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Robbins et Cotran. Pathologie générale | e au collag ne sous-vasculaire) sont tous deux couramment utilis s dans la pratique clinique. Un test ancien, le temps de purge, a une certaine valeur mais prend du temps et est difficile normaliser et n'est donc que rarement effectu . De nouveaux tests bas s sur des instruments qui fournissent des mesures quantitatives de la fonction plaquettaire sont en cours d' valuation, mais ne sont pas encore disponibles pour une utilisation syst matique en clinique. De plus, il existe des tests plus sp cialis s qui mesurent les niveaux de facteurs de coagulation sp cifiques et de produits de fibrine fendue ou valuent la pr sence d'anticoagulants circulants. Les troubles de la coagulation peuvent provenir d'anomalies des vaisseaux, des plaquettes ou des facteurs de coagulation, seules ou en combinaison. Des saignements r sultant d'une fragilit vasculaire sont observ s avec une carence en vitamine C (scorbut) (Chapitre 8), une amylose syst mique (Chapitre 5), l'utilisation chronique de glucocortico des, des affections h r ditaires rares affectant les tissus conjonctifs et un grand nombre de vascularites infectieuses et d'hypersensibilit . Certaines de ces conditions sont discut es dans d'autres chapitres ; d'autres d passent le cadre de ce livre. Les saignements qui r sultent uniquement d'une fragilit vasculaire se caract risent par l'apparition spontan e de p t chies et d'ecchymoses dans la peau et les muqueuses (r sultant probablement d'un traumatisme mineur). Dans la plupart des cas, les tests de laboratoire de la coagulation sont normaux. Les saignements peuvent galement tre d clench s par des affections syst miques qui enflamment ou endommagent les cellules endoth liales. Si elles sont suffisamment graves http://ebooksmedicine.net, ces agressions transforment la muqueuse vasculaire en une surface pro-thrombotique qui active la coagulation dans tout le syst me circulatoire, une condition connue sous le nom de coagulation intravasculaire diss min e (CIVD) (discut e dans la section suivante). Paradoxalement, dans la CIVD, les plaquettes et les facteurs de coagulation s' puisent souvent plus rapidement qu'ils ne peuvent tre remplac s, ce qui entra ne des carences pouvant entra ner des saignements graves (une affection appel e coagulopathie de consommation). Les d ficiences en plaquettes (thrombocytop nie) sont galement une cause importante de saignement. Ceux-ci se produisent dans une vari t de contextes cliniques qui sont abord s plus loin. D'autres troubles de la coagulation proviennent de d fauts qualitatifs de la fonction plaquettaire. De tels d fauts peuvent tre acquis, comme dans l'ur mie et certains troubles my loprolif ratifs et apr s l'ingestion d'aspirine ; ou h r ditaires, comme dans la maladie de von Willebrand et d'autres maladies cong nitales rares. Les signes cliniques d'une fonction plaquettaire inad quate comprennent des ecchymoses faciles, des saignements de nez, des saignements excessifs dus un traumatisme mineur et une m norragie. Dans les troubles de la coagulation r sultant d'anomalies d'un ou plusieurs facteurs de coagulation, le TP, le PTT ou les deux sont prolong s. Contrairement aux anomalies plaquettaires, les p t chies et les saignements des muqueuses sont g n ralement absents. Au lieu de cela, les h morragies ont tendance se produire dans les parties du corps sujettes un traumatisme, telles que les articulations des membres inf rieurs. Une h morragie massive peut survenir apr s une intervention chirurgicale, des proc dures dentaires ou un traumatisme grave. Cette cat gorie comprend les h mophilies, un groupe important de troubles h r ditaires de la coagulation. Il n'est pas rare qu'un saignement se produise la suite d'un m lange de d fauts. C'est le cas dans la CIVD, dans laquelle la thrombocytop nie et les d ficits en facteurs de coagulation contribuent l'h morragie, et dans la maladie de von Willebrand, une maladie h r ditaire assez courante dans laquelle la fonction plaquettaire et (dans une moindre mesure) la fonction du facteur de coagulation sont anormales. Avec l'aper u pr c dent comme toile de fond, nous nous tournons maintenant vers des troubles sp cifiques de la coagulation. La CIVD est une complication d'une grande vari t de troubles ; Elle est caus e par l'activation syst mique de la coagulation et entra ne la formation de thrombus dans toute la microcirculation. En cons quence, les plaquettes et les facteurs de coagulation sont consomm s et, secondairement, la fibrinolyse est activ e. Ainsi, la CIVD peut donner lieu soit une hypoxie tissulaire et des micro-infarctus caus s par une myriade de microthrombi, soit un trouble de la coagulation li l'activation pathologique de la fibrinolyse et l' puisement des l ments n cessaires l'h mostase (d'o le terme de coagulopathie consomptive). Cette entit provoque probablement des saignements plus fr quemment que tous les troubles cong nitaux de la coagulation r unis. Avant d'aborder les tr |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | oubles sp cifiques associ s la CIVD, il faut d'abord consid rer de mani re g n rale les m canismes pathog nes par lesquels se produit la coagulation intravasculaire. Il peut tre utile de se r f rer des commentaires ant rieurs sur la coagulation sanguine normale (chapitre 4) ce stade. Il suffit de rappeler que la coagulation peut tre initi e soit par la voie extrins que, qui est d clench e par la lib ration de facteur tissulaire (thromboplastine tissulaire) ; ou la voie intrins que, qui implique l'activation du facteur XII par contact de surface, collag ne ou autres substances charg es n gativement. Les deux voies conduisent la g n ration de thrombine. La coagulation est normalement limit e par l' limination rapide des facteurs de coagulation activ s par les macrophages et le foie, les anticoagulants endog nes (par exemple, la prot ine C) et l'activation concomitante de la fibrinolyse. La CIVD est g n ralement d clench e soit par (1) la lib ration de facteurs tissulaires ou de substances thromboplastiques dans la circulation, soit (2) des l sions g n ralis es des cellules endoth liales ( Figue. 12.30 ). Des substances thromboplastiques peuvent tre lib r es dans la circulation partir de diverses sources, par exemple, le placenta dans les complications obst tricales ou certains types de cellules canc reuses, en particulier celles de la leuc mie promy lo de aigu et des ad nocarcinomes. Les cellules canc reuses peuvent galement provoquer la coagulation d'autres fa ons, par exemple en lib rant des enzymes prot olytiques et en exprimant des facteurs tissulaires. Dans le sepsis Gram n gatif et Gram positif (causes importantes de CIVD), les endotoxines ou les exotoxines stimulent la lib ration de facteurs tissulaires partir des monocytes. Les monocytes activ s lib rent galement l'IL-1 et le facteur de n crose tumorale, qui stimulent tous deux l'expression du facteur tissulaire sur les cellules endoth liales et diminuent simultan ment l'expression de la thrombomoduline. Ce dernier, comme nous l'avons vu, active la prot ine C, un anticoagulant (chapitre 4). Le r sultat net de ces alt rations est l'augmentation de la production de thrombine et l' moussement des voies inhibitrices qui limitent la coagulation. Une l sion s v re des cellules endoth liales peut initier une CIVD en provoquant la lib ration de facteurs tissulaires et en exposant le collag ne sous-endoth lial et le vWF. Cependant, m me les formes subtiles de l sions endoth liales peuvent lib rer l'activit procoagulante en stimulant l'expression des facteurs tissulaires la surface des cellules endoth liales. Des l sions endoth liales g n ralis es peuvent tre produites par le d p t de complexes antig ne-anticorps (p. ex., dans le lupus ryth mateux diss min ), par des temp ratures extr mes (p. ex., apr s un coup de chaleur ou une br lure) ou par des infections (p. ex., r sultant de m ningocoques ou de rickettsies). Comme nous l'avons vu au chapitre 4, les l sions endoth liales sont une cons quence importante du syndrome de r ponse inflammatoire syst mique (SIRS) d clench par la septic mie et d'autres agressions syst miques, et, sans surprise, la CIVD est une complication fr quente de la SIRS. Les troubles associ s la CIVD sont num r s dans le tableau 12.12 . Parmi ceux-ci, la CIVD est le plus souvent associ e une septic mie, des complications obst tricales, une tumeur maligne et une traumatisme majeur (en particulier au cerveau). Les v nements initiateurs dans ces conditions sont multiples et souvent interd pendants. Par exemple, dans les affections obst tricales, un facteur tissulaire d riv du placenta, du f tus mort retenu ou du liquide amniotique p n tre dans la circulation ; Cependant, le choc, l'hypoxie et l'acidose coexistent souvent et peuvent entra ner des l sions endoth liales g n ralis es. Le traumatisme c r bral lib re de la graisse et des phospholipides, qui agissent comme des facteurs de contact et activent ainsi le bras intrins que de la cascade de coagulation. Quel que soit le m canisme pathog ne, la CIVD a deux cons quences. Tout d'abord, il y a un d p t g n ralis de fibrine dans la microcirculation. L'obstruction associ e conduit une isch mie dans les organes les plus s v rement touch s ou vuln rables et une h molyse car les globules rouges sont traumatis s lors du passage dans des vaisseaux r tr cis par des thrombus de fibrine (an mie h molytique microangiopathique). Deuxi mement, en raison de l' puisement des plaquettes et des facteurs de coagulation et de la lib ration secondaire d'activateurs du plasminog ne, il existe une tendance l'h morragie superpos e. La plasmine se clive non seulement la fibrine (fibrinolyse), mais aussi aux facteurs V et VIII, r duisant ainsi davantage leur concentration. De plus, la fibrinolyse cr e des produits de d gradation de la fibrine. Ceux-ci inhibent l'agr gation plaquettaire, ont une activit anti-thrombine et alt rent la polym risation de la fibrine, |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | ce qui contribue tous l' chec h mostatique ( Fig. 12.30 http://ebooksmedicine.net Fig. 12.30 Physiopathologie de la coagulation intravasculaire diss min e.Destruction massive des tissus Activation de la plasmine An mie h molytique microangiopathique Prot olyse des facteurs de coagulation Produits de s paration de la fibrine Inhibition de la thrombine, de l'agr gation plaquettaire et de la polym risation de la fibrine L sion endoth liale Agr gation plaquettaire Consommation de facteurs de coagulation et de plaquettes Septic mie Fibrinolyse Saignement L sions tissulaires isch miques Occlusion vasculaire Thrombose microvasculaire g n ralis e Tableau 12.12 Principaux troubles associ s la coagulation intravasculaire diss min e Carcinomes du pancr as, de la prostate, du poumon et de l'estomacLeuc mie aigu promy locytaire H molyse intravasculaire aigu , morsure de serpent, h mangiome g ant, choc, coup de chaleur, vascularite, an vrisme de l'aortic e, maladie du foie Lib ration du facteur tissulaire MORPHOLOGIELes microthrombi se trouvent le plus souvent dans les reins, les glandes surr nales, le cerveau et le c ur, mais aucun organisme n'est pargn . Ceux-ci peuvent tre associ s un gonflement subtil et r actif des cellules terminales ou des degr s variables de glom rulite focale. Les occlusions microvasculaires donnent lieu de petits infarctus dans le cortex nal. Dans les cas graves, l'isch mie peut d truire l'ensemble du cortex et provoquer une n crose corticale r nale bilat rale. L'inflammation de la glande r nale peut provoquer le syndrome de Waterhouse-Friderichsen (chapitre 20). Les micro-infarctus sont galement couramment rencontr s dans le cerveau et souvent entour s de foyers microscopiques d'h morragie. Ceux-ci peuvent donner lieu des signes neurologiques bizarres. Des changements similaires sont observ s dans le c ur et la t nuance ant rieurs. La DIC peut contribuer au d veloppement de la n crose hypophysaire post-partum de Sheehan (Chapitre 19). La tendance h morragique associ e la CID se manifeste non seulement par des h morragies plus importantes que pr vu pr s des foyers d'infarctus, mais aussi par des p t chies diffuses et des ecchymoses sur la peau, la s rosalline dans les cavit s corporelles, l' picarde, l'endocarde, les poumons et la muqueuse des voies urinaires. Comme on peut l'imaginer, en fonction de l' quilibre entre les tendances la coagulation et aux saignements, l' ventail des manifestations cliniques possibles est norme. En g n ral, la CIVD aigu (p. ex., celle associ e aux complications obst tricales) est domin e par les saignements, tandis que la CIVD chronique (p. ex., comme c'est le cas chez les personnes atteintes de cancer) a tendance se manifester par des signes et des sympt mes li s la thrombose. La coagulation anormale est g n ralement confin e la microcirculation, mais de gros vaisseaux sont parfois impliqu s. Les manifestations peuvent tre minimes ou il peut y avoir un choc, une insuffisance r nale aigu , une dyspn e, une cyanose, des convulsions et un coma. Le plus souvent, le d but La CIVD est annonc e par des saignements post-partum prolong s et abondants ou la pr sence de p t chies et d'ecchymoses sur la peau. Ceux-ci peuvent tre les seules manifestations, ou il peut y avoir une h morragie s v re dans l'intestin ou les voies urinaires. L' valuation de laboratoire montre une thrombocytop nie et un allongement du TP et du PTT (d la d pl tion des plaquettes, des facteurs de coagulation et du fibrinog ne). Les produits de fibrine sont augment s dans le plasma. http://ebooksmedicine.net Le pronostic varie consid rablement en fonction de la nature de l'affection sous-jacente et de la gravit de la coagulation intravasculaire et de la fibrinolyse. La CIVD aigu peut mettre la vie en danger et doit tre trait e de mani re agressive avec des anticoagulants tels que l'h parine ou les coagulants contenus dans le plasma frais congel . l'inverse, la CIVD chronique est parfois identifi e de mani re inattendue par des tests de laboratoire. Dans les deux cas, le traitement d finitif doit viser la cause sous-jacente. La thrombocytop nie isol e est associ e une tendance aux saignements et des tests de coagulation normaux. Un nombre inf rieur 150 000 plaquettes/ L est g n ralement consid r comme une thrombocytop nie. Cependant, ce n'est que lorsque le nombre de plaquettes tombe 20 000 50 000 plaquettes/ L qu'il y a un risque accru d'h morragie post-traumatique, et les saignements spontan s sont peu probables jusqu' ce que le nombre de plaquettes tombe en dessous de 5000 plaquettes/ L. La plupart des saignements se produisent partir de petits vaisseaux sanguins superficiels et produisent des p t chies ou de grandes ecchymoses dans la peau, les muqueuses des voies gastro-intestinales et urinaires et d'autres sites. Des h morragies plus importantes dans le syst me nerveux central constituent un danger majeur chez les personnes dont le nom |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | bre de plaquettes est nettement d prim . Les principales causes de thrombocytop nie sont num r es dans Tableau 12.13 . La thrombocytop nie cliniquement importante est limit e aux troubles avec une production r duite ou une destruction accrue des plaquettes. Lorsque la cause est la destruction acc l r e des plaquettes, la moelle osseuse pr sente g n ralement une augmentation compensatoire du nombre de m gacaryocytes. Il convient galement de noter que la thrombocytop nie est l'une des manifestations h matologiques les plus courantes du sida. Elle peut survenir t t au cours de l'infection par le VIH et repose sur plusieurs facteurs, notamment la destruction des plaquettes m di e par les complexes immunitaires, les auto-anticorps antiplaquettaires et la suppression du d veloppement et de la survie des m gacaryocytes par le VIH. Le purpura thrombocytop nique immunitaire (PTI) comprend deux sous-types cliniques. Le PTI chronique est un trouble relativement courant qui a tendance affecter les femmes g es de 20 40 ans. Le PTI aigu est une forme spontan ment r solutive observ e principalement chez les enfants apr s des infections virales. Des anticorps dirig s contre les glycoprot ines de la membrane plaquettaire IIb/IIIa ou Ib/IX peuvent tre d tect s dans environ 80 % des cas de PTI chronique. La rate est un site important de production d'anticorps anti-plaquettaires et le principal site de destruction des plaquettes enrob es d'IgG. Bien que la spl nom galie ne soit pas une caract ristique du PTI chronique non compliqu , l'importance de la rate dans le pr matur Tableau 12.13 Causes de la thrombocytop nie Aplastican mie :cong nitaleterreacquisInfiltration de moelle :leuc mie,cancer diss min :induite par les m dicaments :alcool,thiazides,cytotoxiquesInfections :rougeole,VIHinfection auto-immune :PTI,lupuseryth mateuxIso-immune :post-transfusionneletn onatale Associ :quinidine,h parine,compos s sulfamides : Infections :mononucl ose infectieuse, infection par le VIH, infection cytom galovirus Transfusions multiples (par exemple, pour une perte de sang massive) CIVD, coagulation intravasculaire diss min e ; VIH, virus de l'immunod ficience humaine ; PTI, immunoethrombocytop niquepurpura ; PTT, thromboticthrombocytop niquepurpura. La destruction des plaquettes est prouv e par les avantages de la spl nectomie, qui normalise la num ration plaquettaire et induit une r mission compl te chez plus des deux tiers des patients. La moelle osseuse contient g n ralement un nombre accru de m gacaryocytes, une constatation commune toutes les formes de thrombocytop nie caus e par une destruction acc l r e des plaquettes. L'apparition du PTI chronique est insidieuse. Les signes courants comprennent des p t chies, des ecchymoses faciles, une pistaxis, des saignements des gencives et des h morragies apr s un traumatisme mineur. Heureusement, les h morragies intrac r brales ou sous-arachno diennes plus graves sont rares. Le diagnostic repose sur les signes cliniques, la pr sence d'une thrombocytop nie, l'examen de la moelle osseuse et l'exclusion d'un PTI secondaire. Il n'existe pas de tests cliniques fiables pour les anticorps antiplaquettaires. Le traitement implique g n ralement l'utilisation d'agents immunosuppresseurs et, dans certains cas, une spl nectomie. Ce type particulier de thrombocytop nie induite par un m dicament (discut plus en d tail au chapitre 4) m rite d' tre bri vement mentionn en raison de son importance clinique. Une thrombocytop nie mod r e s v re se d veloppe chez 3 5 % des patients apr s 1 2 semaines de traitement par h parine non fractionn e. La maladie est caus e par des anticorps IgG qui se lient au facteur plaquettaire 4 sur les membranes plaquettaires de mani re d pendante de l'h parine. L'activation r sultante des plaquettes induit leur agr gation, exacerbant ainsi la condition pour laquelle l'h parine est utilis e : la thrombose. Des thromboses veineuses et art rielles se produisent, m me dans le cadre d'une thrombocytop nie marqu e, et peuvent entra ner une morbidit grave (par exemple, la perte de membres) et la mort. L'arr t du traitement l'h parine rompt le cycle d'activation et de consommation des plaquettes. Le risque de cette complication est r duit (mais pas compl tement vit ) par l'utilisation de pr parations d'h parine de faible poids mol culaire. http://ebooksmedicine.net ThrombotiquesMicroangiopathies :ThrombotiqueThrombocytop niquePurpuraetSyndrome h molytique-ur mique Le terme microangiopathies thrombotiques englobe un ventail de syndromes cliniques qui comprennent le purpura thrombotique thrombocytop nique (PTT) et le syndrome h molytique et ur mique (SHU). Tel qu'il a t d fini l'origine, le PTT est associ la fi vre, la thrombocytop nie, l'an mie h molytique microangiopathique, aux d ficits neurologiques transitoires et l'insuffisance r nale. Le SHU est galement associ l'an mie h molytique microangiopathique et la thrombocytop nie, m |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | ais se distingue du PTT par l'absence de sympt mes neurologiques, la pr dominance de l'insuffisance r nale aigu et la fr quence chez les enfants (chapitre 14). L'exp rience clinique a brouill ces distinctions, car de nombreux adultes atteints de PTT ne r pondent pas un ou plusieurs des cinq crit res, et certains patients atteints de SHU ont de la fi vre et un dysfonctionnement neurologique. La formation g n ralis e de thrombus riches en plaquettes dans la microcirculation est fondamentale dans les deux conditions. La consommation de plaquettes entra ne une thrombocytop nie, et le r tr cissement des vaisseaux sanguins par les thrombus riches en plaquettes entra ne une an mie h molytique microangiopathique. Toutes les microangiopathies thrombotiques produisent des l sions r nales de gravit variable, et leur pathogen se est discut e plus en d tail au chapitre 14. Il est important de noter que bien que la CIVD et les microangiopathies thrombotiques partagent des caract ristiques telles que l'occlusion microvasculaire et l'an mie h molytique microangiopathique, elles sont pathog nes distinctes. De plus, contrairement la CIVD, l'activation de la cascade de coagulation dans le TTP et le HUS n'est pas d'une importance primordiale, et les r sultats des tests de laboratoire de coagulation (par exemple, les tests PT et PTT) sont g n ralement normaux. Les troubles de la coagulation r sultent de d ficiences cong nitales ou acquises des facteurs de coagulation. Les carences acquises sont les plus fr quentes et impliquent souvent plusieurs facteurs simultan ment. Comme nous l'avons vu au chapitre 8, la vitamine K est n cessaire la synth se de la prothrombine et des facteurs de coagulation VII, IX et X, et sa carence provoque un grave d faut de coagulation. Le foie synth tise plusieurs facteurs de coagulation et limine galement de nombreux facteurs de coagulation activ s de la circulation ; Ainsi, les maladies du parenchyme h patique sont des causes fr quentes de diath ses h morragiques complexes. Comme nous l'avons d j vu, la CIVD peut galement entra ner de multiples d ficiences concomitantes en facteurs. Rarement, les auto-anticorps peuvent provoquer des d ficiences acquises limit es un seul facteur. Des d ficiences h r ditaires de nombreux facteurs de coagulation ont galement t identifi es. L'h mophilie A (une carence en facteur VIII) et l'h mophilie B (maladie de No l, d ficit en facteur IX) sont des traits li s l'X, tandis que les autres d ficits sont des troubles autosomiques r cessifs. Parmi les d ficiences h r ditaires, seules la maladie de von Willebrand, l'h mophilie A et l'h mophilie B sont suffisamment courantes pour justifier un examen plus approfondi. L'h mophilie A et la maladie de von Willebrand sont caus es par des d fauts qualitatifs ou quantitatifs impliquant le complexe facteur VIII-vWF. En toile de fond pour une discussion ult rieure de ces troubles, il est utile d'examiner la structure et la fonction de ces deux prot ines ( Fig. 12.31 Comme d crit pr c demment, le facteur VIII est un cofacteur essentiel du facteur IX, qui active le facteur X dans la voie intrins que de la coagulation. Le facteur VIII circulant se lie de mani re non covalente au vWF, qui existe sous forme de grands multim res allant jusqu' Fig. 12.31 Structure et fonction du complexe du facteur VIII vonWillebrandfactor (vWF). Le facteur VIII et vWF circulent en tant que complexe.vWF est galement pr sent dans la matrice h liale sous-endot des vaisseaux sanguins normaux. Le facteur VIII participe la cascade de coagulation en activant le facteur X au moyen du facteur IX (non illustr ).vWF provoque l'adh sion du collag ne plaquettaire sto-endoth lial, principalement par le biais du r cepteur plaquettaire de la glycoprot ine Ib (GpIb). Facteur VIII Coagulation en cascade Plaquettes agr g es activ es X XavWF GpIb GpIIb/IIIa Fibrinog ne circulant vWF avec facteur VIII Sous-endoth lial vWF Plaquettes D faut endoth lial Plaquette n 20 m gadaltons en poids. Les cellules endoth liales sont la principale source de vWF plasmatique, tandis que la plupart du facteur VIII est synth tis dans le foie. La vWF se trouve dans le plasma (en association avec le facteur VIII), dans les granules plaquettaires, dans les cellules endoth liales des v sicules cytoplasmiques appel es corps de Weibel-Palade, et dans le sous-endoth lium, o elle se lie au collag ne. Lorsque les cellules endoth liales sont arrach es la suite d'un traumatisme ou d'une blessure, la vWF sous-endoth liale est expos e et se lie aux plaquettes, principalement par l'interm diaire de la glycoprot ine Ib et, dans une moindre mesure, par l'interm diaire de la glycoprot ine IIb/IIIa ( Fig. 12.31 ). La fonction la plus importante de la vWF est de faciliter l'adh sion des plaquettes aux parois endommag es des vaisseaux sanguins, un v nement pr coce crucial dans la formation d'un bouchon h mostatique. On pense qu'une adh rence plaquettaire insuffisante est |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | l'origine de la tendance l'h morragie dans la maladie de von Willebrand. En plus de son r le dans l'adh sion plaquettaire, le vWF stabilise galement le facteur VIII ; ainsi, le d ficit en vWF conduit un d ficit secondaire en facteur VIII. Les diff rentes formes de la maladie de von Willebrand sont diagnostiqu es en mesurant la quantit , la taille et la fonction de la vWF. La fonction vWF est valu e l'aide du test d'agglutination plaquettaire la ristoc tine. La ristoc tine active d'une mani re ou d'une autre la liaison bivalente de vWF et de la glycoprot ine de membrane plaquettaire Ib, cr ant des ponts interplaquettaires qui provoquent l'agglutination des plaquettes, un v nement qui peut tre mesur facilement. Ainsi, l'agglutination plaquettaire d pendante de la ristoc tine sert de test biologique utile pour la vWF. Dans ce contexte, nous passons maintenant la discussion des maladies r sultant de d ficiences du complexe facteur VIII-vWF. La maladie de von Willebrand se transmet sur le mode autosomique dominant. Il se pr sente g n ralement par des saignements spontan s des muqueuses, des saignements excessifs des plaies et une m norragie. Il est m connu, car le diagnostic n cessite des tests sophistiqu s et les manifestations cliniques sont souvent assez b nignes. En fait, cette maladie est tonnamment r pandue, en particulier chez les personnes d'origine europ enne. On estime qu'environ 1 % des personnes aux tats-Unis sont atteintes de la maladie de von Willebrand, ce qui en fait le trouble h r ditaire de la coagulation le plus courant. Les personnes atteintes de la maladie de von Willebrand pr sentent des anomalies compos es de la fonction plaquettaire et de la coagulation, mais dans la plupart des cas, seule l'anomalie plaquettaire produit des signes cliniques. Les exceptions sont rares chez les patients atteints de la maladie de von Willebrand homozygote, chez qui il existe une carence concomitante en facteur VIII suffisamment grave pour produire des caract ristiques ressemblant celles de l'h mophilie (d crites plus loin). Les effets des mutations causales varient, ce qui permet de diviser la maladie de von Willebrand en plusieurs sous-types Le type 1 est la variante classique et la plus courante de la maladie de von Willebrand. Il s'agit d'une maladie autosomique dominante dans laquelle la quantit de vWF circulante est r duite. Il y a aussi une diminution mesurable mais cliniquement non significative des taux de facteur VIII. Le type II est divis en plusieurs sous-types caract ris s par la perte s lective de multim res de vWF de haut poids mol culaire. Parce que ces grands multim res sont la forme la plus active, il existe une d ficience fonctionnelle de vWF. Dans le type IIA, les multim res de haut poids mol culaire ne sont pas synth tis s, ce qui conduit une v ritable carence. Dans le type IIB, des multim res anormaux hyperfonctionnels de haut poids mol culaire sont synth tis s et sont rapidement retir s de la circulation. Ces multim res de poids mol culaire lev provoquent une agr gation plaquettaire spontan e (une situation qui rappelle les agr gats de multim res de poids mol culaire tr s lev observ s dans le TTP) ; en effet, certaines personnes atteintes de la maladie de von Willebrand de type IIB pr sentent une thrombocytop nie chronique b nigne, r sultant probablement de la consommation de plaquettes. L'h mophilie A est la cause h r ditaire la plus fr quente d'h morragie grave. Il s'agit d'une maladie r cessive li e l'X caus e par une activit r duite du facteur VIII. Elle touche principalement les hommes. Beaucoup moins fr quemment, des saignements excessifs se produisent chez les femelles h t rozygotes, probablement en raison de l'inactivation pr f rentielle du chromosome X portant le g ne normal du facteur VIII (lyonisation d favorable). Environ 30 % des cas sont caus s par de nouvelles mutations ; Dans le reste, il y a des ant c dents familiaux positifs. Une h mophilie A s v re est observ e chez les personnes pr sentant des d ficits marqu s en facteur VIII (niveaux d'activit < 1 % de la normale). Des carences plus l g res peuvent ne devenir apparentes qu'en cas de traumatisme ou d'autres stress h mostatiques. Les diff rents degr s de d ficit en facteur VIII s'expliquent par l'existence de nombreuses mutations causales diff rentes, notamment des d l tions et des inversions et des mutations de jonction d' pissage. Chez environ 10 % des patients, la concentration en facteur VIII est normale par immunodosage, mais l'activit coagulante est faible en raison d'une mutation du facteur VIII qui entra ne une perte de fonction. Dans les cas symptomatiques, il y a une tendance des ecchymoses faciles et des h morragies massives apr s un traumatisme ou des proc dures chirurgicales. De plus, des h morragies spontan es sont fr quemment rencontr es dans des tissus normalement soumis des contraintes m caniques, en particulier les articulations, o des |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | saignements r currents (h marthroses) entra nent des d formations progressives qui peuvent tre invalidantes. Les p t chies sont caract ristiquement absentes. Des dosages sp cifiques pour le facteur VIII sont utilis s pour confirmer le diagnostic d'h mophilie A. En r gle g n rale, les patients atteints d'h mophilie A ont un PTT prolong qui est corrig en m langeant le plasma du patient avec du plasma normal. Des dosages sp cifiques sont ensuite utilis s pour confirmer la carence en facteur VIII. Chez environ 15 % des personnes atteintes d'h mophilie A s v re, le traitement de remplacement est compliqu par le d veloppement d'anticorps neutralisants contre le facteur VIII, probablement parce que le facteur VIII est consid r par le syst me immunitaire comme un antig ne tranger . Dans ces personnes, le PTT ne parvient pas corriger dans les tudes de m lange. L'h mophilie A est trait e par des perfusions de facteur VIII. Historiquement, le facteur VIII tait pr par partir de plasma humain, ce qui comportait un risque de transmission de maladies virales. Comme nous l'avons mentionn au chapitre 5, avant 1985, des milliers d'h mophiles ont re u des pr parations de facteur VIII contamin es par le VIH et ont ensuite d velopp le sida. La disponibilit et l'utilisation g n ralis e du facteur VIII recombinant et des concentr s de facteur VIII plus hautement purifi s ont maintenant limin le risque infectieux du traitement substitutif du facteur VIII. Le d ficit s v re en facteur IX est un trouble li l'X qui est indiscernable cliniquement de l'h mophilie A, mais qui est beaucoup moins fr quent. Le PTT est prolong . Le diagnostic est pos l'aide de dosages sp cifiques du facteur IX. Il est trait par perfusion de facteur IX recombinant. http://ebooksmedicine.net Peut tre domin par une h morragie, une occlusion vasculaire et une hypox mie tissulaire, ou les deux D clencheurs courants :septic mie,traumatisme majeur,certains cancers,complications obst tricales Peut- tre d clench par des m dicaments, des infections, des lymphomes, ou peut- tre idiopathique Les deux se manifestent par une thrombocytop nie, une microangiopathich molytican mie, une insuffisance andr nale ; fi vre et SNCinvolvement sontplustypiques du TTP. TTP : Caus e par des d ficiences h rit es d'ADAMTS13, une plasmam tallophrott ase qui laisse des feuilles tr s lev es- mol culaires- Complications de la transfusion poidsmultim resofvWF.La carence en ADAMTS13entra ne des multim res anormalement grandsqui activent les plaques ts. Syndrome h molytique et ur mique : caus par des d ficiences en prot ines r gulatrices compl mentaires ou des agents qui endommagent les cellules endoth liales, tels qu'une toxine de type Shiga labor e par E. souche coliO157 :H7. La l sion endoth liale initie l'activation plaquettaire, l'agr gation plaquettaire et le prose microvasculaire. Maladie autosomique dominante caus e par des mutations dans le WF, une prot ine plus grande qui favorise l'h sion de la t te des plaquettes ou du collag ne sous-endoth lial. Provoque g n ralement un trouble h morragique l ger mod r ressemblant celui associ une thrombocytop nie. H mophilie A : Trouble li l'X caus par des mutations du facteur VIII.Les m les atteints pr sentent g n ralement des saignements s v res dans la mollesse et le joint. H mophilie B : Trouble li l'X caus par des mutations du facteur d'incoagulationIX. Les produits sanguins sont souvent appel s juste titre le don de la vie , ce qui permet aux gens de survivre des blessures traumatiques et des proc dures telles que la greffe de cellules souches h matopo tiques et des interventions chirurgicales complexes qui s'av reraient autrement mortelles. Plus de 5 millions de transfusions de globules rouges sont administr es dans H pitaux am ricains chaque ann e. Gr ce un meilleur d pistage des donneurs, les produits sanguins (globules rouges emball s, plaquettes et plasma fra chement congel ) sont plus s rs que jamais. N anmoins, des complications surviennent toujours. La plupart sont mineurs et transitoires. La plus courante est appel e r action f brile non h molytique, qui prend la forme de fi vre et de frissons, parfois avec une dyspn e l g re, dans les 6 heures suivant une transfusion de globules rouges ou de plaquettes. On pense que ces r actions sont caus es par des m diateurs inflammatoires d riv s des leucocytes du donneur. La fr quence de ces r actions augmente avec l' ge de conservation du produit et est diminu e par des mesures visant limiter la contamination par les leucocytes du donneur. Les sympt mes r pondent aux antipyr tiques et sont de courte dur e. D'autres r actions transfusionnelles sont rares ou rares, mais peuvent avoir des cons quences graves et parfois mortelles, et m ritent donc une br ve discussion. Des r actions allergiques graves, potentiellement mortelles, peuvent survenir lorsque des produits sanguins contenant certains antig nes sont admi |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | nistr s des receveurs pr alablement sensibilis s. Ceux-ci sont plus susceptibles de se produire chez les patients pr sentant un d ficit en IgA, qui a une fr quence de 1:300 1:500 personnes. La r action est d clench e par des anticorps IgG qui reconnaissent les IgA dans le produit sanguin perfus . Heureusement, la plupart des patients atteints d'un d ficit en IgA ne d veloppent pas de tels anticorps, et ces r actions graves sont rares, survenant dans 1 transfusion sur 20 000 1 sur 50 000. Les r actions allergiques urticariennes peuvent tre d clench es par la pr sence d'un allerg ne dans le produit sanguin donn qui est reconnu par des anticorps IgE chez le receveur. Ceux-ci sont plus fr quents, survenant dans 1% 3% des transfusions, mais ils sont g n ralement b nins. Les r actions h molytiques aigu s sont g n ralement caus es par des anticorps IgM pr form s contre les globules rouges du donneur qui fixent le compl ment. Ils r sultent le plus souvent d'une erreur d'identification du patient ou d' tiquetage du tube qui permet un patient de recevoir une unit de sang incompatible ABO. Les anticorps IgM naturels pr existants, g n ralement contre les antig nes du groupe sanguin A ou B, se lient aux globules rouges et induisent rapidement une lyse m di e par le compl ment, une h molyse intravasculaire et une h moglobinurie associ es de la fi vre, des frissons et des douleurs au flanc. Le test de Coombs direct est positif moins que tous les globules rouges du donneur n'aient lys . Les signes et sympt mes sont dus l'activation du compl ment plut t qu' l'h molyse en soi, car la lyse osmotique des globules rouges (par exemple, en injectant par erreur des globules rouges et 5% de dextrose dans l'eau simultan ment) produit une h moglobinurie sans aucun autre sympt me. Dans les cas graves, le processus peut rapidement voluer vers une CIVD, un choc, une insuffisance r nale et la mort. Les r actions h molytiques retard es sont caus es par des anticorps qui reconnaissent les antig nes des globules rouges auxquels le receveur a t sensibilis auparavant, par exemple, lors d'une http://ebooksmedicine.net d'une transfusion sanguine ant rieure. Ceux-ci sont g n ralement caus s par des anticorps IgG et sont associ s un test de Coombs direct positif et des caract ristiques de laboratoire de l'h molyse (par exemple, faible taux d'haptoglobine et taux lev de LDH). Les anticorps dirig s contre des antig nes tels que Rh, Kell et Kidd fixent parfois le compl ment, ce qui entra ne des r actions graves et potentiellement mortelles identiques celles observ es avec les m sappariements ABO. D'autres anticorps qui ne fixent pas le compl ment entra nent g n ralement une h molyse extravasculaire et des signes et sympt mes relativement mineurs. L'insuffisance pulmonaire aigu li e une transfusion (TRALI) est une complication grave, souvent mortelle, dans laquelle des facteurs dans un produit sanguin transfus d clenchent l'activation des neutrophiles dans la microvascularisation pulmonaire. L'incidence est faible, probablement moins de 1 pour 10 000 transfusions. La r flexion actuelle sur TRALI privil gie l'hypoth se des deux coups . Le premier coup est une exposition qui active les cellules endoth liales dans les capillaires pulmonaires. Cet v nement d'amor age a diverses causes, notamment le tabagisme, la septic mie et le choc, et conduit la s questration des neutrophiles. Les neutrophiles amorc s sont ensuite activ s par un facteur pr sent dans le produit sanguin transfus , qui constitue le deuxi me coup. Le principal candidat second coup est un anticorps pr sent dans le produit sanguin transfus qui reconna t les antig nes exprim s sur les neutrophiles. Les anticorps de loin les plus courants associ s au TRALI sont ceux qui se lient aux antig nes du complexe majeur d'histocompatibilit (CMH) de classe I. Ces anticorps sont souvent trouv s chez les femmes multipares, chez qui ils sont g n r s en r ponse des antig nes trangers du CMH exprim s par le f tus. Vraiment les mesures visant exclure les femmes multipares du don de plasma ont permis de r duire de moiti l'incidence du TRALI. La pr sentation est dramatique, avec l'apparition soudaine d'une insuffisance respiratoire associ e des infiltrats pulmonaires bilat raux diffus pendant ou peu apr s une transfusion. Le traitement est largement de soutien et le r sultat est prudent ; La mortalit est de 5 % dans les cas non compliqu s et jusqu' 67 % chez les personnes gravement malades. Pratiquement tous les agents infectieux peuvent tre transmis par les produits sanguins, mais les infections bact riennes et virales sont les plus susceptibles de l' tre. Une contamination bact rienne importante (suffisante pour produire des sympt mes) est beaucoup plus fr quente dans les pr parations de plaquettes que dans les pr parations de globules rouges, en raison du fait que les plaquettes (contrairement aux globules rouges) doivent tre stock es t |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | emp rature ambiante, ce qui favorise la croissance des contaminants bact riens. Les taux d'infection bact rienne secondaire la transfusion de plaquettes peuvent atteindre 1 sur 5000. De nombreux sympt mes (fi vre, frissons, hypotension) ressemblent ceux des r actions transfusionnelles, et il peut tre n cessaire de commencer administrer des antibiotiques large spectre de mani re prospective chez les patients symptomatiques en attendant les r sultats de laboratoire. Les progr s r alis s dans la s lection des donneurs, le d pistage des donneurs et les tests de d pistage des maladies infectieuses ont consid rablement r duit l'incidence de la transmission virale par les produits sanguins. Cependant, dans de rares cas o le donneur est gravement infect , il peut toujours y avoir transmission de virus li e la transfusion. Les taux de transmission du VIH, de l'h patite C et de l'h patite B sont estim s 1 sur 2 millions, 1 sur 1 million et 1 sur 500 000, respectivement. Il reste galement un faible risque d'agents infectieux exotiques tels que le virus du Nil occidental, la trypanosomiase et la bab siose. Troubles de la rate et du thymus La rate est fr quemment impliqu e dans une grande vari t de maladies syst miques. Dans pratiquement tous les cas, la rate r agit en s' largissant (spl nom galie), une alt ration qui produit un ensemble de signes et de sympt mes st r otyp s. L' valuation de l'hypertrophie spl nique est facilit e par la reconnaissance des limites habituelles de la spl nom galie produites par des troubles sp cifiques. Il serait erron d'attribuer une hypertrophie de la rate poussant dans le bassin une carence en vitamine B12, ou d'envisager un diagnostic de LMC en l'absence de spl nom galie. Les troubles peuvent tre regroup s en fonction du degr de spl nom galie qu'ils produisent de mani re caract ristique : N oplasmes my loprolif ratifs (LMC, my lofibrose primitive) ; certaines leuc mies indolentes (LLC et leuc mie tricholeucocytes) ; de nombreux lymphomes ; maladies infectieuses (p. ex., paludisme) ; Maladie de Gaucher Spl nom galie congestive chronique (hypertension portale ou obstruction de la veine spl nique) ; leuc mies aigu s ; troubles avec h molyse extravasculaire (sph rocytose h r ditaire, thalass mie majeure, an mie h molytique auto-immune ; amylose ; la maladie de Niemann-Pick ; de nombreuses infections, notamment l'endocardite infectieuse, la tuberculose et la typho de ; sarco dose; carcinome ou sarcome m tastatique Spl nite aigu ; congestion spl nique aigu ; mononucl ose; troubles divers, y compris la septic mie, le lupus ryth mateux diss min et les infections intra-abdominales Les changements microscopiques associ s ces maladies sont discut s dans les sections pertinentes de ce chapitre et d'autres. Une rate chroniquement hypertrophi e limine souvent un nombre excessif d'un ou plusieurs des l ments sanguins form s, entra nant une an mie, une leucop nie ou une thrombocytop nie. C'est ce qu'on appelle l'hyperspl nisme, un tat qui peut tre associ de nombreuses maladies num r es pr c demment. De plus, les plaquettes sont particuli rement sensibles la s questration dans les interstices de la pulpe rouge ; En cons quence, la thrombocytop nie est plus fr quente et plus grave chez les personnes atteintes de spl nom galie que l'an mie ou la neutrop nie. http://ebooksmedicine.net Comme on le sait, le thymus joue un r le crucial dans la diff renciation des lymphocytes T. Il n'est donc pas surprenant que le thymus puisse tre impliqu par des lymphomes, en particulier ceux de la lign e des lymphocytes T (discut s plus haut dans ce chapitre). L'accent est mis ici sur les deux affections les plus fr quentes (bien qu'encore rares) du thymus : l'hyperplasie thymique et le thymome. L'hypertrophie thymique est souvent associ e la pr sence de follicules lympho des, ou centres germinaux, dans la moelle. Ces centres germinaux contiennent des lymphocytes B r actifs, qui ne sont pr sents qu'en petit nombre dans les thymus normaux. L'hyperplasie folliculaire thymique est observ e chez la plupart des patients atteints de myasth nie grave et survient parfois galement dans d'autres maladies auto-immunes, telles que le lupus ryth mateux diss min et la polyarthrite rhumato de. La relation entre le thymus et la myasth nie grave est discut e au chapitre 22. Il est important de noter que l'ablation du thymus hyperplasique est souvent b n fique au d but de la maladie. Les thymomes sont des tumeurs des cellules pith liales thymiques. Plusieurs syst mes de classification du thymome bas s sur des crit res cytologiques et biologiques ont t propos s. Une classification simple et cliniquement utile est la suivante : Thymome b nin ou encapsul : cytologiquement et biologiquement b nin Type I : cytologiquement b nin mais infiltrant et localement agressifType II (carcinome thymique) : cytologiquement et biologiquement malin MORPHOLOGIEMacroscopique, thymomasar lobul , |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | ferme, gris-blancmasses jusqu' 15 20 cm. La plupart semblent encapsul s, mais 20 25 % p n trent dans la capsule et les tissus p rithymiques filtr s. Au microscope, virtuellementtous les thymomases sont compos s d'un m lange de tumeurs pith liales et de thymocytes non n oplasiques (cellules T immatures). Thymomes b nins, les cellules pith liales sont fusiformesallong es et ressemblent celles qui peuplent normalement le th me. En cons quence, la mer se r f rait parfois des thymomes m dullaires. Dans d'autres tumeurs, il existe un m lange de cellules pith liales de type cortical, plus rondes, plus rondes ; Ce sch ma est parfois qualifi de thymome mixte. Les sacs motifs ternaires et mixtes comptent pour 60 70 % de tous les thymomes. Le thymome malin de type I est cytologiquement fade mais localement envahissant ; Il repr sente 20 25 % de l'ensemble des thymomes. Ces tumeurs m tastasent galement occasionnellement (et de mani re impr visible). Ils sont compos s de proportions variablescellules sob pith liales et de thymo-ytes actifs. Les cellules pith liales ont g n ralement un cytoplasme abondant et des noyaux v siculaires arrondis, une apparence similaire ou des cellules corticale- pith liales malthymiques ; Des cellules fusiformesd pith liales sont parfois pr sentes. L' pith lialcellulesoft npalisade autour des vaisseaux sanguins. La caract ristique essentielle qui se distingue est la p n tration de la capsule avec les structures envahissantes qui l'entourent. Le thymome malin de type II est peut- tre mieux consid r comme une forme de carcinome thymique. Ces tumeurs repr sentent environ 5 % des thymomes. Macroscopiquement, ils sont g n ralement charnus, manifestement envahissants, qui m tastasent souvent vers des sites tels que les poumons. Au microscope, la plupart ressemblent au carcinome cellules quamous. Les thymomes sont rares. Ils peuvent survenir tout ge, mais la plupart surviennent chez les adultes d' ge moyen. Dans une grande s rie, environ 30 % taient asymptomatiques ; 30 % 40 % ont produit des manifestations locales telles que la toux, la dyspn e et le syndrome de la veine cave sup rieure ; et les autres taient associ s une maladie syst mique, le plus souvent la myasth nie grave, dans laquelle un thymome concomitant est d couvert chez 15% 20% des patients. L'ablation de la tumeur conduit souvent une am lioration du trouble neuromusculaire. En plus de la myasth nie grave, les thymomes peuvent tre associ s plusieurs autres syndromes parn oplasiques. Ceux-ci comprennent, par ordre approximatif de fr quence, l'aplasie des globules rouges purs, l'hypogammaglobulin mie et l'auto-immunit multi-organes. Cette derni re ressemble la maladie du greffon contre la maladie de l'h te. Brodsky RA : H moglobinurie paroxystique nocturne, Blood 124:2804, 2014. [Une critique concise et actuelle.] Da Cost L, Galimand J, Fenneteau O, et al : Sph rocytose h r ditaire, elliptocytose et autres troubles de la membrane des globules rouges, Blood Rev 27 : 167, 2013. [Un excellent aper u des anomalies h r ditaires de la membrane des globules rouges.] Ganz T : L'hom ostasie syst mique du fer, Physiol Rev 93:1721, 2013. [Une revue du m tabolisme du fer dans la sant et la maladie.] Platt OS : Hydroxyur e pour le traitement de la dr panocytose, N Engl J Med 358 : 1362, 2008. [Une revue s'est concentr e sur les effets b n fiques de l'hydroxyur e dans la dr panocytose.] Wassmer SC, Taylor TE, Rathod PK, et al : Enqu te sur la pathogen se du paludisme s v re : une approche multidisciplinaire et interg ographique, Am J Trop Med Hyg 93(Suppl) :42, 2015. [Examen de la physiopathologie propos e des formes graves de paludisme.] Wong TE, Brandow AM, Lim W, et al : Mise jour sur l'utilisation de la th rapie l'hydroxy-ur e dans la dr panocytose, Blood 124 : 3850, 2014. [Une revue s'est concentr e sur les effets b n fiques de l'hydroxyur e dans la dr panocytose.] Young NS, Bacigalupo A, Marsh JC : An mie aplasique : physiopathologie et traitement, Biol Blood Marrow Transplant 16 :S119, 2010. [Discussion sur le r le du syst me immunitaire et des mutations de la t lom rase dans l'an mie aplasique.] Anderson KC, Carrasco RD : Pathogen se du my lome, Annu Rev Pathol 6:249, 2011. [Une revue des progr s dans la compr hension de la pathogen se mol culaire du my lome multiple.] Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, et al : La r vision 2016 de la classification de l'Organisation mondiale de la sant des n oplasmes my lo des et de la leuc mie aigu , Blood 127 : 2391, 2016. [Un rapport justifiant la r vision de la classification de l'OMS des n oplasmes my lo des.] http://ebooksmedicine.net Inaba H, Greaves M, Mullighan CG : Leuc mie lymphoblastique aigu , Lancet 381:1943, 2013. [Une revue de la pathogen se, du diagnostic et du traitement de la LAL.] Mathas S, Hartmann S, Kuppers R : Lymphome hodgkinien : pathologie et biologie, Semin Hematol 53:139, 2016. [Une revue concise de la pathogen se du ly |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | mphome hodgkinien.] Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, et al : La r vision 2016 de la classification de l'Organisation mondiale de la sant des n oplasmes lympho des, Blood 127 : 2375, 2016. [Un aper u de la classification la plus r cente de l'OMS des n oplasmes lympho des.] Le r seau de recherche sur l'atlas du g nome du cancer : paysages des r seaux g nomiques et pig nomiques dans la leuc mie my lo de aigu de novo adulte, N Engl J Med 368 : 2059, 2013. [Article de r f rence qui utilise le s quen age de nouvelle g n ration et d'autres approches l' chelle du g nome pour d crire syst matiquement les alt rations g nomiques de la LAM.] Young RM, Staudt LM : Ciblage de la signalisation pathologique des r cepteurs des lymphocytes B dans les tumeurs malignes lympho des, Nat Rev Drug Discov 12:229, 2013. [Une excellente revue du r le de la signalisation des r cepteurs des lymphocytes B dans le lymphome non hodgkinien et de son potentiel en tant que cible th rapeutique.] Arepally GM, Ortel TL : Thrombocytop nie induite par l'h parine, Annu Rev Med 61:77, 2010. [Une discussion sur la pathogen se, les caract ristiques cliniques, les crit res de diagnostic et les approches th rapeutiques dans l'HIT.] Ng C, Motto DG, Di Paola J : Approche diagnostique de la maladie de von Willebrand, Blood 125:2029, 2015. [Une revue sur la pathogen se mol culaire et le diagnostic de la vWD.] Noris M, Mescia F, Remuzzi G : STEC-HUS, le SHU atypique et le TTP sont tous des maladies de l'activation du compl ment, Nat Rev Nephrol 8 : 622, 2013. [Un article s'est concentr sur le r le possible de l'activation excessive de la voie alternative du compl ment dans le SHU et le TTP.] Pawlinski R, Mackman N : Sources cellulaires du facteur tissulaire dans l'endotox mie et la septic mie, Thromb Res 125(S1) :S70, 2010. [Un aper u du r le des procoagulants cellulaires dans la CIVD associ e l'infection bact rienne.] Zhou Z, Nguyen TC, Guchhait P, et al : facteur de Von Willebrand, ADAMTS-13, et thrombocytop nie thrombotique purpura, Semin Thromb Hemost 36 : 71, 2010. [Une revue s'est concentr e sur le r le de la d r glementation de la vWF et de la d ficience d'ADAMTS 13 dans le TTP.] Troubles qui affectent la rate et le thymus Choi SS, Kim KD, Chung KY : Pertinence pronostique et clinique du sch ma de l'Organisation mondiale de la sant pour la classification des tumeurs pith liales thymiques : une tude clinicopathologique de 108 patients et une revue de la litt rature, Chest 127 : 755, 2005. [Une vaste s rie clinicopathologique qui montre que le stade est le meilleur pr dicteur de l'issue du thymome.] http://ebooksmedicine.net studentconsult.com Maladies pulmonaires interstitielles(restrictives, infiltrantes)Maladie pulmonaire dans l'immunod ficience humaine Embolie pulmonaire, h morragie et infection virale Pneumothorax, h mothorax et pneumonies nosocomialesHistoplasmose, coccidio domycose et carcinome nasopharyng Pneumonie chez les personnes immunod prim es La fonction principale du poumon est de reconstituer l'oxyg ne et d' liminer le dioxyde de carbone du sang. Sur le plan du d veloppement, le syst me respiratoire est une excroissance de la paroi ventrale de l'intestin ant rieur. La trach e m diane d veloppe deux poches lat rales, les bourgeons pulmonaires. Le bourgeon pulmonaire droit finit par se diviser en trois bronches principales, et le gauche en deux bronches principales, donnant ainsi naissance trois lobes droite et deux gauche. Les bronches principales se ramifient de mani re dichotomique, donnant naissance des voies respiratoires de plus en plus petites, appel es bronchioles, qui se distinguent des bronches par l'absence de cartilage et de glandes sous-muqueuses l'int rieur de leurs parois. Une ramification suppl mentaire des bronchioles conduit des bronchioles terminales ; La partie du poumon distale la bronchiole terminale s'appelle un acinus. Les acini pulmonaires sont compos s de bronchioles respiratoires ( manant de la bronchiole terminale) qui se dirigent vers les canaux alv olaires, qui se ramifient imm diatement dans les sacs alv olaires, les extr mit s aveugles des voies respiratoires, dont les parois sont enti rement form es d'alv oles, le site ultime des changes gazeux. Les parois alv olaires (ou septa alv olaires) sont constitu es des composants suivants, allant du sang l'air ( Fig. 13.1L'endoth lium capillaire et la membrane basale. L'interstitium pulmonaire, compos de fines fibres lastiques, de petits faisceaux de collag ne, de quelques cellules ressemblant des fibroblastes, de cellules musculaires lisses, de mastocytes et de cellules mononucl es rares. L' pith lium alv olaire, constitu d'une couche continue de deux types de cellules principaux : des pneumocytes de type I aplatis en forme de plaque couvrant 95 % de la surface alv olaire ; et pneumocytes arrondis de type II. Ces derniers synth tisent le surfactant pulmonaire et sont le principal type de cellule impliqu dans la |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | r paration de l' pith lium alv olaire apr s des l sions des pneumocytes de type I. Quelques macrophages alv olaires se trouvent g n ralement libres dans l'espace alv olaire. Chez les citadins, ces macrophages contiennent souvent des particules de carbone phagocyt es. Les maladies pulmonaires peuvent tre divis es en deux cat gories : 1) les voies respiratoires, 2) l'interstitium et 3) le syst me vasculaire pulmonaire. Cette division en compartiments discrets est, bien s r, d'une simplicit trompeuse. En r alit , la maladie dans un compartiment provoque souvent des alt rations secondaires de la morphologie et de la fonction dans d'autres. L' lectasie, galement connue sous le nom de collapsus, est une perte de volume pulmonaire caus e par une expansion insuffisante des espaces a riens. Il en r sulte une d rivation du sang insuffisamment oxyg n des art res pulmonaires vers les veines, donnant ainsi lieu un d s quilibre ventilation-perfusion et une hypoxie. Sur la base de la http://ebooksmedicine.net Fig.13.1 Structure microscopique de la paroi alv olaire.Notez que la membrane basale (jaune) est lat rale et largie lorsqu'elle est continue avec l'espace interstitiel. m canisme sous-jacent et la distribution du collapsus alv olaire, l'at lectasie est class e en trois formes L'at lectasie de r sorption se produit lorsqu'une obstruction emp che l'air d'atteindre les voies respiratoires distales. Tout air pr sent est progressivement absorb et s'ensuit un collapsus alv olaire. La cause la plus fr quente de collapsus de r sorption est l'obstruction d'une bronche. L'at lectasie de r sorption survient le plus souvent en postop ratoire en raison de bouchons muqueux ou mucopurulents intrabronchiques, mais peut galement r sulter d'une aspiration d'un corps tranger (en particulier chez les enfants), d'un asthme bronchique, d'une bronchectasie, d'une bronchite chronique ou d'une tumeur intrabronchique, dans laquelle elle peut tre le premier signe de malignit . L'at lectasie par compression est g n ralement associ e une accumulation de liquide, de sang ou d'air dans la cavit pleurale. Une cause fr quente est l' panchement pleural survenant dans le cadre d'une insuffisance cardiaque congestive. Une fuite d'air dans la cavit pleurale (pneumothorax) entra ne galement une at lectasie par compression. L'at lectasie basale r sultant d'une incapacit respirer profond ment survient fr quemment chez les patients alit s, chez les patients atteints d'ascite et pendant et apr s la chirurgie. L'at lectasie de contraction (ou at lectasie de cicatrisation) se produit lorsque des fibroses locales ou diffuses affectant le poumon ou la pl vre entravent l'expansion pulmonaire. L'at lectasie (sauf lorsqu'elle est caus e par une contraction) est potentiellement r versible et doit tre trait e rapidement pour pr venir l'hypox mie et l'infection superpos e du poumon effondr . L' pid miologie et la d finition du syndrome de d tresse respiratoire aigu (SDRA) voluent. Autrefois consid r e comme l'extr mit s v re d'un spectre de l sions pulmonaires aigu s, elle est maintenant d finie comme une insuffisance respiratoire survenant dans la semaine suivant une agression clinique connue avec des opacit s bilat rales l'imagerie thoracique, non enti rement expliqu es par des panchements, une at lectasie, une insuffisance cardiaque ou une surcharge liquidienne. Il est class en fonction de la gravit des changements dans l'oxyg nation du sang art riel. Les causes sont diverses ; La caract ristique commune est que tous conduisent des l sions bilat rales tendues aux alv oles. Le SDRA s v re se caract rise par l'apparition rapide d'une insuffisance respiratoire potentiellement mortelle, d'une cyanose et d'une hypox mie art rielle s v re r fractaire l'oxyg noth rapie. La manifestation histologique du SDRA dans les poumons est connue sous le nom de l sions alv olaires diffuses (DAD). Le SDRA peut survenir dans une multitude de contextes cliniques et est associ des maladies pulmonaires primaires et des troubles inflammatoires syst miques graves tels que la septic mie. Les d clencheurs les plus fr quents du SDRA sont la pneumonie (35 % 45 %) et la septic mie (30 % 35 %), suivis de l'aspiration, des traumatismes (y compris des l sions c r brales, une chirurgie abdominale et des fractures multiples), de la pancr atite et des r actions transfusionnelles. Le SDRA ne doit pas tre confondu avec le syndrome de d tresse respiratoire du nouveau-n ; Ce dernier est caus par une carence en tensioactif caus e par la pr maturit . Dans le SDRA, l'int grit de la membrane alv olaire-capillaire est compromise par des l sions endoth liales et pith liales. La plupart des travaux sugg rent que le SDRA provient d'une r action inflammatoire initi e par divers m diateurs pro-inflammatoires ( Fig. 13.2 ). D s 30 minutes apr s une agression aigu , il y a une synth se accrue de l'interleukine 8 (IL-8), un puissant agent chimiotactique et |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | activateur des neutrophiles, par les macrophages pulmonaires. La lib ration d'IL-8 et d'autres facteurs, tels que l'IL-1 et le facteur de n crose tumorale (TNF), entra ne l'activation et la s questration endoth liales et l'activation des neutrophiles dans les capillaires pulmonaires. On pense que les neutrophiles jouent un r le important dans la pathogen se du SDRA. L'examen histologique des poumons au d but du processus de la maladie montre une augmentation du nombre de neutrophiles dans l'espace vasculaire, l'interstitium et les alv oles. Les neutrophiles activ s lib rent une vari t de produits (par exemple, des esp ces r actives de l'oxyg ne, des prot ases) qui endommagent l' pith lium alv olaire et l'endoth lium. L'assaut sur l'endoth lium et l' pith lium provoque une fuite vasculaire et une perte de surfactant qui rendent l'unit alv olaire incapable de se dilater. Il convient de noter que les forces destructrices lib r es par les neutrophiles peuvent tre contrecarr es par un ventail d'anti-prot ases et d'antioxydants endog nes qui sont r gul s la hausse par des cytokines pro-inflammatoires. En fin de compte, c'est l' quilibre entre les facteurs destructeurs et protecteurs qui d termine le degr de l sion tissulaire et la gravit clinique du SDRA. MORPHOLOGIEDans la phase aigu du SDRA, les poumons sont rouge fonc , fermes, sans air et lourds. L'examen microscopique r v le une congestion capillaire, des cellules v olaires pith liales n crosidielles, des cellules interstitiales et intra-alv olaires, des mamases et des h morragies et, en particulier en cas de septic mie, des collections d'incapillaires neutrophiles. La constatation la plus caract ristique est la pr sence de membranes hyales, en particulier http://ebooksmedicine.net ALV OLE NORMALE Cellule de type I Couche tensioactive Cellule de type II Interstitium Macrophage alv olaire pith lium bronchique Membrane basale pith lium bronchique desquam Cellule n crotique de type I d me liquide Membrane hyaline Fibroblaste Procollag ne Fibrine S questration et migration des neutrophiles dans l'alv ole Alv ole Leucotri ne Tensioactif inactiv PAF Prot ases TNF IL-1 TNF Chimiokines L SION PULMONAIRE AIGU Capillaire Cellule endoth liale Cellules endoth liales l s es et enfl es D bris cellulaires d me Fig. 13.2 L'alv ole normale ( gauche) et l'alv ole l s e dans la phase pr coce d'une l sion pulmonaire aigu et d'un syndrome de d tresse respiratoire aigu . Sous l'influence des cytokines pro-inflammatoires telles que les interleukines IL-8 et IL-1 et le facteur de n crose tumorale (TNF) (lib r par les macrophages), les neutrophiles sont s questr s dans le syst me vasculaire pulmonaire et sortent ensuite dans l'espace alv olaire, o ils subissent une activation. Les neutrophiles activ s lib rent des eucotri nes, des oxydants, des prot ases et du facteur d'activation plaquettaire (PAF), qui contribuent aux l sions tissulaires locales, l'accumulation de liquide d mique, aux suractifs surfactants et la formation d'une membrane hyaline. Par la suite, la lib ration de cytokines fibrog nes d riv es des macrophages, telles que le facteur de croissance transformant (TGF- ) et le facteur de croissance d riv des plaquettes (PGDF), stimulent la croissance des fibroblastes et la d position de collag ne associ e la cicatrisation des l sions cutan es. (Modifi de Ware LB : Physiopathologie des l sions pulmonaires aigu s et du syndrome de d tresse respiratoire aigu , SeminRespirCritCareMed27:337, 2006.) Fig.13.3 ). De telles membranes sont compos es d'offibrine-riched mafluide m lang e des restes de cellules pith liales n crotiques. Dans l'ensemble, le tableau est remarquablement similaire celui observ dans le syndrome de d tresse respiratoire du nouveau-n (chapitre 6). Au stade de l'organisation, les pneumocytes de type II prolif rent vigoureusement dans le but de r g n rer la muqueuse alv olaire. Souvent, la fibrine riches exud sorganif renfibrose intra-alv olaire. paississement marqu des septaseptales alv olaires dues la prolif ration des cellules interstitielles et au d p t de collag ne. Le syndrome clinique de l sion pulmonaire aigu ou SDRA touche environ 190 000 patients par an aux tats-Unis. Dans 85 % des cas, elle se d veloppe dans les 72 heures suivant l'agression initiale. Le taux global de mortalit hospitali re est de 38,5 % (27 %, 32 % et 45 % pour le SDRA l ger, mod r et s v re, respectivement). Les facteurs pr dictifs d'un mauvais pronostic comprennent l' ge avanc , la bact ri mie (septic mie) et le d veloppement d'une d faillance multivisc rale. La plupart des patients qui survivent l'agression aigu r cup rent une fonction respiratoire normale dans les 6 12 mois, mais les autres d veloppent une fibrose interstitielle diffuse conduisant une insuffisance respiratoire chronique. ARDSesssyndrome clinique d'insuffisance respiratoire progressive caus par des l sions alv olaires diffuses dans le cadre d'une septic |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | mie, d'un traumatisme grave ou d'une infection pulmonaire diffuse. Les neutrophiles et leurs produits jouent un r le crucial dans la pathogen se du SDRA en provoquant un jury endoth liale et pih lial. L'image histologique caract ristique est celle du d me alv olaire, de la n crose pith liale, de l'accumulation de neutrophiles et de la pr sence de membranes hyalines bordant la paroi alv olaire et les conduits. http://ebooksmedicine.netFig. 13.3 L sion pulmonaire aigu et syndrome de d tresse respiratoire. (A)L sions diffuso-alv olaires en phase aigu . Les globules de someale se sont affaiss s, tandis que d'autres sont distendus ; manyareline dbyrose vifmembranes hyalines (fl che). (B)Le stade de gu rison est marqu par la r sorption de la membrane hyaline et l' paississement de la septaseptale alv olaire par l'inflammation des cellules, des fibroblastes et du collag ne. De nombreux pneumocytes r actifs de type II sont galement observ s ce stade (fl ches), associ s la r g n ration et la r paration. Les maladies pulmonaires diffuses peuvent tre class es en deux cat gories : (1) les maladies obstructives (voies respiratoires), caract ris es par une augmentation de la r sistance au flux d'air caus e par une obstruction partielle ou compl te n'importe quel niveau ; et (2) la maladie restrictive, caract ris e par une expansion r duite du parenchyme pulmonaire et une diminution de la capacit pulmonaire totale. Les principaux troubles obstructifs diffus sont l'emphys me, la bronchite chronique, la bronchectasie et l'asthme. Chez les patients atteints de ces maladies, la capacit vitale forc e (CVF) est normale ou l g rement diminu e, tandis que le d bit expiratoire, g n ralement mesur comme le volume expiratoire maximal 1 seconde (VEMS), est significativement diminu . Ainsi, le rapport VEM/CVF est typiquement diminu . L'obstruction expiratoire peut r sulter d'un r tr cissement anatomique des voies respiratoires, classiquement observ dans l'asthme, ou d'une perte de recul lastique, caract ristique de l'emphys me. En revanche, dans les maladies restrictives diffuses, la CVF est r duite et le d bit expiratoire est normal ou r duit proportionnellement. Par cons quent, le rapport entre le VEM et la CVF est pr s de la normale. Les anomalies restrictives se manifestent dans deux affections g n rales : (1) les troubles de la paroi thoracique en pr sence de poumons normaux (par exemple, avec l'ob sit s v re, les maladies de la pl vre et les troubles neuromusculaires, tels que le syndrome de Guillain-Barr [Chapitre 22], qui affectent les muscles respiratoires) et (2) les maladies pulmonaires interstitielles aigu s ou chroniques. La maladie restrictive aigu classique est le SDRA, dont nous avons parl plus haut. Les maladies restrictives chroniques (discut es plus loin) comprennent les pneumoconioses, la fibrose interstitielle d' tiologie inconnue et les affections infiltrantes telles que la sarco dose. Dans leurs formes prototypiques, les quatre troubles de ce groupe emphys me, bronchite chronique, asthme et bronchectasie pr sentent des caract ristiques cliniques et anatomiques distinctes ( Tableau 13.1 ), mais les chevauchements entre l'emphys me, la bronchite chronique et l'asthme sont courants. Il convient de noter que l'emphys me est d fini sur la base de caract ristiques morphologiques et radiologiques, tandis que la bronchite chronique est d finie sur la base de caract ristiques cliniques (d crites plus loin). La distribution anatomique de ces troubles est galement quelque peu diff rente, car la bronchite chronique implique initialement les grandes voies respiratoires, tandis que l'emphys me affecte l'acinus. Dans les cas graves ou avanc s des deux, une petite maladie des voies respiratoires (bronchiolite chronique) est galement pr sente. Bien que l'emphys me puisse exister en l'absence de bronchite chronique (en particulier dans le cas d'un d ficit h r ditaire en 1-anti-trypsine, discut plus loin) et vice versa, les deux maladies coexistent g n ralement. C'est presque certainement parce que le tabagisme est la principale cause sous-jacente des deux. Compte tenu de leur propension coexister, l'emphys me et la bronchite chronique sont souvent regroup s sous la rubrique de la bronchopneumopathie chronique obstructive (MPOC). La MPOC touche plus de 10 % de la population adulte des tats-Unis et est la quatri me cause de d c s dans ce pays. L'obstruction des voies respiratoires largement irr versible de la BPCO la distingue de l'asthme qui, comme nous le verrons plus loin, se caract rise par une obstruction r versible des voies respiratoires ( Fig. 13.4 L'emphys me se caract rise par une hypertrophie permanente des espaces a riens distales aux bronchioles terminales, accompagn e d'une destruction de leurs parois sans fibrose significative. Il est class en fonction de sa distribution anatomique. Comme nous l'avons vu pr c demment, l'acinus est la structure distale des bronchioles |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | terminales, et un groupe de trois cinq acini est appel lobule ( Fig. 13.5A ). Il existe quatre principaux types d'emphys me : (1) centriacinaire, (2) panacineux, (3) acineux distal et (4) irr gulier. Seuls les deux premiers types provoquent une obstruction significative des voies respiratoires, l'emphys me centriacinaire tant environ 20 fois plus fr quent que la maladie panacinaire. Emphys me centriacinaire (centrilobulaire). La particularit de l'emphys me centriacinaire est que les parties centrales ou proximales des acini, form es par les http://ebooksmedicine.net respiratoires Tableau 13.1 Troubles associ s l'obstruction des voies respiratoires : le spectre de la bronchopneumopathie chronique obstructive Bronchite chroniqueBronchesHypertrophie des muqueusesetTabagisme, polluants atmosph riqueToux, expectorationhyperplasie, hypers cr tion BronchectasieBronchesDilatation et cicatrisationInfections persistantes ou gravesToux, expectorations purulentes, feve r Emphys meAcinusEspace a rien largissement,murFum e de tabacDyspn edestruction Maladie des petites voies respiratoires,BronchioleInflammatoires, cicatrices inflammatoires,partielleFum e de tabac,polluants atmosph riquesToux,dyspn abro nchiolite *Peut tre pr sente dans toutes les formes de maladie pulmonaire obstructive ou par elle-m me. les bronchioles sont touch es, tandis que les alv oles distales sont pargn es. Ainsi, les espaces a riens emphys mateux et normaux existent l'int rieur du m me acinus et du m me lobule (voir Figue. 13.5B ). Les l sions sont plus fr quentes et plus graves dans les lobes sup rieurs, en particulier dans les segments apicals. Dans l'emphys me centriacinaire s v re, l'acinus distal est galement impliqu , et donc, la diff renciation de l'emphys me panacinaire devient difficile. Ce type d'emphys me est plus fr quent chez les fumeurs de cigarettes, souvent en association avec une bronchite chronique. Emphys me panacinaire (panlobulaire). Dans l'emphys me panacinaire (panlobulaire), les acini sont uniform ment largis, du niveau de la bronchiole respiratoire aux alv oles terminales aveugles (voir Fig. 13.5C ). Contrairement l'emphys me centriacinaire, l'emphys me panacineux survient plus fr quemment dans les zones pulmonaires inf rieures et est associ un d ficit en 1-anti-trypsine. Emphys me acineux distal (paraseptal). Dans cette forme d'emphys me, la partie proximale de l'acinus est normale mais la partie distale est principalement impliqu e. L'emphys me est plus frappant c t de la pl vre, le long des septa du tissu conjonctif lobulaire et au niveau de la pl vre. Blessure chronique (p. ex., tabagisme) Fig. 13.4 Repr sentation sch matique du chevauchement entre les maladies pulmonaires obstructives chroniques.Maladie des petites voies respiratoires EMPHYS ME Destruction de la paroi alv olaire Surgonflage BRONCHITE CHRONIQUE Toux productive Inflammation des voies respiratoires ASTHME Obstruction r versible Hyperr activit bronchique d clench e par des allerg nes, une infection, etc. bords des lobules. Il se produit proximit de zones de fibrose, de cicatrisation ou d'at lectasie et est g n ralement plus grave dans la moiti sup rieure des poumons. Le constat caract ristique est la pr sence de multiples espaces a riens contigus et largis dont le diam tre varie de moins de 0,5 mm plus de 2,0 cm, formant parfois des structures kystiques qui, avec une augmentation progressive, donnent naissance des bulles. La cause de ce type d'emphys me est inconnue ; Il attire le plus souvent l'attention chez les jeunes adultes qui pr sentent un pneumothorax spontan . Fig. 13.5 Principaux motifs d'emphys me. (A)Sch ma de la structure normale de l'ac ne, unit fondamentale du poumon. (B)C entriacinaremphys me avec dilatation quiaffecte initialement les bronchioles respiratoires. (C)Panacinaremphys me avec distension initiale de toutes les structures p riph riques (c'est- -dire l'alv ole et l'alv ole) ; la maladie s' tend plus tard un effet sur les bronchioles respiratoires. http://ebooksmedicine.netOxidative stress, augmentation inflammatoire des cellules, lib ration de Fig. 13.6 Pathogen se de l'emphys me. Emphys me irr gulier. L'emphys me irr gulier, ainsi nomm parce que l'acinus est impliqu de mani re irr guli re, est presque invariablement associ des cicatrices, comme celles r sultant de maladies inflammatoires gu ries. Bien que cliniquement asymptomatique, il peut s'agir de la forme la plus courante d'emphys me. La fum e de cigarette inhal e et d'autres particules nocives provoquent des l sions pulmonaires et une inflammation, ce qui, en particulier chez les patients pr sentant une pr disposition g n tique, entra ne une destruction du parenchyme (emphys me) et des maladies des voies respiratoires (bronchiolite et bronchite chronique). Les facteurs qui influencent le d veloppement de l'emphys me sont les suivants ( Fig. 13.6 Cellules inflammatoires et m diateurs : Il a t d montr |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | qu'une grande vari t de m diateurs inflammatoires sont augment s (y compris le leucotri ne B4, l'IL-8, le TNF et autres) qui attirent plus de cellules inflammatoires de la circulation (facteurs chimiotactiques), amplifient le processus inflammatoire (cytokines pro-inflammatoires) et induisent des changements structurels (facteurs de croissance). Les cellules inflammatoires pr sentes dans les l sions comprennent les neutrophiles, macrophages et les lymphocytes T CD4+ et CD8+. On ne sait pas si les lymphocytes T sont sp cifiques d'un antig ne particulier ou s'ils sont recrut s dans le cadre de l'inflammation. D s quilibre prot ase-anti-prot ase : Plusieurs prot ases sont lib r es par les cellules inflammatoires et les cellules pith liales qui d composent les tissus conjonctifs. Chez les patients qui d veloppent un emphys me, il existe une carence relative en anti-prot ases protectrices (voir ci-dessous). Stress oxydatif : Les esp ces r actives de l'oxyg ne sont g n r es par la fum e de cigarette et d'autres particules inhal es et lib r es par les cellules inflammatoires activ es telles que les macrophages et les neutrophiles. Ceux-ci causent des l sions tissulaires suppl mentaires et de l'inflammation (chapitre 3). Infection des voies respiratoires : Bien que l'on ne pense pas que l'infection joue un r le dans le d clenchement de la destruction des tissus, les infections bact riennes et/ou virales provoquent des exacerbations aigu s. L'id e que les prot ases sont importantes repose en partie sur l'observation que les patients pr sentant une d ficience g n tique de l'anti-prot ase 1-anti-trypsine ont une pr disposition d velopper un emphys me pulmonaire, qui est aggrav par le tabagisme. Environ 1% de tous les patients atteints d'emphys me pr sentent cette anomalie. L' 1-anti-trypsine, normalement pr sente dans le s rum, les fluides tissulaires et les macrophages, est un inhibiteur majeur des prot ases (en particulier de l' lastase) s cr t es par les neutrophiles pendant l'inflammation. L' 1-anti-trypsine est cod e par un g ne dans le locus inhibiteur de la prot inase (Pi) sur le chromosome 14. Le locus Pi est polymorphe et environ 0,012 % de la population am ricaine est homozygote pour l'all le Z, un g notype associ une diminution marqu e des taux s riques d' 1-anti-trypsine. Plus de 80 % de ces personnes d veloppent un emphys me panacinaire symptomatique, qui survient un ge plus pr coce et est plus grave si l'individu fume. Les dommages de la matrice extracellulaire m di s par la prot ase jouent un r le central dans l'obstruction des voies respiratoires observ e dans l'emphys me. Les petites voies respiratoires sont normalement maintenues ouvertes par le recul lastique du parenchyme pulmonaire, et la perte de tissu lastique dans les parois des alv oles qui entourent les bronchioles respiratoires r duit la traction radiale et provoque ainsi l'affaissement des bronchioles respiratoires pendant l'expiration. Cela conduit une obstruction fonctionnelle du flux d'air malgr l'absence d'obstruction m canique. MORPHOLOGIELe diagnostic et la classification de l'emphys me d pendent en grande partie de l'aspect macroscopique de l'emphys me. L'emphys me panacinaire typique produit des poumons volumineux et parpill s qui obscurcissent souvent le c ur lorsque la paroi thoracique ant rieure est enlev e l'autopsie. Les caract ristiques macroscopiques de l'emphys me centriacinaire sont moins impressionnantes. Jusqu'aux stades avanc s, la zone des poumons est plus rose que celle de l'inpanacinaremphysema et moins volumineuse, et les deux tiers sup rieurs des poumons mous sont plus gravement touch s que les poumons inf rieurs. L'examen histologique r v le une destruction des parois alv olaires sans fibrose, conduisant une hypertrophie des espaces a riens ( Fig.13.7 ). En plus de la perte alv olaire, le nombre de pupilles alv olaires diminue. Les bronchioles terminales et respiratoires peuvent tre d form es en raison de la perte de septa qui aident fixer ces structures dans le parenchyme. Avec la perte de tissu lastique dans le septa alv olaire environnant, la traction radiale sur les petites voies respiratoires est r duite. En cons quence, ils ont tendance s'effondrer pendant l'expiration, une cause importante d'obstruction chronique des flux d'air, d'emphys me grave. L'inflammation bronchiolaire et l'alfibrose sous-muqueuse sont syst matiquement pr sentes un stade avanc de la maladie. Fig. 13.7 Emphys me pulmonaire. Il y a une augmentation marqu e des espaces a riens, avec destruction de la cloison alv olaire mais sans fibrose. Notez la pr sence d'un pigment anthracotique noir. http://ebooksmedicine.net La dyspn e est g n ralement le premier sympt me ; Il commence insidieusement mais est progressivement progressif. Chez les patients atteints de bronchite chronique sous-jacente ou de bronchite asthmatique chronique, la toux et la respiration sifflante peuvent tre les premi res plaintes |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | . La perte de poids est fr quente et peut tre suffisamment grave pour sugg rer une tumeur maligne occulte. Les tests de la fonction respiratoire r v lent une r duction du VEMS avec une CVF normale ou presque normale. Par cons quent, le rapport VEMS/CVF est r duit. La pr sentation classique de l'emphys me sans composante bronchitique est celle dans laquelle le patient est torse bomb et dyspn ique, avec une expiration manifestement prolong e, assis en avant dans une position vo t e. Chez ces patients, l' largissement de l'espace a rien est s v re et la capacit de diffusion est faible. La dyspn e et l'hyperventilation sont pr dominantes, de sorte que jusqu' tr s tard dans la maladie, les changes gazeux sont ad quats et les valeurs de gaz dans le sang sont relativement normales. En raison d'une dyspn e pro minente et d'une oxyg nation ad quate de l'h moglobine, ces patients sont parfois appel s inhalateurs roses . l'autre extr mit du spectre clinique se trouve un patient atteint d'emphys me qui a galement une bronchite chronique prononc e et des ant c dents d'infections r currentes. La dyspn e est g n ralement moins importante et, en l'absence d'augmentation de la pulsion respiratoire, le patient retient le dioxyde de carbone, devenant hypoxique et souvent cyanosique. Pour des raisons peu claires, ces patients ont tendance tre ob ses, d'o la d signation de ballonneurs bleus . Chez la plupart des patients atteints de BPCO, les sympt mes se situent entre ces deux extr mes. Le spasme vasculaire pulmonaire induit par l'hypoxie et la perte de surface capillaire pulmonaire due la destruction alv olaire provoquent le d veloppement progressif d'une hypertension pulmonaire secondaire, qui chez 20 30 % des patients conduit une insuffisance cardiaque congestive du c t droit (cor pulmonale, chapitre 11). La mort par emphys me est li e une insuffisance respiratoire ou une insuffisance cardiaque droite. Affections li es l'emphys me Plusieurs conditions impliquant des espaces a riens anormaux ou des accumulations d'air dans les poumons ou d'autres tissus sont galement reconnues : L'emphys me compensatoire d crit la dilatation des alv oles r siduelles en r ponse la perte de substance pulmonaire ailleurs, comme cela se produit apr s l'ablation chirurgicale d'un poumon ou d'un lobe malade. Le surgonflage obstructif fait r f rence l'expansion du poumon due au pi geage de l'air. Une cause fr quente est l'obstruction subtotale des voies respiratoires par une tumeur ou un objet tranger. Le surgonflage obstructif peut mettre la vie en danger si l'expansion de la partie affect e produit une compression du poumon normal restant. L'emphys me bulleux fait r f rence toute forme d'emphys me qui produit de grandes bulles ou bulles sous-pleurales (espaces >1 cm) Fig. 13.8 Emphys me bulleux avec grandeapicalandsubpleuralebulles. (Tir de la collection d'enseignement du D partement de pathologie de l' cole de m decine du sud-ouest de l'Universit du Texas, Dallas, Texas.) de diam tre l' tat distendu) ( Fig. 13.8 ). De telles bulles repr sentent des accentuations localis es de l'une des quatre formes d'emphys me ; Le plus souvent, les bulles sont sous-pleurales et, l'occasion, elles peuvent se rompre, entra nant un pneumothorax. L'emphys me m diastinal (interstitiel) est caus par l'entr e d'air dans l'interstitium du poumon, d'o il peut se diriger vers le m diastin et parfois le tissu sous-cutan . Elle peut survenir spontan ment si une augmentation soudaine de la pression intra-alv olaire (comme en cas de vomissements ou de toux violente) produit une rupture alv olaire, ce qui permet l'air de se diss quer dans l'interstitium. Parfois, il se d veloppe dans enfants atteints de coqueluche. Elle peut galement survenir chez les patients sous respirateur qui pr sentent une obstruction bronchiolaire partielle ou chez les personnes pr sentant une blessure perforante (par exemple, une c te fractur e). Lorsque l'air interstitiel p n tre dans le tissu sous-cutan , le patient peut litt ralement exploser comme un ballon, avec un gonflement marqu de la t te et du cou et une cr pitation cr pitante sur la poitrine (emphys me sous-cutan ). Dans la plupart des cas, l'air est r sorb spontan ment apr s le site d'entr e. Emphysemaisune maladie obstructive chronique des voies respiratoires caract ris e par l' largissement des espaces a riens distalto-terminal. Les sous-typescomprennentcentriacinaire (le plus courant : li au tabagisme), panacinaire (observ en 1-anti-trypsine), distalacinaire et irr gulier. Le tabagisme et l'inhalation de polluants provoquent une accumulation continue de cellules inflammatoires, qui sont la source de prot ases telles que les lastases qui, de mani re irr versible, endommagent les parois v olaires. Les patients atteints d'emphys me non compliqu pr sentent une augmentation des volumes thoraciques, une dyspn e etune oxyg nation relativement normale au repos ( p |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | uffers roses ). La plupart des patients atteints de phys me pr sentent galement des signes et des sympt mes concomitants de bronchite chronique, car la cigarette est un facteur de risque pour les deux. http://ebooksmedicine.net La bronchite chronique est diagnostiqu e sur des bases cliniques : elle se d finit par la pr sence d'une toux productive persistante pendant au moins 3 mois cons cutifs pendant au moins 2 ann es cons cutives. Il est courant chez les fumeurs de cigarettes et les citadins des villes envahies par le smog ; Certaines tudes indiquent que 20 25 % des hommes g s de 40 65 ans sont atteints de la maladie. Dans les premiers stades de la maladie, la toux soul ve les expectorations muco des, mais la circulation de l'air n'est pas obstru e. Certains patients atteints de bronchite chronique pr sentent des signes d'hyperr activit des voies respiratoires, avec un bronchospasme intermittent et une respiration sifflante (bronchite asthmatique), tandis que d'autres patients bronchitiques, en particulier les gros fumeurs, d veloppent une obstruction chronique de l' coulement, g n ralement associ e un emphys me (BPCO). La caract ristique distinctive de la bronchite chronique est l'hypers cr tion de mucus, commen ant dans les grandes voies respiratoires. Bien que la cause la plus importante soit le tabagisme, d'autres polluants atmosph riques, tels que le dioxyde de soufre et le dioxyde d'azote, peuvent y contribuer. Ces irritants environnementaux induisent une hypertrophie des glandes muqueuses dans la trach e et les bronches, ainsi qu'une augmentation des cellules caliciformes s cr tant de la mucine dans les surfaces pith liales des petites bronches et bronchioles. Ces irritants provoquent galement une inflammation marqu e par l'infiltration de macrophages, de neutrophiles et de lymphocytes. Contrairement l'asthme, les osinophiles ne sont pas observ s dans la bronchite chronique. Alors que l'hypers cr tion de mucus qui d finit la glaire est principalement le reflet de l'implication des grosses bronches, l'obstruction des voies respiratoires dans la bronchite chronique r sulte (1) d'une maladie des petites voies respiratoires, induite par l'obstruction muqueuse de la lumi re bronchiolaire, d'une inflammation et d'une fibrose de la paroi bronchiolaire, et (2) d'un emphys me coexistant. En g n ral, alors que la maladie des petites voies respiratoires (bronchiolite chronique) est un l ment important de l'obstruction pr coce et l g re des voies respiratoires, la bronchite chronique avec obstruction importante des voies respiratoires est presque toujours compliqu e par l'emphys me. On postule que de nombreux effets des irritants environnementaux sur l' pith lium respiratoire sont m di s par la lib ration locale de cytokines telles que l'IL-13 par les lymphocytes T et les cellules lympho des inn es. La transcription du g ne de la mucine dans l' pith lium bronchique et la production d' lastase des neutrophiles sont augment es la suite de l'exposition la fum e de tabac. L'infection microbienne est souvent pr sente, mais elle joue un r le secondaire, principalement en maintenant l'inflammation et en exacerbant les sympt mes. MORPHOLOGIELa formation des sp cimens grossiers, la muqueuse des grandes voies respiratoires est g n ralement hyper mique et gonfl e par d me et d couverte par une couche de s cr tions mucineuses ou mucopurulentes. Les bronchies et les bronchioles, plus petites, peuvent galement tre remplies de s cr tions. La caract ristique diagnostique de la bronchite chronique n-thetrach a et des bronchies plus grandes. Fig.13.9 ). L'ampleur de l'augmentation de la taille est valu e par le rapport entre l' paisseur de la couche de la glande sous-muqueuse et celle de la paroi bronchique (indice de Reid normalement 0,4). Un nombre variable de cellules inflammatoires, en grande partie des lymphocytes et des macrophages, mais parfois aussi des neutrophiles mixtes, sont fr quemment observ s dans la muqueuse bronchique. Une bronchiolite chronique (maladie des petites voies respiratoires), caract ris e par une m taplasie cellulaire gobelette, un bouchon muqueux, une inflammation et une fibrose, est galement observ e. Dans les cas graves, il peut y avoir une oblit ration compl te de la lumi re la suite d'une fibrose (bronchiolite oblit rante). C'est la fibrose sous-muqueuse qui conduit un r tr cissement des voies respiratoires et une obstruction de l'emphys matosit . Fig. 13.9 Bronchite chronique.Lumi re de la bronchuse ci-dessus.Notez l' paississement marqu de la couche de la glande cervicale (environ deux fois normale) et la m taplasie squameuse de l' pith lium lungique. (Tir de la collection d'enseignement du D partement de pathologie, Universit du Texas, Southwestern Medical School, Dallas, Texas.) L' volution de la bronchite chronique est assez variable. Chez certains patients, la toux et la production d'expectorations persistent ind finiment sans dysfonctionneme |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | nt ventilatoire, tandis que d'autres d veloppent une BPCO avec une obstruction importante de l' coulement marqu e par une hypercapnie, une hypox mie et une cyanose. Les patients atteints de bronchite chronique et de BPCO pr sentent des exacerbations fr quentes, une progression plus rapide de la maladie et de moins bons r sultats que ceux atteints d'emphys me seul. La maladie volutive est marqu e par le d veloppement d'une hypertension pulmonaire, conduisant parfois une insuffisance cardiaque (Chapitre 11) ; infections r currentes ; et finalement l'insuffisance respiratoire. La bronchitique chronique se d finit comme une toux productive persistante pendant au moins 3 mois cons cutifs pendant au moins 2 ann es cons cutives. Le tabagisme est le facteur de risque sous-jacent le plus important ; polluants atmosph riquescontribuent galement. L'obstruction chronique des voies respiratoires r sulte en grande partie d'une maladie des petites voies respiratoires (bronchiolite chronique) et d'une emphyse concomitante ema. L'examen histologique met en vidence une hypertrophie des glandes s cr trices de mucus, une m taplasie des cellules gobeli res et une fibrose de la paroi bronchiolaire. http://ebooksmedicine.net L'asthme est un trouble inflammatoire chronique des voies respiratoires qui provoque des pisodes r currents de respiration sifflante, d'essoufflement, d'oppression thoracique et de toux, en particulier la nuit et/ou t t le matin. Les caract ristiques de l'asthme sont une obstruction intermittente et r versible des voies respiratoires ; inflammation bronchique chronique avec osinophiles ; l'hypertrophie et l'hyperr activit des cellules musculaires lisses bronchiques ; et une augmentation de la s cr tion de mucus. Parfois, des stimuli triviaux suffisent d clencher des crises chez les patients, en raison de l'hyperr activit des voies respiratoires. De nombreuses cellules jouent un r le dans la r ponse inflammatoire, en particulier les osinophiles, les mastocytes, les macrophages, les lymphocytes, les neutrophiles et les cellules pith liales. Il convient de noter que l'incidence de l'asthme a consid rablement augment dans le monde occidental au cours des 4 derni res d cennies. L'une des explications de cette tendance troublante est l'hypoth se de l'hygi ne, selon laquelle un manque d'exposition aux organismes infectieux (et peut- tre aussi aux micro-organismes non pathog nes) dans la petite enfance entra ne des d fauts de tol rance immunitaire et une hyperr activit ult rieure aux stimuli immunitaires plus tard dans la vie. Les principaux facteurs contribuant au d veloppement de l'asthme comprennent la pr disposition g n tique l'hypersensibilit de type I (atopie), l'inflammation aigu et chronique des voies respiratoires et l'hyperr activit bronchique une vari t de stimuli. L'asthme peut tre sous-class comme atopique (preuve de sensibilisation aux allerg nes) ou non atopique. Dans les deux cas, les pisodes de bronchospasme peuvent tre d clench s par diverses expositions, telles que des infections respiratoires (en particulier virales), des irritants en suspension dans l'air (p. ex., fum e, manations), de l'air froid, du stress et de l'exercice. Il existe galement diff rents mod les d'inflammation osinophile (le plus courant), neutrophile, inflammatoire mixte et pauci-granulocytaire qui sont associ s diff rentes tiologies, immunopathologies et r ponses au traitement. La forme atopique classique est associ e une activation excessive des lymphocytes T auxiliaires de type 2 (TH2). Les cytokines produites par les cellules TH2 sont l'origine de la plupart des caract ristiques de l'asthme atopique : l'IL-4 et l'IL-13 stimulent la production d'IgE, l'IL-5 active les osinophiles et l'IL-13 stimule galement la production de mucus. Les IgE recouvrent les mastocytes sous-muqueux qui, lorsqu'ils sont expos s un allerg ne, lib rent le contenu de leurs granules et s cr tent des cytokines et d'autres m diateurs. Les m diateurs d riv s des mastocytes produisent deux ondes de r action : une phase pr coce (imm diate) et une phase tardive ( Fig. 13.10 La r action de phase pr coce est domin e par la bronchoconstriction, l'augmentation de la production de mucus et la vasodilatation. La bronchoconstriction est d clench e par des m diateurs lib r s par les mastocytes, notamment l'histamine, la prostaglandine D2 et les leucotri nes LTC4, D4 et E4, ainsi que par les voies neuronales r flexes. La r action de phase tardive est de nature inflammatoire. Les m diateurs inflammatoires stimulent les cellules pith liales produire des chimiokines (y compris l' otaxine, un puissant attractif chimioattracteur et activateur des osinophiles) qui favorisent le recrutement des cellules TH2, des osinophiles et d'autres leucocytes, amplifiant ainsi une r action inflammatoire initi e par les cellules immunitaires r sidentes. Des pisodes r p t s d'inflammation entra nent des changements structur |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | els dans la paroi bronchique qui sont collectivement appel s remodelage des voies respiratoires. Ces changements comprennent l'hypertrophie des muscles lisses bronchiques et des glandes muqueuses, ainsi que l'augmentation de la vascularisation et le d p t de collag ne sous- pith lial, qui peuvent survenir plusieurs ann es avant l'apparition des sympt mes. L'asthme a tendance courir dans les familles, mais le r le de la g n tique dans l'asthme est complexe. Des tudes d'association l' chelle du g nome ont identifi un certain nombre de variantes g n tiques associ es au risque d'asthme, certaines dans des g nes englobant des facteurs tels que le r cepteur IL-4 qui sont clairement impliqu s dans la pathogen se de l'asthme. Cependant, la contribution pr cise des variantes g n tiques associ es l'asthme au d veloppement de la maladie reste d terminer. Il s'agit du type d'asthme le plus courant et d'un exemple classique de r action d'hypersensibilit m di e par les IgE de type I (chapitre 5). Elle commence g n ralement d s l'enfance. Des ant c dents familiaux positifs d'atopie et/ou d'asthme sont fr quents, et l'apparition des crises d'asthme est souvent pr c d e d'une rhinite allergique, d'une urticaire ou d'un ecz ma. Les crises peuvent tre d clench es par des allerg nes pr sents dans la poussi re, le pollen, les squames animales ou les aliments, ou par des infections. Un test cutan avec l'antig ne incrimin entra ne une r action imm diate de papule et de pouss e. L'asthme atopique peut galement tre diagnostiqu sur la base de tests radioallergiques s riques (RAST) qui identifient la pr sence d'IgE qui reconnaissent des allerg nes sp cifiques. Les patients atteints de formes non atopiques d'asthme ne pr sentent pas de signe de sensibilisation aux allerg nes et les r sultats des tests cutan s sont g n ralement n gatifs. Des ant c dents familiaux positifs d'asthme sont moins fr quents. Infections respiratoires dues des virus (p. ex., rhinovirus, virus parainfluenza) et des polluants atmosph riques inhal s (p. ex., dioxyde de soufre, ozone, dioxyde d'azote) sont des d clencheurs courants. On pense que l'inflammation de la muqueuse respiratoire induite par le virus abaisse le seuil des r cepteurs vagaux sous- pith liaux aux irritants. Bien que les connexions ne soient pas bien comprises, les m diateurs humoraux et cellulaires ultimes de l'obstruction des voies respiratoires (par exemple, les osinophiles) sont communs aux variantes atopiques et non atopiques de l'asthme, de sorte qu'ils sont trait s de la m me mani re. Plusieurs agents pharmacologiques provoquent l'asthme, l'aspirine en tant l'exemple le plus frappant. Les patients sensibles l'aspirine pr sentent une rhinite r currente, des polypes nasaux, de l'urticaire et un bronchospasme. La pathogen se pr cise est inconnue, mais il est probable qu'elle implique une anomalie du m tabolisme des prostaglandines r sultant de l'inhibition de la cyclooxyg nase par l'aspirine. L'asthme professionnel peut tre d clench par des fum es (r sines poxy, plastiques), des poussi res organiques et chimiques (bois, coton, platine), des gaz (tolu ne) et d'autres produits chimiques. Les crises d'asthme se d veloppent g n ralement apr s une exposition r p t e au(x) antig ne(s) d clencheur(s). http://ebooksmedicine.net Lib ration de granules et de m diateurs Fig.13.10 (AandB)Comparaison entre les voies respiratoires normales et les voies respiratoires touch es par l'asthme. Les voies respiratoires asthmatiques sont marqu es par l'accumulation de mucus dans les bronchiques secondaire une augmentation du nombre de cellules de gobelet s cr tant du mucus chez eux et une hypertrophie des glandes sous-muqueuses ; inflammation chronique intense due au recrutement d' osinophiles, de macrophages et d'autres cellules inflammatoires ; membrane de base paissie ; ethypertrophieethyperplasie des cellules musculaires lisses. (C)Allerg nes inhal s (antig ne)elicitaTH2- r ponse favorisant la production d'IgE et le recrutement osinophilique. (D)Lors d'une r exposition l'antig ne (Ag), la r action imm diate est d clench e par la r ticulation induite par l'Ag entre les r cepteurs IgBound et Fc sur les cellules mastocytes. Ces cellules lib rent des m diateurs pr form s qui, directement et par l'interm diaire des r flexes neuronaux, induisent un bronchospasme, une perm abilit vasculaire accrue, une roduction mucuspide et un recrutement de leucocytes. (E) Les leucocytes recrut s sur le site de la r action (neutrophiles, osinophiles et basophiles ; lymphocytes et monocytes) lib rent des m diateurs suppl mentaires qui initient la phase tardive de l'asthme. Plusieurs facteurs lib r s par les osinophiles (par exemple, les prot ines basiques majeures, les prot ines ioniques du chat osinophiles) causent galement des l sions l' pith lium. MORPHOLOGIELes modifications morphologiques de l'asthme ont t d crites chez des individus qui d c dent de crises s v res prolon |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | g es ( tat asthmatique) et dans des chantillons de biopsie muqueuse d'individus atteints d'allerg nes. Dans les cas mortels, les poumons sont distendus en raison du pi geage de l'air (surgonflage) et il peut y avoir de petites zones d' lectasie. Les plus trikingtrouverisocclusion de bronchies et bronchioles pards bouchons muqueux pais et tenaces contenant des verticillers de shedepithelium (spirales de Curschmann). De nombreux cristaux osinophiles et Charcot-Leyden (cristallo des constitu s de la prot ine osinophiliquegalectine-10) sont galement pr sents. Autres caract ristiquesmorphologiqueschangements de l'asthme ( Fig.13.10B ),collectivementappel remodelage des voies a riennes,comprennent Fig.13.11 Une crise d'asthme se caract rise par une dyspn e s v re et une respiration sifflante due une bronchoconstriction et un bouchon de mucus, ce qui entra ne un pi geage de l'air dans les espaces a riens distaux et une hyperinflation progressive des poumons. Dans le cas habituel, les crises durent de 1 plusieurs heures et disparaissent soit spontan ment, soit avec une th rapie. Les intervalles entre les crises sont g n ralement exempts de difficult s respiratoires manifestes, mais des d ficits persistants et subtils peuvent tre d tect s par des tests de la fonction respiratoire. Parfois un paroxysme s v re se produit qui ne r pond pas au traitement et persiste pendant des jours, voire des semaines ( tat asthmatique). L'hypercapnie, l'acidose et l'hypoxie s v re associ es peuvent tre mortelles, bien que dans la plupart des cas, la condition soit plus invalidante que mortelle. Les traitements standard comprennent les anti-inflammatoires, en particulier les glucocortico des, et les bronchodilatateurs tels que les b ta-adr nergiques et les inhibiteurs des leucotri nes (rappelons que les leucotri nes sont de puissants bronchoconstricteurs). Les agents qui bloquent des m diateurs immunitaires sp cifiques, tels que l'IL-4 et l'IL-5, pr sentent un b n fice modeste chez certains patients, mais ne sont pas g n ralement efficaces, peut- tre en raison de l'h t rog n it de la maladie. Une autre approche appel e thermoplastie bronchique, qui implique l'administration contr l e d' nergie thermique pendant la bronchoscopie pour r duire la masse des muscles lisses et la r activit des voies respiratoires, est en cours d' valuation chez des patients atteints d'asthme s v re et mal contr l . Fig. 13.11 Biopsie bronchique chantillonfpatient asthmatique romanopastique pr sentant une fibrose sous-basale, une inflammation osinophile et une hyperplasie des muscles lisses. L'asthme se caract rise par une bronchoconstriction r versible caus e par une hyperr activit des voies respiratoires une vari t de mules ist. L'asthme atopique est le plus souvent caus par une r action immunologique l'allerg ne environnemental m di e par TH2 et IgE. Les cytokines TH2IL-4, IL-5 et IL-13 sont des m diateurs importants. L'inflammation non-TH2 a galement des r les dans l'asthme topique qui sont en cours de d finition. Les d clencheurs de l'asthme non atopique sont moins clairs, mais comprennent des infections virales et des polluants atmosph riques inhal s, qui peuvent galement irriter l'asthme g ratopique. Les osinophiles sontdes cellules inflammatoires cl s que l'on trouve dans presque tous les sous-types d'asthme ; Les produits osinophiles (tels que la prot ine MajorB asic) sont responsables des l sions des voies respiratoires. Le remodelage des voies respiratoires ( paississement et hypertrophie de la glande bronchique et des muscles lisses) ajoute une maladie obstructive irr versible. La bronchectasie est la dilatation permanente des bronches et des bronchioles caus e par la destruction des muscles lisses et du tissu lastique de soutien ; Elle r sulte g n ralement d'infections n crosantes chroniques ou y est associ e. Il ne s'agit pas d'un trouble primaire, car il survient toujours la suite d'une infection persistante ou d'une obstruction caus e par diverses affections. La bronchectasie donne lieu un complexe de sympt mes caract ristiques domin par la toux et l'expectoration de quantit s abondantes d'expectorations purulentes. Le diagnostic d pend d'une anamn se appropri e et de la mise en vidence radiographique d'une dilatation bronchique. Les affections qui pr disposent le plus souvent la bronchectasie comprennent : Obstruction bronchique. Les causes courantes sont les tumeurs, les corps trangers et l'impaction du mucus. Dans ces conditions, la bronchectasie est localis e au segment pulmonaire obstru . La bronchectasie peut galement compliquer l'asthme atopique et la bronchite chronique. Affections cong nitales ou h r ditaires, par exemple : La mucoviscidose, dans laquelle une bronchectasie s v re g n ralis e r sulte d'une obstruction caus e par un mucus anormalement visqueux et des infections secondaires (chapitre 7). Les tats d'immunod ficience, en particulier les d ficits en immunoglobulines, da |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | ns lesquels une bronchectasie localis e ou diffuse se d veloppe souvent en raison d'infections bact riennes r currentes. http://ebooksmedicine.net Dyskin sie ciliaire primitive ( galement appel e syndrome des cils immobiles). Il s'agit d'une maladie autosomique r cessive rare qui est fr quemment associ e la bronchectasie et la st rilit chez les hommes. Elle est caus e par des anomalies h r ditaires des cils qui alt rent la clairance mucociliaire des voies respiratoires, entra nant des infections persistantes. La pneumonie n crosante ou suppurative, en particulier chez des organismes virulents tels que Staphylococcus aureus ou Klebsiella spp., pr dispose les patients atteints au d veloppement d'une bronchectasie. La bronchectasie posttuberculeuse continue d' tre une cause importante de morbidit dans les zones d'end mie. Deux processus interd pendants contribuent la bronchectasie : l'obstruction et l'infection chronique. L'un ou l'autre peut tre l'initiateur. Par exemple, l'obstruction caus e par un corps tranger nuit l' limination des s cr tions, fournissant un substrat favorable l'infection superpos e. Les dommages inflammatoires qui en r sultent la paroi bronchique et l'accumulation d'exsudat distendent davantage les voies respiratoires, entra nant une dilatation irr versible. l'inverse, une infection n crosante persistante dans les bronches ou les bronchioles peut entra ner une mauvaise vacuation des s cr tions, une obstruction et une inflammation avec fibrose p ribronchique et traction sur les bronches, aboutissant nouveau une bronchectasie part enti re. MORPHOLOGIELe ronchiectasie affecte g n ralement les lobes inf rieurs de mani re bilat rale, en particulier les voies respiratoires qui sont ostlat ralesverticales. Lorsqu'elle est caus e par des tumeurs ou par l'aspiration de corps humains, l'atteinte peut tre fortement localis e un segment inf rieur des poumons. Habituellement, l'atteinte la plus grave se fait dans les bronchies et les bronchioles plus distales. Les voies respiratoires peuvent tre dilat es jusqu' quatre fois leur diam tre habituel et peuvent tre observ es un examen non grossier presque jusqu' la surface pleurale ( Fig.13.12 ). En revanche, les poumons sont anormaux, la bronchiole n'est pas suivie par l' il au-del d'un point situ 2 3 cm de la pl vre. Les r sultats histologiques varient en fonction de l'activit et de la chronicit de la maladie. Des cas actifs part enti re, un exsudat inflammatoire aigu et chronique intense dans les parois des bronchies et des bronchies lesleadstodesquamation de l' pith lium de la ligne et une fulc ration des zones tendues. En r gle g n rale, des plantes mixtes sont cultiv es dans les expectorations. Les organismes habituels comprennent les staphylocoques, les streptocoques, les pneumocoques, les organismes ent riques, les bact ries microa rophiles anaer obicands et, en particulier chez les enfants, Haemophilus influenzae et Pseudomonas aeruginosa. Lors de la gu rison, l' pith lium de la doublure peut se r g n rer compl tement ; Cependant, la blessure ne peut g n ralement pas tre r pr hensible et la dilatation anormale et les cicatrices persistent. Fibrosisofthebronchialandbronchiawallandles p ribronchiolaires ibrosis se d veloppent dansplusde cas chroniques. Dans certains cas, la th crose d truit les parois bronchiales ou bronchiolaires, la production et la n cessit de la cavit . La bronchectasie se caract rise par une toux s v re et persistante associ e une expectoration d'expectorations mucopurulentes, parfois f tides. Autres sympt mes courants Fig. 13.12 BronchectasiePatient atteint de mucoviscidose qui a subi une r section pulmonaire en vue d'une transplantation. comprennent la dyspn e, la rhinosinusite et l'h moptysie. Les sympt mes sont souvent pisodiques et sont pr cipit s par des infections des voies respiratoires sup rieures ou l'introduction de nouveaux agents pathog nes. Une bronchectasie s v re et g n ralis e peut entra ner des anomalies ventilatoires obstructives importantes, avec hypox mie, hypercapnie, hypertension pulmonaire et cor-pulmonaire. Cependant, avec le traitement actuel, les r sultats se sont am lior s et les complications graves de la bronchectasie, telles que l'abc s c r bral, l'amylose (chapitre 5) et le c ur pulmonaire, sont moins fr quentes que par le pass . MALADIES PULMONAIRES INTERSTITIELLES CHRONIQUES (RESTRICTIVES, INFILTRANTES) Les maladies interstitielles chroniques sont un groupe h t rog ne de troubles caract ris s par une fibrose pulmonaire bilat rale, souvent in gale, affectant principalement les parois des alv oles (voir Fig. 13.1 ). De nombreuses entit s de ce groupe sont de cause et de pathogen se inconnues ; Certains ont une composante intra-alv olaire et une composante interstitielle. Les pneumopathies interstitielles chroniques sont class es en fonction de leurs caract ristiques clinicopathologiques et de leur histologie caract ristique ( Table |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | au 13.2 ). Cependant, il faut reconna tre qu'il y a un chevauchement fr quent des caract ristiques histologiques entre les diff rentes conditions. Les caract ristiques histologiques communes et la similitude des signes cliniques, des sympt mes, des alt rations radiographiques et des changements physiopathologiques justifient leur prise en compte en tant qu'http://ebooksmedicine.net Tableau 13.2 Principales cat gories de pneumopathie interstitielle chronique Pneumonie interstitielle habituelle (fibrose pulmonaire idiopathique)Pneumonie interstitielle non sp cifiquePneumonie cryptog nique nisantPneumoconiose associ e la maladie vasculairePneumoconiose associ e la th rapie (m dicaments, radiation). La caract ristique de ces troubles est une observance r duite (poumons raides), ce qui n cessite son tour un effort accru pour respirer (dyspn e). De plus, les l sions de l' pith lium alv olaire et du syst me vasculaire interstitiel produisent des anomalies du rapport ventilation-perfusion, conduisant l'hypoxie. Les radiographies thoraciques montrent de petits nodules, des lignes irr guli res ou des ombres de verre d poli . Avec la progression, les patients peuvent d velopper une insuffisance respiratoire, une hypertension pulmonaire et un c ur pulmonaire (Chapitre 11). Lorsqu'elles sont avanc es, l' tiologie des maladies sous-jacentes peut tre difficile d terminer car elles entra nent toutes une cicatrisation diffuse et une destruction grossi re du poumon, appel e poumon en phase terminale ou poumon en nid d'abeille . La fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) fait r f rence un trouble pulmonaire d' tiologie inconnue qui se caract rise par une fibrose interstitielle bilat rale progressive et in gale. Parce que son tiologie est inconnue, elle est galement connue sous le nom d'alv olite fibrosante cryptog nique. Les hommes sont plus souvent touch s que les femmes, et il s'agit d'une maladie du vieillissement, qui ne survient pratiquement jamais avant l' ge de 50 ans. Le profil radiologique et histologique de la fibrose est appel pneumonie interstitielle habituelle (PIU), qui est n cessaire pour le diagnostic de la FPI. Il convient de noter que des changements pathologiques similaires dans les poumons peuvent tre pr sents dans des entit s telles que l'asbestose, les maladies vasculaires du collag ne et d'autres conditions. Par cons quent, la FPI est un diagnostic d'exclusion. On pense que la fibrose interstitielle qui caract rise la FPI r sulte de l sions r p t es et d'une r paration d fectueuse de l' pith lium alv olaire, souvent chez un individu g n tiquement pr dispos ( Fig. 13.13 ). La cause de la blessure est obscure et diverses sources ont t propos es, y compris le reflux gastro- sophagien chronique. Cependant, seule une petite fraction des personnes souffrant de reflux ou expos es d'autres d clencheurs environnementaux propos s d veloppent une FPI ; Ainsi, d'autres facteurs doivent jouer un r le pr dominant. Les indices tiologiques les plus clairs proviennent d' tudes g n tiques. Les mutations de la lign e germinale conduisant la perte de t lom rase sont associ es un risque accru, ce qui sugg re que la s nescence cellulaire contribue un ph notype profibrotique. Le lien avec le vieillissement cellulaire est galement conforme l'observation selon laquelle la FPI est un trouble des personnes g es, survenant rarement avant l' ge de 55 ans. D'autres associations g n tiques indiquent galement le d faut primaire r sidant dans les cellules pith liales. Plus pr cis ment, environ 35 % des personnes touch es pr sentent une variante g n tique du g ne MUC5B qui modifie la production de mucine, tandis qu'un plus petit nombre de patients atteints pr sentent des mutations germinales dans les g nes du surfactant. Ces g nes ne sont exprim s que dans les cellules pith liales pulmonaires, ce qui indique que les anomalies des cellules pith liales peuvent tre les principaux initiateurs de la FPI. On suppose qu'une r paration pith liale anormale aux sites de l sion chronique et d'inflammation donne lieu une prolif ration fibroblastique ou myofibroblastique exub rante, conduisant aux foyers fibroblastiques caract ristiques. Bien que les m canismes de la fibrose ne soient pas compl tement compris, des donn es r centes indiquent une activation excessive de la facteurs profibrotiques tels que le TGF- . MORPHOLOGIELa surface pleurale, molle, caillouteuse due l'acheminement des cicatrices le long des septa interlo-bulaires. La surface coup e pr sente des zones de fibrose fermes, caoutchouteuses, qui se produisent pr f rentiellement dans le lobe inf rieur, les r gions sous-pleurales et le long des septa interlobulaires. Histologiquement, la fibrose interstitielle est in gale, dont l'inintensit varie ( Fig.13.14 Facteurs environnementaux : Autres irritants, toxines pith lium risque : G n tique: FibroseProlif ration, production de collag ne Fig. 13.13 M canismes pathog nes propos |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | sfibrose pulmonaire idiopathique.Voir le texte pour plus de d tails. http://ebooksmedicine.net Fig. 13.14 Pneumonie interstitielle habituelle. La fibrose, dont l'intensit varie, est plus prononc e dans la r gion sous-pleurale. s'aggrave avec le temps. Les l sions les plus pr coces mettent en vidence une prolif ration fibroblastique exub rante (foyers fibroblastiques) ( Fig.13.15 ). Au fil du temps, ces zones sont devenues plus collag niques et moins cellulaires. La fibrose dense provoque l'effondrement des parois alv olaires et la formation d'espaces kystiques bord s de mocytes de pneu hyperplasiques de type II ou de bronchiolarepitlium (fibrose en nid d'abeille). L'inflammation interstitielle est g n ralement patchypand e, consiste, en un infiltrat septalv olaire nalv olaire de la plupart des lymphocytes et parfois des cellules plasmatiques, des mastocytes et des osinophiles. Des modifications hypertensives secondaires pulmonaires (fibrose intimale et paississement m dial des art res pulmonaires) sont souvent pr sentes. La FPI se manifeste g n ralement par l'apparition progressive d'une toux non productive et d'une dyspn e progressive. l'examen physique, la plupart des patients pr sentent des cr pitements caract ristiques secs ou velcro pendant l'inspiration. La cyanose, le c ur pulmonaire et l' d me p riph rique peuvent se d velopper des stades ult rieurs de la maladie. Les signes cliniques et radiologiques caract ristiques (fibrose sous-pleurale et basilaire, anomalies r ticulaires et nid d'abeille ) sont souvent diagnostiques. Les th rapies anti-inflammatoires se sont av r es peu utiles, conform ment l'id e que l'inflammation est d'une importance pathog ne secondaire. En revanche, les traitements antifibrotiques tels que le nintedanib, un inhibiteur de la tyrosine kinase, et la pirf nidone, un inhibiteur du TGF- , ont produit des r sultats positifs dans les essais cliniques et sont maintenant approuv s pour une utilisation chez les patients atteints de FPI. Le pronostic global reste toutefois mauvais ; La survie n'est que de 3 5 ans, et la transplantation pulmonaire est le seul traitement d finitif. Fig. 13.15 Pneumonie interstitielle habituelle. Foyer fibroblastique avec des fibres parall les la surface et une matrice extracellulaire bleu tre myxo de. Honey-combingispr sent gauche. D'autres maladies pulmonaires rares associ es la fibrose doivent tre prises en compte dans le diagnostic diff rentiel de la FPI, dont plusieurs m ritent d' tre bri vement mentionn es. L'une d'entre elles est la pneumonie interstitielle non sp cifique (NSIP). Le NSIP est une maladie pulmonaire interstitielle bilat rale chronique d' tiologie inconnue, qui (malgr son nom) pr sente des caract ristiques radiologiques, histologiques et cliniques distinctes, y compris une association fr quente avec des troubles vasculaires du collag ne tels que la polyarthrite rhumato de. Il est important de reconna tre le NSIP parce qu'il engendre un pronostic bien meilleur que la FPI. Il se caract rise par une inflammation chronique interstitielle l g re mod r e et/ou une fibrose in gale mais uniforme dans les zones concern es. Une deuxi me entit peu fr quente associ e la fibrose est la pneumonie cryptog nique organis e. Il se manifeste par une toux et une dyspn e, et les radiographies thoraciques montrent des zones sous-pleurales ou p ribronchiques de consolidation de l'espace a rien dues des bouchons intra-alv olaires de tissu conjonctif l che et organisateur. Certains patients se r tablissent spontan ment tandis que la plupart n cessitent un traitement, g n ralement avec des st ro des oraux. Le diagnostic diff rentiel des troubles pulmonaires fibrosants comprend galement plusieurs affections rhumatologiques, telles que la scl rose syst mique, la polyarthrite rhumato de et le lupus ryth mateux diss min , qui peuvent tre compliqu es par une fibrose pulmonaire diffuse. La fibrose interstitielle diffuse donne lieu des maladies pulmonaires restrictives caract ris es par une r duction des complications pulmonaires et une r duction de la capacit vitale forc e (CVF). Le rapport entre FEV et FVC est normal. Les maladies qui causent une fibrose interstitielle diffuse sont h t rog nes. Le facteur pathog ne unificateur est l'atteinte de l' olie alv olaire conduisant l'activation des macrophages et la lib ration de cytokines fibrog niques telles que le TGF- . La fibrose pulmonaire idiopathique est prototypique de maladies pulmonaires restrictives. Elle se caract rise par une fibrose interstitielle in gale, des foyers fibroblastiques et la formation d'espaces kystiques (nid d'abeille). Ce sch ma histologique est connu sous le nom habituel de pneumonie interstitielle (UIP). La pneumoconiose est un terme invent l'origine pour d crire les troubles pulmonaires caus s par l'inhalation de poussi res min rales. Le terme a t largi pour inclure les maladies induites par des particules organiques et in |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | organiques, et certains experts consid rent galement http://ebooksmedicine.net Tableau 13.3 Maladies pulmonaires induites par les poussi res min rales Poussi re de charbonPneumoconiose simple :maculesnodulesMines de charbonPneu compliqu Moconiose du charbon :PMF SiliceSilicoseSablage, extraction, exploitation mini re, taille de pierre, fonderie, c ramique, fum es chimiques et maladies pulmonaires induites par la vapeur comme les pneumoconioses. Les pneumoconioses base de poussi res min rales, dont les trois plus courantes sont caus es par l'inhalation de poussi re de charbon, de silice et d'amiante, r sultent g n ralement d'une exposition sur le lieu de travail. L'amiante fait exception, car pour ce min ral, le risque accru de cancer s' tend aux membres de la famille des travailleurs de l'amiante et aux personnes expos es en dehors du lieu de travail. Le tableau 13.3 indique les conditions pathologiques associ es chaque poussi re min rale et les principales industries dans lesquelles l'exposition la poussi re peut produire des maladies. La r action du poumon aux poussi res min rales d pend de nombreuses variables, notamment la taille, la forme, la solubilit et la r activit des particules. Par exemple, il est peu probable que les particules de plus de 5 10 m atteignent les voies respiratoires distales, tandis que les particules de moins de 0,5 m entrent et sortent des alv oles, souvent sans d p t ni blessure importants. Les particules de 1 5 m de diam tre sont les plus dangereuses, car elles se logent la bifurcation des voies respiratoires distales. La poussi re de charbon est relativement inerte et de grandes quantit s doivent tre d pos es dans les poumons avant que la maladie pulmonaire ne soit cliniquement d tectable. La silice, l'amiante et le b ryllium sont plus r actifs que la poussi re de charbon, ce qui entra ne des r actions fibrotiques des concentrations plus faibles. La majeure partie de la poussi re inhal e est pi g e dans la couverture de mucus et rapidement vacu e des poumons par le mouvement ciliaire. Cependant, certaines particules sont impact es au niveau des bifurcations du canal alv olaire, o les macrophages s'accumulent et engloutissent les particules pi g es. Le macrophage alv olaire pulmonaire est un l ment cellulaire cl dans l'initiation et la perp tuation de l'inflammation, des l sions pulmonaires et de la fibrose. Suite la phagocytose par les macrophages, de nombreuses particules activent l'inflammasome et induisent la production de la cytokine pro-inflammatoire IL-1 ainsi que la lib ration d'autres facteurs, ce qui d clenche une r ponse inflammatoire qui conduit la prolif ration des fibroblastes et au d p t de collag ne. Certaines des particules inhal es peuvent atteindre les lymphatiques soit par drainage direct, soit l'int rieur des macrophages migrateurs et ainsi initier une r ponse immunitaire aux composants des particules et/ou aux auto-prot ines qui sont modifi es par les particules. Cela conduit alors une amplification et une extension de la r action locale. Le tabagisme aggrave les effets de toutes les poussi res min rales inhal es, plus encore avec l'amiante qu'avec d'autres particules. l' chelle mondiale, la r duction de la poussi re dans les mines de charbon a consid rablement r duit l'incidence des maladies induites par la poussi re de charbon. L' ventail des signes pulmonaires chez les travailleurs du charbon est large, allant de l'anthracose asymptomatique, dans laquelle les d p ts de pigment sans r action cellulaire perceptible ; la pneumoconiose simple du charbonnier (CWP), dans laquelle les macrophages s'accumulent avec peu ou pas de dysfonctionnement pulmonaire ; la CWP compliqu e ou la fibrose massive progressive (FMP), dans laquelle la fibrose est tendue et la fonction pulmonaire est compromise (voir Tableau 13.3 ). Bien que les statistiques varient, il semble que moins de 10 % des cas de PTE simple aboutissent la CMR. Il convient de noter que la FMP est un terme g n rique qui s'applique une r action fibrosante confluente dans le poumon ; Il peut s'agir d'une complication de l'une des pneumoconioses discut es ici. Bien que le charbon soit principalement du carbone, la poussi re de mine de charbon contient une vari t d'oligo-m taux, de min raux inorganiques et de silice cristalline. Le rapport entre le carbone et les produits chimiques et min raux contaminants ( rang du charbon ) passe du charbon bitumineux au charbon anthracite ; en g n ral, l'exploitation mini re de l'anthracite a t associ e un risque plus lev pour les CWP. MORPHOLOGIELe l'anthracose pulmonaire est la plus inoffensivel sion pulmonaire induite par le charbon chez les mineurs de charbon et est galement couramment observ e chez les citadins et les fumeurs de tabac. Le pigment de carbone inhal est englouti par les macrophages alv olaires ou interstitiels, qui s'accumulent ensuite dans le tissu conjonctif le long des lymphatiques pulmo |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | naires et pleuraux et drainent les ganglions lymphatiques. Le CWP simple se caract rise par la pr sence de macules de charbon et de nodules de charbon plus gros. Le maculum de houille est constitu de macrophages charg s de poussi re et de petites quantit s de fibres de collag ne dispos es dans un r seau d licat. Bien que ces l sions soient parpill es dans tout l'ensemble des poumons, les lobes sup rieurs et les zones sup rieures des lobes inf rieurs sont plus lourdement touch s. Un emphys me centrolobulaire peut survenir. L'emphyse, qui est plus fr quent au Royaume-Uni et en Europe, est probablement plus fr quent dans ces r gions. Des CWP compliqu es (PMF) se produisent dans un arri re-plan de CWP simple par coalescence de nodules de charbon et se d veloppent g n ralement sur de nombreuses ann es. Il est caract ris par de multiples cicatrices noires fonc es de plus de 2 cm et parfois jusqu' 10 cm/2 cm//plusgrand diam tre que le reste est dense. Fig.13.16 La CWP est g n ralement une maladie b nigne qui produit une faible diminution de la fonction pulmonaire. Chez les personnes chez qui la FMP se d veloppe, il y a une augmentation de la dysfonction pulmonaire, de l'hypertension pulmonaire et du c ur pulmonaire. La progression du CWP au PMF a t li e diverses variables, notamment des niveaux d'exposition plus lev s la poussi re de charbon et la charge totale de poussi re. Malheureusement, une fois tablie, la FMP a tendance progresser m me en l'absence d'une exposition suppl mentaire. Apr s avoir pris en compte le risque li au tabagisme, il n'y a pas d'augmentation de la fr quence du carcinome pulmonaire chez les mineurs de charbon, une caract ristique qui distingue le CWP de la silice et de l'amiante expositions (voir ci-dessous). http://ebooksmedicine.net Fig. 13.16 Fibrose massive progressive chez le charbonnier. Une grande quantit de pigment noir est associ e la fibrose. (D'apr s Klatt EC : RobbinsandCotranatlasofpathology, ed 2, Elsevier, Philadelphia, p 121.) La silicose est actuellement la maladie professionnelle chronique la plus r pandue dans le monde. Elle est caus e par l'inhalation de silice cristalline, principalement en milieu de travail. Les travailleurs impliqu s dans le sablage et l'exploitation mini re en roche dure sont particuli rement risque. La silice se pr sente sous des formes cristallines et amorphes, mais les formes cristallines (y compris le quartz, la cristobalite et la tridymite) sont de loin les plus toxiques et les plus fibrog nes. Parmi ceux-ci, le quartz est le plus souvent impliqu dans la silicose. Apr s inhalation, les particules interagissent avec les cellules pith liales et les macrophages. Les particules de silice ing r es provoquent l'activation de l'inflammasome et la lib ration ult rieure de m diateurs inflammatoires par les macrophages pulmonaires, notamment l'IL-1, le TNF, la fibronectine, les m diateurs lipidiques, les radicaux libres d riv s de l'oxyg ne et les cytokines fibrog nes. Lorsqu'il est m lang d'autres min raux, l'effet fibrog ne du quartz est r duit. Cette situation fortuite est monnaie courante, car le quartz sur le lieu de travail est rarement pur. Ainsi, par exemple, les mineurs du minerai contenant du fer h matite peuvent avoir du quartz abondant dans leurs poumons mais avoir une maladie pulmonaire relativement b nigne en raison de l'effet protecteur de l'h matite. Fig. 13.17 Silicose avanc e, observ e dans le poumon transect . La cicatrisation a contract le lobe sup rieur en une petite masse sombre (fl che). Notez l' paississement pleural dense. (Avec l'aimable autorisation du Dr John Godleski, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts.) MORPHOLOGIESLes nodules ilicotiques aux premiers stades sontminuscules, peine palpables, discrets, p les noirs (s'il y a pr sence de poussi re de charbon) nodules dans les zones sup rieures des poumons ( Fig.13.17 ). Au microscope, le nodule silicotique d montredes fibres de collag ne hyalinis es dispos es concentriquement entourant le centre anamorphe. L'aspect verticill de la fibre de collag ne est tout fait distinctif de la forsilicose ( Fig.13.18 ). L'examen des th nodules par microscopie polaris e r v le des particules de silice faiblement bir fringentes, principalement au centre des th nodules. Au fur et mesure que la maladie progresse, des nodules individuels peuvent se fondre dans des cicatrices de collag ne, avec une progression ventuelle vers la FMP. Le parenchyme pulmonaire interm diaire peut tre comprim ou largi, et un motif en nid d'abeille peut se d velopper. Des l sions fibrotiques peuvent galement survenir dans les ganglions lymphatiques hilarants et le n ud urau. Fig. 13.18 Nodules coalescentscollag niquessilicotiques. (Avec l'aimable autorisation du Dr John Godleski, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts.) http://ebooksmedicine.net La silicose est g n ralement d tect e chez les travailleurs asymptomatiques sur les radiogr |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | aphies thoraciques de routine, qui montrent g n ralement une fine nodularit dans les zones sup rieures du poumon. La plupart des patients ne d veloppent un essoufflement que tard dans l' volution, apr s la pr sence de la FMP. De nombreux patients atteints de FMP d veloppent une hypertension pulmonaire et un cancer pulmonaire la suite d'une vasoconstriction et d'une destruction parenchymateuse induites par l'hypoxie chronique. La maladie progresse lentement, alt rant souvent la fonction pulmonaire un point tel que l'activit physique est s v rement limit e. La silicose est associ e une susceptibilit accrue la tuberculose. Il est postul que la silicose d prime l'immunit m diation cellulaire et que la silice cristalline peut inhiber la capacit des macrophages pulmonaires tuer les mycobact ries phagocyt es. Les nodules de silicotuberculose contiennent souvent une zone centrale de cas ation. La relation entre la silice et le cancer du poumon est incertaine, mais la plupart des tudes sugg rent que l'exposition la silice est associ e une certaine augmentation du risque. L'amiante est une famille de silicates hydrat s cristallins g om trie fibreuse. Sur la base d' tudes pid miologiques, l'exposition professionnelle l'amiante est li e (1) la fibrose interstitielle parenchymateuse (asbestose) ; (2) plaques fibreuses localis es, ou, rarement, fibrose diffuse dans la pl vre ; (3) panchements pleuraux ; (4) carcinome pulmonaire ; (5) m soth liome pleural et p riton al malin ; et (6) carcinome du larynx. Une incidence accrue de cancers li s l'amiante chez les membres de la famille des travailleurs de l'amiante a alert le grand public sur les dangers potentiels de l'amiante dans l'environnement. Comme pour les cristaux de silice, une fois phagocyt s par les macrophages, les fibres d'amiante activent l'inflammasome et endommagent les membranes phagolysosomales, stimulant la lib ration de facteurs pro-inflammatoires et de m diateurs fibrog nes. En plus des r actions pulmonaires cellulaires et fibrotiques, l'amiante fonctionne probablement aussi la fois comme initiateur et promoteur de tumeurs. Certains des effets oncog niques de l'amiante sur le m soth lium sont m di s par les radicaux libres r actifs g n r s par les fibres d'amiante, qui se localisent pr f rentiellement dans le poumon distal pr s de la couche m soth liale. Cependant, les produits chimiques potentiellement toxiques adsorb s sur les fibres d'amiante contribuent sans aucun doute la pathog nicit des fibres. Par exemple, l'adsorption de substances canc rig nes dans la fum e de tabac sur les fibres d'amiante peut tre la base de la synergie remarquable entre le tabagisme et le d veloppement du carcinome pulmonaire chez les travailleurs de l'amiante. Fig. 13.19 D tail haute puissance d'un corps en amiante, r v lant les extr mit s typiques des moulures et des pommeaux (fl che). MORPHOLOGIELa bestose est caract ris e par une fibrose interstitielle pulmonaire diffuse, caract ris e par la pr sence de corps d'amiante, qui sont vus comme brun dor , fusiformes ou tiges perl es avec un centre translucide. Ils sont constitu s de fibres d'amiante recouvertes d'un mat riau prot ique contenant du fer ( Fig.13.19 ). Les corps d'amiante se forment apparemment lorsque des macrophages tentent de cytoser des fibres d'amiante ; Le fer est d riv de la phagocyt ferritine. Contrairement la CWP et la silicose, l'asbestose commence dans les lobes inf rieurs et sous-pleuralement, s' tendant aux lobes moyens et sup rieurs des poumons mesure que la fibrose progresse. La contraction du tissu fibreux d forme l'architecture normale, cr ant de grands espaces d'air enferm s dans des parois fibreuses paisses ; Finalement, les r gions touch es sont devenues des r gions mellif res. Simultan ment, une fibrose se d veloppe dans la pl vre visc rale, provoquant des adh rences entre le poumon et la paroi thoracique. Les cicatrices peuvent pi ger et r tr cir les art res pulmonaires et les art rioles, provoquant une hypertension pulmonaire et une hypertension pulmonaire. Fig.13.20 ),contenant souvent du calcium. Ils se d veloppent le plus fr quemment sur les aspects ant rieurs et post rolat raux de la pl vre pari tale et sur le d me du diaphragme mou. Rarement, l'exposition l'amiante induit une closion pleuralef ou une pleuralf ibrosis diffuse. Les signes cliniques de l'asbestose sont indiscernables de ceux de toute autre maladie pulmonaire interstitielle chronique. Une dyspn e qui s'aggrave progressivement appara t 10 20 ans apr s l'exposition. Elle s'accompagne g n ralement d'une toux et d'une production d'expectorations. La maladie peut rester statique ou voluer vers une insuffisance cardiaque congestive, un cancer pulmonaire et la mort. Les plaques pleurales sont g n ralement asymptomatiques et sont d tect es sur les radiographies sous forme de densit s circonscrites. Le carcinome pulmonaire et le m soth liome malin se d veloppent to |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | us deux chez les travailleurs expos s l'amiante. Le risque de d velopper un carcinome pulmonaire est multipli par environ 5 pour les travailleurs de l'amiante ; Le risque relatif de m soth liome, normalement une tumeur tr s rare (2 17 cas pour 1 million d'individus), est plus de 1000 fois plus lev . Le tabagisme concomitant augmente consid rablement le risque de carcinome pulmonaire, mais pas de m soth liome. Le cancer du poumon ou de la pl vre associ l'exposition l'amiante est particuli rement faible Pronostic. http://ebooksmedicine.net Fig. 13.20 Asbestose.La pl vre visc rale nettement paissie recouvre la surface lat rale et diaphragmatique du poumon.Remarque : une fibrose interstitielle persistante affectant de mani re diffuse le lobe inf rieur du poumon. Les pneumoconies englobent un groupe de maladies fibrosantes chroniques du poumon r sultant de l'exposition des particules organiques et inorganiques, le plus souvent des poussi res min rales. Les macrophages pulmonaires-alv olaires jouent un r le central dans la pathogen se des l sions pulmonaires en favorisant l'inflammation et en produisant des esp ces oxyg n es r actives et des cytokines fibrog niques. La maladie induite par la poussi re de charbon varie d'une symptomaticanthracose une simple pneumoconiose du charbonnier (maculesorne ou odules et emphys me centrilobulaire) une fibrose massive progressive (FMP), se manifestant par une augmentation du dysfonctionnement pulmonaire, une hypertension pulmonaire et un cancer du poumon. La silicose est la pneumoconiose la plus courante dans le monde, et la silice cristalline (par exemple, le quartz) est le coupable habituel. Les manifestations de la silicose vont d'un nodule silicotique symptomatique ; Les personnes atteintes de silicose pr sentaient galement une sensibilit accrue la tuberculose. La relation entre l'exposition la silice et le cancer du poumon qui s'ensuit est controvers e. L'exposition l'amiante est li e six processus pathologiques :(1)fibrose parenchym taleinterstitielle (asbestose) ; (2) localiser d fibrousplaquesor, rarement, une fibrose pleurale diffuse ; (3)perfusions pleuraleffusions ; (4)cancer du poumon ; (5)pleuralandper itonealmesotheliome malin ; et (6) cancer du larynx. Le tabagisme augmente le risque de cancer du poumon dans le cadre de l'exposition l'amiante ; De plus, m me les travailleurs de la famille expos s l'amiante augmentaient le risque de cancer. Les m dicaments peuvent provoquer diverses alt rations aigu s et chroniques de la structure et de la fonction respiratoires. Par exemple, la bl omycine, un agent anticanc reux, provoque une pneumonie et une fibrose interstitielle la suite de la toxicit directe du m dicament et en stimulant l'afflux de cellules inflammatoires dans les alv oles. L'amiodarone, un agent antiarythmique, est galement associ un risque de pneumonie et de fibrose. La pneumopathie radique est une complication bien connue de l'irradiation des tumeurs pulmonaires et autres tumeurs thoraciques. La pneumopathie radique aigu , qui survient g n ralement 1 6 mois apr s le traitement chez jusqu' 20 % des patients, se manifeste par de la fi vre, une dyspn e disproportionn e par rapport au volume du poumon irradi , un panchement pleural et des infiltrats pulmonaires dans le lit pulmonaire irradi . Ces signes et sympt mes peuvent dispara tre avec la corticoth rapie ou voluer vers une pneumopathie radique chronique, associ e une fibrose pulmonaire. La sarco dose est une maladie multisyst mique d' tiologie inconnue caract ris e par une inflammation granulomateuse non cas atale dans de nombreux tissus et organes. Nous en discutons ici parce que l'une des pr sentations de la sarco dose est une maladie pulmonaire restrictive. D'autres maladies, notamment les infections mycobact riennes ou fongiques et la b rylliose, produisent parfois aussi des granulomes non cas ateux ; Par cons quent, le diagnostic histologique de la sarco dose est un diagnostic d'exclusion. Bien que la sarco dose puisse se manifester de diff rentes mani res, l'ad nopathie hilaire bilat rale ou l'atteinte pulmonaire (ou les deux), visible sur les radiographies thoraciques, est le principal r sultat de pr sentation dans la plupart des cas. L'atteinte oculaire et cutan e se produit dans environ 25 % des cas, et l'une ou l'autre peut parfois tre la caract ristique pr sente de la maladie. La sarco dose se produit dans le monde entier, affectant les deux sexes et toutes les races et tous les groupes d' ge. Il existe toutefois certaines tendances pid miologiques int ressantes : Une pr dilection constante pour les adultes de moins de 40 ans. Une incidence lev e dans les populations danoises et su doises, et aux tats-Unis chez les Afro-Am ricains (chez qui la fr quence est 10 fois plus lev e que chez les Blancs). Une pr valence plus lev e chez les non-fumeurs, une association qui est pratiquement unique la sarco dose parmi les maladies p |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | ulmonaires. Bien que l' tiologie de la sarco dose reste inconnue, plusieurs l ments de preuve sugg rent qu'il s'agit d'une maladie de r gulation immunitaire d sordonn e chez des individus g n tiquement pr dispos s expos s certains agents environnementaux. Le r le de chacune de ces influences contributives est r sum dans la discussion qui suit. http://ebooksmedicine.net Plusieurs anomalies immunologiques de la sarco dose sugg rent le d veloppement d'une r ponse m diation cellulaire un antig ne non identifi . Le processus est pilot par les lymphocytes T auxiliaires CD4+. Ces indices immunologiques sont les suivants : Accumulation intra-alv olaire et interstitielle de cellules CD4+ TH1, avec cytop nie des lymphocytes T p riph riques Expansion oligoclonale des lymphocytes T CD4+ TH1 dans le poumon, d termin e par l'analyse des r arrangements des r cepteurs des lymphocytes T Augmentation des cytokines TH1 telles que l'IL-2 et l'IFN- , entra nant respectivement la prolif ration des lymphocytes T et l'activation des macrophages Augmentation de plusieurs cytokines dans l'environnement local (IL-8, TNF, prot ine inflammatoire des macrophages-1 ) qui favorisent le recrutement de lymphocytes T et de monocytes suppl mentaires et contribuent la formation de granulomes Anergie aux antig nes courants des tests cutan s tels que Candida ou le d riv de la prot ine purifi e (DPP) Regroupement familial et racial des cas, sugg rant l'implication de facteurs g n tiques Apr s une transplantation pulmonaire, la sarco dose r cidive dans les nouveaux poumons chez au moins un tiers des patients, mais sans aucun effet sur la survie. Enfin, plusieurs antig nes pr sum s ont t propos s comme agent incitatif de la sarco dose (par exemple, les virus, les mycobact ries, Borrelia, le pollen), mais il n'y a pas de preuve irr futable reliant la sarco dose un antig ne ou un agent infectieux sp cifique. MORPHOLOGIELe caract re histopathologique cardinal de la sarco dose, quel que soit l'organe concern , est le granulome pith lio de crosant la th nonne ( Fig.13.21 ). Il s'agit d'une collection discr te et compacte de cellules pith no des bord es par une zone externe riche en cellules T CD4+.Il n'est pas rare de voir entrelac es des cellules g antes multinucl es form es par fusion de macrophages.Au d but, au niveau de la couche post rieure de fibroblastes stratifi s trouv s p riph riques au granulome ; Au fil du temps, ceux-ci prolif rent et le col Lagent remplace l'ensemble du granulome par une cicatrice ahyalinis e. Deux autres caract ristiques microscopiques sont parfois observ es dans les granulomes(1)corps de Schaumann, concr tions lamin es compos es de calcium et de prot ines ; et (2) les corps d'ast ro des, l'inclusion stellaire enferm e dans des cellules g antes. Leur pr sence n'est pas n cessaire pour diagnostiquer la sarco dose, et elles peuvent galement survenir dans des granulomes d'autres origines. Rarement, des foyers de n crose centrale peuvent tre pr sents dans les granulomes sarco des,es Particuli rement inth nodulaire. Les poumons sont touch s un stade ou un autre de la maladie chez 90 % des patients. Les granulomes concernent principalement l'interstitium plut t que les espaces a riens, avec une certaine cytolocalisation dans le tissu conjonctif autour des bronchioles et des l sions pulmonaires dans la pl vre (distribution lymphangitique ). Le liquide de lavage broncho-alv olaire contient une abondance de lymphocytes T CD4+.Chez 5 15 % des patients, le granulome est remplac par une fibrose interstitielle diffuse, ce qu'on appelle la cellule en nid d'abeille . Fig. 13.21 Sarco de.Caract ristiques : des granulomes p ribronchiques non cas atifs avec de nombreuses cellules g antes sont pr sents. Les ganglions lymphatiques intrathoraciqueshilaires et paratrach aux sont hypertrophi s chez 75 90 % des patients, tandis qu'un tiers pr sentent une ad nopathie lymphato de p riph rique. Les n uds sont caract ristiquement indolores et ont une texture ferme et caoutchouteuse. Contrairement la tuberculose, les gangnodes lymphatiques de la sarco dose sont non emm l s (non adh rents) et ne sont pas de la coagulation. Des l sions cutan es sont rencontr es chez environ 25 % des patients. ryth me noueux, caract ristique de l'arcaco dose aigu , consistait en des nodules frais, rouges et tendres sur les aspects ant rieurs des jambes. Sarco des lgranulomessontraresdans ces l sions. En revanche, des nodules sous-cutan s discrets, indolores, se produisent galement dans la sarco dose, et ceux-ci r v lent g n ralement des granulomes non caseatinges abondants. L'atteinte de l' il et des glandes lacrymales se produit chez environ un cinqui me la moiti des patients. L'atteinte oculaire prend la forme d'une irite ou d'une cyclite etpeut tre unilat rale ou bilat rale. Des cons quences inattendues, des corn esopacit s, un glaucome et, (moins fr quemment) une perte totale de la vision |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | peuvent se d velopper. La partie post rieure est galement touch e, ce qui entra ne une choro dite, une r tinite et une atteinte du nerf optique. Ces l sions oculaires sont fr quemment accompagn es d'une inflammation des glandes lacrymales, avec suppression de la l sination (syndrome de Sicca). Une parotidite unilat rale ou bilat rale avec hypertrophie douloureuse des glandes parotides survient chez moins de 10 % des patients atteints de sarco dose ; quelqu'un d veloppe une x rostomie (bouche s che). L'atteinte combin e de la parotide est d sign e sous le nom de syndrome de Mikulicz. La rate peut appara tre sans alt ration grossi re, mais dans environ les trois quarts des cas, elle contient des granulomes. Vers environ 10 %, il devient cliniquement largi. Le foie pr sente des l sions microscopiques de granulomatomousse, g n ralement dans les triades portales, peu pr s aussi souvent que la rate, mais seulement environ un tiers des patients pr sentent une h patom galie ou une fonction h patique anormale. L'atteinte sarco de de la moelle osseuse est signal e chez plus de 40 % des patients, bien qu'elle provoque rarement des manifestations graves. D'autres r sultats peuvent inclure l'hypercalc mie et l'hypercalciurie. Ces changements ne sont pas li s la destruction osseuse, mais sont plut t caus s par une absorption accrue du calciumsecondaire la production de vitamine active par les macrophages qui forment le granulome. http://ebooksmedicine.net Chez de nombreuses personnes atteintes, la maladie est enti rement asymptomatique, d couverte sur des clich s thoraciques de routine comme une ad nopathie hilaire bilat rale ou comme une d couverte fortuite l'autopsie. Chez d'autres, une lymphad nopathie p riph rique, des l sions cutan es, une atteinte oculaire, une spl nom galie ou une h patom galie peuvent pr senter des manifestations. Dans environ les deux tiers des cas symptomatiques, on observe l'apparition progressive de sympt mes respiratoires (essoufflement, toux s che ou vague g ne sous-sternale) ou constitutionnels (fi vre, fatigue, perte de poids, anorexie, sueurs nocturnes). Il n'existe pas de test diagnostique d finitif pour la sarco dose, et l' tablissement d'un diagnostic n cessite la pr sence de signes cliniques et radiologiques compatibles avec la maladie, l'exclusion d'autres troubles pr sentant des pr sentations similaires et l'identification de granulomes non cas ants dans les tissus concern s. En particulier, la tuberculose doit tre exclue. La sarco dose suit une volution impr visible caract ris e soit par une chronicit progressive, soit par des p riodes d'activit entrecoup es de r missions. Les r missions peuvent tre spontan es ou initi es par une corticoth rapie et sont souvent permanentes. Dans l'ensemble, 65 % 70 % des personnes touch es se r tablissent avec des manifestations r siduelles minimes ou nulles. Un autre 20 % d veloppe un dysfonctionnement pulmonaire permanent ou une d ficience visuelle. Sur les 10 15 % restants, la plupart succombent la fibrose pulmonaire progressive et au c ur du c ur. La sarco dose est une maladie multisyst mique d' tiologie inconnue ; La caract ristique diagnostique histopathologique est la pr sence de granulomes non cas atifs dans des probl mes invarius. Les anomalies immunologiques comprennent des niveaux lev s de cellules CD4+ TH1 dans le poumon qui s cr tent des cytokines telles que l'IFN- . Les manifestations cliniques comprennentl' largissement des ganglions lymphatiques, l'atteinte oculaire (syndrome de sicca, iritis, ocyclite oriride), les l sions cutan es ( ryth manodosum, nodules sous-cutan s indolores) et l'atteinte visc rale (foie, peau, moelle osseuse). L'atteinte pulmonaire survient dans 90 % des cas, avec formation d'un granulome et d'une fibrose interstitielle. La pneumopathie d'hypersensibilit est une maladie pulmonaire inflammatoire m diation immunologique qui affecte principalement les alv oles et est donc souvent appel e alv olite allergique. Le plus souvent, il s'agit d'une maladie professionnelle qui r sulte d'une sensibilit accrue aux antig nes inhal s tels que ceux trouv s dans le foin moisi ( Tableau 13.4 ). Contrairement l'asthme bronchique, dans lequel les bronches sont au centre de l sions m diation immunologique, les dommages dans la pneumonie d'hypersensibilit se produisent au niveau des alv oles. Par cons quent, il se manifeste principalement comme une maladie pulmonaire restrictive avec les diminutions typiques de la capacit de diffusion, de la compliance pulmonaire et du volume pulmonaire total. Les expositions professionnelles et domestiques responsables sont diverses, mais les syndromes partagent des signes cliniques et pathologiques communs et ont probablement une base physiopathologique tr s similaire. Tableau 13.4 Sources d'antig nes causant l'hypersensibilit PneumoniteSource d'antig ne Types d'exposition Champignons, champignons, levuresBois contamin , humidificateurs, climats centr |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | aux, conduits de chauffage, tourbi resplantes mycobact riesTravail des m tauxfluides, sauna, spa OiseauxPigeons,plumes d'aronde,canards,perruches Produits chimiquesIsocyanates (autopainters),zinc,colorants De LacasseY,GirardM,CormierY :Avances r centes en pneumopathie d'hypersensibilit ,Poitrine 142:208,2012. Plusieurs sources de donn es sugg rent que la pneumopathie d'hypersensibilit est une maladie m diation immunologique : Les chantillons de lavage broncho-alv olaire montrent syst matiquement un nombre accru de lymphocytes T CD4+ et CD8+. La plupart des patients touch s ont des anticorps sp cifiques contre l'antig ne incrimin dans leur s rum. L'immunofluorescence a d montr la pr sence d'immunoglobulines et d'immunoglobulines dans les parois des vaisseaux. Les granulomes non cas ants sont trouv s dans les poumons des deux tiers des patients atteints. MORPHOLOGIELes formes histopathologiques sont atteintes de pneumonie chez les deux formes aigu s et chroniques d'hypersensibilit La cellule mononucl aire s'infiltre dans l'interstitium pulmonaire, avec une accentuation p ribronchio-lovale caract ristique. Les lymphocytes pr dominent, mais les cellules plasmatiques et les macrophages pith lia des sont galement pr sents. Des formes inaigu s de la maladie, un nombre variable de neutrophiles peuvent galement tre observ s. Des granulomes l ches, mal form s, sans n crose, sont pr sents dans plus des deux tiers des cas, g n ralement dans une localisation p ribronchio-coronalienne ( Fig.13.22 ). Cas chroniques avanc s, bilat raux, bilat raux, lobe sup rieur-dominantfibrose interstitielle (mod le UIP). Fig. 13.22 Hypersensibilit pneumonie, aspect histologique. Les granulomes interstitiels de forme l che et l'inflammation chronique sont caract ristiques. http://ebooksmedicine.net La pneumonie d'hypersensibilit peut se manifester soit par une r action aigu , avec de la fi vre, de la toux, une dyspn e et des signes et sympt mes constitutionnels apparaissant 4 8 heures apr s l'exposition, soit par une maladie chronique caract ris e par l'apparition insidieuse d'une toux, d'une dyspn e, d'un malaise et d'une perte de poids. Dans le cas de la forme aigu , le diagnostic est g n ralement vident en raison de la relation temporelle entre l'apparition des sympt mes et l'exposition l'antig ne incriminant. Si l'exposition aux antig nes prend fin apr s des crises aigu s de la maladie, la r solution compl te des sympt mes pulmonaires se produit en quelques jours. L'incapacit liminer l'agent incitatif de l'environnement entra ne finalement une maladie pulmonaire interstitielle chronique irr versible. Un certain nombre de troubles sont caract ris s par des infiltrats pulmonaires riches en osinophiles, qui sont recrut s dans les poumons par lib ration locale de facteurs chimiotactiques. Ces diverses maladies sont g n ralement d'origine immunologique, mais l' tiologie n'est pas comprise. L' osinophilie pulmonaire est divis e en plusieurs cat gories : Pneumonie aigu osinophiles avec insuffisance respiratoire, caract ris e par l'apparition rapide de fi vre, de dyspn e, d'hypoxie et d'infiltrats pulmonaires diffus sur les radiographies thoraciques. Le liquide de lavage broncho-alv olaire contient g n ralement plus de 25 % d' osinophiles. Les corticost ro des r agissent rapidement. osinophilie pulmonaire simple (syndrome de Loeffler), caract ris e par des l sions pulmonaires transitoires, une osinophilie dans le sang et une volution clinique b nigne. Les septa alv olaires sont paissis par un infiltrat contenant des osinophiles et des cellules g antes occasionnelles. osinophilie tropicale, caus e par une infection par des microfilaires et des parasites helminthiques osinophilie secondaire, observ e, par exemple, en association avec l'asthme, les allergies m dicamenteuses et certaines formes de vascularite Pneumonie osinophilique chronique idiopathique, caract ris e par des agr gats de lymphocytes et d' osinophiles dans les parois septales et les espaces alv olaires, g n ralement la p riph rie des champs pulmonaires, et accompagn e d'une forte fi vre, de sueurs nocturnes et d'une dyspn e. Il s'agit d'une maladie d'exclusion, une fois que les autres causes d' osinophilie pulmonaire ont t exclues. En plus de la maladie pulmonaire obstructive (MPOC), le tabagisme est galement associ des maladies pulmonaires restrictives ou interstitielles. La pneumonie interstitielle desquamative (DIP) et la bronchiolite respiratoire sont deux exemples apparent s de maladie pulmonaire interstitielle associ e au tabagisme. La caract ristique histologique la plus frappante du DIP est l'accumulation d'un grand nombre de macrophages contenant un pigment brun poussi reux (macrophages du fumeur) dans les espaces a riens ( Fig.13.23 ). Les septa alv olaires sont paissis par un infiltrat inflammatoire clairsem (g n ralement des lymphocytes) ; La fibrose interstitielle, lorsqu'elle est pr sente, est b nigne. |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | Les tests de la fonction respiratoire montrent g n ralement une l g re anomalie restrictive. Dans l'ensemble, les patients atteints de DIP ont un bon pronostic et une excellente r ponse aux st ro des et au sevrage tabagique ; Cependant, certains patients progressent malgr le traitement. La bronchiolite respiratoire est une l sion fr quente chez les fumeurs qui se caract rise par la pr sence de macrophages intraluminaux pigment s semblables ceux de la DIP, mais dans une distribution bronchiolocentrique (bronchioles respiratoires de premier et de second ordre). Une l g re fibrose p ribronchiolaire est galement observ e. Comme pour la DIP, les patients atteints pr sentent une apparition progressive de dyspn e et de toux s che, et les sympt mes disparaissent avec l'arr t du tabac. Fig. 13.23 Pneumonie interstitielle desquamative. Il y a accumulation d'un grand nombre de macrophages dans les espaces v olaires intra-vasculaires, avec seulement un l ger paississement fibreux des parois alv olaires. Embolie, h morragie et infarctus pulmonaires La thromboembolie cause environ 50 000 d c s par an aux tats-Unis et, m me lorsqu'elle n'est pas directement mortelle, elle complique souvent l' volution d'autres maladies. L'incidence r elle de l'embolie pulmonaire non mortelle n'est pas connue. Certains cas surviennent sans doute en dehors de l'h pital chez des patients ambulatoires, chez qui les embolies sont petites et cliniquement silencieuses. M me parmi les patients hospitalis s, pas plus d'un tiers sont diagnostiqu s avant leur d c s. Les donn es d'autopsie sur l'incidence de l'embolie pulmonaire varient consid rablement, allant de 1 % dans la population g n rale hospitalis e 30 % chez les personnes d c d es de br lures graves, de traumatismes ou de fractures. Les caillots sanguins qui obstruent les grosses art res pulmonaires sont presque toujours d'origine embolique. Plus de 95% de toutes les embolies pulmonaires proviennent de thrombus dans les grandes veines profondes des jambes, le plus souvent celles qui se sont propag es pour impliquer la veine poplit e et les veines plus grandes au-dessus de celle-ci. Les influences qui pr disposent la thrombose veineuse dans les jambes sont discut es au chapitre 4, mais les facteurs de risque suivants sont primordiaux : (1) alitement prolong (en particulier avec immobilisation des jambes) ; (2) la chirurgie, en particulier la chirurgie orthop dique du genou ou de la hanche ; (3) traumatisme grave (y compris des br lures ou des fractures multiples) ; (4) insuffisance cardiaque congestive ; (5) chez les femmes, la p riode autour de l'accouchement ou l'utilisation de pilules contraceptives orales forte teneur en strog nes ; http://ebooksmedicine.net (6) cancer diss min ; et (7) troubles primaires de l'hypercoagulabilit (par exemple, facteur V de Leiden) (chapitre 4). Les cons quences physiopathologiques de la thromboembolie pulmonaire d pendent en grande partie de la taille de l'embole, qui son tour dicte la taille de l'art re pulmonaire occluse, et de l' tat cardiopulmonaire du patient. L'occlusion art rielle pulmonaire a deux cons quences importantes : (1) une augmentation de la pression art rielle pulmonaire due l'obstruction du flux et, ventuellement, un vasospasme caus par des m canismes neurog nes et/ou la lib ration de m diateurs (par exemple, le thromboxane A2, la s rotonine) ; et (2) l'isch mie du parenchyme pulmonaire en aval. Ainsi, l'occlusion d'un vaisseau majeur entra ne une augmentation brutale de la pression art rielle pulmonaire, une diminution du d bit cardiaque, une insuffisance cardiaque du c t droit (cor pulmonale aigu) et parfois une mort subite. Si des vaisseaux plus petits sont occlus, le r sultat est moins catastrophique et peut m me tre cliniquement silencieux. L'hypox mie se d veloppe la suite de multiples m canismes : Perfusion des zones pulmonaires at lectiques. Le collapsus alv olaire se produit dans les zones isch miques en raison d'une r duction de la production de surfactant et parce que la douleur associ e l'embolie entra ne une r duction du mouvement de la paroi thoracique. La diminution du d bit cardiaque entra ne un largissement de la diff rence de saturation art rio-veineuse en oxyg ne. Une d rivation du sang de droite gauche peut se produire travers un foramen ovale perm able, pr sent chez 30% des individus normaux. Rappelons que les poumons sont oxyg n s non seulement par les art res pulmonaires, mais aussi par les art res bronchiques et directement de l'air dans les alv oles. Ainsi, la n crose isch mique (infarctus) est l'exception plut t que la r gle, survenant chez aussi peu que 10% des patients atteints de thromboemboles. Elle ne se produit que s'il y a une atteinte de la fonction cardiaque ou de la circulation bronchique, ou si la r gion du poumon risque est sous-ventil e en raison d'une maladie pulmonaire sous-jacente. MORPHOLOGIELes cons quences de l'embolie pulmonaire, comme nous l' |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | avons not , d pendent de la taille de la masse embolique et de l' tat g n ral de la circulation. Un embole plus importantpeut s'incruster dans l'art re pulmonaire principaleou ses branches majeuresou l odgeastridethebifurcation en tant qu'embole de selle ( Fig.13.24 ). La mort survient g n ralement si soudainement d'une d faillance hypoxicaco-racutieuse du c t droit du c ur (corpulmonal aigu) et il n'y a pas de temps pour les alt rations morphologiques dans le poumon. Les embolibes plus petits sont touch s dans les art res pulmonaires de taille moyenne et de petite taille. Avec une circulation et un flux art riel bronchique ad quats, la vitalit du parenchyme pulmonaire est maintenue, mais une h morragie alv olaire peut survenir la suite de l sions isch miques des cellules endoth liales. Avec un tat cardiovasculaire compromis, peut survenir avec une insuffisance cardiaque congestive, des r sultats d'infarctus. Plus l'embolicclusion est p riph rique, plus le risque d'infarctus est lev . Environ les trois quarts d'entre eux affectent les lobes inf rieurs, et plus de la moiti sont multiples. De mani re caract ristique, ils sont cun iformes, avec leur base la surface pleurale et l'apex pointant vers l'hilusoft helung. Les l sions pulmonaires sont galement h morragiques, les zones rouge-bleu de n crose coagulative sont sur lev es aux premiers stades ( Fig.13.25 ). La surface pleurale adjacente est souvent recouverte d'un exsudat fibrineux. Le vaisseau occlus est g n ralement situ pr s de l'apex de la zone infarctus. Les cellules commencent lyser dans les 48 heures, et l'inflexion devient progressivement rouge-brun ashemosiderinis produite. Avec le temps, le remplacement fibreux commence la marge, en sasa, zone p riph rique grise et blanche, et finit par transformer l'infarctus en voiture. Fig. 13.24 Grande embolie de selle de la veine f morale cheval sur les art res pulmonaires principales gauche et droite. (Avec l'aimable autorisation de la Dre Linda Margraf, D partement de pathologie, cole de m decine du Sud-Ouest de l'Universit du Texas, Dallas, Texas.) Les cons quences cliniques de la thromboembolie pulmonaire sont r sum es comme suit : La plupart (60 % 80 %) sont cliniquement silencieuses car elles sont petites ; La circulation bronchique maintient la viabilit du parenchyme pulmonaire affect , et la masse embolique est rapidement limin e par l'activit fibrinolytique. Fig. 13.25 Petite h morragie pulmonaire en forme de coin. http://ebooksmedicine.net Dans 5 % des cas, la mort, l'insuffisance cardiaque aigu du c t droit ou le collapsus cardiovasculaire (choc) surviennent soudainement. L'embolie pulmonaire massive est l'une des rares causes de mort quasi instantan e. Ces cons quences graves se produisent g n ralement lorsque plus de 60 % de la vascularisation pulmonaire totale est obstru e par une embolie importante ou plusieurs petits embolies simultan s. L'obstruction des branches pulmonaires petites moyennes (10% 15% des cas) provoque un infarctus pulmonaire si un l ment d'insuffisance circulatoire est galement pr sent. En r gle g n rale, les personnes qui subissent un infarctus pr sentent une dyspn e. Chez un sous-ensemble restreint mais significatif de patients (repr sentant <3 % des cas), des douches r currentes d'embolies entra ner une hypertension pulmonaire, une insuffisance cardiaque chronique du c t droit et, avec le temps, une scl rose vasculaire pulmonaire avec aggravation progressive de la dyspn e. Les embolies disparaissent g n ralement apr s l' v nement aigu initial, car l'activit fibrinolytique endog ne conduit souvent leur dissolution compl te. Cependant, en pr sence d'un facteur pr disposant sous-jacent, une petite embolie inoffensive peut pr sager une plus grande, et les patients qui ont subi une embolie pulmonaire ont 30% de chances d'en d velopper une seconde. Le traitement prophylactique peut inclure l'anticoagulation, la marche pr coce pour les patientes postop ratoires et post-parturientes, l'application de bas lastiques, la compression pneumatique intermittente du mollet et des exercices isom triques pour les jambes chez les patients alit s. Les personnes qui d veloppent une embolie pulmonaire re oivent un traitement anticoagulant. Les patients atteints d'embolie pulmonaire massive qui sont h modynamiquement instables (choc, insuffisance cardiaque droite aigu ) sont candidats un traitement thrombolytique. Les embolies pulmonaires non thrombotiques se pr sentent sous plusieurs formes peu fr quentes mais potentiellement mortelles, telles que l'embolie l'air, la graisse et au liquide amniotique (chapitre 4). L'abus de drogues par voie intraveineuse est souvent associ une embolie corps tranger dans le syst me microvasculaire pulmonaire ; La pr sence de trisilicate de magn sium (talc) dans le m lange intraveineux provoque une r ponse granulomateuse dans l'interstitium ou les art res pulmonaires. L'atteinte de l'interstitium |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | peut entra ner une fibrose, tandis que l'atteinte vasculaire entra ne une hypertension pulmonaire. La pr sence de cristaux de talc r siduels dans les granulomes peut tre mise en vidence l'aide de la lumi re polaris e. L'embolie m dullaire (caract ris e par la pr sence d' l ments h matopo tiques et graisseux dans une art re pulmonaire) peut survenir apr s un traumatisme massif et chez les patients atteints d'infarctus osseux secondaire la dr panocytose. Presque toutes les grandes art res pulmonaires sont d'origine embolicique, g n ralement partir de la veine profonde. Les facteurs de risque comprennentl'alitement prolong , la chirurgie du genou ou de la hanche, les traumatismes graves, l'insuffisance cardiaque congestive, l'utilisation de r cepteurs oraux (en particulier ceux forte teneur en strog nes), le cancer diss min etles causes g n tiques de l'hypercoagulabilit . La plupart des embolies (60 % 80 %) sont cliniquement silencieuses ; une minorit (5 %, g n ralement de grande taille) cause une insuffisance cardiaque aigu du c t droit, un choc ou une mort subite ; etl causeinfarctus pulmonaire. Le risque de r cidive est lev . La circulation pulmonaire est normalement de faible r sistance, et la pression art rielle pulmonaire ne repr sente qu'environ un huiti me des pressions syst miques. L'hypertension pulmonaire (d finie comme des pressions de 25 mm Hg ou plus au repos) peut tre caus e par une diminution de la section transversale du lit vasculaire pulmonaire ou, moins fr quemment, par une augmentation du d bit sanguin vasculaire pulmonaire. Sur la base de caract ristiques communes, l'Organisation mondiale de la sant a class l'hypertension pulmonaire dans les cinq groupes suivants : L'hypertension art rielle pulmonaire, un ensemble diversifi de troubles qui comprend des formes h r ditaires d'hypertension pulmonaire et des maladies qui causent l'hypertension pulmonaire en affectant les petites art rioles musculaires pulmonaires ; Il s'agit notamment des maladies du tissu conjonctif, du virus de l'immunod ficience humaine et des cardiopathies cong nitales avec d rivations gauche-droite Hypertension pulmonaire due une cardiopathie gauche, y compris la dysfonction systolique et diastolique et la maladie valvulaire Hypertension pulmonaire due des maladies pulmonaires et/ou l'hypoxie, y compris la BPCO et la pneumopathie interstitielle Hypertension pulmonaire avec des m canismes peu clairs ou multifactorielsComme on peut le d duire de cette classification, l'hypertension pulmonaire a diverses causes. Certains des plus Les causes courantes sont les suivantes : Maladies pulmonaires obstructives ou interstitielles chroniques (groupe 3). Ces maladies oblit rent les capillaires alv olaires, augmentant la r sistance pulmonaire la circulation sanguine et, secondairement, la pression art rielle pulmonaire. Cardiopathie cong nitale ou acquise ant rieure (groupe 2). La st nose mitrale, par exemple, provoque une augmentation de la pression auriculaire gauche et de la pression veineuse pulmonaire qui est finalement transmise la face art rielle du syst me vasculaire pulmonaire, entra nant une hypertension. Thromboemboles r currentes (groupe 4). Les embolies pulmonaires r currentes peuvent provoquer une hypertension pulmonaire en r duisant la section transversale fonctionnelle du lit vasculaire pulmonaire, ce qui entra ne son tour une augmentation de la r sistance vasculaire pulmonaire. Maladies auto-immunes (groupe 1). Plusieurs de ces maladies (notamment la scl rose syst mique) impliquent le syst me vasculaire pulmonaire et/ou l'interstitium, entra nant une r sistance vasculaire accrue et une hypertension pulmonaire. L'apn e obstructive du sommeil ( galement du groupe 3) est un trouble courant associ l'ob sit et l'hypox mie. Il est maintenant reconnu qu'il contribue de mani re significative au d veloppement de l'hypertension pulmonaire et du c ur pulmonaire. http://ebooksmedicine.net Rarement, l'hypertension pulmonaire est rencontr e chez des patients chez lesquels toutes les causes connues sont exclues ; C'est ce qu'on appelle l'hypertension art rielle pulmonaire idiopathique. Ce nom est cependant impropre, car jusqu' 80 % de l'hypertension pulmonaire idiopathique (parfois appel e hypertension pulmonaire primaire) a une base g n tique, parfois h r ditaire dans les familles en tant que trait autosomique dominant. Au sein de ces familles, la p n trance est incompl te et seulement 10 20 % des membres de la famille d veloppent une maladie manifeste. Comme c'est souvent le cas, l' tude de la base mol culaire d'une forme familiale rare de la maladie a fourni de nouvelles informations pathog nes, en l'occurrence en mettant en lumi re le r le de la voie de signalisation de la prot ine morphog n tique osseuse (BMP). Des mutations inactivatrices de la lign e germinale dans le g ne codant pour le r cepteur 2 de la prot ine morphog n tique osseuse (BMPR2) sont observ es d |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | ans 75 % des cas familiaux d'hypertension pulmonaire et 25 % des cas sporadiques. Plus r cemment, des mutations dans d'autres g nes impliqu s dans la voie BMPR2 ont galement t identifi es chez des patients atteints. Les d tails restent r gler, mais il semble que des d fauts dans la signalisation BMPR2 entra nent un dysfonctionnement de l'endoth lium et une prolif ration des cellules musculaires lisses vasculaires dans le syst me vasculaire pulmonaire. tant donn que seulement 10 20 % des personnes porteuses de mutations BMPR2 d veloppent une maladie, il est probable que les g nes modificateurs et/ou les d clencheurs environnementaux contribuent galement la pathogen se de la maladie. MORPHOLOGIELes formes d'hypertension pulmonaire sont associ es l'hypertrophie m diale des art res musculaires et lastiques pulmonaires, l'ath roscl rose art rielle pulmonaire et l'hypertrophie ventriculaire droite. La pr sence de thrombi organisatrices ou recanalis es favorise les embolies pulmonaires r currentes qui sont la cause et la coexistence d'une fibrose pulmonaire diffuse, d'un emphys me s v re et d'une bronchite chronique, indique un v nement d'hypoxie chronique. Les changements vasculaires peuvent concerner l'ensemble de l'arbre post rieur, des art res pulmonaires principales aux art res post rieures ( Fig.13.26 ). Cas graves, ath romateused p ts se forment dans l'art re pulmonaire et ses branches principales. Les art rioles et les mallart res sont les plus touch es par l'hypertrophie m diale et la fibrose intimale et parfois par le r tr cissement des canaux omenstopinaux. Une l sion plexiforme, dite ainsi pr sente, produit un r seau ou une toile qui s' tend sur les lumi res de la dilatation. paroi mince, de petites art res et peut s' tendre l'ext rieur du vaisseau. L'hypertension pulmonaire produit des sympt mes lorsque la maladie est avanc e. L'hypertension pulmonaire idiopathique est plus fr quente chez les femmes de 20 40 ans et survient occasionnellement chez les jeunes enfants. Les signes pr sentateurs sont g n ralement la dyspn e et la fatigue, mais certains patients ont des douleurs thoraciques angineuses. Au fil du temps, une d tresse respiratoire, une cyanose et une hypertrophie ventriculaire droite apparaissent, et le d c s par c ur pulmonaire d compens , souvent avec thromboembolie et pneumonie superpos es, survient dans les 2 5 ans chez 80% des patients. Fig. 13.26 Changements vasculairesinhypertension pulmonaire. (A)Ath rome, g n ralement limit aux grandes art res pulmonaires. (B)Hypertrophie m diale marqu e. (C)L sions plexiformes caract ristiques de l'hypertension pulmonaire avanc e observ e dans les petites art res. Les choix de traitement d pendent de la cause sous-jacente. Pour les personnes atteintes d'une maladie secondaire, le traitement vise le d clencheur (p. ex., une maladie thromboembolique ou une hypox mie). Une vari t de vasodilatateurs ont t utilis s avec plus ou moins de succ s chez les personnes atteintes d'une maladie du groupe 1 ou d'une maladie r fractaire appartenant d'autres groupes. La transplantation pulmonaire est le traitement d finitif pour certains patients. http://ebooksmedicine.net L'h morragie pulmonaire est une complication dramatique de certains troubles pulmonaires interstitiels. Parmi ces soi-disant syndromes d'h morragie pulmonaire figurent (1) le syndrome de Goodpasture, (2) l'h mosid rose pulmonaire idiopathique et (3) la granulomatose avec polyang ite. Le syndrome de Goodpasture est une maladie auto-immune rare dans laquelle des l sions pulmonaires et r nales sont caus es par des auto-anticorps circulants contre certains domaines du collag ne de type IV qui sont intrins ques aux membranes basales des glom rules r naux et des alv oles pulmonaires. Les anticorps d clenchent la destruction et l'inflammation des membranes basales dans les alv oles pulmonaires et les glom rules r naux, donnant lieu une pneumopathie interstitielle h morragique n crosante et une glom rulon phrite progression rapide. MORPHOLOGIELes poumons sont lourds et pr sentent des zones de consolidation rouge-brun dues une h morragie alv olaire diffuse. L'examen microscopique met en vidence une n crososeros focale associ e une h morragie intra-alv olaire, un paississement fibreux des septa et des pneumocytes hypertrophiques de type II. Fig.13.27 ). Le sch ma lin aire caract ristique du d p t d'immunoglobulines (g n ralement des IgG, parfois des IgA ou des IgM) qui est la caract ristique diagnostique des chantillons de biopsie r nale (chapitre 14) peut galement tre observ le long de la cloison alv olaire. La plupart des cas de syndrome de Goodpasture surviennent chez des patients g s d'une vingtaine d'ann es. Contrairement de nombreuses autres maladies auto-immunes, il existe une pr pond rance masculine. La majorit des patients sont des fumeurs actifs. La plasmaph r se et le traitement immunosuppresseur ont nettement am lior un pr |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | onostic autrefois sombre. L' change plasmatique limine les anticorps incrimin s et les m dicaments immunosuppresseurs inhibent la production d'anticorps. En cas d'insuffisance r nale s v re, une transplantation r nale est finalement n cessaire. Plus de 80 % des patients atteints de granulomatose et de polyang ite (GPA ; anciennement granulomatose de Wegener) d veloppent des manifestations respiratoires sup rieures ou pulmonaires un moment donn de leur volution. Ceci est discut au chapitre 10. Nous num rons ici les principales caract ristiques pulmonaires. Les l sions pulmonaires sont caract ris es par une combinaison de vascularite n crosante ( ang ite ) et d'inflammation granulomateuse n crosante parenchymateuse. Les signes et sympt mes proviennent d'une atteinte des voies respiratoires sup rieures (sinusite chronique, pistaxis, perforation nasale) et des poumons (toux, h moptysie, douleur thoracique). Les anticorps anti-cytoplasmiques neutrophiles (PR3ANCA) sont pr sents dans pr s de 95 % des cas (Chapitre 10). Les infections pulmonaires sous forme de pneumonie sont responsables d'un sixi me de tous les d c s aux tats-Unis. La pneumonie peut tre d finie de mani re g n rale comme toute infection pulmonaire. Normalement, le parenchyme pulmonaire reste st rile en raison d'un certain nombre de m canismes de d fense immunitaires et non immunitaires tr s efficaces qui s' tendent tout le syst me respiratoire, du nasopharynx aux espaces a riens alv olaires ( Fig. 13.28 ). La vuln rabilit du poumon l'infection malgr ces d fenses n'est pas surprenante car (1) de nombreux microbes sont en suspension dans l'air et facilement inhal s dans les poumons ; (2) la flore nasopharyng e est r guli rement aspir e pendant le sommeil, m me par des individus en bonne sant ; et (3) les maladies pulmonaires abaissent souvent les d fenses immunitaires locales. L'importance des d fenses immunitaires dans la pr vention des infections pulmonaires est soulign e par les patients pr sentant des d fauts h r ditaires ou acquis de l'immunit inn e (y compris les d fauts des neutrophiles et du compl ment) ou de l'immunit adaptative (par exemple, l'immunod ficience humorale), qui conduisent tous une Fig. 13.27 Syndrome d'h morragie diffuse-alv olaire. (A)La biopsie pulmonaire montre un grand nombre de macrophageson intraalv olaires, de mosid rine, de mosid rine, et d'un arri re-plan de septum fibreux paissi. (B)Le tissu a t color au bleu de Prusse, une tache de fer qui met en vidence l'h mosid rine intracellulaire abondante. (Tir de la collection d'enseignement du D partement de pathologie, Children's Medical Center, Dallas, Texas.) http://ebooksmedicine.net Fig.13.28 M canismes de d fense pulmonaire. (A) D fenses inn es contre l'infection : 1, dans le poumon normal, l' limination des organismes microbiens d pend de l'enfermement dans la couverture muqueuse et de l' limination au moyen de l' l vateur mucociliaire ; 2, La phagocytose par les macrophages alv olaires peut tuer et d grader les organismes et les liminer des espaces a riens en migrant sur l' l vateur mucociliaire ; ou 3, la phagocytose et la destruction par les neutrophiles recrut s par les facteurs macrophages ; 4, Le compl ment peut p n trer dans les alv oles et tre activ par la voie alternative pour produire l'opsonine C3b, ce qui augmente la phagocytose ; 5, Les organismes, y compris ceux ing r s par les phagocytes, peuvent atteindre les ganglions lymphatiques drainants pour initier des r ponses immunitaires. (B) Des m canismes suppl mentaires interviennent apr s le d veloppement de l'immunit adaptative : 1, les IgA s cr t es peuvent bloquer la fixation du micro-organisme l' pith lium des voies respiratoires sup rieures ; 2, Dans les voies respiratoires inf rieures, les anticorps s riques (IgM, IgG) sont pr sents dans le liquide de la muqueuse alv olaire et activent le compl ment plus efficacement par la voie classique, produisant C3b (non illustr ) ; De plus, l'IgG est une opsonine ; 3, L'accumulation de lymphocytes T immunitaires est importante pour contr ler les infections par des virus et d'autres micro-organismes intracellulaires. PMN, neutrophiles. Augmentation de l'incidence des infections par des bact ries pyog nes. Par exemple, les patients pr sentant des mutations de MYD88, une prot ine adaptatrice n cessaire la signalisation par les r cepteurs de type Toll, sont extr mement sensibles aux infections pneumococciques n crosantes graves, tandis que les patients pr sentant des anomalies cong nitales de la production d'IgA (la principale immunoglobuline dans les s cr tions des voies respiratoires) courent un risque accru de pneumonies caus es par des organismes encapsul s tels que le pneumocoque et H. influenzae. D'autre part, les d fauts de l'immunit m diation cellulaire TH1 entra nent principalement une augmentation des infections par des microbes intracellulaires tels que les mycobact ries atypiques. Beaucoup plus fr quemme |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | nt, les choix de mode de vie interf rent avec les m canismes de d fense immunitaire de l'h te et facilitent les infections. Par exemple, la fum e de cigarette compromet la clairance mucociliaire et l'activit des macrophages pulmonaires, et l'alcool alt re la fonction neutrophile ainsi que la toux et les r flexes piglottes (augmentant ainsi le risque d'aspiration). Les pneumonies bact riennes sont class es en fonction de l'agent tiologique sp cifique ou, si aucun agent pathog ne ne peut tre isol s, par le milieu clinique dans lequel l'infection se produit. Au total, sept milieux cliniques distincts sont reconnus, chacun associ un groupe assez distinct d'agents pathog nes (r sum dans Tableau 13.5 ). Ainsi, la prise en compte du cadre clinique peut tre un guide utile lorsque la th rapie antimicrobienne doit tre administr e de mani re empirique. Les pneumonies bact riennes font souvent suite une infection virale des voies respiratoires sup rieures. S. pneumoniae (c.- -d. le pneumocoque) est la cause la plus fr quente de pneumonie aigu d'origine communautaire et est abord e en premier, suivie d'autres agents pathog nes courants relatifs. Les infections pneumocoque sont de plus en plus fr quentes dans deux contextes cliniques : (1) les maladies chroniques telles que l'ICC, la BPCO ou le diab te ; et (2) des anomalies cong nitales ou acquises de la production d'immunoglobulines (p. ex., syndrome d'immunod ficience acquise [sida]). De plus, la diminution ou l'absence de la fonction spl nique (p. ex. dr panocytose ou apr s une spl nectomie) augmente consid rablement le risque de septic mie pneumococcique envahissante. Vous vous souviendrez que la rate contient la plus grande collection de phagocytes du corps et qu'elle est le principal organe responsable de l' limination des pneumocoques du sang. La rate est galement un site important pour Tableau 13.5 Les syndromes de pneumonie et les agents pathog nes concern s Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae) et Pseudomonas spp. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetii (Fi vre Q) Virus respiratoire syncytial, m tapneumovirus humain, virus parainfluenza (enfants) ; influenzaAandB (adultes) ; ad enovirus(MilitairesRecruits) B tonnets Gram n gatif appartenant des Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., Serratia marcescens, Escherichia coli) et Pseudomonas spp. S. aureus (g n ralement r sistant la m thicilline) Anaerobicoralflora (Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus), m lang e des bact ries a robies (S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae et Pseudomonas aeruginosa) NocardiaActinomycesGranulomatomateux :Mycobacteriumtuberculosisandmycobacteria typiques, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis Bact ries ana robies(extr mement communes),avec ou sans infection a robie mixteS. aureus, K. pneumoniae, Streptococcus pyogenes et pneumocoque de type 3 (peu fr quent) Mycobacteriumaviumcomplex(MAC)InvasiveaspergilloseCandidose invasive"Production habituelle"d'anticorps bact riens, viraux et infectieux( num r s ci-dessus) contre les polysaccharides, qui sont les anticorps protecteurs dominants contre les bact ries encapsul es. La pr sence de nombreux neutrophiles dans les expectorations contenant les diplocoques Gram positif typiques en forme de lancette soutient le diagnostic de pneumonie pneumocoque, mais il faut se rappeler que S. pneumoniae fait partie de la flore endog ne chez 20 % des adultes, et que des r sultats faussement positifs peuvent donc tre obtenus. L'isolement des pneumocoques partir d'h mocultures est plus sp cifique, mais moins sensible (au d but de l' tude) phase de la maladie, seulement 20% 30% des patients ont des h mocultures positives). Les vaccins antipneumococciques contenant des polysaccharides capsulaires des s rotypes courants sont utilis s chez les personnes risque lev de septic mie pneumococcique. Les formes encapsul es et non encapsul es de H. influenzae sont des causes importantes de pneumonies communautaires. Le premier peut provoquer une forme de pneumonie particuli rement mortelle chez les enfants, souvent apr s une infection virale respiratoire. Les adultes risque de d velopper des infections comprennent ceux atteints de maladies pulmonaires chroniques telles que la bronchite chronique, la fibrose kystique et la bronchectasie. H. influenzae est la cause bact rienne la plus fr quente d'exacerbations aigu s de la BPCO. L'infection encapsul e H. influenzae de type b tait autrefois une cause importante d' piglottite et de m ningite suppurative chez les enfants, mais la vaccination contre cet organisme dans la petite enfance a consid rablement r duit le risque. M. catarrhalis est de plus en plus reconnu comme une cause de pneumonie bact rienne, en particulier chez les personnes g es. C'est la deuxi me cause |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | bact rienne la plus fr quente d'exacerbation aigu de la BPCO chez les adultes. Avec S. pneumoniae et H. influenzae, M. catarrhalis est l'une des trois causes les plus fr quentes d'otite moyenne (infection de l'oreille moyenne) chez les enfants. S. aureus est une cause importante de pneumonie bact rienne secondaire chez les enfants et les adultes en bonne sant apr s des maladies respiratoires virales (p. ex. la rougeole chez les enfants et la grippe chez les enfants et les adultes). La pneumonie staphylococcique est associ e une incidence lev e de complications, telles que l'abc s pulmonaire et l'empy me. La pneumonie staphylococcique associ e l'endocardite staphylococcique du c t droit est une complication grave de l'abus de drogues par voie intraveineuse. C'est aussi une cause importante de pneumonie nosocomiale (voir plus loin). K. pneumoniae est la cause la plus fr quente de pneumonie bact rienne Gram n gatif. La pneumonie li e Klebsiella affecte fr quemment les personnes affaiblies et mal nourries, en particulier les alcooliques chroniques. Les expectorations paisses et g latineuses sont caract ristiques, car l'organisme produit un polysaccharide capsulaire visqueux abondant, que le patient peut avoir des difficult s tousser. Bien qu'elle ait t abord e ici avec les agents pathog nes d'origine communautaire en raison de son association avec les infections de la fibrose kystique, l'infection P. aeruginosa est le plus souvent observ e dans les milieux nosocomiaux (voir plus loin). La pneumonie Pseudomonas est galement fr quente chez les personnes neutrop niques, g n ralement secondaires la chimioth rapie ; chez les victimes de br lures tendues ; et chez les patients n cessitant une ventilation m canique. P. aeruginosa a une propension envahir les vaisseaux sanguins au site de l'infection, ce qui entra ne une propagation extrapulmonaire. La bact ri mie Pseudomonas est une maladie fulminante, la mort survenant souvent en quelques jours. L'examen histologique r v le que des organismes envahissent les parois des vaisseaux sanguins n crotiques (vascularite Pseudomonas), entra nant une n crose coagulative secondaire du parenchyme pulmonaire. L. pneumophila est l'agent de la l gionellose, un ponyme de l' pid mie et des formes sporadiques de pneumonie caus es par cet organisme. La fi vre de Pontiac est une infection apparent e des voies respiratoires sup rieures auto-r solutive caus e par L. pneumophila, sans sympt mes pulmonaires. L. pneumophila prosp re dans les environnements aquatiques artificiels, tels que les tours de refroidissement l'eau et dans le syst me de tuyauterie des approvisionnements en eau domestique (potable). On pense que le mode de transmission est soit l'inhalation d'organismes a rosolis s, soit l'aspiration d'eau potable contamin e. La pneumonie Legionella est fr quente chez les personnes atteintes d'une maladie pr disposante telle qu'une maladie cardiaque, r nale, immunologique ou h matologique. Les receveurs de greffes d'organes sont particuli rement sensibles. La pneumonie Legionella peut tre assez grave, n cessitant fr quemment une hospitalisation et produisant un taux de mortalit de 30 % 50 % chez les personnes immunod prim es. Le diagnostic rapide est facilit par la mise en vidence d'antig nes de Legionella dans l'urine ou par un test d'anticorps fluorescents positif sur des chantillons d'expectorations ; La culture reste la modalit diagnostique standard. Les tests bas s sur la PCR peuvent tre utilis s sur les s cr tions bronchiques dans les cas atypiques. http://ebooksmedicine.net Les infections mycoplasmes sont particuli rement fr quentes chez les enfants et les jeunes adultes. Elles se produisent de mani re sporadique ou sous forme d' pid mies locales dans des communaut s ferm es ( coles, camps militaires, prisons). Des tests pour les antig nes des mycoplasmes et des tests d'amplification en cha ne par polym rase (PCR) pour l'ADN des mycoplasmes sont disponibles. MORPHOLOGIELepneumonie comportementadeuxmod lesofanatomiquedistribution :bronchopneumonie lobulaireetlpneumonie obar( Fig.13.29 ). Dans le contexte des pneumonies, le terme consolidation , utilis fr quemment, fait r f rence la solidification du poumon et au remplacement de l'air par des veines h raco-cutan es exudatives. La consolidation in gale du poumon est la caract ristique dominante de la ronchopneumonie, tandis que la consolidation d'une grande partie de la pneumonie lobaire d finine (Fig.13.30). Ces cat gorisations anatomiques peuvent tre difficiles appliquer au cas par cas, parce que les mod les se chevauchent et que les implications in gales peuvent voluer pour devenir des Fig. 13.29 Distribution anatomique de la bronchopneumonie et de la pneumonie lobaire affectant les lobes inf rieurs du poumon. Fig. 13.30 Pneumonie lobaire avec h patisation grise. Le lobe inf rieur est uniform ment consolid . confluentau fil du temps, produisant une consol |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | idation compl te de lobar. De plus, les m mes organismes peuvent produire l'un ou l'autre motif en fonction de la sensibilit des patients. D'un point de vue clinique, les plus importants sont l'identification de l'agent utile et la d termination de l' tendue de la maladie. La pneumonie inlobaire quatre stades de la r ponse inflammatoire molle a t classiquement d crite. Au cours de la premi re tape de la congestio, le lung est lourd, mar cageux et mar cageux. Elle se caract rise par un engorgement vasculaire, un liquide intra-alv olaire avec peu de neutrophies et, souvent, la pr sence de nombreuses bact ries. Le stade d'h patisation rouge qui s'ensuit est caract ris par une exsudation confluente massive, des neutrophiles, des globules rouges et de la fibrine dans les alv olasmes ( Fig.13.31A ). l'examen grossier, le lobose est sec, ferme et sans air, avec une consistance semblable celle du foie, d'o le terme d'h patisation. Le stade d'h patisation grise qui s'ensuit est marqu par la d sint gration progressive des globules rouges et la persistance d'un exsudat fibrinosuppuratif (voir Fig.13.31B ),ce qui entra ne un changement de couleur en brun gris tre. Au stade final de la r solution, l'exsudat de l'espace v olaire h h al est d compos par la digestion enzymatique pour produire des d bris granulaires semi-fluides qui sont r sorb s, ing r s par les macrophages, expector s ou organis s par les fibroblastes qui se d veloppent dans le toit ( Fig.13.31C ). Une r action pleuralfibrineuse l'inflammation sous-jacente est souvent pr sente aux premiers stades de la consolidation et tend la surface (pleur sie). Il peut se r soudre ou subir une organisation, laissant des paississants fibreux ou des adh rences permanentes. Fociofbronchopneumonie sont consolid ssurfacesofacutesuppurativeinflammation. La consolidation peut tre confin e un lobe, mais elle est souvent multilobaire et, souvent, bilat rale et basale en raison de la tendance des s cr tions graviter vers les lobes inf rieurs. Les l sions bien d velopp es sontl g rement sur lev es, s ches, granuleuses, grises- rouge jaune, et faiblement d limit leurs marges. Histologiquement, l'exsudat riche en aneutrophiles remplit les bronches, les bronchioles et les espaces alv olaires adjacents (voir Fig.13.31A http://ebooksmedicine.net Fig. 13.31 (A)Pneumonie aigu .Les capillaires septalaux congestionn s et l'exsudation prolong e des neutrophiles dans les alv oles correspondent une r h patisation pr coce. Les fibrinnets ne se sont pas encore form s. (B)L'organisation des dattes intraalv olaires, observ es dans les zones s' couler travers les pores de Kohn (fl che). (C)Pneumonie organisationnelle avanc e, caract ris e par une transformation des exsudats en fibromyxo desmasses richement infiltr es par les macrophages et les fibroblastes. Les complications de la pneumonie comprennent(1) la destruction des tissus et la n crose, provoquant la formation d'abc s ; (2)la propagation de l'infection la cavit pleurale, provoquant une r action hypopurative intrapleurale connue sous le nom d'empy me ; et(3) diss mination bact ri mique vers les valves cardiaques, le p ricarde, le cerveau, les reins, la rate ou les articulations, provoquant des abc s m tastatiques, une endocardite, une m ningite, une arthrite ou une arthrite sous-purative. Les principaux sympt mes de la pneumonie bact rienne aigu typique d'origine communautaire sont l'apparition soudaine d'une forte fi vre, des frissons et une toux produisant des expectorations mucopurulentes ; Les patients occasionnels souffrent d'h moptysie. Lorsqu'une pleur sie est pr sente, elle s'accompagne de douleurs pleur tiques et d'un frottement pleural. L'ensemble du lobe est radio-opaque dans la pneumonie lobaire, alors qu'il y a des opacit s focales dans la bronchopneumonie. Le tableau clinique est nettement modifi par l'administration d'antibiotiques efficaces. Les patients trait s peuvent tre relativement af briles avec peu de signes cliniques 48 72 heures apr s le d but de l'administration des antibiotiques. L'identification de l'organisme et la d termination de sa sensibilit aux antibiotiques sont les cl s de vo te de la th rapie. Moins de 10 % des patients atteints d'une pneumonie suffisamment grave pour justifier une hospitalisation succombent aujourd'hui et, dans la plupart de ces cas, la mort r sulte d'une complication, telle qu'un empy me, une m ningite, une endocardite ou une p ricardite, ou d'une influence pr disposante, telle que la d bilit ou l'alcoolisme chronique. Les causes les plus courantes de pneumonies virales d'origine communautaire sont les types de grippe A et B, les virus respiratoires syncytiaux, le m tapneumovirus humain, l'ad novirus, les rhinovirus, le virus de la rub ole et le virus de la varicelle (voir 13.5 ). Presque tous ces agents provoquent galement des infections des voies respiratoires sup rieures ( rhume ). Ces virus pathologiques ont en commun |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | une propension infecter et endommager l' pith lium respiratoire, produisant une r ponse inflammatoire. Lorsque le processus s' tend aux alv oles, il y a g n ralement une inflammation interstitielle, mais un certain coulement de liquide dans les espaces alv olaires peut galement se produire, de sorte que sur les films thoraciques, les changements peuvent imiter ceux de la pneumonie bact rienne. Par cons quent, il n'est pas possible de distinguer la pneumonie bact rienne de la pneumonie virale sur la seule base de l'aspect radiologique. De plus, les l sions conduisant la n crose de l' pith lium respiratoire inhibent la clairance mucociliaire et pr disposent aux infections bact riennes secondaires. De telles complications graves de l'infection virale sont plus probables chez les nourrissons, les personnes g es, les patients souffrant de malnutrition, les alcooliques et les personnes immunod prim es. MORPHOLOGIELes sch mas morphologiques des pneumonies virales sont similaires. Le processus peut tre in gal ou incorporel dans les lobes v naux de mani re bilat rale ou unilat rale. Macroscopiquement, les zones touch es sont rouge-bleu, encombr es et sous-cr pitantes. l'examen histologique, la r action inflammatoire est largement confin e aux parois des alv oles ( Fig.13.32 ). Theseptaarewidenedandedematous ; Ils contiennent g n ralement un infiltrat inflammatoire mononucl aire de lymphocytes, de macrophages et, parfois, de cellules plasmatiques. Dans le cas classique, les pneumonies virales des espaces alv olaires sont indemnes. exsudat llular. Dans les cas graves, cependant, des l sions alv olaires diffuses part enti re avec des membranes hyalines peuvent se d velopper. moins que les cas graves, non compliqu s, la disparition de la maladie ne soit suivie d'une reconstitution de l'architecture normale. L'infection bact rienne superpos e, en cons quence, entra ne une image histologique mixte. http://ebooksmedicine.net Fig. 13.32 Pneumonie virale.Les parois alv olaires paissies sont infiltr es de lymphocytes et de certaines cellules plasmatiques, qui sont en train de s' tendre sur les espaces intra-alv olaires. Notez le lad me focalalv olaire (au centre) et la fibrose pr coce (en haut droite). L' volution clinique de la pneumonie virale est extr mement vari e. Il peut se faire passer pour une infection grave des voies respiratoires sup rieures ou un rhume de poitrine qui n'est pas diagnostiqu , ou se manifester comme une infection fulminante et potentiellement mortelle chez les patients immunod prim s. La pr sentation initiale est g n ralement celle d'une maladie f brile aigu non sp cifique caract ris e par de la fi vre, des maux de t te et un malaise et, plus tard, une toux avec des expectorations minimes. La localisation de l'exsudat inflammatoire dans les parois alv olaires emp che l'oxyg nation du sang circulant dans les espaces a riens affect s, ce qui provoque son tour un d calage de la ventilation et de la perfusion. En cons quence, le degr de d tresse respiratoire semble souvent disproportionn par rapport aux signes physiques et radiographiques. Il peut tre difficile d'identifier l'agent causal. Peut- tre qu'aucun autre trouble transmissible ne suscite autant d'inqui tude dans le monde d velopp que la menace d'une pid mie de grippe. Le virus de la grippe est un virus ARN simple brin, li par une nucl oprot ine qui d termine le type de virus, A, B ou C. La surface virale pr sente une bicouche lipidique contenant l'h magglutinine virale et la neuraminidase, qui d terminent le sous-type (p. ex. H1N1, H3N2). Les anticorps de l'h te dirig s contre l'h magglutinine et la neuraminidase pr viennent et am liorent, respectivement, l'infection future par le virus de la grippe. Les virus de type A infectent les humains, les porcs, les chevaux et les oiseaux et sont la principale cause d'infections pand miques et pid miques de grippe. Les pid mies de grippe se produisent par le biais de mutations des antig nes de l'h magglutinine et de la neuraminidase qui permettent au virus d' chapper la plupart des anticorps de l'h te (d rive antig nique). Les pand mies, qui durent plus longtemps et sont plus r pandues que les pid mies, peuvent survenir lorsque l'h magglutinine et la neuraminidase sont remplac es par la recombinaison de segments d'ARN avec ceux de virus animaux, rendant tous les animaux sensibles au nouveau virus de la grippe (d calage antig nique). Les vaccins antigrippaux disponibles dans le commerce offrent une protection raisonnable contre la maladie, en particulier chez les nourrissons vuln rables et les personnes g es. L' tude de ces pand mies pass es nous a permis de mieux comprendre les pand mies futures. L'analyse de l'ADN de g nomes viraux pr lev s dans les poumons d'un soldat mort lors de la grande pand mie de grippe de 1918 qui a tu 20 40 millions d'individus dans le monde a permis d'identifier des s quences de grippe porcine, compatibles avec le fait que ce |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | virus trouve son origine dans un d calage antig nique. La premi re pand mie de grippe de ce si cle, en 2009, a galement r sult d'un changement antig nique impliquant un virus d'origine porcine. Il a caus des infections particuli rement graves chez les jeunes adultes, apparemment parce que les personnes g es avaient des anticorps contre les anciennes souches de grippe qui conf raient une protection partielle. Des comorbidit s telles que le diab te, les maladies cardiaques, les maladies pulmonaires et l'immunosuppression taient galement associ es un risque plus lev d'infection grave. Quelle pourrait alors tre la source de la prochaine grande pand mie ? L'une des pr occupations est centr e sur la grippe aviaire, qui infecte normalement les oiseaux. Une souche aviaire, de type H5N1, s'est propag e dans le monde entier chez les oiseaux sauvages et domestiques. En septembre 2015, environ 700 infections par le virus de la grippe H5N1 et 400 d c s chez l'homme (provenant de 15 pays) avaient t signal s l'Organisation mondiale de la Sant (OMS). Presque tous les cas ont t contract s par contact troit avec des oiseaux domestiques ; La plupart des d c s r sultaient d'une pneumonie. Heureusement, la transmission du virus aviaire H5N1 actuel est inefficace. Cependant, si la grippe H5N1 se recombine avec une grippe hautement infectieuse pour l'homme, une souche capable de se transmettre durablement d'homme homme (et, par cons quent, de provoquer la prochaine grande pand mie) pourrait merger. S. pneumoniae (le pneumocoque) est la cause la plus fr quente de pneumonie bact rienne acquise dans la communaut et, g n ralement, pr sente un sch ma d'atteinte alobar. Morphologiquement, les pneumonies lobaries voluent travers quatre tapes : congestion, redh patisation, h patisation grise, une r solution. D'autres causes courantes de pneumonies bact riennes dans la communaut comprennentH. influenzae et M. catarrhalis (tous deux associ s des exacerbations aigu s de la BPCO),S. aureus (g n ralement des infections respiratoires secondaires virales),K. pneumoniae (observ chez les alcooliques chroniques),P. aeruginosa (observ chez les personnes atteintes de mucoviscidose,les victimes de br lures et les patients hospitalis s atteints de neutrop nie),et L. pneumophila, en particulier chez les receveurs de greffes d'organes. Les pneumonies virales se caract risent par une d tresse respiratoire disproportionn e par rapport aux signes cliniques et radiologiques et par une inflammation principalement confin e la cloison alv olaire, avec des l sions g n ralement claires. Les causes courantes de pneumonie virale comprennentla grippe Aet B, le virus respiratoire syncytial, le m tapneumovirus humain, le virus parainfluenza et le d novirus. Les pneumonies nosocomiales, ou nosocomiales, sont d finies comme des infections pulmonaires contract es au cours d'un s jour l'h pital. Ces infections ont non seulement un impact n gatif sur l' volution clinique des patients malades, mais http://ebooksmedicine.net galement augmenter consid rablement les co ts croissants des soins de sant . Les infections nosocomiales sont fr quentes chez les personnes hospitalis es atteintes d'une maladie sous-jacente grave, celles qui sont immunod prim es ou celles qui suivent un traitement antibiotique prolong . Les patients sous ventilation m canique constituent un groupe particuli rement risque, et les infections contract es dans ce cadre sont qualifi es de pneumonie associ e la ventilation assist e. Les b tonnets Gram n gatif (membres des Enterobacteriaceae et des Pseudomonas spp.) et S. aureus sont les isolats les plus courants ; contrairement aux pneumonies communautaires, S. pneumoniae n'est pas un agent pathog ne courant en milieu hospitalier. La pneumonie par aspiration survient chez les patients affaiblis ou ceux qui aspirent le contenu gastrique alors qu'ils sont inconscients (par exemple, apr s un accident vasculaire c r bral) ou lors de vomissements r p t s. Les personnes touch es ont des r flexes anormaux de naus e et de d glutition qui facilitent l'aspiration. La pneumonie qui en r sulte est en partie chimique, en raison des effets extr mement irritants de l'acide gastrique, et en partie bact rienne. En r gle g n rale, plus d'un organisme est r cup r lors de la culture, les a robies tant plus fr quents que les ana robies (voir Tableau 13.5 ). La pneumonie par aspiration est souvent n crosante, poursuit une volution clinique fulgurante et est une cause fr quente de d c s chez les personnes pr dispos es l'aspiration. Chez ceux qui survivent, la formation d'abc s est une complication courante. La microaspiration, en revanche, se produit chez de nombreuses personnes, en particulier celles souffrant de reflux gastro- sophagien, et peut exacerber d'autres maladies pulmonaires, mais n'entra ne pas de pneumonie. L'abc s pulmonaire fait r f rence une zone localis e de n crose suppurative dans le parenchyme pul |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | monaire, entra nant la formation d'une ou plusieurs grandes cavit s. L'organisme responsable peut tre introduit dans les poumons par l'un des m canismes suivants : Aspiration de mat riel infectieux partir de dents carieuses ou de sinus ou d'amygdales infect s. Cela peut se produire lors d'une chirurgie buccale, d'une anesth sie, d'un coma ou d'une intoxication alcoolique, et chez les patients affaiblis avec des r flexes de toux d prim s. Aspiration du contenu gastrique, g n ralement accompagn e d'organismes infectieux provenant de l'oropharynx. Comme complication des pneumonies bact riennes n crosantes, en particulier celles caus es par S. aureus, Streptococcus pyogenes, K. pneumoniae, Pseudomonas spp. et, rarement, les pneumocoques de type 3. Les infections mycosiques et la bronchectasie peuvent galement entra ner des abc s pulmonaires. Obstruction bronchique, en particulier avec le carcinome bronchog ne obstruant une bronche ou une bronchiole. Un drainage alt r , une at lectasie distale et l'aspiration de sang et de fragments tumoraux contribuent tous au d veloppement d'abc s. Un abc s peut galement se former dans une partie n crotique excav e d'une tumeur. Embolie septique, due une endocardite infectieuse du c t droit du c ur. De plus, des abc s pulmonaires peuvent r sulter de la propagation h matog ne de bact ries dans une infection pyog ne diss min e. Cela se produit le plus souvent dans la bact ri mie staphylococcique et entra ne souvent de multiples abc s pulmonaires. Les bact ries ana robies sont pr sentes dans presque tous les abc s pulmonaires, et elles sont les isolats exclusifs dans un tiers deux tiers des cas. Les ana robies les plus fr quemment rencontr s sont les commensaux que l'on trouve normalement dans la cavit buccale, principalement les esp ces de Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides, Peptostreptococcus et les streptocoques microa rophiles. MORPHOLOGIELes abc s varient en diam tre, allant de quelques millim tres de grandes cavit s de 5 6 cm. La localisation et le nombre d'abc s d pendent de leur mode de d veloppement. Les abc s pulmonaires r sultant de l'aspiration de mat riel infectieux sont plus fr quents du c t droit (avec ses voies respiratoires plus verticales) que du gauche, et la plupart sont uniques. Du c t droit, ils ont tendance se produire dans la partie post rieure ou sectorielle du lobe sup rieur et dans le segment apical, le lobe inf rieur mou, car ces emplacements refl tent le d roulement du mat riel aspir lorsque le patient est allong . Les abc s qui se d veloppent au cours de la pneumonie ou de la rbronchectase sont g n ralement multiples, basaux et diffus. Les abc s septiques et les abc s r sultant de l'ensemencement matog ne sont g n ralement multiples et peuvent affecter n'importe quelle r gion des poumons. Au fur et mesure que le foyer de la suppuration s' largit, il se rompt presque in vitablement dans les voies respiratoires. Ainsi, l'exsudat contenu peut tre partiellement drain , produisant un niveau de fluide dans l'air lors de l'examen radiographique. Parfois, des abc s se rompent dans la cavit pleurale et produisent des fistules hopleurales bronc es, ce qui a pour cons quence un pneumothorax ou un empy me. D'autres complications r sultent de l'embolisation d'une mati re septique au cerveau, d'une tom ningite grise ou d'un abc s c r bral. Lors d'un examen histologique, comme pr vu en cas d'abc s, l'accent suppuratif est entour d'une quantit variable de cicatrices fibreuses et d'une infiltration mononucl aire (lymphocytes, cellules plasmatiques, macrophages), en fonction de l'oncicit physique de la l sion. Les manifestations d'un abc s pulmonaire ressemblent beaucoup celles de la bronchectasie et comprennent une toux pro minente qui produit g n ralement de grandes quantit s d'expectorations naus abondes, purulentes ou sanguines ; Parfois, une h moptysie se produit. Les pics de fi vre et les malaises sont fr quents. Le clubbing des doigts, la perte de poids et l'an mie peuvent tous survenir. Des abc s surviennent chez 10 15 % des patients atteints d'un carcinome bronchog nique ; Ainsi, lorsqu'un abc s pulmonaire est suspect chez une personne g e, un carcinome sous-jacent doit tre envisag . Une amylose secondaire (chapitre 5) peut se d velopper dans les cas chroniques. Le traitement comprend une antibioth rapie et, si n cessaire, un drainage chirurgical. Dans l'ensemble, le taux de mortalit est de l'ordre de 10 %. La pneumonie chronique est le plus souvent une l sion localis e chez un individu immunocomp tent, avec ou sans atteinte ganglionnaire r gionale. Il y a g n ralement une inflammation granulomateuse, qui peut tre due des bact ries (p. ex., M. tuberculosis) ou des champignons. Chez les patients immunod prim s, tels que ceux atteints d'une maladie d bilitante, sous traitement immunosuppresseur ou atteints d'une infection par le virus de l'immunod ficience humaine (VIH) (voir plus loin), les La pr sentation |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | est une maladie r pandue due la diss mination syst mique de l'organisme responsable. La tuberculose est de loin l'entit la plus importante dans le spectre des pneumonies chroniques. http://ebooksmedicine.net La tuberculose est une maladie granulomateuse chronique transmissible caus e par Mycobacterium tuberculosis. Il implique g n ralement les poumons, mais peut affecter n'importe quel organe ou tissu du corps. L'Organisation mondiale de la sant (OMS) consid re la tuberculose comme la cause la plus fr quente de d c s r sultant d'un seul agent infectieux. On estime que 1,7 milliard d'individus sont infect s dans le monde, avec 8 10 millions de nouveaux cas et 1,5 million de d c s par an. Dans le monde occidental, les d c s dus la tuberculose ont atteint un sommet en 1800 et ont diminu r guli rement tout au long des ann es 1800 et 1900. Cependant, en 1984, la baisse des nouveaux cas s'est arr t e brusquement, un changement qui r sultait de l'incidence accrue de la tuberculose chez les personnes infect es par le VIH. En raison de la surveillance intensive de la sant publique et de la prophylaxie de la tuberculose chez les personnes immunod prim es, l'incidence de la tuberculose chez les personnes n es aux tats-Unis a diminu depuis 1992. En 2014, il y a eu environ 9400 nouveaux cas de tuberculose active aux tats-Unis, dont pr s de 60 % chez des immigrants provenant de pays o la tuberculose est end mique. La tuberculose prosp re dans des conditions de pauvret , de surpeuplement et de maladie chronique d bilitante. Aux tats-Unis, la tuberculose est une maladie qui touche les personnes g es, les citadins pauvres, les patients atteints du sida et les membres des communaut s minoritaires. Les Afro-Am ricains, les Am rindiens, les Inuits (d'Alaska), les Hispaniques et les immigrants d'Asie du Sud-Est ont des taux de maladie plus lev s que les autres segments de la population. Certains tats pathologiques augmentent galement le risque, tels que le diab te sucr , le lymphome hodgkinien, les maladies pulmonaires chroniques (en particulier la silicose), l'insuffisance r nale chronique, la malnutrition, l'alcoolisme et l'immunosuppression. Dans les r gions du monde o l'infection par le VIH est r pandue, l'infection par le VIH est le principal facteur de risque de d veloppement de la tuberculose. Il est important de diff rencier l'infection de la maladie. L'infection implique l'ensemencement d'un foyer avec des organismes, qui peuvent ou non causer des l sions tissulaires cliniquement significatives (c'est- -dire une maladie). Bien que d'autres voies puissent tre impliqu es, la plupart des infections sont contract es par transmission directe de gouttelettes d'organismes en suspension dans l'air d'un cas actif un h te sensible. Chez la plupart des individus, un foyer asymptomatique d'infection pulmonaire appara t qui est spontan ment r solutif, bien que rarement, la tuberculose primaire puisse entra ner le d veloppement de fi vre et d' panchements pleuraux. En g n ral, la seule preuve d'infection, s'il en reste, est un minuscule nodule fibrocalcifiant r v lateur sur le site de l'infection. Les organismes viables peuvent rester dormants dans de tels loci pendant des d cennies, et peut- tre pendant toute la vie de l'h te. Ces individus sont infect s mais n'ont pas de maladie active et ne peuvent donc pas transmettre d'organismes d'autres. Pourtant, si leurs d fenses immunitaires sont abaiss es, l'infection peut se r activer pour produire une maladie transmissible et potentiellement mortelle. L'infection M. tuberculosis entra ne g n ralement le d veloppement d'une hypersensibilit retard e, qui peut tre d tect e par le test la tuberculine (Mantoux). Environ 2 4 semaines apr s le d but de l'infection, l'injection intracutan e de 0,1 mL de d riv de prot ine purifi e (DPP) st rile induit une induration visible et palpable (d'au moins 5 mm de diam tre) qui culmine en 48 72 heures. Parfois, une plus grande quantit de PPD est n cessaire pour provoquer la r action et, malheureusement, chez certains r pondeurs, la dose standard peut produire une grande l sion n crosante. Un r sultat positif au test cutan la tuberculine signifie une hypersensibilit m diation cellulaire aux antig nes tuberculeux, mais ne fait pas la diff rence entre l'infection et la maladie. Une limite bien connue de ce test est que des r actions faussement n gatives (ou anergie du test cutan ) peuvent tre produites par certaines infections virales, la sarco dose, la malnutrition, le lymphome hodgkinien, l'immunosuppression et (notamment) une maladie tuberculeuse active crasante. Des r actions faussement positives peuvent r sulter d'une infection par des mycobact ries atypiques. Environ 80 % de la population de certains pays d'Asie et d'Afrique est tuberculineusement positive. En revanche, dans En 2012, environ 5 % 10 % de la population am ricaine tait positive, ce qui indique une diff rence marqu e dans les taux d |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | 'exposition au bacille tuberculeux. En g n ral, de 3 % 4 % des personnes qui n'y avaient pas expos auparavant contractent une tuberculose active au cours de la premi re ann e suivant la conversion la tuberculine , et pas plus de 15 % par la suite. Ainsi, seule une petite fraction de ceux qui contractent une infection d veloppent une maladie active. Les mycobact ries sont des b tonnets minces qui sont r sistants l'acide (c'est- -dire qu'ils ont une teneur lev e en lipides complexes qui se lient facilement la coloration de Ziehl-Neelsen [carbol fuchsin] et r sistent obstin ment la d coloration). M. tuberculosis hominis est responsable de la plupart des cas de tuberculose ; Le r servoir d'infection se trouve g n ralement chez les personnes atteintes d'une maladie pulmonaire active. La transmission est g n ralement directe, par inhalation d'organismes en suspension dans l'air dans des a rosols g n r s par expectoration ou par exposition des s cr tions contamin es d'individus infect s. La tuberculose de l'oropharynx et de l'intestin contract e par la consommation de lait contamin par l'infection Mycobacterium bovis est aujourd'hui rare, sauf dans les pays o les vaches laiti res sont tuberculeuses et o l'on vend du lait non pasteuris . D'autres mycobact ries, en particulier le complexe Mycobacterium avium, sont beaucoup moins virulentes que M. tuberculosis et provoquent rarement des maladies chez les individus immunocomp tents. Cependant, ils provoquent la maladie chez 10 30 % des patients atteints du sida. La pathogen se de la tuberculose chez l'individu immunocomp tent non expos auparavant est centr e sur le d veloppement d'une immunit m diation cellulaire, qui conf re une r sistance l'organisme et entra ne le d veloppement d'une hypersensibilit tissulaire aux antig nes tuberculeux. Les caract ristiques pathologiques de la tuberculose, telles que les granulomes cas ants et la cavitation, sont le r sultat de l'hypersensibilit tissulaire destructrice qui fait partie int grante de la r ponse immunitaire de l'h te. Parce que les cellules effectrices pour les deux http://ebooksmedicine.net de protection Mycobacterium Mannose, C3b, autres R cepteur du mannose, CR3, autres Absence de pHBact r mie avec ensemencement de plusieurs sitesTNF, -IFN chimiokines Production d'oxyde nitriqueProduction d'esp ces r actives de l'oxyg ne Fig.13.33 S quence des v nements dans l'histoire naturelle de la tuberculose pulmonaire primitive. Cette s quence commence par l'inhalation de souches virulentes de Mycobacterium et aboutit au d veloppement de l'immunit et l'hypersensibilit retard e l'organisme. (A) v nements survenus dans les 3 premi res semaines apr s l'exposition. (B) v nements ult rieurs. Le d veloppement d'une r sistance l'organisme s'accompagne d'une conversion en un r sultat positif au test cutan la tuberculine. Les cellules et les bact ries ne sont pas attir es l' chelle. IFN- , interf ron ; iNOS, oxyde nitrique synthase inductible ; CMH, complexe majeur d'histocompatibilit ; MTb, Mycobacterium tuberculosis ; TNF, facteur de n crose tumorale. L'immunit et l'hypersensibilit dommageable sont les m mes, l'apparition d'une hypersensibilit tissulaire signale galement l'acquisition d'une immunit l'organisme. La s quence des v nements, de l'inhalation de l'inoculum infectieux au confinement du foyer principal, est illustr e dans Fig. 13.33 et peut tre d crit comme suit : Entr e dans les macrophages. Une souche virulente de mycobact ries p n tre dans les endosomes des macrophages, un processus m di par plusieurs r cepteurs des macrophages, y compris le r cepteur du mannose des macrophages et r cepteurs du compl ment qui reconnaissent plusieurs composants des parois cellulaires mycobact riennes. R plication dans les macrophages. Une fois internalis s, les organismes inhibent les r ponses microbicides normales en emp chant la fusion des lysosomes avec la vacuole phagocytaire, permettant la mycobact rie de persister et de prolif rer. Ainsi, la phase la plus pr coce de la tuberculose primitive (les 3 premi res semaines) chez le patient non sensibilis est caract ris e par une prolif ration bacillaire dans les macrophages alv olaires pulmonaires et les espaces a riens, entra nant finalement une bact ri mie et l'ensemencement des organismes dans plusieurs sites. Malgr la bact ri mie, la plupart des individus ce stade sont asymptomatiques ou ont une maladie pseudo-grippale b nigne. D veloppement de l'immunit m diation cellulaire. Cela se produit environ 3 semaines apr s l'exposition. Les antig nes mycobact riens trait s atteignent les ganglions lymphatiques drainants et sont pr sent s aux lymphocytes T CD4 par les cellules dendritiques et les macrophages. Sous l'influence de l'IL-12 s cr t e par les macrophages, des lymphocytes T CD4+ du sous-ensemble TH1 sont g n r s, capables de s cr ter de l'IFN- . Activation des macrophages par les lymphocytes T et destr |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | uction des bact ries. L'IFN- lib r par les lymphocytes T CD4+ du sous-ensemble TH1 est crucial dans l'activation des macrophages. Les macrophages activ s, leur tour, lib rent une vari t de m diateurs et r gulent la hausse l'expression de g nes avec des effets importants en aval, notamment : (1) le TNF, qui est responsable du recrutement des monocytes, qui leur tour subissent l'activation et la diff renciation en histiocytes pith lio des qui caract risent la r ponse granulomateuse ; (2) l'oxyde nitrique synthase inductible (iNOS), qui augmente les niveaux d'oxyde nitrique (NO), aidant cr er des interm diaires azot s r actifs qui semblent tre particuli rement importants pour tuer les mycobact ries ; et (3) des peptides antimicrobiens (d fensines) qui sont galement toxiques pour les organismes mycobact riens. Inflammation granulomateuse et l sions tissulaires. En plus de stimuler les macrophages pour tuer les mycobact ries, la r ponse TH1 orchestre la formation de granulomes et la n crose cas euse. Les macrophages activ s par l'IFN- se diff rencient en histiocytes pith lio des qui s'agr gent pour former des granulomes ; Certaines cellules pith lio des peuvent fusionner pour former des cellules g antes. Chez de nombreuses personnes, cette r ponse arr te l'infection avant qu'une destruction tissulaire importante ou une maladie ne survienne. Chez d'autres personnes pr sentant des d ficits immunitaires dus l' ge ou l'immunosuppression, l'infection progresse et la r ponse immunitaire continue entra ne une n crose de cas ation. Les macrophages activ s s cr tent galement du TNF et des chimiokines, ce qui favorise le recrutement d'un plus grand nombre de monocytes. L'importance du TNF est soulign e par le fait que les patients atteints de polyarthrite rhumato de qui sont trait s avec un antagoniste du TNF pr sentent un risque accru de r activation de la tuberculose. En r sum , l'immunit contre une infection tuberculeuse est principalement m di e par les cellules TH1, qui stimulent les macrophages tuer les mycobact ries. Cette r ponse immunitaire, bien que largement efficace, se fait au prix de l'hypersensibilit et de la destruction des tissus qui l'accompagne. Des d fauts dans l'une des tapes de la r ponse d'un lymphocyte T TH1 (y compris l'IL-12, l'IFN- , le TNF ou la production d'oxyde nitrique) entra nent des granulomes mal form s, une absence de r sistance et une progression de la maladie. Les personnes pr sentant des mutations h r ditaires dans n'importe quel composant de la voie TH1 sont extr mement sensibles aux infections par des mycobact ries. La r activation de l'infection ou la r exposition aux bacilles chez un h te pr alablement sensibilis entra ne une mobilisation rapide d'une r action d fensive mais aussi une n crose tissulaire accrue. Tout comme l'hypersensibilit et la r sistance apparaissent en parall le, la perte d'hypersensibilit (indiqu e par la n gativit la tuberculine chez un patient infect par M. tuberculosis) est un signe inqui tant de la diminution de la r sistance l'organisme. La tuberculose primitive est la forme de maladie qui se d veloppe chez un patient non expos auparavant et donc non sensibilis . Environ 5 % des personnes nouvellement infect es contractent une maladie grave. Chez la grande majorit des individus par ailleurs en bonne sant , la seule cons quence de la tuberculose primaire sont les foyers de cicatrisation dont il a t question plus haut. Cependant, ces foyers peuvent h berger des bacilles viables et ainsi servir de nidus pour la r activation de la maladie un moment ult rieur si les d fenses de l'h te diminuent. Rarement, une nouvelle infection entra ne une tuberculose primaire progressive. Cette complication survient chez les patients qui sont ouvertement immunod prim s ou qui pr sentent des d fauts plus subtils dans les d fenses de l'h te, comme c'est le cas personnes souffrant de malnutrition. Certains groupes raciaux, comme les Inuits, sont galement plus enclins au d veloppement d'une tuberculose primaire progressive. L'incidence de la tuberculose primitive progressive est particuli rement lev e chez les patients s ropositifs pr sentant une immunosuppression significative (c.- -d. un nombre de lymphocytes T CD4+ inf rieur 200 cellules/ L). L'immunosuppression entra ne une incapacit d velopper une r ponse m di e par les lymphocytes T CD4+ qui contiendrait le foyer principal ; L'hypersensibilit et la r sistance tant le plus souvent des facteurs concomitants, l'absence de r action d'hypersensibilit tissulaire entra ne l'absence des granulomes cas ants caract ristiques (tuberculose non r active) (voir Fig. 13.35D Fig. 13.34 Tuberculose pulmonaire primaire, complexe de Ghon.Le foyer parenchymateux gris-blanc (fl che) se trouve sous la pl vre dans la partie inf rieure du lobe sup rieur. Des ganglions lymphatiques hilarants avec cas ation sont visibles ( gauche). MORPHOLOGIEDans les pays o la tuberculose bov |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | ine et le lait infect ont largement disparu, la culose primaire des tubercules commence presque toujours dans les poumons. Les bacillites inhal s s'implantent habituellement dans l'espace a rien distal, la partie inf rieure du lobe sup rieur. Ils sont g n ralement proches de la pl vre.Au cours du d veloppement de la sensibilisation, une zone de consolidation inflammatoire de 1 cm 1,5 cm merge. C'est ce qu'on appelle le foyer Ghon. Dans la majorit des cas, le centre de cet objectif subit une n crose cas euse. Les tuberclebacilles, libres ou l'int rieur des agocytes du ph, voyagent par le biais des vaisseaux lymphatiques vers les ganglions lymphatiques r gionaux, qui sont galement souvent cas d s. Cette combinaison de l sions nodalales est appel e le complexe de Ghon ( Fig.13.34 ). La diss mination lymphaticandh matog ne vers d'autres parties du corps se produit galement au cours des premi res semaines. Le d veloppement de l'immunit m diation cellulaire permet de contr ler l'infection dans environ 95 % des cas. Par cons quent, le complexe de Ghon subit une fibrose progressive et, souvent, une calcification s'ensuit (d tectable en tant que complexe de Ranke sur radiographie). Malgr l'ensemencement d'autres organes, des l sions se d veloppent. Histologiquement, les sites d'infection sont touch s par une r action inflammatoire caract ristique, marqu e par la pr sence de granulomes cas ants et non cas ants, qui peuvent entra ner des pith lio deshistiocytes et des cellules g antes multinucl es (Fig.13.35AtoC La tuberculose secondaire est le type de maladie qui survient chez un h te pr alablement sensibilis . Elle peut appara tre peu de temps apr s la tuberculose primaire, mais elle survient plus souvent la suite de la r activation de l sions primaires dormantes plusieurs d cennies apr s l'infection initiale, en particulier lorsque la r sistance de l'h te est affaiblie. Elle peut galement r sulter d'une r infection, qui peut se produire soit parce que la protection offerte par la maladie primaire a diminu , soit en raison de l'exposition un important inoculum de bacilles virulents. Quelle que soit la source de l'organisme, seuls quelques patients (<5 %) atteints d'une maladie primaire d veloppent par la suite une tuberculose secondaire. http://ebooksmedicine.net Fig. 13.35 Spectre morphologique de la tuberculose.Une caract ristiquetub reuse faible grossissement (A) et une puissance plus lev e (B) montre une cas ation granulaire centrale entour e de cellules g antes pith liales et multinucl es. Il s'agit l d'une r ponse habituelle chez les individus qui d veloppent une immunit l'organisme m diation cellulaire. (C)Parfois, m me chez les patients non immunocomp tents, le tuberculargranulome peut ne pas pr senter une cas ation centrale ; Par cons quent, ind pendamment de la pr sence ou de l'absence de n crose cas euse, l'utilisation de substances sp ciales pour les organismes acido-r sistants indiqu s en cas de pr sence de granulomes. (D)Dans cet chantillon de patient immunod prim , des feuilles de macrophages remplies de mycobact ries sont observ es (coloration l'acide). La tuberculose pulmonaire secondaire est classiquement localis e l'apex d'un ou des deux lobes sup rieurs. La raison est obscure mais peut tre li e une tension d'oxyg ne lev e dans les sommets. En raison de la pr existence de Hypersensibilit , les bacilles excitent une r ponse tissulaire rapide et marqu e qui a tendance bloquer le foyer. En raison de cette localisation, les ganglions lymphatiques r gionaux sont moins impliqu s au d but de la maladie qu'ils ne le sont dans la tuberculose primaire. D'autre part, la cavitation se produit facilement sous la forme secondaire, entra nant l' rosion et la diss mination le long des voies respiratoires. De tels changements deviennent une source importante d'infectiosit , car le patient produit maintenant des expectorations contenant des bacilles. La tuberculose secondaire devrait toujours tre une consid ration importante chez les patients s ropositifs qui pr sentent une maladie pulmonaire. Il convient de noter que, bien qu'il existe un risque accru de tuberculose tous les stades de l'infection par le VIH, les manifestations diff rent selon le degr d'immunosuppression. Par exemple, les patients pr sentant une immunosuppression moins s v re (compte de lymphocytes T CD4+ >300 cellules/ L) pr sentent une tuberculose secondaire habituelle (maladie apicale avec cavitation) tandis que ceux pr sentant une immunosuppression plus avanc e (compte de lymphocytes T CD4+ inf rieur 200 cellules/ L) pr sentent un tableau clinique qui ressemble une tuberculose primaire progressive (consolidation des lobes inf rieur et moyen, lymphad nopathie hilaire et maladie non cavitaire). L' tendue de l'immunosuppression d termine galement la fr quence de l'atteinte extrapulmonaire, passant de 10 % 15 % chez les patients l g rement immunod prim s plus de 50 % chez ceux attein |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | ts d'un d ficit immunitaire s v re. MORPHOLOGIELe l sion initiale est g n ralement un petit foyer de consolidation, inf rieur 2 cm de diam tre, dans un rayon de 1 2 cm de la pl vre apicale. Ces foyers sont des zones fortement circonscrites, fermes, grises-blanches jaunes qui pr sentent une quantit variable de cas ation centrale et de fibrose p riph rique. Dans les cas d favorables, le foyer parenchymique initial subit une encapsulation fibreuse progressive, ne laissant que des cicatrices fibrocalcifiantes. D'un point de vue histologique, les l sions actives pr sentent des tubercules coalescents caract ristiques avec une cas ation centrale. Bien que cela ait t d montr par des m thodes appropri es dans les phases pr coces exsudatives et cas esde la formation du granulome, il est pratiquement impossible de les trouver dans les stades fibrocalcifiants avanc s. http://ebooksmedicine.net Fig. 13.36 Tuberculose pulmonaire secondaire. Les parties sup rieures des deux poumons sont couvertes de zones de cas ation et de multiples zones de ramollissement et de cavitation. La tuberculose pulmonaire localis e, apicale, secondaire peut gu rir par une fibrose, soit spontan ment, soit apr s un traitement, ou la maladie peut progresser et s' tendre le long de plusieurs voies diff rentes. Tuberculose pulmonaire inprogressive, l'apicall sion s'agrandit et la zone de cas ation s' tend. L' rosion dans un centre h sacieux vacuatest, cr ant une cavit irr guli re bord e d'un mat riau cas eux qui est mal mur par des tissus fibreux ( Fig.13.36 ). L' rosion des vaisseaux sanguins entra ne une h moptysie. En l'absence d'un traitement ad quat, le processus peut tre interrompu, bien que la fibrose d forme souvent l'architecture pulmonaire. Les caries irr guli res, maintenant exemptes de n crose cas euse, peuvent rester intactes ou s'effondrer et devenir fibrotiques. Si le traitement est inad quat ou si les d fenses de l'h te sont alt r es, l'infection peut se propager par extension directe et par diss mination par les voies respiratoires, les canaux lymphatiques et le syst me vasculaire. La maladie pulmonaire miliaire survient lorsque les organismes atteignent la circulation sanguine par les vaisseaux lymphatiques puis recirculent vers le poumon via les art res pulmonaires pulmonaires. Les l sions apparaissent sous la forme de petits foyers (2 mm) de consolidation jaune-blanc dispers s dans le parenchyme pulmonaire (le mot miliaire est d riv de la ressemblance avec ces graines de focitomille). En cas de tuberculose pulmonaire progressive, la cavit pleurale est invariablement touch e et des panchements pleuraux s reux, un empy me tuberculeux ou une pleur sie fibreuse oblit rante peuvent se d velopper. La tuberculose endobronchique, endotrach ale et laryng e peut se d velopper lorsque des mati res infectieuses se propagent soit par les voies lymphatiques, soit partir de mati res infectieuses expector es. La muqueuse ulcosale peut tre accompagn e de l sions granulo-mo-faciales minuscules, parfois apparentes uniquement un examen roscopique. La tuberculose miliaire syst mique survient lorsque les organismes se diss minent h matog n tiquement dans tout le corps. Tuberculose syst mique miliaire ostpr dominante dans le foie, la moelle osseuse, la rate, les glandes surr nales, les m ninges, les reins, les trompes de Fallope et les pididymes ( Fig.13.37 La tuberculose organe isol peut appara tre chez n'importe quel type d'organe des probl mes h matog nes et peut tre la manifestation de l'ub rophile. Les organes g n ralement touch s comprennent les th m ninges (m ningite tuberculeuse), les reins (tuberculose r nale), les glandes surr nales, les os (ost omy lite) et les trompes fallopiennes (salpingite). Lorsque les vert bres sont touch es, la maladie de Pott est appel e. Les abc s paraspinaux froids contenant des tissus n crotiques peuvent suivre le long du plan tissulaire stopresentasanabdomina lorpelvicmass. La lymphad nite est la forme la plus fr quente de tuberculose extrapulmonaire, qui survient g n ralement dans la r gion cervicale ( scrofule ). Lym phadenopathythytendstendre tre unifocale, et la plupart des patients n'ont pas de maladie extraganglionnaire concomitante. En revanche, les patients s ropositifs pr sentent presque toujours une maladie multifocale, des sympt mes syst miques et, soit une pneumologie ou une autre implication organique d'une tuberculose active. Au cours des derni res ann es, la tuberculose intestinale contract e par la consommation de lait contamin tait assez courante en tant que foyer principal de la tuberculose. Aujourd'hui, dans les pays d velopp s, la tuberculose intestinale est plus souvent une complication de la tuberculose secondaire avanc e prolong e par rapport l'ingestion de mati res infectieuses touffet . En r gle g n rale, les organismes sont pi g s dans des agr gats lympho des mucosaliens, petits et grands, qui subissent alors une hypertrophie inflammatoire |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | avec ulc ration de la muqueuse sus-jacente, en particulier dans l'ut rus. Fig.13.38 La tuberculose secondaire localis e peut tre asymptomatique. Lorsque des manifestations apparaissent, elles sont g n ralement insidieuses au d but, avec le d veloppement progressif de sympt mes et de signes syst miques et localis s. Les manifestations syst miques, probablement li es la lib ration de cytokines par les macrophages activ s (par exemple, TNF et IL-1), apparaissent souvent t t dans l' volution de la maladie et comprennent le malaise, l'anorexie, la perte de poids et la fi vre. G n ralement, la fi vre est faible et r mittente (apparaissant tard chaque apr s-midi puis diminuant), et des sueurs nocturnes se produisent. Avec l'atteinte pulmonaire progressive, des quantit s croissantes d'expectorations, d'abord muco des puis purulentes, apparaissent. En cas de cavitation, les expectorations contiennent des bacilles tuberculeux. Un certain degr d'h moptysie Fig. 13.37 Tuberculose miliaire de la rate.La surface de coupe pr sente de nombreux granulomes gris-blanc. http://ebooksmedicine.net IMMUNIT CROISSANTE Infection primaire L sions tal es, peu de cas ation L sions localis es, plus de cas ation (cas ation localis e) Cas ation Cas ation dans le ganglion lymphatique COMPLEXE PRIMAIRE Diffusion h matog ne massive R activation du foie R infection Cas ation cicatricielle Cas ationCavit (organismes dormants ; pulmonaire ou extrapulmonaire) TB PRIMAIRE PROGRESSIVE TB MILIAIRE TUBERCULOSE SECONDAIRE L SIONS LATENTES (organismes non viables) Cicatrice L SIONS CICATRIS ES Diffusion h matog ne massive PROGRESSIVE TB SECONDAIRE TB MILIAIRE L SIONS CAS L ES DESTRUCTRICES LOCALIS ES (pulmonaires ou extrapulmonaires) Fig. 13.38 L'histoire naturelle et le spectre de la tuberculose. (Adapt d'un croquis fourni par le Dr R.K. Kumar, Universit de Nouvelle-Galles du Sud, cole de pathologie, Sydney, Australie.) est pr sente dans environ la moiti des cas de tuberculose pulmonaire. La douleur pleur tique peut r sulter de l'extension de l'infection aux surfaces pleurales. Les manifestations extrapulmonaires de la tuberculose sont l gion et d pendent du syst me organique impliqu (par exemple, la salpingite tuberculeuse peut se manifester par une infertilit , une m ningite tuberculeuse accompagn e de maux de t te et de d ficits neurologiques, une maladie de Pott accompagn e de maux de dos et de parapl gie). Le diagnostic de la maladie pulmonaire repose en partie sur l'anamn se et sur les signes physiques et radiographiques de consolidation ou de cavitation au niveau de l'apex des poumons. En fin de compte, cependant, les bacilles tuberculeux doivent tre identifi s. La m thodologie la plus courante pour le diagnostic de la tuberculose reste la mise en vidence d'organismes acido-r sistants dans les expectorations par coloration ou par utilisation d'auramine rhodamine fluorescente. Les cultures conventionnelles de mycobact ries n cessitent jusqu' 10 semaines, mais les tests radiom triques en milieu liquide qui d tectent le m tabolisme mycobact rien sont capables de fournir une r ponse en 2 semaines. L'amplification par PCR peut tre r alis e sur des milieux liquides avec croissance, ainsi que sur des coupes de tissus, pour identifier la mycobact rie. Cependant, la culture reste la modalit de diagnostic standard car elle permet d'identifier le cas occasionnel de PCR n gatif et permet galement de tester la sensibilit aux m dicaments. Il est pr occupant de constater que la multir sistance (MDR), d finie comme la r sistance des mycobact ries deux ou plusieurs des principaux m dicaments utilis s pour le traitement de la tuberculose, est de plus en plus courante, et l'OMS a estim que 500 000 personnes taient nouvellement infect es par la tuberculose multir sistante en 2014. Cela repr sente environ 3 % des nouveaux cas et 20 % des cas pr c demment trait s. L' picentre de cette pid mie troublante se trouve en Europe de l'Est et en Russie, o dans certaines r gions, jusqu' 20 % des nouvelles infections sont dues des souches multir sistantes. Ce qui est encore plus pr occupant, c'est qu'environ 5 10 % de ces cas pr sentent une multir sistance tendue, d finie par la r sistance un large ventail d'antibiotiques actuellement utilis s contre la tuberculose. Le pronostic est d termin par l' tendue de l'infection (localis e ou g n ralis e), l' tat immunitaire de l'h te et la sensibilit de l'organisme aux antibiotiques. Naturellement, le pronostic est r serv chez les personnes atteintes de tuberculose multir sistante. L'amylose peut se d velopper dans les cas persistants. La tuberculose est une maladie granulomateuse chronique caus e par M. la tuberculose, qui affecte g n ralement les poumons, mais pratiquement tout organe extra-pulmonaire peut tre touch . L'exposition initiale aux mycobact ries entra ne le d veloppement d'une r ponse immunitaire cellulaire qui conf re une r sistance et une hypersensibilit (d termin e pa |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | r un r sultat positif au test cutan la tuberculine). http://ebooksmedicine.net Le sous-ensemble TH1 des cellules Tcell CD4+ joue un r le crucial dans l'immunit m diation cellulaire contre les mycobact ries ; Les m diateurs de l'inflammation et du confinement bact rien comprennent l'IFN- , le TNF et l'oxyde nitrique. La caract ristique histopathologique de la r action de l'h te la tuberculose chez les individus immunocomp tents est la pr sence d'anulomes gr, g n ralement accompagn s d'une n crose cas euse. La tuberculose pulmonaire primairechez les individus immunocomp tents est symptomatique et n'entra ne que des l sions cicatris es, g n ralement dans un foyer sous-pleural et drainant les ganglions lymphatiques. La tuberculose secondaire (r activation) survient chez des individus pr c demment expos s lorsque des d fenses immunitaires de l'h te sont promises et se manifeste g n ralement par des l sions cavitaires dans les poumons. La tuberculose primaire progressive et la tuberculose secondaire peuvent entra ner un ensemencement syst mique, provoquant des formes de maladies potentiellement mortelles telles que la tuberculose miliaire et la m ningite tuberculeuse. Le statut s ropositif pour le VIH est un facteur de risque important pour le d veloppement ou la recrudescence de la tuberculose active. Les mycobact ries non tuberculeuses provoquent le plus souvent une maladie pulmonaire chronique et localis e chez les personnes immunocomp tentes. Aux tats-Unis, les souches les plus fr quemment impliqu es sont Mycobacterium avium-intracellulare ( galement appel complexe M. avium), Mycobacterium kansasii et Mycobacterium abscessus. Il n'est pas rare que l'infection mycobact rienne non tuberculeuse se manifeste par une maladie cavitaire du lobe sup rieur, imitant la tuberculose, en particulier chez les patients ayant de longs ant c dents de tabagisme ou d'abus d'alcool. Une maladie pulmonaire chronique concomitante (BPCO, mucoviscidose, pneumoconiose) est souvent pr sente. Chez les personnes immunod prim es (principalement les patients s ropositifs), l'infection M. avium se manifeste par une maladie diss min e associ e des signes et sympt mes syst miques (fi vre, sueurs nocturnes, perte de poids). L'h patospl nom galie et la lymphad nopathie, signifiant l'implication du syst me phagocytaire mononucl aire par l'agent pathog ne opportuniste, sont courantes, tout comme les sympt mes gastro-intestinaux tels que la diarrh e et la malabsorption. L'atteinte pulmonaire est souvent indiscernable de la tuberculose chez les patients atteints du sida. L'infection diss min e du complexe M. avium chez les patients atteints du sida a tendance se produire tard dans l' volution clinique, lorsque le nombre de lymphocytes T CD4+ est tomb en dessous de 100 cellules/ L. Par cons quent, l'examen des tissus ne r v le g n ralement pas de granulomes ; Au lieu de cela, on voit g n ralement des macrophages mousseux bourr s de mycobact ries atypiques. Histoplasmose, coccidio domycose et blastomycose Les infections caus es par des champignons dimorphes, qui comprennent Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis et Blastomyces dermatitidis, se manifestent soit par une atteinte pulmonaire isol e, comme on l'observe couramment chez les personnes immunocomp tentes infect es, soit par une maladie diss min e chez les personnes immunod prim es. Les r ponses immunitaires m di es par les lymphocytes T sont essentielles pour contenir l'infection, de sorte que les personnes dont l'immunit m diation cellulaire est compromise, comme celles qui ont le VIH, sont sujettes la maladie syst mique. En partie cause du chevauchement des pr sentations cliniques, les maladies infectieuses dues aux trois champignons dimorphes sont examin es ensemble dans cette section. Chacun des champignons dimorphes a une distribution g ographique typique, comme suit : H. capsulatum est end mique dans les vall es de l'Ohio et du centre du Mississippi et le long des Appalaches dans le sud-est des tats-Unis. Un sol chaud et humide contenant des excr ments de chauves-souris et d'oiseaux constitue un milieu id al pour la croissance de la forme myc lienne, qui produit des spores infectieuses. C. immitis est end mique dans les r gions du sud-ouest et de l'extr me ouest des tats-Unis, en particulier dans la vall e de San Joaquin en Californie, o l'infection coccidienne est connue sous le nom de fi vre de la vall e . Aux tats-Unis, l'aire de r partition de B. dermatitidis chevauche celle de l'histoplasmose. MORPHOLOGIELes formes de levure sont assez distinctives, ce qui contribue la fiication identique des champignons individuels dans les coupes de tissus : H. capsulatum : rond, petites formes de levure mesurant 2 5 min de diam tre(Fig.13.39AC. immitis : paroi paisse, non bourgeonnantes, de 20 60 min de diam tre, souvent remplies de petites endospores (voir Fig.13.39B B. dermatitidis : rondetoovalandde plus grande levure forme |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | que l'histoplasme (5 25 min de diam tre) qui se reproduisent par un bourgeonnement large base caract ristique(voir Fig.13.39CandD Les manifestations cliniques peuvent prendre la forme d'une infection pulmonaire aigu (primitive), d'une maladie pulmonaire chronique (granulomateuse) ou 3) d'une maladie miliaire diss min e. Les nodules pulmonaires primaires, compos s d'agr gats de macrophages remplis d'organismes, sont associ s des l sions similaires dans les ganglions lymphatiques r gionaux. Ces l sions voluent vers de petits granulomes avec des cellules g antes et peuvent d velopper une n crose centrale et plus tard une fibrose et une calcification. La similitude avec la tuberculose primaire est frappante, et la diff renciation n cessite l'identification des formes de levure (mieux visible avec des colorants l'argent). Les sympt mes et signes cliniques ressemblent ceux d'un syndrome pseudo-grippal et sont le plus souvent spontan ment r solutifs. Chez l'h te vuln rable, une maladie pulmonaire cavitaire chronique se d veloppe, avec une pr dilection pour le lobe sup rieur, ressemblant la forme secondaire de la tuberculose. Il n'est pas rare que ces champignons donnent lieu des l sions de masse p rihilaire qui ressemblent radiologiquement un carcinome bronchog nique. ce stade, les manifestations peuvent inclure la toux, l'h moptysie et m me la dyspn e et des douleurs thoraciques. Chez les nourrissons ou les adultes immunod prim s, en particulier ceux atteints d'une infection par le VIH, une maladie diss min e (analogue la tuberculose miliaire) peut se d velopper. Dans ces circonstances, il n'y a pas de granulomes bien form s. Au lieu de cela, des collections focales de phagocytes contenant des formes de levure sont observ es dans le foie, la rate, les ganglions lymphatiques, le tissu lympho de du tractus gastro-intestinal et la moelle osseuse. Les glandes surr nales et les m ninges peuvent galement tre touch es, et dans une minorit de cas, des ulc res se forment dans le nez et la bouche, sur la langue ou dans le larynx. La maladie diss min e produit une maladie f brile caract ris e par une h patospl nom galie, une an mie, une leucop nie et une thrombocytop nie. Les infections cutan es par des organismes Blastomyces diss min s induisent fr quemment une hyperplasie pith liale frappante, qui peut tre confondue avec un carcinome pidermo de. http://ebooksmedicine.net Fig. 13.39 (A)Histoplasma capsulatum yeastforms fillphagocytesinaganglion lymphatique d'un patient atteint d'histoplasmose diss min e (tache d'argent). (B)Coccidioi domycose avec des ph rules intactes l'int rieur de cellules g antes multinucl es. (C)Blastomycose, avec des levures bourgeonnantes arrondies, plus grandes que les neutrophiles. Notez la paroi paisse et les noyaux caract ristiques (non observ s chez d'autres champignons). (D)Silverstainhighlig htsthe-large buddingseen inBlastomyces immitis organisms. L'apparition d'un infiltrat pulmonaire et les signes d'infection (par exemple, la fi vre) sont parmi les complications les plus courantes et les plus graves chez les personnes dont le syst me immunitaire est supprim par la maladie, les m dicaments immunosuppresseurs ou l'irradiation th rapeutique. Une grande vari t d'agents pathog nes opportunistes , dont beaucoup causent rarement des infections chez des individus normaux, peuvent provoquer des infections dans ces contextes, et souvent plus d'un agent est impliqu . Les agents pathog nes pulmonaires les plus courants comprennent (1) les bact ries (P. aeruginosa, Mycobacterium spp., L. pneumophila et Listeria monocytogenes) ; (2) les virus (cytom galovirus et herp svirus) ; et (3) les champignons (P. jiroveci, Candida spp., Aspergillus spp. et Cryptococcus neoformans). L'infection par le cytom galovirus (CMV), membre de la famille des herp svirus, peut se manifester sous diverses formes, en fonction en partie de l' ge et de l' tat immunitaire de l'h te. Les cellules infect es par le virus pr sentent un gigantisme du cytoplasme et du noyau. Le noyau contient g n ralement une grande inclusion entour e d'un halo clair ( il de hibou ), qui donne son nom la forme classique de maladie symptomatique qui survient chez les nouveau-n s, la maladie d'inclusion cytom galique. Bien que la maladie d'inclusion cytom galique classique implique de nombreux organes, les infections CMV sont discut es ici car chez les adultes immunod prim s, en particulier les patients atteints du sida et les receveurs d'allogreffes de cellules souches h matopo tiques, CMV La pneumonie est un probl me grave. La transmission du CMV peut se faire par plusieurs m canismes, selon la tranche d' ge : Un f tus peut tre infect par voie transplacentaire partir d'une infection nouvellement acquise ou r activ e chez la m re (infection cong nitale CMV). Le virus peut tre transmis au nourrisson par les s cr tions cervicales ou vaginales la naissance, ou plus tard par le lait materne |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | l d'une m re atteinte d'une infection active (infection p rinatale CMV). Les enfants d' ge pr scolaire, en particulier dans les garderies, peuvent l'acqu rir par la salive. Les tout-petits ainsi infect s transmettent facilement le virus leurs parents. Chez les patients de plus de 15 ans, la voie v n rienne est le mode de transmission dominant, mais la propagation peut galement se produire par contact avec les s cr tions respiratoires et par la voie f cale-orale. La transmission iatrog ne peut se produire tout ge par transplantation d'organe ou transfusion sanguine. http://ebooksmedicine.net Fig. 13.40 Infection cytom galovirus du poumon. Une inclusion nucl aire distincte et de multiples inclusions cytoplasmiques sont observ es dans des cellules de grande taille. MORPHOLOGIELe traitement histologique, l' largissement caract ristique des cellules infect es par le CMV est facilement appr ci . Dans les organes glandulaires, les cellules parenchymal piles sont affect es ; Inthebrai n,theneurons ; dans les poumons, les macrophages alv olaires et les cellules endoth liales ; etdans les reins, la bulaire, l' pine diurtique et les cellules endoth liales glom rulaires. Les cellules infect es sont tonnamment agrandies, souvent jusqu' un diam tre de 40 m, et pr sentent un pl iomorphisme cellulaire et nucl aire. Des inclusions basophiles intranucl aires pro minentescouvrant la moiti du diam tre nucl aire sont g n ralement compens es par un halo clair ( Fig.13.40). Dans le cytoplasme de ces cellules, des inclusions basophiles plus petites peuvent galement tre observ es. Chez les jeunes enfants et les adultes en bonne sant , la maladie est presque toujours asymptomatique. Dans des enqu tes men es dans le monde entier, 50 % 100 % des adultes pr sentent des anticorps anti-CMV dans le s rum, indiquant une exposition ant rieure. La manifestation clinique la plus fr quente de l'infection CMV chez les h tes immunocomp tents au-del de la p riode n onatale est une maladie infectieuse de type mononucl ose caract ris e par de la fi vre, une lymphocytose atypique, une lymphad nopathie et une h patom galie accompagn e de r sultats anormaux aux tests de la fonction h patique, sugg rant une h patite b nigne. La plupart des patients se r tablissent de la mononucl ose CMV sans aucune s quelle, bien que l'excr tion du virus puisse se produire dans les fluides corporels pendant des mois ou des ann es. Ind pendamment de la pr sence ou de l'absence de sympt mes apr s l'infection, une personne une fois infect e devient s ropositive vie. Le virus reste latent dans les leucocytes, qui sont les principaux r servoirs. L'infection CMV li e l'immunosuppression survient le plus souvent chez les receveurs de greffes (tels que le c ur, le foie, les reins, les poumons ou les cellules souches h matopo tiques) et chez les patients atteints du sida. Il peut s'agir d'une infection primaire ou d'une r activation d'une infection latente. Le CMV est l'agent pathog ne viral opportuniste le plus courant dans le sida. Dans tous ces contextes, les infections diss min es graves CMV affectent principalement les poumons (pneumonie), le tractus gastro-intestinal (colite) et la r tine (r tinite) ; Le syst me nerveux central est g n ralement pargn . Dans le poumon, l'infection est associ e des changements cytom galiques typiques, des infiltrats mononculaires et des foyers de n crose, qui peuvent voluer vers un syndrome de d tresse respiratoire aigu . Une n crose et une ulc ration intestinales peuvent se d velopper et peut tre tendue, conduisant la formation de pseudomembranes (chapitre 15) et une diarrh e d bilitante. La r tinite CMV, de loin la forme la plus courante de maladie opportuniste CMV, peut survenir seule ou en combinaison avec une atteinte des poumons et du tractus intestinal. Le diagnostic de l'infection CMV est pos par la mise en vidence d'inclusions virales caract ristiques dans des coupes de tissus, une culture virale r ussie, une augmentation du titre d'anticorps antiviraux et une d tection qualitative ou quantitative de l'ADN du CMV bas e sur un test PCR. Ce dernier a r volutionn l'approche du suivi des patients apr s la transplantation. P. jiroveci (anciennement P. carinii), un agent infectieux opportuniste autrefois consid r comme un protozoaire, est maintenant class comme un champignon. Les preuves s rologiques indiquent que pratiquement toutes les personnes sont expos es Pneumocystis au cours des premi res ann es de leur vie, mais chez la plupart des personnes, l'infection reste latente. La r activation avec le d veloppement de la maladie clinique se produit presque exclusivement chez les personnes immunod prim es. En effet, les patients atteints du sida sont extr mement sensibles l'infection par P. jiroveci, et il peut galement infecter les nourrissons s v rement sous-aliment s et les personnes immunod prim es (en particulier apr s une transplantation d'organe ou chez les |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | personnes recevant une chimioth rapie cytotoxique ou des corticost ro des). Chez les patients atteints du sida, le risque de contracter des infections P. jiroveci augmente en proportion inverse du nombre de lymphocytes T CD4+, avec des comptes inf rieurs 200 cellules/ L ayant une forte valeur pr dictive. L'infection Pneumocystis est en grande partie confin e aux poumons, o elle produit une pneumonite interstitielle. MORPHOLOGIELes zones concern es du poumon contiennent un exsudat mousseux intra-alv olaire caract ristique colorant en rose avec coloration l'h matoxyline- osine (H&E) (exsudat de barbe papa)( Fig.13.41A ). Les septasont paissis par un d me et un infiltration mononucl aire minimal. Des colorations sp ciales sont n cessaires pour visualiser l'organisme. La coloration l'argent des coupes de tissus r v le des kystes ronds en forme de coupe (4 10 min de diam tre) avec des veines h am liales (voir Fig.13.41B Le diagnostic de pneumonie Pneumocystis doit tre envisag chez tout patient immunod prim pr sentant des sympt mes respiratoires et des r sultats anormaux la radiographie pulmonaire. La fi vre, la toux s che et la dyspn e surviennent chez 90 95 % des patients, chez qui des signes radiographiques d'infiltrats p rihilaires et basilaires bilat raux sont typiques. L'hypoxie est fr quente ; Les tudes de la fonction pulmonaire montrent une anomalie pulmonaire restrictive. La m thode de diagnostic la plus sensible et la plus efficace consiste identifier l'organisme dans les expectorations induites ou le liquide de lavage broncho-alv olaire l'aide de l'immunofluorescence. Si http://ebooksmedicine.net Fig. 13.41 Pneumocystispneumonie. (A)Les alv oles sont remplies d'un exsudat sycellulaire de mousse caract ristique. (B)Silverstainde monstrueskystes ronds en forme de coupe dans l'exsudat. le traitement est amorc avant une participation g n ralis e, les perspectives de r tablissement sont bonnes ; cependant, comme les organismes r siduels sont susceptibles de persister, en particulier chez les patients atteints du sida, les rechutes sont fr quentes moins que l'immunod ficience sous-jacente ne soit corrig e ou qu'un traitement prophylactique ne soit administr . Candida albicans est le champignon pathog ne le plus courant. C'est un habitant normal de la cavit buccale, du tractus gastro-intestinal et du vagin chez de nombreux individus. La candidose syst mique (avec pneumonie associ e) est une maladie limit e aux patients immunod prim s qui pr sente des manifestations prot iformes. MORPHOLOGIELes coupes tissulaires,C. albicans pr sententdes formes semblables des levures (blastoconies),pseudohyphes,ettruehyphae( Fig.13.42A ). Pseudohyph e importantindice diagnostique et pr sence de cellules de levure bourgeonnantes jointes bout bout constrictio ns, simulant ainsi de v ritables hymphes fongiques. Les organismes peuvent tre visibles avec des H&Estains r guliers, mais une vari t de colorants fongiques sp ciaux (gomorim th namine-argent, acide p riodique Schiff) sont couramment utilis s pour mieux mettre en vidence les agents pathog nes. La candidose peut impliquer les muqueuses, la peau et les organes profonds (candidose invasive). Parmi ces pr sentations vari es, les suivantes m ritent d' tre bri vement mentionn es : Infection superficielle des surfaces muqueuses de la cavit buccale (muguet). Il s'agit de la pr sentation la plus courante. La prolif ration floride des champignons cr e des pseudomembranes gris-blanc, d'apparence sale, compos es d'organismes emm l s, de cellules inflammatoires et de d bris tissulaires. En remontant profond ment la surface, il y a une hyper mie et une inflammation des muqueuses. Le muguet est observ chez les nouveau-n s, les patients affaiblis et les enfants recevant des corticost ro des oraux pour l'asthme, et apr s une s rie d'antibiotiques large spectre qui d truisent la flore bact rienne normale concurrente. L'autre grand groupe risque comprend les patients s ropositifs ; les patients atteints de muguet buccal non associ une affection sous-jacente vidente doivent tre valu s pour l'infection par le VIH. La vaginite est extr mement fr quente chez les femmes, en particulier celles qui sont diab tiques ou enceintes ou qui prennent des pilules contraceptives orales. L' sophagite est fr quente chez les patients atteints du sida et chez ceux atteints d'h mopathies malignes. Ces patients pr sentent une dysphagie (d glutition douloureuse) et des douleurs r trosternales ; L'endoscopie met en vidence des plaques blanches et des pseudomembranes ressemblant celles trouv es sur d'autres surfaces muqueuses. L'infection cutan e peut se manifester sous de nombreuses formes diff rentes, notamment l'infection de l'ongle (onychomycose), des plis de l'ongle (paronychie), des follicules pileux (folliculite), de la peau humide et intertrigineuse comme les aisselles ou les toiles des doigts et des orteils (intertrigo) e |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | t de la peau p nienne (balanite). L' ryth me fessier est une infection cutan e candide observ e dans le p rin e des nourrissons, dans la r gion de contact avec des couches mouill es. La candidose cutan o-muqueuse chronique est une maladie r fractaire chronique affectant les muqueuses, la peau, les cheveux et les ongles ; il est associ une vari t de d fauts sous-jacents des lymphocytes T. Il s'agit notamment du syndrome de Job, une maladie h r ditaire avec une vari t d'anomalies, y compris un d faut dans les r ponses des lymphocytes T Th17, qui sont importantes dans le contr le des infections fongiques (chapitre 5). La candidose invasive implique la diss mination d'organismes par voie sanguine dans divers tissus ou organes. Les sch mas courants comprennent (1) un abc s r nal, (2) un abc s myocardique et une endocardite, (3) une atteinte c r brale (le plus souvent une m ningite, mais des microabc s parenchymateux se produisent), (4) une endophtalmie (pratiquement n'importe quelle structure oculaire peut tre impliqu e), (5) des abc s h patiques et (6) une pneumonie Candida, pr sentant g n ralement des infiltrats nodulaires bilat raux, ressemblant une pneumonie Pneumocystis (voir http://ebooksmedicine.net Fig. 13.42 Morphologieoffungalinfections. (A)L'organisme Candidaa a des levures pseudohyphes et bourgeonnantes (tache d'argent). (B) Aspergillose invasive (aspect grossier) du receveur d'une greffe de cellules souches lunginah matopo tiques. (C)La coloration l' th namine-argent (GMS) de Gomorim montre des hyphes septates avec des branches angulaires aigu s, compatibles avec Aspergillus. (D)Cryptococcose de la lungine chez un patient atteint du SIDA. La taille de l'organisme est quelque peu variable. (B, avec l'aimable autorisation du Dr Dominick Cavuoti, D partement de pathologie, cole de m decine du Sud-Ouest de l'Universit du Texas, Dallas, Texas.) plus t t). Les patients atteints de leuc mies aigu s qui sont profond ment neutrop niques apr s une chimioth rapie sont particuli rement sujets au d veloppement d'une maladie syst mique. L'endocardite Candida est l'endocardite fongique la plus courante, survenant g n ralement chez les patients porteurs de proth ses valvulaires cardiaques ou chez les toxicomanes par voie intraveineuse. La cryptococcose, caus e par C. neoformans, se manifeste presque exclusivement sous la forme d'une infection opportuniste chez les h tes immunod prim s, en particulier les patients atteints du sida ou d'h mopathies malignes lympho des. MORPHOLOGIELe l munage, a5 10 m, hasathick, g latineuseet produit par bourgeonnement (voir Fig.13.42D ). Contrairement aux infections Candida, cependant, les pseudohyphalorstruehyphalforms ne sont pas observ s. L'identification de la capsule est un diagnostic cl . Dans les situations habituelles, la capsule n'est pas directement visible, mais souvent un halo clair repr sentant la surface occup e par la capsule peut tre vu autour des champignons individuels. L'acide indien korp riodique la coloration de Schiff met efficacement en vidence le champignon. Le polysaccharide capsulaire antig ne est le substrat du test cryptoc occallatexagglutination, qui est positif chez plus de 95 % des patients infect s par l'organisme. La cryptococcose se manifeste g n ralement par une maladie pulmonaire, du syst me nerveux central ou diss min e. Cryptococcus est plus susceptible d' tre contract par inhalation de sol contamin en a rosol ou d'excr ments d'oiseaux. Le champignon se localise d'abord dans les poumons, puis se propage vers d'autres sites, en particulier les m ninges. Les sites d'atteinte sont marqu s par une r ponse tissulaire variable, qui va de la prolif ration floride d'organismes g latineux avec un infiltrat de cellules inflammatoires minime ou absent (chez les h tes immunod ficients) une r action granulomateuse (chez l'h te plus r actif). Dans le syst me nerveux central, ces champignons se d veloppent en masses g latineuses l'int rieur des m ninges ou largissent les espaces p rivasculaires de Virchow-Robin, produisant ce que l'on appelle des l sions de bulles de savon http://ebooksmedicine.net Les moules opportunistes La mucormycose et l'aspergillose invasive sont des infections rares qui sont presque toujours limit es aux h tes immunod prim s, en particulier ceux atteints d'h mopathies malignes et de neutrop nie profonde, ceux qui suivent une corticoth rapie ou qui suivent une greffe de cellules souches h matopo tiques. MORPHOLOGIELe ucormycose est caus e par la classe de champignons connus sous le nom de Zygomyc tes.Rhizopus et Mucor sont les deux champignons d'importance m dicale au sein de la classe des Zygomyc tes.Leurs hyphes sont non cloisonn s et ramifi s angle droit ; en revanche, les hyphes des organismes Aspergillus sont cloisonn s et ramifi s des angles plus aigus (voir Fig.13.42C ). Les deux zygomyc tes et Aspergillus provoquent une r action non distinctive, suppurative, parfois granulom |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | ateuse, avec une cr dulection pour envahir les parois des vaisseaux sanguins, provoquant une h morragie, une n crose vasculaire et un infarctus (voir Fig.13.42B Dans la mucormycose rhinoc r brale et pulmonaire, les zygomyc tes ont une propension coloniser la cavit nasale ou les sinus, puis se propager par extension directe dans le cerveau, l'orbite et d'autres structures de la t te et du cou. Les patients atteints d'acidoc tose diab tique sont les plus susceptibles de d velopper une forme invasive fulminante de mucormycose rhinoc r brale. La maladie pulmonaire peut tre localis e (par exemple, l sions cavitaires) ou peut se manifester radiologiquement avec une atteinte miliaire diffuse. L'aspergillose invasive se localise pr f rentiellement aux poumons, et l'infection se manifeste le plus souvent par une pneumonie n crosante (voir Fig. 13.42B ). La diss mination syst mique, en particulier vers le cerveau, est une complication souvent mortelle. L'aspergillose bronchopulmonaire allergique survient chez les patients asthmatiques qui d veloppent une exacerbation des sympt mes caus e par une hypersensibilit de type I contre le champignon qui se d veloppe dans les bronches. Ces patients ont souvent des anticorps IgE circulants contre Aspergillus et l' osinophilie p riph rique. La formation d'un aspergillome ( boule fongique ) se produit par la colonisation fongique de cavit s pulmonaires pr existantes (p. ex. bronches dilat es ou kystes pulmonaires, l sions cavitaires posttuberculeuses). Ces masses peuvent agir comme des vannes bille pour obstruer la carie, pr disposant ainsi le patient l'infection et l'h moptysie. Les maladies pulmonaires continuent d' tre le principal facteur de morbidit et de mortalit chez les personnes infect es par le VIH. Bien que l'utilisation d'agents antir troviraux puissants et d'une chimioprophylaxie efficace ait permis de r duire consid rablement l'incidence et d'am liorer les r sultats, la pl thore d'entit s impliqu es rend le diagnostic et le traitement tr s difficiles. Malgr l'accent mis sur les infections opportunistes , il faut reconna tre que l'infection bact rienne des voies respiratoires inf rieures caus e par les agents pathog nes habituels est extr mement fr quente dans l'infection par le VIH. Les organismes concern s comprennent S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae et les b tonnets Gram n gatif. Les pneumonies bact riennes chez les personnes infect es par le VIH sont plus fr quentes, plus graves et plus souvent associ es une bact ri mie que chez les personnes non infect es par le VIH. Tous les infiltrats pulmonaires chez les personnes infect es par le VIH ne sont pas contagieux. Une foule de maladies non infectieuses, y compris le sarcome de Kaposi (chapitres 5 et 10), le lymphome pulmonaire non hodgkinien (chapitre 12) et le cancer du poumon primitif, surviennent avec une fr quence accrue et doivent tre exclues. Le compte de lymphocytes T CD4+ est souvent utile pour r duire le diagnostic diff rentiel. En r gle g n rale, les infections bact riennes et tuberculeuses se produisent avec un compte de CD4+ l g rement supprim (plus de 200 cellules/ L) ; La pneumonie Pneumocystis survient g n ralement un nombre de lymphocytes T CD4+ inf rieur 200 cellules/ L, tandis que les infections CMV et M. avium complex sont rares jusqu'aux stades tr s avanc s de la maladie (compte de lymphocytes T CD4+ inf rieur 50 cellules/ L). Enfin, un point important est que la maladie pulmonaire chez les personnes infect es par le VIH peut r sulter de plus d'une cause, et que m me des agents pathog nes courants peuvent tre responsables de maladies aux manifestations atypiques. Environ 95 % des tumeurs pulmonaires primitives sont des carcinomes ; Les 5 % restants couvrent un groupe divers qui comprend des carcino des, des tumeurs malignes m senchymateuses (par exemple, des fibrosarcomes, des l iomyomes), des lymphomes et quelques l sions b nignes. La tumeur b nigne la plus courante est un hamartome sph rique, petit (1 4 cm) discret qui se manifeste souvent par une l sion en pi ce de monnaie sur l'imagerie thoracique. Il se compose principalement de cartilage mature m lang de la graisse, du tissu fibreux et des vaisseaux sanguins dans des proportions diverses. Des anomalies cytog n tiques clonales ont t d montr es, indiquant qu'il s'agit en fait d'un n oplasme b nin et que le nom d'hamartome (qui implique une anomalie du d veloppement) est impropre. Le carcinome du poumon est la principale cause de d c s li s au cancer dans les pays industrialis s. Il a longtemps occup cette position chez les hommes aux tats-Unis, repr sentant environ un tiers des d c s par cancer chez les hommes, et est galement devenu la principale cause de d c s par cancer chez les femmes. Les estimations de l'American Cancer Society pour 2016 comprennent environ 221 200 nouveaux cas de cancer du poumon et 158 040 d c s. L'incidence diminue progressivemen |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | t chez les hommes, mais elle continue d'augmenter chez les femmes, avec plus de femmes qui meurent chaque ann e d'un cancer du poumon que d'un cancer du sein depuis 1987. Ces http://ebooksmedicine.net qui donnent r fl chir Tableau 13.6 Classification histologique des tumeurs pith liales malignes du poumon (Classification de l'OMS de 2015, version simplifi e) Les statistiques sur l'ad nocarcinome, l'ob sit , la micropapille, la solide, la pr dominance l pidique, la mucinosit refl tent le fait que l'incidence du tabagisme chez les femmes a consid rablement augment au cours du dernier demi-si cle. L'incidence maximale du cancer du poumon se situe chez les personnes dans la cinquantaine et la soixantaine. Au moment du diagnostic, plus de 50 % des patients ont d j des m tastases distance, tandis qu'un quart suppl mentaires ont une maladie dans les ganglions lymphatiques r gionaux. Le pronostic reste sombre : le taux de survie 5 ans pour tous les stades du cancer du poumon confondus est d'environ 16 %, un chiffre qui n'a pas beaucoup volu au cours des 35 derni res ann es ; M me en cas de maladie localis e au poumon, le Le taux de survie annuel n'est que de 45 %. Les quatre principaux types histologiques de carcinome du poumon sont l'ad nocarcinome, le carcinome pidermo de, le carcinome petites cellules (un sous-type de carcinome neuroendocrinien) et le carcinome grandes cellules ( Tableau 13.6 ). Dans certains cas, il existe une combinaison de profils histologiques (p. ex. carcinome petites cellules et ad nocarcinome). Les carcinomes pidermo des et petites cellules sont les plus fortement associ s au tabagisme, mais il existe galement une association avec l'ad nocarcinome. En fait, peut- tre en raison de changements dans les habitudes de tabagisme aux tats-Unis, l'ad nocarcinome a remplac le carcinome pidermo de en tant que tumeur pulmonaire primitive la plus courante ces derni res ann es. Les ad nocarcinomes sont galement de loin les tumeurs primaires les plus courantes chez les femmes, chez les non-fumeurs et chez les personnes de moins de 45 ans. Jusqu' r cemment, les carcinomes du poumon taient class s en deux grands groupes : le cancer du poumon petites cellules (CPPC) et le cancer du poumon non petites cellules (CPNPC), ce dernier comprenant l'ad nocarcinome, le carcinome pidermo de et grandes cellules et le carcinome neuroendocrinien grandes cellules. Cette classification a r cemment t remplac e par une classification de l'Organisation mondiale de la Sant de 2015 (dont une version simplifi e est pr sent e au tableau 13.6). La raison de cette division historique est que pratiquement tous les CPPC ont m tastas au moment du diagnostic. Par cons quent, il est pr f rable de les traiter par chimioth rapie syst mique, avec ou sans radioth rapie. En revanche, les CPNPC sont plus susceptibles d' tre r s cables et r pondent g n ralement mal la chimioth rapie conventionnelle. Cependant, il existe maintenant des th rapies qui ciblent des oncoprot ines sp cifiques que l'on trouve dans un sous-ensemble de CPNPC, principalement les ad nocarcinomes, mais aussi les carcinomes pidermo des. Ainsi, si suffisamment de tissu est disponible, le CPNPC est soumis une analyse mol culaire pour d terminer si un traitement cibl est justifi . De plus, de nouvelles approches d'immunoth rapie (blocage des points de contr le, dont il est question au chapitre 6) sont maintenant approuv es pour un sous-ensemble de CPNPC et sont mises l'essai dans le CPPC. Comme d'autres cancers, les carcinomes pulmonaires li s au tabagisme r sultent d'une accumulation progressive de mutations conductrices qui entra nent la transformation de cellules prog nitrices b nignes du poumon en cellules n oplasiques poss dant toutes les caract ristiques du cancer. La s quence des changements mol culaires n'est pas al atoire mais tend suivre une s quence parall le la progression histologique vers le cancer. Ainsi, l'inactivation des g nes suppresseurs de tumeurs pr sum s situ s sur le bras court du chromosome 3 (3p) est un v nement pr coce tr s courant, tandis que les mutations du g ne suppresseur de tumeur TP53 et de l'oncog ne KRAS se produisent relativement tard. Certaines modifications g n tiques, telles que la perte de mat riel chromosomique sur 3p, sont observ es m me dans l' pith lium bronchique b nin des fumeurs sans cancer du poumon, ce qui sugg re que de grandes zones de la muqueuse respiratoire sont mutag nis es par l'exposition des agents canc rig nes ( effet de champ ). Sur ce sol fertile, les cellules qui accumulent des mutations suppl mentaires finissent par se transformer en cancer. Un sous-ensemble d'ad nocarcinomes (environ 10 % chez les Blancs et 30 % chez les Asiatiques), en particulier ceux qui surviennent chez les femmes non fumeuses, h bergent des mutations qui activent le r cepteur du facteur de croissance pidermique (EGFR), un r cepteur tyrosine kinase qui stimule les voies de |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | croissance en aval impliquant RAS, PI3K et d'autres mol cules de signalisation. Il convient de noter que ces tumeurs sont sensibles aux m dicaments qui inhibent la signalisation EGFR, bien que la r ponse soit souvent de courte dur e. Les mutations EGFR et KRAS (dans 30 % des ad nocarcinomes) s'excluent mutuellement, comme on pouvait s'y attendre puisque KRAS se trouve en aval de l'EGFR. D'autres mutations ciblables ont t d crites dans une faible fr quence d'ad nocarcinomes (4 % 6 % au total), y compris des mutations qui activent d'autres tyrosine kinases, notamment ALK, ROS1, HER2 ou c-MET. Chacune de ces kinases est cibl e de mani re optimale par un m dicament diff rent, ce qui a d clench une nouvelle re de traitement personnalis du cancer du poumon, dans lequel la g n tique de la tumeur guide le traitement. En ce qui concerne les influences canc rog nes, il existe des preuves solides que le tabagisme et, dans une moindre mesure, d'autres canc rog nes environnementaux sont les principaux responsables des mutations l'origine des cancers du poumon. Environ 90 % des cancers du poumon surviennent chez les fumeurs actifs ou ceux qui ont arr t r cemment. De plus, il existe une corr lation presque lin aire entre la fr quence du cancer du poumon et les paquets-ann es de tabagisme. Le risque accru est 60 fois plus lev chez les gros fumeurs habituels (deux paquets par jour pendant 20 ans) que chez les non-fumeurs. Pour des raisons peu claires, les femmes sont plus sensibles aux agents canc rig nes pr sents dans la fum e de tabac que les hommes. Bien que l'arr t du tabac diminue le risque de d velopper un cancer du poumon au fil du temps, il ne revient jamais aux niveaux de base, et les changements g n tiques ant rieurs au d veloppement complet du cancer du poumon peuvent persister pendant de nombreuses ann es dans l' pith lium bronchique des anciens fumeurs. Le tabagisme passif (proximit des fumeurs de cigarettes) augmente galement le risque de d velopper un cancer du poumon, tout comme le tabagisme de la pipe et du cigare, bien que modestement. http://ebooksmedicine.net D'autres influences canc rog nes associ es aux expositions professionnelles agissent de concert avec le tabagisme et peuvent parfois tre responsables du cancer du poumon elles seules ; Par exemple, le travail dans les mines d'uranium, le travail avec de l'amiante et l'inhalation de poussi res contenant de l'arsenic, du chrome, du nickel ou du chlorure de vinyle. Un exemple cardinal d'une interaction synergique entre deux canc rog nes se trouve dans l'amiante et le tabagisme. L'exposition l'amiante chez les non-fumeurs multiplie par 5 le risque de d velopper un cancer du poumon, tandis que chez les gros fumeurs expos s l'amiante, le risque est multipli par environ 55. M me si le tabagisme et d'autres influences environnementales sont primordiales dans la cause du cancer du poumon, toutes les personnes expos es la fum e du tabac ne d veloppent pas de cancer (environ 11% des gros fumeurs le font). Il est tr s probable que l'effet mutag ne des canc rog nes soit modifi par des facteurs h r ditaires (g n tiques). Rappelez-vous que de nombreux produits chimiques n cessitent une activation m tabolique via le syst me enzymatique monooxyg nase P-450 pour tre convertis en canc rog nes ultimes (chapitre 6). Les individus pr sentant certains polymorphismes impliquant les g nes P-450 ont une capacit accrue activer les procanc rog nes pr sents dans la fum e de cigarette, et sont donc expos s des doses plus importantes de canc rog nes et courent un risque plus lev de d velopper un cancer du poumon. De m me, les personnes dont les lymphocytes du sang p riph rique subissent des cassures chromosomiques apr s une exposition des canc rog nes li s au tabac (g notype sensible aux mutag nes) ont un risque plus de 10 fois plus lev de d velopper un cancer du poumon que les sujets t moins. Par analogie avec la s quence ad nome-carcinome dans le c lon, il est propos que certains ad nocarcinomes invasifs du poumon apparaissent travers une s quence atypique d'hyperplasie-ad nocarcinome ad nomateux in situ-ad nocarcinome invasive. Des tudes de mod les de l sions pulmonaires chez la souris ont identifi une population de cellules multipotentes la jonction du canal bronchiolo-alv olaire, appel es cellules souches bronchio-alv olaires (BASC). Apr s une l sion pulmonaire, les BASC multipotents prolif rent et reconstituent les types de cellules normales (cellules bronchiolaires de Clara et cellules alv olaires) trouv s cet endroit, facilitant ainsi la r g n ration pith liale. On postule que les BASC subissent le coup initiateur (par exemple, une mutation somatique KRAS) qui permet ces cellules d' chapper aux m canismes normaux de point de contr le et entra ne des ad nocarcinomes pulmonaires. Les changements s quentiels conduisant au d veloppement des carcinomes pidermo des sont bien document s ; Il existe une corr la |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | tion lin aire entre l'intensit de l'exposition la fum e de cigarette et l'apparition de modifications pith liales de plus en plus inqui tantes qui commencent par une hyperplasie basocellulaire et une m taplasie pidermo de plut t inoffensives et progressent vers une dysplasie pidermo de et un carcinome in situ, avant de culminer dans un cancer invasif. MORPHOLOGIELes arcinomes mous commencent par de petites l sions qui sont g n ralement fermes et gris-blanc. Ils peuvent appara tre sous forme de masses intraluminales, envahir la muqueuse bronchique ou former de grandes masses volumineuses poussant dans le parenchyme pulmonaire adjacent. Les ad nocarcinomes sont g n ralement situ s la p riph rie, mais peuvent galement survenir plus pr s du hilum. En g n ral, les ad nocarcinomes se d veloppent lentement et forment des sous-types plus petits, mais ils ont tendance se m tastaser largement un stade pr coce. Ils peuvent adopter une vari t de mod les de croissance, y compris acineux (formation de glandes) (Fig.13.43C) ; papillaire; mucineux, qui est souvent multifocale et peut se manifester par une consolidation semblable une pneumonie) ; et solides. La variante solide n cessite souvent la mise en vidence de la mucine intracellulaire par une coloration sp ciale qui tablit une diff renciation ad nocarcinosuffisante. Fig.13.43A ),dont on pense qu'il progresse par tapes vers l'ad nocarcino-mainsitu, l'ad nocarcinome mini-invasif (<3cminde de diam tre avec un composant envahissant de <5 mm),et l'ad nocarcinome invasif (une tumeur de n'importe quelle taille avec une r avenant d'invasion>5mm). L'AAH appara t comme un foyer bien d limit de prolif ration pith liale (d'un diam tre inf rieur 5 m) compos de cellules cubo dales colonnes basses qui d montrent une hyperchromasie nucl aire, un pl omorphisme et des nucl oles pro minents. Les recherches g n alogiques ont montr que les terres monoclonales partagent de nombreuses araberrations mol culaires avec des ad nocarcinomes (par exemple, des mutations KRAS). Ad nocarcinome in situ (AIS) (anciennement bronchioloalv olarcarcinome), implique souvent une partie p riph rique. Les caract ristiques de l'AIS sont le diam tre de 3 cm, la croissance le long des structures pr existantes et la pr servation de l'ecture alv olaraque (voir Fig.13.43B ). Les cellules tumorales, qui peuvent tre non mucineuses, mucineuses ou mixtes, se d veloppent en monocouche le long de la cloison alv olaire, qui servent d' chafaudage. Par d finition, l'AIS ne d montre pas la destruction de l'architecture alv olaire ou l'invasion stromale avec desmoplasie, caract ristiques qui m riteraient le diagnostic d'ad nocarcinome invasif. Les carcinomes pidermo des sont plus fr quents chez les femmes etsont troitement corr l s avec les ant c dents de tabagisme ; Ils ont tendance appara tre au centre des bronches principales et finissent par s' tendre aux ganglions hilaires locaux, mais ils se diss minent l'ext rieur du thorax plus tard que les autres syndromes histologiques. Les grandes l sions peuvent subir une n crose centrale, une tocavitation de Givingrise. Les l sions pr n oplasiques qui pr c dent et accompagnent habituellement les carcinomes quamoustiques envahissants sont bien caract ris es. Les carcinomes pidermo des sont souvent pr c d s de l'apparition au fil des ann es d'une m taplasie pidermo de ou d'une dysplasie dans les bronchial pimites, qui transforment ensuite un stocarcinome in situ, une phase qui peut durer plusieurs ann es ( Fig.13.44 ). D'ici l , des cellules atypiques peuvent tre identifi es dans des frottis cytologiques, des frottis de pututuri re, des lavages bronchiques, des broussailles, bien que des l sions soient symptomatiques, ind tectables sur les radiographies. Finalement, le petit n oplasme atteint un stade mptomatique appropri , lorsqu'une masse tumorale bien d finie commence obstruer le lumenofa, produisant souvent des distalatelectasisandinfecti sur. Simultan ment, la l sion envahit la substance pulmonaire environnante ( Fig.13.45A ). D'apr s l'examen histologique, ces tumeurs vont de n oplasmes quameux bien diff renci s montrant des perles de k ratine (voir Fig.13.45B )et le pont intercellulairesdes n oplasmes faiblement diff renci s ne pr sentant que des caract ristiques cellulaires minimes et quamous. Les carcinomes grandes cellules sont des tumeurs antanth liales malignes indiff renci es qui ne pr sentent pas les caract ristiques cytologiques d'un carcinome neuroendocrinien et ne pr sentent aucun signe de diff renciation glandulaire ou quamoussante. Les cellules ont g n ralement de gros noyaux, des noyaux pro minents et des quantit s mod r es de cytoplasme. Les carcinomes pulmonaires petites cellules (SCLC) apparaissent g n ralement, des masses grises, situ es au centre qui s' tendent dans le parenchyme pulmonaire. Ces cancers sont compos s de cellules tumorales relativement petites, d'une forme in gale, d'un cytoplasme maigre |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | etd'une apparence finement granularchromatinale. De nombreux mitotiques igures sont pr sents( Fig.13.46 ). La n crose est invariablement pr sente et peut tre tendue. Les cellules tumorales sont fragiles et pr sentent souvent une fragmentation et un crasement d'artefacts dans de petits chantillons de biopsie. Une autre caract ristique des chantillons cytologiques les plus appr ci s est la dingation du mol nucl aire r sultant de l'apposition rapproch e de cellules tumorales qui ont peu de cytoplasme. Ces tumeurs expriment une vari t de marqueurs endocriniens (http://ebooksmedicine.net Fig. 13.43 Ad nocarcinome et l sions associ es. (A)Hyperplasie ad nomateuse atypique avec pith lium cubo dal et fibrose interstitielle l g re. (B)Ad nocarcinomainsitu, sous-type mucineux, avec croissance caract ristique le long de l' olarsepta alv pr existant, sans invasion. (C)ad nocarcinome formant des glandes ; l'encartmontre une positivit du facteur de transcription thyro dien1 (TTF-1), qui est l' ninela majorit des ad nocarcinomes pulmonaires. 13.7 )et peut s cr ter une foule d'hormones polypeptides qui peuvent entra ner des syndromes paran oplasiques (voir plus loin). Au moment du diagnostic, la plupart auront des m tastases aux ganglions lymphatiques hilarants et m diastinaux. Dans la c r monie de l'OMS en 2015, SC LC est regroup avec un arcarcinome neuroendocrinien grandes cellules, une autre tumeur tr s agressive qui pr sente une omorphologie endocrinienne du neur et exprime des marqueurs neuroendocriniens (synaptophysine, chromogranine et CD56). Des motifs mixtes (par exemple, carcinome ad no-quamatoire, ad nocarcinome mixte, carcinome petites cellules) sont observ s dans 10 % ou moins des carcinomes pulmonaires. Chacun de ces sous-types de cancer du poumon tend s' tendre aux ganglions lymphatiques de la carine, du m diastin, du cou ( nonodes squalaires) et des r gions claviculaires et, t t ou tard, des sites loign s. L'atteinte du n ud sus-claviculaire gauche (n ud de Virchow) est particuli rement caract ristique et attire parfois l'attention sur une tumeur primitive occulte. Ces cancers, lorsqu'ils sont avanc s, s' tendent souvent dans l'espace pleural ou p ricardique, entra nant une inflammation et des panchements. Ils sont un compresseur infiltrant le veine sup rieur pour provoquer une congestion veineuse ou le syndrome veineux. Les lasmes apicaux n o- pineux peuvent envahir le plexus sympathique brachial ou cervical, causant de graves douleurs dans la distribution du syndrome de Horner (ipsilat ralal nophtalmie, ptosis, miosis, et anhidrose). Ces n oplasmes apicaux sont des tumeurs de Pancoast, et la combinaison des r sultats cliniques est connue sous le nom de syndrome de Pancoast. La tumeur panc ti re s'accompagne souvent d'une destruction de la premi re et de la deuxi me c te et parfois de la tumeur thoracique. Comme pour d'autres cancers, les cat gories de m tastases ganglionnaires tumorales (TNM) sont utilis es pour indiquer la taille et la propagation du n oplasme primitif. Les carcinomes du poumon sont des l sions insidieuses qui, dans de nombreux cas, se sont propag es de mani re ne pas tre r s cables avant de produire des sympt mes. Dans certains cas, la toux chronique et http://ebooksmedicine.net Fig. 13.44 Pr curseurs des l sions de carcinomes pidermo des. (Cr dit : AtoC)Parmi les changements les plus pr coces (et l gers ) dans le respirateur endommag par le tabagisme et l'h lium pini re, citons l'hyperplasie (A), l'hyperplasie basale(ou cellules de r serve) (B) et la m taplasie quamoustique (C). (D)Parmi les changements les plus inqui tants, on peut citer l'apparition d'une dysplasie squameuse, caract ris e par la pr sence d'un quamousepithelium d sordonn , avec perte de polarit nucl aire, d'hyperchromasie nucl aire, d'orphisme pl omlogique et de figures mitotiques. (EandF)La dysplasie squamoustique peut, son tour, progresser travers les stades de la dysplasie l g re, mod r e et s v re. La carcinom trie principale (CIS) (E) est le stade qui pr c de imm diatement le carcinome quame (F) invasif. Mis part l'absence de d saffection dans le CIS, les caract ristiques cytologiques du CIS sont similaires au carcinome franc. (AtoE, avec l'aimable autorisation du Dr Adi Gazdar, D partement de pathologie, University of Texas Southwestern Medical School, Dallas, Texas. F, reproduit avec la permission de Travis WD, Colby TV, Corrin B, et al, diteurs : WorldHealthOrganizationhistologicaltyping of lungandpleuraltumors, Heidelberg, 1999, Springer.) Fig. 13.45 Carcinome pidermo de. (A)Carcinome pidermocellulaire apparaissant comme une masse centrale (hilarante) qui envahit l'usparenchyme contigu. (B)Carcinome pidermocellulaire bien diff renci , montrant une k ratinisation et des perles. http://ebooksmedicine.net Fig. 13.46 Carcinome petites cellules profond ment basophiles et zones de n crose (en haut gauche). Remarquecoloration basophile des parois vasculaires |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | due l'ADN des cellules tumorales n crotiques (effet Azzopardi). L'expectoration attire l'attention sur une maladie localis e et r s cable. Au moment o d'autres sympt mes, tels qu'un enrouement, des douleurs thoraciques, un syndrome de la veine cave sup rieure, un panchement p ricardique ou pleural, une at lectasie segmentaire persistante ou une pneumonite, font leur apparition, le pronostic est sombre. Trop souvent, la tumeur pr sente des sympt mes caus s par une propagation m tastatique des sites tels que le cerveau (changements mentaux ou neurologiques), le foie (h patom galie) ou les os (douleur). Bien que les glandes surr nales puissent tre presque oblit r es par une maladie m tastatique, l'insuffisance surr nalienne (maladie d'Addison) est rare, car des lots de cellules corticales suffisants pour maintenir la fonction surr nale persistent g n ralement. Dans l'ensemble, le carcinome pidermo de et l'ad nocarcinome engendrent un pronostic plus favorable que le CPPC. Lorsque des carcinomes pidermo des ou des ad nocarcinomes sont d tect s avant la m tastase ou la propagation locale (comme chez les patients haut risque soumis une imagerie de surveillance), la gu rison est possible par lobectomie ou pneumonectomie. Les ad nocarcinomes non r s cables associ s des mutations ciblables dans les tyrosine kinases telles que l'EGFR peuvent montrer des r ponses remarquables des inhibiteurs sp cifiques. Quelques-uns de ces patients ont des r missions long terme de l'ordre de plusieurs ann es, mais une rechute dans les mois un an environ est typique. In vitablement, les tumeurs r sistantes pr sentent de nouvelles mutations qui modifient elles-m mes la cible du m dicament (par exemple, une mutation suppl mentaire de l'EGFR qui emp che la liaison au m dicament) ou contournent la d pendance tumorale la cible du m dicament. De nombreux efforts sont actuellement consacr s la compr hension des m canismes de la r sistance aux m dicaments cibl s afin de d velopper des strat gies qui l'emp chent de se produire. Les inhibiteurs de point de contr le immunitaire produisent des r ponses dans un sous-ensemble de tumeurs, en particulier celles li es au tabagisme (peut- tre en raison d'une charge lev e de tumeurs Tableau 13.7 Comparaison entre le carcinome pulmonaire petites cellules et le carcinome du poumon non petites cellules (ad nocarcinome et carcinome pidermo de) Par exemple, densecoregranulesonelectronPresentAbsentmicroscopy ; expression de la chromogranine, de l'hysine synaptop et de CD56 Antig ne pith lialmembranenaire,antig ne canc roembryonnaire,PresentPresentetcytok ratinefilament interm diaire s Mutations de l'EGFRabsent ~ 20% (ad nocarcinomes, non-fumeurs, femmes) R arrangements ALKLabsents4% 6% ad nocarcinomes, non-fumeurs, ont souvent une morphologie de signetring http://ebooksmedicine.net n oantig nes), et repr sentent une nouvelle voie prometteuse pour le traitement. En revanche, la situation de SCLC a malheureusement peu chang . Les SCLC se sont invariablement propag s au moment o ils sont d tect s, m me si la tumeur primaire semble petite et localis e ; Ainsi, la r section chirurgicale n'est pas une option viable. Les CPPC sont tr s sensibles la chimioth rapie, mais r cidivent invariablement, et les traitements cibl s ne sont pas encore disponibles. La survie m diane, m me avec un traitement, ne reste que de 1 an, et seulement 5% sont en vie 10 ans. Parce que ces tumeurs ont une charge de mutation tr s lev e, elles sont susceptibles d' tre immunog nes. En cons quence, les th rapies par points de contr le immunitaires ont produit des r ponses encourageantes chez les patients atteints d'un CPPC avanc . En plus des effets directs des cellules tumorales, on estime que 3 10 % des patients atteints d'un cancer du poumon d veloppent des syndromes paran oplasiques (Chapitre 6). Il s'agit notamment de l'hypercalc mie caus e par la s cr tion d'un peptide li l'hormone parathyro dienne ; (2) le syndrome de Cushing (d une production accrue d'hormone adr nocorticotrope) ; syndrome de s cr tion inappropri e d'hormone antidiur tique ; (4) syndromes neuromusculaires, y compris un syndrome myasth nique, une neuropathie p riph rique et une polymyosite ; matraquement des doigts et ost oarthropathie pulmonaire hypertrophique ; et (6) anomalies de la coagulation, y compris la thrombophl bite migratrice, l'endocardite non bact rienne et la coagulation intravasculaire diss min e. L'hypercalc mie est le plus souvent rencontr e avec les n oplasmes pidermo des, les syndromes h matologiques avec ad nocarcinomes et les syndromes neurologiques avec les n oplasmes petites cellules, mais les exceptions abondent. Les trois principaux sous-types histologiques sont le d nocarcinome (le plus courant), le carcinome pidermo de et le petit carcinome ll, chacun tant cliniquement et g n tiquement distinct. Les ad nocarcinomes sont les cancers les plus courants, en particulier chez les femme |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | s et les non-fumeurs. Le tabagisme est le facteur de risque le plus important pour le cancer du poumon. Les l sions pr curseurscomprennentune hyperplasie ad nomateuse atypiqueet un ad nocarcinomainsituforadenocarcinomasan dsquamousdysplasieforsquamous cancer. Tumeurs de 3 cmlessindiam tre caract ris par une croissance pure le long de structures pr existantes sans stromalinvasio narerememberadenocarcinomainsitu. Les CPPC sont mieux trait s par la chimioth rapie, car presque tous sont m tastatiques lors de la pr sentation. L'autre carcinome peut tre gu ri par la chirurgie s'il est limit au poumon. Les th rapies cibl es, telles que le traitement par inhibiteur de l'EGFR pour les omas d'ad nocarcine avec des mutations de l'EGFR, peuvent tre efficaces, ce qui constitue un excellent exemple de th rapie personnalis e contre le cancer. Les programmes immunitaires sont en sous-d veloppement et prometteurs. Les cancers du poumonsont g n ralement l'origine d'une vari t de syndromes paran oplasiques. Les tumeurs carcino des sont des tumeurs malignes compos es de cellules qui contiennent des granules neuros cr toires noyau dense dans leur cytoplasme et, rarement, peuvent s cr ter des polypeptides hormonaux actifs. Il est pr f rable de les consid rer comme des carcinomes neuroendocriniens de bas grade et sont sous-class s comme typiques ou atypiques ; Les deux sont souvent r s cables et gu rissables. Ils surviennent occasionnellement dans le cadre du syndrome de n oplasie endocrinienne multiple (Chapitre 20). Les carcino des bronchiques surviennent chez les jeunes adultes (40 ans en moyenne) et repr sentent environ 5 % de tous les n oplasmes pulmonaires. MORPHOLOGIELes carcino des persistants prennent leur origine dans les bronches principales et se d veloppent selon l'un des deux mod les suivants :(1)une obstruction de la masse polypoique, sph rique, intraluminale( Fig.13.47A ) ; ou(2)amucosalplaquep n trant la paroi bronchique l' ventail dans le tissu p ribronchique - la l sion dite du bouton. Des l sions m me p n trantes s'enfoncent dans la substance pulmonaire l' tranger et sont bien d limit es. Bien que 5 15 % des canc ro des aient m tastas aux n uds hilaraires lors de la pr sentation, les m tastases ne sont pas rares. Histologiquement, les carcino des typiques, comme leurs homologues du tractus intestinal, sont compos s de nids de cellules uniformes qui ont des noyaux ronds r guliers avec la chromatine sel et poivre , absente ou rar mitoseet un petit pl omorphisme (voir Fig.13.47B ). Les tumeurs carcino des atypiques pr sentent un taux de mitoticrate plus lev et une n crose faible. Ces tumeurs ont une incidence plus lev e de lymphod des et de m tastases distance que les carcino des typiques. Contrairement aux carcino des typiques, les tumeurs atypiques pr sentent des mutations TP53 dans 20 40 % des cas. Les carcino des typiques, les carcino des atypiques, les neuroendocriniens grandes cellules et les arcinomes petites cellules peuvent tre consid r s comme un continuum d'agressivit histologique croissante et de potentiel malin dans le pecrum des neuroendocriniens pulmonaires. Fig. 13.47 Bronchialcarcino de. (A)Carcino decroissanceasasph rique,palemass(fl che) saillant dans la lumi re de la bronche. (B)Aspect histologique d montrant un cytoplasme faible, arrondi, uniforme. (Avec l'aimable autorisation du Dr Thomas Krausz, D partement de pathologie, cole de m decine Pritzker de l'Universit de Chicago, Chicago, Illinois.) http://ebooksmedicine.net La plupart des tumeurs carcino des se manifestent par des signes et des sympt mes li s leur croissance intraluminale, notamment la toux, l'h moptysie et les infections bronchiques et pulmonaires r currentes. Les tumeurs p riph riques sont souvent asymptomatiques et sont d couvertes fortuitement sur les radiographies thoraciques. Ce n'est que rarement que les carcino des pulmonaires induisent le syndrome carcino de, caract ris par des crises intermittentes de diarrh e, de bouff es vasomotrices et de cyanose. Les taux de survie 5 et 10 ans rapport s pour les carcino des typiques sont sup rieurs 85 %, tandis que ces taux tombent 56 % et 35 %, respectivement, pour les carcino des atypiques. La maladie de la pl vre est g n ralement une complication d'une maladie pulmonaire sous-jacente. Les infections secondaires et les adh rences pleurales sont des signes fr quents l'autopsie. Les troubles primaires importants sont (1) les infections bact riennes intrapleurales primaires et (2) le m soth liome malin, un n oplasme primitif de la pl vre. Les panchements pleuraux (liquides dans l'espace pleural) peuvent tre soit des transsudats, soit des exsudats. Lorsque l' panchement est un transsudat, la condition est appel e hydrothorax. L'insuffisance cardiaque congestive est la cause la plus fr quente d'hydrothorax bilat ral. Un exsudat, caract ris par une teneur en prot ines sup rieure 30 g/L et, souvent, des cellules inflammatoi |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | res, sugg re une pleur sie. Les quatre principales causes de formation de l'exsudat pleural sont l'invasion microbienne par l'extension directe d'une infection pulmonaire ou l'ensemencement par le sang (pleur sie suppur e ou empy me) ; (2) cancer (carcinome pulmonaire, tumeurs m tastatiques la surface du poumon ou de la pl vre, m soth liome) ; infarctus pulmonaire ; et (4) pleur sie virale. D'autres causes moins courantes d' panchements pleuraux exsudatifs sont le lupus ryth mateux diss min , la polyarthrite rhumato de et l'ur mie, ainsi qu'une chirurgie thoracique ant rieure. Les panchements malins sont g n ralement importants et souvent sanglants (pleur sie h morragique). L'examen cytologique peut r v ler les cellules malignes. Quelle qu'en soit la cause, les transsudats et les exsudats s reux sont g n ralement r sorb s sans effets r siduels si la cause incitative est contr l e ou r cidive. En revanche, les exsudats fibrineux, h morragiques et suppuratifs peuvent conduire une organisation fibreuse, produisant des adh rences ou des paississements pleuraux fibreux qui subissent parfois une calcification. Pneumothorax, h mothorax et chylothorax Le pneumothorax fait r f rence la pr sence d'air ou d'un autre gaz dans le sac pleural. Elle peut survenir chez de jeunes adultes, apparemment en bonne sant , g n ralement des hommes sans maladie pulmonaire connue (pneumothorax simple ou spontan ), ou la suite d'un trouble thoracique ou pulmonaire (pneumothorax secondaire), tel qu'un emphys me ou une c te fractur e. Le pneumothorax secondaire est la cons quence de la rupture de toute l sion pulmonaire situ e proximit de la surface pleurale qui permet l'air inspir d'acc der la cavit pleurale. Les l sions pulmonaires responsables comprennent l'emphys me, l'abc s pulmonaire, la tuberculose, le carcinome et de nombreux autres processus moins courants. Une assistance ventilatoire m canique haute pression peut galement d clencher un pneumothorax secondaire. Il existe plusieurs complications possibles du pneumothorax. Une fuite de la vanne bille peut cr er un pneumothorax sous tension qui d place le m diastin. Une atteinte de la circulation pulmonaire peut s'ensuivre et peut m me tre fatale. Si l' tanch it se ferme et que le poumon n'est pas redilat en quelques semaines (soit spontan ment, soit par une intervention m dicale ou chirurgicale), il peut y avoir tellement de cicatrices qu'il ne pourra jamais tre compl tement r dilat . Dans ces cas, le liquide s reux s'accumule dans la cavit pleurale, cr ant un hydropneumothorax. Avec un collapsus prolong , le poumon devient vuln rable aux infections, tout comme la cavit pleurale lorsque la communication entre celui-ci et le poumon persiste. L'empy me est donc une complication importante du pneumothorax (pyopneumothorax). L'h mothorax, c'est- -dire l'accumulation de sang total (par opposition l' panchement sanglant) dans la cavit pleurale, peut tre une complication d'une rupture d'an vrisme de l'aorte intrathoracique, un v nement qui est presque toujours mortel. Avec l'h mothorax, contrairement aux panchements pleuraux sanglants, le sang coagule dans la cavit pleurale. Chylothorax est une collection pleurale d'un liquide lymphatique laiteux contenant des microglobules de lipides. Le volume total de liquide n'est peut- tre pas important, mais le chylothorax est toujours important car il implique une obstruction des principaux canaux lymphatiques, g n ralement par un cancer intrathoracique (par exemple, un n oplasme m diastinal primaire ou secondaire, comme un lymphome). Le m soth liome malin a pris une grande importance parce qu'il est fortement li l'exposition l'amiante en suspension dans l'air. Il s'agit d'un cancer rare des cellules m soth liales, apparaissant g n ralement dans la pl vre pari tale ou visc rale ; Il est galement beaucoup moins fr quent dans le p ritoine et le p ricarde. Environ 80 90 % des personnes atteintes de ce cancer ont des ant c dents d'exposition l'amiante. Ceux qui travaillent directement avec de l'amiante (travailleurs des chantiers navals, mineurs, isolants) sont les plus risque, mais des m soth liomes malins sont apparus chez des personnes qui n'avaient t expos es qu' proximit d'une usine d'amiante ou qui taient des parents d'un travailleur de l'amiante. La p riode de latence pour d velopper un m soth liome malin apr s l'exposition initiale est longue, souvent de 25 40 ans, ce qui sugg re que les mutations causales sont acquises lentement, sur une longue p riode de temps. Comme nous l'avons mentionn pr c demment, la combinaison du tabagisme et de l'exposition l'amiante augmente consid rablement le risque de d velopper un carcinome pulmonaire, mais elle n'augmente pas le risque de d velopper un m soth liome malin. http://ebooksmedicine.net Une fois inhal es, les fibres d'amiante restent dans le corps vie. Ainsi, le risque vie apr s l'exposition ne diminue pas avec le temps (contr |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | airement au tabagisme, o le risque diminue apr s l'arr t). On a mis l'hypoth se que les fibres d'amiante se rassemblent pr f rentiellement pr s de la couche cellulaire m soth liale, o elles g n rent des esp ces r actives de l'oxyg ne qui causent des dommages et des mutations l'ADN. Le s quen age des g nomes du m soth liome a r v l de multiples mutations motrices, dont beaucoup se regroupent dans les voies impliqu es dans la r paration de l'ADN, le contr le du cycle cellulaire et la signalisation des facteurs de croissance. Il est int ressant de noter que l'un des g nes les plus fr quemment mut s dans le m soth liome sporadique, BAP1, code pour un suppresseur de tumeur impliqu dans la r paration de l'ADN qui est galement affect par des mutations de la lign e germinale dans les familles montrant une incidence lev e de m soth liome. MORPHOLOGIELes m soth liomes malins sont souvent pr c d s d'une fibrose pleurale tendue et de la formation de plaques, et on peut facilement voir des tomodensitom tries non calcul es. Ces tumeurs commencent dans une zone localis e etse propagent largement au fil du temps, par une croissance herbac e et contigu ou par un ensemencement diffus de surfaces pleurales. Lors de l'autopsie, le poumon affect est g n ralement envelopp d'une couche de tumeur jaune-blanc, ferme, variablement g latineuse qui oblit re l'espace pleural ( Fig.13.48 ). Le n oplasme peut envahir directement le thoracisme ou le tissu sous-pleurallung, mais les m tastases distance ne sont pas pr sentes. Les cellules m soth liales normales sont biphasiques, givingrises aux cellules de la muqueuse pleuraleainsi que le tissu fibreux sous-jacent. En fonction de ce potentiel, les m soth liomes sont conformes l'une des trois apparences morphologiques :(1) pith liales, dans lesquelles des cellules cubo des avec de petits bourgeons papillaires lin aires, des espaces tubulaires et microkystiques (il s'agit du mod le le plus commun et aussi de celui qui est le plus susceptible d' tre confondu avec un ad nocarcinome pulmonaire) ; (2)sarcomateux, dans lequel des cellules fusiformes, parfois d'apparence fibroblastique, se d veloppent en feuilles ; et(3)biphasique, ayant la fois des zones sarcomateuses et pith liales. Fig. 13.48 M soth liome malin.Notez la tumeur pleurale paisse, ferme et blanche qui endommage la hery re ce poumon bissect . Les infections aigu s des voies respiratoires sup rieures sont parmi les affections les plus courantes chez l'homme, se manifestant le plus souvent par le rhume . Les signes cliniques sont bien connus : congestion nasale accompagn e d'un coulement aqueux ; ternuer; mal de gorge sec et irritant ; et une l g re augmentation de la temp rature qui est plus prononc e chez les jeunes enfants. Les agents pathog nes les plus courants sont les rhinovirus, mais des coronavirus, des virus respiratoires syncytiaux, des virus parainfluenza et grippals, des ad novirus, des ent rovirus et parfois m me des streptocoques -h molytiques du groupe A ont t impliqu s. Dans un nombre important de cas (environ 40%), la cause ne peut pas tre d termin e ; Peut- tre d couvrira-t-on de nouveaux virus. La plupart de ces infections surviennent l'automne et l'hiver et sont spontan ment r solutives (elles durent g n ralement 1 semaine ou moins). Dans une minorit de cas, le rhume peut tre compliqu par le d veloppement d'une otite moyenne bact rienne ou d'une sinusite. En plus du rhume, les infections des voies respiratoires sup rieures peuvent produire des signes et des sympt mes localis s au pharynx, l' piglotte ou au larynx. La pharyngite aigu , se manifestant par un mal de gorge, peut tre caus e par une foule d'agents. Une pharyngite l g re avec des signes physiques minimes accompagne souvent un rhume et constitue la forme la plus courante de pharyngite. Des formes plus s v res d'amygdalite, associ es une hyper mie marqu e et des exsudats, surviennent avec des infections streptocoques et ad novirus -h molytiques. Il est important de reconna tre et de traiter pr cocement l'amygdalite streptococcique, en raison du potentiel associ de d veloppement d'abc s p riamygdaliens ( quinsy ) ou de progression vers une glom rulon phrite poststreptococcique et un rhumatisme articulaire aigu. L'infection par le virus Coxsackie A peut produire des v sicules pharyng es et des ulc res (herpangine). La mononucl ose infectieuse, caus e par le virus d'Epstein-Barr (VEB), est une cause importante de pharyngite et porte le surnom de maladie du baiser , refl tant un mode de transmission courant chez les personnes pr c demment non expos es. L' piglottite bact rienne aigu est un syndrome qui touche principalement les jeunes enfants atteints d'une infection de l' piglotte caus e par H. influenzae, dans lequel la douleur et l'obstruction des voies respiratoires sont les principales caract ristiques. Le d but est brutal. Le fait de ne pas comprendre la n cessit de maintenir des voies resp |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | iratoires ouvertes pour un enfant atteint de cette maladie peut avoir des cons quences fatales. L'av nement de la vaccination contre H. influenzae a consid rablement diminu l'incidence de cette maladie. La laryngite aigu peut r sulter de l'inhalation d'irritants ou peut tre caus e par des r actions allergiques. Il peut galement tre caus par des agents qui produisent le rhume et impliquent g n ralement le pharynx et les voies nasales ainsi que le larynx. Il convient de mentionner bri vement deux formes peu fr quentes mais importantes de laryngite : la tuberculose et la dipht rique. La premi re est presque toujours une cons quence d'une tuberculose active prolong e, au cours de laquelle des expectorations infect es sont touss es. La laryngite dipht rique est heureusement devenue rare en raison de la vaccination g n ralis e des jeunes enfants contre la toxine dipht rique. Apr s avoir t inhal e, Corynebacterium diphtheriae s'implante sur la muqueuse des voies respiratoires sup rieures, o elle labore une puissante exotoxine qui provoque la n crose de l' pith lium de la muqueuse, accompagn e d'un exsudat fibrinopurulent dense, pour cr er la pseudomembrane superficielle classique et gris sale de la dipht rie. Les principaux dangers de cette infection sont la desquamation et l'aspiration de la pseudomembrane (provoquant l'obstruction des voies respiratoires principales) et l'absorption d'exotoxines bact riennes (produisant une myocardite, une neuropathie p riph rique ou d'autres l sions tissulaires). http://ebooksmedicine.net Chez les enfants, le virus parainfluenza est la cause la plus fr quente de laryngotrach obronchite, plus commun ment appel e croup, mais d'autres agents tels que le virus respiratoire syncytial peuvent galement pr cipiter cette maladie. Bien qu'auto-r solutif, le croup peut provoquer un stridor inspiratoire effrayant et une toux dure et persistante. Dans des cas occasionnels, la r action inflammatoire laryng e peut r tr cir suffisamment les voies respiratoires pour entra ner une insuffisance respiratoire. Les infections virales des voies respiratoires sup rieures pr disposent le patient une infection bact rienne secondaire, en particulier par les staphylocoques, les streptocoques et H. influenzae. Le carcinome nasopharyng est un n oplasme rare qui m rite d' tre comment en raison (1) des liens pid miologiques troits avec l'EBV et (2) de la fr quence lev e de ce cancer chez les Chinois, ce qui soul ve la possibilit d'une oncogen se virale sur fond de susceptibilit g n tique. On pense que l'EBV infecte l'h te en se r pliquant d'abord dans l' pith lium nasopharyng , puis en infectant les lymphocytes B amygdaliens voisins. Chez certains individus, cela conduit une transformation des cellules pith liales. Contrairement au cas avec Le lymphome de Burkitt (chapitre 12), une autre tumeur associ e l'EBV, le g nome de l'EBV se trouve dans pratiquement tous les carcinomes nasopharyng s, y compris ceux qui surviennent en dehors des zones end miques en Asie. Les trois variantes histologiques sont le carcinome pidermo de k ratinisant, le carcinome pidermo de non k ratinisant et le carcinome indiff renci ; ce dernier est le plus courant et le plus troitement li l'EBV. Le n oplasme indiff renci est caract ris par de grandes cellules pith liales avec des bords cellulaires indistincts (refl tant la croissance syncytiale ) et des nucl oles osinophiles pro minents. Dans les carcinomes nasopharyng s, les cellules tumorales sont souvent accompagn es d'un afflux frappant de lymphocytes T, qui r pondraient aux antig nes viraux. Les carcinomes nasopharyng s envahissent localement, se propagent aux ganglions lymphatiques cervicaux, puis m tastasent des sites distants. Ils ont tendance tre radiosensibles et des taux de survie 5 ans de 50% sont rapport s, m me pour les patients atteints de cancers avanc s. Des r ponses aux inhibiteurs de points de contr le immunitaires ont galement t rapport es, fournissant une nouvelle strat gie th rapeutique pour les tumeurs qui ne r pondent pas la th rapie conventionnelle. Une vari t de n oplasmes non n oplasiques, b nins et malins d'origine pith liale et m senchymateuse peuvent appara tre dans le larynx, mais seuls les nodules des cordes vocales, les papillomes et les carcinomes pidermo des sont suffisamment fr quents pour m riter des commentaires. Dans toutes ces conditions, la caract ristique la plus courante est l'enrouement. Les nodules des cordes vocales ( polypes ) sont des protub rances h misph riques lisses (g n ralement de <0,5 cm de diam tre) situ es, le plus souvent, sur les vraies cordes vocales. Les nodules sont compos s de tissu fibreux et recouverts d'une muqueuse squameuse stratifi e qui est g n ralement intacte mais peut tre ulc r e la suite d'un traumatisme de contact avec l'autre corde vocale. Ces l sions surviennent principalement chez les gros fumeurs ou les chanteurs (ganglions de Singer), ce qui |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | sugg re qu'elles sont le r sultat d'une irritation chronique ou d'une surutilisation. Le papillome laryng ou papillome pidermo de du larynx est un n oplasme b nin, g n ralement situ sur les vraies cordes vocales, qui forme une excroissance molle, semblable une framboise, de plus de 1 cm de diam tre. Histologiquement, il se compose de multiples projections minces, en forme de doigts, soutenues par des noyaux fibrovasculaires centraux et recouvertes d'un pith lium squameux stratifi ordonn , typique et stratifi . Lorsque le papillome se trouve sur le bord libre de la corde vocale, un traumatisme peut entra ner une ulc ration qui peut tre accompagn e d'une h moptysie. Les papillomes sont g n ralement uniques chez les adultes, mais sont souvent multiples chez les enfants, chez qui la condition est appel e papillomatose respiratoire r currente (PRR), car ils ont g n ralement tendance r appara tre apr s l'excision. Ces l sions sont caus es par le virus du papillome humain (VPH) de types 6 et 11 et r gressent souvent spontan ment la pubert . La transformation canc reuse est rare. La cause la plus probable de leur apparition chez les enfants est la transmission verticale d'une m re infect e pendant l'accouchement. Par cons quent, la disponibilit r cente d'un vaccin contre le VPH qui peut prot ger les femmes en ge de procr er contre l'infection par les types 6 et 11 offre une occasion de pr venir la PRR chez les enfants. Carcinome du larynx Le carcinome du larynx ne repr sente que 2 % de tous les cancers. Elle survient le plus souvent apr s l' ge de 40 ans et est plus fr quente chez les hommes que chez les femmes (avec un rapport hommes-femmes de 7:1). Les influences environnementales sont tr s importantes dans sa causalit ; Presque tous les cas surviennent chez les fumeurs, et l'exposition l'alcool et l'amiante peut galement jouer un r le. Des s quences du virus du papillome humain ont t d tect es dans environ 15% des tumeurs, qui ont tendance avoir un meilleur pronostic que les autres carcinomes. Environ 95 % des cancers du larynx sont des carcinomes pidermo des typiques. Rarement, des ad nocarcinomes sont observ s, probablement provenant des glandes muqueuses. La tumeur se d veloppe directement sur les cordes vocales (tumeurs glottiques) dans 60% 75% des cas, mais elle peut galement appara tre au-dessus des cordes (supraglottique ; 25% 40%) ou en dessous des cordes (sous-glottique ; <5%). Les carcinomes pidermo des du larynx commencent par des l sions in situ qui apparaissent plus tard sous la forme de plaques rid es gris nacr la surface de la muqueuse, finissant par s'ulc rer et fonguer ( Figue. 13.49 ). Les tumeurs glottiques sont g n ralement des carcinomes pidermo des k ratinisants, bien mod r ment diff renci s. Comme on pouvait s'y attendre pour les l sions r sultant d'une exposition r currente des agents canc rog nes environnementaux, la muqueuse adjacente peut pr senter une hyperplasie pidermo de avec des foyers de dysplasie, voire un carcinome in situ. http://ebooksmedicine.netFig. 13.49 Carcinome pidermocellulaire laryng (fl che) survenant l'emplacement supraglottique (au-dessus de la v ritable corde vocale). Le carcinome du larynx se manifeste cliniquement par un enrouement persistant. L'emplacement de la tumeur dans le larynx a une incidence significative sur le pronostic. Par exemple, environ 90% des tumeurs glottiques sont confin es au larynx au moment du diagnostic. Premi rement, en raison de l'interf rence avec la mobilit des cordes vocales, ils d veloppent des sympt mes au d but de la maladie ; Deuxi mement, la r gion glottique a un approvisionnement lymphatique clairsem et la propagation au-del du larynx est rare. En revanche, le larynx supraglottique est riche en espaces lymphatiques, et pr s d'un tiers de ces tumeurs m tastasent dans les ganglions lymphatiques r gionaux (cervicaux). Les tumeurs sous-glottiques ont tendance rester cliniquement quiescentes, se manifestant g n ralement par une maladie avanc e. Avec la chirurgie, la radioth rapie ou un traitement combin , de nombreux patients peuvent tre gu ris, mais environ un tiers meurent de la maladie. La cause habituelle de d c s est les m tastases g n ralis es et la cachexie, parfois compliqu es par une infection pulmonaire. Armanios M, Blackburn EH : Les syndromes des t lom res, Nat Rev Genet 13:693, 2013. [Une revue du r le du dysfonctionnement des t lom res dans la fibrose pulmonaire idiopathique et d'autres maladies.] Ashley V, Harris CC : D veloppement de biomarqueurs l' re de la m decine de pr cision : le cancer du poumon comme tude de cas, Nat Rev Cancer 16:525, 2016. [Une discussion sur l'impact du traitement cibl sur le diagnostic et le traitement du cancer du poumon.] Best DH, Austin ED, Chung WK, et al : G n tique de l'hypertension pulmonaire, Curr Opin Cardiol 29 : 520, 2014. [Une description des progr s r cents dans les m canismes g n tiques et mol culaires de l'hyp |
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Robbins et Cotran. Pathologie générale | composants : glom rules, tubules, interstitium et vaisseaux sanguins. Cette approche traditionnelle est utile car les manifestations pr coces des maladies qui affectent chacun de ces compartiments ont tendance tre distinctes. De plus, certaines structures semblent tre plus vuln rables des formes sp cifiques de l sions r nales ; Par exemple, les maladies glom rulaires sont souvent m diation immunologique, tandis que les troubles tubulaires et interstitiels sont plus susceptibles de tre caus e par des agents toxiques ou infectieux. Cependant, certains troubles affectent plus d'une structure, et l'interd pendance fonctionnelle des structures du rein signifie que les dommages un composant affectent presque toujours les autres. Ainsi, des l sions glom rulaires s v res alt rent la circulation sanguine dans le syst me vasculaire p ritubulaire ; l'inverse, la destruction tubulaire, en augmentant la pression intraglom rulaire et en induisant la production de cytokines et de chimiokines, peut conduire la scl rose glom rulaire. Lorsque l'insuffisance r nale chronique progresse vers son stade le plus avanc , appel maladie r nale terminale, les quatre compartiments du rein sont g n ralement endommag s. En raison de la grande capacit de r serve fonctionnelle du rein, les signes pr coces de maladie r nale sont souvent manqu s et de nombreuses l sions r nales peuvent survenir avant que le dysfonctionnement r nal ne devienne cliniquement apparent. Avant d'aborder les maladies individuelles du rein, nous d crivons les manifestations cliniques des maladies r nales partag es par plusieurs troubles. Les manifestations cliniques de l'insuffisance r nale peuvent tre regroup es en syndromes raisonnablement bien d finis. Certains sont propres aux maladies glom rulaires, et d'autres sont partag s par plusieurs troubles r naux. Avant d' num rer les syndromes, quelques termes doivent tre d finis. L'azot mie est une l vation des taux d'ur e, d'azote et de cr atinine dans le sang, et refl te g n ralement une diminution du d bit de filtration glom rulaire (DFG). Le DFG peut tre diminu la suite d'une maladie r nale intrins que ou de causes extrar nales. L'azot mie pr r nale se manifeste lorsqu'il y a hypoperfusion des reins (g n ralement due une r duction du volume de liquide extracellulaire). Cela diminue le DFG en l'absence de l sions du parenchyme r nal et est g n ralement r versible si l'hypoperfusion est corrig e temps. L'azot mie postr nale se produit lorsque l' coulement de l'urine est obstru . Le soulagement de l'obstruction est suivi d'une correction de l'azot mie. Lorsque l'azot mie donne lieu des manifestations cliniques et des anomalies biochimiques syst miques, on parle d'ur mie. L'ur mie se caract rise non seulement par une d faillance de la fonction excr trice r nale, mais aussi par une foule d'alt rations m taboliques et endocriniennes inh rentes des l sions r nales. De plus, il existe une gastro-ent rite secondaire (p. ex., gastro-ent rite ur mique) ; neuromusculaire (p. ex., neuropathie p riph rique http://ebooksmedicine.net) ; et l'atteinte cardiovasculaire (p. ex., p ricardite fibrineuse ur mique). Vous trouverez ci-dessous un bref r sum des diff rentes manifestations cliniques et syndromes des maladies r nales avec leurs caract ristiques d terminantes. Les deux syndromes les plus courants associ s aux maladies glom rulaires, n phrotiques et n phritiques, sont discut s en d tail. Le syndrome n phrotique se caract rise par les l ments suivants : Prot inurie, avec perte quotidienne de prot ines dans l'urine de 3,5 g ou plus chez l'adulte (dite n phrotique ) Hypoalbumin mie, avec des taux d'albumine plasmatique inf rieurs 3 g/dL d me g n ralis , la manifestation clinique la plus vidente Le syndrome n phrotique a diverses causes qui partagent une physiopathologie commune, un d rangement des parois capillaires des glom rules qui entra ne une perm abilit accrue aux prot ines plasmatiques. L'augmentation de la perm abilit de la membrane basale glom rulaire (GBM) peut r sulter d'alt rations structurelles ou physicochimiques de la GBM. En cas de prot inurie de longue date ou lourde, l'albumine s rique est diminu e, ce qui entra ne une hypoalbumin mie et une baisse de la pression osmotique collo dale plasmatique, ce qui entra ne son tour une fuite de liquide du sang dans les espaces extravasculaires. Comme nous l'avons vu au chapitre 4, la diminution du volume intravasculaire et du d bit sanguin r nal qui en r sulte d clenche une lib ration accrue de r nine partir des cellules juxtaglom rulaires r nales. La r nine stimule son tour l'axe angiotensine-aldost rone, ce qui favorise la r tention du sel et de l'eau par le rein. Cette tendance est exacerb e par la r duction de la s cr tion cardiaque de facteurs natriur tiques attribu e une diminution du volume intravasculaire. Face la prot inurie persistante, la r tention de sel et d'eau aggrave encore l' d me et, si elle |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | n'est pas contr l e, peut conduire au d veloppement d'un d me g n ralis (appel Anasarca). Au d but, il y a peu ou pas d'azot mie, d'h maturie ou d'hypertension. La gen se de l'hyperlipid mie est plus obscure. Vraisemblablement, l'hypoalbumin mie d clenche une synth se accrue des lipoprot ines dans le foie, ou une prot inurie massive provoque la perte d'un inhibiteur de leur synth se. Il existe galement un transport anormal des particules lipidiques circulantes et une alt ration de la d gradation p riph rique des lipoprot ines. La lipidurie associ e refl te l'augmentation de la perm abilit du GBM aux lipoprot ines. Les l sions glom rulaires primitives les plus importantes qui conduisent typiquement au syndrome n phrotique sont la glom ruloscl rose segmentaire focale et la maladie changement minime. Ce dernier est plus important chez les enfants ; Le premier est plus important chez les adultes. Le syndrome n phrotique est galement fr quemment observ dans deux autres maladies r nales primaires, la n phropathie membraneuse et la glom rulon phrite membranoprolif rative, et comme complication de la maladie syst mique diab te sucr . En revanche, le syndrome n phritique se caract rise par les l ments suivants :Prot inurie (g n ralement dans la gamme sous-n phrotique) avec ou sans d meLe syndrome n phritique a g n ralement un d but aigu et est caus par des l sions inflammatoires des glom rules. Les l sions l'origine du syndrome n phritique ont en commun une prolif ration des cellules l'int rieur des glom rules, souvent accompagn e d'un infiltrat de leucocytes. La r action inflammatoire endommage les parois capillaires, permettant au sang de passer dans l'urine, et induit des changements h modynamiques qui conduisent une r duction du DFG. La r duction du DFG se manifeste cliniquement par une oligurie, une r tention d'eau et une azot mie. L'hypertension est probablement le r sultat de la r tention d'eau et de l'augmentation de la lib ration de r nine par les reins isch miques. Le syndrome n phritique aigu peut tre caus par des maladies glom rulaires primitives, telles que la glom rulon phrite post-infectieuse (GN) et diverses formes de GN croissante, ou la suite de troubles syst miques tels que le lupus ryth mateux diss min . L'h maturie asymptomatique ou la prot inurie nonnephrotique ou une combinaison des deux est le tableau clinique typique de la n phropathie IgA, du syndrome d'Alport ou des formes b nignes ou des pr sentations pr coces d'autres maladies glom rulaires. La glom rulon phrite progression rapide (RPGN) entra ne une perte rapide de la fonction r nale en quelques jours ou semaines, g n ralement dans le cadre d'un syndrome n phritique. Le r sultat histologique caract ristique associ la RPGN est la pr sence de croissants (croissant GN). La glom rulon phrite progression rapide est un syndrome clinique et non une forme tiologique sp cifique de la GN. S'il n'est pas trait , il entra ne la mort par insuffisance r nale dans un d lai de quelques semaines quelques mois. L'insuffisance r nale aigu fait r f rence l'apparition soudaine d'un dysfonctionnement r nal caract ris par une augmentation aigu de la cr atinine s rique souvent associ e une oligurie ou une anurie (diminution ou absence de d bit urinaire). Elle peut r sulter d'une l sion glom rulaire (comme une GN rapidement progressive), d'une l sion interstitielle, d'une l sion vasculaire (comme la microangiopathie thrombotique) ou d'une l sion aigu des cellules pith liales tubulaires. L'insuffisance r nale chronique r sulte d'une cicatrisation progressive du rein, quelle qu'en soit la cause. Il se caract rise par diverses anomalies m taboliques et lectrolytiques telles que l'hyperphosphat mie, la dyslipid mie et l'acidose m tabolique. Cependant, il est souvent asymptomatique jusqu'aux stades les plus avanc s, lorsque les sympt mes de l'ur mie se d veloppent. L'insuffisance r nale terminale (IRT) est une perte irr versible de la fonction r nale n cessitant une dialyse ou une transplantation, g n ralement due une cicatrisation progressive s v re du rein, quelle qu'en soit la cause. L'infection des voies urinaires (IVU) se caract rise par une bact riurie et une pyurie (bact ries et leucocytes dans le urine). Elle peut tre symptomatique ou asymptomatique et peut affecter le rein (py lon phrite) ou la vessie (cystite) seulement. La n phrolithiase fait r f rence la formation de calculs dans le syst me collecteur et se manifeste par des coliques n phr tiques et une h maturie (sans pl tre de globules rouges). Le glom rule est constitu d'un r seau anastomos de capillaires investis par deux couches d' pith lium. L' pith lium visc ral (compos de podocytes) fait partie de la http://ebooksmedicine.net Complexe de signalisation et de prot ines cytosquelettiques paroi capillaire, tandis que l' pith lium pari tal entoure l'espace de Bowman (espace urinaire), la cavit dans laquelle le filtrat de plasma s'a |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | ccumule. Le capillaire glom rulaire est l'unit de filtration et se compose des composants suivants ( Figs. 14.1 14.2Cellules endoth liales fenestr es, chaque fenestra ayant un diam tre de 70 100 nm. La membrane basale glom rulaire (GBM), qui a une couche centrale paisse et dense en lectrons appel e lamina densa, et deux couches p riph riques plus minces et transparentes aux lectrons, la lamina rara interna et la lamina rara externa. Le GBM se compose de collag ne (principalement de type IV), de laminine, de prot oglycanes polyanioniques, de fibronectine et de plusieurs autres glycoprot ines. Podocytes, cellules qui poss dent des processus p pitaux interdigit s qui sont int gr s et adh rents la lamina rara externa. Les processus du pied adjacents sont s par s par des fentes de filtration de 20 30 nm de large, qui sont reli es par un mince diaphragme fente compos principalement de la prot ine n phrine (voir plus loin). Les cellules m sangiales, qui se trouvent dans une matrice m sangiale entre les capillaires qui soutient la touffe glom rulaire. Ceux-ci Fig. 14.2 Micrographie lectronique de faible puissance du rat glom rule.B, membrane basale ; CL, capillaire ; End, endoth lium ; Ep, cellules visc ral l pitiles (podocytes) avec les processus du pied ; Mes, mesangium ; tats-Unis, espace urinaire. Les cellules, d'origine m senchymateuse, sont contractiles et sont capables de prolif rer, de d poser du collag ne et d'autres composants de la matrice, et de s cr ter un certain nombre de m diateurs biologiquement actifs en r ponse aux cytokines et d'autres facteurs (d crits plus loin). Normalement, le syst me de filtration glom rulaire est tr s perm able l'eau et aux petits solut s et presque compl tement imperm able aux mol cules de la taille et de la charge mol culaire de l'albumine (une prot ine de 70 000 kDa). Cette perm abilit s lective discrimine les mol cules de prot ines en fonction de leur taille (plus elles sont grandes, moins elles sont perm ables), de leur charge (plus elles sont cationiques, plus elles sont perm ables) et de leur forme. Les diaphragmes fendus des podocytes sont d'importantes barri res de diffusion pour les prot ines plasmatiques, et les podocytes sont galement largement responsables de la synth se des composants du GBM. La n phrine, une glycoprot ine transmembranaire, est le principal composant des diaphragmes fendus entre les processus adjacents du pied. La partie intracellulaire de la n phrine interagit avec plusieurs prot ines du cytosquelette et de signalisation (voir Fig. 14.1 ). La n phrine et ses prot ines associ es, y compris la podocine, jouent un r le crucial dans le maintien de la perm abilit s lective de la barri re de filtration glom rulaire. Ceci est illustr de mani re dramatique par des maladies h r ditaires rares dans lesquelles des mutations de la n phrine ou de ses prot ines partenaires entra nent une fuite anormale de prot ines plasmatiques dans l'urine et le syndrome n phrotique. Comme on pouvait s'y attendre, les d fauts acquis des podocytes et des diaphragmes fendus, que l'on observe dans un certain nombre de maladies r nales, sont galement associ s une prot inurie de gravit variable. Les glom rules peuvent tre endommag s par divers m canismes au cours d'un certain nombre de maladies syst miques ( Tableau 14.1 ). Celles-ci sont appel es maladies glom rulaires secondaires pour les diff rencier de celles dans lesquelles le rein est le seul organe ou l'organe pr dominant impliqu . Ces derni res constituent les diff rents types de maladies glom rulaires primaires, qui sont discut es plus loin dans cette section. Les alt rations glom rulaires dans les maladies syst miques sont discut es ailleurs. Les m canismes immunitaires sont la base de la plupart des types de maladies glom rulaires primaires et de nombreuses maladies glom rulaires secondaires. Dans des conditions exp rimentales, la GN peut tre facilement induite par des anticorps, et des d p ts glom rulaires d'immunoglobulines, souvent avec divers composants du compl ment, sont fr quemment trouv s chez les patients atteints de GN. Deux m canismes de d p t d'anticorps dans le glom rule ont t tablis : (1) le d p t de complexes antig ne-anticorps circulants dans la paroi capillaire glom rulaire ou m sangium, et (2) les anticorps r agissant in situ dans le glom rule, soit avec des antig nes glom rulaires fixes (intrins ques), soit avec des mol cules extrins ques qui sont implant es dans le glom rule ( Fig. 14.3 ). Ces voies ne s'excluent pas mutuellement et, chez l'homme, toutes peuvent contribuer aux blessures. L'activation anormale et le d p t glom rulaire du compl ment peuvent tre les seuls coupables dans certaines formes de GN. Les m canismes immunitaires m diation cellulaire peuvent galement jouer un r le dans certaines maladies glom rulaires. Le d p t de complexes immuns circulants dans le glom rule d clenche l'activation leucocytaire m di e par le compl ment (et/ |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | ou le r cepteur Fc), entra nant des l sions glom rulaires. La pathogen se des maladies immunitaires complexes est examin e en d tail au chapitre 5. Voici un bref aper u des principales caract ristiques li es aux l sions glom rulaires dans le GN. Dans les maladies m diation syst mique par complexe immunitaire, les complexes peuvent tre form s avec des antig nes endog nes, comme dans le GN associ au lupus ryth mateux diss min , ou les antig nes peuvent tre exog nes, comme c'est probablement le cas dans le GN qui suit certaines infections bact riennes (streptocoques), virales (h patite B), parasitaires (paludisme Plasmodium falciparum) et spiroch tes (Treponema pallidum). Souvent, l'incitation Tableau 14.1 Maladies glom rulairesGlom rulopathies secondaires des maladies syst miques IgA, immunoglobulines A. http://ebooksmedicine.net D p t de complexes immuns circulants Liaison in situ d'anticorps avec ou sans formation de complexes immunitaires Sous- pith liale ( la surface externe des membranes basales glom rulaires) Sous-endoth liale ( la surface interne des membranes basales glom rulaires) Anticorps contre l'antig ne sur les podocytes Anticorps anti-membrane basale sous- pith liale Formation de complexes immunitaires sous- pith liales (n phropathie membraneuse) Glom rulon phrite membrane basale anti-glom rulaire (aucun complexe immunitaire form ) Granulaire immunofluorescence Immunofluorescence lin aire Mesangial Fig. 14.3 L sion glom rulaire m di e par les anticorps. Les l sions peuvent r sulter soit du d p t de complexes immunitaires circulants, soit d'une liaison du corps des composants glom rulaires, suivie de la formation de complexes in situ. D p t d'omplexes immunitaires circulants, il s'agit d'un motif d'immunofluorescence granulaire. anticorps anti-glom rulon phrite basale (anti-GBM)glom rulon phrite caract ris e par un motif d'immunofluorescence alinear ; Il n'y a pas d'epositformation immunis e dans cette maladie. est inconnu, comme dans la plupart des cas de GN membranoprolif rative. Une fois que les complexes antig ne-anticorps se d posent ou se forment dans les glom rules, ils produisent des l sions en activant le compl ment et en recrutant des leucocytes. La liaison des complexes immuns aux r cepteurs Fc sur les leucocytes peut galement contribuer l'activation des cellules et aux leurs. Morphologiquement, les glom rules atteints pr sentent des infiltrats leucocytaires et une prolif ration variable de cellules pith liales m sangiales et pari tales. La microscopie lectronique r v le des d p ts immunitaires denses en lectrons un ou plusieurs des trois endroits suivants : entre les cellules endoth liales et le GBM (d p ts sous-endoth liaux), entre la surface externe du GBM et les podocytes (d p ts sous- pith liaux) ou dans le m sangium. La localisation de l'antig ne, des anticorps ou des complexes immunitaires d termine la r ponse aux l sions glom rulaires. Des tudes sur des mod les exp rimentaux ont montr que les complexes d pos s dans l'endoth lium ou le sous-endoth lium provoquent une r action inflammatoire dans le glom rule avec infiltration de leucocytes et prolif ration exub rante de cellules r sidentes glom rulaires. En revanche, les anticorps dirig s vers la r gion sous- pith liale des capillaires glom rulaires sont souvent non inflammatoires, comme on le voit dans la n phropathie membraneuse primitive (discut e plus loin). La pr sence d'immunoglobulines et de compl ments dans ces d p ts peut tre mise en vidence par microscopie d'immunofluorescence. Le profil de d p t du complexe immunitaire par microscopie immunofluorescence est granulaire, compte tenu de la description plut t pittoresque de grumeleux-bossel par les pathologistes ( Fig. 14.4A Une fois d pos s dans le rein, les complexes immuns peuvent ventuellement tre limin s par d gradation ou phagocytose, principalement par l'infiltration des leucocytes et des cellules m sangiales. La r action inflammatoire peut ensuite s'att nuer si l'exposition l'antig ne d clencheur est de courte dur e et limit e, comme dans la plupart des cas de GN post-streptococcique ou d'infection aigu . Cependant, si l'exposition l'antig ne est prolong e, des cycles r p t s de formation de complexes immunitaires, de d p ts et de l sions se produisent, conduisant une GN chronique. Dans certains cas, la source de l'exposition chronique aux antig nes est claire, comme dans l'infection par le virus de l'h patite B et les antig nes autonucl aires dans le lupus ryth mateux diss min , mais le plus souvent, l'antig ne est inconnu. Bien que le d p t de complexes immunitaires soit un m canisme courant de l sion, les complexes circulants ne sont presque jamais identifi s dans les maladies humaines, probablement en raison de limitations techniques. Le d p t d'anticorps sp cifiques pour les antig nes fixes (intrins ques) ou plant s (de l'ext rieur) dans le glom rule est une autre voie majeure de l sion glom rulaire. Des |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | antig nes exprim s par les podocytes ont t impliqu s dans la n phropathie membraneuse. Les anticorps peuvent galement r agir in situ avec des antig nes non glom rulaires pr alablement plant s , qui se d posent et se concentrent dans le rein par interaction avec divers composants glom rulaires. Les antig nes implant s comprennent des complexes nucl osomaux, principalement d riv s de la d gradation des cellules apoptotiques, chez les patients atteints de lupus ryth mateux diss min ; les produits bact riens, tels que l'endostreptosine, une prot ine exprim e par les streptocoques du groupe A ; et les prot ines agr g es de grande taille (p. ex., immunoglobulines G [IgG]), qui ont tendance se d poser dans le m sangium. Les complexes immuns form s localement peuvent galement cro tre en taille par des interactions suppl mentaires avec les anticorps libres et les antig nes circulants. La plupart de ces antig nes plant s, comme les complexes immuns circulants d pos s sur le GBM, pr sentent un profil granulaire de d p t par microscopie immunofluorescence. http://ebooksmedicine.net Fig. 14.4 Deux mod les de d p t de complexes immunitaires par microscopie d'immunofluorescence. (A)D p t complexe granuleux, charathermique circulant et insituimmun. (B)Lin aire, caract ristique de la glom rulon phrite basale antiglom rulaire classique. (A, avec l'aimable autorisation du Dr J. Kowalewska, D partement de pathologie, Universit de Washington, Seattle, Washington.) La GN m di e par les anticorps r sulte du d p t glom rulaire d'auto-anticorps dirig s contre la prot ine composants du GBM. La maladie la mieux caract ris e dans ce groupe est la GN croissante m di e par des anticorps anti-GBM (voir Fig. 14.3 ), galement connue sous le nom de maladie de Goodpasture. Dans ce type de l sion, les anticorps sont dirig s contre les antig nes fixes dans le GBM, cr ant un motif lin aire de coloration lorsqu'il est visualis avec la microscopie immunofluorescence ( Fig. 14.4B ). Ce sch ma est utile dans le diagnostic de la maladie glom rulaire. Un antig ne connu qui est la cible des anticorps anti-GBM est la cha ne 3 du collag ne de type IV du GBM. Parfois, les anticorps anti-GBM r agissent de mani re crois e avec les membranes basales des alv oles pulmonaires, entra nant des l sions pulmonaires et r nales simultan es (syndrome de Goodpasture, chapitre 13). La principale cause de ces maladies est l'activation non r gul e de la voie alternative du compl ment, qui peut tre d clench e par des auto-anticorps acquis contre les composants du compl ment ou des anomalies h r ditaires des prot ines r gulatrices du compl ment. Les l sions induites par le compl ment qui s'ensuivent peuvent entra ner une maladie r nale et syst mique. Deux formes de GN (maladie des d p ts denses et C3 GN) et une forme de maladie syst mique avec des manifestations r nales importantes (microangiopathie thrombotique m di e par le compl ment [TMA] ou syndrome h molytique et ur mique atypique) appartiennent cette cat gorie. Bien que la microangiopathie thrombotique m diation compl mentaire soit une affection syst mique, la manifestation r nale repr sente la morbidit majeure de la maladie. M diateurs des l sions immunitaires L'une des principales voies de l sion glom rulaire initi e par les anticorps implique l'activation du compl ment et le recrutement des leucocytes. L'activation du compl ment par la voie classique conduit la g n ration d'agents chimiotactiques (principalement C5a) pour les neutrophiles et les monocytes. Les neutrophiles lib rent des prot ases, qui provoquent la d gradation du GBM ; les radicaux libres d riv s de l'oxyg ne, qui causent des dommages cellulaires ; et les m tabolites de l'acide arachidonique, qui contribuent la r duction du DFG. Dans d'autres types de GN dans lesquels les neutrophiles ne sont pas pro minents, des l sions d pendantes du compl ment peuvent se produire par l'assemblage du complexe d'attaque membranaire C5b-C9. Il existe des preuves que le complexe d'attaque membranaire endommage les cellules pith liales, les incitant s cr ter divers m diateurs inflammatoires. Les voies alternatives et lectines du compl ment peuvent tre activ es par des l sions cellulaires ou l'apoptose, et aussi peut- tre par des IgA d pos es. En plus des neutrophiles et des monocytes, qui sont recrut s par les anticorps et le compl ment, les lymphocytes T activ s pendant la r action immunitaire ont galement t impliqu s dans les l sions glom rulaires. Les plaquettes peuvent s'agr ger et lib rer des m diateurs, y compris les prostaglandines. Les cellules glom rulaires r sidentes ( pith liales, m sangiales et endoth liales) peuvent tre stimul es pour s cr ter des m diateurs tels que les cytokines (interleukine-1), les m tabolites de l'acide arachidonique, les facteurs de croissance et l'oxyde nitrique. Ainsi, pratiquement tous les m diateurs d crits dans la discussion sur l'inflammation au chapitre 3 peuvent contribuer a |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | ux l sions glom rulaires. M canismes non immunitaires des l sions glom rulaires D'autres m canismes que l'inflammation contribuent aux anomalies glom rulaires dans certains troubles r naux primaires. Deux qui m ritent une mention sp ciale sont les l sions podocytaires et la perte de n phrons. Les l sions podocytaires peuvent tre induites par des anticorps dirig s contre les antig nes podocytaires ; par des toxines ; ventuellement par certaines cytokines ; soit par des facteurs circulants encore mal caract ris s, comme dans certains cas de glom ruloscl rose segmentaire focale (voir plus loin). Les l sions podocytaires produisent des changements morphologiques, notamment l'effacement des processus du pied, la vacuolisation, la r traction et le d tachement des cellules du GBM, et entra nent souvent le d veloppement d'une prot inurie. Parmi ces changements, c'est la perte des diaphragmes fente normale qui est la plus fortement associ la prot inurie. Les mutations germinales dans les composants structurels des diaphragmes fendus, tels que la n phrine et la podocine, sont galement associ es des alt rations fonctionnelles qui conduisent des formes h r ditaires rares du syndrome n phrotique. http://ebooksmedicine.net Une fois que l'insuffisance r nale, glom rulaire ou non, d truit suffisamment de n phrons pour r duire le DFG 30 % 50 % de la normale, les sympt mes apparaissent et la progression vers l'insuffisance r nale terminale progresse des rythmes variables. Les personnes touch es souffrent de prot inurie et leurs glom rules pr sentent des cicatrices g n ralis es, appel es glom ruloscl roses. Cette scl rose progressive est exacerb e par des changements adaptatifs qui se produisent en r ponse la perte de n phrons. Plus pr cis ment, les glom rules intacts subissent une hypertrophie pour maintenir la fonction r nale, une alt ration associ e des changements h modynamiques, y compris une augmentation du DFG d'un seul n phron, du d bit sanguin et de la pression transcapillaire (hypertension capillaire). Ces alt rations sont finalement inadapt es et entra nent d'autres l sions endoth liales et podocytaires, une augmentation de la perm abilit glom rulaire aux prot ines et une accumulation de prot ines et de lipides dans la matrice m sangiale. S'ensuit l'oblit ration capillaire, l'augmentation du d p t de la matrice m sangiale et des prot ines plasmatiques, et enfin la scl rose segmentaire (affectant une partie) ou globale (compl te) des glom rules. Ce dernier entra ne une r duction suppl mentaire de la masse n phronique, initiant un cercle vicieux de glom ruloscl rose progressive. Les manifestations cliniques de l'insuffisance r nale comprennent le syndrome n phrotique, le syndrome n phritique, l'aturie asymptomatichemique, la glom rulon phrite rapidement progressive, l'insuffisance r nale aigu , l'insuffisance r nale chronique et l'insuffisance r nale terminale. La caract ristique dominante du syndrome n phrotique est une prot inurie significative (c'est- -dire une prot inurie n phrotique ), tandis que la drom omyie n phritique est caract ris e par une prot inurie et une h maturie souvent associ es une d ficience fonctionnelle. Les l sions glom rulaires sont le plus souvent caus es par le d p t d'anticorps ou de complexes immunitaires, l'activation du recrutement et de l'activation des compos s compos s de leucocytes. Les formes les plus courantes de glom rulon phrite (GN) sont caus es par la formation de complexes immunitaires qui peuvent tre d pos s par la circulation ou la forme in situ. Les complexes immunitaires pr sentent un sch ma granulaire de d p t. Les auto-anticorps dirig s contre les composants du GBM sont la cause d'une maladie m di e par des anticorps anti-GBM, souvent associ e des l sions graves. Le sch ma de d p t des anticorps est lin aire. Moins fr quemment, le compl ment peut tre activ en l'absence d'anticorps, en raison d'un d faut acquis ou h r ditaire de sa r gulation. Nous nous penchons maintenant sur des types sp cifiques de GN et les syndromes qu'ils produisent ( Tableau 14.2 ). De nombreuses maladies glom rulaires primitives sont l'origine du syndrome n phrotique, mais chez l'adulte, ce syndrome est le plus souvent secondaire au diab te, l'amylose et au lupus ryth mateux diss min ( Tableau 14.3 ). Les l sions r nales produites par le lupus et l'amylose sont abord es au chapitre 5, et celles caus es par le diab te au chapitre 20. La maladie changement minime, une maladie relativement b nigne, est la cause la plus fr quente du syndrome n phrotique chez les enfants et est caract ris e par des glom rules qui ont un aspect normal par microscopie optique. L'effacement diffus des processus du pied podocytaire est observ la microscopie lectronique. Il peut se d velopper tout ge, mais il est plus fr quent entre 1 et 7 ans. Une hypoth se populaire pour la pathogen se de la maladie changement minime est que certaines mol cules circul |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | antes Endommager les podocytes et provoquer une prot inurie avec effacement des apophyses du pied. Bien qu'il existe de nombreux rapports de facteurs s riques candidats produits par les lymphocytes et d'autres cellules, aucun n'a t caract ris biochimiquement ou d finitivement tabli comme tant causal de la maladie. Par cons quent, la pathogen se de la maladie changement minime reste inconnue. MORPHOLOGIELe microscope optique, les glom rules semblent normaux, ainsi donn s du vin grise au nom ( Fig.14.5A ). Les cellules des tubules proximaux alv ol s sont souvent lourdement charg es de gouttelettes de prot ines et de lipides en raison de l'absorption tubulaire des lipoprot ines passant par les glom rules malades. La seule anomalie glom rulaire vidente est l'effacement diffus des apophyses du pied des podocytes (voir Fig.14.5B ). Le cytoplasme des podocytes semble aplati sur l'aspect externe du GBM, effa ant le r seau ou les distances entre les podocytes et le GBM. D'autres modifications des podocytes comprennent la vacuolisation, la formation de microvillosit s et, parfois, des d tachements focaux, sugg rant une certaine forme de l sion des podocytes. Avec l'inversion des modifications des h padocytes en r ponse aux corticost ro des, les prot inuriar mites. La maladie se manifeste g n ralement par le d veloppement brutal du syndrome n phrotique chez un enfant par ailleurs en bonne sant . Il n'y a pas d'hypertension et la fonction r nale est pr serv e chez la plupart de ces patients. La perte de prot ines est g n ralement confin e aux prot ines plasmatiques plus petites, principalement l'albumine (prot inurie s lective). Le pronostic pour les enfants atteints de ce trouble est favorable. Plus de 90 % des enfants r pondent une corticoth rapie de courte dur e ; Cependant, la prot inurie r cidive chez plus des deux tiers des r pondeurs initiaux, dont certains deviennent d pendants des st ro des, la prot inurie r apparaissant lorsque les st ro des sont retir s. Moins de 5 % d veloppent une maladie r nale chronique apr s 25 ans, et il est probable que la plupart des individus de ce sous-groupe aient eu un syndrome n phrotique caus par une glom ruloscl rose segmentaire focale http://ebooksmedicine.net Tableau 14.2 R sum des principales maladies glom rulaires primitives GBM, membrane basale glom rulaire ; IgA, immunoglobulineA ; IgG, immunoglobulineG ; IgM, immunoglobulineM. Non d tect par biopsie. En raison de sa r activit au traitement chez les enfants, la maladie changement minime doit tre diff renci e des autres causes du syndrome n phrotique chez les non-r pondeurs. Les adultes atteints de cette maladie r pondent galement la corticoth rapie, mais la r ponse est plus lente et les rechutes sont plus fr quentes. La glom ruloscl rose segmentaire focale (FSGS) est caract ris e par une scl rose de certains glom rules (mais pas tous) qui n'implique qu'une partie de chaque glom rule affect . La FSGS peut tre primaire (idiopathique) ou secondaire l'une des affections suivantes : Infection par le VIH (n phropathie du VIH). La FSGS est observ e chez 5 10 % des patients infect s par le VIH, mais son incidence diminue avec l'am lioration de la th rapie antivirale. Secondaire d'autres formes de GN (par ex. n phropathie IgA) En tant que maladaptation la perte de n phrons (comme discut pr c demment) Formes h r ditaires, y compris les formes autosomiques dominantes associ es des mutations dans les prot ines du cytosquelette et de la podocine, qui sont toutes deux n cessaires l'int grit des podocytes. La FSGS primaire repr sente environ 20 30 % de tous les cas de syndrome n phrotique. C'est une cause de plus en plus fr quente de syndrome n phrotique chez l'adulte et reste une cause fr quente chez l'enfant. On pense que les l sions aux podocytes repr sentent l' v nement initiateur de la FSGS primaire. Cependant, la cause de cette blessure reste inconnue. Certains chercheurs ont sugg r que la FSGS et la maladie changement minimal font partie d'un continuum et que la maladie changement minimal peut se transformer en FSGS, mais d'autres croient qu'il s'agit d'entit s clinicopathologiques distinctes d s le d part. Comme pour la maladie changement minime, des facteurs d'augmentation de la perm abilit ont produit http://ebooksmedicine.net Tableau 14.3 Causes du syndrome n phrotique Ingestion de drogues (or, p nicillamine, h ro ne de rue ) Infections (paludisme, syphilis, h patiteB, VIH) Tumeurs malignes (carcinome, m lanome) Divers (allergie d'abeille, n phrite h r ditaire) VIH, virus de l'immunod ficience humaine.*La pr valence approximative de la maladie primaire est de 95 % des cas chez les enfants et de 60 % chez les adultes. La pr valence approximative des maladies syst miques est de 5 % des cas chez les enfants et de 40 % chez les adultes. par les lymphocytes sont suspect s mais restent non prouv s. Le d p t d'hyaline dans les glom rules est caus par le pi ge |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | age des prot ines plasmatiques et des lipides dans les foyers de l sion o la scl rose se d veloppe. La r currence de la prot inurie chez les patients subissant une transplantation r nale pour FSGS, parfois dans les 24 heures suivant la transplantation, soutient l'id e qu'un m diateur circulant conduit des l sions des podocytes dans certains cas. MORPHOLOGIELes FSGS rimaryn'affecte initialement que les glom rules juxtam dullaires. Avec la progression, finalementtous les cortex velsofthesont affect s. Les l sions surviennent danssometouffswithinaglomerulus, tandis qu'en pargnant d'autres ( Fig.14.6 ). Les glom rules affect s pr sentent une augmentation de la matrice m sangiale, une lumi re capillaire oblit r e, un d p t de macrophages hyalins (hyalinose) et mousseux (charg s de lipides). La microscopie des glom rules non affect s, de l'immunofluorescence r v le souvent un pi geage non sp cifique des immunoglobulines, des IgM et des compl ments dans les zones d'hyalinose. En microscopie lectronique, les podocytes pr sentent une effacement des processus du pied, comme une maladie changement minime. Avec le temps, la progression conduit la scl rose globale des glom rules, une atrophie tubulaire prononc e et une fibrose interstitielle. Ce tableau avanc est difficile diff rencier d'autres formes de maladie glom rulaire chronique, dont nous parlerons plus loin. La variante amorphologique appel e glom rulopathie affaiss e se caract rise par un collapsus de la glom rulaire et une hyperplasie pith liale. Cette manifestation plus grave de la FSGS peut tre associ e l'infection par le VIH, des toxicit s induites par des m dicaments et certaines l sions microvasculaires. Le pronostic est particuli rement sombre. Il est important de distinguer la FSGS de la maladie changement minime, car l' volution clinique et les r ponses au traitement sont nettement diff rentes. Les deux sont associ s au syndrome n phrotique, mais l'incidence de l'h maturie et de l'hypertension est plus lev e chez les personnes atteintes de FSGS. De plus, contrairement la maladie changement minime, la prot inurie associ e la FSGS n'est pas s lective et, en g n ral, la r ponse la corticoth rapie est faible. Au moins 50 % des patients atteints de FSGS d veloppent une insuffisance r nale terminale dans les 10 ans suivant le diagnostic. La n phropathie membraneuse est caract ris e par des d p ts sous- pith liaux contenant des immunoglobulines le long du GBM. Au d but de la maladie, les glom rules peuvent sembler normaux la microscopie optique, mais les cas bien d velopp s montrent un paississement diffus de la paroi capillaire. Il se manifeste g n ralement chez les adultes g s de 30 60 ans ans et suit un cours indolent et lentement progressif. Jusqu' 80 % des cas de n phropathie membraneuse sont primitifs, caus s par des auto-anticorps dirig s contre les antig nes podocytaires. Dans le reste, il survient la suite d'autres affections, notamment les suivantes : A Podocyte avec processus du pied effac Membrane basale normale B Fig. 14.5 Maladie changement minime. (A)Lorsqu'on l'observe au microscope l ger, le glom rule color la m th namine d'argent semble normal, avec une membrane basale d licate. (B)Sch ma illustrant la diff rence d'impact sur les processus du pied des podocytes sans d p ts immunitaires. http://ebooksmedicine.net Fig. 14.6 Glom ruloscl rose focale et segmentaire (acide p riodique Schiffstain), consid r e comme une collection de capillaires cicatriciels et oblit r s et d'accumulations de mat riaux matriciels dans une partie du glom rule affect . (Avec l'aimable autorisation du Dr. H. Rennke, D partement de pathologie, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts.) Infections (h patite B chronique, syphilis, schistosomiase, paludisme)Tumeurs malignes, en particulier le carcinome du poumon et du c lon et le m lanome Maladies auto-immunes, en particulier le lupus ryth mateux diss min Exposition aux sels inorganiques (or, mercure)M dicaments (p nicillamine, captopril, anti-inflammatoires non st ro diens) La n phropathie membraneuse est une forme de glom rulon phrite chronique du complexe immunitaire induite par des anticorps r agissant in situ des antig nes glom rulaires endog nes ou plant s. Des anticorps dirig s contre le r cepteur de la phospholipase A2 de l'antig ne des podocytes (PLA2R) sont fr quemment pr sents, mais il n'est pas tabli qu'ils en soient la cause. La formation de d p ts immunitaires sous- pith liaux conduit l'activation du compl ment la surface des podocytes et g n re le complexe d'attaque membranaire (C5-C9). Cela provoque son tour des l sions podocytaires et une prot inurie. MORPHOLOGIELe principal caract re histologique de la n phropathie membraneuse est un paississement diffus de la paroi capillaire sur les taches de routine ( Fig.14.7A ). La microscopie lectronique r v le que cet paississement apparent est caus en partie par des d |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | p ts sous- pith liaux, qui se blottissent contre le GBM et se s parent les uns des autres par de petites protub rances de matrice GBM en forme de pointes qui r agissent inmin ment aux d p ts (motif en forme de pointe et de d me) (voir Fig.14.7B ). Au fur et mesure que la maladie progresse, ces pointes se referment sur les d p ts et les incorporent dans le GBM. De plus, comme dans d'autres causes de syndrome n phrotique, les podocytes montrent une effacement des apophyses du pied. Plus tard dans la maladie, les d p ts incorpor s peuvent tre d compos s et finalement dispara tre, laissant des cavit s avec le GBM. Avec la progression ult rieure, les glom rules peuvent devenir scl ros s. La microscopie d'immunofluorescence met en vidence des d p ts picalgranulaires d'immunoglobulines et un compl ment le long du GBM (voir Fig.14.4A La plupart des cas de n phropathie membraneuse sont d'apparition soudaine et se pr sentent sous la forme d'un syndrome n phrotique part enti re, g n ralement sans maladie ant rieure ; D'autres individus ont des degr s moindres de prot inurie. Contrairement la maladie changement minime, la prot inurie n'est pas s lective et ne r pond g n ralement pas la corticoth rapie. Les causes secondaires de la n phropathie membraneuse doivent tre exclues. La n phropathie membraneuse suit une volution notoirement variable et souvent indolente. Dans l'ensemble, bien que la prot inurie persiste chez plus de 60 % des patients, seulement 40 % environ voluent vers une insuffisance r nale sur une p riode de 2 20 ans. De 10 30 % 30 % des cas ont une volution plus b nigne avec une r mission partielle ou compl te de la prot inurie. Fig. 14.7 N phropathie membraneuse. (A) paississement diffus de la membrane basale glom rulique (acide p riodique Schiffstain). (B)Sch ma illustrant les d p ts sous- pith liaux, l'effacement des processus du pied et la pr sence de pointes de mat riau de membrane basale entre les d p ts immunitaires. A B Podocyte pieds effac s D p ts sous- pith liaux Pointes Membrane basale paissie http://ebooksmedicine.net La MPGN se manifeste histologiquement par des alt rations du GBM et du m sangium et par la prolif ration des cellules glom rulaires. Il repr sente 5 10 % des cas de syndrome n phrotique idiopathique chez l'enfant et l'adulte. Certains patients ne pr sentent qu'une h maturie ou une prot inurie dans la gamme nanonn phrotique ; d'autres pr sentent une image n phrotique n phrotique combin e. Dans le pass , le MPGN a t subclass en deux types (I et II) sur la base de r sultats distincts d'ultrastructuration, d'immunofluorescence, de microscopie optique et pathog ne. Celles-ci sont maintenant reconnues comme des entit s distinctes, appel es MPGN de type I et maladie des d p ts denses (anciennement MPGN de type II). Des deux types de maladies, le MPGN de type I est beaucoup plus fr quent (environ 80% des cas) et est discut ici. La maladie des d p ts denses sera abord e plus tard, ainsi que l'affection connexe de la glom rulon phrite C3. La MPGN de type I peut tre caus e par le d p t de complexes immuns circulants ou par la formation in situ de complexes immunitaires avec un antig ne plant . L'antig ne d clencheur n'est pas connu. MORPHOLOGIELes glom rules sont grands, ont un aspect lobulaire accentu et pr sentent une prolif ration des cellules m sangiales et endoth liales ainsi que des leucocytes infiltrants ( Figue. 14.8A ). Le GBM est paissi et la paroi capillaire glom rulaire pr sente souvent un double contour, ou voie de tramway , et surtout en pr sence de colorants Schiff (PAS) d'argent ou d'acide p riodique. Cette scission du GBM est due l'extension des processus des cellules m sangiales et inflammatoires dans les cellules capillaires p riph riques l'anse capillaire p riph rique et au d p t de la matrice m sangiale ainsi qu' l'hypoth se des complexes immunitaires pith liales (voir Fig.14.8B ). Les manifestations glom rulaires l g res l g res caract ristiques sont souvent rattach es un sch ma embrano-prolif ratif de l sions glom rulaires. Par microscopie lectronique, le type IMPGNest caract ris par des d p ts sous-endoth liales discrets (voir Fig.14.8B ). Par microscopie d'immunofluorescence, C3 se d pose dans un motif granulaire irr gulier, et des composants Ig tr s complets (C1qet C4) sont galement souvent pr sents, indiquant une pathogen se complexe immunitaire. Le mode de pr sentation dans environ 50 % des cas est le syndrome n phrotique, bien qu'il puisse commencer comme une n phrite aigu ou une prot inurie l g re. Le pronostic est g n ralement mauvais. Dans une tude, aucun des 60 patients suivis pendant 1 20 ans n'a montr de r mission compl te ; 40 % ont volu vers une insuffisance r nale terminale, 30 % ont pr sent une insuffisance r nale des degr s variables et les 30 % restants ont pr sent un syndrome n phrotique persistant sans insuffisance r nale. Le MPGN de type I peut galement survenir e |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | n association avec d'autres troubles (MPGN secondaires), tels que le lupus ryth mateux diss min , les h patites B et C, les maladies h patiques chroniques et les infections bact riennes chroniques. En effet, de nombreux cas dits idiopathiques seraient associ s l'h patite C et la cryoglobulin mie associ e. Fig. 14.8 (A)Glom rulon phrite membranenoprolif rative (MPGN), montrant une prolif ration cellulaire m sangiale, une d duplication du sous-sol, une infiltration leucocytaire et une accentuation de l'architecture lobulaire. (B)Repr sentation sch matique des deux mod les de MPGN.IntypeI, il y a des d p ts sous-endoth liaux ; IntypeII, maintenant appel maladie des d p ts denses, intramembraneusedes typiquesdens. Dans les deux types, l'interposition m sangiale donne l'avantage des membranes basales divis es lorsqu'elles sont observ es par microscopie optique. http://ebooksmedicine.net Le terme glom rulopathie C3 englobe deux affections, la maladie des d p ts denses (anciennement MPGN, type II) et la glom rulon phrite C3. Il s'agit de maladies relativement rares avec certaines caract ristiques cliniques, morphologiques et pathog nes communes qui peuvent faire partie d'un spectre de blessures. Ils se distinguent par des diff rences dans l'aspect microscopique des lectrons. Les patients peuvent pr senter un syndrome n phrotique ou n phritique, cependant, des cas de prot inurie l g re se produisent galement. Les patients atteints d'une maladie des d p ts denses sont g n ralement plus jeunes et plus susceptibles d'avoir de faibles taux s riques de C3 que les patients atteints de C3 GN, bien que ces distinctions soient subtiles. La d r gulation du compl ment due des anomalies acquises ou h r ditaires de la voie alternative d'activation du compl ment est la cause sous-jacente de la maladie des d p ts denses et de la C3 GN. Certains patients ont un auto-anticorps contre la C3 convertase, appel facteur n phritique C3 (C3NeF), qui provoque un clivage incontr l de C3 par la voie alternative du compl ment. Chez d'autres patients, des mutations dans diverses prot ines r gulatrices du compl ment, telles que le facteur H, le facteur I et la prot ine de cofacteur membranaire (MCP), ou les auto-anticorps contre le facteur H, sont l'origine de l'activation non r gul e de la voie alternative du compl ment. MORPHOLOGIELes modifications glom rulaires dans la maladie des d p ts denses et C3GN varient de relativement subtiles re, la pr sentation microscopique classique est similaire celle observ e dans le MPGN, type 1. Les glom rules sont hypercellulaires, les parois capillaires pr sentent des membranes basales dupliqu es etles th mes angulaires sont augment s. Par microscopie escence immunofluor e, il existe une coloration brillante de la paroi capillaire m sangiale et glom rulaire pour C3 dans la maladie des d p ts denses et la maladie des d p ts denses, la coloration au C3 peut galement tre observ e le long des membranes tubulaires. Les premiers composants de la voie compl mentaire classique (C1qet C4) sont g n ralement endoss s dans les deux conditions. Par microscopie lectronique, C3GN pr sente des d p ts cireux denses en lectrons ; Des d p ts similaires peuvent galement tre observ s le long des membranes basales tubulaires. En revanche, dans la maladie des d p ts denses, bien nomm e, la laminade et l'espace sous-endoth lial du GBM se sont transform s en une structure irr guli re, en forme de ruban, extr mement dense en lectrons, r sultant du d p t de mat riau contenant du C3. La maladie des d p ts denses et le C3 GN engendrent un pronostic relativement sombre et ont tendance r cidiver apr s la transplantation un taux allant jusqu' 85 %. Dans une tude r cente portant sur 70 patients atteints d'une maladie des d p ts denses ou C3 GN, 29 % des patients ont volu vers une insuffisance r nale terminale apr s une m diane de 28 mois. La GN post-infectieuse aigu est caus e par le d p t glom rulaire de complexes immuns entra nant la prolif ration et l'endommagement des cellules glom rulaires et l'infiltration de leucocytes, en particulier de neutrophiles. Le sch ma classique est observ dans la GN poststreptococcique. Les infections par des organismes autres que les streptocoques peuvent galement tre associ es la GN post-infectieuse. Il s'agit notamment de certaines infections pneumocoque et staphylocoques ainsi que de plusieurs maladies virales courantes telles que les oreillons, la rougeole, la varicelle et les h patites B et C. Le cas typique de GN post-streptocoque se d veloppe chez un enfant 1 4 semaines apr s sa gu rison d'une infection streptocoque du groupe A. Seules certaines souches n phritog nes de streptocoques -h molytiques voquent une maladie glom rulaire. Dans la plupart des cas, l'infection initiale est localis e au pharynx ou la peau. Dans de rares cas, la maladie peut se d velopper pendant l'infection. La GN poststreptococcique est une maladie du co |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | mplexe immunitaire dans laquelle les l sions tissulaires sont principalement caus es par l'activation du compl ment par la voie classique. Des caract ristiques typiques de la maladie du complexe immunitaire, telles qu'une hypocompl ment mie et des d p ts granulaires d'IgG et de compl ment sur le GBM, sont observ es. Les antig nes pertinents sont probablement des prot ines streptococciques. Les antig nes sp cifiques impliqu s dans la pathogen se comprennent l'exotoxine B streptococcique (Spe B) et la glyc rald hyde-3-phosphate d shydrog nase streptococcique (GAPDH). Les deux ont une affinit pour les prot ines glom rulaires et la plasmine. Il n'est pas clair si les complexes immuns se forment principalement dans la circulation ou in situ (ce dernier par liaison d'anticorps des antig nes bact riens plant s dans le GBM). MORPHOLOGIELa microscopie l g re, la variation la plus caract ristique de la GN post-infectieuse est une augmentation de la cellularit des touffes glom rulaires qui affecte presque tous les glom rules d'o le terme de GN diffuse ( Figue. 14.9A ). L'augmentation de la cellularit est caus e la fois par la prolif ration et le gonflement des cellules endoth liales et m sangiales ainsi que par l'indice glyc mique des neutrophiles et des monocytes. Parfois, il y a des parois h capillariques molles. Dans quelques cas, des croissants (discut s plus tard) peuvent tre observ s dans l'espace urinaire, form s en r ponse ces graves blessures. Des bosses sub pith liales sont dispos es des bosses sous- pith liales sub pith liales (voir Fig.14.9B ). Des tudes d'immunofluorescence r v lent des d p ts granulaires dispers s d'IgG et de compl ment l'int rieur des parois capillaires et de certaines zones m sangiales, correspondant aux d p ts visualis s par la microscopie lectronique. Ces d p ts sont g n ralement liquid s sur une p riode d'environ 2 mois. Le tableau clinique le plus fr quent est le syndrome n phritique aigu. L' d me et l'hypertension sont fr quents, avec une azot mie l g re mod r e. De mani re caract ristique, il y a une h maturie macroscopique, l'urine apparaissant brun fum plut t que rouge vif en raison de l'oxydation de l'h moglobine en m th moglobine. Un certain degr de prot inurie est une caract ristique constante et, comme mentionn pr c demment, elle peut parfois tre suffisamment grave pour produire le syndrome n phrotique. Les taux s riques de compl ment sont faibles pendant la phase active de la maladie, et les titres s riques d'anticorps anti-streptolysine O sont lev s dans les cas poststreptococciques. http://ebooksmedicine.net Fig. 14.9 Poststreptococcalglom rulon phrite. (A)L'hypercellularit glom rulaire est caus e par les leucocytes intracapillaires et la prolif ration de cellules glom rulaires intrins ques. Remarqu l'apparition de cellules sanguines dans les tubules. (B)D p ts sous- pith liaux (fl che) et intramembraneux denses typiques. BM, Membrane basale ; CL, capillaire ; E, cellule endoth liale ; Ep, cellules visc ral pith liales (podocytes). La gu rison se produit chez la plupart des enfants atteints d'une maladie post-streptococcique, mais certains d veloppent une GN rapidement progressive en raison d'une l sion grave avec formation de croissants ou d'une maladie r nale chronique due une cicatrisation secondaire. Le pronostic dans les cas sporadiques est moins clair. Chez l'adulte, 15 50 % des personnes atteintes d veloppent une insuffisance r nale terminale sur quelques ann es ou 1 2 d cennies, selon la gravit clinique et histologique. Par en revanche, chez les enfants pr sentant des cas sporadiques de GN post-infectieuse aigu , la progression vers la chronicit est beaucoup plus faible. La n phropathie IgA est l'une des causes les plus courantes d'h maturie microscopique ou macroscopique r currente et est la maladie glom rulaire la plus courante r v l e par la biopsie r nale dans le monde. Cette affection affecte g n ralement les enfants et les jeunes adultes et commence par un pisode d'h maturie macroscopique qui survient dans les 1 ou 2 jours suivant une infection non sp cifique des voies respiratoires sup rieures. En r gle g n rale, l'h maturie dure plusieurs jours puis dispara t, mais elle r appara t p riodiquement, g n ralement dans le cadre d'une infection virale. Il peut tre associ une douleur locale. La caract ristique de la maladie est le d p t d'IgA dans le m sangium. Certains experts ont consid r que la n phropathie IgA tait une variante localis e du purpura de Henoch-Sch nlein, galement caract ris e par un d p t d'IgA dans le m sangium. Contrairement la n phropathie IgA, qui est confin e au rein, le purpura de Henoch-Sch nlein est un syndrome syst mique impliquant galement la peau ( ruption purpurique), le tractus gastro-intestinal (douleurs abdominales) et les articulations (arthrite). On pense qu'une immunoglobuline IgA1 anormalement glycosyl e (c'est- -dire IgA1 d ficiente en galactose |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | [Gd-IgA1]) joue un r le central dans la pathogen se. Cette IgA anormale peut provoquer une r ponse auto-immune, et les auto-anticorps peuvent former de grands complexes immunitaires avec les IgA circulantes. Ces complexes se d posent dans le m sangium glom rulaire ; cette localisation inhabituelle peut tre li e des caract ristiques physicochimiques de l'IgA et peut tre facilit e par un r cepteur IgA1 (CD71) sur les cellules m sangiales. La pr sence de C3 dans le m sangium et l'absence de C1q et C4 indiquent l'activation de la voie alternative du compl ment dans la pathogen se. Une influence g n tique est sugg r e par la survenue d'une n phropathie IgA dans les familles et chez les fr res et s urs identiques HLA, et l'augmentation de la fr quence de certains g notypes HLA et du compl ment dans certaines populations. Dans l'ensemble, ces donn es sugg rent que chez les personnes g n tiquement sensibles, l'exposition respiratoire ou gastro-intestinale des antig nes microbiens ou autres (p. ex. virus, bact ries, prot ines alimentaires) peut entra ner une augmentation de la synth se des IgA, dont certaines sont anormalement glycosyl es, et le d p t d'IgA et de complexes immunitaires contenant des IgA dans le m sangium, o ils activent la voie alternative du compl ment et initient des l sions glom rulaires. l'appui de ce sc nario, la n phropathie IgA survient avec une fr quence accrue chez les personnes atteintes de la maladie c liaque, chez qui des anomalies de la muqueuse intestinale sont observ es, et dans les maladies du foie, dans lesquelles il y a une clairance h tatobiliaire d fectueuse des complexes IgA (n phropathie IgA secondaire). Histologiquement, les l sions en IgAnephropathythy varient consid rablement. http://ebooksmedicine.net Fig. 14.10 IgAn phropathie.D p t caract ristique d'IgA, principalement dans les r gions m sangiales, iseviden t.IgA, Immunoglobuline A. prolif rationGN) ; prolif ration m sangiale diffuse(mesangioprolif rativeGN) ; L'immunofluorescence caract ristique, c'est le d p t m sangial d'IgA, souvent avec C3 et des quantit s plus importantes d'IgGorIgM( Fig.14.10 ). Les composants pr coces de la voie compl mentaire classique sont g n ralement absents. La microscopie lectronique confirme la pr sence de d p ts denses en lectrons dans l'angium des th mes. La n phropathie IgA touche le plus souvent les enfants et les jeunes adultes. Plus de la moiti des personnes touch es pr sentent une h maturie macroscopique apr s une infection des voies respiratoires ou, moins fr quemment, gastro-intestinale ou urinaire ; 30 40 % ne pr sentent qu'une h maturie microscopique, avec ou sans prot inurie, et 5 10 % d veloppent un syndrome n phritique aigu typique. L'h maturie dure g n ralement plusieurs jours et dispara t initialement, mais r appara t ensuite p riodiquement, g n ralement dans le cadre d'une infection virale. Le parcours est tr s variable. Beaucoup Les patients maintiennent une fonction r nale normale pendant des d cennies. Une progression lente vers l'insuffisance r nale terminale se produit dans 25 50 % des cas sur une p riode de 20 ans. Les r sultats de la biopsie r nale peuvent aider identifier les personnes ayant un pronostic plus sombre, comme l'indiquent la prolif ration m sangiale diffuse, la scl rose segmentaire, la prolif ration endocapillaire ou la fibrose tubulo-interstitielle. La n phrite h r ditaire fait r f rence un groupe de maladies glom rulaires caus es par des mutations dans les g nes codant pour les prot ines GBM. Les plus courantes de ces maladies rares sont le syndrome d'Alport et la maladie de la membrane basale mince. Dans le syndrome d'Alport, la n phrite s'accompagne d'une surdit neurosensorielle et de divers troubles oculaires, notamment une luxation du cristallin, une cataracte post rieure et une dystrophie corn enne. La maladie de la membrane basale mince est la cause la plus fr quente d'h maturie familiale b nigne sans manifestations syst miques. Le GBM est compos en grande partie de collag ne de type IV, qui est compos d'h t rotrim res de collag ne de type IV 3, 4 et 5. Cette forme de collag ne de type IV est cruciale pour le fonctionnement normal du cristallin, de la cochl e et du glom rule. La mutation de l'une des cha nes entra ne un assemblage h t rotrim re d fectueux et, par cons quent, les manifestations du syndrome d'Alport. MORPHOLOGIELe glom ruli, la n phrite h r ditaire appara tra, non remarquable, untillateinthec ourse. Avec progression, augmentation de la glom ruloscl rose, de la vascularscl rose, de l'atrophie tubulaire et des modifications saretypiques de la fibrose interstitielle. Sous le microscope lectronique, le GBM est mince et att nu au d but de l' volution, mais au fil du temps, il d veloppe des foyers irr guliers d' paississement ou d'att nuation avec le prononc, ce qui donne un aspect de vannerie . Contrairement au syndrome d'Alport, l'amincissement diffus et uniforme des membranes basale |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | s glom rulaires est le seul r sultat morphologique de la maladie de la membrane basale. La majorit des patients atteints du syndrome d'Alport ont une maladie li e l'X la suite d'une mutation du g ne sur le chromosome X codant pour la cha ne 5 du collag ne de type IV. Les hommes sont donc plus fr quemment et plus s v rement touch s que les femmes et sont plus susceptibles de d velopper une insuffisance r nale terminale et une surdit . De rares cas autosomiques r cessifs ou dominants sont li s des anomalies des g nes codant pour le collag ne 3 ou 4 de type IV. Les personnes atteintes de n phrite h r ditaire se manifestent l' ge de 5 20 ans par une h maturie et une prot inurie macroscopiques ou microscopiques, et voluent vers une insuffisance r nale manifeste l' ge de 20 50 ans. Les femmes porteuses du syndrome d'Alport li l'X ou de l'un ou l'autre sexe des formes autosomiques pr sentent g n ralement une h maturie asymptomatique persistante et suivent une volution clinique b nigne non progressive. Des mutations h t rozygotes dans les g nes codant pour les cha nes 3 et 4 du collag ne de type IV sont observ es chez 40 % des patients atteints d'une maladie de la membrane basale mince. Le RPGN se caract rise par la pr sence de croissants (GN croissant) et, dans la plupart des cas, semble tre immunologiquement m di . Il s'agit d'un syndrome clinique et non d'une forme tiologique sp cifique de GN. La RPGN se caract rise par une perte rapide de la fonction r nale, des r sultats de laboratoire typiques du syndrome n phritique et une oligurie souvent s v re. S'il n'est pas trait , il peut rapidement entra ner une insuffisance r nale dans un d lai de quelques semaines quelques mois. La GN croissante peut tre caus e par un certain nombre de maladies diff rentes, certaines limit es aux reins et d'autres syst miques. La RPGN peut tre associ e un certain nombre de maladies, comme suit : La GN croissante m di e par des anticorps anti-GBM (maladie de Goodpasture) est caract ris e par des d p ts lin aires d'IgG et, dans de nombreux cas, de C3 dans le GBM. Chez certains patients, les anticorps anti-GBM se lient galement aux membranes basales capillaires alv olaires pulmonaires pour produire le tableau clinique des h morragies pulmonaires associ es l'insuffisance r nale. On dit que ces patients ont le syndrome de Goodpasture. Des anticorps anti-GBM sont pr sents dans le s rum et sont utiles au diagnostic. Il est important de reconna tre la GN croissante m di e par des anticorps anti-GBM, car les personnes touch es b n ficient de la plasmaph r se, qui limine les anticorps pathog nes de la circulation. http://ebooksmedicine.net La GN croissante m di e par le complexe immunitaire peut compliquer n'importe lequel des n phritides du complexe immunitaire, y compris la GN post-streptococcique, le lupus ryth mateux diss min , la n phropathie IgA et le purpura de Henoch-Sch nlein. Dans d'autres cas, des complexes immuns sont mis en vidence mais la cause sous-jacente est ind termin e. Ce type de RPGN montre fr quemment une prolif ration cellulaire et un afflux de leucocytes dans la touffe glom rulaire, en plus de la formation de croissants. Une constatation coh rente est le motif granulaire caract ristique de la coloration du GBM et/ou du m sangium pour l'immunoglobuline et/ou le compl ment dans les tudes d'immunofluorescence. Ce trouble ne r pond g n ralement pas la plasmaph r se. La GN croissante de type pauci-immun est d finie par l'absence d'anticorps anti-GBM ou un d p t significatif de complexes immunitaires. Les anticorps cytoplasmiques anti-neutrophiles (ANCA) se trouvent g n ralement dans le s rum, qui, comme nous l'avons vu au chapitre 10, ont un r le pathog ne dans certaines vascularitides. Dans certains cas, donc, la GN en croissant est un composant d'une vascularite syst mique telle que la polyang ite microscopique ou la granulomatose avec polyang ite. Dans de nombreux cas, cependant, la GN croissante pauci-immune est limit e au rein. MORPHOLOGIELes l gers changements microscopiques sont similaires, bien qu'ils ne soient pas identiquesformes invariablesde croissant d' rulon phrite. Les glom rules pr sentent une prolif ration cellulaire l'ext rieur des boucles capillaires, parfois en association avec la n crose capillaire segmentaire, les cassures, le GBM et la d positionoffibrinine dans l'espace de Bowman. Ces l sions prolif ratives distinctives l'ext rieur des boucles capillaires sont appel es croissants en raison de leur forme lorsqu'elles remplissent l'espace de Bowman. Les croissants se sont r form s la fois par la prolif ration des cellules pith liales et par la migration des monocytes/macrophages dans l'espace de Bowman (Fig. 14.11 ). De plus petits nombred'autres types de leucocytes peuvent galement tre pr sents.En plus des croissants, des soies prolif ratives cellulaires observ es dans le sable filiaire/ou dans les zones anxio-th matiquesdans les cas de pa |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | thogen se m diation complexe immunitaire, telle que la GN post-infectieuse, la n phrite ou l'an phropathie Ig.En revanche, dans les cas o l'anticorps anti-ti-GBM est m di par un anticorps ou le GN immuno-ecrescentique, il n'y a pas d'hypercellularit endocapillaire. Des tudes d'immunofluorescence r v lent les caract ristiques d'une coloration lin aire l'IgGandC3 le long de la maladie m di e par les anticorps anti-GBM, un motif agranulaire de la coloration glom rulaire dans la GN m diation complexe immunitaire, tandis que dans le GN m diation immunitaire, tandis que dans le GN m diation immunitaire pauci-immune, les colorants sont n gatifs.La microscopie lectronique montre des d p ts de complexe immunitaire dense d' lectrons dans le GN m diation immunitaire des glom rules, mais pas dans les biopsies de ceux atteints de GN anti-GBM et de GN immunitaire pauci-immune. signifiant une l sion glom rulaire grave, caract ristique de cette forme de GN.Le croissant oblit re septuellementL'espace de l'homme et comprime les glom rules. Avec le temps, les croissants peuvent subir des cicatrices et des glom ruloscl roses. L'apparition de la RPGN ressemble beaucoup celle du syndrome n phritique, sauf que l'oligurie et l'azot mie sont plus prononc es. Une prot inurie approchant parfois la plage n phrotique peut survenir. Certaines personnes atteintes deviennent anuriques et n cessitent une dialyse ou une transplantation long terme. Le pronostic est grossi rement pr dit par la fraction de glom rules impliqu s, car les patients chez qui les croissants sont pr sents dans moins de 80% des glom rules ont un pronostic plus favorable que ceux chez qui le pourcentage de croissants est plus lev . La plasmaph r se peut tre b n fique chez les personnes atteintes d'anticorps anti-GBM GN et, dans certains cas, de GN croissante pauciimmune apparent e l'ANCA. La maladie changement minime est la cause la plus fr quente du syndrome n phrotique chez les enfants. Elle se manifeste par une prot inurie et une mise en vidence des processus glom laires du pied sans d p ts d'anticorps. La glom ruloscl rose segmentaire focale (FSGS) peut tre primaire ou secondaire (par exemple, la suite d'une glom rulon phrite ant rieure, d'une hypertension ou d'une infec tion telle que le VIH). Les glom rules pr sentent une oblit ration focale et segmentaire de la luminescence capillaire et la perte des processus du pied. La n phropathie membraneuse est provoqu e par une r ponse auto-immune, le plus souvent dirig e contre les ronpodocytes PLA2. Elle se caract rise par des d p ts sous- pith liaux anulaires d'anticorps avec formation de pointe de GBM, un paississement et une perte des processus du pied, mais une inflammation lente. La glom rulon phrite membranoprolif rative de type 1 est une maladie m diation immunitaire avec d p ts immunitaires dans la localisation sous-endoth liale. Fig. 14.11 Glom rulon phrite croissante (tache d'argent). Dans ce cas, la distribution de ces tals est typique de l'ANCA (anticorps anti-cytoplasmique neutrophile) glom rulon phrite associ e en croissant. http://ebooksmedicine.net La maladie des d p ts denses et la glom rulon phrite en C3 sont caus es par l'activation non r gul e de la voie compl mentaire alternative. L'immunofluorescence est positive pour C3 dans les deux conditions. La glom rulon phrite post-infectieuse aigu survient g n ralement apr s une infection streptococcique chez les enfants et les jeunes adultes, mais peut survenir la suite d'une infection par d'autres organismes. Elle est caus e par le d p t de complexes immunitaires, principalement dans les espaces sous- pith liaux, avec une abondance d'antneutrophiles et la prolif ration de cellules glom rulaires. La n phropathie IgA, caract ris e par des d p ts m sangiaux d'IgA contenant des complexes immunitaires, est la forme la plus courante de n phrite glom rulique dans le monde. Symptomatichematuries, la pr sentation clinique la plus courante. Il s'agit g n ralement d'effets sur les enfants et les jeunes adultes et d'une volution variable. La n phrite h r ditaire (syndrome d'Alport) est caus e par une mutation sing nes codant le GBMcollag ne. Elle manifeste une ast maturie et une progression lente de la fonction r nale. La maladie de la membrane basale mince est galement caus e par des mutations codant le col GBM, cependant, contrairement au syndrome d'Alport, il s'agit g n ralement d'une maladie non progressive b nigne. Le RPGN est une entit clinique pr sentant des caract ristiques de syndrome phritique et de perte rapide de la fonction r nale. Il est g n ralement associ une l sion glom rulaire s v re avec n crose et GBMbreaksand, puis un rapport de prolif ration ult rieur nofpari talalepithelium (croissants). La RPGN peut tre m di e par des auto-anticorps contre le GBM (maladie des anticorps anti-GBM), par une d position complexe immunitaire, ou peut tre immunepauci, souvent associ e des antic |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | orps cytoplasmiques anti-neutrophiles. La plupart des formes de l sions tubulaires impliquent galement l'interstitium, de sorte que les deux sont discut s ensemble. Cette rubrique pr sente des maladies caract ris es par (1) une atteinte inflammatoire des tubules et de l'interstitium (n phrite tubulo-interstitielle) et (2) une l sion tubulaire isch mique ou toxique, conduisant une l sion tubulaire aigu et au syndrome clinique d'insuffisance r nale aigu . La n phrite tubulo-interstitielle (TIN) fait r f rence un groupe de maladies r nales inflammatoires qui impliquent principalement l'interstitium et les tubules. Les glom rules peuvent tre compl tement pargn s ou affect s seulement tard dans l' volution. Dans dans les cas de TIN caus e par une infection bact rienne, le bassinet du rein est fortement impliqu , d'o le terme plus descriptif de py lon phrite (de pyelo, bassin ). Le terme n phrite interstitielle est g n ralement r serv aux cas de TIN d'origine non bact rienne. Il s'agit notamment de l sions tubulaires r sultant de m dicaments, de troubles m taboliques tels que l'hypokali mie, l'irradiation, les infections virales et les r actions immunitaires. Sur la base des caract ristiques cliniques et du caract re de l'exsudat inflammatoire, la TIN peut tre divis e en cat gories aigu s et chroniques. On aborde ensuite la py lon phrite aigu , suivie de l'examen d'autres formes de n phrite interstitielle. La py lon phrite aigu , une inflammation suppurative courante des reins et du bassinet du rein, est caus e par une infection bact rienne. Il s'agit d'une manifestation importante de l'infection des voies urinaires (IVU), qui peut impliquer les voies urinaires inf rieures (cystite, prostatite, ur trite) ou sup rieures (py lon phrite), ou les deux. Comme nous le verrons, la grande majorit des cas de py lon phrite sont associ s des infections des voies urinaires inf rieures, qui sont tr s fr quentes. Heureusement, la plupart des infections des voies urinaires inf rieures restent localis es et ne se propagent pas aux reins. Les principaux organismes responsables de la py lon phrite aigu sont les bacilles ent riques Gram n gatif. Escherichia coli est de loin le plus courant. D'autres organismes importants sont Proteus, Klebsiella, Enterobacter et Pseudomonas ; Ceux-ci sont g n ralement associ s des infections r currentes, en particulier chez les personnes qui subissent des manipulations des voies urinaires ou qui pr sentent des anomalies cong nitales ou acquises des voies urinaires inf rieures (voir plus loin). Les staphylocoques et les streptocoques f caliques peuvent galement provoquer une py lon phrite, mais ce sont des agents pathog nes rares dans ce contexte. Les bact ries peuvent atteindre les reins partir des voies urinaires inf rieures (infection ascendante) ou par la circulation sanguine (infection h matog ne) ( Fig. 14.12 ). L'infection ascendante des voies urinaires inf rieures est la voie la plus importante et la plus fr quente par laquelle les bact ries atteignent les reins. L'adh sion des bact ries aux surfaces muqueuses est suivie d'une colonisation de l'ur tre distal (et de l'intro t chez les femelles). Les propri t s g n tiquement d termin es de l'uroth lium et des agents pathog nes bact riens peuvent faciliter l'adh sion la muqueuse uroth liale par les fimbriae bact riennes (prot ines qui se fixent aux r cepteurs la surface des cellules uroth liales), conf rant une susceptibilit aux infections. Les organismes atteignent alors la vessie, par la croissance expansive des colonies et en se d pla ant contre-courant de l'urine. Cela peut se produire lors de l'instrumentation ur trale, y compris le cath t risme et la cystoscopie. En l'absence d'instruments, les infections urinaires touchent le plus souvent les femmes. En raison de la proximit de l'ur tre f minin avec le rectum, la colonisation par des bact ries ent riques peut se produire plus facilement chez les femelles. De plus, l'ur tre court et le traumatisme de l'ur tre lors des rapports sexuels facilitent l'entr e des bact ries dans la vessie. Normalement, l'urine de la vessie est st rile, en raison des propri t s antimicrobiennes de la muqueuse de la vessie et du m canisme de rin age associ la miction p riodique de l'urine. Cependant, en cas d'obstruction de l' coulement ou de dysfonctionnement de la vessie, les m canismes de d fense naturels de la vessie sont submerg s, ce qui ouvre la voie l'infection urinaire. En pr sence de stase, les bact ries introduites dans la vessie peuvent se multiplier sans tre d rang es, sans tre vacu es ou http://ebooksmedicine.net Agents courants :E. coliPy lon phrite Foyers de py lon phrite Agents communs :E. coli Proteus Enterobacter Fig.14.12 Voies d'infection r nale.L'infection h matog ne r sulte d'une propagation bact ri mique. L'infection ascendante est plus fr quente, qui r sulte d'une combinaison d'infection de la vessie, de reflux v sico-ur t ral et de reflu |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | x intra-r nal. d truit par la paroi de la vessie. En cons quence, l'infection urinaire est particuli rement fr quente chez les patientes pr sentant une obstruction des voies urinaires, comme cela peut se produire avec l'hyperplasie b nigne de la prostate et le prolapsus ut rin. partir de l'urine contamin e de la vessie, les bact ries remontent le long des uret res pour infecter le bassinet du rein et le parenchyme. La fr quence des infections urinaires est galement augment e dans le diab te en raison de la susceptibilit accrue aux infections et au dysfonctionnement neurog ne de la vessie, qui pr disposent la stase de l'urine. L'incidence accrue des infections urinaires pendant la grossesse est attribu e la stase urinaire due la pression exerc e sur la vessie et les uret res de l'ut rus en croissance. L'insuffisance de l'orifice v sico-ur t ral, entra nant un reflux v sico-ur t ral (RVU), est une cause importante d'infection ascendante. Le reflux permet aux bact ries de remonter l'uret re dans le bassin. Le RVU est pr sent chez 20 40 % des jeunes enfants atteints d'infection urinaire, g n ralement la suite d'une anomalie cong nitale qui entra ne une insuffisance de la valve ur t ro-v sicale. Le RVU peut galement tre acquis chez les personnes atteintes d'une vessie flasque r sultant d'une l sion de la moelle pini re ou d'un dysfonctionnement de la vessie secondaire au diab te. Le RVU se traduit par une urine r siduelle apr s la miction dans les voies urinaires, ce qui favorise la croissance bact rienne. De plus, le RVU offre un m canisme pr t l'emploi par lequel l'urine de la vessie infect e peut tre propuls e vers le bassinet du rein et plus loin dans le parenchyme r nal travers des canaux ouverts l'extr mit des papilles (reflux intrar nal). D'autres facteurs de risque d'infection urinaire comprennent des affections r nales pr existantes avec cicatrisation r nale et obstruction intraparenchymateuse, ainsi qu'un traitement immunosuppresseur et une immunod ficience. Bien que la propagation h matog ne soit beaucoup moins fr quente que l'infection ascendante, la py lon phrite aigu peut r sulter de l'ensemencement des reins par des bact ries au cours d'une septic mie ou d'une endocardite infectieuse. L'un ou les deux reins peuvent tre touch s. Le rein affect peut tre de taille normale ou hypertrophi . De fa on caract ristique, des abc s discrets, jaun tres et sur lev s sont grossi rement apparents la surface r nale ( Fig. 14.13). Ils peuvent tre largement dispers s ou limit s une r gion du rein, ou ils peuvent fusionner pour former une seule grande zone de suppuration. La caract ristique histologique de la py lon phrite aigu est une n crose liqu fi e et la formation d'un abc s dans le parenchyme r nal. Dans les premiers stades, la formation (suppuration) est limit e la lumi re tubulaire, mais plus tard, les abc s se rompent dans le tissu interstitiel. De grandes masses de neutrophiles intratubulaires s' tendent fr quemment l'int rieur des n phrons impliqu s dans les canaux collecteurs, givingrise pour caract riser les coul es de globules blancs dans l'urine. En r gle g n rale, les glom rules ne sont pas touch s. Lorsque l'obstruction est pro minente, le pus ne s' coule pas et peut remplir le bassinet du rein, les calices et l'uret re, produisant une pyon phrose. Une deuxi me forme (rare) de py lon phrite, une n crose papillaire, qui pr sente trois affections pr disposantes : le diab te, l'obstruction des voies urinaires et la dr panocytose. Cette l sion est marqu e par ischemicandsuppurativenecrosisofthetipsoftherenalpyramids(renalpapillae). Le pathognomonicgrossfeatu reisnettement d finigris-blanc jaunenecrosisoftheapical-deux-tiers. Fig.14.13 Aigu py lon phrite.La surface corticale est parsem e de palabc s focaux, plus nombreux dans la partie sup rieure et la r gion m diane du rein ; Le p le inf rieur est relativement pargn . Entre les abc s, il y a une congestion sombre de la surface terrestre. les pyramides. Une ou plusieurs papilles peuvent tre touch es.Au microscope, les pointes papillaires montrent une coagulation ivenecrose entour e d'un infiltrat neutrophilique. L'atteinte de la prostate peut conduire une prostatite aigu ou chronique, en particulier chez les hommes g s atteints d'hyperplasie b nigne de la prostate. La py lon phrite aigu est souvent associ e des conditions pr disposantes, comme d crit pr c demment dans la discussion sur les m canismes pathog niques. Apr s la premi re ann e de vie (un ge auquel les anomalies cong nitales chez les hommes deviennent g n ralement videntes) et jusqu' environ 40 ans, les infections sont beaucoup plus fr quentes chez les femmes. Jusqu' 6 % des femmes enceintes d veloppent une bact riurie au cours de la grossesse, et 20 40 % d'entre elles finissent par d velopper une infection urinaire symptomatique si elles ne sont pas trait es. Avec l' ge, l'incidence chez les hommes augmente en raison du d vel |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | oppement de l'hyperplasie de la prostate, qui provoque une obstruction de l' coulement urinaire. L'apparition d'une py lon phrite aigu non compliqu e est g n ralement soudaine, avec une douleur l'angle costo-vert bral et des signes syst miques d'infection, tels que des frissons, de la fi vre, des naus es, un malaise et des signes localisants de dysurie, de fr quence et d'urgence. L'urine semble trouble en raison du pus qu'elle contient (pyurie). La maladie est g n ralement unilat rale et les personnes touch es ne d veloppent donc pas d'insuffisance r nale. Dans les cas o des facteurs pr disposants sont pr sents, la maladie peut devenir r currente ou chronique et est plus susceptible d' tre bilat rale. Le d veloppement de la n crose papillaire est associ un pronostic beaucoup plus sombre. La py lon phrite chronique est une entit clinicopathologique dans laquelle l'inflammation interstitielle et la cicatrisation du parenchyme r nal sont associ es une cicatrisation et une d formation grossi rement visibles du syst me pelviano-secondaire chez les patients ayant des ant c dents d'infection urinaire. La py lon phrite chronique est une cause importante de maladie r nale chronique. Elle peut tre divis e en deux formes : la py lon phrite obstructive chronique et la py lon phrite chronique associ e au reflux. Comme indiqu , l'obstruction pr dispose le rein l'infection. Des infections r currentes superpos es des l sions obstructives diffuses ou localis es entra nent des pisodes r currents d'inflammation r nale et de cicatrisation, qui finissent par provoquer une py lon phrite chronique. La maladie peut tre bilat rale, comme dans le cas d'anomalies cong nitales de l'ur tre (par exemple, les valves ur trales post rieures), ou unilat rale, comme c'est le cas pour les calculs et les l sions obstructives unilat rales de l'uret re. La py lon phrite associ e au reflux chronique est la cause la plus fr quente de py lon phrite chronique. Elle r sulte de la superposition d'une infection urinaire sur un reflux v sico-ur t ral cong nital et un reflux intrar nal. Le reflux et les l sions r nales qui l'accompagnent peuvent tre unilat raux ou bilat raux, ces derniers pouvant conduire une insuffisance r nale chronique. MORPHOLOGIELes reins peuvent tre impliqu s, soit de mani re diffuse, soit par plaques. M me lorsque l'atteinte est bilaire, les reins sont notiquement endommag s et, par cons quent, sont notquement contract s. Cette cicatrisation in gale est utile pour diff rencier la py lon phrite chronique des reins plus sym triquement contract s associ s la scl rose vasculaire (souvent appel e n phroscl rose b nigne) et de la GN chronique. Fig.14.14 Les modifications microscopiques sont en grande partie non sp cifiques et des alt rations similaires peuvent tre observ es avec d'autres troubles chroniques de la tubulointe, tels que la n phropathie g sico-g n tique. Le parenchyme pr sente les caract ristiques suivantes : Fibrose interstitielle in gale et infiltrat inflammatoire de lymphocytes, de cellules plasmatiques etparfois de cellules neutrophes Dilatation ou contraction des tubules, avec atrophie de la muqueuse pith liale. De nombreux tubules dilat s contiennent des pl tres positifs au SAP, d'apparence vitreuse, connus sous le nom de pl tres collo des, qui sugg rent l'apparition de tissu thyro dien - d'o le terme descriptif thyro disation. Souvent, des neutrophiles sont observ s l'int rieur des tubules De nombreux patients atteints de py lon phrite chronique consultent un m decin relativement tard dans l' volution de la maladie, en raison de l'apparition progressive d'une insuffisance r nale ou parce que des signes de maladie r nale sont remarqu s lors des tests de laboratoire de routine. Dans d'autres cas, la maladie r nale est annonc e par le d veloppement de l'hypertension. L'image radiologique est caract ristique : les reins affect s sont contract s de mani re asym trique, avec un certain degr d' moussement et de d formation du syst me calectant (caliectasis). La pr sence ou l'absence d'une bact riurie significative n'est pas particuli rement utile, car son absence n'exclut pas la py lon phrite chronique. Si la maladie est bilat rale et volutive, la dysfonction tubulaire entra ne une incapacit concentrer l'urine (hyposth nurie), se manifestant par une polyurie et une nycturie. Fig. 14.14 Cicatrices grossi res typiques de py lon phrite chronique associ es un reflux v sico-ur t ral. Ces cicatrices sont g n ralement situ es au p le sup rieur ou inf rieur, l'h lien mou et associ es des calices mouss s sous-jacents. http://ebooksmedicine.net Comme nous l'avons mentionn pr c demment, certaines personnes atteintes de py lon phrite chronique ou de n phropathie par reflux finissent par d velopper une glom ruloscl rose secondaire, associ e une prot inurie ; Finalement, ces blessures contribuent toutes une maladie r nale chronique progressive. La TIN aigu induite par un m dicam |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | ent se produit comme une r action ind sirable l'un des nombreux m dicaments. Il est le plus souvent associ aux p nicillines (m thicilline, ampicilline), d'autres antibiotiques (rifampicine), aux diur tiques (furos mide), aux inhibiteurs de la pompe protons (om prazole), aux anti-inflammatoires non st ro diens et de nombreux autres m dicaments (ph nindione, cim tidine, inhibiteurs de point de contr le immunitaire). De nombreuses caract ristiques de la maladie sugg rent un m canisme immunitaire. Les caract ristiques cliniques compatibles avec une r action d'hypersensibilit comprennent la p riode de latence entre l'exposition au m dicament et l'apparition de l sions, l' osinophilie et l' ruption cutan e, la nature idiosyncrasique de la r action m dicamenteuse (c'est- -dire l'absence de d pendance la dose) et la r currence de la r action apr s une r exposition au m me m dicament ou d'autres de structure similaire. Les taux s riques d'IgE sont augment s chez certains individus, ce qui sugg re une hypersensibilit imm diate (type I). Dans d'autres cas, la nature de l'infiltrat inflammatoire et la pr sence de tests cutan s positifs aux m dicaments sugg rent une r action d'hypersensibilit m di e par les lymphocytes T (type IV). La s quence la plus probable d' v nements pathog nes est que les m dicaments agissent comme des hapt nes qui, lors de la s cr tion par les tubules, se lient de mani re covalente un composant cytoplasmique ou extracellulaire des cellules tubulaires et deviennent immunog nes. Les l sions tubulo-interstitielles qui en r sultent sont alors caus es par des r actions immunitaires m di es par les lymphocytes T IgEor aux cellules tubulaires ou leurs membranes basales. MORPHOLOGIELes anomalies provoqu es par les m dicaments ne sont pas pr sentes dans l'interstitium, ce qui montre une d d finition prononc e et une infiltration par des cellules mononucl aires, principalement des lymphocytes et des macrophages ( Fig.14.15 ). Eosinophilsandneutrophilespeut trepr sents, souventen grand nombre. Avec certains m dicaments (par exemple, la m thicilline, les thiazides, la rifampicine), une r action m di e par les cellules peut donner lieu des granulomes interstitiels non st ro diens. Les troubles mentaux sont normaux, sauf dans certains cas caus s par des agents anti-inflammatoires non st ro diens, dans lesquels la r action d'hypersensibilit entra ne galement un processus d'arr t des ost rocytes et un syndrome n phrotique. La maladie commence environ 15 jours apr s l'exposition au m dicament et se caract rise par de la fi vre, une osinophilie (qui peut tre transitoire), une ruption cutan e (chez environ 25% des individus) et des anomalies r nales. Les signes urinaires comprennent une h maturie, une prot inurie minime ou nulle et une leucocyturie (parfois avec des osinophiles). Une augmentation de la cr atinine s rique ou une l sion r nale aigu avec oligurie se d veloppe dans environ 50% des cas, en particulier chez les patients g s. La reconnaissance clinique des l sions r nales d'origine m dicamenteuse est imp rative, car le sevrage du m dicament incrimin est suivi d'une gu rison, bien qu'il puisse s' couler plusieurs mois avant que la fonction r nale ne revienne la normale. Fig. 14.15 N phrite interstitielle induite par le m dicament, avec infiltrat ent osinophile et mononucl aire pro minent. (Avec l'aimable autorisation du Dr H. Rennke, D partement de pathologie, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts.) L' tain consisteune maladie inflammatoire finsimpliquant principalement les tubules et l'interstitium. La py lon phrite aigu est une infection bact rienne caus e soit par une infection ascendante la suite d'un reflux, d'une obstruction ou d'une autre anomalie des voies respiratoires, soitbeaucoup moins fr quemment par une propagation h matog ne de bact ries ; Il se caract rise par des abc s dans les reins, parfois avec une n crose papillaire. La py lon phrite chronique est g n ralement associ e une obstruction urinaire ou un reflux ; Il en r sulte une cicatrisation du syst me pelviano-lyc ral et de l'interfium du rein atteint, ainsi qu'une progression progressive de la maladie r nale chronique. La n phrite interstitielle induite par le m dicament est une r action immunitaire m di e par les cellules T ; Elle se caract rise par une inflammation interstitielle, souvent accompagn e d'une abondance d' sinophisme et d' d me. La l sion tubulaire aigu (TIA) est une entit clinicopathologique caract ris e par des l sions des cellules pith liales tubulaires et un d clin aigu de la fonction r nale, souvent associ l'excr tion de pl tres granulaires et de cellules tubulaires dans l'urine. Les cliniciens utilisent le terme de n crose tubulaire aigu , mais la n crose franche est rarement observ e lors d'une biopsie r nale, de sorte que les pathologistes pr f rent le terme de l sion tubulaire aigu . La constellation de changements, g n ralement appel e l s |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | ion r nale aigu , se manifeste cliniquement par une diminution du DFG avec une l vation concomitante de la cr atinine s rique. L'ITA est la cause la plus fr quente d'insuffisance r nale aigu et peut produire une oligurie (d finie comme un d bit urinaire de <400 ml/jour). http://ebooksmedicine.netThere existe deux formes d'ATI dont les causes sous-jacentes diff rent. L'ATI isch mique est le plus souvent le r sultat d'une p riode de circulation sanguine insuffisante vers tous les organes p riph riques ou certains d'entre eux tels que le rein, parfois dans le cadre d'une hypotension et d'un choc marqu s. Cela peut tre caus par diverses affections, notamment un traumatisme grave, une perte de sang, une pancr atite aigu et une septic mie. L'isch mie des tubules peut galement r sulter d'une r duction du flux sanguin intrar nal, comme dans la polyang ite microscopique, l'hypertension maligne et les microangiopathies thrombotiques. Les transfusions sanguines incompatibles et autres crises h molytiques, ainsi que la myoglobinurie, produisent galement un tableau clinique ressemblant celui de l'IAA isch mique. L'ATI n phrotoxique est caus e par une vari t de poisons, y compris les m taux lourds (p. ex., le mercure) ; solvants organiques (p. ex., t trachlorure de carbone) ; et une multitude de m dicaments tels que la gentamicine et d'autres antibiotiques, ainsi que des agents de contraste radiographiques. Les cellules pith liales tubulaires proximales sont particuli rement sensibles l'hypox mie et sont galement vuln rables aux toxines ( Fig. 14.16 ). Plusieurs facteurs pr disposent ces cellules des l sions toxiques et isch miques, notamment des concentrations intracellulaires lev es de diverses mol cules qui sont r sorb es ou s cr t es travers le tubule proximal, l'exposition de fortes concentrations de solut s luminaux qui sont concentr s par la r sorption de l'eau du filtrat glom rulaire, et un taux lev de consommation d'oxyg ne, qui est n cessaire pour g n rer l'ATP n cessaire aux fonctions de transport et de r absorption. L'isch mie provoque de nombreuses alt rations structurelles dans les cellules pith liales. La perte de polarit cellulaire est un v nement r versible pr coce caus par l'isch mie. Il conduit la redistribution des prot ines membranaires (par exemple, Na+,K+-ATPase) de la surface basolat rale la surface luminale des cellules tubulaires, entra nant une diminution de la r absorption du sodium par les tubules proximaux et donc une augmentation de l'apport de sodium aux tubules distaux. Ce dernier, par le biais d'un m canisme de r troaction tubuloglom rulaire, contribue la vasoconstriction art riolaire aff rente et une diminution du DFG, aggravant encore la perfusion (voir ci-dessous). Les l sions des cellules pith liales provoquent le d tachement des cellules endommag es des membranes basales et leur excr tion dans l'urine. Si suffisamment de d bris tubulaires s'accumulent, ils peuvent bloquer l' coulement de l'urine (obstruction par des pl tres), augmentant la pression intratubulaire et exacerbant ainsi le d clin du DFG. De plus, le liquide des tubules endommag s peut s' couler dans l'interstitium, entra nant une diminution de la production d'urine, une augmentation de la pression interstitielle et un effondrement des tubules. Les cellules tubulaires isch miques expriment galement des chimiokines, des cytokines et des mol cules d'adh sion telles que la P-s lectine qui recrutent les leucocytes (inflammation interstitielle) et peuvent participer aux l sions tissulaires. Les cellules tubulaires n crotiques peuvent galement provoquer une r action inflammatoire qui contribue aux l sions tubulaires et aux d rangements fonctionnels. Les l sions tubulaires sont exacerb es par de graves alt rations h modynamiques qui entra nent une r duction du DFG. La principale est la vasoconstriction intrar nale, qui entra ne la fois une r duction du flux de plasma glom rulaire et une r duction de l'apport d'oxyg ne aux tubules de la moelle externe (membre ascendant pais et segment droit du tubule proximal) (voir Fig. 14.16 ). Bien qu'un certain nombre de voies vasoconstrictrices aient t impliqu es dans ce ph nom ne (par exemple, la r nine-angiotensine, le thromboxane A2, l'activit du nerf sympathique), l'opinion actuelle est que la vasoconstriction est m di e par une l sion endoth liale subl tale, entra nant une lib ration accrue de l'endoth line vasoconstrictrice endoth liale et une diminution de la production d'oxyde nitrique vasodilatateur et de prostaglandines. Enfin, certaines preuves indiquent un effet direct de l'isch mie ou des toxines sur le glom rule, provoquant une r duction de la surface de filtration glom rulaire efficace. L'irr gularit de la n crose tubulaire et le maintien de l'int grit de la membrane basale le long de nombreux segments permettent la r paration des foyers bless s et la r cup ration de la fonction si la cause pr cipitante est limin e. Cett |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | e r paration d pend de la capacit des cellules pith liales l s es de mani re r versible prolif rer et se diff rencier. Fig. 14.16 S quence hypoth tiqueinisch micortoxicl sion tubulaire. http://ebooksmedicine.net MORPHOLOGIELe l'ITA isch mique se caract rise par des l sions dans la partie droite des tubules hyperproximaux mous et des membres pais ascendants, mais le nez des tubules proximaux ou distals est pargn . Il y a souvent une vari t de l sions tubulaires, y compris l'att nuation des bordures de broussailles tubulaires proximales, la desquamation et la desquamation des bordures de broussailles, la vacuolisation des cellules et le d tachement des cellules tubulaires de leurs membranes basales sous-jacentes avec desquamation des cellules dans l'int rieur ( Fig.14.17 ). Une constatation suppl mentaire frappante est la pr sence de moulages prot iques dans les tubules distals et les conduits collecteurs, qui constituent une caract ristique suppl mentaire. Prot ine de Horsfall (normalement s cr t e par l' pith lium tubulaire) avec l'h moglobine et d'autres prot ines plasmatiques. Lorsqu'il n'y a pas d'accidents par crasement qui ont produit de l'ATI, les pl tres contiennent galement de la myoglobine. L'interstitium pr sente g n ralement une maa g n ralis e avec un infiltrat inflammatoire amild compos de neutrophiles, de lymphocytes et de cellules plasmatiques. L'histologie gicliocytonomique n phrotoxique de l'ATI est fondamentalement similaire, avec quelques diff rences. La surn crose est g n ralement plus pro minente dans l'ATA h patique proximal, et les membranes basales tubulaires sont g n ralement pargn es. Si le patient survit, la r g n ration pith liale se manifeste sous la forme d'une faible couverture pith liale cubo dale d'une activit dmitotique dans les cellules pith liales tubulaires survivantes. Dans certains cas, pour des raisons qui ne sont pas tout fait claires, des l sions aigu s avec des l sions tubulaires aigu s sous-jacentes peuvent entra ner une atrophie tubulaire et une fibrose interstitielle. L' volution clinique de l'ATI isch mique est initialement domin e par l' v nement m dical, chirurgical ou obst trical d clenchant. Les patients atteints pr sentent souvent des manifestations d'insuffisance r nale aigu , notamment une oligurie et une diminution du DFG. Tous les patients ne souffrent pas d'oligurie ; Des formes anuriques et non oligouriques sont observ es. Le tableau clinique est souvent domin par des anomalies lectrolytiques, une acidose et les signes et sympt mes d'ur mie et de surcharge liquidienne. Le pronostic varie en fonction de la gravit et de la nature de la blessure sous-jacente et des comorbidit s. En l'absence de traitement de soutien ou de dialyse, les patients peuvent mourir. Lorsque la cause d'une l sion r nale aigu est l'IA, la r paration et la r g n ration tubulaire conduisent une am lioration clinique progressive. Avec des soins de soutien, les patients qui survivent ont de bonnes chances de r cup rer leur fonction r nale, mais un seul pisode grave d'ATI peut galement entra ner une maladie r nale chronique. Chez les personnes atteintes d'une maladie r nale chronique pr existante, la gu rison compl te est moins fr quente et la progression vers une insuffisance r nale terminale est malheureusement courante. Fig. 14.17 L sions cellulaires pith liales tubulaires aigu s avec d collement des cellules tubulaires du sous-sol et pl tres granulaires. L'ATIestla cause la plus fr quente d'insuffisance r nale aigu ; Ses manifestations cliniques sont des anomalies lectrolytiques, une acido-sie, une ur mie et des signes de surcharge liquidienne, souvent avec une oligurie. L'ITA r sulte d'une l sion isch micortoxique des tubules r naux et est associ e une vasoconstriction intrar nale entra nant une r duction du DFG et une diminution de l'apport d'oxyg ne et de nutriments aux cellules pith liales tubulaires. L'ITA est caract ris e morphologiquement par une l sion ou une n crose des h tubules mous du segment (g n ralement les tubules proximals), des castes prot iques, des indistaltubules et un d me interstitial. Presque toutes les maladies du rein affectent secondairement les vaisseaux sanguins r naux. Les maladies vasculaires syst miques, telles que diverses formes de vascularite, impliquent galement les vaisseaux sanguins r naux et produisent souvent des effets cliniquement importants sur la fonction r nale (chapitre 10). l'inverse, le rein est intimement impliqu dans la pathogen se de l'hypertension essentielle et secondaire. Cette section porte sur les l sions r nales associ es l'hypertension. La n phroscl rose fait r f rence la scl rose des petites art res r nales et des art rioles qui est fortement associ e l'hypertension. Les alt rations morphologiques caract ristiques des petites art rioles sont appel es art rioloscl rose hyaline, tandis que les art res pr sentent un paississement fibreux intimale et m dial entra nant s |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | ouvent un r tr cissement luminal. Les changements vasculaires provoquent une isch mie, qui conduit diverses combinaisons de fibrose interstitielle, d'atrophie tubulaire et de glom ruloscl rose globale focale. Un certain degr de n phroscl rose, bien que b nin, est pr sent chez de nombreuses personnes g es de plus de 60 ans. La fr quence et la gravit des l sions sont augment es tout ge en pr sence d'hypertension ou de diab te. Il convient de noter que de nombreuses maladies r nales provoquent de l'hypertension, qui son tour est associ e la n phroscl rose. Ainsi, cette l sion r nale se superpose souvent d'autres maladies r nales primaires. Les l sions art rielles associ es l'hypertension sont le r sultat principalement d'un dysfonctionnement endoth lial et de l'activation plaquettaire (Chapitre 10). Deux processus participent aux l sions art rielles de la n phroscl rose : http://ebooksmedicine.net paississement m dial et intimal, en r ponse des changements h modynamiques, au vieillissement, des anomalies g n tiques ou une combinaison de ceux-ci Hyalinisation des parois art riolaires, caus e par l'extravasation des prot ines plasmatiques travers l'endoth lium l s et par le d p t accru de la matrice de la membrane basale MORPHOLOGIEDans les reins, ils sont atrophiques de mani re sym trique. Typiquement, la surface pr sente une granularit fine et diffuse qui ressemble du cuir grain . Au microscope, ils sont plus susceptibles de changer. Celle-ci se manifeste sous la forme d'un paississement homog ne et rose-hyalin aux d pens de la lumi re du vaisseau, avec une perte de d tails cellulaires sous-jacents ( Fig.14.18 ). L'actionnement de la lumi re entra ne une diminution marqu e du flux sanguin dans les vaisseaux affect s, avec pour cons quence une ntischia et une nalamytrophie. Cas avanc s de s' loigner de la phroscl rose, les touffes glom rulaires peuvent devenir scl roscentes. Une atrophie tubulaire diffuse et une fibrose interstitielle sont pr sentes, mais les inflltrates inflammatoires sont absents. T plus gros vaisseaux sanguins (art res interlobaires et arqu es) montrant un paississement intimal avec r plication de l'aminale lastique interne avec un paississement fibreux des milieux (hyperplasie fibro lastique). Cette l sion r nale elle seule cause rarement des dommages suffisamment graves pour produire une insuffisance r nale, sauf chez les individus de certains groupes, peut- tre g n tiquement susceptibles, tels que les Afro-Am ricains, chez qui elle peut conduire l'ur mie et la mort. Cependant, tous les patients pr sentent g n ralement une d ficience fonctionnelle, telle qu'une perte de capacit de concentration ou un DFG plus ou moins lev . Un l ger degr de prot inurie est fr quent. Fig. 14.18 N phroscl rose b nigne.Vue haute puissance de deux art rioles avec d p t hyalin, paississement marqu des parois et lumi re r tr cie. (Avec l'aimable autorisation du Dr M.A. Venkatachalam, D partement de pathologie, Centre des sciences de la sant de l'Universit du Texas, San Antonio, Texas.) L'hypertension maligne, d finie comme une pression art rielle g n ralement sup rieure 200/120 mm Hg, est beaucoup moins fr quente aux tats-Unis que l'hypertension essentielle et ne survient que chez environ 5% des personnes hypertendues. Il peut survenir de novo (c'est- -dire sans hypertension pr existante) ou il peut appara tre soudainement chez une personne qui souffrait d'hypertension l g re. La pr valence de l'hypertension maligne est plus lev e dans les pays en d veloppement. Il peut se manifester par une insuffisance r nale aigu s v re et une insuffisance r nale. Les modifications r nales sont limit es au syst me vasculaire et peuvent inclure une microangiopathie thrombotique. Les modifications r nales sont li es l'hypertension et aux r actions celle-ci. Les l sions r sultant d'une hypertension de longue date entra nent une perm abilit accrue des vaisseaux au fibrinog ne et d'autres prot ines plasmatiques, des l sions endoth liales et des d p ts de plaquettes. Cela conduit l'apparition d'une n crose fibrino de des art rioles et des petites art res et d'une thrombose intravasculaire Les facteurs mitog nes des plaquettes (par exemple, le facteur de croissance d riv des plaquettes) et du plasma provoquent une hyperplasie intimale des vaisseaux, entra nant une art rioscl rose hyperplasique. En raison du r tr cissement luminal, les reins deviennent nettement isch miques, ce qui entra ne une augmentation suppl mentaire de la pression art rielle via le syst me r nine-angiotensine. MORPHOLOGIELes reins peuvent tre de taille normale ou r tr cis, en fonction de la dur e et de la gravit de la maladie hyperactive. De petites h morragies p t chiales ponctuelles peuvent appara tre sur la surface corticale la suite d'une rupture des capillaires art rioles ou lom rulaires, donnant aux reins une apparence particuli re et fr le. Les modifications microscopiques r |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | efl tent les v nements pathog niques voqu s pr c demment. Les dommages caus s aux petits vaisseaux manifestent une n crose dasfibrino de des art rioles ( Fig.14.19A ). Les parois du r cipient montrent un aspect homog ne, granular osinophilemasquant, sous-jacent. Dans les art res interlo-bulbaires et les art rioles plus grandes, la prolif ration des cellules intimales apr s une l sion aigu produit une apparence de peau d'oignon (voir Fig.14.19B ). Ce nom est d riv de l'agencement concentrique des cellules dont on pense qu'elles sont l'origine des muscles lisses intimaux, bien que cette question n'ait pas t d finitivement r gl e. Cette l sion, appel e art rioloscl rose hyperplasique, provoque un r tr cissement marqu des art rioles et des petites art res, jusqu' l'an antissement total. La n crose peut galement impliquer les glom rules, avec des microthrombi l'int rieur des glom rules ainsi que des n croticarterioles. Des l sions similaires sont observ es chez des individus avec des microangiopathies thrombotiques (discut es plus loin) et chez des patients hospitalis s atteints de crise r nale scl rodermain. Le syndrome part enti re de l'hypertension maligne est caract ris par un d me papillaire, une enc phalopathie, des anomalies cardiovasculaires et une insuffisance r nale. Le plus souvent, les premiers sympt mes sont li s une augmentation de la pression intracr nienne et comprennent des maux de t te, des naus es, des vomissements et une d ficience visuelle, en particulier le d veloppement de scotomes, ou taches avant le http://ebooksmedicine.net Fig. 14.19 Hypertension maligne. (A)Fibrinoidnecrosisofafferentarteriole (acide p riodique Schiffstain). (B)Hyperplasticatriolescl rose (l sion de la peau de l'oignon). (Avec l'aimable autorisation du Dr H. Rennke, D partement de pathologie, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts.) yeux. Au d but de l'augmentation rapide de la pression art rielle, il y a une prot inurie marqu e et une h maturie microscopique, ou parfois macroscopique, mais aucune alt ration significative de la fonction r nale. Bient t, cependant, une l sion r nale aigu se d veloppe. Le syndrome repr sente une v ritable urgence m dicale qui n cessite un traitement antihypertenseur rapide et agressif avant que des l sions r nales irr versibles ne se d veloppent. Environ 50% des patients survivent au moins 5 ans ; 90 % des d c s sont caus s par l'ur mie, et les 10 % restants sont caus s par une h morragie c r brale ou une insuffisance cardiaque. Comme nous l'avons vu au chapitre 10, le terme microangiopathie thrombotique (MAT) fait r f rence aux l sions observ es dans divers syndromes cliniques caract ris s par une thrombose microvasculaire accompagn e d'une an mie h molytique microangiopathique, d'une thrombocytop nie et, dans certains cas, d'une insuffisance r nale. Les formes primaires de TMA comprennent celles dont l' tiologie est connue, tandis que les formes secondaires se d veloppent l'arri re-plan d'autres maladies ou affections sans tiologie bien d finie. Les formes primaires courantes de TMA comprennent le syndrome h molytique et ur mique (SHU) m di par la toxine Shiga ; le SHU atypique, galement appel TMA m di par le compl ment, car l'activation excessive du compl ment est un m canisme pathog ne important ; purpura thrombotique thrombocytop nique (PTT) ; et certaines des AMT m di es par des m dicaments. L'hypertension maligne et l'ATM associ e la scl rodermie sont des exemples de formes secondaires. Les principaux facteurs pathog niques des microangiopathies thrombotiques sont les l sions des cellules endoth liales et l'activation et l'agr gation plaquettaires. Ils peuvent tre caus s par diverses agressions, notamment des toxines externes, des m dicaments, des auto-anticorps et des mutations h r ditaires, qui peuvent entra ner une thrombose excessive des petits vaisseaux dans les capillaires et les art rioles de divers organes. L'atteinte vasculaire entra ne des l sions isch miques et un dysfonctionnement des organes. Les manifestations biologiques classiques de la microangiopathie thrombotique sont la thrombocytop nie caus e par une consommation excessive de plaquettes et l'an mie h molytique microangiopathique due une l sion m canique (cisaillement) des globules rouges lorsqu'ils traversent des canaux vasculaires r tr cis par des thrombus. Dans la primaire formes de microangiopathies thrombotiques, l' tiologie est bien d finie ( Tableau 14.4 ), tandis que les formes secondaires sont associ es diverses affections et maladies sous-jacentes, telles que l'hypertension maligne, la scl rodermie, la grossesse, la chimioth rapie, les anticorps anti-phospholipides et le rejet de greffe, avec une tiologie et une pathogen se moins bien d finies. Seules les trois principales formes de microangiopathies thrombotiques primitives sont suffisamment courantes pour m riter d' tre discut es. SHU m di par la toxine Shiga. Jusqu' 75 % des cas f |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | ont suite une infection intestinale par la toxine Shiga. coli, comme cela se produit la suite de l'ingestion de viande hach e contamin e (p. ex., dans les hamburgers) et des infections Shigella dysenteriae de type I. La pathogen se est li e aux effets de la toxine Shiga. La base de la formation de thrombus dans les petits vaisseaux, en particulier dans le rein, est complexe, mais la plupart des tudes sugg rent que les l sions endoth liales jouent un r le central. Les cellules endoth liales glom rulaires r nales sont vuln rables car elles expriment le r cepteur membranaire de la toxine Shiga. faible dose, la toxine active les cellules endoth liales, conduisant l'adh sion des leucocytes, Tableau 14.4 Classification tiologique des principales formes de microangiopathie thrombotique primitive ADAMTS13, vonWillebrandfactorcleavingprotease ; SHU, syndrome h molyti-ur mique ; TMA, microangiopathie thrombotique ; PTT, thromboticthrombocytop niquepurpura. http://ebooksmedicine.net une augmentation de la production d'endoth line et une diminution de la production d'oxyde nitrique (toutes deux favorisant la vasoconstriction), ainsi que d'autres changements pouvant favoriser l'adh sion et l'activation des plaquettes. fortes doses, la toxine provoque la mort des cellules endoth liales. Toutes ces alt rations peuvent contribuer la formation de thrombus, qui ont tendance tre plus importants dans les capillaires glom rulaires, les art rioles aff rentes et les art res interlobulaires. Le SHU atypique est caus par des anomalies acquises ou h r ditaires de facteurs qui freinent l'activation du compl ment par la voie alternative. Leur absence entra ne une activation excessive du compl ment, avec des l sions microvasculaires et une thrombose microvasculaire qui s'ensuivent. Le complexe d'attaque membranaire C5-9 semble avoir un r le central, car un anticorps th rapeutique qui inhibe ce complexe inhibe la consommation de plaquettes et am liore la fonction r nale. Il est int ressant de noter que des anomalies de la voie alternative d'activation du compl ment peuvent galement conduire une glom rulon phrite C3 et une maladie des d p ts denses, comme nous l'avons vu pr c demment. La PTT est caus e par des d ficiences acquises ou h r ditaires en ADAMTS13 (une d sint grine et une m talloprot ase avec des motifs semblables ceux de la thrombospondine), une prot ase plasmatique qui divise les multim res du facteur de von Willebrand (vWF) en plus petites tailles. Les d fauts acquis de la ADAMTS13 sont caus s par des auto-anticorps inhibiteurs dirig s contre ADAMTS13, tandis que les d ficiences h r ditaires proviennent de mutations dans le g ne ADAMTS13. Les d ficiences en ADAMTS13 entra ner la formation de multim res vWF anormalement grands qui activent les plaquettes spontan ment, entra nant une agr gation plaquettaire et une thrombose dans plusieurs organes, y compris le rein. MORPHOLOGIELes l sions morphologiques sont tr s similaires dans toutes les formes de TMA, quelle que soit l' tiologie. Les thrombiares sont des capillaires lom talaires, ainsi que les art rioles et parfois les art res plus grandes dans les cas plus graves. D'autres modifications glom rulaires r sultant d'une l sion endoth liale comprennent l' largissement de l'espace sous-endoth lial, la duplication et la division des GBM et la lyse des cellules m sangiales. Une n crose corticale peut galement survenir dans des cas graves. Si le TMA persiste, une sca rringofglomeruli peut se d velopper. l'exception de quantit s variables d'offibrinog ne dans les glom rules et les art rioles, les tudes sur l'immunogrippe sont g n ralement n gatives. L' volution clinique varie en fonction de l' tiologie et de la gravit des modifications morphologiques. Des changements vasculaires plus graves sont g n ralement associ s un r sultat moins favorable. Le SHU associ la shigatoxine se caract rise par l'apparition soudaine, g n ralement apr s un pisode prodromique gastro-intestinal ou pseudo-grippal, de manifestations h morragiques (en particulier l'h mat m se et le m l na), d'une oligurie s v re, d'une h maturie, d'une an mie h molytique microangiopathique et (chez certains individus) de modifications neurologiques importantes. Cette maladie est l'une des principales causes d'insuffisance r nale aigu chez les enfants. Si l'insuffisance r nale aigu est correctement g r e par dialyse, la plupart des patients se r tablissent en quelques semaines. Le pronostic long terme (sur 15 25 ans) n'est cependant pas uniform ment favorable, car environ 25 % des enfants atteints finissent par d velopper une insuffisance r nale. L'apparition du SHU atypique est g n ralement soudaine, sans diarrh e prodromique. Le pronostic est significativement plus faible que dans le SHU m di par la toxine Shiga. Le taux de l talit est d'environ 20 % et seulement 60 70 % des patients r cup rent la fonction r nale. L' change plasmatique peut tre utilis pour restau |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | rer temporairement les facteurs manquants (chez les personnes atteintes d'une maladie h r ditaire) ou liminer les anticorps pathog nes. tant donn que la plupart des facteurs du compl ment sont produits dans le foie, la transplantation h patique peut tre curative. Plus r cemment, les inhibiteurs d'anticorps du complexe d'attaque membranaire se sont r v l s efficaces pour r duire la thrombose et am liorer la fonction r nale, et sont maintenant consid r s comme le traitement de premi re intention dans les formes de SHU m di es par le compl ment . L'apparition typique du TTP est galement soudaine, avec une implication dominante du syst me nerveux central, et les reins sont moins fr quemment impliqu s que dans la toxine Shiga et le SHU atypique. En l'absence de traitement, le PTT suit g n ralement une volution rapidement fatale, avec des taux de survie d'environ 10 %. Avec l'av nement de la th rapie d' change plasmatique qui remplace l'ADAMTS 13, le pronostic s'est consid rablement am lior . Chez les patients qui survivent, les anomalies r nales r siduelles sont rares. L'artion phroscl rose : l sions r nales progressives et chroniques associ es l'hypertension. Les caract ristiques sont la rosie hyalilin aire et le r tr cissement de la lumi re vasculaire avec pour r sultat une corticalatrophie. Hypertension maligne : l sions r nales aigu s associ es une l vation s v re de la pression art rielle. Les art res et les art rioles pr sentent une fibrino denecro sis et une hyperplasie des cellules musculaires lisses ; p t chialesh morragiesappara tresur la surface corticale. Microangiopathies thrombotiques : troubles caract ris s par une fibrinthrombiinglom e et de petits vaisseaux entra nant une l sion r nale mignonne. toxine coli ; Le TTP est souvent caus par des anomalies invoqu es par le facteur de Willebrand conduisant une thrombose excessive, avec une sommation plaquaire, etc. La cause la plus fr quente du SHU atypique est une l sion endoth liale m di e par le compl ment, due une dysr gulation du compl ment. L'insuffisance r nale chronique est un terme g n ral qui d crit la derni re voie commune de perte progressive de n phrons r sultant de tout type de maladie r nale. Les alt rations de la fonction des n phrons intacts sont finalement inadapt es et provoquent d'autres cicatrices. Cela aboutit finalement un rein en phase terminale avec des glom rules, des tubules, un interstitium et des vaisseaux scl ros s, quel que soit le site anatomique de la l sion d'origine. moins que le trouble ne soit trait par dialyse ou transplantation, il en r sulte la mort par ur mie, troubles lectrolytiques ou autres complications d'une insuffisance r nale terminale. http://ebooksmedicine.net Comme les l sions r nales progressives d truisent de plus en plus de n phrons, des m canismes adaptatifs sont mis en place pour tenter de maintenir la fonction r nale. Parmi ces m canismes adaptatifs, l'hyperfiltration glom rulaire tend compenser la diminution du d bit de filtration glom rulaire r sultant de la perte de n phrons. Une augmentation du taux d'excr tion de solut s par n phron par l'augmentation des concentrations plasmatiques (pour la cr atinine), la diminution de la r absorption tubulaire (pour le sodium, le phosphate et le calcium) ou l'augmentation de la s cr tion tubulaire (pour le potassium) et les ions hydrog ne) aide maintenir l'hom ostasie jusqu'aux derniers stades de l'insuffisance r nale chronique. Le taux de d clin fonctionnel varie en fonction de la maladie d'origine ; Cependant, la fonction r nale se d t riore souvent progressivement, m me lorsque l'agression d'origine est contr l e. L'hypertension non contr l e, quelle que soit l' tiologie, entra ne un d clin fonctionnel r nal plus rapide. MORPHOLOGIELes reins sont sym triquement contract s, et leurs surfaces sont rouges-brun et diffusement granuleuses lorsque la maladie sous-jacente affecte les vaisseaux sanguinsorglom rules. Les reins endommag s par la py lon phrite chronique sont piquement impliqu s de mani re in gale et ont des cicatrices profondes. Au microscope, la caract ristique commune tous les cas est avanc e dans les glom rules, parfois jusqu' la scl rose compl te ( Fig.14.20 ). Cette oblit ration des glom rules est le point final de nombreuses maladies et il est impossible de d terminer partir de ces reins la nature de la l sion initiale. La fibrose interstitielle est caract ris e par une atrophie et une perte de nombreux tubules dans le cortex, ainsi qu'une diminution et une perte de part du r seau rybulbulaire rybularcalaire. Les art res de petite et moyenne taille sont souvent paroi paisse, avec un luminum r tr ci, secondaire l'hypertension. Les infiltrats lymphocytaires (et, rarement, plasmacellulaires) sont pr sentiels dans le tissu interstitiel fibrotique. Au fur et mesure que les l sions de toutes les structures progressent, il peut devenir difficile de d terminer si la l sion primitive tait glom ru |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | laire, vasculaire, tubulaire ou interstitielle. Les reins sont si nettement endommag s que les reins sont en phase terminale. L'insuffisance r nale chronique peut se d velopper insidieusement et tre d couverte tardivement, car elle est souvent asymptomatique. Fr quemment, la maladie r nale est d tect e pour la premi re fois par la d couverte d'une prot inurie, d'une hypertension ou d'une azot mie lors d'un examen m dical de routine. Des signes sp cifiques la maladie peuvent pr c der le d veloppement d'une maladie r nale chronique. Chez les patients atteints d'une maladie glom rulaire entra nant un syndrome n phrotique, mesure que les glom rules subissent des changements scl rotiques et entra nent une perte de n phrons, la voie de perte de prot ines est progressivement att nu e, et le syndrome n phrotique devient donc moins grave avec une maladie avanc e. Cependant, un certain degr de prot inurie est pr sent dans presque tous les cas. L'hypertension est tr s courante. Bien qu'une h maturie microscopique soit g n ralement pr sente, les urines grossi rement sanglantes sont peu fr quentes ce stade tardif. En l'absence de traitement, le pronostic est sombre ; La progression implacable vers l'ur mie et la mort est la r gle. Le taux de progression est extr mement variable. Fig. 14.20 Glom rulon phrite chronique. La pr paration en trichrome montre le remplacement complet de la quasi-totalit des glom res d'uliby-coloration au collag ne. (Avec l'aimable autorisation du Dr M.A. Venkatachalam, D partement de pathologie, Centre des sciences de la sant de l'Universit du Texas, San Antonio, Texas.) Les maladies kystiques du rein sont un groupe h t rog ne comprenant des troubles h r ditaires, d veloppementaux et acquis. Ils pr sentent souvent des probl mes de diagnostic pour les cliniciens, les radiologues et les pathologistes et peuvent parfois tre confondus avec des tumeurs malignes. Certaines formes, comme la polykystose de l'adulte, constituent des causes majeures d'insuffisance r nale chronique. Un th me mergent dans la physiopathologie des maladies kystiques h r ditaires est que le d faut sous-jacent se trouve dans le complexe cil-centrosome des cellules pith liales tubulaires. De tels d fauts peuvent interf rer avec l'absorption des fluides ou la maturation cellulaire, entra nant la formation de kystes. Un bref aper u des kystes simples, la forme la plus courante, est pr sent ensuite, suivi d'une discussion plus d taill e de la maladie polykystique des reins. La dysplasie r nale, la forme la plus courante de maladie r nale kystique chez l'enfant, est abord e dans la section Anomalies cong nitales et d veloppementales plus loin dans le chapitre. Les kystes simples sont g n ralement des l sions inoffensives qui se pr sentent sous la forme d'espaces kystiques multiples ou uniques de taille variable. G n ralement, ils ont un diam tre de 1 5 cm ; translucide; bord d'une membrane grise, scintillante et lisse ; et rempli de liquide clair. l'examen microscopique, on constate que ces membranes sont compos es d'une seule couche d' pith lium cubo de ou cubo de aplati, qui, dans de nombreux cas, peut tre compl tement atrophique. Les kystes sont g n ralement confin s au cortex. Rarement, des kystes massifs aussi grands que 10 cm de diam tre sont rencontr s. Les kystes simples sont une d couverte post-mortem courante qui n'a aucune signification clinique. L'importance principale des kystes r side dans leur diff renciation des tumeurs r nales, lorsqu'ils sont d couverts soit fortuitement, soit lors de l' valuation de l'h morragie et de la douleur. Des tudes radiographiques montrent que, contrairement aux tumeurs r nales, les kystes r naux ont des contours lisses, sont presque toujours avasculaires et produisent des signaux de tissu liquide plut t que solide l' chographie. http://ebooksmedicine.net La maladie kystique r nale acquise survient chez les patients atteints d'insuffisance r nale terminale qui ont subi une dialyse pendant de nombreuses ann es. Plusieurs kystes peuvent tre pr sents la fois dans le cortex et la moelle et peuvent saigner, provoquant une h maturie. Le risque de n oplasmes r naux, en particulier kystiques, dans ce contexte est plus de 100 fois plus lev que dans la population g n rale. La polykystose r nale de l'adulte se caract rise par de multiples kystes en expansion affectant les deux reins qui finissent par d truire le parenchyme interm diaire. Elle est observ e chez environ 1 personne sur 500 1000 et repr sente 10% des cas d'insuffisance r nale chronique. Cette maladie est g n tiquement h t rog ne. Elle peut tre caus e par l'h r dit d'au moins deux g nes autosomiques dominants tr s haute p n trance. Dans 85 90 % des familles, PKD1, sur le bras court du chromosome 16, est le g ne d fectueux. Ce g ne code pour une prot ine associ e la membrane cellulaire complexe de grande taille (460 kDa) appel e polycystine-1. La prot ine polycystine-1 poss de un grand do |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | maine extracellulaire et de multiples r gions transmembranaires. Les domaines extracellulaires ont des r gions qui peuvent se lier la matrice extracellulaire. La polycystine-1 se localise dans le cil primaire des cellules tubulaires (comme le font les n phrocystines li es la maladie kystique m dullaire, discut e plus loin), donnant lieu au concept de maladies kystiques r nales en tant que type de ciliopathie. Les cils sont des organites ressemblant des cheveux qui se projettent dans la lumi re partir de la surface apicale des cellules tubulaires, o ils servent de m canocapteurs de l' coulement des fluides. Les donn es actuelles sugg rent que les mutations de la polycystine produisent des d fauts de m canod tection ( Fig. 14.21 ). Ceci, son tour, modifie les v nements de signalisation en aval impliquant un afflux de calcium, entra nant une d r gulation de la polarit cellulaire, de la prolif ration et de l'adh sion cellule-cellule et cellule-matrice. On pense que l'augmentation du calcium intracellulaire stimule la prolif ration et la s cr tion des cellules pith liales tubulaires, ce qui conduit la formation de kystes, qui s' largissent progressivement au fil du temps. Les m diateurs du liquide kystique d riv des cellules pith liales peuvent encore am liorer la s cr tion de liquide et induire une inflammation. De plus, les signaux induits par le calcium modifient l'interaction des cellules pith liales avec la matrice extracellulaire, ce qui contribuerait galement la formation de kystes et la fibrose interstitielle caract ristiques de la polykystose r nale progressive. Il est int ressant de noter que si des mutations germinales du g ne PKD1 sont pr sentes dans toutes les cellules tubulaires r nales des individus affect s, les kystes ne se d veloppent que dans certains tubules. Cela est probablement d la perte des deux all les de la PKD1. Ainsi, comme pour les g nes suppresseurs de tumeur, un deuxi me coup somatique est n cessaire pour le d veloppement du kyste. Le g ne PKD2, impliqu dans 10 15 % des cas, r side sur le chromosome 4 et code pour la polycystine-2, une prot ine plus petite de 110 kDa. On pense que la polycystine-2 fonctionne comme un canal membranaire perm able au calcium et qu'elle est galement localis e aux cils. Bien que structurellement distinctes, on pense que les polycystines 1 et 2 agissent ensemble en formant des h t rodim res. Ainsi, la mutation dans l'un ou l'autre des g nes donne lieu essentiellement le m me ph notype, bien que les patients atteints de Mutations de la polycystine 1, 2 ou de la fibrocystine ou des n phrocystines Alt ration de la m canosensation par les cils tubulaires Alt ration du flux calcique Alt ration de la croissance et de la diff renciation de l' pith lium tubulaire Fig. 14.21 M canismes possibles de formation de kystes dans les maladies r nales kystiques (voir texte). Les mutations glom rulaires de PKD2 ont un taux de progression de la maladie plus lent que les patients porteurs de mutations PKD1. MORPHOLOGIELe rein polykystique de l'adulte autosomique dominant, le rein peut atteindre une taille norme ; pesant jusqu' 4 kg avant que des reins n'aient t enregistr s. Ces reins tr s volumineux sont facilement palpables abdominalement, comme le sesma s' tendant dans le bassin. l'examen grossier, le rein semble tre compos uniquement de kystes d'un diam tre minimal de 3 ou 4 c, sans parenchyme interm diaire. Les kystes sont remplis de liquide, qui peut tre clair, trouble, orh morrhique agique( Fig.14.22 Les kystes peuvent appara tre n'importe quel niveau du th r phron, partir des tubules, des canaux collecteurs et, par cons quent, ils ont une muqueuse variable, souvent atrophique. Parfois, les capsules de Bowman sont impliqu es dans la formation du cyste et, dans ces cas, des capsules glom rulaires peuvent tre observ es dans l'espace kystique. La pression des kystes en expansion entra ne une sto-isch mie de la substance r nale interveineuse. Certains parenchymes normaux peuvent tre dispers s parmi les kystes. Les signes d' rtension hyp ou d'infection superposants sont fr quents. Des kystes h patiques asymptomatiques surviennent galement chez un tiers des patients. La polykystose r nale chez l'adulte ne produit g n ralement pas de sympt mes avant la quatri me d cennie de la vie, date laquelle les reins sont assez gros. La plainte la plus courante est une douleur au flanc ou une sensation lourde et tra nante. La distension aigu d'un kyste, soit par h morragie intrakystique, soit par obstruction, peut provoquer une douleur atroce. Parfois, l'attention est d'abord attir e sur la l sion la palpation d'une masse abdominale. Une h maturie macroscopique intermittente se produit fr quemment. Les complications les plus importantes, en raison de leur effet d l t re sur une fonction r nale d j marginale, sont l'hypertension et l'infection urinaire. L'hypertension de gravit variable se d veloppe chez environ 75 % de |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | s personnes atteintes de ce http://ebooksmedicine.net Fig. 14.22 Rein polykystique adulte autosomique dominant, vu de la surface externe (A) et coup en deux (B). Le rein s'est consid rablement largi (la r gle centim trique est illustr e pour l' chelle), avec de nombreux kystes dilat s. d sordre. Les an vrismes sacculaires du cercle de Willis (Chapitre 23) sont pr sents chez 10% 30% des patients et sont associ s une forte incidence d'h morragie sous-arachno dienne. Bien que la maladie soit finalement mortelle, les perspectives sont g n ralement plus favorables que pour la plupart des maladies r nales chroniques. La maladie progresse tr s lentement. L'insuffisance r nale terminale survient vers l' ge de 50 ans, mais l' volution varie consid rablement et une dur e de vie presque normale est signal e. Les patients chez qui la maladie volue vers l'insuffisance r nale sont trait s par transplantation r nale. La mort r sulte g n ralement d'une ur mie ou de complications hypertensives. La forme infantile de la polykystose r nale est une maladie autosomique r cessive rare qui est g n tiquement distincte de la polykystose r nale de l'adulte. Elle survient dans environ 1 naissance vivante sur 20 000. Des sous-cat gories p rinatales, n onatales, infantiles et juv niles ont t d finies, en fonction de l' ge au moment de la pr sentation et de la pr sence de l sions h patiques associ es. Tous les types r sultent de mutations dans le g ne PKHD1, codant pour une prot ine pr sum e du r cepteur membranaire appel e fibrocystine. La fibrocystine se trouve dans les cils des cellules pith liales tubulaires, mais sa fonction reste inconnue. MORPHOLOGIEInautosomal r cessifpolykystose r nale, de nombreux petits kystes dans le cortex et la moelle pini re donnent aux reinsune ponge commeapparence. Les canaux dilat s et allong s angle droit par rapport la surface corticale remplacent compl tement le th me. Les kystes ont une muqueuse uniforme de cellules cubo des, refl tant leur origine des tubules collecteurs. Thedise aseisinvariablement bilat ral. Dans presque tous les cas, les r sultats comprennent des kystes h patiques multiples tapiss s d' pith lium et une prolif ration de portalbileducts. Les formes p rinatales et n onatales sont les plus courantes ; Des manifestations graves sont g n ralement pr sentes la naissance, et les jeunes nourrissons peuvent mourir rapidement d'une insuffisance h patique ou r nale. Les patients qui survivent la petite enfance d veloppent une cirrhose du foie (fibrose h patique cong nitale). Il existe deux principaux types de maladie kystique affectant la moelle pini re : le rein en ponge m dullaire, une affection relativement courante et g n ralement inoffensive, parfois associ e la n phrolithiase, qui ne sera pas abord e plus loin, et le complexe n phronophtise-maladie kystique m dullaire, qui est presque toujours associ un dysfonctionnement r nal. Le complexe n phronophtise-maladie kystique m dullaire est une cause sous-estim e de maladie r nale chronique qui commence g n ralement dans l'enfance. Quatre variantes sont reconnues sur la base du moment de l'apparition : la n phronophtise infantile, juv nile et adolescente, et la maladie kystique m dullaire se d veloppant plus tard dans la vie adulte. La forme juv nile est la plus courante. Environ 15 20 % des enfants atteints de n phronophtise juv nile pr sentent des manifestations extrar nales, qui se manifestent le plus souvent par des anomalies r tiniennes, notamment une r tinite pigmentaire, et m me une c cit pr coce dans la forme la plus grave. D'autres anomalies observ es chez certains individus comprennent l'apraxie oculomotrice, le retard mental, les malformations c r belleuses et la fibrose h patique. Dans l'ensemble, on pense maintenant que les diff rentes formes de n phronophtise sont la cause g n tique la plus fr quente d'insuffisance r nale terminale chez les enfants et les jeunes adultes. Au moins neuf loci g n tiques (NHP1 NHP9) ont t identifi s pour les formes autosomiques r cessives du complexe de n phronophtise. La majorit de ces g nes codent pour des prot ines qui sont des composants des cils pith liaux, comme c'est le cas avec d'autres types de maladie polykystique. Deux autosomiques Tableau 14.5 Pr valence de divers types de calculs r naux Les formes provoquent des maladies chez les adultes ; Ceux-ci sont beaucoup moins courants. http://ebooksmedicine.net MORPHOLOGIELes caract ristiques pathologiques de la maladie kystique m dullaire comprennentde petits reins contract s. De nombreux petits kystes bord s d' pith lium aplati ou cubo dal sont pr sents, g n ralement au niveau de la jonction corticom dullaire. D'autres modifications pathologiques ne sont pas sp cifiques, mais comprennent surtout une n phrite tubulointerstitielle chronique avec une atrophie ubularaire et une membrane basale tubulaire paissie et une fibrose interstitielle progressive. Les manifestations initiales sont g n ral |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | ement une polyurie et une polydipsie, cons quence d'une diminution de la fonction tubulaire. L' volution vers l'insuffisance r nale terminale s'ensuit sur une p riode de 5 10 ans. La maladie est difficile diagnostiquer car il n'y a pas de marqueurs s rologiques et les kystes peuvent tre trop petits pour tre vus l'imagerie radiologique. Pour ajouter cette difficult , les kystes peuvent ne pas tre apparents la biopsie r nale si la jonction corticom dullaire n'est pas bien chantillonn e. Des ant c dents familiaux positifs et une insuffisance r nale chronique inexpliqu e chez les patients jeunes doivent conduire une suspicion de n phronophtise. La polykystose r nale de l'adulte est une maladie de l'autosomique dominante provoqu e par des mutations dans les g nes codant pour la polycystine-1 ou la polycystine-2. Elle repr sente environ 10 % des cas d'insuffisance r nale terminale ; Les reins peuvent tre tr s grands et contenir de nombreux kystes. La polykystose r nale autosomique r cessive (infantile) est caus e par des mutations dans le g ne codant la fibrocystine. Il est moins fr quent que la forme adulte et est fortement associ des anomalies h patiques ; Les reins contiennent de nombreux petits kystes. Complexe n phronophtise-maladie kystique m dullaire estde plusen plusreconnue, comme une cause de maladie r nale chronique chez les enfants et les jeunes adultes. L'h r dit autosomique est associ e des mutations de plusieurs g nes qui encodent profond ment ses prot ines cellulaires h liales appel es n phroc-ystines qui peuvent tre impliqu es dans une fonction inciliaire ; Les reins sont contract s et contiennent plusieurs petits kystes. La lithiase urinaire est la formation de tartre n'importe quel niveau du syst me de collecte urinaire, mais le plus souvent, les calculs surviennent dans le rein. La lithiase urinaire symptomatique est plus fr quente chez les hommes que chez les femmes. Les pierres sont fr quentes ; on estime qu' l' ge de 70 ans, 11 % des hommes et 5,6 % des femmes aux tats-Unis auront d velopp un calcul r nal symptomatique. Une tendance familiale la formation de pierres est reconnue depuis longtemps. Ent rique (4,5 %)Primaire (0,5 %)Hyperuricosurie (20 %)M tabolisation inconnue (15 % la struvite (Mg, NH3, PO4)Il existe trois principaux types de calculs r naux :Environ 80 % sont compos s d'oxalate de calcium ou d'oxalate de calcium m lang du phosphate de calcium. Environ 10% sont compos s de phosphate d'ammonium et de magn sium. Environ 6 % 9 % sont des calculs d'acide urique ou de cystine. Dans tous les cas, une matrice organique de mucoprot ine est pr sente qui repr sente environ 2,5% du calcul en poids. La cause de la formation de calculs est souvent obscure, en particulier dans le cas de calculs contenant du calcium. Il s'agit probablement d'une confluence de conditions pr disposantes, notamment la concentration du solut , les modifications du pH de l'urine et les infections bact riennes. La cause la plus importante est l'augmentation de la concentration urinaire des constituants du calcul, de sorte qu'il d passe leur solubilit dans l'urine (sursaturation). Comme le montre le Tableau 14.5 , 50% des patients qui d veloppent des calculs calciques ont une hypercalciurie qui n'est pas associ e une hypercalc mie. La plupart des patients de ce groupe absorbent le calcium de l'intestin en quantit s excessives (hypercalciurie absorbante) et l'excr tent rapidement dans l'urine, et certains pr sentent une anomalie r nale primaire de r absorption du calcium (hypercalciurie r nale). Les causes des autres types de calculs r naux sont mieux comprises. Les calculs de phosphate de magn sium et d'ammonium (struvite) se produisent presque toujours chez les personnes ayant une urine alcaline persistante r sultant d'infections urinaires. En particulier, les infections par des bact ries qui divisent l'ur e, telles que Proteus vulgaris et les staphylocoques, pr disposent les individus la lithiase urinaire. De plus, les bact ries peuvent servir de particules pour la formation de tout type de pierre. Dans l'avitaminose A, les cellules desquam es de l' pith lium m taplasique du syst me collecteur agissent comme des nidi. La goutte et les maladies impliquant un renouvellement cellulaire rapide, telles que les leuc mies, entra nent des taux lev s d'acide urique dans l'urine et la possibilit de calculs d'acide urique. Cependant, environ la moiti des personnes pr sentant des calculs d'acide urique ne pr sentent ni hyperuric mie ni augmentation de l'urate urinaire, mais pr sentent une tendance inexpliqu e excr ter une urine constamment acide (avec un pH < 5,5). Ce faible pH favorise la formation de calculs d'acide urique, contrairement au pH lev qui favorise la formation de calculs contenant du phosphate de calcium. Les calculs de cystine sont presque invariablement associ s un d faut g n tiquement d termin dans le transport r nal de certains acides amin s, y |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | compris la cystine. Comme les calculs d'acide urique, les calculs de cystine sont plus susceptibles de se former lorsque l'urine est relativement acide. http://ebooksmedicine.net MORPHOLOGIESLes tons sontunilat raux chez environ 80 % des patients. Les sites communs de formation sont le bassinet du lyces et la vessie. Souvent, de nombreuses pierres se trouvent dans un rein. Ils ont tendance tre petits (diam tre moyen, 2 3 mm) et peuvent tre lisses ou dentel s. Parfois, l'accumulation progressive de sels conduit au d veloppement de structures ramifi es connues sous le nom de calculs de corne de cerf, qui cr ent un caste de bassinet et de syst me calec rique. Ces pierres massives sont g n ralement compos es de phosphate de mamonmonium. Des calculs peuvent tre pr sents sans produire de sympt mes ou de l sions r nales importantes. C'est particuli rement vrai pour les gros calculs log s dans le bassinet du rein. Les calculs plus petits peuvent passer dans l'uret re, o ils peuvent se loger et produire une douleur intense, connue sous le nom de colique n phr tique ou ur t rale, caract ris e par des paroxysmes de douleur au flanc irradiant vers l'aine. Souvent, ce moment-l , il y a une h maturie macroscopique. La signification clinique des calculs r side dans leur capacit obstruer l' coulement de l'urine ou produire un traumatisme suffisant pour provoquer une ulc ration et des saignements. Dans les deux cas, ils pr disposent la personne atteinte l'infection bact rienne. Dans la plupart des cas, le diagnostic est facilement pos par radiologie. L'hydron phrose fait r f rence la dilatation du bassinet du rein et des calices, accompagn e d'une atrophie du parenchyme, caus e par une obstruction de l' coulement de l'urine. L'obstruction peut tre soudaine ou insidieuse, et elle peut survenir n'importe quel niveau des voies urinaires, de l'ur tre au bassinet du rein. Les causes les plus courantes sont class es comme suit : Cong nitale, comme une atr sie de l'ur tre, la formation de valves dans l'uret re ou l'ur tre, une art re r nale aberrante comprimant l'uret re, une ptose r nale avec torsion ou une flexion de l'uret re Corps trangers, tels que des calculs ou des papilles n crotiques dess ch es L sions prolif ratives, telles que l'hyperplasie b nigne de la prostate, le carcinome de la prostate, les tumeurs de la vessie (papillome et carcinome), les maladies malignes contigu s (lymphome r trop riton al et carcinome du col de l'ut rus ou de l'ut rus) L sions inflammatoires, telles que la prostatite, l'ur t rite, l'ur trite et la fibrose r trop riton ale Neurog nes, telles que la paralysie de la vessie la suite d'une l sion de la moelle pini reGrossesse normale, dans laquelle l'hydron phrose est l g re et r versible L'hydron phrose bilat rale ne se produit que lorsque l'obstruction est inf rieure au niveau des uret res. Si l'obstruction se situe au niveau des uret res ou au-dessus, la l sion est unilat rale. Parfois, l'obstruction est compl te, ne laissant pas passer l'urine ; Habituellement, il n'est que partiel. M me en cas d'obstruction compl te, la filtration glom rulaire persiste pendant un certain temps, et le filtrat se diffuse ensuite dans l'interstitium r nal et les espaces p rir naux, d'o il retourne finalement aux syst mes lymphatique et veineux. En raison de la filtration continue, les calices et le bassin affect s se dilatent, souvent de mani re marqu e. La pression inhabituellement lev e ainsi g n r e dans le bassinet du rein, ainsi que celle transmise par les canaux collecteurs, provoque une compression du syst me vasculaire r nal. Il en r sulte la fois une insuffisance art rielle et une stase veineuse, bien que cette derni re soit probablement plus importante. Les effets les plus graves sont observ s dans les papilles, car elles sont soumises aux plus grandes augmentations de pression. En cons quence, les troubles fonctionnels initiaux sont en grande partie tubulaires, se manifestant principalement par une alt ration de la capacit de concentration. Ce n'est que plus tard que la filtration glom rulaire commence diminuer. Des tudes exp rimentales indiquent que des dommages graves et irr versibles se produisent en 3 semaines environ avec une obstruction compl te, et en 3 mois avec une obstruction incompl te. En plus des changements fonctionnels, l'obstruction d clenche galement une r action inflammatoire interstitielle, conduisant finalement une fibrose interstitielle. MORPHOLOGIEL'hydron phrose bilat rale (ou hydron phrose unilat rale lorsque l'autre rein est d j endommag ou absent) est due une d faillance tanale, et les effets de la fur phrose finissent par aborter l' volution naturelle de la l sion. En cas d'obstruction subtotale ou intermittente, le rein peut tre consid rablement largi (longueurs de l'ordre de 20 cm) et l'organe peut tre constitu presque enti rement du syst me pelvien lyc ral tr s distendu. Le chyme allarora que lui-m me est comprim |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | et datrophi , avec effacement des papilles et aplatissement des pyramides (Fig.14.23). D'autre part, lorsque l'obstruction est soudaine et compl te, la filtration glom rulaire est compromise par rapport l'ann e coul e et a pour cons quence que la fonction r nale peut cesser alors que la dilatation est encore relativement l g re. Selon le niveau d'obstruction, l'un ou les deux uret res peuvent galement tre atteints d'un b dilit (hydro-uret re). l'examen microscopique, les l sions pr coces mettent en vidence une dilatation tubulaire, suivie d'une atrophie et d'un remplacement fibreux de l' pith lium tubulaire par des parents pargnant les glom rules. Finalement, dans les cas graves, les glom rules s'atrophient galement et disparaissent, transformant l'ensemble du rein en une coquille de tissu fibreux. Avec une instruction soudaine et compl te, il peut y avoir des n crosus coagulo-doux, des papilles h r nales, semblables aux modifications de la n crose papillaire. Dans les cas compliqu s, la r action inflammatoire qui l'accompagne est minime. La py lon phrite superpos e est cependant fr quente. L'obstruction compl te bilat rale produit une anurie. Lorsque l'obstruction est distale la vessie, les sympt mes dominants sont ceux de la distension de la vessie. Paradoxalement, une obstruction bilat rale incompl te provoque une polyurie plut t qu'une oligurie en raison de d fauts dans les m canismes de concentration tubulaire, ce qui peut obscurcir la v ritable nature de la l sion. L'hydron phrose unilat rale peut rester compl tement silencieuse pendant de longues p riodes, moins que l'autre rein ne soit galement dysfonctionnel. Souvent, l'hypertrophie r nale est d couverte lors d'un examen physique de routine. Parfois, la cause sous-jacente de l'hydron phrose, comme des calculs r naux ou une tumeur obstructive, produit des sympt mes qui r v lent l'hydron phrose. L' limination de l'obstruction permet g n ralement un retour complet la fonction en quelques semaines ; Cependant, avec le temps, les changements deviennent irr versibles. http://ebooksmedicine.net Fig. 14.23 Hydron phrose du rein, avec dilatation marqu e du bassin et des calices et amincissement du r nalarenc e. Les anomalies cong nitales et d veloppementales des reins et des voies urinaires repr sentent la cause la plus fr quente d'insuffisance r nale terminale chez les personnes de moins de 21 ans et repr sentent 40 50 % des insuffisances r nales p diatriques dans le monde. Les anomalies peuvent affecter le rein (par exemple, dysplasie, ag n sie et hypoplasie), le syst me collecteur (par exemple, syst me collecteur dupliqu , hydron phrose et m ga-uret re), la vessie (par exemple, ur t roc le et reflux v sico-ur t ral) ou l'ur tre (par exemple, les valves ur trales post rieures). Ils peuvent se pr senter sous la forme d'une caract ristique isol e ou dans le cadre d'un syndrome associ des manifestations extrar nales. La plupart r sultent de malformations d veloppementales sporadiques de cause inconnue. D'autres sont caus es par des mutations germinales dans les g nes qui ont un impact sur le d veloppement du rein et en particulier du bourgeon ur t ral. Le spectre des pr sentations cliniques est large en fonction de la nature et de la gravit des anomalies sous-jacentes. Nous limitons la discussion quelques formes affectant le rein. La dysplasie multikystique est la forme la plus fr quente de maladie kystique r nale chez l'enfant. Dans ce contexte, le terme dysplasie fait r f rence une l sion d veloppementale plut t qu' une l sion pr n oplasique. tant donn que la dysplasie r nale est souvent associ e une obstruction des voies urinaires inf rieures, on pense que l'augmentation de la pression hydrostatique dans le rein en d veloppement joue un r le dans son d veloppement. Les reins sont g n ralement grossi rement d form s ; Les kystes varient de microscopiques plusieurs centim tres de diam tre. Les caract ristiques histologiques sont des canaux et des tubules tapiss s de cellules pith liales et entour s de brassards de m senchyme cellulaire. Ag n sie r nale : L'ag n sie bilat rale est incompatible avec la vie et se rencontre g n ralement chez les nourrissons mort-n s. Il est souvent associ d'autres troubles cong nitaux (par exemple, malformations des membres, poumons hypoplasiques). Unilat ral L'ag n sie est rare et compatible avec la vie normale s'il n'existe pas d'autres anomalies. L'hypoplasie peut survenir bilat ralement, entra nant une insuffisance r nale dans la petite enfance, mais elle est plus souvent rencontr e comme une anomalie unilat rale. Le rein hypoplasique ne pr sente aucune cicatrice et a un nombre r duit de lobes r naux et de pyramides, g n ralement six ou moins. De nombreux types de n oplasmes b nins et malins apparaissent dans les voies urinaires. En g n ral, les n oplasmes b nins tels que les petits ad nomes papillaires corticaux (<0,5 cm de diam tre), que l'on retrouve chez jusqu' 40 % d |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | es adultes lors des autopsies, ont une signification clinique limit e. Le n oplasme malin du rein le plus courant est le carcinome cellules r nales, suivi en fr quence par le n phroblastome (tumeur de Wilms) et par les n oplasmes primitifs des calices et du bassin. D'autres types de cancer du rein sont rares et ne sont pas abord s ici. Les n oplasmes des voies urinaires inf rieures sont environ deux fois plus fr quents que les carcinomes cellules r nales. Ils sont discut s au chapitre 18. L'oncocytome, un n oplasme b nin qui provient des cellules intercalaires des canaux collecteurs, repr sente environ 10 % des n oplasmes r naux. Ces n oplasmes sont associ s des changements g n tiques perte des chromosomes 1 et Y qui les distinguent des autres n oplasmes r naux. Les oncocytomes sont caract ris s par une pl thore de mitochondries, ce qui constitue la base de leur couleur beige et de leur cytoplasme osinophile finement granuleux, vu histologiquement. Une cicatrice stellaire centrale, qui est une autre caract ristique des oncocytomes, donne un aspect caract ristique aux tudes d'imagerie. Les carcinomes cellules r nales sont d riv s de l' pith lium tubulaire r nal et, par cons quent, ils sont principalement situ s dans le cortex. Ces tumeurs repr sentent de 80 % 85 % de tous les n oplasmes malins primitifs du rein et de 2 % 3 % de tous les cancers chez l'adulte. Ces donn es se traduisent par environ 65 000 cas par an aux tats-Unis ; 40% des patients meurent de la maladie. Les carcinomes du rein sont plus fr quents entre la sixi me et la septi me d cennie, et les hommes sont environ deux fois plus touch s que les femmes. Le risque de d velopper ces n oplasmes est plus lev chez les fumeurs, les patients hypertendus ou ob ses et ceux qui ont t expos s professionnellement au cadmium. Le risque de d velopper un cancer du rein est multipli par 30 chez les personnes atteintes de la maladie polykystique acquise comme complication de la dialyse chronique. Le r le des facteurs g n tiques dans la causalit de ces cancers est discut plus loin. http://ebooksmedicine.net Les cancers du rein sont class s en fonction de leur morphologie et de leur croissance. Cependant, les progr s r cents dans la compr hension de la base g n tique des carcinomes r naux ont conduit une nouvelle classification qui prend en compte les origines mol culaires de ces tumeurs. Les trois formes les plus courantes, abord es ci-dessous, sont le carcinome cellules claires, le carcinome papillaire cellules r nales et le carcinome r nal chromophobe. Le carcinome cellules claires est le type le plus courant, repr sentant 65 % des cancers du rein. Histologiquement, ils sont compos s de cellules avec un cytoplasme clair. Bien que la plupart soient sporadiques, ils se manifestent galement sous des formes familiales ou en association avec la maladie de von Hippel-Lindau (VHL). C'est l' tude de la maladie VHL qui a fourni des informations mol culaires sur la cause des carcinomes cellules claires. La maladie VHL est h r ditaire sur le mode autosomique dominant et se caract rise par une pr disposition divers n oplasmes, mais en particulier aux h mangioblastomes du cervelet et de la r tine. Des centaines de kystes r naux bilat raux et de carcinomes bilat raux, souvent multiples, cellules claires se d veloppent chez 40 60 % des personnes touch es. Les personnes atteintes de la maladie VHL h ritent d'une mutation germinale du g ne VHL sur la bande chromosomique 3p25 et perdent le deuxi me all le par mutation somatique. Le g ne VHL est galement impliqu dans la majorit des carcinomes sporadiques cellules claires. Des anomalies cytog n tiques entra nant la perte d'un segment du chromosome 3p qui h berge le g ne VHL sont souvent observ es dans les cancers sporadiques des cellules r nales. Le second all le, non supprim , est inactiv par une mutation somatique ou une hyperm thylation dans 60% des cas sporadiques. Ainsi, la perte ou l'inactivation des deux copies du g ne VHL semble tre l'anomalie mol culaire sous-jacente commune dans les formes sporadiques et familiales de carcinomes cellules claires. La prot ine VHL provoque la d gradation des facteurs induits par l'hypoxie (HIF), et en l'absence de VHL, les HIFs sont stabilis s. Les HIF sont des facteurs de transcription qui contribuent la canc rogen se en stimuler l'expression du facteur de croissance de l'endoth lium vasculaire (VEGF), un facteur angiog nique important, ainsi qu'un certain nombre d'autres g nes qui stimulent la croissance des cellules tumorales (Chapitre 6). Une forme familiale rare de carcinome cellules claires non li e la maladie VHL est galement associ e des anomalies cytog n tiques impliquant le bras court du chromosome 3 (3p). De plus, le s quen age approfondi r cent des g nomes de carcinome cellules claires a r v l de fr quentes mutations de perte de fonction dans les g nes qui codent pour des prot ines qui r gulent la m thylatio |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | n des histones, ce qui sugg re que les changements dans l' pig nome jouent un r le central dans la gen se de ce sous-type de carcinome r nal. Les carcinomes papillaires du rein repr sentent de 10 % 15 % de tous les cancers du rein et sont d finis en partie par leur mode de croissance papillaire. Ces n oplasmes sont souvent multifocaux et bilat raux et apparaissent comme des tumeurs un stade pr coce. Comme les carcinomes cellules claires, ils se pr sentent sous des formes familiales et sporadiques, mais contrairement ces n oplasmes, les cancers papillaires du rein ne sont pas associ s des anomalies du chromosome 3. Le coupable dans la plupart des cas de cancers papillaires h r ditaires du rein est le proto-oncog ne MET, situ sur le chromosome 7q. Le g ne MET code pour un r cepteur tyrosine kinase pour le facteur de croissance des h patocytes. L'augmentation de la dose du g ne MET due aux duplications du chromosome 7 semble stimuler une croissance anormale des cellules pith liales tubulaires proximales, pr curseurs des carcinomes papillaires. Dans les cas familiaux, l'analyse g n tique montre des mutations activatrices de MET dans la lign e germinale, ainsi qu'une augmentation de la dose de g nes dans les cancers. Des mutations activatrices du g ne MET sont galement observ es chez un sous-ensemble de patients atteints de formes sporadiques de carcinome papillaire cellules r nales. Le carcinome r nal chromophobe est la forme la moins courante, repr sentant 5 % de tous les carcinomes cellules r nales. Ils proviennent de cellules intercal es de conduits collecteurs. Leur nom d rive de l'observation que les cellules tumorales se colorent plus fonc (c'est- -dire qu'elles sont moins claires) que les cellules des carcinomes cellules claires. Ces n oplasmes sont uniques en ce sens qu'ils ont de multiples pertes de chromosomes entiers conduisant une hypoplo die extr me. En raison des pertes multiples, le coup critique n'a pas t d termin . En g n ral, les cancers du rein chromophobes ont un pronostic favorable. MORPHOLOGIELes cancers cellules learaires (les formes les plus courantes de carcinomes r naux) sont g n ralement solitaires et de grande taille lorsqu'ils sont symptomatiques (masses sph riques de 3 15 minutes de diam tre), mais les techniques radiographiques haute r solution pour l'investigation de probl mes sans rapport avec la traduction d tectent parfois des l sions plus petites de mani re incidentale. Ils peuvent appara tre n'importe o dans le cortex.La surface coup e d'une carcinomase cellulaire r nale claire jaune orange gris-blanc, avec des zones pro minentes de ramollissement kystique ou d'h morragie, soit fra ches, soit anciennes( Fig.14.24 ). Cependant, il arrive que de petits processus se projettent dans l'hymaque environnant et que de petits nodules satellites soient trouv s, ce qui t moigne clairement de l'agressivit de ces l sions. Au fur et mesure que la th tu s'agrandit, elle peut passer travers les murs du syst me de collecte, s' tendant travers les calices et les visas d'arastheureter. Encore plus fr quemment, la tumeur envahit la veine r nale et d veloppe une colonne solide l'int rieur de ce vaisseau, s' tendant parfois de mani re serpentine jusqu' l'abdomen inf rieur et m me dans le c t droit du c ur. De temps en temps, une invasion directe dans la graisse p rin phrique et la glande r nale peut tre observ e. En fonction des quantit s de lipides et de glycog ne pr sentes, les cellules n oplasiques du carcinome r nal cellules claires peuvent appara tre presque vacuolis es ou tre solides. Les cellules classiques vacuolis es (charg es de lipides) ou les cellules claires ne sont d limit es que par leurs membranes cellulaires. Thenucleiareg n ralement petit et rond ( Fig.14.25 ). Aux autres extr mes, il y a des cellules granulaires, ressemblant l' pith lium tubulaire, qui ont un petit noyau rond et r gulier enferm dans un cytoplasme rose granuleux. Certains n oplasmes sont tr s anaplasiques, avec de nombreuses figures mitotiques et des noyaux nettement largis, hyperchromatiques, pl omorphes. Entre les extr mes des cellules claires et des cellules solides et granulaires, toutes les intergradations peuvent tre trouv es. L'arrangement cellulaire varie galement consid rablement. Le http://ebooksmedicine.net Fig. 14.24 Carcinome cellulaire r nal : Coupe transversale repr sentative montrant un n oplasme jaun tre et sph rique dans l'un des p les du rein. Notez la tumeur dans la veine r nale dilat e et thrombos e. cellulespeuventformertubules abortifsoumaigrappincordsoumasses d sorganis es. Stroma sg n ralement peu nombreux mais tr s vascularis s. Les carcinomes papillaires du rein pr sentent divers degr s de formation de papilles avec des noyaux fibrovasculaires. Ils ont tendance tre bilat raux et multiples. Ils peuvent tous pr senter des signes flagrants de n crose, d'h morragie et de d g n rescence kystique, mais ils sont moins ja |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | une orang vif en raison de leur teneur en lipides plus faible. Les cellules peuvent avoir un cytoplasme plus clair, plus commun ment, rose. Chromope carcinome r nal de type Hobe tendsottobegrosslytan-brun. Les cellules ont g n ralement un cytoplasme clair et floculant avec des membranes cellulaires tr s pro minentes et distinctes. Th nucl e retourn e par des halos de cytoplasme clair. Sur le plan ultrastructurel, on observe un grand nombre de macrov sicules caract ristiques. Fig. 14.25 Le sch ma cellulaire clair du carcinome cellules r nales. Les carcinomes cellules r nales pr sentent plusieurs caract ristiques cliniques particuli res qui cr ent des probl mes de diagnostic particuli rement difficiles et difficiles. Les signes et sympt mes varient, mais la manifestation la plus fr quente est l'h maturie, survenant dans plus de 50% des cas. L'h maturie macroscopique a tendance tre intermittente et fugace, superpos e une h maturie microscopique r guli re. Moins fr quemment, la tumeur peut se d clarer simplement en raison de sa taille, lorsqu'elle est devenue suffisamment grande pour produire une douleur au flanc et une masse palpable. En raison de l'utilisation g n ralis e des tudes d'imagerie pour des affections non li es, des tumeurs encore plus petites sont d tect es. Les effets extrar naux sont la fi vre et la polyglobulie, qui, parce qu'elles ne sont pas sp cifiques, peuvent tre mal interpr t es pendant un certain temps avant que leur association avec la tumeur r nale ne soit appr ci e. La polyglobulie touche 5 10 % des individus atteints et r sulte de la production d' rythropo tine par les cellules canc reuses. Rarement, ces tumeurs produisent d'autres substances hormonales, entra nant une hypercalc mie, une hypertension, le syndrome de Cushing ou une f minisation ou une masculinisation. Comme nous l'avons vu au chapitre 6, il s'agit de syndromes paran oplasiques. Chez certains patients, la tumeur primitive reste silencieuse et n'est d couverte qu'apr s que les m tastases aient produit des sympt mes. Les emplacements courants des m tastases sont les poumons et les os. Il doit tre vident que le carcinome cellules r nales se manifeste de nombreuses fa ons, certaines assez sournoises, mais la triade d'une h maturie indolore, d'une masse abdominale palpable et d'une douleur sourde au flanc est caract ristique. Les carcinomes r naux repr sentent de 2 3 % de tous les cancers chez l'adulte et sont class s en trois types principaux : Les carcinomes cellules claires sont les plus courants et sont associ s l'homozygote ou l'inactivation de la prot ine suppresseur de tumeur VHL ; tumeursenvahisseur fr quemment, la veine. Les carcinomes papillaires cellules r nales sont fr quemment associ s une expression accrue et une mutation activatrice de l'oncog ne softheMET ; Ils ont tendance tre bilat raux et pr senter une formation papillaire variable. Les carcinomes r naux chromophobes sont moins fr quents ; cellules n oplasantesarenotasclearas dans les carcinomes cellulaires r naux. Bien que la tumeur de Wilms soit rare chez les adultes, c'est le troisi me cancer solide (non h matologique) le plus fr quent chez les enfants de moins de 10 ans. Ces n oplasmes contiennent une vari t de composants cellulaires et tissulaires, tous d riv s du m soderme. La tumeur de Wilms, comme le r tinoblastome, peut survenir sporadiquement ou tre familiale, avec la susceptibilit la tumorigen se transmise sur le mode autosomique dominant. Ce n oplasme est discut plus en d tail au chapitre 7 avec d'autres tumeurs de l'enfance. Bu F, Maga T, Meyer NC, et al : Analyse g n tique compl te des g nes du compl ment et de la coagulation dans le syndrome h molytique et ur mique atypique, J Am Soc Nephrol 25 : 55, 2014. [Un examen approfondi des anomalies mol culaires dans le syndrome h molytique et ur mique.] http://ebooksmedicine.net Cornec-Le Gall E, Audr zet MP, Le Meur Y : G n tique et pathogen se de la polykystose r nale autosomique dominante : 20 ans apr s, Hum Mutat 35:1393, 2014. [Un examen de la d couverte des principaux g nes menant la maladie polykystique des reins, ainsi que de leurs manifestations ph notypiques.] Cramer MT, Guay-Woodford LM : Maladie kystique du rein : une introduction, Adv Chronic Kidney Dis 22:297, 2015. [Une excellente revue sur la physiopathologie des maladies kystiques r nales, en mettant l'accent sur le r le de la dysfonction ciliaire dans les cellules pith liales tubulaires.] Crumley SM, Divatia M, Truong L, et al : Carcinome cellules r nales : sous-types volutifs et mergents, World J Clin Cases 1 : 262, 2013. [Une revue jour des sous-types mergents de carcinome cellules r nales.] D'Agati VD, Kaskel FJ, Falk RJ : Glom ruloscl rose segmentaire focale, N Engl J Med 365:2398, 2011. [Une revue compl te de la glom ruloscl rose segmentaire focale.] Dell KM : Le r le des cils dans la pathogen se de la maladie kystique du rein, Curr Opin Pediatr 27:212, 201 |
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Robbins et Cotran. Pathologie générale | st le si ge le plus fr quent de n oplasie gastro-intestinale dans les populations occidentales. Dans ce chapitre, nous abordons les maladies qui affectent chaque section du tractus gastro-intestinal. Les troubles qui impliquent g n ralement plus d'un segment, comme la maladie de Crohn, sont consid r s avec la r gion la plus fr quemment touch e. Nous commen ons notre discussion par les maladies de la cavit buccale, car c'est l que commence le voyage de la nourriture. Les conditions pathologiques de la cavit buccale peuvent tre largement des kystes et des tumeurs odontog nes (b nignes et malignes), divis s en maladies affectant les dents, leur structure de soutien, qui sont d riv es de l' pith lial et/ou des m senchytures, de la muqueuse buccale, des glandes salivaires et des m choires. Les tissus maux associ s au d veloppement des dents sont galement les affections les plus courantes affectant ces sites. discut bri vement. http://ebooksmedicine.net La carie dentaire r sulte d'une d min ralisation focale de la structure dentaire ( mail et dentine) caus e par les acides g n r s lors de la fermentation des sucres par les bact ries. Dans le monde entier, la carie est la principale cause de perte de dents avant l' ge de 35 ans. La pr valence des caries tait tr s lev e dans les pays d velopp s, o l'on a facilement acc s des aliments transform s et raffin s contenant de grandes quantit s de glucides. Cependant, le taux de caries a nettement diminu dans des pays comme les tats-Unis, o l'hygi ne bucco-dentaire s'est am lior e et o la fluoration de l'eau potable est r pandue. Le fluorure est incorpor dans la structure cristalline de l' mail, formant la fluoroapatite, qui r siste la d gradation par les acides bact riens. En revanche, avec la mondialisation de l' conomie, les aliments transform s sont de plus en plus consomm s dans les pays en d veloppement ; En cons quence, le taux de caries augmente dans ces r gions du monde. L'inflammation impliquant la muqueuse squameuse, ou gencive, et les tissus mous associ s qui entourent les dents est d finie comme une gingivite. Une mauvaise hygi ne bucco-dentaire, qui facilite l'accumulation de plaque dentaire et de tartre entre et sur les surfaces des dents, est la cause la plus fr quente de gingivite. La plaque dentaire est un biofilm collant compos de bact ries, de prot ines salivaires et de cellules pith liales desquam es. Au fur et mesure qu'elle s'accumule, la plaque se min ralise pour former du tartre. Dans la gingivite chronique, cela s'accompagne d'un ryth me gingival, d'un d me et de saignements. La gingivite peut survenir tout ge, mais elle est plus fr quente et plus grave l'adolescence, o elle est pr sente chez 40 60 % des individus, apr s quoi l'incidence diminue. Heureusement, la gingivite peut tre invers e, principalement par un brossage r gulier et l'utilisation de la soie dentaire, ce qui r duit l'accumulation de plaque et de tartre. La parodontite est un processus inflammatoire qui affecte les structures de soutien des dents (ligaments parodontaux), de l'os alv olaire et du c ment. Avec la progression, la parodontite peut entra ner la destruction du ligament parodontal et de l'os alv olaire et ventuellement la perte de dents. La parodontite est associ e une mauvaise hygi ne bucco-dentaire qui affecte la composition des bact ries gingivales. Les organismes Gram positif facultatifs se trouvent dans les sites sains, tandis que les bact ries ana robies et microa rophiles Gram n gatif colonisent la plaque dans les zones de parodontite active. Bien qu'environ 300 esp ces bact riennes r sident dans la cavit buccale, la parodontite est plus troitement associ e Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis et Prevotella intermedia. La carie est la cause la plus fr quente de perte de dents chez les personnes de moins de 35 ans. La principale cause est la diminution de la structure dentaire par les produits finaux acides de la fermentation du sucre par les bact ries. La gingivite est une inflammation courante et r versible de l'ucose entourant les dents. Elle est associ e la carrure de la plaque dentaire et au tartre. La parodontite est une affection inflammatoire chronique qui peut conduire la destruction des structures de soutien des dents avec ventuellement une perte de dentition. Il est associ une mauvaise hygi ne buccale et une alt ration du microbiote buccal. Ces ulc rations superficielles courantes de la muqueuse touchent jusqu' 40 % de la population. Ils sont plus fr quents au cours des 2 premi res d cennies de la vie, extr mement douloureux et r cidivent souvent. Bien que la cause des ulc res aphteux soit inconnue, ils ont tendance tre familiaux et peuvent tre associ s la maladie c liaque, aux maladies inflammatoires de l'intestin et la maladie de Beh et. Les ulc res peuvent tre solitaires ou multiples ; G n ralement, ils sont peu profonds, avec une base |
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