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L'Anatomie de Gray	se de vert bres, de c tes, de muscles et du sternum dispos s de mani re segmentaire. La cavit thoracique entour e par la paroi thoracique et le diaphragme est subdivis e en trois compartiments principaux : une cavit pleurale gauche et droite, entourant chacune un poumon, et le m diastin. Le m diastin est une cloison de tissu mou paisse et flexible orient e longitudinalement dans une position sagittale m diane. Il contient le c ur, l sophage, la trach e, les principaux nerfs et les principaux vaisseaux sanguins syst miques. Les cavit s pleurales sont compl tement s par es les unes des autres par le m diastin. Par cons quent, des v nements anormaux dans une cavit pleurale n affectent pas n cessairement l autre cavit . Cela signifie galement que le m diastin peut tre p n tr chirurgicalement sans ouvrir les cavit s pleurales. Une autre caract ristique importante des cavit s pleurales est qu elles s tendent au-dessus du niveau de la c te I. Le sommet de chaque poumon s tend en fait jusqu la racine du cou. En cons quence, des v nements anormaux au niveau de la racine du cou peuvent impliquer la pl vre et le poumon adjacents, et les v nements au niveau de la pl vre et du poumon adjacents peuvent impliquer la racine du cou. L une des fonctions les plus importantes du thorax est la respiration. Le thorax contient non seulement les poumons, mais fournit galement la machinerie n cessaire (le diaphragme, la paroi thoracique et les c tes) pour faire entrer et sortir efficacement l'air des poumons. Les mouvements de haut en bas du diaphragme et les modifications des dimensions lat rales et ant rieures de la paroi thoracique, provoqu s par les mouvements des c tes, modifient le volume de la cavit thoracique et sont des l ments cl s de la respiration. Protection des organes vitaux Le thorax abrite et prot ge le c ur, les poumons et les gros vaisseaux. En raison de la forme bomb e vers le haut du diaphragme, la paroi thoracique offre galement une protection certains visc res abdominaux importants. Une grande partie du foie se trouve sous le d me droit du diaphragme, tandis que l'estomac et la rate se trouvent sous le d me gauche. Les faces post rieures des p les sup rieurs des reins reposent sur le diaphragme et sont ant rieures la c te XII, droite, et aux c tes XI et XII, gauche. Le m diastin agit comme un conduit pour les structures qui traversent compl tement le thorax d'une r gion du corps une autre et pour les structures qui relient les organes du thorax d'autres r gions du corps. L' sophage, les nerfs vagues et le canal thoracique traversent le m diastin lorsqu'ils cheminent entre l'abdomen et le cou. Les nerfs phr niques, qui prennent leur source dans le cou, traversent galement le m diastin pour p n trer et alimenter le diaphragme. D'autres structures telles que la trach e, l'aorte thoracique et la veine cave sup rieure se d placent dans le m diastin en direction et en provenance des principaux organes visc raux du thorax. La paroi thoracique est constitu e d' l ments squelettiques et de muscles (Fig. 3.1) : Post rieurement, il est constitu de douze vert bres thoraciques et de leurs disques intervert braux interm diaires ; Lat ralement, la paroi est form e de c tes (douze de chaque c t ) et de trois couches de muscles plats, qui enjambent les espaces intercostaux entre les c tes adjacentes, d placent les c tes et soutiennent les espaces intercostaux ; Ant rieurement, la paroi est constitu e du sternum, qui comprend le manubrium du sternum, le corps du sternum et le processus xipho de. Le manubrium du sternum, inclin vers l'arri re sur le corps du sternum au niveau de l'articulation manubriosternale, forme l'angle sternal, qui est un rep re de surface majeur utilis par les cliniciens lors des examens physiques du thorax. L'extr mit ant rieure (distale) de chaque c te est compos e de cartilage costal, qui contribue la mobilit et l' lasticit de la paroi. Toutes les c tes s'articulent avec les vert bres thoraciques en arri re. La plupart des c tes (de la c te II la c te IX) ont trois articulations avec la colonne vert brale. La t te de chaque c te s'articule avec le corps de sa propre vert bre et avec le corps de la vert bre sup rieure (Fig. 3.2). Comme ces c tes se courbent vers l'arri re, chacune s'articule galement avec l'apophyse transverse de sa vert bre. En avant, les cartilages costaux des c tes I VII s'articulent avec le sternum. Les cartilages costaux des c tes VIII X s'articulent avec les bords inf rieurs des cartilages costaux situ s au-dessus d'eux. Les c tes XI et XII sont appel es c tes flottantes car elles ne s'articulent pas avec les autres c tes, les cartilages costaux ou le sternum. Leurs cartilages costaux sont petits et ne recouvrent que leurs extr mit s. La structure squelettique de la paroi thoracique fournit de nombreux sites de fixation pour les muscles du cou, de l'abdomen, du dos et des membres sup rieurs. Un certain nombre de c
L'Anatomie de Gray	es muscles s'attachent aux c tes et fonctionnent comme des muscles respiratoires accessoires ; certains d'entre eux stabilisent galement la position de la premi re et de la derni re c te. Enti rement entour e d' l ments squelettiques, l'ouverture thoracique sup rieure est constitu e du corps de la vert bre TI en arri re, du bord m dial de la c te I de chaque c t et du manubrium en avant. Le bord sup rieur du manubrium se trouve approximativement dans le m me plan horizontal que le disque intervert bral entre les vert bres TII et TIII. Les premi res c tes sont inclin es vers le bas depuis leur articulation post rieure avec la vert bre TI jusqu' leur fixation ant rieure au manubrium. Par cons quent, le plan de l ouverture thoracique sup rieure forme un angle oblique, l g rement tourn vers l avant. Au niveau de l'ouverture thoracique sup rieure, les faces sup rieures des cavit s pleurales, qui entourent les poumons, se situent de part et d'autre de l'entr e du m diastin (Fig. 3.3). Les structures qui passent entre le membre sup rieur et le thorax passent au-dessus de la c te I et de la partie sup rieure de la cavit pleurale lorsqu'elles entrent et sortent du m diastin. Les structures qui passent entre le cou et la t te et le thorax passent plus verticalement travers l'ouverture thoracique sup rieure. L'ouverture thoracique inf rieure est grande et extensible. Les os, le cartilage et les ligaments forment sa marge (Fig. 3.4A). L'ouverture thoracique inf rieure est ferm e par le diaphragme et les structures passant entre l'abdomen et le thorax percent ou passent en arri re du diaphragme. Les l ments squelettiques de l'ouverture thoracique inf rieure sont : le corps de la vert bre TXII en arri re, la c te XII et l'extr mit distale de la c te XI en arri re, les extr mit s cartilagineuses distales des c tes VII X, qui s'unissent pour former la marge costale en avant et le processus xipho de. en avant. L'articulation entre le bord costal et le sternum se situe peu pr s dans le m me plan horizontal que le disque intervert bral entre les vert bres TIX et TX. En d autres termes, le bord post rieur de l ouverture thoracique inf rieure est inf rieur au bord ant rieur. Vue ant rieurement, l ouverture thoracique inf rieure est inclin e vers le haut. Le diaphragme musculo-tendineux ferme l'ouverture thoracique inf rieure (Fig. 3.4B). G n ralement, les fibres musculaires du diaphragme naissent radialement, partir des bords de l'ouverture thoracique inf rieure, et convergent vers un gros tendon central. En raison de l angle oblique de l ouverture thoracique inf rieure, l attache post rieure du diaphragme est inf rieure l attache ant rieure. Le diaphragme n'est pas plat ; au contraire, il ballonne sup rieurement, la fois sur les c t s droit et gauche, pour former des d mes. Le d me droit est plus haut que celui de gauche et atteint la nervure V. mesure que le diaphragme se contracte, la hauteur des d mes diminue et le volume du thorax augmente. L' sophage et la veine cave inf rieure p n trent dans le diaphragme ; l'aorte passe en arri re du diaphragme. Le m diastin est une cloison m diane paisse qui s' tend du sternum en avant jusqu'aux vert bres thoraciques en arri re et de l'ouverture thoracique sup rieure l'ouverture thoracique inf rieure. Un plan horizontal passant par l'angle sternal et le disque intervert bral entre les vert bres TIV et TV s pare le m diastin en parties sup rieure et inf rieure (Fig. 3.5). La partie inf rieure est en outre subdivis e par le p ricarde, qui entoure la cavit p ricardique entourant le c ur. Le p ricarde et le c ur constituent le m diastin moyen. Le m diastin ant rieur se situe entre le sternum et le p ricarde ; le m diastin post rieur se situe entre le p ricarde et les vert bres thoraciques. Les deux cavit s pleurales sont situ es de part et d'autre du m diastin (Fig. 3.6). Chaque cavit pleurale est enti rement tapiss e d une membrane m soth liale appel e pl vre. Au cours du d veloppement, les poumons sortent du m diastin et sont entour s par les cavit s pleurales. En cons quence, la surface externe de chaque organe est recouverte de pl vre. Chaque poumon reste attach au m diastin par une racine form e par les voies respiratoires, les vaisseaux sanguins pulmonaires, les tissus lymphatiques et les nerfs. La pl vre qui tapisse les parois de la cavit est la pl vre pari tale, tandis que celle r fl chie par le m diastin au niveau des racines et sur la surface des poumons est la pl vre visc rale. Seul un espace potentiel existe normalement entre la pl vre visc rale recouvrant le poumon et la pl vre pari tale tapissant la paroi de la cavit thoracique. Le poumon ne remplit pas compl tement l'espace potentiel de la cavit pleurale, ce qui entra ne des videments qui ne contiennent pas de poumon et qui sont importants pour s'adapter aux changements de volume pulmonaire pendant la respiration. L' videment costo-diaphragmatique, qui est l' videmen
L'Anatomie de Gray	t le plus grand et le plus important cliniquement, se situe en bas entre la paroi thoracique et le diaphragme. L'ouverture thoracique sup rieure s'ouvre directement dans la racine du cou (Fig. 3.7). La face sup rieure de chaque cavit pleurale s' tend environ 2 3 cm au-dessus de la c te I et du cartilage costal jusque dans le cou. Entre ces extensions pleurales, des structures visc rales majeures passent entre le cou et le m diastin sup rieur. Sur la ligne m diane, la trach e se situe imm diatement en avant de l' sophage. Les principaux vaisseaux sanguins et nerfs entrent et sortent du thorax au niveau de l'ouverture thoracique sup rieure, en avant et lat ralement par rapport ces structures. Une entr e axillaire, ou porte d'entr e vers le membre sup rieur, se trouve de chaque c t de l'ouverture thoracique sup rieure. Ces deux entr es axillaires et l'ouverture thoracique sup rieure communiquent sup rieurement avec la racine du cou (Fig. 3.7). Chaque entr e axillaire est form e par : le bord sup rieur de la scapula en arri re, la clavicule en avant et le bord lat ral de la c te I en dedans. Le sommet de chaque entr e triangulaire est dirig lat ralement et est form par le bord m dial du processus coraco de, qui s' tend en avant partir du bord sup rieur de la scapula. La base de l ouverture triangulaire de l entr e axillaire est le bord lat ral de la c te I. Les gros vaisseaux sanguins passant entre l'entr e axillaire et l'ouverture thoracique sup rieure le font en passant sur la c te I. Les parties proximales du plexus brachial passent galement entre le cou et le membre sup rieur en passant par l'entr e axillaire. Le diaphragme s pare le thorax de l'abdomen. Les structures qui passent entre le thorax et l'abdomen p n trent dans le diaphragme ou y passent en arri re (Fig. 3.8) : La veine cave inf rieure perce le tendon central du diaphragme pour p n trer dans le c t droit du m diastin, pr s du niveau vert bral TVIII. L' sophage p n tre dans la partie musculaire du diaphragme pour quitter le m diastin et p n trer dans l'abdomen juste gauche de la ligne m diane au niveau vert bral TX. L'aorte passe en arri re du diaphragme sur la ligne m diane au niveau vert bral TXII. De nombreuses autres structures qui passent entre le thorax et l abdomen traversent ou sont post rieures au diaphragme. Les seins, constitu s des glandes mammaires, du fascia superficiel et de la peau sus-jacente, se trouvent dans la r gion pectorale de chaque c t de la paroi thoracique ant rieure (Fig. 3.9). Les vaisseaux, lymphatiques et nerfs associ s au sein sont les suivants : Des branches des art res et veines thoraciques internes perforent la paroi thoracique ant rieure de chaque c t du sternum pour alimenter les faces ant rieures de la paroi thoracique. Les branches associ es principalement aux deuxi me quatri me espaces intercostaux alimentent galement les parties ant ro-m diales de chaque sein. Les vaisseaux lymphatiques de la partie m diale du sein accompagnent les art res perforantes et se jettent dans les ganglions parasternales situ s la surface profonde de la paroi thoracique. Les vaisseaux et les lymphatiques associ s aux parties lat rales du sein mergent ou se drainent dans la r gion axillaire du membre sup rieur. Les branches lat rales et ant rieures des quatri me sixi me nerfs intercostaux transmettent la sensation g n rale de la peau du sein. Lorsqu'ils travaillent avec des patients, les m decins utilisent les niveaux vert braux pour d terminer la position des structures anatomiques importantes dans les r gions du corps. Le plan horizontal passant par le disque qui s pare les vert bres thoraciques TIV et TV est l'un des plans les plus significatifs du corps (Fig. 3.10) car il : passe par l'angle sternal en avant, marquant la position de l'articulation ant rieure du cartilage costal de la c te II avec le sternum. Le l'angle sternal est utilis pour trouver la position de la c te II comme r f rence pour compter les c tes (en raison de la clavicule sus-jacente, la c te I n'est pas palpable) ; s pare le m diastin sup rieur du m diastin inf rieur et marque la position de la limite sup rieure du p ricarde ; marque o commence et se termine la crosse de l'aorte ; traverse le site o la veine cave sup rieure p n tre dans le p ricarde pour p n trer dans le c ur ; est le niveau auquel la trach e bifurque en bronches principales droite et gauche ; et marque la limite sup rieure du tronc pulmonaire. Shunts veineux de gauche droite L'oreillette droite est la chambre du c ur qui re oit le sang d soxyg n revenant du corps. Il se trouve sur le c t droit de la ligne m diane et les deux veines principales, les veines caves sup rieure et inf rieure, qui s'y d versent sont galement situ es sur le c t droit du corps. Cela signifie que pour atteindre le c t droit du corps, tout le sang provenant du c t gauche doit traverser la ligne m diane. Cette d rivation de gauche droite est r alis e par un
L'Anatomie de Gray	certain nombre de veines importantes et, dans certains cas, tr s volumineuses, dont plusieurs se trouvent dans le thorax (Fig. 3.11). Chez l'adulte, la veine brachioc phalique gauche traverse la ligne m diane imm diatement en arri re du manubrium et d livre le sang du c t gauche de la t te et du cou, du membre sup rieur gauche et d'une partie de la paroi thoracique gauche dans la veine cave sup rieure. Les veines h miazygos et accessoires h miazygos drainent les parties post rieures et lat rales de la paroi thoracique gauche, passent imm diatement en avant des corps des vert bres thoraciques et se jettent dans la veine azygos du c t droit, qui se connecte finalement la veine cave sup rieure. La disposition des vaisseaux et des nerfs qui irriguent la paroi thoracique refl te l'organisation segmentaire de la paroi. Les art res de la paroi proviennent de deux sources : l'aorte thoracique, qui se trouve dans le m diastin post rieur, et une paire de vaisseaux, les art res thoraciques internes, qui longent la face profonde de la paroi thoracique ant rieure de chaque c t du sternum. la paroi, principalement le long du bord inf rieur de chaque c te (Fig. 3.12A). Ces vaisseaux sont accompagn s de nerfs intercostaux (les branches ant rieures des nerfs spinaux thoraciques), qui innervent la paroi, la pl vre pari tale associ e et la peau associ e. La position de ces nerfs et vaisseaux par rapport aux c tes doit tre prise en compte lors du passage d'objets, tels que des drains thoraciques, travers la paroi thoracique. Les dermatomes du thorax refl tent g n ralement l'organisation segmentaire des nerfs spinaux thoraciques (Fig. 3.12B). L'exception se produit, en avant et en haut, avec le premier dermatome thoracique, qui se situe majoritairement dans le membre sup rieur, et non sur le tronc. La r gion ant ro-sup rieure du tronc re oit les branches de la branche ant rieure de C4 via les branches supraclaviculaires du plexus cervical. Le dermatome thoracique le plus lev de la paroi thoracique ant rieure est T2, qui s' tend galement jusqu'au membre sup rieur. Sur la ligne m diane, la peau situ e au-dessus du processus xipho de est innerv e par T6. Les dermatomes de T7 T12 suivent le contour des c tes jusqu' la paroi abdominale ant rieure (Fig. 3.12C). Toutes les fibres nerveuses pr ganglionnaires du syst me sympathique sont transport es partir de la moelle pini re dans les nerfs spinaux T1 L2 (Fig. 3.13). Cela signifie que les fibres sympathiques trouv es n importe o dans le corps mergent finalement de la moelle pini re en tant que composants de ces nerfs spinaux. Les fibres sympathiques pr ganglionnaires destin es la t te sont vacu es de la moelle pini re dans le nerf spinal T1. La paroi thoracique est extensible parce que la plupart des c tes s'articulent avec d'autres composants de la paroi par de v ritables articulations qui permettent le mouvement, et en raison de la forme et de l'orientation des c tes (Fig. 3.14). L attache post rieure d une c te est sup rieure son attache ant rieure. Ainsi, lorsqu une c te est sur lev e, elle d place la paroi thoracique ant rieure vers l avant par rapport la paroi post rieure, qui est fixe. De plus, la partie m diane de chaque c te est inf rieure ses deux extr mit s, de sorte que lorsque cette r gion de la c te est sur lev e, elle largit lat ralement la paroi thoracique. Enfin, le diaphragme tant muscl , il modifie le volume du thorax dans le sens vertical. Les modifications des dimensions ant rieures, lat rales et verticales de la cavit thoracique sont importantes pour la respiration. Innervation du diaphragme Le diaphragme est innerv par deux nerfs phr niques qui prennent leur origine, un de chaque c t , comme des branches du plexus cervical dans le cou (Fig. 3.15). Ils proviennent des branches ant rieures des nerfs cervicaux C3, C4 et C5, la contribution majeure venant de C4. Les nerfs phr niques traversent verticalement le cou, l'ouverture thoracique sup rieure et le m diastin pour assurer l'innervation motrice de l'ensemble du diaphragme, y compris les crura (extensions musculaires qui attachent le diaphragme aux vert bres lombaires sup rieures). Dans le m diastin, les nerfs phr niques passent en avant des racines des poumons. Les tissus qui donnent initialement naissance au diaphragme se trouvent en position ant rieure sur le disque embryologique avant le d veloppement du pli c phalique, ce qui explique l'origine cervicale des nerfs qui innervent le diaphragme. En d autres termes, le tissu qui donne naissance au diaphragme prend son origine au-dessus de l emplacement ultime du diaphragme. Les l sions de la moelle pini re situ es en dessous du niveau de l'origine du nerf phr nique n'affectent pas le mouvement du diaphragme. Le thorax cylindrique est constitu : d'une paroi, de deux cavit s pleurales, des poumons et du m diastin. Le thorax abrite le c ur et les poumons, sert de conduit aux structures passant entre le cou et l
L'Anatomie de Gray	'abdomen et joue un r le principal dans la respiration. De plus, la paroi thoracique prot ge le c ur et les poumons et assure le soutien des membres sup rieurs. Les muscles ancr s la paroi thoracique ant rieure fournissent une partie de ce soutien et, avec leurs tissus conjonctifs, nerfs et vaisseaux associ s, ainsi que la peau sus-jacente et le fascia superficiel, d finissent la r gion pectorale. La r gion pectorale est externe la paroi thoracique ant rieure et participe l'ancrage du membre sup rieur au tronc. Il se compose : d'un compartiment superficiel contenant la peau, le fascia superficiel et les seins ; et un compartiment profond contenant les muscles et les structures associ es. Les nerfs, les vaisseaux et les lymphatiques du compartiment superficiel mergent de la paroi thoracique, de l'aisselle et du cou. Les seins sont constitu s de glandes mammaires et de tissus cutan s et conjonctifs associ s. Les glandes mammaires sont des glandes sudoripares modifi es situ es dans le fascia superficiel, en avant des muscles pectoraux et de la paroi thoracique ant rieure (Fig. 3.16). Les glandes mammaires sont constitu es d'une s rie de canaux et de lobules s cr toires associ s. Ceux-ci convergent pour former 15 20 canaux lactif res, qui d bouchent ind pendamment sur le mamelon. Le mamelon est entour d une zone cutan e pigment e circulaire appel e ar ole. Un stroma de tissu conjonctif bien d velopp entoure les canaux et les lobules de la glande mammaire. Dans certaines r gions, celui-ci se condense pour former des ligaments bien d finis, les ligaments suspenseurs du sein, qui se prolongent avec le derme de la peau et soutiennent le sein. Le carcinome du sein cr e des tensions sur ces ligaments, provoquant des piq res de la peau. Chez les femmes qui n'allaitent pas, la composante pr dominante des seins est la graisse, tandis que le tissu glandulaire est plus abondant chez les femmes qui allaitent. Le sein repose sur un fascia profond li au muscle grand pectoral et aux autres muscles environnants. Une couche de tissu conjonctif l che (l'espace r tromammaire) s pare le sein du fascia profond et permet un certain degr de mouvement sur les structures sous-jacentes. La base, ou surface attach e, de chaque sein s' tend verticalement des c tes II VI, et transversalement du sternum jusqu' la ligne m dio-axillaire. Le sein est li la paroi thoracique et aux structures associ es au membre sup rieur ; par cons quent, l'apport et le drainage vasculaires peuvent se produire par plusieurs voies (Fig. 3.16) : lat ralement, les vaisseaux de l'art re axillaire : art res thoraciques sup rieures, thoraco-acromiales, thoraciques lat rales et sous-scapulaires ; m dialement, les branches de l'art re thoracique interne ; les deuxi me quatri me art res intercostales via des branches qui perforent la paroi thoracique et le muscle sus-jacent. Les veines drainant le sein sont parall les aux art res et se jettent finalement dans les veines axillaires, thoraciques internes et intercostales. L'innervation du sein se fait via les branches cutan es ant rieures et lat rales des deuxi me sixi me nerfs intercostaux. Le mamelon est innerv par le quatri me nerf intercostal. Le drainage lymphatique du sein est le suivant : Environ 75 % d'entre eux transitent par des vaisseaux lymphatiques qui s' coulent lat ralement et sup rieurement vers les ganglions axillaires (Fig. 3.16). La majeure partie du drainage restant se fait dans les ganglions parasternaux profonds de la paroi thoracique ant rieure et associ s l'art re thoracique interne. Un certain drainage peut se produire via des vaisseaux lymphatiques qui suivent les branches lat rales des art res intercostales post rieures et se connectent aux n uds intercostaux situ s pr s de la t te et du col des c tes. Les ganglions axillaires se drainent dans les troncs sous-claviers, les ganglions parasternals se drainent dans les troncs bronchom diastinaux et les ganglions intercostaux se drainent soit dans le canal thoracique, soit dans les troncs bronchom diastinaux. Le sein chez l'homme est rudimentaire et se compose uniquement de petits canaux, souvent compos s de cordons de cellules, qui ne s' tendent normalement pas au-del de l'ar ole. Le cancer du sein peut survenir chez les hommes. Muscles de la r gion pectorale Chaque r gion pectorale contient les muscles grand pectoral, petit pectoral et sous-clavier (Fig. 3.17 et Tableau 3.1). Tous proviennent de la paroi thoracique ant rieure et s ins rent dans les os du membre sup rieur. Le muscle grand pectoral est le plus gros et le plus superficiel des muscles de la r gion pectorale. Il se trouve directement sous le sein et en est s par par le fascia profond et le tissu conjonctif l che de l'espace r tromammaire. Le grand pectoral a une large origine qui comprend les surfaces ant rieures de la moiti m diale de la clavicule, le sternum et les cartilages costaux associ s. Les fibres musculaires convergent pour for
L'Anatomie de Gray	mer un tendon plat qui s ins re dans la l vre lat rale du sillon intertuberculaire de l hum rus. Le grand pectoral s'ajoute, fl chit et fait pivoter le bras m dialement. Les muscles sous-claviers et petits pectoraux sous-tendent le grand pectoral : Le sous-clavier est petit et passe lat ralement de la partie ant rieure et m diale de la c te I la surface inf rieure de la clavicule. Le petit pectoral passe des faces ant rieures des c tes III V jusqu'au processus coraco de de la scapula. Le sous-clavier et le petit pectoral tirent tous deux la pointe de l paule vers le bas. Une couche continue de fascia profond, le fascia clavipectoral, entoure le sous-clavier et le petit pectoral et s'attache la clavicule au-dessus et au plancher de l'aisselle en dessous. Les muscles de la r gion pectorale forment la paroi ant rieure de l'aisselle, une r gion situ e entre le membre sup rieur et le cou par laquelle passent toutes les structures majeures. Les nerfs, les vaisseaux et les lymphatiques qui passent entre la r gion pectorale et l'aisselle traversent le fascia clavipectoral entre le sous-clavier et le petit pectoral ou passent sous les bords inf rieurs du grand et du petit pectoral. La paroi thoracique est de conception segmentaire et compos e d' l ments squelettiques et de muscles. Il s' tend entre : l'ouverture thoracique sup rieure, bord e par la vert bre TI, la c te I, et le manubrium du sternum ; et l'ouverture thoracique inf rieure, bord e par la vert bre TXII, la c te XII, l'extr mit de la c te XI, le bord costal et l'apophyse xipho de du sternum. Les l ments squelettiques de la paroi thoracique sont constitu s des vert bres thoraciques, des disques intervert braux, des c tes et du sternum. Il existe douze vert bres thoraciques, chacune caract ris e par des articulations avec des c tes. Une vert bre thoracique typique a un corps vert bral en forme de c ur, avec des dimensions peu pr s gales dans les directions transversale et ant ropost rieure, et une longue apophyse pineuse (Fig. 3.18). Le foramen vert bral est g n ralement circulaire et les lames sont larges et chevauchent celles de la vert bre inf rieure. Les processus articulaires sup rieurs sont plats, avec leurs surfaces articulaires tourn es presque directement vers l'arri re, tandis que les processus articulaires inf rieurs font saillie partir des lames et leurs facettes articulaires sont tourn es vers l'avant. Les apophyses transverses sont en forme de massue et se projettent post rolat ralement. Articulation avec c tes Une vert bre thoracique typique poss de trois sites de chaque c t pour l'articulation avec les c tes. Deux demi-facettes (c'est- -dire des facettes partielles) sont situ es sur les faces sup rieure et inf rieure du corps pour l'articulation avec les sites correspondants sur la t te des c tes adjacentes. La facette costale sup rieure s'articule avec une partie de la t te de sa propre c te, et la facette costale inf rieure s'articule avec une partie de la t te de la c te inf rieure. Une facette ovale (facette costale transversale) la fin de l'apophyse transverse s'articule avec le tubercule de sa propre c te. Toutes les vert bres ne s'articulent pas avec les c tes de la m me mani re (Fig. 3.19) : Les facettes costales sup rieures du corps de la vert bre TI sont compl tes et articul es avec une seule facette sur la t te de sa propre c te en d'autres termes, la t te de la c te I ne s'articule pas avec la vert bre CVII. De m me, la vert bre TX (et souvent TIX) s'articule uniquement avec ses propres c tes et manque donc de demifacettes inf rieures sur le corps. Les vert bres TXI et TXII s'articulent uniquement avec la t te de leurs propres c tes : elles sont d pourvues de facettes costales transversales et n'ont qu'une seule facette compl te de chaque c t de leur corps. Il existe douze paires de c tes, chacune se terminant en avant par un cartilage costal (Fig. 3.20). Bien que toutes les c tes s'articulent avec la colonne vert brale, seuls les cartilages costaux des sept c tes sup rieures, appel s vraies c tes, s'articulent directement avec le sternum. Les cinq paires de c tes restantes sont des fausses c tes : Les cartilages costaux des c tes VIII X s'articulent en avant avec les cartilages costaux des c tes sup rieures. Les c tes XI et XII n'ont aucune connexion ant rieure avec d'autres c tes ou avec le sternum et sont souvent appel es c tes flottantes. Une c te typique est constitu e d'une tige incurv e avec des extr mit s ant rieure et post rieure (Fig. 3.21). L'extr mit ant rieure est en continuit avec son cartilage costal. L'extr mit post rieure s'articule avec la colonne vert brale et est caract ris e par une t te, un cou et un tubercule. La t te est quelque peu largie et pr sente g n ralement deux surfaces articulaires s par es par une cr te. La plus petite surface sup rieure s'articule avec la facette costale inf rieure sur le corps de la vert bre situ e au-dessus, tandis que la pl
L'Anatomie de Gray	us grande facette inf rieure s'articule avec la facette costale sup rieure de sa propre vert bre. Le cou est une courte r gion osseuse plate qui s pare la t te du tubercule. Le tubercule fait saillie en arri re de la jonction du cou avec la diaphyse et se compose de deux r gions, une partie articulaire et une partie non articulaire : La partie articulaire est m diale et pr sente une facette ovale pour l'articulation avec une facette correspondante sur l'apophyse transverse de la vert bre associ e. La partie non articulaire sur lev e est rendue rugueuse par les attaches ligamentaires. L'arbre est g n ralement mince et plat avec des surfaces internes et externes. Le bord sup rieur est lisse et arrondi, tandis que le bord inf rieur est net. La tige se penche vers l'avant juste lat ralement par rapport au tubercule un site appel angle. Il pr sente galement une l g re torsion autour de son axe longitudinal de sorte que la surface externe de la partie ant rieure de la tige soit l g rement sup rieure par rapport la partie post rieure. Le bord inf rieur de la surface interne est marqu par un sillon costal distinct. Caract ristiques distinctes des c tes sup rieures et inf rieures Les c tes sup rieures et inf rieures pr sentent des caract ristiques distinctes (Fig. 3.22). La c te I est plate dans le plan horizontal et pr sente de larges surfaces sup rieure et inf rieure. Depuis son articulation avec la vert bre TI, elle s'incline vers le bas jusqu' son attache au manubrium du sternum. La t te s'articule uniquement avec le corps de la vert bre TI et ne poss de donc qu'une seule surface articulaire. Comme les autres c tes, le tubercule poss de une facette pour l'articulation avec l'apophyse transverse. La surface sup rieure de la c te est caract ris e par un tubercule distinct, le tubercule scal ne, qui s pare deux rainures lisses qui traversent la c te approximativement mi-chemin le long de la tige. Le sillon ant rieur est provoqu par la veine sous-clavi re et le sillon post rieur est provoqu par l'art re sous-clavi re. En avant et en arri re de ces rainures, la diaphyse est rendue rugueuse par les attaches musculaires et ligamentaires. La c te II, comme la c te I, est plate mais deux fois plus longue. Il s'articule avec la colonne vert brale d'une mani re typique de la plupart des c tes. La t te de la c te X poss de une seule facette pour l'articulation avec sa propre vert bre. Les c tes XI et XII s'articulent uniquement avec le corps de leurs propres vert bres et n'ont ni tubercules ni cou. Les deux c tes sont courtes, peu courb es et pointues vers l avant. Le sternum adulte est constitu de trois l ments principaux : le manubrium du sternum large et positionn en position sup rieure, le corps du sternum troit et orient longitudinalement et le processus xipho de petit et positionn en bas (Fig. 3.23). Poign e du sternum Le manubrium du sternum fait partie de la charpente osseuse du cou et du thorax. La surface sup rieure du manubrium est largie lat ralement et porte une encoche distincte et palpable, l'encoche jugulaire (encoche suprasternale), sur la ligne m diane. De chaque c t de cette encoche se trouve une grande fosse ovale pour l'articulation avec la clavicule. Imm diatement en dessous de cette fosse, sur chaque surface lat rale du manubrium, se trouve une facette destin e l'attache du premier cartilage costal. l'extr mit inf rieure du bord lat ral se trouve une demi-facette permettant l'articulation avec la moiti sup rieure de l'extr mit ant rieure du deuxi me cartilage costal. Corps du sternum Le corps du sternum est plat. La surface ant rieure du corps du sternum est souvent marqu e par des cr tes transversales qui repr sentent des lignes de fusion entre les l ments segmentaires appel s stern bres, partir desquels cette partie du sternum na t embryologiquement. Les bords lat raux du corps du sternum pr sentent des facettes articulaires pour les cartilages costaux. Sup rieurement, chaque bord lat ral pr sente une demi-facette pour l'articulation avec la face inf rieure du deuxi me cartilage costal. En dessous de cette demi-facette se trouvent quatre facettes pour l'articulation avec les cartilages costaux des c tes III VI. l'extr mit inf rieure du corps du sternum se trouve une demi-facette permettant l'articulation avec la demi-facette sup rieure du septi me cartilage costal. L'extr mit inf rieure du corps du sternum est attach e au processus xipho de. Le processus xipho de est la plus petite partie du sternum. Sa forme est variable : elle peut tre large, fine, pointue, bifide, courb e ou perfor e. Il s agit au d part d une structure cartilagineuse qui s ossifie chez l adulte. De chaque c t de sa marge lat rale sup rieure se trouve une demi-facette pour l'articulation avec l'extr mit inf rieure du septi me cartilage costal. Une c te typique s'articule avec : les corps des vert bres adjacentes, formant une articulation avec la t te de la c te ; et
L'Anatomie de Gray	l'apophyse transverse de sa vert bre associ e, formant une articulation costotransverse (Fig. 3.24). Ensemble, les articulations costo-vert brales et les ligaments associ s permettent aux cols des c tes soit de tourner autour de leurs axes longitudinaux, ce qui se produit principalement dans les c tes sup rieures, soit de monter et descendre par rapport la colonne vert brale, ce qui se produit principalement dans les c tes inf rieures. Les mouvements combin s de toutes les c tes de la colonne vert brale sont essentiels pour modifier le volume de la cavit thoracique lors de la respiration. Articulation avec t te de c te Les deux facettes de la t te de la c te s'articulent avec la facette sup rieure du corps de sa propre vert bre et avec la facette inf rieure du corps de la vert bre sup rieure. Cette articulation est divis e en deux compartiments synoviaux par un ligament intra-articulaire, qui attache la cr te au disque intervert bral adjacent et s pare les deux surfaces articulaires de la t te de la c te. Les deux compartiments synoviaux et le ligament interm diaire sont entour s d'une seule capsule articulaire fix e aux marges externes des surfaces articulaires combin es de la t te et de la colonne vert brale. Les articulations costotransverses sont des articulations synoviales entre le tubercule d'une c te et l'apophyse transverse de la vert bre associ e (Fig. 3.24). La capsule entourant chaque articulation est fine. L'articulation est stabilis e par deux ligaments extracapsulaires solides qui couvrent l'espace entre l'apophyse transverse et la c te sur les c t s m dial et lat ral de l'articulation : Le ligament costotransverse est m dial l'articulation et attache le col de la c te au processus transverse. Le ligament costotransverse lat ral est lat ral l'articulation et attache la pointe de l'apophyse transverse la partie rugueuse non articulaire du tubercule de la c te. Un troisi me ligament, le ligament costotransverse sup rieur, attache la surface sup rieure du col de la c te au processus transverse de la vert bre sup rieure. De l gers mouvements de glissement se produisent au niveau des articulations costotransverses. Les articulations sternocostales sont des articulations situ es entre les sept cartilages costaux sup rieurs et le sternum (Fig. 3.25). L'articulation entre la c te I et le manubrium n'est pas synoviale et consiste en une connexion fibrocartilagineuse entre le manubrium et le cartilage costal. Les deuxi me septi me articulations sont synoviales et poss dent de fines capsules renforc es par les ligaments sternocostaux environnants. L'articulation entre le deuxi me cartilage costal et le sternum est divis e en deux compartiments par un ligament intra-articulaire. Ce ligament attache le deuxi me cartilage costal la jonction du manubrium et du corps du sternum. Les articulations interchondrales se produisent entre les cartilages costaux des c tes adjacentes (Fig. 3.25), principalement entre les cartilages costaux des c tes VII X, mais peuvent galement impliquer les cartilages costaux des c tes V et VI. Les articulations interchondrales assurent un ancrage indirect au sternum et contribuent la formation d un bord costal inf rieur lisse. Elles sont g n ralement synoviales et les fines capsules fibreuses sont renforc es par des ligaments interchondraux. Les articulations entre le manubrium et le corps du sternum et entre le corps du sternum et l'apophyse xipho de sont g n ralement des symphyses (Fig. 3.25). Seuls de l gers mouvements angulaires se produisent entre le manubrium et le corps du sternum pendant la respiration. L'articulation entre le corps du sternum et l'apophyse xipho de s'ossifie souvent avec l' ge. Une caract ristique cliniquement utile de l articulation manubriosternale est qu elle peut tre facilement palp e. En effet, le manubrium s'incline normalement vers l'arri re sur le corps du sternum, formant un l ment sur lev appel angle sternal. Cette l vation marque le site d'articulation de la c te II avec le sternum. La c te I n'est pas palpable car elle se situe en dessous de la clavicule et est incrust e dans les tissus la base du cou. Par cons quent, la c te II est utilis e comme r f rence pour compter les c tes et peut tre palp e imm diatement lat ralement l'angle sternal. De plus, l'angle sternal se situe sur un plan horizontal qui traverse le disque intervert bral entre les vert bres TIV et TV (voir Fig. 3.10). Ce plan s pare le m diastin sup rieur du m diastin inf rieur et marque le bord sup rieur du p ricarde. Le plan passe galement par la fin de l'aorte ascendante et le d but de la crosse de l'aorte, la fin de la crosse de l'aorte et le d but de l'aorte thoracique, et la bifurcation de la trach e, et juste au-dessus du poumon. tronc (voir Fig. 3.79 et 3.86). Les espaces intercostaux se situent entre les c tes adjacentes et sont remplis par les muscles intercostaux (Fig. 3.26). Les nerfs intercostaux et les art res et veines
L'Anatomie de Gray	principales associ es se trouvent dans le sillon costal le long du bord inf rieur de la c te sup rieure et passent dans le plan entre les deux couches internes de muscles. Dans chaque espace, la veine est la structure la plus sup rieure et est donc la plus haute dans le sillon costal. L'art re est inf rieure la veine et le nerf est inf rieur l'art re et souvent non prot g par le sillon. Par cons quent, le nerf est la structure la plus risque lorsque des objets perforent la face sup rieure d un espace intercostal. De petites branches collat rales des principaux nerfs et vaisseaux intercostaux sont souvent pr sentes au-dessus de la c te inf rieure en dessous. Au plus profond des espaces intercostaux et des c tes, et s parant ces structures de la pl vre sous-jacente, se trouve une couche de tissu conjonctif l che, appel e fascia endothoracique, qui contient des quantit s variables de graisse. Les espaces superficiels sont les fascias profonds, les fascias superficiels et la peau. Les muscles associ s aux membres sup rieurs et au dos recouvrent les espaces. Les muscles de la paroi thoracique comprennent ceux qui remplissent et soutiennent les espaces intercostaux, ceux qui passent entre le sternum et les c tes et ceux qui traversent plusieurs c tes entre les attaches costales (Tableau 3.2). Les muscles de la paroi thoracique, ainsi que les muscles situ s entre les vert bres et les c tes en arri re (c'est- -dire les muscles levatores costarum et serratus post rieur sup rieur et serratus post rieur inf rieur) modifient la position des c tes et du sternum et modifient ainsi le volume thoracique pendant la respiration. Ils renforcent galement la paroi thoracique. Les muscles intercostaux sont trois muscles plats pr sents dans chaque espace intercostal qui passent entre les c tes adjacentes (Fig. 3.27). Les muscles individuels de ce groupe sont nomm s en fonction de leur position : Les muscles intercostaux externes sont les plus superficiels. Les muscles intercostaux internes sont pris en sandwich entre les muscles externes et les plus internes. Les muscles intercostaux les plus internes sont les plus profonds des trois muscles. Les muscles intercostaux sont innerv s par les nerfs intercostaux associ s. En tant que groupe, les muscles intercostaux assurent un soutien structurel aux espaces intercostaux pendant la respiration. Ils peuvent galement d placer les c tes. Les onze paires de muscles intercostaux externes s' tendent depuis les bords inf rieurs (bords lat raux des sillons costaux) des c tes sup rieures jusqu'aux marges sup rieures des c tes inf rieures. Lorsque la paroi thoracique est vue depuis une position lat rale, les fibres musculaires passent obliquement vers l'avant (Fig. 3.27). Les muscles s' tendent autour de la paroi thoracique depuis les r gions des tubercules des c tes jusqu'aux cartilages costaux, o chaque couche se poursuit comme une fine apon vrose de tissu conjonctif appel e membrane intercostale externe. Les muscles intercostaux externes sont les plus actifs lors de l inspiration. Les onze paires de muscles intercostaux internes passent entre le bord lat ral le plus inf rieur des sillons costaux des c tes sup rieures jusqu'aux bords sup rieurs des c tes inf rieures. Ils s' tendent depuis les r gions parasternales, o les muscles s' tendent entre les cartilages costaux adjacents, jusqu' l'angle post rieur des c tes (Fig. 3.27). Cette couche se poursuit m dialement vers la colonne vert brale, dans chaque espace intercostal, comme membrane intercostale interne. Les fibres musculaires passent dans le sens oppos celui des muscles intercostaux externes. Lorsque la paroi thoracique est vue lat ralement, les fibres musculaires passent obliquement vers l'arri re. Les muscles intercostaux internes sont les plus actifs lors de l expiration. Les muscles intercostaux les plus internes sont les moins distincts des muscles intercostaux et les fibres ont la m me orientation que les muscles intercostaux internes (Fig. 3.27). Ces muscles sont plus visibles dans la paroi thoracique lat rale. Ils s' tendent entre les surfaces internes des c tes adjacentes, depuis le bord m dial du sillon costal jusqu' la surface profonde de la c te en dessous. Il est important de noter que les faisceaux neurovasculaires associ s aux espaces intercostaux contournent la paroi thoracique dans les sillons costaux dans un plan situ entre les muscles intercostaux les plus internes et les plus internes. Les sous-costales se trouvent dans le m me plan que les intercostaux les plus internes, s' tendent sur plusieurs c tes et sont plus nombreuses dans les r gions inf rieures de la paroi thoracique post rieure (Fig. 3.28A). Ils s' tendent des surfaces internes d'une nervure jusqu' la surface interne de la deuxi me (suivante) ou de la troisi me nervure situ e en dessous. Leurs fibres sont parall les au trajet des muscles intercostaux internes et s' tendent de l'angle des c tes jusqu' des positions plus m dia
L'Anatomie de Gray	les sur les c tes en dessous. Les muscles transverses de la poitrine se trouvent sur la surface profonde de la paroi thoracique ant rieure (Fig. 3.28B) et dans le m me plan que les intercostaux les plus internes. Les muscles transverses de la poitrine proviennent de la face post rieure du processus xipho de, de la partie inf rieure du corps du sternum et des cartilages costaux adjacents des vraies c tes inf rieures. Ils passent sup rieurement et lat ralement pour s'ins rer dans les bords inf rieurs des cartilages costaux des c tes III VI. Ils tirent tr s probablement ces derniers l ments de mani re inf rieure. Les muscles transverses de la poitrine reposent profond ment sur les vaisseaux thoraciques internes et fixent ces vaisseaux la paroi. Les vaisseaux qui irriguent la paroi thoracique sont principalement constitu s d'art res intercostales post rieures et ant rieures, qui contournent la paroi entre des c tes adjacentes dans les espaces intercostaux (Fig. 3.29). Ces art res proviennent de l'aorte et des art res thoraciques internes, qui leur tour proviennent des art res sous-clavi res situ es la racine du cou. Ensemble, les art res intercostales forment un r seau d apport vasculaire en forme de panier autour de la paroi thoracique. Les art res intercostales post rieures proviennent des vaisseaux associ s la paroi thoracique post rieure. Les deux art res intercostales post rieures sup rieures de chaque c t d rivent de l'art re intercostale supr me, qui descend dans le thorax comme une branche du tronc costocervical dans le cou. Le tronc costocervical est une branche post rieure de l'art re sous-clavi re (Fig. 3.29). Les neuf paires d'art res intercostales post rieures restantes proviennent de la surface post rieure de l'aorte thoracique. tant donn que l'aorte se trouve du c t gauche de la colonne vert brale, les vaisseaux intercostaux post rieurs passant du c t droit de la paroi thoracique traversent la ligne m diane en avant des corps vert braux et sont donc plus longs que les vaisseaux correspondants gauche. En plus d'avoir de nombreuses branches qui irriguent divers composants de la paroi, les art res intercostales post rieures poss dent des branches qui accompagnent les branches cutan es lat rales des nerfs intercostaux jusqu'aux r gions superficielles. Les art res intercostales ant rieures proviennent directement ou indirectement de branches lat rales issues des art res thoraciques internes (Fig. 3.29). Chaque art re thoracique interne constitue une branche majeure de l'art re sous-clavi re dans le cou. Il passe en avant au-dessus du d me cervical de la pl vre et descend verticalement travers l'ouverture thoracique sup rieure et le long de la face profonde de la paroi thoracique ant rieure. De chaque c t , l'art re thoracique interne se situe en arri re des cartilages costaux des six c tes sup rieures et environ 1 cm lat ralement au sternum. Approximativement au niveau du sixi me espace intercostal, elle se divise en deux branches terminales : l'art re pigastrique sup rieure, qui se poursuit vers le bas dans la paroi abdominale ant rieure (Fig. 3.29) ; et l'art re musculophr nique, qui longe le bord costal, traverse le diaphragme et se termine pr s du dernier espace intercostal. Les art res intercostales ant rieures qui irriguent les six espaces intercostaux sup rieurs naissent sous forme de branches lat rales de l'art re thoracique interne, tandis que celles qui irriguent les espaces inf rieurs proviennent de l'art re musculophr nique. Dans chaque espace intercostal, les art res intercostales ant rieures ont g n ralement deux branches : L'une passe sous le bord de la c te sup rieure. L'autre passe au-dessus du bord de la c te inf rieure et rencontre une branche collat rale de l'art re intercostale post rieure. Les distributions des vaisseaux intercostaux ant rieurs et post rieurs se chevauchent et peuvent d velopper des connexions anastomotiques. Les art res intercostales ant rieures sont g n ralement plus petites que les vaisseaux post rieurs. En plus des art res intercostales ant rieures et d'un certain nombre d'autres branches, les art res thoraciques internes donnent naissance des branches perforantes qui passent directement entre les cartilages costaux pour alimenter les structures externes la paroi thoracique. Ces vaisseaux voyagent avec les branches cutan es ant rieures des nerfs intercostaux. Le drainage veineux de la paroi thoracique suit g n ralement le sch ma de l'apport art riel (Fig. 3.30). Au centre, les veines intercostales se jettent finalement dans le syst me veineux azygos ou dans les veines thoraciques internes, qui se connectent aux veines brachioc phaliques du cou. Souvent, les veines intercostales post rieures sup rieures du c t gauche se rejoignent et forment la veine intercostale sup rieure gauche, qui se jette dans la veine brachioc phalique gauche. De m me, les veines intercostales post rieures sup rieures du c t droit peuvent se
L'Anatomie de Gray	r unir et former la veine intercostale sup rieure droite, qui se jette dans la veine azygos. Les vaisseaux lymphatiques de la paroi thoracique se drainent principalement dans les ganglions lymphatiques associ s aux art res thoraciques internes (n uds parasternaux), aux t tes et aux cols des c tes (n uds intercostaux) et au diaphragme (n uds diaphragmatiques) (Fig. 3.31). Les n uds diaphragmatiques sont post rieurs au xipho de et aux sites o le les nerfs phr niques p n trent dans le diaphragme. Ils surviennent galement dans les r gions o le diaphragme est attach la colonne vert brale. Les ganglions parasternals se drainent dans les troncs bronchom diastinaux. Les n uds intercostaux de la partie sup rieure du thorax se drainent galement dans les troncs bronchom diastinaux, tandis que les n uds intercostaux de la partie inf rieure du thorax se drainent dans le canal thoracique. Les n uds associ s au diaphragme s'interconnectent avec les n uds parasternals, pr vert braux et juxta- sophagiens, les n uds brachioc phaliques (ant rieurs aux veines brachioc phaliques dans le m diastin sup rieur) et les n uds aortiques/lombaires lat raux (dans l'abdomen). Les r gions superficielles de la paroi thoracique se drainent principalement dans les ganglions lymphatiques axillaires des ganglions axillaires ou parasternaux. L'innervation de la paroi thoracique se fait principalement par les nerfs intercostaux, qui sont les branches ant rieures des nerfs spinaux T1 T11 et se trouvent dans les espaces intercostaux entre les c tes adjacentes. La branche ant rieure du nerf spinal T12 (le nerf sous-costal) est inf rieure la c te XII (Fig. 3.32). Un nerf intercostal typique passe lat ralement autour de la paroi thoracique dans un espace intercostal. La plus grande des branches est la branche cutan e lat rale, qui perce la paroi thoracique lat rale et se divise en une branche ant rieure et une branche post rieure qui innervent la peau sus-jacente. Les nerfs intercostaux se terminent par des branches cutan es ant rieures, qui mergent soit parasternalement, entre les cartilages costaux adjacents, soit lat ralement par rapport la ligne m diane, sur la paroi abdominale ant rieure, pour alimenter la peau. En plus de ces branches majeures, de petites branches collat rales peuvent tre trouv es dans l'espace intercostal longeant le bord sup rieur de la c te inf rieure. Dans le thorax, les nerfs intercostaux transportent : l'innervation somatique motrice vers les muscles de la paroi thoracique (muscles intercostaux, sous-costaux et transversaux de la poitrine), l'innervation somatique sensorielle de la peau et de la pl vre pari tale, et des fibres sympathiques postganglionnaires vers la p riph rie. L'innervation sensorielle de la peau recouvrant la paroi thoracique sup rieure est assur e par des branches cutan es (nerfs supraclaviculaires) qui descendent du plexus cervical dans le cou. En plus d'innerver la paroi thoracique, les nerfs intercostaux innervent d'autres r gions : la branche ant rieure de T1 contribue au plexus brachial. La branche cutan e lat rale du deuxi me nerf intercostal (le nerf intercostobrachial) contribue l'innervation cutan e de la surface m diale du haut du bras. Les nerfs intercostaux inf rieurs alimentent les muscles, la peau et le p ritoine de la paroi abdominale. Le diaphragme est une fine structure musculo-tendineuse qui remplit l'ouverture thoracique inf rieure et la s pare la cavit thoracique de la cavit abdominale (Fig. 3.34 et voir Chapitre 4). Il est attach p riph riquement au processus xipho de du sternum, au bord costal de la paroi thoracique, aux extr mit s des c tes XI et XII, aux ligaments qui s' tendent sur les structures de la paroi abdominale post rieure et aux vert bres de la r gion lombaire. A partir de ces attaches p riph riques, les fibres musculaires convergent pour rejoindre le tendon central. Le p ricarde est attach la partie m diane du tendon central. Dans le plan sagittal m dian, le diaphragme s'incline vers le bas depuis son attachement ant rieur au xipho de, approximativement au niveau vert bral TVIII/IX, jusqu' son attachement post rieur au ligament arqu m dian, traversant en avant l'aorte peu pr s au niveau vert bral TXII. Les structures circulant entre le thorax et l'abdomen traversent le diaphragme ou entre le diaphragme et ses attaches p riph riques : La veine cave inf rieure traverse le tendon central approximativement au niveau vert bral TVIII. L' sophage traverse la partie musculaire du diaphragme, juste gauche de la ligne m diane, approximativement au niveau vert bral TX. Les nerfs vagues traversent le diaphragme avec l' sophage. L'aorte passe derri re l'attache post rieure du diaphragme au niveau vert bral TXII. Le canal thoracique passe derri re le diaphragme avec l'aorte. Les veines azygos et h miazygos peuvent galement passer par le hiatus aortique ou par les crura du diaphragme. D'autres structures en dehors des attaches
L'Anatomie de Gray	post rieures du diaphragme lat rales au hiatus aortique comprennent les troncs sympathiques. Les nerfs majeurs, mineurs et les moins splanchniques p n trent dans les branches. L'alimentation art rielle du diaphragme provient des vaisseaux qui naissent au-dessus et au-dessous de celui-ci (voir Fig. 3.34). D'en haut, les art res p ricardiacophr niques et musculophr niques irriguent le diaphragme. Ces vaisseaux sont des branches des art res thoraciques internes. Les art res phr niques sup rieures, qui naissent directement des parties inf rieures de l'aorte thoracique, et les petites branches des art res intercostales contribuent l'approvisionnement. Les plus grosses art res alimentant le diaphragme naissent du dessous. Ces art res sont les art res phr niques inf rieures, qui partent directement de l'aorte abdominale. Le drainage veineux du diaphragme se fait par des veines g n ralement parall les aux art res. Les veines se jettent dans : les veines brachioc phaliques du cou, le syst me veineux azygos ou les veines abdominales (veine surr nale gauche et veine cave inf rieure). Le diaphragme est innerv par les nerfs phr niques (C3, C4 et C5), qui p n trent dans le diaphragme et l'innervent depuis sa surface abdominale. La contraction des d mes du diaphragme aplatit le diaphragme, augmentant ainsi le volume thoracique. Les mouvements du diaphragme sont essentiels une respiration normale. L une des fonctions principales de la paroi thoracique et du diaphragme est de modifier le volume du thorax et ainsi de faire entrer et sortir l air des poumons. Pendant la respiration, les dimensions du thorax changent verticalement, lat ralement et ant ropost rieurement. instructions. L' l vation et l'abaissement du diaphragme modifient consid rablement les dimensions verticales du thorax. La d pression survient lorsque les fibres musculaires du diaphragme se contractent. L' l vation se produit lorsque le diaphragme se d tend. Les modifications des dimensions ant ropost rieures et lat rales r sultent de l' l vation et de la d pression des c tes (Fig. 3.35). Les extr mit s post rieures des c tes s'articulent avec la colonne vert brale, tandis que les extr mit s ant rieures de la plupart des c tes s'articulent avec le sternum ou les c tes adjacentes. Parce que les extr mit s ant rieures des c tes sont inf rieures aux extr mit s post rieures, lorsque les c tes sont sur lev es, elles d placent le sternum vers le haut et vers l avant. De plus, l angle entre le corps du sternum et le manubrium peut devenir l g rement moins aigu. Lorsque les c tes sont enfonc es, le sternum se d place vers le bas et vers l'arri re. Ce mouvement de poign e de pompe modifie les dimensions du thorax dans le sens ant ropost rieur (Fig. 3.35A). De m me que les extr mit s ant rieures des c tes sont plus basses que les extr mit s post rieures, le milieu des tiges a tendance tre plus bas que les deux extr mit s. Lorsque les puits sont lev s, le milieu des puits se d place lat ralement. Ce mouvement en anse de seau augmente les dimensions lat rales du thorax (Fig. 3.35B). Tous les muscles attach s aux c tes peuvent potentiellement d placer une c te par rapport une autre et donc agir comme muscles respiratoires accessoires. Les muscles du cou et de l abdomen peuvent fixer ou modifier la position des c tes sup rieures et inf rieures. Deux cavit s pleurales, une de chaque c t du m diastin, entourent les poumons (Fig. 3.37) : sup rieurement, elles s' tendent au-dessus de la c te I jusqu' la racine du cou. En bas, ils s' tendent jusqu' un niveau juste au-dessus de la marge costale. La paroi m diale de chaque cavit pleurale est le m diastin. Chaque cavit pleurale est tapiss e d'une seule couche de cellules plates, de m soth lium, et d'une couche associ e de tissu conjonctif de soutien ; ensemble, ils forment la pl vre. La pl vre est divis e en deux grands types, en fonction de sa localisation : La pl vre associ e aux parois d'une cavit pleurale est la pl vre pari tale (Fig. 3.37). La pl vre qui se refl te depuis la paroi m diale et sur la surface du poumon est la pl vre visc rale (Fig. 3.37), qui adh re au poumon et le recouvre. Chaque cavit pleurale est l'espace potentiel compris entre les pl vres visc rale et pari tale. Ils ne contiennent normalement qu une tr s fine couche de liquide s reux. En cons quence, la surface du poumon, recouverte par la pl vre visc rale, s'oppose directement et glisse librement sur la pl vre pari tale fix e la paroi. Les noms donn s la pl vre pari tale correspondent aux parties de la paroi auxquelles elles sont associ es (Fig. 3.38) : La pl vre li e aux c tes et aux espaces intercostaux est appel e partie costale. La pl vre recouvrant le diaphragme est la partie diaphragmatique. La pl vre recouvrant le m diastin est la partie m diastinale. La couche en forme de d me de pl vre pari tale tapissant l'extension cervicale de la cavit pleurale est la pl vre cervicale (d me de pl vre ou
L'Anatomie de Gray	coupole pleurale). Couvrant la surface sup rieure de la pl vre cervicale se trouve une couche distincte de fascia en forme de d me, la membrane suprapleurale (Fig. 3.38). Cette membrane de tissu conjonctif est attach e lat ralement au bord m dial de la premi re c te et en arri re l'apophyse transverse de la vert bre CVII. Sup rieurement, la membrane re oit des fibres musculaires provenant de certains des muscles profonds du cou (muscles scal nes) qui fonctionnent pour maintenir la membrane tendue. La membrane suprapleurale fournit un support apical la cavit pleurale la racine du cou. Dans la r gion des vert bres TV TVII, la pl vre m diastinale se refl te sur le m diastin sous la forme d'un rev tement tubulaire en forme de manchon pour les structures (c'est- -dire les voies respiratoires, les vaisseaux, les nerfs, les lymphatiques) qui passent entre le poumon et le m diastin. Ce rev tement en forme de manchon et les structures qu'il contient forment la racine du poumon. La racine rejoint la surface m diale du poumon dans une zone appel e hile du poumon. Ici, la pl vre m diastinale est en continuit avec la pl vre visc rale. La pl vre pari tale est innerv e par des fibres somatiques aff rentes. La pl vre costale est innerv e par des branches issues des nerfs intercostaux et la douleur serait ressentie par rapport la paroi thoracique. La pl vre diaphragmatique et la pl vre m diastinale sont innerv es principalement par les nerfs phr niques (provenant des niveaux m dullaires C3, C4 et C5). La douleur provenant de ces zones ferait r f rence aux dermatomes C3, C4 et C5 (cou lat ral et r gion supraclaviculaire de l' paule). Les reflets p riph riques de la pl vre pari tale marquent l' tendue des cavit s pleurales (Fig. 3.39). Sup rieurement, la cavit pleurale peut faire saillie jusqu' 3 4 cm au-dessus du premier cartilage costal mais ne s' tend pas au-dessus du col de la c te I. Cette limitation est caus e par la pente inf rieure de la c te I son articulation avec le manubrium. En avant, les cavit s pleurales se rapprochent en arri re de la partie sup rieure du sternum. Cependant, derri re la partie inf rieure du sternum, la pl vre pari tale ne s'approche pas aussi pr s de la ligne m diane du c t gauche que du c t droit car le m diastin moyen, contenant le p ricarde et le c ur, est bomb vers la gauche. En bas, la pl vre costale se refl te sur le diaphragme au-dessus du bord costal. Dans la ligne m dio-claviculaire, la cavit pleurale s' tend vers le bas jusqu' environ la c te VIII. Dans la ligne m dio-axillaire, elle s' tend jusqu' la c te X. partir de ce point, la marge inf rieure s' tend quelque peu horizontalement, traversant les c tes XI et XII pour atteindre la vert bre TXII. De la ligne m dio-claviculaire la colonne vert brale, la limite inf rieure de la pl vre peut tre rapproch e par une ligne qui s' tend entre la c te VIII, la c te X et la vert bre TXII. La pl vre visc rale est en continuit avec la pl vre pari tale au niveau du hile de chaque poumon, o les structures entrent et sortent de l'organe. La pl vre visc rale est fermement attach e la surface du poumon, y compris les deux surfaces oppos es des fissures qui divisent les poumons en lobes. Bien que la pl vre visc rale soit innerv e par les nerfs aff rents visc raux qui accompagnent les vaisseaux bronchiques, la douleur n'est g n ralement pas provoqu e par ce tissu. Les poumons ne remplissent pas compl tement les r gions ant rieure ou post rieure inf rieure des cavit s pleurales (Fig. 3.40). Il en r sulte des creux dans lesquels deux couches de pl vre pari tale s'opposent. L'expansion des poumons dans ces espaces ne se produit g n ralement que lors d'une inspiration forc e ; les videments fournissent galement des espaces potentiels dans lesquels des fluides peuvent tre collect s et partir desquels des fluides peuvent tre aspir s. En avant, un videment costom diastinal se produit de chaque c t o la pl vre costale s'oppose la pl vre m diastinale. Le plus grand se trouve du c t gauche, dans la r gion recouvrant le c ur (Fig. 3.40). Les videments les plus grands et les plus importants sur le plan clinique sont les videments costo-diaphragmatiques, qui se trouvent dans chaque cavit pleurale entre la pl vre costale et la pl vre diaphragmatique (Fig. 3.40). Les r cessus costo-diaphragmatiques sont les r gions situ es entre le bord inf rieur des poumons et le bord inf rieur des cavit s pleurales. Ils sont les plus profonds apr s une expiration forc e et les moins profonds apr s une inspiration forc e. Lors d'une respiration calme, le bord inf rieur du poumon traverse la c te VI dans la ligne m dio-claviculaire et la c te VIII dans la ligne m dio-axillaire, puis s' tend quelque peu horizontalement pour atteindre la colonne vert brale au niveau vert bral TX. Ainsi, depuis la ligne m dio-claviculaire et autour de la paroi thoracique jusqu' la colonne vert brale, la marge inf rieure du poumon peut tre r
L'Anatomie de Gray	approch e par une ligne allant de la c te VI, de la c te VIII et de la vert bre TX. Le bord inf rieur de la cavit pleurale aux m mes points est la c te VIII, la c te X et la vert bre TXII. Le r cessus costo-diaphragmatique est la r gion situ e entre les deux marges. Lors de l'expiration, le bord inf rieur du poumon s' l ve et le r cessus costo-diaphragmatique s'agrandit. Les deux poumons sont des organes de respiration et se trouvent de chaque c t du m diastin entour s des cavit s pleurales droite et gauche. L'air entre et sort des poumons par les bronches principales, qui sont des branches de la trach e. Les art res pulmonaires transportent du sang d soxyg n vers les poumons depuis le ventricule droit du c ur. Le sang oxyg n retourne vers l'oreillette gauche via les veines pulmonaires. Le poumon droit est normalement un peu plus gros que le poumon gauche car le m diastin moyen, contenant le c ur, est plus bomb vers la gauche que vers la droite. Chaque poumon a la forme d'un demi-c ne, avec une base, un sommet, deux surfaces et trois bords (Fig. 3.43). La base repose sur le diaphragme. Le sommet d passe au-dessus de la c te I et dans la racine du cou. Les deux surfaces : la surface costale est imm diatement adjacente aux c tes et aux espaces intercostaux de la paroi thoracique. La surface m diastinale se trouve contre le m diastin en avant et la colonne vert brale en arri re et contient le hile en forme de virgule du poumon, travers lequel les structures entrent et sortent. Les trois bords : le bord inf rieur du poumon est pointu et s pare la base de la surface costale. Les bords ant rieur et post rieur s parent la surface costale de la surface m diale. Contrairement aux bords ant rieur et inf rieur qui sont nets, le bord post rieur est lisse et arrondi. Les poumons se trouvent directement c t des structures contenues dans la zone sus-jacente et sont en retrait par celles-ci. Le c ur et les principaux vaisseaux forment des renflements dans le m diastin qui indentent les surfaces m diales du poumon ; les c tes indentent les surfaces costales. Une pathologie, telle qu'une tumeur, ou des anomalies dans une structure peuvent affecter la structure associ e. La racine de chaque poumon est un court ensemble tubulaire de structures qui, ensemble, attachent le poumon aux structures du m diastin (Fig. 3.44). Il est recouvert d'un manchon de pl vre m diastinale qui se refl te la surface du poumon sous forme de pl vre visc rale. La r gion d limit e par cette r flexion pleurale sur la surface m diale du poumon est le hile, o les structures entrent et sortent. Un mince pli de pl vre en forme de lame fait saillie vers le bas partir de la racine du poumon et s' tend du hile au m diastin. Cette structure est le ligament pulmonaire. Il peut stabiliser la position du lobe inf rieur et peut galement permettre la translocation ascendante des structures de la racine pendant la respiration. Dans le m diastin, les nerfs vagues passent imm diatement en arri re des racines des poumons, tandis que les nerfs phr niques passent imm diatement en avant de celles-ci. Au sein de chaque racine et situ s dans le hile se trouvent : une art re pulmonaire, deux veines pulmonaires, une bronche principale, des vaisseaux bronchiques, des nerfs et des lymphatiques. G n ralement, l'art re pulmonaire est sup rieure au niveau du hile, les veines pulmonaires sont inf rieures et les bronches sont en position quelque peu post rieure. Sur le c t droit, la bronche lobaire jusqu'au lobe sup rieur se ramifie partir de la bronche principale dans la racine, contrairement celle de gauche o elle se ramifie l'int rieur du poumon lui-m me et est sup rieure l'art re pulmonaire. Le poumon droit comporte trois lobes et deux fissures (Fig. 3.45A). Normalement, les lobes sont librement mobiles les uns contre les autres car ils sont s par s, presque jusqu'au hile, par des invaginations de la pl vre visc rale. Ces invaginations forment les fissures : La fissure oblique s pare le lobe inf rieur (lobe inf rieur) du lobe sup rieur et du lobe moyen du poumon droit. La fissure horizontale s pare le lobe sup rieur (lobe sup rieur) du lobe moyen. La position approximative de la fissure oblique chez un patient, en respiration calme, peut tre marqu e par une ligne courbe sur la paroi thoracique qui commence approximativement au niveau de l'apophyse pineuse de la vert bre TIV de la colonne vert brale, traverse lat ralement le cinqui me espace interm diaire, puis suit le contour de la c te VI en avant (voir pp. 241-242). La fissure horizontale suit le quatri me espace intercostal depuis le sternum jusqu' ce qu'elle rencontre la fissure oblique lorsqu'elle traverse la c te V. Les orientations des fissures obliques et horizontales d terminent o les cliniciens doivent couter les bruits pulmonaires provenant de chaque lobe. La plus grande surface du lobe sup rieur est en contact avec la partie sup rieure de la paroi ant rolat rale
L'Anatomie de Gray	et le sommet de ce lobe fait saillie dans la racine du cou. La surface du lobe moyen est principalement adjacente aux parois inf rieures ant rieure et lat rale. La surface costale du lobe inf rieur est en contact avec les parois post rieure et inf rieure. Lors de l' coute des bruits pulmonaires provenant de chacun des lobes, il est important de positionner le st thoscope sur les zones de la paroi thoracique li es aux positions sous-jacentes des lobes (voir p. 243). La surface m diale du poumon droit est adjacente un certain nombre de structures importantes du m diastin et de la racine du cou (Fig. 3.45B). Il s'agit notamment du c ur, de la veine cave inf rieure, de la veine cave sup rieure, de la veine azygos et de l' sophage. L'art re et la veine sous-clavi res droites se cambrent et sont li es au lobe sup rieur du poumon droit lorsqu'elles passent au-dessus du d me de la pl vre cervicale et dans l'aisselle. Le poumon gauche est plus petit que le poumon droit et comporte deux lobes s par s par une fissure oblique (Fig. 3.46A). La fissure oblique du poumon gauche est l g rement plus oblique que la fissure correspondante du poumon droit. Pendant une respiration calme, la position approximative de la fissure oblique gauche peut tre marqu e par une ligne courbe sur la paroi thoracique qui commence entre les apophyses pineuses des vert bres TIII et TIV, traverse lat ralement le cinqui me espace interm diaire et suit le contour de la c te VI en avant ( voir pp. 241-242). Comme pour le poumon droit, l orientation de la fissure oblique d termine o couter les bruits pulmonaires de chaque lobe. La plus grande surface du lobe sup rieur est en contact avec la partie sup rieure de la paroi ant rolat rale, et le sommet de ce lobe fait saillie dans la racine du cou. La surface costale du lobe inf rieur est en contact avec les parois post rieure et inf rieure. Lors de l' coute des bruits pulmonaires provenant de chacun des lobes, le st thoscope doit tre plac sur les zones de la paroi thoracique li es aux positions sous-jacentes des lobes (voir p. 243). La partie inf rieure de la surface m diale du poumon gauche, contrairement au poumon droit, est entaill e en raison de la projection du c ur dans la cavit pleurale gauche partir du m diastin moyen. Depuis le bord ant rieur de la partie inf rieure du lobe sup rieur, une extension en forme de langue (la lingula du poumon gauche) fait saillie sur le renflement cardiaque. La surface m diale du poumon gauche est adjacente un certain nombre de structures importantes du m diastin et de la racine du cou (Fig. 3.46B). Ceux-ci incluent : le c ur, la crosse aortique, l aorte thoracique et l sophage. L'art re et la veine sous-clavi res gauche se cambrent et sont li es au lobe sup rieur du poumon gauche lorsqu'elles passent au-dessus du d me de la pl vre cervicale et dans l'aisselle. La trach e est un tube flexible qui s' tend du niveau vert bral CVI dans la partie inf rieure du cou jusqu'au niveau vert bral TIV/V dans le m diastin o elle bifurque en une bronche principale droite et gauche (Fig. 3.47). La trach e est maintenue ouverte par des anneaux cartilagineux transversaux en forme de C encastr s dans sa paroi, la partie ouverte du C faisant face vers l'arri re. L'anneau trach al le plus bas pr sente une structure en forme de crochet, la car ne, qui fait saillie vers l'arri re sur la ligne m diane entre les origines des deux bronches principales. La paroi post rieure de la trach e est compos e principalement de muscles lisses. Chaque bronche principale p n tre dans la racine d'un poumon et traverse le hile jusqu'au poumon lui-m me. La bronche principale droite est plus large et suit un trajet plus vertical travers la racine et le hile que la bronche principale gauche (Fig. 3.47A). Les corps trangers inhal s ont donc tendance se loger plus fr quemment du c t droit que du c t gauche. La bronche principale se divise au sein du poumon en bronches lobaires (bronches secondaires), dont chacune alimente un lobe. Du c t droit, la bronche lobaire du lobe sup rieur prend naissance la racine du poumon. Les bronches lobaires se divisent ensuite en bronches segmentaires (bronches tertiaires), qui alimentent les segments broncho-pulmonaires (Fig. 3.47B). Au sein de chaque segment bronchopulmonaire, les bronches segmentaires donnent naissance de multiples g n rations de divisions et, finalement, des bronchioles, qui subdivisent et alimentent davantage les surfaces respiratoires. Les parois des bronches sont maintenues ouvertes par des plaques de cartilage allong es et discontinues, mais celles-ci ne sont pas pr sentes dans les bronchioles. Un segment bronchopulmonaire est la zone du poumon aliment e par une bronche segmentaire et son accompagnement. branche de l'art re pulmonaire. Les affluents de la veine pulmonaire ont tendance passer de mani re intersegmentaire entre et autour des marges des segments. Chaque segment bronchopulmonaire a la form
L'Anatomie de Gray	e d'un c ne irr gulier, dont le sommet est l'origine de la bronche segmentaire et la base est projet e p riph riquement sur la surface du poumon. Un segment bronchopulmonaire est la plus petite r gion fonctionnellement ind pendante d'un poumon et la plus petite zone du poumon qui peut tre isol e et retir e sans affecter les r gions adjacentes. Il y a dix segments bronchopulmonaires dans chaque poumon (Fig. 3.48) ; certains d'entre eux fusionnent dans le poumon gauche. Les art res pulmonaires droite et gauche proviennent du tronc pulmonaire et transportent le sang d soxyg n vers les poumons depuis le ventricule droit du c ur (Fig. 3.49). La bifurcation du tronc pulmonaire se situe gauche de la ligne m diane, juste en dessous du niveau vert bral TIV/V, et en ant ro-inf rieur, gauche de la bifurcation de la trach e. L'art re pulmonaire droite est plus longue que la gauche et traverse horizontalement le m diastin (Fig. 3.49). Il passe : en avant et l g rement en dessous de la bifurcation trach ale et en avant de la bronche principale droite, et en arri re de l'aorte ascendante, de la veine cave sup rieure et de la veine pulmonaire sup rieure droite. L'art re pulmonaire droite p n tre dans la racine du poumon et d gage une grosse branche vers le lobe sup rieur du poumon. Le vaisseau principal continue travers le hile du poumon, d gage une deuxi me branche (r currente) vers le lobe sup rieur, puis se divise pour alimenter les lobes moyen et inf rieur. L'art re pulmonaire gauche est plus courte que la droite et se situe en avant de l'aorte descendante et en arri re de la veine pulmonaire sup rieure (Fig. 3.49). Il traverse la racine et le hile et se ramifie dans les poumons. De chaque c t , une veine pulmonaire sup rieure et une veine pulmonaire inf rieure transportent le sang oxyg n des poumons vers le c ur (Fig. 3.49). Les veines commencent au hile du poumon, traversent la racine du poumon et se jettent imm diatement dans l'oreillette gauche. Les art res bronchiques (Fig. 3.49) et les veines constituent le syst me vasculaire nutritif des tissus pulmonaires (parois et glandes bronchiques, parois des gros vaisseaux et pl vre visc rale). Ils s'interconnectent dans les poumons avec les branches des art res et des veines pulmonaires. Les art res bronchiques proviennent de l'aorte thoracique ou d'une de ses branches : Une seule art re bronchique droite na t normalement de la troisi me art re intercostale post rieure (mais parfois, elle provient de l'art re bronchique sup rieure gauche). Deux art res bronchiques gauches naissent directement de la surface ant rieure de l'aorte thoracique : l'art re bronchique sup rieure gauche na t au niveau vert bral TV et l'art re inf rieure inf rieure la bronche gauche. Les art res bronchiques courent sur les surfaces post rieures des bronches et se ramifient dans les poumons pour alimenter les tissus pulmonaires. Les veines bronchiques se jettent soit dans les veines pulmonaires, soit dans l'oreillette gauche, et dans la veine azygos droite, soit dans la veine intercostale sup rieure ou la veine h miazygos gauche. Les structures du poumon et de la pl vre visc rale sont aliment es par des aff rents et eff rents visc raux distribu s travers le plexus pulmonaire ant rieur et le plexus pulmonaire post rieur (Fig. 3.50). Ces plexus interconnect s se situent en avant et en arri re de la bifurcation trach ale et des bronches principales. Le plexus ant rieur est beaucoup plus petit que le plexus post rieur. Les branches de ces plexus, qui proviennent finalement des troncs sympathiques et des nerfs vagues, sont r parties le long des branches des voies respiratoires et des vaisseaux. Eff rents visc raux provenant : des nerfs vagues resserrent les bronchioles ; le syst me sympathique dilate les bronchioles. Les lymphatiques superficiels, ou sous-pleuraux, et profonds du poumon se drainent dans les ganglions lymphatiques appel s ganglions trach obronchiques autour des racines des bronches lobaires et principales et le long des c t s de la trach e (Fig. 3.51). En tant que groupe, ces ganglions lymphatiques s' tendent de l'int rieur du poumon, travers le hile et la racine, et jusqu'au m diastin post rieur. Les vaisseaux eff rents de ces n uds passent sup rieurement le long de la trach e pour s'unir aux vaisseaux similaires des n uds parasternaux et des n uds brachioc phaliques, qui sont ant rieurs aux veines brachioc phaliques du m diastin sup rieur, pour former les troncs bronchom diastinaux droit et gauche. Ces troncs se d versent directement dans les veines profondes la base du cou ou peuvent se d verser dans le tronc lymphatique droit ou le canal thoracique. Le m diastin est une large cloison centrale qui s pare les deux cavit s pleurales plac es lat ralement (Fig. 3.55). Il s' tend : du sternum aux corps vert braux, et de l'ouverture thoracique sup rieure au diaphragme (Fig. 3.56). Le m diastin contient le thymus, le sac p ricardique, le c ur,
L'Anatomie de Gray	la trach e ainsi que les principales art res et veines. De plus, le m diastin sert de passage des structures telles que l' sophage, le canal thoracique et divers composants du syst me nerveux lorsqu'elles traversent le thorax pour se diriger vers l'abdomen. des fins d'organisation, le m diastin est subdivis en plusieurs r gions plus petites. Un plan transversal s' tendant de l'angle sternal (la jonction entre le manubrium et le corps du sternum) jusqu'au disque intervert bral entre les vert bres TIV et TV s pare le m diastin en : m diastin sup rieur et m diastin inf rieur, qui est ensuite divis en m diastin ant rieur. , m diastin moyen et post rieur par le sac p ricardique. La zone ant rieure au sac p ricardique et post rieure au corps du sternum est le m diastin ant rieur. La r gion post rieure au sac p ricardique et au diaphragme et ant rieure aux corps vert braux est le m diastin post rieur. La zone m diane, qui comprend le sac p ricardique et son contenu, est le m diastin moyen (Fig. 3.57). Le m diastin ant rieur est post rieur au corps du sternum et ant rieur au sac p ricardique (voir Fig. 3.57). Sa limite sup rieure est un plan transversal passant de l'angle sternal au disque intervert bral entre les vert bres TIV et TV, le s parant du m diastin sup rieur. Sa limite inf rieure est le diaphragme. Lat ralement, elle est bord e de part et d'autre par la partie m diastinale de la pl vre pari tale. La structure majeure du m diastin ant rieur est une extension inf rieure du thymus (Fig. 3.58). Sont galement pr sents la graisse, le tissu conjonctif, les ganglions lymphatiques, les branches m diastinales des vaisseaux thoraciques internes et les ligaments sternop ricardiques, qui passent de la surface post rieure du corps du sternum au p ricarde fibreux. Le m diastin moyen est situ au centre de la cavit thoracique. Il contient le p ricarde, le c ur, les origines des gros vaisseaux, divers nerfs et les petits vaisseaux. Le p ricarde est un sac fibros reux entourant le c ur et les racines des gros vaisseaux. Il est constitu de deux l ments, le p ricarde fibreux et le p ricarde s reux (Fig. 3.59). Le p ricarde fibreux est une couche externe de tissu conjonctif r sistant qui d finit les limites du m diastin moyen. Le p ricarde s reux est mince et se compose de deux parties : La couche pari tale du p ricarde s reux tapisse la surface interne du p ricarde fibreux. La couche visc rale ( picarde) du p ricarde s reux adh re au c ur et forme son enveloppe externe. Les couches pari tales et visc rales du p ricarde s reux sont continues aux racines des gros vaisseaux. L'espace troit cr entre les deux couches de p ricarde s reux, contenant une petite quantit de liquide, est la cavit p ricardique. Cet espace potentiel permet le mouvement relativement libre du c ur. Le p ricarde fibreux est un sac en forme de c ne ayant sa base sur le diaphragme et son sommet en continuit avec l'adventice des gros vaisseaux (Fig. 3.59). La base est fix e au tendon central du diaphragme et une petite zone musculaire du diaphragme du c t gauche. En avant, il est attach la face post rieure du sternum par des ligaments sternop ricardiques. Ces attaches aident maintenir le c ur dans sa position dans la cavit thoracique. Le sac limite galement la distension cardiaque. Les nerfs phr niques, qui innervent le diaphragme et proviennent des niveaux C3 C5 de la moelle pini re, traversent le p ricarde fibreux et innervent le p ricarde fibreux lorsqu'ils se d placent de leur point d'origine leur destination finale (Fig. 3.60). Leur localisation, au sein du p ricarde fibreux, est directement li e l'origine embryologique du diaphragme et aux changements qui surviennent lors de la formation de la cavit p ricardique. De m me, les vaisseaux p ricardiacophr niques sont galement situ s l int rieur du p ricarde fibreux et l alimentent lorsqu ils traversent la cavit thoracique. La couche pari tale du p ricarde s reux est en continuit avec la couche visc rale du p ricarde s reux autour des racines des gros vaisseaux. Ces reflets du p ricarde s reux (Fig. 3.61) se produisent en deux endroits : l'un en haut, entourant les art res : l'aorte et le tronc pulmonaire ; la seconde, plus post rieure, entourant les veines : les veines caves sup rieure et inf rieure et les veines pulmonaires. La zone de r flexion entourant les veines est en forme de J et le cul-de-sac form dans le J, post rieur l'oreillette gauche, est le sinus p ricardique oblique. Un passage entre les deux sites de p ricarde s reux r fl chi est le sinus p ricardique transverse. Ce sinus se situe en arri re de l'aorte ascendante et du tronc pulmonaire, en avant de la veine cave sup rieure et au-dessus de l'oreillette gauche. Lorsque le p ricarde est ouvert en avant lors d'une intervention chirurgicale, un doigt plac dans le sinus transverse s pare les art res des veines. Une main plac e sous le sommet du c ur et d plac e vers le haut se glisse da
L'Anatomie de Gray	ns le sinus oblique. Le p ricarde est aliment par des branches provenant des art res thoraciques internes, p ricardiacophr niques, musculophr niques et phr niques inf rieures, ainsi que de l'aorte thoracique. Les veines du p ricarde p n trent dans le syst me veineux azygos et dans les veines thoraciques internes et phr niques sup rieures. Les nerfs irriguant le p ricarde proviennent du nerf vague [X], des troncs sympathiques et des nerfs phr niques. Il est important de noter que la source de sensation somatique (douleur) provenant du p ricarde pari tal est v hicul e par les fibres aff rentes somatiques des nerfs phr niques. Pour cette raison, la douleur li e un probl me p ricardique peut tre r f r e la r gion supraclaviculaire de l paule ou aux dermatomes lat raux du cou pour les segments de la moelle pini re. C3, C4 et C5. La forme g n rale et l'orientation du c ur sont celles d'une pyramide renvers e et reposant sur l'un de ses c t s. Plac dans la cavit thoracique, le sommet de cette pyramide fait saillie vers l'avant, le bas et la gauche, tandis que la base est oppos e au sommet et fait face dans une direction post rieure (Fig. 3.63). Les c t s de la pyramide sont constitu s de : une surface diaphragmatique (inf rieure) sur laquelle repose la pyramide, une surface ant rieure (sternocostale) orient e vers l'avant, une surface pulmonaire droite et une surface pulmonaire gauche. La base du c ur est quadrilat re et dirig e vers l'arri re. Il comprend : l'oreillette gauche, une petite partie de l'oreillette droite et les parties proximales des grosses veines (veines caves sup rieure et inf rieure et veines pulmonaires) (Fig. 3.64). Parce que les grosses veines p n trent dans la base du c ur, les veines pulmonaires entrant dans les c t s droit et gauche de l'oreillette gauche et les veines caves sup rieure et inf rieure aux extr mit s sup rieure et inf rieure de l'oreillette droite, la base du c ur est fixe. en arri re de la paroi p ricardique, l'oppos des corps vert braux TV TVIII (TVI TIX en position debout). L' sophage se situe imm diatement en arri re de la base. partir de la base, le c ur se projette vers l avant, vers le bas et vers la gauche, pour se terminer au sommet. L'apex du c ur est form par la partie inf rolat rale du ventricule gauche (Fig. 3.65) et est positionn profond ment par rapport au cinqui me espace intercostal gauche, 8 9 cm de la ligne m dio-sternale. Surfaces du coeur La surface ant rieure fait face vers l'avant et est constitu e principalement du ventricule droit, avec une partie de l'oreillette droite droite et une partie du ventricule gauche gauche (Fig. 3.65). Le c ur en position anatomique repose sur la surface diaphragmatique, qui est constitu e du ventricule gauche et d'une petite partie du ventricule droit s par s par le sillon interventriculaire post rieur (Fig. 3.66). Cette surface est orient e vers le bas, repose sur le diaphragme, est s par e de la base du c ur par le sinus coronaire et s' tend de la base jusqu'au sommet du c ur. La surface pulmonaire gauche fait face au poumon gauche, est large et convexe et comprend le ventricule gauche et une partie de l'oreillette gauche (Fig. 3.66). La surface pulmonaire droite fait face au poumon droit, est large et convexe et comprend l'oreillette droite (Fig. 3.66). Certaines descriptions g n rales de l'orientation cardiaque font r f rence aux marges droite, gauche, inf rieure (aigu ) et obtuse : les marges droite et gauche sont les m mes que les surfaces pulmonaires droite et gauche du c ur. La marge inf rieure est d finie comme le bord tranchant entre les surfaces ant rieure et diaphragmatique du c ur (Fig. 3.63 et 3.65) ; elle est form e principalement par le ventricule droit et une petite partie du ventricule gauche pr s de l'apex. La marge obtuse s pare les surfaces pulmonaires ant rieure et gauche (Fig. 3.63). Elle est ronde et s' tend de l'oreillette gauche jusqu' l'apex cardiaque (Fig. 3.65). Elle est form e principalement par le ventricule gauche et, au sommet, par une petite partie du ventricule gauche. l'oreillette gauche. Pour les valuations radiologiques, une compr hension approfondie des structures d finissant les limites cardiaques est essentielle. Le bord droit dans une vue post ro-ant rieure standard comprend la veine cave sup rieure, l'oreillette droite et la veine cave inf rieure (Fig. 3.67A). Le bord gauche, dans une vue similaire, comprend la crosse de l'aorte, le tronc pulmonaire, l'oreillette gauche et le ventricule gauche. Le bord inf rieur dans cette tude radiologique est constitu du ventricule droit et du ventricule gauche au sommet. Sur les vues lat rales, le ventricule droit est vu en avant et l'oreillette gauche est visualis e en arri re (Fig. 3.67B). Les cloisons internes divisent le c ur en quatre chambres (c'est- -dire deux oreillettes et deux ventricules) et produisent des rainures superficielles ou externes appel es sillons. Le sillon coronair
L'Anatomie de Gray	e entoure le c ur, s parant les oreillettes des ventricules (Fig. 3.68). En faisant le tour du c ur, il contient l'art re coronaire droite, la petite veine cardiaque, le sinus coronaire et la branche circonflexe de l'art re coronaire gauche. Les sillons interventriculaires ant rieur et post rieur s parent les deux ventricules : le sillon interventriculaire ant rieur se trouve sur la surface ant rieure du c ur et contient l'art re interventriculaire ant rieure et la grande veine cardiaque, et le sillon interventriculaire post rieur se trouve sur la surface diaphragmatique du c ur et contient l'art re interventriculaire post rieure et la veine cardiaque moyenne. Ces sillons sont continus vers le bas, juste droite du sommet du c ur. Le c ur est fonctionnellement constitu de deux pompes s par es par une cloison (Fig. 3.69A). La pompe droite re oit le sang d soxyg n du corps et l envoie vers les poumons. La pompe gauche re oit le sang oxyg n des poumons et l envoie au corps. Chaque pompe est constitu e d'une oreillette et d'un ventricule s par s par une valve. Les oreillettes parois minces re oivent le sang entrant dans le c ur, tandis que les ventricules parois relativement paisses pompent le sang hors du c ur. Il faut plus de force pour pomper le sang dans le corps que dans les poumons, de sorte que la paroi musculaire du ventricule gauche est plus paisse que celle de droite. Des septa inter-auriculaires, interventriculaires et auriculo-ventriculaires s parent les quatre cavit s du c ur (Fig. 3.69B). L'anatomie interne de chaque chambre est essentielle son fonctionnement. En position anatomique, le bord droit du c ur est form par l'oreillette droite. Cette chambre contribue galement la partie droite de la surface ant rieure du c ur. Le sang retournant l'oreillette droite entre par l'un des trois vaisseaux. Ce sont : le sup rieur et les veines caves inf rieures, qui, ensemble, transportent le sang du corps vers le c ur ; et le sinus coronaire, qui renvoie le sang des parois du c ur lui-m me. La veine cave sup rieure p n tre dans la partie post rieure sup rieure de l'oreillette droite, tandis que la veine cave inf rieure et le sinus coronaire p n trent dans la partie post rieure inf rieure de l'oreillette droite. De l'oreillette droite, le sang passe dans le ventricule droit par l'orifice auriculo-ventriculaire droit. Cette ouverture est tourn e vers l'avant et m dialement et est ferm e pendant la contraction ventriculaire par la valvule tricuspide. L'int rieur de l'oreillette droite est divis en deux espaces continus. Ext rieurement, cette s paration est indiqu e par un sillon vertical peu profond (le sulcus terminalis cordis), qui s' tend du c t droit de l'ouverture de la veine cave sup rieure jusqu'au c t droit de l'ouverture de la veine cave inf rieure. l'int rieur, cette division est indiqu e par la crista terminalis (Fig. 3.70), qui est une cr te musculaire et lisse qui commence sur le toit de l'oreillette juste devant l'ouverture de la veine cave sup rieure et s' tend le long de la paroi lat rale jusqu' l'oreillette. l vre ant rieure de la veine cave inf rieure. L'espace post rieur la cr te est le sinus de la veine cave et d rive embryologiquement de la corne droite du sinus veineux. Cette partie de l'oreillette droite a des parois lisses et minces et les deux veines caves se vident dans cet espace. L'espace ant rieur la cr te, y compris l'oreillette droite, est parfois appel l'oreillette proprement dite. Cette terminologie est bas e sur son origine dans l'oreillette primitive embryonnaire. Ses parois sont couvertes de cr tes appel es musculi pectinati (muscles pectin s), qui s' tendent depuis la cr te comme les dents d'un peigne . Ces cr tes se trouvent galement dans l'oreillette droite, qui est une poche musculaire conique en forme d'oreille qui chevauche ext rieurement l'aorte ascendante. Une structure suppl mentaire dans l'oreillette droite est l'ouverture du sinus coronaire, qui re oit le sang de la plupart des veines cardiaques et s'ouvre m dialement l'ouverture de la veine cave inf rieure. ces ouvertures sont associ s de petits replis de tissu provenant de la valvule du sinus veineux embryonnaire (valve du sinus coronaire et valvule de la veine cave inf rieure, respectivement). Au cours du d veloppement, la valvule de la veine cave inf rieure aide diriger le sang oxyg n entrant travers le foramen ovale et dans l'oreillette gauche. S parant l'oreillette droite de l'oreillette gauche se trouve le septum inter-auriculaire, qui fait face vers l'avant et vers la droite car l'oreillette gauche se trouve en arri re et gauche de l'oreillette droite. Une d pression est clairement visible dans le septum juste au-dessus de l'orifice de la veine cave inf rieure. Il s'agit de la fosse ovale (fosse ovale), avec sa marge pro minente, le limbus fossa ovalis (bordure de la fosse ovale). La fosse ovale marque l'emplacement du foramen ovale embryonnaire,
L'Anatomie de Gray	qui constitue un l ment important de la circulation f tale. Le foramen ovale permet au sang oxyg n entrant dans l'oreillette droite par la veine cave inf rieure de passer directement vers l'oreillette gauche et ainsi de contourner les poumons, non fonctionnels avant la naissance. Enfin, de nombreuses petites ouvertures les ouvertures des plus petites veines cardiaques (les foramens de la veine cordis minimae) sont diss min es le long des parois de l'oreillette droite. Ce sont de petites veines qui drainent le myocarde directement dans l'oreillette droite. En position anatomique, le ventricule droit forme la majeure partie de la surface ant rieure du c ur et une partie de la surface diaphragmatique. L'oreillette droite est droite du ventricule droit et le ventricule droit est situ devant et gauche de l'orifice auriculo-ventriculaire droit. Le sang entrant dans le ventricule droit depuis l oreillette droite se d place donc dans une direction horizontale et vers l avant. La voie d' jection du ventricule droit, qui m ne au tronc pulmonaire, est le c ne art riel. (infundibulum). Cette zone a des parois lisses et d rive du bulbus cordis embryonnaire. Les parois de la partie d'afflux du ventricule droit pr sentent de nombreuses structures musculaires irr guli res appel es trab cules carn es (Fig. 3.71). La plupart d'entre eux sont soit attach s aux parois ventriculaires sur toute leur longueur, formant des cr tes, soit attach s aux deux extr mit s, formant des ponts. Quelques trab cules carn es (muscles papillaires) n'ont qu'une seule extr mit attach e la surface ventriculaire, tandis que l'autre extr mit sert de point d'attache aux cordons fibreux ressemblant des tendons (les cordes tendineuses), qui se connectent aux bords libres des cuspides de la valvule tricuspide. Il y a trois muscles papillaires dans le ventricule droit. Nomm s par rapport leur point d'origine sur la surface ventriculaire, ce sont les muscles papillaires ant rieur, post rieur et septal : Le muscle papillaire ant rieur est le muscle papillaire le plus gros et le plus constant et provient de la paroi ant rieure du ventricule. Le muscle papillaire post rieur peut tre constitu d'une, deux ou trois structures, avec quelques cordes tendineuses mergeant directement de la paroi ventriculaire. Le muscle papillaire septal est le muscle papillaire le plus incoh rent, tant soit petit, soit absent, avec des cordes tendineuses mergeant directement de la paroi septale. Un seul trab culum sp cialis , la trab cule septomarginale (bande mod ratrice), forme un pont entre la partie inf rieure du septum interventriculaire et la base du muscle papillaire ant rieur. La trav e septomarginale transporte une partie du syst me de conduction cardiaque, le faisceau droit du faisceau auriculo-ventriculaire, jusqu' la paroi ant rieure du ventricule droit. L'orifice auriculo-ventriculaire droit est ferm lors de la contraction ventriculaire par la valvule tricuspide (valve auriculo-ventriculaire droite), ainsi nomm e car elle est g n ralement constitu e de trois cuspides ou feuillets (Fig. 3.71). La base de chaque cuspide est solidaire de l'anneau fibreux qui entoure l'orifice auriculo-ventriculaire. Cet anneau fibreux permet de maintenir la forme de l'ouverture. Les cuspides sont continues les unes avec les autres pr s de leurs bases au niveau de sites appel s commissures. La d nomination des trois cuspides, ant rieure, septale et post rieure, est bas e sur leur position relative dans le ventricule droit. Les bords libres des cuspides sont attach s aux cordes tendineuses, qui naissent de l'extr mit des muscles papillaires. Lors du remplissage du ventricule droit, la valvule tricuspide est ouverte et les trois cuspides font saillie dans le ventricule droit. Sans la pr sence d'un m canisme de compensation, lorsque la musculature ventriculaire se contracte, les cuspides valvulaires seraient pouss es vers le haut avec le flux sanguin et le sang reviendrait dans l'oreillette droite. Cependant, la contraction des muscles papillaires attach s aux cuspides par les cordes tendineuses emp che les cuspides d' tre retourn es dans l'oreillette droite. En termes simples, les muscles papillaires et les cordes tendineuses associ es maintiennent les valvules ferm es lors des changements spectaculaires de la taille des ventricules qui se produisent pendant la contraction. De plus, des cordes tendineuses provenant de deux muscles papillaires s'attachent chaque cuspide. Cela permet d' viter la s paration des cuspides lors de la contraction ventriculaire. Une fermeture correcte de la valvule tricuspide fait sortir le sang du ventricule droit et se d placer vers le tronc pulmonaire. La n crose d'un muscle papillaire suite un infarctus du myocarde (crise cardiaque) peut entra ner un prolapsus de la valvule associ e. Au sommet de l'infundibulum, la voie d' jection du ventricule droit, l'ouverture dans le tronc pulmonaire est ferm e par la valve p
L'Anatomie de Gray	ulmonaire (Fig. 3.71), qui consiste en trois cuspides semi-lunaires avec des bords libres se projetant vers le haut dans la lumi re du poumon. tronc. Le bord sup rieur libre de chaque cuspide pr sente une partie m diane paissie, le nodule de la cuspide semi-lunaire, et une fine partie lat rale, la lunule de la cuspide semi-lunaire (Fig. 3.72). Les cuspides sont appel es cuspides semi-lunaires gauche, droite et ant rieure, par rapport leur position f tale avant que la rotation des voies d' jection des ventricules ne soit termin e. Chaque cuspide forme un sinus en forme de poche (Fig. 3.72) : une dilatation de la paroi de la partie initiale du tronc pulmonaire. Apr s la contraction ventriculaire, le recul du sang remplit ces sinus pulmonaires et force la fermeture des cuspides. Cela emp che le sang pr sent dans le tronc pulmonaire de remplir le ventricule droit. L'oreillette gauche constitue la majeure partie de la base ou de la surface post rieure du c ur. Comme pour l oreillette droite, l oreillette gauche d rive embryologiquement de deux structures. La moiti post rieure, ou partie d'afflux, re oit les quatre veines pulmonaires (Fig. 3.73). Il a des parois lisses et d rive des parties proximales des veines pulmonaires qui sont incorpor es dans l'oreillette gauche au cours du d veloppement. La moiti ant rieure est en continuit avec l'oreillette gauche. Il contient des musculi pectinati et d rive de l'oreillette primitive embryonnaire. Contrairement la cr te terminale de l'oreillette droite, aucune structure distincte ne s pare les deux composants de l'oreillette gauche. Le septum interauriculaire fait partie de la paroi ant rieure de l'oreillette gauche. La zone mince ou d pression du septum est la valvule du foramen ovale et se trouve l'oppos du plancher de la fosse ovale dans l'oreillette droite. Au cours du d veloppement, la valve du foramen ovale emp che le sang de passer de l'oreillette gauche vers l'oreillette droite. Cette valvule peut ne pas tre compl tement fusionn e chez certains adultes, laissant un passage perm able la sonde entre l'oreillette droite et l'oreillette gauche. Le ventricule gauche se situe en avant de l'oreillette gauche. Il contribue aux surfaces pulmonaires ant rieure, diaphragmatique et gauche du c ur et forme l'apex. Le sang p n tre dans le ventricule par l orifice auriculo-ventriculaire gauche et s coule vers l avant jusqu au sommet. La chambre elle-m me est conique, plus longue que le ventricule droit et poss de la couche de myocarde la plus paisse. La voie d' jection (le vestibule aortique) est post rieure l'infundibulum du ventricule droit, a des parois lisses et d rive du bulbus cordis embryonnaire. Les trav es carn es du ventricule gauche sont fines et d licates contrairement celles du ventricule droit. L'aspect g n ral des trav es avec cr tes et ponts musculaires est similaire celui du ventricule droit (Fig. 3.74). Les muscles papillaires, ainsi que les cordes tendineuses, sont galement observ s et leur structure est celle d crite ci-dessus pour le ventricule droit. Deux muscles papillaires, les muscles papillaires ant rieur et post rieur, se trouvent g n ralement dans le ventricule gauche et sont plus gros que ceux du ventricule droit. En position anatomique, le ventricule gauche est l g rement en arri re du ventricule droit. Le le septum interventriculaire forme donc la paroi ant rieure et une partie de la paroi du c t droit du ventricule gauche. Le septum est d crit comme comportant deux parties : une partie musculaire et une partie membraneuse. La partie musculaire est paisse et forme la majeure partie du septum, tandis que la partie membraneuse est la partie sup rieure fine du septum. Une troisi me partie du septum peut tre consid r e comme une partie auriculo-ventriculaire en raison de sa position au-dessus de la cuspide septale de la valvule tricuspide. Cet emplacement sup rieur place cette partie du septum entre le ventricule gauche et l'oreillette droite. L'orifice auriculo-ventriculaire gauche d bouche sur le c t post rieur droit de la partie sup rieure du ventricule gauche. Elle est ferm e lors de la contraction ventriculaire par la valvule mitrale (valve auriculo-ventriculaire gauche), galement appel e valvule bicuspide car elle poss de deux cuspides, les cuspides ant rieure et post rieure (Fig. 3.74). Les bases des cuspides sont fix es un anneau fibreux entourant l'ouverture, et les cuspides sont continues les unes avec les autres au niveau des commissures. L'action coordonn e des muscles papillaires et des cordes tendineuses est celle d crite pour le ventricule droit. Le vestibule aortique, ou voie d' jection du ventricule gauche, continue vers le haut avec l'aorte ascendante. L'ouverture du ventricule gauche dans l'aorte est ferm e par la valve aortique. Cette valvule a une structure similaire la valvule pulmonaire. Il se compose de trois cuspides semi-lunaires dont le bord libre se projette vers le haut
L'Anatomie de Gray	dans la lumi re de l'aorte ascendante (Fig. 3.75). Entre les cuspides semi-lunaires et la paroi de l'aorte ascendante se trouvent des sinus en forme de poche : les sinus aortiques droit, gauche et post rieur. Les art res coronaires droite et gauche proviennent des sinus aortiques droit et gauche. Pour cette raison, le sinus et la cuspide de l'aorte post rieure sont parfois appel s sinus et cuspide non coronaires. Le fonctionnement de la valvule aortique est similaire celui de la valvule pulmonaire avec un processus suppl mentaire important : lorsque le sang recule apr s la contraction ventriculaire et remplit les sinus aortiques, il est automatiquement refoul dans les art res coronaires car ces vaisseaux proviennent de l'aorte droite et gauche. sinus. Le squelette cardiaque est un ensemble de tissu conjonctif fibreux dense sous la forme de quatre anneaux avec des zones interconnect es dans un plan entre les oreillettes et les ventricules. Les quatre anneaux du squelette cardiaque entourent les deux orifices auriculo-ventriculaires, l'orifice aortique et l'ouverture des troncs pulmonaires. Il s'agit de l'anneau fibreux. Les zones interconnect es comprennent : le trigone fibreux droit, qui est une zone paissie de tissu conjonctif entre l'anneau aortique et l'anneau auriculo-ventriculaire droit ; et le trigone fibreux gauche, qui est une zone paissie de tissu conjonctif situ e entre l'anneau aortique et l'anneau auriculo-ventriculaire gauche (Fig. 3.76). Le squelette cardiaque aide maintenir l int grit des ouvertures qu il entoure et fournit des points d attache aux cuspides. Il s pare galement la musculature auriculaire de la musculature ventriculaire. Le myocarde auriculaire provient du bord sup rieur des anneaux, tandis que le myocarde ventriculaire provient du bord inf rieur des anneaux. Le squelette cardiaque sert galement de cloison de tissu conjonctif dense qui isole lectriquement les oreillettes des ventricules. Le faisceau auriculo-ventriculaire, qui traverse l'anulus, constitue l'unique connexion entre ces deux groupes de myocarde. Deux art res coronaires naissent des sinus aortiques dans la partie initiale de l'aorte ascendante et irriguent les muscles et les autres tissus du c ur. Ils entourent le c ur dans le sillon coronaire, avec des branches marginales et interventriculaires, dans les sillons interventriculaires, convergeant vers l'apex du c ur (Fig. 3.77). Le sang veineux qui revient passe par les veines cardiaques, dont la plupart se jettent dans le sinus coronaire. Cette grande structure veineuse est situ e dans le sillon coronaire, sur la face post rieure du c ur, entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche. Le sinus coronaire se jette dans l'oreillette droite entre l'ouverture de la veine cave inf rieure et l'orifice auriculo-ventriculaire droit. Art re coronaire droite. L'art re coronaire droite provient du sinus aortique droit de l'aorte ascendante. Il passe en avant puis descend verticalement dans le sillon coronaire, entre l'oreillette droite et le ventricule droit (Fig. 3.78A). En atteignant le bord inf rieur du c ur, il tourne vers l'arri re et continue dans le sillon jusqu' la surface diaphragmatique et la base du c ur. Au cours de ce parcours, plusieurs branches naissent de la tige principale du vaisseau : Une branche auriculaire pr coce passe dans le sillon entre l'oreillette droite et l'aorte ascendante et d gage la branche nodale sinu-auriculaire (Fig. 3.78A), qui passe en arri re autour de la veine cave sup rieure pour alimenter le n ud sinu-auriculaire. Une branche marginale droite se d gage lorsque l'art re coronaire droite s'approche du bord inf rieur (aigu) du c ur (Fig. 3.78A, B) et continue le long de cette fronti re vers l'apex du c ur. mesure que l'art re coronaire droite continue sur la surface base/diaphragmatique du c ur, elle alimente une petite branche jusqu'au n ud auriculo-ventriculaire avant de d gager sa derni re branche majeure, la branche interventriculaire post rieure (Fig. 3.78A), qui se trouve dans le n ud interventriculaire post rieur. scissure. L'art re coronaire droite irrigue l'oreillette droite et le ventricule droit, les n uds sinu-auriculaires et auriculo-ventriculaires, le septum inter-auriculaire, une partie de l'oreillette gauche, le tiers post ro-inf rieur du septum interventriculaire et une partie de la partie post rieure de l'oreillette gauche. ventricule. Art re coronaire gauche. L'art re coronaire gauche provient du sinus aortique gauche de l'aorte ascendante. Il passe entre le tronc pulmonaire et l'oreillette gauche avant de p n trer dans le sillon coronaire. mergeant derri re le tronc pulmonaire, l'art re se divise en deux branches terminales, l'interventriculaire ant rieure et la circonflexe (Fig. 3.78A). La branche interventriculaire ant rieure (art re descendante ant rieure gauche LAD) (Fig. 3.78A, C) continue autour du c t gauche du tronc pulmonaire et descend obliquement vers l'apex du c ur dan
L'Anatomie de Gray	s le sillon interventriculaire ant rieur (Fig. 3.78A, C). ). Au cours de son parcours, une ou deux grandes branches diagonales peuvent appara tre et descendre en diagonale sur la surface ant rieure du ventricule gauche. La branche circonflexe (Fig. 3.78A, C) s' tend vers la gauche, dans le sillon coronaire et sur la surface base/diaphragmatique du c ur, et se termine g n ralement avant d'atteindre le sillon interventriculaire post rieur. Une grande branche, l'art re marginale gauche (Fig. 3.78A, C), en d coule g n ralement et se poursuit travers le bord arrondi et obtus du c ur. Le sch ma de distribution de l'art re coronaire gauche lui permet d'alimenter la majeure partie de l'oreillette gauche et du ventricule gauche, ainsi que la majeure partie du septum interventriculaire, y compris le faisceau auriculo-ventriculaire et ses branches. Variations dans les sch mas de distribution des art res coronaires. Plusieurs variations majeures se produisent dans les sch mas de distribution de base des art res coronaires. Le mod le de distribution d crit ci-dessus pour les art res coronaires droite et gauche est le plus courant et consiste en une art re coronaire dominante droite. Cela signifie que la branche interventriculaire post rieure na t de l art re coronaire droite. L'art re coronaire droite irrigue donc une grande partie de la paroi post rieure du ventricule gauche et la branche circonflexe de l'art re coronaire gauche est relativement petite. En revanche, dans les c urs dot s d'une art re coronaire dominante gauche, la branche interventriculaire post rieure na t d'une branche circonflexe largie et irrigue la majeure partie de la paroi post rieure du ventricule gauche (Fig. 3.79). Un autre point de variation concerne l'apport art riel aux n uds sinu-auriculaires et auriculo-ventriculaires. Dans la plupart des cas, ces deux structures sont aliment es par l'art re coronaire droite. Cependant, les vaisseaux de la branche circonflexe de l'art re coronaire gauche alimentent occasionnellement ces structures. Le sinus coronaire re oit quatre affluents principaux : les veines cardiaques grande, moyenne, petite et post rieure. Grande veine cardiaque. La grande veine cardiaque commence au sommet du c ur (Fig. 3.82A). Il monte dans le sillon interventriculaire ant rieur, o il est li l'art re interventriculaire ant rieure et est souvent appel veine interventriculaire ant rieure. Atteignant le sillon coronaire, la grande veine cardiaque tourne vers la gauche et continue sur la surface base/diaphragmatique du c ur. ce stade, elle est associ e la branche circonflexe de l'art re coronaire gauche. Poursuivant son chemin dans le sillon coronaire, la grande veine cardiaque s' largit progressivement pour former le sinus coronaire, qui p n tre dans l'oreillette droite (Fig. 3.82B). Veine cardiaque moyenne. La veine cardiaque moyenne (veine interventriculaire post rieure) commence pr s de l'apex du c ur et monte dans le sillon interventriculaire post rieur vers le sinus coronaire (Fig. 3.82B). Elle est associ e la branche interventriculaire post rieure de l'art re coronaire droite ou gauche tout au long de son parcours. Petite veine cardiaque. La petite veine cardiaque commence dans la partie ant rieure inf rieure du sillon coronaire, entre l'oreillette droite et le ventricule droit (Fig. 3.82A). Il continue dans ce sillon sur la surface base/diaphragmatique du c ur o il p n tre dans le sinus coronaire son extr mit auriculaire. Elle accompagne l'art re coronaire droite tout au long de son trajet et peut recevoir la veine marginale droite (Fig. 3.82A). Cette petite veine accompagne la branche marginale de l'art re coronaire droite le long du bord aigu du c ur. Si la veine marginale droite ne rejoint pas la petite veine cardiaque, elle p n tre directement dans l'oreillette droite. Veine cardiaque post rieure. La veine cardiaque post rieure se trouve sur la face post rieure du ventricule gauche, juste gauche de la veine cardiaque moyenne (Fig. 3.82B). Soit il p n tre directement dans le sinus coronaire, soit il rejoint la grande veine cardiaque. Autres veines cardiaques. Deux groupes suppl mentaires de veines cardiaques sont galement impliqu s dans le drainage veineux du c ur. Les veines ant rieures du ventricule droit (veines cardiaques ant rieures) sont de petites veines qui naissent sur la surface ant rieure du ventricule droit (Fig. 3.82A). Ils traversent le sillon coronaire et p n trent dans la paroi ant rieure de l'oreillette droite. Ils drainent la partie ant rieure du ventricule droit. La veine marginale droite peut faire partie de ce groupe si elle ne p n tre pas dans la petite veine cardiaque. Un groupe de plus petites veines cardiaques (venae cordis minimae ou veines de Th bes) a galement t d crit. S' coulant directement dans les cavit s cardiaques, ils sont nombreux dans l'oreillette droite et le ventricule droit, sont parfois associ s l'oreillette gauche et sont rarement associ s
L'Anatomie de Gray	au ventricule gauche. Les vaisseaux lymphatiques du c ur suivent les art res coronaires et se drainent principalement vers : les ganglions brachioc phaliques, ant rieurs aux veines brachioc phaliques ; et les ganglions trach obronchiques, l'extr mit inf rieure de la trach e. La musculature des oreillettes et des ventricules est capable de se contracter spontan ment. Le syst me de conduction cardiaque initie et coordonne la contraction. Le syst me de conduction est constitu de n uds et de r seaux de cellules musculaires cardiaques sp cialis es organis s en quatre composants de base : le n ud sinu-auriculaire, le n ud auriculo-ventriculaire, le faisceau auriculo-ventriculaire avec ses branches droite et gauche, et le n ud auriculo-ventriculaire. plexus sous-endocardique des cellules de conduction (les fibres de Purkinje). Le mod le de distribution unique du syst me de conduction cardiaque tablit une voie unidirectionnelle importante d excitation/contraction. Tout au long de son parcours, les grandes branches du syst me de conduction sont isol es du myocarde environnant par le tissu conjonctif. Cela tend diminuer la stimulation et la contraction inappropri es des fibres du muscle cardiaque. Le nombre de contacts fonctionnels entre la voie de conduction et la musculature cardiaque augmente consid rablement dans le r seau sous-endocardique. Ainsi, une onde unidirectionnelle d'excitation et de contraction est tablie, qui se d place des muscles papillaires et de l'apex des ventricules vers les voies d' jection art rielles. Les impulsions commencent au niveau du n ud sinu-auriculaire, le stimulateur cardiaque. Cet ensemble de cellules est situ l'extr mit sup rieure de la cr te terminale, la jonction de la veine cave sup rieure et de l'oreillette droite (Fig. 3.83A). C'est galement la jonction entre les parties de l'oreillette droite d riv es du sinus veineux embryonnaire et l'oreillette proprement dite. Les signaux d'excitation g n r s par le n ud sinu-auriculaire se propagent travers les oreillettes, provoquant la contraction du muscle. Simultan ment, l'onde d'excitation dans les oreillettes stimule le n ud auriculo-ventriculaire, situ pr s de l'ouverture du sinus coronaire, pr s de l'attache de la cuspide septale de la valvule tricuspide et l'int rieur du septum auriculo-ventriculaire (Fig. 3.83A). Le n ud auriculo-ventriculaire est un ensemble de cellules sp cialis es qui constituent le d but d'un syst me complexe de tissus conducteurs, le faisceau auriculo-ventriculaire, qui tend l'impulsion excitatrice toute la musculature ventriculaire. Le faisceau auriculo-ventriculaire est une continuation directe du n ud auriculo-ventriculaire (Fig. 3.83A). Il suit le bord inf rieur de la partie membraneuse du septum interventriculaire avant de se diviser en faisceaux droit et gauche. La branche du faisceau droit continue du c t droit du septum interventriculaire vers l'apex du ventricule droit. Depuis le septum, il p n tre dans la trab cule septomarginale pour atteindre la base du muscle papillaire ant rieur. ce stade, il se divise et continue avec le dernier composant du syst me de conduction cardiaque, le plexus sous-endocardique des cellules de conduction ventriculaire ou fibres de Purkinje. Ce r seau de cellules sp cialis es se propage dans tout le ventricule pour alimenter la musculature ventriculaire, y compris les muscles papillaires. La branche du faisceau gauche passe du c t gauche du septum interventriculaire musculaire et descend jusqu'au sommet du ventricule gauche (Fig. 3.83B). Tout au long de son parcours, il d gage des branches qui finissent par devenir continues avec le plexus sous-endocardique des cellules de conduction (fibres de Purkinje). Comme pour le c t droit, ce r seau de cellules sp cialis es diffuse les impulsions d excitation dans tout le ventricule gauche. La division autonome du syst me nerveux p riph rique est directement responsable de la r gulation de la fr quence cardiaque, de la force de chaque contraction et du d bit cardiaque. Les branches des syst mes parasympathique et sympathique contribuent la formation du plexus cardiaque. Ce plexus est constitu d'une partie superficielle, inf rieure la crosse aortique et entre celle-ci et la le tronc pulmonaire (Fig. 3.84A), et une partie profonde, entre la crosse aortique et la bifurcation trach ale (Fig. 3.84B). partir du plexus cardiaque, de petites branches qui sont des nerfs mixtes contenant la fois des fibres sympathiques et parasympathiques alimentent le c ur. Ces branches affectent le tissu ganglionnaire et d'autres composants du syst me de conduction, les vaisseaux sanguins coronaires et la musculature auriculaire et ventriculaire. Stimulation du syst me parasympathique : diminue la fr quence cardiaque, r duit la force de contraction et contracte les art res coronaires. Les fibres parasympathiques pr ganglionnaires atteignent le c ur sous forme de branches cardiaques partant des ner
L'Anatomie de Gray	fs vagues droit et gauche. Ils p n trent dans le plexus cardiaque et font synapse dans les ganglions situ s soit l'int rieur du plexus, soit dans les parois des oreillettes. Stimulation du syst me sympathique : augmente la fr quence cardiaque et augmente la force de contraction. Les fibres sympathiques atteignent le plexus cardiaque via les nerfs cardiaques depuis le tronc sympathique. Les fibres sympathiques pr ganglionnaires des quatre ou cinq segments sup rieurs de la moelle pini re thoracique p n trent et se d placent travers le tronc sympathique. Ils font synapse dans les ganglions sympathiques cervicaux et thoraciques sup rieurs, et les fibres postganglionnaires progressent sous forme de branches bilat rales du tronc sympathique au plexus cardiaque. Les aff rences visc rales du c ur font galement partie du plexus cardiaque. Ces fibres traversent le plexus cardiaque et retournent au syst me nerveux central dans les nerfs cardiaques depuis le tronc sympathique et dans les branches cardiaques vagales. Les aff rents associ s aux nerfs cardiaques vagaux retournent au nerf vague [X]. Ils d tectent les modifications de la pression art rielle et de la chimie du sang et s'int ressent donc principalement aux r flexes cardiaques. Les aff rents associ s aux nerfs cardiaques des troncs sympathiques retournent soit aux parties cervicales, soit aux parties thoraciques du tronc sympathique. S'ils se trouvent dans la partie cervicale du tronc, ils descendent normalement vers la r gion thoracique, o ils r int grent les quatre ou cinq segments sup rieurs de la moelle pini re thoracique, ainsi que les aff rences de la r gion thoracique du tronc sympathique. Les aff rences visc rales associ es au syst me sympathique provoquent une sensation de douleur provenant du c ur, qui est d tect e au niveau cellulaire comme des v nements endommageant les tissus (c'est- -dire une isch mie cardiaque). Cette douleur est souvent r f r e des r gions cutan es aliment es par les m mes niveaux de moelle pini re (voir En clinique : douleur r f r e. p. 46, et Cas 1 , pp. 244-246). Le tronc pulmonaire est contenu dans le sac p ricardique (Fig. 3.85), est recouvert par la couche visc rale du p ricarde s reux et est associ l'aorte ascendante dans une gaine commune. Il na t du c ne art riel du ventricule droit l'ouverture du tronc pulmonaire l g rement en avant de l'orifice aortique et monte, se d pla ant vers l'arri re et vers la gauche, se trouvant d'abord en avant puis gauche de l'aorte ascendante. Approximativement au niveau du disque intervert bral entre les vert bres TV et TVI, l'oppos du bord gauche du sternum et en arri re du troisi me cartilage costal gauche, le tronc pulmonaire se divise en : l'art re pulmonaire droite, qui passe droite, en arri re du l'aorte ascendante et la veine cave sup rieure, pour p n trer dans le poumon droit ; et l'art re pulmonaire gauche, qui passe en bas de la crosse de l'aorte et en avant de l'aorte descendante pour entrer dans le poumon gauche. L'aorte ascendante est contenue dans le sac p ricardique et est recouverte par une couche visc rale de p ricarde s reux, qui entoure galement le tronc pulmonaire dans une gaine commune (Fig. 3.85A). L'origine de l'aorte ascendante est l'orifice aortique situ la base du ventricule gauche, au niveau du bord inf rieur du troisi me cartilage costal gauche, post rieur la moiti gauche du sternum. Se d pla ant sup rieurement, l g rement en avant et vers la droite, l'aorte ascendante se poursuit jusqu'au niveau du deuxi me cartilage costal droit. ce stade, il p n tre dans le m diastin sup rieur et est alors appel arc de l aorte. Imm diatement au-dessus du point o l'aorte ascendante na t du ventricule gauche se trouvent trois petits renflements vers l'ext rieur oppos s aux cuspides semi-lunaires de la valvule aortique. Ce sont les sinus aortiques post rieur, droit et gauche. Les art res coronaires droite et gauche proviennent respectivement des sinus aortiques droit et gauche. La moiti inf rieure de la veine cave sup rieure est situ e l'int rieur du sac p ricardique (Fig. 3.85B). Il traverse le p ricarde fibreux approximativement au niveau du deuxi me cartilage costal et p n tre dans l'oreillette droite au niveau inf rieur du troisi me cartilage costal. La partie situ e l'int rieur du sac p ricardique est recouverte de p ricarde s reux, l'exception d'une petite zone sur sa surface post rieure. Apr s avoir travers le diaphragme, approximativement au niveau de la vert bre TVIII, la veine cave inf rieure p n tre dans le p ricarde fibreux. Une courte partie de ce vaisseau se trouve dans le sac p ricardique avant d'entrer dans l'oreillette droite. l'int rieur du sac p ricardique, il est recouvert de p ricarde s reux l'exception d'une petite partie de sa surface post rieure (Fig. 3.85B). Un segment tr s court de chacune des veines pulmonaires se trouve galement dans le sac p ricardique. Ces veines, g n ralemen
L'Anatomie de Gray	t deux pour chaque poumon, traversent le p ricarde fibreux et p n trent dans la r gion sup rieure de l'oreillette gauche sur sa face post rieure. Dans le sac p ricardique, la totalit de la surface post rieure de ces veines, sauf une partie, est recouverte de p ricarde s reux. De plus, le sinus p ricardique oblique se situe entre les veines pulmonaires droite et gauche, l'int rieur du sac p ricardique (Fig. 3.85B). Le m diastin sup rieur est post rieur au manubrium du sternum et ant rieur aux corps des quatre premi res vert bres thoraciques (voir Fig. 3.57). Sa limite sup rieure est un plan oblique passant de l' chancrure jugulaire vers le haut et vers l'arri re jusqu'au bord sup rieur de la vert bre TI. En bas, un plan transversal passant de l'angle sternal au disque intervert bral entre vert bres TIV/V le s pare du m diastin inf rieur. Lat ralement, elle est bord e de part et d'autre par la partie m diastinale de la pl vre pari tale. Le m diastin sup rieur est en continuit avec le cou au-dessus et avec le m diastin inf rieur en dessous. Les principales structures trouv es dans le m diastin sup rieur (Fig. 3.86 et 3.87) comprennent : le thymus, les veines brachioc phaliques droite et gauche, la veine intercostale sup rieure gauche, la veine cave sup rieure, la crosse de l'aorte avec ses trois grandes branches, la trach e, l' sophage, la veine phr nique. nerfs, nerfs vagues, branche laryng e r currente gauche du nerf vague gauche, canal thoracique et autres petits nerfs, vaisseaux sanguins et lymphatiques. Le thymus est l' l ment le plus ant rieur du m diastin sup rieur, situ imm diatement en arri re du manubrium du sternum. Il s'agit d'une structure asym trique bilob e (voir Fig. 3.58). L' tendue sup rieure du thymus peut atteindre le cou jusqu' la glande thyro de ; une partie inf rieure s' tend g n ralement dans le m diastin ant rieur au-dessus du sac p ricardique. Impliqu dans le d veloppement pr coce du syst me immunitaire, le thymus est une structure volumineuse chez l'enfant, commence s'atrophier apr s la pubert et pr sente des variations de taille consid rables chez l'adulte. Chez l adulte g , il est peine identifiable comme un organe constitu principalement de tissu adipeux parfois dispos en deux structures graisseuses lobul es. Les art res du thymus sont constitu es de petites branches provenant des art res thoraciques internes. Le drainage veineux s'effectue g n ralement dans la veine brachioc phalique gauche et ventuellement dans les veines thoraciques internes. Le drainage lymphatique retourne vers plusieurs groupes de n uds un ou plusieurs des emplacements suivants : le long des art res thoraciques internes (parasternales) ; la bifurcation trach ale (trach obronchique) ; et la racine du cou. Les veines brachioc phaliques gauche et droite sont situ es imm diatement en arri re du thymus. Elles se forment de chaque c t la jonction entre les veines jugulaires internes et sous-clavi res (voir Fig. 3.86). La veine brachioc phalique gauche traverse la ligne m diane et rejoint la veine brachioc phalique droite pour former la veine cave sup rieure (Fig. 3.88). La veine brachioc phalique droite commence en arri re de l'extr mit m diale de la clavicule droite et passe verticalement vers le bas, formant la veine cave sup rieure lorsqu'elle est rejointe par la veine brachioc phalique gauche. Les affluents veineux comprennent les veines vert brales, les premi res veines intercostales post rieures et les veines thoraciques internes. Les veines thyro diennes inf rieures et thymiques peuvent galement s'y d verser. La veine brachioc phalique gauche commence en arri re de l'extr mit m diale de la clavicule gauche. Il se croise vers la droite, se d pla ant dans une direction l g rement inf rieure, et rejoint la veine brachioc phalique droite pour former la veine cave sup rieure post rieure au bord inf rieur du premier cartilage costal droit, pr s du bord sternal droit. Les affluents veineux comprennent les veines vert brales, la premi re intercostale post rieure, l'intercostale sup rieure gauche, la thyro de inf rieure et les veines thoraciques internes. Il peut galement recevoir des veines thymiques et p ricardiques. La veine brachioc phalique gauche traverse la ligne m diane en arri re du manubrium chez l'adulte. Chez les nourrissons et les enfants, la veine brachioc phalique gauche s' l ve au-dessus du bord sup rieur du manubrium et est donc moins prot g e. La veine intercostale sup rieure gauche re oit les deuxi me, troisi me et parfois quatri me veines intercostales post rieures, g n ralement les veines bronchiques gauches, et parfois la veine p ricardiacophr nique gauche. Il passe sur le c t gauche de la crosse aortique, lat ralement au nerf vague gauche et m dial au nerf phr nique gauche, avant d'entrer dans la veine brachioc phalique gauche (Fig. 3.89). En bas, elle peut se connecter la veine h miazygos accessoire (veine h miazygos sup rieure). La veine cave su
L'Anatomie de Gray	p rieure orient e verticalement commence en arri re du bord inf rieur du premier cartilage costal droit, l o se rejoignent les veines brachioc phaliques droite et gauche, et se termine au bord inf rieur du troisi me cartilage costal droit, l o elle rejoint l'oreillette droite (voir Fig. . 3.86). La moiti inf rieure de la veine cave sup rieure se trouve dans le sac p ricardique et est donc contenue dans le m diastin moyen. La veine cave sup rieure re oit la veine azygos juste avant d'entrer dans le sac p ricardique et peut galement recevoir les veines p ricardiques et m diastinales. La veine cave sup rieure peut tre facilement visualis e comme faisant partie du bord sup ro-lat ral droit du m diastin sur une radiographie thoracique (voir Fig. 3.67A). Arc de l'aorte et ses branches La partie thoracique de l'aorte peut tre divis e en aorte ascendante, arc de l'aorte et aorte thoracique (descendante). Seul l'arc de l'aorte se trouve dans le m diastin sup rieur. Cela commence lorsque l'aorte ascendante merge du sac p ricardique et se dirige vers le haut, vers l'arri re et vers la gauche lorsqu'elle traverse le m diastin sup rieur, pour se terminer du c t gauche au niveau vert bral TIV/V (voir Fig. 3.86). S' tendant jusqu'au niveau m dian du manubrium du sternum, l'arc est d'abord ant rieur et enfin lat ral la trach e. Trois branches naissent du bord sup rieur de l'arc de l'aorte ; leur origine, toutes trois sont travers es en avant par la veine brachioc phalique gauche. La premi re branche En commen ant droite, la premi re branche de la crosse de l'aorte est le tronc brachioc phalique (Fig. 3.90). C'est la plus grande des trois branches et, son point d'origine derri re le manubrium du sternum, elle est l g rement en avant des deux autres branches. Il monte l g rement en arri re et vers la droite. Au niveau du bord sup rieur de l'articulation sternoclaviculaire droite, le tronc brachioc phalique se divise en : l'art re carotide commune droite et l'art re sous-clavi re droite (voir Fig. 3.86). Les art res alimentent principalement respectivement le c t droit de la t te et du cou et le membre sup rieur droit. Parfois, le tronc brachioc phalique poss de une petite branche, l'art re thyro dienne ima, qui contribue l'irrigation vasculaire de la glande thyro de. La deuxi me branche La deuxi me branche de l'arc aortique est l'art re carotide commune gauche (Fig. 3.90). Il na t de l'arc imm diatement gauche et l g rement en arri re du tronc brachioc phalique et monte travers le m diastin sup rieur le long du c t gauche de la trach e. L'art re carotide commune gauche irrigue le c t gauche de la t te et du cou. La troisi me branche La troisi me branche de la crosse de l'aorte est l'art re sous-clavi re gauche (Fig. 3.90). Il na t de l'arc de l'aorte imm diatement gauche et l g rement en arri re de l'art re carotide commune gauche et monte travers le m diastin sup rieur le long du c t gauche de la trach e. L art re sous-clavi re gauche constitue la principale irrigation sanguine du membre sup rieur gauche. Le ligament art riel se trouve galement dans le m diastin sup rieur et est important dans la circulation embryonnaire, lorsqu'il s'agit d'un vaisseau perm able (le canal art riel). Il relie le tronc pulmonaire la crosse de l'aorte et permet au sang de contourner les poumons au cours du d veloppement (Fig. 3.90). Le vaisseau se ferme peu apr s la naissance et forme la connexion ligamentaire observ e chez l'adulte. La trach e est une structure m diane palpable dans l chancrure jugulaire lorsqu elle p n tre dans le m diastin sup rieur. En arri re de lui se trouve l' sophage, qui est imm diatement en avant de la colonne vert brale (Fig. 3.92 et voir Fig. 3.86 et 3.87). Une mobilit importante existe dans le positionnement vertical de ces structures lors de leur passage dans le m diastin sup rieur. La d glutition et la respiration provoquent des changements de position, tout comme la maladie et l'utilisation d'instruments sp cialis s. Lorsque la trach e et l' sophage traversent le m diastin sup rieur, ils sont travers s lat ralement par la veine azygos du c t droit et la crosse de l'aorte du c t gauche. La trach e se divise en bronches principales droite et gauche au niveau du plan transversal ou juste en dessous. entre l'angle sternal et le niveau vert bral TIV/V (Fig. 3.93), tandis que l' sophage se poursuit dans le m diastin post rieur. Nerfs du m diastin sup rieur Les nerfs vagues [X] traversent les divisions sup rieure et post rieure du m diastin pour se diriger vers la cavit abdominale. Lorsqu'ils traversent le thorax, ils assurent l'innervation parasympathique des visc res thoraciques et transportent les aff rences visc rales des visc res thoraciques. Les aff rences visc rales des nerfs vagues transmettent au syst me nerveux central des informations sur les processus physiologiques normaux et les activit s r flexes. Ils ne transmettent pas la sensation de do
L'Anatomie de Gray	uleur. Le nerf vague droit p n tre dans le m diastin sup rieur et se situe entre la veine brachioc phalique droite et le tronc brachioc phalique. Il descend en direction post rieure vers la trach e (Fig. 3.94), traverse la surface lat rale de la trach e et passe en arri re jusqu' la racine du poumon droit pour atteindre l' sophage. Juste avant l' sophage, il est travers par l'arc de la veine azygos. Lorsque le nerf vague droit traverse le m diastin sup rieur, il donne des branches l' sophage, au plexus cardiaque et au plexus pulmonaire. Le nerf vague gauche p n tre dans le m diastin sup rieur, en arri re de la veine brachioc phalique gauche et entre les art res carotide commune gauche et sous-clavi re gauche (Fig. 3.95). Lorsqu'il passe dans le m diastin sup rieur, il se situe juste en profondeur dans la partie m diastinale de la pl vre pari tale et traverse le c t gauche de la crosse de l'aorte. Il continue de descendre dans une direction post rieure et passe en arri re de la racine du poumon gauche pour atteindre l' sophage dans le m diastin post rieur. Lorsque le nerf vague gauche traverse le m diastin sup rieur, il donne des branches l' sophage, au plexus cardiaque et au plexus pulmonaire. Le nerf vague gauche donne galement naissance au nerf laryng r current gauche, qui en d coule au bord inf rieur de la crosse de l'aorte, juste lat ralement au ligament art riel. Le nerf laryng r current gauche passe en dessous de la crosse de l'aorte avant de remonter sur sa face m diale. En p n trant dans un sillon entre la trach e et l' sophage, le nerf laryng r current gauche continue vers le haut pour p n trer dans le cou et se terminer dans le larynx (Fig. 3.96). Les nerfs phr niques naissent dans la r gion cervicale principalement partir du quatri me, mais aussi des troisi me et cinqui me segments de la moelle pini re cervicale. Les nerfs phr niques descendent travers le thorax pour assurer l'innervation motrice et sensorielle du diaphragme et de ses membranes associ es. Lorsqu'ils traversent le thorax, ils assurent l'innervation via les fibres somatiques aff rentes de la pl vre m diastinale, du p ricarde fibreux et de la couche pari tale du p ricarde s reux. Le nerf phr nique droit p n tre dans le m diastin sup rieur lat ralement au nerf vague droit et lat ralement et l g rement en arri re du d but de la veine brachioc phalique droite (voir Fig. 3.94). Elle se poursuit vers le bas le long du c t droit de cette veine et du c t droit de la veine cave sup rieure. En p n trant dans le m diastin moyen, le nerf phr nique droit descend le long du c t droit du sac p ricardique, l'int rieur du p ricarde fibreux, en avant de la racine du poumon droit. Les vaisseaux p ricardiacophr niques l'accompagnent sur la majeure partie de son parcours dans le thorax (voir Fig. 3.60). Il quitte le thorax en passant par le diaphragme avec la veine cave inf rieure. Le nerf phr nique gauche p n tre dans le m diastin sup rieur dans une position similaire au trajet emprunt par le nerf phr nique droit. nerf phr nique. Il se situe lat ralement au nerf vague gauche et lat ralement et l g rement en arri re du d but de la veine brachioc phalique gauche (voir Fig. 3.89), et continue de descendre travers la surface lat rale gauche de la crosse de l'aorte, passant superficiellement jusqu'au nerf vague gauche. nerf et la veine intercostale sup rieure gauche. En p n trant dans le m diastin moyen, le nerf phr nique gauche suit le c t gauche du sac p ricardique, l'int rieur du p ricarde fibreux, en avant de la racine du poumon gauche, et est accompagn des vaisseaux p ricardiacophr niques (voir Fig. 3.60). Il quitte le thorax en per ant le diaphragme pr s du sommet du c ur. Canal thoracique dans le m diastin sup rieur Le canal thoracique, qui est le principal vaisseau lymphatique du corps, traverse la partie post rieure du m diastin sup rieur (voir Fig. 3.87 et 3.92). Il : p n tre dans le m diastin sup rieur par le bas, l g rement gauche de la ligne m diane, apr s s' tre d plac vers cette position juste avant de quitter le m diastin post rieur oppos au niveau vert bral TIV/V ; et continue travers le m diastin sup rieur, post rieur la crosse de l'aorte, et la partie initiale de l'art re sous-clavi re gauche, entre l' sophage et la partie m diastinale gauche de la pl vre pari tale. Le m diastin post rieur est post rieur au sac p ricardique et au diaphragme et ant rieur aux corps des vert bres thoraciques moyennes et inf rieures (voir Fig. 3.57). Sa limite sup rieure est un plan transversal passant de l'angle sternal au disque intervert bral compris entre les vert bres TIV et TV. Sa limite inf rieure est le diaphragme. Lat ralement, elle est bord e de part et d'autre par la partie m diastinale de la pl vre pari tale. Sup rieurement, il est en continuit avec le m diastin sup rieur. Les principales structures du m diastin post rieur comprennent : l' sophage et son plexus nerveux associ , l'aorte thor
L'Anatomie de Gray	acique et ses branches, le syst me veineux azygos, le canal thoracique et les ganglions lymphatiques associ s, les troncs sympathiques et les nerfs splanchniques thoraciques. L' sophage est un tube musculaire passant entre le pharynx dans le cou et l'estomac dans l'abdomen. Il commence au bord inf rieur du cartilage crico de, en face de la vert bre CVI, et se termine l'ouverture cardiaque de l'estomac, en face de la vert bre TXI. L' sophage descend sur la face ant rieure des corps vert braux, g n ralement dans une position m diane lorsqu'il se d place dans le thorax (Fig. 3.97). mesure qu'il s'approche du diaphragme, il se d place vers l'avant et vers la gauche, traversant le c t droit de l'aorte thoracique pour finalement prendre une position ant rieure celle-ci. Il passe ensuite par le hiatus sophagien, une ouverture dans la partie musculaire du diaphragme, au niveau vert bral TX. L' sophage pr sente une l g re courbure ant ro-post rieure parall le la partie thoracique de la colonne vert brale et est fix en haut par son attachement au pharynx et en bas par son attachement au diaphragme. Relations avec les structures importantes du m diastin post rieur Dans le m diastin post rieur, l sophage est li un certain nombre de structures importantes. Le c t droit est recouvert par la partie m diastinale de la pl vre pari tale. En arri re de l' sophage, le canal thoracique se trouve du c t droit en bas, mais se traverse vers la gauche plus en haut. Sur le c t gauche de l sophage se trouve galement l aorte thoracique. En avant de l' sophage, au-dessous du niveau de la bifurcation trach ale, se trouvent l'art re pulmonaire droite et la bronche principale gauche. L' sophage passe ensuite imm diatement en arri re vers l'oreillette gauche, s par de celle-ci uniquement par le p ricarde. Inf rieur l'oreillette gauche, l' sophage est en relation avec le diaphragme. Les structures autres que le canal thoracique post rieur l' sophage comprennent des parties des veines h miazygos, les vaisseaux intercostaux post rieurs droits et, pr s du diaphragme, l'aorte thoracique. L' sophage est un tube musculaire flexible qui peut tre comprim ou r tr ci par les structures environnantes en quatre endroits (Fig. 3.98) : la jonction de l' sophage avec le pharynx dans le cou ; dans le m diastin sup rieur o l' sophage est travers par la crosse de l'aorte ; dans le m diastin post rieur o l' sophage est comprim par la bronche principale gauche ; dans le m diastin post rieur au niveau du hiatus sophagien du diaphragme. Ces constrictions ont des cons quences cliniques importantes. Par exemple, un objet aval est plus susceptible de se loger dans une zone restreinte. Une substance corrosive ing r e se d placerait plus lentement dans une r gion r tr cie, causant plus de d g ts cet endroit qu'ailleurs le long de l' sophage. De plus, les constrictions pr sentent des probl mes lors du passage des instruments m dicaux. L'irrigation art rielle et le drainage veineux de l' sophage dans le m diastin post rieur impliquent de nombreux vaisseaux. Les art res sophagiennes proviennent de l'aorte thoracique, des art res bronchiques et des branches ascendantes de l'art re gastrique gauche dans l'abdomen. Le drainage veineux implique de petits vaisseaux retournant la veine azygos, la veine h miazygos et aux branches sophagiennes vers la veine gastrique gauche de l'abdomen. Le drainage lymphatique de l' sophage dans le m diastin post rieur retourne aux ganglions m diastinaux post rieurs et gastriques gauches. L innervation de l sophage, en g n ral, est complexe. Les branches sophagiennes proviennent des nerfs vagues et des troncs sympathiques. Les fibres musculaires stri es de la partie sup rieure de l' sophage proviennent des arcs branchiaux et sont innerv es par les eff rents branchiaux des nerfs vagues. Les fibres musculaires lisses sont innerv es par les composants cr niens de la partie parasympathique de la division autonome du syst me nerveux p riph rique, les eff rents visc raux des nerfs vagues. Ce sont des fibres pr ganglionnaires qui font synapse dans les plexus myent riques et sous-muqueux du syst me nerveux ent rique dans la paroi sophagienne. L'innervation sensorielle de l' sophage implique des fibres aff rentes visc rales provenant des nerfs vagues, des troncs sympathiques et des nerfs splanchniques. Les aff rences visc rales des nerfs vagues sont impliqu es dans la transmission des informations au syst me nerveux central sur les processus physiologiques normaux et les activit s r flexes. Ils ne participent pas au relais de la reconnaissance de la douleur. Les aff rences visc rales qui traversent les troncs sympathiques et les nerfs splanchniques sont les principaux acteurs de la d tection de la douleur sophagienne et de la transmission de cette information aux diff rents niveaux du syst me. syst me nerveux central. Apr s tre pass s en arri re de la racine des poumons, les nerfs vagues dr
L'Anatomie de Gray	oit et gauche se rapprochent de l' sophage. En atteignant l' sophage, chaque nerf se divise en plusieurs branches qui s' tendent sur cette structure, formant le plexus sophagien (Fig. 3.99). Il y a un certain m lange de fibres provenant des deux nerfs vagues alors que le plexus continue vers le bas sur l' sophage vers le diaphragme. Juste au-dessus du diaphragme, les fibres du plexus convergent pour former deux troncs : le tronc vagal ant rieur sur la face ant rieure de l' sophage, provenant principalement de fibres originaires du nerf vague gauche ; le tronc vagal post rieur sur la surface post rieure de l' sophage, principalement partir de fibres originaires du nerf vague droit. Les troncs vagaux continuent la surface de l' sophage lorsqu'ils traversent le diaphragme jusqu' l'abdomen. La partie thoracique de l'aorte descendante (aorte thoracique) commence au bord inf rieur de la vert bre TIV, o elle se continue avec l'arc de l'aorte. Il se termine en avant du bord inf rieur de la vert bre TXII, o il traverse le hiatus aortique en arri re du diaphragme. Situ en haut gauche de la colonne vert brale, il se rapproche de la ligne m diane en bas, se trouvant directement en avant des corps vert braux thoraciques inf rieurs (Fig. 3.101). Tout au long de son parcours, il d gage un certain nombre de branches, qui sont r sum es dans le tableau 3.3. Syst me de veines azygos Le syst me de veines azygos se compose d'une s rie de vaisseaux longitudinaux de chaque c t du corps qui drainent le sang de la paroi corporelle et le d placent vers le haut pour se vider dans la veine cave sup rieure. Le sang de certains visc res thoraciques peut galement p n trer dans le syst me et il existe des connexions anastomotiques avec les veines abdominales. Les vaisseaux longitudinaux peuvent ou non tre continus et sont reli s les uns aux autres d'un c t l'autre en diff rents points tout au long de leur parcours (Fig. 3.102). Le syst me veineux azygos constitue une voie anastomotique importante capable de renvoyer le sang veineux de la partie inf rieure du corps vers le c ur si la veine cave inf rieure est bloqu e. Les principales veines du syst me sont : la veine azygos, droite ; et la veine h miazygos et la veine h miazygos accessoire, gauche. Il existe des variations significatives dans l'origine, le parcours, les affluents, les anastomoses et la terminaison de ces vaisseaux. La veine azygos na t en face de la vert bre LI ou LII, la jonction entre la veine lombaire ascendante droite et la veine sous-costale droite (Fig. 3.102). Il peut galement s'agir d'une branche directe de la veine cave inf rieure, qui est reli e par un tronc commun la jonction de la veine lombaire ascendante droite et de la veine sous-costale droite. La veine azygos p n tre dans le thorax par le hiatus aortique du diaphragme, ou elle p n tre par ou derri re la crue droite du diaphragme. Il monte par le m diastin post rieur, g n ralement droite du canal thoracique. peu pr s au niveau vert bral du TIV, il se cambre vers l'avant, au-dessus de la racine du poumon droit, pour rejoindre la veine cave sup rieure avant que la veine cave sup rieure n'entre dans le sac p ricardique. Les affluents de la veine azygos comprennent : la veine intercostale sup rieure droite (un seul vaisseau form par la jonction des deuxi me, troisi me et quatri me veines intercostales), les cinqui me onzi me veines intercostales post rieures droites, la veine h miazygos, la veine h miazygos accessoire, l' sophage. veines, veines m diastinales, veines p ricardiques et veines bronchiques droites. La veine h miazygos (veine h miazygos inf rieure) na t g n ralement la jonction entre la veine lombaire ascendante gauche et la veine sous-costale gauche (Fig. 3.102). Il peut galement provenir de l une ou l autre de ces veines seules et est souvent connect la veine r nale gauche. La veine h miazygos p n tre g n ralement dans le thorax par la branche gauche du diaphragme, mais peut p n trer par le hiatus aortique. Il monte travers le m diastin post rieur, du c t gauche, jusqu'au niveau vert bral TIX. ce stade, il traverse la colonne vert brale, en arri re de l'aorte thoracique, de l' sophage et du canal thoracique, pour p n trer dans la veine azygos. Les affluents rejoignant la veine h miazygos comprennent : les quatre ou cinq veines intercostales post rieures gauches les plus basses, les veines sophagiennes et les veines m diastinales. La veine h miazygos accessoire (veine h miazygos sup rieure) descend du c t gauche depuis la partie sup rieure du m diastin post rieur jusqu' approximativement le niveau vert bral TVIII (Fig. 3.102). ce stade, elle traverse la colonne vert brale pour rejoindre la veine azygos, ou se termine dans la veine h miazygos, ou est reli e aux deux veines. Habituellement, il a galement une connexion sup rieure la veine intercostale sup rieure gauche. Les vaisseaux qui se jettent dans la veine h miazygos accessoir
L'Anatomie de Gray	e comprennent : les quatri me huiti me veines intercostales post rieures gauches et parfois les veines bronchiques gauches. Canal thoracique dans le m diastin post rieur Le canal thoracique est le principal canal par lequel la lymphe de la majeure partie du corps est renvoy e vers le syst me veineux. Cela commence par une confluence de troncs lymphatiques dans l'abdomen, formant parfois une dilatation sacculaire appel e citerne chyle (citerne de Chyle), qui draine les visc res et les parois abdominales, le bassin, le p rin e et les membres inf rieurs. Le canal thoracique s' tend de la vert bre LII jusqu' la racine du cou. P n trant dans le thorax, en arri re de l'aorte, par le hiatus aortique du diaphragme, le canal thoracique remonte travers le m diastin post rieur droite de la ligne m diane entre l'aorte thoracique gauche et la veine azygos droite (Fig. 3.103). Il se situe en arri re du diaphragme et de l' sophage et en avant des corps vert braux. Au niveau vert bral TV, le canal thoracique se d place vers la gauche de la ligne m diane et p n tre dans le m diastin sup rieur. Elle se poursuit travers le m diastin sup rieur et dans le cou. Apr s avoir t rejoint, dans la plupart des cas, par le tronc jugulaire gauche, qui draine le c t gauche de la t te et du cou, et le tronc sous-clavier gauche, qui draine le membre sup rieur gauche, le canal thoracique se d verse la jonction de la sous-clavi re gauche et veines jugulaires internes gauches. Le canal thoracique re oit g n ralement le contenu de : la confluence des troncs lymphatiques dans l'abdomen, les troncs lymphatiques thoraciques descendants drainant les six ou sept espaces intercostaux inf rieurs des deux c t s, les troncs lymphatiques intercostaux sup rieurs drainant les cinq ou six espaces intercostaux sup rieurs gauches, les conduits de n uds m diastinaux post rieurs et conduits provenant des n uds diaphragmatiques post rieurs. Les troncs sympathiques sont un composant important de la partie sympathique de la division autonome du syst me nerveux p riph rique et sont g n ralement consid r s comme un composant du m diastin post rieur lorsqu'ils traversent le thorax. Cette partie des troncs sympathiques est constitu e de deux cordons parall les ponctu s de 11 ou 12 ganglions (Fig. 3.104). Les ganglions sont reli s aux nerfs spinaux thoraciques adjacents par des rameaux communicants blancs et gris et sont num rot s en fonction du nerf spinal thoracique auquel ils sont associ s. Dans la partie sup rieure du m diastin post rieur, les troncs sont ant rieurs au col des c tes. En bas, ils deviennent plus m diaux jusqu' ce qu'ils reposent sur la face lat rale des corps vert braux. Les troncs sympathiques quittent le thorax en passant en arri re du diaphragme sous le ligament arqu m dial ou travers les crura du diaphragme. Tout au long de leur parcours, les troncs sont recouverts de pl vre pari tale. Branches des ganglions Deux types de branches m diales sont d gag es par les ganglions : Le premier type comprend les branches des cinq ganglions sup rieurs. Le deuxi me type comprend les branches des sept ganglions inf rieurs. Le premier type, qui comprend les branches des cinq ganglions sup rieurs, est constitu principalement de fibres sympathiques postganglionnaires, qui alimentent les diff rents visc res thoraciques. Ces branches sont relativement petites et contiennent galement des fibres aff rentes visc rales. Le deuxi me type, qui comprend les branches des sept ganglions inf rieurs, est constitu principalement de fibres sympathiques pr ganglionnaires, qui alimentent les diff rents visc res abdominaux et pelviens. Ces branches sont grandes, portent galement des fibres aff rentes visc rales et forment les trois nerfs splanchniques thoraciques appel s nerfs grand, petit et moindre (Fig. 3.104). Le grand nerf splanchnique de chaque c t na t g n ralement du cinqui me au neuvi me ou dixi me ganglion thoracique. Il descend travers les corps vert braux en se d pla ant dans une direction m diale, passe dans l'abdomen par les crus du diaphragme et se termine dans le ganglion coeliaque. Le petit nerf splanchnique provient g n ralement des neuvi me et dixi me, ou des dixi me et onzi me ganglions thoraciques. Il descend travers les corps vert braux en se d pla ant dans une direction m diale et passe dans l'abdomen par les crus du diaphragme pour se terminer dans le ganglion aortico-r nal. Le moindre nerf splanchnique (nerf splanchnique le plus bas) provient g n ralement du douzi me ganglion thoracique. Il descend et passe dans l abdomen par les crus du diaphragme pour se terminer dans le plexus r nal. La capacit de visualiser la relation entre les structures anatomiques du thorax et les caract ristiques de la surface est fondamentale pour un examen physique. Des rep res la surface du corps peuvent tre utilis s pour localiser des structures profondes et valuer la fonction par auscultation et percussion. Comment
L'Anatomie de Gray	compter les c tes Il est important de savoir compter les c tes, car les diff rentes c tes fournissent des rep res palpables pour la position des structures plus profondes. Pour d terminer l'emplacement de c tes sp cifiques, palpez l'encoche jugulaire situ e l' tendue sup rieure du manubrium du sternum. Descendez le sternum jusqu' ce qu'une cr te se fasse sentir. Cette cr te est l'angle sternal, qui identifie l'articulation entre le manubrium du sternum et le corps du sternum. Le cartilage costal de la c te II s'articule avec le sternum cet endroit. Identifiez la c te II. Continuez ensuite compter les c tes, en vous d pla ant vers le bas et lat ralement (Fig. 3.105). Anatomie de la surface du sein chez la femme Bien que la taille des seins varie, ils sont normalement positionn s sur la paroi thoracique entre les c tes II et VI et recouvrent les muscles grands pectoraux. Chaque glande mammaire s' tend sup rolat ralement autour du bord inf rieur du muscle grand pectoral et p n tre dans l'aisselle (Fig. 3.106). Cette partie de la glande est la queue axillaire ou processus axillaire. Les positions du mamelon et de l'ar ole varient par rapport la paroi thoracique en fonction de la taille des seins. Visualiser les structures au TIV/V Le niveau vert bral TIV/V est un plan transversal qui passe par l'angle sternal de la paroi thoracique ant rieure et le disque intervert bral entre les vert bres TIV et TV en arri re. Ce plan peut tre facilement localis , car l'articulation entre le manubrium du sternum et le corps du sternum forme une protub rance osseuse distincte qui peut tre palp e. Au niveau VTI/V (Fig. 3.107) : Le cartilage costal de la c te II s'articule avec le sternum. Le m diastin sup rieur est s par du m diastin inf rieur. L'aorte ascendante se termine et la crosse de l'aorte commence. L'arc de l'aorte se termine et l'aorte thoracique commence. La trach e bifurque. Visualiser les structures du m diastin sup rieur Un certain nombre de structures du m diastin sup rieur chez l'adulte peuvent tre visualis es en fonction de leur position par rapport aux rep res squelettiques palpables travers la peau (Fig. 3.108). De chaque c t , les veines jugulaires internes et sous-clavi res se rejoignent pour former les veines brachioc phaliques derri re les extr mit s sternales des clavicules, pr s des articulations sternoclaviculaires. La veine brachioc phalique gauche passe de gauche droite derri re le manubrium du sternum. Les veines brachioc phaliques s'unissent pour former la veine cave sup rieure derri re le bord inf rieur du cartilage costal de la premi re c te droite. L'arc de l'aorte commence et se termine au niveau du plan transversal entre l'angle sternal en avant et le niveau vert bral TIV/V en arri re. L'arc peut atteindre jusqu'au niveau interm diaire du manubrium du sternum. Visualiser les marges du c ur Les rep res de surface peuvent tre palp s pour visualiser le contour du c ur (Fig. 3.109). La limite sup rieure du c ur atteint le troisi me cartilage costal du c t droit du sternum et le deuxi me espace intercostal du c t gauche du sternum. La marge droite du c ur s' tend du troisi me cartilage costal droit jusqu'au sixi me cartilage costal droit. Le bord gauche du c ur descend lat ralement du deuxi me espace intercostal jusqu' l'apex situ pr s de la ligne m dio-claviculaire dans le cinqui me espace intercostal. Le bord inf rieur du c ur s' tend de l'extr mit sternale du sixi me cartilage costal droit jusqu'au sommet du cinqui me espace intercostal, pr s de la ligne m dio-claviculaire. O couter les bruits du c ur Pour couter les bruits des valvules, positionnez le st thoscope en aval du flux sanguin traversant les valvules (Fig. 3.110). La valve tricuspide est entendue juste gauche de la partie inf rieure du sternum, pr s du cinqui me espace intercostal. La valvule mitrale est entendue au sommet du c ur, dans le cinqui me espace intercostal gauche, au niveau de la ligne m dio-claviculaire. La valvule pulmonaire est entendue au-dessus de l'extr mit m diale du deuxi me espace intercostal gauche. La valve aortique est entendue sur l'extr mit m diale du deuxi me espace intercostal droit. Visualiser les cavit s pleurales et les poumons, les r cessus pleuraux et les lobes et fissures pulmonaires Des rep res de surface palpables peuvent tre utilis s pour visualiser les contours normaux des cavit s pleurales et des poumons et pour d terminer la position des lobes et des fissures pulmonaires. Sup rieurement, la pl vre pari tale fait saillie au-dessus du premier cartilage costal. En avant, la pl vre costale se rapproche de la ligne m diane, en arri re de la partie sup rieure du sternum. Post rieurement la partie inf rieure du sternum, la pl vre pari tale gauche ne s'approche pas aussi pr s de la ligne m diane que du c t droit. Cela est d au fait que le c ur fait saillie sur le c t gauche (Fig. 3.111A). En bas, la pl vre se refl te sur le diaphragme au-
L'Anatomie de Gray	dessus de la marge costale et s' tend autour de la paroi thoracique en suivant un contour VIII, X, XII (c'est- -dire la c te VIII dans la ligne m dio-claviculaire, la c te X dans la ligne m dio-axillaire et la vert bre TXII en arri re). Les poumons ne remplissent pas compl tement la zone entour e par les cavit s pleurales, notamment en avant et en bas. Les r cessus costom diastinaux se produisent en avant, en particulier du c t gauche par rapport au renflement cardiaque. Les videments costodiaphragmatiques se situent en bas entre le bord inf rieur du poumon et le bord inf rieur de la cavit pleurale. En respiration calme, le bord inf rieur des poumons se d place autour de la paroi thoracique en suivant un contour VI, VIII, X (c'est- -dire la c te VI dans la ligne m dio-claviculaire, la c te VIII dans la ligne m dio-axillaire et la vert bre TX en arri re). En vue post rieure, la fissure oblique des deux c t s est situ e sur la ligne m diane, pr s de la colonne vert brale de la vert bre TIV (Fig. 3.111B et 3.112A). Il se d place lat ralement vers le bas, traverse les quatri me et cinqui me espaces intercostaux et atteint lat ralement la c te VI. En vue ant rieure, la fissure horizontale du c t droit suit le contour de la c te IV et son cartilage costal et les fissures obliques des deux c t s suivent le contour de la c te VI et son cartilage costal (Fig. 3.112B). O couter les bruits pulmonaires Les emplacements du st thoscope pour couter les bruits pulmonaires sont illustr s la Fig. 3.113. Fig. 3.1 Paroi et cavit thoracique. Cavit pleurale gaucheAngle sternalManubrium du sternumProcessus xipho deOuverture thoracique inf rieureOuverture thoracique sup rieureCorps du sternumCavit pleurale droiteDiaphragmeColonne vert braleC te IRC tesM diastin Fig. 3.2 Articulations entre les c tes et les vert bres. Fig. 3.3 Ouverture thoracique sup rieure. Manubrium du sternum sophage Art re carotide commune Veine jugulaire interne C te I Ouverture thoracique sup rieure Apex du poumon droit Art re et veine sous-clavi re Trach e Vert bre TIRib IITrach e Cavit pleurale (poumon) Veines Nerfs Art res sophage Fig. 3.4 A. Ouverture thoracique inf rieure. B. Diaphragme. C te XIDistale cartilagineuseextr mit s des c tes VII X ; marges costalesTendon centralD me gaucheD me droitAortichiatus sophagealhiatusOuverture thoracique inf rieureProcessus xipho deC te XIIVertebra TXIIAB Fig. 3.5 Subdivisions du m diastin. Fig. 3.6 Cavit s pleurales. Trach e Cavit pleurale gauche entourant le poumon gauche Apex du poumon droit M diastin Bronche principale droite Cavit pleurale droite Pl vre pari tale Pl vre visc rale videment costodiaphragmatique Diaphragme Fig. 3.7 Ouverture thoracique sup rieure et entr e axillaire. Fig. 3.8 Principales structures passant entre l'abdomen et le thorax. Fig. 3.9 Sein droit. Quatri me nerf intercostal thoraciqueGlandes mammairesCanaux lactif resSinusGrand pectoralFascia profond (pectoral)Processus axillaireGanglions lymphatiques axillairesDeuxi me, troisi me et quatri me branches ant rieures perforantes de l'art re thoracique interneArt re thoracique interneNanglions lymphatiques parasternalesVaisseau lymphatique Fig. 3.10 Niveau vert bral TIV/V. Fig. 3.11 Shunts veineux de gauche droite. Fig. 3.12 A. Apport neurovasculaire segmentaire de la paroi thoracique. B. Vue ant rieure des dermatomes thoraciques associ s aux nerfs spinaux thoraciques. C. Vue lat rale des dermatomes associ s aux nerfs spinaux thoraciques. Art re carotide commune gaucheArt res thoraciques internesArt re sous-clavi re droiteArc de l'aorteBranche cutan e ant rieureArt re intercostale ant rieureAPart re intercostale post rieureBranche cutan e lat raleNerf intercostal Fig. 3.13 Troncs sympathiques. Fig. 3.14 Paroi thoracique flexible et ouverture thoracique inf rieure. Le sternum avance lors de l'inspiration en raison de l' l vation des c tes. l vation de la face lat rale des c tes lors de l'inspiration. Le diaphragme descend pour augmenter la capacit thoracique lors de l'inspiration. Fig. 3.15 Innervation du diaphragme. Fig. 3.16 Seins. Noeuds parasternauxLigaments suspenseursSinus lactif resCanaux lactif resEspace r tromammaireLobules s cr teursMuscle grand pectoralBranches mammaires de l'art re thoracique interneProcessus axillaireArt re thoracique lat raleNoeuds axillaires lat rauxNoeuds axillaires centrauxNoeuds axillaires apicauxBranche pectorale de l'art re thoracoacromialeThoraco interne art reAr oleLobules s cr toiresDrainage lymphatique et veineuxpasse de la partie lat rale et sup rieure du sein vers l'aisselleLe drainage lymphatique et veineux passe de la partie m diale du sein par voie parasternaleUn certain drainage lymphatique et veineux peut passer de la partie inf rieure du sein l'abdomenN uds axillaires pectoraux Fig. 3.17 Muscles et fascia de la r gion pectorale. Fig. 3.18 Vert bre thoracique typique. LamineApophyse pineuseProcessus transversalP diculeCorps vert bralPost
L'Anatomie de Gray	rieurAnt rieurForamen vert bralDemifacette sup rieureFacette d'articulation avec tubercule de c teSup rieurPost rieurInf rieurAnt rieurFacette d'articulation avec tubercule de la c teDemifacettes pour articulation avec la t te des c tesProcessus articulaire sup rieurProcessus articulaire inf rieurVue sup rieureVue sup rolat rale Fig. 3.19 Vert bres thoraciques atypiques. Vert bre TIVertebra TXVertebra TXISfacette costale sup rieure pour la t te de c te ISeule facette costale compl te pour la t te de c te XPas de facette costale sur l'apophyse transverse Fig. 3.20 C tes. Fig. 3.21 Une c te typique. A. Vue ant rieure. B. Vue post rieure de l extr mit proximale de la c te. Fig. 3.22 C tes atypiques. Fig. 3.23 Sternum. Fig. 3.24 Articulations costovert brales. Capsule articulaire Vert bre Vert bre Disque C te Cavit s articulaires Articulation costo-transverse Ligament costo transversal Ligament costo transversal sup rieur Ligament costo transverse lat ral Articulation avec le corps vert bral Ligament intra-articulaire Vue sup ro-lat rale Vue sup rieure Fig. 3.25 Articulations sterno-costales. Fig. 3.26 Espace intercostal. A. Vue ant rolat rale. B. D tails d'un espace intercostal et relations. Espace intercostal. C. Section transversale. Branche post rieure du nerf spinalBranches lat rales du nerf et des vaisseaux intercostauxBranche cutan e ant rieure du nerf intercostalBranches ant rieures perforantes des vaisseaux intercostauxNerf intercostalSillon costalAorteArt re et veine thoraciques internesArt re et veine intercostales post rieuresArt re et veine intercostales ant rieuresBranches collat rales du nerf et des vaisseaux intercostauxVeine intercostaleArt re intercostalePl vre visc ralePl vre pari taleEndothoracique fasciaCavit pleuralePoumonNerf intercostalBranches collat ralesMuscle intercostal interneMuscle intercostal externeMuscle Serratus ant rieurMuscle intercostal le plus interneFascia superficielPeauAB Fig. 3.27 Muscles intercostaux. Figue. 3.28 A. Muscles sous-costaux. B. Muscles pectoraux transversaux. Fig. 3.29 Art res de la paroi thoracique. Art re pigastrique sup rieureArt re thoracique interneAorteBranches perforantes ant rieuresArt re intercostale ant rieureBranche collat rale de l'art re intercostale post rieureArt re intercostale supr meArt re intercostale post rieureArt re musculophr niqueArt re sous-clavi reTronc costocervical Fig. 3.30 Veines de la paroi thoracique. Fig. 3.31 Principaux vaisseaux lymphatiques et ganglions de la paroi thoracique. Fig. 3.32 Nerfs intercostaux. Fig. 3.33 Thoracotomie droite pour cancer de l' sophage avec drain intrathoracique de gros calibre. Dans ce cas, un n o- sophage a t fa onn partir de l estomac. Fig. 3.34 Diaphragme. Fig. 3.35 Mouvement de la paroi thoracique pendant la respiration. A. Mouvement de la poign e de pompe des c tes et du sternum. B. Mouvement des c tes avec la poign e du seau. Mouvement de la poign e du seau l vation de la tige lat rale de la c teMouvement sup rieur et ant rieur du sternumBAPPoign e de pompe Fig. 3.36 Radiographie thoracique montrant un h midiaphragme droit sur lev chez un patient pr sentant une paralysie diaphragmatique droite. Fig. 3.37 Cavit s pleurales. Fig. 3.38 Pl vre pari tale. Partie costale Ligament pulmonaire Partie m diastinale Pl vre entourant les structures de la racine du poumon Pl vre cervicale Membrane suprapleurale Partie diaphragmatique Fig. 3.39 R flexions pleurales. Fig. 3.40 Reflets et creux pleuraux pari taux. Fig. 3.41 Image tomodensitom trique d'un panchement pleural gauche. AortePoumon gauchePoumon droitEmpy me gauche avec niveau air-liquide Fig. 3.42 Pneumothorax chez un patient pr sentant un emphys me sous-cutan tendu. Fig. 3.43 Poumons. Fig. 3.44 Racines et hile des poumons. Fig. 3.45 A. Poumon droit. B. Principales structures li es au poumon droit. DiaphragmeBroncheBronche au lobe sup rieurArt re pulmonaireVeines pulmonairesC teArt re sous-clavi reVeine sous-clavi re sophagePost rieurAnt rieurVeine cave inf rieureVeine azygosVeine brachioc phalique gaucheVeine brachioc phalique droiteC urLobe inf rieurLobe sup rieurLobe moyenVeine cave sup rieureFissure obliqueFissure horizontaleAB Fig. 3.46 A. Poumon gauche. B. Principales structures li es au poumon gauche. Fig. 3.47 A. Arbre bronchique. B. Segments broncho-pulmonaires. Trach eBronche principale gaucheCarineBronche principale droiteBronches lobairesBronches lobairesBronches segmentaires du lobe moyenBranche de l'art re pulmonaireSegment bronchopulmonaire m dial du lobe moyen du poumon droitSegment bronchopulmonaire lat ral du lobe moyen du poumon droitAB Fig. 3.48 Segments broncho-pulmonaires. A. Poumon droit. B. Poumon gauche. (Les segments bronchopulmonaires sont num rot s et nomm s.) Fig. 3.49 Vaisseaux pulmonaires. A. Sch ma d une vue ant rieure. B. Image de tomodensitom trie axiale montrant l'art re pulmonaire gauche se ramifiant partir du tronc pulmonaire. C. Image tomodensitom triq
L'Anatomie de Gray	ue axiale (juste inf rieure l image en B) montrant l art re pulmonaire droite partant du tronc pulmonaire. Fig. 3.50 Innervation pulmonaire. Fig. 3.51 Drainage lymphatique des poumons. Fig. 3.52 TDM-HR d'un patient souffrant d'emphys me. Fig. 3.53 valuation bronchoscopique. A. De l'extr mit inf rieure de la trach e et de ses branches principales. B. De bifurcation trach ale montrant une tumeur au niveau de la car ne. Fig. 3.54 Imagerie des poumons. A. Vue post ro-ant rieure standard de la poitrine montrant une tumeur dans le poumon sup rieur droit. B. Image tomodensitom trique axiale des poumons montrant une tumeur dans le poumon droit. C. Image CT coronale des poumons montrant une tumeur dans le poumon gauche s' tendant jusqu'au m diastin. D. Etude des radionucl ides par TEP au FDG montrant une tumeur du poumon droit. Fig. 3.55 Coupe transversale du thorax montrant la position du m diastin. Fig. 3.56 Vue lat rale du m diastin. Fig. 3.57 Subdivisions du m diastin. Fig. 3.58 Thymus. Fig. 3.59 Coupe sagittale du p ricarde. P ricarde fibreux Couche pari tale du p ricarde s reux Couche visc rale du s rousp ricarde ( picarde)P ricardiquecavit Jonction entre le p ricarde fibreux et l'adventice des gros vaisseaux Fig. 3.60 Nerfs phr niques et vaisseaux p ricardiacophr niques. Fig. 3.61 Partie post rieure du sac p ricardique montrant des reflets de p ricarde s reux. Arc de l'aorteVeine cave sup rieureVeine cave inf rieureBranche de l'art re pulmonaire droiteAorte ascendanteAorte thoraciqueBord coup du p ricardeVeines pulmonaires droitesArt re pulmonaire gaucheVeines pulmonaires gaucheSinus p ricardique oblique (form par r flexion sur les veines pulmonaires du c ur)Sinus p ricardique transversal (s pare les art res des veines) Fig. 3.62 TDM coronale montrant un panchement p ricardique. Fig. 3.63 Illustration sch matique du c ur montrant l'orientation, les surfaces et les marges. Fig. 3.64 Base du c ur. Arc de l'aorte Veine cave sup rieure Veine cave inf rieure Art re pulmonaire droite Sulcus terminalis Veines pulmonaires droites Oreillette droite Ventricule droit Apex Oreillette gauche Veine pulmonaire inf rieure gauche Veine pulmonaire sup rieure gauche Ventricule gauche Sinus coronaire Art re pulmonaire gauche Fig. 3.65 Face ant rieure du c ur. RALABicuspidevalveValve tricuspideValve aortiqueTronc pulmonaireValve pulmonaireAorteRVLVArc de l'aorteVeine cave sup rieureVeine cave inf rieureArt re coronaire droiteOreillette droiteVentricule droitAorte ascendanteMarge inf rieureApexPetite veine cardiaqueTronc pulmonaireAuricule gaucheVentricule gaucheMarge obtuseGrain interventriculaire ant rieurGrande veine cardiaqueInterventriculaire ant rieure branche de l'art re coronaire gauche Fig. 3.66 Surface diaphragmatique du c ur. Arc de l'aorte Veine cave sup rieure Veine cave inf rieure Art re pulmonaire droite Veines pulmonaires droites Oreillette droite Ventricule droit Veine cardiaque moyenne Branche marginale de l'art re coronaire droite Apex Oreillette gauche Veines pulmonaires gauche Ventricule gauche Sinus coronaire Art re pulmonaire gauche Rainure interventriculaire post rieure Branche interventriculaire post rieure de l'art re coronaire droite Fig. 3.67 Radiographies thoraciques. A. Vue post ro-ant rieure standard de la poitrine. B. Vue lat rale standard du c ur. Ventricule droit Oreillette gauche Oreillette droite Arc de l'aorte Veine cave inf rieure ABP Tronc pulmonaire Auricule gauche Ventricule gauche Veine cave sup rieure Apex du c ur Fig. 3.68 Sulci du c ur. A. Surface ant rieure du c ur. B. Surface diaphragmatique et base du c ur. Fig. 3.69 A. Le c ur poss de deux pompes. B. Image par r sonance magn tique du milieu du thorax montrant les quatre chambres et septa. Fig. 3.70 Vue interne de l'oreillette droite. Arc de l'aorteVeine cave sup rieureVeine cave inf rieureLimbus de la fosse ovaleCrista terminalisMusculi pectinatiVentricule droitFosse ovaleValve du sinus coronaireOuverture du sinus coronaireOreillette droiteValve de la veine cave inf rieure Fig. 3.71 Vue interne du ventricule droit. Arc de l'aorteVeine cave sup rieureTricuspidvalveOreillette droiteOreillette droiteCuspide ant rieureCuspide septaleCoustique post rieureMuscle papillaire post rieurTrab cules carn esMuscle papillaire ant rieurCordes tendineuxTronc pulmonaireValve pulmonaireOreille gaucheMuscle papillaire septalTrab cule septomarginaleCuspide semi-lunaire ant rieureCuspide semi-lunaire droiteGauche cuspide semi-lunaireC ne art riel Fig. 3.72 Vue post rieure de la valvule pulmonaire. Fig. 3.73 Oreillette gauche. A. Vue interne. B. Image de tomodensitom trie axiale montrant les veines pulmonaires entrant dans l'oreillette gauche. Arc de l'aorteValve mitraleAuricule gaucheABArt res pulmonairesVeines pulmonairesValve du foramen ovaleVentricule gaucheOreillette gaucheAorte ascendanteVentricule droitVeine pulmonaire droiteAtrium gauche sophageAorte thoraciqueVeine pulmonaire gauche Fig. 3.74 Vue interne d
L'Anatomie de Gray	u ventricule gauche. Arc de l'aorteSinus coronaireCuspide post rieure de la valvule mitraleArt res pulmonairesVeines pulmonairesMuscle papillaire ant rieurCuside ant rieure de la valvule mitraleMuscle papillaire post rieurCordes tendineusesTrabeculae carneaeAtrium gauche Fig. 3.75 Vue ant rieure de la valve aortique. Fig. 3.76 Squelette cardiaque (oreillettes retir es). Trigone fibreux droitTrigone fibreux gaucheAnneau auriculo-ventriculaire gaucheAnneau fibreux de la valve pulmonaireFaisceau auriculo-ventriculaireAnneau auriculo-ventriculaire droitAnneau fibreux de l'aorte valveFourmiFourmiRtRtPostPostPostPosteriorAnteriorGaucheDroiteSeptalLtLt Fig. 3.77 Syst me vasculaire cardiaque. A. Vue ant rieure. B. Vue sup rieure (oreillettes supprim es). Fig. 3.78 A. Vue ant rieure du syst me art riel coronaire. Art re coronaire dominante droite. B. Vue oblique ant rieure gauche de l art re coronaire droite. C. Vue oblique ant rieure droite de l art re coronaire gauche. Branche marginale droite Branche interventriculaire post rieure Art re coronaire droite Branche marginale gauche Branche circonflexe Branche interventriculaire ant rieure Branche marginale droite de l'art re coronaire droite Art re coronaire droite Oreillette droite Ventricule droit Branche nodale sinu-auriculaire de l'art re coronaire droite ABC Interventriculaire post rieure Branche de l'art re coronaire droite Interventriculaire ant rieure Branche de l'art re coronaire gauche Art re coronaire gauche Branche circonflexe de l'art re coronaire gauche Marginal gauche branche du circonflexe brancheBranche diagonale debranche interventriculaire ant rieureAuricule gaucheVentricule gauche Fig. 3.79 Art re coronaire dominante gauche. Branche marginale droite de l'art re coronaire droite Art re coronaire droite Branche interventriculaire post rieure de la branche circonflexe de l'art re coronaire gauche Branche nodale sinu-auriculaire de l'art re coronaire gauche Branche interventriculaire ant rieure de l'art re coronaire gauche Art re coronaire gauche Branche circonflexe de l'art re coronaire gauche Branche marginale gauche de la branche circonflexe Branche diagonale de la branche interventriculaire ant rieure Fig. 3.80 A et B. Image tomodensitom trique projection axiale d'intensit maximale (MIP) travers le c ur. A. Art re interventriculaire ant rieure normale (ant rieure descendante gauche). B. Art re interventriculaire ant rieure st nos e (calcifi e) (descendante ant rieure gauche). C et D. Image CT de r forme multiplanaire verticale axe long (MRP) travers le c ur. C. Art re interventriculaire ant rieure normale (ant rieure descendante gauche). D. Art re interventriculaire ant rieure st nos e (calcifi e) (descendante ant rieure gauche). Fig. 3.81 Bruits cardiaques et leur relation avec la fermeture valvulaire, l' lectrocardiogramme (ECG) et la pression ventriculaire. RPQST1er2e1erSYSTOLESYSTOLEDIASTOLEPression ventriculaireECGBruits cardiaquesContraction auriculaireFermeture des valvules tricuspides mitralandaisesFermeture des valvules aortiques et pulmonaires"lub""lub""dub" Fig. 3.82 Veines cardiaques principales. A. Vue ant rieure des principales veines cardiaques. B. Vue post ro-inf rieure des principales veines cardiaques. Fig. 3.83 Syst me de conduction du c ur. R. Chambres de droite. B. Chambres de gauche. Fig. 3.84 Plexus cardiaque. R. Superficiel. B. Profond. Nerf vague gaucheNerf vague droitBranches cardiaques vagalesBranches cardiaques vagalesNerfs cardiaques du tronc sympathiqueVeine cave sup rieureArc de l'aortePlexus cardiaque superficielTronc pulmonaireNerf laryng r current gaucheNerf laryng r current droitNerf vague gaucheNerf vague droitNerfs cardiaques du tronc sympathiquePlexus cardiaque profondBranches cardiaques vagalesBranches cardiaques vagalesAB Fig. 3.85 Principaux vaisseaux du m diastin moyen. A. Vue ant rieure. B. Vue post rieure. Aorte ascendanteTronc pulmonaireVeine cave sup rieureVeine cave sup rieureVeine cave inf rieureSinus p ricardique obliqueArt re pulmonaire droiteVeines pulmonaires droitesAtrium droitVeines pulmonaires gaucheArt re pulmonaire gaucheArc de l'aorteAB Fig. 3.86 Structures du m diastin sup rieur. Veine jugulaire interne droite Art re carotide commune droite Art re carotide commune gauche Art re sous-clavi re gauche Art re sous-clavi re droite Art re pulmonaire droite Art re pulmonaire gauche Tronc pulmonaire Veine sous-clavi re gauche Veine brachioc phalique gauche Veine brachioc phalique droite Veine sous-clavi re droite Veine jugulaire interne gauche Trach e sophage sophage Arc de l'aorte Aorte ascendante Thoracique aorteBronche principale gaucheBronche principale droiteVeine cave sup rieure Fig. 3.87 Coupe transversale du m diastin sup rieur au niveau de la vert bre TIII. A. Diagramme. B. Image de tomodensitom trie axiale. ThymusManubrium du sternumVeine brachioc phalique gaucheVeine brachioc phalique droiteTronc brachioc phaliqueNerf phr nique gaucheNerf phr nique
L'Anatomie de Gray	droitNerf vague gaucheNerf laryng r current gaucheNerf vague droitArt re carotide commune gaucheArt re sous-clavi re gaucheCanal thoracique sophageTIIITrach eABArt re carotide commune gauche sophageSous-clavi re gauche art reTrach eVeine brachioc phalique gaucheTronc brachioc phaliqueVeine brachioc phalique droite Fig. 3.88 M diastin sup rieur sans thymus. Fig. 3.89 Veine intercostale sup rieure gauche. Fig. 3.90 M diastin sup rieur avec thymus et canaux veineux retir s. Fig. 3.91 TDM axiale montrant une dissection aortique. Fig. 3.92 Coupe transversale du m diastin sup rieur au niveau de la vert bre VTI. A. Diagramme. B. Image de tomodensitom trie axiale. Manubrium du sternumThymusNerf phr nique gauchenerf phr nique droitArc de l'aorteNerf vague gauchenerf vague droitNerf laryng r current gaucheCanal thoraciqueTIVVeine cave sup rieureTracheaArc de la veine azygosArc de la veine azygosArc de la veine azygos sophageBAE sophageTrach eArc de l'aorteVeine cave sup rieure Fig. 3.93 Trach e dans le m diastin sup rieur. Trach eVeine brachioc phalique gaucheTronc brachioc phaliqueBronche principale gaucheBronche principale droiteTronc pulmonaireVenace sup rieureArc de l'aorteNiveau vert bral VTI/V Fig. 3.94 Nerf vague droit passant par le m diastin sup rieur. Fig. 3.95 Nerf vague gauche passant par le m diastin sup rieur. Fig. 3.96 Nerf laryng r current gauche passant par le m diastin sup rieur. Nerf laryng r current gaucheNerf vague gaucheBronche principale droiteNIV/Vniveau vert bralBronche principale gaucheLigamentum arteriosumArt re pulmonaire gaucheArt re sous-clavi re gaucheTronc pulmonaire sophage sophageTrach eAorte thoraciqueArc de l'aorte Fig. 3.97 sophage. Bronche principale droiteBronche principale gaucheArt re sous-clavi re gaucheArt re carotide commune gauche sophage sophageTrach eAorte thoraciqueArc de l'aorteTronc brachioc phaliqueDiaphragme Fig. 3.98 Sites de constrictions sophagiennes normales. sophageTrach ePharynxDiaphragmeJonction de l' sophage avec le pharynxL o l' sophage est travers par la crosse de l'aorteL o l' sophage est comprim par la bronche principale gaucheAu niveau du hiatus sophagienPosition de l' sophage post rieur l'oreillette gauche Fig. 3.99 Plexus sophagien. Fig. 3.100 TDM axiale montrant un cancer de l' sophage. Fig. 3.101 Aorte thoracique et branches. Art re sous-clavi re gaucheArt re intercostale supr meSup rieure art re bronchique gauche art re bronchique droite sophage sophage trach e arc de aorteArt res intercostales post rieuresBranches m diastinalesBranches sophagiennes Fig. 3.102 Syst me veineux azygos. Veine intercostale sup rieure gauche Veine intercostale sup rieure droite Veine h miazygos accessoire Veine h miazygos Veine azygos Ouverture de la veine azygos dans la veine cave sup rieure Veine intercostale post rieure Veine sous-costale droite Veine lombaire ascendante Veine lombaire ascendante droite Veine cave inf rieure Fig. 3.103 Canal thoracique. Fig. 3.104 Partie thoracique des troncs sympathiques. Fig. 3.105 Vue ant rieure de la paroi thoracique avec les emplacements des structures squelettiques illustr s. A. Chez les femmes. La localisation du mamelon par rapport un espace intercostal sp cifique varie en fonction de la taille des seins, qui peuvent ne pas tre sym triques. B. Chez les hommes. Notez l'emplacement du mamelon dans le quatri me espace intercostal. ClaviculeCartilage costalProcessus coraco deMarge costaleEncoche jugulaireArticulation sternoclaviculaireManubrium du sternumC te IRib XXProcessus ipho deASAngle sternumIIIIIIVVVIVIIVIIIIXCorps du sternum Clavicule Cartilage costal Processus coraco de Angle sternal Marge costale Encoche jugulaire Articulation sterno-claviculaire Manubrium du sternum C te IR C te X Corps du sternum Processus xipho de BIIIIIIVVVIVIIVIIIIX Fig. 3.106 A. Vue rapproch e du mamelon et de l'ar ole environnante du sein. B. Vue lat rale de la paroi thoracique d'une femme montrant l'apophyse axillaire du sein. Fig. 3.107 Vue ant rieure de la paroi thoracique d'un homme montrant l'emplacement de diverses structures li es au niveau VTI/V. Fig. 3.108 Vue ant rieure de la paroi thoracique d'un homme montrant l'emplacement des diff rentes structures du m diastin sup rieur par rapport au squelette. Veine jugulaire interne droite Art re carotide commune droite Art re carotide commune gauche Art re sous-clavi re gauche Art re sous-clavi re droite Art re pulmonaire droite Art re pulmonaire gauche Tronc pulmonaire Veine sous-clavi re gauche Veine brachioc phalique gauche Veine brachioc phalique droite Veine sous-clavi re droite Veine jugulaire interne gauche Trach e sophage sophage Arc de l'aorte Aorte ascendante Thoracique aorteBronche principale gauchebronche principale droiteV nie cave sup rieure Fig. 3.109 Vue ant rieure de la paroi thoracique d'un homme montrant les structures squelettiques et la projection superficielle du c ur. Fig. 3.110 Vue ant rieure de la paroi thoraci
L'Anatomie de Gray	que d'un homme montrant les structures squelettiques, le c ur, l'emplacement des valvules cardiaques et les points d'auscultation. Fig. 3.111 Vues de la paroi thoracique montrant les projections superficielles des lobes et les fissures des poumons. A. Vue ant rieure chez une femme. Sur le c t droit, les lobes sup rieur, moyen et inf rieur sont illustr s. Du c t gauche, les lobes sup rieur et inf rieur sont illustr s. B. Vue post rieure chez une femme. Des deux c t s, les lobes sup rieur et inf rieur sont illustr s. Le lobe m dian du c t droit n est pas visible sur cette vue. Fig. 3.112 Vues de la paroi thoracique. A. Vue post rieure d une femme avec les bras enlev s et les mains plac es derri re la t te. Des deux c t s, les lobes sup rieur et inf rieur des poumons sont illustr s. Lorsque la scapula est tourn e dans cette position, le bord m dial de la scapula est parall le la position de la fissure oblique et peut tre utilis comme guide pour d terminer la projection superficielle des lobes sup rieur et inf rieur des poumons. B. Vue lat rale d'un homme dont le bras droit a t enlev . Les lobes sup rieur, moyen et inf rieur du poumon droit sont illustr s. La fissure oblique commence en arri re au niveau de la colonne vert brale de la vert bre TIV, traverse inf rieurement la c te IV, le quatri me espace intercostal et la c te V. Elle traverse le cinqui me espace intercostal au niveau de la ligne m dio-axillaire et se poursuit en avant le long du contour de la c te VI. La fissure horizontale traverse la c te V dans l'espace m dio-axillaire et se poursuit vers l'avant, traversant le quatri me espace intercostal et suivant le contour de la c te IV et son cartilage costal jusqu'au sternum. Fig. 3.113 Vues de la paroi thoracique d'un homme avec un st thoscope plac pour couter les lobes des poumons. A. Vues ant rieures. B. Vues post rieures. Apex du poumon droitApex du poumon gaucheLobe sup rieur du poumon droitLobe sup rieur du poumon gaucheLobe moyen du poumon droitLobe inf rieur du poumon droitLobe inf rieur du poumon gaucheABIIIIIIIVVVIVIIVIIIIXXXIXIIIIIIIIIVVVIVIIVIIIIXX Fig. 3.114 A. Angiographie de l'art re coronaire gauche normale. B. Angiographie de l'art re coronaire gauche montrant une diminution du d bit due des blocages. C. M canisme de perception des douleurs cardiaques dans les dermatomes T1 4. Fig. 3.115 Image tomodensitom trique par projection axiale d'intensit maximale (MIP) travers le c ur. A. Art re interventriculaire ant rieure normale (ant rieure descendante gauche). B. Art re interventriculaire ant rieure st nos e (calcifi e) (descendante ant rieure gauche). eFig. 3.116 C tes cervicales. A. Radiographie du cou montrant des c tes cervicales bilat rales. B. Image tomodensitom trique coronale montrant les c tes cervicales. eFig. 3.117 Radiographie thoracique d montrant un niveau d'air/liquide dans la cavit pleurale. eFig. 3.118 Radiographie thoracique d'une personne portant un stimulateur cardiaque. Les fils du stimulateur cardiaque (2) peuvent tre vus traverser le syst me veineux jusqu'au c ur, o l'un se termine dans l'oreillette droite et l'autre dans le ventricule droit. eFig. 3.119 Radiographie thoracique montrant des encoches translucides le long du bord inf rieur des c tes III VI. eFig. 3.120 A. Image tomodensitom trique de la dissection aortique. B. Aorte normale ( gauche) et dissection aortique ( droite). La ligne sur la figure de droite indique le plan du scanner montr en A. La vraie lumi re entour e par l'intima et la m dia effondr esL'intima et la m dia effondr esABLa fausse lumi reLa fausse lumi reAorte ascendanteAorte thoraciqueLa vraie lumi rePoint d'entr ePoint de retour eFig. 3.121 Radiographie thoracique montrant une infection du lobe sup rieur gauche. Tableau 3.1 Muscles de la r gion pectorale Tableau 3.2 Muscles de la paroi thoracique Tableau 3.3 Branches de l'aorte thoracique la clinique Queue axillaire du sein Il est important que les cliniciens se souviennent, lorsqu'ils valuent le sein la recherche d'une pathologie, que la partie sup rieure lat rale Une r gion du sein peut se projeter autour du bord lat ral du muscle grand pectoral et dans l'aisselle. Ce processus axillaire (queue axillaire) peut perforer le fascia profond et s' tendre jusqu'au sommet de l'aisselle. la clinique Le cancer du sein est l'une des tumeurs malignes les plus courantes chez les femmes. Il se d veloppe dans les cellules des acini, des canaux galactophores et des lobules du sein. La croissance et la propagation de la tumeur d pendent du site cellulaire exact d origine du cancer. Ces facteurs affectent la r ponse la chirurgie, la chimioth rapie et la radioth rapie. Les tumeurs du sein se propagent par voie lymphatique et veineuse, ou par invasion directe. Lorsqu'une patiente pr sente une grosseur au sein, le diagnostic de cancer du sein est confirm par une biopsie et une valuation histologique. Une fois confirm , le clinicien doit tenter
L'Anatomie de Gray	de stadifier la tumeur. La stadification de la tumeur signifie d finir : la taille de la tumeur primitive, le site exact de la tumeur primitive, le nombre et les sites de propagation des ganglions lymphatiques et les organes auxquels la tumeur peut s' tre propag e. Une tomodensitom trie (TDM) du corps peut tre effectu e pour rechercher toute propagation aux poumons (m tastases pulmonaires), au foie (m tastases h patiques) ou aux os (m tastases osseuses). Une imagerie plus approfondie peut inclure une scintigraphie osseuse l'aide d'isotopes radioactifs, qui sont avidement capt s par les m tastases tumorales dans les os, et une TEP-CT, qui peut visualiser les foyers actifs de la maladie m tastatique dans le corps. Le drainage lymphatique du sein est complexe. Les vaisseaux lymphatiques passent aux ganglions axillaires, supraclaviculaires et parasternales et peuvent m me passer aux ganglions lymphatiques abdominaux, ainsi qu'au sein oppos . Le confinement du cancer du sein m tastatique ganglionnaire est donc potentiellement difficile car il peut se propager travers de nombreux groupes ganglionnaires. L obstruction lymphatique sous-cutan e et la croissance tumorale tirent sur les ligaments du tissu conjonctif du sein, entra nant l apparition d une texture peau d orange (peau d orange) la surface du sein. Une propagation sous-cutan e plus pouss e peut induire une manifestation rare du cancer du sein qui produit une texture dure et bois e sur la peau (cancer en cuirasse). Une mastectomie (ablation chirurgicale du sein) implique l'excision du tissu mammaire. Au niveau de l aisselle, le tissu mammaire doit tre retir de la paroi axillaire m diale. Le nerf thoracique long est troitement appliqu la paroi axillaire m diale. Les dommages ce nerf peuvent entra ner une paralysie du muscle grand dentel ant rieur, produisant une omoplate ail e caract ristique. Il est galement possible d'endommager le nerf du muscle grand dorsal, ce qui peut affecter l'extension, la rotation m diale et l'adduction de l'hum rus. la clinique Les c tes cervicales sont pr sentes chez environ 1 % de la population. Une c te cervicale est une c te accessoire s'articulant avec la vert bre CVII ; l'extr mit ant rieure s'attache au bord sup rieur de la face ant rieure de la c te I. Les radiographies simples peuvent montrer des c tes cervicales sous la forme de petites structures en forme de corne (voir Fig. 3.106). Les cliniciens ne se rendent souvent pas compte qu'une bande fibreuse s' tend g n ralement de la pointe ant rieure des petites c tes cervicales jusqu' la c te I, produisant une bande cervicale qui n'est pas visualis e sur la radiographie. Chez les patients porteurs de c tes cervicales et de bagues cervicales, les structures qui passent normalement sur la c te I (voir Fig. 3.7) sont sur lev es par : et passer par-dessus la c te cervicale et la bande. Cliniquement, le syndrome du d fil thoracique est utilis pour d crire les sympt mes r sultant d'une compression anormale du plexus brachial des nerfs lorsqu'il passe au-dessus de la premi re c te et travers l'entr e axillaire dans le membre sup rieur. La branche ant rieure de T1 sort sup rieurement de l'ouverture thoracique sup rieure pour rejoindre et faire partie du plexus brachial. La bande cervicale d'une c te cervicale est l'une des causes du syndrome du d fil thoracique en exer ant des contraintes vers le haut sur les parties inf rieures du plexus brachial lorsqu'elles passent sur la bande cervicale et la c te cervicale associ e. la clinique Collecte de moelle osseuse sternale La position sous-cutan e du sternum permet de placer une aiguille travers le cortex externe dur dans la cavit interne (ou m dullaire) contenant la moelle osseuse. Une fois l aiguille dans cette position, la moelle osseuse peut tre aspir e. L valuation de ce mat riel au microscope aide les cliniciens diagnostiquer certaines maladies du sang telles que la leuc mie. la clinique Les fractures d'une seule c te ont peu de cons quences, bien qu'elles soient extr mement douloureuses. Apr s un traumatisme grave, les c tes peuvent tre cass es deux endroits ou plus. Si suffisamment de c tes sont cass es, un segment l che de la paroi thoracique, un segment de fl au (poitrine fl au), est produit. Lorsque le patient prend une inspiration profonde, le segment du fl au se d place dans la direction oppos e la paroi thoracique, emp chant ainsi l'expansion compl te des poumons et cr ant un segment en mouvement paradoxal. Si un segment suffisamment large de la paroi thoracique est affect , la ventilation peut tre alt r e et une ventilation assist e peut tre n cessaire jusqu' ce que les c tes soient gu ries. la clinique Acc s chirurgical la poitrine Un acc s chirurgical est potentiellement plus difficile au niveau de la poitrine tant donn la nature rigide de la cage thoracique. De plus, l'acc s d pend galement de l'organe op r et de ses relations ave
L'Anatomie de Gray	c les structures sous-diaphragmatiques et les structures du cou. Les approches les plus courantes sont la sternotomie m diane et la thoracotomie lat rale. Une sternotomie m diane consiste pratiquer une incision verticale dans le sternum juste en dessous de l'encoche sternale jusqu' l'extr mit distale du processus xipho de. Il faut veiller ne pas blesser les vaisseaux, notamment les veines brachioc phaliques. Des saignements provenant des branches de l'art re thoracique interne peuvent survenir et doivent tre contr l s. L'ouverture du sternum provoque une traction sur les c tes sup rieures et peut entra ner des fractures des c tes. Parfois, une sternotomie partielle est r alis e avec une incision impliquant uniquement la partie sup rieure du sternum et se terminant au niveau de la jonction manubriosternale ou juste en dessous. Une sternotomie m diane permet d'acc der au c ur, y compris les art res et valvules coronaires, le p ricarde, les gros vaisseaux, le m diastin ant rieur et le thymus, ainsi qu' la trach e inf rieure. Il peut galement tre utilis pour l ablation du goitre r trosternal ou lors d une sophagectomie. L'incision peut tre tendue lat ralement dans la r gion supraclaviculaire, donnant acc s aux art res sous-clavi re et carotide. Une thoracotomie lat rale donne acc s l'h mithorax homolat ral et son contenu, notamment le poumon, le m diastin, l' sophage et le c ur (thoracotomie lat rale gauche) (Fig. 3.33). Cependant, elle implique une division des muscles de la paroi thoracique, ce qui entra ne des douleurs postop ratoires importantes qui doivent tre bien contr l es pour viter une fonction pulmonaire restreinte. L'incision commence au niveau de la ligne axillaire ant rieure, passe ensuite sous la pointe de la scapula et s' tend vers le haut entre la ligne m diane post rieure et le bord m dial de la scapula. La cavit pleurale est p n tr e par un espace intercostal. Chez les patients g s et ceux souffrant d ost oporose, un court segment de c te est souvent r s qu pour minimiser le risque de fracture des c tes. La chirurgie thoracique mini-invasive (chirurgie thoracique vid o-assist e [VATS]) consiste pratiquer de petites incisions (1 cm) dans les espaces intercostaux, placer une petite cam ra sur un t lescope et manipuler d'autres instruments travers de petites incisions suppl mentaires. Un certain nombre de proc dures peuvent tre r alis es de cette mani re, notamment la lobectomie, la biopsie pulmonaire et l' sophagectomie. la clinique L'insertion d'un drain thoracique est une proc dure couramment pratiqu e et est indiqu e pour vacuer l'air ou le liquide emprisonn dans le thorax entre le poumon et la paroi thoracique (cavit pleurale). Cette proc dure est effectu e pour le pneumothorax, l'h mothorax, l'h mopneumothorax, l'empy me d' panchement pleural malin, l'hydrothorax et le chylothorax, ainsi qu'apr s une chirurgie thoracique. La position du tube de thoracostomie se situe g n ralement entre les lignes anatomiques axillaires ant rieures et m dio-axillaires, d'avant en arri re et dans le quatri me ou le cinqui me espace intercostal. La position des c tes dans cette r gion doit tre clairement indiqu e. L'anesth sique doit tre appliqu sur le bord sup rieur de la c te et sur la face inf rieure de l'espace intercostal, y compris une c te et l'espace au-dessus et une c te et l'espace en dessous. Le faisceau neurovasculaire s' tend dans le plan neurovasculaire, qui se situe dans la face sup rieure de l'espace intercostal (juste en dessous de la c te) ; d'o la raison pour laquelle le tube est positionn sur le bord sup rieur d'une c te (c'est- -dire la position la plus basse de l'espace intercostal). L insertion d un drain thoracique se fait d sormais couramment sous guidage chographique direct. Cette approche permet au m decin la fois d' valuer si l' panchement pleural est simple ou complexe et localis , et de s lectionner le site le plus s r pour p n trer dans l'espace pleural. Dans certains cas de pneumothorax, un drain thoracique peut tre ins r sous guidage tomodensitom trique, en particulier chez les patients pr sentant une maladie pulmonaire sous-jacente o il est difficile de diff rencier une grosse bulle de l'air libre dans l'espace pleural. la clinique L'anesth sie locale des nerfs intercostaux produit une excellente analg sie chez les patients pr sentant un traumatisme thoracique et chez les patients n cessitant une anesth sie pour une thoracotomie, une mastectomie ou une intervention chirurgicale abdominale haute. Les nerfs intercostaux sont situ s en dessous des bords des c tes dans le faisceau neurovasculaire. Chaque faisceau neurovasculaire est situ profond ment dans les groupes musculaires intercostaux externes et internes. Le bloc nerveux peut tre r alis en technique aveugle ou sous guidage direct par imagerie. Le patient est plac dans la position appropri e pour acc der la c te. G n ralement, sous guidage chograph
L'Anatomie de Gray	ique, une aiguille peut tre avanc e dans la r gion du sillon sous-costal, suivie d'une injection d'un anesth sique local. Selon le type d'anesth sique utilis , l'analg sie peut tre action br ve ou prolong e. Compte tenu de la position du faisceau neurovasculaire et du sillon sous-costal, les complications peuvent inclure une ponction de la pl vre pari tale et un pneumothorax qui s'ensuit. Un saignement peut galement survenir si l'art re ou la veine est endommag e pendant la proc dure. la clinique En cas de paralysie du nerf phr nique, il s'ensuit une paralysie diaphragmatique qui se manifeste par une l vation du muscle du diaphragme du c t affect (Fig. 3.36). La cause la plus importante de paralysie du nerf phr nique, ne jamais n gliger, est l infiltration maligne du nerf par le cancer du poumon. D'autres causes incluent la neuropathie postvirale (en particulier li e au virus varicelle-zona), les traumatismes, les l sions iatrog nes lors d'une chirurgie thoracique et les modifications d g n ratives de la colonne cervicale avec compression des racines nerveuses C3-C5. La plupart des patients atteints de paralysie diaphragmatique unilat rale sont asymptomatiques et ne n cessitent aucun traitement. Certains peuvent signaler un essoufflement, en particulier l effort. La paralysie bilat rale du diaphragme est rare mais peut entra ner une d tresse respiratoire importante. La plicature chirurgicale du diaphragme peut tre r alis e en cas de compromission respiratoire et est souvent r alis e par laparoscopie. Le chirurgien cr e des plis dans le diaphragme paralys et les suture en place, r duisant ainsi la mobilit du muscle diaphragmatique. Il y a g n ralement une bonne am lioration de la fonction pulmonaire, de la tol rance l exercice et de l essoufflement apr s l intervention. la clinique Un panchement pleural se produit lorsqu'un exc s de liquide s'accumule dans l'espace pleural. mesure que le liquide s'accumule dans l'espace pleural, le poumon sous-jacent est compromis et peut s'effondrer mesure que le volume de liquide augmente. Une fois qu'un panchement pleural a t diagnostiqu , du liquide sera souvent aspir pour en d terminer la cause, qui peut inclure une infection, une tumeur maligne, une insuffisance cardiaque, une maladie h patique et une embolie pulmonaire. Un panchement pleural important doit tre drain pour permettre la partie affaiss e du poumon de se dilater nouveau et d'am liorer la respiration (Fig. 3.41). la clinique Un pneumothorax est une accumulation de gaz ou d'air dans la cavit pleurale (Fig. 3.42). Lorsque l'air p n tre dans la cavit pleurale, l' lasticit des tissus du parenchyme provoque l'effondrement du poumon dans la poitrine, alt rant ainsi la fonction pulmonaire. Parfois, le gaz dans la cavit pleurale peut s accumuler un point tel que le m diastin est pouss du c t oppos , compromettant ainsi l autre poumon. C'est ce qu'on appelle un pneumothorax sous tension et n cessite un traitement urgent. La plupart des pneumothorax sont spontan s (c'est- -dire qu'ils surviennent en l'absence de pathologie connue et de maladie pulmonaire connue). De plus, des pneumothorax peuvent survenir la suite d'un traumatisme, d'une inflammation, du tabagisme et d'autres maladies pulmonaires sous-jacentes. Certaines m tastases pulmonaires, comme chez les patients atteints d'ost osarcome, peuvent provoquer un pneumothorax spontan , notamment apr s une chimioth rapie. La survenue d'un pneumothorax interf re avec le traitement du cancer et augmente la mortalit . Les sympt mes du pneumothorax sont souvent d termin s par le degr de fuite d air et la vitesse laquelle l accumulation de gaz se produit et l effondrement pulmonaire qui en r sulte. Ils comprennent la douleur, l essoufflement et l effondrement cardiorespiratoire, s ils sont graves. la clinique Imagerie des poumons L imagerie m dicale des poumons est importante car ils constituent l un des sites de maladie les plus courants dans le corps. Lorsque le corps est au repos, les poumons changent jusqu' 5 L d'air par minute, ce qui peut contenir des agents pathog nes et d'autres l ments potentiellement nocifs (par exemple des allerg nes). Techniques pour visualiser la gamme pulmonaire des radiographies thoraciques simples la tomodensitom trie (TDM) haute r solution, qui permet la localisation pr cise d'une l sion dans le poumon. la clinique La tomodensitom trie haute r solution (HRCT) est une m thode de diagnostic permettant d' valuer les poumons, mais plus particuli rement l'interstitium des poumons. La technique consiste obtenir des tranches transversales troites de 1 2 mm. Ces analyses permettent au m decin et au radiologue de visualiser les sch mas de la maladie et leur r partition. Les maladies qui peuvent tre facilement mises en vidence l aide de cette proc dure comprennent l emphys me (Fig. 3.52), la pneumoconiose (pneumoconiose des charbonniers) et l amiantose. La
L'Anatomie de Gray	HRCT est galement utile dans le suivi r gulier des patients atteints de maladie interstitielle afin de surveiller la progression de la maladie. la clinique Les patients pr sentant une l sion endobronchique (c'est- -dire une l sion l'int rieur d'une bronche) peuvent subir une valuation bronchoscopique de la trach e et de ses branches principales (Fig. 3.53). Le bronchoscope est introduit par le nez dans l'oropharynx et est ensuite dirig par un syst me de contr le au-del des cordes vocales jusqu' la trach e. Les bronches sont inspect es et, si n cessaire, de petites biopsies sont r alis es. La bronchoscopie peut galement tre utilis e en combinaison avec l' chographie (technique connue sous le nom d'EBUS, chographie endobronchique). Une sonde ultrasons est ins r e dans un canal op rateur du bronchoscope pour visualiser les parois des voies respiratoires et les structures adjacentes. EBUS permet une localisation pr cise de la l sion et offre donc un rendement diagnostique plus lev . Il peut tre utilis pour le pr l vement de ganglions lymphatiques m diastinaux et hilaires ou pour faciliter la biopsie transbronchique des nodules pulmonaires. la clinique Il est important de d terminer le stade du cancer du poumon car le traitement d pend de son stade. Si un petit nodule malin est d couvert dans le poumon, il peut parfois tre excis et le pronostic est excellent. Malheureusement, de nombreux patients pr sentent une masse tumorale qui a envahi les structures du m diastin ou de la pl vre ou qui a m tastas . La tumeur peut alors tre inop rable et est trait e par radioth rapie et chimioth rapie. La propagation de la tumeur se fait par voie lymphatique vers les ganglions lymphatiques du hile, du m diastin et de la racine du cou. Un facteur cl affectant le pronostic et la capacit gu rir la maladie est la propagation distance des m tastases. Les m thodes d'imagerie permettant d' valuer la propagation comprennent la radiographie standard (Fig. 3.54A), la tomodensitom trie (TDM ; Fig. 3.54B,C) et l'imagerie par r sonance magn tique (IRM). De plus en plus, des tudes de radionucl ides utilisant la tomographie par mission de positons au fluorod soxyglucose (FDG PET ; Fig. 3.54D) sont utilis es. Dans le FDG PET, un metteur de rayonnement gamma est attach une mol cule de glucose. Dans les zones de forte activit m tabolique (c'est- -dire la tumeur), une absorption excessive se produit et est enregistr e par une gamma-cam ra. la clinique La p ricardite est une affection inflammatoire du p ricarde. Les causes courantes sont les infections virales et bact riennes, les maladies syst miques (par exemple, insuffisance r nale chronique) et les infarctus du myocarde. La p ricardite doit tre distingu e de l infarctus du myocarde car le traitement et le pronostic sont bien diff rents. Comme chez les patients pr sentant un infarctus du myocarde, les patients atteints de p ricardite se plaignent de douleurs thoraciques centrales continues pouvant irradier vers un ou les deux bras. Cependant, contrairement l'infarctus du myocarde, la douleur caus e par la p ricardite peut tre soulag e en s'asseyant en avant. Un lectrocardiogramme (ECG) est utilis pour aider diff rencier les deux conditions. Il montre g n ralement une l vation diffuse du segment ST. Une chocardiographie peut galement tre r alis e en cas de suspicion clinique ou radiographique d' panchement p ricardique. la clinique Normalement, seule une infime quantit de liquide est pr sente entre les couches visc rales et pari tales du p ricarde s reux. Dans certaines situations, cet espace peut tre rempli d'un exc s de liquide ( panchement p ricardique) (Fig. 3.62). tant donn que le p ricarde fibreux est une structure relativement fixe qui ne peut pas se dilater facilement, une accumulation rapide de liquide en exc s dans le sac p ricardique comprime le c ur (tamponnade cardiaque), entra nant une insuffisance biventriculaire. L' limination du liquide avec une aiguille ins r e dans le sac p ricardique peut soulager les sympt mes. la clinique Un paississement anormal du sac p ricardique (p ricardite constrictive), qui touche g n ralement uniquement le p ricarde pari tal, mais peut aussi, moins fr quemment, toucher la couche visc rale, peut comprimer le c ur, alt rer la fonction cardiaque et entra ner une insuffisance cardiaque. Elle peut se pr senter de mani re aigu , mais entra ne souvent une maladie chronique lorsqu'un p ricarde paissi avec des d p ts de fibrine provoque une inflammation p ricardique, entra nant des cicatrices chroniques et une calcification p ricardique. En cons quence, le remplissage normal pendant la phase diastolique du cycle cardiaque est s v rement limit . Le diagnostic est pos en inspectant le pouls veineux jugulaire du cou. Chez les individus normaux, le pouls veineux jugulaire chute l inspiration. Chez les patients atteints de p ricardite constrictive, l inverse se produit : c est ce
L'Anatomie de Gray	qu on appelle le signe de Kussmaul. Le traitement implique souvent l'ouverture chirurgicale du sac p ricardique. la clinique Les probl mes valvulaires sont de deux types fondamentaux : l'incomp tence (insuffisance), qui r sulte d'un mauvais fonctionnement des valvules ; et st nose, un r tr cissement de l orifice, provoqu par l incapacit de la valve s ouvrir compl tement. La maladie de la valvule mitrale est g n ralement un m lange de st nose et d'incomp tence, dont l'un pr domine g n ralement. La st nose et l'incomp tence entra nent toutes deux un mauvais fonctionnement de la valvule et des modifications cardiaques ult rieures, notamment : une hypertrophie ventriculaire gauche (qui est sensiblement moins marqu e chez les patients pr sentant une st nose mitrale) ; augmentation de la pression veineuse pulmonaire; d me pulmonaire; et une hypertrophie (dilatation) et une hypertrophie de l'oreillette gauche. La st nose de la valvule mitrale peut tre cong nitale ou acquise ; dans ce dernier cas, la cause la plus fr quente est le rhumatisme articulaire aigu. La st nose survient g n ralement des d cennies apr s un pisode aigu d'endocardite rhumatismale. Les maladies valvulaires aortiques, qu'il s'agisse d'une st nose aortique ou d'une r gurgitation aortique (reflux), peuvent entra ner une insuffisance cardiaque marqu e. La st nose valvulaire aortique est le type le plus courant de maladie valvulaire cardiaque et r sulte de l'ath roscl rose provoquant une calcification des feuillets valvulaires. Elle peut galement tre caus e par des affections postinflammatoires ou postrhumatismales. Ceux-ci peuvent entra ner une r gurgitation aortique telle qu'une endocardite infectieuse, une valvulopathie d g n rative, un rhumatisme articulaire aigu ou un traumatisme. La maladie valvulaire du c t droit du c ur (affectant la valvule tricuspide ou pulmonaire) est tr s probablement caus e par une infection. La consommation de drogues intraveineuses, l'alcoolisme, les cath ters demeure et les br lures tendues pr disposent l'infection des valvules, en particulier de la valvule tricuspide. Le dysfonctionnement valvulaire qui en r sulte produit des changements de pression anormaux dans l oreillette droite et le ventricule droit, qui peuvent provoquer une insuffisance cardiaque. la clinique Dans la pratique, les m decins utilisent des noms alternatifs pour les vaisseaux coronaires. L art re coronaire gauche courte est appel e vaisseau souche principal gauche. L'une de ses principales branches, l'art re interventriculaire ant rieure, est appel e art re descendante ant rieure gauche (LAD). De m me, la branche terminale de l'art re coronaire droite, l'art re interventriculaire post rieure, est appel e art re descendante post rieure (ADP). la clinique Une crise cardiaque survient lorsque la perfusion du myocarde est insuffisante pour r pondre aux besoins m taboliques du tissu, entra nant des l sions tissulaires irr versibles. La cause la plus fr quente est l occlusion totale d une art re coronaire majeure. L'occlusion d'une art re coronaire majeure, g n ralement due l'ath roscl rose, entra ne une oxyg nation insuffisante d'une zone du myocarde et la mort cellulaire (Fig. 3.80). La gravit du probl me sera li e la taille et l'emplacement de l'art re impliqu e, au fait que le blocage soit complet ou non et l'existence de vaisseaux collat raux pour assurer la perfusion du territoire partir d'autres vaisseaux. Selon la gravit , les patients peuvent d velopper des douleurs (angine de poitrine) ou un infarctus du myocarde (IM). Il s'agit d'une technique dans laquelle un long tube fin (un cath ter) est ins r dans l'art re f morale de la cuisse et pass travers les art res iliaques externes et communes et dans l'aorte abdominale. Il continue de remonter travers l aorte thoracique jusqu aux origines des art res coronaires. Les coronaires peuvent galement tre approch es via les art res radiales ou brachiales. Un fil fin est ensuite pass dans l art re coronaire et sert traverser la st nose. Un fin ballon est alors pass sur le fil et peut tre gonfl au niveau de l'obstruction, l' largissant ainsi ; c'est ce qu'on appelle l'angioplastie. Le plus souvent, cela est augment par le placement d'un treillis m tallique fin (un stent) l'int rieur de l'obstruction pour la maintenir ouverte. D'autres interventions percutan es sont l'extraction par aspiration d'un thrombus coronarien et l'ablation rotative d'une plaque. Si la maladie coronarienne est trop tendue pour tre trait e par intervention percutan e, un pontage coronarien chirurgical peut tre n cessaire. La grande veine saph ne, du membre inf rieur, est pr lev e et utilis e comme greffon. Il est divis en plusieurs morceaux, chacun tant utilis pour contourner les sections bloqu es des art res coronaires. Les art res thoraciques internes et radiales peuvent galement tre utilis es. la clinique Les anomalies les plus courantes qui surviennent
L'Anatomie de Gray	au cours du d veloppement sont celles produites par un d faut des cloisons auriculaires et ventriculaires. Un d faut de la cloison inter-auriculaire permet au sang de passer d'un c t l'autre du c ur, de la chambre o la pression est la plus lev e vers la chambre o la pression est la plus basse ; c'est ce qu'on appelle cliniquement un shunt. Une communication interauriculaire (TSA) permet au sang oxyg n de s' couler de l'oreillette gauche (pression plus lev e) travers l'ASD vers l'oreillette droite (pression plus basse), ce qui entra ne un shunt de gauche droite et une surcharge de volume dans la circulation du c t droit. De nombreux patients atteints de TSA sont asymptomatiques, mais dans certains cas, le TSA peut provoquer des sympt mes et doit tre ferm chirurgicalement ou par des dispositifs endovasculaires. Parfois, une augmentation du flux sanguin dans l'oreillette droite pendant de nombreuses ann es entra ne une hypertrophie auriculaire droite et ventriculaire droite et une hypertrophie du tronc pulmonaire, entra nant une hypertension art rielle pulmonaire. Dans de tels cas, les patients peuvent pr senter un essoufflement, une fatigue croissante, des palpitations, des vanouissements et une insuffisance cardiaque. Dans les TSA, le ventricule gauche n est pas hypertrophi car il n est pas affect par l augmentation du volume sanguin de retour. Les malformations cardiaques cong nitales les plus courantes sont celles qui surviennent dans la cloison ventriculaire : anomalie ventriculoseptale (VSD). Ces l sions sont plus fr quentes dans la partie membraneuse du septum et ils permettent au sang de circuler du ventricule gauche (pression plus lev e) vers le ventricule droit (pression plus basse), conduisant une communication anormale entre la circulation syst mique et pulmonaire. Cela entra ne une hypertrophie ventriculaire droite, une augmentation du flux sanguin pulmonaire, une pression art rielle pulmonaire lev e et une augmentation du volume sanguin retournant au ventricule gauche, provoquant sa dilatation. Une augmentation de la pression pulmonaire dans les cas les plus graves peut provoquer un d me pulmonaire. S ils sont suffisamment importants et non trait s, les VSD peuvent produire des probl mes cliniques marqu s pouvant n cessiter une intervention chirurgicale. Le VSD peut tre une anomalie isol e ou faire partie d'une constellation syndromique, telle que la t tralogie de Fallot. La t tralogie de Fallot, la cardiopathie cong nitale cyanotique la plus courante diagnostiqu e peu apr s la naissance, comprend classiquement quatre anomalies : st nose pulmonaire, VSD, aorte dominante (provenant un degr variable du ventricule droit) et hypertrophie ventriculaire droite. Le sous-d veloppement du ventricule droit et la st nose pulmonaire r duisent le flux sanguin vers les poumons, entra nant une r duction du volume de sang oxyg n retournant au c ur. Le d faut du septum interventriculaire provoque un m lange de sang oxyg n et non oxyg n . Le sang m l est ensuite achemin par l'aorte vers les principaux organes, entra nant une mauvaise oxyg nation et une cyanose. Les nourrissons peuvent pr senter une cyanose la naissance ou d velopper des pisodes de cyanose en se nourrissant ou en pleurant (p riodes de tet). La plupart des nourrissons touch s n cessitent une intervention chirurgicale. L av nement du pontage cardio-pulmonaire a t crucial pour obtenir des r sultats chirurgicaux tr s satisfaisants. Parfois, le canal art riel, qui relie la branche gauche de l'art re pulmonaire la face inf rieure de la crosse aortique, ne parvient pas se fermer la naissance. C'est ce qu'on appelle un canal art riel persistant ou persistant (PDA). Lorsque cela se produit, le sang oxyg n de la crosse aortique (pression plus lev e) passe dans la branche gauche de l'art re pulmonaire (pression plus basse) et produit une hypertension pulmonaire et une hypertrophie auriculaire et ventriculaire gauche. Le pronostic des patients pr sentant une PDA isol e est extr mement bon, car la plupart ne pr sentent pas de s quelles majeures apr s fermeture chirurgicale. Tous ces d fauts produisent un shunt de gauche droite, indiquant que le sang oxyg n du c t gauche du c ur est m lang au sang d soxyg n du c t droit du c ur avant d' tre recircul dans la circulation pulmonaire. Ces shunts sont normalement compatibles avec la vie, mais une intervention chirurgicale ou un traitement endovasculaire peuvent tre n cessaires. Rarement, un shunt se fait de droite gauche. En isolement, cela est fatal ; cependant, ce type de shunt est souvent associ d autres anomalies, de sorte qu une partie du sang d soxyg n est renvoy vers les poumons et la circulation syst mique. la clinique L'auscultation du c ur r v le le cycle cardiaque audible normal, ce qui permet au clinicien d' valuer la fr quence cardiaque, le rythme et la r gularit . De plus, des souffles cardiaques qui mettent des sons caract ristiqu
L'Anatomie de Gray	es au cours des phases du cycle cardiaque peuvent tre mis en vidence (Fig. 3.81). la clinique Sympt mes classiques d'une crise cardiaque Les sympt mes typiques sont une lourdeur ou une pression thoracique, qui peuvent tre s v res, durer plus de 20 minutes et souvent associ es la transpiration. La douleur dans la poitrine (qui peut tre d crite comme un l phant assis sur ma poitrine ou en utilisant un poing ferm pour d crire la douleur [signe de Levine]) irradie souvent vers les bras (la gauche est plus fr quente que la droite) et peut tre associ e des naus es. La gravit de l'isch mie et de l'infarctus Cela d pend de la vitesse laquelle l'occlusion ou de la st nose s'est produite et de la possibilit ou non de d velopper des canaux collat raux. la clinique Les sympt mes d une crise cardiaque sont-ils les m mes chez les hommes et les femmes ? Bien que les hommes et les femmes puissent ressentir les sympt mes typiques d une douleur thoracique intense, de sueurs froides et de douleurs au bras gauche, les femmes sont plus susceptibles que les hommes de pr senter des sympt mes plus subtils et moins reconnaissables. Ceux-ci peuvent inclure des douleurs abdominales, des douleurs la m choire ou au dos, des naus es, un essoufflement ou simplement de la fatigue. Le m canisme de cette diff rence n est pas compris, mais il est important de consid rer l isch mie cardiaque pour un large ventail de sympt mes. la clinique Le syst me de conduction cardiaque peut tre affect par une maladie coronarienne. Le rythme normal peut tre perturb si l'apport sanguin au syst me de conduction coronaire est perturb . Si une dysrythmie affecte la fr quence cardiaque ou l ordre dans lequel les cavit s se contractent, une insuffisance cardiaque et la mort peuvent s ensuivre. la clinique Glandes parathyro des ectopiques dans le thymus Les glandes parathyro des se d veloppent partir de la troisi me poche pharyng e, qui forme galement le thymus. Le thymus est donc un site commun pour les glandes parathyro des ectopiques et, potentiellement, pour la production ectopique d'hormones parathyro diennes. la clinique Les grosses veines syst miques sont utilis es pour tablir un acc s veineux central afin d'administrer de grandes quantit s de liquide, de m dicaments et de sang. La plupart de ces lignes (tubes de petit calibre) sont introduites par ponction veineuse dans les veines axillaires, sous-clavi res ou jugulaires internes. Les lignes sont ensuite pass es dans les veines principales du m diastin sup rieur, les extr mit s des lignes r sidant g n ralement dans la partie distale de la veine cave sup rieure ou dans l'oreillette droite. Des dispositifs similaires, tels que des lignes de dialyse, sont ins r s chez les patients souffrant d'insuffisance r nale, de sorte qu'un grand volume de sang puisse tre aspir par un canal et r inject par un deuxi me canal. la clinique Utiliser la veine cave sup rieure pour acc der la veine cave inf rieure tant donn que les veines caves sup rieure et inf rieure sont orient es le long du m me axe vertical, un fil guide, un cath ter ou une ligne peut tre pass de la veine cave sup rieure travers l'oreillette droite et dans la veine cave inf rieure. Il s'agit d'une voie d'acc s courante pour des proc dures telles que : la biopsie transjugulaire du foie, les shunts portosyst miques intrah patiques transjugulaires (TIPS) et l'insertion d'un filtre de la veine cave inf rieure pour capturer les emboles d log s des veines du membre inf rieur et du bassin (c'est- -dire les patients pr sentant des thrombose veineuse [TVP]). la clinique Coarctation de l'aorte La coarctation de l'aorte est une anomalie cong nitale dans laquelle la lumi re aortique est resserr e juste en aval de l'origine de l'art re sous-clavi re gauche. ce stade, l aorte se r tr cit consid rablement et l apport sanguin aux membres inf rieurs et l abdomen est diminu . Au fil du temps, des vaisseaux collat raux se d veloppent autour de la paroi thoracique et de l abdomen pour alimenter le bas du corps. Vaisseaux intercostaux dilat s et tortueux, qui forment un pontage pour alimenter l'aorte thoracique descendante, peut entra ner des rosions des bords inf rieurs des c tes. Ceci peut tre appr ci sur les radiographies thoraciques comme une encoche des c tes inf rieures et est g n ralement observ dans les cas de longue date. La coarctation affecte galement le c ur, qui doit pomper le sang une pression plus lev e pour maintenir la perfusion p riph rique. Cela peut son tour produire une insuffisance cardiaque. la clinique Une ath roscl rose diffuse de l'aorte thoracique peut survenir chez les patients atteints d'une maladie vasculaire, mais elle produit rarement des sympt mes. Il existe cependant deux situations cliniques dans lesquelles une pathologie aortique peut entra ner des situations mettant la vie en danger. L'aorte poss de trois points d'attache fixes : la valvule aor
L'Anatomie de Gray	tique, le ligament art riel et le point de passage derri re le ligament arqu m dian du diaphragme pour p n trer dans l'abdomen. Le reste de l aorte est relativement libre de tout attachement aux autres structures du m diastin. Une blessure grave par d c l ration (par exemple lors d'un accident de la route) est la plus susceptible de provoquer un traumatisme aortique au niveau de ces points fixes. Dans certaines conditions, comme dans les maladies art riovasculaires graves, la paroi de l'aorte peut se diviser longitudinalement, cr ant un faux canal, qui peut ou non rejoindre la vraie lumi re distalement (Fig. 3.91). Cette dissection aortique se produit entre l'intima et la m dia n'importe o sur sa longueur. Si cela se produit dans l'aorte ascendante ou dans la crosse de l'aorte, le flux sanguin dans les art res coronaires et c r brales peut tre perturb , entra nant un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire c r bral. Dans l'abdomen, les vaisseaux visc raux peuvent tre perturb s, provoquant une isch mie de l'intestin ou des reins. la clinique La crosse aortique normale s' tend gauche de la trach e et passe au-dessus de la bronche principale gauche. Un arc aortique du c t droit se produit lorsque le vaisseau se dirige vers la droite de la trach e et passe au-dessus de la bronche principale droite. Un arc aortique du c t droit est rare et peut tre asymptomatique. Elle peut tre associ e une dextrocardie (c ur droit) et, dans certains cas, un situs inversus complet (inversion de gauche droite des organes du corps). Elle peut galement tre associ e une ramification anormale des gros vaisseaux, notamment une art re sous-clavi re gauche aberrante. la clinique Origine anormale des gros vaisseaux Les gros vaisseaux ont parfois une origine anormale, notamment : une origine commune du tronc brachioc phalique et de l'art re carotide commune gauche, l'art re vert brale gauche provenant de la crosse aortique et l'art re sous-clavi re droite provenant de la partie distale de la crosse aortique et passant derri re l' sophage pour alimenter le bras droit. En cons quence, les gros vaisseaux forment un anneau vasculaire autour de la trach e et de l' sophage, ce qui peut potentiellement entra ner des difficult s avaler. Cette configuration est l une des anomalies de la crosse aortique les plus courantes. la clinique Les nerfs vagues, nerfs laryng s r currents, Le nerf laryng r current gauche est une branche du nerf vague gauche. Il passe entre l'art re pulmonaire et l'aorte, r gion connue cliniquement sous le nom de fen tre aorto-pulmonaire, et peut tre comprim chez tout patient pr sentant une masse pathologique dans cette r gion. Cette compression entra ne une paralysie de la corde vocale gauche et enrouement de la voix. L'hypertrophie des ganglions lymphatiques, souvent associ e la propagation du cancer du poumon, est une affection courante pouvant produire une compression. Une radiographie thoracique est donc g n ralement r alis e pour tous les patients dont les sympt mes incluent une voix rauque. Plus haut, la racine du cou, le nerf vague droit d gage le nerf laryng r current droit, qui s'accroche autour de l'art re sous-clavi re droite lors de son passage au-dessus de la pl vre cervicale. Si un patient a une voix rauque et qu'une paralysie de la corde vocale droite est d montr e la laryngoscopie, une radiographie thoracique avec une vue lordotique apicale doit tre obtenue pour valuer la pr sence d'un cancer l'apex du poumon droit (tumeur de Pancoast). la clinique Lorsque les patients pr sentent un cancer de l' sophage, il est important de noter quelle partie de l' sophage contient la tumeur, car la localisation de la tumeur d termine les sites vers lesquels la maladie se propagera (Fig. 3.100). Le cancer de l' sophage se propage rapidement aux lymphatiques, s' coulant vers les ganglions lymphatiques du cou et autour de l'art re coeliaque. L'endoscopie ou l'hirondelle baryt e est utilis e pour valuer le site. Une tomodensitom trie et une IRM peuvent tre n cessaires pour d terminer le stade de la maladie. Une fois l tendue de la maladie valu e, le traitement peut tre planifi . la clinique Le premier cas de rupture de l' sophage a t d crit par Herman Boerhaave en 1724. Ce cas a t mortel, mais un diagnostic pr coce a augment le taux de survie jusqu' 65 %. Si la maladie n'est pas trait e, la mortalit est de 100 %. G n ralement, la rupture se produit dans le tiers inf rieur de l' sophage avec une augmentation soudaine de la pression intraluminale sophagienne produite par des vomissements secondaires un manque de coordination et un chec de relaxation du muscle cricopharyng . tant donn que les d chirures se produisent g n ralement gauche, elles sont souvent associ es un panchement pleural gauche important contenant le contenu gastrique. Chez certains patients, un emphys me sous-cutan peut tre mis en vidence. Le traitement est
L'Anatomie de Gray	optimal avec une r paration chirurgicale urgente. Un homme de 65 ans a t admis aux urgences avec une douleur thoracique centrale s v re irradiant vers le cou et principalement vers le bras gauche. Il tait en surpoids et tait un gros fumeur connu. l'examen, il semblait gris et en sueur. Sa tension art rielle tait de 74/40 mmHg (plage normale de 120/80 mmHg). Un lectrocardiogramme (ECG) a t r alis et a mis en vidence un infarctus du myocarde ant rieur. Une chocardiographie urgente a d montr une mauvaise fonction ventriculaire gauche. L'angiographie cardiaque a r v l un vaisseau obstru (Fig. 3.114A, B). Une autre approche pour valuer les art res coronaires chez les patients consiste r aliser des tudes tomodensitom triques par projection d'intensit maximale (MIP) (Fig. 3.115A, B). Ce patient a subi un pontage aorto-coronarien en urgence et s est parfaitement r tabli. Il a maintenant perdu du poids, arr t de fumer et fait r guli rement de l'exercice. Lorsque les cellules cardiaques meurent lors d un infarctus du myocarde, les fibres douloureuses (aff rences visc rales) sont stimul es. Ces fibres sensorielles visc rales suivent le parcours des fibres sympathiques qui innervent le c ur et p n trent dans la moelle pini re entre les niveaux TI et TIV. ce niveau, les nerfs aff rents somatiques des nerfs spinaux T1 T4 p n trent galement dans la moelle pini re via les racines post rieures. Les deux types d'aff rences (visc rales et somatiques) se synapsent avec les interneurones, qui se synapsent ensuite avec les seconds neurones dont les fibres traversent la moelle et montent ensuite vers les zones somatosensorielles du cerveau qui repr sentent les niveaux T1 T4. Le cerveau est incapable distinguent clairement la distribution sensorielle visc rale et la distribution sensorielle somatique et par cons quent la douleur est interpr t e comme provenant des r gions somatiques plut t que de l'organe visc ral (c'est- -dire le c ur ; Fig. 3.114C). Le patient tait essouffl en raison d une mauvaise fonction ventriculaire gauche. Lorsque le ventricule gauche tombe en panne, cela produit deux effets. Premi rement, la force contractile est r duite. Cela r duit la pression du sang ject et abaisse la tension art rielle. L'oreillette gauche doit travailler plus fort pour combler le ventricule gauche d faillant. Ce travail suppl mentaire augmente la pression auriculaire gauche, ce qui se traduit par une augmentation de la pression dans les veines pulmonaires, ce qui cr e par la suite une pression veinulaire pulmonaire plus lev e. Cette augmentation de pression provoquera une fuite de liquide des capillaires vers l interstitium pulmonaire puis vers les alv oles. Un tel liquide est appel d me pulmonaire et restreint consid rablement les changes gazeux. Cela entra ne un essoufflement. Cet homme avait une art re coronaire gauche bloqu e, comme le montre la figure 3.114B. Il est important de savoir quelle art re coronaire est bloqu e. L'art re coronaire gauche irrigue la majeure partie du c t gauche du c ur. Le vaisseau-tige principal gauche mesure environ 2 cm de long et se divise en art re circonflexe, qui se situe entre l'oreillette et le ventricule dans le sulcus coronaire, et en art re interventriculaire ant rieure, souvent appel e art re descendante ant rieure gauche (LAD). . Lorsque l'art re coronaire droite est impliqu e dans une maladie art rielle et s'obstrue, des troubles du rythme cardiaque associ s en r sultent souvent parce que les ganglions sinu-auriculaires et auriculo-ventriculaires tirent leur apport sanguin principalement de l'art re coronaire droite. Lorsque ce patient a consult un m decin, sa fonction myocardique a t valu e par ECG, chocardiographie et angiographie. Lors de l examen initial d un patient, le m decin valuera g n ralement la fonction myocardique. Apr s avoir obtenu un historique clinique et effectu un examen physique, un diagnostic diff rentiel de la cause du dysfonctionnement cardiaque est pos . L' valuation objective de la fonction myocardique et valvulaire est obtenue des mani res suivantes : ECG/ECG ( lectrocardiographie) : une s rie de traces lectriques prises autour des axes longs et courts du c ur qui r v lent des d fauts de fr quence cardiaque, de rythme et de conduction. De plus, il d montre la fonction globale des c t s droit et gauche du c ur ainsi que les points de dysfonctionnement. Des changements sp cifiques dans l'ECG concernent les zones du c ur qui ont t impliqu es dans un infarctus du myocarde. Par exemple, une occlusion de l'art re coronaire droite produit un infarctus dans la zone du myocarde qu'elle irrigue, qui est principalement la partie inf rieure ; l'infarctus est donc appel infarctus du myocarde inf rieur. Les modifications de l'ECG sont d montr es dans les d rivations qui visualisent la face inf rieure du myocarde ( savoir les d rivations II, III et aVF). Radiographie thoracique : r v le la taille de l' largi
L'Anatomie de Gray	ssement du c ur et de la chambre. Une observation attentive des poumons d montrera un exc s de liquide ( d me pulmonaire), qui s'accumule en cas de d faillance du ventricule gauche et peut entra ner une alt ration respiratoire marqu e et la mort moins d' tre trait rapidement. Tests sanguins : le c ur lib re des enzymes lors d'un infarctus du myocarde, savoir la lactate d shydrog nase (LDH), la cr atine kinase (CK) et l'aspartate transaminase (AST). Ces enzymes plasmatiques sont facilement mesur es dans le laboratoire hospitalier et utilis es pour tablir un diagnostic un stade pr coce. D'autres enzymes sp cifiques appel es isoenzymes peuvent galement tre d termin es (isoenzyme cr atine kinase MB [CKMB]). Des tests plus r cents incluent une valuation de la troponine (un composant sp cifique du myocarde), qui est lib r e lorsque les cellules cardiaques meurent lors d'un infarctus du myocarde. Tests d'effort : les patients sont connect s un moniteur ECG et s'exercent sur un tapis roulant. Des zones d'isch mie, ou une mauvaise circulation sanguine, peuvent tre mises en vidence, localisant ainsi l'anomalie vasculaire. M decine nucl aire : le thallium (un metteur de rayons X radioactifs) et ses d riv s sont des analogues du potassium. Ils sont utilis s pour d terminer les zones d'isch mie coronarienne. Si aucune zone de captation myocardique n'est mise en vidence lorsque ces substances sont administr es un patient, le myocarde est mort. Angiographie coronarienne : de petits cath ters art riels sont man uvr s partir d'un site de ponction de l'art re f morale en passant par l'art re f morale et l'aorte et jusqu' l'origine des vaisseaux coronaires. Un produit de contraste radiologique est ensuite inject pour mettre en vidence les vaisseaux coronaires et leurs branches importantes. En cas de r tr cissement (st nose), une angioplastie peut tre r alis e. Lors de l'angioplastie, de minuscules ballons sont pass s travers les zones r tr cies et gonfl s pour remodeler le vaisseau et ainsi pr venir une nouvelle isch mie coronarienne et un infarctus du myocarde. Un homme de 53 ans s'est pr sent aux urgences avec des ant c dents de douleurs pleur tiques thoraciques aigu s et d'essoufflement depuis 5 heures. La veille, il effectuait un vol long-courrier, revenant de ses vacances. Il tait g n ralement en bonne forme physique et tait un passionn d'alpinisme. Il n avait aucun ant c dent m dical significatif. l'examen physique, ses poumons taient clairs, il pr sentait une tachypn e 24 heures sur 24 et sa saturation tait r duite 92 % l'air ambiant. Une embolie pulmonaire a t suspect e et le patient a t r f r pour une angiographie pulmonaire CT. L tude a mis en vidence la pr sence de caillots dans les art res pulmonaires principales droite et gauche. Il n y avait pas d panchement pleural, de collapsus pulmonaire ou de consolidation. Il a t imm diatement mis sous noxaparine sous-cutan e et converti en anticoagulation orale en quelques jours. L'ensemble du traitement a dur 6 mois car aucun autre facteur de risque (sauf l'immobilisation lors d'un vol long-courrier) n'a t identifi . Il n y a pas eu de s quelles permanentes. Le mat riel embolique provient g n ralement des veines profondes p riph riques des membres inf rieurs et, plus rarement, des veines profondes pelviennes, r nales ou des membres sup rieurs. Le mat riel se d tache du thrombus principal dans les veines profondes et migre dans la circulation pulmonaire, o il peut se loger soit dans le tronc pulmonaire et les art res pulmonaires principales, donnant lieu une embolie pulmonaire centrale, soit dans les branches lobaires, segmentaires ou sous-segmentaires, donnant lieu une embolie p riph rique. La gravit des sympt mes d pend en partie de la charge de thrombus et de la partie de l'arbre art riel pulmonaire qui est touch e. Les embolies pulmonaires importantes peuvent entra ner de graves atteintes h modynamiques et respiratoires, voire la mort (par exemple, un thrombus en selle log dans le tronc pulmonaire et dans les deux art res pulmonaires principales). Les facteurs de risque courants comprennent l'immobilisation, la chirurgie, les traumatismes, les tumeurs malignes, la grossesse, les contraceptifs oraux et les facteurs h r ditaires. Un jeune homme a des zones de peau noires au bout des doigts de sa main gauche. Un diagnostic clinique d'embolie plaquettaire a t pos et la source de l'embolie recherch e. Les embolies peuvent provenir de plusieurs sources. Ce sont des caillots et des bouchons de tissus, g n ralement des plaquettes, transport s d'une source pour ventuellement r sider dans de petits vaisseaux qu'ils peuvent obstruer. Les embolies art rielles peuvent survenir dans le c ur ou dans les art res qui irriguent la r gion touch e. En cas d'embolie infect e, les bact ries se d veloppent sur la valvule et sont vacu es dans la circulation p riph rique. Une radiographie du cou et une image tomoden
L'Anatomie de Gray	sitom trique coronale du cou montrent une c te cervicale (eFig. 3.116). Les c tes cervicales peuvent produire trois entit s pathologiques distinctes : Compression art rielle et embolisation : la nervure cervicale (ou la bande) situ e sous la face inf rieure de la partie distale de l'art re sous-clavi re r duit le diam tre du vaisseau et permet la formation de courants de Foucault. Un agr gat de plaquettes et un ath rome peuvent se d velopper dans cette r gion. Ces d bris peuvent tre d log s et s' couler de mani re distale dans les vaisseaux des membres sup rieurs pour bloquer le flux sanguin vers les doigts et la main, une condition appel e embolisation distale. La tension sur le nerf T1 le nerf T1, qui passe normalement sur la c te I, est galement augment e par la pr sence d'une c te cervicale ; ainsi, le patient peut ressentir une perturbation sensorielle sur la face m diale de l'avant-bras et d velopper une atrophie des muscles intrins ques de la main. Compression de la veine sous-clavi re : cela peut induire une thrombose de la veine axillaire. Une chographie Doppler a r v l une st nose marqu e de l'art re sous-clavi re au bord externe de la c te avec un coulement anormal en aval du r tr cissement. Dans cette r gion d' coulement anormal, il y avait des signes de thrombus adh rant la paroi vasculaire. Ce patient a subi une excision chirurgicale de la c te cervicale et n a pr sent aucun autre sympt me. Un homme de 52 ans s'est pr sent avec des maux de t te et un essoufflement. Il s est galement plaint d avoir crach de petites quantit s de sang. L'examen clinique r v lait de multiples veines dilat es autour du cou. Une radiographie thoracique a montr un diaphragme sur lev droite et une masse tumorale, consid r e comme un carcinome bronchog nique primitif. En observant les r sultats cliniques et en appliquant les connaissances anatomiques, le site de la tumeur peut tre d duit. Les multiples veines dilat es autour du cou sont r v latrices d'une obstruction veineuse. Les veines sont dilat es des deux c t s du cou, ce qui implique que l'obstruction doit se situer dans un vaisseau commun, la veine cave sup rieure. En avant de la veine cave sup rieure, sur le c t droit de la poitrine, se trouve le nerf phr nique, qui irrigue le diaphragme. Le diaphragme tant sur lev , ce qui sugg re une paralysie, il est clair que le nerf phr nique a t impliqu dans la tumeur. Un homme de 35 ans a t abattu lors d'un vol main arm e. La blessure par balle se trouvait dans le quatri me espace intercostal droit, au-dessus du mamelon. Une radiographie thoracique obtenue l'admission aux urgences a montr un collapsus complet du poumon. Une autre radiographie thoracique r alis e 20 minutes plus tard a montr un niveau d'air/liquide dans la cavit pleurale (eFig. 3.117). Trois processus pathologiques courants peuvent survenir dans la cavit pleurale. Si de l'air est introduit dans la cavit pleurale, un pneumothorax se d veloppe et le poumon s'effondre en raison de son propre recul lastique. L'espace pleural se remplit d'air, ce qui peut comprimer davantage le poumon. Il est peu probable que la plupart des patients pr sentant un collapsus pulmonaire souffrent de d ficience respiratoire. Dans certaines conditions, de l'air peut p n trer dans cavit pleurale une vitesse telle qu'elle se d place et pousse le m diastin vers le c t oppos de la poitrine. C'est ce qu'on appelle un pneumothorax sous tension et est potentiellement mortel, n cessitant un traitement urgent par l'insertion d'un tube intercostal pour liminer l'air. Les causes les plus courantes de pneumothorax sont les fractures des c tes et les l sions pulmonaires par ventilation pression positive. La cavit pleurale peut se remplir de liquide ( panchement pleural), ce qui peut tre associ de nombreuses maladies (par exemple, infection pulmonaire, cancer, septic mie abdominale). Il est important d aspirer du liquide chez ces patients pour soulager toute alt ration respiratoire et d effectuer des tests en laboratoire sur le liquide pour en d terminer la nature. Un traumatisme thoracique grave peut entra ner le d veloppement d'un h mopneumothorax. Un tube doit tre ins r pour liminer le sang et l'air qui ont p n tr dans l'espace pleural et pr venir les troubles respiratoires. Cet homme a besoin d'un traitement pour vacuer soit l'air, soit le liquide, soit les deux. L'espace pleural est accessible en passant une aiguille entre les c tes dans la cavit pleurale. Chez un adulte normal et en bonne sant , l'espace pleural est pratiquement inexistant ; par cons quent, toute tentative d introduction d une aiguille dans cet espace a peu de chances de r ussir et la proc dure pourrait endommager le poumon sous-jacent. Avant l'insertion de toute forme de drain thoracique, la c te doit tre bien anesth si e par infiltration car son p rioste est extr mement sensible. Le drain intercostal doit passer directement au-dessus de la c te. L'
L'Anatomie de Gray	insertion adjacente la partie inf rieure de la c te peut endommager l'art re, la veine et le nerf situ s dans le faisceau neurovasculaire. Les sites appropri s pour l'insertion d'un drain thoracique se trouvent soit dans le quatri me ou le cinqui me espace intercostal entre les lignes anatomiques axillaires ant rieures et m dio-axillaires. Cette position est d termin e par la palpation de l'angle sternal, qui est le point d'articulation de la c te II. Compter vers le bas d terminera le nombre de c tes et une simple observation d terminera les positions des lignes axillaires ant rieures et m dio-axillaires. L'insertion d'un tube ou d'une aiguille en dessous du cinqui me espace interm diaire comporte un risque appr ciable de traverser les videments pleuraux et de placer l'aiguille ou le drain soit dans le foie, soit dans la rate, selon le c t o l'aiguille est ins r e. Une femme g e a t admise aux urgences pour une insuffisance cardiaque s v re. Elle portait un stimulateur cardiaque du c t gauche, qui avait t ins r plusieurs ann es auparavant pour un trouble du rythme cardiaque (fibrillation auriculaire rapide). Un ECG a d montr une fibrillation auriculaire rapide. Une radiographie thoracique a montr que le fil du stimulateur cardiaque s' tait cass sous la clavicule. La connaissance anatomique de cette r gion du thorax explique pourquoi le fil s'est rompu. De nombreux patients portent un stimulateur cardiaque. Un fil provient du stimulateur cardiaque, qui se trouve dans le tissu sous-cutan au-dessus du muscle grand pectoral et part du stimulateur cardiaque sous la peau pour percer la veine axillaire juste sous la clavicule, lat ralement au muscle sous-clavier. Le fil traverse ensuite la veine sous-clavi re, la veine brachioc phalique, la veine cave sup rieure et l'oreillette droite, et repose sur la paroi du ventricule droit (o il peut stimuler la contraction du c ur) (eFig. 3.118). Si le fil perce la veine axillaire directement adjacente au muscle sous-clavier, il est possible qu'apr s de nombreuses ann es de mouvements de l' paule, le muscle sous-clavier stresse et casse le fil, provoquant une d faillance du stimulateur cardiaque. Tout est mis en uvre pour placer le point d'insertion du fil le plus lat ralement possible dans la premi re partie de la veine axillaire. Un homme de 20 ans a consult son m decin de famille parce qu'il toussait. Une radiographie thoracique montrait des encoches translucides le long du bord inf rieur des c tes III VI (eFig. 3.119). Il a t adress un cardiologue et un diagnostic de coarctation de l'aorte a t pos . L'entaille des c tes tait caus e par une collat rale dilat e. art res intercostales. La coarctation de l'aorte est un r tr cissement de l'aorte distal par rapport l'art re sous-clavi re gauche. Ce r tr cissement peut r duire consid rablement le flux sanguin vers le bas du corps. De nombreux vaisseaux situ s au-dessus du r tr cissement grossissent donc en raison de l'augmentation de la pression, de sorte que le sang peut atteindre l'aorte en dessous du niveau du r tr cissement. G n ralement, les art res thoraciques internes, pigastriques sup rieures et musculophr niques s' largissent vers l'avant. Ces art res alimentent les art res intercostales ant rieures, qui s'anastomosent avec les art res intercostales post rieures qui permettent au sang de circuler de mani re r trograde dans l'aorte. L' largissement des vaisseaux intercostaux entra ne une encoche des c tes. Les premier et deuxi me vaisseaux intercostaux post rieurs sont aliment s par le tronc costocervical, qui na t de l'art re sous-clavi re proximale la coarctation, ils ne s'agrandissent donc pas et n'induisent pas d'entaille costale. Un homme de 62 ans a t admis aux urgences pour de fortes douleurs interscapulaires. Ses ant c dents m dicaux indiquaient qu il tait par ailleurs en bonne forme physique ; cependant, il a t not qu il mesurait 6 9 et qu il avait d j subi une op ration oculaire pour luxation des lentilles. l examen, l homme tait p le, moite et hypotendu. Le pouls dans son aine droite tait faible. Un ECG a mis en vidence un infarctus du myocarde inf rieur. Les analyses de sang s rique ont r v l une mauvaise fonction r nale et une acidose marqu e. Le patient a t transf r au scanner et un diagnostic de dissection aortique a t pos . La dissection aortique est un trouble rare dans lequel une petite d chirure se produit dans la paroi aortique (eFig. 3.120). La paroi aortique contient trois couches, une intima, une m dia et une adventice. Une d chirure dans l'intima s' tend dans la m dia et la d colle, formant un canal dans la paroi du vaisseau. Habituellement, le sang p n tre nouveau dans la paroi vasculaire principale en aval de son point d'entr e. L'infarctus du myocarde La dissection aortique peut s' tendre r trogradement pour impliquer le sinus coronaire de l'art re coronaire droite. Malheureusement, dans le cas de ce patient, l art r
L'Anatomie de Gray	e coronaire droite s est obstru e mesure que la dissection passait l origine. Chez les individus normaux, l'art re coronaire droite irrigue la face ant ro-inf rieure du myocarde, ce qui se manifeste par un infarctus du myocarde ant rieur sur un ECG. La jambe gauche isch mique Les deux canaux de l'aorte se sont tendus sur toute la longueur de l'aorte jusqu'au syst me iliaque droit et jusqu'au niveau de l'art re f morale droite. Bien que le sang circule travers ces structures, il entra ne souvent une r duction du flux sanguin. Par cons quent, le flux sanguin r duit dans le membre inf rieur gauche le rend isch mique. Le patient est devenu acidosique. Toutes les cellules du corps produisent de l'acide, qui est excr t dans l'urine ou transform en eau avec production de dioxyde de carbone, qui est limin par la ventilation. Malheureusement, lorsque les organes deviennent extr mement isch miques, ils lib rent des quantit s importantes d ions hydrog ne. Cela se produit g n ralement lorsque l intestin devient isch mique. Avec le sch ma de dissection, (1) le tronc coeliaque, l'art re m sent rique sup rieure et l'art re m sent rique inf rieure peuvent tre efficacement retir s de la circulation ou (2) le flux sanguin dans ces vaisseaux peut tre consid rablement entrav , rendant l'intestin isch mique et donc comptable. pour les niveaux d ions hydrog ne relativement lev s. De m me, la dissection peut alt rer le flux sanguin vers les reins, ce qui diminue leur capacit fonctionner. Le patient a subi une intervention chirurgicale d urgence et a surv cu. Il est int ressant de noter que la taille du patient et la chirurgie du cristallin ant rieure sugg reraient un diagnostic de syndrome de Marfan, et une s rie de tests sanguins et un examen des ant c dents familiaux ont r v l qu'il en tait ainsi. Un patient de 35 ans s'est pr sent chez son m decin de famille en raison d'une perte de poids r cente (14 livres au cours des 2 mois pr c dents). Il se plaignait galement d'une toux accompagn e de tra n es de sang dans les crachats (h moptysie) et de douleurs thoraciques du c t gauche. R cemment, il a remarqu une transpiration importante, surtout la nuit, qui l'a oblig changer ses draps. l examen, le patient avait une temp rature basse et tait tachypn ique (respiration rapide). Il y avait une expansion r duite du c t gauche de la poitrine. Lorsque la poitrine a t percut e, il a t not que la face ant rieure de la poitrine gauche tait terne, compar e la note de percussion r sonante du reste de la poitrine. L'auscultation ( coute avec un st thoscope) a r v l une diminution des bruits respiratoires, qui taient de nature rauque (respiration bronchique). Un diagnostic d'infection pulmonaire a t pos . L'infection thoracique est une maladie courante. Chez la plupart des patients, l infection affecte les grosses voies respiratoires et les bronches. Si l'infection persiste, des exsudats et des transsudats sont produits, remplissant les alv oles et les lobules pulmonaires secondaires. La nature diffuse et in gale de ce type d infection est appel e pneumonie bronchique. Compte tenu des observations cliniques sp cifiques du patient, une pneumonie bronchique tait peu probable. D'apr s les r sultats cliniques, il tait clair que le patient souffrait probablement d'une pneumonie confin e un lobe. Comme il n y a que deux lobes dans le poumon gauche, le diagnostic probable tait une pneumonie du lobe sup rieur gauche. Une radiographie thoracique a t obtenue (eFig. 3.121). La vue post ro-ant rieure du thorax montrait une zone d'opacification en forme de voile sur l'ensemble du poumon gauche. Connaissant la position de la fissure oblique, toute consolidation au sein du lobe sup rieur gauche produira cette ombre en forme de voile. Les radiographies lat rales ne sont g n ralement pas n cessaires mais d montreraient une opacification en avant et en haut qui se termine brusquement au niveau de la fissure oblique. Les pneumonies du lobe sup rieur sont inhabituelles car la plupart des patients d veloppent une infection gravitationnelle. Certaines infections, cependant, sont typiques des lobes moyens et sup rieurs, g n ralement la tuberculose (TB) et l'histoplasmose. Un examen des ant c dents du patient a sugg r une maladie grave et chronique et le patient a t admis l h pital. Apr s l'admission, une bronchoscopie a t r alis e et les crachats ont t aspir s de la bronche du lobe sup rieur gauche. Celui-ci a t cultiv en laboratoire et galement observ au microscope et des bacilles tuberculeux (TB) ont t identifi s. Un homme de 68 ans s'est pr sent chez son m decin de famille pour se plaindre d'une g ne la d glutition (dysphagie). Le m decin a examin le patient et a not que depuis sa derni re visite, il avait perdu environ 18 livres en 6 mois. Des analyses de sang de routine ont r v l que le patient tait an mique et il a t orient vers l'unit de gastro-ent rologie. Un diagnos
L'Anatomie de Gray	tic de cancer de l' sophage a t pos et le patient a subi une r section comprenant une incision thoracique et abdominale. Apr s 4 ans, le patient se porte bien mais reste soumis un suivi. Le patient a subi un examen endoscopique souple de l' sophage dans lequel un tube est plac par la bouche et dans l' sophage et une cam ra est plac e l'extr mit du tube. Il est galement possible d'utiliser des pinces biopsie pour obtenir de petites portions de tissu afin de permettre un diagnostic ad quat. Le diagnostic de carcinome de l' sophage a t pos (type pidermo de) et le patient a b n fici d'une proc dure de stadification. La stadification de toute tumeur maligne est importante car elle d termine l tendue du traitement et permet au m decin de d terminer le pronostic du patient. Dans ce cas, notre patient a subi un scanner du thorax et de l'abdomen, qui n'a r v l aucun ganglion lymphatique significatif autour du tiers inf rieur de la tumeur de l' sophage. L'analyse abdominale n'a r v l aucun signe de propagation aux ganglions autour du tronc coeliaque ni aucun signe de propagation au foie. Le saignement tait la cause de l'an mie. De nombreuses tumeurs du syst me gastro-intestinal sont remarquablement friables et, lors du passage du mat riel dig r travers la tumeur, des saignements chroniques de faible intensit se produisent. Au fil du temps, le patient devient an mique, qui dans un premier temps est asymptomatique ; cependant, il peut tre diagnostiqu par des analyses de sang de routine. Une intervention chirurgicale complexe est pr vue. La longueur de l' sophage est d'environ 22 cm. La propagation de la tumeur peut se produire par la voie sous-muqueuse ainsi que par les ganglions lymphatiques locor gionaux. Les ganglions lymphatiques s' coulent le long de l'apport art riel jusqu' l' sophage, qui est principalement aliment par l'art re thyro dienne inf rieure, les branches sophagiennes de l'aorte thoracique et les branches de l'art re gastrique gauche. La proc dure d' sophagectomie transthoracique consiste placer le patient en d cubitus dorsal. Une laparotomie est r alis e pour valuer tout signe de maladie dans la cavit abdominale. L'estomac est mobilis , avec pr servation des art res gastriques droites et gastro-omentales droites. Les vaisseaux gastriques courts et les vaisseaux gastriques gauches sont divis s et une pyloromyotomie est galement r alis e. La plaie abdominale est ensuite referm e et le patient est plac en position lat rale gauche. Une thoracotomie post rolat rale droite est r alis e travers le cinqui me espace intercostal et la veine azygos est divis e pour fournir un acc s complet toute la longueur de l' sophage. L'estomac est vacu par le hiatus diaphragmatique. L' sophage est r s qu et l'estomac est anastomos l' sophage cervical. Le patient s est r tabli sans incident. La plupart des cancers de l sophage sont diagnostiqu s relativement tard et se propagent souvent par m tastases aux ganglions lymphatiques. Un certain nombre de patients pr senteront galement une propagation de la tumeur au foie. Le pronostic global du cancer de l' sophage est sombre, avec un taux de survie 5 ans d'environ 25 %. Le diagnostic du cancer de l' sophage un stade pr coce, avant la propagation des ganglions lymphatiques, est id al et peut donner lieu une proc dure curative. Notre patient a continu une chimioth rapie et b n ficie d'une bonne qualit de vie 4 ans apr s son op ration. Une femme de 45 ans, ayant des ant c dents de cancer du sein gauche, est retourn e consulter son m decin. Malheureusement, la maladie s'est propag e aux ganglions lymphatiques axillaires et aux os (maladie m tastatique osseuse). Un chirurgien a d ment r s qu la tumeur primitive du sein avec une large excision locale, puis a r alis une clairance ganglionnaire axillaire. Le patient a ensuite t orient vers un oncologue pour une chimioth rapie. La chimioth rapie tait administr via un portacath, qui est un r servoir sous-cutan partir duquel un petit cath ter passe sous la peau dans la veine jugulaire interne. La patiente a d ment subi une insertion de portacath sans complication, a termin son traitement de chimioth rapie et se porte actuellement bien 5 ans plus tard. Le portacath a t plac sur la paroi thoracique ant rieure droite du patient et la ligne a t plac e dans la veine jugulaire interne droite. La veine jugulaire interne gauche et les tissus sous-cutan s n'ont pas t utilis s. La raison pour laquelle ce site n'a pas t utilis tait que le patient avait pr alablement subi une dissection axillaire gauche et que les ganglions lymphatiques et les lymphatiques avaient t retir s. La mise en place d'un portacath dans cette r gion peut produire une r ponse inflammatoire et peut m me tre infect e. Malheureusement, comme il n existe pas de syst me lymphatique pour drainer les mati res infect es et liminer les bact ries, une septic mie grave et une infection potent
L'Anatomie de Gray	iellement mortelle peuvent survenir. Comment a-t-il t plac ? L' chographie montre une image axiale travers la racine du cou droite montrant l'art re carotide commune droite et la veine jugulaire interne droite. La veine jugulaire interne est la plus grande des deux structures et pr sente g n ralement une variation respiratoire normale, une compressibilit et une d pendance de taille en fonction de la position du patient (lorsque le patient est plac t te en bas, la veine se remplit et facilite la ponction). Les risques de la proc dure Comme pour toutes les proc dures et op rations, il existe toujours un petit risque de complication. Ces risques sont toujours mis en balance avec les avantages potentiels de la proc dure. La mise en place de l'aiguille dans la veine jugulaire interne peut tre r alis e sous guidage chographique, ce qui r duit le risque de perforation de la carotide commune. art re. De plus, en perforant sous vision directe, il est moins probable que l'op rateur heurte l'apex du poumon et perce le fascia pleural sup rieur, ce qui pourrait produire un pneumothorax. La position du cath ter demeure Le cath ter est plac dans la veine jugulaire interne droite et dans la veine brachioc phalique droite. L'extr mit du cath ter est ensuite plac e plus bas, la jonction de l'oreillette droite et de la veine cave sup rieure. La raison pour laquelle le cath ter est plac dans une telle position est li e aux agents perfus s. La plupart des agents chimioth rapeutiques sont gravement cytotoxiques (tuent les cellules) et permettre un bon m lange avec le sang pr vient la thrombose et l'irritation de la paroi veineuse. Une jeune fille de 15 ans s'est pr sent e aux urgences avec des ant c dents de toux productive depuis 1 semaine avec des crachats purulents abondants, un essoufflement croissant, de la fatigue, une fi vre autour de 38,5 C et une absence de r ponse l'amoxicilline orale qui lui a t prescrite par un m decin. m decin de famille. La patiente a re u un diagnostic de mucoviscidose peu apr s sa naissance et a t hospitalis e plusieurs reprises pour des manifestations pulmonaires et gastro-intestinales de la maladie. L'examen physique lors de l'admission actuelle aux urgences a r v l des cr pitements inspiratoires g n ralis s, une l g re tachycardie de 105/min et une fi vre de 38,2 C. Le diagnostic d'exacerbation infectieuse de la bronchectasie a t pos . Les crachats ont t envoy s pour examen microbiologique, qui se sont ensuite r v l s positifs Pseudomonas aeruginosa, un agent pathog ne courant isol chez ces patients. La mucoviscidose est une maladie autosomique r cessive affectant le fonctionnement des glandes exocrines en raison d'une mutation g n tique, entra nant une concentration anormalement faible de chlorure dans les s cr tions exocrines, les rendant paisses et collantes. Des s cr tions paisses provoquent un blocage et des dommages ult rieurs aux voies respiratoires, aux intestins, au pancr as, au foie et l'appareil reproducteur. Dans les poumons, d' paisses s cr tions non vacu es entra nent des infections r currentes et une inflammation persistante, entra nant une distorsion et une dilatation permanentes des bronches distales, une condition connue sous le nom de bronchectasie. Les bronchectasies peuvent tre observ es sur les radiographies thoraciques simples sous la forme de structures tubulaires (en forme de voie de tramway), affectant particuli rement les lobes sup rieurs. La tomodensitom trie peut facilement d montrer l' tendue des l sions des voies respiratoires et identifier les complications pulmonaires potentielles de la mucoviscidose telles qu'un collapsus lobaire, un pneumothorax ou une hypertrophie du tronc pulmonaire due une hypertension pulmonaire. Le patient a t admis pour un traitement antibiotique intraveineux large spectre et une physioth rapie respiratoire intensive et s'est r tabli de mani re satisfaisante de l' pisode aigu. Elle a t renvoy e chez elle sous antibiotiques prophylactiques oraux et suit un programme de physioth rapie en cours. 247.e1 247.e2 Aper u conceptuel Relation avec d'autres r gions Fig. 3.12, suite Fig. 3.26, suite la clinique suite Anatomie r gionale Mouvements de la paroi thoracique et du diaphragme pendant la respiration En clinique suite Anatomie de surface Visualisation des structures au niveau vert bral TIV/V Anatomie de la surface Visualisation des marges du c ur Anatomie de la surface Visualisation des cavit s pleurales et des poumons, des creux pleuraux ainsi que des lobes et fissures pulmonaires Anatomie de la surface O couter les bruits pulmonaires Fig. 3.114, suite L'abdomen est une chambre peu pr s cylindrique s' tendant du bord inf rieur du thorax au bord sup rieur du bassin et du membre inf rieur (Fig. 4.1A). L'ouverture thoracique inf rieure forme l'ouverture sup rieure de l'abdomen et est ferm e par le diaphragme. En bas, la paroi abdominale profonde c
L'Anatomie de Gray	ontinue avec la paroi pelvienne au niveau de l'entr e pelvienne. Superficiellement, la limite inf rieure de la paroi abdominale correspond au bord sup rieur du membre inf rieur. La chambre entour e par la paroi abdominale contient une seule grande cavit p riton ale qui communique librement avec la cavit pelvienne. Les visc res abdominaux sont soit suspendus dans la cavit p riton ale par les m sent res, soit positionn s entre la cavit et la paroi musculo-squelettique (Fig. 4.1B). Les visc res abdominaux comprennent : les principaux l ments du syst me gastro-intestinal : l'extr mit caudale de l' sophage, l'estomac, l'intestin gr le et le gros intestin, le foie, le pancr as et la v sicule biliaire ; la rate ; les composants du syst me urinaire : reins et uret res ; les glandes surr nales ; et les principales structures neurovasculaires. L'abdomen abrite les principaux l ments du syst me gastro-intestinal (Fig. 4.2), la rate et des parties du syst me gastro-intestinal. syst me urinaire. Une grande partie du foie, de la v sicule biliaire, de l'estomac, de la rate et de certaines parties du c lon se trouvent sous les d mes du diaphragme, qui font saillie au-dessus du bord costal de la paroi thoracique et, par cons quent, ces visc res abdominaux sont prot g s par la paroi thoracique. Les p les sup rieurs des reins sont profonds jusqu'aux c tes inf rieures. Les visc res qui ne se trouvent pas sous les d mes du diaphragme sont soutenus et prot g s principalement par les parois musculaires de l'abdomen. L un des r les les plus importants de la paroi abdominale est d aider la respiration : Il se d tend pendant l'inspiration pour s'adapter l'expansion de la cavit thoracique et au d placement inf rieur des visc res abdominaux lors de la contraction du diaphragme (Fig. 4.3). Lors de l'expiration, il se contracte pour aider lever les d mes du diaphragme, r duisant ainsi le volume thoracique. Le mat riau peut tre expuls des voies respiratoires par expiration forc e l'aide des muscles abdominaux, comme lors de la toux ou des ternuements. La contraction des muscles de la paroi abdominale peut augmenter consid rablement la pression intra-abdominale lorsque le diaphragme est dans une position fixe (Fig. 4.4). L'air est retenu dans les poumons en fermant les valves du larynx du cou. Une pression intra-abdominale accrue aide vider le contenu de la vessie et du rectum et accoucher. La paroi abdominale est constitu e en partie d'os mais principalement de muscles (Fig. 4.5). Les l ments squelettiques de la paroi (Fig. 4.5A) sont : les cinq vert bres lombaires et leurs disques intervert braux interm diaires, les parties sup rieures largies des os pelviens et les composants osseux de la paroi thoracique inf rieure, y compris le bord costal, la c te XII, la fin de la c te XI et le processus xipho de. Les muscles constituent le reste de la paroi abdominale (Fig. 4.5B) : Lat raux par rapport la colonne vert brale, les muscles carr des lombes, psoas majeur et iliaque renforcent la face post rieure de la paroi. Les extr mit s distales des muscles grand psoas et iliaque passent dans la cuisse et sont les principaux fl chisseurs de l'articulation de la hanche. Les parties lat rales de la paroi abdominale sont principalement form es de trois couches de muscles, dont l'orientation est similaire celle des muscles intercostaux du thorax : transversus de l'abdomen, oblique interne et oblique externe. En avant, un muscle segment (le droit de l'abdomen) de chaque c t couvre la distance entre la paroi thoracique inf rieure et le bassin. La continuit structurelle entre les parties post rieure, lat rale et ant rieure de la paroi abdominale est assur e par des (apon vroses) d riv es des muscles de la paroi lat rale. Une couche fasciale d' paisseur variable s pare la paroi abdominale du p ritoine, qui tapisse la cavit abdominale. L'organisation g n rale de la cavit abdominale est celle dans laquelle un tube intestinal central (syst me gastro-intestinal) est suspendu la paroi abdominale post rieure et en partie la paroi abdominale ant rieure par de fines feuilles de tissu (m sent res ; Fig. 4.6) : une section ventrale (ant rieure) ) m sent re pour les r gions proximales du tube intestinal ; un m sent re dorsal (post rieur) sur toute la longueur du syst me. Diff rentes parties de ces deux m sent res sont nomm es selon les organes qu'elles suspendent ou auxquels elles sont associ es. Les principaux visc res, comme les reins, qui ne sont pas suspendus dans la cavit abdominale par les m sent res, sont associ s la paroi abdominale. La cavit abdominale est tapiss e de p ritoine, qui est constitu d'une seule couche de cellules de type pith lial (le m soth lium) ainsi que d'une couche de soutien de tissu conjonctif. Le p ritoine est semblable la pl vre et au p ricarde s reux du thorax. Le p ritoine se refl te sur la paroi abdominale pour devenir un composant des m sent res qui suspendent les
L'Anatomie de Gray	visc res. Le p ritoine pari tal tapisse la paroi abdominale. Le p ritoine visc ral recouvre les organes suspendus. Normalement, les l ments du tractus gastro-intestinal et ses d riv s remplissent compl tement la cavit abdominale, faisant de la cavit p riton ale un espace potentiel, et glissent librement les uns contre les autres sur la paroi abdominale adjacente. Les visc res abdominaux sont soit intrap riton aux, soit r trop riton aux : Les structures intrap riton ales, telles que les l ments du syst me gastro-intestinal, sont suspendues la paroi abdominale par les m sent res ; Les structures qui ne sont pas suspendues dans la cavit abdominale par un m sent re et qui se situent entre le p ritoine pari tal et la paroi abdominale sont en position r trop riton ale. Les structures r trop riton ales comprennent les reins et les uret res, qui se d veloppent dans la r gion situ e entre le p ritoine et la paroi abdominale et restent dans cette position chez l'adulte. Au cours du d veloppement, certains organes, comme des parties de l'intestin gr le et du gros intestin, sont initialement suspendus dans la cavit abdominale par un m sent re, puis deviennent r trop riton aux secondairement en fusionnant avec la paroi abdominale (Fig. 4.7). Les gros vaisseaux, les nerfs et les lymphatiques sont associ s la paroi abdominale post rieure le long de l'axe m dian du corps dans la r gion o , au cours du d veloppement, le p ritoine se refl te sur la paroi sous forme de m sent re dorsal, qui soutient le tube intestinal en d veloppement. En cons quence, les branches des structures neurovasculaires qui passent dans certaines parties du syst me gastro-intestinal ne sont pas appari es, proviennent des faces ant rieures de leurs structures parentales et se d placent dans les m sent res ou passent par voie r trop riton ale dans les zones o les m sent res fusionnent secondairement avec la paroi. G n ralement, les vaisseaux, les nerfs et les lymphatiques de la paroi abdominale et des organes qui proviennent de structures r trop riton ales se ramifient lat ralement partir des structures neurovasculaires centrales et sont g n ralement appari s, un de chaque c t . L'ouverture sup rieure de l'abdomen est l'ouverture thoracique inf rieure, qui est ferm e par le diaphragme (voir pp. 126-127). La marge de l'ouverture thoracique inf rieure comprend la vert bre TXII, la c te XII, l'extr mit distale de la c te XI, la marge costale et l'apophyse xipho de du sternum. Le diaphragme musculo-tendineux s pare l'abdomen du thorax. Le diaphragme s'attache au bord de l'ouverture thoracique inf rieure, mais l'attachement est complexe vers l'arri re et s' tend dans la r gion lombaire de la colonne vert brale (Fig. 4.8). De chaque c t , une extension musculaire (crus) ancre fermement le diaphragme la face ant rolat rale de la colonne vert brale jusqu' la vert bre LIII droite et la vert bre LII gauche. tant donn que la marge costale n'est pas compl te en arri re, le diaphragme est ancr des ligaments en forme d'arc (arc s), qui couvrent la distance entre les points osseux disponibles et les tissus mous interm diaires : Les ligaments arqu s m diaux et lat raux traversent les muscles de la paroi abdominale post rieure et s'attachent respectivement aux vert bres, aux apophyses transverses de la vert bre LI et de la c te XII. Un ligament arqu m dian traverse l'aorte et est en continuit avec les crus de chaque c t . L attache post rieure du diaphragme s tend beaucoup plus bas que l attache ant rieure. Par cons quent, le diaphragme est un l ment important de la paroi abdominale post rieure, laquelle sont li s un certain nombre de visc res. La paroi abdominale est en continuit avec la paroi pelvienne au niveau de l'entr e pelvienne et la cavit abdominale est en continuit avec la cavit pelvienne. Le bord circulaire de l'entr e pelvienne est enti rement form d'os : en arri re par le sacrum, en avant par la symphyse pubienne et lat ralement, de chaque c t , par un rebord osseux distinct sur l'os pelvien (Fig. 4.9). En raison de la fa on dont le sacrum et les os pelviens qui y sont attach s sont inclin s vers l'arri re sur la colonne vert brale, la cavit pelvienne n'est pas orient e dans le m me plan vertical que la cavit abdominale. Au lieu de cela, la cavit pelvienne fait saillie vers l'arri re et l'entr e s'ouvre vers l'avant et un peu vers le haut (Fig. 4.10). L'abdomen est s par du thorax par le diaphragme. Les structures passent entre les deux r gions travers ou en arri re du diaphragme (voir Fig. 4.8). L'entr e pelvienne s'ouvre directement dans l'abdomen et les structures passent entre l'abdomen et le bassin travers elle. Le p ritoine tapissant la cavit abdominale est en continuit avec le p ritoine du bassin. Par cons quent, la cavit abdominale est enti rement en continuit avec la cavit pelvienne (Fig. 4.11). Les infections dans une r gion peuvent donc se propager librement dans l autre. L
L'Anatomie de Gray	a vessie se dilate vers le haut depuis la cavit pelvienne vers la cavit abdominale et, pendant la grossesse, l'ut rus se dilate librement vers le haut depuis la cavit pelvienne vers la cavit abdominale. L'abdomen communique directement avec la cuisse par une ouverture form e en avant entre le bord inf rieur de la paroi abdominale (marqu par le ligament inguinal) et l'os pelvien (Fig. 4.12). Les structures qui traversent cette ouverture sont : l'art re et la veine principales du membre inf rieur ; le f moral nerf, qui innerve le muscle quadriceps f moral, qui prolonge le genou ; lymphatiques; et les extr mit s distales des muscles psoas majeur et iliaque, qui fl chissent la cuisse au niveau de l'articulation de la hanche. Au fur et mesure que les vaisseaux passent sous le ligament inguinal, leurs noms changent : l'art re iliaque externe et la veine de l'abdomen deviennent l'art re et la veine f morales de la cuisse. Disposition des visc res abdominaux chez l'adulte Une connaissance de base du d veloppement du tractus gastro-intestinal est n cessaire pour comprendre la disposition des visc res et des m sent res dans l'abdomen (Fig. 4.13). Le tractus gastro-intestinal pr coce est orient longitudinalement dans la cavit corporelle et est suspendu aux parois environnantes par un grand m sent re dorsal et un m sent re ventral beaucoup plus petit. Sup rieurement, les m sent res dorsal et ventral sont ancr s au diaphragme. Le tube intestinal primitif comprend l intestin ant rieur, l intestin moyen et l intestin post rieur. La croissance longitudinale massive du tube intestinal, la rotation de parties s lectionn es du tube et la fusion secondaire de certains visc res et de leurs m sent res associ s la paroi corporelle participent la g n ration de la disposition adulte des organes abdominaux. D veloppement de l'intestin ant rieur Dans les r gions abdominales, l'intestin ant rieur donne naissance l'extr mit distale de l' sophage, l'estomac et la partie proximale du duod num. L'intestin ant rieur est la seule partie du tube intestinal suspendue la paroi par les m sent res ventral et dorsal. Un diverticule provenant de la face ant rieure de l'intestin ant rieur se d veloppe dans le m sent re ventral, donnant naissance au foie et la v sicule biliaire et, finalement, la partie ventrale du pancr as. La partie dorsale du pancr as se d veloppe partir d'une excroissance de l'intestin ant rieur dans le m sent re dorsal. La rate se d veloppe dans le m sent re dorsal, dans la r gion situ e entre la paroi corporelle et l'estomac pr sum . Dans l'intestin ant rieur, l'estomac en d veloppement tourne dans le sens des aiguilles d'une montre et le m sent re dorsal associ , contenant la rate, se d place vers la gauche et se dilate consid rablement. Au cours de ce processus, une partie du m sent re s associe au c t gauche de la paroi corporelle et fusionne avec celui-ci. Dans le m me temps, le duod num, avec son m sent re dorsal et une partie importante du pancr as, bascule vers la droite et fusionne avec la paroi corporelle. La fusion secondaire du duod num avec la paroi corporelle, la croissance massive du foie dans le m sent re ventral et la fusion de la surface sup rieure du foie avec le diaphragme restreignent l'ouverture l'espace d limit par le m sent re dorsal ballonn associ l'estomac. Cette ouverture restreinte est le foramen omental (foramen piplo que). La partie de la cavit abdominale entour e par le m sent re dorsal largi et post rieure l'estomac est la bourse omentale (petit sac). L'acc s, par le foramen omental, cet espace depuis le reste de la cavit p riton ale (grand sac) est inf rieur au bord libre du m sent re ventral. Une partie du m sent re dorsal qui fait initialement partie du petit sac s'agrandit consid rablement dans une direction inf rieure, et les deux surfaces oppos es du m sent re fusionnent pour former une structure en forme de tablier (le grand omentum). Le grand omentum est suspendu la grande courbure de l'estomac, repose sur d'autres visc res de la cavit abdominale et constitue la premi re structure observ e lorsque la cavit abdominale est ouverte vers l'avant. D veloppement de l'intestin moyen L'intestin moyen se d veloppe dans la partie distale du duod num et le j junum, l'il on, le c lon ascendant et les deux tiers proximaux du c lon transverse. Un petit sac vitellin fait saillie en avant du d veloppement l'intestin moyen dans l'ombilic. La croissance rapide du syst me gastro-intestinal entra ne une hernie de l intestin moyen hors de la cavit abdominale et dans le cordon ombilical. mesure que le corps grossit et que la connexion avec le sac vitellin se perd, l intestin moyen retourne dans la cavit abdominale. Pendant que ce processus se produit, les deux membres de l'anse de l'intestin moyen tournent dans le sens inverse des aiguilles d'une montre autour de leur axe central combin , et la partie de l'anse qui devient le caecum des
L'Anatomie de Gray	cend dans la partie inf rieure droite de la cavit . L'art re m sent rique sup rieure, qui irrigue l'intestin moyen, est au centre de l'axe de rotation. Le caecum reste intrap riton al, le c lon ascendant fusionne avec la paroi corporelle devenant secondairement r trop riton al et le c lon transverse reste suspendu par son m sent re dorsal (m soc lon transverse). Le grand omentum pend au-dessus du c lon transverse et du m soc lon et fusionne g n ralement avec ces structures. D veloppement de l'intestin post rieur Le tiers distal du c lon transverse, le c lon descendant, le c lon sigmo de et la partie sup rieure du rectum se d veloppent partir de l'intestin post rieur. Les parties proximales de l intestin post rieur oscillent vers la gauche et deviennent le c lon descendant et le c lon sigmo de. Le c lon descendant et son m sent re dorsal fusionnent avec la paroi corporelle, tandis que le c lon sigmo de reste intrap riton al. Le c lon sigmo de passe par l entr e pelvienne et continue avec le rectum au niveau de la vert bre SIII. Peau et muscles de la partie ant rieure Les branches ant rieures des nerfs spinaux thoraciques T7 T12 suivent la pente inf rieure des parties lat rales des c tes et traversent le bord costal pour p n trer dans la paroi abdominale (Fig. 4.14). Les nerfs intercostaux T7 T11 irriguent la peau et les muscles de la paroi abdominale, tout comme le nerf sous-costal T12. De plus, T5 et T6 alimentent les parties sup rieures du muscle oblique externe de la paroi abdominale ; T6 assure galement l'innervation cutan e de la peau au-dessus du xipho de. La peau et les muscles des r gions inguinales et sus-pubiennes de la paroi abdominale sont innerv s par L1 et non par les nerfs thoraciques. Les dermatomes de la paroi abdominale ant rieure sont indiqu s sur la figure 4.14. Sur la ligne m diane, la peau au-dessus de l'angle infrasternal est en T6 et celle autour de l'ombilic est en T10. L1 innerve la peau dans les r gions inguinales et sus-pubiennes. Les muscles de la paroi abdominale sont innerv s de mani re segmentaire selon des motifs qui refl tent g n ralement les motifs des dermatomes sus-jacents. L'aine est une zone faible de la paroi abdominale ant rieure Au cours du d veloppement, les gonades des deux sexes descendent de leur site d'origine sur la paroi abdominale post rieure vers la cavit pelvienne chez la femme et le scrotum en d veloppement chez l'homme (Fig. 4.15). Avant la descente, un cordon de tissu (le gubernaculum) traverse la paroi abdominale ant rieure et relie le p le inf rieur de chaque gonade aux bauches du scrotum chez l'homme et aux grandes l vres chez la femme (gonflements labioscrotaux). Une extension tubulaire (le processus vaginalis) de la cavit p riton ale et les couches musculaires qui l'accompagnent de la paroi abdominale ant rieure se projettent le long du gubernaculum de chaque c t dans les renflements labioscrotaux. Chez l'homme, le testicule, avec ses structures neurovasculaires et son canal eff rent (le canal d f rent), descend dans le scrotum le long d'un chemin, initialement d fini par le gubernaculum, entre le processus vaginal et les enveloppes qui l'accompagnent d riv es de la paroi abdominale. Tout ce qui reste du gubernaculum est un reste de tissu conjonctif qui attache le p le caudal du testicule au scrotum. Le canal inguinal est le passage travers la paroi abdominale ant rieure cr par le processus vaginal. Le cordon spermatique est le prolongement tubulaire des couches de la paroi abdominale dans le scrotum qui contient toutes les structures passant entre le testicule et l'abdomen. L'extr mit distale du cordon spermatique, en forme de sac, contient de chaque c t le testicule, les structures associ es et la partie d sormais isol e de la cavit p riton ale (la cavit de la tunique vaginale). Chez la femme, les gonades descendent juste l int rieur de la cavit pelvienne et ne traversent jamais la paroi abdominale ant rieure. En cons quence, la seule structure majeure traversant le canal inguinal est un d riv du gubernaculum (le ligament rond de l'ut rus). Chez l'homme comme chez la femme, l'aine (r gion inguinale) est une zone faible de la paroi abdominale (Fig. 4.15) et est le si ge de hernies inguinales. Le plan transpylorique est un plan horizontal qui coupe le corps travers la face inf rieure de la vert bre LI (Fig. 4.16). Il : se situe peu pr s mi-chemin entre l' chancrure jugulaire et la symphyse pubienne et traverse le bord costal de chaque c t peu pr s au neuvi me cartilage costal ; traverse l'ouverture de l'estomac dans le duod num (l'orifice pylorique), qui se trouve juste droite du corps de LI ; le duod num fait alors un boucle caract ristique en forme de C sur la paroi abdominale post rieure et traverse la ligne m diane pour s'ouvrir dans le j junum juste gauche du corps de la vert bre LII, tandis que la t te du pancr as est entour e par la boucle du duod num et le corps du le pancr as s' tend
L'Anatomie de Gray	sur la ligne m diane vers la gauche ; traverse le corps du pancr as; et se rapproche de la position du hile des reins ; cependant, comme le rein gauche est l g rement plus haut que le droit, le plan transpylorique traverse la face inf rieure du hile gauche et la partie sup rieure du hile droit. Le syst me gastro-intestinal et ses d riv s sont aliment s par trois art res principales Trois grosses art res non appari es partent de la face ant rieure de l'aorte abdominale pour alimenter la partie abdominale du tractus gastro-intestinal et toutes les structures (foie, pancr as et v sicule biliaire) auxquelles cette partie de l'intestin donne naissance au cours du d veloppement (Fig. 4.17). ). Ces art res traversent les d riv s des m sent res dorsaux et ventraux pour atteindre les visc res cibles. Ces vaisseaux alimentent donc galement des structures telles que la rate et les ganglions lymphatiques qui se d veloppent dans les m sent res. Ces trois art res sont : l'art re coeliaque, qui part de l'aorte abdominale au bord sup rieur de la vert bre LI et irrigue l'intestin ant rieur ; l'art re m sent rique sup rieure, qui na t de l'aorte abdominale au bord inf rieur de la vert bre LI et irrigue l'intestin moyen ; et l'art re m sent rique inf rieure, qui part de l'aorte abdominale peu pr s au niveau vert bral LIII et irrigue l'intestin post rieur. Shunts veineux de gauche droite Tout le sang revenant au c ur en provenance de r gions du corps autres que les poumons s' coule dans l'oreillette droite du c ur. La veine cave inf rieure est la principale veine syst mique de l'abdomen et draine cette r gion avec le bassin, le p rin e et les deux membres inf rieurs (Fig. 4.18). La veine cave inf rieure se situe droite de la colonne vert brale et p n tre dans le tendon central du diaphragme approximativement au niveau vert bral TVIII. Un certain nombre de gros vaisseaux traversent la ligne m diane pour acheminer le sang du c t gauche du corps vers la veine cave inf rieure. L une des plus importantes est la veine r nale gauche, qui draine du m me c t le rein, la glande surr nale et la gonade. Une autre est la veine iliaque commune gauche, qui traverse la ligne m diane peu pr s au niveau vert bral LV pour rejoindre son partenaire de droite pour former la veine cave inf rieure. Ces veines drainent les membres inf rieurs, le bassin, le p rin e et certaines parties de la paroi abdominale. Les autres vaisseaux traversant la ligne m diane comprennent les veines lombaires gauches, qui drainent le dos et la paroi abdominale post rieure du c t gauche. Tout drainage veineux depuis le foie Le sang provenant des parties abdominales du syst me gastro-intestinal et de la rate traverse un deuxi me lit vasculaire, dans le foie, avant de retourner finalement au c ur (Fig. 4.19). Le sang veineux du tube digestif, du pancr as, de la v sicule biliaire et de la rate p n tre dans la surface inf rieure du foie par la grande veine porte h patique. Cette veine se ramifie ensuite comme une art re pour distribuer le sang vers de petites sinuso des h patiques bord es d'endoth liales, qui forment le r seau d' change vasculaire du foie. Apr s avoir travers les sinuso des, le sang s'accumule dans un certain nombre de veines h patiques courtes, qui se jettent dans la veine cave inf rieure juste avant que la veine cave inf rieure ne p n tre dans le diaphragme et n'entre dans l'oreillette droite du c ur. Normalement, les lits vasculaires drain s par le syst me porte h patique s'interconnectent, par l'interm diaire de petites veines, avec les lits drain s par les vaisseaux syst miques, qui se connectent finalement directement la veine cave sup rieure ou inf rieure. Parmi les r gions de chevauchement cliniquement les plus importantes entre les syst mes porte et cave, on trouve celles situ es chaque extr mit de la partie abdominale du syst me gastro-intestinal : autour de l'extr mit inf rieure de l' sophage ; autour de la partie inf rieure du rectum. Les petites veines qui accompagnent la veine ombilicale d g n r e (ligament rond du foie) tablissent une autre anastomose portacave importante. Le ligament rond du foie relie l'ombilic de la paroi abdominale ant rieure la branche gauche de la veine porte lorsqu'elle p n tre dans le foie. Les petites veines qui accompagnent ce ligament forment une connexion entre le syst me porte et les r gions para-ombilicales de la paroi abdominale, qui se jettent dans les veines syst miques. D'autres r gions o les syst mes porte et cave s'interconnectent comprennent : o le foie est en contact direct avec le diaphragme (la zone nue du foie) ; o la paroi du tractus gastro-intestinal est en contact direct avec la paroi abdominale post rieure (zones r trop riton ales du gros et du petit intestin) ; et la surface post rieure du pancr as (une grande partie du pancr as est secondairement r trop riton ale). Blocage de la veine porte h patique ou des canaux vasculaires du foie Le blocage de la vein
L'Anatomie de Gray	e porte h patique ou des canaux vasculaires du foie peut affecter le sch ma de retour veineux des parties abdominales du syst me gastro-intestinal. Navires qui relient le portail et le caval Les syst mes peuvent devenir consid rablement largis et tortueux, permettant au sang des affluents du syst me porte de contourner le foie, de p n trer dans le syst me cave et ainsi de retourner au c ur. L'hypertension portale peut entra ner des varices sophagiennes et rectales et des m duses caput dans lesquelles les vaisseaux syst miques qui rayonnent partir des veines para-ombilicales s'agrandissent et deviennent visibles sur la paroi abdominale. Les visc res abdominaux sont aliment s par un large plexus pr vert bral L'innervation des visc res abdominaux provient d'un grand plexus pr vert bral associ principalement aux surfaces ant rieure et lat rale de l'aorte (Fig. 4.20). Les branches sont distribu es vers les tissus cibles le long des vaisseaux provenant de l'aorte abdominale. Le plexus pr vert bral contient des composants sensoriels sympathiques, parasympathiques et visc raux : les composants sympathiques proviennent des niveaux m dullaires T5 L2. Les composants parasympathiques proviennent du nerf vague [X] et de la moelle pini re, aux niveaux S2 S4. Les fibres sensorielles visc rales sont g n ralement parall les aux voies motrices. L'abdomen est la partie du tronc inf rieure au thorax (Fig. 4.21). Ses parois musculo-membraneuses entourent une grande cavit (la cavit abdominale), d limit e en haut par le diaphragme et en bas par l'entr e pelvienne. La cavit abdominale peut s' tendre vers le haut jusqu'au quatri me espace intercostal et se continue vers le bas avec la cavit pelvienne. Il contient la cavit p riton ale et les visc res abdominaux. Les divisions topographiques de l'abdomen sont utilis es pour d crire l'emplacement des organes abdominaux et la douleur associ e aux probl mes abdominaux. Les deux sch mas les plus souvent utilis s sont : un mod le quatre quadrants et un mod le neuf r gions. Un plan transombilical horizontal passant par l'ombilic et le disque intervert bral entre les vert bres LIII et LIV et coupant le plan m dian vertical divise l'abdomen en quatre quadrants : le quadrant sup rieur droit, le quadrant sup rieur gauche, le quadrant inf rieur droit et le quadrant inf rieur gauche (Fig. 4.22). . Le mod le neuf r gions est bas sur deux plans horizontaux et deux plans verticaux (Fig. 4.23). Le plan horizontal sup rieur (le plan sous-costal) est imm diatement inf rieur aux marges costales, ce qui le place au bord inf rieur du cartilage costal de la c te X et passant en arri re par le corps de la vert bre LIII. (On notera cependant que parfois le plan transpylorique, mi-chemin entre l' chancrure jugulaire et la symphyse pubienne ou mi-chemin entre l'ombilic et l'extr mit inf rieure du corps du sternum, passant en arri re par le bord inf rieur de la vert bre LI et coupant le bord costal marge aux extr mit s des neuvi mes cartilages costaux, est utilis e la place.) Le plan horizontal inf rieur (le plan intertuberculaire) relie les tubercules des cr tes iliaques, qui sont des structures palpables 5 cm en arri re des pines iliaques ant ro-sup rieures, et traverse la partie sup rieure du corps de la vert bre VG. Les plans verticaux s' tendent du milieu des clavicules vers le bas jusqu' un point situ mi-chemin entre l' pine iliaque ant ro-sup rieure et la symphyse pubienne. Ces quatre plans tablissent les divisions topographiques de l'organisation en neuf r gions. Les d signations suivantes sont utilis es pour chaque r gion : en haut, l'hypocondre droit, la r gion pigastrique et le hypocondre gauche ; en bas, l'aine droite (r gion inguinale), la r gion pubienne et l'aine gauche (r gion inguinale) ; et au milieu le flanc droit (r gion lat rale), la r gion ombilicale et le flanc gauche (r gion lat rale) (Fig. 4.23). La paroi abdominale couvre une grande surface. Il est d limit en haut par le processus xipho de et les marges costales, en arri re par la colonne vert brale et en bas par les parties sup rieures des os pelviens. Ses couches sont constitu es de peau, de fascia superficiel (tissu sous-cutan ), de muscles et de leurs fascias profonds associ s, de fascia extrap riton al et de p ritoine pari tal (Fig. 4.24). Le fascia superficiel de la paroi abdominale (tissu sous-cutan de l'abdomen) est une couche de tissu conjonctif graisseux. Il s agit g n ralement d une seule couche semblable au fascia superficiel et continue avec celui-ci dans d autres r gions du corps. Cependant, dans la r gion inf rieure de la partie ant rieure de la paroi abdominale, sous l'ombilic, il forme deux couches : une couche graisseuse superficielle et une couche membraneuse plus profonde. La couche graisseuse superficielle du fascia superficiel (fascia de Camper) contient de la graisse et varie en paisseur (Fig. 4.25 et 4.26). Il est continu sur le ligament inguinal avec le
L'Anatomie de Gray	fascia superficiel de la cuisse et avec une couche similaire dans le p rin e. Chez l'homme, cette couche superficielle se poursuit sur le p nis et, apr s avoir perdu sa graisse et fusionn avec la couche plus profonde du fascia superficiel, continue dans le scrotum o elle forme une couche fasciale sp cialis e contenant des fibres musculaires lisses (le fascia dartos). Chez la femme, cette couche superficielle retient un peu de graisse et fait partie des grandes l vres. La couche membraneuse plus profonde du fascia superficiel (fascia de Scarpa) est mince et membraneuse et contient peu ou pas de graisse (Fig. 4.25). En bas, il se poursuit dans la cuisse, mais juste en dessous du ligament inguinal, il fusionne avec le fascia profond de la cuisse (le fascia lata ; Fig. 4.26). Sur la ligne m diane, il est fermement attach la ligne blanche et la symphyse pubienne. Il se poursuit dans la partie ant rieure du p rin e o il est fermement attach aux branches ischiopubiennes et au bord post rieur de la membrane p rin ale. Ici, on parle de fascia p rin al superficiel (fascia de Colles). Chez l'homme, la couche membraneuse plus profonde du fascia superficiel se m lange la couche superficielle lorsqu'ils passent tous deux sur le p nis, formant le fascia superficiel du p nis, avant de continuer dans le scrotum o ils forment le fascia dartos (Fig. 4.25). Chez les hommes galement, les extensions de la couche membraneuse plus profonde du fascia superficiel attach e la symphyse pubienne passent vers le bas sur le dos et les c t s du p nis pour former le ligament fondiforme du p nis. Chez la femme, la couche membraneuse du fascia superficiel se prolonge jusque dans les grandes l vres et la partie ant rieure du p rin e. Il y a cinq muscles dans le groupe ant rolat ral des muscles de la paroi abdominale : trois muscles plats dont les fibres commencent post rolat ralement, passent en avant et sont remplac es par une apon vrose mesure que le muscle continue vers la ligne m diane : les muscles obliques externes, obliques internes et transversaux de l'abdomen ; deux muscles verticaux, pr s de la ligne m diane, qui sont enferm s dans une gaine tendineuse form e par les apon vroses des muscles plats : les muscles droits de l'abdomen et pyramidaux. Chacun de ces cinq muscles a des actions sp cifiques, mais ensemble, ces muscles sont essentiels au maintien de nombreuses fonctions physiologiques normales. De par leur positionnement, ils forment une paroi ferme mais flexible qui maintient les visc res abdominaux dans la cavit abdominale, les prot ge des blessures et aide maintenir la position des visc res en position verticale contre l'action de la gravit . De plus, la contraction de ces muscles facilite la fois une expiration silencieuse et forc e en poussant les visc res vers le haut (ce qui aide pousser le diaphragme d tendu plus loin dans la cavit thoracique) ainsi qu' la toux et aux vomissements. Tous ces muscles sont galement impliqu s dans toute action qui augmente la pression intra-abdominale, notamment la parturition (accouchement), la miction (miction) et la d f cation (expulsion des selles du rectum). Le plus superficiel des trois muscles plats du groupe ant rolat ral des muscles de la paroi abdominale est l'oblique externe, qui est imm diatement en profondeur par rapport au fascia superficiel (Fig. 4.27, Tableau 4.1). Ses fibres musculaires plac es lat ralement passent dans une direction inf ro-m diale, tandis que sa grande composante apon vrotique recouvre la partie ant rieure de la paroi abdominale jusqu' la ligne m diane. En approchant de la ligne m diane, les apon vroses s'entrelacent, formant la ligne blanche, qui s' tend du processus xipho de la symphyse pubienne. Le bord inf rieur de l'apon vrose oblique externe forme de chaque c t le ligament inguinal (Fig. 4.27). Ce bord libre paissi et renforc de l'apon vrose oblique externe passe lat ralement entre l' pine iliaque ant ro-sup rieure et le tubercule pubien m dialement (Fig. 4.28). Il se replie sur lui-m me pour former un creux qui joue un r le important dans la formation du canal inguinal. Plusieurs autres ligaments sont galement form s partir d'extensions des fibres situ es l'extr mit m diale du ligament inguinal : Le ligament lacunaire est une extension en forme de croissant de fibres situ e l'extr mit m diale du ligament inguinal qui passe vers l'arri re pour s'attacher au pecten pubien de la branche sup rieure de l'os pubien (Fig. 4.28 et 4.29). Des fibres suppl mentaires s' tendent du ligament lacunaire le long du pecten pubis du bord pelvien pour former le ligament pectin (de Cooper). Au plus profond du muscle oblique externe se trouve le muscle oblique interne, qui est le deuxi me des trois muscles plats (Fig. 4.30, Tableau 4.1). Ce muscle est plus petit et plus fin que l'oblique externe, la plupart de ses fibres musculaires passant dans une direction sup ro-m diale. Ses composants musculaires lat raux se t
L'Anatomie de Gray	erminent en avant par une apon vrose qui se fond dans la ligne blanche au niveau de la ligne m diane. Au plus profond du muscle oblique interne se trouve le muscle transverse de l'abdomen (Fig. 4.31, Tableau 4.1), ainsi nomm en raison de la direction de la plupart de ses fibres musculaires. Elle se termine par une apon vrose ant rieure, qui se confond avec la ligne blanche sur la ligne m diane. Chacun des trois muscles plats est recouvert sur ses faces ant rieure et post rieure d'une couche de fascia profond (ou investissant). En g n ral, ces couches sont banales, l'exception de la couche profonde du muscle transversal de l'abdomen (le fascia transversalis), qui est mieux d velopp e. Le fascia transversalis est une couche continue de fascia profond qui tapisse la cavit abdominale et se poursuit dans la cavit pelvienne. Il traverse la ligne m diane en avant, s'associant au fascia transversal du c t oppos , et continue avec le fascia de la surface inf rieure du diaphragme. Il se continue en arri re avec le fascia profond recouvrant les muscles de la paroi abdominale post rieure et s'attache au fascia thoraco-lombaire. Apr s s' tre attach la cr te de l'ilion, le fascia transversalis se m lange au fascia recouvrant les muscles associ s aux r gions sup rieures des os pelviens et au fascia similaire recouvrant les muscles de la cavit pelvienne. ce stade, on parle de fascia pelvien pari tal (ou endopelvien). Il existe donc une couche continue de fascia profond entourant la cavit abdominale, paisse dans certaines zones, fine dans d'autres, attach e ou libre, et participe la formation de structures sp cialis es. Les deux muscles verticaux du groupe ant rolat ral des muscles de la paroi abdominale sont le grand droit de l'abdomen et le petit pyramidal (Fig. 4.32, Tableau 4.1). Le droit de l abdomen est un muscle long et plat qui s tend sur toute la longueur de la paroi abdominale ant rieure. Il s'agit d'un muscle appari , s par sur la ligne m diane par la ligne blanche, et il s' largit et s'amincit mesure qu'il monte de la symphyse pubienne jusqu' la marge costale. Tout au long de son parcours, il est recoup par trois ou quatre bandes fibreuses transversales ou intersections tendineuses (Fig. 4.32). Ceux-ci sont facilement visibles sur les individus dot s de muscles droits de l abdomen bien d velopp s. Le deuxi me muscle vertical est le pyramidal. Ce petit muscle triangulaire, qui peut tre absent, est ant rieur au droit de l'abdomen et a sa base sur le pubis, et son sommet est attach sup rieurement et m dialement la ligne blanche (Fig. 4.32). Les muscles droits de l'abdomen et pyramidaux sont enferm s dans une gaine tendineuse apon vrotique (la gaine du droit) form e par une stratification unique des apon vroses des muscles obliques externe et interne et transversaux de l'abdomen (Fig. 4.33). La gaine du droit entoure compl tement les trois quarts sup rieurs du droit de l'abdomen et recouvre la surface ant rieure du quart inf rieur du muscle. Comme aucune gaine ne recouvre la face post rieure du quart inf rieur du muscle droit de l'abdomen, le muscle est cet endroit en contact direct avec le fascia transversal. La formation de la gaine du droit entourant les trois quarts sup rieurs du muscle droit de l'abdomen pr sente le sch ma suivant : La paroi ant rieure est constitu e de l'apon vrose de l'oblique externe et de la moiti de l'apon vrose de l'oblique interne, qui se divise au bord lat ral du droit de l'abdomen. La paroi post rieure de la gaine du droit est constitu e de l'autre moiti de l'apon vrose de l'oblique interne et de l'apon vrose du transverse de l'abdomen. mi-chemin entre l'ombilic et la symphyse pubienne, correspondant au d but du quart inf rieur du muscle droit de l'abdomen, toutes les apon vroses se d placent en avant du muscle droit. Il n'y a pas de paroi post rieure de la gaine du droit et la paroi ant rieure de la gaine est constitu e des apon vroses de l'oblique externe, de l'oblique interne et des muscles transversaux de l'abdomen. partir de ce point, en bas, le muscle droit de l abdomen est en contact direct avec le fascia transversalis. Ce point de transition est marqu par un arc de fibres (la ligne arqu e ; voir Fig. 4.32). Au plus profond du fascia transversal se trouve une couche de tissu conjonctif, le fascia extrap riton al, qui s pare le fascia transversal du p ritoine (Fig. 4.34). Contenant diverses quantit s de graisse, cette couche tapisse non seulement la cavit abdominale, mais est galement en continuit avec une couche similaire tapissant la cavit pelvienne. Il est abondant sur la paroi abdominale post rieure, en particulier autour des reins, se poursuit sur les organes recouverts de reflets p riton aux et, comme le syst me vasculaire est situ dans cette couche, s' tend dans les m sent res avec les vaisseaux sanguins. Les visc res du fascia extrap riton al sont appel s r trop riton aux. Dans la description de proc dures chirurgicale
L'Anatomie de Gray	s sp cifiques, la terminologie utilis e pour d crire le fascia extrap riton al est encore modifi e. Le fascia situ vers la face ant rieure du corps est d crit comme pr p riton al (ou, plus rarement, propiton al) et le fascia situ vers la face post rieure du corps a t d crit comme r trop riton al (Fig. 4.35). Des exemples d'utilisation de ces termes seraient la continuit de la graisse dans le canal inguinal avec la graisse pr p riton ale et une r paration laparoscopique transabdominale pr p riton ale d'une hernie inguinale. Au plus profond du fascia extrap riton al se trouve le p ritoine (voir Fig. 4.6 et 4.7, pp. 260-261). Cette fine membrane s reuse tapisse les parois de la cavit abdominale et, en diff rents points, se refl te sur la visc res abdominaux, assurant une couverture compl te ou partielle. Le p ritoine tapissant les parois est le p ritoine pari tal ; le p ritoine recouvrant les visc res est le p ritoine visc ral. Le rev tement continu des parois abdominales par le p ritoine pari tal forme un sac. Ce sac est ferm chez l'homme mais poss de deux ouvertures chez la femme o les trompes ut rines assurent un passage vers l'ext rieur. Le sac ferm chez l homme et le sac semi-ferm chez la femme est appel cavit p riton ale. La peau, les muscles et le p ritoine pari tal de la paroi abdominale ant rolat rale sont irrigu s par les nerfs spinaux T7 T12 et L1. Les branches ant rieures de ces nerfs spinaux parcourent le corps, de l'arri re vers l'avant, dans une direction inf ro-m diale (Fig. 4.36). Au fur et mesure de leur progression, ils d gagent une branche cutan e lat rale et se terminent par une branche cutan e ant rieure. Les nerfs intercostaux (T7 T11) quittent leurs espaces intercostaux, passent en profondeur jusqu'aux cartilages costaux et continuent sur la paroi abdominale ant rolat rale entre les muscles obliques internes et transversaux de l'abdomen (Fig. 4.37). Atteignant le bord lat ral de la gaine du droit, ils p n trent dans la gaine du droit et passent en arri re de la face lat rale du muscle droit de l'abdomen. En approchant de la ligne m diane, une branche cutan e ant rieure traverse le muscle droit de l'abdomen et la paroi ant rieure de la gaine du droit pour alimenter la peau. Le nerf spinal T12 (le nerf sous-costal) suit un parcours similaire celui des intercostaux. Les branches de L1 (nerf iliohypogastrique et nerf ilio-inguinal), qui proviennent du plexus lombaire, suivent initialement des trajectoires similaires, mais s' cartent de ce sch ma pr s de leur destination finale. Tout au long de leur parcours, les nerfs T7 T12 et L1 alimentent les muscles de la paroi abdominale ant rolat rale et le p ritoine pari tal sous-jacent. Tous se terminent par la fourniture de peau : Les nerfs T7 T9 irriguent la peau depuis le processus xipho de jusqu'au-dessus de l'ombilic. T10 alimente la peau autour de l'ombilic. T11, T12 et L1 irriguent la peau juste en dessous de l'ombilic jusqu' la r gion pubienne incluse (Fig. 4.38). De plus, le nerf ilio-inguinal (une branche du L1) irrigue la surface ant rieure du scrotum ou des grandes l vres et envoie une petite branche cutan e la cuisse. De nombreux vaisseaux sanguins irriguent la paroi abdominale ant rolat rale. Superficiellement : la partie sup rieure de la paroi est aliment e par des branches de l'art re musculophr nique, une branche terminale de l'art re thoracique interne, et la partie inf rieure de la paroi est aliment e par l'art re pigastrique superficielle plac e m dialement et l'art re iliaque circonflexe superficielle plac e lat ralement. , les deux branches de l'art re f morale (Fig. 4.39). A un niveau plus profond : la partie sup rieure de la paroi est aliment e par l'art re pigastrique sup rieure, branche terminale de l'art re thoracique interne ; la partie lat rale de la paroi est aliment e par les branches des dixi me et onzi me art res intercostales et de l'art re sous-costale ; et la partie inf rieure de la paroi est aliment e par l'art re pigastrique inf rieure plac e m dialement et l'art re iliaque circonflexe profonde plac e lat ralement, toutes deux branches de l'art re iliaque externe. Les art res pigastriques sup rieure et inf rieure p n trent toutes deux dans la gaine droite. Ils sont post rieurs au muscle droit de l'abdomen tout au long de leur parcours et s'anastomosent les uns avec les autres (Fig. 4.40). Des veines de noms similaires suivent les art res et sont responsables du drainage veineux. Le drainage lymphatique de la paroi abdominale ant rolat rale suit les principes de base du drainage lymphatique : Les lymphatiques superficiels au-dessus de l'ombilic passent dans une direction sup rieure vers les ganglions axillaires, tandis que le drainage sous l'ombilic passe dans une direction inf rieure vers les ganglions inguinaux superficiels. Le drainage lymphatique profond suit les art res profondes jusqu'aux n uds parasternals le long de l'art re thoracique interne, aux n uds lo
L'Anatomie de Gray	mbaires le long de l'aorte abdominale et aux n uds iliaques externes le long de l'art re iliaque externe. L'aine (r gion inguinale) est la zone de jonction entre la paroi abdominale ant rieure et la cuisse. Dans cette zone, la paroi abdominale est fragilis e par les changements qui surviennent au cours du d veloppement et un sac p riton al ou diverticule, avec ou sans contenu abdominal, peut donc d passer travers elle, cr ant une hernie inguinale. Ce type de hernie peut survenir chez les deux sexes, mais il est plus fr quent chez les hommes. La faiblesse inh rente de la paroi abdominale ant rieure de l'aine est caus e par des changements qui se produisent au cours du d veloppement des gonades. Avant la descente des testicules et des ovaires depuis leur position initiale en hauteur dans la paroi abdominale post rieure, un panouissement p riton al (le processus vaginalis) se forme (Fig. 4.41), d passant travers les diff rentes couches de la paroi abdominale ant rieure et acqu rant des rev tements de chacune d'elles : Le fascia transversalis constitue sa couverture la plus profonde. Le deuxi me rev tement est form par la musculature de l'oblique interne (un rev tement provenant du muscle transverse de l'abdomen n'est pas acquis car le processus vaginalis passe sous les fibres arqu es de ce muscle de la paroi abdominale). Son rev tement le plus superficiel est l'apon vrose de l'oblique externe. En cons quence, le processus vaginalis se transforme en une structure tubulaire recouverte de multiples couches de la paroi abdominale ant rieure. Ceci constitue la structure de base du canal inguinal. L' v nement final de ce d veloppement est la descente des testicules dans le scrotum ou des ovaires dans la cavit pelvienne. Ce processus d pend du d veloppement du gubernaculum, qui s' tend du bord inf rieur de la gonade en d veloppement jusqu'aux renflements labioscrotaux (Fig. 4.41). Le processus vaginalis est imm diatement ant rieur au gubernaculum dans le canal inguinal. Chez l'homme, mesure que les testicules descendent, les testicules et les vaisseaux, conduits et nerfs qui les accompagnent traversent le canal inguinal et sont donc entour s par les m mes couches fasciales de la paroi abdominale. La descente testiculaire ach ve la formation du cordon spermatique chez l'homme. Chez la femme, les ovaires descendent dans la cavit pelvienne et s associent l ut rus en d veloppement. Par cons quent, la seule structure restante traversant le canal inguinal est le ligament rond de l ut rus, qui est un vestige du gubernaculum. La s quence de d veloppement se termine chez les deux sexes lorsque le processus vaginalis s'efface. Si cela ne se produit pas ou est incomplet, il existe une faiblesse potentielle de la paroi abdominale ant rieure et une hernie inguinale peut se d velopper. Chez les hommes, seules les r gions proximales du processus vaginal sont oblit r es. L'extr mit distale s' tend pour enfermer la majeure partie du testicule dans le scrotum. En d autres termes, la cavit de la tunique vaginale chez l homme forme une extension de la cavit p riton ale en d veloppement qui se s pare au cours du d veloppement. Le canal inguinal est un passage en forme de fente qui s' tend vers le bas et dans la direction m diale, juste au-dessus et parall lement la moiti inf rieure du ligament inguinal. Il commence au niveau de l'anneau inguinal profond et se poursuit sur environ 4 cm pour se terminer au niveau de l'anneau inguinal superficiel (Fig. 4.42). Le contenu du canal est la branche g nitale du nerf g nito-f moral, le cordon spermatique chez l'homme et le ligament rond de l'ut rus chez la femme. De plus, chez les deux sexes, le nerf ilio-inguinal traverse une partie du canal et sort par l'anneau inguinal superficiel avec l'autre contenu. L'anneau inguinal profond (interne) constitue le d but du canal inguinal et se situe mi-chemin entre l' pine iliaque ant ro-sup rieure et la symphyse pubienne (Fig. 4.43). Il se situe juste au-dessus du ligament inguinal et imm diatement en dehors des vaisseaux pigastriques inf rieurs. Bien que parfois appel d faut ou ouverture dans le fascia transversalis, il s'agit en fait du d but de l' vagination tubulaire du fascia transversalis. fascia qui forme l'une des enveloppes (le fascia spermatique interne) du cordon spermatique chez l'homme ou du ligament rond de l'ut rus chez la femme. L'anneau inguinal superficiel (externe) constitue l'extr mit du canal inguinal et est sup rieur au tubercule pubien (Fig. 4.44). Il s'agit d'une ouverture triangulaire dans l'apon vrose de l'oblique externe, avec son sommet pointant vers le haut et sa base form e par la cr te pubienne. Les deux c t s restants du triangle (la branche m diale et la branche lat rale) sont respectivement attach s la symphyse pubienne et au tubercule pubien. Au sommet du triangle, les deux crura sont maintenues ensemble par des fibres crois es (intercrurales), qui emp chent un largissement suppl
L'Anatomie de Gray	mentaire de l'anneau superficiel. Comme pour l'anneau inguinal profond, l'anneau inguinal superficiel est en r alit le d but de l' vagination tubulaire de l'apon vrose de l'oblique externe sur les structures traversant le canal inguinal et mergeant de l'anneau inguinal superficiel. Cette continuation du tissu sur le cordon spermatique est le fascia spermatique externe. La paroi ant rieure du canal inguinal est form e sur toute sa longueur par l'apon vrose du muscle oblique externe (Fig. 4.44). Il est galement renforc lat ralement par les fibres inf rieures de l'oblique interne qui proviennent des deux tiers lat raux du ligament inguinal (Fig. 4.45). Cela ajoute une couverture suppl mentaire sur l anneau inguinal profond, qui constitue un point de faiblesse potentiel de la paroi abdominale ant rieure. De plus, comme le muscle oblique interne recouvre l'anneau inguinal profond, il constitue galement une couche (le fascia cr mast rique contenant le muscle cr mast rique) aux rev tements des structures traversant le canal inguinal. La paroi post rieure du canal inguinal est form e sur toute sa longueur par le fascia transversalis (voir Fig. 4.43). Il est renforc le long de son tiers m dial par le tendon conjoint (fausse inguinale ; Fig. 4.45). Ce tendon est l'insertion combin e des muscles transversaux de l'abdomen et des muscles obliques internes dans la cr te pubienne et la ligne pectin e. Comme pour le renforcement par le muscle oblique interne de la zone de l'anneau inguinal profond, la position du tendon conjoint en arri re de l'anneau inguinal superficiel fournit un soutien suppl mentaire un point de faiblesse potentiel de la paroi abdominale ant rieure. Le toit (paroi sup rieure) du canal inguinal est form par les fibres arqu es des muscles transversaux de l'abdomen et des muscles obliques internes (Fig. 4.45 et 4.46). Ils passent de leurs points d'origine lat raux du ligament inguinal leur attache m diale commune comme tendon conjoint. Le plancher (paroi inf rieure) du canal inguinal est form par la moiti m diale du ligament inguinal. Ce bord libre et enroul de la partie la plus basse de l'apon vrose de l'oblique externe forme une goutti re ou un creux sur lequel vient se positionner le contenu du canal inguinal. Le ligament lacunaire renforce la majeure partie de la partie m diale de la goutti re. Le contenu du canal inguinal est : le cordon spermatique chez l'homme, et le ligament rond de l'ut rus et la branche g nitale du nerf g nito-f moral chez la femme. Ces structures p n trent dans le canal inguinal par l anneau inguinal profond et en sortent par l anneau inguinal superficiel. De plus, le nerf ilio-inguinal (L1) traverse une partie du canal inguinal. Ce nerf est une branche du plexus lombaire, p n tre dans la paroi abdominale en arri re en per ant la surface interne du muscle transverse de l'abdomen et continue travers les couches de la paroi abdominale ant rieure en per ant le muscle oblique interne. En continuant passer inf ro-m dialement, il p n tre dans le canal inguinal. Il continue dans le canal pour sortir par l'anneau inguinal superficiel. Le cordon spermatique commence se former de mani re proximale au niveau de l'anneau inguinal profond et est constitu de structures passant entre les cavit s abdomino-pelviennes et le testicule, ainsi que des trois rev tements fasciaux qui entourent ces structures (Fig. 4.47). Les structures du cordon spermatique comprennent : le canal d f rent, l'art re menant au canal d f rent (de l'art re v sicale inf rieure), l'art re testiculaire (de l'aorte abdominale), le plexus pampiniforme des veines (veines testiculaires), l'art re cr mast rique et veine (petits vaisseaux associ s au fascia cr mast rique), la branche g nitale du nerf g nito-f moral (innervation du muscle cr mast rique), sympathique et fibres nerveuses aff rentes visc rales, lymphatiques et restes du processus vaginalis. Ces structures p n trent dans l'anneau inguinal profond, descendent le canal inguinal et sortent de l'anneau inguinal superficiel, apr s avoir acquis les trois rev tements fasciaux au cours de leur voyage. Cet ensemble de structures et de fascias se poursuit dans le scrotum o les structures se connectent aux testicules et les fascias entourent les testicules. Trois fascias renferment le contenu du cordon spermatique : Le fascia spermatique interne, qui constitue la couche la plus profonde, na t du fascia transversalis et est attach aux marges de l'anneau inguinal profond. Le fascia cr mast rique avec le muscle cr mast rique associ , qui constitue la couche fasciale moyenne, provient du muscle oblique interne. Le fascia spermatique externe, qui constitue l'enveloppe la plus superficielle du cordon spermatique, na t de l'apon vrose du muscle oblique externe et est attach aux bords de l'anneau inguinal superficiel (Fig. 4.47A). Ligament rond de l'ut rus Le ligament rond de l'ut rus est une structure en forme de cordon qui passe de l'ut rus
L'Anatomie de Gray	l'anneau inguinal profond o il p n tre dans le canal inguinal (Fig. 4.47B). Il traverse le canal inguinal et sort par l'anneau inguinal superficiel. ce stade, il est pass d une structure en forme de cordon quelques brins de tissu, qui s attachent au tissu conjonctif associ aux grandes l vres. En traversant le canal inguinal, il acquiert les m mes enveloppes que le cordon spermatique chez l'homme. Lorsque le ligament rond sort de l'anneau inguinal superficiel, les rev tements ne se distinguent pas des brins de tissu du ligament lui-m me. Le ligament rond de l'ut rus est la longue partie distale du gubernaculum d'origine du f tus qui s' tend de l'ovaire aux gonflements labioscrotaux. De son attachement l'ut rus, le ligament rond de l'ut rus continue jusqu' l'ovaire en tant que ligament de l'ovaire qui se d veloppe partir de l'extr mit proximale courte du gubernaculum. Une hernie inguinale est la saillie ou le passage d'un sac p riton al, avec ou sans contenu abdominal, travers une partie affaiblie de la paroi abdominale de l'aine. Cela se produit parce que le sac p riton al p n tre dans le canal inguinal soit : indirectement, travers l'anneau inguinal profond, soit directement, travers la paroi post rieure du canal inguinal. Les hernies inguinales sont donc class es comme indirectes ou directes. La hernie inguinale indirecte est le plus fr quent des deux types de hernie inguinale et est beaucoup plus fr quente chez les hommes que chez les femmes (Fig. 4.48). Cela se produit parce qu une partie, ou la totalit , du processus vaginal embryonnaire reste ouverte ou perm able. On parle donc d origine cong nitale. Le sac p riton al en saillie p n tre dans le canal inguinal en passant par l'anneau inguinal profond, juste lat ralement aux vaisseaux pigastriques inf rieurs. L' tendue de son excursion dans le canal inguinal d pend de la quantit de processus vaginalis qui reste perm able. Si l'ensemble du processus vaginal reste perm able, le sac p riton al peut parcourir toute la longueur du canal, sortir de l'anneau inguinal superficiel et continuer dans le scrotum chez l'homme ou les grandes l vres chez la femme. Dans ce cas, le sac p riton al saillant acquiert les trois m mes enveloppes que celles associ es au cordon spermatique chez l'homme ou au ligament rond de l'ut rus chez la femme. Un sac p riton al qui p n tre directement dans l'extr mit m diale du canal inguinal travers une paroi post rieure affaiblie est une hernie inguinale directe (Fig. 4.49). Elle est g n ralement d crite comme acquise car elle se d veloppe lorsque la musculature abdominale est affaiblie et est fr quemment observ e chez les hommes d' ge m r. Le renflement se produit en dedans des vaisseaux pigastriques inf rieurs dans le triangle inguinal (triangle de Hesselbach), qui est d limit : lat ralement par l art re pigastrique inf rieure, en dedans par le muscle droit de l abdomen et en bas par le ligament inguinal (Fig. 4.50). l'int rieur, un paississement du fascia transversalis (le tractus iliopubien) suit le trajet du ligament inguinal (Fig. 4.50). Une hernie inguinale directe ne traverse pas toute la longueur du canal inguinal mais peut sortir par l'anneau inguinal superficiel. Lorsque cela se produit, le sac p riton al acquiert une couche de fascia spermatique externe et peut s' tendre, comme une hernie indirecte, jusqu'au scrotum. Une fine membrane (le p ritoine) tapisse les parois de la cavit abdominale et recouvre une grande partie des visc res. Le p ritoine pari tal tapisse les parois de la cavit et le p ritoine visc ral recouvre les visc res. Entre les couches pari tales et visc rales du p ritoine se trouve un espace potentiel (la cavit p riton ale). Les visc res abdominaux sont soit suspendus dans la cavit p riton ale par les plis du p ritoine (m sent res), soit l'ext rieur de la cavit p riton ale. Les organes suspendus dans la cavit sont appel s intrap riton aux (Fig. 4.53) ; les organes ext rieurs la cavit p riton ale, avec une seule surface ou une partie d'une surface recouverte par le p ritoine, sont r trop riton aux. Innervation du p ritoine Le p ritoine pari tal associ la paroi abdominale est innerv par des aff rences somatiques v hicul es dans les branches des nerfs spinaux associ s et est donc sensible aux douleurs bien localis es. Le p ritoine visc ral est innerv par des aff rences visc rales qui accompagnent les nerfs autonomes (sympathiques et parasympathiques) jusqu'au syst me nerveux central. L'activation de ces fibres peut entra ner des sensations d'inconfort r f r es et mal localis es, ainsi qu'une activit motrice visc rale r flexe. La cavit p riton ale est subdivis e en grand sac et en bourse omentale (petit sac ; Fig. 4.54). Le grand sac repr sente la majeure partie de l'espace dans la cavit p riton ale, commen ant en haut au niveau du diaphragme et se poursuivant en bas dans la cavit pelvienne. On y p n tre une fois le p ritoine pari tal p n tr . La bo
L'Anatomie de Gray	urse omentale est une subdivision plus petite de la cavit p riton ale, post rieure l'estomac et au foie, et continue avec le grand sac par une ouverture, le foramen omental ( piplo que) (Fig. 4.55). Autour du foramen omental ( piplo que) se trouvent de nombreuses structures recouvertes de p ritoine. Ils comprennent la veine porte, l'art re h patique proprement dite et le canal biliaire en avant ; la veine cave inf rieure en arri re ; le lobe caud du foie en haut ; et la premi re partie du duod num en bas. Omenta, m sent res et ligaments Dans toute la cavit p riton ale, de nombreux plis p riton aux relient les organes entre eux ou la paroi abdominale. Ces plis (omenta, m sent res et ligaments) se d veloppent partir des m sent res dorsaux et ventraux d'origine, qui suspendent le d veloppement du tractus gastro-intestinal dans la cavit coelomique embryonnaire. Certains contiennent des vaisseaux et des nerfs alimentant les visc res, tandis que d autres aident maintenir le bon positionnement des visc res. L'omenta est constitu de deux couches de p ritoine qui passent de l'estomac et de la premi re partie du duod num aux autres visc res. Il y en a deux : le grand omentum, d riv du m sent re dorsal, et le petit omentum, d riv du m sent re ventral. Le grand omentum est un grand pli p riton al en forme de tablier qui s'attache la grande courbure de l'estomac et la premi re partie du duod num (Fig. 4.59). Il s' tend vers le bas sur le c lon transverse et les spires du j junum et de l'il on (voir Fig. 4.54). En se tournant vers l'arri re, il monte pour s'associer et devenir adh rent au p ritoine sur la surface sup rieure du c lon transverse et la couche ant rieure du m soc lon transverse avant d'arriver la paroi abdominale post rieure. G n ralement mince membrane, le grand omentum contient toujours une accumulation de graisse, qui peut devenir importante chez certains individus. De plus, il y a deux art res et veines qui les accompagnent, les vaisseaux gastro-omentaux droit et gauche, entre ce tablier p riton al double couche juste en dessous de la grande courbure de l'estomac. L'autre piploon p riton al deux couches est le petit omentum (Fig. 4.60). Il s' tend de la petite courbure de l'estomac et de la premi re partie du duod num jusqu' la face inf rieure du foie (Fig. 4.54 et 4.60). Mince membrane continue avec les rev tements p riton aux des faces ant rieure et post rieure de l'estomac et la premi re partie du duod num, le petit omentum est divis en : un ligament h patogastrique m dial, qui passe entre l'estomac et le foie, et un ligament h patoduod nal lat ral. , qui passe entre le duod num et le foie. Le ligament h patoduod nal se termine lat ralement par une marge libre et sert de bord ant rieur du foramen omental (Fig. 4.55). Dans ce bord libre se trouvent l'art re h patique proprement dite, le canal biliaire et la veine porte. De plus, les vaisseaux gastriques droit et gauche se trouvent entre les couches du petit omentum, pr s de la petite courbure de l'estomac. Les m sent res sont des plis p riton aux qui attachent les visc res la paroi abdominale post rieure. Ils permettent un certain mouvement et fournissent un conduit aux vaisseaux, aux nerfs et aux lymphatiques pour atteindre les visc res et comprennent : le m sent re, associ des parties de l'intestin gr le, le m soc lon transverse, associ au c lon transverse, et le m soc lon sigmo de, associ le c lon sigmo de. Tous ces l ments sont des d riv s du m sent re dorsal. Le m sent re est un grand pli p ritoine double, en forme d' ventail, qui relie le j junum et l'il on la paroi abdominale post rieure (Fig. 4.61). Son attache sup rieure se situe la jonction duod noj junale, juste gauche de la partie lombaire sup rieure de la colonne vert brale. Il passe obliquement vers le bas et vers la droite, se terminant la jonction il o-c cale pr s du bord sup rieur de l'articulation sacro-iliaque droite. Dans la graisse situ e entre les deux couches p riton ales du m sent re se trouvent les art res, les veines, les nerfs et les lymphatiques qui irriguent le j junum et l'il on. Le m soc lon transverse est un pli du p ritoine qui relie le c lon transverse la paroi abdominale post rieure (Fig. 4.61). Ses deux couches de p ritoine quittent la paroi abdominale post rieure et traversent la surface ant rieure de la t te et du corps du pancr as et s' tendent vers l'ext rieur pour entourer le c lon transverse. Entre ses couches se trouvent les art res, les veines, les nerfs et les lymphatiques li s au c lon transverse. La couche ant rieure du m soc lon transverse adh re la couche post rieure du grand omentum. Le m soc lon sigmo de est un pli p riton al invers en forme de V qui relie le c lon sigmo de la paroi abdominale (Fig. 4.61). Le sommet du V est proche de la division de l'art re iliaque commune gauche en ses branches internes et externes, avec le membre gauche du V descendant le long du bord m dial du
L'Anatomie de Gray	muscle grand psoas gauche et le membre droit descendant dans le bassin pour se terminer. au niveau de la vert bre SIII. Les vaisseaux sigmo des et rectaux sup rieurs, ainsi que les nerfs et les lymphatiques associ s au c lon sigmo de, traversent ce pli p riton al. Les ligaments p riton aux sont constitu s de deux couches de p ritoine qui relient deux organes entre eux ou attachent un organe la paroi corporelle, et peuvent faire partie d'un omentum. Ils portent g n ralement le nom des structures connect es. Par exemple, le ligament spl no-r nal relie le rein gauche la rate et le ligament gastror nique relie l'estomac au diaphragme. L' sophage abdominal repr sente la courte partie distale de l' sophage situ e dans la cavit abdominale. mergeant par le pilier droit du diaphragme, g n ralement au niveau de la vert bre TX, il passe du hiatus sophagien l'orifice cardiaque de l'estomac juste gauche de la ligne m diane (Fig. 4.62). l' sophage, lorsqu'il p n tre dans la cavit abdominale, sont associ s les troncs vagaux ant rieur et post rieur : Le tronc vagal ant rieur est constitu de plusieurs troncs plus petits dont les fibres proviennent principalement du nerf vague gauche ; la rotation de l'intestin au cours du d veloppement d place ces troncs vers la surface ant rieure de l' sophage. De m me, le tronc vagal post rieur est constitu d'un seul tronc dont les fibres proviennent principalement du nerf vague droit, et les changements de rotation au cours du d veloppement d placent ce tronc vers la surface post rieure de l' sophage. L'apport art riel l' sophage abdominal (Fig. 4.63) comprend : des branches sophagiennes provenant de l'art re gastrique gauche (provenant du tronc coeliaque) et des branches sophagiennes provenant de l'art re phr nique inf rieure gauche (provenant de l'aorte abdominale). L'estomac est la partie la plus dilat e du tractus gastro-intestinal et a la forme d'un J (Fig. 4.64 et 4.65). Situ entre l sophage abdominal et l intestin gr le, l estomac se trouve dans les r gions pigastrique, ombilicale et de l hypocondre gauche de l abdomen. L'estomac est divis en quatre r gions : le cardia, qui entoure l'ouverture de l' sophage en l'estomac; le fond de l'estomac, qui est la zone situ e au-dessus du niveau de l'orifice cardiaque ; le corps de l estomac, qui est la plus grande r gion de l estomac ; et la partie pylorique, qui est divis e en antre pylorique et canal pylorique et constitue l'extr mit distale de l'estomac. La partie la plus distale de la partie pylorique de l'estomac est le pylore (Fig. 4.64). Il est marqu la surface de l'organe par la constriction pylorique et contient un anneau paissi de muscle circulaire gastrique, le sphincter pylorique, qui entoure l'ouverture distale de l'estomac, l'orifice pylorique (Fig. 4.64 et 4.65B). L'orifice pylorique se trouve juste droite de la ligne m diane dans un plan qui passe par le bord inf rieur de la vert bre LI (le plan transpylorique). D'autres caract ristiques de l'estomac comprennent : la grande courbure, qui est un point d'attache pour le ligament gastrospl nique et le grand omentum ; la petite courbure, qui est un point d'attache pour le petit omentum ; l'incision cardique, qui est l'angle sup rieur cr lorsque l' sophage p n tre dans l'estomac ; et l'incisure angulaire, qui est une courbure sur la petite courbure. L'apport art riel l'estomac (Fig. 4.63) comprend : l'art re gastrique gauche issue du tronc coeliaque, l'art re gastrique droite, souvent issue de l'art re h patique proprement dite, l'art re gastro-omentale droite issue de l'art re gastroduod nale, l'art re gastro-omentale gauche. l'art re gastrique post rieure de l'art re spl nique et l'art re gastrique post rieure de l'art re spl nique (variante et pas toujours pr sente). L'intestin gr le est la partie la plus longue du tractus gastro-intestinal et s' tend de l'orifice pylorique de l'estomac jusqu'au pli il o-c cal. Ce tube creux, d'environ 6 7 m de long et dont le diam tre se r tr cit du d but la fin, est constitu du duod num, du j junum et de l'il on. La premi re partie de l intestin gr le est le duod num. Cette structure en forme de C, adjacente la t te du pancr as, mesure 20 25 cm de long et se situe au-dessus du niveau de l'ombilic ; sa lumi re est la plus large de l'intestin gr le (Fig. 4.66). Il est r trop riton al l'exception de son d but qui est reli au foie par le ligament h patoduod nal, une partie du petit piploon. Le duod num est divis en quatre parties (Fig. 4.66). La partie sup rieure (premi re partie) s' tend de l'orifice pylorique de l'estomac jusqu'au col de la v sicule biliaire, se trouve juste droite du corps de la vert bre LI et passe en avant jusqu'au canal biliaire, l'art re gastroduod nale, la veine porte et l'inf rieur. veine cave. Cliniquement, le d but de cette partie du duod num est appel ampoule ou calotte duod nale, et la plupart des ulc res duod naux surviennent dans cette partie
L'Anatomie de Gray	du duod num. La partie descendante (deuxi me partie) du duod num se trouve juste droite de la ligne m diane et s' tend du col de la v sicule biliaire jusqu'au bord inf rieur de la vert bre LIII. Sa face ant rieure est travers e par le c lon transverse, en arri re se trouve le rein droit et en dedans se trouve la t te du pancr as. Cette partie du duod num contient la papille duod nale majeure, qui est l'entr e commune des canaux biliaires et pancr atiques, et la papille duod nale mineure, qui est l'entr e du canal pancr atique accessoire. La jonction de l intestin ant rieur et de l intestin moyen se situe juste en dessous de la papille duod nale majeure. La partie inf rieure (troisi me partie) du duod num est la section la plus longue, traversant la veine cave inf rieure, l'aorte et la colonne vert brale (Fig. 4.65B et 4.66). Elle est travers e en avant par l'art re et la veine m sent riques sup rieures. La partie ascendante (quatri me partie) du duod num passe vers le haut ou gauche de l'aorte jusqu' approximativement le bord sup rieur de la vert bre LII et se termine l'angle duod noj junal. Cette flexion duod noj junale est entour e d'un repli du p ritoine contenant des fibres musculaires appel muscle suspenseur (ligament) du duod num (ligament de Treitz). L'apport art riel au duod num (Fig. 4.67) comprend : les branches de l'art re gastroduod nale, l'art re supraduod nale de l'art re gastroduod nale, les branches duod nales de l'art re pancr aticoduod nale ant ro-sup rieure (de l'art re gastroduod nale), les branches duod nales de l'art re pancr aticoduod nale post ro-sup rieure (de l'art re gastroduod nale), branches duod nales de l'art re inf rieure ant rieure l'art re pancr aticoduod nale inf rieure (de l'art re pancr aticoduod nale inf rieure - une branche de l'art re m sent rique sup rieure), les branches duod nales de l'art re pancr aticoduod nale inf rieure post rieure (de l'art re pancr aticoduod nale inf rieure - une branche de l'art re m sent rique sup rieure) et la premi re branche j junale de l'art re pancr aticoduod nale sup rieure art re m sent rique. Le j junum et l'il on constituent les deux derni res sections de l'intestin gr le (Fig. 4.68). Le j junum repr sente les deux cinqui mes proximaux. Il se trouve principalement dans le quadrant sup rieur gauche de l'abdomen et a un diam tre plus grand et une paroi plus paisse que l'il on. De plus, la muqueuse interne du j junum est caract ris e par de nombreux plis pro minents qui entourent la lumi re (plicae circulares). Les arcades art rielles moins pro minentes et les vasa recta (art res droites) plus longs que ceux de l'il on sont une caract ristique unique du j junum (Fig. 4.69). L'apport art riel au j junum comprend les art res j junales provenant de l'art re m sent rique sup rieure. L'il on constitue les trois cinqui mes distaux de l'intestin gr le et se situe principalement dans le quadrant inf rieur droit. Compar au j junum, l'il on a des parois plus fines, des plis muqueux moins nombreux et moins pro minents (plicae circulares), des vasa recta plus courts, plus de graisse m sent rique et plus d'arcades art rielles (Fig. 4.69). L'il on s'ouvre dans le gros intestin, o le caecum et le c lon ascendant se rejoignent. Deux lambeaux faisant saillie dans la lumi re du gros intestin (le pli il o-c cal) entourent l'ouverture (Fig. 4.70). Les lambeaux du pli il o-c cal se rejoignent leur extr mit , formant des cr tes. La musculature de l'il on se poursuit dans chaque lambeau, formant un sphincter. Les fonctions possibles du pli il o-c cal comprennent la pr vention du reflux du caecum vers l'il on et la r gulation du passage du contenu de l'il on au caecum. L'apport art riel l'il on (Fig. 4.71) comprend : des art res il ales provenant de l'art re m sent rique sup rieure et une branche il ale provenant de l'art re il ocolique (de l'art re m sent rique sup rieure). Le gros intestin s' tend de l'extr mit distale de l'il on jusqu' l'anus, sur une distance d'environ 1,5 m chez l'adulte. Il absorbe les liquides et les sels du contenu intestinal, formant ainsi des mati res f cales, et se compose du caecum, de l'appendice, du c lon, du rectum et du canal anal (Fig. 4.79 et 4.80). Commen ant dans l'aine droite sous la forme du caecum, avec son appendice associ , le gros intestin continue vers le haut sous la forme du c lon ascendant en passant par le flanc droit et dans l'hypocondre droit (Fig. 4.81). Juste en dessous du foie, il se courbe vers la gauche, formant la flexion colique droite (flexion h patique), et traverse l'abdomen comme le c lon transverse jusqu' l'hypocondre gauche. cette position, juste en dessous de la rate, le gros intestin se plie vers le bas, formant la flexion colique gauche (flexion spl nique), et continue comme le c lon descendant travers le flanc gauche et dans l'aine gauche. Il p n tre dans la partie sup rieure de la cavit pelvienne sous forme de c lon sigmo de, se poursuit sur la paroi post
L'Anatomie de Gray	rieure de la cavit pelvienne sous forme de rectum et se termine par canal anal. Les caract ristiques g n rales de la majeure partie du gros intestin (Fig. 4.79) sont les suivantes : son grand diam tre interne par rapport celui de l'intestin gr le ; des accumulations de graisse recouvertes du p ritoine (les appendices omentaux) sont associ es au c lon ; la s gr gation du muscle longitudinal dans ses parois en trois bandes troites (les taeniae coli), qui sont principalement observ es dans le caecum et le c lon et moins visibles dans le rectum ; et les sacculations du c lon (les haustra du c lon). Le caecum est la premi re partie du gros intestin (Fig. 4.82). Il est inf rieur l'ouverture il o-c cale et la fosse iliaque droite. Elle est g n ralement consid r e comme une structure intrap riton ale en raison de sa mobilit , m me si elle n'est normalement pas suspendue dans la cavit p riton ale par un m sent re. Le caecum est en continuit avec le c lon ascendant l entr e de l il on et est g n ralement en contact avec la paroi abdominale ant rieure. Il peut traverser le bord pelvien pour se situer dans le vrai bassin. L'appendice est attach la paroi post ro-m diale du caecum, juste en dessous de l'extr mit de l'il on (Fig. 4.82). L'appendice est un tube troit, creux et borgne reli au caecum. Il pr sente de grandes agr gations de tissu lympho de dans ses parois et est suspendu l'il on terminal par le m soappendice (Fig. 4.83), qui contient les vaisseaux appendiculaires. Son point d'attache au caecum correspond aux taeniae libres tr s visibles menant directement la base de l'appendice, mais l'emplacement du reste de l'appendice varie consid rablement (Fig. 4.84). Il peut tre : post rieur au caecum ou au c lon ascendant inf rieur, ou aux deux, en position r troc cale ou r trocolique ; suspendu au-dessus du bord pelvien en position pelvienne ou descendante ; sous le caecum dans un emplacement sous-caecal ; ou en avant de l'il on terminal, ventuellement en contact avec la paroi corporelle, en position pr -il ale ou en arri re de l'il on terminal en position postil ale. La projection superficielle de la base de l appendice se situe la jonction des tiers lat ral et m dian d une ligne allant de l pine iliaque ant ro-sup rieure l ombilic (pointe de McBurney). Les personnes souffrant de probl mes appendiculaires peuvent d crire une douleur proximit de cet endroit. L'apport art riel au caecum et l'appendice (Fig. 4.85) comprend : l'art re c cale ant rieure provenant de l'art re il ocolique (de l'art re m sent rique sup rieure), l'art re c cale post rieure provenant de l'art re il ocolique (de l'art re m sent rique sup rieure) et l'art re appendiculaire. art re de l'art re il ocolique (de l'art re m sent rique sup rieure). Le c lon s' tend vers le haut partir du caecum et se compose du c lon ascendant, transversal, descendant et sigmo de (Fig. 4.88). Ses segments ascendants et descendants sont (secondairement) r trop riton aux et ses segments transversaux et sigmo des sont intrap riton aux. la jonction du c lon ascendant et transversal se trouve l'angle colique droit, juste en dessous du lobe droit du foie (Fig. 4.89). Une courbure similaire, mais plus aigu (la flexion colique gauche) se produit la jonction du c lon transversal et descendant. Cette courbure est juste en dessous de la rate, est plus haute et plus post rieure que la flexion colique droite et est attach e au diaphragme par le ligament phr nico-colique. Imm diatement lat ralement au c lon ascendant et descendant se trouvent les goutti res paracoliques droite et gauche (Fig. 4.88). Ces d pressions se forment entre les bords lat raux du c lon ascendant et descendant et la paroi abdominale post rolat rale et sont des goutti res par lesquelles la mati re peut passer d'une r gion de la cavit p riton ale une autre. tant donn que les principaux vaisseaux et lymphatiques se trouvent sur les c t s m dial ou post ro-m dial du c lon ascendant et descendant, une mobilisation relativement sans sang du c lon ascendant et descendant est possible en coupant le p ritoine le long de ces goutti res paracoliques lat rales. Le dernier segment du c lon (le c lon sigmo de) commence au-dessus de l'entr e pelvienne et s' tend jusqu'au niveau de la vert bre SIII, o il continue avec le rectum (Fig. 4.88). Cette structure en forme de S est assez mobile sauf son d but, o elle se poursuit partir du c lon descendant, et sa fin, o elle se poursuit par le rectum. Entre ces points, il est suspendu par le m socolon sigmo de. L'apport art riel au c lon ascendant (Fig. 4.90) comprend : la branche colique de l'art re il ocolique (de l'art re m sent rique sup rieure), l'art re c cale ant rieure de l'art re il ocolique (de l'art re m sent rique sup rieure), l'art re c cale post rieure de l'art re il ocolique (de l'art re m sent rique sup rieure) et l'art re colique droite de l'art re m sent rique sup rieure. L'apport art riel du c lon tran
L'Anatomie de Gray	sverse (Fig. 4.90) comprend : l'art re colique droite provenant de l'art re m sent rique sup rieure, l'art re colique moyenne provenant de l'art re m sent rique sup rieure et l'art re colique gauche provenant de l'art re m sent rique inf rieure. L'irrigation art rielle du c lon descendant (Fig. 4.90) comprend l'art re colique gauche provenant de l'art re m sent rique inf rieure. L'irrigation art rielle du c lon sigmo de (Fig. 4.90) comprend les art res sigmo dales provenant de l'art re m sent rique inf rieure. Les connexions anastomotiques entre les art res irriguant le c lon peuvent donner naissance une art re marginale qui s' tend le long des parties ascendantes, transversales et descendantes du gros intestin (Fig. 4.90). Le rectum s' tend du c lon sigmo de (Fig. 4.91). La jonction rectosigmo de est g n ralement d crite comme se situant au niveau de la vert bre SIII ou l'extr mit du m soc lon sigmo de car le rectum est une structure r trop riton ale. Le canal anal est le prolongement du gros intestin inf rieur au rectum. L'apport art riel au rectum et au canal anal (Fig. 4.92) comprend : l'art re rectale sup rieure issue de l'art re m sent rique inf rieure, l'art re rectale moyenne issue de l'art re iliaque interne et l'art re rectale inf rieure issue de l'art re pudendale interne (issue de l'art re pudendale interne). art re iliaque). Le foie est le plus grand organe visc ral du corps et se trouve principalement dans l'hypocondre droit et la r gion pigastrique, s' tendant dans l'hypocondre gauche (ou dans le quadrant sup rieur droit, s' tendant dans le quadrant sup rieur gauche) (Fig. 4.101). Les surfaces du foie comprennent : une surface diaphragmatique dans les directions ant rieure, sup rieure et post rieure ; et une surface visc rale en direction inf rieure (Fig. 4.102). La surface diaphragmatique du foie, lisse et bomb e, repose contre la surface inf rieure du diaphragme (Fig. 4.103). cela sont associ s les r cessus sous-phr niques et h pato-r naux (Fig. 4.102) : Le r cessus sous-phr nique s pare la surface diaphragmatique du foie du diaphragme et est divis en zones droite et gauche par le ligament falciforme, une structure d riv e du m sent re ventral de l'embryon. Le r cessus h pato-r nal est une partie de la cavit p riton ale situ e du c t droit, entre le foie, le rein droit et la glande surr nale droite. Les r cessus sous-phr nique et h pato-r nal sont continus vers l'avant. La surface visc rale du foie est recouverte de p ritoine visc ral, sauf dans la fosse de la v sicule biliaire et au niveau de la porte h patique (porte d'acc s au foie ; Fig. 4.104), et les structures qui lui sont li es comprennent les suivantes (Fig. 4.105) : l' sophage, partie ant rieure droite de l'estomac, partie sup rieure du duod num, petit omentum, v sicule biliaire, courbure colique droite, c lon transverse droit, droit rein et glande surr nale droite. La porte h patique sert de point d'entr e dans le foie pour les art res h patiques et la veine porte, et de point de sortie pour les canaux h patiques (Fig. 4.104). Le foie est attach la paroi abdominale ant rieure par le ligament falciforme et, l'exception d'une petite zone du foie contre le diaphragme (la zone nue), le foie est presque enti rement entour de fibres visc rales. p ritoine (Fig. 4.105). Des plis suppl mentaires du p ritoine relient le foie l'estomac (ligament h patogastrique), au duod num (ligament h patoduod nal) et au diaphragme (ligaments triangulaires droit et gauche et ligaments coronaires ant rieurs et post rieurs). La zone nue du foie est une partie du foie situ e sur la surface diaphragmatique o il n'y a pas de p ritoine interm diaire entre le foie et le diaphragme (Fig. 4.105) : La limite ant rieure de la zone nue est indiqu e par un reflet du p ritoine, le ligament coronaire ant rieur. La limite post rieure de la zone nue est indiqu e par un reflet du p ritoine, le ligament coronaire post rieur. L o les ligaments coronaires se rejoignent lat ralement, ils forment les ligaments triangulaires droit et gauche. Le foie est divis en lobes droit et gauche par le ligament falciforme ant ro-sup rieur et la fissure du ligament veineux et du ligament rond sur la surface visc rale. (Fig. 4.104). Le lobe droit du foie est le plus gros lobe, tandis que le lobe gauche du foie est plus petit. Les lobes quadrate et caud sont d crits comme provenant du lobe droit du foie mais sont fonctionnellement distincts. Le lobe carr est visible sur la partie ant rieure de la face visc rale du foie et est d limit gauche par la fissure du ligament rond et droite par la fosse de la v sicule biliaire. Fonctionnellement, il est li au lobe gauche du foie. Le lobe caud est visible sur la partie post rieure de la surface visc rale du foie. Il est d limit gauche par la fissure du ligament veineux et droite par le sillon de la veine cave inf rieure. Fonctionnellement, il est distinct des lobes droit et gauche du foie.
L'Anatomie de Gray	L'apport art riel au foie comprend : l'art re h patique droite issue de l'art re h patique proprement dite (une branche de l'art re h patique commune issue du tronc coeliaque) et l'art re h patique gauche issue de l'art re h patique proprement dite (une branche de l'art re h patique commune issue du tronc coeliaque). le tronc coeliaque). La v sicule biliaire est un sac en forme de poire situ sur la surface visc rale du lobe droit du foie, dans une fosse situ e entre les lobes droit et carr (Fig. 4.104). Il pr sente : une extr mit arrondie (fond de la v sicule biliaire), qui peut d passer du bord inf rieur du foie ; une partie majeure dans la fosse (corps de la v sicule biliaire), qui peut tre contre le c lon transverse et la partie sup rieure du duod num ; et une partie troite (col de la v sicule biliaire) avec des plis muqueux formant le pli en spirale. L'art re qui irrigue la v sicule biliaire (Fig. 4.106) est l'art re kystique issue de l'art re h patique droite (une branche de l'art re h patique proprement dite). La v sicule biliaire re oit, concentre et stocke la bile du foie. Le pancr as se situe principalement en arri re de l'estomac (Fig. 4.107 et 4.108). Il s' tend sur la paroi abdominale post rieure, depuis le duod num, droite, jusqu' la rate, gauche. Le pancr as est (secondairement) r trop riton al l'exception d'une petite partie de sa queue et se compose d'une t te, d'un processus uncin , d'un cou, d'un corps et d'une queue. La t te du pancr as se trouve dans la concavit en forme de C du duod num. Le processus uncin , qui passe en arri re du sup rieur, fait saillie partir de la partie inf rieure de la t te. vaisseaux m sent riques. Le col du pancr as est ant rieur aux vaisseaux m sent riques sup rieurs. En arri re du col du pancr as, les veines m sent riques sup rieures et spl niques se rejoignent pour former la veine porte. Le corps du pancr as est allong et s' tend du cou jusqu' la queue du pancr as. La queue du pancr as passe entre les couches du ligament spl no-r nal. Le canal pancr atique commence dans la queue du pancr as (Fig. 4.109). Il traverse vers la droite le corps du pancr as et, apr s tre entr dans la t te du pancr as, tourne vers le bas. Dans la partie inf rieure de la t te du pancr as, le canal pancr atique rejoint le canal biliaire. La jonction de ces deux structures forme l'ampoule h patopancr atique (ampoule de Vater), qui p n tre dans la partie descendante (deuxi me) du duod num au niveau de la papille duod nale majeure. Autour de l'ampoule se trouve le sphincter de l'ampoule (sphincter d'Oddi), qui est un ensemble de muscles lisses. Le canal pancr atique accessoire se jette dans le duod num juste au-dessus de la papille duod nale majeure, au niveau de la papille duod nale mineure (Fig. 4.109). Si le canal accessoire est suivi de la papille mineure jusqu' la t te du pancr as, un point de branchement est d couvert : Une branche continue vers la gauche, travers la t te du pancr as, et peut se connecter au canal pancr atique au point o elle tourne vers le bas. Une deuxi me branche descend dans la partie inf rieure de la t te du pancr as, en avant du canal pancr atique, et se termine par l'apophyse uncin e. Les canaux pancr atiques principaux et accessoires communiquent g n ralement entre eux. La pr sence de ces deux canaux refl te l'origine embryonnaire du pancr as partir des bourgeons dorsaux et ventraux de l'intestin ant rieur. L'apport art riel au pancr as (Fig. 4.110) comprend : l'art re gastroduod nale issue de l'art re h patique commune (une branche du tronc coeliaque), l'art re pancr aticoduod nale ant ro-sup rieure issue de l'art re gastroduod nale, l'art re pancr aticoduod nale post ro-sup rieure issue de l'art re gastroduod nale, le pancr as dorsal. art re de l'art re pancr atique inf rieure (une branche de l'art re spl nique), grande l'art re pancr atique inf rieure de l'art re pancr atique inf rieure (une branche de l'art re spl nique), l'art re pancr aticoduod nale ant ro-inf rieure de l'art re pancr aticoduod nale inf rieure (une branche de l'art re m sent rique sup rieure) et l'art re pancr aticoduod nale inf rieure post rieure de l'art re pancr aticoduod nale inf rieure (une branche de art re m sent rique sup rieure). Le syst me de canaux permettant le passage de la bile s' tend du foie, se connecte la v sicule biliaire et se jette dans la partie descendante du duod num (Fig. 4.111). La coalescence des canaux commence dans le parenchyme h patique et se poursuit jusqu' la formation des canaux h patiques droit et gauche. Ceux-ci drainent les lobes respectifs du foie. Les deux canaux h patiques se combinent pour former le canal h patique commun, qui passe pr s du foie, avec l'art re h patique proprement dite et la veine porte dans le bord libre du petit piploon. mesure que le canal h patique commun continue de descendre, il est rejoint par le canal cystique provenant de la v sicule biliaire. Ceci termine la formation
L'Anatomie de Gray	du canal biliaire. ce stade, le canal biliaire se trouve droite de l'art re h patique proprement dite et g n ralement droite et en avant de la veine porte dans le bord libre du petit omentum. Le foramen omental est alors post rieur ces structures. Le canal biliaire continue de descendre, passant en arri re de la partie sup rieure du duod num avant de rejoindre le canal pancr atique pour p n trer dans la partie descendante du duod num au niveau de la papille duod nale majeure (Fig. 4.111). La rate se d veloppe en tant que partie du syst me vasculaire dans la partie du m sent re dorsal qui suspend l'estomac en d veloppement la paroi corporelle. Chez l'adulte, la rate repose contre le diaphragme, dans la zone allant de la c te IX la c te X (Fig. 4.112). Il se situe donc dans le quadrant sup rieur gauche, ou hypocondre gauche, de l'abdomen. La rate est reli e : la grande courbure de l'estomac par le ligament gastrospl nique, qui contient les vaisseaux gastriques et gastro-omentaux courts ; et le rein gauche par le ligament spl no-r nal (Fig. 4.113), qui contient les vaisseaux spl niques. Ces deux ligaments font partie du grand omentum. La rate est entour e de p ritoine visc ral, sauf dans la zone du hile sur la surface m diale de la rate (Fig. 4.114). Le hile spl nique est le point d'entr e des vaisseaux spl niques et, parfois, la queue du pancr as atteint cette zone. L'art re qui irrigue la rate (Fig. 4.115) est l'art re spl nique partant du tronc coeliaque. L'aorte abdominale commence au hiatus aortique du diaphragme, en avant du bord inf rieur de la vert bre TXII (Fig. 4.121). Il descend travers l'abdomen, en avant des corps vert braux, et au moment o il se termine au niveau de la vert bre LIV, il se trouve l g rement gauche de la ligne m diane. Les branches terminales de l'aorte abdominale sont les deux art res iliaques communes. Branches ant rieures de l'aorte abdominale L'aorte abdominale pr sente des branches ant rieures, lat rales et post rieures lorsqu'elle traverse la cavit abdominale. Les trois branches ant rieures irriguent les visc res gastro-intestinaux : le tronc coeliaque et les art res m sent riques sup rieures et m sent riques inf rieures (Fig. 4.121). Le tube intestinal primitif peut tre divis en r gions de l intestin ant rieur, de l intestin moyen et de l intestin post rieur. Les limites de ces r gions sont directement li es aux aires de r partition des trois branches ant rieures de l'aorte abdominale (Fig. 4.122). L'intestin ant rieur commence par l' sophage abdominal et se termine juste en dessous de la papille duod nale majeure, mi-chemin le long de la partie descendante du duod num. Il comprend l' sophage abdominal, l'estomac, le duod num (sup rieur la papille principale), le foie, le pancr as et la v sicule biliaire. La rate se d veloppe galement en relation avec la r gion de l'intestin ant rieur. L'intestin ant rieur est aliment par le tronc coeliaque. L'intestin moyen commence juste en dessous de la papille duod nale majeure, dans la partie descendante du duod num, et se termine la jonction entre les deux tiers proximaux et le tiers distal du c lon transverse. Il comprend le duod num (inf rieur la papille duod nale majeure), le j junum, l'il on, le caecum, l'appendice, le c lon ascendant et les deux tiers droits du c lon transverse. L'intestin moyen est irrigu par l'art re m sent rique sup rieure (Fig. 4.122). L'intestin post rieur commence juste avant l'angle colique gauche (la jonction entre les deux tiers proximaux et le tiers distal du c lon transverse) et se termine mi-chemin dans le canal anal. Il comprend le tiers gauche du c lon transverse, le c lon descendant, le c lon sigmo de, le rectum et la partie sup rieure du canal anal. L'intestin post rieur est irrigu par l'art re m sent rique inf rieure (Fig. 4.122). Le tronc coeliaque est la branche ant rieure de l'aorte abdominale qui irrigue l'intestin ant rieur. Elle na t de l'aorte abdominale imm diatement sous le hiatus aortique du diaphragme (Fig. 4.123), en avant de la partie sup rieure de la vert bre LI. Il se divise imm diatement en art res gastriques gauches, spl niques et h patiques communes. L'art re gastrique gauche est la plus petite branche du tronc coeliaque. Il monte jusqu' la jonction cardio- sophagienne et envoie les branches sophagiennes vers la partie abdominale de l' sophage (Fig. 4.123). Certaines de ces branches continuent travers le hiatus sophagien du diaphragme et s'anastomosent avec des branches sophagiennes de l'aorte thoracique. L'art re gastrique gauche elle-m me tourne vers la droite et descend le long de la petite courbure de l'estomac dans le petit omentum. Il irrigue les deux surfaces de l'estomac dans cette zone et s'anastomose avec l'art re gastrique droite. L'art re spl nique, la plus grande branche du tronc coeliaque, suit un trajet tortueux vers la gauche le long du bord sup rieur du pancr as (Fig. 4.123). Il voyage dans le ligament
L'Anatomie de Gray	spl no-r nal et se divise en de nombreuses branches qui p n trent dans le hile de la rate. Lorsque l'art re spl nique passe le long du bord sup rieur du pancr as, elle d gage de nombreuses petites branches qui alimentent le cou, le corps et la queue du pancr as (Fig. 4.124). En approchant de la rate, l'art re spl nique d gage de courtes art res gastriques, qui traversent le ligament gastrospl nique pour alimenter le fond de l'estomac. Elle d gage galement l'art re gastro-omentale gauche, qui s' tend vers la droite le long de la grande courbure de l'estomac, et s'anastomose avec l'art re gastro-omentale droite. L'art re h patique commune est une branche de taille moyenne du tronc coeliaque qui s' tend vers la droite et se divise en ses deux branches terminales, l'art re h patique proprement dite et l'art re gastroduod nale (Fig. 4.123 et 4.124). L'art re h patique proprement dite monte vers le foie dans le bord libre du petit piploon. Elle s' tend gauche du canal biliaire et en avant de la veine porte, et se divise en art res h patiques droite et gauche pr s de la porte h patique (Fig. 4.125). Lorsque l'art re h patique droite se rapproche du foie, elle lib re l'art re kystique vers la v sicule biliaire. L'art re gastrique droite provient souvent de l'art re h patique proprement dite mais elle peut galement provenir de l'art re h patique commune ou des art res h patiques gauches, gastroduod nales ou supraduod nales. Il se dirige vers la gauche et monte le long de la petite courbure de l'estomac dans le petit omentum, alimente les zones adjacentes de l'estomac et s'anastomose avec l'art re gastrique gauche. L'art re gastroduod nale peut d gager l'art re supraduod nale et d gage l'art re pancr aticoduod nale post ro-sup rieure pr s du bord sup rieur de la partie sup rieure du duod num. Apr s ces branches, l'art re gastroduod nale continue de descendre en arri re de la partie sup rieure du duod num. Atteignant le bord inf rieur de la partie sup rieure du duod num, l'art re gastroduod nale se divise en ses branches terminales, l'art re gastro-omentale droite et l'art re pancr aticoduod nale ant ro-sup rieure (Fig. 4.124). L'art re gastro-omentale droite passe vers la gauche, le long de la grande courbure de l'estomac, pour finalement s'anastomoser avec l'art re gastro-omentale gauche de l'art re spl nique. L'art re gastro-omentale droite envoie des branches vers les deux surfaces de l'estomac et des branches suppl mentaires descendent dans le grand omentum. L'art re pancr aticoduod nale ant ro-sup rieure descend et, avec l'art re pancr aticoduod nale post rieure sup rieure, irrigue la t te du pancr as et le duod num (Fig. 4.124). Ces vaisseaux finissent par s'anastomoser avec les branches ant rieure et post rieure de l'art re pancr aticoduod nale inf rieure. L'art re m sent rique sup rieure est la branche ant rieure de l'aorte abdominale qui irrigue l'intestin moyen. Elle na t de l'aorte abdominale imm diatement sous l'art re coeliaque (Fig. 4.126), en avant de la partie inf rieure de la vert bre LI. L'art re m sent rique sup rieure est travers e en avant par la veine spl nique et le col du pancr as. En arri re de l'art re se trouvent la veine r nale gauche, l'apophyse uncin e du pancr as et la partie inf rieure du duod num. Apr s avoir d gag sa premi re branche (l'art re pancr aticoduod nale inf rieure), l'art re m sent rique sup rieure d gage sa gauche des art res j junales et il ales (Fig. 4.126). Du c t droit du tronc principal de l'art re m sent rique sup rieure se ramifient trois vaisseaux - les art res colique moyenne, colique droite et il ocolique - qui alimentent l'il on terminal, le caecum, le c lon ascendant et les deux tiers du c lon transverse. L'art re pancr aticoduod nale inf rieure est la premi re branche de l'art re m sent rique sup rieure. Il se divise imm diatement en branches ant rieures et post rieures qui montent sur les c t s correspondants de la t te du pancr as. Sup rieurement, ces art res s'anastomosent avec les art res pancr aticoduod nales ant rieure et post ro-sup rieure (voir Fig. 4.125 et 4.126). Ce r seau art riel alimente la t te et l'apophyse uncin e du pancr as et du duod num. Distale de l'art re pancr aticoduod nale inf rieure, l'art re m sent rique sup rieure d gage de nombreuses branches. Sur la gauche, un grand nombre d'art res j junales et il ales irriguent le j junum et la majeure partie de l'il on (Fig. 4.127). Ces branches quittent le tronc principal de l'art re, passent entre deux couches du m sent re et forment des arcs ou des arcades anastomos es lorsqu'elles passent vers l'ext rieur pour alimenter l'intestin gr le. Le nombre d arcades art rielles augmente distalement le long de l intestin. Il peut y avoir des arcades simples puis doubles dans la zone du j junum, avec une augmentation continue du nombre d'arcades entrant et traversant la zone de l'il on. partir de l'arcade terminale s' tendent les vasa recta (art res droites), qui assurent l'
L'Anatomie de Gray	apport vasculaire direct final aux parois de l'intestin gr le. Les vasa recta alimentant le j junum sont g n ralement longs et rapproch s, formant des fen tres troites visibles dans le m sent re. Les vasa recta alimentant l'il on sont g n ralement courts et loign s les uns des autres, formant de larges fen tres basses. L'art re colique moyenne est la premi re des trois branches partant du c t droit du tronc principal de l'art re m sent rique sup rieure (Fig. 4.127). Apparaissant lorsque l'art re m sent rique sup rieure merge sous le pancr as, l'art re colique moyenne p n tre dans le m soc lon transverse et se divise en branches droite et gauche. La branche droite s'anastomose avec l'art re colique droite tandis que la branche gauche s'anastomose avec l'art re colique gauche, qui est une branche de l'art re m sent rique inf rieure. En continuant distalement le long du tronc principal de l'art re m sent rique sup rieure, l'art re colique droite est la deuxi me des trois branches partant du c t droit du tronc principal de l'art re m sent rique sup rieure (Fig. 4.126). C'est une branche incoh rente, et passe vers la droite en position r trop riton ale pour alimenter le c lon ascendant. proximit du c lon, elle se divise en une branche descendante, qui s'anastomose avec l'art re il ocolique, et une branche ascendante, qui s'anastomose avec l'art re colique moyenne. La derni re branche issue du c t droit de l'art re m sent rique sup rieure est l'art re il ocolique (Fig. 4.127). Celle-ci descend vers la droite et se dirige vers la fosse iliaque droite o elle se divise en branches sup rieure et inf rieure : La branche sup rieure remonte le long du c lon ascendant pour s'anastomoser avec l'art re colique droite. La branche inf rieure continue vers la jonction il o-colique, se divisant en branches coliques, caecales, appendiculaires et il ales (Fig. 4.127). Le sch ma sp cifique de r partition et l origine de ces branches sont variables : La branche colique traverse le c lon ascendant et remonte vers le haut pour alimenter la premi re partie du c lon ascendant. Les branches caecales ant rieures et post rieures, apparaissant soit comme un tronc commun, soit comme des branches s par es, alimentent les c t s correspondants du caecum. La branche appendiculaire p n tre dans la marge libre et alimente le m soappendice et l'appendice. La branche il ale passe vers la gauche et monte pour alimenter la partie finale de l'il on avant de s'anastomoser avec l'art re m sent rique sup rieure. L'art re m sent rique inf rieure est la branche ant rieure de l'aorte abdominale qui irrigue l'intestin post rieur. C'est la plus petite des trois branches ant rieures de l'aorte abdominale et elle appara t en avant du corps de la vert bre LIII. Initialement, l'art re m sent rique inf rieure descend en avant de l'aorte puis passe vers la gauche en continuant vers le bas (Fig. 4.128). Ses branches comprennent l'art re colique gauche, plusieurs art res sigmo des et l'art re rectale sup rieure. L'art re colique gauche est la premi re branche de l'art re m sent rique inf rieure (Fig. 4.128). Il monte par voie r trop riton ale et se divise en branches ascendantes et descendantes : La branche ascendante passe en avant du rein gauche, puis p n tre dans le m soc lon transverse, et passe sup rieurement pour alimenter la partie sup rieure du c lon descendant et la partie distale du c lon transverse ; elle s'anastomose avec les branches de l'art re colique moyenne. La branche descendante passe vers le bas, irrigue la partie inf rieure du c lon descendant et s'anastomose avec la premi re art re sigmo de. Les art res sigmo des sont constitu es de deux quatre branches qui descendent vers la gauche, dans le m soc lon sigmo de, pour alimenter la partie la plus basse du c lon descendant et le c lon sigmo de (Fig. 4.128). Ces branches s'anastomosent en haut avec des branches de l'art re colique gauche et en bas avec des branches de l'art re rectale sup rieure. La branche terminale de l'art re m sent rique inf rieure est l'art re rectale sup rieure (Fig. 4.128). Ce vaisseau descend dans la cavit pelvienne au niveau du m soc lon sigmo de, traversant les vaisseaux iliaques communs gauches. En face de la vert bre SIII, l'art re rectale sup rieure se divise. Les deux branches terminales descendent de chaque c t du rectum et se divisent en branches plus petites dans la paroi du rectum. Ces branches plus petites continuent vers le bas jusqu'au niveau du sphincter anal interne, s'anastomosant en cours de route avec des branches des art res rectales moyennes (de l'art re iliaque interne) et des art res rectales inf rieures (de l'art re pudendale interne). Le drainage veineux de la rate, du pancr as, de la v sicule biliaire et de la partie abdominale du tractus gastro-intestinal, l'exception de la partie inf rieure du rectum, s'effectue par le syst me porte de veines, qui acheminent le sang de ces structures vers le foie. Une fois que le san
L'Anatomie de Gray	g traverse les sinuso des h patiques, il traverse des veines de plus en plus grosses jusqu' p n trer dans les veines h patiques, qui ram nent le sang veineux vers les veines inf rieures. veine cave juste en dessous du diaphragme. La veine porte est la derni re voie commune de transport du sang veineux depuis la rate, le pancr as, la v sicule biliaire et la partie abdominale du tractus gastro-intestinal. Elle est form e par l'union de la veine spl nique et de la veine m sent rique sup rieure post rieure au col du pancr as au niveau de la vert bre LII (Fig. 4.131). En montant vers le foie, la veine porte passe en arri re de la partie sup rieure du duod num et p n tre dans le bord droit du petit piploon. Lorsqu'il traverse cette partie du petit omentum, il est ant rieur au foramen omental et post rieur la fois au canal biliaire, qui est l g rement sa droite, et l'art re h patique proprement dite, qui est l g rement sa gauche (voir Fig. 4.125). , p. 347). l approche du foie, la veine porte se divise en branches droite et gauche qui p n trent dans le parenchyme h patique. Les affluents de la veine porte comprennent : les veines gastriques droite et gauche drainant la petite courbure de l'estomac et de l' sophage abdominal, les veines kystiques de la v sicule biliaire et les veines para-ombilicales, qui sont associ es la veine ombilicale oblit r e et se connectent aux veines du paroi abdominale ant rieure (Fig. 4.133 la p. 357). La veine spl nique se forme partir de nombreux petits vaisseaux quittant le hile de la rate (Fig. 4.132). Il passe vers la droite en passant par le ligament spl no-r nal avec l'art re spl nique et la queue du pancr as. En continuant vers la droite, la grosse veine spl nique droite est en contact avec le corps du pancr as lorsqu'elle traverse la paroi abdominale post rieure. En arri re du col du pancr as, la veine spl nique rejoint la veine m sent rique sup rieure pour former la veine porte. Les affluents de la veine spl nique comprennent : les veines gastriques courtes provenant du fond d' il et de la partie gauche de la grande courbure de l'estomac, la veine gastro-omentale gauche provenant de la grande courbure de l'estomac, les veines pancr atiques drainant le corps et la queue du pancr as, et g n ralement la veine m sent rique inf rieure. La veine m sent rique sup rieure draine le sang de l'intestin gr le, du caecum, du c lon ascendant et du c lon transverse (Fig. 4.132). Il commence dans la fosse iliaque droite lorsque les veines drainant l'il on terminal, le caecum et l'appendice se rejoignent, et monte dans le m sent re droite de l'art re m sent rique sup rieure. En arri re du col du pancr as, la veine m sent rique sup rieure rejoint la veine spl nique pour former la veine porte. Comme une veine correspondante accompagne chaque branche de l'art re m sent rique sup rieure, les affluents de la veine m sent rique sup rieure comprennent les veines j junale, il ale, il ocolique, colique droite et colique moyenne. Les affluents suppl mentaires comprennent : la veine gastro-omentale droite, drainant la partie droite de la grande courbure de l'estomac, et les veines pancr aticoduod nales inf rieures ant rieure et post rieure, qui longent les art res du m me nom ; la veine pancr aticoduod nale ant ro-sup rieure se jette g n ralement dans la veine gastro-omentale droite, et la veine pancr aticoduod nale post ro-sup rieure se jette g n ralement directement dans la veine porte. La veine m sent rique inf rieure draine le sang du rectum, du c lon sigmo de, du c lon descendant et de l'angle spl nique (Fig. 4.132). Il commence par la veine rectale sup rieure et monte, recevant les affluents des veines sigmo des et de la veine colique gauche. Toutes ces veines accompagnent les art res du m me nom. En continuant monter, la veine m sent rique inf rieure passe en arri re du corps du pancr as et rejoint g n ralement la veine spl nique. Parfois, il se termine la jonction des veines spl nique et m sent rique sup rieure ou rejoint la veine m sent rique sup rieure. Le drainage lymphatique de la partie abdominale du tractus gastro-intestinal, jusqu' la partie inf rieure du rectum, ainsi que de la rate, du pancr as, de la v sicule biliaire et du foie, s'effectue par des vaisseaux et des ganglions qui finissent par se terminent par de larges collections de ganglions lymphatiques pr -aortiques l'origine des trois branches ant rieures de l'aorte abdominale, qui alimentent ces structures. Ces collections sont donc appel es groupes coeliaques, m sent riques sup rieurs et m sent riques inf rieurs de ganglions lymphatiques pr -aortiques. La lymphe des visc res est fournie par trois voies : Le tronc coeliaque (c'est- -dire les structures qui font partie de l'intestin ant rieur abdominal) se draine vers les ganglions pr -aortiques proches de l'origine du tronc coeliaque (Fig. 4.134) ; ces ganglions coeliaques re oivent galement la lymphe des groupes m sent riques sup rieurs
L'Anatomie de Gray	et m sent riques inf rieurs. -les ganglions aortiques et la lymphe des ganglions coeliaques p n tre dans la citerne chyli. L'art re m sent rique sup rieure (c'est- -dire les structures qui font partie de l'intestin moyen abdominal) se draine vers les ganglions pr -aortiques proches de l'origine de l'art re m sent rique sup rieure (Fig. 4.134) ; ces ganglions m sent riques sup rieurs re oivent galement la lymphe des groupes m sent riques inf rieurs de l'art re m sent rique sup rieure (Fig. 4.134). -les ganglions aortiques et la lymphe des ganglions m sent riques sup rieurs s' coulent vers les ganglions coeliaques. L'art re m sent rique inf rieure (c'est- -dire les structures qui font partie de l'intestin post rieur abdominal) se draine vers les n uds pr -aortiques proches de l'origine de l'art re m sent rique inf rieure (Fig. 4.134), et la lymphe des n uds m sent riques inf rieurs se draine vers les n uds m sent riques sup rieurs. Les visc res abdominaux sont innerv s par des composants la fois extrins ques et intrins ques du syst me nerveux : L'innervation extrins que consiste recevoir des impulsions motrices du syst me nerveux central et lui envoyer des informations sensorielles. L'innervation intrins que implique la r gulation des activit s du tube digestif par un r seau g n ralement autosuffisant de neurones sensoriels et moteurs (le syst me nerveux ent rique). Les visc res abdominaux recevant une innervation extrins que comprennent la partie abdominale du tractus gastro-intestinal, la rate, le pancr as, la v sicule biliaire et le foie. Ces visc res renvoient des informations sensorielles au syst me nerveux central via des fibres aff rentes visc rales et re oivent des impulsions motrices du syst me nerveux central via des fibres eff rentes visc rales. Les fibres eff rentes visc rales font partie des parties sympathiques et parasympathiques de la division autonome du syst me nerveux p riph rique. Les composants structurels servant de conduits ces fibres aff rentes et eff rentes comprennent respectivement les racines post rieures et ant rieures de la moelle pini re, les nerfs spinaux, les branches ant rieures, les branches communicantes blanches et grises, les troncs sympathiques, les nerfs splanchniques transportant les fibres sympathiques (thoraciques, lombaires et eff rentes). sacr ), les fibres parasympathiques (pelviennes), le plexus pr vert bral et les ganglions associ s, ainsi que les nerfs vagues [X]. Le syst me nerveux ent rique est constitu de neurones moteurs et sensoriels r partis dans deux plexus interconnect s dans les parois du tractus gastro-intestinal. Ces neurones contr lent la contraction et la relaxation coordonn es des muscles lisses intestinaux et r gulent la s cr tion gastrique et le flux sanguin. Les troncs sympathiques sont deux cordons nerveux parall les s' tendant de chaque c t de la colonne vert brale depuis la base du cr ne jusqu'au coccyx (Fig. 4.135). Lorsqu'ils traversent le cou, ils se situent en arri re de la gaine carotide. Dans la partie sup rieure du thorax, ils sont ant rieurs au col des c tes, tandis que dans la partie inf rieure du thorax, ils se trouvent sur la face lat rale des corps vert braux. Dans l'abdomen, ils sont ant ro-lat raux par rapport aux corps vert braux lombaires et, continuant dans le bassin, ils sont ant rieurs au sacrum. Les deux troncs sympathiques se rejoignent en avant du coccyx pour former le ganglion impar. Sur toute l' tendue des troncs sympathiques, de petites zones sur lev es sont visibles. Ces ensembles de corps cellulaires neuronaux situ s en dehors du SNC constituent les ganglions sympathiques paravert braux. Il y a g n ralement : trois ganglions dans la r gion cervicale, onze ou douze ganglions dans la r gion thoracique, quatre ganglions dans la r gion lombaire, quatre ou cinq ganglions dans la r gion sacr e et le ganglion impar ant rieur au coccyx (Fig. 4.135). Les ganglions et les troncs sont reli s aux nerfs spinaux adjacents par des branches communicantes grises sur toute la longueur du tronc sympathique et par des branches communicantes blanches dans les parties thoraciques et lombaires sup rieures du tronc (T1 L2). Les fibres neuronales trouv es dans les troncs sympathiques comprennent les fibres sympathiques pr ganglionnaires et postganglionnaires et les fibres aff rentes visc rales. Les nerfs splanchniques sont des l ments importants de l'innervation des visc res abdominaux. Ils passent du tronc sympathique ou des ganglions sympathiques associ s au tronc, au plexus pr vert bral et aux ganglions ant rieurs l'aorte abdominale. Il existe deux types diff rents de nerfs splanchniques, selon le type de fibre eff rente visc rale qu'ils transportent : Les nerfs splanchniques thoraciques, lombaires et sacr s transportent des fibres sympathiques pr ganglionnaires du tronc sympathique aux ganglions du plexus pr vert bral, ainsi que des fibres aff rentes visc rales. Les nerfs splanchniques pelviens transport
L'Anatomie de Gray	ent les fibres parasympathiques pr ganglionnaires des branches ant rieures des nerfs spinaux S2, S3 et S4 jusqu' une extension du plexus pr vert bral dans le bassin (le plexus hypogastrique inf rieur ou plexus pelvien). Trois nerfs splanchniques thoraciques passent des ganglions sympathiques le long du tronc sympathique dans le thorax jusqu'au plexus pr vert bral et aux ganglions associ s l'aorte abdominale dans l'abdomen (Fig. 4.136) : Le grand nerf splanchnique na t du cinqui me au neuvi me (ou dixi me) ganglions thoraciques et se dirige vers le ganglion coeliaque dans l'abdomen (un ganglion pr vert bral associ au tronc coeliaque). Le petit nerf splanchnique na t des neuvi me et dixi me (ou dixi me et onzi me) ganglions thoraciques et se dirige vers le ganglion aortico-r nal. Le moindre nerf splanchnique, lorsqu'il est pr sent, na t du douzi me ganglion thoracique et se dirige vers le plexus r nal. Il existe g n ralement deux quatre nerfs splanchniques lombaires, qui partent de la partie lombaire du tronc sympathique ou des ganglions associ s et p n trent dans le plexus pr vert bral (Fig. 4.136). De m me, les nerfs splanchniques sacr s partent de la partie sacr e du tronc sympathique ou des ganglions associ s et p n trent dans le plexus hypogastrique inf rieur, qui est une extension du plexus pr vert bral dans le bassin. Les nerfs splanchniques pelviens (racine parasympathique) sont uniques. Ce sont les seuls nerfs splanchniques qui transportent des fibres parasympathiques. Autrement dit, ils ne proviennent pas des troncs sympathiques. Ils proviennent plut t directement des branches ant rieures de S2 S4. Les fibres parasympathiques pr ganglionnaires provenant de la moelle pini re sacr e passent des nerfs spinaux S2 S4 jusqu'au plexus hypogastrique inf rieur (Fig. 4.136). Une fois dans ce plexus, certaines de ces fibres remontent, p n trent dans le plexus pr vert bral abdominal et se distribuent dans les art res irriguant l'intestin post rieur. Cela fournit la voie d'innervation du tiers distal du c lon transverse, du c lon descendant et du c lon sigmo de par les fibres parasympathiques pr ganglionnaires. Le plexus pr vert bral abdominal est un ensemble de fibres nerveuses qui entourent l'aorte abdominale et se poursuivent sur ses principales branches. Dispers s sur toute la longueur du plexus pr vert bral abdominal se trouvent des corps cellulaires de fibres sympathiques postganglionnaires. Certains de ces corps cellulaires sont organis s en ganglions distincts, tandis que d autres ont une r partition plus al atoire. Les ganglions sont g n ralement associ s des branches sp cifiques de l'aorte abdominale et portent le nom de ces branches. Les trois principales divisions du plexus pr vert bral abdominal et des ganglions associ s sont les plexus coeliaque, aortique et hypogastrique sup rieur (Fig. 4.137). Le plexus coeliaque est la grande accumulation de fibres nerveuses et de ganglions associ s aux racines du tronc coeliaque et l'art re m sent rique sup rieure imm diatement sous le hiatus aortique du diaphragme. Les ganglions associ s au plexus coeliaque comprennent deux ganglions coeliaques, un seul ganglion m sent rique sup rieur et deux ganglions aortico-r naux. Le plexus aortique est constitu de fibres nerveuses et de ganglions associ s sur les surfaces ant rieure et lat rale de l'aorte abdominale s' tendant juste en dessous de l'origine de l'art re m sent rique sup rieure jusqu' la bifurcation de l'aorte en deux art res iliaques communes. Le ganglion majeur de ce plexus est le ganglion m sent rique inf rieur situ la racine de l'art re m sent rique inf rieure. Le plexus hypogastrique sup rieur contient de nombreux petits ganglions et constitue la derni re partie du plexus pr vert bral abdominal avant que le plexus pr vert bral ne continue dans la cavit pelvienne. Chacun de ces plexus majeurs donne naissance un certain nombre de plexus secondaires, qui peuvent galement contenir de petits ganglions. Ces plexus portent g n ralement le nom des vaisseaux auxquels ils sont associ s. Par exemple, le plexus coeliaque est g n ralement d crit comme tant l'origine du plexus m sent rique sup rieur et du plexus r nal, ainsi que d'autres plexus qui s' tendent le long des diff rentes branches du tronc coeliaque. De m me, le plexus aortique poss de des plexus secondaires constitu s du plexus m sent rique inf rieur, du plexus spermatique et du plexus iliaque externe. En bas, le plexus hypogastrique sup rieur se divise en nerfs hypogastriques, qui descendent dans le bassin et contribuent la formation du plexus hypogastrique inf rieur ou plexus pelvien (Fig. 4.137). Le plexus pr vert bral abdominal re oit : les fibres aff rentes pr ganglionnaires parasympathiques et visc rales des nerfs vagues [X], les fibres aff rentes pr ganglionnaires sympathiques et visc rales des nerfs splanchniques thoraciques et lombaires et les fibres parasympathiques pr ganglionnaires des nerfs splanchn
L'Anatomie de Gray	iques pelviens. L'innervation parasympathique de la partie abdominale du tractus gastro-intestinal et de la rate, du pancr as, de la v sicule biliaire et du foie provient de deux sources : les nerfs vagues [X] et les nerfs splanchniques pelviens. Les nerfs vagues [X] p n trent dans l'abdomen associ l' sophage lorsque l' sophage traverse le diaphragme (Fig. 4.138) et assurent l'innervation parasympathique de l'intestin ant rieur et de l'intestin moyen. Apr s avoir p n tr dans l'abdomen en tant que troncs vagaux ant rieur et post rieur, ils envoient des branches vers le plexus pr vert bral abdominal. Ces branches contiennent des fibres parasympathiques pr ganglionnaires et des fibres aff rentes visc rales, qui sont r parties avec les autres composants du plexus pr vert bral le long des branches de l'aorte abdominale. Les nerfs splanchniques pelviens, transportant les fibres parasympathiques pr ganglionnaires des niveaux S2 S4 de la moelle pini re, p n trent dans le plexus hypogastrique inf rieur du bassin. Certaines de ces fibres remontent dans la partie m sent rique inf rieure du plexus pr vert bral de l'abdomen (Fig. 4.138). Une fois l -bas, ces fibres sont distribu es avec les branches de l'art re m sent rique inf rieure et assurent l'innervation parasympathique. l'intestin post rieur. Le syst me ent rique est une division de la partie visc rale du syst me nerveux et constitue un circuit neuronal local dans la paroi du tractus gastro-intestinal. Il est constitu de neurones moteurs et sensoriels organis s en deux plexus interconnect s (les plexus myent riques et sous-muqueux) entre les couches de la paroi gastro-intestinale, et des fibres nerveuses associ es qui passent entre les plexus et des plexus vers les tissus adjacents (Fig. 4.139). . Le syst me ent rique r gule et coordonne de nombreuses activit s du tractus gastro-intestinal, notamment l'activit de s cr tion gastrique, le flux sanguin gastro-intestinal et les cycles de contraction et de relaxation des muscles lisses (p ristaltisme). Bien que le syst me ent rique soit g n ralement ind pendant du syst me nerveux central, il re oit des informations de neurones parasympathiques postganglionnaires sympathiques et pr ganglionnaires qui modifient ses activit s. Innervation sympathique de l'estomac La voie de l'innervation sympathique de l'estomac est la suivante : Une fibre sympathique pr ganglionnaire originaire du niveau T6 de la moelle pini re p n tre dans une racine ant rieure pour quitter la moelle pini re. Au niveau du foramen intervert bral, la racine ant rieure (qui contient la fibre pr ganglionnaire) et une racine post rieure se rejoignent pour former un nerf spinal. En dehors de la colonne vert brale, la fibre pr ganglionnaire quitte la branche ant rieure du nerf spinal par la branche blanche communicante. Le ramus communicans blanc, contenant la fibre pr ganglionnaire, se connecte au tronc sympathique. En entrant dans le tronc sympathique, la fibre pr ganglionnaire ne fait pas de synapse mais traverse le tronc et p n tre dans le nerf grand splanchnique. Le nerf grand splanchnique traverse les branches du diaphragme et p n tre dans le ganglion coeliaque. Dans le ganglion coeliaque, la fibre pr ganglionnaire se synapse avec un neurone postganglionnaire. La fibre postganglionnaire rejoint le plexus de fibres nerveuses entourant le tronc coeliaque et se poursuit le long de ses branches. La fibre postganglionnaire traverse le plexus nerveux accompagnant les branches du tronc coeliaque irriguant l'estomac et finit par atteindre son point de distribution. Cet apport du syst me sympathique peut modifier les activit s du tractus gastro-intestinal contr l par le syst me nerveux ent rique. La r gion abdominale post rieure est post rieure la partie abdominale du tractus gastro-intestinal, la rate et au pancr as (Fig. 4.140). Cette zone, d limit e par les os et les muscles constituant la paroi abdominale post rieure, contient de nombreuses structures qui non seulement sont directement impliqu es dans les activit s du contenu abdominal mais utilisent galement cette zone comme conduit entre les r gions du corps. Les exemples incluent l'aorte abdominale et ses plexus nerveux associ s, la veine cave inf rieure, les troncs sympathiques et les lymphatiques. Il existe galement des structures originaires de cette zone qui sont essentielles au fonctionnement normal de d'autres r gions du corps (c'est- -dire le plexus lombaire des nerfs), et certains organes s'associent cette zone au cours du d veloppement et y restent chez l'adulte (c'est- -dire les reins et les glandes surr nales). Vert bres lombaires et sacrum Les corps des cinq vert bres lombaires font saillie sur la ligne m diane de la r gion abdominale post rieure (Fig. 4.141). L'importance de ces structures dans cette r gion est due la courbure secondaire (une convexit vers l'avant) de la partie lombaire de la colonne vert brale. Les vert bres lombaires se disti
L'Anatomie de Gray	nguent des vert bres cervicales et thoraciques par leur taille. Elles sont beaucoup plus grandes que n importe quelle autre vert bre dans n importe quelle autre r gion. Les corps vert braux sont massifs et augmentent progressivement en taille de la vert bre LI la LV. Les p dicules sont courts et trapus, les apophyses transverses sont longues et minces et les apophyses pineuses sont grandes et trapues. Les apophyses articulaires sont volumineuses et orient es m dialement et lat ralement, ce qui favorise la flexion et l'extension dans cette partie de la colonne vert brale. Entre chaque vert bre lombaire se trouve un disque intervert bral qui compl te cette partie de la limite m diane de la paroi abdominale post rieure. La limite m diane de la paroi abdominale post rieure, inf rieure aux vert bres lombaires, est constitu e du bord sup rieur du sacrum (Fig. 4.141). Le sacrum est form par la fusion des cinq vert bres sacr es en une seule structure osseuse en forme de coin, large vers le haut et se r tr cissant vers le bas. Sa surface ant rieure concave et sa surface post rieure convexe contiennent des foramens sacr s ant rieurs et post rieurs pour le passage des branches ant rieures et post rieures des nerfs spinaux. Les iliaques, qui sont des composants de chaque os pelvien, s'attachent lat ralement au sacrum au niveau des articulations sacro-iliaques (Fig. 4.141). La partie sup rieure de chaque ilion s' tend vers l'ext rieur en une fine zone en forme d'aile (la fosse iliaque). La face m diale de cette r gion de chaque os iliaque et les muscles associ s sont des composants de la paroi abdominale post rieure. Sup rieurement, les c tes XI et XII compl tent la charpente osseuse de la paroi abdominale post rieure (Fig. 4.141). Ces c tes sont uniques en ce sens qu'elles ne s'articulent pas avec le sternum ou d'autres c tes, qu'elles ont une seule facette articulaire sur la t te et qu'elles n'ont pas de cou ni de tubercules. La c te XI est post rieure la partie sup rieure du rein gauche et la c te XII est post rieure la partie sup rieure des deux reins. De plus, la c te XII sert de point d'attache de nombreux muscles et ligaments. Les muscles formant les limites m diale, lat rale, inf rieure et sup rieure de la r gion abdominale post rieure remplissent la charpente osseuse de la paroi abdominale post rieure (Tableau 4.2). En m dial se trouvent les muscles majeurs et mineurs du psoas, lat ralement le muscle carr des lombes, en bas le muscle iliaque et en haut le diaphragme (Fig. 4.142 et 4.143). M dialement, les muscles majeurs du psoas recouvrent la surface ant rolat rale des corps des vert bres lombaires, remplissant l'espace entre les corps vert braux et les apophyses transverses (Fig. 4.142). Chacun de ces muscles provient des corps de la vert bre TXII et des cinq vert bres lombaires, des disques intervert braux situ s entre chaque vert bre et des apophyses transverses des vert bres lombaires. En passant vers le bas le long du bord pelvien, chaque muscle continue dans la partie ant rieure de la cuisse, sous le ligament inguinal, pour s'attacher au petit trochanter du f mur. Le muscle psoas majeur fl chit la cuisse au niveau de l'articulation de la hanche lorsque le tronc est stabilis et fl chit le tronc contre la gravit lorsque le corps est en d cubitus dorsal. Il est innerv par les branches ant rieures des nerfs L1 L3. Associ au muscle psoas majeur est le muscle psoas mineur, qui est parfois absent. Situ la surface du grand psoas lorsqu'il est pr sent, ce muscle mince na t des vert bres TXII et LI et du disque intervert bral interm diaire ; son long tendon s'ins re dans la ligne pectin e du bord pelvien et l' minence iliopubienne. Le psoas mineur est un faible fl chisseur de la colonne vert brale lombaire et est innerv par la branche ant rieure du nerf L1. Lat ralement, les muscles quadratus lumborum remplissent l'espace entre la c te XII et la cr te iliaque des deux c t s de la colonne vert brale (Fig. 4.142). Ils sont chevauch s m dialement par les muscles majeurs du psoas ; le long de leurs bords lat raux se trouvent les muscles transversaux de l'abdomen. Chaque muscle carr des lombes provient de l'apophyse transverse de la vert bre VG, du ligament ilio-lombaire et de la partie adjacente de la cr te iliaque. Le muscle s'attache sup rieurement l'apophyse transverse des quatre premi res vert bres lombaires et au bord inf rieur de la c te XII. Les muscles quadratus lumborum d priment et stabilisent la douzi me c te et contribuent la flexion lat rale du tronc. En agissant ensemble, les muscles peuvent tendre la partie lombaire de la colonne vert brale. Ils sont innerv s par les branches ant rieures des nerfs spinaux T12 et L1 L4. En bas, un muscle iliaque remplit la fosse iliaque de chaque c t (Fig. 4.142). A partir de cette origine expansive recouvrant la fosse iliaque, le muscle passe vers le bas, rejoint le muscle grand psoas et s'attache au petit trochanter du f mur.
L'Anatomie de Gray	Lorsqu ils p n trent dans la cuisse, ces muscles combin s sont appel s muscle psoas-iliaque. Comme le muscle grand psoas, l'iliaque fl chit la cuisse au niveau de l'articulation de la hanche lorsque le tronc est stabilis et fl chit le tronc contre la gravit lorsque le corps est en d cubitus dorsal. Il est innerv par les branches du nerf f moral. Sup rieurement, le diaphragme forme la limite de la r gion abdominale post rieure. Cette nappe musculo-tendineuse s pare galement la cavit abdominale de la cavit thoracique. Structurellement, le diaphragme est constitu d'une partie tendineuse centrale dans laquelle se fixent les fibres musculaires dispos es circonf rentiellement (Fig. 4.143). Le diaphragme est ancr aux vert bres lombaires par des piliers musculo-tendineux, qui se confondent avec le ligament longitudinal ant rieur de la colonne vert brale : La branche droite est la plus longue et la plus large des branches et est attach e aux corps des vert bres LI LIII et aux disques intervert braux interm diaires (Fig. 4.144). De m me, la crus gauche est attach e aux vert bres LI et LII et au disque intervert bral associ . Les branches sont reli es sur la ligne m diane par un arc tendineux (le ligament arqu m dian), qui passe en avant de l'aorte (Fig. 4.144). Lat ralement aux crura, un deuxi me arc tendineux est form par le fascia recouvrant la partie sup rieure du muscle grand psoas. Il s'agit du ligament arqu m dial, qui est attach m dialement aux c t s des vert bres LI et LII et lat ralement l'apophyse transverse de la vert bre LI (Fig. 4.144). Un troisi me arc tendineux, le ligament arqu lat ral, est form par un paississement du fascia qui recouvre le quadratus lumborum. Il est attach m dialement l'apophyse transverse de la vert bre LI et lat ralement la c te XII (Fig. 4.144). Les ligaments arqu s m diaux et lat raux servent de points d'origine certaines composantes musculaires de le diaphragme. Structures passant travers ou autour du diaphragme De nombreuses structures traversent ou autour du diaphragme (Fig. 4.143) : L'aorte passe en arri re du diaphragme et en avant des corps vert braux au niveau inf rieur de la vert bre TXII ; il se situe entre les deux piliers du diaphragme et en arri re du ligament arqu m dian, juste gauche de la ligne m diane. Le canal thoracique et, parfois, la veine azygos accompagnent l'aorte travers le hiatus aortique. L' sophage traverse la musculature de la branche droite du diaphragme au niveau de la vert bre TX, juste gauche du hiatus aortique. Les troncs vagaux ant rieur et post rieur, les branches sophagiennes de l'art re et de la veine gastriques gauches et quelques vaisseaux lymphatiques traversent le hiatus sophagien avec l' sophage. La troisi me grande ouverture du diaphragme est l'ouverture cave, travers laquelle la veine cave inf rieure passe de la cavit abdominale la cavit thoracique (Fig. 4.143) au niveau approximativement de la vert bre TVIII dans la partie tendineuse centrale du diaphragme. Le nerf phr nique droit accompagne la veine cave inf rieure travers l'ouverture cave. Le nerf phr nique gauche traverse la partie musculaire du diaphragme juste en avant du tendon central du c t gauche. Des structures suppl mentaires traversent de petites ouvertures dans ou juste l'ext rieur du diaphragme lorsqu'elles passent de la cavit thoracique la cavit abdominale (Fig. 4.143) : Les nerfs splanchniques majeurs, mineurs et mineurs (lorsqu'ils sont pr sents) traversent les branches, de chaque c t . La veine h mi-azygos traverse la crue gauche. En arri re du ligament arqu m dial, de chaque c t , se trouvent les troncs sympathiques. Les vaisseaux pigastriques sup rieurs passent en avant du diaphragme, juste en profondeur jusqu'aux c tes. D'autres vaisseaux et nerfs (c'est- -dire les vaisseaux musculophr niques et les nerfs intercostaux) traversent galement le diaphragme en divers points. L'aspect classique des d mes droit et gauche du diaphragme est caus par le contenu abdominal sous-jacent poussant ces zones lat rales vers le haut, et par le p ricarde fibreux, qui est attach au centre, provoquant un aplatissement du diaphragme dans cette zone (Fig. 4.145). . Les d mes sont produits par : le foie droite, avec une certaine contribution du rein droit et de la glande surr nale droite, et le fond de l'estomac et de la rate gauche, avec des contributions du rein gauche et de la glande surr nale gauche. Bien que la hauteur de ces d mes varie au cours de la respiration, une estimation raisonnable en expiration normale place le d me gauche au cinqui me espace intercostal et le d me droit au niveau de la c te V. Il est important de se rappeler cela lors de la percussion du thorax. Lors de l'inspiration, la partie musculaire du diaphragme se contracte, provoquant une traction vers le bas du tendon central du diaphragme. Cela entra ne un certain aplatissement des d mes, un largissement de la cavit thoraci
L'Anatomie de Gray	que et une r duction de la pression intrathoracique. L effet physiologique de ces changements est que l air p n tre dans les poumons et que le retour veineux vers le c ur est am lior . Il y a un apport sanguin au diaphragme sur ses surfaces sup rieure et inf rieure : Sup rieurement, les art res musculophr nique et p ricardiacophr nique, toutes deux branches de l'art re thoracique interne, et l'art re phr nique sup rieure, une branche de l'aorte thoracique, irriguent le diaphragme. En bas, les art res phr niques inf rieures, branches de l'aorte abdominale, irriguent le diaphragme (voir Fig. 4.143). Le drainage veineux s'effectue par les veines compagnes de ces art res. L'innervation du diaphragme est principalement assur e par les nerfs phr niques. Ces nerfs, des niveaux m dullaires C3 C5, assurent toute l'innervation motrice jusqu'au diaphragme et les fibres sensorielles jusqu' la partie centrale. Ils traversent la cavit thoracique, entre la pl vre m diastinale et le p ricarde, jusqu' la partie sup rieure. surface du diaphragme. ce stade, le nerf phr nique droit accompagne la veine cave inf rieure travers le diaphragme et le nerf phr nique gauche traverse lui-m me le diaphragme (voir Figure 4.143). Des fibres sensorielles suppl mentaires sont fournies aux zones p riph riques du diaphragme par les nerfs intercostaux. Les reins en forme de haricot sont r trop riton aux dans la r gion abdominale post rieure (Fig. 4.149). Ils se situent dans le tissu conjonctif extrap riton al imm diatement lat ral la colonne vert brale. En position couch e, les reins s' tendent approximativement de la vert bre TXII en haut la vert bre LIII en bas, le rein droit tant l g rement plus bas que le gauche en raison de sa relation avec le foie. Bien qu ils soient de taille et de forme similaires, le rein gauche est un organe plus long et plus mince que le rein droit, et plus proche de la ligne m diane. Relations avec d'autres structures La face ant rieure du rein droit est reli e de nombreuses structures, dont certaines sont s par es du rein par une couche de p ritoine et dont d'autres sont directement contre le rein (Fig. 4.150) : Une petite partie du p le sup rieur est recouverte par la glande surr nale droite. En se d pla ant vers le bas, une grande partie du reste de la partie sup rieure de la face ant rieure se trouve contre le foie et en est s par e par une couche de p ritoine. M dialement, la partie descendante du duod num est r trop riton ale et entre en contact avec le rein. Le p le inf rieur du rein, sur sa face lat rale, est directement associ l'angle colique droit et, sur sa face m diale, est recouvert par un segment de l'intestin gr le intrap riton al. La surface ant rieure du rein gauche est galement reli e de nombreuses structures, certaines avec une couche interm diaire de p ritoine et d'autres directement contre le rein (Fig. 4.150) : Une petite partie du p le sup rieur, sur sa face m diale, est recouverte par la glande surr nale gauche. Le reste du p le sup rieur est recouvert par l estomac et la rate intrap riton aux. En se d pla ant vers le bas, le pancr as r trop riton al recouvre la partie m diane du rein. Sur sa face lat rale, la moiti inf rieure du rein est recouverte par l'angle colique gauche et le d but du c lon descendant, et, sur sa face m diale, par les parties du j junum intrap riton al. En arri re, les reins droit et gauche sont reli s des structures similaires (Fig. 4.151). Au-dessus se trouve le diaphragme et en dessous, se d pla ant dans une direction m diale lat rale, se trouvent les muscles psoas major, quadratus lumborum et transversus de l'abdomen. Le p le sup rieur du rein droit est ant rieur la c te XII, tandis que la m me r gion du rein gauche est ant rieure aux c tes XI et XII. Les sacs pleuraux et plus particuli rement les videments costo-diaphragmatiques s' tendent donc en arri re des reins. Les vaisseaux et nerfs sous-costaux ainsi que les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal passent galement en arri re des reins. Les reins sont enferm s et associ s un arrangement unique de fascia et de graisse. Imm diatement l'ext rieur de la capsule r nale, il y a une accumulation de graisse extrap riton ale, la graisse p rin phrique (graisse p rir nale), qui entoure compl tement le rein (Fig. 4.152). La graisse p rin phrique est entour e d'une condensation membraneuse du fascia extrap riton al (le fascia r nal). Les glandes surr nales sont galement enferm es dans ce compartiment fascial, g n ralement s par es des reins par une fine cloison. Le fascia r nal doit tre incis lors de toute approche chirurgicale de cet organe. Aux bords lat raux de chaque rein, les couches ant rieure et post rieure du fascia r nal fusionnent (Fig. 4.152). Cette couche fusionn e peut se connecter au fascia transversalis sur la paroi abdominale lat rale. Au-dessus de chaque glande surr nale, les couches ant rieure et post rieure du fascia r nal fusionnent et s
L'Anatomie de Gray	e confondent avec le fascia qui recouvre le diaphragme. M dialement, la couche ant rieure du fascia r nal se prolonge sur les vaisseaux du hile et fusionne avec le tissu conjonctif associ l'aorte abdominale et la veine cave inf rieure (Fig. 4.152). Dans certains cas, la couche ant rieure peut traverser la ligne m diane du c t oppos et se confondre avec sa couche compl mentaire. La couche post rieure du fascia r nal passe m dialement entre le rein et le fascia recouvrant le muscle carr des lombes pour fusionner avec le fascia recouvrant le muscle grand psoas. En bas, les couches ant rieure et post rieure du fascia r nal enferment les uret res. En plus de la graisse p rin phrique et du fascia r nal, une derni re couche de graisse paran phrique (graisse parar nale) compl te la graisse et les fascias associ s au rein (Fig. 4.152). Cette graisse s'accumule en arri re et en arri re de chaque rein. Chaque rein a une surface ant rieure et post rieure lisse recouverte d'une capsule fibreuse, facilement amovible sauf en cas de maladie. Sur le bord m dial de chaque rein se trouve le hile du rein, qui est une fente verticale profonde par laquelle les vaisseaux r naux, les vaisseaux lymphatiques et les nerfs entrent et sortent de la substance du rein (Fig. 4.153). l'int rieur, le hile est en continuit avec le sinus r nal. La graisse p rin phrique continue dans le hile et les sinus et entoure toutes les structures. Chaque rein est constitu d'un cortex r nal externe et d'une moelle r nale interne. Le cortex r nal est une bande continue de tissu p le qui entoure compl tement la moelle r nale. Des extensions du cortex r nal (les colonnes r nales) se projettent dans la face interne du rein, divisant la moelle r nale en agr gations discontinues de tissus de forme triangulaire (les pyramides r nales). Les bases des pyramides r nales sont dirig es vers l'ext rieur, vers le cortex r nal, tandis que le sommet de chaque pyramide r nale se projette vers l'int rieur, vers le sinus r nal. La projection apicale (papille r nale) contient les ouvertures des canaux papillaires drainant les tubules r naux et est entour e d'un calice mineur. Les calices mineurs re oivent l'urine des canaux papillaires et repr sentent les parties proximales du tube qui formera ventuellement l'uret re (Fig. 4.153). Dans le sinus r nal, plusieurs calices mineurs s'unissent pour former un calice majeur, et deux ou trois calices majeurs s'unissent pour former le bassinet r nal, qui est l'extr mit sup rieure en forme d'entonnoir des uret res. Une seule grande art re r nale, une branche lat rale de l'aorte abdominale, irrigue chaque rein. Ces vaisseaux naissent g n ralement juste en dessous de l'origine de l'art re m sent rique sup rieure, entre les vert bres LI et LII (Fig. 4.154). L'art re r nale gauche appara t g n ralement un peu plus haut que la droite, et l'art re r nale droite est plus longue et passe en arri re de la veine cave inf rieure. mesure que chaque art re r nale se rapproche du hile r nal, elle se divise en branches ant rieure et post rieure, qui alimentent le parenchyme r nal. Les art res r nales accessoires sont courantes. Elles proviennent de la face lat rale de l'aorte abdominale, soit au-dessus ou au-dessous des art res r nales primaires, p n trent dans le hile avec les art res primaires ou passent directement dans le rein un autre niveau et sont commun ment appel es art res extrahilaires. De multiples veines r nales contribuent la formation des veines r nales gauche et droite, toutes deux ant rieures aux art res r nales (Fig. 4.154A). Il est important de noter que la veine r nale gauche la plus longue traverse la ligne m diane en avant de l'aorte abdominale et en arri re de l'art re m sent rique sup rieure et peut tre comprim e par un an vrisme dans l'un ou l'autre de ces deux vaisseaux (Fig. 4.154B). Le drainage lymphatique de chaque rein s'effectue vers les ganglions aortiques lat raux (lombaires) autour de l'origine de l'art re r nale. Les uret res sont des tubes musculaires qui transportent l'urine des reins vers la vessie. Ils se prolongent sup rieurement avec le bassinet r nal, qui est une structure en forme d'entonnoir dans le sinus r nal. Le bassinet du rein est form d'une condensation de deux ou trois calices majeurs, eux-m mes form s par la condensation de plusieurs calices mineurs (voir Fig. 4.153). Les calices mineurs entourent une papille r nale. Le bassinet du rein se r tr cit mesure qu'il passe vers le bas par le hile du rein et devient en continuit avec l'uret re au niveau de la jonction ur t ro-pelvienne (Fig. 4.155). En dessous de cette jonction, les uret res descendent de mani re r trop riton ale sur la face m diale du muscle grand psoas. Au bord du bassin, les uret res traversent soit l'extr mit de l'art re iliaque commune, soit le d but de l'art re iliaque externe, p n trent dans la cavit pelvienne et poursuivent leur voyage jusqu' la vessie. En trois points de leur parcours,
L'Anatomie de Gray	les uret res sont r tr cis (Fig. 4.155) : Le premier point se situe la jonction ur t ro-pelvienne. Le deuxi me point est l'endroit o les uret res traversent les vaisseaux iliaques communs au bord du bassin. Le troisi me point est l endroit o les uret res p n trent dans la paroi de la vessie. Les calculs r naux peuvent se loger au niveau de ces constrictions. Les uret res re oivent les branches art rielles des vaisseaux adjacents lors de leur passage vers la vessie (Fig. 4.155) : les art res r nales irriguent l'extr mit sup rieure. La partie m diane peut recevoir des branches provenant de l'aorte abdominale, des art res testiculaires ou ovariennes et des art res iliaques communes. Dans la cavit pelvienne, les uret res sont aliment s par une ou plusieurs art res issues des branches des art res iliaques internes. Dans tous les cas, les art res atteignant les uret res se divisent en branches ascendantes et descendantes, qui forment des anastomoses longitudinales. Le drainage lymphatique des uret res suit un sch ma similaire celui de l'irrigation art rielle. Lymphe provenant : de la partie sup rieure de chaque uret re se draine vers les ganglions aortiques lat raux (lombaires), la partie m diane de chaque uret re se draine vers les ganglions lymphatiques associ s aux vaisseaux iliaques communs et la partie inf rieure de chaque uret re se draine vers les ganglions lymphatiques associ s aux vaisseaux iliaques communs. vaisseaux iliaques externes et internes. L'innervation ur t rale provient des plexus r nal, aortique, hypogastrique sup rieur et hypogastrique inf rieur par l'interm diaire des nerfs qui suivent les vaisseaux sanguins. Les fibres eff rentes visc rales proviennent la fois de sources sympathiques et parasympathiques, tandis que les fibres aff rentes visc rales retournent aux niveaux de la moelle pini re T11 L2. La douleur ur t rale, g n ralement li e une distension de l'uret re, est donc r f r e aux zones cutan es irrigu es par les niveaux m dullaires T11 L2. Ces zones incluraient tr s probablement la paroi abdominale post rieure et lat rale sous les c tes et au-dessus de la cr te iliaque, la r gion pubienne, le scrotum chez les hommes, les grandes l vres chez les femmes et la face ant rieure proximale de la cuisse. Les glandes surr nales sont associ es au p le sup rieur de chaque rein (Fig. 4.163). Ils sont constitu s d un cortex externe et d une moelle interne. La glande droite a la forme d une pyramide, tandis que la glande gauche est de forme semi-lunaire et la plus grande des deux. La partie ant rieure de la glande surr nale droite fait partie du lobe droit du foie et de la veine cave inf rieure, tandis que la partie ant rieure de la glande surr nale gauche fait partie de l'estomac, du pancr as et, parfois, de la rate. Certaines parties du diaphragme sont post rieures aux deux glandes. Les glandes surr nales sont entour es de graisse p rin phrique et enferm es dans le fascia r nal, bien qu'un mince septum s pare chaque glande de son rein associ . L'apport art riel aux glandes surr nales est tendu et provient de trois sources principales (Fig. 4.163) : Lorsque les art res phr niques inf rieures bilat rales montent de l'aorte abdominale au diaphragme, elles d gagent de multiples branches (art res surr nales sup rieures) vers les glandes surr nales. Une branche m diane (art re surr nale moyenne) des glandes surr nales na t g n ralement directement de l'aorte abdominale. Les branches inf rieures (art res surr nales inf rieures) des art res r nales montent vers les glandes surr nales. l oppos de cet apport art riel multiple se trouve le drainage veineux, qui consiste g n ralement en une seule veine sortant du hile de chaque glande. Du c t droit, la veine surr nale droite est courte et p n tre presque imm diatement dans la veine cave inf rieure, tandis que du c t gauche, la veine surr nale gauche passe par le bas pour entrer dans la veine r nale gauche. La glande surr nale est principalement innerv e par des fibres sympathiques pr ganglionnaires provenant des niveaux spinaux T8-L1 qui traversent la fois le tronc sympathique et le plexus pr vert bral sans synapse. Ces fibres pr ganglionnaires innervent directement les cellules de la m dullosurr nale. L'aorte abdominale commence au hiatus aortique du diaphragme en tant que structure m diane approximativement au niveau inf rieur de la vert bre TXII (Fig. 4.164). Il descend vers le bas sur la surface ant rieure des corps des vert bres LI LIV, se terminant juste gauche de la ligne m diane au niveau inf rieur de la vert bre LIV. ce stade, elle se divise en art res iliaques communes droite et gauche. Cette bifurcation peut tre visualis e sur la paroi abdominale ant rieure par un point situ environ 2,5 cm sous l'ombilic ou m me par une ligne s' tendant entre les points les plus lev s de la cr te iliaque. Lorsque l'aorte abdominale traverse la r gion abdominale post rieure, le plexus pr vert bral des nerfs e
L'Anatomie de Gray	t des ganglions recouvre sa surface ant rieure. Il est galement li de nombreuses autres structures : En avant de l'aorte abdominale, en descendant, se trouvent le pancr as et la veine spl nique, la veine r nale gauche et la partie inf rieure du duod num. Plusieurs veines lombaires gauches la traversent en arri re en passant vers la veine cave inf rieure. Sur son c t droit se trouvent la citerne chyle, le canal thoracique, la veine azygos, le pilier droit du diaphragme et la veine cave inf rieure. Sur son c t gauche se trouve le pilier gauche du diaphragme. Les branches de l'aorte abdominale (Tableau 4.3) peuvent tre class es en : branches visc rales irriguant les organes, branches post rieures irriguant le diaphragme ou la paroi corporelle, ou branches terminales. Les branches visc rales sont des vaisseaux impaires ou appari s. Les trois branches visc rales non appari es qui naissent de la surface ant rieure de l'aorte abdominale (Fig. 4.164) sont : le tronc coeliaque, qui irrigue l'intestin ant rieur abdominal, l'art re m sent rique sup rieure, qui irrigue l'intestin moyen abdominal, et l'art re m sent rique inf rieure, qui irrigue alimente l intestin post rieur abdominal. Les branches visc rales appari es de l'aorte abdominale (Fig. 4.164) comprennent : les art res surr nales moyennes : petites branches lat rales de l'aorte abdominale apparaissant juste au-dessus des art res r nales qui font partie de l'apport vasculaire multiple de la glande surr nale ; les art res r nales - branches lat rales de l'aorte abdominale qui naissent juste en dessous de l'origine de l'art re m sent rique sup rieure entre les vert bres LI et LII et irriguent les reins ; et les art res testiculaires ou ovariennes - branches ant rieures de l'aorte abdominale qui naissent sous l'origine des art res r nales et passent vers le bas et lat ralement sur la surface ant rieure du muscle grand psoas. Les branches post rieures de l'aorte abdominale sont des vaisseaux irriguant le diaphragme ou la paroi corporelle. Elles sont constitu es des art res phr niques inf rieures, des art res lombaires et de l'art re sacr e m diane (Fig. 4.164). Les art res phr niques inf rieures naissent imm diatement en dessous du hiatus aortique du diaphragme, soit directement partir de l'aorte abdominale, soit comme un tronc commun partir de l'aorte abdominale, soit partir de la base de l'aorte coeliaque. tronc (Fig. 4.164). Quelle que soit leur origine, ils remontent, assurent un certain apport art riel la glande surr nale et se poursuivent sur la face inf rieure du diaphragme. Il existe g n ralement quatre paires d'art res lombaires naissant de la face post rieure de l'aorte abdominale (Fig. 4.164). Ils s' tendent lat ralement et post rieurement sur les corps des vert bres lombaires, continuent lat ralement, passent en arri re des troncs sympathiques et entre les apophyses transverses des vert bres lombaires adjacentes, et atteignent la paroi abdominale. partir de ce moment, ils d montrent un mod le de ramification similaire une art re intercostale post rieure, qui comprend des branches segmentaires qui alimentent la moelle pini re. La derni re branche post rieure est l'art re sacr e m diane (Fig. 4.164). Ce vaisseau na t de la face post rieure de l'aorte abdominale juste au-dessus de la bifurcation et passe dans une direction inf rieure, d'abord sur la face ant rieure des vert bres lombaires inf rieures puis sur la face ant rieure du sacrum et du coccyx. La veine cave inf rieure renvoie le sang de toutes les structures situ es sous le diaphragme vers l'oreillette droite du c ur. Elle se forme lorsque les deux veines iliaques communes se rejoignent au niveau de la vert bre VG, juste droite de la ligne m diane. Il remonte par la r gion abdominale post rieure, en avant de la colonne vert brale, imm diatement droite de l'aorte abdominale (Fig. 4.166), continue en direction sup rieure et quitte l'abdomen en per ant le tendon central du diaphragme au niveau de la vert bre TVIII. . Au cours de son parcours, la face ant rieure de la veine cave inf rieure est travers e par l'art re iliaque commune droite, la racine du m sent re, l'art re testiculaire ou ovarienne droite, la partie inf rieure du duod num, la t te du pancr as, la partie sup rieure du duod num, du canal biliaire, de la veine porte et du foie, qui chevauche et parfois entoure compl tement la veine cave (Fig. 4.166). Les affluents de la veine cave inf rieure comprennent les veines iliaques communes, les veines lombaires, la veine testiculaire ou ovarienne droite, les veines r nales, la veine surr nale droite, les veines phr niques inf rieures et les veines h patiques. Il n'y a pas d'affluents de la partie abdominale du tractus gastro-intestinal, de la rate, du pancr as ou de la v sicule biliaire, car les veines de ces structures sont des composants du syst me veineux porte, qui traverse d'abord le foie. Parmi les affluents veineux mentionn s ci-dessus, les veine
L'Anatomie de Gray	s lombaires sont uniques par leurs connexions et m ritent une attention particuli re. Toutes les veines lombaires ne se jettent pas directement dans la veine cave inf rieure (Fig. 4.167) : La cinqui me veine lombaire se jette g n ralement dans la veine ilio-lombaire, un affluent de la veine iliaque commune. Les troisi me et quatri me veines lombaires se jettent g n ralement dans la veine cave inf rieure. Les premi re et deuxi me veines lombaires peuvent se d verser dans les veines lombaires ascendantes. Les veines lombaires ascendantes sont de longs canaux veineux anastomos s qui relient les veines iliaques, ilio-lombaires et lombaires communes aux veines azygos et h mi-azygos du thorax (Fig. 4.167). Si la veine cave inf rieure est bloqu e, les veines lombaires ascendantes deviennent d importants canaux collat raux entre les parties inf rieures et sup rieures du corps. Le drainage lymphatique de la plupart des structures profondes et des r gions du corps situ es sous le diaphragme converge principalement vers des collections de ganglions lymphatiques et de vaisseaux associ s aux principaux vaisseaux sanguins de la r gion abdominale post rieure (Fig. 4.168). La lymphe s coule alors principalement dans le canal thoracique. Les principaux canaux lymphatiques qui drainent diff rentes r gions du corps dans son ensemble sont r sum s dans Tableau 4.4 (voir galement le chapitre 1, pp. 27-28, pour une discussion sur les lymphatiques en g n ral). l'approche de la bifurcation aortique, les collections de lymphatiques associ es aux deux art res et veines iliaques communes fusionnent et plusieurs groupes de vaisseaux lymphatiques et de ganglions associ s l'aorte abdominale et la veine cave inf rieure passent vers le haut. Ces collections peuvent tre subdivis es en n uds pr -aortiques, ant rieurs l'aorte abdominale, et en n uds aortiques lat raux ou lombaires droits et gauches (n uds para-aortiques), positionn s de part et d'autre de l'aorte abdominale (Fig. 4.168). mesure que ces collections de lymphatiques traversent la r gion abdominale post rieure, elles continuent de collecter la lymphe provenant de diverses structures. Les ganglions lymphatiques aortiques lat raux ou lombaires (ganglions para-aortiques) re oivent les lymphatiques de la paroi corporelle, des reins, des glandes surr nales et des testicules ou des ovaires. Les ganglions pr -aortiques sont organis s autour des trois branches ant rieures de l'aorte abdominale qui irriguent la partie abdominale du tractus gastro-intestinal, ainsi que la rate, le pancr as, la v sicule biliaire et le foie. Ils sont divis s en ganglions coeliaques, m sent riques sup rieurs et m sent riques inf rieurs et re oivent la lymphe des organes aliment s par les art res portant le m me nom. Enfin, les ganglions aortiques lat raux ou lombaires forment les troncs lombaires droit et gauche, tandis que les ganglions pr -aortiques forment le tronc intestinal (Fig. 4.168). Ces troncs se rejoignent et forment une confluence qui appara t parfois comme une dilatation sacculaire (la citerne ch li). Cette confluence des troncs lymphatiques est post rieure au c t droit de l'aorte abdominale et ant rieure aux corps des vert bres LI et LII. Il marque le d but du canal thoracique. Syst me nerveux dans la partie post rieure Plusieurs composants importants du syst me nerveux se trouvent dans la r gion abdominale post rieure. Ceux-ci comprennent les troncs sympathiques et les nerfs splanchniques associ s, le plexus nerveux et les ganglions associ s l'aorte abdominale et le plexus nerveux lombaire. Les troncs sympathiques traversent la r gion abdominale post rieure, ant rolat ralement aux corps vert braux lombaires, avant de continuer travers le promontoire sacr et dans la cavit pelvienne (Fig. 4.169). Tout au long de leur parcours, de petites zones sur lev es sont visibles. Ceux-ci repr sentent des collections de corps cellulaires neuronaux, principalement des corps cellulaires neuronaux postganglionnaires, situ s en dehors du syst me nerveux central. Ce sont des ganglions paravert braux sympathiques. Il y a g n ralement quatre ganglions le long des troncs sympathiques dans la r gion abdominale post rieure. Les nerfs splanchniques lombaires sont galement associ s aux troncs sympathiques de la r gion abdominale post rieure (Fig. 4.169). Ces composants du syst me nerveux passent des troncs sympathiques aux plexus nerveux et ganglions associ s l'aorte abdominale. Habituellement, deux quatre nerfs splanchniques lombaires portent des fibres sympathiques pr ganglionnaires et des fibres aff rentes visc rales. Le plexus pr vert bral abdominal est un r seau de fibres nerveuses entourant l'aorte abdominale. Il s' tend du hiatus aortique du diaphragme jusqu' la bifurcation de l'aorte dans les art res iliaques communes droite et gauche. Tout au long de son parcours, il est subdivis en plexus plus petits, nomm s (Fig. 4.170) : Commen ant au niveau du diaphragme et se d pla
L'Anatomie de Gray	ant vers le bas, l'accumulation initiale de fibres nerveuses est appel e plexus coeliaque. Cette subdivision comprend les fibres nerveuses associ es aux racines du tronc coeliaque et l'art re m sent rique sup rieure. En continuant vers le bas, le plexus de fibres nerveuses s' tendant juste en dessous de l'art re m sent rique sup rieure jusqu' la bifurcation aortique est le plexus aortique abdominal (Fig. 4.170). la bifurcation de l'aorte abdominale, le plexus pr vert bral abdominal se poursuit vers le bas en tant que plexus hypogastrique sup rieur. Sur toute sa longueur, le plexus pr vert bral abdominal est un conduit pour : les fibres pr ganglionnaires sympathiques et aff rentes visc rales des nerfs splanchniques thoraciques et lombaires, les fibres pr ganglionnaires parasympathiques et visc rales aff rentes des nerfs vagues [X] et les fibres parasympathiques pr ganglionnaires des nerfs splanchniques pelviens. (Fig. 4.171). Associ s au plexus pr vert bral abdominal sont des amas de tissu nerveux (les ganglions pr vert braux), qui sont des collections de corps cellulaires neuronaux sympathiques postganglionnaires en agr gations reconnaissables le long du plexus pr vert bral abdominal ; ils portent g n ralement le nom de la branche la plus proche de l'aorte abdominale. On les appelle donc ganglions coeliaques, m sent riques sup rieurs, aortico-r naux et m sent riques inf rieurs (Fig. 4.172). Ces structures, ainsi que le plexus pr vert bral abdominal, jouent un r le essentiel dans l'innervation des visc res abdominaux. Les sites courants de douleur provenant des visc res abdominaux et du c ur sont indiqu s dans le tableau 4.5. Le plexus lombaire est form par les branches ant rieures des nerfs L1 L3 et la majeure partie de la branche ant rieure de L4 (Fig. 4.173 et Tableau 4.6). Il re oit galement une contribution du nerf T12 (sous-costal). Les branches du plexus lombaire comprennent les nerfs iliohypogastrique, ilio-inguinal et g nito-f moral, le nerf cutan lat ral de la cuisse (cutan f moral lat ral) et les nerfs f moraux et obturateurs. Le plexus lombaire se forme dans la substance du muscle grand psoas, en avant de son attachement aux apophyses transverses des vert bres lombaires (Fig. 4.174). Ainsi, par rapport au muscle grand psoas, mergent les diff rentes branches soit : nerf ant rieur-g nito-f moral, nerf m dial-obturateur, ou lat ral-nerfs iliohypogastrique, ilio-inguinal et f moral et nerf cutan lat ral de la cuisse. Les nerfs iliohypogastrique et ilio-inguinal naissent comme un seul tronc partir de la branche ant rieure du nerf L1 (Fig. 4.173). Soit avant, soit peu apr s avoir merg du bord lat ral du muscle grand psoas, ce tronc unique se divise en nerfs iliohypogastrique et ilio-inguinal. Le nerf iliohypogastrique traverse la surface ant rieure du muscle carr des lombes, en arri re du rein. Il perce le muscle transversal de l'abdomen et se poursuit vers l'avant autour du corps entre le muscle transversal de l'abdomen et les muscles obliques internes. Au-dessus de la cr te iliaque, une branche cutan e lat rale perce les muscles obliques internes et externes pour alimenter la peau fessi re post ro-lat rale (Fig. 4.175). La partie restante du nerf iliohypogastrique (la branche cutan e ant rieure) continue dans une direction ant rieure, per ant l'oblique interne juste en dedans de l' pine iliaque ant ro-sup rieure alors qu'elle continue dans une direction oblique vers le bas et m diale. Devenant cutan e, juste au-dessus de l'anneau inguinal superficiel, apr s avoir perc l'apon vrose de l'oblique externe, elle se distribue la peau de la r gion pubienne (Fig. 4.175). Tout au long de son parcours, il alimente galement en branches la musculature abdominale. Le nerf ilio-inguinal est plus petit et inf rieur au nerf iliohypogastrique lorsqu'il traverse le muscle carr des lombes. Son parcours est plus oblique que celui du nerf iliohypogastrique et il traverse g n ralement une partie du muscle iliaque pour se diriger vers la cr te iliaque. Pr s de l'extr mit ant rieure de la cr te iliaque, il perce le muscle transverse de l'abdomen, puis le muscle oblique interne et p n tre dans le canal inguinal. Le nerf ilio-inguinal merge travers l'anneau inguinal superficiel, avec le cordon spermatique, et assure l'innervation cutan e de la partie sup rieure m diale de la cuisse, de la racine du p nis et de la surface ant rieure du scrotum chez l'homme, ou du mont pubis et des l vres. majus chez la femme (Fig. 4.175). Tout au long de son parcours, il fournit galement des branches la musculature abdominale. Le nerf g nito-f moral na t des branches ant rieures des nerfs L1 et L2 (Fig. 4.173). Il descend dans la substance du muscle grand psoas jusqu' merger sur la face ant rieure du muscle grand psoas. Il descend ensuite la surface du muscle, en position r trop riton ale, en passant en arri re de l'uret re. Il se divise finalement en branches g nitales et f morales. La branche
L'Anatomie de Gray	g nitale continue vers le bas et p n tre dans le canal inguinal par l'anneau inguinal profond. Il continue travers le canal et : chez l'homme, innerve le muscle cr mast rique et se termine sur la peau dans la partie ant rieure sup rieure du scrotum, et chez la femme, accompagne le ligament rond de l'ut rus et se termine sur la peau du mont pubien et des l vres. majus. La branche f morale descend du c t lat ral de l'art re iliaque externe et passe en arri re du ligament inguinal, p n trant dans la gaine f morale lat ralement l'art re f morale. Il perce la couche ant rieure de la gaine f morale et le fascia lata pour alimenter la peau de la partie ant rieure sup rieure de la cuisse (Fig. 4.175). Nerf cutan lat ral de la cuisse (L2 et L3) Le nerf cutan lat ral de la cuisse na t des branches ant rieures des nerfs L2 et L3 (Fig. 4.173). Il merge du bord lat ral du muscle grand psoas, passant obliquement vers le bas travers le muscle iliaque vers l' pine iliaque ant ro-sup rieure (Fig. 4.175). Il passe en arri re du ligament inguinal et p n tre dans la cuisse. Le nerf cutan lat ral de la cuisse irrigue la peau de la cuisse ant rieure et lat rale jusqu'au niveau du genou (Fig. 4.175). Nerf obturateur (L2 L4) Le nerf obturateur na t des branches ant rieures des nerfs L2 L4 (Fig. 4.173). Il descend dans le muscle grand psoas et merge de sa face m diale, pr s du bord pelvien (Fig. 4.174). Le nerf obturateur continue en arri re des vaisseaux iliaques communs, traverse la paroi lat rale de la cavit pelvienne et p n tre dans le canal obturateur, par lequel le nerf obturateur acc de au compartiment m dial de la cuisse. Au niveau du canal obturateur, le nerf obturateur se divise en branches ant rieure et post rieure. En p n trant dans le compartiment m dial de la cuisse, les deux branches sont s par es par les muscles obturateur externe et adducteur court. Tout au long de leur parcours travers le compartiment m dial, ces deux branches alimentent : des branches articulaires l'articulation de la hanche, des branches musculaires aux muscles obturateur externe, pectineus, adducteur long, gracilis, adducteur court et adducteur grand, des branches cutan es la face m diale de l'articulation de la hanche. cuisse, et en association avec le nerf saph ne, des branches cutan es jusqu' la face m diale de la partie sup rieure de la jambe et des branches articulaires jusqu' l'articulation du genou (Fig. 4.175). Nerf f moral (L2 L4) Le nerf f moral na t des branches ant rieures des nerfs L2 L4 (Fig. 4.173). Il descend travers la substance du muscle grand psoas et merge du bord lat ral inf rieur du grand psoas (Fig. 4.174). Poursuivant sa descente, le nerf f moral se situe entre le bord lat ral du grand psoas et la face ant rieure du muscle iliaque. Il est profond par rapport au fascia iliaque et lat ral l'art re f morale lorsqu'il passe en arri re du ligament inguinal et p n tre dans la loge ant rieure de la cuisse. En entrant dans la cuisse, elle se divise imm diatement en plusieurs branches. Les branches cutan es du nerf f moral comprennent : les nerfs cutan s m diaux et interm diaires irriguant la peau de la face ant rieure de la cuisse, et le nerf saph ne irriguant la peau de la face m diale de la jambe (Fig. 4.175). Les branches musculaires innervent les muscles iliaque, pectin , couturier, droit f moral, vaste m dial, vaste interm diaire et vaste lat ral. Les branches articulaires alimentent les articulations de la hanche et du genou. La visualisation de la position des visc res abdominaux est fondamentale pour un examen physique. Certains de ces visc res ou leurs parties peuvent tre palp s en palpant travers la paroi abdominale. Les caract ristiques de surface peuvent tre utilis es pour tablir les positions des structures profondes. D finir la projection de la surface de l'abdomen Des rep res palpables peuvent tre utilis s pour d limiter l tendue de l abdomen la surface du corps. Ces rep res sont : le bord costal au-dessus et le tubercule pubien, l' pine iliaque ant ro-sup rieure et la cr te iliaque en dessous (Fig. 4.176). La marge costale est facilement palpable et s pare la paroi abdominale de la paroi thoracique. Une ligne entre l' pine iliaque ant ro-sup rieure et le tubercule pubien marque la position du ligament inguinal, qui s pare la paroi abdominale ant rieure au-dessus de la cuisse du membre inf rieur en dessous. La cr te iliaque s pare la paroi abdominale post ro-lat rale de la r gion fessi re du membre inf rieur. La partie sup rieure de la cavit abdominale fait saillie au-dessus du bord costal jusqu'au diaphragme et les visc res abdominaux de cette r gion de l'abdomen sont donc prot g s par la paroi thoracique. Le niveau du diaphragme varie au cours du cycle respiratoire. Le d me du diaphragme de droite peut atteindre jusqu'au quatri me cartilage costal lors d'une expiration forc e. Comment trouver l'anneau inguinal superficiel L'anneau inguinal superfic
L'Anatomie de Gray	iel est un d faut triangulaire allong de l'apon vrose de l'oblique externe (Fig. 4.177). Il se situe dans la face m diale inf rieure de la paroi abdominale ant rieure et constitue l'ouverture externe du canal inguinal. Le canal inguinal et l'anneau superficiel sont plus gros chez l'homme que chez la femme : Chez l'homme, les structures qui passent entre l'abdomen et les testicules traversent le canal inguinal et l'anneau inguinal superficiel. Chez la femme, le ligament rond de l'ut rus traverse le canal inguinal et l'anneau inguinal superficiel pour fusionner avec le tissu conjonctif de la grande l vre. L'anneau inguinal superficiel est sup rieur la cr te et au tubercule pubiens et l'extr mit m diale du ligament inguinal : Chez l'homme, l'anneau inguinal superficiel peut tre facilement localis en suivant le cordon spermatique sup rieurement jusqu' la paroi abdominale inf rieure - le fascia spermatique externe du cordon spermatique continue avec les marges de l'anneau inguinal superficiel. Chez la femme, le tubercule pubien est palpable et l'anneau lui est sup rieur et lat ral. L'anneau inguinal profond, qui constitue l'ouverture interne du canal inguinal, se situe au-dessus de l'anneau inguinal. ligament, mi-chemin entre l pine iliaque ant ro-sup rieure et la symphyse pubienne. Le pouls de l'art re f morale peut tre ressenti dans la m me position mais en dessous du ligament inguinal. tant donn que l'anneau inguinal superficiel est le site d'apparition des hernies inguinales, en particulier chez les hommes, l'anneau et les parties associ es du canal inguinal sont souvent valu s lors d'un examen physique. Comment d terminer les niveaux vert braux lombaires Les niveaux vert braux lombaires sont utiles pour visualiser les positions des visc res et des principaux vaisseaux sanguins. Les positions approximatives des vert bres lombaires peuvent tre tablies l'aide de rep res palpables ou visibles (Fig. 4.178) : Un plan horizontal traverse les extr mit s m diales des neuvi mes cartilages costaux et le corps de la vert bre LI. Ce plan transpylorique traverse le corps mi-chemin entre l'encoche suprasternale (jugulaire) et la symphyse pubienne. Un plan horizontal passe par le bord inf rieur de la marge costale (dixi me cartilage costal) et le corps de la vert bre LIII. L'ombilic est normalement sur un plan horizontal qui traverse le disque entre les vert bres LIII et LIV. Un plan horizontal (plan supracristal) passant par le point le plus lev de la cr te iliaque traverse la colonne vert brale et le corps de la vert bre LIV ; Un plan passant par les tubercules de la cr te de l'ilion traverse le corps de la vert bre VG. Visualiser les structures au LI Le niveau vert bral LI est marqu par le plan transpylorique, qui traverse transversalement le corps mi-chemin entre l' chancrure jugulaire et la symphyse pubienne, et traverse les extr mit s des neuvi mes cartilages costaux (Fig. 4.179). A ce niveau se trouvent : le d but et la limite sup rieure de la fin du duod num, le hile des reins, le col du pancr as et l'origine de l'art re m sent rique sup rieure partir de l'aorte. Les flexions coliques gauche et droite sont galement proches de ce niveau. Visualiser la position du major Chacun des niveaux vert braux de l'abdomen est li l'origine des principaux vaisseaux sanguins (Fig. 4.180) : le tronc coeliaque prend sa source dans l'aorte, au bord sup rieur de la vert bre LI. L'art re m sent rique sup rieure prend naissance au bord inf rieur de la vert bre LI. Les art res r nales naissent approximativement au niveau de la vert bre LII. L'art re m sent rique inf rieure prend naissance au niveau de la vert bre LIII. L'aorte bifurque en art res iliaques communes droite et gauche au niveau de la vert bre LIV. Les veines iliaques communes gauche et droite se rejoignent pour former la veine cave inf rieure au niveau vert bral VG. Utiliser les quadrants abdominaux pour localiser L'abdomen peut tre divis en quadrants par un plan m dian vertical et un plan transombilical horizontal, qui passe par l'ombilic (Fig. 4.181) : Le foie et la v sicule biliaire se trouvent dans le quadrant sup rieur droit. L'estomac et la rate se trouvent dans le quadrant sup rieur gauche. Le caecum et l'appendice se trouvent dans le quadrant inf rieur droit. L extr mit du c lon descendant et du c lon sigmo de se trouvent dans le quadrant inf rieur gauche. La majeure partie du foie se trouve sous le d me droit du diaphragme et se trouve profond ment jusqu' la paroi thoracique inf rieure. Le bord inf rieur du foie peut tre palp en descendant sous le bord costal droit lorsqu'on demande au patient d'inspirer profond ment. A l'inspiration profonde, on sent le bord du foie glisser sous les doigts palpateurs plac s sous le bord costal. Une projection de surface courante de l'appendice est Le point de McBurney, qui se situe au tiers de la hauteur le long d une ligne allant de l pine iliaque ant ro-sup r
L'Anatomie de Gray	ieure droite l ombilic. D finir les r gions superficielles auxquelles la douleur intestinale est r f r e L'abdomen peut tre divis en neuf r gions par un plan sagittal m dio-claviculaire de chaque c t et par les plans sous-costal et intertuberculaire qui traversent le corps transversalement (Fig. 4.182). Ces plans s parent l'abdomen en : trois r gions centrales ( pigastrique, ombilicale, pubienne) et trois r gions de chaque c t (hypocondre, flanc, aine). La douleur de la partie abdominale de l intestin ant rieur est r f r e la r gion pigastrique, la douleur de l intestin moyen la r gion ombilicale et la douleur de l intestin post rieur la r gion pubienne. O trouver les reins Les reins font saillie sur le dos de chaque c t de la ligne m diane et sont li s aux c tes inf rieures (Fig. 4.183) : Le rein gauche est un peu plus haut que le droit et atteint la c te XI. Le p le sup rieur du rein droit atteint seulement la c te XII. Les p les inf rieurs des reins se situent au niveau du disque entre les vert bres LIII et LIV. Le hile des reins et le d but des uret res se situent approximativement la vert bre LI. Les uret res descendent verticalement en avant des extr mit s des apophyses transverses des vert bres lombaires inf rieures et p n trent dans le bassin. O trouver la rate La rate fait saillie sur le c t gauche et en arri re au niveau des c tes IX XI (Fig. 4.184). La rate suit le contour de la c te X et s' tend du p le sup rieur du rein gauche jusqu'en arri re de la ligne m dio-axillaire. Figure 4.1 Abdomen. A. Limites. B. Disposition du contenu abdominal. Vue inf rieure. Fig. 4.2 L'abdomen contient et prot ge les visc res abdominaux. Fig. 4.3 L'abdomen facilite la respiration. InspirationExpirationDiaphragmeRelaxation du diaphragmeContraction du diaphragmeContraction des muscles abdominauxRelaxation des muscles abdominaux Fig. 4.4 Augmentation de la pression intra-abdominale pour faciliter la miction, la d f cation et l'accouchement. Cavit laryng e ferm eAir retenu dans le thoraxDiaphragme fixeContraction de la paroi abdominaleAugmentation de la pression intra-abdominaleMicturitionAccouchement de l'enfantD f cation Fig. 4.5 Paroi abdominale. A. l ments squelettiques. B.Muscles. Fig. 4.6 Le tube intestinal est suspendu par les m sent res. Branche de l'aorteTract gastro-intestinalAorteM sent re dorsalM sent re ventralRein post rieur aup ritoineP ritoine visc ralP ritoine pari tal Fig. 4.7 Une s rie montrant la progression (A C) d'un organe intrap riton al vers un organe secondairement r trop riton al. M sent reP ritoine visc ralTract gastro-intestinalTract gastro-intestinalTract gastro-intestinalP ritoine pari talArt re vers tractus gastro-intestinalStructures r trop riton alesM sent re avant fusion avec la paroiPartie intrap riton ale du tractus gastro-intestinalPartie r trop riton ale secondaire du tractus gastro-intestinal ABC Fig. 4.8 Ouverture thoracique inf rieure et diaphragme. Fig. 4.9 Entr e pelvienne. Ala du sacrumS IL VPentr e pelvienneLigament inguinalOs pelvien Fig. 4.10 Orientation des cavit s abdominales et pelviennes. Paroi thoraciqueAxe de la cavit abdominaleCave abdominaleCave pelvienneEntr e pelvienneAxe de la cavit pelvienne Fig. 4.11 La cavit abdominale est en continuit avec la cavit pelvienne. Rectum P ritoine Entr e pelvienne Vessie Ut rus Ombre de l'uret re Ombre des vaisseaux iliaques internes Fig. 4.12 Structures passant entre l'abdomen et la cuisse. Fig. 4.13 Une s rie (A H) montrant le d veloppement de l'intestin et des m sent res. Fig. 4.14 Innervation de la paroi abdominale ant rieure. Fig. 4.15 R gion inguinale. A. D veloppement. B. Chez les hommes. C. Chez les femmes. Veine cave inf rieure Art re testiculaire droite Art re testiculaire gauche Veine testiculaire droite Veine testiculaire gauche Aorte Bord pelvien Canal d f rent gauche Canal inguinal Anneau inguinal superficiel Anneau inguinal profond Cordon spermatique Reste de gubernaculum pididyme Testis Tunique vaginale Art re et veine testiculaire B Veine cave inf rieure Aorte R nal gauche Art re Art re ovarienne gauche Veine r nale gauche Veine ovarienne gauche Entr e pelvienne Trompe ut rine Ligament rond de l'ut rus (restes du gubernaculum) Ut rus Anneau inguinal superficiel C Fig. 4.16 Niveau vert bral LI. Encoche jugulaireRein droitPlan LI (transpylorique)Symphyse pubienneMarge costaleOrifice pylorique entre l'estomac et le duod numPosition de l'ombilic Fig. 4.17 Apport sanguin de l'intestin. A. Relation des vaisseaux avec l'intestin et les m sent res. B. Vue ant rieure. Fig. 4.18 Shunts veineux de gauche droite. Fig. 4.19 Syst me porte h patique. Fig. 4.20 Plexus pr vert bral. Entr e sympathique Entr e parasympathique Plexus pr vert bral Nerfs splanchniques lombaires (L1, L2) Nerfs splanchniques pelviens (S2 S4) Tronc vague ant rieur et post rieur (cr nien) Nerfs majeurs, inf rieurs et inf rieurs (T5 T12) Fig. 4.21 Limites de la cavit abdominale
L'Anatomie de Gray	. Fig. 4.22 Mod le topographique quatre quadrants. Fig. 4.23 Mod le organisationnel neuf r gions. Fig. 4.24 Couches de la paroi abdominale. Fig. 4.25 Fascia superficiel. Fascia superficielCouche grasse (fascia de Camper)Couche membraneuse (fascia de Scarpa)PeauSymphyse pubienneP nisFascia de DartosScrotumLigament inguinalApon vrose de l'oblique externeFascia lata de la cuisse Fig. 4.26 Continuit de la couche membraneuse du fascia superficiel vers d'autres zones. Continuit avec le fascia p nien superficielContinuit avec le fascia de dartosMuscle oblique externe et apon vroseCouche membranaire du fascia superficiel (fascia de Scarpa)Fixation au fascia lataFascia p rin al superficiel (fascia de Colles)Fixation aux branches ischio-pubiennes Fig. 4.27 Muscle oblique externe et son apon vrose. Linea albaMuscle grand dorsalMuscle oblique externePartie abdominale du muscle grand pectoralApon vrose de l'oblique externeLigament inguinal pine iliaque ant ro-sup rieure Fig. 4.28 Ligaments form s partir de l'apon vrose oblique externe. Fig. 4.29 Ligaments de la r gion inguinale. Fig. 4.30 Muscle oblique interne et son apon vrose. Muscle oblique externeC te XMuscle oblique interne et apon vroseLinea albaMuscle oblique externeApon vrose de l'oblique externe pine iliaque ant ro-sup rieure Fig. 4.31 Muscle transverse de l'abdomen et son apon vrose. Muscle oblique externeC te XMuscle transversal de l'abdomen et apon vroseLinea albaMuscle oblique externeApon vrose de l'oblique interneApon vrose de l'oblique externe pine iliaque ant ro-sup rieure Fig. 4.32 Muscles droits de l'abdomen et pyramidaux. Muscle oblique externeParoi post rieure de la gaine du droitMuscle droit de l'abdomenIntersection tendineuseMuscle oblique interne Ligne arqu eFascia transverseLinea albaMuscle pyramidal Fig. 4.33 Organisation de la gaine du droit. A. Coupe transversale passant par les trois quarts sup rieurs de la gaine du droit. B. Coupe transversale du quart inf rieur de la gaine du droit. Fig. 4.34 Coupe transversale montrant les couches de la paroi abdominale. Fig. 4.35 Subdivisions du fascia extrap riton al. Fig. 4.36 Innervation de la paroi abdominale ant rolat rale. Muscle oblique externe et apon vroseNerf iliohypogastrique (L1)Apophyse xipho deNerf ilio-inguinal (L1)Cr te iliaqueBranches cutan es ant rieures T7 T12Branches cutan es lat rales T7 T12 Fig. 4.37 Trajet emprunt par les nerfs innervant la paroi abdominale ant rolat rale. Fig. 4.38 Dermatomes de la paroi abdominale ant rolat rale. Fig. 4.39 Apport art riel la paroi abdominale ant rolat rale. Fig. 4.40 Art res pigastriques sup rieures et inf rieures. Fig. 4.41 Descente du testicule de la semaine 7 (postf condation) jusqu' la naissance. Fig. 4.42 Canal inguinal. Linea albaAnneau inguinal superficielAnneau inguinal profondMuscle oblique externeApon vrose de l'oblique externeLigament inguinalCordon spermatique pine sup rieure-iliaque ant rieure Fig. 4.43 Anneau inguinal profond et fascia transversal. Fig. 4.44 Anneau inguinal superficiel et apon vrose de l'oblique externe. Ligament inguinalArt re et veine f moralesMuscle oblique externeApon vrose du cordon spermatique oblique externeAnneau inguinal superficiel pine iliaque ant ro-sup rieure Fig. 4.45 Muscle oblique interne et canal inguinal. Ligament inguinalArt re et veine f moralesMuscle oblique interneApon vrose de l'oblique interne Cordon spermatiqueTendon conjoint pine iliaque ant ro-sup rieure Fig. 4.46 Muscle transverse de l'abdomen et canal inguinal. Fig. 4.47 A. Cordon spermatique (hommes). B. Ligament rond de l'ut rus (femmes). Fascia spermatique interneCouche pari tale de la tunique vaginaleACouche visc rale de la tunique vaginaleCavit de la tunique vaginaleFascia spermatique externeFascia cr mast riqueAnneau inguinal profondMuscle oblique interneAnneau inguinal superficielArt re testiculaire et plexus pampiniforme des veinesP ritoine pari talArt re au canal d f rentVaisseaux cr masteriquesBranche g nitale du nerf g nito-f moralInf rieur vaisseaux pigastriquesCanal d f rentOblique externeapon vroseMuscle transverse de l'abdominisTendon conjointOblique externeapon vroseTransversalisfasciaNerf ilio-inguinalNerf ilio-inguinalFascia extrap riton al Muscle oblique interneP ritoine pari talBranche g nitale du nerf g nito-f moralBranche g nitale du nerf g nito-f moralVaisseaux pigastriques inf rieursLigament rond de l'ut rusOblique externeapon vroseMuscle transversal de l'abdominisCouche membraneuse du fascia superficielFascia superficiel (couches graisseuses) Brins de tissu conjonctif finsBTendon conjointOblique apon vrose externePeau du mont pubisNerf iliio-inguinalIlioinguinal nerfFascia extrap riton al Fig. 4.48 Hernie inguinale indirecte. Fig. 4.49 Hernie inguinale directe. Fig. 4.50 Triangle inguinal droit. A. Vue interne. B. Vue laparoscopique montrant le p ritoine pari tal recouvrant encore la zone. Vaisseaux pigastriques inf rieursHernie directeVaisseaux testi
L'Anatomie de Gray	culairesPosition de l'anneau inguinal profondBLat ralM dialVaisseaux iliaques externesCanal d f rent Fig. 4.51 Le scanner coronal montre une grosse hernie inguinale contenant des anses du gros et du petit intestin (fl che) sur le c t gauche d'un patient de sexe masculin. Fig. 4.52 Hernie inguinale indirecte droite. T2, image par r sonance magn tique pond r e et satur e de graisse dans le plan coronal de l'aine d'un homme. Fig. 4.53 A. Intrap riton al. B. R trop riton al. Fig. 4.54 Grands et petits sacs de la cavit p riton ale. Fig. 4.55 Coupe transversale illustrant la continuit entre les grands et les petits sacs travers le foramen omental ( piplo que). Fig. 4.56 Le scanner coronal montre du liquide ascitique dans la cavit abdominale. Fig. 4.57 M tastases p riton ales la surface du foie. Tomodensitom trie dans le plan axial de la partie sup rieure de l'abdomen. Surface de m tastases p riton ales du foieAorteVeine cave inf rieureFoieSpl neRein gauche Fig. 4.58 Radiographie d'un gaz sous-diaphragmatique. Fig. 4.59 Grand omentum. Fig. 4.60 Petit piploon. Foie (r tract ) V sicule biliaire Estomac Petit omentum Duod num C lon descendant C lon ascendant Foramen omental Petite courbure de l'estomac Ligament h patogastrique Ligament h patoduod nal Fig. 4.61 R flexions p riton ales, formant m sent res, trac es sur la paroi abdominale post rieure. Racine du m soc lon transverseRacine du m soc lon sigmo deRacine du m sent re Fig. 4.62 sophage abdominal. Nerf vague droitTrach eArc de l'aorteAorteThorac sophage sophage abdominalCroissance droite du diaphragmeNerf vague gauche Fig. 4.63 Apport art riel l' sophage abdominal et l'estomac. Fig. 4.64 Estomac. Fig. 4.65 Radiographie au baryum montrant l'estomac et le duod num. A. Radiographie double contraste de l'estomac. B. Radiographie double contraste montrant la calotte duod nale. Fond de l'estomacOrifice du pylorePartie sup rieure du duod numABAntre du pylore sophageCoiffe duod nale normaleAntre du pylore de l'estomacDuod num inf rieurInflexion j junale duod naleCorps de l'estomacPartie descendante du duod numCanal pyloriqueSphincter pylorique Fig. 4.66 Duod num. Pancr asDuod num partie sup rieureDuod num partie descendanteDuod num partie ascendanteDuod num partie inf rieureC lon descendantC lon ascendant RateAorte abdominale sophageL1L2L3Voie biliaireGlande surr nale droiteRein droitV sicule biliairePosition de la papille duod nale majeurePosition de la papille duod nale mineureRein gaucheVeine et art re m sent rique sup rieureVeine porteInf rieure veine cave Fig. 4.67 Apport art riel au duod num. Fig. 4.68 Radiographie au baryum montrant le j junum et l'il on. Fig. 4.69 Diff rences dans l'apport art riel l'intestin gr le. A. J junum. B. Il on. Fig. 4.70 Jonction il o-c cale. A. Radiographie montrant la jonction il o-c cale. B. Illustration montrant la jonction il o-c cale et le pli il o-c cal. C. Image endoscopique du sillon il o-c cal. Fig. 4.71 Alimentation art rielle de l'il on. Fig. 4.72 L'endoscope est un tube en plastique flexible qui peut tre contr l depuis l'extr mit proximale. Gr ce un portail lat ral, divers dispositifs peuvent tre ins r s, qui traversent l'endoscope et peuvent tre utilis s pour obtenir des biopsies et pour effectuer des interventions chirurgicales endoluminales mineures (par exemple, excision de polypes). Fig. 4.73 Images endoscopiques de la jonction gastro- sophagienne. R. Normal. B. Cancer de l' sophage la jonction sophagienne. Fig. 4.74 Image endoscopique de l'antre pylorique de l'estomac, regardant vers le pylore. Fig. 4.75 Image endoscopique montrant l'aspect normal de la deuxi me partie du duod num. Fig. 4.76 Visualisation de l'intestin gr le par IRM dans le plan coronal. Fig. 4.77 La tomodensitom trie axiale montre un paississement de la paroi sigmo de du c lon provoqu par une tumeur. Fig. 4.78 Syst me vasculaire associ un diverticule de Meckel. A. Image chirurgicale du diverticule de Meckel. B. Angiographie num rique par soustraction. Fig. 4.79 Gros intestin. C lon transverseC lon sigmo deC lon ascendantInflexion colique droiteAppendiceC cumHaustra du c lonAppendices omentauxInflexion colique gaucheCanal analRectumIl onTaeniae coli Fig. 4.80 Radiographie au baryum montrant le gros intestin. Fig. 4.81 Position du gros intestin dans le mod le organisationnel neuf r gions. Fig. 4.82 C cum et appendice. Fig. 4.83 M soappendice et vaisseaux appendiculaires. Fig. 4.84 Positions de l'appendice. Fig. 4.85 Apport art riel au caecum et l'appendice. Fig. 4.86 Appendice enflamm . chographie. Fig. 4.87 Le scanner axial montre une appendice enflamm . Fig. 4.88 C lon. Fig. 4.89 Flexions coliques droite et gauche. Fig. 4.90 Apport art riel au c lon. Fig. 4.91 Rectum et canal anal. Fig. 4.92 Apport art riel au rectum et au canal anal. Vue post rieure. Fig. 4.93 Malrotation de l'intestin gr le et volvulus. Radiographie de l'estomac, du duod num et du j junum sup rieur a
L'Anatomie de Gray	u baryum. Fig. 4.94 Malrotation de l'intestin gr le. Radiographie de l'estomac, du duod num et du j junum au baryum. Fig. 4.95 Cette radiographie de l'abdomen, vue ant ropost rieure, montre un certain nombre d'anses dilat es de l'intestin gr le. L'intestin gr le peut tre identifi par les plicae circulares qui passent d'un mur l'autre comme indiqu . Le gros intestin n'est pas dilat . La cause de la dilatation de l'intestin gr le est une adh rence apr s une chirurgie pelvienne. Dilatation de l'intestin gr lePlicae circulares Fig. 4.96 Le scanner coronal montre des anses de l'intestin gr le dilat es et remplies de liquide chez un patient pr sentant une occlusion de l'intestin gr le. Anses dilat es et remplies de liquide de l'intestin gr le Fig. 4.97 Le scanner coronal de l'abdomen montre un c lon ascendant et transversal rempli de liquide et dilat chez un patient pr sentant une occlusion du gros intestin. Fig. 4.98 Cette radiographie oblique montre un contraste passant travers un stent colique qui a t plac pour soulager l'occlusion intestinale avant l'intervention chirurgicale. Fig. 4.99 Ce lavement baryt double contraste montre de nombreux petits coulements dans tout le gros intestin distal, principalement dans le c lon descendant et le c lon sigmo de. Ces petites excroissances sont des diverticules et restent dans la plupart des cas calmes. Fig. 4.100 TDM axiale d'une inflammation du c lon sigmo de chez un patient pr sentant une diverticulite. Fig. 4.101 Position du foie dans l'abdomen. Fig. 4.102 Surfaces du foie et r cessus associ s au foie. Fig. 4.103 Surface diaphragmatique du foie. Fig. 4.104 Surface visc rale du foie. R.Illustration. B. Tomodensitom trie abdominale, avec contraste, dans le plan axial. Lobe gauche du foieLobe gauche du foieLobe droit du foieLobe caud Lobe droit du foieLobe carr Lobe carr V sicule biliaireAnt rieurPost rieurFondsCorpsCouCanal cystiquePorta hepatisVeine porteFissure du ligament rondFissure du ligamentumvenosumArt re h patique proprement diteConduits h patiquesConduit biliaireABV sine porteVeine cave inf rieureEstomacCou de Pancr as Rate Rein gauche Aorte Crus droit Crus gauche Fig. 4.105 Vue post rieure de la zone nue du foie et des ligaments associ s. Veine cave inf rieure Impression suprar nale Lobe gauche du foie Lobe droit du foie Impression r nale Lobe caud Impression gastrique Impression sophagienne Impression colique Lobe carr Ligament falciforme V sicule biliaire Porta hepatis Ligament coronaire ant rieur Ligament coronaire post rieur Ligament triangulaire droit Ligament triangulaire gauche Zone nue Fond Corps Cou Fig. 4.106 Apport art riel au foie et la v sicule biliaire. A. Sch ma. B. Vue chirurgicale laparoscopique du canal cystique et de l'art re kystique. Fig. 4.107 Pancr as. Fig. 4.108 Images abdominales. A. Tomodensitom trie abdominale, avec contraste, dans le plan axial. B. chographie abdominale. V sicule biliairePancr asVeine porteVeine spl niqueEstomacInflexion du c lon gaucheRateRein gaucheAorteVeine cave inf rieureLobe droit du foieCross droitAcrus gauche Lobe gauche du foieBSArt re spl niqueArt re m sent rique sup rieurePancr asVeine r nale gaucheAorteVeine cave inf rieureVert bre Fig. 4.109 Syst me de canaux pancr atiques. Fig. 4.110 Apport art riel au pancr as. Vue post rieure. Fig. 4.111 Drainage biliaire. A. Syst me de conduits pour le passage de la bile. B. Cholangiographie transh patique percutan e d montrant le syst me des voies biliaires. V sicule biliaireCanal cystiqueConduit biliaireConduit biliaireConduit h patique droitConduit h patique gaucheConduit h patique communConduit cystiqueAiguilleConduit h patique communConduit pancr atique principalPartie descendante du duod numPartie descendante du duod numAB Figure 4.112 Rate. Fig. 4.113 Ligaments spl niques et syst me vasculaire associ . Fig. 4.114 Surfaces et hile de la rate. Fig. 4.115 Circulation art rielle de la rate. Fig. 4.116 Division du foie en segments bas s sur la r partition des voies biliaires et des vaisseaux h patiques (segments de Couinaud). Fig. 4.117 V sicule biliaire contenant plusieurs calculs. chographie. Fig. 4.118 Cholangiopancr atographie par r sonance magn tique (CPRM) dans le plan coronal. Fig. 4.119 Cholangiopancr atographie r trograde endoscopique (CPRE) du syst me biliaire. Endoscope avec m canisme optique vision lat raleStent dans le canal biliaire principal Fig. 4.120 TDM coronale de l'abdomen contenant une rate massivement hypertrophi e (spl nom galie). Fig. 4.121 Branches ant rieures de l'aorte abdominale. Fig. 4.122 Divisions du tractus gastro-intestinal en intestin ant rieur, intestin moyen et intestin post rieur, r sumant l'apport art riel primaire de chaque segment. Fig. 4.123 Tronc coeliaque. A. R partition du tronc coeliaque. B. Angiographie num rique par soustraction du tronc coeliaque et de ses branches. Fig. 4.124 Apport art riel au pancr as. Fig. 4.125 R partition de l'art re h patique commun
L'Anatomie de Gray	e. Fig. 4.126 Ramification initiale et relations de l'art re m sent rique sup rieure. Fig. 4.127 Art re m sent rique sup rieure. A. Distribution de l'art re m sent rique sup rieure. B. Angiographie num rique par soustraction de l'art re m sent rique sup rieure et de ses branches. Fig. 4.128 Art re m sent rique inf rieure. A. R partition de l'art re m sent rique inf rieure. B. Angiographie num rique par soustraction de l'art re m sent rique inf rieure et de ses branches. Fig. 4.129 Apport art riel aux parties abdominales du syst me gastro-intestinal et la rate. Fig. 4.130 Art re marginale largie reliant les art res m sent riques sup rieure et inf rieure. Angiographie num rique par soustraction. Fig. 4.131 Veine porte. Fig. 4.132 Drainage veineux de la partie abdominale du tractus gastro-intestinal. Fig. 4.133 Anastomoses portosyst miques. Foie Rate Veine spl nique Veine m sent rique sup rieure Veine rectale sup rieure Veines rectales inf rieures Veine cave inf rieure Veine m sent rique inf rieure Veine gastrique gauche Veine porte Rectum Estomac Tributaires de la veine azygos Veines superficielles sur la paroi abdominale Veine iliaque externe Veine iliaque interne Veine iliaque commune Veines para-ombilicales qui accompagnent le ligament rond Fig. 4.134 Drainage lymphatique de la partie abdominale du tractus gastro-intestinal. Fig. 4.135 Troncs sympathiques. Fig. 4.136 Nerfs splanchniques. Fig. 4.137 Plexus pr vert bral abdominal et ganglions. Fig. 4.138 Innervation parasympathique de la partie abdominale du tractus gastro-intestinal. Fig. 4.139 Le syst me ent rique. Fig. 4.140 R gion abdominale post rieure. Fig. 4.141 Ost ologie de la paroi abdominale post rieure. Fig. 4.142 Muscles de la paroi abdominale post rieure. Fig. 4.143 Diaphragme. Nerf phr nique gaucheNerf phr nique droitPhr nicarterie inf rieureAorteCanal thoracique sophage avec troncs vagaux ant rieur et post rieurLIVLIIIILIILIArt re pigastrique sup rieureTendon centralVeine cave inf rieureVeine h mi-azygosNerf splanchnique majeurNerf splanchnique inf rieurNerf splanchnique moindreNerf splanchnique gaucheTronc sympathiqueTronc sympathiqueDroit crois Fig. 4.144 Crura du diaphragme. Fig. 4.145 D mes droit et gauche du diaphragme. Radiographie thoracique. Fig. 4.146 Hernie diaphragmatique f tale in utero. Image IRM pond r e en T2. F tus dans le plan coronal, m re dans le plan sagittal. Colonne vert brale f tale Contenu abdominal f tal (anses de l'intestin remplies de liquide) dans le c t gauche de la cavit thoracique T te f tale D veloppement pulmonaire f tal normal sur le c t droit de la cavit thoracique Diaphragme f tal d velopp sur le c t droit Vert bre lombaire maternelle Fig. 4.147 Bas de l' sophage et haut de l'estomac montrant une hernie hiatale. Radiographie au baryum. Fig. 4.148 TDM coronale d'une hernie hiatale. Fig. 4.149 Position r trop riton ale des reins dans la r gion abdominale post rieure. Veine cave inf rieureDiaphragmeGlande surr nale droiteGlande surr nale gaucheRein droitRein gaucheBords coup s du p ritoineAorte abdominale sophage Fig. 4.150 Structures li es la face ant rieure de chaque rein. Estomac Foie Pancr as C lon descendant Intestin gr le Rate J junum Flexion colique droite Flexion colique gauche Partie descendante du duod num Glande surr nale droite Glande surr nale gauche Fig. 4.151 Structures li es la face post rieure de chaque rein. Fig. 4.152 Organisation de la graisse et des fascias entourant le rein. Fig. 4.153 Structure interne du rein. Art re r naleVeine r nalePyramide dans la moelle r naleSinus r nalCalice mineurCortex r nalPapille r naleColonne r naleBassin r nalCalice majeurUret reHile du rein Fig. 4.154 A. Syst me vasculaire r nal. B. Image CT montrant une longue veine r nale gauche traversant la ligne m diane. Fig. 4.155 Uret res. Art re iliaque interneArt re iliaque externeArt re iliaque communeArt res gonadiquesRein gaucheArt re r nale gaucheArt re r nale droiteRein droitAorte abdominaleVessieUret reTroisi me constriction entr e de la vessieDeuxi me constriction entr e pelviennePremi re constriction jonction ur t ro-pelvienneUret re Fig. 4.156 Le scanner axial des voies urinaires faible dose (CT KUB) montre un calcul dans le bassinet du rein gauche. Fig. 4.157 Tumeur du rein droit s' tendant vers le duod num, voire l'envahissant. Tomodensitom trie dans le plan axial. Fig. 4.158 Tumeur du rein droit se propageant dans la veine r nale droite. Tomodensitom trie dans le plan axial. Fig. 4.159 Carcinome cellules transitionnelles du bassin du rein droit. Reconstruction coronale par tomodensitom trie. Fig. 4.160 Cette radiographie montre un stent double J (vue ant ropost rieure). La face sup rieure du stent double J est situ e dans le bassinet r nal. Le stent traverse l'uret re, d crivant le chemin de l'uret re, et la pointe du stent double J est projet e sur la vessie, qui appara t comme une zone l g rement dense sur la radiographie. Fig. 4.161 Transplant
L'Anatomie de Gray	ation r nale. A. Cette image montre une angiographie IRM de la bifurcation de l'aorte. L art re donneuse d un rein transplant dans la fosse iliaque gauche est attach e l art re iliaque externe gauche. B. Tomodensitom trie abdominale, dans le plan axial, montrant le rein transplant dans la fosse iliaque gauche. AAorte abdominaleArt re iliaque communeCarterie iliaque externeCarterie iliaque interneL'art re iliaque externe gauche a t utilis e pour se connecter au rein du donneurRein transplant dans la fosse iliaque gauche Fig. 4.162 Vue coronale d'un urogramme 3D utilisant une tomodensitom trie multid tecteur. Fig. 4.163 Apport art riel aux glandes surr nales. Fig. 4.164 Aorte abdominale. Fig. 4.165 Reconstruction du rendu volumique par tomodensitom trie multid tecteurs d'un patient pr sentant un an vrisme de l'aorte abdominale sous-r nale avant (A) et apr s (B) r paration endovasculaire de l'an vrisme. Notez que l image ne montre que le contraste intraluminal et non l ensemble du vaisseau. Les taches blanches dans l'aorte repr sentent le calcium intra-muros. Fig. 4.166 Veine cave inf rieure. Fig. 4.167 Veines lombaires. Fig. 4.168 Lymphatique abdominal. Veine cave inf rieureTronc intestinalTronc lombaire droit avec n uds aortiques lat raux (lombaires)Tronc lombaire gauche avec n uds aortiques lat raux (lombaires)N uds iliaques externesN uds iliaques externesN uds iliaques internesN uds iliaques communsN uds coeliaquesN uds m sent riques sup rieursN uds m sent riques inf rieursCisterna chyliN uds pr -aortiques Fig. 4.169 Troncs sympathiques traversant la r gion abdominale post rieure. Fig. 4.170 Plexus pr vert bral et ganglions de la r gion abdominale post rieure. Fig. 4.171 Fibres nerveuses traversant le plexus pr vert bral abdominal et les ganglions. Fig. 4.172 Ganglions pr vert braux associ s au plexus pr vert bral. Fig. 4.173 Plexus lombaire. T12L1L2L3L4Au tronc lombo-sacr Nerf obturateurNerf f moralAu muscle iliaqueNerf cutan lat ral de la cuisseNerf g nito-f moralNerf ilio-inguinalNerf iliohypogastrique Fig. 4.174 Plexus lombaire dans la r gion abdominale post rieure. Nerf sous-costalNerf iliohypogastriqueNerf ilio-inguinalNerf cutan lat ral de la cuisseNerf f moralNerf g nito-f moralNerf obturateurNerf sous-costal (T12)Nerf iliohypogastrique (L1)Muscle grand psoasNerf ilio-inguinal (L1)Nerf cutan lat ral de la cuisse (L2,L3)Nerf f moral (L2 L4)Nerf g nito-f moral (L1, L2)Muscle iliaqueNerf obturateur (L2 L4)Troncs lombo-sacr s (L4,L5) Fig. 4.175 Distribution cutan e des nerfs du plexus lombaire. L1T12T12T12T11T11T10T10Nerf ilio-inguinal (L1)Nerf ilio-inguinal (L1)Nerf g nito-f moral (L1,L2)Nerf cutan lat ral de la cuisse (L2,L3)Nerf obturateur (L2 L4)Branche cutan e du nerf obturateur (L2 L4)Nerf f moral (L2 L4)Lat ral branche cutan e du nerf ilio-hypogastrique (L1) Branche cutan e ant rieure du nerf ilio-hypogastrique (L1) Branche f morale du nerf g nito-f moral (L1, L2) Nerf cutan lat ral de la cuisse (L2, L3) Cutan interm diaire du nerf f moral Cutan m dial du nerf f moral Nerf saph ne du nerf f moral Fig. 4.176 Vue int rieure de la r gion abdominale d'un homme. Les rep res osseux palpables, le ligament inguinal et la position du diaphragme sont indiqu s. Figure 4.177 Aine. R. Chez un homme. B. Chez une femme. C. Examen de l'anneau inguinal superficiel et des r gions associ es du canal inguinal chez un homme. Anneau inguinal profondApon vrose de l'oblique externeApon vrose de l'oblique externeAnneau inguinal superficielPosition de la symphyse pubienneABC pine iliaque ant ro-sup rieureCord spermatiqueLigmament inguinalArt re f moraleAnneau inguinal profondAnneau inguinal superficielPosition de la symphyse pubienne pine iliaque ant ro-sup rieureLigament rond de l'ut rusLigament inguinalArt re f morale Fig. 4.178 Les rep res utilis s pour tablir la position des vert bres lombaires sont indiqu s. Vue ant rieure de la r gion abdominale d'un homme. Extr mit du neuvi me cartilage costal Bord inf rieur du dixi me cartilage costal Point le plus haut de la cr te iliaque LILIILIIILIVLVPympyse pubienne Tubercule de la cr te iliaque Encoche jugulaire Plan transpylorique Plan sous-costal Plan supracristal Plan intertuberculaire Ombilic910 Fig. 4.179 Niveau vert bral LI et visc res importants associ s ce niveau. Vue ant rieure de la r gion abdominale d'un homme. ReinExtr mit du neuvi me cartilage costalLI9Symphyse pubienneEncoche jugulaireDuod numPlan transpyloriqueCou du pancr asArt re m sent rique sup rieure Fig. 4.180 Principaux vaisseaux projet s la surface du corps. Vue ant rieure de la r gion abdominale d'un homme. Bord sup rieur du tronc coeliaqueAorteBord inf rieur de LIArt re m sent rique sup rieureLIII Art re m sent rique inf rieureLIV Bifurcation de l'aorteLV Jonction des veines iliaques communes pour former la veine cave inf rieureLII Origine approximative de l'art re r naleLITXIILIILIIILIVLVPympyse pubienneEncoche jugulaire Plan transpylorique Pl
L'Anatomie de Gray	an sous-costal Plan supracristal Intertuberculaire avion Ombilic Veine cave inf rieure910 Fig. 4.181 Quadrants abdominaux et positions des principaux visc res. Vue ant rieure d'un homme. Fig. 4.182 Les neuf r gions de l'abdomen. Vue ant rieure d'une femme. Fig. 4.183 Projection superficielle des reins et des uret res. Vue post rieure de la r gion abdominale d une femme. Fig. 4.184 Projection superficielle de la rate. Vue post rieure d'un homme. eFig. 4.187 Aiguille de biopsie h patique transjugulaire dans la veine h patique droite. Radiographie. eFig. 4.188 Collection sous-phr nique de pus et de gaz. Tomodensitom trie dans le plan axial. Collection sous-phr nique de pus et de gaz eFig. 4.189 Position d'un stent de d rivation portosyst mique intrah patique transjugulaire. Radiographie. eFig. 4.190 Shunt portosyst mique transjugulaire intrah patique fonctionnel. Venogramme. Fig. 4.185 Tumeur de la t te du pancr as. Tomodensitom trie dans le plan axial. eFig. 4.191 Une tomodensitom trie, dans le plan axial, du bassin montre une anse du c lon sigmo de avec de nombreux diverticules et un gros abc s dans la cavit pelvienne. Fig. 4.186 Cette tomodensitom trie postcontraste, dans le plan axial, montre deux m tastases situ es dans le lobe droit du foie. Le lobe gauche du foie est clair. La plus grande des deux m tastases est situ e droite de la veine h patique moyenne, qui se situe dans le plan principal du foie divisant les c t s gauche et droit du foie. Tableau 4.1 Muscles de la paroi abdominale Tableau 4.2 Muscles de la paroi abdominale post rieure Tableau 4.3 Branches de l'aorte abdominale Tableau 4.4 Drainage lymphatique Tableau 4.5 Voies de douleur r f r es (aff rences visc rales) Tableau 4.6 Branches du plexus lombaire la clinique L'acc s l'abdomen et son contenu s'effectue g n ralement par des incisions pratiqu es dans la paroi abdominale ant rieure. Traditionnellement, des incisions ont t pratiqu es au niveau et autour de la r gion d int r t chirurgical. La taille de ces incisions tait g n ralement grande pour permettre un bon acc s et une visualisation optimale de la cavit abdominale. mesure que l anesth sie s est d velopp e et que les m dicaments relaxants musculaires sont devenus largement utilis s, les incisions abdominales sont devenues plus petites. Actuellement, la grande incision abdominale la plus couramment utilis e est une incision craniocaudad centrale allant de l'apophyse xipho de la symphyse pubienne, qui offre un large acc s l'ensemble du contenu abdominal et permet de r aliser une proc dure exploratoire (laparotomie). la clinique La chirurgie laparoscopique, galement connue sous le nom de chirurgie mini-invasive ou en trou de serrure, est r alis e en op rant travers une s rie de petites incisions ne d passant pas 1 2 cm de longueur. Comme les incisions sont beaucoup plus petites que celles utilis es en chirurgie abdominale traditionnelle, les patients ressentent moins de douleurs postop ratoires et ont des temps de r cup ration plus courts. Il existe galement un r sultat esth tique favorable avec des cicatrices plus petites. Plusieurs interventions chirurgicales telles que l'appendicectomie, la chol cystectomie et la r paration d'une hernie, ainsi que de nombreuses interventions orthop diques, urologiques et gyn cologiques, sont d sormais couramment r alis es par laparoscopie. Pendant l'op ration, une cam ra appel e laparoscope est utilis e pour transmettre des images en direct et agrandies du champ chirurgical un moniteur vu par le chirurgien. La cam ra est ins r e dans la cavit abdominale par une petite incision, appel e site portuaire, g n ralement au niveau de l'ombilic. Afin de cr er suffisamment d espace pour op rer, la paroi abdominale est sur lev e en gonflant la cavit avec du gaz, g n ralement du dioxyde de carbone. D'autres instruments chirurgicaux longs et fins sont ensuite introduits via des ports suppl mentaires, qui peuvent tre utilis s par le chirurgien pour op rer. L'emplacement de ces ports est soigneusement planifi pour permettre un acc s optimal au champ op ratoire. La chirurgie laparoscopique a t encore am lior e gr ce l utilisation de robots chirurgicaux. Gr ce ces syst mes, le chirurgien d place indirectement les instruments chirurgicaux en contr lant les bras robotis s, qui sont ins r s dans le champ op ratoire par de petites incisions. La chirurgie assist e par robot est d sormais couramment utilis e dans le monde entier et a permis de surmonter certaines des limites de la laparoscopie en am liorant la dext rit du chirurgien. Le syst me robotique est pr cis, fournit au chirurgien une vue 3D du champ chirurgical et permet un degr am lior de rotation et de manipulation des instruments chirurgicaux. Plusieurs proc dures telles que la prostatectomie et la chol cystectomie peuvent d sormais tre r alis es avec cette m thode. La chirurgie laparoendoscopique site unique, galement connue sous le nom de laparo
L'Anatomie de Gray	scopie port unique, constitue l'avanc e la plus r cente de la chirurgie laparoscopique. Cette m thode utilise une seule incision, g n ralement ombilicale, pour introduire un port avec plusieurs canaux op ratoires et peut tre r alis e avec ou sans assistance robotique. Les avantages incluent moins de douleur postop ratoire, un temps de r cup ration plus rapide et un r sultat esth tique encore meilleur que la chirurgie laparoscopique traditionnelle. la clinique Chez l'homme, le muscle cr master et le fascia cr mast rique forment la deuxi me enveloppe du cordon spermatique. Ce muscle et son fascia associ sont aliment s par la branche g nitale du nerf g nito-f moral (L1/L2). La contraction de ce muscle et l' l vation du testicule qui en r sulte peuvent tre stimul es par un arc r flexe. Toucher doucement la peau au niveau et autour de la face ant rieure de la partie sup rieure de la cuisse stimule les fibres sensorielles du nerf ilio-inguinal. Ces fibres sensorielles p n trent dans la moelle pini re au niveau L1. A ce niveau, les fibres sensorielles stimulent les fibres motrices port es par la branche g nitale du nerf g nito-f moral, ce qui entra ne une contraction du muscle cr master et une l vation du testicule. Le r flexe cr mast rique est plus actif chez l'enfant et a tendance diminuer avec l' ge. Comme de nombreux r flexes, il peut tre absent dans certains troubles neurologiques. Bien qu il puisse tre utilis pour tester la fonction de la moelle pini re au niveau L1 chez l homme, son utilisation clinique est limit e. la clinique Masses autour de l'aine Autour de l'aine se trouve une confluence complexe de structures anatomiques. Un examen attentif et de bonnes connaissances anatomiques permettent de d terminer la structure anatomique correcte d'o provient la masse et donc le diagnostic. Les masses les plus courantes l aine sont les hernies. La cl de l examen de l aine consiste d terminer la position du ligament inguinal. Le ligament inguinal passe lat ralement entre l pine iliaque ant ro-sup rieure et le tubercule pubien m dialement. Les hernies inguinales se situent au-dessus du ligament inguinal et sont g n ralement plus apparentes en position debout. Une valuation visuelle de la masse est n cessaire en tenant compte des rep res anatomiques du ligament inguinal. Chez les hommes, il est sage d examiner le scrotum pour rechercher une grosseur. Si une masse anormale est pr sente, l incapacit de sentir son bord sup rieur sugg re qu elle peut provenir du canal inguinal et qu il peut s agir d une hernie. En pla ant la main sur la grosseur et en demandant au patient de tousser, la grosseur se gonfle vers l'ext rieur. Il faut tenter de r duire le gonflement en appliquant une pression douce et ferme sur la grosseur. Si le la masse est r ductible, la main doit tre retir e et une observation attentive r v lera une r cidive de la masse. La position d'une masse anormale dans l'aine par rapport au tubercule pubien est tr s importante, tout comme la pr sence d'une augmentation de la temp rature et de la douleur, qui peuvent repr senter des signes pr coces d' tranglement ou d'infection. En r gle g n rale : Une hernie inguinale appara t travers l'anneau inguinal superficiel au-dessus du tubercule et de la cr te pubiens. Une hernie f morale (voir ci-dessous) appara t travers le canal f moral en dessous et lat ralement au tubercule pubien. Une hernie est la saillie d'un visc re, en partie ou en totalit , travers une ouverture normale ou anormale. Le visc re porte g n ralement une enveloppe de p ritoine pari tal, qui forme la muqueuse du sac herniaire. Les hernies surviennent dans diverses r gions. Le site le plus fr quent est l aine de la paroi abdominale ant rieure inf rieure. Chez certaines patientes, les hernies inguinales sont pr sentes d s la naissance (cong nitales) et sont caus es par la persistance du processus vaginal et le passage des visc res dans le canal inguinal. Les hernies acquises surviennent chez les patients g s et leurs causes comprennent une pression intra-abdominale lev e (par exemple, due une toux r p t e associ e une maladie pulmonaire), des l sions des nerfs de la paroi abdominale ant rieure (par exemple, dues des incisions abdominales chirurgicales) et un affaiblissement des parois du canal inguinal. . L un des probl mes potentiels li s aux hernies est que l intestin et la graisse peuvent rester coinc s dans le sac herniaire. Cela peut provoquer des douleurs appr ciables et une occlusion intestinale, n cessitant une intervention chirurgicale urgente. Un autre risque potentiel est l' tranglement de la hernie, dans lequel l'apport sanguin l'intestin est coup au niveau du col du sac herniaire, rendant l'intestin isch mique et susceptible la perforation (Fig. 4.51). Le sac herniaire d'une hernie inguinale indirecte p n tre dans l'anneau inguinal profond et traverse le canal inguinal. Si la hernie est suffisamment grande, le sac herniaire pe
L'Anatomie de Gray	ut merger travers l anneau inguinal superficiel. Chez l'homme, une telle hernie peut s' tendre jusqu'au scrotum (Fig. 4.52). Le sac herniaire d'une hernie inguinale directe pousse vers l'avant travers la paroi post rieure du canal inguinal imm diatement en arri re de l'anneau inguinal superficiel. La hernie fait saillie directement vers l'avant, en dedans des vaisseaux pigastriques inf rieurs et travers l'anneau inguinal superficiel. La diff renciation entre une hernie inguinale indirecte et directe se fait lors de l'intervention chirurgicale lorsque les vaisseaux pigastriques inf rieurs sont identifi s au bord m dial de l'anneau interne profond : Un sac herniaire indirect passe lat ralement aux vaisseaux pigastriques inf rieurs. Une hernie directe est m diale par rapport aux vaisseaux pigastriques inf rieurs. Les hernies inguinales surviennent plus fr quemment chez les hommes que chez les femmes, probablement parce que les hommes ont un canal inguinal beaucoup plus large que celui des femmes. Une hernie f morale traverse le canal f moral et p n tre dans la face m diale de la cuisse ant rieure. Le canal f moral se situe au bord m dial de la gaine f morale, qui contient l'art re f morale, la veine f morale et les lymphatiques. Le col du canal f moral est extr mement troit et a tendance emprisonner l'intestin dans le sac, ce qui rend ce type de hernie irr ductible et susceptible l' tranglement intestinal. F moral les hernies sont g n ralement acquises, ne sont pas cong nitales et surviennent le plus souvent chez les populations d' ge moyen et g es. De plus, comme les femmes ont g n ralement un bassin plus large que les hommes, elles ont tendance survenir plus fr quemment chez les femmes. L'aine peut tre vaguement d finie comme la zone o la jambe rencontre le tronc pr s de la ligne m diane. Ici, les muscles abdominaux du tronc se confondent avec les muscles adducteurs de la cuisse, l'extr mit m diale du ligament inguinal s'attache au tubercule pubien, la symphyse pubienne attache les deux os pubiens ensemble et l'anneau inguinal superficiel (externe) appara t. C'est galement dans et autour de cette r gion qu'il y a une traduction consid rable de la force lors de la plupart des activit s athl tiques et sportives. La douleur dans l'aine ou la r gion pubienne peut tre due de nombreuses causes, notamment des modifications inflammatoires de la symphyse pubienne, des probl mes d'insertion du droit de l'abdomen/du long adducteur et des hernies. Les hernies ombilicales sont rares. Parfois, ils sont cong nitaux et r sultent de l'incapacit de l'intestin gr le retourner dans la cavit abdominale partir du cordon ombilical au cours du d veloppement. Apr s la naissance, les hernies ombilicales peuvent r sulter d'une fermeture incompl te de l'ombilic (nombril). Dans l ensemble, la plupart de ces hernies se referment au cours de la premi re ann e de vie et la r paration chirurgicale n est g n ralement tent e que plus tard. Les hernies para-ombilicales peuvent survenir chez les adultes au niveau et autour de l'ombilic et ont souvent un petit col, n cessitant ainsi un traitement chirurgical. Les hernies incisionnelles surviennent la suite d un d faut d une cicatrice r sultant d une op ration abdominale ant rieure. Habituellement, les cols de ces hernies sont larges et n tranglent donc pas les visc res qu elles contiennent. Une hernie spig lienne traverse la ligne arqu e vers le haut jusqu'au bord lat ral situ dans la partie inf rieure de la gaine du droit post rieur. Il peut appara tre comme une masse sensible sur un c t de la paroi abdominale ant rieure inf rieure. Les hernies de la cavit abdomino-pelvienne peuvent galement se d velopper en association avec les parois pelviennes et leurs sites comprennent le canal obturateur, le grand foramen sciatique et au-dessus et au-dessous du muscle piriforme. la clinique Un petit volume de liquide p riton al pr sent dans la cavit p riton ale lubrifie le mouvement des visc res en suspension dans la cavit abdominale. Il n est d tectable sur aucune imagerie disponible telle que l chographie ou la tomodensitom trie. Dans diverses conditions pathologiques (par exemple, cirrhose du foie, pancr atite aigu ou insuffisance cardiaque), le volume de liquide p riton al peut augmenter ; c'est ce qu'on appelle l'ascite. En cas de volume lev de liquide intrap riton al libre, une distension abdominale marqu e peut tre observ e (Fig. 4.56). L'espace p riton al a une grande surface, ce qui facilite la propagation de la maladie travers la cavit p riton ale et sur les surfaces intestinales et visc rales. A l inverse, cette grande surface peut tre utilis e pour administrer certains types de traitements et un certain nombre d interventions. Les patients atteints d'hydroc phalie obstructive (une accumulation excessive de liquide c phalo-rachidien dans le syst me ventriculaire c r bral) n cessitent un drainage continu de ce liquide. Ceci est r
L'Anatomie de Gray	alis en pla ant un cath ter calibre fin travers le cr ne dans les ventricules c r braux et en pla ant la partie extracr nienne du tube sous le cuir chevelu et la peau du cou et de la paroi thoracique, puis travers la paroi abdominale dans la cavit p riton ale. Le liquide c phalo-rachidien s' coule par le tube dans la cavit p riton ale, o il est absorb . Les personnes qui d veloppent une insuffisance r nale ont besoin de dialyse pour vivre. Il existe deux m thodes. Dans la premi re m thode (h modialyse), le sang est pr lev dans la circulation, dialys travers une membrane artificielle complexe et renvoy dans le corps. Un d bit sanguin lev est n cessaire pour liminer l exc s de liquide corporel, changer les lectrolytes et liminer les m tabolites nocifs. Pour ce faire, soit une fistule art rio-veineuse est tablie chirurgicalement (en reliant une art re une veine, g n ralement dans le membre sup rieur, et n cessite environ six semaines pour m rir ) et est canul e chaque retour du patient en dialyse, soit une Une canule de gros calibre est plac e dans l'oreillette droite, travers laquelle le sang peut tre aspir et restitu . Dans la deuxi me m thode (dialyse p riton ale), le p ritoine est utilis comme membrane de dialyse. La grande surface de la cavit p riton ale constitue une membrane de dialyse id ale pour l change de fluides et d lectrolytes. Pour r aliser la dialyse, un petit tube est ins r travers la paroi abdominale et du liquide de dialyse est inject dans la cavit p riton ale. Les lectrolytes et les mol cules sont chang s travers le p ritoine entre le liquide et le sang. Une fois la dialyse termin e, le liquide est drain . Propagation p riton ale de la maladie La grande surface de la cavit p riton ale permet aux infections et aux maladies malignes de se propager facilement dans tout l'abdomen (Fig. 4.57). Si des cellules malignes p n trent dans la cavit p riton ale par invasion directe (par exemple, partir d'un cancer du c lon ou de l'ovaire), la propagation peut tre rapide. De m me, un chirurgien excisant une tumeur maligne et lib rant des cellules malignes dans la cavit p riton ale peut entra ner une aggravation sensible du pronostic du patient. L infection peut galement se propager sur une grande surface. La cavit p riton ale peut galement agir comme une barri re et un conteneur pour la maladie. L infection intra-abdominale a donc tendance rester sous le diaphragme plut t que de se propager dans d autres cavit s corporelles. Un intestin perfor (par exemple, caus par un ulc re duod nal perfor ) entra ne souvent la lib ration de gaz dans la cavit p riton ale. Ce gaz p riton al peut tre facilement visualis sur une radiographie thoracique en rection ; le gaz peut tre mis en vidence en quantit s extr mement faibles sous le diaphragme. Un patient souffrant de douleurs abdominales s v res et de gaz sous-diaphragmatiques n cessite une laparotomie (Fig. 4.58). la clinique Le grand piploon Lorsqu'une laparotomie est r alis e et que la cavit p riton ale est ouverte, la premi re structure habituellement rencontr e est le grand omentum. Cette membrane vasculaire grasse double couche pend comme un tablier la grande courbure de l'estomac, recouvre le c lon transverse et repose librement en suspension dans la cavit abdominale. Il est souvent surnomm le gendarme de l abdomen en raison de sa capacit apparente migrer vers n importe quelle zone enflamm e et s enrouler autour de l organe pour isoler l inflammation. Lorsqu une partie de l intestin devient enflamm e, le p ristaltisme cesse. Cette zone ap ristaltique est appel e il us paralytique local. La partie non enflamm e restante de l intestin continue de bouger et masse le grand omentum vers la r gion o il n y a pas de p ristaltisme. La r action inflammatoire localis e se propage au grand omentum, qui adh re ensuite la zone malade de l intestin. Le grand omentum est galement un site important de propagation des tumeurs m tastatiques. La propagation omentale directe par voie transcoelomique est courante pour le carcinome de l'ovaire. mesure que les m tastases se d veloppent dans le grand omentum, celui-ci s paissit consid rablement. En imagerie par tomodensitom trie et lors d'une laparotomie, l'omentum paissi est appel g teau omental . la clinique Transition pith liale entre l' sophage abdominal et l'estomac La jonction gastro- sophagienne est d limit e par une transition d'un type pith lial ( pith lium pavimenteux stratifi non k ratinis ) un autre type pith lial ( pith lium colonnaire). Chez certaines personnes, le La jonction histologique ne se situe pas la jonction anatomique gastro- sophagienne mais se situe plus proximalement dans le tiers inf rieur de l' sophage. Cela peut pr disposer ces personnes une ulc ration de l sophage et est galement associ un risque accru d ad nocarcinome. Dans certaines conditions, comme le reflux gastro- sop
L'Anatomie de Gray	hagien, l pith lium pavimenteux stratifi de l sophage peut subir une m taplasie et l pith lium de la partie inf rieure de l sophage est remplac par un pith lium cylindrique, une affection appel e sophage de Barrett. La pr sence de l sophage de Barrett pr dispose ces personnes au d veloppement d une tumeur maligne de l sophage (ad nocarcinome). la clinique Les ulc res duod naux surviennent g n ralement dans la partie sup rieure du duod num et sont beaucoup moins fr quents qu il y a 50 ans. Au d but, il n y avait aucun traitement et les patients mouraient d h morragie ou de p ritonite. mesure que les techniques chirurgicales se d veloppaient, les patients souffrant d'ulc res duod naux ont t soumis une vaste intervention chirurgicale du tractus gastro-intestinal sup rieur pour pr venir la r cidive de l'ulc re et, pour certains patients, le traitement tait dangereux. mesure que la connaissance et la compr hension des m canismes de s cr tion d'acide dans l'estomac se sont am lior es, des m dicaments ont t d velopp s pour bloquer indirectement la stimulation et la s cr tion d'acide (antagonistes des r cepteurs H2 de l'histamine), ce qui a consid rablement r duit les taux de morbidit et de mortalit de cette maladie. La th rapie pharmacologique peut d sormais inhiber directement les cellules de l'estomac qui produisent de l'acide avec, par exemple, des inhibiteurs de la pompe protons. Les patients sont galement soumis un d pistage de la bact rie Helicobacter pylori qui, une fois radiqu e (par un traitement antibiotique), r duit consid rablement la formation d'ulc res duod naux. Anatomiquement, les ulc res duod naux ont tendance survenir soit en avant, soit en arri re. Les ulc res duod naux post rieurs s' rodent soit directement sur l'art re gastroduod nale, soit, plus fr quemment, sur l'art re pancr aticoduod nale post ro-sup rieure, ce qui peut produire une h morragie torrentielle, qui peut tre mortelle chez certains patients. Le traitement peut impliquer une chirurgie abdominale haute tendue avec ligature du vasculaires ou par voie endovasculaire gr ce laquelle le radiologue peut placer un cath ter tr s fin de mani re r trograde de l'art re f morale dans l'art re coeliaque. L'art re h patique commune et l'art re gastroduod nale sont canul es et la zone de saignement peut tre bloqu e l'aide de petites spirales qui freinent le flux sanguin. Les ulc res duod naux ant rieurs rodent la cavit p riton ale, provoquant une p ritonite. Cette r action inflammatoire intense et l'il us local favorisent l'adh sion du grand omentum, qui tente de boucher la perforation. L'estomac et le duod num contiennent g n ralement des quantit s consid rables de gaz, qui p n trent dans la cavit p riton ale et peuvent tre observ es sur une radiographie thoracique d'un patient en rection sous forme de gaz sous-diaphragmatique. Dans la plupart des cas, le traitement de la perforation ulc reuse est chirurgical. la clinique Examen du haut et du bas Il est souvent n cessaire d examiner l sophage, l estomac, le duod num, le j junum proximal et le c lon la recherche d une maladie. Apr s avoir analys les ant c dents appropri s et examin le patient, la plupart des m decins organisent une s rie de tests sanguins simples pour rechercher des saignements, une inflammation et des tumeurs. Les prochaines tapes de l'enqu te valuent les trois composants de toute anse intestinale, savoir la lumi re, la paroi et les masses extrins ques l'intestin, qui peuvent se comprimer ou s' roder. Examen de la lumi re intestinale Les solutions de sulfate de baryum peuvent tre aval es par le patient et peuvent tre visualis es l'aide d'un appareil de fluoroscopie rayons X. La lumi re peut tre examin e la recherche de masses (par exemple, polypes et tumeurs) et les ondes p ristaltiques peuvent tre valu es. Les patients peuvent galement recevoir des granules lib rant du dioxyde de carbone pour remplir l'estomac afin que le baryum recouvre finement la muqueuse, ce qui donne des images affichant de fins d tails de la muqueuse. Ces tests sont relativement simple et peut tre utilis pour imager l sophage, l estomac, le duod num et l intestin gr le. Pour l'imagerie du gros intestin, un lavement baryt peut tre utilis pour introduire du sulfate de baryum dans le c lon. La coloscopie et la colonographie CT sont galement utilis es. Examen de la paroi intestinale et des masses extrins ques L'endoscopie est une proc dure m dicale diagnostique mini-invasive qui peut tre utilis e pour valuer les surfaces int rieures d'un organe en ins rant un tube dans le corps. L'instrument est g n ralement constitu d'un mat riau plastique flexible travers lequel une source de lumi re et un oculaire sont fix s une extr mit . Les images sont ensuite projet es sur un moniteur. Certains syst mes permettent le passage de petits instruments travers l'al sage principal de l'endoscope pour obtenir des biopsies et gale
L'Anatomie de Gray	ment entreprendre de petites proc dures (par exemple, l'ablation de polypes). En m decine gastro-intestinale et abdominale, un endoscope est utilis pour valuer l' sophage, l'estomac, le duod num et l'intestin gr le proximal (Fig. 4.72 4.75). Le tube est aval par le patient sous l g re s dation et est extr mement bien tol r . L' valuation du c lon (coloscopie) est r alis e par le passage du long tube flexible travers l'anus et dans le rectum. L'endoscope est ensuite avanc dans le c lon jusqu'au caecum et parfois jusqu' l'il on terminal. Le patient subit une pr paration intestinale avant l examen pour permettre une bonne visualisation de l ensemble du gros intestin. Des solutions sp cialement con ues sont prises par voie orale pour aider liminer les mati res f cales de l'intestin. De l'air, de l'eau et une aspiration peuvent tre utilis s pendant l'examen pour am liorer la visualisation. Les biopsies, l'ablation des polypes, la caut risation des saignements et la pose de stents peuvent galement tre effectu s l'aide d'instruments suppl mentaires pouvant tre pass s travers des ouvertures sp ciales du coloscope. L'imagerie en coupe transversale utilisant la tomodensitom trie ou la r sonance magn tique est une autre fa on d' valuer la lumi re et la paroi intestinale. La r sonance magn tique est particuli rement utile dans l' valuation de l'intestin gr le car elle permet une valuation dynamique de la distension et de la motilit de l'intestin et fournit une bonne visualisation de l' paississement segmentaire ou continu de la paroi intestinale et des ulc rations murales ou muqueuses et peut galement d montrer une vascularisation accrue du m sent re de l'intestin gr le (Fig. . 4.76). Elle est g n ralement r alis e chez des patients atteints de maladies inflammatoires de l intestin, comme la maladie de Crohn. La colonographie par tomodensitom trie ( galement appel e coloscopie virtuelle ou pneumoc lon par tomodensitom trie) est un moyen alternatif de visualiser et d' valuer le c lon la recherche de l sions anormales telles que des polypes ou des st noses, en utilisant la tomodensitom trie en spirale pour produire des vues 3D haute r solution du gros intestin. Elle est moins invasive que la coloscopie traditionnelle, mais pour obtenir des images de bonne qualit , le patient doit prendre des pr parations intestinales pour assurer le nettoyage de l'intestin, et le c lon doit tre insuffl de CO2. Si une tumeur est pr sente (Fig. 4.77), la TDM et l'IRM sont utilis es pour valuer la maladie r gionale (IRM), les ganglions lymphatiques anormaux (IRM, TDM) et les m tastases distance (TDM). la clinique Un diverticule de Meckel (Fig. 4.78) est le vestige de la partie proximale de la tige vitelline (canal vitellin) qui s' tend dans le cordon ombilical de l'embryon et se trouve sur le bord antim sent rique de l'il on. Il appara t comme une excroissance tubulaire aveugle de l intestin. Bien qu il s agisse d un ph nom ne rare (survenant chez environ 2 % de la population), il est toujours important d envisager le diagnostic de diverticule de Meckel car il produit des sympt mes chez un petit nombre de patients. Il peut contenir de la muqueuse gastrique et donc entra ner des ulc rations et des h morragies. D'autres complications typiques comprennent l'intussusception, la diverticulite et l'obstruction. la clinique Ces techniques d'imagerie peuvent fournir des informations importantes sur la paroi intestinale qui ne peuvent pas tre obtenues partir d' tudes baryt es ou endoscopiques. Un paississement de la paroi peut indiquer un changement inflammatoire ou tumeur et est toujours consid r e avec suspicion. Si une tumeur est mise en vidence, la diss mination locor gionale peut tre valu e, ainsi que la lymphad nopathie et la diss mination m tastatique. L' chographie endoscopique (EUS) utilise un petit appareil ultrasons plac l'extr mit de l'endoscope pour valuer le tractus gastro-intestinal sup rieur. Il peut produire des vues extr mement pr cises de la muqueuse et de la sous-muqueuse et ainsi montrer si une tumeur est r s cable. Il fournit galement des conseils au clinicien lors de la r alisation d une biopsie. la clinique Carcinome de l'estomac Le carcinome de l'estomac est une tumeur maligne gastro-intestinale courante. L'inflammation gastrique chronique (gastrite), l'an mie pernicieuse et les polypes pr disposent au d veloppement de ce cancer agressif, qui n'est g n ralement diagnostiqu que tard dans l' volution de la maladie. Les sympt mes comprennent de vagues douleurs pigastriques, une sati t pr coce en mangeant, des saignements conduisant une an mie chronique et une obstruction. Le diagnostic peut tre pos par baryum et radiologie conventionnelle ou endoscopie, ce qui permet d'obtenir en m me temps une biopsie. L' chographie est utilis e pour v rifier la propagation m tastatique du foie et, si elle est n gative, une tomodensitom trie est effectu e pour valuer la

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