Title stringclasses 18 values | Content stringlengths 30 5k ⌀ |
|---|---|
Robbins et Cotran. Pathologie générale | hyper mique recouverte d'un mince exsudat et bord e d'une zone troite d' ryth me ( Fig. 15.1 ). Dans la plupart des cas, ils disparaissent spontan ment en 7 10 jours, mais peuvent r cidiver. Le virus de l'herp s simplex provoque une infection primaire spontan ment r solutive qui peut tre r activ e lorsque la r sistance de l'h te est compromise. La plupart des infections herp tiques orofaciales sont caus es par le virus de l'herp s simplex de type 1 (HSV-1), le reste tant caus par le HSV-2 (herp s g nital). Avec l' volution des pratiques sexuelles, le HSV-2 oral devient de plus en plus courant. Les infections primaires surviennent g n ralement chez les enfants g s de 2 4 ans et sont souvent asymptomatiques. Cependant, dans 10 20 % des cas, la primo-infection se manifeste comme une gingivostomatite herp tique aigu , avec apparition soudaine de v sicules et d'ulc rations dans toute la cavit buccale. La plupart des adultes sont porteurs d'un HSV-1 latent, et le virus peut tre r activ , ce qui entra ne ce que l'on appelle un bouton de fi vre ou une stomatite herp tique r currente. Les facteurs associ s la r activation du VHS comprennent les traumatismes, les allergies, l'exposition la lumi re ultraviolette et aux temp ratures extr mes, les infections des voies respiratoires sup rieures, la grossesse, les menstruations et l'immunosuppression. Les l sions r currentes, qui se produisent au site de l'inoculation primaire ou dans la muqueuse adjacente innerv e par le m me ganglion, apparaissent g n ralement sous la forme de groupes de petites v sicules (1 3 mm). Les l vres (herp s labial), les orifices nasaux, la muqueuse buccale, la gencive et le palais dur sont les endroits les plus courants. Bien que les l sions disparaissent g n ralement dans les 7 10 jours, elles peuvent persister chez les patients immunod prim s, qui peuvent n cessiter un traitement antiviral syst mique. Morphologiquement, les l sions ressemblent celles observ es dans l'herp s sophagien (voir Fig. 15.8 plus loin dans le chapitre) et l'herp s g nital (chapitre 19). Les cellules infect es deviennent ballonn es et pr sentent de grandes inclusions intranucl aires osinophiles. Les cellules adjacentes fusionnent g n ralement pour former de grands polycaryons multinucl s. Fig. 15.1 Aphto-ulc re.Singleulc ration avec an ryth mateuxhalohalo entourant une membrane fibrinopurulente jaun tre. http://ebooksmedicine.net La candidose est l'infection fongique la plus courante de la cavit buccale. Candida albicans est un composant normal de la flore buccale et ne produit la maladie que dans des circonstances inhabituelles. Les facteurs pr disposants sont les suivants : La souche sp cifique de C. albicansLa composition de la flore microbienne buccale (microbiote) Les antibiotiques large spectre qui modifient le microbiote normal peuvent favoriser la candidose buccale. Les trois principales formes cliniques de candidose buccale sont pseudomembraneuses, ryth mateuses et hyperplasiques. La forme pseudomembraneuse est la plus courante et est connue sous le nom de muguet. Cette affection se caract rise par une membrane inflammatoire superficielle, semblable du caill , grise blanche, compos e d'organismes emm l s enchev tr s dans un exsudat fibrinosuppuratif qui peut tre facilement gratt pour r v ler une base ryth mateuse sous-jacente. Chez les personnes l g rement immunod prim es ou affaiblies, comme les diab tiques, l'infection reste g n ralement superficielle, mais elle peut se propager des sites profonds en association avec une immunosuppression plus s v re, qui peut tre observ e chez les receveurs d'une greffe d'organe ou de cellules souches h matopo tiques, et chez les patients atteints de neutrop nie, d'immunosuppression induite par la chimioth rapie ou de sida. Les aphtalmiques sont des superficialologues douloureux d' tiologie inconnue qui peuvent dans certains cas tre associ s des maladies syst miques. Le virus de l'herp s simplex provoque une infection spontan ment r solutive qui se pr sente avec des v sicules (boutons de fi vre, fi vres) qui se rompent et gu rissent, sans cicatrices, et ftenleavelatentvirusinnerveganglions. Une r activationpeut se produire. La candidose orale peut survenir lorsque le microbiobiose oral est alt r (par exemple, apr s l'utilisation d'antibiotiques). Une maladie invasive peut survenir chez les personnes immunod prim es. Fig. 15.2 Prolif rations fibreuses. (A)Fibrome.Smoothpinkexophyticnoduleonthebuccalmucosa. (B)Granulome pyog nique. ryth mateux h morragique, exophytique, massarisant-delamuqueuse gingivalienne. Les fibromes sont des masses de tissu fibreux nodulaire sous-muqueux qui se forment lorsque l'irritation chronique entra ne une hyperplasie r active du tissu conjonctif ( Fig. 15.2A ). Ils se produisent le plus souvent sur la muqueuse buccale le long de la ligne de morsure. Le traitement consiste en l'ex r se chirurgicale compl te et l' limination de la sour |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | ce d'irritation. Fig. 15.2B ) est une l sion inflammatoire g n ralement trouv e sur la gencive des enfants, des jeunes adultes et des femmes enceintes (tumeur de grossesse). Ces l sions sont richement vasculaires et g n ralement ulc r es, ce qui leur donne une couleur rouge violette. Dans certains cas, la croissance peut tre rapide et faire craindre un n oplasme malin. Cependant, l'examen histologique met en vidence une prolif ration de vaisseaux immatures similaire celle observ e dans les tissus de granulation. Les granulomes pyog nes peuvent r gresser, se transformer en masses fibreuses denses ou se transformer en fibrome ossifiant p riph rique. L'ex r se chirurgicale compl te est un traitement d finitif. La leucoplasie est d finie par l'Organisation mondiale de la sant comme une tache ou une plaque blanche qui ne peut tre gratt e http://ebooksmedicine.net enlev e et ne peut tre caract ris e cliniquement ou pathologiquement comme une autre maladie . Cette description est r serv e aux l sions qui apparaissent dans la cavit buccale en l'absence de cause connue ( Fig. 15.3A ). En cons quence, les taches blanches caus es par une irritation vidente ou des entit s telles que le lichen plan et la candidose ne sont pas consid r es comme des leucoplasies. Environ 3 % de la population mondiale pr sente des l sions leucoplakiques, dont 5 % 25 % sont dsyplasiques et risque de progression vers un carcinome pidermo de. Ainsi, jusqu' preuve du contraire au moyen d'une valuation histologique, toutes les leucoplasies doivent tre consid r es comme pr canc reuses. Une entit apparent e mais moins courante, l' rythroplasie, est une l sion rouge, velout e, parfois rod e, plate ou l g rement d prim e par rapport la muqueuse environnante. L' rythroplasie est associ e un risque beaucoup plus lev de transformation maligne que la leucoplasie. Bien que la leucoplasie et l' rythroplasie puissent tre observ es chez les adultes tout ge, elles touchent g n ralement les personnes g es de 40 70 ans, avec une pr dominance masculine de 2:1. Bien que l' tiologie soit multifactorielle, la consommation de tabac (cigarettes, pipes, cigares et tabac chiquer) est le facteur de risque le plus fr quent de leucoplasie et d' rythroplasie. MORPHOLOGIEOnhistologiqueexamenleucoplasie anderythroplakiashowaspectrumofepithelialchangesra ngingfrom hyperk ratoseexcessivement paissie, acanthotique mais ordonn mucosalepitheliumtoleswithmarke dlydysplasiques changes parfois se fondant dans le carcinomainsitu( Fig.15.3B ). Les modifications dysplasiques les plus graves sont associ es l' rythroplasie, et plus de 50 % de ces cas subissent une transformation maligne. Avec une dysplasie et une naplasie sous-jacentes, un infiltrat cellulaire inflammatoire sous-jacent de phocytes et de macrophag sies est souvent pr sent. Environ 95 % des cancers de la cavit buccale sont des carcinomes pidermo des, le reste tant en grande partie constitu d'ad nocarcinomes des glandes salivaires. Le carcinome pidermo de, une tumeur maligne pith liale agressive, est le sixi me n oplasme le plus fr quent dans le monde aujourd'hui. Malgr de nombreuses avanc es th rapeutiques, le taux de survie global long terme est rest inf rieur 50 % au cours des 50 derni res ann es. Cette sombre perspective est due plusieurs facteurs, en grande partie parce que le cancer de la bouche est souvent diagnostiqu un stade avanc . Plusieurs tumeurs primitives peuvent tre pr sentes lors du diagnostic initial, mais sont le plus souvent d tect es plus tard, un taux estim de 3 % 7 % par an ; Les patients qui survivent 5 ans apr s le diagnostic de la tumeur initiale ont jusqu' 35% de chances de d velopper au moins une nouvelle tumeur primaire dans cet intervalle. Le d veloppement de ces tumeurs secondaires peut tre particuli rement d vastateur pour les individus dont les l sions initiales taient petites. Par cons quent, la surveillance et la d tection pr coce de nouvelles l sions pr canc reuses sont essentielles pour la survie long terme des patients atteints d'un carcinome pidermo de buccal. Le risque lev de d veloppement de tumeurs primaires suppl mentaires chez ces patients a conduit au concept de canc risation de terrain . Cette hypoth se sugg re que plusieurs tumeurs primaires se d veloppent ind pendamment la suite d'ann es d'exposition chronique des muqueuses des substances canc rig nes telles que l'alcool ou le tabac (d crites ci-dessous). Fig. 15.3 Leucoplasie. (A)L'aspect grossier de la leucoplasie est tr s variable. Dans cet exemple, la l sion est lisse avec des bordures bien d limit es et une l vation minimale. (B)Aspect histologique de la leucoplasie montrant une dysplasie, caract re marqu par un pl omorphisme nucl aire et cellulaire et une perte de maturation normale. Les cancers pidermo des de l'oropharynx se manifestent par deux voies pathog nes distinctes, l'une impliquant une exposition des agents canc rig |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | nes et l'autre li e une infection par des variantes haut risque du virus du papillome humain (VPH). L'exposition des agents canc rig nes provient principalement de la consommation chronique d'alcool et de tabac (fum et m ch ). En Inde et en Asie du Sud-Est, la mastication de chique de b tel et de paan sont des facteurs pr disposants importants. La chique de b tel est un breuvage de sorci re contenant de la noix d'araca, de la chaux teinte et du tabac, le tout envelopp dans une feuille de noix de b tel. Il est probable que ces tumeurs apparaissent par une voie similaire celle caract ris e pour les tumeurs associ es au tabagisme en Occident. Le s quen age profond de ces cancers a r v l des mutations fr quentes qui portent une signature mol culaire compatible avec l'exposition des agents canc rig nes dans le tabac. Ces mutations impliquent fr quemment TP53 et des g nes qui r gulent la prolif ration cellulaire, tels que RAS. Les tumeurs li es au VPH ont tendance se produire dans les cryptes amygdailliennes ou la base de la langue et h bergent des sous-types oncog nes haut risque , en particulier le VPH-16. Ces tumeurs portent beaucoup moins de mutations que celles associ es l'exposition au tabac et surexpriment souvent p16, un inhibiteur de la kinase d pendante des cyclines. http://ebooksmedicine.net Fig. 15.4 Carcinome pidermocellulaire buccal. (A)Aspect grossier d montrant une ulc ration et une induration de la muqueuse buccale. ( B)Aspect histologique d montrant de nombreux nids et lessofmalignantk ratinocytes envahissant le stroma du tissu conjonctif. On pr dit prudemment que l'incidence du carcinome pidermo de oropharyng associ au VPH d passera celle du cancer du col de l'ut rus d'ici 2020, en partie parce que les sites anatomiques d'origine cryptes amygdaliennes, base de la langue et oropharynx ne sont pas facilement accessibles ou ne se pr tent pas au d pistage cytologique (contrairement au col de l'ut rus). Le pronostic pour les patients atteints de tumeurs HPV positives est meilleur que pour ceux atteints de tumeurs HPV n gatives. Le vaccin contre le VPH, qui prot ge contre le cancer du col de l'ut rus, offre l'espoir de limiter la fr quence croissante du carcinome pidermo de oropharyng associ au VPH. L'incidence du carcinome pidermo de de la cavit buccale (en particulier dans la langue) a augment chez les personnes de moins de 40 ans qui ne pr sentent aucun facteur de risque connu. La pathogen se dans ce groupe de patients, qui sont des non-fumeurs et qui ne sont pas infect s par le VPH, est inconnue MORPHOLOGIESLes carcinomes cellules quamousformes peuvent appara tre n'importe o dans la cavit buccale.Cependant, les carcinomes cellules les plus courantes se manifestent la surface de la langue, du plancher de la bouche, de la l vre inf rieure, du palais mou et de la gencive ( Fig.15.4A ). un stade pr coce, ces cancers peuvent appara tredes paississants aigus, fermes, nacr soraux, irr guliers, rugueux ou verruqueux. L'un ou l'autre motif peut se superposer un arri re-plan de leucoplasie ou d' rythroplasie. Au fur et mesure que les l sions s' largissent, elles forment g n ralement des masses saillantes qui ont des masses irr guli res et indur es ou enroul es. L'analyse histopathologique a montr que le carcinome cellules quam linaires se d veloppe partir de l sions pr curseurs dysplasiques. Les sch mas histologiques vont des n oplasmes k ratinisants bien diff renci s ( Fig.15.4B )toanaplasiques, parfois tumeurs sarcomato des. Cependant, le degr de diff renciation histologique, tel qu'il a t d termin b. Le degr relatif de k ratinisation n'est pas n cessairement corr l avec le comportement biologique. En r gle g n rale, le carcinome squamocellulaire oral s'infiltre localement avant qu'il ne m tastase. Les ganglions lymphatiques cervicaux sont les sites les plus communs des m tastases gionales ; Les sites fr quents de m tastases distance comprennent les ganglions lymphatiques m diastinaux, les poumons et le foie. Les fibromases et les granulomes pyog nes sont fr quentsl sion r active molle. Leukoplakiaanderyhtroplakiaaremucosalplaquesthatmaysubomamalignanttransformation. Le risque de transformation alignante est une rythroplasie plus importante (relative la leucoplasie). La majorit des cancers de la cavit buccalesarescarcinomes cellules quameuses. Les carcinomes picellulaires oraux sont classiquement li s la consommation de tabac et d'alcool, mais l'incidence des l sions associ es au VPH augmente. Il existe trois glandes salivaires principales - parotide, sous-mandibulaire et sublinguale - ainsi que d'innombrables glandes salivaires mineures r parties dans toute la muqueuse buccale. Une maladie inflammatoire ou n oplasique peut se d velopper dans l'un ou l'autre d'entre eux. La x rostomie est d finie comme une s cheresse buccale r sultant d'une diminution de la production de salive. Son incidence varie d'une popu |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | lation l'autre, mais a t signal e chez plus de 20 % des personnes g es de plus de 70 ans. C'est une caract ristique majeure de la maladie auto-immune du syndrome de Sj gren, dans laquelle elle s'accompagne g n ralement d'une s cheresse oculaire (Chapitre 5). Un manque de s cr tions salivaires est galement une complication majeure de la radioth rapie. Cependant, la x rostomie est le plus souvent observ e comme un effet secondaire de nombreuses classes courantes de m dicaments, notamment les anticholinergiques, les antid presseurs/antipsychotiques, les diur tiques, les antihypertenseurs, les s datifs, les relaxants musculaires, les analg siques et les antihistaminiques. La cavit buccale peut ne r v ler qu'une muqueuse s che et/ou une atrophie des papilles de la langue, avec fissuration et ulc rations, ou, dans le syndrome de Sj gren, une hypertrophie inflammatoire concomitante des glandes salivaires. Les complications de la x rostomie comprennent une augmentation des taux de caries dentaires et de candidose, ainsi que des difficult s avaler et parler. http://ebooksmedicine.net L'inflammation des glandes salivaires, appel e sialad nite, peut tre induite par un traumatisme, une infection virale ou bact rienne ou une maladie auto-immune. La forme la plus courante de sialad nite virale est les oreillons, qui peuvent produire une hypertrophie de toutes les glandes salivaires, mais implique principalement les parotides. Les oreillons produisent une inflammation interstitielle marqu e par un infiltrat inflammatoire mononucl aire. Alors que les oreillons chez les enfants sont le plus souvent une affection b nigne spontan ment r solutive, chez les adultes, ils peuvent provoquer une pancr atite ou une orchite ; Ce dernier provoque parfois la st rilit . La mucoc le est la l sion inflammatoire la plus fr quente des glandes salivaires et r sulte soit de l'obstruction, soit de la rupture d'un canal des glandes salivaires, avec pour cons quence une fuite de salive dans le stroma du tissu conjonctif environnant. La mucoc le appara t le plus souvent chez les tout-petits, les jeunes adultes et les personnes g es, et se manifeste g n ralement par un gonflement fluctuant de la l vre inf rieure qui peut changer de taille, en particulier en association avec les repas ( Fig. 15.5A ). L'examen histologique met en vidence un espace semblable un kyste tapiss de tissu de granulation ou de tissu conjonctif fibreux rempli de mucine et de cellules inflammatoires, en particulier de macrophages ( Fig. 15.5B ). L'ex r se compl te du kyste et de la petite glande salivaire constitue un traitement d finitif. La sialad nite bact rienne est une infection courante qui implique le plus souvent les principales glandes salivaires, en particulier les glandes sous-mandibulaires. Les agents pathog nes les plus fr quents sont le Staphylococcus aureus et le Streptococcus Viridans. L'obstruction des canaux par des calculs (sialolithiase) est un ant c dent fr quent de l'infection ; Elle peut galement tre induite par des d bris alimentaires contamin s ou par un d me r sultant d'une blessure. La d shydratation et la diminution de la fonction s cr toire peuvent galement pr disposer l'invasion bact rienne. Une d shydratation syst mique, accompagn e d'une diminution des s cr tions salivaires, peut pr disposer la parotite bact rienne suppurative chez les patients g s apr s une chirurgie thoracique ou abdominale majeure. Une telle obstruction et une invasion bact rienne entra nent une inflammation non sp cifique des glandes affect es qui peut tre en grande partie interstitielle ou, lorsqu'elle est induite par des staphylocoques ou d'autres pyog nes, peut tre associ e une n crose suppurative et la formation d'abc s. La sialad nite auto-immune, mieux connue sous le nom de syndrome de Sj gren, est abord e au chapitre 5. Malgr leur morphologie relativement simple, les glandes salivaires donnent naissance au moins 30 tumeurs histologiquement distinctes ( Tableau 15.1 ). Un petit nombre de ces n oplasmes repr sentent plus de 90% des tumeurs. Dans l'ensemble, les tumeurs des glandes salivaires sont relativement rares et repr sentent moins de 2% de toutes les tumeurs humaines. Environ 65 % 80 % apparaissent dans la parotide, 10 % dans la glande sous-mandibulaire et le reste dans les glandes salivaires mineures, y compris les glandes sublinguales. Environ 15% 30% des tumeurs des glandes parotides sont malignes. En revanche, environ 40 % des tumeurs sous-mandibulaires, 50 % des glandes salivaires mineures et 70 90 % des tumeurs sublinguales sont canc reuses. Ainsi, la probabilit qu'une tumeur des glandes salivaires soit maligne est inversement proportionnelle, peu pr s, la taille de la glande. Fig. 15.5 Mucoc le. (A)L sion fluctuante remplie de liquide sur la l vre inf rieure-quenttotraumatisme. (B)Cavit semblable un kyste ( droite) remplie d'un mat riau mucineux et bord e par un tissu de granulation organis . La |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | glandacininie normale ne voit pas la gauche. Les tumeurs des glandes salivaires surviennent g n ralement chez les adultes, avec une l g re pr dominance f minine, mais environ 5% surviennent chez les adultes. Tableau 15.1 Classification histopathologique et pr valence des tumeurs b nignes et malignes des glandes salivaires les plus courantes NOS, Notother Specified.DatafromEllisGL,AuclairPL,GneppDR :Pathologie chirurgicale des glandes salivaires, Vol 25 : Probl mes majeurs en pathologie. Philadelphie,1991,Saunders. http://ebooksmedicine.net enfants de moins de 16 ans. Quel que soit le sch ma histologique, les n oplasmes de la glande parotide produisent un gonflement devant et en dessous de l'oreille. Les tumeurs b nignes peuvent tre pr sentes pendant des mois plusieurs ann es avant d' tre port es l'attention clinique, tandis que les cancers sont plus souvent port s l'attention rapidement, probablement en raison de leur croissance plus rapide. Cependant, il n'existe pas de crit res fiables pour diff rencier les l sions b nignes des l sions malignes sur des bases cliniques, et l' valuation histopathologique est essentielle. Les ad nomes pl omorphes sont des tumeurs b nignes qui consistent en un m lange de cellules canalaires ( pith liales) et myo pith liales, de sorte qu'elles pr sentent la fois une diff renciation pith liale et m senchymateuse. Les l ments pith liaux sont dispers s dans toute la matrice, qui peut contenir des m langes variables de tissu myxo de, hyalin, chondro de (cartilagineux) et m me osseux. Dans certains ad nomes pl omorphes, les l ments pith liaux pr dominent ; dans d'autres, ils ne sont pr sents que dans des foyers largement dispers s. Cette diversit histologique a donn naissance l'appellation alternative, bien que moins pr f r e, de tumeur mixte. Les ad nomes pl omorphes repr sentent environ 60 % des tumeurs de la parotide, sont moins fr quents dans les glandes sous-mandibulaires et sont relativement rares dans les glandes salivaires mineures. Ils se pr sentent sous la forme de masses discr tes croissance lente, indolores, mobiles. Ils r apparaissent s'ils ne sont pas compl tement excis s. Les taux de r cidive approchent 25 % apr s une simple nucl ation de la tumeur, mais ne sont que de 4 % apr s une r section plus large. Dans les deux cas, la r cidive provient d'une incapacit reconna tre les minuscules extensions de la tumeur dans les tissus mous environnants. Le carcinome apparaissant dans un ad nome pl omorphe est appel diversement carcinome ex pl omorphe ad nome ou tumeur mixte maligne. L'incidence de la transformation maligne augmente avec le temps, passant de 2% des tumeurs pr sentes depuis moins de 5 ans pr s de 10% pour celles pr sentes depuis plus de 15 ans. Le cancer prend g n ralement la forme d'un ad nocarcinome ou d'un carcinome indiff renci . Malheureusement, il s'agit de l'une des tumeurs malignes les plus agressives des glandes salivaires, avec des taux de mortalit de 30% 50% 5 ans. MORPHOLOGIELes d nomes se manifestent g n ralement comme des masses arrondies et bien d limit esd passant rarement 6 cm la plus grande dimension. Bien qu'elles soient encapsul es dans certains endroits (en particulier le palais), la capsule n'est pas compl tement d velopp e et une croissance expansielle produit des protub rances dans les tissus environnants. La surface coup e est grise-blanche et contient typiquement des zones myxo des et bleues translucides chondro des (semblables du cartilage). La caract ristique histologique la plus frappante est leur h t rog n it caract ristique. Les l ments pith liaux ressemblent des cellules gductales ou myo pith liales sont dispos s en conduits, en acini, en tubules irr guliers, en brins ou en feuilles. Ceux-ci sont g n ralement dispers s dans un contexte semblable celui d'un enchyme contenant des lots de chondro de et, rarement, des foyers osseux ( Fig.15.6 ). Parfois, les cellules pith liales forment des conduits bien d velopp s, bord s de cellules cubo dales colonnes, avec une couche sous-jacente de petites cellules myo pith liales profond ment chromatiques. Dans d'autres cas, il peut y avoir des brins ou des feuilles de cellules myo pith liales. Dans la plupart des cas, une dysplasie no pith liale ou une activit mitotique est vidente. Aucune diff rence de comportement biologique n'a t observ e entre les tumeurs compos es en grande partie de l sions pith liales et celles compos es en grande partie d' l ments m senchymateux. Fig. 15.6 Pl omorphicad nome. (A)Vue de faible puissance montrant une tumeur bien d limit e avec un parenchyme de glande salivaire adjacente, profond ment colorante. (B)Vue haute puissance montrant des cellules pith liales ainsi que des cellules myo pith liales dans le mat riel de la matrice chondro de. Le carcinome muco- pidermo de est compos de m langes variables de cellules squameuses, de cellules s cr tant du mucus et de cellules interm diaires. Ces n oplasme |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | s repr sentent environ 15 % de toutes les tumeurs des glandes salivaires, et bien qu'ils se produisent principalement (60 % 70 %) chez les parotides, ils repr sentent une grande fraction des n oplasmes des glandes salivaires dans les autres glandes, en particulier les glandes salivaires mineures. Dans l'ensemble, le carcinome muco- pidermo de est la forme la plus courante de tumeur maligne primitive des glandes salivaires. MORPHOLOGIELes carcinomes uco pidermo des peuvent cro tre jusqu' 8 minutes de diam tre et, bien qu'ils soient apparemment circonscrits, ils ne sont pas bien d finis et sont souvent infiltrants. La surface coup e est gris p le blanche et pr sente souvent de petits kystes mucineux. Lors de l'examen histologique, ces tumeurs contiennent des cordons, des feuilles, des cystes bord s de cellules quameuses, mucou ou interm diaires. Ce dernier est un type cellulaire hybride avec la fois des caract ristiques carr es et des vacuoles remplies de mucus, qui sont plus facilement d tectables avec des mucinstaines. Cytologiquement, les cellules tumorales peuvent tre b nignes ou fortement anaplastiques et, indubitablement malignes. L' volution clinique et le pronostic d pendent du grade histologique. Les tumeurs de bas grade peuvent envahir localement et r cidiver dans environ 15% des cas, mais ne m tastasent que rarement et offrent un taux de survie 5 ans de plus de 90%. En revanche, les n oplasmes de haut grade et, dans une moindre mesure, les tumeurs de grade interm diaire sont invasifs et difficiles exciser. En cons quence, ils r cidivent dans 25 30 % des cas, et environ 30 % m tastasent des sites distants. Le taux de survie 5 ans n'est que de 50%. La sialad nite (inflammation des glandes salivaires) peut tre caus e par un traumatisme, une infection (comme les omanes), une r action respiratoire. http://ebooksmedicine.net Pleomorphica denomaisaneoplasme croissance lente compos d'un m lange h t rog ne d' pith liums et de cellules m senchymateuses. C'est typiquement b nin . Muco pidermo decarcinome alignen oplasme d'agressivit biologique variable, c'est- -dire compos d'une combinaison d'ur s de cellules quameuses et muqueuses. Les kystes odontog nes sont g n ralement d riv s de restes d' pith lium odontog ne pr sents dans les m choires. Contrairement au reste du squelette, les kystes bord s d' pith lium sont assez fr quents dans les m choires. Ces kystes sont subclass s comme inflammatoires ou d veloppementaux. Seules les l sions les plus courantes sont prises en compte ici, commencer par les kystes de d veloppement. Le kyste dentif re prend naissance autour de la couronne d'une dent non ruptive et on pense qu'il est le r sultat de la d g n rescence du follicule dentaire (tissu primordial qui fabrique la surface de l' mail des dents). Ils sont tapiss s d'un pith lium squameux mince et stratifi qui est g n ralement associ un infiltrat inflammatoire chronique dense dans le tissu conjonctif sous-jacent. L' limination compl te est curative. Les k ratocystes odontog nes peuvent survenir tout ge, mais sont plus fr quents chez les personnes g es de 10 40 ans, ont une pr dominance masculine et sont g n ralement situ s dans la mandibule post rieure. La diff renciation du k ratocyste odontog ne des autres kystes odontog nes est importante car il est localement agressif et a un taux de r cidive lev . l'examen histologique, la muqueuse du kyste est constitu e d'une mince couche d' pith lium pith lial squameux stratifi parak ratinis ou orthok ratinis avec une couche basocellulaire pro minente et une surface pith liale luminale ondul e. Le traitement n cessite une limination agressive et compl te ; Des taux de r cidive allant jusqu' 60 % sont associ s une r section inad quate. Contrairement aux kystes d veloppementaux qui viennent d' tre d crits, le kyste p riapical a une tiologie inflammatoire. Ces l sions extr mement courantes se produisent l'apex de la dent la suite d'une pulpite de longue date, qui peut tre caus e par des caries avanc es ou un traumatisme. La n crose du tissu pulpaire, qui peut traverser la longueur de la racine et sortir de l'apex de la dent dans l'os alv olaire environnant, peut entra ner un abc s p riapical. Au fil du temps, du tissu de granulation (avec ou sans muqueuse pith liale) peut se d velopper. Les l sions inflammatoires p riapicales persistent la suite d'une infection bact rienne ou d'un tissu n crotique dans la r gion. Un traitement r ussi n cessite donc l' limination compl te du mat riel incrimin , suivie d'une restauration ou d'une extraction de la dent. Les tumeurs odontog nes sont un groupe complexe de l sions avec des apparences histologiques et des comportements cliniques divers. Certains sont de v ritables n oplasmes, b nins ou malins, tandis que d'autres sont consid r s comme des hamartomes. Les tumeurs odontog nes sont d riv es de l' pith lium odontog nique, de l'ectomesenchyme ou des deux. Les deux tumeu |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | rs les plus courantes et cliniquement significatives sont l'am loblastome et l'odontome. L'am loblastome provient de l' pith lium odontog nique. Ils sont g n ralement kystiques, croissance lente et, bien qu'ils soient localement invasifs, ont une volution indolente. Les kystes sont tapiss s d'un pith lium cylindrique palissadique qui recouvre un stroma l che de cellules toil es. L'odontome, le type le plus courant de tumeur odontog ne, provient de l' pith lium mais pr sente un d p t important d' mail et de dentine. Les odontomes sont gu ris par excision locale. La r gion des m choiressite commun de kystes tapiss s d' pith lium d riv s d'odontog nig nes. Theodontogenickeratocystis localement agressif, avec un taux de r cidive lev . Les cystites p riapicales sont actives, inflammatoires, associ es des caries ou des traumatismes dentaires. Les tumeurs les plus commonodontog nesareameloblastomeandodontome. L' sophage se d veloppe partir de la partie cr nienne de l'intestin ant rieur. Il s'agit d'un tube musculaire creux et tr s distensible qui s' tend de l' piglotte la jonction gastro- sophagienne, situ e juste au-dessus du diaphragme. Les maladies acquises de l' sophage vont des cancers mortels aux br lures d'estomac persistantes du reflux gastro- sophagien qui peuvent tre chroniques et invalidantes ou simplement une g ne occasionnelle. L'atr sie, les fistules et les duplications peuvent survenir dans n'importe quelle partie du tractus gastro-intestinal. Lorsqu'ils impliquent l' sophage, ils sont d couverts peu de temps apr s la naissance, g n ralement cause de r gurgitations pendant l'alimentation. Une r paration chirurgicale rapide est n cessaire. L'absence, ou ag n sie, de l' sophage est extr mement rare. L'atr sie, dans laquelle un cordon mince et non canalis remplace un segment de l' sophage, est plus fr quente. Elle survient le plus souvent au niveau ou proximit de la bifurcation trach ale et est g n ralement associ e une fistule reliant les poches sophagiennes sup rieures ou inf rieures une bronche ou la trach e. Cette connexion anormale peut entra ner une aspiration, une suffocation, une pneumonie ou de graves d s quilibres hydriques et lectrolytiques. La st nose sophagienne peut tre cong nitale ou plus souvent acquise. Lorsqu'il est acquis, le r tr cissement est g n ralement caus par un paississement fibreux de la sous-muqueuse et une atrophie de la musculeuse propria. La st nose due une inflammation et une cicatrisation peut tre caus e par un reflux gastro- sophagien chronique, une irradiation, l'ingestion d'agents caustiques ou d'autres formes de l sions graves. La dysphagie associ e la st nose est g n ralement progressive ; La difficult manger des aliments solides survient g n ralement bien avant les probl mes avec les liquides. http://ebooksmedicine.net L'administration efficace de nourriture et de liquides l'estomac n cessite des vagues coordonn es de contractions p ristaltiques. La dysmotilit sophagienne interf re avec ce processus et peut prendre plusieurs formes, toutes caract ris es par une contraction d sordonn e ou un spasme de la musculation. Parce qu'il augmente le stress de la paroi sophagienne, le spasme peut galement provoquer la formation de petits diverticules. La dysmotilit sophagienne peut tre s par e en plusieurs formes selon le caract re des anomalies contractiles. L'achalasie se caract rise par la triade d'un rel chement incomplet du sphincter inf rieur de l' sophage (SIO), d'une augmentation du tonus du sphincter sophagien et d'un ap ristaltisme sophagien. L'achalasie primaire est caus e par une d faillance des neurones inhibiteurs distaux de l' sophage et est, par d finition, idiopathique. Des modifications d g n ratives de l'innervation neurale, soit intrins ques l' sophage, soit dans le nerf vague extra- sophagien ou le noyau moteur dorsal du vague, peuvent conduire une achalasie secondaire. Cela se produit dans la maladie de Chagas, dans laquelle l'infection Trypanosoma cruzi provoque la destruction du plexus myent rique, l' chec de la relaxation du LES et la dilatation de l' sophage. Les plexus myent riques duod naux, c liques et ur t raux peuvent galement tre touch s dans la maladie de Chagas. La maladie de type achalasie peut tre caus e par une neuropathie autonome diab tique, des troubles infiltrants tels que la malignit , l'amylose ou la sarco dose, et des l sions des noyaux moteurs dorsaux, qui peuvent tre produites par la poliomy lite ou l'ablation chirurgicale. Les tissus ectopiques (repos d veloppemental) sont fr quents dans le tractus gastro-intestinal. Le site le plus fr quent de la muqueuse gastrique ectopique est le tiers sup rieur de l' sophage, o il est appel plaque d'entr e. Bien que la pr sence d'un tel tissu soit g n ralement asymptomatique, l'acide lib r par la muqueuse gastrique dans l' sophage peut entra ner une dysphagie, une sophagite, un sophage de Barrett ou, rarement, |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | un ad nocarcinome. L'h t rotopie gastrique, de petites plaques de muqueuse gastrique ectopique dans l'intestin gr le, en particulier dans un diverticule de Meckel ou un c lon, peuvent pr senter une perte de sang occulte due une l sion locale caus e par la s cr tion d'acide. Au lieu de retourner directement au c ur, le sang veineux du tractus gastro-intestinal est achemin vers le foie via la veine porte avant d'atteindre la veine cave inf rieure. Ce sch ma circulatoire est responsable de l'effet de premier passage, dans lequel les m dicaments et autres mati res absorb s dans les intestins sont trait s par le foie avant d'entrer dans la circulation syst mique. Les maladies qui entravent la circulation sanguine portale provoquent l'hypertension portale, qui peut entra ner le d veloppement de varices sophagiennes, une cause importante d'h morragies massives et souvent mortelles. L' sophage est l'un des rares sites o les circulations veineuses splanchnique et syst mique peuvent communiquer. L'hypertension portale induit le d veloppement de canaux collat raux qui permettent au sang portale de s' couler dans le syst me cavel. Cependant, ces veines collat rales largissent les plexi veineux sous- pith lials et sous-muqueux l'int rieur de l' sophage distal. Ces vaisseaux, appel s varices, se d veloppent chez 50% des patients cirrhotiques, le plus souvent en association avec une maladie alcoolique du foie. Dans le monde entier, la schistosomiase h patique est la deuxi me cause la plus fr quente de varices. Une tude plus d taill e de l'hypertension portale est pr sent e au chapitre 16. MORPHOLOGIELes scanners ont t d tect s par angiographie, mais sont le plus souvent d tect s lors de l'endoscopie (Fig.15.7A et BFig.15.7CandD). La muqueuse sus-jacente peut tre intacte ou ulc r e et n crotique, en particulier si une rupture s'est produite. Les varices sont souvent asymptomatiques, mais leur rupture peut entra ner une h mat m se massive et la mort. La rupture variquelle constitue donc une urgence m dicale. Malgr l'intervention, jusqu' la moiti des patients meurent du premier pisode h morragique, soit en cons quence directe d'une h morragie, soit en raison d'un coma h patique d clench par la charge prot ique r sultant d'une h morragie intraluminale ainsi que d'un choc hypovol mique. Parmi ceux qui survivent, d'autres pisodes d'h morragie, chacun potentiellement mortel, se produisent dans jusqu' 20 % des cas. Lac rations de l' sophage, l sions muqueuses et infections Les lac rations sophagiennes les plus courantes sont les d chirures de Mallory-Weiss, qui sont souvent induites par des haut-le-c ur ou des vomissements s v res. Normalement, un rel chement r flexe de la musculature gastro- sophagienne pr c de l'onde contractile anti-p ristaltique associ e aux vomissements. Cette relaxation peut chouer lors de vomissements prolong s, ce qui entra ne un reflux du contenu gastrique provoquant l' tirement et la d chirure de la paroi de l' sophage. Les patients pr sentent g n ralement une h mat m se. Les lac rations peu pr s lin aires du syndrome de Mallory-Weiss sont orient es longitudinalement et traversent g n ralement la jonction gastro- sophagienne ( Fig. 15.8A ). Ces d chirures superficielles gu rissent g n ralement rapidement sans intervention chirurgicale. En revanche, les d chirures transmurales de l' sophage s v res (syndrome de Boerhaave) entra nent une m diastinite, sont catastrophiques et n cessitent une intervention chirurgicale rapide. La muqueuse squameuse stratifi e de l' sophage peut tre endommag e par une vari t d'irritants, notamment l'alcool, les acides ou les alcalis corrosifs, les liquides excessivement chauds et le tabagisme intense. Les pilules m dicinales, le plus souvent la doxycycline et les bisphosphonates, peuvent adh rer la muqueuse sophagienne et se dissoudre dans l' sophage plut t que de passer imm diatement dans l'estomac, entra nant une sophagite induite par la pilule. L' sophagite due une l sion chimique ne provoque g n ralement que des douleurs spontan ment r solutives, en particulier une dynophagie (douleur la d glutition). Une h morragie, une st nose ou une perforation peuvent survenir dans les cas graves. Les l sions sophagiennes iatrog nes peuvent tre caus es par une chimioth rapie cytotoxique, une radioth rapie ou une maladie du greffon contre l'h te. Les changements morphologiques sont non sp cifiques, consistant en une ulc ration et une inflammation aigu . L'irradiation provoque des l sions des vaisseaux sanguins, ajoutant un l ment de l sion isch mique. http://ebooksmedicine.net Fig. 15.7 Varices de l' sophage. (A)Angiographie montrant plusieursaltortuousesophagealvarices. (B)Bien que l'endoscopie soit plus couramment utilis e pour identifier les varices. (C)Des varices effondr es sont pr sentes dans cette autopsie cimen correspondant l'angiogramine (A). Les zones polypo des sont des sites d'h morragie variceuse qui ont t ligatur s par |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | des bandes. (D)Varices dilat essous-jacentintactsquameuxmuqueuse. L' sophagite infectieuse peut survenir chez des personnes par ailleurs en bonne sant , mais elle est plus fr quente chez celles qui sont affaiblies ou immunod prim es. Chez ces patients, l'infection de l' sophage par les virus de l'herp s simplex, le cytom galovirus (CMV) ou des organismes fongiques est courante. Parmi les champignons, Candida est l'agent pathog ne le plus courant, bien que la mucormycose et l'aspergillose puissent galement survenir. L' sophage peut galement tre impliqu dans des maladies cutan es desquamatives telles que la pemphigo de bulleuse et l' pidermolyse bulleuse et, rarement, la maladie de Crohn. L'infection par des champignons ou des bact ries peut tre primaire ou compliquer un ulc re pr existant. Les bact ries buccales non pathog nes se trouvent fr quemment dans les lits d'ulc res, tandis que les organismes pathog nes, qui repr sentent environ 10% des cas d' sophagite infectieuse, peuvent envahir la lamina propria et provoquer une n crose de la muqueuse sus-jacente. La candidose dans sa forme la plus avanc e est caract ris e par des pseudomembranes adh rentes, gris-blanc, compos es d'hyphes fongiques dens ment emm l s et de cellules inflammatoires recouvrant la muqueuse sophagienne. http://ebooksmedicine.net Fig. 15.8 Traumatique et viralesophagite. (A)Vue endoscopique d'une exposition longitudinale de Mallory-Weisstear.Ces superficiels peuvent varier de quelques millim tres plusieurs centim tres de longueur. (B)Sp cimen post-mortel avec plusieurs herp ticulaires dans le distalesophage. (C)Multinucl scellules quameuses contenant son pesvirusinclusions nucl aires. (D)Cellules endoth liales infect es par le cytom galovirus avec inclusions nucl aires et cytoplasmiques. (Image endoscopique reproduite avec l'aimable autorisation du Dr Ira Hanan, Universit de Chicago, Chicago, Illinois.) L'aspect endoscopique fournit souvent un indice sur l'identit de l'agent infectieux dans l' sophagite virale. Les virus de l'herp s causent g n ralement des ulc res perfor s ( Fig. 15.8B ), et l'analyse histopathologique met en vidence des inclusions virales nucl aires dans un bord de cellules pith liales en d g n rescence au bord de l'ulc re ( Fig. 15.8C ). En revanche, le CMV provoque des ulc rations moins profondes. La biopsie de ces l sions met en vidence les inclusions nucl aires et cytoplasmiques caract ristiques dans l'endoth lium capillaire et les cellules stromales ( Fig. 15.8D ). La coloration immunohistochimique des antig nes viraux peut tre un outil de diagnostic auxiliaire utile. Le reflux du contenu gastrique dans la partie inf rieure de l' sophage est la cause la plus fr quente d' sophagite et l'affection gastro-intestinale la plus http://ebooksmedicine.net courante chez les patients en consultation externe aux tats-Unis. L'affection clinique associ e est appel e reflux gastro- sophagien (RGO). L' pith lium squameux stratifi de l' sophage r siste l'abrasion des aliments, mais est sensible l'acide. Les glandes sous-muqueuses de l' sophage proximal et distal contribuent la protection de la muqueuse en s cr tant de la mucine et du bicarbonate. Plus important encore, le tonus lev du sphincter inf rieur de l' sophage prot ge contre le reflux du contenu gastrique acide, qui est sous pression positive. Le reflux des sucs gastriques est essentiel au d veloppement des l sions de la muqueuse dans le RGO. Dans les cas graves, le reflux biliaire duod nal peut exacerber les dommages. Les affections qui diminuent le tonus du sphincter inf rieur de l' sophage ou augmentent la pression abdominale contribuent au RGO et comprennent la consommation d'alcool et de tabac, l'ob sit , les d presseurs du syst me nerveux central, la grossesse, la hernie hiatale (discut e plus loin), la vidange gastrique retard e et l'augmentation du volume gastrique. Dans de nombreux cas, aucune cause d finitive n'est identifi e. MORPHOLOGIESLe simplepsie, vidente l'endoscopiste, est peut- tre la seule alt ration. RGO l gerL'h mosalhistologie est souvent banale. Pour les maladies plus graves, les osinophiles sont recrut s dans la muqueuse de la mousquetaire, suivis des neutrophiles, qui sont g n ralement associ s des l sions plus graves ( Fig.15.9A ). Une hyperplasie de la zone basale d passant 20 % de l' paisseur totale de la fosse et un allongement des papilles de la laminapropria, qui s' tendent dans le tiers sup rieur de l' pith lium, peuvent galement tre pr sentes. Le RGO est plus fr quent chez les personnes de plus de 40 ans, mais il survient galement chez les nourrissons et les enfants. Les sympt mes les plus fr quemment signal s sont les br lures d'estomac, la dysphagie et, moins souvent, la r gurgitation perceptible du contenu gastrique au go t aigre. Rarement, le RGO chronique est ponctu de crises de douleurs thoraciques s v res qui peuvent tre confondues avec une maladie cardiaque. Le traitement avec des |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | inhibiteurs de la pompe protons r duit l'acidit gastrique et procure g n ralement un soulagement symptomatique. Bien que la gravit des sympt mes ne soit pas troitement li e au degr de l sions histologiques, ces derni res ont tendance augmenter avec la dur e de la maladie. Les complications de l' sophagite par reflux comprennent l'ulc ration de l' sophage, l'h mat m se, le m l na, le d veloppement d'une st nose et l' sophage de Barrett, une l sion pr curseur du carcinome de l' sophage. La hernie hiatale se caract rise par la s paration de la crura diaphragmatique et la protrusion de l'estomac dans le thorax travers l'espace qui en r sulte. Les hernies hiatales cong nitales sont reconnues chez les nourrissons et les enfants, mais beaucoup sont acquises plus tard dans la vie. La hernie hiatale est symptomatique chez moins de 10 % des adultes ; les sympt mes, lorsqu'ils sont pr sents, ressemblent ceux du RGO, car la hernie hiatale peut causer une incomp tence du SOI. L' sophagite osinophilique est un trouble chronique m diation immunologique qui est de plus en plus reconnu. Les sympt mes comprennent l'impaction alimentaire et la dysphagie chez les adultes et l'intol rance alimentaire ou des sympt mes semblables au RGO chez les enfants. La caract ristique histologique cardinale est l'infiltration pith liale par un grand nombre d' osinophiles, particuli rement superficiellement (Fig. 15.9B ) et des sites loign s de la jonction gastro- sophagienne. Leur abondance peut aider diff rencier l' sophagite osinophiles du RGO, de la maladie de Crohn et d'autres causes d' sophagite. Anneaux endoscopiques vidents dans la partie sup rieure et Fig. 15.9 sophagite. (A)Le reflux sophagite est dispers l'int rieur des pith lial osinophiles. (B)Eosinophilicesesophagitis withnu merousintraepithelialeosinophils. (C)L'endoscopie r v le des anneaux circonf rentiels dans le proximalesophagu softhishispatient atteint d' sophagite osinophile. (Image endoscopique avec l'aimable autorisation du Dr Ira Hanan, Universit de Chicago, Chicago, Illinois.) http://ebooksmedicine.net parties m dianes de l' sophage ( Fig. 15.9C ), peut galement aider distinguer l' sophagite osinophiles du RGO. Les patients atteints d' sophagite osinophiles sont g n ralement r fractaires au traitement par inhibiteur de la pompe protons forte dose. La plupart des patients sont atopiques et beaucoup souffrent de dermatite atopique, de rhinite allergique, d'asthme ou d' osinophilie p riph rique modeste. Les traitements comprennent des restrictions alimentaires pour pr venir l'exposition des allerg nes alimentaires, tels que le lait de vache et les produits base de soja, et des corticost ro des topiques ou syst miques. L' sophage de Barrett est une complication du RGO chronique caract ris e par une m taplasie intestinale dans la muqueuse squameuse de l' sophage. L'incidence de l' sophage de Barrett augmente ; on estime qu'il survient chez jusqu' 10 % des personnes atteintes de RGO symptomatique. Les m les blancs sont les plus souvent touch s et se pr sentent g n ralement entre 40 et 60 ans. La plus grande pr occupation dans l' sophage de Barrett est qu'il conf re un risque accru de d veloppement d'ad nocarcinome de l' sophage. Des tudes mol culaires sugg rent que l' pith lium de Barrett pourrait tre g n tiquement plus similaire l'ad nocarcinome qu' l' pith lium sophagien normal, ce qui est coh rent avec l'opinion selon laquelle l' sophage de Barrett est un pr curseur direct du cancer. Dans cette optique, La dysplasie pith liale, consid r e comme une l sion pr -invasive, se d veloppe chaque ann e chez 0,2 % 1 % des personnes atteintes d' sophage de Barrett ; Son incidence augmente avec la dur e des sympt mes et l' ge du patient. Bien que la grande majorit des ad nocarcinomes de l' sophage soient associ s l' sophage de Barrett, il convient de noter que la plupart des personnes atteintes d'un sophage de Barrett ne d veloppent pas de cancer de l' sophage. MORPHOLOGIELes barrettesophages sont reconnues endoscopiquement comme des langues ou des plaques de rouge, des ymucos velout s s' tendent vers le haut partir de la jonction sophagienne ( Fig.15.10A ). Cette muqueuse m taplasique alterne avec la muqueuse r siduelle, lisse, p le ( sophagienne) proximale et interfaciale avec la muqueuse cylindrique (gastrique) brun clair ( Fig.15.10BandC ). Les endoscopes haute r solution ont augment la sensibilit de la d tection des Barrettesophages. La plupart des experts exigent la fois des preuves endoscopiques d'une muqueuse anormale au-dessus de la jonction sophagienne et une m taplasie gastricor-intestinale tologiquement document e pour le diagnostic des barrette-ophages.La caract ristique d terminante de la m taplasie intestinale et de la caract ristique des barrettesophages est la pr sence de cellules gobelettes, qui ont des vacuoles muqueuses distinctes qui tachent le bleu p le par H&E, et donnent |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | la forme d'un gobelet de vin au cytoplasme restant ( Fig.15.10C ). Dysplasie class e de grade lent ou de grade lev sur la base de crit res morphologiques. Carcinome intramucosalal, caract ris par l'invasion de cellules n oplasiques pithiques dans la laminapropria. Le diagnostic de l' sophage de Barrett est g n ralement motiv par les sympt mes du RGO et n cessite une endoscopie et une biopsie. La meilleure prise en charge fait l'objet d'un d bat, mais la plupart des cliniciens recommandent une endoscopie de surveillance p riodique avec biopsie pour d pister la dysplasie. La dysplasie est souvent trait e et les l sions plus avanc es, y compris la dysplasie de haut grade et le carcinome intramuqueux, n cessitent toujours une intervention th rapeutique. Les modalit s disponibles comprennent la r section chirurgicale ( sophagectomie) ; Les approches plus r centes comprennent la th rapie photodynamique, l'ablation par radiofr quence et la mucosectomie endoscopique. Fig. 15.10 Barrettesophages. (A)Imagerie bande troite de Barrettesophages pendant l'endoscopie.Notethetanislandsofectopi cmetaplasia withinbbleushsquamousmucosa. (B)Grossimageof Barrettesophagus(comparer Fig.15.7C ). Seules quelques zones de muqueuse quamoustique p le subsistent l'int rieur de la muqueuse rouge tre principalement m taplasique du stal sophage. (C)Aspect histologique de la jonction gastro- sophagienne chez les Barrettesophagus. Notez les transits entre la muqueuse quamousqueuse de l' sophage (en bas droite) et la muqueuse m taplasique contenant des cellules caliciformes (en haut). (Image endoscopique avec l'aimable autorisation du Dr Ira Hanan, Universit de Chicago, Chicago, Illinois.) http://ebooksmedicine.net Deux variantes morphologiques sont l'origine de la majorit des cancers de l' sophage : l'ad nocarcinome et le carcinome pidermo de. Dans le monde entier, le carcinome pidermo de est plus fr quent, mais l'ad nocarcinome est en augmentation. D'autres tumeurs rares ne sont pas abord es ici. L'ad nocarcinome de l' sophage appara t g n ralement dans un arri re-plan de l' sophage de Barrett et un RGO de longue date. Le risque d'ad nocarcinome est plus lev chez les patients atteints de dysplasie document e et chez ceux qui consomment du tabac, qui sont ob ses ou qui ont d j re u une radioth rapie. Aux tats-Unis, l'ad nocarcinome de l' sophage survient le plus souvent chez les Blancs et pr sente un fort biais sexiste, tant sept fois plus fr quent chez les hommes que chez les femmes. Cependant, l'incidence varie d'un facteur de 60 fois dans le monde, les taux tant les plus lev s dans les pays occidentaux, notamment les tats-Unis, le Royaume-Uni, le Canada, l'Australie et les Pays-Bas, et les plus bas en Cor e, en Tha lande, au Japon et en quateur. Dans Dans les pays o l'ad nocarcinome de l' sophage est plus fr quent, l'incidence a nettement augment depuis 1970, plus rapidement que pour presque tous les autres cancers. En cons quence, l'ad nocarcinome de l' sophage, qui repr sentait moins de 5 % des cancers de l' sophage avant 1970, repr sente maintenant la moiti de tous les cancers de l' sophage dans certains pays occidentaux, dont les tats-Unis. Des tudes mol culaires sugg rent que la progression de l' sophage de Barrett vers l'ad nocarcinome se produit sur une longue p riode gr ce l'acquisition progressive de changements g n tiques et pig n tiques. Ce mod le est soutenu par l'observation que les clones pith liaux identifi s dans la m taplasie de Barrett non dysplasique persistent et accumulent des mutations au cours de la progression vers la dysplasie et le carcinome invasif. Des anomalies chromosomiques et une mutation TP53 sont souvent pr sentes aux premiers stades de l'ad nocarcinome de l' sophage. On pense que des modifications g n tiques suppl mentaires et une inflammation contribuent la progression de la tumeur. (Fig. 15.11A ). Alors que les l sions pr coces peuvent appara tre comme des plaques flatoris esdans une muqueuse autrement intacte, plus tard, des tumeurs peuvent former des masses ophytiques plus importantes, s'infiltrer de mani re diffuse, orulc rer et envahir profond ment. Lors de l'examen microscopique, le barrettesophage est souvent pr sent c t de la tumeur. Les tumeurs produisent g n ralement de la mucine et des glandes formformatrices ( Fig.15.11B Fig. 15.11 sophagealad nocarcinome. (A)L'ad nocarcinome se produit g n ralement de mani re distale et, dans ce cas, implique souvent le tricardie gaz. (B) sophagealad nocarcinome en croissancecomme glandes dos dos. Les patients pr sentent le plus souvent des douleurs ou des difficult s avaler, une perte de poids progressive, des douleurs thoraciques ou des vomissements. Au moment o les signes et les sympt mes apparaissent, la tumeur a g n ralement envahi les vaisseaux lymphatiques sous-muqueux. En raison du stade avanc au moment du diagnostic, le taux de survie global 5 ans est inf rieur 25 %. En revanche, |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | la survie 5 ans est d'environ 80 % chez les quelques patients atteints d'un ad nocarcinome limit la muqueuse ou la sous-muqueuse. Aux tats-Unis, le carcinome pidermo de de l' sophage survient g n ralement chez les adultes de plus de 45 ans et touche quatre fois plus souvent les hommes que les femmes. Les facteurs de risque comprennent la consommation d'alcool et de tabac, la pauvret , les l sions caustiques de l' sophage, l'achalasie, le syndrome de Plummer-Vinson, la consommation fr quente de boissons tr s chaudes et une radioth rapie ant rieure au m diastin. Il est pr s de six fois plus fr quent chez les Afro-Am ricains que chez les Blancs, une disparit de risque frappante qui ne peut pas s'expliquer par les diff rences de taux de consommation d'alcool et de tabac. L'incidence du carcinome pidermo de de l' sophage peut varier de plus de 100 fois entre les pays et l'int rieur d'un m me pays, tant plus fr quente dans les zones rurales et sous-d velopp es. Les pays o l'incidence est la plus lev e sont l'Iran, la Chine centrale, Hong Kong, l'Argentine, le Br sil et l'Afrique du Sud. La majorit des carcinomes pidermo des de l' sophage en Europe et aux tats-Unis sont au moins partiellement http://ebooksmedicine.net li s la consommation d'alcool et de tabac, dont les effets se combinent pour augmenter le risque. Cependant, le carcinome pidermo de de l' sophage est galement fr quent dans certaines r gions o la consommation d'alcool et de tabac est rare en raison de normes religieuses ou soci tales. Dans ces r gions, les carences nutritionnelles, ainsi que l'exposition aux hydrocarbures polycycliques, aux nitrosamines et d'autres compos s mutag nes, tels que ceux trouv s dans les aliments contamin s par des champignons, sont soup onn es d' tre les facteurs de risque. L'infection au VPH a galement t impliqu e dans le carcinome pidermo de de l' sophage dans les r gions haut risque, mais pas dans les r gions faible risque. La pathogen se mol culaire du carcinome pidermo de de l' sophage reste incompl tement d finie. MORPHOLOGIEAn opposition la localisation distale des mostadenocarcinomes, la moiti des carcinomes pidermocellulaires se produisent le tiers moyen de l' sophage( Fig.15.12A ). Le carcinome pidermo de commence, une l sion insituelle sous la forme d'une dysplasie pidermo de. Les l sions pr coces apparaissent sous forme de petites paississements en forme de plaque gris-blanc. Au fil des mois ou des ann es, ils se transforment en masses tumorales qui peuvent tre polypo des et saillantes l'int rieur et obstruer la lumi re. D'autres tumeurs sont soit ulc r es, soit des l sions infiltr es de mani re diffuse qui se propagent l'int rieur de la paroi sophagienne, o elles peuvent provoquer un paississement, une rigidit et un r tr cissement luminal. Ces cancers peuvent envahir des structures surnaturelles, y compris l'arbre respiratoire, provoquant une pneumonie ; l'aorte, provoquant une exsanguination catastrophique ; orle m diastinum et p ricarde. Fig. 15.12 Carcinome pidermocellulaire de l' sophage. (A)Le carcinome pidermocellulaire se trouve le plus souvent dans l' sophage, o il provoque souvent des r tr cissements. (B)Carcinome pidermocellulaire compos de cellules malignes qui r capitulent partiellement l'organisation stratifi e du squamousepithelium. Fig.15.12B ). Ind pendamment de l'histologie, les tumeurs symptomatiques ont souvent envahi la paroi sophagienne au moment du diagnostic. Le r seau lymphatique sous-muco-muqueux favorise la propagation circumf rentielle et longitudinale, et le n ud tumoral intramural peut tre plusieurs centim tres de la masse principale. Les sites de m tastases ganglionnaires varient avec l' volution ou la localisation :Les cancers du tiers sup rieur de l' sophage favorisent les ganglions lymphatiques cervicaux ; Thoseinthemiddlethirdfavorm ediastinal,paratrach al,ettrach obronchialnodes ; et thoseinle tiers inf rieur se propage gastricandceliacnode s. Les manifestations cliniques du carcinome pidermo de de l' sophage commencent insidieusement et comprennent la dysphagie, l'odynophagie (douleur la d glutition) et l'obstruction. Comme pour d'autres formes d'obstruction de l' sophage, les patients peuvent involontairement s'adapter l'obstruction croissante en modifiant leur r gime alimentaire d'aliments solides des aliments liquides. Une perte de poids extr me et une d bilitation peuvent survenir la fois comme cons quences d'une nutrition alt r e et d'une cachexie associ e la tumeur. Comme pour l'ad nocarcinome, l'h morragie et la septic mie peuvent accompagner l'ulc ration tumorale. Parfois, les carcinomes pidermo des de la partie sup rieure et moyenne de l' sophage pr sentent des sympt mes caus s par l'aspiration d'aliments via une fistule trach o- sophagienne. L'utilisation accrue du d pistage endoscopique a conduit un diagnostic plus pr coce du carcinome pidermo de de l' sophage. La d tection pr |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | coce est essentielle, car les taux de survie 5 ans sont de 75 % pour les patients atteints d'un carcinome superficiel de l' sophage, mais beaucoup plus faibles pour les patients atteints de tumeurs plus avanc es. Le taux de survie global 5 ans reste de 9 %. MALADIES DE L' SOPHAGE li es l'usage de l'alcool et du tabac, dont les effets se synergisent pour augmenter le risqueli l'usage de l'alcool et du tabac, dont les effets se synergisent pour augmenter le risque Une obstruction de l' sophage peut survenir la suite d'anomalies m caniques ou fonctionnelles. Les causes m caniques comprennent les d fauts de d veloppement, les restrictions de la fibrillation cutan e et les tumeurs. L'achalasie, caract ris e par une relaxation incompl te, une augmentation du tonus et un sophagealap ristaltisme, est une forme courante d'obstruction onctionalesophagienne. L' sophagite peut r sulter d'une l sion chimique ou infectieuse de la muqueuse. Les infections sont plus fr quentes chez les individus immunod prim s. La cause la plus fr quente d' sophagitisisrereflux gastro- sophagien (RGO), qui doit tre diff renci de l' sophagite osinophiles. L' sophage de Barrett, qui peut se d velopper chez les patients atteints de RGO chronique, est associ un risque accru de d veloppement d'un d nocarcinome de l' sophage. Le carcinome pidermo de de l' sophage est associ l'alcooletau tabac, la pauvret , des l sions caustiques de l' sophage, l'achalasie, la tylose et au syndrome de Plummer-Vinson. http://ebooksmedicine.net Les troubles de l'estomac sont une cause fr quente de maladies cliniques, les l sions inflammatoires et n oplasiques tant particuli rement fr quentes. Aux tats-Unis, les sympt mes li s l'acidit gastrique repr sentent pr s d'un tiers de toutes les d penses de sant consacr es aux maladies gastro-intestinales. De plus, malgr une incidence d croissante dans certaines r gions, y compris aux tats-Unis, le cancer gastrique reste l'une des principales causes de d c s dans le monde. L'estomac est divis en quatre grandes r gions anatomiques : le cardia, le fond d' il, le corps et l'antre. Le cardia est tapiss principalement de cellules fov olaires s cr tant de la mucine qui forment des glandes peu profondes. Les glandes antrales sont similaires, mais contiennent galement des cellules endocrines, telles que les cellules G, qui lib rent de la gastrine pour stimuler la s cr tion d'acide luminal par les cellules pari tales dans le fond d' il gastrique et le corps. Les glandes bien d velopp es du corps et du fond d' il contiennent galement des cellules principales qui produisent et s cr tent des enzymes digestives telles que la pepsine. La gastrite r sulte d'une l sion de la muqueuse. Lorsque des neutrophiles sont pr sents, la l sion est appel e gastrite aigu . Lorsque des l sions cellulaires et une r g n ration sont pr sentes mais que les cellules inflammatoires sont rares ou absentes, le terme gastropathie est appliqu . Les agents qui causent la gastropathie comprennent les anti-inflammatoires non st ro diens, l'alcool, la bile et les blessures induites par le stress. L' rosion ou l'h morragie aigu des muqueuses, comme les ulc res ou les l sions enroul es suite une perturbation du flux sanguin gastrique, par exemple, dans l'hypertension portale, peuvent galement provoquer une gastropathie qui volue g n ralement vers une gastrite. Le terme gastropathie hypertrophique s'applique un groupe sp cifique de maladies, comme la maladie de M n trier et le syndrome de Zollinger-Ellison (discut plus loin). La gastropathie et la gastrite aigu peuvent toutes deux tre asymptomatiques ou provoquer des douleurs pigastriques, des naus es et des vomissements des degr s variables. Dans les cas plus graves, il peut y avoir une rosion des muqueuses, une ulc ration, une h morragie, une h mat m se, un m l na ou, rarement, une perte de sang massive. La lumi re gastrique est fortement acide, avec un pH proche de 1, soit plus d'un million de fois plus acide que le sang. Cet environnement hostile contribue la digestion mais a galement le potentiel d'endommager la muqueuse. De multiples m canismes ont volu pour prot ger la muqueuse gastrique ( Figue. 15.13 ). La mucine s cr t e par les cellules fov olaires de surface forme une fine couche de mucus qui emp che les grosses particules alimentaires de toucher directement l' pith lium. La couche de mucus favorise galement la formation d'une couche de liquide non agit e sur l' pith lium qui prot ge la muqueuse ; il a un pH neutre en raison de la s cr tion d'ions bicarbonate par les cellules pith liales de surface. Enfin, la richesse de l'apport sanguin de la muqueuse gastrique tamponne et limine efficacement les protons qui se diffusent dans la lamina propria. Gastropathie aigu Forces n fastes : Acidit gastrique Enzymes peptiques Forces d fensives : S cr tion de mucus en surface S cr tion de bicarbonate dans le mucus Flux sanguin muqu |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | eux Transport de la membrane de surface apicale Capacit de r g n ration pith liale Synth se des prostaglandines Fig. 15.13 Ce sch ma illustre la progression partir de formes b nignes de l sions pouvant survenir avec une gastrite aigu ou chronique. Les ulc res comprennent des couches de d bris n crotiques (N), d'inflammation (I) et de tissu de granulation (G) ; Les cicatrices, qui se d veloppent au fil du temps, ne sont pr sentes que dans les chroniques. EXPOSITIONS NUISIBLES OU D FENSES ALT R ES Infection H. pylori AINS Aspirine Tabac Alcool Hyperacidit gastrique Reflux duod nal-gastrique Choc isch mie Vidange gastrique retard e Les facteurs de l'h te http://ebooksmedicine.net la gastrite et la gastrite chronique peuvent survenir apr s la perturbation de l'un de ces m canismes de protection. Les principales causes sont les suivantes : Les anti-inflammatoires non st ro diens (AINS) inhibent la synth se d pendante de la cyclooxyg nase (COX) des prostaglandines E2 et I2, qui stimulent presque tous les m canismes de d fense ci-dessus, y compris la s cr tion de mucus et de bicarbonate, le flux sanguin muqueux et la restitution pith liale. Bien que la COX-1 joue un r le plus important que la COX-2, les deux isoenzymes contribuent la protection des muqueuses. Ainsi, alors que le risque de d velopper des l sions gastriques induites par les AINS est le plus lev avec les inhibiteurs non s lectifs, tels que l'aspirine, l'ibuprof ne et le naprox ne, l'inhibition s lective de la COX-2, par exemple, par le c l coxib, peut galement entra ner une gastropathie ou une gastrite. Les l sions gastriques qui surviennent chez les patients ur miques et ceux infect s par H. pylori s cr tant de l'ur ase peuvent tre dues l'inhibition des transporteurs de bicarbonate gastrique par les ions ammonium. La r duction de la s cr tion de mucine et de bicarbonate a t sugg r e comme facteurs expliquant la susceptibilit accrue des personnes g es la gastrite. L'hypox mie et la diminution de l'apport d'oxyg ne peuvent expliquer une incidence accrue de gastropathie et de gastrite aigu haute altitude. L'ingestion de produits chimiques agressifs, en particulier d'acides ou de bases, accidentellement ou lors d'une tentative de suicide, entra ne de graves l sions de la muqueuse gastrique la suite de l sions directes des cellules pith liales et stromales. Les dommages cellulaires directs contribuent galement la gastrite induite par une consommation excessive d'alcool, l'utilisation d'AINS et la radioth rapie. Les agents qui inhibent la synth se de l'ADN ou l'appareil mitotique, y compris ceux utilis s dans la chimioth rapie anticanc reuse, peuvent causer des l sions g n ralis es de la muqueuse en raison d'un renouvellement pith lial insuffisant. MORPHOLOGIELa gastropathologie et la gastrite l g re peuvent tre difficiles reconna tre, car l'opria laminaire ne pr sente qu'un d me mod r et une l g re congestion vasculaire. L' pith lium superficiel est intact, mais une hyperplasie des cellules de mucus ocellulaires est typiquement pr sente. Les neutrophiles, les lymphocytes et les cellules plasmatiques ne sont pas pro minents. La pr sence de neutrophiles au-dessus de la membrane basale en contact avec les cellules pith liales est anormale dans toutes les parties du tractus gastro-intestinal et signifie une inflammation active ou, ce site, une gastrite (plut t qu'une gastropathie). L'inflammation active est pr f r e l'inflammation aigu dans l'ensemble du tractus gastro-intestinal luminal, car une inflammation active peut tre pr sente dans les tats pathologiques aigus et chroniques. Avec des dommages plus graves, l' rosion et l'h morragie se d veloppent. L'h morragie peut se manifester par une gastrite h morragique rosive aigu . Les l sions gastriques li es au stress surviennent chez les patients souffrant de traumatismes graves, de br lures tendues, de maladies intracr niennes, de chirurgies majeures, de maladies graves et d'autres formes de stress physiologique s v re. Plus de 75 % des patients gravement malades d veloppent des l sions gastriques visibles par endoscopie au cours des 3 premiers jours de leur maladie. Dans certains cas, les ulc res associ s re oivent des noms sp cifiques en fonction de l'emplacement et des associations cliniques. En voici quelques exemples : Ulc res de stress affectant les patients gravement malades souffrant de choc, de septic mie ou de traumatisme grave. Les ulc res de curling se produisent dans le duod num proximal et sont associ s des br lures graves ou des traumatismes. Les ulc res de Cushing apparaissent dans l'estomac, le duod num ou l' sophage des personnes atteintes d'une maladie intracr nienne et ont une incidence lev e de perforation. La pathogen se des l sions de la muqueuse gastrique li es au stress est le plus souvent due une isch mie locale. Cela peut tre caus par une hypotension syst mique ou une r duction du flux sanguin r sultant d'une va |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | soconstriction splanchnique induite par le stress. La r gulation positive et la lib ration accrue de l'endoth line-1 vasoconstrictrice contribuent galement aux l sions isch miques de la muqueuse gastrique, tandis que l'augmentation de l'expression de la COX-2 semble tre protectrice. On pense que les ulc res de Cushing sont caus s par une stimulation directe des noyaux v gaux, entra nant une hypers cr tion acide. L'acidose syst mique peut galement contribuer aux l sions de la muqueuse en abaissant le pH intracellulaire des cellules de la muqueuse. MORPHOLOGIESLes l sions de la muqueuse gastrique li es la tresse vont des l sions superficielles inf rieures caus es par des l sions superficielles pith liales des l sions plus profondes qui p n trent dans la profondeur de l'appareil. Les ulc res aigus sont arrondis et g n ralement inf rieurs 1 milliard de diam tre. La base est souvent color e de brun noir par des globules rouges extravas s dig r s par acide. Contrairement aux pepticules qui surviennent dans le cadre d'une l sion chronique, l'ulc re stressant aigu se trouve n'importe o dans l'estomac et est souvent multiple. Ils sont nettement d limit s, avec une muqueuse centagnarde essentiellement normale, bien qu'il puisse y avoir une sufffusion de sang dans l'uccose et la sous-muqueuse et une certaine action inflammatoire. La cicatrisation et l' paississement des vaisseaux sanguins qui caract risent les pepticulicaires chroniques sont absents. La gu rison avec r pith lialisation compl te se produit des jours ou des semaines apr s l' limination des facteurs nuisibles. La plupart des patients gravement malades admis dans les unit s de soins intensifs des h pitaux pr sentent des signes histologiques de l sions de la muqueuse gastrique. Les ulc res sont associ s des naus es, des vomissements, du m l na et une h mat m se moulue au caf . Des saignements dus des rosions gastriques superficielles ou des ulc res pouvant n cessiter une transfusion se d veloppent chez 1 4 % de ces patients. D'autres complications, notamment une perforation, peuvent galement survenir. La prophylaxie avec des inhibiteurs de la pompe protons peut att nuer l'impact de l'ulc ration de stress, mais le d terminant le plus important de l'issue est la gravit de l'affection sous-jacente. La cause la plus fr quente de gastrite chronique est l'infection par le bacille Helicobacter pylori. La gastrite http://ebooksmedicine.net auto-immune, g n ralement associ e l'atrophie gastrique, repr sente moins de 10 % des cas de gastrite chronique, mais est la cause la plus fr quente chez les patients sans infection H. pylori. L'utilisation chronique d'AINS est une troisi me cause importante de gastrite dans certaines populations, comme nous le verrons plus loin. Les causes moins fr quentes comprennent les l sions dues aux radiations et le reflux biliaire chronique. Les signes et sympt mes associ s la gastrite chronique sont g n ralement moins graves mais plus persistants que ceux de la gastrite aigu . Des naus es et une g ne dans la partie sup rieure de l'abdomen peuvent survenir, parfois avec des vomissements, mais l'h mat m se est rare. La d couverte de l'association de H. pylori avec l'ulc re gastroduod nal a r volutionn la compr hension de la gastrite chronique. Ces bacilles en forme de spirale ou incurv s sont pr sents dans les chantillons de biopsie gastrique de presque tous les patients atteints d'ulc res duod naux et d'une majorit de ceux atteints d'ulc res gastriques ou de gastrite chronique. L'infection aigu H. pylori est subclinique dans la plupart des cas ; C'est plut t la gastrite chronique qui am ne finalement la personne atteinte des soins m dicaux. L'infection H. pylori se pr sente le plus souvent sous la forme d'une gastrite antrale avec une production d'acide accrue. L'augmentation de la production d'acide peut donner lieu un ulc re gastroduod nal ou l'estomac. Alors que dans la plupart des cas, la gastrite H. pylori est limit e l'antre, chez certains individus, elle progresse vers le corps gastrique et le fond d' il, entra nant une r duction de la masse cellulaire pari tale et de la s cr tion d'acide. Une production d'acide r duite entra ne une hypergastrin mie, comme dans la gastrite atrophique auto-immune. De plus, l'extension de la gastrite au corps gastrique et au fond d' il entra ne une m taplasie intestinale et un risque accru de cancer gastrique. Aux tats-Unis, l'infection H. pylori est associ e la pauvret , la surpopulation des m nages, un niveau d' ducation limit , une ducation limit e, une r sidence dans des zones o l'hygi ne est m diocre et naissance en dehors des tats-Unis. L'infection est g n ralement acquise dans l'enfance et peut ensuite persister toute la vie. L'am lioration de l'assainissement dans de nombreuses r gions explique probablement pourquoi les taux d'infection H. pylori chez les jeunes sont aujourd'hui nettement inf rieurs ce qu'ils taie |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | nt chez les individus du m me ge il y a 30 ans. Aux tats-Unis, la pr valence de l'infection H. pylori est galement plus lev e chez les Afro-Am ricains et les Mexicains-Am ricains. l' chelle mondiale, les taux de colonisation varient de moins de 10 % plus de 80 % en fonction de l' ge, de la g ographie et de facteurs sociaux. Les organismes H. pylori se sont adapt s la niche cologique fournie par le mucus gastrique. Bien que H. pylori puisse envahir la muqueuse gastrique, la contribution de l'invasion la pathogen se de la maladie n'est pas connue. Quatre caract ristiques sont li es la virulence de H. pylori : Flagelles, qui permettent aux bact ries d' tre mobiles dans le mucus visqueux L'ur ase, qui g n re de l'ammoniac partir de l'ur e endog ne, l ve ainsi le pH gastrique local autour des organismes et prot ge les bact ries du pH acide de l'estomac Les adh sines, qui am liorent l'adh rence bact rienne aux cellules fov olaires de surface Toxines, telles que celles cod es par le g ne A associ aux cytotoxines (CagA), qui peuvent tre impliqu es dans le d veloppement d'un ulc re ou d'un cancer Ces facteurs permettent H. pylori de cr er un d s quilibre des forces qui surmontent ces d fenses. MORPHOLOGIELes chantillons de biopsie astrique mettent g n ralement en videnceH. PyloriIndividus ininfect s( Fig.15.14A ). L'organisme est concentr l'int rieur d'un mucus recouvrant les cellules pith liales de la surface et du cou. La r action inflammatoire comprend un nombre variable de neutrophiles l'int rieur de la laminapropria, y compris certains qui traversent la membrane sementale pour assumer une localisation intra- pith liale ( Fig.15.14B )et s'accumulent dans la lumi re des fosses gastriques. La laminapropria superficielle comprend de grandes quantit s de cellules plasmatiques, souvent des feuilles ou des feuilles, ainsi qu'un nombre accru de lymphocytes et de macrophages. Les infiltrats intenses et inflammatoires peuvent cr er des plis rugaux paissis, imitant des l sions infiltratives. Des groupes lympho daux, parfois avec des centres germinaux, sont fr quemment pr sents ( Fig.15.14C )et pr sente une forme induite de tissu lympho de associ la muqueuse (MALT) qui a le potentiel de se transformer en lymphome. M taplasie intestinale, caract ris e par la pr sence de cellules gobelettes et de cellules chroniques ( Fig.15.14D), il se peut galement qu'il soit pr sent et associ un risque accru de gastricad nocarcinome. H. pylori pr sente un tropisme pour le fov ola gastrique et n'est g n ralement pas pr sent dans les zones de m taplasie intestinale, de muqueuse productrice d'acide du corps gastrique ou de duod nal pith lium. Les biopsies analiennes sont donc pr f r es. gastrite pylori. En plus de l'identification histologique de l'organisme, plusieurs tests diagnostiques ont t mis au point, notamment un test s rologique non invasif pour les anticorps anti-H. pylori, un test de selles pour l'organisme et le test respiratoire l'ur e, bas sur la production d'ammoniac par l'ur ase bact rienne. Les chantillons de biopsie gastrique peuvent galement tre analys s par le test rapide d'ur ase, la culture bact rienne ou le test de r action en cha ne par polym rase (PCR) pour l'ADN bact rien. Les traitements efficaces comprennent des combinaisons d'antibiotiques et d'inhibiteurs de la pompe protons. Les patients atteints de gastrite H. pylori s'am liorent g n ralement apr s le traitement, bien que des rechutes puissent suivre une radication incompl te ou une r infection. La gastrite auto-immune repr sente moins de 10 % des cas de gastrite chronique. Contrairement la gastrite associ e H. pylori, la gastrite auto-immune pargne g n ralement l'antre et induit une hypergastrin mie marqu e ( Tableau 15.2 ). La gastrite auto-immune se caract rise par les l ments suivants : Anticorps dirig s contre les cellules pari tales et facteur intrins que pouvant tre d tect s dans les s cr tions s riques et gastriques http://ebooksmedicine.net Fig. 15.14 Gastrite chronique. (A)Les bacilles d'Helicobacter pylori en forme de spirale sont mis en vidence dans cette tache Warthin-Starrysilver.Les organismes sont abondants l'int rieur de la surface du mucus. (B)Intraepithelialandlaminaproprianeutrophile sarepro minent. (C)Lympho desagr gats avec centre germinatif et plasmacellules sous- pith liales abondantes l'int rieur de la laminapropria esuperficielle. Gastrite H. pylori. (D)La m taplasie intestinale, reconnaissable par la pr sence de cellules gobeliques m lang es du lium fov olaire gastrique, peut se d velopper et constitue un facteur de risque pour le d veloppement d'un gastricad nocarcinome. Carence en vitamine B12 entra nant une an mie pernicieuse et des modifications neurologiques La gastrite auto-immune est associ e la perte de cellules pari tales m diation immunitaire et la r duction subs quente de la s cr tion d'acide et de facteurs intrins ques. Une s cr t |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | ion acide d ficiente stimule la lib ration de gastrine, ce qui entra ne une hypergastrin mie et une hyperplasie des cellules G antrales productrices de gastrine. L'absence de facteur intrins que d sactive l'absorption il ale de la vitamine B12, entra nant une carence en B12 et une forme particuli re d'an mie m galoblastique appel e an mie pernicieuse (Chapitre 12). La r duction de la concentration s rique de pepsinog ne I refl te la perte de cellules principales. Bien que H. pylori puisse provoquer une hypochlorhydrie, il n'est pas associ l'achlorhydrie ou l'an mie pernicieuse, car les l sions pari tales et cellulaires principales ne sont pas aussi graves que dans la gastrite auto-immune. MORPHOLOGIELa mutilit immunitaire se caract rise par des l sions diffuses de la muqueuse oxynique (productrice d'acide) l'int rieur du corps et du fond d' il. Les l sions de l'antrumum et de la cardie sont g n ralement absentes ou l g res. Avec une atrophie diffuse, la muqueuse oxyntique du corps et du fond d' il appara t nettement amincie et les plis rugaux sont perdus. Les neutrophiles peuvent tre pr lev s, mais l'infiltrat inflammatoire est plus souvent compos de lymphocytes, de macrophages et de cellules plasmatiques ; en contraste avec H. La gastrite pylori, la r action inflammatoire est le plus souvent profonde et centr e sur les glandes gastriques. La perte de cellules pari tales et principales peut tre extensive, et une m taplasie intestinale peut se d velopper. Les anticorps dirig s contre les cellules pari tales et le facteur intrins que sont pr sents au d but de la maladie, mais une carence en vitamine B12 et une an mie pernicieuse ne se d veloppent que chez une minorit de patients. L' ge m dian au moment du diagnostic est de 60 ans, et il y a une l g re pr dominance f minine. La gastrite auto-immune est souvent associ e d'autres maladies auto-immunes, mais n'est pas li e des all les sp cifiques de l'antig ne leucocytaire humain (HLA). Il existe trois complications importantes de la gastrite chronique : l'ulc re gastroduod nal, l'atrophie des muqueuses et la m taplasie intestinale, et la dysplasie. Chacun de ces l ments sera discut sous peu. L'ulc re gastroduod nal (PUD) est le plus souvent associ H. infection pylorienne ou utilisation d'AINS. Les d s quilibres duTableau 15.2 Caract ristiques de la gastrite associ e Helicobacter pylori et auto-immune Caract ristique : H. pylori Auto-immune associ e InflammatoireinfiltratNeutrophiles,sous- pith liauxplasmacellulesLymphocytes,macrophages S rologieAnticorps H. pylori Anticorpsaux cellules pari tales (H+,K+-ATPase, facteur intrins que) S quellesPepticulcer, ad nocarcinome, lymphomeAtrophie, an mie pernicieuse, ad nocarcinome, carcino de ou AssociationsFaible statut socio- conomique,pauvret ,r sidenceMaladie auto-immune ; thyro dite, diab te sucr , maladie des ravesdansles zones rurales http://ebooksmedicine.net Fig. 15.13 ) sont galement responsables du PUD. Aux tats-Unis, l'utilisation d'AINS est en train de devenir la cause la plus fr quente d'ulc res gastriques, car les taux d'infection H. pylori sont en baisse et l'utilisation d'aspirine faible dose dans la population vieillissante augmente. Le PUD peut survenir dans n'importe quelle partie du tractus gastro-intestinal expos e des sucs gastriques acides, mais elle est plus fr quente dans l'antre gastrique et la premi re partie du duod num. Des l sions gastroduod nales (induites par l'acide) peuvent survenir dans l' sophage la suite d'un reflux acide (RGO) ou d'une s cr tion d'acide par la muqueuse gastrique ectopique. Les l sions gastroduod nales de l'intestin gr le peuvent galement tre associ es une h t rotopie gastrique, y compris celle d'un diverticule de Meckel. Le PUD est courant et est une cause fr quente de visites chez le m decin dans le monde entier. Il conduit au traitement de plus de 3 millions de personnes, 190 000 hospitalisations et 5000 d c s aux tats-Unis chaque ann e. Le risque au cours de la vie de d velopper un ulc re est d'environ 10 % pour les hommes et de 4 % pour les femmes. L'infection H. pylori et l'utilisation d'AINS sont les principales causes sous-jacentes du PUD. Plus de 70% des cas de PUD sont associ s une infection H. pylori et chez ces personnes, le PUD se d veloppe g n ralement sur un fond de gastrite chronique. tant donn que seulement 5 10 % des personnes infect es par H. pylori d veloppent des ulc res, il est probable que les facteurs de l'h te ainsi que les variations entre les souches de H. pylori contribuent galement la pathogen se. L'acide gastrique est fondamental dans la pathogen se du PUD. L'hyperacidit peut tre caus e par une infection H. pylori, une hyperplasie des cellules pari tales et des r ponses s cr toires excessives. Une inhibition insuffisante des m canismes de stimulation tels que la lib ration de gastrine peut galement y contribuer. Par exemple, le syndrome de Zollinger-Ellison, caract ris |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | par de multiples ulc rations gastroduod niennes dans l'estomac, le duod num et m me le j junum, est caus par la lib ration incontr l e de gastrine par une tumeur et la production massive d'acide qui en r sulte. Les cofacteurs de l'ulcl ogen se gastroduod nale comprennent l'utilisation chronique d'AINS, comme indiqu ; le tabagisme, qui alt re la circulation sanguine et la cicatrisation des muqueuses ; et des corticost ro des forte dose, qui suppriment la synth se des prostaglandines et nuisent la gu rison. Les ulc res gastroduod naux sont plus fr quents chez les personnes atteintes de cirrhose alcoolique, de bronchopneumopathie chronique obstructive, d'insuffisance r nale chronique et d'hyperparathyro die. Dans ces deux derni res conditions, l'hypercalc mie stimule la production de gastrine et augmente ainsi la s cr tion d'acide. MORPHOLOGIELes duodicules sont quatre fois plus fr quents dans le duod num proximal que dans l'estomac. Les duoden alulcers se produisent g n ralement quelques centim tres de la valve h pylorique molle et impliquent la paroi duod nale ant rieure. Les pticules gastriques sont principalement situ s pr s de l'interface du corps et de l'antre. Les pepticulicateurs sontsolitaires chez plus de 80 % des patients. Les l sions de moins de 0,3 cm de diam tre ont tendance tre peu profondes, tandis que celles de plus de 0,6 cm sont susceptibles d' tre plus profondes. Le d faut pepticulc reux classique est trop vental, fortement perfor ( Fig.15.15A ). La base du pepticulc re est lisse et propre la suite de la digestion gastroduod nale de l'exsudat et, lors de l'examen histologique, elle est compos e d'un tissu de granulation vasculaire riche ( Fig.15.15C ). Des saignements persistants l'int rieur de la base du ulc re peuvent provoquer une h morragie potentiellement mortelle. La perforation est une complication qui n cessite une intervention chirurgicale urgente. Les ulc res gastroduod naux sont des l sions chroniques et r currentes qui surviennent le plus souvent chez les personnes d' ge moyen plus g es sans conditions pr cipitantes videntes, autres que la gastrite chronique. La majorit des ulc res gastroduod naux font l'objet d'une attention clinique apr s que le patient se plaigne d'une br lure pigastrique ou d'une douleur douloureuse, bien qu'une fraction significative se manifeste par des complications telles qu'une an mie ferriprive, une h morragie franche ou une perforation. La douleur a tendance survenir 1 3 heures apr s les repas pendant la journ e, s'aggrave la nuit et est soulag e par l'alcali ou la nourriture. Des naus es, des vomissements, des ballonnements et des ructations peuvent tre pr sents. La gu rison peut se produire avec ou sans traitement, mais la tendance d velopper des ulc res ult rieurs demeure. Fig. 15.15 Maladie du pepticulcer. (A)Vue endoscopique d'un lantralulcer typique associ l'utilisation d'AINS. (B)Vue grossi re d'un ulc re similaire qui a t r s qu en raison d'une perforation gastrique, se pr sentant comme de l'air libre sous le diaphragme. Notez les bords propres. (C)L' croticulerbaseestcompos e de tissu de granulationrecouvert de sang d grad . (Image endoscopique reproduite avec l'aimable autorisation du Dr Ira Hanan, Universit de Chicago, Chicago, Illinois.) http://ebooksmedicine.net Le PUD cause beaucoup plus de morbidit que de mortalit . Diverses approches chirurgicales taient autrefois utilis es pour traiter le PUD, mais les th rapies actuelles visent l' radication de H. pylori avec des antibiotiques et la neutralisation de l'acide gastrique, g n ralement par l'utilisation d'inhibiteurs de la pompe protons. Ces efforts ont permis de r duire consid rablement le besoin de prise en charge chirurgicale, qui est principalement r serv e au traitement des ulc res avec saignement incontr lable ou perforation. Une gastrite chronique de longue date peut tre associ e une m taplasie intestinale, reconnue par la pr sence de cellules caliciformes. Ceci est fortement associ un risque accru de d veloppement d'ad nocarcinome gastrique. De plus, l'achlorhydrie de l'atrophie de la muqueuse gastrique, qui est g n ralement associ e la m taplasie intestinale, permet la prolif ration de bact ries qui produisent des nitrosamines canc rig nes. La m taplasie intestinale caus e par la gastrite chronique H. pylori peut r gresser apr s l' radication de l'organisme. La gastrite chronique expose l' pith lium aux dommages caus s par les radicaux libres li s l'inflammation et des stimuli prolif ratifs. Au fil du temps, cela peut entra ner l'accumulation d'alt rations g n tiques qui entra nent un carcinome. Les l sions in situ pr -invasives peuvent tre reconnues histologiquement comme une dysplasie, qui est marqu e par des variations de taille, de forme et d'orientation de l' pith lium ainsi qu'une texture grossi re de la chromatine, une hyperchromasie et une hypertrophie nucl aire. Ceux-ci se chevauchent et sont parfois di |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | fficiles distinguer des changements r g n ratifs associ s des blessures. Lorsque les cellules inflammatoires sont absentes ou rares, le terme de gastropathie peut tre appliqu . Le spectre de la gastrite aigu va de la maladie asymptomatique la douleur pigastrique l g re, en passant par la naus e et les vomissements. Les facteurs de consommation comprennent tout agent ou maladie qui interf re avec la protection muqueuse gastrique. Acutegastritiscanprog resstogastriculceration. La cause la plus fr quente de gastrite chronique. infection pylorinaire ; La plupart des cas restants sont caus s par les AINS, l'alcool ou la gastrite auto-immune. La gastrite H. pylori affecte typiquement la tuberculose antroman associ e une production accrue d'acide gastrique. H. pylori gastritisinducestissu lympho de associ aux muqueuses (MALT) qui peut donner naissance des lymphomes cellules B (MALTomes). Gastrite auto-immune provoque une atrophie des glandes oxyntiques du corps gastrique, ce qui entra ne une diminution de la production d'acide gastrique, une hyperplasie des cellules antrales, une achlorhydrie et une carence en vitamine B12. La m taplasie intestinale se d veloppe dans les deux formes de gastrite chronique et est un facteur de risque pour le d veloppement de la dysplasie gastrique et du d nocarcinocarcino. PepticulcerdiseasecanbecausedbyH. La gastrite chronique pylorienne et, le cas ch ant, l'utilisation d'une hyperchlorhydrie ou d'AINS. Les polypes sont des nodules ou des masses qui font saillie au-dessus du niveau de la muqueuse environnante. Ils sont identifi s dans jusqu' 5 % des endoscopies du tractus gastro-intestinal sup rieur. Des polypes peuvent se d velopper la suite d'une hyperplasie des cellules pith liales ou stromales, d'une inflammation, d'une ectopie ou d'une n oplasie. Bien que de nombreux types de polypes diff rents puissent appara tre dans l'estomac, seuls les polypes hyperplasiques et inflammatoires, les polypes des glandes fundiques et les ad nomes sont consid r s ici. Jusqu' 75 % de tous les polypes gastriques sont des polypes inflammatoires ou hyperplasiques. Dans l'estomac, les polypes inflammatoires et hyperplasiques repr sentent les extr mit s oppos es du spectre morphologique d'une seule entit ; La distinction est bas e uniquement sur le degr d'inflammation. Ils affectent le plus souvent les personnes g es de 50 60 ans, survenant g n ralement dans un contexte de gastrite chronique qui initie la l sion et d'hyperplasie r active qui provoque la croissance des polypes. S'ils sont associ s la gastrite H. pylori, les polypes peuvent r gresser apr s l' radication bact rienne. La fr quence laquelle la dysplasie, une l sion pr canc reuse in situ, se d veloppe dans ces polypes est corr l e la taille ; Il y a une augmentation significative du risque avec les polypes de plus de 1,5 cm. Les polypes de la glande fundique surviennent sporadiquement et chez les personnes atteintes de polypose ad nomateuse familiale (PAF) Les polypes associ s la PAF (mais pas sporadiques) peuvent pr senter une dysplasie, mais ils ne progressent presque jamais pour devenir malins. L'incidence des l sions sporadiques a consid rablement augment en raison de l'utilisation g n ralis e des inhibiteurs de la pompe protons. Cela r sulte probablement d'une augmentation de la s cr tion de gastrine, en r ponse une r duction de l'acidit , et d'une hyperplasie glandulaire entra n e par la gastrine. Les polypes de la glande fundique sont presque toujours asymptomatiques et sont g n ralement une d couverte fortuite. Ces polypes bien circonscrits se trouvent dans le corps gastrique et le fond d' il, sont souvent multiples et sont compos s de glandes irr guli res dilat es de kystes bord es de cellules pari tales et principales aplaties. Les ad nomes gastriques repr sentent jusqu' 10 % de tous les polypes gastriques. Leur incidence augmente avec l' ge et varie entre les diff rentes populations parall lement celle de l'ad nocarcinome gastrique. Les patients ont g n ralement entre 50 et 60 ans, et les hommes sont trois fois plus touch s que les femmes. Les ad nomes surviennent presque toujours sur un fond de gastrite chronique avec atrophie et m taplasie intestinale. Tous les ad nomes gastro-intestinaux pr sentent une dysplasie pith liale, qui peut tre class e comme tant de bas ou de haut grade. Le risque de d veloppement d'un ad nocarcinome dans les ad nomes gastriques est li la taille de la l sion et est particuli rement lev avec des l sions de plus de 2 cm de diam tre. Dans l'ensemble, le potentiel malin des ad nomes gastriques est beaucoup plus important que celui de leurs homologues du c lon. Le carcinome peut tre pr sent dans jusqu' 30 % des ad nomes gastriques. http://ebooksmedicine.net L'ad nocarcinome est la tumeur maligne de l'estomac la plus courante, repr sentant plus de 90 % de tous les cancers gastriques. Les premiers sympt mes ressemblent ceux de la gas |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | trite chronique, notamment la dyspepsie, la dysphagie et les naus es. En cons quence, le cancer est souvent diagnostiqu des stades avanc s lorsque des manifestations cliniques telles que la perte de poids, l'anorexie, l'alt ration des habitudes intestinales, l'an mie et l'h morragie d clenchent l' valuation diagnostique. Les taux de cancer gastrique varient consid rablement selon la g ographie. L'incidence est jusqu' 20 fois plus lev e au Japon, au Chili, au Costa Rica et en Europe de l'Est qu'en Am rique du Nord, en Europe du Nord, en Afrique et en Asie du Sud-Est. Les programmes de d pistage endoscopique de masse ont t couronn s de succ s dans des r gions forte incidence, comme le Japon, o 35 % des nouveaux cas d tect s sont des cancers gastriques pr coces (c'est- -dire des tumeurs limit es la muqueuse et la sous-muqueuse). Malheureusement, les programmes de d pistage de masse ne sont pas rentables dans les r gions o l'incidence est faible et o moins de 20 % des cas sont d tect s un stade pr coce en Am rique du Nord et en Europe du Nord. Le cancer gastrique est plus fr quent dans les groupes socio- conomiques d favoris s et chez les personnes atteintes d'atrophie muqueuse multifocale et de m taplasie intestinale. Le PUD n'entra ne pas de risque accru de d veloppement d'un cancer gastrique, mais les patients qui ont subi des gastrectomies partielles pour le PUD ont un risque l g rement plus lev de d velopper un cancer dans le moignon gastrique r siduel la suite d'une hypochlorhydrie, d'un reflux biliaire et d'une gastrite chronique. Aux tats-Unis, les taux de cancer gastrique ont chut de plus de 85 % au cours du 20e si cle. Des d clins similaires ont t signal s dans de nombreux autres pays occidentaux, ce qui refl te l'importance des facteurs environnementaux et alimentaires. Malgr cette diminution de l'incidence globale de l'ad nocarcinome gastrique, le cancer du cardia gastrique est en augmentation. Cette tendance est probablement li e l'augmentation des taux d' sophage de Barrett et peut refl ter la pr valence croissante de l'ob sit et du RGO chronique. Les cancers gastriques sont g n tiquement h t rog nes, mais certaines alt rations mol culaires sont courantes. Nous les consid rerons d'abord, suivis du r le de l'inflammation chronique induite par H. pylori et de l'association d'un sous-ensemble de cancers gastriques avec l'infection par l'EBV. Mutations. Bien que la majorit des cancers gastriques ne soient pas h r ditaires, les mutations identifi es dans le cancer gastrique familial ont fourni des informations importantes sur les m canismes de canc rogen se dans les cas sporadiques. Les mutations germinales de CDH1, qui code pour l'E-cadh rine, une prot ine qui contribue l'adh sion intercellulaire pith liale, sont associ es des cancers gastriques familiaux, g n ralement de type diffus. En comparaison, les mutations de CDH1 sont pr sentes dans environ 50% des tumeurs gastriques diffuses sporadiques, tandis que l'expression de la E-cadh rine est consid rablement diminu e dans le reste, souvent par m thylation du promoteur CDH1. Ainsi, la perte de la fonction E-cadh rine semble tre une tape cl dans le d veloppement du cancer gastrique diffus. Contrairement CDH1, les patients atteints de PAF qui pr sentent des mutations de la lign e germinale dans les g nes de la polypose ad nomateuse colique (APC) pr sentent un risque accru de d velopper un cancer gastrique de type intestinal. Le cancer gastrique sporadique de type intestinal est associ plusieurs anomalies g n tiques, notamment des mutations acquises de la -cat nine, une prot ine qui se lie la fois la E-cadh rine et la prot ine APC ; l'instabilit des microsatellites ; et l'hyperm thylation de g nes, notamment TGF RII, BAX, IGFRII et p16/INK4a. Les mutations TP53 sont pr sentes dans la majorit des cancers gastriques sporadiques des deux types histologiques. H. pylori. La gastrite chronique, le plus souvent due une infection H. pylori, favorise le d veloppement et la progression de cancers qui peuvent tre induits par diverses alt rations g n tiques (Chapitre 6). Comme c'est le cas pour de nombreuses formes d'inflammation chronique, la gastrite chronique induite par H. pylori est associ e une production accrue de prot ines pro-inflammatoires, telles que l'interleukine-1 (IL-1 ) et le facteur de n crose tumorale (TNF). Il n'est donc pas surprenant que les polymorphismes des g nes qui codent pour ces facteurs et am liorent la production de ces cytokines conf rent un risque accru de d veloppement d'un cancer gastrique chronique associ la gastrite chez les personnes atteintes d'une infection H. pylori coexistante. Virus d'Epstein-Barr (EBV). Alors que H. pylori est le plus souvent associ au cancer gastrique, environ 10 % des ad nocarcinomes gastriques sont associ s l'infection par le virus d'Epstein-Barr (EBV). Bien que le r le pr cis de l'EBV dans le d veloppement des ad nocarcinomes |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | gastriques reste d finir, il est noter que les pisomes de l'EBV dans ces tumeurs sont souvent clonaux, ce qui sugg re que l'infection a pr c d les n oplasiques transformation. De plus, les mutations de TP53 sont rares dans les tumeurs gastriques EBV-positives, ce qui sugg re que la pathogen se mol culaire de ces cancers est distincte de celle des autres ad nocarcinomes gastriques. Morphologiquement, les tumeurs positives pour l'EBV ont tendance se produire dans l'estomac proximal et ont le plus souvent une morphologie diffuse avec un infiltrat lympho de marqu . MORPHOLOGIELes ad nocarcinomes astraux sont class s en fonction de leur emplacement dans l'estomac ainsi que de leur morphologie dhistologique grossi re. La classification de Lauren, qui s pare les cancers gastriques en types intestinaux et diffus, est en corr lation avec des mod les distincts d'alt rations mol culaires, comme nous l'avons vu pr c demment. Cancerde type intestinalstendtobebulky( Fig.15.16A )et recompos estructures glandulairessemblables l' sophagealandcolonicad nocarcinome. Les ad nocarcinomes de type intestinalse se d veloppent g n ralement le long d'un front large et coh sif. Les cellules n oplasiques contiennent souvent des vacuoles apicalmucinbuloles etabondammentmucine peuvent pr senter de la lumi re terrestre. http://ebooksmedicine.net Fig.15.16B )et recompos de cellules discoh sives avec de grandes mucinvacuoles qui largissent le cytoplasme et poussent l'ucleust vers l'ext rieur, cr ant une morphologie cellulaire en anneau de signet ( Fig.15.16C ). Ces cellules perm antent l' th licose et la paroi de l'estomac individuellement ou en petits amas. L'accumulation peut tre difficile appr hender dans le cancer partique diffus, mais ces tumeurs infiltrantes voquent souvent une r action moplastique qui raidit la paroi gastrique et peut provoquer un aplatissement diffus et un mur rigide et paissi qui donne une apparence de bouteille de cuir appel e linite plastique. Le cancer gastrique de type intestinal pr domine dans les zones haut risque et se d veloppe partir de l sions pr curseurs telles que la dysplasie et les ad nomes. L' ge moyen au moment de la pr sentation est de 55 ans et le rapport hommes/femmes est de 2:1. En revanche, le Fig. 15.16 Gastricad nocarcinome. (A)Ad nocarcinome de type intestinal consistant en une masse lev e avec des bords entass s et une ulc ration centrale. Comparer avec la pepticulc rine Fig.15.15A . (B)La paroi gastrique est nettement paissie etles plis rugaux sont partiellement perdus. (C)Cellules mucinvacuoles g cytoplasmiques larusetnucl iformes en forme de croissant d plac s la p riph rie. L'incidence du cancer gastrique diffus est relativement uniforme dans tous les pays, il n'y a pas de l sions pr curseurs identifi es et la maladie survient des fr quences similaires chez les hommes et les femmes. Il convient de noter que la diminution de l'incidence du cancer gastrique ne s'applique qu'au type intestinal, qui est le plus troitement associ la gastrite atrophique et la m taplasie intestinale. En cons quence, l'incidence des cancers intestinaux et diffus des cancers gastriques est maintenant similaire dans certaines r gions. La profondeur de l'invasion et l' tendue des m tastases ganglionnaires et distantes au moment du diagnostic restent les indicateurs pronostiques les plus puissants du cancer gastrique. L'invasion locale dans le duod num, le pancr as et le r trop ritoine est galement caract ristique. Lorsque cela est possible, la r section chirurgicale reste le traitement privil gi de l'ad nocarcinome gastrique. Apr s une r section chirurgicale, le taux de survie 5 ans pour le cancer gastrique pr coce peut d passer 90 %, m me si des m tastases ganglionnaires sont pr sentes. En revanche, le taux de survie 5 ans pour le cancer gastrique avanc reste inf rieur 20 %, en grande partie parce que les r gimes de chimioth rapie actuels sont limit s. impact. Cela change lentement avec les th rapies individualis es. Par exemple, les patients dont les tumeurs surexpriment le r cepteur du facteur de croissance pidermique HER2 b n ficient d'agents qui inhibent la signalisation HER2. N anmoins, la plupart des cancers gastriques sont d couverts un stade avanc aux tats-Unis, et le taux de survie global 5 ans est inf rieur 30%. Bien que les lymphomes extraganglionnaires puissent appara tre dans pratiquement tous les tissus, ils le font le plus souvent dans le tractus gastro-intestinal, en particulier l'estomac. Chez les receveurs de cellules souches h matopo tiques allog niques et de greffes d'organes, l'intestin est galement le site le plus fr quent de lymphoprolif rations de lymphoprolif rations cellules B positives pour le virus d'Epstein-Barr. Pr s de 5 % de toutes les tumeurs malignes gastriques sont des lymphomes primitifs, dont les plus courants sont les lymphomes indolents cellules B de la zone marginale extraganglionnaire. Dans l'int |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | estin, ces tumeurs sont souvent appel es lymphomes du MALT, ou MALTomes. Cette entit et le deuxi me lymphome primaire de l'intestin le plus courant, le lymphome diffus grandes cellules B, sont abord s au chapitre 12. Les tumeurs neuroendocrines, galement appel es tumeurs carcino des, proviennent d'organes neuroendocriniens (par exemple, le pancr as endocrinien) et d' pith liums gastro-intestinaux neuroendocriniens diff renci s (par exemple, les cellules G). La majorit de ces tumeurs se trouvent dans le tractus gastro-intestinal, et plus de 40% se produisent dans l'intestin gr le. L'arbre trach obronchique et les poumons sont les autres sites les plus fr quemment touch s. Les tumeurs neuroendocrines gastriques peuvent tre associ es l'hyperplasie des cellules endocrines, la gastrite atrophique chronique et au syndrome de Zollinger-Ellison. Ces tumeurs ont t appel es carcino des parce qu'elles se d veloppent plus lentement que les carcinomes. La classification la plus r cente de l'OMS les d crit comme des tumeurs neuroendocrines de bas grade ou de grade interm diaire. Les tumeurs neuroendocrines de haut grade, appel es carcinome neuroendocrinien, ressemblent au carcinome petites cellules du poumon (chapitre 13) et, dans le tractus gastro-intestinal, sont plus fr quentes dans le j junum. http://ebooksmedicine.net Fig. 15.17 Tumeur gastro-intestinale carcino de (tumeur neuroendocrine). (A)Tumeurs carcino desse se forment souvent une sous-mucosalnodulec pos e de cellules tumoralesindensestissusfibreuxdenses. (B)Un fort grossissement montre la cytologie fade qui tytypi fies tumeurs neuroendocrines. La texture chromatine, avec des grumeaux fins et grossiers, prend souvent un motif sel et poivre . Malgr l'apparence anodine, la tumeur. Fig.15.17A ). Les tumeurs sontjauneortaninapparition et licitaner action desmoplastique intense qui peut provoquer une obstruction de l'intestin. L'examen histologique permet de d velopper des tumeurs neuroendocrines compos es d' les, de trab cules, de brins, de glandes ou de feuilles de cellules uniformes avec un cytoplasme granulaire peu lev et rose, et autour de l'ovalenucl u( Fig.15.17B L'incidence maximale des tumeurs neuroendocrines se situe dans la sixi me d cennie, mais elles peuvent appara tre tout ge. Les sympt mes sont d termin s par les hormones produites. Par exemple, le syndrome carcino de est caus par des substances vasoactives s cr t es par la tumeur qui provoquent des bouff es vasomotrices, des sueurs, des bronchospasmes, des coliques abdominales, de la diarrh e et une fibrose valvulaire cardiaque droite. Lorsque les tumeurs sont confin es l'intestin, les substances vasoactives lib r es sont m tabolis es en formes inactives par le foie un effet de premier passage similaire celui observ avec les m dicaments oraux. Ainsi, le syndrome carcino de survient chez moins de 10% des patients et est fortement associ une maladie m tastatique. Le facteur pronostique le plus important pour les tumeurs neuroendocrines gastro-intestinales est la localisation : Les tumeurs neuroendocrines (carcino des) de l'intestin ant rieur trouv es dans l'estomac, le duod num proximal au ligament de Treitz et l' sophage, m tastasent rarement et sont g n ralement gu ries par r section. Les tumeurs neuroendocrines duod nales rares productrices de gastrine, galement appel es gastrinomes, peuvent pr senter des sympt mes li s une production accrue d'acide, notamment des douleurs et/ou des saignements dus des ulc res gastroduod naux, un reflux gastro- sophagien r fractaire et une diarrh e due l'inactivation des enzymes pancr atiques par un exc s d'acide gastrique. Les tumeurs neuroendocrines (carcino des) de l'intestin moyen apparaissent dans le j junum et l'il on, sont souvent multiples et ont tendance tre agressives. Dans ces tumeurs, la profondeur de l'invasion locale, la taille et la pr sence de n crose et de mitoses sont associ es un mauvais pronostic. Les tumeurs neuroendocrines (carcino des) de l'intestin post rieur apparaissant dans l'appendice et le colorectum sont g n ralement d couvertes fortuitement. Ceux de l'appendice surviennent n'importe quel ge et suivent presque uniform ment une volution b nigne. Les tumeurs rectales ont tendance produire des hormones polypeptidiques et peuvent se manifester par des douleurs abdominales et une perte de poids. Parce qu'elles sont g n ralement d couvertes lorsqu'elles sont petites, les m tastases des tumeurs neuroendocrines rectales sont rares. La tumeur stromale gastro-intestinale (GIST) est la tumeur m senchymateuse la plus courante de l'abdomen, et plus de la moiti de ces tumeurs se produisent dans l'estomac. Une grande vari t d'autres n oplasmes m senchymateux peuvent appara tre dans l'estomac. Beaucoup sont nomm s en fonction du type de cellule auquel ils ressemblent le plus ; Par exemple, les tumeurs des muscles lisses sont appel es l iomyomes ou l iomyosarcomes, les tumeurs |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | de la gaine nerveuse sont appel es schwannomes et celles ressemblant des corps glomiques dans les lits de l'ongle et d'autres sites sont appel es tumeurs glomaires. Ces tumeurs sont toutes rares et ne sont pas abord es ici. Le changement g n tique le plus courant l'origine de la pathogen se des GIST est constitu de mutations de gain de fonction du g ne codant pour la tyrosine kinase KIT, le r cepteur du facteur de cellules souches. Ceux-ci sont pr sents dans 75 % 85 % de tous les GIST. De plus, 8 % des GIST pr sentent des mutations qui activent une tyrosine kinase apparent e, le r cepteur A du facteur de croissance d riv des plaquettes (PDGFRA). Le terme stromal refl te la confusion historique sur l'origine de cette tumeur, qui est maintenant reconnue comme provenant des cellules interstitielles de Cajal, ou cellules de stimulateur cardiaque, de la musculeuse gastro-intestinale propria. Pour des raisons inconnues, les GIST porteurs de mutations PDGFRA sont surrepr sent s dans l'estomac. Les mutations des g nes KIT et PDGFRA s'excluent mutuellement, refl tant leurs activit s au sein de la m me voie de transduction du signal. Des mutations germinales dans ces m mes g nes sont pr sentes dans de rares GIST familiaux, dans lesquels les patients d veloppent plusieurs GIST et peuvent galement pr senter une hyperplasie diffuse des cellules de Cajal. Les mutations sporadiques et germinales entra nent des tyrosine kinases du r cepteur KIT ou PDGFRA constitutivement actives et produisent des signaux intracellulaires qui favorisent la prolif ration et la survie des cellules tumorales (Chapitre 6). Dans les GIST sans mutations KIT ou PDGFRA, les g nes codant pour les composants du complexe succinate d shydrog nase mitochondriale (SDH) sont les plus souvent touch s. Ces mutations entra nent une perte de la fonction SDH et conf rent un risque accru de GIST et de paragangliome. Un all le mutant est souvent h r ditaire, la deuxi me copie du g ne tant soit mut e, soit perdue dans la tumeur. La perte de SDH provoque un certain nombre de changements m taboliques, notamment une production accrue d'esp ces r actives de l'oxyg ne, l'activation du facteur induit par l'hypoxie (HIF) et une d pendance accrue la glycolyse pour la production d'ATP, mais la fa on dont ces alt rations conduisent la transformation est incertaine. http://ebooksmedicine.net MORPHOLOGIELes GISTs rimarygastriquesg n ralement formasolitaires, bien circonscrits, charnus, sous-muqueuses. Les m tastases peuvent se formerformer plusieurspetitsserosalnodulesoumoinsgrosnodules esintheliver ; la propagation l'ext rieur de l'abdomenest rare. GISTscanbecompos de cellules fusiformes minces et allong es ou de cellules dodues et pith lio des. Le marqueur diagnostique le plus utile, qui est immunohistochimiquement d tectable dans 95% de ces tumeurs. L'incidence maximale de la GIST gastrique se situe vers l' ge de 60 ans, avec moins de 10 % chez les personnes de moins de 40 ans. Dans l'ensemble, les GIST sont l g rement plus fr quentes chez les hommes. De petits GIST peuvent attirer l'attention clinique de mani re fortuite lors de l'examen d'autres sympt mes gastro-intestinaux, qui sont courants. Les TSGI plus importantes peuvent pr senter des sympt mes li s des effets de masse ou une ulc ration de la muqueuse, tels qu'une obstruction intestinale ou une h morragie gastro-intestinale. La r section chirurgicale compl te est le traitement principal de la TSGI gastrique localis e. Le pronostic est en corr lation avec la taille de la tumeur, l'indice mitotique et l'emplacement, les GIST gastriques tant un peu moins agressives que celles apparaissant dans l'intestin gr le. La r cidive ou m tastase est rare pour les TSGI gastriques de moins de 5 cm de diam tre, mais fr quente pour les tumeurs mitotiquement actives de plus de 10 cm. Les tumeurs non r s cables ou m tastatiques r pondent souvent, parfois pendant des ann es, aux inhibiteurs de la tyrosine kinase qui sont actifs contre le KIT et le PDGFRA, tels que l'imatinib. Malheureusement, comme dans la leuc mie my lo de chronique (chapitre 12), la r sistance l'imatinib finit par appara tre en raison de l'excroissance de sous-clones pr sentant des mutations suppl mentaires dans le KIT ou le PDGFRA. Dans certains cas, ces tumeurs r pondent d'autres inhibiteurs de la tyrosine kinase qui conservent leur activit contre le KIT et le PDGFRA. Les polypes gastriques inflammatoires et hyperplasiques sont des l sions r actives associ es une gastrite chronique. Le risque de d veloppement de dysplasie augmente avec le polypsize. Les ad nomes gastriques se d veloppent dans le contexte d'une gastrise chronique et sont particuli rement associ s une m taplasie intestinale et une atrophie muqueuse (glandulaire). Les ad nocarcinomes apparaissent fr quemment, qui n cessitent donc une surveillance compl te pour d tecter la r cidive. Les ad nocarcinomes gastriques sont class s en fonction de leur localisat |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | ion, de leur grosseur et de leur morphologie histologique. Ceux qui ont un motif histologique intestinal ont tendance former une tumeur volumineuse et peuvent tre ulc r s, tandis que les tuyaux compos s de cellules signal tiques remplies de mucus pr sentent g n ralement un sch ma de croissance infiltrant diffus qui peut paissir la paroi gastrique (linitispla stica) sans former une masse discr te. L'infection H. pylori est le plus grand agent tiologique commun au gastricad nocarcinome, mais d'autres associations, y compris la gastrite atrophique chronique et l'infection par le VEB, sugg rent plusieurs voies possibles de transformation n oplasique. Les lymphomes gastriques primitifs sont le plus souvent d riv s de tissus lympho des associ s l'ucose dont le d veloppement est induit par une gastrite chronique. Les tumeurs neuroendocrines (canc ro des) de grade faible ou interm diaire proviennent des composants diffus du syst me endocrinien et sont les plus fr quentes dans le tractus gastro-intestinal, en particulier dans l'intestin gr le. La tumeur de l'intestin gr le est tr s agressive, tandis que celles de l'appendice sont presque toujours b nignes. La tumeur stromale gastro-intestinale (GIST), la tumeur m senchymateuse la plus courante de l'abdomen, survient le plus souvent dans l'estomac. Les GIST proviennent de cellules de stimulateur cardiaque b nignes, galement appel es cellules interstitielles de Cajal. La majorit des tumeurs pr sentent des mutations activatrices dans les inhibiteurs de la kinase ou de la tyrosinekinase ou de la PDGFRA. L'intestin gr le et le c lon sont le si ge d'une grande vari t de maladies, dont beaucoup affectent le transport des nutriments et de l'eau. La perturbation de ces processus peut provoquer une malabsorption et une diarrh e. Les intestins sont galement le principal site d'interaction du syst me immunitaire avec un large ventail d'antig nes pr sents dans les aliments et les microbes intestinaux. Des progr s r cents ont d fini la composition et la diversit du microbiome intestinal, qui est en grande partie incultivable, l'aide d'approches mol culaires. Une tendance courante est l'association d'une diversit microbienne r duite dans la maladie. Le microbiome intestinal est galement extr mement sensible l'alimentation, ce qui peut expliquer en partie l'association entre l'allergie alimentaire et d'autres maladies induites par l'alimentation et la composition modifi e du microbiome. Ainsi, il n'est pas surprenant que l'intestin gr le et le c lon soient fr quemment touch s par des processus infectieux et inflammatoires. Le c lon est le si ge le plus fr quent de la n oplasie gastro-intestinale dans les populations occidentales. L'obstruction du tractus gastro-intestinal peut survenir n'importe quel niveau, mais l'intestin gr le est le plus souvent impliqu en raison de sa lumi re relativement troite. Collectivement, les hernies, les adh rences intestinales, l'invagination et le volvulus repr sentent 80 % des obstructions m caniques ( Fig. 15.18 ), tandis que les tumeurs et l'infarctus repr sentent la majeure partie du reste. Les manifestations cliniques de l'occlusion intestinale comprennent des douleurs et une distension abdominales, des vomissements et de la constipation. Une intervention chirurgicale est g n ralement n cessaire dans les cas impliquant des http://ebooksmedicine.net Fig.15.18 Occlusion intestinale. Les quatre principales causes m caniques de l'obstruction intestinale sont (1) la hernie d'un segment dans les r gions ombilicales ou inguinales, (2) l'adh sion entre les anses de l'intestin, (3) le volvulus et (4) l'invagination. obstruction m canique ou infarctus grave. Le volvulus et les adh rences entre les anses intestinales sont bien illustr s dans Figue. 15.18 . De brefs commentaires sont faits ensuite sur les autres causes d'obstruction. L'invagination se produit lorsqu'un segment de l'intestin, r tr ci par une onde de p ristaltisme, se t lescope dans le segment imm diatement distal. Une fois pi g , le segment invagin est propuls par le p ristaltisme et entra ne le m sent re. L'invagination non trait e peut voluer vers une occlusion intestinale, une compression des vaisseaux m sent riques et un infarctus. L'invagination est la cause la plus fr quente d'occlusion intestinale chez les enfants de moins de 2 ans. Il n'y a g n ralement pas de d faut anatomique sous-jacent et l'enfant est par ailleurs en bonne sant . D'autres cas sont associ s une infection virale et des vaccins antirotavirus et peuvent tre li s une hyperplasie r active des plaques de Peyer, qui peuvent agir comme le bord de pointe de l'invagination. Les lavements de contraste sont utiles pour le diagnostic et sont galement efficaces pour corriger l'invagination idiopathique chez les nourrissons et les jeunes enfants. Cependant, une intervention chirurgicale est n cessaire lorsqu'une masse intraluminale ou une tumeur sert de point d'initiation de tracti |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | on, comme c'est le cas chez les enfants plus g s et chez les adultes. La maladie de Hirschsprung survient chez environ 1 naissance vivante sur 5000 et provient d'une malformation cong nitale de l'innervation du c lon. Elle peut tre isol e ou survenir en combinaison avec d'autres anomalies du d veloppement. Il est plus fr quent chez les hommes mais a tendance tre plus grave chez les femmes. Les fr res et s urs courent un risque accru de d velopper la maladie de Hirschsprung. Les patients se pr sentent g n ralement comme des nouveau-n s avec une incapacit vacuer le m conium dans la p riode postnatale imm diate, suivie d'une constipation obstructive. Les principales menaces pour la vie sont l'ent rocolite, les troubles hydriques et lectrolytiques, la perforation et la p ritonite. La r section chirurgicale du segment aganglionique avec anastomose du c lon normal au rectum est efficace, bien qu'il puisse s' couler des ann es avant que les patients n'atteignent une fonction intestinale normale et une continence. Le plexus neuronal ent rique se d veloppe partir de cellules de la cr te neurale qui migrent dans la paroi intestinale au cours de l'embryogen se. La maladie de Hirschsprung, galement connue sous le nom de m gac lon aganglionique cong nital, se produit lorsque la migration normale des cellules de la cr te neurale du c cum au rectum est perturb e. Cela produit un segment intestinal distal qui manque la fois du plexus sous-muqueux de Meissner et du plexus myent rique d'Auerbach ( agangliose ), et ne parvient donc pas d velopper de contractions p ristaltiques coordonn es. Les mutations du r cepteur tyrosine kinase RET repr sentent la majorit des cas familiaux et environ 15 % des cas sporadiques. Des mutations dans d'autres g nes, y compris les g nes modificateurs de la maladie, ainsi que des facteurs environnementaux doivent galement tre impliqu s. La maladie de Hirschsprung affecte toujours le rectum, mais la longueur de la Les segments concern s varient. La plupart des cas se limitent au rectum et au c lon sigmo de, mais une maladie grave peut impliquer tout le c lon. La r gion aganglionique peut avoir un aspect grossi rement normal ou contract , tandis que le c lon proximal normalement innerv peut subir une dilatation progressive la suite d'une obstruction distale fonctionnelle ( Fig. 15.19). Le diagnostic est pos en mettant en vidence l'absence de cellules ganglionnaires dans le segment affect . Fig.15.19 Maladie de Hirschsprung. (A) tude pr op ratoire de lavement baryt montrant un rectum r tr ci (en bas) et un c lon sigmo de dilat . Les cellules ganglionnaires taient absentes dans le rectum, mais pr sentes dans le c lon sigmo de. (B) Aspect perop ratoire correspondant du c lon sigmo de dilat . (Avec l'aimable autorisation du Dr Aliya Husain, Universit de Chicago, Chicago, Illinois.) Toute faiblesse ou d faut dans la paroi de la cavit p riton ale peut permettre la saillie d'une poche p riton ale tapiss e de s reuse appel e sac herniaire. Les hernies acquises surviennent le plus souvent en avant, par les canaux inguinal et f moral ou l'ombilic, ou sur les sites de cicatrices chirurgicales. Ceux-ci sont pr occupants en raison de la protrusion visc rale (hernie externe). C'est particuli rement vrai pour les hernies inguinales, qui ont tendance avoir des orifices troits et de grands sacs. Les anses de l'intestin gr le se hernie le plus souvent, mais des parties de l' piploon ou du gros intestin d passent galement, et n'importe laquelle d'entre elles peut tre pi g e. La pression au niveau du col de la poche peut nuire au drainage veineux, entra nant une stase et un d me. Ces changements augmentent la masse de l'anse herni e, conduisant un pi geage permanent ou une incarc ration, et au fil du temps, une atteinte art rielle et veineuse, ou tranglement, peut entra ner un infarctus. L'invagination est la cause la plus fr quente d'obstruction intestinale chez les enfants de moins de 2 ans et peut g n ralement tre trait e par un bariumenemaorairenema. La maladie de Hirschsprung est le r sultat d'une migration cellulaire du neural au rectum. Il donne lieu une obstruction fonctionnelle. Une hernie abdominale peut survenir par n'importe quelle faiblesse ou d faut de la paroi de la cavit p riton ale, y compris les canaux f moraux de l'guinale et de l'ombilic, et les sites de cicatrices chirurgicales. La plus grande partie du tractus gastro-intestinal est aliment e par les art res c liaque, m sent rique sup rieure et m sent rique inf rieure. mesure qu'elles s'approchent de la paroi intestinale, les art res m sent riques sup rieure et inf rieure se d ploient pour former les arcades m sent riques. Les interconnexions entre les arcades, ainsi que les approvisionnements collat raux des circulations proximale c liaque et distale, pudendal et iliaque, permettent l'intestin gr le et au c lon de tol rer une perte lentement progressive de l'apport sanguin d'une art r |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | e. En revanche, une atteinte aigu d'un vaisseau majeur peut entra ner un infarctus de plusieurs m tres de l'intestin. Les l sions isch miques de l'intestin peuvent aller de l'infarctus de la muqueuse, ne s' tendant pas plus profond ment que la muqueuse musculaire ; l'infarctus mural de la muqueuse et de la sous-muqueuse ; l'infarctus transmural impliquant les trois couches du mur. Alors que les infarctus de la muqueuse ou de la muraille sont souvent secondaires une hypoperfusion aigu ou chronique, l'infarctus transmural est g n ralement caus par une obstruction vasculaire aigu . Les causes importantes d'obstruction art rielle aigu comprennent l'ath roscl rose s v re (qui est souvent pr dominante l'origine des vaisseaux m sent riques), l'an vrisme aortique, les tats d'hypercoagulabilit , l'utilisation de contraceptifs oraux et l'embolisation des v g tations cardiaques ou les ath romes aortiques. L'hypoperfusion intestinale peut galement tre associ e une insuffisance cardiaque, un choc, une d shydratation ou des m dicaments vasoconstricteurs. Les vascularites syst miques peuvent galement endommager les art res intestinales. Bien que la thrombose veineuse m sent rique puisse entra ner une maladie isch mique, elle est rare. D'autres causes comprennent les n oplasmes invasifs, la cirrhose, l'hypertension portale, les traumatismes ou les masses abdominales qui compriment le drainage portal. La gravit de l'atteinte vasculaire, la p riode pendant laquelle elle se d veloppe et les vaisseaux touch s sont les principales variables qui d terminent la gravit de la maladie isch mique de l'intestin. Les r ponses intestinales l'isch mie se produisent en deux phases. La l sion hypoxique initiale survient au d but de l'atteinte vasculaire et, bien que certains dommages se produisent, les cellules pith liales intestinales sont relativement r sistantes l'hypoxie transitoire. La deuxi me phase, l sion de reperfusion, est initi e par le r tablissement de l'approvisionnement en sang et associ e aux dommages les plus importants. Bien que les m canismes sous-jacents des l sions de reperfusion ne soient pas compl tement compris, ils impliquent la production de radicaux libres, l'infiltration de neutrophiles et des m diateurs inflammatoires tels que le compl ment et les cytokines. Deux aspects de l'anatomie vasculaire intestinale contribuent galement la r partition des l sions isch miques : Les zones de bassin versant d signent les segments intestinaux la fin de leurs r serves art rielles respectives qui sont particuli rement sensibles l'isch mie. Ces zones comprennent la flexion spl nique, o se terminent les circulations art rielles m sent riques sup rieure et inf rieure, et, dans une moindre mesure, le c lon sigmo de et le rectum o se terminent les circulations art rielles m sent riques, pudendales et iliaques inf rieures. Une hypotension ou une hypox mie g n ralis e peut donc causer des l sions localis es ces sites, et la maladie isch mique doit tre prise en compte dans le diagnostic diff rentiel de la colite focale de la flexion spl nique ou du c lon rectosigmo de. Mod les de microvessls intestinaux. Les capillaires intestinaux longent les glandes, de la crypte la surface, avant de faire un virage en pingle cheveux la surface pour se vider dans les veinules postcapillaires. Cette configuration rend l' pith lium de surface particuli rement vuln rable aux l sions isch miques. Ainsi, l'atrophie pith liale superficielle, voire la n crose et la desquamation pith liale, avec des cryptes normales ou hyperprolif ratives constituent une signature morphologique de la maladie intestinale isch mique. MORPHOLOGIEDans le cadre d'une sensibilit accrue aux zones de partage des eaux, l'infarctus des muqueuses et des membranes murales peut impliquer n'importe quel niveau de l'intestin de l'estomac l'anus. L'atteinte est souvent segmentaire et instable et souvent ulc r e. L'intestin est paissi par un d me qui peut impliquer des eucses ou tre tendu la sous-muqueuse et la musculaire. En cas de maladie grave, les modifications pathologiques comprennent une muqueuse tendue, une h morragie sous-muqueuse et une n crose, mais une h morragie et une s rosalh morragie et une s rososite sont g n ralement absentes. L sion ou pironn ethrombose inacu-d chir re et infarctus transmural. Mucus teint de sang ou sang s'accumule dans la lumi re. http://ebooksmedicine.net La n crose coagulative de l'uscularispropria se produit en 1 4 jours et peut tre associ e une perforation de sable purulents rostiti. L'examen microscopique de l'intestin isch mique d montreune atrophie ou une desquamation de l' pith lium de surface ( Fig.15.20A ). En revanche, les cryptes peuvent tre hyperprolif ratives. Les infiltrats inflammatoires sontinitialement absents en cas d'isch mie cutan e, mais les eutrophiles sont recrut s dans les heures de reperfusion. Isch mie chronique accompagn e d'une cicatrisation fibreuse |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | de l'inaptitude ( Figue. 15.20B )et, rarement, la formation d'une st nose. Les phases inaigu s de l sions isch miques, de surinfection bact rienne et de lib ration d'ent rot oxin peuvent induire une formation pseudomembranaire qui peut ressembler Clostridium difficile associ e une colite pseudomembraneuse (voir plus loin). La maladie isch mique de l'intestin a tendance survenir chez les personnes g es atteintes d'une maladie cardiaque ou vasculaire concomitante. L'infarctus transmural aigu se manifeste g n ralement par une douleur abdominale soudaine et s v re et une sensibilit , parfois accompagn de naus es, de vomissements, de diarrh e sanglante ou de selles grossi rement m lanotiques. Cette pr sentation peut voluer vers un choc et un collapsus vasculaire en quelques heures la suite d'une perte de sang. Les sons p ristaltiques diminuent ou disparaissent, et les spasmes musculaires cr ent une rigidit semblable celle d'une planche de la paroi abdominale. tant donn que ces signes physiques se chevauchent avec ceux d'autres urgences abdominales, notamment l'appendicite aigu , l'ulc re perfor et la chol cystite aigu , le diagnostic d'infarctus intestinal peut tre retard ou manqu , avec des cons quences d sastreuses. Au fur et mesure que la barri re muqueuse se d compose, les bact ries p n trent dans la circulation et une septic mie peut se d velopper ; Dans ces cas, le taux de mortalit peut d passer 50 %. La progression globale de l'ent rite isch mique d pend de la cause sous-jacente et de la gravit de la l sion : Les infarctus de la muqueuse et de la muraille peuvent ne pas tre mortels en eux-m mes. Cependant, ceux-ci peuvent voluer vers un infarctus transmural plus tendu si l'approvisionnement vasculaire n'est pas r tabli par la correction de l'agression ou, dans le cas d'une maladie chronique, par le d veloppement d'approvisionnements collat raux ad quats. L'isch mie chronique peut se faire passer pour une maladie inflammatoire de l'intestin, avec des pisodes de diarrh e sanglante entrecoup s de p riodes de gu rison. Fig. 15.20 Ischemie. (A)Caract ristiques att nu es et partiellement d tach esvillousepitheliuminacutejejunalischemia.Noteth ehyperchromatiques nucleides de cryptcellules prolif rantes. (B)Colonicischimie chronique avec pith lium de surface atrophique et laminapropria fibrotique. L'infection cytom galovirus (CMV) provoque une maladie gastro-intestinale isch mique en cons quence du tropisme viral et de l'infection des cellules endoth liales. L'infection CMV peut tre une complication du traitement immunosuppresseur (Chapitre 9). L'ent rocolite radique se produit lorsque le tractus gastro-intestinal est irradi . En plus des l sions pith liales, les l sions vasculaires radio-induites peuvent tre importantes et produire des changements similaires la maladie isch mique. L'ent rocolite n crosante est un trouble idiopathique de l'intestin gr le et du gros intestin qui peut entra ner une n crose transmurale. Il s'agit de l'urgence gastro-intestinale acquise la plus courante chez les nouveau-n s, en particulier ceux qui sont pr matur s ou de faible poids la naissance. Sa survenue est souvent associ e l'initiation de l'alimentation orale (Chapitre 7). Bien que la pathogen se de l'ent rocolite n crosante ne soit pas d finie, on pense que les l sions isch miques y contribuent. L'angiodysplasie, caract ris e par une malformation des vaisseaux sanguins sous-muqueux et muqueux, survient le plus souvent dans le c cum ou le c lon droit, et se manifeste g n ralement apr s la sixi me d cennie de la vie. Bien qu'elle touche moins de 1 % de la population adulte, l'angiodysplasie est responsable de 20 % des pisodes majeurs d'h morragie intestinale basse. Les h morro des sont des vaisseaux collat raux anaux et p rianaux dilat s qui relient les syst mes veineux porte et cave pour soulager la pression veineuse lev e dans le plexus h morro daire. Ainsi, bien que les h morro des soient moins graves que les varices sophagiennes, la pathogen se de ces l sions est similaire. Ils sont fr quents et touchent environ 5 % de la population g n rale. Les facteurs pr disposants courants comprennent la constipation et les efforts associ s, qui augmentent les pressions intra-abdominales et veineuses, la stase veineuse de la grossesse et l'hypertension portale. Les vaisseaux collat raux du plexus h morro daire inf rieur sont situ s sous la ligne anorectale et sont appel s h morro des externes, tandis que ceux qui r sultent de la dilatation du plexus h morro daire sup rieur l'int rieur du rectum distal sont appel s h morro des internes. l'examen histologique, les h morro des sont constitu es de vaisseaux sous-muqueux paroi mince et dilat s sous l'anus ou Muqueuse rectale. Ces vaisseaux sont sujets des traumatismes, ce qui entra ne des saignements rectaux. De plus, ils peuvent devenir thrombos s et enflamm s. Les h morro des se manifestent souvent par des douleurs et de |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | s saignements rectaux, en particulier du sang rouge vif observ sur le papier toilette. Des h morro des peuvent galement se d velopper la suite de l'hypertension portale, dont les implications sont plus inqui tantes. Les saignements h morro daires ne sont g n ralement pas une urgence m dicale ; Les options de traitement comprennent la scl roth rapie, la ligature lastique et la coagulation infrarouge. Dans les cas graves, les h morro des peuvent tre enlev es chirurgicalement par h morro dectomie. L'alisch mie intestinale peut survenir la suite d'une obstruction art rielle ou veineuse. La maladie isch mique de l'intestin r sultant de l'hypoperfusion est la plus fr quente. http://ebooksmedicine.net sont des zones de partage des eaux o se terminent deux circulations art rielles. Les maladies vasculaires syst miques et infectieuses (par exemple, l'infection CMV) peuvent provoquer des maladies vasculaires qui ne sont pas limit es au tractus gastro-intestinal. Angiodysplasie d'une cause communeofleursaignement gastro-intestinalchez les adultes plus g s. Les h morro des sont des vaisseaux collat raux qui se forment en r ponse l'hypertension veineuse. La diarrh e est d finie comme une augmentation de la masse, de la fr quence ou de la fluidit des selles, g n ralement des quantit s sup rieures 200 grammes par jour. Dans les cas graves, le volume des selles peut d passer 14 L par jour et, sans r animation liquidienne, entra ner la mort. l' chelle mondiale, les maladies diarrh iques sont responsables de plus de 700 000 d c s d'enfants de moins de 5 ans, ce qui en fait la deuxi me cause de d c s dans ce groupe d' ge. La diarrh e douloureuse, sanglante et de petit volume est connue sous le nom de dysenterie. La diarrh e est un sympt me courant de nombreuses maladies intestinales, notamment celles dues une infection, une inflammation, une isch mie, une malabsorption et une carence nutritionnelle. Il peut tre class en quatre grandes cat gories : La diarrh e s cr toire se caract rise par des selles isotoniques et persiste pendant le je ne. La diarrh e osmotique, telle que celle qui se produit avec une carence en lactase, est due aux forces osmotiques exerc es par les solut s luminaux non absorb s. Le liquide diarrh ique est au moins 50 mOsm plus concentr que le plasma, et la condition s'att nue avec le je ne. La diarrh e malabsorptive caus e par une absorption insuffisante des nutriments est associ e la st atorrh e et est soulag e par le je ne. La diarrh e exsudative est due une maladie inflammatoire et se caract rise par des selles purulentes et sanglantes qui persistent pendant le je ne. Tableau 15.3 Anomalies dans les maladies malabsorptives et diarrh iques Nous commen ons notre discussion par la diarrh e malabsorptive. D'autres troubles associ s aux types de diarrh e s cr toire et exsudative (par exemple, le chol ra et les maladies inflammatoires de l'intestin, respectivement) sont abord s dans des sections distinctes. La malabsorption se manifeste le plus souvent par une diarrh e chronique et se caract rise par une absorption d fectueuse des graisses, des vitamines liposolubles et hydrosolubles, des prot ines, des glucides, des lectrolytes, des min raux et de l'eau. La malabsorption chronique entra ne une perte de poids, une anorexie, une distension abdominale, un borborygme et une fonte musculaire. Une caract ristique de la malabsorption est la st atorrh e, caract ris e par un exc s de graisse f cale et des selles volumineuses, mousseuses, grasses, jaunes ou de couleur argile. Les troubles malabsorptifs chroniques les plus couramment rencontr s dans les pays occidentaux sont l'insuffisance pancr atique, la maladie c liaque et la maladie de Crohn. La dysfonction ent rique environnementale, ou ent ropathie environnementale, qui a une composante malabsorptive, est omnipr sente dans certaines communaut s des pays en d veloppement. La malabsorption r sulte d'une perturbation dans au moins l'une des quatre phases de l'absorption des nutriments : la digestion intraluminale, dans laquelle les prot ines, les glucides et les graisses sont d compos s en formes absorbables La digestion terminale, qui implique l'hydrolyse des glucides et des peptides par les disaccharidases et les peptidases, respectivement, dans le bord en brosse de la muqueuse de l'intestin gr le Transport trans pith lial, dans lequel les nutriments, les fluides et les lectrolytes sont transport s et trait s travers l' pith lium de l'intestin gr le Transport lymphatique des lipides absorb s Dans de nombreux troubles malabsorptifs, un d faut dans l'un de ces processus pr domine, mais plus d'un contribue g n ralement ( Tableau 15.3 ). En cons quence, les syndromes de malabsorption se ressemblent plus qu'ils ne diff rent. Les signes et sympt mes comprennent la diarrh e (due des nutriments L'infection mycobact rienne, la maladie de Whipple+, indique que le processus peut tre anormal dans la maladie indiqu e. Le |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | s autres processus ne sont g n ralement pas affect s. http://ebooksmedicine.net malabsorption et s cr tion intestinale excessive), des flatulences, des douleurs abdominales et une perte de poids. Une absorption insuffisante des vitamines et des min raux peut entra ner une an mie et une mucite dues une carence en pyridoxine, en folate ou en vitamine B12 ; saignements dus une carence en vitamine K ; ost op nie et t tanie dues une carence en calcium, en magn sium ou en vitamine D ; ou une neuropathie due une carence en vitamine A ou B12. Une vari t de troubles endocriniens et cutan s peuvent galement survenir. L'infection mycobact rienne, qui peut entra ner des anomalies du transport lymphatique, est abord e avec les causes infectieuses de la diarrh e dans la section suivante. La mucoviscidose est abord e plus en d tail ailleurs (chapitre 7). Seule la malabsorption associ e la mucoviscidose est consid r e ici. En raison de mutations du r gulateur de la conductance transmembranaire de la mucoviscidose pith liale (CFTR), les personnes atteintes de mucoviscidose pr sentent des d fauts dans le transport des ions canalaires intestinaux et pancr atiques. Cette anomalie interf re avec la s cr tion de bicarbonate, de sodium et d'eau, ce qui entra ne finalement une hydratation luminale insuffisante. Le contenu luminal visqueux peut entra ner un il us m conial, pr sent chez jusqu' 10 % des nouveau-n s atteints de mucoviscidose. Dans le pancr as, les canaux sont bouch s par un mucus pais. Cela conduit une obstruction, une autodigestion chronique de bas grade du pancr as et une ventuelle insuffisance pancr atique exocrine chez plus de 80 % des patients. Le r sultat est un chec de la phase intraluminale d'absorption des nutriments, qui peut tre trait e efficacement chez la plupart des patients avec une suppl mentation enzymatique orale. La maladie c liaque, galement connue sous le nom de sprue c liaque ou ent ropathie sensible au gluten, est une ent ropathie m diation immunitaire d clench e par l'ingestion de c r ales contenant du gluten, telles que le bl , le seigle ou l'orge, chez des personnes g n tiquement pr dispos es. Dans les pays dont la population est principalement compos e de Blancs d'ascendance europ enne, la maladie c liaque est une maladie courante, avec une pr valence estim e de 0,5 % 1 %. Le traitement principal de la maladie c liaque est un r gime sans gluten, ce qui entra ne une am lioration symptomatique pour la plupart des patients. La maladie c liaque est une r action immunitaire intestinale au gluten, la principale prot ine de stockage du bl et des c r ales similaires. Le gluten est dig r par les enzymes luminales et brosses en acides amin s et en peptides, y compris un peptide de gliadine de 33 acides amin s qui r siste la d gradation par les prot ases gastriques, pancr atiques et intestinales gr les (Fig. 15.21 ). La gliadine est d samid e par la transglutaminase tissulaire et est alors capable d'interagir avec HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 sur les cellules pr sentatrices d'antig ne et d' tre pr sent e aux lymphocytes T CD4+. Ces lymphocytes T de la lamina propria produisent des cytokines qui contribuent probablement aux l sions tissulaires et l'histopathologie caract ristique de la muqueuse. Une r ponse anticorps s'ensuit : cela comprend la production d'anticorps contre la transglutaminase tissulaire, la gliadine d samid e et, peut- tre la suite d' pitopes r actionnels crois s, des anticorps anti-endomysiaux, qui peuvent tre utiles pour le diagnostic. Ils peuvent galement tre utilis s pour surveiller la maladie, car les titres chutent g n ralement apr s 3 6 mois de r gime sans gluten. Cependant, la question de savoir si ces anticorps contribuent la pathogen se de la maladie c liaque ou s'ils ne sont que des marqueurs de l'activation immunitaire reste controvers e. En plus des cellules CD4+, il existe une accumulation de cellules CD8+ qui ne sont pas sp cifiques de la gliadine, mais qui peuvent jouer un r le auxiliaire dans les l sions tissulaires. On pense que les peptides de gliadine d samid s incitent les cellules pith liales produire la cytokine IL-15, qui son tour d clenche l'activation et la prolif ration des lymphocytes intra- pith liales CD8+ qui deviennent cytotoxiques et tuent Perte de Fig.15.21 Les alt rations morphologiques qui peuvent tre pr sentes dans la maladie c liaque, y compris divers degr s d'atrophie villosiale, l'augmentation du nombre de lymphocytes intra- pith liales (IEL) et la prolif ration pith liale avec longation de la crypte ( gauche). Un mod le pour la pathogen se de la maladie c liaque ( droite). Notez que les m canismes immunitaires inn s et adaptatifs sont impliqu s dans les r ponses tissulaires la gliadine. Les lymphocytes T CD4 (produisant l'IFN ) sont repr sent s dans la lamina propria et les lymphocytes T CD8, exprimant le r cepteur NKG2D, entre les cellules pith liales. ent rocytes qui ont t induits par div |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | ers facteurs de stress pour exprimer la MIC-A de surface. Cette mol cule est reconnue par le r cepteur NKG2D sur les lymphocytes T CD8+ activ s. Les dommages caus s par ces m canismes immunitaires peuvent augmenter le mouvement des peptides de gliadine travers l' pith lium, qui sont ensuite d samid s par la transglutaminase tissulaire, perp tuant ainsi le cycle de la maladie. Bien que presque toutes les personnes mangent des c r ales et soient expos es au gluten et la gliadine, la plupart ne d veloppent pas la maladie c liaque. Ainsi, les facteurs de l'h te d terminent si la maladie se d veloppe. Parmi celles-ci, les prot ines HLA semblent tre critiques, car presque toutes les personnes atteintes de la maladie c liaque portent les all les HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 de classe II. Il existe galement une association entre la maladie c liaque et d'autres maladies immunitaires, notamment le diab te de type 1, la thyro dite et le syndrome de Sj gren. MORPHOLOGIELes chantillons de biopsie provenant de la deuxi me partie du duod numor proximaljejunum, qui sont expos s aux concentrations les plus lev es de gluten alimentaire, sont g n ralement diagnostiques de la maladie inflammatoire. L'histopathologie est caract ris e par une augmentation du nombre de lymphocytes T, une lymphocytose intra- pith liale, une hyperplasie cryptique et une atrophie villositaire ( Fig.15.22 ). Cette perte de muqueusesurfaceduetovillousatrophy explique probablement l'absorption th male. En outre, l'augmentation des taux de rotation des fosses, refl t e par une activit cryptmitotique accrue, peut limiter la capacit d'ent rocytologie absorptive compl te et diff rencier et exprimer les prot ines n cessaires la digestion terminale et au transport trans pith lial. D'autres caract ristiques histologiques de la maladie c liaque peuvent inclure un nombre accru de cellules plasmatiques, de mastocytes et d' osinophiles, en particulier l'int rieur de la partie sup rieure de la laminapropria. Il convient de noter que la lymphocytose intra- pith liale et la villousatrophie ne sont pas pr sentes dans d'autres troubles, y compris la virencent rite. La combinaison des r sultats histologiques et s rologiques est donc la plus sp cifique pour le diagnostic de la maladie c liaque. La maladie c liaque p diatrique, qui touche autant les gar ons que les filles, peut se manifester par des sympt mes, g n ralement entre 6 et 24 mois (apr s l'introduction du gluten dans l'alimentation) avec irritabilit , distension abdominale, anorexie, diarrh e, retard de croissance, perte de poids ou atrophie musculaire. Les enfants pr sentant des sympt mes non classiques ont tendance se pr senter un ge plus avanc avec des plaintes de douleurs abdominales, de naus es, de vomissements, de ballonnements ou de constipation. Une l sion cutan e prurigineuse et v siculeuse, la dermatite herp tiforme, est galement pr sente chez jusqu' 10% des patients, et l'incidence de la gastrite lympho de et de la colite lympho de est galement augment e. Chez les adultes, la maladie c liaque se manifeste le plus souvent entre 30 et 60 ans. Cependant, de nombreux cas chappent l'attention clinique pendant de longues p riodes en raison de pr sentations atypiques. Certains patients ont une maladie c liaque silencieuse, d finie comme une s rologie positive et une atrophie villeuse sans sympt mes, ou une maladie c liaque latente, dans laquelle une s rologie positive n'est accompagn e ni d'une atrophie villeuse ni de sympt mes. La maladie c liaque symptomatique de l'adulte est souvent associ e l'an mie (due une carence en fer et, moins fr quemment, une carence en B12 et en folate), la diarrh e, aux ballonnements et la fatigue. Fig. 15.22 Maladie c liaque. (A)Les cas avanc s de maladie c liaque pr sentent une perte compl te de villosit s ou une villoustrophie totale. Notez que la cellule plasmaplasmatique dense s'infiltre dans la laminapropria. (B)Infiltration de l' pith lium de surface par des lymphocytes T, qui peuvent tre reconnus par des noyaux dens ment color s ( tiquet s T). Compar avec des noyaux pith lials allong s, p les ( tiquet sE). Des tests s rologiques non invasifs sont g n ralement effectu s avant la biopsie. Les tests les plus sensibles sont la pr sence d'anticorps IgA contre la transglutaminase tissulaire ou d'anticorps IgA ou IgG contre la gliadine d samid e. Les anticorps anti-endomysial sont tr s sp cifiques mais moins sensibles que les autres anticorps. Les patients atteints de la maladie c liaque pr sentent un taux de malignit plus lev que la normale. Le cancer associ la maladie c liaque le plus courant est le lymphome cellules T associ l'ent ropathie, une tumeur agressive des lymphocytes T intra pith liaux. L'ad nocarcinome de l'intestin gr le est galement plus fr quent chez les personnes atteintes de la maladie c liaque. Ainsi, lorsque des sympt mes tels que des douleurs abdominales, de la diarrh e et une perte de poids se d veloppen |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | t malgr un r gime strict sans gluten, il faut tenir compte du cancer ou de la grappe r fractaire, dans laquelle la r ponse un r gime sans gluten est perdue. Il est toutefois important de reconna tre que le non-respect d'un r gime sans gluten est la cause la plus fr quente de sympt mes r currents, et que la plupart des personnes atteintes de la maladie c liaque s'en sortent bien avec les restrictions alimentaires et meurent de causes non li es. Le terme dysfonctionnement ent rique environnemental, ou ent ropathie environnementale, fait r f rence un syndrome de retard de croissance et d'alt ration de la fonction intestinale qui est courant dans les pays en d veloppement, y compris dans de nombreuses r gions d'Afrique subsaharienne, comme la Zambie ; les populations aborig nes du nord de l'Australie ; et certains groupes en Am rique du Sud et en Asie, tels que les r sidents des communaut s pauvres du Br sil, du Guatemala, de l'Inde et du Pakistan. L'impact de la dysfonction ent rique environnementale, qui tait auparavant regroup e sous les rubriques de l'ent ropathie tropicale ou de la sprue tropicale, ne peut tre surestim , car on estime qu'elle touche plus de 150 millions d'enfants dans le monde. Bien que la malnutrition contribue tr s probablement la pathogen se de ce trouble, ni l'alimentation suppl mentaire ni la suppl mentation en vitamines et min raux ne sont en mesure d'inverser compl tement le syndrome. Les pisodes r p t s de diarrh e au cours des 2 ou 3 premi res ann es de la vie sont les plus troitement li s l'ent ropathie environnementale, mais aucun agent infectieux unique n'a t tabli comme causal dans ces pisodes diarrh iques. Les chantillons de biopsie intestinale n'ont t examin s que dans un petit nombre de cas, et l'histopathologie rapport e pr sente un certain chevauchement avec la maladie c liaque s v re ainsi qu'avec l'ent rite infectieuse. http://ebooksmedicine.net La carence en lactase donne lieu une diarrh e osmotique car, en son absence, le lactose osmotiquement actif reste dans la lumi re. Les disaccharidases, y compris la lactase, sont situ es dans la membrane de bordure apicale en brosse des cellules pith liales veltoises absorbantes. Parce que le d faut est biochimique, les biopsies sont g n ralement banales. Le d ficit en lactase est de deux types : Le d ficit cong nital en lactase est une maladie autosomique r cessive caus e par des mutations du g ne codant pour la lactase. La maladie est rare et se manifeste par une diarrh e explosive avec des selles aqueuses et mousseuses et une distension abdominale apr s l'ingestion de lait. Les sympt mes s'att nuent lorsque l'exposition au lait et aux produits laitiers est termin e. La carence acquise en lactase est caus e par une r gulation n gative de l'expression du g ne de la lactase et est particuli rement fr quente chez les Am rindiens, les Afro-Am ricains et les populations chinoises. La r gulation n gative de la lactase se produit dans l'intestin apr s l'enfance, ce qui refl te peut- tre le fait que, avant l' levage d'animaux laitiers, la lactase tait inutile apr s que les enfants aient cess de boire du lait maternel. L'apparition d'un d ficit acquis en lactase est parfois associ e des infections virales ou bact riennes ent riques. L'ab talipoprot in mie est une maladie autosomique r cessive caract ris e par une incapacit s cr ter des lipoprot ines riches en triglyc rides. Bien que rare, il s'agit d'un exemple de d faut de transport trans- pith lial conduisant une malabsorption. La mutation de la prot ine de transfert des triglyc rides microsomaux rend les ent rocytes incapables d'exporter les lipoprot ines et les acides gras libres. En cons quence, les monoglyc rides et les triglyc rides s'accumulent dans les cellules pith liales. L'ab talipoprot in mie se manifeste dans la petite enfance et le tableau clinique est domin par un retard de croissance, une diarrh e et une st atorrh e. L'incapacit absorber les acides gras essentiels entra ne des carences en vitamines liposolubles, et les d fauts lipidiques dans les membranes plasmiques produisent souvent des globules rouges acanthocytaires (cellules d' peron) dans les frottis sanguins p riph riques. La colite microscopique englobe deux entit s, la colite collag ne et la colite lympho de. Ces deux maladies idiopathiques se manifestent par une diarrh e chronique, non sanglante, aqueuse sans perte de poids. Les r sultats des tudes radiologiques et endoscopiques sont g n ralement normaux. La colite collag ne, qui survient principalement chez les femmes d' ge moyen et plus g es, se caract rise par la pr sence d'une couche dense de collag ne sous- pith lial, d'un nombre accru de lymphocytes intra- pith liales et d'un infiltrat inflammatoire mixte dans la lamina propria. La colite lympho de est histologiquement similaire, mais la couche de collag ne sous- pith liale est d' paisseur normale et l'augmentation des lymphocytes intra- pith liaux, princip |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | alement des lymphocytes T, peut tre plus importante. La colite lympho de est associ e la maladie c liaque et aux maladies auto-immunes, notamment la thyro dite, l'arthrite et la gastrite auto-immune ou lympho de. La maladie du greffon contre l'h te survient apr s une allogreffe de cellules souches h matopo tiques. L'intestin gr le et le c lon sont touch s dans la plupart des cas. Bien que la maladie du greffon contre l'h te soit caus e par des dommages aux cellules pith liales du receveur m di s par les lymphocytes T, l'infiltrat lymphocytaire dans la lamina propria est g n ralement clairsem , ce qui sugg re que les cytokines s cr t es par les lymphocytes T peuvent tre les principaux m diateurs des l sions tissulaires. L'apoptose pith liale, en particulier des cellules cryptiques, est le r sultat histologique le plus courant. La maladie du greffon intestinal se manifeste souvent par une diarrh e aqueuse. La diarrh e peut tre caract ris e comme s cr toire, osmotique, malabsorptive, ou exsudative. L'absorption associ e la fibrose kystique est le r sultat d'une insuffisance pancr atique (c'est- -dire d'enzymes digestives pancr atiques inad quates) et d'une d gradation luminale d ficiente des nutriments. La maladie c liaque est une ent ropathie m diation immunitaire d clench e par l'ingestion de c r ales contenant du gluten. La diarrh e diarrh iqueinceliacdisease est due la perte de la surface de bordure des broussailles et, ventuellement, une maturation d ficiente. La carence en lactase provoque une diarrh e sanosmotique due l'incapacit de d composer ou d'absorber le lactose. L'ab talipoprot in mie se caract rise par une incapacit s cr ter des lipoprot ines riches en triglyc rides dues un d faut de transport trans pith lial. Les deux formes de colite microscopique, la colite collag ne et la colite lympho de, les deuxcausediarrh e aqueusechronique. Les intestins sont globalement normaux et les maladies sont identifi es par leurs caract ristiques logistiques historiques. Ce probl me mondial est responsable de plus d'un million de d c s par an et de plus de 10 % de tous les d c s chez les patients de moins de 5 ans dans le monde. L'ent rocolite se manifeste par un large ventail de signes et de sympt mes, notamment la diarrh e, les douleurs abdominales, l'urgence, l'inconfort p rianal, l'incontinence et l'h morragie. Les infections bact riennes, telles que l'ent rotoxinog ne Escherichia coli, sont souvent responsables, mais les agents pathog nes les plus courants varient en fonction de l' ge, de l'alimentation et de l' tat immunitaire de l'h te, ainsi que de l'environnement ( Tableau 15.4 ). Par exemple, les pid mies de chol ra sont courantes dans les zones o l'assainissement est m diocre, en raison de mesures de sant publique inad quates, ou la suite d'une catastrophe naturelle (par exemple, le tremblement de terre en Ha ti en 2010) ou d'une guerre. La diarrh e infectieuse p diatrique, qui peut entra ner une d shydratation s v re et une acidose m tabolique, est souvent caus e par des virus ent riques. Un r sum de l' pid miologie et des caract ristiques cliniques de certaines causes d'ent rocolite bact rienne est pr sent dans Tableau 15.4.Les ent rocolites bact riennes, virales et parasitaires repr sentatives sont examin es ci-dessous. Les organismes Vibrio cholerae sont des bact ries Gram n gatif en forme de virgule qui causent le chol ra, une maladie qui a http://ebooksmedicine.net Tableau 15.4 Caract ristiques des ent rocolitres bact riens Chol raInde,AfriqueMollusques et crustac sMati res f cales,orales,eauSporadique,end mique,Intestin gr leS v reAqueuxD shydratation, lectrolyte pid mie Campylobacter spp. Pays d velopp sPoulets,moutons,porcs,Volaille,lait,Sporadique ; enfants,C lonEauousanglanteArthrite, Guillain-Barr bottleautresalimentsvoyageurs ShigelloseDans le monde entier,end miqueHumainsF cal- oral,alimentaire,Enfants,migrantC lon gauche,Diarrh e sanglanteArthrite r active,ur trite,travailleurs de l'eau en d veloppement,voyageurs,il on conjonctivite,pays h molytiques http://ebooksmedicine.net SalmonelloseDans le monde entierVolaille,animaux de ferme,Viande,volaille, ufs,Enfants,personnes g esC lon,petitEauou sanglseptique,abc sereptileslait Fi vre ent rique (typho de)Inde,Mexique,HumainsF cal-oral,eauEnfants.adolescents,Intestin gr leDiarrh e sanglante,Infection chronique, tat porteur,Philippines fi vreenc phalopathie,myocardite,perforation intestinale Yersinia spp. NorthernandCochons,vaches,chiots,chatsPorc,lait,eauCas group sIl on,Douleur abdominale,fi vre,Arthrite r active, ryth meEurope centrale appendice,diarrh eanodosumc lon droitc lon Escherichia coli Ent rotoxog neEn d veloppementInconnuAlimentaireorf cal-oralNourrissons,adolescents,Intestin gr leAqueux s v reD shydratation, lectrolytes (ETEC)paystravelertravelersdiarrh ed s quilibresEnt ropathog neMondialHumainsF cals-oralNourrissonsIntestin gr leDiarrh e aqueuseD shydratation,d s quilibres |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | lectrolytiques (EPEC)ent roh morragiqueDans le monde entierR pandu,comprendB uf,lait,produitsSporadicand pid mieCol onDiarrh e sanglanteSyndrome h molytique-ur mique (ECEH) bovinsEnt ro-envahissantD veloppementInconnuFromage,autresJeunes enfantsC lonDiarrh e sanglanteInconnu(EIEC)c ountry aliments,eauEnt roagr gatifMondialInconnuInconnuEnfants,adultes,C lonDiarrh e non sanglante,Caca rlydefined(EAEC) PseudomembraneuxDans le monde entierHumains,h pitauxAntibiotiquesallowImmunod prim ,C lonDiarrh e a,Rechute,toxiquem gacoloncolite(C. difficile) Maladie de WhippleRural> UrbainInconnuInconnuRareIntestin gr leMalabsorptionArthrite,SNCmaladie Mycobact rieinfection mondialeInconnuInconnuImmunod prim ,Intestin gr leMalabsorptionPne umonia,infectionatoth rend mique SNC, syst me nerveux central ; GI, gastro-intestinale. a t end mique dans la vall e du Gange en Inde et au Bangladesh pendant toute l'histoire enregistr e. V. cholerae se transmet principalement par l'eau potable contamin e. Cependant, il peut galement tre pr sent dans les aliments et provoquer de rares cas de maladies associ es aux fruits de mer. Il existe une variation saisonni re marqu e dans la plupart des r gions en raison de la croissance rapide de la bact rie Vibrio des temp ratures chaudes. Les seuls r servoirs d'animaux sont les coquillages et le plancton. Les organismes Vibrio sont non invasifs, mais provoquent des maladies en produisant une toxine qui interf re avec la fonction d'absorption des ent rocytes. Les prot ines flagellaires, qui sont impliqu es dans la motilit et l'attachement, sont n cessaires une colonisation bact rienne efficace, et une m talloprot inase s cr t e qui a galement une activit h magglutinine est importante pour le d tachement et l'excr tion des bact ries dans les selles. Cependant, c'est l'ent rotoxine pr form e, la toxine chol rique, qui provoque la maladie. La toxine, qui est compos e de cinq sous-unit s B qui dirigent l'endocytose et d'une seule sous-unit A active, est d livr e au r ticulum endoplasmique par transport r trograde. Un fragment de la sous-unit A est transport de la lumi re du r ticulum endoplasmique dans le cytosol, o il interagit avec les facteurs de ribosylation cytosoliques ADP pour ribosyler et activer la prot ine G Gs . Cela stimule l'ad nylate cyclase, et les augmentations r sultantes de l'ad nosine monophosphate cyclique intracellulaire (AMPc) ouvrent le r gulateur de conductance transmembranaire de la fibrose kystique (CFTR), qui lib re des ions chlorure dans la lumi re. Cela cr e un gradient osmotique qui attire l'eau dans la lumi re, entra nant une diarrh e s cr toire massive. Remarquablement, les chantillons de biopsie de la muqueuse ne montrent que des alt rations morphologiques minimes. La plupart des personnes expos es sont asymptomatiques ou ne souffrent que d'une diarrh e l g re. Les personnes atteintes d'une maladie grave ont une diarrh e aqueuse et des vomissements soudains apr s une p riode d'incubation de 1 5 jours. Le volume de la diarrh e peut atteindre 1 L par heure, entra nant une d shydratation, une hypotension, des d s quilibres lectrolytiques, des crampes musculaires, une anurie, un choc, une perte de conscience et la mort. La plupart des d c s surviennent dans les 24 premi res heures suivant la pr sentation. Bien que le taux de mortalit du chol ra s v re soit de 50 % 70 % en l'absence de traitement, le remplacement des liquides peut sauver plus de 99 % des patients. Campylobacter jejuni est l'agent pathog ne bact rien ent rique le plus courant dans les pays d velopp s et constitue une cause importante de diarrh e du voyageur. La plupart des infections sont associ es l'ingestion de poulet mal cuit, mais les pid mies peuvent galement tre caus es par du lait non pasteuris ou de l'eau contamin e. La pathogen se de l'infection Campylobacter reste mal d finie, mais quatre propri t s majeures de la virulence y contribuent : la motilit , l'adh rence, la production de toxines et l'invasion. Les flagelles permettent Campylobacter d' tre mobile. Cela facilite l'adh rence et la colonisation, qui sont galement n cessaires l'invasion des muqueuses. Des cytotoxines qui causent des l sions pith liales et une ent rotoxine semblable la toxine du chol ra sont galement lib r es par certains isolats de C. jejuni. La dysenterie, ou diarrh e sanglante, est g n ralement associ e une invasion et ne se produit qu'avec une petite minorit de souches de Campylobacter. La fi vre ent rique se produit lorsque les bact ries prolif rent dans la lamina propria et les ganglions lymphatiques m sent riques. L'infection Campylobacter peut entra ner une arthrite r actionnelle, principalement chez les patients atteints de HLA-B27. D'autres complications extra-intestinales, notamment l' ryth me noueux et le syndrome de Guillain-Barr (chapitre 22), une paralysie flasque caus e par une inflammation des nerfs p riph riques induite par l'auto-immunit , ne sont pa |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | s li es au HLA. Heureusement, le syndrome de Guillain-Barr se d veloppe chez 0,1 % ou moins des personnes infect es par Campylobacter. MORPHOLOGIECampylobacter, Shigella, Salmonella et de nombreuses autres infections bact riennes, y compris Yersinia etE. coli, allinduceasimilaireimage microscopique, appel e colite aigu auto-r solutive. Le diagnostic sp cifique est principalement la culture des selles.L'histologie de la colite aigu auto-r solutive comprend des infiltrats de neutrophiles pro minents et intra pith liaux ( Fig.15.23A ) ; Des cryptites (infiltration de neutrophiles dans les cryptes) et des abc s de crypte (cryptes avec accumulation de neutrophiles luminaux) peuvent galement tre pr sents. La pr servation de la cryptarchitecture dans les cas les plus troits est utile pour distinguer ces infections des maladies inflammatoires chroniques telles que les maladies inflammatoires de l'intestin ( Fig.15.23B L'ingestion d'aussi peu que 500 organismes C. jejuni peut causer la maladie apr s une p riode d'incubation pouvant aller jusqu' 8 jours. La diarrh e aqueuse, aigu ou apparue apr s un prodrome pseudo-grippal, est la principale manifestation et la dysenterie se d veloppe chez 15 50 % des patients. Les patients peuvent excr ter des bact ries pendant 1 mois ou plus apr s la r solution clinique. La maladie est spontan ment r solutive et une antibioth rapie n'est g n ralement pas n cessaire. Fig. 15.23 Bact rienlent rocolite. (A)Infection Campylobacter jejunicolite pro-ducesaigu , auto-r solutive. Neutrophile est visible l'int rieur de la surface et du crypt pith lium, et un cryptabscessest pr sent (en bas droite). (B)L'infection Escherichia coli est similaire aux colitides aigu s et auto-r solutives. Notez le maintien d'une cryptarchitecture et d'un espacement normaux, malgr l'abondance de neutrophiles intra- pith liaux. http://ebooksmedicine.net Shigella sont des bacilles Gram n gatif qui sont des ana robies facultatifs non encapsul s, non mobiles et responsables de l'une des causes les plus courantes de diarrh e sanglante. Les shigelles sont hautement transmissibles par voie f cale-orale ou par l'ingestion d'eau et d'aliments contamin s ; La dose infectieuse est inf rieure 100 organismes, et chaque gramme de selles contient jusqu' 109 organismes pendant les phases aigu s de la maladie. Aux tats-Unis et en Europe, les enfants dans les cr ches, les travailleurs migrants, les voyageurs dans les pays en d veloppement et les r sidents des maisons de retraite sont les plus souvent touch s. La plupart des infections et des d c s associ s Shigella surviennent chez les enfants de moins de 5 ans ; dans les pays o Shigella est end mique, il est responsable d'environ 10 % de tous les cas de maladie diarrh ique p diatrique et de 75 % des d c s dus la diarrh e. Les organismes Shigella sont r sistants l'environnement acide de l'estomac, ce qui explique en partie la tr s faible dose infectieuse. Une fois dans l'intestin, les organismes sont absorb s par des cellules pith liales M (microfolds), qui sont sp cialis es dans l' chantillonnage et l'absorption d'antig nes luminaux. Apr s la prolif ration intracellulaire, les bact ries s' chappent dans la lamina propria. Ces bact ries infectent ensuite les cellules pith liales de l'intestin gr le et du c lon travers les membranes basolat rales, qui expriment des r cepteurs bact riens. Alternativement, les shigelles luminales peuvent moduler directement les jonctions pith liales serr es pour exposer les r cepteurs bact riens basolat raux. Ce dernier est en partie m di par des prot ines de virulence, dont certaines sont directement inject es dans le cytoplasme de l'h te par un syst me de s cr tion de type III. Certains s rotypes de Shigella dysenteriae lib rent galement la toxine Shiga Stx, qui inhibe la synth se des prot ines eucaryotes et provoque la mort de la cellule h te. MORPHOLOGIESLes infections higella sont plus fr quentes dans le c lon gauche, mais l'il on peut galement tre touch , refl tant peut- tre l'abondance de cellules dans l' pith lium recouvrant les plaques de Peyer. L'aspect histologique dans les cas pr coces est similaire celui des autres colitides aigu s auto-r solutives. Dans les cas plus graves, les tumeurs h morragiques et les pseudomembranes peuvent tre ressenties. Peut- tre en raison du tropisme des cellules mobiles, des ulc res aphteux apparent s ceux observ s dans la maladie de Crohn peuvent galement survenir. Le risque de confusion avec les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin est important, en particulier en cas de distorsion de l'architecture cryptique. Shigella provoque une maladie spontan ment r solutive caract ris e par environ 6 jours de diarrh e, de fi vre et de douleurs abdominales. Apr s une p riode d'incubation de 1 7 jours, la diarrh e aqueuse initiale volue vers une phase dysent rique chez environ 50 % des patients, et les sympt mes constitutionnels peuvent persi |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | ster jusqu' 1 mois. Une pr sentation subaigu peut galement se d velopper chez une minorit d'adultes. Le traitement antibiotique raccourcit l' volution clinique et r duit la dur e pendant laquelle les organismes sont excr t s dans les selles, mais les m dicaments antidiarrh iques sont contre-indiqu s car ils peuvent prolonger les sympt mes en retardant l' limination bact rienne. Les complications de l'infection Shigella sont rares et comprennent l'arthrite r actionnelle, une triade d'arthrite st rile, l'ur trite et la conjonctivite qui affecte pr f rentiellement les hommes HLA-B27 positifs g s de 20 40 ans. Le syndrome h molytique et ur mique, qui est g n ralement associ Escherichia coli ent roh morragique (ECEH), peut galement survenir apr s une infection par des shigelles qui s cr tent la toxine Shiga. Escherichia coli sont des bacilles Gram n gatif qui colonisent le tractus gastro-intestinal sain ; La plupart sont non pathog nes, mais un sous-ensemble provoque des maladies humaines. Ces derniers sont class s selon leur morphologie, leur m canisme de pathogen se et leur comportement in vitro (voir Tableau 15.4 ). Nous r sumons ici leurs m canismes pathog nes : Les organismes E. coli ent rotoxinog nes (ETEC) sont la principale cause de diarrh e du voyageur et se propagent par voie f cale-orale. Ils expriment une toxine thermolabile (LT) similaire la toxine chol rique et une toxine thermostable (ST) qui augmente le GMPc intracellulaire avec des effets similaires aux l vations de l'AMPc caus es par LT. Les organismes E. coli ent ropathog nes (EPEC) se caract risent par leur capacit produire des l sions d'attachement et d'effacement (A/E) dans lesquelles les bact ries se fixent troitement aux membranes apicales des ent rocytes et provoquent une perte locale (c'est- -dire un effacement) des microvillosit s. Les prot ines n cessaires la cr ation de l sions A/E sont toutes cod es par un grand lot de pathog nicit g nomique, le locus d'effacement des ent rocytes (LEE). Ce locus code galement un syst me de s cr tion de type III, similaire celui de Shigella, qui injecte des prot ines effectrices bact riennes dans le cytoplasme de la cellule pith liale. L'EPEC peut provoquer une diarrh e end mique ainsi que des pouss es diarrh iques, en particulier chez les enfants de moins de 2 ans. Les organismes E. coli ent roh morragique (ECEH) sont class s en s rotypes O157 :H7 et non-O157 :H7. Des closions d'E. coli O157 :H7 dans les pays d velopp s ont t associ es la consommation de b uf hach , de lait et de l gumes insuffisamment cuits. Les s rotypes O157 :H7 et non-O157 :H7 produisent des toxines de type Shiga et peuvent provoquer la dysenterie. Ils peuvent galement d clencher un syndrome h molytique-ur mique (Chapitre 14). Les organismes E. coli ent ro-invasifs (EIEC) ressemblent bact riologiquement Shigella mais ne produisent pas de toxines. Ils envahissent les cellules pith liales intestinales et produisent une diarrh e sanglante. Les organismes ent ro-aggr gatifs E. coli (EAEC) se fixent aux ent rocytes par adherence fimbriae. Bien qu'ils produisent des toxines LT et Shiga-like, les dommages histologiques sont minimes. Les esp ces de Salmonella, qui font partie de la famille des ent robact ries de bacilles Gram n gatif, sont divis es en Salmonella typhi, l'agent causal de la fi vre typho de, et en souches de Salmonella non typho des qui causent la gastro-ent rite. L'infection Salmonella non typho de est g n ralement due Salmonella enteritidis ; plus d'un million de cas surviennent chaque ann e aux tats-Unis, ce qui entra ne 2000 d c s ; La pr valence http://ebooksmedicine.net est plus lev e dans de nombreux autres pays. L'infection est plus fr quente chez les jeunes enfants et les personnes g es, avec un pic d'incidence en t et en automne. La transmission se fait g n ralement par des aliments contamin s, en particulier de la viande, de la volaille, des ufs et du lait crus ou insuffisamment cuits. Tr s peu d'organismes Salmonella viables sont n cessaires pour provoquer une infection, et l'absence d'acide gastrique, comme chez les personnes atteintes de gastrite atrophique ou celles sous traitement antiacide, r duit encore l'inoculum requis. Les salmonelles poss dent des g nes de virulence qui codent pour un syst me de s cr tion de type III capable de transf rer des prot ines bact riennes dans les cellules M et les ent rocytes. Les prot ines transf r es activent les Rho GTPases de la cellule h te, d clenchant ainsi le r arrangement de l'actine et l'absorption bact rienne dans les phagosomes o les bact ries peuvent se d velopper. Les salmonelles s cr tent galement une mol cule qui induit la lib ration pith liale d'un eicosano de chimioattractant qui attire les neutrophiles dans la lumi re et potentialise les l sions de la muqueuse. Les cultures de selles sont essentielles pour le diagnostic. La fi vre typho de, galement appel e fi vre ent rique, est caus e pa |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | r Salmonella typhi et Salmonella paratyphi. Elle touche jusqu' 30 millions de personnes dans le monde chaque ann e. L'infection par S. typhi est plus fr quente dans les zones end miques, o les enfants et les adolescents sont les plus souvent touch s. En revanche, S. paratyphi pr domine chez les voyageurs et ceux vivant dans les pays d velopp s. L'homme est le seul r servoir de S. typhi et de S. paratyphi, et la transmission se fait d'une personne l'autre ou par le biais d'aliments ou d'eau contamin s. La colonisation de la v sicule biliaire peut tre associ e des calculs biliaires et un tat de porteur chronique. L'infection aigu est associ e l'anorexie, aux douleurs abdominales, aux ballonnements, aux naus es, aux vomissements et la diarrh e sanglante suivie d'une courte phase asymptomatique qui c de la place une bact ri mie et une fi vre avec des sympt mes pseudo-grippaux. C'est au cours de cette phase que la d tection des organismes par l'h moculture peut inciter un traitement antibiotique et pr venir la progression de la maladie. Les cultures sont positives dans 90% des cas pendant la phase f brile Sans un tel traitement, la phase f brile est suivie jusqu' 2 semaines de fortes fi vres soutenues avec une sensibilit abdominale pouvant imiter l'appendicite. Des taches roses, de petites l sions maculopapuleuses ryth mateuses, sont observ es sur la poitrine et l'abdomen. La diss mination syst mique peut entra ner des complications extra-intestinales, notamment une enc phalopathie, une m ningite, des convulsions, une endocardite, une myocardite, une pneumonie et une chol cystite. Les patients atteints de dr panocytose sont particuli rement sensibles l'ost omy lite Salmonella. Comme S. enteritidis, S. typhi et S. paratyphi sont absorb s par les cellules M, puis engloutis par les cellules mononucl es dans le tissu lympho de sous-jacent. Ainsi, l'infection provoque l' largissement des plaques de Peyer dans l'il on terminal en l vations de plateau jusqu' 8 cm de diam tre. La muqueuse cr e des ulc res ovales orient s le long de l'axe long de l'il on. Cependant, contrairement S. enteritidis, S. typhi et S. paratyphi peuvent se diss miner par les vaisseaux lymphatiques et sanguins. Cela provoque une hyperplasie r active des ganglions lymphatiques drainants, dans laquelle s'accumulent des phagocytes contenant des bact ries. De plus, la rate est largie et molle avec une pulpe rouge p le, des marques folliculaires oblit r es et une hyperplasie phagocytaire pro minente. De petits foyers de n crose parenchymateuse dispers s au hasard avec des agr gats de macrophages, appel s nodules typho des, peuvent tre trouv s dans le foie, la moelle osseuse et les ganglions lymphatiques. Le diagnostic d finitif d pend de la pr sence d'h mocultures positives. Les tests s rologiques sont d'une utilit limit e, en particulier dans les zones end miques, moins que l'on ne puisse d montrer une augmentation des titres d'anticorps. La colite pseudomembraneuse, g n ralement caus e par C. difficile, est galement appel e colite associ e aux antibiotiques ou diarrh e associ e aux antibiotiques. Bien que la diarrh e associ e aux antibiotiques puisse galement tre caus e par d'autres organismes tels que Salmonella, C. perfringens de type A ou Staphylococcus aureus, seul C. difficile provoque une colite pseudomembraneuse. Il est probable que la perturbation du microbiote colique normal par les antibiotiques permette C. difficile de prolif rer. Presque tous les antibiotiques peuvent tre responsables ; Les d terminants les plus importants de la maladie sont la fr quence d'utilisation et l'effet sur le microbiote colique. Toxines lib r es par C. difficile provoquent la ribosylation de petites GTPases, telles que Rho, et entra nent une perturbation du cytosquelette pith lial, une perte de barri re de jonction serr e, une lib ration de cytokines et une apoptose. MORPHOLOGIELa d velopp C. La colite associ e difficile s'accompagne de la formation de pseudomembranes ( Fig.15.24A ),constitu d'une couche inh rente de cellules inflammatoires et de d bris sur les sites de l sions de la muqueuse du c lon. L' pith lium superficiel est d nud et la laminapropria superficielle contient un infiltrat dense de neutrophiles et parfois une fibrine l'int rieur des capillaires. Les cryptes endommag es sont distendues par un exsudat mucopurulent qui clate la surface apr s avoir t rappel d'un volcan ( Fig.15.24B En plus de l'exposition aux antibiotiques, les facteurs de risque de colite associ e C. difficile comprennent l' ge avanc , l'hospitalisation et l'immunosuppression. L'organisme est particuli rement r pandu dans les h pitaux ; jusqu' 20 % des adultes hospitalis s sont colonis s par C. difficile (un taux 10 fois plus lev que dans la population g n rale), mais la plupart des patients colonis s sont exempts de maladie. Les personnes atteintes de colite associ e C. difficile pr sentent g n ralement une |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | diarrh e aqueuse et des crampes abdominales ; Une d shydratation, de la fi vre et une leucocytose peuvent tre observ es dans les cas les plus graves. Des leucocytes f caux et du sang occulte peuvent tre pr sents, mais la diarrh e grossi rement sanglante est rare. Le diagnostic de la colite associ e C. difficile est g n ralement r alis par la d tection de la toxine C. difficile, plut t que par la culture, et est tay par les r sultats histopathologiques caract ristiques. Les sch mas th rapeutiques base de m tronidazole ou de vancomycine sont g n ralement des traitements efficaces, mais les souches de C. difficile r sistantes aux antibiotiques et hypervirulentes sont de plus en plus courantes, et l'infection peut r appara tre chez les patients risque. Des rapports r cents sugg rent que, en particulier chez les patients atteints d'une maladie r currente, la transplantation microbienne f cale peut restaurer un microbiote normal et conduire une gu rison durable. Fig. 15.24 Colite Clostridium difficile. (A)Le colonisco-tapiss de tanpseu-domembranes compos es de neutrophiles, de cellules pith liales mortes et de d bris inflammatoires (vue endoscopique). (B)Sch ma typique des neutrophiles manant d'une crypte rappelant la rupture d'un volcanice. http://ebooksmedicine.net Les esp ces mycobact riennes, y compris M. tuberculosis, M. bovis et M. avium, peuvent impliquer principalement le tractus gastro-intestinal ou faire partie d'une infection diss min e. La tuberculose gastro-intestinale est rare dans les pays occidentaux, sauf chez les personnes immunod prim es. Dans de tels cas, L'infection M. avium est la plus courante. Dans les zones end miques, y compris l'Inde et le Pakistan, la maladie intestinale de M. tuberculosis se manifeste g n ralement dans les troisi me et quatri me d cennies de la vie et touche g n ralement les personnes de statut socio- conomique inf rieur. Dans de tels contextes, l'infection intestinale primaire est plus fr quente que la maladie diss min e. mesure que l'incidence de la maladie de Crohn augmente dans ces r gions, la diff renciation entre M. tuberculosis et la maladie de Crohn sont devenues plus difficiles. M. avium a tendance s'accumuler dans le cytoplasme et distendre la lamina propria histiocytes. Dans certains cas, cela peut entra ner une expansion en forme de feuille d'histiocytes qui remplissent la lamina propria et, dans l'intestin gr le, compriment les vaisseaux lympatiques, entra nant une malabsorption. Ces cas peuvent imiter la maladie de Whipple sur les plans clinique et morphologique. Cependant, M. avium est positif par coloration r sistante l'acide, alors que Tropheryma whippelii ne l'est pas ; les deux organismes sont marqu s par la coloration p riodique l'acide de Schiff (PAS). M. tuberculosis peut pr senter une maladie granulomateuse. Contrairement la maladie de Crohn, ces granulomes, qui sont g n ralement multiples, ont souvent une n crose cas euse, mais cela peut tre difficile d terminer sur les biopsies. Parce que les granulomes peuvent tre pr sents dans toutes les couches de la paroi intestinale, une maladie transmurale avec fibrose, perforation et st noses, ou st noses, peut tre pr sente. Les patients peuvent galement pr senter une diss mination p riton ale avec ascite. Le norovirus, anciennement connu sous le nom de virus de type Norwalk, est l'origine d'environ la moiti de toutes les pid mies de gastro-ent rite dans le monde et constitue une cause fr quente de gastro-ent rite sporadique dans les pays d velopp s. Les pid mies locales sont g n ralement li es des aliments ou de l'eau contamin s, mais la transmission de personne personne est l'origine de la plupart des cas sporadiques. Les infections se propagent facilement dans les coles, les h pitaux, les maisons de retraite et dans d'autres communaut s dens ment peupl es, y compris les navires de croisi re. Apr s une courte p riode d'incubation, les personnes touch es d veloppent des naus es, des vomissements, une diarrh e aqueuse et des douleurs abdominales. La morphologie de la biopsie n'est pas sp cifique. La maladie est spontan ment r solutive. Le rotavirus encapsul infecte 140 millions de personnes et cause 1 million de d c s chaque ann e, ce qui fait du rotavirus la cause la plus fr quente de diarrh e infantile s v re et de d c s li s la diarrh e dans le monde. Les enfants g s de 6 24 mois sont les plus vuln rables. La protection au cours des 6 premiers mois de la vie est probablement due la pr sence d'anticorps contre le rotavirus dans le lait maternel, tandis que la protection au-del de 2 ans est due l'immunit qui se d veloppe apr s la premi re infection. Les pid mies dans les h pitaux et les garderies sont courantes et l'infection se propage facilement ; L'inoculum infectieux minimal estim n'est que de 10 particules virales. Le rotavirus infecte et d truit s lectivement les ent rocytes matures (absorbants) dans l'intestin gr le, et l |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | a surface des villosit s est repeupl e de cellules s cr toires immatures. Ce changement de capacit fonctionnelle entra ne une perte de la fonction d'absorption et une s cr tion nette d'eau et d' lectrolytes, aggrav e par une diarrh e osmotique due des nutriments incompl tement absorb s. Comme le norovirus, l'infection rotavirus devient symptomatique apr s une courte p riode d'incubation et se manifeste par plusieurs jours de vomissements et de diarrh e aqueuse. Les vaccins sont maintenant disponibles et leur utilisation commence changer l' pid miologie de l'infection rotavirus. Malheureusement, les vaccins oraux contre le rotavirus ont t moins efficaces dans les pays en d veloppement o ils sont le plus n cessaires. Les maladies parasitaires et les infections protozoaires touchent plus de la moiti de la population mondiale de mani re chronique ou r currente. L'intestin gr le peut h berger jusqu' 20 esp ces de parasites, y compris des n matodes, tels que les vers ronds Ascaris et Strongyloides ; ankylostomes et oxyures ; cestodes, y compris les vers plats et les t nias ; tr matodes (douves) ; et des protozoaires. Ascaris lumbricoides. Ce n matode infecte plus d'un milliard d'individus dans le monde la suite d'une contamination f cale-orale humaine. Les ufs ing r s closent dans l'intestin et les larves p n trent dans la muqueuse intestinale. De l , les larves migrent via la circulation splanchnique vers le foie, cr ant des abc s h patiques, puis par la circulation syst mique vers les poumons, o elles peuvent provoquer une pneumonie Ascaris. Dans ce dernier cas, les larves migrent vers le haut de la trach e, sont aval es et reviennent dans l'intestin pour devenir des vers adultes. Le diagnostic repose sur la d tection d'ovules dans les selles. Strongyloides. Les larves de Strongyloides vivent dans un sol contamin par des mati res f cales et peuvent p n trer dans la peau intacte. Ils migrent par les poumons jusqu' la trach e d'o ils sont aval s, puis deviennent des vers adultes dans les intestins. Contrairement d'autres vers intestinaux, qui n cessitent un stade d'ovule ou de larve en dehors de l'homme, les ufs de Strongyloides peuvent clore dans l'intestin et lib rer des larves qui p n trent dans la muqueuse, cr ant un cercle vicieux appel auto-infection. Par cons quent, l'infection Strongyloides peut persister toute la vie, http://ebooksmedicine.net et les personnes immunod prim es peuvent d velopper des infections accablantes. Necator americanus et Ancylostoma duodenale. Ces ankylostomes infectent 1 milliard d'individus dans le monde et causent une morbidit importante. L'infection est initi e par la p n tration larvaire travers la peau. Apr s un d veloppement ult rieur dans les poumons, les larves migrent vers le haut de la trach e et sont aval es. Une fois dans le duod num, les larves m rissent et les vers adultes se fixent la muqueuse, sucent le sang et se reproduisent. Les ankylostomes sont L'une des principales causes d'an mie ferriprive dans les pays en d veloppement. La d tection des ufs dans les selles est utilis e pour le diagnostic. Giardia lamblia. Ce protozoaire flagell , galement appel Giardia duodenalis ou Giardia intestinalis, est le parasite pathog ne le plus courant chez l'homme et se propage par de l'eau ou des aliments contamin s par des mati res f cales. L'infection peut survenir apr s l'ingestion d'aussi peu que 10 kystes et se caract rise par une diarrh e malabsorptive aigu ou chronique. Parce que les kystes sont r sistants au chlore, les organismes Giardia sont end miques dans les approvisionnements en eau publics et ruraux non filtr s. Dans l'environnement acide de l'estomac, l'excystation se produit et les trophozo tes sont lib r s. Les r ponses s cr toires en IgA et en IL-6 muqueuse sont importantes pour l' limination des infections Giardia, et les personnes immunod prim es, agammaglobulin miques ou mal nourries sont souvent gravement touch es. Giardia chappe la clairance immunitaire par la modification continue de l'antig ne de surface majeur, la prot ine de surface variante, et peut persister pendant des mois ou des ann es tout en provoquant des sympt mes intermittents. L'infection Giardia r duit l'expression des enzymes de bordure en brosse, y compris la lactase, et provoque des l sions microvilleuses et l'apoptose des cellules pith liales de l'intestin gr le. Giardia trophozoites sont non invasifs et peuvent tre identifi s dans les sp cimens de biopsie duod nale par leur forme caract ristique en poire. La disponibilit d'un dosage de l'antig ne dans les selles pour Giardia a simplifi le diagnostic de l'infection Giardia. Entamoeba histolytica. Ce protozoaire provoque l'amibiase et se propage par transmission f cale-orale. E. histolytica infecte environ 500 millions de personnes dans des pays tels que l'Inde, le Mexique et la Colombie, et provoque 40 millions de cas de dysenterie et d'abc s h patique chaque ann e. Alors |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | que l'amibiase affecte le plus souvent le c cum et le c lon ascendant, le c lon sigmo de, le rectum et l'appendice peuvent galement tre impliqu s. La dysenterie se d veloppe lorsque les amibes se fixent l' pith lium colique, induisent l'apoptose, envahissent les cryptes et s'enfouissent lat ralement dans la lamina propria. Cela recrute des neutrophiles, provoque des l sions tissulaires et cr e un ulc re en forme de flacon avec un col troit et une base large. Les parasites peuvent p n trer dans les vaisseaux splanchniques et s'emboliser dans le foie pour produire des abc s chez environ 40% des patients atteints de dysenterie amibienne. Les abc s h patiques amibiens, qui peuvent d passer 10 cm de diam tre, ont une faible r action inflammatoire sur leurs bords et une muqueuse de fibrine hirsute. Les abc s persistent apr s la disparition de la maladie intestinale aigu et peuvent rarement atteindre les poumons et le c ur par extension directe. Les amibes peuvent galement se propager aux reins et au cerveau via la circulation sanguine. Les personnes atteintes d'amibiase peuvent pr senter des douleurs abdominales, une diarrh e sanglante ou une perte de poids. Parfois, une colite n crosante aigu et un m gac lon se produisent, et les deux sont associ s une mortalit importante. Vibrio cholerae s cr te une toxine apform e qui provoque une s cr tion massive de chlorure. L'eau suit le gradient osmotique qui en r sulte, ce qui entra ne une diarrh e s cr torique. Campylobacter jejuni est le plus commun bact rien lent rique pathog ne dans les pays d velopp s et provoque galement la diarrh e du voyageur. Mostiso latesarenon envahissant. Salmonella et Shigella spp. sont envahissants et associ s une diarrh e sanglante exsudative (dysenterie). L'infection Salmonella est une cause fr quente d'intoxication alimentaire. La colite pseudomembraneuse est souvent d clench e par une antibioth rapie qui perturbe le microbiote normal et permet C. difficile de coloniser et de se d velopper. L'organisme produit des toxines qui perturbent la fonction pith liale. La transplantation microbienne f cale devient de plus en plus courante chez les personnes atteintes de maladies r currentes. Le rotavirus est la cause la plus fr quente de diarrh e grave chez l'enfant etde mortalit diarrh ique dans le monde. La diarrh e est secondaire la perte d'ent rocytes matures, entra nant une malabsorption ainsi qu'une s cr tion. Les infections parasitaires et protozoaires touchent plus de la moiti de la population mondiale de mani re chronique ou r currente. En g n ral, la maladie diverticulaire fait r f rence des extub rances pseudodiverticulaires acquises de la muqueuse et de la sous-muqueuse du c lon. De tels diverticules coliques sont rares chez les individus de moins de 30 ans, mais leur pr valence approche les 50 % dans les populations adultes occidentales de plus de 60 ans. Les diverticules sont g n ralement multiples, et la condition est appel e diverticulose. Cette maladie est beaucoup moins fr quente dans les pays en voie de d veloppement, probablement en raison des diff rences alimentaires. Les diverticules du c lon ont tendance se d velopper dans des conditions de pression intraluminale lev e dans le c lon sigmo de. Ceci est facilit par la structure unique de la musculeuse du c lon, o les nerfs, le vasa recta art riel et leurs gaines de tissu conjonctif p n trent dans la couche musculaire circulaire interne pour cr er des discontinuit s dans la paroi musculaire. Dans d'autres parties de l'intestin, ces espaces sont renforc s par la couche longitudinale externe de la musculeuse propria, mais dans le c lon, cette couche musculaire est discontinue, tant rassembl e en trois bandes appel es taeniae coli. Des pressions luminales lev es peuvent tre g n r es par des contractions p ristaltiques exag r es, avec une s questration spasmodique des segments intestinaux qui peut tre exacerb e par des r gimes pauvres en fibres, qui r duisent le volume des selles. http://ebooksmedicine.net MORPHOLOGIEAnatomiquement, les diverticules du c lon sont petits, ressemblent des flacons, g n ralement de 0,5 1 cm de diam tre, et se produisent dans une distribution r guli re entre les taeniaecoli( Fig.15.25AandB ). Ils sont plus fr quents dans le c lon sigmo de, mais d'autres r gions peuvent tre touch es. Colonicdiverticulahav eathinwallcomposablemuquemuquedopathique aplatie, sous-muqueuse comprim e et musculaire sup raire souvent, ce dernier composant est totalement absent ( Fig.15.25CandD ). Obstruction des diverticules avec stase du contenu, modifications inflammatoires du plomb, provoquant une diverticulite et une p ridiverticulite. Parce que la paroi du diverticulum n'est soutenue que par l'uscularisme ucosa et la pose de tissu sous-s rosaladier, l'inflammation, l'augmentation de la pression et la mucosalucl ration l'int rieur d'un erticulum obstru peut facilement entra ner une perforation. Avec ou sans perforation, |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | une diverticulite r currente peut provoquer une colite segmentaire, un paississement fibrotique l'int rieur et autour de la paroi h colonique ou une formation de st notent. La plupart des personnes atteintes de maladie diverticulaire restent asymptomatiques tout au long de leur vie. Environ 20 % des personnes touch es Fig. 15.26 Distribution des l sions dans les maladies inflammatoires de l'intestin. La distinction entre la maladie de Crohn et la colite ulc reuse repose principalement sur la morphologie. Fig. 15.25 Maladie sigmo ddiverticulaire. (A)Vue endoscopique de deux diverticules sigmo des.Compar B. (B)L'examen grossier de deux diverticules sigmo des s cr t montremontresr guli rement espac s de diverticules remplis de selles. (C)Coupe transversale montrant l'exmination de la muqueuse ab n e au-dessus de l'uscularispropria. (D)Photomicrographie de faible puissance de l'asigmo ddiverticulummontrant la protub rance de l'ucosus et de la sous-muqueuse travers la muscularispropria. (Image endoscopique reproduite avec l'aimable autorisation du Dr Ira Hanan, Universit de Chicago, Chicago, Illinois.) Atteinte continue du c lon, les l sions de Skip d veloppent des plaintes, notamment des crampes intermittentes, une g ne continue du bas-ventre, de la constipation et de la diarrh e. Des tudes longitudinales ont montr que si les diverticules peuvent r gresser t t dans leur d veloppement, ils deviennent souvent plus nombreux et plus gros avec le temps. Il n'est pas clair si un r gime riche en fibres emp che une telle progression ou prot ge contre la diverticulite. M me en cas de diverticulite, elle dispara t le plus souvent spontan ment ou apr s un traitement antibiotique, et relativement peu de patients n cessitent une intervention chirurgicale. Les maladies inflammatoires de l'intestin (MICI) sont une maladie chronique r sultant d'interactions complexes entre le microbiote intestinal et l'immunit de l'h te chez des individus g n tiquement pr dispos s, entra nant une activation immunitaire muqueuse inappropri e. La MICI englobe deux entit s, la maladie de Crohn et la colite ulc reuse. La distinction entre la colite ulc reuse et la maladie de Crohn repose, en grande partie, sur la r partition des sites touch s et sur l'expression morphologique de la maladie ces sites ( Fig. 15.26 Tableau 15.5 ). La colite ulc reuse est limit e au c lon et au rectum et ne s' tend qu' la muqueuse et la sous-muqueuse. En revanche, la maladie de Crohn, galement appel e ent rite r gionale (en raison d'une atteinte il ale fr quente), peut impliquer n'importe quelle r gion du tractus gastro-intestinal et est souvent transmurale. La maladie de Crohn et la colite ulc reuse sont fr quemment pr sentes l'adolescence ou chez les jeunes adultes, bien que certaines tudes sugg rent un deuxi me pic plus faible de l'incidence des deux maladies apr s la cinqui me d cennie. En http://ebooksmedicine.net occidentale Tableau 15.5 Caract ristiques de la maladie de Crohn et de la colite ulc reuse Caract ristique Maladie de Crohn Colite ulc reuse sous-muqueusePseudopolypesMod r Marqu Ulc resProfond, en forme de couteauSuperficiel, g n ralis R action lympho deMarqu Mod r FibroseMarqu L ger nulS rositeMarqu NonGranulomesOui ( 35%)NonFistules/sinusOuiNon Fistule p rianaleOui (dans le c lon Non Maladie)Graisse/vitamine OuiNonMalabsorptionPotentiel malinAvec le c lon OuiAtteinte du c lonR cidive apr s une fr quentit Non chirurgicaleM gac lon toxiqueNonOuiREMARQUE : Toutes les caract ristiques peuvent ne pas tre pr sentes dans un seul cas. Dans les pays industrialis s, les MICI sont plus fr quentes chez les Blancs et, aux tats-Unis, elles sont trois cinq fois plus fr quentes chez les Juifs d'Europe de l'Est (ashk nazes). Cette pr dilection est au moins en partie due des facteurs g n tiques, comme nous le verrons ci-dessous. La r partition g ographique des MII est tr s variable, mais elle est plus r pandue en Am rique du Nord, en Europe du Nord et en Australie. L'incidence des MICI dans le monde est en hausse et elle devient plus fr quente dans les r gions o la pr valence tait historiquement faible. L'hypoth se de l'hygi ne, d'abord appliqu e l'asthme, dit que l'exposition infantile et m me pr natale aux microbes environnementaux r initialise le syst me immunitaire d'une mani re qui emp che les r actions excessives. Extrapol e aux MICI, elle sugg re qu'une fr quence r duite des infections ent riques due une meilleure hygi ne a entra n un d veloppement inad quat de processus r gulateurs qui limitent les r ponses immunitaires des muqueuses t t dans la vie. Bien qu'elles soient attrayantes et courantes, les preuves solides font d faut et, par cons quent, l'incidence croissante des MII reste myst rieuse. Bien que les causes pr cises ne soient pas encore d finies, la plupart des chercheurs pensent que les MICI r sultent des effets combin s des alt rations des interactions de l'h te avec le microbiote intestinal, du dys |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | fonctionnement pith lial intestinal, des r ponses immunitaires aberrantes des muqueuses et de la composition modifi e du microbiome intestinal. Ce point de vue est tay par des tudes pid miologiques, g n tiques et cliniques ainsi que par des donn es provenant de mod les de laboratoire de MII ( Fig. 15.27 G n tique. Le risque de maladie est accru lorsqu'il y a un membre de la famille atteint, et dans la maladie de Crohn, le taux de concordance pour les jumeaux monozygotes est d'environ 50%. En revanche, la concordance des jumeaux monozygotes pour la colite ulc reuse n'est que de 16 %, ce qui sugg re que les facteurs g n tiques sont moins dominants dans cette forme de MICI. Des analyses de liaison mol culaire des familles touch es ont permis d'identifier NOD2 (domaine de liaison l'oligom risation nucl otidique 2) comme g ne de susceptibilit dans la maladie de Crohn. NOD2 code pour une prot ine qui se lie aux peptidoglycanes bact riens intracellulaires et active ensuite NF- B. Certaines tudes sugg rent que la forme de NOD-2 associ e la maladie est inefficace pour se d fendre contre les bact ries intestinales. Le r sultat est que les bact ries sont capables de p n trer par l' pith lium dans la paroi de l'intestin, o elles d clenchent des r actions inflammatoires. Il faut cependant reconna tre que la maladie se d veloppe chez moins de 10% des individus porteurs de polymorphismes sp cifiques de NOD2, et que ces polymorphismes sont rares chez les patients africains et asiatiques atteints de la maladie de Crohn. La recherche de g nes associ s aux MII l'aide d' tudes d'association pang nomique (GWAS) qui valuent les polymorphismes mononucl otidiques (SNP) ainsi que le s quen age haut d bit et d'autres approches a permis d'obtenir une riche r colte de plus de 200 g nes associ s aux MII. Parmi ceux-ci, NOD2, discut ci-dessus, et deux g nes li s l'autophagie sont particuli rement int ressants. Il s'agit de ATG16L1 (16-like-1 li l'autophagie) et IRGM (GTPase M li e l'immunit ) Les d fauts de barri re entra nent un afflux de g nes de bact ries. Les deux font partie de la voie autophagosomique et, comme NOD-2, sont impliqu s dans les r ponses des cellules h tes aux bact ries intracellulaires, soutenant l'hypoth se selon laquelle une d fense inad quate contre les bact ries luminales pourrait tre importante dans la pathogen se des MICI. Aucun de ces g nes n'est associ la colite ulc reuse. R ponses immunitaires des muqueuses. Bien que les m canismes par lesquels l'immunit des muqueuses contribue la pathogen se de la colite ulc reuse et de la maladie de Crohn soient encore en cours de d chiffrement, les agents immunosuppresseurs et immunomodulateurs restent des piliers du traitement des MII. La polarisation des lymphocytes T auxiliaires vers le type TH1 est bien reconnue dans la maladie de Crohn, et certaines donn es sugg rent que les lymphocytes T TH17 contribuent galement la pathogen se de la maladie. En cons quence, certains polymorphismes du r cepteur de l'IL-23 conf rent une protection contre la maladie de Crohn et la colite ulc reuse (l'IL-23 est impliqu e dans le d veloppement et le maintien des cellules TH17). Cependant, les agents qui bloquent l'IL-17 ou son r cepteur n'ont apport aucun b n fice, tandis qu'un anticorps qui inhibe les cytokines induisant la fois TH1 et TH17 est efficace, ce qui sugg re que les deux sous-ensembles de lymphocytes T peuvent avoir un r le synergique dans la maladie. Certaines donn es sugg rent que la production muqueuse de la cytokine IL-13 d riv e du TH2 est augment e dans la colite ulc reuse et, dans une moindre mesure, dans la maladie de Crohn. On pense que des d fauts dans les lymphocytes T r gulateurs, en particulier le sous-ensemble producteur d'IL-10, sont l'origine de l'inflammation, en particulier dans la maladie de Crohn. Les mutations du r cepteur de l'IL-10 sont associ es une colite s v re et pr coce. Ainsi, une combinaison d'activation immunitaire excessive par les microbes intestinaux et de r gulation immunitaire d fectueuse est probablement responsable de l'inflammation chronique dans les deux formes de MICI. D fauts pith liaux. Une vari t d'anomalies pith liales ont t d crites dans la maladie de Crohn, la colite ulc reuse ou les deux. Par exemple, des d fauts de la fonction de barri re de la jonction serr e de l' pith lium intestinal se produisent chez les patients atteints de la maladie de Crohn et un sous-ensemble de leurs parents sains au premier degr . Ce dysfonctionnement de la barri re co-s pare avec des polymorphismes NOD2 sp cifiques associ s la maladie, et les mod les exp rimentaux d montrent que le dysfonctionnement de la barri re peut activer l'immunit muqueuse inn e et adaptative et sensibiliser les sujets la maladie. Il est int ressant de noter que les granules de cellules de Paneth, qui contiennent des peptides antimicrobiens pouvant affecter la composition du microbiote luminal, sont anormaux chez le |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | s patients atteints de la maladie de Crohn porteurs de ATG16L1 mutations, fournissant ainsi un m canisme potentiel dans lequel une boucle de r troaction d fectueuse entre l' pith lium et le microbiote pourrait contribuer la pathogen se de la maladie. Microbiote. La quantit d'organismes microbiens dans la lumi re gastro-intestinale est norme, s' levant 1012 organismes/ml de mati res f cales dans le c lon (50% de la masse f cale). Il existe des variations interindividuelles importantes dans la composition de cette population microbienne, qui est modifi e par le r gime alimentaire et la maladie. Les tudes de transfert microbien sont capables de promouvoir ou de r duire la maladie dans des mod les animaux de MII, et les essais cliniques sugg rent que des bact ries probiotiques (ou b n fiques) ou m me des greffes de microbes f caux provenant d'individus en bonne sant peuvent tre b n fiques pour les patients atteints de MII. Un mod le qui unifie les r les du microbiote intestinal, de la fonction pith liale et de l'immunit muqueuse sugg re un cycle par lequel le flux trans pith lial de composants bact riens luminaux active les r ponses immunitaires inn es et adaptatives. Chez un h te g n tiquement vuln rable, la lib ration subs quente de Le TNF et d'autres signaux immunitaires dirigent les pith liums pour augmenter la perm abilit des jonctions serr es, ce qui augmente encore le flux de mat riau luminal. Ces v nements peuvent tablir une autosuffisance pour initier une MII. Dans ce contexte de pathogen se, nous aborderons ensuite les caract ristiques morphologiques et cliniques de chacune des deux formes de MICI. MORPHOLOGIELe maladie du rohn, galement connue sous le nom d'ent rite r gionale, peut survenir dans n'importe quelle r gion du tractus gastro-intestinal, mais les sites les plus courants impliqu s lors de la pr sentation sont l'il on final, la valve il o-caecale et le c cum. La maladie est limit e l'intestin gr le seul dans environ 40 % des cas ; l'intestin gr le et le c lon concernent 30 % des patients ; et les autres cas ne sont caract ris s que par l'implication du colonicin. Peu fr quemment, la maladie de Crohnpeut impliquer l' sophage ou l'estomac. La pr sence de zones multiples, s par es et nettement d limit es de dise ase, entra nant des l sions skip, est caract ristique de la maladie de Crohn et peut aider diff rencier la colite ulc reuse. Les st noses sont courantes ( Fig.15.28A La l sion pr coce, l'ulc re aphteux, peut progresser, et les l sions multiples se fondent souvent en ulc res longs, serpentins, orient s le long de l'ut rus. L' d me et la perte des muqueuses normales sont courantes. L' pargn e de muqueuse intercal e entra ne des r sultats grossi rement rouges et pav s dans lesquels les tissus malades sont d prim s en dessous du niveau de la muqueuse normale ( Fig.15.28B ). Des fissures se d veloppent fr quemment entre les muqueuses et peuvent s' tendre profond ment pour devenir des sites de perforation ou de fistule. La paroi h h mentaire s'est paissie la suite d'un d me transmural, d'une inflammation, d'une fibrose sous-muqueuse et d'une hypertrophie de l'uscularispropria, qui contribuent tous la formation de t tostricture. Dans les cas de maladie transmurale tendue, la graisse m sent rique s' tend fr quemment autour de la surface s rosale (graisse rampante) ( Fig.15.28C Les caract ristiques microscopiques de la maladie de Crohn active comprennent une abondance de neutrophiles qui s'infiltrent et endommagent le crypt pith lium. Les grappes de neutrophiles dans la crypte sont appel es abc s cryptique et sont souvent associ es la destruction par cryptage. L'ulc ration est fr quente dans la maladie de Crohn et il peut y avoir une transition abrupte entre une muqueuse ulc r e et normale. Des cycles r p t s de cryptdestructionet de g n ration ont conduit une distorsion de l'architecture muqueuse ; lescryptes normalement droiteset parall lestakeonbizarreramificationformesorientationinhabituelles les unes aux autres( Fig.15.29A ). La m taplasie pith liale, autre cons quence d'une l sion r currente chronique, prend souvent la forme de glandes gastricantrales (m taplasie pseudopylorique). Une m taplasie des cellules de Paneth peut survenir dans le c lon gauche, o les cellules de Paneth sont normalement absentes. Ces modifications architecturales et m taplasiques persistent, m me lorsque l'inflammation active a disparu. La mucosalatrophie, avec perte de cryptes, peut suivre des ann es de maladie. Les granulomes non cas ateurs ( Fig.15.29B ),une caract ristique de la maladie de Crohn sont pr sentes dans environ 35% des cas et peuvent survenir dans des zones de maladie active oudans des r gions touch es par n'importe quelle couche de la paroi intestinale ( Figue. 15.29C ). Les granulomes peuvent galement tre trouv s dans les ganglions lymphatiques m sent riques. Les granulomes cutan s sont des nodules qui sont consid r s comme une maladie de Crohn m tas |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | tatique. L'absence de granulomes n'exclut pas un diagnostic de maladie de Crohn. http://ebooksmedicine.net Fig. 15.28 Macropathologie de la maladie de Crohn. (A)R tr cissement de l'intestin gr le. (B)Linearmucosalulcersandthickenedparoi intestinale. (C)Graisse rampante. Fig. 15.29 Pathologie microscopique de la maladie de Crohn. (A)La cryptolite ulc reuse est toujours impliqu e dans l'organisation des dommages r p t s et de la g n ration. (B)Non-caseatingmallyinacontinufashi ontoinvolvepartorthewholethecolongranulome. (C)Maladie de Crohn transmurale avec sous-muqueuse s rosale Les manifestations cliniques de la maladie de Crohn sont extr mement variables. Chez la plupart des patients, la maladie commence par des crises intermittentes de diarrh e relativement l g re, de fi vre et de douleurs abdominales. Environ 20 % des patients pr sentent une douleur aigu dans le quadrant inf rieur droit et de la fi vre, qui peuvent imiter une appendicite aigu ou une perforation intestinale. Les patients atteints d'atteinte du c lon peuvent pr senter une diarrh e sanglante et des douleurs abdominales, cr ant un diagnostic diff rentiel avec certaines infections du c lon. Les p riodes d'activit de la maladie sont g n ralement interrompues par des intervalles asymptomatiques qui durent de quelques semaines plusieurs mois. La r activation de la maladie peut tre associ e divers d clencheurs externes, notamment le stress physique ou motionnel, des aliments sp cifiques, l'utilisation d'AINS et le tabagisme. L'an mie ferriprive peut se d velopper chez les personnes atteintes d'une maladie du c lon, tandis qu'une maladie tendue de l'intestin gr le peut entra ner une perte de prot ines s riques et une hypoalbumin mie, une malabsorption g n ralis e des nutriments ou une malabsorption de la vitamine B12 et des sels biliaires. Les st noses fibrosantes, en particulier de l'il on terminal, sont fr quentes et n cessitent une r section chirurgicale. La maladie r cidive souvent au site de l'anastomose, et jusqu' 40 % des patients n cessitent des r sections suppl mentaires dans les 10 ans. Les fistules se d veloppent entre les anses de l'intestin et peuvent galement impliquer la vessie, le vagin et la peau abdominale ou p rianale. Des perforations et des abc s p riton aux peuvent galement survenir. Les manifestations extra-intestinales de la maladie de Crohn comprennent l'uv ite, la polyarthrite migratoire, la sacro-iliite, la spondylarthrite ankylosante, l' ryth me noueux et le clubbing du bout des doigts, qui peuvent se d velopper avant que la maladie intestinale ne soit reconnue. La p richolangite et la cholangite scl rosante primitive peuvent survenir dans la maladie de Crohn, mais sont plus fr quentes dans la colite ulc reuse. Comme nous le verrons plus loin, le risque de d velopper un ad nocarcinome colique est accru chez les patients atteints de la maladie de Crohn du c lon de longue date. Fig.15.30A ). Les skipl sions ne sont pas des granulomes (fl ches). http://ebooksmedicine.net observ e (bien qu'une inflammation focale de l'appendice ou de l'appendice peut parfois tre pr sente chez ceux atteints d'une maladie du c t gauche). Maladie de l'ensemble du colonistermedpancolite ( Fig.15.30B ). La maladie limit e la tumeur rectosigmo de peut tre d sign e comme une rectite ulc reuse ou une proctosigmo dite ulc reuse. L'intestin gr le est normal, bien qu'une l g re inflammation muqueuse du distalileum, une il ite de lavage de dos, puisse tre pr sente dans des cas graves de pancolite. Sur l' valuation grossi re, impliqu dans le c lon, muqueuse, peut sembler l g rement rouge et granulaire ou pr senter des ulc res tendus large base. La transition entre le c lon malade et le c lon non impliqu peut tre abrupte (voir Fig.15.30C ). La zone des ulc res s'aligne le long du longaxisofthecolon, mais ne reproduit g n ralement pas les ulc res serpentins de Crohndiseas e. Isol d' le sofreg n rant muqueuse se gonflent souvent dans le lumentocr er de petites l vations, appel es pseudopol yps. Une maladie chronique peut entra ner une atrophie de la muqueuse et une surface muqueuse plate et lissed pourvue de plis normaux. Contrairement la maladie de Crohn, l' paississement mural est absent, la surface s reuse est normale et les st noses ne se produisent pas. Cependant, l'inflammation et le m diateur inflammatoire endommagent l'usicule proprio et perturbent la fonction neuromusculaire conduisant une dilatation du c lon et un m gac lon toxique, ce qui comporte un risque important de perforation. Les caract ristiques histologiques de la mucose muqueusecolite inulc reuse sont similaires la maladie de Crohn du c lon et comprennent les infiltrats inflammatoires, les cryptabc s, la cryptdistorsion et la m taplasie pith liale. Cependant, les l sions du saut sont absentes et l'inflammation est g n ralement limit e la muqueuse et la sous-muqueuse superficielle ( Fig.15.30D ). Cette distinction n'est peut- tre pas d |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | montr e par des biopsies endoscopiques, qui chantillonnent g n ralement l'ucosus et peu ou pas de sous-muqueuse. Dans les cas graves, les l sions des muqueuses peuvent tre accompagn es d'ulc res qui s' tendent plus profond ment dans la muqueuse profonde, mais ils sont rarement impliqu s. La fibrose sous-muqueuse, la mucosalatrophie et la muco-salarchitecture d form e restent comme conditions de gu rison de la maladie, mais le sch ma histologique peut galement revenir un niveau quasi normal apr s une r mission prolong e. Les granulomes ne sont pas pr sents. Certaines manifestations extra-intestinales de colite sofulc reuse se chevauchent avec celles de la maladie de Crohn, y compris l'olyarthrite migratrice, la sacro-iliite, l'ankylosingspondylarthrite, l'uv ite, les l sions cutan es, la p richolangite et la scl rosion primaire. La colite ulc reuse est un trouble r current caract ris par des attaques de diarrh e sanglante avec expulsion de mat riel filandreux et muco de et des douleurs et crampes abdominales inf rieures qui sont temporairement soulag es par la d f cation. Ces sympt mes peuvent persister pendant des jours, des semaines ou des mois avant de dispara tre, et parfois la crise initiale peut tre suffisamment grave pour constituer une urgence m dicale ou chirurgicale. Plus de la moiti des patients ont une maladie b nigne, mais presque tous connaissent au moins une rechute au cours d'une p riode de 10 ans. La colectomie gu rit les maladies intestinales, mais les manifestations extra-intestinales peuvent persister. Les facteurs qui d clenchent la colite ulc reuse ne sont pas connus ; Dans certains cas, l'ent rite infectieuse pr c de l'apparition de la maladie. L'apparition des sympt mes peut survenir peu de temps apr s l'arr t du tabac chez certains patients, et le tabagisme peut soulager partiellement les sympt mes. Malheureusement, les tudes sur la nicotine en tant qu'agent th rapeutique ont t d cevantes. L'une des complications long terme les plus redout es de la colite ulc reuse et de la maladie de Crohn colique est le d veloppement de la n oplasie. Ce processus commence par la dysplasie, qui, tout comme dans l' sophage de Barrett et la gastrite chronique, est une tape sur la route vers un carcinome part enti re. Le risque de d velopper une dysplasie est li plusieurs facteurs : Dur e de la maladie. Le risque augmente partir de 8 10 ans apr s le d but de la maladie. Degr d'implication. Les patients atteints de pancolite sont plus risque que ceux atteints d'une maladie du c t gauche. Fig. 15.30 Pathologiecolite ofulc reuse. (A)Vue endoscopique de la colite s v re avec ulc ration et mucop ur rulente. (B)Colectomie totale avec pancolite montrant une maladie active, avec granularcosainthececu m (gauche) etdoux, atrophiquemuco-sadidistal (droite). (C)D marcation nette entre la colite ulc reuse active (en bas) et la normale (en haut). (D)Cette coupe histologique sur toute l' paisseur montre que la maladie se limite eux. Comparer avec Fig.15.29C . (Image endoscopique reproduite avec l'aimable autorisation du Dr Ira Hanan, Universit de Chicago, Chicago, Illinois.) http://ebooksmedicine.net Inflammation. Une fr quence et une gravit plus lev es de l'inflammation active (caract ris e par la pr sence de neutrophiles) peuvent augmenter le risque. C'est un autre exemple de l'effet habilitant de l'inflammation sur la canc rogen se (chapitre 6). Pour faciliter la d tection pr coce de la n oplasie, les patients sont g n ralement inscrits des programmes de surveillance environ 8 ans apr s le diagnostic de MII. Une exception importante cette approche concerne les patients atteints de cholangite scl rosante primitive, qui pr sentent un risque nettement plus lev de d velopper une dysplasie et sont g n ralement inscrits une surveillance au moment du diagnostic. La surveillance n cessite une biopsie muqueuse r guli re et tendue, ce qui en fait une pratique co teuse. Dans de nombreux cas, la dysplasie se produit dans les zones plates de la muqueuse qui ne semblent pas anormales l' il. Ainsi, des techniques d'imagerie endoscopique avanc es sont en cours de d veloppement pour tenter de permettre la d tection des changements dysplasiques pr coces. La maladie inflammatoire de l'intestin (MICI) est un terme g n rique pour la maladie de Crohn et la colite ulc reuse. La maladie de Crohnaffecte le plus souvent l'il on terminal et le c cum, mais tout site dans le tractus gastro-intestinal ne peut tre touch ; sautl setgranulomes non cas atifs sont fr quents. La colite ulc reuse est limit e au c lon, est continue partir de l et ne va pas de la seule maladie rectale l'opancolite ; ni skipl sionsni granulomesne sont pr sents. La maladie de Crohn et la colite ulc reuse peuvent avoir des manifestations extra-intestinales. On pense que les MICI r sultent d'une combinaison d'alt rations des interactions de l'h te avec le microbiote intestinal, d'un dysfonctionnement h lico |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | logique et de r ponses immunitaires muqueuses. Le risque de d veloppement d'une dysplasie pith liale du c lon et d'une ad nocarcinose augmente chez les patients atteints de MII olonique depuis plus de 8 10 ans. Les polypes sont plus fr quents dans le c lon, mais peuvent appara tre dans l' sophage, l'estomac ou l'intestin gr le. Ceux qui n'ont pas de tiges sont appel s sessiles. Au fur et mesure que les polypes sessiles s'agrandissent, la prolif ration des cellules adjacentes au polype et les effets de la traction sur la protrusion luminale peuvent se combiner pour cr er une tige. Les polypes tiges sont dits p doncul s. En g n ral, les polypes intestinaux peuvent tre class s comme non n oplasiques ou n oplasiques. Le polype n oplasique le plus courant est l'ad nome, qui a le potentiel d' voluer vers le cancer. Les polypes coliques non n oplasiques peuvent tre class s comme inflammatoires, hamartomateux ou hyperplasiques. Le syndrome de l'ulc re rectal solitaire est associ un polype purement inflammatoire. Les patients pr sentent la triade clinique d'un saignement rectal, d'un coulement de mucus et d'une l sion inflammatoire de la paroi rectale ant rieure. La cause sous-jacente est une alt ration de la relaxation du sphincter anorectal, cr ant un angle aigu au niveau de l' tag re rectale ant rieure. Cela conduit une abrasion et une ulc ration r currentes de la muqueuse rectale sus-jacente. Les cycles chroniques de blessure et de gu rison produisent une masse polypo de compos e de tissu muqueux enflamm et r actif. Les polypes hamartomateux apparaissent de fa on sporadique et en tant que composantes de divers syndromes g n tiquement d termin s ou acquis ( Tableau 15.6 ). Comme d crit pr c demment, les hamartomes sont des excroissances d sorganis es, semblables des tumeurs, compos es de types de cellules matures normalement pr sents au site o le polype se d veloppe. Les syndromes de polypose hamartomateuse sont rares, mais il est important de les reconna tre en raison des manifestations intestinales et extra-intestinales associ es et de la n cessit de d pister les membres de la famille. Les polypes juv niles sont le type le plus courant de polype hamartomeuse. Ils peuvent tre sporadiques ou syndromiques. Les polypes juv niles sporadiques sont g n ralement solitaires, mais leur nombre varie de 3 100 chez les personnes atteintes du syndrome autosomique dominant de polypose juv nile. Chez l'adulte, la forme sporadique est parfois aussi appel e polype inflammatoire, en particulier en pr sence d'infiltrats inflammatoires denses. La grande majorit des polypes juv niles surviennent chez les enfants de moins de 5 ans. Les polypes juv niles sont g n ralement situ s dans le rectum et se manifestent le plus souvent par des saignements rectaux. Dans certains cas, un prolapsus se produit et le polype fait saillie travers le sphincter anal. La dysplasie survient dans une petite proportion de polypes juv niles (principalement associ s au syndrome), et le syndrome de polypose juv nile est associ un risque accru de d veloppement d'ad nocarcinome dans le c lon et d'autres sites ( Tableau 15.6 ). Une colectomie peut tre n cessaire pour limiter l'h morragie associ e l'ulc ration des polypes dans la polypose juv nile. MORPHOLOGIELes polypes juv niles indig nes sont souvent indiscernables. Ils pr sentent g n ralement des l sions duncul es, lisses, rouge tres qui ont un diam tre inf rieur 3 minutes et pr sentent des coupes caract ristiques de l'espace cystique. L'examen microscopique montre que les espaces sont desservis par des glandes remplies de mucine et de d bris inflammatoires ( Fig.15.31A ). Certaines donn es sugg rent que l'hyperplasie muqueuse est l'origine de l' v nement initiateur du d veloppement du polype, et que ce m canisme est li la d couverte que des mutations dans les voies qui r gulent la croissance cellulaire, telles que la transmission de la croissance transformante par l'acteur (TGF- ), sont associ es une polypose juv nile autosomique dominante. Le syndrome de Peutz-Jeghers est une maladie autosomique dominante rare caract ris e par la pr sence de plusieurs polypes hamartomateux gastro-intestinaux et d'une hyperpigmentation cutan o-muqueuse qui comporte un risque accru de http://ebooksmedicine.net Tub reuseInfancytoTSC1,TSC2 Polypes hamartomateux (rectal)Facialangiofibrome,tubercules corticaux l' ge adulte,r nal angiomyolipome d veloppement de plusieurs tumeurs malignes, y compris les cancers du c lon, du pancr as, du sein, du poumon, des ovaires, de l'ut rus et des testicules, ainsi que d'autres n oplasmes inhabituels. Des mutations de perte de fonction de la lign e germinale dans le g ne LKB1/STK11 sont pr sentes chez environ la moiti des patients atteints de la forme familiale du syndrome de Peutz-Jeghers, ainsi que chez un sous-ensemble de patients atteints de la forme sporadique. LKB1/STK11 code pour une prot ine kinase suppressive de tumeur qui r |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | gule le m tabolisme cellulaire, un autre exemple de liens entre le m tabolisme alt r , la croissance cellulaire anormale et le risque de cancer. Les polypes intestinaux sont plus fr quents dans l'intestin gr le, bien qu'ils puissent galement appara tre dans l'estomac et le c lon et, rarement, dans la vessie et les poumons. l' valuation macroscopique, les polypes sont grands et p doncul s avec un contour lobul . L'examen histologique met en vidence un r seau arborisant caract ristique de tissu conjonctif, de muscle lisse, de lamina propria et de glandes tapiss es d'un pith lium intestinal d'apparence normale ( Fig. 15.31B Les polypes hyperplasiques du c lon sont des prolif rations pith liales courantes qui sont g n ralement d couvertes dans les sixi me et septi me d cennies de la vie. La pathogen se des polypes hyperplasiques n'est pas compl tement comprise, mais on pense que la formation de ces l sions r sulte d'une diminution du renouvellement des cellules pith liales et d'une limination retard e des cellules pith liales de surface, conduisant un empilement de cellules caliciformes. Bien que ces l sions n'aient pas de potentiel malin, elles doivent tre distingu es des ad nomes dentel s sessiles, des l sions histologiquement similaires qui ont un potentiel malin, comme d crit plus loin. MORPHOLOGIELes polypses perplastiques se trouvent le plus souvent dans le c lon gauche etsont g n ralement inf rieurs 5 mmindia m tre. Ils sontlisses, nodulairesprotub rancessofthemucosa, souvent onthecrestsofmucosalfolds. Ils peuvent appara tre dans la glyse, mais plus fr quemment, ils sont multiples, en particulier chez le colonandrectum sigmo de. Histologiquement, hyperplasiquepoly psarecompos de cellules matures. L' limination retard e de ces cellules conduit l'entassement qui ronge l'architecture de surface dentel e, la marque morphologique de ces l sions (Fig.15.32 Les polypes n oplasiques les plus courants et les plus importants sur le plan clinique sont les ad nomes du c lon, des polypes b nins qui donnent lieu la majorit des ad nocarcinomes colorectaux. Cependant, la plupart des ad nomes n' voluent pas vers l'ad nocarcinome. L'ad nome colorectal se caract rise par la pr sence d'une dysplasie pith liale. Ces excroissances vont de petits polypes souvent p doncul s de grandes l sions sessiles. Il n'y a pas de pr dilection pour le genre, et elles sont pr sentes chez pr s de 50 % des adultes vivant dans le monde occidental partir de 50 ans. tant donn que ces polypes sont des pr curseurs du cancer colorectal, les recommandations actuelles sont que tous les adultes aux tats-Unis subissent une coloscopie de d pistage partir de 50 ans. tant donn que les personnes ayant des ant c dents familiaux sont risque de d velopper un cancer du c lon plus t t dans la vie, elles sont g n ralement d pist es au moins 10 ans avant l' ge le plus jeune auquel un parent a t diagnostiqu . Bien que les ad nomes soient moins fr quents en Asie, leur fr quence a augment (parall lement une incidence croissante de l'ad nocarcinome colorectal) mesure que les r gimes alimentaires et les modes de vie occidentaux deviennent plus courants. http://ebooksmedicine.net ABABFig. 15.31 Polypes hamartomamateux. (A)Polype juv nile.Notez l' rosion superficielle et les cryptes dilat es kystiquement remplies de mucus, de neutrophiles et de d bris. (B)L'architecture glandulaire complexe et les faisceaux de muscles lisses aident distinguer les polypes de Peutz-Jeghers des polypes juv niles. MORPHOLOGIELes ad nomes ypicaux varient de 0,3 10 cm de diam tre et peuvent tre p dul s (Fig.15.33A) orsessiles, la surface des deux types ayant une texture ressemblant du velours ( Fig.15.33B )oraraspberry, en raison du sch ma de croissance pith liale abnormale. Histologiquement, la marque cytologique de la dysplasie pith liale ( La Fig.15.34C est l'hyperchromasie, l'allongement et la stratification nucl aires. Ces changements sont plus facilement appr ci s la surface de l'ad nome, parce que l' pith lium n'arrive pas maturit mesure que les cellules migrent hors de la crypte. P doncul ad nomade av n rablefibromusculairestiges (voir Fig.15.33C )contenant des vaisseaux sanguins pro minents d riv s de la sous-muqueuse. Le p doncule est g n ralement recouvert d' pith lium non n oplasique, maisl' pith lium dysplasique est parfois pr sent. Les ad nomes ont t class s comme tubulaires, tubulovilloux, orvilleux sur la base de leur architecture. Toutefois, ces cat gories ont peu d'importance clinique en cas d'isolement. Tubularad enomastendtobepetitspolypes p doncul scompos s de petites, arrondies, ou glandes tubulaires( Fig.15.34A ). En revanche, les villousad nomes, qui sont souvent plus grands, sont recouverts de villosit s minces (Fig.15.34B ). Bien que les foyers d'invasion soient plus nombreux que les ad nomes invillous, les ad nomes villous, l'architecture villouselle elle seule n'augmente pas le risque de |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | cancer lorsque la poly taille est prise en compte. Les caract ristiques histologiques des ad nomes dentel s sessiles, qui sont galement destin s aux polypes err s, se chevauchent avec ceux des polypes hyperplasiques et ne pr sentent pas les caract ristiques cytologiques typiques de la dysplasie ( Fig.15.34D ). N anmoins, les ad nomes sessiles, qui sont les plus fr quents dans le c lon droit, ont un potentiel amalignif si milare que celui des ad nomes conventionnels. La caract ristique histologique la plus utile qui distingue la sil dentel e de la polypsie hyperplasique, la pr sence d'une architecture dentel e sur toute la longueur des glandes, y compris l'uding de la crypte, associ e la cryptdilatation et la croissance lat rale, dans la premi re ( Fig.15.34D ). En revanche, l'architecture dentel e est g n ralement confin e la surface des polypes hyperplastiques. Bien que la plupart des ad nomes colorectaliques se comportent de mani re b nigne, une petite proportion d'entre eux sont porteurs d'un cancer invasif la moindre d tection. La taille est la caract ristique la plus importante qui est en corr lation avec le risque de malignit . Par exemple, alors que Fig. 15.32 Polype hyperplastique. (A)Polysurface avec touffe irr guli re de cellules pith liales. (B)Tuftingr sultatsde l' pith lialoverc rame. (C)L'encombrement pith lial(e) produit-il une architecture dentel e lorsque les glandes sontcoup s en coupe transversale. http://ebooksmedicine.net Fig. 15.33 Colonicadenomes. (A)Ad nome p doncul (vue endoscopique). (B)Ad nome avec une surface velout e. (C)Photomicrographie faible grossissement de l'ad nome tubulaire ap doncul . Fig.15.34 Aspect histologique des colonicad nomes. (A)Ad nome tubulaire surface lisse et glandes arrondies. Dans ce cas, la cryptdilatation et la rupture, avec une inflammation r active associ e, peuvent tre observ es au fond du champ. (B)Vi llousad nome avec de longues et minces saillies qui rappellent les villosit s de l'intestin gr le. (C)Cellules pith liales dysplasiques (en haut) avec un rapport nucl aire/cytoplasmique accru, des noyaux hyperchromaticand s allong s et une pseudostratification nucl aire. Comparer avec l' pith lium dysplasique (en bas). (D)Sessiles sessiles, ad noma s es lign es par des cellules gobelettes, sans caract ristiques cytologiques typiques de la dysplasie. Cette l sion est distique partir d'un polyplasme hyperplasique par l'implication des cryptes. Comparer avecl'hyperplasique polypin Fig.15.32 le cancer est extr mement rare dans les ad nomes inf rieurs 1 cm de diam tre, certaines tudes sugg rent que pr s de 40 % des l sions d'un diam tre sup rieur 4 minutes contiennent des foyers de cancer invasif. En plus de la taille, la dysplasie de haut grade est un facteur de risque de cancer chez un polype individuel (mais pas chez le m me patient). Plusieurs syndromes associ s aux polypes du c lon et l'augmentation des taux de cancer du c lon ont t d crits. La base g n tique de ces troubles a t tablie et a consid rablement am lior la compr hension actuelle du cancer du c lon sporadique ( Tableau 15.7La polypose ad nomateuse familiale (PAF) est une maladie autosomique dominante caract ris e par l'apparition de de nombreux ad nomes colorectaux l'adolescence. Elle est caus e par des mutations du g ne de la polypose ad nomateuse colique (APC). Un d nombrement d'au moins 100 polypes est n cessaire pour un diagnostic de PAF classique, et jusqu' plusieurs milliers peuvent tre pr sents ( Fig. 15.35 ). l'exception de leur nombre remarquable, ces excroissances sont morphologiquement indiscernables des ad nomes sporadiques. L'ad nocarcinome colorectal se d veloppe chez 100 % des patients atteints de PAF non trait s, souvent avant l' ge de 30 ans. Par cons quent, la colectomie prophylactique est un traitement standard pour les personnes porteuses de mutations APC. Cependant, les patients restent risque de manifestations extra-intestinales, y compris une n oplasie d'autres sites. Des mutations sp cifiques de l'APC sont galement associ es au d veloppement d'autres manifestations de la PAF et expliquent des variantes telles que le syndrome de Gardner et le syndrome de Turcot. En plus des polypes intestinaux, les caract ristiques cliniques du syndrome de Gardner, une variante de la PAF, peuvent inclure des ost omes de la mandibule, du cr ne et des os longs ; kystes pidermiques ; tumeurs desmo des et thyro diennes ; et les anomalies dentaires, y compris les dents non ruptives et surnum raires. Le syndrome de Turcot est plus rare et se caract rise par des ad nomes intestinaux et des tumeurs du syst me nerveux central. Deux tiers des http://ebooksmedicine.net Tableau 15.7 Profils courants de n oplasie colorectale sporadique et familiale FamilialAd nomateuseAPC/WNTpathwayAPC AutosomiqueAucunTubulaire,villeuse ; polypose typique (70 % de PAF) H r ditairenonpolyposeDNAmismatchrepairMSH2, MLH1 AutosomiqueDroitSessileserratedad |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | nome ; Les patients atteints d'un cancer colorectal atteints du syndrome de Turcot pr sentent des mutations du g ne APC et d veloppent des m dulloblastomes. Le tiers restant pr sente des mutations dans l'un des g nes impliqu s dans la r paration de l'ADN et d veloppe des glioblastomes. Certains patients avec des centaines d'ad nomes n'ont pas de mutations APC mais ont la place des mutations du g ne de r paration de l'excision de base MUTYH ( galement appel polypose MUTYH). Le r le de ces g nes dans le d veloppement tumoral est discut plus loin. Le cancer colorectal h r ditaire sans polypose (HNPCC), galement connu sous le nom de syndrome de Lynch, tait l'origine d crit comme un regroupement familial de cancers plusieurs endroits, notamment le colorectum, l'endom tre, l'estomac, l'ovaire, les uret res, le cerveau, Fig. 15.35 Polypose ad nomateuse. (A)Des centaines de petits polypes c loniques sont pr sents, ainsi qu'un polype dominant. (B)Trois ad nomes tubulaires sont pr sents dans ce champ microscopique unique. l'intestin gr le, les voies h patobiliaires et la peau. Les cancers du c lon chez les patients atteints de HNPCC ont tendance survenir un plus jeune ge que les cancers du c lon sporadiques et sont souvent situ s dans le c lon droit ( Tableau 15.7 ). Des ad nomes sont pr sents dans le HNPCC, mais un nombre excessif (c'est- -dire une polypose) ne l'est pas. Dans de nombreux cas, des ad nomes dentel s sessiles sont associ s au HNPCC, et la production de mucine peut tre importante dans les ad nocarcinomes ult rieurs. Tout comme l'identification des mutations APC dans la FAP a fourni des informations mol culaires sur la pathogen se de la majorit des cancers du c lon sporadiques, la dissection des d fauts dans le HNPCC a mis en lumi re les m canismes responsables de la plupart des cas sporadiques restants. Le HNPCC est caus par des mutations germinales h r ditaires dans les g nes qui codent pour les prot ines responsables de la d tection, de l'excision et de la r paration des erreurs qui se produisent lors de la r plication de l'ADN. Au moins cinq de ces g nes de r paration des m sappariements ont t reconnus, mais la majorit des cas HNPCC impliquent soit MSH2, soit MLH1. Les patients atteints de HNPCC h ritent d'un g ne de r paration de l'ADN mut et d'un all le normal. Lorsque la deuxi me copie est perdue par mutation ou silen age pig n tique, les d fauts de r paration des m sappariements entra nent l'accumulation de mutations des taux jusqu' 1000 fois plus lev s que la normale, principalement dans les r gions contenant de courtes s quences d'ADN r p titives appel es ADN microsatellite. Le g nome humain contient environ 50 000 100 000 microsatellites, qui sont susceptibles de subir une expansion au cours de l'op ration. r plication de l'ADN et repr sentent les sites les plus fr quents de mutations dans HNPCC. Les cons quences des d fauts de r paration des m sappariements et de l'instabilit des microsatellites qui en r sulte sont discut es ci-dessous dans le contexte de l'ad nocarcinome colique. L'ad nocarcinome du c lon est la tumeur maligne la plus fr quente du tractus gastro-intestinal et est un contributeur majeur la morbidit et la mortalit dans le monde. En revanche, l'intestin gr le, qui repr sente 75% de la longueur totale du tractus gastro-intestinal, est un site rare pour les tumeurs b nignes et malignes. Parmi les tumeurs malignes de l'intestin gr le, les ad nocarcinomes et les tumeurs carcino des (neuroendocrines) ont des taux d'occurrence peu pr s gaux, suivis des lymphomes et des sarcomes. Chaque ann e aux tats-Unis, il y a plus de 130 000 nouveaux cas et pr s de 50 000 d c s dus l'ad nocarcinome colorectal. Cela repr sente pr s de 15 % de tous les d c s li s au cancer, juste derri re le cancer du poumon. L'incidence du cancer colorectal atteint un sommet l' ge de 60 70 ans ; Moins de 20 % des cas surviennent avant l' ge de 50 ans. Les m les sont l g rement plus souvent touch s que les femelles. Le carcinome colorectal est le plus r pandu aux tats-Unis, au Canada, en Australie, en Nouvelle-Z lande, au Danemark, en Su de et dans d'autres pays (soi-disant) d velopp s qui partagent des modes de vie et un r gime alimentaire. L'incidence de ce cancer est jusqu' 30 fois plus faible en Inde, en Am rique du Sud et en Afrique. Au Japon, o l'incidence tait auparavant tr s faible, les taux ont maintenant atteint des niveaux interm diaires (similaires ceux du Royaume-Uni), probablement en raison de changements dans le mode de vie et l'alimentation. http://ebooksmedicine.net Les facteurs alimentaires les plus troitement associ s l'augmentation des taux de cancer colorectal sont un faible apport en fibres v g tales non absorbables et un apport lev en glucides et en graisses raffin s. En plus de la modification du r gime alimentaire, la chimiopr vention pharmacologique est devenue un domaine de grand int r t. Plusieurs tudes pid miologiques |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | sugg rent que l'aspirine ou d'autres AINS ont un effet protecteur. Cela est coh rent avec les tudes montrant que certains AINS provoquent une r gression des polypes chez les patients atteints de PAF chez qui le rectum a t laiss en place apr s la colectomie. On soup onne que cet effet est m di par l'inhibition de l'enzyme cyclooxyg nase-2 (COX-2), qui est fortement exprim e dans 90 % des carcinomes colorectaux et dans 40 % 90 % des ad nomes et qui est connue pour favoriser la prolif ration pith liale, en particulier en r ponse une l sion. Les tudes sur la canc rogen se colorectale ont fourni des informations fondamentales sur les m canismes g n raux de l' volution du cancer. La combinaison d' v nements mol culaires qui conduisent l'ad nocarcinome colique est h t rog ne et comprend des anomalies g n tiques et pig n tiques. Au moins deux voies g n tiques distinctes, la voie APC/ -cat nine et la voie d'instabilit des microsatellites, ont t d crites. En termes simples, les mutations impliquant la voie APC/ -cat nine entra nent une augmentation de la signalisation WNT, tandis que celles impliquant la voie d'instabilit des microsatellites sont associ es des d fauts de r paration des m sappariements de l'ADN (voir Tableau 15.7). Les deux voies impliquent l'accumulation progressive de plusieurs mutations, mais les g nes impliqu s et les m canismes par lesquels les mutations s'accumulent diff rent. Les v nements pig n tiques, dont le plus courant est le silen age g nique induit par la m thylation, peuvent am liorer la progression le long des deux voies. Le parcours APC/ -cat nine. La s quence classique de l'ad nocarcinome, qui repr sente jusqu' 80 % des tumeurs sporadiques du c lon, implique g n ralement une mutation du suppresseur de tumeur APC au d but du processus n oplasique ( Fig. 15.36 ). Pour que les ad nomes se d veloppent, les deux copies du g ne APC doivent tre fonctionnellement inactiv es, soit par mutation, soit par des v nements pig n tiques. L'APC est un r gulateur n gatif cl de la -cat nine, un composant de la voie de signalisation WNT (Chapitre 6). La prot ine APC se lie normalement la -cat nine et favorise sa d gradation. Avec la perte de la fonction APC, la -cat nine s'accumule et se d place vers le noyau, o elle active le la transcription de g nes, tels que ceux codant pour MYC et la cycline D1, qui favorisent la prolif ration. S'ensuit d'autres mutations, notamment des mutations activatrices dans KRAS, qui favorisent galement la croissance et pr viennent l'apoptose. La conclusion selon laquelle la mutation de KRAS est un v nement tardif est tay e par les observations selon lesquelles des mutations sont pr sentes dans moins de 10 % des ad nomes de moins de 1 cm de diam tre, 50 % des ad nomes de plus de 1 cm de diam tre et 50 % des ad nocarcinomes invasifs. La progression n oplasique est galement associ e des mutations dans d'autres g nes suppresseurs de tumeurs tels que SMAD2 et SMAD4, qui codent pour des effecteurs de la signalisation TGF- . tant donn que la signalisation TGF- inhibe normalement le cycle cellulaire, la perte de ces g nes peut permettre une croissance cellulaire sans frein. Fig. 15.36 Modifications morphologiques et mol culairesint teenoma-carcinome. Il a postul que la perte d'une copie normale du g ne suppresseur de tumeur APC se produit t t. Des individus peuvent na tre avec un all le mutant, ce qui les rend extr mement sujets au d veloppement d'un cancer du cancer, ou l'inactivation de l'APC peut survenir plus tard dans la vie. C'est le premier coup selon l'hypoth se de Knudson. La perte de la copie intacte de l'APC s'ensuit ( deuxi me coup ). D'autres mutations impliquant KRAS, SMAD2 et SMAD4, ainsi que le g ne suppresseur de tumeur TP53, conduisent l' mergence d'un carcinome, dans lequel des mutations suppl mentaires se produisent. Bien qu'il puisse tre pr f rable d'appliquer une s quence orale temporaire ces changements, c'est l'effet global des mutations plut t que leur ordre d'apparition, qui semble le plus critique. http://ebooksmedicine.net Le g ne suppresseur de tumeur TP53 est mut dans 70% 80% des cancers du c lon, mais est rarement affect dans les ad nomes, ce qui sugg re que les mutations TP53 se produisent galement aux stades avanc s de la progression tumorale. La perte de fonction de TP53 et d'autres g nes suppresseurs de tumeurs est souvent caus e par des d l tions chromosomiques, mettant en vidence l'instabilit chromosomique comme caract ristique de la voie APC/ -cat nine. Alternativement, les g nes suppresseurs de tumeurs peuvent tre r duits au silence par la m thylation des lots CpG, une r gion 5' de certains g nes qui comprend fr quemment le promoteur et le site de d part transcriptionnel. L'expression de la t lom rase augmente galement mesure que les l sions deviennent plus avanc es. La voie d'instabilit des microsatellites. Chez les patients pr sentant un d ficit de r paration des |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | m sappariements de l'ADN (en raison de la perte de g nes de r paration des m sappariements, comme nous l'avons vu pr c demment), les mutations s'accumulent dans les r p titions microsatellites, une condition appel e instabilit des microsatellites. Ces mutations sont g n ralement silencieuses, car les microsatellites sont g n ralement situ s dans des r gions non codantes, mais d'autres s quences microsatellites sont situ es dans les r gions codantes ou promotrices de g nes impliqu s dans la r gulation de la croissance cellulaire, tels que ceux codant pour le r cepteur TGF- de type II et la prot ine pro-apoptotique BAX (Fig. 15.37 ). Parce que le TGF- inhibe la prolif ration des cellules pith liales du c lon, les mutants du r cepteur TGF- de type II peuvent contribuer une croissance cellulaire incontr l e, tandis que la perte de BAX peut am liorer la survie des clones g n tiquement anormaux. Ph notype d'hyperm thylation insulaire CpG (CIMP). Dans un sous-ensemble de cancers du c lon avec instabilit des microsatellites, il n'y a pas de mutations dans les enzymes de r paration des m sappariements de l'ADN. Ces tumeurs pr sentent le ph notype d'hyperm thylation de l' lot CpG (CIMP). Dans ces tumeurs, la r gion promotrice de MLH1 est g n ralement hyperm thyl e, r duisant ainsi l'expression de MLH1 et la fonction de r paration. Les mutations activatrices de l'oncog ne BRAF sont fr quentes dans ces cancers. En revanche, KRAS et TP53 ne sont g n ralement pas mut s. Ainsi, la combinaison de l'instabilit des microsatellites, de la mutation BRAF et de la m thylation de cibles sp cifiques, telles que MLH1, est la signature de cette voie de canc rogen se. Dans l'ensemble, les ad nocarcinomes sont r partis peu pr s galement sur toute la longueur du c lon. Les tumeurs du c lon proximal se d veloppent souvent sous forme de masses polypo des et exophytiques qui s' tendent le long d'une paroi du c cum de gros calibre et du c lon ascendant ; Ces tumeurs provoquent rarement une obstruction ( Fig. 15.38A ). En revanche, les carcinomes du c lon distal ont tendance tre des l sions annulaires qui produisent constrictions et r tr cissement luminal ( Fig. 15.38B), parfois jusqu' l'obstruction. Les deux formes se d veloppent dans la paroi intestinale au fil du temps et peuvent tre palpables sous forme de masses fermes ( Fig. 15.38C). Les caract ristiques microscopiques g n rales des ad nocarcinomes du c lon droit et gauche sont similaires. La plupart des tumeurs sont compos es de grandes cellules cylindriques qui ressemblent l' pith lium dysplasique trouv dans les ad nomes ( Fig. 15.39A). Le composant invasif de ces tumeurs provoque une forte r ponse desmoplastique stromale, qui est responsable de leur consistance ferme caract ristique. Certaines tumeurs peu diff renci es forment quelques glandes ( Fig. 15.39B). D'autres peuvent produire une mucine abondante qui s'accumule dans la paroi intestinale, et ceux-ci ont un mauvais pronostic. Les tumeurs peuvent galement tre compos es de cellules en anneau similaires celles du cancer gastrique ( Fig. 15.39C La disponibilit du d pistage endoscopique, combin e la reconnaissance du fait que la plupart des carcinomes surviennent dans les ad nomes, offre une occasion unique pour la pr vention du cancer. Malheureusement, les cancers colorectaux se d veloppent insidieusement et peuvent donc passer inaper us pendant de longues p riodes. Le cancer c cal et les autres cancers du c lon droit sont le plus souvent port s l'attention clinique par l'apparition de fatigue et de faiblesse dues l'an mie ferriprive. Ainsi, c'est une maxime clinique que la cause sous-jacente de l'an mie ferriprive chez un homme g ou une femme m nopaus e est le cancer gastro-intestinal jusqu' preuve du contraire. Les ad nocarcinomes colorectaux du c t gauche peuvent produire des saignements occultes, des changements dans les habitudes intestinales ou des crampes dans le quadrant inf rieur gauche. Bien que des profils histologiques peu diff renci s et mucineux soient associ s un mauvais pronostic, les deux facteurs pronostiques les plus importants sont la profondeur de l'invasion et la MLH1, MSH2 (MSH6, PMS1, PMS2) Instabilit microsatellite/ ph notype mutateur Mutations accumul es dans les g nes qui r gulent la croissance, la diff renciation et/ou l'apoptose TGF RII, BAX, BRAF, TCF-4, IGF2R, autres Fig.15.37 Changements morphologiques et mol culaires dans la voie de r paration des m sappariements de la carcinogen se du c lon. Les d fauts dans les g nes de r paration des m sappariements entra nent une instabilit micro-satellite et permettent l'accumulation de mutations dans de nombreux g nes. Si ces mutations affectent les g nes impliqu s dans la survie et la prolif ration cellulaires, un cancer peut se d velopper. LOH, Perte d'h t rozygotie. Fig. 15.38 Carcinome colorectal. (A)Endoscopiqueviewofulc r ascendantcolonad nocarcinome. (B)Cancer circonf rentiel, ulc rateurrect |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | al. Remarquel'analmucosaau bas de l'image. (C)Le cancer du c lon sigmo de qui a envahi l'usicule propria et est pr sent dans le tissu sous-s rosaladipo ( gauche). Des zones de n crose crayeuse sont pr sentes dans la paroi du c lon (fl che). (Image endoscopique reproduite avec l'aimable autorisation du Dr Ira Hanan, Universit de Chicago, Chicago, Illinois.) Pr sence ou absence de m tastases ganglionnaires. Ceux-ci Les facteurs ont t initialement reconnus par Dukes et Kirklin et forment le c ur du syst me de classification et de stadification TNM (tumor-node-metastasis) de l'American Joint Committee on Cancer. Les syst mes de stadification sont devenus plus complexes avec le temps, refl tant des approches de traitement plus nuanc es et des strat gies th rapeutiques personnalis es. Les distinctions les plus importantes sont les suivantes : Profondeur de l'invasion. Les tumeurs limit es la sous-muqueuse (c'est- -dire celles qui ne traversent pas la musculeuse muqueuse) ont des taux de survie 5 ans approchant 100%, tandis que l'invasion de la sous-muqueuse ou de la musculeuse propria r duit la survie 5 ans 95% et 70% 90%, respectivement (pour les tumeurs limit es au site primitif). L'invasion travers la surface s reuse visc rale ou dans les organes et tissus adjacents r duit encore la survie. La pr sence de m tastases ganglionnaires ( Fig. 15.40A ) compromet encore la survie. En cons quence, la plupart des cas de m tastases ganglionnaires re oivent une radioth rapie ou une chimioth rapie. Dans certains cas, ces traitements peuvent tre administr s avant la r section tumorale primaire, un processus appel traitement n oadjuvant. La caract risation mol culaire de la tumeur peut tre utile pour guider l'approche th rapeutique sp cifique. M tastases distance au poumon (Fig. 15.40B), au foie ( Fig. 15.40C ), ou d'autres sites limitent galement la survie, et seulement 15% ou moins des patients atteints de tumeurs ce stade sont en vie 5 ans apr s le diagnostic. En raison du drainage portal, le foie est le site le plus fr quent de l sions m tastatiques. Cependant, le rectum ne s' coule pas par la circulation porte et les m tastases des carcinomes de la r gion de l'anorectum contournent souvent le foie. Quel que soit le stade, cependant, certains patients pr sentant un petit nombre de m tastases se portent bien pendant des ann es apr s la r section de nodules tumoraux distance. Cela est particuli rement vrai pour les m tastases h patiques ou pulmonaires et met l'accent sur l'h t rog n it clinique et mol culaire des carcinomes colorectaux. Fig. 15.39 Aspect histologique du carcinome colorectal. (A)Ad nocarcinome bien diff renci . Remarqueles noyaux allong s et hyperchromatiques. Les d bris n crotiques, pr sents dans le glandl umen, sont typiques. (B)Faiblement diff renci dad nocarcinomeforme safewglandsmaisesten grande partie compos de nids infiltr s de cellules tumorales. (C)Mucinousad nocarcinome avec cellules de signalisation et mucinpools extracellulaires. http://ebooksmedicine.net Fig. 15.40 Carcinome colorectal m tastatique. (A)M tastases ganglionnaires.Notez les structures glandulaires l'int rieur de la sous-capsule rsinuse. (B)Solitaire sous-pleuralnodule de carcinome colorectal m tastatique au poumon. (C)Foie contenant deux grandes m tastases plus petites. Notez la n crose centrale au sein des m tastases. POLYPES DU C LON, AD NOMES, ANDADENOCARCINOMES Les polypes intestinaux peuvent tre class s comme non n oplasiques ou n oplasiques. Sur le n oplasiquepolypscan, on le d finit plus en d tail comme inflammatoire, hamartomeux ou hyperplasique. Des polypes inflammatoires se forment la suite de cycles chroniques de blessures et de gu rison. Les polypes hamartomateux se manifestent de mani re poradique ou en dehors des maladies g n tiques. Dans ce dernier cas, ils sont souvent associ s un risque accru de malignit . Les polypes hyperplasiques sont des prolif rations pith liales b nignesque que l'on trouve le plus souvent chez le colonandre gauche. Ils ne sont pas r actifs, contrairement aux polypes hyperplasiques gastriques ; avoir un potentiel nomalignant ; et doit tre distingu des ad nomes ou polypes err s. Les polypes n oplasiques pith liales b nins du colonale sont des ad nomes. La caract ristique caract ristique de ces l sions, qui sont les pr curseurs des carcinomes du colonic, est le syndrome cytologique de l'asie. Contrairement aux ad nomes traditionnels, aux ad nomes dentel s sessiles ou aux polypes, la dysplasie cytologique et au partage de certaines caract ristiquesmorphologiques avec des polypes hyperplasiques. La polypose ad nomateuse familiale (PAF) et le cancer colorectal h r ditaire sans polypose (HNPCC) sont les formes les plus courantes de cancer du c lon familial. La FAP est caus e par des mutations de l'APC etles patients ont g n ralement plus de 100 ad nomes et d veloppent un cancer du c lon avant l' ge de 30 ans. Les patients atteints de HN |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | PC ont beaucoup moins de polyples et de develo pcanceratanolderage que ce qui est typique pour les patients atteints de FAPbutataplus jeune que chez les patients atteints de cancer sporadique. La grande majorit des cancers du c lon sont des carcinomes d nochimiques. Ils surviennent soit par la voie APC- -cat nine, soit par la voie d'instabilit microsatellite. Les deux facteurs pronostiques les plus importants sont la profondeur de l'invasion et la pr sence ou l'absence de m tastases, de ganglions lymphatiques ou d'organes distants. L'appendice est un v ritable diverticule normal du caecum. Comme tout diverticule, il est sujet une inflammation aigu et chronique, et l'appendicite aigu est une entit relativement courante. D'autres l sions, y compris des tumeurs, peuvent galement survenir dans l'appendice, mais sont beaucoup moins fr quentes. L'appendicite aigu est plus fr quente chez les adolescents et les jeunes adultes, mais peut survenir dans n'importe quel groupe d' ge. Le risque vie d'appendicite est de 7 % ; Les m les sont l g rement plus souvent touch s que les femelles. Malgr la pr valence de l'appendicite aigu , le diagnostic peut tre difficile confirmer en pr op ratoire et la maladie peut tre confondue avec la lymphad nite m sent rique, la salpingite aigu , la grossesse extra-ut rine, la mittelschmerz (douleur associ e l'ovulation) et la diverticulite de Meckel. On pense que l'appendicite aigu est initi e par une augmentation progressive de la pression intraluminale qui compromet l' coulement veineux. Dans 50 80 % des cas, l'appendicite aigu est associ e une obstruction luminale manifeste, g n ralement par une petite masse de selles ressemblant de la pierre, ou du f calithe, ou, moins fr quemment, un calcul biliaire, une tumeur ou une masse de vers. Les l sions isch miques et la stase du contenu luminal, qui favorisent la prolif ration bact rienne, d clenchent des r ponses inflammatoires, notamment un d me tissulaire et une infiltration neutrophile de la lumi re, de la paroi musculaire et des tissus mous p riappendiculaires. L'appendicite aigu pr coce, les vaisseaux sous-s rosals sont congestionn s et la paroi h rologique de toutes les couches. La r action inflammatoire transforme http://ebooksmedicine.net la surface s ro-sainto-oadulle, granuleuse, ryth mateuse. Bien que la mucosalneutrophile et la superficialit focale repr sentent souvent, ces r sultats ne sont pas sp cifiques et le diagnostic d'appendicite aigu n cessite une infiltration neutrophilique de l'uscule rispropria. Dans les cas plus graves, des abc s focaux peuvent se former l'int rieur de la paroi (appendicite suppurative aigu ), et ceux-ci peuvent m me voluer vers de grandes zones d'h morragie et de n crose gangr neuse qui s' tendent ces rosa, cr ant une appendicite gangreneuse aigu , qui est souvent suivie d'une rupture et d'une p ritonite suppurative. En r gle g n rale, l'appendicite aigu pr coce produit une douleur p riombilicale qui finit par se localiser vers la partie inf rieure droite quadrant, suivi de naus es, de vomissements, d'une l g re fi vre et d'un nombre de globules blancs p riph riques l g rement lev . Une constatation physique classique est le signe de McBurney, une sensibilit profonde not e un endroit situ aux deux tiers de la distance entre l'ombilic et l' pine iliaque ant ro-sup rieure droite (point de McBurney). Cependant, ces signes et sympt mes sont souvent absents, ce qui rend difficile le diagnostic clinique. La tumeur la plus fr quente de l'appendice est la tumeur neuroendocrine carcino de, ou bien diff renci e. Il est g n ralement d couvert fortuitement au moment de l'intervention chirurgicale ou de l'examen d'un appendice r s qu . Ce n oplasme implique le plus souvent l'extr mit distale de l'appendice, o il produit un gonflement bulbeux solide pouvant atteindre 2 3 cm de diam tre. Bien que l'extension intra-murale et transmurale puisse tre vidente, les m tastases ganglionnaires sont tr s rares et la propagation distance est exceptionnellement rare. Des ad nomes conventionnels ou des ad nocarcinomes non producteurs de mucine apparaissent galement dans l'appendice et peuvent provoquer une obstruction et une hypertrophie qui imitent les modifications de l'appendicite aigu . La mucoc le, un appendice dilat rempli de mucine, peut simplement provenir d'un appendice obstru contenant de la mucine inspiss e ou peut tre une cons quence d'un cystad nocarcinome mucineux ou d'un cystad nocarcinome mucineux. Dans ce dernier cas, l'invasion de la paroi appendiculaire peut entra ner un ensemencement intrap riton al et une propagation. Chez les femmes, les implants p riton aux qui en r sultent peuvent tre confondus avec des tumeurs ovariennes mucineuses. Dans les cas les plus avanc s, l'abdomen se remplit de mucine tenace et semi-solide, une affection appel e pseudomyxome p riton i. Cette maladie intrap riton ale diss min e peut tre contenue pendant des ann es |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | par des r ductions r p t es, mais elle finit par tre mortelle dans la plupart des cas. L'appendicite aigu est plus fr quente chez les enfants et les adolescents. On pense qu'elle est d clench e par une augmentation de la pression intralumiale cons cutive une obstruction de l'appendice, ce qui compromet l' coulement veineux. La tumeur neuroendocrine la plus fr quente de l'appendice, carcino de ou bien diff renci e, est le plus souvent d couverte fortuitement et est presque toujours b nigne La pr sentation clinique de l'appendice ad nocarcinome peut tre indiscernable de celle de l'appendicite aigu , bien qu'elle ait tendance tre pr sente chez les patients plus g s. Hennessey PT, Westra WH, Califano JA : Virus du papillome humain et carcinome pidermo de de la t te et du cou : preuves r centes et implications cliniques, J Dent Res 88:300, 2009. [Une discussion sur les cancers de la t te et du cou associ s au VPH.] Leemans CR, Braakhuis BJ, Brakenhoff RH : La biologie mol culaire du cancer de la t te et du cou, Nat Rev Cancer 11:9, 2011. [Une discussion sur la biologie mol culaire du cancer de la t te et du cou.] Leivo I : Aper us d'un groupe complexe de maladies n oplasiques : progr s dans la classification histopathologique et la pathologie mol culaire du cancer des glandes salivaires, Acta Oncol 45 : 662, 2006. [Une bonne revue du spectre histologique des tumeurs des glandes salivaires.] Abonia JP, Rothenberg ME : sophagite osinophiles : perspectives qui progressent rapidement, Annu Rev Med 63:421-434, 2012. [Une revue compl te de l' sophagite osinophiles.] Boeckxstaens GE, Zaninotto G, Richter JE : Achalasia, Lancet 383:83 93, 2014. [Une discussion clinique sur l'achalasie.] Clave P, Shaker R : Dysphagie : r alit actuelle et ampleur du probl me, Nat Rev Gastroenterol Hepatol 12:259-270, 2015. [Un bref aper u de la gestion de la dysphagie.] McDonald SAC, Graham TA, Lavery DL, et al : La glande de Barrett dans l'espace ph notype, Cell Mol Gastroenterol Hepatol 1 : 41-54, 2015. [Une discussion d taill e de l' sophage et de la m taplasie de Barrett.] Spechler SJ, Souza RF : L' sophage de Barrett, N Engl J Med 371:836-845, 2014. [Une revue clinique de l' sophage de Barrett.] Lin JT : D pistage du cancer gastrique : qui, quand et comment, Clin Gastroenterol Hepatol 12:135-138, 2014. [Une discussion sur les indications et l'efficacit du d pistage du cancer gastrique.] Shaib YH, Rugge M, Graham DY, et al : Prise en charge des polypes gastriques : une approche bas e sur l'endoscopie, Clin Gastroenterol Hepatol 11 : 1374 1384, 2013. [Une discussion sur les polypes gastriques et leur gestion.] Wroblewski LE, Peek RM Jr : Helicobacter pylori dans la canc rogen se gastrique : m canismes, Gastroenterol Clin North Am 42:285-298, 2013. [Une revue compl te du cancer gastrique associ la gastrite.] Schappi MG, Staiano A, Milla PJ, et al : Un guide pratique pour le diagnostic des troubles primaires du syst me nerveux ent rique, J Pediatr Gastroenterol Nutr 57 : 677-686, 2013. [Une revue clinique de la dysmotilit .] Barzilay EJ, Schaad N, Magloire R, et al : Surveillance du chol ra pendant l' pid mie d'Ha ti les 2 premi res ann es, N Engl J Med 368:599 609, 2013. [Bilan de l' pid mie de chol ra en Ha ti.] Camilleri M : M canismes de s cr tion intestinale dans le syndrome du c lon irritable diarrh e, Clin Gastroenterol Hepatol 13:1051 1057, quiz e61 e62, 2015. [Une discussion sur les d fauts de s cr tion chez les patients atteints du syndrome du c lon irritable.] Ludvigsson JF, Green PH : Le facteur environnemental manquant dans la maladie c liaque, N Engl J Med 371:1341-1343, 2014. [Une revue de la pathogen se de la maladie c liaque.] http://ebooksmedicine.net van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M, et al : Perfusion duod nale de mati res f cales de donneur pour Clostridium difficile r current, N Engl J Med 368 : 407-415, 2013. [La premi re s rie montrant l'efficacit de la transplantation microbienne f cale pour l'infection r currente C. difficile.] Mosadeghi S, Bhuket T, Stollman N : Maladie diverticulaire : concepts volutifs dans la classification, la pr sentation et la gestion, Curr Opin Gastroenterol 31:50-55, 2015. [Une revue de la diverticulite et des approches de son traitement.] Jostins L, Ripke S, Weersma RK et al : Les interactions h te-microbe ont fa onn l'architecture g n tique des maladies inflammatoires de l'intestin, Nature 491 : 119-124, 2012. [Une revue compl te des polymorphismes li s aux maladies inflammatoires de l'intestin et de leur relation avec la d fense immunitaire.] Rogler G : Colite ulc reuse chronique et cancer colorectal, Cancer Lett 345:235-241, 2014. [Une revue du cancer associ la colite.] Brenner H, Kloor M, Pox CP : Cancer colorectal, Lancet 383:1490-1502, 2014. [Une revue clinique du cancer colorectal.] Corley DA, Levin TR : Doubeni CA : Taux de d tection de l'ad nome et risque de cancer colorectal et de d c s, N Engl J Med 370 : 2541, 2014 |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | . [Une tude sur la d tection de l'ad nome et la relation avec le risque de cancer.] Cartwright SL, Knudson MP : valuation de la douleur abdominale aigu chez les adultes, Am Fam Physician 77:971, 2008. [Approche clinique de l'abdomen aigu.] Deschamps L, Couvelard A : Tumeurs endocrines de l'appendice : une revue pathologique, Arch Pathol Lab Med 134 : 871, 2010. [Examen ax sur la pathologie des tumeurs carcino des de l'appendice.] http://ebooksmedicine.net studentconsult.com Le foie et les voies biliairesM canismes de l sion et de r parationInfections bact riennes, parasitaires et helminthiques Pathologie de la jaunisseAlt ration du flux sanguin dans le foieAlt ration de la circulation sanguine dans le foieLe foie et les voies biliaires Le foie adulte normal p se de 1400 1600 g. Il a une double irrigation sanguine, la veine porte fournissant 60% 70% du flux sanguin h patique et l'art re h patique fournissant les 30% 40% restants. La veine porte et l'art re h patique p n trent dans la face inf rieure du foie par le hile, ou porta hepatis. Dans le foie, les branches des veines portes, des art res h patiques et des voies biliaires se d placent parall lement l'int rieur des voies portes, se ramifiant de mani re variable travers 10 12 ordres de branches. La terminologie la plus couramment utilis e pour d crire la microarchitecture h patique est bas e sur le mod le lobulaire ( Fig. 16.1 ). Ce mod le divise le foie en lobules de 1 2 mm de diam tre qui sont centr s sur un affluent terminal de la veine h patique et d limit s par des voies portes leur p riph rie. Ces lobules sont souvent dessin s comme des structures hexagonales, bien que chez l'homme, les formes soient beaucoup plus variables ; N anmoins, il s'agit d'une simplification utile. Un deuxi me mod le divise le foie en acini triangulaires (voir Fig. 16.1 ) bas sur la position des h patocytes par rapport leur apport sanguin. Les h patocytes situ s proximit de la veine h patique terminale sont appel s centrilobulaires ; ceux qui se trouvent pr s du tractus porte sont p riportals. La division du parenchyme lobulaire en zones est un concept important car chaque zone diff re en ce qui concerne ses activit s m taboliques et sa sensibilit certaines formes de l sions h patiques. l'int rieur du lobule, les h patocytes sont organis s en feuillets anastomos s ou plaques s' tendant des voies portes aux veines h patiques terminales. Entre les plaques trab culaires des h patocytes se trouvent des sinuso des vasculaires. Le sang traverse les sinuso des et sort dans les veines h patiques terminales par de nombreux orifices dans la paroi veineuse. Les h patocytes sont ainsi baign s par du sang veineux porte bien m lang d'un c t et du sang art riel h patique de l'autre. Les sinuso des sont bord es d'un endoth lium fen tr qui recouvre un espace p risinuso dal (l'espace de Disse) dans lequel saillisent d'abondants microvillosit s h patocytaires. Attach es la face luminale des sinuso des se trouvent des cellules de Kupffer dispers es, des macrophages tissulaires sp cialis s longue dur e de vie qui apparaissent t t dans l'embryogen se. Un autre type de cellule sp cialis e, la cellule stellaire h patique, se trouve dans l'espace de Disse et joue un r le dans le stockage de la vitamine A. Entre les h patocytes adjacents se trouvent des canaux biliaires, des canaux de 1 2 m de diam tre qui sont form s par des rainures dans les membranes plasmiques des h patocytes adjacents et sont s par s de l'espace vasculaire par des jonctions serr es. Ces canaux s' coulent successivement dans les canaux intralobulaires de Hering, les canaux biliaires p riportals, et enfin dans les canaux biliaires terminaux l'int rieur des voies portes. http://ebooksmedicine.net Fig. 16.1 Mod les de vivranatomie.Dans le mod le lobulaire, la veine h patique terminale se trouve au centre d'un lobule , tandis que les voies portales s' tendent la p riph rie. Les pathologistes se r f rent souvent la r gion des h parenchymes mous comme le p riportale et le centrilobule r. Dans le mod le acinaire, sur la base du flux sanguin, trois zones peuvent tre d finies, la zone 1 tant la plus proche du stock de sang et la zone 3 tant la plus loign e. BD, Bileduct ; CV, veine h patique centrale ;HA, h paticarterie ; PV, portaltracts. Les principales maladies primaires du foie sont l'h patite virale, la maladie h patique alcoolique, la st atose h patique non alcoolique (NAFLD) et le carcinome h patocellulaire (CHC). Le foie est galement fr quemment endommag secondairement dans une vari t de troubles courants, tels que les maladies cardiaques, le cancer diss min et les infections extrah patiques. La r serve fonctionnelle du foie masque l'impact clinique de l sions h patiques b nignes, mais une maladie h patique diffuse grave a souvent des cons quences potentiellement mortelles. l'exception rare de l'insuffisance h patique fulminante, la maladie h patique e |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | st un processus insidieux dans lequel les signes et les sympt mes de la d compensation h patique apparaissent des semaines, des mois, voire des ann es apr s le d but de la l sion. La l sion h patique peut tre imperceptible pour le patient et ne se manifester que par des anomalies des tests de laboratoire ( Tableau 16.1 ), et les l sions h patiques et la gu rison peuvent galement tre subcliniques. Par cons quent, les personnes atteintes d'anomalies h patiques qui sont orient es vers les h patologues ont le plus souvent une maladie h patique chronique. Les h patocytes l s s peuvent pr senter plusieurs changements potentiellement r versibles, tels que l'accumulation de graisse et de bilirubine (cholestase) ; Lorsque la l sion n'est pas r versible, les h patocytes meurent par n crose ou apoptose. N crose ( Fig. 16.2 ) est fr quemment observ la suite d'une l sion h patique caus e par l'hypoxie et l'isch mie. La mort cellulaire apoptotique ( Fig. 16.3 ) pr domine dans les h patites virales, auto-immunes et induites par des m dicaments et des toxines. Tableau 16.1 valuation en laboratoire d'une maladie du foie Total : non conjugu splusconjugu Direct : conjugu uniquement *Les tests les plus couramment utilis s sont des tests initaliques ; une l vation sugg re une maladie du foie ; une diminution sugg re une maladie du foie. La mort g n ralis e des h patocytes peut produire une n crose confluente. Cela peut tre observ dans les l sions toxiques ou isch miques aigu s ou dans les h patites virales ou auto-immunes chroniques graves. La n crose confluente commence par une zone de d crochage h patocytaire autour de la veine centrale. Avec une gravit croissante, la n crose ponte les veines centrales et les voies portes ou les voies portes adjacentes. Fig. 16.2 H patocyt crose.Dans cette biopsie color e au PAS-D d'un patient atteint d'h patite aigu B, des grappes d'h patocytes pigment s sans cytoplas sinophiles indiquent des foyers d'h patocytes subissant une n crose. PAS-D, Periodicacid-Schiffstainafterdiastasedigestion. http://ebooksmedicine.net Fig. 16.3 H patocyt apoptose.Cette biopsie d'un patient atteint d'h patite lobulaire due une h patite chronique montre la dispersion d'un h patocytes poptotiques ( corps acidophiles ; fl ches simples)et infiltration inflammatoire (fl ches doubles). La r g n ration des h patocytes perdus a lieu principalement par la r plication mitotique des h patocytes adjacents ceux qui sont morts. Dans les formes plus graves d'insuffisance h patique aigu , les cellules souches h patiques situ es dans une niche pr s du canal de Hering peuvent galement commencer se diviser, mais la contribution des cellules souches la reconstitution des h patocytes dans le cadre d'une l sion h patique aigu reste incertaine. Cependant, dans les maladies chroniques du foie de longue date, il existe des preuves claires que la prolif ration et la diff renciation des cellules souches rendent contributions la restauration parenchymateuse, probablement suite la s nescence r plicative d'h patocytes pr existants. La descendance diff renciatrice de ces cellules souches tissulaires produit des structures semblables des canaux, appel es r actions ductulaires, un marqueur morphologique de la r g n ration h patique m di e par les cellules souches. La formation de cicatrices peut faire suite une blessure aigu tr s grave, mais se produit plus souvent en r action une blessure chronique. Le principal type de cellule impliqu dans le d p t de cicatrices est la cellule toil e h patique p risinuso dale. la suite d'une l sion h patique, les cellules stellaires peuvent s'activer et se transformer en myofibroblastes hautement fibrog nes, qui produisent la cicatrice fibreuse. L'activation des cellules stellaires implique des interactions complexes entre les cellules de Kupffer, les h patocytes et les cellules inflammatoires. Lorsqu'il y a une l sion grave qui provoque la mort d'un grand nombre d'h patocytes et la chute des cellules h patiques, il peut y avoir un effondrement de la r ticuline sous-jacente, emp chant la r g n ration ordonn e des h patocytes. Dans de tels cas, il y a activation des cellules stellaires et les zones de perte de cellules h patiques sont remplac es par des cloisons fibreuses. Finalement, ces septa fibreux entourent les h patocytes survivants et r g n rants dans les maladies h patiques chroniques un stade avanc , dont de nombreuses formes sont d crites comme une cirrhose. L'inflammation et les r actions immunologiques sont impliqu es dans de nombreuses formes de maladies du foie. L'inflammation syst mique modifie les activit s m taboliques et biosynth tiques du foie, entra nant une s cr tion accrue de r actifs de phase aigu tels que la prot ine C-r active, la prot ine amylo de s rique A (un pr curseur de certaines formes d'amylo de) et l'hepcidine, un r gulateur cl du m tabolisme du fer (chapitre 12). Comme nous le verrons, les cellules immunitaires a |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | daptatives jouent un r le essentiel dans l'h patite virale, les lymphocytes T CD4+ et CD8+ tant particuli rement importants dans l' radication des h patocytes infect s par le virus et, dans les maladies chroniques, les l sions h patiques. La cons quence clinique la plus grave de la maladie h patique est l'insuffisance h patique. Elle se produit principalement dans trois sc narios cliniques : l'insuffisance h patique aigu , chronique et aigu sur chronique. L'insuffisance h patique aigu est d finie comme une maladie du foie qui produit une enc phalopathie h patique dans les 6 mois suivant le diagnostic initial. La condition est connue sous le nom d'insuffisance h patique fulminante lorsque l'enc phalopathie se d veloppe dans les 2 semaines suivant le d but de la jaunisse, et d'insuffisance h patique sous-fulminante lorsque l'enc phalopathie se d veloppe dans les 3 mois. Aux tats-Unis, l'ingestion accidentelle ou d lib r e d'ac taminoph ne repr sente pr s de 50 % des cas d'insuffisance h patique aigu , tandis que l'h patite auto-immune, d'autres m dicaments et toxines et les infections aigu s aux h patites A et B repr sentent le reste des cas. En Asie, les h patites B et E aigu s sont les principales causes d'insuffisance h patique aigu . MORPHOLOGIELe syndrome clinique d'insuffisance h patique aigu se traduit anatomiquement et histologiquement par une n crose h patique massive. Les terres de liverissmallands sont endendueenduetolossofparenchyma ( Fig.16.4A ). Au microscope, il existe de vastes zones de destruction qui entourent parfois l' le, ce qui permet de g n rer des h patocytes ( Fig.16.4B ). Scarest la plupart du temps absent compte tenu de la nature aigu du processus. L'insuffisance h patique aigu se manifeste par des naus es, des vomissements, une jaunisse et de la fatigue, qui sont suivis de l'apparition d'une enc phalopathie potentiellement mortelle, d'anomalies de la coagulation et d'une hypertension portale associ e une ascite. En r gle g n rale, les taux de transaminases dans le s rum sont lev s par milliers. Le foie est d'abord largi par un gonflement et un d me li s l'inflammation, mais ensuite, mesure que le parenchyme est d truit, le foie r tr cit consid rablement. Finalement, mesure que les h patocytes disparaissent, les valeurs s riques des transaminases se stabilisent, puis diminuent rapidement mesure que leur source dispara t. Une aggravation de la jaunisse, de la coagulopathie et de l'enc phalopathie se d veloppe ; Avec une progression ininterrompue, le r sultat final est une d faillance multivisc rale et, sans transplantation, la mort. Les manifestations de l'insuffisance h patique aigu sont les suivantes : Jaunisse et ict re (d coloration jaune de la peau et de la scl rotique, respectivement) dus la r tention de bilirubine, et cholestase due la r tention syst mique non seulement de la bilirubine mais aussi d'autres solut s limin s dans la bile. http://ebooksmedicine.net Fig. 16.4 H patiquen crose massive. (A)Le foie est petit (700g), tach de bile, mou et congestionn . (B)N crose h patocellulaire caus e par l'ac taminoph noverdose. Il y a peu d'inflammation. Les tissus normaux r siduels sont indiqu s par l'esterisque. (Avec l'aimable autorisation du Dr Matthew Yeh, Universit de Washington, Seattle, Washington). L'enc phalopathie h patique englobe un spectre de troubles de la conscience allant de subtiles anomalies comportementales la confusion et la stupeur, en passant par le coma et la mort. L'enc phalopathie peut se d velopper au fil des jours, des semaines ou des quelques mois apr s une blessure aigu . Des signes neurologiques fluctuants, notamment la rigidit , l'hyperr flexie et l'ast rixis, peuvent se d velopper. L'ast rose fait r f rence un mouvement d'extension-flexion rapide non rythmique de la t te et des extr mit s, mieux vu comme un battement des mains lorsque les bras sont maintenus en extension avec des poignets dorsifl chis. Des niveaux lev s d'ammoniac dans le sang et le syst me nerveux central sont corr l s une alt ration de la fonction neuronale et un d me c r bral. Coagulopathie. Le foie est la source d'un certain nombre de facteurs de coagulation qui diminuent face l'insuffisance h patique, ce qui entra ne des ecchymoses et des saignements faciles. Paradoxalement, une coagulation intravasculaire diss min e (chapitre 12) peut galement se produire en raison de l'incapacit du foie endommag liminer les facteurs de coagulation activ s. L'hypertension portale survient lorsqu'il y a une diminution du flux dans le syst me veineux porte, ce qui peut se produire en raison d'une obstruction au niveau pr h patique, intrah patique ou posth patique. Bien qu'elle puisse survenir en cas d'insuffisance vive aigu , l'hypertension portale est plus souvent observ e avec l'insuffisance h patique chronique et est abord e plus loin. Dans l'insuffisance h patique aigu , l'obstruction est g n ralement intrah patique et les princ |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | ipales cons quences cliniques sont l'ascite et l'enc phalopathie h patique. Dans les maladies h patiques chroniques, l'hypertension portale se d veloppe sur des mois ou des ann es, et ses effets sont plus complexes et plus tendus (voir plus loin). Le syndrome h pato-r nal est une forme d'insuffisance r nale survenant chez les personnes atteintes d'insuffisance h patique chez lesquelles il n'y a pas de causes morphologiques ou fonctionnelles intrins ques la dysfonction r nale. La r tention de sodium, l'alt ration de l'excr tion d'eau libre et la diminution de la perfusion r nale et du d bit de filtration glom rulaire sont les principales anomalies fonctionnelles r nales. Il y a une diminution de la pression de perfusion r nale due la vasodilatation syst mique, l'activation du syst me nerveux sympathique r nal et la vasoconstriction des art rioles r nales aff rentes, et une activation accrue de l'axe r nine-angiotensine, provoquant une vasoconstriction qui diminue encore la filtration glom rulaire. Le syndrome commence par une diminution de la production d'urine et une augmentation des taux d'ur e, d'azote et de cr atinine dans le sang. La cirrhose est le changement morphologique le plus souvent associ une maladie chronique du foie ; Il s'agit de la transformation diffuse du foie en nodules parenchymateux r g n ratifs entour s de bandes fibreuses ( Fig. 16.5 ). Les principales causes d'insuffisance h patique chronique dans le monde sont l'h patite B chronique, l'h patite C chronique, la st atose h patique non alcoolique (NAFLD) et la maladie alcoolique du foie. Bien que la cirrhose soit une caract ristique commune un certain nombre de maladies h patiques chroniques, il ne s'agit pas d'une entit sp cifique, et il est important de reconna tre que toutes les maladies chroniques du foie ne se terminent pas par une cirrhose et que toutes les cirrhoses n'entra nent pas une maladie h patique en phase terminale. Par exemple, les maladies chroniques des voies biliaires ne donnent souvent pas lieu une cirrhose, m me un stade terminal, alors que les patients atteints d'h patite auto-immune trait e ou d'h patite C gu rie peuvent avoir une fonction h patique ad quate face la cirrhose. M me dans les maladies susceptibles de donner lieu une cirrhose, telles que l'h patite virale non trait e, la maladie alcoolique du foie, la NAFLD et les maladies m taboliques, la morphologie et la physiopathologie de la cirrhose peuvent tre diff rentes. Fig. 16.5 Cirrhose r sultant d'une h patite virale chronique.Notez les larges cicatrices s paratrices bomb esr g n ratives nodules r g n ratives. http://ebooksmedicine.net MORPHOLOGIELe d faut de vie dans la maladie h patique chronique est le plus souvent associ la cirrhose, qui est marqu e par la transformation diffuse de l'ensemble du foie en nodules parenchymateux r g n ratifs entour s de bandes fibreuses. La nature th odulaire de la processiforme est vidente la fois grossi rement ( Fig.16.5 Fig.16.6,A ). La taille des sorciers, le sch ma des cicatrices (liaison des voies portales entre elles et liaison entre les veines lat rales), le degr de perte parenchymateuse et la fr quence des thromboses vasculaires (en particulier de la veine porte) varient toutes entre les maladies et m me, dans certains cas, entre les individus atteints de la m me maladie. Comme nous l'avons vu plus haut, l'activation et la diff renciation des cellules souches donnent naissance des structures semblables celles d'un conduit, appel es r actions ductaires. Dans les maladies chroniques du foie, les r actions canalaires augmentent avec la progression de la maladie et sont g n ralement plus importantes dans la cirrhose. Les r actions ductulaires peuvent provoquer certaines cicatrices dans une maladie h patique chronique et, par cons quent, avoir un effet n gatif sur la maladie h patique progressive. La r gression de la fibrose et m me de la cirrhose compl tement tablie peut faire suite une r mission ou une gu rison. Les cicatrices s'amincissent, se dens rent plus dens ment et finirent par se fragmenter (voir Fig.16.6,B ). Asfibreuxseptse se s parer, nodules adjacents de parenchyme r g n rant coalescedansdes terres plus grandes. Tous les films chauds pr sentent des l ments la fois de progression et de r gression, le reste tant dict par la v racit et la persistance de la maladie sous-jacente. Environ 40 % des personnes atteintes de cirrhose sont asymptomatiques jusqu'aux stades les plus avanc s de la maladie. M me des stades avanc s, ils pr sentent des manifestations cliniques non sp cifiques, telles que l'anorexie, la perte de poids, la faiblesse et, finalement, les signes et sympt mes d'insuffisance h patique mentionn s pr c demment. La jaunisse, l'enc phalopathie et la coagulopathie peuvent r sulter d'une maladie h patique chronique, peu pr s la m me chose que dans l'insuffisance h patique aigu . Cependant, il existe quelques fonctionnalit s suppl mentai |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | res importantes : La jaunisse s v re chronique peut entra ner un prurit (d mangeaisons), dont l'intensit peut tre si profonde que les patients se grattent la peau vif et risquent des pisodes r p t s d'infection potentiellement mortelle. Chez certains patients, le prurit s v re est la principale indication de la transplantation h patique. Le prurit est galement fr quemment observ dans d'autres troubles associ s la cholestase, ce qui sugg re qu'il est li d'une mani re ou d'une autre l'accumulation de sels biliaires dans le corps, mais sa pathogen se pr cise est inconnue. L'hypertension portale est plus fr quente et se manifeste de mani re plus complexe dans l'insuffisance h patique chronique que dans l'insuffisance h patique aigu ( Fig. 16.7 ). Des shunts portosyst miques se d veloppent lorsque le flux sanguin est invers de la porte vers la circulation syst mique. Ces shunts sont principalement produits par la dilatation des vaisseaux collat raux. Plus particuli rement, les pontages veineux se d veloppent partout o les circulations syst mique et porte partagent des lits capillaires communs, dont les plus importants sur le plan clinique sont les varices sophagogastriques, qui apparaissent chez environ 40 % des personnes atteintes d'une maladie h patique un stade avanc . Ceux-ci provoquent souvent une h mat m se massive, souvent mortelle, en particulier lorsqu'il y a coagulopathie aggrav e. L'hypertension portale survient souvent et peut entra ner une spl nom galie congestive, qui peut abaisser le nombre de plaquettes en raison de la s questration de ces l ments dans l'hypertrophie expans e. pulpe rouge. L'hyperestrog n mie due une alt ration du m tabolisme des strog nes chez les patients masculins atteints d'insuffisance h patique chronique peut donner lieu un ryth me palmaire (reflet d'une vasodilatation locale) et des angiomes araign es de la peau. Une telle hyperestrog n mie masculine conduit galement l'hypogonadisme et la gyn comastie. L'hypogonadisme peut galement survenir chez les femmes la suite d'une perturbation du fonctionnement de l'axe hypothalamo-hypophysaire. La plupart des maladies h patiques chroniques pr disposent au d veloppement d'un carcinome h patocellulaire (CHC, dont nous parlerons plus loin). L' volution et la gravit de la maladie h patique chronique associ e la cirrhose varient consid rablement d'un patient l'autre. M me dans les cas o la cirrhose r gresse apr s la r mission ou la gu rison de la maladie, l'hypertension portale peut persister en raison de la pr sence de shunts irr versibles. Les causes de d c s sont les suivantes Fig. 16.6 Cirrhose alcoolique chez un buveur actif (A) et apr s une abstinence long terme (B). A, Bandes paisses de collag nenodules cirrhotiques arrondis s par s.B, Apr s 1 an d'abstinence, la plupart des cicatrices ont disparu (Massontrichromestain). (Avec l'aimable autorisation des Drs Hongfa Zhu et Isabel Fiel, Mount Sinai School of Medicine, New York, New York.) http://ebooksmedicine.net Fig.16.7 Principales cons quences cliniques de l'hypertension portale dans le cadre de la cirrhose, observ es chez l'homme. Chez les femmes, l'oligom norrh e, l'am norrh e et la st rilit sont fr quentes en raison de l'hypogonadisme. insuffisance h patique (comme dans les maladies h patiques aigu s) et CHC. Les r sultats cliniques et de laboratoire sont les principaux crit res utilis s pour valuer le pronostic et la progression de la maladie. Dans certains centres, les pressions du coin veineux porte sont mesur es pour valuer le degr d'obstruction vasculaire. Les r sultats de la biopsie h patique sont corr l s avec la pr sence et la gravit de l'hypertension portale. Par exemple, il est peu probable que les chantillons avec des cloisons fibreuses minces et de grands lots de parenchyme r g n r soient associ s l'hypertension portale, tandis que de larges bandes de fibrose et de perte de parenchyme laissent pr sager le d veloppement d'une hypertension portale et d'une maladie h patique en phase terminale. Certaines personnes, apr s des ann es de maladie chronique stable et bien compens e, d veloppent soudainement des signes d'insuffisance h patique aigu . Chez ces patients, il y a souvent une cirrhose tablie avec une d rivation vasculaire tendue, ou de grands volumes de parenchyme h patique fonctionnel avec un approvisionnement vasculaire limite, qui rendent le foie vuln rable des agressions superpos es et potentiellement mortelles. La mortalit court terme des patients atteints de cette forme d'insuffisance h patique est d'environ 50 %. Les l sions h patiques qui provoquent une d compensation soudaine chez les patients atteints d'une maladie h patique chronique comprennent : la surinfection par l'h patite D chez les personnes atteintes d'h patite B chronique ; l' mergence d'une r sistance au traitement m dical chez les personnes atteintes d'h patite virale ; d veloppement d'une cholangite bact rienne ascen |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | dante chez les patients atteints de cholangite scl rosante primitive ; ou le remplacement du parenchyme h patique par un carcinome primitif ou m tastatique. Dans d'autres cas, la cause peut tre un trouble syst mique, tel qu'une septic mie, une insuffisance cardiaque aigu ou une l sion toxique superpos e qui fait basculer un patient cirrhotique bien compens dans l'insuffisance h patique. L'insuffisance h patique peut faire suite une l sion aigu ou une l sion chronique, ou elle peut se manifester sous la forme d'une agression aigu superpos e une maladie h patique chronique par ailleurs bien compens e. Les moyens mn motechniques des causes de l'insuffisance h patique aigu sont les suivants :A : ac taminoph ne, h patite A, h patite auto-immuneB : h patite BF : modification graisseuse de type microv siculaire (st atose h patique de la grossesse, valproate, t tracycline, syndrome de Reye) Les s quelles potentiellement mortelles de l'insuffisance h patique comprennent la coagulopathie, l'enc phalopathie, l'hypertension portale et l'ascite, le syndrome h patorr nal et l'hypertension portopulmonaire. D : drogues/toxines, h patite DE : h patite E, causes sot riques (maladie de Wilson, syndrome de Budd-Chiari) La terminologie de l'h patite virale aigu et chronique peut pr ter confusion, car le m me mot, h patite, peut tre utilis pour d crire plusieurs entit s diff rentes ; Une attention particuli re au contexte peut clarifier sa signification dans n'importe quelle situation. Tout d'abord, l'h patite est le nom donn aux virus (virus de l'h patite A, B, C, D et E) qui sont h patotropes, c'est- -dire qui ont une affinit sp cifique pour le foie. Deuxi mement, l'h patite s'applique des types de l sions h patiques aigu s et chroniques qui sont produites non seulement par des virus h patotropes, mais aussi par des dommages produits par d'autres virus tels que l'EBV, le CMV et la fi vre jaune, ainsi que par des r actions auto-immunes, des m dicaments et des toxines. Dans cette section, nous nous concentrerons sur les principales caract ristiques des virus h patotropes, qui sont r sum es dans Tableau 16.2 , et nous discuterons ensuite des caract ristiques clinicopathologiques de l'h patite virale aigu et chronique. Le VHA est g n ralement une infection b nigne spontan ment r solutive qui ne cause pas d'h patite chronique et produit rarement (dans environ 0,1 % des cas) une h patite fulminante. Le VHA a une p riode d'incubation de 3 6 semaines. Il est g n ralement limin par la r ponse immunitaire de l'h te, de sorte qu'il n' tablit pas un tat de porteur. L'infection s vit dans le monde entier et est end mique dans les pays o l'hygi ne et l'assainissement sont m diocres. Fig. 16.8 Changements temporelsmarqueurs immunologiquesinacutehepatiteAinfec-tion.HAV, H patiteAvirus. Tableau 16.2 Les virus de l'h patite ssRNA, ARN simple brin ; ADNdb, ADN double brin ; HBcAg, h patiteantig ne Bcore ; HBsAg, h patiteantig ne de la surface ; HDAg, h patiteDantigen ; ELISA, dosage immuno-enzymatique. De WashingtonK :Inflammatoire et infectieuxmaladie douceh liciter.InIacobuzio- DonahueCA,MontgomeryEA, diteurs :Pathologie gastro-intestinale et h patique, Philadelphie,2005,ChurchillLivingstone. Le VHA aigu a tendance provoquer une maladie f brile associ e la jaunisse et des sympt mes non sp cifiques tels que la fatigue et la perte d'app tit. Dans l'ensemble, le VHA repr sente environ 25 % des h patites aigu s cliniquement videntes dans le monde. Le VHA est un petit picornavirus ARN positif non envelopp qui occupe son propre genre, Hepatovirus. D'un point de vue ultrastructurel, le VHA est une capside icosa drique de 27 nm de diam tre. Le r cepteur du VHA est HAVcr-1, une glycoprot ine membranaire qui peut galement servir de r cepteur pour le virus Ebola. Le VHA se propage par l'ingestion d'eau et d'aliments contamin s et est excr t dans les selles pendant 2 3 semaines avant et 1 semaine apr s le d but de la jaunisse. Ainsi, le contact personnel troit avec une personne infect e ou la contamination f cale-orale expliquent la plupart des cas et expliquent les pid mies dans les tablissements tels que les coles et les cr ches, ainsi que les pid mies d'origine hydrique dans des endroits o les gens vivent dans des conditions surpeupl es et insalubres. Le VHA peut galement tre d tect dans le s rum et la salive des personnes infect es. Dans les pays d velopp s, les infections sporadiques peuvent tre contract es par la consommation de crustac s crus ou cuits la vapeur qui ont concentr le virus partir d'eau de mer contamin e par des eaux us es humaines. Les travailleurs infect s de l'industrie alimentaire sont une autre source d' pid mies. Le VHA lui-m me ne semble pas tre cytopathique. La r ponse immunitaire cellulaire, en particulier celle impliquant les lymphocytes T CD8+ cytotoxiques, joue un r le cl dans les l sions h patocellulaires m di es par le VHA. Comme la vir mie du VHA e |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | st transitoire, la transmission par le sang est tr s rare ; Par cons quent, le sang donn n'est pas sp cifiquement test pour ce virus. Les anticorps IgM dirig s contre le VHA apparaissent dans le sang d s l'apparition des sympt mes et constituent un marqueur fiable d'une infection aigu ( Fig. 16.8 ). L'excr tion f cale du virus prend fin lorsque le titre d'IgM augmente. La r ponse IgM diminue g n ralement en quelques mois, suivie de l'apparition d'IgG anti-VHA qui persistent pendant des ann es, conf rant souvent une immunit vie. Cependant, il n'existe pas de tests syst matiques pour les IgG anti-VHA ; la pr sence d'IgG anti-VHA est d duite de la diff rence entre les anticorps anti-VHA totaux et les IgM anti-VHA. Le vaccin contre le VHA, disponible depuis 1992, est efficace pour pr venir l'infection. L'issue de l'infection par le VHB varie consid rablement : (1) h patite aigu avec gu rison et limination du virus ; (2) h patite chronique non progressive ; (3) maladie chronique progressive se terminant par une cirrhose ; (4) h patite fulminante avec n crose h patique massive ; et (5) un tat porteur asymptomatique http://ebooksmedicine.net sain . La maladie h patique chronique induite par le VHB est galement un pr curseur important du d veloppement du CHC. Les fr quences approximatives des divers r sultats cliniques de l'infection par le VHB sont d crites dans Fig. 16.9 Les maladies du foie dues l'infection par le VHB constituent un norme probl me de sant mondiale. Un tiers de la population mondiale (2 milliards d'individus) a t infect par le VHB, et 400 millions d'individus ont des infections chroniques. Soixante-quinze pour cent des porteurs chroniques vivent en Asie et dans le pourtour du Pacifique occidental. La pr valence mondiale de l'h patite B chronique varie de plus de 8 % dans certaines r gions d'Afrique moins de 2 % en Europe occidentale, en Am rique du Nord et en Australie. Le mode de transmission du VHB varie galement selon la r gion g ographique. Dans les r gions du monde forte pr valence, la transmission p rinatale pendant l'accouchement repr sente 90 % des cas. Dans les zones pr valence interm diaire, la transmission horizontale, en particulier dans la petite enfance, domine. La propagation chez les enfants se produit g n ralement par des l sions mineures de la peau ou des muqueuses la suite d'un contact physique avec des personnes infect es. Dans les zones faible pr valence, les rapports sexuels non prot g s et l'abus de drogues par voie intraveineuse (partage d'aiguilles et de seringues) sont les principaux modes de propagation. La propagation li e aux transfusions a t consid rablement r duite gr ce au d pistage de l'HBsAg chez les donneurs de sang et l'arr t de la pratique consistant r mun rer les donneurs de sang. La vaccination induit une r ponse immunitaire protectrice chez 95 % des nourrissons, des enfants et des adolescents. La vaccination universelle a connu un succ s notable Ta wan et en Gambie, mais n'a pas encore t adopt e dans le monde entier. Le VHB a une p riode d'incubation prolong e (2 26 semaines). Contrairement au VHA, le VHB reste dans le sang pendant les pisodes actifs d'h patite aigu et chronique. Environ 70 % des adultes atteints du VHB nouvellement acquis pr sentent des sympt mes l gers ou aucun sympt me et ne d veloppent pas de jaunisse. Les 30% restants pr sentent des sympt mes constitutionnels non sp cifiques tels que l'anorexie, la fi vre, la jaunisse et la douleur dans le quadrant sup rieur droit. Dans la plupart des cas, l'infection est spontan ment r solutive et se r sorbe sans traitement, mais une maladie chronique se d veloppe chez 10 % des personnes infect es. L'h patite fulminante est rare, survenant chez environ 0,1 % 0,5 % des personnes gravement infect es. Le VHB fait partie des Hepadnaviridae, une famille de virus ADN qui causent l'h patite chez plusieurs esp ces animales. Le g nome HBVest un ADN circulaire double brin, 3200-nucl otides, avec quatre cadres de lecture ouverts, qui codent pour les prot ines suivantes : Prot ine centrale de la nucl ocapside (HBcAg, antig ne de l'h patite B) et un polypeptide plus long avec une r gion pr -c ur et centrale, appel HBeAg (antig ne de l'h patite B e). La r gion pr core dirige la s cr tion du polypeptide HBeAg dans le sang, tandis que HBcAg reste dans les h patocytes, o il participe l'assemblage des virions. Glycoprot ines d'enveloppe (HBsAg, antig ne de surface de l'h patite B). Les h patocytes infect s synth tisent et s cr tent quantit s massives de glycoprot ines d'enveloppe non infectieuses (principalement de petites HBsAg). polym rase (Pol) avec la fois une activit d'ADN polym rase et une activit de transcriptase inverse, ce qui permet la r plication g nomique de se produire par le biais d'un ADN unique d'un ARN cycle d'ADN via une matrice d'ARN interm diaire. Cette polym rase inhabituelle est la cible des m dicaments utilis s pour tra |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | iter l'infection par l'h patite B (d crite plus loin). Prot ine HBx, qui est n cessaire la r plication du virus et qui peut agir comme un transactivateur transcriptionnel pour les g nes viraux et une grande vari t de g nes h tes. Il a t impliqu dans la pathogen se du cancer du foie associ au VHB. L' volution de la maladie peut tre suivie cliniquement par la surveillance de certains marqueurs s riques ( Fig. 16.10 L'HBsAg appara t avant l'apparition des sympt mes, atteint un pic au cours de la maladie symptomatique, puis diminue g n ralement des niveaux ind tectables en 12 semaines (bien qu'il puisse parfois persister jusqu' 24 semaines). http://ebooksmedicine.net 4 12 semaines Mois ann es Fig. 16.10 Changements temporelsmarqueurs immunologiques de l'h patiteInfection virale. (A)Infection aigu avec r solution. (B)une progression vers une infection chronique. Remarquedans certains cas d'infection chronique par le VHB, les transaminases s riques peuvent devenir normales. Les anticorps anti-HBs apparaissent apr s la fin de la maladie aigu et ne sont g n ralement d tect s que quelques semaines plusieurs mois apr s la disparition de l'AgHBs. Les anti-HBs peuvent persister toute la vie et conf rent une protection, ce qui est la raison d' tre des vaccins actuels contenant de l'HBsAg. L'ADN HBeAg et HBV apparaissent dans le s rum peu de temps apr s HBsAg et signifient une r plication virale en cours. La persistance de l'HBeAg est un indicateur de progression vers l'h patite chronique. L'apparition d'anticorps anti-HBe implique qu'une infection aigu a atteint son pic et qu'elle est en d clin. Les IgM anti-HBc deviennent d tectables dans le s rum peu de temps avant l'apparition des sympt mes, en m me temps que l'apparition de taux lev s d'aminotransf rases s riques (indiquant une destruction des h patocytes). Sur une p riode de plusieurs mois, l'anticorps IgM anti-HBc est remplac par l'anticorps IgG anti-HBc. Comme dans le cas de l'anti-VHA, il n'existe pas de dosage direct des IgG anti-HBc ; sa pr sence est d duite du d clin des IgM anti-HBc face l'augmentation des anti-HBc totaux. l'occasion, des souches mut es du VHB mergent qui ne produisent pas d'HBeAg, mais qui sont capables de se r pliquer et expriment l'HBcAg. Chez ces patients, le HBeAg peut tre faible ou ind tectable malgr la pr sence d'ADN s rique du VHB. Un deuxi me d veloppement inqui tant est l'apparition de mutants du VHB chez les individus vaccin s qui se r pliquent en pr sence d'anticorps anti-HBs normalement protecteurs. La r ponse immunitaire de l'h te est le principal d terminant de l'issue de l'infection. Les m canismes immunitaires inn s prot gent l'h te pendant les phases initiales de l'infection, et une forte r ponse des cellules productrices de d'interf ron CD4+ et CD8+ sp cifiques du virus est associ e la r solution de l'infection aigu . Le VHB n'est g n ralement pas directement h patotoxique, et la plupart des l sions h tatocytaires sont caus es par des lymphocytes T cytotoxiques CD8+ attaquant les cellules infect es. L' ge du patient au moment de l'infection est le meilleur pr dicteur de la chronicit . En g n ral, plus l' ge au moment de l'infection par le VHB est jeune, plus le risque d'infection chronique est lev . Le traitement de l'h patite B chronique l'aide d'inhibiteurs de la polym rase virale et d'interf ron peut ralentir la progression de la maladie, r duire les l sions h patiques et pr venir cirrhose du foie ou cancer du foie, mais n' limine pas l'infection. De ce fait, les traitements chouent parfois en raison de l' mergence de virus porteurs de mutations conduisant une r sistance aux m dicaments. Le VHC est une cause majeure de maladie du foie, avec environ 170 millions de personnes touch es dans le monde. Environ 4,1 millions d'Am ricains (1,6 % de la population) souffrent d'une infection chronique par le VHC. Notamment, l'incidence annuelle des infections a diminu , passant d'un pic de plus de 230 000 nouvelles infections par an au milieu des ann es 1980 30 000 nouvelles infections par an actuellement, principalement en raison d'une r duction des cas associ s aux transfusions la suite de proc dures de d pistage efficaces. Jusqu' r cemment, le nombre de patients atteints d'infections chroniques semblait susceptible de continuer augmenter, mais les nouvelles th rapies (dont nous parlerons plus loin) am liorent les perspectives. Selon les donn es des Centers for Disease Control and Prevention (CDC), les facteurs de risque les plus courants d'infection par le VHC sont les suivants : Avoir subi une intervention chirurgicale au cours des 6 derniers mois Contacts multiples avec une personne infect e par le VHC Emploi dans le domaine m dical ou dentaire l'heure actuelle, la transmission du VHC par transfusion sanguine est proche de z ro aux tats-Unis ; le risque de contracter le VHC par piq re d'aiguille est environ six fois plus lev que celui de contracter le VIH (1, |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | 8 contre 0,3 %). Chez les enfants, la principale voie d'infection est la transmission p rinatale verticale par la m re. Certains patients pr sentent plusieurs facteurs de risque, mais un tiers d'entre http://ebooksmedicine.net personnes ne pr sentent aucun facteur de risque identifiable, un myst re persistant. Le VHC, d couvert en 1989, fait partie de la famille des Flaviviridae. Tout comme dans le cas du VIH, la compr hension de la r plication et de l'assemblage viraux a facilit la mise au point de m dicaments anti-VHC tr s efficaces (d crits ci-dessous). Le VHC est un petit virus ARN simple brin envelopp avec un g nome de base 9600 codant pour une seule polyprot ine qui est transform e par plusieurs prot ases en 10 prot ines fonctionnelles. Parmi ces prot ines virales se trouve une prot ase virale qui est n cessaire au traitement complet de la polyprot ine ; NS5A, une prot ine essentielle l'assemblage du VHC en virions matures ; et une ARN polym rase virale n cessaire la r plication du g nome viral ( Figue. 16.11 ). En raison de la faible fid lit de l'ARN polym rase du VHC, le g nome viral est intrins quement instable, ce qui donne naissance de nouvelles variantes g n tiques un rythme lev . Cela a conduit l'apparition de six g notypes majeurs du VHC dans le monde, chacun avec une ou plusieurs sous-esp ces . Chez la plupart des individus, les infections sont dues un virus d'un seul g notype, mais de nouvelles variantes g n tiques sont g n r es chez l'h te tant que la r plication virale persiste. Par cons quent, chaque patient est g n ralement infect par une population de variants divergents mais troitement apparent s du VHC, appel s quasi-esp ces. La p riode d'incubation de l'h patite VHC varie de 4 26 semaines, avec une moyenne de 9 semaines. Chez environ 85 % des individus, l'infection aigu est asymptomatique et passe inaper ue. L'ARN du VHC est d tectable dans le sang pendant 1 3 semaines, ce qui co ncide avec une l vation des transaminases s riques ( Fig. 16.12 ). Dans le cas de l'infection aigu symptomatique par le VHC, les anticorps anti-VHC ne sont d tect s que chez 50 % 70 % des patients ; chez les autres patients, les anticorps anti-VHC apparaissent apr s 3 6 semaines. L' volution clinique de l'h patite aigu du VHC est plus b nigne que celle du VHB. On ne sait pas pourquoi seule une petite minorit de personnes est capable d' liminer l'infection par le VHC. L'infection persistante et l'h patite chronique sont les caract ristiques de l'infection par le VHC, malgr la nature g n ralement asymptomatique de la maladie aigu . Contrairement au VHB, la maladie chronique survient chez la majorit des personnes infect es par le VHC (80 % 90 %), et la cirrhose finit par survenir chez jusqu' un tiers. Les m canismes menant la chronicit ne sont pas bien compris, mais il est clair que le virus utilise plusieurs strat gies pour chapper l'immunit antivirale de l'h te. En plus de la g n ration rapide de variantes g n tiques, qui peuvent permettre au virus d' chapper aux anticorps neutralisants, le VHC code pour des prot ines qui inhibent la signalisation du r cepteur de type Toll et de l'interf ron dans les h patocytes, des activit s qui permettraient autrement aux h patocytes de r sister l'infection virale. Dans l'infection chronique par le VHC, l'ARN circulant du VHC persiste chez 90 % des patients malgr la pr sence d'anticorps neutralisants (voir Fig. 16.12 ). Par cons quent, un test de d pistage de l'ARN du VHC doit tre effectu pour confirmer le diagnostic d'infection chronique par le VHC. Une caract ristique clinique de l'infection chronique par le VHC est une l vation pisodique des aminotransf rases s riques s par es par des p riodes de taux enzymatiques normaux ou presque normaux. Cependant, m me les patients infect s par le VHC avec des transaminases normales courent un risque lev de d velopper des l sions h patiques permanentes, et toute personne ayant un ARN s rique du VHC d tectable a besoin d'un traitement et d'un suivi m dical long terme. Synth se de la r plication de l'ARN matrice anti-sens ( ) Fig.16.11 Cycle de vie de l'h patite C. L'entr e, la r plication, l'assemblage et le bourgeonnement du virus sont montr s, en mettant l'accent sur les tapes qui peuvent tre efficacement cibl es avec des m dicaments antiviraux. Heureusement, au cours des derni res ann es, le traitement de l'infection par le VHC s'est consid rablement am lior gr ce la mise au point de m dicaments qui ciblent sp cifiquement la prot ase virale, l'ARN polym rase et la prot ine NS5A, qui sont tous n cessaires la production du virus ( Fig. 16.11 ). L'association th rapeutique avec ces m dicaments (une strat gie semblable la trith rapie m dicamenteuse pour le VIH) s'est av r e remarquablement efficace. L'objectif du traitement actuel est d' radiquer l'ARN du VHC, qui se d finit par l'absence d'ARN du VHC d tectable dans le sang 6 mois apr s l'arr t du traite |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | ment et qui est associ une forte probabilit de gu rison. l'heure actuelle, plus de 95 % des infections par le VHC sont gu rissables, et on peut s'attendre ce que la situation s'am liore davantage mesure que de nouveaux m dicaments antiviraux deviennent disponibles. L'inconv nient majeur de ces avanc es est leur co t tr s lev ; un traitement m dicamenteux curatif co te plus de 100 000 dollars, et on estime que le traitement des infections par le VHC aux tats-Unis seulement pourrait g n rer des d penses de plus de 50 milliards de dollars au cours des 5 prochaines ann es. Aussi appel agent delta, le VHD est un virus ARN unique dont le cycle de vie d pend du VHB. L'infection par le VHD survient dans les contextes suivants : Co-infection par le VHD et le VHB. Le VHB doit d'abord s' tablir pour fournir l'AgHBs, qui est n cessaire la production de virions complets du VHD. La co-infection par le VHB et le VHD est associ e des taux plus lev s d'h patite aigu s v re et d'insuffisance h patique fulminante, en particulier chez les toxicomanes par voie intraveineuse, et des taux plus lev s de progression vers une infection chronique, qui est souvent compliqu e par l' mergence d'un cancer du foie. Surinfection d'un porteur chronique du VHB par le VHD. La surinfection se pr sente 30 50 jours plus tard sous la forme d'une h patite aigu s v re chez un porteur du VHB non reconnu auparavant ou d'une exacerbation d'une h patite B chronique pr existante. L'infection chronique VHD survient chez 80 90 % de ces patients. La surinfection peut comporter deux phases : une phase aigu avec r plication active du VHD et suppression du VHB avec des taux lev s d'ALT, suivie d'une phase chronique au cours de laquelle la r plication du VHD diminue, la r plication du VHB augmente, les taux d'ALT fluctuent et la maladie volue vers la cirrhose et le cancer h patocellulaire. L'infection par le VHD s vit dans le monde entier et touche environ 15 millions de personnes (environ 5 % des 300 millions de personnes infect es par le VHB). Sa pr valence varie, tant la plus lev e dans le bassin amazonien, en Afrique, au Moyen-Orient et dans le sud de l'Italie, et la plus faible en Asie du Sud-Est et en Chine. Dans la plupart des pays occidentaux, il est largement limit aux toxicomanes par voie intraveineuse et ceux qui ont re u plusieurs transfusions sanguines. L'ARN du VHD est d tectable dans le sang et le foie au moment de l'apparition de la maladie symptomatique aigu . L'IgM anti-HDV est un indicateur fiable d'une exposition r cente au HDV, mais elle est souvent de courte dur e. La co-infection aigu par le VHD et le VHB est associ e la pr sence d'IgM contre l'AgHDA et l'AgHBc (indiquant une nouvelle infection par l'h patite B). Dans le cas d'une h patite delta chronique due une surinfection par le VHD, l'AgHBs est pr sent dans le s rum et les anticorps anti-VHD (IgG et IgM) persistent pendant des mois ou plus. En raison de sa d pendance au VHB, l'infection par le VHD est pr venue par la vaccination contre le VHB. Le VHE est une infection transmise par voie ent rique et d'origine hydrique qui produit g n ralement une maladie spontan ment r solutive. Le virus infecte g n ralement les jeunes adultes d' ge moyen. Le VHE est une maladie zoonotique dont les r servoirs animaux comprennent les singes, les chats, les porcs et les chiens. Des pid mies ont t signal es en Asie et dans le sous-continent indien, en Afrique subsaharienne et au Mexique, et des cas sporadiques sont observ s dans les pays occidentaux, en particulier l o l' levage porcin est courant et chez les voyageurs revenant de r gions forte incidence. Plus important encore, l'infection par le VHE repr sente 30 60 % des cas d'h patite aigu sporadique en Inde, soit plus que la fr quence du VHA. Une caract ristique de l'infection par le VHE est le taux de mortalit lev chez les femmes enceintes, proche de 20 %. Dans la plupart des cas, le VHE n'est pas associ une maladie h patique chronique ou une vir mie persistante. La p riode moyenne d'incubation apr s l'exposition est de 4 5 semaines. http://ebooksmedicine.net D couvert en 1983, le HEV est un virus ARN non envelopp et brin positif du genre Hepevirus. Les virions sont lib r s dans les selles pendant la maladie aigu . Avant l'apparition de la maladie clinique, l'ARN du VHE et les virions du VHE peuvent tre d tect s par PCR dans les selles et le s rum. L'apparition d'une augmentation des aminotransf rases s riques, d'une maladie clinique et d'une l vation des titres anti-HEV IgM sont pratiquement simultan es. Les sympt mes disparaissent en 2 4 semaines, p riode pendant laquelle les titres d'IgM chutent et les titres d'IgG anti-HEV augmentent. Syndromes clinicopathologiques de l'h patite virale Comme nous l'avons d j vu, l'infection par les virus de l'h patite produit un large ventail de r sultats. L'infection aigu par chacun des virus h patotropes peut tre symptom |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | atique ou asymptomatique. Le VHA et le VHE ne causent pas d'h patite chronique, et seul un petit nombre d'adultes infect s par le VHB d veloppent une h patite chronique. En revanche, le VHC est connu pour produire des infections chroniques. L'h patite fulminante est inhabituelle et est observ e principalement avec les infections par le VHA, le VHB ou le VHD. Bien que le VHB et le VHC soient responsables de la plupart des cas d'h patite chronique, il existe de nombreuses autres causes de pr sentations clinicopathologiques similaires, notamment l'h patite auto-immune et l'h patite induite par des m dicaments et des toxines (voir plus loin). Par cons quent, les tudes s rologiques et mol culaires sont essentielles pour le diagnostic de l'h patite virale et pour distinguer les diff rents types. Infection aigu asymptomatique avec gu rison. Les patients de ce groupe sont identifi s fortuitement sur la base d'une l vation des transaminases s riques ou de la pr sence d'anticorps antiviraux. Les infections par le VHA et le VHB, en particulier chez l'enfant, sont souvent subcliniques. Infection symptomatique aigu avec gu rison. Quel que soit le virus concern , la maladie aigu suit une volution similaire, consistant en : (1) une p riode d'incubation de dur e variable (voir Tableau 16.2 (3) une phase ict rique symptomatique ; et (4) la convalescence. Le pic d'infectiosit se produit pendant les derniers jours asymptomatiques de la p riode d'incubation et les premiers jours des sympt mes aigus. Insuffisance h patique fulminante. L'h patite virale est responsable d'environ 12 % des cas d'insuffisance h patique fulminante ; parmi ceux-ci, les deux tiers sont caus s par l'infection par le VHB et le reste par le VHA. La survie pendant plus de 1 semaine peut permettre la r cup ration par la r plication des h patocytes r siduels. L'activation des cellules souches/prog nitrices dans les canaux de Hering donne lieu des r actions ductulaires tr s importantes, mais elle est g n ralement insuffisante pour r aliser une restitution compl te. L'insuffisance h patique fulminante qui fait suite une h patite virale aigu est trait e de soutien. La transplantation h patique est la seule option pour les patients dont la maladie ne se r sout pas, car la mort par infections secondaires et d faillance d'autres organes est autrement in vitable. 6 mois. Les caract ristiques cliniques sont extr mement variables et ne sont pas pr dictives de l'issue. Chez certains patients, les seuls signes de maladie chronique sont une l vation des transaminases s riques. Les tudes de laboratoire peuvent galement r v ler une prolongation du temps de prothrombine et, dans certains cas, une hyperglobulin mie, une hyperbilirubin mie et de l g res l vations des taux de phosphatase alcaline. Chez les personnes symptomatiques, le constat le plus courant est la fatigue ; Moins fr quemment, il y a un malaise, une perte d'app tit et des pisodes de jaunisse l g re. Dans l'h patite chronique pr cirrhotique, les signes physiques sont peu nombreux, les plus courants tant les angiomes d'araign e, l' ryth me palmaire, l'h patom galie l g re, la sensibilit h patique et la spl nom galie l g re. Parfois, dans les cas de VHB et de VHC, une maladie immunitaire complexe se d veloppe qui entra ne une vascularite (sous-cutan e ou visc rale, chapitre 10) et une glom rulon phrite (chapitre 14). La cryoglobulin mie est observ e chez environ 35 % des personnes atteintes d'h patite C chronique. L' tat porteur. Un porteur est une personne qui est infect e de mani re chronique par un virus h patropique et qui ne pr sente aucun signe ou des signes subcliniques de maladie du foie. Dans les deux cas, en particulier dans le second, ces individus constituent des r servoirs d'infection. Dans le cas du VHB, les porteurs sains ont g n ralement des analyses s riques qui montrent une absence d'HBeAg, la pr sence d'anti-HBe, d'aminotransf rases normales et des biopsies s riques de l'ADN et du foie du VHB faibles ou ind tectables montrant une absence d'inflammation significative ou de l sion parenchymateuse. L'infection par le VHB contract e t t dans la vie dans les zones end miques (comme l'Asie du Sud-Est, la Chine et l'Afrique subsaharienne) donne lieu un tat porteur dans plus de 90 % des cas, alors que dans les r gions non end miques, l' tat porteur est rare. En revanche, on estime que l'infection par le VHC aux tats-Unis produit un tat porteur dans 10 % 40 % des cas. VIH et h patite virale chronique. En raison de leurs modes de transmission similaires et de leurs facteurs de risque qui se chevauchent, la co-infection des virus du VIH et de l'h patite est un probl me clinique courant. Aux tats-Unis, 10 % des personnes infect es par le VIH sont co-infect es par le VHB et 25 % par le VHC et, lorsqu'elles ne sont pas trait es, les infections chroniques par le VHB et le VHC sont des causes importantes de morbidit et de mortalit chez les personnes infect es par le V |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | IH, m me chez celles qui re oivent un traitement anti-VIH efficace. De m me, chez les personnes qui voluent vers le syndrome d'immunod ficience acquise (sida), les maladies du foie sont la deuxi me cause de d c s la plus fr quente. Cependant, chez les patients immunocomp tents atteints du VIH trait s ad quatement, la gravit et la progression de l'infection par le VHB et le VHC ainsi que la r ponse au traitement anti-virus de l'h patite ressemblent celles observ es chez les personnes non infect es par le VIH. MORPHOLOGIEL' valuation lin aire de l'h patite chronique n cessite parfois une biopsie du foie en plus des donn es cliniques et rologiques. La biopsie du foie est utile pour confirmer le diagnostic clinique, l'exclusion des affections concomitantes courantes (par exemple, maladie du foie gras, h mochromatose), valuer les caract ristiques histologiques associ es un risque accru de formalit (voir plus loin), valuer l' tendue des l sions h patocytaires et de l'inflammation, et chelonner la progression de la cicatrisation. Historiquement, la classification histologique et la stadification de la H patite chronique. L'h patite chronique est d finie comme une maladie h patique persistante ou r currente pendant une p riode de plus de http://ebooksmedicine.net d terminer s'il convient de tenter de traiter la maladie sous-jacente ; Cependant, avec les nouvelles th rapies antivirales cibl es tr s efficaces pour l'h patite, moins de biopsies avant traitement sont effectu es. Fig.16.13 . Les changements morphologiques de l'h patite virale aigu et chronique sont partag s entre les virus h patotropes et peuvent tre imit s par des r actions m dicamenteuses ou une h patite auto-immune. H patite virale aigu . Grossi rement, les foies touch s par une h patite l g re apparaissent normaux ou l g rement tachet s. l'autre extr mit du spectre, Une n crose h patique massive peut produire un foie consid rablement r tr ci, comme nous l'avons vu pr c demment. Au microscope, il existe un chevauchement morphologique consid rable dans l'h patite cutan e caus e par des virus varioushepatropic. Des cellules mononucl aires pr dominent dans toutes les phases de l'h patite virale. Une diff rence subtile est que le taux d'infiltration mononucl aire dans l'h patite peut tre particuli rement riche en cellules plasmatiques. La plupart des l sions parenchymateuses sont dispers es dans l'ensemble de l'h pation clobulaire sous la forme d'une n crose tache ou d'une h patite lobulaire. L'h patite portale est minime ou absente. Comme nous l'avons vu pr c demment, les l sions h patocytaires peuvent tre sultinn crosisorapoptose. Dans le premier cas, le cytoplasme appara t vide, avec seulement des volutes parses d'embryons cytoplasmiques et, finalement, la rupture des membranes cellulaires conduisant l'"abandon des h patocytes. leur place, le collag ne o dal, le cadre de la r ticule s'effondrereste, le long des macrophages charognards. Apoptose, l'h patocyte r tr cit, devenant intens ment osinophile, et leurs noyaux deviennent pyknotiques et fragment s ; effectorTcellsmayb epresentintheimmediatevicinity. H patite aigu ins v re, n crose confluente d'h patocytesisseen autour des veines centrales. Dans ces zones, il peut y avoir des d bris cellulaires, des fibres de r ticuline effondr es, une congestion / h morragie et une inflammation variable. Avec une gravit croissante, il y a une n crose de pontage central, suivie d'un collapsus parenchymateux. Initsmostsevereform, une n crose h patique massive et une d faillance h patique mineure s'ensuivent. H patite virale chronique. La caract ristique histologique d terminante de l'h patite virale chronique est l'infiltration porte mononucl aire. Elle peut tre l g re s v re et variable d'un tractus portail l'autre. Il y a souvent aussi une h patite d'interface, en plus de l'h patite lobulaire, qui se distingue par sa localisation l'interface entre l'hymatume h patocellulaire et le stroma du tractus portal. La marque des l sions h patiques chroniques progressives. Au d but, seuls les voies portales pr sentent une fibrose, mais chez certains patients, avec le temps, des septums fibreux - des bandes de cicatrices denses - s' tendront entre les voies portales. Dans les cas les plus graves, les cicatrices et la formation de nodules entra nent le d veloppement de la cirrhose, comme nous l'avons vu pr c demment. Certaines caract ristiques histologiques indiquent des infections virales sp cifiques dans l'h patite chronique. Dans l'h patite chronique, les h patocytes (cellules r ticulum endoplasmique gonfl par l'AgHBs) sont une marque de diagnostic de surface, et la pr sence de cellules h siques antig niques virales peut tre confirm e par immunocoloration ( Fig.16.14 ). Biopsies h patiques impliqu es par une h patite chroniqueAssez souventmontrer http://ebooksmedicine.net Fig. 16.14 H patocytes en verre d poli dans l'h patite chronique B, caus e par l'accumulation de |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | l'antig ne de surface B. La coloration l'h matoxyline et l' osine montre la pr sence d'inclusions cytoplasmiques roses abondantes et finement granulaires ; L'immunocoloration (encadr ) avec un anticorps sp cifique confirme la pr sence d'un antig ne de surface (brun). Fig.16.15 ). Souvent, l'h patite C, en particulier le g notype 3, est associ e une variation graisseuse des h patocytes dispers s. Bileductinjur est galement pro minent dans certains cas d'h patiteCandmayimer les changements histologiques observ s dans les cholangies biliaires primaires (voir plus loin) ; Cependant, les param tres cliniques permettent de distinguer ais ment ces deux maladies. Dans l'alphabet des virus h patotropiques, certains dispositifs mn moniques faciles peuvent tre utiles : les voyelles (h patite et E) ne causent jamais d'h patite chronique, seulement une h patite chronique. Fig. 16.15 H patite virale chronique due au VHC, montrant une expansion caract ristique du tractus portale par un infiltrat lympho de dense. Seules les consonnes (h patite B, C, D) sont susceptibles de provoquer des maladies chroniques (consonnes et chroniques). L'h patite peut tre transmise par le sang, l'accouchement et le bonking (comme on dit au Royaume-Uni). H patiteCisle virus unique qui est plus souvent chronique qu'autrement (presquendisd tect de mani re aigu ; 85% ou plus de patie ntsd veloppent une h patite chronique, dont 20% d velopperont une cirrhose). L'h patite D, l'agent delta, est un virus d fectueux, n cessitant une h patite Bcoinfection pour sa propre capacit infecter et infecter la maladie. H patite, d mis mie, quatoriale, pid miques. Les cellules inflammatoires de l'h patite aigu et de l'h patite virale chronique sont principalement des lymphocytes T ; C'est le sch ma des l sions qui diff re, et non la nature de l'infiltrat. Les patients atteints d'infections de longue date par le VHB ou le VHC pr sentent un risque accru de d veloppement du CHC. Infections bact riennes, parasitaires et helminthiques Une multitude d'organismes peuvent infecter le foie et les arbres biliaires, notamment les bact ries, les champignons, les helminthes et autres parasites, ainsi que les protozoaires. Les organismes infectieux peuvent atteindre le foie par plusieurs voies : Infection ascendante, via l'intestin et les voies biliaires (cholangite ascendante)Ensemencement vasculaire, le plus souvent par le syst me porte via le tractus gastro-intestinal Invasion directe, partir d'une source adjacente (par exemple, chol cystite bact rienne) Les bact ries qui peuvent tablir une infection dans le foie par le sang comprennent Staphylococcus aureus dans le syndrome de choc toxique, Salmonella typhi dans la fi vre typho de et Treponema pallidum dans la syphilis secondaire ou tertiaire. Les infections ascendantes sont plus fr quentes dans le cadre d'une obstruction partielle ou compl te des voies biliaires et sont g n ralement caus es par la flore intestinale, qui peut coloniser la bile statique dans les canaux. Quelle que soit la source de la bact rie, chez les organismes pyog nes, des abc s intrah patiques peuvent se d velopper, produisant de la fi vre, des douleurs dans le quadrant sup rieur droit et une h patom galie sensible. Bien que l'antibioth rapie puisse st riliser les petits abc s, un drainage chirurgical est souvent n cessaire pour les l sions plus importantes. Le plus souvent, les infections bact riennes extrah patiques, en particulier la septic mie, induisent indirectement une l g re inflammation h patique et divers degr s de cholestase h patocellulaire, sans tablir de nidus infectieux dans le foie. D'autres agents infectieux non viraux causent des maladies du foie avec des caract ristiques pathog nes importantes ou inhabituelles qui m ritent des commentaires sp cifiques. Il s'agit notamment des l ments suivants : La schistosomiase, que l'on trouve le plus souvent en Asie, en Afrique et en Am rique du Sud, est l'une des causes les plus courantes d'hypertension portale non cirrhotique dans le monde. Les vers adultes dans l'intestin produisent de nombreux ufs, dont certains se retrouvent dans la circulation portale, o ils se logent et induisent une r action granulomateuse associ e une fibrose marqu e. http://ebooksmedicine.net Entamoeba histolytica, une cause importante de dysenterie (chapitre 15), remonte parfois vers le foie par la circulation porte et produit des foyers secondaires d'infection qui peuvent progresser vers de grandes zones n crotiques appel es abc s h patiques amibiens. Les abc s amibiens sont plus fr quents dans le lobe droit du foie. La cavit de l'abc s contient des cellules h patiques n crotiques, mais contrairement aux abc s pyog nes, les neutrophiles sont absents. L'infection par la douve du foie, plus fr quente en Asie du Sud-Est, est associ e un taux lev de cholangiocarcinome. Les organismes responsables comprennent Fasciola hepatica, les esp ces Opisthorcis et Clonorchis si |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | nensis. Les infections chinococciques peuvent provoquer la formation de kystes hydatiques intrah patiques qui produisent des sympt mes dus la pression sur les structures environnantes ou la suite d'une rupture. L'h patite auto-immune est une h patite chronique et progressive qui pr sente toutes les caract ristiques des maladies auto-immunes en g n ral : pr disposition g n tique, association avec d'autres maladies auto-immunes, pr sence d'auto-anticorps et r ponse th rapeutique l'immunosuppression. Le risque d'h patite auto-immune est associ certains all les HLA, tels que l'all le DRB1* chez les Caucasiens, mais comme dans d'autres maladies auto-immunes, la base m caniste de cette relation n'est pas claire. Les d clencheurs de la r action immunitaire peuvent inclure des infections virales ou l'exposition des m dicaments ou des toxines. L'incidence annuelle est la plus lev e chez les Europ ens du Nord blancs, 1,9 sur 100 000, mais tous les groupes ethniques sont susceptibles. Il y a une pr dominance f minine (78 %). L'h patite auto-immune est class e en deux types, en fonction des profils d'anticorps circulants. Le type 1, plus fr quent chez les personnes d' ge moyen et plus g es, se caract rise par la pr sence d'anticorps antinucl aires (ANA), anti-actine musculaire lisse (SMA), antimitochondriaux (AMA) et antig nes h patiques/antig nes h patiques-pancr atiques (anti-SLA/LP). Le type 2, g n ralement observ chez les enfants et les adolescents, se caract rise par la pr sence d'anticorps anti-microsome-1 du rein h patique et d'anticorps anti-cytosol-1 du foie. MORPHOLOGIELe fait que l'h patite auto-immune partage des sch mas de l sion avec une h patite virale aigu ou chronique, l' volution histologique diff re. L'h patite virale, la fibrose fait g n ralement suite de nombreuses ann es d'accumulation lente de l sions parenchymateuses, tandis que dans l'h patite auto-immune, il y a une phase pr coce d'une destruction cutan e s v re suivie rapidement de cicatrices. Pour des raisons peu claires, cette vague pr coce de l sions h patocytaires est souvent subclinique. Les caract ristiques suivantes sont typiques de l'h patite auto-immune : N crose et inflammation, indiqu es par une h patite d'interface extensiveou des foyers confluents (p rivenulaire ou pontage)n crosisorpa collapsus renchymateux Une maladie clinique aigu est une pr sentation courante (40 %) ; Parfois, la maladie est fulminante et volue vers une enc phalopathie h patique dans les 8 semaines suivant l'apparition. La mortalit chez les patients atteints d'h patite auto-immune s v re non trait e est d'environ 40 % dans les 6 mois suivant le diagnostic, et la cirrhose se d veloppe chez au moins 40 % des survivants. Par cons quent, le diagnostic et l'intervention sont imp ratifs. Le traitement immunosuppresseur est g n ralement efficace, entra nant une r mission chez 80 % des patients et permettant une survie long terme. La maladie en phase terminale est une indication pour la transplantation h patique. Le taux de survie 10 ans apr s une greffe du foie est de 75 %, mais une r cidive de l'organe transplant se produit dans 20 % des cas. R SUM Il existe deux principaux types d'h patite auto-immune : L'h patite auto-immune de type 1 est le plus souvent observ e chez les femmes d' ge moyen et est typiquement associ e des anticorps antinucl aires et anti-muscles lisses. L'h patite auto-immune de type 2 est le plus souvent observ e chez les enfants ou les adolescents, et elle est associ e des auto-anticorps anti-bio-h patiques. L'h patite auto-immune peut soit se d velopper avec une maladie aigu rapidement progressive, soit suivre une trajectoire indolente ; Je me suis amus , les deux sont susceptibles de conduire une insuffisance h patique. Cellules plasmatiqueszone pro minente et caract ristique composant de l'infiltration inflammatoire dans les chantillons de biopsie. En tant que principal organe m tabolisant et d toxifiant des m dicaments dans le corps, le foie est sujet aux l sions d'un large ventail de produits chimiques th rapeutiques et environnementaux. Les l sions peuvent r sulter d'une toxicit directe, peuvent survenir lors de la conversion h patique d'un compos x nobiotique en une toxine active, ou peuvent tre produites par des m canismes immunitaires, tels que le m dicament ou un m tabolite agissant comme un hapt ne pour convertir une prot ine cellulaire en un immunog ne. Un diagnostic de l sions h patiques induites par un m dicament ou une toxine peut tre pos sur la base d'une association temporelle entre les l sions h patiques et l'exposition au m dicament ou la toxine, la r cup ration (g n ralement) apr s l' limination de l'agent incitatif et l'exclusion d'autres causes potentielles. L'exposition une toxine ou un agent th rapeutique doit toujours tre incluse dans le diagnostic diff rentiel de toute forme de maladie du foie. Les principes r gissant les dommages caus s par les drogues |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | et les substances toxiques sont abord s au chapitre 8. Il suffit ici de noter que les r actions m dicamenteuses peuvent tre pr visibles (intrins ques) ou impr visibles (idiosyncrasiques). http://ebooksmedicine.net Tableau 16.3 Tendances des l sions h patiques induites par les m dicaments et les toxines Caract ristiques morphologiques des l sions Exemples d'agents associ s Cholestastique Blandhepatocellulairecholestase, sansContraceptifetanabolisantsst ro des, antibiotiques, HAARTinfl ammation Cholestatatich patiteCholestase avec n crose lobulaire et inflammation ; Les antibiotiques, les ph nothiazines, les statines peuvent montrer une destruction des voies biliaires H patocellulairen crose tachet eH patocyt croseM thyldopa,ph nyto ne N crose massiveAc taminoph ne,halothane Glycol pathieGrosse et petite gouttelette thanol, corticost ro des, m thotrexate, nutrition parent rale totale St atose microv siculaire (diffusesmalldropletfat)Valproate,t tracycline,aspirine (syndrome de Reye),HAART St atoh patite avec Mallory-Denkbodies thanol, amiodarone FibroseetcirrhoseFibrose p riportale&p ricellulaireAlcool,m thotrexate, nalapril,vitamineAandotherr tine o des Granulomes pith lio des non cas antsSulfamides,amiodarone,isoniazide L sions vasculairesSyndrome d'obstruction sinuso dale (veino-occlusifChimioth rapie forte dose, maladie du th de brousse) : oblit ration des veines centrales P lioseh patique : cavit s remplies de sang, non encadr es parAnabolisantsst ro des, tamoxif nendoth liales HAART, th rapie antir trovirale hautement activeAdapt de WashingtonK :Affections toxiques m taboliques du foie.InIacobuzio- DonahueCA,MontgomeryEA, diteurs :Pathologie gastro-intestinale et h patique, Philadelphie,2005,ChurchillLivingstone. Les r actions pr visibles aux m dicaments ou aux toxines affectent tous les individus de mani re dose-d pendante. Les r actions impr visibles d pendent des particularit s de l'h te, en particulier de la propension d velopper une r ponse immunitaire au stimulus antig nique ou de la vitesse laquelle l'agent peut tre m tabolis . Les deux types de blessures peuvent tre mise au point imm diate ou prenant des semaines ou des mois ( tableau 16.3 L'ac taminoph ne est une h patotoxine classique et pr visible, qui est aujourd'hui la cause la plus fr quente d'insuffisance h patique aigu n cessitant une transplantation aux tats-Unis. L'agent toxique n'est pas l'ac taminoph ne lui-m me, mais plut t des m tabolites toxiques produits par le syst me cytochrome P-450. Les l sions commencent dans les h patocytes centrolobulaires, mais s' tendent des lobules entiers dans les cas les plus graves. Parmi les exemples de m dicaments qui peuvent provoquer des r actions idiosyncrasiques, citons la chlorpromazine, un agent qui provoque la cholestase chez les patients qui sont lents la m taboliser, et l'halothane et ses d riv s, qui peuvent provoquer une h patite mortelle m diation immunitaire apr s une exposition r p t e. L'alcool est une cause bien connue de st atose h patique chez les adultes et peut se manifester histologiquement par une st atose, une st atoh patite et une cirrhose. Au cours des derni res ann es, il est devenu vident qu'une autre entit , la soi-disant st atose h patique non alcoolique (NAFLD) , peut imiter tout le spectre des changements h patiques associ s l'abus d'alcool. Comme les changements morphologiques de l'alcoolique et de la NAFLD sont indiscernables, ils sont discut s ensemble, suivis de la pathogen se et des caract ristiques cliniques distinctives de chaque entit . Trois types d'alt rations h patiques sont observ s dansla maladie du foie gras :la st atose (changement graisseux), l'h patite (atoh patite alcoolique ou atoh patite) et la fibrose. St atose h patocellulaire. L'accumulation de graisse h patocellulaire commence g n ralement depuis les h patocytes trilobulaires.Les gouttelettes lipidiques vont de petites (microv siculaires) grandes (macrov siculaires), les plus grandes remplissant et largissant la cellule et d pla ant le noyau. L'atose post rieure devient plus tendue, l'accumulation de lipides s' tend de la veine centrale aux h patocytes du lobule moyen, puis aux r gions p riportales ( Fig.16.16 Fig. 16.16 Maladie graisseuse du foie associ e la consommation chronique d'alcool. Un m lange de petites et de grosses gouttelettes de graisse (consid r es comme des vacuoles clairs) est le plus pro minent autour de la veine centrale et s' tend vers l'ext rieur jusqu'aux voies portes. Une certaine fibrose (color e en bleu) est pr sente dans un motif p risinuso dal caract ristique (coloration trichrome). (Avec l'aimable autorisation de la Dre Elizabeth Brunt, Universit de Washington, St. Louis, Missouri.) http://ebooksmedicine.net Fig. 16.17 L sions h patocytaires dans les maladies h patiques grasses associ es la consommation chronique d'alcool. (A)Cellules inflammatoires group es, marque le site d'un h patocyte anecrotique. AMa |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | llory-Denkbodyestpr sent dans un autre h patocyte (fl che). (B)H patocytes ballonn s (pointes de fl ches) associ s des cellules inflammatoires en grappes. Les fourches color es en m daillon 8 et 18 (marron) montrent une cellule ballonn e (ligne pointill e) dans laquelle les k ratines ont t inubiquitinyl es et se sont effondr es dans un corps immunor actif, laissant le cytoplasme vide . (Avec l'aimable autorisation du Dr Elizabeth Brunt, Universit de Washington, St. Louis, Missouri.) Macroscopiquement, les foies gras avec une st atose g n ralis e sont gros (pesant 4 6 kg ou plus), mous, jaunes et gras. St atoh patite. Ces changements sont g n ralement plus prononc s avec la consommation d'alcool que dans la NAFLD, mais peuvent tre observ s dans l'un ou l'autre : Ballon h patocytaire. Foyers uniques ou dispers ssous-gonflement et n crose ; En ce qui concerne la st atose, ces caract ristiques sont les plus pro minentes dans les r gions centrilobaires ( Fig.16.17A corps de Mallory-Denk. Ceux-ci consistent en des cheveaux enchev tr s de filaments interm diaires (y compris des k ratines ubiquitinyl es8 et Fig.16.17B Infiltration de neutrophiles. L'infiltration neutrophilique pr dominante peut p n trer dans le lobole et s'accumuler autour de l'h patite en d g n rescence, en particulier ceux contenant des corps de Mallory. Les lymphocytes et les macrophages peuvent galement tre observ s dans les voies portales ou le parenchyme. St atofibrose. Maladie du foie de toutes sortesshasa un mod le distinctif de cicatrisation. Comme d'autres changements, la fibrose appara t d'abord dans la r gion rilobulaire cente en tant que scl rose de la veine centrale. Les cicatrices p risinuso dales apparaissent ensuite dans l'espace de disjonction de la r gion centrilo-lobulaire, puis s' tendent vers l'ext rieur, individuellement ou en petits groupes d'h patocytes, dans un motif de cl ture en fil de fer (voir Fig.16.16 ). Tendillesde la fibrosefinalement li es au tractus portal, puis condens es pour cr er des septa fibreux portales centraux. Au fur et mesure que l'on s'impose, le foie prend un aspect anodulaire, cirrhotique. Parce que, dans la plupart des cas, la cause persistante est la subdivision continuelle des nodules tablis par de nouvelles cicatrices p risinuso dales qui conduisent la cirrhose micronodulaire ou la cirrhose de Laennec. Au d but de l' volution, le foie est jaun tre, gras et grossi, mais avec des dommages persistants au fil des ans, le foie se transforme en un organe brun, ivre et non gras compos de nodules cirrhotiques qui ont g n ralement un diam tre inf rieur 0,3 cm, plus petit que la plupart des h patites virales chroniques. Le foie cirrhotique en phase terminale peut entrer dans une phase d' puisement professionnel, d pourvu de changements et d'autres caract ristiques typiques. La majorit des cas de cirrhose cryptog nique, sans clair tiologie, sont aujourd'hui reconnus comme des NAFLD br l s . La consommation excessive d' thanol est l'origine de plus de 60 % des maladies chroniques du foie dans les pays occidentaux et repr sente 40 50 % des d c s dus la cirrhose. Parmi les effets ind sirables les plus importants de la consommation chronique d'alcool figurent les formes chevauchantes de st atose h patique li e l'alcool d j voqu es : (1) la st atose h patique, (2) l'h patite alcoolique et (3) la fibrose et la cirrhose, collectivement appel es maladie alcoolique du foie ( Fig. 16.18 Entre 90 % et 100 % des buveurs excessifs d veloppent une st atose h patique (c'est- -dire une st atose h patique), et parmi ceux-ci, 10 35 % d veloppent une h patite alcoolique, tandis que seulement 8 20 % des alcooliques chroniques d veloppent une cirrhose. La st atose, l'h patite alcoolique et la fibrose peuvent se d velopper s quentiellement ou ind pendamment, de sorte qu'elles ne repr sentent pas n cessairement un continuum s quentiel de changements. Le carcinome h patocellulaire survient chez 10 20 % des patients atteints de cirrhose alcoolique. L'ingestion court terme d'autant que 80 g d' thanol par jour (5 6 bi res ou 8 9 onces de liqueur 80 degr s) produit g n ralement de l gers changements h patiques r versibles, tels que la st atose h patique. Une consommation chronique de 40 80 g/jour est consid r e comme un facteur de risque limite de blessure grave. Pour des raisons qui peuvent tre li es la diminution du m tabolisme gastrique de l' thanol et aux diff rences de composition corporelle, les femmes sont plus sensibles que les hommes aux l sions h patiques. Il semble que la fr quence et la quantit d'alcool peuvent affecter le risque de d veloppement d'une maladie du foie. Par exemple, la consommation excessive d'alcool provoque plus de http://ebooksmedicine.net Fig.16.18 Maladie alcoolique du foie. Les interrelations entre la st atose h patique, l'alcoolique L'h patite et la cirrhose alcoolique sont montr es et les principales caract ristiques morp |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | hologiques sont num r es. Comme nous l'avons vu dans le texte, la st atose, l'h patite alcoolique et la st atofibrose peuvent toutes se d velopper ind pendamment et non le long d'un continuum. l sions h patiques que celles associ es une consommation r guli re et plus faible. tant donn que toutes les personnes qui boivent n'ont pas toutes les complications num r es, des facteurs de risque individuels, peut- tre g n tiques, doivent exister, mais aucun marqueur fiable de susceptibilit n'est connu. En l'absence d'une compr hension claire des facteurs qui influencent les l sions h patiques, il est difficile d'affirmer ce qui constitue un niveau s r de consommation d'alcool. La st atose h patocellulaire est caus e par l'alcool par plusieurs m canismes. Tout d'abord, le m tabolisme de l' thanol par l'alcool d shydrog nase et l'ac tald hyde d shydrog nase g n re de grandes quantit s de nicotinamide-ad nine dinucl otide (NADH), ce qui augmente la d rivation des substrats du catabolisme vers la biosynth se des lipides. Deuxi mement, l' thanol alt re l'assemblage et la s cr tion des lipoprot ines. L'effet net est de provoquer l'accumulation de lipides intracellulaires. La cause de l'h patite alcoolique est incertaine, mais elle peut provenir d'un ou plusieurs des sous-produits toxiques suivants de l' thanol et de ses m tabolites : L'ac tald hyde (un m tabolite majeur de l' thanol) induit la peroxydation lipidique et la formation d'adduits ac tald hyde-prot ine, ce qui peut perturber le cytosquelette et la fonction membranaire. L'alcool affecte directement la fonction mitochondriale et la fluidit membranaire. Les esp ces r actives de l'oxyg ne g n r es lors de l'oxydation de l' thanol par le syst me d'oxydation microsomale de l' thanol r agissent avec les membranes et les prot ines et les endommagent. Les esp ces r actives de l'oxyg ne sont galement produites par les neutrophiles, qui s'infiltrent dans les zones de n crose h patocytaire. tant donn que la production d'ac tald hyde et de radicaux libres est maximale dans la r gion centrolobulaire, cette r gion est la plus sensible aux l sions toxiques. Les fibroses p ricellulaires et sinuso dales se d veloppent d'abord dans cette zone du lobule. L'h patite virale concomitante, en particulier l'h patite C, est un acc l rateur majeur de maladies du foie chez les alcooliques. La pr valence de l'h patite C chez les personnes atteintes d'une maladie alcoolique du foie est d'environ 30 % (et vice versa). Pour des raisons inconnues, la cirrhose ne se d veloppe que chez une petite fraction des alcooliques chroniques. Avec l'abstinence compl te, une r gression au moins partielle de la cicatrisation se produit, et le foie micronodulaire se transforme par r g n ration parenchymateuse en un organe cirrhotique macronodulaire (voir 16.6 ) ; Rarement, il y a une r gression compl te de la cirrhose. La st atose alcoolique peut tre anodine ou entra ner une h patom galie avec de l g res l vations de la bilirubine s rique et de la phosphatase alcaline. Une atteinte h patique s v re est inhabituelle. Le sevrage alcoolique et la mise en place d'un r gime alimentaire ad quat constituent un traitement suffisant. On estime qu'il faut 15 20 ans de consommation excessive d'alcool pour d velopper une cirrhose alcoolique, mais l'h patite alcoolique peut survenir apr s seulement quelques semaines ou quelques mois d'abus d'alcool. Le d but est g n ralement aigu et suit souvent une consommation d'alcool particuli rement forte. Les sympt mes et les anomalies de laboratoire varient de minimes graves. La plupart des patients pr sentent un malaise, une anorexie, une perte de poids, une g ne abdominale sup rieure, une h patom galie sensible et de la fi vre. Les signes typiques comprennent une hyperbilirubin mie, des taux s riques lev s de phosphatase alcaline et une leucocytose neutrophile. Les alanine s riques et les aspartates aminotransf rases sont lev es, mais restent g n ralement inf rieures 500 U/mL. Les perspectives sont impr visibles ; Chaque pisode d'h patite alcoolique comporte un risque de d c s de 10 20 %. Avec des pisodes r p t s, la cirrhose appara t chez environ un tiers des patients en quelques ann es. Les manifestations de la cirrhose alcoolique sont similaires celles des autres formes de cirrhose. Dans les alcooliques, l' thanol peut tre la principale source de calories dans l'alimentation, rempla ant d'autres nutriments et entra nant une malnutrition et des carences en vitamines (par exemple, thiamine, vitamine B12). ces effets s'ajoute une alt ration de la fonction digestive, principalement li e des l sions chroniques des muqueuses gastriques et intestinales et la pancr atite. Les perspectives long terme pour les patients alcooliques atteints d'une maladie du foie sont variables. L'aspect le plus important du traitement est l'abstinence d'alcool. Le taux de survie 5 ans approche les 90 % chez les abstinents qui ne souffrent pas de jaunis |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | se, d'ascite et d'h mat m se, mais tombe 50 % 60 % chez les personnes qui continuent boire. Parmi les personnes atteintes d'une maladie h patique alcoolique en phase terminale, les causes imm diates de d c s sont les suivantes : Infection intercurrente ( laquelle les personnes atteintes sont pr dispos es) Carcinome h patocellulaire (3 6 % des cas) La maladie alcoolique du foie se manifeste par trois manifestations principales, la st atose h patique, l'alcoolich patine et la cirrhose, qui peuvent survenir seules ou en combinaison. La cirrhose se d veloppe g n ralement apr s plus de 10 ans de consommation excessive d'alcool, mais ne se produit qu' une faible proportion d'alcooliques chroniques ; alcooliquecirrhoseasimilairesigne clinique et sympt mesascirrhose caus e parune h patite virale. Les multiples effets pathologiques de l'alcool comprennent des modifications du m tabolisme des lipides, une diminution de l'exportation de lipoprot ines, une l sion cellulaire caus e par des esp ces r actives de l'oxyg ne et des m tabolites de l'alcool. La NAFLD est une affection courante dans laquelle la st atose h patique se d veloppe chez les personnes qui ne boivent pas d'alcool. Le foie peut pr senter l'un des trois types de changements mentionn s ci-dessus (st atose, st atoh patite et cirrhose), bien qu'en moyenne l'inflammation soit moins importante que dans les maladies alcooliques du foie. Le terme st atoh patite non alcoolique (NASH) est utilis pour d crire les caract ristiques cliniques manifestes des l sions h patiques, telles que l' l vation des transaminases, et les caract ristiques histologiques de l'h patite d j discut es. La NAFLD est syst matiquement associ e la r sistance l'insuline et au syndrome m tabolique (Chapitre 8). D'autres anomalies fr quemment associ es sont les suivantes : Diab te de type 2 (ou ant c dents familiaux de la maladie)Ob sit , principalement l'ob sit centrale (indice de masse corporelle >30 kg/m2 chez les Blancs et >25 kg/m2 chez les Asiatiques) Dyslipid mie (hypertriglyc rid mie, cholest rol lipoprot ines de haute densit basse, cholest rol lipoprot ines de basse densit lev ) Les principaux v nements initiateurs de la NAFLD semblent tre le d veloppement de l'ob sit et de la r sistance l'insuline, cette derni re dans le tissu adipeux et le foie. Ces facteurs se combinent pour augmenter la mobilisation des acides gras libres du tissu adipeux, qui sont absorb s par les h patocytes, et pour stimuler la synth se des acides gras dans les h patocytes. On estime que plus de la moiti des lipides pr sents dans les h patocytes de la NAFLD proviennent du tissu adipeux, la majeure partie du reste provenant de la synth se de novo dans les cellules h patiques. On ne sait pas pr cis ment comment l'accumulation de lipides dans les h patocytes pr dispose au d veloppement de la NASH et pourrait impliquer plusieurs m canismes interd pendants. Un exc s de lipides intrah patiques et de leurs interm diaires m taboliques augmente la r sistance l'insuline dans le foie et sensibilise les h patocytes aux effets toxiques des cytokines inflammatoires, qui sont produites en quantit s accrues dans le cadre du syndrome m tabolique. De plus, les h patocytes chez les patients atteints de NASH pr sentent des signes d'activation de l'inflammasome, peut- tre due des effets directs ou indirects de lipides particuliers, conduisant la lib ration locale de la cytokine pro-inflammatoire IL-1. D'autres produits du m tabolisme des lipides semblent tre directement toxiques pour les h patocytes ; les m canismes propos s comprennent une production accrue d'esp ces r actives de l'oxyg ne, l'induction du stress du RE, et perturbation de la fonction mitochondriale. Les l sions h patiques r sultant de ces diverses agressions provoquent l'activation des cellules stellaires, le d p t de collag ne et la fibrose h patique, ce qui, associ des l sions h patocytaires continues, conduit une NASH part enti re. La NAFLD est la cause la plus fr quente d' l vation accidentelle des transaminases s riques. La plupart des personnes atteintes de st atose sont asymptomatiques ; Les patients atteints de st atoh patite ou de fibrose active peuvent galement tre asymptomatiques, mais certains peuvent pr senter de la fatigue, un malaise, une g ne dans le quadrant sup rieur droit ou des sympt mes plus graves de maladie h patique chronique. Une biopsie h patique est n cessaire pour identifier la NASH et la distinguer de la NAFLD non compliqu e. Heureusement, la fr quence de progression de la st atose la st atoh patite active, puis de la st atoh patite active la cirrhose est faible ( Fig. 16.19 ). N anmoins, la NAFLD est consid r e comme un contributeur important la pathogen se de la cirrhose cryptog nique . Parce qu'ils partagent des facteurs de risque communs, l'incidence des maladies coronariennes est galement accrue chez les patients atteints de NAFLD. Le traitement actuel vise r d |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | uire l'ob sit et inverser la r sistance l'insuline. Les modifications du mode de vie qui entra nent une perte de poids (r gime alimentaire et exercice) semblent tre la forme de traitement la plus efficace. La NAFLD p diatrique devient un probl me croissant mesure que l'ob sit et le syndrome m tabolique approchent des proportions pid miques. Chez les enfants, l'apparence des l sions histologiques est quelque peu diff rente, car l'inflammation et la cicatrisation ont tendance tre plus importantes dans les voies portes et les r gions p riportales, et les infiltrats mononucl aires plut t que les infiltrats neutrophiles pr dominent. http://ebooksmedicine.net Fig. 16.19 Ant c dents naturels de la maladie h patique grasse non alcoolique. La maladie h patique grasse isol e pr sente un risque minime de progression de la rhose ou d'augmentation de la mortalit , tandis que les non-alcooliques de l'h patite pr sentent une augmentation de la mortalit globale ainsi qu'un risque accru de cirrhose et de carcinome patocellulaire. St atose h patique non alcoolique (NAFLD) St atose h patique isol e NASH Cirrhose D compens e CHC St atoh patite non alcoolique (NASH) >80% ~11% sur 15 ans, mais variabilit significative ~31% sur 8 ans ~7% sur 6,5 ans 1. Progression nulle ou tr s minime vers la cirrhose 2. Pas d'augmentation du risque de d c s par rapport la population g n rale La maladie du foie non alcoolique (NAFLD) est associ e au syndrome m tabolique, l'ob sit , au diab te de type 2 et l'yslipid mie et/ou l'hypertension. La NAFLD peut pr senter tous les changements associ s la maladie du foie alcoolique :st atose, pneumopathie non alcoolique (N ASH) et cirrhose, bien que les caract ristiques de la st atoh patite (tels que le ballonnement des paules, les corps de Mallory et l'infiltration neutrophile) sont souvent moins importantes qu'elles ne le sont dans les l sions li es l'alcool. La NAFLD p diatrique est de plus en plus reconnue comme l'ob sit pid mique s' tendant aux groupes de tricages p diatriques, bien que le sch ma histologique diff re quelque peu de celui observ chez les adultes. Bien qu'il existe de nombreuses maladies h patiques m taboliques h r ditaires, seules quelques entit s relativement courantes et int ressantes sur le plan pathog ne sont abord es ici : l'h mochromatose h r ditaire, la maladie de Wilson et le d ficit en alpha-1-anti-trypsine ( 1AT). L'h mochromatose est caus e par une absorption excessive du fer, qui se d pose principalement dans les organes parenchymateux tels que le foie et le pancr as, ainsi que dans le c ur, les articulations et les organes endocriniens. Elle r sulte le plus souvent d'une maladie h r ditaire, l'h mochromatose h r ditaire. Lorsque l'accumulation de fer se produit sous forme de Cons quence de l'administration parent rale de fer, g n ralement sous forme de transfusions, on parle d'h mochromatose acquise. La surcharge secondaire en fer peut galement compliquer les maladies associ es une rythropo se inefficace persistante, en particulier la thalass mie et les syndromes my lodysplasiques (chapitre 12). Comme nous l'avons vu au chapitre 12, la r serve totale de fer dans le corps varie de 2 6 g chez les adultes normaux ; Environ 0,5 g est stock dans les h patocytes. En cas d'h mochromatose s v re, le fer total peut d passer 50 g, dont un tiers s'accumule dans le foie. Les cas pleinement d velopp s pr sentent (1) une cirrhose micronodulaire ; (2) diab te sucr (jusqu' 80 % des patients) ; et (3) une pigmentation anormale de la peau (jusqu' 80 % des patients). Parce qu'il n'y a pas d'excr tion de fer r gul e par l'organisme, la teneur corporelle totale en fer est troitement r gul e par l'absorption intestinale. Comme nous l'avons vu au chapitre 12, l'hepcidine est une hormone peptidique circulante qui agit comme un r gulateur n gatif cl de l'absorption intestinale du fer. Diverses mutations dans plusieurs g nes ont t d crites dans l'h mochromatose h r ditaire, qui abaissent toutes les niveaux d'hepcidine ou diminuent la fonction de l'hepcidine. Quel que soit le d faut sous-jacent, le r sultat net est une augmentation de l'absorption intestinale du fer alimentaire, conduisant une accumulation de 0,5 1 g de fer par an. Le g ne mut le plus fr quemment chez les patients atteints d'h mochromatose h r ditaire est HFE, qui est situ sur le chromosome 6 proximit du groupe de g nes HLA. HFE code pour une mol cule de classe HLA I qui r gule la synth se de l'hepcidine dans les h patocytes. La mutation HFE la plus courante est une substitution de cyst ine tyrosine l'acide amin 282 (C282Y). Cette mutation, qui inactive la prot ine HFE, est pr sente chez plus de 70 % des patients diagnostiqu s avec une h mochromatose h r ditaire et est plus fr quente dans les populations europ ennes. Plusieurs autres mutations peuvent galement donner lieu http://ebooksmedicine.net h mochromatose, notamment d'autres mutations de l'HFE ainsi q |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | ue des mutations du r cepteur de la transferrine 2 et de l'hepcidine elle-m me. L' tat clinique associ est plus b nin avec certaines de ces mutations alternatives et plus grave avec d'autres, l'enfance. Quelle que soit la cause sous-jacente, l'apparition de la maladie se produit g n ralement apr s l'accumulation de 20 g de fer stock . Un exc s de fer semble tre directement toxique pour les tissus h tes. Les m canismes des l sions h patiques sont les suivants : Stimulation de la formation de collag ne par l'activation des cellules stellaires h patiquesDommages l'ADN par des esp ces r actives de l'oxyg ne, entra nant des l sions cellulaires mortelles ou une pr disposition au CHC Les effets d l t res du fer sur les cellules qui ne sont pas mortellement bless es sont r versibles, et l' limination de l'exc s de fer avec un traitement favorise la r cup ration de la fonction tissulaire. MORPHOLOGIELes modifications morphologiques de l'h mochromatose s v re se caract risent principalement par(1) le d p t tissulaire d'h mosid rine dans les organes suivants (ordre d croissant de gravit ) :foie,pancr as,myocarde,hypophyse,glande surr nale,thyro de et glandes parathyro des,articulations et peau ; (2) cirrhose ; et (3) la fibrose pancr atique. Dans le foie, le fer se manifeste d'abord sous forme d'h mosid rines jaunes dor es dans le cytoplasme des h patocytes p riportals, qui peuvent tre histochimiquement color s en bleu de Prusse ( Fig.16.20 ). Avec l'augmentation de la charge en fer, il y a un d p t progressif dans les cellules de l'alobule, du bileductepithelium et des cellules sup rieures. ce stade, le foie est g n ralement l g rement largi et brun chocolat. Les cloisons fibreuses se d veloppent lentement, se lient les uns aux autres et, finalement, conduisent la cirrhose dans un foie intens ment pigment (brun tr s fonc noir). Le pancr as devient galement pigment , acquiert une fibrose interstitielle diffuse et peut pr senter une parenchymalatrophie. H mosid rine sfounddansles cellules de l' le et parfois dans le fibrestroma interstitiel. Le c ur est souvent largi, avec des granules d'h mosid rine dans les fibres yocardiques. La pigmentation peut induire une coloration du yocarde. Une fibrose interstitielle d licate peut appara tre. Bien que la pigmentation de la peau soit en partie attribuable la d position de l'h mosid rine dans les macrophages et les fibroblastes dermiques, la plupart des colorants r sultent d'une augmentation de la production de m lanine pidermique. La combinaison de ces pigments rend la peau gris ardoise. Avec l'h mosid rineposition dans les muqueuses synoviales articulaires, une anacutesynovite peut se d velopper. Il existe galement une d position excessive de pyrophosphate de calcium, qui endommage le cartilage articulaire et produit parfois une arthrose invalidante, appel e pseudogoutte. Avec l'apparition d'une cirrhose, les testicules peuvent devenir atrophiques. Les sympt mes apparaissent g n ralement plus t t chez les hommes que chez les femmes, car les saignements menstruels limitent l'accumulation de fer jusqu' la m nopause. Il en r sulte un rapport homme/femme de surcharge en fer cliniquement significative d'environ 5:1 7:1. Dans la forme la plus courante caus e par des mutations HFE, les sympt mes apparaissent g n ralement dans les cinqui me et sixi me d cennies de la vie chez les hommes et plus tard chez les femmes. Avec le d pistage de la population, il est devenu clair que l'homozygotie pour la mutation HFE la plus courante (C282Y) pr sente une p n trance variable ; Ainsi, le d veloppement de la maladie n'est pas in vitable, probablement parce que d'autres facteurs g n tiques et environnementaux influencent le taux d'accumulation de fer. Fig. 16.20 H mochromatose h r ditaire.Dans cette section color e en bleu de Prusse, le fer h patocellulaire appara t bleu. L'architecture parenchymateuse est normale ce stade de la maladie, et elle est dot e d'un fer si abondant. Les principales manifestations sont l'h patom galie, les douleurs abdominales, la pigmentation de la peau (en particulier dans les zones expos es au soleil), l'hom ostasie du glucose d rang e ou le diab te sucr franc d la destruction des lots pancr atiques, le dysfonctionnement cardiaque (arythmies, cardiomyopathie) et l'arthrite atypique. Chez certains patients, la plainte se pr sentant est l'hypogonadisme (par exemple, am norrh e chez la femme, impuissance et perte de libido chez l'homme). Comme nous l'avons mentionn , la maladie cliniquement apparente est plus fr quente chez les hommes et devient rarement vidente avant l' ge de 40 ans. La mort peut r sulter d'une cirrhose ou d'une maladie cardiaque. Chez les personnes atteintes d'une maladie non trait e, le risque de CHC est multipli par 200, probablement en raison des l sions h patiques continues et des effets g notoxiques des oxydants g n r s par le fer dans le foie. Heureusement, l'h mochromatose peut tre diagnostiqu e bien |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | avant que des l sions tissulaires irr versibles ne se produisent. Le d pistage des membres de la famille des probands est important. Les h t rozygotes accumulent galement un exc s de fer, mais pas un niveau qui cause des l sions tissulaires importantes. l'heure actuelle, la plupart des patients atteints d'h mochromatose sont diagnostiqu s au stade subclinique et pr cirrhotique en raison de mesures de routine du fer s rique (dans le cadre d'un autre bilan diagnostique). Une phl botomie r guli re entra ne une limination progressive de l'exc s de fer dans les tissus, et avec ce traitement simple, l'esp rance de vie est normale. La maladie de Wilson est une maladie autosomique r cessive caus e par une mutation du g ne ATP7B, qui entra ne une alt ration de l'excr tion de cuivre dans la bile et une incapacit incorporer le cuivre dans la c ruloplasmine. Ce trouble est marqu par l'accumulation de niveaux toxiques de cuivre dans de nombreux tissus et organes, principalement le foie, le cerveau et les yeux. Normalement, 40 % http://ebooksmedicine.net 60 % du cuivre ing r (2 5 mg/jour) est absorb dans le duod num et l'intestin gr le proximal, d'o il est transport complex avec de l'albumine et de l'histidine vers le foie. Ici, le cuivre libre se dissocie et est absorb par les h patocytes, o le cuivre est incorpor dans les enzymes et l' 2-globuline (apoc ruloplasmine) pour former la c ruloplasmine, qui est s cr t e dans le sang. La c ruloplasmine contient 90 95 % du cuivre plasmatique. La c ruloplasmine circulante est finalement d sialyl e, endocytos e par le foie et d grad e dans les lysosomes, apr s quoi le cuivre lib r est excr t dans la bile. Cette voie de d gradation/excr tion est la principale voie d' limination du cuivre. Le g ne ATP7B, situ sur le chromosome 13, code pour une ATPase transmembranaire transportant le cuivre qui est exprim e sur la membrane canaliculaire h patocytaire. L' crasante majorit des patients atteints de la maladie de Wilson sont des h t rozygotes compos s avec diff rentes mutations de perte de fonction affectant chaque all le ATP7B. La fr quence globale des all les mut s est de 1:100 et la pr valence de la maladie est d'environ 1:30 000 1:50 000. La perte de la fonction de la prot ine ATP7B alt re le transport du cuivre dans la bile et l'incorporation du cuivre dans la c ruloplasmine, qui n'est pas s cr t e sous sa forme apoc ruloplasmine. Ces anomalies entra nent une accumulation de cuivre dans le foie et une diminution de la c ruloplasmine plasmatique. L'accumulation de cuivre provoque des l sions h patiques par la production d'esp ces r actives de l'oxyg ne par la r action de Fenton (chapitre 3). Finalement, le cuivre non li la c ruloplasmine est lib r des h patocytes l s s dans la circulation, provoquant l'h molyse des globules rouges et permettant au cuivre de se d poser dans d'autres tissus, tels que le cerveau, les corn es, les reins, les os, les articulations et les glandes parathyro des. De mani re concomitante, l'excr tion urinaire de cuivre augmente nettement par rapport ses niveaux minuscules normaux. Les modifications h patiques sont variables, allant de relativement faible massive de nombreux autres processus pathologiques. Il peut y avoir une modification graisseuse l g re mod r e (st atose) associ e une h patocyst crose focale. H patite aigu , fulminante canmimicaiguh patite virale. L'h patite chronique dans la maladie de Wilson pr sente une inflammation mod r e s v re et une h pato-cyt nocrose, des zones de changement inhabituel et des caract ristiques d'h patite st atosyst patite (ballonnement h patocytaire avec des corps mallores pro minents). Cas avanc s, une cirrhose peut tre observ e. Le d p t de cuivre dans les h patocytes peut tre mis en vidence par des colorants sp ciaux (coloration la rhodamine pour le cuivre, ou coloration pour les prot ines associ es au cuivre). Presque tous les patients atteints d'une atteinte neurologique d veloppent des l sions oculaires appel es anneaux de Kayser-Fleischer, vertes brunesd p ts de cuivre dans les membres de la corn e. L' ge d'apparition et le tableau clinique de la maladie de Wilson sont extr mement variables. Les sympt mes apparaissent g n ralement entre 6 et 40 ans. Les maladies h patiques aigu s ou chroniques sont des caract ristiques courantes. Les manifestations neuropsychiatriques sont les premi res caract ristiques dans la plupart des cas restants et r sultent d'un d p t de cuivre dans les ganglions de la base. Le diagnostic de la maladie de Wilson repose sur de faibles taux s riques de c ruloplasmine, une augmentation de la teneur en cuivre h patique (le test le plus sensible) et une augmentation de l'excr tion urinaire de cuivre (le test le plus sp cifique). Une teneur en cuivre h patique sup rieure 250 g par gramme de poids sec du foie est consid r e comme diagnostique, mais n'est sensible qu' environ 80 %. Chez les personnes ayant des taux de cuivre |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | h patique plus faibles, le diagnostic d pend d'autres anomalies, telles qu'une l vation du cuivre urinaire, une faible c ruloplasmine s rique et la pr sence d'anneaux de Kayser-Fleischer. Contrairement l'h mochromatose h r ditaire, o le nombre limit de variantes g n tiques rend les tests g n tiques assez simples, le grand nombre de mutations causales diff rentes dans ATP7B7 complique l'utilisation du s quen age de l'ADN comme test de diagnostic. Les taux s riques de cuivre n'ont pas non plus de valeur diagnostique, car ils peuvent tre faibles, normaux ou lev s, selon le stade de la maladie du foie. La reconnaissance pr coce et le traitement long terme par ch lation du cuivre (avec la D-p nicillamine ou la Trientine) ou le traitement base de zinc (qui inhibe l'absorption du cuivre dans l'intestin) ont consid rablement modifi le parcours habituel de descente progressive. Les personnes atteintes d'h patite ou de cirrhose avanc e ont besoin d'une greffe de foie, qui peut tre curative. Le d ficit en 1-anti-trypsine est une maladie autosomique r cessive caract ris e par de tr s faibles niveaux d' 1-antitrypsine circulante ( 1AT) caus e par des mutations qui entra nent un mauvais repliement de l' 1AT. La fonction principale de l' 1AT est d'inhiber les prot ases, en particulier l' lastase des neutrophiles, la cathepsine G et la prot inase 3, qui sont lib r es par les neutrophiles aux sites d'inflammation. Le d ficit en 1AT conduit au d veloppement d'un emphys me pulmonaire car l'activit des prot ases destructrices n'est pas inhib e (Chapitre 13). Il provoque galement une maladie du foie la suite de l'accumulation h patocellulaire de la prot ine 1AT mal repli e. L' 1AT est une petite glycoprot ine plasmatique de 394 acides amin s synth tis e principalement par les h patocytes. Le g ne, situ sur le chromosome 14, est tr s polymorphe. Au moins 75 variants 1AT ont t identifi s, class s par ordre alphab tique par leur migration relative sur un gel iso lectrique. La notation g n rale est Pi pour inhibiteur de prot ase et une lettre alphab tique pour la position sur le gel ; Deux lettres d signent le g notype des deux all les. Le g notype le plus courant est le PiMM, pr sent chez 90% des individus (le type sauvage ). La mutation cliniquement significative la plus courante est PiZ ; Les homozygotes PiZZ ont des niveaux d' 1AT circulants qui ne sont que de 10% de la normale. Ces personnes pr sentent un risque lev de d velopper une maladie clinique. Les all les variants sont codominants et, par cons quent, les h t rozygotes PiMZ ont des taux plasmatiques interm diaires d' 1AT. Parmi les personnes d'origine nord-europ enne, l' tat PiZZ touche 1 naissance vivante sur 1800. En raison de la pr sentation pr coce de la maladie h patique, le d ficit en 1AT est la maladie h patique g n tique la plus fr quemment diagnostiqu e chez les nourrissons et les enfants. Le polypeptide PiZ est sujet un mauvais repliement et une agr gation en raison de la substitution d'un seul acide amin glutamine-lysine http://ebooksmedicine.net r sidu 342 (E342K). Cela cr e son tour un stress du r ticulum endoplasmique et d clenche la r ponse prot ique d pli e, ce qui conduit finalement l'apoptose. Il convient de souligner que les l sions h patiques sont caus es par un mauvais repliement des prot ines, tandis que les l sions pulmonaires conduisant l'emphys me proviennent de la perte de la fonction 1AT et d'une activit excessive de la prot ase. Bien que tous les individus portant le g notype PiZZ accumulent 1AT-Z dans le r ticulum endoplasmique des h patocytes, seulement 10 15 % d veloppent une maladie h patique clinique manifeste ; Ainsi, d'autres facteurs g n tiques ou environnementaux doivent galement jouer un r le dans le d veloppement des maladies du foie. Fig.16.21 ). Les h patocytes p riportals sont les plus touch s de mani re pr coce et b nigne, tandis que les h patocytes lobulaires centraux sont touch s plus tard ou plus s v rement. D'autres caract ristiquespathologiques varient, allant de l'h patite la fibrose ou la cirrrhose. L'h patite n onatale avec ict re cholestatique appara t chez 10 20 % des nouveau-n s pr sentant un d ficit en 1AT. l'adolescence, les sympt mes peuvent tre li s l'h patite ou la cirrhose. Les crises d'h patite peuvent s'att nuer avec une gu rison compl te apparente, ou elles peuvent devenir chroniques et conduire progressivement la cirrhose. Alternativement, la maladie peut rester silencieuse jusqu' ce que la cirrhose apparaisse au milieu ou la fin de la vie adulte. Le CHC se d veloppe chez 2 3 % des adultes PiZZ, g n ralement dans le cadre d'une cirrhose. Le traitement d finitif de la maladie h patique s v re est la transplantation h patique. Chez les patients atteints d'une maladie pulmonaire, il est crucial d' viter de fumer des cigarettes, car le tabagisme entra ne une accumulation de neutrophiles et une lib ration d' lastase dans le poumo |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | n qui n'est pas inactiv e en raison d'un manque d' 1AT. L'action incontest e des prot ases d riv es des neutrophiles d truit les fibres lastiques dans les parois alv olaires, conduisant l'emphys me (Chapitre 13). Fig. 16.21 Carence en 1-Anti-trypsine.Coloration p riodique de l'acide de Schiff (PAS) apr s diastasedigestion du foie, met en vidence le magentacy-toplas-microgranules caract ristiques. L'h mochromatose est le plus souvent caus e par des mutations du g ne HFE et, moins fr quemment, par des mutations dans d'autres g nes, qui entra nent toutes une diminution des niveaux ou de la fonction de l'hepcidine et une augmentation de l'absorption intestinale du fer. Elle se caract rise par une accumulation de fer dans le foie, le pancr as et d'autres tissus. La maladie de Wilson est caus e par des mutations de perte de fonction dans le transporteur de m tallation ATP7B, qui entra ne une accumulation de cuivre dans le foie, le cerveau (ganglions de la base nucl aire) et les yeux (Kayser-Fleischerrings). La maladie de Wilson a des effets sur le prot iforme rare, montrant des changements allant de la n crose h patique massive aigu la maladie du foie, l'h patite chronique et la cirrhose. La carence en 1AT est une maladie dans laquelle les mutations de l' 1AT entra nent un mauvais repliement, causant une toxicit h patique et une insuffisance fonctionnelle de l' 1AT dans le plasma. Cette carence expose les personnes touch es un risque lev avant le mphys me, en particulier le tabagisme. en raison des effets non oppos s des prot ases lib r es par les neutrophiles. La bile h patique remplit deux fonctions principales : (1) l' mulsification des graisses alimentaires dans la lumi re de l'intestin par l'action d tergente des sels biliaires, et (2) l' limination de la bilirubine, de l'exc s de cholest rol, des x nobiotiques et d'autres d chets qui ne sont pas suffisamment solubles dans l'eau pour tre excr t s dans l'urine. Les processus qui interf rent avec l'excr tion de la bile conduisent la jaunisse et l'ict re en raison de la r tention de bilirubine, et la cholestase (voir plus loin). La jaunisse peut survenir dans des contextes d'augmentation de la production de bilirubine (par exemple, h molyse extravasculaire des globules rouges), de dysfonctionnement des h patocytes (par exemple, h patite) ou d'obstruction de l' coulement de la bile (par exemple, un calcul biliaire inclus), qui peuvent perturber l' quilibre entre la production et la clairance de la bilirubine (r sum dans Tableau 16.4 ). Le m tabolisme de la bilirubine par le foie se d roule en quatre tapes : absorption par la circulation ; stockage intracellulaire ; conjugaison avec l'acide glucuronique ; et l'excr tion biliaire. Nous les aborderons ci-dessous. La bilirubine est le produit final de la d gradation de l'h me (Fig. Environ 85 % de la production quotidienne (0,2 0,3 g) provient de la d gradation des globules rouges s nescents par les macrophages de la rate, du foie et de la moelle osseuse. Le reste provient du renouvellement de l'h me h patique ou des h moprot ines (p. ex., les cytochromes P-450) et de la destruction des pr curseurs des globules rouges dans la moelle osseuse (chapitre 12). Quelle qu'en soit la source, l'h me oxyg nase intracellulaire oxyde l'h me en biliverdine ( tape 1 en Fig. 16.22 http://ebooksmedicine.net Tableau 16.4 Principales causes de jaunisse Production excessive de bilirubine An mie h molytiqueR sorption du sang la suite d'une h morragie interne (par exemple, saignement du tube digestif, h matomes) rythropo se inefficace (par exemple, an mie pernicieuse, thalass mie) Ict re physiologique du nouveau-n Maladie h patocellulaire diffuse (p. ex. h patite virale ou m dicamenteuse, cirrhose) Dysfonctionnement de la membrane canaliculaire induit par un m dicament (p. ex., contraceptifs oraux, cyclosporine)Dommages h patocellulaires ou toxicit (p. ex., h patite virale ou induite par un m dicament, nutrition parent rale totale, infection syst mique) Destruction inflammatoire des canaux biliaires intrah patiques (p. ex. cirrhose primarybiliaire, cholangite scl rosante primitive, maladie du greffon contre l'h te, transplantation h patique) Compression externe (p. ex., carcinome du pancr as) qui est imm diatement r duite la bilirubine par la biliverdine r ductase. La bilirubine ainsi form e est lib r e et se lie l'albumine s rique ( tape 2), ce qui est essentiel car la bilirubine est pratiquement insoluble dans les solutions aqueuses pH physiologique et galement tr s toxique pour les tissus. L'albumine transporte la bilirubine vers le foie, o la bilirubine est absorb e dans les h patocytes ( tape 3) et conjugu e avec une ou deux mol cules d'acide glucuronique par la bilirubine uridine diphosphate (UDP) glucuronyltransf rase (UGT1A1, tape 4) dans le r ticulum endoplasmique. Les glucuronides de bilirubine solubles dans l'eau et non toxiques sont ensuite excr t s dans la bile. |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | La plupart des glucuronides bilirubiniques sont d conjugu s dans la lumi re intestinale par les -glucuronidases bact riennes et d grad s en urobilinog nes incolores ( tape 5). Les urobilinog nes et les r sidus de pigment intact sont en grande partie excr t s dans les mati res f cales. Environ 20 % des urobilinog nes form s sont r absorb s dans l'il on et le c lon, retourn s au foie et r excr t s dans la bile. Une petite quantit d'urobilinog ne r absorb est excr t e dans l'urine. Les deux tiers des mati res organiques de la bile sont des sels biliaires, qui sont form s par la conjugaison des acides biliaires avec de la taurine ou de la glycine. Les acides biliaires, les principaux produits cataboliques du cholest rol, sont une famille de st rols hydrosolubles avec des cha nes lat rales carboxyl es. Les principaux acides biliaires humains sont l'acide cholique et l'acide ch nod soxycholique. Les acides biliaires sont des d tergents tr s efficaces. Leur r le physiologique principal est de solubiliser les lipides insolubles dans l'eau s cr t s par les h patocytes dans la bile, ainsi que de solubiliser les lipides alimentaires dans la lumi re intestinale. Quatre-vingt-quinze pour cent des acides biliaires s cr t s, conjugu s ou non, sont r absorb s par la lumi re intestinale et recirculent vers le foie (circulation ent roh patique), contribuant ainsi au maintien d'un grand nombre endog ne d'acides biliaires des fins digestives et excr trices. La bilirubine non conjugu e et la bilirubine conjugu e (bilirubine glucuronides) peuvent s'accumuler de mani re syst mique. Comme nous l'avons vu pr c demment, la bilirubine non conjugu e est pratiquement insoluble et troitement li e l'albumine. Par cons quent, il ne peut pas tre excr t dans l'urine, m me lorsque les taux sanguins sont lev s. Normalement, une tr s petite quantit de bilirubine non conjugu e est pr sente sous forme d'anion libre dans le plasma. Si les taux de bilirubine non conjugu e augmentent, cette fraction non li e peut se diffuser dans les tissus, en particulier le cerveau chez les nourrissons, et produire des l sions toxiques. La fraction plasmatique non li e augmente dans les maladies h molytiques graves ou lorsque les m dicaments liant les prot ines d placent la bilirubine de l'albumine. Par cons quent, la maladie h molytique du nouveau-n ( rythroblastose f tale) peut entra ner une accumulation de bilirubine non conjugu e dans le cerveau, ce qui peut causer de graves l sions neurologiques, appel es ict re Fig. 16.22 M tabolisme et limination de la bilirubine. (Chapitre 7). En revanche, la bilirubine conjugu e est soluble dans l'eau, non toxique et ne se lie que faiblement l'albumine. En raison de sa solubilit et de sa faible association avec l'albumine, l'exc s de bilirubine conjugu e dans le plasma peut tre excr t dans l'urine. Les taux s riques de bilirubine chez l'adulte normal varient entre 0,3 et 1,2 mg/dL. La jaunisse devient vidente lorsque les taux s riques de bilirubine d passent 2 2,5 mg/dL ; des taux aussi lev s que 30 40 mg/dL peuvent survenir en cas de maladie grave. Les causes de l'hyperbilirubin mie conjugu e et non conjugu e diff rent, de sorte que la mesure des deux formes est utile pour valuer un patient atteint de jaunisse. tant donn que la machinerie h patique de conjugaison et d'excr tion de la bilirubine n'arrive pas compl tement maturit avant l' ge de 2 semaines environ, presque tous les nouveau-n s d veloppent une hyperbilirubin mie non conjugu e transitoire et l g re, appel e jaunisse n onatale ou jaunisse physiologique du nouveau-n . Cela peut tre exacerb par l'allaitement, en raison de l'action des enzymes bilirubinconjugu es dans le lait maternel. N anmoins, la jaunisse prolong e chez le nouveau-n est anormale et est abord e plus loin dans la section . La jaunisse peut galement r sulter d'erreurs inn es du m tabolisme, notamment les suivantes : Le syndrome de Gilbert est une affection h r ditaire courante (7 % de la population) qui se manifeste par une hyperbilirubin mie non conjugu e fluctuante de gravit variable. La cause principale est une l g re diminution des taux h patiques de glucuronosyltransf rase attribu e une mutation du g ne codant, UGT1A1 ; Les polymorphismes du g ne peuvent jouer un r le dans l'expression variable de ce trouble. Le syndrome de Gilbert n'est associ aucune morbidit . En revanche, un d ficit s v re en glucuronosyltransf rase provoque une maladie rare appel e syndrome de Crigler-Najjar de type 1 qui est mortelle dans la petite enfance. Le syndrome de Dubin-Johnson r sulte d'une anomalie autosomique r cessive de la prot ine de transport responsable de l'excr tion h patocellulaire des glucuronides de bilirubine travers la membrane canaliculaire. Les personnes touch es pr sentent une hyperbilirubin mie conjugu e. Mis part un foie pigment fonc ( partir de m tabolites polym ris s de l' pin phrine, pas de bilirubine) et une h patom galie, l |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | es patients sont normaux. La cholestase est une affection caus e par une obstruction extrah patique ou intrah patique des canaux biliaires ou par des d fauts de s cr tion biliaire h patocytaire. Les patients peuvent pr senter une jaunisse, un prurit, des xanthomes cutan s (accumulation focale de cholest rol) ou des sympt mes li s une malabsorption intestinale, y compris des carences nutritionnelles en vitamines liposolubles A, D ou K. Une mise en vidence caract ristique du laboratoire est une l vation de la phosphatase alcaline s rique et de la -glutamyl transpeptidase (GGT), des enzymes pr sentes sur les membranes apicales des h patocytes et des cholangiocytes. MORPHOLOGIELes caract ristiques morphologiques de la cholestasie d pendent de sa gravit , de sa dur e etde sa cause sous-jacente. Co mmonto la fois obstructive et non obstructivecholestasiel'accumulation de pigment biliaire dans le renchyme h patique ( Fig.16.23 ). Allong svert-brun-brunsdebilesontvisibleindilatedbilecanaliculi. La rupture des canaux est en plomb de l'extravasation de la bile, qui est cytos e par les cellules de Kupffer. Les gouttelettes de pigment biliaire s'accumulent galement dans les h patocytes, qui peuvent prendre une apparence fine et mousseuse associ e une d g n rescence plumeuse. Parfois, des h patocytes apoptotiques peuvent galement tre observ s. La cause la plus fr quente d'obstruction des voies biliaires chez les adultes est la chol lithiase extrah patique (calculs biliaires, discut e plus loin), suivie d'obstructions malignes et de st noses post-chirurgicales. Les affections obstructives chez les enfants comprennent l'atr sie des voies biliaires, la mucoviscidose, les kystes chol doques (une anomalie kystique de l'arbre biliaire extrah patique) et les syndromes dans lesquels il n'y a pas suffisamment de canaux biliaires intrah patiques (syndromes de p nurie de canaux biliaires). Les caract ristiques morphologiques initiales de la cholestase ont t discut es et sont enti rement r versibles avec correction de l'obstruction. Une obstruction prolong e peut entra ner une cirrhose biliaire, dont nous parlerons plus loin. Fig. 16.23 Cholestase. (A)Caract ristiques morphologiques de la cholestase ( droite) et comparaison avec le foie normal ( gauche). Les chol statich patocytes(1)sont plus grands et associ s des espaces canaliculaires dilat s(2). Les cellules apoptotiques(3)m aybeseen,et les cellules de Kupffer(4) contiennent fr quemment des pigments biliaires r gurgit s. (B)Cholestase, montrant l'accumulation caract ristique de pigments biliaires dans le cytoplasme. http://ebooksmedicine.net La cholangite ascendante, infection bact rienne secondaire de l'arbre biliaire, peut compliquer l'obstruction des canaux. Les organismes ent riques tels que les coliformes et les ent rocoques sont des coupables courants. La cholangite se manifeste g n ralement par de la fi vre, des frissons, des douleurs abdominales et une jaunisse. La forme la plus grave de cholangite est la cholangite suppurative, dans laquelle la bile purulente remplit et distend les canaux biliaires. tant donn que la septic mie plut t que la cholestase a tendance dominer ce processus potentiellement grave, une valuation diagnostique et une intervention rapides sont imp ratives. tant donn que l'obstruction biliaire extrah patique se pr te souvent un traitement chirurgical, un diagnostic correct et rapide est imp ratif. En revanche, la cholestase due des maladies de l'arbre biliaire intrah patique ou une insuffisance s cr toire h patocellulaire (collectivement appel e cholestase intrah patique) n'est pas b n fique par la chirurgie ( moins d'une transplantation), et l' tat du patient peut tre aggrav par une intervention chirurgicale. Il est donc important d' tablir la base sous-jacente de la jaunisse et de la cholestase. MORPHOLOGIEL'obstruction cut biliaire, qu'elle soit intrah patique ou extrah patique, provoque une distension des ucts en amont, qui est souvent survenue. De plus, des r actions ductulaires apparaissent l'interface parenchymateuse portale le long des stromalesd males et des neutrophiles. La caract ristique de l'infection superimpos- lectrique (cholangite ascendante) est l'afflux de neutrophiles p riductaires dans le bileducte, l'h lium et la lumi re ( Fig.16.24 Si elles ne sont pas corrig es, l'inflammation et les r actions ductaires r sultant d'une obstruction biliaire chronique initient une fibrose p riportale, g n rant ventuellement une cirrhose biliaire secondaire ou obstructive ( Fig.16.25 ). Celles-ci prennent la forme d'une d g n rescence plumeuse tendue des h patocytes p riportales, d'un type de gonflement cytoplasmique souvent associ aux corps de Mallory et aux infarctus biliaires caus s par les effets d tergents de la bile extravas e. L'hyperbilirubin mie conjugu e prolong e chez le nouveau-n , appel e cholestase n onatale (par opposition l'ict re n onatal d j discut ) affecte environ 1 naissa |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | nce vivante sur 2500. Les principales affections l'origine de celle-ci sont (1) les cholangiopathies, principalement l'atr sie des voies biliaires (discut e plus loin), et (2) une vari t de troubles provoquant une hyperbilirubin mie conjugu e chez le nouveau-n , collectivement appel e h patite n onatale. Fig. 16.24 Obstruction aigu du canal large avec cholangite ascendante. La superposition des caract ristiques de l'obstruction du conduit ( d me, r action ductaire) est un infiltrat de neutrophiles impliquant l'uct bil , caract ristique de la cholangite ascendante. L'h patite n onatale n'est pas une entit sp cifique, ni n'a n cessairement une base inflammatoire. Il s'agit plut t d'une indication pour mener une recherche diligente de maladies h patiques toxiques, m taboliques et infectieuses reconnaissables, car plus de 85 % des cas ont des causes identifiables. La diff renciation de l'atr sie biliaire de la cholestase n onatale non obstructive est tr s importante, car le traitement d finitif de l'atr sie biliaire n cessite une intervention chirurgicale (proc dure Kasai), tandis que la chirurgie peut nuire un enfant atteint d'autres troubles. Heureusement, la discrimination peut tre faite sur la base de donn es cliniques dans environ 90 % des cas. Dans 10 % des cas, une biopsie h patique peut tre n cessaire pour distinguer une h patite n onatale d'une cholangiopathie identifiable. Les nourrissons touch s ont la jaunisse, l'urine fonc e, des selles claires ou acholiques et une h patom galie. Des degr s variables de dysfonction synth tique h patique peuvent tre identifi s, tels que l'hypoprothrombin mie. Fig. 16.25 Cirrhosecholangite biliairesecondaire primitive. http://ebooksmedicine.netFig. 16.26 H patite n onatale.Notez les h patocytes g ants multinucl s. Fig.16.26 )comprend la transformation cellulaire g ante des h patocytes, associ e un d sordre lobulaire, une focalelivercellapoptose et une cholestase ocellulaire et canaliculaire. Dans certains cas, ce mod le parenchymateux de l sion est galement accompagn d'une r action lombaire ductive et d'une fibrose des voies portales. L'atr sie des voies biliaires est d finie comme une obstruction compl te ou partielle de l'arbre biliaire extrah patique qui se produit au cours des 3 premiers mois de la vie. Elle est l'origine d'environ un tiers des cas de cholestase n onatale et est la cause la plus fr quente de d c s par maladie du foie dans la petite enfance. Environ 50 % 60 % des enfants orient s vers une transplantation h patique souffrent d'atr sie des voies biliaires. Deux grandes formes d'atr sie des voies biliaires sont reconnues ; Celles-ci sont bas es sur le moment pr sum de l'oblit ration luminale. La forme f tale repr sente jusqu' 20 % des cas et est souvent associ e d'autres anomalies du d veloppement impliquant les organes thoraciques et abdominaux, notamment une malrotation des visc res abdominaux, une veine cave inf rieure interrompue, une polyspl nie et une cardiopathie cong nitale. La forme p rinatale de l'atr sie des voies biliaires, dans laquelle une atr sie des voies respiratoires apparemment normalement d velopp e est beaucoup plus fr quente. L'arbre biliaire est bless et obstru apr s la naissance. L' tiologie de l'atr sie des voies biliaires p rinatales est inconnue ; Les infections virales et les expositions toxiques sont consid r es comme les principaux suspects. st nose fibrosante des canaux h patiques ou cholaires ; Chez certains individus, l'inflammation p riductaire s' tend galement aux billes intrah patiques, conduisant galement la destruction progressive de l'arbre biliaire intrah patique. Lorsqu'une cirrhose biliaire n'est pas reconnue et corrig e, la cirrhose se d veloppe dans les 3 6 mois suivant la naissance. Il existe une variabilit consid rable dans le mod le d'atr sie biliaire. Lorsque la maladie est limit e la fatigue ductorale commune et/ou aux billes h patiques gauches avec des branches intrah patiques perm ables, la maladie peut tre corrig e chirurgicalement (proc dure du Kasa ). Malheureusement, chez 90 % des patients, l'obstruction implique galement des bileductsator au-dessus du portahepatis. Ces cas ne sont pas corrigibles, car il n'existe pas de bileducts patents pouvant entra ner une surgicalanastomose. Les nourrissons atteints d'atr sie des voies biliaires pr sentent une cholestase n onatale, mais pr sentent un poids normal la naissance et un gain de poids postnatal. Il y a une l g re pr dominance f minine. Au d but, les selles sont normales, mais elles deviennent acholiques au fur et mesure que la maladie progresse. Une cholangite ascendante et/ou une progression intrah patique de la maladie peuvent entraver les tentatives de r section chirurgicale de l'obstruction et de d rivation de l'arbre biliaire. La transplantation du foie d'un donneur et des voies biliaires qui l'accompagnent est le principal espoir de sauver ces jeunes patients. En l'absence d'intervention |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | chirurgicale, la mort survient g n ralement dans les 2 ans suivant la naissance. Les cholangiopathies auto-immunes comprennent deux troubles distincts m diation immunologique qui impliquent des canaux biliaires intra-h patiques : la cholangite biliaire primitive et la cholangite scl rosante primitive. Les principales caract ristiques de ceux-ci sont num r es dans Tableau 16.5 La cholangite biliaire primitive (CBP) est une maladie auto-immune dont la principale caract ristique est la destruction inflammatoire non suppurative des canaux biliaires intrah patiques de petite et moyenne taille. Les grands canaux intrah patiques et l'arbre biliaire extrah patique ne sont pas impliqu s. Auparavant, cette maladie tait connue sous le nom de cirrhose biliaire primitive, mais la plupart des patients ne progressent pas jusqu' ce stade, et le nom de cholangite biliaire primitive est maintenant pr f r . La CBP est principalement une maladie des femmes d' ge moyen, avec un rapport femmes/hommes de 6:1. Son incidence maximale se situe entre 40 et 50 ans. La maladie est plus r pandue dans les pays d'Europe du Nord (Angleterre et cosse) et dans le nord des tats-Unis (Minnesota), o la pr valence atteint 400 pour 1 million de cas. L'augmentation r cente de l'incidence et de la pr valence, ainsi que le regroupement g ographique, sugg rent que des facteurs environnementaux et g n tiques jouent un r le important dans sa pathogen se. Les membres de la famille des patients atteints de CBP pr sentent un risque accru de d velopper la maladie. On pense que la CBP est une maladie auto-immune, mais comme pour les autres maladies auto-immunes, les d clencheurs qui d clenchent la CBP sont inconnus. Les anticorps anti-mitochondriaux sont les plus http://ebooksmedicine.net Tableau 16.5 Principales caract ristiques de la cholangite biliaire primitive et de la cholangite scl rosante primitive CliniqueProgressiveImpr visible, mais volutiveAMA, anti-mitochondrialanticorps ; ANA, anti-nucl aireanti-corps ; ANCA, anticorps anti-cytoplasmique de neutrophiles. constatation caract ristique dans la CBP. Les lymphocytes T sp cifiques de certaines enzymes mitochondriales sont une autre caract ristique de la maladie, soutenant la notion d'un processus m diation immunitaire. D'autres signes sugg rant une alt ration de l'immunit comprennent l'expression aberrante des mol cules du CMH de classe II sur les cellules pith liales des voies biliaires, l'accumulation de cellules T autor actives autour des voies biliaires et la pr sence fr quente d'autres auto-anticorps contre la Prot ines de pores nucl aires, prot ines centrom riques et autres composants cellulaires. MORPHOLOGIELes canaux biliaires nerlobulaires sont activement d truits par l'inflammation lymphoplasmocytaire avec ou sans granulomes (l sion des canaux fleuris) ( Fig.16.27 ). Cependant, certains chantillons de biopsie ne pr sentent pas de l sions actives et ne montrent que l'absence de bileducts dans le tractus portal. Il est courant de voir un seul conduit biliaire sous attaque immunitaire un niveau d'un chantillon de biopsie, tandis que d'autres conduits voisins ne sont pas affect s. Des r actions canalaires succ dent cette l sion du canal et participent leur tour au d veloppement de la fibrose septale portale-porte. En l'absence de traitement, la maladie suit l'une des deux voies de la maladie. Dans la premi re, la plus classique, il y a une perte de conduits de plus en plus r pandue, conduisant lentement l'h dcirrhose et, finalement, la cholestase profonde. Alternativement, certains patients ont finalement d velopp une promine et une hypertension portale plut t qu'une s v re cholestase. Heureusement, ces deux r sultats sont aujourd'hui rares. Fig. 16.27 Cirrhose biliaire primitive.Un tractus portalest nettement largi par un infiltrat de lymphocytes et de cellules plasmatiques.Pas de r action h granulomateuse vers le conduit biliaire en cours de destruction ( l sion floridductelle ). La plupart des patients sont diagnostiqu s alors qu'ils sont asymptomatiques la suite d'un bilan d clench par l'identification d'un taux lev de phosphatase alcaline s rique ou de d mangeaisons s v res. L'hypercholest rol mie est fr quente. Des anticorps anti-mitochondriaux sont pr sents chez 90% 95% des patients. Ils sont tr s caract ristiques de la PBC, bien que d'autres auto-anticorps puissent tre observ s dans un petit nombre de cas. La maladie est confirm e par une biopsie du foie, qui est consid r e comme diagnostique si une l sion du canal floride est pr sente. Lorsque les sympt mes apparaissent, leur apparition est insidieuse, les patients se plaignant g n ralement d'une fatigue et d'un prurit qui augmentent lentement. Au cours des derni res ann es, le traitement pr coce l'acide ursod soxycholique par voie orale a consid rablement am lior les r sultats en ralentissant la progression de la maladie. Son m canisme d'action n'est pas clair, mais il est probab |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | lement li la capacit de l'ursod soxycholate p n trer dans le bassin d'acides biliaires et modifier la composition biochimique de la bile. Avec le temps, m me avec le traitement, des caract ristiques secondaires peuvent appara tre, notamment une hyperpigmentation cutan e, des xanth lasmas, une st atorrh e et une ost omalacie et/ou une ost oporose li e la malabsorption de la vitamine D. Les personnes atteintes de CBP peuvent galement pr senter des manifestations extrah patiques d'auto-immunit , notamment le complexe sicca des yeux et de la bouche secs (syndrome de Sj gren), la scl rose syst mique, la thyro dite, la polyarthrite rhumato de, le ph nom ne de Raynaud et la maladie c liaque. La transplantation h patique est le meilleur traitement pour les personnes atteintes d'une maladie h patique avanc e. La cholangite scl rosante primitive (CSP) est caract ris e par une inflammation et une fibrose oblit rante des voies biliaires intrah patiques et extrah patiques, entra nant une dilatation des segments pr serv s. Les st noses biliaires irr guli res et les dilatations provoquent le bourrelet caract ristique de l'arbre biliaire intrah patique et extrah patique observ par IRM. Les maladies inflammatoires de l'intestin (chapitre 15), le plus souvent la colite ulc reuse, coexistent chez environ 70 % des personnes atteintes de CSP. l'inverse, la pr valence de la CSP chez les personnes atteintes de colite ulc reuse est d'environ 4 %. Comme les maladies inflammatoires de l'intestin, la CSP a tendance se produire entre la troisi me et la cinqui me d cennie de la vie et a une pr dominance masculine de 2:1 (voir Tableau 16.5 http://ebooksmedicine.netFig. 16.28 Etudes d'imagerie d'un patient atteint de cholangite scl rosante primitive. (A)La cholangiographie par r sonance magn tique des bileducts montre une dilatation focale dans certains conduits (zones larges et lumineuses) et une restriction des autres (amincissement ou absence). (B)L' cholangiographie r trograd e endoscopique du m me patient pr sente des caract ristiques presque identiques celles de l'angiographie A. (Avec l'aimable autorisation du Dr M. Edwyn Harrison, MD, Mayo Clinic, Scottsdale, Arizona.) Plusieurs caract ristiques de la CSP sugg rent une l sion des voies biliaires m diation immunologique. Les lymphocytes T dans le stroma p ricanalaire, la pr sence d'auto-anticorps, une association avec HLA-B8 et d'autres all les du CMH, et un lien clinique avec la colite ulc reuse soutiennent tous un processus immunologique sous-jacent. Les parents au premier degr des patients atteints de CSP courent un risque accru de d velopper la maladie, ce qui sugg re que des facteurs g n tiques y contribuent galement. Dans un mod le, il est propos que les lymphocytes T activ s dans la muqueuse endommag e des patients atteints de colite ulc reuse migrent vers le foie, o ils reconnaissent un antig ne des canaux biliaires r action crois e et initient une attaque auto-immune sur les canaux biliaires. Les profils d'auto-anticorps dans la CSP ne sont pas aussi caract ristiques que dans la CBP, mais des anticorps cytoplasmiques antinucl aires anti-neutrophiles atypiques (pANCA) qui reconnaissent une prot ine d'enveloppe nucl aire sont trouv s chez jusqu' 80 % des patients. La relation pathog ne entre pANCA et PSC est inconnue. MORPHOLOGIELes modifications morphologiques diff rent entre les grands canaux (intrah patiques et extrah patiques) et les canaux intrah patiques plus petits. L'inflammation des grands canaux ressemble celle observ e de la colite inulc reuse, prenant la forme de neutrophiles s'infiltrant dans l' pith lium et de donner un fond inflammatoire chronique. Les canaux l reux, cependant, pr sentent souvent peu d'inflammation et une fibrose circumf rentielle, en peau d'oignon , autour des canaux anatrophiques ( Fig.16.29 ),qui finit par tre effac e, laissant une cicatrice pierre tombale . En effet, la probabilit d' chantillonnage de l sions de petites ductoles et de biopsies l'aiguille al atoire est faible, le diagnostic d pend de l'imagerie radiologique des canaux extrah patiques et g naux intrah patiques. Au fur et mesure que la maladie progresse, le foie devient nettement choll statique, culminant dans l'incirrhose. Les n oplasies iliary-intra- pith liales apparaissent souvent dans le cadre d'une inflammation chronique et d'une maladie cholangiocarcino dale pouvant atteindre 7 % des patients, g n ralement avec une issue fatale. Les patients peuvent attirer l'attention uniquement en raison d'une l vation persistante de la phosphatase alcaline s rique, en particulier chez les personnes atteintes de colite ulc reuse qui sont syst matiquement d pist es. Alternativement, une fatigue progressive, un prurit et une jaunisse peuvent se d velopper. Des pisodes aigus de cholangite ascendante peuvent galement signaler la pr sence ou la progression d'une CSP. Une pancr atite chronique et une chol cystite chronique dues l' |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | atteinte des canaux pancr atiques et de la v sicule biliaire sont galement observ es. Chez certains patients, la cholangite scl rosante est associ e une pancr atite auto-immune. Dans de tels cas, la CSP peut tre une manifestation d'une maladie chronique li e aux IgG4 (chapitre 5). La CSP suit une volution prolong e de 5 17 ans, et les patients s v rement atteints pr sentent des sympt mes typiques de la maladie h patique cholestatique chronique, y compris la st atorrh e. Contrairement la CBP, il n'y a pas de traitement m dical satisfaisant. Une vari t d'agents immunosuppresseurs ont t essay s, mais il n'a pas t prouv qu'aucun ne modifiait l' volution de la maladie. La dilatation endoscopique avec sphinct rotomie ou stent est utilis e pour soulager l'obstruction. La transplantation h patique est le seul traitement d finitif pour les personnes atteintes d'une maladie h patique en phase terminale. La cholestase se produit avec une excr tion alt r e de la bile, conduisant la jaunisse et l'accumulation de pigment biliaire dans le cancer h patique. Les causes comprennentl'obstruction ou la destruction des bileducts ou des d fauts m taboliques de la s cr tion h patocytaire. L'obstruction des voies biliaires importantes est le plus souvent associ e des calculs biliaires et des tumeurs malignes impliquant la t te du pancr as. L'obstruction chronique peut conduire la cirrhose. Cholestase n onatale isnotaentit sp cifique ; Il est diversement associ des cholangiopathies telles que l'atr sie des voies biliaires etune vari t de troubles causant une hyperbilirubin mie conjugu e l'h patite. La cholangite biliaire primitive est une maladie auto-immune avec une destruction progressive, inflammatoire, souvent granulomateuse. Fig. 16.29 Scl rosingcholangite primitive.Abileductundergoingdegenera-tionisentrappedinadense, pelure d'oignon"concentricscar. http://ebooksmedicine.net petits moyens. Elle survient le plus souvent chez les femmes d' ge moyen et est associ e des anticorps anti-mitochondrials et souvent d'autres maladies auto-immunes, telles que le syndrome de Sj gren et l'yo dite de Hashimototh. La cholangite scl rosante primitive est une maladie auto-immune avec une inflammation progressive et une scl rose des voies atociles intrah patiques et extra-h patiques. Le diagnostic est pos par l'imagerie radiologique de l'arbre biliaire. Il survient le plus souvent chez les jeunes et a une forte association avec une maladie inflammatoire de l'intestin, en particulier la colite ulc reuse. Les troubles circulatoires h patiques peuvent tre regroup s selon qu'ils entra nent des anomalies de l'afflux, de l' coulement ou de l' coulement du sang ( Fig. 16.30 Les infarctus du foie sont rares, gr ce la double irrigation sanguine du foie. N anmoins, la thrombose ou l'obstruction d'une branche intrah patique de l'art re h patique par embolie ( Fig. 16.31 ), une n oplasie ou un processus inflammatoire tel que la polyart rite noueuse (Chapitre 10) peut produire un infarctus, qui peut tre p le ou h morragique s'il est impr gn de sang provenant de la circulation portale. L'obstruction de l'art re h patique principale peut ne pas produire de n crose isch mique de l'organe, en particulier si le foie est par ailleurs normal, car le flux art riel r trograde travers les vaisseaux accessoires et l'approvisionnement veineux porte est g n ralement suffisant pour soutenir le parenchyme h patique. Fig. 16.30 Troubles h patiquescirculatoires.Formes et manifestations cliniques d'un coulement sanguin h patique compromis. Fig. 16.31 H patique. Athrombus se loge dans une branche p riph rique de l'h tatycarderie (fl che) et comprime la veine porte adjacente ; Le tissu h patique distal est p le, avec une marge h morragique. L'obstruction de la veine porte extrah patique peut ne causer que des sympt mes vagues ou peut tre un v nement catastrophique et potentiellement mortel ; La plupart des cas se situent quelque part entre les deux. La maladie occlusive de la veine porte ou de ses radicules principales produit g n ralement des douleurs abdominales et d'autres manifestations de l'hypertension portale, principalement des varices sophagiennes sujettes la rupture. L'ascite n'est pas fr quente (car le bloc est pr sinuso dal), mais, lorsqu'elle est pr sente, elle est souvent massive et intraitable. L'obstruction extrah patique de la veine porte peut tre idiopathique (environ un tiers des cas) ou r sulter d'un certain nombre de conditions. Certains des param tres les plus courants pour le d veloppement d'une obstruction de la veine porte extrah patique sont les suivants : La cirrhose, associ e une thrombose de la veine porte chez 25 % des patients, dont certains pr sentent d'autres facteurs de risque galement tats hypercoagulables, y compris les n oplasmes my loprolif ratifs tels que la polycyth mie vraie (Chapitre 12), les thrombophilies h r ditaires telles que le facteur V de Leiden (Cha |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | pitre 4) et diverses affections hypercoagulables telles que l'h moglobinurie paroxystique nocturne et le syndrome des anticorps antiphospholipides Processus inflammatoires impliquant la veine spl nique ou la veine porte, tels que la pancr atite et la septic mie intra-abdominale Traumatisme, chirurgical ou autre L'obstruction des radicules de la veine porte intrah patique peut tre caus e par une thrombose aigu . La thrombose ne provoque pas d'infarctus isch mique, mais entra ne plut t une zone nettement d limit e de d coloration rouge-bleu appel e infarctus de Zahn. Il n'y a pas de n crose, seulement une atrophie h patocellulaire s v re et une congestion marqu e des sinuso des distendues. La cause la plus fr quente d'obstruction de la branche de la petite veine porte est la schistosomiase ; Les ufs des parasites se logent et obstruent les plus petites branches de la veine porte. Les autres troubles l'origine de ce type de l sion sont maintenant collectivement appel s v nopathie portale oblit rative, qui se pr sente souvent comme une hypertension portale non cirrhotique. Les causes de la v nopathie portale oblit rative ne sont pas bien comprises. Elle survient dans les cas d'infection au VIH non trait e et trait e, et peut dans certains cas tre une complication du traitement antir troviral. http://ebooksmedicine.net La cirrhose est la cause intrah patique la plus fr quente d'obstruction du flux sanguin, comme nous l'avons vu pr c demment. De plus, l'occlusion physique des sinuso des se produit dans la dr panocytose, la coagulation intravasculaire diss min e, l' clampsie et les m tastases intrasinuso dales des tumeurs solides. S'ils sont graves et inatt nu s, tous ces troubles peuvent produire une obstruction suffisante de la circulation sanguine pour provoquer une n crose massive des h patocytes et une insuffisance h patique fulminante. Des v nements occlusifs peuvent survenir dans n'importe quel calibre de branches de la veine h patique. S'il se produit dans les plus petites branches intrah patiques, il produit un syndrome d'obstruction sinuso dale (officiellement connu sous le nom de maladie veino-occlusive). Une cause rare, mais bien connue de ce syndrome est la consommation de th de brousse jama cain contenant des alcalo des pyrrolizidiniques, mais il se produit maintenant principalement apr s une greffe allog nique de cellules souches h matopo tiques, g n ralement dans les 3 premi res semaines, ou chez les patients canc reux recevant une chimioth rapie, chez qui il peut avoir une mortalit allant jusqu' 30%. L'obstruction de deux ou plusieurs veines h patiques majeures produit une hypertrophie du foie, des douleurs et une ascite, une affection connue sous le nom de syndrome de Budd-Chiari. L'obstruction d'une seule veine h patique principale par thrombose est cliniquement silencieuse. Les l sions h patiques sont la cons quence de l'augmentation de la pression art rielle intrah patique. La thrombose de la veine h patique est associ e aux m mes tats d'hypercoagulabilit que la thrombose de la veine porte ainsi que les cancers intra-abdominaux, en particulier le CHC. Comme c'est souvent le cas chez les personnes atteintes de divers troubles thrombotiques, le syndrome de Budd-Chiari survient souvent chez les patientes pr sentant plusieurs facteurs de risque, tels que la grossesse ou l'utilisation de contraceptifs oraux associ s un trouble thrombophile sous-jacent. MORPHOLOGIEInSyndrome de Budd-Chiari, le foie est violet et la capsule hasatense( Fig.16.32 ). Il peut y avoir des zones de collapsus h morragique alternant avec des zones de parenchyme pr serv ou r g n rant, en suspens sur lesquelleslesveines h patiques petites et grandes sont obstru es. Au microscope, le parenchyme h patique affect est s v re, la congestion centrilobulaire et la n crose. La fibrose centrilobulaire se d veloppe dans des cas o la thrombose se d veloppe plus lentement. Les veines principales peuvent contenir des thrommes occlusifs frais, des cas chroniques, des thrombus edadh rences. Fig. 16.32 Syndrome de Budd-Chiari.Thrombose des veines h patiques majeures a provoqu une congestion h patique s v re. La mortalit de la thrombose veineuse h patique aigu non trait e est lev e. La maladie est rare et les traitements sont largement empiriques. Ils comprennent l'anticoagulation pour emp cher la propagation des caillots ; angioplastie pour restaurer la perm abilit des veines occluses ; Thrombolyse; et la cr ation de shunts portoveneux, en utilisant soit des approches radiologiques invasives, soit une intervention chirurgicale, afin de d compresser le foie. La forme chronique est beaucoup moins mortelle et plus des deux tiers des patients sont en vie apr s 5 ans. Ces manifestations h patiques de l'atteinte circulatoire syst mique congestion passive et n crose centrolobulaire sont consid r es ensemble car elles repr sentent un continuum morphologique. Les deux changements sont couramment observ s l'autops |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | ie, car il y a un l ment d'insuffisance circulatoire pr terminale dans pratiquement tous les d c s non traumatiques. MORPHOLOGIELes d compensations cardiaques lat rales entra nent une congestion passive du foie. La livr e est l g rement agrandie, tendue, et orange cyan, avec des bords arrondis. Au microscope, il y a une congestion des sinuso des centrolobulaires. Avec le temps, les h patocytes centrilobulaires deviennent atrophiques, ce qui entra ne une diminution marqu e des plaques h patiques. L'insuffisance cardiaque ou le choc du c t gauche peut entra ner une hypoperfusion h patique et une hypoxie, provoquant une n crose coagulative isch mique des h patocytes dans la r gion centrale du lobole (n crose trilobaire). L'association de l'hypoperfusion et de la congestion r trograde agit en synergie pour provoquer une n crose h morragique centrolobulaire. Le foie prend une apparence tachet e vari e, refl tant une h morragie et une n crose dans la r gion centrilobulaire s( Fig.16.33A ). Cette d couverte est connue sous le nom de foie de noix de muscade en raison de sa ressemblance avec la surface coup e d'une noix de muscade. Il existe g n ralement une d marcation nette entre les r gions p riportuaires et p ricentrales n crotiques oratrophiques viables qui sont impr gn es de sang (voir Fig.16.33B ). Rarement, avec une insuffisance cardiaque chronique s v re soutenue, une fibrose centrilobulaire (scl rose cardiaque) ou m me une cirrhose se d veloppe. http://ebooksmedicine.net Fig. 16.33 Congestion passive aigu ( nutmegliver ). (A)La section coupe-foie, dans laquelle les principaux vaisseaux sanguins sont visibles, n'est pas moins vari e, repr sentant une congestion et une h morragie dans la r gion centrilobulaire et donc du parenchyme. (B) l'examen microscopique, la r gion centrilobulaire est impr gn e de globules rouges et les h patocytes ophi d s ne sont pas facilement visibles. Portaltractsandtheperiportalparenchymaareintact. Troubles circulatoires, en raison d'une diminution de l'afflux sanguin, de malformations dans le flux sanguin intrah patique et d'une interruption de l' coulement du sang. L'obstruction de la veine portale par l'hyperh patique intrah patique peut provoquer une hypertension portale, des glaces sophagiennes, des andascites. La cause la plus fr quente d'insuffisance du flux sanguin intrah patique est la cirrhose. Les obstructions de l' coulement sanguin comprennent la thrombose veineuse h patique (syndrome de Budd-Chiari) et le syndrome d'obstruction sinuso dale, pr c demment connu sous le nom de maladie veino-occlusive. Les masses h patiques attirent l'attention pour diverses raisons. Ils peuvent g n rer une pl nitude et une g ne pigastriques ou tre d tect s par un examen physique de routine ou des tudes radiographiques pour d'autres indications. Les masses h patiques comprennent les hyperplasies nodulaires et les v ritables n oplasmes. Les nodules h patocellulaires hyperplasiques solitaires ou multiples qui peuvent se d velopper dans le foie non cirrhotique sont appel s hyperplasies nodulaires focales. Ces l sions r sultent d'alt rations locales de l'apport sanguin parenchymateux h patique, telles que des malformations art rioveineuses ou une oblit ration inflammatoire ou post-traumatique des radicules de la veine porte et une augmentation compensatoire de l'apport sanguin art riel. MORPHOLOGIELe noplasie nodulaire oscale appara t comme un nodule bien d limit , mal encapsul , pouvant atteindre plusieurs centim tres de diam tre( Fig.16.34A ). Il pr sente une l sion d'une masse sasamassiquedansun foie par ailleurs normal, le plus souvent chez les jeunes l' ge moyen. Typiquement, il y a un foulard central gris-blanc, d prim et toil qui est fibreux et qui s'irradie vers la p riph rie (voir Fig.16.34B Fig. 16.34 Hyperplasie focalnodulaire. (A)L' chantillon r s qu pr sente des contours globuleux et une cicatrice centrale stellaire. (B)Photomicrographie de faible puissance montrant l' tranger une cicatrice fibreuse avec une h paticarterialandbileduc de t l communications et une inflammation chronique l'int rieur d'un parenchyme h patique qui n'a pas d'architecture normaledu to- patocyt re neration. http://ebooksmedicine.net Au microscope, la cicatrice centrale contient de grandes r actions anormales et ductulaires le long des rayons de la cicatrice. La l sion asculaire est probablement l'origine de l'insulte, car on croyait que l'hypoperfusion du parenchyme s'affluisait produisait de l'h septa, tandis que les r gions hyperperfus es souffraient d'hyperplasie. Les r gions hyperplastiques sont compos es d'h patocytes normaux s par s par des plaques sinuso dales paissies. Les h mangiomes caverneux sont les tumeurs b nignes du foie les plus courantes (Chapitre 10). La principale signification clinique des h mangiomes caverneux est qu'ils doivent tre distingu s radiographiquement ou perop ratoirement des tumeurs m tastatiques. Les n oplasmes b nins qui se |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | d veloppent partir des h patocytes sont appel s ad nomes h patocellulaires ( Fig. 16.35 ). Ils peuvent tre d tect s accidentellement sous la forme d'une masse h patique l'imagerie abdominale ou lorsqu'ils provoquent des sympt mes. Le sympt me le plus courant est la douleur, qui peut tre caus e par la pression exerc e sur la capsule h patique par la masse en expansion ou la n crose h morragique de la tumeur lorsqu'elle d passe son apport sanguin. Les ad nomes h patocellulaires se rompent parfois, un v nement qui peut entra ner une h morragie intra-abdominale potentiellement mortelle. Les ad nomes h patiques peuvent tre subclass s mol culairement en tumeurs risque faible, interm diaire et lev de transformation maligne. L'exposition aux hormones sexuelles (par exemple, les pilules contraceptives orales, les st ro des anabolisants) augmente consid rablement la fr quence de tous les types d'ad nomes h patiques, et l'arr t de l'exposition aux hormones sexuelles conduit souvent, mais pas toujours, une r gression tumorale, liant clairement les hormones sexuelles la croissance et la survie des cellules tumorales dans certains cas. Les tumeurs malignes survenant dans le foie peuvent tre primaires ou m tastatiques. Ces derniers sont beaucoup plus courants. Notre discussion ici se concentre sur les tumeurs h patiques primitives. La plupart des cancers primitifs du foie proviennent d'h patocytes et sont appel s carcinome h patocellulaire (CHC). Les cancers d'origine biliaire, les cholangiocarcinomes, sont beaucoup moins fr quents. D'autres types de cancers primitifs du foie, tels que l'h patoblastome (une tumeur h tatocellulaire infantile) et l'angiosarcome, sont trop rares pour m riter une discussion plus approfondie. l' chelle mondiale, le CHC, galement connu tort sous le nom d'h patome, repr sente environ 5,4 % de tous les cancers, mais son incidence varie consid rablement dans diff rentes parties du monde. Plus de 85 % des cas surviennent dans des pays o les taux d'infection chronique par le VHB sont lev s. L'incidence du CHC est la plus lev e en Asie (sud-est de la Chine, Cor e, Ta wan) et en Afrique subsaharienne, zones o le VHB se transmet verticalement et, comme nous l'avons d j vu, o l' tat porteur commence d s la petite enfance. De plus, bon nombre de ces populations sont expos es l'aflatoxine, qui, combin e l'infection par le VHB, augmente consid rablement le risque de CHC. Le pic d'incidence du CHC dans ces zones se situe entre 20 et 40 ans et, dans pr s de 50% des cas, la tumeur appara t en l'absence de cirrhose. Fig. 16.35 H lad nome du foie. (A)Sp cimen r s qu de la masse h patique. (B)Vue microscopique montrant des cordons d'h patocytes, avec un approvisionnement vasculaire art riel (fl che) et aucun tractus portal. Dans les comt s de l'Ouest, l'incidence du CHC augmente rapidement, en grande partie en raison de la pr valence accrue de l'h patite C. Le nombre de nouveaux cas de CHC a tripl aux tats-Unis au cours des derni res d cennies, mais son incidence est toujours 8 30 fois plus faible que dans certains pays asiatiques. On esp re que de nouveaux traitements efficaces contre l'infection par le virus de l'h patite C permettront d'endiguer la mar e montante du CHC aux tats-Unis. Dans les populations occidentales, le CHC se manifeste rarement avant l' ge de 60 ans et, dans pr s de 90 % des cas, la tumeur maligne appara t apr s l' tablissement de la cirrhose. Il y a une pr dominance masculine prononc e dans le monde entier, environ 3:1 dans les zones faible incidence et jusqu' 8:1 dans les zones forte incidence. Les maladies chroniques du foie sont le cadre le plus courant d' mergence du CHC. Bien qu'elle soit g n ralement identifi e dans un contexte de cirrhose, la cirrhose n'est pas n cessaire l'h patocarcinogen se. Au contraire, la progression vers la cirrhose et le cancer h tatocellulaire se d roule en parall le sur de nombreuses ann es, voire des d cennies. http://ebooksmedicine.net Les facteurs sous-jacents les plus importants de l'h patocarcinogen se sont les infections virales (VHB, VHC) et les l sions toxiques (aflatoxine, alcool). Ainsi, l o le VHB et le VHC sont end miques, l'incidence du CHC est tr s lev e. La co-infection augmente encore le risque. L'aflatoxine est une mycotoxine produite par les esp ces d'Aspergillus qui contamine les cultures vivri res de base en Afrique et en Asie. Les m tabolites de l'aflatoxine sont pr sents dans l'urine des personnes qui consomment ces aliments, tout comme les adduits aflatoxine-albumine dans le s rum. Ces biomarqueurs identifient les populations risque et ont permis de confirmer l'importance de l'aflatoxine dans l'h patocarcinogen se. Comme nous l'avons vu pr c demment, l'aflatoxine entre en synergie avec le VHB (et peut- tre aussi avec le VHC) pour augmenter davantage le risque. D'autres facteurs de risque de CHC ont tous en commun la capacit de provoquer des l sions h patiques chroniques |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | associ es divers degr s d'inflammation. Ces facteurs comprennent : La consommation d'alcool, qui augmente en synergie le risque avec le VHB, le VHC et peut- tre m me le tabagisme. Troubles h r ditaires, en particulier l'h mochromatose h r ditaire et le d ficit en 1AT, et dans une moindre mesure la maladie de Wilson Le syndrome m tabolique et son associ , l'ob sit , le diab te sucr et la NAFLD, qui augmentent tous le risque de CHC. Fig. 16.36 (A)Cirrhose li e l'h patite avec un nodule en plastique (fl ches) de taille distinctive. La croissance d'un nodule dans un nodule sugg re un cancer avirus. (B)Histologiquement, la r gion l'int rieur de la bo te pr sente un carcinome h patocellulaire bien diff renci (c t droit) et un sous-nodule d'un carcinome h patocellulaire mod r ment diff renci l'int rieur (au centre, gauche). (Avec l'aimable autorisation du Dr Masamichi Kojiro, Universit Kurume, Kurume, Japon.) Comme pour tous les cancers, le CHC est induit par des mutations pilotes acquises dans les oncog nes et les g nes suppresseurs de tumeurs. Aucune s quence unique et universelle d'alt rations mol culaires ou g n tiques ne conduit l' mergence du CHC. Les mutations de gain de fonction dans la b ta-cat nine et les mutations de perte de fonction dans p53 sont les deux mutations conductrices les plus courantes. Des mutations de la b ta-cat nine sont identifi es dans jusqu' 40 % des CHC. Ces tumeurs sont plus susceptibles de ne pas tre li es au VHB et de pr senter une instabilit g nomique. L'inactivation de TP53 est pr sente dans jusqu' 60 % des CHC. Ces tumeurs sont fortement associ es l'exposition l'aflatoxine, qui semble dans de nombreux cas tre directement responsable des mutations responsables de TP53. Le CHC semble souvent provenir de l sions pr canc reuses pr curseurs. L'ad nome h patique a d j t discut , dont certains portent des mutations activant la b ta-cat nine. La maladie chronique du foie est associ e des dysplasies cellulaires appel es changement grandes cellules et changement petites cellules. Ceux-ci peuvent tre trouv s n'importe quel stade de la maladie h patique chronique, avant ou apr s le d veloppement de la cirrhose, et servent indiquer quels patients ont besoin d'une surveillance plus agressive du cancer. Les nodules dysplasiques sont g n ralement trouv s dans la cirrhose, soit radiologiquement, soit dans des chantillons r s qu s (y compris les explants). Les nodules dysplasiques de bas grade peuvent ou non subir une transformation en l sions de haut grade, mais ils indiquent un risque plus lev de CHC. Les nodules dysplasiques de haut grade sont probablement le pr curseur le plus important du CHC dans l'h patite virale et la maladie h patique alcoolique. Le CHC manifeste est souvent observ dans les nodules dysplasiques de haut grade dans les chantillons de biopsie ou de r section. MORPHOLOGIEHCC peut se pr senter grossi rement comme (1) une masse unifocale (g n ralement grande) ( Fig.16.37 ) ; (2) nodules multifocaux, largement distribu s de taille variable ; ou (3) un cancer infiltrant de mani re diffuse, p n trant largement et impliquant parfois l'ensemble du foie. Parfois, des HCC apparaissent dans des nodules dysplasiques ( Fig.16.37 ),finissant par prolif rer ces l sions pr curseurs. Les m tastases intrah patiques par invasion vasculaire ou par ension directe deviennent plus probables une fois que les tumeurs atteignent 3 minutes. Ces m tastases sontg n ralement petites, nodules tumoraux satellites autour d'une masse primaire plus grande. L'invasion vasculaire est galement la voie la plus susceptible d'entra ner des m tastases extrah patiques, en particulier dans le syst me veineux h patique, g n ralement uniquement dans les cas avanc s. Occasionnellement, de longues masses de tumeur en forme de serpent envahissent la veine etheportale (provoquant une hypertension portale) ou la veine inf rieure ; Dans ce dernier cas, la tumeur peut s' tendre jusqu'au ventricule droit. Gang nom tastasessontmoins fr quents. Les CHC bien diff renci s sont compos s de cellules qui ressemblent des h patocytes normaux et se d veloppent comme des trab cules paisses (r capitulant les plaques de cellules du foie) ou des motifs pseudoglandulaires qui r capitulent mal form s, ectaticbilecanaliculi(voir Fig.16.37 Les manifestations cliniques du CHC sont vari es et, dans les populations occidentales, elles sont souvent masqu es par des sympt mes li s une cirrhose sous-jacente ou une h patite chronique. Dans les r gions forte incidence, comme l'Afrique tropicale o l'exposition l'aflatoxine est courante, les patients n'ont g n ralement pas d'ant c dents cliniques de maladie du foie (bien que la cirrhose puisse tre d tect e l'autopsie). Dans les deux populations, la plupart des patients pr sentent des douleurs abdominales sup rieures mal d finies, un malaise, de la fatigue, une perte de poids et parfois la conscience d'une masse abdominale ou d' |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | une pl nitude abdominale. La jaunisse, la fi vre et les saignements variqueux gastro-intestinaux ou sophagiens sont des signes inconstants. http://ebooksmedicine.net Fig. 16.37 Carcinome h patocellulaire. (A)Foie enlev l'autopsie montrant un n oplasme unifocal, massifrempla antla plupart du foie h patique droit. (B)Malignanthepatocytes en croissancedes versions indistorqu es de la texture normale :grands espaces pseudo-acinars, essentiellement malform s,dilat sbilecanaliculi,et h patocyt trabec ulae paissi. Les tudes de laboratoire peuvent fournir des indices, mais sont rarement concluantes. Des taux s riques lev s de -f toprot ine sont observ s chez 50 % des personnes atteintes d'un CHC avanc , mais il ne s'agit pas d'un marqueur sensible ou sp cifique des cancers pr canc reux ou pr coces bien diff renci s. Les tudes d'imagerie, telles que l' chographie, la tomodensitom trie et l'imagerie par r sonance magn tique, sont de meilleurs tests pour la d tection des petites tumeurs. L'augmentation de l'art rialisation au cours du d veloppement et de la progression du CHC peut tre identifi e par imagerie et est si caract ristique que sa d tection peut tre diagnostique, ce qui exclut la n cessit d'une biopsie tissulaire. L'histoire naturelle du CHC implique l'augmentation progressive de la masse primaire jusqu' ce qu'il perturbe la fonction h patique ou m tastase, le plus souvent vers les poumons. La mort survient g n ralement la suite (1) d'une cachexie, (2) d'une h morragie variqueuse gastro-intestinale ou sophagienne, (3) d'une insuffisance h patique avec coma h patique ou, rarement, (4) d'une rupture de la tumeur avec h morragie mortelle. La survie 5 ans des grandes tumeurs est lamentable, et la majorit des patients meurent dans les 2 ans suivant le diagnostic. Avec la mise en uvre des proc dures de d pistage et les progr s de l'imagerie, la d tection des CHC de moins de 2 cm de diam tre a augment dans les pays o de telles installations sont disponibles. Ces petites tumeurs peuvent tre enlev es chirurgicalement ou ablat es (par exemple, par embolisation, rayonnement micro-ondes ou cong lation) avec de bons r sultats. Si des CHC relativement petits apparaissent dans le cadre d'une maladie h patique chronique un stade avanc (cirrhotique), la transplantation h patique est une meilleure option et peut tre curative. L'ablation par radiofr quence et la chimioembolisation sont utilis es pour le contr le local des tumeurs non r s cables. L'inhibiteur de kinase soraf nib peut prolonger la vie des personnes atteintes d'un CHC un stade avanc . Le cholangiocarcinome (ACC), la deuxi me tumeur maligne primitive du foie la plus fr quente apr s le CHC, provient des voies biliaires intrah patiques et extrah patiques. Il repr sente 3% des cancers gastro-intestinaux aux tats-Unis, o il y a environ 2000 3000 nouveaux cas chaque ann e. Cependant, dans certaines r gions de l'Asie du Sud-Est telles que le nord-est de la Tha lande, le Laos et le Cambodge o l'infestation par les douves du foie est end mique, le cholangiocarcinome est beaucoup plus fr quent, survenant des taux 30 40 fois plus lev s que dans les r gions d'Asie sans infestation par la douve du foie. Tous les facteurs de risque du cholangiocarcinome provoquent une inflammation chronique et une cholestase, ce qui favorise probablement l'apparition de mutations somatiques ou d'alt rations pig n tiques dans les cholangiocytes. Les facteurs de risque comprennent l'infestation par les douves du foie (en particulier les esp ces Opisthorchis et Clonorchis), la maladie inflammatoire chronique des gros canaux biliaires (comme la cholangite scl rosante primitive), l'h patolithiase et la maladie fibropolykystique du foie. Comme pour le CHC, les taux de cholangiocarcinome sont galement lev s chez les patients atteints d'h patite B et C et de NAFLD. l sions au moment du diagnostic, car elles provoquent une obstruction des voies biliaires au d but de leur volution. La plupart des tumeurs apparaissent fermes, infiltrantes, tandis que d'autres sont papillaires ou polypo des. Intrah patique Fig.16.38A produire une tumeur massive. cinomes. La plupart sont bien mod r ment diff renci s, en croissance comme Fig.16.38B ). Ils provoquent g n ralement une desmoplasie marqu e. Lym m tastases. http://ebooksmedicine.net Fig. 16.38 Cholangiocarcinome. (A)Multifocalcholangiocarcinomainaliver d'un patient infest par la douve du foieC lonorchis sinensis (douveaux non visibles)(B)Les glandes malignes envahissantes sont actives, stroma scl rotique. (A, avec l'aimable autorisation du Dr Wilson M.S.Tsui, Centre m dical Caritas, Hong Kong.) Le foie est le site le plus commun des cancers m tastatiques de la tumeur primitive du c lon, du poumon et du sein. Les ad nomes h patocellulaires sont des tumeurs b nignes des h patocytes. La plupart peuvent tre sous-class s sur la base de modifications mol culaires avec des degr s variables de potentiel malin. Il |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | s sont associ s l'utilisation de contraceptifs oraux et d'androg nes. Les deux principaux types de tumeurs malignes sont les carcinomes h patocellulaires et les cholangiocarcinomes ; Les HCC sont beaucoup plus courants. Le HC est une tumeur courante dans les r gions d'Asie et d'Afrique, et son incidence augmente aux tats-Unis. Les agents de maintenance pour le HCCsont l'h patite, la cirrhose alcoolique, l'h mochromatose et l'exposition des oxines plates. Dans la population occidentale, environ 90 % des CHC d veloppent des h patiques cirrhotiques ; En Asie, pr s de 50 % des cas d veloppent des foies non cirrhotiques. L'inflammation chronique et la r g n ration cellulaire associ es l'h patite virale sont des facteurs pr disposants au d veloppement des carcinomes. Les HCC peuvent tre unifocales ou multifocales, avoir tendance envahir les vaisseaux sanguins, et capitaliser sur l'architecture normale du foie des degr s divers. Le cholangiocarcinome est une tumeur des billes intrah patiques ou extrah patiques, qui est relativement fr quente dans les zones o les esp ces d'Opisthorchis et de Clonorchis sont end miques. Les calculs biliaires touchent 10 20 % des adultes r sidant dans les pays occidentaux de l'h misph re nord, 20 40 % dans les pays d'Am rique latine et seulement 3 4 % dans les pays asiatiques. Aux tats-Unis, environ 1 million de nouveaux cas de calculs biliaires sont diagnostiqu s chaque ann e, et les deux tiers des personnes ainsi touch es subissent une intervention chirurgicale, ce qui entra ne l'ablation de 25 50 millions de tonnes de calculs par an ! Il existe deux principaux types de calculs biliaires : les calculs de cholest rol, contenant du cholest rol cristallin monohydrat (80% des calculs dans les pays occidentaux), et les calculs pigmentaires, constitu s de sels de bilirubine et de calcium. La formation de la bile est la seule voie significative pour l' limination de l'exc s de cholest rol de l'organisme, que ce soit sous forme de cholest rol libre ou de sels biliaires. Le cholest rol est rendu soluble dans l'eau par agr gation avec des sels biliaires et des l cithines. Lorsque les concentrations de cholest rol d passent la capacit solubilisante de la bile (sursaturation), le cholest rol ne peut plus rester dispers et cristallise hors solution. La formation de calculs biliaires de cholest rol est favoris e par l'hypomobilit de la v sicule biliaire (stase), qui favorise la nucl ation, et par l'hypers cr tion de mucus, avec le pi geage cons quent des cristaux, favorisant ainsi leur agr gation en calculs. Les calculs pigmentaires se forment lorsque la bile contient une forte concentration de bilirubine non conjugu e dans l'arbre biliaire, comme cela peut se produire chez les patients atteints d'h molyse extravasculaire chronique des globules rouges ou de certaines infections des voies biliaires, telles que les douves du foie. Les pr cipit s sont principalement des sels de bilirubinate de calcium insolubles. Les principaux facteurs de risque des calculs biliaires sont num r s dans Tableau 16.6 . Chez jusqu' 80 % des personnes atteintes de calculs biliaires, les seuls facteurs de risque identifiables sont l' ge et le sexe. Voici quelques pr cisions sur ces facteurs de risque : L' ge et le sexe. La pr valence des calculs biliaires augmente tout au long de la vie. Aux tats-Unis, moins de 5 6 % de la population de moins de 40 ans a des calculs, contre 25 30 % des personnes de plus de http://ebooksmedicine.net ans Tableau 16.6 Facteurs de risque de calculs biliaires D mographie :Europ ens du Nord,Am ricains du Nord et du Sud,Am rindiens,Am ricains d'origine mexicaineAvanc SexeHormones f minines D mographie :Asiatiqueplus qu'occidental,ruralplus qu'urbainH molyse chronique (par exemple, dr panocytose, rysph rocytose h r ditaire)Infection biliaireTroubles gastro-intestinaux :maladie il ale (par exemple, maladie de Crohn), r section il ale ou pontage, fibrose kystique avec insuffisance pancr atique 80 ans. La pr valence chez les femmes de tous ges est environ deux fois plus lev e que chez les hommes. Ethnique et g ographique. La pr valence des calculs biliaires de cholest rol approche 50% 75% dans certaines populations am rindiennes (Pima, Hopi et Navajo), alors que les calculs pigmentaires sont rares. La pr valence lev e dans ces populations semble tre li e l'hypers cr tion de cholest rol biliaire. H r dit . En plus de l'origine ethnique, des ant c dents familiaux positifs conf rent un risque accru, tout comme une vari t d'erreurs inn es du m tabolisme, telles que celles associ es une alt ration de la synth se et de la s cr tion de sels biliaires. Environnement. Les strog nes augmentent l'absorption et la synth se du cholest rol h patique, ce qui entra ne une s cr tion biliaire excessive de cholest rol. Ces effets expliquent le risque accru de maladie des calculs biliaires avec l'utilisation de contraceptifs oraux et avec la grossesse. |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | L'ob sit , la perte de poids rapide et le traitement avec l'agent hypocholest rol miant clofibrate sont galement fortement associ s une augmentation de la s cr tion de cholest rol biliaire et au risque de maladie biliaire. Troubles acquis. Toute condition dans laquelle la motilit de la v sicule biliaire est r duite pr dispose aux calculs biliaires, tels que la grossesse, la perte de poids rapide et les l sions de la moelle pini re. Dans la plupart des cas, cependant, l'hypomotilit de la v sicule biliaire est pr sente sans cause vidente. MORPHOLOGIELes calculs chol st rols apparaissent exclusivement dans la v sicule biliaire et se composent de 50% 100% de cholest rol. Cholest rol purstonesarepaleyellow ; Proportions croissantes de carbonate de calcium, de phosphates et de bilirubinimcommunication de gris-blanc noir d coloration (Fig. 16.39 ). Ils sont ovo des et fermes ; Ils peuvent se produire, mais le plus souvent, il y en a plusieurs, avec des surfaces facettes r sultant d'une tHeirapposition. La plupart des calculs de cholest rol sont radiotransparents, bien que jusqu' 20 % puissent contenir suffisamment de spermatocarbonate pour tre radiopaques. Les pierres pigmentaires peuvent appara tre n'importe o dans l'arbre biliaire et tre class es en pierres noires et brunes. En g n ral, les pierres pigmentaires noires se trouvent dans la bile urinaire, tandis que les pierres brunes sont trouv es dans les canaux intrah patiques infect s. Fig. 16.39 Cholest rol calculs biliaires.La paroi de la v sicule biliaire est paissie et fibrotique en raison d'une chol cystite chronique. Les calculs contiennent-ils du sel de calcium, de la bilirubine conjugu e et des quantit s moindres d'autres sels de calcium, de la mucineglycopr, des t ines et du cholest rol. Les pierres noires sont g n ralement petites, nombreuses et fragiles au toucher. Fig.16.40 ). Brownstone est unique ou peu nombreux et a une consistance douce, grasse et savonneuse due aux sels acides sup rieurs lib r s par les l cithines biliaires par les phospholipases bact riennes. En raison du carbonate de calcium, de 50 75 % des pierres noires sont radiopaques. Les brownstones, qui contiennent des savons calciques, sont radiotransparents. Les calculs biliaires peuvent tre pr sents pendant des d cennies sans provoquer de sympt mes, et 70% 80% des personnes atteintes de calculs biliaires restent asymptomatiques tout au long de la vie. Dans une minorit malheureuse, cependant, les sympt mes sont frappants. Il y a g n ralement une douleur dans le quadrant sup rieur droit ou une douleur pigastrique, souvent atroce, qui peut tre constante ou, moins fr quemment, spasmodique. Une telle douleur biliaire est caus e par une obstruction de la v sicule biliaire ou de l'arbre biliaire ou par une inflammation de la v sicule biliaire elle-m me. Les complications plus graves comprennent l'empy me, la perforation, les fistules, l'inflammation de l'arbre biliaire, la cholestase obstructive et la pancr atite. Plus le calcul est gros, moins il est susceptible de p n trer dans les canaux kystiques ou communs pour produire une obstruction ; Ainsi, les tr s petites pierres, ou gravier , sont dangereuses. Parfois, un gros calcul peut s' roder directement dans une anse adjacente de l'intestin gr le, g n rant une occlusion intestinale Fig. 16.40 Calculs biliaires pigmentaires.Plusieurs calculs biliaires noirs facettes sont pr sents dans cette v sicule biliaire d'un patient porteur d'une proth se valvulaire mitrale m canique, conduisant une h molyse intravasculaire chronique. http://ebooksmedicine.net (il us biliaire). L'inflammation de la v sicule biliaire peut tre aigu , chronique ou aigu superpos e chronique, et se produit presque toujours en association avec des calculs biliaires. Aux tats-Unis, la chol cystite est l'une des indications les plus courantes pour la chirurgie abdominale. Sa distribution pid miologique est tr s proche de celle des calculs biliaires. L'inflammation aigu d'une v sicule biliaire contenant des calculs est appel e chol cystite calculeuse aigu et est pr cipit e dans 90% des cas par l'obstruction de la v sicule biliaire, du col ou du canal cystique. C'est la complication majeure la plus fr quente des calculs biliaires et l'indication la plus fr quente pour la chol cystectomie d'urgence. Les manifestations d'obstruction peuvent appara tre avec une soudainet remarquable et constituer une urgence chirurgicale. Dans certains cas, cependant, les sympt mes peuvent tre b nins et dispara tre sans intervention. La chol cystite aigu due au calcul r sulte initialement d'une irritation chimique et d'une inflammation de la paroi de la v sicule biliaire due l'obstruction de l' coulement de la bile. Les l sions de la v sicule biliaire dans le cadre d'une obstruction biliaire proviennent de plusieurs sources, notamment : les phospholipases d riv es de la l cithine biliaire hydrolysent la muqueuse en lysol cithine, qui e |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | st toxique pour la muqueuse ; la couche muqueuse de glycoprot ine normalement protectrice est perturb e, exposant l' pith lium de la muqueuse l'action d tergente des sels biliaires. les prostaglandines lib r es dans la paroi de la v sicule biliaire distendue augmentent l'inflammation de la muqueuse et de la fresque ; et la distension et l'augmentation de la pression intraluminale peuvent compromettre le flux sanguin vers la muqueuse. Tous ces effets se produisent en l'absence d'infection bact rienne, qui peut tre superpos e plus tard. Entre 5 % et 12 % des v sicules biliaires enlev es pour une chol cystite aigu ne contiennent pas de calculs biliaires. La plupart des cas surviennent chez des patients gravement malades. Certaines des insultes pr disposantes les plus courantes sont les suivantes : Traumatisme grave (p. ex. la suite d'un accident de la route) D'autres facteurs contributifs comprennent la d shydratation, la stase et la boue de la v sicule biliaire, l'atteinte vasculaire et la contamination bact rienne. La chol cystite chronique peut tre la s quelle d' pisodes r p t s de chol cystite aigu , mais dans la plupart des cas, elle se d veloppe sans aucun ant c dent de crises aigu s. Comme la chol cystite aigu , elle est presque toujours associ e des calculs biliaires. Cependant, les calculs biliaires ne semblent pas tre une partie essentielle de l'initiation de la inflammation ou le d veloppement de douleurs, car la chol cystite acalculeuse chronique provoque des sympt mes et des alt rations morphologiques similaires ceux observ s sous la forme calculeuse. Au contraire, la sursaturation de la bile semble pr disposer la fois l'inflammation chronique et, dans la plupart des cas, la formation de calculs. Les micro-organismes, g n ralement E. coli et les ent rocoques, ne peuvent tre cultiv s partir de la bile que dans environ un tiers des cas. Contrairement la chol cystite aigu calculeuse, l'obstruction de l' coulement de la v sicule biliaire par des calculs n'est pas requise dans la chol cystite chronique. La plupart des v sicules biliaires enlev es lors d'une chirurgie lective pour des calculs biliaires pr sentent des caract ristiques de chol cystite chronique, ce qui rend probable l'apparition de sympt mes biliaires apr s une coexistence long terme de calculs biliaires et d'une inflammation de bas grade. MORPHOLOGIELa chol cystite aigu , la v sicule biliaire est g n ralement largie et tendue, et pr sente une rougestache brillante, une couleur violac e, cette derni re tant conf r e par des h morragies sous-salif res. Ceux-ci sont souvent couverts par un fibrino, des cas graves, un fibrinopurulentexuda te. Dans 90 % des cas, des calculs sont pr sents, obstruant souvent le col de la v sicule biliaire ou le canal cystique. Le gallbladde rlumenisest rempli de nuages ou de turbidbile qui peuvent contenir de la fibrine, du sang et du pus. Lorsque l'exsudata contenu est la plupart du lypus, la condition est r f r e un empy me de la v sicule biliaire. Dans les cas b nins, la paroi de la v sicule biliaire est paissie, d mateuse et hyper mique. Dans les cas plus graves, la v sicule biliaire est allisverte-noire et n crotique - une chol cystite gangreneuse conditionn e. Lors de l'examen histologique, les r actions inflammatoires ne sont pas distinctives et consistent en une combinaison d'une inflammation cutan e (c'est- -dire un d me, une infiltration leucocytaire, une congestion vasculaire, la formation d'abc s, une n crose angrenousnous). Les modifications morphologiques de la chol cystite chronique sontextr mement variables et parfois subtiles. La pr sence de calculs dans la v sicule biliaire, m me en cas d'inflammation aigu , est souvent consid r e comme une justification suffisante pour un diagnostic. La v sicule biliaire peut tre contract e d, de taille normale, ou largie. Les mucosalulc rations sont peu fr quentes ; La sous-muqueuse et la sous-s reuse sont souvent paissies par fibrose. En l'absence de cystite aigu superpos e, les collections de lymphocytes dans le mur sont le seul signe d'inflammation ( Fig.16.41A ). Des poches de mucosale pith lium travers la paroi de la v sicule biliaire (Rokitansky-Aschoffsinuses) peuvent tre tout fait pro minentes (voir Fig.16.41B La chol cystite calculeuse aigu se manifeste par une douleur biliaire qui dure plus de 6 heures. La douleur est intense, g n ralement r guli re, dans la partie sup rieure de l'abdomen, et irradie souvent vers l' paule droite. La fi vre, les naus es, la leucocytose et la prostration sont classiques ; La pr sence d'une hyperbilirubin mie conjugu e sugg re une obstruction du canal chol doque. La r gion sous-costale droite est nettement sensible et rigide en raison d'un spasme des muscles abdominaux ; occasionnellement un http://ebooksmedicine.net Fig. 16.41 Chol cystite chronique. (A)La v sicule biliaire est infiltr e par des cellules inflammatoires chroniques. (B)ARokitansky- Aschoffsinusconte |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | nant une bilepigmentstone fragment e. La v sicule biliaire sensible et distendue peut tre palp e. Les crises b nignes disparaissent g n ralement spontan ment en 1 10 jours ; Cependant, la r cidive est fr quente. Environ 25 % des patients symptomatiques sont suffisamment malades pour n cessiter une intervention chirurgicale. Le diagnostic de la chol cystite aigu repose g n ralement sur la d tection de calculs biliaires par chographie, g n ralement accompagn e d'un paississement de la paroi de la v sicule biliaire. Il est important de porter attention ce trouble en raison du risque de complications graves suivantes : Surinfection bact rienne entra nant une cholangite ou une septic mie Rupture de la v sicule biliaire entra nant une p ritonite diffuse Fistule ent rique biliaire (chol cystent rique), avec drainage de la bile dans les organes adjacents, entr e d'air et de bact ries dans l'arbre biliaire, et potentiellement occlusion intestinale induite par des calculs biliaires (il us) Aggravation d'une maladie pr existante, avec d compensation cardiaque, pulmonaire, r nale ou h patique Les sympt mes de la chol cystite acalculeuse aigu sont g n ralement masqu s par une autre affection m dicale ou chirurgicale grave, ce qui ouvre la voie au d veloppement de la chol cystite. Le diagnostic repose donc sur un indice de suspicion lev . La chol cystite chronique n'a pas les manifestations frappantes des formes aigu s et se caract rise g n ralement par des crises r currentes de douleurs pigastriques constantes ou du quadrant sup rieur droit. Les naus es, les vomissements et l'intol rance aux aliments gras sont des accompagnements fr quents. La chol cystite chronique est un diagnostic pathologique bas sur l'examen de la v sicule biliaire r s qu e. Au-del des signes et sympt mes mentionn s ci-dessus, son importance principale peut r sider dans l'association de calculs biliaires et d'inflammation chronique avec le carcinome de la v sicule biliaire (voir ci-dessous). Le carcinome de la v sicule biliaire est la tumeur maligne la plus fr quente des voies biliaires extrah patiques. Il est l g rement plus fr quent chez les femmes et survient le plus fr quemment dans la septi me d cennie de la vie. L'incidence aux tats-Unis est de 1 sur 50 000. Il est rare qu'il soit d couvert un stade r s cable, et le taux de survie moyen 5 ans est rest inchang environ 5 % 12 % au cours des derni res ann es. Le facteur de risque le plus important associ au carcinome de la v sicule biliaire est les calculs biliaires (chol lithiase), qui sont pr sents dans 95 % des cas. On peut supposer que les v sicules biliaires contenant des calculs ou des agents infectieux d veloppent un cancer la suite d'une inflammation chronique, un catalyseur connu de la malignit dans plusieurs organes (chapitre 6). Les d riv s canc rig nes des acides biliaires sont galement soup onn s de jouer un r le. La cholangite scl rosante primitive est galement un facteur de risque. MORPHOLOGIELe vessie h gale-carcinome molle pr sente deux mod les de croissance : infiltrant et exophytique. Le sch ma d'infiltration est plus fr quent etse manifeste g n ralement par une zone mal d finie d' paississement et de dur e diffuse. Le motif exophytique se d veloppe dans la lumenasan, la masse irr guli re du chou-fleur, mais en m me temps envahit la paroi sous-jacente ( Fig.16.42 ). La plupart des carcinomescarcinomes sont des carcinomes cellules quamouseuses ou des carcinomes pidermo des. Le diagnostic pr op ratoire du carcinome de la v sicule biliaire est l'exception plut t que la r gle, survenant chez moins de 20% des patients. Les sympt mes qui se pr sentent sont insidieux et g n ralement indiscernables de ceux associ s la chol lithiase : douleurs abdominales, jaunisse, anorexie, naus es et vomissements. Il n'existe pas de traitement satisfaisant du cancer de la v sicule biliaire en raison du stade avanc au moment du diagnostic. Seulement 10 % sont diagnostiqu s un stade suffisamment pr coce pour tenter une chirurgie curative. R SUM MALADIES de la v sicule biliaire Les maladies de la v sicule biliaire comprennentla lithiase biliaire et chronique et le cancer de la v sicule biliaire. http://ebooksmedicine.net ABABFig. 16.42 Ad nocarcinome de la v sicule biliaire. (A)La v sicule biliaire ouverte contient une tumeur exophyte importante qui remplit virtuellement la lumi re. (B)Au microscope, la tumeur a le m me aspect que celle du cholangiocarcinome intrah patique. La formation de calculs biliaires est une condition courante dans les pays occidentaux. Les pierres pigment es contenant de la bilirubine et du calcium sont les plus courantes dans les pays asiatiques, en raison de la plus grande incidence des troubles h molytiques chroniques et des infestations de douves du foie dans ces lieux. Facteurs de risque li s au d veloppement de calculs de cholest rol La chol cystite survient presque toujours en association avec la lithiase, bien que |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | dans environ 10 % des cas, elle se produise dans le cas de calculs biliaires. La chol cystectomie aigu est la raison la plus courante de chol cystectomie d'urgence. Le cancer de la v sicule biliaire est presque toujours associ des calculs biliaires. En raison du stade avanc du diagnostic, le pronostic est sombre. M canismes de l sion et de r paration du foie Gouw ASW, Clouston AD, Theise ND : R actions ductulaires dans les foies humains : diversit l'interface, Hepatology 54:2011, 1853. [Une revue des r actions ductulaires, la r ponse des cellules souches du foie humain dans toutes les maladies du foie, qui sont li es aux m canismes de r g n ration, de fibrogen se et de n oplasie.] Kocabayoglu P, Friedman SL : Base cellulaire de la fibrose h patique et son r le dans l'inflammation et le cancer, Front Biosci (Schol Ed) 5:217, 2013. [Entrem le ce que l'on sait des cellules stellaires h patiques et d'autres cellules myofibroblastiques du foie avec les processus de maladies inflammatoires, fibrosantes et n oplasiques.] Insuffisance h patique aigu , chronique et aigu sur chroniqueBernal W, Wendon J : Insuffisance h patique aigu , New Engl J Med 369 : 2525, 2013. [Une excellente revue clinique.] Berzigotti A, Seijo S, Reverter E, et al : valuation de l'hypertension portale dans les maladies du foie, Expert Rev Gastroenterol Hepatol 7 : 141, 2013. [ volution des d finitions et des m thodologies pour l' valuation de l'hypertension portale.] Khungar V, Poordad F : Enc phalopathie h patique, Clin Liver Dis 16:301, 2012. [Un bon aper u de l'une des s quelles les plus inqui tantes de toutes les formes d'insuffisance h patique.] Quaglia A, Alves VA, Balabaud C, et al : R le de l' tiologie dans la progression, la r gression et le remodelage parenchymateux de la maladie du foie : implications pour l'interpr tation de la biopsie du foie, Histopathology 68 : 953, 2016. [Une revue g n rale comparant et contrastant les variantes cliniques et pathologiques des stades avanc s, diff rentes maladies h patiques aigu s et chroniques.]. Yoon E, Babar A, Choudhary M, et al : H patotoxicit induite par l'ac taminoph ne : une mise jour compl te, J Clin Transl Hepatol 4 : 131, 2016. Chung RT, Baumert TF : Gu rir l'h patite C chronique l'arc du triomphe m dical, New Engl J Med 370:1576, 2014. [Une excellente perspective sur pourquoi et comment l'h patite C peut tre gu rie.] Trepo C, Chan HLY, Lok A : Infection par l'h patite B, Lancet 384:2053, 2014. [Un regard approfondi sur la nature en constante volution de l'h patite B et nos tentatives de la pr venir et de la traiter.] Ward JW, Lok AS, Thomas DL : Rapport sur une conf rence sujet unique sur L'h patite virale chronique strat gies pour am liorer l'efficacit du d pistage et du traitement , Hepatology 55:307, 2012. [Un aper u de tous les aspects de l'h patite virale chronique et de la relation entre la pathologie et l' volution et la gestion de la maladie.] Carey EJ, Ali AH, Lindor KD : Cirrhose biliaire primitive, Lancet 386:1565, 2015. [Une maladie h patique classique dont les origines restent obscures la derni re en date de ce qui est compris ou hypoth que.] Lazaridis KN, LaRusso NF : Cholangite scl rosante primitive, N Eng J Med 375:1161, 2016. [Un examen complet de tous les aspects de cette maladie.] Manns MP, Lohse AW, Vergani D : H patite auto-immune mise jour 2015, J Hepatol 62 :S100, 2015. [Une revue de la pathogen se, du diagnostic et des approches de traitement.] Crawford JM : R sultats histologiques dans la maladie h patique alcoolique, Clin Liver Dis 16:699, 2012. [Un regard approfondi sur les changements morphologiques dans la maladie alcoolique du foie et les m canismes sous-jacents qui les produisent.] Kleiner DE : La pathologie des l sions h patiques induites par les m dicaments, Semin Liver Dis 29 : 364, 2009. Louvet A, Mathurin P : Maladie alcoolique du foie : m canismes de l sion et traitement cibl , Nat Rev Gastroenterol Hepatol 12:231, 2015. [Une discussion sur les voies de progression de la maladie et les interventions possibles.] Hardy T, Oakley F, Anstee QM, et al : St atose h patique non alcoolique : pathogen se et spectre de la maladie, Annu Rev Pathol 11 : 451, 2016. [Une discussion compl te sur la pathogen se de la NAFLD.] Pietrangelo A : H mochromatose h r ditaire : pathogen se, diagnostic et traitement, Gastroenterology 139 : 393, 2010. [Un examen complet.] http://ebooksmedicine.net Rosencrantz R, Schilsky M : Maladie de Wilson : pathogen se et consid rations cliniques dans le diagnostic et le traitement, Semin Liver Dis 31:245, 2011. [Une revue toujours d'actualit des caract ristiques fondamentales et translationnelles de la maladie.] Beuers U, Gershwin ME, Gish RG, et al : Changement de nomenclature pour la PBC : De cirrhose cholangitis , Hepatology 62 : 1620, 2015. [Un changement de nomenclature par des experts en maladies du foie effectu en r ponse aux besoins des patients et de leurs d fen |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | seurs.] Hirschfield GM, Heathcote EJ, Gershwin ME : Pathogen se de la maladie h patique cholestatique et approches th rapeutiques, Gastroenterology 139:1481, 2010. [Un aper u complet des caract ristiques les plus courantes des maladies du foie.] Paumgartner G : Physiologie et maladie biliaires : r flexions d'un m decin-chercheur, Hepatology 51:1095, 2010. [Comment le travail de laboratoire en vient avoir un impact sur la m decine clinique, parfois, lentement, sur des d cennies.] Bioulac-Sage P, Cubel G, Balabaud C : Revisiter la pathologie des nodules h patocellulaires b nins r s qu s l'aide de nouveaux marqueurs immunohistochimiques, Semin Liver Dis 31:91, 2011. [De l' quipe en grande partie responsable des nouvelles sous-classifications mol culaires des ad nomes h patocellulaires.] Bosman F, Carneiro F, Hruban R, diteurs : Classification de l'OMS des tumeurs du syst me digestif, d. 4, Gen ve, Suisse, 2010, WHO Press. [La bible actuelle pour les tumeurs du foie et de l'arbre biliaire et le reste du tube digestif.] Forner A, Llovet JM, Bruix J : Carcinome h patocellulaire, Lancet 379:1245, 2012. [Perspectives cliniques, radiologiques, pathologiques et oncologiques.] Razumilava N, Gores GJ : Cholangiocarcinome, Lancet 383:2168, 2014. [Mise jour sur la pathogen se et les aspects cliniques Caract ristiques.] Shibata T, Aburatani H : Exploration des g nomes du cancer du foie, Nat Rev Gastroenterol Hepatol 11:340, 2014. [Une revue de la pathogen se du carcinome h patocellulaire vue travers le prisme de l'analyse des g nomes du cancer.] http://ebooksmedicine.net studentconsult.com Le pancr as est un organe r trop riton al orient transversalement qui s' tend de la soi-disant boucle C du duod num au hile de la rate. Bien que le pancr as n'ait pas de subdivisions anatomiques bien d finies, les vaisseaux et les ligaments adjacents servent d limiter l'organe en une t te, un corps et une queue. Le pancr as est en fait deux organes regroup s en un seul. Les lots de Langerhans diss min s dans le pancr as remplissent des fonctions endocriniennes essentielles, et la partie exocrine qui constitue la majeure partie de cet organe est une source majeure d'enzymes essentielles la digestion. Les maladies affectant le pancr as peuvent tre l'origine d'une morbidit et d'une mortalit importantes. Malheureusement, la localisation r trop riton ale du pancr as et la nature g n ralement vague des signes et sympt mes associ s sa l sion ou un dysfonctionnement de la partie exocrine permettent de nombreuses maladies pancr atiques de progresser sans tre diagnostiqu es pendant de longues p riodes ; Ainsi, la reconnaissance des troubles pancr atiques n cessite un degr lev de suspicion. Le pancr as tire son nom du grec pankreas, qui signifie toute chair , et est un organe lobul complexe. La partie endocrinienne ne constitue que 1 2 % du pancr as et est compos e d'environ 1 million d'amas de cellules, les lots de Langerhans ; Ces cellules s cr tent de l'insuline, du glucagon et de la somatostatine. Les troubles les plus importants du pancr as endocrinien sont le diab te sucr et les n oplasmes ; ceux-ci sont examin s en d tail au chapitre 20 et ne sont pas abord s plus en d tail ici. Le pancr as exocrine est compos de cellules acineuses et des ductules et canaux qui transportent leurs s cr tions vers le duod num. Les cellules acineuses sont responsables de la synth se des enzymes digestives, qui sont principalement fabriqu es sous forme de pro-enzymes inactives stock es dans des granules de zymog nes. Quand Nous tenons remercier les contributions de ceux qui ont r dig ce chapitre dans les ditions pr c dentes de ce livre. Les cellules acineuses sont stimul es s cr ter, les granules fusionnent avec la membrane plasmique apicale et lib rent leur contenu dans la lumi re acineuse centrale. Ces s cr tions sont transport es vers le duod num par une s rie de canaux anastomos s. Les cellules pith liales qui tapissent les canaux participent galement activement la s cr tion pancr atique : les cellules cubo des qui tapissent les plus petits ductules s cr tent un liquide riche en bicarbonate, tandis que les cellules cylindriques qui tapissent les plus grands canaux produisent de la mucine. Les cellules pith liales des canaux expriment galement le r gulateur de conductance transmembranaire de la mucoviscidose (CFTR) ; La fonction aberrante de cette prot ine membranaire affecte le contenu biochimique et la viscosit des s cr tions pancr atiques. Le CFTR joue un r le fondamental dans la physiopathologie de la maladie pancr atique chez les personnes atteintes de mucoviscidose (chapitre 7). Comme nous le verrons plus loin, l'autodigestion du pancr as (p. ex., dans le cas d'une pancr atite) peut tre un v nement catastrophique. Un certain nombre de m canismes de s curit int gr e ont volu pour minimiser le risque d'apparition de ce ph nom ne : La majorit des enzymes pancr atiques sont |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | synth tis es sous forme de pro-enzymes inactives et s questr es dans des granules de zymog ne li s la membrane, comme mentionn pr c demment. L'activation des pro-enzymes n cessite la conversion du trypsinog ne en trypsine par l'ent ropeptidase duod nale ( galement appel e ent rokinase). Les inhibiteurs de la trypsine (par exemple, SPINK1, galement connu sous le nom d'inhibiteur de la trypsine s cr toire pancr atique) sont galement s cr t s par cellules acineuses et canalaires. La trypsine se clive et s'inactive, un m canisme de r troaction n gative qui limite normalement les niveaux locaux de trypsine activ e. Les cellules acineuses sont remarquablement r sistantes l'action des enzymes activ es telles que la trypsine, la chymotrypsine et la phospholipase A2. Les maladies du pancr as exocrine comprennent la mucoviscidose, les anomalies cong nitales, la pancr atite aigu et chronique et les n oplasmes. La mucoviscidose est abord e en d tail au chapitre 7 ; Les autres processus pathologiques sont abord s dans ce chapitre. http://ebooksmedicine.net Le d veloppement pancr atique est un processus complexe impliquant la fusion des primordiums dorsaux et ventraux ; Des d viations subtiles dans ce processus donnent souvent lieu des variations cong nitales de l'anatomie pancr atique. Bien que la plupart d'entre eux ne causent pas de maladie clinique, les variantes (en particulier dans l'anatomie canalaire) peuvent pr senter des d fis pour l'endoscopiste et le chirurgien. Par exemple, le fait de ne pas reconna tre l'anatomie idiosyncrasique pourrait entra ner la sectionnement par inadvertance d'un canal pancr atique pendant une intervention chirurgicale, entra nant une pancr atite. Tr s rarement, le pancr as peut tre totalement absent, une condition g n ralement (mais pas invariablement) associ e d'autres malformations graves incompatibles avec la vie. L'hom obo te duod nale pancr atique 1 (PDX1) est un facteur de transcription hom odomaine essentiel au d veloppement pancr atique normal, et des mutations germinales de ce g ne ont t associ es l'ag n sie pancr atique. Le pancr as divisum est l'anomalie cong nitale du pancr as la plus fr quente, avec une incidence de 3 % 10 %. Chez la plupart des individus, le canal pancr atique principal (le canal de Wirsung) relie le canal chol doque juste c t de la papille de Vater, et le canal pancr atique accessoire (le canal de Santorin) se draine dans le duod num par une petite papille s par e. Le pancr as divisum est caus par une d faillance de la fusion des syst mes de canaux f taux des primordiums pancr atiques dorsaux et ventraux. En cons quence, la majeure partie du pancr as (form e par le primordium pancr atique dorsal) s' coule dans le duod num par la petite papille de petit calibre. Le canal de Wirsung chez les individus atteints de divisum ne draine qu'une petite partie de la t te de la glande travers la papille de Vater. Plus de 95 % des individus sont asymptomatiques. Les 5 % restants d veloppent une pancr atite aigu ou chronique, peut- tre li e un drainage inad quat des s cr tions pancr atiques par la petite papille. Le pancr as annulaire est une variante relativement rare de la fusion pancr atique dans laquelle un anneau de tissu pancr atique entoure compl tement le duod num. Il peut se manifester par des signes et des sympt mes d'obstruction duod nale tels qu'une distension gastrique et des vomissements. Le tissu pancr atique aberrant, ou ectopique, est pr sent chez environ 2 % de la population ; les sites favoris s sont l'estomac et le duod num, suivis du j junum, du diverticule de Meckel et de l'il on. Ces restes embryologiques sont g n ralement petits (allant de quelques millim tres quelques centim tres de diam tre) et sont situ s dans la sous-muqueuse ; Ils sont compos s d'acini pancr atiques normaux avec des lots occasionnels. Bien qu'il soit g n ralement accidentel et asymptomatique, le pancr as ectopique peut devenir enflamm , entra nant des douleurs ou, rarement, peut provoquer des saignements de la muqueuse. Environ 2% des tumeurs neuroendocrines pancr atiques (chapitre 20) apparaissent dans le tissu pancr atique ectopique. Les kystes cong nitaux r sultent d'un d veloppement anormal des canaux pancr atiques. Dans la maladie polykystique, les reins, le foie et le pancr as peuvent tous contenir des kystes (Chapitre 14). Les kystes cong nitaux sont g n ralement uniloculaires et mesurent du microscopique 5 cm de diam tre. Ils sont tapiss s d'un pith lium cubo de uniforme ou aplati et sont enferm s dans une capsule mince et fibreuse. Ces kystes b nins contiennent du liquide s reux clair, soit un Point de distinction important avec les tumeurs kystiques pancr atiques, qui sont souvent mucineuses (voir plus loin). Les troubles inflammatoires du pancr as sont divis s en formes aigu s et chroniques. Dans la pancr atite aigu , la fonction peut revenir la normale si la cause sous-jacente de l'inflammation est limin e. |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | En revanche, la pancr atite chronique provoque une destruction irr versible du pancr as exocrine. La pancr atite aigu est un trouble inflammatoire r versible dont la gravit varie, allant d'un d me focal et d'une n crose graisseuse une n crose h morragique g n ralis e. Il s'agit d'une affection relativement courante, avec une incidence annuelle de 10 20 pour 100 000 personnes dans le monde occidental. La cause la plus fr quente de pancr atite aigu aux tats-Unis est l'impaction de calculs biliaires dans le canal chol doque, emp chant la circulation des enzymes pancr atiques travers l'ampoule de Vater ( pancr atite biliaire ) ; Ceci est suivi de pr s par la pancr atite secondaire une consommation excessive d'alcool. Dans l'ensemble, les calculs biliaires et l'alcoolisme repr sentent plus de 80 % des cas de pancr atite aigu , le reste tant caus par une multitude de facteurs ( Tableau 17.1 ). Il s'agit notamment des l ments suivants : Obstruction des canaux pancr atiques non li e des calculs biliaires (par ex. en raison d'un cancer du pancr as ou d'autres n oplasmes p riampullaires, d'un pancr as divisum, d'une boue biliaire ou de parasites, en particulier Ascaris lumbricoides et Clonorchis sinensis) M dicaments, y compris les anticonvulsivants, les agents chimioth rapeutiques anticanc reux, les diur tiques thiazidiques, les strog nes et plus de 85 autres en usage clinique Infections par le virus des oreillons ou le virus Coxsackie, qui peut infecter directement les cellules exocrines du pancr as Les troubles m taboliques, y compris l'hypertriglyc rid mie, l'hyperparathyro die et d'autres tats hypercalc miques http://ebooksmedicine.net Tableau 17.1 Facteurs tiologiques dans la pancr atite aigu Hyperlipoprot in mieHypercalc mieM dicaments (par exemple, azathioprine) *Causes les plus courantes aux tats-Unis. Isch mie due une thrombose vasculaire, une embolie, une vascularite ou un chocTraumatisme, la fois contondant et iatrog ne lors d'une intervention chirurgicale ou d'une endoscopie Mutations germinales impliquant des g nes codant pour des enzymes pancr atiques ou leurs inhibiteurs. Par exemple, la pancr atite h r ditaire est une maladie autosomique dominante rare avec une p n trance de 80 % qui se caract rise par des crises r currentes de pancr atite s v re, commen ant g n ralement dans l'enfance. Elle est caus e par des mutations du g ne PRSS1, qui code pour le trypsinog ne, la proenzyme de la trypsine pancr atique. Les mutations pathog nes modifient le site par lequel la trypsine se clive et s'inactive, abrogeant ainsi un important m canisme de r troaction n gative. Ce d faut conduit non seulement l'hyperactivation de la trypsine, mais galement l'hyperactivation de nombreuses autres enzymes digestives qui n cessitent un clivage de la trypsine pour leur activation. En raison de cette activit prot ase d brid e, le pancr as est sujet l'autodigestion et aux blessures. Les mutations de perte de fonction dans les g nes qui codent pour des inhibiteurs de prot ase tels que SPINK1 sont moins souvent associ es la pancr atite h r ditaire. Il convient de noter que 10 20 % des cas de pancr atite aigu n'ont pas de cause identifiable (pancr atite idiopathique), bien qu'un nombre croissant de preuves sugg re que bon nombre d'entre eux peuvent avoir une base g n tique sous-jacente. Pour Par exemple, un sous-ensemble de ces patients atteints de pancr atite dite idiopathique pr sente des mutations germinales sous-jacentes du g ne CFTR, les sympt mes tant principalement limit s au pancr as (chapitre 7). La pancr atite aigu semble tre caus e par l'autodigestion du pancr as par des enzymes pancr atiques activ es de mani re inappropri e. Comme nous l'avons vu pr c demment, la trypsine une fois activ e est capable de convertir d'autres formes zymog nes d'enzymes pancr atiques en leurs formes actives. L'activation pr matur e de la trypsine dans la substance du pancr as peut lib rer ces proenzymes (par exemple, les phospholipases et les lastases), entra nant des l sions tissulaires et une inflammation. La trypsine convertit galement la pr kallicr ine en sa forme activ e, d clenchant ainsi le syst me kininique, et, par l'activation du facteur XII (facteur Hageman), met galement en mouvement les syst mes de coagulation et de compl ment (chapitre 4). Trois voies peuvent d clencher l'activation enzymatique initiale qui peut conduire une pancr atite aigu ( Fig. 17.1 Obstruction du canal pancr atique. L'impaction d'un calcul biliaire ou d'une boue biliaire, ou la compression extrins que du syst me canalaire par une masse bloque l' coulement canalaire, augmente la pression intracanalaire et permet l'accumulation d'un liquide interstitiel riche en enzymes. Comme la lipase est s cr t e sous une forme active, une n crose graisseuse locale peut en r sulter. Les tissus l s s, les myofibroblastes p riacineux et les leucocytes lib rent alors des cytokines pro-inflammatoires qui f |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | avorisent l'inflammation locale et l' d me interstitiel par le biais d'une microvascularisation perm able. L' d me compromet en outre le flux sanguin local, provoquant une insuffisance vasculaire et des l sions isch miques des cellules acineuses. L sion primitive des cellules acineuses. Ce m canisme pathog ne entre en jeu dans la pancr atite aigu caus e par l'isch mie, les infections virales (par exemple, les oreillons), les m dicaments et les traumatismes directs du pancr as. Transport intracellulaire d fectueux des proenzymes dans les cellules acineuses. Dans les cellules acineuses normales, les enzymes digestives destin es aux granules de zymog ne (et ventuellement la lib ration extracellulaire) et les enzymes hydrolytiques destin es aux lysosomes sont transport es par des voies discr tes apr s synth se dans le r ticulum endoplasmique. Cependant, au moins dans certains mod les animaux de l sions m taboliques, les proenzymes pancr atiques et les hydrolases lysosomales sont emball es ensemble. Cela se traduit par l'activation des proenzymes, la rupture lysosomale (action des phospholipases) et la lib ration locale d'enzymes activ es. Le r le de ce m canisme dans la pancr atite aigu humaine n'est pas clair. La consommation d'alcool peut provoquer une pancr atite par plusieurs m canismes. L'alcool augmente transitoirement la s cr tion d'exocrine pancr atique et la contraction du sphincter d'Oddi (le muscle r gulant le flux de suc pancr atique travers la papille de Vater). L'alcool a galement des effets toxiques directs sur les cellules acineuses, y compris l'induction d'un stress oxydatif dans les cellules acineuses, ce qui entra ne des l sions membranaires (voir plus loin). Enfin, l'ingestion chronique d'alcool entra ne la s cr tion de liquide pancr atique riche en prot ines, ce qui entra ne le d p t de bouchons prot iques inspiss s et l'obstruction de petits canaux pancr atiques. Fuite de LAR provoquant un d me, (2) n crose de la graisse par les lipases, (3) une r action inflammatoire aigu , (4) destruction prot olytique du parenchyme pancr atique et (5) destruction des vaisseaux sanguins entra nant une h morragie interstitielle. http://ebooksmedicine.netCAUSES : OBSTRUCTION DU CANAL L SION DES CELLULES ACINEUSES M CANISMES DE TRANSPORT INTRACELLULAIRE D FECTUEUX :L SIONS : Lib ration de proenzymes intracellulaires et d'hydrolases lysosomales Activation d'enzymes (intracellulaires ou extracellulaires) (prot ases) (lipase, phospholipase) Administration de proenzymes dans le compartiment lysosomal Activation intracellulaire des enzymes Fig.17.1 Pathogen se propos e de la pancr atite aigue. Formes b nignes, il existe un d me interstitiel et des zones focales sans n crose dans le pancr as et la graisse p ripancr atique ( Fig.17.2A). La n crose graisseuse r sulte de la destruction enzymatique des cellules graisseuses ; Les acides gras lib r s se combinent avec le calciumtoforminsolublesels qui pr cipitent in situ. Dans les r formes de plus, telles que la pancr atite n crosante aigu , les dommages impliquent galement les cellules inatrices et ductales, les lots de Langerhans et les vaisseaux sanguins. Macroscopiquement, le pancr as pr sente des zones h morragiques rouge-noir entrecoup es de foyers de n crose jaune-blanc, crayeuse( Fig.17.2B ). La graisse n crotique peut galement survenir dans la graisse extrapancr atique, y compris le m sent re mentum et intestinal, et m me l'ext rieur de la cavit abdominale (par exemple, la graisse sous-cutan e). Dans la plupart des cas, le p ritoine est instable, l g rement trouble, teint de brun et contient des globulesoffat (d riv s de tissus adipeux dig r s par voie enzymatique). L'inth matisation de la v h mence, la pancr atite h morragique, la n crose parenchymateuse extensive s'accompagnent d'une h morragie diffuse au sein de la substance de la glande. La douleur abdominale est la manifestation cardinale de la pancr atite aigu . Sa gravit varie de l g re et inconfortable s v re et invalidante. La pancr atite aigu est diagnostiqu e principalement par la pr sence de taux plasmatiques lev s d'amylase et de lipase et l'exclusion d'autres causes de douleurs abdominales. Dans 80 % des cas, la pancr atite aigu est b nigne et spontan ment r solutive ; Les 20 % restants d veloppent une maladie grave. La pancr atite aigu part enti re est une urgence m dicale de premier ordre. Les personnes touch es prouvent g n ralement l'apparition soudaine et calamiteuse d'un abdomen aigu avec douleur, protection et absence inqui tante de bruits intestinaux. De mani re caract ristique, la douleur est constante, intense et r f r e au haut du dos ; Il doit tre diff renci de la douleur d'autres causes telles que l'ulc re gastroduod nal perfor , la colique biliaire, la chol cystite aigu avec rupture et l'occlusion des vaisseaux m sent riques avec infarctus de l'intestin. Les manifestations de la pancr atite aigu s v re sont attribuables la lib rat |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | ion syst mique d'enzymes digestives et Fig. 17.2 Acutepancr atite. (A)Le champ microscopique montre une r gion sans n crose ( droite) et une pancr aticrose pancr aticorale (au centre). (B)Le pancre a t sectionn longitudinalement pour r v ler des zones sombres d'h morragie dans la substance pancr atique et une zone focale de n crose p le dans la graisse p ripancr atique (en haut gauche). activation explosive de la r ponse inflammatoire. L' valuation clinique initiale peut r v ler une leucocytose, une coagulation intravasculaire diss min e (Chapitre 12), un syndrome de d tresse respiratoire aigu (d une l sion alv olaire diffuse) (Chapitre 13) et une n crose graisseuse diffuse. Un collapsus vasculaire p riph rique (choc) peut rapidement survenir en raison de l'augmentation de la perm abilit microvasculaire et de l'hypovol mie qui en r sulte, aggrav e par l'endotox mie (due la rupture des barri res entre la flore gastro-intestinale et la circulation sanguine) et l'insuffisance r nale due une n crose tubulaire aigu (Chapitre 14). Les r sultats de laboratoire comprennent une augmentation marqu e de l'amylase s rique au cours des premi res 24 heures, suivie (dans les 72 96 heures) d'une augmentation des taux s riques de lipase. L'hypocalc mie peut r sulter d'une pr cipitation de calcium dans les zones de n crose graisseuse ; S'il persiste, c'est un signe de mauvais pronostic. L'hypertrophie du pancr as enflamm peut tre visualis e par tomodensitom trie (TDM) ou imagerie par r sonance magn tique (IRM). L'essentiel de la prise en charge de la pancr atite aigu est le traitement de soutien (p. ex., le maintien de la pression art rielle et le soulagement de la douleur) et le repos du pancr as par une restriction totale de la nourriture et des liquides oraux. Dans 40 60 % des cas de pancr atite n crosante aigu , les d bris n crotiques sont infect s, g n ralement par des organismes Gram n gatif du tube digestif, ce qui complique encore l' volution clinique. Bien que la plupart des personnes atteintes de pancr atite aigu finissent par se r tablir, environ 5 % meurent en tat de choc au cours de la premi re semaine de la maladie ; Le syndrome de d tresse respiratoire aigu et l'insuffisance r nale aigu sont des complications inqui tantes. Chez les patients survivants, les s quelles comprennent des abc s pancr atiques st riles ou infect s ou des pseudokystes pancr atiques. Une s quelle fr quente de pancr atite aigu (et en particulier de pancr atite alcoolique) est un pseudokyste pancr atique. Les zones liqu fi es du tissu pancr atique n crotique sont isol es par du tissu fibreux pour former un espace kystique, d pourvu de muqueuse pith liale (d'o la d signation pseudo). Le contenu du kyste est riche en enzymes pancr atiques, et une valuation en laboratoire de l'aspiration du kyste peut tre diagnostique. Les pseudokystes repr sentent environ 75 % de tous les kystes pancr atiques. Bien que de nombreux pseudokystes se r solvent spontan ment, ils peuvent devenir infect s secondairement, et les pseudokystes plus gros peuvent se comprimer ou m me se perforer dans des structures adjacentes. Fig.17.3A ). Leur diam tre peut varier de 2 cm 30 cm.Depuis que les pseudokystes se forment en murant des zones d'h morragie fatn crienne, ils sont g n ralement compos s de n crotiquesd brid s par des parois de tissus de granulation et de fibroblastes d pourvus d'une muqueuse pith liale (voir Fig.17.3B ). S'ils sont infect s, ils sont form s. La pancr atite chronique se caract rise par une inflammation de longue date qui entra ne une destruction irr versible du pancr as exocrine, suivie ventuellement par la perte des lots de Langerhans. Il convient de noter que les pisodes r currents de pancr atite aigu , quelle que soit l' tiologie, peuvent voluer au fil du temps vers une pancr atite chronique. La pr valence de la pancr atite chronique est difficile d terminer, mais se situe probablement entre 0,04 % et 5 % de la population am ricaine. La cause de loin la plus fr quente de pancr atite chronique est l'abus d'alcool long terme. Les hommes d' ge moyen constituent la majeure partie des patients de ce groupe tiologique. Les causes moins courantes de pancr atite chronique sont les suivantes : Obstruction des conduits. Obstruction de longue date du canal pancr atique, par exemple par des pseudokystes, des calculs, des n oplasmes ou du pancr as divisum. La pancr atite tropicale, une maladie h t rog ne mal caract ris e observ e en Afrique et en Asie, avec un sous-ensemble de cas ayant une base h r ditaire. Pancr atite h r ditaire due des mutations du g ne du trypsinog ne pancr atique (SDRP1) ou du g ne SPINK1 codant pour un inhibiteur de la trypsine (voir Tableau 17.1 Pancr atite chronique associ e des mutations de CFTR. La physiopathologie de la pancr atite chronique dans la mucoviscidose est discut e en d tail au chapitre 7. La pancr atite auto-immune est une forme pathog ne distin |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | cte de pancr atite chronique associ e la http://ebooksmedicine.net Fig. 17.3 Pseudokyste pancr atique. (A)Coupe transversale r v lant un kyste mal d fini paroi brun tre an crotique. (B)Histologiquement, les cystlacks sanepithelini sont plut t tapiss s de fibrine et de tissu de granulation, avec des modifications typiques de l'inflammation chronique. pr sence de plasmocytes s cr tant des IgG4 dans le pancr as. La pancr atite auto-immune est l'une des manifestations de la maladie li e aux IgG (chapitre 5), qui peut impliquer plusieurs tissus. Il est important de le reconna tre car il r pond la th rapie aux st ro des. Jusqu' 40 % des personnes atteintes de pancr atite chronique n'ont aucun facteur pr disposant reconnaissable. Cependant, comme pour la pancr atite aigu , un nombre croissant de ces cas idiopathiques sont associ s des mutations h r ditaires dans des g nes, tels que CFTR, qui sont importants pour la fonction exocrine pancr atique normale. Des tudes r centes ont galement identifi des polymorphismes dans les g nes codant pour les enzymes pancr atiques exocrines, y compris la carboxypeptidase A1 (CPA1) et la lipase (CEL), qui peuvent conf rer une susceptibilit accrue la pancr atite chronique. Bien que la pathogen se de la pancr atite chronique ne soit pas bien d finie, plusieurs hypoth ses sont propos es : Obstruction canalaire par concr tions. De nombreux agents d clencheurs de la pancr atite chronique (par exemple, l'alcool) augmentent la concentration en prot ines des s cr tions pancr atiques, et ces prot ines peuvent former des bouchons ductaux. Toxique-m tabolique. Les toxines, y compris l'alcool et ses m tabolites, peuvent exercer un effet toxique direct sur les cellules acineuses, entra nant une accumulation de lipides, une perte de cellules acineuses et ventuellement une fibrose parenchymateuse. Stress oxydatif. Le stress oxydatif induit par l'alcool peut g n rer des radicaux libres dans les cellules acineuses, entra nant des l sions membranaires (Chapitre 2) et l'expression ult rieure de chimiokines comme l'interleukine-8 (IL-8), qui recrute des cellules inflammatoires. Le stress oxydatif favorise galement la fusion des lysosomes et des granules de zymog nes avec la n crose, l'inflammation et la fibrose des cellules acineuses qui en r sultent. Activation inappropri e des enzymes pancr atiques en raison de mutations affectant les g nes mentionn s pr c demment. Contrairement la pancr atite aigu , une vari t de cytokines profibrog nes, telles que le facteur de croissance transformant (TGF- ), le facteur de croissance du tissu conjonctif et le facteur de croissance d riv des plaquettes, sont s cr t es dans la pancr atite chronique par des cellules immunitaires infiltrantes telles que les macrophages. Ces cytokines induisent l'activation et la prolif ration des myofibroblastes p riacinaires ( cellules stellaires pancr atiques ), qui d posent du collag ne et donnent lieu la fibrose. MORPHOLOGIEPro-pancr atite radionique caract ris e par une fibrose parenchymateuse, une r duction du nombre et de la taille des acini et une dilatation variable des canaux pancr atiques ; il y a une relative pargnant les lots de Langerhans dans un premier temps ( Fig.17.4A ). La perte acineuse est constante, g n ralement accompagn e d'un infiltrat inflammatoire chronique autour des globules et des conduits restants. L' pith lium canalaire peut tre batophilif re ou hyperplasique ou pr sente des m taplasies quameuses etdes concr tions ductalespeuvent tre not es ( Fig.17.4B ). Les lots restants de Langer s'encastrent dans le tissu scl rotique et peuvent fusionner et para tre agrandis ; Toujours, ils disparaissent galement. Lors de l' valuation grossi re, le gland-durs, parfois avec un conduit extr mement dilat et des concr tions blecalcifi es. L' pacr atite auto-immune (PIA) est une forme distincte de pancr atite chronique caract ris e par une infiltration frappante du pancr as par des lymphocytes et des cellules plasmatiques, dont beaucoup sont positifs pour l'IgG4, accompagn e d'une rosis fibonacci tourbillonnante et d'une v nulite (pancr atite scl rosante lymphoplasmocytaire). La pancr atite chronique se manifeste par des pisodes r p t s de jaunisse, une indigestion vague ou des douleurs abdominales et dorsales persistantes ou r currentes, ou elle peut tre totalement silencieuse jusqu' ce qu'une insuffisance pancr atique et un diab te sucr se d veloppent (ce dernier tant la cons quence de la destruction des lots de Langerhans). Les crises peuvent tre pr cipit es par l'abus d'alcool, la suralimentation (ce qui augmente la demande en s cr tions pancr atiques), ou les opiac s ou d'autres drogues qui augmentent le tonus musculaire du sphincter d'Oddi. http://ebooksmedicine.net Fig. 17.4 Pancr atite chronique. (A)La fibrose tendue et la troph e n'ont laiss que des lots r siduels ( gauche) et des conduits ( droite), avec saupoudrage de cellules inflammatoire |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | s chroniques et de tissu cinaire. (B)Une vue plus haute puissance mettant en vidence des conduits dilat s l'int rieur des concr tions osinophiles chez les patients atteints d'icpancr atite alcoolique. Le diagnostic de pancr atite chronique n cessite un degr lev de suspicion clinique. Au cours d'une crise de douleur abdominale, il peut y avoir une l g re fi vre et une l g re l vation de l'amylase s rique. Dans la maladie en phase terminale, cependant, la destruction de l'acineux peut tre si avanc e que les l vations enzymatiques sont absentes. L'obstruction induite par les calculs biliaires peut se manifester par une jaunisse ou des taux lev s de phosphatase alcaline s rique. Une d couverte tr s utile est la visualisation des calcifications dans le pancr as par tomodensitom trie ou chographie. La perte de poids et l' d me hypoalbumin mique d la malabsorption caus e par l'insuffisance exocrine pancr atique peuvent galement indiquer la maladie. Bien que la pancr atite chronique ne mette g n ralement pas la vie en danger, les perspectives long terme sont mauvaises, avec un taux de mortalit de 50 % sur 20 25 ans. Les s quelles long terme les plus courantes de la pancr atite chronique sont l'insuffisance d'enzymes exocrines pancr atiques, avec pour cons quence une malabsorption et une carence en vitamines liposolubles (Chapitre 8). L'insuffisance exocrine pr c de g n ralement le dysfonctionnement endocrinien, et les patients pr sentant une perte s v re d' lots peuvent d velopper un diab te sucr (Chapitre 20). Chez d'autres patients, une douleur chronique s v re peut dominer le tableau clinique. Des pseudokystes pancr atiques (discut s pr c demment) se d veloppent chez environ 10% des patients. La complication long terme la plus redout e de la pancr atite chronique est le cancer du pancr as. Le risque de transformation maligne dans la maladie l' ge adulte est modeste, avec pas plus de 5% des patients d veloppant un cancer 20 ans. En revanche, la pancr atite chronique qui commence dans l'enfance, comme la pancr atite h r ditaire secondaire des mutations de PRSS1, conf re un risque de cancer du pancr as de 40 55 % au cours de la vie. Il n'est pas rare que les patients pr sentant des mutations de PRSS1 subissent une pancr atectomie prophylactique. La pancr atite aigu se caract rise par une inflammation et des l sions parenchymateuses r versibles allant de l' d me focale et du n crose gras l'estomac parenchymaln crose g n ralis et l'h morragie ; La pr sentation clinique est tr s variable, allant d'une douleur l g re un collapsus vasculaire rapidement fatal. La pancr atite chronique se caract rise par des l sions parenchymateuses irr versibles et une carration ; Les pr sentations cliniques comprennentune labsorption chronique (duetopancr aticexocrine, insuffisance) et un diab te sucr (duetoisletcellloss). Les deux entit s partagent des m canismes pathog nes similaires et, en effet, une pancr atite aigu r currente peut entra ner une ancr atite chronique. L'obstruction canalaire et l'abus d'alcool long terme sont les causes les plus courantes dans les deux formes. L'activation inappropri e des enzymes digestives pancr atiques (ions duetomutat dans les g nes codant les inhibiteurs de trypsinog ne ou de trypsine) et les l sions primaires (duetotoxines, infections, isch mie ou traumatisme) provoquent galement une pancr atite. Les n oplasmes exocrines pancr atiques peuvent tre kystiques ou solides. Certaines tumeurs sont b nignes, tandis que d'autres sont parmi les plus mortelles de toutes les tumeurs malignes. Les n oplasmes kystiques sont des tumeurs diverses qui vont des kystes b nins inoffensifs aux cancers invasifs et potentiellement mortels. Environ 5 % 15 % de tous les kystes pancr atiques sont n oplasiques ; Ceux-ci constituent moins de 5 % de tous les n oplasmes pancr atiques. Certains d'entre eux sont presque toujours b nins (par exemple, cystad nome s reux) ; D'autres, comme les tumeurs kystiques mucineuses, peuvent tre b nignes ou malignes. Les cystad nomes s reux repr sentent environ 25 % de tous les n oplasmes kystiques pancr atiques ; Ils sont compos s de cellules cubo des riches en glycog ne entourant de petits kystes contenant un liquide clair et de couleur paille ( Fig. 17.5 ). Les tumeurs se manifestent g n ralement dans la septi me d cennie de la vie avec des sympt mes non sp cifiques tels que des douleurs abdominales ; Le ratio femmes-hommes est de 2:1. Ces tumeurs sont presque uniform ment b nignes et la r section chirurgicale est curative chez la grande majorit des patients. La plupart des cystad nomes s reux portent des mutations de perte de fonction somatique du g ne suppresseur de tumeur de von Hippel-Lindau (VHL), qui, vous vous en souviendrez, est un r gulateur n gatif du facteur 1 alpha induit par l'hypoxie (HIF-1-alpha) (Chapitre 6). http://ebooksmedicine.net Fig. 17.5 S reouscystad nome. (A)Coupe transversale travers l'aserousc |
Robbins et Cotran. Pathologie générale | ystad-enoma. Les kystes sont relativement petits et contiennent un liquide clair, de couleur brute. (B)Les kystes sont bord s d' pith lium cubo dal sans atypie. Contrairement aux tumeurs kystiques s reuses, pr s de 95 % des tumeurs kystiques mucineuses apparaissent chez les femmes, g n ralement dans le corps ou la queue du pancr as, et se manifestent par des masses indolores croissance lente. Les espaces kystiques sont remplis d'une mucine paisse et tenace, et les kystes sont tapiss s d'un pith lium mucineux cylindrique associ un stroma dens ment cellulaire ressemblant celui de l'ovaire ( Fig. 17.6 ). Sur la base du degr d'atypie cytologique et architecturale de la muqueuse pith liale, les n oplasmes kystiques mucineux non invasifs sont class s comme h bergeant une dysplasie de bas grade, mod r e ou s v re. Jusqu' un tiers de ces kystes peuvent tre associ s un ad nocarcinome invasif, une autre diff rence importante par rapport aux tumeurs s reuses. La pancr atectomie distale pour les kystes mucineux non invasifs est g n ralement curative, m me dans le cadre d'une dysplasie s v re. Contrairement aux tumeurs kystiques mucineuses, les tumeurs mucineuses papillaires intracanalaires (NMPI) sont plus fr quentes chez les hommes que chez les femmes et impliquent plus fr quemment la t te du pancr as. Les IPMN apparaissent dans les canaux pancr atiques principaux, ou dans l'un de ses principaux canaux de ramification, et n'ont pas le stroma cellulaire observ dans les n oplasmes kystiques mucineux ( Figue. 17.7 ). Comme pour les n oplasmes kystiques mucineux, les pith liums des IPMN non invasifs pr sentent divers degr s de dysplasie, et un sous-ensemble de l sions est associ un ad nocarcinome invasif. En particulier, les carcinomes collo des du pancr as, qui sont des ad nocarcinomes associ s une production abondante de mucine extracellulaire, repr sentent presque toujours une transformation maligne d'un IPMN. Jusqu' deux tiers des IPMN h bergent des mutations oncog nes de GNAS sur le chromosome 20q13, qui code pour la sous-unit alpha d'une prot ine G stimulatrice, Gs (Chapitre 20). L'activation constitutive de cette prot ine G devrait entra ner une cascade intracellulaire qui favorise la prolif ration cellulaire. Fig. 17.6 N oplasme cystique mucineux. (A)Coupe transversale travers un cyste multilocul mucineux dans la queue du pancr as. Les kystes sont grands et remplis de smucine tenaciou. (B)Les kystes sont bord s d' pith lium armucinous, avec un stroma ovarien dens ment cellulaire. L'ad nocarcinome canalaire infiltrant du pancr as (plus commun ment appel cancer du pancr as) est la troisi me cause de d c s par cancer aux tats-Unis, pr c d seulement par les cancers du poumon et du c lon. Bien qu'il soit nettement moins fr quent que les deux autres tumeurs malignes, le carcinome pancr atique est en t te de liste des causes de d c s car il comporte l'un des taux de mortalit les plus lev s. Pr s de 49 000 Am ricains ont t diagnostiqu s avec un cancer du pancr as en 2015, et pratiquement tous mourront dans un court laps de temps apr s le diagnostic ; Le taux de survie 5 ans est de 8 %. http://ebooksmedicine.net Comme tous les cancers, le cancer du pancr as survient la suite de mutations h r ditaires et acquises dans les cancers associ s au cancer. Fig.17.7 Tumeur mucineuse papillaire intracanalaire. (A) Coupe transversale travers la t te du pancr as montrant un n oplasme papillaire pro minent distendant le canal pancr atique principal. (B) Le n oplasme mucineux papillaire implique le canal pancr atique principal ( gauche) et s' tend vers le bas dans les petits canaux et ductules ( droite). G nes. Selon un sch ma analogue celui observ dans la progression en plusieurs tapes du cancer du c lon (chapitre 6), il y a une accumulation progressive de modifications g n tiques dans l' pith lium pancr atique mesure qu'il passe de l sions non n oplasiques des l sions pr curseurs non invasives, puis un carcinome invasif ( Fig. 17.8 ). Bien que les n oplasmes mucineux papillaires intracanalaires et les n oplasmes kystiques mucineux puissent voluer vers un ad nocarcinome invasif, les l sions ant c dentes les plus courantes du cancer du pancr as apparaissent dans les petits canaux et les ductules, et sont appel es n oplasies intra- pith liales pancr atiques (PanIN). Les preuves en faveur de la relation pr curseur des PanIN avec la malignit franche comprennent l'observation que ces l sions microscopiques se trouvent souvent c t de carcinomes infiltrants et que les deux partagent un certain nombre d'alt rations g n tiques. De plus, les cellules pith liales des PanIN pr sentent un raccourcissement spectaculaire des t lom res, pr disposant potentiellement ces l sions des anomalies chromosomiques pathog nes qui peuvent contribuer l'acquisition du spectre complet des caract ristiques canc reuses. Le s quen age r cent du g nome du cancer du pancr as a confirm qu |
Subsets and Splits
No community queries yet
The top public SQL queries from the community will appear here once available.