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L'Anatomie de Gray	r s cabilit chirurgicale. Si le carcinome de l'estomac est diagnostiqu pr cocement, une r section chirurgicale curative est possible. Cependant, comme la plupart des patients ne recherchent un traitement qu un stade avanc de la maladie, le taux de survie global 5 ans se situe entre 5 % et 20 %, avec une dur e de survie moyenne comprise entre 5 et 8 mois. la clinique L'appendicite aigu est une urgence abdominale. Cela se produit g n ralement lorsque l'appendice est obstru soit par un f calithe, soit par une hypertrophie des nodules lympho des. Au sein de l'appendice obstru , les bact ries prolif rent et envahissent la paroi de l'appendice, qui est endommag e par une n crose de pression. Dans certains cas, cela peut se r soudre spontan ment ; dans d'autres cas, l' volution inflammatoire (Fig. 4.86 et 4.87) se poursuit et une perforation s'ensuit, ce qui peut conduire une p ritonite localis e ou g n ralis e. La plupart des patients souffrant d'appendicite aigu pr sentent une sensibilit localis e l'aine droite. Initialement, la douleur commence par une douleur centrale, p riombilicale, de type colique, qui a tendance aller et venir. Au bout de 6 10 heures, la douleur a tendance se localiser dans la fosse iliaque droite et devient constante. Les patients peuvent d velopper de la fi vre, des naus es et des vomissements. L' tiologie de la douleur de l'appendicite est d crite dans le cas 1 du chapitre 1 la p. 48. Le traitement de l'appendicite est l'appendicectomie. la clinique Troubles cong nitaux du tractus gastro-intestinal Les positions normales des visc res abdominaux r sultent d'une s rie complexe de rotations que subit le tube intestinal et de la croissance de la cavit abdominale pour s'adapter aux changements de taille des organes en d veloppement (voir pp. 265-268). Un certain nombre d'anomalies du d veloppement peuvent survenir au cours du d veloppement intestinal, dont beaucoup apparaissent chez le nouveau-n ou le nourrisson, et dont certaines sont des urgences chirurgicales. Parfois, ces troubles ne sont diagnostiqu s que chez les adultes. La malrotation est une rotation et une fixation incompl tes de l'intestin moyen apr s son passage du sac ombilical et son retour au coelome abdominal (Fig. 4.93 et 4.94). L'attache proximale du m sent re de l'intestin gr le commence au niveau du muscle suspenseur du duod num (ligament de Treitz), qui d termine la position de la jonction duod noj junale. Le m sent re de l'intestin gr le se termine au niveau de la jonction il o-c cale dans le quadrant inf rieur droit. Cette longue ligne de fixation du m sent re emp che les torsions accidentelles de l'intestin. Si l'angle duod noj junal ou le caecum ne se retrouve pas son emplacement habituel, l'origine du m sent re de l'intestin gr le se raccourcit, ce qui permet une torsion de l'intestin gr le autour de l'axe de l'art re m sent rique sup rieure. La torsion de l intestin, en g n ral, est appel e volvulus. Le volvulus de l'intestin gr le peut entra ner une r duction du flux sanguin et un infarctus. Chez certains patients, le caecum se retrouve au milieu de l abdomen. partir du caecum et du c t droit du c lon, se d veloppent une s rie de plis p riton aux (bandes de Ladd) qui s tendent jusqu la face inf rieure droite du foie et compriment le duod num. Un volvulus de l intestin gr le peut alors survenir ainsi qu une obstruction duod nale. Une intervention chirurgicale d'urgence peut tre n cessaire pour diviser les bandes. la clinique Une occlusion intestinale peut tre soit fonctionnelle, soit due une v ritable occlusion. L'obstruction m canique est caus e par une masse intraluminale, murale ou extrins que qui peut tre secondaire un corps tranger, obstruant une tumeur dans la paroi, ou une compression extrins que due une adh rence ou une bande embryologique (Fig. 4.95). Une obstruction fonctionnelle est g n ralement due une incapacit de l'intestin effectuer un p ristaltisme, qui a l encore un certain nombre de causes, et le plus souvent est un tat post-chirurgical d une manipulation intestinale perop ratoire excessive. D'autres causes peuvent galement inclure une anomalie des lectrolytes (par exemple, sodium et potassium), rendant l'intestin paralys jusqu' ce qu'une correction se produise. Les signes et sympt mes d'obstruction d pendent du niveau auquel l'obstruction s'est produite. Le principal sympt me est une douleur abdominale centrale, intermittente et colique, lorsque les ondes p ristaltiques tentent de surmonter l'obstruction. Une distension abdominale se produira s'il s'agit d'une obstruction faible (distale), permettant aux anses intestinales plus proximales de se remplir de liquide. Une obstruction importante (dans l'intestin gr le proximal) peut ne pas produire de distension abdominale. Des vomissements et une constipation absolue, y compris l incapacit d vacuer les flatulences, s ensuivront. Un diagnostic pr coce est important c
L'Anatomie de Gray	ar une quantit consid rable de liquide et d' lectrolytes p n tre dans la lumi re de l'intestin et ne parvient pas tre r absorb e, ce qui produit une d shydratation et des anomalies lectrolytiques. De plus, l intestin continue de se distendre, compromettant l apport sanguin dans la paroi intestinale, ce qui peut entra ner une isch mie et une perforation. Les sympt mes et signes sont variables et d pendent du niveau d obstruction. L'occlusion de l'intestin gr le est g n ralement caus e par des adh rences cons cutives une intervention chirurgicale ant rieure, et des ant c dents doivent toujours tre recherch s pour toute op ration ou intervention abdominale (par exemple, appendicectomie ant rieure). D'autres causes incluent le passage de l'intestin dans les hernies (par exemple inguinales) et la torsion de l'intestin sur son propre m sent re (volvulus). L'examen des orifices herniaires est obligatoire chez les patients pr sentant une occlusion intestinale (Fig. 4.96). L occlusion du gros intestin est g n ralement caus e par une tumeur. D'autres causes potentielles incluent les hernies et la maladie diverticulaire inflammatoire du c lon sigmo de (Fig. 4.97). Le traitement consiste en un remplacement intraveineux des liquides et des lectrolytes, une analg sie et un soulagement de l'obstruction. Le passage d'une sonde nasogastrique permet l'aspiration du liquide de l'estomac. Dans de nombreux cas, une occlusion de l'intestin gr le, g n ralement secondaire des adh rences, dispara tra avec une prise en charge non op ratoire. Grand une occlusion intestinale peut n cessiter une op ration urgente pour retirer la l sion obstruante, ou une proc dure de pontage temporaire (par exemple, une colostomie d fectueuse) (Fig. 4.98). la clinique La maladie diverticulaire est le d veloppement de multiples diverticules coliques, principalement dans tout le c lon sigmo de, bien que l'ensemble du c lon puisse tre affect (Fig. 4.99). Le c lon sigmo de a le plus petit diam tre de toutes les parties du c lon et est donc le site o la pression intraluminale est potentiellement la plus lev e. Un faible apport en fibres alimentaires et l ob sit sont galement li s la maladie diverticulaire. La pr sence de diverticules multiples ne signifie pas n cessairement que le patient n cessite un traitement. De plus, de nombreux patients ne pr sentent aucun autre sympt me ou signe. Les patients ont tendance d velopper des sympt mes et des signes lorsque le col du diverticule est obstru par des mati res f cales et s'infecte. L'inflammation peut se propager le long de la paroi, provoquant des douleurs abdominales. Lorsque le c lon sigmo de devient enflamm (diverticulite), des douleurs abdominales et de la fi vre s'ensuivent (Fig. 4.100). En raison de la position anatomique du c lon sigmo de, un certain nombre de complications peuvent survenir. Les diverticules peuvent se perforer pour former un abc s dans le bassin. L inflammation peut produire une masse inflammatoire obstruant l uret re gauche. L'inflammation peut galement se propager la vessie, produisant une fistule entre le c lon sigmo de et la vessie. Dans ces circonstances, les patients peuvent d velopper une infection des voies urinaires et ont rarement des mati res f cales et des gaz passant par l'ur tre. Le diagnostic repose sur l'examen clinique et souvent sur la tomodensitom trie. Dans un premier temps, les patients seront trait s par antibioth rapie ; cependant, une r section chirurgicale peut tre n cessaire si les sympt mes persistent. la clinique Il est parfois n cessaire d ext rioriser chirurgicalement l intestin vers la paroi abdominale ant rieure. L'externalisation de l'intestin joue un r le important dans la prise en charge des patients. Ces proc dures de pontage extra-anatomiques utilisent nos connaissances anatomiques et, dans de nombreux cas, sauvent des vies. La gastrostomie est r alis e lorsque l'estomac est attach la paroi abdominale ant rieure et qu'un tube est plac travers la peau jusqu' l'estomac. G n ralement, cela est effectu pour nourrir le patient lorsqu'il est impossible de prendre de la nourriture et des liquides par voie orale (par exemple, cancer complexe de la t te et du cou). La proc dure peut tre r alis e soit chirurgicalement, soit par une ponction directe avec une aiguille sous s dation dans la paroi abdominale ant rieure. De m me, le j junum est ramen vers la paroi abdominale ant rieure et fix . La j junostomie est utilis e comme site o une sonde d'alimentation est plac e travers la paroi abdominale ant rieure jusqu' l'intestin gr le eff rent proximal. Une il ostomie est r alis e lorsque le contenu de l'intestin gr le doit tre d tourn de l'intestin distal. Une il ostomie est souvent r alis e pour prot ger une anastomose chirurgicale distale, comme dans le c lon, afin de permettre la gu rison apr s une intervention chirurgicale. Il existe un certain nombre de cas o une colostomie peut tre n cessaire
L'Anatomie de Gray	. Dans de nombreuses circonstances, elle est r alis e pour prot ger le gros intestin distal apr s une intervention chirurgicale. Une autre indication comprendrait une occlusion du gros intestin avec perforation imminente dans laquelle une colostomie permet la d compression de l'intestin et de son contenu. Il s agit d une proc dure s re et temporaire effectu e lorsque le patient est trop malade pour une chirurgie intestinale tendue. C est relativement simple et comporte un risque r duit, vitant ainsi une morbidit et une mortalit importantes. Une colostomie finale est n cessaire lorsque le patient a subi une r section chirurgicale du rectum et de l'anus (g n ralement pour un cancer). Un conduit il al est une proc dure extraanatomique et est r alis apr s r section de la vessie pour tumeur. Dans cette situation, un court segment de l intestin gr le est identifi . L'intestin est divis en deux pour produire un segment d'intestin gr le de 20 cm sur son propre m sent re. Ce segment isol de l intestin sert de conduit. L intestin restant est r uni. L'extr mit proximale est anastomos e aux uret res et l'extr mit distale est anastomos e la paroi abdominale ant rieure. Par cons quent, l urine passe des reins aux uret res et travers le segment court de l intestin gr le jusqu la paroi abdominale ant rieure. Lorsque les patients subissent une il ostomie, une colostomie ou un conduit il al, il est n cessaire de fixer un sac collecteur sur la paroi abdominale ant rieure. Contrairement aux id es initiales, ces sacs sont extr mement bien tol r s par la plupart des patients et permettent aux patients de vivre une vie presque normale et saine. la clinique Le pancr as se d veloppe partir des bourgeons ventraux et dorsaux de l'intestin ant rieur. Le bourgeon dorsal forme la majeure partie de la t te, du cou et du corps du pancr as. Le bourgeon ventral tourne autour du canal biliaire pour faire partie de la t te et du processus uncin . Si le bourgeon ventral se divise (devient bifide), les deux segments peuvent encercler le duod num. Le duod num est donc resserr et peut m me subir une atr sie, voire tre absent la naissance en raison de probl mes de d veloppement. Apr s la naissance, l enfant peut avoir un retard de croissance et vomir en raison d une mauvaise vidange gastrique. Parfois, un pancr as annulaire est diagnostiqu in utero par chographie. L'obstruction du duod num peut emp cher le f tus d'avaler suffisamment de liquide amniotique, ce qui peut augmenter le volume global de liquide amniotique dans le sac amniotique entourant le f tus (hydramnios). la clinique Le cancer du pancr as est responsable d un nombre important de d c s et est souvent qualifi de tueur silencieux . Les tumeurs malignes du pancr as peuvent survenir n'importe o dans le pancr as, mais sont plus fr quentes dans la t te et le cou. Il existe un certain nombre de r sultats non sp cifiques chez les patients atteints d'un cancer du pancr as, notamment des douleurs abdominales hautes, une perte d'app tit et une perte de poids. Selon le site exact du cancer, une obstruction des voies biliaires peut survenir, ce qui peut produire un ict re obstructif. Bien que la chirurgie soit indiqu e chez les patients o il existe une possibilit de gu rison, la plupart des cancers d tect s se sont g n ralement propag s localement, envahissant la veine porte et les vaisseaux m sent riques sup rieurs, et peuvent s' tendre jusqu' la porte h patique. La propagation des ganglions lymphatiques est galement courante et ces facteurs emp cheraient une intervention chirurgicale curative. Compte tenu de la position du pancr as, une r section chirurgicale est une proc dure complexe impliquant la r section de la r gion de la tumeur pancr atique, g n ralement avec une partie du duod num, n cessitant une proc dure de pontage complexe. la clinique Anatomie segmentaire du foie Pendant de nombreuses ann es, l anatomie segmentaire du foie n a eu que peu d importance. Cependant, depuis le d veloppement de la chirurgie de r section h patique, la taille, la forme et l anatomie segmentaire du foie sont devenues cliniquement importantes, notamment en ce qui concerne la r section h patique en cas de maladie m tastatique. En effet, avec une connaissance fine des segments, une chirurgie curative peut tre r alis e chez les patients pr sentant des m tastases tumorales. Le foie est divis par le plan principal, qui divise l'organe en moiti s de taille peu pr s gale. Cette ligne imaginaire est d finie par une ligne parasagittale qui traverse la fosse v siculaire jusqu' la partie inf rieure. veine cave. C'est dans ce plan que se trouve la veine h patique moyenne. Il est important de noter que le plan principal s pare la moiti gauche du foie de la moiti droite. Les lobes du foie sont de taille in gale et n'ont que peu d'importance pour l'anatomie op ratoire. L'anatomie traditionnelle du foie huit segments concerne le drainage art riel h patique,
L'Anatomie de Gray	porte et biliaire de ces segments (Fig. 4.116). Le lobe caud est d fini comme le segment I et les segments restants sont num rot s dans le sens des aiguilles d'une montre jusqu'au segment VIII. Les caract ristiques sont extr mement coh rentes entre les individus. D'un point de vue chirurgical, une h patectomie droite impliquerait une division du foie dans le plan principal dans lequel les segments V, VI, VII et VIII seraient retir s, laissant les segments I, II, III et IV. la clinique Les calculs biliaires sont pr sents chez environ 10 % des personnes de plus de 40 ans et sont plus fr quents chez les femmes. Ils sont constitu s de divers composants mais sont principalement un m lange de cholest rol et de pigments biliaires. Ils peuvent subir une calcification, visible sur des radiographies simples. Les calculs biliaires peuvent tre visualis s accidentellement dans le cadre d'une chographie abdominale de routine (Fig. 4.117) ou sur une radiographie standard. Le moyen le plus simple de confirmer la pr sence de calculs biliaires consiste effectuer une chographie jeun de la v sicule biliaire. Le patient s'abstient de manger pendant 6 heures pour s'assurer que la v sicule biliaire est bien distendue et qu'il y a peu d'ombre due aux gaz intestinaux sus-jacents. L'examen peut galement identifier une dilatation des voies biliaires et la pr sence d'une chol cystite. La cholangiopancr atographie par r sonance magn tique (MRCP) est une autre fa on d'imager la v sicule biliaire et l'arbre biliaire. La MRCP utilise le liquide pr sent dans les voies biliaires et dans le canal pancr atique comme agent de contraste pour montrer les calculs ainsi que les d fauts de remplissage dans la v sicule biliaire et les voies biliaires intra-h patiques ou extrah patiques. Il peut mettre en vidence des st noses dans l'arbre biliaire et peut galement tre utilis pour visualiser l'anatomie du foie et du pancr as (Fig. 4.118). De temps en temps, des calculs biliaires frappent la r gion de la poche de Hartmann, qui est une r gion bulbeuse du col de la v sicule biliaire. Lorsque les calculs biliaires se logent dans cette zone, la v sicule biliaire ne peut pas se vider normalement et les contractions de la paroi de la v sicule biliaire produisent une douleur intense. Si cela persiste, une chol cystectomie (ablation de la v sicule biliaire) peut tre n cessaire. Parfois, la v sicule biliaire peut devenir enflamm e (chol cystite). Si l'inflammation concerne le p ritoine pari tal du diaphragme, la douleur peut non seulement survenir dans le quadrant sup rieur droit de l'abdomen, mais galement se r f rer l' paule du c t droit. Cette douleur r f r e est due l'innervation du p ritoine visc ral du diaphragme par les niveaux m dullaires (C3 C5) qui innervent galement la peau au-dessus de l' paule. Dans ce cas, une r gion sensorielle somatique faible rendement sensoriel (diaphragme) est r f r e une autre r gion sensorielle somatique rendement sensoriel lev (dermatomes). De temps en temps, de petits calculs biliaires passent dans les voies biliaires et sont pi g s dans la r gion du sphincter de l'ampoule, ce qui obstrue l' coulement de la bile dans le duod num. Ceci, son tour, produit un ict re. Une cholangiopancr atographie r trograde endoscopique (CPRE) peut tre entreprise pour liminer les calculs biliaires obstru s dans l'arbre biliaire. Cette proc dure combine l'endoscopie endoluminale et la fluoroscopie pour diagnostiquer et traiter les probl mes des voies biliaires et pancr atiques. Un endoscope dot d'un syst me optique vision lat rale est avanc dans l' sophage et l'estomac et plac dans la deuxi me partie du duod num o la papille majeure (l'ampoule de Vater) est identifi e. C'est l que le canal pancr atique converge avec le canal biliaire principal. La papille est d'abord examin e la recherche d' ventuelles anomalies (calcul coinc ou croissance maligne) et une biopsie peut tre r alis e si n cessaire. Ensuite, soit le canal biliaire, soit le canal pancr atique est canul e et une petite quantit de produit de contraste radio-opaque est inject e pour visualiser soit le canal biliaire (cholangiographie), soit le canal pancr atique (pancr atogramme) (Fig. 4.119). Si un calcul est pr sent, il peut tre retir avec un panier calculs ou un ballon d'extraction. Habituellement, une sphinct rotomie est r alis e avant le retrait des calculs pour faciliter leur passage dans le canal biliaire distal. En cas d'obstruction des arbres biliaires caus e par des st noses b nignes ou malignes, un stent peut tre plac dans le canal biliaire principal ou dans l'un des principaux canaux h patiques pour permettre l'ouverture du segment r tr ci. La perm abilit du stent nouvellement ins r est confirm e par l'instillation de davantage de produit de contraste pour d montrer la libre circulation du contraste travers le stent. la clinique La jaunisse est une d coloration jaun tre de la peau caus e par un exc
L'Anatomie de Gray	s de pigment biliaire (bilirubine) dans le plasma. La couleur jaune est mieux appr ci e en regardant les scl res normalement blanches des yeux, qui deviennent jaunes. L'ampleur de l' l vation des pigments biliaires et la dur e pendant laquelle ils ont t lev s expliquent la gravit de la jaunisse. Explication simplifi e pour comprendre les types de jaunisse et leurs causes anatomiques Lorsque les globules rouges sont d truits par le syst me r ticuloendoth lial, le fer de la mol cule d'h moglobine est recycl , tandis que les compos s de l'anneau porphyrine (globine) sont d compos s pour former de la bilirubine liposoluble. En atteignant le foie par la circulation sanguine, la bilirubine liposoluble est convertie en une forme de bilirubine hydrosoluble. Cette bilirubine hydrosoluble est s cr t e dans l arbre biliaire puis son tour dans l intestin, o elle donne la couleur fonc e des selles. Ce type d'ict re est g n ralement produit par des conditions caract ris es par une d gradation excessive des globules rouges (par exemple, lors d'une transfusion sanguine incompatible et d'une an mie h molytique). Les r actions biochimiques complexes permettant de convertir la bilirubine liposoluble en bilirubine hydrosoluble peuvent tre affect es par des changements inflammatoires dans le foie (par exemple, dus une h patite ou une maladie h patique chronique, telle que la cirrhose du foie) et par des poisons (par exemple, un surdosage de parac tamol). Toute obstruction de l'arbre biliaire peut produire un ict re, mais les deux causes les plus courantes sont des calculs biliaires dans les voies biliaires et une tumeur obstruante la t te du pancr as. la clinique D'un point de vue clinique, il existe deux grandes cat gories de troubles de la rate : la rupture et l'hypertrophie. Cela a tendance se produire en cas de traumatisme localis dans le quadrant sup rieur gauche. Elle peut tre associ e des fractures de la c te inf rieure gauche. Parce que la rate a une capsule extr mement fine, elle est susceptible d' tre bless e m me si les structures environnantes ne sont pas endommag es, et parce que la rate est tr s vasculaire, lorsqu'elle est rompue, elle saigne abondamment dans la cavit p riton ale. Une rupture spl nique doit toujours tre suspect e en cas de l sion abdominale contondante. Les traitements actuels pr servent autant que possible la rate, mais certains patients n cessitent une spl nectomie. La rate est un organe du syst me r ticuloendoth lial impliqu dans l'h matopo se et la surveillance immunologique. Les maladies qui affectent le syst me r ticuloendoth lial (par exemple, la leuc mie ou le lymphome) peuvent provoquer une lymphad nopathie g n ralis e et une hypertrophie de la rate (spl nom galie) (Fig. 4.120). La rate grossit souvent lorsqu'elle exerce ses fonctions physiologiques normales, comme lors de la compensation micro-organismes et particules de la circulation, produisant une augmentation des anticorps au cours d'une septic mie ou liminant les rythrocytes d ficients ou d truits (par exemple, dans la thalass mie et la sph rocytose). La spl nom galie peut galement r sulter d'une augmentation de la pression veineuse provoqu e par une insuffisance cardiaque congestive, une thrombose de la veine spl nique ou une hypertension portale. Une rate hypertrophi e est sujette la rupture. la clinique Apport vasculaire au syst me gastro-intestinal Les parties abdominales du syst me gastro-intestinal sont aliment es principalement par le tronc coeliaque et les art res m sent riques sup rieures et m sent riques inf rieures (Fig. 4.129) : Le tronc coeliaque alimente la partie inf rieure de l' sophage, l'estomac, la partie sup rieure du duod num et la moiti proximale de la partie descendante du duod num. L'art re m sent rique sup rieure irrigue le reste du duod num, le j junum, l'il on, le c lon ascendant et les deux tiers proximaux du c lon transverse. L'art re m sent rique inf rieure irrigue le reste du c lon transverse, le c lon descendant, le c lon sigmo de et la majeure partie du rectum. Le long de la partie descendante du duod num, il existe une zone de partage potentielle entre l'apport sanguin du tronc coeliaque et l'apport sanguin art riel m sent rique sup rieur. Il est inhabituel que cette zone devienne isch mique, alors que la zone de partage des eaux entre l'art re m sent rique sup rieure et l'art re m sent rique inf rieure, au niveau de l'angle spl nique, est extr mement vuln rable l'isch mie. Dans certains tats pathologiques, la r gion de l angle spl nique du c lon peut devenir isch mique. Lorsque cela se produit, la muqueuse se d tache, rendant le patient vuln rable une infection et une perforation du gros intestin, qui n cessitent alors une intervention chirurgicale urgente. L'art rioscl rose peut survenir dans toute l'aorte abdominale et au niveau des ouvertures du tronc coeliaque et des art res m sent riques sup rieures et m sent riques inf rieures.
L'Anatomie de Gray	Il n est pas rare que l art re m sent rique inf rieure soit obstru e. Il est int ressant de noter que bon nombre de ces patients ne souffrent d aucune complication, car les anastomoses entre les art res coliques droite, moyenne et gauche s largissent progressivement, formant une art re marginale continue. Le gros intestin distal est donc irrigu par cette art re marginale largie (art re marginale de Drummond), qui remplace l'apport sanguin de l'art re m sent rique inf rieure (Fig. 4.130). Si les ouvertures du tronc coeliaque et de l art re m sent rique sup rieure se r tr cissent, l apport sanguin l intestin est diminu . Apr s un repas copieux, la demande en oxyg ne de l'intestin d passe donc l'apport limit de sang dans les vaisseaux st nos s, ce qui entra ne une douleur et un inconfort intenses (angine m sent rique). Les patients atteints de cette maladie ont tendance ne pas manger cause de la douleur et perdent rapidement du poids. Le diagnostic est pos par angiographie aortique et les st noses du tronc coeliaque et de l'art re m sent rique sup rieure sont mieux appr ci es en vue lat rale. la clinique La cirrhose est une maladie complexe du foie dont le diagnostic est confirm histologiquement. Lorsqu'un diagnostic est suspect , une biopsie h patique est n cessaire. La cirrhose est caract ris e par une fibrose h patique tendue entrecoup e de zones de r g n ration nodulaire et de reconstruction anormale de l'architecture lobulaire pr existante. La pr sence d'une cirrhose implique des ant c dents ou des dommages continus aux cellules h patiques. L' tiologie de la cirrhose est complexe et comprend les toxines (alcool), l'inflammation virale, l'obstruction biliaire, l'obstruction du canal vasculaire, les causes nutritionnelles (malnutrition) et les troubles anatomiques et m taboliques h r ditaires. mesure que la cirrhose progresse, le syst me vasculaire intrah patique est d form , ce qui entra ne une augmentation de la pression dans la veine porte et ses affluents drainants (hypertension portale). L'hypertension portale produit une pression accrue dans les veinules spl niques, conduisant une hypertrophie spl nique. Aux sites d'anastomose portosyst mique (voir ci-dessous), de grosses veines dilat es (varices) se d veloppent. Ces veines sont susceptibles de saigner et peuvent entra ner une perte de sang importante, qui peut dans certains cas tre mortelle. Le foie est responsable de la production de nombreuses prot ines, dont celles de la cascade de la coagulation. Tout trouble du foie (y compris une infection et une cirrhose) peut diminuer la production de ces prot ines et ainsi emp cher une coagulation sanguine ad quate. Les patients atteints d'une cirrhose s v re du foie pr sentent un risque important de saignement grave, m me la suite de petites coupures ; de plus, lorsque les varices se rompent, il existe un risque d'exsanguination rapide. mesure que le foie choue progressivement, le patient d veloppe une r tention de sel et d eau, qui produit un d me cutan et sous-cutan . Du liquide (ascite) est galement retenu dans la cavit p riton ale, qui peut contenir plusieurs litres. Les cellules h patiques (h patocytes) qui fonctionnent mal sont incapables de d composer le sang et les produits sanguins, ce qui entra ne une augmentation du taux de bilirubine s rique, qui se manifeste par une jaunisse. En cas d chec du m tabolisme h patique normal, les sous-produits m taboliques toxiques ne se transforment pas en m tabolites non toxiques. Cette accumulation de compos s nocifs est aggrav e par les nombreux shunts portosyst miques, qui permettent aux m tabolites toxiques de contourner le foie. Les patients peuvent d velopper des caract ristiques neurologiques graves, appel es enc phalopathie h patique, qui peuvent se manifester par une confusion aigu , des crises d' pilepsie ou un tat psychotique. L'enc phalopathie h patique est l'un des crit res urgents de transplantation h patique ; si la maladie n est pas invers e, elle entra ne des dommages neurologiques irr versibles et la mort. Le syst me porte h patique draine le sang des organes visc raux de l'abdomen vers le foie. Chez les individus normaux, 100 % du flux sanguin veineux porte peut tre r cup r partir des veines h patiques, alors que chez les patients pr sentant une pression veineuse porte lev e (par exemple, suite une cirrhose), le flux sanguin vers le foie est significativement moindre. Le reste du sang p n tre dans les canaux collat raux, qui s' coulent dans la circulation syst mique en des points sp cifiques (Fig. 4.133). Les plus grandes de ces collat rales se produisent au niveau : de la jonction gastro- sophagienne autour du cardia de l'estomac, o la veine gastrique gauche et ses affluents forment une anastomose portosyst mique avec les affluents du syst me azygos de veines du syst me cave ; l'anus - la veine rectale sup rieure du syst me porte s'anastomose avec les veines rectales moyennes et inf rieures d
L'Anatomie de Gray	u syst me veineux syst mique ; et la paroi abdominale ant rieure autour de l'ombilic - les veines para-ombilicales s'anastomosent avec les veines de la paroi abdominale ant rieure. Lorsque la pression dans la veine porte est lev e, une hypertrophie veineuse (varices) a tendance se produire au niveau et autour des sites d'anastomoses portosyst miques et ces veines hypertrophi es sont appel es : varices la jonction ano-rectale, varices sophagiennes la jonction gastro- sophagienne et m duses caput la jonction ano-rectale. l'ombilic. Les varices sophagiennes sont sensibles aux traumatismes et, une fois endommag es, peuvent saigner abondamment, n cessitant une intervention chirurgicale urgente. la clinique La chirurgie de l ob sit est galement connue sous le nom de chirurgie bariatrique et de chirurgie bariatrique. Ce type de chirurgie est devenu de plus en plus populaire au cours des derni res ann es chez les patients qui ne parviennent pas perdre de poids de mani re significative gr ce une modification appropri e de leur r gime alimentaire et des programmes d exercices. Elle est souvent consid r e comme un dernier recours. Il est important de reconna tre l impact m dical croissant que repr sentent les patients en surpoids. En cas d'ob sit , le patient est plus susceptible de d velopper un diab te et des probl mes cardiovasculaires et peut souffrir d'une augmentation des troubles de sant g n raux. Tous ces l ments ont un impact significatif sur le budget des soins de sant et sont consid r s comme des conditions graves pour la sant d une nation . Il existe un certain nombre d options chirurgicales pour traiter l ob sit . La chirurgie destin e aux patients souffrant d'ob sit morbide peut tre class e en deux groupes principaux : les proc dures de malabsorption et les proc dures restrictives. Il existe diverses proc dures de contournement qui produisent un tat de malabsorption, emp chant une prise de poids suppl mentaire et entra nant galement une perte de poids. Il existe des complications, qui peuvent inclure l'an mie, l'ost oporose et la diarrh e (par exemple, pontage j juno-il al). Les proc dures restrictives consistent placer une bande ou agrafer dans ou autour de l'estomac pour diminuer la taille de l'organe. Cette r duction produit une sensation de sati t plus pr coce et vite au patient de trop manger. La proc dure la plus populaire actuellement aux tats-Unis est probablement le pontage gastrique. Cette proc dure consiste agrafer l'estomac proximal et joindre une anse de l'intestin gr le au petit reste gastrique. La proc dure est g n ralement r alis e en fa onnant une anse de Roux-en-Y avec des branches alimentaires et pancr atobiliaires. L'autre type de proc dure, la gastrectomie en manchon, gagne en popularit car elle peut tre utilis e chez les patients consid r s comme pr sentant un risque lev de pontage gastrique. Il s agit d une r duction de la lumi re gastrique en supprimant une grande partie de l estomac le long de la grande courbure. Tout patient en surpoids subissant une intervention chirurgicale est confront un risque important et une morbidit accrue, avec des taux de mortalit allant de 1 % 5 %. la clinique premi re vue, il est difficile de comprendre pourquoi la gaine du muscle psoas est plus importante que toute autre gaine musculaire. Le muscle psoas et sa gaine proviennent non seulement des vert bres lombaires mais aussi des disques intervert braux situ s entre chaque vert bre. Cette origine du disque est d une importance cruciale. Dans certains types d'infections, le disque intervert bral est pr f rentiellement touch (par exemple, tuberculose et discite salmonelle). Au fur et mesure que l infection du disque se d veloppe, l infection se propage vers l avant et vers l avant. En position ant rolat rale, l'infection passe dans la gaine du muscle psoas, se propage dans le muscle et la gaine et peut appara tre sous le ligament inguinal sous la forme d'une masse. la clinique Pour comprendre pourquoi une hernie survient travers le diaphragme, il est n cessaire de consid rer l embryologie du diaphragme. Le diaphragme est form de quatre structures le septum transversum, le m sent re sophagien post rieur, la membrane pleurop riton ale et le bord p riph rique qui finissent par fusionner, s parant la cavit abdominale de la cavit thoracique. Le septum transversum forme le tendon central, qui se d veloppe partir d une origine m sodermique sup rieure la t te de l embryon, puis se d place vers sa position plus adulte lors du repliement de la partie c phalique de l embryon. La fusion des diff rents composants du diaphragme peut chouer et des hernies peuvent survenir travers les points de fusion d faillants (Fig. 4.146). Les sites les plus fr quents sont : entre l apophyse xipho de et les bords costaux droite (hernie de Morgagni), et travers une ouverture gauche lorsque la membrane pleurop riton ale ne parv
L'Anatomie de Gray	ient pas fermer le canal p ricardiop riton al (hernie de Bochdalek). Les hernies peuvent galement survenir travers le tendon central et travers un hiatus sophagien cong nitalement volumineux. Les hernies de Morgagni et de Bochdalek ont tendance appara tre au moment de la naissance ou au d but de la petite enfance. Ils permettent l'intestin abdominal de p n trer dans la cavit thoracique, ce qui peut comprimer les poumons et r duire la fonction respiratoire. La plupart de ces hernies n cessitent une fermeture chirurgicale du d faut diaphragmatique. Cependant, les hernies volumineuses peuvent conduire une hypoplasie pulmonaire et le r sultat long terme d pend davantage du degr de l'hypoplasie que de la r paration chirurgicale elle-m me. Parfois, de petits d fauts dans le diaphragme ne permettent pas le passage de l'intestin, mais permettent la libre circulation du liquide. Les patients pr sentant une ascite peuvent d velopper des panchements pleuraux, tandis que les patients pr sentant des panchements pleuraux peuvent d velopper une ascite lorsque ces anomalies sont pr sentes. la clinique Au niveau du hiatus sophagien, le diaphragme peut tre rel ch , permettant au fond de l'estomac de faire une hernie dans le m diastin post rieur (Fig. 4.147 et 4.148). Cela provoque g n ralement des sympt mes de reflux acide. Une ulc ration peut survenir et entra ner des saignements et une an mie. Le diagnostic est g n ralement pos par des tudes baryt es ou par endoscopie. La hernie hiatale est souvent asymptomatique et est fr quemment d couverte fortuitement sur l'imagerie tomodensitom trique r alis e pour des plaintes sans rapport. Le traitement repose en premier lieu sur une prise en charge m dicale, m me si une intervention chirurgicale peut tre n cessaire. la clinique Les calculs des voies urinaires (calculs) surviennent plus fr quemment chez les hommes que chez les femmes, sont plus fr quents chez les personnes g es de 20 60 ans et sont g n ralement associ s un mode de vie s dentaire. Les calculs sont des agr gats polycristallins de calcium, de phosphate, d'oxalate, d'urate et d'autres sels solubles au sein d'une matrice organique. L'urine devient satur e de ces sels et de petites variations du pH provoquent la pr cipitation des sels. G n ralement, le patient ressent une douleur qui irradie de la r gion infrascapulaire (longe) jusqu' l'aine, et m me jusqu'au scrotum ou aux grandes l vres. Du sang dans les urines (h maturie) peut galement tre observ . L infection doit tre exclue car certaines esp ces de bact ries sont couramment associ es aux calculs des voies urinaires. Les complications des calculs des voies urinaires comprennent l'infection, l'obstruction urinaire et l'insuffisance r nale. Des calculs peuvent galement se d velopper dans la vessie et produire une irritation marqu e, provoquant douleur et inconfort. Le diagnostic des calculs des voies urinaires repose sur l anamn se et l examen. Les calculs sont souvent visibles sur les radiographies abdominales. Les examens sp ciaux comprennent : l' chographie, qui peut mettre en vidence une dilatation du bassinet et des calices r naux lorsque le syst me urinaire est obstru . Il s agit de la m thode d imagerie privil gi e chez les femmes enceintes ou lorsque la suspicion clinique est faible. La tomodensitom trie faible dose des voies urinaires (CT KUB), qui permet la d tection de calculs encore plus petits, montre le niveau exact d'obstruction et, en fonction de la taille, de la densit et de l'emplacement du calcul, peut aider l'urologue planifier une intervention. pour retirer le calcul si n cessaire (lithotripsie extracorporelle par ondes de choc versus ur t roscopie, n phrolithotomie percutan e ou, ce qui est extr mement rare de nos jours, chirurgie ouverte) (Fig. 4.156). un urogramme intraveineux, qui d montrera l'obstruction, d terminera le niveau exact du calcul, est actuellement moins souvent utilis car l'acc s au CT KUB faible dose a augment . la clinique La plupart des tumeurs qui surviennent dans le rein sont des carcinomes cellules r nales. Ces tumeurs se d veloppent partir de l' pith lium tubulaire proximal. Environ 5 % des tumeurs du rein sont des tumeurs cellules transitionnelles, qui proviennent de l'uroth lium du bassinet du rein. La plupart des patients pr sentent g n ralement du sang dans les urines (h maturie), des douleurs dans la r gion sous-scapulaire (longe) et une masse. Les tumeurs des cellules r nales (Fig. 4.157 et 4.158) sont inhabituelles car non seulement elles se d veloppent vers l'ext rieur du rein, envahissant la graisse et les fascias, mais elles se propagent galement dans la veine r nale. Cette extension veineuse est rare pour tout autre type de tumeur. Par cons quent, lorsqu'elle est observ e, un carcinome cellules r nales doit tre suspect . En outre, la tumeur peut se propager le long de la veine r nale et dans la veine cave inf rieure et, dans de rares cas,
L'Anatomie de Gray	peut se d velopper dans l'oreillette droite travers la valvule tricuspide et dans l'art re pulmonaire. Le traitement de la plupart des cancers r naux repose sur l'ablation chirurgicale, m me en cas de propagation m tastatique, car certains patients pr sentent une r gression des m tastases. Le carcinome cellules transitionnelles provient de l'uroth lium. L uroth lium est pr sent depuis les calices jusqu l ur tre et se comporte comme une unit unique . Par cons quent, lorsque les patients d veloppent des carcinomes transitionnels dans la vessie, des tumeurs similaires peuvent galement tre pr sentes dans les parties sup rieures des voies urinaires. Chez les patients avec Dans le cancer de la vessie, l'ensemble des voies urinaires doit toujours tre explor pour exclure la possibilit d'autres tumeurs (Fig. 4.159). Ceci est actuellement r alis en r alisant un urogramme CT en double phase qui permet de visualiser simultan ment le parenchyme r nal et le syst me collecteur. la clinique Une n phrostomie est une proc dure dans laquelle un tube est plac travers la paroi abdominale lat rale ou post rieure dans le cortex r nal pour se trouver dans le bassinet r nal. La fonction de ce tube est de permettre l' vacuation de l'urine du bassinet du rein travers le tube vers l'ext rieur (Fig. 4.160). Les reins sont situ s sur la paroi abdominale post rieure et, chez les sujets minces et sains, ils ne peuvent se trouver qu' 2 3 cm de la peau. L acc s au rein est relativement simple, car le rein peut tre facilement visualis sous guidage chographique. Sous anesth sie locale, une aiguille peut tre plac e, sous direction chographique, travers la peau dans le cortex r nal et dans le bassinet du rein. Une s rie de fils et de tubes peuvent tre pass s travers l aiguille pour positionner le cath ter de drainage. Les indications pour une telle proc dure sont nombreuses. Chez les patients pr sentant une obstruction ur t rale distale, la contre-pression de l'urine dans les uret res et dans les reins alt re consid rablement la fonction r nale. Cela entra nera une insuffisance r nale et finalement la mort. De plus, un syst me dilat et obstru est galement sensible aux infections. Dans de nombreux cas, il existe non seulement une obstruction produisant une insuffisance r nale, mais galement une urine infect e dans le syst me. la clinique La transplantation r nale est d sormais une proc dure courante chez les patients atteints d'insuffisance r nale terminale. Les reins transplant s proviennent de donneurs vivants ou d c d s. Les donneurs vivants sont soigneusement valu s, car le pr l vement d un rein sur une personne normale et en bonne sant , m me avec la m decine moderne, comporte un faible risque. Les donneurs de rein d c d s sont en mort c r brale ou ont subi une mort cardiaque. Le rein du donneur est pr lev avec un petit brassard de tissu aortique et veineux. L'uret re est galement r colt . Un endroit id al pour situer le rein transplant est la fosse iliaque gauche ou droite (Fig. 4.161). Une incision curviligne est pratiqu e parall lement la cr te iliaque et la symphyse pubienne. Le muscle oblique externe, le muscle oblique interne, le muscle transverse de l'abdomen et le fascia transversalis sont divis s. Le chirurgien identifie le p ritoine pari tal mais ne p n tre pas dans la cavit p riton ale. Le p ritoine pari tal est r tract m dialement pour r v ler l'art re iliaque externe, la veine iliaque externe et la vessie. Dans certains cas, l'art re iliaque interne du receveur est mobilis e et anastomos e directement selon une proc dure de bout en bout sur l'art re r nale du rein du donneur. De m me, la veine iliaque interne est anastomos e la veine donneuse. En pr sence d'un petit brassard de tissu aortique, l'art re donneuse est anastomos e l'art re iliaque externe receveuse et de m me pour l'anastomose veineuse. L'uret re est facilement tunnelis obliquement travers la paroi de la vessie avec une simple anastomose. Les fosses iliaques gauche et droite sont des emplacements id aux pour le rein transplant car un nouvel espace peut tre cr sans compromettre les autres structures. Le grand avantage de cette proc dure est la proximit de la paroi abdominale ant rieure, qui permet une visualisation chographique facile du rein et une valuation vasculaire Doppler. De plus, dans cette position, les biopsies sont facilement obtenues. L'approche extrap riton ale permet aux patients de se r tablir rapidement. la clinique Enqu te sur les voies urinaires Apr s une anamn se et un examen appropri s du patient, y compris un toucher rectal pour valuer la prostate chez l'homme, des examens particuliers sont n cessaires. La cystoscopie est une technique qui permet de visualiser la vessie et l'ur tre l'aide d'un syst me optique fix sur un tube souple ou rigide (cystoscope). Les images sont affich es sur un moniteur, comme cela se fait dans d'autres tudes endoscopiques. Des biop
L'Anatomie de Gray	sies, l' limination des calculs v sicaux, l' limination des corps trangers de la vessie et la caut risation h morragique peuvent tre effectu es pendant la cystoscopie. La cystoscopie est utile pour tablir les causes de l'h maturie macroscopique et microscopique, valuer les diverticules et les fistules v sicaux et ur traux, ainsi que servir d'outil pour enqu ter sur les patients pr sentant des probl mes de miction. L'UIV est l'un des examens radiologiques les plus importants et les plus couramment pratiqu s (Fig. 4.162). Le patient re oit une injection de produit de contraste iod . La plupart des produits de contraste contiennent trois atomes d'iode espac s autour d'un cycle benz nique. Le num ro atomique relativement lev de l iode par rapport au num ro atomique du carbone, de l hydrog ne et de l oxyg ne att nue le faisceau de rayonnement. Apr s injection intraveineuse, les produits de contraste sont excr t s principalement par filtration glom rulaire, bien qu'une partie soit s cr t e par les tubules r naux. Cela permet de visualiser le syst me collecteur ainsi que les uret res et la vessie. L' chographie peut tre utilis e pour valuer la taille des reins et celle des calices, qui peuvent tre dilat s lorsqu'ils sont obstru s. Bien que les uret res soient mal visualis s par chographie, la vessie est facilement visible lorsqu'elle est pleine. Des mesures chographiques du volume de la vessie peuvent tre obtenues avant et apr s la miction. La m decine nucl aire est un outil extr mement utile pour tudier les voies urinaires, car les compos s radio-isotopiques peuvent tre utilis s pour estimer la masse et la fonction des cellules r nales et valuer le parenchyme la recherche de cicatrices r nales. Ces tests sont souvent tr s utiles chez les enfants lorsque des cicatrices r nales et un reflux sont suspect s. la clinique Un an vrisme de l'aorte abdominale est une dilatation de l'aorte et a g n ralement tendance se produire dans la r gion sous-r nale (la r gion au niveau ou en dessous des art res r nales). mesure que l'aorte se dilate, le risque de rupture augmente et il est d sormais g n ralement admis que lorsqu'un an vrisme atteint 5,5 cm ou plus, une op ration b n ficiera consid rablement au patient. Avec le vieillissement de la population, le nombre d an vrismes de l aorte abdominale augmente. De plus, avec l utilisation croissante des techniques d imagerie, un certain nombre d an vrismes de l aorte abdominale sont identifi s chez des patients asymptomatiques. Pendant de nombreuses ann es, le traitement standard pour la r paration tait une technique op ratoire ouverte, qui impliquait une grande incision allant du processus xipho de du sternum la symphyse pubienne et une dissection de l'an vrisme. L'an vrisme a t excis et un greffon tubulaire tiss a t cousu en place. La r cup ration peut prendre plusieurs jours, voire plusieurs semaines, et la plupart des patients sont plac s dans l'unit de soins intensifs apr s l'op ration. Des d veloppements et des techniques ult rieurs ont conduit la mise en uvre d'un nouveau type de proc dure pour traiter les an vrismes de l'aorte abdominale : la greffe endovasculaire (Fig. 4.165). La technique consiste diss quer chirurgicalement l'art re f morale sous le ligament inguinal. Une petite incision est pratiqu e dans l'art re f morale et le greffon comprim pr charg avec des entretoises de support m talliques est pass sur un grand cath ter dans l'aorte abdominale travers l'art re f morale. En utilisant les rayons X pour le guidage, le greffon est ouvert, tapissant l'int rieur de l'aorte. Des attaches de membres sont r alis es sur le greffon et s' tendent dans les vaisseaux iliaques communs. Ce dispositif tube bifurqu exclut efficacement l'an vrisme de l'aorte abdominale. Ce type d'appareil ne convient pas tous les patients. Les patients qui re oivent cet appareil n ont pas besoin de se rendre en unit de soins intensifs. De nombreux patients quittent l h pital dans les 24 48 heures. Il est important de noter que ce dispositif peut tre utilis chez les patients jug s inaptes une r paration chirurgicale ouverte. la clinique La thrombose veineuse profonde est une maladie potentiellement mortelle dans laquelle un caillot (thrombus) se forme dans le syst me veineux profond des jambes et dans les veines du bassin. Virchow a d crit les raisons de la formation de thrombus comme une diminution du flux sanguin, une anomalie des constituants du sang et des anomalies de la paroi vasculaire. Les facteurs pr disposants courants comprennent l'hospitalisation et la chirurgie, la pilule contraceptive orale, le tabagisme et les voyages en avion. D'autres facteurs incluent des anomalies de la coagulation (par exemple, un d ficit en prot ine S et en prot ine C). Le diagnostic de thrombose veineuse profonde peut tre difficile tablir, avec des sympt mes comprenant un gonflement des jambes et une douleur et un inconfort au niveau du
L'Anatomie de Gray	mollet. Il peut galement s'agir d'une d couverte fortuite. En pratique, les patients suspect s de thrombose veineuse profonde subissent un test sanguin D-dim res, qui mesure les niveaux d'un produit de d gradation de la fibrine. Si cela est positif, il existe une forte association avec une thrombose veineuse profonde. Les cons quences de la thrombose veineuse profonde sont doubles. Parfois, le caillot peut se d loger et passer dans le syst me veineux en passant par le c t droit du c ur et dans les principales art res pulmonaires. Si les caillots sont de taille importante, ils obstruent la circulation sanguine vers les poumons et peuvent entra ner la mort instantan e. Les complications secondaires comprennent la destruction du syst me valvulaire normal des jambes, ce qui peut entra ner une insuffisance veineuse et un gonflement chronique des jambes avec ulc ration. Le traitement de la thrombose veineuse profonde est la pr vention. Afin de pr venir la thrombose veineuse profonde, les patients sont optimis s en supprimant tous les facteurs de risque potentiels. De l'h parine sous-cutan e peut tre inject e et le patient porte des bas de compression pour viter la stase veineuse pendant son s jour l'h pital. Dans certaines situations, il n'est pas possible d'optimiser le patient avec un traitement prophylactique et il peut tre n cessaire d'ins rer un filtre dans la veine cave inf rieure qui emprisonne les gros caillots. Il pourra tre supprim apr s la fin de la p riode de risque. la clinique D'un point de vue clinique, les ganglions lymphatiques r trop riton aux sont class s en deux groupes. Le groupe des ganglions lymphatiques pr -aortiques draine la lymphe des structures embryonnaires de la ligne m diane, telles que le foie, l'intestin et le pancr as. Le groupe des ganglions lymphatiques para-aortiques (les ganglions aortiques lat raux ou lombaires), de chaque c t de l'aorte, draine la lymphe des structures bilat rales, telles que les reins et les glandes surr nales. Les organes embryologiquement d riv s de la paroi abdominale post rieure drainent galement la lymphe vers ces ganglions. Ces organes comprennent les ovaires et les testicules (surtout, les testicules ne drainent pas la lymphe vers les r gions inguinales). En g n ral, le drainage lymphatique suit des itin raires standard pr visibles ; cependant, en pr sence de maladie, d autres voies de drainage lymphatique seront possibles. Il existe un certain nombre de causes l hypertrophie des ganglions lymphatiques r trop riton aux. Chez l'adulte, une hypertrophie massive des ganglions lymphatiques est une caract ristique du lymphome, et une hypertrophie plus petite des ganglions lymphatiques est observ e en pr sence d'une infection et d'une propagation maligne m tastatique de la maladie (par exemple, cancer du c lon). Le traitement de la maladie maligne des ganglions lymphatiques repose sur un certain nombre de facteurs, notamment le site de la tumeur primitive (par exemple l'intestin) et son type de cellule histologique. Normalement, la tumeur primitive est enlev e chirurgicalement et la propagation des ganglions lymphatiques et la propagation des organes m tastatiques (par exemple au foie et aux poumons) sont souvent trait es par chimioth rapie et radioth rapie. Dans certains cas, il peut tre jug appropri de r s quer les ganglions lymphatiques du r trop ritoine (par exemple, en cas de cancer des testicules). L'approche chirurgicale de la r section ganglionnaire r trop riton ale implique une incision param diane lat rale dans la ligne m dio-claviculaire. Les trois couches de la paroi abdominale ant rolat rale (oblique externe, oblique interne et transversal de l'abdomen) sont ouvertes et le fascia transversalis est divis . La structure suivante que le chirurgien voit est le p ritoine pari tal. Au lieu de p n trer dans le p ritoine pari tal, proc dure standard pour la plupart des op rations intra-abdominales, le chirurgien pousse doucement le p ritoine pari tal vers la ligne m diane, ce qui d place le contenu intra-abdominal et permet une vision claire des structures r trop riton ales. gauche, le groupe des ganglions lymphatiques para-aortiques est facilement mis en vidence, avec une vue claire de l'aorte abdominale et du rein. droite, la veine cave inf rieure est mise en vidence et doit tre r tract e pour acc der la cha ne ganglionnaire para-aortique droite. La proc dure de dissection des ganglions lymphatiques r trop riton aux est extr mement bien tol r e et ne pose pas de probl mes d'entr e dans la cavit p riton ale (par exemple, il us paralytique). Malheureusement, une complication d'une incision verticale dans la ligne m dio-claviculaire est la division de l'innervation segmentaire du muscle droit de l'abdomen. Cela produit une atrophie musculaire et des proportions asym triques de la paroi abdominale ant rieure. Un homme de 45 ans pr sentait de l g res douleurs pigastriques et un diagnostic de reflux sophagien
L'Anatomie de Gray	a t pos . Il a re u des m dicaments appropri s, qui ont bien fonctionn . Cependant, lors de la premi re consultation, le m decin de famille a demand une radiographie thoracique qui a mis en vidence une bosse pro minente du c t gauche du diaphragme et d'anciennes fractures des c tes. Le patient a t rappel pour un interrogatoire plus approfondi. Il tait extr mement satisfait du traitement qui lui avait t administr pour son reflux gastro- sophagien, mais craignait d' tre rappel pour une anamn se et un examen plus approfondis. Au cours de l entretien, il a r v l qu il avait d j t impliqu dans un accident de moto et qu il avait subi une laparotomie pour une rupture . Le patient ne se souvient pas de l'op ration qui a t r alis e, mais il a t assur l' poque que l'op ration avait t un grand succ s. Le patient a probablement subi une spl nectomie. Chez tout patient ayant subi un traumatisme abdominal contondant grave (comme celui provoqu par un accident de moto), les fractures de la c te inf rieure gauche sont un signe extr mement important de traumatisme appr ciable. Un examen des anciennes notes du patient a r v l qu au moment de la blessure, la rate avait t enlev e chirurgicalement, mais on n avait pas remarqu qu il y avait une petite rupture du d me de l h midiaphragme gauche. Le patient a progressivement d velopp une hernie par laquelle l intestin pouvait p n trer, produisant la bosse sur le diaphragme visible sur la radiographie thoracique. tant donn que cette blessure s'est produite il y a de nombreuses ann es et que le patient tait asymptomatique, il est peu probable qu'il subisse un pr judice et qu'il soit lib r . Un tudiant en m decine a t charg d'inspecter l'abdomen de deux patients. Chez le premier patient, il a not des veines irr guli res rayonnant partir de l'ombilic. Chez le deuxi me patient, il a not des veines irr guli res, s' tendant dans une direction caudale cr nienne, sur la paroi abdominale ant rieure, de l'aine la poitrine. On lui a demand d'expliquer ses d couvertes et de d terminer l'importance de ces caract ristiques. Chez le premier patient, les veines s' coulaient radialement en s' loignant de la r gion p riombilicale. Chez les individus normaux, les veines hypertrophi es ne rayonnent pas partir de l ombilic. Chez les patients souffrant d'hypertension portale, la pression veineuse porte est augment e en raison d'une maladie h patique. De petites veines collat rales se d veloppent au niveau et autour de la veine ombilicale oblit r e. Ces veines traversent l'ombilic et se jettent sur la paroi abdominale ant rieure, formant une anastomose portosyst mique. Le diagnostic final pour ce patient tait une cirrhose du foie. La d couverte de veines s' coulant dans une direction caudocr nienne sur la paroi abdominale ant rieure chez le deuxi me patient n'est pas typique des veines de la paroi abdominale ant rieure. Lorsque les veines sont si pro minentes, cela implique g n ralement qu il y a une obstruction la voie normale de drainage veineux et qu une voie alternative a t emprunt e. G n ralement, le sang des membres inf rieurs et des organes r trop riton aux s' coule dans la veine cave inf rieure et de l vers l'oreillette droite du c ur. Ce patient pr sentait une thrombose chronique de la veine cave inf rieure, emp chant le retour du sang vers le c ur par la voie habituelle . Le sang des membres inf rieurs et du bassin peut s' couler via une s rie de vaisseaux collat raux, dont certains comprennent les veines pigastriques inf rieures superficielles, qui s' tendent dans le fascia superficiel. Celles-ci s'anastomosent avec les syst mes veineux pigastriques sup rieur, superficiel et profond pour se drainer dans les veines thoraciques internes, qui leur tour se drainent dans les veines brachioc phaliques et la veine cave sup rieure. Apr s la thrombose initiale de la veine cave inf rieure, les veines de la paroi abdominale ant rieure et d'autres voies collat rales s'hypertrophient pour s'adapter l'augmentation du flux sanguin. Une femme de 52 ans a consult son m decin de famille pour se plaindre d'une l thargie croissante et de vomissements. Le m decin l'a examin e et a constat que par rapport aux visites pr c dentes, elle avait perdu beaucoup de poids. Elle pr sentait galement une jaunisse et, l'examen de l'abdomen, une masse arrondie bien d finie de 10 cm tait palpable sous le bord du foie, dans le quadrant sup rieur droit (Fig. 4.185). Le diagnostic clinique tait un carcinome de la t te du pancr as. Il est difficile d appr cier comment un diagnostic aussi pr cis peut tre pos cliniquement alors que seuls trois signes cliniques ont t d crits. L obstruction du patient concernait le canal biliaire distal. Lorsqu'un patient souffre d'un ict re, les causes sont une d gradation excessive des globules rouges (pr h patique), une insuffisance h patique (ict re h patique) et des causes posth patiques, qui incluent
L'Anatomie de Gray	une obstruction le long de l'arbre biliaire. La patiente pr sentait une masse dans le quadrant sup rieur droit, palpable sous le foie ; c' tait la v sicule biliaire. Chez les individus en bonne sant , la v sicule biliaire n est pas palpable. Une v sicule biliaire largie indique une obstruction soit l'int rieur du canal cystique, soit en dessous du niveau de l'insertion du canal cystique (c'est- -dire le canal biliaire). Les vomissements du patient taient li s la position de la tumeur. Il n est pas rare que des vomissements et une perte de poids (cachexie) surviennent chez des patients atteints d une maladie maligne. La t te du pancr as se situe dans la courbe du duod num, principalement c t de la partie descendante du duod num. Toute masse tumorale dans la r gion de la t te du pancr as est susceptible de se d velopper et peut envelopper et envahir le duod num. Malheureusement, dans le cas de ce patient, cela s est produit, produisant une obstruction presque compl te. Une discussion plus approfondie avec la patiente a r v l qu'elle vomissait des aliments relativement non dig r s peu apr s chaque repas. Un scanner a r v l d'autres complications. Dans la r gion de la t te et du cou du pancr as se trouvent des structures anatomiques complexes qui peuvent tre impliqu es dans un processus malin. Le scanner a confirm une masse au niveau de la t te du pancr as, qui envahissait la partie descendante du duod num. La masse s' tendait jusqu'au col du pancr as et avait bloqu la partie distale du canal biliaire et du canal pancr atique. Post rieurement, la masse avait directement envahi la confluence veineuse porte des veines spl niques et m sent riques sup rieures, produisant une s rie de varices gastriques, spl niques et de l'intestin gr le. Ce patient a subi une chimioth rapie palliative, mais est d c d 7 mois plus tard. Une femme de 44 ans a r cemment re u un diagnostic de m lanome l'orteil et a subi une s rie d'examens. Le m lanome (correctement appel m lanome malin) peut tre une forme agressive de cancer de la peau qui se propage aux ganglions lymphatiques et plusieurs autres organes du corps. Le potentiel malin d pend de sa configuration cellulaire ainsi que de la profondeur de sa p n tration travers la peau. Le patient a d velopp un m lanome malin au pied, qui s'est propag aux ganglions lymphatiques de l'aine. Les ganglions lymphatiques inguinaux ont t r s qu s ; cependant, l'imagerie de suivi a r v l que le patient avait d velopp deux l sions m tastatiques dans le lobe droit du foie. Les chirurgiens et les m decins ont envisag la possibilit d' liminer ces l sions. Un scanner a t r alis et a mis en vidence les l sions dans les segments V et VI du foie (Fig. 4.186). L'anatomie segmentaire du foie est importante car elle permet la planification chirurgicale de la r section. L'intervention chirurgicale a t entreprise et impliquait l'identification de la veine porte et de la confluence des canaux h patiques droit et gauche. Le foie tait divis dans le plan principal imaginaire de la veine h patique moyenne. Le canal h patique principal et les radicaux biliaires ont t ligatur s et le foie droit a t r s qu avec succ s. Les segments restants comprenaient le lobe gauche du foie. Le patient a subi une r section chirurgicale des segments V, VI, VII et VIII. Les segments restants comprenaient IVa, IVb, I, II et III. Il est important de se rappeler que les lobes du foie ne sont pas corr l s au volume h patique. Le lobe gauche du foie ne contient que les segments II et III. Le lobe droit du foie contient les segments IV, V, VI, VII et VIII. Par cons quent, l imagerie transversale est importante lors de la planification d une r section segmentaire chirurgicale. Un homme de 55 ans a d velopp une jaunisse s v re et un abdomen extr mement distendu. Un diagnostic de cirrhose du foie a t pos et d'autres tests de confirmation ont d montr que le patient pr sentait une ascite importante (liquide libre dans la cavit p riton ale). Une biopsie du foie tait n cessaire pour confirmer la cirrhose, mais des d bats ont eu lieu sur la mani re dont cette biopsie devait tre r alis e (eFig. 4.187). Chez les patients atteints de cirrhose, il est important de d terminer l tendue de la cirrhose et son tiologie. L anamn se, l examen et les analyses de sang sont utiles et s appuient sur des examens radiologiques complexes. Pour commencer le traitement et d terminer le pronostic, un chantillon de tissu h patique doit tre pr lev . Cependant, il y a des questions importantes prendre en compte lors de la r alisation d une biopsie h patique chez un patient suspect de cirrhose. Un probl me est la fonction h patique. La fonction h patique des patients suspect s d une maladie h patique est m diocre, comme le d montre la jaunisse du patient, une incapacit conjuguer la bilirubine. Il est important de noter que certains produits h patiques tant des facteurs de coagulation sanguin
L'Anatomie de Gray	e impliqu s dans la cascade de coagulation, la capacit de coagulation sanguine des patients atteints d une maladie h patique grave est consid rablement alt r e. Ces patients pr sentent donc un risque h morragique lev . Un autre probl me est la pr sence d'ascite. Normalement, le foie repose contre les parois abdominales lat rales et ant rieures. Ce contact direct peut tre utile pour les soins apr s l'obtention d'une biopsie h patique. Apr s l'intervention, le patient s'allonge sur la r gion o la biopsie a t obtenue et le poids du foie arr te tout saignement localis . Lorsque les patients ont une ascite importante, le foie ne peut pas tre comprim contre les parois de l'abdomen et le sang peut couler librement dans le liquide d'ascite. Le patient a une ascite, une autre approche pour une biopsie h patique doit donc tre envisag e. Le patient a t adress au service de radiologie pour une biopsie h patique transjugulaire. La peau autour de la veine jugulaire du cou a t anesth si e. L'acc s a t obtenu par l'insertion d'une aiguille et d'un fil guide. Le fil guide a t avanc travers la veine jugulaire interne droite et dans la veine brachioc phalique droite. Il p n trait dans la veine cave sup rieure, passait le long de la paroi post rieure de l'oreillette et p n trait dans la face sup rieure de la veine cave inf rieure. Un cath ter a t ins r sur le fil et dirig dans la veine h patique droite. l aide d une s rie de dilatateurs, le trou a t largi et une aiguille de biopsie a t plac e sur le fil et dans la veine h patique droite. Le foie a t biopsi par la veine h patique droite et l' chantillon de biopsie a t pr lev . Une simple suture a t utilis e pour fermer la veine jugulaire interne du cou, et une compression mineure a stopp tout flux sanguin. En supposant que l aiguille de biopsie ne p n tre pas dans la capsule h patique, l ampleur du saignement h patique du patient n a pas d importance, car ce saignement p n tre dans la veine h patique et est imm diatement renvoy dans la circulation. Un homme de 30 ans pr sentait une masse pigastrique diffuse et mal d finie. Un examen plus approfondi a r v l une hypertrophie scrotale asym trique. Dans le cadre de son diagnostic diff rentiel, la r sidente a envisag la possibilit que l'homme souffrait d'un cancer des testicules avec atteinte nodale para-aortique abdominale r gionale (ganglions aortiques lat raux ou lombaires). Une tumeur primitive des testicules est la tumeur la plus courante chez les hommes g s de 25 34 ans et repr sente entre 1 % et 2 % de toutes les tumeurs malignes chez les hommes. Des ant c dents familiaux de cancer des testicules et une maldescente des testicules sont de puissants facteurs pr disposants. La propagation de la tumeur se fait g n ralement vers les cha nes ganglionnaires qui drainent les testicules. Les testicules se d veloppent partir de structures adjacentes aux vaisseaux r naux dans la partie sup rieure de l'abdomen, entre le fascia transversal et le p ritoine. Ils migrent normalement par les canaux inguinaux vers le scrotum juste avant la naissance. Les testicules emportent avec eux leur vascularisation art rielle, leur drainage veineux, leur vascularisation nerveuse et leur syst me lymphatique. Une tomodensitom trie a r v l une masse ganglionnaire para-aortique dans la partie sup rieure de l'abdomen et une hypertrophie des ganglions lymphatiques dans les cha nes des ganglions lymphatiques iliaques internes et communs. En supposant que la masse scrotale soit un carcinome des testicules, qui s' coulerait normalement dans les ganglions aortiques lat raux (lombaires) de la partie sup rieure de l'abdomen, il serait tr s inhabituel qu'une lymphad nopathie iliaque soit pr sente. Un examen plus approfondi de la masse scrotale tait n cessaire. Un test de transillumination du scrotum du c t atteint s'est r v l positif. Une chographie a r v l des testicules droits et gauches normaux et une importante collection de liquide autour du testicule droit. Un diagnostic d'hydroc le droite a t pos . Les masses scrotales sont fr quentes chez les jeunes hommes et la d termination du site anatomique exact de la masse scrotale est de la plus haute importance clinique. Toute masse provenant du testicule doit tre tudi e pour exclure un cancer des testicules. Les masses provenant de l' pididyme et des l sions scrotales, telles que le liquide (hydroc le) ou les hernies, sont galement cliniquement importantes mais ne sont pas malignes. L' chographie a r v l un liquide entourant le testicule, ce qui indique une hydroc le. Les kystes simples provenant de et autour de l' pididyme (kystes pididymaires) peuvent tre facilement d finis. Un diagnostic de lymphome a t suspect . Le lymphome est une maladie maligne des ganglions lymphatiques. La plupart des lymphomes sont divis s en deux types sp cifiques, savoir le lymphome hodgkinien et le lymphome non hodgkinien. S'il est d tect t t, le pronos
L'Anatomie de Gray	tic apr s une chimioth rapie radicale est excellent. Le patient a subi une biopsie r alis e par voie post rieure. Il a t plac en position couch e dans le scanner de tomodensitom trie (TDM). Une fine aiguille dot e d un dispositif de coupe sp cial a t utilis e pour obtenir un chantillon de ganglion lymphatique. Une approche du c t gauche a t utilis e car la veine cave inf rieure est du c t droit et les ganglions se trouvent dans les r gions para-aortiques (c'est- -dire que l'aiguille de biopsie devrait passer entre la veine cave inf rieure et l'aorte par voie post rieure, ce qui est difficile). La peau a t anesth si e sous anesth sie locale au bord lat ral du muscle carr des lombes. L'aiguille tait inclin e environ 45 dans le muscle carr des lombes et p n trait dans le r trop ritoine pour se trouver c t des ganglions lymphatiques para-aortiques du c t gauche. Cette proc dure tant r alis e sous guidage CT, l'op rateur peut faire avancer l'aiguille lentement, en prenant soin de ne pas heurter d'autres structures r trop riton ales. Une bonne biopsie a t obtenue et le diagnostic tait un lymphome de Hodgkin. Le patient a subi une chimioth rapie et 2 ans plus tard est en r mission compl te et m ne une vie active. Un homme de 35 ans pr sentait une masse molle d'environ 3 cm de diam tre dans le scrotum droit. Le diagnostic tait une hernie inguinale indirecte droite. Quels ont t les r sultats de l examen ? La masse n tait pas sensible et le m decin n tait pas capable de la surmonter . Les testicules ont t sentis s par s de la masse et un test de transillumination (dans lequel une lumi re vive est plac e derri re le scrotum et le sac scrotal est vu de face) s'est r v l n gatif. (Un test positif se produit lorsque la lumi re p n tre travers le scrotum.) Lorsque le patient s est lev , une impulsion de toux positive a t ressentie au sein de la masse. Apr s des man uvres minutieuses et d licates, la masse pouvait tre mass e dans le canal inguinal, se vidant ainsi du scrotum. Lorsque la main massante a t retir e, la masse est r apparue dans le scrotum. Une hernie inguinale indirecte p n tre dans le canal inguinal par l'anneau inguinal profond. Il traverse le canal inguinal pour sortir par l'anneau inguinal superficiel dans l'apon vrose du muscle oblique externe. Le sac herniaire se situe au-dessus et en dedans du tubercule pubien et p n tre dans le scrotum l'int rieur du cordon spermatique. Une hernie inguinale directe traverse directement la paroi post rieure du canal inguinal. Il ne passe pas par le canal inguinal. S'il est suffisamment gros, il peut traverser l'anneau inguinal superficiel et p n trer dans le scrotum. Un homme de 25 ans a d velopp une douleur intense dans le quadrant inf rieur gauche de l'abdomen. La douleur tait diffuse et relativement constante mais s'est att nu e pendant de courtes p riodes. Lors d'un interrogatoire direct, le patient a indiqu que la douleur se situait dans la r gion inguinale et irradiait post rieurement dans la r gion infrascapulaire gauche (longe). Une bandelette urinaire tait positive pour le sang (h maturie). Un diagnostic de calcul ur t ral (calcul) a t pos . La douleur infrascapulaire initiale du patient, qui irradie ensuite vers l aine gauche, est li e au passage du calcul ur t ral le long de l uret re. L'origine de la douleur est li e une distension ur t rale. Une s rie d ondes p ristaltiques le long de l uret re transporte l urine le long de l uret re, du rein la vessie. mesure que le calcul ur t ral obstrue le rein, l uret re se distend, entra nant une exacerbation de la douleur. Les ondes p ristaltiques se superposent la distension, entra nant des p riodes d'exacerbation et des p riodes de soulagement. La douleur est r f r e. Les fibres nerveuses aff rentes visc rales (sensorielles) de l'uret re passent dans la moelle pini re, p n trant dans les premier et deuxi me segments lombaires de la moelle pini re. La douleur est ainsi r f r e des r gions cutan es innerv es par des nerfs sensoriels somatiques issus des m mes niveaux m dullaires. Le patient a t examin par scanner. Traditionnellement, une radiographie simple tait utilis e pour rechercher le calcul radio-opaque (90 % des calculs r naux sont radio-opaques) et on proc dait souvent une urographie intraveineuse pour d terminer l'emplacement pr cis des calculs r naux. Actuellement, la tomodensitom trie faible dose du syst me collecteur est utilis e pour visualiser les calculs r naux et identifier le niveau d'obstruction, en utilisant une faible dose de rayonnement et sans contraste intraveineux. Une chographie peut galement tre utile pour valuer la dilatation pelvicalicale et peut r v ler des calculs au niveau de la jonction pelvi-ur t rale ou de la jonction v sico-ur t rale. L' chographie est galement utile pour valuer d'autres causes d'obstruction (par exemple, tumeurs au niveau et autour des orifices ur t raux de la ves
L'Anatomie de Gray	sie) et est particuli rement utile chez les femmes enceintes lorsque l'imagerie utilisant des radiations est un probl me. Habituellement, un urogramme intraveineux serait r alis pour permettre une valuation des voies urinaires sup rieures et la localisation pr cise du calcul. Il n est pas rare que des tomodensitogrammes de l abdomen soient galement obtenus. Ces analyses donnent non seulement des informations sur les reins, les uret res et la vessie, mais montrent galement la position du calcul et d'autres pathologies associ es. Si la douleur sous-scapulaire de ce patient tait droite et pr dominait dans le bas-ventre droit, une appendicite devrait galement tre exclue. Un scanner permettrait de diff rencier une appendicite et une colique urinaire. Une femme de 27 ans a t admise au service de chirurgie pour une appendicite. Elle a subi une appendicectomie. On a constat lors de l'op ration que l'appendice tait perfor et qu'il y avait du pus dans la cavit abdominale. L'appendice a t retir et le moignon attach . L'abdomen a t lav avec une solution saline ti de. La patiente s est d abord r tablie sans incident, mais au septi me jour, elle ne se sentait plus bien, avec des douleurs l paule droite et des temp ratures lev es. Ce patient avait d velopp un abc s intra-abdominal. Toute op ration sur l'intestin peut impliquer une contamination p riton ale par le contenu f cal et la flore f cale. Cela peut ne pas tre appr ci au moment de l'op ration. Au cours de la p riode postop ratoire, une r action inflammatoire s'est produite et une cavit abc s s'est d velopp e, se remplissant de pus. En r gle g n rale, le tableau d observation r v lait une pyrexie (fi vre) oscillante . Les sites les plus courants de d veloppement d'abc s sont le bassin et le r cessus h pato-r nal. Lorsqu'une patiente est en d cubitus dorsal, les points les plus bas des cavit s abdominale et pelvienne sont la face post ro-sup rieure de la cavit p riton ale (le r cessus h pato-r nal) et, chez la femme, la poche recto-ut rine (poche de Douglas). La douleur l' paule sugg rait que l'abc s se trouvait dans le r cessus h pato-r nal et que la douleur provenait du diaphragme. L'innervation motrice et sensorielle du diaphragme s'effectue des nerfs C3 C5. La sensation de douleur somatique provenant du p ritoine pari tal recouvrant la face inf rieure du diaphragme est transport e dans la moelle pini re par le nerf phr nique (C3 C5) et est interpr t par le cerveau comme provenant de la peau au-dessus de l' paule, une r gion aliment e par d'autres nerfs sensoriels somatiques p n trant aux m mes niveaux de la moelle pini re que ceux du diaphragme. Une radiographie thoracique montrait une l vation de l'h midiaphragme droit. Cette l vation de l'h midiaphragme droit tait due au d placement de pus depuis l'espace h pato-r nal autour de la face lat rale et ant rieure du foie pour s'asseoir au-dessus du foie dans une position sous-phr nique. Une chographie a d montr cette collection de liquide. La cavit de l'abc s pouvait tre clairement visible en pla ant la sonde chographique entre les c tes XI et XII. Le bord inf rieur du lobe inf rieur droit se situe au niveau de la c te X sur la ligne m dio-axillaire. Lorsque la sonde est plac e entre les c tes XI et XII, les ondes ultrasonores passent entre les muscles intercostaux et la pl vre pari tale lat ralement sur la paroi thoracique et continuent travers la pl vre pari tale recouvrant le diaphragme jusqu' la cavit de l'abc s, situ e sous le diaphragme. Le drainage n a pas t r alis par voie intercostale. Au lieu de cela, sous guidage tomodensitom trique et anesth sie locale, un drain sous-costal a t tabli et 1 litre de pus a t retir (eFig. 4.188). Il est important de garder l esprit que le fait de placer un drain travers la cavit pleurale jusqu la cavit abdominale permet effectivement au pus intra-abdominal de passer dans la cavit thoracique, ce qui peut produire un empy me (pus dans l espace pleural). Le patient s est r tabli lentement et sans incident. Un homme de 45 ans a d velopp un carcinome rectal de bas grade juste au-dessus de la marge ano-rectale. Il a subi une r section abdominop rin ale de la tumeur et s'est retrouv avec une colostomie abdominale inf rieure gauche (voir ci-dessous). Malheureusement, la femme de l homme l a quitt pour plusieurs raisons, notamment le manque de d sir sexuel. Il s est tourn vers la boisson et, au cours des ann es qui ont suivi, il a d velopp une cirrhose. Il a t amen aux urgences avec un saignement important d une hypertrophie des veines autour de sa colostomie. Un shunt portosyst mique transjugulaire intrah patique d'urgence a t cr , qui a arr t tout saignement (eFigs. 4.189 et 4.190). Il se porte d sormais bien dans un programme de r adaptation. Une colostomie tait n cessaire en raison de la localisation basse de la tumeur. Le carcinome du c lon et du rectum se d veloppe g n ra
L'Anatomie de Gray	lement chez les patients plus g s, mais certaines personnes contractent des tumeurs t t dans la vie. La plupart des tumeurs se d veloppent partir de polypes b nins, qui subissent des modifications malignes. Au fur et mesure que la tumeur maligne se d veloppe, elle envahit la paroi intestinale et m tastase ensuite dans les lymphatiques locaux. La tumeur s' tend l'int rieur de la paroi sur quelques centim tres au-dessus et en dessous de son origine. La propagation lymphatique se fait vers les ganglions lymphatiques locaux et r gionaux, puis vers la cha ne ganglionnaire pr -aortique. Ceux-ci finissent par se d verser dans le canal thoracique. Lorsque cet homme a t valu pour une intervention chirurgicale, la tumeur tait si proche de la marge anale qu'une r section des sphincters tait n cessaire pour tre certain que les marges tumorales taient nettes. L'intestin ne peut pas tre reli l'anus sans sphincters car le patient serait incontinent f calement. Lors de l'intervention chirurgicale, la tumeur a t excis e, y compris les cha nes ganglionnaires locor gionales et la graisse p ritumorale autour du rectum. L extr mit libre du c lon sigmo de a t amen e travers un trou pratiqu dans la paroi abdominale ant rieure. L'intestin a ensuite t soigneusement sutur la paroi abdominale ant rieure pour permettre la mise en place d'un sac pour recueillir les selles. C'est une colostomie. Contrairement leur r action n gative imm diate habituelle la pr sence d'un sac sur la paroi abdominale ant rieure, la plupart des patients s'en sortent extr mement bien, surtout s'ils ont gu ri d'un cancer. Les nerfs pelviens de ce patient taient endommag s. La dissection chirurgicale pelvienne radicale a endommag le bassin nerf parasympathique n cessaire l rection du p nis. Malheureusement, cela n a pas t bien expliqu au patient, ce qui a en partie conduit l chec de sa relation. Toute intervention chirurgicale radicale au niveau du bassin peut endommager les nerfs qui irriguent le p nis ou le clitoris, interf rant ainsi avec la fonction sexuelle. Ce patient saignait cause de varices stomiales. Alors qu'il d veloppait un grave probl me d'alcool, son foie est devenu cirrhotique, ce qui a endommag l'architecture h patique normale. Cela a son tour augment la pression art rielle dans la veine porte (hypertension portale). Chez les patients souffrant d'hypertension portale, de petites anastomoses se d veloppent entre les veines du syst me porte et les veines de la circulation syst mique. Ces anastomoses portosyst miques sont g n ralement de peu d'importance ; cependant, la jonction gastro- sophagienne, ils se trouvent en position sous-muqueuse et muqueuse et sont sujets des traumatismes. Une h morragie torrentielle peut survenir la suite d'un traumatisme, m me mineur, et la mort peut survenir suite une perte de sang. Ces varices n cessitent un traitement urgent, qui comprend l'injection de substances scl rosantes, le cerclage, voire la ligature chirurgicale. Heureusement, la plupart des autres anastomoses portosyst miques ont relativement peu de cons quences. Chez les patients ayant subi une colostomie, de petites veines peuvent se d velopper entre les veines du gros intestin (drainage du syst me porte) et les veines cutan es de la paroi abdominale ant rieure (veines syst miques). Si ces veines s'agrandissent en raison d'une hypertension portale, elles sont sujettes un traumatisme lorsque les mati res f cales passent par la colostomie. Une h morragie torrentielle peut s'ensuivre s'ils sont endommag s. Une proc dure a t r alis e pour abaisser la pression portale. Pour r duire la pression dans la veine porte chez ce patient, plusieurs interventions chirurgicales ont t envisag es. Celles-ci comprenaient la couture du c t de la veine porte sur la veine cave inf rieure (shunt portacave) et la couture de la veine spl nique sur la veine r nale (un shunt spl no-r nal). Ces proc dures n cessitent cependant une grande incision abdominale et sont extr mement complexes. Comme alternative, il a t d cid de cr er un shunt portosyst mique intrah patique transjugulaire. La cr ation d'un shunt portosyst mique intrah patique transjugulaire est une technique relativement nouvelle qui peut tre r alis e sous anesth sie locale. En utilisant une approche jugulaire interne droite, une longue aiguille est plac e travers la veine jugulaire interne, la veine cave sup rieure et l'oreillette droite, dans la veine cave inf rieure. La veine h patique droite est canul e et, l'aide de fils de guidage sp ciaux, une aiguille est introduite travers la substance h patique directement dans la branche droite de la veine porte. Un petit ballon est pass sur le fil et travers la substance h patique et gonfl . Une fois le ballon retir , un stent m tallique (un tube m tallique flexible) est plac sur cette voie dans le foie pour la maintenir ouverte. Le sang circule d sormais librement de la veine por
L'Anatomie de Gray	te vers la veine h patique droite, cr ant un shunt portosyst mique. la suite de cette proc dure, la pression dans le syst me porte de ce patient est inf rieure et similaire celle du syst me veineux syst mique, r duisant ainsi le risque de saignement au niveau des anastomoses portosyst miques (c'est- -dire la colostomie). Un homme de 62 ans s'est pr sent aux urgences avec un gonflement des deux jambes et une importante varicoc le gauche (varices hypertrophi es et engorg es autour du testicule gauche et dans le plexus pampiniforme gauche des veines). On savait que le patient souffrait d'un carcinome cellules r nales gauches et devait se faire op rer la semaine suivante. Sur le plan anatomique, il est possible de relier tous les r sultats au carcinome r nal en connaissant la biologie de la tumeur. Le carcinome r nal a tendance cro tre de mani re constante et pr visible. G n ralement, lorsque la tumeur mesure moins de 3 4 cm, elle reste confin e au rein. Les grosses tumeurs ont tendance se d velopper dans la veine r nale, la veine cave inf rieure et l'oreillette droite et travers le c ur jusqu' l'art re pulmonaire. La tumeur s'est d velopp e dans la veine r nale. Au fur et mesure que la tumeur se d veloppait dans la veine r nale, elle bloquait tous les affluents s' coulant dans la veine, le plus gros d'entre eux tant la veine testiculaire gauche. Ce blocage de la veine testiculaire gauche a provoqu une dilatation des veines autour du testicule gauche (une varicoc le s'est produite). Les jambes enfl es taient dues une obstruction cave. La tumeur s'est d velopp e le long de la veine r nale et dans la veine cave inf rieure en direction du c ur. Les tumeurs r nales peuvent se d velopper rapidement ; dans ce cas, la tumeur s'est d velopp e rapidement dans la veine cave inf rieure, l'obstruant. Cela a augment la pression dans les veines des jambes, entra nant un gonflement et un d me des chevilles. Le patient est malheureusement d c d sur la table d'op ration. Dans le cas de ce patient, une langue de tumeur s est d velopp e dans la veine cave inf rieure. Au moment de l'intervention chirurgicale, la dissection initiale mobilisait le rein sur son p dicule vasculaire ; cependant, une grande partie de la tumeur s'est d tach e dans la veine cave inf rieure. L'embolie tumorale a travers l'oreillette droite et le ventricule droit et a obstru l'art re pulmonaire. Cela n a pas pu tre r solu au moment de l intervention chirurgicale et le patient a succomb . Un homme d'affaires de 65 ans s'est pr sent aux urgences avec de fortes douleurs abdominales basses, principalement centrales et gauches. Il avait une douleur irradiant dans le rein gauche et il a galement remarqu qu'il expulsait des gaz et des d bris f caux lorsqu'il urinait. Un scanner de son abdomen et de son bassin a t r alis (eFig. 4.191). Le scanner a mis en vidence une collection de liquide (probablement un abc s pelvien) dans la fosse iliaque gauche. Cette collection de liquide tait associ e un paississement significatif de la paroi intestinale du c lon sigmo de et de multiples petits diverticules apparaissant dans tout le c lon sigmo de. Du gaz tait pr sent dans la vessie. Une obstruction a t not e au niveau de l'uret re gauche et du syst me pelvicalicien gauche. Le patient a subi une op ration urgente. Lorsque les chirurgiens sont entr s dans la cavit abdominale par une incision m diane, les tissus de la fosse iliaque gauche ont t consid rablement enflamm s. Le chirurgien a utilis sa main pour mobiliser le c lon sigmo de et est entr dans une cavit d o sortait un whoosh de pus, comme l indique le scanner. Le pus a t lav et drain . Le c lon sigmo de tait remarquablement paissi et enflamm et coll au d me de la vessie. Une dissection minutieuse des doigts a r v l une petite perforation dans le d me de la vessie, permettant le passage des mati res f cales et des gaz dans la vessie et produisant les sympt mes de pneumaturie et de f calurie du patient. Le c lon sigmo de a t r s qu . Le moignon rectal a t recouvert et le c lon descendant a t pass travers la paroi abdominale ant rieure pour former une colostomie. La vessie a t cath t ris e et le petit trou dans le d me de la vessie a t cousu. Le patient a connu une p riode postop ratoire difficile en r animation o il est rest fi vreux et septique. La colostomie a commenc bien fonctionner. Une chographie a t r alis e et a d montr la dilatation continue du rein gauche et le patient a subi une n phrostomie. Sous guidage chographique, un cath ter de drainage a t plac dans le bassin r nal travers le cortex r nal gauche. Une quantit importante de pus a t initialement drain e du tractus r nal ; cependant, apr s 24 heures, l'urine s' coulait librement. La cause probable de l obstruction tait l inflammation autour de l uret re distal gauche. Il est galement possible qu une petite perforation ur t rale se soit pr
L'Anatomie de Gray	oduite, permettant aux bact ries de p n trer dans les voies urinaires. Le patient s est r tabli sans incident avec le retour une fonction r nale normale et a quitt l h pital. De retour chez le chirurgien en clinique externe quelques semaines plus tard, le patient ne souhaitait pas poursuivre sa colostomie et sa poche. Apr s discussion, une intervention chirurgicale a t envisag e pour rejoindre le patient. Lors de l'op ration, la colostomie a t d mont e et le moignon rectal a t identifi . Il y avait cependant un cart important entre les extr mit s de l'intestin. Pour permettre la suture de l'intestin, le c lon descendant a t mobilis partir de la paroi abdominale post rieure. Une anastomose a t r alis e et le patient a quitt l'h pital 1 semaine plus tard et se porte actuellement bien. Un homme de 72 ans a t amen aux urgences avec un an vrisme de l'aorte abdominale (expansion de l'aorte abdominale sous-r nale). L'an vrisme mesurait 10 cm et apr s discussion avec le patient, sa r paration a t programm e. Les options de traitement chirurgical et endovasculaire ont t expliqu es au patient. Le traitement des an vrismes de l'aorte abdominale est depuis de nombreuses ann es une proc dure chirurgicale dans laquelle la dilatation (ballonnement) de l'aorte est r s qu e et un greffon est cousu en place. Une option moderne consiste placer un greffon pour recouvrir l an vrisme depuis l int rieur de l art re (r paration endovasculaire de l an vrisme). Dans cette technique, le chirurgien diss que l art re f morale et y fait un petit trou. Le greffon est comprim dans un cath ter et le cath ter est pass travers l'art re f morale et le syst me art riel iliaque jusqu' l'aorte abdominale distale. Le greffon peut ensuite tre lib r l int rieur de l aorte, la regarnissant efficacement pour emp cher une expansion ult rieure de l an vrisme. Parfois, l'an vrisme regarni peut continuer s'agrandir apr s la mise en place du greffon endovasculaire et une cause doit tre identifi e. Une chographie Doppler de l'abdomen et un scanner ont r v l un coulement entre la muqueuse endovasculaire et la paroi de l'an vrisme. Les sources probables de ce saignement ont t valu es. Le greffon commence g n ralement sous le niveau des art res r nales et se divise en deux branches qui se terminent par les art res iliaques communes. L'an vrisme peut continuer tre aliment par tous les vaisseaux situ s entre le greffon et la paroi de l'an vrisme. Ces vaisseaux peuvent inclure les art res lombaires et l'art re m sent rique inf rieure. Il est int ressant de noter que le sang circule g n ralement de l aorte abdominale vers l art re m sent rique inf rieure et les art res lombaires ; cependant, avec les changements dans la dynamique du flux avec le greffon en place, le sang peut circuler dans la direction oppos e travers ces branches, conduisant ainsi une hypertrophie de l'an vrisme. Le flux sanguin partait de l'art re m sent rique sup rieure vers le sac an vrismal. Au-dessus du niveau du greffon, l'art re m sent rique sup rieure na t normalement. partir des branches coliques droites et moyennes, une branche marginale autour du c lon s'anastomose, dans la r gion de l'angle spl nique, avec des branches marginales de l'art re m sent rique inf rieure (cela peut devenir un vaisseau hypertrophi connu sous le nom d'art re marginale de Drummond). Dans cette situation, le sang passait de mani re r trograde dans l art re m sent rique inf rieure, remplissant l an vrisme et lui permettant de rester sous pression et de se dilater. L'art re m sent rique inf rieure a t ligatur e par laparoscopie et l'an vrisme n'a pas pu se d velopper davantage. Au cours des 6 mois suivants, l'an vrisme s'est contract . Le patient reste en forme et en bonne sant , avec deux petites cicatrices l aine. 412.e1 412.e2 Fig. 4.1, suite Aper u conceptuel Relation avec d'autres r gions Fig. 4.13, suite Fig. 4.15, suite Fig. 4.47, suite. Fig. 4.50, suite la clinique suite la clinique suite la clinique suite la clinique suite la clinique suite la clinique suite la clinique suite la clinique suite la clinique suite la clinique suite Anatomie de la surface Comment trouver l'anneau inguinal superficiel Anatomie de surface Visualisation des structures au niveau vert bral LI Anatomie de surface Utilisation des quadrants abdominaux pour localiser les principaux visc res Anatomie de la surface O trouver la rate Le bassin et le p rin e sont des r gions interd pendantes associ es aux os pelviens et aux parties terminales de la colonne vert brale. Le bassin est divis en deux r gions : La r gion sup rieure li e aux parties sup rieures des os pelviens et aux vert bres lombaires inf rieures est le faux bassin (grand bassin) et est g n ralement consid r e comme faisant partie de la cavit abdominale (Fig. 5.1). Le vrai bassin (petit bassin) est li aux parties inf r
L'Anatomie de Gray	ieures des os pelviens, du sacrum et du coccyx, et poss de une entr e et une sortie. La cavit pelvienne en forme de bol entour e par le v ritable bassin comprend l'entr e pelvienne, les parois et le plancher. Cette cavit est en continuit sup rieure avec la cavit abdominale et contient des l ments des syst mes urinaire, gastro-intestinal et reproducteur. Le p rin e (Fig. 5.1) est inf rieur au plancher de la cavit pelvienne ; ses limites forment le d fil pelvien. Le p rin e contient les organes g nitaux externes et les ouvertures externes des syst mes g nito-urinaire et gastro-intestinal. Contient et soutient la vessie, le rectum, le canal anal et l'appareil reproducteur Dans la cavit pelvienne, la vessie est positionn e en avant et le rectum en arri re sur la ligne m diane. Au fur et mesure qu elle se remplit, la vessie se dilate vers le haut jusqu l abdomen. Il est soutenu par les l ments adjacents de l'os pelvien et par le plancher pelvien. L'ur tre traverse le plancher pelvien jusqu'au p rin e o , chez la femme, il s'ouvre vers l'ext rieur (Fig. 5.2A) et chez l'homme, il p n tre dans la base du p nis (Fig. 5.2B). En continuit avec le c lon sigmo de au niveau de la vert bre SIII, le rectum se termine au canal anal, qui p n tre dans le plancher pelvien pour d boucher dans le p rin e. Le canal anal est inclin en arri re du rectum. Cette flexion est maintenue par les muscles du plancher pelvien et se rel che lors de la d f cation. Un sphincter musculaire squelettique est associ au canal anal et l'ur tre lorsque chacun traverse le plancher pelvien. La cavit pelvienne contient la majeure partie de l appareil reproducteur chez la femme et une partie de l appareil reproducteur chez l homme. Chez la femme, le vagin p n tre dans le plancher pelvien et se connecte l'ut rus dans la cavit pelvienne. L'ut rus est positionn entre le rectum et la vessie. Une trompe ut rine (de Fallope) s' tend lat ralement de chaque c t vers la paroi pelvienne pour s'ouvrir pr s de l'ovaire. Chez l'homme, la cavit pelvienne contient le site de connexion entre les voies urinaires et reproductrices. Il contient galement les principales glandes associ es au syst me reproducteur : la prostate et deux v sicules s minales. Ancre les racines des organes g nitaux externes Chez les deux sexes, les racines des organes g nitaux externes, le clitoris et le p nis, sont fermement ancr es : au bord osseux de la moiti ant rieure du d fil pelvien et une paisse membrane p rin ale fibreuse qui remplit la zone (Fig. 5.3). Les racines des organes g nitaux externes sont constitu es de tissus rectiles (vasculaires) et de muscles squelettiques associ s. L'entr e pelvienne est en forme de c ur et compl tement entour e d'os (Fig. 5.4). Post rieurement, l'entr e est bord e par le corps de la vert bre SI, qui se projette dans l'entr e sous forme de promontoire sacr . De chaque c t de cette vert bre, des processus transversaux en forme d'ailes appel s alae (ailes) contribuent la marge de l'entr e pelvienne. Lat ralement, un bord pro minent sur l'os pelvien prolonge la limite de l'entr e jusqu' la symphyse pubienne, o les deux os pelviens se rejoignent sur la ligne m diane. Les structures passent entre la cavit pelvienne et l'abdomen par l'entr e pelvienne. Pendant l'accouchement, le f tus passe par l'orifice pelvien depuis l'abdomen, dans lequel l'ut rus s'est largi pendant la grossesse, puis passe par l'orifice pelvien. Les parois du vrai bassin sont principalement constitu es d'os, de muscles et de ligaments, le sacrum, le coccyx et la moiti inf rieure des os du bassin en constituant une grande partie. Deux ligaments les ligaments sacro- pineux et sacrotub reux sont des l ments architecturaux importants des parois car ils relient chaque os pelvien au sacrum et au coccyx (Fig. 5.5A). Ces ligaments convertissent galement deux encoches sur les os pelviens les encoches sciatiques grandes et petites en foramens sur les parois pelviennes lat rales. Les parois sont compl t es par les muscles obturateurs internes et piriformes (Fig. 5.5B), qui naissent dans le bassin et sortent par les foramens sciatiques pour agir sur l'articulation de la hanche. Le d fil pelvien en forme de losange est form la fois d'os et de ligaments (Fig. 5.6). Elle est limit e en avant sur la ligne m diane par la symphyse pubienne. De chaque c t , le bord inf rieur de l'os pelvien fait saillie en arri re et lat ralement de la symphyse pubienne pour se terminer par une tub rosit pro minente, la tub rosit ischiatique. Ensemble, ces l ments construisent l'arc pubien, qui forme la marge de la moiti ant rieure du d fil pelvien. Le ligament sacrotub reux continue cette marge en arri re de la tub rosit ischiatique jusqu'au coccyx et au sacrum. La symphyse pubienne, les tub rosit s ischiatiques et le coccyx peuvent tous tre palp s. Le plancher pelvien, qui s pare la cavit pelvienne du p rin e, est form de muscles et de fasci
L'Anatomie de Gray	as (Fig. 5.7). Deux muscles releveurs de l'anus s'attachent p riph riquement aux parois pelviennes et se rejoignent sur la ligne m diane par un raph de tissu conjonctif. Ensemble, ils constituent les plus grands composants de la structure en forme d'entonnoir ou de bol connue sous le nom de diaphragme pelvien, qui est compl t e en arri re par les muscles coccygiens. Ces derniers muscles recouvrent les ligaments sacro- pineux et passent entre les marges du sacrum et du coccyx et une pine pro minente de l'os pelvien, l' pine ischiatique. Le diaphragme pelvien forme la majeure partie du plancher pelvien et contient dans ses r gions ant rieures un d faut en forme de U, associ des l ments du syst me urog nital. Le canal anal passe du bassin au p rin e par un orifice circulaire post rieur du diaphragme pelvien. Le plancher pelvien est soutenu en avant par : la membrane p rin ale et les muscles de la poche p rin ale profonde. La membrane p rin ale est une paisse feuille fasciale triangulaire qui remplit l'espace entre les bras de l'arcade pubienne et poss de un bord post rieur libre (Fig. 5.7). La poche p rin ale profonde est une r gion troite sup rieure la membrane p rin ale. Les bords du d faut en forme de U du diaphragme pelvien se fondent dans les parois des visc res associ s et avec les muscles de la poche p rin ale profonde en dessous. Le vagin et l'ur tre p n trent dans le plancher pelvien pour passer de la cavit pelvienne au p rin e. La cavit pelvienne est bord e de p ritoine continu avec le p ritoine de la cavit abdominale qui recouvre les faces sup rieures des visc res pelviens, mais dans la plupart des r gions, n'atteint pas le plancher pelvien (Fig. 5.8A). Les visc res pelviens sont situ s sur la ligne m diane de la cavit pelvienne. La vessie est ant rieure et le rectum est post rieur. Chez la femme, l'ut rus se situe entre la vessie et le rectum (Fig. 5.8B). D'autres structures, telles que les vaisseaux et les nerfs, se trouvent profond ment dans le p ritoine, en association avec les parois pelviennes et de chaque c t des visc res pelviens. Le p rin e se situe en dessous du plancher pelvien, entre les membres inf rieurs (Fig. 5.9). Sa marge est form e par le d fil pelvien. Une ligne imaginaire entre les tub rosit s ischiatiques divise le p rin e en deux r gions triangulaires. En avant, le triangle urog nital contient les racines des organes g nitaux externes et, chez la femme, les orifices de l'ur tre et du vagin (Fig. 5.9A). Chez l'homme, la partie distale de l'ur tre est entour e de tissus rectiles et s'ouvre l'extr mit du p nis (Fig. 5.9B). En arri re, le triangle anal contient l'ouverture anale. La cavit du vrai bassin est en continuit avec la cavit abdominale au niveau de l'entr e pelvienne (Fig. 5.10A). Toutes les structures passant entre la cavit pelvienne et l'abdomen, y compris les principaux vaisseaux, nerfs et lymphatiques, ainsi que le c lon sigmo de et les uret res, passent par l'entr e. Chez l homme, le canal d f rent de chaque c t traverse la paroi abdominale ant rieure et passe par l entr e pour p n trer dans la cavit pelvienne. Chez la femme, les vaisseaux ovariens, les nerfs et les lymphatiques traversent l'entr e pour atteindre les ovaires, qui se trouvent de chaque c t juste en dessous de l'entr e pelvienne. Trois ouvertures dans la paroi pelvienne communiquent avec le membre inf rieur (Fig. 5.10A) : le canal obturateur, le grand foramen sciatique et le petit foramen sciatique. Le canal obturateur forme un passage entre la cavit pelvienne et la r gion adductrice de la cuisse et est form dans la face sup rieure du foramen obturateur, entre l'os, une membrane de tissu conjonctif et les muscles qui remplissent le foramen. Le petit foramen sciatique, situ en dessous du plancher pelvien, assure la communication entre la r gion fessi re et le p rin e (Fig. 5.10B). La cavit pelvienne communique galement directement avec le p rin e par un petit espace entre la symphyse pubienne et la membrane p rin ale (Fig. 5.10B). La cavit pelvienne se projette vers l'arri re En position anatomique, les pines iliaques ant ro-sup rieures et le bord sup rieur de la symphyse pubienne se trouvent dans le m me plan vertical (Fig. 5.11). Par cons quent, l'entr e pelvienne est inclin e de 50 60 vers l'avant par rapport au plan horizontal et la cavit pelvienne fait saillie en arri re de la cavit abdominale. Pendant ce temps, la partie urog nitale du d fil pelvien (l arcade pubienne) est orient e dans un plan presque horizontal, tandis que la partie post rieure du d fil est positionn e plus verticalement. Le triangle urog nital du p rin e est donc orient vers le bas, tandis que le triangle anal est orient plus vers l'arri re. Des structures importantes traversent les uret res dans la cavit pelvienne Les uret res drainent les reins, descendent le long de la paroi abdominale post rieure et traversent l'entr e pelvienne pour p n trer dans la cavit
L'Anatomie de Gray	pelvienne. Ils continuent vers le bas le long de la paroi pelvienne lat rale et finissent par se connecter la base de la vessie. Une structure importante traverse les uret res dans la cavit pelvienne chez les hommes et les femmes : chez les femmes, l'art re ut rine traverse l'uret re lat ralement au col de l'ut rus (Fig. 5.12A) et chez les hommes, le canal d f rent traverse l'uret re. juste en arri re de la vessie (Fig. 5.12B). La prostate chez l'homme et l'ut rus chez la femme sont ant rieurs au rectum Chez l'homme, la prostate est situ e imm diatement en avant du rectum, juste au-dessus du plancher pelvien (Fig. 5.13). Elle peut tre ressentie la palpation digitale lors d'un toucher rectal. Chez les deux sexes, le canal anal et le bas rectum peuvent galement tre valu s lors d'un toucher rectal par un clinicien. Chez la femme, le col de l ut rus et la partie inf rieure du corps de l ut rus sont galement palpables. Cependant, ces structures peuvent plus facilement tre palp es avec un examen bimanuel o l index et le majeur de la main du clinicien sont plac s dans le vagin et l autre main est plac e sur la paroi abdominale ant rieure inf rieure. Les organes sont palp s entre les deux mains. Cette technique bimanuelle peut galement tre utilis e pour examiner les ovaires et les trompes ut rines. Le p rin e est innerv par la colonne vert brale sacr e Les dermatomes du p rin e chez l'homme comme chez la femme proviennent des niveaux m dullaires S3 S5, l'exception des r gions ant rieures, qui ont tendance tre innerv es par la moelle pini re au niveau L1 par les nerfs associ s la paroi abdominale (Fig. 5.14). Les dermatomes de L2 S2 sont majoritairement localis s au membre inf rieur. La plupart des muscles squelettiques contenus dans le p rin e et le plancher pelvien, y compris le sphincter anal externe et le sphincter ur tral externe, sont innerv s par les niveaux S2 S4 de la moelle pini re. Une grande partie de l innervation somatique, motrice et sensorielle du p rin e est assur e par le nerf pudendal des niveaux S2 S4 de la moelle pini re. Les nerfs sont li s aux os Le nerf pudendal est le nerf majeur du p rin e et est directement associ l' pine ischiatique du bassin (Fig. 5.15). De chaque c t du corps, ces pines et les ligaments sacro- pineux attach s s parent le grand foramen sciatique du petit foramen sciatique sur la paroi pelvienne lat rale. Le nerf pudendal quitte la cavit pelvienne par le grand foramen sciatique puis p n tre imm diatement dans le p rin e en dessous du plancher pelvien en contournant l' pine ischiatique et par le petit foramen sciatique (Fig. 5.15). La colonne ischiatique peut tre palp e par voie transvaginale chez la femme et constitue le point de rep re qui peut tre utilis pour administrer un bloc du nerf pudendal. L'innervation parasympathique des niveaux de moelle pini re S2 S4 contr le l' rection L'innervation parasympathique des niveaux S2 S4 de la moelle pini re contr le l' rection g nitale chez les femmes et les hommes (Fig. 5.16). De chaque c t , les nerfs parasympathiques pr ganglionnaires quittent les branches ant rieures des nerfs rachidiens sacr s et p n trent dans le plexus hypogastrique inf rieur (plexus pelvien) sur la paroi pelvienne lat rale. Les deux plexus hypogastriques inf rieurs sont des extensions inf rieures du plexus pr vert bral abdominal qui se forme sur la paroi abdominale post rieure en association avec l'aorte abdominale. Les nerfs d riv s de ces plexus p n trent dans le plancher pelvien pour innerver les tissus rectiles du clitoris chez la femme et du p nis chez l'homme. Les muscles et les fascias du plancher pelvien et du p rin e se croisent au niveau du corps p rin al Les structures du plancher pelvien croisent les structures du p rin e au niveau du corps p rin al (Fig. 5.17). Ce n ud fibromusculaire mal d fini se situe au centre du p rin e, approximativement mi-chemin entre les deux tub rosit s ischiatiques. Au niveau du corps p rin al convergent : les muscles l vateurs de l'anus du diaphragme pelvien et les muscles des triangles urog nitaux et anaux du p rin e, y compris les sphincters des muscles squelettiques associ s l'ur tre, au vagin et l'anus. Le parcours de l'ur tre est diff rent chez l'homme Chez la femme, l'ur tre est court et passe inf rieurement de la vessie travers le plancher pelvien et d bouche directement dans le p rin e (Fig. 5.18A). Chez l'homme, l'ur tre traverse la prostate avant de traverser la poche p rin ale profonde et la membrane p rin ale, puis s'enferme dans les tissus rectiles du p nis avant de s'ouvrir l'extr mit du p nis (Fig. 5.18B). La partie p nienne de l'ur tre masculin pr sente deux angles : Le plus important d entre eux est un angle fixe dans lequel l ur tre se courbe vers l avant la racine du p nis apr s avoir travers la membrane p rin ale. Un autre angle se produit distalement, l o la partie non attach e du p nis se courbe vers le b
L'Anatomie de Gray	as : lorsque le p nis est en rection, ce deuxi me angle dispara t. Il est important de prendre en compte les diff rentes trajectoires de l'ur tre chez l'homme et la femme lors du cath t risme des patients et lors de l' valuation des l sions p rin ales et des pathologies pelviennes. Le bassin est la r gion du corps entour e par les os du bassin et les l ments inf rieurs de la colonne vert brale. Elle est divis e en deux grandes r gions : la r gion sup rieure est le faux (grand) bassin et fait partie de la cavit abdominale ; la r gion inf rieure est le vrai (petit) bassin, qui entoure la cavit pelvienne. La cavit pelvienne en forme de bol se continue au-dessus avec la cavit abdominale. Le bord de la cavit pelvienne (l entr e pelvienne) est compl tement entour d os. Le plancher pelvien est une structure fibromusculaire s parant la cavit pelvienne du dessus du p rin e en dessous. Le p rin e est inf rieur au plancher pelvien et son bord est form par le d fil pelvien. Le p rin e contient : les ouvertures terminales des syst mes gastro-intestinal et urinaire, l'ouverture externe de l'appareil reproducteur et les racines des organes g nitaux externes. Les os du bassin sont constitu s des os pelviens droit et gauche (hanche), du sacrum et du coccyx. Le sacrum s'articule sup rieurement avec la vert bre LV au niveau de l'articulation lombo-sacr e. Les os du bassin s'articulent en arri re avec le sacrum au niveau des articulations sacro-iliaques et entre eux en avant au niveau de la symphyse pubienne. L'os pelvien est de forme irr guli re et comporte deux parties principales s par es par une ligne oblique sur la surface m diale de l'os (Fig. 5.19A) : L'os pelvien au-dessus de cette ligne repr sente la paroi lat rale du faux bassin, qui fait partie de la cavit abdominale. L'os pelvien situ en dessous de cette ligne repr sente la paroi lat rale du vrai bassin, qui contient la cavit pelvienne. La ligne terminale constitue les deux tiers inf rieurs de cette ligne et contribue la marge de l'entr e pelvienne. La surface lat rale de l'os pelvien pr sente une grande cavit articulaire, le cotyle, qui, avec la t te du f mur, forme l'articulation de la hanche (Fig. 5.19B). En dessous du cotyle se trouve le grand foramen obturateur, dont la majeure partie est ferm e par une membrane plate de tissu conjonctif, la membrane obturatrice. Un petit canal obturateur reste ouvert en haut entre la membrane et l'os adjacent, offrant ainsi une voie de communication entre le membre inf rieur et la cavit pelvienne. Le bord post rieur de l'os est marqu par deux encoches s par es par l' pine ischiatique : la grande chancrure sciatique et la petite chancrure sciatique. Le bord post rieur se termine en bas par la grosse tub rosit ischiatique. Le bord ant rieur irr gulier de l'os pelvien est marqu par l' pine iliaque ant ro-sup rieure, l' pine iliaque ant ro-inf rieure et le tubercule pubien. Composants de l'os pelvien Chaque os pelvien est form de trois l ments : l'ilion, le pubis et l'ischion. la naissance, ces os sont reli s par du cartilage au niveau du cotyle ; plus tard, entre 16 et 18 ans, ils fusionnent en un seul os (Fig. 5.20). Parmi les trois composants de l os pelvien, l ilium est le plus haut en position. L'ilion est s par en parties sup rieure et inf rieure par une cr te sur la surface m diale (Fig. 5.21A). En arri re, la cr te est pointue et se situe imm diatement au-dessus de la surface de l'os qui s'articule avec le sacrum. Cette surface sacr e pr sente une grande facette en forme de L pour s'articuler avec le sacrum et une zone post rieure largie et rugueuse pour la fixation des ligaments solides qui soutiennent l'articulation sacro-iliaque (Fig. 5.21). En avant, la cr te s parant les parties sup rieure et inf rieure de l ilion est arrondie et appel e ligne arqu e. La ligne arqu e fait partie de la ligne terminale et du bord pelvien. La partie de l'ilion situ e en dessous de la ligne arqu e est la partie pelvienne de l'ilion et contribue la paroi du petit ou vrai bassin. La partie sup rieure de l ilium se dilate pour former une aile plate en forme d ventail qui fournit un soutien osseux au bas de l abdomen, ou faux bassin. Cette partie de l ilium assure la fixation des muscles fonctionnellement associ s au membre inf rieur. La surface ant rom diale de l'aile est concave et forme la fosse iliaque. La surface externe (fessi re) de l'aile est marqu e par des lignes et des rugosit s et est li e la r gion fessi re du membre inf rieur (Fig. 5.21B). L'ensemble du bord sup rieur de l'ilion est paissi pour former une cr te pro minente (la cr te iliaque), qui est la site d'attache des muscles et des fascias de l'abdomen, du dos et des membres inf rieurs et se termine en avant par l' pine iliaque ant ro-sup rieure et en arri re par l' pine iliaque post ro-sup rieure. Un tubercule pro minent, le tubercule de la cr te iliaque, fait saillie lat ralement pr s de l'extr mit ant rieur
L'Anatomie de Gray	e de la cr te ; l'extr mit post rieure de la cr te s' paissit pour former la tub rosit iliaque. En dessous de l' pine iliaque ant ro-sup rieure de la cr te, sur le bord ant rieur de l'ilion, se trouve une protub rance arrondie appel e pine iliaque ant ro-inf rieure. Cette structure sert de point d'attache au muscle droit f moral de la loge ant rieure de la cuisse et au ligament ilio-f moral associ l'articulation de la hanche. Une pine iliaque post ro-inf rieure moins pro minente se trouve le long du bord post rieur de la surface sacr e de l'ilion, l o l'os s'incline vers l'avant pour former le bord sup rieur de la grande chancrure sciatique. La partie ant rieure et inf rieure de l'os pelvien est le pubis (Fig. 5.21). Il poss de un corps et deux bras (rami). Le corps est aplati dorsoventralement et s'articule avec le corps de l'os pubien de l'autre c t au niveau de la symphyse pubienne. Le corps a une cr te pubienne arrondie sur sa surface sup rieure qui se termine lat ralement par un tubercule pubien pro minent. La branche pubienne sup rieure fait saillie post rolat ralement partir du corps et rejoint l'ilion et l'ischion sa base, qui est positionn e vers l'ac tabulum. La marge sup rieure nette de cette surface triangulaire est appel e pecten pubis (ligne pectin ), qui fait partie de la ligne terminale de l'os pelvien et de l'entr e pelvienne. En avant, cette ligne continue avec la cr te pubienne, qui fait galement partie de la ligne terminale et de l'entr e pelvienne. La branche pubienne sup rieure est marqu e sur sa face inf rieure par le sillon obturateur, qui forme le bord sup rieur du canal obturateur. La branche inf rieure se projette lat ralement et inf rieurement pour rejoindre la branche de l'ischion. L'ischion est la partie post rieure et inf rieure de l'os pelvien (Fig. 5.21). Il poss de : un grand corps qui fait saillie vers le haut pour se joindre l'ilium et la branche sup rieure du pubis, et une branche qui se projette vers l'avant pour se joindre la branche inf rieure du pubis. Le bord post rieur de l'os est marqu par une pine ischiatique pro minente qui s pare la petite chancrure sciatique, en dessous, de la grande chancrure sciatique, au-dessus. La caract ristique la plus importante de l'ischion est une grosse tub rosit (la tub rosit ischiatique) sur la face post ro-inf rieure de l'os. Cette tub rosit est un site important pour la fixation des muscles des membres inf rieurs et pour le soutien du corps en position assise. Le sacrum, qui a l'apparence d'un triangle invers , est form par la fusion des cinq vert bres sacr es (Fig. 5.22). La base du sacrum s'articule avec la vert bre LV et son sommet s'articule avec le coccyx. Chacune des surfaces lat rales de l'os porte une grande facette en forme de L pour l'articulation avec l'os iliaque de l'os pelvien. En arri re de la facette se trouve une grande zone rugueuse pour la fixation des ligaments qui soutiennent l'articulation sacro-iliaque. La surface sup rieure du sacrum est caract ris e par l'aspect sup rieur du corps de la vert bre SI et est flanqu e de chaque c t par un processus transversal largi en forme d'aile appel ala. Le bord ant rieur du corps vert bral se projette vers l'avant comme un promontoire. La face ant rieure du sacrum est concave ; la face post rieure est convexe. tant donn que les apophyses transverses des vert bres sacr es adjacentes fusionnent lat ralement la position des foramens intervert braux et lat ralement la bifurcation des nerfs spinaux en branches post rieure et ant rieure, les branches post rieures et ant rieures des nerfs spinaux S1 S4 mergent du sacrum par des foramens s par s. Il y a quatre paires de foramens sacr s ant rieurs sur la surface ant rieure du sacrum pour les branches ant rieures, et quatre paires de foramens sacr s post rieurs sur la surface post rieure pour les branches post rieures. Le canal sacr est une continuation du canal vert bral qui se termine par le hiatus sacr . La petite partie terminale de la colonne vert brale est le coccyx, qui se compose de quatre vert bres coccygiennes fusionn es (Fig. 5.22) et, comme le sacrum, a la forme d'un triangle invers . La base du coccyx est dirig e vers le haut. La surface sup rieure porte une facette d'articulation avec le sacrum et deux cornes, ou cornes, une de chaque c t , qui se projettent vers le haut pour s'articuler ou fusionner avec des cornes similaires se projetant vers le bas partir du sacrum. Ces processus sont des processus articulaires sup rieurs et inf rieurs modifi s pr sents sur d'autres vert bres. Chaque surface lat rale du coccyx pr sente un petit processus transverse rudimentaire, s' tendant partir de la premi re vert bre coccygienne. Les arcs vert braux sont absents des vert bres coccygiennes ; aucun canal vert bral osseux n est donc pr sent dans le coccyx. Le sacrum s'articule sup rieurement avec la partie lombaire de la colonne vert brale. Les articulations lombo-sacr es
L'Anatomie de Gray	sont form es entre la vert bre VG et le sacrum et comprennent : les deux articulations zygapophysaires, qui se situent entre les processus articulaires inf rieurs et sup rieurs adjacents, et un disque intervert bral qui relie les corps des vert bres LV et SI (Fig. 5.23A). Ces articulations sont similaires celles entre d autres vert bres, l exception du fait que le sacrum est inclin vers l arri re sur la vert bre VG. De ce fait, la partie ant rieure du disque intervert bral entre les deux os est plus paisse que la partie post rieure. Les articulations lombo-sacr es sont renforc es par de solides ligaments ilio-lombaires et lombo-sacr s qui s' tendent respectivement des apophyses transverses largies de la vert bre VG jusqu' l'ilion et au sacrum (Fig. 5.23B). Les articulations sacro-iliaques transmettent les forces des membres inf rieurs la colonne vert brale. Ce sont des articulations synoviales entre les facettes articulaires en forme de L sur les surfaces lat rales du sacrum et des facettes similaires sur les parties iliaques des os pelviens (Fig. 5.24A). Les surfaces articulaires ont un contour irr gulier et s embo tent pour r sister au mouvement. Les articulations deviennent souvent fibreuses avec l ge et peuvent s ossifier compl tement. Chaque articulation sacro-iliaque est stabilis e par trois ligaments : le ligament sacro-iliaque ant rieur, qui est un paississement de la membrane fibreuse de la capsule articulaire et s' tend en avant et en bas de l'articulation (Fig. 5.24B) ; le ligament sacro-iliaque interosseux, qui est le ligament le plus grand et le plus solide des trois, et est positionn imm diatement post ro-sup rieur l'articulation et s'attache aux zones rugueuses expansives adjacentes de l'ilion et du sacrum, comblant ainsi l'espace entre les deux os (Fig. 5.24A,C); et le ligament sacro-iliaque post rieur, qui recouvre le ligament sacro-iliaque interosseux (Fig. 5.24C). La symphyse pubienne se situe en avant entre les surfaces adjacentes des os pubiens (Fig. 5.25). Chacune des surfaces de l articulation est recouverte de cartilage hyalin et est reli e par la ligne m diane aux surfaces adjacentes par du fibrocartilage. L'articulation est entour e de couches entrelac es de fibres de collag ne et les deux principaux ligaments qui lui sont associ s sont : le ligament pubien sup rieur, situ au-dessus de l'articulation, et le ligament pubien inf rieur, situ en dessous. En position anatomique, le bassin est orient de telle sorte que le bord ant rieur du sommet de la symphyse pubienne et les pines iliaques ant ro-sup rieures se trouvent dans le m me plan vertical (Fig. 5.26). En cons quence, l'entr e pelvienne, qui marque l'entr e de la cavit pelvienne, est inclin e pour faire face vers l'avant, et les corps des os pubiens et l'arcade pubienne sont positionn s dans un plan presque horizontal face au sol. Les bassins des femmes et des hommes diff rent plusieurs gards, dont beaucoup sont li s au passage du b b dans la cavit pelvienne de la femme pendant l accouchement. L'entr e pelvienne chez la femme est circulaire (Fig. 5.27A) par rapport l'entr e pelvienne en forme de c ur (Fig. 5.27B) chez l'homme. La forme plus circulaire est en partie caus e par le promontoire moins distinct et les ailes plus larges chez les femmes. L'angle form par les deux bras de l'arcade pubienne est plus grand chez la femme (80 -85 ) que chez l'homme (50 -60 ). Les pines ischiatiques ne se projettent g n ralement pas aussi loin m dialement dans la cavit pelvienne chez les femmes que chez les hommes. Le vrai bassin est cylindrique et poss de une entr e, une paroi et une sortie. L'entr e est ouverte, tandis que le plancher pelvien ferme la sortie et s pare la cavit pelvienne, en haut, du p rin e, en bas. L'entr e pelvienne est l'ouverture circulaire entre la cavit abdominale et la cavit pelvienne travers laquelle les structures traversent entre l'abdomen et la cavit pelvienne. Il est enti rement entour d'os et d'articulations (Fig. 5.28). Le promontoire du sacrum fait saillie dans l'entr e, formant son bord post rieur sur la ligne m diane. De chaque c t du promontoire, la marge est form e par les ailes du sacrum. Le bord de l'entr e pelvienne traverse ensuite l'articulation sacro-iliaque et continue le long de la ligne terminale (c'est- -dire la ligne arqu e, le pecten pubis ou ligne pectin ale et la cr te pubienne) jusqu' la symphyse pubienne. Les parois de la cavit pelvienne sont constitu es du sacrum, du coccyx, des os pelviens inf rieurs la ligne terminale, de deux ligaments et de deux muscles. Ligaments de la paroi pelvienne Les ligaments sacro- pineux et sacro-tub reux (Fig. 5.29A) sont des composants majeurs des parois pelviennes lat rales qui contribuent d finir les ouvertures entre la cavit pelvienne et les r gions adjacentes travers lesquelles passent les structures. Le plus petit des deux, le ligament sacro- pineux, est triangulaire, avec son sommet attach
L'Anatomie de Gray	l' pine ischiatique et sa base attach e aux marges connexes du sacrum et du coccyx. Le ligament sacro-tub reux est galement triangulaire et superficiel par rapport au ligament sacro- pineux. Sa base a une large attache qui s' tend de l' pine iliaque post ro-sup rieure de l'os pelvien, le long de la face dorsale et du bord lat ral du sacrum, et sur la surface dorsolat rale du coccyx. Lat ralement, le sommet du ligament est attach au bord m dial de la tub rosit ischiatique. Ces ligaments stabilisent le sacrum sur les os pelviens en r sistant l'inclinaison vers le haut de la face inf rieure du sacrum (Fig. 5.29B). Ils convertissent galement les grandes et petites encoches sciatiques de l'os pelvien en foramens (Fig. 5.29A, B). Le grand foramen sciatique est situ au-dessus du ligament sacro- pineux et de l' pine ischiatique. Le petit foramen sciatique se situe en dessous de l' pine ischiatique et du ligament sacro- pineux entre les ligaments sacro- pineux et sacro-tub reux. Muscles de la paroi pelvienne Deux muscles, l'obturateur interne et le piriforme, contribuent aux parois lat rales de la cavit pelvienne. Ces muscles proviennent de la cavit pelvienne mais s'attachent p riph riquement au f mur. L'obturateur interne est un muscle plat en forme d' ventail qui provient de la surface profonde de la membrane obturatrice et des r gions associ es de l'os pelvien qui entourent le foramen obturateur (Fig. 5.30 et Tableau 5.1). Les fibres musculaires de l'obturateur interne convergent pour former un tendon qui quitte la cavit pelvienne. travers le petit foramen sciatique, effectue un virage 90 autour de l'ischion entre l' pine ischiatique et la tub rosit ischiatique, puis passe en arri re de l'articulation de la hanche pour s'ins rer sur le grand trochanter du f mur. L'obturateur interne constitue une grande partie de la paroi ant rolat rale de la cavit pelvienne. Le piriforme est triangulaire et prend naissance dans les ponts osseux situ s entre les quatre foramens sacr s ant rieurs. Il traverse lat ralement le grand foramen sciatique, traverse la face post ro-sup rieure de l'articulation de la hanche et s'ins re sur le grand trochanter du f mur au-dessus de l'insertion du muscle obturateur interne (Fig. 5.30 et Tableau 5.1). Une grande partie de la paroi post rolat rale de la cavit pelvienne est form e par le piriforme. De plus, ce muscle s pare le grand foramen sciatique en deux r gions, une au-dessus du muscle et une en dessous. Les vaisseaux et les nerfs circulant entre la cavit pelvienne et la r gion fessi re traversent ces deux r gions. Ouvertures dans la paroi pelvienne Chaque paroi pelvienne lat rale comporte trois ouvertures principales travers lesquelles passent les structures entre la cavit pelvienne et d'autres r gions : le canal obturateur, le grand foramen sciatique et le petit foramen sciatique. Au sommet du foramen obturateur se trouve le canal obturateur, qui est bord par la membrane obturatrice, les muscles obturateurs associ s et la branche pubienne sup rieure (Fig. 5.31). Le nerf obturateur et les vaisseaux passent de la cavit pelvienne la cuisse par ce canal. Le grand foramen sciatique constitue une voie de communication majeure entre la cavit pelvienne et le membre inf rieur (Fig. 5.31). Il est form par la grande chancrure sciatique de l'os pelvien, les ligaments sacro-tub reux et sacro- pineux et l' pine de l'ischion. Le muscle piriforme traverse le grand foramen sciatique et le divise en deux parties. Les nerfs et vaisseaux fessiers sup rieurs traversent le foramen au-dessus du piriforme. Les nerfs et vaisseaux fessiers inf rieurs, le nerf sciatique, le nerf pudendal, les vaisseaux pudendal internes, les nerfs cutan s f moraux post rieurs et les nerfs des muscles obturateur interne et carr f moral passent par le foramen sous le piriforme. Le petit foramen sciatique est form par la petite chancrure sciatique de l'os pelvien, l' pine ischiatique, le ligament sacro- pineux et le ligament sacro-tub reux (Fig. 5.31). Le tendon du muscle obturateur interne traverse ce foramen pour p n trer dans la r gion fessi re du membre inf rieur. Parce que le petit foramen sciatique est situ sous l attache du plancher pelvien, il agit comme une voie de communication entre le p rin e et la r gion fessi re. Le nerf pudendal et les vaisseaux pudendal internes passent entre la cavit pelvienne (au-dessus du plancher pelvien) et le p rin e (sous le plancher pelvien), en passant d'abord hors de la cavit pelvienne par le grand foramen sciatique, puis en faisant une boucle autour de la colonne ischiatique et du sacrospineux. ligament pour traverser le petit foramen sciatique pour entrer dans le p rin e. Le nerf obturateur interne suit une volution similaire. Le d fil pelvien est en forme de losange, la partie ant rieure du losange tant d finie principalement par l'os et la partie post rieure principalement par les ligaments (Fig. 5.32). Sur la ligne m diane
L'Anatomie de Gray	en avant, la limite du Le d fil pelvien est la symphyse pubienne. S' tendant lat ralement et post rieurement, la limite de chaque c t est le bord inf rieur du corps du pubis, la branche inf rieure du pubis, la branche de l'ischion et la tub rosit ischiatique. Ensemble, les l ments des deux c t s forment l'arcade pubienne. partir des tub rosit s ischiatiques, les limites se poursuivent en arri re et en dedans le long du ligament sacrotub reux des deux c t s jusqu'au coccyx. Les parties terminales des voies urinaires et gastro-intestinales et du vagin passent par le d fil pelvien. La zone d limit e par les limites du d fil pelvien et situ e sous le plancher pelvien est le p rin e. Le plancher pelvien est form par le diaphragme pelvien et, sur la ligne m diane ant rieure, la membrane p rin ale et les muscles de la poche p rin ale profonde. Le diaphragme pelvien est form par les muscles l vateurs de l'anus et coccygiens des deux c t s. Le plancher pelvien s pare la cavit pelvienne, en haut, du p rin e, en bas. Le diaphragme pelvien Le diaphragme pelvien est la partie musculaire du plancher pelvien. En forme de bol ou d'entonnoir et fix sup rieurement aux parois pelviennes, il est constitu des muscles l vateurs de l'anus et du coccygien (Fig. 5.34 et Tableau 5.2). La ligne circulaire d attache du diaphragme pelvien la paroi pelvienne cylindrique passe, de chaque c t , entre le grand foramen sciatique et le petit foramen sciatique. Ainsi : le grand foramen sciatique est situ au-dessus du niveau du plancher pelvien et constitue une voie de communication entre la cavit pelvienne et la r gion fessi re du membre inf rieur ; et le petit foramen sciatique est situ sous le plancher pelvien, offrant une voie de communication entre la r gion fessi re du membre inf rieur et le p rin e. Les deux muscles l vateurs de l'anus naissent de chaque c t de la paroi pelvienne, s' tendent vers le milieu et vers le bas et se rejoignent sur la ligne m diane. L'attache la paroi pelvienne suit le contour circulaire de la paroi et comprend : la face post rieure du corps de l'os pubien, un paississement lin aire appel arc tendineux, dans le fascia recouvrant le muscle obturateur interne, et l' pine de l'ischion. . Sur la ligne m diane, les muscles se m langent derri re le vagin chez la femme et autour de l'ouverture anale chez les deux sexes. Post rieurement l'ouverture anale, les muscles se r unissent sous forme d'un ligament ou raph appel ligament anococcygien (corps anococcygien) et s'attache au coccyx. En avant, les muscles sont s par s par un d faut ou un espace en forme de U appel hiatus urog nital. Les marges de ce hiatus se confondent avec les parois des visc res associ s et avec les muscles de la poche p rin ale profonde en dessous. Le hiatus permet l'ur tre (chez l'homme et la femme) et au vagin (chez la femme) de passer travers le diaphragme pelvien (Fig. 5.34). Les muscles l vateurs de l'anus sont divis s en au moins trois ensembles de fibres musculaires, en fonction de leur site d'origine et de leur relation avec les visc res de la ligne m diane : les muscles pubococcygien, puborectal et iliococcygien. Le pubococcygeus provient du corps du pubis et s' tend vers l'arri re pour s'attacher le long de la ligne m diane jusqu'au coccyx. Cette partie du muscle est ensuite subdivis e sur la base de l'association avec des structures de la ligne m diane en muscles puboprostaticus (levator prostatae), pubovaginalis et puboanalis. Une deuxi me collection majeure de fibres musculaires, la partie puborectale des muscles releveurs de l'anus, provient, en association avec le muscle pubococcygien, du pubis et passe vers le bas de chaque c t pour former un fronde autour de la partie terminale du tractus gastro-intestinal. Cette charpe musculaire maintient un angle ou une flexion, appel e flexion p rin ale, la jonction ano-rectale. Cet angle fait partie du m canisme qui maintient l extr mit du syst me gastro-intestinal ferm e. La derni re partie du muscle releveur de l anus est l iliococcygien. Cette partie du muscle provient du fascia qui recouvre le muscle obturateur interne. Il rejoint le m me muscle de l'autre c t sur la ligne m diane pour former un ligament ou raph qui s' tend de l'ouverture anale au coccyx. Les muscles l vateurs de l anus aident soutenir les visc res pelviens et maintenir la fermeture du rectum et du vagin. Ils sont innerv s directement par les branches de la branche ant rieure de S4 et par les branches du nerf pudendal (S2 S4). Les deux muscles coccygiens, un de chaque c t , sont triangulaires et recouvrent les ligaments sacro- pineux ; ensemble, ils compl tent la partie post rieure du diaphragme pelvien (Fig. 5.34 et Tableau 5.2). Ils sont attach s, par leurs sommets, aux pointes des pines ischiatiques et, par leurs bases, aux bords lat raux du coccyx et aux bords adjacents du sacrum. Les muscles coccygiens sont innerv s par des branches issues des br
L'Anatomie de Gray	anches ant rieures de S3 et S4 et participent au soutien de la face post rieure du plancher pelvien. La membrane p rin ale et profonde La membrane p rin ale est une paisse structure fasciale et triangulaire attach e la charpente osseuse de l'arcade pubienne (Fig. 5.36A). Il est orient dans le plan horizontal et pr sente un bord post rieur libre. En avant, il existe un petit espace (fl che bleue sur la Fig. 5.36A) entre la membrane et le ligament pubien inf rieur (ligament associ la symphyse pubienne). La membrane p rin ale est reli e ci-dessus un espace mince appel poche p rin ale profonde (espace p rin al profond) (Fig. 5.36B), qui contient une couche de muscle squelettique et divers l ments neurovasculaires. La poche p rin ale profonde est ouverte au-dessus et n'est pas s par e des structures sup rieures par une couche distincte de fascia. Les parties de la membrane p rin ale et les structures de la poche p rin ale profonde, entour es par le hiatus urog nital situ au-dessus, contribuent donc au plancher pelvien et soutiennent les l ments du syst me urog nital dans la cavit pelvienne, m me si la membrane p rin ale et la poche p rin ale profonde sont g n ralement consid r e comme une partie du p rin e. La membrane p rin ale et l'arc pubien adjacent assurent la fixation des racines des organes g nitaux externes et des muscles qui leur sont associ s (Fig. 5.36C). L'ur tre p n tre verticalement travers un hiatus circulaire dans la membrane p rin ale en passant de la cavit pelvienne, en haut, au p rin e, en bas. Chez la femme, le vagin passe galement par un hiatus dans la membrane p rin ale juste en arri re du hiatus ur tral. Dans la poche p rin ale profonde, une feuille de muscle squelettique fonctionne comme un sphincter, principalement pour l'ur tre, et comme un stabilisateur du bord post rieur de la membrane p rin ale (Fig. 5.37 et Tableau 5.3). En avant, un groupe de fibres musculaires entourent l ur tre et forment collectivement le sphincter ur tral externe. Deux groupes suppl mentaires de fibres musculaires sont associ s l'ur tre et au vagin chez la femme. Un groupe forme le sphincter urethrovaginalis, qui entoure l ur tre et le vagin comme une unit . Le deuxi me groupe forme les ur tres compresseurs, de chaque c t , qui proviennent des branches ischiopubiennes et rejoignent la partie ant rieure. l'ur tre. Avec le sphincter ur tral externe, le sphincter urethrovaginalis et le compresseur ur tre facilitent la fermeture de l'ur tre. Chez les hommes et les femmes, un muscle p rin al transversal profond de chaque c t est parall le au bord libre de la membrane p rin ale et rejoint son partenaire sur la ligne m diane. On pense que ces muscles stabilisent la position du corps p rin al, qui est une structure m diane situ e le long du bord post rieur de la membrane p rin ale. Le corps p rin al est une structure de tissu conjonctif mal d finie mais importante laquelle s'attachent les muscles du plancher pelvien et du p rin e (Fig. 5.38). Il est positionn sur la ligne m diane le long du bord post rieur de la membrane p rin ale laquelle il s'attache. L'extr mit post rieure du hiatus urog nital des muscles l vateurs de l'anus y est galement reli e. Les muscles p rin aux transversaux profonds se croisent au niveau du corps p rin al ; chez la femme, le sphincter ur tro-vaginal s'attache galement au corps p rin al. Les autres muscles qui se connectent au corps p rin al comprennent le sphincter anal externe, les muscles p rin aux transversaux superficiels et les muscles bulbospongieux du p rin e. Les visc res pelviens comprennent des parties du syst me gastro-intestinal, du syst me urinaire et du syst me reproducteur. Les visc res sont dispos s sur la ligne m diane, d'avant en arri re ; l'apport neurovasculaire se fait par des branches qui passent m dialement partir des vaisseaux et des nerfs associ s aux parois pelviennes. Les parties pelviennes du syst me gastro-intestinal sont principalement constitu es du rectum et du canal anal, bien que la partie terminale du c lon sigmo de se trouve galement dans la cavit pelvienne (Fig. 5.39). Le rectum est continu : en haut, avec le c lon sigmo de peu pr s au niveau de la vert bre SIII, et en bas, avec le canal anal puisque cette structure p n tre dans le plancher pelvien et traverse le p rin e pour se terminer par l'anus. Le rectum, l ment le plus post rieur des visc res pelviens, est imm diatement ant rieur et suit le contour concave du sacrum. La jonction ano-rectale est tir e vers l'avant (flexion p rin ale) par l'action de la partie puborectale du muscle releveur de l'anus, de sorte que le canal anal se d place dans une direction post rieure lorsqu'il passe vers le bas travers le plancher pelvien. En plus de se conformer la courbure g n rale du sacrum dans le plan ant ropost rieur, le rectum pr sente trois courbures lat rales ; les courbures sup rieure et inf rieure droite et la courbure m diane gauche. La pa
L'Anatomie de Gray	rtie inf rieure du rectum s agrandit pour former l ampoule rectale. Enfin, contrairement au c lon, le rectum est d pourvu de muscles taeniae coli, d'appendices omentaux et de sacculations (haustra du c lon) distincts. Le canal anal commence l'extr mit terminale de l'ampoule rectale o il se r tr cit au niveau du plancher pelvien. Il se termine par l'anus apr s avoir travers le p rin e. En traversant le plancher pelvien, le canal anal est entour sur toute sa longueur par les sphincters anaux interne et externe, qui le maintiennent normalement ferm . La muqueuse du canal anal pr sente un certain nombre de caract ristiques structurelles caract ristiques qui refl tent la position approximative de la membrane ano-coccygienne chez le f tus (qui ferme l'extr mit terminale du syst me gastro-intestinal en d veloppement chez le f tus) et la transition de la muqueuse gastro-intestinale la peau chez le f tus. adulte (Fig. 5.39B). La partie sup rieure du canal anal est tapiss e d'une muqueuse semblable celle du rectum et se distingue par un certain nombre de plis orient s longitudinalement, appel s colonnes anales, qui sont unis en bas par des plis en croissant appel s valves anales. Au-dessus de chaque valve se trouve une d pression appel e sinus anal. Les valvules anales forment ensemble un cercle autour du canal anal un endroit appel ligne pectin e, qui marque la position approximative de la membrane anale chez le f tus. En dessous de la ligne pectin e se trouve une zone de transition connue sous le nom de pecten anal, qui est bord e d'un pith lium pavimenteux stratifi non k ratinis . Le pecten anal se termine en bas au niveau de la ligne anocutan e ( ligne blanche ), ou l o la muqueuse du canal anal devient une v ritable peau. Compte tenu de la position du c lon et du rectum dans la cavit abdomino-pelvienne et de leur proximit avec d autres organes, il est extr mement important de classer avec pr cision les tumeurs colorectales : une tumeur du bassin, par exemple, pourrait envahir l ut rus ou la vessie. valuer si la propagation s'est produite peut impliquer une chographie, une tomodensitom trie et une imagerie par r sonance magn tique. Les parties pelviennes du syst me urinaire sont constitu es des parties terminales des uret res, de la vessie et de la partie proximale de l'ur tre (Fig. 5.40). Les uret res p n trent dans la cavit pelvienne depuis l'abdomen en passant par l'entr e pelvienne. De chaque c t , l'uret re traverse l'entr e pelvienne et p n tre dans la cavit pelvienne dans la zone ant rieure la bifurcation de l'art re iliaque commune. partir de ce point, il continue le long de la paroi et du plancher pelvien pour rejoindre la base de la vessie. Dans le bassin, l'uret re est travers par : le canal d f rent chez l'homme, et l'art re ut rine chez la femme. La vessie est l' l ment le plus ant rieur des visc res pelviens. Bien qu'il soit enti rement situ dans la cavit pelvienne lorsqu'il est vide, il s' tend vers le haut dans la cavit abdominale lorsqu'il est plein (Fig. 5.40). La vessie vide a la forme d'une pyramide trois c t s qui s'est renvers e pour reposer sur l'un de ses bords (Fig. 5.41A). Il poss de un sommet, une base, une surface sup rieure et deux surfaces inf rolat rales. Le sommet de la vessie est dirig vers le haut de la symphyse pubienne ; une structure connue sous le nom de ligament ombilical m dian (un vestige de l'ouraque embryologique qui contribue la formation de la vessie) s' tend vers le haut jusqu' la paroi abdominale ant rieure jusqu' l'ombilic. La base de la vessie a la forme d un triangle invers et est tourn e vers l arri re. Les deux uret res p n trent dans la vessie par chacun des coins sup rieurs de la base et l'ur tre s' coule vers le bas partir du coin inf rieur de la base. l int rieur, la muqueuse la base de la vessie est lisse et fermement attach e la couche musculaire lisse sous-jacente de la paroi, contrairement au reste de la vessie o la muqueuse est pli e et faiblement attach e la paroi. La zone triangulaire lisse situ e entre les ouvertures des uret res et de l'ur tre l'int rieur de la vessie est connue sous le nom de trigone (Fig. 5.41B). Les surfaces inf rolat rales de la vessie sont berc es entre les muscles releveurs de l'anus du diaphragme pelvien et les muscles obturateurs internes adjacents au-dessus de l'attache du diaphragme pelvien. La surface sup rieure est l g rement bomb e lorsque la vessie est vide ; il gonfle vers le haut mesure que la vessie se remplit. Col de la vessie Le col de la vessie entoure l'origine de l'ur tre l'intersection des deux surfaces inf rolat rales et de la base. Le cou est la partie la plus inf rieure de la vessie et aussi la partie la plus fixe . Il est ancr en position par une paire de bandes fibromusculaires r sistantes qui relient le cou et la partie pelvienne de l'ur tre au face post ro-inf rieure de chaque os pubien. Chez la femme, ces bandes fibromus
L'Anatomie de Gray	culaires sont appel es ligaments pubov sicaux (Fig. 5.42A). Avec la membrane p rin ale et les muscles associ s, les muscles l vateurs de l'anus et les os pubiens, ces ligaments aident soutenir la vessie. Chez l'homme, les bandes fibromusculaires appari es sont connues sous le nom de ligaments puboprostatiques car elles se m langent la capsule fibreuse de la prostate, qui entoure le col de la vessie et la partie adjacente de l'ur tre (Fig. 5.42B). Bien que la vessie soit consid r e comme pelvienne chez l adulte, elle occupe une position plus lev e chez l enfant. la naissance, la vessie est presque enti rement abdominale ; l'ur tre commence approximativement au bord sup rieur de la symphyse pubienne. Avec l ge, la vessie descend jusqu apr s la pubert lorsqu elle prend la position adulte. L'ur tre commence la base de la vessie et se termine par une ouverture externe dans le p rin e. Les chemins emprunt s par l ur tre diff rent consid rablement chez les femmes et les hommes. Chez la femme, l'ur tre est court, mesurant environ 4 cm de long. Il suit un parcours l g rement incurv lorsqu'il traverse le plancher pelvien vers le bas jusqu'au p rin e, o il traverse la poche p rin ale profonde et la membrane p rin ale avant de s'ouvrir dans le vestibule situ entre les petites l vres (Fig. 5.45A). L'ouverture ur trale est ant rieure l'ouverture vaginale dans le vestibule. La face inf rieure de l'ur tre est li e la face ant rieure du vagin. Deux petites glandes muqueuses para-ur trales (glandes de Skene) sont associ es l extr mit inf rieure de l ur tre. Chacun s' coule via un conduit qui d bouche sur le bord lat ral de l'orifice ur tral externe. Chez l'homme, l'ur tre est long, environ 20 cm, et se courbe deux fois sur son parcours (Fig. 5.45B). Partant de la base de la vessie et passant vers le bas par la prostate, il traverse la poche p rin ale profonde et la membrane p rin ale et p n tre imm diatement dans la racine du p nis. Lorsque l ur tre sort de la poche p rin ale profonde, il se penche vers l avant pour se diriger vers l avant la racine du p nis. Lorsque le p nis est flasque, l'ur tre fait une autre courbure, cette fois vers le bas, en passant de la racine au corps du p nis. Pendant l rection, la courbure entre la racine et le corps du p nis dispara t. L'ur tre chez l'homme est divis en parties pr prostatiques, prostatiques, membraneuses et spongieuses. Partie pr prostatique. La partie pr prostatique de l'ur tre mesure environ 1 cm de long, s' tend de la base de la vessie jusqu' la prostate et est associ e une manchette circulaire de fibres musculaires lisses (le sphincter ur tral interne). La contraction de ce sphincter emp che le mouvement r trograde du sperme dans la vessie lors de l' jaculation. Partie prostatique. La partie prostatique de l'ur tre (Fig. 5.45C) mesure 3 4 cm de long et est entour e par la prostate. Dans cette r gion, la lumi re de l ur tre est marqu e par un pli longitudinal m dian de la muqueuse (la cr te ur trale). La d pression de chaque c t de la cr te est le sinus prostatique ; les conduits de la prostate se jettent dans ces deux sinus. mi-chemin sur sa longueur, la cr te ur trale est largie pour former une l vation quelque peu circulaire (le colliculus s minal). Chez l'homme, le colliculus s minal est utilis pour d terminer la position de la prostate lors de la section transur trale de la prostate. Une petite poche aveugle - l'utricule prostatique (consid r comme l'homologue de l'ut rus chez la femme) - s'ouvre sur le centre du colliculus s minal. De chaque c t de l utricule prostatique se trouve l ouverture du canal jaculateur du syst me reproducteur masculin. Par cons quent, la connexion entre les voies urinaires et l'appareil reproducteur chez l'homme se produit dans la partie prostatique de l'ur tre. Partie membraneuse. La partie membraneuse de l'ur tre est troite et traverse la poche p rin ale profonde (Fig. 5.45B). Lors de son transit dans cette poche, l'ur tre, chez l'homme comme chez la femme, est entour du muscle squelettique du sphincter ur tral externe. Ur tre spongieux. L'ur tre spongieux est entour par le tissu rectile (le corps spongieux) du p nis. Il est largi pour former un bulbe la base du p nis et nouveau l'extr mit du p nis pour former la fosse naviculaire (Fig. 5.45B). Les deux glandes bulbo-ur trales situ es dans la poche p rin ale profonde font partie du syst me reproducteur masculin et s'ouvrent dans le bulbe de l'ur tre spongieux. L'orifice ur tral externe est la fente sagittale situ e l'extr mit du p nis. Le syst me reproducteur chez l'homme comprend des composants situ s dans l'abdomen, le bassin et le p rin e (Fig. 5.47A). Les principaux composants sont le testicule, l' pididyme, le canal d f rent et le canal jaculateur de chaque c t , ainsi que l'ur tre et le p nis sur la ligne m diane. De plus, trois types de glandes accessoires sont associ s au syst me : une seule prostate, une paire de
L'Anatomie de Gray	v sicules s minales et une paire de glandes bulbo-ur trales. La conception du syst me reproducteur chez l homme est essentiellement constitu e d une s rie de conduits et de tubules. La disposition des parties et la liaison avec les voies urinaires refl tent son d veloppement embryonnaire. Les testicules se d veloppent initialement en haut de la paroi abdominale post rieure, puis descendent, normalement avant la naissance, travers le canal inguinal de la paroi abdominale ant rieure et dans le scrotum du p rin e. Lors de la descente, les testicules transportent avec eux leurs vaisseaux, lymphatiques et nerfs, ainsi que leurs principaux conduits de drainage, le canal d f rent (canal d f rent). Le drainage lymphatique des testicules se fait donc vers les ganglions aortiques lat raux ou lombaires et les ganglions pr -aortiques de l'abdomen, et non vers les ganglions lymphatiques inguinaux ou pelviens. Chaque testicule de forme ellipso de est enferm l'extr mit d'une poche musculo-fasciale allong e, qui continue avec la paroi abdominale ant rieure et se projette dans le scrotum. Le cordon spermatique est la connexion en forme de tube entre la poche du scrotum et la paroi abdominale. Les c t s et la face ant rieure du testicule sont recouverts par un sac p ritoine ferm (la tunique vaginale), initialement reli la cavit abdominale. Normalement, apr s la descente testiculaire, la connexion se ferme, laissant un reste fibreux. Chaque testicule (Fig. 5.47B) est compos de tubules s minif res et de tissu interstitiel entour s d'une paisse capsule de tissu conjonctif (l'albugin e). Les spermatozo des sont produits par les tubules s minif res. Les 400 600 tubules s minif res fortement enroul s sont modifi s chaque extr mit pour devenir des tubules droits, qui se connectent une chambre collectrice (le rete testis) dans un coin lin aire pais et orient verticalement de tissu conjonctif (le m diastin testiculaire), d passant de la capsule. dans la face post rieure de la gonade. Environ 12 20 canaux eff rents proviennent de l extr mit sup rieure du rete testis, p n trent dans la capsule et se connectent l pididyme. L' pididyme s' tend le long de la face post ro-lat rale du testicule (Fig. 5.47B). Il comporte deux composants distincts : les canaux eff rents, qui forment une masse enroul e largie qui repose sur le p le post ro-sup rieur du testicule et forme la t te de l' pididyme ; et le v ritable pididyme, qui est un canal unique et long enroul dans lequel s' coulent tous les canaux eff rents, et qui continue vers le bas le long de la marge post ro-lat rale du testicule en tant que corps de l' pididyme et s' largit pour former la queue de l' pididyme l'extr mit inf rieure. p le du testicule. Lors de leur passage dans l' pididyme, les spermatozo des acqui rent la capacit de se d placer et de f conder un ovule. Le L' pididyme stocke galement les spermatozo des jusqu' l' jaculation. L'extr mit de l' pididyme est en continuit avec le canal d f rent. Le canal d f rent est un long canal musculaire qui transporte les spermatozo des depuis la queue de l' pididyme dans le scrotum jusqu'au canal jaculateur dans la cavit pelvienne (Fig. 5.47A). Il monte dans le scrotum en tant que composant du cordon spermatique et traverse le canal inguinal de la paroi abdominale ant rieure. Apr s avoir travers l'anneau inguinal profond, le canal d f rent se courbe m dialement autour du c t lat ral de l'art re pigastrique inf rieure et traverse l'art re iliaque externe et la veine iliaque externe au niveau de l'entr e pelvienne pour p n trer dans la cavit pelvienne. Le canal descend m dialement sur la paroi pelvienne, profond ment jusqu'au p ritoine, et traverse l'uret re en arri re de la vessie. Il se poursuit inf ro-m dialement le long de la base de la vessie, en avant du rectum, presque jusqu' la ligne m diane, o il est rejoint par le canal de la v sicule s minale pour former le canal jaculateur. Entre l'uret re et le canal jaculateur, le canal d f rent se dilate pour former l'ampoule du canal d f rent. Le canal jaculateur p n tre dans la prostate pour se connecter l ur tre prostatique. Chaque v sicule s minale est une glande accessoire du syst me reproducteur masculin qui se d veloppe comme une excroissance tubulaire aveugle partir du canal d f rent (Fig. 5.47A). Le tube est enroul avec de nombreuses excroissances en forme de poche et est encapsul par du tissu conjonctif pour former une structure allong e situ e entre la vessie et le rectum. La v sicule s minale est imm diatement lat rale et suit le trajet du canal d f rent la base de la vessie. Le canal de la v sicule s minale rejoint le canal d f rent pour former le canal jaculateur (Fig. 5.48). Les s cr tions de la v sicule s minale contribuent de mani re significative au volume de l' jaculat (sperme). La prostate est une structure accessoire non appari e du syst me reproducteur masculin qui entoure l'ur tre dans la cavit
L'Anatomie de Gray	pelvienne (Fig. 5.47A et 5.48). Il se situe imm diatement en dessous de la vessie, en arri re de la symphyse pubienne et en avant du rectum. La prostate a la forme d'un c ne arrondi invers avec une base plus large, qui se continue au-dessus avec le col de la vessie, et un sommet plus troit, qui repose en dessous sur le plancher pelvien. Les surfaces inf rolat rales de la prostate sont en contact avec les muscles l vateurs de l'anus qui, ensemble, bercent la prostate entre eux. La prostate se d veloppe sous la forme de 30 40 glandes complexes individuelles, qui se d veloppent depuis l' pith lium ur tral jusqu' la paroi environnante de l'ur tre. Collectivement, ces glandes agrandissent la paroi de l'ur tre pour devenir ce qu'on appelle la prostate ; cependant, les glandes individuelles conservent leurs propres conduits, qui se d versent ind pendamment dans les sinus prostatiques sur la face post rieure de la lumi re ur trale (voir Fig. 5.45C). Les s cr tions de la prostate, ainsi que les s cr tions des v sicules s minales, contribuent la formation du sperme lors de l' jaculation. Les canaux jaculateurs passent presque verticalement dans une direction ant ro-inf rieure travers la face post rieure de la prostate pour s'ouvrir dans l'ur tre prostatique. Les glandes bulbo-ur trales (voir Fig. 5.47A), une de chaque c t , sont de petites glandes muqueuses en forme de pois situ es dans la poche p rin ale profonde. Ils sont lat raux la partie membraneuse de l'ur tre. Le canal de chaque glande traverse inf ro-m dialement la membrane p rin ale pour s'ouvrir dans le bulbe de l'ur tre spongieux la racine du p nis. Avec les petites glandes situ es le long de l'ur tre spongieux, les glandes bulbo-ur trales contribuent la lubrification de l'ur tre et l' mission pr - jaculatoire du p nis. L'appareil reproducteur chez la femme se trouve principalement dans la cavit pelvienne et le p rin e, bien que pendant la grossesse, l'ut rus se dilate dans la cavit abdominale. Les principaux composants du syst me sont les suivants : un ovaire de chaque c t et un ut rus, un vagin et un clitoris sur la ligne m diane (Fig. 5.50). De plus, une paire de glandes accessoires (les grandes glandes vestibulaires) sont associ es au tractus. Comme les testicules chez l'homme, les ovaires se d veloppent haut sur la paroi abdominale post rieure puis descendent avant la naissance, entra nant avec eux leurs vaisseaux, lymphatiques et nerfs. Contrairement aux testicules, les ovaires ne migrent pas par le canal inguinal vers le p rin e, mais s'arr tent bri vement et prennent position sur la paroi lat rale de la cavit pelvienne (Fig. 5.51). Les ovaires sont les sites de production d'ovules (ovogen se). Les ufs matures ovulent dans la cavit p riton ale et sont normalement dirig s vers les ouvertures adjacentes des trompes ut rines par les cils situ s aux extr mit s des trompes ut rines. Les ovaires sont adjacents la paroi pelvienne lat rale, juste en dessous de l'entr e pelvienne. Chacun des deux ovaires en forme d'amande mesure environ 3 cm de long et est suspendu par un m sent re (le m sovarium) qui est une extension post rieure du ligament large. L'ut rus est un organe musculaire paroi paisse situ sur la ligne m diane entre la vessie et le rectum (voir Fig. 5.51). Il se compose d'un corps et d'un col et, en bas, il rejoint le vagin (Fig. 5.53). Sup rieurement, les trompes ut rines font saillie lat ralement partir de l'ut rus et s'ouvrent dans la cavit p riton ale imm diatement adjacente aux ovaires. Le corps de l'ut rus est aplati en avant et, au-dessus du niveau d'origine des trompes ut rines (Fig. 5.53), il pr sente une extr mit sup rieure arrondie (fond de l'ut rus). La cavit du corps de l'ut rus est une fente troite, vue lat ralement, et a la forme d'un triangle invers , vue ant rieurement. Chacun des coins sup rieurs de la cavit est en continuit avec la lumi re d'une trompe ut rine ; le coin inf rieur continue avec le canal central du col. L'implantation du blastocyste se produit normalement dans le corps de l'ut rus. Pendant la grossesse, l ut rus s tend consid rablement vers le haut dans la cavit abdominale. Les trompes ut rines s' tendent de chaque c t de l'extr mit sup rieure du corps de l'ut rus jusqu' la paroi pelvienne lat rale et sont enferm es dans les marges sup rieures des parties m sosalpinx des ligaments larges (voir p. 477). Parce que les ovaires sont suspendus la face post rieure des ligaments larges, les trompes ut rines passent vers le haut et se terminent lat ralement par rapport aux ovaires. Chaque trompe ut rine poss de une extr mit largie en forme de trompette (l'infundibulum), qui s'incurve autour du p le sup rolat ral de l'ovaire correspondant (Fig. 5.54). La marge de l'infundibulum est bord e de petites projections en forme de doigts appel es fimbriae. La lumi re de la trompe ut rine s'ouvre dans la cavit p riton ale l'extr mit r tr cie de l'infundibulum. M di
L'Anatomie de Gray	al par rapport l'infundibulum, le tube se dilate pour former l'ampoule puis se r tr cit pour former l'isthme, avant de rejoindre le corps de l'ut rus. L'infundibulum fimbri facilite la collecte des ovules ovul s de l'ovaire. La f condation se produit normalement dans l'ampoule. Le col forme la partie inf rieure de l'ut rus et a la forme d'un cylindre court et large avec un canal central troit. Le corps de l'ut rus se cambre normalement vers l'avant (en ant flexion sur le col) au-dessus du surface sup rieure de la vessie vid e (Fig. 5.55A). De plus, le col est inclin vers l'avant (ant vers ) sur le vagin de sorte que l'extr mit inf rieure du col se projette dans la face ant rieure sup rieure du vagin. Comme l'extr mit du col est en forme de d me, elle fait saillie dans le vagin et une goutti re, ou fornix, se forme autour du bord du col, l'endroit o il rejoint la paroi vaginale (Fig. 5.55B). Le canal tubulaire central du col s'ouvre, en bas, comme l'orifice externe, dans la cavit vaginale et, au-dessus, comme l'orifice interne, dans la cavit ut rine. Le vagin est l'organe copulateur chez la femme. Il s'agit d'un tube fibromusculaire distensible qui s' tend du p rin e travers le plancher pelvien et dans la cavit pelvienne (Fig. 5.57A). L'extr mit interne du canal est largie pour former une r gion appel e vo te vaginale. La paroi ant rieure du vagin est li e la base de la vessie et l'ur tre ; en fait, l ur tre est int gr ou fusionn la paroi vaginale ant rieure. En arri re, le vagin est principalement reli au rectum. En bas, le vagin s'ouvre dans le vestibule du p rin e imm diatement en arri re de l'ouverture externe de l'ur tre. partir de son ouverture externe (l'intro tus), le vagin traverse post ro-sup rieurement la membrane p rin ale et p n tre dans la cavit pelvienne, o il est attach par sa paroi ant rieure au bord circulaire du col de l'ut rus. Le cul-de-sac vaginal est l' videment form entre le bord du col et la paroi vaginale. En fonction de sa position, le fornix est subdivis en un fornix post rieur, un fornix ant rieur et deux fornix lat raux (Fig. 5.57A et voir Fig. 5.55). Le canal vaginal est normalement affaiss de sorte que la paroi ant rieure est en contact avec la paroi post rieure. En utilisant un sp culum pour ouvrir le canal vaginal, un m decin peut voir l'extr mit inf rieure bomb e du col, les culs-de-sac vaginaux et l'orifice externe du canal cervical chez une patiente (Fig. 5.57B). Lors des rapports sexuels, le sperme se d pose dans la vo te vaginale. Les spermatozo des p n trent dans l'orifice externe du canal cervical, traversent le canal cervical jusqu' la cavit ut rine, puis continuent travers la cavit ut rine jusqu'aux trompes ut rines o la f condation se produit normalement dans l'ampoule. Le fascia de la cavit pelvienne tapisse les parois pelviennes, entoure la base des visc res pelviens et forme des gaines autour des vaisseaux sanguins et des nerfs qui s' tendent m dialement partir des parois pelviennes pour atteindre les visc res sur la ligne m diane. Ce fascia pelvien est une continuation de la couche de tissu conjonctif extrap riton al trouv e dans l'abdomen. Chez la femme, une cloison recto-vaginale s pare la surface post rieure du vagin du rectum (Fig. 5.58A). Les condensations des fascias forment des ligaments qui s' tendent du col de l'ut rus aux parois pelviennes ant rieures (ligament pubocervical), lat rales (ligament cervical transverse ou cardinal) et post rieures (ligament ut ro-sacr ) (Fig. 5.58A). On pense que ces ligaments, ainsi que la membrane p rin ale, les muscles l vateurs de l'anus et le corps p rin al, stabilisent l'ut rus dans la cavit pelvienne. Les plus importants de ces ligaments sont les ligaments transversaux cervicaux ou cardinaux, qui s' tendent lat ralement de chaque c t du col de l'ut rus et de la vo te vaginale jusqu' la paroi pelvienne correspondante. Chez l'homme, une condensation de fascia autour de la r gion ant rieure et lat rale de la prostate (fascia prostatique) contient et entoure le plexus veineux prostatique et se continue en arri re avec le septum rectov sical, qui s pare la surface post rieure de la prostate et la base de la vessie. du rectum (Fig. 5.58B). Le p ritoine du bassin est en continuit l'entr e pelvienne avec le p ritoine de l'abdomen. Dans le bassin, le p ritoine recouvre les visc res pelviens sur la ligne m diane, formant : des poches entre les visc res adjacents, et des plis et des ligaments entre les visc res et les parois pelviennes. En avant, les plis ombilicaux m dian et m dial du p ritoine recouvrent respectivement les restes embryologiques de l'ouraque et des art res ombilicales (Fig. 5.59). Ces plis montent hors du bassin et sur la paroi abdominale ant rieure. En arri re, le p ritoine recouvre les faces ant rieure et lat rale du tiers sup rieur du rectum, mais seule la surface ant rieure du tiers m dian du rectum est recouverte de p ritoine ; le tiers
L'Anatomie de Gray	inf rieur du rectum n'est pas du tout couvert. Chez la femme, l'ut rus se situe entre la vessie et le rectum, et les trompes ut rines s' tendent de la face sup rieure de l'ut rus jusqu'aux parois pelviennes lat rales (Fig. 5.59A). En cons quence, une poche v sico-ut rine peu profonde se produit en avant, entre la vessie et l'ut rus, et une poche recto-ut rine profonde (poche de Douglas) se produit en arri re, entre l'ut rus et le rectum. De plus, un large pli du p ritoine (le ligament large), avec une trompe ut rine enferm e dans son bord sup rieur et un ovaire attach en arri re, est situ de chaque c t de l'ut rus et s' tend jusqu'aux parois pelviennes lat rales. Sur la ligne m diane, le p ritoine descend sur la surface post rieure de l'ut rus et du col de l'ut rus et sur la paroi vaginale adjacente au cul-de-sac vaginal post rieur. Elle se refl te ensuite sur les parois ant rieure et lat rale du rectum. La poche profonde du p ritoine form e entre la surface ant rieure du rectum et les surfaces post rieures de l'ut rus, du col et du vagin est la poche recto-ut rine. Une cr te pointue en forme de faucille du p ritoine (pli recto-ut rin) appara t de chaque c t pr s de la base de la poche recto-ut rine. Les plis recto-ut rins recouvrent les ligaments ut ro-sacr s, qui sont des condensations du fascia pelvien qui s' tendent du col de l'ut rus aux parois pelviennes post rolat rales. Le ligament large est un pli p ritoine en forme de feuille, orient dans le plan coronal qui s' tend de la paroi pelvienne lat rale l'ut rus, et entoure la trompe ut rine dans son bord sup rieur et suspend l'ovaire sa face post rieure (Fig. 5.59A). ). Les art res ut rines traversent les uret res la base des ligaments larges, et le ligament de l'ovaire et le ligament rond de l'ut rus sont enferm s dans les parties du ligament large li es respectivement l'ovaire et l'ut rus. Le ligament large comprend trois parties : le m som tre, la plus grande partie du ligament large, qui s' tend des parois pelviennes lat rales jusqu'au corps de l'ut rus ; le m sosalpinx, partie la plus sup rieure du ligament large, qui suspend la trompe ut rine dans la cavit pelvienne ; et le m sovarium, une extension post rieure du ligament large, qui s'attache l'ovaire. Le p ritoine du m sovarium est en continuit avec l' pith lium de la surface ovarienne (germinal) (voir encadr Fig. 5.59A). Les ovaires sont positionn s avec leur grand axe dans le plan vertical. Les vaisseaux ovariens, les nerfs et les lymphatiques p n trent dans le p le sup rieur de l'ovaire par une position lat rale et sont recouverts par un autre pli sur lev du p ritoine qui, avec les structures qu'il contient, forme le ligament suspenseur de l'ovaire (ligament infundibulopelvien). Le p le inf rieur de l'ovaire est attach une bande de tissu fibromusculaire (le ligament de l'ovaire), qui s' tend m dialement dans le bord du m sovarium jusqu' l'ut rus, puis se poursuit ant rolat ralement sous la forme du ligament rond de l'ut rus (Fig. 5.59A). ). Le ligament rond de l'ut rus passe par l'entr e pelvienne pour atteindre l'anneau inguinal profond, puis traverse le canal inguinal pour se terminer dans le tissu conjonctif li la grande l vre dans le p rin e. Le ligament de l'ovaire et le ligament rond de l'ut rus sont des restes du gubernaculum, qui attache la gonade aux renflements labioscrotaux de l'embryon. Chez l'homme, le p ritoine visc ral s' tend au-dessus de la vessie sur les p les sup rieurs des v sicules s minales, puis se refl te sur les surfaces ant rieure et lat rale du rectum (Fig. 5.59B). Une poche rectov sicale se forme entre la vessie et le rectum. Les plexus sacr et coccygien sont situ s sur la paroi post ro-lat rale de la cavit pelvienne et se situent g n ralement dans le plan compris entre les muscles et les vaisseaux sanguins. Ils sont form s par les branches ventrales de S1 Co, avec une contribution significative de L4 et L5, qui p n trent dans le bassin depuis le plexus lombaire (Fig. 5.60). Les nerfs de ces plexus principalement somatiques contribuent l innervation du membre inf rieur et des muscles du bassin et du p rin e. Les branches cutan es irriguent la peau de la face m diale du pied, de la face post rieure du membre inf rieur et de la majeure partie du p rin e. Le plexus sacr de chaque c t est form par les branches ant rieures de S1 S4 et le tronc lombo-sacr (L4 et L5) (Fig. 5.61). Le plexus est form par rapport la surface ant rieure du muscle piriforme, qui fait partie de la paroi pelvienne post rolat rale. Les contributions sacr es au plexus sortent des foramens sacr s ant rieurs et se propagent lat ralement et inf rieurement sur la paroi pelvienne. Le tronc lombo-sacr , constitu d'une partie de la branche ant rieure de L4 et de la totalit de la branche ant rieure de L5, s' tend verticalement dans la cavit pelvienne partir de l'abdomen en passant imm diatement en avant de l'articulation sacro-iliaque. Les rameaux co
L'Anatomie de Gray	mmunicants gris issus des ganglions du tronc sympathique se connectent chacun des rameaux ant rieurs et transportent des fibres sympathiques postganglionnaires destin es la p riph rie jusqu'aux nerfs somatiques (Fig. 5.62). De plus, des nerfs visc raux sp ciaux (nerfs splanchniques pelviens) provenant de S2 S4 d livrent des fibres parasympathiques pr ganglionnaires la partie pelvienne du plexus pr vert bral (Fig. 5.60 et 5.61). Chaque branche ant rieure comporte des divisions ventrales et dorsales qui se combinent avec des divisions similaires provenant d'autres niveaux pour former des nerfs terminaux (Fig. 5.61). La branche ant rieure de S4 n'a qu'une division ventrale. Les branches du plexus sacr comprennent le nerf sciatique et les nerfs fessiers, qui sont les nerfs majeurs du membre inf rieur, ainsi que le nerf pudendal, qui est le nerf du p rin e (Tableau 5.4). De nombreuses branches plus petites alimentent la paroi pelvienne, le plancher et les membres inf rieurs. La plupart des nerfs provenant du plexus sacr quittent la cavit pelvienne en passant par le grand foramen sciatique inf rieur au muscle piriforme et p n trent dans la r gion fessi re du membre inf rieur. D'autres nerfs quittent la cavit pelvienne en empruntant des voies diff rentes ; quelques nerfs ne quittent pas la cavit pelvienne et se dirigent directement vers les muscles de la cavit pelvienne. Enfin, deux nerfs qui quittent la cavit pelvienne par le grand foramen sciatique s'enroulent autour de la colonne ischiatique et du ligament sacro- pineux et passent m dialement travers le petit foramen sciatique pour alimenter les structures du p rin e et de la paroi pelvienne lat rale. Nerf sciatique. Le nerf sciatique est le plus gros nerf du corps et transporte les contributions de L4 S3 (Fig. 5.60 et 5.61). Il : se forme sur la surface ant rieure du muscle piriforme et quitte la cavit pelvienne par le grand foramen sciatique inf rieur au muscle piriforme ; traverse la r gion fessi re jusqu' la cuisse, o elle se divise en ses deux branches principales, le nerf fibulaire commun (nerf p ronier commun) et le nerf tibial - les divisions dorsales de L4, L5, S1 et S2 sont port es dans la partie fibulaire commune du nerf et les divisions ventrales de L4, L5, S1, S2 et S3 sont port es dans la partie tibiale ; innerve les muscles de la loge post rieure de la cuisse et les muscles de la jambe et du pied ; et transporte les fibres sensorielles de la peau du pied et de la jambe lat rale. Nerf pudendal. Le nerf pudendal se forme en avant de la partie inf rieure du muscle piriforme, partir des divisions ventrales de S2 S4 (Fig. 5.60 et 5.61). Il : quitte la cavit pelvienne par le grand foramen sciatique, inf rieur au muscle piriforme, et p n tre dans la r gion fessi re ; p n tre dans le p rin e en passant imm diatement autour du ligament sacro- pineux, l o le ligament rejoint la colonne ischiatique, et travers le petit foramen sciatique (ce parcours fait sortir le nerf de la cavit pelvienne, autour de l'attache p riph rique du plancher pelvien et dans le p rin e) ; est accompagn tout au long de son parcours par les vaisseaux pudendal internes ; et innerve la peau et les muscles squelettiques du p rin e, y compris les sphincters anaux externes et ur traux externes. Autres branches du plexus sacr . Les autres branches du plexus sacr comprennent : les branches motrices vers muscles de la r gion fessi re, de la paroi pelvienne et du plancher pelvien (nerfs fessiers sup rieur et inf rieur, nerf de l'obturateur interne et du jumeau sup rieur, nerf du carr f moral et du jumeau inf rieur, nerf du piriforme, nerfs du releveur de l'anus); et des nerfs sensoriels la peau sur la r gion fessi re inf rieure et les faces post rieures de la cuisse et du haut de la jambe (nerf cutan perforant et nerf cutan post rieur de la cuisse) (Fig. 5.60 et 5.61). Le nerf fessier sup rieur, form par les branches des divisions dorsales de L4 S1, quitte la cavit pelvienne par le grand foramen sciatique sup rieur au muscle piriforme et alimente les muscles de la r gion fessi re : moyen fessier, petit fessier et tenseur du fascia lata ( tenseur du fascia lata). Le nerf fessier inf rieur, form par les branches des divisions dorsales de L5 S2, quitte la cavit pelvienne par le grand foramen sciatique inf rieur au muscle piriforme et alimente le grand fessier, le plus gros muscle de la r gion fessi re. Les nerfs fessiers sup rieurs et inf rieurs sont accompagn s des art res correspondantes. Le nerf de l'obturateur interne et le muscle jumeau sup rieur associ proviennent des divisions ventrales de L5 S2 et quittent la cavit pelvienne par le grand foramen sciatique inf rieur au muscle piriforme. Comme le nerf pudendal, il contourne l' pine ischiatique et traverse le petit foramen sciatique pour p n trer dans le p rin e et alimenter le muscle obturateur interne partir du c t m dial du muscle, inf rieur l'attache du muscle releveu
L'Anatomie de Gray	r de l'anus. Le nerf du muscle carr f moral et du muscle jumeau inf rieur, ainsi que le nerf cutan post rieur de la cuisse (nerf cutan f moral post rieur) quittent galement la cavit pelvienne par le grand foramen sciatique inf rieur au muscle piriforme et se dirigent respectivement vers les muscles et la peau. , dans le membre inf rieur. Contrairement la plupart des autres nerfs provenant du plexus sacr , qui quittent la cavit pelvienne par le grand foramen sciatique soit au-dessus ou au-dessous du muscle piriforme, le nerf cutan perforant quitte la cavit pelvienne en p n trant directement travers le ligament sacrotub reux puis se dirige vers la peau. sur la face inf rieure des fesses. Le nerf du piriforme et un certain nombre de petits nerfs des muscles l vateurs de l'anus et coccygien proviennent du plexus sacr et passent directement dans leurs muscles cibles sans quitter la cavit pelvienne. Le nerf obturateur (L2 L4) est une branche du plexus lombaire. Il passe vers le bas le long de la paroi abdominale post rieure dans le muscle psoas, merge de la surface m diale du psoas, passe en arri re jusqu' l'art re iliaque commune et m dialement jusqu' l'art re iliaque interne l'entr e pelvienne, puis s' tend le long de la paroi pelvienne lat rale. Il quitte la cavit pelvienne en passant par le canal obturateur et irrigue la r gion adductrice de la cuisse. Le petit plexus coccygien a une contribution mineure de S4 et est form principalement par les branches ant rieures de S5 et Co, qui proviennent du bas du plancher pelvien. Ils p n trent dans le muscle coccygien pour p n trer dans la cavit pelvienne et se joignent la branche ant rieure de S4 pour former un tronc unique, d'o proviennent les petits nerfs anococcygiens (Tableau 5.4). Ces nerfs p n trent dans le muscle et les ligaments sacro- pineux et sacrotub reux sus-jacents et passent superficiellement pour innerver la peau dans le triangle anal du p rin e. La partie paravert brale du syst me nerveux visc ral est repr sent e dans le bassin par les extr mit s inf rieures des troncs sympathiques (Fig. 5.63A). Chaque tronc p n tre dans la cavit pelvienne depuis l'abdomen en passant par-dessus l'aile du sacrum m dialement aux troncs lombo-sacr s et en arri re aux vaisseaux iliaques. Les troncs s' tendent vers le bas le long de la surface ant rieure du sacrum, o ils sont positionn s m dialement par rapport aux foramens sacr s ant rieurs. Quatre ganglions se trouvent le long de chaque tronc. En avant du coccyx, les deux troncs se rejoignent pour former un seul petit ganglion terminal (le ganglion impar). La fonction principale des troncs sympathiques du bassin est d'acheminer les fibres sympathiques postganglionnaires vers les branches ant rieures des nerfs sacr s pour les distribuer la p riph rie, principalement vers des parties du membre inf rieur et du p rin e. Ceci est accompli par les branches communicantes grises, qui relient les troncs aux branches sacr es ant rieures. En plus des branches grises communicantes, d'autres branches (les nerfs splanchniques sacr s) se rejoignent et contribuent la partie pelvienne du plexus pr vert bral associ e aux visc res pelviens innervants (Fig. 5.63A). Extensions pelviennes du plexus pr vert bral Les parties pelviennes du plexus pr vert bral portent des fibres aff rentes sympathiques, parasympathiques et visc rales (Fig. 5.63A). Les parties pelviennes du plexus sont associ es aux visc res pelviens innervants et aux tissus rectiles du p rin e. Le plexus pr vert bral p n tre dans le bassin sous la forme de deux nerfs hypogastriques, un de chaque c t , qui traversent l'entr e pelvienne m dialement jusqu'aux vaisseaux iliaques internes (Fig. 5.63A). Les nerfs hypogastriques sont form s par la s paration des fibres du plexus hypogastrique sup rieur, en faisceaux droit et gauche. Le plexus hypogastrique sup rieur est situ en avant de la vert bre VG entre le promontoire du sacrum et la bifurcation de l'aorte. Lorsque les nerfs hypogastriques sont rejoints par les nerfs splanchniques pelviens portant les fibres parasympathiques pr ganglionnaires de S2 S4, les plexus pelviens (plexus hypogastriques inf rieurs) se forment (Fig. 5.63). Les plexus hypogastriques inf rieurs, un de chaque c t , s' tendent dans une direction inf rieure autour des parois pelviennes, m dialement par rapport aux vaisseaux majeurs et aux nerfs somatiques. Ils donnent origine aux plexus subsidiaires suivants, qui innervent les visc res pelviens : le plexus rectal, le plexus ut ro-vaginal, le plexus prostatique et le plexus v sical. Les branches terminales des plexus hypogastriques inf rieurs p n trent et traversent la poche p rin ale profonde et innervent les tissus rectiles du p nis et du clitoris dans le p rin e (Fig. 5.63B). Chez l homme, ces nerfs, appel s nerfs caverneux, sont des extensions du plexus prostatique. Le sch ma de distribution de nerfs similaires chez la femme n est pas tout fait clair, mai
L'Anatomie de Gray	s il s agit probablement d extensions du plexus ut ro-vaginal. Les fibres sympathiques p n trent dans les plexus hypogastriques inf rieurs partir des nerfs hypogastriques et des branches (nerfs splanchniques sacr s) des parties sacr es sup rieures des troncs sympathiques (Fig. 5.63A). En fin de compte, ces nerfs d rivent de fibres pr ganglionnaires qui quittent la moelle pini re dans les racines ant rieures, principalement de T10 L2. Ces fibres : innervent les vaisseaux sanguins, provoquent la contraction des muscles lisses du sphincter ur tral interne chez l'homme et des sphincters anaux internes chez l'homme et la femme, provoquent la contraction des muscles lisses associ s l'appareil reproducteur et aux glandes accessoires du syst me reproducteur, et sont importants dans le d placement des s cr tions de l' pididyme et des glandes associ es vers l'ur tre pour former le sperme lors de l' jaculation. Les fibres parasympathiques p n trent dans le plexus pelvien par les nerfs splanchniques pelviens qui proviennent des niveaux S2 S4 de la moelle pini re (Fig. 5.63A). Ils : sont g n ralement vasodilatateurs, stimulent la contraction de la vessie, stimulent l' rection et modulent l'activit du syst me nerveux ent rique du c lon distal par rapport l'angle colique gauche (en plus des visc res pelviens, certaines fibres du plexus pelvien s' tendent vers le haut dans le canal pr vert bral). plexus, ou sous forme de nerfs s par s, et passent dans le plexus m sent rique inf rieur de l'abdomen). Les fibres aff rentes visc rales suivent le trajet des fibres sympathiques et parasympathiques jusqu' la moelle pini re. Les fibres aff rentes qui p n trent dans la moelle aux niveaux thoraciques inf rieurs et aux niveaux lombaires avec les fibres sympathiques sont g n ralement porteuses de douleur ; cependant, les fibres douloureuses du col de l'ut rus et certaines fibres douloureuses de la vessie et de l'ur tre peuvent accompagner les nerfs parasympathiques jusqu'aux niveaux sacr s de la moelle pini re. L'art re principale du bassin et du p rin e est l'art re iliaque interne de chaque c t (Fig. 5.64). En plus de fournir un apport sanguin la plupart des visc res pelviens, des parois et du plancher pelviens ainsi qu'aux structures du p rin e, y compris les tissus rectiles du clitoris et du p nis, cette art re donne naissance des branches qui suivent les nerfs jusqu' la r gion fessi re du membre inf rieur. D'autres vaisseaux qui proviennent de l'abdomen et contribuent l'approvisionnement des structures pelviennes comprennent l'art re sacr e m diane et, chez la femme, les art res ovariennes. L'art re iliaque interne prend naissance partir de l'art re iliaque commune de chaque c t , approximativement au niveau du disque intervert bral entre le VG et le SI, et se situe ant ro-interne par rapport l'articulation sacro-iliaque (Fig. 5.64). Le vaisseau s' tend vers le bas au-dessus de l'entr e pelvienne puis se divise en troncs ant rieur et post rieur au niveau du bord sup rieur du grand foramen sciatique. Les branches du tronc post rieur contribuent l'alimentation de la paroi abdominale post rieure inf rieure, de la paroi pelvienne post rieure et de la r gion fessi re. Les branches du tronc ant rieur alimentent les visc res pelviens, le p rin e, la r gion fessi re, la r gion adductrice de la cuisse et, chez le f tus, le placenta. Les branches du tronc post rieur de l'art re iliaque interne sont l'art re ilio-lombaire, l'art re sacr e lat rale et l'art re fessi re sup rieure (Fig. 5.64). L'art re ilio-lombaire remonte lat ralement hors de l'entr e pelvienne et se divise en une branche lombaire et une branche iliaque. La branche lombaire contribue l'alimentation de la paroi abdominale post rieure, des muscles psoas et quadratus lumborum, ainsi que de la queue de cheval, via une petite branche vert brale qui traverse le foramen intervert bral entre LV et SI. La branche iliaque passe lat ralement dans la fosse iliaque pour alimenter les muscles et les os. Les art res sacr es lat rales, g n ralement au nombre de deux, proviennent de la division post rieure de l'art re iliaque interne et s' tendent m dialement et inf rieurement le long de la paroi pelvienne post rieure. Ils donnent naissance des branches qui passent dans les foramens sacr s ant rieurs pour alimenter les os et les tissus mous associ s, les structures du canal vert bral (sacr ), ainsi que la peau et les muscles post rieurs au sacrum. L'art re fessi re sup rieure est la plus grande branche de l'art re iliaque interne et constitue le prolongement terminal du tronc post rieur. Il s' tend vers l'arri re, passant g n ralement entre le tronc lombo-sacr et la branche ant rieure de S1, pour quitter la cavit pelvienne par le grand foramen sciatique au-dessus du muscle piriforme et entrer dans la r gion fessi re du membre inf rieur. Ce vaisseau contribue de mani re substantielle l'apport sanguin aux muscles et la peau de la r gion fess
L'Anatomie de Gray	i re et alimente galement les muscles et les os adjacents des parois pelviennes. Les branches du tronc ant rieur de l'art re iliaque interne comprennent l'art re v sicale sup rieure, l'art re ombilicale, l'art re v sicale inf rieure, l'art re rectale moyenne, l'art re ut rine, l'art re vaginale, l'art re obturatrice, l'art re pudendale interne et l'art re pudendale inf rieure. art re fessi re (Fig. 5.65). La premi re branche du tronc ant rieur est l'art re ombilicale, qui donne naissance l'art re v sicale sup rieure et se propage ensuite juste en dessous du bord de l'entr e pelvienne. En avant, le vaisseau quitte la cavit pelvienne et remonte sur la face interne de la paroi abdominale ant rieure pour atteindre l'ombilic. Chez le f tus, l'art re ombilicale est volumineuse et transporte le sang du f tus jusqu'au placenta. Apr s la naissance, le vaisseau se ferme distalement par rapport l'origine de l'art re v sicale sup rieure et devient finalement un cordon fibreux solide. Sur la paroi abdominale ant rieure, le cordon soul ve un pli du p ritoine appel ombilical m dial. pli. Le reste fibreux de l art re ombilicale elle-m me est le ligament ombilical m dial. L'art re v sicale sup rieure provient normalement de la racine de l'art re ombilicale et s' tend m dialement et inf rieurement pour alimenter la face sup rieure de la vessie et les parties distales de l'uret re. Chez l homme, cela peut galement donner naissance une art re qui irrigue le canal d f rent. L'art re v sicale inf rieure se produit chez l'homme et alimente les branches de la vessie, de l'uret re, de la v sicule s minale et de la prostate. L'art re vaginale chez la femme est l' quivalent de l'art re v sicale inf rieure chez l'homme et, descendant jusqu'au vagin, alimente les branches du vagin et des parties adjacentes de la vessie et du rectum. L'art re vaginale et l'art re ut rine peuvent provenir ensemble d'une branche commune du tronc ant rieur, ou l'art re vaginale peut na tre ind pendamment. L'art re rectale moyenne s' tend m dialement pour alimenter le rectum. Le vaisseau s'anastomose avec l'art re rectale sup rieure, qui provient de l'art re m sent rique inf rieure de l'abdomen, et avec l'art re rectale inf rieure, qui provient de l'art re pudendale interne du p rin e. L'art re obturatrice s' tend en avant le long de la paroi pelvienne et quitte la cavit pelvienne par le canal obturateur. Avec le nerf obturateur, en haut, et la veine obturatrice, en bas, il p n tre et irrigue la r gion adductrice de la cuisse. L'art re pudendale interne s' tend vers le bas depuis son origine dans le tronc ant rieur et quitte la cavit pelvienne par le grand foramen sciatique inf rieur au muscle piriforme. En association avec le nerf pudendal sur sa face m diale, le vaisseau passe lat ralement jusqu' l' pine ischiatique puis traverse le petit foramen sciatique pour p n trer dans le p rin e. L'art re pudendale interne est l'art re principale du p rin e. Parmi les structures qu il alimente figurent les tissus rectiles du clitoris et du p nis. L'art re fessi re inf rieure est une grande branche terminale du tronc ant rieur de l'art re iliaque interne. Il passe entre les branches ant rieures S1 et S2 ou S2 et S3 du plexus sacr et quitte la cavit pelvienne par le grand foramen sciatique inf rieur au muscle piriforme. Il p n tre et contribue l'apport sanguin de la r gion fessi re et s'anastomose avec un r seau de vaisseaux autour de l'articulation de la hanche. L'art re ut rine chez la femme s' tend m dialement et ant rieurement la base du ligament large pour atteindre le col (Fig. 5.65B et 5.66). Tout au long de son parcours, le vaisseau traverse l'uret re et passe sup rieurement au cul-de-sac vaginal lat ral. Une fois que le vaisseau atteint le col de l'ut rus, il remonte le long du bord lat ral de l'ut rus pour atteindre la trompe ut rine, o il se courbe lat ralement et s'anastomose avec l'art re ovarienne. L'art re ut rine constitue le principal apport sanguin l'ut rus et se dilate consid rablement pendant la grossesse. Gr ce des anastomoses avec d autres art res, le vaisseau contribue galement l apport sanguin de l ovaire et du vagin. Chez la femme, les vaisseaux gonadiques (ovariens) proviennent de l aorte abdominale puis descendent pour traverser l entr e pelvienne et alimenter les ovaires. Ils s'anastomosent avec les parties terminales des art res ut rines (Fig. 5.66). De chaque c t , les vaisseaux voyagent dans le ligament suspenseur de l'ovaire (ligament infundibulopelvien) comme ils traversent l'entr e pelvienne jusqu' l'ovaire. Les branches traversent le m sovarium pour atteindre l'ovaire et le m som tre du ligament large pour s'anastomiser avec l'art re ut rine. Les art res ovariennes grossissent consid rablement pendant la grossesse pour augmenter l apport sanguin ut rin. L'art re sacr e m diane (Fig. 5.65A et 5.66) prend sa source partir de la surface post rieure de l'aorte, juste au-dessus de la bifurc
L'Anatomie de Gray	ation aortique au niveau vert bral LIV dans l'abdomen. Il descend sur la ligne m diane, traverse l'entr e pelvienne, puis longe la surface ant rieure du sacrum et du coccyx. Elle donne naissance la derni re paire d'art res lombaires et des branches qui s'anastomosent avec les art res ilio-lombaires et sacr es lat rales. Les veines pelviennes suivent le trajet de toutes les branches de l'art re iliaque interne l'exception de l'art re ombilicale et l'art re ilio-lombaire (Fig. 5.67A). De chaque c t , les veines se jettent dans les veines iliaques internes, qui quittent la cavit pelvienne pour rejoindre les veines iliaques communes situ es juste au-dessus et lat ralement de l'entr e pelvienne. Dans la cavit pelvienne, de vastes plexus veineux interconnect s sont associ s aux surfaces des visc res (vessie, rectum, prostate, ut rus et vagin). Ensemble, ces plexus forment le plexus pelvien des veines. La partie du plexus veineux entourant le rectum et le canal anal s' coule via les veines rectales sup rieures (affluents des veines m sent riques inf rieures) dans le syst me porte h patique et via les voies rectales moyenne et inf rieure. veines dans le syst me cave. Ce plexus pelvien constitue un shunt portacave important lorsque le syst me porte h patique est bloqu (Fig. 5.67B). La partie inf rieure du plexus rectal autour du canal anal comporte deux parties, une interne et une externe. Le plexus rectal interne se trouve dans le tissu conjonctif entre le sphincter anal interne et l' pith lium tapissant le canal. Ce plexus se connecte sup rieurement aux branches dispos es longitudinalement de la veine rectale sup rieure. qui se trouvent un dans chaque colonne anale. Lorsqu'elles s'agrandissent, ces branches forment des varices ou h morro des internes, qui prennent naissance au-dessus de la ligne pectin e et sont recouvertes par la muqueuse colique. Le plexus rectal externe entoure le sphincter anal externe et est sous-cutan . L' largissement des vaisseaux du plexus rectal externe entra ne des h morro des externes. L'unique veine dorsale profonde qui draine les tissus rectiles du clitoris et du p nis ne suit pas les branches de l'art re pudendale interne dans la cavit pelvienne. Au lieu de cela, cette veine passe directement dans la cavit pelvienne travers un espace form entre le ligament pubien arqu et le bord ant rieur de la membrane p rin ale. La veine rejoint le plexus prostatique des veines chez l'homme et le plexus v sical (vessie) des veines chez la femme. (Les veines superficielles qui drainent la peau du p nis et les r gions correspondantes du clitoris se jettent dans les veines pudendales externes, qui sont des affluents de la grande veine saph ne de la cuisse.) En plus des affluents de la veine iliaque interne, les veines sacr es m dianes et les veines ovariennes sont parall les aux parcours de l'art re sacr e m diane et de l'art re ovarienne, respectivement, et quittent la cavit pelvienne pour rejoindre les veines de l'abdomen : Les veines sacr es m dianes fusionnent pour former une veine unique qui rejoint soit la veine iliaque commune gauche, soit la jonction des deux veines iliaques communes pour former la veine cave inf rieure. Les veines ovariennes suivent le trajet des art res correspondantes ; gauche, ils rejoignent la veine r nale gauche et, droite, ils rejoignent la veine cave inf rieure de l'abdomen. Les lymphatiques de la plupart des visc res pelviens se drainent principalement dans les ganglions lymphatiques r partis le long des art res iliaques internes et externes et de leurs branches associ es (Fig. 5.68), qui se drainent dans les ganglions associ s aux art res iliaques communes, puis dans les ganglions aortiques lat raux ou lombaires associ s les surfaces lat rales de l'aorte abdominale. leur tour, ces ganglions aortiques lat raux ou lombaires se d versent dans les troncs lombaires, qui continuer jusqu' l'origine du canal thoracique peu pr s au niveau vert bral TXII. Les lymphatiques des ovaires et des parties connexes de l'ut rus et des trompes ut rines quittent la cavit pelvienne par le haut et s' coulent, via les vaisseaux qui accompagnent les art res ovariennes, directement dans les ganglions aortiques lat raux ou lombaires et, dans certains cas, dans les ganglions pr -aortiques de la r gion. face ant rieure de l'aorte. En plus de drainer les visc res pelviens, les n uds situ s le long de l'art re iliaque interne re oivent galement un drainage de la r gion fessi re du membre inf rieur et des zones profondes du p rin e. Le p rin e est une r gion en forme de losange situ e en dessous du plancher pelvien, entre les cuisses. Sa limite p riph rique est le d fil pelvien ; son plafond est le diaphragme pelvien (les muscles l vateurs de l'anus et coccygien) ; et ses parois lat rales troites sont form es par les parois de la cavit pelvienne situ es au-dessous de l'attache du muscle releveur de l'anus (Fig. 5.69A). Le p rin e est divis en un
L'Anatomie de Gray	triangle urog nital ant rieur et un triangle anal post rieur. Le triangle urog nital est associ aux ouvertures des syst mes urinaires et des syst mes reproducteurs et sert ancrer les organes g nitaux externes. Le triangle anal contient l'anus et le sphincter anal externe. Le nerf pudendal (S2 S4) et l'art re pudendale interne sont les principaux nerfs et art res de la r gion. Le bord du p rin e est marqu par le bord inf rieur de la symphyse pubienne son point ant rieur, la pointe du coccyx son point post rieur et les tub rosit s ischiatiques chacun des points lat raux (Fig. 5.69A). Les marges lat rales sont form es par les branches ischiopubiennes en avant et par les ligaments sacro-tub reux en arri re. La symphyse pubienne, les tub rosit s ischiatiques et le coccyx peuvent tre palp s sur le patient. Le p rin e est divis en deux triangles par une ligne imaginaire entre les deux tub rosit s ischiatiques (Fig. 5.69A). En avant de la ligne se trouve le triangle urog nital et en arri re de la ligne se trouve le triangle anal. Il est important de noter que les deux triangles ne sont pas dans le m me plan. En position anatomique, le triangle urog nital est orient dans le plan horizontal, tandis que le triangle anal est inclin vers le haut au niveau de la ligne transtuberculaire afin d' tre orient plus vers l'arri re. Le toit du p rin e est form principalement par les muscles l vateurs de l'anus qui s parent la cavit pelvienne, en haut, du p rin e, en bas. Ces muscles, un de chaque c t , forment un diaphragme pelvien en forme d'entonnoir conique, avec l'ouverture anale son sommet inf rieur dans le triangle anal. En avant, dans le triangle urog nital, un d faut musculaire en forme de U, le hiatus urog nital, permet le passage de l'ur tre et du vagin. La membrane p rin ale (voir pp. 449-451) est une paisse feuille fibreuse qui remplit le triangle urog nital (Fig. 5.69B). Il pr sente un bord post rieur libre, ancr sur la ligne m diane du corps p rin al et attach lat ralement l'arcade pubienne. Imm diatement au-dessus de la membrane p rin ale se trouve une fine r gion appel e poche p rin ale profonde, contenant une couche de muscles squelettiques et de tissus neurovasculaires. Parmi les muscles squelettiques de la poche (voir p. 451, fig. 5.37) se trouve le sphincter ur tral externe. La membrane p rin ale et la poche p rin ale profonde soutiennent les organes g nitaux externes, qui sont attach s sa surface inf rieure. En outre, les parties de la membrane p rin ale et de la poche p rin ale profonde inf rieures au hiatus urog nital dans le releveur de l'anus fournissent un soutien aux visc res pelviens situ s au-dessus. L'ur tre quitte la cavit pelvienne et p n tre dans le p rin e en passant par la poche p rin ale profonde et la membrane p rin ale. Chez la femme, le vagin traverse galement ces structures post rieures l ur tre. Parce que les muscles l vateurs de l'anus s' tendent m dialement depuis leur origine sur les parois pelviennes lat rales, au-dessus, jusqu' l'ouverture anale et le hiatus urog nital, en dessous, des goutti res en forme de coin invers se produisent entre les muscles l vateurs de l'anus et les parois pelviennes adjacentes lorsque les deux structures divergent vers le bas ( Figure 5.70). Dans le triangle anal, ces goutti res, une de chaque c t de l'ouverture anale, sont appel es fosses ischio-anales. La paroi lat rale de chaque fosse est form e principalement par l'ischion, le muscle obturateur interne et le ligament sacrotub reux. La paroi m diale est le muscle releveur de l anus. Les parois m diale et lat rale convergent vers le haut l o le muscle l vateur de l'anus s'attache au fascia recouvrant le muscle obturateur interne. Les fosses ischio-anales permettent le mouvement du diaphragme pelvien et l'expansion du canal anal lors de la d f cation. Les fosses ischio-anales du triangle anal sont continues en avant avec des videments qui se projettent dans le triangle urog nital sup rieur la poche p rin ale profonde. Ces videments ant rieurs des fosses ischio-anales ont la forme de pyramides trois c t s inclin es sur l'un de leurs c t s (Fig. 5.70C). Le sommet de chaque pyramide est ferm et pointe vers l avant vers le pubis. La base est ouverte et continue en arri re avec sa fosse ischio-anale associ e. La paroi inf rieure de chaque pyramide est la poche p rin ale profonde. La paroi sup ro-m diale est le muscle releveur de l'anus et la paroi sup ro-lat rale est form e principalement par le muscle obturateur interne. Les fosses ischio-anales et leurs r cessus ant rieurs sont normalement remplis de graisse. Le triangle anal du p rin e est orient post ro-inf rieur et est d fini lat ralement par les bords m diaux des ligaments sacro-tub reux, en avant par une ligne horizontale entre les deux tub rosit s ischiatiques et en arri re par le coccyx. Le plafond du triangle anal est le diaphragme pelvien, form par les muscles l vateurs de l'anus et
L'Anatomie de Gray	coccygien. L'ouverture anale se situe au centre du triangle anal et est reli e de chaque c t une fosse ischio-anale. Le muscle principal du triangle anal est le sphincter anal externe. Le sphincter anal externe, qui entoure le canal anal, est form par le muscle squelettique et se compose de trois parties profonde, superficielle et sous-cutan e dispos es s quentiellement le long du canal, du sup rieur vers l'inf rieur (Fig. 5.69B, Tableau 5.5). La partie profonde est un muscle pais en forme d anneau qui entoure la partie sup rieure du canal anal et se confond avec les fibres du muscle releveur de l anus. La partie superficielle entoure galement le canal anal, mais est ancr e en avant du corps p rin al et en arri re du coccyx et du ligament ano-coccygien. La partie sous-cutan e est un disque musculaire aplati horizontalement qui entoure l ouverture anale juste sous la peau. Le sphincter anal externe est innerv par les branches rectales inf rieures du nerf pudendal et par les branches directement issues de la branche ant rieure de S4. Le triangle urog nital du p rin e constitue la moiti ant rieure du p rin e et est orient dans le plan horizontal. Il contient les racines des organes g nitaux externes (Fig. 5.71) et les ouvertures du syst me urog nital. Le triangle urog nital est d fini : lat ralement par les branches ischio-pubiennes, en arri re par une ligne imaginaire entre les tub rosit s ischiatiques, et en avant par le bord inf rieur de la symphyse pubienne. Comme pour le triangle anal, le toit ou plafond du triangle urog nital est le muscle l vateur de l'anus. Contrairement au triangle anal, le triangle urog nital contient une solide plate-forme de soutien fibromusculaire, la membrane p rin ale et une poche p rin ale profonde (voir pp. 449-451), qui est attach e l'arcade pubienne. Des extensions ant rieures des fosses ischio-anales se produisent entre la poche p rin ale profonde et le muscle releveur de l'anus de chaque c t . Entre la membrane p rin ale et la couche membraneuse du fascia superficiel se trouve la poche p rin ale superficielle. Les principales structures de cette poche sont les tissus rectiles du p nis et du clitoris ainsi que les muscles squelettiques associ s. Structures dans la poche p rin ale superficielle La poche p rin ale superficielle contient : des structures rectiles qui s'unissent pour former le p nis chez l'homme et le clitoris chez la femme, et des muscles squelettiques qui sont associ s principalement des parties des structures rectiles attach es la membrane p rin ale et l'os adjacent. Chaque structure rectile est constitu e d'un noyau central de tissu vasculaire expansible et de sa capsule de tissu conjonctif environnante. Deux ensembles de structures rectiles se rejoignent pour former le p nis et le clitoris. Une paire de corps caverneux de forme cylindrique, un de chaque c t du triangle urog nital, sont ancr s par leurs extr mit s proximales l'arcade pubienne. Ces parties attach es sont souvent appel es crura (du latin jambes ) du clitoris ou du p nis. Les extr mit s distales des corps, qui ne sont pas attach es aux os, forment le corps du clitoris chez la femme et les parties dorsales du corps du p nis chez l'homme. Le deuxi me ensemble de tissus rectiles entoure les ouvertures du syst me urog nital. Chez la femme, une paire de structures rectiles, appel es bulbes du vestibule, sont situ es, une de chaque c t , au niveau de l'ouverture vaginale et sont fermement ancr es la membrane p rin ale (Fig. 5.71A). De petites bandes de tissus rectiles relient les extr mit s ant rieures de ces bulbes une seule petite masse rectile en forme de pois, le gland du clitoris, qui est positionn sur la ligne m diane l'extr mit du corps du clitoris et en avant de l'ouverture du clitoris. ur tre. Chez l'homme, une seule grande masse rectile, le corps spongieux, est l' quivalent structurel des bulbes du vestibule, du gland du clitoris et des bandes interconnect es de tissus rectiles chez la femme (Fig. 5.71B). Le corps spongieux est ancr sa base la membrane p rin ale. Son extr mit proximale, qui n'est pas attach e, forme la partie ventrale du corps du p nis et s' tend sur l'extr mit du corps du p nis pour former le gland. Cette tendance chez l'homme r sulte de l'absence d'ouverture vaginale et de la fusion de structures sur la ligne m diane au cours du d veloppement embryonnaire. Lorsque les structures rectiles initialement appari es fusionnent, elles entourent l ouverture ur trale et forment un canal suppl mentaire qui devient finalement la majeure partie de la partie p nienne de l ur tre. En raison de cette fusion et de cette croissance chez l homme, l ur tre est entour par le corps spongieux et s ouvre l extr mit du p nis. Ceci est diff rent de la situation chez la femme, o l'ur tre n'est pas entour par le tissu rectile du clitoris et s'ouvre directement dans le vestibule du p rin e. Le clitoris est compos de deux
L'Anatomie de Gray	corps caverneux et du gland du clitoris (Fig. 5.71A). Comme le p nis, il comporte une partie attach e (racine) et une partie libre (corps). Contrairement la racine du p nis, la racine du clitoris n est techniquement constitu e que des deux piliers. (Bien que les bulbes du vestibule soient attach s au gland du clitoris par de fines bandes de tissu rectile, ils ne sont pas inclus dans la partie attach e du clitoris.) Le corps du clitoris, form uniquement par les parties non attach es des deux corps caverneux, s'incline vers l'arri re et est int gr dans les tissus conjonctifs du p rin e. Le corps du clitoris est soutenu par un ligament suspenseur qui s'attache sup rieurement la symphyse pubienne. Le gland du clitoris est attach l'extr mit distale du corps et est reli aux bulbes du vestibule par de petites bandes de tissu rectile. Le gland du clitoris est expos dans le p rin e et le corps du clitoris peut tre palp travers la peau. Le p nis est compos principalement des deux corps caverneux et du corps spongieux unique, qui contient l'ur tre (Fig. 5.71B.). Comme le clitoris, il poss de une partie attach e (racine) et une partie libre (corps) : La racine du p nis est constitu e des deux crura, qui sont des parties proximales des corps caverneux attach s l'arcade pubienne, et du bulbe du p nis, qui est la partie proximale du corps spongieux ancr e la membrane p rin ale. Le corps du p nis, enti rement recouvert de peau, est form par l'attache des deux parties libres proximales des corps caverneux et de la partie libre correspondante du corps spongieux. La base du corps du p nis est soutenue par deux ligaments : le ligament suspenseur du p nis (attach en haut la symphyse pubienne) et le ligament fondiforme du p nis, positionn plus superficiellement (attach au-dessus de la ligne blanche de l'abdomen ant rieur). paroi et divis e en dessous en deux bandes qui passent de chaque c t du p nis et s'unissent vers le bas). Parce que la position anatomique du p nis est en rection, les corps appari s sont d finis comme dorsaux dans le corps du p nis et le corps spongieux unique comme ventral, m me si les positions sont invers es dans le p nis non rectiligne (flasque). Le corps spongieux s' tend pour former la t te du p nis (gland) au-dessus des extr mit s distales des corps caverneux (Fig. 5.71B). L' rection du p nis et du clitoris est un v nement vasculaire g n r par les fibres parasympathiques transport es dans les nerfs splanchniques pelviens depuis les branches ant rieures de S2 S4, qui p n trent dans la partie hypogastrique inf rieure du plexus pr vert bral et traversent finalement la poche p rin ale profonde et la membrane p rin ale pour atteindre innerver les tissus rectiles. La stimulation de ces nerfs provoque la relaxation d art res sp cifiques des tissus rectiles. Cela permet au sang de remplir les tissus, provoquant une rection du p nis et du clitoris. Les art res irriguant le p nis et le clitoris sont des branches de l'art re pudendale interne ; les branches du nerf pudendal (S2 S4) transportent les nerfs sensoriels g n raux du p nis et du clitoris. Les grandes glandes vestibulaires (glandes de Bartholin) sont observ es chez la femme. Ce sont de petites glandes muqueuses en forme de pois situ es en arri re des bulbes du vestibule de chaque c t de l'ouverture vaginale et qui sont les homologues f minines des glandes bulbo-ur trales chez l'homme (Fig. 5.71). Cependant, les glandes bulbo-ur trales sont situ es dans la poche p rin ale profonde, tandis que les grandes glandes vestibulaires se trouvent dans la poche p rin ale superficielle. Le canal de chaque grande glande vestibulaire s'ouvre dans le vestibule du p rin e le long du bord post rolat ral de l'ouverture vaginale. Comme les glandes bulbo-ur trales chez l homme, les grandes glandes vestibulaires produisent des s cr tions lors de l excitation sexuelle. La poche p rin ale superficielle contient trois paires de muscles : les muscles ischiocaverneux, bulbospongieux et les muscles p rin aux transversaux superficiels (Fig. 5.72 et Tableau 5.6). Deux de ces trois paires de muscles sont associ es aux racines du p nis et du clitoris ; l'autre paire est associ e au corps p rin al. Les deux muscles ischiocaverneux recouvrent les branches du p nis et du clitoris (Fig. 5.72). Chaque muscle est ancr au bord m dial de la tub rosit ischiatique et de la branche ischiatique associ e et passe vers l'avant pour s'attacher aux c t s et la surface inf rieure des crus associ s, et force le sang des crus dans le corps du p nis en rection et du clitoris. Les deux muscles bulbospongieux sont associ s principalement aux bulbes du vestibule chez la femme et la partie attach e du corps spongieux chez l'homme (Fig. 5.72). Chez la femme, chaque muscle bulbospongieux est ancr post rieurement au corps p rin al et s' tend ant rolat ralement sur la surface inf rieure de la grande glande vestibulaire associ e et sur le bulbe d
L'Anatomie de Gray	u vestibule pour se fixer la surface du bulbe et la membrane p rin ale (Fig. 5.72A). ). D'autres fibres s' tendent ant rolat ralement pour se m langer aux fibres du muscle ischiocaverneux, et d'autres encore se d placent vers l'avant et se courbent sur le corps du clitoris. Chez l'homme, les muscles bulbospongieux sont reli s sur la ligne m diane un raph sur la surface inf rieure du bulbe du p nis. Le raph est ancr en arri re du corps p rin al. Les fibres musculaires s' tendent ant rolat ralement, de chaque c t , partir du raph et du corps p rin al pour recouvrir chaque c t du bulbe du p nis et s'attacher la membrane p rin ale et au tissu conjonctif du bulbe. D'autres s' tendent ant rolat ralement pour s'associer aux crura et s'attacher en avant aux muscles ischiocaverneux. Chez les hommes et les femmes, les muscles bulbospongieux compriment les parties attach es du corps spongieux rig et les bulbes du vestibule et forcent le sang vers les r gions plus distales, principalement le gland. Chez l homme, les muscles bulbospongieux ont deux fonctions suppl mentaires : Ils facilitent la vidange de la partie bulbeuse de l'ur tre p nien apr s la miction (miction). Leur contraction r flexe lors de l jaculation est responsable de l mission pulsatile du sperme du p nis. Les paires de muscles p rin aux transversaux superficiels suivent un trajet parall le au bord post rieur de la surface inf rieure de la membrane p rin ale (Fig. 5.72). Ces muscles plats en forme de bande, attach s aux tub rosit s et aux rameaux ischiatiques, s' tendent m dialement jusqu'au corps p rin al sur la ligne m diane et stabilisent le corps p rin al. Caract ristiques superficielles des organes g nitaux externes Chez la femme, le clitoris et l'appareil vestibulaire, ainsi qu'un certain nombre de plis cutan s et tissulaires, forment la vulve (Fig. 5.73). De chaque c t de la ligne m diane se trouvent deux minces plis de peau appel s petites l vres. La r gion enferm e entre eux et dans laquelle d bouchent l'ur tre et le vagin, est le vestibule. En avant, les petites l vres bifurquent chacune, formant un pli m dial et un pli lat ral. Les plis m diaux s'unissent pour former le frein du clitoris, qui rejoint le gland du clitoris. Les plis lat raux s'unissent ventralement sur le gland du clitoris et le corps du clitoris pour former le pr puce du clitoris (capuchon). Le corps du clitoris s' tend en avant du gland du clitoris et est palpable en profondeur jusqu'au pr puce et la peau associ e. En arri re du vestibule, les petites l vres s'unissent, formant un petit pli transversal, le frein des petites l vres (la fourchette). Dans le vestibule, l'orifice vaginal est entour des degr s divers par un pli de membrane en forme d'anneau, l'hymen, qui peut pr senter une petite perforation centrale ou fermer compl tement l'ouverture vaginale. Suite la rupture de l'hymen (r sultant d'un premier rapport sexuel ou d'une blessure), des restes irr guliers de l'hymen bordent l'ouverture vaginale. Les orifices de l'ur tre et du vagin sont associ s aux ouvertures des glandes. Les conduits des glandes para-ur trales (glandes de Skene) d bouchent dans le vestibule, un de chaque c t du bord lat ral de l ur tre. Les conduits des grandes glandes vestibulaires (glandes de Bartholin) s ouvrent c t du bord post ro-lat ral de l ouverture vaginale dans le pli entre l orifice vaginal et les restes de l hymen. Lat raux par rapport aux petites l vres se trouvent deux larges plis, les grandes l vres, qui s'unissent vers l'avant pour former le mont pubis. Le mont pubien recouvre la face inf rieure de la symphyse pubienne et est ant rieur au vestibule et au clitoris. En arri re, les grandes l vres ne s'unissent pas et sont s par es par une d pression appel e commissure post rieure, qui recouvre la position du corps p rin al. Les composants superficiels des organes g nitaux chez l'homme sont constitu s du scrotum et du p nis (Fig. 5.74). Le scrotum est l'homologue masculin des grandes l vres chez la femme. Chez le f tus, les gonflements labioscrotaux fusionnent sur la ligne m diane, ce qui donne naissance un seul scrotum dans lequel descendent les testicules et leurs enveloppes musculo-fasciales, vaisseaux sanguins, nerfs, lymphatiques et canaux de drainage associ s depuis l'abdomen. Le reste La ligne de fusion entre les renflements labio-scrotaux chez le f tus est visible sur la peau du scrotum sous la forme d'un raph m dian longitudinal qui s' tend de l'anus, au-dessus du sac scrotal et sur la face inf rieure du corps du p nis. Le p nis est constitu d'une racine et d'un corps. La racine attach e du p nis est palpable en arri re du scrotum dans le triangle urog nital du p rin e. La partie pendante du p nis (corps du p nis) est enti rement recouverte de peau ; la pointe du corps est recouverte par le gland. L'orifice ur tral externe est une fente sagittale, normalement positionn e l'extr mit du gland. Le bord inf rieur de l'orifice ur tra
L'Anatomie de Gray	l se continue avec un raph m dian du p nis, qui repr sente une ligne de fusion form e dans le gland mesure que l'ur tre se d veloppe chez le f tus. La base de ce raph est en continuit avec le frein du gland, qui est un pli m dian de peau qui attache le gland une peau plus l che proximit du gland. La base du gland est largie pour former une marge circulaire sur lev e (la couronne du gland) ; les deux extr mit s lat rales de la couronne se rejoignent en bas au niveau du raph m dian du gland. La d pression post rieure la couronne est le col du gland. Normalement, un pli de peau au niveau du cou du gland est continu en avant avec une peau fine qui adh re troitement au gland et en arri re avec une peau plus paisse faiblement attach e au corps. Ce pli, appel pr puce, s' tend vers l'avant pour recouvrir le gland. Le pr puce est retir lors de la circoncision masculine, laissant le gland expos . Fascia superficiel du triangle urog nital Le fascia superficiel du triangle urog nital est en continuit avec un fascia similaire sur la paroi abdominale ant rieure. Comme le fascia superficiel de la paroi abdominale, le fascia p rin al poss de une couche membraneuse sur sa surface profonde. Cette couche membraneuse (fascia de Colles), est attach e : en arri re la membrane p rin ale et ne s' tend donc pas dans le triangle anal (Fig. 5.75), et aux branches ischiopubiennes qui forment les bords lat raux du triangle urog nital et ne s' tend donc pas s' tendre jusqu' la cuisse (Fig. 5.75). Il d finit les limites externes de la poche p rin ale superficielle, tapisse le scrotum ou les l vres et s' tend autour du corps du p nis et du clitoris. En avant, la couche membraneuse du fascia est continue sur la symphyse pubienne et les os pubiens avec la couche membraneuse du fascia sur la paroi abdominale ant rieure. Dans la paroi abdominale lat rale inf rieure, la couche membraneuse du fascia abdominal est attach e au fascia profond de la cuisse juste en dessous du ligament inguinal. tant donn que la couche membraneuse du fascia entoure la poche p rin ale superficielle et continue jusqu' la paroi abdominale ant rieure, les liquides ou les mati res infectieuses qui s'accumulent dans la poche peuvent sortir du p rin e et se diriger vers la paroi abdominale inf rieure. Ce mat riau ne p n trera pas dans le triangle anal ou la cuisse car le fascia fusionne avec les tissus profonds aux fronti res de ces r gions. Le nerf somatique majeur du p rin e est le nerf pudendal. Ce nerf provient du plexus sacr et transporte les fibres des niveaux S2 S4 de la moelle pini re. Il quitte la cavit pelvienne par le grand foramen sciatique inf rieur au muscle piriforme, contourne le ligament sacro- pineux, puis p n tre dans le triangle anal du p rin e en passant m dialement par le petit foramen sciatique. En p n trant et en parcourant le p rin e, il se d place le long de la paroi lat rale de la fosse ischio-anale dans le canal pudendal, qui est un compartiment tubulaire form dans le fascia qui recouvre le muscle obturateur interne. Ce canal pudendal contient galement l'art re pudendale interne et les veines qui l'accompagnent. Le nerf pudendal (Fig. 5.76) comporte trois branches terminales principales les nerfs rectaux et p rin aux inf rieurs et le nerf dorsal du p nis ou du clitoris qui sont accompagn es de branches du nerf pudendal interne. art re (Fig. 5.77). Le nerf rectal inf rieur est souvent multiple, p n tre travers le fascia du canal pudendal et traverse m dialement la fosse ischio-anale pour innerver le sphincter anal externe et les r gions associ es des muscles l vateurs de l'anus. Le nerf est galement sensoriel g n ral pour la peau du triangle anal. Le nerf p rin al passe dans le triangle urog nital et donne naissance des branches motrices et cutan es. Les branches motrices alimentent les muscles squelettiques des poches p rin ales superficielles et profondes. La plus grande des branches sensorielles est le nerf scrotal post rieur chez l'homme et le nerf labial post rieur chez la femme. Le nerf dorsal du p nis et du clitoris p n tre dans la poche p rin ale profonde (Fig. 5.76). Il passe le long du bord lat ral de la poche puis sort en passant par le bas travers la membrane p rin ale dans une position juste inf rieure la symphyse pubienne o il rencontre le corps du clitoris ou du p nis. Il parcourt la surface dorsale du corps pour atteindre le gland. Le nerf dorsal est sensoriel pour le p nis et le clitoris, en particulier pour le gland. Les autres nerfs somatiques qui p n trent dans le p rin e sont principalement sensoriels et comprennent des branches des nerfs ilio-inguinal, g nito-f moral, cutan f moral post rieur et anococcygien. Les nerfs visc raux p n trent dans le p rin e par deux voies : Ceux de la peau, constitu s principalement de sympathiques postganglionnaires, sont d livr s dans la r gion situ e le long du nerf pudendal. Ces fibres rejoignent le nerf pudendal partir des br
L'Anatomie de Gray	anches grises communicantes qui relient les parties pelviennes des troncs sympathiques aux branches ant rieures des nerfs spinaux sacr s (voir p. 481 et Fig. 5.62). Ceux des tissus rectiles p n trent dans la r gion principalement en passant par la poche p rin ale profonde depuis le plexus hypogastrique inf rieur dans la cavit pelvienne (voir p. 488 et Fig. 5.63B). Les fibres qui stimulent l' rection sont des fibres parasympathiques, qui p n trent dans le plexus hypogastrique inf rieur via les nerfs splanchniques pelviens depuis les niveaux de moelle pini re S2 S4 (voir Fig. 5.63A, B). L'art re la plus importante du p rin e est l'art re pudendale interne (Fig. 5.77). Les autres art res entrant dans la zone comprennent les art res pudendales externes, testiculaires et cr mast riques. L'art re pudendale interne prend son origine comme une branche du tronc ant rieur de l'art re iliaque interne dans le bassin (Fig. 5.77). Avec le nerf pudendal, il quitte le bassin par le grand foramen sciatique inf rieur au muscle piriforme. Il contourne l' pine ischiatique, l o l'art re est lat rale au nerf, p n tre dans le p rin e en passant par le petit foramen sciatique et accompagne le nerf pudendal dans le canal pudendal sur la paroi lat rale de la fosse ischio-anale. Les branches de l'art re pudendale interne sont semblables celles du nerf pudendal du p rin e et comprennent les art res rectales et p rin ales inf rieures, ainsi que les branches des tissus rectiles du p nis et du clitoris (Fig. 5.77). Une ou plusieurs art res rectales inf rieures partent de l'art re pudendale interne dans le triangle anal et traversent m dialement la fosse ischio-anale pour se ramifier et alimenter les muscles et la peau associ e (Fig. 5.77). Ils s'anastomosent avec les art res rectales moyennes et sup rieures de l'art re iliaque interne et de l'art re m sent rique inf rieure, respectivement, pour former un r seau de vaisseaux qui irriguent le rectum et le canal anal. L'art re p rin ale prend naissance pr s de l'extr mit ant rieure du canal pudendal et d gage une branche p rin ale transversale et une art re scrotale ou labiale post rieure vers les tissus et la peau environnants (Fig. 5.77). Partie terminale de l'art re pudendale interne La partie terminale de l'art re pudendale interne accompagne le nerf dorsal du p nis ou du clitoris dans la poche p rin ale profonde et alimente en branches les tissus de la poche p rin ale profonde et les tissus rectiles. Les branches qui alimentent les tissus rectiles chez l'homme comprennent l'art re menant au bulbe du p nis, l'art re ur trale, l'art re profonde du p nis et l'art re dorsale du p nis (Fig. 5.77). L'art re du bulbe du p nis poss de une branche qui irrigue la glande bulbo-ur trale puis p n tre dans la membrane p rin ale pour alimenter le corps spongieux. Une art re ur trale p n tre galement dans la membrane p rin ale et irrigue l'ur tre p nien et le tissu rectile environnant jusqu'au gland. Pr s du bord ant rieur de la poche p rin ale profonde, l'art re pudendale interne se divise en deux branches terminales. Une art re profonde du p nis p n tre dans la membrane p rin ale pour p n trer dans les crus et alimenter les crus et les corps caverneux du corps. L'art re dorsale du p nis p n tre dans le bord ant rieur de la membrane p rin ale pour rejoindre la surface dorsale du corps du p nis. Le vaisseau s' tend le long de la surface dorsale du p nis, en dedans du nerf dorsal, et alimente le gland et les tissus superficiels du p nis ; il s'anastomose galement avec les branches de l'art re profonde du p nis et de l'art re ur trale. Les branches qui alimentent les tissus rectiles chez les femmes sont semblables celles des hommes. Les art res du bulbe du vestibule alimentent le bulbe du vestibule et le vagin associ . Les art res profondes du clitoris alimentent les piliers et les corps caverneux du corps. Les art res dorsales du clitoris alimentent les tissus environnants et le gland. Les art res pudendales externes sont constitu es d'un vaisseau superficiel et d'un vaisseau profond, qui proviennent de l'art re f morale de la cuisse. Ils s' tendent m dialement pour p n trer ant rieurement dans le p rin e et irriguent la peau correspondante du p nis et du scrotum ou du clitoris et des grandes l vres. Chez l'homme, les art res testiculaires proviennent de l'aorte abdominale et descendent dans le scrotum par le canal inguinal pour alimenter les testicules. De plus, les art res cr mast riques, qui proviennent de la branche pigastrique inf rieure de l'art re iliaque externe, accompagnent le cordon spermatique dans le scrotum. Chez la femme, les petites art res cr mast riques suivent le ligament rond de l'ut rus travers le canal inguinal. Les veines du p rin e accompagnent g n ralement les art res et rejoignent les veines pudendales internes qui se connectent la veine iliaque interne du bassin (Fig. 5.78). L'exception est la veine dorsale profonde du p nis ou du clit
L'Anatomie de Gray	oris qui draine principalement le gland et les corps caverneux. La veine dorsale profonde s' tend le long de la ligne m diane entre les art res dorsales de chaque c t du corps du p nis ou du clitoris, traverse l'espace entre le ligament pubien inf rieur et la poche p rin ale profonde et se connecte au plexus des veines entourant la prostate dans chez l'homme ou la vessie chez la femme. Les veines pudendales externes, qui drainent les parties ant rieures des grandes l vres ou du scrotum et chevauchent la zone de drainage des veines pudendales internes, se connectent la veine f morale de la cuisse. Les veines dorsales superficielles du p nis ou du clitoris qui drainent la peau sont des affluents des veines pudendales externes. Les vaisseaux lymphatiques des parties profondes du p rin e accompagnent les vaisseaux sanguins pudendal internes et se drainent principalement vers les ganglions iliaques internes du bassin. Les canaux lymphatiques des tissus superficiels du p nis ou du clitoris accompagnent les vaisseaux sanguins pudendal externes superficiels et s' coulent principalement vers les ganglions inguinaux superficiels, tout comme les canaux lymphatiques du scrotum ou des grandes l vres (Fig. 5.79). Le gland du p nis, le gland du clitoris, les petites l vres et l'extr mit inf rieure terminale du vagin se drainent dans les ganglions inguinaux profonds et les ganglions iliaques externes. Les lymphatiques des testicules s' coulent via des canaux qui montent dans le cordon spermatique, traversent le canal inguinal et remontent la paroi abdominale post rieure pour se connecter directement aux n uds aortiques lat raux ou lombaires et aux n uds pr -aortiques autour de l'aorte, peu pr s aux niveaux vert braux LI. et LII. Par cons quent, la maladie des testicules se propage sup rieurement aux ganglions situ s en hauteur dans la paroi abdominale post rieure et non aux ganglions inguinaux ou iliaques. Anatomie de surface du bassin et du p rin e Les caract ristiques osseuses palpables du bassin sont utilis es comme points de rep re pour : localiser les structures des tissus mous, visualiser l'orientation de l'entr e pelvienne et d finir les bords du p rin e. La capacit de reconna tre l apparence normale des structures du p rin e est un l ment essentiel d un examen physique. Chez la femme, le col de l'ut rus peut tre visualis directement en ouvrant le canal vaginal l'aide d'un sp culum. Chez l'homme, la taille et la texture de la prostate dans la cavit pelvienne peuvent tre valu es par palpation num rique travers l'ouverture anale. Orientation du bassin et du p rin e en position anatomique En position anatomique, les pines iliaques ant ro-sup rieures et le bord ant ro-sup rieur de la symphyse pubienne se trouvent dans le m me plan vertical. L'entr e pelvienne est tourn e vers l'ant ro-sup rieur. Le triangle urog nital du p rin e est orient dans un plan presque horizontal et fait face vers le bas, tandis que le triangle anal est plus vertical et fait face vers l'arri re (Fig. 5.80 et 5.81). Comment d finir les marges du p rin e La symphyse pubienne, les tub rosit s ischiatiques et la pointe du sacrum sont palpables chez les patients et peuvent tre utilis es pour d finir les limites du p rin e. Il est pr f rable d'effectuer cette op ration avec des patients allong s sur le dos, les cuisses fl chies et en abduction en position de lithotomie (Fig. 5.82). Les tub rosit s ischiatiques sont palpables de chaque c t sous la forme de grosses masses osseuses pr s du pli cutan (pli fessier) entre la cuisse et la r gion fessi re. Ils marquent les coins lat raux du p rin e en forme de losange. La pointe du coccyx est palpable sur la ligne m diane post rieure l'ouverture anale et marque la limite la plus post rieure du p rin e. La limite ant rieure du p rin e est la symphyse pubienne. Chez la femme, cela est palpable sur la ligne m diane jusqu au mont pubis. Chez l homme, la symphyse pubienne est palpable imm diatement au-dessus de l endroit o le corps du p nis rejoint la paroi abdominale inf rieure. Lignes imaginaires qui joignent les tub rosit s ischiatiques la symphyse pubienne en avant et la pointe de la coccyx derri re, dessinent le p rin e en forme de losange. Une ligne suppl mentaire entre les tub rosit s ischiatiques divise le p rin e en deux triangles, le triangle urog nital en avant et le triangle anal en arri re. Cette ligne se rapproche galement de la position du bord post rieur de la membrane p rin ale. Le point m dian de cette ligne marque l emplacement du corps p rin al ou du tendon central du p rin e. Identification des structures dans le triangle anal Le triangle anal est la moiti post rieure du p rin e. La base du triangle est tourn e vers l'avant et constitue une ligne imaginaire joignant les deux tub rosit s ischiatiques. Le sommet du triangle est la pointe du coccyx ; les marges lat rales peuvent tre rapproch es par des lignes joignant le coccyx aux tub rosit s i
L'Anatomie de Gray	schiatiques. Chez les femmes comme chez les hommes, la caract ristique majeure du triangle anal est l ouverture anale au centre du triangle. La graisse remplit la fosse ischio-anale de chaque c t de l'ouverture anale (Fig. 5.83). Identification des structures dans le triangle urog nital de la femme Le triangle urog nital constitue la moiti ant rieure du p rin e. La base du triangle est orient e vers l'arri re et constitue une ligne imaginaire joignant les deux tub rosit s ischiatiques. Le sommet du triangle est la symphyse pubienne. Les marges lat rales peuvent tre rapproch es par des lignes joignant la symphyse pubienne aux tub rosit s ischiatiques. Ces lignes recouvrent les branches ischiopubiennes, qui peuvent tre ressenties la palpation profonde. Chez la femme, les principaux contenus du triangle urog nital sont le clitoris, le vestibule et les plis cutan s qui forment ensemble la vulve (Fig. 5.84A, B). Deux minces plis cutan s, les petites l vres, enferment entre eux un espace appel vestibule dans lequel s'ouvrent le vagin et l'ur tre (Fig. 5.84C). Une l g re traction lat rale sur les petites l vres ouvre le vestibule et r v le un monticule de tissus mous sur lequel s'ouvre l'ur tre. Les glandes para-ur trales (de Skene), une de chaque c t , s'ouvrent dans le pli cutan situ entre l'ur tre et les petites l vres (Fig. 5.84D). En arri re de l'ur tre se trouve l'ouverture vaginale. L'ouverture vaginale (intro tus) est entour e de restes de l'hymen qui ferme l'origine l'orifice vaginal et est g n ralement rompu lors du premier rapport sexuel. Les conduits des grandes glandes vestibulaires (glandes de Bartholin), un de chaque c t , s'ouvrent dans le pli cutan entre l'hymen et la grande l vres adjacente (Fig. 5.84D). Les petites l vres se divisent chacune en avant en plis m diaux et lat raux. Les plis m diaux s unissent sur la ligne m diane pour former le frein du clitoris. Les plus grands plis lat raux s'unissent galement sur la ligne m diane pour former le capuchon ou pr puce clitoridien qui recouvre le gland du clitoris et les parties distales du corps du clitoris. En arri re de l'orifice vaginal, les petites l vres se rejoignent, formant un pli cutan transversal (la fourchette). Les grandes l vres sont de larges plis positionn s lat ralement par rapport aux petites l vres. Ils se r unissent en avant pour former le mont pubien, qui recouvre la face inf rieure de la symphyse pubienne. Les extr mit s post rieures des grandes l vres sont s par es par une d pression appel e commissure post rieure, qui recouvre la position du corps p rin al. Le col est visible lorsque le canal vaginal est ouvert avec un sp culum (Fig. 5.84E). L'orifice cervical externe s'ouvre sur la surface du col en forme de d me. Un videment ou une goutti re, appel fornix, se produit entre le col de l'ut rus et la paroi vaginale et est ensuite subdivis , en fonction de son emplacement, en fornix ant rieur, post rieur et lat ral. Les racines du clitoris se trouvent en profondeur jusqu' la surface du p rin e et sont attach es aux branches ischiopubiennes et la membrane p rin ale. Les bulbes du vestibule (Fig. 5.84F), compos s de tissus rectiles, reposent profond ment jusqu'aux petites l vres des deux c t s. c t du vestibule. Ces masses rectiles sont en continuit , via de fines bandes de tissus rectiles, avec le gland du clitoris, visible sous le capuchon clitoridien. Les grandes glandes vestibulaires se trouvent en arri re des bulbes du vestibule, de chaque c t de l'orifice vaginal. Les branches du clitoris sont attach es, une de chaque c t , aux branches ischiopubiennes. Chaque crus est form par la partie attach e du corps caverneux. En avant, ces corps rectiles se d tachent de l'os, se courbent vers l'arri re et s'unissent pour former le corps du clitoris. Le corps du clitoris se trouve sous la cr te cutan e imm diatement ant rieure au capuchon clitoridien (pr puce). Le gland du clitoris est positionn l extr mit du corps du clitoris. Identification des structures dans le triangle urog nital de l'homme Chez l homme, le triangle urog nital contient la racine du p nis. Les testicules et les structures associ es, bien qu'ils migrent dans le scrotum depuis l'abdomen, sont g n ralement valu s avec le p nis lors d'un examen physique. Le scrotum chez l'homme est homologue des grandes l vres chez la femme. Chaque testicule ovale est facilement palpable travers la peau du scrotum (Fig. 5.85A). Post rolat ral au testicule se trouve une masse de tissu allong e, souvent visible sous la forme d'une cr te sur lev e qui contient les lymphatiques et les vaisseaux sanguins du testicule, ainsi que l' pididyme et le canal d f rent. Un raph m dian (Fig. 5.85B) est visible sur la peau s parant les c t s gauche et droit du scrotum. Chez certains individus, ce raph est pro minent et s' tend de l'ouverture anale, au-dessus du scrotum et le long de la surface ventrale du corps du p nis, jusqu'au frein du gland. La
L'Anatomie de Gray	racine du p nis est form e par les parties attach es du corps spongieux et des corps caverneux. Le corps spongieux est attach la membrane p rin ale et peut tre facilement palp comme une grande masse ant rieure au corps p rin al. Cette masse recouverte par les muscles bulbospongieux est le bulbe du p nis. Le corps spongieux se d tache de la membrane p rin ale en avant, devient la partie ventrale du corps du p nis (tige du p nis) et se termine finalement par le gland largi du p nis (Fig. 5.85C, D). Les branches du p nis, une branche de chaque c t , sont les parties attach es aux corps caverneux et sont ancr es aux branches ischiopubiennes (Fig. 5.85E). Les corps caverneux sont d tach s vers l'avant et deviennent les masses rectiles appari es qui forment la partie dorsale du corps du p nis. Le gland coiffe les extr mit s ant rieures des corps caverneux. Fig. 5.1 Bassin et p rin e. Fig. 5.2 Le bassin et le p rin e contiennent et soutiennent les parties terminales des syst mes gastro-intestinal, urinaire et reproducteur. A. Chez les femmes. B. Chez les hommes. Fig. 5.3 Le p rin e contient et ancre les racines des organes g nitaux externes. A. Chez les femmes. B. Chez les hommes. Foramen obturateurIschialtuberosit Membrane p rin aleRacines des organes g nitaux externesCorps du clitorisOrifice ur tralOrifice vaginalGland du clitorisForamen obturateurTub rosit ischiatiqueRacine du p nisCorps du p nisOuverture de l'ur treGland du p nisMembrane p rin aleAB Fig. 5.4 Entr e pelvienne. Entr e pelvienneAla du sacrumArticulation sacro-iliaqueCoccyx pine ischiatique pine iliaque ant ro-sup rieureForamen obturateurTub rosit ischiatiqueSymphyse pubienne Branche ischio-pubienneTubercule pubienCorps SI Fig. 5.5 Parois pelviennes. A. Os et ligaments des parois pelviennes. B. Muscles des parois pelviennes. Grand foramen sciatiquePetit foramen sciatiqueForamen obturateurLigament sacrotub reuxLigament sacro- pineuxTub rosit ischiatique Rameau ischio-pubienTubercule pubien pine ant rieure sup rieure-iliaqueMarge de l'entr e pelvienneA Marge de l entr e pelvienneMuscle piriformeMuscle obturateur interneB Fig. 5.6 Sortie pelvienne. Branche ischiopubienneSymphyse pubienneTub rosit ischiatiqueCoccyxLigament sacrotub reuxTubercule pubienForamen obturateur pine iliaque ant ro-sup rieureAc tabulumMarge du d fil pelvienSacrum Fig. 5.7 Plancher pelvien. Fig. 5.8 Cavit pelvienne et p ritoine. A. Chez l'homme (coupe sagittale). B. Chez la femme (vue ant rieure). Cavit pelvienne bord e par le p ritoineAPembrane p rin ale et poche p rin ale profondeLevateur de l'anusRectumAorteP ritoineEntr e pelvienneArt re iliaque externeArt re iliaque interne (art re du bassin)VessieUt rusB Fig. 5.9 P rin e. A. Chez les femmes. B. Chez les hommes. Racines des organes g nitaux externesMembrane p rin aleLevator aniLigament sacrotub reuxTriangle analOrifice analOrifice ur tralTriangle urog nitalOrifice vaginalRacines des organes g nitaux externesLevator aniOuverture analeTriangle analTriangle urog nitalMembrane p rin aleABUOrifice ur tral Fig. 5.10 Zones de communication entre le bassin v ritable et les autres r gions. A. Entre le vrai bassin, l abdomen et le membre inf rieur. B. Entre le p rin e et d'autres r gions. Espace entre la symphyse pubienne et la membrane p rin ale Veine dorsale du p nis et du clitoris Ligament sacrotub reux Ligament sacro- pineux Orifices du plancher Ur tre Vagin Anus Petit foramen sciatique Muscle obturateur interne Nerf pudendal Veine pudendale interne et art re B Fig. 5.11 Orientation du bassin et de la cavit pelvienne en position anatomique. Plan coronal pine ant ro-sup rieureiliaqueTubercule pubienSymphyse pubienneSacrumLigament sacro- pineuxLigament sacrotub reuxTriangle anal du p rin eTriangle urog nital du p rin eEntr e pelvienne Fig. 5.12 Structures qui traversent les uret res dans la cavit pelvienne. A. Chez les femmes. B. Chez les hommes. Fig. 5.13 Position de la prostate. Fig. 5.14 Dermatomes du p rin e. A. Chez les femmes. B. Chez les hommes. Fig. 5.15 Nerf pudendal. S1S2S3S4Ligament sacro- pineuxNerf pudendal pine ischiatiqueAttachement des levatorani et du coccygeus (plancher pelvien) Fig. 5.16 Les nerfs splanchniques pelviens des niveaux spinaux S2 S4 contr lent l' rection. Nerf hypogastriquePlexus hypogastrique inf rieurAttachement du plancher pelvien ( l vateur de l'anus et coccygeus)Nerfs splanchniques pelviens (de S2 S4)Triangle urog nitalTriangle analProstateNerfs au tissu rectile Fig. 5.17 Corps p rin al. Fig. 5.18 D placement de l'ur tre. A. Chez les femmes. B. Chez les hommes. Fig. 5.19 Os pelvien droit. A. Vue m diale. B. Vue lat rale. Figue. 5.20 Ilion, ischion et pubis. Fig. 5.21 Composants de l'os pelvien. A. Surface m diale. B. Surface lat rale. Fig. 5.22 Sacrum et coccyx. A. Vue ant rieure. B. Vue post rieure. C. Vue lat rale. Fig. 5.23 Articulations lombo-sacr es et ligaments associ s. A. Vue lat rale. B. Vue ant rieure. Fig. 5.24 Arti
L'Anatomie de Gray	culations sacro-iliaques et ligaments associ s. A. Vue lat rale. B. Vue ant rieure. C. Vue post rieure. Fig. 5.25 Symphyse pubienne et ligaments associ s. Fig. 5.26 Orientation du bassin (position anatomique). Fig. 5.27 Structure du bassin osseux. A. Chez les femmes. B. Chez les hommes. L'angle form par l'arcade pubienne peut tre approxim par l'angle entre le pouce et l'index pour les femmes et l'angle entre l'index et le majeur pour les hommes, comme indiqu dans les encadr s. Fig. 5.28 Entr e pelvienne. PromontoireMarge de l'alaArticulation sacro-iliaqueArcuatelinePectenpubisCr te pubienneLinea terminalisSymphyse pubienneTubercule pubien Fig. 5.29 Ligaments sacro- pineux et sacro-tub reux. A. Vue m diale du c t droit du bassin. B. Fonction des ligaments. Fig. 5.30 Muscles obturateurs internes et piriformes (vue m diale du c t droit du bassin). Fig. 5.31 Ouvertures dans la paroi pelvienne. Canal obturateur nerf et vaisseaux obturateursMuscle obturateur interneGrand foramen sciatique, au-dessus et en dessous du muscle piriformePetit foramen sciatiqueNerf et vaisseaux fessiers sup rieursNerf sciatique, nerfs fessier inf rieur, cutan f moral post rieur et carr f moral, ainsi que les vaisseaux pudendal fessier inf rieur et interneNerf pudendal et vaisseaux pudendal internes et nerf obturateur interne Fig. 5.32 Sortie pelvienne. Arc pubienSymphyse pubienneTub rosit ischiatiqueCorps du pubisCoccyxLigament sacrotub reux Fig. 5.33 Image sagittale par r sonance magn tique pond r e T2 du bas-ventre et du bassin d'une femme enceinte femme. Fig. 5.34 Diaphragme pelvien. Fig. 5.35 Proctogramme IRM de d f cation dans le plan sagittal montrant une d f cation active. Fig. 5.36 Membrane p rin ale et poche p rin ale profonde. A. Vue inf rieure. B. Vue sup rolat rale. Membrane p rin ale et poche p rin ale profonde. C. Vue m diale. Foramen obturateur Branche ischiopubienne Tub rosit ischiatique Symphyse pubienne Ouverture pour l'ur tre Ligne d'attache pour la marge du hiatus urog nital du releveur de l'anus Poche p rin ale profonde BA Ligament pubien inf rieur Membrane p rin ale Membrane p rin ale Muscle obturateur interneMuscle coccygienLigament anococcygienMuscle releveur de l'anusLigament sacro- pineuxRacine du p nisCD Poche p rin ale profondeMembrane p rin ale Fig. 5.37 Muscles de la poche p rin ale profonde. A. Chez les femmes. B. Chez les hommes. Fig. 5.38 Corps p rin al. Fig. 5.39 Rectum et canal anal. A. Os pelvien gauche retir . B. Coupe longitudinale. Fig. 5.40 Parties pelviennes du syst me urinaire. Art re iliaque externeArt re iliaque interneArt re iliaque communeUret reUr treCol de la vessieVessieVese pleineVese vide Fig. 5.41 Vessie. A. Vue sup rolat rale. B. Le trigone. Vue ant rieure avec la partie ant rieure de la vessie coup e. Orifice ur tral interneOuverture des uret resUret resUret resUr treUr treSurfaces inf rolat ralesSurface sup rieureApexTrigoneTrigoneM diasnumbilicalligamentABBase Fig. 5.42 Ligaments qui ancrent le col de la vessie et la partie pelvienne de l'ur tre aux os pelviens. A. Chez les femmes. B. Chez les hommes. Fig. 5.43 Urogramme intraveineux montrant un calcul dans la partie inf rieure de l'uret re. A. Radiographie de contr le. B. Urogramme intraveineux, post-miction. Fig. 5.44 Urogramme intraveineux montrant une petite tumeur dans la paroi de la vessie. Fig. 5.45 Ur tre. A. Chez les femmes. B. Chez les hommes. C. Partie prostatique de l'ur tre chez l'homme. 4. Partie spongieuse de l'ur treVessieVessieProstate2 me coude lorsque le p nis est flasqueABGlande et canal bulbo-ur traux1er coudeP nisSphincter ur tral interne (muscle lisse)Sphincter ur tral externe (muscle squelettique)Pochette p rin ale profondeMembrane p rin aleGlan clitorisSphincter ur tral externeFosse naviculaireProfond poche p rin aleMembrane p rin aleOrifice ur tral externeConduit de la glande de SkenePara-ur tral glande (glande de Skene) Grande glande vestibulaire Ouverture vaginale dans la poche p rin ale profonde et la membrane p rin ale Orifice ur tral externe3. Partie membraneuse de l'ur tre2. Partie prostatique de l'ur treUr tre1. Partie pr prostatique de l'ur tre Uticule prostatiqueSphincter ur tral externe (muscle squelettique)COuvertures des conduits jaculateursOuvertures des conduits des l ments glandulaires de la prostateProstateSphincter ur tral interne (muscle lisse)Cr te ur traleColliculus s minal l ments glandulaires de la prostateStroma fibromusculaire (muscle lisse et tissu conjonctif fibreux)Pochette p rin ale profondeMembrane p rin aleProstatique sinus Fig. 5.46 chographie montrant la vessie. A. Vessie pleine. B. Vessie post-mictionnelle. Fig. 5.47 Syst me reproducteur chez l'homme. A. Aper u. B. Testicule et structures environnantes. Art re iliaque externe Uret re Prostate Inf rieure art re pigastrique Ampoule du canal d f rent Anneau inguinal profond Anneau inguinal superficiel Canal inguinal Cordon spermatique Testicules Queue de l' pididyme T te de l
L'Anatomie de Gray	' pididyme Corps de l' pididyme Tunique vaginale Poche musculo-fasciale Canal d f rent Canal d f rent Glande ur trale bulbaire dans la poche p rin ale profonde S minal v siculeCanaux jaculateursScrotumA Capsule (tunica albuginea) Tubule s minif re Vestige ligamentaire du processus vaginalis B Couche pari tale Cavit Tunicavaginalis Couche visc rale Ductules eff rents T te de l' pididyme Canal d f rent Corps de l' pididyme Rete testis in m diastin testis Queue de l' pididyme Tubule droit Fig. 5.48 La prostate. Anatomie zonale. V sicule s minaleZone du colliculus s minalSphincter ur tral externe jaculatoire canalZone transitionnelleUr treZone p riph riqueZone centraleR gion ant rieure (nonglandulaire)Ur tre p nienAmpoule du canal d f rent Fig. 5.49 Images axiales par r sonance magn tique pond r es en T2 de probl mes de prostate. A. Un petit cancer de la prostate dans la zone p riph rique d'une prostate de taille normale. B. Hypertrophie b nigne de la prostate. Fig. 5.50 Syst me reproducteur chez la femme. Gland, clitoris, Vessie, Ovaire, Vagin, Trompe ut rine, Ligament de l'ovaire, Ligament rond de l'ut rus, Anneau inguinal profond, Anneau inguinal superficiel, Grande glande vestibulaire, Ampoule du vestibule, Ut rus Fig. 5.51 Ovaires et ligament large. Vaisseaux ovariensM sovariumLigament suspenseur de l'ovaireLigament rond de l'ut rusLigament de l'ovaireCanal inguinalLabium majorusAnneau inguinal profondAnneau inguinal superficiel Fig. 5.52 Image sagittale par r sonance magn tique d montrant un cancer de l'ovaire. Fig. 5.53 Ut rus. Vue ant rieure. Les moiti s ant rieures de l'ut rus et du vagin ont t coup es. CorpsFond d' cranVaginOuverture de la trompe ut rineTonde ut rineCol de l'ut rus Fig. 5.54 Trompes ut rines. AmpouleIsthmeOvaireAnt rieurPost rieurM dialLat ralFond de l'ut rusInfundibulumFimbriaeOuverture de trompe ut rineLigament rond de l'ut rusLigament de l'ovaire Fig. 5.55 Ut rus et vagin. A. Angles d'ant flexion et d'ant version. B. Le col fait saillie dans le vagin. Fornix ant rieurCanal vaginalAngle d'ant versionAngle d'ant flexionAxe ducorps ut rinABFornix post rieurOs interne Os externeAxe du col de l'ut rusAxe du vagin Fig. 5.56 Photo prise travers un sp culum ins r dans le vagin d montrant un cancer du col de l'ut rus. Voir la figure 5.84E la p. 519 pour une vue du col normal. Fig. 5.57 Vagin. A. Moiti gauche du bassin coup e. B. Culs-de-sac vaginal et col de l'ut rus vus travers un sp culum. Fornix lat ralVessieABFornix post rieurFornix lat ralCol de l'ut rusFornix ant rieurLame de sp culumLame de sp culumVo te vaginaleVaginOuverture vaginale externeUt rusRectumLigament rond de l'ut rus Fig. 5.58 Fascia pelvien. A. Chez les femmes. B. Chez les hommes. Canal analProstatePlexus veineux prostatiqueLigament puboprostatiqueRectumFascia prostatiqueSeptum rectov sicalB A Ligament cervical transversalLigament pubocervicalLigament ut ro-sacr Septum rectovaginal Fig. 5.59 P ritoine du bassin. A. Chez les femmes. B. Chez les hommes. pigastrique inf rieure Ligament large Poche v sico-ut rine Pli ombilical lat ral Pli ombilical m dial Ligament de l'ovaire Pli ombilical m dian Poche recto-ut rine Pli recto-ut rin Uret re Ligament rond de l'ut rus Ligament suspenseur de l'ovaire AU Tube ut rin M sosalpinx Ligament large Surface ovarienne (germinal) pith lium Ligament rond de Ut rusOvaireUret reArt re ut rineSection sagittale du ligament largeM sovariumM som tre Fig. 5.60 Plexus sacr et coccygien. Tronc lombo-sacr Nerf fessier sup rieurNerf fessier inf rieurNerf du muscle piriformeNerf obturateur (du plexus lombaire)Nerf sciatiqueNerf f moral cutan post rieurNerf pudendalNerf cutan perforantNerfs du coccygien, du releveur de l'anus et des muscles du sphincter anal externeNerfs anococcygiensCoccygien plexusL4L5S1S2S3S4Nerfs splanchniques pelviens (parasympathiques de S2 S4)Nerf des muscles obturateursinterne et g mellaire sup rieurNerf des muscles quadratusf moral et g mellaire inf rieur Fig. 5.61 Composants et branches des plexus sacr et coccygien. L4L5S1Nerf sciatiqueAu muscle obturateur interneAu carr f moral et aux muscles g mellaires inf rieursNerf pudendalNerfs splanchniques pelviensNerf cutan f moral post rieurNerf cutan perforantFessier inf rieurFessier sup rieurTronc lombo-sacr Partie fibulaire communePartie tibialeS2S3S4S5CoAu piriforme muscleNerfs anococcygiensDivisions ventralesDivisions dorsales Rami ant rieurPlexus coccygienAu releveur de l'anus, au coccygien et aux muscles du sphincter anal externePlexus sacr Fig. 5.62 Troncs sympathiques dans le bassin. Ramus communicans grisTroncs sympathiquesGanglion imparSplanchnique sacr nerfs au plexus hypogastrique inf rieur Fig. 5.63 Extensions pelviennes du plexus pr vert bral. A. Vue ant rieure. B. Vue ant rom diale du c t droit du plexus. L5S1S2S3S4Nerfs splanchniques pelviens(parasympathiquesde S2 S4)Nerfs splanchniques sacr sRamicommunicantes gristronc sympathiqueNerf hypogastriqueGang
L'Anatomie de Gray	lionimparPlexus hypogastrique sup rieurPlexus hypogastrique inf rieurParasympathique pelvien ascendantSympathique descendantA Fig. 5.64 Branches du tronc post rieur de l'art re iliaque interne. Fig. 5.65 Branches du tronc ant rieur de l'art re iliaque interne. R. Homme. B. Femme. S1S2S3S4Art re sacr e m diane (de l'aorte l'abdomen)Art re iliaque interneTronc ant rieur de l'art re iliaque interneArt re dorsale du p nisArt re obturatriceArt re v sicale sup rieureArt re v sicale inf rieureArt re fessi re inf rieureArt re pudendale interneArt re rectale moyenneArt re ombilicaleA Fig. 5.66 Art res ut rines et vaginales. Fig. 5.67 Veines pelviennes. A. Chez un homme dont le c t gauche du bassin et la plupart des visc res ont t enlev s. B. Veines associ es au rectum et au canal anal. Veine iliaque interneVeine sacr e m dianeVeine sacr e m dianeVeine obturatriceVeine pudendale interneVeine rectale moyennePlexus v sicalPlexus prostatique des veinesAVeine pudendale interneVeine rectale moyenneVeine rectale inf rieureVeine rectale sup rieureVers le syst me porte h patiqueVers le syst me caveVers le syst me cavalCanal analPlancher pelvienRectumBPlexus veineux externePlexus rectal interne Fig. 5.68 Lymphatiques pelviens. Fig. 5.69 Bords et plafond du p rin e. A. Limites du p rin e. B. Membrane p rin ale. Fig. 5.70 Fosse ischio-anale et leurs r cessus ant rieurs. A. Vue ant rolat rale avec paroi pelvienne gauche enlev e. B. Vue inf rieure. C. Vue ant rolat rale avec parois pelviennes et diaphragme retir s. Muscle obturateur interne Fosse ischio-anale videments ant rieurs de la fosse ischio-anale Ligament sacrotub reux Ligament sacro- pineuxMuscle coccygien A Muscle obturateur interne Tendon du muscle obturateur interne Fosse ischio-anale videments ant rieurs de la fosse ischio-anale BOBMuscle interne tuteur videments ant rieurs de la fosse ischio-anale l vateur aniCD Poche p rin ale profonde P rin al profond pochetteMembrane p rin aleMembrane p rin ale Fig. 5.71 Tissus rectiles du clitoris et du p nis. A. Clitoris. B. P nis. Corps caverneuxGland du p nisOrifice ur tral externeFosse naviculaire de l'ur treCrus du p nis (partie attach e du corps caverneux)Crus du clitoris (partie attach e du corps caverneux)Corps caverneuxCorpus spongiosumcontenant l'ur treCorps du clitoris (coupe transversale)Corps du p nis (coupe transversale)Ampoule de vestibuleAmpoule du p nis (partie attach e du corps spongieux)Gland clitorisGrande glande vestibulairedans une poche superficielleGlande bulbo-ur traledans une poche profondePeauAB Fig. 5.72 Muscles de la poche p rin ale superficielle. A. Chez les femmes. B. Chez les hommes. Raph m dianMuscle ischiocaverneuxMuscle bulbe spongieuxCorps p rin alMuscle p rin al transverse superficielLigament fondiforme du p nisLigament suspenseur du p nisMuscle ischiocaverneuxMuscle bulbe spongieuxCorps p rin alMuscle p rin al transverse superficielLigament suspenseur du clitorisAB Fig. 5.73 Caract ristiques superficielles du p rin e chez la femme. A. Aper u. B. Gros plan des organes g nitaux externes. Tub rosit ischiatique (palpable) Triangle urog nital AB Mons pubis Triangle anal Ouverture ur trale Vestibule (entre les petites l vres) Ouverture vaginale Symphyse pubienne ( palpable) Coccyx ( palpable) Ouverture anale Commissure post rieure Ouverture du canal de la glande paraur trale Frenulum Pr puce du clitoris Gland clitoris Pli lat ral Pli m dial Labium moinsHymenFourchetteOuverture du canal de la grande glande vestibulaire Fig. 5.74 Caract ristiques superficielles du p rin e chez l'homme. A. Aper u. B. Gros plan des organes g nitaux externes. Tub rosit ischiatique (palpable) Triangle urog nitalPeau recouvrant le cordon spermatiquePeau recouvrant le bulbe du p nisTriangle analSymphyse pubienne (palpable)Coccyx (palpable)Ouverture analeRapheScrotumFr nulum du glandOrifice ur tral externeGlan p nisPr puceCou du glandCouronne du glandAB Fig. 5.75 Fascia superficiel. A. Vue lat rale. B. Vue ant rieure. Couche membraneuse du fascia superficiel pine iliaque ant ro-sup rieureFixation de la couche membraneuse du fasciato fascia lata superficiel de la cuisse Marge post rieure de la membrane p rin ale Fusionn e au bord post rieur de la membrane p rin aleMuscles de la paroi abdominaleLigament inguinalFascia lata de la cuisseTubercule pubienAB Fig. 5.76 Nerf pudendal. A. Chez les hommes. B. Chez les femmes. S2S3S4Muscle obturateur interneNerf rectal inf rieurNerf dorsal du p nisLigament sacro- pineuxMuscle coccygienAnimuscle releveurNerf p rin alNerf scrotal post rieurNerf pudendalInfascia du canal pudendal de l'obturateur interneBranches motrices vers le muscle squelettique dans le triangle urog nitalA Nerf dorsal du clitorisNerf labial post rieurBranches motricesNerf rectal inf rieurNerf pudendalNerf p rin alB Fig. 5.77 Art res du p rin e. Art re iliaque interneArt re pudendale interneArt re rectale inf rieureArt re pudendale internedans le fascia de l'obturateur interneA
L'Anatomie de Gray	rt re dorsale du p nis (art re dorsale du clitoris chez la femme)Art re p rin aleArt re scrotale post rieure (art re labiale post rieure chez la femme)Art re du bulbe du p nis (art re du bulbe vestibulaire chez la femme)Art re bulbeArt re ur traleArt re profonde de p nis (art re profonde du clitoris chez la femme) Fig. 5.78 Veines p rin ales. Veine pudendale interneVeine rectale inf rieurePlexus prostatique des veines (plexus v sical chez la femme)Veine scrotale post rieure (ou veine labiale post rieure chez la femme)Veine dorsale profonde (ou veine dorsale profonde du clitoris chez la femme) Fig. 5.79 Drainage lymphatique du p rin e. Canal thoracique Lymphe des testicules N uds aortiques lat raux (lombaires) N uds iliaques externes N uds inguinaux superficiels Lymphe des tissus superficiels du p nis et du scrotum (clitoris et grandes l vres chez les femmes) N uds inguinaux profonds Ligament inguinal Testis Lymphe du gland du p nis (gland clitoris, petites l vres et partie inf rieure du vagin chez la femme) N uds pr -aortiques Fig. 5.80 Vue lat rale de la r gion pelvienne avec indication de la position des caract ristiques du squelette. L'orientation de l'entr e pelvienne, du triangle urog nital et du triangle anal est galement indiqu e. R. Chez une femme. B. Chez un homme. Plan de l'entr e pelvienne Plan du triangle urog nital Plan du triangle anal Tubercule de la cr te iliaque Point haut de la cr te iliaque pine iliaque post ro-sup rieure pine iliaque ant ro-sup rieure Tubercule pubien AB Fig. 5.81 Vue ant rieure de la r gion pelvienne. A. Chez une femme montrant la position de la symphyse pubienne. B. Chez un homme montrant la position du tubercule pubien, de la symphyse pubienne et de l' pine iliaque ant ro-sup rieure. Fig. 5.82 Vue inf rieure du p rin e en position de lithotomie. Les limites, les subdivisions et les rep res palpables sont indiqu s. R. Chez un homme. B. Chez une femme. Fig. 5.83 Triangle anal avec indication de l'ouverture anale et de la position des fosses ischio-anales. R. Chez un homme. B. Chez une femme. Triangle analBTub rosit ischiatiqueTub rosit ischiatiquePosition du corps p rin alPosition de la fosse ischio-analePosition de la fosse ischio-analeCoccyxOuverture analeTriangle analAITub rosit ischiatiquePosition du corps p rin alPosition de la fosse ischio-analePosition de la fosse ischio-analeCoccyxLabium minusOuverture anale Fig. 5.84 Structures du triangle urog nital d'une femme. A. Vue inf rieure du triangle urog nital d'une femme avec les principales caract ristiques indiqu es. B. Vue inf rieure du vestibule. Les petites l vres ont t cart es pour ouvrir le vestibule. Sont galement indiqu s le gland du clitoris, le capuchon clitoridien et le frein du clitoris. C. Vue inf rieure du vestibule montrant les orifices ur tral et vaginal ainsi que l'hymen. Les petites l vres ont t plus cart es que sur la figure 5.84B. D. Vue inf rieure du vestibule avec la grande l vre gauche tir e sur le c t pour montrer les r gions du vestibule dans lesquelles s'ouvrent les grandes glandes vestibulaires et para-ur trales. E. Vue travers le canal vaginal du col. F. Vue inf rieure du triangle urog nital d'une femme avec les tissus rectiles du clitoris et du vestibule et les grandes glandes vestibulaires indiqu es par des superpositions. ABCDGlans clitorisGlans clitorisGlans clitorisFr nulumdu clitorisVestibulePeau recouvrant le corps du clitorisLabiumminusCommissure post rieure (sur le corps p rin al)Labium minusLabium majusPr puce (cagoule) du clitorisOuverture vaginale (introitus)Ouverture vaginale Orifice ur tral externeUr tre externe orificeRestes d'hymenFourchetteZone d'ouverture du canal de la glande para-ur traleZone d'ouverture du canal de la grande glande vestibulaire EFSPeau recouvrant le corps du clitorisCol de l'ut rusExterneOs cervicalFornix post rieurFornix ant rieurGland clitorisCorps du clitoris (parties non attach es des corps caverneux)Ampoule du vestibuleGrande glande vestibulaireMons pubisCrus clitoris (partie attach e du corps caverneux) Fig. 5.85 Structures du triangle urog nital d'un homme. A. Vue inf rieure. B. Surface ventrale du corps du p nis. C. Vue ant rieure du gland montrant l ouverture ur trale. D. Vue lat rale du corps du p nis et du gland. E. Vue inf rieure du triangle urog nital d'un homme avec les tissus rectiles du p nis indiqu s par des superpositions. Position du corps p rin alABCorps du p nisSurface ventrale du corps du p nisGlan du p nisGlan du p nisTestisTestisTub rosit ischiatiqueFrenulumRaphe pididyme, canal d f rent, vaisseaux, nerfs et lymphatiques CDurface dorsale du corps du p nisOrifice ur tralCou du glandGland du p nisPr puceCouronne du glandPosition du corps p rin alCorps du p nis (parties non attach es du corps spongieux et des corps caverneux)Ampoule du p nis (partie attach e du corps spongieux)Crus du p nis (partie attach e du corps caverneux)Glan du p nis D Fig. 5.86 Phl bographie testiculaire gauche montra
L'Anatomie de Gray	nt le plexus pampiniforme des veines. Fig. 5.87 Tomodensitom trie sagittale montrant un rein pelvien. eFig. 5.88 Angiographie aorto-iliaque par soustraction num rique. A. Mod le de circulation normal. B. Art re iliaque commune gauche occluse. eFig. 5.89 IRM sagittale de la cavit pelvienne. A. Mesure d'un fibrome avant l'embolisation de l'art re ut rine. B. Mesure d'un fibrome 6 mois apr s l'embolisation. La taille du fibrome a diminu . BA56,3 mm46,1 mm Tableau 5.1 Muscles des parois pelviennes Tableau 5.2 Muscles du diaphragme pelvien Tableau 5.3 Muscles de la poche p rin ale profonde Tableau 5.4 Branches des plexus sacr et coccygien (les segments spinaux entre parenth ses ne participent pas syst matiquement) Tableau 5.5 Muscles du triangle anal Tableau 5.6 Muscles de la poche p rin ale superficielle la clinique Dans certaines maladies (par exemple la leuc mie), un chantillon de moelle osseuse doit tre pr lev pour valuer le stade et la gravit du probl me. La cr te iliaque est souvent utilis e pour de telles biopsies de moelle osseuse. La cr te iliaque est proche de la surface et est facilement palpable. Une biopsie de la moelle osseuse est r alis e en injectant un anesth sique dans la peau et en passant une aiguille coupante travers l'os cortical de la cr te iliaque. La moelle osseuse est aspir e et examin e au microscope. Des chantillons d'os cortical peuvent galement tre obtenus de cette mani re pour fournir des informations sur le m tabolisme osseux. la clinique Le bassin peut tre consid r comme une s rie d anneaux anatomiques. Il y a trois anneaux osseux et quatre fibro-osseux anneaux. Le principal anneau osseux pelvien est constitu de parties du sacrum, de l'ilion et du pubis, qui forment l'entr e pelvienne. Deux anneaux subsidiaires plus petits constituent les foramens obturateurs. Les grands et petits foramens sciatiques form s par les grandes et petites chancrures sciatiques et les ligaments sacro- pineux et sacro-tub reux forment les quatre anneaux fibro-osseux. Les anneaux, qui sont majoritairement osseux (c'est- -dire l'entr e pelvienne et les foramens obturateurs), sont des anneaux fragiles. Il n'est pas possible de casser un c t de l'anneau sans casser l'autre c t de l'anneau, ce qui signifie cliniquement que si une fracture est d montr e d'un c t , il faut toujours suspecter une seconde fracture. Les fractures du bassin peuvent survenir de mani re isol e ; cependant, ils surviennent g n ralement chez des patients traumatis s et m ritent une mention particuli re. En raison des grandes surfaces osseuses du bassin, une fracture produit une zone osseuse qui peut saigner de mani re importante. Un h matome volumineux peut se produire, susceptible de comprimer des organes tels que la vessie et les uret res. Cette perte de sang peut survenir rapidement, r duisant le volume sanguin circulant et, moins que celui-ci ne soit remplac , le patient deviendra hypovol mique et un tat de choc se d veloppera. Les fractures pelviennes peuvent galement perturber le contenu du bassin, entra nant une perturbation de l'ur tre, une rupture potentielle de l'intestin et des l sions nerveuses. la clinique Probl mes courants avec les articulations sacro-iliaques Comme pour de nombreuses articulations porteuses, des modifications d g n ratives peuvent survenir au niveau des articulations sacro-iliaques et provoquer des douleurs et un inconfort dans la r gion. De plus, les troubles associ s l'antig ne du complexe majeur d'histocompatibilit HLA-B27, tels que la spondylarthrite ankylosante, le rhumatisme psoriasique, l'arthrite inflammatoire associ e une maladie inflammatoire de l'intestin et l'arthrite r active (le groupe appel spondyloarthropathies s ron gatives), peuvent produire des changements inflammatoires sp cifiques au sein de ces articulations. la clinique Les mesures transversales et sagittales de l entr e et de la sortie pelviennes d une femme peuvent aider pr dire la probabilit d un accouchement vaginal r ussi. Ces mesures comprennent : l'entr e sagittale (entre le promontoire et le sommet de la symphyse pubienne), le diam tre transversal maximal de l'entr e, la sortie bis pineuse (la distance entre les pines ischiatiques) et la sortie sagittale (la distance entre la pointe de le coccyx et le bord inf rieur de la symphyse pubienne). Ces mesures peuvent tre obtenues par imagerie par r sonance magn tique, qui ne comporte aucun risque radiologique pour le f tus ou la m re (Fig. 5.33). la clinique Au d but de la d f cation, la fermeture du larynx stabilise le diaphragme et la pression intra-abdominale est augment e par la contraction des muscles de la paroi abdominale. Au fur et mesure de la d f cation, le muscle puborectal entourant la jonction ano-rectale se d tend, ce qui redresse l'angle ano-rectal. Les sphincters anaux interne et externe se d tendent galement pour permettre aux selles de se d placer dans le canal anal. Normalement, la bande
L'Anatomie de Gray	lette puborectale maintient un angle d'environ 90 entre le rectum et le canal anal et agit comme une valve pincement pour emp cher la d f cation. Lorsque le muscle puborectal se d tend, l'angle ano-rectal augmente jusqu' environ 130 140 . Le tissu adipeux de la fosse ischio-anale permet des changements dans la position et la taille du canal anal et de l'anus lors de la d f cation. Lors de l' vacuation, la jonction ano-rectale descend et recule et le bassin pelvien le sol descend g n ralement l g rement. Lors de la d f cation, les muscles circulaires de la paroi rectale subissent une vague de contraction pour pousser les selles vers l'anus. Lorsque les selles sortent de l'anus, les muscles longitudinaux du rectum et du releveur de l'anus remontent le canal anal, les selles sont expuls es et l'anus et le rectum reprennent leur position normale. Un proctogramme de d f cation par r sonance magn tique est une technique d'imagerie relativement nouvelle qui permet d' valuer diff rentes phases de d f cation, y compris la fonction rectale et le comportement de la musculature du plancher pelvien au cours de ce processus. Il est utile pour d tecter une descente/prolapsus anormal des organes pelviens lors d'un examen dynamique et la formation potentielle d'une cystoc le ou d'une rectoc le (Fig. 5.35). la clinique Lors de l'accouchement, le corps p rin al peut tre tir et d chir . Traditionnellement, on pensait que si une d chirure p rin ale tait probable, l'obst tricien pouvait proc der une pisiotomie. Il s'agit d'une proc dure au cours de laquelle une incision est pratiqu e dans le corps p rin al pour permettre la t te du f tus de passer travers le vagin. Il existe deux types d' pisiotomies : une pisiotomie m diane coupe le corps p rin al, tandis qu'une pisiotomie m diolat rale est une incision 45 de la ligne m diane. On pense que les avantages maternels de cette proc dure sont moins traumatisants pour le p rin e et entra nent une diminution du dysfonctionnement du plancher pelvien apr s l'accouchement. Cependant, des donn es plus r centes sugg rent qu une pisiotomie ne devrait pas tre pratiqu e syst matiquement. L'examen des donn es n'a pas permis de montrer une diminution des l sions du plancher pelvien avec le recours syst matique aux pisiotomies. la clinique Un toucher rectal (DRE) est r alis en pla ant l'index gant et lubrifi dans le rectum par l'anus. La muqueuse anale peut tre palp e la recherche de masses anormales et chez la femme, la paroi post rieure du vagin et le col de l'ut rus peuvent tre palp s. Chez les hommes, la prostate peut tre valu e la recherche de nodules ou de masses trang res. Dans de nombreux cas, le toucher rectal peut tre suivi d'une rectoscopie ou d'une coloscopie. Une sonde ultrasons peut tre plac e dans le rectum pour valuer les structures gyn cologiques chez la femme et la prostate chez l'homme avant d'effectuer une biopsie de la prostate. Un toucher rectal permet galement de d tecter la pr sence de sang frais ou alt r dans le rectum chez les patients pr sentant une h morragie gastro-intestinale aigu ou une an mie chronique. la clinique Carcinome du c lon et du rectum Le carcinome du c lon et du rectum (colorectum) est une maladie courante et souvent mortelle. Les progr s r cents en chirurgie, radioth rapie et chimioth rapie n ont que l g rement am lior les taux de survie 5 ans. Le comportement biologique des tumeurs du c lon et du rectum est relativement pr visible. La plupart des tumeurs se d veloppent partir de polypes b nins, dont certains subissent des modifications malignes. Le pronostic global est li au degr de p n tration de la tumeur travers la paroi intestinale, la pr sence ou l'absence de diss mination lymphatique et la pr sence ou l'absence de m tastases syst miques. Compte tenu de la position du c lon et du rectum dans la cavit abdomino-pelvienne et de leur proximit avec d autres organes, il est extr mement important de mettre en sc ne avec pr cision les tumeurs colorectales ; une tumeur au bassin, par exemple, pourrait envahir l ut rus ou la vessie. valuer si la propagation s'est produite ou non implique g n ralement tomographie ( valuation des m tastases distales) et imagerie par r sonance magn tique (stadification locale). L' chographie endoscopique (EUS) est galement utilis e dans certains cas pour la stadification locale du cancer rectal. la clinique L sion iatrog ne des uret res Les uret res peuvent tre bless s lors de diverses interventions chirurgicales au niveau de l'abdomen et du bassin car ils se trouvent proximit des plans de dissection. Les interventions chirurgicales les plus courantes pouvant entra ner des l sions ur t rales sont l'hyst rectomie abdominale totale et la salpingo-ovariectomie bilat rale (ablation de l'ut rus, des trompes de Fallope et des ovaires), l'hyst rectomie vaginale laparoscopique, la r section ant rieure laparoscopique du rectum et l'h
L'Anatomie de Gray	micolectomie gauche ouverte. Les patients pr sentant une tumeur volumineuse (ut rine, colique, rectale) et ceux ayant des ant c dents d'op rations ou d'irradiation pelvienne sont expos s un risque accru de l sion ur t rale, ce qui rend la dissection des tissus plus difficile. Pendant l intervention chirurgicale, l uret re peut tre cras , ouvert, d vascularis ou avuls . Il peut galement tre bless lors d'une cryoablation ou d'une caut risation lectrique pour contr ler les saignements perop ratoires. Les uret res peuvent galement subir un traumatisme au cours de l'ur t roscopie, une proc dure dans laquelle un petit endoscope est introduit travers l'ur tre et la vessie dans l'un des uret res pour traiter des calculs ou des tumeurs de l'uret re (g n ralement dus une d chirure ou une lectrocaut risation). Les l sions ur t rales entra nent une morbidit lev e due une infection et, dans les cas les plus graves, une insuffisance r nale. Le pronostic est am lior lorsque le diagnostic est pos en perop ratoire et que l'uret re est r par imm diatement. Un diagnostic tardif entra ne des fuites d'urine et une contamination de la cavit abdominale et pelvienne, le d veloppement d'une septic mie et, en cas de blessure pr s du vagin, une fistule ur t ro-vaginale peut se d velopper. Lorsque le diagnostic est pos en postop ratoire, une d rivation du flux urinaire est parfois n cessaire et une n phrostomie percutan e est r alis e. la clinique Chez certains patients, de petits calculs (calculs) se forment dans les reins. Ceux-ci peuvent descendre dans l'uret re, provoquant une obstruction ur t rale, puis dans la vessie (Fig. 5.43), o des sels insolubles pr cipitent davantage sur ces petits calculs pour former des calculs plus gros. Souvent, ces patients d veloppent (ou peuvent d j avoir) des probl mes de vidange v sicale, ce qui laisse de l'urine r siduelle dans la vessie. Cette urine peut s'infecter, ce qui modifie son pH, permettant ainsi une pr cipitation suppl mentaire de sels insolubles. S'ils sont suffisamment petits, les calculs peuvent tre retir s par voie transur trale l'aide d'instruments sp cialis s. Si les calculs sont trop gros, il peut tre n cessaire de pratiquer une incision sus-pubienne et de p n trer dans la vessie par voie r trop riton ale pour les retirer. la clinique Dans certains cas, il est n cessaire de cath t riser la vessie travers la paroi abdominale ant rieure. Par exemple, lorsque la prostate est nettement hypertrophi e et qu il est impossible de faire passer un cath ter ur tral, un cath ter sus-pubien peut tre plac . La vessie est une structure r trop riton ale et, lorsqu'elle est pleine, elle est adjacente la paroi abdominale ant rieure. La visualisation chographique de la vessie peut tre utile pour valuer la taille de cette structure et, surtout, pour la diff rencier des autres masses abdominales potentielles. La proc dure de cath t risme sus-pubien est simple et implique le passage d'un petit cath ter sur une aiguille sur la ligne m diane, environ 2 cm au-dessus de la symphyse pubienne. Le cath ter passe facilement dans la vessie sans compromettre les autres structures et permet un drainage libre. la clinique Le cancer de la vessie (Fig. 5.44) est la tumeur des voies urinaires la plus courante et est g n ralement une maladie des sixi me et septi me d cennies, bien qu'il existe une tendance croissante chez les patients plus jeunes d velopper cette maladie. Environ un tiers des tumeurs de la vessie sont multifocales ; heureusement, les deux tiers sont des tumeurs superficielles et se pr tent un traitement local. Les tumeurs de la vessie peuvent se propager travers la paroi de la vessie et envahir les structures locales, notamment le rectum, l'ut rus (chez la femme) et les parois lat rales de la cavit pelvienne. L'atteinte prostatique n'est pas rare chez les patients de sexe masculin. La maladie se propage via les ganglions lymphatiques iliaques internes. La propagation vers des sites m tastatiques distants inclut rarement les poumons. Les grosses tumeurs de la vessie peuvent entra ner des complications, notamment une invasion et une obstruction des uret res. Une obstruction ur t rale peut alors obstruer les reins et provoquer une insuffisance r nale. De plus, les tumeurs de la vessie peuvent envahir d autres structures de la cavit pelvienne. Le traitement des tumeurs un stade pr coce comprend la r section locale avec pr servation de la vessie. Les tumeurs diffuses peuvent tre trait es par chimioth rapie locale ; des tumeurs plus tendues peuvent n cessiter une ablation chirurgicale radicale de la vessie (cystectomie) et, chez l'homme, de la prostate (prostatectomie). La reconstruction de la vessie (formation de ce qu'on appelle la n ovessie) est r alis e chez les patients apr s une cystectomie en utilisant une partie de l'intestin, le plus souvent l'il on. la clinique La longueur relativement courte de l ur tre chez le
L'Anatomie de Gray	s femmes les rend plus sensibles que les hommes aux infections de la vessie. Le principal sympt me d une infection des voies urinaires chez la femme est g n ralement une inflammation de la vessie (cystite). L'infection peut tre contr l e dans la plupart des cas par des antibiotiques oraux et dispara t sans complication. Chez les enfants de moins d un an, l infection de la vessie peut se propager via les uret res jusqu aux reins, o elle peut provoquer des l sions r nales et finalement conduire une insuffisance r nale. Un diagnostic et un traitement pr coces sont n cessaires. la clinique Le cath t risme ur tral est souvent effectu pour drainer l urine de la vessie d un patient lorsque celui-ci est incapable de miction. Lors de l insertion de cath ters urinaires, il est important d appr cier l anatomie sexuelle du patient. Chez les hommes : L'ur tre spongieux est entour par le tissu rectile du bulbe du p nis imm diatement inf rieur la poche p rin ale profonde. La paroi de ce court segment de l'ur tre est relativement mince et s'incline vers le haut pour traverser la poche p rin ale profonde ; dans cette position, l'ur tre est vuln rable aux l sions, notamment lors de la cystoscopie. La partie membraneuse de l'ur tre s' tend vers le haut lorsqu'elle traverse la poche p rin ale profonde. La partie prostatique de l ur tre prend une l g re courbe concave vers l avant lorsqu elle traverse la prostate. Chez la femme, il est beaucoup plus simple de passer des cath ters et des cystoscopes car l'ur tre est court et droit. L'urine peut donc tre facilement vacu e d'une vessie distendue sans risque significatif de rupture ur trale. Parfois, il est impossible de faire passer une quelconque forme d'instrument travers l'ur tre pour drainer la vessie, g n ralement en raison d'un r tr cissement de l'ur tre ou d'une hypertrophie de la prostate. Dans de tels cas, une chographie du bas-ventre montrera une vessie pleine (Fig. 5.46) derri re la paroi abdominale ant rieure. Un cath ter sus-pubien peut tre ins r dans la vessie avec un traumatisme minimal gr ce une petite incision sous anesth sie locale. la clinique Les tumeurs des testicules repr sentent un faible pourcentage des tumeurs malignes chez l'homme. Cependant, ils surviennent g n ralement chez des patients plus jeunes (entre 20 et 40 ans). Lorsqu elles sont diagnostiqu es un stade pr coce, la plupart de ces tumeurs peuvent tre gu ries par chirurgie et chimioth rapie. Le diagnostic pr coce des tumeurs testiculaires est extr mement important. Des masses anormales peuvent tre d tect es par palpation et le diagnostic peut tre pos par chographie. Une simple chographie peut r v ler l tendue de la tumeur locale, g n ralement un stade pr coce. L'ablation chirurgicale du testicule malin est souvent r alis e par voie inguinale. Le testicule n'est g n ralement pas retir par une incision scrotale, car il est possible de propager des cellules tumorales dans les tissus sous-cutan s du scrotum, qui ont un drainage lymphatique diff rent de celui du testicule. la clinique Une descente interrompue du testicule entra ne un sac scrotal vide et une localisation anormale du testicule, qui peut se trouver n'importe o le long de la voie de descente habituelle. Le plus souvent, le testicule est pr sent dans le canal inguinal, o il peut tre palp . Cette pathologie est g n ralement diagnostiqu e la naissance ou au cours de la premi re ann e de vie. Une incidence plus lev e de testicules extra-ut rins (non descendus) se produit lors des naissances pr matur es (30 %) que lors des naissances terme (3 5 %). Normalement, le testicule ectopique peut terminer sa descente dans les 3 mois suivant la naissance d'un enfant ; une attente vigilante est donc recommand e pendant les deux premiers mois. Une r f rence un sp cialiste est g n ralement faite 6 mois si le testicule est toujours absent du sac scrotal. Il est crucial de poser un diagnostic pr coce afin qu'un plan de prise en charge appropri puisse tre initi pour viter ou r duire le risque de complications telles que la malignit testiculaire, l'hypofertilit ou l'infertilit , la torsion testiculaire et la hernie inguinale (due un processus vaginal persistant). Si une correction chirurgicale est n cessaire, le testicule ectopique est d plac du canal inguinal vers le scrotum (orchiopexie). Lors de la mobilisation du testicule, la dissection des tissus doit tre effectu e avec pr caution pour viter de blesser le nerf ilio-inguinal adjacent au cordon spermatique. Au moment de l'orchiopexie, le processus vaginal persistant est ferm et toute hernie inguinale, le cas ch ant, est r par e. la clinique Le canal d f rent transporte les spermatozo des de la queue de l' pididyme dans le scrotum jusqu'au canal jaculateur dans la cavit pelvienne. Gr ce sa paroi musculaire lisse et paisse, il peut tre facilement palp dans le cordon spermatique situ entre les testicules et l'anneau ingui
L'Anatomie de Gray	nal superficiel. De plus, comme il est accessible par la peau et les fascias superficiels, il se pr te une dissection chirurgicale et une division chirurgicale. Lorsque celle-ci est r alis e bilat ralement (vasectomie), le patient est rendu st rile : c'est une m thode utile pour la contraception masculine. la clinique Le cancer de la prostate est l'une des tumeurs malignes les plus fr quemment diagnostiqu es chez les hommes, et la maladie est souvent avanc au moment du diagnostic. Le cancer de la prostate survient g n ralement dans la zone p riph rique de la prostate (voir Fig. 5.48) et est relativement asymptomatique. Dans de nombreux cas, le diagnostic est effectu par un toucher rectal (DRE) (Fig. 5.49A) et par des analyses de sang, qui incluent la phosphatase acide s rique et l'antig ne s rique sp cifique de la prostate (PSA). Lors de l'examen rectal, la prostate tumorale est dure comme de la pierre. Le diagnostic est g n ralement pos par l'obtention d'un certain nombre de biopsies de la prostate. L' chographie est utilis e pendant la proc dure de biopsie pour imager la prostate dans le but de prendre des mesures et de placer l'aiguille. L' chographie peut galement tre utilis e pour faciliter la planification de la radioth rapie en pla ant des marqueurs m talliques sp ciaux, appel s rep res, sous guidage chographique direct, travers la paroi rectale dans ou proximit de la tumeur. Cela permet de maximiser la dose de rayonnement re ue par la tumeur tout en prot geant les tissus sains. L'hypertrophie b nigne de la prostate est une maladie de la prostate qui survient avec l' ge chez la plupart des hommes (Fig. 5.49B). Elle touche g n ralement les r gions les plus centrales de la prostate (voir Fig. 5.48), qui s' largissent progressivement. La prostate semble volumineuse lors du DRE. En raison du changement hypertrophique plus central de la prostate, l'ur tre est comprim et une obstruction de l' coulement urinaire se d veloppe chez un certain nombre de patients. Avec le temps, la vessie peut devenir hypertrophi e en r ponse l obstruction de l coulement urinaire. Chez certains patients de sexe masculin, l'obstruction devient si grave que l'urine ne peut pas tre vacu e et un cath t risme transur tral ou sus-pubien est n cessaire. Bien qu il s agisse d une maladie b nigne, l hypertrophie b nigne de la prostate peut donc avoir un effet marqu sur la vie quotidienne de nombreux patients. la clinique Le cancer de l'ovaire reste l'un des d fis majeurs en oncologie. Les ovaires contiennent de nombreux types de cellules, qui peuvent toutes subir des modifications malignes et n cessiter diff rents protocoles d'imagerie et de traitement et avoir finalement des pronostics diff rents. Les tumeurs ovariennes proviennent le plus souvent de l' pith lium de la surface ovarienne (germinal) qui se continue au niveau d'une zone de transition nette avec le p ritoine du m sovarium. De nombreux facteurs ont t associ s au d veloppement des tumeurs ovariennes, notamment de forts ant c dents familiaux. Le cancer de l'ovaire peut survenir tout ge, mais il survient plus g n ralement chez les femmes plus g es. Le cancer des ovaires peut se propager par le sang et les lymphatiques et m tastase fr quemment directement dans la cavit p riton ale. Une telle propagation directe de la cavit p riton ale permet le passage des cellules tumorales le long des goutti res paracoliques et sur le foie, d'o cette maladie peut se propager facilement. Malheureusement, de nombreux patients pr sentent d j une maladie m tastatique et diffuse (Fig. 5.52) au moment du diagnostic. la clinique Imagerie de l'ovaire Les ovaires peuvent tre visualis s par chographie. Si le patient boit suffisamment d eau, la vessie grossit et se remplit. Cette cavit remplie de liquide constitue une excellente fen tre acoustique derri re laquelle l'ut rus et les ovaires peuvent tre identifi s par chographie transabdominale. Cette technique permet galement aux obst triciens et aux techniciens de visualiser un f tus et d'enregistrer sa croissance tout au long de la grossesse. Certaines patientes ne sont pas adapt es l' chographie transabdominale, auquel cas une sonde peut tre ins r e dans le vagin, permettant une visualisation rapproch e de l'ut rus, du contenu de la poche recto-ut rine (poche de Douglas) et des ovaires. Les ovaires peuvent galement tre visualis s par laparoscopie. De nombreux pays ont mis en place des programmes de d pistage du cancer du col de l'ut rus dans lesquels les femmes sont r guli rement convoqu es pour des frottis. la clinique Une hyst rectomie est l ablation chirurgicale de l ut rus. Il s'agit g n ralement d'une excision compl te du corps, du fond d' il et du col de l'ut rus, bien que le col puisse parfois tre laiss en place. Dans certains cas, les trompes ut rines (de Fallope) et les ovaires sont galement retir s. Cette proc dure est appel e hyst rectomie abdominale totale et salpingo-o
L'Anatomie de Gray	variectomie bilat rale. L'hyst rectomie, l'ovariectomie et la salpingo-ovariectomie peuvent tre pratiqu es chez les patientes atteintes d'une tumeur maligne de la reproduction, telle que les cancers de l'ut rus, du col de l'ut rus et des ovaires. D'autres indications incluent de forts ant c dents familiaux de troubles de la reproduction, d'endom triose et de saignements excessifs. Il peut parfois tre n cessaire de retirer l'ut rus apr s l'accouchement en raison de saignements post-partum excessifs. Une hyst rectomie est r alis e par une incision sus-pubienne transversale (incision de Pfannenstiel). Au cours de la proc dure, un soin tout particulier est apport l'identification des uret res distaux et la ligature des art res ut rines voisines sans endommager les uret res. la clinique Apr s l ovulation, l ovule non f cond est recueilli par les fimbriae de la trompe ut rine. L'ovule passe dans la trompe ut rine o il est normalement f cond dans l'ampoule. Le zygote commence alors son d veloppement et passe dans la cavit ut rine o il s'implante dans la paroi ut rine. Une m thode simple et efficace de contr le des naissances consiste ligaturer (clipser) chirurgicalement les trompes ut rines, emp chant ainsi les spermatozo des d'atteindre l'ovule. Cette proc dure simple et courte est r alis e sous anesth sie g n rale. Un petit laparoscope est introduit dans la cavit p riton ale et un quipement sp cial est utilis pour identifier les tubes. la clinique Carcinome du col de l'ut rus et de l'ut rus Le carcinome du col de l'ut rus (Fig. 5.56) et de l'ut rus est une maladie courante. Le diagnostic repose sur l'inspection, la cytologie (examen des cellules cervicales), l'imagerie, la biopsie et la dilatation et curetage (D&C) de l'ut rus. Le carcinome du col de l'ut rus et de l'ut rus peut tre trait par r section locale, ablation de l'ut rus (hyst rectomie) et chimioth rapie adjuvante. La tumeur se propage par voie lymphatique jusqu'aux ganglions lymphatiques iliaques internes et communs. De nombreux pays ont mis en place des programmes de d pistage du cancer du col de l'ut rus dans lesquels les femmes sont r guli rement convoqu es pour des frottis. L' ge des femmes incluses dans la population d pist e varie selon les pays. la clinique La poche recto-ut rine La poche recto-ut rine (poche de Douglas) est une r gion clinique extr mement importante situ e entre le rectum et l'ut rus. Lorsque la patiente est en position couch e, la poche recto-ut rine est la partie la plus basse de la cavit abdomino-pelvienne et constitue un site o l'infection et les liquides s'accumulent g n ralement. Il est impossible de palper cette r gion par voie transabdominale, mais elle peut tre examin e par palpation num rique transvaginale et transrectale. Si un abc s est suspect , il peut tre drain par le vagin ou le rectum sans n cessiter de chirurgie transabdominale. la clinique L'anesth sie par bloc pudendal est r alis e pour soulager la douleur associ e l'accouchement. Bien que l'utilisation de cette proc dure soit moins courante depuis l'adoption g n ralis e de l'anesth sie p ridurale, elle constitue une excellente option pour les femmes qui ont une contre-indication l'anesth sie neuraxiale (par exemple, anatomie de la colonne vert brale, faible nombre de plaquettes, trop proche de l'accouchement). Les blocs pudendal sont galement utilis s pour certains types de douleurs pelviennes chroniques et dans certaines proc dures rectales ou urologiques. L'injection est g n ralement administr e l'endroit o le nerf pudendal traverse la face lat rale du ligament sacro- pineux, pr s de son attachement la colonne ischiatique. Lors de l'accouchement, un doigt ins r dans le vagin peut palper l' pine ischiatique. L'aiguille est pass e par voie transcutan e jusqu' la face m diale de la colonne ischiatique et autour du ligament sacro- pineux. Une infiltration est r alis e et le p rin e est anesth si . Les blocs du nerf pudendal peuvent galement tre r alis s sous guidage d'imagerie (par fluoroscopie, tomodensitom trie ou chographie) pour localiser le nerf plut t que de s'appuyer uniquement sur des rep res anatomiques. la clinique Il peut tre n cessaire de proc der une intervention chirurgicale radicale pour gu rir le cancer de la prostate. Pour ce faire, la prostate et ses attaches autour de la base de la vessie, y compris les v sicules s minales, doivent tre retir es en masse. Certaines parties du plexus hypogastrique inf rieur de cette r gion donnent naissance des nerfs qui innervent les tissus rectiles du p nis. L'impuissance peut survenir si ces nerfs ne peuvent pas tre ou ne sont pas pr serv s lors de l'ablation de la prostate. Pour les m mes raisons, les femmes peuvent souffrir de dysfonctionnement sexuel si des nerfs similaires sont endommag s lors d'une chirurgie pelvienne, par exemple lors d'une hyst rectomie totale. la clinique Il s agit d une mani re nouvelle et innovante de
L'Anatomie de Gray	r aliser une prostatectomie radicale chez les patients atteints d un cancer de la prostate. Le patient est plac sur une table d'op ration proximit d'une unit dite patient compos e d'une cam ra haute r solution et de trois bras contenant des instruments microchirurgicaux. Le chirurgien utilise le robot depuis une console informatique et visualise le champ op ratoire sur un moniteur sous forme d'images 3D agrandies. L'op rateur pratique g n ralement un certain nombre d'incisions de 1 2 cm de large travers lesquelles la cam ra et les instruments chirurgicaux sont ins r s dans le bassin. Les mouvements de la main du chirurgien sont filtr s et traduits par le robot en mouvements tr s fins et pr cis des microoutils. Cela augmente consid rablement la pr cision de l'ablation de la prostate et r duit le risque de l sions nerveuses et le d veloppement potentiel d'une dysfonction rectile post-chirurgicale. la clinique Abc s de la fosse ischio-anale La muqueuse anale est particuli rement vuln rable aux blessures et peut tre facilement d chir e par des selles dures. Parfois, les patients d veloppent une inflammation et une infection du canal anal (sinus ou cryptes). Cette infection peut se propager entre les sphincters, produisant des fistules intersphinct riennes. L'infection peut s' tendre sup rieurement dans la cavit pelvienne ou lat ralement dans les fosses ischio-anales. la clinique Une h morro de est un engorgement du plexus veineux au niveau ou l'int rieur du sphincter anal. Il s'agit d'une plainte courante dont la pr valence est d'environ 4 % aux tats-Unis. Les h morro des ont une l g re pr disposition g n tique ; cependant, les efforts d ploy s pendant les selles, l'ob sit et un mode de vie s dentaire peuvent galement produire des h morro des. Les sympt mes comprennent une irritation, une douleur et un gonflement. Les h morro des apparaissant au bord de l anus (limite distale du canal anal) sont g n ralement appel es h morro des externes. Les h morro des internes surviennent l int rieur du rectum et ont tendance saigner. Les h morro des prolapsus sont des h morro des internes qui passent l'ext rieur du canal anal et forment des masses pouvant subir une thrombose et devenir douloureux. Il existe de nombreux traitements pour les h morro des, notamment la ligature au-dessus de la ligne pectin e (dent e) l'aide de simples lastiques ou l'excision chirurgicale. La chirurgie de cette r gion n est pas sans complications et il faut veiller pr server le sphincter anal interne. Au fond de l esprit de chaque m decin se trouve la crainte que les saignements rectaux ou les sympt mes ne soient pas imputables aux h morro des. Par cons quent, exclure une tumeur dans l intestin est aussi important que traiter les h morro des. la clinique mission et jaculation de sperme Chez l homme, l mission est la formation de sperme et l jaculation est l expulsion du sperme du p nis. Bien que l' rection du p nis soit un v nement vasculaire g n r par les nerfs parasympathiques des niveaux spinaux S2 S4, la formation de sperme dans l'ur tre est caus e par la contraction des muscles lisses des conduits et des glandes du syst me reproducteur qui sont innerv s par le syst me sympathique. partie du syst me nerveux visc ral. L' jaculation du sperme du p nis se fait gr ce l'action des muscles squelettiques innerv s par les nerfs moteurs somatiques. Les muscles lisses du syst me canalaire de l'appareil reproducteur masculin et des glandes accessoires sont innerv s par des fibres sympathiques provenant des niveaux thoracique inf rieur et lombaire sup rieur (T12, L1,2). Les fibres passent dans le plexus pr vert bral et sont ensuite distribu es vers les tissus cibles. Le sperme se forme lorsque le contenu luminal des canaux ( pididyme, canal d f rent, ampoule du canal d f rent) et des glandes (prostate, v sicules s minales) est d plac vers l'ur tre la base du p nis par la contraction des muscles lisses des parois du p nis. les structures. L' mission pulsatile de sperme du p nis est g n r e par la contraction r flexe du muscle bulbospongieux qui force le sperme de la base du p nis et hors du m at ur tral externe. Le muscle bulbospongieux est innerv par les fibres somatiques motrices transport es dans le nerf pudendal (S2 S4). La contraction du sphincter ur tral interne et du muscle lisse p riur tral, innerv s par la partie sympathique du syst me nerveux visc ral, emp che l' jaculation r trograde dans la vessie. la clinique La dysfonction rectile (DE) est une condition complexe dans laquelle les hommes sont incapables d initier ou de maintenir une rection p nienne. Lorsque cela affecte les rections pendant le sommeil, et lors d'une autostimulation ainsi qu'avec un partenaire, une atteinte vasculaire et/ou nerveuse est pr sente. Ce type g n ralis de dysfonction rectile augmente avec l ge et est reconnu comme un facteur de risque de maladie coronarienne. Elle est fr quemment associ e au
L'Anatomie de Gray	x maladies cardiovasculaires, au diab te et aux affections neurologiques, notamment la maladie de Parkinson, les l sions de la moelle pini re, la scl rose en plaques et aux l sions nerveuses r sultant d'op rations chirurgicales pelviennes ou de radioth rapie pour les tumeurs malignes pelviennes. Un faible taux de testost rone peut alt rer les rections et emp cher syst matiquement les rections induites par le sommeil. Les m dicaments, notamment les inhibiteurs de la recapture de la s rotonine (ISRS), les thiazidiques et les antiandrog nes, peuvent galement tre l'origine de la dysfonction rectile. Lorsque seules les rections associ es posent probl me, des facteurs psychologiques sont l origine du dysfonctionnement : les rections normales du sommeil confirmant une fonction vasculaire et neurologique saine. La plupart des cas de dysfonction rectile sont d tiologie multifactorielle et tous diminuent consid rablement la qualit de vie et le bien- tre d une personne et peuvent conduire la d pression et une faible estime de soi ainsi qu l isolement motionnel et social. Une jaculation retard e (ou absente) peut r sulter de l sions nerveuses dans des conditions telles que le diab te, la maladie de Parkinson, les l sions de la moelle pini re, la scl rose en plaques, les complications apr s des chirurgies pelviennes majeures et les probl mes pelviens. irradiation. L' jaculation est absente apr s une prostatectomie radicale pour cancer de la prostate (qui enl ve galement les v sicules s minales), mais l'orgasme reste possible car le nerf pudendal est pargn . Les ISRS, les neuroleptiques, l'alcool et les drogues r cr atives (marijuana, coca ne et h ro ne) retardent souvent l'orgasme et donc l' jaculation, car en sant les deux co ncident (m me si les nerfs impliqu s sont diff rents). tant donn que les tissus rectiles du clitoris ont une innervation et un apport sanguin similaires au p nis, le gonflement vulvaire est probablement compromis par les m mes conditions qui provoquent la dysfonction rectile chez les hommes. Cependant, il semble qu il s agisse d une cause rare de dysfonctionnement sexuel f minin. Un gonflement clitoridien r duit est rarement symptomatique. Notez que les inhibiteurs de la phosphodiest rase de type 5 (PDE5) (sild nafil) n'am liorent pas le dysfonctionnement sexuel f minin, m me dans des conditions telles que le diab te. La recherche confirme que les femmes par ailleurs en bonne sant qui se plaignent d'une faible excitation sexuelle pr sentent une augmentation physiologiquement normale de la congestion g nitale en r ponse des stimuli sexuels visuels, m me si elles ne trouvent pas les stimuli mentalement excitants sexuellement. La perte de sensibilit sexuelle g nitale due des l sions du nerf somatique caus es par la scl rose en plaques ou le diab te peut tre tr s symptomatique et emp cher l'orgasme. Les m dicaments emp chant l orgasme chez les hommes peuvent galement affecter les femmes. la clinique La rupture ur trale peut survenir en une s rie de points anatomiques bien d finis. La blessure la plus courante est une rupture de l'ur tre spongieux proximal sous la membrane p rin ale. L'ur tre est g n ralement d chir lorsque les structures du p rin e sont coinc es entre un objet dur (par exemple, une poutre en acier ou une barre transversale de v lo) et l'arcade pubienne inf rieure. L'urine s' chappe par la rupture dans la poche p rin ale superficielle et descend dans le scrotum et remonte sur la paroi abdominale ant rieure jusqu'au fascia superficiel. En association avec des fractures pelviennes graves, une rupture ur trale peut survenir au niveau de la jonction prostatomembraneuse au-dessus de la poche p rin ale profonde. L'urine s'extravasera dans le vrai bassin. La rupture ur trale la plus grave et la plus grave est li e des l sions pelviennes graves caract ris es par une rupture compl te des ligaments puboprostatiques. La prostate est lux e en haut non seulement par la rupture ligamentaire mais galement par l'h matome tendu form au sein du vrai bassin. Le diagnostic peut tre pos en palpant la prostate lev e lors d'un toucher rectal digital. Un homme de 25 ans a consult son m decin de famille parce qu'il ressentait une sensation de tiraillement au niveau du c t gauche du scrotum. Il tait par ailleurs en bonne sant et ne pr sentait aucun autre sympt me. Lors de l'examen, le m decin a palp le testicule gauche, qui tait normal, bien qu'il ait not un l ger gonflement nodulaire autour de la face sup rieure des testicules et de l' pididyme. Dans ses notes cliniques, il a d crit ces d couvertes comme un sac de vers (Fig. 5.86). Le sac de vers tait une varicoc le. Le drainage veineux du testicule se fait via le plexus pampiniforme des veines qui traverse le cordon spermatique. Une varicoc le est un ensemble de veines dilat es qui naissent du plexus pampiniforme. bien des gards, elles ressemblent aux varices qui se d veloppent dans
L'Anatomie de Gray	les jambes. G n ralement, le patient se plaint d'une sensation de tiraillement dans le scrotum et autour des testicules, qui s'aggrave g n ralement en fin de journ e. Le m decin de famille a recommand un traitement chirurgical, avec une recommandation de chirurgie par incision inguinale. Une technique chirurgicale simple divise la peau autour du ligament inguinal. L'apon vrose du muscle oblique externe est divis e dans la paroi abdominale ant rieure pour laisser appara tre le cordon spermatique. Une inspection minutieuse du cordon spermatique r v le les veines, qui sont ligatur es chirurgicalement. Une autre option consiste emboliser la varicoc le. Dans cette technique, un petit cath ter est plac via la veine f morale droite. Le cath ter est avanc le long de la veine iliaque externe et de la veine iliaque commune et dans la veine cave inf rieure. Le cath ter est ensuite positionn dans la veine r nale gauche et une phl bographie est r alis e pour d montrer l'origine de la veine testiculaire gauche. Le cath ter est avanc le long de la veine testiculaire gauche jusque dans les veines du canal inguinal et du plexus pampiniforme. Des bobines m talliques pour obstruer les vaisseaux sont inject es et le cath ter est retir . Le patient a demand comment le sang s' coulerait des testicules apr s l'op ration. Bien que les veines principales du testicule aient t obstru es, de petites veines collat rales passant dans le scrotum et autour de la face externe du cordon spermatique ont permis le drainage sans r cidive de la varicoc le. Une jeune femme a consult son m decin de famille parce qu elle souffrait de l g res douleurs abdominales hautes. Une chographie a mis en vidence des calculs biliaires au sein de la v sicule biliaire, ce qui explique la douleur du patient. Cependant, lorsque la technicienne a valu le bassin, elle a not une masse derri re la vessie, qui pr sentait des r sultats chographiques similaires ceux d'un rein (Fig. 5.87). Qu a fait ensuite l chographiste ? Apr s avoir mis en vidence cette masse pelvienne derri re la vessie, l' chographiste a valu les deux reins. Le patient avait un rein droit normal. Cependant, le rein gauche n a pas pu tre retrouv sa place habituelle. Le technicien a diagnostiqu un rein pelvien. Un rein pelvien peut s expliquer par l embryologie. Les reins se d veloppent partir d une s rie complexe de structures situ es proximit de la vessie, dans le bassin du f tus. mesure que le d veloppement progresse et que les fonctions des diff rentes parties des reins en d veloppement changent, ils atteignent une position sup rieure dans la partie sup rieure de l'abdomen, adjacente l'aorte abdominale et la veine cave inf rieure, sur la paroi abdominale post rieure. Un arr t du d veloppement ou une complication peut emp cher le rein d obtenir sa position habituelle. Heureusement, il est inhabituel que les patients pr sentent des sympt mes li s un rein pelvien. Cette patiente ne pr sentait aucun sympt me attribuable au rein pelvien et elle a obtenu son cong . Une femme de 19 ans s'est pr sent e aux urgences avec des douleurs abdominales basses aigu s et intermittentes au d but remontant 36 heures, devenant ensuite constantes et s v res. Le patient a galement signal avoir eu des naus es et des vomissements une fois aux urgences. Elle n avait pas de diarrh e et avait d f qu normalement 8 heures avant son admission. Elle ne pr sentait aucun sympt me de dysurie. Elle tait apyr tique, l g rement tachycardique 95/min et avait une tension art rielle normale. Les r sultats sanguins ont montr une l g re leucocytose de 11,6 x 109/L et des tests de fonction r nale et h patique normaux. Elle a d clar avoir t sexuellement active avec un partenaire de longue date. Elle n a jamais t enceinte et le test de grossesse urinaire l admission tait n gatif. l'examen physique, il y avait une sensibilit dans la fosse iliaque droite avec protection. Au toucher vaginal, une masse sensible dans la r gion annexielle droite a t ressentie. La patiente a ensuite subi une chographie transvaginale pour valuer la pathologie annexielle. L'analyse a montr un ovaire droit nettement largi mesurant jusqu' 8 cm dans son axe long avec un stroma chog ne et des follicules distribu s p riph riquement. Il n y avait pas de vascularisation interne lors de l application du Doppler couleur. Une petite quantit de liquide libre a t observ e dans la poche de Douglas. Le diagnostic de torsion ovarienne a t pos . La torsion ovarienne est la torsion d'un ovaire sur son ligament suspenseur, qui contient des vaisseaux art riels, veineux et lymphatiques (formant ce qu'on appelle un p dicule vasculaire), conduisant un apport sanguin compromis. Initialement, la circulation veineuse et lymphatique est compromise, entra nant un d me et une hypertrophie ovarienne. Le flux art riel est maintenu plus longtemps gr ce des parois art rielles plus paisses et moins compressib
L'Anatomie de Gray	les. Une torsion prolong e entra ne une augmentation de la pression ovarienne interne qui finit par entra ner une thrombose art rielle, une isch mie du tissu ovarien et n crose. Si le diagnostic et le traitement corrects sont retard s, le patient peut d velopper une septic mie g n ralis e. Les sympt mes ne sont pas sp cifiques, ce qui rend le diagnostic de torsion ovarienne difficile. Il n y a souvent pas d ant c dents m dicaux significatifs. Lors de l'intervention chirurgicale, l'ovaire droit tait h morragique et n crotique avec le p dicule tordu 360 degr s. L'ovaire gauche tait d'apparence normale. Une salpingo-ovariectomie du c t droit a t r alis e et l'examen histopathologique a confirm un ovaire compl tement n crotique sans aucun tissu ovarien normal r siduel. Le patient s'est rapidement r tabli apr s une intervention chirurgicale. La torsion ovarienne est rencontr e chez les femmes de tous ges, mais celles en ge de procr er ont une pr valence beaucoup plus lev e. La torsion d'un ovaire normal est rare et est observ e plus fr quemment chez les adolescentes, avec des ligaments pelviens allong s, des spasmes des trompes de Fallope ou des trompes de Fallope plus mobiles ou un m sosalpinx cit s comme facteurs contributifs. Un jeune homme a d velopp des douleurs dans la r gion fessi re droite, dans la face post rieure de la cuisse et autour des faces post rieure et lat rale de la jambe. Apr s un interrogatoire plus approfondi, il rapporte que la douleur irradie galement sur la partie lat rale du pied, notamment autour de la mall ole lat rale. Les zones douloureuses correspondent aux dermatomes des nerfs L4 S3. Au cours des semaines suivantes, le patient a commenc d velopper une faiblesse musculaire, principalement un pied tombant. Ces r sultats concordent avec une perte de la fonction motrice et une modification sensorielle du nerf fibulaire commun, qui est une branche du nerf sciatique dans le membre inf rieur. Une tomodensitom trie (TDM) de l'abdomen et du bassin a r v l une masse dans la face post rieure du c t droit du bassin. La masse tait ant rieure au muscle piriforme et adjacente au rectum. Sur le ventre ant rieur du muscle piriforme, le nerf sciatique est form des racines des nerfs L4 S3. La masse dans le bassin du patient comprimait ce nerf, provoquant un dysfonctionnement sensoriel et moteur. Au cours de l intervention chirurgicale, la masse s est av r e tre une tumeur nerveuse b nigne et a t excis e. Ce patient ne pr sentait pas de d ficit neurologique ancien. Un homme de 65 ans a t examin par un interne en chirurgie car il avait des ant c dents de douleurs aux fesses et d'impuissance. l'examen, il pr sentait un pouls p riph rique r duit au pied gauche par rapport au pied droit. Lors d'un interrogatoire direct, le patient a r v l qu'il ressentait une douleur intense la fesse gauche apr s avoir march 100 m tres. Apr s une courte p riode de repos, il pouvait marcher encore 100 m tres avant que les m mes sympt mes ne r apparaissent. Il a galement remarqu qu'au cours de la derni re ann e, il n'avait pas r ussi obtenir une rection. Il fumait beaucoup et ne prenait aucun autre m dicament ni traitement. La douleur dans la fesse gauche est de nature isch mique. Il donne une histoire typique relative au manque de flux sanguin vers les muscles. Un r sultat similaire est pr sent lorsque les branches musculaires de l'art re f morale sont occluses ou st nos es. Ces patients d veloppent une douleur similaire (isch mique) dans les muscles du mollet appel e claudication intermittente. Comment le sang arrive-t-il aux muscles fessiers ? Le sang arrive la bifurcation aortique puis passe dans les art res iliaques communes, qui se divisent en vaisseaux iliaques internes et externes. L'art re iliaque interne se divise ensuite en ant rieure et post rieure. divisions, qui leur tour donnent naissance des vaisseaux qui quittent le bassin en passant par le grand foramen sciatique et alimentent les muscles fessiers. L'art re pudendale interne provient galement de la division ant rieure de l'art re iliaque interne et irrigue le p nis. Les sympt mes du patient apparaissent du c t gauche, sugg rant qu une obstruction existe de ce c t uniquement. tant donn que les sympt mes du patient apparaissent uniquement du c t gauche, la l sion se situe probablement dans l art re iliaque commune gauche (eFig. 5.88) et emp che le flux sanguin vers les art res iliaques externes et internes du c t gauche. Comment vais-je tre trait ? demanda le patient. Il a t demand au patient d'arr ter de fumer et de commencer faire de l'exercice r guli rement. D'autres options de traitement incluent le d blocage de la l sion en faisant gonfler le blocage pour rouvrir les vaisseaux ou par un pontage chirurgical. L arr t du tabac et l exercice r gulier ont am lior la distance de marche du patient. Le patient a subi la proc dure la moins invasive consistant gonfler le v
L'Anatomie de Gray	aisseau (angioplastie) et a ainsi pu marcher sans entrave et avoir une rection. Une femme de 50 ans a t admise l'h pital pour une r section chirurgicale de l'ut rus (hyst rectomie) pour cancer. Le chirurgien allait galement retirer tous les ganglions lymphatiques pelviens et r aliser une salpingo-ovariectomie bilat rale (ablation des trompes ut rines et des ovaires). Le patient tait pr par cette proc dure et a subi une intervention chirurgicale de routine. Vingt-cinq heures apr s l'op ration, il a t constat que la patiente n'avait pas urin et que son abdomen tait en expansion. Une chographie a mis en vidence une quantit consid rable de liquide dans l'abdomen. Le liquide retir de l'abdomen a t analys et s'est r v l tre de l'urine. Il a t postul que les uret res de ce patient avaient t endommag s lors de l op ration. La partie pelvienne de l'uret re s' tend en arri re-plan et l'ext rieur du p ritoine pari tal sur la paroi lat rale du bassin, en avant de l'art re iliaque interne. Il continue son parcours jusqu' un point situ environ 2 cm au-dessus de l' pine ischiatique, puis passe ant ro-m dialement et au-dessus des muscles releveurs de l'anus. Il est important de noter que l uret re adh re troitement au p ritoine. La seule structure qui passe entre l'uret re et le p ritoine chez l'homme est le canal d f rent. Chez la femme, cependant, lorsque l'uret re descend sur la paroi pelvienne, il passe sous l'art re ut rine. L'uret re continue pr s du fornix lat ral du vagin, surtout gauche, et p n tre dans l'angle post ro-sup rieur de la vessie. C est ce moment-l que l uret re a t endommag par inadvertance. Conna tre l'anatomie et reconna tre la possibilit d'une l sion ur t rale a permis aux chirurgiens de r tablir chirurgicalement la continuit de l'uret re. Le patient a t hospitalis quelques jours de plus que pr vu et s est r tabli sans incident. Une femme de 25 ans a t admise aux urgences pour des douleurs dans la fosse iliaque droite. La douleur s'est d velopp e rapidement en 40 minutes environ et tait associ e des crampes et des vomissements. L'interne en chirurgie a pos un premier diagnostic d'appendicite. L'histoire typique de l'appendicite est une douleur abdominale centrale, accompagn e de coliques (augmentation et diminution intermittentes), qui, au fil des heures, se localise pour devenir une douleur constante dans la fosse iliaque droite. La douleur de type colique centrale est typique d une douleur de type visc ral mal localis e. mesure que le p ritoine pari tal s enflamme, la douleur devient localis e. Bien que ce patient pr sente des douleurs dans la fosse iliaque droite, ses ant c dents ne sont pas typiques d'une appendicite (m me s'il faut se rappeler que les patients n'ont pas toujours des ant c dents classiques d'appendicite). L interne en chirurgie a demand l avis d un coll gue plus exp riment . Le coll gue principal a consid r d'autres structures anatomiques situ es dans la fosse iliaque droite comme une cause potentielle de douleur. Ceux-ci incluent l'appendice, le caecum et l'intestin gr le. Les douleurs musculo-squelettiques et les douleurs r f r es pourraient galement tre des causes potentielles. Chez les femmes, la douleur peut galement provenir de l ovaire, des trompes de Fallope et de l ut rus. Chez un patient jeune, les maladies de ces organes sont rares. Une infection et une maladie inflammatoire pelvienne peuvent survenir chez les patients plus jeunes et doivent tre envisag es. Le patient n'a donn aucun ant c dent de ces troubles. Cependant, apr s un interrogatoire plus approfondi, la patiente a r v l que ses derni res r gles remontaient 6 semaines avant cet examen. Le m decin-chef s'est rendu compte qu'une cause potentielle des douleurs abdominales tait une grossesse en dehors de l'ut rus (grossesse extra-ut rine). La patiente a t transport e d urgence pour une chographie abdominale, qui n a r v l aucun f tus ni sac dans l ut rus. On a galement constat qu elle avait un test de grossesse positif. La patiente a subi une intervention chirurgicale et on a constat une rupture des trompes de Fallope caus e par une grossesse extra-ut rine. Chaque fois qu un patient ressent une douleur pelvienne apparente, il est important de prendre en compte les diff rences anatomiques li es au sexe. Une grossesse extra-ut rine doit toujours tre envisag e chez les femmes en ge de procr er. Une femme de 35 ans a consult son m decin de famille car elle avait une sensation de ballonnements et une augmentation de la circonf rence abdominale. Le m decin de famille a examin le bas-ventre, qui a r v l une masse qui s' tendait des branches pubiennes sup rieures jusqu'au niveau de l'ombilic. Le bord sup rieur de la masse tait facilement palpable, mais le bord inf rieur semblait moins bien d fini. Ce patient a une masse pelvienne. Lors de l examen d un patient en d cubitus dorsal, l observateur doit d couvrir la totalit de
L'Anatomie de Gray	l abdomen. L'inspection a r v l un renflement dans le bas de l'abdomen jusqu'au niveau de l'ombilic. La palpation r v lait une masse dure et l g rement irr guli re avec des bords sup rieurs et lat raux bien d finis et un bord inf rieur moins bien d fini, donnant l'impression que la masse se poursuivait dans le bassin. La l sion tait sourde la percussion. L'auscultation n'a r v l aucun bruit anormal. Le m decin a r fl chi quelles structures cette masse pouvait provenir. Lors de l examen du bassin, il est important de garder l esprit les diff rences entre les sexes. Le rectum, l intestin, la vessie et la musculature sont communs aux hommes et aux femmes. Certains tats pathologiques sont galement communs aux deux sexes, notamment le d veloppement d'abc s pelviens et de collections liquidiennes. Chez l homme, la prostate ne peut pas tre palp e par voie transabdominale et il est extr mement rare qu elle grossisse ce point dans les maladies b nignes. Un cancer agressif de la prostate peut se propager dans tout le bassin, bien qu'il soit souvent associ une occlusion intestinale et de graves sympt mes de la vessie. Chez la femme, un certain nombre d'organes peuvent d velopper des masses volumineuses, notamment les ovaires (tumeurs solides et kystiques), les restes embryonnaires des ligaments larges et l'ut rus (grossesse et fibromes). Le m decin posa d'autres questions. Il est toujours important de d terminer si la patiente est enceinte (parfois, une grossesse peut surprendre la patiente). Le test de grossesse de cette patiente tait n gatif. Apr s que la patiente ait vid sa vessie, il n'y avait aucun changement dans la masse. Le m decin a pens qu il s agissait peut- tre d une tumeur b nigne courante de l ut rus (fibrome). Pour tablir le diagnostic, il a r alis une chographie du bassin, qui a confirm que la masse provenait de l'ut rus. La patiente a t r f r e un gyn cologue et apr s une longue discussion sur ses sympt mes, sa fertilit et ses risques, le chirurgien et la patiente ont convenu qu'une hyst rectomie (ablation chirurgicale de l'ut rus) serait un traitement appropri . La patiente a demand l avis d autres gyn cologues, qui ont tous convenu que la chirurgie tait l option appropri e. Le fibrome a t retir sans complication. Une femme de 52 ans a t orient e vers un gyn cologue. L'imagerie par r sonance magn tique (IRM) a indiqu la pr sence de fibromes ut rins. Apr s une longue discussion sur ses sympt mes, sa fertilit et ses risques, on lui a propos le choix entre une hyst rectomie (ablation chirurgicale de l'ut rus) ou une embolisation de l'art re ut rine. Une embolisation de l'art re ut rine est une proc dure dans laquelle un radiologue interventionnel utilise un cath ter pour injecter de petites particules dans les art res ut rines. Cela r duit l apport sanguin aux fibromes et les fait r tr cir. La patiente a opt pour l'embolisation de l'art re ut rine. Une IRM r alis e 6 mois apr s la proc dure d'embolisation a montr une r duction favorable de la taille des fibromes ut rins (eFig. 5.89). 524.e2 524.e1 Aper u conceptuel Relation avec d'autres r gions Fig. 5.10, suite Fig. 5.36, suite Fig. 5.45, suite Fig. 5.47, suite Fig. 5.59, suite Tableau 5.4 Branches des plexus sacr et coccygien (les segments spinaux entre parenth ses ne participent pas syst matiquement) suite Fig. 5.63, suite Fig. 5.65, suite Fig. 5.76, suite Anatomie de la surface Comment d finir les marges du p rin e Anatomie de la surface Identification des structures du triangle anal Anatomie de surface Identification des structures du triangle urog nital de l'homme Fig. 5.84, suite Anatomie de surface Identification des structures du triangle urog nital de l'homme Fig. 5.85, suite Compartiment post rieur de la jambe 615 Compartiment lat ral du pied 622 Compartiment ant rieur de la jambe 624 Tunnel tarsien, r tinacula et disposition des principales structures de la cheville 642 Vo te plantaire 644 Gaine fibreuse des orteils 645 viter le nerf sciatique 659 Trouver l'art re f morale dans la f morale Identifier les structures autour du genou 660 Visualiser le contenu de la fosse poplit e 662 Trouver le tunnel tarsien, la porte d'entr e vers le pied 663 Identifier les tendons autour de la cheville et du pied 664 Trouver l'art re dorsale du pied 665 Rapprochement de la position de l'arc art riel plantaire 665 Le membre inf rieur est directement ancr au squelette axial par une articulation sacro-iliaque et par des ligaments solides qui relient l'os pelvien au sacrum. Il est s par de l'abdomen, du dos et du p rin e par une ligne continue (Fig. 6.1) qui : relie le tubercule pubien l' pine iliaque ant ro-sup rieure (position du ligament inguinal) puis se poursuit le long de la cr te iliaque jusqu' l' pine pine iliaque sup rieure pour s parer le membre inf rieur des parois abdominales ant rieure et lat rale ; passe entre l' pine iliaque post ro-sup rieu
L'Anatomie de Gray	re et le long de la surface dorsolat rale du sacrum jusqu'au coccyx pour s parer le membre inf rieur des muscles du dos ; et rejoint le bord m dial du ligament sacro-tub reux, la tub rosit ischiatique, la branche ischio-pubienne et la symphyse pubienne pour s parer le membre inf rieur du p rin e. Le membre inf rieur est divis en r gion fessi re, cuisse, jambe et pied en fonction des principales articulations, des composants osseux et des rep res superficiels (Fig. 6.2) : La r gion fessi re est post ro-lat rale et situ e entre la cr te iliaque et le pli cutan (pli fessier) qui d finit la limite inf rieure des fesses. En avant, la cuisse se situe entre le ligament inguinal et l'articulation du genou : l'articulation de la hanche est juste inf rieure au tiers m dian du ligament inguinal et la cuisse post rieure se situe entre le pli fessier et le genou. La jambe se situe entre l'articulation du genou et de la cheville. Le pied est distal par rapport l'articulation de la cheville. Le triangle f moral et la fosse poplit e, ainsi que le c t post ro-m dial de la cheville, sont des zones de transition importantes par lesquelles passent les structures entre les r gions (Fig. 6.3). Le triangle f moral est une d pression en forme de pyramide form e par les muscles des r gions proximales de la cuisse et par le ligament inguinal, qui constitue la base du triangle. La principale irrigation sanguine et l'un des nerfs du membre (nerf f moral) p n trent dans la cuisse depuis l'abdomen en passant sous le ligament inguinal et dans le triangle f moral. La fosse poplit e est post rieure l'articulation du genou et est une r gion en forme de losange form e par les muscles de la cuisse et de la jambe. Les principaux vaisseaux et nerfs passent entre la cuisse et la jambe travers la fosse poplit e. La plupart des nerfs, vaisseaux et tendons fl chisseurs qui passent entre la jambe et le pied traversent une s rie de canaux (collectivement appel s tunnel tarsien) du c t post ro-m dial de la cheville. Les canaux sont form s par des os adjacents et un r tinaculum fl chisseur qui maintient les tendons en position. Supporter le poids du corps Une fonction majeure du membre inf rieur est de supporter le poids du corps avec une d pense d nergie minimale. En position debout, le centre de gravit est ant rieur au bord de la vert bre SII dans le bassin (Fig. 6.4). La ligne verticale passant par le centre de gravit est l g rement post rieure aux articulations de la hanche, ant rieure aux articulations du genou et de la cheville, et directement au-dessus de la base de support presque circulaire form e par les pieds au sol et maintient les articulations du genou et de la hanche en extension. L organisation des ligaments au niveau des articulations de la hanche et du genou ainsi que la forme des surfaces articulaires, notamment au niveau du genou, facilitent le verrouillage de ces articulations en position debout, r duisant ainsi l nergie musculaire n cessaire au maintien en position debout. Une deuxi me fonction majeure des membres inf rieurs est de d placer le corps dans l espace. Cela implique l'int gration de mouvements au niveau de toutes les articulations du membre inf rieur pour positionner le pied au sol et d placer le corps sur le pied. Les mouvements au niveau de l'articulation de la hanche sont la flexion, l'extension, l'abduction, l'adduction, la rotation m diale et lat rale et la circumduction (Fig. 6.5). Les articulations du genou et de la cheville sont principalement des articulations charni res. Les mouvements du genou sont principalement des flexions et des extensions (Fig. 6.6A). Les mouvements au niveau de la cheville sont la dorsiflexion (mouvement de la face dorsale du pied vers la jambe) et la flexion plantaire (Fig. 6.6B). Pendant la marche, de nombreuses caract ristiques anatomiques des membres inf rieurs contribuent minimiser les fluctuations du centre de gravit du corps et r duisent ainsi la quantit d nergie n cessaire pour maintenir la locomotion et produire une d marche douce et efficace (Fig. 6.7). Ils comprennent l'inclinaison du bassin dans le plan coronal, la rotation du bassin dans le plan transversal, le mouvement des genoux vers la ligne m diane, la flexion des genoux et les interactions complexes entre la hanche, le genou et la cheville. En cons quence, pendant la marche, le centre de gravit du corps ne fluctue normalement que de 5 cm dans les directions verticale et lat rale. Les os de la r gion fessi re et de la cuisse sont l'os pelvien et le f mur (Fig. 6.8). La grosse articulation rotule entre ces deux os est l articulation de la hanche. Le f mur est l'os de la cuisse. son extr mit distale, sa principale articulation porteuse se fait avec le tibia, mais elle s'articule galement en avant avec la rotule (genou). La rotule est le plus gros os s samo de du corps et est int gr e dans le tendon du quadriceps f moral. L'articulation entre le f mur et le tibia est la princi
L'Anatomie de Gray	pale articulation de l'articulation du genou, mais l'articulation entre la rotule et le f mur partage la m me cavit articulaire. Bien que les principaux mouvements du genou soient la flexion et l extension, l articulation du genou permet galement la rotation du f mur sur le tibia. Cette rotation contribue au verrouillage du genou en extension compl te, notamment en position debout. La jambe contient deux os : Le tibia est en position m diale, est plus grand que le p ron positionn lat ralement et constitue l'os porteur. Le p ron ne fait pas partie de l'articulation du genou et ne forme que la partie la plus lat rale de l'articulation de la cheville. En proximal, il forme une petite articulation synoviale (articulation tibio-fibulaire sup rieure) avec la surface inf rolat rale de la t te du tibia. Le tibia et le p ron sont reli s sur toute leur longueur par une membrane interosseuse et leurs extr mit s distales par une articulation tibio-fibulaire inf rieure fibreuse, et peu de mouvement se produit entre eux. Les surfaces distales du tibia et du p ron forment ensemble un renfoncement profond. L'articulation de la cheville est form e par cet videment et une partie de l'un des os tarsiens du pied (astragale), qui fait saillie dans l' videment. La cheville est plus stable lorsqu elle est en flexion dorsale. Les os du pied sont constitu s des os du tarse, des m tatarsiens et des phalanges (Fig. 6.9). Il y a sept os tarsiens, organis s en deux rang es avec un os interm diaire entre les deux rang es du c t m dial. L'inversion et l' version du pied, ou la rotation de la plante du pied vers l'int rieur et vers l'ext rieur, respectivement, se produisent au niveau des articulations entre les os du tarse. Les os tarsiens s'articulent avec les m tatarsiens au niveau des articulations tarsom tatarsiennes, qui ne permettent que des mouvements de glissement limit s. Les mouvements ind pendants des m tatarsiens sont limit s par des ligaments m tatarsiens transversaux profonds, qui relient efficacement les t tes distales des os au niveau des articulations m tatarsophalangiennes. Il y a un m tatarsien pour chacun des cinq chiffres, et chaque chiffre a trois phalanges l'exception du gros orteil (chiffre I), qui n'en a que deux. Les articulations m tatarso-phalangiennes permettent la flexion, l'extension, l'abduction et l'adduction des doigts, mais l'amplitude des mouvements est plus restreinte que celle de la main. Les articulations interphalangiennes sont des articulations charni res et permettent la flexion et l'extension. Les os du pied ne sont pas organis s sur un seul plan et reposent plat sur le sol. Les m tatarsiens et les tarses forment plut t des arcs longitudinaux et transversaux (Fig. 6.10). La vo te longitudinale est la plus haute du c t m dial du pied. Les arches sont de nature flexible et sont soutenues par des muscles et des ligaments. Ils absorbent et transmettent les forces lors de la marche et de la position debout. Les muscles de la r gion fessi re sont principalement constitu s d'extenseurs, de rotateurs et d'abducteurs de l'articulation de la hanche (Fig. 6.11). En plus de d placer la cuisse sur un bassin fixe, ces muscles contr lent galement le mouvement du bassin par rapport au membre portant le poids du corps (membre porteur ou membre d'appui) tandis que l'autre le membre oscille vers l avant (membre oscillant) pendant la marche. Les principaux muscles fl chisseurs de la hanche (psoas-iliaque, psoas majeur et iliaque) ne proviennent pas de la r gion fessi re ou de la cuisse. Au lieu de cela, ils sont attach s la paroi abdominale post rieure et descendent travers l'espace entre le ligament inguinal et l'os pelvien pour se fixer l'extr mit proximale du f mur (Fig. 6.12). Les muscles de la cuisse et de la jambe sont s par s en trois compartiments par des couches de fascias, d'os et de ligaments (Fig. 6.13). Dans la cuisse, il existe des compartiments m dial (adducteur), ant rieur (extenseur) et post rieur (fl chisseurs) : la plupart des muscles du compartiment m dial agissent principalement sur l'articulation de la hanche. Les gros muscles (ischio-jambiers) de la loge post rieure agissent sur la hanche (extension) et le genou (flexion) car ils s'attachent la fois au bassin et aux os de la jambe. Les muscles de la loge ant rieure (quadriceps f moral) tendent principalement le genou. Les muscles de la jambe sont divis s en compartiments lat ral (fibulaire), ant rieur et post rieur : les muscles du compartiment lat ral sont principalement orient s vers le pied. Les muscles de la loge ant rieure dorsifl chissent le pied et tendent les doigts. Les muscles de la loge post rieure plantaire fl chissent le pied et fl chissent les doigts ; l'un des muscles peut galement fl chir le genou car il s'attache sup rieurement au f mur. Des muscles sp cifiques dans chacun des trois compartiments de la jambe assurent galement un soutien dynamique la vo te plantaire. Les
L'Anatomie de Gray	muscles enti rement pr sents dans le pied (muscles intrins ques) modifient les forces produites par les tendons entrant dans les orteils depuis la jambe et fournissent un soutien dynamique la vo te longitudinale du pied lors de la marche, en particulier lors du levier du corps vers l'avant sur le membre d'appui juste avant la pointe des orteils. d sactiv . Contrairement au membre sup rieur o la plupart des structures passent entre le cou et le membre par une seule entr e axillaire, dans le membre inf rieur, il existe quatre points d'entr e et de sortie principaux entre le membre inf rieur et l'abdomen, le bassin et le p rin e (Fig. 6.14). . Il s'agit de : l'espace entre le ligament inguinal et l'os pelvien, le grand foramen sciatique, le canal obturateur (au sommet du foramen obturateur) et le petit foramen sciatique. Le membre inf rieur communique directement avec l'abdomen par un espace entre l'os pelvien et le ligament inguinal (Fig. 6.14). Les structures traversant cet espace comprennent : les muscles : psoas majeur, iliaque et pectin ; nerfs : branche f morale et f morale des nerfs g nito-f moraux et nerf cutan lat ral de la cuisse ; vaisseaux : art re et veine f morales ; et lymphatiques. Cet espace entre l'os pelvien et le ligament inguinal constitue une zone faible de la paroi abdominale et est souvent associ une saillie anormale de la cavit abdominale et de son contenu dans la cuisse (hernie f morale). Ce type de hernie survient g n ralement l o les vaisseaux lymphatiques traversent l'espace (le canal f moral). Les structures du bassin communiquent avec le membre inf rieur par deux ouvertures principales (Fig. 6.14). En arri re, les structures communiquent avec la r gion fessi re travers le grand foramen sciatique et comprennent : un muscle : le piriforme ; nerfs : nerfs sciatiques, fessiers sup rieurs et inf rieurs et pudendal ; et les vaisseaux : art res et veines fessi res sup rieures et inf rieures, ainsi que l'art re pudendale interne. Le nerf sciatique est le plus gros nerf p riph rique du corps et le nerf majeur du membre inf rieur. En avant, le nerf obturateur et les vaisseaux passent entre le bassin et la cuisse par le canal obturateur. Ce canal se forme entre l'os situ au sommet du foramen obturateur et la membrane obturatrice, qui ferme la majeure partie du foramen au cours de la vie. Les structures passent entre le p rin e et la r gion fessi re en passant par le petit foramen sciatique (Fig. 6.14). Le plus important par rapport au membre inf rieur est le tendon du muscle obturateur interne. Le nerf et l'art re du p rin e (l'art re pudendale interne et le nerf pudendal) sortent du bassin par le grand foramen sciatique dans la r gion fessi re, puis passent imm diatement autour de l' pine ischiatique et du ligament sacro- pineux et travers le petit foramen sciatique pour entrer dans le p rin e. L'innervation se fait par les lombaires et le sacr L'innervation somatique motrice et sensorielle g n rale du membre inf rieur est assur e par des nerfs p riph riques manant des plexus lombaire et sacr des parois abdominales et pelviennes post rieures. Ces plexus sont form s par les branches ant rieures de L1 L3 et la majeure partie de L4 (plexus lombaire) et L4 S5 (plexus sacr ). Les nerfs provenant des plexus lombaire et sacr et p n trant dans le membre inf rieur transportent des fibres des niveaux m dullaires L1 S3 (Fig. 6.15). Les nerfs des segments sacr s inf rieurs innervent le p rin e. Les nerfs terminaux sortent de l abdomen et du bassin par un certain nombre d ouvertures et de foramens et p n trent dans le membre. En cons quence de cette innervation, les nerfs lombaires et sacr s sup rieurs sont test s cliniquement en examinant le membre inf rieur. De plus, des signes cliniques (tels que douleurs, sensations de fourmillements, paresth sies et contractions musculaires fasciculaires) r sultant de tout trouble affectant ces nerfs spinaux (par exemple, hernie discale intervert brale dans la r gion lombaire) apparaissent dans le membre inf rieur. Les dermatomes du membre inf rieur sont repr sent s sur la Fig. 6.16. Les r gions dont la sensation peut tre test e et qui sont raisonnablement autonomes (avec un chevauchement minimal) sont : sur le ligament inguinal L1, c t lat ral de la cuisse L2, c t m dial inf rieur de la cuisse L3, c t m dial du gros orteil (chiffre I) L4, c t m dial du chiffre II L5, petit orteil (chiffre V) S1, arri re de la cuisse S2 et peau sur le pli fessier S3. Les dermatomes de S4 et S5 sont test s au niveau du p rin e. Des mouvements articulaires s lectionn s sont utilis s pour tester les myotomes (Fig. 6.17). Par exemple: La flexion de la hanche est contr l e principalement par L1 et L2. L'extension du genou est contr l e principalement par L3 et L4. La flexion du genou est contr l e principalement par L5 S2. La flexion plantaire du pied est contr l e principalement par S1 et S2. L'adduction des chiffres est co
L'Anatomie de Gray	ntr l e par S2 et S3. Chez un patient inconscient, les fonctions somatiques sensorielles et somatiques motrices des niveaux de la moelle pini re peuvent tre test es l'aide des r flexes tendineux : Une tape sur le ligament rotulien au niveau du genou teste principalement L3 et L4. Une tape sur le tendon calcan en post rieur la cheville (tendon du gastrocn mien et du sol aire) teste S1 et S2. Chacun des principaux groupes ou compartiments musculaires du membre inf rieur est innerv principalement par un ou plusieurs des principaux nerfs provenant des plexus lombaire et sacr (Fig. 6.18) : Les gros muscles de la r gion fessi re sont innerv s par les nerfs fessiers sup rieur et inf rieur. La plupart des muscles de la loge ant rieure de la cuisse sont innerv s par le nerf f moral ( l'exception du tenseur du fascia lata qui est innerv par le nerf fessier sup rieur). La plupart des muscles du compartiment m dial sont innerv s principalement par le nerf obturateur ( l'exception du pectineus, qui est innerv par le nerf f moral, et d'une partie du grand adducteur, qui est innerv e par la division tibiale du nerf sciatique). La plupart des muscles de la loge post rieure de la cuisse et de la jambe ainsi que de la plante du pied sont innerv s par la partie tibiale du nerf sciatique ( l'exception de la courte t te du biceps f moral de la cuisse post rieure, qui est innerv e par la section fibulaire commune). division du nerf sciatique). Les compartiments ant rieur et lat ral de la jambe et les muscles associ s la face dorsale du pied sont innerv s par la partie fibulaire commune du nerf sciatique. En plus d'innerver les principaux groupes musculaires, chacun des principaux nerfs p riph riques provenant des plexus lombaire et sacr transporte des informations sensorielles g n rales provenant de zones cutan es (Fig. 6.19). La sensation de ces zones peut tre utilis e pour rechercher des l sions nerveuses p riph riques : Le nerf f moral innerve la peau de la partie ant rieure de la cuisse, du c t m dial de la jambe et du c t m dial de la cheville. Le nerf obturateur innerve la face m diale de la cuisse. La partie tibiale du nerf sciatique innerve la face lat rale de la cheville et du pied. Le nerf fibulaire commun innerve la face lat rale de la jambe et le dos du pied. Nerfs li s aux os La branche fibulaire commune du nerf sciatique s'incurve lat ralement autour du col du p ron lorsqu'elle passe de la fosse poplit e la jambe (Fig. 6.20). Le nerf peut tre roul contre l'os juste en aval de l'attachement du biceps f moral la t te du p ron . cet endroit, le nerf peut tre endommag par des blessures par impact, des fractures osseuses ou des pl tres de jambe plac s trop haut. Les grosses veines incrust es dans le fascia sous-cutan (superficiel) du membre inf rieur (Fig. 6.21) se distendent souvent (varices). Ces vaisseaux peuvent galement tre utilis s pour la transplantation vasculaire. Les veines superficielles les plus importantes sont les grandes et petites veines saph nes, qui proviennent respectivement des c t s m dial et lat ral d'un arc veineux dorsal du pied. La grande veine saph ne remonte le c t m dial de la jambe, du genou et de la cuisse pour traverser une ouverture dans le fascia profond recouvrant le triangle f moral et rejoindre la veine f morale. La petite veine saph ne passe derri re l'extr mit distale du p ron (mall ole lat rale) et remonte l'arri re de la jambe pour p n trer dans le fascia profond et rejoindre la veine poplit e post rieure au genou. Les surfaces externes des os pelviens, du sacrum et du coccyx sont principalement les r gions du bassin associ es au membre inf rieur, bien que certains muscles proviennent des surfaces profondes ou internes de ces os et des surfaces profondes des vert bres lombaires, au-dessus. (Fig. 6.22). Chaque os pelvien est form de trois os (ilion, ischion et pubis) qui fusionnent pendant l'enfance. L'ilion est sup rieur et le pubis et l'ischion sont respectivement ant ro-inf rieur et post ro-inf rieur. L'ilion s'articule avec le sacrum. L'os pelvien est en outre ancr l'extr mit de la colonne vert brale (sacrum et coccyx) par les ligaments sacro-tub reux et sacro- pineux, qui s'attachent une tub rosit et une colonne vert brale sur l'ischion. La surface externe de l'ilium et les surfaces adjacentes du sacrum, du coccyx et du ligament sacrotub reux sont associ es la r gion fessi re du membre inf rieur et assurent une attache musculaire tendue. La tub rosit ischiatique assure la fixation de nombreux muscles du compartiment post rieur de la cuisse, et la branche ischio-pubienne et le corps du pubis sont principalement associ s aux muscles du compartiment m dial de la cuisse. La t te du f mur s'articule avec le cotyle sur la surface lat rale de l'os pelvien. La partie sup rieure en forme d' ventail de l'ilion est associ e sur sa face interne l'abdomen et sur sa face externe au membre inf rieur. Le sommet de cett
L'Anatomie de Gray	e r gion est la cr te iliaque, qui se termine en avant par l' pine iliaque ant ro-sup rieure et en arri re par l' pine iliaque post ro-sup rieure. Une expansion lat rale importante de la cr te juste en arri re de l' pine iliaque ant ro-sup rieure est le tubercule de la cr te iliaque. L' pine iliaque ant ro-inf rieure se trouve sur le bord ant rieur de l'ilion, et en dessous, l o l'ilion fusionne avec le pubis, se trouve une zone osseuse sur lev e (l' minence iliopubienne). La surface fessi re de l'ilion est orient e post ro-lat ralement et se situe sous la cr te iliaque. Elle est marqu e par trois lignes courbes (lignes fessi res inf rieure, ant rieure et post rieure), qui divisent la surface en quatre r gions : La ligne fessi re inf rieure commence juste au-dessus de l' pine iliaque ant ro-inf rieure et se courbe vers le bas travers l'os pour se terminer pr s du bord post rieur de l'ac tabulum - le muscle droit f moral s'attache l' pine iliaque ant ro-inf rieure et une zone osseuse rugueuse entre l' pine iliaque ant ro-inf rieure. bord du cotyle et de la ligne fessi re inf rieure. La ligne fessi re ant rieure prend son origine partir du bord lat ral de la cr te iliaque, entre l' pine iliaque ant ro-sup rieure et le tubercule de la cr te iliaque, et se courbe vers le bas travers l'iliaque pour dispara tre juste au-dessus du bord sup rieur du grand foramen sciatique, le petit fessier. Le muscle prend naissance entre les lignes fessi res inf rieure et ant rieure. La ligne fessi re post rieure descend presque verticalement de la cr te iliaque jusqu' une position proche de l' pine iliaque post rieure inf rieure - le muscle moyen fessier s'attache l'os entre les lignes fessi res ant rieure et post rieure, et le muscle grand fessier s'attache en arri re de la ligne fessi re post rieure. La tub rosit ischiatique est post ro-inf rieure l'ac tabulum et est principalement associ e aux muscles ischio-jambiers de la partie post rieure de la cuisse (Fig. 6.23). Il est divis en zones sup rieure et inf rieure par une ligne transversale. La zone sup rieure de la tub rosit ischiatique est orient e verticalement et est en outre subdivis e en deux parties par une ligne oblique qui descend, de m dial vers lat ral, travers la surface : La partie la plus m diale de la zone sup rieure est destin e la fixation de l'origine combin e du muscle semi-tendineux et de la t te longue du muscle biceps f moral. La partie lat rale est destin e la fixation du muscle semi-membraneux. La zone inf rieure de la tub rosit ischiatique est orient e horizontalement et est divis e en r gions m diale et lat rale par une cr te osseuse : La r gion lat rale assure la fixation d une partie du muscle grand adducteur. La partie m diale est tourn e vers le bas et est recouverte de tissu conjonctif et d'une bourse s reuse. En position assise, cette partie m diale supporte le poids du corps. Le ligament sacrotub reux est attach une cr te pointue sur le bord m dial de la tub rosit ischiatique. Les surfaces externes de la branche ischiopubienne ant rieure la tub rosit ischiatique et le corps du pubis assurent la fixation des muscles du compartiment m dial de la cuisse (Fig. 6.23). Ces muscles comprennent l'adducteur long, l'adducteur court, l'adducteur grand, le pectineus et le gracilis. Le grand cotyle en forme de coupe destin l'articulation avec la t te du f mur se trouve sur la surface lat rale de l'os pelvien, dans la r gion o fusionnent l'ilium, le pubis et l'ischion (Fig. 6.24). Le bord du cotyle est marqu en bas par une encoche pro minente (encoche ac tabulaire). La paroi du cotyle est constitu e de parties non articulaires et articulaires : La partie non articulaire est rugueuse et forme une d pression circulaire peu profonde (la fosse ac tabulaire) dans les parties centrale et inf rieure du plancher ac tabulaire ; l' chancrure ac tabulaire est en continuit avec la fosse ac tabulaire. La surface articulaire est large et entoure les bords ant rieur, sup rieur et post rieur de la fosse ac tabulaire. La surface articulaire lisse en forme de croissant (la surface lunaire) est la plus large vers le haut, l o la majeure partie du poids du corps est transmise travers le bassin jusqu'au f mur. La surface lunaire est d ficiente en bas au niveau de l' chancrure ac tabulaire. La fosse ac tabulaire assure la fixation du ligament de la t te du f mur, tandis que les vaisseaux sanguins et les nerfs passent par l' chancrure ac tabulaire. Le f mur est l os de la cuisse et l os le plus long du corps. Son extr mit proximale est caract ris e par une t te et un cou, ainsi que par deux grandes saillies (le grand et le petit trochanter) sur la partie sup rieure de la diaphyse (Fig. 6.26). La t te du f mur est sph rique et s'articule avec le cotyle de l'os pelvien. Il se caract rise par une fosse non articulaire (fov a) sur sa surface m diale pour la fixation du ligament de la t te. Le col du f mur est une entre
L'Anatomie de Gray	toise osseuse cylindrique qui relie la t te la tige du f mur. Il fait saillie en haut de la tige selon un angle d'environ 125 et se projette l g rement vers l'avant. L'orientation du cou par rapport la tige augmente l'amplitude de mouvement de l'articulation de la hanche. La partie sup rieure de la tige du f mur porte un grand et un petit trochanter, qui sont des sites d'attache pour les muscles qui d placent l'articulation de la hanche. Le grand trochanter s' tend vers le haut depuis la diaphyse du f mur, juste lat ralement jusqu' la r gion o la diaphyse rejoint le col du f mur (Fig. 6.26). Il se poursuit vers l'arri re o sa surface m diale est profond ment rainur e pour former la fosse trochant rienne. La paroi lat rale de cette fosse porte une d pression ovale distincte pour la fixation du muscle obturateur externe. Le grand trochanter a une cr te allong e sur sa surface ant rolat rale pour la fixation du petit fessier et une cr te similaire plus post rieure sur sa surface lat rale pour la fixation du moyen fessier. Entre ces deux points, le grand trochanter est palpable. Sur la face m diale de la face sup rieure du grand trochanter et juste au-dessus de la fosse trochant rienne se trouve une petite empreinte pour la fixation de l'obturateur interne et de ses muscles g meaux associ s, et imm diatement au-dessus et derri re cette caract ristique se trouve une empreinte sur le bord du trochanter. pour la fixation du muscle piriforme. Le petit trochanter est plus petit que le grand trochanter et a une forme conique mouss e. Il fait saillie post ro-m dialement partir de la diaphyse du f mur juste en dessous de la jonction avec le col (Fig. 6.26). C'est le site d'attache des tendons combin s des muscles psoas grand et iliaque. La ligne intertrochant rienne et la cr te intertrochant rienne s' tendent entre les deux trochanters et s parent la diaphyse du col du f mur. La ligne intertrochant rienne est une cr te osseuse sur la face ant rieure du bord sup rieur de la diaphyse qui descend m dialement depuis un tubercule sur la face ant rieure de la base du grand trochanter jusqu' une position juste en avant de la base du petit trochanter (Fig. . 6.26). Elle se continue avec la ligne pectin e (ligne spirale), qui s'incurve m dialement sous le petit trochanter et autour de la diaphyse du f mur pour fusionner avec le bord m dial de la ligne aspera sur la face post rieure du f mur. La cr te intertrochant rienne se trouve sur la face post rieure du f mur et descend m dialement travers l'os depuis le bord post rieur du grand trochanter jusqu' la base du petit trochanter (Fig. 6.26). Il s'agit d'une large cr te osseuse lisse avec un tubercule pro minent (le tubercule carr ) sur sa moiti sup rieure, qui assure la fixation du muscle carr f moral. Diaphragme du f mur La diaphyse du f mur descend du lat ral au m dial dans le plan coronal selon un angle de 7 par rapport l'axe vertical (Fig. 6.27). L'extr mit distale du f mur est donc plus proche de la ligne m diane que l'extr mit sup rieure de la diaphyse. Le tiers moyen de la diaphyse du f mur est de forme triangulaire avec des marges lat rales et m diales lisses entre les surfaces ant rieure, lat rale (post rolat rale) et m diale (post rom diale). La marge post rieure est large et forme une cr te sur lev e pro minente (la linea aspera). La ligne aspera est un site majeur d attachement musculaire de la cuisse. Dans le tiers proximal du f mur, les bords m dial et lat ral de la ligne aspera divergent et se prolongent vers le haut sous forme de ligne pectin e et de tub rosit fessi re, respectivement (Fig. 6.27) : La ligne pectin ale s'incurve en avant sous le petit trochanter et rejoint la ligne intertrochant rienne. La tub rosit fessi re est une large rugosit lin aire qui s'incurve lat ralement jusqu' la base du grand trochanter. Le muscle grand fessier est attach la tub rosit fessi re. La zone triangulaire d limit e par la ligne pectin e, la tub rosit fessi re et la cr te intertrochant rienne constitue la surface post rieure de l'extr mit proximale du f mur. L'articulation de la hanche est une articulation synoviale entre la t te du f mur et le cotyle de l'os pelvien (Fig. 6.30A). L'articulation est une articulation rotule multiaxiale con ue pour la stabilit et la portance au d triment de la mobilit . Les mouvements au niveau de l'articulation comprennent la flexion, l'extension, l'abduction, l'adduction, la rotation m diale et lat rale et la circumduction. Lorsque l on consid re les effets de l action musculaire sur l articulation de la hanche, il faut garder l esprit le long col du f mur et l angulation du col sur la tige du f mur. Par exemple, la rotation m diale et lat rale du f mur implique des muscles qui d placent le grand trochanter respectivement vers l'avant et vers l'arri re par rapport l'ac tabulum (Fig. 6.30B). Les surfaces articulaires de l'articulation de la hanche sont : la t te sph rique du f mur et la
L'Anatomie de Gray	surface lunaire du cotyle de l'os pelvien. Le cotyle englobe presque enti rement la t te h misph rique du f mur et contribue substantiellement la stabilit articulaire. La fosse ac tabulaire non articulaire contient du tissu conjonctif l che. La surface lunaire est recouverte de cartilage hyalin et est la plus large vers le haut. l'exception de la fov a, la t te du f mur est galement recouverte de cartilage hyalin. Le bord du cotyle est l g rement sur lev par un collier fibrocartilagineux (le labrum ac tabulaire). En bas, le labrum traverse l' chancrure ac tabulaire en tant que ligament ac tabulaire transverse et convertit l' chancrure en foramen (Fig. 6.31A). Le ligament de la t te du f mur est une bande plate de tissu conjonctif d licat qui s'attache une extr mit la fov a de la t te du f mur et l'autre extr mit la fosse ac tabulaire, au ligament ac tabulaire transverse et aux marges de l' chancrure ac tabulaire. (Fig. 6.31B). Il porte une petite branche de l'art re obturatrice, qui contribue l'apport sanguin de la t te du f mur. La membrane synoviale s'attache aux bords des surfaces articulaires du f mur et du cotyle, forme un rev tement tubulaire autour du ligament de la t te du f mur et tapisse la membrane fibreuse de l'articulation (Fig. 6.31B et 6.32). Depuis son attachement au bord de la t te du f mur, la membrane synoviale recouvre le col du f mur avant de se refl ter sur la membrane fibreuse (Fig. 6.32). La membrane fibreuse qui entoure l articulation de la hanche est solide et g n ralement paisse. M dialement, il est attach au bord du cotyle, au ligament ac tabulaire transverse et au bord adjacent du foramen obturateur (Fig. 6.33A). Lat ralement, il est attach la ligne intertrochant rienne sur la face ant rieure du f mur et au col du f mur juste proximit de la cr te intertrochant rienne sur la face post rieure. Trois ligaments renforcent la surface externe de la membrane fibreuse et stabilisent l'articulation : les ligaments ilio-f moral, pubof moral et ischiof moral. Le ligament ilio-f moral est ant rieur l'articulation de la hanche et est de forme triangulaire (Fig. 6.33B). Son sommet est attach l'ilion entre l' pine iliaque ant ro-inf rieure et le bord de l'ac tabulum et son la base est fix e le long de la ligne intertrochant rienne du f mur. Les parties du ligament attach es au-dessus et au-dessous de la ligne intertrochant rienne sont plus paisses que la partie attach e la partie centrale de la ligne. Cela donne au ligament une apparence en Y. Le ligament pubof moral est ant ro-inf rieur l'articulation de la hanche (Fig. 6.33B). Il est galement de forme triangulaire, avec sa base attach e m dialement l' minence iliopubienne, l'os adjacent et la membrane obturatrice. Lat ralement, il se confond avec la membrane fibreuse et avec la surface profonde du ligament ilio-f moral. Le ligament ischio-f moral renforce la face post rieure de la membrane fibreuse (Fig. 6.33C). Il est attach m dialement l'ischion, juste post ro-inf rieur l'ac tabulum, et lat ralement au grand trochanter, en profondeur jusqu'au ligament ilio-f moral. Les fibres des trois ligaments sont orient es en spirale autour de l articulation de la hanche, de sorte qu elles se tendent lorsque l articulation est tendue. Cela stabilise l'articulation et r duit la quantit d' nergie musculaire n cessaire pour maintenir une position debout. L'irrigation vasculaire de l'articulation de la hanche se fait principalement par les branches de l'art re obturatrice, les art res f morales circonflexes m diale et lat rale, les art res fessi res sup rieures et inf rieures et la premi re branche perforante de l'art re profonde de la cuisse. Les branches articulaires de ces vaisseaux forment un r seau autour de l'articulation (Fig. 6.34). L'articulation de la hanche est innerv e par les branches articulaires des nerfs f moral, obturateur et fessier sup rieur, ainsi que par le nerf du carr f moral. Passerelles vers le membre inf rieur Il existe quatre voies principales par lesquelles les structures passent de l'abdomen et du bassin vers et hors du membre inf rieur. Il s'agit du canal obturateur, du grand foramen sciatique, du petit foramen sciatique et de l'espace entre le ligament inguinal et le bord ant ro-sup rieur du bassin (Fig. 6.35). Le canal obturateur est un passage orient presque verticalement au bord ant ro-sup rieur du foramen obturateur (Fig. 6.35). Il est bord : en haut par un sillon (sillon obturateur) sur la face inf rieure de la branche sup rieure de l'os pubien, et en bas par le bord sup rieur de la membrane obturatrice, qui remplit la majeure partie du foramen obturateur, et par des muscles (obturateur interne et externus) attach s aux surfaces interne et externe de la membrane obturatrice et de l'os environnant. Le canal obturateur relie la r gion abdomino-pelvienne au compartiment m dial de la cuisse. Le nerf obturateur et les vaisseaux traversent le canal. Le
L'Anatomie de Gray	grand foramen sciatique est form sur la paroi pelvienne post ro-lat rale et constitue la principale voie de passage des structures entre le bassin et la r gion fessi re du membre inf rieur (Fig. 6.35). Les bords du foramen sont form s par : la grande chancrure sciatique, des parties des bords sup rieurs des ligaments sacro- pineux et sacro-tub reux et le bord lat ral du sacrum. Le muscle piriforme passe du bassin dans la r gion fessi re par le grand foramen sciatique et s pare le foramen en deux parties, une partie au-dessus du muscle et une partie en dessous : Le nerf fessier sup rieur et les vaisseaux traversent le grand foramen sciatique au-dessus du piriforme. Le nerf sciatique, le nerf et les vaisseaux fessiers inf rieurs, le nerf pudendal et les vaisseaux pudendal internes, le nerf cutan post rieur de la cuisse, le nerf de l'obturateur interne et du gemellus sup rieur, et le nerf du carr f moral et du gemellus inf rieur passent travers le grand foramen sciatique situ sous le muscle. Le petit foramen sciatique est inf rieur au grand foramen sciatique sur la paroi pelvienne post ro-lat rale (Fig. 6.35). Il est galement inf rieur l'attache lat rale du plancher pelvien (muscles l vateurs de l'anus et coccygien) la paroi pelvienne et relie donc la r gion fessi re au p rin e : Le tendon de l'obturateur interne passe de la paroi pelvienne lat rale travers le petit foramen sciatique jusqu' la r gion fessi re pour s'ins rer sur le f mur. Le nerf pudendal et les vaisseaux pudendal internes, qui sortent d'abord du bassin en passant par le grand foramen sciatique sous le muscle piriforme, p n trent dans le p rin e sous le plancher pelvien en passant autour de la colonne ischiatique et du ligament sacro- pineux et m dialement travers le petit foramen sciatique. Espace entre le ligament inguinal Le grand espace en forme de croissant entre le ligament inguinal au-dessus et le bord ant ro-sup rieur de l'os pelvien en dessous constitue la principale voie de communication entre l'abdomen et la face ant ro-interne de la cuisse (Fig. 6.35). Les muscles psoas majeur, iliaque et pectin passent par cet espace pour s'ins rer dans le f mur. Les principaux vaisseaux sanguins (art re et veine f morales) et lymphatiques du membre inf rieur le traversent galement, tout comme le nerf f moral, pour p n trer dans le triangle f moral de la cuisse. Les nerfs qui p n trent dans le membre inf rieur depuis l'abdomen et le bassin sont des branches terminales du plexus lombo-sacr sur la paroi post rieure de l'abdomen et les parois post rolat rales du bassin (Fig. 6.36 et Tableau 6.1). Le plexus lombaire est form par les branches ant rieures des nerfs spinaux L1 L3 et une partie de L4 (voir chapitre 4, pp. 398-401). Le reste de la branche ant rieure de L4 et la branche ant rieure de L5 se combinent pour former le tronc lombo-sacr , qui p n tre dans la cavit pelvienne et se joint aux branches ant rieures de S1 S3 et une partie de S4 pour former le plexus sacr (voir Chapitre 5, pp. 480-486). Les principaux nerfs qui proviennent du plexus lombo-sacr et quittent l'abdomen et le bassin pour p n trer dans le membre inf rieur comprennent le nerf f moral, le nerf obturateur, le nerf sciatique, le nerf fessier sup rieur et le nerf fessier inf rieur. D'autres nerfs qui proviennent galement du plexus et p n trent dans le membre inf rieur pour alimenter la peau ou Les muscles comprennent le nerf cutan lat ral de la cuisse, le nerf de l'obturateur interne, le nerf du carr f moral, le nerf cutan post rieur de la cuisse, le nerf cutan perforant et les branches des nerfs ilio-inguinal et g nito-f moral. Le nerf f moral transporte les contributions des branches ant rieures de L2 L4 et quitte l'abdomen en passant par l'espace entre le ligament inguinal et le bord sup rieur du bassin pour entrer dans le triangle f moral sur la face ant ro-interne de la cuisse (Fig. 6.35 et Tableau 6.1). Dans le triangle f moral, elle est lat rale l'art re f morale. Le nerf f moral : innerve tous les muscles de la loge ant rieure de la cuisse, dans l'abdomen, donne naissance des branches qui innervent les muscles iliaque et pectin , et innerve la peau sur la face ant rieure de la cuisse, la face ant ro-interne du genou, la c t m dial de la jambe et c t m dial du pied. Le nerf obturateur, comme le nerf f moral, part de L2 vers L4. Il descend le long de la paroi abdominale post rieure, traverse la cavit pelvienne et p n tre dans la cuisse en passant par le canal obturateur (Fig. 6.36 et Tableau 6.1). Le nerf obturateur innerve : tous les muscles de la loge m diale de la cuisse, l'exception de la partie du muscle grand adducteur qui provient de l'ischion et du muscle pectin , qui sont innerv s respectivement par les nerfs sciatique et f moral ; le muscle obturateur externe ; et la peau sur la face m diale du haut de la cuisse. Le nerf sciatique est le plus gros nerf du corps et transporte les contributions de L4 S3.
L'Anatomie de Gray	Il laisse le bassin par le grand foramen sciatique inf rieur au muscle piriforme, p n tre et traverse la r gion fessi re (Fig. 6.36 et Tableau 6.1), puis p n tre dans la loge post rieure de la cuisse o il se divise en ses deux branches principales : le nerf fibulaire commun , et le nerf tibial. Les divisions post rieures de L4 S2 sont port es dans la partie fibulaire commune du nerf et les divisions ant rieures de L4 S3 sont port es dans la partie tibiale. Le nerf sciatique innerve : tous les muscles de la loge post rieure de la cuisse, la partie du grand adducteur provenant de l'ischion, tous les muscles de la jambe et du pied, ainsi que la peau du c t lat ral de la jambe et du c t lat ral et de la plante du pied. le pied. Les nerfs fessiers sont les principaux nerfs moteurs de la r gion fessi re. Le nerf fessier sup rieur (Fig. 6.36 et Tableau 6.1) transporte les contributions des branches ant rieures de L4 S1, quitte le bassin par le grand foramen sciatique au-dessus du muscle piriforme et innerve : les muscles moyen et petit fessiers et les muscles tenseurs des fascias. muscle lat ral. Le nerf fessier inf rieur (Fig. 6.36 et Tableau 6.1) est form par les contributions de L5 S2, quitte le bassin par le grand foramen sciatique inf rieur au muscle piriforme et p n tre dans la r gion fessi re pour alimenter le grand fessier. Les branches sensorielles terminales du nerf ilio-inguinal (L1) et du nerf g nito-f moral (L1, L2) descendent dans le haut de la cuisse partir du plexus lombaire. Le nerf ilio-inguinal prend sa source dans la partie sup rieure du plexus lombaire, descend autour de la paroi abdominale dans le plan compris entre les muscles transversaux de l'abdomen et les muscles obliques internes, puis traverse le canal inguinal pour quitter la paroi abdominale par l'anneau inguinal superficiel ( Fig. 6.36 et Tableau 6.1). Ses branches terminales innervent la peau du c t m dial du haut de la cuisse et des parties adjacentes du p rin e. Le nerf g nito-f moral traverse en ant ro-inf rieur le muscle grand psoas de la paroi abdominale post rieure et descend sur la face ant rieure du grand psoas (Fig. 6.36 et Tableau 6.1). Sa branche g nitale innerve les faces ant rieures du p rin e. Sa branche f morale passe dans la cuisse en se croisant sous le ligament inguinal o elle est lat rale l'art re f morale. Il passe superficiellement pour innerver la peau sur la partie centrale sup rieure de la cuisse ant rieure. Nerf cutan lat ral de la cuisse Le nerf cutan lat ral de la cuisse provient de L2 et L3. Il quitte l'abdomen soit en passant par l'espace entre le ligament inguinal et l'os pelvien juste en dedans de l' pine iliaque ant ro-sup rieure, soit en passant directement travers le ligament inguinal (Fig. 6.36 et Tableau 6.1). Il nourrit la peau du c t lat ral de la cuisse. Nerf au carr f moral et nerf Le nerf du carr f moral (L4 S1) et le nerf de l'obturateur interne (L5 S2) sont de petits nerfs moteurs provenant du plexus sacr . Les deux nerfs traversent le grand foramen sciatique inf rieur au muscle piriforme et p n trent dans la r gion fessi re (Fig. 6.36 et Tableau 6.1) : Le nerf de l'obturateur interne irrigue le muscle jumeau sup rieur dans la r gion fessi re, puis s'enroule autour de la colonne ischiatique et p n tre dans le p rin e par le petit foramen sciatique pour p n trer dans la surface p rin ale du muscle obturateur interne. Le nerf du carr f moral alimente les muscles gemelle inf rieur et carr f moral. Nerf cutan post rieur de la cuisse Le nerf cutan post rieur de la cuisse est form par les contributions de S1 S3 et quitte la cavit pelvienne par le grand foramen sciatique inf rieur au muscle piriforme (Fig. 6.36 et Tableau 6.1). Il traverse verticalement la r gion fessi re jusqu'au grand fessier et p n tre dans la partie post rieure de la cuisse et innerve : une bande longitudinale de peau sur la face post rieure de la cuisse qui se poursuit dans le haut de la jambe, et de la peau sur le pli fessier, sur la partie sup rieure m diale. partie de la cuisse et dans les r gions adjacentes du p rin e. Le nerf cutan perforant est un petit nerf sensoriel form par les contributions de S2 et S3. Il quitte la cavit pelvienne en p n trant directement travers le ligament sacro-tub reux (Fig. 6.36 et Tableau 6.1) et passe vers le bas autour du bord inf rieur du grand fessier o il chevauche le nerf cutan post rieur de la cuisse dans la peau innervant la face m diale du muscle grand fessier. le pli fessier. L'art re principale irriguant le membre inf rieur est l'art re f morale (Fig. 6.37), qui est le prolongement de l'art re iliaque externe dans l'abdomen. L'art re iliaque externe devient l'art re f morale lorsque le vaisseau passe sous le ligament inguinal pour entrer dans le triangle f moral de la face ant rieure de la cuisse. Les branches alimentent la majeure partie de la cuisse ainsi que la totalit de la jambe et du pied. l'art re obturatrice
L'Anatomie de Gray	Les autres vaisseaux irriguant certaines parties du membre inf rieur comprennent les art res fessi res sup rieure et inf rieure et l'art re obturatrice (Fig. 6.37). Les art res fessi res sup rieures et inf rieures naissent dans la cavit pelvienne en tant que branches de l'art re iliaque interne (voir chapitre 5, pp. 489-492) et alimentent la r gion fessi re. L'art re fessi re sup rieure quitte le bassin par le grand foramen sciatique au-dessus du muscle piriforme, et l'art re fessi re inf rieure sort par le m me foramen mais en dessous du muscle piriforme. L'art re obturatrice est galement une branche de l'art re iliaque interne dans la cavit pelvienne (voir Chapitre 5, pp. 490-491) et traverse le canal obturateur pour entrer et alimenter le compartiment m dial de la cuisse. Les branches des art res f morale, fessi re inf rieure, fessi re sup rieure et obturatrice, ainsi que les branches de l'art re pudendale interne du p rin e, s'interconnectent pour former un r seau anastomotique dans la partie sup rieure de la cuisse et la r gion fessi re. La pr sence de ces canaux anastomotiques peut assurer une circulation collat rale lorsqu'un des vaisseaux est interrompu. Les veines drainant le membre inf rieur forment des groupes superficiels et profonds. Les veines profondes suivent g n ralement les art res (f morales, fessi res sup rieures, fessi res inf rieures et obturatrices). La principale veine profonde drainant le membre est la veine f morale (Fig. 6.38). Elle devient la veine iliaque externe lorsqu'elle passe sous le ligament inguinal pour p n trer dans l'abdomen. Les veines superficielles se trouvent dans le tissu conjonctif sous-cutan et sont interconnect es et finalement drain es dans les veines profondes. Les veines superficielles forment deux canaux principaux : la grande veine saph ne et la petite veine saph ne. Les deux veines proviennent d un arc veineux dorsal du pied : La grande veine saph ne prend sa source du c t m dial de l'arc veineux dorsal, puis remonte le c t m dial de la jambe, du genou et de la cuisse pour se connecter la veine f morale juste en dessous de la veine inguinale. ligament. La petite veine saph ne provient du c t lat ral de l'arc veineux dorsal, remonte la surface post rieure de la jambe, puis p n tre dans le fascia profond pour rejoindre la veine poplit e post rieure au genou ; proximit du genou, la veine poplit e devient la veine f morale. La plupart des vaisseaux lymphatiques du membre inf rieur se drainent vers les ganglions inguinaux superficiels et profonds situ s dans le fascia juste en dessous du ligament inguinal (Fig. 6.39). Les ganglions inguinaux superficiels, au nombre d'environ dix, se trouvent dans le fascia superficiel et sont parall les au parcours du ligament inguinal dans la partie sup rieure de la cuisse. M dialement, ils s' tendent vers le bas le long de la partie terminale de la grande veine saph ne. Les ganglions inguinaux superficiels re oivent la lymphe de la r gion fessi re, de la paroi abdominale inf rieure, du p rin e et des r gions superficielles du membre inf rieur. Ils se drainent, via les vaisseaux qui accompagnent les vaisseaux f moraux, dans les ganglions iliaques externes associ s l'art re iliaque externe de l'abdomen. Les ganglions inguinaux profonds, au nombre de trois maximum, sont m diaux par rapport la veine f morale (Fig. 6.39). Les ganglions inguinaux profonds re oivent la lymphe des lymphatiques profonds associ s aux vaisseaux f moraux et du gland du p nis (ou clitoris) dans le p rin e. Ils s'interconnectent avec les ganglions inguinaux superficiels et se drainent dans les ganglions iliaques externes via des vaisseaux qui passent le long du c t m dial de la veine f morale lorsqu'elle passe sous le ligament inguinal. L'espace par lequel passent les vaisseaux lymphatiques sous le ligament inguinal est le canal f moral. En plus des ganglions inguinaux, il existe un petit ensemble de ganglions profonds post rieurs au genou, proches des vaisseaux poplit s (Fig. 6.39). Ces ganglions poplit s re oivent la lymphe des vaisseaux superficiels, qui accompagnent la petite veine saph ne, et des zones profondes de la jambe et du pied. Ils finissent par se drainer vers les ganglions inguinaux profonds et superficiels. Fascia profond et ouverture saph ne La couche externe du fascia profond du membre inf rieur forme une paisse membrane en forme de bas qui recouvre le membre et se trouve sous le fascia superficiel (Fig. 6.40A). Ce fascia profond est particuli rement pais dans la r gion de la cuisse et du fessier et est appel fascia lata. Le fascia lata est ancr sup rieurement aux os et aux tissus mous le long d une ligne d attache qui d finit le bord sup rieur du membre inf rieur. Commen ant en avant et tournant lat ralement autour du membre, cette ligne d'attache comprend le ligament inguinal, la cr te iliaque, le sacrum, le coccyx, le ligament sacrotub reux, la branche inf rieure de l'os pubien, le corps de l
L'Anatomie de Gray	'os pubien et la branche sup rieure de l'os pubien. En bas, le fascia lata est en continuit avec le fascia profond de la jambe. Le fascia lata est paissi lat ralement en une bande longitudinale (le tractus ilio-tibial), qui descend le long du bord lat ral du membre depuis le tubercule de la cr te iliaque jusqu' une attache osseuse juste en dessous du genou (Fig. 6.40B). La face sup rieure du fascia lata dans la r gion fessi re se divise en avant pour enfermer le muscle tenseur du fascia lata et en arri re pour enfermer le muscle grand fessier : Le muscle tenseur du fascia latae est partiellement entour et s'ins re dans les faces sup rieure et ant rieure du tractus ilio-tibial. La majeure partie du muscle grand fessier s ins re dans la face post rieure du tractus ilio-tibial. Les muscles tenseurs du fascia lata et le grand fessier, travaillant gr ce leurs attaches au tractus ilio-tibial, maintiennent la jambe en extension une fois que d'autres muscles ont tendu la jambe au niveau de l'articulation du genou. Le tractus ilio-tibial et ses deux muscles associ s stabilisent galement l'articulation de la hanche en emp chant le d placement lat ral de l'extr mit proximale du f mur loin de l'ac tabulum. Le fascia lata pr sente une ouverture pro minente sur la face ant rieure de la cuisse, juste en dessous de l'extr mit m diale du ligament inguinal (l'ouverture saph ne), qui permet la grande veine saph ne de passer du fascia superficiel au fascia profond pour se connecter au f moral. veine (Fig. 6.41). La marge de l'ouverture saph ne est form e par le bord m dial libre du fascia lata lorsqu'il descend du ligament inguinal et s'enroule autour du c t lat ral de la grande veine saph ne et m dialement sous la veine f morale pour s'attacher la ligne pectin e (pecten pubis ) de l'os pelvien. Le triangle f moral est une d pression en forme de coin form e par les muscles du haut de la cuisse la jonction entre la paroi abdominale ant rieure et le membre inf rieur (Fig. 6.42) : La base du triangle est le ligament inguinal. Le bord m dial est le bord m dial du muscle long adducteur dans le compartiment m dial de la cuisse. La marge lat rale est la marge m diale du muscle couturier dans la loge ant rieure de la cuisse. Le plancher du triangle est form m dialement par les muscles pectin s et longs adducteurs dans le compartiment m dial de la cuisse et lat ralement par le muscle psoas-iliaque descendant de l'abdomen. Le sommet du triangle f moral pointe vers le bas et se continue avec un canal fascial (canal adducteur), qui descend m dialement le long de la cuisse et post rieurement travers une ouverture situ e l'extr mit inf rieure de l'un des plus grands muscles adducteurs de la cuisse (l'adducteur muscle grand) pour s'ouvrir dans la fosse poplit e derri re le genou. Le nerf f moral, l'art re, la veine et les lymphatiques passent entre l'abdomen et le membre inf rieur sous le ligament inguinal et dans le triangle f moral (Fig. 6.43). L'art re et la veine f morales traversent inf rieurement le canal adducteur et deviennent les vaisseaux poplit s derri re le genou o elles se rencontrent et sont distribu es avec les branches du nerf sciatique, qui descend travers la cuisse post rieure depuis la r gion fessi re. Du lat ral au m dial, les principales structures du triangle f moral sont le nerf f moral, l'art re f morale, la veine f morale et les vaisseaux lymphatiques. L'art re f morale peut tre palp e dans le triangle f moral juste en dessous du ligament inguinal et mi-chemin entre l' pine iliaque ant ro-sup rieure et la symphyse pubienne. Dans le triangle f moral, l'art re et la veine f morales ainsi que les vaisseaux lymphatiques associ s sont entour s d'un manchon de fascia en forme d'entonnoir (la gaine f morale). La gaine se continue sup rieurement avec le fascia transversalis et le fascia iliaque de l'abdomen et se confond en bas avec le tissu conjonctif associ aux vaisseaux. Chacune des trois structures entour es par la gaine est contenue dans un compartiment fascial distinct l'int rieur de la gaine. Le compartiment le plus m dial (le canal f moral) contient les vaisseaux lymphatiques et est de forme conique. L ouverture sup rieure de ce canal est potentiellement un point faible du bas-ventre et est le si ge de hernies f morales. Le nerf f moral est lat ral et non contenu l'int rieur de la gaine f morale. La r gion fessi re est post ro-lat rale au bassin osseux et l'extr mit proximale du f mur (Fig. 6.44). Les muscles de la r gion enl vent, tendent et font principalement pivoter lat ralement le f mur par rapport l'os pelvien. La r gion fessi re communique ant ro-m dialement avec la cavit pelvienne et le p rin e par le grand foramen sciatique et le petit foramen sciatique, respectivement. En bas, elle se continue avec la cuisse post rieure. Le nerf sciatique p n tre dans le membre inf rieur depuis la cavit pelvienne en passant par le grand foramen sciatique et en de
L'Anatomie de Gray	scendant par la r gion fessi re jusqu' la cuisse post rieure, puis dans la jambe et le pied. Le nerf pudendal et les vaisseaux pudendal internes passent entre la cavit pelvienne et le p rin e en passant d'abord par le grand foramen sciatique pour p n trer dans la r gion fessi re, puis en passant imm diatement par le petit foramen sciatique pour p n trer dans le p rin e. Le nerf de l'obturateur interne et du gemellus sup rieur suit une volution similaire. D'autres nerfs et vaisseaux qui traversent le grand foramen sciatique depuis la cavit pelvienne alimentent les structures de la r gion fessi re elle-m me. Les muscles de la r gion fessi re (Tableau 6.2) sont compos s principalement de deux groupes : un groupe profond de petits muscles, qui sont principalement des rotateurs lat raux du f mur au niveau de l'articulation de la hanche et comprennent le piriforme, l'obturateur interne, le gemellus sup rieur, le gemellus inf rieur et carr f moral; un groupe plus superficiel de muscles plus gros, qui enl vent et tendent principalement la hanche et comprennent le petit fessier, le moyen fessier et le grand fessier ; un muscle suppl mentaire de ce groupe, le tenseur du fascia latae, stabilise le genou en extension en agissant sur une bande longitudinale sp cialis e du fascia profond (le tractus ilio-tibial) qui descend le long du c t lat ral de la cuisse pour s'attacher l'extr mit proximale du tibia dans la jambe. La plupart des nerfs importants de la r gion fessi re se trouvent dans le plan situ entre les groupes musculaires superficiels et profonds. Le muscle piriforme est le plus sup rieur du groupe de muscles profonds (Fig. 6.45) et est un muscle de la paroi pelvienne et de la r gion fessi re (voir Chapitre 5, p. 443). Il prend sa source entre les foramens sacr s ant rieurs sur la surface ant rolat rale du sacrum et passe lat ralement et inf rieurement par le grand foramen sciatique. Dans la r gion fessi re, le piriforme passe en arri re de l'articulation de la hanche et s'attache une facette situ e sur le bord sup rieur du grand trochanter du f mur. Le piriforme effectue une rotation externe et enl ve le f mur au niveau de l'articulation de la hanche et est innerv dans la cavit pelvienne par le nerf du piriforme, qui provient des branches S1 et S2 du plexus sacr (voir chapitre 5, p. 485). En plus de son action sur l'articulation de la hanche, le piriforme est un rep re important car il divise le grand foramen sciatique en deux r gions, une au-dessus et une en dessous du piriforme. Les vaisseaux et les nerfs passent entre le bassin et la r gion fessi re en passant par le grand foramen sciatique au-dessus ou au-dessous du piriforme. Le muscle obturateur interne, comme le muscle piriforme, est un muscle de la paroi pelvienne et de la r gion fessi re (Fig. 6.45). Il s'agit d'un muscle plat en forme d' ventail provenant de la surface m diale de la membrane obturatrice et de l'os adjacent du foramen obturateur (voir chapitre 5, pp. 442-443). Parce que le plancher pelvien s'attache une bande paissie de fascia sur la surface m diale de l'obturateur interne, l'obturateur interne forme : la paroi ant rolat rale de la cavit pelvienne au-dessus du plancher pelvien et la paroi lat rale de la fosse ischio-anale dans le p rin e. sous le plancher pelvien. Les fibres musculaires de l'obturateur interne convergent pour former un tendon qui se courbe 90 autour de l'ischion entre l' pine ischiatique et la tub rosit ischiatique et traverse le petit foramen sciatique pour p n trer dans la r gion fessi re. Le tendon passe ensuite en arri re de l'articulation de la hanche et s'attache la surface m diale du bord sup rieur du grand trochanter du f mur juste en dessous de l'attache du muscle piriforme. L'obturateur interne tourne lat ralement et enl ve le f mur au niveau de l'articulation de la hanche et est innerv par le nerf de l'obturateur interne. Les gemellus sup rieur et inf rieur (gemelli signifie jumeaux en latin) sont une paire de muscles triangulaires associ s aux bords sup rieur et inf rieur du tendon obturateur interne (Fig. 6.45) : La base du gemellus sup rieur provient de la surface fessi re de l' pine ischiatique. La base du gemellus inf rieur provient des surfaces fessi res sup rieures et pelviennes de la tub rosit ischiatique. Les fibres des muscles g mellaires s'attachent le long du tendon obturateur interne, et les sommets des deux muscles s'ins rent avec le tendon de l'obturateur interne sur le grand trochanter du f mur. Le gemellus sup rieur est innerv par le nerf de l'obturateur interne, et le gemellus inf rieur est innerv par le nerf du carr f moral. Les muscles g mellaires agissent avec le muscle obturateur interne pour tourner lat ralement et enlever le f mur au niveau de l'articulation de la hanche. Le muscle carr f moral est le plus inf rieur du groupe de muscles profonds de la r gion fessi re (Fig. 6.45). Il s'agit d'un muscle rectangulaire plat situ sous le
L'Anatomie de Gray	muscle obturateur interne et ses muscles g mellaires associ s. Le carr f moral est attach une extr mit une rugosit lin aire sur la face lat rale de l'ischion juste en avant de la tub rosit ischiatique et l'autre extr mit au tubercule carr sur la cr te intertrochant rienne du f mur proximal. Le carr f moral fait tourner lat ralement le f mur au niveau de l'articulation de la hanche et est innerv par le nerf du carr f moral. Les muscles petit et moyen fessiers sont deux muscles du groupe le plus superficiel de la r gion fessi re (Fig. 6.45). Le petit fessier est un muscle en forme d' ventail qui provient de la surface externe de la partie sup rieure largie de l'ilium, entre la ligne fessi re inf rieure et la ligne fessi re ant rieure. Les fibres musculaires convergent vers le bas et lat ralement pour former un tendon qui s'ins re dans une large facette lin aire sur la face ant rolat rale du grand trochanter. Le moyen fessier recouvre le petit fessier et est galement en forme d' ventail. Il a une large origine partir de la surface externe de l'ilion entre la ligne fessi re ant rieure et la ligne fessi re post rieure et s'ins re sur une facette allong e sur la surface lat rale du grand trochanter. Les muscles fessiers moyen et petit enl vent le membre inf rieur au niveau de l'articulation de la hanche et r duisent la chute du bassin sur le membre oscillant oppos pendant la marche en s curisant la position du bassin sur le membre d'appui (Fig. 6.45B). Les deux muscles sont innerv s par le nerf fessier sup rieur. Le grand fessier est le plus gros muscle de la r gion fessi re et recouvre la plupart des autres muscles fessiers. muscles (Fig. 6.46). Le grand fessier est de forme quadrangulaire et a une large origine s' tendant d'une zone rugueuse de l'ilium derri re la ligne fessi re post rieure et le long de la surface dorsale du sacrum inf rieur et de la surface lat rale du coccyx jusqu' la surface externe du ligament sacrotub reux. Il est galement attach au fascia recouvrant le muscle moyen fessier et, entre l'ilion et le sacrum, au fascia recouvrant le muscle recteur de la colonne vert brale, et est souvent d crit comme tant enferm dans deux couches du fascia lata, qui recouvre la cuisse et la r gion fessi re. Lat ralement, les parties sup rieure et inf rieure superficielle du grand fessier s'ins rent dans la face post rieure d'un paississement tendineux du fascia lata (le tractus ilio-tibial), qui passe sur la surface lat rale du grand trochanter et descend le long de la cuisse et dans la partie sup rieure. jambe. Les parties distales profondes du muscle s'attachent la tub rosit fessi re allong e du f mur proximal. Le grand fessier prolonge principalement la cuisse fl chie au niveau de l articulation de la hanche. Gr ce son insertion dans le tractus ilio-tibial, il stabilise galement les articulations du genou et de la hanche. Il est innerv par le nerf fessier inf rieur. Le muscle tenseur du fascia lata est le groupe musculaire le plus ant rieur du groupe superficiel de la r gion fessi re et recouvre le petit fessier et la partie ant rieure du moyen fessier (Fig. 6.47). Le tenseur du fascia lata provient du bord externe de la cr te iliaque, de l' pine iliaque ant ro-sup rieure jusqu' environ le tubercule de la cr te iliaque. Les fibres musculaires descendent pour s'ins rer dans la face ant rieure du tractus ilio-tibial du fascia profond, qui descend le long du c t lat ral de la cuisse et s'attache au tibia sup rieur. Comme le muscle grand fessier, le tenseur du fascia lata est enferm dans un compartiment du fascia lata. Le tenseur du fascia latae stabilise le genou en extension et, en travaillant avec le muscle grand fessier du tractus ilio-tibial lat ral au grand trochanter, stabilise l'articulation de la hanche en maintenant la t te du f mur dans l'ac tabulum (Fig. 6.47). Il est innerv par le nerf fessier sup rieur. Sept nerfs p n trent dans la r gion fessi re depuis le bassin par le grand foramen sciatique (Fig. 6.48) : le nerf fessier sup rieur, le nerf sciatique, le nerf du carr f moral, le nerf de l'obturateur interne, le nerf cutan post rieur de la cuisse, le nerf pudendal, et nerf fessier inf rieur. Un nerf suppl mentaire, le nerf cutan perforant, p n tre dans la r gion fessi re en passant directement par le ligament sacrotub reux. Certains de ces nerfs, comme les nerfs sciatique et pudendal, traversent la r gion fessi re en route vers d'autres zones. Les nerfs tels que les nerfs fessiers sup rieur et inf rieur innervent les structures de la r gion fessi re. De nombreux nerfs de la r gion fessi re se trouvent dans le plan situ entre les groupes musculaires superficiels et profonds. De tous les nerfs qui traversent le grand foramen sciatique, le nerf fessier sup rieur est le seul qui passe au-dessus du muscle piriforme (Fig. 6.48). Apr s avoir p n tr dans la r gion fessi re, le nerf remonte sur le bord inf rieur du petit fessier et se d place
L'Anatomie de Gray	vers l'avant et lat ralement dans le plan situ entre les muscles petit fessier et moyen. Le nerf fessier sup rieur alimente les muscles petit et moyen fessiers et se termine par l'innervation du muscle tenseur du fascia lata. Le nerf sciatique p n tre dans la r gion fessi re par le grand foramen sciatique inf rieur au muscle piriforme (Fig. 6.48). Il descend dans le plan compris entre le groupe superficiel et profond de la r gion fessi re muscles, traversant les surfaces post rieures d'abord de l'obturateur interne et des muscles g mellaires associ s, puis du muscle carr f moral. Il se situe juste en profondeur jusqu'au grand fessier, mi-chemin entre la tub rosit ischiatique et le grand trochanter. Au bord inf rieur du muscle carr f moral, le nerf sciatique p n tre dans la cuisse post rieure. Le nerf sciatique est le plus gros nerf du corps et innerve tous les muscles de la loge post rieure de la cuisse qui fl chissent le genou et tous les muscles qui font travailler la cheville et le pied. Il innerve galement une grande partie de la peau des membres inf rieurs. Nerf au carr de la cuisse Le nerf du carr f moral p n tre dans la r gion fessi re par le grand foramen sciatique inf rieur au muscle piriforme et profond ment jusqu'au nerf sciatique (Fig. 6.48). Contrairement aux autres nerfs de la r gion fessi re, le nerf du carr f moral se situe en avant du plan des muscles profonds. Le nerf du carr f moral descend le long de l'ischion jusqu'au tendon du muscle obturateur interne et des muscles g mellaires associ s pour p n trer et innerver le carr f moral. Il fournit une petite branche au gemellus inf rieur. Nerf obturateur interne Le nerf de l'obturateur interne p n tre dans la r gion fessi re par le grand foramen sciatique inf rieur au muscle piriforme et entre le nerf cutan post rieur de la cuisse et le nerf pudendal (Fig. 6.48). Il fournit une petite branche au gemellus sup rieur, puis passe sur l' pine ischiatique et travers le petit foramen sciatique pour innerver le muscle obturateur interne partir de la surface m diale du muscle du p rin e. Nerf cutan post rieur de la cuisse Le nerf cutan post rieur de la cuisse p n tre dans la r gion fessi re par le grand foramen sciatique inf rieur au muscle piriforme et imm diatement en dedans du nerf sciatique (Fig. 6.48). Il descend travers la r gion fessi re jusqu'au grand fessier et p n tre dans la cuisse post rieure. Le nerf cutan post rieur de la cuisse poss de un certain nombre de branches fessi res qui s'enroulent autour du bord inf rieur du muscle grand fessier pour innerver la peau au-dessus du pli fessier. Une petite branche p rin ale passe m dialement pour contribuer l'innervation de la peau du scrotum ou des grandes l vres du p rin e. Le tronc principal du nerf cutan post rieur de la cuisse passe vers le bas, donnant naissance des branches qui innervent la peau de la partie post rieure de la cuisse et de la jambe. Le nerf pudendal p n tre dans la r gion fessi re par le grand foramen sciatique inf rieur au muscle piriforme et m dialement au nerf sciatique (Fig. 6.48). Il passe sur le ligament sacro- pineux et traverse imm diatement le petit foramen sciatique pour p n trer dans le p rin e. Le trajet du nerf pudendal dans la r gion fessi re est court et le nerf est souvent cach par le bord sup rieur sus-jacent du ligament sacrotub reux. Le nerf pudendal est le nerf somatique majeur du p rin e et ne poss de aucune branche dans la r gion fessi re. Le nerf fessier inf rieur p n tre dans la r gion fessi re par le grand foramen sciatique inf rieur au muscle piriforme et le long de la face post rieure du nerf sciatique (Fig. 6.48). Il p n tre et alimente le muscle grand fessier. Le nerf cutan perforant est le seul nerf de la r gion fessi re qui ne p n tre pas dans la r gion travers le grand foramen sciatique. C'est un petit nerf qui quitte le plexus sacr dans la cavit pelvienne en per ant le ligament sacrotub reux. Il s'enroule ensuite autour du bord inf rieur du grand fessier pour alimenter la peau sur la face m diale du grand fessier (Fig. 6.48). Deux art res p n trent dans la r gion fessi re depuis la cavit pelvienne en passant par le grand foramen sciatique, l'art re fessi re inf rieure et l'art re fessi re sup rieure (Fig. 6.50). Ils irriguent les structures de la r gion fessi re et post rieure de la cuisse et pr sentent d'importantes anastomoses collat rales avec des branches de l'art re f morale. L'art re fessi re inf rieure provient du tronc ant rieur de l'art re iliaque interne dans la cavit pelvienne. Il quitte la cavit pelvienne avec le nerf fessier inf rieur par le grand foramen sciatique inf rieur au muscle piriforme (Fig. 6.50). L'art re fessi re inf rieure alimente les muscles adjacents et descend travers la r gion fessi re et dans la cuisse post rieure o elle alimente les structures adjacentes et s'anastomose avec les branches perforantes de l'art re f morale. Il fournit galement une b
L'Anatomie de Gray	ranche au nerf sciatique. L'art re fessi re sup rieure provient du tronc post rieur de l'art re iliaque interne dans la cavit pelvienne. Il quitte la cavit pelvienne avec le nerf fessier sup rieur par le grand foramen sciatique au-dessus du muscle piriforme (Fig. 6.50). Dans la r gion fessi re, elle se divise en une branche superficielle et une branche profonde : La branche superficielle passe sur la surface profonde du muscle grand fessier. La branche profonde passe entre les muscles moyen et petit fessier. En plus des muscles adjacents, l art re fessi re sup rieure contribue l alimentation de l articulation de la hanche. Les branches de l'art re s'anastomosent galement avec les art res circonflexes f morales lat rale et m diale de l'art re f morale profonde de la cuisse, ainsi qu'avec l'art re fessi re inf rieure (Fig. 6.51). Les veines fessi res inf rieures et sup rieures suivent les art res fessi res inf rieures et sup rieures dans le bassin o elles rejoignent le plexus veineux pelvien. En p riph rie, les veines s'anastomosent avec les veines fessi res superficielles, qui finissent par se drainer vers l'avant dans la veine f morale. Les vaisseaux lymphatiques profonds de la r gion fessi re accompagnent les vaisseaux sanguins dans la cavit pelvienne et se connectent aux ganglions iliaques internes. Les lymphatiques superficiels se drainent dans les ganglions inguinaux superficiels sur la face ant rieure de la cuisse. La cuisse est la r gion du membre inf rieur situ e approximativement entre les articulations de la hanche et du genou (Fig. 6.52) : en avant, elle est s par e de la paroi abdominale par le ligament inguinal. Post rieurement, il est s par de la r gion fessi re par le pli fessier superficiellement et par les marges inf rieures du grand fessier et du carr f moral sur les plans plus profonds. Les structures entrent et sortent du haut de la cuisse par trois voies : En arri re, la cuisse est en continuit avec la r gion fessi re et la principale structure passant entre les deux r gions est le nerf sciatique. En avant, la cuisse communique avec la cavit abdominale par l'ouverture situ e entre le ligament inguinal et l'os pelvien, et les principales structures passant par cette ouverture sont le psoas-iliaque et muscles pectin s; le nerf f moral, l'art re et la veine ; et les vaisseaux lymphatiques. M dialement, les structures (y compris le nerf obturateur et les vaisseaux associ s) passent entre la cuisse et la cavit pelvienne par le canal obturateur. La cuisse est divis e en trois compartiments par des cloisons intermusculaires entre la face post rieure du f mur et le fascia lata (l' paisse couche de fascia profond qui entoure ou investit compl tement la cuisse ; Fig. 6.52C) : La loge ant rieure de la cuisse contient des muscles qui prolongent principalement la jambe au niveau de l'articulation du genou. La loge post rieure de la cuisse contient des muscles qui tendent principalement la cuisse au niveau de l'articulation de la hanche et fl chissent la jambe au niveau de l'articulation du genou. Le compartiment m dial de la cuisse est constitu de muscles qui font principalement l'addition de la cuisse au niveau de l'articulation de la hanche. Le nerf sciatique innerve les muscles de la loge post rieure de la cuisse, le nerf f moral innerve les muscles de la loge ant rieure de la cuisse et le nerf obturateur innerve la plupart des muscles de la loge m diale de la cuisse. Les principaux canaux art riels, veineux et lymphatiques p n trent dans la cuisse en avant de l'os pelvien et traversent le triangle f moral inf rieur au ligament inguinal. Les vaisseaux et les nerfs passant entre la cuisse et la jambe traversent la fosse poplit e post rieure l'articulation du genou. Le support squelettique de la cuisse est le f mur. La plupart des gros muscles de la cuisse s'ins rent dans les extr mit s proximales des deux os de la jambe (tibia et p ron ) et fl chissent et tendent la jambe au niveau de l'articulation du genou. L'extr mit distale du f mur fournit l'origine des muscles gastrocn miens, qui se trouvent principalement dans le compartiment post rieur de la jambe et qui fl chissent le pied. Diaphragme et extr mit distale du f mur La diaphyse du f mur est courb e vers l'avant et pr sente un parcours oblique depuis le col du f mur jusqu' l'extr mit distale (Fig. 6.53). En raison de cette orientation oblique, le genou est proche de la ligne m diane, sous le centre de gravit du corps. La partie m diane de la diaphyse du f mur a une section transversale triangulaire (Fig. 6.53D). Dans la partie m diane de la diaphyse, le f mur pr sente des surfaces m diale (post rom diale), lat rale (post rolat rale) et ant rieure lisses ainsi que des bordures m diale, lat rale et post rieure. Les bords m dial et lat ral sont arrondis, tandis que le bord post rieur forme une large cr te rugueuse : la linea aspera. Dans les r gions proximales et distales du f mur, la ligne aspera s'
L'Anatomie de Gray	largit pour former une surface post rieure suppl mentaire. l'extr mit distale du f mur, cette surface post rieure forme le plancher de la fosse poplit e et ses bords forment les lignes supracondyliennes m diale et lat rale. La ligne supracondylienne m diale se termine par un tubercule pro minent (le tubercule adducteur) sur la face sup rieure du condyle m dial de l'extr mit distale. Juste lat ralement l'extr mit inf rieure de la ligne supracondylienne m diale se trouve une zone osseuse allong e et rugueuse destin e la fixation proximale de la t te m diale du muscle gastrocn mien (Fig. 6.52). L'extr mit distale du f mur est caract ris e par deux gros condyles qui s'articulent avec la t te proximale du tibia. Les condyles sont s par s en arri re par une fosse intercondylienne et se rejoignent en avant o ils s'articulent avec la rotule. Les surfaces des condyles qui s'articulent avec le tibia sont arrondies vers l'arri re et deviennent plus plates inf rieurement. Sur chaque condyle, une rainure oblique peu profonde s pare la surface qui s'articule avec le tibia de la surface plus ant rieure qui s'articule avec la rotule. Les surfaces des condyles m dial et lat ral qui s'articulent avec la rotule forment une tranch e en forme de V tourn e vers l'avant. La surface lat rale de la tranch e est plus grande et plus raide que la surface m diale. Les parois de la fosse intercondylienne portent deux facettes pour l'attache sup rieure des ligaments crois s, qui stabilisent l'articulation du genou (Fig. 6.53) : La paroi form e par la surface lat rale du condyle m dial pr sente une grande facette ovale, qui recouvre la majeure partie de la moiti inf rieure de la paroi, pour la fixation de l'extr mit proximale du ligament crois post rieur. La paroi form e par la surface m diale du condyle lat ral pr sente une facette ovale post ro-sup rieure plus petite pour la fixation de l'extr mit proximale du ligament crois ant rieur. Les picondyles, qui servent fixer les ligaments collat raux de l'articulation du genou, sont des l vations osseuses situ es sur les surfaces externes non articulaires des condyles (Fig. 6.53). Deux facettes s par es par un sillon sont juste post rieures l' picondyle lat ral : La facette sup rieure sert la fixation de la t te lat rale du muscle gastrocn mien. La facette inf rieure est destin e l'attachement du muscle poplit . Le tendon du muscle poplit se situe dans le sillon s parant les deux facettes. L' picondyle m dial est une minence arrondie situ e sur la surface m diale du condyle m dial. Juste en post ro-sup rieur l' picondyle m dial se trouve le tubercule adducteur. La rotule (rotule) est le plus gros os s samo de (un os form dans le tendon d'un muscle) du corps et se forme dans le tendon du muscle quadriceps f moral lorsqu'il traverse l'articulation du genou pour s'ins rer sur le tibia. La rotule est triangulaire : Son sommet est pointu vers le bas pour s'attacher au ligament rotulien, qui relie la rotule au tibia (Fig. 6.54). Sa base est large et paisse pour la fixation du tendon du quadriceps par le haut. Sa surface post rieure s'articule avec le f mur et pr sente des facettes m diale et lat rale, qui s' loignent d'une cr te lisse sur lev e. La facette lat rale est plus grande que la facette m diale pour l'articulation avec la plus grande surface correspondante sur le condyle lat ral du f mur. Extr mit proximale du tibia Le tibia est l'os m dial et le plus grand des deux os de la jambe, et est le seul qui s'articule avec le f mur au niveau de l'articulation du genou. L'extr mit proximale du tibia est largie dans le plan transversal pour la mise en charge et se compose d'un condyle m dial et d'un condyle lat ral, tous deux aplatis dans le plan horizontal et surplombant la diaphyse (Fig. 6.55). Les surfaces sup rieures des condyles m dial et lat ral sont articulaires et s par es par un espace intercondylien. r gion, qui contient des sites d'attache pour les ligaments forts (ligaments crois s) et les cartilages interarticulaires (m nisques) de l'articulation du genou. Les surfaces articulaires des condyles m dial et lat ral et la r gion intercondylienne forment ensemble un plateau tibial qui s'articule et est ancr l'extr mit distale du f mur. En dessous des condyles, sur la partie proximale de la diaphyse se trouvent une grosse tub rosit tibiale et des rugosit s pour les attaches musculaires et ligamentaires. Les condyles tibiaux sont d' pais disques osseux horizontaux fix s au sommet de la diaphyse tibiale (Fig. 6.55). Le condyle m dial est plus grand que le condyle lat ral et est mieux soutenu sur la tige du tibia. Sa surface sup rieure est ovale pour l'articulation avec le condyle m dial du f mur. La surface articulaire s tend lat ralement du c t du tubercule intercondylien m dial sur lev . La surface sup rieure du condyle lat ral est circulaire et s'articule dessus avec le condyle lat ral du f mur. Le bord m dial de cette s
L'Anatomie de Gray	urface s' tend du c t du tubercule intercondylien lat ral. Les surfaces articulaires sup rieures des condyles lat raux et m diaux sont concaves, en particulier au centre. Les bords externes des surfaces sont plus plats et constituent les r gions en contact avec les disques interarticulaires (m nisques) du fibrocartilage de l'articulation du genou. La surface post rieure non articulaire du condyle m dial porte une rainure horizontale distincte pour une partie de l'attache du muscle semi-membraneux, et la surface inf rieure du condyle lat ral porte une facette circulaire distincte pour l'articulation avec la t te proximale du p ron . La r gion intercondylienne du plateau tibial se situe entre les surfaces articulaires des condyles m dial et lat ral (Fig. 6.55). Il est troit au centre l o il est sur lev pour former l' minence intercondylienne, dont les c t s sont encore sur lev s pour former des tubercules intercondyliens m diaux et lat raux. La r gion intercondylienne comporte six facettes distinctes pour la fixation des m nisques et des ligaments crois s. L'aire intercondylienne ant rieure s' largit en avant et pr sente trois facettes : La facette la plus ant rieure sert la fixation de l'extr mit ant rieure (corne) du m nisque m dial. Imm diatement en arri re de la facette la plus ant rieure se trouve une facette destin e la fixation du ligament crois ant rieur. Une petite facette destin e la fixation de l'extr mit ant rieure (corne) du m nisque lat ral est juste lat rale au site de fixation du ligament crois ant rieur. L'aire intercondylienne post rieure pr sente galement trois facettes d'attache : Le plus ant rieur sert la fixation de la corne post rieure du m nisque lat ral. Post ro-m dial la facette la plus ant rieure se trouve le site de fixation de la corne post rieure du m nisque m dial. Derri re le site de fixation de la corne post rieure du m nisque m dial se trouve une grande facette pour la fixation du ligament crois post rieur. En plus de ces six sites d'attache des m nisques et des ligaments crois s, une grande r gion ant rolat rale de la zone intercondylienne ant rieure est rendue rugueuse et perfor e par de nombreux petits foramens nutritifs pour vaisseaux sanguins. Cette r gion est en continuit avec une surface similaire sur l'avant du tibia au-dessus de la tub rosit et repose contre le tissu conjonctif infrapatellaire. La tub rosit tibiale est une zone triangulaire invers e palpable situ e sur la face ant rieure du tibia, sous le site de jonction entre les deux condyles (Fig. 6.55). C'est le site d'attache du ligament rotulien, qui est une continuation du tendon du quadriceps f moral sous la rotule. Diaphragme du tibia La diaphyse du tibia a une section transversale triangulaire et pr sente trois surfaces (post rieure, m diale et lat rale) et trois bords (ant rieur, interosseux et m dial) (Fig. 6.55D) : Le bord ant rieur est pointu et descend de la tub rosit tibiale o il se continue sup rieurement avec une cr te qui longe le bord lat ral de la tub rosit et sur le condyle lat ral. La bordure interosseuse est une subtile cr te verticale qui descend le long de la face lat rale du tibia depuis la r gion osseuse ant rieure et inf rieure la facette articulaire de la t te du p ron . Le bord m dial est indistinct vers le haut l o il commence l'extr mit ant rieure du sillon sur la surface post rieure du condyle tibial m dial, mais est pointu au milieu de la diaphyse. La grande surface m diale de la diaphyse du tibia, entre les bords ant rieur et m dial, est lisse et sous-cutan e et est palpable sur presque toute son tendue. M diale et quelque peu inf rieure la tub rosit tibiale, cette surface m diale pr sente une l vation allong e subtile et l g rement rugueuse. Cette l vation est le site de l'attache combin e de trois muscles (sartorius, gracilis et semitendinosus), qui descendent de la cuisse. La surface post rieure de la diaphyse du tibia, entre les bords interosseux et m dial, est la plus large vers le haut l o elle est travers e par une ligne oblique rugueuse (la ligne soleale). La surface lat rale, entre les bords ant rieur et interosseux, est lisse et sans particularit . Extr mit proximale du p ron Le p ron est l'os lat ral de la jambe et ne participe pas la formation de l'articulation du genou ni la mise en charge. Il est beaucoup plus petit que le tibia et poss de une petite t te proximale, un col troit et une tige d licate qui se termine par la mall ole lat rale au niveau de la cheville. La t te du p ron est une expansion en forme de globe situ e l'extr mit proximale du p ron (Fig. 6.56). Une facette circulaire sur la surface sup ro-m diale sert l'articulation au-dessus avec une facette similaire sur la face inf rieure du condyle lat ral du tibia. Juste post ro-lat ral cette facette, l'os fait saillie vers le haut sous la forme d'un apex mouss (apophyse stylo de). La surface lat rale de la t te du p ron
L'Anatomie de Gray	porte une grande empreinte pour la fixation du muscle biceps f moral. Une d pression pr s de la marge sup rieure de cette empreinte est destin e la fixation du ligament collat ral fibulaire de l'articulation du genou. Le col du p ron s pare la t te largie de la tige. Le nerf fibulaire commun repose contre la face post ro-lat rale du cou. Comme le tibia, la diaphyse du p ron a trois bords (ant rieur, post rieur et interosseux) et trois surfaces (lat rale, post rieure et m diale), qui se situent entre les bords (Fig. 6.56) : Le bord ant rieur est pointu au milieu de la tige et commence en haut partir de la face ant rieure de la t te. Le bord post rieur est arrondi et descend de la r gion du processus stylo de de la t te. Le bord interosseux est en position m diale. Les trois surfaces du p ron sont associ es aux trois compartiments musculaires (lat ral, post rieur et ant rieur) de la jambe. Les muscles de la cuisse sont dispos s en trois compartiments s par s par des cloisons intermusculaires (Fig. 6.57). La loge ant rieure de la cuisse contient le couturier et les quatre grands muscles quadriceps f moral (droit f moral, vaste lat ral, vaste m dial et vaste interm diaire). Tous sont innerv s par le nerf f moral. De plus, les extr mit s terminales des muscles grand psoas et iliaque passent dans la partie sup rieure de la loge ant rieure partir de sites d'origine situ s sur la paroi abdominale post rieure. Ces muscles sont innerv s par des branches directement issues des branches ant rieures de L1 L3 (psoas majeur) ou du nerf f moral (iliaque) lors de son passage le long de la paroi abdominale. Le compartiment m dial de la cuisse contient six muscles (gracilis, pectineus, adducteur long, adducteur court, adducteur grand et obturateur externe). Tous, sauf le pectineus, qui est innerv par le nerf f moral, et une partie du grand adducteur, qui est innerv e par le nerf sciatique, sont innerv s par le nerf obturateur. La loge post rieure de la cuisse contient trois gros muscles appel s ischio-jambiers . Tous sont innerv s par le nerf sciatique. Les muscles de la loge ant rieure (Tableau 6.3) agissent sur les articulations de la hanche et du genou : le grand psoas et l'iliaque agissent sur l'articulation de la hanche, le couturier et le droit f moral agissent la fois sur les articulations de la hanche et du genou, et les muscles vastes agissent sur le genou. articulation. Les muscles psoas grand et iliaque naissent sur la paroi abdominale post rieure et descendent dans la partie sup rieure de la loge ant rieure de la cuisse en passant par la moiti lat rale de l'espace entre le ligament inguinal et l'os pelvien (Fig. 6.58). Bien que l'iliaque et le psoas majeur soient originaires de muscles distincts de l'abdomen, tous deux s'ins rent par un tendon commun sur le petit trochanter du f mur et sont g n ralement appel s ensemble le muscle psoas-iliaque. Le psoas-iliaque est un puissant fl chisseur de la cuisse au niveau de l articulation de la hanche et peut galement contribuer la rotation lat rale de la cuisse. Le grand psoas est innerv par des branches provenant des branches ant rieures de L1 L3 et l'iliaque est innerv par des branches provenant du nerf f moral de l'abdomen. Quadriceps f moral : vaste m dial, interm diaire et lat ral et droit f moral Le grand muscle quadriceps f moral est constitu de trois muscles vastes (vastus m dial, vaste interm diaire et vaste lat ral) et du muscle droit f moral (Fig. 6.59). Le muscle quadriceps f moral tend principalement la jambe au niveau de l'articulation du genou, mais le composant droit f moral facilite galement la flexion de la cuisse au niveau de l'articulation de la hanche. Parce que les muscles vastes s'ins rent dans les marges du rotule ainsi que dans le tendon du quadriceps f moral, ils stabilisent la position de la rotule lors des mouvements de l'articulation du genou. Le quadriceps f moral est innerv par le nerf f moral avec des contributions principalement des segments spinaux L3 et L4. Un coup de marteau tendineux sur le ligament rotulien teste donc l'activit r flexe principalement au niveau de la moelle pini re L3 et L4. Les muscles vastes proviennent du f mur, tandis que le muscle droit f moral provient de l'os pelvien. Tous s'attachent d'abord la rotule par le tendon du quadriceps f moral puis au tibia par le ligament rotulien. Le vaste m dial provient d'une ligne continue d'attache sur le f mur, qui commence ant ro-m dialement sur la ligne intertrochant rienne et continue post ro-inf rieure le long de la ligne pectin ale, puis descend le long de la l vre m diale de la ligne aspera et sur la ligne supracondylienne m diale. Les fibres convergent vers la face m diale du tendon du quadriceps f moral et le bord m dial de la rotule (Fig. 6.59). Le vaste interm diaire provient principalement des deux tiers sup rieurs des surfaces ant rieure et lat rale du f mur et du septum intermusculaire adjacent (Fig. 6.59). Il se
L'Anatomie de Gray	fond dans la face profonde du tendon du quadriceps f moral et s'attache galement au bord lat ral de la rotule et au condyle lat ral du tibia. Un minuscule muscle (genre articularis) provient du f mur juste en dessous de l'origine du vaste interm diaire et s'ins re dans la bourse suprapatellaire associ e l'articulation du genou (Fig. 6.59). Ce muscle articulaire, qui fait souvent partie du muscle vaste interm diaire, loigne la bourse s reuse de l'articulation du genou lors de l'extension. Le vaste lat ral est le plus gros des muscles vastes (Fig. 6.59). Il provient d'une ligne continue d'attache, qui commence ant rolat ralement partir de la partie sup rieure de la ligne intertrochant rienne du f mur, puis tourne lat ralement autour de l'os pour s'attacher au bord lat ral de la tub rosit fessi re et continue vers la partie sup rieure de la l vre lat rale. de la ligne aspera. Les fibres musculaires convergent principalement vers le tendon du quadriceps f moral et le bord lat ral de la rotule. Contrairement aux muscles vastes, qui traversent uniquement l'articulation du genou, le muscle droit f moral traverse la fois les articulations de la hanche et du genou (Fig. 6.59). Le droit f moral poss de deux t tes tendineuses provenant de l'os pelvien : l'une de l' pine iliaque ant ro-inf rieure (t te droite) et l'autre d'une zone rugueuse de l'ilion imm diatement sup rieure l'ac tabulum (t te r fl chie) (Fig. 6.59). . Les deux t tes du droit f moral s'unissent pour former un ventre musculaire allong , situ en avant du muscle vaste interm diaire et entre les muscles vaste lat ral et vaste m dial, auxquels il est attach de chaque c t . l'extr mit distale, le muscle droit f moral converge vers le tendon du quadriceps f moral et s'ins re sur la base de la rotule. Le ligament rotulien est fonctionnellement le prolongement du tendon du quadriceps f moral sous la rotule et est attach au-dessus de l'apex et des bords de la rotule et en dessous la tub rosit tibiale (Fig. 6.59). Les fibres les plus superficielles du tendon du quadriceps f moral et du ligament rotulien sont continues sur la surface ant rieure de la rotule, et les fibres lat rales et m diales sont continues avec le ligament c t des bords de la rotule. Le muscle sartorius est le muscle le plus superficiel de la loge ant rieure de la cuisse et constitue un muscle long. muscle en forme de sangle qui descend obliquement travers la cuisse depuis l' pine iliaque ant ro-sup rieure jusqu' la surface m diale de la diaphyse proximale du tibia (Fig. 6.59). Son insertion apon vrotique plate dans le tibia est imm diatement ant rieure l'insertion des muscles gracile et semi-tendineux. Les muscles sartorius, gracilis et semitendinosus s'attachent au tibia selon un motif trois volets sur le tibia, de sorte que leurs tendons d'insertion combin s sont souvent appel s pes anserinus (latin pour patte d'oie ). Dans le tiers sup rieur de la cuisse, le bord m dial du couturier forme le bord lat ral du triangle f moral. Au tiers m dian de la cuisse, le couturier forme la paroi ant rieure du canal adducteur. Le muscle couturier aide fl chir la cuisse au niveau de l articulation de la hanche et la jambe au niveau de l articulation du genou. Il enl ve galement la cuisse et la fait pivoter lat ralement, comme lorsque l'on pose le pied sur le genou oppos en position assise. Le couturier est innerv par le nerf f moral. Il y a six muscles dans le compartiment m dial de la cuisse (Tableau 6.4) : gracilis, pectineus, adducteur long, adducteur court, adducteur grand et obturateur externe (Fig. 6.60). Collectivement, tous ces muscles, l'exception de l'obturateur externe, font principalement l'addition de la cuisse au niveau de l'articulation de la hanche ; les muscles adducteurs peuvent galement faire pivoter la cuisse m dialement. L'obturateur externe est un rotateur lat ral de la cuisse au niveau de l'articulation de la hanche. Le gracilis est le muscle le plus superficiel du compartiment m dial de la cuisse et descend presque verticalement le long du c t m dial de la cuisse (Fig. 6.60). Il est attach au-dessus de la surface externe de la branche ischiopubienne de l'os pelvien et en dessous la surface m diale de la diaphyse proximale du tibia, o il se trouve pris en sandwich entre le tendon du couturier en avant et le tendon du semi-tendineux en arri re. Le pectin est un muscle quadrangulaire plat (Fig. 6.61). Il est attach au-dessus de la ligne pectin ale de l'os pelvien et de l'os adjacent, et descend lat ralement pour s'attacher une ligne oblique s' tendant de la base du petit trochanter la ligne aspera sur la surface post rieure du f mur proximal. Depuis son origine sur l'os pelvien, le pectineus passe dans la cuisse sous le ligament inguinal et fait partie du plancher de la moiti m diale du triangle f moral. Le pectineus adduit et fl chit la cuisse au niveau de l'articulation de la hanche et est innerv par le nerf f m
L'Anatomie de Gray	oral. Le long adducteur est un muscle plat en forme d' ventail qui prend naissance partir d'une petite zone triangulaire rugueuse situ e sur la surface externe du corps du pubis, juste en dessous de la cr te pubienne et lat ralement la symphyse pubienne (Fig. 6.61). Il se dilate en descendant post ro-lat ralement pour s'ins rer via une apon vrose dans le tiers moyen de la ligne aspera. Le long adducteur contribue au plancher du triangle f moral et sa marge m diale forme le bord m dial du triangle f moral. Le muscle forme galement la paroi post rieure proximale du canal adducteur. Le long adducteur fait des adduits et fait tourner m dialement la cuisse au niveau de l'articulation de la hanche et est innerv par la division ant rieure du nerf obturateur. Le court adducteur se trouve en arri re du pectineus et du long adducteur. Il s'agit d'un muscle triangulaire attach par son sommet au corps du pubis et la branche pubienne inf rieure juste au-dessus de l'origine du muscle gracilis (Fig. 6.61). Le muscle est attach par sa base largie via une apon vrose une ligne verticale s' tendant du c t jusqu' l'insertion du pectineus dans la face sup rieure de la ligne aspera lat rale l'attachement du long adducteur. Le court adducteur fait l'adduit et fait tourner m dialement la cuisse au niveau de l'articulation de la hanche et est innerv par le nerf obturateur. Le grand adducteur est le plus gros et le plus profond des muscles du compartiment m dial de la cuisse (Fig. 6.62). Le muscle forme la paroi post rieure distale du canal adducteur. Comme les muscles adducteur long et court, le grand adducteur est un muscle triangulaire ou en forme d' ventail ancr par son sommet au bassin et attach par sa base largie au f mur. Sur le bassin, le grand adducteur est attach le long d'une ligne qui s' tend de la branche pubienne inf rieure, au-dessus des attaches des muscles adducteurs longs et courts, et le long de la branche de l'ischion jusqu' la tub rosit ischiatique. La partie du muscle qui provient de la branche ischiopubienne se dilate lat ralement et inf rieurement pour s'ins rer sur le f mur le long d'une ligne d'attache verticale qui s' tend juste en dessous du tubercule carr et en dedans de la tub rosit fessi re, le long de la ligne asperale et sur la partie m diale. ligne supracondylienne. Cette partie lat rale du muscle est souvent appel e partie adductrice du grand adducteur. La partie m diale du grand adducteur, souvent appel e partie ischio-jambier , provient de la tub rosit ischiatique de l'os pelvien et descend presque verticalement le long de la cuisse pour s'ins rer via un tendon arrondi dans le tubercule adducteur sur le condyle m dial de la t te distale. du f mur. Il s'ins re galement via une apon vrose jusqu' la ligne supracondylienne m diale. Un grand espace circulaire en bas entre les parties ischio-jambiers et adducteurs du muscle est le hiatus des adducteurs (Fig. 6.62), qui permet l'art re f morale et aux veines associ es de passer entre le canal des adducteurs sur la face ant ro-interne de la cuisse et la fosse poplit e post rieure. jusqu'au genou. L'adducteur grand adduit et fait tourner m dialement la cuisse au niveau de l'articulation de la hanche. La partie adductrice du muscle est innerv e par le nerf obturateur et la partie ischio-jambier est innerv e par la division tibiale du nerf sciatique. L'obturateur externe est un muscle plat en forme d' ventail. Son corps expansif est attach la face externe de la membrane obturatrice et l'os adjacent (Fig. 6.62). Les fibres musculaires convergent post ro-lat ralement pour former un tendon qui passe en arri re de l'articulation de la hanche et du col du f mur pour s'ins rer sur une d pression ovale de la paroi lat rale de la fosse trochant rienne. L'obturateur externe fait tourner la cuisse vers l'ext rieur au niveau de l'articulation de la hanche et est innerv par la branche post rieure du nerf obturateur. Il y a trois muscles longs dans la loge post rieure de la cuisse : le biceps f moral, le semi-tendineux et le semi-membraneux (Tableau 6.5) et ils sont collectivement connus sous le nom de ischio-jambiers (Fig. 6.63). Tous, l'exception de la t te courte du biceps f moral, traversent les articulations de la hanche et du genou. En groupe, les ischio-jambiers fl chissent la jambe au niveau de l articulation du genou et tendent la cuisse au niveau de l articulation de la hanche. Ce sont galement des rotateurs au niveau des deux articulations. Le muscle biceps f moral est lat ral dans la loge post rieure de la cuisse et poss de deux t tes (Fig. 6.63) : La t te longue provient du muscle semi-tendineux de la partie inf ro-m diale de la zone sup rieure de la tub rosit ischiatique. La t te courte na t de la l vre lat rale de la ligne aspera sur la tige du f mur. Le ventre musculaire de la t te longue traverse obliquement la cuisse post rieure de m dial lat ral et est rejoint distalement par la t te
L'Anatomie de Gray	courte. Ensemble, les fibres des deux t tes forment un tendon palpable sur la face lat rale de la cuisse distale. La partie principale du tendon s'ins re dans la surface lat rale de la t te du p ron . Les extensions du tendon se m langent au ligament collat ral fibulaire et aux ligaments associ s la face lat rale de l'articulation du genou. Le biceps f moral fl chit la jambe au niveau de l articulation du genou. La t te longue tend galement et fait pivoter lat ralement la hanche. Lorsque le genou est partiellement fl chi, le biceps f moral peut faire pivoter lat ralement la jambe au niveau de l'articulation du genou. La t te longue est innerv e par la division tibiale du nerf sciatique et la t te courte est innerv e par la division fibulaire commune du nerf sciatique. Le muscle semi-tendineux est m dial par rapport au muscle biceps f moral dans la loge post rieure de la cuisse (Fig. 6.63). Il provient de la longue t te du muscle biceps f moral de la partie inf ro-m diale de la zone sup rieure de la tub rosit ischiatique. Le ventre musculaire en forme de fuseau se termine dans la moiti inf rieure de la cuisse et forme un long tendon en forme de cordon, qui repose sur le muscle semi-membraneux et descend jusqu'au genou. Le tendon s'incurve autour du condyle m dial du tibia et s'ins re dans la surface m diale du tibia juste en arri re des tendons des muscles gracilis et sartorius dans le cadre du pied anserinus. Le semi-tendineux fl chit la jambe au niveau de l articulation du genou et tend la cuisse au niveau de l articulation de la hanche. Travaillant avec le semi-membraneux, il fait galement pivoter m dialement la cuisse au niveau de l'articulation de la hanche et fait pivoter m dialement la jambe au niveau de l'articulation du genou. Le muscle semi-tendineux est innerv par la division tibiale du nerf sciatique. Le muscle semi-membraneux se situe en profondeur par rapport au muscle semi-tendineux dans la loge post rieure de la cuisse (Fig. 6.63). Il est attach au-dessus de l'impression sup ro-lat rale sur la tub rosit ischiatique et en dessous principalement au sillon et l'os adjacent sur les surfaces m diale et post rieure du condyle tibial m dial. Les expansions du tendon s ins rent galement et contribuent la formation des ligaments et des fascias autour de l articulation du genou. Le semi-membraneux fl chit la jambe au niveau de l'articulation du genou et tend la cuisse au niveau de l'articulation de la hanche. Travaillant avec le muscle semi-tendineux, il fait pivoter m dialement la cuisse au niveau de l articulation de la hanche et la jambe au niveau de l articulation du genou. Le muscle semi-membraneux est innerv par la division tibiale du nerf sciatique. Trois art res p n trent dans la cuisse : l'art re f morale, l'art re obturatrice et l'art re fessi re inf rieure. Parmi celles-ci, l art re f morale est la plus grande et irrigue la majeure partie du membre inf rieur. Les trois art res contribuent un r seau anastomotique de vaisseaux autour de l'articulation de la hanche. L'art re f morale est le prolongement de l'art re iliaque externe et commence lorsque l'art re iliaque externe passe sous le ligament inguinal pour entrer dans le triangle f moral sur la face ant rieure de la partie sup rieure de la cuisse (Fig. 6.65). L'art re f morale est palpable dans le triangle f moral juste en dessous du ligament inguinal, mi-chemin entre l' pine iliaque ant ro-sup rieure et la symphyse pubienne. L'art re f morale traverse verticalement le triangle f moral puis continue le long de la cuisse dans le canal adducteur. Elle quitte le canal en passant par le hiatus adducteur du muscle grand adducteur et devient l'art re poplit e derri re le genou. Un groupe de quatre petites branches - l'art re pigastrique superficielle, l'art re iliaque circonflexe superficielle, l'art re pudendale externe superficielle et l'art re pudendale externe profonde - proviennent de l'art re f morale dans le triangle f moral et irriguent les r gions cutan es du haut de la cuisse, du bas de l'abdomen et du p rin e. . Art re profonde de la cuisse La plus grande branche de l'art re f morale de la cuisse est l'art re profonde de la cuisse (art re f morale profonde), qui prend sa source sur le c t lat ral de l'art re f morale dans le triangle f moral et constitue la principale source d'apport sanguin la cuisse (Fig. .6.65). L'art re profonde de la cuisse passe imm diatement : en arri re entre les muscles pectin s et longs adducteurs, puis entre les muscles adducteurs longs et courts adducteurs, puis se d place vers le bas entre les muscles adducteurs longs et grands adducteurs, pour finalement p n trer travers le grand adducteur pour se connecter aux branches. de l'art re poplit e derri re le genou. L'art re profonde de la cuisse pr sente des branches f morales circonflexes lat rales et m diales et trois branches perforantes. L'art re f morale circonflexe lat rale na t normalement de mani re proxima
L'Anatomie de Gray	le du c t lat ral de l'art re profonde de la cuisse, mais peut provenir directement de l'art re f morale (Fig. 6.66). Il passe profond ment jusqu'au couturier et au droit f moral et se divise en trois branches terminales : Un vaisseau (branche ascendante) monte lat ralement profond ment jusqu'au muscle tenseur du fascia lata et se connecte une branche de l'art re f morale circonflexe m diale pour former un canal qui entoure le col du f mur et alimente le col et la t te du f mur. Un vaisseau (branche descendante) descend profond ment jusqu'au droit f moral, p n tre dans le muscle vaste lat ral et se connecte une branche de l'art re poplit e pr s du genou. Un vaisseau (branche transversale) passe lat ralement pour percer le vaste lat ral, puis tourne autour de la diaphyse proximale du f mur pour s'anastomoser avec des branches de l'art re circonflexe f morale m diale, de l'art re fessi re inf rieure et de la premi re art re perforante pour former l'anastomose crois e autour. la hanche. L'art re f morale circonflexe m diale prend normalement naissance en proximal partir de la face post ro-m diale de l'art re profonde de la cuisse, mais peut provenir de l'art re f morale (Fig. 6.66). Il passe m dialement autour de la diaphyse du f mur, d'abord entre le pectineus et le psoas-iliaque, puis entre les muscles obturateur externe et court adducteur. Pr s du bord du court adducteur, le vaisseau d gage une petite branche qui p n tre dans l'articulation de la hanche par l' chancrure ac tabulaire et s'anastomose avec la branche ac tabulaire de l'art re obturatrice. Le tronc principal de l'art re f morale circonflexe m diale passe au-dessus du bord sup rieur du grand adducteur et se divise en deux branches principales jusqu'au muscle carr f moral : Une branche monte jusqu' la fosse trochant rienne et se connecte aux branches des art res f morales fessi res et circonflexes lat rales. L'autre branche passe lat ralement pour participer avec les branches de l'art re f morale circonflexe lat rale, de l'art re fessi re inf rieure et de la premi re art re perforante la formation d'un r seau anastomotique de vaisseaux autour de la hanche. Les trois art res perforantes partent de l'art re profonde de la cuisse (Fig. 6.66) lorsqu'elles descendent en avant du muscle court adducteur : la premi re prend naissance au-dessus du muscle, la seconde prend naissance en avant du muscle et la troisi me prend naissance en dessous du muscle. Tous les trois p n trent travers le grand adducteur pr s de son attachement la ligne aspera pour p n trer et alimenter la loge post rieure de la cuisse. Ici, les vaisseaux ont des branches ascendantes et descendantes, qui s'interconnectent pour former un canal longitudinal, qui participe en haut former un r seau anastomotique de vaisseaux autour de la hanche et en bas. anastomoses avec des branches de l'art re poplit e derri re le genou. L'art re obturatrice prend son origine comme une branche de l'art re iliaque interne dans la cavit pelvienne et p n tre dans le compartiment m dial de la cuisse par le canal obturateur (Fig. 6.67). Lorsqu'il traverse le canal, il bifurque en une branche ant rieure et une branche post rieure, qui forment ensemble un canal qui entoure le bord de la membrane obturatrice et se trouve dans l'attache du muscle obturateur externe. Les vaisseaux issus des branches ant rieures et post rieures irriguent les muscles adjacents et s'anastomosent avec les art res f morales fessi res inf rieures et circonflexes m diales. De plus, un vaisseau ac tabulaire part de la branche post rieure, p n tre dans l'articulation de la hanche par l' chancrure ac tabulaire et contribue l'alimentation de la t te du f mur. Les veines de la cuisse sont constitu es de veines superficielles et profondes. Les veines profondes suivent g n ralement les art res et portent des noms similaires. Les veines superficielles se trouvent dans le fascia superficiel, sont interconnect es avec les veines profondes et n'accompagnent g n ralement pas les art res. La plus grosse des veines superficielles de la cuisse est la grande veine saph ne. La grande veine saph ne prend naissance partir d'un arc veineux sur la face dorsale du pied et remonte le long de la face m diale du membre inf rieur jusqu' la cuisse proximale (voir p. 560). Ici, il traverse l'anneau saph ne du fascia profond recouvrant la partie ant rieure de la cuisse pour se connecter la veine f morale dans le triangle f moral (voir p. 566). Il y a trois nerfs principaux dans la cuisse, chacun associ l'un des trois compartiments. Le nerf f moral est associ la loge ant rieure de la cuisse, le nerf obturateur est associ la loge m diale de la cuisse et le nerf sciatique est associ la loge post rieure de la cuisse. Le nerf f moral part du plexus lombaire (segments de moelle pini re L2 L4) sur la paroi abdominale post rieure et p n tre dans le triangle f moral de la cuisse en passant sous le ligament inguinal (Fig. 6.
L'Anatomie de Gray	68). Dans le triangle f moral, le nerf f moral se trouve du c t lat ral de l'art re f morale et se trouve l'ext rieur de la gaine f morale qui entoure les vaisseaux. Avant d entrer dans la cuisse, le nerf f moral irrigue les muscles iliaque et pectin . Imm diatement apr s son passage sous le ligament inguinal, le nerf f moral se divise en branches ant rieure et post rieure, qui irriguent les muscles de la loge ant rieure de la cuisse et la peau des faces ant rieure et m diale de la cuisse et des faces m diales de la jambe et du pied. Les branches du nerf f moral (Fig. 6.68) comprennent : les branches cutan es ant rieures, qui p n trent dans le fascia profond pour irriguer la peau du devant de la cuisse et du genou ; de nombreux nerfs moteurs, qui alimentent les muscles quadriceps f moral (muscles droit f moral, vaste lat ral, vaste interm diaire et vaste m dial) et le muscle sartorius ; et un long nerf cutan , le nerf saph ne, qui irrigue la peau jusqu' la face m diale du pied. Le nerf saph ne accompagne l'art re f morale travers le canal adducteur, mais ne traverse pas le hiatus adducteur avec l'art re f morale. Au contraire, le nerf saph ne p n tre directement travers les tissus conjonctifs pr s de l'extr mit du canal pour appara tre entre les muscles sartorius et gracilis du c t m dial du genou. Ici, le nerf saph ne p n tre dans le fascia profond et continue le long du c t m dial de la jambe jusqu'au pied, et irrigue la peau du c t m dial du genou, de la jambe et du pied. Le nerf obturateur est une branche du plexus lombaire (segments de moelle pini re L2 L4) sur la paroi abdominale post rieure. Il descend dans le muscle psoas, puis sort de la marge m diale du muscle psoas pour p n trer dans le bassin (Fig. 6.69). Le nerf obturateur continue le long de la paroi pelvienne lat rale puis p n tre dans le compartiment m dial de la cuisse en passant par le canal obturateur. Il alimente la plupart des muscles adducteurs et de la peau de la face m diale de la cuisse. Lorsque le nerf obturateur p n tre dans la cuisse, il se divise en deux branches, une branche ant rieure et une branche post rieure, qui sont s par es par le muscle court adducteur : La branche post rieure descend derri re le muscle court adducteur et sur la face ant rieure du muscle grand adducteur, et alimente les muscles obturateur externe et court adducteur ainsi que la partie du grand adducteur qui s'attache la ligne aspera. La branche ant rieure descend sur la surface ant rieure du muscle court adducteur et se trouve derri re les muscles pectin et long adducteur - elle alimente les muscles adducteur long, gracilis et court adducteur, et contribue souvent l'alimentation du muscle pectin , et des branches cutan es innervent la peau du c t m dial de la cuisse. Le nerf sciatique est une branche du plexus lombo-sacr (segments de moelle pini re L4 S3) et descend dans le compartiment post rieur de la cuisse depuis la r gion fessi re (Fig. 6.70). Il innerve tous les muscles de la loge post rieure de la cuisse puis ses branches se prolongent dans la jambe et le pied. Dans la loge post rieure de la cuisse, le nerf sciatique repose sur le muscle grand adducteur et est travers par la t te longue du muscle biceps f moral. proximit du genou, et parfois l'int rieur du bassin, le nerf sciatique se divise en deux branches terminales : le nerf tibial et le nerf fibulaire commun. Ces nerfs descendent verticalement le long de la cuisse et p n trent dans la fosse poplit e post rieure au genou. Ici, ils rencontrent l'art re et la veine poplit es. La partie tibiale du nerf sciatique, avant ou apr s sa s paration du nerf fibulaire commun, alimente en branches tous les muscles de la loge post rieure de la cuisse (chef long du biceps f moral, semi-membraneux, semi-tendineux) l'exception du chef court du biceps. f moral, qui est innerv par la partie fibulaire commune (Fig. 6.70). Le nerf tibial descend par la fosse poplit e, p n tre dans la loge post rieure de la jambe et continue dans la plante du pied. Le nerf tibial innerve : tous les muscles de la loge post rieure de la jambe, tous les muscles intrins ques de la plante du pied, y compris les deux premiers muscles interosseux dorsaux, qui peuvent galement recevoir une innervation du nerf fibulaire profond, et la peau du c t post ro-lat ral du nerf tibial. la moiti inf rieure de la jambe et le c t lat ral de la cheville, du pied et du petit orteil, ainsi que la peau de la plante du pied et des orteils. La partie fibulaire commune du nerf sciatique innerve la t te courte du biceps f moral dans la loge post rieure de la cuisse, puis continue dans les loges lat rale et ant rieure de la jambe et jusqu'au pied (Fig. 6.70). Le nerf fibulaire commun innerve : tous les muscles des compartiments ant rieurs et lat raux de la jambe, un muscle (extensor digitorum brevis) sur la face dorsale du pied, les deux premiers muscles interosseux dorsaux de la plante du pied et la peau
L'Anatomie de Gray	sur la face dorsale du pied. face lat rale de la jambe et de la cheville, et sur la face dorsale du pied et des orteils. L'articulation du genou est la plus grande articulation synoviale du corps. Il se compose de : l'articulation entre le f mur et le tibia, qui porte le poids, et l'articulation entre la rotule et le f mur, qui permet de diriger la traction du muscle quadriceps f moral vers l'avant sur le genou jusqu'au tibia sans usure du tendon. (Fig. 6.71). Deux m nisques fibrocartilagineux, un de chaque c t , entre les condyles f moraux et le tibia s'adaptent aux changements de forme des surfaces articulaires lors des mouvements articulaires. Les mouvements d taill s de l articulation du genou sont complexes, mais fondamentalement, l articulation est une articulation charni re qui permet principalement la flexion et l extension. Comme toutes les articulations charni res, l articulation du genou est renforc e par des ligaments collat raux, un de chaque c t de l articulation. De plus, deux ligaments tr s r sistants (les ligaments crois s) relient les extr mit s adjacentes du f mur et du tibia et maintiennent leurs positions oppos es lors du mouvement. tant donn que l articulation du genou est impliqu e dans la mise en charge, elle dispose d un m canisme de verrouillage efficace pour r duire la quantit d nergie musculaire n cessaire pour maintenir l articulation en extension en position debout. Les surfaces articulaires des os qui contribuent l'articulation du genou sont recouvertes de cartilage hyalin. Les principales surfaces concern es comprennent : les deux condyles f moraux et les surfaces adjacentes de la face sup rieure des condyles tibiaux. Les surfaces des condyles f moraux qui s'articulent avec le tibia en flexion du genou sont courbes ou rondes, tandis que les surfaces qui s'articulent en pleine extension sont plates (Fig. 6.72). Les surfaces articulaires entre le f mur et la rotule sont la tranch e en forme de V sur la surface ant rieure de l'extr mit distale du f mur o se rejoignent les deux condyles et les surfaces adjacentes sur la face post rieure de la rotule. Les surfaces articulaires sont toutes enferm es dans une seule cavit articulaire, tout comme les m nisques intra-articulaires entre les condyles f moral et tibial. Il existe deux m nisques, qui sont des cartilages fibrocartilagineux en forme de C, dans l'articulation du genou, l'un m dial (m nisque m dial) et l'autre lat ral (m nisque lat ral) (Fig. 6.73). Les deux sont attach s chaque extr mit aux facettes de la r gion intercondylienne du plateau tibial. Le m nisque m dial est attach par son bord la capsule de l'articulation et au ligament collat ral tibial, tandis que le m nisque lat ral est d tach de la capsule. Le m nisque lat ral est donc plus mobile que le m nisque m dial. Les m nisques sont reli s entre eux en avant par un ligament transverse du genou. Le m nisque lat ral est galement reli au tendon du muscle poplit , qui passe sup rolat ralement entre ce m nisque et la capsule pour s'ins rer sur le f mur. Les m nisques am liorent la congruence entre les condyles f moraux et tibiaux lors des mouvements articulaires o les surfaces des condyles f moraux s'articulant avec le plateau tibial passent de petites surfaces courbes en flexion de grandes surfaces planes en extension. La membrane synoviale de l'articulation du genou s'attache aux bords des surfaces articulaires et aux bords externes sup rieur et inf rieur des m nisques (Fig. 6.75A). Les deux ligaments crois s, qui s'attachent dans la r gion intercondylienne du tibia en dessous et dans la fosse intercondylienne du f mur en haut, se trouvent l'ext rieur de la cavit articulaire, mais enferm s dans la membrane fibreuse de l'articulation du genou. En arri re, la membrane synoviale se refl te sur la membrane fibreuse de la capsule articulaire de chaque c t du ligament crois post rieur et s'enroule vers l'avant autour des deux ligaments, les excluant ainsi de la cavit articulaire. En avant, la membrane synoviale est s par e du ligament rotulien par un coussinet adipeux infrapatellaire. De chaque c t du coussinet, la membrane synoviale forme une marge frang e (un pli alaire) qui fait saillie dans la cavit articulaire. De plus, la membrane synoviale recouvrant la partie inf rieure du coussinet adipeux infrapatellaire est sur lev e en un pli m dian pointu dirig vers l'arri re (le pli synovial infrapatellaire), qui s'attache au marge de la fosse intercondylienne du f mur. La membrane synoviale de l'articulation du genou forme des poches deux endroits pour fournir des surfaces faible friction pour le mouvement des tendons associ s l'articulation : La plus petite de ces expansions est le r cessus sous-poplit (Fig. 6.75A), qui s' tend post ro-lat ralement partir de la cavit articulaire et se situe entre le m nisque lat ral et le tendon du muscle poplit , qui traverse la capsule articulaire. La deuxi me expansion est la bourse
L'Anatomie de Gray	suprapatellaire (Fig. 6.75B), une grande bourse qui est une continuation de la cavit articulaire sup rieurement entre l'extr mit distale de la diaphyse du f mur et le muscle et le tendon du quadriceps f moral - le sommet de cette bourse est attach au petit muscle du genre articularis, qui loigne la bourse s reuse de l articulation lors de l extension du genou. D'autres bourses associ es au genou mais ne communiquant pas normalement avec la cavit articulaire comprennent la bourse pr patellaire sous-cutan e, les bourses infrapatellaires profondes et sous-cutan es et de nombreuses autres bourses associ es aux tendons et aux ligaments autour de l'articulation (Fig. 6.75B). La bourse pr patellaire est sous-cutan e et ant rieure la rotule. Les bourses infrapatellaires profondes et sous-cutan es se trouvent respectivement sur les c t s profond et sous-cutan du ligament rotulien. La membrane fibreuse de l'articulation du genou est tendue et est en partie form e et renforc e par des extensions de tendons des muscles environnants (Fig. 6.76). De mani re g n rale, la membrane fibreuse entoure la cavit articulaire et la r gion intercondylienne : Du c t m dial de l'articulation du genou, la membrane fibreuse se confond avec le ligament collat ral tibial et est fix e sur sa face interne au m nisque m dial. Lat ralement, la surface externe de la membrane fibreuse est s par e par un espace du ligament collat ral fibulaire et la surface interne de la membrane fibreuse n'est pas attach e au m nisque lat ral. En avant, la membrane fibreuse est attach e aux bords de la rotule o elle est renforc e par des expansions tendineuses des muscles vaste lat ral et vaste m dial, qui fusionnent galement en haut avec le tendon du quadriceps f moral et en bas avec le ligament rotulien. La membrane fibreuse est renforc e ant rolat ralement par une extension fibreuse du tractus ilio-tibial et post ro-m dialement par une extension du tendon du semi-membraneux (le ligament poplit oblique), qui se refl te sup rieurement l'arri re de la membrane fibreuse, de m dial lat ral. L'extr mit sup rieure du muscle poplit passe travers une ouverture dans la face post ro-lat rale de la membrane fibreuse du genou et est entour e par la membrane fibreuse lorsque son tendon se d place autour de l'articulation pour s'ins rer sur la face lat rale du condyle f moral lat ral. Les principaux ligaments associ s l'articulation du genou sont le ligament rotulien, les ligaments collat raux tibial (m dial) et fibulaire (lat ral) et les ligaments crois s ant rieur et post rieur. Le ligament rotulien est essentiellement le prolongement du tendon du quadriceps f moral inf rieur la rotule (Fig. 6.76). Il est attach en haut aux bords et l'apex de la rotule et en bas la tub rosit tibiale. Les ligaments collat raux, un de chaque c t de l'articulation, stabilisent le mouvement de charni re du genou (Fig. 6.77). Le ligament collat ral fibulaire en forme de cordon est attach sup rieurement l' picondyle f moral lat ral juste au-dessus de la rainure du tendon poplit . En bas, il est attach une d pression sur la surface lat rale de la t te fibulaire. Elle est s par e de la membrane fibreuse par une bourse. Le ligament collat ral tibial large et plat est attach par une grande partie de sa surface profonde la membrane fibreuse sous-jacente. Il est ancr sup rieurement l' picondyle f moral m dial juste en dessous du tubercule adducteur et descend en avant pour s'attacher au bord m dial et la surface m diale du tibia au-dessus et derri re l'attache des tendons sartorius, gracilis et semitendinosus. Les deux ligaments crois s se trouvent dans la r gion intercondylienne du genou et relient le f mur et le tibia (Fig. 6.77D et 6.78). Ils sont appel s crois s (du latin en forme de croix ) car ils se croisent dans le plan sagittal entre leurs attaches f morales et tibiales : Le ligament crois ant rieur s'attache une facette de la partie ant rieure de la zone intercondylienne du tibia et remonte vers l'arri re pour s'attacher une facette situ e l'arri re de la paroi lat rale de la fosse intercondylienne du f mur. Le ligament crois post rieur s'attache la face post rieure de la zone intercondylienne du tibia et remonte vers l'avant pour s'attacher la paroi m diale de la fosse intercondylienne du f mur. Le ligament crois ant rieur se croise lat ralement au ligament crois post rieur lorsqu'il traverse la r gion intercondylienne. Le ligament crois ant rieur emp che le d placement ant rieur du tibia par rapport au f mur et le ligament crois post rieur limite le d placement post rieur (Fig. 6.78). En position debout, l'articulation du genou est verrouill e en position, r duisant ainsi la quantit de travail musculaire n cessaire pour maintenir la position debout (Fig. 6.79). L un des composants du m canisme de verrouillage est un changement dans la forme et la taille des surfaces f morales qui s articulent avec
L'Anatomie de Gray	le tibia : En flexion, les surfaces sont les zones courbes et arrondies sur les faces post rieures des condyles f moraux. mesure que le genou est tendu, les surfaces se d placent vers les zones larges et plates des faces inf rieures des condyles f moraux. Par cons quent, les surfaces articulaires deviennent plus grandes et plus stables en extension. Un autre l ment du m canisme de verrouillage est la rotation m diale du f mur sur le tibia lors de l'extension. La rotation m diale et l'extension compl te resserrent tous les ligaments associ s. Une autre caract ristique qui maintient le genou tendu en position debout est que le centre de gravit du corps est positionn le long d une ligne verticale qui passe devant l articulation du genou. Le muscle poplit d verrouille le genou en initiant une rotation lat rale du f mur sur le tibia. L'apport vasculaire l'articulation du genou se fait principalement par les branches descendantes et g niculaires des art res f morales f morales, poplit es et circonflexes lat rales de la cuisse et de l'art re p ron e circonflexe et des branches r currentes de l'art re tibiale ant rieure de la jambe. Ces vaisseaux forment un r seau anastomotique autour de l'articulation (Fig. 6.80). L'articulation du genou est innerv e par des branches des nerfs obturateur, f moral, tibial et fibulaire commun. La petite articulation tibio-fibulaire proximale est de type synovial et permet tr s peu de mouvements (Fig. 6.82). Les surfaces articulaires oppos es, sur la face inf rieure du condyle lat ral du tibia et sur la surface sup rom diale de la t te du p ron , sont plates et circulaires. La capsule est renforc e par des ligaments ant rieur et post rieur. La fosse poplit e est une zone de transition importante entre la cuisse et la jambe et constitue la principale voie par laquelle les structures passent d'une r gion l'autre. La fosse poplit e est un espace en forme de losange situ derri re l'articulation du genou, form entre les muscles des compartiments post rieurs de la cuisse et de la jambe (Fig. 6.83A) : Les bords de la partie sup rieure du losange sont form s m dialement par les extr mit s distales des muscles semi-tendineux et semi-membraneux et lat ralement par l'extr mit distale du muscle biceps f moral. Les marges de la plus petite partie inf rieure de l'espace sont form es m dialement par la t te m diale du muscle gastrocn mien et lat ralement par le muscle plantaire et la t te lat rale du muscle gastrocn mien. Le plancher de la fosse est form par la capsule de l'articulation du genou et les surfaces adjacentes du f mur et du tibia et, plus bas, par le muscle poplit . Le toit est form d'un fascia profond, qui se continue au-dessus avec le fascia lata de la cuisse et en bas avec le fascia profond de la jambe. Les principaux contenus de la fosse poplit e sont l'art re poplit e, la veine poplit e et les nerfs tibial et p ron commun (Fig. 6.83B). Les nerfs tibial et fibulaire commun proviennent de la fosse poplit e et constituent les deux branches principales du nerf sciatique. Ils constituent les structures neurovasculaires les plus superficielles de la fosse poplit e et p n trent dans la r gion directement par le haut, sous le bord du muscle biceps f moral : Le nerf tibial descend verticalement travers la fosse poplit e et sort profond ment jusqu'au bord du muscle plantaire pour p n trer dans la loge post rieure de la jambe. Le nerf fibulaire commun sort en suivant le tendon du biceps f moral sur le bord lat ral inf rieur de la fosse poplit e et continue vers le c t lat ral de la jambe o il oscille autour du col du p ron et p n tre dans le compartiment lat ral de la jambe. L'art re poplit e est le prolongement de l'art re f morale dans la loge ant rieure de la cuisse et commence lorsque l'art re f morale passe en arri re par le hiatus adducteur du muscle grand adducteur. L'art re poplit e appara t dans la fosse poplit e du c t m dial sup rieur, sous le bord du muscle semi-membraneux. Il descend obliquement travers la fosse avec le nerf tibial et p n tre dans le compartiment post rieur de la jambe o il se termine juste lat ralement par rapport la ligne m diane de la jambe en se divisant en art res tibiales ant rieure et post rieure. L'art re poplit e est la structure neurovasculaire la plus profonde de la fosse poplit e et est donc difficile palper ; cependant, un pouls peut g n ralement tre d tect par une palpation profonde pr s de la ligne m diane. Dans la fosse poplit e, l'art re poplit e donne naissance des branches qui irriguent les muscles adjacents et une s rie d'art res g nicul es qui contribuent aux anastomoses vasculaires autour du genou. La veine poplit e est superficielle et voyage avec l'art re poplit e. Elle sort de la fosse poplit e par le haut pour devenir la veine f morale en passant par le hiatus adducteur. Toit de la fosse poplit e Le toit de la fosse poplit e est recouvert de fascia superficiel et de peau (Fig
L'Anatomie de Gray	. 6.83C). La structure la plus importante du fascia superficiel est la petite veine saph ne. Ce vaisseau monte verticalement dans le fascia superficiel l'arri re de la jambe depuis le c t lat ral de l'arc veineux dorsal du pied. Il monte l'arri re du genou o il p n tre dans le fascia profond, qui forme le toit de la fosse poplit e, et rejoint la veine poplit e. Une autre structure qui traverse le toit de la fosse est le nerf cutan post rieur de la cuisse, qui descend travers la cuisse superficielle jusqu'aux muscles ischio-jambiers, traverse le toit de la fosse poplit e, puis continue vers le bas avec la petite veine saph ne jusqu' innerver la peau de la moiti sup rieure de l arri re de la jambe. La jambe est la partie du membre inf rieur situ e entre l'articulation du genou et l'articulation de la cheville (Fig. 6.84) : Au niveau proximal, la plupart des structures majeures passent entre la cuisse et la jambe travers ou en relation avec la fosse poplit e derri re le genou. Distalement, les structures passent entre la jambe et le pied principalement par le tunnel tarsien du c t post ro-m dial de la cheville, l'exception de l'art re tibiale ant rieure et des extr mit s des nerfs fibulaires profonds et superficiels, qui p n trent dans le pied en avant de la cheville. La charpente osseuse de la jambe est constitu e de deux os, le tibia et le p ron , dispos s parall lement. Le p ron est beaucoup plus petit que le tibia et se trouve sur le c t lat ral de la jambe. Il s'articule sup rieurement avec la face inf rieure du condyle lat ral du tibia proximal, mais ne participe pas la formation de l'articulation du genou. L'extr mit distale du p ron est fermement ancr e au tibia par une articulation fibreuse et forme la mall ole lat rale de l'articulation de la cheville. Le tibia est l'os porteur de la jambe et est donc beaucoup plus gros que le p ron . Au-dessus, il participe la formation de l'articulation du genou et en dessous, il forme la mall ole m diale et la majeure partie de la surface osseuse d'articulation de la jambe avec le pied au niveau de l'articulation de la cheville. La jambe est divis e en compartiments ant rieur (extenseur), post rieur (fl chisseur) et lat ral (fibulaire) par : une membrane interosseuse, qui relie les bords adjacents du tibia et du p ron sur la majeure partie de leur longueur ; deux septa intermusculaires, qui passent entre le p ron et le fascia profond entourant le membre ; et attachement direct du fascia profond au p rioste des bords ant rieur et m dial du tibia (Fig. 6.84). Les muscles de la loge ant rieure de la jambe dorsifl chissent la cheville, tendent les orteils et inversent le pied. Les muscles de la loge post rieure fl chissent la cheville, fl chissent les orteils et inversent le pied. Les muscles du compartiment lat ral font tourner le pied. Les principaux nerfs et vaisseaux alimentent ou traversent chaque compartiment. Diaphragme et extr mit distale du tibia La diaphyse du tibia a une section transversale triangulaire et pr sente des bords ant rieurs, interosseux et m diaux ainsi que des surfaces m diale, lat rale et post rieure (Fig. 6.85) : Les bords ant rieur et m dial ainsi que toute la surface m diale sont sous-cutan s et facilement palpables. Le bord interosseux du tibia est reli , par la membrane interosseuse, sur toute sa longueur au bord interosseux du p ron . La face post rieure est marqu e par une ligne oblique (la ligne soleale). La ligne sol ale descend travers l'os du c t lat ral jusqu'au c t m dial o elle fusionne avec le bord m dial. De plus, une ligne verticale descend le long de la partie sup rieure de la face post rieure partir du milieu de la ligne soleal. Elle dispara t dans le tiers inf rieur du tibia. La tige du tibia se dilate aux extr mit s sup rieure et inf rieure pour supporter le poids du corps au niveau des articulations du genou et de la cheville. L'extr mit distale du tibia a la forme d'une bo te rectangulaire avec une protub rance osseuse sur la face m diale (la mall ole m diale ; Fig. 6.81). La partie sup rieure de la bo te est en continuit avec la tige du tibia tandis que la face inf rieure et la mall ole m diale s'articulent avec l'un des os du tarse (astragale) pour former une grande partie de l'articulation de la cheville. La surface post rieure de l'extr mit distale en forme de bo te du tibia est marqu e par un sillon vertical, qui se poursuit en bas et en dedans sur la surface post rieure de la mall ole m diale. Le sillon est destin au tendon du muscle tibial post rieur. La surface lat rale de l'extr mit distale du tibia est occup e par une encoche triangulaire profonde (l'encoche fibulaire), laquelle la t te distale du p ron est ancr e par une partie paissie de la membrane interosseuse. Diaphragme et extr mit distale du p ron Le p ron n'est pas impliqu dans la mise en charge. La diaphyse fibulaire est donc beaucoup plus troite que la diaphyse du tibia. De plus,
L'Anatomie de Gray	et l exception des extr mit s, le p ron est entour de muscles. Comme le tibia, la diaphyse du p ron a une section transversale triangulaire et poss de trois bords et trois surfaces pour la fixation des muscles, des septa intermusculaires et des ligaments (Fig. 6.85). Le bord interosseux du p ron fait face et est attach au bord interosseux du tibia par la membrane interosseuse. Les septa intermusculaires s'attachent aux bords ant rieur et post rieur. Les muscles s'attachent aux trois surfaces. La surface m diale troite fait face au compartiment ant rieur de la jambe, la surface lat rale fait face au compartiment lat ral de la jambe et la surface post rieure fait face au compartiment post rieur de la jambe. La face post rieure est marqu e par une cr te verticale (cr te m diale), qui divise la face post rieure en deux parties rattach es chacune un muscle fl chisseur profond diff rent. L'extr mit distale du p ron s' tend pour former la mall ole lat rale en forme de pelle (Fig. 6.85). La surface m diale de la mall ole lat rale porte une facette d'articulation avec la surface lat rale du talus, formant ainsi la partie lat rale de l'articulation de la cheville. Juste au-dessus de cette facette articulaire se trouve une zone triangulaire qui s ins re dans l encoche fibulaire l extr mit distale du tibia. Ici, le tibia et le p ron sont r unis par l'extr mit distale de la membrane interosseuse. Post ro-inf rieur la facette pour l'articulation avec le talus se trouve une fosse ou fosse (la fosse mall olaire) pour la fixation du ligament talo-fibulaire post rieur. associ l articulation de la cheville. La surface post rieure de la mall ole lat rale est marqu e par un sillon peu profond pour les tendons des muscles long fibulaire et court fibulaire. Membrane interosseuse de la jambe La membrane interosseuse de la jambe est une feuille fibreuse r sistante de tissu conjonctif qui s' tend sur toute la distance entre les bords interosseux oppos s des diaphyses tibiale et fibulaire (Fig. 6.86). Les fibres de collag ne descendent obliquement du bord interosseux du tibia jusqu'au bord interosseux du p ron , sauf vers le haut o se trouve une bande ligamentaire qui monte du tibia au p ron . Il y a deux ouvertures dans la membrane interosseuse, une en haut et l'autre en bas, permettant aux vaisseaux de passer entre les compartiments ant rieur et post rieur de la jambe. La membrane interosseuse relie non seulement le tibia et le p ron , mais offre galement une surface accrue pour la fixation musculaire. Les extr mit s distales du p ron et du tibia sont maintenues ensemble par la face inf rieure de la membrane interosseuse, qui s' tend sur l'espace troit entre l'encoche fibulaire sur la surface lat rale de l'extr mit distale du tibia et la surface correspondante sur l'extr mit distale du tibia. fibule. Cette extr mit largie de la membrane interosseuse est renforc e par des ligaments tibio-fibulaires ant rieur et post rieur. Cette liaison solide entre les extr mit s distales du tibia et du p ron est essentielle pour produire le cadre squelettique pour l'articulation avec le pied au niveau de l'articulation de la cheville. Compartiment post rieur de la jambe Les muscles du compartiment post rieur (fl chisseur) de la jambe sont organis s en deux groupes, superficiels et profonds, s par s par une couche de fascia profond. G n ralement, les muscles principalement plantaires fl chissent et inversent le pied et fl chissent les orteils. Tous sont innerv s par le nerf tibial. Le groupe superficiel de muscles de la loge post rieure de la jambe comprend trois muscles le gastrocn mien, le plantaire et le sol aire (Tableau 6.6) qui s'ins rent tous sur le talon (calcan um) du pied et exercent une flexion plantaire du pied au niveau de l'articulation de la cheville ( Figure 6.87). En tant qu'unit , ces muscles sont grands et puissants car ils propulsent le corps vers l'avant depuis le pied plant pendant la marche et peuvent lever le corps vers les orteils en position debout. Deux des muscles (gastrocn mien et plantaire) proviennent de l'extr mit distale du f mur et peuvent galement fl chir le genou. Le muscle gastrocn mien est le plus superficiel des muscles de la loge post rieure et l'un des plus gros muscles de la jambe (Fig. 6.87). Il provient de deux t tes, une lat rale et une m diale : La t te m diale est attach e une rugosit allong e sur la face post rieure du f mur distal juste derri re le tubercule adducteur et au-dessus de la surface articulaire du condyle m dial. La t te lat rale provient d'une facette distincte de la surface lat rale sup rieure du condyle f moral lat ral, o elle rejoint la ligne supracondylienne lat rale. Au niveau du genou, les bords en regard des deux t tes du gastrocn mien forment les bords lat ral et m dial de l'extr mit inf rieure de la fosse poplit e. Dans le haut de la jambe, les t tes des gastrocn miens se combinent pour former un seul ventre muscu
L'Anatomie de Gray	laire allong , qui forme une grande partie du renflement des tissus mous identifi comme le mollet. Dans le bas de la jambe, les fibres musculaires du gastrocn mien convergent avec celles du muscle sol aire plus profond pour former le tendon calcan en, qui s'attache au calcan um (talon) du pied. Le gastrocn mien plantaire fl chit le pied au niveau de l articulation de la cheville et peut galement fl chir la jambe au niveau de l articulation du genou. Il est innerv par le nerf tibial. Le plantaire a un petit ventre musculaire en partie proximale et un long tendon mince qui descend travers la jambe et rejoint le tendon calcan en (Fig. 6.87). Le muscle prend son origine sup rieurement partir de la partie inf rieure de la cr te supracondylienne lat rale du f mur et du ligament poplit oblique associ l'articulation du genou. Le corps musculaire court et fusiforme du plantaire descend m dialement, profond ment jusqu' la t te lat rale du gastrocn mien, et forme un tendon mince qui passe entre les muscles gastrocn mien et sol aire et finit par fusionner avec le c t m dial du tendon calcan en pr s de son attache. au calcan um. Le plantaire contribue la flexion plantaire du pied au niveau de l articulation de la cheville et la flexion de la jambe au niveau de l articulation du genou, et est innerv par le nerf tibial. Le sol aire est un gros muscle plat situ sous le muscle gastrocn mien (Fig. 6.87). Il est attach aux extr mit s proximales du p ron et du tibia, ainsi qu' un ligament tendineux, qui s' tend sur la distance entre les deux t tes d'attache au p ron et au tibia : l'extr mit proximale du p ron , le sol aire provient de la face post rieure de la t te et de la surface adjacente du cou et de la tige sup rieure du p ron . Sur le tibia, le sol aire provient de la ligne sol ale et du bord m dial adjacent. Le ligament, qui s' tend sur la distance entre les attaches du tibia et du p ron , se cambre sur les vaisseaux poplit s et le nerf tibial lorsqu'ils passent de la fosse poplit e la r gion profonde du compartiment post rieur de la jambe. Dans le bas de la jambe, le muscle sol aire se r tr cit pour rejoindre le tendon calcan en qui s'attache au calcan um. Le muscle sol aire, avec le gastrocn mien et le plantaire, exerce la flexion plantaire du pied au niveau de l'articulation de la cheville. Il est innerv par le nerf tibial. Il y a quatre muscles dans le compartiment post rieur profond de la jambe (Fig. 6.88) : le poplit , le long fl chisseur de l'hallux, le long fl chisseur des orteils et le tibial post rieur (Tableau 6.7). Le muscle poplit agit sur le genou, tandis que les trois autres muscles agissent principalement sur le pied. Le poplit est le plus petit et le plus sup rieur des muscles profonds de la loge post rieure de la jambe. Il d bloque le genou en extension d s l'initiation de la flexion et stabilise le genou en r sistant la rotation lat rale (externe) du tibia sur le f mur. Il est plat et de forme triangulaire, fait partie du plancher de la fosse poplit e (Fig. 6.88) et est ins r dans une large r gion triangulaire au-dessus de la ligne soleale sur la face post rieure du tibia. Le muscle poplit monte lat ralement sur la face inf rieure du genou et provient d'un tendon qui p n tre dans la membrane fibreuse de la capsule articulaire du genou. Le tendon monte lat ralement autour de l'articulation o il passe entre le m nisque lat ral et la membrane fibreuse puis dans une rainure sur la face inf rolat rale du condyle f moral lat ral. Le tendon s'attache et provient d'une d pression situ e l'extr mit ant rieure de la rainure. Lors du d marrage de la marche partir d'une position debout, la contraction du poplit fait tourner lat ralement le f mur sur le tibia fixe, d verrouillant ainsi l'articulation du genou. Le muscle poplit est innerv par le nerf tibial. Le muscle long fl chisseur de l'hallucis prend naissance sur la face lat rale de la loge post rieure de la jambe et s'ins re dans la surface plantaire du gros orteil, sur la face m diale du pied (Fig. 6.88). Elle provient principalement des deux tiers inf rieurs de la face post rieure du p ron et de la membrane interosseuse adjacente. Les fibres musculaires du long fl chisseur de l'hallucis convergent vers le bas pour former un gros tendon en forme de cordon, qui passe derri re la t te distale du tibia puis se glisse dans une rainure distincte sur la surface post rieure de l'os tarsien adjacent (astragale) du pied. . Le tendon se courbe en avant d'abord sous le talus, puis sous une tag re osseuse (le sustentaculum tali), qui fait saillie m dialement partir du calcan um, puis continue en avant travers la plante du pied pour s'ins rer sur la surface inf rieure de la base du calcan um distal. phalange du gros orteil. Le long fl chisseur de l hallux fl chit le gros orteil. Il est particuli rement actif pendant la phase de marche lorsque le corps est propuls vers l'avant hors de la jambe d'appui et
L'Anatomie de Gray	que le gros orteil est la derni re partie du pied quitter le sol. Il peut galement contribuer la flexion plantaire du pied au niveau de l articulation de la cheville et est innerv par le nerf tibial. Le muscle long fl chisseur des doigts prend naissance sur la face m diale de la loge post rieure de la jambe et s'ins re dans les quatre doigts lat raux du pied (Fig. 6.88). Elle provient principalement de la face m diale de la face post rieure du tibia, inf rieure la ligne sol ale. Le long fl chisseur des doigts descend dans la jambe et forme un tendon qui se croise en arri re du tendon du muscle tibial post rieur pr s de l'articulation de la cheville. Le tendon continue vers le bas dans un sillon peu profond derri re la mall ole m diale, puis bascule vers l'avant pour p n trer dans la plante du pied. Il traverse le tendon inf rieur du muscle long fl chisseur de l'hallucis pour atteindre la face m diale du pied puis se divise en quatre tendons, qui s'ins rent sur les surfaces plantaires de la base des phalanges distales des doigts II V. Le long fl chisseur des doigts fl chit les quatre orteils lat raux. Il s agit de saisir le sol pendant la marche et de propulser le corps vers l avant des orteils la fin de la phase d appui de la d marche. Il est innerv par le nerf tibial. Le muscle tibial post rieur provient de la membrane interosseuse et des surfaces post rieures adjacentes du tibia et du p ron (Fig. 6.88). Il se situe entre et est chevauch par les muscles longs fl chisseurs des orteils et les muscles longs fl chisseurs de l'hallucis. Pr s de la cheville, le tendon du tibial post rieur est travers superficiellement par le tendon du muscle long fl chisseur des orteils et se trouve en dedans de ce tendon dans le sillon de la surface post rieure de la mall ole m diale. Le tendon se courbe vers l'avant sous la mall ole m diale et p n tre dans le c t m dial du pied. Il s'enroule autour du bord m dial du pied pour se fixer aux surfaces plantaires des os tarsiens m diaux, principalement la tub rosit du naviculaire et la r gion adjacente du cun iforme m dial. Le tibial post rieur inverse et fl chit le pied et soutient la vo te m diale du pied pendant la marche. Il est innerv par le nerf tibial. L'art re poplit e constitue la principale irrigation sanguine de la jambe et du pied et p n tre dans le compartiment post rieur de la jambe depuis la fosse poplit e situ e derri re le genou (Fig. 6.89). L'art re poplit e passe dans la loge post rieure de la jambe entre les muscles gastrocn mien et poplit . En continuant vers le bas, il passe sous l'arc tendineux form entre le p ron et les t tes tibiales du muscle sol aire et p n tre dans la r gion profonde du compartiment post rieur de la jambe o il se divise imm diatement en une art re tibiale ant rieure et une art re tibiale post rieure. Deux grandes art res surales, une de chaque c t , partent de l'art re poplit e pour alimenter les muscles gastrocn mien, sol aire et plantaire (Fig. 6.89). De plus, l'art re poplit e donne naissance des branches qui contribuent un r seau collat ral de vaisseaux autour de l'articulation du genou (voir Fig. 6.80). L'art re tibiale ant rieure traverse l'ouverture situ e dans la partie sup rieure de la membrane interosseuse et p n tre et irrigue la loge ant rieure de la jambe. Il se poursuit vers le bas sur la face dorsale du pied. L'art re tibiale post rieure irrigue les compartiments post rieur et lat ral de la jambe et se poursuit jusqu' la plante du pied (Fig. 6.89). L'art re tibiale post rieure descend travers la r gion profonde du compartiment post rieur de la jambe sur les surfaces superficielles des muscles tibial post rieur et long fl chisseur des orteils. Il passe par le tunnel tarsien derri re la mall ole m diale et dans la plante du pied. Dans la jambe, l'art re tibiale post rieure alimente les muscles et les os adjacents et poss de deux branches principales, l'art re p ron e circonflexe et l'art re fibulaire : L'art re p ron e circonflexe traverse lat ralement le muscle sol aire et autour du col du p ron pour se connecter au r seau anastomotique de vaisseaux entourant le genou (Fig. 6.89 ; voir aussi Fig. 6.80). L'art re fibulaire est parall le au trac de l'art re tibiale, mais descend le long du c t lat ral du compartiment post rieur adjacent la cr te m diale sur la surface post rieure du p ron , qui s pare les attaches des muscles tibial post rieur et long fl chisseur de l'hallux. L'art re fibulaire alimente les muscles et les os adjacents dans le compartiment post rieur de la jambe et poss de galement des branches qui traversent lat ralement le septum intermusculaire pour alimenter les muscles fibulaires du compartiment lat ral de la jambe. Une branche perforante qui provient de l'art re fibulaire distalement dans la jambe passe en avant travers l'ouverture inf rieure de la membrane interosseuse pour s'anastomoser avec une branche de l'art re tibiale ant rieure. L'art re
L'Anatomie de Gray	fibulaire passe derri re l'attache entre les extr mit s distales du tibia et du p ron et se termine par un r seau de vaisseaux sur la surface lat rale du calcan um. Les veines profondes de la loge post rieure suivent g n ralement les art res. Le nerf associ la loge post rieure de la jambe est le nerf tibial (Fig. 6.90), une branche majeure du nerf sciatique qui descend dans la loge post rieure partir de la fosse poplit e. Le nerf tibial passe sous l'arc tendineux form entre les t tes fibulaire et tibiale du muscle sol aire et traverse verticalement la r gion profonde du compartiment post rieur de la jambe la surface du muscle tibial post rieur avec les vaisseaux tibiaux post rieurs. Le nerf tibial quitte la loge post rieure de la jambe au niveau de la cheville en passant par le tunnel tarsien derri re la mall ole m diale. Il p n tre dans le pied pour alimenter la plupart des muscles et de la peau intrins ques. Dans la jambe, le nerf tibial donne naissance : des branches qui irriguent tous les muscles de la loge post rieure de la jambe, et deux branches cutan es, le nerf sural et le nerf calcan en m dial. Les branches du nerf tibial qui innervent le groupe musculaire superficiel du compartiment post rieur et le muscle poplit du groupe profond prennent leur origine en haut de la jambe, entre les deux t tes du muscle gastrocn mien, dans la r gion distale de la fosse poplit e (Fig. 6.91). Les branches innervent les muscles gastrocn mien, plantaire et sol aire et p n trent plus profond ment dans le muscle poplit . Les branches des muscles profonds de la loge post rieure proviennent du nerf tibial profond jusqu'au muscle sol aire dans la moiti sup rieure de la jambe et innervent les muscles tibial post rieur, long fl chisseur de l'hallux et long fl chisseur des orteils. Le nerf sural prend sa source en haut de la jambe, entre les deux t tes du muscle gastrocn mien (Fig. 6.90). Il descend superficiellement jusqu'au ventre du muscle gastrocn mien et p n tre travers le fascia profond approximativement au milieu de la jambe o il est rejoint par une branche surale communicante issue du nerf fibulaire commun. Il descend le long de la jambe, autour de la mall ole lat rale et dans le pied. Le nerf sural irrigue la peau de la face post ro-lat rale inf rieure de la jambe et de la face lat rale du pied et du petit orteil. Le nerf calcan en m dial est souvent multiple et provient du nerf tibial bas de la jambe, pr s de la cheville, et descend sur le c t m dial du talon. Le nerf calcan en m dial innerve la peau de la face m diale et de la plante du talon (Fig. 6.90). Compartiment lat ral de la jambe Il y a deux muscles dans le compartiment lat ral de la jambe : le long fibulaire et le court fibulaire (Fig. 6.91 et Tableau 6.8). Tous deux retournent le pied (tournent la plante vers l'ext rieur) et sont innerv s par le nerf fibulaire superficiel, qui est une branche du nerf fibulaire commun. Le muscle long fibulaire na t dans le compartiment lat ral de la jambe, mais son tendon passe sous le pied pour s'attacher aux os du c t m dial (Fig. 6.91). Il provient la fois de la surface lat rale sup rieure du p ron et de la face ant rieure de la t te fibulaire et parfois jusqu' la r gion adjacente du condyle tibial lat ral. Le nerf fibulaire commun passe en avant autour du col fibulaire entre les attaches du long fibulaire la t te et la diaphyse du p ron . Distalement, le long fibulaire descend dans la jambe pour former un tendon qui, dans l'ordre : passe en arri re de la mall ole lat rale dans un sillon osseux peu profond, oscille vers l'avant pour p n trer dans le c t lat ral du pied, descend obliquement sur le c t lat ral du pied. pied o il se courbe vers l'avant sous un tubercule osseux (trochl e fibulaire) du calcan um, p n tre dans un sillon profond sur la surface inf rieure de l'un des autres os du tarse (le cubo de) et se balance sous le pied pour traverser la plante du pied et se fixer aux surfaces inf rieures des os du c t m dial du pied (c t s lat raux de la base du m tatarsien I et extr mit distale du cun iforme m dial). Le long fibulaire se retourne et fl chit la plante du pied. De plus, les muscles long fibulaire, tibial ant rieur et tibial post rieur, qui s'ins rent tous sur la face inf rieure des os du c t m dial du pied, agissent ensemble comme un trier pour soutenir la vo te plantaire. Le long fibulaire supporte principalement les arcs lat raux et transversaux. Le long fibulaire est innerv par le nerf fibulaire superficiel. Le muscle court fibulaire est profond par rapport au muscle long fibulaire de la jambe et prend sa source dans les deux tiers inf rieurs de la surface lat rale de la diaphyse du p ron (Fig. 6.91). Le tendon du court fibulaire passe derri re la mall ole lat rale avec le tendon du muscle long fibulaire, puis se courbe vers l'avant sur la surface lat rale du calcan um pour s'attacher un tubercule sur la surface lat rale de la base du m tatarsi
L'Anatomie de Gray	en V (le m tatarsien associ le petit orteil). Le court fibulaire facilite l version du pied et est innerv par le nerf fibulaire superficiel. Aucune art re majeure ne traverse verticalement la loge lat rale de la jambe. Il est aliment par des branches (provenant principalement de l'art re fibulaire de la loge post rieure de la jambe) qui p n trent dans la loge lat rale (Fig. 6.92). Les veines profondes suivent g n ralement les art res. Le nerf associ au compartiment lat ral de la jambe est le nerf fibulaire superficiel. Ce nerf prend son origine comme l'une des deux branches principales du nerf fibulaire commun, qui p n tre dans le compartiment lat ral de la jambe partir de la fosse poplit e (Fig. 6.92B). Le nerf fibulaire commun provient du nerf sciatique dans la loge post rieure de la cuisse ou dans la fosse poplit e (Fig. 6.92A) et suit le bord m dial du tendon du biceps f moral au-dessus de la t te lat rale du muscle gastrocn mien et vers le p ron . . Il donne ici origine deux branches cutan es, qui descendent dans la jambe : le nerf sural communicant, qui rejoint la branche sural du nerf tibial et contribue l'innervation de la peau sur la face post rolat rale inf rieure de la jambe ; et le nerf cutan sural lat ral, qui innerve la peau de la partie sup rieure lat rale de la jambe. Le nerf fibulaire commun continue autour du cou du p ron et p n tre dans le compartiment lat ral en passant entre les attaches du muscle long fibulaire la t te et la tige du p ron . Ici, le nerf fibulaire commun se divise en ses deux branches terminales : le nerf fibulaire superficiel et le nerf fibulaire profond. Le nerf fibulaire superficiel descend dans le compartiment lat ral profond jusqu'au long fibulaire et innerve le long fibulaire et le court fibulaire (Fig. 6.91B). Il p n tre ensuite dans le fascia profond de la jambe inf rieure et p n tre dans le pied o il se divise en branches m diales et lat rales, qui alimentent les zones dorsales du pied et des orteils, l'exception de : l'espace entre le gros et le deuxi me orteil, qui est aliment par l'apon vrose profonde. nerf fibulaire; et le c t lat ral du petit orteil, qui est aliment par la branche surale du nerf tibial. Le nerf fibulaire profond traverse ant ro-m dialement travers le septum intermusculaire jusqu' la loge ant rieure de la jambe, qu'il irrigue. Compartiment ant rieur de la jambe Il y a quatre muscles dans la loge ant rieure de la jambe : le tibial ant rieur, le long extenseur de l'hallux, le long extenseur des orteils et le troisi me fibulaire (Fig. 6.93 et Tableau 6.9). Collectivement, ils dorsifl chissent le pied au niveau de l articulation de la cheville, tendent les orteils et inversent le pied. Tous sont innerv s par le nerf fibulaire profond, qui est une branche du nerf fibulaire commun. Le muscle tibial ant rieur est le muscle le plus ant rieur et le plus m dial de la loge ant rieure de la jambe (Fig. 6.93). Elle provient principalement des deux tiers sup rieurs de la surface lat rale de la diaphyse du tibia et de la surface adjacente de la membrane interosseuse. Il provient galement des fascias profonds. Les fibres musculaires du tibial ant rieur convergent dans le tiers inf rieur de la jambe pour former un tendon qui descend dans la face m diale du pied, o il s'attache aux surfaces m diale et inf rieure de l'un des os du tarse (cun iforme m dial ) et les parties adjacentes du m tatarsien I associ es au gros orteil. Le tibial ant rieur fl chit le pied au niveau de l articulation de la cheville et inverse le pied au niveau des articulations intertarsiennes. Lors de la marche, il assure un soutien dynamique la vo te m diale du pied. Le tibial ant rieur est innerv par le nerf fibulaire profond. Le muscle long extenseur de l'hallucis se trouve c t du muscle tibial ant rieur et est en partie recouvert par celui-ci (Fig. 6.93). Il provient de la moiti m diane de la surface m diale du p ron et de la membrane interosseuse adjacente. Le tendon du long extenseur de l'hallucis appara t entre les tendons du tibial ant rieur et du long extenseur des orteils dans la moiti inf rieure de la jambe et descend dans le pied. Il se poursuit vers l'avant sur la face m diale de la face dorsale du pied jusqu' l'extr mit du gros orteil o il s'ins re sur la face sup rieure de la base de la phalange distale. L'extenseur long de l'hallucis prolonge le gros orteil. Parce qu'il traverse l'articulation de la cheville, il exerce galement une dorsiflexion du pied au niveau de l'articulation de la cheville. Comme tous les muscles de la loge ant rieure de la jambe, le muscle long extenseur de l hallucis est innerv par le nerf fibulaire profond. Le muscle long extenseur des doigts est le muscle le plus post rieur et le plus lat ral de la loge ant rieure de la jambe (Fig. 6.93). Il provient principalement de la moiti sup rieure de la surface m diale du p ron , lat ralement et au-dessus de l'origine du muscle long extenseur
L'Anatomie de Gray	de l'hallucis, et s' tend vers le haut sur le condyle lat ral du tibia. Comme le muscle tibial ant rieur, il provient galement du fascia profond. Le muscle long extenseur des doigts descend pour former un tendon qui se poursuit dans la face dorsale du pied, o il se divise en quatre tendons qui s'ins rent, via les expansions num riques dorsales, dans les surfaces dorsales des bases des phalanges moyennes et distales du pied. les quatre orteils lat raux. L'extenseur des doigts long tend les orteils et exerce une flexion dorsale du pied au niveau de l'articulation de la cheville. Il est innerv par le nerf fibulaire profond. Le muscle fibulaire tiers est normalement consid r comme faisant partie du long extenseur des orteils (Fig. 6.93). Le troisi me fibulaire provient de la surface m diale du p ron imm diatement en dessous de l'origine du muscle long extenseur des orteils et les deux muscles sont normalement connect s. Le tendon du troisi me fibulaire descend dans le pied avec le tendon du long extenseur des orteils. Sur la face dorsale du pied, il d vie lat ralement pour s'ins rer dans la surface dorsom diale de la base du m tatarsien V (le m tatarsien associ au petit orteil). Le troisi me fibulaire facilite la dorsiflexion et ventuellement l' version du pied et est innerv par le nerf fibulaire profond. L'art re associ e au compartiment ant rieur de la jambe est l'art re tibiale ant rieure, qui provient de l'art re poplit e dans le compartiment post rieur de la jambe et passe vers le compartiment ant rieur de la jambe travers une ouverture dans la membrane interosseuse. L'art re tibiale ant rieure descend travers le compartiment ant rieur de la membrane interosseuse (Fig. 6.94). Dans la jambe distale, il se situe entre les tendons des muscles tibial ant rieur et extenseur du long hallucis. Il quitte la jambe en passant en avant de l'extr mit distale du tibia et de l'articulation de la cheville et continue sur la face dorsale du pied comme art re dorsale du pied. Dans la jambe proximale, l'art re tibiale ant rieure poss de une branche r currente qui se connecte au r seau anastomotique de vaisseaux autour de l'articulation du genou. Tout au long de son parcours, l'art re tibiale ant rieure irrigue de nombreuses branches vers les muscles adjacents et est rejointe par la branche perforante de l'art re fibulaire, qui traverse la face inf rieure de la membrane interosseuse partir du compartiment post rieur de la jambe. Distalement, l'art re tibiale ant rieure donne naissance une art re mall olaire m diale ant rieure et une art re mall olaire lat rale ant rieure, qui passent en arri re autour des extr mit s distales du tibia et du p ron , respectivement, et se connectent aux vaisseaux des art res tibiale et fibulaire post rieures pour former un r seau anastomotique autour de la cheville. Les veines profondes suivent les art res et portent des noms similaires. Le nerf associ la loge ant rieure de la jambe est le nerf fibulaire profond (Fig. 6.94). Ce nerf prend son origine dans le compartiment lat ral de la jambe et constitue l'une des deux divisions du nerf fibulaire commun. Le nerf fibulaire profond traverse ant ro-m dialement travers le septum intermusculaire qui s pare les compartiments lat ral et ant rieur de la jambe, puis passe en profondeur jusqu'au long extenseur des orteils. Il atteint la membrane interosseuse ant rieure o il rencontre et descend avec l'art re tibiale ant rieure. Le nerf fibulaire profond : innerve tous les muscles de la loge ant rieure ; puis continue dans la face dorsale du pied o il innerve le court extenseur des orteils, contribue l'innervation des deux premiers muscles interosseux dorsaux et alimente la peau entre le gros et le deuxi me orteil. Le pied est la r gion du membre inf rieur distale de l articulation de la cheville. Il est subdivis en cheville, m tatarse et doigts. Il y a cinq chiffres constitu s des chiffres plac s m dialement, se terminant lat ralement par le petit orteil (chiffre V) (Fig. 6.95). Le pied a une face sup rieure (dos du pied) et une face inf rieure (semelle ; Fig. 6.95). L'abduction et l'adduction des orteils sont d finies par rapport l'axe long du deuxi me doigt. Contrairement la main, o le pouce est orient 90 par rapport aux autres doigts, le gros orteil est orient dans la m me position que les autres orteils. Le pied est le point de contact du corps avec le sol et constitue une plate-forme stable pour une position verticale. Il fait galement avancer le corps pendant la marche. Il existe trois groupes d'os dans le pied (Fig. 6.96) : les sept os du tarse, qui forment la charpente squelettique de la cheville ; les m tatarsiens (I V), qui sont les os du m tatarse ; et les phalanges, qui sont les os des orteils, chaque orteil a trois phalanges, l'exception du gros orteil, qui en a deux. Les os du tarse sont dispos s en un groupe proximal et un groupe distal avec un os interm diaire entre les deux
L'Anatomie de Gray	groupes sur la face m diale du pied (Fig. 6.96A). Le groupe proximal est constitu de deux gros os, le talus (latin pour cheville ) et le calcan um (latin pour talon ) : Le talus est l os le plus sup rieur du pied ; il repose sur le calcan um et est soutenu par celui-ci (Fig. 6.96B) - il s'articule au-dessus avec le tibia et le p ron pour former l'articulation de la cheville et se projette galement vers l'avant pour s'articuler avec l'os tarsien interm diaire (naviculaire) du c t m dial du pied. Le calcan um est le plus gros des os du tarse : en arri re, il forme la structure osseuse du talon et en avant, il se projette vers l'avant pour s'articuler avec l'un des groupes distaux d'os du tarse (cubo de) sur le c t lat ral du pied. Le talus, vu des c t s m dial ou lat ral, a la forme d'un escargot (Fig. 6.97A, B). Il a une t te arrondie, qui est projet e vers l'avant et m dialement l'extr mit d'un cou court et large, qui est reli post rieurement un corps largi. En avant, la t te du talus est bomb e pour l'articulation avec une d pression circulaire correspondante sur la surface post rieure de l'os naviculaire. En bas, cette surface articulaire en forme de d me est continue avec trois facettes articulaires suppl mentaires s par es par des cr tes lisses : Les facettes ant rieure et moyenne s'articulent avec les surfaces adjacentes du calcan um. L'autre facette, m diale par rapport aux facettes d'articulation avec le calcan um, s'articule avec un ligament - le ligament calcan o-naviculaire plantaire (ligament ressort) - qui relie le calcan um au naviculaire sous la t te du talus. Le col du talus est marqu par un sillon profond (le sulcus tali), qui passe obliquement vers l'avant travers la surface inf rieure du m dial au lat ral et s' tend consid rablement sur le c t lat ral. Post rieurement au sulcus tali se trouve une grande facette (surface calcan enne post rieure) pour l'articulation avec le calcan um. La face sup rieure du corps du talus est sur lev e pour s'ins rer dans l'alv ole form e par les extr mit s distales du tibia et du p ron pour former l'articulation de la cheville : La surface sup rieure (trochl aire) de cette r gion sur lev e s'articule avec l'extr mit inf rieure du tibia. La surface m diale s'articule avec la mall ole m diale du tibia. La face lat rale s'articule avec la mall ole lat rale du p ron . tant donn que la mall ole lat rale est plus grande et fait saillie plus bas que la mall ole m diale au niveau de l'articulation de la cheville, la surface articulaire lat rale correspondante sur le talus est plus grande et fait saillie plus bas que la surface m diale. La partie inf rieure de la surface lat rale du corps du talus, qui supporte la partie inf rieure de la facette pour l'articulation avec le p ron , forme une projection osseuse (le processus lat ral). La surface inf rieure du corps du talus pr sente une grande facette concave ovale (la facette articulaire calcan enne post rieure) pour l'articulation avec le calcan um. La face post rieure du corps du talus consiste en une projection vers l'arri re et orient e m dialement (le processus post rieur). Le processus post rieur est marqu sa surface par un tubercule lat ral et un tubercule m dial, qui enserrent entre eux le sillon pour le tendon du long fl chisseur de l'hallucis lors de son passage de la jambe au pied. Le calcan um se trouve sous et soutient le talus. Il s'agit d'un os allong , irr gulier, en forme de bo te, dont le grand axe est g n ralement orient le long de la ligne m diane du pied, mais s' carte lat ralement de la ligne m diane en avant (Fig. 6.98). Le calcan um se projette derri re l articulation de la cheville pour former la structure squelettique du talon. La surface post rieure de cette r gion du talon est circulaire et divis e en parties sup rieure, moyenne et inf rieure. Le tendon calcan en (tendon d'Achille) s'attache la partie m diane : La partie sup rieure est s par e du tendon calcan en par une bourse. La partie inf rieure s'incurve vers l'avant, est recouverte de tissu sous-cutan , constitue la r gion d'appui du talon et se poursuit sur la surface plantaire de l'os sous le nom de tub rosit calcan enne. La tub rosit calcan enne se projette vers l'avant sur la surface plantaire sous la forme d'un grand processus m dial et d'un petit processus lat ral s par s l'un de l'autre par une encoche en forme de V (Fig. 6.98B). l'extr mit ant rieure de la surface plantaire se trouve un tubercule (le tubercule calcan en) pour la fixation post rieure du ligament plantaire court de la plante du pied. La surface lat rale du calcan um a un contour lisse l'exception de deux r gions l g rement sur lev es (Fig. 6.98C). L'une de ces zones sur lev es - la trochl e fibulaire (tubercule p ronier) - est ant rieure au milieu de la surface et pr sente souvent deux rainures peu profondes qui passent l'une au-dessus de l'autre obliquement sur sa surface. Les tendons des muscles co
L'Anatomie de Gray	urt et long fibulaire sont li s la trochl e lorsqu'ils passent sur la face lat rale du calcan um. Sup rieure et post rieure la trochl e fibulaire se trouve une deuxi me zone sur lev e ou tubercule pour la fixation de la partie calcan o-fibulaire du ligament collat ral lat ral de l'articulation de la cheville. La surface m diale du calcan um est concave et pr sente une caract ristique importante associ e sa marge sup rieure (le sustentaculum tali ; Fig. 6.98A), qui est une tablette osseuse faisant saillie m dialement et soutenant la partie la plus post rieure de la t te du talus. La face inf rieure du sustentaculum tali pr sente une rainure distincte allant de l'arri re vers l'avant et le long de laquelle le tendon du muscle long fl chisseur de l'hallux se d place jusqu' la plante du pied. La surface sup rieure du sustentaculum tali pr sente une facette (surface articulaire moyenne du talus) pour l'articulation avec la facette m diane correspondante sur la t te du talus. Les surfaces articulaires ant rieures et post rieures du talus se trouvent sur la surface sup rieure du calcan um lui-m me (Fig. 6.98A) : La surface articulaire ant rieure du talus est petite et s'articule avec la facette ant rieure correspondante sur la t te du talus. La surface articulaire post rieure du talus est grande et se situe approximativement au milieu de la surface sup rieure du calcan um. Entre la surface articulaire post rieure du talus, qui s'articule avec le corps du talus, et les deux autres surfaces articulaires, qui s'articulent avec la t te du talus, se trouve un sillon profond (le sillon calcan en ; Fig. 6.98A,C). Le sillon calcan en sur la surface sup rieure du calcan um et le sillon tali sur la surface inf rieure du talus forment ensemble le sinus tarsien, qui est un grand espace entre les extr mit s ant rieures du calcan um et du talus qui est visible lorsque le squelette du pied est vu de sa face lat rale (Fig. 6.99). L'os tarsien interm diaire sur la face m diale du pied est le naviculaire (en forme de bateau) (Fig. 6.96). Ce L'os s'articule en arri re avec le talus et s'articule en avant et sur le c t lat ral avec le groupe distal des os du tarse. Une caract ristique distinctive du naviculaire est une tub rosit arrondie pro minente pour la fixation du tendon post rieur du tibial, qui fait saillie vers le bas sur la face m diale de la surface plantaire de l'os. Du lat ral au m dial, le groupe distal des os du tarse est constitu (Fig. 6.96) : Le cubo de (en grec pour cube ), qui s'articule en arri re avec le calcan um, en dedans avec le cun iforme lat ral et en avant avec les bases des deux m tatarsiens lat raux. Le tendon du muscle long fibulaire se trouve dans un sillon pro minent sur la plante ant rieure. surface, qui passe obliquement vers l'avant travers l'os, du lat ral au m dial. Trois cun iformes (latin pour coin ) : les os cun iformes lat raux, interm diaires et m diaux, en plus de s'articuler les uns avec les autres, s'articulent en arri re avec l'os naviculaire et en avant avec les bases des trois m tatarsiens m diaux. Le pied compte cinq m tatarsiens, num rot s de I V, de m dial lat ral (Fig. 6.100). Le m tatarsien I, associ au gros orteil, est le plus court et le plus pais. La seconde est la plus longue. Chaque m tatarsien a une t te l'extr mit distale, une tige allong e au milieu et une base proximale. La t te de chaque m tatarsien s'articule avec la phalange proximale d'un orteil et la base s'articule avec un ou plusieurs groupes distaux d'os tarsiens. La surface plantaire de la t te du m tatarsien I s'articule galement avec deux os s samo des. Les c t s des bases des m tatarsiens II V s'articulent galement entre eux. Le c t lat ral de la base du m tatarsien V pr sente une tub rosit pro minente, qui fait saillie vers l'arri re et constitue le site d'attache du tendon du muscle court fibulaire. Les phalanges sont les os des orteils (Fig. 6.100). Chaque orteil poss de trois phalanges (proximale, moyenne et distale), l'exception du gros orteil, qui n'en a que deux (proximale et distale). Chaque phalange se compose d'une base, d'une tige et d'une t te distale : La base de chaque phalange proximale s'articule avec la t te du m tatarsien associ . La t te de chaque phalange distale est non articulaire et aplatie en une tub rosit plantaire en forme de croissant sous le coussinet plantaire l'extr mit du doigt. Dans chaque orteil, la longueur totale des phalanges combin es est beaucoup plus courte que la longueur du m tatarsien associ . L'articulation de la cheville est de type synovial et implique le talus du pied ainsi que le tibia et le p ron de la jambe (Fig. 6.102). L articulation de la cheville permet principalement une dorsiflexion et une flexion plantaire du pied sur la jambe en forme de charni re. L'extr mit distale du p ron est fermement ancr e l'extr mit distale la plus grande du tibia par des ligaments solides. Ensemble, le p ro
L'Anatomie de Gray	n et le tibia cr ent une cavit profonde en forme de support pour la partie sup rieure largie du corps du talus : Le toit de l'embo ture est form par la surface inf rieure de l'extr mit distale du tibia. Le c t m dial de l alv ole est form par la mall ole m diale du tibia. Le c t lat ral le plus long de la cavit est form par la mall ole lat rale du p ron . Les surfaces articulaires sont recouvertes de cartilage hyalin. La partie articulaire du talus a la forme d'un demi-cylindre court inclin sur son c t plat avec une extr mit tourn e vers le c t et l'autre extr mit vers le milieu. La surface sup rieure incurv e du demi-cylindre et les deux extr mit s sont recouvertes de cartilage hyalin et s'ins rent dans l'alv ole en forme de console form e par les extr mit s distales du tibia et du p ron . Vue de dessus, la surface articulaire du talus est beaucoup plus large en avant qu'en arri re. En cons quence, l os s ins re plus fermement dans son alv ole lorsque le pied est en flexion dorsale et que la surface plus large du talus se d place dans l articulation de la cheville que lorsque le pied est en flexion plantaire et que la partie la plus troite du talus se trouve dans l articulation. L articulation est donc plus stable lorsque le pied est en flexion dorsale. La cavit articulaire est entour e d'une membrane synoviale, qui s'attache autour des bords des surfaces articulaires, et d'une membrane fibreuse, qui recouvre la membrane synoviale et est galement attach e aux os adjacents. L'articulation de la cheville est stabilis e par les ligaments m dial (delto de) et lat ral. Le ligament m dial (delto de) est grand, fort (Fig. 6.103) et de forme triangulaire. Son sommet est attach en haut la mall ole m diale et sa large base est attach e en bas une ligne qui s' tend de la tub rosit de l'os naviculaire en avant jusqu'au tubercule m dial du talus en arri re. Le ligament m dial est subdivis en quatre parties en fonction des points d'attache inf rieurs : La partie qui s'attache en avant la tub rosit du naviculaire et au bord associ du ligament calcan o-naviculaire plantaire (ligament ressort), qui relie l'os naviculaire au sustentaculum tali de l'os calcan um en arri re, est la partie tibionaviculaire du ligament m dial. La partie tibiocalcan enne, plus centrale, s'attache au sustentaculum tali de l'os calcan en. La partie tibio-talienne post rieure s'attache au c t m dial et au tubercule m dial du talus. La quatri me partie (la partie tibiotalienne ant rieure) est profonde par rapport aux parties tibionaviculaire et tibiocalcan enne du ligament m dial et s'attache la surface m diale du talus. Le ligament lat ral de la cheville est compos de trois ligaments distincts, le ligament talofibulaire ant rieur, le ligament talofibulaire post rieur et le ligament calcan o-fibulaire (Fig. 6.104) : Le ligament talofibulaire ant rieur est un ligament court qui attache le bord ant rieur de la mall ole lat rale la r gion adjacente du talus. Le ligament talofibulaire post rieur s' tend horizontalement vers l'arri re et m dialement depuis la fosse mall olaire sur le c t m dial de la mall ole lat rale jusqu'au processus post rieur du talus. Le ligament calcan o-fibulaire est attach au-dessus de la fosse mall olaire sur la face post ro-m diale de la mall ole lat rale et passe en arri re-plan pour s'attacher en dessous un tubercule sur la surface lat rale de la mall ole lat rale. calcan um. Les nombreuses articulations synoviales entre les os tarsiens individuels inversent, inversent, supinent et pronent le pied : L'inversion et l' version tournent respectivement toute la plante du pied vers l'int rieur et vers l'ext rieur. La pronation consiste faire pivoter l'avant du pied lat ralement par rapport l'arri re du pied, et la supination est le mouvement inverse. La pronation et la supination permettent au pied de maintenir un contact normal avec le sol dans diff rentes positions ou lorsqu'il se tient debout sur des surfaces irr guli res. Les principales articulations au niveau desquelles les mouvements se produisent sont les articulations sous-talienne, talocalcan o-naviculaire et calcan ocubo de (Fig. 6.105). Les articulations talocalcan onaviculaire et calcan ocubo de forment ensemble ce que l'on appelle souvent l'articulation tarsienne transversale. Les articulations intertarsiennes entre les cun iformes et entre les cun iformes et le naviculaire ne permettent qu'un mouvement limit . L'articulation entre le cubo de et le naviculaire est normalement fibreuse. L'articulation sous-talienne se situe entre : la grande facette calcan enne post rieure sur la face inf rieure du talus, et la facette post rieure du talus correspondante sur la face sup rieure du calcan um. La cavit articulaire est entour e d'une membrane synoviale recouverte d'une membrane fibreuse. L'articulation sous-talienne permet le glissement et la rotation, qui participent l'inversion et l' version du

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