d coup s, classiquement observ s avec la mononucl ose infectieuse caus e par le virus d'Epstein-Barr. D'autres infections associ es la lymphocytose atypique comprennent l'infection cytom galovirus, la toxoplasmose, l'h patite virale, la rub ole, la ros ole, les oreillons et certaines r actions m dicamenteuses. L' osinophilie est caract ristique des maladies allergiques, mais peut tre observ e avec des parasites multicellulaires invasifs sur les tissus, tels que la migration des stades larvaires des parasites travers la peau, le tissu conjonctif et les visc res. Une osinophilie de haut grade (>30 % d' osinophiles, ou un nombre total d' osinophiles >3000/ L) se produit fr quemment pendant la phase d'invasion musculaire Tableau 93-2 Localisation des manifestations de l'infection LOCALISATION DES SYMPT MES SIGNES DE LOCALISATION* il Douleur oculaire, vision double, photophobie, coulement conjonctival ryth me p riorbitaire, d me p riorbitaire, drainage, ch mos, limitation des mouvements extraoculaires Douleur l'oreille, drainage Membrane tympanique rouge bomb e, drainage du conduit auditif Rhinorrh e des voies respiratoires sup rieures, maux de gorge, toux, bave, stridor, congestion nasale, ryth me pharyng , amygdales hypertrophi es avec exsudat, trisme des voies respiratoires, douleur sinusale, douleur dentaire, voix rauque, piglottis rouge enfl , lymphad nopathie r gionale Toux, douleur thoracique, dyspn e, expectorations, tachypn e, cr pitements, respiration sifflante, diminution localis e des bruits respiratoires, production de tractus, cyanose, r tractions intercostales Gastro-intestinal Naus es, vomissements, diarrh e, douleurs abdominales Bruits intestinaux hypoactifs ou hyperactifs, sensibilit abdominale (tractus focal (focal ou diffus), anorexie, perte de poids ou g n ralis e), h matoch zie Anorexie h patique, vomissements, urine fonc e, selles claires Jaunisse, h patom galie, sensibilit h patique, diath ses h morragiques, coma Dysurie g nito-urinaire, fr quence, urgence, angle du flanc ou costo-vert bral ou sensibilit sus-pubienne, mouvement cervical et douleur sus-pubienne, coulement vaginal, sensibilit annexielle L thargie, irritabilit , maux de t te, raideur de la nuque, rigidit nucale, signe de Kernig, signe de Brudzinski, fontanelle bomb e, convulsions du syst me focal, d ficits neurologiques, alt ration de l' tat mental, coma Bosse musculo-squelettique, douleur osseuse, fonction limit e Gonflement local, ryth me, chaleur, amplitude de mouvement limit e, sensibilit des os ponctuels (pseudoparalysie), sensibilit des lignes articulaires *La fi vre accompagne g n ralement l'infection en tant que manifestation syst mique. de la trichinellose, les phases pulmonaires de l'ascaridiase et de l'ankylostome (pneumonie osinophiles) et les phases h patique et du syst me nerveux central de la larva migrans visc rale. D'autres tests de d pistage courants comprennent l'analyse d'urine pour les infections des voies urinaires, les transaminases pour la fonction h patique et la ponction lombaire pour l' valuation du liquide c phalo-rachidien en cas de m ningite ou d'enc phalite (voir les chapitres 100 et 101). Divers tests peuvent aider distinguer l'infection virale de l'infection bact rienne, mais le diagnostic d finitif n cessite l'identification de l'agent par culture ou un autre test, tel que la r action en cha ne par polym rase. Les cultures sont le pilier du diagnostic de nombreuses infections. Les h mocultures sont sensibles et sp cifiques la bact ri mie, qui peut tre primaire ou secondaire une |
Manuel de pédiatrie de Nelson | infection focale (ost omy lite, gastro-ent rite, voies urinaires et endocardite). Les cultures d'urine sont importantes pour confirmer une infection des voies urinaires, qui peut tre occulte chez les jeunes nourrissons. Des cultures doivent tre obtenues chaque ponction lombaire, aspiration ou biopsie d'autres collections ou masses de liquide. Des types sp cifiques de cultures (bact riennes, fongiques, virales ou mycobact riennes) sont guid par le probl me clinique. Des techniques de culture tissulaire sont utilis es pour identifier les virus et les bact ries pathog nes intracellulaires. Les antibiotiques sont souvent commenc s avant qu'un diagnostic d finitif ne soit tabli, ce qui complique la capacit de s'appuyer sur des cultures ult rieures pour le diagnostic microbiologique (voir le chapitre 95). Bien que des sympt mes persistants ou progressifs, malgr un traitement antibiotique, puissent indiquer la n cessit de modifier le r gime, cela indique le plus souvent la n cessit d'arr ter tous les antibiotiques pour faciliter le diagnostic d finitif en obtenant des cultures appropri es. Les antibiotiques ne doivent pas tre administr s avant d'avoir obtenu les cultures appropri es, sauf s'il y a une situation mettant la vie en danger (p. ex., choc septique). Les tests rapides, tels que les tests antig niques, sont utiles pour le diagnostic pr liminaire et sont inclus dans de nombreux tests de d tection d'antig nes bact riens, viraux, fongiques et parasitaires. Tests s rologiques, l'aide d'un dosage immuno-enzymatique ou d'un test CRP, prot ine C-r active ; ESR, vitesse de s dimentation des rythrocytes ; IL, interleukine ; PAF, facteur d'activation plaquettaire ; TNF, facteur de n crose tumorale. *L'ad novirus et l'herp s simplex peuvent provoquer une leucocytose et une augmentation de la VS ; Le virus d'Epstein-Barr peut provoquer des p t chies et une augmentation de la VS. La m ningite virale pr coce (ent rovirus, arbovirus) peut initialement pr senter une pl ocytose neutrophile. Rigidit nucale, fontanelle bomb e, signe de Kernig, signe de Brudzinski. On peut avoir recours au transfert d'une r ponse IgM, un titre lev d'IgG ou une s roconversion entre les s rums aigus et les s rums de convalescence. Les tests mol culaires, tels que la r action en cha ne par polym rase pour l'ADN ou l'ARN, offrent la sp cificit de la culture, une sensibilit lev e et des r sultats rapides. Lorsqu'une infection inhabituelle est suspect e, un microbiologiste doit tre consult avant d'obtenir des chantillons. Le choix du mode d'imagerie diagnostique doit tre bas sur l'emplacement des r sultats. En l'absence de signes localisants et lors d'une infection aigu , l'imagerie de l'ensemble du corps est moins productive. Les radiographies simples sont des tests initiaux utiles pour les infections des voies respiratoires. L' chographie est une technique non invasive et non irradiante bien adapt e aux nourrissons et aux enfants pour l'imagerie d'organes solides. Il est galement utile d'identifier les abc s des tissus mous atteints de lymphad nite et de diagnostiquer l'arthrite suppurative de la hanche. La tomodensitom trie (TDM) (avec am lioration du contraste) et l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) (avec augmentation du gadolinium) permettent la caract risation des l sions et la localisation anatomique pr cise et sont les modalit s de choix pour le cerveau. La TDM montre plus de d tails osseux et l'IRM montre plus de d tails tissulaires. L'IRM est particuli rement utile pour le diagnostic de l'ost omy lite, de la myosite et de la fasciite n crosante. La tomodensitom trie haute r solution est utile pour les infections pulmonaires compliqu es. L'utilisation judicieuse de la tomodensitom trie est importante en raison des effets long terme des rayonnements sur la sant des enfants. Les tudes de contraste (s rie gastro-intestinale sup rieure, lavement baryt ) sont utilis es pour identifier les l sions muqueuses du tractus gastro-intestinal, tandis que la TDM ou l'IRM sont pr f r es pour l' valuation de l'appendicite et des masses intra-abdominales. Une cysto-ur thrographie mictionnelle peut tre utilis e pour valuer le reflux v sico-ur t ral, un facteur pr disposant aux infections des voies urinaires sup rieures. Les scintigraphies radionucl idiques, telles que le techn tium-99m pour l'ost omy lite et l'acide dimercaptosuccinique pour la py lon phrite aigu , sont souvent informatives. La vaccination des enfants a permis de r duire consid rablement l'impact des principales maladies infectieuses. L'immunisation active induit l'immunit par l'administration d'un vaccin ou d'une toxine (toxine inactiv e). L'immunisation passive comprend le transfert transplacentaire d'anticorps maternels et l'administration d'anticorps, soit sous forme d'immunoglobuline, soit d'anticorps monoclonaux. Les vaccinations peuvent tre faites contre des virus vivants att nu s (rougeole, oreillons, rub ole [ROR], varicel |
Manuel de pédiatrie de Nelson | le, grippe nasale), des virus inactiv s ou tu s (poliomy lite, h patite A, grippe intramusculaire), des produits recombinants (h patite B, virus du papillome humain), r assortis (rotavirus) ou des composants immunog nes de bact ries (coqueluche, Haemophilus influenzae de type b, Neisseria meningitidis et Streptococcus pneumoniae), y compris les anatoxines (dipht rie, t tanos). De nombreux polysaccharides purifi s sont des antig nes T ind pendants qui initient la prolif ration des lymphocytes B sans impliquer les lymphocytes T CD4 et sont de faibles immunog nes chez les enfants de moins de 2 ans. La conjugaison d'un polysaccharide un transporteur prot ique induit une r ponse d pendante T chez les nourrissons et cr e des vaccins immunog nes contre H. influenzae de type b, S. pneumoniae et N. meningitidis. Aux tats-Unis, les normes et les recommandations en mati re d'immunisation des enfants (figures 94-1 et 94-2) sont formul es par l'Advisory Committee on Immunization Practices des Centers for Disease Control and Prevention (ACIP), de l'American Academy of Pediatrics et de l'American Academy of Family Physicians. Aux tats-Unis, en raison des lois des tats exigeant la vaccination pour l'entr e l' cole, environ 95 % des enfants qui entrent la maternelle sont vaccin s contre les maladies infectieuses courantes. L'ACIP recommande que les enfants aux tats-Unis re oivent syst matiquement des vaccins contre 16 maladies (voir Fig. 94-1). Ce calendrier comprend jusqu' 21 injections en quatre ou cinq visites avant l' ge de 18 mois. Les enfants et les adolescents qui pr sentent un risque accru d'infections pneumocoque devraient galement recevoir le vaccin polysaccharidique contre le pneumocoque. Les enfants qui sont en retard dans la vaccination devraient recevoir des vaccins de rattrapage aussi rapidement que possible. Les nourrissons n s pr matur ment, quel que soit leur poids la naissance, doivent tre vaccin s au m me ge chronologique et selon le m me calendrier que les nourrissons et les enfants n s terme (voir Fig. 94-2). La seule exception cette pratique est l'administration du vaccin contre l'h patite B aux nourrissons pesant moins de 2000 g si la m re est n gative l'antig ne de surface du virus de l'h patite B (HBsAg) 1 mois plut t qu' la naissance. Les vaccins destin s aux adolescents doivent tre administr s l' ge de 11 12 ans (voir la figure 94-1), la s rie vaccinale tant termin e l' ge de 13 18 ans et une dose de rappel contre N. meningitidis l' ge de 16 ans. Les vaccins doivent tre administr s apr s l'obtention d'un consentement clair . La National Childhood Vaccine Injury Act exige que tous les prestataires de soins de sant fournissent aux parents ou aux patients des copies des d clarations d'information sur les vaccins pr par es par les Centers for Disease Control and Prevention ( http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/vis/default.htm ) avant d'administrer chaque dose de vaccin. La plupart des vaccins sont administr s par injection intramusculaire ou sous-cutan e. Les sites privil gi s pour l'administration sont la face ant rolat rale de la cuisse chez le nourrisson et la r gion delto de chez l'enfant et l'adulte. Plusieurs vaccins peuvent tre administr s simultan ment des sites anatomiquement s par s (membres diff rents ou s par s par >1 po) sans diminuer la r ponse immunitaire. Les vaccins RRO et contre la varicelle doivent tre administr s simultan ment ou plus de 30 jours d'intervalle. L'administration de produits sanguins et d'immunoglobulines peut diminuer la r ponse aux vaccins virus vivants si elle est administr e avant l'intervalle recommand . Les contre-indications g n rales la vaccination comprennent une r action allergique grave (anaphylaxie) apr s une dose pr c dente de vaccin ou un composant du vaccin, des tats immunod prim s ou une grossesse (vaccins virus vivants) et une maladie aigu mod r e ou s v re avec ou sans fi vre. Les ant c dents de r actions anaphylactiques aux ufs sont une contre-indication aux vaccins contre la grippe et la fi vre jaune, qui sont produits dans les ufs de poule embryonn s. Les pr parations actuelles de vaccins contre la rougeole et les oreillons, qui sont produites dans une culture de tissus de fibroblastes d'embryons de poulet, ne contiennent pas de quantit s importantes de prot ines d' uf et peuvent tre administr es sans test chez les enfants ayant des ant c dents d'allergie aux ufs. Une maladie aigu b nigne, avec ou sans fi vre, une phase de convalescence de la maladie, une exposition r cente des maladies infectieuses, un traitement antimicrobien actuel, l'allaitement, une r action locale l g re mod r e ou une fi vre l g re mod r e apr s une vaccination ant rieure, et des ant c dents d'allergie la p nicilline ou une autre allergie non vaccinale ou une immunoth rapie l'extrait d'allerg ne ne sont pas des contre-indications l'immunisation. Immunosuppression s v re r sultant d'une immunod |
Manuel de pédiatrie de Nelson | ficience cong nitale, d'une infection par le virus de l'immunod ficience humaine (VIH), d'une leuc mie, d'un lymphome, d'un traitement anticanc reux ou d'un traitement prolong par des corticost ro des forte dose (>2 mg/kg/jour pendant >2 semaines) pr dispose aux complications et constitue une contre-indication aux vaccins virus vivants. Pour les enfants infect s par le VIH qui ne pr sentent aucun signe d'immunosuppression grave, la vaccination RRO est recommand e l' ge de 12 mois et une deuxi me dose 1 mois plus tard plut t que d'attendre l' ge de 4 6 ans. Le vaccin contre la varicelle est contre-indiqu chez les personnes atteintes d'immunod ficience cellulaire, mais il est recommand chez les personnes dont l'immunit humorale est affaiblie (hypogammaglobulin mie ou dysgammaglobulin mie) et, l' ge de 12 mois, chez les enfants infect s par le VIH sans signe d'immunosuppression grave, administr s en deux doses 3 mois d'intervalle. La National Childhood Vaccine Injury Act exige que les v nements ind sirables cliniquement significatifs apr s la vaccination soient signal s au Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) (http://www.vaers.hhs.gov ou (800) 822-7967). Les cas suspects de maladies vitables par la vaccination doivent tre signal s aux services de sant nationaux ou locaux. La loi a galement tabli le Programme national d'indemnisation des victimes de vaccins, un syst me sans gard la faute dans lequel les personnes dont on pense qu'elles ont subi une blessure ou un d c s la suite de l'administration d'un vaccin couvert peuvent demander une indemnisation. La prophylaxie peut inclure des antibiotiques, des immunoglobulines ou des anticorps monoclonaux, des vaccins, seuls ou en combinaison ; Ils peuvent tre utilis s apr s l'exposition, pour l'exposition p rinatale et avant l'exposition pour les personnes pr sentant un risque accru d'infection. La prophylaxie primaire est utilis e pour pr venir l'infection avant qu'elle ne se produise. La prophylaxie secondaire est utilis e pour pr venir la r cidive apr s un premier pisode. La prophylaxie primaire doit tre administr e d s que possible tous les contacts des cas index d'infection N. meningitidis (voir le chapitre 100). La prophylaxie est recommand e pour tous les contacts familiaux, en particulier les jeunes enfants ; contacts avec la garde d'enfants ou l' cole maternelle au cours des 7 jours pr c dents ; pour l'exposition directe aux s cr tions du patient index par le baiser ou le partage de brosses dents ou d'ustensiles de cuisine ; et pour la r animation bouche- -bouche ou le contact non prot g pendant l'intubation endotrach ale dans les 7 jours pr c dant le d but de la maladie. La prophylaxie est galement recommand e pour les contacts qui dorment ou mangent fr quemment dans le m me logement que le patient index ou les passagers assis directement c t du cas index pendant les vols a riens de plus de 8 heures. La chimioprophylaxie n'est pas recommand e pour les contacts occasionnels sans ant c dents d'exposition directe aux s cr tions buccales du patient ( l' cole ou au travail), les contacts indirects Calendrier de vaccination recommand pour les personnes g es de 0 18 ans 2013. (POUR CEUX QUI PRENNENT DU RETARD OU QUI COMMENCENT TARD, VOIR LE CALENDRIER DE RATTRAPAGE [FIGURE 94-2]). Ces recommandations doivent tre lues avec les notes de bas de page qui suivent. Pour ceux qui prennent du retard ou qui commencent tard, offrez une vaccination de rattrapage le plus t t possible, comme l'indiquent les barres vertes de la figure 94-1. Pour d terminer les intervalles minimaux entre les doses, voir le calendrier de rattrapage (Fig. 94-2). Les groupes d' ge de l'entr e l' cole et de vaccination des adolescents sont en gras. Vaccins Naissance 1 mois 2 mois 4 mois 6 mois 9 mois 12 mois 15 mois 18 mois 19 23 mois 2 3 ans 4 6 ans 7 10 ans 11 12 ans 13 15 ans 16 18 ans H patite B (HepB) Rotavirus (VR) RV-1 (s rie de 2 doses) ; RV-5 (s rie 3 doses) Dipht rie, t tanos et coqueluche acellulaire (DTaP : <7 ans) T tanos, dipht rie et coqueluche acellulaire (dcaT : >7 ans) Type B (Hib) Conjugu contre le pneumocoque (PCV13) Polysaccharide pneumococcique (PPSV23) Poliovirus inactiv (VPI) (<18 ans) (VII ; VVAI) 2 doses pour certains : voir r f rence 8 Rougeole, oreillons, rub ole (ROR) Varicelle (VAR) H patite A (HepA) Virus du papillome humain (VPH2 : femmes seulement ; VPH4 : m les et femelles) M ningocoque (Hib-MenCY > 6 semaines ; MCV4-D > 9 mois ; MCV4-CRM > 2 ans.) dose de rappel 1Voir la note en bas de page 13 (s rie de 3 doses) S rie de 2 doses, voir r f rence 11 2 dose1 dose 2 dose1 dose Vaccination annuelle (VII ou VVAI) Vaccination annuelle (VII seulement) 4 dose3 dose2 dose1 dose 4 dose3 dose2 dose1 dose 3 ou 4 dose, voir r f rence 5 Voir r f rence 52 dose1 dose (dcaT) 5 dose4 dose3 dose2 dose1 dose Voir r f rence 22 dose1 dose 3 dose2 dose1 dose Fourchette d' ges recommand s pendant quels |
Manuel de pédiatrie de Nelson | ges pour tous les enfants Fourchette d' ges recommand sFourchette d' ges recommand s pour Non recommand syst matiquement : les groupes haut risque sont encourag s et, certainement, pour la vaccination de rattrapage, certains groupes haut risque Ce calendrier comprend les recommandations en vigueur compter du 1er janvier 2013. Toute dose non administr e l' ge recommand doit tre administr e lors d'une visite ult rieure, lorsque cela est indiqu et r alisable. L'utilisation d'un vaccin combin est g n ralement pr f r e aux injections s par es des vaccins qui le composent. Les vaccinateurs doivent consulter la d claration pertinente de l'Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) pour obtenir des recommandations d taill es, disponibles en ligne l'adresse http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip- list.htm. Les effets secondaires cliniquement significatifs qui suivent la vaccination doivent tre signal s au Syst me de d claration des effets secondaires des vaccins (VAERS) en ligne (http://www.vaers.hhs.gov) ou par t l phone (800-822-7967). Les cas suspects de maladies vitables par la vaccination doivent tre signal s au service de sant de l' tat ou local. Des informations suppl mentaires, y compris les pr cautions et les contre-indications la vaccination, sont disponibles aupr s des CDC en ligne (http://www.cdc.gov/vaccines ) ou par t l phone (800-CDC-INFO [800-232-4636]). Ce calendrier est approuv par l'Advisory Committee on Immunization Practices (http://www.cdc.gov/vaccines/acip/index.html), l'American Academy of Pediatrics (http://www. aap.org), l'American Academy of Family Physicians ( http://www.aafp.org) et l'American College of Obstetricians and Gynecologists ( http://www.acog.org). Figure 94-1 Calendriers de vaccination recommand s pour les personnes g es de 0 18 ans tats-Unis, 2013. (Approuv par le Comit consultatif sur les pratiques d'immunisation ; Acad mie am ricaine de p diatrie ; Acad mie am ricaine des m decins de famille ; et Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues). (Avec l'aimable autorisation du minist re am ricain de la Sant et des Services sociaux, Centers for Disease Control and Prevention, http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/child-adolescent.html Pour plus de conseils sur l'utilisation des vaccins mentionn s ci-dessous, voir : http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm. 1. Vaccin contre l'h patite B (h patite B). (Age minimum : naissance) Vaccination syst matique : la naissance, administrer le vaccin monovalent contre l'h patite B tous les nouveau-n s avant le cong de l'h pital. Pour les nourrissons n s de m res positives l'antig ne de surface de l'h patite B (HBsAg), administrer le vaccin contre l'h patite B et 0,5 mL d'immunoglobuline contre l'h patite B (HBIG) dans les 12 heures suivant la naissance. Ces nourrissons devraient subir un test de d pistage de l'AgHBs et des anticorps anti-HBsAg (anti-HBs) 1 2 mois apr s la fin de la s rie sur l'h patite B, l' ge de 9 18 mois (de pr f rence lors de la prochaine visite de l'enfant en bonne sant ). Si le statut HBsAg de la m re est inconnu, administrer le vaccin contre l'h patite B tous les nourrissons, quel que soit leur poids la naissance, dans les 12 heures suivant la naissance. Pour les nourrissons pesant <2 000 grammes, administrer HBIG en plus de l'h patite B dans les 12 heures suivant la naissance. D terminez le statut HBsAg de la m re d s que possible et, si elle est HBsAg- positive, administrez galement HBIG aux nourrissons pesant 2 000 grammes (au plus tard l' ge de 1 semaine). Doses apr s la dose la naissance La deuxi me dose doit tre administr e l' ge de 1 ou 2 mois. Le vaccin monovalent contre l'h patite B doit tre utilis pour les doses administr es avant l' ge de 6 semaines. Les nourrissons qui n'ont pas re u de dose la naissance devraient recevoir 3 doses d'un vaccin contenant le virus de l'h patite B selon un calendrier de 0, 1 2 mois et 6 mois d s que possible. Voir la figure 2. L'intervalle minimum entre la dose 1 et la dose 2 est de 4 semaines et entre les doses 2 et 3 est de 8 semaines. La derni re dose (troisi me ou quatri me) de la s rie vaccinale contre l'h patite B doit tre administr e au plus t t l' ge de 24 semaines et au moins 16 semaines apr s la premi re dose. L'administration d'un total de 4 doses du vaccin contre l'h patite B est recommand e lorsqu'un vaccin combin contenant l'h patite B est administr apr s la dose la naissance. Vaccination de rattrapage : Les personnes non vaccin es doivent recevoir une s rie de 3 doses. Une s rie de 2 doses (doses espac es d'au moins 4 mois) de la formulation adulte Recombivax HB est homologu e pour les enfants g s de 11 15 ans. Pour d'autres rattrapages probl mes, voir la figure 2. 2. Vaccins contre le rotavirus (RV). (Age minimum : 6 semaines pour le RV-1 [Rotarix] et le RV-5 [RotaTeq]). Vaccination syst matique : Administrer une s rie de vaccins antirotavirus tous les n |
Manuel de pédiatrie de Nelson | ourrissons comme suit : 1. Si le RV-1 est utilis , administrer une s rie de 2 doses l' ge de 2 et 4 mois. 2.Si RV-5 est utilis , administrer une s rie de 3 doses l' ge de 2, 4 et 6 mois. 3. Si l'une des doses de la s rie tait du RV-5 ou si le produit vaccinal est inconnu, des doses de vaccin antirotavirus doivent tre administr es. dose dans la s rie, soit un total de 3 Vaccination de rattrapage : L' ge maximum pour la premi re dose de la s rie est de 14 semaines et 6 jours. La vaccination ne doit pas tre amorc e chez les nourrissons g s de 15 semaines 0 jour ou plus. L' ge maximum pour la derni re dose de la s rie est de 8 mois et 0 jour. Si le RV-1 (Rotarix) est administr pour la premi re et la deuxi me dose, une troisi me dose n'est pas indiqu e. Pour d'autres questions de rattrapage, voir la figure 2. 3. Anatoxines dipht rique et t tanique et vaccin acellulaire contre la coqueluche (DCaT). (Age minimum : 6 semaines) Vaccination syst matique : Administrer une s rie de 5 doses du vaccin DCaP l' ge de 2, 4, 6 ans, 15 18 mois et de 4 6 ans. La quatri me dose peut tre administr e d s l' ge de 12 mois, condition qu'au moins 6 mois se soient coul s depuis la troisi me dose. Vaccination de rattrapage : La cinqui me dose (dose de rappel) du vaccin DCaT n'est pas n cessaire si la quatri me dose a t administr e l' ge de 4 ans ou plus. Pour d'autres questions de rattrapage, voir la figure 2. 4. Anatoxines t tanique et dipht rique et vaccin acellulaire contre la coqueluche (dcaT). (Age minimum : 10 ans pour Boostrix, 11 ans pour Adacel). Vaccination syst matique : Administrer 1 dose du vaccin dcaT tous les adolescents g s de 11 12 ans. Le dcaT peut tre administr quel que soit l'intervalle coul depuis le dernier vaccin contenant les anatoxines t tanique et dipht rique. Administrer une dose du vaccin dcaT aux adolescentes enceintes au cours de chaque grossesse (de pr f rence de 27 36 semaines de gestation), quel que soit le nombre d'ann es coul es depuis la vaccination ant rieure contre le dcaT ou le dcaT. Vaccination de rattrapage : Les personnes g es de 7 10 ans qui ne sont pas compl tement immunis es avec la s rie de vaccins DCaP pour enfants devraient recevoir le vaccin dcaT comme premi re dose de la s rie de rattrapage ; si des doses suppl mentaires sont n cessaires, utilisez le vaccin Td. Pour ces enfants, un vaccin dcaT pour adolescents ne devrait pas tre administr . Les personnes g es de 11 18 ans qui n'ont pas re u le vaccin dcaT devraient recevoir une dose suivie d'une dose de rappel des anatoxines t tanique et dipht rique (Td) tous les 10 ans par la suite. Une dose involontaire du vaccin DCaT administr e des enfants g s de 7 10 ans peut tre consid r e comme faisant partie de la s rie de rattrapage. Cette dose peut compter comme la dose du dcaT pour l'adolescent, ou l'enfant peut recevoir plus tard une dose de rappel du dcaT l' ge de 11 12 ans. Pour d'autres questions de rattrapage, voir la figure 2. 5. Vaccin conjugu contre Haemophilus influenzae de type b (Hib). (Age minimum : 6 semaines) Vaccination syst matique : Administrer une s rie primaire du vaccin contre Hib et une dose de rappel tous les nourrissons. Les doses de la s rie primaire doivent tre administr es l' ge de 2, 4 et 6 mois ; cependant, si le PRP-OMP (PedvaxHib ou Comvax) est administr l' ge de 2 et 4 mois, une dose l' ge de 6 mois n'est pas indiqu e. Une dose de rappel doit tre administr e l' ge de 12 15 mois. Hiberix (PRP-T) ne doit tre utilis que pour la dose de rappel (finale) chez les enfants g s de 12 mois 4 ans, qui ont re u au moins 1 dose de Hib. Vaccination de rattrapage : Si la dose 1 a t administr e l' ge de 12 14 mois, administrer une dose de rappel (comme dose finale) au moins 8 semaines apr s la dose 1. Si les 2 premi res doses taient du PRP-OMP (PedvaxHIB ou Comvax) et qu'elles ont t administr es l' ge de 11 mois ou moins, la troisi me (et derni re) dose doit tre administr e entre 12 et 15 mois et au moins 8 semaines apr s la deuxi me dose. Si la premi re dose a t administr e l' ge de 7 ans 11 mois, administrer la deuxi me dose au moins 4 semaines plus tard et une derni re dose l' ge de 12 15 mois, peu importe le vaccin contre Hib (PRP-T ou PRP-OMP) utilis pour la premi re dose. Pour les enfants non vaccin s g s de 15 mois ou plus, administrer seulement 1 dose. Pour d'autres questions de rattrapage, voir la figure 2. Vaccination des personnes risque lev : Le vaccin contre Hib n'est pas syst matiquement recommand pour les patients de plus de 5 ans. Cependant, une dose du vaccin Hib devrait tre administr e aux personnes non vaccin es ou partiellement vaccin es g es de 5 ans ou plus qui sont atteintes de leuc mie, de tumeurs malignes, d'aspl nie anatomique ou fonctionnelle (y compris la dr panocytose), d'une infection par le virus de l'immunod ficience humaine (VIH) ou d'autres affections immunod prim es. 6a. Vaccin conju |
Manuel de pédiatrie de Nelson | gu contre le pneumocoque (VPC). (Age minimum : 6 semaines) Vaccination syst matique : Administrer une s rie de vaccins PCV13 l' ge de 2, 4 et 6 mois, avec une dose de rappel l' ge de 12 15 mois. Pour les enfants g s de 14 59 mois qui ont re u une s rie de VPC 7-valent adapt e leur ge (PCV7), administrer une dose suppl mentaire unique de PCV 13-valent (PCV13). Vaccination de rattrapage : Administrer 1 dose du vaccin PCV13 tous les enfants en bonne sant g s de 24 59 mois qui ne sont pas compl tement vaccin s pour leur ge. Pour d'autres questions de rattrapage, voir la figure 2. Vaccination des personnes risque lev : Pour les enfants g s de 24 71 mois atteints de certains probl mes de sant sous-jacents (voir r f rence 6c), administrer 1 dose de PCV13 si 3 doses de PCV ont d j t administr es, ou administrer 2 doses de PCV13 au moins 8 semaines d'intervalle si moins de 3 doses de PCV ont d j t administr es. Une dose unique de PCV13 peut tre administr e aux enfants g s de 6 18 ans qui n'ont jamais t vaccin s et qui souffrent d'aspl nie anatomique ou fonctionnelle (y compris la dr panocytose), d'une infection par le VIH ou d'une maladie immunod prim e, d'un implant cochl aire ou d'une fuite de liquide c phalo-rachidien. Voir MMWR 2010 ; 59 (N . RR-11), disponible http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5911.pdf. Administrer le VPP23 au moins 8 semaines apr s la derni re dose du VPC aux enfants g s de 2 ans ou plus atteints de certaines affections m dicales sous-jacentes (voir les r f rences 6b et 6c). 6b. Vaccin polysaccharidique contre le pneumocoque (PPSV23). (Age minimum : 2 ans) Vaccination des personnes atteintes d'affections risque lev : Administrer le VPPP23 au moins 8 semaines apr s la derni re dose du VPC aux enfants g s de 2 ans ou plus atteints de certaines affections m dicales sous-jacentes (voir r f rence 6c). Une seule revaccination par le PPSV doit tre administr e apr s 5 ans aux enfants atteints d'aspl nie anatomique ou fonctionnelle (y compris la dr panocytose) ou d'une maladie immunod prim e. 6c. Affections m dicales pour lesquelles le PPSV23 est indiqu chez les enfants g s de 2 ans et plus et pour lesquelles l'utilisation du PCV13 est indiqu e chez les enfants g s de 24 71 mois : Enfants immunocomp tents atteints d'une cardiopathie chronique (en particulier la cardiopathie cong nitale cyanotique et l'insuffisance cardiaque) ; maladie pulmonaire chronique (y compris l'asthme si trait par corticoth rapie orale forte dose), diab te sucr ; fuites de liquide c phalorachidien ; ou un implant cochl aire. Enfants atteints d'aspl nie anatomique ou fonctionnelle (y compris la dr panocytose et autres h moglobinopathies, l'aspl nie cong nitale ou acquise ou la dysfonction spl nique) ; Enfants immunod prim s : infection par le VIH, insuffisance r nale chronique et syndrome n phrotique, maladies associ es au traitement par des m dicaments immunosuppresseurs ou la radioth rapie, y compris les tumeurs malignes, les leuc mies, les lymphomes et la maladie de Hodgkin ; ou la transplantation d'organe solide, l'immunod ficience cong nitale. 7. Vaccin antipoliomy litique inactiv (VPI). (Age minimum : 6 semaines) Vaccination syst matique : Administrer une s rie de VPI l' ge de 2, 4 et 6 18 mois, avec une dose de rappel l' ge de 4 6 ans. La derni re dose de la s rie doit tre administr e le jour du quatri me anniversaire ou apr s et au moins 6 mois apr s la dose pr c dente. Vaccination de rattrapage : Au cours des 6 premiers mois de la vie, l' ge minimum et les intervalles minimums ne sont recommand s que si la personne risque d' tre expos e de mani re imminente au poliovirus en circulation (c.- -d. en voyageant dans une r gion o la poliomy lite est end mique ou pendant une closion). Si 4 doses ou plus sont administr es avant l' ge de 4 ans, une dose suppl mentaire doit tre administr e l' ge de 4 6 ans. Une quatri me dose n'est pas n cessaire si la troisi me dose a t administr e l' ge de 4 ans ou plus et au moins 6 mois apr s la dose pr c dente. Si le VPO et le VPI ont t administr s dans le cadre d'une s rie, un total de 4 doses devraient tre administr es, quel que soit l' ge actuel de l'enfant. La VPI n'est pas syst matiquement recommand e pour les r sidents des tats-Unis g s de 18 ans ou plus. Pour les autres probl mes de rattrapage, voir la figure 2. 8. Vaccins antigrippaux. (Age minimum : 6 mois pour le vaccin antigrippal inactiv [VII] ; 2 ans pour le vaccin antigrippal att nu vivant [VVAI]) Vaccination syst matique : Administrer le vaccin antigrippal chaque ann e tous les enfants partir de l' ge de 6 mois. Pour la plupart des personnes en bonne sant et non enceintes g es de 2 49 ans, le VVAI ou le VII peuvent tre utilis s. Cependant, le VVAI ne devrait PAS tre administr certaines personnes, y compris 1) les personnes asthmatiques, 2) les enfants de 2 4 ans qui ont eu une respiration sifflante au cours des 12 dernie |
Manuel de pédiatrie de Nelson | rs mois ou 3) ceux qui ont d'autres affections m dicales sous-jacentes qui les pr disposent des complications de la grippe. Pour toutes les autres contre-indications l'utilisation du VVAI, voir le MMWR 2010 ; 59 (N . RR-8), disponible http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5908.pdf. Administrer 1 dose aux personnes g es de 9 ans et plus. Pour les enfants g s de 6 mois 8 ans : Pour la saison 2012-2013, administrer 2 doses (espac es d'au moins 4 semaines) aux enfants qui re oivent le vaccin antigrippal pour la premi re fois. Pour obtenir des conseils suppl mentaires, suivez les directives posologiques dans les recommandations de l'ACIP sur le vaccin contre la grippe de 2012, MMWR 2012 ; 61 : 613 618, disponible http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm6132.pdf. Pour la saison 2013-2014, suivre les lignes directrices posologiques des recommandations de l'ACIP sur le vaccin contre la grippe de 2013. 9. Vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rub ole (ROR). (Age minimum : 12 mois pour la vaccination syst matique) Vaccination syst matique : Administrer la premi re dose du vaccin RRO l' ge de 12 15 mois, et la deuxi me dose l' ge de 4 6 ans. La deuxi me dose peut tre administr e avant l' ge de 4 ans, condition qu'au moins 4 semaines se soient coul es depuis la premi re dose. Administrer 1 dose du vaccin RRO aux nourrissons g s de 6 11 mois avant de quitter les tats-Unis pour un voyage international. Ces enfants doivent tre revaccin s avec 2 doses du vaccin ROR, la premi re l' ge de 12 15 mois (12 mois si l'enfant reste dans une zone o le risque de maladie est lev ) et la deuxi me dose au moins 4 semaines plus tard. Administrer 2 doses du vaccin RRO aux enfants g s de 12 mois et plus, avant de quitter les tats-Unis pour un voyage international. La premi re dose doit tre administr e l' ge de 12 mois ou apr s et la deuxi me dose au moins 4 semaines plus tard. Vaccination de rattrapage : S'assurer que tous les enfants d' ge scolaire et les adolescents ont re u 2 doses du vaccin RRO ; L'intervalle minimum entre les 2 doses est de 4 semaines. 10. Vaccin contre la varicelle (VAR). (Age minimum : 12 mois) Vaccination syst matique : Administrer la premi re dose du vaccin VAR l' ge de 12 15 mois, et la deuxi me dose l' ge de 4 6 ans. La deuxi me dose peut tre administr e avant l' ge de 4 ans, condition qu'au moins 3 mois se soient coul s depuis la premi re dose. Si la deuxi me dose a t administr e au moins 4 semaines apr s la premi re dose, elle peut tre consid r e comme valide. Figure 94-1, suite Vaccination de rattrapage : Veiller ce que toutes les personnes g es de 7 18 ans sans preuve d'immunit (voir MMWR 2007 ; 56 [Non. RR-4], disponible http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5604.pdf) ont re u 2 doses de vaccin contre la varicelle. Pour les enfants g s de 7 12 ans, l'intervalle minimum recommand entre les doses est de 3 mois (si la deuxi me dose a t administr e au moins 4 semaines apr s la premi re dose, elle peut tre consid r e comme valide) ; Pour les personnes g es de 13 ans et plus, l'intervalle minimum entre les doses est de 4 semaines. 11. Vaccin contre l'h patite A (h patite A). (Age minimum : 12 mois) Vaccination syst matique : Amorcer la s rie de 2 doses du vaccin contre l'h patite A chez les enfants g s de 12 23 mois ; Espacez les 2 doses de 6 18 mois. Les enfants qui ont re u 1 dose du vaccin contre l'h patite A avant l' ge de 24 mois devraient recevoir une deuxi me dose 6 18 mois apr s la premi re dose. Pour toute personne g e de 2 ans et plus qui n'a pas d j re u la s rie de vaccins contre l'h patite A, 2 doses du vaccin contre l'h patite A peuvent tre administr es 6 18 mois si l'immunit contre l'infection par le virus de l'h patite A est souhait e. Vaccination de rattrapage : l'intervalle minimum entre les deux doses est de 6 mois. Populations particuli res : Administrer 2 doses du vaccin contre l'h patite A au moins 6 mois d'intervalle aux personnes qui n'ont jamais t vaccin es et qui vivent dans des r gions o les programmes de vaccination ciblent les enfants plus g s ou qui pr sentent un risque accru d'infection. 12. Vaccins contre le virus du papillome humain (VPH). (VPH4 [Gardasil] et VPH2 [Cervarix]). (Age minimum : 9 ans) Vaccination syst matique : Administrer une s rie de 3 doses du vaccin contre le VPH selon un calendrier de 0, 1-2 et 6 mois tous les adolescents g s de 11-12 ans. Le VPH4 ou le VPH2 peut tre utilis pour les femmes, et seul le VPH4 peut tre utilis pour les hommes. La s rie de vaccins peut tre commenc e partir de l' ge de 9 ans. Administrer la deuxi me dose 1 2 mois apr s la premi re dose et la troisi me dose 6 mois apr s la premi re dose (au moins 24 semaines apr s la premi re dose). Vaccination de rattrapage : Administrer la s rie de vaccins aux femmes (VPH2 ou VPH4) et aux hommes (VPH4) g s de 13 18 ans s'ils n'ont pas d j t vaccin s. Utiliser les intervalles entre les doses |
Manuel de pédiatrie de Nelson | habituelles recommand es (voir ci-dessus) pour le rattrapage de la s rie vaccinale. 13. Vaccins conjugu s contre le m ningocoque (VGM). (Age minimum : 6 semaines pour Hib-MenCY, 9 mois pour Menactra [MCV4-D], 2 ans pour Menveo [MCV4-CRM]). Vaccination syst matique : Administrer le vaccin MCV4 l' ge de 11 et 12 ans, avec une dose de rappel l' ge de 16 ans. Les adolescents g s de 11 18 ans atteints d'une infection par le virus de l'immunod ficience humaine (VIH) devraient recevoir une s rie primaire de 2 doses de MCV4, avec au moins 8 semaines entre les doses. Voir MMWR 2011 ; 60:1018 1019 Disponible l'adresse : http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm6030.pdf. Pour les enfants g s de 2 mois 10 ans atteints de maladies haut risque, voir ci-dessous. Vaccination de rattrapage : Administrer le vaccin MCV4 l' ge de 13 18 ans si vous n'avez pas d j t vaccin . Si la premi re dose est administr e l' ge de 13 15 ans, une dose de rappel doit tre administr e l' ge de 16 18 ans avec un intervalle minimum d'au moins 8 semaines entre les doses. Si la premi re dose est administr e l' ge de 16 ans ou plus, une dose de rappel n'est pas n cessaire. Pour d'autres questions de rattrapage, voir la figure 2. Vaccination des personnes risque lev : Pour les enfants de moins de 19 mois atteints d'aspl nie anatomique ou fonctionnelle (y compris la dr panocytose), administrer une s rie infantile de Hib-MenCY 2, 4, 6 et 12-15 mois. Pour les enfants g s de 2 18 mois pr sentant une d ficience persistante en composants du compl ment, administrer soit une s rie infantile de Hib-MenCY 2, 4, 6 et 12 15 mois, soit une s rie primaire de 2 doses de MCV4-D partir de 9 mois, avec au moins 8 semaines entre les doses. Pour les enfants g s de 19 23 mois pr sentant un d ficit persistant en composants du compl ment qui n'ont pas re u une s rie compl te de Hib-MenCY ou de MCV4-D, administrer 2 doses primaires de MCV4-D au moins 8 semaines d'intervalle. Pour les enfants g s de 24 mois et plus pr sentant un d ficit persistant en composants du compl ment ou une aspl nie anatomique ou fonctionnelle (y compris la dr panocytose), qui n'ont pas re u une s rie compl te de Hib-MenCY ou de MCV4-D, administrer 2 doses primaires de MCV4-D ou de MCV4-CRM. Si le vaccin MCV4-D (Menactra) est administr un enfant atteint d'aspl nie (y compris la dr panocytose), ne pas administrer le MCV4-D avant l' ge de 2 ans et au moins 4 semaines apr s la fin de toutes les doses du PCV13. Voir MMWR 2011 ; 60:1391 2, disponible athttp://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm6040.pdf. Pour les enfants g s de 9 mois et plus qui r sident ou voyagent dans des pays de la ceinture africaine de la m ningite ou au Hajj, administrer une formulation et une s rie de MCV4 adapt es l' ge pour les prot ger contre les s rogroupes A et W-135. La r ception pr alable de Hib-MenCY n'est pas suffisante pour les enfants voyageant vers la ceinture de la m ningite ou le Hajj. Voir MMWR 2011 ; 60:1391 2, disponible l'http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm6040.pdf. Pour les enfants qui sont pr sents lors d' closions caus es par un s rogroupe vaccinal, administrer ou compl ter une s rie de Hib-MenCY ou de MCV4 adapt e l' ge et la formulation. Pour les doses de rappel chez les personnes risque lev , veuillez consulter http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm#mening. Pour les contre-indications et les pr cautions prendre l' gard de l'utilisation d'un vaccin et pour obtenir des informations suppl mentaires concernant ce vaccin, les vaccinateurs doivent consulter la d claration pertinente de l'ACIP disponible en ligne l'adresse http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm. Aux fins du calcul des intervalles entre les doses, 4 semaines = 28 jours. Les intervalles de 4 mois ou plus sont d termin s par des mois civils. Des renseignements sur les exigences et les recommandations en mati re de vaccination aux voyageurs sont disponibles http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/vaccinations.htm. Pour la vaccination des personnes atteintes d'immunod ficiences primaires et secondaires, voir le tableau 13, Vaccination des personnes atteintes d'immunod ficience primaire et secondaire immunod ficiences , dans les Recommandations g n rales sur l'immunisation (ACIP), disponibles http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6002a1.htm ; et l'Acad mie am ricaine de p diatrie. l'immunisation dans des circonstances cliniques particuli res. Dans : Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS eds. Livre rouge : rapport 2012 de la Commission des maladies infectieuses. 29e d. Elk Grove Village, IL : Acad mie am ricaine de p diatrie. La figure ci-dessous pr sente les calendriers de rattrapage et les intervalles minimaux entre les doses pour les enfants dont la vaccination a t retard e. Il n'est pas n cessaire de recommencer une s rie de vaccins, quel que soit le temps qui s'est coul entre les doses. Utilisez la section appropri e l' ge de l'enfant. Utilisez toujours ce |
Manuel de pédiatrie de Nelson | tableau en conjonction avec la figure 94-1 et les notes de bas de page qui suivent. Figure 94-2 Calendrier de vaccination de rattrapage pour les personnes g es de 4 mois 18 ans qui commencent tard ou qui ont plus d'un mois de retard tats-Unis, 2013. Ce chiffre fournit des calendriers de rattrapage et des intervalles minimaux entre les doses pour les enfants dont la vaccination a t retard e. Il n'est pas n cessaire de recommencer une s rie de vaccins, quel que soit le temps qui s'est coul entre les doses. Utilisez la section appropri e l' ge de l'enfant. Utilisez toujours ce tableau conjointement avec le Calendrier d'immunisation recommand pour 2013 et les notes de bas de page qui suivent. (Approuv par le Comit consultatif sur les pratiques d'immunisation ; Acad mie am ricaine de p diatrie ; Acad mie am ricaine des m decins de famille ; et Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues.) (Avec l'aimable autorisation du minist re am ricain de la Sant et des Services sociaux, Centers for Disease Control and Prevention, http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/child- adolescent.html Pour plus de conseils sur l'utilisation des vaccins mentionn s ci-dessous, voir : http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm. 1. Vaccin contre l'h patite B (h patite B). (Age minimum : naissance) Vaccination syst matique : la naissance, administrer le vaccin monovalent contre l'h patite B tous les nouveau-n s avant le cong de l'h pital. Pour les nourrissons n s de m res positives l'antig ne de surface de l'h patite B (HBsAg), administrer le vaccin contre l'h patite B et 0,5 mL d'immunoglobuline contre l'h patite B (HBIG) dans les 12 heures suivant la naissance. Ces nourrissons devraient subir un test de d pistage de l'AgHBs et des anticorps anti-HBsAg (anti-HBs) 1 2 mois apr s la fin de la s rie sur l'h patite B, l' ge de 9 18 mois (de pr f rence lors de la prochaine visite de l'enfant en bonne sant ). Si le statut HBsAg de la m re est inconnu, administrer le vaccin contre l'h patite B tous les nourrissons, quel que soit leur poids la naissance, dans les 12 heures suivant la naissance. Pour les nourrissons pesant <2 000 grammes, administrer HBIG en plus de l'h patite B dans les 12 heures suivant la naissance. D terminez le statut HBsAg de la m re d s que possible et, si elle est HBsAg- positive, administrez galement HBIG aux nourrissons pesant 2 000 grammes (au plus tard l' ge de 1 semaine). Doses apr s la dose la naissance La deuxi me dose doit tre administr e l' ge de 1 ou 2 mois. Le vaccin monovalent contre l'h patite B doit tre utilis pour les doses administr es avant l' ge de 6 semaines. Les nourrissons qui n'ont pas re u de dose la naissance devraient recevoir 3 doses d'un vaccin contenant le virus de l'h patite B selon un calendrier de 0, 1 2 mois et 6 mois d s que possible. Voir la figure 2. L'intervalle minimum entre la dose 1 et la dose 2 est de 4 semaines et entre les doses 2 et 3 est de 8 semaines. La derni re dose (troisi me ou quatri me) de la s rie vaccinale contre l'h patite B doit tre administr e au plus t t l' ge de 24 semaines et au moins 16 semaines apr s la premi re dose. L'administration d'un total de 4 doses du vaccin contre l'h patite B est recommand e lorsqu'un vaccin combin contenant l'h patite B est administr apr s la dose la naissance. Vaccination de rattrapage : Les personnes non vaccin es doivent recevoir une s rie de 3 doses. Une s rie de 2 doses (doses espac es d'au moins 4 mois) de la formulation adulte Recombivax HB est homologu e pour les enfants g s de 11 15 ans. Pour d'autres questions de rattrapage, voir la figure 2. 2. Vaccins contre le rotavirus (RV). (Age minimum : 6 semaines pour le RV-1 [Rotarix] et le RV-5 [RotaTeq]). Vaccination syst matique : Administrer une s rie de vaccins antirotavirus tous les nourrissons comme suit : 1. Si le RV-1 est utilis , administrer une s rie de 2 doses l' ge de 2 et 4 mois. 2. Si le RV-5 est utilis , administrer une s rie de 3 doses l' ge de 2, 4 et 6 mois. 3. Si l'une des doses de la s rie tait du RV-5 ou si le produit vaccinal est inconnu pour l'une ou l'autre des doses de la s rie, un total de 3 doses de vaccin contre le rotavirus devrait tre administr . Vaccination de rattrapage : L' ge maximum pour la premi re dose de la s rie est de 14 semaines et 6 jours. La vaccination ne doit pas tre amorc e chez les nourrissons g s de 15 semaines 0 jour ou plus. L' ge maximum pour la derni re dose de la s rie est de 8 mois et 0 jour. Si le RV-1 (Rotarix) est administr pour la premi re et la deuxi me dose, une troisi me dose n'est pas indiqu e. Pour d'autres questions de rattrapage, voir la figure 2. 3. Anatoxines dipht rique et t tanique et vaccin acellulaire contre la coqueluche (DCaT). (Age minimum : 6 semaines) Vaccination syst matique : Administrer une s rie de 5 doses du vaccin DCaP l' ge de 2, 4, 6 ans, 15 18 mois et de 4 6 ans. La quatri me dose peut tre administr e |
Manuel de pédiatrie de Nelson | d s l' ge de 12 mois, condition qu'au moins 6 mois se soient coul s depuis la troisi me dose. Vaccination de rattrapage : La cinqui me dose (dose de rappel) du vaccin DCaT n'est pas n cessaire si la quatri me dose a t administr e l' ge de 4 ans ou plus. Pour d'autres questions de rattrapage, voir la figure 2. 4. Anatoxines t tanique et dipht rique et vaccin acellulaire contre la coqueluche (dcaT). (Age minimum : 10 ans pour Boostrix, 11 ans pour Adacel). Vaccination syst matique : Administrer 1 dose du vaccin dcaT tous les adolescents g s de 11 12 ans. Le dcaT peut tre administr quel que soit l'intervalle coul depuis le dernier vaccin contenant les anatoxines t tanique et dipht rique. Administrer une dose du vaccin dcaT aux adolescentes enceintes au cours de chaque grossesse (de pr f rence de 27 36 semaines de gestation), quel que soit le nombre d'ann es coul es depuis la vaccination ant rieure contre le dcaT ou le dcaT. Vaccination de rattrapage : Les personnes g es de 7 10 ans qui ne sont pas compl tement immunis es avec la s rie de vaccins DCaP pour enfants devraient recevoir le vaccin dcaT comme premi re dose de la s rie de rattrapage ; si des doses suppl mentaires sont n cessaires, utilisez le vaccin Td. Pour ces enfants, un vaccin dcaT pour adolescents ne devrait pas tre administr . Les personnes g es de 11 18 ans qui n'ont pas re u le vaccin dcaT devraient recevoir une dose suivie d'une dose de rappel des anatoxines t tanique et dipht rique (Td) tous les 10 ans par la suite. Une dose involontaire du vaccin DCaT administr e des enfants g s de 7 10 ans peut tre consid r e comme faisant partie de la s rie de rattrapage. Cette dose peut compter comme la dose du dcaT pour l'adolescent, ou l'enfant peut recevoir plus tard une dose de rappel du dcaT l' ge de 11 12 ans. Pour d'autres questions de rattrapage, voir la figure 2. 5. Vaccin conjugu contre Haemophilus influenzae de type b (Hib). (Age minimum : 6 semaines) Vaccination syst matique : Administrer une s rie primaire du vaccin contre Hib et une dose de rappel tous les nourrissons. Les doses de la s rie primaire doivent tre administr es l' ge de 2, 4 et 6 mois ; cependant, si le PRP-OMP (PedvaxHib ou Comvax) est administr l' ge de 2 et 4 mois, une dose l' ge de 6 mois n'est pas indiqu e. Une dose de rappel doit tre administr e l' ge de 12 15 mois. Hiberix (PRP-T) ne doit tre utilis que pour la dose de rappel (finale) chez les enfants g s de 12 mois 4 ans, qui ont re u au moins 1 dose de Hib. Vaccination de rattrapage : Si la dose 1 a t administr e l' ge de 12 14 mois, administrer une dose de rappel (comme dose finale) au moins 8 semaines apr s la dose 1. Si les 2 premi res doses taient du PRP-OMP (PedvaxHIB ou Comvax) et qu'elles ont t administr es l' ge de 11 mois ou moins, la troisi me (et derni re) dose doit tre administr e entre 12 et 15 mois et au moins 8 semaines apr s la deuxi me dose. Si la premi re dose a t administr e l' ge de 7 11 mois, administrer la deuxi me dose au moins 4 semaines plus tard et la derni re dose l' ge de 12 15 mois, peu importe le vaccin contre Hib (PRP-T ou PRP-OMP) utilis pour la premi re dose. Pour les enfants non vaccin s g s de 15 mois ou plus, administrer seulement 1 dose. Pour d'autres questions de rattrapage, voir la figure 2. Vaccination des personnes risque lev : Le vaccin contre Hib n'est pas syst matiquement recommand pour les patients de plus de 5 ans. Cependant, une dose du vaccin Hib devrait tre administr e aux personnes non vaccin es ou partiellement vaccin es g es de 5 ans ou plus qui sont atteintes de leuc mie, de tumeurs malignes, d'aspl nie anatomique ou fonctionnelle (y compris la dr panocytose), d'une infection par le virus de l'immunod ficience humaine (VIH) ou d'autres affections immunod prim es. 6a. Vaccin conjugu contre le pneumocoque (VPC). (Age minimum : 6 semaines) Vaccination syst matique : Administrer une s rie de vaccins PCV13 l' ge de 2, 4 et 6 mois, avec une dose de rappel l' ge de 12 15 mois. Pour les enfants g s de 14 59 mois qui ont re u une s rie de VPC 7-valent adapt e leur ge (PCV7), administrer une dose suppl mentaire unique de PCV 13-valent (PCV13). Vaccination de rattrapage : Administrer 1 dose du vaccin PCV13 tous les enfants en bonne sant g s de 24 59 mois qui ne sont pas compl tement vaccin s pour leur ge. Pour d'autres questions de rattrapage, voir la figure 2. Vaccination des personnes risque lev : Pour les enfants g s de 24 71 mois atteints de certains probl mes de sant sous-jacents (voir r f rence 6c), administrer 1 dose de PCV13 si 3 doses de PCV ont d j t administr es, ou administrer 2 doses de PCV13 au moins 8 semaines d'intervalle si moins de 3 doses de PCV ont d j t administr es. Une dose unique de PCV13 peut tre administr e aux enfants g s de 6 18 ans qui n'ont jamais t vaccin s et qui souffrent d'aspl nie anatomique ou fonctionnelle (y |
Manuel de pédiatrie de Nelson | compris la dr panocytose), d'une infection par le VIH ou d'une maladie immunod prim e, d'un implant cochl aire ou d'une fuite de liquide c phalo-rachidien. Voir MMWR 2010 ; 59 (N . RR-11), disponible http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5911.pdf. Administrer le VPP23 au moins 8 semaines apr s la derni re dose du VPC aux enfants g s de 2 ans ou plus atteints de certaines affections m dicales sous-jacentes (voir les r f rences 6b et 6c). 6b. Vaccin polysaccharidique contre le pneumocoque (PPSV23). (Age minimum : 2 ans) Vaccination des personnes atteintes d'affections risque lev : Administrer le VPPP23 au moins 8 semaines apr s la derni re dose du VPC aux enfants g s de 2 ans ou plus atteints de certaines affections m dicales sous-jacentes (voir r f rence 6c). Une seule revaccination par le PPSV doit tre administr e apr s 5 ans aux enfants atteints d'aspl nie anatomique ou fonctionnelle (y compris la dr panocytose) ou d'une maladie immunod prim e. 6c. Affections m dicales pour lesquelles le PPSV23 est indiqu chez les enfants g s de 2 ans et plus et pour lesquelles l'utilisation du PCV13 est indiqu e chez les enfants g s de 24 71 mois : Enfants immunocomp tents atteints d'une cardiopathie chronique (en particulier la cardiopathie cong nitale cyanotique et l'insuffisance cardiaque) ; maladie pulmonaire chronique (y compris l'asthme si trait par corticoth rapie orale forte dose), diab te sucr ; fuites de liquide c phalorachidien ; ou un implant cochl aire. Enfants atteints d'aspl nie anatomique ou fonctionnelle (y compris la dr panocytose et autres h moglobinopathies, l'aspl nie cong nitale ou acquise ou la dysfonction spl nique) ; Enfants immunod prim s : infection par le VIH, insuffisance r nale chronique et syndrome n phrotique, maladies associ es au traitement par des m dicaments immunosuppresseurs ou la radioth rapie, y compris les tumeurs malignes, les leuc mies, les lymphomes et la maladie de Hodgkin ; ou la transplantation d'organe solide, l'immunod ficience cong nitale. 7. Vaccin antipoliomy litique inactiv (VPI). (Age minimum : 6 semaines) Vaccination syst matique : Administrer une s rie de VPI l' ge de 2, 4 et 6 18 mois, avec une dose de rappel l' ge de 4 6 ans. La derni re dose de la s rie doit tre administr e le jour du quatri me anniversaire ou apr s et au moins 6 mois apr s la dose pr c dente. Vaccination de rattrapage : Au cours des 6 premiers mois de la vie, l' ge minimum et les intervalles minimums ne sont recommand s que si la personne risque d' tre expos e de mani re imminente au poliovirus en circulation (c.- -d. en voyageant dans une r gion o la poliomy lite est end mique ou pendant une closion). Si 4 doses ou plus sont administr es avant l' ge de 4 ans, une dose suppl mentaire doit tre administr e l' ge de 4 6 ans. Une quatri me dose n'est pas n cessaire si la troisi me dose a t administr e l' ge de 4 ans ou plus et au moins 6 mois apr s la dose pr c dente. Si le VPO et le VPI ont t administr s dans le cadre d'une s rie, un total de 4 doses devraient tre administr es, quel que soit l' ge actuel de l'enfant. La VPI n'est pas syst matiquement recommand e pour les r sidents des tats-Unis g s de 18 ans ou plus. Pour d'autres questions de rattrapage, voir la figure 2. 8. Vaccins antigrippaux. (Age minimum : 6 mois pour le vaccin antigrippal inactiv [VII] ; 2 ans pour le vaccin antigrippal att nu vivant [VVAI]) Vaccination syst matique : Administrer le vaccin antigrippal chaque ann e tous les enfants partir de l' ge de 6 mois. Pour la plupart des personnes en bonne sant et non enceintes g es de 2 49 ans, le VVAI ou le VII peuvent tre utilis s. Cependant, le VVAI ne doit PAS tre administr certaines personnes, notamment 1) les personnes asthmatiques, 2) les enfants de 2 4 ans ans qui ont eu une respiration sifflante au cours des 12 derniers mois, ou 3) ceux qui ont d'autres probl mes de sant sous-jacents qui les pr disposent aux complications de la grippe. Pour toutes les autres contre-indications l'utilisation du VVAI, voir le MMWR 2010 ; 59 (N . RR-8), disponible http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5908.pdf. Administrer 1 dose aux personnes g es de 9 ans et plus. Pour les enfants g s de 6 mois 8 ans : Pour la saison 2012-2013, administrer 2 doses (espac es d'au moins 4 semaines) aux enfants qui re oivent le vaccin antigrippal pour la premi re fois. Pour obtenir des conseils suppl mentaires, suivez les directives posologiques dans les recommandations de l'ACIP sur le vaccin contre la grippe de 2012, MMWR 2012 ; 61 : 613 618, disponible http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm6132.pdf. Pour la saison 2013-2014, suivre les lignes directrices posologiques des recommandations de l'ACIP sur le vaccin contre la grippe de 2013. 9. Vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rub ole (ROR). (Age minimum : 12 mois pour la vaccination syst matique) Vaccination syst matique : Administrer la premi re dose du vaccin RRO l' ge de 12 15 mo |
Manuel de pédiatrie de Nelson | is, et la deuxi me dose l' ge de 4 6 ans. La deuxi me dose peut tre administr e avant l' ge de 4 ans, condition qu'au moins 4 semaines se soient coul es depuis la premi re dose. Administrer 1 dose du vaccin RRO aux nourrissons g s de 6 11 mois avant de quitter les tats-Unis pour un voyage international. Ces enfants doivent tre revaccin s avec 2 doses du vaccin ROR, la premi re l' ge de 12 15 mois (12 mois si l'enfant reste dans une zone o le risque de maladie est lev ) et la deuxi me dose au moins 4 semaines plus tard. Administrer 2 doses du vaccin RRO aux enfants g s de 12 mois et plus, avant de quitter les tats-Unis pour un voyage international. La premi re dose doit tre administr e l' ge de 12 mois ou apr s et la deuxi me dose au moins 4 semaines plus tard. Vaccination de rattrapage : S'assurer que tous les enfants d' ge scolaire et les adolescents ont re u 2 doses du vaccin RRO ; L'intervalle minimum entre les 2 doses est de 4 semaines. 10. Vaccin contre la varicelle (VAR). (Age minimum : 12 mois) Vaccination syst matique : Administrer la premi re dose du vaccin VAR l' ge de 12 15 mois, et la deuxi me dose l' ge de 4 6 ans. La deuxi me dose peut tre administr e avant l' ge de 4 ans, condition qu'au moins 3 mois se soient coul s depuis la premi re dose. Si la deuxi me dose a t administr e au moins 4 semaines apr s la premi re dose, elle peut tre consid r e comme valide. Figure 94-2, suite Vaccination de rattrapage : Veiller ce que toutes les personnes g es de 7 18 ans sans preuve d'immunit (voir MMWR 2007 ; 56 [Non. RR-4], disponible http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5604.pdf) ont re u 2 doses de vaccin contre la varicelle. Pour les enfants g s de 7 12 ans, l'intervalle minimum recommand entre les doses est de 3 mois (si la deuxi me dose a t administr e au moins 4 semaines apr s la premi re dose, elle peut tre consid r e comme valide) ; Pour les personnes g es de 13 ans et plus, l'intervalle minimum entre les doses est de 4 semaines. 11. Vaccin contre l'h patite A (h patite A). (Age minimum : 12 mois) Vaccination syst matique : Amorcer la s rie de 2 doses du vaccin contre l'h patite A chez les enfants g s de 12 23 mois ; Espacez les 2 doses de 6 18 mois. Les enfants qui ont re u 1 dose du vaccin contre l'h patite A avant l' ge de 24 mois devraient recevoir une deuxi me dose 6 18 mois apr s la premi re dose. Pour toute personne g e de 2 ans et plus qui n'a pas d j re u la s rie de vaccins contre l'h patite A, 2 doses du vaccin contre l'h patite A peuvent tre administr es 6 18 mois si l'immunit contre l'infection par le virus de l'h patite A est souhait e. Vaccination de rattrapage : L'intervalle minimum entre les deux doses est de 6 mois. Populations particuli res : Administrer 2 doses du vaccin contre l'h patite A au moins 6 mois d'intervalle aux personnes qui n'ont jamais t vaccin es et qui vivent dans des r gions o les programmes de vaccination ciblent les enfants plus g s ou qui pr sentent un risque accru d'infection. 12. Vaccins contre le virus du papillome humain (VPH). (VPH4 [Gardasil] et VPH2 [Cervarix]). (Age minimum : 9 ans) Vaccination syst matique : Administrer une s rie de 3 doses du vaccin contre le VPH selon un calendrier de 0, 1-2 et 6 mois tous les adolescents g s de 11-12 ans. Le VPH4 ou le VPH2 peut tre utilis pour les femmes, et seul le VPH4 peut tre utilis pour les hommes. La s rie de vaccins peut tre commenc e partir de l' ge de 9 ans. Administrer la deuxi me dose 1 2 mois apr s la premi re dose et la troisi me dose 6 mois apr s la premi re dose (au moins 24 semaines apr s la premi re dose). Vaccination de rattrapage : Administrer la s rie de vaccins aux femmes (VPH2 ou VPH4) et aux hommes (VPH4) g s de 13 18 ans s'ils n'ont pas d j t vaccin s. Utiliser les intervalles entre les doses habituelles recommand es (voir ci-dessus) pour le rattrapage de la s rie vaccinale. 13. Vaccins conjugu s contre le m ningocoque (VGM). (Age minimum : 6 semaines pour Hib-MenCY, 9 mois pour Menactra [MCV4-D], 2 ans pour Menveo [MCV4-CRM]). Vaccination syst matique : Administrer le vaccin MCV4 l' ge de 11 et 12 ans, avec une dose de rappel l' ge de 16 ans. Les adolescents g s de 11 18 ans atteints d'une infection par le virus de l'immunod ficience humaine (VIH) devraient recevoir une s rie primaire de 2 doses de MCV4, avec au moins 8 semaines entre les doses. Voir MMWR 2011 ; 60:1018 1019 Disponible l'adresse : http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm6030.pdf. Pour les enfants g s de 2 mois 10 ans atteints de maladies haut risque, voir ci-dessous. Vaccination de rattrapage : Administrer le vaccin MCV4 l' ge de 13 18 ans si vous n'avez pas d j t vaccin . Si la premi re dose est administr e l' ge de 13 15 ans, une dose de rappel doit tre administr e l' ge de 16 18 ans avec un intervalle minimum d'au moins 8 semaines entre les doses. Si la premi re dose est administr e l' ge de 16 ans |
Manuel de pédiatrie de Nelson | ou plus, une dose de rappel n'est pas n cessaire. Pour d'autres questions de rattrapage, voir la figure 2. Vaccination des personnes risque lev : Pour les enfants de moins de 19 mois atteints d'aspl nie anatomique ou fonctionnelle (y compris la dr panocytose), administrer une s rie infantile de Hib-MenCY 2, 4, 6 et 12-15 mois. Pour les enfants g s de 2 18 mois pr sentant une d ficience persistante en composants du compl ment, administrer soit une s rie infantile de Hib-MenCY 2, 4, 6 et 12 15 mois, soit une s rie primaire de 2 doses de MCV4-D partir de 9 mois, avec au moins 8 semaines entre les doses. Pour les enfants g s de 19 23 mois pr sentant un d ficit persistant en composants du compl ment qui n'ont pas re u une s rie compl te de Hib-MenCY ou de MCV4-D, administrer 2 doses primaires de MCV4-D au moins 8 semaines d'intervalle. Pour les enfants g s de 24 mois et plus pr sentant un d ficit persistant en composants du compl ment ou une aspl nie anatomique ou fonctionnelle (y compris la dr panocytose), qui n'ont pas re u une s rie compl te de Hib-MenCY ou de MCV4-D, administrer 2 doses primaires de MCV4-D ou de MCV4-CRM. Si le vaccin MCV4-D (Menactra) est administr un enfant atteint d'aspl nie (y compris la dr panocytose), ne pas administrer le MCV4-D avant l' ge de 2 ans et au moins 4 semaines apr s la fin de toutes les doses du PCV13. Voir MMWR 2011 ; 60:1391 2, disponible athttp://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm6040.pdf. Pour les enfants g s de 9 mois et plus qui r sident ou voyagent dans des pays de la ceinture africaine de la m ningite ou au Hajj, administrer une formulation et une s rie de MCV4 adapt es l' ge pour les prot ger contre les s rogroupes A et W-135. La r ception pr alable de Hib-MenCY n'est pas suffisante pour les enfants voyageant vers la ceinture de la m ningite ou le Hajj. Voir MMWR 2011 ; 60:1391 2, disponible l'http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm6040.pdf. Pour les enfants qui sont pr sents lors d' closions caus es par un s rogroupe vaccinal, administrer ou compl ter une s rie de Hib-MenCY ou de MCV4 adapt e l' ge et la formulation. Pour les doses de rappel chez les personnes risque lev , veuillez consulter http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm#mening. Pour les contre-indications et les pr cautions prendre l' gard de l'utilisation d'un vaccin et pour obtenir des informations suppl mentaires concernant ce vaccin, les vaccinateurs doivent consulter la d claration pertinente de l'ACIP disponible en ligne l'adresse http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm. Aux fins du calcul des intervalles entre les doses, 4 semaines = 28 jours. Les intervalles de 4 mois ou plus sont d termin s par des mois civils. Des renseignements sur les exigences et les recommandations en mati re de vaccination aux voyageurs sont disponibles http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/vaccinations.htm. Pour la vaccination des personnes atteintes d'immunod ficiences primaires et secondaires, voir le tableau 13, Vaccination des personnes immunod ficientes primaires et secondaires , dans les Recommandations g n rales sur l'immunisation (ACIP), disponibles l'adresse http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6002a1.htm ; et l'Acad mie am ricaine de p diatrie. l'immunisation dans des circonstances cliniques particuli res. Dans : Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS eds. Livre rouge : rapport 2012 de la Commission des maladies infectieuses. 29e d. Elk Grove Village, IL : Acad mie am ricaine de p diatrie. Tableau 94-1 Guide de la prophylaxie antit tanique dans le cadre de la prise en charge syst matique des plaies NETTOYER LES PLAIES MINEURES TOUTES LES AUTRES PLAIES* Immunisation ant rieure contre le t tanos (doses) DAc, dcaT ou Td TIG , DCa, dcaT ou Td TIG 3 doses Oui si 10 ans depuis la derni re apparition du t tanos Non Oui si 5 ans depuis la derni re dose de vaccin contenant l'anatoxine Modifi de l'American Academy of Pediatrics. Pickering LK, diteur : Red Book : 2012 rapport du comit sur les maladies infectieuses, ed 29, Elk Grove Village, IL, 2012, American Academy of Pediatrics. les anatoxines Tdca, t tanos et dipht rique, adsorb es (pour les adolescents >11 ans et les adultes) ; Td, anatoxine t tanique-dipht rique ; TIG, immunoglobuline antit tanique. *Telles que, mais sans s'y limiter, des plaies contamin es par de la salet , des excr ments, de la terre ou de la salive ; plaies par perforation ; avulsions ; et les blessures r sultant de missiles, d' crasements, de br lures et d'engelures. Le dcaT est pr f r pour les adolescents qui n'ont jamais re u le dcaT. Le Td est pr f r l'anatoxine t tanique chez les adolescents qui ont d j re u le dcaT ou lorsque le dcaT n'est pas disponible. Des immunoglobulines par voie intraveineuse doivent tre utilis es si le TIG n'est pas disponible. contact avec le patient de r f rence, ou le personnel m dical sans exposition directe aux s cr tions buccales du patient. La rifampicine deux fois par jour p |
Manuel de pédiatrie de Nelson | endant 2 jours, la ceftriaxone une fois et la ciprofloxacine une fois (>18 ans) sont les r gimes recommand s. L'azithromycine peut tre utilis e dans le cas d'organismes r sistants. Tout traitement post-exposition des plaies commence par un nettoyage imm diat et approfondi l'eau et au savon, l' limination des corps trangers et le d bridement des tissus d vitalis s. La prophylaxie antit tanique apr s des plaies et des blessures comprend la vaccination des personnes dont l'immunisation n'est pas compl te et l'immunoglobuline antit tanique pour les plaies contamin es (sol, mati res f cales, salive), les plaies par perforation, les avulsions et les plaies r sultant de missiles, d' crasement, de br lures et d'engelures (tableau 94-1). Les immunoglobulines antirabiques (RIG) et le vaccin antirabique sont extr mement efficaces pour la prophylaxie apr s l'exposition la rage, mais ne pr sentent aucun avantage connu apr s l'apparition des sympt mes. La rage tant l'une des infections les plus mortelles, la reconnaissance de l'exposition potentielle et la prophylaxie sont cruciales. Tout animal domestique d'apparence saine responsable d'une morsure apparemment non provoqu e doit tre observ pendant 10 jours pour d tecter des signes de rage, sans traitement imm diat de la victime. Une prophylaxie doit tre administr e si l'animal est enrag ou soup onn de l' tre, ou si l'animal d veloppe des signes de rage pendant qu'il est en observation. Un animal sauvage captur doit tre euthanasi (par les agents de contr le des animaux) sans p riode d'observation et son cerveau doit tre examin pour d tecter des signes de rage. Si l'animal mordeur n'est pas captur , en particulier s'il s'agit d'un animal sauvage d'une esp ce connue pour h berger le virus dans la r gion, la rage doit tre pr sum e et une prophylaxie doit tre administr e la victime. Les mouffettes, les ratons laveurs, les renards, les marmottes, la plupart des autres carnivores et les chauves-souris sont consid r s comme enrag s moins que les tests ne s'av rent n gatifs. Une prophylaxie devrait galement tre fournie apr s l'exposition une chauve-souris pour les personnes qui pourraient ne pas savoir ou tre incapables de comprendre qu'une morsure ou un contact direct a eu lieu, comme une personne handicap e mentale, un enfant endormi ou un nourrisson sans surveillance. Toute prise en charge post-exposition la rage commence par un nettoyage imm diat et complet de la morsure l'eau et au savon et, si possible, par une irrigation avec un agent virucide tel que la povidone iod e. Un RIG une dose de 20 U/kg doit tre administr , avec la dose compl te de RIG infiltr e par voie sous-cutan e dans la zone autour de la plaie, si possible. Tout RIG restant qui ne peut pas tre infiltr dans la plaie doit tre administr sous forme d'injection intramusculaire. Le vaccin antirabique inactiv doit tre administr simultan ment d s que possible, avec des doses suppl mentaires de vaccin 3, 7 et 14 jours. Le choix du traitement anti-infectieux d pend d'un certain nombre de facteurs : le site de l'infection et le syndrome clinique, l'immunit de l'h te, les agents causaux probables, la sensibilit de l'agent pathog ne aux agents antimicrobiens et l' pid miologie locale de la r sistance, la pharmacocin tique des agents s lectionn s et leur pharmacodynamie dans des populations de patients sp cifiques. Le traitement anti-infectieux empirique ou pr somptif est bas sur un diagnostic clinique combin des les preuves et l'exp rience des agents pathog nes probablement en cause. Le traitement d finitif repose sur un diagnostic microbiologique par isolement ou autre preuve directe d'un agent pathog ne. Le diagnostic microbiologique permet de caract riser la sensibilit de l'agent pathog ne aux m dicaments anti-infectieux et l'administration de l'agent anti-infectieux appropri au site de l'infection des concentrations suffisantes pour tuer ou modifier l'agent pathog ne et faciliter une r ponse immunitaire efficace. Le traitement antiviral doit tenir compte de la nature intracellulaire de la r plication virale et, pour viter toute toxicit pour les cellules h tes, il doit cibler des prot ines sp cifiques du virus, telles que la thymidine kinase des virus de l'herp s ou la transcriptase inverse du virus de l'immunod ficience humaine. Il est pr f rable d'amorcer le traitement antimicrobien empirique apr s l'obtention de cultures appropri es de liquides ou de tissus. Dans les circonstances haut risque, comme le sepsis n onatal ou la bact ri mie chez les personnes immunod prim es, le traitement empirique comprend des antimicrobiens large spectre (voir chapitres 96 et 120). Le traitement antimicrobien empirique peut tre adapt des agents pathog nes sp cifiques en fonction du diagnostic clinique (p. ex., pharyngite streptococcique) ou de risques d finis (p. ex., exposition troite la tuberculose). Un traitement d finitif peut en outre minimiser la toxici |
Manuel de pédiatrie de Nelson | t des m dicaments, le d veloppement de micro-organismes r sistants et le co t. Les agents antimicrobiens sont un compl ment la r ponse immunitaire normale de l'h te. Les infections associ es des corps trangers, tels qu'un cath ter intravasculaire, sont difficiles radiquer avec les antimicrobiens seuls en raison des biofilms produits par l'organisme qui alt rent la phagocytose. De m me, il est difficile pour les cellules phagocytaires d' radiquer les bact ries au milieu des v g tations de fibrine et de plaquettes sur les valves cardiaques infect es. Un traitement bact ricide prolong est n cessaire pour ces infections, et les r sultats ne sont pas toujours satisfaisants. Il peut tre n cessaire d'enlever les dispositifs de corps trangers si la st rilisation n'a pas lieu rapidement. Les infections dans des espaces clos perfusion limit e (comme les abc s ou l'ost omy lite chronique avec un os mal perfus ) sont difficiles gu rir sans drainage chirurgical, d bridement du tissu infect et r tablissement d'un bon apport vasculaire. Un traitement antimicrobien optimal n cessite une compr hension de la pharmacocin tique (p. ex., biodisponibilit et p n tration tissulaire) des m dicaments administr s et de leur pharmacodynamique (p. ex., m tabolisme et excr tion par l'organisme) dans des populations de patients sp cifiques. La biodisponibilit des antibiotiques administr s par voie orale varie en fonction de la stabilit acide du m dicament ; degr d'acidit gastrique ; et s'il est pris avec de la nourriture, des antiacides, des bloqueurs H2 ou d'autres m dicaments. Un il us ou une diarrh e abondante peuvent modifier le temps de transit intestinal et entra ner une absorption impr visible. Le site et la nature de l'infection peuvent influer sur le choix des antimicrobiens. Les aminoglycosides, actifs uniquement contre les organismes a robies, ont une activit consid rablement r duite dans les abc s faible pH et faible tension d'oxyg ne. Les infections du syst me nerveux central ou de l' il n cessitent un traitement avec des antimicrobiens qui p n trent et atteignent des niveaux th rapeutiques dans ces sites. La fonction r nale limit e (comme chez les nourrissons pr matur s ou ceux atteints d'insuffisance r nale) n cessite des intervalles de dosage plus longs pour laisser le temps l'excr tion de certains m dicaments. Le plus grand volume de distribution de certains antimicrobiens hydrophiles et l'augmentation de la clairance r nale (p. ex., dans la fibrose kystique) n cessitent des doses plus lev es pour atteindre les niveaux th rapeutiques. Les sch mas posologiques bas s sur le poids peuvent entra ner des surdoses chez les enfants ob ses en raison de volumes de distribution nettement plus faibles de m dicaments hydrophiles. La d termination des taux s riques d'antibiotiques ayant des marges d'innocuit troites (p. ex., aminosides et vancomycine) minimise les effets ind sirables du traitement. Les interactions m dicamenteuses doivent tre prises en compte lorsque plusieurs agents antimicrobiens sont utilis s pour traiter l'infection. L'utilisation de deux agents antimicrobiens ou plus peut tre justifi e avant l'identification de l'organisme ou au profit de deux m dicaments ayant des m canismes d'action diff rents. Plusieurs antimicrobiens sont administr s syst matiquement en association (p. ex. trim thoprime-sulfam thoxazole, amoxicilline-clavulanate) en raison de la synergie (destruction bact rienne ou spectre d'activit significativement plus important que lorsque l'un ou l'autre est utilis seul). L'utilisation d'un m dicament bact riostatique, tel qu'une t tracycline, associ un agent -lactame, efficace contre la croissance organismes seulement, peut entra ner un antagonisme des antibiotiques, ou moins de destruction bact rienne en pr sence des deux m dicaments que si l'un ou l'autre est utilis seul. Disponible @ StudentConsult.com Fi vre sans source Fi vre d'origine inconnue La temp rature corporelle centrale est normalement maintenue entre 1 C et 1,5 C dans une plage de 37 C 38 C. La temp rature corporelle normale est g n ralement consid r e comme tant de 37 C (98,6 F ; plage, 97 F 99,6 F). Il y a une variation diurne normale, avec une temp rature maximale en fin d'apr s-midi. Les temp ratures rectales sup rieures 38 C (>100,4 F) sont g n ralement consid r es comme anormales, surtout si elles sont associ es des sympt mes. La temp rature corporelle normale est maintenue par un syst me de r gulation complexe dans l'hypothalamus ant rieur. Le d veloppement de la fi vre commence par la lib ration de pyrog nes endog nes dans la circulation la suite d'une infection, de processus inflammatoires ou d'une tumeur maligne. Les microbes et les toxines microbiennes agissent comme des pyrog nes exog nes en stimulant la lib ration de pyrog nes endog nes, y compris des cytokines telles que l'interleukine-1, l'interleukine-6, le facteur de n crose tumorale et les interf ro |
Manuel de pédiatrie de Nelson | ns. Ces cytokines atteignent l'hypothalamus ant rieur, lib rant de l'acide arachidonique, qui est m tabolis en prostaglandine E2. L' l vation du thermostat hypothalamique se produit via une interaction complexe de la production de compl ment et de prostaglandine-E2. Les antipyr tiques (ac taminoph ne, ibuprof ne, aspirine) inhibent la cyclooxyg nase hypothalamique, diminuant la production de prostaglandine E2. L'aspirine est associ e au syndrome de Reye chez les enfants et n'est pas recommand e comme antipyr tique. La r ponse aux antipyr tiques ne distingue pas les infections bact riennes des infections virales. Le profil de la fi vre chez les enfants peut varier en fonction de l' ge et de la nature de la maladie. Les nouveau-n s peuvent ne pas avoir de r ponse f brile et peuvent tre hypothermiques, malgr une infection importante, tandis que les nourrissons plus g s et les enfants de moins de 5 ans peuvent avoir une r ponse f brile exag r e avec des temp ratures allant jusqu' 105 F (40,6 C) en r ponse une infection bact rienne grave ou une infection virale autrement b nigne. Une fi vre ce degr est inhabituelle chez les enfants plus g s et les adolescents et sugg re un processus grave. Le profil de fi vre ne permet pas de distinguer de mani re fiable la fi vre caus e par des micro-organismes infectieux de celle r sultant d'une tumeur maligne, de maladies auto-immunes ou de m dicaments. Les enfants qui ont de la fi vre sans objectif pr sentent un d fi diagnostique qui comprend l'identification de la bact ri mie et de la septic mie. La bact ri mie, c'est- -dire la pr sence de bact ries dans la circulation sanguine, peut tre primaire ou secondaire une infection focale. La septic mie est la r ponse syst mique l'infection qui se manifeste par une hyperthermie ou une hypothermie, une tachycardie, une tachypn e et un choc (voir le chapitre 40). Les enfants atteints de septic mie et de signes de dysfonctionnement du syst me nerveux central (irritabilit , l thargie), d'insuffisance cardiovasculaire (cyanose, mauvaise perfusion) et de coagulation intravasculaire diss min e (p t chies, ecchymoses) sont facilement reconnus comme toxiques ou septiques. La plupart des maladies f briles chez les enfants peuvent tre class es comme suit : Fi vre de courte dur e accompagn e de signes et de sympt mes localisants, dans lesquels un diagnostic peut souvent tre tabli par l'anamn se et l'examen physique Fi vre sans signes localisants (fi vre sans foyer), survenant fr quemment chez les enfants de moins de 3 ans, dans laquelle les ant c dents et l'examen physique ne permettent pas d' tablir une cause Fi vre d'origine inconnue (FUO), d finie comme une fi vre pendant >14 jours sans tiologie identifi e malgr les ant c dents, l'examen physique et les tests de laboratoire de routine ou apr s 1 semaine d'hospitalisation et d' valuation La fi vre ou l'instabilit de la temp rature chez les nourrissons de moins de 3 mois est associ e un risque plus lev d'infections bact riennes graves que chez les nourrissons plus g s. Ces nourrissons plus jeunes ne pr sentent g n ralement que de la fi vre et une mauvaise alimentation, sans signes localisants d'infection. La plupart des maladies f briles de ce groupe d' ge sont caus es par des pathog nes viraux, mais les infections bact riennes graves comprennent la bact ri mie (caus e par le streptocoque du groupe B [SGB], Escherichia coli et Listeria monocytogenes chez les nouveau-n s ; et Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Salmonella non typho de et Neisseria meningitidis chez les nourrissons de 1 3 mois), l'infection des voies urinaires (IVU) (E. coli), la pneumonie (S. pneumoniae, GBS ou Staphylococcus aureus), la m ningite (S. pneumoniae, H. influenzae de type b, SGB, N. meningitidis, virus de l'herp s simplex [HSV], ent rovirus), diarrh e bact rienne (Salmonella, Shigella, E. coli) et ost omy lite ou arthrite septique (S. aureus ou SGB). Il est difficile de faire la distinction entre les infections virales et bact riennes chez les jeunes nourrissons. Les nourrissons f briles de <3 mois qui semblent malades, surtout si le suivi est incertain, et tous les nourrissons f briles de < 4 semaines devraient tre admis l'h pital pour recevoir des antibiotiques empiriques en attendant les r sultats de la culture. Apr s l'obtention de cultures de sang, d'urine et de liquide c phalo-rachidien, des antibiotiques parent raux large spectre (g n ralement de l'ampicilline avec du c fotaxime ou de la gentamicine) sont administr s. Le choix des antibiotiques d pend des agents pathog nes sugg r s par les r sultats de localisation. La possibilit d'un VHS n onatal devrait galement tre envisag e chez les enfants f briles <4 semaines, et l'acyclovir empirique devrait tre instaur chez ceux chez qui le VHS n onatal est pr occupant. Les nourrissons f briles d'apparence saine 4 semaines, sans foyer identifiable et avec certitude de suivi, pr sentent un faible ri |
Manuel de pédiatrie de Nelson | sque de d velopper une infection bact rienne grave (0,8 % d veloppent une bact ri mie et 2 % d veloppent une infection bact rienne localis e grave). Les crit res sp cifiques d'identification de ces nourrissons faible risque comprennent l' ge sup rieur 1 mois, une apparence saine sans foyer d'infection, aucun ant c dent de pr maturit ou de traitement antimicrobien ant rieur, un nombre de globules blancs (GB) de 5000 15 000/ L et une urine avec moins de 10 GB/champ de puissance lev e. Le test des leucocytes f caux et la radiographie thoracique peuvent tre envisag s chez les nourrissons pr sentant de la diarrh e ou des signes respiratoires. Les nourrissons faible risque peuvent tre suivis en consultation externe sans traitement antibiotique empirique, ou, alternativement, peuvent tre trait s avec de la ceftriaxone intramusculaire. Quel que soit le traitement antibiotique, un suivi troit d'au moins 72 heures, y compris une r valuation dans les 24 heures ou imm diatement en cas de changement clinique, est essentiel. Un probl me courant est l' valuation d'un enfant f brile mais d'apparence saine de moins de 3 ans sans signes localisants d'infection. Bien que la plupart de ces enfants aient des infections virales spontan ment r solutives, certains ont une bact ri mie occulte (bact ri mie sans foyer identifiable) ou des infections urinaires, et quelques-uns ont des maladies graves et potentiellement mortelles. Il est difficile, m me pour les cliniciens exp riment s, de diff rencier les patients atteints de bact ri mie de ceux atteints de maladies b nignes. L' valuation observationnelle est un l ment cl de l' valuation. Les descriptions d'une apparence normale et de la vigilance incluent l'enfant regardant l'observateur et regardant autour de la pi ce, avec des yeux brillants ou brillants. Les descriptions qui indiquent une d ficience grave comprennent des yeux vitreux et des regards vides dans le vide. Des observations telles que la position assise, le mouvement des bras et des jambes sur la table ou les genoux, et la position assise sans soutien refl tent une capacit motrice normale, tandis que l'absence de mouvement dans les bras de la m re et le fait de s'allonger mollement sur la table indiquent une d ficience grave. Les comportements normaux, tels que vocaliser spontan ment, jouer avec des objets, atteindre des objets, sourire et pleurer avec des stimuli nocifs, refl tent l'espi glerie ; Les comportements anormaux refl tent l'irritabilit . Normalement, les enfants qui pleurent sont consolables et cessent de pleurer lorsqu'ils sont tenus par le parent, tandis qu'une d ficience s v re est indiqu e par des pleurs continus malgr le fait qu'ils soient tenus et r confort s. Les enfants g s de 2 mois 3 ans courent un risque accru d'infection par des organismes contenant des capsules polysaccharidiques, notamment S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis et Salmonella non typho dique. Une phagocytose efficace de ces organismes n cessite un anticorps opsonique. Les IgG transplacentales maternelles fournissent initialement une immunit ces organismes, mais mesure que les IgG se dissipent progressivement, le risque d'infection augmente. Aux tats-Unis, l'utilisation des vaccins conjugu s contre H. influenzae de type b et S. pneumoniae a consid rablement r duit l'incidence de ces infections. Il est essentiel de d terminer le statut vaccinal de l'enfant pour valuer le risque de ces infections. Une approche d' valuation de ces enfants est d crite la figure 96-1. La plupart des pisodes de fi vre chez les enfants de moins de 3 ans ont une source d montrable d'infection provoqu e par les ant c dents, l'examen physique ou un simple test de laboratoire. Dans ce groupe d' ge, l'infection bact rienne grave la plus souvent identifi e est une infection urinaire. Une h moculture pour valuer la pr sence d'une bact ri mie occulte, ainsi qu'une analyse d'urine et une culture d'urine pour valuer une infection urinaire, devraient tre envisag es pour tous les enfants de moins de 3 ans pr sentant de la fi vre sans signes de localisation. Une culture de selles doit tre obtenue chez les personnes souffrant d'une diarrh e marqu e par du sang ou du mucus. Les enfants d'apparence malade doivent tre admis l'h pital et trait s avec des antibiotiques empiriques. Environ 0,2 % des enfants f briles d'apparence saine g s de 3 36 mois ont t vaccin s contre S. pneumoniae et H. influenzae et sans signes de localisation ont une bact ri mie occulte. Les facteurs de risque de bact ri mie occulte comprennent une temp rature de 39 C (102,2 F) ou plus, un nombre de globules blancs de 15 000/mm3 ou plus, et un nombre absolu lev de neutrophiles, de bandes, de vitesse de s dimentation rythrocytaire ou de prot ine C-r active. Aucune combinaison de facteurs d mographiques (statut socio- conomique, race, sexe et ge), de param tres cliniques ou de tests de laboratoire chez ces enfants ne permet de pr dire de ma |
Manuel de pédiatrie de Nelson | ni re fiable la bact ri mie occulte. La bact ri mie occulte chez les enfants par ailleurs en bonne sant est g n ralement transitoire et spontan ment r solutive, mais peut voluer vers de graves infections localis es. Les enfants d'apparence bien lev e sont g n ralement suivis comme valuer H et P pour d terminer si le statut est faible risque ge ? <1 mois >1 mois Risque faible Pas de FSC faible risque avec diff rentiel, h moculture, culture d'urineTous les param tres sont normaux ? Non Oui Tous les param tres sont normaux ? NonOui en ambulatoire sans traitement antibiotique empirique ou, alternativement, trait s par ceftriaxone intramusculaire. Quel que soit le traitement antibiotique, un suivi troit d'au moins 72 heures, y compris une r valuation dans les 24 heures ou imm diatement en cas de changement clinique, est essentiel. Les enfants dont l'h moculture est positive n cessitent une r valuation imm diate, une h moculture r p t e, une ponction lombaire et un traitement antibiotique empirique. Les enfants atteints de dr panocytose ont une fonction spl nique alt r e et une opsonisation d pendante de la properdine qui les expose un risque accru de bact ri mie, en particulier au cours des 5 premi res ann es de la vie. Les enfants atteints de dr panocytose et de fi vre qui semblent gravement malades, qui ont une temp rature de 40 C (104 F) ou plus, ou un nombre de globules blancs inf rieur 5000/mm3 ou sup rieur 30 000/mm3 doivent tre hospitalis s et trait s empiriquement avec des antibiotiques. Les autres enfants atteints de dr panocytose et de fi vre doivent subir une h moculture, un traitement empirique la ceftriaxone et un suivi ambulatoire troit. L'ost omy lite r sultant de Salmonella ou de S. aureus est plus fr quente chez les enfants atteints de dr panocytose ; L'h moculture n'est pas toujours positive en pr sence d'ost omy lite. Disponible @ StudentConsult.com Fi vre d'origine inconnue La FUO est d finie comme une temp rature sup rieure 38 C (100,4 F) qui dure >14 jours sans cause vidente malgr une anamn se compl te, un examen physique et une valuation de routine en laboratoire. Il est important de distinguer la fi vre persistante des fi vres r currentes ou p riodiques, qui repr sentent g n ralement des maladies aigu s en s rie. L' valuation initiale de la FUO n cessite une anamn se et un examen physique approfondis compl t s par quelques tests de d pistage en laboratoire (Fig. 96-2). Des tests de laboratoire et d'imagerie suppl mentaires sont guid s par les anomalies lors de l' valuation initiale. Figure 96-1 Approche d'un enfant de moins de 36 mois pr sentant de la fi vre sans signes de localisation. La prise en charge sp cifique varie en fonction de l' ge et de l' tat clinique de l'enfant. Parmi les l ments historiques importants, mentionnons l'impact de la fi vre sur la sant et l'activit de l'enfant ; perte de poids ; l'utilisation de drogues, de m dicaments ou d'un traitement immunosuppresseur ; ant c dents d'infection inhabituelle, grave ou chronique sugg rant une immunod ficience (voir le chapitre 72) ; Vaccins; l'exposition des aliments crus ou non transform s ; ant c dents de pica et exposition des organismes terricoles ou hydriques ; l'exposition des produits chimiques industriels ou li s aux hobermites ; transfusions sanguines ; les voyages int rieurs ou trangers ; exposition aux animaux ; exposition aux tiques ou aux moustiques ; Origine ethnique; interventions chirurgicales ou soins dentaires r cents ; tatouage et piercing corporel ; et l'activit sexuelle. L' tiologie de la plupart des infections occultes l'origine de la FUO est une pr sentation inhabituelle d'une maladie courante. La sinusite, l'endocardite, les abc s intra-abdominaux (p rin phrique, intrah patique, sous-diaphragmatique) et les l sions du syst me nerveux central (tuberculome, cysticercose, abc s, toxoplasmose) peuvent tre relativement asymptomatiques. Les infections sont la cause la plus fr quente de FUO chez les enfants, suivies des maladies inflammatoires, des tumeurs malignes et d'autres tiologies (tableau 96-1). Les maladies inflammatoires repr sentent environ 20 % des pisodes. Les tumeurs malignes sont une cause moins fr quente de FUO chez les enfants que chez les adultes, repr sentant environ 10% de tous les pisodes. Environ 15 % des enfants atteints de FUO n'ont pas de diagnostic. La fi vre finit par dispara tre dans bon nombre de ces cas, g n ralement sans s quelles, bien que certains puissent d velopper des signes d finissables de maladie rhumatismale au fil du temps. Les infections courantes causant la FUO chez les patients atteints d'immunod ficience connue ou nouvellement diagnostiqu e comprennent l'h patite virale, le virus d'Epstein-Barr, le cytom galovirus, Bartonella henselae, l'ehrlichiose, la salmonelle et la tuberculose. La fi vre factice ou la fi vre produite ou feinte intentionnellement par le patient (syndrome de M nchhausen) ou le parent d'un |
Manuel de pédiatrie de Nelson | enfant (syndrome de M nchhausen par procuration) est un facteur important, en particulier si les membres de la famille connaissent les pratiques de soins de sant (voir le chapitre 22). La fi vre doit tre enregistr e l'h pital par une personne fiable qui reste avec le patient lorsque la temp rature est prise. L'observation continue sur une longue p riode et l' valuation r p titive sont essentielles. Les tests de d pistage de la FUO comprennent la formule sanguine compl te avec globules blancs et num ration diff rentielle, la num ration plaquettaire, l' rythrocytes Admettre, obtenir les tests appropri s Commencer un traitement appropri Examens suppl mentaires (cultures sp ciales, PCR, s rologie, biopsie) et tudes d'imagerie (tomodensitom trie, IRM, scintigraphies des radionucl ides) Figure 96-2 Approche de l' valuation de la fi vre d'origine inconnue (FUO) chez l'enfant. Les tests de laboratoire de d pistage comprennent une formule sanguine compl te et une num ration diff rentielle des globules blancs, une num ration plaquettaire, une vitesse de s dimentation rythrocytaire, des taux de transaminases h patiques, une analyse d'urine, des cultures bact riennes d'urine et de sang, une radiographie thoracique et une valuation des maladies rhumatismales avec des anticorps antinucl aires, un facteur rhumato de et un compl ment s rique (C3, C4, CH50). PCR, r action en cha ne par polym rase. Abc s : abdominal, c r bral, dentaire, h patique, pelvien, p rin phrique, rectal, sous-phr nique, spl nique, p riappendiceal, psoas Cholangite Endocardite infectieuse Masto dite Ost omy lite Pneumonie Py lon phrite Sinusite Mycoplasma pneumoniae Fi vre r currente (Borrelia recurrentis, autres Borrelia) Salmonellose Spirillum minus (fi vre par morsure de rat) Streptobacillus moniliformis (fi vre par morsure de rat) Causes de la fi vre d'origine inconnue chez les enfants Arthrite juv nile idiopathique (apparition syst mique, maladie de Minch) Maladie inflammatoire de l'intestin (maladie de Crohn, colite ulc reuse) Maladie de Kawasaki Polyart rite noueuse Fi vre rhumatismale Maladie de Castleman H patite active chronique Neutrop nie cyclique Surdit , urticaire, syndrome d'amylose Syndromes de fi vre p riodique Empoisonnement postop ratoire (p ricardiotomie, craniectomie) Modifi partir de Nield LS, Kamat D : Fever sans focus. Dans Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme III JW, et al : Nelson Textbook of Pediatrics, ed 19, Philadelphie, 2011, Saunders. vitesse de s dimentation, prot ine C-r active, transaminase h patique et anticorps anti-B. henselae. La consultation de sp cialistes des troubles infectieux, l'analyse d'urine, les cultures d'urine et de sang, la radio-analyse thoracique, l'immunologie, les maladies rhumatismales ou l'oncologie, ainsi que l' valuation des maladies rhumatismales avec des antinucl aires doivent tre envisag es. D'autres tests peuvent inclure la puncantibody lombaire, le facteur rhumato de et le compl ment s rique (C3, C4, ture pour l'analyse et la culture du liquide c phalo-rachidien ; calcul CH50). D'autres tests de FUO peuvent inclure une culture de la gorge, une tomographie ou une imagerie par r sonance magn tique du thorax, une culture de selles, un test cutan la tuberculine ou une lib ration d'interf ron gamma dans l'abdomen et la t te ; scintigraphies de radionucl ides ; et dosage de la moelle osseuse, anticorps anti-VIH, profil d'anticorps du virus d'Epstein-Barr, biopsie pour la cytologie et la culture. Disponible @ StudentConsult.com Les ruptions cutan es sont une manifestation courante de nombreuses infections ; Ce chapitre d crit cinq exanth mes viraux courants chez l'enfant caract ris s par de la fi vre et des ruptions cutan es. La distribution et l'apparence de l' ruption cutan e fournissent des indices importants pour le diagnostic diff rentiel, y compris d'autres agents infectieux (tableau 97-1). La rougeole (rub ole) est tr s contagieuse et est caus e par un paramyxovirus ARN simple brin avec un type antig nique. L'homme est le seul h te naturel. Le virus de la rougeole infecte les voies respiratoires sup rieures et les ganglions lymphatiques r gionaux et se propage de mani re syst mique au cours d'une vir mie primaire br ve et de faible titre. Une vir mie secondaire se produit dans les 5 7 jours lorsque les monocytes infect s par le virus propagent le virus aux voies respiratoires, la peau et d'autres organes. Le virus est pr sent dans les s cr tions respiratoires, le sang et l'urine des personnes infect es. Le virus de la rougeole se transmet par des gouttelettes ou par voie a rienne et est tr s contagieux. Les personnes infect es sont contagieuses de 1 2 jours avant l'apparition des sympt mes, soit de 5 jours avant 4 jours apr s l'apparition de l' ruption cutan e, et les personnes immunod prim es peuvent avoir une excr tion prolong e du virus contagieux. La rougeole reste end mique dans les r gions du monde o la vaccination contre la rougeole n'est |
Manuel de pédiatrie de Nelson | pas disponible et est responsable d'environ 1 million de d c s par an. Depuis 2000, moins de 100 cas ont t signal s chaque ann e aux tats-Unis, bien que des pid mies r sultant d'un virus import apr s des voyages internationaux se produisent. Les infections chez les enfants non immigrants pendant les closions peuvent survenir chez ceux qui sont trop jeunes pour tre vaccin s ou dans les communaut s o les taux de vaccination sont faibles. La plupart des jeunes nourrissons sont prot g s par des anticorps maternels transplacentaires jusqu' la fin de leur premi re ann e. L'infection par la rougeole est divis e en quatre phases : l'incubation, l'incubation, l'incubation (catarrhale), l'exanth me ( ruption cutan e) et la gu rison. La p riode d'incubation est de 8 12 jours entre l'exposition et l'apparition des sympt mes et de 14 jours en moyenne (extr me, 7 21) entre l'exposition et l'apparition de l' ruption cutan e. Les manifestations de la p riode prodromique de 3 jours Virus Ad novirus Rougeole Rub ole (HHV-6 ou HHV-7) ryth me infectieux (cinqui me maladie, parvovirus Infection m ningocoque (pr coce) Salmonella typhi (fi vre typho de, taches roses ) Maladie de Lyme ( ryth me migrant) Rickettsiae Fi vre pourpr e des montagnes Rocheuses (pr coce) Typhus (broussailles, end mique) Ehrlichiose Bact rie Fi vre scarlatine (streptocoque du groupe A) Syndrome de la peau bouillant e staphylococcique Syndrome du choc toxique (Staphylococcus aureus, Bact rie M. pneumoniae Streptocoque du groupe A Autre R action m dicamenteuse Maladie s rique V siculaire, Bulleuse, PustuleuseBact rie Septic mie (m ningocoque, gonocoque, pneumocoque, Haemophilus influenzae de type b) Champignons Escarre n crotique (Aspergillus, Mucor) VHB, virus de l'h patite B ; HHV, herp svirus humain. sont la toux, le coryza, la conjonctivite et les taches de Koplik pathognomoniques (points gris-blanc, de la taille d'un grain de sable sur la muqueuse buccale l'oppos des molaires inf rieures) qui durent de 12 24 heures. La conjonctive peut r v ler une ligne transversale caract ristique d'inflammation le long du bord de la paupi re (ligne de Stimson). Les sympt mes classiques de la toux, du coryza et de la conjonctivite surviennent au cours de la vir mie secondaire de la phase exanth mateuse, qui s'accompagne souvent d'une forte fi vre (40 C 40,5 C [104 F 105 F]). L' ruption maculaire commence sur la t te (souvent au-dessus de la racine des cheveux) et s' tend sur la majeure partie du corps selon un sch ma c phalade caudal sur une p riode de 24 heures. Les zones de l' ruption cutan e sont souvent confluentes. L' ruption cutan e s'estompe selon le m me sch ma et la gravit de la maladie est li e l' tendue de l' ruption cutan e. Il peut tre p t chial ou h morragique (rougeole noire). Au fur et mesure que l' ruption cutan e s'estompe, elle subit une d coloration brun tre et une desquamation. Une lymphad nite cervicale, une spl nom galie et une lymphad nopathie m sent rique avec douleur abdominale peuvent tre observ es avec l' ruption cutan e. L'otite moyenne, la pneumonie et la diarrh e sont plus fr quentes chez les nourrissons. L'atteinte h patique est plus fr quente chez les adultes. Le terme rougeole modifi e d crit des cas b nins de rougeole survenant chez des personnes ayant une protection partielle contre la rougeole. La rougeole modifi e survient chez les personnes vaccin es avant l' ge de 12 mois ou avec l'administration concomitante d'immunoglobulines, chez les nourrissons atteints d'une maladie modifi e par des anticorps transplacentaires ou chez les personnes recevant des immunoglobulines. Les r sultats de laboratoire habituels ne sont pas sp cifiques et n'aident pas au diagnostic. La leucop nie est caract ristique. Chez les patients atteints d'enc phalite aigu , le liquide c phalo-rachidien r v le une augmentation des prot ines, une pl ocytose lympho de et des taux de glucose normaux. La culture du virus de la rougeole n'est g n ralement pas disponible, bien que l'identification de l'ARN de la rougeole par transcription inverse-r action en cha ne par polym rase (PCR) puisse tre disponible aupr s des d partements de sant publique des tats ou des Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Les tests s rologiques pour d tecter la pr sence d'anticorps IgM dans les 1 2 jours suivant l' ruption cutan e et qui persistent pendant 1 2 mois chez les personnes non immunis es confirment le diagnostic clinique, bien que les anticorps IgM puissent n' tre pr sents que de fa on transitoire chez les personnes immunis es. Les cas suspects doivent tre signal s imm diatement au service de sant local ou national. La constellation de la fi vre, des ruptions cutan es, de la toux et de la conjonctivite est diagnostique pour la rougeole. Les taches de Koplik sont pathognomoniques, mais ne sont pas toujours pr sentes au moment o l' ruption cutan e est la plus prononc e. La confirmation est par l'augme |
Manuel de pédiatrie de Nelson | ntation diagnostique des anticorps dans les s rums aigus et convalescents. L' ruption cutan e doit tre diff renci e de la rub ole, de la ros ole, de l'infection ent rovirale ou ad novirale, de la mononucl ose infectieuse, de la toxoplasmose, de la m ningococc mie, de la scarlatine, de la rickettsie, de la maladie de Kawasaki, de la maladie s rique et de l' ruption cutan e. Les soins de soutien de routine comprennent le maintien d'une hydratation ad quate et d'antipyr tiques. Il a t d montr qu'une suppl mentation en vitamine A forte dose am liore le pronostic des nourrissons atteints de rougeole dans le d veloppement pays. L'Organisation mondiale de la sant recommande l'administration r guli re de vitamine A pendant 2 jours tous les enfants atteints de rougeole aigu . L'otite moyenne est la complication la plus fr quente de l'infection par la rougeole. Une pneumonie interstitielle (rougeole) peut survenir, ou une pneumonie peut r sulter d'une infection bact rienne secondaire Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus ou streptocoque du groupe A. Les personnes dont l'immunit m diation cellulaire est alt r e peuvent d velopper une pneumonie cellules g antes (Hecht), qui est g n ralement mortelle. La myocardite et la lymphad nite m sent rique sont des complications peu fr quentes. L'enc phalomy lite survient dans 1 2 cas sur 1000 et survient g n ralement 2 5 jours apr s le d but de l' ruption cutan e. L'enc phalite pr coce est probablement caus e par une infection virale directe du tissu c r bral, tandis que l'enc phalite tardive est un ph nom ne d my linisant et probablement immunopathologique. La panenc phalite scl rosante subaigu est une complication neurologique tardive de l'infection lente par la rougeole qui se caract rise par une d t rioration comportementale et intellectuelle progressive et une mort ventuelle. Elle survient dans environ 1 cas de rougeole sur 1 million, en moyenne 8 10 ans apr s la rougeole. Il n'existe pas de traitement efficace. Les d c s r sultent le plus souvent d'une bronchopneumonie ou d'une enc phalite, avec un risque beaucoup plus lev chez les personnes atteintes de tumeurs malignes, de malnutrition s v re, d' ge inf rieur 5 ans ou d'immunod pression (comme l'infection par le VIH). Les d c s tardifs chez les adolescents et les adultes r sultent g n ralement d'une panenc phalite scl rosante subaigu . D'autres formes d'enc phalite rougeoleuse chez les personnes immunocomp tentes sont associ es un taux de mortalit d'environ 15 %, avec 20 30 % des survivants pr sentant des s quelles neurologiques graves. Le vaccin vivant contre la rougeole pr vient l'infection et est recommand comme vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rub ole (ROR) pour les enfants de 12 15 mois et de 4 6 ans. Le RROV (RRO associ au vaccin contre la varicelle) est un vaccin de rechange pour les enfants de 12 mois 12 ans, condition qu'il n'y ait pas de contre-indications, mais il est associ un taux plus lev de convulsions f briles apr s l'administration. La deuxi me dose du ROR n'est pas une dose de rappel, mais r duit consid rablement le taux d' chec de la primovaccination, de <5 % <1 %. Les contre-indications au vaccin contre la rougeole comprennent des tats immunod prim s ou un traitement immunosuppresseur par des corticost ro des (>2 mg/kg/jour pendant >14 jours) ; grossesse; ou l'administration r cente d'immunoglobulines (3 11 mois, selon la dose). La vaccination RRO est recommand e pour toutes les personnes infect es par le VIH qui ne pr sentent aucun signe d'immunosuppression s v re (faible nombre total de lymphocytes T CD4 selon l' ge ou faible nombre de lymphocytes T CD4 en pourcentage du nombre total de lymphocytes), les enfants atteints d'un cancer en r mission qui n'ont pas re u de chimioth rapie au cours des 3 mois pr c dents et les enfants qui n'ont pas re u de corticost ro des immunosuppresseurs au cours du mois pr c dent. Les contacts familiaux r ceptifs atteints d'une maladie chronique ou qui sont immunod prim s devraient recevoir une prophylaxie post-exposition avec le vaccin contre la rougeole dans les 72 heures suivant l'exposition la rougeole ou des immunoglobulines dans les 6 jours suivant l'exposition. La rub ole, galement connue sous le nom de rougeole allemande ou rougeole de 3 jours, est caus e par un virus ARN simple brin avec une enveloppe glycolipidique et fait partie de la famille des togavirus. L'homme est le seul h te naturel. Le virus de la rub ole envahit l' pith lium respiratoire et se diss mine par une vir mie primitive. Apr s r plication dans le syst me r ticulo-endoth lial, une vir mie secondaire s'ensuit et le virus peut tre isol partir des monocytes du sang p riph rique, du liquide c phalo-rachidien et de l'urine. Le virus de la rub ole est plus contagieux par contact direct ou par gouttelettes avec les s cr tions nasopharyng es de 2 jours avant jusqu' 5 7 jours apr s l'apparition de l' rupti |
Manuel de pédiatrie de Nelson | on cutan e, bien que le virus puisse tre pr sent dans les s cr tions intranasopharyng es de 7 jours avant jusqu' 14 jours apr s l' ruption cutan e. L'infection in utero entra ne une morbidit significative due au syndrome de rub ole cong nitale (SRC) avec des manifestations ophtalmologiques, cardiaques et neurologiques associ es (voir chapitre 66). L'infection maternelle au cours du premier trimestre entra ne une infection f tale avec vascularite g n ralis e dans plus de 90% des cas. Les nourrissons atteints de rub ole cong nitale peuvent excr ter le virus dans les s cr tions nasopharyng es et l'urine pendant plus de 12 mois apr s la naissance et peuvent transmettre le virus des contacts r ceptifs. Dans les populations non vaccin es, la rub ole survient g n ralement au printemps, avec des pid mies survenant par cycles de 6 9 ans. Environ 25 % 50 % des cas sont subcliniques. Moins de 20 cas de rub ole surviennent maintenant chaque ann e aux tats-Unis. Des closions de rub ole se produisent parfois chez des groupes non vaccin s partir de cas import s de l' tranger. L'anticorps transplacentaire est protecteur pendant les 6 premiers mois de la vie. Disponible @ StudentConsult.com La p riode d'incubation de la rub ole postnatale est g n ralement de 16 18 jours (extr me, 14 21 jours). Les l gers sympt mes catarrhals de la phase prodromique de la rub ole peuvent passer inaper us. Les signes caract ristiques de la rub ole sont une ad nopathie r troauriculaire, cervicale post rieure et occipitale post rieure accompagn e d'une ruption cutan e an ryth mateuse, maculopapulaire et discr te. L' ruption cutan e commence sur le visage et se propage au corps, durant 3 jours et moins pro minente que celle de la rougeole. Des taches roses sur le palais mou, connues sous le nom de taches de Forchheimer, se d veloppent chez 20% des patients et peuvent appara tre avant l' ruption cutan e. D'autres manifestations de la rub ole comprennent une pharyngite l g re, une conjonctivite, une anorexie, des maux de t te, un malaise et une faible fi vre. La polyarthrite, g n ralement des mains, peut survenir, en particulier chez les femmes adultes, mais se r sout g n ralement sans s quelles. Des paresth sies et des tendinites peuvent survenir. Les r sultats de laboratoire habituels ne sont pas sp cifiques et n'aident g n ralement pas au diagnostic. Le nombre de globules blancs est g n ralement normal ou faible, et la thrombocytop nie se produit rarement. Le diagnostic est confirm par des tests s rologiques de d pistage des anticorps IgM (g n ralement positifs 5 jours apr s l'apparition des sympt mes) ou par une augmentation de quatre fois ou plus des anticorps IgG sp cifiques dans les s rums aigus et de convalescence appari s. Les cas de SRC peuvent avoir des IgM d tectables jusqu' l' ge de 3 mois et des titres d'IgG stables ou croissants au cours des 7 11 premiers mois de l' ge. Des r sultats IgM faussement positifs peuvent se produire. Les cas suspects de syndrome de rub ole cong nitale et d'infection postnatale par la rub ole doivent tre signal s au service de sant local et national. L' ruption cutan e doit tre diff renci e de la rougeole, de la ros ole, de l'infection ent rovirale ou ad novirale, de la mononucl ose infectieuse, de la toxoplasmose, de la scarlatine, de la rickettsiale pathotique, de la maladie de Kawasaki, de la maladie s rique et de l' ruption cutan e. Il n'existe pas de traitement sp cifique pour la rub ole. Les soins de soutien de routine comprennent le maintien d'une hydratation ad quate et d'antipyr tiques. Outre le syndrome de rub ole cong nitale (voir le chapitre 66) r sultant d'une infection par la rub ole pendant la grossesse, les complications sont rares. Les d c s sont rarement associ s l'enc phalite rub ole. Le vaccin vivant contre la rub ole pr vient l'infection et est recommand comme RRO pour les enfants de 12 15 mois et de 4 6 ans. Apr s la vaccination, le virus de la rub ole est excr t du nasopharynx pendant plusieurs semaines, mais il n'est pas transmissible. Chez les enfants, le vaccin contre la rub ole est rarement associ des effets ind sirables, mais chez les femmes postpub res, il provoque des arthralgies chez 25 % des personnes vaccin es et des sympt mes aigus semblables ceux de l'arthrite chez 10 % des personnes vaccin es. Ces sympt mes se manifestent g n ralement de 1 3 semaines apr s la vaccination et durent de 1 3 jours. Les contre-indications au vaccin contre la rub ole comprennent les tats immunod prim s ou un traitement immunosuppresseur par des corticost ro des (>2 mg/kg/jour pendant >14 jours) ; grossesse; ou l'administration r cente d'immunoglobulines (3 11 mois, selon la dose). Le virus vaccinal a t r cup r dans des tissus f taux, bien qu'aucun cas de SRC n'ait t identifi chez les nourrissons n s de femmes vaccin es par inadvertance contre la rub ole pendant la grossesse. N anmoins, les femmes sont pri es d' viter une grossesse a |
Manuel de pédiatrie de Nelson | pr s avoir re u un vaccin contenant le virus de la rub ole pendant 28 jours. Toutes les femmes enceintes devraient subir des tests s rologiques pr nataux pour d terminer leur statut immunitaire contre la rub ole, et les m res r ceptives devraient tre vaccin es apr s l'accouchement et avant le cong de l'h pital. Les personnes sensibles et non enceintes expos es la rub ole devraient recevoir le vaccin contre la rub ole. Immunoglobuline n'est pas recommand pour la prophylaxie post-exposition des femmes enceintes sensibles expos es la rub ole. La ros ole infantile (exanthem subitum, sixi me maladie) est caus e principalement par l'herp svirus humain de type 6 (HHV-6) et par le HHV-7 dans 10 30 % des cas. Le HHV-6 et le HHV-7 sont de grands virus ADN double brin envelopp s qui font partie de la famille des herp svirus. Ils infectent les cellules mononucl es matures et provoquent une vir mie relativement prolong e (3 5 jours) lors de la primo-infection. Ils peuvent tre d tect s dans la salive d'adultes en bonne sant , ce qui sugg re, comme pour les autres virus de l'herp s, le d veloppement d'une infection latente vie et d'une excr tion virale intermittente. Les anticorps transplacentaires prot gent la plupart des nourrissons jusqu' l' ge de 6 mois. L'incidence de l'infection augmente mesure que les taux d'anticorps d'origine maternelle diminuent. l' ge de 12 mois, environ 60 % 90 % des enfants ont des anticorps contre le HHV-6, et pratiquement tous les enfants sont s ropositifs l' ge de 2 ou 3 ans. Le virus est probablement contract partir d'adultes asymptomatiques qui excr tent p riodiquement ces virus. Le HHV-6 est une cause majeure de maladies f briles aigu s chez les nourrissons et peut tre responsable de 20 % des visites aux urgences chez les enfants de 6 18 mois. La ros ole se caract rise par une forte fi vre (souvent >40 C) avec une apparition brutale qui dure de 3 5 jours. Une ruption maculopapulaire de couleur rose clate par co ncidence avec la d f rence, bien qu'elle puisse tre pr sente plus t t. L' ruption cutan e dure habituellement de 1 3 jours, mais peut s'estomper rapidement et n'est pas pr sente chez tous les nourrissons atteints d'une infection par le HHV-6. Des sympt mes des voies respiratoires sup rieures, une congestion nasale, des membranes tympaniques ryth mateuses et une toux peuvent survenir. Les sympt mes gastro-intestinaux sont d crits. La plupart des enfants atteints de ros ole sont irritables et semblent toxiques. La ros ole est associ e environ un tiers des convulsions f briles. La ros ole caus e par le HHV-6 et le HHV-7 est cliniquement indiscernable, bien que la ros ole associ e au HHV-6 survienne g n ralement chez les nourrissons plus jeunes. La r activation du HHV-6 apr s une greffe de moelle osseuse peut entra ner une aplasie m dullaire, une h patite, une ruption cutan e et une enc phalite. Les r sultats de laboratoire habituels ne sont pas sp cifiques et n'aident pas au diagnostic. L'enc phalite avec ros ole est caract ris e par une pl ocytose (30 200 cellules/mm3) avec pr dominance de cellules mononucl aires, une concentration lev e en prot ines et une concentration normale de glucose. Les tests s rologiques montrant une multiplication par quatre des s rums aigus et de convalescence ou la documentation de l'ADN du HHV-6 par PCR dans le liquide c phalo-rachidien constituent un diagnostic. La tendance une forte fi vre pendant 3 5 jours sans signes physiques significatifs, suivie de l'apparition d'une ruption cutan e avec d f rescence de la fi vre est caract ristique. De nombreuses maladies f briles peuvent tre facilement confondues avec la ros ole au stade pr - ruptif. Les infections graves doivent tre exclues, bien que la plupart des enfants soient alertes, se comportent normalement et poursuivent leurs activit s quotidiennes habituelles. Il n'existe pas de traitement sp cifique pour la ros ole. Les soins de soutien de routine comprennent le maintien d'une hydratation ad quate et d'antipyr tiques. Chez les h tes immunod prim s, l'utilisation de ganciclovir ou de foscarnet peut tre envisag e. Le pronostic de la ros ole est excellent. Quelques d c s ont t attribu s au HHV-6, g n ralement dans des cas compliqu s par une enc phalite ou un syndrome d'h mophagocytose associ au virus. Il n'existe pas de lignes directrices pour la pr vention de la ros ole. L' ryth me infectieux (cinqui me maladie) est caus par le parvovirus humain B19, un virus ADN simple brin produisant un exanth me viral b nin chez les enfants en bonne sant . L'affinit virale pour les cellules prog nitrices des globules rouges en fait une cause importante de crise aplasique chez les patients atteints d'an mie h molytique, y compris la dr panocytose, la sph rocytose et la thalass mie. Le parvovirus B19 provoque galement l'an mie f tale et l'hydrops f tal apr s une infection primaire pendant la grossesse. Le r cepteur cellulaire du parvovirus B19 e |
Manuel de pédiatrie de Nelson | st l'antig ne P de l' rythrocyte, un glycolipide pr sent sur les cellules rythro des. Le virus se r plique dans les cellules souches rythro des en division active, entra nant la mort cellulaire qui entra ne une aplasie rythro de et une an mie. L' ryth me infectieux est fr quent. La s ropr valence du parvovirus B19 n'est que de 2 % 9 % chez les enfants de moins de 5 ans, mais augmente de 15 % 35 % chez les enfants de 5 18 ans et de 30 % 60 % chez les adultes. Les pid mies communautaires se produisent g n ralement au printemps. Le virus se transmet par les s cr tions respiratoires et par les transfusions de produits sanguins. La p riode d'incubation est g n ralement de 4 14 jours et peut rarement durer 21 jours. Les infections parvovirus B19 commencent g n ralement par une maladie b nigne et non sp cifique caract ris e par de la fi vre, un malaise, des myalgies et des maux de t te. Dans certains cas, l' ruption cutan e caract ristique appara t 7 10 jours plus tard. L' ryth me infectieux se manifeste par une ruption cutan e, une fi vre l g re ou nulle, et parfois une pharyngite et une conjonctivite l g re. L' ruption cutan e appara t en trois tapes. Le stade initial est g n ralement une ruption cutan e sur la joue gifl e avec une p leur circumbuccale. Une ruption ryth mateuse sym trique, maculopapulaire et tronculaire appara t 1 4 jours plus tard, puis s'estompe au fur et mesure que le d gagement central se produit, donnant une ruption cutan e r ticul e distinctive qui dure de 2 40 jours (moyenne, 11 jours). Cette ruption cutan e peut tre prurigineuse, ne se d t riore pas et peut se reproduire avec l'exercice, le bain, le frottement ou le stress. Les adolescents et les adultes peuvent souffrir de myalgie, d'arthralgies ou d'arthrite importantes, de maux de t te, de pharyngite, de coryza et de troubles gastro-intestinaux. Les enfants dont la dur e de vie des rythrocytes est raccourcie (p. ex., dr panocytose) peuvent d velopper une crise aplasique transitoire caract ris e par une production d' rythro des inefficace qui dure g n ralement de 7 10 jours (voir le chapitre 150). La plupart des enfants atteints de crise aplasique transitoire induite par le parvovirus B19 pr sentent de multiples sympt mes, notamment de la fi vre, de la l thargie, un malaise, une p leur, des maux de t te, des sympt mes gastro-intestinaux et des sympt mes respiratoires. Le nombre de r ticulocytes est extr mement bas et le taux d'h moglobine est plus bas que d'habitude chez le patient. Une neutrop nie transitoire et une thrombocytop nie sont galement fr quentes. Une infection persistante parvovirus B19 peut se d velopper chez les enfants immunod ficients, provoquant une an mie s v re r sultant d'une aplasie des globules rouges purs. Ces enfants ne pr sentent pas les manifestations typiques de l' ryth me infectieux. Des anomalies h matologiques surviennent avec l'infection parvovirus, notamment une r ticulocytop nie d'une dur e de 7 10 jours, une an mie l g re, une thrombocytop nie, une lymphop nie et une neutrop nie. Le parvovirus B19 peut tre d tect par PCR et par microscopie lectronique des pr curseurs rythro des dans la moelle osseuse. Les tests s rologiques montrant des anticorps IgM sp cifiques contre le parvovirus sont diagnostiques, d montrant une infection qui s'est probablement produite au cours des 2 4 mois pr c dents. Le diagnostic d' ryth me infectieux chez l'enfant est tabli sur la base des signes cliniques d'une ruption cutan e faciale typique avec des sympt mes prodromiques absents ou l gers, suivie d'une ruption cutan e r ticul e sur le corps qui cro t et diminue. Le diagnostic diff rentiel inclut la rougeole, la rub ole, la scarlatine, l'infection ent rovirale ou ad novirale, la mononucl ose infectieuse, la scarlatine, la maladie de Kawasaki, le lupus ryth mateux diss min , la maladie s rique et la r action m dicamenteuse. Il n'existe pas de traitement sp cifique. Les soins de soutien de routine comprennent le maintien d'une hydratation ad quate et d'antipyr tiques. Des transfusions peuvent tre n cessaires en cas de crise aplasique transitoire. Une transfusion intra-ut rine a t r alis e pour un hydrops f tal associ une infection f tale parvovirus B19. L'immunoglobuline intraveineuse peut tre utilis e chez les personnes immunod prim es souffrant d'an mie s v re ou d'infection chronique. Le pronostic de l' ryth me infectieux est excellent. Les d c s associ s une crise aplasique transitoire sont rares. Le parvovirus B19 n'est pas t ratog ne, mais l'infection in utero des cellules rythro des f tales peut entra ner une insuffisance cardiaque f tale, un anasarque f tal et la mort f tale. Sur les quelque 50 % de femmes en ge de procr er susceptibles d' tre infect es par le parvovirus B19, 30 % des femmes expos es d veloppent une infection, 25 % des f tus expos s tant infect s et 10 % d'entre eux aboutissant la mort f tale. Le plus grand risque conce |
Manuel de pédiatrie de Nelson | rne les femmes enceintes. Les mesures de contr le efficaces sont limit es. L'exclusion des enfants touch s de l' cole n'est pas recommand e, car les enfants ne sont g n ralement pas contagieux au moment o l' cole est une ruption cutan e est pr sente. Un bon lavage des mains et une bonne hygi ne sont des mesures pratiques qui devraient aider r duire la transmission. La varicelle et le zona sont caus s par le virus varicelle-zona (VZV), un virus ADN envelopp , icosa drique et double brin qui fait partie de la famille des herp svirus. L'homme est le seul h te naturel. La varicelle (varicelle) est la manifestation de la primo-infection. Le VZV infecte les personnes sensibles par l'interm diaire de la conjonctive ou des voies respiratoires et se r plique dans le nasopharynx et les voies respiratoires sup rieures. Il se diss mine par une vir mie primaire et infecte les ganglions lymphatiques r gionaux, le foie, la rate et d'autres organes. Une vir mie secondaire s'ensuit, entra nant une infection cutan e avec l' ruption v siculaire typique. Apr s la r solution de la varicelle, le virus persiste dans une infection latente dans les cellules des ganglions de la racine dorsale. Le zona (zona) est la manifestation d'une infection latente r activ e du VZV endog ne. La varicelle est tr s transmissible chez les personnes sensibles, avec un taux d'attaque secondaire de plus de 90 %. La p riode de transmissibilit varie de 2 jours avant 7 jours apr s l'apparition de l' ruption cutan e, lorsque toutes les l sions sont cro teuses. l' re pr vaccinale, l' ge maximal d'occurrence tait de 5 10 ans, avec un pic d'infection saisonni re la fin de l'hiver et au printemps. l' re post-vaccinale, l'incidence de la varicelle a diminu dans tous les groupes d' ge, avec un pic d'incidence maintenant chez les 10 14 ans. La transmission se fait par contact direct, gouttelettes et air. Le zona est une r currence du VZV latent et se transmet par contact direct. Seulement 5 % des cas de zona surviennent chez les enfants de moins de 15 ans. L'incidence globale du zona (215 cas pour 100 000 ann es-personnes) se traduit par une incidence cumulative au cours de la vie d'environ 10 % 20 %, 75 % des cas survenant apr s l' ge de 45 ans. L'incidence du zona est accrue chez les personnes immunod prim es. Disponible @ StudentConsult.com La p riode d'incubation de la varicelle est g n ralement de 14 16 jours, avec une fourchette de 10 21 jours apr s l'exposition. Les sympt mes prodromiques de fi vre, de malaise et d'anorexie peuvent pr c der l' ruption cutan e de 1 jour. L' ruption cutan e caract ristique appara t d'abord sous la forme de petites papules rouges qui voluent rapidement vers des v sicules ovales non ombiliqu es en forme de larme sur une base ryth mateuse. Le liquide progresse de clair trouble, et les v sicules s'ulc rent, s'encro tent et gu rissent. Les nouvelles cultures apparaissent pendant 3 4 jours, en commen ant g n ralement par le tronc, suivi de la t te, du visage et, moins fr quemment, des extr mit s. Il peut y avoir un total de 100 500 l sions, toutes les formes de l sions tant pr sentes en m me temps. Le prurit est universel et marqu . Des l sions peuvent tre pr sentes sur les muqueuses. La lymphad nopathie peut tre g n ralis e. La gravit de l' ruption cutan e varie, tout comme les signes syst miques et la fi vre, qui s'att nuent g n ralement apr s 3 4 jours. La phase de pr - ruption du zona comprend une douleur et une sensibilit intenses, localis es et constantes (n vrite aigu ) le long d'un dermatome, accompagn es d'un malaise et d'une fi vre. En quelques jours, l' ruption de papules, qui v siculent rapidement, se produit dans le dermatome ou dans deux dermatomes adjacents. Des groupes de l sions se manifestent pendant 1 7 jours, puis voluent vers la formation de cro tes et la gu rison. Les r gions thoracique et lombaire sont g n ralement touch es. Les l sions sont g n ralement unilat rales et s'accompagnent d'une ad nopathie r gionale. Chez un tiers des patients, quelques v sicules apparaissent en dehors du dermatome primitif. N'importe quelle branche du nerf cr nien peut tre impliqu e, ce qui peut galement provoquer des corn es et des intra-orall sions. L'atteinte du nerf cr nien VII peut entra ner une paralysie faciale et des v sicules du conduit auditif (syndrome de Ramsay Hunt). Le zona ophtalmique peut tre associ une c r bralangiite ipsilat rale et un accident vasculaire c r bral. Les personnes immunod prim es peuvent avoir un zona inhabituellement grave et douloureux qui implique une diss mination cutan e et, rarement, visc rale (au foie, aux poumons et au syst me nerveux central). La n vralgie post-zost rienne, d finie comme une douleur persistant plus de 1 mois, est rare chez les enfants. La confirmation du diagnostic par des tests de laboratoire n'est g n ralement pas n cessaire. La PCR est la m thode de diagnostic actuelle de choix, et le g notypage permettant |
Manuel de pédiatrie de Nelson | de distinguer les souches vaccinales et de type sauvage est disponible aupr s du CDC. La d tection de l'antig ne sp cifique de la varicelle dans le liquide v siculaire par immunofluorescence l'aide d'anticorps monoclonaux ou la mise en vidence d'une augmentation quadrupl e des anticorps des s rums aigus et convalescents est galement diagnostic mais pas aussi sensible que la PCR. Le diagnostic de la varicelle et du zona repose sur les caract ristiques distinctives de l' ruption cutan e. L'ecz ma herp ticulaire, ou ruption varicelliforme de Kaposi, est une ruption v siculaire localis e caus e par le HSV qui se d veloppe sur la peau affect e par un ecz ma ou un traumatisme sous-jacent. La diff renciation entre le zona et l'infection par le HSV peut tre difficile car le HSV peut provoquer une ruption qui semble tre dans une distribution dermatomale. L'infection virus Coxsackie A a un aspect v siculopustulaire, mais les l sions sont g n ralement localis es aux extr mit s et l'oropharynx. Un patient auparavant en bonne sant avec plus d'une r cidive a probablement une infection au HSV, ce qui peut tre confirm par culture virale. Le traitement symptomatique de la varicelle comprend des antipyr tiques sans aspirine, des bains froids et une hygi ne soigneuse. L'administration orale syst matique d'aciclovir n'est pas recommand e chez les enfants atteints de varicelle, par ailleurs en bonne sant . La d cision d'utiliser des m dicaments antiviraux, la voie d'administration et la dur e du traitement d pendent des facteurs de l'h te et du risque d'infection grave ou de complications. Un traitement pr coce par des antiviraux (en particulier dans les 24 heures suivant l'apparition de l' ruption cutan e) chez les personnes immunod prim es est efficace pour pr venir les complications graves, notamment la pneumonie, l'enc phalite et le d c s d la varicelle. L'aciclovir ou le valacyclovir peuvent tre envisag s chez les personnes risque de varicelle grave, comme les personnes non vaccin es de plus de 12 ans ; les personnes atteintes d'une maladie cutan e ou pulmonaire chronique ; recevoir des corticost ro des de courte dur e, intermittents ou en a rosol ; ou recevoir un traitement long terme par des salicylates. La dose d'acyclovir utilis e pour les infections par le VVZ est beaucoup plus lev e que celle utilis e pour le VHS. Le traitement antiviral du zona acc l re la cicatrisation cutan e, acc l re la r solution de la n vrite aigu et r duit le risque de n vralgie post-zost rienne. Le famciclovir et le valacyclovir par voie orale ont une biodisponibilit orale beaucoup plus grande que l'acyclovir et sont recommand s pour le traitement du zona chez les adultes. L'aciclovir est recommand pour les enfants et constitue une th rapie alternative pour les adultes. La n cessit d'administrer concomitamment des corticost ro des oraux pour le zona est controvers e. L'infection secondaire des l sions cutan es par des streptocoques ou des staphylocoques est la complication la plus courante. Ces infections peuvent tre b nignes, ressemblant l'imp tigo ou mettre la vie en danger avec le syndrome de choc toxique ou la fasciite n crosante. La pneumonie est rare chez les enfants en bonne sant , mais elle survient chez 15 20 % des adultes en bonne sant et des personnes immunod prim es. La myocardite, la p ricardite, l'orchite, l'h patite, la gastrite ulc reuse, la glom rulon phrite et l'arthrite peuvent compliquer la varicelle. Le syndrome de Reye peut suivre la varicelle ; Ainsi, l'utilisation de salicylates est contre-indiqu e lors de l'infection par la varicelle. Les complications neurologiques comprennent souvent l'enc phalite post-infectieuse, l'ataxie c r belleuse, le nystagmus et les tremblements. Les complications neurologiques moins courantes comprennent le syndrome de Guillain-Barr , la my lite transverse, la paralysie des nerfs cr niens, la n vrite optique et le syndrome hypothalamique. La varicelle primitive peut tre une maladie mortelle chez les personnes immunod prim es en raison de la diss mination visc rale, de l'enc phalite, de l'h patite et de la pneumonie. Le taux de mortalit approche les 15 % chez les enfants atteints de leuc mie qui ne re oivent pas de prophylaxie ou de traitement contre la varicelle (voir le chapitre 66). Une forme grave de varicelle n onatale peut se d velopper chez les nouveau-n s de m res atteintes de varicelle (mais pas de zona) survenant 5 jours avant et 2 jours apr s l'accouchement. Le f tus est expos un important inoculum de virus, mais na t avant que la r ponse immunitaire maternelle ne se d veloppe et puisse traverser le placenta. Ces nourrissons doivent tre trait s d s que possible avec de l'immunoglobuline contre la varicelle (VZIG) ou des immunoglobulines intraveineuses si VZIG n'est pas disponible, afin de tenter de pr venir ou d'am liorer l'infection. La varicelle primitive se r sorbe g n ralement spontan ment. Le taux de mortalit est beaucoup pl |
Manuel de pédiatrie de Nelson | us lev chez les personnes de plus de 20 ans et chez les personnes immunod prim es. Le zona est g n ralement spontan ment r solutif, surtout chez les enfants. L' ge avanc et l'intensit de la douleur la pr sentation et 1 mois sont des pr dicteurs de douleur prolong e. La cicatrisation est plus fr quente avec le zona en raison de l'implication des couches profondes de la peau. Les enfants atteints de varicelle ne doivent pas retourner l' cole tant que toutes les v sicules n'ont pas form de cro tes. Un enfant hospitalis atteint de la varicelle doit tre isol dans une chambre pression n gative pour pr venir la transmission. Un vaccin vivant att nu contre la varicelle, soit deux doses pour tous les enfants, est recommand . La premi re dose doit tre administr e l' ge de 12 15 mois et la deuxi me dose 4 6 ans. Le vaccin contre la varicelle est efficace 85 % pour pr venir toute maladie et 97 % pour pr venir les maladies mod r ment graves et graves. La transmission du virus vaccinal partir d'une personne vaccin e en bonne sant est rare mais possible. L'immunit passive peut tre fournie par VZIG, qui est indiqu dans les 96 heures suivant l'exposition pour les personnes sensibles pr sentant un risque accru de maladie grave. L'administration de VZIG n' limine pas la possibilit de maladie chez les receveurs et prolonge la p riode d'incubation jusqu' 28 jours. Disponible @ StudentConsult.com L'imp tigo non bulleux ou cro teux est caus le plus souvent par Staphylococcus aureus et parfois par le streptocoque du groupe A. Il commence par un seul papulovesicle ryth mateux qui volue vers une ou plusieurs l sions cro teuses de couleur miel et un drainage s reux s reux. L'imp tigo bulleux repr sente environ 10 % de tout l'imp tigo. Les l sions cutan es sont des bulles paroi mince (0,5 3 cm) avec des marges ryth mateuses ressemblant des br lures au deuxi me degr et sont associ es S. aureus phage de type 71. L'imp tigo se produit le plus souvent sur le visage, autour des narines et de la bouche, et sur les extr mit s. La fi vre est rare. Le diagnostic est g n ralement tabli par la seule apparence clinique. Le traitement recommand pour l'imp tigo non bulleux est la mupirocine topique 2 % ou des antibiotiques antistaphylococciques oraux. Les l sions tendues ou diss min es, l'imp tigo bulleux, les l sions autour des yeux ou les l sions qui ne se pr tent pas un traitement topique sont mieux trait es avec des antibiotiques oraux. L'imp tigo streptococcique est associ un risque accru de glom rulon phrite post-infectieuse, mais pas de rhumatisme articulaire aigu (voir chapitre 163). Le traitement antibiotique ne diminue pas le risque de glom rulon phrite post-infectieuse, mais diminue la propagation possible de souches n phritog nes aux contacts troits. Les enfants atteints d'imp tigo doivent rester en dehors de l' cole ou de la garderie jusqu' ce que 24 heures d'antibioth rapie soient termin es. Disponible @ StudentConsult.com La cellulite est une infection impliquant les tissus sous-cutan s et le derme et est g n ralement caus e par S. aureus ou des streptocoques du groupe A. La cellulite se pr sente g n ralement par des macules indur es, chaudes et ryth mateuses avec des bords indistincts qui s' tendent rapidement. Les manifestations suppl mentaires comprennent g n ralement la fi vre, la lymphangite et la lymphad nite r gionale. L' rysip le, une variante superficielle de la cellulite, g n ralement caus e par un streptocoque du groupe A, qui n'implique que le derme. Les l sions qui progressent rapidement sont sensibles, d'apparence rouge vif et ont des bords pointus. Les patients peuvent sembler toxiques. Les h mocultures sont recommand es pour l' rysip le. Un traitement antibiotique empirique de la cellulite est recommand avec une c phalosporine de premi re g n ration, moins que le taux local de r sistance la m thicilline de S. aureus ne soit lev , auquel cas les alternatives incluent la clindamycine ou le trim thoprime-sulfam thoxazole (bien que cet agent ait une faible activit streptocoque du groupe A). De nombreux patients peuvent tre pris en charge avec des antibiotiques oraux et un suivi troit ; l'hospitalisation et les antibiotiques intraveineux sont recommand s pour l' rysip le et la cellulite du visage, des mains, des pieds ou du p rin e ; les personnes atteintes de lymphangite ; et ceux qui ne r pondent pas la th rapie ambulatoire. L'ecthyma est g n ralement caus par un streptocoque du groupe A et peut compliquer l'imp tigo. Initialement, elle se caract rise par une l sion avec un bord d'induration ryth mateuse entourant une escarre, qui, si elle est enlev e, r v le un ulc re peu profond. Ecthyma gangrenosum est une infection cutan e grave survenant chez les personnes immunod prim es en raison de la propagation h matog ne d'emboles septiques la peau, classiquement caus e par Pseudomonas aeruginosa, d'autres organismes Gram n gatif ou parfo |
Manuel de pédiatrie de Nelson | is Aspergillus. Les l sions commencent par des macules violettes qui subissent une n crose centrale pour devenir des ulc res extr mement sensibles, profonds et perfor s de 2 3 cm de diam tre avec une base n crotique fonc e, des bords rouges en relief et parfois un exsudat vert jaun tre. La fi vre est g n ralement pr sente. La fasciite n crosante est la forme la plus tendue de cellulite et implique des tissus sous-cutan s plus profonds et des plans fasciaux. Il peut voluer vers une myon crose du muscle sous-jacent. Les causes courantes comprennent S. aureus et le streptocoque du groupe A seuls ou en combinaison avec des organismes ana robies, tels que Clostridium perfringens. Les facteurs de risque comprennent l'immunod ficience sous-jacente, une intervention chirurgicale ou un traumatisme r cent et l'infection par la varicelle. Les l sions progressent rapidement avec des marges sur lev es ou nettement d limit es, bien que la maladie s' tende g n ralement sur un plan plus profond au-del des l sions superficiellement videntes. Les signes avant-coureurs de la fasciite n crosante comprennent une douleur disproportionn e par rapport des l sions cutan es videntes, un choc ou un aspect toxique, ou un cr pitement d la formation de gaz sous-cutan s par les ana robies. La fasciite n crosante est une urgence chirurgicale et une consultation pr coce avec un chirurgien exp riment est recommand e. Des tests d'appoint tels que l'imagerie par r sonance magn tique peuvent confirmer la pr sence de gaz dans les tissus, mais l'obtention d'une imagerie ne devrait pas retarder la consultation chirurgicale. Le traitement comprend un d bridement chirurgical rapide de tous les tissus n crotiques et des antibiotiques intraveineux large spectre, tels que la clindamycine associ e au c fotaxime ou la ceftriaxone, avec ou sans aminoglycoside ou vancomycine. La folliculite fait r f rence de petites pustules en forme de d me ou des papules ryth mateuses principalement caus es par S. aureus et situ es dans les follicules pileux, avec une r action inflammatoire superficielle et limit e dans les tissus environnants. Les furoncles (furoncles) sont des infections plus profondes des follicules pileux qui se manifestent par des nodules avec une r action inflammatoire intense autour de l'appareil. Ceux-ci se produisent le plus souvent sur le cou, le tronc, les aisselles et les fesses. Un anthrax repr sente la plus profonde des infections des follicules pileux et se caract rise par des abc s multisept s et locul s. Les furoncles et les anthrax n cessitent souvent un drainage incisionnel. La folliculite superficielle peut tre trait e par un traitement topique, tel qu'un lavage antibact rien la chlorhexidine ou une lotion ou une solution antibact rienne telle que la clindamycine 1%, appliqu e deux fois par jour pendant 7 10 jours. Les antibiotiques oraux sont n cessaires pour les cas qui ne r pondent pas, ou pour les furoncles et les anthrax. La folliculite P. aeruginosa (folliculite du spa) se pr sente sous la forme de papules prurigineuses ; Pustules; ou des nodules plus profonds, rouge violet, principalement sur les zones cutan es recouvertes d'un maillot de bain apr s un bain dans les bains remous. La folliculite se d veloppe 8 48 heures apr s l'exposition, g n ralement sans sympt mes syst miques associ s, et dispara t en 1 2 semaines sans traitement. La dermatite p rianale (streptocoque p rianale) est caus e par un streptocoque du groupe A et se caract rise par un ryth me p rianal bien d limit , sensible et marqu s' tendant 2 cm de l'anus. Les manifestations comprennent un prurit anal et une d f cation douloureuse, parfois avec des selles stri es de sang. Le diagnostic diff rentiel inclut la dermatite du si ge, la candidose, l'infection par les oxyures et les fissures anales. Le traitement est la p nicilline orale ou la c furoxime. Disponible @ StudentConsult.com Les infections fongiques cutan es sont fr quentes chez les enfants (tableau 98-1). Le risque estim au cours de la vie de d velopper une dermatophytose est de 10 20 %. Le diagnostic est g n ralement tabli par une inspection visuelle et peut tre confirm par un examen l'hydroxyde de potassium (KOH) ou une culture fongique de grattages cutan s sur les bords de la l sion. Le traitement recommand contre la teigne dure g n ralement de 4 6 semaines et 2 semaines apr s la r solution ; Les cr mes antifongiques topiques (par exemple, le miconazole, le clotrimazole, le k toconazole, le tolnaftate) conviennent pour la teigne du corps, la teigne du p nis et la teigne cruris, tandis que la teigne du corps n cessite un traitement oral. Le diagnostic d'onychomycose doit tre confirm par un examen KOH et une culture fongique. Le traitement recommand est la terbinafine ou l'itraconazole pendant au moins 12 semaines. Disponible @ StudentConsult.com Des infections herp tiques primaires peuvent survenir apr s l'inoculation du virus n'importe quel |
Manuel de pédiatrie de Nelson | site cutan o-muqueux. Le virus de l'herp s simplex de type 1 (HSV-1) est fr quent chez les enfants et provoque classiquement une gingivostomatite, tandis que le HSV-2 infecte classiquement les organes g nitaux en tant qu'infection sexuellement transmissible (voir le chapitre 116), bien que le HSV-1 puisse causer environ 30 % de l'herp s g nital, et Microsporum audouinii, Infection pr pub re du cuir chevelu, fluorescence de M. audouinii : Griseofulvine ; terbinafine, (teigne) Trichophyton tonsurans, tiges pilaires ; alop cie points noirs ; bleu-vert avec l'itraconazole des bois Microsporum canis T. tonsurans commun chez les lampes africaines* ; +KOH, culture am ricaine KOH, hydroxyde de potassium. *L'examen la lampe bois utilise une source ultraviolette dans une pi ce compl tement sombre. Trichophyton n'a g n ralement pas de fluorescence. Le HSV-2 peut provoquer une gingivostomatite. Pour les manifestations cutan es de l'infection n onatale HSV, voir le chapitre 65. L'herp s gingivostomatite implique les gencives et le bord vermillon des l vres. L'herp s labial (boutons de fi vre ou boutons de fi vre) se limite la bordure vermillon impliquant la peau et les muqueuses. Les manifestations cliniques de la gingivostomatite primitive HSV comprennent des l sions v siculaires oropharyng es typiques avec une forte fi vre, un malaise, une douleur buccale piquante, de la bave, une haleine f tide et une lymphad nopathie cervicale. Les l sions cutan es herp tiques sont assez douloureuses et commencent g n ralement par des papules ryth mateuses qui voluent rapidement vers des v sicules remplies de liquide de 2 4 mm regroup es de mani re caract ristique sur une base ryth mateuse. L'ablation du toit de la v sicule r v le un petit ulc re nettement d limit avec un aspect perfor . Les v sicules group es caract ristiques distinguent le HSV de la varicelle (voir chapitre 97). En quelques jours, les v sicules deviennent pustuleuses, se rompent et s'incrustent. Le diagnostic est pos cliniquement, ou par culture virale, coloration par anticorps fluorescents ou r action en cha ne par polym rase. Les cicatrices sont rares, mais il peut y avoir une hyperpigmentation r siduelle. Apr s une primo-infection, le virus reste latent dans les ganglions de la racine dorsale nerveuse. Environ 20 % 40 % des adultes pr sentent des pisodes buccaux r currents de HSV labiale tout au long de leur vie. Les r cidives se produisent peu pr s au m me endroit et peuvent tre pr c d es de sympt mes prodromiques de picotements ou de br lures sans fi vre ni lymphad nopathie. La paronychie virale (herp tique Whitlow) est une infection douloureuse et localis e d'un doigt, g n ralement de l'espace pulpaire distal, avec ruption ryth mateuse et parfois v siculo- pidulaire. Il se produit chez les enfants qui sucent leur pouce, se rongent les ongles et ceux qui souffrent de gingivostomatite herp tique. L'herp s gladiatorum survient chez les lutteurs et les joueurs de rugby qui contractent l'herp s cutan par contact corporel troit avec les infections cutan es d'autres joueurs. L'infection cutan e HSV chez les personnes atteintes d'une affection cutan e sous-jacente (par exemple, la dermatite atopique) peut entra ner un ecz ma herp tique ( ruption varicelliforme de Kaposi), une infection cutan e diss min e. Il peut y avoir des centaines de v sicules herp tiques sur le corps, g n ralement concentr es dans les zones de la peau touch es par le trouble sous-jacent. Le traitement par valacyclovir ou famciclovir par voie orale peut raccourcir la dur e de la maladie en cas d'infection primaire et r currente. Un traitement antiviral prophylactique peut tre justifi chez les personnes pr sentant des r cidives fr quentes. Les nourrissons, les personnes atteintes d'ecz ma et les personnes immunod ficientes pr sentent un risque accru de maladie diss min e et grave du VHS et devraient recevoir un traitement par acyclovir par voie intraveineuse. Disponible @ StudentConsult.com Les verrues sont caus es par les virus du papillome humain (VPH), des virus ADN double brin non envelopp s qui infectent les k ratinocytes de la peau et des muqueuses. Plus de 100 s rotypes du VPH ont t identifi s, diff rents s rotypes expliquant la variation de l'emplacement et des pr sentations cliniques. Il existe de 15 20 types d'oncog nes ( haut risque), dont 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52 et 58. Les types 16 et 18 du VPH sont associ s 70 % des cas de cancer du col de l'ut rus ainsi que des cancers de la vulve et du vagin. Les types non oncog nes courants ( faible risque) comprennent 1, 2, 3, 6, 10, 11, 40, 42, 43, 44 et 54. Quel que soit le s rotype infectant, toutes les verrues sont associ es une hyperplasie des cellules de l' piderme. Les verrues surviennent tous les ges. Les verrues vulgaires (verruca vulgaris), associ es aux types 1 et 2 du VPH, sont la forme la plus fr quente (71%). Ils sont fr quents chez les enfants d' ge scolaire, av |
Manuel de pédiatrie de Nelson | ec une pr valence de 4 % 20 %. Ils se transmettent par contact direct ou par vecteurs passifs et ont une p riode d'incubation d'environ 1 mois avant la pr sentation clinique. La verrue vulgaire est une petite papule indolore, bien circonscrite (2 5 mm) avec une surface papillaire ou verruqueuse g n ralement r partie sur les doigts, les orteils, les coudes et les genoux. Ils peuvent galement tre trouv s sur le nez, les oreilles et les l vres. Les verrues filiformes sont des papules verruqueuses, exophytes, de 2 mm qui ont une base troite ou p doncul e. Les verrues plates (verrues planes) sont associ es aux types 3 et 10 du VPH et sont de multiples papules plates de 2 4 mm regroup es sur la face dorsale des mains, sur la plante des pieds (verrues plantaires) ou sur le visage. Les verrues plantaires peuvent tre douloureuses en raison de l'effet de la pression et du frottement sur les l sions. Les verrues g nitales (condylomes acumin s) sont associ es aux types 6 et 11 du VPH (90 %). Il s'agit de l sions de couleur chair, hyperpigment es ou ryth mateuses qui ont un aspect filiforme, fongique ou plaquaire et qui impliquent plusieurs sites sur la vulve, le vagin, le p nis ou le p rin e. Les verrues g nitales sont l'infection sexuellement transmissible la plus courante, avec 1 million de nouveaux cas par an. Les verrues sont g n ralement spontan ment r solutives et disparaissent spontan ment au fil des ans sans traitement sp cifique. Des options de traitement sont disponibles pour les verrues vulgaires et plates ainsi que pour les condylomes acumin s. Les pr parations topiques pour les verrues bancales et plates perturbent l' pith lium infect ( l'aide d'acide salicylique, d'azote liquide ou de th rapie laser) et entra nent la gu rison d'environ 75 % des patients. Le traitement des verrues anog nitales est complexe et des traitements sp cifiques ( www.cdc.gov/std/hpv/default.htm ) peuvent inclure la podophyllotoxine topique ou l'imiquimod. D'autres m thodes de traitement comprennent l'ablation au laser et l'immunoth rapie par interf ron intral sionnel ; L'immunoth rapie peut entra ner des toxicit s importantes. La cons quence la plus grave de l'infection au VPH est le cancer du col de l'ut rus (plus de 12 000 nouveaux cas par an), les cancers de la vulve, du vagin, du p nis et de l'anus. Un vaccin quadrivalent recombinant contre le VPH contre les s rotypes 6, 11, 31 et 33 est recommand pour tous les enfants de 11 12 ans, mais peut tre administr aux enfants de 9 26 ans. Le sch ma posologique trois doses a une efficacit de 98 % 100 % dans la pr vention de la dysplasie pr canc reuse qui pr c de le cancer du col de l'ut rus. Le virus du molluscum contagiosum, un poxvirus qui se r plique dans les cellules pith liales de l'h te, produit des papules discr tes, petites (2 4 mm), de couleur chair nacr e ou roses, non tendres, en forme de d me avec une ombilication centrale. Les papules apparaissent le plus souvent dans les r gions intertrigineuses, telles que les aisselles, l'aine et le cou. Ils apparaissent rarement sur le visage ou dans la r gion p rioculaire. L'infection touche g n ralement les tout-petits et les jeunes enfants et est acquise par contact direct avec des personnes infect es. La propagation se fait par auto-inoculation. L'infection par le molluscum contagiosum peut tre compliqu e par une dermatite environnante. Les personnes s v rement immunod prim es ou les personnes atteintes de dermatite atopique tendue pr sentent souvent des l sions tendues. Le diagnostic est pos cliniquement. Les l sions sont spontan ment r solutives, se r sorbant au fil des mois ou des ann es, et g n ralement aucun traitement sp cifique n'est recommand . Les options de traitement disponibles sont limit es des modalit s destructrices, telles que la cryoth rapie avec de l'azote liquide topique, la th rapie v sicante avec de la cantharidine topique 0,9 % ou l' limination par curetage, et doivent tre r serv es aux maladies tendues. Disponible @ StudentConsult.com Le tissu lympho de grossit r guli rement jusqu' la pubert et subit ensuite une atrophie progressive. Les ganglions lymphatiques sont plus importants chez les enfants de 4 8 ans. La taille normale des ganglions lymphatiques est de 10 mm de diam tre, l'exception de 15 mm pour les ganglions inguinaux, 5 mm pour les ganglions pitrochl aires et 2 mm pour les ganglions sus-claviculaires, qui sont g n ralement ind tectables. La lymphad nopathie est une hypertrophie des ganglions lymphatiques et survient en r ponse une grande vari t de processus infectieux, inflammatoires et malins. La lymphad nopathie g n ralis e est l' largissement de deux groupes de ganglions lymphatiques non contigus ou plus, tandis que la lymphad nopathie r gionale implique un seul groupe de ganglions lymphatiques. La lymphad nite est une inflammation aigu ou chronique des ganglions lymphatiques. La lymphad nite aigu se produit g n ralement lorsque des bact r |
Manuel de pédiatrie de Nelson | ies et des toxines provenant d'un site d'inflammation aigu sont transport es par la lymphe vers les ganglions r gionaux. De nombreuses infections causent des ad nopathies et des lymphad nites (tableaux 99-1 et 99-2). Les causes de l'ad nopathie r gionale inguinale comprennent galement les infections sexuellement transmissibles (voir chapitre 116). Une lymphad nite r gionale associ e une l sion cutan e caract ristique au site d'inoculation d finit diff rents syndromes lymphocutan s. La lymphangite est une inflammation des canaux lymphatiques sous-cutan s qui se pr sente sous la forme d'une infection bact rienne aigu , g n ralement caus e par Staphylococcus aureus et les streptocoques du groupe A. La lymphad nite cervicale est la lymphad nite r gionale la plus fr quente chez les enfants et est le plus souvent associ e la pharyngite caus e par le streptocoque du groupe A (voir le chapitre 103), les virus respiratoires et le virus d'Epstein-Barr (VEB). D'autres causes infectieuses courantes de lymphad nite cervicale comprennent Bartonella henselae (maladie des griffes du chat) et les mycobact ries non tuberculeuses. L'EBV est la principale cause de mononucl ose infectieuse, un syndrome clinique caract ris par de la fi vre, de la fatigue et un malaise, une ad nopathie cervicale ou g n ralis e, une amygdalite et une pharyngite. L'EBV, membre de la famille des herp svirus, infecte les lymphocytes B et se propage par les s cr tions salivaires. Apr s une primo-infection, l'EBV est maintenu de mani re latente dans plusieurs pisomes du noyau cellulaire des lymphocytes B au repos et tablit une infection vie qui reste cliniquement inapparente. La plupart des personnes excr tent l'EBV par intermittence, avec environ F. tularensis (tular mie ulc roglandulaire) B. henselae (maladie des griffes du chat) Y. pestis (peste) Nocardie (nocardiose) Dipht rie cutan e (Corynebacterium diphtherial) Coccidio domycose cutan e (Coccidioides immitis) Histoplasmose cutan e (Histoplasma capsulatum) Leishmaniose cutan e Sporotrichose cutan e (S. schenckii) : 20 % des individus en bonne sant excr tent l'EBV un moment donn . Le cytom galovirus (CMV), Toxoplasma gondii, les ad novirus, le virus de l'h patite B, le virus de l'h patite C et l'infection initiale par le virus de l'immunod ficience humaine (VIH), connue sous le nom de syndrome r troviral aigu, peuvent provoquer un syndrome infectieux de type mononucl ose avec lymphad nopathie. La cause de la maladie des griffes du chat est B. henselae, un petit bacille pl omorphe Gram n gatif qui se colore avec une coloration argent e Warthin-Starry. B. henselae provoque une bact ri mie apparemment asymptomatique chez les chats, et les chatons de moins de 1 an sont plus susceptibles d'h berger l'organisme. B. henselae se transmet l'homme par des morsures et des gratignures, qui peuvent tre mineures. B. henselae provoque galement l'angiomatose bacillaire et la peliose h patique chez les personnes infect es par le VIH (voir chapitre 125). Les mycobact ries non tuberculeuses sont omnipr sentes dans le sol, la v g tation, la poussi re et l'eau. Les esp ces de mycobact ries qui causent couramment des lymphad nites chez les enfants comprennent le complexe M. avium, M. scrofulaceum et M. kansasii. M. tuberculosis provoque rarement une lymphad nite cervicale. La lymphad nite cervicale aigu en tant que complication de l'infection streptocoques du groupe A est parall le l'incidence de la pharyngite streptocoques (voir chapitre 103). De nombreux cas sont caus s par S. aureus. L'EBV et le CMV sont omnipr sents, la plupart des infections survenant chez les jeunes enfants, qui peuvent souvent tre asymptomatiques ou seulement l g rement symptomatiques. Les facteurs de risque d'autres causes sp cifiques de lymphad nopathie peuvent tre indiqu s par des ant c dents m dicaux et chirurgicaux ; traumatisme ant rieur ; exposition aux animaux ; contact avec des personnes infect es par la tuberculose ; ant c dents sexuels ; ant c dents de voyage ; les ant c dents d'aliments et d'ingestion, en particulier de viande insuffisamment cuite ou de produits laitiers non pasteuris s ; et les m dicaments actuels. L'emplacement exact et la mesure d taill e de la taille, de la forme, des caract ristiques et du nombre de ganglions impliqu s doivent tre not s, y compris leur consistance, leur mobilit , leur sensibilit , leur chaleur, leur fluctuation, leur fermet et leur adh rence aux tissus adjacents. Les signes importants comprennent la pr sence ou l'absence d'une maladie dentaire, de l sions oropharyng es ou cutan es, d'une maladie oculaire, d'une autre hypertrophie ganglionnaire et de tout autre signe de maladie syst mique, y compris l'h patospl nom galie et les l sions cutan es. La lymphad nopathie cervicale aigu associ e la pharyngite se caract rise par de petits ganglions lymphatiques caoutchouteux dans la cha ne cervicale ant rieure avec une sensibilit minime mod r e. La lympha |
Manuel de pédiatrie de Nelson | d nite cervicale supur tive, fr quemment caus e par S. aureus ou un streptocoque du groupe A, montre un ryth me et une chaleur de la peau sus-jacente avec une sensibilit mod r e exquise. La triade caract ristique de la mononucl ose infectieuse EBV est la fi vre, la pharyngite et la lymphad nopathie. Le pharynx pr sente des amygdales et un exsudat hypertrophi s et, parfois, des anananth mes avec des p t chies pharyng es. La lymphad nopathie est plus pro minente dans les ganglions lymphatiques cervicaux et sous-mandibulaires ant rieurs et post rieurs et implique moins souvent les ganglions lymphatiques axillaires et inguinaux. Les autres signes incluent une pl nom galie dans 50 % des cas, une h patom galie dans 10 20 % et une ruption maculopapulaire ou urticarienne dans 5 15 %. Une ruption cutan e ryth mateuse diffuse se d veloppe chez environ 80 % des patients atteints de mononucl ose trait s par l'amoxicilline. Par rapport l'infection par l'EBV, la mononucl ose infectieuse caus e par le CMV pr sente une pharyngite minime et souvent une pl nom galie plus importante ; Il se manifeste souvent par de la fi vre seulement. La manifestation la plus fr quente de la toxoplasmose est la lymphad nopathie cervicale asymptomatique, mais environ 10 % des cas de toxoplasmose acquise d veloppent une ad nopathie cervicale post rieure chronique et une fatigue, g n ralement sans fi vre significative. La maladie des griffes du chat se manifeste g n ralement par une papule cutan e ou un granulome conjonctival au site de l'inoculation bact rienne, suivi d'une lymphad nopathie des ganglions r gionaux drainants. Les ganglions sont sensibles, avec suppuration dans environ 10 % des cas. La lymphad nopathie peut persister de 1 4 mois. Les caract ristiques moins courantes de la maladie des griffes du chat comprennent l' ryth me noueux, les l sions ost olytiques, l'enc phalite, le syndrome oculoglandulaire (Parinaud), les granulomes h patiques ou spl niques, l'endocardite, la polyn vrite et la my lite transverse. La lymphad nite caus e par des mycobact ries non tuberculeuses est g n ralement unilat rale dans les ganglions cervicaux, sous-mandibulaires ou pr auriculaires et est plus fr quente chez les tout-petits. Les ganglions sont relativement indolores et fermes au d but, mais se ramollissent, se rompent et s' coulent progressivement avec le temps. La r action locale est circonscrite et la peau sus-jacente peut d velopper une d coloration violac e sans chaleur. La fi vre et les sympt mes syst miques sont minimes ou absents. Les premiers tests de laboratoire de la lymphad nopathie r gionale comprennent une formule sanguine compl te et des marqueurs inflammatoires. La mononucl ose infectieuse est caract ris e par une lymphocytose avec des lymphocytes atypiques ; Une thrombocytop nie et une l vation des enzymes h patiques sont fr quentes. Des cultures de l sions cutan es infect es et d'exsudats amygdaliens doivent tre obtenues. L'isolement des streptocoques du groupe A dans l'oropharynx sugg re, mais ne confirme pas, une lymphad nite cervicale streptococcique. Une h moculture doit tre obtenue chez les enfants pr sentant des signes et sympt mes syst miques de bact ri mie. Des tests s rologiques pour l'EBV et pour B. henselae doivent tre obtenus s'il y a des r sultats appropri s. Le test le plus fiable pour le diagnostic de l'infection aigu par le VEB est l'antig ne antiviral de la capside IgM (Fig. 99-1). L'anticorps h t rophile est galement diagnostique mais n'est pas positif de mani re fiable chez les enfants de moins de 4 ans atteints de mononucl ose infectieuse. Le bilan diagnostique prolong de la lymphad nopathie est guid par les facteurs de risque sp cifiques de l'anamn se et des r sultats de l'examen physique. Une radiographie thoracique, une culture de la gorge, un antistreptolysine et des tests s rologiques pour le CMV, la toxoplasmose, la syphilis, la tular mie, la brucella, l'histoplasmose et la coccidio domycose peuvent tre Indiqu . L' valuation de l'appareil g nital et les chantillons doivent tre obtenus avec une lymphad nopathie inguinale r gionale (voir chapitre 116). Le d pistage de la tuberculose peut tre effectu l'aide du test cutan standard la tuberculine ou d'un test de lib ration d'interf ron gamma ; Les deux peuvent tre positifs avec une infection mycobact rienne atypique. L'aspiration est indiqu e pour les ganglions lymphatiques cervicaux fluctuants et gravement enflamm s, en particulier ceux de plus de 3 cm de diam tre ou ne r pondant pas au traitement antibiotique. L' chographie ou la tomodensitom trie peuvent aider tablir l' tendue de la lymphad nopathie et d finir si la masse est solide, kystique ou suppurative avec formation d'abc s. Le pus des l sions fluctuantes doit tre examin par des colorants de Gram et r sistants l'acide, puis cultiv pour d tecter la pr sence de bact ries a robies et ana robies et de mycobact ries. Une biopsie doit tre effectu e si un |
Manuel de pédiatrie de Nelson | lymphome est suspect en raison de ganglions fermes, emm l s, non sensibles et d'autres signes syst miques. Si le diagnostic reste incertain et que la lymphad nopathie persiste malgr une antibioth rapie empirique pour le S. aureus pr sum et le streptocoque du groupe A, une biopsie excisionnelle de l'ensemble du ganglion doit tre r alis e, si possible. Ceci est curatif pour la lymphad nite mycobact rienne non tuberculeuse. Le mat riel de biopsie doit tre soumis pour l'histopathologie ainsi que pour les colorants Gram, acido-r sistant, Giemsa, acide p riodique-Schiff, Warthin-Starry silver (B. henselae) et m th namine argent. Des cultures de bact ries a robies et ana robies, de mycobact ries et de champignons doivent tre effectu es. 1:320 1:160 1:80 1:40 Figure 99-1 D veloppement d'anticorps dirig s contre divers antig nes du virus d'Epstein-Barr 1:20 chez des patients atteints de mononucl ose infectieuse. Les titres sont des valeurs moyennes g om triques exprim es en r ciproques de la dilution s rique. La r ponse IgM 1:10 l'antig ne de la capside virale (VCA) est divis e en raison des diff rences significatives observ es en fonction de l' ge du patient. (D'apr s Jenson HB, Ench Y : Virus d'Epstein-Barr. Dans Rose NR, Hamilton RG, Detrick B : Manual of Clinical Laboratory Immunology, ed 7, Washington DC, 2006, American Society for Microbiology Press, p 640.) Les causes non infectieuses de gonflement cervical et/ou de lymphad nopathie comprennent les kystes cong nitaux et acquis, la maladie de Kawasaki, la sarco dose, les n oplasmes b nins et les tumeurs malignes. Le diagnostic diff rentiel de la lymphad nopathie g n ralis e comprend l'arthrite juv nile idiopathique ; lupuseryth mateux diss min ; et la maladie s rique et d'autres effets ind sirables, en particulier avec la ph nyto ne et d'autres m dicaments anti pileptiques, l'allopurinol, l'isoniazide, les m dicaments antithyro diens et la pyrim thamine. La leuc mie, le lymphome et parfois le neuroblastome peuvent avoir des ganglions lymphatiques qui sont g n ralement indolores, non enflamm s, emm l s et fermes (voir chapitres 155 et 156). Un syndrome de fi vre p riodique, de stomatite aphteuse, de pharyngite et d'ad nite est une cause occasionnelle de fi vre r currente et de lymphad nite cervicale (voir le chapitre 103). La prise en charge de la lymphad nopathie et de la lymphad nite d pend de l' ge du patient, des signes associ s, de la taille et de l'emplacement des ganglions et de la gravit des sympt mes syst miques aigus. Chez l'enfant, la plupart des cas de lymphad nopathie cervicale, sans autres signes d'inflammation aigu , ne n cessitent aucun traitement sp cifique et r gressent g n ralement en 2 3 semaines. L' volution vers une lymphad nite ou le d veloppement d'une lymphad nopathie g n ralis e n cessite une valuation plus approfondie. Le traitement sp cifique de la lymphad nite cervicale d pend de l' tiologie sous-jacente. Ciblage empirique du traitement S. aureus et le streptocoque du groupe A comprennent une p nicilline r sistante la p nicillinase (p. ex., oxacilline) ou une c phalosporine de premi re g n ration (p. ex., c fazoline). Pour les patients pr sentant une hypersensibilit aux antibiotiques -lactamines, ou si l'on soup onne une pr sence de S. aureus r sistant la m thicilline d'origine communautaire, la clindamycine est appropri e. La r ponse l'antibioth rapie empirique pour la lymphad nite cervicale suppur e rend inutile une valuation plus approfondie. L'absence de r ponse clinique dans les 48 72 heures est une indication pour une valuation biologique plus pouss e et une ventuelle biopsie excisionnelle et une culture. Il n'existe pas de traitement sp cifique pour la mononucl ose infectieuse. La maladie des griffes du chat ne n cessite g n ralement pas de traitement car la lymphad nopathie se r sout en 2 4 mois sans s quelles. L'azithromycine peut acc l rer la r solution et r duire la taille des ganglions 30 jours, mais aucun avantage n'est vident 90 jours. L'aspiration est indiqu e pour les ganglions supuratifs. Le traitement recommand de la lymphad nite cervicale caus e par des mycobact ries non tuberculeuses est l'ex r se chirurgicale compl te. Les m dicaments antimycobact riens ne sont n cessaires qu'en cas de r cidive ou d'incapacit exciser compl tement les ganglions infect s, ou si M. tuberculosis est identifi , ce qui n cessite 6 mois de chimioth rapie antituberculeuse (voir chapitre 124). La plupart des infections aigu s caus es par S. aureus et le streptocoque du groupe A r pondent au traitement et engendrent un excellent pronostic. Des complications telles que la formation d'abc s, la cellulite et la bact ri mie peuvent survenir. La formation d'abc s est trait e par incision et drainage en conjonction avec une antibioth rapie appropri e. La mononucl ose infectieuse dispara t g n ralement en 2 4 semaines, mais la fatigue et le malaise peuvent cro tre et diminuer pendant plusieurs se |
Manuel de pédiatrie de Nelson | maines plusieurs mois. L'EBV est galement associ de nombreuses complications au cours de la maladie aigu . Les complications neurologiques comprennent les convulsions, le syndrome de m ningite aseptique, la paralysie de Bell, la my lite transverse, l'enc phalite et le syndrome de Guillain-Barr . Les complications h matologiques comprennent l'an mie h molytique positive de Coombs, la thrombocytop nie m di e par les anticorps, le syndrome h mophagocytaire et, rarement, l'an mie aplasique. Les corticost ro des ont t utilis s pour l'insuffisance respiratoire r sultant de l'hypertrophie amygdalienne, qui r pond rapidement, et pour la thrombocytop nie, l'an mie h molytique et les complications neurologiques. La rupture spl nique est tr s rare. La maladie lymphoprolif rative li e l'X, qui r sulte d'une mutation du g ne SH2D1A situ dans la r gion Xq25, se manifeste par une mononucl ose infectieuse fulminante avec infection primaire par EBV et progresse vers une maladie lymphoprolif rative maligne ou une dysgammaglobulin mie. L'infection par le VEB, comme celle d'autres herp svirus, persiste toute la vie, mais aucun sympt me n'est attribu une r activation intermittente chez des h tes immunocomp tents. L'EBV est associ de mani re causale au carcinome nasopharyng ; lymphome de Burkitt ; la maladie de Hodgkin ; l iomyosarcome chez les personnes immunod prim es ; et la maladie lymphoprolif rative EBV, en particulier chez les patients post-transplantation et chez ceux atteints du syndrome d'immunod ficience acquise (SIDA). La lymphad nite caus e par des mycobact ries non tuberculeuses a un excellent pronostic. L'ex r se chirurgicale de la lymphad nite cervicale caus e par des mycobact ries non tuberculeuses est curative dans >97% des cas. L'incidence de la lymphad nite r gionale suppur e refl te l'incidence d'affections pr disposantes, telles que les maladies dentaires, la pharyngite streptococcique, l'otite moyenne, l'imp tigo et d'autres infections impliquant le visage et le cuir chevelu. Il n'existe pas de lignes directrices pour pr venir la lymphad nite caus e par des mycobact ries non tuberculeuses. La m ningite, inflammation des leptom ninges, peut tre caus e par des bact ries, des virus ou, rarement, des champignons. Le terme m ningite aseptique fait principalement r f rence la m ningite virale, mais une m ningite avec des cultures bact riennes de liquide c phalo-rachidien (LCR) n gatives peut tre observ e avec d'autres organismes infectieux (maladie de Lyme, syphilis, tuberculose), des infections param ning es (abc s c r bral, abc s pidural, empy me du sinus veineux), l'exposition des produits chimiques (anti-inflammatoires non st ro diens, immunoglobuline intraveineuse), des maladies auto-immunes et d'autres maladies. Les organismes qui causaient couramment la m ningite bact rienne (tableau 100-1) avant la disponibilit des vaccins conjugu s actuels taient Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae et Neisseria meningitidis. Aux tats-Unis, les taux de m ningite H. influenzae de type b et S. pneumoniae ont consid rablement diminu apr s l'introduction de vaccins cibl s. Les bact ries l'origine de la m ningite n onatale sont les m mes que celles l'origine de la septic mie n onatale (voir chapitre 65). La m ningite staphylococcique survient principalement apr s une neurochirurgie ou un traumatisme cr nien p n trant. La m ningite partiellement trait e fait r f rence une m ningite bact rienne compliqu e par un traitement antibiotique avant la ponction lombaire, qui peut entra ner des cultures de LCR n gatives, bien que d'autres signes de LCR sugg rant une infection bact rienne persistent. L' tiologie peut parfois tre confirm e par une r action en cha ne par polym rase du LCR. La m ningite virale est caus e principalement par des ent rovirus et des par chovirus. L'excr tion et la transmission f cales sont continues et persistent pendant plusieurs semaines. Les ent rovirus, les par chovirus et les arbovirus (virus de l'enc phalite de Saint-Louis, de LaCrosse, du Nil occidental et de Californie) sont les principales causes de m ningo-enc phalite (voir chapitre 101). D'autres virus qui causent la m ningite comprennent le virus de l'herp s simplex, le virus d'Epstein-Barr, le cytom galovirus, le virus de la choriom ningite lympho de et le virus de l'immunod ficience humaine (VIH). Le virus des oreillons est une cause fr quente de m ningite virale chez les enfants non vaccin s. Les causes moins fr quentes de m ningite comprennent Borrelia burgdorferi (maladie de Lyme), Bartonella henselae (maladie des griffes du chat), Mycobacterium tuberculosis, Toxoplasma, des champignons (Cryptococcus, Histoplasme, blastomycose et coccidio des) et les parasites (Angiostrongylus cantonensis, Naegleria fowleri et Acanthamoeba). L'incidence de la m ningite bact rienne est la plus lev e chez les enfants de moins de 1 an. Des taux extr mement lev s sont observ s chez les Am rindiens, les |
Manuel de pédiatrie de Nelson | autochtones de l'Alaska et les autochtones australiens, ce qui sugg re que des facteurs g n tiques jouent un r le dans la susceptibilit . D'autres facteurs de risque comprennent les immunod ficiences acquises ou cong nitales, les h moglobinopathies telles que la dr panocytose, l'aspl nie fonctionnelle ou anatomique et le surpeuplement tel qu'il se produit dans certains m nages, les garderies ou les dortoirs universitaires et militaires. Une fuite de LCR (fistule), r sultant d'une anomalie cong nitale ou la suite d'une fracture de la base du cr ne, augmente le risque de m ningite, en particulier celle caus e par S. pneumoniae. Les ent rovirus et les par chovirus provoquent des m ningites avec des pics en t et en automne dans les climats temp r s. Ces infections sont plus fr quentes chez les groupes socio- conomiques d favoris s, les jeunes enfants et les personnes immunod prim es. La pr valence de la m ningite arbovirus est d termin e par la r partition g ographique et l'activit saisonni re des arthropodes (moustiques vecteurs). Aux tats-Unis, la plupart des infections arbovirus surviennent pendant l' t et l'automne. Disponible @ StudentConsult.com Les sympt mes pr c dents des voies respiratoires sup rieures sont fr quents. L'apparition rapide est typique de S. pneumoniae et de N. meningitidis. Les indications de l'inflammation m ning e comprennent les maux de t te, l'irritabilit , les naus es, la rigidit nucale, la l thargie, la photophobie et les vomissements. La fi vre est g n ralement pr sente. Kernig et Brudzinski types a, b, c, d, e, f et non typables Tableau 100-2 Signes du liquide c phalorachidien (LCR) dans diverses affections du syst me nerveux central CONDITION PRESSION LEUCOCYTES (/ L) PROT INES (mg/dL) GLUCOSE (mg/dL) COMMENTAIRES Normal 50 180 mm H2O <4 ; 60 70 % de lymphocytes, 30 40 % de monocytes, 1 3 % de neutrophiles 20 45 >50 % de la glyc mie HSV, virus de l'herp s simplex ; TLIG, test de lib ration d'interf ron gamma pour la tuberculose ; PCR, r action en cha ne par polym rase ; PMNs, leucocytes polymorphonucl aires ; TCT, test cutan la tuberculine. Les signes d'irritation m ning e sont souvent positifs chez les enfants de plus de 12 mois. Chez les jeunes nourrissons, les signes d'inflammation m ning e peuvent tre minimes, avec seulement de l'irritabilit , de l'agitation, un tat mental d pressif et une mauvaise alimentation. Des signes neurologiques focaux, des convulsions, une arthralgie, une myalgie, des l sions p t chiales ou purpuriques, une septic mie, un choc et un coma peuvent survenir. Les sympt mes de l'augmentation de la pression intracr nienne comprennent des maux de t te, une diplopie et des vomissements ; Une fontanelle bomb e peut tre pr sente chez les nourrissons. Le ptosis, la paralysie du sixi me nerf, l'anisocorie, la bradycardie avec hypertension et l'apn e sont des signes d'augmentation de la pression intracr nienne avec hernie c r brale. L' d me papillaire est rare, moins qu'il n'y ait une occlusion des sinus veineux, un empy me sous-dural ou un abc s c r bral. En cas de suspicion de m ningite bact rienne, une ponction lombaire doit tre pratiqu e moins qu'il n'y ait des signes d'instabilit cardiovasculaire ou d'augmentation de la pression intracr nienne (en raison du risque d'hernie), autre qu'une fontanelle bomb e. L'examen de routine du LCR comprend une num ration des globules blancs, une num ration diff rentielle, des taux de prot ines et de glucose et une coloration de Gram (tableau 100-2). Le LCR doit tre cultiv pour d tecter la pr sence de bact ries et, le cas ch ant, de champignons, de virus et de mycobact ries. La r action en cha ne par polym rase est utilis e pour diagnostiquer les ent rovirus, les par chovirus et le virus de l'herp s simplex ; Elle est plus sensible et plus rapide que la culture virale. La leucocytose p riph rique est fr quente et les h mocultures sont positives dans 90 % des cas de m ningite bact rienne. Un lectroenc phalogramme peut confirmer une composante d'enc phalite (voir chapitre 101). De nombreux troubles peuvent montrer des signes d'irritation m ning e et d'augmentation de la pression intracr nienne, y compris les causes infectieuses de m ningite ou d'enc phalite, d'h morragie, de maladies rhumatismales et de tumeurs malignes. Les convulsions sont associ es une m ningite, une enc phalite et un abc s intracr nien ou peuvent tre les s quelles d'un d me c r bral, d'un infarctus c r bral ou d'une h morragie, ou d'une vascularite. Le traitement de la m ningite bact rienne se concentre sur la st rilisation du LCR par des antibiotiques (tableau 100-3) et le maintien (0-28 jours) de la ceftriaxone plus la gentamicine, l'ampicilline avec ou le Ceftazidime plus sans gentamicine, l'ampicilline, une perfusion c r brale et syst mique ad quate. En raison de l'augmentation La r sistance de S. pneumoniae la p nicilline et aux c phalosporines, le c fotaxime empirique (ou ceftriaxone) plus vancomy |
Manuel de pédiatrie de Nelson | cine doivent tre administr s jusqu' ce que des tests de sensibilit aux antibiotiques soient disponibles. Le c fotaxime ou la ceftriaxone sont galement ad quats pour traiter N. meningitidis et H. influenzae. Pour les nourrissons de moins de 2 mois, l'ampicilline est ajout e pour couvrir la possibilit de Listeria monocytogenes. La dur e du traitement est de 5 7 jours pour N. meningitidis, de 7 10 jours pour H. influenzae et de 10 14 jours pour S. pneumoniae. La dexam thasone (0,6 0,8 mg/kg par jour en deux trois doses fractionn es pendant 2 jours), en tant que traitement d'appoint initi juste avant ou en m me temps que la premi re dose d'antibiotiques, diminue consid rablement l'incidence de la perte auditive et des d ficits neurologiques r sultant de la m ningite H. influenzae. Les st ro des adjuvants ne semblent pas r duire la mortalit ou le s jour l'h pital dans les tudes men es dans les pays d velopp s. Le traitement de soutien comprend le traitement de la d shydratation, du choc, de la coagulation intravasculaire diss min e, du syndrome de l'hormone antidiur tique inappropri e (SIADH), des convulsions, de l'augmentation de la pression intracr nienne, de l'apn e, des arythmies et du coma. Une perfusion c r brale ad quate doit tre maintenue en pr sence d' d me c r bral. Disponible @ StudentConsult.com Le SIADH peut compliquer la m ningite et n cessite une surveillance du d bit urinaire et de l'administration de liquides. La tomodensitom trie ou l'imagerie par r sonance magn tique d tecte couramment les panchements sous-duraux avec la m ningite S. pneumoniae et H. influenzae. La plupart des panchements sont st riles et asymptomatiques et ne n cessitent pas de drainage moins d' tre associ s une augmentation de la pression intracr nienne ou des signes neurologiques focaux. Une fi vre persistante est fr quente pendant le traitement, mais peut galement tre li e un traitement infectieux ou des panchements p ricardiques ou articulaires m di s par des complexes immunitaires, une thrombophl bite, une fi vre m dicamenteuse ou une infection nosocomiale. Une ponction lombaire r p t e apr s 48 heures de traitement devrait tre envisag e pour les personnes dont l' tat ne s'est pas am lior ou s'est aggrav et pour celles qui ont re u des st ro des d'appoint, ce qui peut interf rer avec la capacit de surveiller la r ponse clinique. M me avec une antibioth rapie adapt e, le taux de mortalit par m ningite bact rienne chez l'enfant est important : 25 % pour S. pneumoniae, 15 % pour N. meningitidis et 8 % pour H. influenzae. Parmi les survivants, 35 % ont des s quelles, en particulier apr s une infection pneumocoque, notamment la surdit , les convulsions, les troubles d'apprentissage, la c cit , la par sie, l'ataxie ou l'hydroc phalie. Tous les patients atteints de m ningite doivent subir une valuation auditive avant leur sortie et lors du suivi. Un mauvais pronostic est associ un jeune ge, une longue dur e de la maladie avant une antibioth rapie efficace, des convulsions, un coma lors de la pr sentation, un choc, un nombre de globules blancs du LCR faible ou absent en pr sence de bact ries visibles sur la coloration de Gram du LCR et un statut immunod prim . Rarement, une rechute peut survenir 3 14 jours apr s le traitement, peut- tre cause de foyers param ning s ou d'organismes r sistants. La r cidive peut indiquer un d faut immunologique ou anatomique sous-jacent qui pr dispose le patient la m ningite. Les vaccins syst matiques contre H. influenzae et S. pneumoniae sont recommand s pour les enfants partir de l' ge de 2 mois. Les vaccins quadrivalents contre N. meningitidis (s rotypes A, C, Y et W-135) sont recommand s pour les adolescents, les tudiants de premi re ann e, le personnel militaire et les voyageurs dans des zones fortement end miques (voir le chapitre 94) et sont homologu s jusqu' l' ge de 2 ans. Une chimioprophylaxie base de rifampicine, de ciprofloxacine ou de ceftriaxone pour radiquer l' tat de porteur et diminuer la transmission est recommand e la fois pour les cas index avec N. meningitidis ou H. influenzae et pour leurs contacts troits. L'enc phalite est un processus inflammatoire du parenchyme c r bral conduisant un dysfonctionnement c r bral. Il s'agit g n ralement d'un processus aigu, mais il peut s'agir d'une enc phalomy lite post-infectieuse, d'une maladie d g n rative chronique ou d'une infection virale lente. L'enc phalite peut tre diffuse ou localis e. Les organismes provoquent l'enc phalite par l'un des deux m canismes suivants : (1) une infection directe du parenchyme c r bral ou (2) une r ponse immunitaire apparente dans le syst me nerveux central qui commence g n ralement plusieurs jours apr s l'apparition de manifestations extraneurales de l'infection. Les virus sont les principales causes d'enc phalite infectieuse aigu (tableau 101-1). Les causes virales les plus courantes d'enc phalite aux t |
Manuel de pédiatrie de Nelson | ats-Unis sont les ent rovirus, les arbovirus et les herp svirus. Le virus de l'immunod ficience humaine (VIH) est une cause importante d'enc phalite subaigu chez les enfants et les adolescents et peut se pr senter sous la forme d'une maladie f brile aigu , mais le plus souvent, son apparition est insidieuse (voir le chapitre 125). Ent rovirus et par chovirus +++ Virus de l'herp s simplex (HSV 1, 6, 7) ++ Virus transmis par les arthropodes (en particulier le virus du Nil occidental ++, les virus de Saint-Louis, de Californie, de LaCrosse et de l'enc phalite quine) Virus d'Epstein-Barr + Ad novirus + Virus de l'immunod ficience humaine + Borrelia burgdorferi (maladie de Lyme) + Bartonella henselae (maladie des griffes du chat) + Mycoplasma pneumoniae + Rickettsia rickettsii + Adapt de Willoughby RE Jr, Long SS : enc phalite, m ningo-enc phalite, enc phalomy lite aigu diss min e et enc phalopathie n crosante aigu . Dans Long SS, Pickering LK, Prober CG : Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, r impression r vis e, d. 3, Philadelphie, 2008, Saunders. Les autres causes d'enc phalite subaigu comprennent la rougeole, les virus lents (par exemple, le virus JC) et les maladies associ es aux prions (par exemple, la maladie de Creutzfeldt-Jakob). L'enc phalite peut galement r sulter de troubles m taboliques, toxiques et n oplasiques. L'enc phalomy lite aigu diss min e (ADEM) est l'apparition soudaine de plusieurs signes neurologiques li s une maladie inflammatoire et d my linisante du cerveau et de la moelle pini re. L'ADEM suit les infections virales infantiles (telles que la rougeole et la varicelle) ou les vaccinations et ressemble cliniquement la scl rose en plaques. Les enc phalites arbovirales et ent rovirales apparaissent g n ralement en grappes ou en pid mies qui se produisent du milieu de l' t au d but de l'automne, bien que des cas sporadiques d'enc phalite ent rovirale se produisent tout au long de l'ann e. Les herp svirus et autres agents infectieux sont responsables de cas sporadiques suppl mentaires tout au long de l'ann e. Les arbovirus ont tendance tre limit s certaines zones g ographiques, refl tant le r servoir et le moustique vecteur. Le virus de l'enc phalite de Saint-Louis est pr sent partout aux tats-Unis chez les oiseaux. Le virus de l'enc phalite californienne, commun dans le Midwest, est transport par les rongeurs et propag par les moustiques. Le virus de l'enc phalite orientale est limit la c te Est chez les oiseaux. Le virus de l'enc phalite quine occidentale est pr sent dans tout le Midwest et l'Ouest chez les oiseaux. L'infection par le virus du Nil occidental est pr sente dans le monde entier et provoque des closions d'enc phalite estivale en Am rique du Nord. Le principal vecteur du virus du Nil occidental est le moustique Culex pipiens, mais l'organisme peut tre isol dans la nature partir d'une grande vari t d'esp ces de Culex et d'Aedes. Une large gamme d'oiseaux constitue le principal r servoir du virus du Nil occidental. L'enc phalite infectieuse aigu est g n ralement pr c d e d'un prodrome de plusieurs jours de sympt mes non sp cifiques tels que des plaies Disponible @ StudentConsult.com la gorge, la fi vre, les maux de t te et les troubles abdominaux suivis des sympt mes caract ristiques de l thargie progressive, de changements de comportement et de d ficits neurologiques. Les convulsions sont fr quentes lors de la pr sentation. Les enfants atteints d'enc phalite peuvent galement pr senter une ruption maculopapuleuse et des complications graves telles que le coma fulminant, la my lite transverse, la maladie des cellules de la corne ant rieure ou la neuropathie p riph rique. L'enc phalite du Nil occidental produit un large ventail de maladies, allant de l'infection asymptomatique la mort. La gravit de la maladie augmente avec l' ge. La plupart des enfants sont asymptomatiques. Les sympt mes typiques comprennent une maladie extraneurologique b nigne et non sp cifique caract ris e par de la fi vre, des ruptions cutan es, des arthralgies, une lymphad nopathie, des troubles gastro-intestinaux et une conjonctivite. Le diagnostic est tabli de mani re pr sum e par la pr sence de signes neurologiques caract ristiques, de signes pid miologiques typiques et de signes d'infection par analyse du liquide c phalo-rachidien (LCR), lectroenc phalogramme (EEG) et techniques d'imagerie c r brale. L'enc phalite peut r sulter d'infections par des bact ries, des mycoplasmes, des rickettsies, des champignons et des parasites et de nombreuses maladies non infectieuses, y compris les maladies m taboliques (enc phalopathie), telles que le syndrome de Reye, l'hypoglyc mie, les troubles vasculaires du collag ne, les m dicaments, l'hypertension et les tumeurs malignes. Le diagnostic d'enc phalite virale est tay par l'examen du LCR, qui montre g n ralement une pl ocytose lymphocytaire, une l g re l vation de la teneur en prot ines et |
Manuel de pédiatrie de Nelson | un taux de glucose normal. Le LCR peut parfois tre normal. Des l vations extr mes des prot ines et des r ductions de la glyc mie sugg rent la tuberculose, une infection cryptococcique ou une carcinose m ning e. L'EEG est le test d finitif et montre une activit diffuse et lente, bien que des changements focaux puissent tre pr sents. Les tudes de neuroimagerie peuvent tre normales ou montrer un gonflement c r bral diffus du parenchyme ou des anomalies focales. Une focalisation sur le lobe temporal sur l'EEG ou l'imagerie c r brale est la caract ristique de l'infection par le virus de l'herp s simplex (HSV). Des tudes s rologiques doivent tre obtenues pour les arbovirus (y compris le virus du Nil occidental, si les facteurs de risque du patient l'indiquent), le virus d'Epstein-Barr, Mycoplasma pneumoniae, la maladie des griffes du chat et la maladie de Lyme. Des tests s rologiques suppl mentaires pour les agents pathog nes moins courants doivent tre effectu s selon les ant c dents de voyage, sociaux ou m dicaux. Dans la plupart des cas d'enc phalite virale, le virus est difficile isoler du LCR. Des tests d'amplification en cha ne par polym rase pour le HSV, les ent rovirus, le virus du Nil occidental et d'autres virus sont disponibles et doivent tre envoy s. Des cultures virales de selles et un couvillon nasopharyng peuvent galement tre obtenus. M me avec des tests approfondis et l'utilisation de tests d'amplification en cha ne par polym rase, la cause de l'enc phalite reste ind termin e dans un tiers des cas. La biopsie c r brale est rarement pratiqu e, mais peut tre utile chez les patients pr sentant des signes neurologiques focaux. Il se peut que ce soit Convient aux patients atteints d'enc phalopathie s v re qui ne pr sentent aucune am lioration clinique si le diagnostic reste obscur. La rage, l'enc phalite et les maladies prions (maladie de Creutzfeldt-Jakob et kuru) peuvent tre syst matiquement diagnostiqu es par culture ou par examen pathologique du tissu de la biopsie c r brale. La biopsie c r brale peut tre utile pour identifier les infections arbovirus et ent rovirus, la tuberculose, les infections fongiques et les maladies non infectieuses, en particulier les vasculopathies primaires du syst me nerveux central et les tumeurs malignes. l'exception du VHS, du virus varicelle-zona, du cytom galovirus et du VIH, il n'existe pas de traitement sp cifique pour l'enc phalite virale. La prise en charge est de soutien et n cessite souvent une admission en unit de soins intensifs pour faciliter un traitement agressif des convulsions, la d tection pr coce des anomalies lectrolytiques et, si n cessaire, la surveillance des voies respiratoires et la protection ou la r duction de l'augmentation de la pression intracr nienne et le maintien d'une pression de perfusion c r brale ad quate. L'aciclovir par voie intraveineuse est le traitement de choix pour les infections par le VHS et le virus varicelle-zona. L'infection cytom galovirus est trait e par le ganciclovir. Les infections VIH peuvent tre trait es l'aide d'une combinaison d'agents antir troviraux. Les infections M. pneumoniae peuvent tre trait es avec de la doxycycline, de l' rythromycine, de l'azithromycine ou de la clarithromycine, bien que la valeur clinique du traitement de l'enc phalite associ e la mycoplasme soit incertaine. L'ADEM a t trait avec des corticost ro des intraveineux forte dose, mais il n'est pas clair si l'am lioration des r sultats avec les corticost ro des refl te des cas plus b nins reconnus par l'imagerie par r sonance magn tique, moins de cas d'ADEM caus s par la rougeole (qui provoque une ADEM s v re) ou une am lioration des soins de soutien. Chez les survivants, les sympt mes disparaissent g n ralement en quelques jours 2 3 semaines. Bien que la plupart des patients atteints de formes pid miques d'enc phalite infectieuse (infections Saint-Louis, en Californie, au Nil occidental et ent rovirus) aux tats-Unis se r tablissent sans s quelles, des cas graves entra nant la mort ou des s quelles neurologiques importantes peuvent survenir avec pratiquement n'importe lequel de ces virus neurotropes. Environ les deux tiers des patients se r tablissent compl tement avant de sortir de l'h pital. Les autres pr sentent une r sidua cliniquement significative, y compris une par sie ou une spasticit , une d ficience cognitive, une faiblesse, une ataxie et des convulsions r currentes. La plupart des patients pr sentant des s quelles neurologiques d'enc phalite infectieuse au moment de la sortie de l'h pital r cup rent progressivement une partie ou la totalit de leur fonction. La mortalit globale due l'enc phalite infectieuse est d'environ 5 %. La maladie caus e par le HSV, l'enc phalite quine de l'Est ou M. pneumoniae est associ e un pronostic plus sombre. Le pronostic peut tre plus sombre pour l'enc phalite chez les enfants de moins de 1 an ou dans le coma. La rage, de tr s ra |
Manuel de pédiatrie de Nelson | res exceptions pr s, est mortelle. Des rechutes d'ADEM surviennent chez 14 %, g n ralement dans l'ann e avec les m mes signes cliniques ou de nouveaux signes. Les r cidives de l'ADEM peuvent repr senter l'apparition de la scl rose en plaques dans l'enfance. La meilleure pr vention de l'enc phalite arbovirale est d' viter les expositions transmises par le mos-quito ou les tiques et d'enlever soigneusement les tiques (voir le chapitre 122). Il n'existe aucun vaccin utilis aux tats-Unis pour la pr vention de l'infection arbovirus ou des ent rovirus, l'exception de la poliomy lite. Il n'existe pas de mesures pr ventives sp cifiques pour l'enc phalite HSV, l'exception de la c sarienne pour les m res pr sentant des l sions g nitales actives (voir chapitre 65). La rage peut tre vit e par la vaccination pr -exposition ou post-exposition. L'enc phalite grippale peut tre vit e par la vaccination antigrippale. Le syndrome de Reye peut tre vit en vitant l'utilisation d'aspirine ou de compos s contenant de l'aspirine chez les enfants fi vreux, ainsi que l'utilisation de vaccins contre la varicelle et la grippe. Le rhume est une infection virale avec des sympt mes pro minents de rhinorrh e et d'obstruction nasale, une fi vre absente ou l g re et aucune manifestation syst mique. Elle est souvent appel e rhinite, mais implique g n ralement la muqueuse du sinus et est plus correctement appel e rhinosinusite. Les virus principalement associ s au rhume sont les rhinovirus et, moins fr quemment, les coronavirus. Autre Les virus qui causent des sympt mes du rhume comprennent le virus respiratoire syncytial et, moins fr quemment, la grippe, le parainfluenza et les ad novirus. L'infection virale de l' pith lium nasal provoque une r ponse inflammatoire aigu avec infiltration de la muqueuse par les cellules inflammatoires et lib ration de cytokines. La r ponse inflammatoire est en partie responsable de nombreux sympt mes. Les rhumes surviennent tout au long de l'ann e avec un pic d'incidence du d but de l'automne la fin du printemps, ce qui refl te la pr valence saisonni re des agents pathog nes viraux et l'habitation confin e pendant les mois les plus froids. Les jeunes enfants ont en moyenne 6 7 rhumes par an, et 10 15 % des enfants ont au moins 12 rhumes par an. Le nombre annuel de rhumes diminue avec l' ge, pour atteindre deux trois rhumes par an l' ge adulte. Les enfants qui fr quentent les garderies l'ext rieur de la famille au cours de la premi re ann e de vie ont 50 % plus de rhumes que les enfants qui s'occupent uniquement la maison. Cette diff rence diminue au cours des ann es subs quentes en garderie. Disponible @ StudentConsult.com Les sympt mes du rhume se manifestent g n ralement 1 3 jours apr s l'infection virale et comprennent une obstruction nasale, une rhinorrh e, un mal de gorge ou une toux non productive occasionnelle. Les rhumes persistent g n ralement environ 1 semaine, bien que 10% durent 2 semaines. Il y a souvent un changement dans la couleur ou la consistance des s cr tions nasales, ce qui n'est pas indicatif d'une sinusite ou d'une surinfection bact rienne. L'examen de la muqueuse nasale peut r v ler des cornets nasaux enfl s et ryth mateux. Les tudes de laboratoire ne sont souvent pas utiles. Un frottis nasal pour les osinophiles peut tre utile dans l' valuation de la rhinite allergique (voir chapitre 79). Le diagnostic diff rentiel du rhume comprend la rhinite allergique, la pr sence de corps trangers (en particulier avec coulement nasal unilat ral), la sinusite, la coqueluche et la nasopharyngite streptococcique. La rhinite allergique se caract rise par l'absence de fi vre, d' osinophiles dans l' coulement nasal et d'autres manifestations, telles que des m ninges allergiques, des polypes nasaux, un pli transversal sur l'ar te nasale et une muqueuse nasale p le et d mateuse. Les causes rares de rhinorrh e sont l'atr sie ou la st nose choanale, la fistule du liquide c phalo-rachidien, la dipht rie, la tumeur, la syphilis cong nitale (avec reniflements), la malignit nasopharyng e et la granulomatose de Wegener. Il n'existe pas de traitement sp cifique pour le rhume. Le traitement antibact rien n'est pas b n fique. La prise en charge consiste en des th rapies symptomatiques. Les antihistaminiques, les d congestionnants et les combinaisons d'antihistaminiques et de d congestionnants ne sont pas recommand s pour les enfants de moins de 6 ans en raison des effets ind sirables et du manque d'avantages. Une fi vre l g re est observ e avec le rhume, en particulier dans les premiers jours de la maladie et peut tre trait e avec des m dicaments antipyr tiques. Les antitussifs et les expectorants ne se sont pas av r s b n fiques. La vitamine C et l'inhalation d'air chaud et humidifi ne sont pas plus efficaces que le placebo. Les avantages des pastilles ou des sprays de zinc ont t incoh rents. L'otite moyenne est la complication la plus fr quente et survient |
Manuel de pédiatrie de Nelson | chez 5 20 % des enfants enrhum s (voir chapitre 105). D'autres complications comprennent la sinusite bact rienne, qui doit tre envisag e si la rhinorrh e ou la toux diurne persiste sans am lioration pendant au moins 10 14 jours ou si des signes graves d'atteinte des sinus se d veloppent, tels que fi vre, douleur faciale ou gonflement du visage (voir chapitre 104). Le rhume peut entra ner une exacerbation de l'asthme et peut entra ner un traitement antibiotique inappropri . Il n'existe pas de m thodes prouv es pour pr venir les rhumes autres qu'un bon lavage des mains et viter tout contact avec des personnes infect es. Aucun effet significatif de la vitamine C ou de l' chinac e pour la pr vention du rhume n'a t confirm . De nombreux agents infectieux peuvent causer la pharyngite (tableau 103-1). Les streptocoques du groupe A (Streptococcus pyogenes) sont des cocci Gram positif, non mobiles, qui sont des ana robies facultatifs. Sur la g lose au sang de mouton, les colonies sont petites (1 2 mm de diam tre) et ont une zone environnante d'h molyse (claire). D'autres organismes bact riens moins souvent associ s la pharyngite comprennent le streptocoque du groupe C ( galement - h molytique), Arcanobacterium haemolyticum ( -h molytique, b tonnet Gram positif) et Francisella tularensis (coccobacille Gram n gatif et cause de tular mie). Chlamydophila pneumoniae, souche TWAR, est associ e une maladie des voies respiratoires inf rieures, mais provoque galement des maux de gorge. Mycoplasma pneumoniae est associ une pneumonie atypique et peut provoquer une pharyngite l g re sans distinguer les manifestations cliniques. D'autres bact ries, notamment Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae et Streptococcus pneumoniae, sont fr quemment cultiv es dans la gorge d'enfants atteints de pharyngite, mais leur r le dans la cause de la pharyngite n'est pas clair. De nombreux virus provoquent une pharyngite aigu . Certains virus, tels que les ad novirus, sont plus susceptibles que d'autres de provoquer une pharyngite en tant que sympt me pro minent, tandis que d'autres virus, tels que les rhinovirus, sont plus susceptibles de provoquer une pharyngite en tant que partie mineure d'une maladie qui pr sente principalement d'autres sympt mes, tels que la rhinorrh e ou la toux. Le virus d'Epstein-Barr, les ent rovirus (herpangine), le virus de l'herp s simplex et l'infection par le virus de l'immunod ficience humaine primaire (VIH) produisent galement une pharyngite. Le mal de gorge est le principal sympt me d'environ un tiers des maladies des voies respiratoires sup rieures. La pharyngite streptococcique est relativement rare avant l' ge de 2 3 ans, mais son incidence augmente chez les jeunes enfants d' ge scolaire, puis diminue la fin de l'adolescence et l' ge adulte. La pharyngite streptococcique survient tout au long de l'ann e dans les climats temp r s, avec un pic en hiver et au d but du printemps. La maladie se propage souvent aux fr res et s urs et aux camarades de classe. Les infections virales se propagent g n ralement par contact troit avec une personne infect e et atteignent leur apog e en hiver et au printemps. Disponible @ StudentConsult.com L'inflammation pharyng e provoque la toux, les maux de gorge, la dysphagie et la fi vre. Si l'atteinte des amygdales est pro minente, le terme amygdalite ou amygdapharyngite est souvent utilis . Adapt de Hayden GF, Hendley JO, Gwaltney JM Jr : Management of the ambulatory patient with a surge throat, Curr Clin Top Infect Dis 9:62 75, 1988. L'apparition de la pharyngite streptococcique est souvent rapide et associ e un mal de gorge pro minent et une fi vre mod r e lev e. Les maux de t te, les naus es, les vomissements et les douleurs abdominales sont fr quents. Dans un cas typique et fleuri, le pharynx est nettement rouge. Les amygdales sont largies et recouvertes d'un exsudat jaune teint de sang. Il peut y avoir des p t chies ou des l sions en forme de beignet sur le palais mou et le pharynx post rieur. La luette peut tre rouge, pointill e et enfl e. Les ganglions lymphatiques cervicaux ant rieurs sont hypertrophi s et sensibles au toucher. Cependant, de nombreux enfants ne pr sentent qu'un ryth me pharyng b nin sans exsudat amygdalien ni lymphad nite cervicale. La conjonctivite, la toux, le coryza, l'enrouement ou les ulc rations sugg rent une tiologie virale. Le diagnostic de pharyngite streptococcique ne peut pas tre pos sur les seuls signes cliniques. En plus du mal de gorge et de la fi vre, certains patients pr sentent les stigmates de la scarlatine : p leur circumbuccale, langue de fraise et une fine ruption ryth mateuse maculaire-papuleuse diffuse qui a la sensation de chair d'oie. La langue a initialement un rev tement blanc, mais des papilles linguales rouges et d mateuses se projettent plus tard travers ce rev tement, produisant une langue de fraise blanche. Lorsque l'enrobage blanc se d colle, la langue |
Manuel de pédiatrie de Nelson | de fraise rouge r sultante est rouge b uf avec des papilles pro minentes. Les patients infect s par A. haemoyticum peuvent pr senter des r sultats similaires. Par rapport la pharyngite streptococcique classique, l'apparition de la pharyngite virale est g n ralement plus progressive et les sympt mes comprennent plus souvent la rhinorrh e, la toux et la diarrh e. De nombreuses infections des voies respiratoires sup rieures pr sentent des sympt mes de rhinorrh e et d'obstruction nasale, tandis que les sympt mes et signes syst miques, tels que la myalgie et la fi vre, sont absents ou l gers. La gingivostomatite est caract ristique du virus de l'herp s simplex-1 (voir Chapitre 65). L'herpangine est une infection ent rovirale avec l'apparition soudaine d'une forte fi vre, de vomissements, de maux de t te, de malaise, de myalgies, de maux de dos, de conjonctivite, une mauvaise consommation, de la bave, des maux de gorge et de la dysphagie. Les l sions buccales de l'herpangine peuvent tre non sp cifiques, mais il existe classiquement une ou plusieurs petites l sions v siculaires sensibles, papuleuses ou pointues sur une base ryth mateuse dispers e sur le palais mou, la luette et la langue. Ces v sicules s'agrandissent de 1 2 mm 3 4 mm en 3 4 jours, se rompent et produisent de petits ulc res perfor s qui persistent pendant plusieurs jours. Le principal d fi consiste distinguer la pharyngite caus e par le streptocoque du groupe A de la pharyngite caus e par des organismes non streptococciques (g n ralement viraux). Un test rapide de l'antig ne streptococcique, une culture de la gorge ou les deux sont souvent effectu s pour am liorer la pr cision du diagnostic et identifier les enfants les plus susceptibles de b n ficier d'une antibioth rapie contre la maladie streptococcique. De nombreuses techniques de diagnostic rapide de la pharyngite streptococcique sont disponibles avec une excellente sp cificit de 95 % 99 %. La sensibilit de ces tests rapides varie, cependant, et les tests rapides n gatifs doivent tre confirm s par une culture de gorge. La culture de la gorge est l' talon-or diagnostique pour tablir la pr sence d'une pharyngite streptococcique. Des cultures faussement positives peuvent se produire si d'autres organismes sont identifi s tort comme streptocoques du groupe A. Jusqu' 20 % des cultures positives chez les enfants pendant les mois d'hiver refl tent des porteurs de streptocoques et non une pharyngite aigu . Les valeurs pr dictives du nombre et du diff rentiel de globules blancs, de la vitesse de s dimentation des rythrocytes et de la prot ine C- r active ne sont pas suffisantes pour distinguer la pharyngite streptococcique de la pharyngite non streptococcique, et ces tests ne sont pas syst matiquement recommand s. Le nombre de globules blancs chez les patients atteints de mononucl ose infectieuse montre g n ralement une pr dominance de lymphocytes atypiques. Disponible @ StudentConsult.com Le diagnostic diff rentiel de la pharyngite infectieuse inclut d'autres infections locales de la cavit buccale, des abc s r tropharyng s (S. aureus, streptocoques, ana robies), de la dipht rie (si non immunis ), des abc s p riamygdaliens (avec mal de gorge ou gonflement unilat ral des amygdales caus par des streptocoques, des ana robies ou, rarement, des S. aureus) et de l' piglottite. De plus, la mucite neutrop nique (leuc mie, an mie aplasique), le muguet (candidose secondaire un d ficit immunitaire des lymphocytes T), l'ulc ration auto-immune (lupus ryth mateux diss min , maladie de Beh et) et la maladie de Kawasaki peuvent provoquer une pharyngite. La pharyngite est souvent une caract ristique importante de la mononucl ose associ e au virus d'Epstein-Barr (voir le chapitre 99). L'infection de Vincent ou bouche de tranch e est une forme fulminante de gingivite ulc reuse n crosante aigu avec infection synergique avec certains organismes spiroch tes, notamment Treponema vincentii, avec des s l nomonas ana robies et Fusobacterium. L'angine de Vincent fait r f rence une forme virulente de pharyngite ana robie ; Des pseudomembranes grises se trouvent sur les amygdales. Le syndrome de Lemierre est une pharyngite aigu compliqu e par une thrombose de la veine jugulaire interne et une embolie septique (le plus souvent aux poumons). Elle survient principalement chez les adolescents et est caus e par Fusobacterium necrophorum. L'angine de Ludwig est une cellulite bact rienne ana robie mixte des r gions sous-mandibulaire et sublinguale. Bien qu'il soit souvent appliqu toute infection de la r gion sublinguale ou sous-mandibulaire, le terme tait l'origine r serv une cellulite bilat rale des espaces sublingual et sous-mandibulaire qui se propage rapidement. Il est g n ralement d la propagation partir d'un abc s p riapical de la deuxi me ou de la troisi me molaire mandibulaire. Il a galement t associ au piercing la langue. Une propension la propagation rapide, l' |
Manuel de pédiatrie de Nelson | enflure glottique et linguale et l'obstruction des voies respiratoires qui en r sulte rendent une intervention rapide imp rative. Un syndrome de fi vre p riodique, de stomatite aphteuse, de pharyngite et d'ad nite cervicale est une cause rare de fi vre r currente chez les enfants. La pharyngite non sp cifique r currente s'accompagne de fi vre et de l sions v siculaires solitaires douloureuses dans la bouche. Les fi vres commencent un jeune ge (g n ralement <5 ans). Les pisodes durent environ 5 jours, avec une moyenne de 28 jours entre les pisodes. Les pisodes sont plus courts avec la prednisone et ne r pondant pas aux anti-inflammatoires non st ro diens ou aux antibiotiques. Le syndrome dispara t chez certains enfants mais persiste chez d'autres. Les s quelles long terme ne se d veloppent pas. M me s'ils ne sont pas trait s, la plupart des pisodes de pharyngite streptococcique se r solvent sans incident en quelques jours. Un traitement antimicrobien pr coce acc l re la r cup ration clinique de 12 24 heures. Le principal avantage de l'antibioth rapie est la pr vention du rhumatisme articulaire aigu (voir le chapitre 146). tant donn que la p riode de latence (incubation) du rhumatisme articulaire aigu est relativement longue (1 3 semaines), le traitement instaur dans les 9 jours suivant la maladie est pratiquement efficace 100 % pour pr venir le rhumatisme articulaire aigu. Le traitement commenc plus de 9 jours apr s le d but de la maladie, bien qu'il ne soit pas efficace 100 %, a une certaine valeur pr ventive. L'antibioth rapie doit tre amorc e rapidement chez les enfants dont le test rapide de d pistage du streptocoque du groupe A, de la scarlatine, de la pharyngite symptomatique dont le fr re ou la s ur est atteint d'une pharyngite streptococcique document e, d'ant c dents de fi vre rhumatismale ou d'ant c dents familiaux r cents de fi vre rhumatismale ou de pharyngite symptomatique et qui vivent dans une r gion connaissant une pid mie de fi vre rhumatismale aigu ou de glom rulon phrite poststreptococcique. Divers agents antimicrobiens peuvent tre utilis s pour traiter la pharyngite streptococcique (tableau 103-2). Les c phalosporines ont des taux d' radication bact rienne pharyng e sup rieurs ceux des P nicilline V par voie orale (2 3 fois par jour pendant 10 jours) 10 mg/kg/dose, dose maximale 250 mg/dose P nicilline G benzathine intramusculaire (dose unique) Pour les enfants 27 kg : 600 000 U Pour les enfants de grande taille et les adultes : 1,2 million d'uranium Pour les personnes allergiques la p nicilline C phalexine 20 mg/kg/dose BID, dose maximale 500 mg/dose 10 jours Cefadroxil 30 mg/kg PAR jour, dose maximale 1 g 10 jours Clindamycine 7 mg/kg/dose TID, dose maximale 300 mg/dose 10 jours Pour les personnes allergiques aux -lactamines Succinate d' thylique d' rythromycine : 40 50 mg/kg/jour (max 1 g/jour) en 3 4 doses pendant 10 jours rythromycine estolate : 20 40 mg/kg/jour en 2 4 doses (max 1 g/jour) pendant 10 jours Azithromycine, enfants : 12 mg/kg par voie orale une fois par jour pendant 5 jours (jusqu' la dose maximale pour adulte) ; adultes : 500 mg par voie orale le jour 1, puis 250 mg par voie orale les jours 2 5 BID, deux fois par jour ; OD, une fois par jour ; TID, trois fois par jour. p nicilline. L'une des explications propos es est que les staphylocoques ou les ana robies du pharynx produisent de la -lactamase, qui inactive la p nicilline et r duit son efficacit . Une autre explication possible est que les c phalosporines sont plus efficaces pour radiquer le portage du streptocoque. Les enfants pr sentant des pisodes r currents de culture de la gorge de pharyngite streptococcique du groupe A posent un probl me particulier. Un antibiotique alternatif peut tre choisi pour traiter la flore productrice de -lactamase, qui peut tre responsable des r cidives. L'amoxicilline-clavulanate ou la clindamycine sont un r gime efficace pour liminer le portage streptococcique. Il n'existe pas de traitement antiviral sp cifique pour la plupart des cas de pharyngite virale. Les patients atteints de gingivostomatite herp tique primitive b n ficient d'un traitement pr coce par aciclovir oral. La pharyngite caus e par des streptocoques ou des virus respiratoires dispara t g n ralement compl tement. Les complications de la pharyngite streptocoque du groupe A comprennent des complications suppuratives locales, telles qu'un abc s parapharyng et d'autres infections des espaces fasciaux profonds du cou, et des complications non suppuratives, telles que le rhumatisme articulaire aigu et la glom rulon phrite post-infectieuse aigu . Les infections virales des voies respiratoires, y compris les infections caus es par la grippe A, les ad novirus, le parainfluenza de type 3 et les rhinovirus, peuvent pr disposer aux infections bact riennes de l'oreille moyenne. La prophylaxie antimicrobienne avec de la p nicilline V orale quotidienne |
Manuel de pédiatrie de Nelson | pr vient les infections streptococciques r currentes et n'est recommand e que pour pr venir les r cidives de rhumatisme articulaire aigu. La sinusite est une infection suppurative des sinus paranasaux et complique souvent le rhume et la rhinite allergique. Les sinus maxillaires et ethmo daux sont pr sents la naissance, mais seuls les sinus ethmo daux sont pneumatis s. Les sinus maxillaires se pneumatisent l' ge de 4 ans. Les sinus frontaux commencent se d velopper l' ge de 7 ans et ne sont pas compl tement d velopp s avant l'adolescence. Les sinus sph no daux sont pr sents l' ge de 5 ans. Les ostia drainant les sinus sont troits (1 3 mm) et s' coulent dans le m at moyen dans le complexe ostiom atal. Le syst me mucociliaire maintient les sinus normalement st riles. L'obstruction du flux mucociliaire, telle qu'un d me muqueux r sultant du rhume, entrave le drainage des sinus et pr dispose la prolif ration bact rienne. Chez 90% des enfants atteints de sinusite aigu , les causes bact riennes sont Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae non typable, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus et streptocoque du groupe A. Les ana robies deviennent des agents pathog nes importants dans la sinusite subaigu et chronique. Les sondes nasogastriques et nasotrach ales demeure pr disposent la sinusite nosocomiale, qui peut tre caus e par des bact ries Gram n gatif (Klebsiella ou Pseudomonas). L'antibioth rapie pr dispose l'infection par des organismes r sistants aux antibiotiques. La sinusite chez les personnes neutrop niques et immunod prim es peut tre caus e par Aspergillus ou les Zygomyc tes (par exemple, Mucor, Rhizopus). L'incidence r elle de la sinusite est inconnue. Le rhume est le principal facteur pr disposant au d veloppement d'une sinusite tous les ges. D'autres facteurs de risque comprennent l'allergie, la mucoviscidose, l'immunod ficience, l'infection par le virus de l'immunod ficience humaine (VIH), l'intubation nasogastrique ou nasotrach ale, le syndrome des cils immobiles, les polypes nasaux et les corps trangers nasaux. La sinusite est galement un probl me fr quent chez les enfants immunod prim s apr s une transplantation d'organe. Disponible @ StudentConsult.com Les manifestations cliniques les plus fr quentes sont une rhinorrh e persistante, mucopurulente, unilat rale ou bilat rale, une congestion nasale et une toux, surtout la nuit. Les sympt mes moins courants comprennent une qualit nasale de la voix, une halitose, un gonflement du visage, une sensibilit et une douleur faciales et des maux de t te. La sinusite peut exacerber l'asthme. La culture de la muqueuse nasale n'est pas utile. La culture par aspiration des sinus est la m thode de diagnostic la plus pr cise, mais elle n'est ni pratique ni n cessaire chez les patients immunocomp tents. La radiographie simple et la tomodensitom trie peuvent r v ler une opacification des sinus, un paississement de la muqueuse ou un niveau de liquide a rien. Des r sultats radiographiques anormaux ne diff rencient pas l'infection d'une maladie allergique ; La tomodensitom trie et l'imagerie par r sonance magn tique montrent souvent des anomalies, y compris des niveaux de liquide dans l'air, dans les sinus des personnes asymptomatiques. l'inverse, les radiographies normales ont une valeur pr dictive n gative lev e pour la sinusite bact rienne. Le diagnostic est g n ralement bas sur l'anamn se et les signes physiques pendant plus de 10 14 jours sans am lioration ou aggravation des sympt mes par rapport au rhume. L'amoxicilline-clavulanate pendant 10 14 jours est recommand comme traitement de premi re intention de la sinusite chez les enfants. Haut- La doseth rapie est recommand e pour les enfants pr sentant un risque accru de bact ries r sistantes (traitement antibiotique dans les 1 3 mois pr c dents, fr quentation de la garderie, ge <2 ans, taux lev s de r sistance aux antimicrobiens localement). La l vofloxacine est recommand e pour les enfants pr sentant une hypersensibilit de type I aux p nicillines. La clindamycine associ e une c phalosporine de troisi me g n ration (c fixime, cefpodoxime) est recommand e pour les enfants pr sentant une hypersensibilit non de type I. Les complications comprennent la cellulite orbitaire, l'empy me pidural ou sous-dural, l'abc s c r bral, la thrombose du sinus dural, l'ost omy lite de la table externe ou interne du sinus frontal (tumeur gonfl e de Pott) et la m ningite. Tous ces probl mes doivent tre pris en charge par le drainage des sinus et des antibiotiques parent raux large spectre. La sinusite peut galement exacerber la bronchoconstriction chez les patients asthmatiques. La cellulite orbitaire est une complication grave de la sinusite qui suit la propagation bact rienne dans l'orbite travers la paroi du sinus infect . Elle commence g n ralement par une sinusite ethmo dale et se propage travers la lamina papyracea, une plaque osseuse mince qui |
Manuel de pédiatrie de Nelson | s pare l'orbite m diale et le sinus ethmo dal. L'atteinte orbitaire peut entra ner un abc s sous-p riost , une ophtalmopl gie, une thrombose du sinus caverneux et une perte de vision. Les manifestations de la cellulite orbitaire comprennent des douleurs orbitaires, une proptose, un ch mos, une ophtalmopl gie et un mouvement limit des muscles extraoculaires, une diplopie et une acuit visuelle r duite. L'infection de l'orbite doit tre diff renci e de celle de l'espace pr septal (ant rieur au fascia palp bral) ou p riorbitaire. La cellulite pr septale (p riorbitaire) survient g n ralement chez les enfants de moins de 3 ans ; Ces enfants ne souffrent pas d'exophtalmologie ou d'ophtalmopl gie. La cellulite p riorbitaire peut tre associ e une l sion cutan e ou un traumatisme et est g n ralement caus e par S. aureus ou un streptocoque du groupe A. Le diagnostic de cellulite orbitaire est confirm par une tomodensitom trie de l'orbite, qui d termine l' tendue de l'infection orbitaire et la n cessit d'un drainage chirurgical. Les troubles prendre en compte dans le diagnostic diff rentiel sont la zygomycose (mucormycose), l'aspergillose, le rhabdomyosarcome, le neuroblastome, la granulomatose de Wegener, la pseudotumeur inflammatoire de l'orbite et la trichinose. Le traitement de la cellulite orbitaire implique des antibiotiques parent raux large spectre, tels que la vancomycine et la ceftriaxone. Plus de la moiti des enfants atteints de sinusite bact rienne aigu se r tablissent sans aucun traitement antimicrobien. La fi vre et l' coulement nasal devraient s'am liorer consid rablement dans les 48 heures suivant le d but du traitement. Des sympt mes persistants sugg rent une autre tiologie. Les meilleurs moyens de pr vention sont un bon lavage des mains pour minimiser l'acquisition de rhumes et la gestion de la rhinite allergique. L'otite moyenne (OM) est une infection suppurative de la cavit de l'oreille moyenne. Les bact ries acc dent l'oreille moyenne lorsque la perm abilit normale de la trompe d'Eustache est bloqu e par une infection des voies respiratoires sup rieures ou des v g tations ad no des hypertrophi es. L'air emprisonn dans l'oreille moyenne est r sorb , cr ant une pression n gative dans cette cavit et facilitant le reflux des bact ries nasopharyng es. L'obstruction de l' coulement des s cr tions de l'oreille moyenne vers le pharynx, combin e un reflux bact rien, entra ne un panchement infect de l'oreille moyenne. Les bact ries et les virus peuvent causer la MO. Les pathog nes bact riens courants sont Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae non typable, Moraxella catarrhalis et, moins fr quemment, le streptocoque du groupe A. S. pneumoniae qui est relativement r sistant la p nicilline (concentration inhibitrice minimale de 0,1 1 g/mL) ou tr s r sistant la p nicilline (concentration minimale inhibitrice 2 g/mL) est isol de plus en plus fr quemment chez de jeunes enfants, en particulier ceux qui fr quentent une garderie ou qui ont re u des antibiotiques r cemment. Les virus, y compris les rhinovirus, la grippe et le virus respiratoire syncytial, sont d tect s seuls ou en tant que co-pathog nes chez 20 25 % des patients. Les maladies de l'oreille moyenne repr sentent environ un tiers des visites chez les p diatres. Le pic d'incidence de la MO aigu se situe entre 6 et 15 mois de vie. l' ge de leur premier anniversaire, 62 % des enfants vivre au moins un pisode. Peu de premiers pisodes surviennent apr s l' ge de 18 mois. La MO est plus fr quente chez les gar ons et chez les patients de statut socio- conomique inf rieur. L'incidence de la MO augmente chez les Am rindiens et les autochtones de l'Alaska et chez certaines populations haut risque, telles que les enfants atteints du virus de l'immunod ficience humaine (VIH), de la fente palatine et de la trisomie 21. Dans la plupart des tats-Unis, la MO est une maladie saisonni re avec un pic distinct en janvier et f vrier, ce qui correspond au rhinovirus, au virus respiratoire syncytial et aux saisons grippales. Les principaux facteurs de risque de MO aigu sont le jeune ge, l'absence d'allaitement, l'exposition passive la fum e de tabac et l'exposition accrue aux agents infectieux (soins de jour). Selon la d finition de la pr sence d'au moins six pisodes aigus de MO au cours des 6 premi res ann es de la vie, au moins 12 % des enfants de la population g n rale ont une MO r currente et seraient consid r s comme sujets l'otite. Les anomalies craniofaciales et les immunod ficiences sont souvent associ es des MO r currentes ; la plupart des enfants atteints de MO aigu r currente sont par ailleurs en bonne sant . Disponible @ StudentConsult.com Chez les nourrissons, les sympt mes les plus fr quents de la MO aigu sont non sp cifiques et comprennent la fi vre, l'irritabilit et une mauvaise alimentation. Chez les enfants plus g s et les adolescents, la MO aigu est g n ralement associ e de la f |
Manuel de pédiatrie de Nelson | i vre et une otalgie (douleur aigu de l'oreille). La MO aigu peut galement se manifester par une otorrh e (drainage de l'oreille) apr s une rupture spontan e de la membrane tympanique. Les signes d'un rhume, qui pr dispose la MO aigu , sont souvent pr sents (voir chapitre 102). Une membrane tympanique bomb e, un niveau de liquide d'air ou une visualisation de la mati re purulente par otoscopie sont des signes fiables d'infection (tableau 105-1). L'examen des oreilles est essentiel pour le diagnostic et devrait faire partie de l'examen physique de tout enfant fi vreux. La caract ristique de la MO est la pr sence d'un panchement dans la cavit de l'oreille moyenne (voir tableau 105-1). La pr sence d'un panchement ne d finit pas sa nature ou son tiologie potentiellement infectieuse, mais elle d finit la n cessit d'un diagnostic et d'un traitement appropri s. L'otoscopie pneumatique, l'aide d'une fixation sur un otoscope herm tiquement ferm , permet d' valuer la ventilation de l'oreille moyenne et constitue une norme pour le diagnostic clinique. La membrane tympanique de l'oreille moyenne normale, remplie d'air, a une compliance beaucoup plus grande que si l'oreille moyenne est remplie de liquide. Avec la MO aigu , la membrane tympanique est caract ris e par une hyper mie, ou une couleur rouge plut t que la couleur gris nacr normale, mais elle peut tre rose, blanche ou jaune avec une position pleine bomb e et avec une mobilit faible ou absente la pression n gative et positive. Le r flexe lumineux est perdu et les structures de l'oreille moyenne sont obscurcies et difficiles distinguer. Un trou dans la membrane tympanique ou un drainage purulent confirme la perforation. Parfois, des bulles sont pr sentes sur la face lat rale de la membrane tympanique, qui sont g n ralement associ es de fortes douleurs l'oreille. Les tudes de laboratoire de routine, y compris la formule sanguine compl te et la vitesse de s dimentation des rythrocytes, ne sont pas utiles pour l' valuation de la MO. La tympanom trie fournit des mesures acoustiques objectives du syst me membrane-oreille moyenne tympanique par r flexion ou absorption de l' nergie sonore de l'ext rieur Un diagnostic d'OMA n cessite : Des ant c dents d'apparition aigu de signes et de sympt mes Pr sence d'un panchement de l'oreille moyenne Signes et sympt mes d'inflammation de l'oreille moyenne La d finition de l'OMA comprend tous les l ments suivants : Apparition r cente, g n ralement soudaine, de signes et de sympt mes d'inflammation de l'oreille moyenne et d' panchement de l'oreille moyenne Pr sence d'un panchement de l'oreille moyenne indiqu e par l'un des l ments suivants : Gonflement de la membrane tympanique Mobilit limit e ou absente de la membrane tympanique Niveau d'air derri re la membrane tympanique Otorrh e Signes ou sympt mes d'inflammation de l'oreille moyenne indiqu s par l'un ou l'autre : ryth me distinct de la membrane tympanique Otalgie distincte (inconfort clairement li l'oreille interf re avec l'activit normale ou le sommeil ou les emp che de le faire, car la pression dans le conduit varie. Les mesures du tympanogramme r sultant sont bien corr l es avec la pr sence ou l'absence d' panchement de l'oreille moyenne. Des instruments utilisant la r flectom trie acoustique sont disponibles pour un usage au bureau et domicile. L'utilisation de la r flectom trie comme test de d pistage de la MO aigu doit tre suivie d'un examen par otoscopie pneumatique lorsqu'une r flectom trie anormale est identifi e. Les bact ries r cup r es dans le nasopharynx ne sont pas corr l es avec les bact ries isol es par tympanocent se. La tympanocent se et la culture de l'exsudat de l'oreille moyenne ne sont pas toujours n cessaires, mais elles sont n cessaires pour l'identification pr cise des agents pathog nes bact riens et peuvent tre utiles chez les nouveau-n s, les patients immunod prim s et les patients qui ne r pondent pas au traitement. La principale difficult est la diff renciation de la MO aigu de la MO avec panchement, galement appel e MO chronique. La MO aigu s'accompagne de signes de maladie aigu , tels que fi vre, douleur et inflammation des voies respiratoires sup rieures. La MO avec panchement est la pr sence d'un panchement sans aucun des autres signes et sympt mes. Les recommandations de traitement sont bas es sur la certitude du diagnostic et la gravit de la maladie. Un certain diagnostic peut tre pos s'il y a un d but rapide, des signes d' panchement de l'oreille moyenne et des signes et sympt mes d'inflammation de l'oreille moyenne. Le traitement de premi re intention recommand pour la plupart des enfants ayant un diagnostic certain de MO aigu ou ceux dont le diagnostic est incertain mais qui ont moins de 2 ans ou qui ont une fi vre sup rieure 39 C ou une otalgie est l'amoxicilline (80 90 mg/kg/jour en deux doses fractionn es). Les enfants de plus de 2 ans dont le diagnostic est incertain |
Manuel de pédiatrie de Nelson | peuvent tre observ s si un suivi appropri peut tre organis . L' chec du traitement initial par l'amoxicilline 3 jours sugg re une infection par H. influenza, M. catarrhalis ou S. pneumoniae r sistant, produisant de la -lactamase. Les traitements recommand s comprennent l'amoxicilline-clavulanate forte dose (amoxicilline 80 90 mg/kg/jour), le c furoxime axetil, le cefdinir ou la ceftriaxone (50 mg/kg par voie intramusculaire doses quotidiennes pendant 1 3 jours). La ceftriaxone intramusculaire est particuli rement appropri e pour les enfants de moins de 3 ans souffrant de vomissements qui emp chent le traitement oral. Une tympanocent se peut tre n cessaire chez les patients difficiles traiter ou qui ne r pondent pas au traitement. L'ac taminoph ne et l'ibuprof ne sont recommand s pour la fi vre. Les d congestionnants ou les antihistaminiques ne sont pas efficaces. Disponible @ StudentConsult.com Les complications de la MO sont l' panchement chronique, la perte auditive, le cholest atome (croissance pith liale k ratinis e de masse), la p trosite, l'extension intracr nienne (abc s c r bral, empy me sous-dural ou thrombose veineuse) et la masto dite. La masto dite aigu est une complication suppurative de la MO avec inflammation et destruction potentielle des espaces a riens masto diens. La maladie volue d'une p riostite une ost ite avec formation d'un abc s masto dien. Une sensibilit auriculaire post rieure, un gonflement et un ryth me, en plus des signes de MO, sont pr sents. Le pavillon de l'oreille est d plac vers le bas et vers l'ext rieur. Les radiographies ou la tomodensitom trie de la masto de r v lent une opacification des cellules a riennes, une d min ralisation ou une destruction osseuse. Le traitement comprend des antibiotiques syst miques et un drainage si la maladie a progress vers la formation d'abc s. La MO avec panchement est la s quelle la plus fr quente de la MO aigu et survient le plus fr quemment au cours des 2 premi res ann es de la vie. L' panchement persistant de l'oreille moyenne peut durer plusieurs semaines ou mois chez certains enfants, mais dispara t g n ralement 3 mois apr s l'infection. L' valuation des jeunes enfants pour cette condition fait partie de tous les examens de sant infantile. Il faut supposer qu'une surdit de transmission est pr sente avec un panchement persistant de l'oreille moyenne ; La perte est l g re mod r e et est souvent transitoire ou fluctuante. Des tympanogrammes normaux apr s 1 mois de traitement vitent la n cessit d'un suivi suppl mentaire. Chez les enfants risque de d veloppement ou pr sentant des pisodes fr quents de une OM aigu r currente, 3 mois d' panchement persistant avec une perte auditive bilat rale importante est un indicateur raisonnable de la n cessit d'une intervention avec insertion de tubes d' galisation de pression. Les parents doivent tre encourag s poursuivre l'allaitement maternel exclusif aussi longtemps que possible et doivent tre mis en garde contre les risques li s au maintien du biberon et la mise au lit par les enfants. La maison doit tre un environnement sans fum e. Les enfants identifi s comme pr sentant un risque lev de MO aigu r currente sont candidats des cycles prolong s de prophylaxie antimicrobienne, ce qui peut r duire consid rablement les r cidives. L'amoxicilline (20 30 mg/kg/jour) ou le sulfisoxazole (50 mg/kg/jour) administr s une fois par jour au coucher pendant 3 6 mois ou plus sont utilis s des fins prophylactiques. Le vaccin conjugu contre S. pneumoniae r duit de 50 % la MO pneumococcique caus e par les s rotypes vaccinaux, de 33 % et de 6 % la MO pneumococcique. L'immunisation annuelle contre le virus de la grippe peut tre utile chez les enfants risque lev . L'otite externe, galement connue sous le nom d'otite du baigneur, est d finie par une inflammation et une exsudation dans le conduit auditif externe en l'absence d'autres troubles, tels que l'otite moyenne ou la masto dite. Les bact ries pathog nes les plus courantes sont Pseudomonas aeruginosa, en particulier en association avec la baignade dans les piscines ou les lacs, et Staphylococcus aureus. L'otite externe se d veloppe chez environ 20 % des enfants porteurs de trompes de tympanostomie, associ e S. aureus, Streptococcus pneumoniae, Moraxellacatarrhalis, Proteus, Klebsiella et parfois des ana robies. Les staphylocoques coagulase n gative et les Corynebacterium sont fr quemment isol s partir de cultures du canal externe mais repr sentent une flore normale. L'otite externe maligne est caus e par P. aeruginosa chez les personnes immunod prim es et les adultes atteints de diab te. Les cas d'otite externe atteignent un pic en t , contrairement l'otite moyenne, qui survient principalement pendant les saisons froides en association avec des infections virales des voies respiratoires sup rieures. Le nettoyage du conduit auditif, la natation et, en particulier, la plong e perturbent |
Manuel de pédiatrie de Nelson | l'int grit de la muqueuse cutan e du conduit auditif et des d fenses locales telles que le c rumen, pr disposant l'otite externe. Disponible @ StudentConsult.com La douleur, la sensibilit et l' coulement auditif sont les signes cliniques caract ristiques de l'otite externe. La fi vre est remarquablement absente et l'audition n'est pas affect e. La sensibilit au mouvement du pavillon, en particulier du tragus, et la mastication est particuli rement caract ristique, sympt mes notablement absents dans l'otite moyenne. L'inspection r v le g n ralement que la muqueuse du conduit auditif est enflamm e avec un ryth me et un d me l gers s v res. Un coulement faible abondant du conduit auditif peut obscurcir la membrane tympanique. Les sympt mes les plus courants de l'otite externe maligne sont similaires, mais une paralysie du nerf facial survient occasionnellement. Les signes physiques les plus courants sont un gonflement et une granulation du tissu dans le canal, g n ralement avec un coulement du conduit auditif externe. Le diagnostic d'otite externe non compliqu e est g n ralement tabli uniquement sur la base des sympt mes cliniques et des r sultats de l'examen physique, sans qu'il soit n cessaire de proc der une valuation suppl mentaire en laboratoire ou microbiologique. Dans l'otite externe maligne, une vitesse de s dimentation rythrocytaire lev e est une constatation constante. Les cultures sont n cessaires pour identifier l'agent tiologique, qui est g n ralement P. aeruginosa, et la sensibilit aux antimicrobiens. L'otite moyenne avec perforation tympanique et coulement dans le conduit auditif peut tre confondue avec l'otite externe. Il n'y a pas de douleur au mouvement des pavillons ou du tragus, typique de l'otite externe. Les signes locaux et syst miques de la masto dite indiquent un processus plus tendu que l'otite externe. Les tumeurs malignes ou le cholest atome se manifestant dans le conduit auditif sont rares chez les enfants, mais peuvent se manifester par un coulement, une douleur inhabituelle ou une perte auditive. Des pr parations topiques antimicrobiennes/corticost ro des (telles que l'ofloxacine, la ciprofloxacine avec hydrocortisone ou la dexam thasone, et la polymyxine B-n osporine-hydrocortisone) sont suffisantes dans la plupart des cas d'otite externe. Ces pr parations sont tout aussi efficaces et sont actives contre S. aureus et la plupart des bact ries Gram n gatif, y compris P. aeruginosa. Aucun de ces antibiotiques n'a d'activit antifongique. L'utilisation d'aminosides tels que la n omycine doit tre vit e en cas de rupture de la membrane tympanique en raison de leur ototoxicit . L'otorrh e par sonde de tympanostomie est mieux trait e avec des m dicaments otiques quinolones, qui sont consid r s comme moins susceptibles d' tre ototoxiques. Le traitement par des analg siques otiques topiques et des c rum nolytiques est g n ralement inutile. Il est important, avec tout traitement topique, d' liminer l' coulement purulent du conduit auditif externe l'aide d'un couvillon ou d'une aspiration pour permettre l'instillation de la solution. L'exc s d'eau doit tre limin apr s le bain et le conduit auditif s ch l'aide d'un s che-cheveux. L'activit pr disposante, comme la natation ou la plong e, doit tre vit e jusqu' ce que l'inflammation soit r solue. Des champignons tels que Aspergillus, Candida et les dermatophytes sont parfois isol s de l'oreille externe. Il peut tre difficile de d terminer s'ils repr sentent une flore normale ou s'ils sont l'origine de l'inflammation. Dans la plupart des cas, un traitement local et le r tablissement d'un pH normal comme recommand pour l'otite externe bact rienne sont suffisants. L'otite externe maligne est trait e par des antimicrobiens parent raux ayant une activit contre P. aeruginosa, tels qu'une p nicilline spectre largi (mezlocilline, pip racilline-tazobactam) ou une c phalosporine ayant une activit contre P. aeruginosa (ceftazidime, c f pime) plus un aminoglycoside. L'otite externe aigu se r sout g n ralement rapidement sans complications dans les 1 2 jours suivant le d but du traitement. Une douleur persistante, surtout si elle est s v re ou si elle est accompagn e d'autres sympt mes tels que la fi vre, doit inciter une r valuation pour d'autres affections. Les complications de l'otite externe maligne comprennent l'invasion des os de la base du cr ne, qui peut provoquer une paralysie des nerfs cr niens. Une mortalit de 15 % 20 % survient chez les adultes atteints d'otite moyenne maligne. Les rechutes au cours de la premi re ann e suivant le traitement sont fr quentes. Le nettoyage trop vigoureux d'un conduit auditif asymptomatique doit tre vit . Le s chage des conduits auditifs avec de l'acide ac tique (2%), une solution de Burow ou de l'alcool isopropylique dilu (alcool friction) apr s la baignade peut tre utilis titre prophylactique pour aider pr venir la mac ration qui |
Manuel de pédiatrie de Nelson | facilite l'invasion bact rienne. Souvent, les engins sous-marins, tels que les bouchons d'oreille ou l' quipement de plong e, doivent tre vit s pour pr venir les maladies r currentes. Les antibiotiques otiques prophylactiques n'ont aucun r le jouer. Le croup, ou laryngotrach obronchite, est l'infection la plus courante des voies respiratoires moyennes (tableau 107-1). Les causes les plus courantes du croup sont les virus parainfluenza (types 1, 2, 3 et 4) et le virus respiratoire syncytial. L'inflammation des voies respiratoires laryngotrach ales affecte de mani re disproportionn e les enfants, car une petite diminution du diam tre secondaire l' d me et l'inflammation de la muqueuse augmente de mani re exponentielle la r sistance des voies respiratoires et le travail respiratoire. Pendant l'inspiration, les parois de l'espace sous-glottique sont rassembl es, aggravant l'obstruction et produisant le stridor caract ristique du croup. Le croup est plus fr quent chez les enfants de 6 mois 3 ans, avec un pic l'automne et au d but de l'hiver. Il fait g n ralement suite un rhume. La r infection symptomatique est fr quente, mais les r infections sont g n ralement b nignes. Chez les adolescents, elle se manifeste par une laryngite. Disponible @ StudentConsult.com Les manifestations du croup sont une toux s v re d crite comme des aboiements ou des refrains, un enrouement, un stridor inspiratoire, une faible fi vre et une d tresse respiratoire qui peut se d velopper lentement ou rapidement. Stridor est un dur bruit respiratoire aigu produit par un flux d'air turbulent. Il est g n ralement inspiratoire, mais il peut tre biphasique et est un signe d'obstruction des voies respiratoires sup rieures. Des signes d'obstruction des voies respiratoires sup rieures, tels qu'une respiration laborieuse et des r tractions suprasternales, intercostales et sous-costales marqu es, peuvent tre vidents l'examen (voir chapitre 135). Une respiration sifflante peut tre pr sente s'il y a une atteinte des voies respiratoires inf rieures. Les radiographies ant ropost rieures du cou montrent souvent le r tr cissement sous-glottique diagnostique du croup, connu sous le nom de signe du clocher (Fig. 107-1). Les analyses de laboratoire de routine ne sont pas utiles pour tablir le diagnostic. La leucocytose est rare et sugg re une piglottite ou une trach ite bact rienne. De nombreux tests rapides (utilisant l'amplification en cha ne par polym rase ou des anticorps fluorescents) sont disponibles pour les virus parainfluenza, le virus respiratoire syncytial et d'autres causes virales moins courantes de croup, comme la grippe et les ad novirus. Le diagnostic de croup est g n ralement tabli par des manifestations cliniques. Le diagnostic diff rentiel infectieux inclut l' piglottite, la trach ite bact rienne et l'abc s parapharyng . Les causes non infectieuses du stridor comprennent des causes m caniques et anatomiques (aspiration d'un corps tranger, laryngomalacie, st nose sous-glottique, h mangiome, anneau vasculaire, paralysie des cordes vocales). La pr sence de stridor chez les nourrissons de moins de 4 mois ou la persistance des sympt mes pendant plus de 1 semaine indiquent une probabilit accrue d'une autre l sion et la n cessit d'une imagerie et d'une laryngoscopie directe (voir chapitre 135). L' piglottite est une urgence m dicale en raison du risque d'obstruction soudaine des voies respiratoires. Cette maladie est maintenant rare et g n ralement caus e par un streptocoque du groupe A, un staphylocoque dor ou un haemophilus de type b chez des patients non immunis s. Les patients pr f rent g n ralement s'asseoir, souvent avec la t te tenue vers l'avant, la bouche ouverte et la m choire pouss e vers l'avant (position de reniflement). La radiographie lat rale r v le un paississement et un renflement de l' piglotte (signe du pouce) et un gonflement des plis ary piglottiques. Le diagnostic est confirm par l'observation directe des structures supraglottiques enflamm es et gonfl es et de l' piglottite gonfl e, rouge cerise, qui ne doit tre r alis e qu'au bloc op ratoire avec un anesth siste et un chirurgien comp tent pr t placer une sonde endotrach ale ou effectuer une trach otomie si n cessaire. L' piglottite n cessite une antibioth rapie et une intubation endotrach ale pour maintenir les voies respiratoires. La r cup ration clinique est rapide et la plupart des enfants peuvent tre extub s en toute s curit dans les 48 72 heures. La trach ite bact rienne est une surinfection rare mais grave de la trach e qui peut suivre le croup viral et qui est le plus souvent caus e par S. aureus. Le croup spasmodique d crit l'apparition soudaine de sympt mes du croup, g n ralement la nuit, mais sans prodrome significatif des voies respiratoires sup rieures. Ces pisodes peuvent tre r currents et graves, mais sont g n ralement de courte dur e. Le croup spasmodique a une volution plus b nigne que le croup viral et r pon |
Manuel de pédiatrie de Nelson | d des th rapies relativement simples, telles que l'exposition l'air frais ou humidifi . L' tiologie n'est pas bien comprise et peut tre allergique. La dexam thasone orale ou intramusculaire pour les enfants atteints de croup l ger, mod r ou s v re r duit les sympt mes, la n cessit d'une hospitalisation et raccourcit les s jours l'h pital. Dexam thasone D but de la maladie Progressif Aigu Aigu Soudain (la nuit) Qualit du stridor Harsh Mild Harsh Harsh Bave, cou ++ + hyperextension De Bell LM : Infections des voies respiratoires moyennes. Dans Jenson HB, Baltimore RS : Pediatric Infectious Diseases : Principles and Practice, d. 2, Philadelphie, 2002, Saunders, p. 772. +, fr quemment pr sent ; absent; , qu'ils soient pr sents ou non ; ++, pr sent et g n ralement prononc . Figure 107-1 Croup (laryngotrach obronchite). A, La vue post ro-ant rieure des voies respiratoires sup rieures montre ce que l'on appelle le signe du clocher, le r tr cissement effil des voies respiratoires sous-glottiques imm diates (fl ches). B, Vue lat rale de Les voies respiratoires sup rieures montrent une bonne d limitation de l'anatomie supraglottique. La trach e sous-glottique est floue et mal d finie (fl che) en raison de l' d me inflammatoire qui a effac la surface inf rieure tranchante des cordes vocales et s' tend le long de la trach e de mani re d croissante. (De Bell LM : Infections des voies respiratoires moyennes. Dans Jenson HB, Baltimore RS : Pediatric Infectious Diseases : Principles and Practice, d. 2, Philadelphie, 2002, Saunders, p 774.) Le phosphate (0,6 1 mg/kg) peut tre administr une fois par voie intramusculaire ou la dexam thasone (0,6 1 mg/kg) une fois par voie orale. Alternativement, la prednisolone (2 mg / kg par jour) peut tre administr e par voie orale en deux trois doses fractionn es. En cas d'atteinte significative des voies respiratoires, l'administration d' pin phrine rac mique en a rosol (Dand L-) r duit l' d me sous-glottique par vasoconstriction adr nergique, produisant temporairement une am lioration clinique marqu e. L'effet maximal se produit en 10 30 minutes et s'estompe en 60 90 minutes. Un effet de rebond peut se produire, avec une aggravation des sympt mes mesure que l'effet du m dicament se dissipe. Le traitement par a rosol peut devoir tre r p t toutes les 20 minutes (pendant pas plus de 1 2 heures) dans les cas graves. Les enfants doivent tre gard s aussi calmes que possible pour minimiser l'inspiration puissante. Une m thode d'apaisement utile consiste pour un enfant atteint de croup s'asseoir sur les genoux de ses parents. Les s datifs doivent tre utilis s avec prudence et uniquement dans l'unit de soins intensifs. Une brume fra che administr e par un masque facial peut aider pr venir le dess chement des s cr tions autour du larynx. L'hospitalisation est souvent n cessaire pour les enfants atteints de stridor au repos. Les enfants recevant un traitement par a rosol doivent tre hospitalis s ou observ s pendant au moins 2 3 heures en raison du risque d'obstruction des voies respiratoires par rebond. Une diminution des sympt mes peut indiquer une am lioration ou une fatigue et une insuffisance respiratoire imminente. La complication la plus courante du croup est la pneumonie virale, qui survient chez 1 2 % des enfants. La pneumonie virus parainfluenza et la pneumonie bact rienne secondaire sont plus fr quentes chez les personnes immunod prim es. La trach ite bact rienne peut galement tre une complication du croup. Le pronostic du croup est excellent. La maladie dure g n ralement environ 5 jours. mesure que les enfants grandissent, ils deviennent moins sensibles aux effets des voies respiratoires des infections virales des voies respiratoires moyennes. Il n'existe pas de vaccin contre le parainfluenza. La coqueluche classique est caus e par B. pertussis, un bacille pl omorphe Gram n gatif avec des besoins de croissance fastidieux. B. pertussis n'infecte que les humains et se transmet d'une personne l'autre par la toux. La p riode d'incubation est de 7 10 jours. Les patients sont plus contagieux au cours des 2 premi res semaines de toux. L'incidence maximale de la coqueluche aux tats-Unis se situe chez les enfants de moins de 4 mois, c'est- -dire les nourrissons trop jeunes pour tre compl tement immunis s et les plus susceptibles d'avoir des complications graves. Le taux annuel de coqueluche tait d'environ 100 200 cas pour 100 000 habitants l' poque pr -vaccinale ; Dans le monde, on estime qu'il y a entre 30 et 50 millions de cas de coqueluche et 300 000 d c s par an. Aux tats-Unis, l'incidence de la coqueluche a diminu apr s l'introduction du vaccin, mais a augment de fa on constante depuis les ann es 1980, avec plus de 27 000 cas signal s en 2010. Les infections chez les adolescents ont galement augment , probablement en raison de la diminution de l'immunit des vaccins pr c dents. De m me, lorsque les taux |
Manuel de pédiatrie de Nelson | de vaccination sont faibles, les taux de coqueluche augmentent : l'incidence de la coqueluche a diminu r guli rement jusqu' la fin des ann es 1970 au Royaume-Uni, o l'incidence a augment de fa on spectaculaire mesure que le taux de vaccination diminuait. Des pid mies se produisent galement chez les patients enti rement immunis s, mesure que l'immunit induite par le vaccin diminue. Disponible @ StudentConsult.com La coqueluche classique est observ e chez les enfants g s de 1 10 ans. La progression de la maladie est divis e en stades catarrhal, paroxystique et convalescent. Le stade catarrhal est marqu par des signes non sp cifiques (augmentation des s cr tions nasales et fi vre l g re) durant 1 2 semaines. Le stade paroxystique est le plus stade distinctif de la coqueluche et dure de 2 4 semaines. La toux se produit dans des paroxysmes pendant l'expiration, provoquant la perte du souffle chez les jeunes enfants. Ce sch ma de toux est n cessaire pour d loger les bouchons d' pith lium bronchique n crotique et le mucus pais. L'inspiration nergique contre une glotte r tr cie qui suit ce paroxysme de toux produit le whoop caract ristique. Les vomissements posttussifs sont fr quents. La phase de convalescence est marqu e par une disparition progressive des sympt mes sur une p riode de 1 2 semaines. La toux devient moins s v re et les paroxysmes et les cris disparaissent lentement. Bien que la maladie dure g n ralement de 6 8 semaines, la toux r siduelle peut persister pendant des mois, en particulier en cas de stress physique ou d'irritants respiratoires. Les nourrissons peuvent ne pas pr senter les signes classiques, et le premier signe chez le nouveau-n peut tre l'apn e. Il est peu probable que les jeunes nourrissons aient le whoop classique, plus susceptibles d'avoir des l sions du syst me nerveux central la suite de l'hypoxie et plus susceptibles d'avoir une pneumonie bact rienne secondaire. Les adolescents et les adultes atteints de coqueluche pr sentent g n ralement une maladie bronchitique prolong e avec une toux persistante et non productive qui commence souvent par une infection non sp cifique des voies respiratoires sup rieures. En g n ral, les adolescents et les adultes n'ont pas de coqueluche avec la toux, bien qu'ils puissent avoir des paroxysmes graves. La toux peut persister de plusieurs semaines plusieurs mois. Le diagnostic d pend de l'isolement de B. pertussis ou de la d tection de ses acides nucl iques. La culture sur des milieux sp cialis s est g n ralement r alis e au cours des premi res phases de la maladie sur des chantillons provenant d' couvillons nasopharyng s ou d'aspirations, mais peut tre difficile r aliser compte tenu de la nature m ticuleuse de l'organisme. L'amplification en cha ne par polym rase, bien qu'elle puisse manquer de sensibilit chez les personnes d j immunis es, est probablement aussi sensible que la culture et est disponible dans de nombreux laboratoires cliniques. Des r sultats faussement positifs peuvent se produire. La coloration directe par anticorps fluorescents n'est pas recommand e. Les tests s rologiques ne sont pas utiles pour diagnostiquer une infection aigu , mais peuvent tre confirmatifs dans la phase de convalescence de la maladie, bien qu'il n'existe pas de kits commerciaux approuv s par la Food and Drug Administration des tats-Unis. La lymphocytose est pr sente chez 75 % 85 % des nourrissons et des jeunes enfants, mais n'est pas diagnostique. Le nombre de globules blancs peut passer de 20 000 cellules/mm3 plus de 50 000 cellules/mm3, principalement des lymphocytes matures. L'examen physique et les signes radiographiques d'at lectasie pulmonaire segmentaire peuvent se d velopper au cours de la coqueluche, en particulier au stade paroxystique. Les infiltrats p rihilaires sont fr quents et similaires ceux observ s dans la pneumonie virale. Pour un jeune enfant atteint de coqueluche classique, le diagnostic bas sur le sch ma de la maladie est assez pr cis. Le stade paroxystique est la partie la plus distinctive du syndrome. D'autres causes de toux prolong e de type pertussis comprennent Bordetella parapertussis, qui provoque une maladie similaire mais plus b nigne et n'est pas pr venue par la vaccination contre B. pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae et Chlamydophila pneumoniae, les ad novirus et le virus respiratoire syncytial. L'azithromycine, la clarithromycine ou l' rythromycine sont recommand es pour les enfants de moins de 1 mois. L'azithromycine doit tre utilis e chez les nouveau-n s en raison de l'association entre le traitement l' rythromycine et le d veloppement d'une st nose pylorique. Le traitement pendant la phase catarrhale radique le portage nasopharyng des organismes dans les 3 4 jours et peut att nuer la gravit des sympt mes. Le traitement au stade paroxystique ne modifie pas l' volution de la maladie, mais diminue le risque de propagation d'autres. Le trim thopr |
Manuel de pédiatrie de Nelson | ime-sulfam thoxazole est une th rapie alternative chez les enfants de plus de 2 mois, bien que les tudes sur son utilisation pour cette indication soient limit es. Les complications majeures sont plus fr quentes chez les nourrissons et les jeunes enfants et comprennent l'hypoxie, l'apn e, la pneumonie, les convulsions, l'enc phalopathie, la malnutrition et la mort. La complication la plus fr quente est la pneumonie caus e par B. pertussis lui-m me ou r sultant d'une infection bact rienne secondaire Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et Staphylococcus aureus. L'at lectasie peut d velopper des bouchons muqueux secondaires. La force du paroxysme peut produire un pneumom diastin, un pneumothorax ou un emphys me interstitiel ou sous-cutan ; pistaxis; Hernies; et h morragies r tiniennes et sous-conjonctivales. Une otite moyenne et une sinusite peuvent survenir. La plupart des enfants retrouvent une fonction pulmonaire normale avec une gu rison compl te de l' pith lium respiratoire. La plupart des incapacit s permanentes sont le r sultat de l'enc phalopathie. L'immunit active est induite par des composants acellulaires de la coqueluche administr s en association avec les anatoxines t tanique et dipht rique (DCaT). Les vaccins acellulaires contre la coqueluche contiennent de deux cinq antig nes de B. pertussis, y compris la toxine coqueluche, la pertactine, l'h magglutinine filamenteuse et les agglutinog nes fimbriaux, FIM-2 et FIM-3. Le vaccin DCaP est recommand 2, 4, 6 et 15 18 mois, avec une dose de rappel 4 6 ans, et a une efficacit de 70 % 90 %. Une dose de rappel unique du vaccin dcaT est recommand e l' ge de 11 12 ans ou une fois pour tous les adultes. Les macrolides sont efficaces pour pr venir les cas secondaires chez les contacts expos s la coqueluche. Les contacts troits de moins de 7 ans qui ne sont pas vaccin s devraient recevoir une dose de rappel du DCaT ( moins qu'une dose de rappel n'ait t administr e au cours des 3 ann es pr c dentes), tandis que les personnes g es de 7 10 ans devraient recevoir une dose de dcaT. Tous les contacts troits doivent recevoir des antibiotiques prophylactiques pendant 5 jours (azithromycine) ou 7 14 jours (clarithromycine ou rythromycine, dur e en fonction de l' ge). La bronchiolite est une maladie des petites bronchioles avec une production accrue de mucus et un bronchospasme occasionnel, entra nant parfois une obstruction des voies respiratoires. Il est le plus souvent caus par une infection virale des voies respiratoires inf rieures. La bronchiolite est le plus souvent observ e chez les nourrissons et les jeunes enfants, les cas les plus graves survenant chez les nourrissons. La bronchiolite peut mettre la vie en danger. Le virus respiratoire syncytial (VRS) est l'une des principales causes de bronchiolite, suivi en fr quence par le m tapneumovirus humain, les virus parainfluenza, les virus grippaux, les ad novirus, les rhinovirus, les coronavirus et, rarement, Mycoplasma pneumoniae. La bronchiolite virale est extr mement contagieuse et se propage par contact avec des s cr tions respiratoires infect es. Bien que la toux produise des a rosols, le transport manuel de s cr tions contamin es est le mode de transmission le plus fr quent. La bronchiolite est l'une des principales causes d'hospitalisation chez les nourrissons. La bronchiolite survient presque exclusivement au cours des 2 premi res ann es de la vie, avec un pic d' ge entre 2 et 6 mois. De nombreux enfants en bonne sant atteints de bronchiolite peuvent tre pris en charge en consultation externe ; Cependant, les nourrissons pr matur s et les enfants atteints d'une maladie pulmonaire chronique du pr matur , d'une cardiopathie cong nitale h modynamiquement significative, d'une faiblesse neuromusculaire ou d'une immunod ficience courent un risque accru de maladie grave et potentiellement mortelle. Les enfants contractent l'infection apr s avoir t expos s des membres de leur famille infect s, qui pr sentent g n ralement des sympt mes d'une infection des voies respiratoires sup rieures, ou des enfants infect s dans une garderie. Aux tats-Unis, les pics annuels se situent g n ralement la fin de l'hiver, de d cembre mars. Disponible @ StudentConsult.com La bronchiolite caus e par le VRS a une p riode d'incubation de 4 6 jours. La bronchiolite se pr sente classiquement comme une maladie respiratoire progressive similaire au rhume dans sa phase pr coce avec la toux et la rhinorrh e. Elle progresse sur 3 7 jours avec une respiration tonique, rauque et une respiration sifflante audible. Il y a g n ralement une faible fi vre accompagn e d'irritabilit , qui peut refl ter l'augmentation du travail respiratoire. Contrairement la progression classique de la maladie, les jeunes nourrissons infect s par le VRS peuvent ne pas avoir de prodrome et peuvent pr senter une apn e comme premier signe d'infection. Les signes physiques d'obstruction bronchio |
Manuel de pédiatrie de Nelson | laire comprennent l'allongement de la phase expiratoire de la respiration, l' vasement nasal, les r tractions intercostales, les r tractions suprasternales et le pi geage de l'air avec hyperexpansion des poumons. Pendant la phase de respiration sifflante, la percussion de la poitrine ne r v le g n ralement qu'une hyperr sonance, mais l'auscultation r v le g n ralement des respirations sifflantes et des cr pitements diffus tout au long du cycle respiratoire. Avec une maladie plus grave, des grognements et une cyanose peuvent tre pr sents. Il n'est pas n cessaire de faire des analyses de laboratoire de routine pour confirmer le diagnostic. Il est important d' valuer l'oxyg nation chez les cas graves de bronchiolite. L'oxym trie de pouls est ad quate pour surveiller la saturation en oxyg ne. Des bilans fr quents et r guliers et une surveillance cardiorespiratoire des nourrissons sont n cessaires car l'insuffisance respiratoire peut se d velopper pr cipitamment chez les nourrissons tr s fatigu s m me si les valeurs de gaz sanguins prises avant la d compensation rapide sont rassurantes. Les tests antig niques (g n ralement par immunofluorescence ou dosage immuno-enzymatique [ galement appel ELISA]) des s cr tions nasopharyng es pour le VRS, les virus parainfluenza, les virus grippaux et les ad novirus sont des tests sensibles pour confirmer l'infection. Le diagnostic viral rapide est galement effectu par r action en cha ne par polym rase. L'identification de l'agent viral est utile pour regrouper les enfants atteints de la m me infection, mais n'est pas n cessaire pour poser le diagnostic de bronchiolite. Les radiographies thoraciques montrent fr quemment des signes d'hyperinflation pulmonaire, notamment une clart pulmonaire accrue et des diaphragmes aplatis ou d prim s. Les zones de densit accrue peuvent repr senter soit une pneumonie virale, soit une at lectasie localis e. La difficult majeure dans le diagnostic de la bronchiolite est de diff rencier les autres maladies associ es la respiration sifflante. Il peut tre difficile de diff rencier l'asthme de la bronchiolite par l'examen physique, mais l' ge de pr sentation, la pr sence de fi vre et l'absence d'ant c dents personnels ou familiaux d'asthme sont les principaux facteurs diff rentiels. La bronchiolite survient principalement au cours de la premi re ann e de vie et s'accompagne de fi vre, tandis que l'asthme se manifeste g n ralement chez les enfants plus g s avec des pisodes de respiration sifflante ant rieurs, g n ralement non accompagn s de fi vre, moins qu'une infection des voies respiratoires ne soit le d clencheur de l'exacerbation de l'asthme. La respiration sifflante peut galement tre due un corps tranger des voies respiratoires, une l sion obstructive cong nitale des voies respiratoires, la fibrose kystique, l'exacerbation d'une maladie pulmonaire chronique, une pneumonie virale ou bact rienne et d'autres maladies des voies respiratoires inf rieures (voir chapitre 78). L'asthme cardiog nique, qui peut tre confondu avec la bronchiolite chez les nourrissons, est une respiration sifflante associ e une congestion pulmonaire secondaire une insuffisance cardiaque gauche. La respiration sifflante associ e au reflux gastro- sophagien est probablement chronique ou r currente, et le patient peut avoir des ant c dents de vomissements fr quents. La mucoviscidose est associ e une faible croissance, une diarrh e chronique et des ant c dents familiaux positifs. Une zone focale en radiographie qui ne se gonfle ni ne se d gonfle sugg re une aspiration de corps tranger. Le traitement de la bronchiolite consiste en un traitement de soutien, y compris la surveillance respiratoire, le contr le de la fi vre, l'hydratation, l'aspiration des voies respiratoires sup rieures et, si n cessaire, l'administration d'oxyg ne. Les indications d'hospitalisation comprennent une d tresse respiratoire mod r e marqu e, une hypox mie, une apn e, une incapacit tol rer l'alimentation orale et un manque de soins appropri s disponibles domicile. L'hospitalisation des enfants haut risque atteints de bronchiolite doit tre envisag e. Chez les nourrissons hospitalis s, un suppl ment d'oxyg ne par canule nasale est souvent n cessaire, mais l'intubation et l'assistance ventilatoire en cas d'insuffisance respiratoire ou d'apn e sont n cessaires chez moins de 10 % de ces nourrissons. Les bronchodilatateurs et les corticost ro des sont rarement efficaces et ne sont g n ralement pas recommand s. La plupart des enfants hospitalis s pr sentent une nette am lioration en 2 5 jours avec un traitement de soutien seul. Le d roulement de la phase de respiration sifflante varie cependant. La tachypn e et l'hypoxie peuvent voluer vers une insuffisance respiratoire n cessitant une ventilation assist e. L'apn e est une pr occupation majeure chez les tr s jeunes nourrissons atteints de bronchiolite. La plupart des cas de bronchiolite disparaisse |
Manuel de pédiatrie de Nelson | nt compl tement, bien que des anomalies mineures de la fonction pulmonaire et une hyperr activit bronchique puissent persister pendant plusieurs ann es. La r cidive est fr quente, mais a tendance tre b nigne et doit tre valu e et trait e de la m me mani re que le premier pisode. L'incidence de l'asthme semble tre plus lev e chez les enfants hospitalis s pour bronchiolite en tant que nourrissons, mais il n'est pas clair si cela est causal ou si les enfants sujets l'asthme sont plus susceptibles d' tre hospitalis s pour bronchiolite. Le taux de mortalit est de 1 % 2 %, le plus lev chez les nourrissons pr sentant une d ficience cardiorespiratoire ou immunologique pr existante. Des injections mensuelles de palivizumab, un anticorps monoclonal sp cifique du VRS, initi es juste avant le d but de la saison du VRS, conf rent une certaine protection contre les formes graves du VRS. Le palivizumab est indiqu chez certains nourrissons de moins de 2 ans atteints d'une maladie pulmonaire chronique, d'un tr s faible poids la naissance et chez ceux atteints de cardiopathie cong nitale cyanotique et acyanotique h modynamiquement significative. L'immunisation avec le vaccin antigrippal est recommand e pour tous les enfants de plus de 6 mois et peut pr venir la maladie associ e la grippe. La pneumonie est une infection des voies respiratoires inf rieures qui implique les voies respiratoires et le parenchyme avec consolidation des espaces alv olaires. Le terme infection des voies respiratoires inf rieures est souvent utilis pour englober la bronchite, la bronchiolite (voir le chapitre 109), la pneumonie ou toute combinaison des trois. La pneumonie est un terme g n ral d signant l'inflammation pulmonaire qui peut ou non tre associ e la consolidation. La pneumonie lobaire d crit une pneumonie localis e un ou plusieurs lobes du poumon. La pneumonie atypique d crit des motifs g n ralement plus diffus ou interstitiels que la pneumonie lobaire. La bronchopneumonie fait r f rence une inflammation du poumon qui est centr e dans les bronchioles et conduit la production d'un exsudat mucopurulent qui obstrue certaines de ces petites voies respiratoires et provoque une consolidation in gale des lobules adjacents. La pneumopathie interstitielle fait r f rence une inflammation de l'interstitium, qui est compos des parois des alv oles, des sacs et canaux alv olaires et des bronchioles. La pneumonie interstitielle est caract ristique des infections virales aigu s, mais peut galement tre un processus inflammatoire ou fibrosant chronique. Les d fauts dans les d fenses de l'h te augmentent le risque de pneumonie. Les voies respiratoires inf rieures et les s cr tions sont st riles en raison d'un syst me multifactoriel. Les contaminants des voies respiratoires sont pris dans le mucus s cr t par les cellules caliciformes. Les cils sur les surfaces pith liales, composant le syst me d'ascenseur ciliaire, battent de mani re synchrone pour d placer les particules vers le haut vers les voies respiratoires centrales et dans la gorge, o elles sont aval es ou expector es. Les polynucl aires neutrophiles du sang et des macrophages tissulaires ing rent et tuent les micro-organismes. Les IgA s cr t es dans le liquide des voies respiratoires sup rieures prot gent contre les infections invasives et facilitent la neutralisation virale. Les agents infectieux qui causent couramment une pneumonie communautaire varient selon l' ge (tableau 110-1). Les causes les plus fr quentes sont le virus respiratoire syncytial (VRS) chez les nourrissons (voir chapitre 109), d'autres virus respiratoires (virus parainfluenza, virus grippaux, m tapneumovirus humains, ad novirus) chez les enfants de moins de 5 ans et Mycoplasma pneumoniae chez les enfants de plus de 5 ans. Streptococcus pneumoniae est la cause bact rienne la plus fr quente de pneumonie lobaire et survient chez les enfants de tout ge en dehors de la p riode n onatale. M. pneumoniae et Chlamydophila pneumoniae sont les principales causes de pneumonie atypique. Chlamydia trachomatis et, moins fr quemment, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum et le cytom galovirus (CMV) causent un syndrome respiratoire similaire chez les nourrissons g s de 1 3 mois avec l'apparition subaigu d'une pneumonie af brile ; La toux et l'hyperinflation sont les signes pr dominants. Ces infections sont difficiles diagnostiquer et distinguer les unes des autres. Chez les adultes, ces organismes sont principalement transport s dans le cadre de la flore de la muqueuse g nitale. Les femmes qui h bergent ces agents peuvent les transmettre p rinatalement aux nouveau-n s. D'autres agents provoquent parfois une pneumonie. Le syndrome respiratoire aigu s v re (SRAS) est d au coronavirus associ au SRAS (SRAS-CoV). L'influenza aviaire (grippe aviaire) est une maladie virale tr s contagieuse des volailles et d'autres oiseaux caus e par la grippe A (H5N1). Il y a eu des pid mies chez l'homme en |
Manuel de pédiatrie de Nelson | Asie du Sud-Est en 1997 et en 2003 et 2004, avec des taux de mortalit lev s. Une nouvelle grippe A (H1N1) d'origine porcine a commenc circuler en 2009. D'autres agents tiologiques prendre en consid ration, en fonction des ant c dents d'exposition sp cifiques, comprennent Mycobacterium tuberculosis, Francisella tularensis, Brucella spp., Coxiella burnetii, Chlamydophila psittaci, Legionella pneumophila, hantavirus, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis et Blastomyces dermatitidis. Les causes de pneumonie chez les personnes immunod prim es comprennent les bact ries ent riques Gram n gatif, les mycobact ries (complexe M. avium), les champignons (aspergillose), les virus (CMV) et Pneumocystis jiroveci (carinii). La pneumonie chez les patients atteints de mucoviscidose est g n ralement caus e par Staphylococcus aureus dans la petite enfance et Pseudomonas aeruginosa ou Burkholderia cepacia chez les patients plus g s. Les vaccinations ont eu un impact important sur l'incidence de la pneumonie caus e par la coqueluche, la dipht rie, la rougeole, Haemophilus influenza de type b et S. pneumoniae. Lorsqu'il est utilis , le bacille de Calmette-Gu rin (BCG) pour la tuberculose a galement eu un impact. On estime que 2 millions de d c s dans les pays en d veloppement sont dus chaque ann e des infections aigu s des voies respiratoires. Les facteurs de risque d'infections des voies respiratoires inf rieures comprennent le reflux gastro- sophagien, l'insuffisance neurologique (aspiration), les tats immunod prim s, les anomalies anatomiques des voies respiratoires, la r sidence dans des tablissements de soins r sidentiels et l'hospitalisation, en particulier dans une unit de soins intensifs. Disponible @ StudentConsult.comToux respiration sifflante H moptysie Douleur thoracique Douleur abdominale Retard de croissance Acid mie L' ge est un d terminant dans les manifestations cliniques de la pneumonie. Les nouveau-n s peuvent pr senter de la fi vre ou une hypoxie seulement, avec des r sultats d'examen physique subtils ou absents (voir le chapitre 65). Chez un jeune nourrisson, l'apn e peut tre le premier signe de pneumonie. La fi vre, les frissons, la tachypn e, la toux, le malaise, la douleur thoracique pleur tique, les r tractions et l'appr hension, en raison de difficult s respiratoires ou d'essoufflement, sont fr quents chez les nourrissons plus g s et les enfants. Les r sultats de l'examen physique ne permettent pas de distinguer de mani re fiable les pneumonies virales et bact riennes, mais un examen physique complet peut aider identifier d'autres foyers de maladie ou des r sultats associ s pour sugg rer une tiologie. En g n ral, les pneumonies virales sont plus souvent associ es la toux, la respiration sifflante ou au stridor ; La fi vre est moins importante que dans le cas de la pneumonie bact rienne. La congestion des muqueuses et l'inflammation des voies respiratoires sup rieures sugg rent une infection virale. Les pneumonies bact riennes sont g n ralement associ es une fi vre plus lev e, des frissons, une toux, une dyspn e et des signes auscultatoires de consolidation pulmonaire. La pneumonie atypique chez les jeunes nourrissons se caract rise par une tachypn e, une toux, des cr pitements l'auscultation et une conjonctivite concomitante (chlamydia) (nourrissons) peut tre pr sente. D'autres signes de d tresse respiratoire comprennent l' vasement nasal, les r tractions intercostales et sous-costales et les grognements. L'asym trie ou la respiration superficielle peut tre due une attelle de douleur. L'hyperexpansion, fr quente dans l'asthme mais qui accompagne galement fr quemment des infections virales des voies respiratoires inf rieures, peut provoquer un diaphragme ou un foie bas. Une mauvaise excursion diaphragmatique peut indiquer une hyperexpansion des poumons ou une incapacit se dilater en raison d'une consolidation ou d'un panchement important. L'engourdissement la percussion peut tre d des infiltrats lobaires ou segmentaires ou du liquide pleural. L'auscultation peut tre normale dans la pneumonie pr coce ou tr s focale, mais la pr sence de cr pitements localis s, de rhonchi et de respirations sifflantes peut aider d tecter et localiser la pneumonie. Les bruits respiratoires lointains peuvent indiquer une grande zone de consolidation ou de liquide pleural mal ventil e. Tableau 110-1 Agents tiologiques et traitement antimicrobien empirique pour la pneumonie chez les patients sans ant c dents d'antibioth rapie r cente GROUPE D' GE AGENTS PATHOG NES COURANTS* (PAR ORDRE APPROXIMATIF DE FR QUENCE) AGENTS PATHOG NES MOINS COURANTS PATIENTS EXTERNES (7 10 JOURS DUR E TOTALE DU TRAITEMENT) PATIENTS N CESSITANT UNE HOSPITALISATION (10 14 JOURS DUR E TOTALE DU TRAITEMENT) PATIENTS N CESSITANT DES SOINS INTENSIFS*, (10 14 JOURS DUR E TOTALE DU TRAITEMENT) 1 3 mois L'amoxicilline ou l'ampicilline s'ils sont compl tement immunis s contre l' ge |
Manuel de pédiatrie de Nelson | contre S. pneumoniae et H. influenzae de type b. Alternatives : c fotaxime ou ceftriaxone s'il n'est pas compl tement immunis ou local La r sistance la p nicilline de S. pneumoniae est significative, avec la clindamycine si le SARM soup onne le c fotaxime ou la ceftriaxone plus la nafcilline, l'oxacilline, la clindamycine ou la vancomycine 3 mois 5 ans virus, d'autres virus respiratoires (virus parainfluenza, virus grippaux, ad novirus m tapneumovirus humains), S. pneumoniae, H. influenzae (type b, non typable) C. trachomatis, Mycoplasma Amoxicilline plus pneumoniae, Chlamydophila erythromycine, azithromycine, pneumoniae, groupe A ou clarithromycine si streptocoque atypique, Staphylococcus pneumonia suspect aureus, Mycobacterium tuberculosis Ampicilline Alternatives : C furoxime ou ceftriaxone plus c fotaxime ou ceftriaxone si azithromycine, rythromycine ou non compl tement immunis ou clarithromycine locale avec ou sans La r sistance la p nicilline de S. pneumoniae, la clindamycine ou la vancomycine est significative, avec la clindamycine si l'on soup onne un SARM ; Ajouter de l' rythromycine, de l'azithromycine ou de la clarithromycine en cas de suspicion de pneumonie atypique SARM, Staphylococcus aureus r sistant la m thicilline. *Pneumonie s v re, due S. pneumoniae, S. aureus, streptocoque du groupe A, H. influenzae ou M. pneumoniae n cessitant une admission dans une unit de soins intensifs. Des agents antipseudomonaux doivent tre ajout s si Pseudomonas est suspect . Administration orale. Administration intraveineuse pour les patients hospitalis s, l'exception des macrolides ( rythromycine, azithromycine et clarithromycine), qui sont administr s par voie orale. L'infection H. influenzae de type b est rare avec la vaccination universelle contre H. influenzae de type b. Les fluoroquinolones sont contre-indiqu es chez les enfants de moins de 18 ans et les femmes enceintes ou allaitantes. Les t tracyclines ne sont pas recommand es pour les enfants de moins de 9 ans. La flore bact rienne des voies respiratoires sup rieures ne refl te pas fid lement la flore pr sente dans les infections des voies respiratoires inf rieures, et les expectorations de haute qualit sont rarement disponibles chez les enfants. Chez les enfants en bonne sant sans maladie potentiellement mortelle, les proc dures invasives visant obtenir des tissus respiratoires inf rieurs ou des s cr tions ne sont g n ralement pas indiqu es. Les tests s rologiques ne sont pas utiles pour les causes les plus courantes de pneumonie bact rienne. Le nombre de globules blancs (GB) dans les pneumonies virales est souvent normal ou l g rement lev , avec une pr dominance de lymphocytes, tandis que dans les pneumonies bact riennes, le nombre de globules blancs est lev (>20 000/mm3) avec une pr dominance de neutrophiles. Une osinophilie l g re est caract ristique de la pneumonie C. trachomatis chez l'enfant. Des h mocultures doivent tre effectu es sur les enfants hospitalis s pour tenter de diagnostiquer une cause bact rienne de pneumonie. Les h mocultures sont positives dans 10 20 % des pneumonies bact riennes et sont consid r es comme confirmatives de la cause de la pneumonie si elles sont positives pour un agent pathog ne respiratoire reconnu. Les tests d'antig ne urinaire sont particuli rement utiles pour L. pneumophila (maladie du l gionnaire). Les agents pathog nes respiratoires viraux peuvent tre diagnostiqu s l'aide de la r action en cha ne par polym rase (PCR) ou de la d tection rapide d'antig nes viraux, mais aucun des deux n'exclut la pneumonie bact rienne concomitante. M. pneumoniae doit tre suspect si des agglutinines froides sont pr sentes dans les chantillons de sang p riph rique et peuvent tre confirm es par PCR des mycoplasmes. Le CMV et l'ent rovirus peuvent tre cultiv s partir du nasopharynx, de l'urine ou du liquide de lavage broncho-alv olaire. Le diagnostic de M. tuberculosis est tabli par un test cutan la tuberculine, un test de lib ration d'interf ron gamma s rique ou l'analyse d'expectorations ou d'aspirations gastriques par culture, d tection d'antig ne ou PCR. La n cessit d' tablir un diagnostic tiologique de pneumonie est plus grande pour les patients suffisamment malades pour n cessiter une hospitalisation, les patients immunod prim s, les patients atteints de pneumonie r currente ou les patients atteints de pneumonie ne r pondant pas au traitement empirique. Pour ces patients, la bronchoscopie avec lavage broncho-alv olaire et biopsie muqueuse en brosse, l'aspiration l'aiguille du poumon et la biopsie pulmonaire ouverte sont des m thodes d'obtention de mat riel pour le diagnostic microbiologique. Lorsqu'il y a un panchement pleural ou un empy me, une thoracent se pour obtenir du liquide pleural peut tre diagnostique et th rapeutique. L' valuation fait la diff rence entre un empy me et un panchement parapneumonique st rile caus par une irritation de la pl vre |
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