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Les Principes de Médecine Interne de Harrison | une complication redout e. La prise en charge de ces patients est difficile et une surveillance h modynamique invasive pendant le travail et l'accouchement est recommand e dans les cas graves. Chez les patientes souffrant d'hypertension pulmonaire, l'accouchement par voie vaginale est moins stressant h modynamiquement que la c sarienne, qui doit tre r serv e aux indications obst tricales accept es. (Voir aussi Chap. 300) Un tat hypercoagulable est caract ristique de la grossesse, et la thrombose veineuse profonde (TVP) survient dans environ 1 grossesse sur 500. Chez la femme enceinte, la plupart des TVP unilat rales surviennent dans la jambe gauche car la veine iliaque gauche est comprim e par l'art re iliaque droite et l'ut rus comprime la veine cave inf rieure. La grossesse est associ e une augmentation des procoagulants tels que les facteurs V et VII et une diminution de l'activit anticoagulante, y compris les prot ines C et S. L'embolie pulmonaire est l'une des causes les plus fr quentes de d c s maternel aux tats-Unis. La r sistance la prot ine C activ e caus e par la mutation du facteur V de Leiden augmente le risque de TVP et d'embolie pulmonaire pendant la grossesse. Environ 25 % des femmes atteintes de TVP pendant la grossesse sont porteuses de l'all le de Leiden du facteur V. Les mutations g n tiques suppl mentaires associ es la TVP pendant la grossesse comprennent la mutation prothrombine G20210A (h t rozygotes et homozygotes) et la mutation m thyl ne t trahydrofolate r ductase C677T (homozygotes). Le diagnostic et la prise en charge agressifs de la TVP et la suspicion d'embolie pulmonaire optimisent les r sultats pour la m re et le f tus. En g n ral, toutes les modalit s diagnostiques et th rapeutiques offertes la patiente non enceinte doivent tre utilis es pendant la grossesse, l'exception de la mesure du dim re D, dans laquelle les valeurs sont lev es pendant la grossesse normale. Le traitement anticoagulant l'h parine de faible poids mol culaire (HBPM) ou l'h parine non fractionn e est indiqu chez les femmes enceintes atteintes de TVP. L'HBPM peut tre associ e un risque accru d'h matome pidural chez les femmes recevant un anesth sique p ridural pendant le travail. Quatre semaines avant l'accouchement pr vu, l'HBPM doit tre remplac e par de l'h parine non fractionn e. Le traitement par warfarine est contre-indiqu au cours du premier trimestre en raison de son association avec la chondrodysplasie ponctu e f tale. Au cours des deuxi me et troisi me trimestres, la warfarine peut provoquer une atrophie optique f tale et un retard mental. Lorsque la TVP survient pendant la p riode post-partum, le traitement par HBPM pendant 7 10 jours peut tre suivi d'un traitement par la warfarine pendant 3 6 mois. La warfarine n'est pas contre-indiqu e chez les femmes qui allaitent. Pour les femmes risque mod r ou lev de TVP qui ont une c sarienne, une prophylaxie m canique et/ou pharmacologique est justifi e. (Voir aussi Chaps. 417 419) Pendant la grossesse, l'unit f toplacentaire induit des changements m taboliques majeurs, dont le but est de d river le glucose et les acides amin s vers le f tus tandis que la m re utilise des c tones et des triglyc rides pour alimenter ses besoins m taboliques. Ces changements m taboliques s'accompagnent d'une r sistance l'insuline maternelle caus e en partie par la production placentaire de st ro des, d'une variante de l'hormone de croissance et de lactog ne placentaire. Bien que la grossesse ait t qualifi e d ' tat de famine acc l r e , elle est mieux caract ris e comme une c tose acc l r e . Pendant la grossesse, apr s un je ne d'une nuit, la glyc mie plasmatique est inf rieure de 0,8 1,1 mmol/L (15 20 mg/dL) par rapport l' tat non gravide. Cette diff rence est due l'utilisation du glucose par le f tus. En d but de grossesse, le je ne peut entra ner des concentrations de glucose circulantes de l'ordre de 2,2 mmol/L (40 mg/dL) et peut tre associ des sympt mes d'hypoglyc mie. Contrairement la diminution de la concentration de glucose maternelle, les taux plasmatiques d'hydroxybutyrate et d'ac toac tate augmentent de deux quatre fois la normale apr s un je ne. Une grossesse compliqu e par le diab te sucr est associ e des taux de morbidit et de mortalit maternelles et p rinatales plus lev s. Le conseil et le traitement pr conceptionnels sont importants pour la patiente diab tique qui envisage une grossesse et peuvent r duire le risque de malformations cong nitales et am liorer l'issue de la grossesse. La suppl mentation en folate r duit l'incidence des anomalies du tube neural f tal, qui surviennent plus fr quemment chez les f tus de m res diab tiques. De plus, l'optimisation du contr le de la glyc mie pendant les p riodes cl s de l'organogen se r duit d'autres anomalies cong nitales, y compris l'ag n sie sacr e, la dysplasie caudale, l'ag n sie r nale et l'anomalie septale ventriculaire. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | Une fois la grossesse tablie, le contr le de la glyc mie doit tre g r de mani re plus agressive qu' l' tat non enceinte. En plus des changements alimentaires, cette prise en charge am lior e n cessite une surveillance plus fr quente de la glyc mie et implique souvent des injections suppl mentaires d'insuline ou une conversion en pompe insuline. Les taux de glyc mie jeun doivent tre maintenus <5,8 mmol/L (<105 mg/dL), en vitant les valeurs >7,8 mmol/L (140 mg/dL). partir du troisi me trimestre, une surveillance r guli re du contr le de la glyc mie maternelle ainsi qu'une valuation de la croissance f tale ( chographie obst tricale) et de l'oxyg nation f toplacentaire (surveillance de la fr quence cardiaque f tale ou profil biophysique) optimisent l'issue de la grossesse. Les patientes diab tiques enceintes sans maladie vasculaire courent un plus grand risque d'accoucher d'un f tus macrosomique, et il est important de pr ter attention la croissance f tale par un examen clinique et chographique. La macrosomie f tale est associ e un risque accru de traumatisme maternel et f tal la naissance, y compris la paralysie permanente du nouveau-n Erb. Les femmes enceintes atteintes de diab te ont un risque accru de d velopper une pr clampsie, et celles atteintes d'une maladie vasculaire sont plus risque de d velopper une restriction de croissance intra-ut rine, qui est associ e un risque accru de d c s f tal et n onatal. D'excellents r sultats de grossesse chez les patientes atteintes de n phropathie diab tique et de r tinopathie prolif rative ont t rapport s avec un contr le agressif de la glyc mie et une surveillance maternelle et f tale intensive. mesure que la grossesse progresse, le contr le glyc mique peut devenir plus difficile r aliser en raison d'une augmentation de la r sistance l'insuline. En raison du retard de maturation pulmonaire des f tus de m res diab tiques, l'accouchement pr coce doit tre vit moins qu'il n'y ait des preuves biochimiques de maturit pulmonaire f tale. En g n ral, les efforts visant contr ler la glyc mie et viter l'accouchement pr matur aboutissent au meilleur r sultat global pour la m re et le nouveau-n . L'accouchement pr matur est g n ralement effectu uniquement pour les indications obst tricales habituelles (par exemple, pr clampsie, restriction de la croissance f tale, non rassurante) ou pour aggraver la r tinopathie r nale maternelle ou la r tinopathie prolif rative active. Le diab te gestationnel survient dans environ 4 % des grossesses. Toutes les femmes enceintes doivent faire l'objet d'un d pistage du diab te gestationnel, sauf si elles font partie d'un groupe faible risque. Les femmes faible risque de diab te gestationnel sont celles de <25 ans ; celles dont l'indice de masse corporelle est <25 kg/m2, qui n'ont pas d'ant c dents maternels de macrosomie ou de diab te gestationnel et qui ne sont pas diab tiques chez un parent au premier degr ; et celles qui ne sont pas membres d'un groupe ethnique haut risque (Afro-Am ricains, Hispaniques, Am rindiens). Une strat gie typique en deux tapes pour tablir le diagnostic du diab te gestationnel implique l'administration d'une preuve de glyc mie orale de 50 g avec une seule mesure de la glyc mie 60 min. Si la glyc mie plasmatique est <7,8 mmol/L (<130 mg/dL), le test est consid r comme normal. La glyc mie plasmatique >7,8 mmol/L (>130 mg/dL) justifie l'administration d'une preuve de glyc mie orale de 100 g avec des mesures de glyc mie plasmatique obtenues jeun et 1, 2 et 3 h. Les concentrations plasmatiques normales de glucose ces moments sont <5,8 mmol/L (<105 mg/dL), 10,5 mmol/L (190 mg/dL), 9,1 mmol/L (165 mg/dL) et 8,0 mmol/L (145 mg/dL), respectivement. Certains centres ont adopt des crit res plus sensibles, en utilisant des valeurs de <5,3 mmol/L (<95 mg/dL), <10 mmol/L (<180 mg/dL), <8,6 mmol/L (<155 mg/dL) et <7,8 mmol/L (<140 mg/dL) comme normes sup rieures pour un test de tol rance au glucose sur 3 heures. Deux valeurs lev es de glucose indiquent un test positif. Les r sultats d favorables de la grossesse pour la m re et le f tus semblent augmenter avec le glucose en tant que variable continue ; il est donc difficile de d finir le seuil optimal pour tablir le diagnostic de diab te gestationnel. Les femmes enceintes atteintes de diab te gestationnel courent un risque accru de mortinatalit , de pr clampsie et d'accouchement de nourrissons qui sont grands pour leur ge gestationnel, ce qui entra ne des lac rations la naissance, une dystocie de l' paule et un traumatisme la naissance, y compris une l sion du plexus brachial. Ces f tus sont risque d'hypoglyc mie, d'hyperbilirubin mie et de polycyth mie. Un contr le strict de la glyc mie pendant la grossesse et le travail peut r duire ces risques. Traitement du diab te gestationnel avec une strat gie en deux tapes - intervention alimentaire suivie d'injections d'insuline si le r gime ali |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | mentaire seul ne contr le pas ad quatement la glyc mie [glucose jeun <5,6 mmol/L (<100 mg/dL) et 2 h de glucose postprandial <7,0 mmol/L (<126 mg/dL)] est associ une diminution du risque de traumatisme la naissance pour le f tus. Les hypoglyc miants oraux tels que le glyburide et la metformine sont devenus plus couramment utilis s pour g rer le diab te gestationnel r fractaire la gestion nutritionnelle, mais de nombreux experts favorisent l'insulinoth rapie. Pour les femmes atteintes de diab te gestationnel, il existe un risque de 40 % de recevoir un diagnostic de diab te dans les 10 ans suivant la grossesse index. Chez les femmes ayant des ant c dents de diab te gestationnel, l'exercice, la perte de poids et le traitement par metformine r duisent le risque de d velopper un diab te. Toutes les femmes ayant des ant c dents de diab te gestationnel doivent tre conseill es sur les strat gies de pr vention et valu es r guli rement pour le diab te. (Voir galement le chapitre 416) Les femmes enceintes ob ses pr sentent un risque accru de mortinatalit , de malformations f tales cong nitales, de diab te gestationnel, de pr clampsie, d'infections des voies urinaires, d'accouchement apr s la date de l'accouchement et d'accouchement par c sarienne. Les femmes qui envisagent une grossesse doivent tenter d'atteindre un poids sant avant la conception. Pour les femmes ob ses morbides qui n'ont pas t en mesure de perdre du poids avec des changements de mode de vie, la chirurgie bariatrique peut entra ner une perte de poids et am liorer les r sultats de la grossesse. Apr s la chirurgie bariatrique, les femmes doivent retarder la conception d'un an pour viter une grossesse pendant un intervalle de changements m taboliques rapides. (Voir aussi Chap. 405) Pendant la grossesse, l'augmentation induite par les strog nes de la globuline liant la thyroxine augmente les taux circulants de T3 totale et de T4 totale. La plage normale des taux circulants de T4 libre, de T3 libre et d'hormone stimulant la thyro de (TSH) reste inchang e par la grossesse. La glande thyro de grossit normalement pendant la grossesse. De nombreuses adaptations physiologiques la grossesse peuvent imiter des signes subtils d'hyperthyro die. L'hyperthyro die maternelle survient un taux d'environ2 pour 1000 grossesses et est g n ralement bien tol r e par les femmes enceintes. Les signes et sympt mes cliniques doivent alerter le m decin de la survenue de cette affection. L'hyperthyro die pendant la grossesse est le plus souvent caus e par la maladie de Graves, mais des nodules autonomes et une maladie trophoblastique gestationnelle doivent galement tre envisag s. Bien que les femmes enceintes soient capables de tol rer une hyperthyro die l g re sans s quelles ind sirables, une hyperthyro die plus s v re peut provoquer un avortement spontan ou un travail pr matur , et la temp te thyro dienne est associ e un risque important de d c s maternel. Le d pistage de l'hypothyro die l'aide de mesures de la TSH avant ou au d but de la grossesse peut tre justifi chez les femmes symptomatiques et chez les femmes ayant des ant c dents personnels ou familiaux de maladie thyro dienne. Avec l'utilisation de cette approche de recherche de cas, environ 30 % des femmes enceintes atteintes d'hypothyro die l g re restent non diagnostiqu es, ce qui conduit certaines recommander un d pistage universel. Les enfants n s de femmes pr sentant une TSH s rique lev e (et une thyroxine totale normale) pendant la grossesse peuvent avoir des performances alt r es lors des tests neuropsychologiques. Le m thimazole traverse le placenta un degr plus lev que le propylthiouracile et a t associ une aplasie du f tus. Cependant, le propylthiouracile peut tre associ une insuffisance h patique. Certains experts recommandent le propylthiouracile au cours du premier trimestre et le m thimazole par la suite. L'iode radioactif ne doit pas tre utilis pendant la grossesse, que ce soit pour la num risation ou pour le traitement, en raison des effets sur la thyro de f tale. En cas d'urgence, un traitement suppl mentaire par b ta-bloquants peut tre n cessaire. L'hyperthyro die est plus difficile contr ler au cours du premier trimestre de la grossesse et plus facile contr ler au cours du troisi me trimestre. Le but du traitement de l'hypothyro die est de maintenir la TSH s rique dans la plage normale, et la thyroxine est le m dicament de choix. Pendant la grossesse, la dose de thyroxine n cessaire pour maintenir la TSH dans la plage normale augmente. Dans une tude, la dose de remplacement moyenne de thyroxine n cessaire pour maintenir la TSH dans la plage normale tait de 0,1 mg par jour avant la grossesse et a augment 0,15 mg par jour pendant la grossesse. tant donn que l'augmentation des besoins en thyroxine survient d s la cinqui me semaine de grossesse, une approche consiste augmenter la dose de thyroxine de 30 % (deux comprim |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s suppl mentaires par semaine) d s que la grossesse est diagnostiqu e, puis ajuster la dose par des mesures en s rie de la TSH. La grossesse a t d crite comme un tat d'an mie physiologique. Une partie de la r duction de la concentration d'h moglobine est dilutionnelle, mais les carences en fer et en folate sont des causes majeures d'an mie corrigible pendant la grossesse. Dans les populations haut risque d'h moglobinopathies (chap. 127), l' lectrophor se de l'h moglobine doit tre r alis e dans le cadre du d pistage pr natal. Les h moglobinopathies peuvent tre associ es une augmentation de la morbidit et de la mortalit maternelles et f tales. La prise en charge est adapt e l'h moglobinopathie sp cifique et est g n ralement la m me pour les femmes enceintes et non enceintes. Le diagnostic pr natal des h moglobinopathies chez le f tus est facilement disponible et doit tre discut avec les futurs parents avant ou au d but de la grossesse. La thrombocytop nie survient fr quemment pendant la grossesse. La majorit des cas sont des thrombocytop nies gestationnelles b nignes, mais le diagnostic diff rentiel devrait inclure la thrombocytop nie immunitaire (chap. 140), le purpura thrombotique thrombocytop nique et la pr clampsie. La thrombocytop nie maternelle peut galement tre caus e par la CIVD, qui est une coagulopathie de consommation caract ris e par une thrombocytop nie, un temps de prothrombine (PT) prolong et un temps de thromboplastine partielle activ e (TCA), des produits de d gradation de la fibrine lev s et une faible concentration de fibrinog ne. Plusieurs v nements obst triques catastrophiques sont associ s au d veloppement de la CIVD, notamment la r tention d'un f tus mort, la septic mie, l'abruptio placenta et l'embolie du liquide amniotique. Les c phal es apparaissant pendant la grossesse sont g n ralement dues la migraine (chap. 21), une affection qui peut s'aggraver, s'am liorer ou ne pas tre affect e par la grossesse. Une c phal e nouvelle ou aggrav e, en particulier si elle est associ e un flou visuel, peut signaler une clampsie (ci-dessus) ou une pseudotumeur c r brale (hypertension intracr nienne b nigne) ; une diplopie due une paralysie du sixi me nerf sugg re une pseudotumeur c r brale (chap. 39). Le risque de convulsions chez les patientes pileptiques augmente dans la p riode post-partum mais pas syst matiquement pendant la grossesse ; la prise en charge est discut e au chapitre 445. On pense g n ralement que le risque d'accident vasculaire c r bral augmente pendant la grossesse en raison d'un tat hypercoagulable ; cependant, des tudes sugg rent que la p riode de risque se produit principalement pendant la p riode post-partum et que des accidents vasculaires c r braux isch miques et h morragiques peuvent survenir ce moment-l . Les directives d'utilisation du traitement par h parine sont r sum es ci-dessus (voir Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire ) ; la warfarine est t ratog ne et doit tre vit e. L'apparition d'un nouveau trouble du mouvement pendant la grossesse sugg re une chor e gravidique, une variante de la chor e de Sydenham associ e une fi vre rhumatismale et une infection streptococcique (chap. 381) ; la chor e peut se reproduire lors de grossesses ult rieures. Les patientes atteintes de scl rose en plaques pr existante (chap. 458) pr sentent une diminution progressive du risque de rechute mesure que la grossesse progresse et, inversement, une augmentation du risque d'attaque pendant la p riode post-partum. Les agents modificateurs de la maladie, y compris l'interf ron , ne doivent pas tre administr s aux patientes enceintes atteintes de scl rose en plaques, mais les rechutes mod r es ou graves peuvent tre trait es en toute s curit par un traitement par glucocortico des puls s. Enfin, certaines tumeurs, en particulier l'ad nome hypophysaire et le m ningiome (chap. 403), peuvent se manifester pendant la grossesse en raison d'une croissance acc l r e, ventuellement entra n e par des facteurs hormonaux. Les troubles nerveux p riph riques associ s la grossesse comprennent la paralysie faciale idiopathique de Bell (chap. 459), qui est environ trois fois plus susceptible de se produire au cours du troisi me trimestre et du post-partum imm diat que dans la population g n rale. Le traitement par glucocortico des doit suivre les directives tablies pour les patientes non enceintes. Les neuropathies de pi geage sont courantes aux derniers stades de la grossesse, probablement en raison de la r tention d'eau. Le syndrome du canal carpien (nerf m dian) se pr sente d'abord comme une douleur et une paresth sie dans la main (souvent pire la nuit) et plus tard avec une faiblesse des muscles th naires. Le traitement est g n ralement conservateur ; les attelles du poignet peuvent tre utiles, et les injections de glucocortico des ou la section chirurgicale du canal carpien peuvent g n ralement tre report es. La m r |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | algie paresth sique (pi geage du nerf cutan f moral lat ral) consiste en une douleur et un engourdissement de l'aspect lat ral de la cuisse sans faiblesse. Les patientes sont g n ralement rassur es d'apprendre que ces sympt mes sont b nins et qu'on peut s'attendre ce qu'ils disparaissent spontan ment une fois la grossesse termin e. Le syndrome des jambes sans repos est le trouble du nerf p riph rique et du mouvement le plus courant pendant la grossesse. Le m tabolisme d sordonn du fer est l' tiologie suspect e. La direction est attendue dans la plupart des cas. Jusqu' 90 % des femmes enceintes prouvent des naus es et des vomissements au cours du premier trimestre de la grossesse. L'hyperemesis gravidarum est une forme grave qui emp che un apport hydrique et nutritionnel ad quat et peut n cessiter une hospitalisation pour pr venir la d shydratation et la malnutrition. La maladie de Crohn peut tre associ e des exacerbations au cours des deuxi me et troisi me trimestres. La colite ulc reuse est associ e des exacerbations de la maladie au cours du premier trimestre et au d but de la p riode post-partum. La prise en charge m dicale de ces maladies pendant la grossesse est similaire la prise en charge l' tat non enceinte (chap. 351). L'exacerbation de la maladie de la v sicule biliaire est fr quente pendant la grossesse. Cette aggravation peut tre due en partie une alt ration du m tabolisme de la bile et des acides gras induite par la grossesse. La cholestase intrah patique de la grossesse est g n ralement un v nement du troisi me trimestre. Un prurit profond peut accompagner cette affection, et il peut tre associ une augmentation de la mortalit f tale. Le d p t de sel biliaire placentaire peut contribuer une insuffisance ut ro-placentaire progressive. Par cons quent, une surveillance f tale r guli re doit tre entreprise une fois que le diagnostic de cholestase intrah patique est pos , et l'accouchement doit tre planifi une fois que le f tus atteint environ 37 semaines de gestation. Des r sultats favorables avec l'ursodiol ont t rapport s. St atose h patique aigu de la grossesse Souvent confondu avec le syndrome HELLP (voir Pr clampsie ci-dessus) et la pr clampsie s v re, le diagnostic de st atose h patique aigu de la grossesse peut tre facilit par des tudes d'imagerie et une valuation en laboratoire. La st atose h patique aigu de la grossesse est g n ralement caract ris e par une augmentation marqu e des taux s riques de bilirubine et d'ammoniac et par une hypoglyc mie. La prise en charge de la st atose h patique aigu de la grossesse est favorable ; une r cidive dans les grossesses ult rieures a t rapport e. Toutes les femmes enceintes doivent faire l'objet d'un d pistage de l'h patite B. Cette information est importante pour les p diatres apr s l'accouchement du nourrisson. Tous les nourrissons re oivent le vaccin contre l'h patite B. Les nourrissons n s de m res porteuses de l'antig ne de surface de l'h patite B doivent galement recevoir de l'immunoglobuline contre l'h patite B d s que possible apr s la naissance et de pr f rence dans les 72 premi res heures. Le d pistage de l'h patite C est recommand pour les personnes haut risque d'exposition. Outre la vaginose bact rienne, les infections bact riennes les plus fr quentes pendant la grossesse concernent les voies urinaires (chap. 162). De nombreuses femmes enceintes souffrent de bact riurie asymptomatique, probablement due une stase caus e par des effets progestatifs sur les muscles lisses de l'ur tre et de la vessie et plus tard dans la grossesse en raison des effets de compression de l'ut rus en expansion. En soi, cette condition n'est pas associ e un r sultat d favorable de la grossesse. Cependant, si la bact riurie asymptomatique n'est pas trait e, une py lon phrite symptomatique peut survenir. En effet, ~75 % des cas de py lon phrite associ s la grossesse sont le r sultat d'une bact riurie asymptomatique non trait e. Toutes les femmes enceintes doivent tre d pist es avec une culture d'urine pour la bact riurie asymptomatique lors de la premi re visite pr natale. Le d pistage ult rieur avec des bandelettes d'est rase nitrite/leucocytaire est indiqu pour les femmes haut risque, telles que celles pr sentant un trait dr panocytaire ou des ant c dents de des infections urinaires. Toutes les femmes pr sentant des d pistages positifs doivent tre trait es. Les femmes enceintes qui d veloppent une py lon phrite doivent faire l'objet d'une surveillance troite, y compris l'administration d'antibiotiques par voie intraveineuse en raison du risque lev d'urosepsie et de syndrome de d tresse respiratoire aigu pendant la grossesse. Les douleurs abdominales et la fi vre pendant la grossesse cr ent un dilemme clinique. Le diagnostic le plus pr occupant est l'infection amniotique intra-ut rine. Bien que l'infection amniotique suive le plus souvent la rupture des membranes, ce n'es |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t pas toujours le cas. En g n ral, l'antibioth rapie n'est pas recommand e comme mesure temporaire dans ces circonstances. Si une infection intra-ut rine est suspect e, l'accouchement induit avec un traitement antibiotique concomitant est g n ralement indiqu . L'infection amniotique intra-ut rine est le plus souvent caus e par des agents pathog nes tels que Escherichia coli et le streptocoque du groupe B (SGB). Chez les patients haut risque terme ou chez les patients pr matur s, une prophylaxie intrapartum de routine de la maladie du SGB est recommand e. La p nicilline G et l'ampicilline sont les m dicaments de choix. Chez les patients allergiques la p nicilline pr sentant un faible risque d'anaphylaxie, la c fazoline est recommand e. Si le patient pr sente un risque lev d'anaphylaxie, la vancomycine est recommand e. Si l'organisme est connu pour tre sensible la clindamycine, cet antibiotique peut tre utilis . Pour la r duction de la morbidit n onatale due au SGB, un d pistage universel du SGB chez les femmes enceintes entre 35 et 37 semaines de gestation, avec un traitement antibiotique intrapartum des femmes infect es, est recommand . L'infection post-partum est une cause importante de morbidit et de mortalit maternelles. L'endomyom trite post-partum est plus fr quente apr s l'accouchement par c sarienne que par voie vaginale et se d veloppe chez 2 % des femmes apr s une c sarienne r p t e lective et jusqu' 10 % apr s une c sarienne d'urgence apr s un travail prolong . Pour r duire le risque d'endomyom trite, des antibiotiques prophylactiques doivent tre administr s tous les patients subissant une c sarienne, et l'administration 30 60 minutes avant l'incision cutan e est pr f rable l'administration au moment du clampage du cordon ombilical. Comme la plupart des cas d'endomyom trite post-partum sont polymicrobiens, une couverture antibiotique large spectre avec une p nicilline, un aminoglycoside et du m tronidazole est recommand e (chap. 201). La plupart des cas se r solvent dans les 72 heures. Les femmes qui ne r pondent pas au traitement antibiotique de l'endomyom trite du post-partum doivent tre valu es pour la thrombophl bite pelvienne septique. Les tudes d'imagerie peuvent tre utiles pour tablir le diagnostic, qui est principalement un diagnostic clinique d'exclusion. Les patients atteints de thrombophl bite pelvienne septique pr sentent g n ralement une tachycardie hors de proportion avec leur fi vre et r pondent rapidement l'administration IV d'h parine. Toutes les patientes enceintes subissent un d pistage pr natal de la gonorrh e et des infections chlamydia, et la d tection de l'un ou l'autre devrait entra ner un traitement rapide. La ceftriaxone et l'azithromycine sont les agents de choix (Chaps. et du 213 Influenza INFECTIoNS VIRALE (voir galement le chapitre 224) Les femmes enceintes atteintes de grippe courent un risque accru de complications graves et de d c s. Toutes les femmes qui sont enceintes ou qui envisagent de le devenir dans un proche avenir devraient recevoir un vaccin antigrippal inactiv . L'instauration rapide d'un traitement antiviral est recommand e chez les femmes enceintes chez lesquelles la grippe est suspect e. Le traitement peut tre reconsid r une fois que les r sultats des tests de haute sensibilit sont disponibles. Le d but rapide du traitement r duit le risque d'admission dans une unit de soins intensifs et de d c s. Infection cytom galovirus La cause la plus fr quente d'infection virale cong nitale aux tats-Unis est le cytom galovirus (CMV) (chap. 219). Jusqu' 50 90 % des femmes en ge de procr er ont des anticorps contre le CMV, mais la r activation du CMV n'entra ne que rarement une infection n onatale. Plus fr quemment, l'infection primaire par le CMV pendant la grossesse cr e un risque de CMV cong nital. Aucun traitement actuellement accept de l'infection CMV pendant la grossesse n'a t d montr pour prot ger efficacement le f tus. De plus, il est difficile de pr dire quel f tus subira une infection CMV potentiellement mortelle. La maladie grave CMV chez le nouveau-n se caract rise le plus souvent par des p t chies, une h patospl nom galie et une jaunisse. Une chorior tinite, une microc phalie, des calcifications intracr niennes, une h patite, une an mie h molytique et un purpura peuvent galement se d velopper. L'atteinte du SNC, entra nant le d veloppement d'anomalies psychomotrices, oculaires, auditives et dentaires au fil du temps, a t d crite. Rub ole (Voir aussi Chap. 230e) Le virus de la rub ole est un t ratog ne connu ; la rub ole au premier trimestre comporte un risque lev d'anomalies f tales, bien que le risque diminue de mani re significative plus tard dans la grossesse. La rub ole cong nitale peut tre diagnostiqu e par pr l vement de sang ombilical percutan avec la d tection d'anticorps IgM dans le sang f tal. Toutes les femmes enceintes et toutes les femmes en ge de procr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | er doivent tre test es pour leur statut immunitaire contre la rub ole. Toutes les femmes non enceintes qui ne sont pas immunis es contre la rub ole doivent tre vaccin es. L'incidence de la rub ole cong nitale aux tats-Unis est extr mement faible. Infection par le virus de l'herp s (voir galement le chapitre 216) L'acquisition de l'herp s g nital pendant la grossesse est associ e l'avortement spontan , la pr maturit et l'herp s cong nital et n onatal. Une tude de cohorte de femmes enceintes sans preuve d'infection ant rieure par l'herp svirus a d montr que ~2 % ont contract une nouvelle infection par l'herp svirus pendant la grossesse. Environ 60 % des femmes nouvellement infect es ne pr sentaient aucun sympt me clinique. L'infection s'est produite fr quence gale au cours des trois trimestres. Si la s roconversion au virus de l'herp s se produisait au d but de la grossesse, le risque de transmission au nouveau-n tait tr s faible. Chez les femmes qui ont contract l'herp s g nital peu de temps avant l'accouchement, le risque de transmission tait lev . Le risque de l sions actives d'herp s g nital terme peut tre r duit en prescrivant de l'acyclovir pendant les 4 derni res semaines de grossesse aux femmes qui ont eu leur premier pisode d'herp s g nital pendant la grossesse. L'infection par le virus de l'herp s chez le nouveau-n peut tre d vastatrice. L'herp s n onatal diss min entra ne des taux lev s de mortalit et de morbidit dus l'atteinte du SNC. Il est recommand que les femmes enceintes pr sentant des l sions d'herp s g nital actives au moment de la pr sentation au travail soient accouch es par c sarienne. Infection parvovirus (voir galement le chapitre 221) Une infection parvovirus (caus e par le parvovirus humain B19) peut survenir pendant la grossesse. Il provoque rarement des s quelles, mais les femmes sensibles infect es pendant la grossesse peuvent tre risque d'hydrops f tal secondaire l'aplasie rythro de et l'an mie profonde. Infection par le VIH (voir galement le chapitre 226) La cause pr dominante de l'infection par le VIH chez les enfants est la transmission du virus de la m re au nouveau-n pendant la p riode p rinatale. Toutes les femmes enceintes doivent faire l'objet d'un d pistage de l'infection par le VIH. Les facteurs qui augmentent le risque de transmission de la m re au nouveau-n comprennent une charge virale maternelle lev e, un faible nombre de lymphocytes T CD4+ maternels, un travail prolong , une dur e prolong e de rupture de la membrane et la pr sence d'autres infections des voies g nitales, telles que la syphilis ou l'herp s. Avant l'utilisation g n ralis e du traitement antir troviral, le taux de transmission p rinatale tait de l'ordre de 20%. Chez les femmes ayant une bonne r ponse au traitement antir troviral, le taux de transmission est d'environ 1%. La mesure du nombre de copies d'ARN du VIH dans le plasma maternel guide la d cision entre l'accouchement par voie vaginale et l'accouchement par c sarienne. Pour les femmes ayant <1000 copies d'ARN VIH plasmatique/ml qui re oivent traitement antir troviral combin , le risque de transmission au nouveau-n est d'environ 1 %, quel que soit le mode d'accouchement ou la dur e de la rupture de la membrane.Ces femmes peuvent choisir de tenter un accouchement vaginal apr s le d but spontan du travail.Pour les femmes ayant une charge virale 1000 copies/ml avant 38 semaines de gestation, une c sarienne pr -laboratoire programm e 38 semaines est recommand e pour r duire le risque de transmission du VIH au nouveau-n . Pour r duire le risque de transmission de la m re au nouveau-n , les femmes ayant >400 copies de l'ARN du VIH/ml doivent tre trait es pendant l'intervalle intrapartum avec la zidovudine. Tous les nouveau-n s de m res infect es par le VIH doivent tre trait s par la zidovudine pendant 6 mois apr s la naissance. Les femmes s ropositives peuvent transmettre le virus par le lait maternel. Dans les pays d velopp s, il est conseill aux m res infect es par le VIH de ne pas allaiter. (Voir galement le chapitre 148) Pour les personnes non immunis es contre la rub ole qui envisagent une grossesse, le vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rub ole doit tre administr , id alement au moins 3 mois avant la conception, mais sinon dans la p riode post-partum imm diate. De plus, la grossesse n'est pas une contre-indication la vaccination contre la grippe, le t tanos, la dipht rie et la coqueluche (dcaT), et ces vaccins sont recommand s pour les personnes appropri es. La mort maternelle est d finie comme un d c s survenant pendant la grossesse ou dans les 42 jours suivant la fin de la grossesse, d'une cause li e la grossesse ou aggrav e par celle-ci, mais non due un accident ou des causes accessoires. De 1935 2007, le taux de mortalit maternelle aux tats-Unis est pass de pr s de 600/100 000 naissances 12,7/100 000 naissances. Il existe d'impor |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tantes disparit s en mati re de sant dans le taux de mortalit maternelle, les taux les plus lev s tant observ s chez les femmes noires non hispaniques. En 2007, les taux de mortalit maternelle (pour 100 000) par race taient de 10,5 chez les femmes blanches non hispaniques, de 8,9 chez les femmes hispaniques et de 28,4 chez les femmes noires non hispaniques. Les causes les plus courantes de d c s maternel aux tats-Unis aujourd'hui sont l'embolie pulmonaire, l'h morragie obst tricale, l'hypertension, la septic mie, les affections cardiovasculaires (y compris la cardiomyopathie p ripartum) et la grossesse extra-ut rine. Comme indiqu ci-dessus, le taux de mortalit maternelle aux tats-Unis tats est d'environ 12,7/100,00 naissances. Dans certains pays en sous En Afrique saharienne et en Asie du Sud, le taux de mortalit maternelle est d'environ 500/100 000 naissances vivantes. La cause la plus fr quente de d c s maternel dans ces pays est l'h morragie maternelle. Les taux lev s de mortalit maternelle sont dus en partie l'insuffisance des services de contraception et de planification familiale, au nombre insuffisant d'accoucheuses qualifi es et la difficult d'acc der aux centres d'accouchement et aux unit s de soins obst tricaux d'urgence. La mort maternelle est une trag die de sant publique mondiale qui pourrait tre att nu e par l'utilisation de ressources modestes. Avec l'am lioration des modalit s diagnostiques et th rapeutiques ainsi que les progr s dans le traitement de l'infertilit , davantage de patients pr sentant des complications m dicales seront la recherche et n cessiteront des soins obst triques complexes. L'am lioration des r sultats de la grossesse chez ces femmes sera mieux obtenue par une quipe d'internistes, de sp cialistes en m decine materno-f tale (obst trique haut risque) et d'anesth sistes r unis pour conseiller ces patientes sur les risques de la grossesse et planifier leur traitement avant la conception. On ne saurait trop insister sur ce point. Il est de la responsabilit de tous les m decins qui s'occupent des femmes en ge de procr er d' valuer les plans reproductifs de leurs patients dans le cadre de leur valuation globale de la sant . 9 valuation m dicale du patient chirurgical Wei C. Lau, Kim A. Eagle Les complications cardiovasculaires et pulmonaires continuent de repr senter une morbidit et une mortalit majeures chez les patients subissant une chirurgie non cardiaque. Les nouvelles pratiques fond es sur des donn es probantes exigent que l'interne proc de une valuation individualis e du patient chirurgical afin de fournir une valuation et une stratification des risques pr op ratoires pr cises qui guideront les strat gies optimales de r duction des risques p riop ratoires. Ce chapitre passe en revue l' valuation du risque pr op ratoire cardiovasculaire et pulmonaire, en ciblant les patients risque interm diaire et lev dans le but d'am liorer les r sultats. Il examine galement la prise en charge p riop ratoire et la prophylaxie du diab te sucr , de l'endocardite et de la thromboembolie veineuse. Des questionnaires de d pistage pr op ratoires simples et standardis s, tels que celui pr sent dans le tableau 9-1, ont t labor s dans le but d'identifier les patients risque interm diaire ou lev susceptibles d'en b n ficier 1. Poids, taille tes-vous : une femme de 55 ans ou plus ou un homme de 45 ans ou plus ? Avez-vous 18 ans ou plus ? 3. Prenez-vous des m dicaments anticoagulants ( anticoagulants ) ? 4. Avez-vous ou avez-vous eu l'une des affections cardiaques suivantes ? Maladie cardiaque Crise cardiaque au cours des 6 derniers mois Angor (douleur thoracique) 5. Avez-vous ou avez-vous d j eu l'un des l ments suivants ? Polyarthrite rhumato de Maladie r nale Maladie h patique Diab te 6. Vous tes essouffl (e) lorsque vous tes allong (e) plat ? 7. tes-vous actuellement sous traitement l'oxyg ne ? 8. Avez-vous une toux chronique qui produit des coulements ou des liquides ? 9. Avez-vous des probl mes ou des maladies pulmonaires ? 10. Est-ce que vous ou un membre de votre famille avez d j eu un probl me autre que des naus es avec une anesth sie ? Si oui, d crivez : S'il s'agit d'une femme, est-il possible que vous soyez enceinte ? Test de grossesse : veuillez indiquer la date de la derni re p riode menstruelle : un rapport d'information sur les patientes du syst me de sant de l'Universit du Michigan. Les patients qui r pondent oui l'une des questions 2 9 doivent recevoir une valuation clinique plus d taill e. Source : Adapt de KK Tremper, P Benedict : Anesthesiology 92:1212, 2000 ; avec permission. partir d'une valuation clinique plus d taill e. L' valuation de ces patients pour la chirurgie doit toujours commencer par un historique complet et un examen physique et par un lectrocardiogramme au repos (ECG) 12 d riva |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tions, conform ment aux directives de l'American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA). Les ant c dents doivent se concentrer sur les sympt mes d'une maladie cardiaque ou pulmonaire occulte. L'urgence de la chirurgie doit tre d termin e, car les v ritables proc dures d'urgence sont associ es un risque de morbidit et de mortalit in vitablement plus lev . Les tests de laboratoire pr op ratoires ne doivent tre effectu s que pour des conditions cliniques sp cifiques, comme indiqu lors de l'examen clinique. Ainsi, les patients en bonne sant de tout ge qui subissent des proc dures chirurgicales lectives sans conditions m dicales coexistantes ne devraient pas n cessiter de test, sauf si le degr de stress chirurgical peut entra ner des changements inhabituels par rapport l' tat initial. Une approche progressive de l' valuation et de la stratification du risque cardiaque chez les patients subissant une chirurgie non cardiaque est illustr e la Fig. 9-1. L' valuation de la tol rance l'exercice dans la pr diction du risque p riop ratoire l'h pital est la plus utile chez les patients qui d clarent eux-m mes une aggravation des sympt mes cardiopulmonaires induits par l'exercice ; ceux qui peuvent b n ficier d'un test cardiaque non invasif ou invasif, quelle que soit la proc dure chirurgicale pr vue ; et ceux qui ont une coronaropathie connue ou qui pr sentent de multiples facteurs de risque et qui sont capables de faire de l'exercice. Pour pr dire les v nements p riop ratoires, une mauvaise tol rance l'exercice a t d finie comme l'incapacit de marcher quatre p t s de maisons ou de monter deux vol es d'escaliers un rythme normal ou d'atteindre un niveau m tabolique quivalent (MET) de 4 (par exemple, transporter des objets de 15 20 lb ou jouer au golf ou au tennis en double) en raison du d veloppement de la dyspn e, de l'angine ou d'une fatigue excessive (Tableau 9-2). Des tudes ant rieures ont compar plusieurs indices de risque cardiaque. Am lioration de la qualit chirurgicale nationale de l'American College of Surgeons Chapitre 9 valuation m dicale du patient chirurgical ChirurgieR vascularisation coronariennedans les 5 ansSi oui, et pas de sympt mes r currents2ChirurgieR vascularisation coronarienne dans les 5 ansSi oui, et pas de sympt mes r currents2 valuation coronarienne r cente3Si aucun sympt me ou sympt mes r currents valuation coronarienne r cente3 Si aucun sympt me ou sympt mes r currents Non valuation clinique - ge >70 ans, <4 MET - Signes d'ICC, AS - Changements d'ECG isch miques ou infarctus ChirurgieChirurgieTest de stress positifTest cardiaque non invasifInitier et/ou poursuivre un traitement m dical pr ventif optimalTest de stress n gatifIdentifier, initier un traitement en hospitalisation n cessitant un traitement pr ventifou poursuivre un traitement pr ventif termm dical long termeChirurgie ChirurgieTest de stress positif Revascularisation coronarienne Directives ACC/AHA Test cardiaque non invasif Initier et/ou poursuivre un traitement m dical pr ventif optimalTest de stress n gatif Identifier, initier un traitement chez les patients n cessitant un traitement pr ventif ou poursuivre un traitement pr ventif m dical long terme Faible capacit fonctionnelle, ant c dents d'angine Oui Non Algorithme composite FIgURE 9-1 pour l' valuation et la stratification du risque cardiaque chez les patients subissant une chirurgie non cardiaque. valuation clinique par tapes : [1] chirurgie d'urgence ; [2] revascularisation coronarienne ant rieure ; [3] valuation coronarienne ant rieure ; [4] valuation clinique ; [5] RCRI ; [6] strat gies de modification des risques. Traitement m dical pr ventif = b ta-bloquant et traitement par statines. RCRI, indice de risque cardiaque r vis . (Adapt de LA Fleisher et al : Circulation 116:1971, 2007, avec permission.) La base de donn es prospective du programme a identifi cinq facteurs pr dictifs de l'infarctus du myocarde p riop ratoire (IM) et de l'arr t cardiaque en fonction de l' ge, de la classe de l'American Society of Anesthesiologists, du type de chirurgie, de l' tat fonctionnel d pendant et du taux de cr atinine s rique anormal. Cependant, compte tenu de sa pr cision et de sa simplicit , l' valuation r vis e du risque cardiaqueMent of CardIaC rIsk By funCtIonaL status Plus lev A des difficult s avec les activit s des adultes de la vie quotidienne Ne peut pas marcher quatre p t s de maisons ou monter deux vol es d'escaliers ou ne r pond pas un niveau ATTEINT de 4 actifs : effectue facilement des t ches vigoureuses Inf rieur Effectue r guli rement des exercices vigoureux Source : De LA Fleisher et al : Circulation 116:1971, 2007. l'indice (RCRI) (Tableau 9-3) est favoris . L'IRRC repose sur la pr sence ou l'absence de six facteurs pr dictifs identifiables : chirurgie haut risque, cardiopathie isch mique, insuffisance cardiaque congestive, maladie c r brov |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | asculaire, diab te sucr et dysfonctionnement r nal. Un point est attribu chacun de ces pr dicteurs. Le risque d' v nements cardiaques majeurs - d finis comme un infarctus du myocarde, un d me pulmonaire, une fibrillation ventriculaire ou un arr t cardiaque primaire et un bloc cardiaque complet - peut ensuite tre pr dit. Sur la base de la pr sence de aucun, un, deux, trois ou plus de ces pr dicteurs cliniques, le taux de d veloppement de l'un de ces quatre v nements cardiaques majeurs est estim 0,4, 0,9, 7 et 11 %, respectivement (Fig. 9-2). Un score RCRI de 0 signifie un risque de 0,4-0,5 % d' v nements cardiaques ; RCRI 1, 0,9-1,3 % ; RCRI 2, 4-7 % ; et RCRI 3, 9-11 %. L'utilit clinique de l'IRCR est d'identifier les patients avec trois pr dicteurs ou plus qui pr sentent un risque tr s lev ( 11 %) de complications cardiaques et qui peuvent b n ficier d'une stratification des risques suppl mentaire avec des tests cardiaques non invasifs ou l'initiation d'une prise en charge m dicale pr op ratoire pr ventive. Ant c dents d'infarctus du myocarde Angor actuel consid r comme isch mique Besoin de nitroglyc rine sublinguale Test d'exercice positif Ondes Q pathologiques l'ECG Ant c dents d'ICP et/ou de GCFA avec angor actuel consid r comme isch mique Insuffisance ventriculaire gauche par examen physique Ant c dents de dyspn e paroxystique nocturne Ant c dents d' d me pulmonaire S3 galop l'auscultation cardiaque R les bilat raux l'auscultation pulmonaire d me pulmonaire la radiographie pulmonaire Ant c dents d'accident isch mique transitoire Ant c dents d'accident vasculaire c r bral Traitement l'insuline Abr viations : CABG, pontage aorto-coronarien ; ECG, lectrocardiogramme ; PCI, interventions coronariennes percutan es. Source : Adapt de TH Lee et al : Circulation 100:1043, 1999. Il existe peu de preuves l'appui d'une application g n ralis e des tests cardiaques pr op ratoires non invasifs pour tous les patients subissant une intervention chirurgicale majeure. Au contraire, une approche discriminatoire bas e sur la cat gorisation des risques cliniques semble tre la fois cliniquement utile et rentable. Il existe un avantage potentiel identifier les patients asymptomatiques mais haut risque, tels que ceux atteints de coronaropathie principale gauche ou quivalente principale gauche ou ceux atteints de coronaropathie trois vaisseaux et de mauvaise fonction ventriculaire gauche, qui peuvent b n ficier d'une revascularisation coronarienne (chap. 293). Cependant, les preuves ne soutiennent pas les tentatives agressives d'identifier les patients risque interm diaire qui ont une coronaropathie asymptomatique mais avanc e, chez qui la revascularisation coronarienne semble offrir peu d'avantages par rapport au traitement m dical. RCRI 0 1 2 3 Taux d' v nements 0,50% 1,30% 6,00% 11% Un score RCRI 3 chez les patients pr sentant une isch mie myocardique s v re l' preuve d'effort devrait conduire envisager une revascularisation coronarienne avant la chirurgie non cardiaque. Le test cardiaque non invasif est le plus appropri s'il est pr vu qu'en cas de test fortement positif, un patient respectera les directives pour l'angiographie coronarienne et la revascularisation coronarienne. Les tests de stress pharmacologiques sont plus utiles que les tests d'exercice chez les patients pr sentant des limitations fonctionnelles. L' chocardiographie la dobutamine et les tests de perfusion nucl aire la persantine, l'ad nosine ou la dobutamine (chap. 270e) ont d'excellentes valeurs pr dictives n gatives (pr s de 100 %) mais de faibles valeurs pr dictives positives (<20 %) dans l'identification des patients risque d'IM p riop ratoire ou de d c s. Ainsi, une tude n gative est rassurante, mais une tude positive est un pr dicteur relativement faible d'un v nement cardiaque p riop ratoire dur . RISK ModIFICATIoN : Prevention STRATEgIES To REdUCE CARdIAC Risk Perioperative Coronary Revascularization Actuellement, les options potentielles pour r duire le risque cardiovasculaire p riop ratoire comprennent la revascularisation des art res coronaires et/ou les th rapies m dicales pr ventives p riop ratoires (Chap. 293). La revascularisation coronarienne prophylactique avec pontage aorto-coronarien (PAC) ou intervention coronarienne percutan e (ICP) n'offre aucun b n fice de survie court ou moyen terme pour les patients sans coronaropathie principale gauche ou trois vaisseaux en pr sence d'une mauvaise fonction systolique ventriculaire gauche et n'est pas recommand e pour les patients avec une coronaropathie stable avant la chirurgie non cardiaque. Bien que la PCI soit associ e un risque proc dural plus faible que la CABG dans le cadre p riop ratoire, la mise en place d'un stent coronarien peu de temps avant la chirurgie non cardiaque peut augmenter le risque de saignement pendant la chirurgie si un double traitement antiplaquettaire (aspirine |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | et thi nopyridine) est administr ; de plus, la mise en place d'un stent peu de temps avant la chirurgie non cardiaque augmente le risque p riop ratoire d'infarctus du myocarde et de d c s cardiaque d la thrombose du stent si un tel traitement est interrompu pr matur ment (chap. 296e). Il est recommand que, si possible, la chirurgie non cardiaque soit retard e de 30 45 jours apr s la mise en place d'un stent coronaire en m tal nu et de 365 jours apr s la mise en place d'un stent lution m dicamenteuse. Pour les patients qui doivent subir une chirurgie non cardiaque t t (>14 jours) apr s l'ICP, l'angioplastie par ballonnet sans pose de stent semble tre une alternative raisonnable car une double th rapie antiplaquettaire n'est pas n cessaire chez ces patients. Un essai clinique r cent sugg re en outre qu'apr s 6 mois, les stents lution de m tal nu et de m dicament peuvent ne pas constituer une menace. perIoperatIve preventIve medIcal therapyIes L'objectif des th rapies m dicales pr ventives p riop ratoires avec des antagonistes -adr nergiques, des inhibiteurs de l'HMG-CoA r ductase (statines), des agents antiplaquettaires et des agonistes 2 est de r duire la stimulation adr nergique p riop ratoire, l'isch mie et l'inflammation, qui sont d clench es pendant la p riode p riop ratoire. antagonistes -adr nergiques L'utilisation du b ta-blocage p riop ratoire doit tre bas e sur une valuation approfondie du risque cardiaque clinique et chirurgical sp cifique p riop ratoire d'un patient (RCRI (2) Pour les patients avec ou sans l g re mod r e Chapitre 9 valuation m dicale du patient chirurgical 10% 15% 4 7 9 11 0% 5%Risque d' v nements cardiaques0,9-1,30,4-0,5 L'essai POISE souligne l'importance d'une valuation claire des risques et des avantages, avec une initiation et une titration minutieuses de l'efficacit th rapeutique des b ta-bloquants pr op ratoires chez les patients subissant une chirurgie non cardiaque. Une m ta-analyse r cente qui comprenait l' tude POISE soutient en outre qu'un dosage excessif de b ta-bloquants est, en fait, nocif. Les directives de l'ACC/AHA recommandent ce qui suit : (1) Les b ta-bloquants doivent tre poursuivis chez les patients atteints d'affections cardiaques actives qui subissent une intervention chirurgicale et re oivent des b ta-bloquants. (2) Les b ta-bloquants titr s en fonction de la fr quence cardiaque et de la pression art rielle sont probablement recommand s pour les patients subissant une chirurgie vasculaire qui pr sentent un risque cardiaque lev d fini par une coronaropathie ou une isch mie cardiaque lors des tests pr op ratoires. (3) Les b ta-bloquants sont raisonnables pour les patients haut risque (RCRI 2) qui subissent une chirurgie vasculaire. (4) Les b ta-bloquants sont raisonnables pour les patients pr sentant une coronaropathie connue ou un risque lev (RCRI 2) qui subissent une intervention chirurgicale risque interm diaire. (5) L'administration non discriminante de b ta-bloquants haute dose sans titration de la dose l'efficacit est contre-indiqu e chez les patients qui n'ont jamais t trait s par un b ta-bloquant. hmg-coa r ductase InhIbItors (statIns) Un certain nombre d' tudes prospectives et r trospectives soutiennent l'utilisation prophylactique p riop ratoire des statines pour la r duction des complications cardiaques chez les patients atteints d'ath roscl rose tablie. Les directives de l'ACC/AHA soutiennent l'efficacit protectrice des statines p riop ratoires sur les complications cardiaques chez les patients risque interm diaire subissant une chirurgie non cardiaque majeure. Pour les patients subissant une chirurgie non cardiaque et prenant actuellement des statines, le traitement par statines doit tre poursuivi pour r duire le risque cardiaque p riop ratoire. Les statines sont raisonnables pour les patients subissant une chirurgie vasculaire avec ou sans facteurs de risque cliniques (RCRI 1). angIotensIn-convertIng enzyme (ACE) InhIbItors Les preuves appuient l'arr t des inhibiteurs de l'ECA et des bloqueurs des r cepteurs de l'angiotensine pendant 24 h avant la chirurgie non cardiaque en raison des effets circulatoires ind sirables apr s l'induction de l'anesth sie. agents antiplaquettaires oraux Les recommandations fond es sur des donn es probantes concernant l'utilisation p riop ratoire d'aspirine et/ou de thi nopyridine pour r duire le risque cardiaque manquent actuellement de clart . Une augmentation substantielle des saignements p riop ratoires et de la n cessit d'une transfusion chez les patients recevant un double traitement antiplaquettaire a t observ e. L'arr t de la thi nopyridine et de l'aspirine pendant 5 7 jours avant une intervention chirurgicale majeure afin de minimiser le risque de saignement p riop ratoire et de transfusion doit tre quilibr avec le risque accru potentiel de syndrome coronarien aigu et de thrombose subaigu de l'endoproth se chez les |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | patients ayant r cemment implant une endoproth se coronaire. Si les cliniciens choisissent de ne pas administrer d'antiagr gants plaquettaires avant la chirurgie, ces agents doivent tre red marr s d s que possible apr s l'op ration. 2 agonistes Plusieurs m ta-analyses prospectives et r trospectives d'agonistes 2 p riop ratoires (clonidine et mivaz rol) ont d montr une r duction des taux de mortalit cardiaque chez les patients pr sentant une coronaropathie connue qui ont subi une chirurgie non cardiaque. Les agonistes 2 peuvent donc tre envisag s pour le contr le p riop ratoire de l'hypertension chez les patients pr sentant une coronaropathie connue ou un score RCRI 2. bloqueurs des canaux calcIum Les preuves font d faut pour soutenir l'utilisation des bloqueurs des canaux calciques en tant que strat gie prophylactique visant r duire le risque p riop ratoire lors d'une chirurgie non cardiaque majeure. anesth sique Le risque de mortalit est faible avec l'administration en toute s curit d'une anesth sie moderne, en particulier chez les patients faible risque subissant une intervention chirurgicale faible risque (tableau 9-4). Les anesth siques inhal s ont des effets circulatoires et respiratoires pr visibles : tous diminuent la pression art rielle de mani re dose-d pendante en r duisant le tonus sympathique et en provoquant une vasodilatation syst mique, une d pression myocardique et une diminution du d bit cardiaque. Les anesth siques inhal s provoquent galement une d pression respiratoire, avec des r ponses diminu es la fois l'hypercapnie et l'hypox mie, de mani re dose-d pendante ; en outre, ces agents ont un effet variable sur la fr quence cardiaque. Un blocage neuromusculaire r siduel prolong augmente galement le risque de complications pulmonaires postop ratoires en raison de la r duction de la capacit pulmonaire r siduelle fonctionnelle, de la perte de la fonction musculaire diaphragmatique et intercostale, de l'at lectasie et de l'hypox mie art rielle due une inad quation ventilation-perfusion. Sup rieur Op rations majeures mergentes, en particulier chez les personnes g es Chirurgie prolong e associ e un grand d placement de liquide et/ou Chirurgie de la prostate Inf rieur Chirurgie des yeux, de la peau et superficielle Source : DE LA Fleisher et al : Circulation 116:1971, 2007, avec permission. Plusieurs m ta-analyses ont montr que les taux de pneumonie et d'insuffisance respiratoire sont plus faibles chez les patients sous anesth sie neuroaxiale (p ridurale ou rachidienne) que chez les patients sous anesth sie g n rale (inhal e). Cependant, il n'y avait pas de diff rences significatives dans les v nements cardiaques entre les deux approches. Les donn es d'une m ta-analyse d'essais contr l s randomis s appuient l'analg sie p ridurale postop ratoire pendant >24 h dans le but de soulager la douleur. Cependant, le risque d'h matome pidural dans le cadre d'une anticoagulation syst mique pour la prophylaxie de la thromboembolie veineuse (voir ci-dessous) et le cath t risme pidural postop ratoire doit tre pris en compte. Des complications pulmonaires p riop ratoires surviennent fr quemment et entra nent une morbidit et une mortalit importantes. Les lignes directrices de l'American College of Physicians recommandent ce qui suit : 1. Tous les patients subissant une chirurgie non cardiaque doivent tre valu s pour le risque de complications pulmonaires (Tableau 9-5). 2. Patients subissant une intervention chirurgicale d'urgence ou prolong e (3 4 h) ; r paration d'un an vrisme de l'aorte ; chirurgie vasculaire ; chirurgie majeure abdominale, thoracique, neurologique, de la t te ou du cou ; et anesth sie g n rale 1. Infection des voies respiratoires sup rieures : toux, dyspn e 2. 3. 4. 5. Soci t am ricaine des anesth siologistes 7. 8. |||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||Serum albumin <3.5 g/dL 9.|||UNTRANSLATED_CONTENT_END||| 10. Alt ration du sensorium (confusion, d lire ou changements de l' tat mental) 11. 12. 13. 14. Seuil de spirom trie avant r section pulmonaire a. VEMS <2 L b. MVV <50 % de la valeur pr dite c. PEF <100 L ou valeur pr dite de 50% d. PCO2 45 mmHg e. PO2 50 mmHg Abr viations : FEV1, volume expiratoire forc en 1 s ; MVV, ventilation volontaire maximale ; PEF, d bit expiratoire maximal ; PCO2, pression partielle de dioxyde de carbone ; PO2, pression partielle d'oxyg ne. Source : A Qaseem et al : Ann Intern Med 144:575-80. Modifi partir de GW Smetana et al : Ann Intern Med 144:581, 2006, et de DN Mohr et al : Postgrad Med 100:247, 1996. Cesser de fumer pendant au moins 8 semaines avant et jusqu' au moins 10 jours de bronchodilatation et/ou de st ro doth rapie, lorsque l'infection et la s cr tion sont indiqu es, lorsque la r duction est indiqu e, lorsque la dur e d'anesth sie des m dicaments bloquants neuromusculaires action pr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | olong e est appropri e, lorsque l'aspiration et le maintien d'une bronchodilatation optimale sont indiqu s Optimisation des man uvres de capacit inspiratoire, en veillant : Mobilisation des s cr tions Encouragement la toux Utilisation s lective d'une sonde nasogastrique Contr le ad quat de la douleur sans narcotiques excessifs Source : De VA Lawrence et al : Ann Intern Med 144:596, 2006, et WF Dunn, PD Scanlon : Mayo Clin Proc 68:371, 1993. doit tre consid r comme pr sentant un risque lev de complications pulmonaires postop ratoires. 3. Les patients pr sentant un risque plus lev de complications pulmonaires doivent subir une spirom trie incitative, des exercices de respiration profonde, un encouragement la toux, un drainage postural, des percussions et des vibrations, une aspiration et une d ambulation, une respiration pression positive intermittente, une pression positive continue des voies respiratoires et l'utilisation s lective d'une sonde nasogastrique pour les naus es postop ratoires, les vomissements ou la distension abdominale symptomatique afin de r duire le risque postop ratoire (Tableau 9-6). 4. La spirom trie pr op ratoire de routine et la radiographie thoracique ne doivent pas tre utilis es syst matiquement pour pr dire le risque de complications pulmonaires postop ratoires, mais peuvent tre appropri es pour les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive ou d'asthme. 5. La spirom trie est utile avant la r section pulmonaire pour d terminer la candidature au pontage coronarien ; cependant, elle ne fournit pas de seuil spirom trique pour la chirurgie extrathoracique en dessous duquel les risques de chirurgie sont inacceptables. 6. Le cath t risme de l'art re pulmonaire, l'administration d'une nutrition parent rale totale (par opposition l'absence de suppl mentation) ou d'une nutrition ent rale totale n'a aucun avantage r duire les complications pulmonaires postop ratoires. (Voir aussi Chaps. 417 419) De nombreux patients atteints de diab te sucr pr sentent une coronaropathie symptomatique ou asymptomatique importante et peuvent pr senter une isch mie myocardique silencieuse due un dysfonctionnement autonome. Les preuves soutiennent un contr le glyc mique p riop ratoire intensif pour atteindre des niveaux de glucose proches de la normale (90 110 mg/dL) plut t qu'un contr le glyc mique mod r (120 200 mg/dL), en utilisant une perfusion d'insuline. Cette pratique doit tre mise en balance avec le risque de complications hypoglyc miques. Les agonistes hypoglyc miques oraux ne doivent pas tre administr s le matin de l'intervention chirurgicale. L'hyperglyc mie p riop ratoire doit tre trait e par perfusion IV d'insuline courte dur e d'action ou d'insuline SC chelle mobile. Les patients dont le diab te est contr l par l'alimentation peuvent subir une intervention chirurgicale avec une surveillance postop ratoire troite. (Voir galement le chapitre 155) Les antibiotiques prophylactiques p riop ratoires doivent tre administr s aux patients atteints de cardiopathie cong nitale ou valvulaire, de valvules proth tiques, de prolapsus de la valve mitrale ou d'autres anomalies cardiaques, conform ment aux directives de pratique de l'ACC/AHA. (Voir aussi Chap. 300) La prophylaxie p riop ratoire de la thromboembolie veineuse doit suivre les directives tablies par l'American College of Chest Physicians. L'aspirine n'est pas prise en charge en tant qu'agent unique pour la thromboprophylaxie. L'h parine non fractionn e faible dose ( 5000 unit s SC deux fois par jour), l'h parine de faible poids mol culaire (par exemple, l' noxaparine, 30 mg deux fois par jour ou 40 mg une fois par jour) ou un pentasaccharide (fondaparinux, 2,5 mg une fois par jour) convient aux patients risque mod r ; l'h parine non fractionn e (5000 unit s SC trois fois par jour) convient aux patients risque lev . Les bas de contention gradu s et les dispositifs de compression pneumatique sont des compl ments utiles au traitement anticoagulant. En 2010, selon les Centers for Disease Control and Prevention, 2 468 435 personnes sont d c d es aux tats-Unis (tableau 10-1). Environ 73 % de tous les d c s surviennent dans ces 65 ans et plus L' pid miologie de la mortalit est similaire dans la plupart des pays d velopp s ; les maladies cardiovasculaires et le cancer sont les principales causes de d c s, un changement marqu depuis 1900, lorsque les maladies cardiaques ont caus environ8 % de tous les d c s et que le cancer repr sentait moins de 4 % de tous les d c s. En 2010, l'ann e o les donn es disponibles les plus r centes taient disponibles, le sida ne figurait pas parmi les 15 principales causes de d c s, ne causant que 8 369 d c s. M me chez les personnes g es de 35 44 ans, les maladies cardiaques, le cancer, les maladies chroniques du foie et les accidents causent tous plus de d c s que le sida. On estime que |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | dans les pays d velopp s, environ70 % de tous les d c s sont pr c d s d'une maladie ou d'une affection, ce qui rend raisonnable de planifier la mort dans un avenir pr visible. Le cancer a servi de paradigme pour les soins en phase terminale, mais ce n'est pas le seul type de maladie avec une phase terminale reconnaissable et pr visible. tant donn que l'insuffisance cardiaque, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), l'insuffisance h patique chronique, la d mence et de nombreuses autres affections ont des phases terminales reconnaissables, une approche syst matique des soins de fin de vie devrait faire partie de toutes les sp cialit s m dicales. De nombreux patients souffrant de maladies peuvent galement b n ficier de soins palliatifs, quel que soit le pronostic. Id alement, les soins palliatifs devraient tre consid r s comme faisant partie des soins complets pour tous les patients. Les soins palliatifs peuvent tre am lior s par la coordination entre les soignants, les m decins et les patients pour la planification pr alable des soins, ainsi que par des quipes d di es de m decins, d'infirmi res et d'autres prestataires. L'augmentation rapide de l'esp rance de vie dans les pays d velopp s au cours du si cle dernier s'est accompagn e de nouvelles difficult s auxquelles sont confront s les individus, les familles et la soci t dans son ensemble pour r pondre aux besoins d'une population vieillissante. Ces d fis comprennent la fois des conditions plus compliqu es et des technologies pour y faire face en fin de vie. Le d veloppement de technologies qui peuvent prolonger la vie sans r tablir une pleine sant a conduit de nombreux Am ricains rechercher d'autres milieux de soins de fin de vie et des approches qui soulagent la souffrance des personnes atteintes de maladies en phase terminale. Au cours des derni res d cennies aux tats-Unis, un changement important dans le lieu du d c s s'est produit qui co ncide avec les pr f rences du patient et de la famille. Pr s de 60 % des Am ricains sont d c d s en tant que patients hospitalis s dans des h pitaux en 1980. En 2000, la tendance s'inversait, avec ~31 % des Am ricains d c d s en tant que patients hospitalis s (Fig. 10-1). Ce changement a t le plus spectaculaire pour les personnes qui meurent du cancer et de la MPOC et pour les personnes plus jeunes et tr s g es. Au cours de la derni re d cennie, il a t associ l'utilisation accrue des soins palliatifs ; en 2008, environ 39 % de tous les d funts aux tats-Unis ont re u de tels soins. Les patients atteints de cancer repr sentent actuellement ~ 36,9 % des utilisateurs de soins palliatifs. Environ 79 % des patients recevant des soins palliatifs meurent l'ext rieur de l'h pital, et environ 42 % de ceux recevant des soins palliatifs meurent dans une r sidence priv e. De plus, en 2008, pour la premi re fois, l'American Board of Medical Specialties (ABMS) a offert une certification en m decine palliative et en soins palliatifs. Avec la r duction des s jours l'h pital, Nombre de d c s chez les personnes Cause de d c s Nombre de d c s Pourcentage du total 65 ans d' ge Nombre de d c s Pourcentage du total Tous les d c s Maladies cardiaques Tumeurs malignes Maladies chroniques des voies respiratoires inf rieures Maladies c r brovasculaires Accidents Maladie d'Alzheimer Diab te sucr N phrite, syndrome n phritique, 2 468 435 100 1 798 276 499 331 100 597 689 24,2 477 338 141 362 28,3 574 743 23,3 396 670 142 107 28,5 138 080 5,6 118 031 27 132 5,4 129 476 5,2 109 990 35 846 7,2 120 859 4,9 41 300 11 256 2,3 83 494 3,4 82 616 8859 1,8 69 071 2,8 49 191 4931 1,0 50 476 2,0 41 994 4 102 0,8 50 097 2,0 42 846 26 138 5,2 38 364 1,6 6008 3671 0,7 Source : National Center for Health Statistics (donn es pour tous les groupes d' ge partir de 2010), http://www.cdc.gov/nchs ; National Statistics (Angleterre et Pays de Galles, 2012), http://www.statistics.gov.uk. de nombreuses affections graves sont trait es domicile ou en ambulatoire. Par cons quent, pour fournir des soins palliatifs et de fin de vie optimaux, il faut veiller ce que des services appropri s soient disponibles dans divers contextes, y compris en milieu non institutionnel. Au c ur de ce type de soins se trouve une approche d' quipe interdisciplinaire qui englobe g n ralement la gestion de la douleur et des sympt mes, les soins spirituels et psychologiques pour le patient et le soutien aux aidants familiaux pendant la maladie du patient et la p riode de deuil. Les patients en phase terminale souffrent d'une grande vari t de maladies avanc es, souvent avec de multiples sympt mes n cessitant un soulagement, et n cessitent des sch mas th rapeutiques non invasifs administrer dans des tablissements de soins flexibles. Pour assurer des soins palliatifs et de fin de vie de qualit , il est essentiel de se concentrer sur quatre grands domaines : (1) les sympt mes physiques ; (2) les sympt mes psychologiques ; (3) l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es besoins sociaux qui comprennent les relations interpersonnelles, les soins et les pr occupations conomiques ; et (4) les besoins existentiels ou spirituels. Une valuation compl te examine et value les besoins dans chacun de ces quatre domaines. Les objectifs de soins sont tablis lors de discussions avec le patient et/ou la famille, en fonction de l' valuation dans chacun des domaines. Les interventions visent ensuite am liorer ou g rer les sympt mes et les besoins. Bien que les m decins soient responsables D c d s, % 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 FIgURE 10-1 Graphique montrant les tendances du site du d c s au cours des deux derni res d cennies. , pourcentage de d c s de patients hospitalis s ; , pourcentage de personnes d c d es inscrites dans un hospice. pour certaines interventions, en particulier techniques, et pour la coordination des interventions, ils ne peuvent pas tre responsables de toutes les fournir. Parce que ne pas aborder l'un des domaines est susceptible d'emp cher une bonne mort, une quipe interdisciplinaire bien coordonn e et communiquant efficacement prend une importance particuli re dans les soins de fin de vie. Selon le contexte, les membres critiques de l' quipe interdisciplinaire comprendront des m decins, des infirmi res, des travailleurs sociaux, des aum niers, des infirmi res auxiliaires, des physioth rapeutes, des conseillers en deuil et des b n voles. VALUATION ET SOINS PLANNINg valuation compl te M thodes normalis es pour mener une valuation compl te ax e sur l' valuation de l' tat du patient dans les quatre domaines touch s par la maladie : physique, psychologique, social et spirituel. L' valuation des sympt mes physiques et mentaux doit suivre une version modifi e des ant c dents m dicaux traditionnels et de l'examen physique qui met l'accent sur les sympt mes. Les questions doivent viser lucider les sympt mes et discerner les sources de souffrance et valuer dans quelle mesure ces sympt mes interf rent avec la qualit de vie du patient. Une valuation standardis e est essentielle. Actuellement, il existe 21 instruments d' valuation des sympt mes pour le cancer seul. Des recherches suppl mentaires et la validation de ces outils d' valuation, en particulier en tenant compte des points de vue des patients, pourraient am liorer leur efficacit . Les instruments dot s de bonnes propri t s psychom triques qui valuent un large ventail de sympt mes comprennent l' chelle d' valuation des sympt mes comm moratifs (MSAS), la liste de contr le des sympt mes de Rotterdam, le questionnaire de chimioth rapie Worthing et l'instrument informatis d' valuation des sympt mes. Ces instruments sont longs et peuvent tre utiles pour les valuations cliniques initiales ou pour la recherche. Des instruments plus courts sont utiles pour les patients dont l' tat de performance ne permet pas d' valuations compl tes. Les instruments plus courts appropri s comprennent l' chelle d' valuation des sympt mes comm moratifs condens s, le syst me d' valuation des sympt mes d'Edmonton, le M.D. Anderson Symptom Assessment Inventory, and the Symptom Distress Scale. L'utilisation de ces instruments garantit que l' valuation est compl te et ne se concentre pas uniquement sur la douleur et quelques autres sympt mes physiques. Il est pr f rable d' viter les tests invasifs dans les soins de fin de vie, et m me les tests peu invasifs doivent tre valu s soigneusement pour leur rapport b n fice/charge pour le patient. Les aspects de l'examen physique qui sont inconfortables et peu susceptibles de fournir des informations utiles peuvent tre omis. En ce qui concerne les besoins sociaux, les prestataires de soins de sant devraient valuer l' tat des relations importantes, les charges financi res, les besoins en soins et l'acc s aux soins m dicaux. Les questions pertinentes incluront les suivantes : quelle fr quence y a-t-il quelqu'un avec qui se sentir proche ? Comment s'est pass e cette maladie pour votre famille ? Comment cela a-t-il affect vos relations ? De quelle aide avez-vous besoin pour obtenir des repas et vous d placer ? De combien de probl mes avez-vous pour obtenir les soins m dicaux dont vous avez besoin ? Dans le domaine des besoins existentiels, les prestataires doivent valuer la d tresse et le sentiment du patient d' tre motionnellement et existentiellement install et de trouver un but ou un sens. Les questions d' valuation utiles peuvent inclure les l ments suivants : Dans quelle mesure tes-vous en mesure de trouver un sens depuis le d but de votre maladie ? Quelles sont les choses les plus importantes pour vous ce stade ? De plus, il peut tre utile de demander comment le patient per oit ses soins : dans quelle mesure pensez-vous que vos m decins et infirmi res vous respectent ? Dans quelle mesure les informations que nous vous fournissons sur ce quoi vous pouvez vous attendre concernant votre maladie sont-elles claires ? Dans |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | quelle mesure pensez-vous que les soins m dicaux que vous recevez correspondent vos objectifs ? Si une pr occupation est d tect e dans l'un de ces domaines, des questions d' valuation plus approfondies sont justifi es. Communication En particulier lorsqu'une maladie met la vie en danger, il existe de nombreux moments charg s d' motions et potentiellement g n rateurs de conflits, collectivement appel s mauvaises nouvelles , dans lesquels des comp tences de communication empathiques et efficaces sont essentielles. Ces moments comprennent la communication avec le patient et/ou sa famille au sujet d'un diagnostic terminal, du pronostic du patient, de tout chec th rapeutique, des efforts pour gu rir et prolonger la vie tout en se concentrant davantage sur la gestion des sympt mes et les soins palliatifs, la planification pr alable des soins et le d c s du patient. Bien que ces conversations puissent tre difficiles et conduire des tensions, la recherche indique que les discussions en fin de vie peuvent conduire des renvois plus pr coces l'hospice plut t qu' un traitement trop agressif, ce qui profite la qualit de vie des patients et am liore le processus de deuil pour les familles. Tout comme les chirurgiens planifient et se pr parent aux op rations majeures et que les enqu teurs r p tent une pr sentation des r sultats de la recherche, les m decins et les prestataires de soins de sant qui s'occupent de patients atteints d'une maladie importante ou avanc e peuvent d velopper une approche pratique pour partager des informations importantes et planifier des interventions. En outre, les familles identifient comme important la fois la fa on dont le m decin tait pr t d livrer de mauvaises nouvelles et le cadre dans lequel elles ont t d livr es. Par exemple, 27 % des familles prenant des d cisions critiques pour les patients dans une unit de soins intensifs (USI) souhaitaient un espace physique meilleur et plus priv pour communiquer avec les m decins, et 48 % ont trouv la pr sence du clerg rassurante. Une proc dure organis e et efficace en sept tapes pour communiquer de mauvaises nouvelles est connue sous l'acronyme P-SPIKES : (1) pr parer la discussion, (2) mettre en place un environnement appropri , (3) commencer la discussion en d couvrant ce que le patient et/ou sa famille comprennent, (4) d terminer comment ils comprendront le mieux les nouvelles informations et ce qu'ils veulent savoir, (5) fournir les nouvelles connaissances n cessaires en cons quence, (6) permettre des r ponses motionnelles et (7) partager les plans pour les prochaines tapes des soins. Le tableau 10-2 pr sente un r sum de ces tapes ainsi que tapes de l'acronyme But des pr parations, des questions ou des phrases d'interaction Param trage de l'interaction K Connaissance de l' tat Pr parez-vous mentalement l'interaction avec le patient et/ou la famille. Assurer le cadre appropri pour une discussion s rieuse et potentiellement charg e d' motion. Commencez la discussion en tablissant la base de r f rence et en indiquant si le patient et sa famille peuvent saisir les informations. Soulagez les tensions en faisant contribuer le patient et sa famille. D couvrez quels sont les besoins en informations du patient et/ou de sa famille et quelles sont les limites qu'ils souhaitent en ce qui concerne les mauvaises informations. Fournissez les mauvaises nouvelles ou d'autres informations au patient et/ou sa famille avec sensibilit . Identifiez la cause des motions - par exemple, un mauvais pronostic. Faire preuve d'empathie avec les sentiments du patient et/ou de la famille. Poser des questions ouvertes D limitez pour le patient et la famille les prochaines tapes, y compris les tests ou interventions suppl mentaires. Ce qui doit tre communiqu Planifiez comment vous apporterez un soutien motionnel. R p tez les tapes et les phrases cl s de l'interaction. S'assurer que le patient, la famille et les soutiens sociaux appropri s sont pr sents. Consacrez suffisamment de temps. Assurez la confidentialit et vitez les interruptions par des personnes ou des bipeurs. Apportez une bo te de mouchoirs. Utilisez des questions ouvertes pour encourager la participation. Phrases possibles utiliser : Qu entendez-vous?/De quoi comprenez-vous?/Qu'est-ce que tu comprends? Lorsque vous avez eu le sympt me X pour la premi re fois, qu'est-ce que vous pensiez que cela pourrait tre ? Qu'est-ce que le Dr X vous a dit quand il vous a envoy ici ? Que penses-tu qu'il advienne ? Phrases possibles utiliser : Si cette condition s'av re tre quelque chose de grave, voulez-vous le savoir ? Voulez-vous que je vous dise tous les d tails de votre tat ? Si non, qui voudriez-vous que je parle ? Ne vous contentez pas de vider les informations sur le patient et sa famille. V rifiez la compr hension du patient et de la famille. Phrases possibles utiliser : Je |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | d teste devoir te le dire, mais... Malheureusement, les tests ont montr ... Je crains que les nouvelles ne soient pas bonnes ... Les sentiments forts en r action aux mauvaises nouvelles sont normaux. Reconna tre ce que le patient et sa famille ressentent. Rappelez-leur que de tels sentiments sont normaux, m me s'ils sont effrayants. Laissez le temps de r pondre Rappelez au patient et sa famille que vous ne les abandonnerez pas. Phrases possibles utiliser : J'imagine que c'est tr s difficile entendre pour vous. Tu es fort contrari . comment vous sentez-vous?/ comment te sens tu?/comment tu te sens? J'aimerais qu'ils soient diff rents. Je ferai tout ce que je peux pour vous aider. C'est l'inconnu et l'incertain qui peuvent augmenter l'anxi t . Recommandez un calendrier avec des objectifs et des points de rep re. Fournissez votre justification pour que le patient et/ou la famille accepte (ou rejette). Si le patient et/ou sa famille ne sont pas pr ts discuter des prochaines tapes, planifiez une visite de suivi. Source : Adapt de R Buckman : How to Break Bad News : A Guide for Health Care Professionals. Baltimore, MD, Johns Hopkins University Press 1979. des phrases sugg r es et des justifications sous-jacentes pour chacune d'elles. Des recherches suppl mentaires qui examinent davantage la r ponse des patients aux m thodes syst matiques de diffusion de mauvaises nouvelles pourraient constituer la base de donn es probantes pour des proc dures de communication encore plus efficaces. Objectif continu valuation Les principaux obstacles la qualit des soins palliatifs et de fin de vie comprennent la difficult fournir un pronostic pr cis et la r sistance motionnelle des patients et de leurs familles accepter les implications d'un mauvais pronostic. Il existe deux solutions pratiques ces obstacles. L'une consiste int grer les soins palliatifs aux soins curatifs, quel que soit le pronostic. Avec cette approche, les soins palliatifs ne transmettent plus le message de l' chec, de ne plus avoir de traitements ou de renoncer l'espoir . Pour int grer les soins palliatifs la th rapie curative, il est fondamental d'inclure une valuation continue des objectifs dans le cadre de la r valuation de routine du patient qui se produit lors de la plupart des rencontres patient-m decin. Alternativement, certaines pratiques peuvent trouver utile de mettre en uvre un point standard dans le cours clinique pour atteindre les objectifs de soins et de planification pr alable des soins. Par exemple, certains cabinets d'oncologie demandent tous les patients dont l'indice de performance de l'Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) est de 3 ou moins - ce qui signifie qu'ils passent 50 % ou plus de la journ e au lit - ou ceux qui d veloppent une maladie m tastatique leurs objectifs de soins et leurs pr f rences de soins avanc es. Les objectifs de soins sont nombreux, allant de la gu rison d'une maladie sp cifique, la prolongation de la vie, au soulagement d'un sympt me, au retardement de l' volution d'une maladie incurable, l'adaptation un handicap progressif sans perturber la famille, la recherche de la paix de l'esprit ou d'un sens personnel, la mort d'une mani re qui laisse des souvenirs positifs aux proches. Le discernement des objectifs de soins peut tre abord gr ce un protocole en sept tapes : (1) s'assurer que les informations m dicales et autres sont aussi compl tes que raisonnablement possible et sont comprises par toutes les parties concern es (voir ci-dessus) ; (2) explorer ce que le patient et/ou la famille esp rent tout en identifiant des objectifs pertinents et r alistes ; (3) partager toutes les options avec le patient et la famille ; (4) r pondre avec empathie lorsqu'ils s'adaptent l' volution des attentes ; (5) laborer un plan, en mettant l'accent sur ce qui peut tre fait pour atteindre les objectifs r alistes ; (6) suivre le plan ; et (7) revoir et r viser le plan p riodiquement, en examinant chaque rencontre si les objectifs de soins doivent tre revus avec le patient et/ou la famille. Chacune de ces tapes n'a pas besoin d' tre suivie par c ur, mais ensemble, elles fournissent un cadre utile pour les interactions avec les patients et leurs familles sur les objectifs de soins. Cela peut tre particuli rement difficile si un patient ou un membre de sa famille a du mal abandonner un objectif irr aliste. Une strat gie consiste les aider se recentrer sur des objectifs plus r alistes et sugg rer que, tout en esp rant le meilleur, il est toujours prudent de planifier d'autres r sultats. Planification pr alable des soins practIces La planification pr alable des soins est un processus de planification des soins m dicaux futurs au cas o le patient deviendrait incapable de prendre des d cisions m dicales. Une tude r alis e en 2010 aupr s d'adultes de 60 ans ou plus d c d s entre 2000 et 2006 a r v l que 42 % d'entre eux devaient pre |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ndre des d cisions concernant leur traitement dans les derniers jours de leur vie, mais que 70 % n'avaient pas la capacit de prendre des d cisions. Parmi ceux qui n'avaient pas la capacit de prendre des d cisions, environ un tiers n'avaient pas de directives pr alables en mati re de planification. Id alement, une telle planification se produirait avant une crise des soins de sant ou la phase terminale d'une maladie. Divers obstacles emp chent cela. Les sondages sugg rent que 80 % des Am ricains approuvent la planification pr alable des soins et l'ach vement des testaments de vie. Cependant, les donn es sugg rent qu'entre 33 et 42 % en ont effectivement termin un. D'autres pays ont des taux d'ach vement encore plus faibles. La plupart des patients s'attendent ce que les m decins lancent une planification pr alable des soins et attendront que les m decins abordent le sujet. Les patients souhaitent galement discuter de la planification pr alable des soins avec leurs familles. Pourtant, les patients avec des attentes irr alistes sont significativement plus susceptibles de pr f rer des traitements agressifs. Moins d'un tiers des prestataires de soins de sant ont termin eux-m mes la planification pr alable des soins. Par cons quent, une bonne premi re tape consiste pour les prestataires de soins de sant compl ter leur propre planification pr alable des soins. Cela permet aux prestataires de prendre conscience des choix critiques dans le processus et des probl mes qui sont particuli rement importants et leur permet de dire honn tement leurs patients qu'ils ont personnellement fait de la planification pr alable. Les le ons de l' conomie comportementale sugg rent que la d finition de ce type de normalisation sociale aide les gens consid rer la r daction d'une directive anticip e comme acceptable et m me attendue. Les tapes d'une planification pr alable efficace des soins se concentrent sur (1) l'introduction du sujet, (2) la structuration d'une discussion, (3) l'examen des plans qui ont t discut s par le patient et sa famille, (4) la documentation des plans, (5) leur mise jour p riodique et (6) la mise en uvre des directives pr alables en mati re de soins (tableau 10-3). Deux des principaux obstacles la planification pr alable des soins sont les difficult s soulever le sujet et la difficult structurer une discussion succincte. Soulever le sujet peut tre fait efficacement comme une question de routine, en notant qu'il est recommand pour tous les patients, de la m me mani re que l'achat d'une assurance ou la planification successorale. Bon nombre des cas les plus difficiles ont impliqu des pisodes inattendus et aigus de l sions c r brales chez de jeunes individus. Structurer une discussion cibl e est une comp tence de communication centrale. Identifier le mandataire de soins de sant et recommander son implication dans le processus de planification pr alable des soins. S lectionnez une feuille de travail, de pr f rence une qui a t valu e et d montr e pour produire des expressions fiables et valides des pr f rences du patient, et orientez le patient et son mandataire. De telles feuilles de travail existent pour les situations g n rales et sp cifiques la maladie. Discutez avec le patient et le mandataire d'un sc nario titre d'exemple pour montrer comment r fl chir aux probl mes. Il est souvent utile de commencer par un sc nario dans lequel le patient est susceptible d'avoir des pr f rences tablies pour les soins, comme tre dans un tat v g tatif persistant. Une fois que les pr f rences du patient pour les interventions dans ce sc nario sont d termin es, sugg rez que le patient et le mandataire discutent et remplissent la feuille de travail pour les autres. Le cas ch ant, sugg rez qu'ils impliquent d'autres membres de la famille dans la discussion. Lors d'une visite de retour, passez en revue les pr f rences du patient, en v rifiant et en r solvant toute incoh rence. Apr s avoir demand au patient et au mandataire de signer le document, placez-le dans le dossier m dical et assurez-vous que des copies sont fournies aux membres de la famille et aux centres de soins concern s. Parce que les pr f rences des patients peuvent changer, ces documents doivent tre revus p riodiquement. types de documents Les documents de planification pr alable des soins sont de trois grands types. Le premier comprend les testaments de vie ou les directives p dagogiques ; il s'agit de documents consultatifs qui d crivent les types de d cisions qui devraient orienter les soins. Certaines sont plus sp cifiques, d limitant diff rents sc narios et interventions parmi lesquels le patient peut choisir. Parmi ceux-ci, certains sont usage g n ral et d'autres sont con us pour tre utilis s par des patients atteints d'un type sp cifique de maladie, comme le cancer ou le VIH. Un deuxi me type est une directive moins sp cifique qui fournit des d clarations g n rales de ne pas vouloir d'interventions o |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | u de formes de maintien de la vie qui d crivent les valeurs qui devraient guider des discussions sp cifiques sur les soins en phase terminale. Celles-ci peuvent tre probl matiques car, lorsque des d cisions critiques concernant des traitements sp cifiques sont n cessaires, elles n cessitent une valuation par des personnes autres que le patient pour d terminer si un traitement r pond un souhait particulier. Le troisi me type de directive pr alable permet de d signer un mandataire en soins de sant (parfois galement appel avocat durable pour les soins de sant ), qui est une personne choisie par le patient pour prendre des d cisions. Le choix n'est pas l'un ou l'autre ; une directive combin e qui comprend un testament de vie et d signe un mandataire est souvent utilis e, et la directive doit indiquer clairement si les pr f rences sp cifi es du patient ou le choix du mandataire ont priorit en cas de conflit. Les Cinq Souhaits et la Directive M dicale sont de telles formes combin es. Certains tats ont commenc mettre en pratique un paradigme Ordres du m decin pour le traitement de maintien de la vie (POLST) , qui s'appuie sur la communication entre les prestataires et les patients pour inclure des conseils pour les soins de fin de vie sous une forme coordonn e par couleur qui suit le patient dans tous les contextes de traitement. Les proc dures pour remplir les documents de planification pr alable des soins varient selon la loi de l' tat. Une distinction potentiellement trompeuse concerne les documents statutaires par opposition aux documents consultatifs. Les documents statutaires sont r dig s pour respecter les lois pertinentes de l' tat. Des documents consultatifs sont r dig s pour refl ter les souhaits du patient. Tous deux sont l gaux, le premier en vertu du droit de l' tat et le second en vertu du droit commun ou constitutionnel. aspects juridiques La Cour supr me des tats-Unis a statu que les patients ont le droit constitutionnel de d cider de refuser et de mettre fin des interventions m dicales, y compris des interventions vitales, et que les patients mentalement incomp tents peuvent exercer ce droit en fournissant des preuves claires et convaincantes de leurs pr f rences. tant donn que les directives pr alables en mati re de soins permettent aux patients de fournir de telles preuves, les commentateurs conviennent que Objectifs des tapes atteindre et mesures prendre pour couvrir les phrases ou les points utiles faire Pr senter Advance Demandez au patient ce qu'il sait de la planification pr alable des soins J'aimerais vous parler de quelque chose dont j'essaie de discuter avec tous mes planificateurs de soins et s'il a d j rempli une directive pr alable sur les soins. C'est ce qu'on appelle la planification pr alable des soins. En fait, je pense que c'est un sujet tellement important que je l'ai fait moi-m me. Connaissez-vous la planification pr alable des soins ou les testaments de vie ? Indiquez que vous, en tant que m decin, avez termin les soins pr alables Avez-vous pens au type de soins que vous souhaiteriez recevoir si vous planifiez. tes devenu trop malade pour parler de vous-m me ? C'est le but de la planification pr alable des soins. Indiquez que vous essayez d'effectuer une planification pr alable des soins avec All Il n'y a aucun changement dans la sant dont nous n'avons pas discut . Je suis amener-patients ind pendamment du pronostic. ing cela maintenant parce que c'est sensible pour tout le monde, peu importe comment bien ou malade, vieux ou jeune. Expliquez les objectifs du processus en ce qui concerne l'autonomisation du patient et ayez de nombreuses copies des directives de soins pr alables disponibles, notamment en vous assurant que vous et le mandataire comprenez les pr f rences du patient dans la salle d'attente, pour les patients et les familles. Fournissez la documentation pertinente pour le patient, y compris les ressources sur les soins avanc s Know pour les formulaires sp cifiques l' tat (disponibles l'adresse directive que vous pr f rez utiliser. www.nhpco.org). Recommandez au patient d'identifier un d cideur par procuration qui devrait assister la prochaine r union. Discus structur - Affirmez que l'objectif du processus est de suivre les souhaits du patient si vous utilisez une feuille de travail structur e avec des sc narios typiques. Dans certains sc narios, le patient perd sa capacit de prise de d cision. Commencez la discussion avec un tat v g tatif persistant et con-et patient Obtenir les objectifs globaux du patient en mati re de soins de sant . envisager d'autres sc narios, tels que la r cup ration d'un v nement aigu avec un handicap grave, demander au patient ses pr f rences Obtenez les pr f rences du patient pour des interventions sp cifiques dans quelques-unes concernant des interventions sp cifiques, telles que des ventilateurs, des saillants artificiels et des sc narios cou |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rants. nutrition, et la RCR, puis proc der une inter-Aide moins invasive. Le patient d finit le seuil de sevrage et de ventions, telles que les transfusions sanguines et les antibiotiques. retenir les interventions. D finir la pr f rence du patient pour le r le du mandataire. Passer en revue les pr f rences du patient Une fois que le patient a fait des choix d'interventions, les passer en revue pour s'assurer qu'elles sont coh rentes et que le mandataire les conna t. Documentez la directive de soins pr alables et demandez un t moin de la signer. pr f rences du patient Fournir une copie pour le patient et le mandataire. Ins rer une copie dans le dossier m dical du patient et r sumer dans une note d'avancement. Mettre jour la directive p riodiquement, et avec des changements majeurs dans l' tat de sant , revoir la directive avec le patient et apporter des modifications. Appliquer la directive La directive n'entre en vigueur que lorsque le patient devient incapable de prendre des d cisions m dicales pour lui-m me. Relisez la directive pour tre s r de son contenu. Discutez de vos actions propos es en fonction de la directive avec le mandataire. RCP (R animation CardioPulmonaire) Une fois entr es en vigueur, elles sont prot g es par la Constitution. La plupart des commentateurs estiment qu'une l gislation, l'Affordable Care Act de 2010, a soulev un con-state substantiel est n cessaire pour honorer toute directive claire sur les soins anticip s ou trovery lorsque les premi res versions de la loi incluaient le remboursement de Medicare - ce n'est pas crit sur un formulaire officiel . De nombreux tats ont promulgu des lois sur les consultations pr alables en mati re de planification des soins. Ces dispositions visaient explicitement honorer les directives hors de l' tat. Si un patient n'utilise pas un retrait sur des accusations selon lesquelles elles entra neraient le rationnement de la forme statutaire, il peut tre conseill de joindre un formulaire statutaire la directive de soins aux personnes g es utilis e. Des formulaires sp cifiques l' tat sont facilement disponibles gratuitement pour les prestataires de soins de sant , les patients et les familles via le site Web Caring Connections de l'Organisation nationale des soins palliatifs et palliatifs (http://www.caringinfo.org). SYMPTOS PHYSIQUES ET LEUR MANAGEMENT En janvier 2014, le juge du Texas R. H. Wallace a statu qu'une mort c r brale L'accent a t mis sur la douleur des patients mourants. femme enceinte de 23 semaines devrait tre retir e de la vie sup- Certaines institutions ont fait de l' valuation de la douleur un cinqui me signe vital porter. C' tait apr s plusieurs mois de d saccord entre les femmes - souligner son importance. Cela a galement t pr conis par la famille d'un grand nombre de professionnels de la sant et par l'h pital qui prodigue des soins. L'h pital a cit les syst mes de soins du Texas tels que l'administration des anciens combattants et la loi d'accr ditation qui stipule que le traitement de maintien de la vie doit tre administr des organismes tels que la Commission mixte. Bien que cette treinte de la douleur en tant que femme enceinte, mais le juge s'est rang du c t de la famille de la femme en disant que le cinqui me signe vital a t symboliquement important, aucun document de donn es que la loi n'a pas appliqu parce que le patient tait l galement mort. qu'il a am lior les pratiques de gestion de la douleur. Bien que bon pote- partir de 2013, les directives anticip es sont l gales dans tous les tats et les soins liatifs de district n cessitent une bonne gestion de la douleur, ils n cessitent galement plus. La de Columbia soit par le biais de la l gislation sp cifique de l' tat, la fr quence des sympt mes de la r gle judiciaire de l' tat varie selon la maladie et d'autres facteurs. Les plus ING, ou les d cisions de la Cour supr me des tats-Unis. De nombreux tats ont leurs sympt mes physiques et psychologiques communs parmi toutes les formes l gales en phase terminale. Le Massachusetts et le Michigan n'ont pas de patients malades vivants, notamment la douleur, la fatigue, l'insomnie, l'anorexie, la dyspn e, les lois sur la volont d pressive, bien que les deux aient des lois de procuration en mati re de soins de sant . Dans 27 tats, sion, anxi t , naus es et vomissements. Dans les derniers jours de la vie, les lois stipulent que le testament de vie n'est pas valide si une femme est enceinte. Le d lire est galement fr quent. Les valuations des patients atteints de CAN-Cependant, comme tous les autres tats l'exception de l'Alaska, ces tats ont adopt cer ont montr que les patients ont connu une moyenne de 11,5 procurations durables diff rentes pour les lois sur les soins de sant qui permettent aux patients des sympt mes physiques et psychologiques (Tableau 10-4). pour d signer un d cideur par procuration ayant le pouvoi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | r de mettre fin aux valuations pour d terminer l' tiologie de ces sympt mes g n ralement des traitements de survie. Ce n'est qu'en Alaska que la loi interdit les procurations, qui peuvent tre limit es aux ant c dents et l'examen physique. Dans certains cas, Ies de l'arr t des traitements de maintien de la vie. Les examens radiologiques ou autres examens diagnostiques de la r forme de la sant fourniront des avantages suffisants pour orienter les soins palliatifs optimaux afin de garantir les risques, l'inconfort potentiel et les inconv nients, en particulier pour un patient gravement malade. Seuls quelques-uns des sympt mes courants qui pr sentent des probl mes de gestion difficiles seront abord s dans ce chapitre. Des informations suppl mentaires sur la prise en charge d'autres sympt mes, tels que les naus es et les vomissements, l'insomnie et la diarrh e, peuvent tre trouv es dans Chaps. 54 et 99, chap. 38 et chap. 55, respectivement. Douleur Fr quence La fr quence de la douleur chez les patients en phase terminale varie consid rablement. Une douleur importante survient chez 36 90 % des patients atteints d'un cancer avanc . Dans l' tude de SOUTIEN men e aupr s de patients hospitalis s pr sentant diverses affections et une survie estim e 6 mois, 22 % ont signal une douleur mod r e s v re, et les soignants de ces patients ont not que 50 % avaient des niveaux de douleur similaires au cours des derniers jours de la vie. Une m ta-analyse a r v l une pr valence de la douleur de 58 69 % dans les tudes incluant des patients caract ris s comme ayant un cancer avanc , m tastatique ou terminal ; 44 73 % dans les tudes incluant des patients caract ris s comme subissant un traitement contre le cancer ; et 21 46 % dans les tudes incluant des personnes post-traitement. etIologie La douleur nociceptive est le r sultat d'une stimulation m canique ou chimique directe des nocicepteurs et d'une signalisation neuronale normale au cerveau. Il a tendance tre localis , douloureux, lancinant et crampes. L'exemple classique est celui des m tastases osseuses. La douleur visc rale est caus e par des nocicepteurs dans les syst mes gastro-intestinal, respiratoire et d'autres organes. Il s'agit d'une douleur profonde ou colique classiquement associ e une pancr atite, un infarctus du myocarde ou une invasion tumorale des visc res. La douleur neuropathique provient de signaux nerveux d sordonn s. Il est d crit par les patients comme une douleur br lante, lectrique ou semblable un choc. Les exemples classiques sont la douleur post-AVC, l'invasion tumorale du plexus brachial et la n vralgie herp tique. valuation La douleur est une exp rience subjective. En fonction des circonstances, de la perspective et de l' tat physiologique du patient, une m me l sion physique ou un m me tat pathologique peut produire diff rents niveaux de douleur signal e et de besoin de soulagement de la douleur. L' valuation syst matique comprend l'obtention des l ments suivants : (1) type : palpitations, crampes, br lures, etc. ; (2) p riodicit : continue, avec ou sans exacerbations ou incident ; (3) emplacement ; (4) intensit ; (5) facteurs modificateurs ; (6) effets des traitements ; (7) impact fonctionnel ; et (8) impact sur le patient. Plusieurs mesures valid es d' valuation de la douleur peuvent tre utilis es, telles que l' chelle visuelle analogique, le bref inventaire de la douleur et la composante douleur de l'un des instruments d' valuation des sympt mes les plus complets. Des r valuations fr quentes sont essentielles pour valuer les effets des interventions. InterventIons Les interventions contre la douleur doivent tre adapt es chaque individu, dans le but de pr venir la douleur chronique et de soulager la douleur paroxystique. En fin de vie, il y a rarement des raisons de douter du rapport de douleur d'un patient. Les analg siques sont la pierre angulaire de la prise en charge. S'ils chouent et que des interventions non pharmacologiques - y compris la radioth rapie et les proc dures anesth siques ou neurochirurgicales telles que les blocs nerveux p riph riques ou les m dicaments p riduraux - sont n cessaires, une consultation pour la douleur est appropri e. Les interventions pharmacologiques suivent l'approche en trois tapes de l'Organisation mondiale de la sant impliquant des analg siques non opio des, des opio des l gers et des opio des forts, avec ou sans adjuvants (chap. 18). Les analg siques non opio des, en particulier les anti-inflammatoires non st ro diens (AINS), sont les premiers traitements de la douleur l g re. Ils agissent principalement en inhibant les prostaglandines p riph riques et en r duisant l'inflammation, mais peuvent galement avoir des effets sur le syst me nerveux central (SNC). Elles ont un effet plafond. L'ibuprof ne, jusqu' une dose totale de 1600 mg/j administr e en quatre doses de 400 mg chacune, pr sente un risque minimal de provoquer des saignements et une |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | insuffisance r nale et constitue un bon choix initial. Chez les patients ayant des ant c dents de saignement gastro-intestinal s v re (GI) ou autre, il doit tre vit . Chez les patients ayant des ant c dents de gastrite l g re ou de reflux gastro- sophagien (RGO), un traitement hypoglyc miant tel qu'un inhibiteur de la pompe protons doit tre utilis . L'ac taminoph ne est une alternative chez les patients ayant des ant c dents de saignement gastro-intestinal et peut tre utilis en toute s curit jusqu' 4 g/j en quatre doses de 1 g chacune. Chez les patients pr sentant un dysfonctionnement h patique d des m tastases ou d'autres causes et chez les patients ayant une forte consommation d'alcool, les doses doivent tre r duites. Si les analg siques non opio des sont insuffisants, des opio des doivent tre introduits. Ils agissent en interagissant avec les r cepteurs opio des du SNC pour activer les neurones inhibiteurs de la douleur ; la plupart sont des antagonistes des r cepteurs. Les opio des mixtes agonistes/antagonistes utiles pour la douleur post-aigu ne doivent pas tre utilis s pour la douleur chronique dans les soins de fin de vie. Les opio des faibles tels que la cod ine peuvent tre utilis s initialement. Cependant, s'ils s'aggravent et ne soulagent pas la douleur, des opio des puissants tels que la morphine, 5 10 mg toutes les 4 h, doivent tre utilis s. Les analg siques non opio des doivent tre combin s avec des opio des car ils potentialisent l'effet des opio des. En cas de douleur continue, les opio des doivent tre administr s de mani re r guli re, 24 heures sur 24, en fonction de la dur e de l'analg sie. Ils ne doivent pas tre fournis uniquement lorsque le patient ressent de la douleur ; l'objectif est d'emp cher les patients de ressentir de la douleur. Les patients doivent galement recevoir un m dicament de secours, tel que de la morphine liquide, pour la douleur paroxystique, g n ralement 20 % de la dose initiale. Les patients doivent tre inform s que l'utilisation du m dicament de secours n' limine pas la n cessit de prendre la dose standard suivante de m dicament contre la douleur. Si, apr s 24 heures, la douleur du patient reste incontr l e et r appara t avant la dose suivante, ce qui oblige le patient utiliser le m dicament de secours, la dose quotidienne d'opio de peut tre augment e de la dose totale de m dicaments de secours utilis e par le patient, ou de 50 % pour la douleur mod r e et de 100 % pour la douleur s v re de la dose quotidienne d'opio de debout. Il est inappropri de commencer par des pr parations lib ration prolong e. Au lieu de cela, un accent initial sur l'utilisation de pr parations courte dur e d'action pour d terminer la quantit n cessaire au cours des 24 48 premi res heures permettra aux cliniciens de d terminer les besoins en opio des. Une fois que le soulagement de la douleur est obtenu avec des pr parations courte dur e d'action, il faut passer aux pr parations lib ration prolong e. M me avec un r gime de pr paration lib ration prolong e stable, le patient peut ressentir une douleur incidente, comme lors d'un mouvement ou d'un changement de pansement. Des pr parations courte dur e d'action doivent tre prises avant de tels pisodes pr visibles. Bien que moins fr quents, les patients peuvent avoir un chec de fin de dose avec des opio des action prolong e, ce qui signifie qu'ils d veloppent une douleur apr s 8 heures dans le cas d'un m dicament toutes les 12 heures. Dans ces cas, un essai consistant administrer un m dicament toutes les 12 h toutes les 8 h est appropri . En raison des diff rences dans les r cepteurs opio des, la tol rance crois e entre les opio des est incompl te et les patients peuvent ressentir diff rents effets secondaires avec diff rents opio des. Par cons quent, si un patient ne ressent pas de soulagement de la douleur ou subit trop d'effets secondaires, un changement vers une autre pr paration opio de est appropri . Lors du changement, il faut commencer par 50 75 % de la dose quianalg sique publi e du nouvel opio de. Contrairement aux AINS, les opio des n'ont pas d'effet plafond ; par cons quent, il n'y a pas de dose maximale, quel que soit le nombre de milligrammes que le patient re oit. La dose appropri e est la dose n cessaire pour obtenir un soulagement de la douleur. C'est un point important que les cliniciens doivent expliquer aux patients et aux familles. La d pendance ou la d pression respiratoire excessive est extr mement improbable chez les malades en phase terminale ; la peur de ces effets secondaires ne devrait ni emp cher l'escalade des m dicaments opio des lorsque le patient ne ressent pas un soulagement insuffisant de la douleur, ni justifier l'utilisation d'antagonistes opio des. Les effets secondaires des opio des doivent tre anticip s et trait s de mani re pr ventive. Presque tous les patients souffrent de constipation qui peut tre d bilitante (voir |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ci-dessous). L'incapacit pr venir la constipation entra ne souvent le non-respect du traitement opio de. La m thylnaltrexone est un m dicament qui cible la constipation induite par les opio des en bloquant les r cepteurs opio des p riph riques mais pas les r cepteurs centraux pour l'analg sie. Dans les essais contr l s par placebo, il a t d montr qu'il provoquait une laxation dans les 24 heures suivant l'administration. Comme pour l'utilisation d'opio des, environ un tiers des patients utilisant la m thylnaltrexone souffrent de naus es et de vomissements, mais contrairement la constipation, la tol rance se d veloppe, g n ralement en une semaine. Par cons quent, lorsqu'on commence prendre des opio des, un anti m tique tel que le m toclopramide ou un antagoniste de la s rotonine est souvent prescrit titre prophylactique et arr t apr s 1 semaine. L'olanzapine a galement des propri t s antinaus euses et peut tre efficace contre le d lire ou l'anxi t , avec l'avantage d'une certaine prise de poids. La somnolence, un effet secondaire courant des opio des, diminue galement g n ralement en une semaine. Pendant cette p riode, la somnolence peut tre trait e avec des psychostimulants tels que la dextroamph tamine, le m thylph nidate et le modafinil. Le modafinil a l'avantage d' tre administr tous les jours. Les rapports pilotes sugg rent que le don p zil peut galement tre utile pour la somnolence induite par les opiac s ainsi que pour soulager la fatigue et l'anxi t . Les m tabolites de la morphine et de la plupart des opio des sont limin s par voie r nale ; les doses peuvent devoir tre ajust es pour les patients atteints d'insuffisance r nale. Les patients gravement malades qui ont besoin d'un soulagement de la douleur chronique deviennent rarement, voire jamais, d pendants. La suspicion de d pendance ne devrait pas tre une raison de refuser des analg siques aux patients en phase terminale. Les patients et les familles peuvent retenir les opio des prescrits par crainte de d pendance ou de d pendance. Les m decins et les prestataires de soins de sant devraient rassurer les patients et les familles sur le fait que le patient ne deviendra pas accro aux opio des s'ils sont utilis s comme prescrit pour soulager la douleur ; cette crainte ne devrait pas emp cher le patient de prendre les m dicaments 24 heures sur 24. Cependant, le d tournement de drogues pour une utilisation par d'autres membres de la famille ou la vente illicite peut se produire. Il peut tre n cessaire de conseiller le patient et le soignant sur le stockage s curis des opio des. La r daction de contrats avec le patient et sa famille peut aider. Si cela choue, le transfert vers une installation s re peut tre n cessaire. La tol rance est la n cessit d'augmenter la posologie des m dicaments pour le m me soulagement de la douleur sans modification de la maladie. Dans le cas des patients atteints d'une maladie avanc e, la n cessit d'augmenter la posologie des opio des pour soulager la douleur est g n ralement caus e par la progression de la maladie plut t que par la tol rance. La d pendance physique est indiqu e par les sympt mes du sevrage brutal des opio des et ne doit pas tre confondue avec la d pendance. Les analg siques adjuvants sont des non opio des qui potentialisent les effets analg siques des opio des. Ils sont particuli rement importants dans la prise en charge de la douleur neuropathique. La gabapentine et la pr gabaline, des ligands alpha 2-delta des canaux calciques, sont maintenant les traitements de premi re intention pour la douleur neuropathique de diverses causes. La gabapentine commence 100 300 mg deux fois par jour ou trois fois par jour, avec des augmentations de dose de 50-100 % tous les 3 jours. Habituellement, 900 3600 mg/j en deux ou trois doses est efficace. L'association de gabapentine et de nortriptyline peut tre plus efficace que la gabapentine seule. Un effet secondaire potentiel de la gabapentine dont il faut tre conscient est la confusion et la somnolence, en particulier chez les personnes g es. La pr gabaline a le m me m canisme d'action que la gabapentine mais est absorb e plus efficacement par le tractus gastro-intestinal. Il est d marr 75 mg deux fois par jour et augment 150 mg deux fois par jour. La dose maximale est de 225 mg deux fois par jour. La carbamaz pine, un agent de premi re g n ration, s'est av r e efficace dans des essais randomis s pour la douleur neuropathique. D'autres adjuvants anticonvulsivants potentiellement efficaces comprennent le topiramate (25 50 mg 1 f.p.j. ou 2 f.p.j., passant 100 300 mg/j) et l'oxcarbaz pine (75 300 mg 2 f.p.j., passant 1200 mg 2 f.p.j.). Les glucocortico des, de pr f rence la dexam thasone administr e une fois par jour, peuvent tre utiles pour r duire l'inflammation qui provoque la douleur tout en augmentant l'humeur, l' nergie et l'app tit. Ses principaux effets secondaires comprennent la confusion, les difficult s de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sommeil et la r tention d'eau. Les glucocortico des sont particuli rement efficaces pour les douleurs osseuses et les douleurs abdominales dues la distension du tractus gastro-intestinal ou du foie. D'autres m dicaments, notamment la clonidine et le baclof ne, peuvent tre efficaces pour soulager la douleur. Ces m dicaments sont des adjuvants et doivent g n ralement tre utilis s en conjonction avec - et non pas la place - des opio des. La m thadone, soigneusement dos e en raison de sa demi-vie impr visible chez de nombreux patients, a une activit sur le r cepteur N-m thyl-d-aspartamate (NMDA) et est utile pour les syndromes douloureux complexes et les douleurs neuropathiques. Il est g n ralement r serv aux cas o les opio des de premi re intention (morphine, oxycodone, hydromorphone) sont inefficaces ou indisponibles. La radioth rapie peut traiter les douleurs osseuses dues des l sions m tastatiques uniques. La douleur osseuse due de multiples m tastases peut se pr ter des produits radiopharmaceutiques tels que le strontium-89 et le samarium-153. Les bisphosphonates (tels que le pamidronate [90 mg toutes les 4 semaines]) et la calcitonine (200 UI par voie intranasale une ou deux fois par jour) soulagent galement les douleurs osseuses mais ont un d but d'action de plusieurs jours. Constipation Fr quence La constipation est signal e chez jusqu' 87 % des patients n cessitant des soins palliatifs. etIologie Bien que l'hypercalc mie et d'autres facteurs puissent causer la constipation, il s'agit le plus souvent d'une cons quence pr visible de l'utilisation d'opio des pour le soulagement de la douleur et de la dyspn e et des antid presseurs tricycliques, de leurs effets anticholinergiques, ainsi que de l'inactivit et de la mauvaise alimentation qui sont courantes chez les patients gravement malades. Si elle n'est pas trait e, la constipation peut causer des douleurs et des vomissements importants et est galement associ e la confusion et au d lire. Chaque fois que des opio des et d'autres m dicaments connus pour causer la constipation sont utilis s, un traitement pr ventif de la constipation doit tre instaur . valuation Le m decin doit tablir les habitudes intestinales ant rieures du patient, y compris la fr quence, la consistance et le volume. Des examens abdominaux et rectaux doivent tre effectu s pour exclure l'impaction ou l'abdomen aigu. Un certain nombre d' chelles d' valuation de la constipation sont disponibles, bien que les directives publi es dans le Journal of Palliative Medicine ne les recommandent pas pour la pratique de routine. Les examens radiographiques au-del d'une simple plaque plate de l'abdomen dans les cas o une obstruction est suspect e sont rarement n cessaires. InterventIon L'intervention visant r tablir des habitudes intestinales confortables et soulager la douleur et l'inconfort devrait tre l'objectif de toute mesure visant traiter la constipation pendant les soins de fin de vie. Bien que l'activit physique, une hydratation ad quate et des traitements di t tiques avec des fibres puissent tre utiles, chacun est limit dans son efficacit pour les patients les plus gravement malades, et les fibres peuvent exacerber les probl mes dans le cadre de la d shydratation et si la motilit alt r e est l' tiologie. La fibre est contre-indiqu e en pr sence d'une consommation d'opio des. Les laxatifs stimulants et osmotiques, les adoucissants pour les selles, les liquides et les lavements sont les piliers du traitement (tableau 10-5). Pour pr venir la constipation due aux opio des et d'autres m dicaments, une combinaison d'un laxatif et d'un assouplissant pour les selles (comme le s n et le docusate) doit tre utilis e. Si apr s plusieurs jours de traitement, il n'y a pas eu de selles, un examen rectal pour enlever les selles impact es et placer un suppositoire est n cessaire. Pour les patients pr sentant une obstruction intestinale imminente ou une stase gastrique, l'octr otide pour r duire les s cr tions peut tre utile. Pour les patients dont le m canisme suspect est la dysmotilit , le m toclopramide peut tre utile. Naus es Fr quence Jusqu' 70 % des patients atteints d'un cancer avanc ont des naus es, d finies comme la sensation subjective de vouloir vomir. etIologie Les naus es et les vomissements sont tous deux caus s par une stimulation l'un des quatre sites suivants : le tractus gastro-intestinal, le syst me vestibulaire, la zone de d clenchement des chimior cepteurs (CTZ) et le cortex c r bral. Les traitements m dicaux des naus es visent les r cepteurs de chacun de ces sites : le tractus gastro-intestinal contient des m canor cepteurs, des chimior cepteurs et des r cepteurs 5-hydroxytryptamine de type 3 (5-HT3) ; le syst me vestibulaire contient probablement des r cepteurs de l'histamine et de l'ac tylcholine ; et le CTZ contient des chimior cepteurs, des r cepteurs de la dopamine de type 2 et des r cepteurs 5-HT3. Un |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | exemple de naus e qui est tr s probablement m di e par le cortex est la naus e anticip e avant une dose de chimioth rapie ou d'autres stimuli nocifs. Les causes sp cifiques de naus es comprennent les changements m taboliques (insuffisance h patique, ur mie due une insuffisance r nale, hypercalc mie), l'obstruction intestinale, la constipation, l'infection, le RGO, la maladie vestibulaire, les m tastases c r brales, les m dicaments (y compris les antibiotiques, les AINS, les inhibiteurs de la pompe protons, les opio des et la chimioth rapie) et la radioth rapie. L'anxi t peut galement contribuer aux naus es. Le traitement m dical des naus es par InterventIon est dirig contre la cause anatomique et m di e par les r cepteurs qu'une histoire minutieuse et un examen physique r v lent. Lorsqu'une seule cause sp cifique n'est pas trouv e, beaucoup pr conisent de commencer un traitement avec un antagoniste de la dopamine tel que l'halop ridol ou la prochlorp razine. La prochlorp razine est g n ralement plus s dative que l'halop ridol. Lorsqu'une diminution de la motilit est suspect e, le m toclopramide peut tre un traitement efficace. Lorsqu'une inflammation du tractus gastro-intestinal est suspect e, les glucocortico des tels que la dexam thasone sont un traitement appropri . Pour les naus es qui suivent la chimioth rapie et la radioth rapie, l'un des antagonistes des r cepteurs 5-HT3 (ondans tron, granis tron, dolas tron, palonos tron) est recommand . Des tudes sugg rent que le palonos tron a une affinit de liaison aux r cepteurs et une sup riorit clinique plus lev es que les autres antagonistes des r cepteurs 5-HT3. Les cliniciens doivent tenter de pr venir les naus es post-chimioth rapie plut t que de fournir un traitement apr s coup. Les directives cliniques actuelles recommandent d'adapter la force des traitements au risque m tique sp cifique pos par un m dicament de chimioth rapie sp cifique. Lorsqu'une cause vestibulaire (comme le mal des transports ou la labyrinthite) est suspect e, des antihistaminiques tels que la m clizine (dont le principal effet secondaire est la somnolence) ou des anticholinergiques tels que la scopolamine peuvent tre efficaces. Dans les naus es anticipatives, une benzodiaz pine telle que le loraz pam est indiqu e. Comme pour les antihistaminiques, la somnolence et la confusion sont les principaux effets secondaires. dyspn e Fr quence La dyspn e est une exp rience subjective d'essoufflement. Les fr quences varient selon les causes de d c s, mais elles peuvent affecter 80 90 % des patients mourants atteints de cancer du poumon, de BPCO et de maladie cardiaque. La dyspn e est l'un des sympt mes physiques les plus p nibles et peut tre encore plus p nible que la douleur. valuation Comme pour la douleur, la dyspn e est une exp rience subjective qui peut ne pas tre corr l e avec des mesures objectives de Po2, Pco2 ou de la fr quence respiratoire. Par cons quent, les mesures de la saturation en oxyg ne par oxym trie de pouls ou par les gaz du sang sont rarement utiles pour guider le traitement. Malgr les limites des m thodes d' valuation existantes, les m decins doivent r guli rement valuer et documenter l'exp rience de la dyspn e chez les patients et son intensit . Les directives recommandent des chelles de dyspn e visuelles ou analogiques pour valuer la gravit des sympt mes et les effets du traitement. Les causes potentiellement r versibles ou traitables de la dyspn e comprennent l'infection, les panchements pleuraux, les emboles pulmonaires, l' d me pulmonaire, l'asthme et l'empi tement tumoral sur les voies respiratoires. Cependant, le rapport b n fice/risque des interventions diagnostiques et th rapeutiques pour les patients ayant peu de temps vivre doit tre soigneusement pris en compte avant d'entreprendre les tapes diagnostiques. Fr quemment, l' tiologie sp cifique ne peut pas tre identifi e, et la dyspn e est la cons quence de la progression de la maladie sous-jacente qui ne peut pas tre trait e. L'anxi t caus e par la dyspn e et la sensation d' touffement peuvent exacerber de mani re significative la dyspn e sous-jacente dans un cycle de renforcement n gatif. InterventIons Lorsque des tiologies r versibles ou traitables sont diagnostiqu es, elles doivent tre trait es tant que les effets secondaires du traitement, tels que le drainage r p t des panchements ou des anticoagulants, sont moins lourds que la dyspn e elle-m me. Des traitements plus agressifs tels que l'endoproth se d'une l sion bronchique peuvent tre justifi s s'il est clair que la dyspn e est due une invasion tumorale ce site et si le patient et sa famille comprennent les risques d'une telle proc dure. Habituellement, le traitement sera symptomatique (Tableau 10-6). Une chelle de dyspn e et une surveillance attentive devraient guider l'ajustement de la dose. Les opio des faible dose r duisent la sensibilit du centre respiratoire central et la sensatio |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | n de dyspn e. Si les patients ne re oivent pas d'opio des, des opio des faibles peuvent tre initi s ; si les patients re oivent d j des opio des, de la morphine ou d'autres opio des forts doivent tre utilis s. Les essais contr l s ne soutiennent pas l'utilisation d'opio des n bulis s pour la dyspn e en fin de vie. Les ph nothiazines et la chlorpromazine peuvent tre utiles lorsqu'elles sont combin es avec des opio des. Les benzodiaz pines peuvent tre utiles en cas d'anxi t , mais elles ne doivent ni tre utilis es en traitement de premi re intention ni tre utilis es seules dans le traitement de la dyspn e. Si le patient a des ant c dents de BPCO ou d'asthme, l'inhalation de bronchodilatateurs et de glucocortico des peut tre utile. Si le patient pr sente un d me pulmonaire d une insuffisance cardiaque, une diur se avec un m dicament tel que le furos mide est indiqu e. Les s cr tions exc dentaires peuvent tre s ch es avec de la scopolamine, par voie transdermique ou intraveineuse. L'utilisation de l'oxyg ne est controvers e. Il existe des donn es contradictoires sur son efficacit chez les patients pr sentant une hypox mie prouv e. Mais il n'y a pas d'avantage clair de l'oxyg ne par rapport l'air ambiant pour les patients non hypox miques. Une ventilation pression positive non invasive l'aide d'un masque facial ou de bouchons nasaux peut tre utilis e chez certains patients pour soulager les sympt mes. Pour certaines familles et certains patients, l'oxyg ne est p nible ; pour d'autres, il est rassurant. Les interventions plus g n rales que le personnel m dical peut faire comprennent asseoir le patient debout, enlever la fum e ou d'autres irritants tels que le parfum, assurer un apport d'air frais avec suffisamment d'humidit et minimiser d'autres facteurs qui peuvent augmenter l'anxi t . Fatigue Fr quence Plus de 90 % des patients en phase terminale souffrent de fatigue et/ou de faiblesse. La fatigue est l'un des sympt mes les plus fr quemment rapport s du traitement du cancer ainsi que dans les soins palliatifs de la scl rose en plaques, de la BPCO, de l'insuffisance cardiaque et du VIH. La fatigue est souvent cit e comme l'un des sympt mes les plus p nibles. etIologie Les multiples causes de fatigue chez les malades en phase terminale peuvent tre class es comme r sultant de la maladie sous-jacente ; de facteurs induits par la maladie tels que le facteur de n crose tumorale et d'autres cytokines ; et de facteurs secondaires tels que la d shydratation, l'an mie, l'infection, l'hypothyro die et les effets secondaires des m dicaments. Outre un faible apport calorique, la perte de masse musculaire et les modifications des enzymes musculaires peuvent jouer un r le important dans la fatigue li e une maladie en phase terminale. L'importance des changements dans le SNC, en particulier le syst me d'activation r ticulaire, a t formul e sur la base de rapports de fatigue chez les patients recevant une radioth rapie cr nienne, souffrant de d pression ou souffrant de douleur chronique en l'absence de cachexie ou d'autres changements physiologiques. Enfin, la d pression et d'autres causes de d tresse psychologique peuvent contribuer la fatigue. valuation Comme la douleur et la dyspn e, la fatigue est subjective. Des changements objectifs, m me dans la masse corporelle, peuvent tre absents. Par cons quent, l' valuation doit s'appuyer sur l'autod claration du patient. Les chelles utilis es pour mesurer la fatigue, telles que l'outil d' valuation fonctionnelle d'Edmonton, les chelles d'auto- valuation de la fatigue et l' chelle de fatigue de Rhoten, conviennent g n ralement la recherche plut t qu' des fins cliniques. Dans la pratique clinique, une simple valuation des performances telle que l'indice de performance de Karnofsky ou la question de l'ECOG Combien de temps le patient passe-t-il au lit ? peut tre la meilleure mesure. Dans cette valuation de l' tat de performance 0 4, 0 = activit normale ; 1 = symptomatique sans tre alit ; 2 = n cessitant une certaine heure de coucher, mais <50 % ; 3 = alit plus de la moiti de la journ e ; et 4 = alit tout le temps. Une telle chelle permet une valuation au fil du temps et est corr l e la gravit et au pronostic globaux de la maladie. Un examen de 2008 par l'Association europ enne des soins palliatifs a galement d crit plusieurs outils d' valuation plus longs avec 9 20 l ments, y compris l'inventaire de la fatigue Piper, l'inventaire de la fatigue multidimensionnelle et l'inventaire de la fatigue br ve (BFI). InterventIons Pour certains patients, il existe des causes r versibles telles que l'an mie, mais pour la plupart des patients en fin de vie, la fatigue ne sera pas gu rie . L'objectif est de l'am liorer et d'aider les patients et les familles ajuster leurs attentes. Les interventions comportementales doivent tre utilis es pour viter de bl mer le patient pour l'inactivit et pour informer la famille et |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | le patient que la maladie sous-jacente provoque des changements physiologiques qui produisent de faibles niveaux d' nergie. Comprendre que le probl me est physiologique et non psychologique peut aider modifier les attentes concernant le niveau d'activit physique du patient. En pratique, cela peut signifier r duire les activit s de routine telles que les travaux m nagers et la cuisine ou les v nements sociaux l'ext rieur de la maison et rendre acceptable l'accueil de voyageurs allong s sur un canap . Dans le m me temps, l'institution de sch mas d'exercice et de physioth rapie peut augmenter les endorphines, r duire la fonte musculaire et r duire le risque de d pression. De plus, assurer une bonne hydratation sans aggraver l' d me peut aider r duire la fatigue. L'arr t des m dicaments qui aggravent la fatigue peut aider, y compris les m dicaments cardiaques, les benzodiaz pines, certains antid presseurs ou les opio des si la douleur est bien contr l e. Au fur et mesure que les soins de fin de vie entrent dans leur phase finale, la fatigue peut prot ger les patients contre d'autres souffrances, et la poursuite du traitement pourrait tre pr judiciable. Il existe malheureusement peu d'interventions pharmacologiques qui ciblent la fatigue et la faiblesse. Les glucocortico des peuvent augmenter l' nergie et am liorer l'humeur. La dexam thasone est pr f r e pour son administration une fois par jour et son activit min ralocortico de minimale. Le b n fice, le cas ch ant, est g n ralement constat au cours du premier mois. Les psychostimulants tels que la dextroamph tamine (5 10 mg PO) et le m thylph nidate (2,5-5 mg PO) peuvent galement augmenter les niveaux d' nergie, bien qu'un essai randomis n'ait pas montr que le m thylph nidate tait b n fique par rapport au placebo dans la fatigue li e au cancer. Les doses doivent tre administr es le matin et midi pour minimiser le risque d'insomnie contre-productive. Le modafinil, d velopp pour la narcolepsie, s'est r v l prometteur dans le traitement de la fatigue s v re et pr sente l'avantage d' tre administr une fois par jour. Son r le pr cis dans la fatigue en fin de vie n'a pas t d termin . Des preuves anecdotiques sugg rent que la L-carnitine peut am liorer la fatigue, la d pression et la perturbation du sommeil. De m me, certaines tudes sugg rent que le ginseng peut r duire la fatigue. SYMPTES PSYCHoLogiques ET LEUR MANAGEMENT DEPRESSION Fr quence La d pression en fin de vie pr sente une situation apparemment paradoxale. Beaucoup de gens croient que la d pression est normale chez les patients gravement malades parce qu'ils sont en train de mourir. Les gens disent souvent : Ne seriez-vous pas d prim ? Cependant, la d pression n'est pas une partie n cessaire de la maladie en phase terminale et peut contribuer des souffrances inutiles. Bien que la tristesse, l'anxi t , la col re et l'irritabilit soient des r ponses normales une maladie grave, elles sont g n ralement d'intensit modeste et transitoires. La tristesse et l'anxi t persistantes et les sympt mes physiquement invalidants qu'elles peuvent entra ner sont anormaux et sugg rent une d pression majeure. Bien que jusqu' 75 % des patients en phase terminale souffrent de d tresse motionnelle et de sympt mes d pressifs, <30 % des patients en phase terminale souffrent de d pression majeure. La d pression ne se limite pas aux patients atteints de cancer, mais se retrouve chez les patients atteints d'insuffisance r nale terminale, de maladie de Parkinson, de scl rose en plaques et d'autres affections terminales. etIologie Ant c dents de d pression, ant c dents familiaux de d pression ou de trouble bipolaire et tentatives de suicide ant rieures sont associ s un risque accru de d pression chez les patients en phase terminale. D'autres sympt mes, tels que la douleur et la fatigue, sont associ s des taux plus lev s de d pression ; une douleur incontr l e peut exacerber la d pression et la d pression peut rendre les patients plus angoiss s par la douleur. De nombreux m dicaments utilis s au stade terminal, y compris les glucocortico des, et certains agents anticanc reux, tels que le tamoxif ne, l'interleukine 2, l'interf ron et la vincristine, sont galement associ s la d pression. Certaines affections terminales, telles que le cancer du pancr as, certains accidents vasculaires c r braux et l'insuffisance cardiaque, ont t associ es des taux plus lev s de d pression, bien que cela soit controvers . Enfin, la d pression peut tre attribuable au deuil d la perte d'un r le ou d'une fonction, l'isolement social ou la solitude. valuation Le diagnostic de la d pression chez les patients gravement malades est compliqu car de nombreux sympt mes v g tatifs dans les crit res du DSM-V (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) pour la d pression clinique - insomnie, anorexie et perte de poids, fatigue, diminution de la libido et difficult se concent |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rer - sont associ s au processus de mort lui-m me. L' valuation de la d pression chez les patients gravement malades devrait donc se concentrer sur l'humeur dysphorique, l'impuissance, le d sespoir et le manque d'int r t, de plaisir et de concentration dans les activit s normales. Les questions simples quelle fr quence vous sentez-vous d courag et bleu ? (plus d'une bonne partie du temps ou des r ponses similaires) et Vous sentez-vous d prim la plupart du temps ? sont appropri s pour le d pistage. Les chelles visuelles analogiques peuvent galement tre utiles pour le d pistage. InterventIons Les m decins doivent traiter tout sympt me physique, tel que la douleur, pouvant causer ou exacerber la d pression. Favoriser l'adaptation aux nombreuses pertes que le patient subit peut galement tre utile. Les interventions non pharmacologiques, y compris le conseil psychologique de groupe ou individuel, et les th rapies comportementales telles que la relaxation et l'imagerie peuvent tre utiles, en particulier en combinaison avec une pharmacoth rapie. Les interventions pharmacologiques restent au c ur du traitement. Les m mes m dicaments sont utilis s pour traiter la d pression chez les patients en phase terminale que chez les patients non en phase terminale. Les psychostimulants peuvent tre pr f r s pour les patients ayant un mauvais pronostic ou pour ceux souffrant de fatigue ou de somnolence induite par les opio des. Les psychostimulants agissent relativement rapidement, en quelques jours au lieu des semaines requises pour les inhibiteurs s lectifs de la recapture de la s rotonine (ISRS). La dextroamph tamine ou le m thylph nidate doivent tre d marr s 2,5-5,0 mg le matin et midi, les m mes doses de d part utilis es pour traiter la fatigue. La dose peut tre augment e jusqu' 15 mg deux fois par jour. Le modafinil commence 100 mg une fois par jour et peut tre augment 200 mg s'il n'y a pas d'effet la dose la plus faible. La p moline est un psychostimulant non amph tamine avec un potentiel d'abus minimal. Il est galement efficace comme antid presseur partir de 18,75 mg le matin et midi. Parce qu'il peut tre absorb par la muqueuse buccale, il est pr f r pour les patients souffrant d'obstruction intestinale ou de dysphagie. Si elle est utilis e pendant des p riodes prolong es, la fonction h patique doit tre surveill e. Les psychostimulants peuvent galement tre combin s avec des antid presseurs plus traditionnels en attendant que les antid presseurs deviennent efficaces, puis diminu s progressivement apr s quelques semaines si n cessaire. Les psychostimulants ont des effets secondaires, en particulier l'anxi t initiale, l'insomnie et rarement la parano a, ce qui peut n cessiter une diminution de la dose ou l'arr t du traitement. La mirtazapine, antagoniste des r cepteurs postsynaptiques de la s rotonine, est un psychostimulant prometteur. Il doit tre d marr 7,5 mg avant le coucher. Il a des propri t s s datives, anti m tiques et anxiolytiques avec peu d'interactions m dicamenteuses. Son effet secondaire de prise de poids peut tre b n fique pour les patients gravement malades ; il est disponible en comprim s d sint gration orale. Pour les patients avec un pronostic de plusieurs mois ou plus, les ISRS, y compris la fluox tine, la sertraline, la parox tine, le citalopram, l'escitalopram et la fluvoxamine, et les inhibiteurs de la recapture de la s rotonine-noradr naline tels que la venlafaxine, sont le traitement pr f r en raison de leur efficacit et de leurs effets secondaires relativement peu nombreux. tant donn que de faibles doses de ces m dicaments peuvent tre efficaces pour les patients gravement malades, il convient d'utiliser la moiti de la dose initiale habituelle pour les adultes en bonne sant . 44 La dose usuelle initiale est de 10 mg une fois par jour. Dans la plupart des cas, un dosage une fois par jour est possible. Le choix des ISRS utiliser doit tre d termin par le succ s ou l' chec pass du patient avec le m dicament sp cifique, le profil d'effets secondaires le plus favorable pour cet agent sp cifique et (3) le temps n cessaire pour atteindre les niveaux de m dicament l' tat d' quilibre. Par exemple, pour un patient chez qui la fatigue est un sympt me majeur, un ISRS plus activant (fluox tine) serait appropri . Pour un patient dont l'anxi t et l'insomnie sont des sympt mes majeurs, un ISRS (parox tine) plus s datif serait appropri . Les antid presseurs atypiques ne sont recommand s que dans certaines circonstances, g n ralement avec l'aide d'une consultation de sp cialit . La trazodone peut tre un antid presseur efficace, mais elle est s dative et peut provoquer une hypotension orthostatique et, rarement, un priapisme. Par cons quent, il ne doit tre utilis que lorsqu'un effet s datif est souhait et est souvent utilis chez les patients souffrant d'insomnie, une dose commen ant 25 mg. En plus de ses effets antid presse |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | urs, le bupropion est nergisant, ce qui le rend utile pour les patients d prim s qui prouvent de la fatigue. Cependant, il peut provoquer des convulsions, emp chant son utilisation chez les patients pr sentant un risque de n oplasmes du SNC ou de d lire terminal. Enfin, l'alprazolam, une benzodiaz pine, partir de 0,25-1,0 mg trois fois par jour, peut tre efficace chez les patients gravement malades pr sentant une combinaison d'anxi t et de d pression. Bien qu'il soit puissant et fonctionne rapidement, il a de nombreuses interactions m dicamenteuses et peut provoquer un d lire, en particulier chez les patients tr s malades, en raison de sa forte liaison au complexe r cepteur benzodiaz pine-acide gamma-aminobutyrique (GABA). moins d' tre utilis s comme adjuvants pour le traitement de la douleur, les antid presseurs tricycliques ne sont pas recommand s. De m me, les inhibiteurs de la monoamine oxydase (MAO) ne sont pas recommand s en raison de leurs effets secondaires et de leurs interactions m dicamenteuses dangereuses. d lire (voir chapitre 34) Fr quence Dans les semaines ou les mois pr c dant le d c s, le d lire est rare, bien qu'il puisse tre significativement sous-diagnostiqu . Cependant, le d lire devient relativement fr quent dans les heures et les jours qui pr c dent imm diatement la mort. Jusqu' 85 % des patients qui meurent d'un cancer peuvent souffrir d'un d lire en phase terminale. etIologie Le d lire est un dysfonctionnement c r bral global caract ris par des alt rations de la cognition et de la conscience. Elle est souvent pr c d e d'anxi t , de changements dans les habitudes de sommeil (en particulier l'inversion du jour et de la nuit) et d'une diminution de l'attention. Contrairement la d mence, le d lire a un d but aigu, se caract rise par une conscience fluctuante et une inattention, et est r versible, bien que la r versibilit puisse tre plus th orique que r elle pour les patients proches de la mort. Le d lire peut survenir chez un patient atteint de d mence ; en effet, les patients atteints de d mence sont plus vuln rables au d lire. Les causes du d lire comprennent l'enc phalopathie m tabolique r sultant d'une insuffisance h patique ou r nale, d'une hypox mie ou d'une infection ; les d s quilibres lectrolytiques tels que l'hypercalc mie ; les syndromes paran oplasiques ; la d shydratation ; et les tumeurs c r brales primaires, les m tastases c r brales ou la propagation leptom ning e de la tumeur. G n ralement, chez les patients mourants, le d lire peut tre caus par les effets secondaires des traitements, y compris la radioth rapie pour les m tastases c r brales, et les m dicaments, y compris les opio des, les glucocortico des, les m dicaments anticholinergiques, les antihistaminiques, les anti m tiques, les benzodiaz pines et les agents chimioth rapeutiques. L' tiologie peut tre multifactorielle ; par exemple, la d shydratation peut exacerber le d lire induit par les opio des. valuation Le d lire doit tre reconnu chez tout patient en phase terminale pr sentant une nouvelle apparition de d sorientation, une alt ration de la cognition, une somnolence, des niveaux de conscience fluctuants ou des d lires avec ou sans agitation. Le d lire doit tre distingu de l'anxi t et de la d pression aigu ainsi que de la d mence. La principale caract ristique distinctive est l'alt ration de la conscience, qui n'est g n ralement pas observ e dans l'anxi t , la d pression et la d mence. Bien que le d lire hyperactif caract ris par une confusion et une agitation manifestes soit probablement plus fr quent, les patients doivent galement tre valu s pour un d lire hypoactif caract ris par une inversion veille-sommeil et une diminution de la vigilance. Dans certains cas, l'utilisation d'outils d' valuation formels tels que le mini-examen de l' tat mental (qui ne distingue pas le d lire de la d mence) et l' chelle d' valuation du d lire (qui distingue le d lire de la d mence) peut tre utile pour distinguer le d lire des autres processus. La liste des m dicaments du patient doit tre valu e avec soin. N anmoins, un facteur tiologique r versible du d lire est retrouv chez moins de la moiti des patients en phase terminale. tant donn que la plupart des patients en phase terminale souffrant de d lire seront tr s proches de la mort et peuvent tre la maison, des valuations diagnostiques approfondies telles que des ponctions lombaires et des examens neuroradiologiques sont g n ralement inappropri es. InterventIons L'un des objectifs les plus importants des soins en phase terminale est de fournir aux patients en phase terminale la lucidit n cessaire pour dire au revoir aux personnes qu'ils aiment. Le d lire, en particulier avec l'agitation au cours des derniers jours, est p nible pour la famille et les soignants. Un d terminant important des difficult s de deuil est le fait d'assister une mort difficile. Ainsi, le d lire terminal doit tre trait |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | de mani re agressive. Au premier signe de d lire, tel qu'une inversion jour-nuit avec de l gers changements de mentalit , le m decin doit faire savoir aux membres de la famille qu'il est temps de s'assurer que tout ce qu'ils veulent dire a t dit. La famille doit tre inform e que le d lire est courant juste avant le d c s. Si les m dicaments sont soup onn s d' tre une cause du d lire, les agents inutiles doivent tre arr t s. D'autres causes potentiellement r versibles, telles que la constipation, la r tention urinaire et les anomalies m taboliques, doivent tre trait es. Des mesures de soutien visant fournir un environnement familier doivent tre mises en place, notamment en limitant les visites uniquement aux personnes avec lesquelles le patient est familier et en liminant les nouvelles exp riences ; en orientant le patient, si possible, en fournissant une horloge et un calendrier ; et en corrigeant doucement les hallucinations ou les erreurs cognitives du patient. La prise en charge pharmacologique se concentre sur l'utilisation de neuroleptiques et, l'extr me, d'anesth siques (Tableau 10-7). L'halop ridol reste le traitement de premi re intention. Habituellement, les patients peuvent tre contr l s avec une faible dose (1 3 mg/j), g n ralement administr e toutes les 6 heures, bien que certains puissent n cessiter jusqu' 20 mg/j. Il peut tre administr par PO, SC ou IV. Les injections IM ne doivent pas tre utilis es, sauf lorsque c'est le seul moyen de ma triser un patient. De nouveaux neuroleptiques atypiques, tels que l'olanzapine, la risp ridone et la qu tiapine, ont montr une efficacit significative dans la r solution compl te du d lire chez les patients canc reux. Ces m dicaments ont galement moins d'effets secondaires que l'halop ridol, ainsi que d'autres effets b n fiques pour les patients en phase terminale, notamment les antinaus es, l'anxi t et la prise de poids. Ils sont utiles pour les patients dont l'esp rance de vie est plus longue, car ils sont moins susceptibles de provoquer une dysphorie et pr sentent un risque plus faible de r actions dystoniques. De plus, comme ils sont m tabolis s par de multiples voies, ils peuvent tre utilis s chez les patients pr sentant un dysfonctionnement h patique et r nal. L'olanzapine a l'inconv nient d' tre disponible uniquement par voie orale et qu'il faut une semaine pour atteindre l' tat d' quilibre. La dose habituelle est de 2,5 5 mg PO deux fois par jour. La chlorpromazine (10 25 mg toutes les 4 6 h) peut tre utile si la s dation est souhait e et peut tre administr e par voie IV ou PR en plus de PO. Les r actions dystoniques r sultant du blocage de la dopamine sont un effet secondaire des neuroleptiques, bien qu'elles soient rares lorsque ces m dicaments sont utilis s pour traiter le d lire terminal. Si les patients d veloppent des r actions dystoniques, la benztropine doit tre administr e. Les neuroleptiques peuvent tre associ s au loraz pam pour r duire l'agitation lorsque le d lire est le r sultat d'un sevrage alcoolique ou s datif. Si aucune r ponse au traitement de premi re intention n'est observ e, une consultation de sp cialit doit tre obtenue avec un changement de m dicament. Si les patients ne parviennent pas s'am liorer apr s un deuxi me neuroleptique, une s dation avec un anesth sique tel que le propofol ou le midazolam en perfusion continue peut tre n cessaire. Selon certaines estimations, en toute fin de vie, jusqu' 25 % des patients pr sentant un d lire, en particulier un d lire agit avec myoclonie ou des convulsions, peuvent n cessiter une s dation. Les contentions physiques doivent tre utilis es avec une grande r ticence et uniquement lorsque la violence du patient menace lui-m me ou les autres. S'ils sont utilis s, leur pertinence doit tre r valu e fr quemment. Insomnie Fr quence Les troubles du sommeil, d finis comme une difficult commencer ou maintenir le sommeil, une difficult dormir au moins 3 nuits par semaine ou une difficult dormir qui entra ne une alt ration du fonctionnement diurne, surviennent chez 19 63 % des patients atteints d'un cancer avanc . Environ 30 74 % des patients atteints d'autres affections au stade terminal, notamment le sida, les maladies cardiaques, la BPCO et les maladies r nales, souffrent d'insomnie. etIologie Les patients atteints de cancer peuvent pr senter des changements dans l'efficacit du sommeil, tels qu'une augmentation du sommeil de stade I. D'autres tiologies de l'insomnie sont les maladies physiques coexistantes telles que les maladies de la thyro de et les maladies psychologiques coexistantes telles que la d pression et l'anxi t . Les m dicaments, y compris les antid presseurs, les psychostimulants, les st ro des et les agonistes, contribuent de mani re significative aux troubles du sommeil, tout comme la caf ine et l'alcool. Plusieurs m dicaments en vente libre contiennent de la caf ine et des antihistaminiques, qui |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | peuvent contribuer aux troubles du sommeil. valuation L' valuation doit inclure des questions sp cifiques concernant l'apparition du sommeil, le maintien du sommeil et le r veil t t le matin, car elles fourniront des indices aux agents responsables et la prise en charge. Les patients doivent tre interrog s sur les probl mes de sommeil ant rieurs, d pist s pour la d pression et l'anxi t , et interrog s sur les sympt mes de la maladie de la thyro de. La caf ine et l'alcool sont des causes importantes de probl mes de sommeil, et une histoire attentive de l'utilisation de ces substances doit tre obtenue. L'utilisation excessive et le sevrage alcoolique peuvent tre des causes de probl mes de sommeil. InterventIons Les piliers de l'intervention comprennent l'am lioration de l'hygi ne du sommeil (encouragement du temps r gulier pour dormir, diminution des distractions nocturnes, limination de la caf ine et d'autres stimulants et de l'alcool), l'intervention pour traiter l'anxi t et la d pression, et le traitement de l'insomnie elle-m me. Pour les patients souffrant de d pression qui souffrent d'insomnie et d'anxi t , un antid presseur s datif tel que la mirtazapine peut tre utile. Chez les personnes g es, la trazodone, partir de 25 mg la nuit, est une aide au sommeil efficace des doses inf rieures celles qui provoquent son effet antid presseur. Le zolpidem peut avoir une incidence r duite de d lire chez les patients par rapport aux benzodiaz pines traditionnelles, mais cela n'a pas t clairement tabli. Lorsque les benzodiaz pines sont prescrites, les benzodiaz pines courte dur e d'action (telles que le loraz pam) sont pr f r es aux benzodiaz pines longue dur e d'action (telles que le diaz pam). Les patients qui re oivent ces m dicaments doivent tre surveill s pour d tecter des signes de confusion accrue et de d lire. SoCIAL NEEdS et LEURS charges financi res de gestion La mortalit par fr quence peut imposer des contraintes conomiques substantielles aux patients et aux familles, causant de la d tresse. Aux tats-Unis, avec l'un des syst mes d'assurance maladie les moins complets parmi les pays d velopp s, ~20 % des patients en phase terminale et leurs familles d pensent plus de 10 % du revenu familial en co ts de soins de sant en plus des primes d'assurance maladie. Entre 10 et 30 % des familles vendent des actifs, utilisent l' pargne ou contractent une hypoth que pour payer les frais de sant du patient. Pr s de 40 % des patients en phase terminale aux tats-Unis signalent que le co t de leur maladie est une difficult conomique mod r e ou importante pour leur famille. Le patient est susceptible de r duire et ventuellement d'arr ter de travailler. Dans 20 % des cas, un membre de la famille du patient en phase terminale cesse galement de travailler pour fournir des soins. Les principales causes sous-jacentes du fardeau conomique sont li es au mauvais fonctionnement physique et aux besoins de soins, tels que le besoin d'entretien m nager, de soins infirmiers et de soins personnels. Les patients plus affaiblis et les patients pauvres subissent de plus grandes charges conomiques. InterventIon Ce fardeau conomique ne doit pas tre ignor comme une affaire priv e. Il a t associ un certain nombre de r sultats n fastes pour la sant , notamment la pr f rence accord e aux soins de confort par rapport aux soins de prolongation de la vie, ainsi que la prise en compte de l'euthanasie ou du suicide assist par un m decin. Les charges conomiques augmentent la d tresse psychologique des familles et des soignants des patients en phase terminale, et la pauvret est associ e de nombreux r sultats n fastes pour la sant . Fait important, des tudes r centes ont r v l que les patients atteints d'un cancer avanc qui ont d clar avoir eu des conversations de fin de vie avec des m decins avaient des co ts de soins de sant consid rablement inf rieurs au cours de leur derni re semaine de vie. Des co ts plus lev s taient associ s une qualit de d c s plus mauvaise. L'aide d'un travailleur social, d s le d but si possible, pour assurer l'acc s toutes les prestations disponibles peut tre utile. De nombreux patients, familles et prestataires de soins de sant ne sont pas au courant des options d'assurance soins de longue dur e, de soins de rel ve, de la loi sur le cong familial pour raison m dicale (FMLA) et d'autres sources d'aide. Certaines de ces options (telles que les soins de rel ve) peuvent faire partie d'un programme de soins palliatifs formel, mais d'autres (telles que la FMLA) ne n cessitent pas d'inscription un programme de soins palliatifs. Relations Fr quence Le r glement des probl mes personnels et la cl ture du r cit des relations v cues sont des besoins universels. Lorsqu'on leur demande si la mort subite ou la mort apr s une maladie est pr f rable, les r pondants choisissent souvent d'abord le premier, mais passent rapidement au second, car ils |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | r fl chissent l'importance de dire au revoir. Les membres de la famille endeuill s qui n'ont pas eu la chance de dire au revoir ont souvent un processus de deuil plus difficile. InterventIons La prise en charge des patients gravement malades n cessite des efforts pour faciliter les types de rencontres et de temps pass avec la famille et les amis qui sont n cessaires pour r pondre ces besoins. La famille et les amis proches peuvent avoir besoin d' tre h berg s avec des heures de visite illimit es, ce qui peut inclure dormir pr s du patient, m me dans des environnements institutionnels par ailleurs r glement s. Les m decins et autres prestataires de soins de sant peuvent tre en mesure de faciliter et de r soudre les interactions tendues entre le patient et les autres membres de la famille. L'aide aux patients et aux membres de la famille qui ne savent pas comment cr er ou aider pr server des souvenirs, que ce soit en fournissant du mat riel tel qu'un album ou une bo te m moire ou en leur offrant des suggestions et des ressources d'information, peut tre profond ment appr ci e. Prendre des photos et cr er des vid os peut tre particuli rement utile pour les patients en phase terminale qui ont de jeunes enfants ou petits-enfants. Les aidants familiaux Fr quence Les soins aux patients gravement malades constituent un lourd fardeau pour les familles. Les familles sont souvent tenues de fournir des services de transport et d'entretien m nager, ainsi que d'autres services. En r gle g n rale, les professionnels r mun r s tels que les infirmi res de sant domicile et les travailleurs de soins palliatifs compl tent les soins familiaux ; seulement environ un quart de tous les soins consiste en une assistance professionnelle exclusivement r mun r e. La tendance vers plus de d c s en dehors de l'h pital augmentera la d pendance l' gard des familles pour les soins de fin de vie. De plus en plus, les membres de la famille sont appel s fournir des soins physiques (tels que le d placement et le bain des patients) et des soins m dicaux (tels que l' valuation des sympt mes et l'administration de m dicaments) en plus des soins et du soutien motionnels. Les trois quarts des aidants familiaux de patients en phase terminale sont des femmes, des pouses, des filles, des s urs et m me des belles-filles. tant donn que beaucoup sont veuves, les femmes ont tendance moins d pendre de leur famille pour l'aide aux aidants et peuvent avoir besoin d'une aide plus r mun r e. Environ 20 % des patients en phase terminale signalent des besoins importants non satisfaits en soins infirmiers et personnels. L'impact de la prestation de soins sur les soignants familiaux est consid rable : les soignants endeuill s et actuels ont un taux de mortalit plus lev que celui des t moins non soignants. InterventIons Il est imp ratif de se renseigner sur les besoins non satisfaits et d'essayer de s'assurer que ces besoins sont satisfaits soit par la famille, soit par des services professionnels r mun r s lorsque cela est possible. L'aide communautaire par le biais de lieux de culte ou d'autres groupes communautaires peut souvent tre mobilis e par des appels t l phoniques de l' quipe m dicale quelqu'un que le patient ou la famille identifie. Les sources de soutien sp cifiques aux aidants familiaux doivent tre identifi es aupr s de sources locales ou nationales par le biais de groupes tels que la National Family Caregivers Association (www.nfcacares.org), l'American Cancer Society (www.cancer.org) et l'Alzheimer's Association (www.alz.org). EXISTENTIAL NEEdS and THEIR MANAGEMENT Frequency La religion et la spiritualit sont souvent importantes pour les patients mourants. Pr s de 70 % des patients d clarent tre devenus plus religieux ou spirituels lorsqu'ils sont tomb s malades en phase terminale, et beaucoup trouvent du r confort dans des pratiques religieuses ou spirituelles telles que la pri re. Cependant, environ20 % des patients en phase terminale deviennent moins religieux, se sentant souvent tromp s ou trahis en tombant malades en phase terminale. Pour d'autres patients, le besoin est un sens et un but existentiels qui sont distincts et peuvent m me tre la religion ou la spiritualit ; Lorsqu'ils sont interrog s, les patients et les soignants familiaux d clarent fr quemment vouloir que leurs soignants professionnels soient plus attentifs la religion et la spiritualit . valuation Les prestataires de soins de sant h sitent souvent s'impliquer dans les exp riences religieuses, spirituelles et existentielles de leurs patients, car cela peut sembler priv ou sans rapport avec la maladie actuelle. Mais les m decins et les autres membres de l' quipe de soins devraient au moins tre en mesure de d tecter les besoins spirituels et existentiels. Des questions de d pistage ont t labor es pour la prise des ant c dents spirituels d'un m decin. La d tresse spirituelle peut amplifier d'autres types de s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ouffrance et m me se faire passer pour une douleur physique insoluble, de l'anxi t ou de la d pression. Les questions de s lection dans l' valuation compl te sont g n ralement suffisantes. Une valuation et une intervention plus approfondies sont rarement appropri es pour le m decin moins qu'aucun autre membre d'une quipe de soins ne soit disponible ou appropri . Les prestataires de soins pastoraux peuvent tre utiles, que ce soit de l' tablissement m dical ou de la propre communaut du patient. InterventIons Pr cis ment comment les pratiques religieuses, la spiritualit et les explorations existentielles peuvent tre facilit es et am liorer les soins de fin de vie n'est pas bien tabli. Ce qui est clair, c'est que pour les m decins, une intervention principale consiste s'enqu rir du r le et de l'importance de la spiritualit et de la religion dans la vie d'un patient. Cela aidera un patient se sentir entendu et aidera les m decins identifier des besoins sp cifiques. Dans une tude, seulement 36 % des r pondants ont indiqu qu'un membre du clerg serait r confortant. N anmoins, l'augmentation de l'int r t religieux et spirituel chez une fraction substantielle de patients mourants sugg re de demander chaque patient comment r pondre ce besoin. Certaines preuves soutiennent des m thodes sp cifiques pour r pondre aux besoins existentiels des patients, allant de l' tablissement d'un environnement de groupe de soutien pour les patients en phase terminale aux traitements individuels mettant l'accent sur la dignit et les sources de signification du patient. aspects juridiques Pendant des si cles, il a t jug thique de refuser ou de retirer des interventions vitales. Le consensus juridique actuel aux tats-Unis et dans la plupart des pays d velopp s est que les patients ont le droit moral, constitutionnel ou de common law de refuser des interventions m dicales. Les tribunaux am ricains ont galement jug que les patients incomp tents ont le droit de refuser des interventions m dicales. Pour les patients qui sont incomp tents et en phase terminale et qui n'ont pas rempli une directive de soins pr alables, les proches parents peuvent exercer ce droit, bien que cela puisse tre limit dans certains tats, en fonction de la clart et de la conviction des preuves des pr f rences du patient. Les tribunaux ont limit la capacit des familles mettre fin aux traitements de maintien de la vie chez les patients qui sont conscients, incomp tents, mais pas en phase terminale. En th orie, le droit des patients de refuser un traitement m dical peut tre limit par quatre int r ts antagonistes : (1) la pr servation de la vie, (2) la pr vention du suicide, (3) la protection des tiers tels que les enfants et (4) la pr servation de l'int grit de la profession m dicale. Dans la pratique, ces int r ts ne pr valent presque jamais sur le droit des patients comp tents et des patients incomp tents qui ont laiss des directives de soins explicites et anticip es. Pour les patients incomp tents qui ont soit d sign un mandataire sans indication sp cifique de leurs souhaits, soit n'ont jamais rempli de directive de soins anticip s, trois crit res ont t sugg r s pour guider la d cision de mettre fin aux interventions m dicales. Tout d'abord, certains commentateurs sugg rent que des soins ordinaires devraient tre administr s, mais que des soins extraordinaires pourraient tre interrompus. Parce que la distinction ordinaire/extraordinaire est trop vague, les tribunaux et les commentateurs s'accordent largement dire qu'elle ne doit pas tre utilis e pour justifier les d cisions d'arr t du traitement. Deuxi mement, de nombreux tribunaux ont pr conis l'utilisation du crit re du jugement par substitution, selon lequel les d cideurs par procuration devraient essayer d'imaginer ce que le patient incomp tent ferait s'il tait comp tent. Cependant, de nombreuses tudes indiquent que de nombreux mandataires, m me des membres de la famille proche, ne peuvent pas pr dire avec pr cision ce que le patient aurait voulu. Par cons quent, le jugement substitu devient plus un jeu de devinettes qu'un moyen de satisfaire les souhaits du patient. Enfin, le crit re des meilleurs int r ts soutient que les mandataires doivent valuer les traitements en quilibrant leurs avantages et leurs risques et s lectionner les traitements dans lesquels les avantages l'emportent au maximum sur les fardeaux du traitement. Les cliniciens ont un r le clair et crucial jouer cet gard en expliquant avec soin et impartialit les avantages et les inconv nients connus de traitements sp cifiques. Pourtant, m me lorsque ces informations sont aussi claires que possible, diff rentes personnes peuvent avoir des points de vue tr s diff rents sur ce qui est dans l'int r t sup rieur du patient, et les familles peuvent avoir des d saccords ou m me des conflits manifestes. Ce crit re a t critiqu car il n'existe pas de moyen unique de d terminer l' quilib |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | re entre les b n fices et les charges ; il d pend des valeurs personnelles du patient. Par exemple, pour certaines personnes, tre en vie m me en cas d'incapacit mentale est un avantage, alors que pour d'autres, cela peut tre la pire existence possible. En pratique, les m decins comptent sur les membres de la famille pour prendre les d cisions qu'ils jugent les meilleures et ne s'y opposent que si ces d cisions semblent exiger des traitements que les m decins consid rent comme non b n fiques. practIces Retenue et retrait des interventions m dicales de maintien de la vie aigu des patients en phase terminale sont maintenant une pratique courante. Plus de 90 % des patients am ricains meurent sans r animation cardiorespiratoire (RCR), et autant renoncent d'autres interventions potentiellement vitales. Par exemple, dans les unit s de soins intensifs au cours de la p riode 1987 1988, la RCR a t pratiqu e 49 % du temps, mais elle n'a t pratiqu e que 10 % du temps en 1992 1993. En moyenne, 3,8 interventions, telles que des vasopresseurs et des transfusions, ont t arr t es pour chaque patient en soins intensifs mourant. Cependant, jusqu' 19 % des personnes d c d es dans les h pitaux ont re u des interventions telles que l'extubation, la ventilation et la chirurgie dans les 48 heures pr c dant le d c s. Cependant, les pratiques varient consid rablement entre les h pitaux et les unit s de soins intensifs, ce qui sugg re un l ment important des pr f rences des m decins plut t que des donn es objectives. La ventilation m canique peut tre l'intervention la plus difficile retirer. Les deux approches sont l'extubation terminale, qui est l'ablation de la sonde endotrach ale, et le sevrage terminal, qui est la r duction progressive du d bit du ventilateur. Un tiers des m decins de l'unit de soins intensifs pr f rent utiliser la technique de sevrage terminal et 13 % extubent ; la majorit des m decins utilisent les deux techniques. Les lignes directrices de la politique clinique 2008 de l'American Thoracic Society notent qu'il n'y a pas un seul processus correct de retrait du ventilateur et que les m decins utilisent et devraient tre comp tents dans les deux m thodes, mais que l'approche choisie doit soigneusement quilibrer les avantages et les charges ainsi que les pr f rences des patients et des soignants. L' valuation par les m decins de la probabilit de survie des patients, leur pr diction d' ventuels dommages cognitifs et les pr f rences des patients quant l'utilisation du maintien de la vie sont les principaux facteurs qui d terminent la probabilit de retrait de la ventilation m canique. Certains recommandent le sevrage terminal parce que les patients ne d veloppent pas d'obstruction des voies respiratoires sup rieures et la d tresse caus e par les s cr tions ou le stridor ; cependant, le sevrage terminal peut prolonger le processus de mort et ne pas permettre la famille d'un patient d' tre avec lui sans tre encombr e par une sonde endotrach ale. Pour assurer le confort des patients conscients ou semi-conscients avant le retrait du ventilateur, les agents bloquants neuromusculaires doivent tre arr t s et des s datifs et des analg siques administr s. L' limination des agents bloquants neuromusculaires permet aux patients de montrer un inconfort, facilitant la titration des s datifs et des analg siques ; elle permet galement des interactions entre les patients et leurs familles. Une pratique courante consiste injecter un bolus de midazolam (2 4 mg) ou de loraz pam (2 4 mg) avant le sevrage, suivi de 5 10 mg de morphine et d'une perfusion continue de morphine (50 % de la dose bolus par heure) pendant le sevrage. Chez les patients qui ont des s cr tions importantes des voies respiratoires sup rieures, la scopolamine IV un taux de 100 g/h peut tre administr e. Des bolus suppl mentaires de morphine ou des augmentations du d bit de perfusion doivent tre administr s en cas de d tresse respiratoire ou de signes de douleur. Des doses plus lev es seront n cessaires pour les patients recevant d j des s datifs et des opio des. Les familles doivent tre rassur es sur les traitements des sympt mes courants apr s le retrait du soutien ventilatoire, tels que la dyspn e et l'agitation, et averties de l'incertitude de la dur e de survie apr s le retrait du soutien ventilatoire : jusqu' 10 % des patients survivent de mani re inattendue pendant 1 jour ou plus apr s l'arr t de la ventilation m canique. partir de la fin des ann es 1980, certains commentateurs ont fait valoir que les m decins pouvaient mettre fin aux traitements futiles demand s par les familles des patients en phase terminale. Bien qu'il n'existe pas de d finition objective ou de norme de futilit , plusieurs cat gories ont t propos es. La futilit physiologique signifie qu'une intervention n'aura aucun effet physiologique. Certains ont d fini la futilit qualitative comme s'appliquant aux proc dures qui ne parviennent pa |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s mettre fin la d pendance totale d'un patient aux soins m dicaux intensifs . La futilit quantitative se produit lorsque les m decins concluent (par l'exp rience personnelle, les exp riences partag es avec des coll gues ou l'examen des donn es empiriques rapport es) que dans les 100 derniers cas, un traitement m dical a t inutile . Le terme dissimule des jugements de valeur subjectifs sur le moment o un traitement n'est pas b n fique . D cider si un traitement qui obtient 6 semaines de vie suppl mentaires ou un avantage de survie de 1% conf re un avantage d pend des pr f rences et des objectifs des patients. De plus, les pr dictions des m decins quant au moment o les traitements taient futiles s' cartaient nettement de la d finition quantitative. Lorsque les r sidents pensaient que la RCP tait quantitativement futile, plus d'un patient sur cinq avait plus de 10 % de chances de survie la sortie de l'h pital. La plupart des tudes qui pr tendent guider les d terminations de la futilit sont bas es sur des donn es insuffisantes pour fournir une confiance statistique pour la prise de d cision clinique. La futilit quantitative s'applique rarement dans les unit s de soins intensifs. De nombreux commentateurs rejettent l'utilisation de la futilit comme crit re de retrait des soins, pr f rant plut t consid rer les situations de futilit comme celles qui repr sentent un conflit n cessitant une n gociation minutieuse entre les familles et les prestataires de soins de sant . la suite d'un manque de consensus sur les mesures quantitatives de la futilit , de nombreux h pitaux ont adopt des approches bas es sur les processus pour r soudre les diff rends sur la futilit et am liorer la communication avec les patients et les substituts, notamment en se concentrant sur les int r ts et les alternatives plut t que sur les positions oppos es et en g n rant un large ventail d'options. Certains h pitaux ont adopt des politiques unilat rales de ne pas r animer (DNR) pour permettre aux cliniciens de fournir une ordonnance de DNR dans les cas o un consensus ne peut tre atteint avec les familles et o l'avis m dical est que la r animation serait futile si elle tait tent e. Ce type de politique ne remplace pas une communication et une n gociation prudentes et patientes, mais reconna t qu'un accord ne peut pas toujours tre conclu. Au cours des 15 derni res ann es, de nombreux tats, tels que le Texas, la Virginie, le Maryland et la Californie, ont promulgu des lois dites de futilit m dicale qui offrent aux m decins un refuge contre toute responsabilit s'ils refusent la demande d'intervention vitale d'un patient ou d'une famille. Par exemple, au Texas, lorsqu'un d saccord sur l'interruption des interventions entre l' quipe m dicale et la famille n'a pas t r solu par une consultation thique, l'h pital est cens essayer de faciliter le transfert du patient vers un tablissement dispos fournir un traitement. Si cela choue apr s 10 jours, l'h pital et le m decin peuvent retirer unilat ralement les traitements jug s futiles. La famille peut faire appel devant un tribunal d' tat. Les premi res donn es sugg rent que la loi augmente les consultations futiles pour le comit d' thique et que, bien que la plupart des familles soient d'accord avec le retrait, environ 10 15 % des familles refusent de se retirer du traitement. Environ 12 affaires ont t port es devant les tribunaux au Texas au cours des 7 ann es coul es depuis l'adoption de la loi. En 2007, il y avait eu 974 consultations du comit d' thique sur les cas de futilit m dicale et 65 au cours desquelles les comit s se sont prononc s contre les familles et ont notifi que le traitement serait interrompu. Le traitement a t interrompu pour 27 de ces patients, et les autres ont t transf r s dans d'autres tablissements ou sont d c d s en attendant leur transfert. L'euthanasie et le suicide assist par un m decin sont d finis dans le tableau 10-8. Mettre fin aux soins de survie et fournir des m dicaments opio des pour g rer les sympt mes ont longtemps t consid r s comme thiques par la profession m dicale et l gaux par les tribunaux et ne doivent pas tre confondus avec l'euthanasie ou le suicide assist par un m decin. aspects juridiques L'euthanasie est l gale aux Pays-Bas, en Belgique et au Luxembourg. Il a t l galis dans le Territoire du Nord de l'Australie en 1995, mais cette l gislation a t abrog e en 1997. L'euthanasie n'est l gale dans aucun tat des tats-Unis. Sous certaines conditions, en Suisse, un profane peut l galement aider au suicide. Aux tats-Unis, le suicide assist par un m decin est l gal dans quatre tats : l'Oregon, le Vermont et l' tat de Washington par voie l gislative et le Montana par d cision de justice. Dans les juridictions o l'aide m dicale au suicide est l gale, les m decins qui souhaitent prescrire les m dicaments n cessaires doivent remplir plusieurs crit res et compl ter des process |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | us qui incluent une p riode d'attente. Dans d'autres pays et dans tous les autres tats des tats-Unis, le suicide assist par un m decin et l'euthanasie sont ill gaux de mani re explicite ou en vertu de la common law. practIces Moins de 10 20 % des patients en phase terminale envisagent r ellement l'euthanasie et/ou le suicide assist par un m decin. Aux Pays-Bas et en Oregon, plus de 70 % des patients utilisant ces interventions meurent d'un cancer ; en Oregon, en 2013, seulement 1,2 % des cas de suicide assist par un m decin concernaient des patients atteints du VIH/sida et 7,2 % des patients atteints de scl rose lat rale amyotrophique. Aux Pays-Bas, la part des d c s attribuables l'euthanasie ou au suicide assist par un m decin est pass e d'environ 2,8 % de tous les d c s en 2001 environ 1,8 % en 2005. En 2013, la derni re ann e avec des donn es compl tes, environ 71 patients en Oregon (seulement 0,2% de tous les d c s) sont morts par suicide assist par un m decin, bien que cela puisse tre une sous-estimation. Dans l' tat de Washington, entre mars 2009 (date d'entr e en vigueur de la loi autorisant le suicide m dicalement assist ) et d cembre 2009, 36 personnes sont d c d es de doses l tales prescrites. La douleur n'est pas un facteur de motivation principal pour les demandes ou l'int r t des patients pour l'euthanasie et/ou le suicide assist par un m decin. Moins de 25 % de tous les patients de l'Oregon citent un contr le insuffisant de la douleur comme raison du suicide assist par un m decin. La d pression, le d sespoir et, plus profond ment, les pr occupations concernant la perte de dignit ou d'autonomie ou le fait d' tre un fardeau pour les membres de la famille semblent tre les principaux facteurs motivant le d sir d'euthanasie ou de suicide assist par un m decin. Plus de 75 % citent la perte d'autonomie ou de dignit et l'incapacit s'engager dans des activit s agr ables comme raison de vouloir un suicide assist par un m decin. Environ 40 % citent le fait d' tre un fardeau pour la famille. Une tude n erlandaise a montr que les patients atteints de cancer d pressif en phase terminale taient quatre fois plus susceptibles Volontaire actif Administration intentionnelle de medica-Pays-Bas, euthanasie ou autres interventions pour provoquer la mort du patient en Belgique avec le consentement clair du patient euthanasie ou autres interventions pour provoquer la mort du patient lorsque le patient tait comp tent pour consentir mais ne l'a pas fait, par exemple, le patient peut ne pas avoir t invit Euthanasie passive Retenir ou retirer la vie - Partout o l'on soutient les traitements m dicaux d'un patient pour le laisser mourir (mettre fin aux traitements de maintien de la vie) Assistance m dicale Un m decin fournit des m dicaments ou l'Oregon, suicide d'autres interventions un patient avec les Pays-Bas, la compr hension que le patient Belgique, peut les utiliser pour se suicider Suisse pour demander l'euthanasie et a confirm que la douleur incontr l e n' tait pas associ e un plus grand int r t pour l'euthanasie. Fait int ressant, malgr l'importance de la d tresse motionnelle pour motiver les demandes d'euthanasie et de suicide assist par un m decin, peu de patients re oivent des soins psychiatriques. Par exemple, en Oregon, seulement 5,9 % des patients ont t orient s vers une valuation psychiatrique. L'euthanasie et le suicide assist par un m decin ne garantissent pas une mort rapide et indolore. Les donn es des Pays-Bas indiquent que dans jusqu' 20 % des cas, des probl mes techniques et autres sont survenus, y compris des patients se r veillant du coma, ne devenant pas comateux, r gurgitant des m dicaments et subissant un d lai de mort prolong . Les donn es de l'Oregon indiquent qu'entre 1997 et 2013, 22 patients (~5 %) ont r gurgit apr s avoir pris des m dicaments prescrits, 1 patient s'est r veill et aucun n'a eu de convulsions. Les probl mes taient significativement plus fr quents dans le suicide assist par un m decin, n cessitant parfois l'intervention du m decin et l'euthanasie. Qu'ils pratiquent dans un cadre o l'euthanasie est l gale ou non, au cours d'une carri re, 12 54 % des m decins re oivent une demande d'euthanasie ou de suicide assist d'un patient. La comp tence dans le traitement d'une telle demande est cruciale. Bien que difficile, la demande peut galement fournir une chance de faire face une souffrance intense. Apr s avoir re u une demande d'euthanasie et/ou de suicide assist par un m decin, les prestataires de soins de sant doivent clarifier soigneusement la demande avec des questions ouvertes et empathiques pour aider lucider la cause sous-jacente de la demande, telle que Qu'est-ce qui vous donne envie d'envisager cette option ? Approuver l'opposition morale ou le soutien moral l'acte tend tre contre-productif, donnant l'impression de porter un jugement ou d'approuver l'id e que la vie du patien |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t ne vaut rien. Les prestataires de soins de sant doivent rassurer le patient sur la continuit des soins et de l'engagement. Le patient doit tre inform des options alternatives moins controvers es, telles que la prise en charge des sympt mes et le retrait de tout traitement ind sirable, ainsi que de la r alit de l'euthanasie et/ou du suicide assist par un m decin, car le patient peut avoir des id es fausses sur leur efficacit ainsi que sur les implications juridiques du choix. La d pression, le d sespoir et d'autres sympt mes de d tresse psychologique ainsi que la souffrance physique et les fardeaux conomiques sont probablement des facteurs motivant la demande, et ces facteurs doivent tre valu s et trait s de mani re agressive. Apr s ces interventions et la clarification des options, la plupart des patients proc dent une autre approche, d clinant les interventions de maintien de la vie, pouvant inclure le refus de la nutrition et de l'hydratation. La plupart des profanes ont une exp rience limit e du processus de mort r el et de la mort. Souvent, ils ne savent pas quoi s'attendre des derni res heures et apr s. La famille et les autres soignants doivent tre pr par s, surtout si le plan pr voit que le patient d c de la maison. Les patients dans les derniers jours de leur vie prouvent g n ralement une faiblesse et une fatigue extr mes et deviennent alit s ; cela peut entra ner des escarres. La question du retournement des patients proches de la fin de vie doit cependant tre mise en balance avec l'inconfort potentiel que le mouvement peut causer. Les patients cessent de manger et de boire avec dess chement des muqueuses et dysphagie. Une attention particuli re l' couvillonnage oral, aux lubrifiants pour les l vres et l'utilisation de larmes artificielles peut fournir une forme de soin pour remplacer les tentatives d'alimentation du patient. Avec la perte du r flexe naus eux et la dysphagie, les patients peuvent galement ressentir une accumulation de s cr tions orales, produisant des bruits pendant la respiration parfois appel s le hochet de la mort . La scopolamine peut r duire les s cr tions. Les patients pr sentent galement des modifications de la respiration avec des p riodes d'apn e ou de respiration de Cheyne-Stokes. Une diminution du volume intravasculaire et du d bit cardiaque provoque une tachycardie, une hypotension, une fra cheur p riph rique et un livedo reticularis (marbrure cutan e). Les patients peuvent souffrir d'incontinence urinaire et, moins fr quemment, d'incontinence f cale. Les changements dans la conscience et la fonction neurologique conduisent g n ralement deux voies diff rentes vers la mort (Fig. 10-2). Chacun de ces changements terminaux peut causer de la d tresse aux patients et aux familles, n cessitant une r assurance et des interventions cibl es (Tableau 10-9). Informer les familles que ces changements pourraient se produire et leur fournir une fiche d'information peut aider pr venir les probl mes et minimiser la d tresse. Comprendre que les patients arr tent de manger parce qu'ils meurent, pas parce qu'ils ont arr t de manger, peut r duire la famille FIgURE 10-2 Cours cliniques fr quents et peu fr quents dans les derniers jours des patients en phase terminale. (Adapt de FD Ferris et al : Module 4 : Soins palliatifs, dans Comprehensive Guide for the Care of Persons with HIV Disease. Toronto : Mt. Sinai Hospital and Casey Hospice, 1995, http ://www .cpsonline.info/content/resources/hivmodule/module4complete.pdf.) et l'anxi t des soignants. De m me, informer la famille et les soignants que le hochet mortel peut se produire et qu'il n'indique pas une suffocation, un touffement ou une douleur peut r duire leur inqui tude face aux bruits respiratoires. Les familles et les soignants peuvent galement se sentir coupables d'arr ter les traitements, craignant de tuer le patient. Cela peut entra ner des demandes d'interventions, telles que des sondes d'alimentation, qui peuvent tre inefficaces. Dans de tels cas, le m decin doit rappeler la famille et aux soignants le caract re in vitable des v nements et les objectifs palliatifs. Les interventions peuvent prolonger le processus de mort et causer de l'inconfort. Les m decins doivent galement souligner que la suspension des traitements est la fois l gale et thique et que les membres de la famille ne sont pas la cause du d c s du patient. Cette r assurance peut devoir tre fournie plusieurs fois. On dit que l'ou e et le toucher sont les derniers sens cesser de fonctionner. Que ce soit le cas ou non, les familles et les soignants peuvent tre encourag s communiquer avec le patient mourant. L'encourager parler directement au patient, m me s'il est inconscient, et lui tenir la main ou lui t moigner de l'affection d'une autre mani re peut tre un moyen efficace de canaliser son envie de faire quelque chose pour le patient. Lorsque le plan pr voit que l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e patient d c de domicile, le m decin doit informer la famille et les soignants de la mani re de d terminer que le patient est d c d . Les signes cardinaux sont l'arr t de la fonction cardiaque et de la respiration ; les pupilles se fixent ; le corps se refroidit ; les muscles se d tendent ; et l'incontinence peut survenir. Rappelez la famille et aux soignants que les yeux peuvent rester ouverts m me apr s le d c s du patient, car Les changements dans l'orbite de la Terre autour du Soleil se produisent sur des Fatigue profonde Au lit avec d veloppement d'escarres sujettes aux infections, aux mauvaises odeurs, aux douleurs et aux douleurs articulaires Dysphagie Incapacit avaler les m dicaments oraux n cessaires aux soins palliatifs Apn e, respirations Cheyne-Stokes, dyspn e Transmission potentielle d'agents infectieux aux soignants Muqueuse s che Les l vres fissur es, les plaies buccales, les membranes et la candidose peuvent galement causer de la douleur. Le patient est paresseux et abandonne. Le patient abandonne ; le patient souffrira de la faim et mourra de faim. Le patient souffrira de soif et mourra de d shydratation. Le patient s' touffe et touffe. Le patient touffe. Le patient est sale, malodorant et physiquement r pulsif. Le patient est dans une douleur horrible et va avoir une mort horrible. Le patient peut tre malodorant ou physiquement r pulsif. Rassurer la famille et les soignants sur le fait que la fatigue terminale ne r pondra pas aux interventions et ne devrait pas tre combattue. Utilisez un matelas gonflable si n cessaire. Rassurer la famille et les soignants que le patient ne mange pas parce qu'il est en train de mourir ; ne pas manger en fin de vie ne cause pas de souffrance ou de mort. L'alimentation forc e, qu'elle soit orale, parent rale ou ent rale, ne r duit pas les sympt mes ni ne prolonge la vie. Rassurer la famille et les soignants sur le fait que la d shydratation en fin de vie ne cause pas de souffrance car les patients perdent conscience avant toute d tresse symptomatique. L'hydratation intraveineuse peut aggraver les sympt mes de la dyspn e par l' d me pulmonaire et l' d me p riph rique ainsi que prolonger le processus de mort. Ne forcez pas la prise orale. Arr tez les m dicaments inutiles qui peuvent avoir t poursuivis, y compris les antibiotiques, les diur tiques, les antid presseurs et les laxatifs. Si la d glutition des pilules est difficile, convertissez les m dicaments essentiels (analg siques, anti m tiques, anxiolytiques et psychotropes) en solutions orales, par voie buccale, sublinguale ou rectale. Rassurez la famille et les soignants sur le fait que cela est caus par des s cr tions dans l'oropharynx et que le patient ne s' touffe pas. R duire les s cr tions avec de la scopolamine (0,2-0,4 mg SC toutes les 4 heures ou 1 3 patchs toutes les 3 jours). Repositionner le patient pour permettre le drainage des s cr tions. Ne pas aspirer. L'aspiration peut causer de l'inconfort au patient et sa famille et est g n ralement inefficace. Rassurez la famille et les soignants sur le fait que les patients inconscients ne souffrent pas de suffocation ou de faim d'air. Les pisodes apn iques sont souvent un changement pr morbide. Les opio des ou les anxiolytiques peuvent tre utilis s pour la dyspn e. Il est peu probable que l'oxyg ne soulage les sympt mes dyspn iques et puisse prolonger le processus de mort. Rappelez la famille et aux soignants d'utiliser des pr cautions universelles. Changements fr quents de linge de lit et de literie. Utilisez des couches, un cath ter urinaire ou une sonde rectale en cas de diarrh e ou de d bit urinaire lev . ne connotent pas n cessairement la douleur physique. En fonction du pronostic et des objectifs du traitement, envisagez d' valuer les causes du d lire et de modifier les m dicaments. G rer les sympt mes avec l'halop ridol, la chlorpromazine, le diaz pam ou le midazolam. Utilisez un rince-bouche au bicarbonate de soude ou une pr paration de salive toutes les 15 30 minutes. Utilisez la nystatine topique pour la candidose. Enduire les l vres et la muqueuse nasale de gel e de p trole toutes les 60 90 minutes. Utilisez des lubrifiants ophtalmiques toutes les 4 heures ou des larmes artificielles toutes les 30 minutes. le coussinet adipeux r troorbitaire peut tre puis , ce qui permet l'orbite de tomber vers l'arri re, ce qui rend difficile pour les paupi res de couvrir le globe oculaire. Le m decin doit tablir un plan indiquant les personnes que la famille ou les soignants contacteront lorsque le patient mourra ou est d c d . Sans plan, ils peuvent paniquer et appeler le 911, d clenchant une cascade d' v nements ind sirables, de l'arriv e du personnel d'urgence et de la r animation l'admission l'h pital. La famille et les soignants doivent tre invit s contacter l'hospice (si l'un d'entre eux est impli |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | qu ), le m decin traitant ou le membre de l' quipe de soins palliatifs sur appel. On devrait galement leur dire que le m decin l giste n'a pas besoin d' tre appel moins que l' tat ne l'exige pour tous les d c s. moins qu'un acte criminel ne soit suspect , l' quipe de soins de sant n'a pas non plus besoin de contacter le m decin l giste. Juste apr s le d c s du patient, m me la famille la mieux pr par e peut subir un choc et une perte et tre d sempar e sur le plan motionnel. Ils ont besoin de temps pour assimiler l' v nement et tre r confort s. Les prestataires de soins de sant sont susceptibles de trouver utile d' crire une carte de deuil ou une lettre la famille. Le but est de communiquer sur le patient, peut- tre en soulignant les vertus du patient et l'honneur qu'il avait de prendre soin du patient, et d'exprimer son inqui tude face aux difficult s de la famille. Certains m decins assistent aux fun railles de leurs patients. Bien que cela d passe toute obligation m dicale, la pr sence du m decin peut tre une source de soutien pour la famille en deuil et constitue une occasion de fermeture pour le m decin. Le d c s d'un conjoint est un facteur pr dictif important de mauvaise sant , voire de mortalit , pour le conjoint survivant. Il peut tre important d'alerter le m decin du conjoint au sujet du d c s afin qu'il soit conscient des sympt mes qui pourraient n cessiter une attention professionnelle. SERVICES DE SOINS PALLIATIFS : HoW ANd O D terminer la meilleure approche pour fournir des soins palliatifs aux patients d pendra des pr f rences des patients, de la disponibilit des soignants et des services sp cialis s proximit , des ressources institutionnelles et du remboursement. Les soins palliatifs sont un mod le de premier plan, mais pas le seul, de services de soins palliatifs. Aux tats-Unis, une pluralit de soins palliatifs - 41,5 %- sont dispens s dans des foyers r sidentiels. En 2012, un peu plus de 17 % des soins palliatifs taient dispens s dans des maisons de retraite. Aux tats-Unis, l'assurance-maladie paie les services de soins palliatifs en vertu de la partie A, la partie du remboursement de l'assurance-hospitalisation. Deux m decins doivent certifier que le patient a un pronostic 6 mois si la maladie suit son cours normal. Les pronostics sont probabilistes par nature ; les patients ne sont pas tenus de mourir dans les 6 mois, mais plut t d'avoir une maladie dont la moiti des personnes atteintes ne seraient pas en vie dans les 6 mois. Les patients signent un formulaire d'inscription en hospice qui indique leur intention de renoncer aux services curatifs li s leur maladie en phase terminale, mais ils peuvent toujours recevoir des services m dicaux pour d'autres affections comorbides. Les patients peuvent galement retirer leur inscription et se r inscrire plus tard ; la prestation de l'assurance-maladie des soins palliatifs peut tre r voqu e plus tard pour garantir les prestations traditionnelles de l'assurance-maladie. Les paiements l'hospice sont per diem (ou capitalis s), pas de frais l'acte. Les paiements sont destin s couvrir les services m dicaux pour la direction m dicale de l' quipe de soins ; les visites r guli res de soins domicile par des infirmi res autoris es et des infirmi res auxiliaires autoris es ; les services d'aide domicile et d'aide m nag re ; les services d'aum nerie ; les services de travail social ; les conseils en cas de deuil ; et l' quipement m dical, les fournitures et les m dicaments. Aucun traitement sp cifique n'est exclu, et l'objectif est que chaque traitement soit consid r pour son effet symptomatique (par opposition modificateur de la maladie). Des soins cliniques suppl mentaires, y compris les services du m decin principal, sont couverts par la partie B de Medicare m me lorsque la prestation de soins palliatifs Medicare est en place. La l gislation sur la r forme de la sant promulgu e en mars 2010 - la Loi sur les soins abordables - charge le secr taire la Sant et aux Services sociaux de recueillir des donn es sur le remboursement des soins palliatifs Medicare dans le but de r former les taux de paiement pour tenir compte de l'utilisation des ressources pendant tout un pisode de soins. La loi exige galement des valuations et des examens suppl mentaires de l'admissibilit aux soins palliatifs par les m decins de soins palliatifs ou les infirmi res. Enfin, la l gislation tablit un projet de d monstration pour les soins palliatifs simultan s dans l'assurance-maladie, qui testerait et valuerait permettant aux patients de rester ligibles l'assurance-maladie r guli re pendant les soins palliatifs. En 2012, la dur e moyenne d'inscription dans un hospice tait d'environ 71,8 jours, la m diane tant de 18,7 jours. Ces courts s jours cr ent des obstacles la mise en place de services palliatifs de haute qualit chez les patients et imposent galement des contraintes financi res aux prestataires de soin |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s palliatifs, car les valuations initiales n cessitent beaucoup de ressources. Les m decins devraient initier des renvois pr coces l'hospice pour laisser plus de temps aux patients pour recevoir des soins palliatifs. Les soins palliatifs ont t la principale m thode aux tats-Unis pour obtenir des services palliatifs pour les patients en phase terminale. Cependant, les efforts sont rarement l'objectif principal de mesures de r sultats soigneusement labor es ou largement utilis es. N anmoins, les r sultats sont aussi importants dans les soins de fin de vie que dans tout autre domaine des soins m dicaux. Des instruments sp cifiques de soins de fin de vie sont en cours d' laboration la fois pour l' valuation, comme The Brief Hospice Inventory et NEST (outils de d pistage des besoins vers la fin de la vie), et pour les mesures des r sultats, comme l' chelle des r sultats des soins palliatifs, ainsi que pour le pronostic, comme l'indice de pronostic palliatif. Le domaine des soins de fin de vie entre dans une re de pratique fond e sur des preuves et d'am lioration continue par le biais d'essais cliniques. Probl mes cliniques de vieillissement Luigi Ferrucci, Stephanie Studenski Bien qu'une compr hension approfondie de la m decine interne serve de fondement, des soins appropri s aux personnes g es devraient tre compl t s par un aper u des effets multidimensionnels du vieillissement sur les manifestations de la maladie, les cons quences et la r ponse au traitement. Chez les jeunes adultes, les maladies individuelles ont tendance avoir une physiopathologie plus distincte avec des facteurs de risque bien d finis ; les m mes maladies chez les personnes g es peuvent avoir une physiopathologie moins distincte et sont souvent le r sultat de m canismes hom ostatiques d faillants. Les causes et les manifestations cliniques sont moins sp cifiques et peuvent varier consid rablement d'un individu l'autre. Par cons quent, les soins aux patients g s exigent une compr hension des effets du vieillissement sur la physiologie humaine et une perspective plus large qui int gre les syndromes g riatriques, le handicap, les contextes sociaux et les objectifs des soins. Par exemple, la planification des soins pour le patient plus g devrait tenir compte de la part importante de la grande variabilit de l'esp rance de vie chez les personnes du m me ge qui peut tre pr dite par des mesures simples et peu co teuses telles que la vitesse de marche. L'estimation des ann es de vie restantes attendues peut guider les recommandations sur les interventions pr ventives et autres interventions long terme appropri es et peut fa onner les discussions sur les alternatives de traitement. (Voir aussi Chap. 93e) Le vieillissement de la population est apparu comme un ph nom ne mondial pour la premi re fois dans l'histoire au cours du si cle dernier. tant donn que le vieillissement influence de nombreuses facettes de la vie, les gouvernements et les soci t s, ainsi que les familles et les communaut s, sont maintenant confront s de nouveaux d fis sociaux et conomiques qui affectent les soins de sant . La figure 11-1 met en vidence les changements r cents et pr vus dans la structure de la population am ricaine. sont con us pour assurer la continuit des soins palliatifs dans tous les contextes et 25 000 au fil du temps. Les services de soins palliatifs sont de plus en plus disponibles en tant que services consultatifs et plus rarement en tant qu'unit s de soins palliatifs dans les h pitaux, les garderies et autres tablissements de soins ambulatoires, ainsi que dans les maisons de soins infirmiers. Les consultations de soins palliatifs pour les patients non hospitalis s peuvent tre factur es comme pour les autres consultations sous Medicare Part B, la partie remboursement du m decin. Beaucoup pensent que les soins palliatifs devraient tre offerts aux patients, quel que soit leur pronostic. Un patient, sa famille et les m decins ne devraient pas avoir prendre une d cision de soins curatifs par rapport aux soins palliatifs , car il est rarement possible de faire un changement aussi d cisif pour embrasser la mortalit . Nombre de personnes (en milliers) Les soins en fin de vie ne peuvent pas tre mesur s par la plupart des mesures de r sultats valid es disponibles, car les soins palliatifs ne consid rent pas la mort comme un mauvais r sultat. De m me, la famille et les patients recevant des soins de fin de vie peuvent ne pas d sirer les l ments obtenus dans les mesures actuelles de la qualit de vie. Le contr le des sympt mes, l'am lioration des relations familiales et la qualit du deuil sont difficiles mesurer et sont De nombreuses maladies chroniques augmentent en pr valence avec l' ge. Il n'est pas rare que les personnes g es aient plusieurs maladies chroniques (Fig. 11-4), bien que certaines semblent plus sensibles que d'autres aux probl mes concomitants. Les probl mes fonctionnel |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s qui posent des difficult s ou n cessitent une aide dans l'exercice des activit s de base de la vie quotidienne (AVQ) (tableau 11-1) augmentent avec l' ge et sont plus fr quents chez les femmes que chez les Chapitre 11 Probl mes cliniques du vieillissement des hommes. Au cours des derni res d cennies, la pr valence du handicap selon l' ge a diminu , en particulier chez les personnes g es les plus g es. Les taux estim s sont indiqu s dans la Fig. 11-5 en tant que pourcentage de personnes qui ont signal de graves difficult s ou ont eu besoin d'aide pour se baigner, et les donn es sur d'autres AVQ de base montrent des tendances similaires. Bien que la pr valence du handicap par ge diminue, l'ampleur de cette baisse est faible par rapport l'effet crasant du vieillissement de la population. Ainsi, le nombre de personnes handicap es aux tats-Unis et dans d'autres pays augmente rapidement. Les taux de troubles cognitifs, tels que les probl mes de m moire, augmentent galement avec le vieillissement (Fig. 11-6). Les maladies chroniques et l'invalidit entra nent une utilisation accrue des ressources en soins de sant . Les d penses de sant augmentent avec l' ge, augmentent davantage avec le handicap et sont les plus lev es au cours de la derni re ann e de vie. Cependant, les nouvelles technologies m dicales et les m dicaments co teux influencent davantage les co ts des soins de sant que le vieillissement de la population lui-m me. Les m decins g n ralistes et les internistes ayant peu de formation sp cifique en m decine g riatrique fournissent l'essentiel des soins aux personnes g es. Les cons quences syst miques du vieillissement sont r pandues mais peuvent tre regroup es en quatre domaines ou processus principaux (Fig. 11-7) : (1) la composition corporelle ; (2) l' quilibre entre la disponibilit d' nergie et la demande d' nergie ; (3) les r seaux de signalisation qui maintiennent l'hom ostasie ; et (4) la neurod g n rescence. Chaque domaine peut tre valu avec des tests cliniques de routine, bien que des techniques de recherche plus d taill es soient galement disponibles (Tableau 11-2). Composition corporelle Des changements profonds dans la composition corporelle peuvent tre l'effet le plus vident et le plus in vitable du vieillissement (Fig. 11-8). Au cours de la vie, le poids corporel a tendance augmenter au cours de l'enfance, de la pubert et de l' ge adulte jusqu' la fin de l' ge moyen. Le poids a tendance diminuer chez les hommes g s de 65 70 ans et chez les femmes un peu plus tard. La masse corporelle maigre, compos e principalement de muscles et d'organes visc raux, diminue r guli rement apr s la troisi me d cennie. Dans le muscle, cette atrophie est plus importante dans les fibres contraction rapide que dans les fibres contraction lente. L'origine de ce changement est inconnue, mais plusieurs l ments de preuve sugg rent que la perte progressive des motoneurones joue probablement un r le important. La masse grasse a tendance augmenter l' ge moyen, puis diminuer la fin de la vie, refl tant la trajectoire du changement de poids. Le tour de taille continue d'augmenter tout au long de la vie, un motif sugg rant que les visc res FIgURE 11-2 Vieillissement de la population dans diff rentes r gions g ographiques. (De United Nations World Population Prospects : The 2008 Revision, http ://www .un.org/esa/population/publications/wpp2008/wpp2008_highlights.pdf.) Le nombre total d'enfants est rest relativement stable, mais une croissance explosive s'est produite chez les populations plus g es. Le pourcentage de croissance est particuli rement spectaculaire chez les plus g s. Par exemple, le nombre de personnes g es de 80 89 ans a plus que tripl entre 1960 et 2010 et augmentera de plus de dix fois entre 1960 et 2050. Les femmes survivent d j de nombreuses ann es aux hommes, et l' cart entre les sexes en mati re de long vit devrait encore augmenter l'avenir. Le vieillissement de la population se produit des rythmes diff rents dans diff rentes r gions g ographiques du monde. Au cours du si cle dernier, l'Europe, l'Australie et l'Am rique du Nord ont eu les populations avec la plus grande proportion de personnes g es, mais les populations d'Asie et d'Am rique du Sud vieillissent rapidement, et la structure de la population sur ces continents ressemblera celle des pays plus g s vers 2050 (Fig. 11-2). Parmi les personnes g es, les personnes g es les plus g es (celles de plus de 80 ans) constituent le segment de la population qui conna t la croissance la plus rapide (Fig. 11-3), et le rythme du vieillissement de la population devrait s'acc l rer dans la plupart des pays au cours des 50 prochaines ann es. Il n'y a aucune preuve que le taux de vieillissement de la population diminue. la graisse, responsable de la plupart des cons quences pathologiques de l'ob sit , continue de s'accumuler. Chez certaines personnes, la graisse s'accumule |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | galement l'int rieur du muscle, affectant la qualit et la fonction musculaire. Avec l' ge, le tissu fibroconnectif a tendance augmenter dans de nombreux syst mes organiques. Dans Pourcentage de la population g e de 80ans et plus, l'accumulation de tissu fibroconnectif affecte galement la qualit et la fonction musculaire. En combinaison, la perte de masse musculaire et de qualit entra ne une r duction de la force musculaire, ce qui affecte en fin de compte la capacit fonctionnelle et la mobilit . La force musculaire diminue avec le vieillissement ; cette diminution affecte non seulement l' tat fonctionnel, mais est galement un puissant pr dicteur ind pendant de la mortalit (Fig. 11-9). Une d min ralisation progressive et une modification architecturale se produisent dans l'os, entra nant une diminution de la r sistance osseuse. La perte de solidit osseuse augmente le risque de fracture. Les diff rences entre les sexes dans les effets du vieillissement sur la masse osseuse sont dues aux diff rences de masse osseuse maximale et aux effets des hormones gonadiques sur les os. Dans l'ensemble, par rapport aux hommes, les femmes ont tendance perdre de la masse osseuse un plus jeune ge et atteindre plus rapidement le seuil de faible r sistance osseuse qui augmente le risque de fracture. Tous ces changements dans la composition corporelle peuvent tre attribu s des perturbations dans les liens entre la synth se, la d gradation et la r paration qui Les ann es servent normalement remodeler les tissus. De tels changements dans la composition corporelle FIgURE 11-3 Le pourcentage de la population g e de plus de 80 ans est influenc non seulement par le vieillissement et la maladie, mais aussi par les facteurs li s au mode de vie de 1950 2050 dans les pays repr sentatifs. Le rythme de la population, comme l'activit physique et l'alimentation. La composition corporelle peut tre approxiante acc l rera. (D'apr s United Nations World Population Prospects : accoupl en pratique clinique sur la base du poids, de la taille, de la masse corporelle The 2008 Revision, index http://www.un.org/esa/population/publications/ (IMC ; poids en kilogrammes divis par la taille en m tres carr s), wpp2008/wpp2008_highlights.pdf.) et du tour de taille ou, plus pr cis ment, avec une radiographie double nergie FIgURE 11-4 Pr valence de la comorbidit par groupe d' ge chez les personnes 65 ans vivant aux tats-Unis et inscrites Medicare parties A et B en 1999. (De JL Wolff et al : Arch Intern Med 162:2269, 2002.) Activit s courantes de la vie quotidienne Transfert du lit la chaise et au dos Aller aux toilettes Se d placer (au lieu d' tre alit ) Activit s instrumentales de la vie quotidienne : pas n cessaires au fonctionnement fondamental, mais permettent un individu de vivre de mani re ind pendante dans un Pourcentage de personnes souffrant de troubles de la m moire Utilisation du t l phone aAvec la reconnaissance que les personnes g es ne sont peut- tre pas aussi averties sur le plan technologique puisqu' elles n'ont pas t aussi largement expos es la technologie au cours de leur vie.) FIgURE 11-6 Taux de troubles de la m moire dans diff rents groupes d' ge. La d finition de trouble de la m moire mod r ou grave est de 4 mots ou moins rappel s sur 20. (Source : Enqu te sur la sant et la retraite. Consult le 15 novembre 2013, l'adresse aoa.gov/agingstatsdotnet/Main_ Site/Data/2000_Documents/healthstatus.aspx.) FIgURE 11-5 Pr valence autod clar e du handicap (difficult grave) dans le bain/la douche entre 1992 et 2007, selon l' ge et le sexe.) (D'apr s l'Enqu te sur les b n ficiaires actuels de l'assurance-maladie 1992 2007.) Vieillissement Divergence dans la production/utilisation d' nergie Changements dans la composition corporelle Anorexie/ malnutrition Troubles de la marche/ chutes Handicap Sensibilit aux maladies Comorbidit Incontinence urinaire Ulc res de d cubitus Troubles du sommeil D lire Troubles cognitifs Dysr gulation hom ostatique Neurod g n rescence Domaines du ph notype vieillissant Sensibilit aux maladies de fragilit , r serve fonctionnelle r duite, capacit de gu rison r duite, sant instable, incapacit prosp rer Syndromes g riatriques FIgURE 11-7 Un mod le unifiant du vieillissement, de la fragilit et des syndromes g riatriques. Chapitre 11 Probl mes cliniques de l'absorptiom trie, de la tomodensitom trie ou de l'IRM du vieillissement. Chez les hommes et les femmes en bonne sant dans la vingtaine, la masse maigre est, en moyenne, de 85 % du poids corporel, avec environ 50 % de la masse maigre repr sent e par le muscle squelettique. Avec le vieillissement, le pourcentage de masse maigre et le pourcentage repr sent par les muscles diminuent rapidement, et ces changements ont des cons quences importantes sur la sant et les fonctions. quilibre entre la disponibilit nerg tique et la demande nerg tique La l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ib ration de phosphate partir de l'ATP fournit chaque cellule vivante l' nergie n cessaire la vie. Cependant, le stockage de l'ATP ne suffit que pour 6 secondes ; par cons quent, l'ATP est constamment resynth tis . Bien que l'ATP puisse tre resynth tis par glycolyse ana robie, la majeure partie de l' nergie utilis e dans le corps est g n r e par le m tabolisme a robie. Par cons quent, la consommation d' nergie est g n ralement estim e indirectement par la consommation d'oxyg ne (calorim trie indirecte). Il n'existe actuellement aucune m thode pour mesurer la v ritable forme physique , qui est l' nergie maximale pouvant tre produite par un organisme sur de longues p riodes. Ainsi, la condition physique est estim e indirectement partir de la consommation maximale d'oxyg ne ( MVo), souvent lors d'un test maximal sur tapis roulant. avec le vieillissement (Fig. 11-10), et le taux de d clin est acc l r chez les personnes s dentaires et chez celles atteintes de maladies chroniques. Une grande partie de l' nergie est consomm e sous forme de taux m tabolique au repos (RMR), c'est- -dire la quantit d' nergie d pens e au repos dans un environnement temp rature neutre et dans un tat post-absorbant. Chez les hommes et les femmes en bonne sant , le RMR diminue avec le vieillissement, et ce d clin n'est que partiellement expliqu par le d clin parall le des tissus hautement m taboliquement actifs qui composent la masse corporelle maigre (Fig. 11-11). Cependant, les personnes souffrant d'hom ostasie instable due une maladie ont besoin de plus Approche de l' valuation Composition corporelle nerg tique R gulation hom ostatique Neurod g n rescence Anthropom trie (poids, taille, IMC, tour de taille, tour de bras et de jambe, plis cutan s) Imagerie CT et IRM, DEXA Autre Pes e hydrostatique Questionnaires autod clar s sur l'activit physique, le sentiment de fatigue/ puisement, la tol rance l'exercice Tests de la fonction physique bas s sur les performances Test sur tapis roulant de la consommation d'oxyg ne pendant la marche Mesures objectives de l'activit physique (acc l rom tres, eau doublement marqu e) Biomarqueurs nutritionnels (par exemple, vitamines, antioxydants) Niveaux de r f rence des biomarqueurs et des niveaux hormonaux Marqueurs inflammatoires (par exemple, ESR, CRP, IL-6, TNF- ) R ponse des tests provocateurs, tels que le test de tol rance au glucose par voie orale, le test la dexam thasone, etc. valuation objective de la d marche, de l' quilibre, du temps de r action, de la coordination Examen neurologique standard, y compris l' valuation de la cognition globalea IRM, IRMf, TEP et autres techniques d'imagerie dynamique aMini Mental State ; Montreal Cognitive Assessment. Abr viations : IMC, indice de masse corporelle ; CRP, prot ine C-r active ; DEXA, absorptiom trie aux rayons X double nergie ; ESR, vitesse de s dimentation des rythrocytes ; IRMf, IRM fonctionnelle ; IL-6, interleukine 6 ; TEP, tomographie par mission de positons ; TNF , facteur de n crose tumorale . FIgURE 11-8 Changements longitudinaux du poids, de la composition corporelle et du tour de taille au cours de la dur e de vie, estim s chez 1167 participants l' tude longitudinale du vieillissement de Baltimore. La masse corporelle maigre (LBM) et la masse grasse ont t estim es par absorptiom trie aux rayons X double nergie. (Source : The Baltimore Longitudinal study of Aging 2010 ; donn es non publi es.) Survivants, n = 3680 Non-survivants, n = 3680 FIgURE 11-9 Diff rences transversales et changements longitudinaux de la force musculaire sur un suivi de 27 ans. Notez que les personnes d c d es au cours du suivi avaient une force musculaire de base plus faible. (De T Rantanen et al : J Appl Physiol 85:2047, 1998.) 2.0 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 FIgURE 11-10 Longitudinal changes in aerobic capacity in participants in the Baltimore Longitudinal Study of Aging. (De JL Fleg : FIgURE 11-11 Changements du taux m tabolique au repos avec le vieillissement. Circulation 112:674, 2005.) (Donn es non publi es de l' tude longitudinale de Baltimore sur le vieillissement.) taBLe 11-3 horMones qui d cr mentent, reMaIn staBLe et InCrease WIth aGInG Chapitre 11 Probl mes cliniques du vieillissement FIgURE 11-12 Trajectoire longitudinale de la concentration plasmatique de testost rone biodisponible dans l' tude longitudinale du vieillissement de Baltimore (BLSA). Le graphique est bas sur 584 hommes g s de 50 ans ou plus avec un total de 1455 points de donn es. Le suivi moyen pour chaque sujet tait de 3,2 ans. (Figure cr e en utilisant des donn es non publi es de la BLSA.) nergie pour les m canismes compensatoires. En effet, des tudes observationnelles ont d montr (1) que les personnes g es ayant un mauvais tat de sant et une morbidit importante ont un RMR plus lev que les personnes en meilleure sant du m me ge et du m |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | me sexe et (2) qu'un RMR lev est un facteur de risque ind pendant de mortalit et peut contribuer la perte de poids qui accompagne souvent une maladie grave. Enfin, pour des raisons qui ne sont pas encore tout fait claires mais qui impliquent certainement des changements dans les caract ristiques biom caniques du mouvement, le vieillissement, la pathologie et les d ficiences physiques augmentent le co t nerg tique des activit s motrices telles que la marche. Dans l'ensemble, les personnes g es atteintes de multiples maladies chroniques ont de faibles niveaux d' nergie disponibles et ont besoin de plus d' nergie au repos et pendant l'activit physique. Ainsi, les personnes g es malades peuvent consommer toute leur nergie disponible en effectuant les AVQ les plus l mentaires, et la fatigue et la restriction qui en r sultent peuvent conduire une existence s dentaire. L' tat nerg tique peut tre valu cliniquement en interrogeant simplement les patients sur leur niveau de fatigue per u lors d'activit s quotidiennes telles que la marche ou l'habillage. La capacit nerg tique peut tre valu e plus pr cis ment par la tol rance l'exercice lors d'un test de marche ou d'un test sur tapis roulant coupl la spirom trie. Les principales voies de signalisation qui contr lent l'hom ostasie impliquent les hormones, les m diateurs inflammatoires et les antioxydants ; tous sont profond ment affect s par le vieillissement. Les taux d'hormones sexuelles, telles que la testost rone chez les hommes (Fig. 11-12) et les strog nes chez les femmes, diminuent avec l' ge, tandis que d'autres syst mes hormonaux peuvent changer plus subtilement (Tableau 11-3). La plupart des personnes g es, m me celles qui restent en bonne sant et pleinement fonctionnelles, ont tendance d r guler. Par exemple, pris un par un, les niveaux de testost rone, de d hydro piandrost rone (DHEA) et de facteur de croissance insulinomim tique 1 (IGF-1) ne pr disent pas la mortalit , mais en combinaison, ils sont hautement pr dictifs de la long vit . Cet effet combin est particuli rement fort dans le contexte de l'insuffisance cardiaque congestive. De m me, plusieurs micronutriments, tels que les vitamines (en particulier la vitamine D), les min raux (s l nium et magn sium) et les antioxydants (vitamines D et E), r gulent galement certains aspects du m tabolisme. De faibles niveaux de ces micronutriments ont t associ s un vieillissement acc l r et un risque lev d'effets ind sirables. Cependant, l'exception de la vitamine D, aucune preuve claire ne sugg re que la suppl mentation a des effets positifs sur la sant . Malheureusement, il n'existe aucun crit re standard permettant de d tecter et de quantifier la d r gulation hom ostatique en tant que ph nom ne g n ral. Neurod g n rescence On a longtemps cru que les neurones cessaient de se reproduire peu de temps apr s la naissance et que leur nombre diminuait tout au long de la vie. Cependant, les r sultats de mod les animaux et m me de certaines tudes chez l'homme sugg rent que la neurogen se dans l'hippocampe se poursuit de faibles niveaux tout au long de la vie. L'atrophie c r brale survient avec le vieillissement apr s l' ge de 60 ans. L'atrophie se produit des rythmes variables dans diff rentes parties du cerveau (Fig. 11-14) et s'accompagne souvent d'une r ponse inflammatoire et d'une activation microgliale. L'atrophie c r brale associ e l' ge peut contribuer au d clin des fonctions cognitives et motrices li l' ge. L'atrophie peut galement tre un facteur dans certaines maladies du cerveau qui peuvent survenir avec le vieillissement, telles que la d ficience cognitive l g re, dans laquelle les personnes pr sentent des d ficiences l g res mais d tectables lors des tests cognitifs, mais aucune d ficience grave dans les activit s quotidiennes. En cas de d ficience cognitive l g re, une atrophie a t observ e principalement dans le cortex pr frontal et l'hippocampe, d veloppant un tat pro-inflammatoire l ger caract ris par des niveaux lev s de marqueurs pro-inflammatoires, notamment l'interleukine 6 (IL-6) et la prot ine C-r active (CRP) (Fig. 11-13). On pense galement que le vieillissement est associ une augmentation des dommages caus s par le stress oxydatif, soit parce que la production d'esp ces r actives de l'oxyg ne augmente, soit parce que les tampons antioxydants sont moins efficaces. tant donn que les hormones, les marqueurs inflammatoires et les antioxydants sont int gr s dans des r seaux de signalisation complexes, les niveaux FIgURE 11-13 Modification de l'interleukine 6 (IL-6) et de la prot ine C-r active (CRP) avec le vieillissement. Les valeurs sont exprim es en Z-scores pour les rendre comparables. (De L Ferrucci et al : Blood 105:2294, 2005.) 1,5 1 0,5 0 -0,5 1 20-39 40-49 50-64 65-74 Groupes d' ge Groupes d' ge 75-84 85+ 20-39 40-49 50-64 65-74 75-84 n de SD partir des facteurs causatifs de la CRP moyenne MenIL-6 sp cifiques |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | au sexe. Ainsi, la strat gie th rapeutique de remplacement de la mol cule sin gle peut tre inefficace ou m me plus de 85contre-productive. La pr sence de tels r seaux de signalisation et de boucles de r troaction peut aider expliquer pourquoi la th rapie de remplacement une seule hormone pour les probl mes de vieillissement a d montr peu d'avantages. La recherche dans ce domaine se concentre maintenant sur les hormones multiples 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 Diminution sur cinq ans de la taille corticale r gionale (SD) FIgURE 11-14 Diminution sur cinq ans des volumes moyens des diff rentes r gions du cerveau, mesur s en unit s d' cart type (ET) (d de Cohen). Le cortex visuel primaire montre le moins de r tr cissement moyen, et le cortex pr frontal et pari tal inf rieur et l'hippocampe montrent le r tr cissement le plus moyen. (De N Raz et al : Ann N Y Acad Sci 1097:84, 2007.) en nombre un taux d'environ1% par an, partir de la troisi me d cennie. Ces unit s motrices plus grandes contribuent r duire le contr le moteur fin et la dext rit manuelle. Des changements li s l' ge se produisent galement dans le syst me nerveux autonome, affectant les fonctions cardiovasculaires et splanchniques. Changements syst miques coexistant et s'affectant les uns les autres le ph notype d'agIng : la voie commune fInal de systemIc InteractIon Bien que les changements syst miques li s l' ge aient t d crits individuellement, en r alit , ces changements se d veloppent en parall le et s'affectent les uns les autres travers de nombreuses boucles de r troaction et de r troaction. Certaines interactions syst miques sont bien comprises, tandis que d'autres sont l' tude. Par exemple, la composition corporelle interagit avec l' quilibre nerg tique et la signalisation. Une masse corporelle maigre plus lev e augmente la consommation d' nergie et am liore la sensibilit l'insuline et le m tabolisme des glucides. Une masse grasse plus lev e, en particulier la masse grasse visc rale, est le coupable du syndrome m tabolique et est associ e de faibles niveaux de testost rone, des niveaux lev s de globuline liant les hormones sexuelles et des niveaux accrus de marqueurs pro-inflammatoires tels que CRP et IL-6. Une signalisation alt r e peut affecter la g n ration de neurodes ; la r sistance l'insuline et les adipokines telles que la leptine et l'adiponectine sont associ es des baisses de, mais ces r sultats ne sont pas sp cifiques et leur utilit diagnostique n'est pas claire (Fig. 11-15). D'autres changements neurophysiologiques dans le cerveau se produisent fr quemment avec le vieillissement et peuvent contribuer au d clin cognitif. Des tudes d'imagerie fonctionnelle ont montr que certaines personnes g es ont une coordination diminu e entre les r gions du cerveau responsables des fonctions cognitives d'ordre sup rieur et qu'une telle coordination diminu e est corr l e une mauvaise performance cognitive. Chez les jeunes individus en bonne sant , l'activit c r brale associ e aux fonctions cognitives ex cutives (par exemple, la r solution de probl mes, la prise de d cision) est tr s bien localis e ; en revanche, chez les individus plus g s en bonne sant , le mod le d'activation corticale est plus diffus. La pathologie c r brale a g n ralement t associ e des maladies sp cifiques ; les plaques amylo des et les enchev trements neurofibrillaires sont consid r s comme les caract ristiques pathologiques de la maladie d'Alzheimer. Cependant, ces marqueurs pathologiques ont t trouv s l'autopsie chez de nombreuses personnes g es qui avaient une cognition normale, tel qu' valu par des tests approfondis dans l'ann e pr c dant le d c s. Dans l'ensemble, les tendances des changements c r braux avec le vieillissement sugg rent que certaines manifestations neurophysiologiques sont des adaptations compensatoires plut t que des facteurs principaux du d clin li l' ge. Parce que le cerveau est capable de se r organiser et de compenser, une neurod g n rescence tendue peut ne pas tre cliniquement vidente. Par cons quent, une d tection pr coce n cessite des tests minutieux. Cliniquement, les changements corticaux et sous-corticaux se refl tent dans la pr valence lev e de signes neurologiques mous non sp cifiques, souvent refl t s par une d marche lente et instable, un mauvais quilibre et des temps de r action lents. Ces changements de mouvement peuvent tre provoqu s plus ouvertement avec des t ches doubles , dans lesquelles une fonction cognitive 1050. Combin la perte de motoneurones et au dysfonctionnement de l'unit motrice, un tat d'inflammation et des niveaux r duits de testost rone et d'IGF-1 ont t associ s un d clin acc l r de la masse musculaire et de la force. La coordination intersyst mique normale est galement affect e par le vieillissement. L'hypothalamus fonctionne normalement comme un r gulateur central du m tabolisme et de l'utilisation d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e l' nergie et coordonne les r ponses physiologiques de l'organisme entier par le biais de la signalisation hormonale ; les changements li s au vieillissement dans l'hypothalamus modifient ce contr le. Le syst me nerveux central (SNC) contr le galement l'activit sympathique/parasympathique adaptative, de sorte que la d g n rescence du SNC li e l' ge peut avoir des implications sur la fonction autonome. Le ph notype qui r sulte du processus de vieillissement est caract ris par une sensibilit accrue aux maladies, un risque lev de coexistence de plusieurs maladies, une r ponse alt r e au stress (y compris une capacit limit e gu rir ou r cup rer apr s une maladie aigu ), l' mergence de syndromes g riatriques (caract ris s par des manifestations cliniques st r otyp es mais des causes multifactorielles), une r ponse alt r e au traitement, un risque lev d'invalidit et une perte d'autonomie personnelle avec toutes ses cons quences psychologiques et sociales. De plus, ces processus cl s de vieillissement peuvent interf rer avec la physiopathologie typique de maladies sp cifiques, modifiant ainsi les manifestations cliniques attendues et le diagnostic confondant. Cliniquement, les patients peuvent pr senter des probl mes vidents dans un seul de ces domaines, mais, comme les syst mes interagissent, les quatre domaines principaux doivent tre valu s 7.5 cognitifs et une t che motrice est effectu e simultan ment. Dans une version simple d'une double t che, lorsqu'une personne g e doit arr ter de marcher pour parler, un risque accru de chutes peut tre pr dit. Une mauvaise double t che par formation a t interpr t e comme un arr t du marqueur, de sorte que le traitement simultan 7,0 6,5 6,0 5,5 est plus contraint. Au-del du cerveau, 5,0 4,5 la moelle pini re subit galement des changements apr s l' ge de 60 ans, notamment une r duction du nombre de motoneurones et des dommages la my line. Les motoneurones qui survivent la plexit et par le service de plus grandes unit s motrices. FIgURE 11-15 Changements longitudinaux des volumes c r braux r gionaux au cours du vieillissement normal et l ger mesure que les unit s motrices grossissent, elles diminuent la d ficience cognitive (DCL). (De I Driscoll et al : Neurology 72:1906, 2009.) et consid r comme des cibles th rapeutiques potentielles. Lorsque les patients pr sentent des probl mes vidents dans plusieurs syst mes principaux affect s par le vieillissement, ils tendent vers des degr s extr mes de sensibilit et de perte de r silience, une condition qui est globalement appel e fragilit . bIologIc underpInnIngs des domaIns du ph notype agIng Les changements qui se produisent avec le vieillissement englobent plusieurs syst mes physiologiques. Bien qu'ils soient souvent d crits isol ment, ils sont probablement attribuables au dysfonctionnement progressif d'un m canisme unique qui affecte certains m canismes fondamentaux de la physiologie cellulaire. Un objectif important des recherches futures est de relier le ph notype du vieillissement chez l'homme aux th ories du vieillissement qui ont t largement d velopp es partir d' tudes sur des mod les cellulaires ou animaux. Si les principales th ories du vieillissement pouvaient tre op rationnalis es en valuations r alisables chez l'homme, il serait possible de tester l'hypoth se que certains de ces processus sont corr l s tous les domaines du ph notype du vieillissement, au-del de l' ge chronologique. L'examen des th ories biologiques (caract ristiques) du vieillissement fournit un excellent mod le pour une hypoth se de travail qui, du moins th oriquement, pourrait tre test e dans des tudes longitudinales. Les m canismes candidats du vieillissement des mammif res comprennent l'instabilit g nomique, l'attrition des t lom res, les alt rations pig n tiques, la perte de prot ostase, la d r gulation de la d tection des nutriments, le dysfonctionnement mitochondrial, la s nescence cellulaire, l' puisement des cellules souches et la modification de la communication intercellulaire. Fragilit La fragilit a t d crite comme un syndrome physiologique qui se caract rise par une diminution de la r serve et une diminution de la r sistance aux facteurs de stress, qui r sulte d'un d clin cumulatif dans plusieurs syst mes physiologiques, et qui entra ne une vuln rabilit aux r sultats ind sirables et un risque lev de d c s. Une d finition propos e du ph notype caract ris e par une perte de poids, de la fatigue, une diminution de la force de pr hension, une diminution de l'activit physique et une marche lente a montr une bonne coh rence interne et une forte validit pr dictive et a t utilis e dans de nombreuses tudes cliniques et pid miologiques. Une approche alternative, l'indice de fragilit , value la charge physiologique et fonctionnelle cumulative. Combin une valuation clinique structur e ( valuation g riatrique compl te), l'indice de fragilit peut tre appliqu e |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | n milieu clinique et pr sente de faibles taux de donn es manquantes ; il pr dit la survie chez les personnes g es vivant dans la communaut ainsi que la survie, la dur e du s jour et le lieu de sortie dans les tablissements de soins de courte dur e. Ind pendamment de la d finition, un vaste corpus de litt rature montre que les personnes g es qui sont consid r es comme fragiles par d finition ont des changements manifestes dans les quatre m mes processus principaux : la composition corporelle, la d r gulation hom ostatique, l' chec nerg tique et la neurod g n rescence - les caract ristiques du ph notype vieillissant. Un cas clinique classique serait une femme plus g e souffrant d'ob sit sarcop nique caract ris e par une augmentation de la graisse corporelle et une diminution des muscles (changements de la composition corporelle) ; une tol rance extr mement faible l'exercice et une fatigue extr me (insuffisance nerg tique) ; des niveaux lev s d'insuline, de faibles niveaux d'IGF-1, un apport calorique insuffisant et de faibles niveaux de vitamines D et E et de carot no des (d r gulation du signal) ; et des probl mes de m moire, une marche lente et un quilibre instable (neurod g n rescence). Cette femme est susceptible de pr senter toutes les manifestations de la fragilit , y compris un risque lev de maladies multiples, d'invalidit , d'incontinence urinaire, de chutes, de d lire, de d pression et d'autres syndromes g riatriques. On s'attend ce que le processus biologique sous-jacent une th orie du vieillissement particuli re soit plus avanc chez cette femme que ce quoi on pourrait s'attendre sur la base de l' ge chronologique. Un objectif de la recherche future en m decine g riatrique qui a un fort potentiel d'application clinique est de d montrer que le patient hypoth tique d crit ci-dessus est biologiquement plus g , selon certains biomarqueurs robustes du vieillissement biologique, que ce qui serait estim partir de l' ge chronologique seul. Conceptualiser la fragilit travers les quatre principaux processus sous-jacents est une tape dans cette direction qui d coule des preuves accumul es et reconna t l'h t rog n it et la nature dynamique du ph notype de vieillissement. Le vieillissement est universel mais se d roule des rythmes tr s variables, avec une grande h t rog n it dans l' mergence du ph notype de vieillissement. Ainsi, la question n'est pas de savoir si un patient plus g est fragile, mais plut t si la gravit de la fragilit d passe le seuil de pertinence clinique et comportementale. Comprendre la fragilit travers le prisme de quatre processus sous-jacents en interaction fournit galement une interface avec des maladies qui, comme le vieillissement lui-m me, affectent le ph notype du vieillissement. Par exemple, l'insuffisance cardiaque congestive est associ e une faible disponibilit nerg tique, de multiples d rangements hormonaux et un tat pro-inflammatoire, contribuant ainsi la gravit de la fragilit . La maladie de Parkinson fournit un exemple de neurod g n rescence qui, un stade avanc , affecte la composition corporelle, le m tabolisme nerg tique et la signalisation hom ostatique, entra nant un syndrome qui ressemble troitement la fragilit . Le diab te est particuli rement important pour le vieillissement et la fragilit , car il nuit la composition corporelle, au m tabolisme nerg tique, la d r gulation hom ostatique et l'int grit neuronale. En cons quence, un certain nombre d' tudes ont montr que le diab te de type 2 est un facteur de risque important de fragilit et de nombreuses cons quences. tant donn que la maladie et le vieillissement interagissent, un traitement prudent et appropri de la maladie est essentiel pour pr venir ou r duire la fragilit . CoNSEQUENCES oF AgINg PRoCESSES, THE AgINg PHENoTYPE, ET FRAGILIT Alors que la physiopathologie de la fragilit est encore en cours d' lucidation, ses cons quences ont t bien caract ris es dans des tudes prospectives. Quatre cons quences principales sont importantes pour la pratique clinique : (1) une r ponse hom ostatique inefficace ou incompl te au stress, (2) de multiples maladies coexistantes (multi ou comorbidit ) et la polypharmacie, (3) un handicap physique et (4) les syndromes g riatriques. Nous aborderons bri vement chacune de ces cons quences. Faible r sistance au stress La fragilit peut tre consid r e comme une perte progressive de r serve dans de multiples fonctions physiologiques. un stade pr coce et en l'absence de stress, les personnes g es l g rement fragiles peuvent sembler normales. Cependant, ils ont une capacit r duite faire face aux d fis, tels que les maladies aigu s, les traumatismes, les interventions chirurgicales ou la chimioth rapie. Une maladie aigu impliquant un s jour l'h pital est associ e une d nutrition et une inactivit , qui peuvent parfois tre d'une telle ampleur que la masse musculaire r siduelle ne r pond p |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | as l'exigence minimale de marcher. M me lorsque la nutrition est r tablie, les r serves nerg tiques peuvent tre insuffisantes pour reconstruire ad quatement la masse musculaire. Les personnes g es ont une capacit r duite tol rer les infections, en partie parce qu'elles sont moins capables que les jeunes de d velopper une r ponse inflammatoire dynamique la vaccination ou l'exposition infectieuse ; ainsi, les infections sont plus susceptibles de devenir graves et syst miques et de se r sorber plus lentement. Dans le contexte de la tol rance au stress, l' valuation des aspects de la fragilit peut aider estimer la capacit de l'individu r sister aux rigueurs des traitements agressifs et r pondre aux interventions visant l'infection ainsi que la capacit du soignant anticiper et pr venir les complications de l'hospitalisation et g n ralement estimer le pronostic. En cons quence, les plans de traitement peuvent tre ajust s pour am liorer la tol rance et la s curit ; le repos au lit et l'hospitalisation doivent tre utilis s avec parcimonie ; et les infections doivent tre pr venues, anticip es et g r es avec assurance. Comorbidit et polypharmacie L' ge avanc est associ des taux lev s de nombreuses maladies chroniques (Fig. 11-4). Ainsi, de mani re non inattendue, le pourcentage de personnes touch es par de multiples affections m dicales (coor multimorbidit ) augmente galement avec l' ge. Chez les personnes g es fragiles, la comorbidit se produit des taux plus lev s que ce que l'on pourrait attendre de la probabilit combin e des conditions constitutives. Il est probable que la fragilit et la comorbidit s'affectent mutuellement, de sorte que de multiples maladies contribuent la fragilit et que la fragilit augmente la sensibilit aux maladies. Cliniquement, les patients atteints de multiples affections pr sentent des d fis uniques en mati re de diagnostic et de traitement. Les crit res diagnostiques standard peuvent ne pas tre informatifs car il existe d'autres signes et sympt mes d routants. Un exemple classique est la coexistence de carences en fer et en vitamine B12, cr ant une an mie apparemment normocytaire. Le rapport b n fice/risque pour de nombreuses options de traitement m dical et chirurgical peut tre r duit face d'autres maladies. La planification du traitement m dicamenteux est rendue plus complexe car les maladies comorbides peuvent affecter le l'absorption, le volume de distribution, la liaison aux prot ines et, en particulier, l' limination de nombreux m dicaments, entra nant une fluctuation des niveaux th rapeutiques et un risque accru de surdosage. L'excr tion du m dicament est affect e par des changements r naux et h patiques avec le vieillissement qui peuvent ne pas tre d tectables avec les tests cliniques habituels. Des formules pour estimer le taux de filtration glom rulaire chez les patients plus g s sont disponibles, alors que l'estimation des changements dans l'excr tion h patique reste un d fi. Les patients atteints de nombreuses maladies se voient g n ralement prescrire plusieurs m dicaments, en particulier lorsqu'ils sont pris en charge par plusieurs sp cialistes qui ne communiquent pas. Le risque d'effets ind sirables des m dicaments, d'interactions m dicamenteuses et de mauvaise observance augmente g om triquement avec le nombre Chapitre 11 Probl mes cliniques de vieillissement des m dicaments prescrits et avec la gravit de la fragilit . Voici quelques r gles g n rales pour minimiser les risques d' v nements ind sirables li s aux m dicaments : (1) Demandez toujours aux patients d'apporter tous les m dicaments, y compris les m dicaments sur ordonnance, les produits en vente libre, les suppl ments vitaminiques et les pr parations base de plantes (le test du sac brun ). (2) D pister les m dicaments inutiles ; ceux sans indication claire doivent tre arr t s. (3) Simplifiez le sch ma posologique en termes de nombre d'agents et de calendriers, essayez d' viter les changements fr quents et utilisez des sch mas posologiques dose unique quotidienne dans la mesure du possible. (4) vitez autant que possible les m dicaments co teux ou non couverts par une assurance. (5) Minimiser le nombre de m dicaments ceux qui sont absolument essentiels, et toujours v rifier les interactions possibles. (6) Assurez-vous que le patient ou un soignant disponible comprend le r gime administr et fournissez des instructions crites lisibles. (7) Planifier des examens p riodiques des m dicaments. invalidit et r cup ration alt r e suite une invalidit aigu La pr valence de l'invalidit dans les soins personnels et la gestion domicile augmente fortement avec le vieillissement et tend tre plus lev e chez les femmes que chez les hommes (Fig. 11-5). La fonction physique et cognitive chez les personnes g es refl te l' tat de sant g n ral et pr dit l'utilisation des soins de sant , l'institutionnalisation et la mortalit plus pr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | cis ment que toute autre mesure biom dicale connue. Ainsi, l' valuation de la fonction et de l'invalidit et la pr diction du risque d'invalidit sont les pierres angulaires de la m decine g riatrique. La fragilit , quels que soient les crit res utilis s pour sa d finition, est un facteur de risque de handicap robuste et puissant. En raison de cette forte relation, des mesures de la fonction physique et de la mobilit ont t propos es comme crit res standard de fragilit . Cependant, l'invalidit survient tard dans le processus de fragilit , apr s l' puisement de la r serve et de l'indemnisation. Au d but du d veloppement de la fragilit , les changements de composition corporelle, les r ductions de la condition physique, la d r gulation hom ostatique et la neurod g n rescence peuvent commencer sans affecter la fonction quotidienne. Contrairement au handicap chez les personnes plus jeunes, o la r gle est de rechercher une cause dominante claire, le handicap chez les personnes g es fragiles est presque toujours multifactorielle. Plusieurs processus de vieillissement perturb s sont g n ralement impliqu s, m me lorsque la cause pr cipitante semble unique. L'exc s de masse grasse, une faible force musculaire, une masse corporelle maigre r duite, une mauvaise forme physique, une efficacit nerg tique r duite, un apport nutritionnel m diocre, de faibles niveaux circulants de micronutriments antioxydants, des niveaux lev s de marqueurs pro-inflammatoires, des signes objectifs de dysfonctionnement neurologique et des troubles cognitifs contribuent tous au handicap. La nature multifactorielle du handicap chez les personnes g es fragiles r duit la capacit de compensation et interf re avec le r tablissement fonctionnel. Par exemple, un petit accident vasculaire c r bral lacunaire qui cause des probl mes d' quilibre chez un jeune individu hypertendu peut tre surmont en se tenant debout et en marchant avec les pieds plus cart s, une strat gie qui n cessite une adaptation c r brale, des muscles forts et une capacit nerg tique lev e. Le m me petit accident vasculaire c r bral lacunaire peut causer un handicap catastrophique chez une personne g e d j affect e par la neurod g n rescence et la faiblesse, qui est moins en mesure de compenser. En cons quence, les interventions visant pr venir et r duire le handicap chez les personnes g es devraient se concentrer la fois sur la cause pr cipitante et sur les syst mes n cessaires l'indemnisation. Dans le cas de l'AVC lacunaire, les interventions visant promouvoir la fonction de mobilit pourraient inclure la pr vention de l'AVC, la r ducation de l' quilibre et la musculation. En r gle g n rale, l' valuation des causes contributives et la conception de strat gies d'intervention pour le handicap chez les personnes g es doivent toujours tenir compte des quatre principaux processus de vieillissement qui contribuent la fragilit . L'une des approches les plus populaires de la mesure du handicap est une modification de la Classification internationale des d ficiences, incapacit s et handicaps (Organisation mondiale de la sant , 1980) propos e par l'Institute of Medicine (1992). Cette classification d duit une voie causale en quatre tapes : pathologie (maladies), d ficience (manifestation physique des maladies), limitation fonctionnelle (fonctions globales telles que la marche, la pr hension, l'escalier) et handicap (capacit remplir des r les sociaux dans l'environnement). Dans la pratique, l' valuation de la limitation fonctionnelle et du handicap est effectu e soit par (1) un questionnaire autod clar concernant le degr de capacit effectuer des soins personnels de base ou des AVQ plus complexes, soit par (2) des mesures de la fonction physique bas es sur la performance qui valuent des domaines sp cifiques, tels que l' quilibre, la d marche, la dext rit manuelle, la coordination, la flexibilit et l'endurance. Une liste concise des outils standard qui peuvent tre utilis s pour valuer la fonction physique chez les personnes g es est fournie dans le tableau 11-4. En 2001, l'OMS A officiellement approuv un nouveau syst me de classification, la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la sant , plus commun ment appel e la CIF. Dans la CIF, les mesures de sant sont class es d'un point de vue corporel, individuel et soci tal au moyen de deux listes : une liste des fonctions et de la structure du corps et une liste des domaines d'activit et de participation. tant donn que le fonctionnement et le handicap d'un individu se produisent dans un contexte, l'ICF comprend galement une liste de facteurs environnementaux. Une liste d taill e des codes qui permettent la classification des fonctions corporelles, des activit s et de la participation est en cours d' laboration. Le syst me ICF est largement mis en uvre en Europe et gagne en popularit aux tats-Unis. Quel que soit le syst me de classification utilis , le fournisseur |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | de soins de sant doit essayer d'identifier les facteurs qui peuvent tre modifi s pour minimiser le handicap. Bon nombre de ces facteurs sont abord s dans ce chapitre. Les questions importantes li es au vieillissement qui ne sont pas abord es dans ce chapitre mais qui sont abord es ailleurs comprennent la d mence (chapitre 35) et d'autres troubles cognitifs, y compris l'aphasie, la perte de m moire et d'autres troubles c r braux focaux (chapitre 36). syndromes g riatriques Le terme syndrome g riatrique englobe les conditions cliniques qui sont fr quemment rencontr es chez les personnes g es ; ont un effet d l t re sur la fonction et la qualit de vie ; ont une physiopathologie multifactorielle, impliquant souvent des syst mes sans rapport avec le sympt me principal apparent ; et se manifestent par des pr sentations cliniques st r otyp es. La liste des syndromes g riatriques comprend l'incontinence, le d lire, les chutes, les escarres, les troubles du sommeil, les probl mes d'alimentation ou d'alimentation, la douleur et l'humeur d pressive. De plus, la d mence et le handicap physique sont parfois consid r s comme des syndromes g riatriques. Le terme syndrome est quelque peu trompeur dans ce contexte car il est le plus souvent utilis pour d crire un ensemble de sympt mes et de signes ayant une seule cause sous-jacente. Le terme syndromes g riatriques, en revanche, fait r f rence des probl mes de sant multifactoriels qui surviennent lorsque les effets cumul s des d ficiences dans plusieurs syst mes rendent une personne g e vuln rable aux d fis de la situation . Selon cette d finition, les syndromes g riatriques refl tent les interactions complexes entre les vuln rabilit s d'un individu et l'exposition des facteurs de stress ou des d fis. Cette d finition s'aligne bien avec le concept selon lequel les syndromes g riatriques doivent tre consid r s comme des cons quences ph notypiques de la fragilit et qu'un nombre limit de facteurs de risque partag s contribuent leur tiologie. En effet, dans diverses combinaisons et fr quences, pratiquement tous les syndromes g riatriques sont caract ris s par des changements de composition corporelle, des lacunes nerg tiques, des d s quilibres de signalisation et une neurod g n rescence. Par exemple, la sous-activit du d trusor (vessie) est une affection g riatrique multifactorielle qui contribue la r tention urinaire chez les personnes g es fragiles. Elle se caract rise par une perte musculaire du d trusor, une fibrose et une d g n rescence axonale. Un tat pro-inflammatoire et un manque de signalisation des strog nes provoquent une perte musculaire de la vessie et une sous-activit du d trusor, tandis qu'une infection chronique des voies urinaires peut provoquer une hyperactivit du d trusor ; tous ces facteurs peuvent contribuer l'incontinence urinaire. En raison de l'espace limit , seuls le d lire, les chutes, les douleurs chroniques, l'incontinence et l'anorexie sont abord s ici. Les lecteurs int ress s sont invit s consulter les manuels de m decine g riatrique pour une discussion sur d'autres syndromes g riatriques. d lire (Voir aussi Chap. 34) Le d lire est un trouble aigu de l'attention perturb e qui fluctue avec le temps. Elle touche de 15 55 % des patients g s hospitalis s. Le d lire a d j t consid r comme transitoire et r versible et comme une cons quence normale de la chirurgie, d'une maladie chronique ou d'infections chez les personnes g es. Le d lire peut tre associ un risque consid rablement accru de d mence et constitue un facteur de risque ind pendant de morbidit , d'hospitalisation prolong e et de d c s. Ces associations sont particuli rement fortes chez les plus g s. Fig. 11-16 montre un algorithme pour l' valuation et la gestion du d lire chez les patients g s hospitalis s. La pr sentation clinique du d lire est h t rog ne, mais les caract ristiques fr quentes sont (1) une baisse rapide du niveau de conscience, avec des difficult s se concentrer, d placer ou maintenir l'attention ; (2) un changement cognitif (discours incoh rent grondant, trous de m moire, d sorientation, hallucinations) non expliqu par la d mence ; et (3) des ant c dents m dicaux sugg rant une d ficience cognitive pr existante, une fragilit et une comorbidit . Les facteurs pr disposants les plus forts au d lire sont la d mence, toute autre affection associ e un dysfonctionnement neurologique chronique ou transitoire (maladies neurologiques, d shydratation, consommation d'alcool, drogues psychoactives), et la privation sensorielle (visuelle et auditive) ; ces associations sugg rent que le d lire est une condition de sensibilit de la fonction c r brale (neurod g n rescence ou d ficience neuronale transitoire) qui emp che d' viter la d compensation face un v nement stressant. De nombreuses conditions stressantes ont t impliqu es comme facteurs de pr cipitation, notamment la chirurgie, l'anesth sie, la douleur persistan |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | te, le traitement par opiac s, narcotiques ou anticholinergiques, la privation de sommeil, l'immobilisation, l'hypoxie, la malnutrition et les troubles m taboliques et lectrolytiques. L'apparition et la gravit du d lire peuvent tre r duites par un d pistage anticip et des strat gies pr ventives ciblant les causes pr cipitantes. La m thode d' valuation de la confusion est un outil simple et valid pour le d pistage en milieu hospitalier. Les trois piliers du traitement sont (1) l'identification et le traitement imm diats des facteurs pr cipitants, (2) le retrait des m dicaments qui peuvent avoir favoris l'apparition du d lire et (3) les soins de soutien, y compris la gestion de l'hypoxie, l'hydratation et la nutrition, la mobilisation et les modifications de l'environnement. La question de savoir si les patients pris en charge dans des unit s sp ciales de d lire ont de meilleurs r sultats que ceux qui ne le sont pas est toujours en question. Les contraintes physiques doivent tre vit es car elles ont tendance augmenter l'agitation et les blessures. Dans la mesure du possible, le traitement m dicamenteux doit tre vit car il peut prolonger ou aggraver le d lire dans certains cas. Le traitement de choix est l'halop ridol faible dose. Il reste difficile de r duire le d lire chez les patients atteints d'une maladie aigu ou d'autres conditions stressantes. Les interventions bas es sur la suppl mentation alimentaire ou l'utilisation prudente de m dicaments contre la douleur et de s datifs chez les patients g s pr et postop ratoires n'ont que partiellement r ussi. Chapitre 11 Probl mes cliniques du vieillissement FIgURE 11-16 Algorithme d crivant l' valuation et la gestion du d lire chez les patients g s hospitalis s. (Modifi de SK Inouye : N Engl J Med 354:1157, 2006.) Admission l'h pital valuer les changements actuels et r cents de l' tat mental Surveiller l' tat mental Pr venir les facteurs de risque Am liorer la communication Am liorer l'environnement D charge pr coce viter les m dicaments psychotropes Alt ration aigu de l' tat mental valuation cognitive et valuation du d lire Identifier et traiter les facteurs de risque pr disposants et pr cipitants Fournir des soins de soutien et pr venir les complications G rer les sympt mes du d lire liminer la d pression, la manie et la psychose D lire confirm Troubles des chutes et de l' quilibre La d marche instable et les chutes sont de graves pr occupations chez les personnes g es, car elles entra nent non seulement des blessures, mais galement une activit restreinte, une utilisation accrue des soins de sant et m me la mort. Comme tous les syndromes g riatriques, les probl mes d' quilibre et les chutes ont tendance tre multifactoriels et sont fortement li s aux syst mes de vieillissement perturb s qui contribuent la fragilit . Une faible force musculaire, des l sions neuronales dans les ganglions basaux et le cervelet, le diab te et la neuropathie p riph rique sont tous des facteurs de risque reconnus de chutes. Par cons quent, l' valuation et la gestion n cessitent une approche multisyst mique structur e qui couvre l'ensemble du spectre de la fragilit et au-del . En cons quence, les interventions visant pr venir ou r duire l'instabilit et les chutes n cessitent g n ralement une combinaison d'approches m dicales, de r adaptation et de modification de l'environnement. Les lignes directrices pour l' valuation et la gestion des chutes, publi es par l'American Geriatrics Society, recommandent de poser des questions toutes les personnes g es sur les chutes et l'instabilit per ue de la marche (Fig. 11-17). Les patients ayant des ant c dents positifs de chutes multiples ainsi que les personnes ayant subi une ou plusieurs chutes blessantes doivent subir une valuation de la d marche et de l' quilibre ainsi qu'un historique cibl et un examen physique pour d tecter Recommander un programme de pr vention des chutes, d' ducation et d'exercice qui comprend un entra nement l' quilibre, la d marche et la coordination et un entra nement la force Interrogez tous les patients sur les chutes de l'ann e coul e Aucune chute Une chute au cours des 6 derniers mois Probl me de marche ou d' quilibre Rapport >1 chute, ou difficult avec la marche ou l' quilibre, ou consultation m dicale en raison de la chute valuation multifactorielle du risque de chute V rifier les probl mes de marche ou d' quilibre Ant c dents de chutes M dicaments Allure et quilibre Cognition Acuit visuelle Fonction articulaire des membres inf rieurs D ficience neurologique Force musculaire HR et rythme Hypotension posturale Pieds et chaussures Risques environnementaux Intervenir avec les risques identifi s Modifier les m dicaments Prescrire un programme d'exercices individualis Traiter les troubles de la vision G rer l'hypotension posturale G rer les anomalies des RH et du rythme Suppl ment de vitamine D R soudre les probl mes de pieds/chauss |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ures R duire les risques environnementaux ducation/ formation l'autogestion et aux changements de comportement FIgURE 11-17 Algorithme d crivant l' valuation et la gestion des chutes chez les patients plus g s. FC : fr quence cardiaque (De l'American Geriatrics Society et de la British Geriatrics Society : Clinical Practice Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons. New York, American Geriatric Society, 2010.) contributeurs sensoriels, du syst me nerveux, du cerveau, cardiovasculaires et musculo-squelettiques. Les interventions d pendent des facteurs identifi s, mais comprennent souvent l'ajustement des m dicaments, la physioth rapie et les modifications domicile. Les m ta-analyses des strat gies visant r duire le risque de chutes ont montr que l' valuation et la gestion multifactorielles des risques ainsi que l'exercice th rapeutique cibl individuellement sont efficaces. Une suppl mentation en vitamine D 800 UI par jour peut galement aider r duire les chutes, en particulier chez les personnes g es ayant un faible taux de vitamine D. Douleur persistante La douleur provenant de sources multiples est le sympt me le plus fr quemment signal par les personnes g es dans les tablissements de soins primaires et est galement fr quente dans les tablissements de soins actifs, de soins de longue dur e et de soins palliatifs. La douleur aigu et la douleur canc reuse d passent le cadre de ce chapitre. La douleur persistante entra ne une activit restreinte, une d pression, des troubles du sommeil et un isolement social et augmente le risque d' v nements ind sirables dus aux m dicaments. Les causes les plus courantes de douleur persistante sont les probl mes musculo-squelettiques, mais la douleur neuropathique et la douleur isch mique se produisent fr quemment, et de multiples causes concomitantes sont souvent trouv es. Les alt rations des l ments m caniques et structurels du squelette entra nent g n ralement des probl mes secondaires dans d'autres parties du corps, en particulier les tissus mous ou les composants myofasciaux. Un historique structur doit permettre d'obtenir des informations sur la qualit , la gravit et les sch mas temporels de la douleur. L'examen physique doit se concentrer sur le dos et les articulations, sur les points de d clenchement et les zones p riarticulaires, et sur les signes possibles de sch mas neurologiques radiculaires et de maladies vasculaires p riph riques. La prise en charge pharmacologique doit suivre les progressions standard, comme le recommande l'Organisation mondiale de la sant (chapitre 18), et les effets ind sirables sur le SNC, qui sont particuli rement probables dans cette population, doivent tre surveill s. Pour la douleur persistante, des calendriers analg siques r guliers sont appropri s et doivent tre combin s avec des approches non pharmacologiques telles que les attelles, l'exercice physique, la chaleur et d'autres modalit s. Une vari t d'analg siques adjuvants tels que les antid presseurs et les anticonvulsivants peuvent tre utilis s ; encore une fois, cependant, les effets sur le temps de r action et la vigilance peuvent limiter la dose, en particulier chez les personnes g es atteintes de troubles cognitifs. Les injections dans les articulations ou les tissus mous peuvent tre utiles. L' ducation du patient et l' tablissement d'objectifs mutuellement convenus sont importants car la douleur n'est g n ralement pas compl tement limin e mais est plut t contr l e un niveau tol rable qui maximise la fonction tout en minimisant les effets ind sirables. Incontinence urinaire L'incontinence urinaire - la fuite involontaire d'urine - est tr s r pandue chez les personnes g es (en particulier les femmes) et a un impact n gatif profond sur la qualit de vie. Environ 50 % des femmes am ricaines conna tront une forme d'incontinence urinaire au cours de leur vie. L' ge croissant, la race blanche, l'accouchement, l'ob sit et la comorbidit m dicale sont tous des facteurs de risque d'incontinence urinaire. Les trois principales formes cliniques d'incontinence urinaire sont les suivantes : (1) L'incontinence l'effort est l' chec du m canisme sphinct rien rester ferm en cas d'augmentation soudaine de la pression intraabdominale, telle qu'une toux ou un ternuement. Chez les femmes, cette condition est due une force insuffisante des muscles du plancher pelvien, tandis que chez les hommes, elle est presque exclusivement secondaire la chirurgie de la prostate. (2) L'incontinence urgente est la perte d'urine accompagn e d'une sensation soudaine de besoin d'uriner et d'incapacit la contr ler et est due une suractivit musculaire d trusorienne (manque d'inhibition) caus e par une perte de contr le neurologique ou une irritation locale. (3) L'incontinence par d bordement est caract ris e par des dribbles urinaires, soit constamment, soit pendant une certaine p riode apr s la miction. Cette condition est due une alt ratio |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | n de la contractilit du d trusor (due g n ralement la d nervation, par exemple, dans Pr valence de l'incontinence urinaire * FIgURE 11-18 Taux d'envie, de stress et d'incontinence mixte, par groupe d' ge, dans un chantillon de 3552 femmes. *Bas sur un chantillon de 3553 participants. (De JL Melville et al : Arch Intern Med 165:537, 2005.) diab te) ou obstruction de la vessie (hypertrophie de la prostate chez l'homme et cystoc le chez la femme). Ainsi, il n'est pas surprenant que la pathogen se de l'incontinence urinaire soit li e aux syst mes de vieillissement perturb s qui contribuent la fragilit , aux changements de composition corporelle (atrophie de la vessie et du plancher pelvien) et la neurod g n rescence (syst mes nerveux central et p riph rique). La fragilit est un facteur de risque important d'incontinence urinaire. En effet, les femmes g es sont plus susceptibles d'avoir une incontinence mixte (envie + stress) que toute forme pure (Fig. 11-18). Par analogie avec les autres syndromes g riatriques, l'incontinence urinaire d rive d'une affection pr disposante superpos e un facteur pr cipitant stressant. Par cons quent, le traitement de l'incontinence urinaire doit traiter les deux. La premi re ligne de traitement est l'entra nement de la vessie associ l'exercice des muscles pelviens (exercices de Kegel) qui devrait parfois tre associ une stimulation lectrique. Les femmes pr sentant un prolapsus vaginal ou ut rin possible doivent tre r f r es un sp cialiste. Les infections des voies urinaires doivent faire l'objet d'une enqu te et ventuellement tre trait es. Une longue liste de m dicaments peut pr cipiter l'incontinence urinaire, y compris les diur tiques, les antid presseurs, les hypnotiques s datifs, les agonistes ou les bloqueurs adr nergiques, les anticholinergiques et les bloqueurs des canaux calciques. Dans la mesure du possible, ces m dicaments doivent tre arr t s. Jusqu' r cemment, on croyait que le traitement aux strog nes oraux ou locaux att nuait les sympt mes de l'incontinence urinaire chez les femmes m nopaus es, mais cette notion est maintenant controvers e. Les m dicaments antimuscariniques tels que la tolt rodine, la darif nacine et la f sot rodine sont modestement efficaces pour l'incontinence tiologie mixte, mais tous ces m dicaments peuvent affecter la cognition et doivent donc tre utilis s avec prudence et avec surveillance de l' tat cognitif. Dans certains cas, un traitement chirurgical doit tre envisag . Le cath t risme chronique a de nombreux effets ind sirables et doit tre limit la r tention urinaire chronique qui ne peut tre g r e d'aucune autre mani re. La bact riurie survient toujours et ne doit tre trait e que si elle est symptomatique. Les communaut s bact riennes isol es de l'urine des femmes souffrant d'incontinence urinaire semblent diff rer avec le type d'incontinence ; cette observation sugg re que le microbiote v sical peut jouer un r le dans l'incontinence urinaire. Si c'est le cas, cette population microbienne serait une cible potentielle pour le traitement. Sous-nutrition et anorexie Il existe des preuves solides que la dur e de vie des mammif res en bonne sant est grandement affect e par les changements dans l'activit des m canismes centraux de d tection des nutriments, en particulier ceux qui impliquent le r seau de la rapamycine (mTOR). Les variations polymorphes dans le g ne qui code mTOR chez l'homme sont associ es la long vit ; cette association sugg re que le r le de la signalisation des nutriments dans le vieillissement en bonne sant peut tre conserv chez l'homme. Le vieillissement normal est associ une diminution de l'apport alimentaire plus marqu e chez les hommes que chez les femmes. Dans une certaine mesure, l'apport alimentaire est r duit car la demande nerg tique diminue en raison de la combinaison d'un niveau d'activit physique plus faible, d'une diminution de la masse corporelle maigre et d'un ralentissement des taux de renouvellement des prot ines. Parmi les autres facteurs contribuant la diminution de la consommation alimentaire, citons la perte de sensation gustative, la r duction de la compliance gastrique, des taux circulants plus lev s de chol cystokinine et, chez les hommes, de faibles taux de testost rone associ s une augmentation de la leptine. Lorsque l'apport alimentaire diminue un niveau inf rieur la demande nerg tique r duite, il en r sulte une malnutrition nerg tique. La malnutrition chez les personnes g es doit tre consid r e comme un syndrome g riatrique car elle est le r sultat d'une susceptibilit intrins que due au vieillissement, compliqu e par de multiples causes pr cipitantes superpos es. De nombreuses personnes g es ont tendance consommer un r gime monotone qui manque d'aliments frais, de fruits et de l gumes en quantit suffisante, de sorte que l'apport en micronutriments importants est insuffisant. La d nutrition chez les personnes g es es |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t associ e de multiples cons quences n fastes sur la sant , notamment une alt ration de la fonction musculaire, une diminution de la masse osseuse, un dysfonctionnement immunitaire, une an mie, une fonction cognitive r duite, une mauvaise cicatrisation des plaies, un retard de r cup ration apr s une intervention chirurgicale et un risque accru de chutes, d'invalidit et de d c s. Malgr ces graves cons quences potentielles, la d nutrition reste souvent m connue jusqu' ce qu'elle soit bien avanc e, car la perte de poids a tendance tre ignor e par les patients et les m decins. L'atrophie musculaire est une caract ristique fr quente de la perte de poids et de la malnutrition qui est souvent associ e la perte de graisse sous-cutan e. Les principales causes de perte de poids sont l'anorexie, la cachexie, la sarcop nie, la malabsorption, l'hyperm tabolisme et la d shydratation, presque toujours sous diverses combinaisons. Bon nombre de ces causes peuvent tre d tect es et corrig es. Le cancer ne repr sente que 10 15 % des cas de perte de poids et d'anorexie chez les personnes g es. D'autres causes importantes comprennent un passage r cent un tablissement de soins de longue dur e, une maladie aigu (souvent accompagn e d'inflammation), une hospitalisation avec repos au lit pendant aussi peu que 1 2 jours, la d pression, les m dicaments qui causent l'anorexie et les naus es (par exemple, la digoxine et les antibiotiques), les probl mes de d glutition, les infections buccales, les probl mes dentaires, la pathologie gastro-intestinale, la thyro de et d'autres probl mes hormonaux, la pauvret et l'isolement, avec un acc s r duit la nourriture. La perte de poids peut galement r sulter d'une d shydratation, ventuellement li e une transpiration excessive, une diarrh e, des vomissements ou une r duction de l'apport hydrique. L'identification pr coce est primordiale et n cessite une surveillance minutieuse du poids. Les patients ou les soignants doivent apprendre enregistrer r guli rement leur poids la maison, le patient doit tre pes chaque rencontre clinique et un enregistrement des poids en s rie doit tre conserv dans le dossier m dical. En cas de suspicion de malnutrition, l' valuation formelle doit commencer par un instrument de d pistage standardis tel que la mini- valuation nutritionnelle, l'outil de d pistage universel de la malnutrition ou le questionnaire simplifi sur l'app tit nutritionnel. La mini- valuation nutritionnelle comprend des questions sur l'app tit, le moment des repas, la fr quence des repas et le go t. Sa sensibilit et sa sp cificit sont >75 % pour une perte de poids future 5 % du poids corporel chez les personnes g es. De nombreux suppl ments nutritionnels sont disponibles, et leur utilisation doit tre initi e t t pour pr venir une perte de poids plus s v re et ses cons quences. Lorsqu'un patient g souffre de malnutrition, le r gime alimentaire doit tre lib ralis et les restrictions alimentaires doivent tre lev es autant que possible. Des suppl ments nutritionnels doivent tre administr s entre les repas pour viter toute interf rence avec la prise alimentaire au moment des repas. Des preuves limit es soutiennent l'utilisation de toute intervention pharmacologique pour traiter la perte de poids. Les deux m dicaments antianorexiques les plus souvent prescrits chez les personnes g es sont le m gest rol et le dronabinol. Les deux peuvent augmenter le poids ; cependant, le gain est principalement de la graisse, pas du muscle, et les deux m dicaments ont des effets secondaires graves. Le dronabinol est un excellent m dicament utiliser dans le cadre des soins palliatifs. Il y a peu de preuves que la perte de poids intentionnelle chez les personnes g es en surpoids prolonge la vie. La perte de poids apr s l' ge de 70 ans devrait probablement tre limit e aux personnes souffrant d'ob sit extr me et devrait toujours faire l'objet d'une surveillance m dicale. Les maladies courantes chez les personnes g es peuvent pr senter des caract ristiques cliniques inattendues et atypiques. La plupart des changements li s l' ge dans la pr sentation clinique, l' volution et la r ponse au traitement sont dus l'interaction de la physiopathologie de la maladie avec la d r gulation du syst me li e l' ge. Certaines maladies, comme la maladie de Parkinson (MP) et le diab te, affectent directement les syst mes vieillissants et ont donc un impact d vastateur sur la fragilit et ses cons quences. Chapitre 11 Probl mes cliniques du vieillissement Maladie de Parkinson (voir galement le chapitre 449) La plupart des cas de MP commencent apr s l' ge de 60 ans et l'incidence augmente jusqu' l' ge d'environ80 ans. On a longtemps pens que le vieillissement du cerveau et la MP taient li s. Le syst me nigrostriatal se d t riore avec le vieillissement, et de nombreuses personnes g es ont tendance d velopper une forme l g re de trouble du mouvement caract ris p |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ar une bradykin sie et une posture vo t e qui imite la MP l g re. Il est int ressant de noter que, dans la MP, un ge plus avanc la pr sentation est associ un d clin plus s v re et plus rapide de la d marche, de l' quilibre, de la posture et de la cognition. Ces manifestations motrices et cognitives de la MP li es l' ge ont tendance tre peu r actives aux traitements par la l vodopa ou les agonistes dopaminergiques, en particulier chez les personnes g es les plus g es. En revanche, l' ge au moment de la pr sentation n'est pas corr l la gravit et la progression d'autres sympt mes classiques de la MP, tels que les tremblements, la rigidit et la bradykin sie, et n'affecte pas non plus la r ponse de ces sympt mes la l vodopa. Le sch ma des caract ristiques de la maladie de Parkinson chez les personnes g es sugg re que la maladie de Parkinson en fin de vie peut refl ter un chec des m canismes compensatoires cellulaires normaux dans les r gions c r brales vuln rables et que cette vuln rabilit est accrue par la neurod g n rescence li e l' ge, ce qui rend les sympt mes de la maladie de Parkinson particuli rement r sistants au traitement par la l vodopa. En plus des sympt mes moteurs, les patients g s atteints de MP ont tendance avoir une masse musculaire r duite (sarcop nie), des troubles de l'alimentation et une mauvaise condition physique. En cons quence, la MP est un puissant facteur de risque de fragilit et de ses cons quences, notamment l'invalidit , la comorbidit , les chutes, l'incontinence, la douleur chronique et le d lire. L'utilisation de la l vodopa et des agonistes dopaminergiques chez les patients g s atteints de MP n cessite des sch mas posologiques complexes ; par cons quent, les pr parations lib ration lente sont pr f r es. Les agents dopaminergiques et anticholinergiques augmentent le risque de confusion et d'hallucinations. L'utilisation d'agents anticholinergiques doit g n ralement tre vit e. Pour les agents dopaminergiques, les effets secondaires cognitifs peuvent limiter la dose. diab te (Voir aussi Chaps. 417 419) L'incidence et la pr valence du diab te sucr augmentent avec le vieillissement. Chez les personnes 65 ans, la pr valence est d'environ12% (avec des chiffres plus lev s chez les Afro-Am ricains et les Hispaniques), refl tant les effets du vieillissement de la population et de l' pid mie d'ob sit . Le diab te affecte les quatre principaux syst mes de vieillissement qui contribuent la fragilit . L'ob sit , en particulier l'ob sit visc rale, est un facteur de risque important de r sistance l'insuline, de syndrome m tabolique et de diab te. Le diab te est associ la fois une r duction de la masse musculaire et une acc l ration des taux de fonte musculaire. Les patients diab tiques ont un RMR lev et une mauvaise condition physique. Le diab te est associ une d r gulation hormonale multiple, un tat pro-inflammatoire et un stress oxydatif excessif. Enfin, la neurod g n rescence induite par le diab te implique la fois les syst mes nerveux central et p riph rique. Compte tenu de ces caract ristiques, il n'est pas surprenant que les patients atteints de diab te sucr soient plus susceptibles d' tre fragiles et haut risque de d velopper une incapacit physique, une d pression, un d lire, une d ficience cognitive, une incontinence urinaire, des chutes pr judiciables et une douleur persistante. Ainsi, l' valuation des patients diab tiques plus g s doit toujours inclure le d pistage et l' valuation des facteurs de risque pour ces affections. Chez les patients jeunes et adultes, l'objectif principal du traitement a t un contr le glyc mique strict visant ramener le taux d'h moglobine A1c des valeurs normales (c'est- -dire 6 %). Cependant, le rapport b n fice/risque est optimis par l'utilisation de cibles glyc miques moins agressives. En effet, dans le cadre d'un essai clinique randomis , un contr le glyc mique strict a t associ un taux de mortalit plus lev . Ainsi, un objectif plus raisonnable pour l'h moglobine A1c est de 7% ou l g rement inf rieur. Les objectifs du traitement sont encore modifi s chez les personnes g es fragiles qui pr sentent un risque lev de complications d'hypoglyc mie et une esp rance de vie inf rieure 5 ans. Dans ces cas, un objectif encore moins strict (par exemple, 7-8 %) doit tre envisag , avec une surveillance de l'A1c tous les 6 ou 12 mois. L'hypoglyc mie est particuli rement difficile identifier chez les patients diab tiques plus g s, car les sympt mes du syst me autonome et du syst me nerveux surviennent un taux de sucre dans le sang inf rieur celui des diab tiques plus jeunes, bien que les r actions m taboliques et les effets des l sions neurologiques soient similaires dans les deux groupes d' ge. Les sympt mes autonomes de l'hypoglyc mie sont souvent masqu s par les b ta-bloquants. Les personnes g es fragiles courent un risque encore plus lev d'hypoglyc mie grave que l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es personnes g es en meilleure sant et plus performantes. Chez les patients g s atteints de diab te de type 2, des ant c dents d' pisodes hypoglyc miques graves sont associ s un risque de mortalit plus lev , des complications microvasculaires plus graves et un risque plus lev de d mence. Ainsi, les patients pr sentant des pisodes d'hypoglyc mie suspect s ou document s, en particulier ceux qui sont fragiles ou handicap s, ont besoin d'objectifs de contr le de la glyc mie plus lib raux, d'une ducation attentive sur l'hypoglyc mie et d'un suivi troit par le fournisseur de soins de sant , ventuellement en pr sence d'un soignant. Le chlorpropamide a une demi-vie prolong e, en particulier chez les personnes g es, et doit tre vit car il est associ un risque lev d'hypoglyc mie. La metformine doit tre utilis e avec prudence et uniquement chez les patients exempts d'insuffisance r nale s v re. L'insuffisance r nale doit tre valu e par un taux de filtration glom rulaire calcul ou, chez les patients tr s g s qui ont une masse musculaire r duite, par une mesure directe de la clairance de la cr atinine partir d'un pr l vement d'urine de 24 heures. Les changements de mode de vie dans le r gime alimentaire et l'exercice et une l g re perte de poids peuvent pr venir ou retarder le diab te chez les personnes haut risque et sont nettement plus efficaces que le traitement la metformine. Le risque de diab te de type 2 a diminu de 58 % dans une tude sur l'alimentation et l'exercice, et cet effet tait similaire tous les ges et dans tous les groupes ethniques. La r duction du risque avec les soins standard et la metformine tait de 31 %. APPRoACH Aux SOINS OF OLDER PERSoNS Effets de LA physiopathologie modifi e et de la multimorbidit sur la prise de d cision clinique Le fait que les personnes g es soient plus susceptibles d'avoir des manifestations atypiques de la maladie et de multiples affections coexistantes a de graves cons quences sur la disponibilit de preuves de haute qualit pour la pratique m dicale et la prise de d cision clinique. Les essais cliniques randomis s - la base de preuves de haute qualit - ont eu tendance exclure les personnes g es pr sentant des manifestations atypiques de la maladie, une multimorbidit ou des limitations fonctionnelles. Dans un large ventail de conditions, l' ge moyen d'un participant un essai clinique est de 20 ans plus jeune que l' ge moyen de la population atteinte de la maladie. Les directives de pratique clinique et les mesures de qualit des soins sont ax es sur une condition la fois et ont tendance ne pas tenir compte de l'impact des conditions comorbides sur l'innocuit et la faisabilit de chaque ensemble de recommandations. Ces recommandations centr es sur la maladie ont tendance entra ner des soins fragment s. Par cons quent, la prise de d cision clinique concernant une personne g e souffrant de multiples affections chroniques doit tre bas e sur la pond ration de plusieurs facteurs influents, notamment les priorit s et les pr f rences du patient, les interactions b n fiques et nocives potentielles entre les diff rentes affections et leurs traitements, l'esp rance de vie et les questions pratiques telles que le transport ou la capacit coop rer avec le test ou le traitement. organisation des soins de sant pour les adultes plus g s La physiologie sous-jacente complexe du vieillissement entra ne de multiples probl mes m dicaux coexistants et des cons quences fonctionnelles souvent chroniques, avec des exacerbations et des r missions r currentes. Combin s aux cons quences sociales du vieillissement (par exemple, le veuvage ou l'absence d'un soignant disponible), ces facteurs m dicaux et fonctionnels obligent les personnes g es parfois recourir des services non m dicaux pour r pondre leurs besoins fonctionnels. Le r sultat final de ces facteurs m dicaux, fonctionnels et sociaux est que les personnes g es utilisent de nombreux services de soins de sant et de soutien social dans divers contextes. Ainsi, il incombe l'interniste, qu'il soit g n raliste ou sp cialiste, de conna tre l' tendue des milieux et des services utilis s par ses patients. Dans de nombreux contextes, le remboursement de l'assurance-maladie n cessite une ordonnance m dicale bas e sur des indications sp cifiques, de sorte que l'hospitaliste ou le m decin r f rent doit conna tre les conditions d'admissibilit . Le tableau 11-5 r sume les types de services et les sources de paiement pour les param tres communs de soins. Les personnes g es qui ont connu une nouvelle invalidit au cours d'une hospitalisation sont admissibles aux services de r adaptation. La r adaptation des patients hospitalis s n cessite au moins 3 h par jour d'activit de r adaptation active et se limite des diagnostics sp cifiques. De plus en plus de services de r adaptation sont fournis dans des contextes postaigu s, o l'intensit de service requise est moins str |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | icte. Les milieux postaigu s sont galement utilis s pour des services infirmiers complexes tels que la fourniture et la supervision de l'utilisation de m dicaments parent raux long terme ou des soins des plaies. En vertu de la politique actuelle, Medicare couvre les soins postaigu s uniquement s'il existe un service m dical, infirmier ou de r adaptation admissible. Sinon, les soins infirmiers domicile ne sont pas couverts par l'assurance-maladie et doivent tre pay s avec des biens personnels jusqu' ce que toutes les ressources aient t consomm es, date laquelle la couverture Medicaid devient disponible. Medicaid est un partenariat entre l' tat et le gouvernement f d ral dont la plus grande d pense est les soins infirmiers domicile. Ainsi, le besoin d'assistance quotidienne chronique en mati re de soins personnels dans une maison de retraite consomme une grande partie des budgets de Medicaid de la plupart des tats ainsi que des biens personnels. En cons quence, les alternatives aux soins chroniques en maison de retraite pr sentent un grand int r t pour les tats, les patients et les familles. Certains tats ont mis au point des programmes de garderie financ s par Medicaid, parfois bas s sur le Programme pour tout compris Programmes de jour Services m dicaux, chirurgicaux et psychiatriques qui ne peuvent pas tre fournis dans des contextes moins complexes R animation, stabilisation, triage, limination Programme r sidentiel en milieu hospitalier offrant une r adaptation th rapeutique intensive en quipe, supervis e par un m decin, pour des diagnostics sp cifiques Services chroniques, urgents et pr ventifs Services m dicaux, de soins infirmiers et de r adaptation apr s l'hospitalisation, souvent bas s dans des h pitaux ou des maisons de retraite Programme r sidentiel avec soins infirmiers quotidiens et soins auxiliaires pour les personnes d pendantes des soins personnels Programme r sidentiel avec soins auxiliaires quotidiens et logement pour les personnes d pendantes dans la gestion du m nage Services de soins infirmiers et de r adaptation pour les pisodes de soins fournis aux personnes de la communaut Milieux supervis s fournissant des soins infirmiers et auxiliaires pendant les heures pr vues Medicare, Medicaid et assurance priv e Medicare, Medicaid et assurances priv es Medicare, Medicaid et assurances priv es Medicare, Medicaid et assurances priv es Assurance-maladie jusqu' 100 jours avec conditions d'admissibilit Medicaid, paiement priv , assurance soins de longue dur e Medicare et Medicaid, Financement priv Mod le de soins aux personnes g es (PACE). Dans cette situation, les personnes g es qui sont admissibles la fois Medicare et Medicaid et qui sont autrement admissibles aux soins chroniques en maison de retraite peuvent recevoir des services m dicaux et fonctionnels coordonn s en conjonction avec un programme de garderie. Pour la plupart des personnes g es, un soignant doit tre disponible pour fournir de l'aide les soirs de semaine et les fins de semaine. En vertu de la politique actuelle, les services de sant domicile ne fournissent pas d'assistance fonctionnelle chronique domicile, mais ciblent plut t les pisodes de soins fournis par des services m dicaux ou de r adaptation pour les personnes g es consid r es comme domicile. Certains organismes communautaires, qu'ils soient priv s ou publics, peuvent fournir des services d'aide m nag re et d'aide domicile pour aider la personne g e domicile ayant des besoins fonctionnels, mais il peut y avoir des exigences de revenu ou un paiement priv co teux peut tre n cessaire. Au cours de la derni re d cennie, il y a eu une croissance norme dans un large ventail de milieux de vie assist e. Ces tablissements n'offrent pas le degr de supervision des soins infirmiers 24 heures sur 24 ou les soins d'aide personnelle fournis dans les maisons de retraite traditionnelles, bien que les distinctions deviennent floues. La plupart des tablissements d'aide la vie autonome fournissent des repas, une surveillance des m dicaments et des services d'aide m nag re, mais ils exigent souvent que les r sidents soient capables de se transporter jusqu' un lieu de repas collectif. De plus, la plupart de ces tablissements n'acceptent que les paiements priv s des r sidents et de leurs familles et sont donc difficiles d'acc s pour les personnes g es ayant des ressources limit es. Certains tats explorent la couverture des services de soins en tablissement faible co t tels que les foyers de soins familiaux. Mod les de coordination des soins La complexit et la fragmentation des soins pour les personnes g es entra nent la fois une augmentation des co ts et un risque accru de complications iatrog nes telles que des diagnostics manqu s, des v nements ind sirables li s aux m dicaments, une aggravation suppl mentaire de la fonction et m me la mort. Ces gra |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ves cons quences ont suscit un vif int r t pour la coordination des soins par le biais d' quipes de prestataires, dans le but de r duire les co ts inutiles et de pr venir les v nements ind sirables. Le tableau 11-6 r pertorie des exemples de mod les de coordination des soins fond s sur des donn es probantes qui ont t recommand s en 2009 Chapitre 11 Probl mes cliniques du vieillissement taBLe 11-6 EvIdenCe-Based ModeLs of Care CoordInatIon for oLder patIents (InstItute de MedICIne, 2009) Source : Reproduit avec la permission de C Boult et al : J Am Geriatr Soc 57:2328, 2009. Institute of Medicine. Bien qu'elle ne soit pas mentionn e comme un type sp cifique de soins d' quipe, la technologie de l'information moderne offre des promesses substantielles en fournissant des informations coh rentes et facilement disponibles dans tous les contextes et fournisseurs. Tous ces programmes d' quipe sont ax s sur la pr vention et la gestion de probl mes chroniques et complexes. Les preuves issues d'essais cliniques ou d' tudes quasi-exp rimentales confirment les avantages de chaque mod le et, pour certains mod les, les donn es sont suffisantes pour tayer les m ta-analyses. Les preuves des avantages ne sont pas toujours coh rentes entre les tudes ou les types de soins, mais comprennent un certain soutien l'am lioration de la qualit des soins, de la qualit de vie, de la fonction, de la survie et des co ts et de l'utilisation des soins de sant . Certains mod les de soins sont sp cifiques la maladie et se concentrent sur les maladies chroniques courantes telles que le diab te sucr , l'insuffisance cardiaque congestive, la maladie pulmonaire obstructive chronique et les accidents vasculaires c r braux. L'un des d fis dans l'utilisation de ces mod les est que la majorit des personnes g es auront plusieurs conditions simultan es et auront donc besoin de services de plusieurs programmes qui peuvent ne pas communiquer entre eux. La plupart des mod les de soins sont difficiles mettre en uvre dans le syst me de soins de sant actuel, car les services non m dicaux ne sont pas rembours s, pas plus que les efforts des m decins qui ne sont pas int gr s au temps en face face . Ainsi, plusieurs mod les ont t d velopp s en grande partie par le syst me de soins de sant du minist re des Anciens Combattants, les prestataires de soins g r s par Medicare et d'autres organismes de parrainage. Medicare a d velopp une s rie de projets de d monstration qui peuvent largir la base de donn es probantes et servir les d cideurs politiques. Plus r cemment, des efforts ont t d ploy s pour promouvoir des soins coordonn s par le biais d'organisations de soins responsables et de foyers m dicaux centr s sur le patient. Cependant, les processus et les r sultats de ces soins doivent voluer d'indicateurs sp cifiques la maladie des marqueurs plus g n raux, tels que l'optimisation de l' tat fonctionnel, en se concentrant sur les r sultats qui sont importants pour les patients et en minimisant les soins inappropri s. Chez les personnes g es, les tests et interventions de pr vention sont moins syst matiquement recommand s pour tous les patients asymptomatiques. Les lignes directrices ne traitent pas de l'influence de l' tat de sant et de l'esp rance de vie sur les recommandations, bien que les avantages de la pr vention soient clairement affect s par l'esp rance de vie. Par exemple, dans la plupart des types de cancer, le d pistage n'apporte aucun avantage chez les patients dont l'esp rance de vie est 5 ans. Davantage de recherches sont n cessaires pour constituer une base de donn es probantes appropri e pour les services de pr vention adapt s l' ge et l'esp rance de vie. La modification des comportements de sant , en particulier l'augmentation de l'activit physique et l'am lioration de la nutrition, a probablement le plus grand potentiel pour promouvoir un vieillissement en bonne sant . Ost oporose : La densit min rale osseuse (DMO) doit tre mesur e au moins une fois apr s l' ge de 65 ans. Il y a peu de preuves que la surveillance r guli re de la DMO am liore la pr diction des fractures. En raison des limites de la pr cision de l'absorptiom trie rayons X double nergie, l'intervalle minimal entre les valuations devrait tre de 2 3 ans. Hypertension : La pression art rielle doit tre d termin e au moins une fois par an ou plus souvent chez les patients souffrant d'hypertension. Diab te : La glyc mie et l'h moglobine A1c doivent tre v rifi es tous les 3 ans ou plus souvent chez les patients ob ses ou hypertendus. Troubles lipidiques : Un panel lipidique doit tre effectu tous les 5 ans ou plus souvent chez les patients atteints de diab te ou de toute maladie cardiovasculaire. Cancer colorectal : Une analyse de sang occulte f cal et une sigmo doscopie ou une coloscopie doivent tre effectu es r guli rement jusqu' l' ge de 75 ans. Il n'existe pas de directives consensuelle |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s pour ces tests >75 ans. Cancer du sein : La mammographie doit tre r alis e tous les 2 ans entre 50 et 74 ans. Il n'existe pas de directives consensuelles pour la mammographie apr s l' ge de 75 ans. Cancer du col de l'ut rus : Un test de Papanicolaou doit tre effectu tous les 3 ans jusqu' l' ge de 65 ans. Grippe : vacciner chaque ann e. Bardeaux : Administrer le vaccin contre le zona une fois apr s l' ge de 50 ans. Pneumonie : Administrer le vaccin antipneumococcique une fois l' ge de 65 ans. Infarctus du myocarde : prescrire quotidiennement de l'aspirine aux patients pr sentant une maladie cardiovasculaire pr valente ou un profil de risque cardiovasculaire m diocre. Ost oporose : prescrire du calcium 1200 mg par jour et de la vitamine D 800 UI par jour. Exercice Les taux d'activit physique r guli re diminuent avec l' ge et sont les plus faibles chez les personnes g es. Cette situation est regrettable car une activit physique accrue pr sente des avantages vidents chez les personnes g es, am liorant la fonction physique, la force musculaire, l'humeur, le sommeil et le profil de risque m tabolique. Certaines tudes sugg rent que l'exercice peut am liorer la cognition et pr venir la d mence, mais cette association est encore controvers e. Les programmes d'exercices, la fois a robiques et de musculation, sont r alisables et b n fiques m me chez les personnes tr s g es et fragiles. Un exercice r gulier d'intensit mod r e peut r duire le taux de d clin de la fonction physique associ l' ge. Les Centers for Disease Control and Prevention recommandent aux personnes g es de consacrer au moins 150 minutes par semaine des activit s a robiques d'intensit mod r e (par exemple, la marche rapide) et de se livrer des activit s de renforcement musculaire qui travaillent tous les principaux groupes musculaires (jambes, hanches, dos, abdomen, poitrine, paules et bras) au moins 2 jours par semaine. En l'absence de contre-indications, une activit physique plus intense et prolong e offre de plus grands avantages. Les personnes fragiles et s dentaires peuvent avoir besoin de surveillance, au moins au d but du programme d'exercice, pour viter les chutes et les blessures li es l'exercice. Nutrition Les personnes g es sont particuli rement vuln rables la malnutrition, et de nombreux probl mes qui affectent les patients g s peuvent tre r solus par une modification de l'alimentation. Comme mentionn ci-dessus, la d tection des nutriments est le principal facteur associ la long vit diff rentielle dans plusieurs mod les animaux, y compris les mammif res. Le traitement par la rapamycine, la seule intervention pharmacologique associ e la long vit , affecte la d tection des nutriments. N anmoins, il n'existe presque pas de lignes directrices fond es sur des donn es probantes pour individualiser les modifications alimentaires en fonction des diff rents r sultats de sant chez les personnes g es. M me lorsqu'il existe des directives, les personnes g es ont tendance ne pas se conformer aux recommandations di t tiques. Les principes de base d'une alimentation saine qui sont galement valables pour les personnes g es sont les suivants : Encouragez la consommation de fruits et l gumes ; ils sont riches en micronutriments, min raux et fibres. L'avoine est aussi une bonne source de fibres. Gardez l'esprit que certains de ces aliments sont co teux et donc moins accessibles aux personnes faible revenu. Insistez sur le fait qu'une bonne hydratation est essentielle. L'apport en liquide doit tre d'au moins 1000 ml par jour. Encouragez l'utilisation de produits laitiers sans mati res grasses et faible teneur en mati res grasses, de l gumineuses, de volaille et de viandes maigres. Encouragez la consommation de poisson au moins une fois par semaine, car il existe de fortes preuves pid miologiques que la consommation de poisson est associ e un risque r duit de maladie d'Alzheimer. Faites correspondre l'apport nerg tique (calories) aux besoins nerg tiques globaux afin de maintenir un poids sant et un IMC (20 27). Recommander une restriction calorique mod r e (5-10 %) uniquement lorsque l'IMC est >27. Limitez la consommation d'aliments haute densit calorique, haute teneur en sucre et haute teneur en sel. Limitez la consommation d'aliments forte teneur en acides gras satur s et en cholest rol. Limiter la consommation d'alcool (un verre par jour ou moins). Introduire des aliments enrichis en vitamine D et/ou des suppl ments de vitamine D dans l'alimentation. Les personnes g es qui sont peu expos es aux rayons UVB courent le risque d'une insuffisance en vitamine D. Assurez-vous que le r gime alimentaire comprend un apport alimentaire ad quat en magn sium, en vitamine A et en vitamine B12. Surveillez l'apport quotidien en prot ines, qui, chez les personnes g es en bonne sant , devrait tre compris entre 1,0 et 1,2 g/kg |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | de poids corporel. Un apport quotidien en prot ines plus lev (c.- -d. 1,2-1,5 g/kg) est conseill aux personnes qui font de l'exercice ou qui sont touch es par des maladies chroniques, en particulier si ces affections sont associ es une inflammation chronique. Les personnes g es atteintes d'insuffisance r nale s v re (c'est- -dire un taux de filtration glom rulaire estim <30 ml/min par 1,73 m2) qui ne sont pas sous dialyse doivent limiter leur apport en prot ines. Pour la constipation, augmentez l'apport en fibres alimentaires 10 25 g/j et l'apport en liquide 1500 ml/j. Un laxatif en vrac (m thylcellulose ou psyllium) peut tre ajout . Nouvelles interventions pour modifier les processus de vieillissement Le vieillissement est un processus complexe avec de multiples manifestations au niveau mol culaire, cellulaire, organique et de l'organisme entier. La nature du processus de vieillissement n'est pas encore enti rement comprise, mais le vieillissement et ses effets peuvent tre modul s par des interventions appropri es. Les alt rations alimentaires et g n tiques peuvent augmenter la dur e de vie en bonne sant et pr venir le d veloppement de syst mes d r gul s et le ph notype de vieillissement chez les organismes mod les de laboratoire. Les m canismes responsables de l'expansion de la dur e de vie sont des capteurs alimentaires g n ralement activ s dans des situations de p nurie alimentaire, tels que l'IGF/insuline et les voies TOR (cible de la rapamycine). En cons quence, une r duction de l'apport alimentaire sans malnutrition prolonge la dur e de vie de 10 50 % dans divers organismes, des levures aux singes rh sus. Les m canismes m diateurs des effets de la restriction calorique font l'objet d' tudes intensives car ils constituent des cibles potentielles pour des interventions visant contrer l' mergence du ph notype vieillissant et ses effets d l t res chez l'homme. Par exemple, le resv ratrol, un compos naturel pr sent dans la peau du raisin qui imite certains des effets de la restriction alimentaire, augmente la long vit et am liore la sant chez les souris nourries avec un r gime riche en graisses, mais a peu d'effet sur les souris nourries avec un r gime standard. D'autres compos s qui imitent potentiellement la restriction calorique sont en cours de d veloppement et d'essai. Une forte pr valence de la mutation du g ne du r cepteur de l'IGF-1 a t trouv e chez les centenaires juifs ashk nazes et chez d'autres individus longue dur e de vie, ce qui sugg re que la r gulation la baisse de la signalisation de l'IGF-1 peut favoriser la long vit humaine. Une p riode de 20 ans de restriction alimentaire de 30 % appliqu e aux singes rh sus adultes a t associ e une r duction de la morbidit cardiovasculaire et canc reuse, une r duction des signes de vieillissement et une plus grande long vit , bien qu'une deuxi me tude de ce type n'ait pas r v l d'augmentation de la long vit . Chez l'homme, la restriction alimentaire est efficace contre l'ob sit et r duit la r sistance l'insuline, l'inflammation, la pression art rielle, le niveau de CRP et l' paisseur de l'intima des art res carotides. Cependant, les effets b n fiques de la restriction alimentaire chez l'homme sont encore controvers s et certains effets n gatifs potentiels n'ont pas t suffisamment tudi s. Un effet int ressant de la restriction calorique chez l'homme est la biogen se mitochondriale. Le dysfonctionnement mitochondrial est apparu comme un facteur sous-jacent potentiellement important du vieillissement. La r duction de l'expression des g nes mitochondriaux est une caract ristique fortement conserv e du vieillissement chez diff rentes esp ces. Les mitochondries sont les machines de production d' nergie chimique, et le cerveau et les muscles sont particuli rement sensibles une fonction mitochondriale d fectueuse. Ainsi, le d clin de la fonction mitochondriale peut tre une cause directe d'au moins trois des principaux syst mes d r gul s contribuant au ph notype du vieillissement. Ce chapitre a abord certains des aspects fondamentaux du vieillissement humain, en se concentrant principalement sur ceux qui sont pertinents pour la prise en charge des patients g s. De nombreux aspects de la m decine g riatrique n'ont pas t abord s en raison des contraintes d'espace. Les sujets pr cieux non pris en compte comprennent les d tails de l' valuation g riatrique compl te, la d pression et l'anxi t , l'hypertension, l'hypotension orthostatique, la d mence, la d ficience visuelle et auditive, l'ost oporose, les soins palliatifs, les troubles de la prostate, les probl mes de pieds et la sant des femmes. Certains de ces sujets sont trait s en d tail ailleurs dans ce texte, parfois avec des commentaires sur des questions sp cifiques l' ge. Le processus universel du vieillissement est de mieux en mieux compris. Il semble y avoir des processus cellulaires et mol culaires sous-jacents partag s qui i |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nduisent une d r gulation g n ralis e dans les syst mes cl s. Cette d r gulation contribue aux manifestations cliniques d'un ph notype de fragilit et peut tre utilis e pour comprendre comment valuer et prendre en charge le patient g . Nous tenons remercier nos coll gues qui ont formul des critiques et des suggestions pour am liorer ce chapitre. Nous sommes particuli rement reconnaissants au Dr John Morley pour ses pr cieuses suggestions concernant la section sur la d nutrition et l'anorexie. Chapitre 11 Probl mes cliniques du vieillissement Facteurs qui augmentent la probabilit d'erreurs De nombreux facteurs sont omnipr sents 12e-1 La s curit et la qualit de la sant dans les syst mes de soins de sant peuvent augmenter la probabilit d'erreurs, y compris la fatigue, le stress, les interruptions, la complexit et les transitions. Les effets de la chaleur La fatigue des soins dans d'autres industries est claire, mais ses effets sur les soins de sant ont David W. Bates La s curit et la qualit sont deux des dimensions centrales des soins de sant . Ces derni res ann es, il est devenu plus facile de mesurer la s curit et la qualit , et il est de plus en plus clair que les performances dans les deux dimensions pourraient tre bien meilleures. Le public est - avec une bonne justification - exigeant une mesure et une responsabilisation, et le paiement des services sera de plus en plus bas sur la performance dans ces domaines. Ainsi, les m decins doivent en apprendre davantage sur ces deux domaines, sur la fa on de les am liorer et sur les forces et les limites relatives de la capacit actuelle de les mesurer. La s curit et la qualit sont troitement li es mais ne se chevauchent pas compl tement. L'Institut de m decine a sugg r dans une s rie de rapports fondateurs que la s curit est la premi re partie de la qualit et que le syst me de sant doit d'abord et avant tout garantir qu'il fournira des soins s rs, bien que la qualit soit galement essentielle. En fin de compte, il est probable que l'am lioration de la qualit apportera plus de b n fices cliniques nets que l'am lioration de la s curit , bien que les deux soient importants et que la s curit soit bien des gards plus tangible pour le public. La premi re section de ce chapitre abordera les questions relatives la s curit des soins et la seconde couvrira la qualit des soins. LA S CURIT dans les SOINS DE SANT Th orie de la s curit et th orie des syst mes La th orie de la s curit souligne clairement que les individus commettent des erreurs tout le temps. Pensez rentrer de l'h pital en voiture : vous avez l'intention de vous arr ter et de prendre un litre de lait sur le chemin du retour, mais vous vous retrouvez dans votre all e sans vous rendre compte comment vous y tes arriv . Tout le monde utilise un comportement semi-automatique de bas niveau pour de nombreuses activit s de la vie quotidienne ; ce type d'erreur s'appelle un glissement. Les glissades se produisent souvent pendant la prestation des soins, par exemple, lorsque les gens ont l'intention de r diger une commande mais oublient parce qu'ils doivent d'abord effectuer une autre action. Les erreurs, en revanche, sont des erreurs d'un niveau sup rieur ; elles se produisent dans des situations nouvelles ou non st r otyp es dans lesquelles des d cisions conscientes sont prises. Un exemple serait le dosage d'un m dicament avec lequel un m decin n'est pas familier. Les strat gies utilis es pour pr venir les glissades et les erreurs sont souvent diff rentes. La th orie des syst mes sugg re que la plupart des accidents se produisent la suite d'une s rie de petites d faillances qui se produisent pour s'aligner dans une instance individuelle afin qu'un accident puisse se produire (Fig. 12e-1). Cela sugg re galement que la plupart des individus dans une industrie telle que les soins de sant essaient de faire ce qui est juste (par exemple, fournir des soins s rs) et que la plupart des accidents peuvent donc tre consid r s comme r sultant de d fauts dans les syst mes. Les syst mes doivent tre con us la fois pour rendre les erreurs moins probables et pour identifier celles qui se produisent in vitablement. Dangers Certains trous dus des d faillances actives Autres trous dus des conditions latentes ( pathog nes r sidents) Couches successives de d fenses, barri res et protections Diagramme FIguRE 12e-1 Fromage suisse . Reason soutient que la plupart des accidents se produisent lorsqu'une s rie de d faillances latentes sont pr sentes dans un syst me et se produisent dans un cas donn , entra nant un accident. Des exemples de d faillances latentes en cas de chute peuvent tre que l'unit est inhabituellement occup e et que le sol est mouill . (Adapt de J Reason : BMJ 320:768, 2000 ; avec permission.) tait plus controvers jusqu' r cemment. Par exemple, le taux d'accidents chez les camionneurs augmente consid rab |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | lement s'ils travaillent plus d'un certain nombre d'heures par semaine, en particulier avec des quarts de travail prolong s. Une tude r cente sur les agents de maison de l'unit de soins intensifs a d montr qu'ils taient environ un tiers plus susceptibles de faire des erreurs lorsqu'ils effectuaient un quart de travail de 24 heures que lorsqu'ils suivaient un horaire leur permettant de dormir 8 heures la nuit pr c dente. L'American College of Graduate Medical Education a pris des mesures pour r soudre ce probl me en mettant en place la semaine de travail de 80 heures. Bien que cette stipulation soit un pas en avant, elle ne s'attaque pas la cause la plus importante des erreurs li es la fatigue : les quarts de travail prolong s. Des niveaux lev s de stress et de lourdes charges de travail peuvent galement augmenter les taux d'erreur. Ainsi, dans les situations de pression extr mement lev e, telles que les arr ts cardiaques, les erreurs sont plus susceptibles de se produire. Des strat gies telles que l'utilisation de protocoles dans ces contextes peuvent tre utiles, tout comme la simple reconnaissance que la situation est stressante. Les interruptions augmentent galement la probabilit d'erreur et se produisent fr quemment dans la prestation des soins de sant . Il est courant d'oublier de terminer une action lorsque l'on est interrompu mi-chemin par une page, par exemple. Les approches qui peuvent tre utiles dans ce domaine comprennent la minimisation des interruptions et la mise en place d'outils qui aident d finir l'urgence d'une interruption. La complexit repr sente un probl me cl qui contribue aux erreurs. Les prestataires sont confront s des flux de donn es (par exemple, des tests de laboratoire et des signes vitaux), dont beaucoup fournissent peu d'informations utiles, mais dont certaines sont importantes et n cessitent une action ou sugg rent un diagnostic sp cifique. Les outils qui mettent l'accent sur des anomalies sp cifiques ou des combinaisons d'anomalies peuvent tre utiles dans ce domaine. Les transitions entre les prestataires et les milieux sont galement fr quentes dans les soins de sant , en particulier avec l'av nement de la semaine de travail de 80 heures, et repr sentent g n ralement des points de vuln rabilit . Les outils qui fournissent une structure d' change d'informations - par exemple, lors du transfert de soins entre prestataires - peuvent tre utiles. La fr quence des v nements ind sirables dans les soins de sant La plupart des grandes tudes portant sur la fr quence et les cons quences des v nements ind sirables ont t r alis es en milieu hospitalier ; certaines donn es sont disponibles pour les maisons de retraite, mais beaucoup moins d'informations sont disponibles sur le milieu ambulatoire. L' tude sur la pratique m dicale de Harvard, l'une des plus importantes tudes pour r soudre ce probl me, a t r alis e aupr s de patients hospitalis s New York. Le r sultat principal tait l' v nement ind sirable : une blessure caus e par la prise en charge m dicale plut t que par la maladie sous-jacente du patient. Dans cette tude, un v nement a entra n la mort ou l'invalidit la sortie ou a prolong la dur e de l'hospitalisation d'au moins 2 jours. Les principales conclusions taient que le taux d' v nements ind sirables tait de 3,7 % et que 58 % des v nements ind sirables taient consid r s comme vitables. Bien que New York ne soit pas repr sentatif de l'ensemble des tats-Unis, l' tude a t reproduite plus tard dans le Colorado et l'Utah, o les taux taient essentiellement similaires. Depuis lors, d'autres tudes utilisant des m thodologies analogues ont t r alis es dans divers pays d velopp s, et les taux d' v nements ind sirables dans ces pays semblent tre d'environ10 %. Les taux de probl mes de s curit semblent tre encore plus lev s dans les pays en d veloppement et en transition ; il s'agit donc clairement d'une question de proportions mondiales. L'Organisation mondiale de la sant s'est concentr e sur ce domaine, formant l'Alliance mondiale pour la s curit des patients. Dans l' tude sur la pratique m dicale de Harvard, les v nements ind sirables li s aux m dicaments (EIM) taient les plus fr quents, repr sentant 19 % de tous les v nements ind sirables, et taient suivis en fr quence par les infections des plaies (14 %) et les complications techniques (13 %). Pr s de la moiti des v nements ind sirables taient associ s une intervention chirurgicale. Parmi les v nements non chirurgicaux, 37 % taient des EIM, 15 % taient des incidents diagnostiques, 14 % taient des incidents th rapeutiques, 13 % taient des incidents li s la proc dure et 5 % taient des chutes. Les ADE ont t tudi s plus que toute autre cat gorie d'erreur. Des tudes portant sp cifiquement sur les ADE ont montr qu'ils semblent tre beaucoup plus fr quents que ne le sugg rait la Harvard Medical Practice Study, bien que la plupart des aut |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | res tudes utilisent des crit res plus inclusifs. Les approches de d tection dans le cadre de la recherche comprennent l'examen des graphiques et CHAPITRE 12e La s curit et la qualit des soins de sant l'utilisation d'un moniteur ADE informatis , un outil qui explore la base de donn es et identifie les signaux qui sugg rent qu'un ADE A pu se produire. Les tudes qui utilisent plusieurs approches trouvent plus d'ADE que n'importe quelle approche individuelle, et cet cart sugg re que le v ritable taux sous-jacent dans la population est plus lev que ce qui serait identifi par une seule approche. Environ 6 10 % des patients admis dans les h pitaux am ricains souffrent d'un ADE. Les blessures caus es par la drogue sont galement courantes en ambulatoire. Une tude a r v l un taux de 21 ADE pour 100 patients par an lorsque les patients taient appel s pour valuer s'ils avaient eu un probl me avec l'un de leurs m dicaments. Le niveau de gravit tait inf rieur celui des patients hospitalis s, mais environ un tiers de ces EIM taient vitables. La p riode qui suit imm diatement la sortie d'un patient de l'h pital semble tre tr s risqu e. Une tude r cente portant sur des patients hospitalis s dans un service m dical a r v l un taux d' v nements ind sirables de 19 % ; environ un tiers de ces v nements taient vitables et un autre tiers taient am liorables (c'est- -dire qu'ils auraient pu tre moins graves). Les ADE taient la principale cat gorie d'erreur. Strat gies de pr vention La plupart des travaux sur les strat gies de pr vention des v nements ind sirables ont cibl des types sp cifiques d' v nements en milieu hospitalier, les infections nosocomiales et les EIM ayant re u le plus d'attention. Les taux d'infection nosocomiale ont t consid rablement r duits dans les tablissements de soins intensifs, en particulier gr ce l'utilisation de listes de contr le. Pour les ADE, plusieurs strat gies ont t trouv es pour r duire le taux d'erreur de m dication, bien qu'il ait t plus difficile de d montrer qu'elles r duisent le taux global d'ADE, et aucune tude suffisamment puissante pour montrer une r duction cliniquement significative n'a t publi e. La mise en uvre de listes de contr le pour s'assurer que des actions sp cifiques sont men es a eu un impact majeur sur les taux d'infection sanguine associ e aux cath ters et de pneumonie associ e aux ventilateurs, deux des complications les plus graves survenant dans les unit s de soins intensifs. Le concept de la liste de contr le repose sur le principe que plusieurs actions sp cifiques peuvent r duire la fr quence de ces probl mes ; lorsque ces actions sont toutes prises pour chaque patient, il en r sulte une r duction extr me de la fr quence de la complication associ e. Ces pratiques ont t diffus es dans de vastes zones, en particulier dans l' tat du Michigan. La saisie informatis e des ordonnances des m decins (CPOE) li e l'aide la d cision clinique r duit le taux d'erreurs graves de m dication, d finies comme celles qui nuisent quelqu'un ou ont le potentiel de le faire. Dans une tude, le CPOE, m me avec un soutien limit la d cision, a diminu le taux d'erreur m dicamenteuse grave de 55 %. CPOE peut pr venir les erreurs de m dication en sugg rant une dose par d faut, en veillant ce que toutes les commandes soient compl tes (par exemple, qu'elles incluent la dose, la voie et la fr quence) et en v rifiant les commandes pour les allergies, les interactions m dicamenteuses et les probl mes de laboratoire de m dicaments. De plus, l'aide la d cision clinique peut sugg rer la bonne dose pour un patient, en l'adaptant au niveau de la fonction r nale et l' ge. Dans une tude, les patients atteints d'insuffisance r nale ont re u la dose appropri e seulement un tiers du temps sans aide la d cision, alors que cette fraction a augment environ deux tiers avec l'aide la d cision ; de plus, avec un tel soutien, les patients atteints d'insuffisance r nale ont quitt l'h pital une demi-journ e plus t t. En 2009, seulement ~15 % des h pitaux am ricains avaient mis en uvre le CPOE, mais beaucoup pr voient de le faire et recevront des incitations financi res majeures pour atteindre cet objectif. Une autre technologie qui peut am liorer la s curit des m dicaments est le codage barres li un dossier lectronique d'administration de m dicaments. Le codage barres peut aider s'assurer que le bon patient re oit le bon m dicament au bon moment. Les dossiers lectroniques d'administration des m dicaments peuvent faciliter grandement la d termination des m dicaments qu'un patient a re us. Des tudes visant valuer l'impact du code barres sur l'innocuit des m dicaments sont en cours, et les premiers r sultats sont prometteurs. Une autre technologie pour am liorer la s curit des m dicaments est les pompes intelligentes . Ces pompes peuvent tre r gl es en fonction du m dicament administr et de la dose |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ; le professionnel de la sant recevra un avertissement si une dose trop lev e est sur le point d' tre administr e. Le tableau de la s curit nationale Plusieurs organisations, dont le Forum national de la qualit et la Commission mixte, ont formul des recommandations pour am liorer la s curit . En particulier, le National Quality Forum a publi des recommandations aux h pitaux am ricains sur les pratiques qui am lioreront le plus la s curit des soins, et tous les h pitaux sont cens s mettre en uvre ces recommandations. Bon nombre de ces pratiques surviennent fr quemment dans les soins de routine. Un exemple est la relecture , la pratique consistant enregistrer tous les ordres verbaux et les relire imm diatement au m decin pour v rifier l'exactitude de ce qui a t entendu. Une autre est l'utilisation coh rente d'abr viations standard et de d signations de dose ; certaines abr viations et d signations de dose sont particuli rement sujettes l'erreur (par exemple, 7U peut tre lu comme 70). Mesure de la s curit La mesure de la s curit des soins est difficile et co teuse, car les v nements ind sirables sont heureusement rares. La plupart des h pitaux s'appuient sur la d claration spontan e pour identifier les erreurs et les v nements ind sirables, mais la sensibilit de cette approche est tr s faible, avec seulement ~1 ADE sur 20 signal . Les techniques de recherche prometteuses consistent rechercher dans le dossier lectronique des signaux sugg rant qu'un v nement ind sirable s'est produit. Ces m thodes ne sont pas encore largement utilis es mais seront probablement utilis es r guli rement l'avenir. Les donn es sur les r clamations ont t utilis es pour identifier la fr quence des v nements ind sirables ; cette approche fonctionne beaucoup mieux pour les soins chirurgicaux que pour les soins m dicaux et n cessite une validation suppl mentaire. Le r sultat net est que, l'exception de quelques types d' v nements sp cifiques (par exemple, les chutes et les infections nosocomiales), les h pitaux ont peu d'id e de la fr quence r elle des probl mes de s curit . N anmoins, tous les fournisseurs ont la responsabilit de signaler les probl mes de s curit d s qu'ils sont identifi s. Tous les h pitaux ont des syst mes de signalement spontan et, si les prestataires signalent des v nements au fur et mesure qu'ils se produisent, ces v nements peuvent servir de le ons pour une am lioration ult rieure. Conclusions sur la s curit Il est tout fait clair que la s curit des soins de sant peut tre consid rablement am lior e. mesure que de plus en plus de domaines sont tudi s de pr s, de plus en plus de probl mes sont On en sait beaucoup plus sur l' pid miologie de la s curit en milieu hospitalier qu'en milieu ambulatoire. Un certain nombre de strat gies efficaces pour am liorer la s curit des patients hospitalis s ont t identifi es et sont de plus en plus appliqu es. Certaines strat gies efficaces sont galement disponibles pour le milieu ambulatoire. Les transitions semblent tre particuli rement risqu es. Les solutions pour am liorer les soins impliquent souvent l'utilisation coh rente de techniques syst matiques telles que des listes de contr le et impliquent souvent l'exploitation des technologies de l'information. N anmoins, les solutions incluront galement de nombreux autres domaines, tels que les techniques de facteurs humains, la formation des quipes et une culture de la s curit . L' valuation de la qualit des soins est rest e quelque peu insaisissable, bien que les outils cette fin se soient de plus en plus am lior s. La s lection des soins de sant et la mesure de leur qualit font partie d'un processus complexe. Th orie de la qualit Donabedian a sugg r que la qualit des soins peut tre cat goris e par type de mesure en structure, processus et r sultat. La structure fait r f rence la question de savoir si une caract ristique particuli re est applicable dans un contexte particulier, par exemple, si un h pital dispose d'un laboratoire de cath t risme ou si une clinique utilise un dossier de sant lectronique. Le processus fait r f rence la fa on dont les soins sont prodigu s ; des exemples de mesures du processus sont de savoir si un test de Papanicolaou a t effectu l'intervalle recommand ou si une aspirine a t administr e un patient avec un infarctus du myocarde suspect . Le r sultat fait r f rence ce qui se passe r ellement, par exemple, le taux de mortalit dans l'infarctus du myocarde. Il est important de noter qu'une bonne structure et un bon processus n'aboutissent pas toujours un bon r sultat. Par exemple, un patient peut pr senter une suspicion d'infarctus du myocarde un tablissement dot d'un laboratoire de cath t risme et recevoir les soins recommand s, y compris l'aspirine, mais il peut tout de m me mourir cause de l'infarctus. La th orie de la qualit sugg re galement que la qualit globale s'am liorera dava |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ntage dans l'ensemble si le niveau de performance de tous les prestataires est lev plut t que si quelques prestataires peu performants sont identifi s et punis. Ce point de vue sugg re que les changements de syst mes sont particuli rement susceptibles d' tre utiles pour am liorer la qualit , car un grand nombre de prestataires peuvent tre affect s simultan ment. La th orie de l'am lioration continue de la qualit sugg re que les organisations devraient valuer les soins qu'elles dispensent sur une base continue et apporter continuellement de petits changements pour am liorer leurs processus individuels. Cette approche peut tre tr s puissante si elle est adopt e au fil du temps. et beaucoup croient qu'ils s'av reront tre une cl pour am liorer la qualit , 12e-3, surtout si la r mun ration la performance avec des incitations suffisantes est largement mise en uvre (voir ci-dessous). Les p nalit s produisent le ressentiment du fournisseur et sont rarement utilis es dans les soins de sant . Un autre ensemble de strat gies pour am liorer la qualit implique de changer les syst mes de soins. Un exemple serait d'introduire des rappels sur les actions sp cifiques prendre lors d'une visite pour un patient sp cifique - une strat gie qui a t d montr e pour am liorer les performances dans certaines situations, telles que la prestation de services pr ventifs. Une autre approche qui a t efficace est le d veloppement de paquets ou de groupes de mesures de qualit qui peuvent tre mis en uvre avec un haut degr de fid lit . Nombre d'h pitaux CHAPITRE 12e La s curit et la qualit des soins de sant ont mis en uvre un ensemble pour la pneumonie associ e au ventilateur dans le Cycle Plan-Do-Check-Act FIguRE 12e-2. Cette approche peut tre utilis e pour am liorer rapidement un processus sp cifique. Tout d'abord, une planification est entreprise, une unit de soins intensifs qui comprend cinq mesures (par exemple, s'assurer que la t te du lit est sur lev e). Ces h pitaux ont t en mesure d'am liorer consid rablement leurs performances. Peut- tre que le besoin le plus urgent est d'am liorer la qualit des soins et plusieurs strat gies d'am lioration potentielles sont identifi es. Ensuite, ces strat gies sont valu es dans de petits tests de changement . V rification des maladies chroniques. Le mod le de soins chroniques a t d velopp par Wagner et ses coll gues (Fig. 12e-3) ; cela sugg re qu'une combinaison de implique de mesurer si les strat gies ont sembl faire une strat gie est n cessaire (y compris le soutien l'autogestion, les changements, et agir fait r f rence agir sur les r sultats. Un certain nombre d'outils sp cifiques ont t d velopp s pour aider am liorer la conception des syst mes de prestation, l'aide la d cision et les syst mes d'information) et que ces strat gies doivent tre mises en uvre par une quipe de pratique compos e de plusieurs fournisseurs, et pas seulement d'un m decin. Donn es disponibles sur l'efficacit relative des strat gies de r duction de la performance des processus. L'un des plus importants est le Plan-Do Cycle Check-Act (Fig. 12e-2). Cette approche peut tre utilis e pour l'am lioration cycle rapide d'un processus, par exemple le temps qui s' coule entre un diagnostic de pneumonie et l'administration d'antibiotiques au patient. Des outils statistiques sp cifiques, tels que des cartes de contr le, sont souvent utilis s conjointement pour d terminer si des progr s sont r alis s. tant donn que la plupart des soins m dicaux comprennent un ou plusieurs processus, cet outil est particuli rement important pour l'am lioration. Facteurs li s la qualit De nombreux facteurs peuvent diminuer le niveau de qualit , notamment le stress pour les fournisseurs, les niveaux lev s ou faibles de pression de production et les syst mes m diocres. Le stress peut avoir un effet n gatif sur la qualit , car il peut amener les fournisseurs omettre des tapes importantes, tout comme un niveau lev de pression de production. De faibles niveaux de pression de production peuvent parfois entra ner une d t rioration de la qualit , car les fournisseurs peuvent s'ennuyer ou avoir peu d'exp rience avec un probl me sp cifique. Les syst mes m diocres peuvent avoir un impact consid rable sur la qualit , et m me les fournisseurs extr mement d di s ne peuvent g n ralement pas atteindre des niveaux lev s de performance s'ils fonctionnent dans un syst me m diocre. Donn es sur l' tat actuel de la qualit Une tude publi e par la Rand Corporation en 2006 a fourni l'image la plus compl te de la qualit des soins dispens s aux tats-Unis ce jour. Les r sultats ont t cette pr misse g n rale. Il est particuli rement remarquable que le r sultat ait t la Le taux d'HbA1c, car il a g n ralement t beaucoup plus difficile d'am liorer les mesures des r sultats que les mesures des processus (par exemple, si l'HbA1c a t mesur |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e). Dans cette m ta-analyse, une vari t de strat gies taient efficaces, mais les plus efficaces taient l'utilisation de changements d' quipe et l'utilisation d'un gestionnaire de cas. Lorsque la rentabilit est consid r e en plus, il semble probable qu'un amalgame de strat gies sera n cessaire. Cependant, les strat gies les plus co teuses, telles que le recours des gestionnaires de cas, ne seront probablement mises en uvre grande chelle que si la r mun ration au rendement s'installe. tat national de la mesure de la qualit En milieu hospitalier, la mesure de la qualit est maintenant effectu e par une tr s grande proportion d'h pitaux pour plusieurs conditions, y compris l'infarctus du myocarde, l'insuffisance cardiaque congestive, la pneumonie et la pr vention des infections chirurgicales ; 20 mesures sont incluses en tout. C'est le r sultat de l'Initiative Qualit Hospitali re, qui repr sente une collaboration entre de nombreuses entit s, Interactions productives Patient inform , activ quipe de pratique pr par e et proactive R sultats am lior s Soutien l'autogestion Conception du syst me de prestation Aide la d cision Syst mes d'information clinique Ressources et politiques communautaires Syst me de sant Organisation des soins de sant Les auteurs ont constat que, dans un large ventail de param tres de qualit , les patients aux tats-Unis ne recevaient que 55 % des soins recommand s dans l'ensemble ; il y avait peu de variation par sous-type, avec des scores de 54 % pour les soins pr ventifs, 54 % pour les soins actifs et 56 % pour les soins des maladies chroniques. Les auteurs ont conclu que, de mani re g n rale, les chances d'obtenir des soins de haute qualit aux tats-Unis n' taient gu re meilleures que celles de gagner un tirage au sort. Les travaux de l'Atlas des soins de sant de Dartmouth valuant les variations g ographiques dans l'utilisation et la qualit des soins d montrent que, malgr de grandes variations dans l'utilisation, il n'y a pas de corr lation positive entre les deux variables au niveau r gional. Un ensemble de donn es d montre cependant que les prestataires ayant des volumes plus importants pour des affections sp cifiques, en particulier pour des affections chirurgicales, obtiennent de meilleurs r sultats. Strat gies pour am liorer la qualit et la performance Un certain nombre de strat gies sp cifiques peuvent tre utilis es pour am liorer la qualit au niveau individuel, notamment le rationnement, l' ducation, la r troaction, les incitations et les p nalit s. Le rationnement a t efficace dans certains domaines sp cifiques, comme persuader les m decins de prescrire dans un formulaire, mais il a g n ralement t r sist . L' ducation est efficace court terme et est n cessaire pour changer FIguRE 12e-3 Le mod le de soins chroniques, qui se concentre sur les improvopinions, mais son effet se d sint gre assez rapidement avec le temps. Les commentaires sur les soins ING pour les maladies chroniques sugg rent que (1) la prestation de performances de haute qualit peut tre donn e au niveau du groupe ou de l'individu. Les soins n cessitent une gamme de strat gies qui doivent tre troitement impliqu es et les commentaires sont plus efficaces s'ils sont individualis s et sont donn s en troite collaboration avec le patient et (2) les soins d' quipe sont essentiels. (De EH Wagner et al : proximit temporelle des v nements originaux. Les incitations peuvent tre efficaces, Eff Clin Pract 1:2, 1998.), y compris l'Hospital Quality Alliance, la Commission mixte, le National Quality Forum et l'Agency for Healthcare Research and Quality. Les donn es sont h berg es au Center for Medicare and Medicaid Services, qui publie les donn es de performance sur les mesures sur un site Web appel Hospital Compare (www.cms.gov/Medicare/QualityInitiatives-Patient-Assessment-Instruments/HospitalQualityInits/ HospitalCompare.html). Ces donn es sont communiqu es volontairement et sont disponibles pour une tr s forte proportion des h pitaux du pays. Les analyses d montrent une variation r gionale substantielle de la qualit et des diff rences importantes entre les h pitaux. Les analyses de la Commission mixte pour des indicateurs similaires r v lent que les performances des mesures par les h pitaux se sont am lior es au fil du temps et que, comme on pouvait l'esp rer, les moins performants se sont am lior s plus que les plus performants. Rapports publics Dans l'ensemble, les rapports publics de donn es de qualit sont de plus en plus fr quents. Il existe maintenant des sites Web commerciaux qui contiennent des donn es li es la qualit pour la plupart des r gions des tats-Unis, et ces donn es sont accessibles moyennant des frais. De m me, des donn es nationales pour les h pitaux sont disponibles. Les preuves ce jour indiquent que les patients n'ont pas beaucoup utilis ces donn es, mais que les donn es ont eu un effet important sur le comportement des prestata |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ires et des organisations. Au lieu de cela, les patients se sont appuy s sur la r putation du fournisseur pour faire des choix, en partie parce que peu d'informations taient disponibles jusqu' tr s r cemment et que les informations disponibles n' taient pas n cessairement pr sent es de mani re facile d'acc s pour les patients. De nombreuses autorit s pensent que, mesure que de plus en plus d'informations sur la qualit seront disponibles, elles deviendront de plus en plus centrales dans les choix des patients quant l'acc s aux soins. Pay-for-Performance Actuellement, les prestataires aux tats-Unis sont pay s exactement le m me montant pour un service sp cifique, quelle que soit la qualit des soins fournis. La th orie de la r mun ration au rendement sugg re que, si les prestataires sont mieux pay s pour des soins de meilleure qualit , ils investiront dans des strat gies qui leur permettront de dispenser ces soins. Les questions cl s actuelles dans le d bat sur la r mun ration au rendement concernent (1) son efficacit , (2) les niveaux d'incitation n cessaires et (3) les cons quences perverses qui en r sultent. Les preuves d'efficacit sont assez limit es, bien qu'un certain nombre d' tudes soient en cours. En ce qui concerne les niveaux d'incitation, la plupart des incitations la performance bas es sur la qualit n'ont repr sent que 1 2 % du paiement total aux tats-Unis ce jour. Au Royaume-Uni, cependant, 40 % des salaires des m decins g n ralistes ont t mis en danger en fonction de la performance dans un large ventail de param tres ; cette approche a t associ e des am liorations substantielles de la performance de la qualit d clar e, bien qu'on ne sache toujours pas dans quelle mesure ce changement repr sente une meilleure performance par rapport un meilleur reporting. Le potentiel de cons quences perverses existe avec tout syst me d'incitation. Un probl me est que, si les incitations sont li es aux r sultats, il peut y avoir une tendance transf rer les patients les plus malades vers d'autres prestataires et syst mes. Une autre pr occupation est que les fournisseurs accorderont trop d'attention aux mesures de qualit avec des incitations et ignoreront le reste de l'image de la qualit . La validit de ces pr occupations reste d terminer. N anmoins, il semble probable que, dans le cadre de la r forme des soins de sant , le recours divers syst mes de r mun ration au rendement soit susceptible d'augmenter. La s curit et la qualit des soins aux tats-Unis pourraient tre consid rablement am lior es. Il a t d montr qu'un certain nombre d'interventions disponibles am liorent la s curit des soins et devraient tre utilis es plus largement ; d'autres sont en cours d' valuation ou le seront bient t. La qualit pourrait galement tre consid rablement am lior e, et la science de l'am lioration de la qualit continue de m rir. La mise en uvre de la r mun ration au rendement devrait permettre aux organisations de justifier beaucoup plus facilement les investissements dans l'am lioration des param tres de s curit et de qualit , y compris les technologies de l'information sur la sant . Cependant, de nombreuses am liorations n cessiteront galement de modifier la structure des soins, par exemple en adoptant une approche plus ax e sur l' quipe et en veillant ce que les patients soient plus impliqu s dans leurs propres soins. La r forme des soins de sant est susceptible d'entra ner une utilisation accrue de la r mun ration au rendement. Les mesures de s curit sont encore relativement immatures et pourraient tre rendues beaucoup plus robustes ; il serait particuli rement utile que les organisations disposent de mesures qu'elles pourraient utiliser dans les op rations de routine pour valuer la s curit un co t raisonnable. Bien que les mesures de qualit disponibles soient plus robustes que celles de la s curit , elles couvrent toujours une proportion relativement faible de l'ensemble du domaine de la qualit et davantage de mesures doivent tre d velopp es. Le public et les payeurs exigent de meilleures informations sur la s curit et la qualit ainsi que de meilleures performances dans ces domaines. L'implication claire est que ces domaines devront tre trait s directement par les fournisseurs. Les soins primaires dans les pays revenu faible et interm diaire Tim Evans, Kumanan Rasanathan Le XXe si cle a t t moin de la mont e d'un foss mondial sans pr c dent en mati re de sant . Les pays industrialis s ou revenu lev ont connu une am lioration rapide du niveau de vie, de la nutrition, de la sant et des soins de sant . Pendant ce temps, dans les pays revenu faible et interm diaire o les conditions sont beaucoup moins favorables, la sant et les soins de sant progressent beaucoup plus lentement. L'ampleur de cette fracture se refl te dans les extr mes actuels de l'esp rance de vie la naissance, avec le Japon l'extr mit sup rieure (83 ans) et la Sierra |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | Leone l'extr mit inf rieure (47 ans). Cette diff rence de pr s de 40 ans refl te l'ampleur des probl mes de sant auxquels sont confront s les pays revenu faible et interm diaire. Ces nations doivent faire face non seulement un m lange complexe de maladies (infectieuses et chroniques) et de conditions favorisant la maladie, mais aussi, et plus fondamentalement, la fragilit des fondements d'une bonne sant (par exemple, une alimentation suffisante, l'eau, l'assainissement et l' ducation) et des syst mes n cessaires l'acc s universel des soins de sant de bonne qualit . Au cours des derni res d cennies du XXe si cle, la n cessit de combler ce foss mondial en mati re de sant et d' tablir l' quit en mati re de sant a t de plus en plus reconnue. La D claration d'Alma Ata en 1978 a cristallis une vision de la justice dans le domaine de la sant , ind pendamment du revenu, du sexe, de l'origine ethnique ou de l' ducation, et a appel la sant pour tous d'ici l'an 2000 par le biais des soins de sant primaires. Bien que beaucoup de progr s aient t r alis s depuis la d claration, la fin de la premi re d cennie et demie du XXIe si cle, il reste beaucoup faire pour atteindre l' quit mondiale en mati re de sant . Ce chapitre examine d'abord la nature des probl mes de sant dans les pays revenu faible et interm diaire qui sous-tendent la fracture sanitaire. Il d crit ensuite les valeurs et les principes d'une approche des soins de sant primaires, en mettant l'accent sur les services de soins primaires. Ensuite, le chapitre passe en revue l'exp rience des pays revenu faible et interm diaire dans la r solution des probl mes de sant par le biais des soins primaires et d'une approche des soins de sant primaires. Enfin, le chapitre identifie comment les d fis actuels et le contexte mondial fournissent un programme et des opportunit s pour le renouvellement des soins de sant primaires et des soins primaires. Le terme soins primaires a t utilis de nombreuses fa ons diff rentes : pour d crire un niveau de soins ou le cadre du syst me de sant , un ensemble d'activit s de traitement et de pr vention men es par un personnel sp cifique, un ensemble d'attributs pour la fa on dont les soins sont dispens s, ou une approche de l'organisation des syst mes de sant qui est synonyme du terme soins de sant primaires. PT Gouvernements provinciaux et territoriaux (nom) et provincial et territorial (adjectif) Q Qualitatif Relatif la qualit ou exprim en termes relatifs ou subjectifs; impossible quantifier de fa on pr cise. Quantitatif Relatif la quantit ou exprim en termes de quantit .1 Nous utilisons cette d finition des soins primaires dans ce chapitre. Les soins primaires remplissent une fonction essentielle pour les syst mes de sant , en fournissant le premier point de contact lorsque les gens cherchent des soins de sant , en traitant la plupart des probl mes et en orientant les patients vers d'autres services si n cessaire. Comme cela est de plus en plus vident dans les pays tous les niveaux de revenu, sans soins primaires solides, les syst mes de sant ne peuvent pas fonctionner correctement ou relever les d fis de sant des communaut s qu'ils desservent. Les soins primaires ne sont qu'une partie d'une approche de soins de sant primaires. La D claration d'Alma Ata, r dig e en 1978 lors de la Conf rence internationale sur les soins de sant primaires Alma Ata (aujourd'hui Almaty au Kazakhstan), a identifi de nombreuses caract ristiques des soins primaires comme tant essentielles pour atteindre l'objectif de la sant pour tous d'ici l'an 2000 . Cependant, il a galement identifi la n cessit de travailler dans diff rents secteurs, en s'adressant 1Institut de m decine. Soins primaires : la sant de l'Am rique dans une nouvelle re (1996). les facteurs sociaux et conomiques qui d terminent la sant , mobilisent la participation 13e-1 des communaut s dans les syst mes de sant et garantissent l'utilisation et le d veloppement de technologies appropri es en termes de cadre et de co t. La d claration s'inspire de l'exp rience des pays revenu faible et interm diaire qui tentent d'am liorer la sant de leur population apr s l'ind pendance. G n ralement, ces pays avaient mis en place des syst mes hospitaliers similaires ceux des pays revenu lev . Cet effort avait abouti au d veloppement de services de haute technologie dans les zones urbaines tout en laissant la majeure partie de la population sans acc s aux soins de sant moins de parcourir de grandes distances jusqu' ces installations urbaines. En outre, une grande partie de la population n'avait pas acc s aux mesures de sant publique de base. Les efforts de soins de sant primaires visaient rapprocher les soins de l'endroit o les gens vivaient, assurer leur participation aux d cisions concernant leurs propres soins de sant et aborder les aspects cl s de l'environnement physique et social es |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sentiel la sant , tels que l'eau, l'assainissement et l' ducation. Apr s la D claration d'Alma Ata, de nombreux pays ont mis en uvre des r formes de leurs syst mes de sant bas es sur les soins de sant primaires. La plupart des progr s ont impliqu le renforcement des services de soins primaires ; de mani re inattendue, cependant, une grande partie de ces progr s a t observ e dans les pays revenu lev , dont la plupart ont construit des syst mes qui ont rendu les soins primaires disponibles faible co t ou gratuitement pour l'ensemble de leur population et qui ont fourni la majeure partie des services dans les tablissements de soins primaires. Cet effort a galement vu le renforcement de la m decine familiale en tant que sp cialit pour fournir des soins primaires Emploi des femmes dans les services M me aux tats-Unis (une exception vidente cette tendance), il est devenu clair que les populations des tats ayant plus de m decins et de services de soins primaires taient en meilleure sant que celles ayant moins de telles ressources. Des progr s ont galement t r alis s dans de nombreux pays revenu faible et interm diaire. Cependant, l'objectif de la sant pour tous d'ici l'an 2000 a t largement manqu . Les raisons taient complexes mais impliquaient en partie une incapacit g n rale mettre en uvre tous les aspects de l'approche des soins de sant primaires, en particulier le travail intersectoriel pour s'attaquer aux facteurs sociaux et conomiques qui affectent la sant et la fourniture de ressources humaines et autres suffisantes pour permettre l'acc s aux soins primaires dans les pays revenu lev . En outre, malgr le consensus d'Alma Ata en 1978, la communaut mondiale de la sant s'est rapidement fractur e dans son engagement en faveur des mesures de grande envergure pr conis es par la d claration. La r cession conomique a temp r l'enthousiasme pour les soins de sant primaires, et l' lan s'est d plac vers des programmes ax s sur quelques mesures prioritaires telles que la vaccination, la r hydratation orale, l'allaitement maternel et le suivi de la croissance pour la survie de l'enfant. Le succ s de ces initiatives a soutenu le mouvement continu des efforts de d veloppement de la sant loin de l'approche globale des soins de sant primaires et vers des programmes qui ciblaient des priorit s de sant publique sp cifiques. Cette approche a t renforc e par la n cessit de lutter contre l' pid mie de VIH/sida. Dans les ann es 1990, les soins de sant primaires taient tomb s en disgr ce dans de nombreux cercles politiques de sant mondiale, et les pays revenu faible et interm diaire taient encourag s r duire les d penses du secteur public en mati re de sant et se concentrer sur l'analyse co t-efficacit pour fournir un ensemble de mesures de soins de sant cens es offrir les plus grands avantages pour la sant . Les pays revenu faible et interm diaire, d finis par un revenu national brut par habitant de < 12 476 $ ( US) par personne et par an, repr sentent >80 % de la population mondiale. L'esp rance de vie moyenne dans ces pays est loin derri re celle des pays revenu lev : alors que l'esp rance de vie moyenne la naissance dans les pays revenu lev est de 74 ans, elle n'est que de 68 ans dans les pays revenu interm diaire et de 58 ans dans les pays faible revenu. Cet cart a fait l'objet d'une attention croissante au cours des 40 derni res ann es. Au d part, la situation dans les pays pauvres se caract risait principalement par une f condit lev e et des taux lev s de mortalit infantile, juv nile et maternelle, la plupart des d c s et des maladies tant attribuables des maladies infectieuses ou tropicales parmi les populations loign es, principalement rurales. Avec la croissance des populations adultes (et en particulier des personnes g es) et l' volution des modes de vie li s aux forces mondiales d'urbanisation, un nouvel ensemble de probl mes de sant caract ris s par des maladies chroniques, la surpopulation environnementale et les accidents de la route a merg rapidement 35 30 25 20 15 10 5 0 D c s (millions) Blessures intentionnelles Autres blessures non intentionnelles Accidents de la route Autres maladies non transmissibles Cancers Maladies cardiovasculaires Conditions maternelles, p rinatales et nutritionnelles Autres maladies infectieuses VIH/sida, tuberculose et paludisme FIGURE 13e-1 Projections de la charge de morbidit l'horizon 2030 pour les pays revenu lev , interm diaire et faible ( gauche, au centre et droite, respectivement). TB : Tuberculose (Source : Organisation mondiale de la sant : The Global Burden of Disease 2004 Update, 2008.) (Fig. 13e-1). La majorit des d c s li s au tabac dans le monde se produisent maintenant dans des contextes tels que Cuba et l' tat du Kerala en Inde. Les analyses men es dans les pays revenu faible et interm diaire et le risque de d c s d'un enfant au cours des tro |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | is derni res d cennies montrent en effet que l'am lioration rapide de la sant due un accident de la route en Afrique est plus de deux fois plus importante qu'en Europe. ment est possible dans des contextes tr s diff rents. Que certains pays Par cons quent, les pays revenu faible et interm diaire au XXIe si cle continuent d' tre la tra ne peut tre compris travers une comparaison face un ventail complet de probl mes de sant - infectieux, chroniques et des diff rences r gionales de progr s en termes d'esp rance de vie par rapport aux blessures - des incidences et des pr valences beaucoup plus lev es que pendant cette p riode (Fig. 13e-3). Alors que la plupart des r gions ont produit des documents impressionnants dans les pays revenu lev et avec beaucoup moins de ressources pour relever ces d fis. Relever ces d fis, cependant, 85 2005 ne signifie pas simplement attendre la croissance conomique. L'analyse de l'association entre la richesse et la sant entre les pays r v le que, pour un niveau de richesse donn , il existe une variation substantielle de l'esp rance de vie la naissance qui a persist malgr les progr s globaux de l'esp rance de vie au cours des 30 derni res ann es (Fig. 13e-2). L' tat de sant dans les pays revenu faible et interm diaire varie norm ment. Des pays comme Cuba et le Costa Rica ont une esp rance de vie et des taux de mortalit infantile similaires, voire meilleurs, que ceux des pays revenu lev ; en revanche, les pays d'Afrique subsaharienne et de l'ancien bloc sovi tique ont connu des inversions significatives de ces marqueurs de sant au cours des 20 derni res ann es. Comme l'a d clar Angus Deaton dans la conf rence annuelle de l'Institut mondial de recherche sur l' conomie du d veloppement le 29 septembre 2006, Les personnes dans les 35 pays pauvres sont malades non pas principalement parce qu'elles sont 0 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000 35 000 40 000 pauvres, mais cause d'autres organisations sociales PIB par habitant, 2 000 checs constants en dollars internationaux, y compris la prestation de soins de sant , qui ne sont pas automatiquement am lior s par un revenu plus lev . Cette FIGURE 13e-2 Analyse du produit int rieur brut (PIB) par habitant et de l'esp rance de vie la naissance concorde avec les tudes classiques du tableau dans 169 pays, 1975 et 2005. Seuls les pays p riph riques sont nomm s. (Source : World of societal factors explaining good health in poor Health Organization : Primary Health Care : Now More Than Ever. World Health Report. 52,1 66,9 60,5Asie de l'Est et Pacifique 70,4 61,1 Cara bes 71,7 50,1 63,2 45,8 46,1 68,1 71,6 78,8 FIGURE 13e-3 Tendances r gionales de l'esp rance de vie. CEE et CEI, Europe centrale et orientale et Communaut d' tats ind pendants ; OCDE, Organisation de coop ration et de d veloppement conomiques. Closing The Gap In A Generation: Health Equity Through Action On The Social Determinants Of Health. Commission sur les d terminants sociaux de la sant Rapport final, 2008.), l'Afrique subsaharienne et les anciens tats sovi tiques ont connu une stagnation, voire un renversement. Comme les niveaux moyens de sant varient d'une r gion et d'un pays l'autre, ils varient galement d'un pays l'autre (Fig. 13e-4). En effet, les disparit s au sein des pays sont souvent plus grandes que celles entre les pays revenu lev et les pays faible revenu. Par exemple, si les pays revenu faible et interm diaire pouvaient r duire leur taux de mortalit infantile global celui du cinqui me le plus riche de leur population, la mortalit infantile mondiale pourrait tre r duite de 40 %. Les disparit s en mati re de sant sont principalement le r sultat de facteurs sociaux et conomiques tels que les conditions de vie quotidiennes, l'acc s aux ressources et la capacit de participer aux d cisions qui affectent la vie. Dans la plupart des pays, le secteur des soins de sant tend en fait exacerber les in galit s de sant (la loi des soins inverses ) ; en raison de la n gligence et de la discrimination, les communaut s pauvres et marginalis es sont beaucoup moins susceptibles de b n ficier des services de sant publique que celles qui sont mieux loties. La r forme des syst mes de sant vers des soins primaires centr s sur les personnes offre l'occasion d'inverser ces tendances n gatives. Les services de sant n'ont pas r ussi contribuer r duire ces in galit s sociales omnipr sentes en assurant l'acc s universel aux interventions existantes, scientifiquement valid es et faible co t telles que les moustiquaires impr gn es d'insecticide pour le paludisme, les taxes sur les cigarettes, la chimioth rapie de courte dur e pour la tuberculose, le traitement antibiotique de la pneumonie, la modification du r gime alimentaire 13e-3 et les mesures de pr vention secondaire de l'hypertension art rielle et des taux lev s de cholest rol, ainsi que le traitement de l'eau et la th rapie d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e r hydratation orale pour la diarrh e. Malgr des d cennies de paquets essentiels et de campagnes de sant de base , la mise en uvre efficace de ce qui est d j connu pour fonctionner semble (trompeusement) difficile. Des analyses r centes ont commenc se concentrer sur le comment (par opposition au quoi ) de la prestation des soins de sant , explorant pourquoi les progr s en mati re de sant sont lents et lents malgr l'abondance d'interventions prouv es pour les probl mes de sant dans les pays revenu faible et interm diaire. Trois cat gories g n rales de raisons sont identifi es : (1) les lacunes dans les performances des syst mes de sant ; (2) la stratification des conditions sociales ; et (3) les biais scientifiques. Les probl mes de sant sp cifiques n cessitent souvent le d veloppement d'interventions de sant sp cifiques (par exemple, la tuberculose n cessite une chimioth rapie de courte dur e). Cependant, la prestation de diff rentes interventions est souvent facilit e par un ensemble commun de ressources ou de fonctions : argent ou financement, agents de sant form s et installations dot es de fournitures fiables adapt es de multiples fins. Malheureusement, les syst mes de sant dans la plupart des pays revenu faible et interm diaire sont largement dysfonctionnels l'heure actuelle. Dans la grande majorit des pays revenu faible et interm diaire, le niveau de financement public de la sant est terriblement insuffisant : alors que les pays revenu lev d pensent, en moyenne, 7 % du produit int rieur brut pour la sant , les pays revenu interm diaire d pensent <4 % et les pays faible revenu <3 %. Le financement externe de la sant par le biais de divers canaux de donateurs a consid rablement augment au fil du temps. Bien que ces fonds pour la sant soient importants (~ 20 milliards de dollars [US] en 2008 pour les pays revenu faible et interm diaire), ils repr sentent moins de 2 % des d penses totales de sant dans les pays revenu faible et interm diaire et ne constituent donc ni une solution suffisante ni une solution long terme au sous-financement chronique. En Afrique, 70 % des d penses de sant proviennent de sources nationales. La forme pr dominante de financement des soins de sant - facturer les patients au point de service - est la moins efficace et la plus in quitable, faisant basculer des millions de m nages dans la pauvret chaque ann e. Les agents de sant , qui repr sentent une autre ressource essentielle, sont souvent insuffisamment form s et soutenus dans leur travail. Des estimations r centes indiquent une p nurie de plus de 4 millions de travailleurs de la sant , ce qui constitue une crise fortement exacerb e par la migration des travailleurs de la sant des pays revenu faible et interm diaire vers les pays revenu lev . L'Afrique subsaharienne supporte 24 % du fardeau mondial de la maladie, mais ne compte que 3 % du personnel de sant (Fig. 13e-5). L'Organisation internationale pour les migrations a estim en 2006 qu'il y avait plus de m decins thiopiens exer ant Chicago qu'en thiopie elle-m me. FIGURE 13e-4 A. Mortalit des enfants de moins de 5 ans, par lieu de r sidence, dans cinq pays. Donn es de l'Organisation mondiale de la sant (2003). B. Couverture vaccinale de base compl te (%), par groupe de revenu. (Source : Soins de sant primaires : maintenant plus que jamais. Rapport sur la sant dans le monde 2008.) % de la charge mondiale de morbidit % de la main-d' uvre mondiale FIGURE 13e-5 Charge mondiale de morbidit et personnel de sant . (Source : Organisation mondiale de la sant : Travailler ensemble pour la sant , 2006.) Les diagnostics et les m dicaments critiques n'atteignent souvent pas les patients dans le besoin en raison de d faillances de la cha ne d'approvisionnement. De plus, les tablissements ne fournissent pas de soins s rs : de nouvelles donn es sugg rent des taux d' v nements ind sirables beaucoup plus lev s chez les patients hospitalis s dans les pays revenu faible et interm diaire que dans les pays revenu lev . La faiblesse des capacit s de planification, de r glementation, de suivi et d' valuation du gouvernement est associ e une commercialisation rampante et non r glement e des services de sant et une fragmentation chaotique de ces services alors que les donateurs poussent leurs programmes prioritaires respectifs. Avec des fondations aussi fragiles, il n'est pas surprenant que les interventions peu co teuses, abordables et valid es n'atteignent pas ceux qui en ont besoin. Les syst mes de prestation de soins de sant n'existent pas dans le vide, mais sont plut t int gr s dans un complexe de forces sociales et conomiques qui stratifient souvent injustement les opportunit s de sant . Les plus inqui tantes sont les forces omnipr sentes de l'in galit sociale qui servent marginaliser les populations ayant des besoins de sant disproportionn s (par exemple, |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | les pauvres des villes ; les m res analphab tes). Pourquoi devrait-on s'attendre ce qu'un pauvre habitant de bidonville sans revenu trouve l'argent n cessaire pour se rendre dans une clinique afin de conna tre les r sultats d'un test d'expectoration pour la tuberculose ? Comment une m re vivant dans un village rural recul et s'occupant d'un nourrisson souffrant de convulsions f briles peut-elle trouver les moyens d'amener son enfant des soins appropri s ? Les syst mes de s curit sociale instables ou inexistants, les environnements de travail dangereux, les communaut s isol es avec peu ou pas d'infrastructures et la discrimination syst matique contre les minorit s font partie des myriades de forces avec lesquelles les efforts pour une prestation plus quitable des soins de sant doivent lutter. Alors que la science a permis d' normes perc es dans le domaine de la sant dans les pays revenu lev , avec des retomb es sur les pays revenu faible et interm diaire, de nombreux probl mes de sant importants continuent de toucher principalement les pays revenu faible et interm diaire dont les investissements en recherche et d veloppement sont lamentablement insuffisants. Au cours de la derni re d cennie, des efforts croissants ont t d ploy s pour corriger ce d s quilibre avec des investissements en recherche et d veloppement pour de nouveaux m dicaments, vaccins et diagnostics qui r pondent efficacement aux besoins de sant sp cifiques des populations des pays revenu faible et interm diaire. Par exemple, Medicines for Malaria Venture a revitalis un pipeline auparavant sec pour de nouveaux m dicaments antipaludiques. Ce n'est que l'un des nombreux efforts de ce type, mais il reste encore beaucoup faire. Comme indiqu ci-dessus, la principale contrainte l'am lioration de la sant dans les pays revenu faible et interm diaire est moins li e la disponibilit des technologies de la sant qu' leur fourniture efficace. Sous-jacent ces syst mes et aux d fis sociaux pour une plus grande quit en mati re de sant se trouve un parti pris majeur concernant ce qui constitue une science l gitime pour am liorer l' quit en sant . La part du lion du financement de la recherche en sant est canalis e vers le d veloppement de nouvelles technologies - m dicaments, vaccins et diagnostics ; en revanche, pratiquement aucune ressource n'est dirig e vers recherche sur la fa on dont les syst mes de prestation de soins de sant peuvent devenir plus fiables et surmonter les conditions sociales d favorables. La complexit des syst mes et du contexte social est telle que cette question de livraison n cessite un investissement norme en termes non seulement d'argent mais aussi de rigueur scientifique, avec le d veloppement de nouvelles m thodes et mesures de recherche et l'obtention d'une plus grande l gitimit dans l'establishment scientifique traditionnel. Ces d fis communs aux pays revenu faible et interm diaire expliquent en partie le regain d'int r t pour l'approche des soins de sant primaires. Dans certains pays (principalement revenu interm diaire), des progr s significatifs ont t r alis s dans l' largissement de la couverture par les syst mes de sant bas s sur les soins primaires et m me dans l'am lioration des indicateurs de sant de la population. De plus en plus de pays se lancent dans la cr ation de services de soins primaires malgr les d fis qui existent, en particulier dans les pays faible revenu. M me lorsque ces d fis sont reconnus, il y a de nombreuses raisons d'esp rer que les pays revenu faible et interm diaire peuvent acc l rer les progr s dans la mise en place de soins primaires. Le nouveau mill naire a vu un regain d'int r t pour les soins de sant primaires en tant que moyen de relever les d fis de la sant mondiale. Cet int r t a t motiv par un grand nombre des m mes probl mes qui ont conduit la D claration d'Alma Ata : l'augmentation rapide des disparit s en mati re de sant entre et au sein des pays, la spirale des co ts des soins de sant un moment o de nombreuses personnes manquent de soins de qualit , l'insatisfaction des communaut s l' gard des soins auxquels elles peuvent acc der et l'incapacit faire face aux changements dans les menaces pour la sant , en particulier les pid mies de maladies non transmissibles. Ces d fis n cessitent une approche globale et des syst mes de sant solides avec des soins primaires efficaces. Les agences mondiales de d veloppement de la sant ont reconnu que le maintien des acquis dans les priorit s de sant publique telles que le VIH/sida n cessite non seulement des syst mes de sant solides, mais galement la lutte contre les facteurs sociaux et conomiques li s l'incidence et la progression de la maladie. La faiblesse des syst mes de sant s'est av r e un obstacle majeur la fourniture de nouvelles technologies, telles que la th rapie antir trovirale, tous ceux qui en ont besoin. L' volution des |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sch mas de maladie a conduit une demande de syst mes de sant qui peuvent traiter les personnes en tant qu'individus, qu'elles se pr sentent ou non un tablissement de sant avec la priorit de sant publique (par exemple, le VIH/sida ou la tuberculose) laquelle cet tablissement est cibl . Nous discutons plus en d tail ci-dessous des exp riences dans les pays revenu faible et interm diaire en mati re de soins primaires. Tout d'abord, nous consid rons les caract ristiques des soins de sant primaires et des soins primaires tels qu'ils sont actuellement compris. Lors de l'Assembl e mondiale de la sant de 2009 (une r union annuelle de tous les pays pour discuter des travaux de l'Organisation mondiale de la sant [OMS]), une r solution a t adopt e r affirmant les principes de la D claration d'Alma Ata et la n cessit que les syst mes de sant nationaux reposent sur les soins de sant primaires. Cette r solution ne sugg rait pas que rien n'avait chang au cours des 30 ann es coul es depuis la d claration, ni ne contestait que sa prescription devait tre recadr e la lumi re de l' volution des besoins de sant publique. Le Rapport sur la sant dans le monde 2008 de l'OMS d crit comment une approche des soins de sant primaires est n cessaire maintenant plus que jamais pour r pondre aux priorit s mondiales en mati re de sant , en particulier en termes de disparit s et de nouveaux d fis sanitaires. Comme indiqu ci-dessous, ce rapport met en vidence quatre grands domaines dans lesquels une r forme est n cessaire (Fig. 13e-6). L'un de ces domaines - la n cessit d'organiser les soins de sant de mani re ce qu'ils accordent la priorit aux besoins des personnes - concerne essentiellement la n cessit de soins primaires solides dans les syst mes de sant et ce que cette exigence implique. Les trois autres domaines concernent galement les soins primaires. Les quatre domaines n cessitent une action pour faire voluer les syst mes de sant dans une direction qui r duira les disparit s et augmentera la satisfaction de ceux qu'ils servent. Les recommandations du Rapport sur la sant dans le monde pr sentent une vision des soins de sant primaires bas e sur les principes d'Alma Ata, mais qui diff re de nombreuses tentatives de mise en uvre des soins de sant primaires dans les ann es 1970 et 1980. R formes de la couverture universelle pour am liorer l' quit en mati re de sant Malgr les progr s r alis s dans de nombreux pays, la plupart des personnes dans le monde ne peuvent recevoir des services de soins de sant que si elles peuvent payer au point de service. Les disparit s en mati re de sant ne sont pas seulement caus es par un manque d'acc s aux soins de sant n cessaires FIGURE 13e-6 Les quatre r formes du renouvellement des soins de sant primaires. (Source : Organisation mondiale de la sant : Soins de sant primaires : maintenant plus que jamais. Rapport sur la sant dans le monde 2008.) mais aussi par l'impact des d penses sur la sant . Plus de 100 millions de personnes sont entra n es dans la pauvret chaque ann e par les co ts des soins de sant , et d'innombrables autres sont dissuad es d'acc der aux services. L' volution vers des syst mes de financement pr paiement pour une couverture universelle, qui assurent l'acc s un ensemble complet de services en fonction des besoins sans pr cipiter la ruine conomique, appara t donc comme une priorit majeure dans les pays revenu faible et interm diaire. L'augmentation de la couverture des services de sant peut tre envisag e en fonction de trois axes : la proportion de la population couverte, l' ventail des services souscrits et le pourcentage des co ts pay s (Fig. 13e-7). Pour progresser vers une couverture universelle, il faut assurer la disponibilit des services de soins de sant pour tous, liminer les obstacles l'acc s et organiser des m canismes de financement commun, tels que la fiscalit ou l'assurance, afin de supprimer les frais d'utilisation au point de service. Cela n cessite galement des mesures allant au-del du financement, notamment l'expansion des services de sant dans les zones mal desservies, l'am lioration de la qualit des services fournis aux communaut s marginalis es et une couverture accrue d'autres services sociaux qui affectent consid rablement la sant (par exemple, l' ducation). Les r formes de la prestation de services pour rendre les syst mes de sant centr s sur les personnes Les syst mes de sant ont souvent t organis s autour des besoins de ceux qui fournissent des services de soins de sant , tels que les cliniciens et les d cideurs. Le r sultat est une centralisation des services ou la fourniture de programmes verticaux qui ciblent des maladies uniques. Les principes de la sant primaire tendre au QUELS BENEFICES ? Taille : quelle proportion des co ts est couverte ? D penses Publiques en Sant Qui est assur ? FIGURE 13e-7 Trois fa ons de progresser vers l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | a couverture universelle. les soins, y compris le d veloppement des soins primaires, r orientent les soins vers 13e-5 les besoins des personnes auxquelles les services s'adressent. Cette approche centr e sur les personnes vise fournir des soins de sant la fois plus efficaces et plus appropri s. L'augmentation des maladies non transmissibles dans les pays revenu faible et interm diaire offre un nouvel lan pour une r forme urgente de la prestation de services afin d'am liorer les soins des maladies chroniques. Comme indiqu ci-dessus, un grand nombre de personnes ne re oivent actuellement pas d'interventions relativement peu co teuses qui ont r duit l'incidence de ces maladies dans les pays revenu lev . La prestation de ces interventions n cessite des syst mes de sant capables de r soudre de multiples probl mes et de g rer les personnes sur une longue p riode au sein de leurs propres communaut s, mais de nombreux pays revenu faible et interm diaire commencent seulement s'adapter et mettre en place des services de soins primaires capables de traiter les maladies non transmissibles et les maladies transmissibles n cessitant des soins chroniques. M me certains pays (par exemple, l'Iran) qui ont connu des succ s significatifs dans la r duction des maladies transmissibles et l'am lioration de la survie des enfants ont tard adapter leurs syst mes de sant l'acc l ration rapide des pid mies de maladies non transmissibles. Les soins centr s sur les personnes n cessitent une r ponse s re, compl te et int gr e aux besoins de ceux qui se pr sentent aux syst mes de sant , avec un traitement au premier point de contact ou une orientation vers les services appropri s. tant donn qu'aucune fronti re distincte ne s pare les besoins des personnes en mati re de promotion de la sant , d'interventions curatives et de services de r adaptation pour diff rentes maladies, les services de soins primaires doivent traiter tous les probl mes qui se posent de mani re unifi e. R pondre aux besoins des personnes implique galement une meilleure communication entre les patients et leurs cliniciens, qui doivent prendre le temps de comprendre l'impact du contexte social des patients sur les probl mes qu'ils pr sentent. Cette meilleure compr hension est rendue possible par l'am lioration de la continuit des soins afin que la responsabilit transcende le temps limit que les gens passent dans les tablissements de soins de sant . Les soins primaires jouent un r le essentiel dans la navigation des personnes dans le syst me de sant ; lorsque les personnes sont orient es vers d'autres services, les prestataires de soins primaires doivent surveiller les consultations qui en r sultent et effectuer un suivi. Trop souvent, les gens ne b n ficient pas des interventions complexes entreprises dans les h pitaux car ils perdent le contact avec le syst me de sant une fois sortis. L'exhaustivit et la continuit des soins sont mieux atteintes en veillant ce que les gens aient une relation personnelle continue avec une quipe de soins. R formes des politiques publiques pour promouvoir et prot ger la sant des communaut s Les politiques publiques dans des secteurs autres que les soins de sant sont essentielles pour r duire les disparit s en mati re de sant et progresser vers les objectifs mondiaux de sant publique. Le rapport final de 2008 de la Commission de l'OMS sur les d terminants sociaux de la sant fournit un examen exhaustif des politiques intersectorielles n cessaires pour rem dier aux in galit s en mati re de sant aux niveaux local, national et mondial. Les progr s contre les grands d fis tels que le VIH/sida, la tuberculose, les pand mies mergentes, les maladies cardiovasculaires, les cancers et les blessures n cessitent une collaboration efficace avec des secteurs tels que les transports, le logement, le travail, l'agriculture, l'urbanisme, le commerce et l' nergie. Alors que la lutte antitabac fournit un exemple frappant de ce qui est possible si diff rents secteurs travaillent ensemble vers des objectifs de sant , le manque de mise en uvre de nombreuses mesures de lutte antitabac fond es sur des donn es probantes dans la plupart des pays illustre tout aussi clairement les difficult s rencontr es dans ce travail intersectoriel et le potentiel non r alis des politiques publiques pour am liorer la sant . Au niveau local, les services de soins primaires peuvent aider adopter des politiques publiques favorables la sant dans d'autres secteurs. R formes du leadership pour rendre les autorit s sanitaires plus r actives La D claration d'Alma Ata a soulign l'importance de la participation des personnes leurs propres soins de sant . V. Participation tous les niveaux de la prise de d cisions Les d fis contemporains en mati re de sant n cessitent de nouveaux mod les de leadership qui reconnaissent le r le du gouvernement dans la r duction des disparit s en mati re de sant , mais qui r |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | econnaissent galement les nombreux types d'organisations qui fournissent des services de soins de sant . Les gouvernements doivent guider et n gocier entre ces diff rents groupes, y compris les organisations non gouvernementales (ONG) et le secteur priv , et fournir une r glementation forte si n cessaire. Cette t che difficile n cessite un r investissement massif dans les capacit s de leadership et de gouvernance, en particulier si l'action des diff rents secteurs doit tre mise en uvre efficacement. De plus, les groupes d favoris s et d'autres acteurs s'attendent de plus en plus ce que leurs voix et leurs besoins en mati re de sant soient inclus dans le processus de prise de d cision 6. Le paysage complexe du leadership au niveau national se refl te bien des gards au niveau international ou mondial. Le caract re transnational de la sant et l'interd pendance croissante des pays en ce qui concerne les pid mies, le changement climatique, la s curit , la migration et l'agriculture mettent l'accent sur une gouvernance mondiale de la sant plus efficace. Certains aspects de l'approche des soins de sant primaires d crite ci-dessus, en mettant l'accent sur les services de soins primaires, ont t mis en uvre des degr s divers dans de nombreux pays revenu faible et interm diaire au cours du dernier demi-si cle. Comme indiqu ci-dessus, certaines de ces exp riences ont inspir et clair la D claration d'Alma Ata, qui a elle-m me conduit de nombreux autres pays tenter de mettre en uvre des soins de sant primaires. Cette section d crit les exp riences d'une s lection de pays revenu faible et interm diaire dans l'am lioration des services de soins primaires qui ont am lior la sant de leurs populations. Avant Alma Ata, peu de pays avaient tent de d velopper les soins de sant primaires au niveau national. Au lieu de cela, la plupart se sont concentr s sur l'extension des services de soins primaires des communaut s sp cifiques (souvent des villages ruraux), en faisant appel des b n voles communautaires pour compenser l'absence de soins en tablissement. En revanche, apr s la Seconde Guerre mondiale, la Chine a investi dans les soins primaires l' chelle nationale et l'esp rance de vie a doubl en environ 20 ans. L'expansion chinoise des services de soins primaires comprenait un investissement massif dans les infrastructures de sant publique (par exemple, les syst mes d'eau et d'assainissement) li l'utilisation innovante des agents de sant communautaires. Ces m decins aux pieds nus vivaient et tendaient les soins aux villages ruraux. Ils ont re u une formation de base qui leur a permis de fournir des vaccinations, des soins maternels et des interventions m dicales de base, y compris l'utilisation d'antibiotiques. Gr ce au travail des m decins aux pieds nus, la Chine a apport une couverture universelle de soins de sant de base faible co t l'ensemble de sa population, dont la plupart n'avaient auparavant pas acc s ces services. En 1982, la Fondation Rockefeller a organis une conf rence pour examiner les exp riences de la Chine ainsi que celles du Costa Rica, du Sri Lanka et de l' tat du Kerala en Inde. Dans tous ces endroits, de bons soins de sant faible co t semblaient avoir t obtenus. Malgr des niveaux inf rieurs de d veloppement conomique et de d penses de sant , toutes ces juridictions, ainsi que Cuba, avaient des indicateurs de sant approchant - ou dans certains cas d passant - ceux des pays d velopp s. L'analyse de ces exp riences a r v l un accent commun sur les services de soins primaires, avec l'extension des soins l'ensemble de la population gratuitement ou faible co t, combin e la participation de la communaut la prise de d cision sur les services de sant et au travail coordonn dans diff rents secteurs (en particulier l' ducation) vers les objectifs de sant . Au cours des trois d cennies qui se sont coul es depuis la r union Rockefeller, certains de ces pays se sont appuy s sur ces progr s, tandis que d'autres ont connu des revers. Des exp riences r centes dans le d veloppement de services de soins primaires montrent que la m me combinaison de fonctionnalit s est n cessaire pour r ussir. Pour exemple, le Br sil - un grand pays avec une population dispers e - a fait des progr s majeurs dans l'augmentation de la disponibilit des soins de sant au cours du dernier quart de si cle. Au cours de ce mill naire, le programme br silien de sant familiale s'est progressivement tendu travers le pays, presque tous les domaines tant d sormais couverts. Ce programme offre aux communaut s un acc s gratuit des quipes de soins primaires compos es de m decins de soins primaires, d'agents de sant communautaires, d'infirmi res, de dentistes, d'obst triciens et de p diatres. Ces quipes sont charg es de fournir des soins primaires toutes les personnes d'une zone g ographique donn e, et pas seulement celles qui ont acc s aux cliniques de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sant . De plus, les agents de sant communautaires individuels sont responsables d'une liste nominative de personnes dans la zone couverte par l' quipe de soins primaires. Les probl mes d'acc s aux soins de sant persistent au Br sil, en particulier dans les zones isol es et les bidonvilles urbains. Cependant, des preuves solides indiquent que la famille 3,96 -2,08 -4,24 -6,82 -6,97 -6,77 -8,38 -5,64 IDH lev IDH faible FIGURE 13e-8 Am liorations de la mortalit infantile suite au programme de sant familiale au Br sil. IDH, Indice de d veloppement humain ; PSF, Programme Sae da Fam lia (Programme de sant familiale). Source: Minist re de la sant . Le programme de sant a d j contribu des gains impressionnants en mati re de sant de la population, en particulier en termes de mortalit infantile et d'in galit s en mati re de sant . En fait, ce programme a d j eu un impact particuli rement marqu sur la r duction de la mortalit infantile dans les zones moins d velopp es (Fig. 13e-8). Le Chili s'est galement appuy sur ses services de soins primaires existants au cours de la derni re d cennie, visant am liorer la qualit des soins et l' tendue de la couverture dans les zones recul es, en particulier pour les populations d favoris es. Cet effort a t r alis de concert avec des mesures visant r duire les in galit s sociales et favoriser le d veloppement, y compris des prestations de protection sociale pour les familles et les groupes d favoris s et un acc s accru aux tablissements d'enseignement pr scolaire. Comme au Br sil, ces mesures ont am lior la sant maternelle et infantile et ont r duit les in galit s en mati re de sant . En plus d'am liorer directement les services de soins primaires, le Br sil et le Chili ont mis en place des mesures pour accro tre la fois la responsabilit des prestataires de sant et la participation des communaut s la prise de d cision. Au Br sil, les assembl es nationales et r gionales de la sant avec des niveaux lev s de participation du public font partie int grante du processus d' laboration des politiques de sant . Le Chili a institu une charte des patients qui sp cifie explicitement les droits des patients en termes de gamme de services auxquels ils ont droit. Parmi les autres pays qui ont r cemment fait des progr s en mati re de soins de sant primaires, citons le Bangladesh, l'un des pays les plus pauvres du monde. Depuis son ind pendance du Pakistan en 1971, le Bangladesh a connu une augmentation spectaculaire de l'esp rance de vie, et les taux de mortalit infantile sont maintenant inf rieurs ceux des pays voisins tels que l'Inde et le Pakistan. L' largissement de l'acc s aux services de soins de sant primaires a jou un r le majeur dans ces r alisations. Ces progr s ont t men s par une communaut d'ONG dynamique qui a concentr son attention sur l'am lioration de la vie et des moyens de subsistance des femmes pauvres et de leurs familles gr ce des programmes de microcr dit, d' ducation et de soins primaires innovants et int gr s. Les exemples ci-dessus, ainsi que d'autres des 30 derni res ann es dans des pays tels que la Tha lande, la Malaisie, le Portugal et Oman, illustrent comment la mise en uvre d'une approche de soins de sant primaires, en mettant davantage l'accent sur les soins primaires, a conduit un meilleur acc s aux services de soins de sant - une tendance qui n'a pas t observ e dans de nombreux autres pays revenu faible et interm diaire. Cette tendance, son tour, a contribu l'am lioration de la sant de la population et la r duction des in galit s en mati re de sant . Cependant, mesure que ces pays ont progress , d'autres pays ont montr comment les gains ant rieurs en soins primaires peuvent facilement tre rod s. En Afrique subsaharienne, l'affaiblissement des services de soins primaires a contribu des renversements catastrophiques des r sultats en mati re de sant catalys s par l' pid mie de VIH/sida. Des pays tels que le Botswana et le Zimbabwe ont mis en uvre des strat gies de soins de sant primaires dans les ann es 1980, am liorant l'acc s aux soins et r alisant des progr s impressionnants en mati re de sant infantile. Les deux pays ont depuis t gravement touch s par le VIH/sida, avec des Pourcentage du total des d penses FIGURE 13e-9 volution de la source des d penses de sant en Chine au cours des 40 derni res ann es. (Source : Organisation mondiale de la sant : Soins de sant primaires : maintenant plus que jamais. Rapport sur la sant dans le monde 2008.) diminue l'esp rance de vie. Cependant, le Zimbabwe a galement connu des troubles politiques, un d clin des services de sant et autres services sociaux et la fuite du personnel de sant , tandis que le Botswana a maintenu des services de soins primaires dans une plus grande mesure et a r ussi organiser un acc s g n ralis au traitement antir troviral pour les personnes vivant avec le VIH/sida. La situation san |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | itaire du Zimbabwe est donc devenue plus d sesp r e que celle du Botswana. La Chine fournit un exemple particuli rement frappant de la fa on dont les changements dans la politique de sant pertinents pour l'organisation des syst mes de sant (Fig. 13e-9) peuvent avoir des cons quences rapides et profondes sur la sant de la population. M me si la conf rence Rockefeller de 1982 c l brait les r alisations de la Chine en mati re de soins primaires, son syst me de sant s'effondrait. La d cision d'ouvrir l' conomie au d but des ann es 1980 a conduit la privatisation rapide du secteur de la sant et l'effondrement de la couverture sanitaire universelle. En cons quence, la fin des ann es 1980, la plupart des gens, en particulier les segments les plus pauvres de la population, payaient directement de leur poche pour les soins de sant , et presque aucun Chinois n'avait d'assurance - une transformation spectaculaire. Les programmes de m decin aux pieds nus se sont effondr s et la population s'est tourn e vers les soins pay s dans les h pitaux ou est simplement devenue incapable d'acc der aux soins. Cet affaiblissement de l'acc s aux services de soins primaires dans le syst me chinois et l'augmentation de l'appauvrissement r sultant de la maladie ont contribu la stagnation des progr s en mati re de sant en Chine, alors m me que les revenus dans ce pays augmentaient un rythme sans pr c dent. Les renversements dans les soins primaires ont signifi que la Chine est maintenant de plus en plus confront e des probl mes de soins de sant similaires ceux auxquels l'Inde est confront e. Dans les deux pays, la croissance conomique rapide a t li e des changements de mode de vie et des pid mies de maladies non transmissibles. Les syst mes de soins de sant des deux pays partagent deux caract ristiques n gatives communes lorsque les soins primaires sont faibles : une concentration disproportionn e sur les services sp cialis s fournis dans les h pitaux et une commercialisation non r glement e des services de sant . La Chine et l'Inde ont toutes deux connu une expansion des services hospitaliers priv s qui r pondent aux besoins de la classe moyenne et des populations urbaines qui peuvent se permettre des soins ; dans le m me temps, des centaines de millions de personnes dans les zones rurales ont maintenant du mal acc der aux services les plus l mentaires. M me dans les premiers groupes, un manque de services de soins primaires a t associ une pr sentation tardive avec la maladie et un investissement insuffisant dans les approches de pr vention primaire. Cette n gligence de la pr vention pose un risque d' pid mies de maladies cardiovasculaires grande chelle, ce qui pourrait mettre en p ril la croissance conomique continue. En outre, les syst mes de sant des deux pays d pendent d sormais pour la majorit de leur financement des paiements directs des personnes lorsqu'elles utilisent les services. Ainsi, des proportions importantes de la population doivent sacrifier d'autres biens essentiels en raison des d penses de sant et peuvent m me tre plong es dans la pauvret cause de ce co t. La nature commerciale des services de sant avec une r glementation inad quate ou inexistante a galement conduit la prolif ration de prestataires charlatans, des soins inappropri s et des pressions pour que les gens paient pour des soins co teux et parfois inutiles. Les prestataires commerciaux ont des incitations limit es utiliser des interventions (y compris des mesures de sant publique) qui ne peuvent pas tre factur es ou qui sont ce que la personne qui paie peut se permettre. Face ces probl mes, la Chine et l'Inde ont mis en place des mesures pour renforcer les soins de sant primaires. La Chine a augment le financement gouvernemental des soins de sant , a pris des mesures pour r tablir l'assurance maladie et a adopt un objectif d'acc s universel aux services de soins primaires. L'Inde a galement mobilis des fonds pour d velopper consid rablement les services de soins primaires dans les zones rurales et reproduit maintenant ce processus dans les milieux urbains. Les deux pays utilisent de plus en plus les ressources publiques de leurs conomies en croissance pour financer les services de soins primaires. Ces tendances encourageantes illustrent les nouvelles opportunit s de mettre en uvre une approche des soins de sant primaires et de renforcer les services de soins primaires dans les pays revenu faible et interm diaire. Le Br sil, l'Inde, la Chine et le Chili sont rejoints par de nombreux autres pays revenu faible et interm diaire, notamment l'Indon sie, le Mexique, les Philippines, la Turquie, le Rwanda, l' thiopie, l'Afrique du Sud et le Ghana, dans le cadre d'initiatives ambitieuses visant mobiliser de nouvelles ressources pour parvenir une couverture universelle des services de sant un co t abordable. Les objectifs mondiaux de sant publique ne seront pas at |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | teints moins que les syst mes de sant ne soient consid rablement renforc s. Plus d'argent est actuellement d pens pour la sant que jamais auparavant. En 2005, les d penses mondiales de sant ont totalis 5,1 billions de dollars (US), soit le double du montant d pens une d cennie plus t t. Bien que la plupart des d penses se produisent dans les pays revenu lev , les d penses dans de nombreux pays mergents revenu interm diaire se sont rapidement acc l r es, tout comme l'allocation de fonds cette fin par les gouvernements et les donateurs aux pays faible revenu. Ces deux tendances, qui mettent davantage l'accent sur le renforcement des syst mes de sant bas s sur les soins primaires et l'allocation de plus d'argent pour les soins de sant , offrent des possibilit s de relever de nombreux d fis discut s ci-dessus dans les pays revenu faible et interm diaire. Pour acc l rer les progr s, il faut mieux comprendre comment les initiatives de sant mondiale peuvent faciliter plus efficacement le d veloppement des soins primaires dans les pays faible revenu. Un examen par le Groupe de collaboration de l'OMS sur la maximisation des synergies positives a examin les programmes financ s par le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme ; l'Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI) ; le Plan d'urgence du Pr sident des tats-Unis pour la lutte contre le sida (PEPFAR) ; et la Banque mondiale (sur le VIH/sida). Ce groupe a constat que les initiatives mondiales en mati re de sant avaient am lior l'acc s et la qualit des services de sant cibl s et avaient conduit de meilleurs syst mes d'information et un financement plus ad quat. L'examen a galement identifi la n cessit de mieux aligner les initiatives de sant mondiale sur d'autres priorit s nationales en mati re de sant et d'exploiter syst matiquement les synergies potentielles. Si les initiatives de sant mondiale mettent en uvre des programmes qui fonctionnent en tandem avec d'autres composantes des syst mes de sant nationaux sans compromettre le personnel et l'approvisionnement en fournitures, elles ont le potentiel de contribuer de mani re substantielle la capacit des syst mes de sant fournir des services de soins primaires complets. M me au lendemain de la crise financi re mondiale, les initiatives mondiales en mati re de sant continuent de b n ficier d'un financement important. En 2009, par exemple, Le pr sident am ricain Barack Obama a annonc une augmentation de l'aide au d veloppement des tats-Unis pour la sant mondiale, consacrant 63 milliards de dollars sur la p riode 2009 2014 une initiative de sant mondiale. De nouveaux financements sont galement promis par le biais d'une s rie d'autres initiatives ax es en particulier sur la sant maternelle et infantile dans les pays faible revenu. La tendance g n rale est de coordonner ce financement afin de r duire la fragmentation des syst mes de sant nationaux et de se concentrer davantage sur le renforcement de ces syst mes. Les soins primaires complets dans les pays faible revenu doivent in vitablement faire face l' mergence rapide de maladies chroniques et l'importance croissante des probl mes de sant li s aux blessures ; ainsi, l'aide internationale au d veloppement sanitaire doit r pondre davantage ces besoins. Au-del des nouvelles sources de financement des services de sant , d'autres opportunit s existent. Une participation sociale accrue dans les syst mes de sant peut aider cr er des services de soins primaires. Dans de nombreux pays, la pression politique des d fenseurs communautaires pour des soins plus holistiques et responsables ainsi que les initiatives entrepreneuriales visant intensifier les services communautaires par le biais des ONG ont acc l r les progr s dans les soins primaires sans augmentation majeure du financement. La participation de la population la fourniture de services de soins de sant et la prise de d cision pertinente pousse souvent les services r pondre aux besoins de la population dans son ensemble plut t qu' restreindre les priorit s de sant publique. La participation et l'innovation peuvent aider r soudre les probl mes critiques li s au personnel de sant dans les pays revenu faible et interm diaire en mettant en place des services de soins primaires efficaces centr s sur les personnes. De nombreux services de soins primaires n'ont pas besoin d' tre dispens s par un m decin ou une infirmi re. Les quipes multidisciplinaires peuvent inclure des travailleurs communautaires r mun r s qui ont acc s un m decin si n cessaire, mais qui peuvent fournir une gamme de services de sant par eux-m mes. En thiopie, plus de 30 000 agents de sant communautaires ont t form s et d ploy s pour am liorer l'acc s aux services de soins primaires, et il est de plus en plus vident que cette mesure contribue de meilleurs r sultats en mati re de sant . En Inde, p |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | lus de 600 000 d fenseurs de la sant communautaire ont t recrut s dans le cadre de services de soins primaires ruraux largis. Au Niger, le d ploiement d'agents de sant communautaires pour fournir des interventions essentielles en mati re de sant infantile (dans le cadre de la gestion int gr e des cas communautaires) a eu des r sultats impressionnants en mati re de r duction de la mortalit infantile et de r duction des disparit s. Apr s la D claration d'Alma Ata, les exp riences avec les agents de sant communautaires ont t mitig es, avec des probl mes particuliers concernant les niveaux de formation et le manque de r mun ration. Les efforts actuels ne sont pas l'abri de ces pr occupations. Cependant, avec l'acc s au soutien des m decins et le d ploiement d' quipes, certaines de ces pr occupations peuvent tre r solues. De plus en plus de preuves provenant de nombreux pays indiquent qu'il sera essentiel de transf rer les t ches appropri es aux travailleurs des soins primaires qui ont suivi une formation plus courte et moins co teuse que les m decins pour faire face la crise des ressources humaines. Enfin, les am liorations r centes des technologies de l'information et de la communication, en particulier des syst mes de t l phonie mobile et d'Internet, ont cr le potentiel pour la mise en uvre syst matique d'initiatives de sant en ligne, de t l m decine et d'am lioration des donn es de sant dans les pays revenu faible et interm diaire. Ces d veloppements soul vent la possibilit all chante que les syst mes de sant de ces pays, qui ont longtemps t la tra ne de ceux des pays revenu lev , mais sont moins encombr s par des syst mes h rit s qui se sont r v l s difficiles moderniser dans de nombreux contextes, pourraient d passer leurs homologues plus riches en exploitant ces technologies. Bien que les d fis pos s par des infrastructures et des investissements m diocres ou absents dans de nombreux pays revenu faible et interm diaire ne puissent pas tre sous-estim s et devront tre abord s pour faire de cette possibilit une r alit , le d ploiement rapide des r seaux mobiles et leur utilisation pour les services de sant et autres services sociaux dans de nombreux pays faible revenu o l'acc s aux lignes t l phoniques fixes tait auparavant tr s limit sont tr s prometteurs pour la cr ation de services de soins primaires dans les pays revenu faible et interm diaire. Alors que l'inqui tude continue de cro tre au sujet des in galit s flagrantes en mati re de sant mondiale, il existe un engagement croissant rem dier ces lacunes flagrantes, comme en t moignent la mobilisation mondiale autour des objectifs du Mill naire pour le d veloppement des Nations Unies et les premi res discussions sur les cibles qui devraient s'appuyer sur ces objectifs dans l' re post-2015. Cet engagement commence avant tout par une vision claire de l'importance fondamentale de la sant dans tous les pays, quels que soient leurs revenus. Les valeurs de la sant et de l' quit en sant sont partag es travers toutes les fronti res, et les soins de sant primaires fournissent un cadre pour leur application efficace dans tous les contextes. La traduction de ces valeurs fondamentales trouve ses racines dans quatre types de r formes qui refl tent les d fis distincts mais interd pendants de (r )orienter les ressources d'une soci t sur la base des besoins de sant de ses citoyens : (1) organiser les services de soins de sant autour des besoins des personnes et des communaut s ; (2) exploiter les services et les secteurs au-del des soins de sant pour promouvoir et prot ger la sant plus efficacement ; (3) tablir des m canismes de financement durables et quitables pour une couverture universelle ; et (4) investir dans un leadership efficace de l'ensemble de la soci t . Ce programme commun de soins de sant primaires met en vidence la similitude frappante, malgr d' normes diff rences de contexte, dans la nature et l'orientation des r formes qui les syst mes de sant doivent s'engager promouvoir une plus grande quit en mati re de sant . Ce programme commun est compl t par la r alit croissante de l'interconnexion de la sant mondiale due, par exemple, aux menaces microbiennes partag es, la r duction de la diversit ethnolinguistique, aux flux de travailleurs de la sant migrants et la mobilisation de fonds mondiaux pour soutenir les populations les plus n cessiteuses. Adopter la solidarit dans la sant mondiale tout en renfor ant les syst mes de sant gr ce une approche de soins de sant primaires est fondamental pour des progr s durables dans la sant mondiale. Pratiques de sant compl mentaires, alternatives et int gratives Jos phine P. Briggs La recherche de la sant comprend de nombreuses croyances et pratiques qui sont en dehors de la m decine conventionnelle. Les m decins sont des sources importantes de 14e Acupuncture et acupression Une famille de proc dures impliquant |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | la stimulation de points anatomiques d finis, une composante des principales traditions m dicales asiatiques ; l'application la plus courante implique l'insertion et la manipulation d'aiguilles m talliques minces Technique Alexander Une th rapie par le mouvement qui utilise l'orientation et l' ducation pour am liorer la posture, le mouvement et l'utilisation efficace des muscles pour am liorer le fonctionnement global du corps Imagerie guid e L'utilisation de techniques de relaxation suivie de la visualisation d'images, g n ralement de nature calme et paisible, pour invoquer des images sp cifiques afin de modifier la fonction neurologique ou les tats physiologiques Hypnose Induction d'un tat de conscience alt r caract ris par une r activit accrue la suggestion Massage Th rapies manuelles qui manipulent les muscles et les tissus conjonctifs pour favoriser la relaxation musculaire, la gu rison et le sentiment de bien- tre M ditation Un groupe de pratiques, largement bas es sur les traditions spirituelles orientales, destin es concentrer ou contr ler l'attention et obtenir une plus grande prise de conscience du moment pr sent, ou pleine conscience R flexologie Stimulation manuelle des points sur les mains ou les pieds qui sont cens s affecter le fonctionnement des organes Rolfing/int gration structurelle Une th rapie manuelle qui tente de r aligner le corps en manipulant les tissus profonds du fascia Manipulation de la colonne vert brale Une gamme de techniques manuelles, employ es par les chiropraticiens et les ost opathes, pour ajuster la colonne vert brale afin d'affecter la fonction neuromusculaire et d'autres r sultats pour la sant Tai chi Une pratique corps-esprit originaire de Chine qui implique des mouvements lents et doux et est parfois d crite comme une m ditation en mouvement Toucher th rapeutique Version s culaire de l'imposition des mains, d crite comme une m ditation de gu rison Yoga Une pratique d'exercice, l'origine indienne de l'Est, qui combine des exercices de respiration, des postures physiques et la m ditation M decine ayurv dique Le principal syst me de m decine traditionnelle des Indes orientales ; le traitement comprend la m ditation, le r gime alimentaire, l'exercice, les herbes et les r gimes d' limination ( l'aide d' m tiques et de diarrh es) Curanderismo Une tradition de gu rison spirituelle courante dans les communaut s latino-am ricaines qui utilise le nettoyage rituel, les herbes et les incantations M decine am rindienne Divers syst mes traditionnels qui int grent le chant, les c r monies de gu rison des chamans, les herbes, l'imposition des mains et la purification (nettoyage rituel avec de la fum e provenant de plantes sacr es) M decine tib taine Un syst me m dical qui utilise le diagnostic par examen du pouls et de l'urine ; les th rapies comprennent les herbes, le r gime alimentaire et le massage M decine traditionnelle chinoise Un syst me m dical qui utilise l'acupuncture, les m langes base de plantes, le massage, l'exercice et le r gime alimentaire M decine unani Un syst me m dical des Indes orientales, d riv de la m decine persane, pratiqu principalement dans la communaut musulmane ; galement appel hikmat M decine anthroposophique Un syst me de m decine bas sur la spiritualit qui incorpore des herbes, l'hom opathie, le r gime alimentaire et une th rapie du mouvement appel e eurythmie Chiropratique Les soins chiropratiques impliquent l'ajustement de la colonne vert brale et des articulations pour soulager la douleur et am liorer l' tat de sant g n ral ; principalement utilis s pour traiter les probl mes de dos, les troubles musculo-squelettiques et les maux de t te Hom opathie Un syst me m dical ayant des origines en Allemagne qui est bas sur une croyance fondamentale dans la th orie des rem des similaires - des compos s qui produisent certains syndromes, s'ils sont administr s dans des solutions tr s dilu es, seront curatifs Naturopathie Une discipline clinique qui met l'accent sur une approche holistique du patient, des m dicaments base de plantes, de l'alimentation et de l'exercice ; les praticiens ont des dipl mes de docteur en naturopathie Ost opathie Discipline clinique, maintenant int gr e la m decine traditionnelle, qui a toujours mis l'accent sur les techniques de manipulation de la colonne vert brale pour soulager la douleur, restaurer la fonction et promouvoir l'information et les conseils g n raux sur la sant en mati re de sant , mais nos patients s'appuient galement sur un large ventail d'autres sources, notamment la famille et les amis, les traditions culturelles, les praticiens alternatifs et de plus en plus Internet, les m dias populaires et la publicit . Il est essentiel que les m decins comprennent ce que les patients font pour rechercher la sant , car cette compr hension est importante pour exploiter les avantages poten |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tiels et aider les patients viter les dommages. L'expression m decine compl mentaire et alternative est utilis e pour d crire un groupe de divers syst mes, pratiques et produits m dicaux et de soins de sant qui ont des origines historiques en dehors de la m decine traditionnelle. La plupart de ces pratiques sont utilis es conjointement avec des th rapies conventionnelles et ont donc t qualifi es de compl mentaires pour les distinguer des pratiques alternatives 14e-1, celles utilis es comme substitut aux soins standard. L'utilisation de compl ments alimentaires ; les pratiques corps-esprit telles que l'acupuncture, le massage, la m ditation et l'hypnose ; et les soins d'un gu risseur traditionnel tombent tous sous ce parapluie. De br ves d finitions de certaines des pratiques de sant compl mentaires et alternatives courantes sont fournies dans le tableau 14e-1. Bien que certaines pratiques de sant compl mentaires soient mises en uvre par un fournisseur de soins de sant compl mentaires tel qu'un chiropraticien, un acupuncteur ou un naturopathe, ou par un m decin, bon nombre de ces pratiques sont entreprises en tant qu ' autosoins . La plupart sont pay s de leur poche. Au cours de la derni re d cennie, les termes soins int gratifs et m decine int grative sont entr s dans le dialogue. Une enqu te nationale men e en 2007 par le Centre national de la statistique de la sant des Centers for Disease Control and Prevention a r v l que 42 % des hospices avaient int gr des pratiques de sant compl mentaires dans les soins qu'ils dispensaient. L'int gration de certaines approches compl mentaires est galement courante dans les installations de l'administration des anciens combattants et du minist re de la D fense, en particulier dans le cadre de la prise en charge de la douleur et du trouble de stress post-traumatique. Le terme m decine int grative est g n ralement utilis pour d signer un style de pratique qui met fortement l'accent sur une approche holistique des soins aux patients tout en se concentrant sur une utilisation r duite de la technologie. M decins plaidant Chapitre 14e Pratiques de sant compl mentaires, alternatives et int gratives cette approche inclut g n ralement des pratiques de sant compl mentaires s lectionn es dans les soins qu'elles offrent aux patients, et beaucoup ont tabli des cadres de pratique qui incluent des praticiens de la sant compl mentaires. Bien que cette approche semble attrayante pour de nombreux patients, l'utilisation intensive de compl ments alimentaires et les faiblesses de la base de donn es probantes pour un certain nombre d'interventions propos es dans les pratiques d'int gration continuent de susciter des pr occupations et des controverses importantes. Jusqu' il y a une dizaine d'ann es, la m decine compl mentaire et alternative pouvait tre d finie comme des pratiques qui ne sont ni enseign es dans les coles de m decine ni rembours es, mais cette d finition n'est plus r alisable, car les tudiants en m decine recherchent et re oivent de plus en plus d'instructions sur les pratiques de sant compl mentaires, et certaines pratiques sont rembours es par des tiers payeurs. Une autre d finition, les pratiques qui manquent d'une base factuelle, n'est pas non plus utile, car il y a un nombre croissant de recherches sur certaines de ces modalit s, et certains aspects des soins standard n'ont pas de base factuelle solide. De par sa nature, la d marcation entre la m decine traditionnelle et les pratiques de sant compl mentaires est poreuse, variant d'une culture l'autre et au fil du temps. La m decine traditionnelle chinoise et la pratique indienne de la m decine ayurv dique taient autrefois les enseignements dominants en mati re de sant dans ces cultures. Certaines pratiques de sant apparues comme des d fis pour le grand public ont t int gr es progressivement dans les soins conventionnels. Les exemples incluent les enseignements de Fernand Lamaze qui ont conduit l'utilisation g n ralis e des techniques de relaxation pendant l'accouchement, la promotion du conseil en lactation par la Ligue La Leche et l'enseignement de Cicely Saunders et Elizabeth Kler-Ross qui ont tabli le mouvement des hospices. La fin du XIXe si cle a vu le d veloppement d'un certain nombre de philosophies de gu rison par des prestataires de soins qui critiquaient la m decine de l' poque. Parmi ceux-ci, la naturopathie et l'hom opathie, qui sont apparues en Allemagne, et la chiropratique et l'ost opathie, qui se sont d velopp es aux tats-Unis, ont continu perdurer. La m decine ost opathique est actuellement compl tement int gr e la m decine conventionnelle, bien que l'American Medical Association (AMA) l'ait qualifi e de culte jusqu'en 1960. Les trois autres traditions sont rest es r solument s par es de la m decine traditionnelle, bien que les soins chiropratiques soient disponibles dans certains milieux de soins conventionnels. La premi re gr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ande enqu te sur l'utilisation de ces pratiques a t r alis e par David Eisenberg et associ s en 1993. Elle a surpris la communaut m dicale en montrant que plus de 30 % des Am ricains utilisent des approches de sant compl mentaires ou alternatives. Depuis lors, de nombreuses tudes ont tendu ces conclusions. Par la suite, le National Health Interview Survey (NHIS), une vaste enqu te nationale men e par le National Center for Health Statistics, une composante des Centers for Disease Control and Prevention, a abord l'utilisation de pratiques de sant compl mentaires et a largement confirm ces r sultats. Le NHIS est une enqu te aupr s des m nages sur de nombreux types de pratiques de sant dans la population civile ; il utilise des m thodes qui cr ent un chantillon repr sentatif l' chelle nationale et a une taille d' chantillon suffisamment grande pour permettre des estimations valides sur certains sous-groupes. En 2002, 2007 et 2012, l'enqu te comprenait une s rie de questions portant sur les approches de sant compl mentaires et alternatives. Des informations ont t obtenues aupr s de 31 000 adultes en 2002 et de 23 300 adultes et 9400 enfants en 2007. Seules les donn es pr liminaires de l'enqu te de 2012 sont disponibles. Dans les trois enqu tes, environ 40 % des adultes d clarent utiliser une forme de th rapie compl mentaire ou de pratique de la sant . Dans l' tude de 2007, 38 % des adultes et 12 % des enfants avaient utilis une ou plusieurs modalit s. Ces enqu tes donnent l'estimation que les compl ments alimentaires non vitaminiques et non min raux sont utilis s par environ 18 % de la population. Les pratiques corps-esprit les plus r pandues sont les techniques de relaxation et de m ditation, la chiropratique et le massage th rapeutique. Les Am ricains sont pr ts payer pour ces services ; les d penses personnelles estim es pour les pratiques de sant compl mentaires en 2007 taient de 34 milliards de dollars, repr sentant 1,5 % des d penses totales de sant et 11 % des co ts personnels. L'attrait des approches de sant compl mentaires non prouv es continue de rendre perplexes de nombreux m decins. De nombreux facteurs contribuent ces choix. Certains patients recherchent des praticiens de sant compl mentaires parce qu'ils offrent de l'optimisme ou une plus grande attention personnelle. Pour d'autres, les approches alternatives refl tent une approche d'auto-assistance en mati re de sant et de bien- tre ou r pondent une recherche d'alternatives naturelles ou moins invasives, car les compl ments alimentaires et autres produits naturels sont consid r s, correctement ou non, comme intrins quement plus sains et plus s rs que les produits pharmaceutiques standard. Dans les enqu tes NHIS, les probl mes de sant les plus courants cit s par les patients pour l'utilisation de pratiques de sant compl mentaires impliquent la prise en charge de sympt mes souvent mal contr l s par les soins conventionnels, en particulier les maux de dos et autres affections musculo-squelettiques douloureuses, l'anxi t et l'insomnie. DISCIPLINES base DE prescripteurs Licence et accr ditation l'heure actuelle, six domaines de la pratique compl mentaire de la sant - la manipulation ost opathique, la chiropratique, l'acupuncture et la m decine traditionnelle chinoise, le massage th rapeutique, la naturopathie et l'hom opathie - sont soumis une certaine forme d'accr ditation ducative et de licence d' tat. L'accr ditation des programmes ducatifs est la responsabilit des organisations professionnelles ou des commissions sous la supervision f d rale du minist re de l' ducation. L'octroi de licences, en revanche, est strictement une affaire d' tat, g n ralement d termin e par les l gislatures des tats. La reconnaissance juridique tablit l'acc s du public aux th rapies m me en l'absence de consensus scientifique sur leur valeur clinique. Th rapie manipulatrice ost opathique Fond e en 1892 par le m decin Andrew Taylor Still, la m decine ost opathique tait l'origine bas e sur la conviction que la manipulation des tissus mous et des os peut corriger un large ventail de maladies des syst mes musculo-squelettiques et d'autres organes. Au cours du si cle qui a suivi, la profession ost opathique a accueilli une int gration croissante avec la m decine conventionnelle. Aujourd'hui, la formation postdoctorale, la pratique, l'accr ditation et l'autorisation des m decins ost opathes sont pratiquement impossibles distinguer de celles des m decins allopathes. Les coles de m decine ost opathique, cependant, comprennent une formation aux th rapies manuelles, en particulier la manipulation de la colonne vert brale. Environ 70 % des m decins ost opathes de famille effectuent des th rapies manipulatrices sur certains de leurs patients. Chiropratique La pratique des soins chiropratiques, fond e par David Palmer en 1895, est la pratique de sant compl mentaire bas e sur les praticiens la plus r pandue au |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | x tats-Unis. La pratique chiropratique met l'accent sur les th rapies manuelles pour le traitement des affections musculo-squelettiques, bien que le champ de pratique varie consid rablement et que, dans certaines zones rurales, les chiropraticiens puissent jouer un r le de soins primaires, en partie cause du manque d'autres prestataires. Selon le NHIS, environ 8 % des Am ricains re oivent des manipulations chiropratiques au cours d'une ann e donn e. Depuis le milieu des ann es 1970, les chiropraticiens sont agr s dans les 50 tats et rembours s par Medicare. Les normes d' ducation chiropratique exigent 2 ans de formation de premier cycle, 4 ans de formation dans une cole de chiropratique accr dit e et, dans la plupart des tats, la r ussite d'un examen normalis du conseil. Aucune formation postdoctorale n'est requise. Le d partement am ricain du Travail estime qu'il y a 52 000 chiropraticiens agr s (chiffre de 2010). Il existe une variation g ographique importante, avec un plus grand nombre de praticiens et une plus grande utilisation dans le Midwest, en particulier dans les zones rurales, et une utilisation plus faible dans le sud-est. Historiquement, la relation entre les professions m dicales et chiropratiques a t tendue. Dans les ann es 1970, l'AMA a tabli des normes interdisant aux m decins de consulter ou d' tablir des relations professionnelles avec des chiropraticiens, mais en 1987, apr s une d cennie de litiges complexes, la Cour de district des tats-Unis a d clar l'AMA en violation des lois antitrust. Une tr ve difficile a suivi, avec un scepticisme continu des m decins, mais aussi des preuves d'une demande et d'une satisfaction robustes des patients. Le r le des th rapies manipulatrices de la colonne vert brale (TMS) ost opathiques et chiropratiques dans la prise en charge des maux de dos a fait l'objet d'un certain nombre d'essais soigneusement r alis s et de nombreuses revues syst matiques. Les conclusions ne sont pas coh rentes, mais les directives les plus r centes de l'American College of Physicians et de l'American Pain Society concluent que la TMS est associ e un b n fice faible mod r pour la lombalgie de moins de 4 semaines (niveau de preuve B/C) et un b n fice mod r (niveau de preuve B) pour la lombalgie subaigu ou chronique. Les preuves du b n fice de la douleur au cou ne sont pas aussi nombreuses, et la pr occupation persistante selon laquelle la manipulation cervicale peut parfois pr cipiter une l sion vasculaire assombrit un d bat controvers . Naturopathie La naturopathie est une discipline apparue en Europe centrale au XIXe si cle dans le cadre du mouvement Natural Cure et introduite aux tats-Unis au d but du XXe si cle par Benjamin Lust. Quinze tats autorisent actuellement les m decins naturopathes, avec des variations consid rables dans le champ d'exercice. La profession de naturopathe cherche activement obtenir un permis d'exercice dans d'autres tats. On estime environ 3 000 le nombre de m decins naturopathes agr s aux tats-Unis. Il existe galement une forte pr sence de naturopathie au Canada. Des tests de diagnostic et des m dicaments conventionnels et non conventionnels sont prescrits, en mettant l'accent sur des doses relativement faibles de m dicaments, de m dicaments base de plantes, d'une alimentation saine et de l'exercice. Bien qu'il existe un certain soutien pour le succ s des praticiens en naturopathie dans la motivation des comportements sains, des pr occupations existent au sujet de la forte promotion des compl ments alimentaires, la plupart avec peu de preuves rigoureuses. Hom opathie L'hom opathie tait r pandue aux tats-Unis la fin du XIXe si cle et au d but du XXe si cle et continue d' tre une pratique alternative courante dans de nombreux pays europ ens, mais les estimations du NHIS sugg rent que moins de 1,5 % des Am ricains consultent un praticien hom opathique chaque ann e. Aux tats-Unis, l'obtention d'un permis en tant que m decin hom opathe n'est possible que dans trois tats (Arizona, Connecticut et Nevada) o elle est limit e aux m decins agr s. Le nombre de praticiens est toutefois incertain, car certains tats incluent l'hom opathie dans le champ d'exercice d'autres domaines, notamment la chiropratique et la naturopathie, et certains praticiens peuvent s'auto-identifier comme praticiens hom opathiques. Comme indiqu ci-dessous, le cadre r glementaire des rem des hom opathiques diff re des autres compl ments alimentaires. Les rem des hom opathiques sont largement disponibles et couramment recommand s par les m decins naturopathes, les chiropraticiens et d'autres praticiens autoris s et non autoris s. Massage th rapeutique Le domaine du massage th rapeutique se d veloppe rapidement, mesure que l'utilisation par le public augmente. Selon les statistiques du d partement du Travail des tats-Unis, environ 155 000 massoth rapeutes agr s sont employ s aux tats-Unis, et d'ici 2020, ce nombre devrait augm |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | enter de 20 %. Quarante-trois tats et le District de Columbia ont actuellement des lois r glementant la massoth rapie ; cependant, il y a peu de coh rence, et dans certains tats, la r glementation est par ordonnance municipale. Les tats qui accordent un permis aux massoth rapeutes exigent g n ralement un minimum de 500 heures de formation dans un tablissement accr dit , ainsi que le respect des exigences sp cifiques en mati re de formation continue et la souscription d'une assurance contre les fautes professionnelles. Les programmes de formation en massage sont g n ralement approuv s par un conseil d' tat, mais certains peuvent galement tre accr dit s par une agence ind pendante, telle que la Commission on Massage Therapy Accreditation (COMTA). L' laboration de normes r glementaires pour le massage th rapeutique n'a pas encore rattrap l' volution du domaine ni la forte demande. De nombreuses techniques utilis es sont galement employ es par les kin sith rapeutes. Acupuncture et m decine traditionnelle chinoise Composante v n rable de la m decine traditionnelle chinoise, avec une histoire d'utilisation qui s' tend sur au moins 2000 ans, l'acupuncture est devenue plus connue aux tats-Unis en 1971, lorsque le journaliste du New York Times James Reston a crit sur la fa on dont les m decins en Chine utilisaient des aiguilles pour soulager sa douleur apr s la chirurgie. Plus de 3 millions d'adultes aux tats-Unis utilisent l'acupuncture, selon les donn es du NHIS. Dans un certain nombre de pays europ ens, l'acupuncture est principalement pratiqu e par des m decins. Aux tats-Unis, les processus de formation et d'obtention de permis pour les m decins et les non-m decins diff rent. Actuellement, l'acupuncture est autoris e dans 42 tats et dans le District de Columbia, les normes d'autorisation variant dans le champ d'exercice de chaque tat. La licence pour les non-m decins n cessite g n ralement 3 ans de formation accr dit e et la r ussite d'un examen standardis . La principale organisation accr ditante est la Commission d'accr ditation pour l'acupuncture et la m decine orientale. L'acupuncture est incluse dans la licence de docteur en m decine (MD) et de docteur en m decine ost opathique (DO) dans 31 tats, 11 tats n cessitant une formation suppl mentaire pour les m decins pratiquant l'acupuncture. Les pratiques corps-esprit sont un groupe important et diversifi de techniques qui sont administr es ou enseign es d'autres par un praticien ou un enseignant qualifi . Les exemples incluent l'acupuncture, la massoth rapie, la m ditation, les techniques de relaxation, la manipulation vert brale et le yoga. Ces approches sont utilis es plus fr quemment dans les tablissements de soins de sant traditionnels, tant pour les patients que pour les prestataires de soins de sant . Les pratiques corps-esprit telles que la m ditation et le yoga ne sont autoris es dans aucun tat, et la formation ces pratiques n'est pas soumise une accr ditation nationale. Les Am ricains se tournent souvent vers des approches compl mentaires pour les aider g rer les probl mes de sant associ s la douleur physique et psychologique, en particulier les maux de dos, les maux de t te, les troubles musculo-squelettiques et les syndromes de douleur fonctionnelle. La prise en charge de la douleur chronique est souvent r fractaire aux approches m dicales conventionnelles, et les approches pharmacologiques standard pr sentent des inconv nients importants. Les lignes directrices en mati re de soins de sant de l'American Pain Society et d'autres organisations professionnelles reconnaissent la valeur de certaines approches compl mentaires en tant qu'auxiliaires de la gestion pharmacologique. La base de donn es probantes pour l'efficacit de ces modalit s est encore relativement incompl te, mais quelques exemples rigoureux o il y a des promesses d'utilit et de s curit comprennent l'acupuncture pour la douleur arthrosique ; le tai-chi pour le traitement de la fibromyalgie ; et le massage, le yoga et la manipulation de la colonne vert brale pour les maux de dos chroniques. De plus, de nouvelles recherches mettent en lumi re les effets de la m ditation et de l'acupuncture sur les m canismes centraux du traitement et de la perception de la douleur et de la r gulation des motions et de l'attention. Bien que de nombreuses questions restent sans r ponse sur ces effets, les r sultats indiquent des m canismes scientifiquement plausibles par lesquels ces modalit s pourraient apporter des avantages. R glementation DES COMPL MENTS alimentaires La loi sur la sant et l' ducation en mati re de compl ments alimentaires (DSHEA), adopt e en 1994, donne la Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis le pouvoir de r glementer les compl ments alimentaires, mais avec des attentes qui diff rent bien des gards de la r glementation des m dicaments ou des additifs alimentaires. Les fournisseurs de compl ments alimentaires ne pe |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | uvent pr tendre pr venir ou traiter aucune maladie. Ils peuvent cependant pr tendre qu'ils maintiennent une structure et une fonction normales des syst mes corporels. Par exemple, un produit ne peut pas pr tendre traiter l'arthrite, mais il peut pr tendre maintenir une sant articulaire normale . Les produits hom opathiques sont ant rieurs aux r glements sur les m dicaments de la FDA et sont vendus sans qu'il soit n cessaire de prouver leur efficacit . Bien que les produits hom opathiques soient largement consid r s comme s rs parce qu'ils sont tr s dilu s, un produit, un spray nasal appel Zicam, a t retir du march lorsqu'il a t constat qu'il produisait de l'anosmie, probablement en raison d'une teneur importante en zinc. Les produits hom opathiques, et m me d'autres produits et pratiques de sant compl mentaires, comportent galement le risque tr s important que les individus les utilisent au lieu de modalit s conventionnelles efficaces. La r glementation des r clamations en mati re de publicit et de marketing rel ve de la comp tence de la Federal Trade Commission (FTC). La FTC engage des poursuites judiciaires contre les promoteurs ou les sites Web qui font de la publicit ou vendent des compl ments alimentaires avec des d clarations fausses ou trompeuses. Toxicit inh rente Bien que le public puisse croire que naturel quivaut s r , il est tout fait clair que les produits naturels peuvent tre toxiques. Une mauvaise identification des champignons m dicinaux a entra n une insuffisance h patique. La contamination des suppl ments de tryptophane a provoqu le syndrome de l' osinophiliamyalgie. Les produits base de plantes contenant des esp ces particuli res d'Aristolochia ont t associ s des tumeurs malignes g nito-urinaires et une n phrite interstitielle. En 2013, les compl ments alimentaires contenant de la 1,3-dim thylamylamine (DMAA), souvent pr sent e comme un stimulant naturel , ont entra n des probl mes cardiovasculaires, notamment des crises cardiaques. Parmi les compl ments alimentaires les plus controvers s figure l'Ephedra sinica, ou ma huang, un produit utilis en m decine traditionnelle chinoise pour le traitement court terme de l'asthme et de la congestion bronchique. La base scientifique de ces indications a t r v l e lorsqu'il a t d montr que l' ph dra contenait les alcalo des de l' ph drine, en particulier l' ph drine et la pseudo ph drine. Avec la promulgation du r glement DSHEA, les suppl ments contenant de l' ph dra et des herbes riches en caf ine se sont largement vendus sur le march am ricain en raison de leurs pr tentions promouvoir la perte de poids et am liorer l'athl tisme Chapitre 14e Performance des pratiques de sant compl mentaires, alternatives et int gratives. Les rapports d' v nements ind sirables graves et mortels associ s l'utilisation de produits contenant de l' ph dra ont conduit un examen fond sur des donn es probantes des donn es qui les entourent, et en 2004, la FDA a interdit leur vente aux tats-Unis. Une autre pr occupation majeure actuelle avec les compl ments alimentaires est la falsification avec des compos s actifs pharmacologiques. Les produits multi-ingr dients commercialis s pour la perte de poids, la musculation, la sant sexuelle et la performance athl tique sont particuli rement pr occupants. Des rappels r cents de la FDA ont impliqu une contamination par des st ro des, des diur tiques, des stimulants et des inhibiteurs de la phosphodiest rase de type 5. Interactions herbes-m dicaments Un certain nombre de produits base de plantes ont un impact potentiel sur le m tabolisme des m dicaments. Cet effet a t illustr de mani re convaincante par la d monstration en 2000 que la consommation de millepertuis interf re avec la biodisponibilit de l'indinavir, un inhibiteur de la prot ase du VIH. Des tudes ult rieures ont montr une interf rence similaire avec le m tabolisme des inhibiteurs de la topoisom rase tels que l'irinot can, avec la cyclosporine et avec de nombreux autres m dicaments. L'ampleur de l'interf rence provient de la capacit de l'hyperforine dans le millepertuis r guler la hausse l'expression du r cepteur du pr gnane X, un facteur de r gulation nucl aire promiscuit qui favorise l'expression de nombreuses enzymes h patiques oxydatives, conjugatives et d'efflux impliqu es dans le m tabolisme des m dicaments et des aliments. En raison du grand nombre de compos s qui modifient le m tabolisme des m dicaments et du grand nombre d'agents que certains patients prennent, l'identification de toutes les interactions potentielles peut tre une t che ardue. Plusieurs ressources Web utiles sont disponibles en tant que sources d'information (tableau 14e-2). De toute vidence, l'attention port e ce probl me est particuli rement importante avec les m dicaments index th rapeutique troit, tels que les anticoagulants, les anticonvulsivants, les antibiotiques, les immunosu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ppresseurs et les agents chimioth rapeutiques anticanc reux. Les m decins sont r guli rement confront s des d fis difficiles pour fournir aux patients des conseils et une ducation sur les pratiques compl mentaires. Tous les m decins sont particuli rement pr occup s par les pratiques de s curit incertaine et les pratiques qui suscitent des espoirs inappropri s. Les th rapies contre le cancer, les r gimes anti-vieillissement, les programmes de perte de poids, la fonction sexuelle et la performance athl tique sont souvent la cible d'all gations excessives et d'un marketing irresponsable. Un certain nombre de ressources Internet fournissent des outils essentiels pour l' ducation des patients (Tableau 14e-3). tant donn que de nombreux produits et pratiques de sant compl mentaires sont utilis s comme autosoins et que de nombreux patients effectuent des recherches approfondies sur ces approches sur Internet, il peut souvent tre tr s utile d'orienter les patients vers des sites Web responsables. http://www.medscape.com/druginfo/druginterchecker?cid=med Ce site Web est g r par WebMD et comprend un outil gratuit de v rification des interactions m dicamenteuses qui fournit des informations sur les interactions entre deux ou plusieurs m dicaments, herbes et/ou compl ments alimentaires. http://naturaldatabase.therapeuticresearch.com Ce site Web fournit un outil interactif de v rification des interactions entre les produits naturels et les m dicaments qui identifie les interactions entre les m dicaments et les produits naturels, y compris les herbes et les compl ments alimentaires. Le service n'est disponible que par abonnement. Une nouvelle version est disponible. http://www.naturalstandard.com/tools/ Ce site Web fournit un outil interactif pour v rifier les interactions entre les m dicaments et les herbes/suppl ments. Le service n'est disponible que par abonnement. Une nouvelle version est disponible. Assistant num rique personnel Revues de m decine compl mentaire de la Collaboration Cochrane Ce site Web propose des revues syst matiques rigoureuses des interventions de sant traditionnelles et compl mentaires l'aide de m thodes normalis es. Il comprend plus de 300 revues de pratiques de sant compl mentaires. Les valuations compl tes n cessitent un abonnement institutionnel ou individuel, mais des r sum s sont la disposition du public. http://www.cochrane.org/cochrane-reviews MedlinePlus Toutes les herbes et tous les suppl ments, liste de A Z FAQ NLM : Compl ments alimentaires, m dicaments compl mentaires ou alternatifs Ces pages Web de la National Library of Medicine (NLM) fournissent une base de donn es A Z d'informations scientifiques sur les suppl ments base de plantes et les compl ments alimentaires ; des faits de base sur les pratiques de sant compl mentaires ; et des sources du gouvernement f d ral sur l'information sur l'utilisation des produits naturels, des compl ments alimentaires, des plantes m dicinales et d'autres modalit s de sant compl mentaires. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/herb_All.html http://www.cochrane.org/cochrane-reviews http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/dietarysupplements.html National Institutes of Health National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) Ce site Web du NCCAM des National Institutes of Health contient des informations pour les consommateurs et les fournisseurs de soins de sant sur de nombreux aspects des produits et pratiques de sant compl mentaires. Les fiches d'information t l chargeables comprennent de courts r sum s des approches de sant compl mentaires, des utilisations et des risques des th rapies base de plantes, ainsi que des conseils sur l'utilisation judicieuse des compl ments alimentaires. http://www.nccam.nih.gov Ressources pour les prestataires de soins de sant : http://www.nccam.nih.gov/health/providers Bulletin lectronique du NCCAM Clinical Digest : http://www.nccam.nih.gov/health/ fournisseurs/digest Conf rences de formation m dicale continue : http://www.nccam.nih.gov/training/ videolectures Les preuves scientifiques concernant les th rapies compl mentaires sont fragmentaires et incompl tes. N anmoins, dans certains domaines, en particulier la gestion de la douleur, il est de plus en plus possible d'effectuer le type de revues syst matiques rigoureuses des approches de sant compl mentaires qui sont la pierre angulaire de la m decine fond e sur des preuves. Une ressource particuli rement pr cieuse cet gard est la Collaboration Cochrane, qui a r alis plus de 300 revues syst matiques de pratiques de sant compl mentaires. Les praticiens y trouveront une source pr cieuse pour r pondre aux questions des patients. Des directives de pratique, en particulier pour la gestion de la douleur, sont galement disponibles aupr s de plusieurs organisations professionnelles. Des liens vers ces ressources sont fournis dans le t |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ableau 14e-3. L'utilisation de pratiques de sant compl mentaires et alternatives refl te un int r t actif pour l'am lioration de la sant . Un ventail de modalit s non prouv es sera toujours utilis par nos patients. Bien que certains de ces choix doivent tre activement d courag s, beaucoup sont en fait inoffensifs et peuvent tre pris en compte. Certains peuvent tre vraiment utiles, en particulier dans la gestion des sympt mes g nants. Le dialogue avec les patients sur les pratiques de sant compl mentaires est l'occasion de comprendre les croyances et les attentes des patients et d'utiliser ces informations pour aider guider les pratiques de recherche de sant de mani re constructive. Le regrett Dr Stephen Straus a contribu ce chapitre dans des ditions ant rieures, et certains l ments de son chapitre ont t conserv s ici. L' conomie des soins m dicaux Joseph P. Newhouse Le but de ce chapitre est d'expliquer aux m decins comment les conomistes pensent la prise de d cision des m decins en ce qui concerne le traitement des patients. Le mode de pens e des conomistes a fa onn la politique et les institutions de soins de sant et donc l'environnement dans lequel les m decins pratiquent, non seulement aux tats-Unis, mais galement dans de nombreux autres pays. Il peut s'av rer utile pour les m decins de comprendre certains aspects de la fa on de penser des conomistes, m me si cela semble parfois tranger ou peu sympathique. Les m decins se consid rent comme des professionnels et des gu risseurs, aidant leurs patients r pondre leurs besoins en mati re de soins de sant . Quand les conomistes sont des patients, ils voient probablement les m decins de la m me mani re, mais quand ils voient les m decins travers le prisme de l' conomie en tant que discipline, ils voient les m decins - et leurs patients - comme des agents conomiques. En d'autres termes, les conomistes s'int ressent la mesure dans laquelle les m decins et les patients r agissent diverses incitations pour d cider comment d ployer les ressources sur lesquelles ils exercent leur choix. Des exemples de questions qui concerneraient un conomiste comprennent le temps que les m decins consacrent voir un patient ; quels tests ils commandent ; quels m dicaments, le cas ch ant, ils prescrivent ; s'ils recommandent une proc dure ; s'ils dirigent un patient ; et s'ils admettent un patient l'h pital. De plus, les patients prennent en compte le co t lorsqu'ils d cident de demander ou non des soins. Dire que les conomistes consid rent les m decins et les patients comme des agents conomiques ne veut pas dire que les conomistes consid rent les incitations financi res comme le facteur pr dominant dans les d cisions que les m decins ou les patients prennent au sujet du traitement ; c'est seulement dire que ces incitations ont une certaine influence sur ces d cisions. En fait, le r le jou par les incitations financi res dans la prise de d cision m dicale peut souvent tre clips par les r les jou s par les connaissances scientifiques, par les normes et l' thique professionnelles et par l'influence des pairs. Cependant, la politique conomique influence grandement les incitations financi res, et les conomistes ont tendance se concentrer sur ce domaine. Leur int r t d coule de questions conomiques fondamentales : quels biens et services sont produits et consomm s ? En particulier, combien de soins m dicaux sont disponibles et combien d'autres biens et services ? Comment les soins m dicaux sont-ils produits ? Par exemple, quelle combinaison de services sp cifiques est utilis e dans le traitement d'un pisode particulier de maladie ? Qui re oit des traitements particuliers ? Les m decins de toutes les soci t s vivent et fonctionnent sur les march s conomiques, bien que ces march s diff rent grandement la fois des simples march s concurrentiels d crits dans les manuels d'introduction l' conomie et d'un pays l'autre, en fonction des institutions nationales. Bon nombre des diff rences entre les march s m dicaux r els et les march s concurrentiels des manuels sont l'origine de ce que les conomistes appellent une d faillance du march , une condition dans laquelle certaines personnes peuvent tre mieux loties sans aggraver la situation de quelqu'un d'autre. Ce chapitre explique deux caract ristiques du financement des soins de sant qui causent une d faillance du march : la s lection et l'al a moral. Une r ponse courante la d faillance du march des soins m dicaux est ce que les conomistes appellent les prix administr s, que ce chapitre d crit galement. Malheureusement, les prix administr s exigent un co t, ce qui conduit ce que les conomistes appellent un chec r glementaire ou gouvernemental. Toutes les soci t s recherchent un quilibre entre la d faillance du march et la d faillance de la r glementation, un sujet abord dans la conclusion de ce chapitre. Dans le march concurrentiel id al |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | is que l'on trouve dans les manuels d' conomie, les acheteurs et les vendeurs ont les m mes connaissances sur les biens ou les services qu'ils ach tent et vendent. Lorsqu'une partie en sait plus - ou lorsque des marchandises de qualit diff rente sont vendues au m me prix, ce qui est analytiquement similaire - les march s peuvent se d composer dans le sens suivant : Il peut y avoir un prix auquel un acheteur et un vendeur tout aussi bien inform s pourraient effectuer une transaction qui les rendrait tous deux mieux lotis, mais cette transaction ne se produit pas parce qu'une partie en sait plus que l'autre. Par cons quent, l'acheteur potentiel et le vendeur potentiel sont moins bien lotis. Le march des voitures d'occasion est un exemple classique d'information diff rentielle. 15e-1 Les propri taires de voitures d'occasion (vendeurs potentiels) en savent plus sur la qualit de leurs voitures que les acheteurs potentiels. tout prix de march sp cifique pour une certaine marque et un certain mod le de voiture, les seules voitures d'occasion propos es seront celles dont les vendeurs les valorisent un prix inf rieur ce prix. En supposant que la qualit varie entre les voitures d'occasion, celles qui sont propos es la vente seront diff remment de faible qualit ( citrons ) par rapport au prix donn . Les propri taires de voitures de meilleure qualit peuvent simplement s'y accrocher. Si, cependant, un acheteur potentiel savait que la voiture tait de meilleure qualit , l'acheteur pourrait tre pr t payer suffisamment pour que le propri taire de la voiture de meilleure qualit vende. C'est pour cette raison que les vendeurs peuvent offrir des garanties, bien que celles-ci soient rares (mais pas inconnues) dans les soins m dicaux. La m me chose se produit lorsque des marchandises de qualit diff rente sont vendues au supermarch au m me prix. Les acheteurs sont heureux de prendre n'importe quelle bo te d'une marque particuli re de c r ales pour le petit-d jeuner ou n'importe quelle bouteille d'une boisson gazeuse particuli re sur l' tag re parce que la qualit du contenu de n'importe quelle bo te ou bouteille est la m me ; cependant, ce n'est pas le cas dans la section des produits, o les acheteurs inspecteront les fruits qu'ils ramassent pour s'assurer que la pomme n'est pas meurtrie ou que la banane n'est pas trop m re. la fin de la journ e, ce sont les pommes meurtries et les bananes trop m res qui restent dans le magasin. En effet, le vendeur n'a pas utilis toutes les informations disponibles dans la tarification des produits, et les acheteurs exploitent cette diff rence d'information. La s lection affecte les march s de l'assurance sant individuelle et, dans une certaine mesure, des petits groupes d'une mani re similaire celle observ e sur le march des voitures d'occasion et sur le stand de produits, mais dans ce cas, c'est l'acheteur de l'assurance qui a plus de connaissances que le vendeur. Les personnes qui utilisent des montants de soins sup rieurs la moyenne - par exemple, celles qui ont une maladie chronique ou une forte propension chercher des soins pour un sympt me - valoriseront l'assurance maladie plus que celles qui sont en bonne sant ou qui, pour diverses raisons, vitent les soins m dicaux m me si elles sont symptomatiques. Cependant, l'assureur ne conna t pas n cessairement le risque de ceux qu'il assure, et il adapte donc les primes d'assurance un risque moyen, qui dans certains cas est conditionn certaines caract ristiques observables, telles que l' ge. Tout comme les acheteurs ne veulent pas de pommes meurtries et les acheteurs de voitures d'occasion ne veulent pas de citrons, de nombreuses personnes en bonne sant ne voudront pas souscrire une assurance volontairement si son prix refl te principalement son utilisation par les malades. (Les personnes en bonne sant mais tr s r ticentes au risque peuvent toujours tre dispos es payer des primes bien sup rieures leur utilisation pr vue.) Dans un cas extr me, les personnes en bonne sant abandonnent la piscine d'assurance, les primes augmentent parce que la personne moyenne rest e dans la piscine est plus malade, cette augmentation provoque encore plus de gens abandonner la piscine, les primes augmentent encore, et ainsi de suite, jusqu' ce que peu de gens restent pour souscrire une assurance. Pour cette raison, aucun pays d velopp ne compte principalement sur l'assurance individuelle volontaire pour financer les soins de sant , bien que de nombreux pays l'utilisent sur le march de l'assurance compl mentaire, et la s lection est, en fait, souvent une caract ristique de ce march . Au lieu de cela, les gouvernements et/ou les employeurs fournissent ou subventionnent fortement l'achat d'une assurance maladie obligatoire ou volontaire (par exemple, au Canada ou en Allemagne, les programmes Medicare et Medicaid aux tats-Unis et l'achat d'une assurance en change par des personnes faible revenu) |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ou fournissent directement des services de sant (par exemple, le Royaume-Uni et la Veterans Health Administration des tats-Unis). En outre, les gouvernements ou les tiers qui administrent des march s d'assurance individuels avec des assureurs concurrents peuvent ajuster les risques des paiements aux assureurs ; c'est- -dire transf rer des fonds des assureurs qui souscrivent de meilleurs risques (tels que mesur s par des caract ristiques observables, telles que des diagnostics qui ne sont pas utilis s pour valuer les primes) aux assureurs qui souscrivent des risques plus graves. Cette fonctionnalit se trouve dans le programme American Medicare Advantage et les bourses d'assurance am ricaines ainsi qu'en Allemagne et aux Pays-Bas. L'id e est de r duire les incitations des assureurs structurer leurs produits afin de faire appel aux bons risques, en particulier lorsque les assureurs font des choix de r seaux et de formulaires. De plus, les pays qui d pendent de l'assurance maladie bas e sur l'emploi, tels que les tats-Unis et l'Allemagne, imposent des imp ts pour financer cette assurance ou fournissent d'importantes subventions fiscales pour son achat ; sinon, de nombreux employ s en bonne sant pr f reraient que l'employeur leur donne l'argent que l'employeur utilise pour subventionner l'assurance sous forme de salaires en esp ces. Parce qu'un employeur qui offre une assurance maladie paiera un salaire en esp ces inf rieur celui d'un employeur par ailleurs quivalent qui le fait CHAPITRE 15e L' conomie des soins m dicaux non, les grands employeurs am ricains qui, avant la mise en uvre de la Loi sur les soins abordables en 2014, n' taient pas tenus d'offrir une assurance peuvent, en fait, ne pas l'avoir fait s'ils avaient beaucoup d'employ s bas salaire ; la raison en est que, s'ils avaient offert une assurance, le salaire en esp ces qu'ils pouvaient se permettre de payer aurait t inf rieur au salaire minimum. (Pour la m me raison, ces employeurs n'offrent g n ralement pas de prestation de retraite.) De nombreux employeurs bas salaires, cependant, sont de petites entreprises qui pourraient ne pas tre viables si elles devaient subventionner l'assurance maladie. En cons quence, la loi sur les soins abordables a exempt les entreprises de moins de 50 employ s de toute p nalit si leurs employ s recevaient une subvention publique et souscrivaient une assurance en bourse. Certains travailleurs ind pendants ou ceux qui travaillent dans de petites entreprises peuvent appartenir une association professionnelle ou une soci t professionnelle par laquelle ils peuvent souscrire une assurance, mais parce que cet achat est volontaire, il est soumis s lection. Comment cette situation affecte-t-elle la pratique de la m decine ? Avant la Loi sur les soins abordables, les polices d'assurance individuelles et de petits groupes comportaient g n ralement des clauses de condition pr existantes pour prot ger l'assureur contre la s lection, c'est- -dire pour prot ger l'assureur contre l'assurance souscrite par une personne (ou une assurance plus compl te) apr s le diagnostic d'une maladie co teuse traiter. M me s'il y a maintenant une p nalit pour ne pas tre assur , certaines personnes choisissent toujours de le faire, et d'autres souscrivent une assurance avec des montants substantiels de partage des co ts qu'elles pourraient ne pas tre en mesure de payer si elles tombent malades. Prendre soin de ces patients peut donner au m decin le choix entre se contenter d'un traitement moins que cliniquement optimal et proc der d'une mani re cliniquement optimale, mais laisser le patient avec une facture importante et une ventuelle faillite - et potentiellement laisser le m decin avec des probl mes de recouvrement de factures ou des factures impay es. La s lection peut se produire sous une forme diff rente lorsque les m decins sont rembours s d'un montant fixe par patient (c.- -d. capitation) plut t que de recevoir des paiements l'acte. En fonction de l'ad quation de tout ajustement du montant capitalis pour les ressources dont un patient sp cifique aura besoin ( ajustement du risque ), les m decins qui re oivent un montant fixe ont une incitation financi re viter de s'occuper de patients plus malades. De m me, les m decins qui re oivent un montant capitalis pour leurs propres services mais qui ne sont pas financi rement responsables des soins hospitaliers ou des services d'autres m decins peuvent faire un nombre excessif de r f rences, tout comme les m decins rembours s dans le cadre d'une entente de r mun ration l'acte peuvent en faire trop peu. Le terme al a moral provient de la litt rature actuarielle ; il d signait l'origine les incitations plus faibles d'un assur pr venir la perte contre laquelle il est assur . Un exemple classique est l' chec des propri taires dans les zones sujettes aux feux de brousse couper la brosse autour de leurs maisons ou ventuellement ins |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | taller des bardeaux r sistants au feu sur leurs toits en raison de leur attente que l'assurance les indemnisera si leurs maisons br lent. Dans certaines branches d'assurance, cependant, l'al a moral n'est pas une question de fond. Les personnes qui souscrivent une assurance-vie sur leur propre vie ne sont pas susceptibles de se suicider afin que leurs h ritiers puissent recevoir le produit. De plus, malgr l'exemple du feu de brousse, l'assurance habitation comporte probablement peu de risque moral, car les particuliers ne peuvent souvent pas remplacer certains objets personnels de valeur lorsqu'une maison br le. En bref, si l'al a moral est n gligeable, les assur s prennent les pr cautions appropri es contre la perte potentielle. Dans le contexte de l'assurance maladie, cette forme classique d'al a moral fait r f rence des incitations potentiellement r duites pr venir la maladie, mais ce n'est probablement pas un probl me majeur. La maladie et la maladie impliquent g n ralement une certaine douleur et souffrance, sans parler d'une esp rance de vie ventuellement raccourcie. Parce qu'il n'y a pas d'assurance contre la douleur et la souffrance, les individus sont fortement incit s essayer de rester en bonne sant , quel que soit le montant de leur assurance maladie. Autrement dit, une meilleure assurance maladie ne modifie probablement pas beaucoup ces incitations. Au lieu d'incitations affaiblies pour pr venir la maladie, l'al a moral dans le contexte de l'assurance maladie fait g n ralement r f rence aux incitations pour les personnes mieux assur es utiliser davantage de services m dicaux. Par exemple, un patient souffrant de maux de dos ou de douleurs l' paule peut demander une IRM si cela lui co te peu ou rien, m me si le m decin estime que la valeur clinique de l'IRM est n gligeable. Inversement, le m decin peut tre plus prudent en commandant un test qui semble susceptible de produire peu d'informations s'il y a de graves cons quences financi res pour le patient. Certaines des preuves les plus solides sur ce point proviennent de l'exp rience randomis e d'assurance maladie RAND men e la fin des ann es 1970 et au d but des ann es 1980. Les familles dont les membres taient g s de moins de 65 ans ont t randomis es vers des r gimes d'assurance dans lesquels le montant qu'elles devaient payer lors de l'utilisation des services ( partage des co ts ) variait de rien (soins enti rement assur s) une franchise importante (assurance catastrophique). Tous les r gimes plafonnaient les paiements directs annuels des familles, avec un plafond r duit pour les familles faible revenu. Les familles b n ficiant d'une assurance compl te ont utilis environ40 % de services en plus en un an que les familles b n ficiant d'une assurance en cas de catastrophe, un chiffre qui ne variait pas beaucoup entre les six sites g ographiquement dispers s dans lesquels l'exp rience a t men e. Bien que ces donn es datent d'avant les soins g r s aux tats-Unis, des tudes observationnelles ult rieures dans ce pays et ailleurs ont largement confirm les r sultats de l'exp rience en ce qui concerne la relation entre les variations de l'utilisation des soins et les variations du paiement des patients au point de service. La diff rence entre les plans tait presque enti rement li e la probabilit qu'un patient se fasse soigner. Une fois les soins recherch s, il semblait y avoir peu de diff rence dans la fa on dont les m decins traitaient leurs patients dans diff rents plans. On pourrait supposer que les soins suppl mentaires fournis aux patients enti rement assur s auraient entra n de meilleurs r sultats, mais dans l'ensemble, ce n'est pas le cas. En fait, il y avait peu ou pas de diff rence dans les r sultats de sant moyens entre les diff rents r gimes de sant , l'exception importante que l'hypertension, en particulier chez les patients faible revenu, tait mieux contr l e lorsque les soins taient gratuits. Une explication possible de la raret des effets b n fiques attribuables aux services m dicaux suppl mentaires utilis s par les patients enti rement assur s r side dans les observations selon lesquelles (1) les soins suppl mentaires ciblaient la fois les probl mes pour lesquels les soins peuvent tre efficaces et ceux pour lesquels ils ne le sont pas et (2) la population de l'exp rience, compos e de personnes non g es vivant dans la communaut , tait principalement en bonne sant . Peut- tre que les deux visites suppl mentaires et le plus grand nombre d'hospitalisations lorsque les soins taient gratuits taient aussi susceptibles d'entra ner de mauvais r sultats que de bons r sultats dans cette population. Certes, la litt rature ult rieure sur la qualit des soins et les taux d'erreur m dicale a laiss entendre qu'une grande partie des soins inappropri s taient et sont fournis aux patients. Par exemple, plus de la moiti des antibiotiques prescrits aux participants l'exp rience ont t p |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rescrits pour des affections virales. De plus, environ un quart des patients hospitalis s (dans tous les plans) ont t admis pour des proc dures qui auraient pu tre effectu es aussi bien en dehors de l'h pital, conform ment la diminution substantielle de l'utilisation de l'h pital au cours des trois derni res d cennies. En bref, les soins suppl mentaires inappropri s prodigu s lorsque les soins taient gratuits n' taient pas n cessairement inoffensifs ; si une personne principalement en bonne sant avait consult un m decin, elle aurait pu tre aggrav e. La litt rature sur les soins inappropri s est principalement d'origine am ricaine, mais la conclusion est probablement valable ailleurs aussi. Enfin, les habitudes de sant des patients n'ont pas chang en r ponse au statut d'assurance. Cette constatation est conforme l'intuition selon laquelle l'al a moral n'affecte pas beaucoup les incitations pr venir la maladie. R cemment, une autre exp rience randomis e a t men e en Oregon chez des adultes faible revenu et sans enfant qui n' taient pas assur s. De nombreuses personnes qui ont obtenu une couverture d'assurance en 2014 lorsque les tats-Unis ont mis en uvre la loi sur les soins abordables appartiennent ce groupe. Certains des adultes sans enfants non assur s ont gagn une loterie qui les a rendus admissibles Medicaid ; ceux qui n'ont pas gagn sont devenus le groupe t moin. Apr s ~2 ans, les r sultats ont sugg r que l'utilisation des services par les personnes sous Medicaid avait augment d'environ25 35 %. Medicaid a servi son objectif de fournir une protection contre les grosses factures m dicales ; il y a eu une r duction de 81 % de la proportion de familles qui ont d pens plus de 30 % de leurs revenus en soins m dicaux, et il y a eu d'importantes r ductions la fois de la dette m dicale et des emprunts pour payer les soins m dicaux. En ce qui concerne les r sultats pour la sant , il y a eu une r duction de 30 % de la d pression chez les personnes non assur es qui ont re u Medicaid par rapport au groupe t moin, ainsi qu'une augmentation du nombre de diab tiques diagnostiqu s et de diab tiques prenant des m dicaments. Bien qu'il n'y ait pas eu de changements statistiquement significatifs dans les mesures de la pression art rielle, des lipides ou de l'h moglobine glycosyl e, les intervalles de confiance taient suffisamment grands pour que des effets cliniquement significatifs ne puissent tre exclus. En r sum , l'assurance est certainement souhaitable pour prot ger les familles contre le risque financier de frais m dicaux importants et, dans certains cas, pour rem dier la sous-utilisation de services m dicaux pr cieux (par exemple, par un patient atteint de maladie cardiovasculaire qui ne prend pas de m dicaments pour des raisons financi res). Ainsi, le rem de l'al a moral n'est pas d'abolir l'assurance, mais plut t de trouver le bon quilibre entre la protection financi re et les incitations chercher des soins. De plus, il est probablement utile de faire varier les montants que les patients paient de leur poche, en fonction du service sp cifique et de l' tat clinique du patient. Les r sultats en mati re de sant apr s un infarctus du myocarde, par exemple, taient meilleurs chez les patients qui ont t randomis s pour ne pas avoir de co-paiements pour les statines, les b ta-bloquants, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et les inhibiteurs des r cepteurs de l'angiotensine que chez ceux qui ont d payer pour ces m dicaments. Parce que les assureurs, qu'ils soient publics ou priv s, ne peuvent pas payer le prix qu'un m decin fixe, les prix sur les march s m dicaux avec une assurance g n ralis e sont fix s administrativement ou n goci s. Dans le mod le classique simple d'un march concurrentiel, les prix se rapprochent du co t de production, mais ce n'est pas n cessairement le cas lorsque les prix sont administr s. Dans le programme am ricain traditionnel Medicare, par exemple, le gouvernement fixe un prix prendre ou laisser. En raison de la part de march repr sent e par le programme, la grande majorit des m decins choisissent de prendre le prix du gouvernement plut t que de quitter le programme. Dans certains pays (par exemple, le Canada et l'Allemagne), les soci t s m dicales n gocient les honoraires de tous les m decins du pays ou d'une r gion infranationale. Aux tats-Unis, les assureurs commerciaux n gocient les honoraires avec des m decins individuels ou des groupes de m decins. Le principal probl me avec les prix administr s se pose parce que quelqu'un doit les fixer et que cette personne a une connaissance imparfaite des co ts. Si le prix fix s' carte nettement du co t diff rentiel, il en r sulte in vitablement des distorsions. Parce que le fixeur de prix a g n ralement peu d'informations sur le co t diff rentiel, le prix fix pourrait tre, et est souvent, loin du co t r el. Si le r gulateur fixe le prix en dessous d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | u co t, le service peut ne pas tre disponible ou, s'il l'est, devra tre subventionn partir d'un service rentable. Si le prix est fix au-dessus du co t, il peut y avoir une entr e exc dentaire et trop de services offerts sur une chelle trop petite. En th orie, un r gulateur bienfaisant pourrait se rapprocher d'un prix concurrentiel par essais et erreurs si la technologie ne changeait pas, mais cette condition ne s'applique clairement pas aux soins m dicaux. Non seulement de nouveaux biens et services apparaissent continuellement, mais les m decins deviennent souvent plus comp tents pour fournir un service d j disponible ou pour d velopper de nouveaux outils pour fournir ce service un co t diff rent (et souvent inf rieur). Par exemple, la chirurgie de la cataracte, qui a pris plus de 8 heures lors de sa premi re introduction, peut maintenant tre termin e en moins de 30 minutes. Les distorsions entre le prix et le co t lorsque les prix sont administr s ont des cons quences sur la fa on dont les soins m dicaux sont produits. Il peut y avoir trop de capacit dans les domaines rentables de la m decine, tels que les services cardiaques et la m decine sportive, et trop peu dans les domaines moins rentables, tels que les soins primaires. Des frais sup rieurs au co t diff rentiel d'une proc dure encouragent davantage de proc dures. Inversement, les modes de paiement qui tentent de couvrir de nombreux services avec un paiement fixe, tels que la capitation et un paiement par admission, ne paient rien pour en faire plus et peuvent donc entra ner trop peu de services et des choix par les fournisseurs pour r duire le nombre de patients non rentables sous leurs soins, tout comme un h pital peut fermer une salle d'urgence si elle devient un aimant pour les non assur s. Ces ph nom nes refl tent galement l'asym trie d'information entre les patients et les m decins et, dans le cas du paiement l'acte, l'incitation pour les patients assur s aller de pair avec une recommandation de services suppl mentaires ( Je suis peu pr s s r de savoir quel est le probl me, mais 15e-3 effectuons simplement ce test suppl mentaire pour tre s r ). Il existe de bonnes preuves que les m decins r agissent aux prix qui sont fix s. Par exemple, s'il y a une r duction g n rale des honoraires qui, toutes choses tant gales par ailleurs, r duirait le revenu de la pratique, certains m decins commandent plus de services, alors que l'inverse se produit si tous les honoraires augmentent. Ce comportement est suffisamment bien tabli empiriquement pour que les actuaires du programme Medicare des tats-Unis en tiennent compte dans leurs estimations de ce que divers changements dans les frais co teront ou conomiseront. Le r sultat est diff rent si les frais d'une proc dure ou d'un service changent et que cette proc dure repr sente une part modeste des revenus. Dans ce cas, un autre service peut tre substitu . Par exemple, si les frais pour une mastectomie augmentent par rapport ceux d'une chirurgie conservatrice du sein, il y aura une proportion plus lev e de mastectomies. Un exemple particuli rement frappant de ce type de comportement s'est produit lorsque l'assurance-maladie a fortement r duit les frais qu'elle payait aux oncologues pour la chimioth rapie en 2005. La proportion de patients atteints de cancer du poumon ayant re u une chimioth rapie a augment de 10 %. Cependant, les marges de certains agents chimioth rapeutiques ont t r duites plus que celles des autres agents, et par la suite, les oncologues ont moins utilis les agents dont les marges avaient diminu davantage. Les prix n goci s peuvent se rapprocher du co t que les prix administr s qui sont fix s, mais ils ne sont pas une panac e. Premi rement, les prix n goci s peuvent bien d passer les co ts lorsqu'il n'y a pas de concurrence effective entre des m decins similaires sur un march particulier. Parce que les march s des soins m dicaux sont g n ralement locaux, il peut n'y avoir qu'un groupe ou quelques groupes dans une sp cialit particuli re dans un march plus petit, auquel cas les m decins auront un pouvoir de march consid rable pour obtenir un remboursement plus favorable. Le fait que de nombreux patients, et probablement la plupart d'entre eux, h sitent changer de m decin parce que leur m decin actuel conna t leurs ant c dents m dicaux, parce qu'ils ne savent pas si un nouveau m decin constituerait une am lioration et parce que l'assurance peut les prot ger de la plupart des diff rences de co ts entre les m decins. Enfin, aux tats-Unis, les assureurs commerciaux n gocient souvent les frais comme un multiple du bar me des frais d'assurance-maladie ; ainsi, toute distorsion des frais relatifs d termin s administrativement est report e dans les frais n goci s. Par exemple, dans le bar me des honoraires de Medicare, les proc dures sont g n ralement plus rentables que les services cognitifs appel s valuation et gestion , et cette diff ren |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ce joue probablement un r le dans l'insuffisance num rique des m decins de soins primaires aux tats-Unis. Une branche de l' conomie - l' conomie positive - cherche expliquer les ph nom nes r els sans porter de jugement sur la d sirabilit de ces ph nom nes. Une autre branche - l' conomie normative - cherche prescrire ce qui devrait se passer et, en particulier, quelle politique publique devrait tre d velopp e pour que cela se produise. Le principal r sultat de l'application de l' conomie normative est que, sous certaines hypoth ses tr s particuli res, les march s concurrentiels aboutissent un syst me dans lequel personne ne peut tre am lior sans qu'une autre personne ne soit aggrav e. Ces hypoth ses ne tiennent pas dans les soins m dicaux, en partie cause de la s lection et de l'al a moral ; les conomistes qualifient le r sultat de d faillance du march . En revanche, comme l'indique la discussion des prix administr s dans ce chapitre, m me un r gulateur bienfaisant introduira des distorsions par manque d'informations suffisantes ; de plus, il n'y a aucune garantie qu'un r gulateur sera bienfaisant, comme le montrent les scandales de corruption p riodiques. Les conomistes qualifient ce ph nom ne d' chec r glementaire ou gouvernemental. Les conomistes consid rent que les d cisions concernant la forme et le montant appropri s de l'intervention et de la r glementation publiques dans le domaine des soins m dicaux consistent trouver le bon quilibre entre les diff rents types de d faillances du march et les diff rents types de d faillances r glementaires - un quilibre que diff rentes soci t s peuvent choisir de trouver diff remment. CHAPITRE 15e L' conomie des soins m dicaux Disparit s raciales et ethniques dans les soins de sant Joseph R. Betancourt, Alexander R. Green Au cours de son histoire, les tats-Unis ont connu des am liorations spectaculaires de la sant globale et de l'esp rance de vie, en grande partie 16e Am rindien, natif d'Alaska 329,8 300 293,7 258,0 228,3 222,3 192,4 179,6 173,2 168,2 155,2 152,7 147,6 141,1 133,0 129,1 115,9 105,9 102,0 94,5 91,9 28,2 12,0 4,0 7,5 3,6 1,5 0 1,9 1,0 0,8 la suite d'initiatives en mati re de sant publique, de promotion de la sant , de pr vention des maladies et de gestion des soins chroniques. Notre capacit pr venir, d tecter et traiter les maladies un stade pr coce nous a permis de cibler et de r duire les taux de morbidit et de mortalit . Malgr les interventions qui ont am lior la sant globale de la majorit des Am ricains, les minorit s raciales et ethniques (Noirs, Hispaniques/Latinos, Am rindiens/natifs d'Alaska, Asiatiques/insulaires du Pacifique) ont moins b n fici de ces progr s que les Blancs et ont souffert de moins bons r sultats de sant de nombreuses maladies majeures, y compris les maladies cardiovasculaires, le cancer et le diab te. La recherche a r v l que les minorit s peuvent recevoir moins de soins et des soins de moindre qualit que les Blancs, m me lorsque les facteurs de confusion tels que le stade de pr sentation, les comorbidit s et l'assurance maladie sont contr l s. Ces diff rences de qualit sont appel es disparit s raciales et ethniques dans les soins de sant . La lutte contre ces disparit s a pris une plus grande importance avec la transformation importante du syst me de sant am ricain et la mise en uvre de la r forme des soins de sant et des achats bas s sur la valeur. La tendance cr er des incitations et des dissuasions financi res pour atteindre les objectifs de qualit rend plus important que jamais de se concentrer sur ceux qui re oivent des soins de qualit inf rieure. Ce chapitre donnera un aper u des disparit s raciales et ethniques en mati re de sant et de soins de sant , identifiera les causes profondes et fournira des recommandations cl s pour rem dier ces disparit s la fois au niveau clinique et au niveau du syst me de sant . Les Am ricains minoritaires ont des r sultats de sant inf rieurs ceux des Blancs en raison de maladies vitables et traitables telles que les maladies cardiovasculaires, le diab te, l'asthme, le cancer et le VIH/sida (Fig. 16e-1). De multiples facteurs contribuent ces disparit s raciales et ethniques en mati re de sant . Tout d'abord, les d terminants sociaux - tels que le statut socio- conomique inf rieur (SSE ; par exemple, un revenu inf rieur, moins de richesse et un niveau d' ducation inf rieur), un logement inad quat et dangereux et le racisme - sont fortement li s de mauvais r sultats en mati re de sant . Ces facteurs ont un impact disproportionn sur les populations minoritaires. En fait, le SSE a toujours t consid r comme l'un des pr dicteurs les plus puissants des r sultats en mati re de sant . Bien que les m canismes soient complexes (c.- -d. la pauvret cause-t-elle une mauvaise sant ou une mauvaise sant cause-t-elle la pauvret ?), il est clair que les populations faible SSE pr sentent des disparit s en mati re de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sant et que le faible SSE est un facteur majeur des disparit s raciales/ ethniques. Les disparit s raciales/ethniques sont document es l' chelle mondiale, bien que leur valuation se soit davantage concentr e sur la comparaison des individus par ses dans d'autres pays qu'aux tats-Unis. Comme aux tats-Unis, les r sidents d'autres pays faible SSE ont tendance avoir des r sultats de sant plus m diocres. Il est noter que les r sultats sont mitig s lorsque l' tat de sant des nations est compar par ses. Les pays SSE lev tels que les tats-Unis n'ont pas n cessairement des r sultats en mati re de sant qui sont en corr lation avec leurs d penses lev es en mati re de soins de sant . Par exemple, en 2011, les tats-Unis se classaient au 34e rang mondial - juste derri re Cuba - pour les mesures de sant publique de base telles que la mortalit infantile. Ce classement peut tre d en partie la corr lation entre la r partition de la richesse et le SSE plut t qu'au simple SSE absolu. Ce domaine de recherche active n'entre pas dans le champ d'application de ce chapitre. Il a t d montr plus r cemment que le racisme pr dit de moins bons r sultats pour la sant . L'impact physiologique du stress impos par le racisme (et la pauvret ), y compris l'augmentation des niveaux de cortisol, peut entra ner des effets ind sirables chroniques sur la sant . Le manque d'acc s aux soins est galement lourd de cons quences. Les personnes non assur es sont moins susceptibles d'avoir une source r guli re de soins et sont plus susceptibles de retarder la recherche de soins et de se passer des soins n cessaires ; cet acc s limit entra ne des hospitalisations vitables, des soins hospitaliers d'urgence et des r sultats n fastes pour la sant . En plus des disparit s raciales et ethniques en mati re de sant , il existe des disparit s raciales et ethniques dans la qualit des soins pour les personnes ayant acc s au syst me de soins de sant . Par exemple, des disparit s ont t trouv es dans le traitement de la pneumonie (Fig. 16e-2) et de l'insuffisance cardiaque congestive, les Noirs recevant des soins moins optimaux que les Blancs lorsqu'ils sont hospitalis s pour ces affections. De plus, les Noirs atteints d'insuffisance r nale terminale sont moins souvent r f r s la liste de transplantation que leurs homologues blancs (Fig. 16e-3). Des disparit s ont t constat es, par exemple, dans l'utilisation de proc dures diagnostiques et th rapeutiques cardiaques (les Noirs tant r f r s moins souvent que les Blancs pour le cath t risme cardiaque et la greffe de pontage), la prescription d'analg sie pour le contr le de la douleur (les Noirs et les Latinos recevant moins de m dicaments contre la douleur que les Blancs pour les fractures des os longs et le cancer) et le traitement chirurgical du cancer du poumon (les Noirs recevant moins de chirurgie curative que les Blancs pour le cancer du poumon non petites cellules). Encore une fois, bon nombre de ces disparit s se sont produites m me lorsque les variations de facteurs tels que le statut d'assurance, le revenu, l' ge, les comorbidit s et l'expression des sympt mes sont prises en compte. Cependant, un facteur suppl mentaire - les disparit s dans la qualit des soins dispens s dans les sites o les minorit s ont tendance recevoir des soins - s'est av r tre un facteur important des disparit s globales. FIgURE 16e-1 Taux de mortalit ajust s en fonction de l' ge pour certaines causes par race et origine hispanique, 2005.(Du Bureau du recensement des tats-Unis, 2009.)81,5 80 76,9 76,8 75,8 74,2 73,3 69,5 74,6 68,7 66,2 FIgURE 16e-2 Soins hospitaliers recommand s re us par les patients atteints de pneumonie de Medicare, par race/origine ethnique, 2006. La population de r f rence tait compos e de b n ficiaires de Medicare atteints de pneumonie qui ont t hospitalis s. Le composite a t calcul en faisant la moyenne du pourcentage de la population qui a re u chacun des cinq composants incorpor s des soins. (Adapt de Agency for Healthcare Research and Quality : The 2008 National Health Care Disparities Report.) Peu de progr s ont t r alis s dans la lutte contre les disparit s raciales/ethniques dans les proc dures cardiovasculaires et autres proc dures chirurgicales avanc es, tandis que certains progr s ont t r alis s dans l' limination des disparit s dans les mesures des processus de soins primaires. Les donn es du Registre national de l'infarctus du myocarde ont mis en vidence des disparit s persistantes dans l'admission, la proc dure et l'utilisation de la th rapie de sortie fond es sur des lignes directrices de 1994 2006. Les patients noirs taient moins susceptibles que les patients blancs de recevoir une intervention coronarienne percutan e/un pontage aorto-coronarien (PCI/CABG), une disparit qui s'est peu am lior e depuis 1994. De plus, par rapport aux patients blancs, les patients noirs taient moins susceptibles de recevoir des m dic |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | aments hypolip miants la sortie, avec un cart qui s'est largi depuis 1998 (Fig. 16e-4). Une tude de 2009 a montr que les Noirs avaient de pires r sultats post-infarctus du myocarde que les Blancs, mais que la diff rence pouvait tre expliqu e par le site de soins et des facteurs li s aux patients (tels que le statut socio- conomique et les affections comorbides). Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont analys les taux nationaux et tatiques de remplacement total du genou (TKR) pour les personnes inscrites Medicare pour la p riode 2000 2006, avec des patients stratifi s par sexe, ge et race noire ou blanche. Taux globaux de TKR aux tats-Unis 82,2 80,3 68,9 67,9 59,6 57,9 40,6 40 40,3 FIgURE 16e-3 R f rence pour valuation dans un centre de transplantation ou placement sur une liste d'attente/r ception d'une transplantation r nale dans les 18 mois suivant le d but de la dialyse chez les patients qui voulaient une transplantation, selon la race et le sexe. La population de r f rence tait compos e de 239 femmes noires, 280 femmes blanches, 271 hommes noirs et 271 hommes blancs. Les diff rences raciales taient statistiquement significatives tant chez les femmes que chez les hommes (p<0,0001 pour chaque comparaison). (De JZ Ayanian et al : N Engl J Med 341:1661, 1999.) Le pourcentage de patients a augment de 58 %, avec des augmentations similaires chez les Blancs (61 %) et les Noirs (56 %). Cependant, le taux de TKR chez les Noirs tait inf rieur de 37% celui des Blancs en 2000 et de 39% en 2006 ; c'est- -dire que la disparit non seulement ne s'est pas am lior e mais s'est m me l g rement aggrav e (Fig. 16e-5). Des donn es plus r centes (jusqu'en 2010) ne montrent aucun changement apparent dans ces chiffres. Les donn es relatives aux personnes inscrites des r gimes de soins g r s par Medicare montrent une r duction des disparit s raciales entre 1997 et 2003 dans plusieurs mesures de soins pr ventifs fiches de rendement , telles que la mammographie et les tests de glucose et de cholest rol. Cependant, les disparit s raciales dans des mesures plus complexes, telles que le contr le de la glyc mie chez les patients diab tiques et les taux de cholest rol chez les patients apr s une crise cardiaque, se sont en fait aggrav es pendant cet intervalle. Le rapport national 2012 sur les disparit s en mati re de soins de sant , publi par l'Agence pour la recherche et la qualit des soins de sant , a constat peu d'am lioration des disparit s pour les mesures de qualit de base au cours de la d cennie pr c dente. En fait, pour les Noirs, les Asiatiques, les Am rindiens/natifs d'Alaska, les Hispaniques et les pauvres, la grande majorit des mesures de qualit de base (87 92 %) sont rest es les m mes, et une petite proportion (2 8 %) s'est aggrav e, y compris les mesures d'efficacit , de s curit des patients et de rapidit des soins. Bien qu'un petit nombre de ces mesures se soient am lior es, les disparit s n'ont t limin es dans aucune zone mesur e. Ce rapport annuel est particuli rement important, tant donn que la plupart des tudes sur les disparit s n'ont pas t r p t es avec la m me m thodologie utilis e pour documenter les tendances possibles. Certaines tudes ont suivi les disparit s l'aide de registres de maladies et de traitements sp cifiques. Par exemple, en 2008, l'utilisation de m dicaments aigus et de d charge pour l'infarctus du myocarde avait t largement galis e entre les groupes raciaux et ethniques ; cependant, les patients afro-am ricains et hispaniques ont encore connu des retards plus longs avant la reperfusion, avec des temps de porte- -ballon de <90 min pour 83 % des patients blancs contre 75 % et 76 % des patients noirs et hispaniques, respectivement. Le rapport de l'Institute of Medicine (IOM) intitul Unequal Treatment, publi en mars 2002, reste la principale tude sur les disparit s raciales et ethniques dans les soins de sant aux tats-Unis. L'OIM a t charg e d' valuer l'ampleur des diff rences raciales/ethniques dans les soins de sant qui ne sont pas autrement attribuables des facteurs connus, tels que l'acc s aux soins. Pour fournir des recommandations concernant les interventions visant liminer les disparit s en mati re de soins de sant , l'OIM a tudi les facteurs li s au syst me de sant , aux prestataires et aux patients. L tude a d couvert ceci : Les disparit s raciales et ethniques dans les soins de sant existent et, parce qu'elles sont associ es de pires r sultats pour la sant , sont inacceptables. Les disparit s raciales et ethniques dans les soins de sant se produisent dans le contexte (1) d'in galit s sociales et conomiques historiques et contemporaines plus larges et (2) de discrimination raciale et ethnique persistante dans de nombreux secteurs de la vie am ricaine. De nombreuses sources, y compris les syst mes de sant , les prestataires de soins de sant , les patients et les responsable |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s de l'utilisation, peuvent contribuer aux disparit s raciales et ethniques dans les soins de sant . Les pr jug s, les st r otypes, les pr jug s et l'incertitude clinique de la part des prestataires de soins de sant peuvent contribuer aux disparit s raciales et ethniques dans les soins de sant . Un petit nombre d' tudes sugg rent que les patients appartenant des minorit s pourraient tre plus susceptibles de refuser des traitements, mais ces taux de refus sont g n ralement faibles et n'expliquent pas enti rement les disparit s en mati re de soins de sant . L'in galit de traitement a ensuite permis d'identifier un ensemble de causes profondes, notamment les suivantes : Facteurs li s au syst me de sant : Il s'agit notamment de probl mes li s la complexit du syst me de soins de sant , la difficult que les patients appartenant des minorit s peuvent avoir naviguer dans ce syst me complexe et au manque de services d'interpr tation pour aider les patients ayant une ma trise limit e de l'anglais. En outre, les syst mes de soins de sant sont g n ralement mal pr par s pour identifier et rem dier aux disparit s. Facteurs au niveau du fournisseur : Il s'agit notamment des probl mes li s au fournisseur de soins de sant , y compris les st r otypes, l'impact de la race/de l'origine ethnique sur la prise de d cision clinique et l'incertitude clinique due une mauvaise communication. 0,75 1 1,25 1994 1996 0,53 (0,51 ; 0,54) 1997 1999 0,52 (0,50 ; 0,53) 2000 2002 0,55 (0,53 ; 0,56) 2003 2006 0,54 (0,52 ; 0,56) Blancs plus susceptibles de recevoir 0,25 0,5 0,75 1998 1999 0,92 (0,89, 0,96) 2000 2002 0,84 (0,82, 0,86) 2003 2006 0,76 (0,75, 0,81) susceptibles de recevoir 1 1,25 0,25 0,5 1 1.25 FIgURE 16e-4 Diff rences raciales dans les traitements bas s sur des lignes directrices pour l'infarctus aigu du myocarde (IAM). La population de r f rence tait compos e de 2 515 106 patients atteints d'IAM admis H pitaux am ricains entre juillet 1990 et d cembre 2006. GBAC, pontage aorto-coronarien ; ICP, intervention coronarienne percutan e. (De ED Peterson et al : Am Heart J 156:1045, 2008.) Facteurs au niveau du patient : Il s'agit notamment de la m fiance des patients l' gard du syst me de soins de sant , ce qui entra ne un refus des services, une mauvaise observance du traitement et un retard dans la recherche de soins. Une analyse plus d taill e est pr sent e ci-apr s. Facteurs li s au syst me de SANT COMPLEXIT DU SYST ME de sant M me parmi les personnes qui sont assur es et duqu es et qui ont un degr lev de litt ratie en sant , naviguer dans le syst me de sant am ricain peut tre compliqu et d routant. Certaines personnes peuvent tre plus risque de recevoir des soins de qualit inf rieure en raison de leur difficult naviguer dans les complexit s du syst me. Ces personnes peuvent inclure des personnes de cultures peu famili res avec le mod le occidental de prestation de soins de sant , celles qui ont une ma trise limit e de l'anglais, celles qui ont une faible litt ratie en sant et celles qui se m fient du syst me de soins de sant . Ces personnes peuvent avoir de la difficult savoir comment et o aller pour une orientation vers un sp cialiste ; comment se pr parer une proc dure telle qu'une coloscopie ; ou comment faire le suivi d'un r sultat de test anormal tel qu'une mammographie. tant donn que les personnes de couleur aux tats-Unis ont tendance tre surrepr sent es parmi les groupes num r s ci-dessus, la complexit inh rente la navigation dans le syst me de soins de sant a t consid r e comme une cause fondamentale des disparit s raciales/ethniques dans les soins de sant . AUTRES FACTEURS DU SYST ME DE SANT Les disparit s raciales/ethniques sont dues non seulement aux diff rences dans les soins dispens s dans les h pitaux, mais aussi l'endroit et FIgURE 16e-5 Tendances raciales dans le remplacement total du genou ajust en fonction de l' ge chez les inscrits Medicaid de 2000 2006. La population de r f rence tait compos e de personnes inscrites la partie A de Medicaid g es de 65 ans et plus qui n' taient pas membres d'un plan de soins g r s. (Des Centers for Disease Control and Prevention, 2009.) dont les minorit s re oivent leurs soins ; c'est- -dire que certains prestataires sp cifiques, r gions g ographiques ou h pitaux sont moins performants sur certains aspects de la qualit . Par exemple, une tude a montr que 25 % des h pitaux s'occupaient de 90 % des patients noirs de Medicare aux tats-Unis et que ces h pitaux avaient tendance avoir des scores de performance plus faibles sur certaines mesures de qualit que d'autres h pitaux. Cela dit, les syst mes de sant ne sont g n ralement pas bien pr par s pour mesurer, signaler et intervenir pour r duire les disparit s dans les soins. Peu d'h pitaux ou de plans de sant stratifient leurs donn es de qualit par race/origine ethnique ou langue pour mesurer les disparit |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s, et encore moins utilisent des donn es de ce type pour d velopper des interventions cibl es sur les disparit s. De m me, malgr les r glementations concernant le besoin d'interpr tes professionnels, la recherche d montre que de nombreux organismes et prestataires de soins de sant ne fournissent pas syst matiquement ce service aux patients ayant une ma trise limit e de l'anglais. Malgr le lien entre la ma trise limit e de l'anglais et la qualit et la s curit des soins de sant , peu de prestataires ou d'institutions surveillent les performances des patients dans ces domaines. Facteurs au niveau du fournisseur COMMUNICATION ENTRE LE fournisseur ET LE patient Des preuves significatives mettent en vidence l'impact des facteurs socioculturels, de la race, de l'origine ethnique et de la ma trise limit e de l'anglais sur la sant et les soins cliniques. Les professionnels de la sant s'occupent fr quemment de populations diverses avec des perspectives, des valeurs, des croyances et des comportements vari s en mati re de sant et de bien- tre. Les diff rences comprennent des variations dans la reconnaissance des sympt mes, les seuils de recherche de soins, la compr hension des strat gies de prise en charge, les attentes en mati re de soins (y compris les pr f rences pour ou contre les proc dures diagnostiques et th rapeutiques) et l'adh sion aux mesures pr ventives et aux m dicaments. En outre, les diff rences socioculturelles entre le patient et le fournisseur influencent la communication et la prise de d cision clinique et sont particuli rement pertinentes : les preuves tablissent clairement un lien entre la communication entre le fournisseur et le patient et l'am lioration de la satisfaction du patient, de l'observance du r gime et de meilleurs r sultats pour la sant (Fig. 16e-6). Ainsi, lorsque les diff rences socioculturelles entre le patient et le prestataire ne sont pas appr ci es, explor es, comprises ou communiqu es efficacement pendant la rencontre m dicale, l'insatisfaction du patient, une mauvaise observance, des r sultats de sant plus m diocres et des disparit s raciales/ethniques dans les soins peuvent en r sulter. Une enqu te men e aupr s de 6722 Am ricains g s de 18 ans et plus est particuli rement pertinente pour ce lien important entre la communication fournisseur-patient et les r sultats en mati re de sant . On a demand aux Blancs, aux Noirs, aux Hispaniques/Latinos et aux Am ricains d'origine asiatique qui avaient effectu une visite m dicale au cours des 2 derni res ann es s'ils avaient du mal comprendre leurs m decins ; s'ils ressentaient le les m decins n'ont pas cout ; et s'ils avaient des questions m dicales, ils avaient peur de les poser. L'enqu te a r v l que 19 % de tous les patients ont connu un ou plusieurs de ces probl mes, mais que les Blancs les ont v cus 16 % du temps, contre 23 % du temps pour les Noirs, 33 % pour les Hispaniques/Latinos et 27 % pour les Am ricains d'origine asiatique (Fig. 16e-7). Comment relier la communication aux r sultats ? Communication FIgURE 16e-6 Le lien entre une communication efficace et la satisfaction, l'observance et les r sultats pour la sant des patients. In galit de traitement : lutte contre les disparit s raciales et ethniques dans les soins de sant . Kozyrskyj, A.L., C.A. Mustard, M.S. Cheang, et F.E. Simons. De plus, dans le cadre m me d'une barri re linguistique minimale, la communication fournisseur-patient sans interpr te est reconnue comme un d fi majeur la prestation efficace des soins de sant . Ces obstacles la communication pour les patients ayant une ma trise limit e de l'anglais entra nent une incompr hension fr quente du diagnostic, du traitement et des plans de suivi ; une utilisation inappropri e des m dicaments ; un manque de consentement clair pour les interventions chirurgicales ; des taux lev s d' v nements ind sirables graves ; et une exp rience de soins de sant de qualit inf rieure celle fournie aux patients qui parlent couramment l'anglais. Les m decins qui ont acc s des interpr tes qualifi s signalent une qualit de communication patient-m decin nettement sup rieure celle des m decins qui utilisent d'autres m thodes. Les probl mes de communication li s la langue discordante affectent de mani re disproportionn e les minorit s et contribuent probablement aux disparit s raciales/ethniques dans les soins de sant . La th orie et la recherche sur la PRISE de d cision clinique sugg rent que les variations dans la prise de d cision clinique peuvent contribuer aux disparit s raciales et ethniques dans les soins de sant . Deux facteurs sont au c ur de ce processus : l'incertitude clinique et les st r otypes. Tout d'abord, le processus de prise de d cision d'un m decin est imbriqu dans l'incertitude clinique. Les m decins d pendent des inf rences sur la gravit en fonction de ce qu'ils comprennent de la maladie et des informations obtenues du patient. Un m decin qui s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 'occupe d'un patient dont il a du mal comprendre les sympt mes et dont les signaux - l'ensemble des indices et des indications sur lesquels les m decins s'appuient pour prendre des d cisions cliniques - sont difficiles lire peut prendre une d cision diff rente de celle qui serait prise Pourcentage d'adultes ayant un ou plusieurs probl mes de communication * *Les probl mes comprennent la compr hension du m decin, le sentiment que le m decin a cout , qu'il avait des questions mais qu'il n'a pas pos es. FIgURE 16e-7 Difficult s de communication avec les m decins, par race/ethnie. La population de r f rence tait compos e de 6722 Am ricains g s de 18 ans qui avaient effectu une visite m dicale au cours des 2 ann es pr c dentes et on leur a demand s'ils avaient eu du mal comprendre leurs m decins, s'ils estimaient que les m decins n'avaient pas cout et s'ils avaient eu des questions m dicales qu'ils avaient peur de poser. (D'apr s l'enqu te sur la qualit des soins de sant du Fonds du Commonwealth, 2001.) pour un autre patient qui pr sente exactement le m me tat clinique. tant donn que l'expression des sympt mes peut diff rer entre les groupes culturels et raciaux, les m decins - dont l' crasante majorit sont blancs - peuvent mieux comprendre les sympt mes lorsqu'ils sont exprim s par des patients de leur propre groupe racial/ethnique. La cons quence est que les patients blancs peuvent tre trait s diff remment des patients minoritaires. Des diff rences dans les d cisions cliniques peuvent d couler de ce m canisme m me lorsque le m decin a le m me regard pour chaque patient (c'est- -dire qu'il n'y a pas de pr judice). Deuxi mement, la litt rature sur la th orie cognitive sociale souligne comment les tendances naturelles aux st r otypes peuvent influencer la prise de d cision clinique. Les st r otypes peuvent tre d finis comme la fa on dont les gens utilisent les cat gories sociales (par exemple, la race, le sexe, l' ge) pour acqu rir, traiter et rappeler des informations sur les autres. Face d' normes charges d'informations et la n cessit de prendre de nombreuses d cisions, les gens simplifient souvent inconsciemment le processus de prise de d cision et r duisent l'effort cognitif en utilisant des cat gories ou des st r otypes qui regroupent les informations en groupes ou en types qui peuvent tre trait s plus rapidement. Bien que fonctionnels, les st r otypes peuvent tre syst matiquement biais s, car les personnes sont automatiquement class es en cat gories sociales en fonction de dimensions telles que la race, le sexe et l' ge. Beaucoup de gens peuvent ne pas tre conscients de leurs attitudes, peuvent ne pas approuver consciemment des st r otypes sp cifiques et, paradoxalement, peuvent se consid rer comme galitaires et sans pr jug s. Les st r otypes peuvent tre fortement influenc s par les messages pr sent s consciemment et inconsciemment dans la soci t . Par exemple, si les m dias et nos contacts sociaux/professionnels ont tendance pr senter des images de minorit s comme tant moins duqu es, plus violentes et non adh rentes aux recommandations en mati re de soins de sant , ces impressions peuvent g n rer des st r otypes qui ont un impact anormal et injuste sur la prise de d cision clinique. Comme des signes de racisme, de classisme, de pr jug s sexistes et d' gisme sont v cus (consciemment ou inconsciemment) dans notre soci t , des st r otypes peuvent tre cr s qui ont un impact sur la fa on dont les m decins g rent les patients de ces groupes. Sur la base de la formation ou du lieu de pratique, les m decins peuvent d velopper certaines perceptions de la race/de l'origine ethnique, de la culture et de la classe qui peuvent voluer en st r otypes. Par exemple, de nombreux tudiants en m decine et r sidents sont souvent form s et pris en charge par des minorit s dans des centres de sant universitaires ou des h pitaux publics situ s dans des zones socio conomiques d favoris es. En cons quence, les m decins peuvent commencer assimiler certaines races et ethnies des croyances et des comportements sp cifiques en mati re de sant (par exemple, ces patients adoptent des comportements risque, ces patients ont tendance ne pas se conformer) qui sont plus associ s l'environnement social (par exemple, la pauvret ) qu' l'origine raciale/ethnique ou aux traditions culturelles d'un patient. Ce ph nom ne de conditionnement peut galement tre op rant si les m decins sont confront s certains groupes de patients raciaux/ethniques qui souvent ne choisissent pas des formes agressives d'intervention diagnostique ou th rapeutique. Le r sultat au fil du temps peut tre que les m decins commencent croire que ces patients n'aiment pas les proc dures invasives ; ils peuvent donc ne pas proposer ces proc dures comme options. Un large ventail d' tudes ont document le potentiel des pr jug s des prestataires de contribuer aux disparit s raciales/eth |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | niques dans les soins de sant . Par exemple, une tude a mesur les biais inconscients (ou implicites) des m decins et a montr qu'ils taient li s des diff rences dans les d cisions de fournir une thrombolyse un patient hypoth tique noir ou blanc souffrant d'un infarctus du myocarde. Il est important de diff rencier les st r otypes des pr jug s et de la discrimination. Les pr jug s sont un pr jug conscient des individus qui peut conduire un traitement disparate, et la discrimination est un traitement disparate conscient et intentionnel. Tous les individus st r otypent inconsciemment, mais, si elles ne sont pas remises en question, ces hypoth ses subconscientes peuvent conduire des soins de qualit inf rieure pour certains groupes en raison de diff rences dans la prise de d cision clinique ou de diff rences dans la communication et le centrage sur le patient. Par exemple, une tude a test les pr jug s raciaux/ethniques inconscients des m decins et a montr que les patients percevaient les m decins plus biais s comme tant moins centr s sur le patient dans leur communication. Ce qui est particuli rement saillant, c'est que les st r otypes ont tendance tre activ s le plus souvent dans des environnements o l'individu est stress , multit che et soumis une pression temporelle - les caract ristiques de la rencontre clinique. Facteurs li s au niveau du patient Le manque de confiance est devenu une pr occupation majeure pour de nombreux tablissements de soins de sant aujourd'hui. Par exemple, un rapport de l'OIM, To Err Is Human : Building a Safer Health System, a document des taux alarmants d'erreurs m dicales qui ont rendu les patients vuln rables et moins confiants dans le syst me de sant am ricain. L'attention accrue des m dias et des universitaires aux probl mes li s la qualit des soins (et aux disparit s elles-m mes) a clairement diminu la confiance dans les m decins et les infirmi res. La confiance est un l ment crucial dans l'alliance th rapeutique entre le patient et le prestataire de soins de sant . Elle facilite la communication ouverte et est directement corr l e au respect des recommandations du m decin et la satisfaction du patient. En d'autres termes, les patients qui se m fient de leurs fournisseurs de soins de sant sont moins satisfaits des soins qu'ils re oivent, et la m fiance l' gard du syst me de soins de sant affecte grandement l'utilisation des services par les patients. La m fiance peut galement entra ner des soins incoh rents, le shopping chez le m decin , l'autom dication et une demande accrue de la part des patients pour des r f rences et des tests de diagnostic. Sur la base de facteurs historiques tels que la discrimination, la s gr gation et l'exp rimentation m dicale, les Noirs peuvent tre particuli rement m fiants envers les prestataires. L'exploitation des Noirs par les Le Service de sant publique des tats-Unis pendant l' tude sur la syphilis de Tuskegee de 1932 1972 a laiss un h ritage de m fiance qui persiste encore aujourd'hui parmi cette population. D'autres populations, y compris les Am rindiens/Autochtones d'Alaska, les Hispaniques/ Latinos et les Am ricains d'origine asiatique, nourrissent galement une m fiance importante l' gard du syst me de soins de sant . Une enqu te nationale men e par la Kaiser Family Foundation aupr s de 3 884 personnes a r v l que 36 % des Hispaniques et 35 % des Noirs (contre 15 % des Blancs) estimaient avoir t trait s injustement dans le syst me de sant par le pass en raison de leur race/origine ethnique. Peut- tre encore plus alarmant, 65 % des Noirs et 58 % des Hispaniques (contre 22 % des Blancs) craignaient d' tre trait s injustement l'avenir sur cette base (Fig. 16e-8). Cette m fiance peut contribuer la m fiance en acceptant ou en suivant des recommandations, en subissant des proc dures invasives ou en participant la recherche clinique, et ces choix, leur tour, peuvent conduire des malentendus et la perp tuation de st r otypes parmi les professionnels de la sant . La publication Traitement in gal fournit une s rie de recommandations pour rem dier aux disparit s raciales et ethniques dans les soins de sant , en se concentrant sur un large ventail de parties prenantes. Ces recommandations comprennent les interventions du syst me de sant , les interventions des prestataires, les interventions des patients et les recommandations g n rales, qui sont d crites plus en d tail ci-dessous. Interventions du syst me de sant COLLECTE ET COMMUNICATION DE DONN ES sur L'ACC S ET L'UTILISATION DES SOINS DE SANT , LA RACE/ETHNICIT des PATIENTS Traitement in gal a constat que les syst mes appropri s pour suivre et surveiller les disparit s raciales et ethniques dans les soins de sant font d faut et que l'on en sait moins sur les disparit s affectant les groupes minoritaires autres que les Africains FIgURE 16e-8 Perspectives des patients concernant le traitement injust |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e (Tx) bas sur la race/l'origine ethnique. La population de r f rence tait compos e de 3 884 personnes interrog es sur la fa on dont elles avaient t trait es dans le syst me de soins de sant dans le pass et sur la fa on dont elles estimaient qu'elles seraient trait es l'avenir en fonction de leur race/origine ethnique. (De Race, Ethnicity & Medical Care : A Survey of Public Perceptions and Experiences. Kaiser Family Foundation, 2005.) Am ricains (Hispaniques, Am ricains d'origine asiatique, insulaires du Pacifique, Am ricains d'origine 16e-5 et autochtones d'Alaska). Par exemple, ce n'est qu'au milieu des ann es 1980 que la base de donn es Medicare a commenc collecter des donn es sur les groupes de patients en dehors des cat gories standard blanc , noir et autre . Les efforts de collecte de donn es f d raux, priv s et tatiques sont dispers s et non syst matiques, et de nombreux syst mes de soins de sant et h pitaux ne collectent toujours pas de donn es sur la race, l'origine ethnique ou la langue principale des inscrits ou des patients. Une enqu te men e par Regenstein et Sickler en 2006 a r v l que 78 % des 501 h pitaux am ricains recueillaient des informations sur la race, 50 % des donn es sur l'origine ethnique et 50 % des donn es sur la langue principale. Cependant, les informations n'ont pas t collect es par des cat gories standard ou des m thodes de collecte et taient donc d'une exactitude douteuse. Les enqu tes men es par les r gimes d'assurance maladie am ricains en 2003 et 2006 ont montr que la proportion d'adh rents aux r gimes qui recueillaient des donn es sur la race/l'origine ethnique d'un certain type est pass e de 54 % 67 % ; cependant, le pourcentage total d'adh rents au r gime dont la race/l'origine ethnique et la langue sont enregistr es est encore beaucoup plus faible que ces chiffres. ENCOURAGEMENT DE L'UTILISATION DE LIGNES DIRECTRICES fond es sur L'EVIDENCE ET AM LIORATION DE LA QUALIT Le traitement in gal met en vidence la subjectivit de la prise de d cision clinique en tant que cause potentielle de disparit s raciales et ethniques dans les soins de sant en d crivant comment les cliniciens, malgr l'existence de lignes directrices de pratique bien d limit es, peuvent offrir (consciemment ou inconsciemment) diff rentes options diagnostiques et th rapeutiques diff rents patients en fonction de leur race ou de leur origine ethnique. Par cons quent, l'adoption et la mise en uvre g n ralis es de lignes directrices fond es sur des donn es probantes sont une recommandation cl pour liminer les disparit s. Par exemple, des lignes directrices fond es sur des donn es probantes sont maintenant disponibles pour la gestion du diab te, du VIH/sida, des maladies cardiovasculaires, du d pistage et de la prise en charge du cancer et de l'asthme - tous des domaines o des disparit s importantes existent. Dans le cadre des efforts continus d'am lioration de la qualit , une attention particuli re doit tre accord e la mise en uvre de lignes directrices fond es sur des donn es probantes pour tous les patients, ind pendamment de leur race et de leur origine ethnique. SOUTIEN L'UTILISATION DES SERVICES D'INTERPR TATION LINGUISTIQUE EN MILIEU CLINIQUE Comme d crit pr c demment, un manque de services d'INTERPR TATION efficaces et efficients dans un syst me de soins de sant peut entra ner l'insatisfaction des patients, une mauvaise compr hension et une mauvaise observance, et donc des soins inefficaces/de moindre qualit pour les patients ayant une ma trise limit e de l'anglais. La recommandation d'Unqual Treatment de soutenir l'utilisation de services d'interpr tation a des implications claires pour la prestation de soins de sant de qualit en am liorant la capacit des m decins communiquer efficacement avec ces patients. AUGMENTATIONS DE LA PROPORTION DE MINORIT S SOUS-REPR SENT ES dans LE PERSONNEL DE SANT Donn es pour 2004 de l'Association of American Les facult s de m decine indiquent que, sur les 72,4 % de m decins am ricains dont la race et l'origine ethnique sont connues, les Hispaniques repr sentent 2,8 %, les Noirs 3,3 % et les Am rindiens et les Alaskiens 0,3 %. En outre, les donn es nationales am ricaines montrent que les minorit s ( l'exclusion des Asiatiques) ne repr sentent que 7,5 % du corps professoral des facult s de m decine. En outre, les professeurs des minorit s en 2007 taient plus susceptibles d' tre au rang de professeur adjoint ou en dessous, tandis que les Blancs constituaient la plus forte proportion de professeurs titulaires. Bien qu'ils repr sentent environ26 % de la population am ricaine (un nombre qui devrait presque doubler d'ici 2050), les tudiants issus des minorit s sont toujours sous-repr sent s dans les coles de m decine. En 2007, les l ves inscrits dans les coles de m decine am ricaines taient 7,2 % d'origine latino-am ricaine, 6,4 % d'origine afro-am ricaine, 0,2 % d'origine hawa enne ou d'autres le |
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