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Les Principes de Médecine Interne de Harrison	( l'exception de l'hypertension) ; les troubles r naux, h patiques, neurologiques/neuromusculaires, h matologiques ou m taboliques Contact troit avec des personnes gravement immunod prim es qui ont besoin d'un environnement prot g , comme l'isolement dans une unit de greffe de moelle osseuse Un contact troit avec des personnes pr sentant des degr s moindres d'immunosuppression (par exemple, des personnes recevant une chimioth rapie ou une radioth rapie qui ne sont pas soign es dans un environnement protecteur ; des personnes infect es par le VIH) n'est pas une contre-indication ou une pr caution. Le personnel de sant des unit s de soins intensifs n onatals ou des cliniques d'oncologie peut recevoir le vaccin vivant att nu contre la grippe. Ant c dents de SGB dans les 6 semaines suivant une pr c dente dose de vaccin antigrippal R ception d'agents antiviraux sp cifiques (c.- -d. amantadine, rimantadine, zanamivir ou oseltamivir) 48 heures avant la vaccination Pneumocoque Aucun, autres que ceux r pertori s pour tous les vaccins Pneumocoque Aucun, autres que ceux r pertori s pour tous les vaccins Ant c dents d'hypersensibilit imm diate la levure Conjugu contre-indication m ningococcique Ant c dents de r action allergique grave au caoutchouc naturel sec (latex) (certaines formulations de vaccins ; voir texte) Ant c dents de r action allergique grave au caoutchouc naturel sec (latex) Ant c dents de r action d'hypersensibilit imm diate la g latine ou la n omycine R ception d'agents antiviraux sp cifiques (c.- -d. acyclovir, famciclovir ou valacyclovir) dans les 24 heures pr c dant la vaccination aUne extr me prudence doit tre exerc e lors de l'administration du vaccin RRO, varicelle ou zona des personnes ayant des ant c dents de r action anaphylactique la g latine ou des produits contenant de la g latine. Avant l'administration, un test cutan de sensibilit la g latine peut tre envisag . Cependant, aucun protocole sp cifique cette fin n'a t publi . bLes recommandations pour l'administration en toute s curit du vaccin antigrippal aux personnes allergiques aux ufs sont rapport es dans les recommandations annuelles de l'ACIP pour la vaccination antigrippale (www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/vacc-specific/flu.html). Abr viations : DT, anatoxine dipht rique ; DTaP, dipht rie, t tanos et coqueluche ; GBS, syndrome de Guillain-Barr ; HPV, papillomavirus humain ; MCV4, vaccin conjugu quadrivalent contre le m ningocoque ; ROR, rougeole, oreillons et rub ole ; Td, anatoxines t tanique et dipht rique ; dcaT, anatoxines t tanique et dipht rique et coqueluche acellulaire ; TT, anatoxine t tanique. Ant c dents d'hypersensibilit imm diate un composant du vaccin Une r action allergique grave (p. ex. anaphylaxie) une dose ant rieure d'un vaccin ou l'un de ses composants est une contre-indication la vaccination. Bien que la plupart des vaccins contiennent de nombreux composants, les substances auxquelles les individus sont les plus susceptibles d'avoir eu une r action allergique grave comprennent les prot ines d' uf, la g latine et la levure. En outre, bien que le caoutchouc naturel (latex) ne soit pas un composant du vaccin, certains vaccins sont fournis dans des flacons ou des seringues contenant du latex de caoutchouc naturel. Ces vaccins peuvent tre identifi s par la notice du produit et ne doivent pas tre administr s aux personnes qui signalent une allergie s v re (anaphylactique) au latex, sauf si le b n fice de la vaccination l'emporte clairement sur le risque de r action allergique potentielle. L'hypersensibilit locale ou de contact beaucoup plus fr quente au latex, comme les gants m dicaux (qui contiennent du latex synth tique qui n'est pas li des r actions allergiques), n'est pas une contre-indication l'administration d'un vaccin fourni dans un flacon ou une seringue contenant du latex de caoutchouc naturel. Les vaccins couramment indiqu s pour les adultes qui, partir de d cembre 2012, taient parfois fournis dans un flacon ou une seringue contenant du caoutchouc naturel comprennent le vaccin Havrix contre l'h patite A (seringue) ; le vaccin Vaqta contre l'h patite A (flacon et seringue) ; le vaccin Engerix-B contre l'h patite B (seringue) ; le vaccin Recombivax HB contre l'h patite B (flacon) ; le vaccin Cervarix contre le VPH (seringue) ; les vaccins Fluarix, Fluvirin, Agriflu et Flucelvax contre la grippe (seringue) ; les vaccins Adacel et Boostrix Tdap (anatoxines t tanique et dipht rique et coqueluche acellulaire) (seringue) ; les vaccins Td (anatoxines t tanique et dipht rique) (seringue) ; les vaccins Twinrix contre l'h patite A et B (seringue) ; et le vaccin Menomune meningococcal polysaccharide (flacon). grossesse Les vaccins virus vivants sont contre-indiqu s pendant la grossesse en raison du risque th orique que la r plication du virus vaccinal provoque une infection cong nitale ou ait d'autres effets ind
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	sirables sur le f tus. La plupart des vaccins virus vivants, y compris le vaccin contre la varicelle, ne sont pas s cr t s dans le lait maternel ; par cons quent, l'allaitement n'est pas une contre-indication pour les vaccins virus vivants ou autres. La grossesse n'est pas une contre-indication l'administration de vaccins inactiv s, mais la plupart sont vit s pendant la grossesse car les donn es de s curit pertinentes sont limit es. Deux vaccins inactiv s, le vaccin Tdap et le vaccin antigrippal inactiv , sont syst matiquement recommand s pour les femmes enceintes aux tats-Unis. Le vaccin dcaT est recommand pendant chaque grossesse, quel que soit le statut vaccinal ant rieur, afin de pr venir la coqueluche chez les nouveau-n s. La vaccination antigrippale annuelle est recommand e pour toutes les personnes de 6 mois et plus, quel que soit le statut de grossesse. Certains autres vaccins, tels que les vaccins contre le m ningocoque, peuvent tre administr s aux femmes enceintes dans certaines circonstances. immunosuppression Les vaccins virus vivants provoquent une r ponse immunitaire en raison de la r plication du virus vaccinal att nu (affaibli) contenu dans le syst me immunitaire du receveur. Chez les personnes dont la fonction immunitaire est compromise, une r plication accrue des virus vaccinaux est possible et pourrait conduire une infection diss min e par le virus vaccinal. Pour cette raison, les vaccins virus vivant sont contre-indiqu s pour les personnes atteintes d'immunosuppression s v re, dont la d finition peut varier selon le vaccin. L'immunosuppression s v re peut tre caus e par de nombreuses maladies, y compris l'infection par le VIH et la malignit h matologique ou g n ralis e. Dans certaines de ces conditions, toutes les personnes touch es sont gravement immunod prim es. Dans d'autres (par exemple, l'infection par le VIH), le degr auquel le syst me immunitaire est compromis d pend de la gravit de la maladie, qui son tour d pend du stade de la maladie ou du traitement. Par exemple, le vaccin rougeole-oreillons-rub ole (ROR) peut tre administr aux personnes infect es par le VIH qui ne sont pas gravement immunod prim es. L'immunosuppression s v re peut galement tre due un traitement par des agents immunosuppresseurs, y compris des glucocortico des forte dose. Dans cette situation, la dose, la dur e et la voie d'administration peuvent influencer le degr d'immunosuppression. Un vis est une fiche d'information d'une page (recto-verso) produite par le CDC qui informe les destinataires du vaccin (ou leurs parents ou repr sentants l gaux) sur les avantages et les risques d'un vaccin. Les vis sont mandat s par la Loi nationale sur les blessures vaccinales chez les enfants (NCVIA) de 1986 et - que le destinataire du vaccin soit un enfant ou un adulte - doivent tre fournis pour tout vaccin couvert par le Programme d'indemnisation des blessures vaccinales. En juillet 2011, les vaccins qui sont couverts par le NCVIA et qui sont autoris s pour une utilisation chez les adultes comprennent le Td, le Tdap, l'h patite A, l'h patite B, le VPH, la grippe inactiv e trivalente, la grippe intranasale vivante trivalente, le ROR, le conjugu pneumococcique 13-valent, les vaccins contre le m ningocoque, la poliomy lite et la varicelle. Lorsque des vaccins combin s pour lesquels il n'existe pas de vis distinct sont administr s (par exemple, les vaccins combin s contre l'h patite A et l'h patite B), tous les vis pertinents doivent tre fournis. Des vis existent galement pour certains vaccins non couverts par la NCVIA, tels que les vaccins contre le polysaccharide pneumococcique, l'enc phalite japonaise, la rage, le zona, la typho de et la fi vre jaune. L'utilisation de ces vis est encourag e mais n'est pas obligatoire. Tous les vis actuels sont disponibles sur Internet sur deux sites Web : le Le site Vaccins & Immunisations du CDC (www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/) et le site de la Immunization Action Coalition (www.immunize.org/vis/). (Ce dernier site comprend galement des traductions des vis.) Les vis de ces sites peuvent tre t l charg s et imprim s. Les vaccins injectables sont conditionn s dans des flacons multidoses, des flacons unidoses ou des seringues unidoses remplies par le fabricant. Le vaccin vivant att nu contre la grippe par pulv risation nasale est conditionn dans des pulv risateurs unidoses. Le vaccin oral contre la typho de est conditionn en g lules. Certains vaccins, tels que les vaccins ROR, varicelle, zona et polysaccharide m ningococcique, se pr sentent sous forme de poudres lyophilis es (lyophilis es) qui doivent tre reconstitu es (c'est- -dire m lang es un diluant liquide) avant utilisation. La poudre lyophilis e et le diluant sont pr sent s dans des flacons s par s. Les diluants ne sont pas interchangeables mais sont plut t formul s sp cifiquement pour chaque type de vaccin ; seul le diluant sp cifique fourni par le fabricant pour chaque
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	type de vaccin doit tre utilis . Une fois les vaccins lyophilis s reconstitu s, leur dur e de conservation est limit e et ils doivent tre conserv s dans des conditions de temp rature et de lumi re appropri es. Par exemple, les vaccins contre la varicelle et le zona doivent tre prot g s de la lumi re et administr s dans les 30 minutes suivant la reconstitution ; le vaccin ROR doit galement tre prot g de la lumi re mais peut tre utilis jusqu' 8 heures apr s la reconstitution. Les flacons unidoses de vaccin polysaccharidique m ningococcique doivent tre utilis s dans les 30 minutes suivant la reconstitution, tandis que les flacons multidoses doivent tre utilis s dans les 35 jours. Les vaccins sont conserv s soit la temp rature du r frig rateur (2 8 C), soit la temp rature du cong lateur ( 15 C ou moins). En g n ral, les vaccins inactiv s (par exemple, les vaccins inactiv s contre la grippe, les polysaccharides pneumococciques et les vaccins conjugu s contre le m ningocoque) sont stock s la temp rature du r frig rateur, tandis que les flacons de vaccins virus vivant en poudre lyophilis e (par exemple, les vaccins contre la varicelle, le zona et le ROR) sont stock s la temp rature du cong lateur. Les diluants pour vaccins lyophilis s peuvent tre conserv s au r frig rateur ou temp rature ambiante. Le vaccin antigrippal vivant att nu - une formulation liquide de virus vivant administr e par pulv risation nasale - est conserv la temp rature du r frig rateur. Les erreurs de stockage et de manipulation des vaccins peuvent entra ner la perte de vaccins d'une valeur de plusieurs millions de dollars, et l'administration de vaccins mal stock s peut provoquer des r ponses immunitaires inad quates chez les patients. Pour am liorer la norme de stockage et de manipulation des vaccins, le CDC a publi des directives d taill es (disponibles sur www.cdc.gov/vaccines/recs/ storage/toolkit/storage-handling-toolkit.pdf). Pour le stockage des vaccins, le CDC recommande des unit s autonomes, c'est- -dire des unit s autonomes qui r frig rent ou cong lent mais ne font pas les deux, car ces unit s maintiennent mieux les temp ratures requises que les unit s combin es r frig rateur/cong lateur. Les r frig rateurs/cong lateurs combin s de type dortoir ne doivent jamais tre utilis s pour le stockage des vaccins. La temp rature des r frig rateurs et des cong lateurs utilis s pour le stockage des vaccins doit tre surveill e et la temp rature enregistr e au moins deux fois par jour ouvrable. Id alement, des thermom tres continus qui mesurent et enregistrent la temp rature toute la journ e et toute la nuit sont utilis s, et les temp ratures minimales et maximales sont lues et document es chaque jour ouvrable. Le CDC recommande l'utilisation de thermom tres num riques talonn s avec une sonde dans un flacon rempli de glycol ; des informations plus d taill es sur les sp cifications des unit s de stockage et des dispositifs de surveillance de la temp rature sont fournies sur le lien ci-dessus. La plupart des vaccins parent raux recommand s pour l'administration de routine aux adultes aux tats-Unis sont administr s par voie IM ou SC ; une formulation de vaccin antigrippal approuv e pour une utilisation chez les adultes g s de 18 64 ans est administr e par voie intradermique. Les vaccins virus vivants tels que la varicelle, le zona et le ROR sont administr s par voie sous-cutan e. La plupart des vaccins inactiv s sont administr s par voie IM, l'exception du vaccin polysaccharidique contre le m ningocoque, qui est administr par voie SC. Le vaccin polysaccharidique pneumococcique 23-valent peut tre administr par voie IM ou SC, mais l'administration par voie IM est pr f r e car elle est associ e un risque plus faible de r actions au site d'injection. Les vaccins administr s aux adultes par voie sous-cutan e sont administr s l'aide d'une aiguille de 5/8 de pouce dans la zone sup rieure des ventouses externes. Les vaccins administr s aux adultes par voie IM sont inject s dans le muscle delto de (Fig. 148-2) avec une aiguille dont la longueur doit tre s lectionn e en fonction du sexe et du poids du receveur pour assurer une p n tration ad quate dans le muscle. Les directives actuelles indiquent que, pour les hommes et les femmes pesant <152 lb (<70 kg), une aiguille de 1 pouce est suffisante ; pour les femmes pesant 152 200 lb (70 90 kg) et les hommes pesant 152-260 lb (70 118 kg), une aiguille de 1 1,5 pouce est n cessaire ; et pour les femmes pesant >200 lb (>90 kg) et les hommes pesant >260 lb (>118 kg), une aiguille de 1,5 pouce est n cessaire. Des illustrations suppl mentaires des lieux et des techniques d'injection du vaccin peuvent tre trouv es sur www.immunize.org/ catg.d/p2020a.pdf. FIGURE 148-2 Technique d'administration IM du vaccin. (Cr dit photo : James Gathany, Centers for Disease Control and Prevention ; accessible la Public Health Image Library, www.cdc.gov. PHIL I
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	D#9420.) L'aspiration, le processus de retrait sur le piston de la seringue apr s la p n tration cutan e mais avant l'injection, n'est pas n cessaire car aucun gros vaisseau sanguin n'est pr sent aux sites d'injection de vaccin recommand s. Plusieurs vaccins peuvent tre administr s lors d'une m me visite ; en effet, l'administration de tous les vaccins n cessaires lors d'une seule visite est encourag e. Des tudes ont montr que les vaccins sont aussi efficaces lorsqu'ils sont administr s simultan ment qu'individuellement, et l'administration simultan e de plusieurs vaccins n'est pas associ e un risque accru d'effets ind sirables. Si plus qu'un vaccin doit tre administr dans le m me membre, les sites d'injection doivent tre s par s de 1 2 pouces afin que toute r action locale puisse tre diff renci e. Si un vaccin et une pr paration d'immunoglobuline sont administr s simultan ment (par exemple, vaccin Td et immunoglobuline t tanique), un site anatomique distinct doit tre utilis pour chaque injection. Pour certains vaccins (par exemple, le vaccin contre le VPH et le vaccin contre l'h patite B), des doses multiples sont n cessaires pour une r ponse immunitaire ad quate et persistante. Le calendrier de vaccination recommand sp cifie l'intervalle entre les doses. De nombreux adultes qui re oivent la premi re dose d'une s rie de vaccins doses multiples ne terminent pas la s rie ou ne re oivent pas les doses suivantes dans l'intervalle recommand . Par exemple, au moins un tiers des adultes qui re oivent la premi re dose du vaccin contre l'h patite B dans la s rie de trois doses ne terminent pas la s rie. Dans ces circonstances, l'efficacit du vaccin et/ou la dur e de la protection peuvent tre compromises. Les fournisseurs doivent mettre en place des syst mes de rappel qui inciteront les patients revenir pour les doses suivantes d'une s rie de vaccination aux intervalles appropri s. l'exception de la vaccination orale contre la typho de, une interruption du calendrier ne n cessite pas de recommencer toute la s rie ou d'ajouter des doses suppl mentaires. Des syncopes ( vanouissements) peuvent survenir apr s toute vaccination, particuli rement chez les adolescents et les jeunes adultes. Des blessures graves, notamment une fracture du cr ne et une h morragie c r brale, sont survenues. Les adolescents et les adultes doivent tre assis ou couch s pendant la vaccination. La majorit des pisodes de syncope rapport s apr s la vaccination se produisent dans les 15 minutes. L'ACIP recommande que les vaccinateurs envisagent fortement d'observer les patients, en particulier les adolescents, assis ou couch s pendant 15 minutes apr s la vaccination. Si une syncope se d veloppe, les patients doivent tre observ s jusqu' ce que les sympt mes disparaissent. L anaphylaxie est une complication rare de l immunisation. Tous les tablissements fournissant des vaccins doivent disposer d'une trousse d'urgence contenant de l' pin phrine aqueuse pour l'administration en cas de r action anaphylactique syst mique. Tous les vaccins administr s doivent tre enti rement document s dans le dossier m dical permanent du patient. La documentation doit inclure la date d'administration, le nom ou l'abr viation commune du vaccin, le num ro de lot et le fabricant du vaccin, le site d'administration, l' dition du vis, la date laquelle le vis a t fourni, ainsi que le nom, l'adresse et le titre de la personne qui a administr le vaccin. L'utilisation croissante de codes barres bidimensionnels sur les flacons et les seringues de vaccin qui peuvent tre scann s pour la saisie de donn es dans des dossiers m dicaux lectroniques compatibles et des syst mes d'information sur la vaccination peut faciliter un enregistrement plus complet et plus pr cis des informations requises. SURVEILLANCE DE L'INNOCUIT DES VACCINS ET D CLARATION DES V NEMENTS IND SIRABLES valuations pr autoris es de l'innocuit des vaccins Avant que les vaccins ne soient homologu s par la FDA, ils sont valu s dans le cadre d'essais cliniques avec des volontaires. Ces essais sont men s en trois phases progressives. Les essais de phase 1 sont de petite taille, impliquant g n ralement moins de 100 volontaires. Leurs objectifs sont de fournir une valuation de base de la s curit et d'identifier les v nements ind sirables courants. Les essais de phase 2, qui sont plus importants et peuvent impliquer plusieurs centaines de participants, recueillent des informations suppl mentaires sur l'innocuit et sont g n ralement con us pour valuer galement l'immunog nicit . Les donn es obtenues lors des essais de phase 2 peuvent tre utilis es pour d terminer la composition du vaccin, le nombre de doses requises et un profil des v nements ind sirables courants. Les vaccins qui semblent prometteurs sont valu s dans des essais de phase 3, qui impliquent g n ralement plusieurs centaines plusieurs milliers de volontaires et sont g n ralement con u
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	s pour d montrer l'efficacit du vaccin et fournir des informations suppl mentaires sur l'innocuit du vaccin. Surveillance de l'innocuit des vaccins apr s l'homologation Apr s l'homologation, l'innocuit d'un vaccin est valu e par plusieurs m canismes. La NCVIA de 1986 exige que les prestataires de soins de sant signalent certains v nements ind sirables qui suivent la vaccination. En tant que m canisme pour ce signalement, le Syst me de signalement des effets ind sirables des vaccins (VAERS) a t cr en 1990 et est g r conjointement par le CDC et la FDA. Ce syst me de surveillance de la s curit recueille les rapports d' v nements ind sirables associ s aux vaccins actuellement homologu s aux tats-Unis. Les v nements ind sirables sont d finis comme des v nements ind sirables qui surviennent apr s la vaccination et qui pourraient tre caus s par le produit vaccinal ou le processus de vaccination. Bien que le VAERS ait t tabli en r ponse la NCVIA, tout v nement ind sirable apr s la vaccination - que ce soit chez un enfant ou un adulte, et qu'il soit ou non cens avoir t caus par la vaccination - peut tre signal par le VAERS. Les v nements ind sirables que les prestataires de soins de sant sont tenus de signaler sont r pertori s dans le tableau des v nements signaler sur le site Web du VAERS l'adresse vaers.hhs.gov/reportable.htm. Environ 30 000 rapports VAERS sont d pos s chaque ann e, dont environ13 % signalent des v nements graves entra nant une hospitalisation, une maladie potentiellement mortelle, une invalidit ou un d c s. N'importe qui peut d poser un rapport VAERS, y compris les prestataires de soins de sant , les fabricants et les vaccin s ou leurs parents ou tuteurs. Les rapports VAERS peuvent tre soumis en ligne (vaers.hhs.gov/esub/step1) ou en remplissant un formulaire papier demand par e-mail (info@vaers.org), par t l phone (800-822-7967) ou par fax (877-721-0366). Le formulaire VAERS demande les informations suivantes : le type de vaccin re u ; le moment de la vaccination ; le moment de l'apparition de l' v nement ind sirable ; et les maladies ou m dicaments actuels du destinataire, les ant c dents d' v nements ind sirables apr s la vaccination et les caract ristiques d mographiques (par exemple, l' ge et le sexe). Les renseignements sont saisis dans une base de donn es La personne qui a signal l' v nement ind sirable re oit ensuite une lettre de confirmation par courrier avec un num ro d'identification VAERS qui peut tre utilis si des informations suppl mentaires sont soumises plus tard. Dans certains cas d'effets ind sirables graves, l' tat de r cup ration du patient peut tre suivi 60 jours et 1 an apr s la vaccination. La FDA et le CDC ont acc s aux donn es du VAERS et utilisent ces informations pour surveiller l'innocuit des vaccins et mener des tudes de recherche. Les donn es VAERS (moins les informations personnelles) sont galement la disposition du public. Bien que le VAERS fournisse des informations utiles sur l'innocuit des vaccins, ce syst me de signalement passif pr sente des limites importantes. L'un est que les v nements suivant la vaccination sont simplement signal s ; le syst me ne peut pas valuer si un type donn d' v nement se produit plus souvent que pr vu apr s la vaccination. Deuxi mement, le signalement des v nements est incomplet et biais en faveur des v nements qui sont consid r s comme plus susceptibles d' tre dus la vaccination et qui surviennent relativement peu de temps apr s la vaccination. Afin d'obtenir des informations plus syst matiques sur les v nements ind sirables survenant chez les personnes vaccin es et non vaccin es, le projet Vaccine Safety Datalink a t lanc en 1991. Dirig par le CDC, ce projet comprend neuf organisations de soins g r s aux tats-Unis ; les bases de donn es des membres comprennent des informations sur les vaccinations, les conditions m dicales, les donn es d mographiques, les r sultats de laboratoire et les prescriptions de m dicaments. Le minist re de la D fense supervise un syst me similaire de surveillance de la s curit des vaccinations parmi le personnel militaire en service actif. En outre, des valuations post-homologation de l'innocuit des vaccins peuvent tre effectu es par le fabricant du vaccin. En fait, de telles valuations sont souvent exig es par la FDA en tant que condition de l'homologation des vaccins. En liminant les obstacles pour le consommateur ou le patient, les fournisseurs et les tablissements de soins de sant peuvent am liorer l'utilisation des vaccins. Les obstacles financiers ont toujours t des contraintes importantes, en particulier chez les adultes non assur s. M me pour les adultes assur s, les co ts directs associ s aux vaccins pour adultes plus r cents et plus co teux (par exemple, le vaccin contre le zona) sont un obstacle surmonter. Apr s l'inclusion du vaccin antigrippal par Medicare pour tous les b n ficiaires en 1993, la couve
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	rture chez les personnes de 65 ans et plus a doubl (de ~30 % en 1989 >60 % en 1997). D'autres strat gies qui am liorent l'acc s des patients la vaccination comprennent des heures de bureau prolong es (par exemple, le soir et le week-end) et des cliniques r serv es la vaccination programm es o les temps d'attente sont r duits. La fourniture de vaccins en dehors du domicile m dical (par exemple, par le biais de cliniques professionnelles, d'universit s, de pharmacies et de points de vente au d tail) peut largir l'acc s aux adultes qui ne se rendent pas fr quemment chez le m decin. De plus en plus d'adultes sont vaccin s dans ces milieux. Les efforts de promotion de la sant visant augmenter la demande de vaccination sont courants. La publicit directe aupr s des consommateurs par les soci t s pharmaceutiques a t utilis e pour certains nouveaux vaccins pour adolescents et adultes. Les efforts visant augmenter la demande des consommateurs pour les vaccins n'ont pas augment les taux de vaccination moins qu'ils ne soient mis en uvre conjointement avec d'autres strat gies visant renforcer les pratiques des fournisseurs ou r duire les obstacles des consommateurs. Les attitudes et les croyances li es la vaccination peuvent constituer des obstacles consid rables la demande des consommateurs. De nombreux adultes consid rent les vaccins comme importants pour les enfants, mais sont moins familiers avec les vaccins ciblant la pr vention des maladies chez les adultes. Plusieurs vaccins sont recommand s pour les adultes pr sentant certains facteurs de risque m dicaux, mais l'auto-identification en tant qu'individu haut risque est relativement rare. La recherche en communication sugg re que de nombreux adultes atteints de maladies chroniques peuvent tre plus motiv s recevoir un vaccin par le d sir de prot ger les membres de leur famille plut t que de r duire leur propre risque. Certains vaccins sont explicitement recommand s pour les personnes risque relativement faible de complications graves, dans le but de r duire le risque de transmission aux contacts risque plus lev . Par exemple, pour la protection des nouveau-n s, la vaccination contre la grippe et la coqueluche est recommand e pour les femmes enceintes et pour les autres personnes qui seront autour du nourrisson. STRAT GIES POUR LES PRESTATAIRES ET LES TABLISSEMENTS DE SOINS DE SANT La recommandation du prestataire Les prestataires de soins de sant peuvent avoir une grande influence sur les patients en ce qui concerne la vaccination. Une recommandation d'un m decin ou d'une infirmi re a plus de poids que les recommandations de soci t s professionnelles ou les approbations de c l brit s. Les prestataires doivent tre bien inform s des risques et des avantages des vaccins afin de pouvoir r pondre aux pr occupations communes des patients. Les CDC, l'American College of Physicians et l'American Academy of Family Physicians examinent et mettent jour le calendrier de vaccination des adultes sur une base annuelle et ont galement labor du mat riel ducatif pour faciliter les discussions fournisseur-patient sur la vaccination (www.cdc .gov/vaccines/hcp.htm). Supports du syst me Les bureaux m dicaux peuvent incorporer une vari t de m thodes pour s'assurer que les fournisseurs offrent syst matiquement des vaccinations sp cifiques aux patients avec des indications pour des vaccins sp cifiques. Des outils d'aide la d cision ont t int gr s dans certains dossiers de sant lectroniques pour alerter le fournisseur lorsque des vaccins sp cifiques sont indiqu s. Des rappels manuels ou automatis s et des ordres permanents ont t discut s (voir D cider qui vacciner ci-dessus) et ont constamment am lior la couverture vaccinale dans les bureaux et les h pitaux. Les estimations de la plupart des cliniciens de leur propre performance divergent des mesures objectives de la couverture vaccinale de leurs patients ; l' valuation quantitative et la r troaction ont t montr es dans les pratiques p diatriques et adolescentes pour augmenter de mani re significative la performance vaccinale. Certains plans de sant ont institu des incitations pour les prestataires ayant des taux lev s de couverture vaccinale. Les fournisseurs sp cialis s, y compris les obst triciens-gyn cologues, peuvent tre les seuls servir certains patients haut risque avec des indications pour certains vaccins (par exemple, le dcaT, le vaccin antigrippal ou le vaccin polysaccharidique contre le pneumocoque). Exigences en mati re de vaccination La vaccination contre certaines maladies transmissibles est requise pour la fr quentation de nombreuses universit s et coll ges ainsi que pour le service dans l'arm e am ricaine ou dans certains milieux professionnels (par exemple, garde d'enfants, laboratoire, v t rinaire et soins de sant ). Les vaccinations sont recommand es et parfois n cessaires pour voyager dans certains pays (chap. 149). Vaccination
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	du personnel de sant Un domaine d'int r t particulier pour les milieux m dicaux est la vaccination des travailleurs de la sant , y compris ceux qui ont ou non des responsabilit s directes en mati re de soins aux patients. La Commission mixte (qui accr dite les organismes de soins de sant ), le Comit consultatif sur les pratiques de contr le des infections dans les soins de sant des CDC et l'ACIP recommandent tous la vaccination antigrippale de tout le personnel de soins de sant ; les recommandations se concentrent galement sur l'exigence d'une documentation de la d clinaison pour les prestataires qui n'acceptent pas la vaccination antigrippale annuelle. Dans le cadre de leur participation au programme de signalement de la qualit des patients hospitalis s des Centers for Medicare and Medicaid Services, les h pitaux de soins de courte dur e sont tenus de d clarer la proportion de leur personnel de sant qui a re u le vaccin contre la grippe saisonni re. Certaines institutions et juridictions ont ajout des mandats sur la vaccination antigrippale des travailleurs de la sant et ont largi les exigences ant rieures relatives la vaccination ou la preuve d'immunit contre l'h patite B, la rougeole, les oreillons, la rub ole et la varicelle. La vaccination dans les cabinets m dicaux est la plus fr quente chez les jeunes enfants et les adultes g s de 65 ans et plus. Les personnes de ces groupes d' ge font plus de visites au bureau et sont plus susceptibles de recevoir des soins dans un foyer m dical coh rent que les enfants plus g s, les adolescents et les adultes non g s. La vaccination en dehors du domicile m dical peut largir l'acc s aux personnes dont les visites m dicales sont limit es et r duire le fardeau des pratiques cliniques occup es. Dans certains endroits, les contraintes financi res li es aux besoins d'inventaire et de stockage ont conduit les fournisseurs stocker peu ou pas de vaccins. En dehors des bureaux priv s et des h pitaux, la vaccination peut galement avoir lieu dans les services de sant , sur les lieux de travail, sur les sites de vente au d tail (y compris les pharmacies et les supermarch s), ainsi que dans les coles ou les coll ges. Lorsque les vaccins sont administr s dans des contextes non m dicaux, il reste important de respecter les normes de pratique de la vaccination. Les consommateurs devraient recevoir des informations sur la fa on de signaler les v nements ind sirables (par exemple, via la fourniture d'un vis), et les proc dures devraient garantir que la documentation de l'administration du vaccin est transmise au fournisseur de soins primaires et au registre de vaccination de sant publique de l' tat ou de la ville. Des documents d taill s peuvent tre requis pour l'emploi, la fr quentation scolaire et les voyages. Les dossiers de sant personnalis s peuvent aider les consommateurs suivre leurs vaccinations, et certaines cliniques de sant au travail ont int gr des rapports de vaccination automatis s qui aident les employ s se tenir au courant des vaccinations recommand es. Certains tablissements de la cha ne de pharmacies utilisent des syst mes automatis s pour signaler les informations sur la vaccination au syst me d'information sur la vaccination de l' tat ou local. Le suivi de la couverture vaccinale aux niveaux national, tatique, institutionnel et pratique peut donner lieu des commentaires aux praticiens et aux programmes et faciliter l'am lioration de la qualit . Les donn es sur l'efficacit des soins de sant 793 et les mesures de l'ensemble d'informations (HEDIS) li es la vaccination des adultes facilitent la comparaison des plans de sant . L'Enqu te nationale sur la vaccination et l'Enqu te nationale par interview sur la sant des CDC fournissent des informations s lectionn es sur la couverture vaccinale chez les adultes et suivent les progr s accomplis dans la r alisation des objectifs de Healthy People 2020 pour la couverture vaccinale. Les taux de couverture vaccinale contre la grippe et le pneumocoque ont t plus lev s chez les personnes g es de 65 ans et plus (60 70 %) que chez les personnes g es de 18 64 ans haut risque. Les chiffres sur la couverture vaccinale sp cifique l' tat avec des vaccins antipneumococciques polysaccharidiques et antigrippaux (tels que mesur s par le syst me de surveillance des facteurs de risque comportementaux des CDC) r v lent une variation g ographique importante de la couverture. Il existe des disparit s persistantes dans les taux de couverture vaccinale des adultes entre les Blancs et les minorit s raciales et ethniques. En revanche, les disparit s raciales et conomiques dans la vaccination des jeunes enfants ont t consid rablement r duites au cours des 20 derni res ann es. Une grande partie de ces progr s est attribu e au programme Vaccins pour les enfants, qui depuis 1994 permet aux enfants non assur s de recevoir des vaccins gratuits. Bien que la plupart des vaccins d
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	velopp s au XXe si cle ciblent les maladies infectieuses aigu s courantes de l'enfance, les vaccins d velopp s plus r cemment pr viennent les maladies chroniques pr valentes chez les adultes. Le vaccin contre l'h patite B pr vient la cirrhose et le carcinome h patocellulaire li s l'h patite B, le vaccin contre le zona pr vient le zona et la n vralgie post-herp tique, et le vaccin contre le VPH pr vient certains types de cancer du col de l'ut rus, de verrues g nitales et de cancers anog nitaux et peut galement pr venir certains cancers de l'oropharynx (bien que ce r sultat n'ait pas t tudi dans des essais contr l s randomis s pr alables l'autorisation). De nouvelles cibles de d veloppement et de recherche sur les vaccins pourraient largir davantage la d finition des maladies vitables par la vaccination. Des recherches sont en cours sur les vaccins pour pr venir le diab te sucr insulino-d pendant, la d pendance la nicotine et la maladie d'Alzheimer. Les strat gies d'expansion pour le d veloppement de vaccins int grent des mol cules des approches telles que l'ADN, les vaccins vectoriels et peptidiques. De nouvelles technologies, telles que l'utilisation de voies d'administration transdermiques et d'autres voies d'administration sans aiguille, sont appliqu es l'administration du vaccin. Jay S. Keystone, Phyllis E. Kozarsky Selon l'Organisation mondiale du tourisme, les arriv es de touristes internationaux ont consid rablement augment , passant de 25 millions en 1950 plus d'un milliard en 2012. Non seulement plus de gens voyagent, mais les voyageurs recherchent des destinations plus exotiques et loign es. Les voyages des r gions industrialis es vers les r gions en d veloppement ont augment , l'Asie et le Pacifique, l'Afrique et le Moyen-Orient tant d sormais des destinations mergentes. La figure 149-1 r sume l'incidence mensuelle des probl mes de sant lors des voyages dans les pays en d veloppement. Des tudes continuent de montrer que 50 75 % des voyageurs de courte dur e se rendant dans les r gions tropicales ou subtropicales signalent des probl mes de sant . La plupart de ces probl mes de sant sont mineurs : seulement 5 % n cessitent des soins m dicaux et <1 % n cessitent une hospitalisation. Bien que les agents infectieux contribuent consid rablement la morbidit chez les voyageurs, ces agents pathog nes ne repr sentent qu'environ1 % des d c s dans cette population. Les maladies cardiovasculaires et les blessures sont les causes de d c s les plus fr quentes chez les voyageurs en provenance des tats-Unis, repr sentant respectivement 49 % et 22 % des d c s. Les taux de mortalit dus aux maladies cardiovasculaires selon l' ge sont similaires chez les voyageurs et les non voyageurs. En revanche, les taux de d c s dus des blessures (la majorit de 794 10,001% 0,0001% 0,01% 0,1% Chol ra M ningococcie Typho de (autres zones) Infection Legionella Typho de (Inde, Afrique du Nord/ Nord-Ouest, P rou) Infection VIH H patite B (expatri s) H patite A Gonorrh e Risque de morsure d'animal avec rage Infection dengue (Asie du Sud-Est) Infection aigu des voies respiratoires f briles Paludisme (pas de chimioprophylaxie, Afrique de l'Ouest) Diarrh e du voyageur Diarrh e ETEC 10 % 100 % 30-80 % 100 000 10 100 1 % 1 000 recommand e (vaccinations souhaitables en raison des risques li s au voyage). Tout probl me de sant : m dicament utilis ou malaise ressenti Sentiment subjectivement mauvais commun ment donn aux voyageurs sont r pertori s dans Tableau 149 Consult s MD l' tranger ou dans leur pays d'origine Vaccinations de routine dipHtHeria, teta- Rest au lit nus, et la poliomy lite Dipht rie (chap. 175) continue d' tre un probl me dans le monde entier. De grandes pid mies se sont produites dans des pays qui n'ont pas de programmes de vaccination rigoureux ou qui ont r duit leurs programmes de vaccination publics. Serologic L'incapacit de travailler apr s les enqu tes de retour montre que les anticorps antit tanique (chap. 177) font d faut chez de nombreux Nord-Am ricains, en particulier chez les femmes de plus de 50 ans. Le risque de poliomy lite (Chap. 228) au voyageur international est extr mement faible, et le poliovirus de type sauvage D c d lors d'un trekking en haute altitude a t radiqu de l'h misph re occidental et de l'Europe. Cependant, des tudes men es aux tats-Unis sugg rent que 12 % des voyageurs adultes ne sont pas prot g s contre au moins un s rogroupe de poliovirus. En outre, des d fis continuent d' tre rencontr s D c d l' tranger (moyenne) par les programmes d' radication de la poliomy lite. Les voyages l' tranger offrent une occasion id ale de mettre jour ces vaccins. Avec l'augmentation r cente de la coqueluche chez les adultes, l'association dipht rie-t tanos-coqueluche acellulaire (Tdap) est maintenant recommand e pour les adultes en remplacement unique de la dipht rie-t tanos de 10 ans FIGURE 149-1 Taux d'inc
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	idence mensuels des probl mes de sant pendant les s jours dans les pays en d veloppement. BOOSTER E. coli ent rotoxig ne (De R Steffen et al : Int J Antimicrob Agents 21:89, 2003.) rougeole La rougeole (rub ole) continue d' tre une cause majeure de morbidit et de d c s des v hicules moteur, de noyade ou d'accidents d'avion) est plusieurs fois plus lev e dans les pays en d veloppement (chap. 229). Plusieurs pid mies de rougeole chez les voyageurs. Les accidents de la route repr sentent plus de 40 % des voyageurs aux tats-Unis et au Canada qui ont t li s des cas import s, des d c s qui ne sont pas dus une maladie cardiovasculaire ou une maladie pr existante, en particulier en Europe, o de grandes pid mies se sont produites r cemment. Le groupe le plus risque comprend les personnes n es apr s 1956 et les AVIS vac-GENERAL avant 1980, chez beaucoup desquelles la vaccination primaire a chou . Le vaccin rougeole-oreillons-rub ole (ROR) est g n ralement utilis ; sa couverture Les recommandations de maintien de la sant sont bas es non seulement sur le travof rub ole r pond galement une pr occupation croissante dans certaines r gions de la destination d'Eastern Eler, mais aussi sur l' valuation des risques, qui est d termin e en Europe et en Asie. par des variables telles que l' tat de sant , l'itin raire sp cifique, le but du voyage, la saison et le mode de vie pendant le voyage. Des informations d taill es concernant la grippe grippale (chap. 224)- probablement les risques et recommandations sp cifiques aux pays vaccin s les plus courants peuvent tre obtenus aupr s de l'infection vitable chez les voyageurs - se produisent toute l'ann e dans la publication des Centres tropicaux pour le contr le et la pr vention des maladies (CDC) Health et pendant les mois d' t dans l'h misph re Sud (coin-Information for International Travel (disponible sur www.cdc.gov/travel). avec les mois d'hiver dans l'h misph re nord). OneFitness for travel est un sujet de pr occupation croissante au vu de l' tude prospective qui a montr que la grippe s'est d velopp e chez 1 % des voyageurs, ce qui a augment le nombre de personnes g es et de malades chroniques voyageant en Asie du Sud-Est par mois de s jour. La vaccination annuelle devrait cibler les destinations exotiques (voir Voyage et h tes sp ciaux ci-dessous). Depuis consid r pour tous les voyageurs qui n'ont pas de contre-indication. Voyage - la plupart des avions commerciaux sont pressuris s 2500 m (8000 ft) au-dessus de la grippe connexe continue de se produire pendant les mois d' t au niveau de la mer de l'Alaska (correspondant un Pa02 de ~55 mmHg), les personnes atteintes de probl mes cardiopulmonaires transitoires ou d'an mie chez les navires de croisi re et dans les Territoires du Nord-Ouest du Canada doivent tre valu es avant le GERS et le personnel. La vitesse de propagation mondiale du virus pand mique H1N1. De plus, ceux qui ont r cemment subi une intervention chirurgicale, un myocarde illustre une fois de plus pourquoi la vaccination contre la grippe est si importante pour l'infarctus, un accident vasculaire c r bral ou une thrombose veineuse profonde peuvent tre des voyageurs haut risque d' v nements ind sirables pendant le vol. Un r sum des recommandations actuelles concernant l'aptitude voler a t publi par l'infection pneumococcique Ind pendamment des voyages, le comit de m decine du transport a rien de l'Aerospace Medical Association (chapitre 171) devrait tre administr r guli rement aux personnes de plus de 65 ans (www.asma.org/publications/medical-publications-for-airline-travel). et aux personnes haut risque d'infection grave, y compris celles Une valuation de la sant avant le voyage peut tre recommand e pour les personnes atteintes d'une maladie chronique du c ur, des poumons ou des reins ; ceux qui ont pratiqu des activit s r cr atives particuli rement aventureuses, telles que la mononucl ose ; et ceux qui ont la dr panocytose. tain l'escalade et la plong e sous-marine. Immunisations requises fi vre jaune La documentation des immunisations vaccinales POUR LES VOYAGES contre la fi vre jaune (chapitre 233) peut tre requise ou recommand e. Les vaccinations pour les voyages se r partissent en trois grandes cat gories : elles sont r parties comme condition d'entr e ou de passage dans les pays de routine (rappels pour les enfants/adultes qui sont n cessaires ind pendamment de l'Afrique subsaharienne et de l'Am rique du Sud quatoriale, o la maladie se d place), requises (vaccinations obligatoires en cas d'end mie ou d' pid mie internationale ou (par le R glement sanitaire international) r glements pour l'entr e dans certaines zones ou pour les passages frontaliers) et pour l'entr e dans les pays risque d'introduction de l'infection. Cela prot ge contre Escherichia coli ent rotoxique et offre une protection de 30 50 % contre la diarrh e du voyageur. le vaccin est administr uniquem
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ent par des centres de la fi vre jaune autoris s par l' tat, et son administration doit tre document e sur un certificat international officiel de vaccination. Un registre des cliniques am ricaines qui fournissent le vaccin est disponible aupr s des CDC (www.cdc.gov/travel). Des donn es r centes sugg rent que moins de 50 % des voyageurs entrant dans des zones end miques pour la fi vre jaune sont vaccin s ; ce manque de couverture est un probl me grave, car 13 pays d'Am rique centrale et du Sud et 30 pays d'Afrique abritent la maladie. L'incidence des v nements ind sirables graves associ s ce vaccin a r cemment augment . Les personnes vaccin es pour la premi re fois peuvent pr senter un syndrome caract ris comme neurotrope (1 cas pour 125 000 doses) ou visc rotrope (au total, 1 cas pour 250 000 doses ; chez les personnes g es de 60 69 ans, 1 cas pour 100 000 doses ; et chez les personnes g es de 70 ans, 1 cas pour 40 000 doses). L'immunosuppression et la maladie thymique augmentent le risque de ces v nements ind sirables (www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/vis-statements/yf.pdf). m ningite m ningocoques La protection contre la m ningite avec l'un des vaccins quadrivalents (de pr f rence conjugu s) est n cessaire pour entrer en Arabie saoudite pendant le Hadj (chap. 180). les vaccins contre la grippe saisonni re et pand mique H1N1 (ces derniers, le cas ch ant) taient n cessaires pour entrer en Arabie saoudite pendant le Hajj en 2013. Vaccinations recommand es H patite a et b L'h patite A (chap. 795 360) est l'une des infections vitables par la vaccination les plus courantes chez les voyageurs. Le risque est six fois plus grand pour les voyageurs qui s' cartent des itin raires touristiques habituels. Le taux de mortalit de l'h patite A augmente avec l' ge, atteignant pr s de 2 % chez les personnes de plus de 50 ans. Sur les quatre vaccins contre l'h patite A actuellement disponibles en Am rique du Nord (deux aux tats-Unis), tous sont interchangeables et ont une efficacit >95 %. Le vaccin contre l'h patite A est actuellement administr tous les enfants aux tats-Unis. tant donn que le facteur de risque le plus fr quemment identifi pour l'h patite A aux tats-Unis est les voyages internationaux et que la morbidit et la mortalit augmentent avec l' ge, il semble appropri que tous les adultes soient immunis s avant de voyager. Les travailleurs trangers en s jour de longue dur e semblent tre expos s un risque consid rable d'infection par l'h patite B (chap. 360). La recommandation que tous les voyageurs soient vaccin s contre l'h patite B avant le d part est tay e par deux tudes montrant que 17 % des voyageurs valu s qui ont re u des soins de sant l' tranger ont eu un certain type d'injection ; selon l'Organisation mondiale de la sant , l' quipement non st rile est utilis pour jusqu' 75 % de toutes les injections administr es dans certaines parties du monde en d veloppement. Un calendrier acc l r de 3 semaines du vaccin combin contre les h patites A et B a t approuv aux tats-Unis. Bien qu'aucune donn e ne soit disponible sur le risque sp cifique d'infection par le virus de l'h patite B chez les voyageurs am ricains, environ240 millions de personnes dans le monde souffrent d'une infection chronique. Tous les enfants et adolescents des tats-Unis sont vaccin s contre cette maladie. La vaccination contre l'h patite B doit tre envisag e pour tous les voyageurs. fi vre typHo de La plupart des cas de fi vre typho de en Am rique du Nord sont dus des voyages, avec ~300 cas observ s par an aux tats-Unis. Le taux d'attaque de la fi vre typho de (chap. 190) est de 1 cas pour 30 000 voyageurs par mois de voyage dans les pays en d veloppement. Cependant, les taux d'attaque en Inde, au S n gal et en Afrique du Nord sont dix fois plus lev s ; les taux sont particuli rement lev s chez les voyageurs se rendant dans des destinations relativement loign es et chez les immigrants et leurs familles qui sont retourn s dans leur pays d'origine pour rendre visite des amis ou des parents (VFR). Entre 1999 et 2006 aux tats-Unis, 66 % des cas import s concernaient ce dernier groupe. Malheureusement, les donn es montrent que l'organisme responsable est devenu de plus en plus r sistant aux antibiotiques fluoroquinolones (en particulier dans les cas acquis sur le sous-continent indien). Les deux vaccins disponibles - l'un oral (vivant) et l'autre injectable (polysaccharide) ont des taux d'efficacit d'environ70 %. Dans certains pays, un vaccin combin h patite A/typho de est disponible. m ningite m ningocoque Bien que le risque de m ningococcie chez les voyageurs n'ait pas t quantifi , il est susceptible d' tre plus lev chez les voyageurs qui vivent avec des populations autochtones pauvres dans des conditions de surpopulation (chap. 180). En raison de sa capacit accrue pr venir le portage nasal (par rapport l'ancien vaccin polysaccharidique), un vaccin conju
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	gu quadrivalent est le produit de choix (quel que soit l' ge) pour la vaccination des personnes se rendant en Afrique subsaharienne pendant la saison s che ou dans des r gions du monde o il existe des pid mies. Le vaccin, qui prot ge contre les s rogroupes A, C, Y et W-135, a un taux d'efficacit >90 %. EncepHalite japonaise Le risque d'enc phalite japonaise (chap. 233), une infection transmise par les moustiques en Asie rurale et en Asie du Sud-Est, peut atteindre ~1 cas pour 5 000 voyageurs par mois de s jour dans une zone end mique. La plupart des infections sont asymptomatiques, avec une tr s faible proportion de personnes infect es qui tombent malades. Cependant, parmi ceux qui tombent malades, les s quelles neurologiques graves sont fr quentes. La plupart des infections symptomatiques chez les r sidents am ricains ont impliqu des militaires ou leurs familles. - dans une tude d'efficacit men e sous l' gide du NIH en Italie (sch ma 2, 4, 6 mois), l efficacit > 90 % Le vaccin est recommand pour les personnes s journant >1 mois dans des zones rurales end miques ou pour des p riodes plus courtes si leurs activit s (par exemple, le camping, le v lo, la randonn e) dans ces zones augmentent le risque d'exposition. cHol ra Le risque de chol ra (chap. 193) est extr mement faible, avec ~1 cas pour 500 000 voyages vers des zones end miques. Le vaccin contre le chol ra, qui n'est pas actuellement disponible aux tats-Unis, a rarement t recommand , mais a t envisag pour les travailleurs humanitaires et de sant dans les camps de r fugi s ou dans les zones sinistr es/d chir es par la guerre. Un vaccin oral contre le chol ra plus efficace est disponible dans d'autres pays. 796 Rage Les animaux domestiques, principalement les chiens, sont les principaux transmetteurs de la rage dans les pays en d veloppement (chapitre 232). Plusieurs tudes ont montr que le risque de rage pos par une morsure de chien dans une zone end mique se traduit par 1 3,6 cas pour 1 000 voyageurs par mois de s jour. Les pays o la rage canine est tr s end mique comprennent le Mexique, les Philippines, le Sri Lanka, l'Inde, la Tha lande, la Chine et le Vietnam. Les deux vaccins disponibles aux tats-Unis offrent une protection >90 %. Le vaccin contre la rage est recommand pour les voyageurs de long s jour, en particulier les enfants (qui ont tendance jouer avec les animaux et peuvent ne pas signaler les morsures), et pour les personnes qui peuvent tre expos es professionnellement la rage dans les zones end miques ; cependant, dans une tude grande chelle, pr s de 50 % des expositions potentielles se sont produites au cours du premier mois de voyage. M me apr s avoir re u une s rie de vaccins pr -exposition contre la rage, deux doses post-exposition sont n cessaires. Les voyageurs qui ont eu la s rie de pr -exposition n'ont pas besoin d'immunoglobulines antirabiques (qui sont souvent indisponibles dans les pays en d veloppement) s'ils sont expos s la maladie. On estime que plus de 30 000 voyageurs am ricains et europ ens d veloppent le paludisme chaque ann e (chap. 248). Le risque pour les voyageurs est le plus lev en Oc anie et en Afrique subsaharienne (estim 1:5 et 1:50 par mois de s jour, respectivement, chez les personnes n'utilisant pas la chimioprophylaxie) ; interm diaire dans les zones impalud es du sous-continent indien et en Asie du Sud-Est (1:250 1:1000 par mois) ; et faible en Am rique du Sud et centrale (1:2500 1:10 000 par mois). Sur les 1925 cas de paludisme signal s en 2011 aux tats-Unis (le chiffre le plus lev en 40 ans), 90 % de ceux dus Plasmodium falciparum sont survenus chez des voyageurs revenant ou migrant d'Afrique et d'Oc anie. Les VFR courent le risque le plus lev de contracter le paludisme et peuvent mourir de la maladie si leur immunit a diminu apr s avoir v cu en dehors d'une zone end mique pendant un certain nombre d'ann es. Selon les donn es des CDC, les VFR repr sentaient 59 % des cas graves de paludisme aux tats-Unis en 2011. Avec l'augmentation mondiale du paludisme falciparum multir sistant la chloroquine et aux m dicaments, les d cisions concernant la chimioprophylaxie sont devenues plus difficiles. Le taux de l talit du paludisme falciparum aux tats-Unis est de 4 % ; cependant, chez seulement un tiers des patients qui meurent, le diagnostic de paludisme est consid r avant le d c s. Plusieurs tudes indiquent que moins de 50 % des voyageurs adh rent aux recommandations de base pour la pr vention du paludisme. Les cl s de la pr vention du paludisme comprennent la fois des mesures de protection personnelle contre les piq res de moustiques (en particulier entre le cr puscule et l'aube) et la chimioprophylaxie du paludisme. Les premi res mesures impliquent l'utilisation d'insectifuges contenant du DEET, de moustiquaires et de v tements impr gn s de perm thrine, de lits filtr s et de v tements de protection. Ainsi, dans les r gions o des infec
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	tions telles que le paludisme sont transmises, les produits base de DEET (25-50 %) sont recommand s, m me pour les enfants et les nourrissons la naissance. Des tudes sugg rent que des concentrations de DEET sup rieures ~50 % n'offrent pas une augmentation marqu e du temps de protection contre les moustiques. Le CDC recommande galement la picaridine, huile d'eucalyptus citronn (PMD, paramenthane-3,8-diol), et l'IR3535 (acide 3-[N-butyl-N-ac tyl]-aminopropionique, ester thylique). En g n ral, des concentrations plus lev es de tout ingr dient actif offrent une dur e de protection plus longue. Les mesures de protection individuelle aident galement pr venir d'autres maladies transmises par les insectes, telles que la dengue (chap. 233). Au cours de la derni re d cennie, l'incidence de la dengue a consid rablement augment , en particulier dans la r gion des Cara bes, en Am rique latine, en Asie du Sud-Est et (plus r cemment) en Afrique. Le chikungunya, une autre infection transmise par les moustiques qui ressemble cliniquement la dengue mais avec l'arthralgie et l'arthrite au lieu de la myalgie, a r cemment travers l'h misph re occidental ; plusieurs milliers de cas se produisent maintenant dans les Cara bes. Les virus de la dengue et du chikungunya sont transmis par un moustique urbain qui pique principalement l'aube et au cr puscule. Le tableau 149-2 r pertorie les m dicaments actuellement recommand s pour la prophylaxie du paludisme, par destination. La diarrh e, principale cause de maladie chez les voyageurs (chap. 160), est g n ralement une maladie de courte dur e et auto-limit e. Cependant, 40 % des personnes touch es doivent modifier leurs activit s programm es, et 20 % sont confin es au lit. Le facteur de risque le plus important est la destination. Les taux d'incidence par s jour de 2 semaines ont t rapport s comme tant de TABLEAU 149-2 MALARIA CHEMoSuPPRESSIvE REgIMEnS, ACCoRDIng To gEogRAPHIC AREAa Zone g ographique M dicament de choixb Alternatives aVoir les informations sur la sant des CDC pour les voyages internationaux 2014 (www.cdc.gov/travel). bDans toutes les zones o la chloroquine peut encore tre utilis e, les autres m dicaments num r s peuvent tre utilis s comme alternatives. cMalarone. Remarque : Voir galement le chapitre 248. aussi peu que 8 % dans les pays industrialis s et jusqu' 55 % dans certaines parties de l'Afrique, de l'Am rique centrale et du Sud et de l'Asie du Sud-Est. Les nourrissons et les jeunes adultes pr sentent un risque particuli rement lev de maladie gastro-intestinale et de complications telles que la d shydratation. Des commentaires r cents sugg rent qu'il y a peu de corr lation entre les indiscr tions alimentaires et l'apparition de la diarrh e du voyageur. Des tudes ant rieures men es aupr s d' tudiants am ricains au Mexique ont montr que le fait de manger des repas dans des restaurants et des caf t rias ou de consommer de la nourriture provenant de vendeurs de rue tait associ un risque accru. Pour en savoir plus, voir Pr cautions ci-dessous. tiologie (voir galement le tableau 160-3) Les agents pathog nes causant la diarrh e du voyageur les plus fr quemment identifi s sont les Escherichia coli ent rotoxiques et ent roagr gatifs (chap. 186), bien que dans certaines parties du monde (notamment en Afrique du Nord et en Asie du Sud-Est), les infections Campylobacter (chap. 192) semblent pr dominer. D'autres organismes responsables communs comprennent Salmonella (chap. 190), Shigella (chap. 191), rotavirus (chap. 227) et norovirus (chap. 227). Ce dernier virus a provoqu de nombreuses pid mies sur les navires de croisi re. l'exception de la giardiase (chap. 254), les infections parasitaires sont des causes rares de diarrh e chez les voyageurs de courte dur e. Un probl me croissant pour les voyageurs est le d veloppement d'une r sistance aux antibiotiques chez de nombreux agents pathog nes bact riens. Les exemples incluent des souches de Campylobacter r sistantes aux quinolones et des souches d'E. coli, de Shigella et de Salmonella r sistantes au trim thoprimsulfam thoxazole E. coli. L'O157 est tr s rarement une cause de diarrh e du voyageur. Pr cautions Certains experts pensent que ce n'est pas seulement ce que mangent les voyageurs, mais aussi o ils mangent qui les expose au risque de maladie. Les aliments vendus par les vendeurs ambulants peuvent pr senter un risque lev , et l'hygi ne des restaurants peut tre un probl me majeur sur lequel le voyageur n'a aucun contr le. En plus de la discr tion dans le choix de la source de nourriture et d'eau, les pr cautions g n rales comprennent la consommation d'aliments chauds ; viter les aliments crus ou mal cuits ; et ne boire que des boissons bouillies ou en bouteille commerciale, en particulier celles qui sont gazeuses. Le chauffage tue les organismes causant la diarrh e, alors que la cong lation ne le fait pas ; par cons quent, les gla ons fabriqu
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	s partir d'eau non purifi e doivent tre vit s. Malgr ces recommandations, la litt rature a document plusieurs reprises des indiscr tions alimentaires de 98 % des voyageurs dans les 72 heures suivant leur arriv e destination. faire bouillir, cuire, peler ou oublier. est facile retenir mais apparemment difficile suivre. Auto-traitement (voir galement le tableau 160-5) Comme la diarrh e des voyageurs survient souvent malgr des pr cautions rigoureuses en mati re de nourriture et d'eau, les voyageurs doivent emporter des m dicaments pour l'auto-traitement. Un antibiotique est utile pour r duire la fr quence des selles et la dur e de la maladie dans les diarrh es mod r es s v res. Le sch ma standard est un cours de 3 jours d'une quinolone prise deux fois par jour (ou, dans le cas de certaines formulations plus r centes, une fois par jour). Cependant, des tudes ont montr qu'une double dose d'une quinolone peut tre tout aussi efficace. Pour la diarrh e acquise dans des r gions comme la Tha lande, o plus de 90 % des infections Campylobacter sont r sistantes aux quinolones, l'azithromycine peut tre une meilleure alternative. La rifaximine, un d riv de la rifampicine mal absorb , est tr s efficace contre les agents pathog nes bact riens non invasifs tels que les E. coli ent rotoxig nes et ent roagr gatifs. L'approche actuelle de l'auto-traitement de la diarrh e du voyageur pour le voyageur typique de courte dur e est de transporter trois doses une fois par jour d'un antibiotique et d'utiliser autant de doses que n cessaire pour r soudre la maladie. Si ni une forte fi vre ni du sang dans les selles n'accompagnent la diarrh e, le lop ramide doit tre pris en association avec l'antibiotique ; des tudes ont montr que cette association est plus efficace qu'un antibiotique seul et ne prolonge pas la maladie. Prophylaxie La prophylaxie de la diarrh e du voyageur avec le sous-salicylate de bismuth est largement utilis e mais n'est efficace qu' ~60 %. Pour certaines personnes (par exemple, les athl tes, les personnes ayant des ant c dents r p t s de diarrh e du voyageur et les personnes atteintes de maladies chroniques), une dose quotidienne unique de quinolone, d'azithromycine ou de rifaximine pendant un voyage d'une dur e inf rieure 1 mois est efficace 75-90 % pour pr venir la diarrh e du voyageur. Les probiotiques n'ont t efficaces qu' environ20 % en prophylaxie. En Europe et au Canada, il a t d montr qu'un vaccin oral sous-unitaire contre le chol ra qui assure une protection crois e contre E. coli ent rotoxinog ne (Dukoral) offre une protection de 30 50 % contre la diarrh e du voyageur. Maladie apr s le retour Bien qu'extr mement fr quente, la diarrh e aigu des voyageurs est g n ralement auto-limit e ou se pr te l'antibioth rapie. Les probl mes intestinaux persistants apr s le retour du voyageur la maison ont une tiologie moins bien d finie et peuvent n cessiter des soins m dicaux d'un sp cialiste. Les agents infectieux (par exemple, Giardia lamblia, Cyclospora cayetanensis, Entamoeba histolytica) ne semblent tre responsables que d'une petite proportion des cas pr sentant des sympt mes intestinaux persistants. Les causes les plus courantes de diarrh e persistante apr s un voyage sont de loin les s quelles post-infectieuses telles que l'intol rance au lactose et le syndrome du c lon irritable. Une m ta-analyse a montr que le syndrome du c lon irritable post-infectieux pouvant durer des mois des ann es peut survenir dans 4 13 % des cas. Lorsqu'aucune tiologie infectieuse ne peut tre identifi e, un essai de traitement par m tronidazole pour la giardiase pr sum e, un r gime strict sans lactose pendant 1 semaine ou un essai de plusieurs semaines de mucillo de hydrophile haute dose (plus un laxatif osmotique tel que le lactulose ou le PEG 3350 pour les personnes souffrant de diarrh e et de constipation altern es) soulage les sympt mes de nombreux patients. Les voyageurs courent un risque lev de contracter des maladies sexuellement transmissibles (chap. 163). Des enqu tes ont montr qu'un grand nombre de voyageurs ont des relations sexuelles occasionnelles et qu'il y a une r ticence utiliser syst matiquement des pr servatifs. Un nombre croissant de voyageurs re oivent un diagnostic de maladies telles que la schistosomiase (chap. 259), la dengue (chap. 233), le chikungunya (chap. 233) et la rickettsiose transmise par les tiques (chap. 211). Les voyageurs doivent tre avertis d' viter de se baigner, de nager ou de patauger dans des lacs d'eau douce, des ruisseaux ou des rivi res dans certaines parties du nord-est de l'Am rique du Sud, des Cara bes, de l'Afrique et de l'Asie du Sud-Est. Les insectifuges sont importants pour la pr vention non seulement du paludisme, mais aussi d'autres maladies transmission vectorielle. La pr vention des blessures li es aux voyages d pend principalement des pr cautions de bon sens. Il n'est pas recommand de rouler moto
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	(en particulier sans casque) et dans des v hicules publics surpeupl s ; dans les pays en d veloppement, les personnes ne doivent jamais voyager par la route dans les zones rurales apr s la tomb e de la nuit. Parmi les personnes qui meurent en voyage, moins de 1 % meurent d'infection, tandis que 40 % meurent dans des accidents de la route. La consommation excessive d'alcool a t un facteur important dans les accidents de la route, les noyades, les agressions et les blessures. Les voyageurs sont avertis d' viter de marcher pieds nus en raison du risque d'infections par l'ankylostome et les strongylo des (chap. 257) et de morsures de serpent (chap. 474). Le kit m dical d'un voyageur est fortement conseill . Le contenu peut varier consid rablement, en fonction de l'itin raire, de la dur e du s jour, du style de voyage et des installations m dicales locales. Bien que de nombreux m dicaments soient disponibles l' tranger (souvent en vente libre), leur mode d'emploi peut tre inexistant ou dans une langue trang re, ou un produit peut tre obsol te ou contrefait. Par exemple, une tude multinationale en Asie du Sud-Est 797 a montr qu'une moyenne de 53 % (fourchette, 21-92 %) des produits antipaludiques taient contrefaits ou contenaient des quantit s insuffisantes de m dicament actif. La vente et la commercialisation de ces m dicaments constituent une industrie en pleine croissance. Dans le kit m dical, le voyageur de courte dur e doit envisager de transporter un analg sique ; un agent antidiarrh ique et un antibiotique pour l'auto-traitement de la diarrh e du voyageur ; des antihistaminiques ; un laxatif ; des sels de r hydratation orale ; un cran solaire avec une protection large spectre (UVA et UVB, avec ce dernier un niveau d'au moins 30 SPF) ; un insectifuge contenant du DEET ou quivalent pour la peau ; un insecticide pour les v tements (perm thrine) ; et, si n cessaire, un m dicament antipaludique. ces m dicaments, le voyageur de long s jour peut ajouter un antibiotique g n ral large spectre (l vofloxacine ou azithromycine), une pommade antibact rienne pour les yeux et la peau et une cr me antifongique topique. Quelle que soit la dur e du voyage, une trousse de premiers soins contenant des ciseaux, des pincettes et des bandages doit tre envisag e. Une approche pratique de l'auto-traitement des infections chez le voyageur de long s jour qui transporte une dose quotidienne unique d'antibiotiques (par exemple, la l vofloxacine) consiste utiliser 3 comprim s au-dessous de la taille (infections intestinales et v sicales) et 6 comprim s au-dessus de la taille (infections cutan es et respiratoires). (Voir aussi le chapitre 8) Les ant c dents m dicaux et l'itin raire d'une femme, la qualit des soins m dicaux ses destinations et son degr de flexibilit d terminent si un voyage est sage pendant la grossesse. Selon l'American College of Obstetrics and Gynecology, la partie la plus s re de la grossesse dans laquelle voyager se situe entre 18 et 24 semaines, lorsqu'il y a le moins de risque d'avortement spontan ou de travail pr matur . Certains obst triciens pr f rent que les femmes restent quelques centaines de kilom tres de chez elles apr s la 28e semaine de grossesse en cas de probl mes. En g n ral, cependant, les femmes en bonne sant peuvent tre inform es qu'il est acceptable de voyager. Les contre-indications relatives aux voyages internationaux pendant la grossesse comprennent des ant c dents de fausse couche, de travail pr matur , de col de l'ut rus incomp tent ou de tox mie. Les probl mes m dicaux g n raux tels que le diab te, l'insuffisance cardiaque, l'an mie s v re ou des ant c dents de maladie thromboembolique devraient galement inciter la femme enceinte reporter ses voyages. Enfin, les r gions dans lesquelles la femme enceinte et son f tus peuvent tre risque excessif (par exemple, celles haute altitude, celles o des vaccins virus vivants sont n cessaires et celles o le paludisme multir sistant est end mique) ne sont pas des destinations id ales au cours d'un trimestre. Paludisme Le paludisme pendant la grossesse comporte un risque important de morbidit et de d c s. Les niveaux de parasit mie sont les plus lev s et l'incapacit liminer les parasites apr s le traitement est plus fr quente chez les primigravid s. Une maladie grave, avec des complications telles que le paludisme c r bral, l'h molyse massive et l'insuffisance r nale, est particuli rement probable pendant la grossesse. Les s quelles f tales comprennent l'avortement spontan , la mortinaissance, l'accouchement pr matur et l'infection cong nitale. La chloroquine et la m floquine sont consid r es comme s res pour tous les trimestres. Infections ent riques Les voyageuses enceintes doivent tre extr mement prudentes en ce qui concerne leur consommation de nourriture et de boissons. La d shydratation due la diarrh e des voyageurs peut entra ner un flux sanguin placentaire insuffisant
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	. Des infections telles que la toxoplasmose, l'h patite E et la list riose peuvent galement provoquer de graves s quelles pendant la grossesse. La r hydratation est le pilier du traitement de la diarrh e du voyageur. Il est galement recommand de placer un croisillon l avant de la bobine. Pour l'auto-traitement, l'azithromycine peut tre la meilleure option. Bien que les quinolones soient de plus en plus utilis es en toute s curit pendant la grossesse et que la rifaximine soit mal absorb e par le tractus gastro-intestinal, ces m dicaments ne sont pas approuv s pour cette indication. En raison des graves probl mes rencontr s lorsque les nourrissons re oivent des aliments et des boissons locaux, les femmes sont fortement encourag es allaiter lorsqu'elles voyagent avec un nouveau-n . Une m re qui allaite et qui a la diarrh e du voyageur ne devrait pas arr ter d'allaiter, mais devrait augmenter sa consommation de liquides. Voyages a riens et destinations haute altitude Les voyages a riens commerciaux ne pr sentent aucun risque pour la femme enceinte en bonne sant ni pour le f tus. Les niveaux de rayonnement plus lev s signal s des altitudes sup rieures 10 500 m (>35 000 pi) ne devraient poser aucun probl me la voyageuse enceinte en bonne sant . tant donn que chaque compagnie a rienne a une politique concernant la grossesse et le vol, il est pr f rable de v rifier aupr s du transporteur sp cifique lors de la r servation. Les voyages a riens int rieurs sont g n ralement autoris s jusqu' la 36e semaine, tandis que les voyages a riens internationaux sont g n ralement r duits apr s la 32e semaine. Il n'existe aucun risque connu pour les femmes enceintes qui voyagent vers des destinations de haute altitude et y s journent pendant de courtes p riodes. Cependant, il n'existe pas non plus de donn es sur la s curit des femmes enceintes des altitudes sup rieures 4 500 m (15 000 pi). (Voir galement le chapitre 226) Le voyageur infect par le VIH pr sente un risque particulier d'infections graves en raison d'un certain nombre d'agents pathog nes qui peuvent tre plus fr quents dans les destinations de voyage qu' la maison. Cependant, le degr de risque d pend principalement de l' tat du syst me immunitaire au moment du voyage. Pour les personnes dont le nombre de lymphocytes T CD4+ est normal ou >500/ L, les donn es ne sugg rent pas de risque plus lev pendant le voyage que pour les personnes non infect es par le VIH. Les personnes atteintes du sida (num ration des lymphocytes T CD4+ <200/ L) et les autres personnes symptomatiques ont besoin de conseils sp ciaux et doivent consulter un praticien de la m decine du voyage avant le d part, en particulier lorsqu'elles se rendent dans les pays en d veloppement. Plusieurs pays refusent syst matiquement l'entr e aux personnes s ropositives pour un s jour prolong , m me si ces restrictions ne semblent pas diminuer les taux de transmission du virus. En g n ral, le d pistage du VIH est requis pour les personnes qui souhaitent rester l' tranger >3 mois ou qui ont l'intention de travailler ou d' tudier l' tranger. Certains pays accepteront un test s rologique du VIH effectu dans les 6 mois suivant le d part, tandis que d'autres n'accepteront pas un test sanguin effectu tout moment dans le pays d'origine du voyageur. Les agents des services frontaliers ont souvent le pouvoir de faire des enqu tes sur les personnes entrant dans un pays et de v rifier les m dicaments qu'ils transportent. Si des m dicaments antir troviraux sont identifi s, la personne peut se voir interdire l'entr e dans le pays. Les informations sur les exigences en mati re de tests pour des pays sp cifiques sont disponibles aupr s des bureaux consulaires, mais sont sujettes de fr quents changements. Vaccinations Toutes les vaccinations de routine du voyageur infect par le VIH doivent tre jour (chapitre 148). La r ponse la vaccination peut tre alt r e la num ration des lymphocytes T CD4+ de <200/ L et dans certains cas des comptages encore plus lev s. Ainsi, les personnes infect es par le VIH doivent tre vaccin es le plus t t possible pour assurer des r ponses immunitaires ad quates. Pour les patients recevant un traitement antir troviral, au moins 3 mois doivent s' couler avant que les lymphocytes T CD4+ r g n r s puissent tre consid r s comme pleinement fonctionnels ; par cons quent, la vaccination de ces patients doit tre retard e. Cependant, lorsque le risque de maladie est lev ou que les s quelles de la maladie sont graves, la vaccination est recommand e. Dans certaines circonstances, il peut tre prudent de v rifier l'ad quation de la r ponse anticorps s rique avant le d part. En raison du risque accru d'infections dues Streptococcus pneumoniae et d'autres agents pathog nes bact riens qui provoquent une pneumonie apr s la grippe, le vaccin antipneumococcique conjugu (Prevnar 13) suivi du vaccin polysaccharidique 23-valent (Pneum
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ovax) ainsi que le vaccin antigrippal doivent tre administr s. Les taux estim s de r ponse au vaccin antigrippal sont >80 % chez les personnes infect es par le VIH asymptomatique et <50 % chez les personnes atteintes du sida. En g n ral, les vaccins vivants att nu s sont contre-indiqu s pour les personnes atteintes de dysfonction immunitaire. tant donn que la rougeole (rub ole) peut tre une infection grave ou mortelle chez les patients s ropositifs, ces patients doivent recevoir le vaccin contre la rougeole (ou le vaccin combin ROR) moins que le nombre de lymphocytes T CD4+ ne soit <200/ L. Entre 18 % et 58 % des vaccin s symptomatiques infect s par le VIH d veloppent des titres d'anticorps antirougeoleux ad quats, et 50 100 % des personnes asymptomatiques infect es par le VIH se s roconvertissent. Il est recommand de ne pas administrer le vaccin vivant contre la fi vre jaune aux voyageurs infect s par le VIH. Bien que les effets ind sirables potentiels d'un vaccin vivant chez une personne infect e par le VIH soient toujours pris en compte, aucun cas de maladie ne semble avoir t signal chez ceux qui ont re u ce vaccin par inadvertance. N anmoins, si le nombre de lymphocytes T CD4+ est <200/ L, un itin raire alternatif ne pr sentant aucun risque d'exposition la fi vre jaune est recommand . Si le voyageur traverse ou se rend dans une zone o le vaccin est n cessaire mais que le risque de maladie est faible, une d rogation m dicale doit tre d livr e. Une augmentation transitoire de la vir mie VIH (d'une dur e de plusieurs jours plusieurs semaines) a t d montr e chez les personnes infect es par le VIH apr s la vaccination contre la grippe, l'infection pneumocoque et le t tanos (chap. 226). ce stade, cependant, aucune preuve n'indique que cette augmentation transitoire est pr judiciable. Maladie gastro-intestinale La diminution des niveaux d'acide gastrique, l'immunit anormale de la muqueuse gastro-intestinale, d'autres complications de l'infection par le VIH et les m dicaments pris par les patients infect s par le VIH rendent la diarrh e du voyageur particuli rement probl matique chez ces personnes. La diarrh e du voyageur est susceptible de se produire plus fr quemment, d' tre plus grave, d' tre accompagn e d'une bact ri mie et d' tre plus difficile traiter. Les infections Cryptosporidium, Isospora belli et Microsporidium, bien que peu fr quentes, sont associ es une augmentation des taux de morbidit et de mortalit chez les patients atteints du sida. Le voyageur infect par le VIH doit veiller ne consommer que des aliments et des boissons pr par s de mani re appropri e et peut b n ficier d'une prophylaxie antibiotique pour la diarrh e du voyageur. Les sulfamides (utilis s pour pr venir la pneumocystose) sont inefficaces en raison de la r sistance g n ralis e. Autres infections li es aux voyages Les donn es sur la gravit de nombreuses maladies transmission vectorielle chez les personnes infect es par le VIH font d faut. Le paludisme est particuli rement grave chez les personnes aspl niques et chez les personnes atteintes du sida. La charge en VIH double pendant le paludisme, avec une subsidence en ~8 9 semaines ; l'importance de cette augmentation de la charge virale est inconnue. La leishmaniose visc rale (chap. 251) a t rapport e chez de nombreux voyageurs infect s par le VIH. Le diagnostic peut tre difficile, tant donn que la spl nom galie et l'hyperglobulin mie font souvent d faut et que les r sultats s rologiques sont souvent n gatifs. Les piq res de phl botomes peuvent tre vit es par l'utilisation en soir e d'insectifuges. Certaines maladies respiratoires, telles que l'histoplasmose et la coccidio domycose, entra nent une morbidit et une mortalit plus importantes chez les patients atteints du sida. Bien que la tuberculose soit fr quente chez les personnes infect es par le VIH (en particulier dans les pays en d veloppement), son acquisition par le voyageur infect par le VIH court terme n'a pas t signal e comme un probl me majeur. D'apr s une tude prospective, on estime que pour les voyageurs non engag s dans des soins de sant , le risque d'infection tuberculeuse est d'environ3 % par ann e de voyage. M dicaments Les v nements ind sirables dus aux m dicaments et aux interactions m dicamenteuses sont fr quents et soul vent des probl mes complexes pour les personnes infect es par le VIH. Les taux de r action cutan e (par exemple, une sensibilit cutan e accrue aux sulfamides) sont exceptionnellement lev s chez les patients atteints du sida. tant donn que la zidovudine est m tabolis e par glucuronidation h patique, les inhibiteurs de ce processus peuvent augmenter les taux s riques du m dicament. L'administration concomitante du m dicament antipaludique m floquine et de l'agent antir troviral ritonavir peut entra ner une diminution des taux plasmatiques de ritonavir ; la m floquine peut galement interagir avec de nombre
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ux autres inhibiteurs de prot ase. En revanche, aucune influence significative de l'administration concomitante de m floquine sur les concentrations plasmatiques d'indinavir ou de nelfinavir n'a t d tect e chez deux voyageurs infect s par le VIH. Les taux s riques de m floquine peuvent tre abaiss s avec l'utilisation de l' favirenz ou de la n virapine. Il existe galement des interactions potentielles entre l'atovaquone-proguanil (Malarone) et de nombreux inhibiteurs de prot ase ainsi qu'entre la Malarone et les inhibiteurs non nucl osidiques de la transcriptase inverse (INNTI). En raison de l'augmentation des agents antir troviraux et du manque de donn es accumul es sur leurs interactions avec les agents antipaludiques, les d cisions concernant la chimioprophylaxie antipaludique continuent d' tre difficiles ; avec une courte dur e de voyage, une interaction peut tre sans cons quence. Cependant, la doxycycline ne semble avoir aucune interaction cliniquement significative avec les inhibiteurs de prot ase ou les INNTI. En ce qui concerne le traitement du paludisme, une grande pr occupation hypoth tique est que les m dicaments antipaludiques lum fantrine (combin e l'art misinine dans Coartem) et halofantrine peuvent interagir avec les inhibiteurs de la prot ase du VIH et les INNTI puisque les m dicaments de ces deux derni res cat gories sont connus pour tre de puissants inhibiteurs du cytochrome P450. Pour se tenir au courant des interactions m dicamenteuses antir trovirales, un site Web de l'Universit de Liverpool (www.hiv-druginteractions.org) est utile. MALADIE CHRONIQUE, INVALIDIT ET VOYAGES Les probl mes de sant chroniques n'emp chent pas n cessairement les voyages, mais des mesures sp ciales peuvent rendre le voyage plus s r et plus confortable. Maladie cardiaque Les v nements cardiovasculaires sont la principale cause de d c s chez les voyageurs et d'urgences en vol dans les avions commerciaux. Les fournitures suppl mentaires de tous les m dicaments doivent tre conserv es dans les bagages de cabine, avec une copie d'un lectrocardiogramme r cent et le nom et le num ro de t l phone du m decin du voyageur la maison. Les stimulateurs cardiaques ne sont pas affect s par les dispositifs de s curit a roportuaires, bien que les v rifications t l phoniques lectroniques de la fonction du stimulateur cardiaque ne puissent pas tre transmises par des satellites internationaux. Les voyageurs munis de d fibrillateurs lectroniques doivent porter une note cet effet et demander un d pistage des mains. Un voyageur peut b n ficier d'un apport d'oxyg ne suppl mentaire ; tant donn que les syst mes d'apport d'oxyg ne ne sont pas standard, l'apport d'oxyg ne suppl mentaire doit tre command par le m decin du voyageur bien avant l'heure du vol. Les voyageurs peuvent b n ficier de si ges dans l'all e et doivent marcher, effectuer des exercices d' tirement et de flexion, envisager de porter un tuyau de soutien et rester hydrat s pendant le vol pour pr venir la thrombose veineuse et l'embolie pulmonaire. Maladie pulmonaire chronique La maladie pulmonaire obstructive chronique est l'un des diagnostics les plus courants chez les patients qui n cessitent une valuation du service des urgences pour les sympt mes survenant pendant les vols a riens. Le meilleur pr dicteur de l' volution des probl mes en vol est le PaO2 au niveau de la mer. Une PaO2 d'au moins 72 mmHg correspond une PaO2 art rielle en vol de ~55 mmHg lorsque la cabine est pressuris e 2500 m (8000 ft). Si la PaO2 initiale du voyageur est <72 mmHg, la fourniture d'oxyg ne suppl mentaire doit tre envisag e. Les contre-indications au vol comprennent un bronchospasme actif, une infection des voies respiratoires inf rieures, une phl bite veineuse profonde des membres inf rieurs, une hypertension pulmonaire et une chirurgie thoracique r cente (au cours des 3 semaines pr c dentes) ou un pneumothorax. Une diminution de l'activit ext rieure la destination doit tre envisag e si la pollution de l'air est excessive. Diab te Les alt rations du contr le de la glyc mie et les changements dans les besoins en insuline sont des probl mes courants chez les patients diab tiques qui voyagent. Les changements dans le fuseau horaire, dans la quantit et le moment de la prise alimentaire et dans l'activit physique exigent une valuation vigilante du contr le m tabolique. En raison du risque d'ulc res du pied, les voyageurs doivent porter des chaussures ferm es qui se sont av r es confortables. Le voyageur diab tique doit emporter des m dicaments (y compris une bouteille d'insuline ordinaire en cas d'urgence), des seringues et des aiguilles insuline, du mat riel et des fournitures pour la surveillance de la glyc mie et des collations dans les bagages de cabine. L'insuline est stable pendant ~3 mois temp rature ambiante mais doit tre maintenue aussi fra che que possible. Le nom et le num ro de t l phone du m decin domicile ainsi qu'une car
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	te et un bracelet r pertoriant les probl mes m dicaux du patient et le type et la dose d'insuline utilis e doivent accompagner le voyageur. Afin de faciliter le passage des fronti res internationales, les voyageurs doivent porter une lettre du m decin autorisant le transport d'aiguilles et de seringues. En voyageant vers l'est (par exemple, des tats-Unis vers l'Europe), il peut tre n cessaire de diminuer la dose d'insuline matinale l'arriv e. La glyc mie peut ensuite tre v rifi e pendant la journ e pour d terminer si une insuline suppl mentaire est n cessaire. Pour les vols vers l'ouest, avec l'allongement de la journ e, une dose suppl mentaire d'insuline r guli re peut tre n cessaire. Autres groupes sp ciaux Les autres groupes pour lesquels des mesures de voyage sp ciales sont encourag es comprennent les patients sous dialyse, ceux ayant subi une greffe et ceux ayant d'autres handicaps. Jusqu' 13 % des voyageurs ont un handicap, mais peu de groupes de d fense et de voyagistes se consacrent cette population croissante. Les interactions m dicamenteuses sont une source de grave pr occupation pour ces voyageurs, et des informations m dicales appropri es doivent tre transport es, ainsi que le nom et le num ro de t l phone du m decin domicile. Certains voyageurs prenant des glucocortico des transportent des doses de stress au cas o ils tomberaient malades. La vaccination de ces voyageurs immunod prim s peut entra ner une protection moins qu'ad quate. Ainsi, le voyageur et le m decin doivent soigneusement examiner quelles destinations sont appropri es. Aujourd'hui, plus de personnes g es ou atteintes de maladies chroniques voyagent et plus de ces personnes se rendent dans des endroits loign s et profitent d'activit s aventureuses. Une maladie ou une blessure l' tranger n'est pas rare et il est pr f rable de l'envisager avant le voyage. Les personnes qui d veloppent des probl mes de sant l' tranger peuvent engager d' normes d penses personnelles. Ainsi, les voyageurs potentiels devraient envisager d'acheter une assurance maladie de voyage suppl mentaire et 799 devraient v rifier aupr s de leur compagnie d'assurance maladie s'ils ont une couverture pour maladie ou blessure l' tranger. Malheureusement, de nombreuses compagnies d'assurance ne couvrent pas les maladies pr existantes si elles sont l'origine d'une annulation de voyage ou d'une maladie l' tranger. La plupart des pays n'acceptent pas l'assurance maladie de routine d'autres pays, sauf s'il existe un suppl ment sp cial pour les voyageurs. Dans la plupart des cas, les voyageurs sont invit s payer en esp ces pour les services rendus en cas d'urgence, que ce soit dans le bureau d'un m decin, dans un centre de soins d'urgence ou d'urgence, ou m me dans un h pital. er janvier - 31 d cembre. Il est sage de souscrire une assurance annulation de voyage, en particulier, par exemple, si le voyageur a une maladie chronique sous-jacente et peut avoir besoin d'annuler un voyage en raison d'une exacerbation de la maladie. L'assurance maladie de voyage couvrira les frais dans le cas o des soins m dicaux l' tranger sont n cessaires. L'assurance vacuation couvrira l' vacuation m dicale, g n ralement vers un centre m dical situ dans un autre endroit o il est jug que les soins sont similaires ceux disponibles dans le pays d'origine du voyageur. Le co t de l' vacuation m dicale peut facilement d passer 100 000 $ US. Il existe un certain nombre de fournisseurs d'assurance voyage, et il est tr s important de lire attentivement les petits caract res et de d terminer exactement ce que chaque entreprise fournit, garantissant ainsi un ajustement appropri la situation particuli re de l'individu. Le site Web du D partement d' tat des tats-Unis r pertorie les compagnies d'assurance maladie de voyage (http://travel.state.gov/travel/tips/ emergencies/emergencies_5981.html). Les voyages dans le but d'obtenir des soins de sant l' tranger ont re u beaucoup d'attention dans la litt rature m dicale et les m dias. Selon l'enqu te annuelle en vol du d partement du Commerce des tats-Unis, il y a eu environ500 000 voyages l' tranger en 2006 dans lesquels le traitement m dical tait au moins un des objectifs du voyage. La baisse des co ts est g n ralement cit e comme la motivation de ce type de tourisme, et toute une industrie a prosp r la suite de ce ph nom ne. Cependant, la qualit des installations, des services d'assistance et des soins n'est ni uniforme ni r glement e ; ainsi, dans la plupart des cas, la responsabilit d' valuer la pertinence d'un programme ou d'une installation individuelle incombe uniquement au voyageur. Les personnes qui envisagent cette option doivent reconna tre qu'elles sont presque toujours d savantag es lorsqu'elles sont trait es dans un pays tranger, en particulier s'il y a des complications. Les pr occupations aborder comprennent la qualit de l' tablissement de soins de sant et de son personnel ; les
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	diff rences linguistiques et culturelles qui peuvent entraver l'interpr tation pr cise de la communication verbale et non verbale ; les diff rences religieuses et thiques qui peuvent tre rencontr es sur des questions telles que les efforts pour pr server la vie et les membres ou la fourniture de soins aux malades en phase terminale ; le manque de familiarit avec le syst me m dical local ; l'acc s limit du fournisseur de soins aux ant c dents m dicaux du patient ; l'utilisation de m dicaments et de m dicaments inconnus ; la difficult relative d'organiser des soins de suivi aux tats-Unis ; et la possibilit que ces soins de suivi puissent tre source de probl mes en cas de complications. Si des probl mes graves surviennent, un recours juridique peut tre difficile ou impossible. Les patients qui envisagent de se rendre l' tranger pour obtenir des soins de sant , en particulier en cas d'intervention chirurgicale, doivent tre vaccin s contre l'h patite B et envisager de subir des tests de d pistage de l'h patite C et du VIH en pr op ratoire. Les taux de pr valence de l'h patite B et C et de l'infection par le VIH varient consid rablement dans le monde et sont g n ralement plus lev s dans les r gions en d veloppement qu'aux tats-Unis et en Europe occidentale. Les derni res informations disponibles sur la s curit de l'approvisionnement en sang en dehors des tats-Unis sont la base de donn es mondiale sur la s curit du sang de l'Organisation mondiale de la sant bas e sur des donn es de 2011 (www.who.int/bloodsafety/global_database/en). Les personnes effectuant des recherches sur le statut d'accr ditation des installations l' tranger doivent noter que, bien que ces installations puissent faire partie d'une cha ne, elles sont enqu t es et accr dit es individuellement. Les ressources d'accr ditation comprennent (1) la Commission mixte internationale (www.jointcommissioninternational.org), (2) l'Australian Council for Healthcare Standards International (www .achs.org.au/achs-international/) et (3) le Conseil canadien des services de sant (www.cchsa.ca). L'American Medical Association propose galement des directives pour le tourisme m dical (www.ama-assn.org/ama1/ pub/upload/mm/31/medicaltourism.pdf). 800 PROBL MES APR S RETOUR notamment l' pid miologie et la pr sentation clinique des troubles infectieux. Une histoire g ographique doit se concentrer sur l'exact du voyageurLes probl mes m dicaux les plus courants rencontr s par les voyageurs apr s l'itin raire, y compris les dates d'arriv e et de d part ; l'exposition leur retour la maison sont la diarrh e, la fi vre, les maladies respiratoires et le tory de la peau (indiscr tions alimentaires, sources d'eau potable, contact avec l'eau douce,maladies (Fig. 149-2). Les probl mes souvent ignor s sont la fatigue et l'activit sexuelle, le contact avec les animaux, les piq res d'insectes) ; l'emplacement et le style de stress motionnel du voyage, en particulier chez les voyageurs de long s jour. L'approche (urbain vs rural, h bergement h telier de premi re classe vs camping) ; le diagnostic immuto n cessite une certaine connaissance de la m decine g ographique, des ant c dents de nisation ; et l'utilisation de la chimiosuppression antipaludique. R cemment FIGURE 149-2 Morbidit proportionnelle chez les voyageurs malades revenant du monde en d veloppement, selon la r gion de voyage. Les proportions (et non les taux d'incidence) sont indiqu es pour chacun des 22 principaux diagnostics sp cifiques parmi tous les voyageurs retourn s malades dans chaque r gion. MST Maladies sexuellement transmissibles Les ast risques indiquent des diagnostics syndromiques pour lesquels des tiologies sp cifiques n'ont pas pu tre attribu es. (Reproduit de DO Freedman et al : N Engl J Med 354:119, 2006.) certains voyageurs qui ont t hospitalis s l' tranger ont montr leur retour qu'ils taient colonis s par des bact ries multir sistantes telles que les Enterobacteriaceae produisant des -lactamases spectre tendu et des bact ries produisant du NDM-1 (m tallo- -lactamase 1 de New Delhi). Pr vention des maladies gastro-intestinales La fi vre chez un voyageur qui est revenu d'une zone impalud e doit tre consid r e comme une urgence m dicale car le d c s d au paludisme P. falciparum peut suivre une maladie qui ne dure que plusieurs jours. Bien que la fi vre des tropiques n'ait pas toujours une cause tropicale, le paludisme devrait tre le premier diagnostic envisag . Le risque de paludisme P. falciparum est le plus lev chez les voyageurs revenant d'Afrique ou d'Oc anie La croissance des voyages et de la migration dans le monde aujourd'hui Pourcentage de casa demande que le clinicien devienne aussi familier Central South Sub-Saharan South-Central Southeast as possible with travel medicine. Les praticiens tiologie Am rique des Cara bes Am rique Afrique Asie Asie peuvent choisir d'orienter leurs patients vers le type aBold uniquement
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	des fins d'accentuation. Source : R vis partir du tableau 2 dans DO Freedman et al : N Engl J Med 354:119, 2006. et parmi ceux qui deviennent symptomatiques dans les 2 premiers mois apr s le retour. Les autres causes importantes de fi vre apr s un voyage comprennent l'h patite virale (A et E), la fi vre typho de et paratypho de, l'ent rite bact rienne, les infections arbovirales (par exemple, la dengue), les infections rickettsies (y compris le typhus des tiques, le typhus des broussailles et la fi vre) et, dans de rares cas, la leptospirose, l'infection aigu par le VIH et l'abc s h patique amibien. Une tude coop rative men e par GeoSentinel (un groupe de surveillance des maladies infectieuses mergentes tabli par le CDC et l'International Society of Travel Medicine) a montr que, parmi 3907 voyageurs f briles de retour, le paludisme tait contract le plus souvent en Afrique, la dengue en Asie du Sud-Est et dans les Cara bes, la fi vre typho de en Asie du Sud et les infections rickettsies (typhus tiques) en Afrique du Sud (tableau 149-3). Des pid mies de dengue, auparavant consid r es comme tr s rares en Afrique, ont t document es r cemment en Angola, au Kenya et en Tanzanie. Cependant, dans au moins 25 % des cas, aucune tiologie de la fi vre ne peut tre trouv e et elle se r sorbe spontan ment. Les cliniciens doivent garder l'esprit qu'aucun agent antipaludique actuel ne garantit la protection contre le paludisme et que certaines vaccinations (notamment celle contre la fi vre typho de) ne sont que partiellement protectrices. En l'absence de diagnostic sp cifique, les examens suivants sont sugg r s, le cas ch ant : num ration formule sanguine compl te, tests de la fonction h patique, films sanguins pais/minces ou tests de diagnostic rapide du paludisme (r p t s plusieurs fois si n cessaire), analyse d'urine, urines et h mocultures (r p t es une fois), radiographie pulmonaire et pr l vement d'un chantillon de s rum de phase aigu conserver pour examen ult rieur avec un chantillon de s rum de phase convalescente appari . Les pyodermites, les coups de soleil, les piq res d'insectes, les ulc res cutan s et les larves migrans cutan es sont les affections cutan es les plus courantes qui affectent les voyageurs apr s leur retour chez eux. Chez les personnes souffrant d'ulc res cutan s persistants, un diagnostic de leishmaniose cutan e, d'infection mycobact rienne ou d'infection fongique doit tre envisag . Une inspection minutieuse et compl te de la peau est importante pour d tecter l'escarre rickettsiale chez un patient f brile ou le trou de respiration central dans une bullition due la myiase. Ces derni res ann es, les voyages et le commerce ont favoris la propagation mondiale de l'infection par le VIH, conduit la r apparition du chol ra en tant que menace pour la sant mondiale et cr une crainte consid rable quant la propagation possible de nouvelles maladies respiratoires, y compris celles caus es par les virus de la grippe (H5N1, H1N1 et H7N9). Pour les voyageurs, il y a des pr occupations plus courantes et quotidiennes. L'une des plus grandes pid mies de dengue jamais document es fait maintenant rage en Am rique latine et en Asie du Sud-Est ; le virus du chikungunya s'est propag rapidement de l'Afrique l'Asie du Sud, l'Europe du Sud et, pour la premi re fois dans l'h misph re occidental, aux Cara bes ; la schistosomiase est d crite dans des lacs d'Afrique auparavant non touch s ; et des souches r sistantes aux antibiotiques d'agents pathog nes sexuellement transmissibles et ent riques mergent un rythme alarmant dans le monde en d veloppement. En outre, des pr occupations ont t exprim es quant au potentiel de bioterrorisme impliquant non seulement des souches standard d'agents inhabituels, mais galement des souches mutantes. maladies post-voyage plex. Le CDC publie un texte biennal, Health Information for International Travel (accessible sur son site Web l'adresse www.cdc.gov/travel), qui fournit des recommandations de sant avant le voyage. L'International Society of Travel Medicine (www.istm .org) publie une liste de cliniques de voyage, et l'American Society of Tropical Medicine and Hygiene (www.astmh.org) publie une liste de sp cialistes en m decine tropicale clinique. Comme l'a soulign le Dr Joshua Lederberg, laur at du prix Nobel, le microbe qui a abattu un enfant sur un continent lointain hier peut atteindre le v tre aujourd'hui et semer une pand mie mondiale demain . Le clinicien vigilant comprend que l'on ne saurait trop insister sur l'importance d'un historique de voyage complet. Diagnostic en laboratoire des maladies infectieuses Alexander J. McAdam, Andrew B. Onderdonk Le diagnostic en laboratoire de l'infection n cessite la d monstration - directe ou indirecte - d'agents viraux, bact riens, fongiques ou parasitaires 150e dans les tissus, les fluides ou les excr ments de l'h te. Les laboratoires de microbiolo
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	gie clinique sont responsables du traitement de ces chantillons et galement de la d termination de la sensibilit aux antibiotiques des agents pathog nes bact riens et fongiques. Traditionnellement, la d tection des agents pathog nes repose en grande partie soit sur la visualisation microscopique des agents pathog nes dans le mat riel clinique, soit sur la croissance de micro-organismes en laboratoire. L'identification est g n ralement bas e sur des caract ristiques ph notypiques telles que les profils de fermentation pour les bact ries, les effets cytopathiques en culture tissulaire pour les agents viraux et la morphologie microscopique pour les champignons et les parasites. Ces techniques sont fiables mais prennent souvent beaucoup de temps. De plus en plus, l'utilisation de sondes d'acides nucl iques devient une m thode standard de d tection, de quantification et/ou d'identification dans le laboratoire de microbiologie clinique, rempla ant progressivement les m thodes de caract risation ph notypique et de visualisation microscopique. Ce chapitre traite des concepts g n raux des tests de diagnostic, en mettant l'accent sur la d tection des bact ries. La d tection des agents pathog nes viraux, fongiques et parasitaires est discut e plus en d tail dans des chapitres distincts (voir Chaps. 214e, 235 et 245e, respectivement). La r valuation des m thodes employ es dans le laboratoire de microbiologie clinique a conduit au d veloppement de strat gies de d tection d'agents pathog nes par des syst mes de d tection de signaux biologiques non visuels. Un signal biologique est g n r par la d tection d'un mat riau qui peut tre diff renci de mani re reproductible des autres substances pr sentes dans l' chantillon. Les principaux probl mes li s l'utilisation d'un signal biologique consistent le distinguer du bruit de fond et le traduire en informations significatives. Des exemples de mat riaux utiles pour la d tection de signaux biologiques applicables la microbiologie clinique comprennent des composants structurels de bact ries, de champignons et de virus ; des antig nes sp cifiques ; des produits finaux m taboliques ; des s quences de base d'ADN ou d'ARN uniques ; des enzymes ; des toxines ou d'autres prot ines ; et des polysaccharides de surface. Un d tecteur est utilis pour d tecter un signal et faire la distinction entre ce signal et le bruit de fond. Les syst mes de d tection vont des yeux form s d'un technologue valuant les variations morphologiques aux instruments lectroniques tels que les chromatographes gaz-liquide ou les spectrom tres de masse. La sensibilit avec laquelle les signaux peuvent tre d tect s varie consid rablement. Il est essentiel d'utiliser un syst me de d tection qui discerne de petites quantit s de signal m me en pr sence de bruit de fond biologique, c'est- -dire la fois sensible et sp cifique. Les syst mes de d tection courants comprennent l'immunofluorescence ; la chimiluminescence pour les sondes d'ADN/ ARN ; la d tection par ionisation de flamme des acides gras longue cha ne ; et la d tection de l'utilisation du substrat ou de la formation du produit final sous forme de changements de couleur, de l'activit enzymatique sous forme de changement de l'absorbance de la lumi re, des changements de turbidit comme mesure de la croissance, des effets cytopathiques dans les lign es cellulaires et de l'agglutination des particules comme mesure de la pr sence d'antig nes. L'amplification am liore la sensibilit avec laquelle les signaux faibles peuvent tre d tect s. La technique d'amplification microbiologique la plus courante est la croissance d'une seule bact rie en une colonie discr te et visible sur une plaque de g lose ou en une suspension contenant de nombreux organismes identiques. L'avantage de la croissance en tant que m thode d'amplification est qu'elle ne n cessite qu'un milieu de croissance appropri ; l'inconv nient est la quantit de temps n cessaire. Une amplification plus rapide des signaux biologiques peut tre r alis e avec des techniques telles que la r action en cha ne de la polym rase (PCR), la r action en cha ne de la ligase (LCR) et l'amplification par transcription (TMA), qui ciblent toutes l'ADN/ARN du pathog ne ; les immunoessais enzymatiques (EIA) pour les antig nes et les anticorps ; l'amplification lectronique (pour les essais de chromatographie gaz-liquide) ; les m thodes de capture des anticorps (pour la concentration et/ou la s paration) ; et la filtration ou la centrifugation s lective. La d tection directe fait r f rence la d tection d'agents pathog nes sans utilisation de culture. Les m thodes mol culaires de d tection directe sont discut es ci-dessous. Le domaine de la microbiologie a t d fini en grande partie par le d veloppement et l'utilisation du microscope. L'examen des chantillons par des m thodes microscopiques fournit rapidement des informations diagnostiques utiles. Les techniques de coloration permettent d
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	e mieux voir les organismes. La m thode la plus simple pour l' valuation microscopique est la monture humide, qui est utilis e, par exemple, pour examiner le liquide c phalo-rachidien (LCR) la recherche de la pr sence de Cryptococcus neoformans, avec de l'encre de Chine comme arri re-plan pour visualiser les cellules de levure grandes capsules. Les supports humides avec clairage en champ sombre sont galement utilis s pour d tecter les spiroch tes dans les l sions g nitales et Borrelia ou Leptospira dans le sang. Les grattages cutan s et les chantillons de cheveux peuvent tre examin s l'aide de pr parations humides 10 % de KOH ou de la m thode du blanc calcofluor et de l' clairage ultraviolet pour d tecter les l ments fongiques en tant que structures fluorescentes. La coloration des supports humides - par exemple, avec une coloration au bleu de coton au lactoph nol pour les l ments fongiques - est souvent utilis e pour l'identification morphologique. Les bact ries sont difficiles voir par microscopie optique moins qu'elles ne soient tach es. Bien que de simples taches en une tape puissent tre utilis es, les taches diff rentielles sont plus courantes. Coloration de Gram La coloration de Gram fait la diff rence entre les organismes ayant des parois cellulaires de peptidoglycane paisses (Gram positif) et ceux ayant des parois cellulaires de peptidoglycane minces et des membranes externes qui peuvent tre dissoutes avec de l'alcool ou de l'ac tone (Gram n gatif). La morphologie et les caract ristiques de coloration de Gram peuvent souvent tre utilis es pour classer les organismes color s en groupes tels que les streptocoques, les staphylocoques et les clostridiums (tableau 150e-1). La coloration de Gram est particuli rement utile pour examiner les expectorations la recherche de leucocytes polymorphonucl aires (PMN) et de bact ries. Les chantillons d'expectoration provenant de patients immunocomp tents avec 25 PMN et <10 cellules pith liales par champ de faible puissance fournissent souvent des informations cliniquement utiles. Cependant, la pr sence dans les chantillons d ' expectorations de plus de 10 cellules pith liales par champ de faible puissance et de plusieurs types bact riens sugg re une contamination par la microflore orale. Malgr la difficult de faire la distinction entre la microflore normale et les agents pathog nes, la coloration de Gram peut s'av rer utile pour les chantillons provenant de zones o la microflore r sidente est importante si un marqueur biologique (signal) utile est disponible. La coloration de Gram des chantillons d' couvillonnage vaginal peut tre utilis e pour d tecter les cellules pith liales recouvertes de bact ries gram-positives en l'absence de lactobacilles et de la pr sence de b tonnets gram-n gatifs - un sc nario consid r comme un signe de vaginose bact rienne. De m me, l'examen des chantillons de selles color s la recherche de leucocytes est utile comme proc dure de d pistage avant de rechercher la toxine Clostridium difficile ou d'autres agents pathog nes ent riques. L'examen d' chantillons provenant de sites corporels normalement st riles (par exemple, LCR ou liquide articulaire, pleural ou p riton al) avec la coloration de Gram est utile pour d terminer si des bact ries et/ou des PMN sont pr sentes. La sensibilit est telle que >104 bact ries/mL doivent tre d tect es. La centrifugation est souvent effectu e avant la coloration pour concentrer les sp cimens dont on pense qu'ils contiennent un faible nombre d'organismes. Cette m thode simple est particuli rement utile pour l'examen du LCR la recherche de bact ries et de globules blancs ou pour l'examen des expectorations la recherche de mycobact ries. Coloration acido-r sistante La coloration acido-r sistante identifie les bact ries acido-r sistantes (AFB ; mycobact ries) par leur r tention de colorant carbol fuchsine apr s rupture acide/solvant organique. Les modifications de cette proc dure permettent de diff rencier Actinomyces de Nocardia ou d'autres organismes faiblement (ou partiellement) acido-r sistants. La coloration acido-r sistante est appliqu e sur les expectorations, d'autres fluides et des chantillons de tissus lorsque des esp ces de Mycobacterium sont suspect es. tant donn que peu d'AFB peuvent tre pr sentes dans un frottis entier, m me lorsque l' chantillon a t concentr par centrifugation, l'identification de l'AFB rose/rouge sur le fond bleu de la contre-coloration n cessite un il form . Une autre m thode de d tection de l'AFB est la teinture fluorescente auramine-rhodamine. CHAPITRE 150e Diagnostic en laboratoire des maladies infectieuses aCertaines bact ries importantes ne peuvent pas tre vues avec la tache de Gram parce qu'elles sont trop petites ou trop minces ou ne retiennent pas la tache. Ces bact ries comprennent Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Chlamydia spp., Mycoplasma spp. et Ureaplasma spp. Taches de
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	fluorochrome Les taches de fluorochrome telles que l'acridine orange sont utilis es pour identifier les globules blancs, les levures et les bact ries dans les fluides corporels. Les taches capsulaires, flagellaires et spores sont utilis es pour l'identification ou la d monstration de structures caract ristiques. Taches immunofluorescentes La technique de l'anticorps immunofluorescent direct utilise un anticorps coupl un compos fluorescent (par exemple, la fluoresc ine) et dirig vers une cible antig nique sp cifique pour visualiser les organismes. Lorsque les chantillons sont examin s dans des conditions appropri es, le compos fluorescent absorbe la lumi re ultraviolette et r met de la lumi re une longueur d'onde plus lev e visible l' il humain. Dans la technique des anticorps immunofluorescents indirects, un anticorps non marqu (cible) se lie un antig ne sp cifique. L' chantillon est ensuite color avec un anticorps marqu au fluorochrome dirig contre l'anticorps cible. tant donn que chaque anticorps cible non marqu fix l'antig ne appropri poss de plusieurs sites de fixation du deuxi me anticorps, le signal visuel est amplifi . L'immunofluorescence est utilis e pour d tecter des antig nes viraux (par exemple, le cytom galovirus, le virus de l'herp s simplex et les virus respiratoires) dans des cellules cultiv es ou des chantillons cliniques, ainsi que de nombreux agents bact riens difficiles cultiver (par exemple, Legionella pneumophila) dans des chantillons cliniques. Les tests d'agglutination au latex et les EIA sont des m thodes rapides et peu co teuses pour identifier les organismes, les toxines extracellulaires et les agents viraux au moyen d'antig nes prot iques et polysaccharidiques. De tels dosages peuvent tre effectu s directement sur des chantillons cliniques ou apr s la croissance d'organismes sur des plaques de g lose ou dans des cultures de cellules virales. Des anticorps coupl s un rapporteur (tels que des particules de latex ou une enzyme) sont utilis s pour la d tection des r actions de liaison anticorps-antig ne. L'agglutination directe des cellules bact riennes avec un anticorps sp cifique est simple mais relativement insensible ; l'agglutination au latex et les EIA sont plus sensibles. Certains antig nes associ s aux cellules, tels que les polysaccharides capsulaires et les lipopolysaccharides, peuvent tre d tect s par agglutination d'une suspension de cellules bact riennes lors de l'ajout d'anticorps ; cette m thode est utile pour le typage des antig nes somatiques de Shigella et Salmonella. Les EIA utilisent des anticorps coupl s une enzyme, et une r action antig ne-anticorps entra ne la conversion d'un substrat incolore en un produit color . La plupart de ces tests fournissent des informations sur la pr sence ou non de l'antig ne, mais ne quantifient pas l'antig ne. Les EIA sont galement utiles pour d tecter les toxines bact riennes - par exemple, les toxines produites par la toxine Shiga - produisant Escherichia coli. Des dosages immunologiques rapides et simples pour les antig nes du streptocoque du groupe A, du virus de la grippe et du virus respiratoire syncytial peuvent tre utilis s en milieu clinique sans laboratoire de diagnostic sp cialis . De tels tests sont g n ralement raisonnablement sp cifiques, mais peuvent n'avoir qu'une sensibilit modeste. La mesure de l'anticorps s rique fournit un marqueur indirect de l'infection pass e ou actuelle par un agent viral sp cifique ou d'autres agents pathog nes, notamment Brucella, Legionella, Rickettsia et Helicobacter pylori. Les m thodes s rologiques peuvent tre utilis es pour d terminer si un individu a des niveaux d'anticorps protecteurs ou est infect par un agent pathog ne sp cifique. La d termination d'un taux d'anticorps comme mesure de l'immunit actuelle est importante dans le cas d'agents viraux pour lesquels il existe des vaccins, tels que le virus de la rub ole et le virus varicelle-zona ; les dosages cette fin utilisent normalement une ou deux dilutions de s rum pour une d termination qualitative des taux d'anticorps protecteurs. Les dosages s rologiques quantitatifs pour d tecter les augmentations des titres d'anticorps utilisent le plus souvent des chantillons de s rum appari s obtenus au d but de la maladie et 10 14 jours plus tard (c.- -d. chantillons de phase aigu et convalescente). tant donn que la p riode d'incubation avant que les sympt mes ne soient not s peut tre suffisamment longue pour qu'une r ponse anticorps se produise, la d monstration d'anticorps en phase aigu seule est souvent insuffisante pour tablir le diagnostic d'une infection active par opposition une exposition ant rieure. Une augmentation de quatre fois du titre total d'anticorps entre les chantillons en phase aigu et en phase de convalescence est consid r e comme une preuve d'infection active. En outre, les IgM peuvent tre utiles comme mesure d'une r ponse immunitaire pr coce
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	en phase aigu . Pour certains agents viraux, tels que le virus d'Epstein-Barr, les anticorps produits peuvent tre dirig s contre diff rents antig nes au cours des diff rentes phases de l'infection. Pour cette raison, la plupart des laboratoires testent la pr sence d'anticorps dirig s la fois contre les antig nes de la capside virale et contre les antig nes associ s aux cellules h tes r cemment infect es afin de d terminer le stade de l'infection. Pour cultiver des agents pathog nes bact riens, fongiques ou viraux, un chantillon appropri doit tre plac dans le milieu appropri pour la croissance. Le succ s des efforts visant identifier un agent pathog ne sp cifique d pend souvent du processus de collecte et de transport coupl un algorithme de traitement en laboratoire adapt l' chantillon/agent sp cifique. Dans certains cas, il est pr f rable que les chantillons soient plaqu s au moment du pr l vement plut t que d' tre d'abord transport s au laboratoire (par exemple, les couvillons ur traux sont cultiv s pour Neisseria gonorrhoeae). En g n ral, plus un chantillon est d pos rapidement sur un support appropri , meilleures sont les chances d'isoler les agents pathog nes bact riens. Les chantillons de tissus ou de fluides profonds (pus) sont plus susceptibles de donner des r sultats de culture utiles que les chantillons d' couvillons superficiels. Le tableau 150e-2 r pertorie les proc dures de collecte et de transport des chantillons courants. Parce qu'il existe de nombreux paradigmes sp cifiques aux agents pathog nes pour ces proc dures, il est important de demander conseil au laboratoire de microbiologie en cas de doute sur une situation particuli re. L'isolement des agents pathog nes du mat riel clinique repose sur l'utilisation de milieux artificiels qui favorisent la croissance bact rienne. Ces milieux sont compos s de g lose, de nutriments et parfois de substances qui inhibent la croissance d'autres bact ries. Le bouillon est utilis pour la croissance d'organismes partir d' chantillons contenant peu de bact ries, tels que le liquide de dialyse p riton ale ou le LCR, ou partir d' chantillons dans lesquels des ana robies ou d'autres organismes fastidieux peuvent tre pr sents. Les bouillons qui permettent la croissance d'un petit nombre d'organismes peuvent tre repiqu s sur un milieu solide une fois la croissance d tect e. L'utilisation d'un milieu liquide pour tous les chantillons ne vaut pas la peine. Deux strat gies de base sont utilis es pour isoler les bact ries pathog nes. La premi re consiste utiliser des milieux enrichis qui favorisent la croissance de toute bact rie pouvant tre pr sente sur un site normalement st rile, tel que le sang ou le LCR. La deuxi me strat gie consiste utiliser des milieux s lectifs pour isoler des esp ces bact riennes sp cifiques partir d' chantillons contenant de nombreuses bact ries dans des conditions normales (par exemple, les s cr tions des selles ou des voies g nitales). Des agents antimicrobiens ou d'autres substances sont incorpor s dans le milieu g los pour inhiber la croissance de toutes les bact ries sauf les bact ries d'int r t. Apr s incubation, les organismes qui se d veloppent sur de tels milieux sont caract ris s davantage pour d terminer s'ils sont pathog nes (Fig. 150e-1). La d tection des agents pathog nes microbiens dans le sang est difficile car le nombre d'organismes pr sents dans l' chantillon est souvent faible et l'int grit et la capacit de reproduction des organismes peuvent tre endommag es par des m canismes de d fense humorale ou des agents antimicrobiens. Les syst mes d'h moculture automatis s d tectent la production de gaz (principalement du CO2) par des bact ries ou des levures poussant dans un bouillon dans un flacon d'h moculture. Parce que les flacons sont surveill s fr quemment, une culture positive est souvent d tect e plus rapidement que par des techniques manuelles, et des informations importantes, y compris les r sultats des tests de coloration de Gram et des tests de sensibilit pr liminaires, peuvent tre obtenues plus t t. Plusieurs facteurs affectent le rendement des h mocultures chez les patients bact ri miques. L'augmentation du volume de sang test augmente les chances d'une culture positive. Par exemple, une augmentation de la taille de l' chantillon de 10 20 ml de sang augmente la proportion de cultures positives de ~30%, bien que cet effet soit moins prononc chez les patients atteints d'endocardite bact rienne. L'obtention de plusieurs chantillons pour la culture (jusqu' trois par p riode de 24 heures) augmente galement les chances de d tecter un agent pathog ne bact rien. La culture prolong e et la sous-culture en aveugle pour la d tection de la plupart des bact ries fastidieuses (par exemple, les organismes HACEK) ne sont pas n cessaires avec les syst mes de culture sanguine automatis s. Des syst mes automatis s ont galement t appliqu s la d tection de la c
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	roissance microbienne partir d' chantillons autres que le sang, tels que les fluides p riton aux et autres fluides normalement st riles. Les esp ces de Mycobacterium peuvent tre d tect es dans certains syst mes automatis s si des milieux liquides appropri s sont utilis s pour la culture. Bien que les syst mes de culture sanguine automatis s soient plus sensibles que les m thodes de lyse- centrifugation (par exemple, Isolator) pour les levures et la plupart des bact ries, la culture de lyse-centrifugation est recommand e pour les champignons filamenteux, Histoplasma capsulatum et certaines bact ries fastidieuses (Legionella et Bartonella). Une fois les bact ries isol es, des caract ristiques facilement d tectables apr s croissance sur milieu g los (taille de la colonie, couleur, r actions h molytiques, odeur, aspect microscopique) peuvent sugg rer une esp ce, mais l'identification defini-150e-3 tive n cessite des tests suppl mentaires. Les m thodes d'identification comprennent le ph notypage biochimique classique, qui reste l'approche la plus courante, ainsi que des m thodes plus sophistiqu es telles que la spectrom trie de masse, la chromatographie en phase gazeuse et les tests d'acides nucl iques (voir ci-dessous). Ph notypage biochimique L'identification biochimique classique des bact ries implique des tests pour les antig nes prot iques ou glucidiques, la production d'enzymes sp cifiques, la capacit m taboliser des substrats et des sources de carbone sp cifiques (tels que les glucides) ou la production de certains m tabolites. Des versions rapides de certains de ces tests sont disponibles, et de nombreux organismes communs peuvent tre identifi s le premier jour de la croissance. D'autres organismes, en particulier les bact ries Gram n gatif, n cessitent des tests plus approfondis, manuels ou automatis s. Les syst mes automatis s permettent une identification ph notypique rapide des agents pathog nes bact riens. La plupart de ces syst mes sont bas s sur des techniques de biotypage dans lesquelles les isolats sont cultiv s sur plusieurs substrats et le mod le de r action est compar aux mod les connus pour diverses esp ces bact riennes. Cette proc dure est relativement rapide. Les syst mes disponibles dans le commerce comprennent la fermentation miniaturis e, le codage pour simplifier l'enregistrement des r sultats et les calculs de probabilit pour les agents pathog nes les plus probables. Si l'approche de biotypage est automatis e et que le processus de lecture est coupl une analyse de donn es informatis e, les organismes croissance rapide (tels que les Enterobacteriaceae) peuvent tre identifi s dans les heures suivant la d tection sur des plaques de g lose. Plusieurs syst mes utilisent des substrats pour les enzymes bact riennes pr form es pour l'identification en 2-3 h. Ces syst mes ne reposent pas sur la croissance bact rienne en soi pour d terminer si un substrat a t utilis . Ils utilisent un inoculum lourd dans lequel des enzymes bact riennes sp cifiques sont pr sentes en quantit s suffisantes pour convertir rapidement le substrat en produit. En outre, certains syst mes utilisent des m thodes de d tection de substrat/produit final fluorog ne pour augmenter la sensibilit par amplification du signal. Chromatographie gaz-liquide La chromatographie gaz-liquide est souvent utilis e pour d tecter les produits m taboliques finaux de la fermentation bact rienne. Une application courante est l'identification des acides gras cha ne courte produits par les ana robies obligatoires pendant la fermentation du glucose. tant donn que les types et les concentrations relatives d'acides volatils diff rent entre les diff rents genres et esp ces qui composent ce groupe d'organismes, ces informations servent d'empreinte m tabolique pour un isolat particulier. La chromatographie gaz-liquide peut tre coupl e un syst me logiciel sophistiqu d'analyse du signal pour l'identification et la quantification des acides gras longue cha ne (LCFA) dans les membranes externes et les parois cellulaires des bact ries et des champignons. Pour toute esp ce particuli re, les types et les concentrations relatives de LCFA sont suffisamment distinctifs pour permettre la diff renciation m me d'esp ces troitement apparent es. Un organisme peut tre identifi d finitivement en quelques heures apr s la d tection de la croissance sur des milieux appropri s. D sorption/ionisation laser assist e par matrice/spectrom trie de masse temps de vol (MALDI-TOF MS) La MALDI-TOF MS est une m thode rapide et pr cise pour identifier les micro-organismes par analyse prot ique. L'organisme est m lang une matrice chimique, s ch sur une plaque cible, puis puls au laser. Le laser ionise et vaporise les prot ines microbiennes, qui traversent ensuite une chambre vide charg e jusqu' un d tecteur. Le temps de vol vers le d tecteur est mesur pour les prot ines individuelles, et le motif r sultant (ou emp
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	reinte digitale) est compar une biblioth que de motifs connus pour divers micro-organismes afin d'identifier l'organisme de test. Le principal avantage clinique de MALDI-TOF est qu'il ne faut que quelques minutes pour identifier un organisme, alors que plusieurs heures sont n cessaires pour le ph notypage conventionnel. MALDI-TOF est tr s pr cis pour l'identification de la plupart des bact ries et des levures cultiv es sur g lose solide ou dans un bouillon d'h moculture. D'autres utilisations potentielles de MALDI-TOF comprennent l'identification des bact ries et des levures directement partir d' chantillons cliniques (par exemple, l'urine), la d tection de l'activit -lactamase et le typage des souches de bact ries ; cependant, ces applications sont encore en cours de d veloppement. CHAPITRE 150e Diagnostic en laboratoire des maladies infectieuses Remarque : Il est absolument essentiel que le laboratoire de microbiologie soit inform du site d'origine de l' chantillon cultiver et des infections suspect es. Ces informations d terminent la s lection des milieux de culture et la dur e de la culture. Type de culture (synonymes) chantillon Volume minimal Conteneur Autres consid rations Selles pour la culture de routine ; selles Selles fra ches collect es au hasard (pr f-1 g de selles ou 2 couvillons rectaux Tasse en carton recouverte de plastique ou tasse en plastique pour Salmonella, Shigella et erably) ou couvillon rectal avec couvercle bien ajust . D'autres contenants tanches sont galement acceptables. Tabouret pour Yersinia, Escherichia Tabouret frais collect au hasard 1 g Gobelet en carton recouvert de plastique ou gobelet en plastique coli O157 avec couvercle herm tique Tabouret pour Aeromonas et Tabouret frais collect au hasard 1 g Gobelet en carton recouvert de plastique ou gobelet en plastique Plesiomonas En cas de suspicion de Vibrio spp., le laboratoire doit en tre inform et des m thodes de collecte/transport appropri es doivent tre utilis es. Limites : La proc dure n cessite des techniques d'enrichissement. Limites : Les selles ne doivent pas tre cultiv es pour ces organismes, sauf si elles sont galement cultiv es pour d'autres agents pathog nes ent riques. Urine chantillon d'urine nettoy ou urine 0,5 ml R cipient st rile et tanche avec bouchon vis ou voir ci-dessous.d pr lev par cath ter tube sp cial de transfert d'urine S cr tions urog nitales S cr tions vaginales ou ur trales, 1 couvillon cervical ou 0,5 ml d' couvillons vaginaux et rectaux transport s dans des chantillons d' couvillons vaginaux pour culture de routine doivent tre des couvillons d conseill s, du liquide ut rin, du liquide prostatique, etc. Milieu de transport Amies ou exploitation similaire dans la mesure du possible, moins qu'un agent pathog ne particulier ne soit suspect . milieu pour Streptocoque du groupe B ; direct Pour la d tection de plusieurs organismes (par exemple, Streptocoque du groupe B, inoculation pr f r e pour Neisseria gonor-Trichomonas, Chlamydia ou Candida spp.), 1 couvillon par test doit tre obtenu. dans les liquides et les tissus organiques, Liquide c phalorachidien (liquide rachidien lombaire 1 ml pour les cultures de routine ; tube st rile de 5 ml avec bouchon herm tique Ne pas r frig rer ; transf rer au laboratoire d s que possible. ponction) Liquides corporels Liquides corporels aspir s de mani re aseptique 1 ml pour les cultures de routine Tube st rile avec bouchon herm tique. chantillon Pour certains fluides corporels (par exemple, les chantillons de lavage p riton al), une augmentation du volume peut tre laiss e dans la seringue utilis e pour le pr l vement si les umes sont utiles pour isoler un petit nombre de bact ries. La seringue est bouch e avant le transport. Tissu pr lev lors d'une intervention chirurgicale, os, moelle osseuse anticoagul e, chantillons de biopsie ou autres chantillons provenant de zones normalement st riles Mati re purulente ou contenu d'abc s obtenu partir d'une plaie ou d'un abc s sans contamination par une microflore normale 1 ml de liquide ou un morceau de tissu de 1 g 2 couvillons ou 0,5 ml de pus aspir couvillon de type culturette st rile ou syst me de transport similaire contenant un milieu de r tention. Un flacon ou un bocal st rile doit tre utilis pour les chantillons de tissus. couvillon de culture ou syst me de transport similaire ou tube st rile avec bouchon vis herm tique. Pour les cultures ana robies simultan es, envoyer l' chantillon dans un dispositif de transport ana robie ou une seringue ferm e. L'identification pr cise de l' chantillon et de la source est essentielle. Un nombre suffisant de tissus doit tre pr lev pour les valuations microbiologiques et histopathologiques. Pr l vement : Lorsque cela est possible, le contenu de l'abc s ou d'autres liquides doit tre pr lev dans une seringue (plut t qu'avec un couvillon) pour four
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	nir un volume d' chantillon ad quat et un environnement ana robie. Les types d' chantillons num r s ci-dessus peuvent tre utilis s. Lorsque l'urine ou les expectorations sont cultiv es pour les champignons, un premier chantillon matinal est g n ralement pr f r . Crachats, tissus, urine, fluides corporels Liquide pleural, biopsie pulmonaire, liquide de lavage broncho-alv olaire, biopsie bronchique/ transbronchique S cr tions respiratoires, aspirats de lavage des voies respiratoires, couvillons nasaux, chantillons de sang (y compris les buffy coats), couvillons vaginaux et rectaux, chantillons d' couvillons provenant de l sions cutan es suspectes, chantillons de selles (dans certains cas) 1 ml ou comme sp cifi ci-dessus pour la liste individuelle des chantillons. De grands volumes peuvent tre utiles pour les champignons urinaires. 10 ml de liquide ou un petit morceau de tissu. est proscrire. 1 ml de liquide ; chantillon de tissu de toute taille, bien qu'un chantillon de 0,5 g doit tre obtenu si possible 1 ml de liquide aspir , 1 g de tissu ou 2 couvillons 1 ml de liquide, 1 couvillon ou 1 g de selles dans chaque milieu de transport appropri R cipient st rile et tanche avec bouchon herm tique R cipient st rile avec bouchon herm tique Un dispositif de transport ana robie appropri est n cessaire.e Des chantillons de liquide ou de selles dans des r cipients st riles ou des chantillons d' couvillon dans des dispositifs de culturette viraux (conserv s sur de la glace mais non congel s) conviennent g n ralement. Les chantillons de plasma et les couches tampons dans des tubes de pr l vement st riles doivent tre conserv s une temp rature comprise entre 4 et 8 C. Si les chantillons doivent tre exp di s ou conserv s pendant une longue p riode, la cong lation -80 C est g n ralement ad quate. Pr l vement : L' chantillon doit tre transport au laboratoire de microbiologie dans l'heure qui suit le pr l vement. La contamination par la flore normale de la peau, du rectum, des voies vaginales ou d'autres surfaces du corps doit tre vit e. La d tection de Mycobacterium spp. est am lior e par l'utilisation de techniques de concentration. Les frottis et les cultures de liquides pleuraux, p riton aux et p ricardiques ont souvent de faibles rendements. Plusieurs cultures d'un m me patient sont encourag es. La culture en milieu liquide raccourcit le temps de d tection. Le transport rapide vers le laboratoire est essentiel. Les chantillons cultiv s pour les ana robies obligatoires doivent galement tre cultiv s pour les bact ries facultatives. Le liquide ou le tissu est pr f r aux couvillons. La plupart des chantillons destin s la culture sont transport s dans un milieu contenant des antibiotiques pour pr venir la prolif ration bact rienne et l'inactivation virale. De nombreux chantillons doivent tre conserv s au frais mais pas congel s, condition qu'ils soient transport s rapidement au laboratoire. Les proc dures et les moyens de transport varient en fonction de l'agent cultiver et de la dur e du transport. aPour les chantillons provenant d'adultes, deux flacons (plus petits pour les chantillons p diatriques) doivent tre utilis s : l'un avec du phosphate de dextrose, du soja tryptique ou un autre bouillon appropri et l'autre avec du thioglycollate ou un autre bouillon contenant des agents r ducteurs appropri s pour l'isolement des ana robies obligatoires. Pour les enfants, chez qui seuls des volumes limit s de sang peuvent tre obtenus, seule une culture a robie doit tre effectu e, sauf en cas de pr occupation particuli re concernant la septic mie ana robie (par exemple, avec des infections abdominales). Pour des situations particuli res (par exemple, suspicion d'infection fongique, endocardite culture n gative ou mycobact ri mie), diff rents syst mes de collecte de sang peuvent tre utilis s (syst mes isolateurs ; voir tableau). bCollection : Une technique de d sinfection appropri e doit tre utilis e la fois sur le septum du flacon et sur le patient. Ne laissez pas les bulles d'air p n trer dans les bouteilles de bouillon ana robie. Consid rations particuli res : Il n'y a pas de test de microbiologie clinique plus important que la d tection d'agents pathog nes transmissibles par le sang. L'identification rapide des agents bact riens et fongiques est un d terminant majeur de la survie des patients. Les bact ries peuvent tre pr sentes dans le sang soit de mani re continue (comme dans l'endocardite, la septic mie accablante et les premiers stades de la salmonellose et de la brucellose), soit de mani re intermittente (comme dans la plupart des autres infections bact riennes, dans lesquelles les bact ries sont limin es dans le sang de mani re sporadique). La plupart des syst mes d'h moculture utilisent deux flacons s par s contenant du milieu de bouillon : un qui est ventil en laboratoire pour la croissance d'organ
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ismes facultatifs et a robies et un qui est maintenu dans des conditions ana robies. En cas de suspicion de bact ri mie/fong mie continue, deux ou trois chantillons doivent tre pr lev s avant le d but du traitement, avec des ensembles suppl mentaires obtenus si des organismes fastidieux sont soup onn s d' tre impliqu s. En cas de bact ri mie intermittente, deux ou trois chantillons doivent tre pr lev s au moins 1 h d'intervalle pendant les 24 premi res heures. cLa microflore normale dans la gorge comprend des streptocoques -h molytiques, des Neisseria spp. saprophytes, des dipht ro des et des Staphylococcus spp. La culture a robie de la gorge ( routine ) comprend le d pistage et l'identification de Streptococcus spp. -h molytique et d'autres organismes potentiellement pathog nes. Bien que consid r s comme des composants de la microflore normale, des organismes tels que Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae et Streptococcus pneumoniae seront identifi s par la plupart des laboratoires, sur demande. En cas de suspicion de Neisseria gonorrhoeae ou de Corynebacterium diphtheriae, une demande de culture sp ciale est recommand e. d(1) Lorsque des sp cimens vides, des sp cimens mi-vides et des sp cimens de cath ter Foley ou demeure donnent 50 000 organismes/mL et que pas plus de trois esp ces sont isol es, les organismes doivent tre identifi s. Ni les embouts de cath ter demeure ni l'urine de la poche d'un patient cath t ris ne doivent tre cultiv s. (2) Les chantillons d'urine cath t risme droit, ponction v sicale et similaires doivent subir un bilan complet (identification et test de sensibilit ) pour tous les organismes potentiellement pathog nes, quel que soit le nombre de colonies. (3) Certains probl mes cliniques (par exemple, la dysurie aigu chez les femmes) peuvent justifier l'identification et les tests de sensibilit des isolats pr sents des concentrations sup rieures 50 000 organismes/ml. les chantillons eAspirated dans des seringues capuchon ou d'autres dispositifs de transport con us pour limiter l'exposition l'oxyg ne conviennent la culture d'ana robies obligatoires. Une vari t de dispositifs de transport disponibles dans le commerce peut tre utilis e. La contamination des chantillons par la microflore normale de la peau, du rectum, de la vo te vaginale ou d'un autre site corporel doit tre vit e. Les r cipients de pr l vement pour culture a robie (tels que les couvillons secs) et les chantillons inappropri s (tels que les chantillons r frig r s, les expectorations, les selles, les aspirats gastriques et les couvillons vaginaux, de la gorge, du nez et rectaux) doivent tre rejet s comme inappropri s. f Les laboratoires utilisent g n ralement diverses m thodes pour d tecter les agents viraux, et les exigences sp cifiques pour chaque chantillon doivent tre v rifi es avant l'envoi d'un chantillon. CHAPITRE 150e Diagnostic en laboratoire des maladies infectieuses Agent infectieux suspect Obtenir un sp cimen appropri chantillon de bact riologie pour un diagnostic rapide ou des m thodes de culture de routine pour des agents pathog nes communs et fastidieux Diagnostic rapide : agglutination au latex pour Cryptococcus ; sondes ADN/ARN directes ; coloration de Gram pour les expectorations ou l'amplification de l'ADN/ARN par couvillonnage vaginal pour Chlamydia, GC, TB ; coloration directe pour des agents infectieux tels que Legionella, Pneumocystis Sang : sp cifier le site et le moment du pr l vement ; utiliser des cultures d'isolateurs pour les champignons, Mycobactrium Urine, plaie, tissu ou expectoration : sp cifier le site et la m thode de pr l vement ; pr parer l' chantillon pour la culture ; utiliser l'enrichissement et la g lose s lective Tabouret : coloration de Gram pour les leucocytes f caux ; g lose s lective pour les agents pathog nes communs ; milieux sp cialis s pour d'autres agents pathog nes valuer les g loses de MacConkey, HE, BAP, Tergitol pour les pathog nes ; groupe s rologique Salmonella, Shigella ; examiner les milieux sp cialis s d'autres pathog nes valuer les g loses de MacConkey, BAP et de chocolat pour les pathog nes ; utiliser les pathog nes liquides pour les pathog nes fastiog nes ; utiliser les g loses de Gram ou d'autres tests rapides Examine la fois a robie et un milieu liquide ; sous-culture de chocolat ou un milieu liquide ; 710 utiliser des milieux d'enrichissement HKE Isolement partir de la sous-culture ; identification des agents pathog nes ; effectuer des tests de sensibilit ; signaler les ana robies SARM, VREF, BLSE : groupe avec coloration de Gram, test de spores et GLC ; utiliser le profil de fermentation pour l'identification Isolement ; identification des agents pathog nes ; effectuer des tests de sensibilit ; signaler le SARM, VREF, BLSE C. difficile : test de culture cellulaire ou EIA pour les toxines A et B chantillon de mycologie : utiliser une coloration au fluorochrome
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	pour les l ments fongiques dans les tissus, les cheveux et les grattages cutan s ; cultiver et identifier les isolats de levure du sang et du LCR Pr paration de l' chantillon : culture sur le milieu de Sabouraud et d'autres milieux ; coloration au bleu de coton lactoph nol ou autre coloration ; examen de l' chantillon de virologie montage humide : utiliser une culture cellulaire ou des m thodes s rologiques ; les chantillons comprennent la peau de buffle, le s rum, le sang, le lavage bronchique, les selles, l'urine Examiner les cultures cellulaires pour la CPE ; utiliser la s rologie pour d tecter les anticorps dans les s rums aigus et de convalescence ; utiliser le DFA rapide si possible Utiliser l'immunofluorescence pour les agents viraux dans les cultures ; utiliser d'autres m thodes d'identification, telles que les sondes ADN/ARN directes Test de charge virale : Utilisation pour le CMV, le VIH, l'h patite C ; utiliser l'amplification ADN/ARN pour le g notypage FIGURE 150E-1 Algorithmes courants de traitement des chantillons utilis s dans les laboratoires de microbiologie clinique. BAP, plaque de g lose sanguine ; CMV, cytom galovirus ; CPE, effets cytopathiques ; LCR, liquide c phalorachidien ; DFA, anticorps fluorescent direct ; EIA, immunoessai enzymatique ; BLSE, -lactamase spectre tendu ; GBS, streptocoque du groupe B ; GC, Neisseria gonorrhoeae ; GLC, chromatographie gaz-liquide ; HACEK, Haemophilus aphrophilus/parainfluenzae/paraphrophilus, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens et Kingella kingae ; HE, milieu ent rique Hektoen ; HepC, virus de l'h patite C ; VIH, virus de l'immunod ficience humaine ; SARM, Staphylococcus aureus r sistant la m thicilline ; TB, Mycobacterium tuberculosis ; VREF, Enterococcus faecium r sistant la vancomycine. Les techniques de d tection et de quantification de s quences de bases d'ADN et d'ARN sp cifiques dans des chantillons cliniques sont devenues des outils puissants pour le diagnostic des infections bact riennes, virales, parasitaires et fongiques. Les tests d'acides nucl iques sont utilis s quatre fins. Tout d'abord, ils sont utilis s pour d tecter, et parfois quantifier, des agents pathog nes sp cifiques dans des chantillons cliniques. Deuxi mement, ces tests sont utilis s pour identifier des organismes (g n ralement des bact ries) qui sont difficiles identifier par les m thodes conventionnelles. Troisi mement, des tests d'acides nucl iques sont utilis s pour d terminer si deux ou plusieurs isolats du m me agent pathog ne sont troitement li s (c.- -d. s'ils appartiennent au m me clone ou la m me souche ). Quatri mement, ces tests sont utilis s pour pr dire la sensibilit des organismes aux agents chimioth rapeutiques. La technologie actuelle englobe un large ventail de m thodes d'amplification et de d tection de signaux, dont certaines ont t approuv es par le est pleinement inform e de cette proc dure de rappel. L'utilisation de tests d'acides nucl iques implique g n ralement la lyse de cellules ou de virus intacts et la d naturation de l'ADN ou de l'ARN pour le rendre monocat naire. La ou les sondes ou amorces compl mentaires la s quence cible sp cifique du pathog ne sont hybrid es la s quence cible dans une solution ou sur un support solide, selon le syst me employ . L'hybridation in situ d'une sonde une cible est galement possible et permet l'utilisation de sondes avec des agents pr sents dans des chantillons de tissus. Une fois que la ou les sondes ou amorces ont t hybrid es la cible (signal biologique), une vari t de strat gies peut tre utilis e pour d tecter, amplifier et/ou quantifier le complexe cible-sonde (Fig. 150e-2). Les sondes d'acide nucl ique sont utilis es pour la d tection directe d'agents pathog nes dans des chantillons cliniques sans amplification du brin cible d'ADN ou d'ARN. De tels tests d tectent une s quence relativement courte de bases sp cifiques d'un agent pathog ne particulier sur de l'ADN ou de l'ARN simple brin par hybridation d'une s quence compl mentaire de bases (sonde) coupl e un syst me rapporteur qui sert de signal pour la d tection. Les sondes d'acide nucl ique sont disponibles dans le commerce pour la d tection directe de divers agents pathog nes bact riens et parasitaires, y compris Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae et Streptocoque du groupe A. Un test combin pour d tecter et diff rencier les agents de la vaginite/vaginose (Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis et Candida species) a galement t approuv . Un assortiment de sondes est disponible pour confirmer l'identit des agents pathog nes cultiv s, y compris certains moisissures dimorphes, esp ces de Mycobacterium et autres bact ries (par exemple, esp ces de Campylobacter, esp ces de Streptococcus et Staphylococcus aureus). Les sondes pour la d tection directe d'agents pathog nes bact riens visent souvent des s quences d'ARN ribo
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	somique 16S hautement conserv es, dont il y a beaucoup plus de copies qu'il n'y en a d'une seule s quence d'ADN g nomique dans une cellule bact rienne. La sensibilit et la sp cificit des dosages par sonde pour la d tection directe sont comparables celles des dosages plus traditionnels, y compris l'EIA et la culture. Dans un test de sonde alternatif appel capture hybride, une sonde d'ARN s'ann le une cible d'ADN, et l'hybride ADN/ARN r sultant est captur sur un support solide par un anticorps sp cifique des hybrides ADN/ARN (concentration/amplification) et d tect par un anticorps marqu par chimiluminescence sp cifique des hybrides ADN/ARN. Capture hybride FIGURE 150e-2 Strat gies d'amplification et/ou de d tection d'un complexe cible-sonde. L'ADN ou l'ARN extrait de micro-organismes est chauff pour cr er de l'ADN/ARN monocat naire (ss) contenant des s quences cibles appropri es. Ces s quences cibles peuvent tre hybrid es directement (d tection directe) avec des sondes attach es des mol cules rapporteuses ; elles peuvent tre amplifi es par des cycles r p titifs d'extension de brin compl mentaire (r action en cha ne par polym rase) avant la fixation d'une sonde rapporteuse ; ou le signal cible-sonde original peut tre amplifi par hybridation avec une sonde suppl mentaire contenant de multiples copies d'une s quence cible rapporteuse secondaire (ADN cha ne ramifi e, ou ADNb). Les hybrides ADN/ARN peuvent galement tre captur s sur un support solide (capture hybride), avec un anticorps contre les hybrides ADN/ARN utilis s pour les concentrer et un deuxi me anticorps CHAPITRE 150e Diagnostic en laboratoire des maladies infectieuses coupl une mol cule rapporteuse attach e l'hybride captur . des tests sont disponibles pour C. trachomatis, N. gonorrhoeae et le papillomavirus humain. De nombreux laboratoires ont d velopp leurs propres sondes pour les agents pathog nes ; cependant, moins qu'un protocole de validation de la m thode pour les tests de diagnostic n'ait t effectu , la loi f d rale aux tats-Unis limite l'utilisation de ces sondes la recherche. Il existe plusieurs m thodes d'amplification (copie) de petits nombres de mol cules d'acide nucl ique des niveaux facilement d tectables. Ces TAAN comprennent la PCR, la LCR, l'amplification par d placement de brin et la r plication de s quence auto-entretenue. Dans chaque cas, l'amplification exponentielle d'une s quence d'ADN ou d'ARN sp cifique d'un pathog ne d pend des amorces qui s'annellent la s quence cible. L'acide nucl ique amplifi peut tre d tect une fois la r action termin e ou (en d tection en temps r el) au fur et mesure de l'amplification. La sensibilit des TAAN est beaucoup plus grande que celle des m thodes de dosage traditionnelles telles que la culture. La PCR, le premier et toujours le TAAN le plus courant, n cessite un chauffage r p t de l'ADN pour s parer les deux brins compl mentaires de la double h lice, l'hybridation d'une s quence d'amorce la s quence cible appropri e, l'amplification cible utilisant la PCR pour l'extension de brin compl mentaire et la d tection de signal via une sonde marqu e. Les m thodes de surveillance de la PCR apr s chaque cycle d'amplification - via l'incorporation de colorants fluorescents dans l'ADN pendant l'extension de l'amorce ou l'utilisation de sondes fluorescentes capables de transf rer l' nergie de r sonance de fluorescence - ont diminu le temps n cessaire pour d tecter une cible sp cifique. Un TAAN alternatif utilise une amplification m diation par transcription, dans laquelle une s quence cible d'ARN est convertie en ADN, qui est ensuite transcrite de mani re exponentielle en une cible d'ARN. L'avantage de ce proc d est qu'une seule tape de chauffage/recuit est n cessaire pour l'amplification. L'identification des bact ries par ailleurs difficiles identifier implique une amplification initiale d'une r gion hautement conserv e de l'ADNr 16S par PCR. Le s quen age automatis de plusieurs centaines de bases est ensuite effectu , et les informations de s quence sont compar es de grandes bases de donn es contenant des informations de s quence pour des milliers d'organismes diff rents. Bien que le s quen age 16S ne soit pas aussi rapide que d'autres m thodes et qu'il soit encore relativement co teux pour une utilisation de routine dans un laboratoire de microbiologie clinique, il devient la m thode d finitive pour identifier les organismes inhabituels ou difficiles cultiver. Avec l'av nement de nouveaux sch mas th rapeutiques pour les maladies associ es au VIH, les infections cytom galovirus et les infections virus de l'h patite B et C, la r ponse au traitement a t surveill e en d terminant la fois le g notype et la charge virale divers moments apr s le d but du traitement. Des TAAN quantitatifs sont disponibles pour le VIH (PCR), le cytom galovirus (PCR), le virus de l'h patite B (PCR) et le virus de l'h patite C (PC
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	R et TMA). De nombreux laboratoires ont valid et effectu des tests quantitatifs pour ces agents pathog nes et d'autres (par exemple, le virus d'Epstein-Barr), en utilisant des r actifs analytes sp cifiques pour les TAAN. Le test d'ADN cha ne ramifi e (ADNb) est une alternative aux TAAN pour le test quantitatif des acides nucl iques. Dans de tels tests, l'ADNb se fixe un site diff rent de la s quence de liaison la cible de la sonde d'origine. Les oligonucl otides marqu s par chimiluminescence peuvent ensuite se lier de multiples s quences r p titives sur l'ADNb. Le signal d'ADNb amplifi est d tect par chimiluminescence. Les dosages d'ADNb pour la charge virale du VIH, du virus de l'h patite B et du virus de l'h patite C ont t approuv s par la FDA. L'avantage des tests d'ADNb par rapport la PCR est qu'une seule tape de chauffage/ recuit est n cessaire pour hybrider la sonde de liaison la cible la s quence cible pour l'amplification. Le nombre de NAATS approuv s par la FDA a consid rablement augment et comprend des tests pour Mycobacterium tuberculosis, N. gonorrhoeae, C. trachomatis, streptocoque du groupe B et S. aureus r sistant la m thicilline. Des panneaux de TAAN multiplex approuv s par la FDA pour la d tection de plusieurs agents pathog nes respiratoires ou gastro-intestinaux sont galement disponibles. Encore une fois, de nombreux laboratoires ont utilis des r actifs disponibles dans le commerce et des r actifs sp cifiques aux analytes pour cr er des tests d velopp s en laboratoire des fins de diagnostic. Les tests d'acides nucl iques sont utiles pour d tecter et identifier les agents pathog nes bact riens difficiles cultiver ou non cultivables tels que Legionella, Ehrlichia, Rickettsia, Babesia, Borrelia et Tropheryma whipplei. En outre, des m thodes de d tection rapide des agents pr occupants pour la sant publique, tels que Franciscella tularensis, Bacillus anthracis, le virus de la variole et Yersinia pestis, ont t d velopp es et sont disponibles dans les laboratoires r gionaux (d' tat) et dans les centres de contr le et de pr vention des maladies. Des tests d'acides nucl iques sont galement utilis s pour d terminer quel point la relation est troite entre diff rents isolats de la m me esp ce d'agent pathog ne. La d monstration que les bact ries d'un seul clone ont infect plusieurs patients dans le contexte d'une source possible de transmission (par exemple, un fournisseur de soins de sant ) offre des preuves confirmatives d'une pid mie. L' lectrophor se sur gel champ puls reste l' talon-or pour l'analyse des souches bact riennes. Cette m thode implique l'utilisation d'enzymes de restriction qui reconnaissent des s quences rares de nucl otides pour dig rer l'ADN bact rien, ce qui donne de gros fragments d'ADN. Ces fragments sont s par s par lectrophor se sur gel polarit variable du courant lectrophor tique puis sont visualis s. Des profils de bandes similaires (c.- -d. des diff rences dans 3 bandes) sugg rent que diff rents isolats bact riens sont troitement li s ou clonaux. Des m thodes plus simples de typage des souches comprennent le s quen age de g nes uniques ou multiples et l'amplification par PCR de s quences d'ADN r p titives dans le chromosome bact rien. Le s quen age du g nome bact rien entier a t utilis dans l'enqu te sur certaines pid mies, mais cette m thode est encore en cours de d veloppement. Les futures applications des tests d'acides nucl iques incluront probablement le remplacement de la culture pour l'identification de nombreux agents pathog nes par une technologie de puce ADN/ARN multiplex et semi-conducteurs suppl mentaire, dans laquelle des milliers de s quences d'acides nucl iques uniques peuvent tre d tect es sur une seule puce de silicium. Une responsabilit principale du laboratoire de microbiologie clinique est de d terminer quels agents antimicrobiens inhibent un isolat bact rien sp cifique. Ces tests sont utilis s pour les soins aux patients et pour la surveillance des probl mes de contr le des infections, tels que S. aureus r sistant la m thicilline ou Enterococcus faecium r sistant la vancomycine. Deux approches sont utiles. La premi re est une valuation qualitative de la sensibilit , avec des r ponses class es comme sensibles, r sistantes ou interm diaires. Cette approche peut impliquer soit la mise en place de disques de papier contenant des antibiotiques sur une surface de g lose inocul e avec la souche bact rienne tester (m thode de Kirby-Bauer ou de diffusion sur disque), avec mesure des zones d'inhibition de croissance apr s incubation, soit l'utilisation de bouillons de culture contenant une concentration fix e d'antibiotique (m thode du point de rupture). Ces m thodes ont t soigneusement calibr es par rapport aux m thodes quantitatives et l'exp rience clinique avec chaque antibiotique, et les zones d'inhibition et les points de rupture ont t d termin s sur une base esp c
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	e-esp ce. La deuxi me approche consiste inoculer la souche test de bact ries dans une s rie de cultures avec des concentrations croissantes d'antibiotiques. La plus faible concentration d'antibiotique qui inhibe la croissance microbienne visible des bact ries est connue sous le nom de concentration minimale inhibitrice (CMI). Si les tubes dans lesquels aucune croissance n'est observ e sont repiqu s, la concentration minimale d'antibiotique n cessaire pour tuer 99,9 % de l'inoculum de d part peut galement tre d termin e (concentration bact ricide minimale, ou CSM). La valeur CMI peut tre donn e une interpr tation cat gorique de sensible, r sistant ou interm diaire et est donc plus largement utilis e que le CSM. Les tests de sensibilit quantitatifs utilisant la dilution microbroth dans des plaques de micropuits ou d'autres plates-formes de test miniaturis es ont t automatis s et sont couramment utilis s dans les laboratoires cliniques. Le test epsilom tre (E-test), une nouvelle m thode de d termination de la CMI, utilise une bande de plastique avec un gradient connu de concentrations d'antibiotiques sur sa longueur. Lorsque la bandelette est plac e sur la surface d'une plaque de g lose ensemenc e avec la souche bact rienne tester, l'antibiotique diffuse dans le milieu et la croissance bact rienne est inhib e. Pour certains organismes, tels que les ana robies obligatoires et certains streptocoques -h molytiques, les tests de sensibilit de routine ne sont g n ralement pas effectu s en raison de la difficult cultiver les organismes ou de la sensibilit pr visible de la plupart des isolats des antibiotiques sp cifiques. Avec l'av nement de nombreux nouveaux agents pour traiter les levures et les agents fongiques syst miques, le besoin de tester la sensibilit d'isolats individuels des agents antifongiques sp cifiques a augment . Dans le pass , peu de laboratoires ont particip de tels tests en raison d'un manque de m thodes standard comme celles disponibles pour tester les agents bact riens. Cependant, plusieurs syst mes ont t approuv s pour les tests de sensibilit aux antifongiques. Ces m thodes, qui d terminent la concentration fongicide minimale (CMF), sont similaires aux m thodes de microdilution en bouillon utilis es pour d terminer la CMI des bact ries. La m thode du test E est approuv e pour tester la sensibilit des levures au fluconazole, l'itraconazole et la flucytosine, et la diffusion sur disque peut tre utilis e pour tester la sensibilit des esp ces de Candida au fluconazole et au voriconazole. Les m thodes de d termination de la CMF d'un m dicament contre les agents fongiques tels que les esp ces d'Aspergillus sont techniquement difficiles, et la plupart des laboratoires cliniques renvoient les demandes de tels tests aux laboratoires de r f rence. Voir Chaps. 214e et 215e. Changement climatique et maladies infectieuses Aaron S. Bernstein La lib ration de gaz effet de serre - principalement du dioxyde de carbone - dans l'atmosph re terrestre depuis la fin du XIXe si cle a contribu 151e sans pr c dent au cours des 50 derniers millions d'ann es. La science du climat, bien que 151e-1 soit encore une discipline relativement nouvelle, a fourni une image toujours plus claire de la fa on dont la chimie changeante de l'atmosph re a influenc et continuera d'influencer le climat mondial. Les gaz effet de serre (Tableau 151e-1 et Fig. 151e-2) sont un groupe de gaz dans l'atmosph re terrestre qui absorbent le rayonnement infrarouge et retiennent ainsi la chaleur l'int rieur de l'atmosph re. En l'absence de ces gaz, la terre est un climat peu familier notre esp ce, Homo sapiens. Ce nouveau climat a d j modifi l' pid miologie de certaines maladies infectieuses. la temp rature moyenne serait d'environ 33 C plus froide. Le dioxyde de carbone, lib r dans l'atmosph re principalement par la combustion de combustibles fossilesL' accumulation continue de gaz effet de serre dans l'atmosph re et la d forestation ont eu le plus grand effet sur le climat depuis qu'ils modifient davantage le climat de la plan te. Dans certains cas, le changement climatique peut cr er des conditions favorisant l' mergence de maladies infectieuses, r volution industrielle. Il convient de noter que le scientifique su dois Svante Arrhenius a sugg r pour la premi re fois la fin du XIXe si cle que l'ajout, dans d'autres, de zones actuellement adapt es au dioxyde de carbone dans l'atmosph re terrestre augmenterait certaines maladies de la plan te. Ce chapitre pr sente l' tat actuel de la temp rature de surface. La vapeur d'eau est le gaz effet de serre le plus abondant et le plus connu en ce qui concerne les maladies infectieuses connues et potentielles, mais compte tenu de sa courte dur e de vie atmosph rique et des cons quences du changement climatique. Le terme changement climatique fait r f rence des alt rations long terme de la sensibilit la temp rature,
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	n'est pas un facteur majeur dans le changement climatique r cemment observ . L'atmosph re, certains des a rosols qui y sont suspendus et les nuages r fl chissent une partie du rayonnement solaire entrant vers l'espace. La temp rature, les pr cipitations, le vent, l'humidit et d'autres composantes du temps. Au cours des 2,5 derniers millions d'ann es, la terre s'est r chauff e et refroidie, passant d'une p riode glaciaire une p riode interglaciaire au cours de laquelle les temp ratures mondiales moyennes ont augment et diminu de 4 7 C. Au cours de la derni re p riode glaciaire, qui s'est termin e il y a environ 12 000 ans, les temp ratures mondiales taient, en moyenne, 5 C plus fra ches qu'au milieu du XXe si cle (Fig. 151e-1). La p riode climatique actuelle, connue sous le nom d'Holoc ne, est remarquable par sa stabilit : les temp ratures sont largement rest es dans une fourchette de 2 3 C. Cette stabilit a permis la population et la culture r ussies d'une grande partie de la masse continentale de la terre par l'humanit . Le changement climatique actuel diff re de celui du pass non seulement parce que sa cause principale est les activit s humaines, mais aussi parce que son rythme est plus rapide. Le r chauffement de 5 C qui s'est produit la fin de la derni re p riode glaciaire a pris environ 5000 ans, alors qu'un tel accroissement de temp rature peut se produire au cours des 150 prochaines ann es, moins que les missions de gaz effet de serre ne soient consid rablement r duites dans les d cennies venir. Le taux actuel de r chauffement de la Terre est que le reste atteint la surface de la Terre, o il est absorb et une partie est ensuite r mise dans l'atmosph re. La terre met de l' nergie absorb e par le soleil des longueurs d'onde plus longues, principalement infrarouges, que les gaz effet de serre sont capables d'absorber. Le changement de longueur d'onde qui se produit lorsque le rayonnement solaire est absorb et r mis de la surface de la terre est fondamental pour l'effet de serre (Fig. 151e-3). Le changement climatique est devenu presque synonyme de r chauffement climatique, car un signal clair de l'augmentation des concentrations de gaz effet de serre a t une augmentation de la temp rature moyenne de la surface du globe d'environ0,85 C depuis 1880. Cependant, cela signifie que le r chauffement d ment le r chauffement qui se produit beaucoup plus rapidement dans certaines r gions. L'Arctique s'est r chauff deux fois plus vite dans l'ensemble, et les hivers se r chauffent plus vite que les t s. Les temp ratures minimales nocturnes augmentent galement plus rapidement que les temp ratures diurnes lev es. Chacune de ces nuances porte sur l'incidence des maladies infectieuses en g n ral et des maladies transmission vectorielle en particulier. 600 500 400 300 200 Temps (avant 2005), en milliers d'ann es 2,8 3,2 3,6 4,0 4,4 4,8 5,2 FIGURE 151E-1 Aper u de la temp rature de la terre et des gaz effet de serre primaires au cours des 600 000 derni res ann es. Les variations de deut rium ( D ; noir) servent de proxy pour la temp rature. Les concentrations atmosph riques de gaz effet de serre - CO2 (rouge), CH4 (bleu) et oxyde nitreux (N2O ; vert)- provenaient de l'air pi g dans les carottes de glace de l'Antarctique et de mesures atmosph riques r centes. Les zones gris es indiquent les p riodes de r cession. Les enregistrements marins benthiques 18O (gris fonc ) sont un indicateur des fluctuations mondiales du volume de glace et peuvent tre compar s aux donn es des carottes de glace. Les tendances la baisse de la courbe benthique 18O refl tent l'augmentation des volumes de glace sur terre. Les toiles et les tiquettes indiquent les concentrations atmosph riques partir de l'an 2000. Les niveaux de CO2 ont d pass 400 ppm en 2013 et augmentent un rythme de 2 2,5 ppm par an. D. Quatri me rapport d' valuation du Groupe d'experts intergouvernemental sur l' volution du climat Groupe de travail I, chapitre 6, figure 6.3. Cambridge University Press. TABLEAU 151e-1 GREEnHousE GAsEs : souRCEs, sInks, AnD FoRCInGs aDans ce tableau, un puits fait r f rence l'endroit o les gaz effet de serre sont stock s naturellement ou au m canisme par lequel ils sont d truits. bFor age radiatif, mesur en watts par m tre carr , fait r f rence la mesure dans laquelle une entit peut modifier l' quilibre du rayonnement entrant et sortant vers et depuis l'atmosph re terrestre. Il est mesur par rapport une ligne de base pr industrielle (c.- -d. 1750). Les gaz effet de serre ont un for age positif ; c'est- -dire que, dans l'ensemble, ils augmentent la quantit de rayonnement (et en particulier le rayonnement infrarouge) qui est retenue dans l'atmosph re terrestre. (Sources : cinqui me rapport d' valuation du Groupe d'experts intergouvernemental sur l' volution du climat, Groupe de travail 1, chapitre 8 ; American Chemical Society Sources et p
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	uits de gaz effet de serre , disponible sur www.acs .org/content/acs/en/climatescience/greenhousegases/sourcesandsinks.html.) 0,04 0,03 0,02 0,01 0,00 Une projection mod r e bas e sur les meilleures preuves scientifiques disponibles sugg re que les temp ratures mondiales moyennes se r chaufferont de 1,4 3,1 C suppl mentaires d'ici 2100 par rapport la p riode 1986 2005. En raison du changement climatique, les vagues de chaleur extr mes sont d j devenues plus fr quentes et devraient l' tre encore plus plus tard au cours de ce si cle. En plus de contribuer directement la morbidit et la mortalit dans les populations humaines, les vagues de chaleur fl trissent les cultures et devraient contribuer de mani re substantielle aux pertes agricoles pr vues. Par exemple, la vague de chaleur de 2010 en Russie, d'une gravit sans pr c dent, a contribu des centaines d'incendies de for t qui ont g n r suffisamment de pollution atmosph rique pour tuer environ 56 000 personnes et qui ont br l 300 000 acres de cultures, dont environ 25 % des champs de bl du pays. Les carences nutritionnelles sont la base d'une partie substantielle du fardeau mondial des FIGURE 151e-2 Acc l ration du for age radiatif (RF) r sultant de la lib ration de nombreuses maladies infectieuses. des principaux gaz effet de serre, 1850 2011. Pour la d finition du for age radiatif, voir la note de bas de page b du tableau 151e-1. (Extrait du cinqui me rapport d' valuation du Groupe d'experts intergouvernemental sur l' volution du climat, Groupe de travail 1, chapitre 8, En plus des changements de temp rature, les missions de gaz effet de serre Figure 8.6, p. 677.) et l'augmentation cons quente de l' nergie dans l'atmosph re terrestre ont influenc le cycle de l'eau de la plan te. Depuis 1950, des augmentations substantielles des pr cipitations les plus fortes (c.- -d. celles au-dessus du 95e percentile) ont t observ es en Europe et en Am rique du Nord. Alors que les tendances sur le rayonnement de transpiration de surface la surface FIGURE 151e-3 Bilan nerg tique de la Terre. (Avec l'aimable autorisation du projet CERES de la NASA. Donn es de Trenberth KE et al : Earth's global energy budget. Bull Am Meteor Soc 90:311, 2009.) que le m me intervalle est moins clair dans d'autres r gions en raison de donn es limit es, les r gions de l'Asie du Sud-Est et du sud de l'Am rique du Sud ont probablement galement connu une augmentation des fortes pr cipitations. D'autres r gions ont connu une plus grande s cheresse, notamment le sud de l'Australie et le sud-ouest des tats-Unis. Une atmosph re plus chaude contient plus de vapeur d'eau ; en particulier, il y a 6-7,5 % plus de vapeur d'eau par degr (Celsius) de r chauffement dans la basse atmosph re. Pour les zones qui ont traditionnellement eu plus de pr cipitations en moyenne, le r chauffement tend favoriser des v nements de pr cipitations plus fortes. En revanche, dans les r gions sujettes la s cheresse, le r chauffement a tendance entra ner des p riodes plus longues entre les pr cipitations et le risque de s cheresse. Les oc ans du monde ont absorb 90 % de l'exc s de chaleur que les gaz effet de serre ont maintenu dans l'atmosph re terrestre depuis les ann es 1960. La chaleur de l'oc an fournit de l' nergie pour les ouragans, et les ann es plus chaudes ont tendance avoir une plus grande activit des ouragans. Les ouragans de l'Atlantique sont les mieux tudi s et disposent du plus grand nombre de donn es disponibles. Une analyse des observations satellitaires de 1983 2005 a montr une tendance l'augmentation de la gravit - bien que la fr quence diminue - des ouragans de l'Atlantique. La mod lisation des futurs cyclones tropicaux sugg re que leur intensit pourrait augmenter de 2 11 % d'ici 2100 et que la temp te moyenne apportera 20 % de pr cipitations en plus. Les v nements El Ni o entra nent des modifications du temps dans le monde entier (Fig. 151e-4) 151e-3 et sont associ s des v nements extr mes et, par cons quent, des taux plus lev s de morbidit et de mortalit . L'ouragan Mitch, l'un des ouragans les plus puissants jamais observ s, avec des vents atteignant 290 km/h, a chut de 1 1,8 m (3 6 pieds) de pluie en 72 h sur certaines parties du Honduras et du Nicaragua. la suite de cette temp te, 11 000 personnes sont mortes et 2,7 millions ont t d plac es. Des pid mies de chol ra, de leptospirose et de dengue se sont produites apr s la temp te. Le r sultat final commun de tous les effets du changement climatique est la migration d mographique. L' l vation du niveau de la mer, la chaleur et les pr cipitations extr mes, les s cheresses et la salinisation des r serves d'eau contribuent rendre les r gions (y compris certaines habit es par l'homme depuis des mill naires) inhabitables. Parmi les migrants du changement climatique dans un proche avenir pourraient figurer les habitants des les basses du Pacifique Sud qui sont v
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	uln rables l' l vation du niveau de la mer et les r sidents de l'archipel de l'Alaska, o la fonte du perg lisol a rendu difficiles les moyens traditionnels de stockage des aliments froids. Le changement climatique peut galement contribuer aux crises et conflits humanitaires. Une grave s cheresse de 2011 en Afrique de l'Est a peut- tre provoqu la famine somalienne qui a entra n 1 million de r fugi s ; les taux de mortalit ont atteint 7,4/10 000 dans certains camps de r fugi s. Pertes de r coltes associ es l'ann e 2010 Entre 1901 et 2010, le niveau mondial de la mer a augment d'environ200 mm, soit environ 1,7 mm par an en moyenne. De 1993 2010, le taux d'augmentation a presque doubl , c'est- -dire 3,2 mm par an. La majeure partie de cette l vation du niveau de la mer a r sult de la dilatation thermique de l'eau. La fonte des glaces glaciaires est le deuxi me facteur en importance, et sa contribution s'acc l re. D'ici 2100, le niveau mondial de la mer pourrait augmenter de 500 mm par rapport aux niveaux de 1986 2005, avec un taux annuel d'augmentation de 8 16 mm la fin du si cle. Une grande partie de la calotte glaciaire de l'Antarctique occidental a commenc s'effondrer, et sa fonte elle seule peut entra ner une l vation du niveau de la mer de 3 m dans les si cles venir. L l vation du niveau de la mer n est pas uniforme. Le taux d'augmentation sur la c te est de l'Am rique du Nord a t peu pr s le double du taux mondial. L' l vation du niveau de la mer est aggrav e par l'affaissement des zones c ti res d aux tablissements humains. En l'absence de modernisation des digues, on estime que 170 millions de personnes vivant pr s des c tes dans le monde risquent d' tre inond es en 2100 en raison des effets combin s de l'affaissement, de l' rosion et de l' l vation du niveau de la mer. Avec les temp tes extr mes et la surexploitation des aquif res c tiers, la mont e des mers contribue galement la salinisation des eaux souterraines c ti res. Environ 1 milliard de personnes d pendent des aquif res c tiers pour l'eau potable. L'oscillation australe El Ni o (ENSO) fait r f rence aux changements p riodiques de la temp rature de l'eau dans l'est de l'oc an Pacifique qui se produisent environ tous les 5 ans. Les cycles ENSO ont des effets dramatiques sur la m t o dans le monde entier. Des temp ratures de l'eau plus chaudes que la moyenne dans l'est du Pacifique d finissent les v nements El Ni o (voir ci-dessous), tandis que des temp ratures de l'eau plus fra ches que la moyenne d finissent les p riodes La Ni a. Il est de plus en plus vident que le changement climatique peut augmenter la fr quence et la gravit des anomalies m t orologiques caract ristiques de la FIGURE 151e-4, par saison, pendant les v nements El Ni. (Source : v nements El Ni o. www.cpc.ncep.noaa.gov/products/precip/CWlink/ENSO/ENSO-Global-Impacts/High-Resolution/.) La vague de chaleur russe a conduit la Russie arr ter les exportations de c r ales, provoquant une hausse des prix des c r ales sur le march mondial et des meutes de la faim dans les pays en d veloppement. L'incidence de la plupart, sinon de toutes les maladies infectieuses d pend du climat. Pour une infection donn e, cependant, le changement climatique n'est qu'un des nombreux facteurs qui d terminent l' pid miologie de la maladie, et souvent ce n'est pas le facteur le plus influent. M me dans les cas o le changement climatique cr e des conditions favorables la propagation des infections, les maladies peuvent tre ma tris es par des interventions telles que la lutte antivectorielle ou le traitement antibiotique. D tecter l'influence du changement climatique sur une maladie humaine mergente peut tre difficile. La recherche avec des agents pathog nes animaux, qui dans la plupart des cas est moins bien surveill e et trait e que celle avec leurs homologues humains, a sugg r comment le changement climatique peut influencer la propagation de la maladie. Par exemple, le cycle de vie des n matodes parasites du caribou et des b ufs musqu s se raccourcit mesure que les temp ratures augmentent. mesure que l'Arctique s'est r chauff , des charges de n matodes plus lev es et, par cons quent, des taux plus lev s de morbidit et de mortalit ont t observ s. Autres exemples des animaux, comme la propagation du parasite protozoaire Perkinsus marinus dans les hu tres, d montrent comment le r chauffement peut permettre l'expansion de la gamme des agents pathog nes pr c demment contr l s par des temp ratures plus froides. Comme le montrent clairement ces exemples et d'autres tir s d' tudes sur les animaux, l'influence du changement climatique sur les maladies infectieuses peut tre prononc e. Les sections suivantes traitent des maladies infectieuses pour lesquelles la recherche a explor l'influence du changement climatique. Parce que les insectes ont le sang froid, la temp rature ambiante dicte leur r partition g o
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	graphique. Avec l'augmentation des temp ratures (en particulier, les temp ratures minimales nocturnes), les insectes sont lib r s pour se d placer vers le p le et vers le haut des montagnes. Dans le m me temps, mesure que de nouvelles zones deviennent adapt es au climat, les habitats actuels des moustiques peuvent devenir inadapt s en raison de la chaleur extr me. De plus, les insectes ont tendance tre sensibles la disponibilit de l'eau. Les moustiques qui transmettent le paludisme, la dengue et d'autres infections peuvent se reproduire dans des bassins d'eau cr s par de fortes averses. Comme cela a t observ en Amazonie, des bassins de reproduction peuvent galement appara tre pendant les p riodes de s cheresse, lorsque les rivi res reculent et laissent derri re elles des bassins d'eau stagnants pour les moustiques anoph les. Ces circonstances ont suscit un int r t pour l'impact potentiellement favorable de l'intensification du cycle de l'eau sur la propagation des maladies transmises par les moustiques. Paludisme TEMP RATURE Des temp ratures plus lev es favorisent des taux de piq res de moustiques plus lev s, des cycles de reproduction des parasites plus courts et le potentiel de survie des moustiques vecteurs de l'infection Plasmodium dans des endroits auparavant trop froids pour les maintenir. Des exp riences de mod lisation r centes identifient les r gions montagneuses d'Afrique de l'Est et d'Am rique du Sud comme peut- tre les plus vuln rables l'augmentation de l'incidence du paludisme en raison de la hausse des temp ratures. En outre, une analyse r cente du paludisme interannuel en quateur et en Colombie a document une incidence plus lev e du paludisme des altitudes plus lev es les ann es les plus chaudes. Les populations des hautes terres peuvent tre plus vuln rables aux pid mies de paludisme parce qu'elles manquent d'immunit . Bien que l'augmentation de la temp rature ait le potentiel d' largir la gamme viable de maladies, l'incidence du paludisme n'est pas associ e la temp rature de mani re strictement lin aire. Alors que les moustiques et les parasites peuvent s'adapter un climat qui se r chauffe, la temp rature optimale actuelle pour la transmission du paludisme est d'environ25 C, avec une plage de temp ratures de transmission comprise entre 16 C et 34 C. La hausse des temp ratures peut galement avoir des effets diff rentiels sur le d veloppement des parasites pendant l'incubation externe et sur le cycle gonotrophique des moustiques. Il a t d montr que l'asynchronie entre ces deux processus sensibles la temp rature diminue la capacit vectorielle des moustiques.1 1rVc est la capacit vectorielle par rapport au rapport de population vecteur humain et est d finie par l' quation rVc = a2bhbme- mn/ m o a est le taux de piq re du vecteur ; bh est la probabilit de transmission vecteur humain par piq re ; bm est la probabilit d'infection homme vecteur par piq re ; n est la dur e de la p riode d'incubation extrins que ; et m est le taux de mortalit du vecteur. PR CIPITATIONS L'abondance des moustiques anoph les est fortement corr l e la disponibilit de bassins d'eau de surface pour la reproduction des moustiques, et les taux de piq re ont t li s l'humidit du sol (un substitut pour les bassins de reproduction). Des recherches men es dans les hautes terres d'Afrique de l'Est ont montr que l'augmentation de la variance des pr cipitations au fil du temps a renforc l'association entre les pr cipitations et l'incidence des maladies. Ces effets pathog nes des pr cipitations peuvent tre contr s par la possibilit de pr cipitations extr mes pour chasser les larves de moustiques des sites de reproduction. PROJECTIONS LES mod les climatiques ont commenc produire des r sultats l' chelle r gionale, permettant des projections de r gions adapt es au climat pour aider les autorit s sanitaires nationales et locales. Les mod les climatiques parlent des plages de temp rature et de pr cipitations n cessaires la transmission du paludisme, mais ne rendent pas compte - et ne peuvent pas rendre compte - de la capacit des programmes de lutte antipaludique arr ter la propagation de la maladie. La r duction mondiale de la distribution du paludisme au cours du si cle dernier montre clairement que, m me avec le changement climatique, le paludisme se produit dans beaucoup moins d'endroits aujourd'hui en raison des interventions de sant publique. Malgr des efforts intensifs, le paludisme reste la principale cause de morbidit et de d c s due aux maladies transmission vectorielle dans le monde. En particulier dans les r gions les plus touch es par le paludisme et o l'infrastructure de sant publique est inad quate pour le contenir, la mod lisation climatique peut fournir un outil utile pour d terminer o la maladie peut se propager. Des tudes de mod lisation r centes en Afrique subsaharienne ont sugg r que, bien que les pays d'Afriqu
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	e de l'Est puissent englober des r gions qui deviendront plus adapt es au paludisme sur le plan climatique au cours de ce si cle, les pays d'Afrique de l'Ouest peuvent ne pas l' tre. D'ici 2100, les temp ratures en Afrique de l'Ouest pourraient largement d passer celles optimales pour la transmission du paludisme, et le climat pourrait devenir plus sec ; en revanche, des temp ratures plus lev es et des changements dans les pr cipitations pourraient permettre au paludisme de remonter les flancs des montagnes des pays d'Afrique de l'Est. Le changement climatique peut cr er des conditions favorables au paludisme dans les r gions subtropicales et temp r es des Am riques, d'Europe et d'Asie. Dengue Comme les pid mies de paludisme, les pid mies de dengue d pendent de la temp rature (Fig. 151e-5). Des temp ratures plus lev es augmentent le taux de d veloppement larvaire et acc l rent l' mergence des moustiques adultes Aedes. La plage de temp rature quotidienne peut galement influencer la transmission du virus de la dengue, avec une plage plus petite correspondant un potentiel de transmission plus lev . Les temp ratures <15 C ou >36 C r duisent galement consid rablement l'alimentation des moustiques. Dans un mod le rh sus de la dengue, la r plication virale peut se produire en aussi peu que 7 jours avec des temp ratures de >32 35 C ; 30 C, la r plication prend 12 jours ; et la r plication ne se produit pas de mani re fiable 26 C. La recherche sur la dengue en Nouvelle-Cal donie a montr un pic de transmission ~32 C, refl tant les effets combin s d'une p riode d'incubation extrins que plus courte, d'une fr quence d'alimentation plus lev e et d'un d veloppement plus rapide des moustiques. Avec la temp rature, le pic d'humidit relative est un puissant pr dicteur des pid mies de dengue. L'association entre les pid mies de dengue et les pr cipitations est moins coh rente dans la litt rature valu e par des pairs, peut- tre en raison de la plus grande d pendance du moustique vecteur aux sites de reproduction domestiques qu'aux bassins d'eau naturels. Par exemple, dans certaines tudes, l'acc s accru un approvisionnement en eau courante a t li des pid mies de dengue, probablement en raison de l'augmentation associ e du stockage de l'eau domestique. N anmoins, plusieurs tudes ont tabli les pr cipitations comme un pr dicteur du calendrier saisonnier des pid mies de dengue. La r partition mondiale actuelle de la dengue chevauche largement la r partition g ographique des moustiques Aedes (Fig. 151e-6). La pr sence d'Aedes sans end micit de la dengue dans de grandes r gions d'Am rique du Nord et du Sud et d'Afrique illustre la pertinence de variables autres que le climat pour l'incidence de la maladie. N anmoins, la mod lisation climato- pid miologique coupl e sugg re des changements spectaculaires dans la capacit vectorielle relative pour la dengue d'ici la fin de ce si cle si peu ou pas d'att nuation des missions de gaz effet de serre se produit (Fig. 151e-7). Autres infections arbovirus Le changement climatique peut favoriser une propagation g ographique accrue d'autres maladies arbovirales, y compris la maladie du virus du Chikungunya, la maladie du virus du Nil occidental et l'enc phalite quine orientale. La maladie virus Chikungunya est apparue en Italie en 2007, apr s avoir Jours (dur e de l'EIP et d veloppement l' ge adulte) FIGURE 151E-5 Effets de la temp rature sur les variables associ es la transmission de la dengue. Sont indiqu s le nombre de jours n cessaires au d veloppement des moustiques Aedes aegypti immatures chez les adultes, la dur e de la p riode d'incubation extrins que (Pie) du virus de la dengue de type 2, le pourcentage de moustiques A. aegypti qui terminent un repas sanguin dans les 30 minutes suivant la mise disposition d'une source de sang et le pourcentage de larves d'A. aegypti closes qui survivent l' ge adulte. (Reproduit de CW Morin et al : Climate and dengue transmission : evidence and implications. Environ Health Perspect 121:1264, 2013.) tait principalement une maladie des nations africaines. Les mod les climatiques pr disent que, si des vecteurs comp tents sont pr sents, les conditions seront propices pour que le virus du Chikungunya prenne pied en Europe occidentale, en particulier en France, dans la premi re moiti du XXIe si cle. En Am rique du Nord, les zones favorables aux pid mies du virus du Nil occidental devraient se d placer vers le nord au cours de ce si cle. Les points chauds actuels en Am rique du Nord sont la vall e centrale de la Californie, le sud-ouest de l'Arizona, le sud du Texas et la Louisiane, qui ont la fois des climats compatibles et des r servoirs aviaires pour la maladie. D'ici le milieu du si cle, le haut Midwest et la Nouvelle-Angleterre seront plus propices au virus du Nil occidental ; d'ici la fin du si cle, la zone risque pourrait se d placer encore plus au nord vers le sud du C
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	anada. La question de savoir si la maladie finira par se d placer vers le nord d pendra de la disponibilit du r servoir et des programmes de lutte contre les moustiques, entre autres facteurs. Maladie de Lyme Au cours des derni res d cennies, Ixodes scapularis, le principal vecteur de la maladie de Lyme ainsi que de l'anaplasmose et de la bab siose en Nouvelle-Angleterre, s'est tabli au Canada en raison du r chauffement des temp ratures. Avec le changement climatique, la port e de la tique devrait s' tendre davantage (Fig. 151e-8). La maladie de Lyme, caus e par le spiroch te Borrelia burgdorferi, est la maladie transmission vectorielle la plus fr quemment signal e en Am rique du Nord, avec ~30 000 cas par an. Le mod le utilis dans la Fig. 151e-8 a montr 95 % FIGURE 151e-6 R partition des pid mies de moustiques Aedes aegypti (turquoise) et de dengue (rouge). (Carte produite par le Service de recherche agricole du minist re am ricain de l'Agriculture.) 0,21 0,12 0,06 0,03 -0,03 -0,06 0,52 0,41 0,26 0,12 0,06 0,03 -0,03 -0,06 -0,12 -0,26 -0,41 -0,52 FIGURE 151e-7 Tendance du potentiel pid mique mondial de dengue (rVc) en moyenne annuelle. Les diff rences de rVc sont bas es sur les moyennes sur 30 ans de la temp rature et de la plage de temp rature quotidienne. A. Diff rences entre 1980 2009 et 1901 1930. B. Diff rences entre 2070 2099 et 1980 2009. La valeur moyenne du rVc a t calcul e partir de cinq mod les climatiques mondiaux dans le cadre du RCP8.5, un sc nario d' missions lev es de gaz effet de serre. La barre de couleurs d crit les valeurs du rVc. (De J Liu-Helmersson et al : Capacit vectorielle d'Aedes aegypti : effets de la temp rature et implications pour le potentiel pid mique mondial de dengue. PLoS ONE 9 : e89783, 2014 [doi : 10.1371/journal.pone.0089783].) pr cision dans la pr diction de la distribution actuelle d'I. scapularis et sugg re une expansion substantielle de l'habitat des tiques et, par cons quent, des populations risque pour les maladies que cette tique transmet, en particulier au Qu bec, en Iowa et en Arkansas, d'ici 2080. Il est noter que certaines zones de la c te du golfe pourraient devenir moins propices aux tiques d'ici la fin du si cle. Les pid mies de maladies d'origine hydrique sont associ es de fortes pr cipitations. Un examen de 548 closions de maladies d'origine hydrique aux tats-Unis a r v l que 51 % taient pr c d es de niveaux de pr cipitations sup rieurs au 90e percentile. Depuis 1900, la plupart des r gions des tats-Unis, l'exception du Sud-Ouest et d'Hawa , ont connu une augmentation des fortes averses (Fig. 151e-9), avec la plus grande intensification du cycle de l'eau en Nouvelle-Angleterre et en Alaska. Les mod les climatiques sugg rent que d'ici 2100, les pisodes quotidiens de fortes pr cipitations, qui sont d finis comme une quantit quotidienne cumul e qui se produit maintenant une fois tous les 20 ans, augmenteront l' chelle nationale (Fig. 151e-10). Ce sc nario peut tre de deux cinq fois plus probable, en fonction de l'ampleur des r ductions d' missions de gaz effet de serre r alis es au d but du XXIe si cle. FIGURE 151e-8 Probabilit actuelle et projet e d' tablissement d'Ixodes scapularis. (Extrait de l' valuation nationale du climat des tats-Unis 2014, adapt de JS Brownstein et al : Effet du changement climatique sur le risque de maladie de Lyme en Am rique du Nord. Ecohealth 2:38, 2005.) U.S. average 1900s20s40s60s80s00s Change (%) 50 0 50 Decade Northeast 1900s20s40s60s80s00s Change (%) 50 0 50 DecadeMidwest 1900s20s40s60s80s00s Change (%) -50 0 50 Decade Great Plains, north 1900s20s40s60s80s00s Change (%) 50 0 50 Decade Great Plains, south 1900s20s40s60s80s00s Change (%) 50 0 50 Decade Southeast 1900s20s 40s60s 80s00s Changement (%) 50 0 50 D cennie Sud-Ouest 1900s20s 40s60s 80s00s Changement (%) 50 0 50 D cennie Nord-Ouest 1900s20s 40s60s 80s00s Changement (%) 50 0 50 D cennie Hawa 1900s20s 40s60s 80s00s Changement (%) 50 0 50 D cennie Alaska 1900s20s 40s60s 80s00s Changement (%) 50 0 50 D cennie Changement observ dans les pr cipitations tr s fortes FIGURE 151e-9 Changements en pourcentage de la quantit annuelle de pr cipitations tombant lors d' v nements tr s violents, d finis comme le 1 % le plus lourd de tous les v nements quotidiens de 1901 2012 pour chaque r gion. Les changements sont relatifs une moyenne de 1901 1960 pour toutes les r gions, l'exception des valeurs pour l'Alaska et Hawa , qui sont relatives la moyenne de 1951 1980. (Extrait de l' valuation nationale du climat des tats-Unis 2014, Centre national de donn es climatiques de la NOAA/Coop rative Climate Change and Infectious Disease Institute for Climate and Satellites, Caroline du Nord.) Changement pr vu dans les pisodes de fortes pr cipitations R ductions rapides des missions (RCP 2.6) Augmentations continues des missions (RCP 8.5) FIGURE 151e-10 Augmentation de la fr quence
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	des pr cipitations quotidiennes extr mes (d finie comme une quantit quotidienne qui se produit maintenant une fois tous les 20 ans) la fin du XXIe si cle (2081 2100) par rapport la fr quence de la fin du XXe si cle (1981 2000). Une voie de concentration repr sentative (RCP) d crit un avenir climatique plausible bas sur un for age radiatif net (par exemple, 2,6 ou 8,5) en 2100. (D'apr s U.S. National Climate Assessment 2014, NOAA National Climate Data Center/Cooperative Institute for Climate and Satellites, Caroline du Nord.) 151e-8 La plupart des pid mies apr s de fortes pr cipitations se produisent par contamination des approvisionnements en eau potable. Alors que les pid mies li es la contamination des eaux de surface surviennent g n ralement dans le mois suivant l' v nement de pr cipitation, les pid mies de contamination des eaux souterraines ont tendance se produire 2 mois plus tard. Selon un examen des rapports publi s sur les pid mies de maladies d'origine hydrique, les esp ces Vibrio et Leptospira sont les agents pathog nes les plus couramment impliqu s la suite de fortes pr cipitations. Syst mes d' gouts unitaires Environ 40 millions de personnes aux tats-Unis et des millions d'autres dans le monde d pendent de syst mes d' gouts unitaires dans lesquels les eaux pluviales et les eaux us es sanitaires sont achemin es dans le m me tuyau vers les installations de traitement. Ces syst mes ont t con us sur la base du climat du XIXe si cle, dans lequel les fortes averses taient moins fr quentes qu'aujourd' hui. La fr quence des d bordements d' gouts unitaires entra nant des rejets d'eaux us es non trait es, g n ralement dans des masses d'eau douce, a augment dans les villes du monde entier. Les d bordements sont associ s des rejets de m taux lourds et d'autres polluants chimiques ainsi qu' une vari t d'agents pathog nes. Des pid mies d'h patite A, d'infection Escherichia coli O157 :H7 et de maladie cryptosporidienne ont t associ es des d bordements d' gouts aux tats-Unis. Hausse des temp ratures et esp ces de Vibrio Les temp ratures plus lev es favorisent la prolif ration des esp ces de Vibrio et les pid mies, comme cela a t d montr dans les pays entourant la mer Baltique, le Chili, Isra l, le nord-ouest de l'Espagne et le nord-ouest du Pacifique am ricain. Autour de la mer Baltique, des pid mies d'infection Vibrio peuvent tre particuli rement probables en raison du r chauffement plus rapide pr s des p les et de la teneur relativement faible en sel de la mer. En 2004, une closion de Vibrio parahaemolyticus est survenue suite la consommation d'hu tres d'Alaska. Cet agent pathog ne tait inconnu chez les hu tres d'Alaska avant cet v nement et tendait l'aire de r partition g ographique connue de la maladie 1000 km au nord. Dans le pass , les v nements El Ni o ont t utilis s comme mod le pour tudier le potentiel d' pid mies de maladies infectieuses li es aux conditions m t orologiques extr mes qui se produisent en association avec le changement climatique. Des donn es r centes ont indiqu que le changement climatique lui-m me pourrait renforcer les v nements El Ni o. Ces v nements ont tendance favoriser les infections pid miques dans certaines r gions (Fig. 151e-11). Des associations d'El Ni o avec des pid mies de fi vre de la vall e du Rift en Afrique orientale et australe sont connues depuis les ann es 1950. El Ni o favorise les conditions humides adapt es aux insectes vecteurs de la maladie dans ces r gions. Compte tenu de la forte association entre les conditions d'El Ni o et l'incidence de la maladie, les mod les ont pr dit avec succ s les pid mies de fi vre de la vall e du Rift chez les humains et les animaux. Au cours de la saison El Ni o 2006 2007, par exemple, les pid mies de fi vre de la vall e du Rift ont t pr dites avec pr cision 2 6 semaines avant les pid mies en Somalie, au Kenya et en Tanzanie. El Ni o a eu des associations incoh rentes avec l'incidence du paludisme dans les pays africains. Certaines des associations les plus fortes entre El Ni o et le paludisme ont t identifi es en Afrique du Sud et au Swaziland, o les donn es disponibles sur l'incidence sont relativement robustes ; cependant, m me dans ces cas, le risque accru observ n'a pas atteint une signification statistique. Un lien plus fort avec El Ni o a t trouv dans plusieurs tudes r alis es en Am rique du Sud. La recherche sur l'incidence du paludisme en Colombie entre 1960 et 2006 a r v l qu'une augmentation de 1 C de la temp rature a contribu une augmentation de 20 % de l'incidence. Les ann es El Ni o sont souvent associ es une incidence accrue de la dengue. Les recherches sur les pid mies de dengue en Tha lande de 1996 2005 ont r v l que 15 22 % de la variance de l'incidence mensuelle de la dengue tait attribuable El Ni o. En Am rique du Sud, les donn es sur les pid mies de dengue entre 1995 et 2010 ont montr une in
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	cidence accrue lors des v nements El Ni o de 1997 1998 et 2006 2007. CHANGEMENT CLIMATIQUE, D PLACEMENT DE POPULATION ET PID MIES DE MALADIES INFECTIEUSES Pour de nombreuses raisons, notamment les p nuries d'eau douce, les inondations, les p nuries alimentaires et les conflits li s au changement climatique, le changement climatique a exerc et continuera d'exercer une pression sur les populations humaines pour qu'elles se d placent. Les migrations humaines ont longtemps t associ es des maladies pid miques dans les populations migrantes elles-m mes et dans les communaut s dans lesquelles elles s'installent. Les agents pathog nes sp cifiques et les sch mas de maladie qui peuvent appara tre apr s la migration de la population sont li s aux maladies end miques pr sentes dans les populations migrantes. Les migrations grande chelle sont courantes apr s des v nements de pr cipitations extr mes. L'ouragan Katrina, par exemple, a d plac environ 1 million de personnes de la c te am ricaine du golfe du Mexique. Parmi les r fugi s Katrina, les pid mies de maladies respiratoires, diarrh iques et cutan es taient les plus fr quentes. Bien qu'il soit difficile d'attribuer un seul v nement m t orologique l'augmentation des missions de gaz effet de serre, la recherche peut fournir des informations sur la probabilit de tels v nements. On s'attend, par exemple, ce qu'un r chauffement de 1 C multiplie par deux ou sept les chances d'une temp te aussi forte ou plus forte que Katrina. Dans les pays en d veloppement, les pid mies de maladies infectieuses associ es aux d placements de population dus des v nements m t orologiques extr mes peuvent tre FIGURE 151e-11 Sch mas caract ristiques des pid mies associ es aux v nements El Ni, d termin s sur la base des conditions de 2006 2007. (From A Anyamba et al : Developing global climate anomalies suggest potential disease risks for 2006 2007. Int J Health Geogr 5:60, 2006.) particuli rement difficile d tecter et r agir. L'att nuation du risque de maladie n cessite la superposition du risque de migration li au climat avec les foyers d' pid mies de maladies. Le changement climatique a des implications profondes pour la distribution et la propagation des maladies infectieuses dans le monde entier. Cependant, les plus grandes charges de morbidit li es au changement climatique ne sont peut- tre pas dues aux infections. Parce que le changement climatique perturbe les fondements de la sant , tels que l'acc s l'eau potable et la nourriture, il a le potentiel de saper les progr s r alis s contre les principaux probl mes de sant existants tels que la malnutrition. En outre, la raret des ressources et l'instabilit climatique sont de plus en plus associ es aux conflits. Les chercheurs ont fait valoir que les v nements li s au changement climatique ont t un facteur dans les r volutions du printemps arabe et de la guerre civile syrienne. La r ponse de la sant publique au changement climatique implique la fois des mesures d'att nuation 151e-9 et des mesures d'adaptation. L'att nuation repr sente la pr vention primaire et implique la r duction des missions de gaz effet de serre dans l'atmosph re. Bien qu'aucun seuil de s curit clair des missions de gaz effet de serre n'ait t convenu, les gouvernements nationaux des principaux pays industrialis s ont convenu de fixer un objectif de r chauffement inf rieur 2 C par rapport aux niveaux pr industriels d'ici 2050 ; pour atteindre cet objectif, il faudra r duire les missions de gaz effet de serre de 40 70 % par rapport aux niveaux de 2010. ce jour, aucun accord international n'existe pour faciliter cette r duction. L'adaptation repr sente une pr vention secondaire et vise r duire les dommages associ s l' l vation du niveau de la mer, aux vagues de chaleur, aux inondations, aux s cheresses, aux incendies de for t et d'autres v nements li s aux gaz effet de serre. L'efficacit de l'adaptation est limit e par les d fis inh rents la pr diction de l'emplacement pr cis, de la dur e et de la gravit des v nements m t orologiques extr mes et des inondations li s l' l vation du niveau de la mer, entre autres consid rations. Infections chez les anciens combattants revenant de guerres trang res Andrew W. Artenstein Les guerres sont une cons quence malheureuse mais apparemment in vitable de la socialisation humaine. Rien qu'au cours du dernier quart de si cle, il y a eu 152e conflits arm s majeurs dans le monde. Plusieurs de ces guerres ont eu une port e multinationale et ont impliqu le d ploiement d'un grand nombre de forces terrestres de leurs pays d'origine dans des zones de conflit distinctes dans des r gions en d veloppement du monde, telles que l'Asie du Sud-Ouest et centrale (par exemple, l'Irak, l'Afghanistan) et l'Afrique. Les troupes qui sont d ploy es en tant que combattants ou dans d'autres capacit s militaires sur le sol tranger risquent de
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	contracter des maladies infectieuses end miques cette r gion sur la base d'expositions humaines et environnementales intimes et de leur na vet immunologique l' gard des agents pathog nes end miques ou enzootiques locaux. Ce risque est amplifi par les conditions sociales surpeupl es engendr es par les d ploiements massifs de troupes, la destruction des infrastructures et les d placements de population ; il est encore amplifi par les vuln rabilit s en mati re de sant publique, telles que les lacunes en mati re d'hygi ne et d'assainissement qui accompagnent invariablement les conflits arm s. Le spectre clinique des maladies infectieuses acquises dans ce contexte comprend les infections aigu s dans le th tre de combat, les infections aigu s avec sympt mes retard s et les infections chroniques ou r currentes. Les deux derniers sc narios ont le potentiel de causer des maladies chez les anciens combattants revenant de guerres trang res. L'impact des maladies infectieuses aigu s de la guerre, qui taient autrefois une cause majeure de mortalit non li e aux combats, a consid rablement diminu dans les conflits modernes, en grande partie cause de l'utilisation de vaccins pr ventifs et de la mise en place pr coce d'un traitement antimicrobien. N anmoins, ces maladies aigu s restent une cause importante de morbidit chez le personnel militaire d ploy (Tableau 152e-1). De nombreuses maladies infectieuses aigu s, telles que la grippe, la m ningite m ningocoque, l'h patite A et les maladies respiratoires ad novirales, peuvent en grande partie tre vit es par la vaccination syst matique des troupes. D'autres, comme la gastro-ent rite bact rienne et les infections virales des voies respiratoires, continuent de repr senter des causes courantes de morbidit mineure parmi les forces d ploy es. L'incidence de plusieurs autres infections aigu s, telles que le paludisme et la dengue, peut tre favorablement touch e - bien que pas compl tement abrog e - par l'utilisation de la chimioprophylaxie, des mesures de protection individuelle et de la lutte antivectorielle. Rarement, les infections qui ont de courtes p riodes d'incubation et qui sont contract es quelques jours seulement avant de quitter un th tre de combat ne peuvent se manifester cliniquement qu'au retour des troupes dans leur pays d'origine. C' tait le cas dans un groupe de typhus tiques africaines survenu pendant des p riodes tats-Unis les d ploiements de troupes en Somalie et au Botswana au d but des ann es 1990. Cependant, tant donn que la plupart des infections aigu s avec de br ves p riodes d'incubation clinique sont auto-limit es ou sensibles au traitement, elles ne sont g n ralement pas observ es chez les anciens combattants de retour de guerre et ne seront pas trait es plus en d tail dans ce chapitre. Un certain nombre de maladies infectieuses acquises sur un th tre d'op rations militaires ne peuvent appara tre chez les anciens combattants qu'apr s leur retour dans leur pays d'origine. Bien que leur incidence n'ait pas t d finie avec pr cision, ces complications du service militaire - manifestes cliniquement avec des signes et sympt mes aigus ou chroniques - peuvent causer une morbidit importante chez les anciens combattants touch s et, dans certains contextes, peuvent mettre en danger la sant publique par transmission secondaire ou contamination de l'approvisionnement en sang. Sur un chantillon de pr s de 53 000 tats-Unis anciens combattants de la guerre du golfe Persique (1990 1991), 7 % ont re u un diagnostic de maladie infectieuse au lendemain de la guerre ; aucun risque excessif de mortalit n'a t observ au cours d'une comparaison de suivi de 6 ans avec des anciens combattants non d ploy s. Ce chapitre se concentre sur les maladies infectieuses qui se sont produites ou ont t une source de pr occupation chez les anciens combattants de retour de guerres trang res au cours du dernier quart de si cle. Au cours de cette p riode, plusieurs agents pathog nes ont t associ s la maladie dans cette population, comme indiqu ci-dessous. Certains agents pathog nes n'ont t associ s qu' de rares rapports de cas chez les anciens combattants, et certains, compte tenu de leur pid miologie, peuvent poser Gastro-ent rite (Escherichia coli ent rotoxinog ne ou ent ro-invasive, Shigella, Salmonella, Campylobacter) Typhus ( pid mique, murin, broussaille) Maladies sexuellement transmissibles (gonorrh e, infection chlamydia, her pes g nital, verrues g nitales, chancre mou, syphilis) Combattre les infections des plaies Fi vre Q Gastro-ent rite norovirus Infection par le virus du Nil occidental Fi vre h morragique de Crim e-Congo Grippe Maladie respiratoire ad novirale Infections virales des voies respiratoires sup rieures Dengue Infections alphavirus (par exemple, virus Chikungunya, O'nyong-nyong ou Sindbis) Enc phalite tiques Fi vre papillon Syndrome hantavirus Gastro-ent rite (crypt
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	osporidiose, giardiase, amibiase) un risque dans les conflits futurs. En g n ral, il est pratique de classer les infections avec des signes et sympt mes retard s li s des p riodes d'incubation prolong es ou une latence clinique importante en termes de leur potentiel se manifester cliniquement comme des maladies aigu s ou des maladies chroniques/r currentes. Le tableau 152e-2 fournit des d tails sur l' pid miologie, les caract ristiques cliniques, le diagnostic, le traitement et la pr vention des maladies infectieuses pr occupantes chez les anciens combattants de retour au pays. La figure 152e-1 illustre une approche diagnostique diff rentielle bas e sur des signes ou sympt mes importants d'infections suspectes dans cette population. MALADIES INFECTIEUSES AIGU S AVEC PR SENTATION CLINIQUE RETARD E Paludisme (voir chapitre 248) Le paludisme, qui est d une infection par des protozoaires de l'esp ce Plasmodium, a historiquement caus une morbidit importante sur le champ de bataille et une perte de temps de service parmi les forces arm es ; ces ph nom nes ont t confirm s par les r centes exp riences militaires am ricaines en Afrique et en Asie centrale. En raison de sa pr valence mondiale et de sa physiopathologie, le paludisme reste une cause importante d'infection tant lors des op rations militaires que chez les anciens combattants de retour au pays. Le risque de paludisme est exacerb par plusieurs facteurs inh rents la guerre : abris inad quats favorisant une exposition accrue des troupes aux vecteurs ; suspension des programmes gouvernementaux de lutte antivectorielle ; et changements cologiques conduisant une pr sence accrue de vecteurs dans l'environnement contest . En raison du cycle de vie complexe du parasite et de la pr dilection de P. vivax et P. ovale de rester latents dans leurs stades de d veloppement h patique pendant des p riodes prolong es, le paludisme chez les troupes stationn es l' tranger ne peut devenir cliniquement apparent qu'apr s leur retour chez eux. Au lendemain de la guerre du Vietnam, plus de 13 000 cas de paludisme - la grande majorit due P. vivax - ont t import s aux tats-Unis. Sur les 7683 soldats sovi tiques diagnostiqu s avec P. vivax InFECTIous DIsEAsEs AssoCIATED WITH DElAyED ClInICAl mAnIFEsTATIons THAT mAy PREsEnT WITH ACuTE, CHRonIC, oR RElAPsIng CouRsEs In VETERAns RETuRnIng FRom RECEnT FoREIgn WARs InFECTIous DIsEAsEs AssoCIATED WITH DElAyED ClInICAl mAnIFEsTATIons THAT mAy PREsEnT WITH ACuTE, CHRonIC, oR RElAPsIng CouRsEs In VETERAns RETuRnIng FRom RECEnT FoREIgn WARs (SUITE) Cryptosporidiose Cryptosporidium Worldwide Fecal-oral 3 6 days Symptoms as above ; Fecal microscopy or No specific anti-Food and water hygiene 254 spp. diarrh e aqueuse chronique, biopsie intestinale ; traitement parasitaire des selles avec ou sans fi vre, dosage des antig nes douleur syn-abdominale post-infectieuse, naus es Strongylo dose Strongylo des Tropicale et subtropio-f cale-orale de 11 28 jours Douleurs abdominales, persis-D tection de l'antig ne des selles-Ivermectine ; thiab ne-Personnelle protectrice 257 stercoralis climats voie initiale ; diarrh e per- tentante, urticaire ; test tion ; s rologie mesures dazole ou albendazole, y compris infection persistante causant l' maciation, sympt mes pulmonaires, osinophilie Fi vre papillon Phl bovirus Afrique, Asie, Sud et Vecteur Semaines D pression, fatigue, g n rologie Pas de th rapie sp cifique Protection individuelle 233 (convalescence) Am rique centrale (Phlebotomus spp. mois pour faiblesse alis e Fi vre r currente Borrelia r cidivant dans le monde entier Vecteur (corps 4 18 jours pisodes r currents de fi vre, spiroch tes sous t tracycline ou rythprotection personnelle 209 tis (poux, poux ; tique molle) initialement, avec rigueurs, diaphor se, romycine de sang t te-p riph rique ; mesures antibiotiques ; pid mie de vecteur), Borrelia r cidive apr s une douleur, myalgies, arthralgies, frottis pendant le traitement f brile peut conduire une spp. de contr le (asth nie transmise par les tiques, de 7 10 jours pendant 3 6 jours pisodes Jarisch-Herxheimer end mique) et alternant avec une r action symp avec fi vre, rigueur des p riodes sans tom, hypotension dans les 2 heures suivant l'initiation Brill-Zinsser Rickettsia prowazekii Worldwide Vector (body Recrudescent Mild febrile disease with Serology Doxycycline or Vector control ; personal 211 disease appropriate treatment episode of epi Plaie chronique Acinetobacter Worldwide Inoculation via Weeks to Chronic pain, gonflement, Culture of tissue Guided by results of Adequate initial wound Miscellaneous infection spp., other gram- and penetrating gression of lent drainage of infected antibiotic susceptibil-treatment of acute soft- injury acute infection site with or without consti ity testing ; carbape-tissue infection ; removal aureus, including nem amikacin as of foreign bodies ; strict MRSA ; invasive empiri
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	cal therapy for adherence to infection molds (Aspergillus, multidrug-resistant control precautions to Fusarium, Mucor, Acinetobacter ; colistin prevent nosocomial Absidia spp.) ; atypi (M. chelonei, M. abc s) associ au drainage des sinus InFECTIous DIsEAsEs AssoCIATED WITH DElAyED ClInICAl mAnIFEsTATIons THAT mAy PREsEnT WITH ACuTE, CHRonIC, oR RElAPsIng CouRsEs In VETERAns RETuRnIng FRom RECEnT FoREIgn WARs (SUITE) Schistosomiase, y compris la fi vre de Katayama Strongylo dose Larve visc rale migrans Filariose Echinococcie FIGURE 152e-1 Approche syndromique du diagnostic diff rentiel d'une infection suspect e chez un ancien combattant qui est revenu d'une guerre trang re en Asie du Sud-Ouest, en Asie centrale ou en Afrique au moins 2 semaines avant la pr sentation clinique. HBV (Hepatitis B Virus) le paludisme acquis pendant la guerre de l'URSS en Afghanistan dans les ann es 1980, 76 % ont d velopp des manifestations cliniques >1 mois apr s leur retour en URSS, certains cas se d veloppant jusqu' 3 ans plus tard. Le paludisme import avec des p riodes de latence clinique prolong es reste un probl me chez les anciens combattants revenant de guerres dans des zones end miques. Dans un groupe de 112 cas de maladies import es chez des Marines am ricains retournant aux tats-Unis apr s leur d ploiement en Somalie en 1993, le paludisme falciparum a t diagnostiqu jusqu' 12 semaines apr s le retour ; certains cas dus P. vivax ont t diagnostiqu s apr s 2 mois suppl mentaires. Lors d'une pid mie de paludisme P. vivax import chez des Rangers de l'arm e am ricaine d ploy s en Afghanistan en 2002, le d lai m dian de diagnostic tait de pr s de 8 mois apr s le retour. Bien que le paludisme soit largement vitable gr ce l'utilisation combin e de la lutte antivectorielle, les mesures de protection individuelle (par exemple, les moustiquaires de lit, les insectifuges, les manches longues, les v tements trait s la perm thrine) et la chimioprophylaxie, la non-adh sion ces mesures et/ou la chimioth rapie (y compris la prophylaxie par primaquine terminale pour radiquer le stade h patique de P. vivax) semble tre responsable de la majorit des cas dans les exp riences militaires am ricaines r centes. Cependant, il existe galement des preuves l'appui des checs de la chimioprophylaxie dans un petit sous-groupe de cas de paludisme P. falciparum et P. vivax acquis lors des d ploiements am ricains en Somalie. Ainsi, le paludisme import chez les anciens combattants de retour de guerre reste possible malgr une adh sion appropri e la chimioprophylaxie. H patite virale (voir chap. 360) L'incidence de l'h patite virale, qui tait autrefois un fl au majeur des campagnes militaires et de leurs cons quences, a consid rablement diminu au cours du dernier demi-si cle d'engagements militaires. Bien que plus de 115 000 cas d'h patite virale, la plupart dus au virus de l'h patite A, aient t signal s parmi les troupes sovi tiques servant en Afghanistan dans les ann es 1980, seuls de rares cas d'h patite A et B ont t signal s lors du d ploiement massif et court terme des troupes am ricaines dans le golfe Persique au d but des ann es 1990. Les h patites A et E, end miques dans de nombreuses r gions du monde en d veloppement, se pr sentent cliniquement comme des infections aigu s transmises par voie f cale-orale et peuvent tre largement contr l es avec des interventions largement pratiqu es parmi les forces militaires des pays industrialis s : hygi ne alimentaire et hydrique appropri e et vaccination pr -d ploiement contre l'h patite A. La contamination par l'h patite B du vaccin contre la fi vre jaune stabilis par le s rum a provoqu une importante pid mie de la maladie parmi Les forces am ricaines pendant la Seconde Guerre mondiale ; de tels v nements sont actuellement peu probables, compte tenu de l'utilisation de techniques modernes d'inactivation virale dans la fabrication de vaccins. Malgr leur potentiel - en raison de leurs longues p riodes d'incubation clinique et de latence - provoquer des maladies chez les anciens combattants de retour au pays, l'h patite B et l'h patite C ont t relativement rarement contract es sur le th tre des op rations en raison de l'att nuation des facteurs de risque : d pistage syst matique des drogues dans les arm es modernes et d pistage de l'approvisionnement en sang pour exclure la contamination virale. Rage (voir chapitre 232) Les soldats d ploy s sont souvent en contact troit avec des chiens sauvages et d'autres animaux potentiellement enrag s dans des environnements de combat urbains et loign s. Au cours de la p riode 2001 2010, 643 morsures d'animaux ont t document es lors de rencontres m dicales entre les forces am ricaines dans les th tres de combat du sud-ouest et de l'Asie centrale ; la majorit de ces expositions potentielles taient des morsures de chiens. Parmi le personnel mordu, 18 % ont re
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	u une prophylaxie post-exposition contre la rage. R cemment, un soldat am ricain a d velopp des signes et des sympt mes de rage rapidement progressifs 8 mois apr s une morsure de chien en Afghanistan et est d c d dans les 17 jours suivant l'apparition de la maladie. Ce cas, qui repr sente le premier d c s d la rage en pr s de 40 ans chez un membre de l'arm e am ricaine qui a contract l'infection l' tranger, renforce la fois la l talit de la maladie et la n cessit de pratiquer des pr cautions d'exposition vigilantes parmi le personnel militaire d ploy et d'administrer une prophylaxie post-exposition aux troupes mordues par des animaux dans les zones haut risque. Maladies INFECTIEUSES CHRONIQUES OU R CURRENTES ACQUISES sur LE TH TRE DE LA GUERRE Leishmaniose (voir chapitre 251) Diverses formes de leishmaniose peuvent tre acquises pendant le d ploiement militaire et peuvent pr senter une myriade de manifestations cliniques chroniques chez les anciens combattants. Parce que les agents pathog nes protozoaires (esp ces de Leishmania) sont end miques dans une grande partie de l'Asie du Sud-Ouest et centrale, leurs maladies associ es sont survenues chez les anciens combattants revenant de plusieurs conflits r cents. La r partition tendue de diverses esp ces de Leishmania ailleurs dans le monde en d veloppement sugg re que la leishmaniose peut galement compliquer les conflits futurs. La leishmaniose peut se pr senter cliniquement comme une maladie cutan e, mucocutan e ou visc rale ; toutes les formes sont transmises l'homme par la piq re de phl botomes infect s via des r servoirs zoonotiques (petits mammif res). Dans de rares cas, l'infection peut tre transmise par transfusion sanguine. La transmission aux humains est renforc e par des facteurs qui les rapprochent des r servoirs animaux, tels que la vie dans des populations denses et mobiles, la perturbation des niches cologiques et la d gradation des infrastructures. Tous ces facteurs sont des s quelles courantes de la guerre. Au moins 1300 cas de leishmaniose cutan e caus e par L. major ou L. tropica a t diagnostiqu chez des soldats am ricains d ploy s en Irak et en Afghanistan au cours de la derni re d cennie ; cependant, le fardeau r el de l'infection peut tre plus lev en raison de la sous-d claration, car les l sions disparaissent spontan ment dans de nombreux cas. L'infection se manifeste cliniquement par un ou plusieurs ulc res ou nodules cutan s chroniques et indolores qui peuvent persister pendant 6 12 mois. Rarement, des l sions de leishmaniose cutan e peuvent se diss miner localement ou de mani re diffuse. La maladie visc rale (kala-azar) est g n ralement caus e par L. donovani et peut mettre la vie en danger. Il y a eu au moins cinq rapports confirm s de v t rans am ricains revenant de d ploiements r cents avec une leishmaniose visc rale classique associ e une fi vre chronique, une perte de poids, une pancytop nie, une hypergammaglobulin mie et une organom galie. Comme l'infection leishmaniale syst mique est connue pour se manifester cliniquement des ann es apr s l'exposition et peut se recruter si l'immunit de l'h te diminue en raison de causes non li es, il reste possible que d'autres cas fassent encore surface. Diarrh e chronique Bien que la gastro-ent rite bact rienne aigu reste une cause majeure de morbidit et de jours de service perdus lors des d ploiements de troupes, la maladie chronique est inhabituelle. Cependant, certains agents pathog nes ent riques bact riens et parasitaires peuvent causer des infections ou des maladies chroniques chez les anciens combattants de retour au pays. Bien que de telles infections aient t rarement observ es lors de d ploiements r cents, elles constituent des menaces potentielles dans les guerres futures en raison de leur pr valence dans le monde entier. La giardiase (chap. 254), l'amibiase (chap. 247) et la cryptosporidiose (chap. 254), qui provoquent g n ralement une gastro-ent rite protozoaire auto-limit e chez les h tes immunocomp tents, peuvent entra ner des sympt mes persistants dans les populations immunod prim es ou lorsqu'elles sont compliqu es par une maladie secondaire. L'infection Giardia a t associ e une diarrh e chronique due au syndrome du c lon irritable post-infectieux et des signes et sympt mes chroniques de maladie syst mique associ s une fatigue post-infection ou une ent ropathie avec perte de prot ines. La cryptosporidiose peut galement provoquer une diarrh e chronique ou des syndromes malabsorptifs chez les personnes immunod prim es. L'infection amibienne du c lon peut tre associ e plusieurs complications graves, notamment une perforation, des fistules et une obstruction ; la propagation extra-intestinale de l'amibiase peut entra ner une invasion h patique conduisant la formation d'abc s. Maladie syst mique due des agents pathog nes ent riques Certaines infections helminthiques sont end miques dans de nombre
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	uses r gions du monde en d veloppement et peuvent pr senter des risques continus pour le personnel militaire infect apr s leur retour. Les larves du n matode intestinal Strongyloides stercoralis (chap. 257) peuvent soit passer dans les selles et se d velopper au stade infectieux dans l'environnement externe, soit persister dans l'intestin gr le humain et initier de nouveaux cycles infectieux dans un processus connu sous le nom d'autoinfection. L'auto-infection par Strongyloides peut entra ner des manifestations cliniques chroniques telles que prurit, ruption cutan e, douleurs abdominales, perte de poids, diarrh e et osinophilie. Chez les h tes immunod prim s, la strongylo diose chronique peut provoquer un syndrome d'hyperinfection potentiellement mortelle, probablement d clench par des charges parasitaires lev es et entra nant une maladie syst mique multiorganique compatible avec le syndrome de r ponse inflammatoire s v re. Dans certains cas, le syndrome d'hyperinfection de Strongyloides peut tre compliqu par une septic mie Gram n gatif ou une m ningite li e un ensemencement bact rien d une atteinte parasitaire des poumons ou du tractus gastro-intestinal. Bien que non d crite en association avec les guerres r centes, la strongylo diose chronique tait un ph nom ne rare affectant un petit nombre d'anciens combattants de la Seconde Guerre mondiale et de la guerre du Vietnam ; une tude a estim qu'il y avait jusqu' 400 personnes touch es vivant encore en Grande-Bretagne. L'agent pathog ne peut pr senter un risque pour les troupes d ploy es l'avenir dans les r gions tropicales et subtropicales du monde o le parasite est end mique. La schistosomiase chronique (chap. 259) r sulte d'une infection intravasculaire par des parasites tr matodes dont les formes larvaires p n trent dans la peau des humains par contact avec l'eau douce habit e par l'h te interm diaire de l'escargot. Les agents pathog nes sont largement distribu s dans de grandes parties du monde en d veloppement. Une r ponse inflammatoire chronique dans la circulation portale aux ufs de S. mansoni et S. japonicum conduit une maladie fibrosante dans le foie et ventuellement une cirrhose. Des v nements pathophysiologiques similaires se produisent dans le plexus vasculaire du tractus g nito-urinaire humain en r ponse une infection chronique S. haematobium, entra nant des changements fibrosants dans la vessie humaine et les uret res - un pr curseur du cancer de la vessie. Rarement, les personnes atteintes de schistosomiase chronique d veloppent un syndrome de bact ri mie persistante ou r currente avec Salmonella typhi, qui est l'agent tiologique de la fi vre typho de et n'est pas par ailleurs une cause infectieuse typique de maladie chronique chez les anciens combattants. Autres infections chroniques/syndromes La sensibilisation la menace potentielle d'exposition des troupes aux agents de guerre biologique (chap. 261e) a t renforc e au cours des deux derni res d cennies par des r v lations concernant le programme d'armes chimiques parrain par l' tat irakien dans les ann es 1990, la large disponibilit connue de cette technologie et l'escalade des conflits mondiaux et g opolitiques ainsi que des actes de terrorisme internationaux. La plupart des agents pathog nes haut risque repr sentant une menace de bioterrorisme provoquent des manifestations cliniques aigu s ; cependant, certains agents, tels que ceux qui provoquent la fi vre Q et la brucellose, peuvent entra ner des maladies chroniques, que l'exposition soit naturelle ou intentionnelle. Des cas isol s de fi vre Q et de brucellose naturellement acquises ont t signal s chez des anciens combattants am ricains r cents des guerres en Irak et en Afghanistan. ce jour, il n'y a eu aucune preuve confirm e d'infections li es l'exposition aux armes biologiques chez les anciens combattants de guerre de retour au pays. L'infection par le VIH-1 (chap. 226), omnipr sente dans le monde, continue de poser un risque potentiel de transmission sanguine et sexuellement transmissible aux soldats engag s dans des conflits arm s dans des zones forte pr valence. Plusieurs rapports d crivent des anciens combattants retournant dans leur pays d'origine h bergeant le VIH-1 ; dans certains de ces cas, de nouveaux g notypes viraux ont t import s dans la population. La tuberculose (chap. 202) est galement end mique dans une grande partie du monde en d veloppement et est r pandue dans plusieurs zones de conflits multinationaux r cents. Bien qu'il n'y ait aucune preuve que la tuberculose chronique active ait affect les anciens combattants des guerres r centes, le taux de conversion des tests cutan s la tuberculine, qui indique de nouvelles infections, a t not 2,5 % parmi le personnel militaire am ricain d ploy en Asie du Sud-Ouest au d but des ann es 2000. Plusieurs infections chroniques qui pr sentent un risque pour les anciens combattants ont tendance r cidiver
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ou devenir cliniquement actives chez les personnes immunod prim es et peuvent tre particuli rement agressives dans cette population. Les infections latentes telles que la leishmaniose, la tuberculose, l'histoplasmose, la brucellose, la fi vre Q et la strongylo dose chez les anciens combattants en bonne sant qui reviennent de guerre peuvent ne s'exprimer cliniquement que beaucoup plus tard dans le cadre d'une utilisation chronique de glucocortico des, d'un traitement par anticorps monoclonaux, d'une transplantation d'organe, d'une chimioth rapie cytotoxique, d'une maladie VIH-1 avanc e, d'une malignit h matologique ou d'autres conditions immunosuppressives. Ainsi, les m decins doivent rester vigilants quant au d veloppement potentiel d'une maladie symptomatique due de tels microbes latents chez les anciens combattants immunologiquement compromis qui peuvent avoir initialement contract une infection des ann es auparavant alors qu'ils servaient dans l'arm e. Un certain nombre de syndromes d' tiologie infectieuse possible, dont certains peuvent pr senter des manifestations cliniques chroniques, ont t observ s chez les anciens combattants revenant de guerres r centes. Apr s la guerre du Golfe en 1990 1991, de nombreux anciens combattants de plusieurs pays ont pr sent des constellations de divers sympt mes courants et non sp cifiques, notamment de la fatigue, des douleurs musculo-squelettiques, des troubles du sommeil et des difficult s de concentration. Malgr des investigations exhaustives et plusieurs hypoth ses concernant les tiologies potentielles de cette maladie multisyst mique chronique, y compris les agents infectieux, aucune cause unificatrice ou unique n'a t identifi e. Dans un essai randomis contr l par placebo, une cure prolong e de doxycycline n'a pas permis d'att nuer ces sympt mes 1 an. En 2003, une petite pid mie de pneumonie osinophilique idiopathique aigu a t signal e parmi les troupes am ricaines servant en Asie du Sud-Ouest. Bien qu'une enqu te approfondie n'ait pas permis d' lucider une tiologie infectieuse, il convient de noter que les sympt mes se sont d velopp s jusqu' 11 mois apr s l'arriv e sur le th tre des combats ; ce d lai sugg re que de tels cas peuvent devenir cliniquement manifestes apr s le retour sur le front int rieur. Infections chroniques des plaies et ost omy lite Les plaies de guerre, une cause importante de morbidit dans tous les conflits arm s, pr sentent un risque lev d'infection en raison de la contamination par des bact ries environnementales et de la pr sence de corps trangers retenus. Dans les conflits r cents, l'am lioration des taux de survie gr ce une prise en charge am lior e et acc l r e des victimes de combat a eu pour cons quence involontaire d'augmenter le potentiel de complications infectieuses, une situation exacerb e par une exposition r p t e et parfois prolong e aux environnements de soins de sant et leurs agents pathog nes associ s. De nombreuses blessures subies dans les guerres r centes ont r sult d'un traumatisme p n trant des tissus mous et de fractures ouvertes des extr mit s - blessures attribuables des engins explosifs improvis s utilis s comme armes antipersonnel et des gilets pare-balles qui laissent les membres sans protection. Des cultures d' chantillons pr lev s au moment de la blessure dans un h pital de soutien au combat en Irak ont r v l que la plupart des plaies contamin es h bergeaient des bact ries commensales gram-positives ; d'autres chercheurs ont toutefois not une pr dominance pr coce de bact ries gram-n gatives, y compris des agents pathog nes multir sistants (MDR). Environ 3 % des pr s de 17 000 blessures de combat subies entre 2003 et 2009 lors des op rations militaires am ricaines en Irak et en Afghanistan impliquaient des infections des tissus mous. Bien qu'on ne sache pas exactement combien de ces infections sont devenues chroniques ou ont progress pour impliquer des structures tissulaires plus profondes, un nombre important d'entre elles ont t prises en charge dans des tablissements de soins tertiaires, dont beaucoup domicile. La bact riologie des plaies de combat infect es comprend principalement des bacilles Gram n gatif et des organismes MDR. La prophylaxie antimicrobienne large spectre administr e au moment de la blessure semble tre un facteur de risque d'infection ult rieure ; l'acquisition nosocomiale d'agents pathog nes MDR associ s aux soins de sant contribue probablement galement. Les infections fongiques invasives sont r cemment apparues comme une cause importante de morbidit et de d c s dans le contexte des blessures de combat. Au cours de la derni re d cennie de guerres en Irak et en Afghanistan, les souches MDR d'Acinetobacter baumannii (chap. 187) sont apparues comme des agents pathog nes importants dans les infections des plaies et du sang 152e-9 chez les anciens combattants de retour trait s dans les tablissements de sant am ricains. La
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	majorit des isolats pr sentent une sensibilit in vitro l'amikacine et une sensibilit variable aux carbap n mes, mais sont largement r sistants d'autres agents antimicrobiens couramment utilis s. Le traitement antimicrobien doit tre guid par des donn es de sensibilit in vitro ; les patients gravement malades, immunod prim s ou pr sentant des comorbidit s m dicales importantes peuvent b n ficier d'un traitement combin . Il a t d montr que la colistine (polymyxine E) est cliniquement efficace contre les infections Acinetobacter caus es par des isolats r sistants la fois aux aminoglycosides et aux carbap n mes. Les taux de mortalit ont t faibles chez les h tes immunocomp tents recevant un traitement antimicrobien appropri et subissant un d bridement ; cependant, les infections Acinetobacter chez les personnes immunod prim es sont associ es un risque de mortalit plus lev . Le strict respect des proc dures de lavage des mains et d'autres proc dures de contr le des infections est important pour limiter la propagation nosocomiale des organismes MDR. L'ost omy lite chronique li e l'extension d'une infection des tissus mous contigus ou une proth se infect e repr sente galement un probl me en plein essor pour les anciens combattants bless s des guerres r centes. Des donn es micro-biologiques limit es ont montr une pr dominance d'agents tiologiques gram-n gatifs - le plus souvent Acinetobacter et Pseudomonas aeruginosa - dans les pisodes initiaux d'ost omy lite, mais un passage aux isolats de staphylocoques dans la majorit des cas r currents - un changement qui peut peut- tre tre li l'acquisition nosocomiale. Des rechutes ont t observ es 1 mois 1 an apr s le traitement de l'infection initiale. Les anciens combattants atteints de l sions c r brales traumatiques, qui ont repr sent 22 % des victimes am ricaines dans les r centes guerres en Irak et en Afghanistan, sont risque de complications infectieuses en raison de plusieurs facteurs : la pr sence de corps trangers ou de mat riel proth tique li leurs blessures traumatiques ; l'acquisition d'un large ventail d'infections nosocomiales lors d'interactions r p t es avec le syst me de sant ; et les changements cognitifs induits par les blessures qui peuvent augmenter l'impulsivit et les comportements risque. Conform ment ce dernier facteur, ce sous-groupe d'anciens combattants peut tre expos un risque accru d'abus de substances et d'autres pratiques qui les exposent diverses infections transmissibles sexuellement et par le sang. De plus, ils peuvent tre risque de complications post neurochirurgicales, telles que la m ningite pyog nique due des esp ces d'Acinetobacter multir sistantes. Pneumonie Lionel A. Mandell, Richard G. Wunderink D FINITION La pneumonie est une infection du parenchyme pulmonaire. Bien qu'elle soit la cause d'une morbidit et d'une mortalit importantes, la pneumonie 153 SECTIon 2 Pseudomonas Acinetobacter MDR Condition SARM aeruginosa spp. Enterobacteriaceae Dialyse chronique Traitement par perfusion domicile Soins des plaies domicile Membre de la famille atteint d'une infection MDR Abr viations : MDR, multir sistant ; SARM, Staphylococcus aureus r sistant la m thicilline. est souvent mal diagnostiqu , mal trait et sous-estim . Dans le pass , la pneumonie tait g n ralement class e comme acquise dans la communaut (CAP), acquise l'h pital (HAP) ou associ e un ventilateur (VAP). Au cours des deux derni res d cennies, cependant, certaines personnes pr sentant une pneumonie en ambulatoire ont t infect es par les agents pathog nes multir sistants (MDR) pr c demment associ s HAP. Les facteurs responsables de ce ph nom ne comprennent le d veloppement et l'utilisation g n ralis e d'antibiotiques oraux puissants, le transfert plus pr coce des patients des h pitaux de soins actifs leur domicile ou dans divers tablissements de moindre acuit , l'utilisation accrue de l'antibioth rapie IV ambulatoire, le vieillissement g n ral de la population et des th rapies immunomodulatrices plus tendues. L'implication potentielle de ces agents pathog nes MDR a conduit la d signation d'une nouvelle cat gorie de pneumonie - la pneumonie associ e aux soins de sant (PASC)- distincte de la PAC. Les conditions associ es au HCAP et aux agents pathog nes probables sont r pertori es dans le tableau 153-1. Bien que le nouveau syst me de classification ait t utile pour concevoir des strat gies antibiotiques empiriques, il n'est pas sans inconv nients. Tous les agents pathog nes de la MDR ne sont pas associ s tous les facteurs de risque (Tableau 153-1). De plus, HCAP est une distillation de multiples facteurs de risque, et chaque patient doit tre consid r individuellement. Par exemple, le risque d'infection par des agents pathog nes MDR pour un r sident d'une maison de retraite atteint de d mence mais qui peut s'habiller, d ambuler et manger de mani re ind
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	pendante est tr s diff rent du risque pour un patient qui se trouve dans un tat v g tatif chronique avec une trach otomie et une sonde d'alimentation percutan e en place. De plus, les facteurs de risque d'infection MDR n'excluent pas le d veloppement d'une pneumonie caus e par les agents pathog nes habituels de la PAC. Ce chapitre traite de la pneumonie chez les patients qui ne sont pas consid r s comme immunod prim s. La pneumonie chez les patients gravement immunod prim s, dont certains chevauchent les groupes 804 de patients consid r s dans ce chapitre, m rite une discussion distincte (voir Chaps. 104, 169 et 226). La pneumonie r sulte de la prolif ration d'agents pathog nes microbiens au niveau alv olaire et de la r ponse de l'h te ces agents pathog nes. Les micro-organismes acc dent aux voies respiratoires inf rieures de plusieurs mani res. La plus fr quente se fait par aspiration partir de l'oropharynx. L'aspiration en petit volume se produit fr quemment pendant le sommeil (en particulier chez les personnes g es) et chez les patients dont les niveaux de conscience sont diminu s. De nombreux agents pathog nes sont inhal s sous forme de gouttelettes contamin es. Rarement, la pneumonie survient par propagation h matog ne (par exemple, partir d'une endocardite tricuspide) ou par extension contigu d'un espace pleural ou m diastinal infect . Les facteurs m caniques sont d'une importance cruciale dans la d fense de l'h te. Les poils et les tourbillons des narines capturent les particules inhal es plus grosses avant qu'elles n'atteignent les voies respiratoires inf rieures. L'architecture ramifi e de l'arbre trach obronchique pi ge les microbes sur la paroi des voies respiratoires, o la clairance mucociliaire et les facteurs antibact riens locaux liminent ou tuent l'agent pathog ne potentiel. Le r flexe naus eux et le m canisme de la toux offrent une protection critique contre l'aspiration. De plus, la flore normale adh rant aux cellules muqueuses de l'oropharynx, dont les composants sont remarquablement constants, emp che les bact ries pathog nes de se lier et diminue ainsi le risque de pneumonie caus e par ces bact ries plus virulentes. Lorsque ces barri res sont surmont es ou lorsque les micro-organismes sont suffisamment petits pour tre inhal s au niveau alv olaire, les macrophages alv olaires r sidents sont extr mement efficaces pour liminer et tuer les agents pathog nes. Les macrophages sont assist s par des prot ines qui sont produites par les cellules pith liales alv olaires (par exemple, les prot ines tensioactives A et D) et qui ont des propri t s opsonisantes intrins ques ou une activit antibact rienne ou antivirale. Une fois engloutis par le macrophage, les agents pathog nes - m me s'ils ne sont pas tu s - sont limin s soit par l'ascenseur mucociliaire soit par les lymphatiques et ne repr sentent plus un d fi infectieux. Ce n'est que lorsque la capacit des macrophages alv olaires ing rer ou tuer les micro-organismes est d pass e que la pneumonie clinique devient manifeste. Dans cette situation, les macrophages alv olaires initient la r ponse inflammatoire pour renforcer les d fenses des voies respiratoires inf rieures. La r ponse inflammatoire de l'h te, plut t que la prolif ration de micro-organismes, d clenche le syndrome clinique de pneumonie. La lib ration de m diateurs inflammatoires, tels que l'interleukine 1 et le facteur de n crose tumorale, entra ne de la fi vre. Les chimiokines, telles que l'interleukine 8 et le facteur de stimulation des colonies de granulocytes, stimulent la lib ration des neutrophiles et leur attraction vers le poumon, produisant la fois une leucocytose p riph rique et une augmentation des s cr tions purulentes. Les m diateurs inflammatoires lib r s par les macrophages et les neutrophiles nouvellement recrut s cr ent une fuite capillaire alv olaire quivalente celle observ e dans le syndrome de d tresse respiratoire aigu , bien que dans la pneumonie cette fuite soit localis e (au moins initialement). M me les rythrocytes peuvent traverser la membrane alv olaire-capillaire, avec une h moptysie cons quente. La fuite capillaire se traduit par un infiltrat radiographique et des r les d tectables l'auscultation, et l'hypox mie r sulte du remplissage alv olaire. De plus, certains agents pathog nes bact riens semblent interf rer avec la vasoconstriction hypox mique qui se produirait normalement avec les alv oles remplies de liquide, et cette interf rence peut entra ner une hypox mie grave. L'augmentation de la pulsion respiratoire dans le syndrome de r ponse inflammatoire syst mique (chap. 325) entra ne une alcalose respiratoire. Une diminution de l'observance en raison d'une fuite capillaire, d'une hypox mie, d'une augmentation de la pulsion respiratoire, d'une augmentation des s cr tions et parfois d'un bronchospasme li une infection conduisent tous une dyspn e. Si elles sont suffisamment graves, les modifications de la m
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	canique pulmonaire secondaires des r ductions du volume pulmonaire et de l'observance et la d rivation intrapulmonaire du sang peuvent entra ner une insuffisance respiratoire et la mort du patient. La pneumonie classique volue travers une s rie de changements pathologiques. La phase initiale est celle de l' d me, avec la pr sence d'un exsudat prot ique - et souvent de bact ries - dans les alv oles. Cette phase est rarement vidente dans les chantillons cliniques ou d'autopsie en raison de la transition rapide vers la phase d'h patisation rouge. La pr sence d' rythrocytes dans l'exsudat intraalv olaire cellulaire donne son nom cette deuxi me tape, mais l'afflux de neutrophiles est plus important en ce qui concerne la d fense de l'h te. Des bact ries sont parfois observ es dans les chantillons pathologiques pr lev s au cours de cette phase. Dans la troisi me phase, h patisation grise, aucun nouvel rythrocyte n'est extravasant, et ceux d j pr sents ont t lys s et d grad s. Le neutrophile est la cellule pr dominante, le d p t de fibrine est abondant et les bact ries ont disparu. Cette phase correspond un confinement r ussi de l'infection et une am lioration de l' change gazeux. Dans la phase finale, la r solution, le macrophage r appara t comme le type cellulaire dominant dans l'espace alv olaire, et les d bris de neutrophiles, de bact ries et de fibrine ont t limin s, tout comme la r ponse inflammatoire. Ce sch ma a t d crit le mieux pour la pneumonie pneumocoque lobaire et peut ne pas s'appliquer la pneumonie de toutes les tiologies, en particulier la pneumonie virale ou Pneumocystis. Dans la PAV, la bronchiolite respiratoire peut pr c der le d veloppement d'un infiltrat radiologiquement apparent. En raison du m canisme de microaspiration, un sch ma de bronchopneumonie est plus fr quent dans les pneumonies nosocomiales, tandis qu'un sch ma lobaire est plus fr quent dans la CALOTTE bact rienne. Malgr l'aspect radiographique, les pneumonies virales et Pneumocystis repr sentent des processus alv olaires plut t qu'interstitiels. La liste exhaustive des agents tiologiques potentiels de la PAC comprend des bact ries, des champignons, des virus et des protozoaires. Les agents pathog nes nouvellement identifi s comprennent les m tapneumovirus, les coronavirus responsables du syndrome respiratoire aigu s v re (SRAS) et du syndrome respiratoire du Moyen-Orient, et les souches communautaires de Staphylococcus aureus r sistant la m thicilline (SARM). La plupart des cas de PAC, cependant, sont caus s par relativement peu d'agents pathog nes (tableau 153-2). Bien que Streptococcus pneumoniae soit le plus fr quent, d'autres organismes doivent galement tre pris en compte la lumi re des facteurs de risque du patient et de la gravit de la maladie. La s paration des agents potentiels en agents pathog nes bact riens typiques ou en organismes atypiques peut tre utile. La premi re cat gorie comprend S. pneumoniae, Haemophilus influenzae et (chez certains patients) S. aureus et des bacilles Gram n gatif tels que Klebsiella pneumoniae et Pseudomonas aeruginosa. Les organismes atypiques comprennent les esp ces Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae et Legionella (chez les patients hospitalis s) ainsi que les virus respiratoires tels que les virus de la grippe, les ad novirus, le m tapneumovirus humain et les virus syncytiaux respiratoires. Les virus peuvent tre responsables d'une grande partie des cas de PAC n cessitant une hospitalisation, m me chez les adultes. Les organismes atypiques ne peuvent pas tre cultiv s sur des milieux standard ou vus sur la coloration de Gram. La fr quence et l'importance des agents pathog nes atypiques ont des implications significatives pour le traitement. Ces organismes sont intrins quement r sistants tous les agents -lactames et doivent tre trait s avec un macrolide, une fluoroquinolone ou une t tracycline. Dans environ10 15 % des cas de PAC qui sont polymicrobiens, l' tiologie comprend g n ralement une combinaison d'agents pathog nes typiques et atypiques. Les ana robies ne jouent un r le important que lorsqu'un pisode d'aspiration s'est produit des jours des semaines avant la pr sentation de la pneumonie. Le TABLEAU 153-2 MICRoBIAL CAuSES of CoMMunITy-ACquIRED PnEuMonIA, By SITE of CARE aInfluenza A and B virus, human metapneumovirus, adenovirus, respiratory syncytial virus, parainfluenza virus. Remarque : les agents pathog nes sont r pertori s par ordre d croissant de fr quence. USI (Unit de Soins Intensifs) la combinaison d'une voie a rienne non prot g e (par exemple, chez les patients souffrant d'une surdose d'alcool ou de drogue ou d'un trouble pileptique) et d'une gingivite importante constitue le principal facteur de risque. Les pneumonies ana robies sont souvent compliqu es par la formation d'abc s et par des empy mes importants ou des panchements parapneumoniques. La pneumonie S. aure
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	us est bien connue pour compliquer l'infection grippale. Cependant, le SARM a t signal comme principal agent tiologique de la PAC. Bien que cette entit soit encore relativement rare, les cliniciens doivent tre conscients de ses cons quences potentiellement graves, telles que la pneumonie n crosante. Deux d veloppements importants ont conduit ce probl me : la propagation du SARM du milieu hospitalier la communaut et l' mergence de souches g n tiquement distinctes de SARM dans la communaut . La premi re circonstance est plus susceptible d'entra ner un HCAP, alors que les nouvelles souches de SARM acquises dans la communaut (SARM-CA) peuvent infecter des individus en bonne sant sans association avec les soins de sant . Malheureusement, malgr des ant c dents et un examen physique minutieux ainsi que des tudes radiographiques de routine, l'agent pathog ne causal dans un cas de PAC est difficile pr dire avec un quelconque degr de certitude ; dans plus de la moiti des cas, une tiologie sp cifique n'est jamais d termin e. N anmoins, les facteurs pid miologiques et de risque peuvent sugg rer l'implication de certains agents pathog nes (Tableau 153-3). Plus de 5 millions de cas de PAC surviennent chaque ann e aux tats-Unis ; g n ralement, 80 % des patients touch s sont trait s en ambulatoire et 20 % en hospitalisation. Le taux de mortalit chez les patients externes est g n ralement 1 %, tandis que chez les patients hospitalis s, le taux peut varier d'environ12 % 40 %, selon que le traitement est dispens l'int rieur ou l'ext rieur de l'unit de soins intensifs (USI). LA PAC entra ne plus de 1,2 million d'hospitalisations et plus de 55 000 d c s par an. Le co t annuel global associ au PAC est estim 12 milliards de dollars. Les taux d'incidence sont les plus lev s aux extr mes de l' ge. Le taux annuel global aux tats-Unis est de 12 cas/1000 personnes, mais le chiffre passe 12 18/1000 chez les enfants <4 ans et 20/1000 chez les personnes >60 ans. Maladie pulmonaire structurelle (par exemple, bronchectasie) D mence, accident vasculaire c r bral, diminution du niveau de conscience Voyagez dans les vall es de l'Ohio ou du Saint-Laurent Voyage au Royaume-Unis Voyagez travers de l'Asie Sud S journez l'h tel ou sur un bateau de croisi re au cours des 2 semaines pr c dentes Activit grippale locale Exposition aux chauves-souris ou aux oiseaux Exposition aux oiseaux Exposition aux lapins Exposition aux moutons, ch vres, chats parturiants Streptococcus pneumoniae, ana robies oraux, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp., Mycobacterium tuberculosis Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp., S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus Ana robies oraux, bact ries ent riques gram-n gatives SARM-CA, ana robies oraux, champignons end miques, M. tuberculosis, mycobact rie atypique Histoplasma capsulatum Hantavirus, Coccidioides spp. Burkholderia pseudomallei, virus de la grippe aviaire Legionella spp Virus de la grippe, S. pneumoniae, S. aureus H. capsulatum Chlamydia psittaci Francisella tularensis Coxiella burnetii Abr viations : SARM-CA, Staphylococcus aureus r sistant la m thicilline acquis dans la communaut ; MPOC, maladie pulmonaire obstructive chronique. Les facteurs de risque de la PAC en g n ral et du pneumocoque pneumo-805 monia en particulier ont des implications sur les sch mas th rapeutiques. Les facteurs de risque de la PAC comprennent l'alcoolisme, l'asthme, l'immunosuppression, l'institutionnalisation et l' ge 70 ans. Chez les personnes g es, des facteurs tels que la diminution de la toux et des r flexes naus eux ainsi que la r duction des r ponses en anticorps et en r cepteurs de type Toll augmentent la probabilit de pneumonie. Les facteurs de risque de pneumonie pneumocoque comprennent la d mence, les troubles convulsifs, l'insuffisance cardiaque, les maladies c r brovasculaires, l'alcoolisme, le tabagisme, la maladie pulmonaire obstructive chronique et l'infection par le VIH. La pneumonie CA-MRSA est plus probable chez les patients pr sentant une colonisation cutan e ou une infection par CA-MRSA. Les ent robact ries ont tendance infecter les patients qui ont r cemment t hospitalis s et/ou ont re u un traitement antibiotique ou qui pr sentent des comorbidit s telles que l'alcoolisme, l'insuffisance cardiaque ou l'insuffisance r nale. P. aeruginosa est un probl me particulier chez les patients atteints d'une maladie pulmonaire structurelle s v re, telle que la bronchectasie, la fibrose kystique ou la bronchopneumopathie chronique obstructive s v re. Les facteurs de risque d'infection Legionella comprennent le diab te, la malignit h matologique, le cancer, les maladies r nales graves, l'infection VIH, le tabagisme, le sexe masculin et un s jour r cent l'h tel ou une croisi re en
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	bateau. (Bon nombre de ces facteurs de risque seraient maintenant reclass s en HCAP dans certains cas qui taient auparavant d sign s CAP.) LA PAC peut varier d'une pr sentation indolente fulminante et d'une gravit l g re fatale. Les manifestations de progression et de gravit comprennent la fois les r sultats constitutionnels et ceux limit s au poumon et aux structures associ es. la lumi re de la pathobiologie de la maladie, bon nombre des r sultats sont pr voir. Le patient est fr quemment f brile avec tachycardie ou peut avoir des ant c dents de frissons et/ou de sueurs. La toux peut tre non productive ou produire des expectorations muco des, purulentes ou teint es de sang. L'h moptysie globale est vocatrice d'une pneumonie CA-MRSA. Selon la gravit , le patient peut tre capable de parler en phrases compl tes ou peut tre tr s essouffl . Si la pl vre est impliqu e, le patient peut ressentir des douleurs thoraciques pleuritiques. Jusqu' 20 % des patients peuvent pr senter des sympt mes gastro-intestinaux tels que des naus es, des vomissements et/ou de la diarrh e. D'autres sympt mes peuvent inclure la fatigue, les maux de t te, les myalgies et les arthralgies. Les r sultats de l'examen physique varient en fonction du degr de consolidation pulmonaire et de la pr sence ou de l'absence d'un panchement pleural significatif. Une augmentation de la fr quence respiratoire et l'utilisation de muscles respiratoires accessoires sont courantes. La palpation peut r v ler une augmentation ou une diminution du fremitus tactile, et la note de percussion peut varier de terne plate, refl tant respectivement le poumon consolid sous-jacent et le liquide pleural. Des craquements, des bruits d'haleine bronchique et ventuellement un frottement pleural peuvent tre entendus lors de l'auscultation. La pr sentation clinique peut ne pas tre aussi vidente chez les personnes g es, qui peuvent initialement pr senter une confusion nouvelle ou aggrav e et peu d'autres manifestations. Les patients gravement malades peuvent pr senter un choc septique et des signes d'insuffisance organique. Lorsqu'il est confront une ventuelle PAC, le m decin doit poser deux questions : S'agit-il d'une pneumonie et, si oui, quelle est l' tiologie probable ? La premi re question est g n ralement r solue par des m thodes cliniques et radiographiques, tandis que la seconde n cessite l'aide de techniques de laboratoire. Diagnostic clinique Le diagnostic diff rentiel comprend les entit s infectieuses et non infectieuses telles que la bronchite aigu , les exacerbations aigu s de la bronchite chronique, l'insuffisance cardiaque, l'embolie pulmonaire, la pneumopathie d'hypersensibilit et la pneumopathie radique. On ne saurait trop insister sur l'importance d'une histoire minutieuse. Par exemple, une maladie cardiaque connue peut sugg rer une aggravation de l' d me pulmonaire, tandis qu'un carcinome sous-jacent peut sugg rer une l sion pulmonaire secondaire l'irradiation. Malheureusement, la sensibilit et la sp cificit des r sultats de l'examen physique sont loin d' tre id ales, avec une moyenne de 58 % et 67 %, respectivement. Par cons quent, une radiographie thoracique est souvent n cessaire pour diff rencier LE CAPUCHON des autres affections. Les r sultats radiographiques peuvent inclure des facteurs de risque de gravit accrue (par exemple, cavitation ou atteinte multilobaire). Parfois, les r sultats radiographiques sugg rent un diagnostic tiologique. Par exemple, les pneumatoc les sugg rent une infection S. aureus, et une l sion cavitante du lobe sup rieur sugg re une tuberculose. La tomodensitom trie peut tre utile chez un patient pr sentant une pneumonie postobstructive 806 suspect e caus e par une tumeur ou un corps tranger ou une maladie cavitaire suspect e. Pour les patients externes, les valuations cliniques et radiologiques sont g n ralement tout ce qui est fait avant le d but du traitement de la PAC, car la plupart des r sultats de laboratoire ne sont pas disponibles suffisamment t t pour influencer de mani re significative la prise en charge initiale. Dans certains cas, la disponibilit de tests rapides de diagnostic ambulatoire au point de service peut tre tr s importante ; par exemple, un diagnostic rapide de l'infection par le virus de la grippe peut entra ner un traitement antigrippal sp cifique et une pr vention secondaire. Diagnostic tiologique L' tiologie de la pneumonie ne peut g n ralement pas tre d termin e uniquement sur la base de la pr sentation clinique. l'exception des patients atteints de PAC admis l'unit de soins intensifs, il n'existe aucune donn e montrant que le traitement dirig contre un agent pathog ne sp cifique est statistiquement sup rieur au traitement empirique. L'int r t d' tablir une tiologie microbienne peut donc tre remis en cause, notamment au regard du co t des tests de diagnostic. Cependant, un certain nombre de raisons peuvent tre avanc es
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	pour tenter un diagnostic tiologique. L'identification d'un agent pathog ne inattendu permet de r duire le r gime empirique initial, diminuant ainsi la pression de s lection des antibiotiques et diminuant le risque de r sistance. Des agents pathog nes ayant des implications importantes pour la s curit publique, tels que Mycobacterium tuberculosis et le virus de la grippe, peuvent tre trouv s dans certains cas. Enfin, sans donn es sur la culture et la sensibilit , les tendances de la r sistance ne peuvent pas tre suivies avec pr cision, et les sch mas th rapeutiques empiriques appropri s sont plus difficiles concevoir. LA COLORATION DE GRAM ET LA CULTURE DES EXPECTORATIONS Le but principal de la coloration de Gram des expectorations est de s'assurer qu'un chantillon est adapt la culture. Cependant, la coloration de Gram peut galement identifier certains agents pathog nes (par exemple, S. pneumoniae, S. aureus et bact ries gram-n gatives) par leur aspect caract ristique. Pour tre ad quat pour la culture, un chantillon d'expectoration doit avoir >25 neutrophiles et <10 cellules pith liales squameuses par champ de faible puissance. La sensibilit et la sp cificit de la coloration et de la culture de Gram de l'expectoration sont tr s variables. M me dans les cas de pneumonie bact rienne pneumococcique prouv e, le rendement des cultures positives partir d' chantillons d'expectorations est 50 %. Certains patients, en particulier les personnes g es, peuvent ne pas tre en mesure de produire un chantillon d'expectoration appropri . D'autres peuvent d j avoir commenc un traitement antibiotique qui peut interf rer avec les r sultats de culture au moment o un chantillon est obtenu. L'incapacit produire des expectorations peut tre une cons quence de la d shydratation, et la correction de cette condition peut entra ner une augmentation de la production d'expectorations et une infiltration plus vidente sur la radiographie thoracique. Pour les patients admis l'unit de soins intensifs et intub s, un chantillon d'aspiration profonde ou de lavage bronchoalv olaire (obtenu par bronchoscopie ou par voie non bronchoscopique) a un rendement lev en culture lorsqu'il est envoy au laboratoire de microbiologie d s que possible. tant donn que les tiologies de la PAC s v re sont quelque peu diff rentes de celles de la maladie b nigne (tableau 153-2), le plus grand avantage de la coloration et de la culture des s cr tions respiratoires est d'alerter le m decin des agents pathog nes insoup onn s et/ou r sistants et de permettre une modification appropri e du traitement. D'autres taches et cultures (par exemple, des taches sp cifiques pour M. tuberculosis ou des champignons) peuvent galement tre utiles. CULTURES SANGUINES Le rendement des cultures sanguines, m me lorsque les chantillons sont pr lev s avant l'antibioth rapie, est d cevant. Seulement 5 14 % des cultures de sang de patients hospitalis s avec une PAC sont positives, et l'agent pathog ne le plus fr quemment isol est S. pneumoniae. tant donn que les r gimes empiriques recommand s fournissent tous une couverture contre le pneumocoque, une h moculture positive pour cet agent pathog ne a peu ou pas d'effet sur les r sultats cliniques. Cependant, les donn es de sensibilit peuvent permettre un r tr cissement de l'antibioth rapie dans les cas appropri s. En raison du faible rendement et de l'absence d'impact significatif sur les r sultats, les h mocultures ne sont plus consid r es comme de rigueur pour tous les patients hospitalis s atteints de PAC. Certains patients haut risque, y compris ceux pr sentant une neutrop nie secondaire une pneumonie, une aspl nie, des carences en compl ment, une maladie h patique chronique ou une PAC s v re, devraient avoir une h moculture. TESTS D'ANTIG NE URINAIRE DEUX TESTS disponibles dans le commerce d tectent l'antig ne pneumococcique et Legionella dans l'urine. Le test de d tection de Legionella pneumophila ne d tecte que le s rogroupe 1, mais ce s rogroupe repr sente la plupart des cas de l gionellose acquis dans la communaut aux tats-Unis. La sensibilit et la sp cificit du test de l'antig ne urinaire de Legionella sont aussi lev es que 90 % et 99 %, respectivement. Le test d'antig ne urinaire pneumococcique est galement assez sensible et sp cifique (80 % et >90 %, respectivement). Bien que des r sultats faussement positifs puissent tre obtenus avec des chantillons provenant d'enfants colonis s par le pneumocoque, le test est g n ralement fiable. Les deux tests peuvent d tecter l'antig ne m me apr s le d but de l'antibioth rapie appropri e. R ACTION EN CHA NE par polym rase Des tests de r action en cha ne par polym rase (PCR), qui amplifient l'ADN ou l'ARN d'un micro-organisme, sont disponibles pour un certain nombre d'agents pathog nes. La PCR des couvillons nasopharyng s est devenue la norme pour le diagnostic de l'infection virale respiratoire. De plus, la PCR
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	peut d tecter l'acide nucl ique de l'esp ce Legionella, M. pneumoniae, C. pneumoniae et mycobact ries. Chez les patients atteints de pneumonie pneumocoque, une charge bact rienne accrue dans le sang total document e par PCR est associ e un risque accru de choc septique, la n cessit d'une ventilation m canique et la mort. La disponibilit clinique d'un tel test pourrait ventuellement aider identifier les patients pouvant tre admis en unit de soins intensifs. S ROLOGIE Une multiplication par quatre du titre d'anticorps IgM sp cifiques entre les chantillons de s rum en phase aigu et en phase de convalescence est g n ralement consid r e comme un diagnostic d'infection par l'agent pathog ne en question. Dans le pass , les tests s rologiques taient utilis s pour aider identifier les agents pathog nes atypiques ainsi que certains organismes inhabituels tels que Coxiella burnetii. R cemment, cependant, ils sont tomb s en disgr ce en raison du temps n cessaire pour obtenir un r sultat final pour l' chantillon en phase de convalescence. BIOMARQUEURS Un certain nombre de substances peuvent servir de marqueurs d'une inflammation grave. Les deux prot ines actuellement utilis es sont la prot ine C-r active (CRP) et la procalcitonine (PCT). Les niveaux de ces r actifs en phase aigu augmentent en pr sence d'une r ponse inflammatoire, en particulier aux agents pathog nes bact riens. La CRP peut tre utile dans l'identification de l'aggravation de la maladie ou de l' chec du traitement, et la PCT peut jouer un r le dans la d termination de la n cessit d'un traitement antibact rien. Ces tests ne doivent pas tre utilis s seuls, mais lorsqu'ils sont interpr t s conjointement avec d'autres r sultats des ant c dents, de l'examen physique, de la radiologie et des tests de laboratoire, ils peuvent aider la gestion des antibiotiques et la prise en charge appropri e des patients gravement malades atteints de PAC. Le co t de la prise en charge des patients hospitalis s d passe celui du traitement ambulatoire d'un facteur 20, et l'hospitalisation repr sente la plupart des d penses li es la PAC. Ainsi, la d cision d'admettre un patient atteint de PAC l'h pital a des implications consid rables. Certains patients peuvent clairement tre pris en charge domicile, et d'autres n cessitent clairement un traitement l'h pital, mais le choix est parfois difficile. Les outils qui valuent objectivement le risque d'effets ind sirables, y compris les maladies graves et les d c s, peuvent minimiser les admissions inutiles l'h pital. Il existe actuellement deux ensembles de crit res : l'indice de gravit de la pneumonie (PSI), un mod le pronostique utilis pour identifier les patients faible risque de d c s ; et les crit res CURB-65, un score de gravit de la maladie. Pour d terminer l'ISP, des points sont attribu s pour 20 variables, y compris l' ge, la maladie coexistante et les r sultats physiques et de laboratoire anormaux. Sur la base du score obtenu, les patients sont affect s l'une des cinq classes avec les taux de mortalit suivants : classe 1, 0,1% ; classe 2, 0,6% ; classe 3, 2,8% ; classe 4, 8,2% ; et classe 5, 29,2%. La d termination du psi est souvent peu pratique dans un contexte de service d'urgence occup en raison du nombre de variables qui doivent tre valu es. Cependant, les essais cliniques d montrent que l'utilisation syst matique du psi entra ne des taux d'admission plus faibles pour les patients de classe 1 et de classe 2. Les patients de classe 3 pourraient id alement tre admis dans une unit d'observation jusqu' ce qu'une autre d cision puisse tre prise. Les crit res CURB-65 comprennent cinq variables : confusion (C) ; ur e >7 mmol/L (U) ; fr quence respiratoire 30/min (R) ; pression art rielle, systolique 90 mmHg ou diastolique 60 mmHg (B) ; et ge 65 ans. Les patients ayant un score de 0, dont le taux de mortalit 30 jours est de 1,5 %, peuvent tre trait s en dehors de l'h pital. Avec un score de 2, le taux de mortalit 30 jours est de 9,2 % et les patients doivent tre admis l'h pital. Thrombocytop nie Acidose s v re (pH <7,30) Parmi les patients ayant des scores 3, les taux de mortalit sont de 22 % dans l'ensemble ; ces patients peuvent n cessiter une admission en unit de soins intensifs. Il n'est pas clair quel outil d' valuation est sup rieur. Quel que soit le syst me utilis , ces crit res objectifs doivent toujours tre temp r s par un examen attentif des facteurs pertinents pour chaque patient, y compris la capacit de se conformer de mani re fiable un traitement antibiotique oral et les ressources disponibles pour le patient en dehors de l'h pital. Ni PSI ni CURB-65 ne sont exacts pour d terminer la n cessit d'une admission en unit de soins intensifs. Le choc septique ou l'insuffisance respiratoire aux urgences est une indication vidente pour les soins intensifs. Cependant, les taux de mortalit sont plus lev s chez l
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	es patients moins malades qui sont admis l' tage et se d t riorent ensuite que chez les patients galement malades suivis en unit de soins intensifs. Divers scores ont t propos s pour identifier les patients les plus susceptibles d'avoir une d t rioration pr coce (Tableau 153-4). La plupart des facteurs de ces scores sont similaires aux crit res de gravit mineure propos s par l'Infectious Diseases Society of America (IDSA) et l'American Thoracic Society (ATS) dans leurs lignes directrices pour la gestion de la PAC. La r sistance aux antimicrobiens est un probl me important qui menace de diminuer notre arsenal th rapeutique. Une mauvaise utilisation des antibiotiques entra ne une augmentation de la pression de s lection des antibiotiques qui peut affecter la r sistance localement ou m me globalement par diss mination clonale. Pour la PAC, les principaux probl mes de r sistance concernent actuellement S. pneumoniae et CA-MRSA. S. pneumoniae En g n ral, la r sistance au pneumocoque est acquise (1) par incorporation directe d'ADN et remodelage r sultant du contact avec des bact ries commensales orales troitement apparent es, (2) par le processus de transformation naturelle, ou (3) par mutation de certains g nes. Les seuils de concentration minimale inhibitrice (CMI) pour la p nicilline dans la pneumonie sont 2 g/mL pour la sensibilit , >2 4 g/mL pour l'interm diaire et 8 g/mL pour la r sistance. Un changement des seuils de sensibilit a entra n une diminution spectaculaire de la proportion d'isolats de pneumocoques consid r s comme non sensibles. Pour la m ningite, les seuils CMI restent aux anciens niveaux plus lev s. Heureusement, la r sistance la p nicilline semblait se stabiliser avant m me le changement des seuils de la CMI. La r sistance pneumococcique aux -lactamines est due uniquement aux prot ines de liaison la p nicilline de faible affinit . Les facteurs de risque d'infection pneumococcique r sistante la p nicilline comprennent un traitement antimicrobien r cent, un ge <2 ans ou >65 ans, la pr sence garderies, hospitalisation r cente et infection par le VIH. Contrairement la r sistance la p nicilline, la r sistance aux macrolides augmente par plusieurs m canismes. La modification du site cible caus e par la m thylation ribosomale dans l'ARNr 23S cod par le g ne ermB entra ne une r sistance de haut niveau (CMI, 64 g/mL) aux macrolides, aux lincosamides et aux antibiotiques de type B de la streptogramine. Le m canisme d'efflux cod par le g ne mef (ph notype M) est g n ralement associ une r sistance de bas niveau (CMI, 1 32 g/mL). Ces deux m canismes repr sentent 45 % et 65 %, respectivement, des isolats pneumococciques r sistants aux tats-Unis. La r sistance de haut niveau aux macrolides est plus fr quente en Europe, tandis que la r sistance de niveau inf rieur pr domine en Am rique du Nord. Une r sistance pneumococcique aux fluoroquinolones (par exemple, ciprofloxacine et l vofloxacine) a t rapport e. Des changements peuvent survenir dans un ou les deux sites cibles (topoisom rases II et IV) partir de mutations dans les g nes gyrA et parC, respectivement. De plus, une pompe d'efflux peut jouer un r le dans la r sistance des pneumocoques aux fluoroquinolones. Les isolats r sistants aux m dicaments de trois classes antimicrobiennes 807 ou plus avec diff rents m canismes d'action sont consid r s comme des souches MDR. La propension associer une r sistance pneumococcique la p nicilline une sensibilit r duite d'autres m dicaments, tels que les macrolides, les t tracyclines et le trim thoprime-sulfam thoxazole, est galement pr occupante. Aux tats-Unis, 58,9 % des isolats sanguins de pneumocoques r sistants la p nicilline sont galement r sistants aux macrolides. Le facteur de risque le plus important d'infection pneumococcique r sistante aux antibiotiques est l'utilisation d'un antibiotique sp cifique au cours des 3 mois pr c dents. Par cons quent, les ant c dents de traitement antibiotique ant rieur d'un patient sont un facteur essentiel pour viter l'utilisation d'un antibiotique inappropri . CA-MRSA CAP due au SARM peut tre caus e par les souches classiques acquises l'h pital ou par les souches acquises par la communaut plus r cemment identifi es, g notypiquement et ph notypiquement distinctes. La plupart des infections par les anciennes souches ont t acquises directement ou indirectement par contact avec l'environnement de soins de sant et seraient maintenant class es comme HCAP. Cependant, dans certains h pitaux, les souches CA-MRSA remplacent les souches classiques acquises l'h pital - une tendance sugg rant que les nouvelles souches pourraient tre plus robustes et brouillant cette distinction. La r sistance la m thicilline chez S. aureus est d termin e par le g ne mecA, qui code pour la r sistance tous les m dicaments base de -lactamines. Au moins cinq types de mec cassette chromosomique stap
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	hylococcique (SCCmec) ont t d crits. La souche typique acquise l'h pital a g n ralement le type II ou III, tandis que CA-MRSA a un l ment SCCmec de type IV. Les isolats de CA-MRSA ont tendance tre moins r sistants que les souches hospitali res plus anciennes et sont souvent sensibles au trim thoprimsulfam thoxazole, la clindamycine et la t tracycline en plus de la vancomycine et du lin zolide. Cependant, la distinction la plus importante est que les souches CA-MRSA portent galement des g nes pour les superantig nes, tels que les ent rotoxines B et C et la leucocidine Panton-Valentine, une toxine tropicale membranaire qui peut cr er des pores cytolytiques dans les neutrophiles polymorphonucl aires, les monocytes et les macrophages. Bacilles Gram n gatif Une discussion d taill e de la r sistance chez les bacilles Gram n gatif d passe le cadre de ce chapitre (chapitre 186). La r sistance aux fluoroquinolones parmi les isolats d'Escherichia coli de la communaut semble augmenter. Les esp ces d'Enterobacter sont g n ralement r sistantes aux c phalosporines ; les m dicaments de choix pour une utilisation contre ces bact ries sont g n ralement les fluoroquinolones ou les carbap n mes. De m me, lorsque des infections dues des bact ries produisant des -lactamases spectre tendu sont document es ou soup onn es, une fluoroquinolone ou un carbap n me doit tre utilis ; ces souches MDR sont plus susceptibles d' tre impliqu es dans HCAP. tant donn que l' tiologie de la PAC est rarement connue au d but du traitement, le traitement initial est g n ralement empirique, con u pour couvrir les agents pathog nes les plus probables (Tableau 153-5). Dans tous les cas, le traitement antibiotique doit tre initi le plus rapidement possible. Les lignes directrices sur le traitement de la PAC aux tats-Unis (r sum es dans le tableau 153-5) repr sentent des d clarations conjointes de l'IDSA et de l'ATS ; les lignes directrices canadiennes proviennent de la Soci t canadienne des maladies infectieuses et de la Soci t canadienne de thoracologie. Dans toutes ces directives, une couverture est toujours fournie pour le pneumocoque et les agents pathog nes atypiques. En revanche, les directives de certains pays europ ens n'incluent pas toujours une couverture atypique bas e sur des donn es pid miologiques locales. L'approche am ricaine/canadienne est tay e par des donn es r trospectives d riv es de bases de donn es administratives comprenant des milliers de patients. La couverture des agents pathog nes atypiques fournie par l'ajout d'un macrolide une c phalosporine ou par l'utilisation d'une fluoroquinolone seule a t syst matiquement associ e une r duction significative des taux de mortalit par rapport ceux de la couverture des -lactamines seule. Le traitement par un macrolide ou une fluoroquinolone au cours des 3 mois pr c dents est associ une probabilit accrue d'infection par une souche r sistante de S. pneumoniae. Pour cette raison, un sch ma base de fluoroquinolones doit tre utilis pour les patients ayant r cemment re u un macrolide, et vice versa (Tableau 153-5). 1. Pr c demment en bonne sant et sans antibiotiques au cours des 3 derniers mois PO une fois, puis 250 mg qd]) ou 2. Comorbidit s ou antibiotiques au cours des 3 derniers mois : choisir une alternative dans une classe diff rente Une fluoroquinolone respiratoire (moxifloxacine [400 mg PO qd], gemifloxacine [320 mg PO qd], l vofloxacine [750 mg PO qd]) ou Un -lactame (de pr f rence : amoxicilline forte dose [1 g trois fois par jour] ou amoxicilline/ clavulanate [2 g deux fois par jour] ; alternatives : ceftriaxone [1 2 g IV qd], c fpodoxime [200 mg PO deux fois par jour], c furoxime [500 mg PO deux fois par jour]) plus une macrolidea 3. Dans les r gions pr sentant un taux lev de r sistance aux macrolides pneumococciques de haut niveau ,b envisager les alternatives num r es ci-dessus pour les patients pr sentant des comorbidit s. Patients hospitalis s, non-UTI Une fluoroquinolone respiratoire (par exemple, moxifloxacine [400 mg PO ou IV qd] ou Un -lactamc (par exemple, ceftriaxone [1 2 g IV qd], ampicilline [1 2 g IV q4-6h], c fotaxime [1 2 g IV q8h], ertap n me [1 g IV qd]) plus un macrolid (par exemple, clarithromycine ou azithromycine orale [comme indiqu ci-dessus] ou azithromycine IV [1 g une fois, puis 500 mg qd]) Patients hospitalis s, USI A -lactame (par exemple, ceftriaxone [2 g IV qd], ampicilline-sulbactam [2 g IV q8h] ou c fotaxime [1 2 g IV q8h]) plus azithromycine ou une fluoroquinolone (comme indiqu ci-dessus pour les patients hospitalis s, hors USI) Si Pseudomonas est pris en compte : Un -lactame anti-pseudomonal (par exemple, pip racilline/tazobactam [4,5 g IV toutes les 6 heures], c f pime [1 2 g IV toutes les 12 heures], imip n me [500 mg IV toutes les 6 heures], m rop n me [1 g IV toutes les 8 heures]) plus ciprofloxacine (400 mg IV toutes les 12 heures) ou
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	l vofloxacine (750 mg IV toutes les 24 heures) Les -lactames ci-dessus plus un aminoglycoside (amikacine [15 mg/kg toutes les 24 heures] ou tobramycine [1,7 mg/kg toutes les 24 heures]) plus azithromycine Les Si le CA-MRSA est pris en compte : Ajouter du lin zolide (600 mg IV toutes les 12 heures) ou de la vancomycine (15 mg/kg toutes les 12 heures initialement, l'aDoxycycline (100 mg PO deux fois par jour) est une alternative au macrolide. bMICs de >16 g/mL dans 25 % des isolats. cFluoroquinolone respiratoire doit tre utilis pour les patients allergiques la p nicilline. dDoxycycline (100 mg IV toutes les 12 heures) est une alternative au macrolide. ePour les patients allergiques la p nicilline, utilisez une fluoroquinolone respiratoire et de l'aztr onam (2 g IV toutes les 8 heures). fPour les patients allergiques la p nicilline, remplacez l'aztr onam. Abr viations : SARM-CA, Staphylococcus aureus r sistant la m thicilline acquis dans la communaut ; USI, unit de soins intensifs. Une fois que le ou les agents tiologiques et les susceptibilit s sont connus, le traitement peut tre modifi pour cibler le ou les agents pathog nes sp cifiques. Cependant, cette d cision n'est pas toujours simple. Si les h mocultures c dent S. pneumoniae sensible la p nicilline apr s 2 jours de traitement avec un macrolide plus un -lactame ou avec une fluoroquinolone seule, le traitement doit-il tre remplac par la p nicilline seule ? La pr occupation ici est qu'un -lactame seul ne serait pas efficace dans les 15 % de cas potentiels de co-infection atypique. Il n'existe pas d'approche standard. Dans tous les cas, le patient individuel et les diff rents facteurs de risque doivent tre pris en compte. La prise en charge de la pneumonie pneumococcique bact ri mique est galement controvers e. Les donn es d' tudes non randomis es sugg rent que la polyth rapie (en particulier macrolide/ -lactame) est associ e un taux de mortalit plus faible que la monoth rapie, en particulier chez les patients gravement malades. La raison exacte est inconnue, mais les explications possibles incluent un effet antibact rien additif ou synergique, une tol rance aux antimicrobiens, une co-infection atypique ou les effets immunomodulateurs des macrolides. Pour les patients CAP admis en unit de soins intensifs, le risque d'infection par P. aeruginosa ou CA-MRSA est augment . Une couverture empirique doit tre envisag e lorsqu'un patient pr sente des facteurs de risque ou une coloration de Gram sugg rant ces agents pathog nes (Tableau 153 5). En cas de suspicion de SARM-CA, le lin zolide ou la vancomycine peuvent tre ajout s au r gime empirique initial ; cependant, la perte d'activit de la vancomycine contre le SARM, la faible p n tration dans le liquide de la muqueuse pith liale et l'absence d'effet sur la production de toxine par rapport au lin zolide suscitent des inqui tudes croissantes. Bien que les patients hospitalis s aient traditionnellement re u un traitement initial par voie IV, certains m dicaments, en particulier les fluoroquinolones, sont tr s bien absorb s et peuvent tre administr s par voie orale d s le d part certains patients. Pour les patients trait s initialement par IV, un passage au traitement oral est appropri tant que le patient peut ing rer et absorber les m dicaments, est h modynamiquement stable et montre une am lioration clinique. La dur e du traitement de la PAC a suscit un int r t consid rable. Les patients ont d j t trait s pendant 10 14 jours, mais des tudes avec des fluoroquinolones et de la t lithromycine sugg rent qu'un cours de 5 jours est suffisant pour une PAC autrement simple. M me une dose unique de ceftriaxone a t associ e un taux de gu rison significatif. Un traitement plus long peut tre n cessaire pour les patients atteints de bact ri mie, d'infection m tastatique ou d'infection par un agent pathog ne virulent tel que P. aeruginosa ou CA-MRSA. En plus de la th rapie antimicrobienne appropri e, certaines consid rations g n rales s'appliquent dans le traitement de la PAC, de la HCAP ou de la HAP/VAP. Une hydratation ad quate, une oxyg noth rapie pour l'hypox mie et une ventilation assist e si n cessaire sont essentielles la r ussite du traitement. Les patients atteints de PAC s v re qui restent hypotendus malgr une r animation liquidienne peuvent pr senter une insuffisance surr nalienne et peuvent r pondre au traitement par glucocortico des. La valeur du traitement d'appoint, tel que les glucocortico des, les statines et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, n'a pas encore t prouv e dans la prise en charge de la PAC. chec de l'am lioration Les patients lents r pondre au traitement doivent tre r valu s vers le troisi me jour (plus t t si leur tat s'aggrave plut t que de simplement ne pas s'am liorer), et plusieurs sc narios possibles doivent tre envisag s. Un certain nombre d'affections non infect
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ieuses imitent la pneumonie, y compris l' d me pulmonaire, l'embolie pulmonaire, le carcinome pulmonaire, la pneumopathie d'irradiation et d'hypersensibilit et la maladie du tissu conjonctif impliquant les poumons. Si le patient a vraiment une PAC et que le traitement empirique vise le bon agent pathog ne, l'absence de r ponse peut s'expliquer de plusieurs fa ons. L'agent pathog ne peut tre r sistant au m dicament s lectionn , ou un foyer s questr (par exemple, un abc s pulmonaire ou un empy me) peut bloquer l'acc s du ou des antibiotiques l'agent pathog ne. Le patient peut prendre le mauvais m dicament ou le bon m dicament la mauvaise dose ou la mauvaise fr quence d'administration. Une autre possibilit est que la PAC est le bon diagnostic, mais qu'un agent pathog ne insoup onn (par exemple, CA-MRSA, M. tuberculosis ou un champignon) en est la cause. Les surinfections nosocomiales - pulmonaires et extrapulmonaires - sont d'autres explications possibles de l'incapacit d'un patient s'am liorer ou se d t riorer. Dans tous les cas de r ponse retard e ou de d t rioration de l' tat, le patient doit tre soigneusement r valu et des tudes appropri es doivent tre initi es, y compris ventuellement des proc dures aussi diverses que la tomodensitom trie ou la bronchoscopie. Complications Comme dans d'autres infections graves, les complications courantes de la PAC s v re comprennent l'insuffisance respiratoire, l' tat de choc et l'insuffisance multivisc rale, la coagulopathie et l'exacerbation des maladies comorbides. Trois affections particuli rement remarquables sont l'infection m tastatique, l'abc s pulmonaire et l' panchement pleural compliqu . L'infection m tastatique (par exemple, abc s c r bral ou endocardite) est tr s inhabituelle et n cessitera un degr lev de suspicion et un bilan d taill pour un traitement appropri . Un abc s pulmonaire peut survenir en association avec une aspiration ou avec une infection caus e par un seul agent pathog ne CAP, tel que CA-MRSA, P. aeruginosa ou (rarement) S. pneumoniae. La pneumonie par aspiration est g n ralement une infection polymicrobienne impliquant la fois des a robies et des ana robies. Un panchement pleural important doit tre pr lev des fins diagnostiques et th rapeutiques. Si le liquide a un pH <7, un taux de glucose <2,2 mmol/L et une concentration de lactate d shydrog nase >1000 U/L ou si des bact ries sont observ es ou cultiv es, il doit tre compl tement drain ; une sonde thoracique est souvent n cessaire et une thoracoscopie assist e par vid o peut tre n cessaire pour un traitement tardif ou des cas difficiles. Suivi La fi vre et la leucocytose disparaissent g n ralement en 2 4 jours chez les patients atteints de PAC en bonne sant , mais les r sultats physiques peuvent persister plus longtemps. Les anomalies radiographiques thoraciques sont les plus lentes r soudre (4 12 semaines), la vitesse d' limination d pendant de l' ge du patient et de la maladie pulmonaire sous-jacente. Les patients peuvent quitter l'h pital une fois que leur tat clinique, y compris les comorbidit s, est stable. Le lieu de r sidence apr s la sortie (maison de retraite, maison avec famille, maison seule) est une consid ration importante pour le moment de la sortie, en particulier pour les patients g s. Pour un patient hospitalis , une radiographie de suivi 4 6 semaines plus tard est recommand e. Si une rechute ou une r cidive est document e, en particulier dans le m me segment pulmonaire, la possibilit d'un n oplasme sous-jacent doit tre envisag e. Le pronostic de la PAC d pend de l' ge du patient, des comorbidit s et du site de traitement (hospitalis ou ambulatoire). Les jeunes patients sans comorbidit se portent bien et se r tablissent g n ralement compl tement apr s ~2 semaines. Les patients plus g s et ceux souffrant de comorbidit s peuvent prendre plusieurs semaines de plus pour se r tablir compl tement. Le taux de mortalit global pour le groupe ambulatoire est <1 %. Pour les patients n cessitant une hospitalisation, le taux de mortalit global est estim 10%, avec ~50% des d c s directement imputables la pneumonie. La principale mesure pr ventive est la vaccination (chap. 148). Les recommandations du Comit consultatif sur les pratiques d'immunisation doivent tre suivies pour les vaccins antigrippaux et antipneumococciques. Un vaccin antipneumococcique polysaccharidique (PPV23) et un vaccin antipneumococcique conjugu aux prot ines (PCV13) sont disponibles aux tats-Unis. Le premier produit contient du mat riel capsulaire provenant de 23 s rotypes pneumococciques ; dans le second, le polysaccharide capsulaire de 13 des agents pathog nes pneumococciques les plus fr quents affectant les enfants est li une prot ine immunog ne. Le PCV13 produit des antig nes d pendants des lymphocytes T qui entra nent une m moire immunologique long terme. L'administration de ce vaccin aux enfants a entra n une diminution glo
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	bale de la pr valence des pneumocoques r sistants aux antimicrobiens et de l'incidence des maladies pneumococciques invasives chez les enfants et les adultes. Cependant, la vaccination peut tre suivie du remplacement des s rotypes vaccinaux par des s rotypes non vaccinaux, comme cela a t observ avec les s rotypes 19A et 35B apr s l'introduction du vaccin conjugu 7-valent original. PCV13 Now est galement recommand pour les personnes g es et pour les patients immunod prim s plus jeunes. En raison d'un risque accru d'infection pneumococcique, m me chez les patients sans maladie pulmonaire obstructive, les fumeurs doivent tre fortement encourag s arr ter de fumer. Deux formes de vaccin antigrippal sont disponibles : le vaccin inactiv intramusculaire et le vaccin intranasal vivant att nu adapt au froid. Ce dernier est contre-indiqu chez les patients immunod prim s. En cas d' pid mie de grippe, les patients non prot g s risque de complications doivent tre vaccin s imm diatement et recevoir une chimioprophylaxie l'oseltamivir ou au zanamivir pendant 2 semaines, c'est- -dire jusqu' ce que les taux d'anticorps induits par le vaccin soient suffisamment lev s. HCAP repr sente une transition entre la PAC classique et la HAP typique. La d finition du HCAP est encore en mouvement en raison d'un manque d' tudes coh rentes grande chelle. Plusieurs tudes pr coces ont t limit es aux patients atteints de pneumonie culture positive. Dans ces tudes, l'incidence des agents pathog nes MDR dans HCAP tait aussi lev e ou plus lev e que dans HAP/VAP. Le SARM en particulier tait plus fr quent dans le HCAP que dans le 809 HAP/VAP traditionnel. Inversement, des tudes prospectives dans des centres de soins non tertiaires ont r v l une faible incidence d'agents pathog nes MDR dans le HCAP. Les patients pr sentant le plus grand risque de PAHC ne sont pas bien d finis. Les patients des maisons de retraite ne pr sentent pas toujours un risque lev d'infection par des agents pathog nes MDR. Une valuation minutieuse des r sidents des maisons de retraite atteints de pneumonie sugg re que leur risque d'infection MDR est faible s'ils n'ont pas r cemment re u d'antibiotiques et sont ind pendants dans la plupart des activit s de la vie quotidienne. Une hospitalisation r cente (c.- -d. au cours des 90 jours pr c dents) est galement un facteur de risque majeur d'infection par des agents pathog nes MDR. Inversement, les patients des maisons de retraite courent un risque accru d'infection par le virus de la grippe et d'autres agents pathog nes atypiques de la pneumonie. Une pr occupation excessive au sujet des agents pathog nes MDR entra ne parfois l'incapacit couvrir les agents pathog nes atypiques lors du traitement des patients en maison de retraite. En outre, les patients recevant un traitement par perfusion domicile ou subissant une dialyse chronique courent probablement un risque particulier de pneumonie SARM, mais peuvent ne pas tre plus risque d'infection par Pseudomonas ou Acinetobacter que les autres patients qui d veloppent une PAC. En g n ral, la gestion du HCAP due aux agents pathog nes MDR est similaire celle du MDR HAP/VAP. Ce sujet sera donc abord dans les sections suivantes sur HAP et VAP. Le pronostic de HCAP est interm diaire entre celui de CAP et de VAP et est plus proche de celui de HAP. La plupart des recherches sur la pneumonie nosocomiale se sont concentr es sur la PAV. Cependant, les informations et les principes bas s sur cette recherche peuvent galement tre appliqu s aux HAP et HCAP hors USI. La plus grande diff rence entre les tudes VAP et HCAP/HAP est la d pendance aux expectorations pour un diagnostic microbiologique de VAP (comme pour celle de CAP), qui est encore compliqu e par une colonisation fr quente par des agents pathog nes chez les patients atteints de HAP ou de HCAP. Par cons quent, la majeure partie de la litt rature s'est concentr e sur le HCAP ou HAP entra nant une intubation, o , une fois de plus, l'acc s aux voies respiratoires inf rieures facilite un diagnostic tiologique. tiologie Les agents tiologiques potentiels de la PAV comprennent les agents pathog nes bact riens MDR et non MDR (tableau 153-6). Le groupe non MDR est presque identique aux agents pathog nes trouv s dans la PAC s v re (Tableau 153-2) ; il n'est pas surprenant que ces agents pathog nes pr dominent si la PAV se d veloppe dans les 5 7 premiers jours de l'hospitalisation. Cependant, si les patients pr sentent d'autres facteurs de risque de PAHC, les agents pathog nes MDR sont pris en compte, m me au d but du parcours hospitalier. La fr quence relative des agents pathog nes MDR individuels peut varier consid rablement d'un h pital l'autre et m me entre diff rentes unit s de soins intensifs au sein d'un m me tablissement. La plupart des h pitaux ont des probl mes avec P. aeruginosa et le SARM, mais d'autres agents pathog nes MDR sont souvent sp cifiques
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	l'institution. Moins fr quemment, les agents pathog nes fongiques et viraux provoquent la PAV, affectant g n ralement les patients gravement immunod prim s. Rarement, les virus associ s la communaut provoquent des mini- pid mies, g n ralement lorsqu'ils sont introduits par des agents de sant malades. Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Autres Streptococcus spp. SARM Haemophilus influenzae Acinetobacter spp. MSSA Ent robact ries r sistantes aux antibiotiques Ent robact ries sensibles aux antibiotiques Ent robact ries Enterobacter spp. Escherichia coli souches BLSE positives Klebsiella pneumoniae Klebsiella spp. Proteus spp. Legionella pneumophila Enterobacter spp. Burkholderia cepacia Serratia marcescens Aspergillus spp. Abr viations : BLSE, -lactamase spectre tendu ; MDR, multir sistant ; SARM, Staphylococcus aureus r sistant la m thicilline ; MSSA, S. aureus sensible la m thicilline. 810 pid miologie La pneumonie est une complication fr quente chez les patients n cessitant une ventilation m canique. Les estimations de pr valence varient entre 6 et 52 cas pour 100 patients, en fonction de la population tudi e. Chaque jour dans l'unit de soins intensifs, une moyenne de 10 % des patients auront une pneumonie-VAP dans la grande majorit des cas. Fr quence du diagnostic n'est pas statique mais change avec la dur e de la ventilation m canique, avec le risque relatif le plus lev dans les 5 premiers jours et un plateau dans les cas suppl mentaires (1% par jour) apr s ~2 semaines. Cependant, le taux cumul chez les patients qui restent ventil s pendant 30 jours peut atteindre 70 %. Ces taux ne refl tent souvent pas la r currence de la PAV chez le m me patient. Une fois qu'un patient ventil est transf r dans un tablissement de soins chroniques ou domicile, l'incidence de la pneumonie diminue de mani re significative, en particulier en l'absence d'autres facteurs de risque de pneumonie. Cependant, dans les unit s de ventilation chronique, la trach obronchite purulente devient un probl me important, interf rant souvent avec les efforts visant sevrer les patients de la ventilation m canique (chap. 323). Trois facteurs sont critiques dans la pathogen se de la PAV : la colonisation de l'oropharynx par des micro-organismes pathog nes, l'aspiration de ces organismes de l'oropharynx dans les voies respiratoires inf rieures et la compromission des m canismes de d fense normaux de l'h te. La plupart des facteurs de risque et leurs strat gies de pr vention correspondantes se rapportent l'un de ces trois facteurs (tableau 153-7). Le facteur de risque le plus vident est la sonde endotrach ale, qui contourne les facteurs m caniques normaux emp chant l'aspiration. Alors que la pr sence d'une sonde endotrach ale peut emp cher l'aspiration de grands volumes, la microaspiration est en fait exacerb e par les s cr tions qui s'accumulent au-dessus du brassard. La sonde endotrach ale et le besoin concomitant Colonisation oropharyng e par des bact ries pathog nes limination de la flore normale vitement des traitements antibiotiques prolong s Grand volume oropharyng Courte aspiration prophylactique temps des antibiotiques pour les patients comateux intubation Reflux gastro- sophagien Alimentation ent rale postpyloriqueb ; vitement des r sidus gastriques lev s, agents prokin tiques Surcroissance bact rienne de l'estomac viter les agents prophylactiques qui augmentent le pH gastriqueb ; d contamination s lective du tube digestif avec des antibiotiques non absorbablesb Infection crois e provenant d'autres lavages des mains colonis s, en particulier avec des patients se frottant les mains base d'alcool ; ducation intensive au contr le des infectionsa ; isolement ; nettoyage appropri de l' quipement r utilisable Aspiration grand volume Intubation endotrach ale ; technique d'intubation s quence rapide ; vitement de la s dation ; d compression de l'obstruction du petit intestin Dur e prolong e de la ventilation R veil quotidien de la s dation,un protocole de sevragea S cr tions regroup es au-dessus de la t te du lit lev ea ; aspiration continue par sonde endotrach ale des s cr tions sous-glottiques avec sonde endotrach ale sp cialis e ; vitement de la r intubation ; minimisation de la s dation et du transport du patient H te respiratoire inf rieur modifi Contr le glyc mique serr b ; abaissement du seuil de transfusion d'h moglobine des d fenses aStrat gies d montr es efficaces dans au moins un essai contr l randomis . bStrat gies avec des essais randomis s n gatifs ou des r sultats contradictoires. pour l'aspiration peut endommager la muqueuse trach ale, facilitant ainsi la colonisation trach ale. De plus, les bact ries pathog nes peuvent former un biofilm glycocalyx la surface du tube qui les prot ge la fois des antibiotiques et des d fenses de l'h te. Les bact ries peuvent galement tre d log es pendant l'aspiration
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	et peuvent r -oculer la trach e, ou de minuscules fragments de glycocalyx peuvent s'emboliser dans les voies respiratoires distales, entra nant des bact ries avec eux. Chez un pourcentage lev de patients gravement malades, la flore oropharyng e normale est remplac e par des micro-organismes pathog nes. Les facteurs de risque les plus importants sont la pression de s lection des antibiotiques, l'infection crois e provenant d'autres patients infect s/colonis s ou d' quipements contamin s et la malnutrition. Parmi ces facteurs, l'exposition aux antibiotiques pr sente de loin le plus grand risque. Les agents pathog nes tels que P. aeruginosa ne causent presque jamais d'infection chez les patients sans exposition pr alable aux antibiotiques. L'accent mis r cemment sur l'hygi ne des mains a r duit le taux d'infections crois es. La fa on dont les d fenses des voies respiratoires inf rieures sont d pass es reste mal comprise. Presque tous les patients intub s subissent une microaspiration et sont au moins temporairement colonis s par des bact ries pathog nes. Cependant, seulement environ un tiers des patients colonis s d veloppent une PAV. Le nombre de colonies augmente des niveaux lev s, parfois quelques jours avant le d veloppement de la pneumonie clinique ; ces augmentations sugg rent que la derni re tape du d veloppement de la PAV, ind pendamment de l'aspiration et de la colonisation oropharyng e, est l' crasement des d fenses de l'h te. Les patients gravement malades atteints de septic mie et de traumatisme semblent entrer dans un tat d'immunoparalyse plusieurs jours apr s leur admission l'unit de soins intensifs - un moment qui correspond au plus grand risque de d velopper une PAV. Le m canisme de cette immunosuppression n'est pas clair, bien que plusieurs facteurs aient t sugg r s. L'hyperglyc mie affecte la fonction des neutrophiles, et des essais sugg rent que le maintien du taux de sucre dans le sang pr s de la normale avec l'insuline exog ne peut avoir des effets b n fiques, y compris une diminution du risque d'infection. Des transfusions plus fr quentes affectent galement n gativement la r ponse immunitaire. Manifestations cliniques Les manifestations cliniques sont g n ralement les m mes dans la PAV que dans toutes les autres formes de pneumonie : fi vre, leucocytose, augmentation des s cr tions respiratoires et consolidation pulmonaire l'examen physique, ainsi qu'un infiltrat radiographique nouveau ou changeant. La fr quence des radiographies thoraciques anormales avant l'apparition de la pneumonie chez les patients intub s et les limites de la technique radiographique portable rendent l'interpr tation des radiographies plus difficile que chez les patients non intub s. D'autres caract ristiques cliniques peuvent inclure la tachypn e, la tachycardie, l'aggravation de l'oxyg nation et l'augmentation de la ventilation minute. Diagnostic Aucun ensemble unique de crit res ne permet de diagnostiquer de mani re fiable la pneumonie chez un patient ventil . L'incapacit identifier ces patients compromet les efforts de pr vention et de traitement de la PAV et remet m me en question les estimations de l'impact de la PAV sur les taux de mortalit . L'application de crit res cliniques entra ne syst matiquement un surdiagnostic de PAV, en grande partie en raison de trois r sultats courants chez les patients risque : (1) la colonisation trach ale par des bact ries pathog nes chez les patients ayant des trompes endotrach ales, (2) de multiples causes alternatives d'infiltrats radiographiques chez les patients ventil s m caniquement et (3) la fr quence lev e d'autres sources de fi vre chez les patients gravement malades. Le diagnostic diff rentiel de la PAV comprend un certain nombre d'entit s telles que l' d me pulmonaire atypique, la contusion pulmonaire, l'h morragie alv olaire, la pneumopathie d'hypersensibilit , le syndrome de d tresse respiratoire aigu et l'embolie pulmonaire. Les r sultats cliniques chez les patients ventil s atteints de fi vre et/ou de leucocytose peuvent avoir d'autres causes, notamment la diarrh e associ e aux antibiotiques, la sinusite, l'infection des voies urinaires, la pancr atite et la fi vre m dicamenteuse. Les affections imitant la pneumonie sont souvent document es chez les patients chez lesquels la PAV a t exclue par des techniques de diagnostic pr cises. La plupart de ces diagnostics alternatifs ne n cessitent pas de traitement antibiotique ; n cessitent des antibiotiques diff rents de ceux utilis s pour traiter la PAV ; ou n cessitent une intervention suppl mentaire, telle que le drainage chirurgical ou le retrait du cath ter, pour une gestion optimale. Ce dilemme diagnostique a suscit d bat et controverse. La question majeure est de savoir si une approche de culture quantitative comme moyen d' liminer les diagnostics cliniques faussement positifs est sup rieure l'approche clinique renforc e par les principes tir s des tudes de c
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ulture quantitative. Les directives IDSA/ATS les plus r centes pour HAP/VAP sugg rent que l'une ou l'autre approche est cliniquement valide. Approche de la culture quantitativeL' essence de l'approche de la culture quantitative est de faire la distinction entre la colonisation et la v ritable infection en d terminant la charge bact rienne. Plus l' chantillonnage diagnostique est distal dans l'arbre respiratoire, plus les r sultats sont sp cifiques et donc plus le seuil de croissance n cessaire au diagnostic de la pneumonie et l'exclusion de la colonisation est bas. Par exemple, un aspirat endotrach al quantitatif donne des chantillons proches, et le seuil de diagnostic est de 106 ufc/mL. La m thode du pinceau chantillon prot g , en revanche, obtient des chantillons distaux et a un seuil de 103 ufc/mL. Inversement, la sensibilit diminue mesure que plus de s cr tions distales sont obtenues, en particulier lorsqu'elles sont collect es l'aveugle (c'est- -dire par une technique autre que la bronchoscopie). Les tests suppl mentaires qui peuvent augmenter le rendement diagnostique comprennent la coloration de Gram, les num rations cellulaires diff rentielles, la coloration des organismes intracellulaires et la d tection de niveaux de prot ines locaux lev s en r ponse l'infection. Le talon d'Achille de l'approche quantitative est l'effet de l'antibioth rapie. Avec les micro-organismes sensibles, une seule dose d'antibiotique peut r duire le nombre de colonies en dessous du seuil de diagnostic. Les changements r cents dans l'antibioth rapie sont les plus significatifs. Apr s 3 jours, les caract ristiques de fonctionnement des tests sont presque les m mes que si aucune antibioth rapie n'avait t administr e. Inversement, le nombre de colonies au-dessus du seuil de diagnostic pendant l'antibioth rapie sugg re que les antibiotiques actuels sont inefficaces. M me la r ponse normale de l'h te peut tre suffisante pour r duire le nombre de cultures quantitatives en dessous du seuil de diagnostic si l' chantillonnage est retard . En bref, l'expertise dans les techniques de culture quantitative est essentielle, avec un chantillon obtenu d s que la pneumonie est suspect e et avant que l'antibioth rapie ne soit initi e ou modifi e. Dans une tude comparant l'approche quantitative l'approche clinique, l'utilisation de cultures quantitatives bronchoscopiques a entra n une r duction significative de l'utilisation d'antibiotiques 14 jours apr s l'entr e dans l' tude et une baisse des taux de mortalit et de mortalit ajust e en fonction de la gravit 28 jours. De plus, plus de sites d'infection alternatifs ont t trouv s chez les patients randomis s dans la strat gie de culture quantitative. Un aspect essentiel de cette tude tait que le traitement antibiotique n' tait initi que chez les patients dont l' chantillon respiratoire color au gramme tait positif ou qui pr sentaient des signes d'instabilit h modynamique. Moins de la moiti des patients ont t trait s pour une pneumonie dans le groupe de bronchoscopie, et seulement un tiers des micro-organismes ont t cultiv s. approche clinique L'absence de sp cificit d'un diagnostic clinique de PAV a conduit des efforts d'am lioration des crit res diagnostiques. Le score clinique d'infection pulmonaire (CPI) a t labor en pond rant les diff rents crit res cliniques habituellement utilis s pour le diagnostic de PAV (tableau 153-8). L'utilisation des IPC permet de s lectionner des patients faible risque qui peuvent n'avoir besoin que d'un traitement antibiotique de courte dur e ou pas de traitement du tout. De plus, des tudes ont d montr que l'absence de bact ries dans les aspirats endotrach aux color s au gramme fait de la pneumonie une cause peu probable de fi vre ou d'infiltrats pulmonaires. Ces r sultats, associ s une sensibilisation accrue aux diagnostics alternatifs possibles chez les patients soup onn s de PAV, peuvent pr venir un surtraitement inappropri pour la pneumonie. En outre, les donn es montrent que l'absence d'un agent pathog ne de la MDR dans les cultures d'aspirat trach al limine le besoin de couverture de la MDR lorsque l'antibioth rapie empirique est r duite. tant donn que les explications les plus probables du b n fice de la mortalit des cultures quantitatives bronchoscopiques sont la diminution de la pression de s lection des antibiotiques (qui r duit le risque d'infection ult rieure par des agents pathog nes MDR) et l'identification de sources alternatives d'infection, une approche diagnostique clinique qui int gre de tels principes peut aboutir des r sultats similaires. D'autres grandes tudes randomis es qui n'ont pas d montr un impact b n fique similaire de la culture quantitative sur les r sultats n'ont pas tabli de lien troit entre le traitement antibiotique et les r sultats de la culture quantitative et d'autres tests. Compte tenu des r sultats contradictoires qui ne s'expliquent que par
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	tiellement par des probl mes m thodologiques, les directives IDSA/ATS sugg rent donc que le choix d pend de la disponibilit et de l'expertise locale. aAu moment du diagnostic initial, la progression de l'infiltrat n'est pas connue et les r sultats de la culture d'aspirat trach al sont souvent indisponibles ; ainsi, le score maximal est initialement de 8 10. Abr viations : SDRA, syndrome de d tresse respiratoire aigu ; ICC, insuffisance cardiaque congestive. De nombreuses tudes ont d montr des taux de mortalit plus lev s avec un traitement antibiotique empirique initialement inappropri . La cl d'une prise en charge antibiotique appropri e de la PAV est une appr ciation des profils de r sistance des agents pathog nes les plus probables chez un patient donn . Sans le risque plus lev d'infection par des agents pathog nes MDR (Tableau 153-1), la PAV pourrait tre trait e avec les m mes antibiotiques que ceux utilis s pour la PAC s v re. Cependant, la pression de s lection des antibiotiques conduit l'implication fr quente d'agents pathog nes MDR en s lectionnant soit des isolats pharmacor sistants d'agents pathog nes communs (SARM et Enterobacteriaceae produisant des -lactamases ou des carbap n mases spectre tendu), soit des agents pathog nes intrins quement r sistants (esp ces P. aeruginosa et Acinetobacter). L'utilisation fr quente de m dicaments base de -lactamines, en particulier les c phalosporines, semble tre le principal facteur de risque d'infection par le SARM et les souches positives la -lactamase spectre tendu. P. aeruginosa a d montr sa capacit d velopper une r sistance tous les antibiotiques couramment utilis s. Malheureusement, m me s'ils sont initialement sensibles, les isolats de P. aeruginosa ont galement une propension d velopper une r sistance pendant le traitement. La d r pression des g nes de r sistance ou la s lection de clones r sistants dans le grand inoculum bact rien associ la plupart des pneumonies peut en tre la cause. Les esp ces Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia et Burkholderia cepacia sont intrins quement r sistantes de nombreux traitements antibiotiques empiriques utilis s (voir plus loin dans ce chapitre). La PAV caus e par ces agents pathog nes appara t lors du traitement d'autres infections, et la r sistance est toujours vidente au moment du diagnostic initial. Les options recommand es pour le traitement empirique sont num r es dans le tableau 153-9. Le traitement doit tre commenc une fois que les chantillons de diagnostic ont t obtenus. Le facteur majeur dans la s lection des agents est la pr sence de facteurs de risque pour les agents pathog nes MDR. Les choix parmi les diff rentes options num r es d pendent des mod les locaux de r sistance et - un facteur tr s important - de l'exposition ant rieure du patient aux antibiotiques. La majorit des patients sans facteurs de risque d'infection MDR peuvent tre trait s avec un seul agent. La principale diff rence avec la PAC est l'incidence nettement plus faible d'agents pathog nes atypiques dans la PAV ; l'exception de Legionella, qui peut tre un agent pathog ne nosocomial, en particulier avec des pannes dans le traitement de l'eau potable l'h pital. Moxifloxacine (400 mg IV toutes les 24 heures), ciprofloxacine (400 mg IV toutes les 8 heures) ou l vofloxacine (750 mg IV toutes les 24 heures) ou Ampicilline/sulbactam (3 g IV toutes les 6 heures) ou Ertap n me (1 g IV toutes les 24 heures) Patients pr sentant des facteurs de risque pour les agents pathog nes MDR 1. B ta-Lactame Pip racilline/tazobactam (4,5 g IV toutes les 6 heures) ou Imip n me (500 mg IV toutes les 6 heures ou 1 g IV toutes les 8 heures), ou m rop n me (1 g IV toutes les 8 heures) 2. Un deuxi me agent actif contre les bact ries pathog nes Gram n gatif : 3. Un agent actif contre les bact ries pathog nes Gram positif : Vancomycine (15 mg/kg toutes les 12 heures initialement avec des doses ajust es) Abr viation : MDR, multir sistant. La recommandation standard pour les patients pr sentant des facteurs de risque d'infection MDR concerne trois antibiotiques : deux dirig s contre P. aeruginosa et un contre le SARM. Le choix d'un agent -lactame offre la plus grande variabilit de couverture, mais l'utilisation de l'agent spectre le plus large - un carbap n me, m me dans une combinaison d'antibiotiques - repr sente toujours un traitement initial inappropri dans 10 15 % des cas. Une fois qu'un diagnostic tiologique est pos , un traitement empirique large spectre peut tre modifi pour traiter sp cifiquement l'agent pathog ne connu. Pour les patients pr sentant des facteurs de risque de MDR, les sch mas antibiotiques peuvent tre r duits un seul agent dans plus de la moiti des cas et une combinaison de deux m dicaments dans plus du quart des cas. Seule une minorit de cas n cessite un traitement complet avec trois m dicaments. Une cult
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ure par aspiration trach ale n gative ou une croissance inf rieure au seuil pour les cultures quantitatives, en particulier si l' chantillon a t obtenu avant tout changement d'antibiotique, sugg re fortement que les antibiotiques doivent tre arr t s. L'identification d'autres sites d'infection confirm s ou soup onn s peut n cessiter un traitement antibiotique continu, mais le spectre des les agents pathog nes (et les choix antibiotiques correspondants) peuvent tre diff rents de ceux de la PAV. Si les IPC diminuent au cours des 3 premiers jours, les antibiotiques doivent tre arr t s apr s 8 jours. Un traitement de 8 jours est tout aussi efficace qu'un traitement de 2 semaines et est associ l' mergence moins fr quente de souches r sistantes aux antibiotiques. La controverse majeure concernant le traitement sp cifique de la PAV concerne la n cessit d'un traitement combin continu de l'infection Pseudomonas. Aucun essai contr l randomis n'a d montr un b n fice de la th rapie combin e avec un -lactame et un aminoglycoside, ni les analyses de sous-groupes dans d'autres essais n'ont trouv un b n fice de survie avec un tel sch ma. Les taux inacceptables d' chec clinique et de d c s par PAV caus s par P. aeruginosa malgr la polyth rapie (voir chec de l'am lioration plus loin) indiquent que de meilleurs sch mas th rapeutiques sont n cessaires, y compris, peut- tre, des antibiotiques en a rosol. La PAV caus e par le SARM est associ e un taux d' chec clinique de 40 % lorsqu'elle est trait e avec de la vancomycine dose standard. Une solution propos e est l'utilisation d'un traitement individualis forte dose, bien que le risque de toxicit r nale augmente avec cette strat gie. De plus, la CMI de la vancomycine a augment et un pourcentage lev d' checs cliniques se produisent lorsque la CMI est dans la plage sup rieure de sensibilit (c.- -d. 1,5-2 g/mL). Le lin zolide semble tre 15 % plus efficace que la vancomycine m me dose ajust e et est clairement pr f r chez les patients atteints d'insuffisance r nale et ceux infect s par des isolats de SARM CMI lev e. L' chec du traitement n'est pas rare dans la PAV, en particulier celui caus par des agents pathog nes MDR. En plus du taux d' chec de 40 % pour l'infection SARM trait e par la vancomycine, la PAV due Pseudomonas a un taux d' chec de 50 %, quel que soit le sch ma th rapeutique. Les causes de l' chec clinique varient selon le ou les agents pathog nes et le ou les antibiotiques. Un traitement inappropri peut g n ralement tre minimis par l'utilisation du sch ma th rapeutique triple m dicament recommand (Tableau 153-9). Cependant, l' mergence de la r sistance aux -lactamines pendant le traitement est un probl me important, en particulier dans l'infection par les esp ces Pseudomonas et Enterobacter. La PAV r currente caus e par le m me agent pathog ne est possible car le biofilm sur les tubes endotrach aux permet la r introduction du micro-organisme. Cependant, des tudes sur la PAV caus e par Pseudomonas montrent qu'environ la moiti des cas r currents sont caus s par une nouvelle souche. Des taux locaux inad quats de vancomycine sont la cause probable de l' chec du traitement dans la PAV en raison du SARM. L' chec du traitement est tr s difficile diagnostiquer. La pneumonie due une nouvelle surinfection, la pr sence d'une infection extrapulmonaire et la toxicit des m dicaments doivent tre prises en compte dans le diagnostic diff rentiel de l' chec du traitement. LES CALCULS DES IPC en s rie semblent suivre avec pr cision la r ponse clinique, tandis que les cultures quantitatives r p t es peuvent clarifier la r ponse microbiologique. Un IPC constamment lev ou en hausse au jour 3 du traitement est susceptible d'indiquer un chec du traitement. La composante la plus sensible des IPC est l'am lioration de l'oxyg nation. Outre le d c s, la principale complication de la PAV est la prolongation de la ventilation m canique, avec des augmentations correspondantes de la dur e du s jour en unit de soins intensifs et l'h pital. Dans la plupart des tudes, une semaine suppl mentaire de ventilation m canique r sultant de la PAV est courante. Le co t suppl mentaire de cette complication justifie souvent des efforts de pr vention co teux et agressifs. Dans de rares cas, certains types de pneumonie n crosante (par exemple, celle due P. aeruginosa) entra nent une h morragie pulmonaire importante. Plus fr quemment, les infections n crosantes entra nent des complications long terme de la bronchiectasie et des cicatrices parenchymateuses conduisant des pneumonies r currentes. Les complications long terme de la pneumonie sont sous-estim es. La pneumonie entra ne un tat catabolique chez un patient d j risque nutritionnel. La perte musculaire et l'affaiblissement g n ral d'un pisode de PAV n cessitent souvent une r adaptation prolong e et, chez les personnes g es, entra nent souvent une incapacit r
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	etrouver une fonction ind pendante et la n cessit d'un placement en maison de retraite. L'am lioration clinique, si elle se produit, est g n ralement vidente dans les 48 72 heures suivant le d but du traitement antimicrobien. tant donn que les r sultats de la radiographie thoracique s'aggravent souvent au d but du traitement, ils sont moins utiles que les crit res cliniques en tant qu'indicateur de la r ponse clinique en cas de pneumonie grave. Les patients gravement malades atteints de pneumonie subissent souvent une radiographie thoracique de suivi tous les jours, au moins jusqu' ce qu'ils soient sevr s de la ventilation m canique. Le pronostic de la PAV est associ une mortalit importante. Des taux bruts de mortalit de 50 70 % ont t rapport s, mais le v ritable probl me est la mortalit attribuable. De nombreux patients atteints de PAV ont des maladies sous-jacentes qui entra neraient la mort m me si la PAV ne se produisait pas. La mortalit attribuable a d pass 25 % dans une tude de cohorte appari e, tandis que des tudes plus r centes ont sugg r des taux beaucoup plus faibles. Les patients qui d veloppent une PAV sont au moins deux fois plus susceptibles de mourir que ceux qui ne le font pas. Une partie de la variabilit des taux de mortalit de la PAV est clairement li e au type de patient et l'unit de soins intensifs tudi s. La PAV chez les patients traumatis s n'est pas associ e une mortalit attribuable, peut- tre parce que de nombreux patients taient par ailleurs en bonne sant avant d' tre bless s. Cependant, l'agent pathog ne causal joue galement un r le majeur. En g n ral, les agents pathog nes MDR sont associ s une mortalit attribuable significativement plus lev e que les agents pathog nes non MDR. La pneumonie caus e par certains agents pathog nes (par exemple, S. maltophilia) est simplement un marqueur pour un patient dont le syst me immunitaire est si compromis que la mort est presque in vitable. Pr vention (Tableau 153-7) En raison de l'importance de la sonde endotrach ale comme facteur de risque de PAV, l'intervention pr ventive la plus importante est d' viter l'intubation endotrach ale ou de minimiser sa dur e. L'utilisation r ussie d'une ventilation non invasive via un masque nasal ou facial vite de nombreux probl mes associ s aux sondes endotrach ales. Les strat gies qui minimisent la dur e de la ventilation gr ce la s dation quotidienne et aux protocoles formels de sevrage ont galement t tr s efficaces pour pr venir la PAV. Malheureusement, un compromis sur les risques est parfois n cessaire. Les tentatives agressives d'extubation pr coce peuvent entra ner une ou plusieurs r intubations et augmenter l'aspiration, ce qui pr sente un risque de PAV. Une forte s dation continue augmente le risque, mais l'auto-extubation en raison d'une s dation insuffisante est galement un risque. Les compromis s'appliquent galement l'antibioth rapie. La prophylaxie antibiotique de courte dur e peut diminuer le risque de PAV chez les patients comateux n cessitant une intubation, et les donn es sugg rent que les antibiotiques diminuent les taux de PAV en g n ral. Cependant, le principal avantage semble tre une diminution de l'incidence des PAV apparition pr coce, qui est g n ralement caus e par les micro-organismes non MDR moins pathog nes. Inversement, des traitements antibiotiques prolong s augmentent syst matiquement le risque de PAV caus e par les agents pathog nes MDR les plus mortels. Malgr sa virulence et la mortalit associ e, la PAV caus e par Pseudomonas est rare chez les patients qui n'ont pas re u d'antibiotiques r cemment. Minimiser la quantit de microaspiration autour du manchon du tube endotrach al est galement une strat gie pour viter la PAV. Le simple fait d' lever la t te du lit (au moins 30 au-dessus de l'horizontale mais de pr f rence 45 ) diminue les taux de PAV. Les tubes endotrach aux sp cialement modifi s qui permettent l' limination des s cr tions regroup es au-dessus du brassard peuvent galement pr venir la PAV. Le rapport b n fice/risque du transport du patient en dehors de l'unit de soins intensifs pour des tests ou des proc dures de diagnostic doit tre soigneusement pris en compte, car les taux de PAV augmentent chez les patients transport s. L'accent mis sur l' vitement des agents qui augmentent le pH gastrique et sur la d contamination oropharyng e a t diminu par les r sultats quivoques et contradictoires des essais cliniques r cents. Le r le dans la pathogen se de la PAV qui est jou par la prolif ration des composants bact riens de la flore intestinale dans l'estomac a galement t minimis . Le SARM et les esp ces non fermentantes P. aeruginosa et Acinetobacter ne font normalement pas partie de la flore intestinale, mais r sident principalement dans le nez et sur la peau, respectivement. Par cons quent, l'accent mis sur le contr le de la prolif ration de la flore intestinale peut n' tre pertinen
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	t que dans certaines populations, telles que les receveurs de transplantation h patique et les patients qui ont subi d'autres interventions intraabdominales majeures ou qui pr sentent une obstruction intestinale. Lors d' pid mies de PAV dues des agents pathog nes sp cifiques, la possibilit d'une d faillance des mesures de contr le des infections (en particulier la contamination des quipements r utilisables) doit tre tudi e. M me des taux lev s d'agents pathog nes qui sont d j courants dans une unit de soins intensifs particuli re peuvent tre le r sultat d'une infection crois e. L' ducation et les rappels de la n cessit de se laver les mains de mani re coh rente et d'autres pratiques de contr le des infections peuvent minimiser ce risque. Bien que significativement moins bien tudi e que la PAV, la PAH chez les patients non INTUB S - la fois l'int rieur et l'ext rieur de l'unit de soins intensifs - est similaire la PAV. Les principales diff rences sont la fr quence plus lev e des agents pathog nes non MDR et la meilleure immunit sous-jacente de l'h te chez les patients non intub s. La fr quence plus faible des agents pathog nes MDR permet une monoth rapie dans une plus grande proportion de cas de PAH que de PAV. Les seuls agents pathog nes qui peuvent tre plus fr quents dans la population non PVA sont les ana robies. Le risque plus lev de macroaspiration chez les patients non intub s et les tensions d'oxyg ne plus faibles dans les voies respiratoires inf rieures de ces patients augmentent la probabilit d'un r le pour les ana robies. Bien que plus fr quents chez les patients atteints de HAP, les ana robies ne contribuent g n ralement qu'aux pneumonies polymicrobiennes, sauf chez les patients ayant une aspiration grand volume ou dans le cadre d'une obstruction intestinale/il us. Comme dans la prise en charge de la PAC, un traitement sp cifique ciblant les ana robies n'est probablement pas indiqu (sauf si l'aspiration brute 813 est pr occupante) car de nombreux antibiotiques recommand s sont actifs contre les ana robies. Le diagnostic est encore plus difficile pour la PAH chez LE patient non intub que pour la PAV. Les chantillons des voies respiratoires inf rieures appropri s pour la culture sont beaucoup plus difficiles obtenir chez les patients non intub s. Bon nombre des maladies sous-jacentes qui pr disposent un patient HAP sont galement associ es une incapacit tousser de mani re ad quate. tant donn que les h mocultures sont rarement positives (<15 % des cas), la majorit des patients atteints de HAP ne disposent pas de donn es de culture sur lesquelles les modifications antibiotiques peuvent tre bas es. Par cons quent, la d sescalade du traitement est moins probable chez les patients pr sentant des facteurs de risque d'agents pathog nes MDR. Malgr ces difficult s, les meilleures d fenses de l'h te chez les patients non en USI entra nent des taux de mortalit inf rieurs ceux document s pour la PAV. De plus, le risque d' chec antibiotique est plus faible chez les HAP. Rebecca M. Baron, Miriam Baron Barshak L'abc s pulmonaire repr sente la n crose et la cavitation du poumon la suite d'une infection microbienne. Les abc s pulmonaires peuvent tre simples ou multiples, mais sont g n ralement marqu s par une seule cavit dominante 2,5 cm en diam tre. La faible pr valence des abc s pulmonaires les rend difficiles tudier dans des essais contr l s randomis s. Bien que l'incidence des abc s pulmonaires ait diminu l' re postantibiotique, ils sont toujours une source de morbidit et de mortalit importantes. Les abc s pulmonaires sont g n ralement caract ris s comme primaires (~80 % des cas) ou secondaires. Les abc s pulmonaires primaires proviennent g n ralement de l'aspiration, sont souvent caus s principalement par des bact ries ana robies et surviennent en l'absence d'une affection pulmonaire ou syst mique sous-jacente. Les abc s pulmonaires secondaires surviennent dans le cadre d'une affection sous-jacente, telle qu'un processus postobstructif (par exemple, un corps tranger bronchique ou une tumeur) ou un processus syst mique (par exemple, une infection par le VIH ou une autre affection immunod primante). Les abc s pulmonaires peuvent galement tre caract ris s comme aigus (dur e <4 6 semaines) ou chroniques (~40 % des cas). La majorit des informations pid miologiques existantes concernent des abc s pulmonaires primaires. En g n ral, les hommes d' ge moyen sont plus fr quemment touch s que les femmes d' ge moyen. Le principal facteur de risque d'abc s pulmonaire primaire est l'aspiration. Les patients pr sentant un risque particulier d'aspiration, tels que ceux pr sentant une alt ration de l' tat mental, de l'alcoolisme, une surdose de drogue, des convulsions, un dysfonctionnement bulbaire, des v nements c r brovasculaires ou cardiovasculaires ant rieurs ou une maladie neuromusculaire, sont les plus fr quemment touch s
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	. De plus, les patients pr sentant une dysmotilit sophagienne ou des l sions sophagiennes (st noses ou tumeurs) et ceux pr sentant une distension gastrique et/ou un reflux gastro- sophagien, en particulier ceux qui passent beaucoup de temps en position couch e, pr sentent un risque d'aspiration. On pense g n ralement que la colonisation des crevasses gingivales par des bact ries ana robies ou des streptocoques microa rophiles (en particulier chez les patients atteints de gingivite et de maladie parodontale), associ e un risque d'aspiration, est importante dans le d veloppement des abc s pulmonaires. En fait, de nombreux m decins consid rent qu'il est extr mement rare que des abc s pulmonaires se d veloppent en l'absence de dents comme un nid pour la colonisation bact rienne. L'importance de ces facteurs de risque dans le d veloppement des abc s pulmonaires est mise en vidence par une r duction significative de l'incidence des abc s la fin des ann es 1940 qui a co ncid avec un changement de technique chirurgicale orale : partir de cette poque, ces op rations n' taient plus pratiqu es avec le patient en position assise sans sonde endotrach ale ballonnet, et la la fr quence des v nements d'aspiration p riop ratoire a ainsi t diminu e. De plus, l'introduction de la p nicilline peu pr s la m me poque a consid rablement r duit l'incidence et le taux de mortalit des abc s pulmonaires. PATHOGEN SE Abc s pulmonaires primaires On pense que le d veloppement d'abc s pulmonaires primaires provient principalement de bact ries ana robies (ainsi que de streptocoques microa rophiles) dans les crevasses gingivales aspir es dans le parenchyme pulmonaire chez un h te sensible (Tableau 154-1). Ainsi, les patients qui d veloppent des abc s pulmonaires primaires portent g n ralement un fardeau crasant de mat riel aspir ou sont incapables d' liminer la charge bact rienne. La pneumopathie se d veloppe initialement (exacerb e en partie par les l sions tissulaires caus es par l'acide gastrique) ; puis, sur une p riode de 7 14 jours, les bact ries ana robies produisent une n crose parenchymateuse et une cavitation dont l' tendue d pend de l'interaction h te-pathog ne (Fig. 154-1). On pense que les ana robies produisent une n crose tissulaire plus tendue dans les infections polymicrobiennes dans lesquelles les facteurs de virulence des diverses bact ries peuvent agir en synergie pour provoquer une destruction tissulaire plus importante. Abc s pulmonaire secondaire La pathogen se des abc s secondaires d pend du facteur pr disposant. Par exemple, dans les cas de bronches FIGURE 154-1 Scanner thoracique repr sentatif d montrant le d veloppement d'abc s pulmonaires. Ce patient tait immunod prim en raison d'un lymphome sous-jacent et a d velopp une pneumonie s v re Pseudomonas aeruginosa, repr sent e par un infiltrat du poumon gauche avec une pr occupation pour les r gions centrales de la n crose ( panneau A, fl che noire). Deux semaines plus tard, des zones de cavitation avec des niveaux de liquide d'air taient visibles dans cette r gion et taient compatibles avec le d veloppement d'abc s pulmonaires ( panneau B, fl che blanche). (Images fournies par le Dr Ritu Gill, Division de radiologie thoracique, Brigham and Women's Hospital, Boston.) obstruction due une tumeur maligne ou un corps tranger, la l sion obstruante emp che la clairance des s cr tions oropharyng es, entra nant le d veloppement d'abc s. Avec des conditions syst miques sous-jacentes (par exemple, immunosuppression apr s une greffe de moelle osseuse ou d'organe solide), les m canismes de d fense de l'h te alt r s entra nent une sensibilit accrue au d veloppement d'abc s pulmonaires caus s par un large ventail d'agents pathog nes, y compris des organismes opportunistes (Tableau 154-1). Les abc s pulmonaires proviennent galement d'embolies septiques, soit dans l'endocardite valvulaire tricuspide (impliquant souvent Staphylococcus aureus), soit dans le syndrome de Lemierre, dans lequel une infection commence dans le pharynx (impliquant classiquement Fusobacterium necrophorum) puis se propage au cou et la gaine carotide (qui contient la veine jugulaire) pour provoquer une thrombophl bite septique. PATHOLOGIE ET MICROBIOLOGIE Abc s pulmonaires primaires Dans les abc s pulmonaires primaires, les segments d pendants (lobes sup rieurs post rieurs et lobes inf rieurs sup rieurs) sont les endroits les plus courants, tant donn la pr disposition des mat riaux aspir s se d poser dans ces zones. En g n ral, le poumon droit est affect plus fr quemment que le poumon gauche parce que la bronche principale droite est moins angul e. Dans les abc s secondaires, l'emplacement de l'abc s peut varier en fonction de la cause sous-jacente. La microbiologie des abc s pulmonaires primaires est souvent polymicrobienne, incluant principalement les organismes ana robies ainsi que les streptocoques microa rophiles (Tableau 1
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	54-1). La r cup ration et la culture des ana robies peuvent tre compliqu es par la contamination des chantillons par des microbes de la cavit buccale, la n cessit d'un transport rapide des cultures vers le laboratoire, la n cessit d'un placage pr coce avec des techniques de culture sp ciales, le temps prolong n cessaire la croissance des cultures et la n cessit de pr lever des chantillons avant l'administration d'antibiotiques. Lorsque l'attention est port e sur ces facteurs, les taux de r cup ration d'isolats sp cifiques ont t rapport s 78%. Parce qu'il n'est pas clair que la connaissance de l'identit de l'isolat ana robie causal modifie la r ponse au traitement d'un abc s pulmonaire primaire, la pratique s'est loign e de l'utilisation de techniques sp cialis es pour obtenir du mat riel pour la culture, telles que l'aspiration transtrach ale et le lavage bronchoalv olaire avec des chantillons de brosse prot g s qui permettent la r cup ration du mat riel de culture tout en vitant la contamination de la cavit buccale. Lorsqu'aucun agent pathog ne n'est isol partir d'un abc s pulmonaire primaire (ce qui est le cas aussi souvent que 40 % du temps), l'abc s est appel abc s pulmonaire non sp cifique et la pr sence d'ana robies est souvent pr sum e. Un abc s pulmonaire putride fait r f rence une haleine naus abonde, des expectorations ou un empy me et est essentiellement le diagnostic d'un abc s pulmonaire ana robie. Abc s pulmonaires secondaires En revanche, la microbiologie des abc s pulmonaires secondaires peut englober un spectre bact rien assez large, avec une infection par Pseudomonas aeruginosa et d'autres b tonnets Gram n gatif les plus courants. En outre, un large ventail d'agents pathog nes peut tre identifi chez les patients de certaines zones end miques et dans des sc narios cliniques sp cifiques (par exemple, une incidence importante d'infections fongiques chez les patients immunod prim s apr s une greffe de moelle osseuse ou d'organe solide). tant donn que les h tes et les patients immunod prim s sans la pr sentation classique d'un abc s pulmonaire primaire peuvent tre infect s par un large ventail d'organismes inhabituels (tableau 154-1), il est particuli rement important d'obtenir du mat riel de culture afin de cibler le traitement. Les manifestations cliniques peuvent initialement tre similaires celles de la pneumonie, avec des fi vres, de la toux, une production d'expectorations et des douleurs thoraciques ; une pr sentation plus chronique et indolente qui comprend des sueurs nocturnes, de la fatigue et de l'an mie est souvent observ e avec des abc s pulmonaires ana robies. Un sous-ensemble de patients atteints d'abc s du poumon putride peut signaler une d coloration du flegme et des expectorations au go t naus abond ou l'odeur naus abonde. Les patients pr sentant des abc s pulmonaires dus des organismes non ana robies, tels que S. aureus, peuvent pr senter une volution plus fulminante caract ris e par des fi vres lev es et une progression rapide. Les r sultats de l'examen physique peuvent inclure des fi vres, une mauvaise dentition et/ou une maladie gingivale, ainsi que des bruits respiratoires amphoriques et/ou caverneux lors de l'auscultation pulmonaire. D'autres r sultats peuvent inclure le clubbing num rique et l'absence de r flexe naus eux. Le diagnostic diff rentiel des abc s pulmonaires comprend d'autres processus non infectieux qui entra nent des l sions pulmonaires cavitaires, y compris l'infarctus du poumon, la malignit , la s questration, les vasculites (par exemple, la granulomatose avec polyang ite), les kystes pulmonaires ou les bulles contenant du liquide, et les emboles septiques (par exemple, de l'endocardite valvulaire tricuspide). La pr sence d'un abc s pulmonaire est d termin e par imagerie thoracique. Bien qu'une radiographie thoracique d tecte g n ralement une cavit paroi paisse avec un niveau d'air-fluide, la tomodensitom trie (CT) permet une meilleure d finition et peut fournir des preuves plus pr coces de cavitation. La tomodensitom trie peut galement fournir des informations suppl mentaires concernant une cause sous-jacente possible d'abc s pulmonaire, telle qu'une tumeur maligne, et peut aider distinguer un abc s pulmonaire p riph rique d'une infection pleurale. Cette distinction a des implications importantes pour le traitement, car une infection de l'espace pleural, telle qu'un empy me, peut n cessiter un drainage urgent. Comme d crit pr c demment (voir Pathologie et microbiologie ci-dessus), des diagnostics plus invasifs (tels que l'aspiration transtrach ale) taient traditionnellement entrepris pour les abc s pulmonaires primaires, alors que le traitement empirique qui comprend des m dicaments ciblant les organismes ana robies est actuellement utilis plus souvent. Bien que les expectorations puissent tre collect es de mani re non invasive pour la coloration et la culture de Gram,
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ce qui peut produire un agent pathog ne, il est probable que l'infection soit polymicrobienne et que les r sultats de la culture ne refl tent pas la pr sence d'organismes ana robies. De nombreux m decins consid rent que les expectorations odeur putride sont pratiquement le diagnostic d'une infection ana robie. Lorsqu'un abc s pulmonaire secondaire est pr sent ou qu'un traitement empirique ne parvient pas susciter une r ponse, des crachats et des h mocultures sont conseill s en plus des tudes s rologiques pour les agents pathog nes opportunistes (par exemple, les virus et les champignons causant des infections chez les h tes immunod prim s). Des diagnostics suppl mentaires, tels que la bronchoscopie avec lavage broncho-alv olaire ou le pr l vement d' chantillons de brosse prot g s et l'aspiration l'aiguille percutan e guid e par tomodensitom trie, peuvent tre entrepris. Les risques pos s par ces diagnostics plus invasifs comprennent le d versement de contenu d'abc s dans l'autre poumon (avec bronchoscopie) et le d veloppement de pneumothorax et de fistule bronchopleurale (avec aspiration l'aiguille guid e par tomodensitom trie). Cependant, le diagnostic pr coce des abc s secondaires, en particulier chez les h tes immunod prim s, est particuli rement important, car les patients impliqu s peuvent tre particuli rement fragiles et risque d'infection par un large ventail d'agents pathog nes et, par cons quent, moins susceptibles que les autres patients de r pondre au traitement empirique. La disponibilit des antibiotiques dans les ann es 1940 et 1950 a tabli le traitement avec cette classe de m dicaments comme approche principale pour le traitement de l'abc s pulmonaire. Auparavant, la chirurgie tait beaucoup plus fr quente. Pendant de nombreuses d cennies, la p nicilline a t l'antibiotique de choix pour les abc s pulmonaires primaires la lumi re de sa couverture ana robie ; cependant, parce que les ana robies oraux peuvent produire des -lactamases, la clindamycine s'est av r e sup rieure la p nicilline dans les essais cliniques. Pour les abc s pulmonaires primaires, les sch mas recommand s sont (1) la clindamycine (600 mg IV trois fois par jour ; puis, avec la disparition de la fi vre et l'am lioration clinique, 300 mg PO quatre fois par jour) ou (2) une combinaison -lactame/ -lactamase administr e par voie IV, suivie - une fois que l' tat du patient est stable - par l'amoxicilline-clavulanate administr e par voie orale. Cette th rapie doit tre poursuivie jusqu' ce que l'imagerie d montre que l'abc s pulmonaire a disparu ou r gress en une petite cicatrice. La dur e du traitement peut aller de 3 4 semaines 14 semaines. Une petite tude a sugg r que la moxifloxacine (400 mg/j PO) est aussi efficace et bien tol r e que l'ampicilline-sulbactam. Notamment, le m tronidazole n'est pas efficace en tant qu'agent unique : il couvre les organismes ana robies mais pas les streptocoques microa rophiles qui sont souvent des composants de la flore mixte des abc s pulmonaires primaires. Dans les abc s pulmonaires secondaires, la couverture antibiotique doit tre de 815 dirig e contre l'agent pathog ne identifi , et un traitement prolong (jusqu' ce que la r solution de l'abc s soit document e) est souvent n cessaire. Les sch mas th rapeutiques et les traitements varient consid rablement, en fonction de l' tat immunitaire de l'h te et de l'agent pathog ne identifi . D'autres interventions peuvent galement tre n cessaires, telles que le soulagement d'une l sion obstructive ou un traitement dirig contre l'affection sous-jacente pr disposant le patient un abc s pulmonaire. De m me, si l' tat des patients pr sentant un abc s pulmonaire primaire pr sum ne s'am liore pas, des tudes suppl mentaires pour exclure une cause pr disposante sous-jacente un abc s pulmonaire secondaire sont indiqu es. Bien que cela puisse prendre jusqu' 7 jours pour que les patients recevant un traitement appropri reportent, jusqu' 10 20 % des patients peuvent ne pas r pondre du tout, avec des fi vres continues et une progression de la cavit de l'abc s l'imagerie. Un abc s >6 8 cm de diam tre est moins susceptible de r pondre l'antibioth rapie sans interventions suppl mentaires. Les options pour les patients qui ne r pondent pas aux antibiotiques et dont les tudes diagnostiques suppl mentaires ne parviennent pas identifier un agent pathog ne suppl mentaire pouvant tre trait comprennent la r section chirurgicale et le drainage percutan de l'abc s, en particulier chez les candidats chirurgicaux pauvres. Les complications possibles du drainage percutan comprennent la contamination bact rienne de l'espace pleural ainsi que le pneumothorax et l'h mothorax. Une plus grande taille de cavit sur pr sentation peut tre corr l e avec le d veloppement de modifications kystiques persistantes (pneumatoc les) ou de bronchiectasie. D'autres complications possibles comprennent la r cidive des abc
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	s malgr un traitement appropri , l'extension de l'espace pleural avec d veloppement d'un empy me, une h moptysie potentiellement mortelle et une aspiration massive du contenu des abc s pulmonaires. Les taux de mortalit signal s pour les abc s primaires ont t aussi bas que 2 %, tandis que les taux pour les abc s secondaires sont g n ralement plus lev s - jusqu' 75 % dans certaines s ries de cas. D'autres facteurs de mauvais pronostic comprennent un ge >60 ans, la pr sence de bact ries a robies, une septic mie au moment de la pr sentation, une dur e des sympt mes >8 semaines et une taille d'abc s >6 cm. L'att nuation des facteurs de risque sous-jacents peut tre la meilleure approche pour pr venir les abc s pulmonaires, en accordant une attention particuli re la protection des voies respiratoires, l'hygi ne buccale et la s dation minimis e avec l vation de la t te du lit pour les patients risque d'aspiration. Une prophylaxie contre certains agents pathog nes chez les patients risque (par exemple, les receveurs de greffes de moelle osseuse ou d'organes solides ou les patients dont le syst me immunitaire est significativement compromis par l'infection par le VIH) peut tre entreprise. Approche du patient dyspn ique Pour les patients pr sentant un abc s pulmonaire et une faible probabilit de tumeur maligne (par exemple, les fumeurs <45 ans) et pr sentant des facteurs de risque d'aspiration, il est raisonnable d'administrer un traitement empirique, puis de poursuivre l' valuation si le traitement ne provoque pas de r ponse. Cependant, certains cliniciens peuvent opter pour des cultures initiales, m me dans les abc s pulmonaires primaires. Chez les patients pr sentant des facteurs de risque de tumeur maligne ou d'autres affections sous-jacentes (en particulier les h tes immunod prim s) ou pr sentant une pr sentation atypique, des diagnostics plus pr coces doivent tre envisag s, tels qu'une bronchoscopie avec biopsie ou une aspiration l'aiguille guid e par tomodensitom trie. La bronchoscopie doit tre r alis e t t chez les patients dont les ant c dents, les sympt mes ou les r sultats d'imagerie sont compatibles avec Encombrement bronchique Chez les patients provenant de zones end miques pour la tuberculose ou les patients pr sentant d'autres facteurs de risque de tuberculose (par exemple, infection par le VIH sous-jacente), les chantillons d'expectorations induites doivent tre examin s au d but du bilan pour exclure cette maladie. Adolf W. Karchmer La l sion prototypique de l'endocardite infectieuse, la v g tation (Fig. 155-1), est une masse de plaquettes, de fibrine, de microcolonies de micro-organismes et de cellules inflammatoires rares. L'infection implique le plus souvent des valves cardiaques, mais peut galement se produire du c t basse pression d'un d faut septal ventriculaire, sur l'endocarde mural endommag par des jets aberrants de sang ou de corps trangers, ou sur les dispositifs intracardiaques eux-m mes. Le processus analogue impliquant des shunts art rio-veineux, des shunts art rio-art riels (patent ductus arteriosus) ou une coarctation de l'aorte est appel endart rite infectieuse. L'endocardite peut tre class e en fonction de l' volution temporelle de la maladie, du site de l'infection, de la cause de l'infection ou du facteur de risque pr disposant (par exemple, l'utilisation de drogues injectables). Bien que chaque crit re de classification fournisse des informations th rapeutiques et pronostiques, aucun n'est suffisant lui seul. L'endocardite aigu est une maladie tr s f brile qui endommage rapidement les structures cardiaques, les sites extracardiaques des graines et, si elle n'est pas trait e, volue vers la mort en quelques semaines. L'endocardite subaigu suit une volution indolente ; ne provoque des l sions cardiaques structurelles que lentement, voire pas du tout ; se m tastase rarement ; et est progressivement progressive moins d' tre compliqu e par un v nement embolique majeur ou une rupture d'an vrisme mycosique. Dans les pays d velopp s, l'incidence de l'endocardite varie de 4 7 cas pour 100 000 habitants par an et est rest e relativement stable au cours des derni res d cennies. Bien que les cardiopathies cong nitales restent une pr disposition constante, les conditions pr disposantes dans les pays d velopp s sont pass es de la cardiopathie rhumatismale chronique (toujours une pr disposition courante dans les pays en d veloppement) l'utilisation de drogues illicites par voie intraveineuse, la valvulopathie d g n rative et aux dispositifs intracardiaques. L'incidence de l'endocardite est notablement augment e chez les personnes g es. Dans les pays d velopp s, 25 35 % des cas d'endocardite valvulaire native (EVN) sont associ s aux soins de sant , et 16 30 % de tous les cas d'endocardite impliquent des valvules proth tiques. Le risque d'infection par une proth se est le plus lev au cours des 6 12 premiers m
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ois apr s le remplacement de la valve ; diminue progressivement un taux faible et stable par la suite ; et est similaire pour les dispositifs m caniques et bioproth tiques. L'incidence des endocardites impliquant des dispositifs lectroniques implantables cardiovasculaires (CIED), principalement des stimulateurs cardiaques permanents et des d fibrillateurs cardiaques implantables, varie de 0,5 1,14 cas pour 1000 destinataires du dispositif et est plus lev e chez les patients avec un d fibrillateur cardiaque implantable que chez ceux avec un stimulateur cardiaque permanent. Bien que de nombreuses esp ces de bact ries et de champignons provoquent des pisodes sporadiques d'endocardite, quelques esp ces bact riennes sont l'origine de la majorit des cas (tableau 155-1). La cavit buccale, la peau et les voies respiratoires sup rieures sont les principaux portails respectifs des organismes viridans streptocoques, staphylocoques et HACEK (esp ces Haemophilus, Aggregatibacter aphrophilus, A. actinomycetemcomitans, esp ces Cardiobacterium, esp ces Eikenella et esp ces Kingella). Streptococcus gallolyticus de la sous-esp ce gallolyticus (anciennement S. bovis biotype 1) provient du tractus gastro-intestinal, o il est associ des polypes et des tumeurs du c lon, et les ent rocoques p n trent dans la circulation sanguine par le tractus g nito-urinaire. Les EVN associ es aux soins de sant , le plus souvent caus es par Staphylococcus aureus, les staphylocoques coagulase-n gatifs (CoNS) et les ent rocoques, peuvent avoir une apparition nosocomiale (55 %) ou une apparition communautaire (45 %) ; des cas d'apparition communautaire se d veloppent chez les patients qui ont eu un contact tendu avec le syst me de soins de sant au cours des 90 jours pr c dents. L'endocardite complique 6 25 % des pisodes de bact ri mie S. aureus associ e un cath ter ; les taux les plus lev s sont d tect s chez les patients haut risque tudi s par chocardiographie trans sophagienne (TEE) (voir chocardiographie plus loin). FIGURE 155-1 V g tations (fl ches) dues une endocardite streptococcique viridans impliquant la valve mitrale. L'endocardite valvulaire proth tique (EVP) survenant dans les 2 mois suivant la chirurgie valvulaire est g n ralement nosocomiale, r sultant d'une contamination perop ratoire de la proth se ou d'une complication postop ratoire bact ri mique. Cette origine nosocomiale se refl te dans les causes microbiennes primaires : S. aureus, CoNS, bacilles gram-n gatifs facultatifs, dipht ro des et champignons. Les portails d'entr e et les organismes causant des cas commen ant >12 mois apr s la chirurgie sont similaires ceux de la NVE acquise dans la communaut . L'EVP due au CoNS qui se pr sente 2 12 mois apr s la chirurgie repr sente souvent une infection nosocomiale apparition retard e. Quel que soit le moment de l'apparition apr s la chirurgie, au moins 68 85 % des souches de CoNS qui causent l'EVP sont r sistantes la m thicilline. L'endocardite li e un stimulateur cardiaque permanent ou un d fibrillateur cardiaque implantable implique le dispositif ou l'endoth lium aux points de contact du dispositif. Parfois, il y a une infection concomitante de la valve aortique ou mitrale. Un tiers des cas d'endocardite CIED sont pr sents dans les 3 mois suivant l'implantation ou la manipulation du dispositif, un tiers 4 12 mois et un tiers >1 an. S. aureus et CoNS, qui sont tous deux couramment r sistants la m thicilline, sont l'origine de la majorit des cas. L'endocardite associ e l'utilisation de drogues injectables, en particulier celle impliquant la valve tricuspide, est g n ralement caus e par S. aureus, qui dans de nombreux cas est r sistant la m thicilline. Les infections valvulaires du c t gauche chez les toxicomanes ont une tiologie plus vari e. En plus des causes habituelles d'endocardite, ces cas peuvent tre dus aux esp ces Pseudomonas aeruginosa et Candida, et des cas sporadiques peuvent tre caus s par des organismes inhabituels tels que les esp ces Bacillus, Lactobacillus et Corynebacterium. L'endocardite polymicrobienne survient chez les utilisateurs de drogues injectables. L'infection par le VIH chez les toxicomanes n'influence pas de mani re significative les causes de l'endocardite. De 5 % 15 % des patients atteints d'endocardite ont des h mocultures n gatives ; dans un tiers la moiti de ces cas, les cultures sont n gatives en raison d'une exposition ant rieure aux antibiotiques. Le reste de ces patients sont infect s par des organismes fastidieux, tels que des bact ries variant sur le plan nutritionnel (maintenant d sign es esp ces Granulicatella et Abiotrophia), des organismes HACEK, Coxiella burnetii et Bartonella. Certains organismes fastidieux se produisent dans des contextes g ographiques caract ristiques (par exemple, Esp ces C. burnetii et Bartonella en Europe, esp ces Brucella au Moyen-Orient). Tropheryma whipplei pro
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	voque une forme d'endocardite f brile, n gative pour la culture et indolente. L'endoth lium intact r siste l'infection par la plupart des bact ries et la formation de thrombus. Une l sion endoth liale (par exemple, au niveau du site d'impact des jets sanguins grande vitesse ou du c t basse pression d'une l sion structurelle cardiaque) permet soit une infection directe par des organismes virulents, soit le d veloppement d'un thrombus plaquettaire-fibrine - une affection appel e endocardite thrombotique non bact rienne (ETNB). Ce thrombus sert de site d'attachement bact rien lors d'une bact ri mie transitoire. Les affections cardiaques entra nant le plus souvent une ETNB sont la r gurgitation mitrale, la st nose aortique, la r gurgitation aortique, les anomalies septales ventriculaires et les cardiopathies cong nitales complexes. Le NBTE survient galement la suite d'un tat hypercoagulable ; cela donne lieu une endocardite marantique (v g tation non infect e observ e chez les patients atteints de tumeurs malignes et de maladies chroniques) et des v g tation fades Pourcentage de cas aLe nombre total de cas est sup rieur la somme des cas du c t droit et du c t gauche parce que la localisation de l'infection n'a pas t sp cifi e dans certains cas. bInclut les streptocoques viridans ; Streptococcus gallolyticus ; d'autres streptocoques groupables non du groupe A ; et Abiotrophia et Granulicatella spp. (variante nutritionnelle, streptocoques n cessitant du pyridoxal). cInclut principalement E. faecalis ou des isolats non sp cifiques ; occasionnellement E. faecium ou d'autres esp ces moins probables. dLa r sistance la m thicilline est fr quente parmi ces souches de S. aureus. eInclut Haemophilus spp., Aggregatibacter aphrophilus, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp. et Kingella spp. Remarque : Les donn es sont compil es partir de plusieurs tudes. complication du lupus ryth mateux diss min et du syndrome des anticorps antiphospholipides. Les organismes qui causent l'endocardite p n trent dans la circulation sanguine partir des muqueuses, de la peau ou des sites d'infection focale. l'exception des bact ries plus virulentes (par exemple, S. aureus) qui peuvent adh rer directement l'endoth lium intact ou au tissu sous-endoth lial expos , les micro-organismes dans le sang adh rent aux sites de NBTE. Les organismes qui causent couramment l'endocardite ont des mol cules d'adh sine de surface, collectivement appel es composants de surface microbiens reconnaissant les mol cules de matrice d'adh sine (MSCRAMM), qui m dient l'adh rence aux sites NBTE ou l'endoth lium l s . L'adh rence est facilit e par les prot ines de liaison la fibronectine pr sentes sur de nombreuses bact ries gram-positives ; par le facteur d'agglutination (une prot ine de surface de liaison la fibrinog ne et la fibrine) sur S. aureus ; par les prot ines de surface liant le fibrinog ne (Fss2), la prot ine de surface liant le collag ne (ACE) et le pili Ebp (ce dernier m diant l'adh rence plaquettaire) chez Enterococcus faecalis ; et par les glucanes ou FimA (un membre de la famille des adh sines de la muqueuse buccale) sur les streptocoques. Les prot ines de liaison la fibronectine sont n cessaires pour l'invasion de l'endoth lium intact par S. aureus ; ces prot ines de surface peuvent donc faciliter l'infection de valvules pr c demment normales. S'ils sont r sistants l'activit bact ricide du s rum et des peptides microbicides lib r s localement par les plaquettes, les organismes adh rents prolif rent pour former des microcolonies denses. Les micro-organismes induisent galement un d p t plaquettaire et un tat procoagulant localis en licitant le facteur tissulaire de l'endoth lium ou, dans le cas de S. aureus, des monocytes galement. Le d p t de fibrine se combine l'agr gation plaquettaire et la prolif ration des micro-organismes pour g n rer une v g tation infect e. Les organismes profond ment enfouis dans la v g tation sont m taboliquement inactifs (ne poussent pas) et relativement r sistants la mort par des agents antimicrobiens. Les organismes de surface prolif rants sont limin s dans la circulation sanguine en continu. Les manifestations cliniques de l'endocardite - autres que les sympt mes constitutionnels, qui r sultent probablement de la production de cytokines - r sultent de dommages aux structures intracardiaques ; embolisation de fragments de v g tation, entra nant une infection ou un infarctus des tissus distants ; infection h matog ne des sites pendant la bact ri mie ; et l sion tissulaire due au d p t de complexes immuns circulants ou de r ponses immunitaires aux antig nes bact riens d pos s. Le syndrome d'endocardite clinique est tr s variable et couvre un continuum entre les pr sentations aigu s et subaigu s. La NVE, la PVE et l'endocardite dues l'utilisation de drogues injectables partagent les manifestations clin
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	iques et de laboratoire (Tableau 155-2). Le micro-organisme responsable est principalement responsable de l' volution temporelle de l'endocardite. Les streptocoques -h molytiques, S. aureus et les pneumocoques entra nent g n ralement une volution aigu , bien que S. aureus provoque parfois une maladie subaigu . Une endocardite caus e par Staphylococcus lugdunensis (une esp ce coagulas n gative) ou par des ent rocoques peut se pr senter de mani re aigu . L'endocardite subaigu est g n ralement caus e par des viridans streptocoques, des ent rocoques, des CoNS et le groupe HACEK. L'endocardite caus e par Bartonella species, T. whipplei ou C. burnetii est exceptionnellement indolente. Fr quence des caract ristiques, % Fi vre 80 90 Frissons et sueurs 40 75 Anorexie, perte de poids, malaise 25 50 Myalgies, arthralgies 15 30 Douleurs dorsales 7 15 Souffle cardiaque 80 85 Souffle r gurgitant nouveau/aggrav 20 50 Embolies art rielles 20 50 Spl nom galie 15 50 Clubbing 10 20 Manifestations neurologiques 20 40 Manifestations p riph riques (ganglions d'Osler, h morragies subungiques 2 15, l sions de Janeway, taches de Roth) P t chies 10 40 Manifestations de laboratoire 818 Chez les patients pr sentant des manifestations subaigu s, la fi vre est g n ralement de bas grade et d passe rarement 39,4 C (103 F) ; en revanche, des temp ratures de 39,4 -40 C (103 -104 F) sont souvent observ es dans l'endocardite aigu . La fi vre peut tre mouss e chez les patients g s, gravement d bilit s ou pr sentant une insuffisance r nale. Manifestations cardiaques Bien que les souffles cardiaques indiquent g n ralement une pathologie cardiaque pr disposante plut t qu'une endocardite, les l sions valvulaires et la rupture des cordes peuvent entra ner de nouveaux souffles r gurgitants. Dans l'endocardite aigu impliquant une valve normale, les murmures peuvent tre absents au d but, mais sont finalement d tect s dans 85 % des cas. DEFAILLANCE CARDIAQUE CONGESTIVE l'insuffisance valvulaire (ICC) se d veloppe chez 30 40 % des patients la suite d'un dysfonctionnement valvulaire. Parfois, l'ICC est due une myocardite associ e l'endocardite ou une fistule intracardiaque. L'insuffisance cardiaque due un dysfonctionnement de la valve aortique progresse plus rapidement que celle due un dysfonctionnement de la valve mitrale. L'extension de l'infection au-del des feuillets valvulaires dans le tissu annulaire ou myocardique adjacent entra ne des abc s p rivalvulaires, qui peuvent leur tour provoquer des fistules intracardiaques avec de nouveaux murmures. Les abc s peuvent s'enfouir de l'anneau valvulaire aortique travers l' picarde, provoquant une p ricardite, ou dans le septum ventriculaire sup rieur, o ils peuvent interrompre le syst me de conduction, entra nant divers degr s de bloc cardiaque. Les abc s p rivalvulaires mitraux, qui sont g n ralement plus loign s du syst me de conduction, ne provoquent que rarement des anomalies de conduction ; si de telles anomalies se produisent dans ce contexte, la voie de conduction est tr s probablement perturb e pr s du n ud auriculo-ventriculaire ou dans le faisceau proximal de His. Les emboles d'une art re coronaire surviennent chez 2 % des patients et peuvent entra ner un infarctus du myocarde. Manifestations non cardiaques Les manifestations p riph riques non suppuratives classiques de l'endocardite subaigu (par exemple, les l sions de Janeway ; Fig. 155-2A) sont li es une infection prolong e ; avec un diagnostic et un traitement pr coces, elles sont devenues rares. En revanche, une embolisation septique mimant certaines de ces l sions (h morragie sous-ungu ale, ganglions d'Osler) est fr quente chez les patients atteints d'endocardite aigu S. aureus (Fig. 155-2B). Les douleurs musculo-squelettiques disparaissent g n ralement rapidement avec le traitement, mais doivent tre distingu es des infections m tastatiques focales (par exemple, la spondylodiscitite), qui peuvent compliquer 10 15 % des cas. L'infection focale h matog ne se produit le plus souvent dans la peau, la rate, les reins, le syst me squelettique et les m ninges. Les emboles art rielles, dont la moiti pr c dent le diagnostic, sont cliniquement apparentes chez jusqu' 50 % des patients. Les endocardites caus es par S. aureus, les v g tations >10 mm de diam tre (mesur es par chocardiographie) et les infections impliquant la valve mitrale, en particulier la valvule ant rieure, sont ind pendamment associ es un risque accru d'embolisation. Les sympt mes, la douleur ou le dysfonctionnement induit par l'isch mie se rapportent l'organe ou la zone souffrant d'occlusion art rielle embolique (par exemple, rein, rate, intestin, extr mit ). Les emboles c r brovasculaires se pr sentant comme des accidents vasculaires c r braux ou occasionnellement comme une enc phalopathie compliquent 15 35 % des cas d'endocardite. Encore une fois, la moiti de ces v nements pr c dent le diagnostic d'end
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ocardite. La fr quence des accidents vasculaires c r braux est de 8 pour 1 000 jours-patients au cours de la semaine pr c dant le diagnostic ; le chiffre tombe 4,8 et 1,7 pour 1 000 jours-patients au cours des premi re et deuxi me semaines de traitement antimicrobien efficace, respectivement. Ce d clin d passe celui qui peut tre attribu l' volution de la taille de la v g tation. Seulement 3 % des AVC surviennent apr s 1 semaine de traitement efficace. Les emboles survenant tardivement pendant ou apr s un traitement efficace ne constituent pas en soi une preuve d' chec du traitement antimicrobien. FIGURE 155-2 A. L sions Janeway sur l'orteil (gauche) et la surface plantaire (droite) du pied dans l'endocardite subaigu Neisseria mucosa. (Image reproduite avec l'aimable autorisation de Rachel Baden, MD.) B. Embolies septiques avec h morragie et infarctus dus une endocardite aigu Staphylococcus aureus. gitis, h morragie intracr nienne due un infarctus h morragique ou une rupture d'an vrisme mycosique, et convulsions. (Les an vrismes mycosiques sont des dilatations focales des art res se produisant des points de la paroi art rielle qui ont t affaiblis par une infection du vasa vasorum ou o des emboles septiques se sont log s.) Les microabc s c r braux et m ning s sont fr quents dans l'endocardite S. aureus ; les abc s intrac r braux drainables chirurgicalement sont peu fr quents. Le d p t de complexes immuns sur la membrane basale glom rulaire provoque une glom rulon phrite hypocompl ment mique diffuse et un dysfonctionnement r nal, qui s'am liorent g n ralement avec un traitement antimicrobien efficace. Les infarctus r naux emboliques provoquent des douleurs aux flancs et une h maturie, mais provoquent rarement un dysfonctionnement r nal. Manifestations de conditions pr disposantes sp cifiques Pr s de 50 % des endocardites associ es l'utilisation de drogues injectables se limitent la valve tricuspide et se pr sentent avec de la fi vre, mais avec peu ou pas de murmure et aucune manifestation p riph rique. Les emboles pulmonaires septiques, qui sont fr quents avec l'endocardite tricuspide, provoquent une toux, des douleurs thoraciques pleuritiques, des infiltrats pulmonaires nodulaires ou parfois un pyopneumothorax. L'infection des valves aortiques ou mitrales pr sente les caract ristiques cliniques typiques de l'endocardite, y compris les manifestations p riph riques. S'il n'est pas associ un dispositif intracardiaque retenu ou masqu par les sympt mes d'une maladie concomitante comorbide, l'endocardite associ e aux soins de sant pr sente des manifestations typiques. L'endocardite CIED peut tre associ e une infection vidente ou cryptique de la poche du g n rateur et entra ne de la fi vre, un murmure minimal et des sympt mes pulmonaires dus une embolie septique. L'EVP apparition tardive pr sente des caract ristiques cliniques typiques. Dans les cas survenant dans les 60 jours suivant la chirurgie de la valve (d but pr coce), les sympt mes typiques peuvent tre obscurcis par la comorbidit associ e une chirurgie r cente. Dans les pr sentations pr coces et plus retard es, l'infection paravalvulaire est fr quente et entra ne souvent une d hiscence partielle de la valve, des murmures r gurgitants, une ICC ou une perturbation du syst me de conduction. Afin d' viter un diagnostic retard ou manqu , une valuation clinique, micro-biologique et chocardiographique minutieuse doit tre poursuivie lorsque les patients f briles pr sentent des pr dispositions l'endocardite, des caract ristiques cardiaques ou non cardiaques de l'endocardite ou des r sultats microbiologiques compatibles avec l'endocardite (par exemple, un accident vasculaire c r bral ou un infarctus spl nique, plusieurs h mocultures positives pour un organisme associ l'endocardite). Crit res de Duke Le diagnostic d'endocardite infectieuse n'est tabli avec certitude que lorsque les v g taux sont examin s histologiquement et microbiologiquement. N anmoins, un sch ma diagnostique tr s sensible et sp cifique - connu sous le nom de crit res Duke modifi s - est bas sur les r sultats cliniques, de laboratoire et chocardiographiques couramment rencontr s chez les patients atteints d'endocardite (Tableau 155-3). Bien que d velopp comme un outil de recherche plut t que pour la gestion des patients, les crit res peuvent tre un outil de diagnostic utile. Pour que les crit res soient le plus utiles possible dans l' valuation des patients, des donn es appropri es doivent tre collect es. De plus, le jugement clinique doit tre exerc afin d'utiliser efficacement les crit res. La documentation de deux crit res majeurs, d'un crit re majeur et de trois crit res mineurs, ou de cinq crit res mineurs permet un diagnostic clinique d'endocardite d finie. Le diagnostic d'endocardite est rejet si un diagnostic alternatif est tabli, si les sympt mes disparaissent et ne se reproduisent pas avec 4 jours d
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	'antibioth rapie, ou si la chirurgie ou l'autopsie apr s 4 jours d'antibioth rapie ne donne aucune preuve histologique d'endocardite. Les maladies non class es comme endocardite d finie ou rejet es en tant que telles sont consid r es comme des cas d'endocardite infectieuse possible lorsque soit un crit re majeur et un crit re mineur ou trois crit res mineurs sont remplis. La n cessit de certaines caract ristiques cliniques de l'endocardite pour la classification comme endocardite infectieuse possible augmente la sp cificit du sch ma sans r duire significativement sa sensibilit . moins de circonstances att nuantes, les patients pr sentant une endocardite d finie ou possible sont trait s comme tels. Les crit res mettent l'accent sur la bact ri mie et les r sultats chocardiographiques typiques de l'endocardite. L'exigence de plusieurs h mocultures positives au fil du temps est coh rente avec la faible densit continue 1. Culture sanguine positive Micro-organisme typique pour l'endocardite infectieuse provenant de deux cultures sanguines distinctes Viridans streptococci, Streptococcus gallolyticus, organismes du groupe HACEK, Staphylococcus aureus ou ent rocoques acquis dans la communaut en l'absence d'un foyer principal, Culture sanguine constamment positive, d finie comme la r cup ration d'un micro-organisme compatible avec une endocardite infectieuse partir de : Tous les 3 ou une majorit de 4 h mocultures distinctes, avec la premi re et la derni re Culture sanguine positive unique pour Coxiella burnetii ou titre d'anticorps IgG de phase I >1:800 2. Preuve d'atteinte endocardiaque Echocardiogramme positif Masse intracardiaque oscillante sur la valve ou les structures de soutien ou dans le trajet des jets r gurgitants ou dans le mat riel implant , en l'absence d'explication anatomique alternative, ou Abc s, ou Nouvelle d hiscence partielle de la valve proth tique, 1. Pr disposition : conditions cardiaques pr disposantesc ou utilisation de drogues injectables 2. Fi vre 38,0 C ( 100,4 F) 3. Ph nom nes vasculaires : embolies art rielles majeures, infarctus pulmonaires septiques, an vrisme mycosique, h morragie intracr nienne, h morragies conjonctivales, l sions de Janeway 4. Ph nom nes immunologiques : glom rulon phrite, ganglions d'Osler, taches de Roth, facteur rhumato de 5. Preuve microbiologique : h moculture positive mais ne r pondant pas au crit re majeur, comme indiqu pr c demment,d ou preuve s rologique d'une infection active par un organisme compatible avec une endocardite infectieuse aL' endocardite d finie est d finie par la documentation de deux crit res majeurs, d'un crit re majeur et de trois crit res mineurs, ou de cinq crit res mineurs. Voir le texte pour plus de d tails. bL' chocardiographie trans sophagienne est n cessaire pour une valuation optimale d'une ventuelle endocardite valvulaire proth tique ou endocardite compliqu e. cMaladie valvulaire avec st nose ou r gurgitation, pr sence d'une valvule proth tique, cardiopathie cong nitale, y compris des affections corrig es ou partiellement corrig es ( l'exception d'un d faut septal auriculaire isol , d'un d faut septal ventriculaire r par ou d'un canal art riel ferm ), d'une endocardite ant rieure ou d'une cardiomyopathie hypertrophique. dExclusion des cultures positives uniques pour les staphylocoques et les dipht ro des coagulase-n gatifs, qui sont des contaminants de culture courants, ou pour les organismes qui ne causent pas fr quemment d'endocardite, tels que les bacilles gram-n gatifs. Source : Adapt de JS Li et al : Clin Infect Dis 30:633, 2000. Oxford University Press. bact ri mie caract ristique de l'endocardite. Parmi les patients atteints d'endocardite non trait e qui ont finalement une h moculture positive, 95 % de toutes les h mocultures sont positives. Les crit res de diagnostic attachent de l'importance l'esp ce d'organisme isol e des h mocultures. Pour remplir un crit re majeur, l'isolement d'un organisme qui provoque la fois une endocardite et une bact ri mie en l'absence d'endocardite (par exemple, S. aureus, ent rocoques) doit avoir lieu plusieurs reprises (c'est- -dire une bact ri mie persistante) et en l'absence d'un foyer principal d'infection. Les organismes qui causent rarement une endocardite mais contaminent fr quemment les h mocultures (par exemple, les dipht ro des, le CoNS) doivent tre isol s plusieurs reprises si leur isolement doit servir de crit re majeur. Cultures sanguines L'isolement du micro-organisme responsable des h mocultures est essentiel pour le diagnostic et la planification du traitement. Chez les patients pr sentant une endocardite suspect e NVE, PVE ou CIED qui n'ont pas re u d'antibiotiques au cours des 2 semaines pr c dentes, trois ensembles de culture de 2 flacons de sang 820, s par s les uns des autres d'au moins 2 h, doivent tre obtenus partir de diff rents sites de ponction veineuse sur 24 h. Si les cultures restent n gat
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ives apr s 48 72 h, deux ou trois ensembles de cultures sanguines suppl mentaires doivent tre obtenus et le laboratoire doit tre consult pour obtenir des conseils sur les techniques de culture optimales. En attendant les r sultats de la culture, le traitement antimicrobien empirique doit tre initialement suspendu aux patients h modynamiquement stables pr sentant une endocardite subaigu suspect e, en particulier ceux qui ont re u des antibiotiques au cours des 2 semaines pr c dentes. Ainsi, si n cessaire, des h mocultures suppl mentaires peuvent tre obtenues sans l'effet confusionnel du traitement empirique. Les patients atteints d'endocardite aigu ou dont l'h modynamique se d t riore et qui peuvent n cessiter une intervention chirurgicale urgente doivent recevoir un traitement empirique imm diatement apr s l'obtention de trois h mocultures sur plusieurs heures. Tests hors h moculture Les tests s rologiques peuvent tre utilis s pour impliquer des organismes difficiles r cup rer par h moculture : Brucella, Bartonella, Legionella, Chlamydia psittaci et C. burnetii. Les agents pathog nes peuvent galement tre identifi s dans les v g taux par culture, examen microscopique avec des taches sp ciales (c.- -d., la tache p riodique d'acide-Schiff pour T. whipplei), ou des techniques d'anticorps fluorescence directe et par l'utilisation de la r action en cha ne de la polym rase pour r cup rer l'ADN microbien unique ou l'ADN codant pour l'unit ribosomique 16S ou 28S (ARNr 16S ou ARNr 28S) ; le s quen age de ces ADN permet l'identification des bact ries et des champignons, respectivement. chocardiographie L' chocardiographie confirme et mesure anatomiquement les v g tations, d tecte les complications intracardiaques et value la fonction cardiaque (Fig. 155-3). L' chocardiographie transthoracique (ETT) est non invasive et exceptionnellement sp cifique ; cependant, elle ne peut pas imager des v g tations <2 mm de diam tre, et chez 20 % des patients, elle est techniquement inad quate en raison d'un emphys me ou d'un habitus corporel. L'ETET d tecte les v g tations chez 65 80 % des patients atteints d'endocardite clinique d finie, mais n'est pas optimale pour valuer les valvules proth tiques ou d tecter les complications intracardiaques. TEE est s r et d tecte les v g tations chez plus de 90 % des patients atteints d'endocardite d finie ; n anmoins, les tudes initiales peuvent donner des r sultats faussement n gatifs chez 6 18 % des patients atteints d'endocardite. Lorsque l'endocardite est probable, un r sultat n gatif au TEE n'exclut pas le diagnostic mais justifie plut t la r p tition de l' tude une ou deux fois en 7 10 jours. Le TEE est la m thode optimale pour le diagnostic de l'EPV, la d tection de l'abc s myocardique, de la perforation valvulaire ou des fistules intracardiaques et pour la d tection de la v g tation chez les patients atteints de CIED. Chez les patients atteints de CIED et de h mocultures n gatives, une adh rence massive au plomb est susceptible d' tre une thrombose fade plut t qu'une v g tation infect e. tant donn que la bact ri mie S. aureus est associ e une pr valence lev e d'endocardite, une valuation chocardiographique de routine (ETT ou de pr f rence TEE) est recommand e chez ces patients. Patients avec La bact rie S. aureus pr sente un risque accru d'endocardite si un ou plusieurs des l ments suivants sont pr sents : h mocultures positives pendant 2 4 jours, d pendance l'h modialyse, dispositif intracardiaque permanent, infection de la colonne vert brale, ost omy lite non vert brale ou anomalie de la valve pr disposant l'endocardite. Id alement, ces patients devraient tre valu s avec TEE. Chez les patients ne pr sentant aucun de ces r sultats, le risque d'endocardite est faible et une valuation avec l'ETT peut suffire. Les experts privil gient l' valuation chocardiographique de tous les patients pr sentant un diagnostic clinique d'endocardite ; cependant, le test ne doit pas tre utilis pour d pister les patients pr sentant une faible probabilit d'endocardite (par exemple, les patients pr sentant une fi vre inexpliqu e). Une approche de l'American Heart Association pour l'utilisation de l' chocardiographie pour l' valuation des patients pr sentant une endocardite suspect e est illustr e dans (Fig. 155-4). Autres tudes De nombreuses tudes qui ne sont pas diagnostiques, c'est- -dire la num ration formule sanguine compl te, la d termination de la cr atinine, les tests de la fonction h patique, la radiographie thoracique et l' lectrocardiographie, sont importantes dans la prise en charge des patients atteints d'endocardite. La vitesse de s dimentation des rythrocytes, le taux de prot ine C r active et le titre du complexe immunitaire circulant sont g n ralement augment s dans l'endocardite (Tableau 155-2). Le cath t risme cardiaque est principalement utile pour valuer la perm abilit des art res coronaires chez les personnes
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	g es qui doivent subir une intervention chirurgicale pour endocardite. FIGURE 155-3 Imagerie d'une valvule mitrale infect e par Staphylococcus aureus par chocardiographie trans sophagienne quatre chambres (TEE) basse. A. chocardiogramme bidimensionnel montrant une grande v g tation avec une cavit d'abc s cho-lucide adjacente. B. Image Doppler flux de couleur montrant une r gurgitation mitrale s v re la fois travers l'abc s-fistule et l'orifice de la valve centrale. A, abc s ; A-F, abc s-fistule ; L, feuillets valvulaires ; LA, oreillette gauche ; LV, ventricule gauche ; MR, r gurgitation valvulaire centrale mitrale ; RV, ventricule droit ; v g tal, v g tation. (Avec la permission d'Andrew Burger, MD.) Pour gu rir l'endocardite, toutes les bact ries de la v g tation doivent tre tu es. Cependant, il est difficile d' radiquer ces bact ries parce que les d fenses locales de l'h te sont d ficientes et parce que les bact ries sont en grande partie non croissantes et m taboliquement inactives et sont donc moins facilement tu es par les antibiotiques. En cons quence, le traitement doit tre bact ricide et prolong . Les antibiotiques sont g n ralement administr s par voie parent rale pour atteindre des concentrations s riques qui, par diffusion passive, entra nent des concentrations efficaces dans les profondeurs de la v g tation. Pour s lectionner un traitement efficace, il faut conna tre la sensibilit des micro-organismes responsables. La d cision d'initier un traitement empirique doit quilibrer la n cessit d' tablir un diagnostic microbiologique par rapport la progression potentielle de la maladie ou la n cessit d'une intervention chirurgicale urgente (voir Cultures sanguines , plus haut). Une infection simultan e d'autres sites (tels que les m ninges), des allergies, un dysfonctionnement des organes terminaux, des interactions avec des m dicaments administr s de mani re concomitante et des risques d' v nements ind sirables doivent tre pris en compte dans le choix du traitement. Bien qu'ils soient administr s pendant plusieurs semaines de plus, les sch mas th rapeutiques recommand s pour le traitement de l'EVP ( l'exception de ceux caus s par les staphylocoques) sont similaires ceux utilis s pour traiter l'EVN (Tableau 155-4). Les doses et dur es de traitement recommand es doivent tre suivies Tee initial TEE initial Suspicion lev e persistante Tee r p t Diagnostic alternatif tabli TEE de suivi ou TTE pour r valuer les v g tations, les complications ou la r ponse Rx comme cliniquement indiqu Persistance d'une suspicion faible Suspicion accrue au cours de l' volution clinique Rx Rx Rx Rx Caract ristiques d' cho haut risque * Aucune caract ristique d' cho haut risque TEE pour la d tection des complications Pas de TEE moins que l' tat clinique ne se d t riore TEE Rechercher une autre source Rechercher une autre source + + + + + Rechercher une autre source de sympt mes FIGURE 155-4 L'utilisation diagnostique de l' chocardiographie trans sophagienne et transtrach ale (TEE et TTE, respectivement). Risque initial lev d'endocardite infectieuse (EI) chez le patient, comme indiqu dans le tableau 155-8, ou signes de complications intracardiaques (nouveau souffle r gurgitant, nouveaux changements de conduction lectrocardiographique ou insuffisance cardiaque congestive). *Les caract ristiques chocardiographiques haut risque comprennent de grandes v g tation, une insuffisance valvulaire, une infection paravalvulaire ou un dysfonctionnement ventriculaire. Rx indique le d but de l'antibioth rapie. (Reproduit avec la permission de Diagnostic et prise en charge de l'endocardite infectieuse et de ses complications. Circulation 98:2936, 1998. 1998 American Heart Association.) moins que des modifications ne soient n cessaires en raison d'un dysfonctionnement d'un organe terminal ou d' v nements ind sirables. Th rapies sp cifiques l'organisme streptocoques Le traitement optimal de l'endocardite streptococcique est bas sur la concentration minimale inhibitrice (CMI) de p nicilline pour l'isolat causal (Tableau 155-4). Les sch mas de 2 semaines p nicilline/gentamicine ou ceftriaxone/gentamicine ne doivent pas tre utilis s pour traiter l'EVP ou l'EVN compliqu e. Des pr cautions doivent tre prises lors de l'examen des sch mas th rapeutiques contenant des aminoglycosides pour le traitement des patients pr sentant un risque accru de toxicit des aminoglycosides. Les sch mas recommand s pour les streptocoques relativement r sistants la p nicilline sont pr conis s pour le traitement de l'endocardite streptococcique du groupe B, C ou G. Les organismes variant sur le plan nutritionnel (esp ces Granulicatella ou Abiotrophia) et les esp ces Gemella sont trait s avec les sch mas th rapeutiques pour les streptocoques mod r ment r sistants la p nicilline, tout comme le PVE caus par ces organismes ou par des streptocoques avec une CMI de p nicilline >0,1
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	g/mL (Tableau 155-4). ent rocoques Les ent rocoques sont r sistants l'oxacilline, la nafcilline et aux c phalosporines et ne sont inhib s - et non tu s - que par la p nicilline, l'ampicilline, la t icoplanine (non disponible aux tats-Unis) et la vancomycine. Pour tuer les ent rocoques, il faut l'interaction synergique d'un antibiotique actif sur la paroi cellulaire qui est efficace des concentrations s riques atteignables (p nicilline, ampicilline, vancomycine ou teicoplanine) et d'un aminoglycoside (gentamicine ou streptomycine) auquel l'isolat ne pr sente pas de r sistance lev e. La r sistance d'un isolat aux agents actifs sur la paroi cellulaire ou sa capacit se r pliquer en pr sence de gentamicine 500 g/mL ou de streptomycine 1000 2000 g/mL - un ph nom ne appel r sistance lev e aux aminoglycosides - indique que l'agent antimicrobien inefficace ne peut pas participer l'interaction pour produire la mort. Une r sistance lev e la gentamicine pr dit que la tobramycine, la n tilmicine, l'amikacine et la kanamycine seront galement inefficaces. En fait, m me lorsque les ent rocoques ne sont pas tr s r sistants la gentamicine, il est difficile de pr dire la capacit de ces autres aminosides pour participer l' limination synergique ; par cons quent, ils ne doivent pas, en g n ral, tre utilis s pour traiter l'endocardite ent rocoque. Des concentrations lev es d'ampicilline plus ceftriaxone ou c fotaxime, par liaison tendue des prot ines de liaison la p nicilline, tuent galement E. faecalis in vitro et dans des mod les animaux d'endocardite. Les ent rocoques doivent tre test s pour une r sistance lev e la streptomycine et la gentamicine, la production de -lactamase et la sensibilit la p nicilline et l'ampicilline (CMI, <8 g/mL) et la vancomycine (CMI, 4 g/mL) et la teicoplanine (CMI 2 g/mL). Si l'isolat produit de la -lactamase, l'ampicilline/sulbactam ou la vancomycine peut tre utilis e comme composant actif sur la paroi cellulaire ; si la CMI p nicilline/ampicilline est 8 g/mL, la vancomycine peut tre envisag e ; et si la CMI vancomycine est 8 g/mL, la p nicilline ou l'ampicilline peut tre envisag e. En l'absence de r sistance lev e, la gentamicine ou la streptomycine doit tre utilis e comme aminoglycoside (Tableau 155-4). Bien que la dose de gentamicine utilis e pour obtenir une synergie bact ricide dans le traitement de l'endocardite ent rocoque soit plus faible que celle utilis e dans le traitement standard, la n phrotoxicit (ou toxicit vestibulaire avec la streptomycine) n'est pas rare pendant un traitement d'une dur e de 4 6 semaines. Les sch mas th rapeutiques dans lesquels le composant aminoglycoside est administr pendant seulement 2 3 semaines ont t curatifs et associ s moins de n phrotoxicit que ceux utilisant des cures plus longues de gentamicine. Ainsi, certains pr f rent les sch mas dans lesquels la gentamicine n'est administr e que pendant 2 3 semaines. S'il existe une r sistance lev e la fois la gentamicine et la streptomycine, un effet bact ricide synergique ne peut tre obtenu par l'ajout d'un aminoglycoside ; aucun aminoglycoside ne doit donc tre administr . Au lieu de cela, une cure de 8 12 semaines d'un seul agent actif sur la paroi cellulaire peut tre envisag e ; pour l'endocardite E. faecalis, de fortes doses d'ampicilline associ es la ceftriaxone ou au c fotaxime sont sugg r es (tableau 155-4). Des tudes comparatives non randomis es sugg rent que l'ampicilline-ceftriaxone peut tre aussi efficace que (et moins n phrotoxique que) la p nicilline ou l'ampicilline plus un aminoglycoside dans le traitement de l'endocardite E. faecalis. Compte tenu du risque r duit G (4 5 mU IV toutes les 4 h) plus gentamicine (1 mg/kg IV toutes les 8 h), les deux pendant 4 6 semaines (2 g IV toutes les 4 h) plus gentamicine (1 mg/kg IV toutes les 8 h), les deux pendant 4 6 semaines (15 mg/kg IV toutes les 12 h) plus gentamicine (1 mg/kg IV toutes les 8 h), les deux pendant 4 6 semaines (2 g IV toutes les 4 h) plus ceftriaxone (2 g IV toutes les 12 h), les deux pendant 6 semaines Peut utiliser la streptomycine (7,5 mg/kg toutes les 12 heures) au lieu de la gentamicine s'il n'y a pas de r sistance lev e la streptomycine. Utiliser la vancomycine plus la gentamicine pour les patients allergiques la p nicilline (ou d sensibiliser la p nicilline) et pour les isolats r sistants la p nicilline/ ampicilline. Utilisation pour les isolats d'E. faecalis pr sentant une r sistance lev e la gentamicine et la streptomycine ou pour les patients haut risque de n phrotoxicit des aminoglycosides (voir texte). Nafcilline, oxacilline ou flucloxacilline (2 g IV toutes les 4 heures pendant 4 6 semaines) Nafcilline, oxacilline ou flucloxacilline (2 g IV toutes les 4 heures pendant 6 8 semaines) Rifampini (300 mg PO toutes les 8 heures pendant 6 8 semaines) Peut utiliser
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	la p nicilline (4 mU toutes les 4 heures) si l'isolat est sensible la p nicilline (ne produit pas de -lactamase). Peut utiliser le r gime de c fazoline pour les patients allergiques la p nicilline non imm diate. Utilisez la vancomycine pour les patients pr sentant une allergie imm diate (urticaire) ou s v re la p nicilline ; voir le texte concernant l'ajout de gentamicine, d'acide fusidique ou de rifampicine. Aucun r le pour l'utilisation de routine de la rifampicine (voir texte). Envisager un traitement alternatif (voir le texte) pour le SARM avec une CMI de vancomycine >1,0 ou une bact ri mie persistante pendant le traitement par vancomycine. Utilisez la gentamicine pendant les 2 premi res semaines ; d terminez la sensibilit la gentamicine avant d'initier la rifampicine (voir le texte) ; si le patient est tr s allergique la p nicilline, utilisez le sch ma th rapeutique pour le SARM ; si l'allergie aux -lactamines est du type mineur non imm diat, la c fazoline peut tre substitu e l'oxacilline/nafcilline. Utilisez la gentamicine pendant les 2 premi res semaines ; d terminez la sensibilit la gentamicine avant de commencer la rifampicine (voir le texte). (2 g/j IV en dose unique pendant 4 semaines) Peut utiliser une autre c phalosporine de troisi me g n ration une dose comparable. Ceftriaxone (2 g IV toutes les 24 heures) ou ampicilline (2 g IV toutes les 4 heures) ou Si le patient est tr s allergique aux -lactames, utilisez de la doxycycline. doxycycline (100 mg toutes les 12 heures PO) pendant 6 semaines aLes doses sont pour les adultes ayant une fonction r nale normale. Les doses de gentamicine, de streptomycine et de vancomycine doivent tre ajust es pour r duire la fonction r nale. Le poids corporel id al est utilis pour calculer les doses de gentamicine et de streptomycine par kilogramme (hommes = 50 kg + 2,3 kg par pouce sur 5 pieds ; femmes = 45,5 kg + 2,3 kg par pouce sur 5 pieds). bMIC, 0,1 g/mL. la dose de cVancomycine est bas e sur le poids corporel r el. Ajustez le niveau minimal de 10 15 g/mL pour les infections streptococciques et ent rocoques et de 15 20 g/mL pour les infections staphylococciques. dLes aminoglycosides ne doivent pas tre administr s en doses quotidiennes uniques pour l'endocardite ent rocoque et doivent tre introduits dans le cadre du traitement initial. Ciblez les concentrations s riques maximales et minimales de la dose divis e de gentamicine 1 h apr s une perfusion de 20 30 minutes ou une injection IM est d'environ 3,5 g/mL et 1 g/mL, respectivement ; les concentrations s riques maximales et minimales cibles de streptomycine (moment comme avec la gentamicine) sont de 20 35 g/mL et <10 g/mL, respectivement. l'eN tilmicine (4 mg/kg qd, en dose unique) peut tre utilis e la place de la gentamicine. fMIC, >0,1 g/mL et <0,5 g/mL. gMIC, 0,5 g/mL et <8 g/mL. hLa sensibilit antimicrobienne doit tre valu e ; voir le texte. iRifampin augmente les besoins en warfarine et en dicumarol pour l'anticoagulation. Abr viations : CMI, concentration inhibitrice minimale ; SARM, S. aureus r sistant la m thicilline ; MSSA, S. aureus sensible la m thicilline. de n phrotoxicit avec le traitement par ampicilline-ceftriaxone, ce sch ma peut galement tre pr f r chez les patients pr sentant un risque accru de n phrotoxicit aux aminoglycosides. Si l'isolat d'ent rocoque est r sistant tous les agents couramment utilis s, la suppression de la bact ri mie suivie d'un traitement chirurgical doit tre envisag e. Le r le des nouveaux agents potentiellement actifs contre les ent rocoques multir sistants (quinupristine/dalfopristine [E. faecium uniquement], lin zolide et daptomycine) dans le traitement de l'endocardite n'a pas t tabli. stapHylocoques Les sch mas th rapeutiques utilis s pour traiter l'endocardite staphylococcique (tableau 155-4) ne sont pas bas s sur la production de coagulase, mais plut t sur la pr sence ou l'absence d'une valvule proth tique ou d'un dispositif tranger, la ou les valvules natives impliqu es et la sensibilit de l'isolat la p nicilline, la m thicilline et la vancomycine. Tous les staphylocoques sont consid r s comme r sistants la p nicilline jusqu' ce qu'il soit d montr qu'ils ne produisent pas de p nicillinase. De m me, la r sistance la m thicilline est devenue si r pandue chez les staphylocoques que le traitement empirique devrait tre initi avec un sch ma qui couvre les organismes r sistants la m thicilline et devrait tre r vis ult rieurement si l'isolat s'av re tre sensible la m thicilline. L'ajout de 3 5 jours de gentamicine un antibiotique -lactame ou la vancomycine pour am liorer le traitement de l'endocardite mitrale ou de la valve aortique native n'a pas am lior les taux de survie et peut tre associ une n phrotoxicit . Ni cet ajout ni l'ajout d'acide fusidique ou de rifampicine ne sont recommand s. Pour le traitement de l'endocardi
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	te caus e par la r sistance la m thicilline S. aureus (SARM), vancomycine, dos e pour atteindre des concentrations minimales de 15 20 g/mL, est recommand e, avec la mise en garde que ce r gime peut tre associ une n phrotoxicit . Bien que la r sistance la vancomycine chez les staphylocoques soit rare, une sensibilit r duite la vancomycine chez les souches de SARM est de plus en plus rencontr e. Les isolats avec une CMI de vancomycine de 4 16 g/mL ont une sensibilit interm diaire et sont appel s vancomycine interm diaire S. aureus (VISA). Les isolats avec une CMI de 2 g/mL peuvent abriter des sous-populations avec des CMI plus lev es. Ces isolats de VISA h t ror sistants (hVISA) ne sont pas d tectables par des tests de sensibilit de routine. En raison de la pharmacocin tique/pharmacodynamique de la vancomycine, l' limination du SARM avec une CMI de vancomycine >1,0 g/mL est impr visible, m me avec un dosage agressif de vancomycine. Bien que non approuv par le Pour cette indication, la daptomycine (6 mg/kg [ou, comme le pr f rent certains experts, 8 10 mg/kg] IV une fois par jour) a t recommand e comme alternative la vancomycine, en particulier pour l'endocardite du c t gauche caus e par VISA, hVISA ou des isolats avec une CMI de vancomycine >1,0 g/mL. Ces isolats doivent tre test s pour documenter la sensibilit la daptomycine. L'activit de la daptomycine contre le SARM - m me contre certains isolats pr sentant une sensibilit r duite la daptomycine - est renforc e par l'ajout de nafcilline ou de ceftaroline. Les tudes de cas sugg rent que ces derni res combinaisons ou la ceftaroline seule (600 mg IV toutes les 8 heures) peuvent tre efficaces dans l'endocardite r calcitrante SARM. N anmoins, une discussion sur le traitement de l'endocardite dans laquelle la bact ri mie SARM persiste malgr le traitement d passe le cadre de ce chapitre et n cessite une consultation avec un sp cialiste des maladies infectieuses. L'efficacit du lin zolide pour l'endocardite SARM du c t gauche n'a pas t tablie. Bien que cela ne soit pas largement adopt par d'autres groupes, la recommandation de la British Society for Antimicrobial Chemotherapy est qu'un deuxi me m dicament soit ajout la vancomycine (rifampicine) ou la daptomycine (rifampicine, gentamicine ou lin zolide) pour le traitement de la NVE due au SARM. L'endocardite S. aureus sensible la m thicilline qui est simple et limit e la valve tricuspide ou pulmonaire peut souvent tre trait e avec un traitement de 2 semaines qui combine l'oxacilline ou la nafcilline (mais pas la vancomycine) avec la gentamicine. Cependant, les patients pr sentant une fi vre prolong e ( 5 jours) pendant le traitement ou des embolies pulmonaires septiques multiples doivent recevoir un traitement de dur e standard. La vancomycine associ e la gentamicine pendant 2 semaines en tant que traitement de l'endocardite du c t droit caus e par le SARM donne des r sultats sous-optimaux ; ainsi, cette entit est trait e pendant 4 semaines avec de la vancomycine ou de la daptomycine (6 mg/kg en dose quotidienne unique). Le PVE staphylococcique est trait pendant 6 8 semaines avec un sch ma multi-m dicamenteux. La rifampicine est un composant essentiel car elle tue les staphylocoques qui adh rent des corps trangers dans un biofilm. Deux autres agents (s lectionn s sur la base d'un test de sensibilit ) sont associ s la rifampicine pour pr venir l' mergence in vivo d'une r sistance. tant donn que de nombreux staphylocoques (en particulier le SARM et le Staphylococcus epidermidis) sont r sistants la gentamicine, la sensibilit de l'isolat la gentamicine ou un autre agent doit tre tablie avant de commencer le traitement la rifampicine. Si l'isolat est r sistant la gentamicine, un autre aminoglycoside, une fluoroquinolone (choisie en fonction de la sensibilit ) ou un autre agent actif doit tre substitu la gentamicine. en l'absence de m ningite, l'endocardite caus e par des isolats de Streptococcus pneumoniae avec une CMI de p nicilline 1 g/mL peut tre trait e avec de la p nicilline IV (4 millions d'unit s toutes les 4 h), de la ceftriaxone (2 g/j en dose unique) ou du c fotaxime ( une dose comparable). Infection caus e par des souches pneumococciques avec une CMI de p nicilline 2 g/mL doit tre trait e avec de la vancomycine. Si une m ningite est suspect e ou pr sente, le traitement par vancomycine plus ceftriaxone - aux doses recommand es pour la m ningite - doit tre initi jusqu' ce que les r sultats de sensibilit soient connus. Le traitement d finitif doit ensuite tre s lectionn sur la base des points de rupture de la m ningite (CMI la p nicilline, 0,06 g/mL ; ou CMI la ceftriaxone, 0,5 g/mL). L'endocardite P. aeruginosa est trait e avec une p nicilline anti-pseudomonale (ticarcilline ou pip racilline) et des doses lev es de tobramycine (8 mg/kg par jour en trois doses fractionn es). L'end
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ocardite caus e par les ent robact ries est trait e avec un puissant antibiotique -lactame plus un aminoglycoside. L'endocardite coryn bact rienne 824 est trait e avec une p nicilline plus un aminoglycoside (si l'organisme est sensible l'aminoglycoside) ou avec de la vancomycine, qui est hautement bact ricide pour la plupart des souches. Le traitement de l'endocardite Candida comprend l'amphot ricine B plus la flucytosine et une intervention chirurgicale pr coce ; une suppression long terme (sinon ind finie) avec un azole oral est recommand e. Le traitement par chinocandine de l'endocardite Candida a t efficace dans des cas sporadiques ; n anmoins, le r le des chinocandines dans ce contexte n'a pas t tabli. Traitement empirique Lors de la conception du traitement (en grande partie avec des antimicrobiens et des doses du tableau 155-4 pour cibler les micro-organismes pr sum s) administrer avant que les r sultats des cultures ne soient connus ou lorsque les cultures sont n gatives, des indices cliniques (par exemple, pr sentation aigu ou subaigu , site d'infection, pr dispositions du patient) ainsi que des indices pid miologiques sur l' tiologie doivent tre pris en compte. Ainsi, le traitement empirique de l'endocardite aigu chez un utilisateur de drogues injectables doit couvrir le SARM et les bacilles gram-n gatifs. Le traitement par vancomycine plus gentamicine, initi imm diatement apr s l'obtention des chantillons de sang pour la culture, couvre ces organismes ainsi que de nombreuses autres causes potentielles. De m me, le traitement de l'endocardite associ e aux soins de sant doit couvrir le SARM. Dans le traitement des pisodes de culture n gative, l'endocardite marantique doit tre exclue et les organismes fastidieux doivent tre recherch s par des tests s rologiques. En l'absence d'antibioth rapie pr alable, il est peu probable que S. aureus, CoNS ou une infection ent rocoque se pr sentent avec des h mocultures n gatives ; ainsi, dans cette situation, la th rapie empirique recommand e ne cible pas ces organismes mais plut t des organismes variant sur le plan nutritionnel, le groupe HACEK et les esp ces Bartonella. En attendant la disponibilit des donn es diagnostiques, la NVE subaigu n gative la culture sanguine est trait e avec de la gentamicine plus de l'ampicilline-sulbactam (12 g toutes les 24 heures) ou de la ceftriaxone ; de la doxycycline (100 mg deux fois par jour) est ajout e pour une meilleure couverture de Bartonella. Pour les EVP culture n gative, la vancomycine, la gentamicine, le c f pime et la rifampicine doivent tre utilis s si la valvule proth tique est en place depuis 1 an. Le traitement empirique des valvules proth tiques infect es en place depuis >1 an est similaire celui des NVE culture n gative. Si les cultures peuvent tre n gatives en raison d'une confusion due l'administration pr alable d'antibiotiques, un traitement empirique plus large peut tre indiqu , en accordant une attention particuli re aux agents pathog nes susceptibles d' tre inhib s par le traitement ant rieur sp cifique. Endocardite CIED La th rapie antimicrobienne pour l'endocardite CIED est compl mentaire au retrait complet du dispositif. L'antimicrobien s lectionn est bas sur l'organisme causal et doit tre utilis comme recommand pour la NVE (Tableau 155-4). L'infection bact ri mique par CIED peut tre compliqu e par une NVE co ncidente ou une infection distance (par exemple, ost omy lite). Un traitement cibl contre l'endocardite de 4 6 semaines est recommand pour les patients atteints d'endocardite CIED et pour ceux atteints de bact ri mie qui se poursuit pendant le traitement antimicrobien en cours apr s le retrait du dispositif. Bien que la bact ri mie S. aureus (et la bact ri mie CoNS persistante) chez les patients qui ont un CIED en place soit susceptible - en l'absence d'une autre source - de refl ter une endocardite et doit tre prise en charge en cons quence, toutes les infections de la circulation sanguine chez ces patients n'indiquent pas une endocardite. En l'absence de preuves sugg rant une endocardite, une infection de la circulation sanguine due des bacilles Gram n gatif, des streptocoques, des ent rocoques et des esp ces de Candida peut ne pas indiquer une infection du dispositif. Cependant, en l'absence d'une autre source, la rechute apr s un traitement antimicrobien augmente la probabilit d'endocardite CIED et justifie un traitement en tant que tel. Traitement antimicrobien ambulatoire Les patients enti rement conformes, cliniquement stables, qui ne sont plus bact ri miques, qui ne sont pas f briles et qui n'ont pas de r sultats cliniques ou chocardiographiques sugg rant qu'une complication imminente peut compl ter le traitement en ambulatoire. Un suivi attentif et un environnement familial stable sont n cessaires, tout comme un acc s pr visible par voie intraveineuse et l'utilisation d'agents antimicrobiens stables en s
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	olution. Les sch mas th rapeutiques recommand s ne doivent pas tre compromis pour s'adapter au traitement ambulatoire. Surveillance de la th rapie antimicrobienne La mesure du titre bact ricide s rique - la dilution la plus lev e du s rum du patient pendant le traitement qui tue 99,9 % de l'inoculum standard de l'organisme infectieux - n'est pas recommand e pour l' valuation des r gimes standard, mais peut tre utile pour l' valuation du traitement de l'endocardite caus e par des organismes inhabituels. Les concentrations s riques d'aminosides et de vancomycine doivent tre surveill es et les doses ajust es pour viter ou traiter la toxicit . Des toxicit s antibiotiques, y compris des r actions allergiques, surviennent chez 25 40 % des patients et surviennent g n ralement apr s plusieurs semaines de traitement. Des analyses de sang pour d tecter la toxicit r nale, h patique et h matologique doivent tre effectu es p riodiquement. Les h mocultures doivent tre r p t es quotidiennement jusqu' ce qu'elles soient st riles chez les patients atteints d'endocardite due S. aureus ou des organismes difficiles traiter, rev rifi es en cas de fi vre recrudescente et effectu es nouveau 4 6 semaines apr s le traitement pour documenter la gu rison. Les h mocultures deviennent st riles dans les 2 jours suivant le d but du traitement appropri lorsque l'infection est caus e par des streptocoques viridans, des ent rocoques ou des organismes HACEK. Dans l'endocardite S. aureus, le traitement la -lactame entra ne des cultures st riles en 3 5 jours, tandis que dans l'endocardite SARM, les cultures positives peuvent persister pendant 7 9 jours avec un traitement la vancomycine ou la daptomycine. La persistance de la bact ri mie SARM malgr une dose ad quate de vancomycine peut indiquer une infection due une souche pr sentant une sensibilit r duite la vancomycine et peut donc indiquer la n cessit d'un traitement alternatif. Lorsque la fi vre persiste pendant 7 jours malgr un traitement antibiotique appropri , les patients doivent tre valu s pour d tecter un abc s paravalvulaire, des abc s extracardiaques (rate, rein) ou des complications ( v nements emboliques). La fi vre r currente soul ve la possibilit de ces complications mais aussi de r actions m dicamenteuses ou de complications d'hospitalisation. Les v g taux deviennent plus petits avec un traitement efficace ; cependant, 3 mois apr s la gu rison, 50 % sont inchang s et 25 % sont l g rement plus grands. Les complications intracardiaques et du syst me nerveux central sont des causes importantes de morbidit et de d c s dus l'endocardite infectieuse. Dans certains cas, un traitement efficace de ces complications n cessite une intervention chirurgicale. Les indications pour le traitement chirurgical cardiaque de l'endocardite (Tableau 155-5) ont t d riv es d' tudes d'observation et d'avis d'experts. La force des indications individuelles varie ; ainsi, les risques et les avantages ainsi que le calendrier de la chirurgie doivent tre individualis s (Tableau 155-6). De 25 % 40 % des patients atteints d'endocardite du c t gauche subissent une chirurgie cardiaque pendant l'infection active, avec des taux de chirurgie l g rement plus lev s pour l'EVP que pour l'EVN. Les complications intracardiaques (qui sont d tect es de mani re la plus fiable par TEE) et l'ICC sont les indications chirurgicales les plus fr quemment cit es. Le b n fice de la chirurgie a t valu principalement dans des tudes comparant des populations de patients trait s m dicalement et chirurgicalement appari s pour la n cessit de Insuffisance cardiaque congestive mod r e s v re due un dysfonctionnement valvulaire Valvule proth tique instable partiellement d hiscit e Bact ri mie persistante malgr un traitement antimicrobien optimal Absence de traitement microbicide efficace (par exemple, endocardite fongique ou brucellaire) Endocardite valvulaire proth tique S. aureus avec complication intracardiaque Rechute d'endocardite valvulaire proth tique apr s un traitement antimicrobien optimal La chirurgie doit tre fortement envisag e pour am liorer les r sultats Extension p rivalvulaire de l'infection Endocardite S. aureus peu r active impliquant la valve aortique ou mitrale V g tation hypermobile de grande taille (>10 mm de diam tre) pr sentant un risque accru d'embolie, en particulier en cas d' v nement embolique ant rieur ou de dysfonctionnement significatif de la valve Endocardite peu r active ou r cidivante due des ent rocoques hautement r sistants aux antibiotiques ou des bacilles gram-n gatifs aLa chirurgie doit tre soigneusement envisag e ; les r sultats sont souvent combin s avec d'autres indications pour inciter la chirurgie. aSoutenu par un essai randomis un seul tablissement montrant les avantages d'une intervention chirurgicale pr coce. La mise en uvre n cessite un jugement clinique.
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	Source : Adapt de L Olaison, G Pettersson : Infect Dis Clin North Am 16:453, 2002. chirurgie (indications valu es dans les tudes comme propension), avec des ajustements pour les pr dicteurs de d c s (comorbidit s) et le moment de l'intervention chirurgicale. Bien que les r sultats de l' tude varient, la chirurgie pour les indications actuellement conseill es semble apporter un b n fice de survie significatif (27 55 %) qui ne devient apparent qu'avec un suivi pendant 6 mois. Au cours des premi res semaines apr s la chirurgie, le risque de mortalit peut appara tre augment (maladie + mortalit li e la chirurgie). Indications insuffisance cardiaque congestive L'insuffisance cardiaque r fractaire mod r e s v re caus e par un dysfonctionnement de la valve nouveau ou s'aggravant est l'indication majeure de la chirurgie cardiaque. 6 mois de suivi, les patients atteints d'endocardite du c t gauche et d'insuffisance cardiaque mod r e s v re due un dysfonctionnement valvulaire qui sont trait s m dicalement ont un taux de mortalit de 50 %, tandis que chez les patients appari s qui subissent une intervention chirurgicale, le taux de mortalit est de 15 %. Le b n fice de survie avec la chirurgie, qui est le plus pr visible chez les patients avec les indications les plus lourdes (propension), est observ la fois dans la NVE et la PVE. La chirurgie peut soulager la st nose fonctionnelle due de grandes v g tation ou restaurer la comp tence des valves r gurgitantes endommag es par r paration ou remplacement. infection p rivalvulaire Cette complication, qui est la plus fr quente avec l'infection de la valve aortique, survient dans 10 15 % des infections valvulaires natives et 45 60 % des infections valvulaires proth tiques. Elle est sugg r e par une fi vre inexpliqu e persistante au cours d'un traitement appropri , de nouvelles perturbations de la conduction lectrocardiographique ou une p ricardite. TEE with color Doppler est le test de choix pour d tecter les abc s p rivalvulaires (sensibilit , 85%). Pour un r sultat optimal, une intervention chirurgicale est n cessaire, en particulier lorsque la fi vre persiste, que les fistules se d veloppent, que les proth ses sont d hiscis es et instables ou que l'infection rechute apr s un traitement appropri . Le rythme cardiaque doit tre surveill car un bloc cardiaque de haut grade peut n cessiter l'insertion d'un stimulateur cardiaque. infection non contr l e Les h mocultures positives continues ou les fi vres persistantes inexpliqu es (chez les patients atteints d'endocardite positive ou n gative l'h moculture) malgr un traitement antibiotique optimal peuvent refl ter une infection non contr l e et peuvent justifier une intervention chirurgicale. Le traitement chirurgical est galement conseill pour l'endocardite caus e par des organismes contre lesquels un traitement antimicrobien efficace fait d faut (par exemple, levures, champignons, P. aeruginosa, autres bacilles gram-n gatifs hautement r sistants, esp ces Brucella). endocardite S. aureus Le taux de mortalit pour S. aureus PVE d passe 50 % avec un traitement m dical, mais est r duit 25 % avec un traitement chirurgical. Chez les patients pr sentant des complications intracardiaques associ es au PVE de S. aureus, le traitement chirurgical r duit le taux de mortalit de vingt fois. Un traitement chirurgical doit tre envisag pour les patients atteints d'une infection native de la valve aortique ou mitrale S. aureus qui ont une v g tation d montrable par la TTE et qui restent septiques pendant la premi re semaine de traitement. Endocardite valvulaire tricuspide isol e, m me avec une fi vre persistante, n cessite rarement une intervention chirurgicale. pr vention des embolies syst miques La mort et la morbidit persistante peuvent r sulter d'embolies c r brales ou coronariennes. Pr dire un risque lev d'embolisation syst mique par d termination chocardiographique de la taille et de l'anatomie de la v g tation n'identifie pas en soi les patients chez lesquels une intervention chirurgicale pour pr venir les embolies entra nera une augmentation des chances de survie. Les avantages nets de la chirurgie pour pr venir les embolies sont plus probables lorsque d'autres avantages chirurgicaux peuvent tre obtenus simultan ment, par exemple, la r paration d'une valve mod r ment dysfonctionnelle ou le d bridement d'un abc s paravalvulaire. Seuls 3,5 % des patients subissent une intervention chirurgicale uniquement pour pr venir les embolies syst miques. La r paration de la valvule, vitant ainsi l'insertion de proth ses, am liore le rapport b n fice/risque de la chirurgie pratiqu e pour traiter les v g tations. cied endocardite Le retrait de tout le mat riel est recommand pour les patients pr sentant une infection CIED tablie (poche ou sonde intracardiaque) ou une rosion du dispositif travers la peau. L'extraction au plomb percutan e est pr f r e. Avec une v g
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	tation de plomb >3 cm et le risque d'embolie pulmonaire qui en r sulte ou avec du mat riel conserv apr s une tentative d'extraction percutan e, une ablation chirurgicale doit tre envisag e. L' limination de la DEIC infect e au cours de l'hospitalisation initiale est associ e une augmentation des taux de survie 30 jours et 1 an par rapport ceux atteints avec l'antibioth rapie et la r tention du dispositif. Si n cessaire, le CIED peut tre r implant par voie percutan e ou chirurgicale (d rivations picardiques) sur un nouveau site apr s au moins 10 14 jours de traitement antimicrobien efficace. Les CIED doivent tre retir s et remplac s ult rieurement lorsque les patients subissent une chirurgie valvulaire pour endocardite. Calendrier de la chirurgie cardiaque Avec les indications chirurgicales les plus potentiellement mortelles (dysfonctionnement valvulaire et ICC s v re, abc s paravalvulaire, d hiscence majeure de la proth se), la chirurgie pr coce, c'est- -dire pendant la premi re semaine de traitement, est associ e une plus grande chance de survie que la chirurgie ult rieure. Avec des indications moins convaincantes, la chirurgie peut raisonnablement tre retard e pour permettre la poursuite du traitement ainsi que l'am lioration de l' tat de sant g n ral (Tableau 155-6). Apr s 14 jours d'antibioth rapie recommand e, les valves excis es sont n gatives pour la culture chez 99 % et 50 % des patients atteints d'endocardite streptococcique et S. aureus, respectivement 826. Une endocardite r crudescente sur une nouvelle valve proth tique implant e suit une intervention chirurgicale pour une EVN active et une EVP chez 2 % et 6 15 % des patients, respectivement. Ces fr quences ne justifient pas le risque d'un r sultat ind sirable d un retard chirurgical, en particulier chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque s v re, de dysfonctionnement valvulaire et d'infections staphylococciques incontr l es. Le retard est justifi lorsque l'infection est contr l e et que l'ICC est r solue par un traitement m dical. Les complications neurologiques de l'endocardite peuvent tre exacerb es la suite d'une chirurgie cardiaque. Le risque de d t rioration neurologique est li au type de complication neurologique et l'intervalle entre la complication et la chirurgie. Dans la mesure du possible, la chirurgie cardiaque doit tre retard e de 2 3 semaines apr s un infarctus embolique non h morragique et de 4 semaines apr s une h morragie c r brale. Un an vrisme mycosique rompu doit tre trait avant la chirurgie cardiaque. Antibioth rapie apr s chirurgie cardiaque Des organismes ont t d tect s sur la coloration de Gram - ou leur ADN a t d tect par r action en cha ne de la polym rase - dans les valves excis es de 45 % des patients qui ont termin avec succ s le traitement recommand pour l'endocardite. Chez seulement 7 % de ces patients, les organismes, dont la plupart sont inhabituels et r sistants aux antibiotiques, sont cultiv s partir de la valve. La d tection d'organismes ou de leur ADN n'indique pas n cessairement un chec antibiotique ; en fait, une rechute de l'endocardite apr s une intervention chirurgicale est rare. Ainsi, lorsque les cultures valvulaires sont n gatives dans les EVN non compliqu es caus es par des organismes sensibles, la dur e du traitement pr op ratoire et postop ratoire doit tre gale la dur e totale du traitement recommand , avec ~2 semaines de traitement administr apr s la chirurgie. En cas d'endocardite compliqu e d'un abc s paravalvulaire, d'une EPV partiellement trait e ou de cas de valvules positives pour la culture, un traitement complet doit tre administr apr s l'op ration. Complications extracardiaques Un abc s spl nique se d veloppe chez 3 5 % des patients atteints d'endocardite. Un traitement efficace n cessite soit un drainage percutan guid par l'image, soit une spl nectomie. Les an vrismes mycosiques surviennent chez 2 15 % des patients atteints d'endocardite ; la moiti de ces cas concernent les art res c r brales et se pr sentent sous forme de maux de t te, de sympt mes neurologiques focaux ou d'h morragie. Les an vrismes c r braux doivent tre surveill s par angiographie. Certains se r soudront avec un traitement antimicrobien efficace, mais ceux qui persistent, s'agrandissent ou fuient doivent tre trait s chirurgicalement si possible. Les an vrismes extra-c r braux se pr sentent sous forme de douleur locale, de masse, d'isch mie locale ou de saignement ; ces an vrismes sont trait s chirurgicalement. Les facteurs pouvant affecter n gativement les r sultats comprennent la vieillesse, les affections comorbides graves et le diab te, le retard du diagnostic, l'implication de valves proth tiques ou de la valve aortique, un agent pathog ne invasif (S. aureus) ou r sistant aux antibiotiques (P. aeruginosa, levure), des complications neurologiques intracardiaques et majeures et une association avec les soins de sant . Le d c s
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	et les mauvais r sultats sont souvent li s non pas l' chec de l'antibioth rapie, mais plut t aux interactions entre les comorbidit s et les complications des organes terminaux li es l'endocardite. Dans les pays d velopp s, les taux de survie globale sont de 80 85 % ; cependant, les taux varient consid rablement entre les sous-populations de patients atteints d'endocardite. Les taux de survie des patients atteints de NVE caus s par des streptocoques viridans, des organismes HACEK ou des ent rocoques (sensibles au traitement synergique) sont de 85 90 %. Pour la NVE de S. aureus chez les patients qui ne s'injectent pas de drogues, les taux de survie sont de 55 70 %, alors que 85 90 % des utilisateurs de drogues injectables survivent cette infection. L'EVP commen ant dans les 2 mois suivant le remplacement de la valve entra ne des taux de mortalit de 40 50 %, alors que les taux ne sont que de 10 20 % dans les cas d'apparition tardive. Pour pr venir l'endocardite (un objectif de longue date dans la pratique clinique), des comit s d'experts ant rieurs ont soutenu l'administration syst mique d'antibiotiques avant de nombreuses proc dures induisant une bact ri mie. Une r valuation des preuves de la prophylaxie antibiotique pour l'endocardite par l'American Heart Association et la Soci t europ enne de cardiologie a abouti des lignes directrices conseillant son utilisation plus restrictive. Au mieux, le ANTIBIOTIQUE REgIMEnS foR PRoPHyLAxIS of EnDoCARDITIS In ADuLTS wITH HIgH-RISk CARDIAC LESIonSa,b A. Sch ma oral standard Amoxicilline : 2 g PO 1 h avant la proc dure B. Incapacit prendre des m dicaments par voie orale Ampicilline : 2 g IV ou IM dans les 1 h pr c dant la proc dure C. ALLERGIE PENICILLINE Clarithromycine ou azithromycine : 500 mg PO 1 h avant la proc dure 2. Cephalexinc : 2 g PO 1 h avant la proc dure 3. Clindamycine : 600 mg PO 1 h avant la proc dure D. Allergie la p nicilline, incapacit prendre des m dicaments par voie orale 1. Cefazolinc ou ceftriaxonec : 1 g IV ou IM 30 min avant la proc dure 2. Clindamycine : 600 mg IV ou IM 1 h avant la proc dure aDosage pour les enfants : pour l'amoxicilline, l'ampicilline, la c phalexine ou le c fadroxil, utiliser 50 mg/kg PO ; c fazoline, 25 mg/kg IV ; clindamycine, 20 mg/kg PO ou 25 mg/kg IV ; clarithromycine, 15 mg/ kg PO ; et vancomycine, 20 mg/kg IV. bPour les l sions haut risque, voir le tableau 155-8. La prophylaxie n'est pas recommand e pour les autres l sions. cN' utilisez pas de c phalosporines chez les patients pr sentant une hypersensibilit imm diate (urticaire, angio- d me, anaphylaxie) la p nicilline. Source : Tableau cr l'aide des lignes directrices publi es par l'American Heart Association et la Soci t europ enne de cardiologie (W Wilson et al : Circulation 116:1736, 2007 ; et G Habib et al : Eur Heart J 30:2369, 2009). le b n fice de la prophylaxie antibiotique est minime. La plupart des cas d'endocardite ne suivent pas de proc dure. Bien que les traitements dentaires aient t largement consid r s comme pr disposant l'endocardite, une telle infection ne se produit pas plus fr quemment chez les patients qui suivent un traitement dentaire que chez les t moins appari s qui ne le sont pas. En outre, la fr quence et l'ampleur de la bact ri mie associ e aux proc dures dentaires et aux activit s quotidiennes de routine (par exemple, le brossage des dents et la soie dentaire) sont similaires ; parce que les proc dures dentaires sont des v nements peu fr quents, l'exposition des structures cardiaques aux organismes bact ri miques de la cavit buccale est nettement plus importante dans les activit s quotidiennes de routine que dans les soins dentaires. La relation entre les interventions gastro-intestinales et g nito-urinaires et les endocardites ult rieures est encore plus t nue que celle des interventions dentaires. En outre, le rapport co t-efficacit et les estimations co ts-avantages sugg rent que la prophylaxie antibiotique repr sente une mauvaise utilisation des ressources. N anmoins, des tudes sur des mod les animaux sugg rent que la prophylaxie antibiotique peut tre efficace. Ainsi, il est possible que de rares cas d'endocardite soient vit s. Compte tenu des avantages potentiels, des v nements ind sirables potentiels et des co ts associ s la prophylaxie antibiotique, l'American Heart Association et la Soci t europ enne de cardiologie recommandent d sormais des antibiotiques prophylactiques (tableau 155-7) uniquement pour les patients pr sentant le risque le plus lev de morbidit grave ou de d c s par endocardite (tableau 155-8). Le maintien d'une bonne hygi ne dentaire est essentiel. La prophylaxie n'est recommand e qu'en cas de manipulation du tissu gingival ou de la r gion p riapicale des dents ou de perforation de la muqueuse buccale (y compris une intervention chirurgicale des voies respiratoires). La prophylaxie n'est pas reco
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	mmand e pour les patients subissant des proc dures gastro-intestinales ou des voies g nito-urinaires. Les patients haut risque doivent tre trait s avant ou Valvules cardiaques proth tiques Endocardite ant rieure Cardiopathie cong nitale cyanotique non r par e, y compris les shunts palliatifs ou Cardiopathie cong nitale compl tement r par e au cours des 6 mois suivant la r paration Cardiopathie cong nitale compl tement r par e avec des d fauts r siduels adjacents au mat riel proth tique Valvulopathie se d veloppant apr s une transplantation cardiaquea Pas une population cible pour la prophylaxie selon les recommandations de la Soci t europ enne de cardiologie. Source : Tableau cr l'aide des lignes directrices publi es par l'American Heart Association et la Soci t europ enne de cardiologie (W Wilson et al : Circulation 116:1736, 2007 ; et G Habib et al : Eur Heart J 30:2369, 2009). lorsqu'ils subissent des interventions sur un appareil g nito-urinaire infect ou sur la peau et les tissus mous infect s. Chez les patients pr sentant une r gurgitation de la valve aortique ou mitrale ou une valve proth tique, le traitement de la fi vre aigu Q avec la doxycycline plus l'hydroxychloroquine (pour les doses, voir tableau 155-4) pendant 12 mois est tr s efficace dans la pr vention de l'endocardite C. burnetii. L'Institut national pour la sant et l'excellence clinique au Royaume-Uni a conseill l'arr t de toute prophylaxie antibiotique pour l'endocardite. Des tudes de surveillance limit es n'ont pas d tect d'augmentation de l'endocardite streptococcique viridans la suite de la promulgation de directives plus restrictives ou ne conseillant aucune prophylaxie. Infections de la peau et du tissu mou Dennis L. Stevens Les infections de la peau et des tissus mous surviennent dans toutes les races, tous les groupes ethniques et tous les lieux g ographiques, bien que certaines aient des niches g ographiques uniques. Dans les temps modernes, la fr quence et la gravit de certaines infections de la peau et des tissus mous ont augment pour plusieurs raisons. Tout d'abord, les microbes sont rapidement diss min s dans le monde entier via un transport a rien efficace, acqu rant des g nes pour les facteurs de virulence et la r sistance aux antibiotiques. Deuxi mement, les catastrophes naturelles, telles que les tremblements de terre, les tsunamis, les tornades et les ouragans, semblent augmenter en fr quence, et les blessures subies lors de ces v nements causent g n ralement des dommages importants la peau et aux tissus mous qui pr disposent l'infection. Troisi mement, les traumatismes et les pertes r sultant d'activit s de combat et de terrorisme peuvent endommager ou d truire consid rablement les tissus et fournir aux agents pathog nes endog nes et exog nes un acc s facile des structures plus profondes. Malheureusement, comme les merveilles de la m decine moderne peuvent ne pas tre disponibles lors de catastrophes naturelles ou provoqu es par l'homme, le traitement primaire peut tre retard et la probabilit d'infection grave et de d c s accrue. RELATIONS ANATOMIQUES : INDICES POUR LE DIAGNOSTIC D'INFECTIONS DES TISSUS MOUS Les infections de la peau et des tissus mous sont des affections humaines courantes depuis des si cles. Cependant, entre 2000 et 2004, les admissions l'h pital pour des infections de la peau et des tissus mous ont augment de 27 %, une augmentation remarquable qui tait largement attribuable l' mergence du clone USA300 de Staphylococcus aureus r sistant la m thicilline (SARM). Ce chapitre fournit une approche anatomique pour comprendre les types d'infections des tissus mous et les divers microbes responsables. La protection contre l'infection de l' piderme d pend de la barri re m canique offerte par le stratum corneum, puisque l' piderme lui-m me est d pourvu de vaisseaux sanguins (Fig. 156-1). La perturbation de cette couche par des br lures ou des morsures, des abrasions, des corps trangers, des troubles dermatologiques primaires (par exemple, herp s simplex, varicelle, ecthyma gangrenosum), une intervention chirurgicale ou un ulc re vasculaire ou de pression permet la p n tration des bact ries dans les structures plus profondes. De m me, le follicule pileux peut servir de portail soit pour les composants de la flore normale (par exemple, Staphylococcus), soit pour les bact ries extrins ques (par exemple, Pseudomonas dans la folliculite bain chaud). L'infection intracellulaire de l' pith lium squameux avec formation de v sicules peut provenir de l'inoculation cutan e, comme dans l'infection par le virus de l'herp s simplex (HSV) de type 1 ; du plexus capillaire dermique, comme dans la varicelle et les infections dues d'autres virus associ s la vir mie ; ou des racines nerveuses cutan es, comme dans le zona. Les bact ries infectant l' piderme, telles que Streptococcus pyogenes, peuvent tre transf r es lat ralement vers des str
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	uctures plus profondes via des lymphatiques, un v nement qui entra ne la propagation superficielle rapide des rysip les. Plus tard, engorgement ou obstruction de FIGURE 156-1 Composants structurels de la peau et des tissus mous, infections superficielles et infections des structures plus profondes. Le riche r seau capillaire sous les papilles dermiques joue un r le cl dans la localisation de l'infection et dans le d veloppement de la r action inflammatoire aigu . lymphatiques provoque un d me flasque de l' piderme, une autre caract ristique de l' rysip le. Le riche plexus des capillaires sous les papilles dermiques fournit une nutrition au stratum germinativum, et les r ponses physiologiques de ce plexus produisent des signes et des sympt mes cliniques importants. Par exemple, la vascularite infectieuse du plexus entra ne des p t chies, des ganglions d'Osler, des l sions de Janeway et un purpura palpable, qui, s'ils sont pr sents, sont des indices importants de l'existence d'une endocardite (chap. 155). En outre, l'infection m tastatique l'int rieur de ce plexus peut entra ner des manifestations cutan es d'infection fongique diss min e (chap. 240), d'infection gonococcique (chap. 181), d'infection Salmonella (chap. 190), d'infection Pseudomonas (c.- -d. ecthyma gangrenosum ; chap. 189), de m ningococc mie (chap. 180) et d'infection staphylocoque (chap. 172). Le plexus fournit galement aux bact ries un acc s la circulation, facilitant ainsi la propagation locale ou la bact ri mie. Les veinules postcapillaires de ce plexus sont un site important de s questration des leucocytes polymorphonucl aires, de diap d se et de chimiotaxie vers le site de l'infection cutan e. L'amplification de ces m canismes physiologiques par des niveaux excessifs de cytokines ou de toxines bact riennes provoque une leucostase, une occlusion veineuse et un d me par piq res. L' d me avec bulles violettes, l'ecchymose et l'anesth sie cutan e sugg rent une perte d'int grit vasculaire et n cessitent une exploration des structures plus profondes la recherche de signes de fasciite n crosante ou de myon crose. Un diagnostic pr coce n cessite un niveau lev de suspicion en cas de fi vre inexpliqu e et de douleur et de sensibilit dans les tissus mous, m me en l'absence d'inflammation cutan e aigu . Le tableau 156-1 indique les chapitres dans lesquels les infections d crites ci-dessous sont discut es plus en d tail.Bon nombre de ces infections sont illustr es dans les chapitres cit s ou au chapitre 25e (Atlas des ruptions cutan es associ es la fi vre). (Tableau 156-1) La formation de v sicules due une infection est caus e par une prolif ration virale dans l' piderme. Dans la varicelle et la variole, la vir mie pr c de l'apparition d'une ruption centrip te diffuse qui progresse des macules aux v sicules, puis aux pustules, et enfin aux cro tes pendant 1 2 semaines. Les v sicules de varicelle ont une apparence de goutte de ros e et se d veloppent dans les cultures au hasard autour du tronc, des extr mit s et du visage pendant 3 4 jours. Le zona se produit dans un seul dermatome ; l'apparition de v sicules est pr c d e de douleurs pendant plusieurs jours. Le zona peut survenir chez les personnes de tout ge, mais il est plus fr quent chez les personnes immunod prim es et les patients g s, alors que la plupart des cas de varicelle surviennent chez les jeunes enfants. Les v sicules dues au HSV se trouvent sur ou autour de la CHAPITRE 156 Infections de la peau, des muscles et des tissus mous des l vres (HSV-1) ou des organes g nitaux (HSV-2), mais peuvent galement appara tre sur la t te et le cou des jeunes lutteurs (herp s gladiatorum) ou sur les doigts des travailleurs de la sant ( claircissement herp tique). L'herp s labial r current (HSV-1) et l'herp s g nital suivent g n ralement une infection primaire. Le Coxsackievirus A16 provoque typiquement des v sicules sur les mains, les pieds et la bouche des enfants. Orf est caus e par un virus ADN li au virus de la variole et infecte les doigts des personnes qui travaillent autour des ch vres et des moutons. Le virus Molluscum contagiosum induit des v sicules flasques sur la peau des individus sains et immunod prim s. Bien que la variole (variole) dans la nature ait t radiqu e partir de 1977, les v nements terroristes post-mill naires ont renouvel l'int r t pour cette infection d vastatrice (chap. 261e). La vir mie commen ant apr s une p riode d'incubation de 12 jours est suivie d'une ruption maculopapuleuse diffuse, avec une volution rapide vers des v sicules, des pustules, puis des cro tes. Des cas secondaires peuvent survenir chez des contacts troits. La Rickettsialpox commence apr s l'inoculation de Rickettsia akari dans la peau. Une papule avec une v sicule centrale volue pour former une escarre noire en cro te indolore de 1 2,5 cm avec un halo ryth mateux et une ad nopathie proximale. Bien que plus fr quent d
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ans le nord-est des tats-Unis et en Ukraine entre 1940 et 1950, le rickettsialpox a r cemment t d crit dans l'Ohio, l'Arizona et l'Utah. La dactylite cloquante est une infection S. aureus douloureuse, v siculeuse, localis e ou streptococcique du groupe A des pulpes des doigts distaux des mains. (Tableau 156-1) Le syndrome de la peau chaud e staphylococcique (SSS) chez les nouveau-n s est caus par une toxine (exfoliatine) du groupe de phages II S. aureus. Les SSS doivent tre distingu s de la n crolyse pidermique toxique (TEN), qui survient principalement chez les adultes, est induite par un m dicament et est associ e un taux de mortalit plus lev . La biopsie au poin on avec section congel e est utile pour faire cette distinction puisque le plan de clivage est le stratum corneum dans les SSS et le stratum germinativum dans les TEN (Fig. 156-1). La -globuline intraveineuse est un traitement prometteur pour la TEN. La fasciite n crosante et la gangr ne gazeuse induisent galement la formation de bulles (voir Fasciite n crosante ci-dessous). L'infection par le vibrion halophile peut tre aussi agressive et fulminante que la fasciite n crosante ; un indice utile dans son diagnostic est une histoire d'exposition aux eaux du golfe du Mexique ou de la c te atlantique ou (chez un patient atteint de cirrhose) l'ingestion de fruits de mer crus. L'organisme tiologique (Vibrio vulnificus) est tr s sensible la t tracycline. (Tableau 156-1) L'imp tigo contagiosa est caus par S. pyogenes, et l'imp tigo bulleux est d S. aureus. Les deux l sions cutan es peuvent avoir un stade bulleux pr coce, mais apparaissent ensuite sous forme de cro tes paisses de couleur brun dor . Des pid mies d'imp tigo caus es par le SARM ont t rapport es. Les l sions streptococciques sont plus fr quentes chez les enfants de 2 5 ans, et des pid mies peuvent survenir dans des contextes de mauvaise hygi ne, en particulier chez les enfants des milieux socio- conomiques inf rieurs dans les climats tropicaux. Il est important de reconna tre l'imp tigo contagiosa en raison de sa relation avec la glom rulon phrite post-streptococcique. La fi vre rhumatismale n'est pas une complication de l'infection cutan e caus e par S. pyogenes. Une infection dermatophyte superficielle (teigne) peut survenir sur n'importe quelle surface de la peau, et les grattages cutan s avec coloration KOH sont diagnostiques. Les infections primaires par des champignons dimorphes tels que Blastomyces dermatitidis et Sporothrix schenckii peuvent initialement se pr senter sous la forme de l sions cutan es cro t es ressemblant la teigne. L'infection diss min e par Coccidioides immitis peut galement toucher la peau, et une biopsie et une culture doivent tre effectu es sur des l sions cro t es chez des patients provenant de zones end miques. Des l sions nodulaires cro t es caus es par Mycobacterium chelonei ont t d crites chez des patients s ropositifs pour le VIH. Le traitement la clarithromycine semble prometteur. (Tableau 156-1) Les follicules pileux servent de portails un certain nombre de bact ries, bien que S. aureus soit la cause la plus fr quente de folliculite localis e. Les glandes s bac es se d versent dans les follicules pileux et les conduits et, si ces portails sont bloqu s, forment des kystes s bac s qui peuvent ressembler des abc s staphylococciques ou peuvent tre infect s de mani re secondaire. L'infection des glandes sudoripares (hidrad nite suppur e) peut galement imiter l'infection des follicules 829 des cheveux, en particulier dans les aisselles. La folliculite chronique est rare, sauf dans l'acn vulgaire, o les constituants de la flore normale (par exemple, Propionibacterium acnes) peuvent jouer un r le. La folliculite diffuse se produit dans deux contextes. La folliculite remous est caus e par Pseudomonas aeruginosa dans des eaux insuffisamment chlor es et maintenues des temp ratures de 37 40 C. L'infection est g n ralement auto-limit e, bien que des cas de bact ri mie et de choc aient t signal s. Les d mangeaisons du nageur se produisent lorsqu'une surface de la peau est expos e de l'eau infest e de schistosomes aviaires d'eau douce. Les temp ratures de l'eau chaude et le pH alcalin conviennent aux mollusques qui servent d'h tes interm diaires entre les oiseaux et les humains. Les cercaires schistosomiques nageant librement p n trent facilement dans les follicules pileux ou les pores des cheveux humains, mais meurent rapidement et provoquent une r action allergique rapide, provoquant des d mangeaisons intenses et un ryth me. (Tableau 156-1) Les l sions cutan es sur lev es se pr sentent sous de nombreuses formes diff rentes. Les infections cutan es Mycobacterium marinum peuvent se pr senter sous forme de cellulite ou de nodules ryth mateux sur lev s. Des l sions similaires caus es par Mycobacterium abscessus et M. chelonei ont t d crites chez des patients subissant une chirurgie esth t
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ique au laser et un tatouage, respectivement. Les papules ryth mateuses sont des manifestations pr coces de la maladie des griffures du chat (avec des l sions se d veloppant au site primaire d'inoculation de Bartonella henselae) et de l'angiomatose bacillaire ( galement caus e par B. henselae). Les ruptions serpigineuses ou lin aires sur lev es sont caract ristiques des larves migrans cutan es, qui sont caus es par des larves d'ankylostomes de chien ou de chat (Ancylostoma braziliense) et que les humains acqui rent par contact avec un sol contamin par des excr ments de chien ou de chat. Des l sions enfouissantes similaires sont pr sentes dans la dracunculose caus e par la migration du n matode femelle adulte Dracunculus medinensis. Les nodules caus s par Onchocerca volvulus mesurent 1 10 cm de diam tre et se produisent principalement chez les personnes mordues par les mouches Simulium en Afrique. Les nodules contiennent le ver adulte envelopp dans du tissu fibreux. La migration des microfilaires dans les yeux peut entra ner la c cit . Verruga peruana est caus e par Bartonella bacilliformis, qui est transmise l'homme par le phl botome. Cette affection peut prendre la forme de l sions uniques gigantesques (plusieurs centim tres de diam tre) ou de multiples petites l sions (plusieurs millim tres de diam tre). De nombreux nodules sous-cutan s peuvent galement tre pr sents dans la cysticercose caus e par des larves de Taenia solium. Plusieurs papules ryth mateuses se d veloppent dans la schistosomiase ; chacune repr sente un site d'invasion cercariale. Les nodules cutan s ainsi que le tissu sous-cutan paissi sont des caract ristiques importantes de la l pre l promateuse. Les gros nodules ou gommes sont caract ristiques de la syphilis tertiaire, tandis que les l sions papulosquameuses plates sont caract ristiques de la syphilis secondaire. Le papillomavirus humain peut provoquer des verrues singuli res (verruca vulgaris) ou des verrues multiples dans la r gion anog nitale (condylomata acuminata). Ces derniers sont des probl mes majeurs chez les personnes infect es par le VIH. (Tableau 156-1) L'anthrax cutan commence par une papule prurigineuse, qui se d veloppe en quelques jours en un ulc re avec des v sicules et un d me environnants, puis en un ulc re agrandissant avec un escarre noir. L'anthrax cutan peut provoquer des ulc res chroniques non cicatrisants avec une membrane grise sale sus-jacente, bien que les l sions puissent galement imiter le psoriasis, l'ecz ma ou l'imp tigo. La tular mie ulc roglandulaire peut avoir associ des l sions cutan es ulc r es une ad nopathie r gionale douloureuse. Bien que les bulles soient la principale manifestation cutan e de la peste, des ulc res avec eschars, papules ou pustules sont galement pr sents dans 25 % des cas. Mycobacterium ulcerans provoque g n ralement des ulc res cutan s chroniques aux extr mit s des personnes vivant sous les tropiques. Mycobacterium leprae peut tre associ des ulc rations cutan es chez les patients atteints de l pre l promateuse li e au ph nom ne de Lucio, dans lequel la destruction m diation immunitaire des tissus portant des concentrations lev es de bacilles de M. leprae se produit, g n ralement plusieurs mois apr s le d but d'un traitement efficace. Mycobacterium tuberculosis peut galement provoquer des ulc rations, des papules ou des l sions maculaires ryth mateuses de la peau chez les patients immunocomp tents et immunod prim s. Infections de la peau, des muscles et des tissus mous 830 Les ulc res de d cubitus sont dus une hypox mie tissulaire secondaire une insuffisance vasculaire induite par la pression et peuvent tre infect s de mani re secondaire par des composants de la peau et de la flore gastro-intestinale, y compris les ana robies. Les l sions ulc ratives sur les tibias ant rieurs peuvent tre dues pyoderma gangrenosum, qui doit tre distingu des l sions similaires d' tiologie infectieuse par une valuation histologique des sites de biopsie. Les l sions ulc r es sur les organes g nitaux peuvent tre douloureuses (chancre mou) ou indolores (syphilis primaire). (Tableau 156-1) L' rysip le est d S. pyogenes et se caract rise par une apparition soudaine d'un gonflement rouge feu du visage ou des extr mit s. Les caract ristiques distinctives de l' rysip le sont des marges indur es bien d finies, en particulier le long du pli naso-labial ; une progression rapide ; et une douleur intense. Des bulles flasques peuvent se d velopper au cours du deuxi me ou du troisi me jour de la maladie, mais l'extension aux tissus mous plus profonds est rare. Le traitement la p nicilline est efficace ; l'enflure peut progresser malgr un traitement appropri , bien que la fi vre, la douleur et la couleur rouge intense diminuent. La desquamation de la peau touch e se produit 5 10 jours apr s le d but de la maladie. Les nourrissons et les personnes g es sont le plus souvent atteints, et la gravit d
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	e la toxicit syst mique varie. (Tableau 156-1) La cellulite est une affection inflammatoire aigu de la peau caract ris e par une douleur localis e, un ryth me, un gonflement et de la chaleur. Elle peut tre caus e par la flore indig ne colonisant la peau et les appendices (par exemple, S. aureus et S. pyogenes) ou par une grande vari t de bact ries exog nes. Parce que les bact ries exog nes impliqu es dans la cellulite occupent des niches uniques dans la nature, une histoire approfondie (y compris des donn es pid miologiques) fournit des indices importants sur l' tiologie. Lorsqu'il y a un drainage, une plaie ouverte ou un portail d'entr e vident, la tache et la culture de Gram fournissent un diagnostic d finitif. En l'absence de ces r sultats, l' tiologie bact rienne de la cellulite est difficile tablir et, dans certains cas, la cellulite staphylococcique et streptococcique peut pr senter des caract ristiques similaires. M me avec une aspiration l'aiguille du bord d'attaque ou une biopsie au poin on du tissu cellulitique lui-m me, les cultures ne sont positives que dans 20 % des cas. Cette observation sugg re qu'un nombre relativement faible de bact ries peut provoquer une cellulite et que la zone d'expansion de l' ryth me dans la peau peut tre un effet direct des toxines extracellulaires ou des m diateurs solubles de l'inflammation provoqu s par l'h te. Les bact ries peuvent acc der l' piderme par des fissures dans la peau, des abrasions, des coupures, des br lures, des piq res d'insectes, des incisions chirurgicales et des cath ters intraveineux. La cellulite caus e par S. aureus se propage partir d'une infection localis e centrale, telle qu'un abc s, une folliculite ou un corps tranger infect (par exemple, une charde, un dispositif proth tique ou un cath ter intraveineux). Le SARM remplace rapidement le S. aureus sensible la m thicilline (MSSA) comme cause de cellulite dans les milieux hospitaliers et ambulatoires. La cellulite caus e par le MSSA ou le SARM est g n ralement associ e une infection focale, telle qu'un furoncle, une escarboucle, une plaie chirurgicale ou un abc s ; la Food and Drug Administration des tats-Unis se r f re pr f rentiellement ces types d'infection en tant que cellulite purulente. En revanche, la cellulite due S. pyogenes est un processus diffus qui se propage plus rapidement, qui est fr quemment associ la lymphangite et la fi vre et qui devrait tre appel cellulite non purulente. La cellulite streptococcique r cidivante des membres inf rieurs peut tre caus e par des organismes du groupe A, C ou G en association avec une stase veineuse chronique ou avec une veinectomie saph ne pour un pontage coronarien. Les streptocoques provoquent galement une cellulite r currente chez les patients atteints de lymph d me chronique r sultant d'une l phantiasis, d'une dissection des ganglions lymphatiques ou de la maladie de Milroy. Les infections cutan es staphylocoques r currentes sont plus fr quentes chez les personnes atteintes d' osinophilie et de taux s riques lev s d'IgE (syndrome de Job) et chez les porteurs nasaux de staphylocoques. La cellulite caus e par Streptococcus agalactiae (streptocoque du groupe B) survient principalement chez les patients g s et ceux atteints de diab te sucr ou de maladie vasculaire p riph rique. Haemophilus influenzae provoque g n ralement une cellulite p riorbitaire chez les enfants en association avec une sinusite, une otite moyenne ou une piglottite. Il n'est pas clair si cette forme de cellulite (comme la m ningite) deviendra moins fr quente en raison de l'efficacit impressionnante du vaccin contre H. influenzae de type b. De nombreuses autres bact ries causent galement la cellulite. Il est heureux que ces organismes se produisent dans des contextes si caract ristiques qu'une bonne histoire fournit des indices utiles pour le diagnostic. La cellulite associ e aux morsures de chat et, dans une moindre mesure, aux morsures de chien est g n ralement caus e par Pasteurella multocida, bien que dans ce dernier cas, Staphylococcus intermedius et Capnocytophaga canimorsus doivent galement tre pris en compte. Les sites de cellulite et d'abc s associ s aux morsures de chiens et aux morsures humaines contiennent galement une vari t d'organismes ana robies, notamment Fusobacterium, Bacteroides, streptocoques a robies et ana robies et Eikenella corrodens. Pasteurella est notoirement r sistante la dicloxacilline et la nafcilline, mais est sensible tous les autres agents antimicrobiens -lactames ainsi qu'aux quinolones, la t tracycline et l' rythromycine. L'ampicilline/clavulanate, l'ampicilline/sulbactam et la c foxitine sont de bons choix pour le traitement des infections par morsures animales ou humaines. Aeromonas hydrophila provoque une cellulite agressive dans les tissus entourant les lac rations subies en eau douce (lacs, rivi res et ruisseaux). Cet organisme reste sensible aux aminoglycoside
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	s, aux fluoroquinolones, au chloramph nicol, au trim thoprime-sulfam thoxazole et aux c phalosporines de troisi me g n ration ; il est cependant r sistant l'ampicilline. P. aeruginosa provoque trois types d'infection des tissus mous : ecthyma gangrenosum chez les patients neutrop niques, folliculite en bain remous et cellulite la suite d'une blessure p n trante. Le plus souvent, P. aeruginosa est introduit dans les tissus profonds lorsqu'une personne marche sur un ongle. Le traitement comprend l'inspection chirurgicale et le drainage, en particulier si la blessure implique galement une capsule osseuse ou articulaire. Les choix de traitement empirique en attendant les donn es sur la sensibilit aux antimicrobiens comprennent un aminoglycoside, une c phalosporine de troisi me g n ration (ceftazidime, c fop razone ou c fotaxime), une p nicilline semi-synth tique (ticarcilline, m zlocilline ou pip racilline) ou une fluoroquinolone (bien que les m dicaments de la derni re classe ne soient pas indiqu s pour le traitement des enfants <13 ans). La cellulite bacillaire Gram n gatif, y compris celle due P. aeruginosa, est plus fr quente chez les h tes hospitalis s et immunod prim s. Les cultures et les tests de sensibilit sont d'une importance cruciale dans ce contexte en raison de la multir sistance aux m dicaments (chap. 189). La tige a robie gram-positive Erysipelothrix rhusiopathiae est le plus souvent associ e aux poissons et aux porcs domestiques et provoque la cellulite principalement chez les quarrisseurs et les poissonniers. E. rhusiopathiae reste sensible la plupart des -lactamines (y compris la p nicilline), l' rythromycine, la clindamycine, la t tracycline et aux c phalosporines, mais r siste aux sulfamides, au chloramph nicol et la vancomycine. Sa r sistance la vancomycine, qui est inhabituelle chez les bact ries Gram positif, est d'une importance clinique potentielle puisque cet agent est parfois utilis dans le traitement empirique des infections cutan es. Aliments pour poissons contenant des puces d'eau La daphnie est parfois contamin e par M. marinum, ce qui peut provoquer une cellulite ou des granulomes sur la peau surfaces expos es l'eau dans les aquariums ou bless es dans les piscines. La rifampicine et l' thambutol ont t une association th rapeutique efficace dans certains cas, bien qu'aucune tude approfondie n'ait t entreprise. De plus, certaines souches de M. marinum sont sensibles la t tracycline ou au trim thoprime-sulfam thoxazole. (Tableau 156-1) La fasciite n crosante, anciennement appel e gangr ne streptococcique, peut tre associ e un streptocoque du groupe A ou des bact ries mixtes a robie-ana robie ou peut survenir en tant que composant de la gangr ne gazeuse caus e par Clostridium perfringens. Des souches de SARM qui produisent la toxine leucocidine Panton-Valentine (PVL) ont t signal es comme causant une fasciite n crosante. Un diagnostic pr coce peut tre difficile lorsque la douleur ou une fi vre inexpliqu e est la seule manifestation pr sente. L'enflure se d veloppe ensuite et est suivie d'un d me muscl et d'une sensibilit . Avec la progression, une induration rouge fonc de l' piderme appara t, ainsi que des bulles remplies de liquide bleu ou violet. Plus tard, la peau devient friable et prend une couleur bleu tre, marron ou noire. ce stade, la thrombose des vaisseaux sanguins dans les papilles dermiques (Fig. 156-1) est tendue. L'extension de l'infection au niveau du fascia profond donne ce tissu un aspect gris-brun. La propagation rapide se produit le long des plans fasciaux, par les canaux veineux et lymphatiques. Les patients aux derniers stades sont toxiques et manifestent fr quemment un choc et une d faillance multiorganique. La fasciite n crosante caus e par des bact ries mixtes a robies-ana robies commence par une rupture de l'int grit d'une barri re muqueuse, telle que la muqueuse du tractus gastro-intestinal ou g nito-urinaire. Le portail peut tre une tumeur maligne, un diverticule, une h morro de, une fissure anale ou une d chirure ur trale. Les autres facteurs pr disposants comprennent la maladie vasculaire p riph rique, le diab te sucr , la chirurgie et les l sions p n trantes de l'abdomen. Les fuites dans la r gion p rin ale entra nent un syndrome appel gangr ne de Fournier, caract ris par un gonflement massif du scrotum et du p nis avec extension dans le p rin e ou la paroi abdominale et les jambes. La fasciite n crosante caus e par S. pyogenes a augment en fr quence et en gravit depuis 1985. Il existe deux pr sentations cliniques distinctes : celles sans portail d'entr e et celles avec un portail d'entr e d fini. Les infections de la premi re cat gorie commencent souvent en profondeur au site d'un traumatisme mineur non p n trant, comme une ecchymose ou une tension musculaire. L'ensemencement du site via une bact ri mie transitoire est probable, bien que la plupart des patients nient
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	une infection streptococcique ant c dente. Les patients affect s ne pr sentent que de fortes douleurs et de la fi vre. Tard dans le cours, les signes classiques de fasciite n crosante, tels que bulles violettes (violac es), desquamation de la peau et toxicit progressive, se d veloppent. Dans les infections du deuxi me type, S. pyogenes peut atteindre le fascia profond partir d'un site d'infection cutan e ou de traumatisme p n trant. Ces patients pr sentent des signes pr coces d'infection cutan e superficielle avec progression vers une fasciite n crosante. Dans les deux cas, la toxicit est s v re et l'insuffisance r nale peut pr c der le d veloppement du choc. Dans 20 40 % des cas, la myosite survient de mani re concomitante et, comme dans la gangr ne gazeuse (voir ci-dessous), les taux s riques de cr atine phosphokinase peuvent tre nettement lev s. La fasciite n crosante due des bact ries mixtes a robie-ana robie peut tre associ e un gaz dans les tissus profonds, mais le gaz n'est g n ralement pas pr sent lorsque la cause est S. pyogenes ou SARM. Une exploration chirurgicale rapide jusqu'au fascia profond et au muscle est essentielle. Les tissus n crotiques doivent tre enlev s chirurgicalement, et la coloration de Gram et la culture de tissus excis s sont utiles pour tablir si des streptocoques du groupe A, des bact ries mixtes a robie-ana robie, du SARM ou des esp ces de Clostridium sont pr sents (voir Traitement ci-dessous). (Tableau 156-1) L'atteinte musculaire peut se produire avec une infection virale (par exemple, la grippe, la dengue ou une infection coxsackievirus B) ou une invasion parasitaire (par exemple, la trichinellose, la cysticercose ou la toxoplasmose). Bien que la myalgie se d veloppe dans la plupart de ces infections, la douleur musculaire s v re est la marque de fabrique de la pleurodynie (coxsackievirus B), de la trichinellose et de l'infection bact rienne. La rhabdomyolyse aigu se produit de mani re pr visible avec les myosites clostridiales et streptococciques, mais peut galement tre associ e aux infections par le virus de la grippe, l' chovirus, le coxsackievirus, le virus d'Epstein-Barr et la Legionella. La pyomyosite est g n ralement due S. aureus, est fr quente dans les zones tropicales et n'a g n ralement pas de porte d'entr e connue. Des cas de pyomyosite caus e par le SARM produisant la toxine PVL ont t d crits chez des enfants aux tats-Unis. L'infection musculaire commence au site exact du traumatisme contondant ou de la tension musculaire. L'infection reste localis e et le choc ne se d veloppe que si les organismes produisent la toxine 1 du syndrome de choc toxique ou certaines ent rotoxines et que le patient manque d'anticorps contre la toxine produite par les organismes infectants. En revanche, S. pyogenes peut induire une myosite primaire (appel e myosite n crosante streptococcique) en association avec une toxicit syst mique s v re. La myon crose survient de mani re concomitante avec une fasciite n crosante dans ~50 % des cas. Les deux font partie du syndrome de choc toxique streptococcique. La gangr ne gazeuse suit g n ralement de graves blessures p n trantes qui entra nent une interruption de l'approvisionnement en sang et l'introduction de terre dans les plaies. De tels cas de gangr ne traumatique sont g n ralement caus s par les esp ces clostridiales C. perfringens, C. septicum et C. histolyticum. Rarement, une gangr ne latente ou r currente peut survenir des ann es apr s un traumatisme p n trant ; les spores dormantes qui r sident sur le site de la blessure pr c dente en sont tr s probablement responsables. La gangr ne spontan e non traumatique chez les patients atteints de neutrop nie, de tumeur maligne gastro-intestinale, de diverticulose ou de radioth rapie r cente de l'abdomen est caus e par plusieurs esp ces clostridiales, dont C. septicum est la plus fr quemment impliqu e. La tol rance de cet ana robie l'oxyg ne explique probablement pourquoi il peut initier une infection spontan e dans les tissus normaux n'importe o dans le corps. La gangr ne gazeuse de l'ut rus, en particulier celle due Clostridium sor-831 dellii, est historiquement survenue la suite d'un avortement ill gal ou auto-induit et suit aujourd'hui galement un avortement spontan , un accouchement vaginal et une c sarienne. C. sordellii a galement t impliqu dans des avortements provoqu s m dicalement. Les infections C. sordellii post-partum chez les jeunes femmes auparavant en bonne sant constituent un tableau clinique unique : peu ou pas de fi vre, absence de d charge purulente, hypotension r fractaire, d me p riph rique tendu et panchements, h moconcentration et nombre de globules blancs nettement lev . L'infection est presque uniform ment mortelle, la mort s'ensuivant rapidement. C. sordellii et C. novyi ont galement t associ s l'injection cutan e d'h ro ne de goudron noir ; les taux de mortalit sont plus faibles chez les p
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ersonnes touch es, probablement parce que leurs infections agressives au site d'injection sont facilement apparentes et que le diagnostic est donc rapide. La myon crose ana robie non clostridiale synergique, galement connue sous le nom de myosite cutan e n crosante et de cellulite n crosante synergique, est une variante de la fasciite n crosante caus e par des bact ries a robies et ana robies mixtes l'exclusion des organismes clostridiaux (voir Fasciite n crosante ci-dessus). Ce chapitre met l'accent sur l'apparence physique et l'emplacement des l sions dans les tissus mous en tant qu'indices diagnostiques importants. D'autres consid rations cruciales pour r duire le diagnostic diff rentiel sont la progression temporelle des l sions ainsi que les ant c dents de voyage du patient, l'exposition des animaux ou les ant c dents de morsures, l' ge, l' tat pathologique sous-jacent et le mode de vie. Apr s, ... le clinicien avis peut trouver difficile de diagnostiquer toutes les infections des tissus mous par l'histoire et l'inspection seule. La radiographie des tissus mous, la tomodensitom trie (Fig. 156-2) et l'IRM peuvent tre utiles pour d terminer la profondeur de l'infection et doivent tre effectu es lorsque le patient pr sente des l sions progression rapide ou des signes d'un syndrome de r ponse inflammatoire syst mique. Ces tests sont particuli rement utiles pour d finir un abc s localis ou d tecter un gaz dans les tissus. Malheureusement, ils peuvent ne r v ler qu'un gonflement des tissus mous et ne sont donc pas sp cifiques des infections fulminantes telles que la fasciite n crosante ou la myon crose caus e par le streptocoque du groupe A (Fig. 156-2), o le gaz ne se trouve pas dans les l sions. L'aspiration du bord d'attaque ou la biopsie au poin on avec section congel e peut tre utile si les r sultats des tests d'imagerie sont positifs, mais des r sultats faussement n gatifs se produisent dans ~80 % des cas. Il existe des preuves que l'aspiration seule peut tre sup rieure l'injection et l'aspiration avec une solution saline normale. Les sections congel es sont particuli rement utiles pour distinguer les SSS des DIX et sont tr s pr cieuses en cas de fasciite n crosante. L'inspection chirurgicale ouverte, avec d bridement comme indiqu , est clairement le meilleur moyen de d terminer l' tendue et la gravit de l'infection et d'obtenir du mat riel pour la coloration et la culture de Gram. Une telle approche agressive est importante et peut sauver des vies si elle est entreprise t t au cours d'infections fulminantes o il existe des preuves de toxicit syst mique. FIGURE 156-2 TDM montrant un d me et une inflammation de la paroi thoracique gauche chez un patient pr sentant une fasciite n crosante et une myon crose caus es par un streptocoque du groupe A. Infections de la peau, des muscles et des tissus mous TREATMEnT InfecTIons of The skIn, muscles, And sofT TIssues Une description compl te du traitement de toutes les entit s cliniques d crites ici d passe le cadre de ce chapitre. Pour guider le clinicien dans le choix du traitement appropri , les agents antimicrobiens utiles dans les infections cutan es les plus courantes et les plus fulminantes sont r pertori s dans le tableau 156-2. Les furoncles, les escarboucles et les abc s caus s par le SARM et le MSSA sont courants et leur traitement d pend de la taille de la l sion. Les furoncles <2,5 cm de diam tre sont g n ralement trait s la chaleur humide. Celles qui sont plus grandes (4,5 cm d' ryth me et d'induration) n cessitent un drainage chirurgical, et la survenue de ces l sions plus grandes en association avec de la fi vre, des frissons ou une leucocytose n cessite la fois un drainage et un traitement antibiotique. Une tude chez l'enfant a d montr que le drainage chirurgical des abc s (diam tre moyen, 3,8 cm) tait aussi efficace lorsqu'il est utilis seul que lorsqu'il est associ au traitement par trim thoprimsulfam thoxazole. Cependant, le taux de r cidive de nouvelles l sions tait plus faible dans le groupe subissant la fois un drainage et un traitement antibiotique. Une exploration chirurgicale pr coce et agressive est essentielle en cas de suspicion de fasciite n crosante, de myosite ou de gangr ne afin de (1) visualiser les structures profondes, (2) liminer le tissu n crotique, (3) r duire la pression des compartiments et (4) obtenir un mat riau appropri pour la coloration de Gram et pour les cultures a robies et ana robies. Un traitement antibiotique empirique appropri pour les infections mixtes a robie-ana robie pourrait consister en ampicilline/sulbactam, c foxitine ou la combinaison suivante : (1) clindamycine (600 900 mg IV toutes les 8 h) ou m tronidazole (500 mg toutes les 6 h) plus (2) ampicilline ou ampicilline/sulbactam (1,5-3 g IV toutes les 6 h) plus (3) gentamicine (1-1,5 mg/kg toutes les 8 h). L'infection streptococcique et clostridiale du fascia et/ou du muscle du
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	groupe A entra ne un taux de mortalit de 20 50% avec le traitement la p nicilline. Dans les mod les exp rimentaux de fasciite/myosite n crosante streptococcique et clostridiale, la clindamycine a montr une efficacit nettement sup rieure, mais aucun essai clinique comparatif n'a t r alis . Une tude r trospective sur les enfants atteints de streptocoque invasif du groupe A Voir aussi Diagnostic/Condition Traitement primaire Traitement alternatif Chap(s). aPasteurella multocida, une esp ce couramment associ e aux morsures de chien et de chat, est r sistante la c phalexine, la dicloxacilline, la clindamycine et l' rythromycine. Eikenella corrodens, une bact rie couramment associ e aux morsures humaines, est r sistante la clindamycine, aux p nicillines r sistantes la p nicillinase et au m tronidazole, mais est sensible au trim thoprime-sulfam thoxazole et aux fluoroquinolones. bLa fr quence de la r sistance l' rythromycine dans le streptocoque du groupe A est actuellement d'environ5 % aux tats-Unis, mais a atteint 70 100 % dans certains autres pays. La plupart des streptocoques du groupe A r sistants l' rythromycine, mais pas tous, sont sensibles la clindamycine. Environ 90 % des souches de Staphylococcus aureus sont sensibles la clindamycine, mais la r sistance - la fois intrins que et inductible - augmente. cDe graves infections S. aureus nosocomiales ou communautaires qui ne r pondent pas aux antibiotiques -lactames recommand s dans ce tableau peuvent tre caus es par des souches r sistantes la m thicilline, n cessitant un passage la vancomycine, la daptomycine ou au lin zolide. dCertaines souches de S. aureus r sistantes la m thicilline (SARM) restent sensibles la t tracycline et au trim thoprime-sulfam thoxazole. La daptomycine (4 mg/kg par voie IV toutes les 24 heures) ou la tig cycline (dose de charge de 100 mg suivie de 50 mg par voie IV toutes les 12 heures) est un traitement alternatif pour le SARM. l'infection a d montr des taux de survie plus lev s avec le traitement par clindamycine qu'avec l'antibioth rapie base de -lactamines. Le traitement l'oxyg ne hyperbare peut galement tre utile dans la gangr ne gazeuse en raison des esp ces clostridiales. Le traitement antibiotique doit tre poursuivi jusqu' ce que tous les signes de toxicit syst mique aient disparu, que tous les tissus d vitalis s aient t enlev s et que le tissu de granulation se soit d velopp (Chaps. 173, 179 et 201). En r sum , les infections de la peau et des tissus mous sont diverses dans leur pr sentation et leur gravit et constituent un grand d fi pour le clinicien. Ce chapitre fournit une approche pour le diagnostic et la compr hension des m canismes physiopathologiques impliqu s dans ces infections. Des informations plus d taill es sont disponibles dans les chapitres sur Lawrence C. Madoff Bien que Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae et d'autres bact ries soient les causes les plus fr quentes d'arthrite infectieuse, diverses mycobact ries, spiroch tes, champignons et virus infectent galement les articulations (tableau 157-1). tant donn que l'infection bact rienne aigu peut d truire rapidement le cartilage articulaire, toutes les articulations enflamm es doivent tre valu es sans d lai pour exclure les processus non infectieux et d terminer la th rapie antimicrobienne et les proc dures de drainage appropri es. Pour des informations plus d taill es sur l'arthrite infectieuse caus e par des organismes sp cifiques, le lecteur est renvoy aux chapitres sur ces organismes. L'infection bact rienne aigu implique g n ralement une seule articulation ou quelques articulations. La monarthrite ou l'oligoarthrite subaigu ou chronique sugg re une infection mycobact rienne ou fongique ; une inflammation pisodique est observ e dans la syphilis, la maladie de Lyme et l'arthrite r active qui suit les infections ent riques et l'ur trite chlamydienne. L'inflammation polyarticulaire aigu se produit en tant que r action immunologique au cours de l'endocardite, du rhumatisme articulaire aigu, de l'infection n iss rienne diss min e et de l'h patite aigu B. Les bact ries et les virus infectent parfois plusieurs articulations, les premi res le plus souvent chez les personnes atteintes de polyarthrite rhumato de. Approche du patient dyspn ique L'aspiration du liquide synovial - un l ment essentiel dans l' valuation des articulations potentiellement infect es - peut tre effectu e sans difficult dans la plupart des cas par l'insertion d'une aiguille de grand diam tre dans le site de fluctuation ou de sensibilit maximale ou par la voie d'acc s la plus facile. L' chographie ou la fluoroscopie peuvent tre utilis es pour guider l'aspiration des panchements difficiles localiser de la hanche et, occasionnellement, de l' paule et d'autres articulations. Le liquide synovial normal contient <180 cellules (principalement des cellules mononucl es
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	) par microlitre. Un nombre moyen de cellules synoviales de 100 000/ L (plage, 25 000-250 000/ L), avec >90 % de neutrophiles, est caract ristique des infections bact riennes aigu s. Les arthrites inflammatoires induits par les cristaux, rhumato des et autres arthrites inflammatoires non infectieux sont g n ralement associ s <30 000-50 000 cellules/ L ; des num rations cellulaires de 10 000-30 000/ L, avec 50-70 % de neutrophiles et le reste de lymphocytes, sont courantes dans les infections mycobact riennes et fongiques. Le diagnostic d finitif d'un processus infectieux repose sur l'identification de l'agent pathog ne dans des frottis color s de liquide synovial, l'isolement de l'agent pathog ne partir de cultures de liquide synovial et de sang, ou la d tection d'acides nucl iques et de prot ines microbiennes par des tests bas s sur l'amplification des acides nucl iques (AAN) et des techniques immunologiques. Les bact ries p n trent dans l'articulation partir de la circulation sanguine ; partir d'un site d'infection contigu dans les os ou les tissus mous ; ou par inoculation directe pendant la chirurgie, l'injection, la morsure animale ou humaine ou le traumatisme. En cas d'infection h matog ne, les bact ries s' chappent des capillaires synoviaux, qui n'ont pas de membrane basale limitante, et provoquent en quelques heures une infiltration neutrophile de la synoviale. Les neutrophiles et les bact ries p n trent dans l'espace articulaire ; plus tard, les bact ries adh rent au cartilage articulaire. La d gradation du cartilage commence dans les 48 heures la suite d'une augmentation de la pression intra-articulaire, de la lib ration de prot ases et de cytokines des chondrocytes et des macrophages synoviaux et de l'invasion du cartilage par des bact ries et des cellules inflammatoires. Des tudes histologiques r v lent des bact ries tapissant la synoviale et le cartilage 834 ainsi que des abc s s' tendant dans la synoviale, le cartilage et, dans les cas graves, l'os subchondral. La prolif ration synoviale entra ne la formation d'un pannus sur le cartilage et une thrombose des vaisseaux synoviaux enflamm s se d veloppe. Les facteurs bact riens qui semblent importants dans la pathogen se de l'arthrite infectieuse comprennent diverses adh sines associ es la surface chez S. aureus qui permettent l'adh rence au cartilage et les endotoxines qui favorisent la d gradation du cartilage par les chondrocytes. La voie d'infection h matog ne est la voie la plus courante dans tous les groupes d' ge, et presque tous les agents pathog nes bact riens sont capables de causer l'arthrite septique. Chez les nourrissons, les streptocoques du groupe B, les bacilles ent riques gram-n gatifs et S. aureus sont les agents pathog nes les plus courants. Depuis l'av nement du vaccin contre Haemophilus influenzae, les causes pr dominantes chez les enfants de <5 ans ont t S. aureus, Streptococcus pyogenes (groupe A Streptococcus) et (dans certains centres) Kingella kingae. Chez les jeunes adultes et les adolescents, N. gonorrhoeae est l'organisme le plus souvent impliqu . S. aureus repr sente la plupart des isolats non gonococciques chez les adultes de tous ges ; les bacilles Gram n gatif, les pneumocoques et les streptocoques -h molytiques - en particulier les groupes A et B, mais aussi les groupes C, G et F - sont impliqu s dans jusqu' un tiers des cas chez les personnes g es, en particulier celles atteintes de maladies comorbides sous-jacentes. Les infections apr s des interventions chirurgicales ou des blessures p n trantes sont le plus souvent dues S. aureus et parfois d'autres bact ries Gram positif ou des bacilles Gram n gatif. Les infections staphylocoques coagulase-n gatifs sont inhabituelles sauf apr s l'implantation d'articulations proth tiques ou l'arthroscopie. Les organismes ana robies, souvent en association avec des bact ries a robies ou facultatives, se trouvent apr s les morsures humaines et lorsque les ulc res de d cubitus ou les abc s intraabdominaux se propagent dans les articulations adjacentes. Les infections polymicrobiennes compliquent les blessures traumatiques avec une contamination tendue. Les morsures et les gratignures de chats et d'autres animaux peuvent introduire Pasteurella multocida ou Bartonella henselae dans les articulations soit directement soit de mani re h matog ne, et les morsures humaines peuvent introduire Eikenella corrodens ou d'autres composants de la flore buccale. La p n tration d'un objet pointu travers une chaussure est associ e l'arthrite Pseudomonas aeruginosa dans le pied. ARTHRITE BACT RIENNE non gonococcique pid miologie Bien que les infections h matog nes par des organismes virulents tels que S. aureus, H. influenzae et les streptocoques pyog nes surviennent chez des personnes en bonne sant , il existe une pr disposition sous-jacente de l'h te dans de nombreux cas d'arthrite septique. Les patients atteints de polyarthrite rhumato
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	de ont la plus forte incidence d'arthrite infectieuse (le plus souvent secondaire S. aureus) en raison d'une inflammation chronique des articulations, d'un traitement par glucocortico des et d'une d gradation fr quente des nodules rhumato des, des ulc res vasculaires et de la peau recouvrant les articulations d form es. Le diab te sucr , le traitement par glucocortico des, l'h modialyse et la malignit comportent tous un risque accru d'infection par S. aureus et bacilles gram-n gatifs. Les inhibiteurs du facteur de n crose tumorale (par exemple, l' tanercept, l'infliximab), qui sont de plus en plus utilis s pour le traitement de la polyarthrite rhumato de, pr disposent aux infections mycobact riennes et ventuellement d'autres infections bact riennes pyog nes et pourraient tre associ s l'arthrite septique dans cette population. Les infections pneumococciques compliquent l'alcoolisme, les d ficiences de l'immunit humorale et les h moglobinopathies. Les pneumocoques, les esp ces de Salmonella et H. influenzae causent l'arthrite septique chez les personnes infect es par le VIH. Les personnes pr sentant un d ficit primaire en immunoglobulines sont risque d'arthrite mycoplasmique, ce qui entra ne des l sions articulaires permanentes si la t tracycline et le traitement de remplacement par immunoglobulines IV ne sont pas administr s rapidement. Les utilisateurs de drogues intraveineuses contractent des infections staphylococciques et streptococciques partir de leur propre flore et contractent des infections pseudomonales et d'autres infections Gram n gatif partir de drogues et d'accessoires d'injection. Manifestations cliniques Environ 90 % des patients pr sentent une atteinte d'une seule articulation - le plus souvent le genou ; moins fr quemment la hanche ; et encore moins souvent l' paule, le poignet ou le coude. Les petites articulations des mains et des pieds sont plus susceptibles d' tre touch es apr s une inoculation directe ou une morsure. Chez les utilisateurs de drogues intraveineuses, les infections de la colonne vert brale, des articulations sacro-iliaques et des articulations sternoclaviculaires (Fig. 157-1) sont plus fr quentes que les infections du squelette appendiculaire. L'infection polyarticulaire est la plus FIGURE 157-1 Arthrite septique aigu de l'articulation sterno-claviculaire. Un homme d'une quarantaine d'ann es ayant des ant c dents de cirrhose a pr sent une nouvelle apparition de fi vre et de douleurs au bas du cou. Il n'avait pas d'ant c dents d'utilisation de drogues par voie intraveineuse ou de placement ant rieur de cath ter. Une jaunisse et une zone enfl e douloureuse sur son articulation sternoclaviculaire gauche taient videntes l'examen physique. Les cultures de sang pr lev l'admission ont fait cro tre le streptocoque du groupe B. La patiente s'est r tablie apr s un traitement la p nicilline IV. (Avec la permission de Francisco M. Marty, MD, Brigham and Women's Hospital, Boston ; avec la permission.) fr quent chez les patients atteints de polyarthrite rhumato de et peut ressembler une pouss e de la maladie sous-jacente. La pr sentation habituelle consiste en une douleur mod r e s v re uniforme autour de l'articulation, un panchement, des spasmes musculaires et une diminution de l'amplitude des mouvements. Une fi vre comprise entre 38,3 et 38,9 C (101 et 102 F) et parfois plus lev e est fr quente mais peut ne pas tre pr sente, en particulier chez les personnes atteintes de polyarthrite rhumato de, d'insuffisance r nale ou h patique ou d'affections n cessitant un traitement immunosuppresseur. L'articulation enflamm e et enfl e est g n ralement vidente l'examen, sauf dans le cas d'une articulation profond ment situ e telle que la hanche, l' paule ou l'articulation sacro-iliaque. La cellulite, la bursite et l'ost omy lite aigu , qui peuvent produire un tableau clinique similaire, doivent tre distingu es de l'arthrite septique par leur plus grande amplitude de mouvement et leur gonflement moins que circonf rentiel. Un foyer d'infection extra-articulaire, comme une bullition ou une pneumonie, doit tre recherch . La leucocytose du sang p riph rique avec un d calage gauche et une l vation de la vitesse de s dimentation des rythrocytes ou du taux de prot ine C-r active sont fr quents. Les radiographies simples montrent des signes de gonflement des tissus mous, d' largissement de l'espace articulaire et de d placement des plans tissulaires par la capsule distendue. Le r tr cissement de l'espace articulaire et les rosions osseuses indiquent une infection avanc e et un mauvais pronostic. L' chographie est utile pour d tecter les panchements dans la hanche, et la tomodensitom trie ou l'IRM peuvent tr s bien d montrer des infections de l'articulation sacro-iliaque, de l'articulation sterno-claviculaire et de la colonne vert brale. R sultats de laboratoire Des chantillons de sang p riph rique et de liquide synovial doive
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	nt tre obtenus avant l'administration d'antibiotiques. Les h mocultures sont positives dans jusqu' 50 70 % des infections S. aureus, mais sont moins souvent positives dans les infections dues d'autres organismes. Le liquide synovial est trouble, s rosanguin ou franchement purulent. Les frottis color s au Gram confirment la pr sence d'un grand nombre de neutrophiles. Les taux de prot ines totales et de lactate d shydrog nase dans le liquide synovial sont lev s et le taux de glucose est diminu ; cependant, ces r sultats ne sont pas sp cifiques l'infection et la mesure de ces taux n'est pas n cessaire pour le diagnostic. Le liquide synovial doit tre examin la recherche de cristaux, car la goutte et la pseudogoutte peuvent ressembler cliniquement l'arthrite septique, et l'infection et la maladie induite par les cristaux se produisent parfois ensemble. Des organismes sont observ s sur les frottis de liquide synovial dans pr s des trois quarts des infections S. aureus et streptocoques et dans 30 50 % des infections dues des bact ries Gram n gatif et d'autres bact ries. Les cultures de liquide synovial sont positives dans plus de 90 % des cas. L'inoculation de liquide synovial dans des flacons contenant des milieux liquides pour les h mocultures augmente le rendement d'une culture, en particulier si l'agent pathog ne est un organisme fastidieux ou si le patient prend un antibiotique. Les tests base d'ANA pour l'ADN bact rien, lorsqu'ils sont disponibles, peuvent tre utiles pour le diagnostic de l'arthrite bact rienne partiellement trait e ou n gative pour la culture. L'administration rapide d'antibiotiques syst miques et le drainage de l'articulation concern e peuvent pr venir la destruction du cartilage, l'arthrite d g n rative post-infectieuse, l'instabilit articulaire ou la d formation. Une fois que des chantillons de sang et de liquide synovial ont t obtenus pour la culture, des antibiotiques empiriques doivent tre administr s qui sont dirig s contre les bact ries visualis es sur les frottis ou les agents pathog nes qui sont probables la lumi re de l' ge du patient et des facteurs de risque. Le traitement initial doit consister en l'administration IV d'agents bact ricides ; l'instillation directe d'antibiotiques dans l'articulation n'est pas n cessaire pour atteindre des niveaux ad quats dans le liquide synovial et les tissus. Une c phalosporine de troisi me g n ration par voie intraveineuse telle que la c fotaxime (1 g toutes les 8 h) ou la ceftriaxone (1 2 g toutes les 24 h) fournit une couverture empirique ad quate pour la plupart des infections acquises dans la communaut chez les adultes lorsque les frottis ne montrent aucun organisme. La vancomycine IV (1 g toutes les 12 h) est utilis e s'il y a des cocci gram-positifs sur le frottis. Si S. aureus r sistant la m thicilline est un agent pathog ne peu probable (par exemple, lorsqu'il n'est pas r pandu dans la communaut ), l'oxacilline ou la nafcilline (2 g toutes les 4 h) doit tre administr e. En outre, un aminoglycoside ou une c phalosporine de troisi me g n ration doit tre administr aux utilisateurs de m dicaments par voie intraveineuse et d'autres patients chez lesquels P. aeruginosa peut tre l'agent responsable. Le traitement d finitif est bas sur l'identit et la sensibilit aux antibiotiques des bact ries isol es en culture. Les infections dues aux staphylocoques sont trait es avec de l'oxacilline, de la nafcilline ou de la vancomycine pendant 4 semaines. Les infections pneumococciques et streptococciques dues des organismes sensibles la p nicilline r pondent 2 semaines de traitement par la p nicilline G (2 millions d'unit s IV toutes les 4 h) ; infections caus es par H. influenzae et par des souches de Streptococcus pneumoniae r sistantes la p nicilline sont trait es avec du c fotaxime ou de la ceftriaxone pendant 2 semaines. La plupart des infections ent riques Gram n gatif peuvent tre gu ries en 3 4 semaines par une c phalosporine de deuxi me ou de troisi me g n ration administr e par voie intraveineuse ou par une fluoroquinolone telle que la l vofloxacine (500 mg par voie intraveineuse ou PO toutes les 24 heures). L'infection P. aeruginosa doit tre trait e pendant au moins 2 semaines avec un sch ma th rapeutique combin compos d'un aminoglycoside plus soit une p nicilline spectre tendu telle que la m zlocilline (3 g IV toutes les 4 h), soit une c phalosporine anti-pseudomonale telle que la ceftazidime (1 g IV toutes les 8 h). Si tol r , ce sch ma est poursuivi pendant 2 semaines suppl mentaires ; alternativement, une fluoroquinolone telle que la ciprofloxacine (750 mg PO deux fois par jour) est administr e seule ou avec la p nicilline ou la c phalosporine la place de l'aminoglycoside. Un drainage rapide du pus et des d bris n crotiques de l'articulation infect e est n cessaire pour un r sultat favorable. L'aspiration l'aiguille d'articulations facilement ac
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	cessibles telles que le genou peut tre ad quate si les localisations ou les particules dans l'articulation n'emp chent pas sa d compression compl te. Le drainage et le lavage arthroscopiques peuvent tre utilis s initialement ou en quelques jours si l'aspiration l'aiguille r p t e ne parvient pas soulager les sympt mes, diminuer le volume de l' panchement et le nombre de globules blancs synoviaux, et liminer les bact ries des frottis et des cultures. Dans certains cas, l'arthrotomie est n cessaire pour enlever les localisations et d brider la synoviale, le cartilage ou l'os infect s. L'arthrite septique de la hanche est mieux g r e par arthrotomie, en particulier chez les jeunes enfants, chez qui l'infection menace la viabilit de la t te f morale. Les articulations septiques ne n cessitent pas d'immobilisation, sauf pour le contr le de la douleur avant que les sympt mes ne soient att nu s par le traitement. Le port de poids doit tre vit jusqu' ce que les signes d'inflammation se soient att nu s, mais un mouvement passif fr quent de l'articulation est indiqu pour maintenir une mobilit totale. Bien que l'ajout de glucocortico des au traitement antibiotique am liore le r sultat de l'arthrite S. aureus chez les animaux de laboratoire, aucun essai clinique n'a valu cette approche chez l'homme. pid miologie de L'ARTHRITE GONOCOCCIQUE Bien que son incidence ait diminu ces derni res ann es, l'arthrite gonococcique (chap. 181) a repr sent jusqu' 70 % des pisodes d'arthrite infectieuse chez les personnes de moins de 40 ans aux tats-Unis. L'arthrite due N. gonorrhoeae est une cons quence de 835 bact ri mies r sultant d'une infection gonococcique ou, plus fr quemment, d'une colonisation muqueuse gonococcique asymptomatique de l'ur tre, du col de l'ut rus ou du pharynx. Les femmes sont les plus risque pendant les r gles et pendant la grossesse et sont globalement deux trois fois plus susceptibles que les hommes de d velopper une infection gonococcique diss min e (DGI) et de l'arthrite. Les personnes pr sentant des carences en compl ment, en particulier des composants terminaux, sont sujettes des pisodes r currents de gonococc mie. Les souches de gonocoques les plus susceptibles de causer la DGI comprennent celles qui produisent des colonies transparentes en culture, qui ont la prot ine de la membrane externe de type IA ou qui sont de type AUH-auxotroph. Manifestations cliniques et r sultats de laboratoire La manifestation la plus courante de la DGI est un syndrome de fi vre, de frissons, d' ruption cutan e et de sympt mes articulaires. Un petit nombre de papules qui voluent vers des pustules h morragiques se d veloppent sur le tronc et les surfaces extenseurs des extr mit s distales. L'arthrite migratoire et la t nosynovite des genoux, des mains, des poignets, des pieds et des chevilles sont pro minentes. On pense que les l sions cutan es et les r sultats articulaires sont la cons quence d'une r action immunitaire aux gonocoques circulants et au d p t du complexe immunitaire dans les tissus. Ainsi, les cultures de liquide synovial sont syst matiquement n gatives et les h mocultures sont positives chez moins de 45 % des patients. Le liquide synovial peut tre difficile obtenir partir d'articulations enflamm es et ne contient g n ralement que 10 000 20 000 leucocytes/ L. La v ritable arthrite septique gonococcique est moins fr quente que le syndrome DGI et suit toujours la DGI, qui n'est pas reconnue chez un tiers des patients. Une seule articulation telle que la hanche, le genou, la cheville ou le poignet est g n ralement impliqu e. Le liquide synovial, qui contient >50 000 leucocytes/ L, peut tre obtenu facilement ; le gonocoque n'est vident qu'occasionnellement dans les frottis color s au Gram, et les cultures de liquide synovial sont positives dans moins de 40 % des cas. Les h mocultures sont presque toujours n gatives. Parce qu'il est difficile d'isoler les gonocoques du liquide synovial et du sang, des chantillons pour la culture doivent tre obtenus partir de sites muqueux potentiellement infect s. Les tests d'urine base d'ANA peuvent galement tre positifs. Les cultures et les frottis de l sions cutan es color s au Gram sont parfois positifs. Tous les chantillons destin s la culture doivent tre tal s sur de la g lose Thayer-Martin directement ou dans un milieu de transport sp cial au chevet du patient et transf r s rapidement au laboratoire de microbiologie dans une atmosph re de 5 % de CO2, comme g n r dans un pot bougie. Les tests base d'ANA sont extr mement sensibles la d tection de l'ADN gonococcique dans le liquide synovial. Un soulagement spectaculaire des sympt mes dans les 12 24 heures suivant le d but de l'antibioth rapie appropri e soutient un diagnostic clinique du syndrome DGI si les cultures sont n gatives. Le traitement initial consiste en de la ceftriaxone (1 g IV ou IM toutes les 24 h) pour couvrir d' ventuels organi
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	smes r sistants la p nicilline. Une fois que les signes locaux et syst miques sont clairement r solus, le traitement de 7 jours peut tre compl t par une fluoroquinolone orale telle que la ciprofloxacine (500 mg deux fois par jour) si l'organisme est connu pour tre sensible. Si des organismes sensibles la p nicilline sont isol s, l'amoxicilline (500 mg trois fois par jour) peut tre utilis e. L'arthrite suppur e r pond g n ralement l'aspiration l'aiguille des articulations impliqu es et 7 14 jours de traitement antibiotique. Un lavage arthroscopique ou une arthrotomie est rarement n cessaire. Les patients atteints de DGI doivent tre trait s pour une infection Chlamydia trachomatis, moins que cette infection ne soit exclue par des tests appropri s. Il est noter que des sympt mes de l'arthrite similaires ceux observ s dans la DGI surviennent dans la m ningococc mie. Un syndrome de dermatite-arthrite, une monarthrite purulente et une polyarthrite r active ont t d crits. Tous r pondent au traitement par la p nicilline IV. La maladie de Lyme (chap. 210) due une infection par le spiroch te Borrelia burgdorferi provoque de l'arthrite chez jusqu' 60 % des personnes qui ne sont pas trait es. Les arthralgies et les myalgies intermittentes - mais pas l'arthrite - surviennent dans les jours ou les semaines suivant l'inoculation du spiroch te par la tique Ixodes. Plus tard, 836 il y a trois mod les de maladie articulaire : (1) Cinquante pour cent des personnes non trait es connaissent des pisodes intermittents de monarthrite ou d'oligoarthrite impliquant le genou et/ou d'autres grosses articulations. Les sympt mes s'aggravent et diminuent sans traitement au fil des mois, et chaque ann e, 10 20 % des patients signalent une perte de sympt mes articulaires. (2) Vingt pour cent des personnes non trait es d veloppent un sch ma d'arthralgie croissante et d croissante. (3) Dix pour cent des patients non trait s d veloppent une synovite inflammatoire chronique qui entra ne des l sions rosives et la destruction de l'articulation. Les tests s rologiques pour les anticorps IgG contre B. burgdorferi sont positifs chez plus de 90 % des personnes atteintes d'arthrite de Lyme, et un test bas sur les NAA d tecte l'ADN de Borrelia chez 85 %. L'arthrite de Lyme r pond g n ralement bien au traitement. Il est recommand de prendre de la doxycycline par voie orale (100 mg deux fois par jour pendant 30 jours), de l'amoxicilline par voie orale (500 mg quatre fois par jour pendant 30 jours) ou de la ceftriaxone par voie parent rale (2 g/j pendant 2 4 semaines). Les patients qui ne r pondent pas un total de 2 mois de traitement oral ou 1 mois de traitement parent ral sont peu susceptibles de b n ficier d'un traitement antibiotique suppl mentaire et sont trait s avec des agents anti-inflammatoires ou une synovectomie. L' chec du traitement est associ des caract ristiques de l'h te telles que le g notype de l'antig ne leucocytaire humain DR4 (HLA-DR4), une r activit persistante l'OspA (prot ine de surface externe A) et la pr sence de hLFA-1 (antig ne 1 associ la fonction leucocytaire humaine), qui r agit de mani re crois e avec OspA. Les manifestations articulaires surviennent diff rents stades de la syphilis (chap. 206). Dans la syphilis cong nitale pr coce, le gonflement p riarticulaire et l'immobilisation des membres impliqu s (pseudoparalyse de Parrot) compliquent l'ost ochondrite des os longs. L'articulation de Clutton, une manifestation tardive de la syphilis cong nitale qui se d veloppe g n ralement entre 8 et 15 ans, est caus e par une synovite chronique indolore avec des panchements de grandes articulations, en particulier les genoux et les coudes. La syphilis secondaire peut tre associ e des arthralgies, une arthrite sym trique des genoux et des chevilles et parfois des paules et des poignets, et une sacro-iliite. L'arthrite suit une volution subaigu chronique avec une pl ocytose mixte mononucl aire et neutrophile synoviale-liquide (num ration cellulaire typique, 5000-15 000/ L). Les m canismes immunologiques peuvent contribuer l'arthrite, et les sympt mes s'am liorent g n ralement rapidement avec le traitement la p nicilline. Dans la syphilis tertiaire, l'articulation de Charcot r sulte d'une perte sensorielle due la tabes dorsalis. La p nicilline n'est pas utile dans ce contexte. L'arthrite tuberculeuse (chap. 202) repr sente ~1 % de tous les cas de tuberculose et 10 % des cas extrapulmonaires. La pr sentation la plus courante est la monarthrite granulomateuse chronique. Un syndrome inhabituel, la maladie de Poncet, est une forme sym trique r active de polyarthrite qui touche les personnes atteintes de tuberculose visc rale ou diss min e. Aucune mycobact rie n'est pr sente dans les articulations et les sympt mes disparaissent avec un traitement antituberculeux. Contrairement l'ost omy lite tuberculeuse (chap. 158), qui implique g n ralement la c
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	olonne thoracique et lombaire (50 % des cas), l'arthrite tuberculeuse implique principalement les grandes articulations portantes, en particulier les hanches, les genoux et les chevilles, et n'implique qu'occasionnellement de plus petites articulations non portantes. Un gonflement monarticulaire progressif et une douleur se d veloppent au fil des mois ou des ann es, et des sympt mes syst miques ne sont observ s que dans la moiti des cas. L'arthrite tuberculeuse survient dans le cadre d'une infection primaire diss min e ou d'une r activation tardive, souvent chez des personnes infect es par le VIH ou d'autres h tes immunod prim s. La tuberculose pulmonaire active coexistante est inhabituelle. L'aspiration de l'articulation impliqu e donne un liquide avec un nombre moyen de cellules de 20 000/ L, avec ~50 % de neutrophiles. La coloration acide-r sistante du liquide donne des r sultats positifs dans moins d'un tiers des cas, et les cultures sont positives dans 80 % des cas. La culture du tissu synovial pr lev la biopsie est positive dans ~90 % des cas et montre une inflammation granulomateuse dans la plupart des cas. Les m thodes NAA peuvent raccourcir le d lai de diagnostic 1 ou 2 jours. Les radiographies r v lent des rosions p riph riques aux points de fixation synoviale, une ost op nie p riarticulaire et ventuellement un r tr cissement de l'espace articulaire. Le traitement de l'arthrite tuberculeuse est le m me que celui de la maladie pulmonaire tuberculeuse, n cessitant l'administration de plusieurs agents pendant 6 9 mois. Le traitement est plus prolong chez les personnes immunod prim es telles que celles infect es par le VIH. Diverses mycobact ries atypiques (chap. 204) pr sentes dans l'eau et le sol peuvent provoquer une arthrite chronique indolente. Une telle maladie r sulte d'un traumatisme et d'une inoculation directe associ s l'agriculture, au jardinage ou aux activit s aquatiques. Des articulations plus petites, telles que les doigts, les poignets et les genoux, sont g n ralement impliqu es. L'implication des gaines tendineuses et des bourses est typique. Les esp ces mycobact riennes impliqu es comprennent Mycobacterium marinum, M. avium-intracellulare, M. terrae, M. kansasii, M. fortuitum et M. chelonae. Chez les personnes infect es par le VIH ou recevant un traitement immunosuppresseur, une propagation h matog ne aux articulations a t signal e pour M. kansasii, le complexe M. avium et M. haemophilum. Le diagnostic n cessite g n ralement une biopsie et une culture, et le traitement est bas sur des mod les de sensibilit aux antimicrobiens. Les champignons sont une cause inhabituelle d'arthrite monarticulaire chronique. L'infection articulaire granulomateuse par les champignons dimorphes end miques Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis et (moins fr quemment) Histoplasma capsulatum (Fig. 157-2) r sulte de l'ensemencement h matog ne ou de l'extension directe de l sions osseuses chez les personnes atteintes d'une maladie diss min e. L'atteinte articulaire est une complication inhabituelle de la sporotrichose (infection Sporothrix schenckii) chez les jardiniers et autres personnes qui travaillent avec le sol ou la mousse de sphaigne. La sporotrichose articulaire est six fois plus fr quente chez les hommes que chez les femmes, et les alcooliques et autres h tes affaiblis sont risque d'infection polyarticulaire. Infection Candida impliquant une seule articulation - g n ralement le genou, la hanche ou l' paule - r sultant d'interventions chirurgicales, d'injections intra-articulaires ou (chez les patients gravement malades atteints de maladies d bilitantes telles que le diab te sucr ou l'insuffisance h patique ou r nale et les patients recevant un traitement immunosuppresseur) d'une propagation h matog ne. Les infections Candida chez les utilisateurs de drogues intraveineuses impliquent g n ralement la colonne vert brale, les articulations sacro-iliaques ou d'autres articulations fibrocartilagineuses. Des cas inhabituels d'arthrite due aux esp ces Aspergillus, Cryptococcus neoformans, Pseudallescheria boydii et aux champignons d matiac s ont galement r sult d'une inoculation directe ou d'une infection h matog ne diss min e chez des personnes immunod prim es. Aux tats-Unis, une pid mie nationale d'arthrite fongique (et de m ningite) caus e par Exserohilum rostratum en 2012 a t li e l'injection intraspinale et intraarticulaire d'une pr paration contamin e d'ac tate de m thylprednisolone. Le liquide synovial dans l'arthrite fongique contient g n ralement de 10 000 40 000 cellules/ L, avec ~70 % de neutrophiles. Les chantillons color s et les cultures de tissu synovial confirment souvent le diagnostic d'arthrite fongique lorsque les tudes sur le liquide synovial donnent des r sultats n gatifs. Le traitement consiste en un drainage et un lavage de l'administration articulaire et syst mique d'un agent antifongique dirig contre un agent
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	pathog ne sp cifique. Les doses et la dur e du traitement sont les m mes que pour la maladie diss min e (voir Partie 8, Section 16). L'instillation intra-articulaire d'amphot ricine B a t utilis e en plus du traitement IV. Les virus produisent de l'arthrite en infectant le tissu synovial lors d'une infection syst mique ou en provoquant une r action immunologique impliquant des articulations. Jusqu' 50 % des femmes signalent des arthralgies persistantes et 10 % d clarent une arthrite franche dans les 3 jours suivant l' ruption cutan e qui suit l'infection naturelle par le virus de la rub ole et dans les 2 6 semaines suivant l'administration du vaccin virus vivant. Les pisodes d'inflammation sym trique des doigts, des poignets et des genoux se reproduisent rarement pendant plus d'un an, mais un syndrome de fatigue chronique, de faible fi vre, de maux de t te et de myalgies peut persister pendant des mois ou des ann es. L'immunoglobuline IV a t utile dans certains cas. Une polyarthrite monarticulaire ou migratoire auto-limit e peut se d velopper dans les 2 semaines suivant la parotidite des oreillons ; cette s quelle est plus fr quente chez les hommes que chez les femmes. Approximativement FIGURE 157-2 Arthrite chronique caus e par Histoplasma capsulatum au genou gauche. A. Un homme d'une soixantaine d'ann es originaire du Salvador pr sentait des ant c dents de douleurs progressives au genou et de difficult s marcher depuis plusieurs ann es. Il avait subi une arthroscopie pour une d chirure m niscale 7 ans avant la pr sentation (sans soulagement) et avait re u plusieurs injections intra-articulaires de glucocortico des. Le patient a d velopp une d formation importante du genou au fil du temps, y compris un panchement important dans l'aspect lat ral. B. Une radiographie du genou a montr de multiples anomalies, notamment un r tr cissement s v re de l'espace articulaire f moro-tibial m dial, plusieurs grands kystes sous-chondraux dans le tibia et le compartiment f moro-patellaire, un panchement articulaire suprapatellaire important et une grande masse de tissus mous faisant saillie lat ralement sur le genou. C. L'IRM a en outre d fini ces anomalies et d montr la nature kystique de l'anomalie lat rale du genou. Les biopsies synoviales ont d montr une inflammation chronique avec des cellules g antes, et les cultures ont cultiv H. capsulatum apr s 3 semaines d'incubation. Toutes les l sions kystiques cliniques et l' panchement se sont r solus apr s 1 an de traitement par l'itraconazole. Le patient a subi une arthroplastie totale du genou gauche pour un traitement d finitif. (Avec la permission de Francisco M. Marty, MD, Brigham and Women's Hospital, Boston ; avec la permission.) 10 % des enfants et 60 % des femmes d veloppent de l'arthrite apr s une infection par le parvovirus B19. Chez l'adulte, l'arthropathie survient parfois sans fi vre ni ruption cutan e. La douleur et la raideur, avec un gonflement moins important (principalement des mains mais aussi des genoux, des poignets et des chevilles), disparaissent g n ralement en quelques semaines, bien qu'une petite proportion de patients d veloppent une arthropathie chronique. Environ 2 semaines avant le d but de la jaunisse, jusqu' 10 % des personnes atteintes d'h patite B aigu d veloppent une r action m diation complexe immunitaire, semblable une maladie s rique, avec ruption maculopapuleuse, urticaire, fi vre et arthralgie. Les d veloppements moins courants comprennent l'arthrite sym trique impliquant les mains, les poignets, les coudes ou les chevilles et la raideur matinale qui ressemble une pouss e de polyarthrite rhumato de. Les sympt mes disparaissent au moment o la jaunisse se d veloppe. De nombreuses personnes atteintes d'h patite C chronique signalent une arthralgie ou une arthrite persistante, la fois en pr sence et en l'absence de cryoglobulin mie. Une arthrite douloureuse impliquant des articulations plus grandes accompagne souvent la fi vre et l' ruption cutan e de plusieurs infections virales transmises par les arthropodes, y compris celles caus es par les virus du chikungunya, de O'nyong-nyong, de Ross River, de Mayaro et de Barmah Forest (chap. 233). Une arthrite sym trique impliquant les mains et les poignets peut survenir pendant la phase de convalescence de l'infection par le virus de la choriom ningite lymphocytaire. Les patients infect s par un ent rovirus signalent fr quemment des arthralgies, et l' chovirus a t isol chez des patients atteints de polyarthrite aigu . Plusieurs syndromes de l'arthrite sont associ s l'infection par le VIH. L'arthrite r active avec oligoarthrite douloureuse des extr mit s inf rieures suit souvent un pisode d'ur trite chez les personnes infect es par le VIH. L'arthrite r active associ e au VIH semble tre extr mement fr quente chez les personnes atteintes de l'haplotype HLA-B27, mais la maladie des articulations sacro-iliaques est inhabituelle et est obse

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