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Les Principes de Médecine Interne de Harrison	rv e principalement en l'absence de HLA-B27. Jusqu' un tiers des personnes infect es par le VIH atteintes de psoriasis d veloppent un rhumatisme psoriasique. La monarthropathie indolore et la polyarthropathie sym trique persistante compliquent parfois l'infection par le VIH. L'oligoarthrite chronique persistante des paules, des poignets, des mains et des genoux survient chez les femmes infect es par le virus T-lymphotrope humain de type I. L' paississement synovial, la destruction du cartilage articulaire et les lymphocytes atypiques d'apparence leuc mique dans le liquide synovial sont caract ristiques, mais la progression vers la leuc mie cellules T est inhabituelle. L'arthrite due une infection parasitaire est rare. Le ver de Guin e Dracunculus medinensis peut causer des l sions articulaires destructrices dans les membres inf rieurs, car les vers femelles gravides en migration envahissent les articulations ou provoquent des ulc res dans les tissus mous adjacents qui sont infect s de mani re secondaire. Les kystes hydatides infectent les os dans 1 2 % des cas d'infection par Echinococcus granulosus. Les l sions kystiques destructrices en expansion peuvent se propager et d truire les articulations adjacentes, en particulier la hanche et le bassin. Dans de rares cas, la synovite chronique a t associ e la pr sence d' ufs schistosomaux dans les biopsies synoviales. L'arthrite monarticulaire chez les enfants atteints de filariose lymphatique semble r pondre au traitement par la di thylcarbamazine m me en l'absence de microfilaires dans le liquide synovial. L'arthrite r active a t attribu e l'ankylostome, aux Strongylo des, au Cryptosporidium et l'infection Giardia dans les rapports de cas, mais une confirmation est n cessaire. La polyarthrite r active se d veloppe plusieurs semaines apr s environ1% des cas d'ur trite non gonococcique et 2% des infections ent riques, en particulier celles dues aux esp ces Yersinia enterocolitica, Shigella flexneri, Campylobacter jejuni et Salmonella. Seule une minorit de ces patients ont les autres r sultats de l'arthrite r active classique, y compris l'ur trite, la conjonctivite, l'uv ite, les ulc res buccaux et les ruptions cutan es. Des tudes ont identifi de l'ADN ou un antig ne microbien dans le liquide synovial ou le sang, mais la pathogen se de cette maladie est mal comprise. L'arthrite r active est plus fr quente chez les jeunes hommes (sauf apr s une infection Yersinia) et a t li e au locus HLA-B27 en tant que facteur pr disposant g n tique potentiel. Les patients signalent une oligoarthrite asym trique douloureuse qui affecte principalement les genoux, les chevilles et les pieds. La lombalgie est fr quente et des signes radiographiques de sacro-iliite sont observ s chez les patients atteints d'une maladie de longue date. La plupart des patients se r tablissent dans les 6 mois, mais une maladie r currente prolong e est plus fr quente dans les cas qui suivent une ur trite chlamydia. Les agents anti-inflammatoires aident soulager les sympt mes, mais le r le de l'antibioth rapie prolong e dans l' limination de l'antig ne microbien de la synoviale est controvers . La polyarthrite migratoire et la fi vre constituent la pr sentation habituelle de la fi vre rhumatismale aigu chez l'adulte (chap. 381). Cette pr sentation est distincte de celle de l'arthrite r active post-treptococcique, qui suit galement les infections par le streptocoque du groupe A mais n'est pas migratoire, dure au-del du maximum typique de 3 semaines de rhumatisme articulaire aigu et r pond mal l'aspirine. L'infection complique 1 4 % des remplacements articulaires totaux. La majorit des infections sont acquises en perop ratoire ou imm diatement apr s l'op ration la suite d'une d gradation de la plaie ou d'une infection ; moins fr quemment, 838 ces infections articulaires se d veloppent plus tard apr s un remplacement articulaire et sont le r sultat d'une propagation h matog ne ou d'une inoculation directe. La pr sentation peut tre aigu , avec de la fi vre, de la douleur et des signes locaux d'inflammation, en particulier dans les infections dues S. aureus, aux streptocoques pyog nes et aux bacilles ent riques. Alternativement, l'infection peut persister pendant des mois ou des ann es sans causer de sympt mes constitutionnels lorsque des organismes moins virulents, tels que des staphylocoques ou des dipht ro des coagulase-n gatifs, sont impliqu s. De telles infections indolentes sont g n ralement acquises lors d'une implantation articulaire et sont d couvertes lors de l' valuation d'une douleur chronique inexpliqu e ou apr s qu'une radiographie montre un rel chement de la proth se ; le taux de s dimentation des rythrocytes et le taux de prot ine C-r active sont g n ralement lev s dans de tels cas. Le diagnostic est mieux fait par aspiration l'aiguille de l'articulation ; l'introduction accidentelle d'organismes pendant l'aspiration doit tre
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	vit e m ticuleusement. La pl ocytose du liquide synovial avec une pr dominance de leucocytes polymorphonucl aires est tr s vocatrice d'infection, car d'autres processus inflammatoires affectent rarement les articulations proth tiques. La culture et la coloration de Gram produisent g n ralement l'agent pathog ne responsable. La sonication du mat riel proth tique explant peut am liorer le rendement de la culture, probablement en brisant les biofilms bact riens la surface des proth ses. L'utilisation de milieux sp ciaux pour les agents pathog nes inhabituels tels que les champignons, les mycobact ries atypiques et les mycoplasmes peut tre n cessaire si les cultures de routine et ana robies sont n gatives. Le traitement comprend une intervention chirurgicale et des doses lev es d'antibiotiques parent raux, administr s pendant 4 6 semaines, car les os sont g n ralement impliqu s. Dans la plupart des cas, la proth se doit tre remplac e pour gu rir l'infection. Il est pr f rable de retarder l'implantation d'une nouvelle proth se de plusieurs semaines ou mois, car les rechutes d'infection surviennent le plus souvent au cours de cette p riode. Dans certains cas, la r implantation n'est pas possible, et le patient doit se d brouiller sans articulation, avec une articulation fusionn e, voire avec une amputation. La gu rison de l'infection sans retrait de la proth se est parfois possible dans les cas qui sont dus des streptocoques ou des pneumocoques et qui ne pr sentent pas de signes radiologiques de rel chement de la proth se. Dans ces cas, l'antibioth rapie doit tre initi e dans les jours suivant le d but de l'infection, et l'articulation doit tre drain e vigoureusement par arthrotomie ouverte ou arthroscopique. Chez certains patients qui pr f rent viter le taux de morbidit lev associ l'ablation et la r implantation des articulations, la suppression de l'infection avec des antibiotiques peut tre un objectif raisonnable. Un taux de gu rison lev avec r tention de la proth se a t rapport lorsque l'association de rifampicine orale et de ciprofloxacine est administr e pendant 3 6 mois des personnes atteintes d'une infection articulaire proth tique staphylococcique de courte dur e. Cette approche, qui repose sur la capacit de la rifampicine tuer les organismes adh rents des corps trangers et en phase de croissance stationnaire, n cessite une confirmation dans des essais prospectifs. Pour viter les cons quences d sastreuses de l'infection, les candidats au remplacement articulaire doivent tre s lectionn s avec soin. Les taux d'infection sont particuli rement lev s chez les patients atteints de polyarthrite rhumato de, chez les personnes ayant d j subi une intervention chirurgicale sur l'articulation et chez les personnes souffrant de troubles m dicaux n cessitant un traitement immunosuppresseur. La prophylaxie antibiotique p riop ratoire, g n ralement avec de la c fazoline, et les mesures visant r duire la contamination perop ratoire, telles que le flux laminaire, ont abaiss les taux d'infection p riop ratoire <1 % dans de nombreux centres. Apr s l'implantation, des mesures doivent tre prises pour pr venir ou traiter rapidement les infections extra-articulaires qui pourraient donner lieu une propagation h matog ne la proth se. L'efficacit des antibiotiques prophylactiques pour la pr vention des infections h matog nes apr s des interventions dentaires n'a pas t d montr e ; en fait, les streptocoques viridans et d'autres composants de la flore buccale sont des causes extr mement inhabituelles d'infection articulaire proth tique. En cons quence, l'American Dental Association et l'American Academy of Orthopaedic Surgeons ne recommandent pas la prophylaxie antibiotique pour la plupart des patients dentaires avec des remplacements articulaires totaux et ont d clar qu'il n'existe aucune preuve convaincante l'appui de son utilisation. De m me, les directives publi es par l'American Urological Association et l'American Academy of Orthopaedic Surgeons ne recommandent pas l'utilisation d'antibiotiques prophylactiques pour la plupart des patients ayant des articulations proth tiques qui subissent des proc dures urologiques mais qui d clarent que la prophylaxie doit tre envisag e dans certaines situations, par exemple, pour les patients (en particulier les patients immunod prim s) qui subissent une proc dure pr sentant un risque relativement lev de bact ri mie (comme la lithotripsie ou la chirurgie impliquant des segments intestinaux). Les contributions de James H. Maguire et du regrett Scott J. Thaler ce chapitre dans les ditions pr c dentes sont reconnaissantes. L'ost omy lite, une infection osseuse, peut tre caus e par divers micro-organismes qui arrivent l'os par diff rentes voies. L'ost omy lite h matog ne spontan e peut survenir chez des personnes par ailleurs en bonne sant , tandis que la propagation microbienne locale affecte principalemen
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	t soit des personnes atteintes d'une maladie sous-jacente (par exemple, une insuffisance vasculaire), soit des patients pr sentant une alt ration de la peau ou d'autres barri res tissulaires, avec une exposition cons quente des os. Cette derni re situation suit g n ralement une intervention chirurgicale impliquant un os, telle qu'une sternotomie ou une r paration orthop dique. Les manifestations de l'ost omy lite sont diff rentes chez les enfants et les adultes. Chez les enfants, les micro-organismes en circulation ensemencent principalement les os longs, tandis que chez les adultes, la colonne vert brale est le site le plus fr quemment touch . La prise en charge de l'ost omy lite diff re consid rablement selon qu'un implant est impliqu ou non. L'objectif le plus important de la prise en charge de l'un ou l'autre type d'ost omy lite est de pr venir la progression vers l'ost omy lite chronique par un diagnostic rapide et un traitement rapide. L'infection osseuse et articulaire li e au dispositif n cessite une approche multidisciplinaire n cessitant une antibioth rapie et, dans de nombreux cas, le retrait chirurgical du dispositif. La dur e optimale du traitement antibiotique n'a t tablie pour aucun type d'ost omy lite dans les essais cliniques. Par cons quent, les recommandations th rapeutiques de ce chapitre ne refl tent que des avis d'experts. Il n'existe pas de syst me global g n ralement accept pour la classification de l'ost omy lite, principalement en raison de la pr sentation multiforme de cette infection. Diff rents sp cialistes sont confront s diff rentes facettes de la maladie osseuse. Le plus souvent, cependant, les m decins g n ralistes ou les internistes sont les premiers rencontrer des patients pr sentant les premiers signes et sympt mes de l'ost omy lite. Ces m decins de soins primaires devraient tre en mesure de reconna tre cette maladie sous toutes ses formes. Les cas d'ost omy lite peuvent tre class s selon divers crit res, notamment la pathogen se, la dur e de l'infection, la localisation de l'infection et la pr sence ou l'absence de corps trangers. Le syst me de stadification Cierny-Mader largement utilis classe l'ost omy lite en fonction du site anatomique, de la comorbidit et des r sultats radiographiques, avec une stratification de l'ost omy lite des os longs pour optimiser la prise en charge chirurgicale ; ce syst me englobe la fois les facteurs syst miques et locaux affectant le statut immunitaire, le m tabolisme et la vascularisation locale. L'ost omy lite peut tre due l'un des trois m canismes suivants : (1) propagation h matog ne ; (2) propagation partir d'un site contigu apr s une intervention chirurgicale ; et (3) infection secondaire dans le cadre d'une insuffisance vasculaire ou d'une neuropathie concomitante. L'ost omy lite h matog ne chez l'adulte implique g n ralement la colonne vert brale. Chez seulement environ la moiti des patients, un foyer principal peut tre d tect . Les principaux foyers d'infection les plus courants sont les voies urinaires, la peau/les tissus mous, les sites de cath t risme intravasculaire et l'endocarde. La propagation partir d'une source contigu suit soit un traumatisme osseux, soit une intervention chirurgicale. L'infection de la plaie conduisant l'ost omy lite survient g n ralement apr s une intervention cardiovasculaire impliquant le sternum, la r paration orthop dique ou l'insertion d'une articulation proth tique. L'ost omy lite secondaire une insuffisance vasculaire ou une neuropathie p riph rique suit le plus souvent une infection chronique et progressive de la peau et des tissus mous du pied. L'affection sous-jacente la plus courante est le diab te. Dans le diab te mal contr l , le syndrome du pied diab tique est caus par une isch mie de la peau, des tissus mous et des os combin e une neuropathie motrice, sensorielle et autonome. La classification de l'ost omy lite en fonction de la dur e de l'infection, bien que mal d finie (car il n'y a pas de limite de temps claire pour le passage de l'ost omy lite aigu l'ost omy lite chronique), est utile car la prise en charge de l'ost omy lite aigu et chronique diff re. Alors que l'ost omy lite aigu peut g n ralement tre trait e avec des antibiotiques seuls, le traitement antibiotique de l'ost omy lite chronique doit tre associ une chirurgie de d bridement. L'ost omy lite aigu h matog ne ou contigu volue sur une courte p riode, c'est- -dire quelques jours ou semaines. En revanche, l'ost omy lite subaigu ou chronique dure des semaines ou des mois avant le d but du traitement. Des exemples typiques d' volution subaigu sont l'ost omy lite vert brale due la tuberculose ou la brucellose et les infections retard es associ es aux implants caus es principalement par des micro-organismes faible virulence (staphylocoques coagulase n gative, Propionibacterium acnes). L'ost omy lite chronique se d veloppe lorsqu'un traitement insuffisan
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	t entra ne une persistance ou une r cidive, le plus souvent apr s une infection sternale, mandibulaire ou du pied. La classification par emplacement distingue les cas dans les os longs, la colonne vert brale et les os p riarticulaires. Les os longs sont g n ralement impliqu s apr s l'ensemencement h matog ne chez les enfants ou la propagation contigu la suite d'un traumatisme ou d'une intervention chirurgicale. Le risque d'ost omy lite vert brale chez l'adulte augmente avec l' ge. L'ost omy lite p riarticulaire, qui complique l'arthrite septique qui n'a pas t trait e de mani re ad quate, est particuli rement fr quente dans les infections articulaires p riproth tiques. L'ost omy lite impliquant un dispositif tranger n cessite une prise en charge chirurgicale pour la gu rison. M me une infection aigu associ e un implant n cessite un traitement antimicrobien prolong . Par cons quent, l'identification de ce type de maladie est d'une importance pratique. L'ost omy lite vert brale, galement appel e infection de l'espace discal, discopathie septique, spondylodiskite ou ost omy lite spinale, est la manifestation la plus fr quente d'infection osseuse h matog ne chez l'adulte. Cette d signation refl te un processus pathog ne conduisant l'atteinte des vert bres adjacentes et du disque intervert bral correspondant. Chez l'adulte, le disque est avasculaire. Les micro-organismes envahissent par la circulation art rielle segmentaire dans les plaques d'extr mit adjacentes, puis se propagent dans le disque. Les autres voies d'infection sont l'ensemencement r trograde travers le plexus veineux pr vert bral et l'inoculation directe pendant la chirurgie rachidienne, l'infiltration pidurale ou le traumatisme. Dans le cadre de la chirurgie implantaire, les micro-organismes sont inocul s soit pendant la proc dure, soit, si la cicatrisation des plaies est alt r e, au d but de la p riode postop ratoire. L'ost omy lite vert brale survient plus souvent chez les hommes que chez les femmes (rapport, 1,5:1). L'incidence globale est de 2,4 cas pour 100 000 habitants. Il y a une nette augmentation en fonction de l' ge de 0,3 cas/100 000 chez les <20 ans 6,5 cas/100 000 chez les >70 ans. L'augmentation observ e des cas signal s au cours des deux derni res d cennies peut refl ter des am liorations du diagnostic r sultant de la large disponibilit de la technologie IRM. De plus, la fraction de cas d'ost omy lite vert brale acquise en association avec les soins de sant est certainement en augmentation en raison du nombre croissant d'interventions vert brales et d'infiltrations locales. L'ost omy lite vert brale est g n ralement class e comme pyog ne ou non pyog ne. Cependant, cette distinction est arbitraire car, dans les cas non pyog niques (tuberculeux, brucellaire), la formation macroscopique de pus (n crose cas euse, abc s) est assez fr quente. Un sch ma plus pr cis consiste classer les cas comme aigus ou subaigu s/chroniques. Alors que le spectre biologique micro-839 des cas aigus est similaire dans diff rentes parties du monde, le spectre des cas subaigu s/chroniques varie selon la r gion g ographique. La grande majorit des cas sont d' tiologie monomicrobienne. Parmi les pisodes d'ost omy lite vert brale aigu , 40 50 % sont caus s par Staphylococcus aureus, 12 % par des streptocoques et 20 % par des bacilles Gram n gatif, principalement Escherichia coli (9 %) et Pseudomonas aeruginosa (6 %). L'ost omy lite vert brale subaigu est g n ralement caus e par Mycobacterium tuberculosis ou des esp ces de Brucella dans les r gions o ces micro-organismes sont end miques. L'ost omy lite due aux streptocoques viridans pr sente galement une pr sentation subaigu ; ces infections surviennent le plus souvent en tant que foyers secondaires chez les patients atteints d'endocardite. Dans l'ost omy lite vert brale due des esp ces de Candida, le diagnostic est souvent retard de plusieurs semaines ; cette tiologie doit tre suspect e chez les utilisateurs de m dicaments par voie intraveineuse qui n'utilisent pas d'attirail st rile. Dans l'ost omy lite spinale associ e un implant, les staphylocoques coagulase-n gatifs et P. acnes - qui, en l'absence d'implant, sont g n ralement consid r s comme des contaminants - provoquent g n ralement des infections de bas grade (chroniques). Par exception, les staphylocoques coagulas n gatifs peuvent provoquer une ost omy lite spinale native en cas de bact ri mie prolong e (par exemple, chez les patients porteurs d' lectrodes de stimulateur cardiaque infect es ou de cath ters vasculaires implant s qui ne sont pas rapidement retir s). Les signes et sympt mes de l'ost omy lite vert brale sont non sp cifiques. Seulement environ la moiti des patients d veloppent une fi vre >38 C (100,4 F), peut- tre parce que les analg siques sont fr quemment utilis s par ces patients. Le mal de dos est le principal sympt me initial (>85 % des cas). L'emplacement de la douleur c
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	orrespond au site de l'infection : le rachis cervical dans ~10 % des cas, le rachis thoracique dans 30 %, et le rachis lombaire dans 60 % des cas. Une exception est l'atteinte au niveau thoracique dans les deux tiers des cas d'ost omy lite tuberculeuse et au niveau lombaire dans seulement un tiers. Cette diff rence est due la propagation mycobact rienne directe via les ganglions lymphatiques pleuraux ou m diastinaux dans la tuberculose pulmonaire. Des d ficits neurologiques, tels qu'une radiculopathie, une faiblesse ou une perte sensorielle, sont observ s dans environ un tiers des cas d'ost omy lite vert brale. Dans l'ost omy lite vert brale brucellaire, la d ficience neurologique est moins fr quente ; dans l'ost omy lite tuberculeuse, elle est environ deux fois plus fr quente que dans les cas d'autres tiologies. Les signes et sympt mes neurologiques sont principalement caus s par un abc s pidural rachidien. Cette complication commence par de graves maux de dos localis s et volue vers des douleurs radiculaires, des changements r flexes, des anomalies sensorielles, une faiblesse motrice, un dysfonctionnement de l'intestin et de la vessie et une paralysie. Un objectif principal doit toujours tre recherch , mais n'est trouv que dans la moiti des cas. Globalement, l'endocardite est identifi e chez ~10 % des patients. Dans l'ost omy lite caus e par des streptocoques viridans, l'endocardite est la source chez environ la moiti des patients. L'ost omy lite spinale associ e l'implant peut se pr senter comme une infection pr coce ou tardive. L'infection d but pr coce est diagnostiqu e dans les 30 jours suivant la mise en place de l'implant. S. aureus est l'agent pathog ne le plus courant. La cicatrisation des plaies et la fi vre sont les principales conclusions. L'infection tardive est diagnostiqu e au-del de 30 jours apr s la chirurgie, avec des organismes faible virulence tels que les staphylocoques coagulase n gative ou P. acnes comme agents infectieux typiques. La fi vre est rare. Un quart des patients ont un tractus sinusal. En raison du retard de d veloppement et de l'absence de signes classiques d'infection, un diagnostic rapide n cessite un degr lev de suspicion. La leucocytose et la neutrophilie ont de faibles niveaux de sensibilit diagnostique (seulement 65 % et 40 %, respectivement). En revanche, une augmentation du taux de s dimentation rythrocytaire ou du taux de prot ine C r active (CRP) a t rapport e dans 98 % et 100 % des cas, respectivement ; ces tests sont donc utiles pour exclure l'ost omy lite vert brale. La fraction des h mocultures qui donnent des r sultats positifs d pend fortement de la question de savoir si le patient a t pr trait avec des antibiotiques ; entre les tudes, la fourchette va de 30 % 78 %. Compte tenu de ce faible taux de h moculture positive apr s traitement antibiotique, ce traitement doit tre suspendu jusqu' ce que la croissance microbienne soit prouv e, sauf si le patient pr sente un syndrome septique. Chez les patients pr sentant des h mocultures n gatives, Une biopsie guid e par tomodensitom trie ou ouverte est n cessaire. Le fait qu'une biopsie guid e par tomodensitom trie avec un r sultat n gatif soit r p t e ou suivie d'une biopsie ouverte 840 d pend de l'exp rience du personnel du centre sp cifique. Les chantillons d'os doivent tre cultiv s pour d tecter les agents a robies, ana robies et fongiques, une partie de l' chantillon devant tre envoy e pour une tude histopathologique. Dans les cas avec une pr sentation subaigu /chronique, une histoire suggestive ou un granulome d tect lors de l'analyse histopathologique, les mycobact ries et les brucellules doivent galement tre recherch es. Lorsque les cultures de sang et de tissus sont n gatives malgr une histopathologie suggestive, une analyse de r action en cha ne par polym rase large spectre des chantillons de biopsie ou du pus aspir doit tre envisag e. Cette technique permet de d tecter des agents pathog nes inhabituels tels que Tropheryma whipplei. tant donn que les signes et sympt mes de l'ost omy lite ne sont pas sp cifiques, le diagnostic diff rentiel clinique des maux de dos f briles est large, y compris la py lon phrite, la pancr atite et les syndromes viraux. En outre, de multiples pathologies non infectieuses de la colonne vert brale, telles que la fracture ost oporotique, la spondylarthrite s ron gative (spondylarthrite ankylosante, psoriasis, arthrite r active, arthrite ent ropathique) et la st nose spinale doivent tre envisag es. Les proc dures d'imagerie sont les outils les plus importants non seulement pour le diagnostic de l'ost omy lite vert brale, mais aussi pour la d tection des complications pyog niques et des affections alternatives (par exemple, m tastases osseuses ou fractures ost oporotiques). La radiographie simple est une premi re tape raisonnable dans l' valuation des patients sans sympt mes neurologiques et peut r v ler un diagnost
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ic alternatif. En raison de sa faible sensibilit , la radiographie simple n'est g n ralement pas utile dans l'ost omy lite aigu , mais elle peut tre utile dans les cas subaigu s ou chroniques. L' talon-or est l'IRM, qui doit tre r alis e rapidement chez les patients pr sentant une d ficience neurologique afin d'exclure une hernie discale ou de d tecter des complications pyog niques en temps opportun. M me si les r sultats pathologiques de l'IRM sugg rent une ost omy lite vert brale, d'autres diagnostics doivent tre envisag s, en particulier lorsque les h mocultures sont n gatives. Le diagnostic alternatif le plus courant est l'ost ochondrose rosive. La n crose osseuse septique, la spondylodiskite goutteuse et les l sions discovert brales rosives (l sions d'Andersson) dans la spondylarthrite ankylosante peuvent galement imiter l'ost omy lite vert brale. La tomodensitom trie est moins sensible que l'IRM, mais peut tre utile pour guider une biopsie percutan e. l'avenir, la tomographie par mission de positrons (TEP) avec 18F-fluorod soxyglucose, qui a un haut degr de pr cision diagnostique, peut tre une proc dure d'imagerie alternative lorsque l'IRM est contre-indiqu e. La TEP 18F-fluorod soxyglucose doit tre envisag e pour les patients porteurs d'implants et les patients chez lesquels plusieurs foyers sont suspect s. Les objectifs du traitement de l'ost omy lite vert brale sont (1) l' limination du ou des agents pathog nes, (2) la protection contre une perte osseuse suppl mentaire, (3) le soulagement des maux de dos, (4) la pr vention des complications et (5) stabilisation, si n cessaire. Le tableau 158-1 r sume les sch mas th rapeutiques antimicrobiens sugg r s pour les infections attribuables aux agents tiologiques les plus courants. Pour un traitement antimicrobien optimal, l'identification de l'agent infectieux est n cessaire. Par cons quent, chez les patients sans syndrome de septic mie, les antibiotiques ne doivent pas tre administr s tant que l'agent pathog ne n'a pas t identifi dans une h moculture, une biopsie osseuse ou un pr l vement de pus par aspiration. Traditionnellement, les infections osseuses sont au moins initialement trait es par voie IV. Malheureusement, les essais contr l s pertinents font d faut et la pr f rence pour la voie IV n'est pas fond e sur des preuves. Il n'y a pas de bons arguments pour supposer que le traitement IV est sup rieur l'administration orale si les conditions suivantes sont remplies : (1) spectre antibiotique optimal, (2) excellente biodisponibilit du m dicament oral, (3) tudes cliniques confirmant l'efficacit du m dicament oral, (4) fonction intestinale normale et (5) absence de vomissements. Cependant, un traitement parent ral initial de courte dur e avec un antibiotique -lactame peut r duire le risque d' mergence d'une r sistance aux fluoroquinolones, en particulier si l'infection P. aeruginosa est trait e par ciprofloxacine ou infection staphylococcique avec l'association d'une fluoroquinolone et de rifampicine. Ces suggestions sont bas es sur des tudes d'observation et des avis d'experts. Il n'y a pas de donn es provenant d'essais contr l s sur la dur e optimale du traitement. La plupart des experts sugg rent 6 semaines pour les patients Agent antimicrobien des micro-organismes (dose, voie b) Staphylococcus spp. Streptococcus spp. P nicilline Gc (5 millions d'unit s IV toutes les 6 heures) ou ceftriaxone (2 g IV toutes les 24 heures) Pip racilline-tazobactam (4,5 g IV toutes les 8 heures) plus un aminoglycosideg pendant 2 4 semaines aSauf indication contraire, la dur e totale du traitement antimicrobien est g n ralement de 6 semaines. bToutes les doses sont destin es aux adultes ayant une fonction r nale normale. cLorsque le patient pr sente une hypersensibilit la p nicilline de type retard , le c furoxime (1,5 g IV toutes les 6 8 heures) peut tre administr . Lorsque le patient pr sente une hypersensibilit la p nicilline de type imm diat, la p nicilline doit tre remplac e par la vancomycine (1 g par voie intraveineuse toutes les 12 heures). dNiveau r siduel cible de vancomycine : 15 20 g/mL.e Trim thoprime-sulfam thoxazole. Un comprim double force contient 160 mg de trim thoprime et 800 mg de sulfam thoxazole.f Y compris les isolats produisant de la -lactamase spectre tendu. gLa n cessit d'ajouter un aminoglycoside n'a pas encore t prouv e. Cependant, cet ajout peut diminuer le risque d' mergence d'une r sistance au -lactame. hLa justification du d but du traitement par la ciprofloxacine uniquement apr s un pr traitement avec un -lactame est le risque accru d' mergence d'une r sistance la quinolone en pr sence d'une forte charge bact rienne. i Alternativement, la p nicilline G (5 millions d'unit s IV toutes les 6 heures) ou la ceftriaxone (2 g IV toutes les 24 heures) peuvent tre utilis es contre les ana robies gram-positifs (par exemple, Propionibacterium acnes), et le m tronidazol
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	e (500 mg IV/PO toutes les 8 heures) peut tre utilis contre les ana robies gram-n gatifs (par exemple, Bacteroides spp.). Source : De W Zimmerli : N Engl J Med 362:1022, 2010. Butterworth-Heinemann Reproduit avec l'autorisation. qui ont une ost omy lite aigu sans implant. Selon une tude observationnelle, prolonger l'antibioth rapie au-del de 6 semaines n'am liore pas le taux de r cup ration ni ne diminue le risque de r cidive. Cependant, un traitement antibiotique prolong est recommand pour les patients pr sentant des abc s qui n'ont pas t drain s et les patients porteurs d'implants rachidiens. L'efficacit du traitement doit tre r guli rement surveill e par des enqu tes sur les signes et sympt mes (fi vre, douleur) et une valuation des signes d'inflammation (concentrations lev es de CRP). L'IRM de suivi n'est appropri e que pour les patients pr sentant des complications pyog niques, car la corr lation entre la gu rison clinique et l'am lioration de l'IRM est tr s faible. Un traitement chirurgical n'est g n ralement pas n cessaire dans l'ost omy lite vert brale h matog ne aigu . Cependant, elle est toujours n cessaire dans les infections de la colonne vert brale associ es aux implants. Les infections pr coces (celles survenant jusqu' 30 jours apr s la stabilisation interne) peuvent tre gu ries par d bridement, r tention d'implant et traitement antibiotique de 3 mois (Tableau 158-2). En revanche, en cas d'infection tardive d'une dur e >30 jours, le retrait de l'implant et un traitement antibiotique de 6 semaines (Tableau 158-1) Agent antimicrobien des micro-organismesa (dose, voie) Staphylococcus spp. Recommandation pour la phase de traitement initiale (2 semaines avec implant) Rifampicine sensible la m thicilline (450 mg PO/IV q12hb) Vancomycine (15 mg/kg IV toutes les 12 heures) ou daptomycine (6 8 mg/kg IV toutes les 24 heures) Staphylococcus spp. Recommandation apr s la fin de la phase de traitement initiale Streptococcus spp.e P nicilline Gc (18 24 millions d'unit s/j IV en 6 doses divis es) ou ceftriaxone (2 g IV toutes les 24 heures) pendant 4 semaines Enterococcus spp.f Ent robact ries Un -lactame s lectionn la lumi re du profil de sensibilit in vitro pendant 2 semainesh Enterobacter spp.i et C f pime ou ceftazidime (2 g IV toutes les 8 heures) ou m rop n me (1 g IV toutes les 8 heures) pendant 2 4 semaines non fermenteurs j (par exemple, aeruginosa) Propionibacterium spp. P nicilline Gc (18 24 millions d'unit s/j IV en 6 doses divis es) ou clindamycine (600 900 mg IV toutes les 8 heures) pendant 2 4 semaines Anaer Gram n gatif-M tronidazole (500 mg IV/PO toutes les 8 h) obes (par exemple, Bacteroides spp.) Bact ries mixtes (sans ampicilline-sulbactam (3 g IV toutes les 6 heures) ou amoxicilline-clavulanatel (2,2 g IV toutes les 6 heures) ou pip racilline-tazobactam (4,5 g IV toutes les 8 heures) ou imip n me (500 mg IV toutes les 6 heures r sistant la m thicilline) ou m rop n me (1 g IV toutes les 8 semaines) pendant 2 4 semaines staphylocoques) Les r gimes oraux individualis s choisis en fonction de la sensibilit aux antimicrobiens aLes agents antimicrobiens doivent tre choisis en fonction de la sensibilit in vitro de l'isolat, des allergies et intol rances aux m dicaments du patient, des interactions m dicamenteuses potentielles et des contre-indications des m dicaments sp cifiques. Toutes les doses recommand es sont pour les adultes ayant une fonction r nale et h patique normale. Voir le texte pour la dur e totale du traitement antibiotique. bD' autres posologies et intervalles d'administration avec des taux de r ussite quivalents ont t rapport s. cLorsque le patient pr sente une hypersensibilit la p nicilline de type retard , la c fazoline (2 g IV toutes les 8 heures) peut tre administr e. Lorsque le patient pr sente une hypersensibilit la p nicilline de type imm diat, la p nicilline doit tre remplac e par la vancomycine (1 g IV toutes les 12 heures). dTrim thoprime-sulfam thoxazole. Un comprim double concentration contient 160 mg de trim thoprime et 800 mg de sulfam thoxazole. eLa d termination de la concentration minimale inhibitrice (CMI) de p nicilline est recommand e. fLa th rapie combin e avec un aminoglycoside est facultative car sa sup riorit sur la monoth rapie pour une infection articulaire proth tique n'est pas prouv e. Lors de l'utilisation d'une polyth rapie, surveillez les signes d'ototoxicit et de n phrotoxicit des aminoglycosides ; ces derniers sont potentialis s par d'autres agents n phrotoxiques (par exemple, la vancomycine). gPour les patients pr sentant une hypersensibilit la p nicilline, voir les options de traitement pour les ent rocoques r sistants la p nicilline. hCiprofloxacine (PO ou IV) peut tre administr e aux patients pr sentant une hypersensibilit aux -lactames. iCeftriaxone et ceftazidime ne doivent pas tre administr s pour le traitement ciblant les e
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	sp ces Enterobacter, m me les souches sensibles aux tests en laboratoire, mais peuvent tre utilis es contre les non-fermenteurs. Les souches produisant des -lactamases spectre tendu ne doivent pas tre trait es par une c phalosporine, y compris le c f pime. Les infections ent robact ries peuvent galement tre trait es avec de l'ertap n me (1 g par voie IV toutes les 24 heures) ; cependant, l'ertap n me n'est pas efficace contre Pseudomonas spp. et d'autres non-fermenteurs. jL' ajout d'un aminoglycoside est facultatif. L'utilisation de deux m dicaments actifs peut tre envisag e la lumi re de l' tat clinique du patient. kLa posologie recommand e est conforme aux directives de l'Infectious Diseases Society of America. En Europe, 2 g IV toutes les 8 heures sont sugg r s pour les infections P. aeruginosa. lNon disponible sous forme de formulation IV aux tats-Unis. Source : Modifi partir de W Zimmerli et al : N Engl J Med 351:1645, 2004. Butterworth-Heinemann Reproduit avec l'autorisation. sont n cessaires l' limination compl te de l'infection. Si implants (12%). La douleur persistante malgr la normalisation des valeurs de la CRP indique qu'elle ne peut pas tre limin e, un traitement suppressif oral long terme devrait entra ner des complications m caniques telles qu'une ost on crose s v re ou une l sion de la colonne vert brale apr s le traitement initial par antibiotiques IV. La dur e optimale de la bilit . Ces patients n cessitent une consultation avec un traitement suppressif orthop dique exp riment est inconnu. Cependant, si l'antibioth rapie est interrompue apr s, par exemple, 1 an, un suivi clinique et de laboratoire (CRP) troit est n cessaire. L'ost omy lite des os longs est une cons quence des complications h matog nes des semences, de la contamination exog ne lors d'un traumatisme (fracture ouverte), ou des complications p ri-intestinales comprennent une douleur persistante, une augmentation persistante de la contamination op ratoire de la CRP lors des r parations orthop diques. Ses niveaux de pr sentation et l'apparition ou la persistance d'une d ficience neurologique. Dans les cas aigus (avec une dur e de jours quelques semaines) ou chroniques. de douleur persistante avec ou sans signes d'inflammation, une infection paraver-h matog ne des os longs survient g n ralement chez les enfants. des abc s du tebral, de la p ridurale ou du psoas (Fig. 158-1) doivent tre recherch s. Ost omy lite h matog ne trait e de mani re inefficace pendant l'enfance Des abc s piduraux surviennent dans 15 20 % des cas. Cette complication peut voluer vers une maladie chronique. Chez l'adulte, le principal pathog ne plus fr quent dans la colonne cervicale (30 %) que dans la source du rachis lombaire est l'infection exog ne, principalement associ e aux dispositifs de fixation internes. L'ost omy lite chronique peut r appara tre apr s un intervalle sans sympt me de plus de 50 ans. Ces r cidives sont plus fr quentes chez les patients g s qui ont d velopp une ost omy lite l' re pr antibiotique. FIGURE 158-1 Tomodensitom trie de l'ost omy lite vert brale aigu (L1/L2) due Staphylococcus aureus chez un homme de 64 ans. La fi vre de bas grade a persist malgr un traitement antibiotique IV appropri . L'analyse a r v l un abc s du psoas sur le c t droit. Chez l'adulte, la plupart des cas d'ost omy lite des os longs sont post-traumatiques ou post-chirurgicaux ; moins fr quemment, une r cidive tardive r sulte d'infections h matog nes pendant l'enfance. Le risque d'infection d pend du type de fracture. Apr s une fracture ferm e, une infection associ e l'implant survient chez moins de 1 % des patients. En revanche, apr s une fracture ouverte, le risque d'ost omy lite varie de ~2 % 16 %, le chiffre pr cis d pendant du degr de l sion tissulaire lors du traumatisme. Le spectre des micro-organismes responsables de l'ost omy lite h matog ne des os longs ne diff re pas de celui de l'ost omy lite vert brale. S. aureus est le plus souvent isol chez les patients adultes. Dans de rares cas, des mycobact ries ou des agents fongiques tels que les esp ces Cryptococcus, Sporothrix schenckii, Blastomyces dermatitidis ou Coccidioides se trouvent chez les patients qui vivent ou ont voyag dans des r gions end miques. Une immunit cellulaire alt r e (par exemple, en cas d'infection par le VIH ou apr s une transplantation) pr dispose ces tiologies. Les staphylocoques coagulase n gative sont les deuxi mes agents tiologiques les plus courants (apr s S. aureus) dans l'ost omy lite associ e aux implants. Apr s une fracture ouverte, l'ost omy lite os long contigu est g n ralement caus e par des bacilles gram-n gatifs ou un m lange polymicrobien d'organismes. Les principaux sympt mes chez les adultes atteints d'ost omy lite h matog ne os long primaire ou r currente sont la douleur et la faible fi vre. L'infection se manifeste parfois par une septic mie clinique et des signes locau
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	x d'inflammation ( ryth me et gonflement). Apr s fixation interne, l'ost omy lite peut tre class e comme aigu ( 3 semaines) ou chronique. L'ost omy lite aigu os long se manifeste par des signes d'infection du site chirurgical, tels qu'un ryth me et une alt ration de la cicatrisation des plaies. Une infection aigu associ e l'implant peut galement suivre un ensemencement h matog ne tout moment apr s l'implantation d'un dispositif. Les sympt mes typiques sont une nouvelle douleur et des signes de septic mie. Les infections chroniques sont g n ralement caus es par des micro-organismes faible virulence ou surviennent apr s un traitement inefficace d'une infection pr coce. FIGURE 158-2 Un homme de 42 ans qui avait subi une fracturation mall olaire 6 semaines auparavant pr sentait une douleur persistante et une l g re inflammation apr s une r paration orthop dique. Son infection a t trait e avec des antibiotiques oraux sans chirurgie de d bridement. Cette prise en charge insuffisante d'une infection Staphylococcus aureus associ e un implant a t compliqu e par un tractus sinusal. Les patients peuvent pr senter une douleur persistante, des signes locaux subtils d'inflammation, une d charge intermittente de pus ou un ryth me fluctuant sur la cicatrice (Fig. 158-2). Le bilan diagnostique de l'ost omy lite h matog ne aigu os long est similaire celui de l'ost omy lite vert brale. Le remodelage osseux et donc l'absorption des marqueurs sont augment s pendant au moins 1 an apr s la chirurgie. Par cons quent, la scintigraphie osseuse triphas e n'est pas utile pendant cet intervalle. Cependant, dans les r cidives tardives, il permet un diagnostic rapide faible co t. Si les r sultats sont positifs, une tomodensitom trie est n cessaire afin d'estimer l' tendue du tissu enflamm et de d tecter la n crose osseuse (s questrants). Une infection associ e l'implant doit tre suspect e si les valeurs de CRP ne reviennent pas la normale ou augmentent apr s une diminution initiale. Les soup ons cliniques et de laboratoire devraient inciter l'exploration chirurgicale et l' chantillonnage. Dans l'ost omy lite chronique d'une dur e >1 an, la tomodensitom trie mission monophotonique plus la tomodensitom trie conventionnelle (SPECT/CT) est une bonne option, soit avec des leucocytes marqu s au diphosphonate de m thyl ne 99mTc (99mTc- MDP), soit avec des anticorps monoclonaux marqu s contre les granulocytes. Le d bridement chirurgical est n cessaire pour des raisons diagnostiques (culture de biopsie, histologie) et th rapeutiques. Le traitement de l'infection h matog ne aigu des os longs est identique celui de l'ost omy lite vert brale aigu (Tableau 158-1). La dur e sugg r e de l'antibioth rapie est de 4 6 semaines. Contrairement l'ost omy lite chronique ou associ e un implant, l'infection h matog ne aigu ne n cessite pas d'intervention chirurgicale. L'administration initiale IV d'agents antimicrobiens est suivie d'un traitement oral long terme. La dur e de la phase IV initiale du traitement n'a pas t d finie. Le cours IV peut tre aussi court que quelques jours si un m dicament avec une excellente biodisponibilit est disponible. En cas de r cidive d'ost omy lite chronique ainsi que dans chaque type d'ost omy lite exog ne (aigu , chronique, avec ou sans implant), une combinaison de d bridement chirurgical, d'effacement de l'espace mort et d'antibioth rapie long terme est n cessaire. Les objectifs th rapeutiques chez les patients dont les infections sont associ es des dispositifs de fixation internes sont la consolidation de la fracture et la pr vention de l'ost omy lite chronique. Les implants stables peuvent tre maintenus sauf chez les patients pr sentant un sepsis incontr l . Les traitements antimicrobiens appropri s sont r pertori s dans le tableau 158-2. Le taux de gu rison des infections pr coces associ es aux implants staphylococciques trait es avec une fluoroquinolone plus rifampicine est >90 %. La rifampicine est efficace contre les biofilms staphylococciques d'une dur e 3 semaines. De m me, les fluoroquinolones sont actives contre les biofilms form s par les bacilles gram-n gatifs. Dans ces cas, un traitement initial de 2 semaines par voie intraveineuse avec un -lactame est sugg r afin de minimiser le risque d' mergence d'une r sistance aux m dicaments oraux. La dur e totale du traitement est de 3 mois et le dispositif peut tre conserv m me apr s l'arr t des antibiotiques. En revanche, dans les cas caus s par des staphylocoques r sistants la rifampicine ou des bacilles Gram n gatif r sistants aux fluoroquinolones, le mat riel doit tre retir apr s la consolidation de la fracture et avant l'arr t des antibiotiques. Ces patients sont trait s avec un antibiotique oral (traitement suppressif) tant que la r tention du mat riel est n cessaire. La principale complication de l'ost omy lite os long est la persistance de l'infection avec progre
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ssion vers l'ost omy lite chronique. Ce risque est particuli rement lev apr s la fixation interne d'une fracture ouverte et chez les patients atteints d'ost omy lite associ e un implant qui sont trait s sans d bridement chirurgical. Dans l'ost omy lite chronique, les sinus r currents entra nent de graves dommages la peau et aux tissus mous (Fig. 158-2). Les patients qui ont des plaies ouvertes chroniques ont besoin d'une approche th rapeutique combinant la r paration orthop dique et la chirurgie plastique reconstructive. Les corps trangers implant s sont tr s sensibles l'infection locale en raison d'une immunod ficience locale autour du dispositif. L'infection se produit par voie exog ne ou h matog ne. Plus rarement, la propagation contigu partir de sites adjacents d'ost omy lite ou d'infection profonde des tissus mous peut provoquer une infection articulaire p riproth tique (IJP). Le fait que les dispositifs trangers soient recouverts de prot ines h tes telles que la fibronectine favorise l'adh rence des staphylocoques et la formation d'un biofilm r sistant la phagocytose. Le risque d'infection se manifestant au cours des 2 premi res ann es postop ratoires varie en fonction de l'articulation. Il est le plus bas apr s une arthroplastie de la hanche et du genou (0,3-1,5 %) et le plus lev apr s un remplacement de la cheville et du coude (4-10 %). Le risque d'IPJ h matog ne est le plus lev au d but de la p riode postop ratoire. Cependant, l'ensemencement h matog ne se produit tout au long de la vie, et la plupart des cas se d veloppent donc >2 ans apr s l'implantation. Environ 70 % des cas d'IPJ sont caus s par des staphylocoques (S. aureus et staphylocoques coagulase-n gatifs), 10 % par des streptocoques, 10 % par des bacilles gram-n gatifs et le reste par divers autres micro-organismes. Tous les micro-organismes peuvent causer une PJI, y compris les champignons et les mycobact ries. P. acnes provoque jusqu' un tiers des pisodes d'infection p riproth tique de l' paule. L'IPJ est traditionnellement class e comme pr coce (<3 mois apr s l'implantation), retard e (3 24 mois apr s la chirurgie) ou tardive (>2 ans apr s l'implantation). Pour la prise de d cision th rapeutique (voir ci-dessous), il est plus utile de classer le PJI comme (1) PJI h matog ne aigu avec <3 semaines de sympt mes, (2) PJI post-interventionnel pr coce se manifestant dans le mois suivant la chirurgie et (3) PJI chronique avec une dur e des sympt mes >3 semaines. L'IJP exog ne aigu pr sente g n ralement des signes locaux d'infection (Fig. 158-3). En revanche, l'IJP h matog ne aigu , le plus souvent caus e par S. aureus, est caract ris e par une nouvelle douleur qui n'est initialement pas accompagn e de signes inflammatoires locaux importants. Dans la plupart des cas, un syndrome de septic mie en cours domine le tableau clinique. Les principaux r sultats de l'IJP chronique sont l' panchement articulaire, la douleur locale, le rel chement de l'implant et, parfois, un tractus sinusal. L'IPJ chronique est le plus souvent caus e par des micro-organismes faible virulence tels que les staphylocoques coagulase n gative ou P. acnes. Ces infections se caract risent par des sympt mes non sp cifiques, tels que des douleurs chroniques caus es par une inflammation de faible intensit ou un rel chement pr coce. FIGURE 158-3 Infection articulaire p riproth tique pr coce de la hanche gauche caus e par des streptocoques du groupe B chez une femme de 68 ans. Les tests sanguins tels que la mesure de la CRP (taux lev s, 10 mg/L) et de la vitesse de s dimentation des rythrocytes (taux lev s, 30 mm/h) sont sensibles (91-97 %) mais non sp cifiques (70 78 %). Le nombre de cellules du liquide synovial est d'environ90 % sensible et sp cifique, avec des valeurs seuils de 1700 leucocytes/ L dans l'infection p riproth tique du genou et de 4200 leucocytes/ L dans l'infection p riproth tique de la hanche. Au cours de la chirurgie de d bridement, au moins trois mais de mani re optimale six chantillons de tissus doivent tre obtenus pour la culture et l'histopathologie. Si le mat riau de l'implant (pi ces modulaires, vis ou proth se) est retir , la sonication de ce mat riau suivie de la culture et/ou de l'utilisation de m thodes mol culaires pour examiner le liquide de sonicate permet la d tection de micro-organismes dans les biofilms. La scintigraphie osseuse triphasique est tr s sensible pour la d tection de PJI mais n'est pas sp cifique. Comme mentionn ci-dessus, ce test ne diff rencie pas le remodelage osseux de l'infection et n'est donc pas utile au moins pendant la premi re ann e apr s l'implantation. La tomodensitom trie et l'IRM d tectent l'infection des tissus mous, le rel chement proth tique et l' rosion osseuse, mais les artefacts d'imagerie caus s par les implants m talliques limitent leur utilisation. Le 18F-fluorod soxyglucose PET est une m thode alternative avec une sensibilit et une sp cifi
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	cit quitables pour la d tection de PJI. Cependant, cette technique n'est pas encore une proc dure tablie cet effet. Le traitement de l'IJP n cessite une approche multidisciplinaire impliquant un chirurgien orthop diste exp riment , un sp cialiste des maladies infectieuses, un chirurgien plasticien reconstructeur et un microbiologiste. Par cons quent, la plupart des patients sont dirig s vers un centre sp cialis . En g n ral, le but du traitement est la gu rison, c'est- -dire une articulation fonctionnelle sans douleur avec une radication compl te du ou des agents pathog nes infectants. Cependant, pour les patients pr sentant une comorbidit s v re, un traitement antimicrobien suppressif vie peut tre pr f r . En r gle g n rale, la th rapie antimicrobienne sans intervention chirurgicale n'est pas curative mais simplement suppressive. Il existe quatre options chirurgicales curatives : d bridement et r tention d'implant, change d'implant en une tape, change d'implant en deux tapes et retrait d'implant sans remplacement. La r tention de l'implant offre une bonne chance de survie sans infection (>80 %) uniquement si les conditions suivantes sont remplies : (1) infection aigu , (2) implant stable, (3) agent pathog ne sensible un agent antimicrobien actif sur le biofilm (voir ci-dessous) et (4) peau et tissus mous en bon tat. Le tableau 158-2 r sume le traitement antimicrobien sp cifique aux agents pathog nes pour l'IJP. Le traitement IV initial est suivi d'antibiotiques oraux long terme. Le traitement efficace est mieux d fini dans les infections associ es aux implants staphylococciques. La rifampicine pr sente une excellente activit contre 844 biofilms compos s de staphylocoques sensibles. En raison du risque d' mergence rapide de r sistance, la rifampicine doit toujours tre associ e un autre antibiotique efficace. Si les infections Gram n gatif sont trait es avec une r tention d'implant, les fluoroquinolones doivent tre utilis es en raison de leur activit contre les biofilms Gram n gatif. Comme mentionn ci-dessus, l'ensemencement h matog ne peut se produire tout au long de la vie. Ce risque est le plus lev pendant la bact ri mie S. aureus partir d'un foyer distant. Par cons quent, les infections bact riennes document es doivent tre trait es rapidement chez les patients pr sentant des articulations proth tiques. Cependant, selon une vaste tude cas-t moins prospective, le risque d'infection proth tique de la hanche ou du genou n'est pas augment la suite de proc dures dentaires. Par cons quent, la prophylaxie antibiotique n'est pas n cessaire pendant les travaux dentaires. L'ost omy lite sternale survient principalement apr s une chirurgie sternale (avec l'entr e d'organismes exog nes) et plus rarement par ensemencement h matog ne ou extension contigu partir de sites adjacents de l'arthrite sternocostale. L'ost omy lite sternale exog ne apr s une chirurgie sternale ouverte est galement appel e infection des plaies sternales profondes. L'infection exog ne peut galement suivre un traumatisme sternal mineur, une fracture sternale et une arthrite septique manubriosternale. L'ost omy lite sternale tuberculeuse se manifeste g n ralement lors de l'ensemencement h matog ne chez les enfants ou sous forme d'infection r activ e chez les adultes. La r activation est parfois pr c d e d'un traumatisme contondant. Dans de rares cas, l'ost omy lite sternale tuberculeuse est caus e par une infection continue d'un ganglion lymphatique mammaire interne infect . L'incidence de l'infection des plaies postternotomie varie de 0,5 % 5 %, mais les chiffres sont encore plus lev s chez les patients pr sentant des facteurs de risque tels que le diab te, l'ob sit , l'insuffisance r nale chronique, la chirurgie d'urgence, l'utilisation d'art res mammaires internes bilat rales et la r exploration des saignements. Un diagnostic rapide et une prise en charge correcte de l'infection superficielle des plaies sternales pr viennent sa progression vers l'ost omy lite sternale. L'ost omy lite sternale primaire (h matog ne) ne repr sente que 0,3 % de tous les cas d'ost omy lite. Les facteurs de risque sont la consommation de drogues par voie intraveineuse, l'infection par le VIH, la radioth rapie, les traumatismes contondants, la r animation cardiopulmonaire, l'abus d'alcool, la cirrhose du foie et l'h moglobinopathie. L'ost omy lite postternotomie est g n ralement caus e par S. aureus (40 50 % des cas), des staphylocoques coagulase-n gatifs (15 30 %), des ent rocoques (5 12 %) ou des bacilles gram-n gatifs (15 25 %). Les infections fongiques caus es par les esp ces de Candida jouent galement un r le. Le fait qu'environ20 % des cas soient polymicrobiens indique une surinfection exog ne pendant le traitement. L'ost omy lite sternale h matog ne est le plus souvent caus e par Staphylocoque dor D'autres micro-organismes jouent un r le dans des populations particuli res, par
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	exemple P. aeruginosa chez les utilisateurs de m dicaments par voie intraveineuse, les esp ces de Salmonella chez les personnes atteintes d'an mie falciforme et M. tuberculosis chez les patients des zones end miques qui ont d j eu la tuberculose. L'ost omy lite sternale exog ne se manifeste par de la fi vre, une augmentation de la douleur locale, un ryth me, un coulement de la plaie et une instabilit sternale (Fig. 158-4). La m diastinite contigu est une complication redout e, survenant chez ~10-30 % des patients atteints d'ost omy lite sternale. L'ost omy lite sternale h matog ne se caract rise par des douleurs sternales, un gonflement et un ryth me. De plus, la plupart des patients pr sentent des signes et des sympt mes syst miques de septic mie. Le diagnostic diff rentiel de l'ost omy lite sternale h matog ne comprend les processus immunologiques se pr sentant g n ralement comme une inflammation syst mique ou multifocale du sternum ou des articulations sternoclaviculaires ou sternocostales (par exemple, SAPHO [synovite, acn , pustulose, hyperostose, ost ite], vascularite et ost omy lite r currente multifocale chronique). FIGURE 158-4 Ost omy lite sternale caus e par Staphylococcus epi-dermidis 5 semaines apr s sternotomie pour pontage aortocoronarien chez un homme de 72 ans. Dans l'ost omy lite sternale primitive, le bilan diagnostique ne diff re pas de celui des autres types d'ost omy lite h matog ne (voir ci-dessus). Lorsqu'un patient a grandi dans des r gions o la tuberculose est end mique, un bilan sp cifique de l'infection mycobact rienne doit tre effectu , en particulier si l'ost omy lite est apparue apr s un traumatisme sternal contondant. Dans l'ost omy lite sternale secondaire, le nombre de leucocytes peut tre normal, mais le taux de CRP est >100 mg/L dans la plupart des cas. Le pr l vement de tissus pour les tudes microbiologiques est crucial. Dans l'ost omy lite associ e aux fils sternaux, les micro-organismes faible virulence, tels que les staphylocoques coagulas n gatifs, jouent un r le important. Afin de diff rencier la colonisation et l'infection, les chantillons d'au moins trois biopsies profondes doivent tre soumis un examen microbiologique. Les cultures superficielles d' couvillons ne sont pas diagnostiques et peuvent tre trompeuses. Aucune tude n'a compar la valeur des diff rentes modalit s d'imagerie en cas de suspicion d'ost omy lite sternale primitive. Cependant, l'IRM est l' talon-or actuel pour la d tection de chaque type d'ost omy lite. En cas d'infection profonde de la plaie sternale, l'antibioth rapie doit tre commenc e imm diatement apr s l'obtention des chantillons pour les analyses microbiologiques afin de contr ler la septic mie clinique. Pour prot ger une valve cardiaque nouvellement ins r e, le traitement initial doit tre dirig contre les staphylocoques, en tenant compte du profil de sensibilit local. Dans les centres o la pr valence de la r sistance la m thicilline est lev e S. aureus, la vancomycine ou la daptomycine doivent tre ajout es un m dicament base de -lactame large spectre. D s que des cultures de sang et/ou des biopsies de plaies profondes ont confirm l'identit de l'agent pathog ne et son profil de sensibilit , le traitement doit tre optimis et r duit en cons quence. Les tableaux 158-1 et 158-2 montrent des choix th rapeutiques appropri s pour les micro-organismes les plus fr quemment identifi s causant l'ost omy lite sternale en l'absence et la pr sence, respectivement, d'un dispositif implant . Dans une tude observationnelle r cente portant sur des patients atteints d'une infection staphylococcique de la plaie sternale profonde, l'utilisation d'un sch ma th rapeutique contenant de la rifampicine tait pr dictive du succ s. Pour ce qui est du lamivudine, la dur e de th rapie optimale n a pas t tablie. En cas d'ost omy lite sternale aigu sans mat riel, un cours de 6 semaines est la r gle. Chez les patients avec des fils sternaux restants, la dur e du traitement est g n ralement prolong e 3 mois (Tableau 158-2). Comme d'autres types d'infection osseuse tuberculeuse, l'ost omy lite sternale tuberculeuse est trait e pendant 6 12 mois. L'ost omy lite sternale primitive peut g n ralement tre trait e sans intervention chirurgicale. En revanche, dans l'ost omy lite sternale secondaire, un d bridement est toujours n cessaire. Cette proc dure doit tre effectu e par une quipe de chirurgiens exp riment s, car la m diastinite, l'infection osseuse et les l sions de la peau et des tissus mous peuvent devoir tre trait es au cours de la m me intervention. L'ost omy lite sternale primitive pr sente un risque minimal de mortalit . En revanche, les taux de mortalit l'h pital dus l'ost omy lite sternale secondaire sont de 15 30 % apr s la chirurgie sternale. L'ost omy lite du pied survient g n ralement chez les patients atteints de diab te, d'insuffisance art rielle p riph rique ou de n
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	europathie p riph rique et apr s une chirurgie du pied. Ces entit s sont souvent li es les unes aux autres, en particulier chez les patients diab tiques pr sentant des complications tardives. Cependant, l'ost omy lite du pied est galement observ e chez les patients atteints de neuropathie p riph rique isol e et peut se manifester par une ost omy lite associ e un implant chez les patients sans comorbidit en raison d'une infection de la plaie profonde apr s une chirurgie du pied (chirurgie de l'hallux valgus, arthrod se, arthroplastie totale de la cheville). L'ost omy lite du pied est acquise presque exclusivement par voie exog ne. Il s'agit d'une complication des ulc res de pression profonde et de l'alt ration de la cicatrisation des plaies apr s la chirurgie. L'incidence de l'infection du pied diab tique est de 30 40 cas/1 000 personnes atteintes de diab te par an. La maladie commence par des l sions de la peau et des tissus mous et volue vers l'ost omy lite, en particulier chez les patients pr sentant des facteurs de risque. Environ 60 80 % des patients atteints d'infection du pied diab tique ont une ost omy lite confirm e. L'ost omy lite diab tique du pied augmente le risque d'amputation. Avec une prise en charge ad quate du stade pr coce des infections du pied diab tique, le taux d'amputation peut tre r duit. Les facteurs de risque d'infection du pied diab tique sont (1) la neuropathie motrice, sensorielle et autonome p riph rique ; (2) les d formations neuro-ost oarthropathiques (pied de Charcot ; Fig. 158-5) ; (3) l'insuffisance art rielle ; (4) l'hyperglyc mie incontr l e ; (5) les handicaps tels que la vision r duite ; et (6) le comportement inadapt . La corr lation entre les cultures provenant d'une biopsie osseuse et celles provenant d' couvillons de plaies ou m me de perforations profondes des tissus mous est faible. Des r sultats coh rents n'ont t trouv s que dans 13 43 % des cas dans diverses tudes. La corr lation 845 est meilleure lorsque S. aureus est isol (40 50%) que lorsque des ana robies (20 35%), des bacilles gram-n gatifs (20 30%) ou des staphylocoques coagulas n gatifs (0 20%) sont identifi s. Lorsque seuls les chantillons de biopsie osseuse sont pris en compte, les principaux agents pathog nes sont S. aureus (30 40 %), les ana robies (10 20 %) et divers bacilles Gram n gatif (30 40 %). La r partition pr cise d pend du fait que le patient a d j t trait avec des antibiotiques. Les ana robies sont particuli rement r pandus dans les plaies chroniques. Le pr traitement s lectionne g n ralement P. aeruginosa ou les ent rocoques. FIGURE 158-5 Maladie articulaire neuropathique (pied de Charcot) compliqu e d'une ost omy lite chronique du pied chez une femme de 78 ans atteinte de diab te sucr compliqu d'une neuropathie s v re. Dans de nombreux cas, l'ost omy lite du pied peut tre diagnostiqu e cliniquement, sans proc dures d'imagerie. La plupart des cliniciens s'appuient sur le test sonde os , qui a une valeur pr dictive positive de ~90 % dans les populations avec une probabilit lev e de pr -test. Ainsi, chez un patient diab tique hospitalis pour un ulc re chronique du pied profond, le diagnostic d'ost omy lite du pied est hautement probable si l'os peut tre directement touch avec un instrument m tallique. Chez un patient ayant une probabilit de pr -test plus faible, l'IRM doit tre r alis e en raison de son degr lev de sensibilit (80 100 %) et de sa sp cificit (80 90 %). La radiographie simple a une sensibilit de seulement 30 90 % et une sp cificit de seulement 50 90 % ; elle peut tre envisag e pour le suivi des patients pr sentant une ost omy lite du pied diab tique confirm e. Comme mentionn ci-dessus, la corr lation entre les cultures d'os et celles d' couvillons ou de perforations de plaies est faible. Le traitement antibiotique doit tre bas sur la culture osseuse. Si aucune biopsie osseuse n'est r alis e, un traitement empirique choisi en fonction des agents infectieux les plus courants et du type de syndrome clinique doit tre administr . Il a t d montr que le d bridement de la plaie associ un traitement antibiotique de 4 6 semaines rend l'amputation inutile chez environ les deux tiers des patients. Selon le Guide de pratique clinique 2012 de la Infectious Diseases Society of America pour le diagnostic et le traitement des infections du pied diab tique, les strat gies de gestion suivantes doivent tre envisag es. Si un ulc re du pied est cliniquement infect , un traitement antimicrobien empirique rapide peut pr venir la progression vers l'ost omy lite. Lorsque le risque de S. aureus r sistant la m thicilline est consid r comme lev , un agent actif contre ces souches (par exemple, la vancomycine) doit tre choisi. Si le patient n'a pas r cemment re u d'antibiotiques, le spectre de l'antibiotique s lectionn doit inclure des cocci gram-positifs (par exemple, clindamycine, ampicilline-sulbactam). S
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	i le patient a re u des antibiotiques au cours du dernier mois, le spectre des antibiotiques empiriques doit inclure les bacilles Gram n gatif (par exemple, la clindamycine plus une fluoroquinolone). Si le patient pr sente des facteurs de risque d'infection Pseudomonas (colonisation ant rieure, r sidence dans un climat chaud, exposition fr quente du pied l'eau), un agent antipseudomonal empirique (par exemple, pip racilline-tazobactam, c f pime) est indiqu . Si une ost omy lite est suspect e pour des raisons cliniques (sonde os) ou sur la base de proc dures d'imagerie (IRM), une biopsie osseuse doit tre effectu e. Si tous les os infect s ne sont pas enlev s chirurgicalement, le patient doit tre trait pendant 4 6 semaines en fonction du ou des agents pathog nes identifi s et de leur sensibilit . Le traitement doit initialement tre administr par voie IV. La possibilit d'administrer ult rieurement le traitement par voie orale d pend de la biodisponibilit des m dicaments oraux qui couvrent les agents infectieux. Si l'os mort ne peut pas tre enlev , un traitement long terme (au moins 3 mois) doit tre envisag . Dans de tels cas, la gu rison de l'ost omy lite est g n ralement l'exception, et un traitement suppressif r p titif peut tre n cessaire. 846 Infections et abc s intraabdominaux Miriam Baron Barshak, Dennis L. Kasper Les infections intrap riton ales surviennent g n ralement parce qu'une barri re anatomique normale est perturb e. Cette perturbation peut se produire lorsque l'appendice, un diverticule 159 ou un ulc re se rompt ; lorsque la paroi intestinale est affaiblie par une isch mie, une tumeur ou une inflammation (par exemple, dans une maladie intestinale inflammatoire) ; ou avec des processus inflammatoires adjacents, tels qu'une pancr atite ou une maladie inflammatoire pelvienne, dans lesquels des enzymes (dans le premier cas) ou des organismes (dans le second) peuvent s'infiltrer dans la cavit p riton ale. Quel que soit l' v nement d clencheur, une fois que l'inflammation se d veloppe et que les organismes habituellement contenus dans l'intestin ou un autre organe p n trent dans l'espace p riton al normalement st rile, une s rie d' v nements pr visibles se produit. Les infections intra-abdominales se produisent en deux tapes : la p ritonite et, si le patient survit cette tape et ne re oit pas de traitement, la formation d'un abc s. Les types de micro-organismes pr dominant chaque stade de l'infection sont responsables de la pathogen se de la maladie. La p ritonite est un v nement mettant la vie en danger qui s'accompagne souvent d'une bact ri mie et d'un syndrome septique (chap. 325). La cavit p riton ale est grande mais divis e en compartiments. Les cavit s p riton ales sup rieure et inf rieure sont divis es par le m socolon transversal ; le plus grand piploon s' tend du m socolon transversal et du p le inf rieur de l'estomac pour tapisser la cavit p riton ale inf rieure. Le pancr as, le duod num et le c lon ascendant et descendant sont situ s dans l'espace r trop riton al ant rieur ; les reins, les uret res et les surr nales se trouvent dans l'espace r trop riton al post rieur. Les autres organes, y compris le foie, l'estomac, la v sicule biliaire, la rate, le j junum, l'il on, le c lon transversal et sigmo de, le caecum et l'appendice, se trouvent dans la cavit p riton ale. La cavit est doubl e d'une membrane s reuse qui peut servir de conduit pour les fluides - une propri t exploit e en dialyse p riton ale (Fig. 159-1). FIGURE 159-1 Sch ma des espaces intrap riton aux, montrant la circulation du liquide et les zones potentielles de formation d'abc s. Certains compartiments recueillent du liquide ou du pus plus souvent que d'autres. Ces compartiments comprennent le bassin (la partie la plus basse), les espaces sous-phr niques sur les c t s droit et gauche, et la poche de Morrison, qui est une extension post ro-sup rieure des espaces sous-h patiques et est la partie la plus basse de la rainure paravert brale lorsqu'un patient est couch . Le ligament falciforme s parant les espaces sous-phr niques droit et gauche semble agir comme une barri re la propagation de l'infection ; par cons quent, il est rare de trouver des collections sous-phr niques bilat rales. (Reproduit avec la permission de B Lorber [ed] : Atlas of Infectious Diseases, vol VII : Intra-abdominal Infections, Hepatitis, and Gastroenteritis. Philadelphie, Current Medicine, 1996, p 1.13.) Une petite quantit de liquide s reux est normalement pr sente dans l'espace p riton al, avec une teneur en prot ines (compos e principalement d'albumine) <30 g/L et <300 globules blancs (globules blancs, g n ralement des cellules mononucl es) par microlitre. Dans les infections bact riennes, le recrutement des leucocytes dans la cavit p riton ale infect e consiste en un afflux pr coce de leucocytes polymorphonucl aires (PMN) et une phase ult rieure prolong e de migration des cellules mononucl aires.
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	Le ph notype des leucocytes infiltrants au cours de l'inflammation est r gul principalement par la synth se des chimiokines des cellules r sidentes. La p ritonite est primaire (sans source apparente de contamination) ou secondaire. Les types d'organismes trouv s et les pr sentations cliniques de ces deux processus sont diff rents. Chez les adultes, la p ritonite bact rienne primitive (PBP) survient le plus souvent en conjonction avec une cirrhose du foie (souvent le r sultat de l'alcoolisme). Cependant, la maladie a t rapport e chez des adultes atteints de maladie maligne m tastatique, de cirrhose postn crotique, d'h patite chronique active, d'h patite virale aigu , d'insuffisance cardiaque congestive, de lupus ryth mateux syst mique et d' d me lymphatique, ainsi que chez des patients sans maladie sous-jacente. Bien que la PBP se d veloppe pratiquement toujours chez les patients pr sentant une ascite pr existante, il s'agit, en g n ral, d'un v nement rare, survenant chez 10 % des patients cirrhotiques. La cause de la PBP n'a pas t tablie de mani re d finitive, mais on pense qu'elle implique la propagation h matog ne d'organismes chez un patient chez qui une maladie du foie et une alt ration de la circulation portale entra nent un d faut de la fonction de filtration habituelle. Les organismes se multiplient dans les ascites, un bon milieu de croissance. Les prot ines de la cascade du compl ment ont t retrouv es dans le liquide p riton al, avec des taux plus faibles chez les patients cirrhotiques que chez les patients pr sentant une ascite d'autres tiologies. Les propri t s opsoniques et phagocytaires des PMN sont diminu es chez les patients atteints d'une maladie h patique avanc e. La cirrhose est associ e des alt rations du microbiote intestinal, notamment une pr valence accrue de bact ries potentiellement pathog nes telles que les ent robact ries. La prolif ration bact rienne de l'intestin gr le est fr quemment pr sente aux stades avanc s de la cirrhose du foie et a t associ e une translocation bact rienne pathologique et la PBP. Les facteurs favorisant ces changements dans la cirrhose peuvent inclure des carences en d fensines des cellules de Paneth, une motilit intestinale r duite, une diminution des s cr tions pancr atobiliaires et une ent ropathie hypertensive portale. La pr sentation de la PBP diff re de celle de la p ritonite secondaire. La manifestation la plus fr quente est la fi vre, qui est signal e chez jusqu' 80 % des patients. On trouve des ascites mais elles sont pratiquement toujours ant rieures l'infection. La douleur abdominale, l'apparition aigu de sympt mes et l'irritation p riton ale au cours de l'examen physique peuvent tre utiles sur le plan diagnostique, mais l'absence de l'un de ces r sultats n'exclut pas ce diagnostic souvent subtil. Les sympt mes non localisants (tels que le malaise, la fatigue ou l'enc phalopathie) sans autre tiologie claire devraient galement inciter envisager la PBP chez un patient sensible. Il est essentiel de pr lever des chantillons du liquide p riton al de tout patient cirrhotique souffrant d'ascite et de fi vre. La constatation de >250 PMN/ L est diagnostique pour la PBP, selon Conn (http://jac.oxfordjournals.org/cgi/content/full/47/3/369). Ce crit re ne s'applique pas la p ritonite secondaire (voir ci-dessous). La microbiologie de la PBP est galement distinctive. Alors que les bacilles ent riques Gram n gatif tels que Escherichia coli sont les plus fr quemment rencontr s, des organismes Gram positif tels que les streptocoques, les ent rocoques ou m me les pneumocoques sont parfois trouv s. Dans un d veloppement important, l'utilisation g n ralis e des quinolones pour pr venir la PBP dans les sous-groupes de patients haut risque, les hospitalisations fr quentes et l'exposition des antibiotiques large spectre a entra n un changement de la flore des infections chez les patients atteints de cirrhose, avec plus de bact ries gram-positives et d'ent robact ries productrices de -lactamase spectre tendu ces derni res ann es. Les facteurs de risque d'infections multir sistantes comprennent l'origine nosocomiale de l'infection, la prophylaxie long terme par la norfloxacine, l'infection r cente par des bact ries multir sistantes et l'utilisation r cente d'antibiotiques -lactamines. Dans la PBP, un seul organisme est g n ralement isol ; les ana robies sont moins fr quents dans la PBP que dans la p ritonite secondaire, dans laquelle une flore mixte comprenant des ana robies est la r gle. En fait, si la PBP est suspect e et que plusieurs organismes, y compris des ana robies, sont r cup r s du liquide p riton al, le diagnostic doit tre reconsid r et une source de p ritonite secondaire doit tre recherch e. FIGURE 159-2 Pneumop ritoine. L'air libre sous le diaphragme sur un film thoracique droit sugg re la pr sence d'une perforation intestinale et d'une p ritonite associ e. (Image reproduite avec l'ai
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	mable autorisation du Dr John Braver.) Le diagnostic de PBP n'est pas facile. Cela d pend de l'exclusion d'une source intraabdominale primaire d'infection. La tomodensitom trie contraste am lior est utile pour identifier une source intraabdominale d'infection. Il peut tre difficile de r cup rer des organismes partir de cultures de liquide p riton al, probablement parce que le fardeau des organismes est faible. Cependant, le rendement peut tre am lior si 10 ml de liquide p riton al sont plac s directement dans un flacon d'h moculture. Parce que la bact ri mie accompagne fr quemment la PBP, le sang doit tre cultiv simultan ment. Pour maximiser le rendement, des chantillons de culture doivent tre pr lev s avant l'administration d'antibiotiques. Aucune tude radiographique sp cifique n'est utile dans le diagnostic de la PBP. On s'attendrait ce qu'un film simple de l'abdomen montre des ascites. Une radiographie thoracique et abdominale doit tre r alis e chez les patients souffrant de douleurs abdominales pour exclure l'air libre, qui signale une perforation (Fig. 159-2). Le traitement de la PBP est dirig vers l'isolat du sang ou du liquide p riton al. La coloration de Gram du liquide p riton al donne souvent des r sultats n gatifs en PBP. Par cons quent, jusqu' ce que les r sultats de la culture soient disponibles, le traitement doit couvrir les bacilles a robies Gram n gatif et les cocci Gram positif. Les c phalosporines de troisi me g n ration telles que la c fotaxime (2 g toutes les 8 heures, administr es par voie IV) offrent une couverture initiale raisonnable chez les patients mod r ment malades. Les antibiotiques large spectre, tels que les combinaisons d'inhibiteurs de la p nicilline/ -lactamase (par exemple, pip racilline/tazobactam, 3,375 g toutes les 6 heures par IV pour les adultes ayant une fonction r nale normale) ou la ceftriaxone (2 g toutes les 24 heures par IV), sont galement des options. Une couverture empirique plus large visant les bact ries gram-n gatives r sistantes acquises l'h pital (par exemple, le traitement par carbap n me) peut tre appropri e pour la PBP acquise par nosocomial jusqu' ce que les r sultats de la culture soient disponibles. Une couverture empirique pour les ana robies n'est pas n cessaire. Un b n fice sur la mortalit de l'albumine (1,5 g/ kg de poids corporel dans les 6 heures suivant la d tection et 1,0 g/kg au jour 3) a t d montr chez les patients pr sentant des taux de cr atinine s rique 1 mg/dL, des taux d'azote ur ique sanguin 30 mg/dL ou des taux de bilirubine totale 4 mg/dL, mais pas chez les patients ne r pondant pas ces crit res. Une fois l'organisme infectant identifi , le traitement doit tre r duit pour cibler l'agent pathog ne sp cifique. Les patients atteints de PBP r pondent g n ralement dans les 72 heures un traitement antibiotique appropri . Un traitement antimicrobien peut tre administr pendant aussi peu que 5 jours si une am lioration rapide (847) se produit et que les h mocultures sont n gatives, mais un traitement allant jusqu' 2 semaines peut tre n cessaire pour les patients atteints de bact ri mie et pour ceux dont l'am lioration est lente. La persistance des globules blancs dans le liquide ascitique apr s le traitement devrait inciter rechercher des diagnostics suppl mentaires. Pr vention pr vention primaire Plusieurs tudes observationnelles et une m ta-analyse soul vent la crainte que le traitement par inhibiteurs de la pompe protons puisse augmenter le risque de PBP. Aucune tude prospective n'a encore abord la question de savoir si l' vitement d'un tel traitement peut pr venir la PBP. Les b ta-bloquants non s lectifs peuvent pr venir la p ritonite bact rienne secondaire. Une directive de 2012 de l'American Association for the Study of Liver Diseases recommande une prophylaxie antibiotique chronique avec un sch ma d crit dans la section suivante pour les patients qui pr sentent le risque le plus lev de PBP, c'est- -dire ceux dont le taux de prot ines totales du liquide ascitique est <1,5 g/ dL et dont la fonction r nale est alt r e (cr atinine, 1,2 mg/dL ; azote ur ique sanguin, 25 mg/dL ; ou sodium s rique, 130 mg/dL) et/ou une insuffisance h patique (score de Child-Pugh, 9 ; et bilirubine, 3 mg/dL). Une prophylaxie antibiotique de 7 jours est recommand e pour les patients atteints de cirrhose et de saignements gastro-intestinaux. pr vention secondaire La PBP a un taux lev de r cidive. Jusqu' 70 % des patients pr sentent une r cidive dans l'ann e. Une prophylaxie antibiotique est recommand e pour les patients ayant des ant c dents de PBP afin de r duire ce taux <20 % et d'am liorer les taux de survie court terme. Les sch mas prophylactiques pour les adultes ayant une fonction r nale normale comprennent les fluoroquinolones (ciprofloxacine, 750 mg par semaine ; norfloxacine, 400 mg/j) ou le trim thoprimsulfam thoxazole (un comprim double dosage par jour). Cepend
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ant, il a t d montr que l'administration long terme d'antibiotiques large spectre dans ce contexte augmente le risque d'infections staphylococciques graves. La p ritonite secondaire se d veloppe lorsque des bact ries contaminent le p ritoine la suite d'un d versement d'une visi re intra-abdominale. Les organismes trouv s constituent presque toujours une flore mixte dans laquelle pr dominent les bacilles gram-n gatifs facultatifs et les ana robies, en particulier lorsque la source contaminante est colique. Au d but de l'infection, lorsque la r ponse de l'h te est dirig e vers le confinement, un exsudat contenant de la fibrine et des PMN est trouv . La mort pr coce dans ce contexte est attribuable une septic mie bacillaire Gram n gatif et de puissantes endotoxines circulant dans la circulation sanguine (chap. 325). - Bacilles gram n gatif E. coli, sont des isolats courants de la circulation sanguine, mais la bact ri mie Bacteroides fragilis se produit galement. La gravit des douleurs abdominales et l' volution clinique d pendent du processus d'incitation. Les organismes isol s du p ritoine varient galement avec la source du processus initial et la flore normale de ce site. La p ritonite secondaire peut r sulter principalement d'une irritation chimique et/ou d'une contamination bact rienne. Par exemple, tant que le patient n'est pas achlorhydrique, un ulc re gastrique rompu lib rera un contenu gastrique faible pH qui servira d'irritant chimique. La flore normale de l'estomac comprend les m mes organismes que ceux pr sents dans l'oropharynx, mais en plus petit nombre. Ainsi, la charge bact rienne dans un ulc re rompu est n gligeable par rapport celle dans une annexe rompue. La flore normale du c lon sous le ligament de Treitz contient ~1011 organismes ana robies/g de mati res f cales mais seulement 108 a robies/g ; par cons quent, les esp ces ana robies repr sentent 99,9 % des bact ries. La fuite du contenu colique (pH 7 8) ne provoque pas de p ritonite chimique importante, mais l'infection est intense en raison de la forte charge bact rienne. Selon l' v nement d clencheur, des sympt mes locaux peuvent survenir dans la p ritonite secondaire, par exemple, une douleur pigastrique due un ulc re gastrique rompu. Dans l'appendicite (chap. 356), les sympt mes initiaux sont souvent vagues, avec une g ne p ri-ombilicale et des naus es suivies en quelques heures d'une douleur plus localis e dans le quadrant inf rieur droit. Des emplacements inhabituels de l'appendice (y compris une position r troc cale) peuvent compliquer davantage cette pr sentation. Une fois que l'infection s'est propag e la cavit p riton ale, la douleur augmente, en particulier avec l'infection impliquant le p ritoine pari tal, qui est largement innerv . Les patients sont g n ralement immobiles, souvent les genoux tir s pour viter d' tirer les fibres nerveuses de la cavit p riton ale. La toux et les ternuements, qui augmentent la pression dans la cavit p riton ale, sont associ s une douleur aigu 848. Il peut y avoir ou non une douleur localis e l'organe infect ou malade d'o est n e la p ritonite secondaire. Les patients atteints de p ritonite secondaire pr sentent g n ralement des r sultats anormaux l'examen abdominal, avec une garde volontaire et involontaire marqu e de la musculature abdominale ant rieure. Les r sultats ult rieurs incluent la sensibilit , en particulier la sensibilit au rebond. En outre, il peut y avoir des r sultats localis s dans la zone de l' v nement incitatif. En g n ral, les patients sont f briles, avec une leucocytose marqu e et un d placement gauche des globules blancs vers des formes en bande. Alors que la r cup ration des organismes du liquide p riton al est plus facile dans la p ritonite secondaire que dans la p ritonite primaire, un tapotement de l'abdomen est rarement la proc dure de choix dans la p ritonite secondaire. Une exception est dans les cas impliquant un traumatisme, o la possibilit d'un h mop ritoine peut devoir tre exclue t t. Des tudes mergentes (telles que la tomodensitom trie abdominale) pour trouver la source de la contamination p riton ale doivent tre entreprises si le patient est h modynamiquement stable ; les patients instables peuvent n cessiter une intervention chirurgicale sans imagerie pr alable. Le traitement de la p ritonite secondaire comprend l'administration pr coce d'antibiotiques visant en particulier les bacilles a robies Gram n gatif et les ana robies (voir ci-dessous). La maladie l g re mod r e peut tre trait e avec de nombreux m dicaments couvrant ces organismes, y compris des combinaisons d'inhibiteurs de la p nicilline/ -lactamase large spectre (par exemple, ticarcilline/clavulanate, 3,1 g q4-6h IV), la c foxitine (2 g q4-6h IV), ou une combinaison d'une fluoroquinolone (par exemple, l vofloxacine, 750 mg q24h IV) ou d'une c phalosporine de troisi me g n ration (par exemple, ceftriaxone, 2 g q24h IV) plus m tr
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	onidazole (500 mg q8h IV). Les patients des unit s de soins intensifs doivent recevoir de l'imip n me (500 mg toutes les 6 heures par voie IV), du m rop n me (1 g toutes les 8 heures par voie IV) ou des combinaisons de m dicaments, telles que l'ampicilline plus le m tronidazole plus la ciprofloxacine. Le r le des ent rocoques et des esp ces de Candida dans les infections mixtes est controvers . La p ritonite secondaire n cessite g n ralement la fois une intervention chirurgicale pour traiter le processus d'incitation et des antibiotiques pour traiter la bact ri mie pr coce, pour r duire l'incidence de la formation d'abc s et de l'infection des plaies et pour pr venir la propagation distance de l'infection. Bien que la chirurgie soit rarement indiqu e dans la PBP chez l'adulte, elle peut sauver des vies dans la p ritonite secondaire. La prot ine C humaine activ e recombinante (APC) a t envisag e un moment donn pour le traitement de la septic mie s v re due des causes telles que la p ritonite secondaire, mais a t retir e du march en 2011 apr s qu'il a t d termin que le m dicament tait associ un risque accru de saignement et que les preuves de ses effets b n fiques taient insuffisantes. Ainsi, l'APC ne doit pas tre utilis pour le sepsis ou le choc septique en dehors des essais cliniques randomis s. La p ritonite peut se d velopper comme une complication des chirurgies abdominales. Ces infections peuvent tre accompagn es de douleurs localis es et/ ou de signes ou sympt mes non localis s tels que fi vre, malaise, anorexie et toxicit . En tant qu'infection nosocomiale, la p ritonite postop ratoire peut tre associ e des organismes tels que les staphylocoques, les composants de la microflore de l'h pital Gram n gatif et les microbes qui causent la PBP et la p ritonite secondaire, comme d crit ci-dessus. Un troisi me type de p ritonite survient chez les patients qui subissent une dialyse p riton ale ambulatoire continue (DPCA). Contrairement la PBP et la p ritonite secondaire, qui sont caus es par des bact ries endog nes, la p ritonite associ e la CAPD implique g n ralement des organismes cutan s. La pathogen se de l'infection est similaire celle d'une infection li e un dispositif intravasculaire, dans laquelle les organismes cutan s migrent le long du cath ter, qui sert la fois de point d'entr e et exerce les effets d'un corps tranger. L'infection du site de sortie ou du tunnel peut ou non accompagner la p ritonite associ e la CAPD. Comme la PBP, la p ritonite associ e la CAPD est g n ralement caus e par un seul organisme. La p ritonite est, en fait, la raison la plus fr quente d'arr t de la CAPD. Les am liorations apport es la conception de l' quipement, en particulier le connecteur Y-set, ont entra n une diminution d'un cas de p ritonite par 9 mois de CAPD un cas par 24 mois. La pr sentation clinique de la p ritonite CAPD ressemble celle de la p ritonite secondaire en ce sens que la douleur diffuse et les signes p riton aux sont fr quents. Le dialysat est g n ralement trouble et contient >100 globules blancs/ L, dont >50 % sont des neutrophiles. Cependant, le nombre de cellules d pend en partie du temps de s jour. Selon une directive de la Soci t internationale de dialyse p riton ale (2010), pour les patients subissant une dialyse p riton ale automatis e qui se pr sentent pendant leur traitement nocturne et dont le temps de s jour est beaucoup plus court qu'avec le CAPD, le clinicien doit utiliser le pourcentage de PMN plut t que le nombre absolu de globules blancs pour diagnostiquer la p ritonite. Comme le p ritoine normal a tr s peu de PMN, une proportion sup rieure 50 % est une preuve forte de p ritonite m me si le nombre absolu de globules blancs n'atteint pas 100/ L. Pendant ce temps, les patients subissant une dialyse p riton ale automatis e sans change diurne qui pr sentent des douleurs abdominales peuvent ne pas avoir de liquide retirer, auquel cas 1 L de dialysat doit tre perfus et laiss s journer pendant au moins 1 2 heures, puis drain , examin pour la turbidit et envoy pour le nombre de cellules avec diff rentiel et culture. Le diff rentiel (avec un temps de s jour raccourci) peut tre plus utile que le nombre absolu de globules blancs. Dans les cas quivoques ou chez les patients pr sentant des sympt mes syst miques ou abdominaux chez lesquels l'effluent appara t clair, un deuxi me change est effectu , avec un temps de s jour d'au moins 2 h. Le jugement clinique doit guider l'initiation du traitement. Les organismes les plus courants sont les esp ces de Staphylococcus, qui repr sentaient ~45 % des cas dans une s rie. Historiquement, les esp ces staphylococciques coagulas n gatives ont t identifi es le plus souvent dans ces infections, mais la fr quence de ces isolats a diminu plus r cemment. Staphylococcus aureus est plus souvent impliqu chez les patients qui sont porteurs nasaux de l'organisme que chez ceux qui
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ne le sont pas, et cet organisme est l'agent pathog ne le plus courant dans les infections manifestes au site de sortie. On trouve galement des bacilles Gram n gatif et des champignons tels que les esp ces de Candida. Il a t rapport que les ent rocoques r sistants la vancomycine et la vancomycine interm diaire S. aureus produisent une p ritonite chez les patients atteints de CAPD. La d couverte de plus d'un organisme dans la culture de dialysat devrait inciter l' valuation de la p ritonite secondaire. Comme pour la PBP, la culture de liquide de dialysat dans des flacons de culture sanguine am liore le rendement. Pour faciliter le diagnostic, plusieurs centaines de millilitres de liquide de dialyse pr lev doivent tre concentr s par centrifugation avant la culture. S. aureus, Staphylococcus coagulase-n gatif et bacilles gram-n gatifs jusqu' ce que les r sultats des cultures soient disponibles. Les directives sugg rent que les agents doivent tre choisis sur la base de l'exp rience locale avec des organismes r sistants. Dans certains centres, une c phalosporine de premi re g n ration telle que la c fazoline (pour les bact ries gram-positives) et une fluoroquinolone ou une c phalosporine de troisi me g n ration telle que la ceftazidime (pour les bact ries gram-n gatives) peuvent tre raisonnables ; dans les zones pr sentant des taux lev s d'infection par S. aureus r sistant la m thicilline, la vancomycine doit tre utilis e la place de la c fazoline, et la couverture gram-n gative peut devoir tre largie, par exemple, avec un aminoglycoside, la ceftazidime, le c f pime ou le carbap n me. Une large couverture, y compris la vancomycine, doit tre particuli rement envisag e pour les patients toxiques et pour ceux pr sentant des infections au site de sortie. La vancomycine doit galement tre incluse dans le traitement si le patient a des ant c dents de colonisation ou d'infection par S. aureus r sistant la m thicilline ou a des ant c dents d'allergie grave aux p nicillines et aux c phalosporines. Les doses de charge sont administr es par voie intrap riton ale ; les doses d pendent de la m thode de dialyse et de la fonction r nale du patient. Les antibiotiques sont administr s soit en continu (c'est- -dire chaque change), soit par intermittence (c'est- -dire une fois par jour, la dose pouvant rester dans la cavit p riton ale pendant au moins 6 h). Si le patient est gravement malade, des antibiotiques IV doivent tre ajout s des doses appropri es au degr d'insuffisance r nale du patient. La r ponse clinique un traitement empirique doit tre rapide ; si le patient n'a pas r pondu apr s 48 96 heures de traitement, de nouveaux chantillons doivent tre pr lev s pour le nombre de cellules et les cultures, et le retrait du cath ter doit tre envisag . Pour les patients qui ne pr sentent pas d'infection du site de sortie ou du tunnel, la dur e typique du traitement antibiotique est de 14 jours. Pour les patients pr sentant une infection du site de sortie ou du tunnel, le retrait du cath ter doit tre envisag , et une dur e plus longue de l'antibioth rapie (jusqu' 21 jours) peut tre appropri e. En cas d'infection fongique, le cath ter doit tre retir imm diatement. voir chap. La formation d'abc s est fr quente dans la p ritonite non trait e si une septic mie Gram n gatif manifeste ne se d veloppe pas ou se d veloppe mais n'est pas fatale. Dans des mod les exp rimentaux de formation d'abc s, des organismes mixtes a robies et ana robies ont t implant s par voie intrap riton ale. Sans traitement dirig contre les ana robies, les animaux d veloppent des abc s intraabdominaux. Comme chez l'homme, ces abc s exp rimentaux peuvent clouer la cavit p riton ale, se situer dans l' piploon ou le m sent re, ou m me se d velopper la surface ou l'int rieur de visc res tels que le foie. Pathogen se et immunit Il y a souvent un d saccord quant savoir si un abc s repr sente un tat pathologique ou une r ponse de l'h te. Dans un sens, il repr sente les deux : alors qu'un abc s est une infection dans laquelle des organismes infectants viables et des PMN sont contenus dans une capsule fibreuse, c'est aussi un processus par lequel l'h te limite les microbes un espace limit , emp chant ainsi la propagation de l'infection. Dans tous les cas, les abc s provoquent des sympt mes importants et les patients atteints d'abc s peuvent tre tr s malades. Les travaux exp rimentaux ont permis de d finir la fois les cellules h tes et les facteurs de virulence bact rienne responsables, notamment dans le cas de B. fragilis. Cet organisme, bien qu'il ne repr sente que 0,5 % de la flore colique normale, est l'ana robie le plus fr quemment isol des infections intraabdominales, est particuli rement important dans les abc s et est l'isolat de circulation sanguine ana robie le plus courant. Sur le plan clinique, B. fragilis semble donc tre uniquement virulent. De plus, B. fragilis agit seul pour p
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	rovoquer des abc s dans les mod les animaux d'infection intraabdominale, alors que la plupart des autres esp ces de Bacteroides doivent agir en synergie avec un organisme facultatif pour induire la formation d'abc s. Parmi les diff rents facteurs de virulence identifi s chez B. fragilis, l'un est critique : le complexe polysaccharidique capsulaire pr sent la surface bact rienne. Ce complexe comprend au moins huit polysaccharides de surface distincts. L'analyse structurelle de ces polysaccharides a montr un motif inhabituel de sucres charg s de mani re oppos e. Les polysaccharides ayant ces caract ristiques zwitterioniques, tels que le polysaccharide A, voquent une r ponse de l'h te dans la cavit p riton ale qui localise les bact ries dans les abc s. B. fragilis et le polysaccharide A se sont av r s adh rer aux cellules m soth liales primaires in vitro ; cette adh sion, son tour, stimule la production du facteur de n crose tumorale et de la mol cule d'adh sion intercellulaire 1 par les macrophages p riton aux. Bien que les abc s contiennent typiquement des PMN, le processus d'induction des abc s d pend de la stimulation des lymphocytes T par ces polysaccharides zwitterioniques uniques. Les lymphocytes T CD4+ stimul s s cr tent des cytokines et des chimiokines leucoattractantes. La voie alternative du compl ment et du fibrinog ne participe galement la formation d'abc s. Alors que les anticorps dirig s contre le complexe polysaccharidique capsulaire am liorent la clairance sanguine de B. fragilis, les lymphocytes T CD4+ sont essentiels l'immunit contre les abc s. Lorsqu'il est administr par voie sous-cutan e, le polysaccharide A de B. fragilis pr sente des caract ristiques immunomodulatrices et stimule les cellules r gulatrices T CD4+ via un m canisme d pendant de l'interleukine 2 pour produire l'interleukine 10. L'interleukine 10 r gule la baisse la r ponse inflammatoire, emp chant ainsi la formation d'abc s. Pr sentation clinique De tous les abc s intra-abdominaux, 74 % sont intra-p riton aux ou r trop riton aux et ne sont pas visc raux. La plupart des abc s intrap riton aux r sultent d'un d versement f cal provenant d'une source colique, telle qu'une annexe enflamm e. Les abc s peuvent galement provenir d'autres processus. Ils se forment g n ralement dans les semaines suivant le d veloppement de la p ritonite et peuvent se trouver divers endroits, de l' piploon au m sent re, du bassin aux muscles du psoas et de l'espace sous-phr nique un organe visc ral tel que le foie, o ils peuvent se d velopper la surface de l'organe ou l'int rieur de celui-ci. Les abc s p riappendiceaux et diverticulaires sont fr quents. Les abc s diverticulaires sont moins susceptibles de se rompre. Les infections des voies g nitales f minines et la pancr atite font galement partie des 849 v nements causaux les plus fr quents. Lorsque des abc s se produisent dans les voies g nitales f minines, soit comme une infection primaire (par exemple, un abc s tuboovarien), soit comme une infection s' tendant dans la cavit pelvienne ou le p ritoine, B. fragilis figure en bonne place parmi les organismes isol s. B. fragilis ne se trouve pas en grand nombre dans la flore vaginale normale. Par exemple, il est moins fr quent dans les maladies inflammatoires pelviennes et l'endom trite sans abc s associ . Dans la pancr atite avec fuite d'enzymes pancr atiques dommageables, l'inflammation est pr dominante. Par cons quent, les r sultats cliniques tels que la fi vre, la leucocytose et m me les douleurs abdominales ne distinguent pas la pancr atite elle-m me des complications telles que le pseudocyste pancr atique, l'abc s pancr atique (chap. 371) ou les collections intraabdominales de pus. En particulier dans les cas de pancr atite n crosante, o l'incidence de l'infection pancr atique locale peut atteindre 30 %, une aspiration l'aiguille sous guidage CT est effectu e pour pr lever un chantillon de liquide pour la culture. De nombreux centres prescrivent des antibiotiques pr ventifs aux patients atteints de pancr atite n crosante. L'imip n me est fr quemment utilis cette fin car il atteint des niveaux tissulaires lev s dans le pancr as (bien qu'il ne soit pas unique cet gard). De r centes tudes contr l es randomis es n'ont pas d montr d'avantage de cette pratique, et certaines directives ne recommandent plus d'antibiotiques pr ventifs pour les patients atteints de pancr atite aigu . Si l'aspiration l'aiguille produit du liquide infect dans le cadre d'une pancr atite n crosante aigu , un traitement antibiotique est appropri en conjonction avec un drainage chirurgical et/ou percutan du mat riel infect . Les pseudokystes infect s qui surviennent distance d'une pancr atite aigu sont peu susceptibles d' tre associ s des quantit s importantes de tissu n crotique et peuvent tre trait s par drainage chirurgical ou percutan par cath ter en conjonction avec un traitement antibiotique appropri . Diagn
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ostic Les proc dures de num risation ont consid rablement facilit le diagnostic des abc s intraabdominaux. La tomodensitom trie abdominale a probablement le rendement le plus lev , bien que l' chographie soit particuli rement utile pour le quadrant sup rieur droit, les reins et le bassin. Les globules blancs marqu s l'indium et le gallium ont tendance se localiser dans les abc s et peuvent tre utiles pour trouver une collection. tant donn que le gallium est absorb dans l'intestin, les globules blancs marqu s l'indium peuvent avoir un rendement l g rement sup rieur pour les abc s pr s de l'intestin. Cependant, ni les scanners de globules blancs marqu s l'indium ni les scanners de gallium ne servent de base un diagnostic d finitif ; les deux doivent tre suivis d'autres tudes plus sp cifiques, telles que la tomodensitom trie, si une zone d'anomalie possible est identifi e. Les abc s contigus ou contenus dans les diverticules sont particuli rement difficiles diagnostiquer avec les proc dures de num risation. Bien que le baryum ne doive pas tre inject si une perforation est suspect e, un lavement au baryum peut parfois d tecter un abc s diverticulaire non diagnostiqu par d'autres proc dures. Si une tude est n gative, une deuxi me tude r v le parfois une collection. Bien que la laparotomie exploratoire ait t moins utilis e depuis l'av nement de la tomodensitom trie, cette proc dure doit encore tre entreprise l'occasion si un abc s est fortement suspect pour des raisons cliniques. Un algorithme pour la prise en charge des patients pr sentant des abc s intraabdominaux (y compris intrap riton aux) par drainage percutan est pr sent dans la Fig. 159-3. Le traitement des infections intra-abdominales implique la d termination du foyer initial de l'infection, l'administration d'antibiotiques large spectre ciblant les organismes impliqu s et la r alisation d'une proc dure de drainage si un ou plusieurs abc s d finitifs se sont form s. La th rapie antimicrobienne, en g n ral, est compl mentaire au drainage et/ou la correction chirurgicale d'une l sion ou d'un processus sous-jacent dans les abc s intraabdominaux. Contrairement aux abc s intraabdominaux r sultant de la plupart des causes, pour lesquels un drainage est g n ralement n cessaire, les abc s associ s la diverticulite se r sorbent g n ralement localement apr s la rupture d'un diverticule, de sorte qu'une intervention chirurgicale n'est pas syst matiquement n cessaire. Un certain nombre d'agents pr sentent une excellente activit contre les bacilles a robies Gram n gatif. tant donn que le d c s dans la septic mie intraabdominale est li une bact ri mie Gram n gatif, le traitement empirique de l'infection intra-abdominale doit toujours inclure une couverture ad quate des organismes a robies, facultatifs et ana robies Gram n gatif. M me 850 Drainage percutan Aucune am lioration de 48 h D fervescence de 24 48 h Drainage lorsque les crit res de retrait du cath ter sont satisfaits R p ter la tomodensitom trie avec injection hypaque dilu e dans la cavit et tenter un drainage plus pouss Aucun drainage ou aucune am lioration Drainage r ussi et chirurgie de d fervescence FIGURE 159-3 Algorithme pour la prise en charge des patients pr sentant des abc s intraabdominaux par drainage percutan . Le traitement antimicrobien doit tre administr de mani re concomitante. (Reproduit avec la permission de B Lorber [ed] : Atlas of Infectious Diseases, vol VII : Intra-abdominal Infections, Hepatitis, and Gastroenteritis. Philadelphie, Current Medicine, 1996, p 1.30, tel qu'adapt de OD Rotstein, RL Simmons, dans SL Gorbach et al [eds] : Infectious Diseases. Philadelphie, Saunders, 1992, p 668.) si les ana robies ne sont pas cultiv s partir d' chantillons cliniques, ils doivent tout de m me tre couverts par le sch ma th rapeutique. L'antibioth rapie empirique doit tre la m me que celle discut e ci-dessus pour la p ritonite secondaire. ABC S VISC RAL Abc s h patique Le foie est l'organe le plus sujet au d veloppement d'abc s. Dans une tude portant sur 540 abc s intraabdominaux, 26 % taient visc raux. Les abc s h patiques repr sentaient 13 % du nombre total, soit 48 % de tous les abc s visc raux. Les abc s h patiques peuvent tre solitaires ou multiples ; ils peuvent provenir de la propagation h matog ne de bact ries ou de la propagation locale partir de sites d'infection contigus dans la cavit p riton ale. Dans le pass , l'appendicite avec rupture et propagation ult rieure de l'infection tait la source la plus fr quente d'abc s h patique. Actuellement, la maladie associ e des voies biliaires est la plus fr quente. La pyl phl bite (thrombose suppur e de la veine porte), g n ralement due une infection du bassin, mais parfois une infection ailleurs dans la cavit p riton ale, est une autre source fr quente d'ensemencement bact rien du foie. La fi vre est le signe le plus courant d'abc s h patique. C
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ertains patients, en particulier ceux atteints d'une maladie associ e des voies biliaires, pr sentent des sympt mes et des signes localis s dans le quadrant sup rieur droit, notamment la douleur, la protection, la sensibilit au coup de poing et m me la sensibilit au rebond. Des sympt mes non sp cifiques, tels que des frissons, de l'anorexie, une perte de poids, des naus es et des vomissements, peuvent galement se d velopper. Cependant, seulement 50 % des patients atteints d'abc s du foie pr sentent une h patom galie, une sensibilit au quadrant sup rieur droit ou une jaunisse ; ainsi, la moiti des patients ne pr sentent aucun sympt me ou signe permettant d'attirer l'attention sur le foie. La fi vre d'origine inconnue peut tre la seule manifestation d'abc s h patique, en particulier chez les personnes g es. Les tudes diagnostiques de l'abdomen, en particulier du quadrant sup rieur droit, doivent faire partie de tout bilan de fi vre d'origine inconnue. La constatation de laboratoire la plus fiable est une concentration s rique lev e de phosphatase alcaline, document e chez 70 % des patients atteints d'abc s h patique. D'autres tests de la fonction h patique peuvent donner des r sultats normaux, mais 50 % des patients ont des taux s riques lev s de bilirubine et 48 % ont des concentrations lev es d'aspartate aminotransf rase. D'autres r sultats de laboratoire incluent la leucocytose chez 77 % des patients, l'an mie (g n ralement normochrome, normocytaire) chez 50 % et l'hypoalbumin mie chez 33 %. La bact ri mie concomitante est retrouv e chez un tiers la moiti des patients. Un abc s h patique est parfois sugg r par radiographie thoracique, en particulier si une nouvelle l vation de l'h midiaphragme droit est observ e ; d'autres r sultats vocateurs incluent un infiltrat basilaire droit et un panchement pleural droit. Les tudes d'imagerie sont les m thodes les plus fiables pour diagnostiquer les abc s du foie. Ces tudes comprennent l' chographie, la tomodensitom trie (Fig. 159-4), l'analyse des globules blancs ou du gallium marqu e l'indium et l'IRM. Plusieurs FIGURE 159-4 Abc s h patique multiloculaire la tomodensitom trie. Les abc s multiples ou multiloculaires sont plus fr quents que les abc s solitaires. (Reproduit avec la permission de B Lorber [ed] : Atlas of Infectious Diseases, vol VII : Intra-abdominal Infections, Hepatitis, and Gastroenteritis. Philadelphie, Current Medicine, 1996, Fig. 1.22.) peut tre n cessaire. Les organismes r cup r s des abc s du foie varient selon la source. Dans l'infection h patique provenant de l'arbre biliaire, les bacilles a robies Gram n gatif ent riques et les ent rocoques sont des isolats courants. L'abc s h patique de Klebsiella pneumoniae est bien d crit en Asie du Sud-Est depuis plus de 20 ans et est devenu un syndrome mergent en Am rique du Nord et ailleurs. Ces infections communautaires ont t li es un ph notype hypermucoviscusque virulent de K. pneumoniae et un g notype sp cifique. Le syndrome typique comprend l'abc s du foie, la bact ri mie et l'infection m tastatique. Le traitement par ampicilline/amoxicilline d but au cours des 30 jours pr c dents a t associ un risque accru de ce syndrome, probablement en raison de la s lection de la souche causale. Sauf si une intervention chirurgicale pr alable a t effectu e, les ana robies ne sont g n ralement pas impliqu s dans les abc s h patiques r sultant d'infections biliaires. En revanche, dans les abc s du foie provenant de sources pelviennes et d'autres sources intrap riton ales, une flore mixte comprenant la fois des esp ces a robies et ana robies est courante ; B. fragilis est l'esp ce la plus fr quemment isol e. Avec la propagation h matog ne de l'infection, on ne rencontre g n ralement qu'un seul organisme ; cette esp ce peut tre S. aureus ou une esp ce streptococcique telle que celle du groupe Streptococcus milleri. Les r sultats des cultures obtenues partir des sites de drainage ne sont pas fiables pour d finir l' tiologie des infections. Les abc s du foie peuvent galement tre caus s par des esp ces de Candida ; de tels abc s suivent g n ralement une fong mie chez les patients recevant une chimioth rapie contre le cancer et sont souvent pr sents lorsque les PMN reviennent apr s une p riode de neutrop nie. Les abc s h patiques amibiens ne sont pas un probl me rare (Chap. 247). Les tests s rologiques amibiens donnent des r sultats positifs dans >95 % des cas. En outre, les tests de r action en cha ne par polym rase (PCR) ont t utilis s ces derni res ann es. Les r sultats n gatifs de ces tudes permettent d'exclure ce diagnostic. (Fig. 159-3) Le drainage est le pilier du traitement des abc s intraabdominaux, y compris les abc s h patiques ; l'approche peut tre percutan e (avec un cath ter en queue de cochon maintenu en place ou ventuellement avec un dispositif qui peut effectuer un lavage puls pour fragmenter et vacuer le contenu semi-solide d'
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	un abc s h patique) ou chirurgicale. Cependant, il existe un int r t croissant pour la seule prise en charge m dicale des abc s h patiques pyog niques. Les m dicaments utilis s pour le traitement empirique comprennent les m mes que ceux utilis s dans la septic mie intraabdominale et la p ritonite bact rienne secondaire. Habituellement, les h mocultures et un aspirat diagnostique du contenu en abc s doivent tre obtenus avant le d but du traitement empirique, les choix antibiotiques tant ajust s lorsque les r sultats de la coloration et de la culture de Gram sont disponibles. Les cas trait s sans drainage d finitif n cessitent g n ralement un traitement antibiotique plus long. Lorsque le drainage percutan a t compar au drainage chirurgical ouvert, la dur e moyenne d'hospitalisation pour le premier tait presque deux fois plus longue que pour le second, bien que le temps n cessaire la fi vre pour se r sorber et le taux de mortalit soient les m mes pour les deux proc dures. Le taux de mortalit tait appr ciable malgr le traitement, avec une moyenne de 15 %. Plusieurs facteurs pr disent l' chec du drainage percutan et peuvent donc favoriser l'intervention chirurgicale primaire. Ces facteurs comprennent la pr sence d'abc s multiples et importants ; le contenu en abc s visqueux qui a tendance boucher le cath ter ; la maladie associ e (par exemple, la maladie des voies biliaires) n cessitant une intervention chirurgicale ; la pr sence de levure ; la communication avec un arbre biliaire obstru non trait ; ou l'absence de r ponse clinique au drainage percutan en 4 7 jours. Le traitement des abc s h patiques candidaux implique souvent l'administration initiale d'amphot ricine B ou d'amphot ricine liposomale, suivie d'un traitement par le fluconazole (chap. 240). Dans certains cas, le traitement par fluconazole seul (6 mg/kg par jour) peut tre utilis , par exemple, chez les patients cliniquement stables dont l'isolat infectieux est sensible ce m dicament. Abc s spl nique Les abc s spl niques sont beaucoup moins fr quents que les abc s h patiques. L'incidence des abc s spl niques a vari de 0,14 % 0,7 % dans diverses s ries d'autopsies. Le cadre clinique et les organismes isol s diff rent g n ralement de ceux des abc s h patiques. Le degr de suspicion clinique d'abc s spl nique doit tre lev car cette affection est souvent mortelle si elle n'est pas trait e. M me dans la s rie la plus r cente, le diagnostic n'a t pos qu' l'autopsie dans 37 % des cas. Bien que les abc s spl niques puissent survenir occasionnellement la suite d'une propagation contigu de l'infection ou d'un traumatisme direct la rate, la propagation h matog ne de l'infection est plus fr quente. L'endocardite bact rienne est l'infection associ e la plus fr quente (chap. 155). Des abc s spl niques peuvent se d velopper chez les patients qui ont re u un traitement immunosuppresseur intensif (en particulier ceux atteints d'une tumeur maligne impliquant la rate) et chez les patients atteints d'h moglobinopathies ou d'autres troubles h matologiques (en particulier l'an mie falciforme). Bien qu'environ50 % des patients pr sentant des abc s spl niques aient des douleurs abdominales, la douleur est localis e dans le quadrant sup rieur gauche dans seulement la moiti de ces cas. La spl nom galie est retrouv e dans ~50 % des cas. La fi vre et la leucocytose sont g n ralement pr sentes ; le d veloppement de la fi vre a pr c d le diagnostic d'une moyenne de 20 jours en une s rie. Les r sultats thoraciques du c t gauche peuvent inclure des anomalies de l'auscultation, et les r sultats de la radiographie thoracique peuvent inclure un infiltrat ou un panchement pleural du c t gauche. La tomodensitom trie de l'abdomen a t l'outil de diagnostic le plus sensible. L' chographie peut donner le diagnostic mais est moins sensible. La scintigraphie du foie et de la rate ou la scintigraphie du gallium peuvent galement tre utiles Les esp ces streptococciques sont les isolats bact riens les plus courants des abc s spl niques, suivis de S. aureus - refl tant vraisemblablement l'endocardite associ e. Une augmentation de la pr valence des isolats a robies Gram n gatif provenant d'abc s spl niques a t rapport e ; ces organismes proviennent souvent d'un foyer urinaire, avec une bact ri mie associ e, ou d'une autre source intraabdominale. Les esp ces de salmonelles sont assez fr quentes, en particulier chez les patients atteints d'h moglobinopathie falciforme. Les esp ces ana robies ne repr sentaient que 5 % des isolats de la plus grande s rie collect e, mais le signalement d'un certain nombre d ' abc s st riles peut indiquer que les techniques optimales pour l'isolement des ana robies n'ont pas t utilis es. En raison des chiffres lev s de mortalit rapport s pour les abc s spl niques, la spl nectomie avec des antibiotiques d'appoint a traditionnellement t consid r e comme un traitement standard et reste la meilleure a
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	pproche pour les abc s complexes et multiloculaires ou les abc s multiples. Cependant, le drainage percutan a bien fonctionn pour les abc s simples et de petite taille (<3 cm) dans certaines tudes et peut galement tre utile pour les patients pr sentant un risque chirurgical lev . Les patients subissant une spl nectomie doivent tre vaccin s contre les organismes encapsul s (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis). Le facteur le plus important dans le succ s du traitement des abc s spl niques est le diagnostic pr coce. Abc s p rin phrique et r nal Les abc s p rin phrique et r nal sont peu fr quents. Le premier ne repr sentait qu'environ0,02 % des admissions l'h pital et le second environ 0,2 % dans la s rie des 540 abc s intraabdominaux d'Altemeier. Avant que les antibiotiques ne soient disponibles, la plupart des abc s r naux et p rin phriques taient d'origine h matog ne, compliquant g n ralement une bact ri mie prolong e, avec S. aureus le plus souvent r cup r . Maintenant, en revanche, >75 % des abc s p rin phriques et r naux proviennent d'une infection des voies urinaires. L'infection remonte de la vessie au rein, avec une py lon phrite pr c dant le d veloppement de l'abc s. Les bact ries peuvent envahir directement le parenchyme r nal de la moelle au cortex. Les canaux vasculaires locaux dans le rein peuvent galement faciliter le transport des organismes. Les zones d'abc s se d veloppant dans le parenchyme peuvent se rompre dans l'espace p rin phrique. Les reins et les glandes surr nales sont entour s d'une couche de graisse p rir nale qui, son tour, est entour e par le fascia de Gerota, qui s' tend au-dessus du diaphragme et au-dessous de la graisse pelvienne. Les abc s s' tendant dans l'espace p rin phrique peuvent suivre travers le fascia de Gerota dans le psoas ou les muscles transversaux, dans la cavit p riton ale ant rieure, au-dessus de l'espace sous-diaphragmatique ou au-dessous du bassin. Parmi les facteurs de risque qui ont t associ s au d veloppement d'abc s p rin phriques, le plus important est la n phrolithiase concomitante obstruant le flux urinaire. Parmi les patients atteints d'abc s p rin phrique, 20 60 % pr sentent des calculs r naux. D'autres anomalies structurelles des voies urinaires, une chirurgie urologique ant rieure, un traumatisme et un diab te sucr ont galement t identifi s comme facteurs de risque. Les organismes les plus fr quemment rencontr s dans les abc s p rin phriques et r naux sont E. coli, les esp ces Proteus et les esp ces Klebsiella. E. coli, l'esp ce a robie la plus courante dans la flore colique, semble avoir des propri t s de virulence uniques dans les voies urinaires, y compris des facteurs favorisant l'adh rence aux cellules uro pith liales. L'ur ase de l'esp ce Proteus divise l'ur e, cr ant ainsi un environnement plus alcalin et plus hospitalier pour la prolif ration bact rienne. Les esp ces de Proteus sont fr quemment trouv es en association avec de gros calculs de struvite caus s par la pr cipitation de sulfate de magn sium et d'ammonium dans un environnement alcalin. Ces calculs servent de nid pour les infections urinaires r currentes. Bien qu'une seule esp ce bact rienne soit g n ralement r cup r e d'un abc s p rin phrique ou r nal, plusieurs esp ces peuvent galement tre trouv es. Si une culture d'urine n'est pas contamin e par la flore p riur trale et contient plus d'un organisme, un abc s p rin phrique ou un abc s r nal doit tre pris en compte dans le diagnostic diff rentiel. Les cultures d'urine peuvent galement tre polymicrobiennes en cas de diverticule v sical. Les esp ces de Candida peuvent causer des abc s r naux. Ce champignon peut se propager au rein de mani re h matog ne ou par ascension de la vessie. La caract ristique de cette derni re voie d'infection est l'obstruction ur t rale avec de grosses billes fongiques. La pr sentation des abc s p rin phriques et r naux est tout fait non sp cifique. Les douleurs aux flancs et les douleurs abdominales sont courantes. Au moins 50 % des patients sont f briles. La douleur peut tre r f r e l'aine ou la jambe, en particulier avec une extension de l'infection. Le diagnostic de l'abc s p rin phrique, comme celui de l'abc s spl nique, est fr quemment retard , et le taux de mortalit dans certaines s ries est appr ciable, bien que plus faible que par le pass . L'abc s p rin phrique ou r nal doit tre envisag le plus s rieusement lorsqu'un patient pr sente des sympt mes et des signes de py lon phrite et reste f brile apr s 4 ou 5 jours de traitement. De plus, lorsqu'une culture d'urine donne une flore polymicrobienne, lorsqu'un patient est connu pour avoir des calculs r naux, ou lorsque la fi vre et la pyurie coexistent avec une culture d'urine st rile, ces diagnostics doivent tre entretenus. L' chographie r nale et la tomodensitom trie abdominale sont les modalit s de diagnostic les plus utiles. Si un abc s r nal ou p rin
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	phrique est diagnostiqu , la n phrolithiase doit tre exclue, en particulier lorsqu'un pH urinaire lev sugg re la pr sence d'un organisme s parateur d'ur e. Le traitement des abc s p rin phriques et r naux, comme celui des autres abc s intraabdominaux, comprend le drainage du pus et une antibioth rapie dirig e vers le ou les organismes r cup r s. Pour les abc s p rin phriques, le drainage percutan est g n ralement r ussi. 852 Abc s du psoas Le muscle psoas est un autre endroit o des abc s sont rencontr s. Les abc s du psoas peuvent provenir d'une source h matog ne, par propagation contigu d'un processus intraabdominal ou pelvien, ou par propagation contigu de structures osseuses voisines (par exemple, des corps vert braux). L'ost omy lite associ e due la propagation d'un os l'autre ou d'un muscle l'autre est fr quente dans les abc s du psoas. Lorsque la maladie de Pott tait courante, Mycobacterium tuberculosis tait une cause fr quente d'abc s du psoas. Actuellement, S. aureus ou un m lange d'organismes ent riques, y compris des bacilles a robies et ana robies Gram n gatif, est g n ralement isol partir d'abc s du psoas aux tats-Unis. S. aureus est plus susceptible d' tre isol lorsqu'un abc s du psoas r sulte d'une propagation h matog ne ou d'un foyer contigu d'ost omy lite ; une flore ent rique mixte est l' tiologie la plus probable lorsque l'abc s a une source intra-abdominale ou pelvienne. Les patients pr sentant des abc s du psoas pr sentent fr quemment de la fi vre, des douleurs abdominales ou dorsales inf rieures, ou des douleurs r f r es la hanche ou au genou. La TDM est la technique de diagnostic la plus utile. Le traitement comprend le drainage chirurgical et l'administration d'un traitement antibiotique dirig contre le (s) organisme(s) incitant (s). Abc s pancr atiques Voir Chap. 371. Les contributions substantielles de Dori F. Zaleznik, MD, ce chapitre dans les ditions pr c dentes sont reconnaissantes. PARTIE 8 Maladies diarrh iques infectieuses aigu s et intoxication alimentaire bact rienne Regina C. LaRocque, Edward T. Ryan, Stephen B. Calderwood 160 Les maladies diarrh iques aigu s sont l'une des principales causes de maladie dans le monde et sont associ es environ 1,4 million de d c s par an. Chez les enfants de <5 ans, la maladie diarrh ique est la deuxi me cause infectieuse de d c s la plus fr quente apr s l'infection des voies respiratoires inf rieures. Le taux d'incidence des maladies diarrh iques chez les enfants dans les pays revenu faible et interm diaire est estim 2,9 pisodes par enfant et par an, pour un total de 1,7 milliard d' pisodes par an. La morbidit due la diarrh e est galement importante. Les infections intestinales r currentes sont associ es un retard de croissance physique et mental, l' maciation, des carences en micronutriments et la malnutrition. En bref, les maladies diarrh iques sont un facteur d terminant de la morbidit et de la mortalit mondiales. Le large ventail de manifestations cliniques des maladies gastro-intestinales aigu s est gal par la grande vari t d'agents infectieux impliqu s, y compris les virus, les bact ries et les parasites (tableau 160-1). Ce chapitre traite des facteurs qui permettent aux agents pathog nes gastro-intestinaux de causer la maladie, examine les m canismes de d fense de l'h te et d finit une approche pour l' valuation et le traitement des patients pr sentant une diarrh e aigu . Les organismes individuels causant des maladies gastro-intestinales aigu s sont discut s en d tail dans les chapitres suivants. Les agents pathog nes ent riques ont d velopp une vari t de tactiques pour surmonter les d fenses de l'h te. Il est important de comprendre les facteurs de virulence utilis s par ces organismes dans le diagnostic et le traitement des maladies cliniques. Le nombre de micro-organismes qui doivent tre ing r s pour causer des maladies varie consid rablement d'une esp ce l'autre. Pour Shigella, Escherichia coli ent roh morragique, Giardia lamblia ou Entamoeba, seulement 10 100 bact ries ou kystes peuvent produire une infection, tandis que 105 108 organismes Vibrio cholerae doivent tre ing r s pour causer la maladie. La dose infectieuse de Salmonella varie consid rablement en fonction de l'esp ce, de l'h te et du v hicule alimentaire. La capacit des organismes surmonter les d fenses de l'h te a des implications importantes pour la transmission ; Shigella, E. coli ent roh morragique, Entamoeba et Giardia peuvent se propager par contact de personne personne, alors que dans certaines circonstances, Salmonella peut devoir se d velopper dans les aliments pendant plusieurs heures avant d'atteindre une dose infectieuse efficace. De nombreux organismes doivent adh rer la muqueuse gastro-intestinale en tant que premi re tape du processus pathog ne ; ainsi, les organismes qui peuvent rivaliser avec la flore intestinale normale et coloniser l
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	a muqueuse ont un avantage important en provoquant des maladies. Les prot ines sp cifiques de la surface cellulaire impliqu es dans la fixation des bact ries aux cellules intestinales sont des d terminants importants de la virulence. V. cholerae, par exemple, adh re la bordure en brosse des ent rocytes intestinaux via des adh sines de surface sp cifiques, y compris le pilus cor gul par la toxine et d'autres facteurs de colonisation accessoires. E. coli ent rotoxinog ne, qui provoque une diarrh e aqueuse, produit une prot ine d'adh rence appel e antig ne du facteur de colonisation qui est n cessaire la colonisation de l'intestin gr le sup rieur par l'organisme avant la production d'ent rotoxines. E. coli ent ropathog ne, un agent de la diarrh e chez les jeunes enfants, et E. coli ent roh morragique, qui provoque la colite h morragique et le syndrome h molytique-ur mique, produisent des d terminants de la virulence qui permettent ces organismes de se fixer et d'effacer la bordure en brosse de l' pith lium intestinal. La production d'une ou plusieurs exotoxines est importante dans la pathogen se de nombreux organismes ent riques. Ces toxines comprennent les ent rotoxines, qui provoquent une diarrh e aqueuse en agissant directement sur les m canismes de s cr tion Localisation du m canisme Maladie R sultats des selles Exemples d'agents pathog nes impliqu s Vibrio cholerae, Escherichia coli ent rotoxig ne (LT et/ou ST), E. coli ent roagr gatif, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Aeromonas hydrophila, Plesiomonas shigelloides, rotavirus, norovirus, ad novirus ent riques, Giardia lamblia, Cryptosporidium spp., Cyclospora spp., microsporidies Shigella spp., Salmonella spp., Campylobacter jejuni, ent roh morragique E. coli, E. coli ent ro-invasive, Yersinia enterocolitica, Listeria monocytogenes, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium difficile, A. hydrophila, P. shigelloides, Entamoeba histolytica, Klebsiella oxytoca Salmonella typhi, Y. enterocolitica Abr viations : LT, ent rotoxine thermolabile ; ST, ent rotoxine thermostable. dans la muqueuse intestinale ; les cytotoxines, qui provoquent la destruction des cellules muqueuses et la diarrh e inflammatoire associ e ; et les neurotoxines, qui agissent directement sur le syst me nerveux central ou p riph rique. L'ent rotoxine prototypique est la toxine chol rique, une prot ine h t rodim rique compos e d'une sous-unit A et de cinq sous-unit s B. La sous-unit A contient l'activit enzymatique de la toxine, tandis que le pentam re de la sous-unit B lie l'holotoxine au r cepteur de surface des ent rocytes, le ganglioside GM1. Apr s la liaison de l'holotoxine, un fragment de la sous-unit A est translocalis travers la membrane cellulaire eucaryote dans le cytoplasme, o il catalyse la ribosylation de l'ad nosine diphosphate d'une prot ine de liaison la guanosine triphosphate et provoque une activation persistante de l'ad nylate cyclase. Le r sultat final est une augmentation de l'ad nosine monophosphate cyclique dans la muqueuse intestinale, ce qui augmente la s cr tion de Cl et diminue l'absorption de Na+, entra nant une perte de liquide et la production de diarrh e. Les souches ent rotoxiques d'E. coli peuvent produire une prot ine appel e ent rotoxine thermolabile (LT) qui est similaire la toxine du chol ra et provoque une diarrh e s cr toire par le m me m canisme. Alternativement, les souches ent rotoxig nes d'E. coli peuvent produire une ent rotoxine thermostable (ST), dont une forme provoque la diarrh e par activation de la guanylate cyclase et l vation de la guanosine monophosphate cyclique intracellulaire. Certaines souches ent rotoxiques d'E. coli produisent la fois des LT et des ST. Les cytotoxines bact riennes, en revanche, d truisent les cellules de la muqueuse intestinale et produisent le syndrome de dysenterie, avec des selles sanglantes contenant des cellules inflammatoires. Les agents pathog nes ent riques qui produisent de telles cytotoxines comprennent Shigella dysenteriae de type 1, Vibrio parahaemolyticus et Clostridium difficile. Les souches d'E. coli productrices de toxines S. dysenteriae de type 1 et Shiga produisent des cytotoxines puissantes et ont t associ es des pid mies de colite h morragique et de syndrome h molytique-ur mique. Les neurotoxines sont g n ralement produites par des bact ries ext rieures l'h te et provoquent donc des sympt mes peu de temps apr s l'ingestion. Sont inclus les toxines staphylococciques et Bacillus cereus, qui agissent sur le syst me nerveux central pour produire des vomissements. La dysenterie peut r sulter non seulement de la production de cytotoxines, mais aussi de l'invasion bact rienne et de la destruction des cellules de la muqueuse intestinale. Les infections dues Shigella et E. coli ent ro-invasive sont caract ris es par l'invasion des cellules pith liales muqueuses par les organismes, la multiplicati
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	on intra pith liale et la propagation ult rieure aux cellules adjacentes. La salmonelle provoque une diarrh e inflammatoire par invasion de la muqueuse intestinale mais n'est g n ralement pas associ e la destruction des ent rocytes ou au syndrome clinique complet de dysenterie. Salmonella typhi et Yersinia enterocolitica peuvent p n trer la muqueuse intestinale intacte, se multiplier intracellulairement dans les plaques de Peyer et les ganglions lymphatiques intestinaux, puis se diss miner dans la circulation sanguine pour provoquer une fi vre ent rique, un syndrome caract ris par de la fi vre, des maux de t te, une bradycardie relative, des douleurs abdominales, une spl nom galie et une leucop nie. Compte tenu du nombre norme de micro-organismes ing r s chaque repas, l'h te normal doit lutter contre un afflux constant d'agents pathog nes ent riques potentiels. Les tudes sur les infections chez les patients pr sentant des alt rations des m canismes de d fense ont permis de mieux comprendre les diverses fa ons dont l'h te normal peut se prot ger contre la maladie. Le grand nombre de bact ries qui habitent normalement l'intestin (le microbiote intestinal) agit comme un important m canisme de d fense de l'h te, emp chant la colonisation par des agents pathog nes ent riques potentiels. Les personnes ayant moins de bact ries intestinales, telles que les nourrissons qui n'ont pas encore d velopp de colonisation ent rique normale ou les patients recevant des antibiotiques, courent un risque significativement plus lev de d velopper des infections par des agents pathog nes ent riques. La composition du microbiote intestinal est aussi importante que le nombre d'organismes pr sents. Plus de 99 % du microbiote colique normal est constitu de bact ries ana robies, et le pH acide et les acides gras volatils produits par ces organismes semblent tre des l ments critiques de la r sistance la colonisation. Le pH acide de l'estomac est une barri re importante contre les agents pathog nes ent riques, et une fr quence accrue d'infections dues Salmonella, G. lamblia et une vari t d'helminthes a t signal e chez des patients ayant subi une chirurgie gastrique ou qui sont achlorhydriques pour une autre raison. La neutralisation de l'acide gastrique avec des antiacides, des inhibiteurs de la pompe protons ou des bloqueurs de H2 - une pratique courante dans la prise en charge des patients hospitalis s - augmente de la m me mani re le risque de colonisation ent rique. De plus, certains micro-organismes peuvent survivre l'acidit extr me de l'environnement gastrique ; le rotavirus, par exemple, est tr s stable l'acidit . Le p ristaltisme normal est le principal m canisme d' limination des bact ries de l'intestin gr le proximal. Lorsque la motilit intestinale est alt r e (par exemple, par un traitement avec des opiac s ou d'autres m dicaments antimotilit , des anomalies anatomiques ou des tats d'hypomotilit ), la fr quence de la prolif ration bact rienne et de l'infection de l'intestin gr le par des agents pathog nes ent riques est augment e. Certains patients dont le traitement de l'infection Shigella consiste en du chlorhydrate de diph noxylate avec de l'atropine (Lomotil) pr sentent une fi vre prolong e et une excr tion d'organismes, tandis que les patients trait s par des opiac s pour une gastro-ent rite Salmonella l g re pr sentent une fr quence de bact ri mie plus lev e que ceux qui ne sont pas trait s par des opiac s. Les r ponses immunitaires cellulaires et la production d'anticorps jouent un r le important dans la protection contre les infections ent riques. L'immunit humorale contre les pathog nes ent riques se compose d'IgG syst miques et d'IgM ainsi que d'IgA s cr toires. Le syst me immunitaire muqueux peut tre la premi re ligne de d fense contre de nombreux agents pathog nes gastro-intestinaux. La liaison des antig nes bact riens la surface luminale des cellules M dans l'intestin gr le distal et la pr sentation ult rieure des antig nes au tissu lympho de sous- pith lial conduisent la prolif ration des lymphocytes sensibilis s. Ces lymphocytes circulent et peuplent tous les tissus muqueux du corps sous forme de plasmocytes s cr tant des IgAs. La variation g n tique de l'h te influence la sensibilit aux maladies diarrh iques. Les personnes du groupe sanguin O pr sentent une sensibilit accrue la maladie due V. cholerae, Shigella, E. coli O157 et au norovirus. Des polymorphismes dans les g nes codant pour des m diateurs inflammatoires ont t associ s l'issue de l'infection par E. coli ent roagr gatif, E. coli producteur d'ent rotoxines, Salmonella, C. difficile et V. cholerae. Approche du patient dyspn ique L'approche du patient avec une diarrh e infectieuse possible ou une intoxication alimentaire bact rienne est illustr e la Fig. 160-1. Les r ponses aux questions haute valeur discriminante peuvent rapidement r duire la gamme des causes pote
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ntielles de diarrh e et aider d terminer si un traitement est n cessaire. Des l ments importants de l'histoire narrative sont d taill s dans la Fig. 160-1. L'examen des patients la recherche de signes de d shydratation fournit des informations essentielles sur la gravit de la maladie diarrh ique et la n cessit d'un traitement rapide. Une l g re d shydratation est indiqu e par la soif, la bouche s che, une diminution de la sueur axillaire, une diminution de la production d'urine et une l g re perte de poids. Les signes de d shydratation mod r e comprennent une chute orthostatique de la pression art rielle, des tentes cutan es et des yeux enfonc s (ou, chez les nourrissons, une fontanelle enfonc e). Les signes de d shydratation s v re comprennent la l thargie, l'obtundation, un pouls faible, une hypotension et un choc franc. Une fois la gravit de la maladie valu e, le clinicien doit faire la distinction entre les maladies inflammatoires et non inflammatoires. En utilisant les ant c dents et les caract ristiques pid miologiques du cas comme guides, le clinicien R solution Maladie continue valuer : Dur e (>1 jour) Gravit (voir texte) Traitement symptomatique Traitement de r hydratation orale (voir tableau 160-5) Diarrh e, naus e ou vomissement Non Obtenir des selles examiner pour les globules blancs (et, si >10 jours, pour les parasites) Continuer le traitement symptomatique (Tableau 160-5) ; valuation plus approfondie si aucune r solution Traitement antiparasitaire sp cifique Culture pour : Shigella, Salmonella, C. jejuni Consid rer : Cytotoxine C.difficile Non inflammatoire (pas de globules blancs ; voir Tableau 160-1) Inflammatoire (globules blancs ; voir Tableau 160-1) Examiner les selles pour les parasites Consid rez : Traitement antimicrobien empirique (Tableau 160-5) FIGURE 160-1 Algorithme clinique pour l'approche des patients atteints de diarrh e infectieuse acquise dans la communaut ou d'intoxication alimentaire bact rienne. Cl des exposants : 1. La diarrh e d'une dur e >2 semaines est g n ralement d finie comme chronique ; dans de tels cas, de nombreuses causes de diarrh e aigu sont beaucoup moins probables et un nouveau spectre de causes doit tre envisag . 2. La fi vre implique souvent une maladie invasive, bien que la fi vre et la diarrh e puissent galement r sulter d'une infection en dehors du tractus gastro-intestinal, comme dans le paludisme. 3. Les selles qui contiennent du sang ou du mucus indiquent une ulc ration du gros intestin. Les selles sanglantes sans leucocytes f caux doivent alerter le laboratoire de la possibilit d'infection par Escherichia coli ent roh morragique producteur de shigatoxines. Des selles blanches volumineuses sugg rent un petit processus intestinal qui provoque une malabsorption. Des selles abondantes riz-eau sugg rent un chol ra ou un processus toxig ne similaire. 4. Des selles fr quentes sur une p riode donn e peuvent constituer le premier avertissement d'une d shydratation imminente. 5. Les douleurs abdominales peuvent tre plus s v res dans les processus inflammatoires comme ceux dus Shigella, Campylobacter et aux toxines n crosantes. Des crampes musculaires abdominales douloureuses, caus es par la perte d' lectrolytes, peuvent se d velopper dans les cas graves de chol ra. Les ballonnements sont fr quents dans la giardiase. Un syndrome de type appendicite devrait provoquer une culture de Yersinia enterocolitica avec enrichissement froid. 6. Le t nesme (spasmes rectaux douloureux avec une forte envie de d f quer mais peu de passage de selles) peut tre une caract ristique des cas de proctite, comme dans la shigellose ou l'amibiase. 7. Les vomissements impliquent une infection aigu (par exemple, une maladie m diation toxinique ou une intoxication alimentaire), mais peuvent galement tre importants dans une vari t de maladies syst miques (par exemple, le paludisme) et dans l'obstruction intestinale. 8. Demander aux patients si quelqu'un d'autre qu'ils connaissent est malade est un moyen plus efficace d'identifier une source commune que de dresser une liste des aliments r cemment consomm s. Si une source commune semble probable, des aliments sp cifiques peuvent tre tudi s. Voir le texte pour une discussion sur l'intoxication alimentaire bact rienne. 9. L'antibioth rapie actuelle ou des ant c dents r cents de traitement sugg rent une diarrh e Clostridium difficile (chap. 161). Arr tez le traitement antibiotique si possible et envisagez des tests de d pistage des toxines de C. difficile. L'utilisation d'antibiotiques peut augmenter le risque de transport intestinal chronique apr s la salmonellose. 10. Voir le texte (et le chapitre 149) pour une discussion sur la diarrh e du voyageur. (Apr s TS Steiner, RL Guerrant : Principles and syndromes of enteric infection, dans Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed, GL Mandell et al [eds]. Philadelphie, Churchill L
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ivingstone, 2010, pp 1335 1351 ; RL Guerrant, DA Bobak : N Engl J Med 325:327, 1991 ; avec permission.) peut ensuite valuer rapidement la n cessit de poursuivre les efforts pour d finir une tiologie sp cifique et une intervention th rapeutique. L'examen d'un chantillon de selles peut compl ter l'historique narratif. Des selles grossi rement sanglantes ou muco des sugg rent un processus inflammatoire. Un test de leucocytes f caux (pr paration d'un mince frottis de selles sur une lame de verre, ajout d'une goutte de bleu de m thyl ne et examen de la monture humide) peut sugg rer une maladie inflammatoire chez les patients souffrant de diarrh e, bien que la valeur pr dictive de ce test soit encore d battue. Un test pour la lactoferrine f cale, qui est un marqueur des leucocytes f caux, est plus sensible et est disponible dans les formats d'agglutination au latex et de dosage immunoenzymatique. Les causes de diarrh e infectieuse aigu , class es comme inflammatoires et non inflammatoires, sont r pertori es dans le tableau 160-1. Les complications chroniques peuvent suivre la r solution d'un pisode diarrh ique aigu. Le clinicien doit se renseigner sur les maladies diarrh iques ant rieures si les conditions num r es dans le tableau 160-2 sont observ es. La diarrh e chronique survient chez ~1 % des voyageurs souffrant de diarrh e aigu Les protozoaires repr sentent ~1/3 des cas Pr sentation initiale ou peut tre pr cipit e par une exacerbation de la diarrh e du voyageur d'une maladie inflammatoire de l'intestin Le syndrome du c lon irritable survient chez ~10 % des voyageurs souffrant de diarrh e du voyageur Arthrite r active Particuli rement probable apr s infection par des organismes invasifs (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia) Syndrome h molytique-ur mique Suit une infection par la toxine Shiga (an mie h molytique, production de bact ries (thrombocytop nie de type Shigella dysenteriae et chec r nal 1 et ent roh morragique d'Escherichia coli)) Sur les plusieurs millions de personnes qui voyagent des pays industrialis s temp r s vers les r gions tropicales d'Asie, d'Afrique et Chaque ann e, en Am rique centrale et en Am rique du Sud, 20 50 % des voyageurs connaissent une apparition soudaine de crampes abdominales, d'anorexie et de diarrh e aqueuse ; la diarrh e du voyageur est donc la maladie infectieuse li e au voyage la plus courante (chap. 149). Le d lai d'apparition est g n ralement de 3 jours 2 semaines apr s l'arriv e du voyageur dans une zone pauvre en ressources ; la plupart des cas commencent dans les 3 5 premiers jours. La maladie est g n ralement auto-limit e et dure de 1 5 jours. Le taux lev de diarrh e chez les voyageurs se rendant dans des zones sous-d velopp es est li l'ingestion d'aliments ou d'eau contamin s. Les organismes responsables de la diarrh e du voyageur varient consid rablement selon l'emplacement (tableau 160-3), tout comme le mod le de r sistance aux antimicrobiens. Dans toutes les r gions, les souches ent rotoxiques et ent roagr gatives d'E. coli sont les isolats les plus courants chez les personnes atteintes du syndrome de la diarrh e du voyageur s cr toire classique. L'infection Campylobacter jejuni est particuli rement fr quente dans certaines r gions d'Asie. Les communaut s ferm es et semi-ferm es, y compris les garderies, les coles, les tablissements r sidentiels et les navires de croisi re, sont des lieux importants pour les pid mies d'infections ent riques. Le norovirus, qui est tr s contagieux et robuste pour survivre sur les surfaces, est l'agent tiologique le plus courant associ aux pid mies de gastro-ent rite aigu . D'autres organismes communs, souvent propag s par contact f cal-oral dans de telles communaut s, sont Shigella, C. jejuni et Cryptosporidium. Le rotavirus est rarement une cause d' pid mies de diarrh e p diatrique aux tats-Unis depuis que la vaccination contre le rotavirus a t largement recommand e en 2006. De m me, les h pitaux sont des sites dans lesquels les infections ent riques sont concentr es. La diarrh e est l'une des manifestations les plus courantes des infections nosocomiales. C. difficile est la cause pr dominante de diarrh e nosocomiale chez les adultes aux tats-Unis, et les pid mies d'infection norovirus sont fr quentes dans les tablissements de soins de sant . Klebsiella oxytoca a t identifi e comme une cause de colite h morragique associ e aux antibiotiques. E. coli ent ropathog ne a t associ des pid mies de diarrh e dans les p pini res pour les nouveau-n s. Un tiers des patients g s dans les tablissements de soins de longue dur e d veloppent une maladie diarrh ique importante chaque ann e ; plus de la moiti de ces cas sont caus s par C. difficile producteur de cytotoxines. La th rapie antimicrobienne peut pr disposer la colite pseudomembraneuse en alt rant la flore colique normale et en permettant la multiplication de C. difficile (Chap. 161)
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	. aPour les agents tiologiques, voir le tableau 160-4. Source : After DR Hill et al : The practice of travel medicine : Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 43:1499, 2006. l' chelle mondiale, la plupart des cas de morbidit et de mortalit dus des agents ent ropathog nes concernent des enfants de moins de 5 ans. Les nourrissons allait s sont prot g s des aliments et de l'eau contamin s et b n ficient d'une certaine protection contre les anticorps maternels, mais leur risque d'infection augmente consid rablement lorsqu'ils commencent manger des aliments solides. L'exposition au rotavirus est universelle, la plupart des enfants subissant leur premi re infection au cours de la premi re ou de la deuxi me ann e de vie s'ils ne sont pas vaccin s. Les enfants plus g s et les adultes sont plus fr quemment infect s par le norovirus. D'autres organismes ayant des taux d'attaque plus lev s chez les enfants que chez les adultes comprennent E. coli ent rotoxique, ent ropathog ne et ent roh morragique ; Shigella ; C. jejuni ; et G. lamblia. Les h tes immunod prim s courent un risque lev de diarrh e infectieuse aigu et chronique. Les personnes pr sentant des d ficiences de l'immunit m diation cellulaire (y compris celles atteintes du sida) courent un risque particuli rement lev d'ent ropathies invasives, notamment la salmonellose, la list riose et la cryptosporidiose. Les personnes atteintes d'hypogammaglobulin mie courent un risque particulier de colite C. difficile et de giardiase. Les patients atteints de cancer sont plus susceptibles de d velopper une infection C. difficile la suite d'une chimioth rapie et d'hospitalisations fr quentes. La diarrh e infectieuse peut mettre la vie en danger chez les h tes immunod prim s, avec des complications telles que la bact ri mie et l'ensemencement m tastatique de l'infection. De plus, la d shydratation peut compromettre la fonction r nale et augmenter la toxicit des m dicaments immunosuppresseurs. Si les ant c dents et l'examen des selles indiquent une tiologie non inflammatoire de la diarrh e et qu'il existe des preuves d'une pid mie de source commune, des questions concernant l'ingestion d'aliments sp cifiques et le moment de l'apparition de la diarrh e apr s un repas peuvent fournir des indices sur la cause bact rienne de la maladie. Les causes potentielles d'intoxication alimentaire bact rienne sont indiqu es dans le tableau 160-4. La maladie bact rienne caus e par une ent rotoxine labor e l'ext rieur de l'h te, telle que celle due Staphylococcus aureus ou B. cereus, a la p riode d'incubation la plus courte (1 6 h) et dure g n ralement <12 h. La plupart des cas d'intoxication alimentaire staphylococcique sont caus s par une contamination par des vecteurs humains infect s. Les staphylocoques peuvent se multiplier une large gamme de temp ratures ; ainsi, si les aliments sont laiss s refroidir lentement et restent temp rature ambiante apr s la cuisson, les organismes auront la possibilit de former des ent rotoxines. Les closions qui ont suivi les pique-niques o une salade de pommes de terre, une mayonnaise et des p tisseries la cr me ont t servies offrent des exemples classiques d'intoxication alimentaire par le staphylocoque. La diarrh e, les naus es, les vomissements et les crampes abdominales sont fr quents, tandis que la fi vre l'est moins. B. cereus peut produire soit un syndrome avec une courte p riode d'incubation - la forme m tique, m di e par une ent rotoxine de type staphylococcique - soit une forme avec une p riode d'incubation plus longue (8 16 h)- la forme diarrh ique, caus e par une ent rotoxine ressemblant E. coli LT, dans laquelle la diarrh e et les crampes abdominales sont caract ristiques mais les vomissements sont rares. La forme m tique de l'intoxication alimentaire de B. cereus est associ e au riz frit contamin ; l'organisme est commun dans le riz cru et ses spores r sistantes la chaleur survivent l' bullition. Si le riz cuit n'est pas r frig r , les spores peuvent germer et produire des toxines. La friture avant de servir ne peut pas d truire la toxine pr form e et thermostable. L'intoxication alimentaire due Clostridium perfringens a galement une p riode d'incubation l g rement plus longue (8 14 h) et r sulte de la survie de spores r sistantes la chaleur dans la viande, la volaille ou les l gumineuses mal cuites. Apr s ingestion, la toxine est produite dans le tractus intestinal, provoquant des crampes abdominales et des diarrh es mod r ment s v res ; les vomissements sont rares, tout comme la fi vre. La maladie est auto-limit e et dure rarement plus de24 heures. Toutes les intoxications alimentaires n'ont pas une cause bact rienne. Les agents non bact riens d'intoxication alimentaire courte incubation comprennent la capsa cine, que l'on trouve dans les piments forts, et une vari t de toxines que l'on trouve dans les poissons et
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	les crustac s (chap. 474). De nombreux cas de diarrh e non inflammatoire sont auto-limit s ou peuvent tre trait s empiriquement, et dans ces cas, le clinicien peut ne pas avoir besoin de d terminer une tiologie sp cifique. E. coli potentiellement pathog ne ne peut pas tre distingu de la flore f cale normale par une culture de routine, et les tests de d tection des ent rotoxines ne sont pas disponibles dans la plupart des laboratoires cliniques. Dans les situations o le chol ra est un probl me, les selles doivent tre cultiv es sur des milieux s lectifs tels que la g lose thiosulfate-citrate-sels BILIAIRES-SACCHAROSE (TCB) ou tellurite-taurocholate-g latine (TTG). Un test d'agglutination du latex a rendu la d tection rapide du rotavirus dans les selles pratique pour de nombreux laboratoires, tandis que l'amplification en cha ne par polym rase (PCR) par transcriptase inverse et les immunoessais enzymatiques antig niques sp cifiques ont t d velopp s pour l'identification des norovirus. Les chantillons de selles doivent tre examin s par des tests rapides bas s sur l'immunofluorescence ou par microscopie standard (moins sensible) pour les kystes de Giardia ou Cryptosporidium si le niveau de suspicion clinique concernant l'implication de ces organismes est lev . Tous les patients pr sentant de la fi vre et des signes de maladie inflammatoire acquise en dehors de l'h pital doivent avoir des selles cultiv es pour Salmonella, Shigella et Campylobacter. Salmonella et Shigella peuvent tre s lectionn es sur g lose MacConkey en tant que colonies non fermentantes (incolores) ou peuvent tre cultiv es sur g lose Salmonella-Shigella ou dans un bouillon d'enrichissement en s l nite, qui inhibent la plupart des organismes l'exception de ces agents pathog nes. L' valuation de la diarrh e nosocomiale doit d'abord se concentrer sur C. difficile ; la culture de selles pour d'autres agents pathog nes dans ce contexte a un rendement extr mement faible et n'est pas rentable. Les toxines A et B produites par des souches pathog nes de C. difficile peuvent tre d tect es par des immunoessais enzymatiques rapides, des tests d'agglutination au latex ou par PCR (chap. 161). L'isolement de C. jejuni n cessite l'ensemencement des selles fra ches sur milieu de croissance s lectif et l'incubation 42 C en atmosph re microa rophile. Dans de nombreux laboratoires aux tats-Unis, E. coli O157 :H7 est parmi les agents pathog nes les plus courants isol s partir de selles visiblement sanglantes. Les souches de ce s rotype ent roh morragique peuvent tre identifi es dans des laboratoires sp cialis s par s rotypage, mais peuvent galement tre identifi es de mani re pr sum e dans des laboratoires hospitaliers comme des colonies de nonfermenteurs de sorbitol (colonies blanches) fermentant le lactose et indole-positives sur des plaques de sorbitol MacConkey. Si la pr sentation clinique sugg re la possibilit d'une amibiase intestinale, les selles doivent tre examin es par un test de d tection rapide des antig nes ou par microscopie (moins sensible et moins sp cifique). Dans de nombreux cas, un diagnostic sp cifique n'est pas n cessaire ou n'est pas disponible pour guider le traitement. Le clinicien peut proc der avec les informations obtenues partir des ant c dents, de l'examen des selles et de l' valuation de la gravit de la d shydratation. Les sch mas empiriques pour le traitement de la diarrh e du voyageur sont num r s dans le tableau 160-5. Le traitement repose sur une r hydratation ad quate. Le traitement du chol ra et d'autres maladies diarrh iques d shydratantes a t r volutionn par la promotion de la solution de r hydratation orale (SrO), dont l'efficacit d pend du fait que l'absorption facilit e par le glucose du sodium et de l'eau dans l'intestin gr le reste intacte en pr sence de la toxine du chol ra. L'utilisation DE SrO a r duit les taux de mortalit par chol ra de >50 % (dans les cas non trait s) <1 %. Un certain nombre de formules ORS ont t utilis es. Les pr parations initiales taient bas es sur le traitement des patients atteints de chol ra et comprenaient une solution contenant 3,5 g de chlorure de sodium, 2,5 g de bicarbonate de sodium (ou 2,9 g de citrate de sodium), 1,5 g de chlorure de potassium et 20 g de glucose (ou 40 g de saccharose) par litre d'eau. Une telle pr paration peut encore tre utilis e pour le traitement du chol ra s v re. Cependant, de nombreuses causes de diarrh e s cr toire sont associ es une perte d' lectrolytes inf rieure celle du chol ra. partir de 2002, l'Organisation mondiale de la sant a recommand des SrO osmolarit r duite/ teneur r duite en sel qui sont mieux tol r es et plus efficaces que LES SRO classiques. Cette pr paration contient 2,6 g de chlorure de sodium, 2,9 g de citrate trisodique, 1,5 g de chlorure de potassium et 13,5 g de glucose (soit 27 g de saccharose) par litre d'eau. LES formulations de SrO contenant du riz ou des c r ales co
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	mme source de glucides peuvent tre encore plus efficaces que les solutions base de glucose. Les patients qui sont gravement d shydrat s ou chez qui les vomissements emp chent l'utilisation d'un traitement oral doivent recevoir des solutions intraveineuses telles que le lactate de Ringer. Bien que la plupart des formes s cr toires de diarrh e du voyageur (g n ralement dues E. coli ent rotoxig ne ou ent roagr gatif ou Campylobacter) puissent tre trait es efficacement par r hydratation, subsalicylate de bismuth, Diarrh e aqueuse (pas de sang dans les selles, de liquides oraux (solution de r hydratation orale, pas de fi vre), 1 ou 2 selles non form es Pedialyte, Lytren ou min ral aromatis par jour sans eau ent rique p nible) et sympt mes de craquelins salins Diarrh e aqueuse (pas de sang dans les selles, sous-salicylate de bismuth (pour les adultes) : pas de fi vre), 1 ou 2 selles non form es par jour de 30 ml ou 2 comprim s (262 mg/comprim ) avec ent rique p nible toutes les 30 min pour 8 doses ; ou sympt mes lop ramideb : 4 mg initialement suivi de 2 mg apr s le passage de chaque selle non form e, ne pas d passer Diarrh e aqueuse (pas de sang dans les selles, Antibact rien plus (pour les adultes) pas de douleur abdominale p nible, pas de lop ramideb (voir dose ci-dessus) fi vre), >2 selles non form es par jour Dysenterie (passage de selles sanglantes) Antibact rien ou fi vre (>37,8 C) Vomissements, diarrh e minimale Subsalicylate de bismuth (pour les adultes ; voir la dose ci-dessus) solution de r hydratation, Pedialyte, Lytren) ; continuez vous alimenter, en particulier en cas de d shydratation mod r e, de fi vre d'une dur e >24 h, de selles sanglantes ou tous les patients doivent prendre des liquides oraux (Pedialyte, Lytren ou eau min rale aromatis e) plus des craquelins salins. Si la diarrh e devient mod r e ou s v re, si la fi vre persiste, ou si des selles sanglantes ou une d shydratation se d veloppent, le patient doit consulter un m decin. bLop ramide ne doit pas tre utilis par les patients atteints de fi vre ou de dysenterie ; son utilisation peut prolonger la diarrh e chez les patients infect s par Shigella ou d'autres organismes invasifs. cLes m dicaments antibact riens recommand s sont les suivants : Si le niveau de suspicion est faible pour Campylobacter r sistant aux fluoroquinolones : Adultes : (1) Une fluoroquinolone telle que la ciprofloxacine, 750 mg en dose unique ou 500 mg deux fois par jour pendant 3 jours ; la l vofloxacine, 500 mg en dose unique ou 500 mg une fois par jour pendant 3 jours ; ou la norfloxacine, 800 mg en dose unique ou 400 mg deux fois par jour pendant 3 jours. (2) Azithromycine, 1000 mg en dose unique ou 500 mg une fois par jour pendant 3 jours. (3) Rifaximine, 200 mg trois fois par jour ou 400 mg deux fois par jour pendant 3 jours (non recommand en cas de dysenterie). Enfants : Azithromycine, 10 mg/kg le jour 1, 5 mg/kg les jours 2 et 3 si la diarrh e persiste. Si Campylobacter r sistant aux fluoroquinolones est suspect (par exemple, apr s un voyage en Asie du Sud-Est) : Adultes : Azithromycine ( la dose sup rieure pour les adultes). Enfants : autres zones (voir ci-dessus). Source : Purpose of quality standards for infectious diseases , Infectious Diseases Society of America, CIinical Infectious Diseases, vol. Clin Infect Dis 43:1499, 2006. tre trait s empiriquement avec un agent antimicrobien (par exemple, Personnes Les personnes atteintes d'une infection Campylobacter b n ficient souvent galement d'un traitement antimicrobien. En raison de la r sistance g n ralis e de Campylobacter aux fluoroquinolones, en particulier dans certaines r gions d'Asie, un antibiotique macrolide tel que l' rythromycine ou l'azithromycine peut tre pr f r pour cette infection. Le traitement de la salmonellose doit tre adapt chaque patient. tant donn que l'administration d'agents antimicrobiens prolonge souvent la colonisation intestinale par Salmonella, ces m dicaments sont g n ralement r serv s aux personnes haut risque de complications de la salmonellose diss min e, telles que les jeunes enfants, les patients porteurs de proth ses, les patients g s et les personnes immunod prim es. Les agents antimicrobiens ne doivent pas tre administr s aux personnes (en particulier les enfants) chez lesquelles une infection E. coli ent roh morragique est suspect e. Des tudes en laboratoire sur des souches d'E. coli ent roh morragiques ont d montr qu'un certain nombre d'antibiotiques induisent la r plication des bact riophages lambdo des producteurs de toxines Shiga, augmentant ainsi de mani re significative la production de toxines par ces souches. Les tudes cliniques ont tay ces r sultats de laboratoire, et les antibiotiques peuvent multiplier par vingt le risque de syndrome h molytique et ur mique et d'insuffisance r nale au cours d'une infection E. coli ent roh morragique. Un indice clinique
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	dans le diagnostic de cette derni re infection est une diarrh e sanglante avec une faible fi vre ou aucune. Des am liorations de l'hygi ne pour limiter la propagation f cale-orale des agents pathog nes ent riques seront n cessaires si l'on veut r duire consid rablement la pr valence des maladies diarrh iques dans les pays en d veloppement. Les voyageurs peuvent r duire leur risque de diarrh e en mangeant uniquement des aliments chauds et fra chement cuits ; en vitant les l gumes crus, les salades et les fruits non pel s ; et en ne buvant que de l'eau bouillie ou trait e et en vitant les gla ons. Historiquement, peu de voyageurs se rendant dans des destinations touristiques respectent ces restrictions alimentaires. Le subsalicylate de bismuth est un agent peu co teux pour la prophylaxie de la diarrh e du voyageur ; il est pris la dose de 2 comprim s (525 mg) quatre fois par jour. Le traitement semble tre efficace et s r jusqu' 3 semaines, mais des v nements ind sirables tels qu'un assombrissement temporaire de la langue et des acouph nes peuvent survenir. Une m ta-analyse sugg re que les probiotiques peuvent r duire la probabilit de diarrh e du voyageur d'environ15 %. Les agents antimicrobiens prophylactiques, bien qu'efficaces, ne sont g n ralement pas recommand s pour la pr vention de la diarrh e du voyageur, sauf lorsque les voyageurs sont immunod prim s ou pr sentent d'autres maladies sous-jacentes qui les exposent un risque lev de morbidit due une infection gastro-intestinale. Le risque d'effets secondaires et la possibilit de d velopper une infection par un organisme pharmacor sistant ou par des bact ries plus nocives et invasives rendent plus raisonnable l'instauration d'un traitement empirique de courte dur e si des sympt mes se d veloppent. Si une prophylaxie est indiqu e, l'antibiotique non absorb rifaximine peut tre envisag . La possibilit d'exercer un impact majeur sur la morbidit et la mortalit mondiales associ es aux maladies diarrh iques a conduit des efforts intenses pour d velopper des vaccins efficaces contre les agents pathog nes ent riques bact riens et viraux courants. Il existe un vaccin efficace. Des vaccins contre S. typhi et V. cholerae sont galement disponibles, bien que la protection qu'ils offrent soit incompl te et/ou de courte dur e. l'heure actuelle, il n'existe pas de vaccin commercial efficace contre Shigella, E. coli ent rotoxique, Campylobacter, Infection Clostridium difficile, 161 y compris colite pseudomembraneuse Dale N. Gerding, Stuart Johnson L'infection Clostridium difficile (ICD) est une maladie colique unique qui est acquise le plus souvent en association avec l'utilisation d'antimicrobiens et la perturbation cons quente du microbiote colique normal. La maladie diarrh ique la plus couramment diagnostiqu e acquise l'h pital, l'ICD r sulte de l'ingestion de spores de C. difficile qui v g tent, se multiplient et s cr tent des toxines, provoquant diarrh e et colite pseudomembraneuse (CMP) dans les cas les plus graves. C. difficile est un bacille formation de spores, obligatoirement ana robie, gram-positif, dont les spores sont largement pr sentes dans la nature, en particulier dans l'environnement des h pitaux et des tablissements de soins de longue dur e. CDI se produit Infection Clostridium difficile, y compris la colite pseudomembraneuse 858 fr quemment dans les h pitaux et les maisons de soins infirmiers (ou peu de temps apr s la sortie de ces tablissements) o le niveau d'utilisation d'antimicrobiens est lev et l'environnement est contamin par des spores de C. difficile. La clindamycine, l'ampicilline et les c phalosporines ont t les premiers antibiotiques associ s l'ICD. Les c phalosporines de deuxi me et troisi me g n rations, en particulier le c fotaxime, la ceftriaxone, le c furoxime et la ceftazidime, sont fr quemment responsables de cette maladie, et les fluoroquinolones (ciprofloxacine, l vofloxacine et moxifloxacine) sont la classe de m dicaments la plus r cente tre impliqu e dans les pid mies hospitali res. Les associations p nicilline/inhibiteur de la -lactamase telles que la ticarcilline/clavulanate et la pip racilline/tazobactam pr sentent un risque significativement moindre. Cependant, tous les antibiotiques, y compris la vancomycine et le m tronidazole (les agents les plus couramment utilis s pour traiter les ICD), comportent un risque d'ICD ult rieur. De rares cas sont rapport s chez des patients sans exposition pr alable aux antibiotiques. C. difficile est acquise de mani re exog ne - le plus souvent l'h pital ou la maison de retraite, mais aussi ventuellement en ambulatoire - et est transport e dans les selles des patients symptomatiques et asymptomatiques. Le taux de colonisation f cale est souvent 20 % chez les patients adultes hospitalis s pendant >1 semaine ; en revanche, le taux est de 1 3 % chez les r sidents de la communaut . L'IDC d'apparition communau
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	taire sans hospitalisation r cente, r sidence en maison de retraite ou contact en soins ambulatoires repr sente probablement 10 % de tous les cas. Le risque d'acquisition de C. difficile augmente proportionnellement la dur e du s jour l'h pital. Le transport f cal asymptomatique de C. difficile chez les nouveau-n s en bonne sant est tr s fr quent, avec une colonisation r p t e par plusieurs souches chez les nourrissons (<1 an), mais la maladie associ e chez ces nourrissons est extr mement rare, voire inexistante. Les spores de C. difficile se trouvent sur les surfaces environnementales (o l'organisme peut persister pendant des mois) et sur les mains du personnel hospitalier qui ne pratique pas une bonne hygi ne des mains. Les pid mies hospitali res d'ICD ont t attribu es une seule souche de C. difficile et plusieurs souches pr sentes simultan ment. Les autres facteurs de risque identifi s pour l'ICD comprennent l' ge avanc , une plus grande gravit de la maladie sous-jacente, la chirurgie gastro-intestinale, l'utilisation de thermom tres rectaux lectroniques, l'alimentation par sonde ent rale et le traitement antiacide. L'utilisation d'inhibiteurs de la pompe protons peut tre un facteur de risque, mais ce risque est probablement modeste, et aucune donn e ferme n'a impliqu ces agents chez les patients qui ne re oivent pas d j d'antibiotiques. Les spores de C. difficile toxig ne sont ing r es, survivent l'acidit gastrique, germent dans l'intestin gr le et colonisent le tractus intestinal inf rieur, o elles laborent deux grandes toxines : la toxine A (une ent rotoxine) et la toxine B (une cytotoxine). Ces toxines initient des processus entra nant la perturbation de la fonction de barri re des cellules pith liales, la diarrh e et la formation de pseudo-membranes. La toxine A est un puissant chimioattracteur des neutrophiles, et les deux toxines glucosylent les prot ines de liaison la guanosine triphosphate (GTP) de la sous-famille Rho qui r gulent le cytosquelette des cellules d'actine. Les donn es provenant d' tudes utilisant la perturbation mol culaire des g nes de la toxine chez les mutants isog niques sugg rent que la toxine B est le facteur de virulence le plus important. Cette possibilit , si elle est confirm e, pourrait expliquer l'apparition d'une maladie clinique caus e par des souches n gatives la toxine A. La perturbation du cytosquelette entra ne une perte de la forme cellulaire, de l'adh rence et des jonctions serr es, avec une fuite de liquide cons quente. Une troisi me toxine, la toxine binaire CDT, n'a t pr c demment trouv e que dans environ6 % des souches, mais elle est pr sente dans tous les isolats de la souche pid mique largement reconnue NAP1/BI/027 (voir Consid rations mondiales ci-dessous) ; cette toxine est li e la toxine iota de C. perfringens. Son r le dans la pathogen se de l'ICD n'a pas encore t d fini. Les pseudomembranes de la PMC sont confin es la muqueuse colique et apparaissent initialement sous forme de plaques jaunes blanch tres de 1 2 mm. La muqueuse interm diaire semble banale, mais, mesure que la maladie progresse, les pseudomembranes fusionnent pour former des plaques plus grandes et deviennent confluentes sur toute la paroi du c lon (Fig. 161-1). L'ensemble du c lon est g n ralement impliqu , mais 10 % des patients ont une pargne rectale. Vu au microscope, les pseudomembranes ont un point de fixation muqueux et contiennent des leucocytes n crotiques, de la fibrine, du mucus et des d bris cellulaires. L' pith lium est rod et n crotique dans les zones focales, avec infiltration neutrophile de la muqueuse. Les patients colonis s par C. difficile taient initialement consid r s comme pr sentant un risque lev d'ICD. Cependant, quatre tudes prospectives ont montr que les patients colonis s qui n'ont pas d j eu d'ICD ont en fait un risque r duit d'ICD. Au moins trois v nements sont propos s comme essentiels pour le d veloppement du CDI (Fig. 161-2). L'exposition aux agents antimicrobiens est le premier v nement et tablit la sensibilit l'infection C. difficile, tr s probablement par la perturbation du microbiote gastro-intestinal normal. Le deuxi me v nement est l'exposition C. difficile toxig ne. tant donn que la majorit des patients ne d veloppent pas d'ICD apr s les deux premiers v nements, un troisi me v nement est clairement essentiel sa survenue. Les troisi mes v nements candidats comprennent l'exposition une souche de C. difficile d'une virulence particuli re, l'exposition des agents antimicrobiens particuli rement probable FIGURE 161-1 chantillon d'autopsie montrant des pseudo-membranes confluentes recouvrant le caecum d'un patient atteint de colite pseudomembra-nous. Notez l' pargne de l'il on terminal (fl che). Mod le de pathogen se pour la maladie ent rique C. difficile Hospitalisation antimicrobienne(s) ICD Colonisation asymptomatique de C. difficile L'acquisition d'
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	une souche toxig ne de C. difficile et l'incapacit monter une r ponse en anticorps contre la toxine anamnestique A entra nent une ICD. C. difficile acquisition C. difficile acquisition FIGURE 161-2 Mod le de pathogen se pour l'infection Clostridium difficile (ICD) acquise l'h pital. Au moins trois v nements font partie int grante de la pathogen se de C. difficile : (1) L'exposition aux antibiotiques tablit la sensibilit l'infection. (2) Une fois sensible, le patient peut acqu rir des souches non toxig nes (non pathog nes) ou toxig nes de C. difficile en tant que deuxi me v nement. (3) L'acquisition de C. difficile toxig ne peut tre suivie d'une colonisation asymptomatique ou d'une ICD, en fonction d'un ou de plusieurs v nements suppl mentaires (par exemple, une r ponse inad quate des IgG anamnestiques de l'h te la toxine A de C. difficile). de provoquer une ICD et une r ponse immunitaire inad quate de l'h te. La r ponse de l'anticorps IgG s rique anamnestique de l'h te la toxine A de C. difficile est le troisi me v nement le plus probable qui d termine quels patients d veloppent une diarrh e et quels patients restent asymptomatiques. Selon toute probabilit , la majorit des personnes d veloppent d'abord des anticorps contre les toxines de C. difficile lorsqu'elles sont colonis es de mani re asymptomatique au cours de la premi re ann e de vie ou apr s une ICD dans l'enfance. On pense que les nourrissons ne d veloppent pas d'ICD symptomatique parce qu'ils manquent de r cepteurs de toxines muqueuses appropri s qui se d veloppent plus tard dans la vie. l' ge adulte, les taux s riques d'anticorps IgG dirig s contre la toxine A augmentent davantage en r ponse l'infection chez les personnes qui deviennent des porteurs asymptomatiques que chez celles qui d veloppent une ICD. Pour les personnes qui d veloppent une ICD, le d veloppement de niveaux croissants d'antitoxine A pendant le traitement est corr l un risque plus faible de r cidive de l'ICD. Un essai clinique utilisant des anticorps monoclonaux la fois contre la toxine A et la toxine B en plus du traitement standard a montr des taux de r cidive significativement inf rieurs ceux obtenus avec le placebo plus le traitement standard. Taux et gravit de l'ICD aux tats-Unis, au Canada et L'Europe a nettement augment apr s l'an 2000. La disponibilit et les prix en U.s les h pitaux ont tripl entre 2000 et 2005. En 2005, les h pitaux de Montr al, au Qu bec, ont signal des taux quatre fois plus lev s que ceux de 1997, avec une mortalit directement attribuable de 6,9 % (en hausse par rapport 1,5 %). Une souche pid mique, connue sous le nom de toxinotype III, REA type BI, PCR ribotype 027 et NAP1 de type champ puls et donc collectivement d sign e NAP1/BI/027, est cens e expliquer une grande partie de l'augmentation de l'incidence et a t trouv e en Am rique du Nord, en Europe et en Asie. Il est maintenant reconnu que deux clones de NAP1/BI/027 sont originaires des tats-Unis et du Canada et se sont propag s au Royaume-Uni, en Europe et en Asie. L'organisme pid mique est caract ris par (1) une capacit produire 16 23 fois plus de toxine A et de toxine B que les souches t moins in vitro ; (2) la pr sence d'une troisi me toxine (toxine binaire CDT) ; et (3) une r sistance lev e toutes les fluoroquinolones. De nouvelles souches ont t et continueront probablement d' tre impliqu es dans des pid mies, y compris une souche (toxinotype V, ribotype 078) couramment trouv e chez les animaux destin s l'alimentation humaine qui transporte galement des toxines binaires et a t associ e un risque lev de mortalit chez les infections humaines. Au cours des 5 derni res ann es, les taux de CDI au Royaume-Uni ont nettement diminu , et la fr quence de la souche NAP1/BI/027 dans les pays de l'Union europ enne a galement diminu . Cependant, il n'y a eu aucune preuve d'une diminution des taux de CDI ou d'une diminution de l'incidence de NAP1/BI/027 en Am rique du Nord ; cette derni re souche est toujours l'origine de 25 35 % de tous les CDI dans la plupart des r gions des tats-Unis. La diarrh e est la manifestation la plus fr quente caus e par C. difficile. Les selles ne sont presque jamais tr s sanglantes et vont de molles et non form es aqueuses ou muco des en consistance, avec une odeur caract ristique. Les patients peuvent avoir jusqu' 20 selles par jour. Les r sultats cliniques et de laboratoire incluent de la fi vre dans 28 % des cas, des douleurs abdominales 859 dans 22 % des cas et une leucocytose dans 50 % des cas. Lorsque l'il us adynamique (qui est vu la radiographie dans ~20 % des cas) entra ne l'arr t du passage des selles, le diagnostic d'ICD est souvent n glig . Un indice de la pr sence d'ICD insoup onn e chez ces patients est une leucocytose inexpliqu e, avec 15 000 globules blancs/ L. Ces patients pr sentent un risque lev de complications de l'infection C. difficile, en pa
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	rticulier le m gac lon toxique et la septic mie. La diarrh e C. difficile r appara t apr s le traitement dans ~15-30 % des cas, et ce chiffre peut tre en augmentation. Les r cidives peuvent repr senter soit des rechutes dues la m me souche, soit des r infections avec une nouvelle souche. La sensibilit la r currence de l'ICD clinique est probablement le r sultat d'une perturbation continue du microbiote f cal caus e par l'antibiotique utilis pour traiter l'ICD. Le diagnostic d'ICD repose sur une combinaison de crit res cliniques : (1) diarrh e ( 3 selles non form es par 24 h pendant 2 jours) sans autre cause reconnue plus (2) toxine A ou B d tect e dans les selles, C. difficile productrice de toxine d tect e dans les selles par PCR ou culture, ou pseudomembranes observ es dans le c lon. La PMC est une forme plus avanc e d'ICD et n'est visualis e l'endoscopie que chez ~50 % des patients souffrant de diarrh e qui ont une culture de selles et un test de toxine positifs pour C. difficile. L'endoscopie est un outil de diagnostic rapide chez les patients gravement malades avec une suspicion de PMC et un abdomen aigu, mais un r sultat n gatif cet examen n'exclut pas l'ICD. Malgr la gamme de tests disponibles pour C. difficile et ses toxines (tableau 161-1), aucun test traditionnel unique n'a une sensibilit lev e, une sp cificit lev e et un d lai d'ex cution rapide. La plupart des tests de laboratoire pour les toxines, y compris les immunoessais enzymatiques, manquent de sensibilit . Cependant, il n'est pas recommand de tester plusieurs chantillons de selles suppl mentaires. Les tests d'amplification des acides nucl iques, y compris les tests PCR, ont maintenant t approuv s des fins diagnostiques et semblent tre la fois rapides et sensibles tout en conservant une sp cificit lev e. Le d pistage des patients asymptomatiques n'est pas recommand , sauf des fins d' tude pid miologique. En particulier, les tests dits de gu rison apr s le traitement ne sont pas recommand s car >50 % des patients continuent h berger l'organisme et la toxine apr s l'arr t de la diarrh e et les r sultats des tests ne pr disent pas toujours la r currence de l'ICD. Ainsi, ces r sultats ne doivent pas tre utilis s pour limiter le placement des patients dans des tablissements de soins de longue dur e ou de soins infirmiers. Dans la mesure du possible, l'arr t de toute administration antimicrobienne en cours est recommand comme premi re tape du traitement de l'ICD. Des tudes ant rieures ont indiqu que 15 23 % des patients r pondent cette mesure simple. Cependant, avec l'av nement de la souche pid mique actuelle et la d t rioration clinique rapide associ e de certains patients, Infection Clostridium difficile, y compris colite pseudomembraneuse Type de test Sensibilit relativea Sp cificit relativea Commentaire Culture de selles pour C. difficile ++++ +++ Test le plus sensible ; sp cificit de ++ ++ si l'isolat de C. difficile est positif pour la toxine ; avec des donn es cliniques, diagnostic d'ICD ; d lai d'ex cution trop lent pour une utilisation pratique Test de cytotoxine en culture cellulaire sur selles +++ ++++ Avec des donn es cliniques, est un diagnostic d'ICD ; tr s sp cifique mais pas aussi sensible que la culture de selles ; d lai d'ex cution lent Immunoessai enzymatique pour la toxine A ou + + + + +++ + + Avec des donn es cliniques, est le diagnostic de l'ICD ; r sultats rapides, mais pas en tant que s n-toxines A et B dans les selles sitives comme la culture de selles ou le test de cytotoxine de culture cellulaire Immunoessai enzymatique pour C. difficile + ++ + +++ ++ + D tecte la glutamate d shydrog nase trouv e dans l'antig ne toxig ne et non commun dans les souches toxig nes de C. difficile et d'autres organismes f caux ; plus sensible et moins sp cifique que l'immunoessai enzymatique pour les toxines ; r sultats rapides Tests d'amplification des acides nucl iques pour +++ ++++ D tecter C. difficile toxig ne dans les selles ; nouvellement approuv pour test clinique- Le g ne de la toxine A ou B de C. difficile dans les selles, mais semble tre plus sensible que le test immunoenzymatique de la toxine et au moins aussi sp cifique Coloscopie ou sigmo doscopie + + +++ Tr s sp cifique si des pseudomembranes sont vues ; insensible par rapport d'autres tests aSelon les crit res cliniques et bas s sur les tests. ++++, >90 % ; +++, 71-90 % ; ++, 51-70 % ; +, ~50 %. 860 l'initiation rapide d'un traitement CDI sp cifique est devenue la norme. Un traitement empirique est appropri si le CDI est fortement suspect pour des raisons cliniques. Les directives g n rales de traitement comprennent l'hydratation et l' vitement des agents anti-p ristaltiques et des opiac s, qui peuvent masquer les sympt mes et ventuellement aggraver la maladie. N anmoins, les agents anti-p ristaltiques ont t utilis s en toute s curit avec la vancomycine ou
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	le m tronidazole pour les ICD l gers mod r s. L'administration orale de vancomycine, de fidaxomicine ou de m tronidazole est recommand e pour le traitement de l'ICD. La vancomycine IV est inefficace pour l'ICD, et la fidaxomicine n'est disponible que pour l'administration orale ; lorsque le m tronidazole IV est administr , les concentrations de m dicament bact ricide f cal sont atteintes pendant la diarrh e aigu ; cependant, en pr sence d'il us adynamique, le traitement par m tronidazole IV de l'ICD a chou . Deux grands essais cliniques comparant la vancomycine et la fidaxomicine ont indiqu une r solution comparable de la diarrh e (~90 % des patients) ainsi que des taux significativement r duits d'ICD r currents avec la fidaxomicine par rapport aux taux avec la vancomycine. Dans les essais randomis s pr c dents, les taux de r ponse la diarrh e au traitement oral par la vancomycine ou le m tronidazole taient 94 %, mais quatre tudes observationnelles ont r v l que les taux de r ponse au m tronidazole taient tomb s 62-78 %. Bien que le d lai moyen de r solution de la diarrh e soit de 2 4 jours, la r ponse au m tronidazole peut tre beaucoup plus lente. Le traitement ne doit pas tre consid r comme un chec tant qu'un m dicament n'a pas t administr pendant au moins 6 jours. Sur la base des donn es pour des cycles plus courts de vancomycine et des r sultats de deux essais cliniques grande chelle, il est recommand que la vancomycine, la fidaxomicine et le m tronidazole soient administr s pendant au moins 10 jours. Le m tronidazole n'est pas approuv pour le CDI par la Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis, mais la plupart des patients atteints d'une maladie l g re mod r e r pondent 500 mg administr s par voie orale trois fois par jour pendant 10 jours ; une prolongation de la p riode de traitement peut tre n cessaire pour les r pondeurs lents. En plus des rapports d'augmentation des checs du m tronidazole, une tude prospective, randomis e, en double aveugle, contr l e par placebo a d montr la sup riorit de la vancomycine sur le m tronidazole pour le traitement de l'ICD s v re. Le score d' valuation de la gravit dans cette tude comprenait l' ge ainsi que les param tres de laboratoire (temp rature lev e, faible taux d'albumine ou nombre lev de globules blancs), la documentation de la CMP par endoscopie et le traitement de l'ICD dans l'unit de soins intensifs. Bien qu'un score de gravit valid ne soit pas disponible, il est important d'initier un traitement par la vancomycine orale pour les patients qui semblent gravement malades, en particulier s'ils ont un nombre lev de globules blancs (>15 000/ L) ou un taux de cr atinine 1,5 fois sup rieur la valeur pr morbide (Tableau 161-2). En outre, un essai randomis en aveugle a compar un polym re liant la toxine, tolevamer, deux sch mas antibiotiques pour le traitement de l'ICD et a montr que la vancomycine tait sup rieure au m tronidazole pour tous les patients, quelle que soit leur gravit . De petits essais randomis s sur le nitazoxanide, la bacitracine, la rifaximine et l'acide fusidique pour le traitement de l'ICD ont t men s. Ces m dicaments n'ont pas fait l'objet d' tudes approfondies, se sont r v l s sup rieurs ou ont t approuv s par la FDA pour l'ICD, mais ils offrent des alternatives potentielles la vancomycine, la fidaxomicine et au m tronidazole. Dans l'ensemble, ~15 30 % des patients trait s avec succ s pr sentent des r cidives d'ICD, soit sous forme de rechutes caus es par l'organisme d'origine, soit sous forme de r infections apr s le traitement. Les taux de r cidive de l'ICD sont significativement plus faibles chez les patients trait s par fidaxomicine plut t que par vancomycine. Les taux de r cidive sont comparables ceux de la vancomycine et du m tronidazole. Les taux de r cidive sont plus lev s chez les patients 65 ans, ceux qui continuent prendre des antibiotiques tout en tant trait s pour une ICD et ceux qui restent l'h pital apr s l' pisode initial d'ICD. Les patients qui ont une premi re r cidive de l'ICD ont un taux lev de deuxi me r cidive (33-65 %). Dans la premi re r cidive, la reprise du traitement par le m tronidazole est comparable au traitement par la vancomycine (Tableau 161-2), et la fidaxomicine est sup rieure la vancomycine pour r duire le risque de r cidives suppl mentaires chez les patients qui ont eu une r cidive. L'ICD r currente, autrefois consid r e comme relativement l g re, a maintenant t document e comme pr sentant un risque significatif (11 %) de complications graves (choc, m gac lon, perforation, colectomie ou d c s dans les 30 jours). Il n'existe pas de traitement standard pour les r cidives multiples, mais les cures de m tronidazole longues ou r p t es doivent tre vit es en raison d'une neurotoxicit potentielle. L'utilisation de la vancomycine des doses d croissantes ou avec un dosage puls tous les deux jours pendant 2 8 semain
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	es peut tre l'approche la plus pratique pour le traitement des patients pr sentant des r cidives multiples. D'autres approches comprennent l'administration de vancomycine suivie de la levure Saccharomyces boulardii ; l'administration de vancomycine suivie d'une greffe de microbiote f cal administr e par sonde nasoduod nale, colonoscope ou lavement ; et la colonisation intentionnelle du patient par un agent non toxig ne pisode initial, m tronidazole l ger mod r (500 mg trois fois par jour 10 14 jours) La vancomycine (125 mg trois fois par jour 10 14 jours) peut tre plus efficace que le m tronidazole. La fidaxomicine (200 mg deux fois par jour x 10 jours) est une autre alternative. pisode initial, vancomycine s v re (125 mg qid 10 14 j) Les indicateurs de maladie s v re peuvent inclure une leucocytose ( 15 000 globules blancs/ L) et un taux de cr atinine 1,5 fois la valeur pr morbide. est une alternative pisode initial, compli-Vancomycine s v re (500 mg par voie orale ou par sonde nasogastrique) plus L'IDC s v re compliqu ou fulminant est d fini comme le m tronidazole s v re cod ou fulminant (500 mg par voie intraveineuse toutes les 8 heures) plus l'ajout d'une hypotension, d'un choc, d'un il us ou d'un m gac lon toxique. La dur e du traitement peut tre >2 semaines et est Instillation rectale de vancomycine (500 mg dans 100 mL de dict par la r ponse. Envisagez d'utiliser la tig cycline (50 mg IV toutes les 12 heures de solution saline normale comme lavement de r tention toutes les 6 8 heures) apr s une dose de charge de 100 mg) la place du m tronidazole. Premi re r cidive Identique l' pisode initial Ajustez le traitement si la gravit de l'ICD a chang avec la r cidive. Envisagez la fidaxomicine, qui diminue consid rablement la probabilit de r cidives suppl mentaires. Deuxi me r cidive Vancomycine en r gime conique/puls R gime conique/puls typique : 125 mg qid 10 14 j, puis bid 1 semaine, puis quotidien 1 semaine, puis q2 3d pendant 2 8 semaines. Plusieurs r cidives Envisagez les options suivantes : Les seules tudes contr l es incluant des patients pr sentant un ou plusieurs pisodes r currents d'ICD concernaient la vancomycine et le S. boulardii, qui a montr une signification limite par rapport la vancomycine plus placebo, et la transplantation de microbiote f cal, boulardii (500 mg deux fois par jour 28 jours) qui tait tr s significative par rapport un cours forte dose (125 mg deux fois par jour 10 14 jours) ; puis arr ter la vanco-de vancomycine. (La diminution progressive de la vancomycine n'a pas t compar e.) mycine et rifaximine START (400 mg deux fois par jour 2 semaines) aTous les agents sont administr s par voie orale, sauf indication contraire. souche de C. difficile. Aucune de ces approches bioth rapeutiques n'a t approuv e par la FDA pour une utilisation aux tats-Unis. D'autres strat gies antibiotiques non approuv es par la FDA comprennent (1) un traitement s quentiel par vancomycine (125 mg quatre fois par jour pendant 10 14 jours) suivi de rifaximine (400 mg deux fois par jour pendant 14 jours) et (2) un traitement par nitazoxanide (500 mg deux fois par jour pendant 7 jours). L'immunoglobuline IV, qui a galement t utilis e avec un succ s variable, fournit probablement des anticorps contre les toxines de C. difficile. L'IDC fulminant (rapidement progressif et s v re) pr sente le d fi de traitement le plus difficile. Les patients atteints d'une maladie fulminante n'ont souvent pas de diarrh e et leur maladie imite un abdomen chirurgical aigu. La septic mie (hypotension, fi vre, tachycardie, leucocytose) peut r sulter d'une ICD s v re. Un abdomen aigu (avec ou sans m gac lon toxique) peut inclure des signes d'obstruction, d'il us, d' paississement de la paroi du c lon et d'ascite sur la tomodensitom trie abdominale et de leucocytose du sang p riph rique ( 20 000 globules blancs/ L). Avec ou sans diarrh e, le diagnostic diff rentiel d'un abdomen aigu, d'une septic mie ou d'un m gac lon toxique doit inclure une ICD si le patient a re u des antibiotiques au cours des 2 derniers mois. La sigmo doscopie ou la coloscopie prudente pour visualiser la PMC et la tomodensitom trie abdominale sont les meilleurs tests de diagnostic chez les patients sans diarrh e. La prise en charge m dicale du CDI fulminant est sous-optimale en raison de la difficult d'administrer de la fidaxomicine, du m tronidazole ou de la vancomycine par voie orale dans le c lon en pr sence d'il us (Tableau 161-2). L'association de vancomycine (administr e par sonde nasogastrique et par lavement de r tention) et de m tronidazole par voie intraveineuse a t utilis e avec un certain succ s dans des tudes non contr l es, tout comme la tig cycline par voie intraveineuse dans des tudes non contr l es petite chelle. La colectomie chirurgicale peut sauver des vies s'il n'y a pas de r ponse la prise en charge m dicale. Si possible, la co
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	lectomie doit tre effectu e avant que le taux de lactate s rique n'atteigne 5 mmol/L. L'incidence des ICD fulminantes n cessitant une colectomie semble augmenter dans l' pid mie en volution ; cependant, la morbidit et la mort associ es la colectomie peuvent tre r duites en effectuant la place une il ostomie laparoscopique suivie d'un lavage du c lon avec une perfusion de poly thyl ne glycol et de vancomycine dans le c lon via l'il ostomie. Le taux de mortalit attribu l'ICD, qui se situait auparavant entre 0,6 et 3,5 %, a atteint 6,9 % lors des r centes pid mies et augmente progressivement avec l' ge. La plupart des patients se r tablissent, mais les r cidives sont fr quentes. Les strat gies de pr vention de l'ICD sont de deux types : celles visant pr venir la transmission de l'organisme au patient et celles visant r duire le risque d'ICD si l'organisme est transmis. La transmission de C. difficile en pratique clinique a t vit e par le gantage du personnel, l' limination de l'utilisation de thermom tres lectroniques contamin s et l'utilisation d'une solution d'hypochlorite (eau de Javel) pour la d contamination environnementale des chambres des patients. L'hygi ne des mains est essentielle ; le lavage des mains est recommand dans les pid mies d'ICD, car les gels alcoolis s pour les mains ne sont pas sporicides. Les pid mies d'ICD ont t mieux contr l es en limitant l'utilisation d'antibiotiques sp cifiques, tels que la clindamycine et les c phalosporines de deuxi me et de troisi me g n ration. Les foyers d'ICD dus des souches r sistantes la clindamycine se sont r solus rapidement lorsque l'utilisation de la clindamycine est restreinte. Les futures strat gies de pr vention sont susceptibles d'inclure l'utilisation d'anticorps monoclonaux, de vaccins et de produits bioth rapeutiques contenant des organismes vivants qui r tabliront la protection contre la colonisation dans le microbiote. infections des voies urinaires, 162 py lon phrite et prostatite Kalpana Gupta, Barbara W. Trautner L'infection des voies urinaires (IVU) est une maladie humaine commune et douloureuse qui, heureusement, r agit rapidement l'antibioth rapie moderne. l' re pr antibiotique, les infections urinaires provoquaient une morbidit importante. Hippocrate, crivant sur une maladie qui semble avoir t une cystite aigu , a d clar que la maladie pourrait durer un an avant de se r sorber ou de s'aggraver pour impliquer les reins. Lorsque les agents chimioth rapeutiques utilis s pour traiter les infections urinaires ont t introduits au d but du XXe si cle, ils taient relativement inefficaces et la persistance de l'infection apr s 3 semaines de traitement tait fr quente. La nitrofuranto ne, qui est devenue disponible dans les ann es 1950, a t le premier agent tol rable et efficace pour le traitement des infections urinaires. tant donn que la manifestation la plus courante de l'infection urinaire est la cystite aigu et que la cystite aigu est beaucoup plus fr quente chez les femmes que chez les hommes, la plupart des recherches cliniques sur les infections urinaires ont impliqu des femmes. De nombreuses tudes ont recrut des femmes de campus universitaires ou de grandes organisations de maintien de la sant aux tats-Unis. Par cons quent, lors de l'examen de la litt rature et des recommandations concernant les infections urinaires, les cliniciens doivent d terminer si les r sultats sont applicables leurs populations de patients. L'UTI peut tre asymptomatique (infection subclinique) ou symptomatique (maladie). Ainsi, le terme infection des voies urinaires englobe une vari t d'entit s cliniques, y compris la bact riurie asymptomatique (ASB), la cystite, la prostatite et la py lon phrite. La distinction entre l'infection urinaire symptomatique et l'ASB a des implications cliniques majeures. Les infections urinaires et l'ASB impliquent la pr sence de bact ries dans les voies urinaires, g n ralement accompagn es de globules blancs et de cytokines inflammatoires dans l'urine. Cependant, l'ASB se produit en l'absence de sympt mes attribuables aux bact ries dans les voies urinaires et ne n cessite g n ralement pas de traitement, tandis que l'infection urinaire est plus g n ralement suppos e impliquer une maladie symptomatique qui justifie un traitement antimicrobien. Une grande partie de la litt rature concernant les infections urinaires, en particulier les infections associ es aux cath ters, ne fait pas de distinction entre les infections urinaires et les ASB. Dans ce chapitre, le terme infection urinaire d signe une maladie symptomatique ; cystite, infection symptomatique de la vessie ; et py lon phrite, infection symptomatique des reins. Une infection urinaire non compliqu e fait r f rence une cystite aigu ou une py lon phrite chez les femmes externes non enceintes sans anomalie anatomique ni instrumentation des voies urinaires ; le terme infection urinaire compliqu e
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	englobe tous les autres types d'infection urinaire. Les infections urinaires r currentes ne sont pas n cessairement compliqu es ; les pisodes individuels peuvent tre simples et trait s comme tels. La bact riurie associ e au cath ter peut tre symptomatique (CAUTI) ou asymptomatique. Sauf chez les nourrissons et les personnes g es, les infections urinaires sont beaucoup plus fr quentes chez les femmes que chez les hommes. Pendant la p riode n onatale, l'incidence des infections urinaires est l g rement plus lev e chez les hommes que chez les femmes, car les nourrissons de sexe masculin pr sentent plus souvent des anomalies cong nitales des voies urinaires. Apr s 50 ans, l'obstruction de l'hypertrophie prostatique devient courante chez les hommes et l'incidence des infections urinaires est presque aussi lev e chez les hommes que chez les femmes. Entre 1 an et ~50 ans, les infections urinaires et les infections urinaires r currentes sont principalement des maladies f minines. La pr valence de l'ASB est d'environ5 % chez les femmes g es de 20 40 ans et peut atteindre 40 50 % chez les femmes et les hommes g s. Jusqu' 50 80 % des femmes de la population g n rale contractent au moins une infection urinaire au cours de leur vie - une cystite non compliqu e dans la plupart des cas. L'utilisation r cente d'un diaphragme avec un spermicide, des rapports sexuels fr quents et des ant c dents d'infection urinaire sont des facteurs de risque ind pendants de cystite aigu . La cystite est temporellement li e aux rapports sexuels r cents de mani re dose-r ponse, avec un risque relatif accru allant de 1,4 avec un pisode de rapports sexuels 4,8 avec cinq pisodes de rapports sexuels au cours de la semaine pr c dente. Chez les femmes m nopaus es en bonne sant , l'activit sexuelle, le diab te sucr et l'incontinence sont des facteurs de risque d'infection urinaire. Infections des voies urinaires, py lon phrite et prostatite 862 De nombreux facteurs pr disposant les femmes la cystite augmentent galement le risque de py lon phrite. Les facteurs ind pendamment associ s la py lon phrite chez les jeunes femmes en bonne sant comprennent les rapports sexuels fr quents, un nouveau partenaire sexuel, une infection urinaire au cours des 12 mois pr c dents, des ant c dents maternels d'infection urinaire, de diab te et d'incontinence. Les facteurs de risque courants de cystite et de py lon phrite ne sont pas surprenants tant donn que la py lon phrite survient g n ralement par l'ascension des bact ries de la vessie vers les voies urinaires sup rieures. Cependant, la py lon phrite peut survenir sans cystite ant c dente claire. Environ 20 30 % des femmes qui ont eu un pisode d'infection urinaire auront des pisodes r currents. La r cidive pr coce (dans les 2 semaines) est g n ralement consid r e comme une rechute plut t que comme une r infection et peut indiquer la n cessit d' valuer le patient pour un foyer s questr . Des gousses intracellulaires d'organismes infectant l' pith lium v sical ont t d montr es dans des mod les animaux d'infections urinaires, mais l'importance de ce ph nom ne chez l'homme n'est pas encore claire. Le taux de r cidive varie de 0,3 7,6 infections par patient et par an, avec une moyenne de 2,6 infections par an. Il n'est pas rare que de multiples r cidives suivent une infection initiale, entra nant un regroupement d' pisodes. L'agr gation peut tre li e temporellement la pr sence d'un nouveau facteur de risque ou l'affaissement de la couche pith liale externe protectrice de la vessie en r ponse l'attachement bact rien au cours d'une cystite aigu . La probabilit d'une r cidive diminue avec le temps coul depuis la derni re infection. Une tude cas-t moins portant sur des femmes pr m nopaus es pr dominance blanche souffrant d'infections urinaires r currentes a identifi des rapports sexuels fr quents, l'utilisation de spermicides, un nouveau partenaire sexuel, une premi re infection urinaire avant l' ge de 15 ans et des ant c dents maternels d'infections urinaires comme facteurs de risque ind pendants d'infections urinaires r currentes. Les seuls facteurs de risque comportementaux syst matiquement document s pour les infections urinaires r currentes comprennent les rapports sexuels fr quents et l'utilisation de spermicides. Chez les femmes m nopaus es, les principaux facteurs de risque d'infection urinaire r currente comprennent des ant c dents d'infection urinaire pr m nopausique et des facteurs anatomiques affectant la vidange de la vessie, tels que les cystoc les, l'incontinence urinaire et l'urine r siduelle. Chez les femmes enceintes, l'ASB a des cons quences cliniques, et le d pistage et le traitement de cette maladie sont indiqu s. Plus pr cis ment, l'ASB pendant la grossesse est associ e la naissance pr matur e et la mort p rinatale du f tus et la py lon phrite chez la m re. Une m ta-analyse Cochrane a r v l que le traitement de l'ASB chez les femmes
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	enceintes diminuait le risque de py lon phrite de 75 %. La majorit des hommes atteints d'infection urinaire pr sentent une anomalie fonctionnelle ou anatomique des voies urinaires, le plus souvent une obstruction urinaire secondaire une hypertrophie de la prostate. Cela dit, tous les hommes atteints d'infection urinaire ne pr sentent pas d'anomalies urinaires d tectables ; ce point est particuli rement pertinent pour les hommes g s de moins de 45 ans. L'absence de circoncision est galement associ e un risque accru d'infection urinaire, car Escherichia coli est plus susceptible de coloniser le gland et le pr puce et de migrer ensuite dans les voies urinaires. Il a t constat que les femmes diab tiques pr sentaient un taux d'ASB et d'infections urinaires trois fois plus lev que les femmes non diab tiques ; il n'y a pas suffisamment de preuves pour faire une d claration correspondante sur les hommes. L'augmentation de la dur e du diab te et l'utilisation d'insuline plut t que de m dicaments par voie orale sont galement associ es un risque plus lev d'infection urinaire chez les femmes diab tiques. Une mauvaise fonction de la vessie, une obstruction du flux urinaire et une miction incompl te sont des facteurs suppl mentaires couramment observ s chez les patients diab tiques qui augmentent le risque d'infection urinaire. Une alt ration de la s cr tion de cytokines peut contribuer l'ASB chez les femmes diab tiques. Les uropathog nes responsables des infections urinaires varient selon le syndrome clinique, mais ce sont g n ralement des b tonnets ent riques Gram n gatif qui ont migr vers les voies urinaires. Les profils de sensibilit de ces organismes varient selon le syndrome clinique et la g ographie. Dans la cystite aigu non compliqu e aux tats-Unis, les agents tiologiques sont tr s pr visibles : E. coli repr sente 75 90 % des isolats ; Staphylococcus saprophyticus 5 15 % (avec un isolement particuli rement fr quent chez les femmes plus jeunes) ; et les esp ces Klebsiella, Proteus, Enterococcus et Citrobacter, ainsi que d'autres organismes, 5 10 %. On trouve des agents tiologiques similaires en Europe et au Br sil. Le spectre des agents responsables de la py lon phrite non compliqu e est similaire, avec une pr dominance d'E. coli. Dans les infections urinaires compliqu es (par exemple, CAUTI), E. coli reste l'organisme pr dominant, mais d'autres b tonnets a robies Gram n gatif, tels que Pseudomonas aeruginosa et Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Acinetobacter et Morganella, sont galement fr quemment isol s. Les bact ries Gram positif (par exemple, les ent rocoques et Staphylococcus aureus) et les levures sont galement des agents pathog nes importants dans les infections urinaires compliqu es. Les donn es sur l' tiologie et la r sistance sont g n ralement obtenues partir d'enqu tes en laboratoire et doivent tre comprises dans le contexte o l'identification de l'organisme n'est effectu e que dans les cas o l'urine est envoy e pour culture, c'est- -dire g n ralement lorsqu'une infection urinaire compliqu e ou une py lon phrite est suspect e. Les donn es disponibles d montrent une augmentation mondiale de la r sistance d'E. coli aux antibiotiques couramment utilis s pour traiter les infections urinaires. Des enqu tes nord-am ricaines et europ ennes men es aupr s de femmes atteintes de cystite aigu ont document des taux de r sistance >20 % au trim thoprime-sulfam thoxazole (TMP-SMX) et la ciprofloxacine dans certaines r gions. Dans les infections acquises dans la communaut , la pr valence accrue des uropathog nes produisant des -lactamases spectre tendu a laiss peu d'options orales pour le traitement. tant donn que les taux de r sistance varient selon la r gion g ographique locale, les caract ristiques individuelles des patients et le temps, il est important d'utiliser les donn es actuelles et locales lors du choix d'un sch ma th rapeutique. Les voies urinaires peuvent tre consid r es comme une unit anatomique unie par une colonne continue d'urine s' tendant de l'ur tre aux reins. Dans la majorit des infections urinaires, les bact ries tablissent l'infection en remontant de l'ur tre la vessie. La poursuite de l'ascension de l'uret re vers le rein est la voie de la plupart des infections parenchymateuses r nales. Cependant, l'introduction de bact ries dans la vessie ne conduit pas in vitablement une infection soutenue et symptomatique. L'interaction des facteurs de l'h te, de l'agent pathog ne et de l'environnement d termine s'il s'ensuivra une invasion tissulaire et une infection symptomatique (Fig. 162-1). Par exemple, les bact ries p n trent souvent dans la vessie apr s les rapports sexuels, mais les m canismes normaux de miction et de d fense inn e de l'h te dans la vessie liminent ces organismes. Tout corps tranger dans les voies urinaires, tel qu'un cath ter urinaire ou un calcul, fournit une surface inerte pour la colonisation bact rienne. U
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ne miction anormale et/ou un volume d'urine r siduel important favorise une v ritable infection. En termes simples, tout ce qui augmente la probabilit que des bact ries p n trent dans la vessie et y restent augmente le risque d'infection urinaire. Les bact ries peuvent galement acc der aux voies urinaires par la circulation sanguine. Cependant, la propagation h matog ne repr sente moins de 2 % des infections urinaires document es et r sulte g n ralement d'une bact ri mie caus e par des organismes relativement virulents, tels que Salmonella et S. aureus. En effet, l'isolement de l'un ou l'autre de ces agents pathog nes d'un patient sans cath ter ou autre instrumentation justifie la recherche d'une source de circulation sanguine. Les infections h matog nes peuvent produire des abc s focaux ou des zones de py lon phrite dans un rein et entra ner des cultures d'urine positives. La pathogen se de la candidurie est distincte en ce sens que la voie h matog ne est fr quente. La pr sence de Candida dans l'urine d'un Type d'organisme Contexte g n tique Infection, colonisation ou limination Organisme h te Facteurs comportementaux Maladie sous-jacente R cepteurs tissulaires sp cifiques Pr sence de facteurs de virulence Expression de facteurs de virulence FIGURE 162-1 Pathogen se de l'infection des voies urinaires. La relation entre les facteurs sp cifiques de l'h te, de l'agent pathog ne et de l'environnement d termine le r sultat clinique. patient immunocomp tent implique soit une contamination g nitale, soit une diss mination visc rale potentiellement g n ralis e. Facteurs environnementaux cologie vaginale Chez les femmes, l' cologie vaginale est un facteur environnemental important affectant le risque d'infection urinaire. La colonisation de l'introitus vaginal et de la r gion p riur trale par des organismes de la flore intestinale (g n ralement E. coli) est l' tape initiale critique de la pathogen se des infections urinaires. Les rapports sexuels sont associ s un risque accru de colonisation vaginale par E. coli et augmentent ainsi le risque d'infection urinaire. Le nonoxynol-9 dans les spermicides est toxique pour la microflore vaginale normale et est donc galement associ un risque accru de colonisation vaginale par E. coli et de bact riurie. Chez les femmes m nopaus es, les lactobacilles vaginaux pr c demment pr dominants sont remplac s par des bact ries gram-n gatives colonisatrices. L'utilisation d' strog nes topiques pour pr venir les infections urinaires chez les femmes m nopaus es est controvers e ; compte tenu des effets secondaires du remplacement hormonal syst mique, les strog nes oraux ne doivent pas tre utilis s pour pr venir les infections urinaires. anomalies anatomiques et fonctionnelles Toute condition qui permet une stase ou une obstruction urinaire pr dispose l'individu une infection urinaire. Les corps trangers tels que les pierres ou les cath ters urinaires fournissent une surface inerte pour la colonisation bact rienne et la formation d'un biofilm persistant. Ainsi, le reflux v sico-ur t ral, l'obstruction ur t rale secondaire l'hypertrophie prostatique, la vessie neurog ne et la chirurgie de d rivation urinaire cr ent un environnement favorable aux infections urinaires. Chez les personnes atteintes de ces affections, les souches d'E. coli d pourvues de facteurs de virulence urinaire typiques sont souvent la cause de l'infection. L'inhibition du p ristaltisme ur t ral et la diminution du tonus ur t ral conduisant au reflux v sico-ur t ral sont importantes dans la pathogen se de la py lon phrite chez la femme enceinte. Les facteurs anatomiques, en particulier la distance entre l'ur tre et l'anus, sont consid r s comme la principale raison pour laquelle l'infection urinaire est principalement une maladie des jeunes femmes plut t que des jeunes hommes. Facteurs li s l'h te Le bagage g n tique de l'h te influence la sensibilit de l'individu aux infections urinaires r currentes, au moins chez les femmes. Une disposition familiale aux infections urinaires et la py lon phrite est bien document e. Les femmes ayant une infection urinaire r currente sont plus susceptibles d'avoir eu leur premi re infection urinaire avant l' ge de 15 ans et d'avoir des ant c dents maternels d'infection urinaire. Une composante de la pathogen se sous-jacente de cette pr disposition familiale aux infections urinaires r currentes peut tre une colonisation vaginale persistante par E. coli, m me pendant les p riodes asymptomatiques. Les cellules muqueuses vaginales et p ri-ur trales des femmes pr sentant une infection urinaire r currente se lient trois fois plus aux bact ries uropathog nes que les cellules muqueuses des femmes sans infection r currente. Les cellules pith liales des femmes qui ne s cr tent pas certains antig nes du groupe sanguin peuvent poss der des types sp cifiques de r cepteurs auxquels E. coli peut se lier, facilitant ainsi la colonisation et l'invasi
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	on. Des mutations dans les g nes de r ponse de l'h te (par exemple, ceux codant pour les r cepteurs de type Toll et le r cepteur de l'interleukine 8) ont galement t li es des infections urinaires r currentes et la py lon phrite. Les polymorphismes du g ne CXCR1 du r cepteur sp cifique de l'interleukine 8 sont associ s une sensibilit accrue la py lon phrite. L'expression de niveau inf rieur de CXCR1 la surface des neutrophiles alt re la d fense de l'h te d pendant des neutrophiles contre l'invasion bact rienne du parenchyme r nal. une barri re plus forte l'infection qu'un appareil urinaire compromis. Ainsi, les souches d'E. coli qui provoquent une infection symptomatique invasive des voies urinaires chez des h tes normalement normaux poss dent et expriment souvent des facteurs de virulence g n tique, y compris des adh sines de surface qui m dient la liaison des r cepteurs sp cifiques la surface des cellules uro pith liales. Les adh sines les mieux tudi es sont les P fimbriae, des structures prot iques ressemblant des cheveux qui interagissent avec un r cepteur sp cifique sur les cellules pith liales r nales. (La lettre P indique la capacit de ces fimbriae se lier l'antig ne du groupe sanguin P, qui contient un r sidu D-galactose-D-galactose.) Les P fimbriae sont importants dans la pathogen se de la py lon phrite et l'invasion subs quente de la circulation sanguine par les reins. Une autre adh sine est le pilus de type 1 (fimbria), que toutes les souches d'E. coli poss dent mais que toutes les souches d'E. coli n'expriment pas. On pense que les pili de type 1 jouent un r le cl dans le d clenchement de l'infection de la vessie par E. coli ; ils m dient la liaison aux uroplakines sur la surface luminale des cellules uro pith liales de la vessie. La liaison des fimbriae de type 1 d'E. coli aux r cepteurs sur les cellules uro pith liales initie une s rie complexe d' v nements de signalisation qui conduit l'apoptose et l'exfoliation 863 des cellules uro pith liales, les organismes E. coli attach s tant emport s dans l'urine. Approche du patient dyspn ique La question la plus importante traiter lorsqu'une infection urinaire est suspect e est la caract risation du syndrome clinique comme une ASB, une cystite non compliqu e, une py lon phrite, une prostatite ou une infection urinaire compliqu e. Ces informations fa onneront l'approche diagnostique et th rapeutique. Un diagnostic d'ASB ne peut tre envisag que lorsque le patient ne pr sente pas de sympt mes locaux ou syst miques se r f rant aux voies urinaires. La pr sentation clinique est g n ralement celle d'un patient qui subit une culture d'urine de d pistage pour une raison non li e aux voies g nito-urinaires et qui pr sente incidemment une bact riurie. La pr sence de signes ou de sympt mes syst miques tels que de la fi vre, une alt ration de l' tat mental et une leucocytose dans le cadre d'une culture d'urine positive ne m rite pas un diagnostic d'infection urinaire symptomatique moins que d'autres tiologies potentielles n'aient t envisag es. Les sympt mes typiques de la cystite sont la dysurie, la fr quence urinaire et l'urgence. La nycturie, l'h sitation, l'inconfort suprapubien et l'h maturie globale sont galement souvent not s. Les douleurs unilat rales au dos ou aux flancs indiquent g n ralement que les voies urinaires sup rieures sont impliqu es. La fi vre est galement une indication d'infection invasive du rein ou de la prostate. La py lon phrite l g re peut se pr senter comme une fi vre de bas grade avec ou sans douleur au bas du dos ou l'angle costovert bral, tandis que la py lon phrite s v re peut se manifester par une forte fi vre, des rigueurs, des naus es, des vomissements et des douleurs au flanc et/ou la longe. Les sympt mes sont g n ralement aigus et les sympt mes de cystite peuvent ne pas tre pr sents. La fi vre est la principale caract ristique qui distingue la cystite et la py lon phrite. La fi vre de la py lon phrite pr sente g n ralement un mod le de piquet de cl ture pic lev et r sout plus de 72 heures de traitement. La bact ri mie se d veloppe dans 20 30 % des cas de py lon phrite. Les patients diab tiques peuvent pr senter une uropathie obstructive associ e une n crose papillaire aigu lorsque les papilles affal es obstruent l'uret re. La n crose papillaire peut galement tre vidente dans certains cas de py lon phrite compliqu e par une obstruction, une dr panocytose, une n phropathie analg sique ou une combinaison de ces affections. Dans les rares cas de n crose papillaire bilat rale, une augmentation rapide du taux de cr atinine s rique peut tre la premi re indication de la maladie. La py lon phrite emphys mateuse est une forme particuli rement grave de la maladie qui est associ e la production de gaz dans les tissus r naux et p rin phriques et survient presque exclusivement chez les patients diab tiques (Fig. 162-2). La py lon phrite xant
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	hogranulomateuse survient lorsque l'obstruction urinaire chronique (souvent par le calcul de la corne de cerf), associ e une infection chronique, entra ne une destruction suppur e du tissu r nal (Fig. 162-3). l'examen pathologique, le tissu r nal r siduel pr sente fr quemment une coloration jaune, avec infiltration par des macrophages charg s de lipides. La py lon phrite peut galement tre compliqu e par la formation d'abc s intraparenchymateux ; cette situation doit tre suspect e lorsqu'un patient pr sente une fi vre et/ou une bact ri mie persistante malgr un traitement antibact rien. La prostatite comprend la fois des anomalies infectieuses et non infectieuses de la prostate. Les infections peuvent tre aigu s ou chroniques, sont presque toujours de nature bact rienne et sont beaucoup moins fr quentes que le syndrome de douleur pelvienne chronique de l'entit non infectieuse (anciennement connu sous le nom de prostatite chronique). La prostatite bact rienne aigu se pr sente sous forme de dysurie, de fr quence et de douleur dans la r gion pelvienne ou p rin ale de la prostate. La fi vre et les frissons sont g n ralement pr sents, et les sympt mes d'obstruction de la sortie de la vessie sont fr quents. Prostatites chroniques bact riennes. Infections des voies urinaires, py lon phrite et prostatite FIGURE 162-2 Py lon phrite emphys mateuse. L'infection du rein droit d'un homme diab tique par Escherichia coli, un uropathog ne ana robie formateur de gaz et fac-ultatif, a entra n la destruction du parenchyme r nal (fl che) et le suivi du gaz dans l'espace r trop riton al (pointe de fl che). plus insidieusement que les pisodes r currents de cystite, parfois associ s des douleurs pelviennes et p rin ales. Les hommes qui pr sentent une cystite r currente doivent tre valu s pour un foyer prostatique. Une infection urinaire compliqu e se pr sente comme un pisode symptomatique de cystite ou de py lon phrite chez un homme ou une femme pr sentant une pr disposition anatomique l'infection, avec un corps tranger dans les voies urinaires ou avec des facteurs pr disposant une r ponse retard e au traitement. OUTILS DE DIAGNOSTIC Historique Le diagnostic de l'un des syndromes d'infection urinaire ou ASB commence par un historique d taill (Fig. 162-4). L'histoire donn e par le patient a une valeur pr dictive lev e dans la cystite non compliqu e. Une m ta-analyse valuant la probabilit d'infection urinaire aigu sur la base des ant c dents et des r sultats physiques a conclu que, chez les femmes pr sentant au moins un sympt me d'infection urinaire (dysurie, fr quence, h maturie ou mal de dos) et sans facteurs de complication, la probabilit de cystite aigu ou de py lon phrite est de 50 %. Les taux encore plus lev s de pr cision de l'auto-diagnostic chez les femmes souffrant d'infections urinaires r currentes expliquent probablement le succ s du traitement de la cystite r currente initi par le patient. Si les pertes vaginales et les facteurs de complication sont absents et que des facteurs de risque d'infection urinaire sont pr sents, la probabilit d'infection urinaire est proche de 90 % et aucune valuation en laboratoire n'est n cessaire. De m me, une combinaison de dysurie et de fr quence urinaire en l'absence de pertes vaginales augmente la probabilit d'infection urinaire 96 %. Il n'est pas n cessaire de proc der une autre valuation en laboratoire avec un test sur bandelette r active ou une culture d'urine chez ces patients avant le d but du traitement d finitif. Lorsque les ant c dents du patient sont utilis s comme outil de diagnostic, il est important de rappeler que les tudes incluses dans la m ta-analyse cit e ci-dessus n'ont pas recrut d'enfants, d'adolescents, de femmes enceintes, d'hommes ou de patients pr sentant une infection urinaire compliqu e. Une pr occupation importante est que les maladies sexuellement transmissibles - celles caus es par Chlamydia trachomatis en particulier - peuvent tre trait es de mani re inappropri e comme des infections urinaires. Cette pr occupation est particuli rement pertinente pour les patientes de moins de 25 ans. Le diagnostic diff rentiel prendre en compte lorsque les femmes pr sentent une dysurie comprend la cervicite (C. trachomatis, Neisseria gonorrhoeae), la vaginite (Candida albicans, Trichomonas vaginalis), l'ur trite herp tique, la cystite interstitielle et l'irritation vaginale ou vulvaire non infectieuse. Les femmes ayant plus d'un partenaire sexuel et l'utilisation incoh rente de pr servatifs pr sentent un risque lev d'infection urinaire et de maladie sexuellement transmissible, et les sympt mes seuls ne font pas toujours la distinction entre ces affections. Le test sur bandelette urinaire, l'analyse d'urine et la culture d'urine Les outils de diagnostic utiles comprennent le test sur bandelette urinaire et l'analyse d'urine, qui fournissent tous deux des informations sur le lieu de soins, et la
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	culture d'urine, qui peut confirmer r trospectivement un diagnostic ant rieur. Il est important de comprendre les param tres du test de jauge pour interpr ter ses r sultats. Seuls les membres de la famille des Enterobacteriaceae convertissent le nitrate en nitrite, et suffisamment de nitrite doit s'accumuler dans l'urine pour atteindre le seuil de d tection. Si une femme atteinte de cystite aigu force les liquides et vide fr quemment, le test sur bandelette r active pour le nitrite est moins susceptible d' tre positif, m me en pr sence d'E. coli. Le test d'est rase leucocytaire d tecte cette enzyme dans les leucocytes polymorphonucl aires de l'h te dans l'urine, que les cellules soient intactes ou lys es. De nombreuses critiques ont tent de d crire la pr cision du diagnostic des tests sur jauge. L'essentiel pour les cliniciens est qu'un test de bandelette urinaire peut confirmer le diagnostic de cystite non compliqu e chez un patient avec une probabilit de pr -test raisonnablement lev e FIGURE 162-3 Py lon phrite xanthogranulomateuse. A. Cette photographie montre une destruction importante du parenchyme r nal due une inflammation suppurative de longue date. Le facteur pr cipitant tait l'obstruction par un calcul de corne de cerf, qui a t enlev , laissant une d pression (fl che). L'effet de masse de la py lon phrite xanthogranulomateuse peut imiter la malignit r nale. B. Un gros calcul en corne de cerf (fl che) obstrue le bassin r nal et le syst me calyc al. Le p le inf rieur du rein pr sente des zones d'h morragie et de n crose avec collapsus des zones corticales. (Images avec l'aimable autorisation de Dharam M. Ramnani, MD, Virginia Urology Pathology Laboratory, Richmond, VA.) Apparition aigu de maux de dos Naus es/vomissements Fi vre Sympt mes de cystite Apparition aigu de sympt mes urinaires Dysurie Fr quence Urgence Sympt mes syst miques non localisants d'infection Fi vre Alt ration de l' tat mental Leucocytose Culture urinaire positive en l'absence de sympt mes urinaires Sympt mes syst miques li s aux voies urinaires Sympt mes urinaires aigus r currents Homme souffrant de douleurs p rin ales, pelviennes ou prostatiques Tous les autres patients Femme ayant des ant c dents peu clairs ou des facteurs de risque de MST Par ailleurs, femme en bonne sant qui n'est pas enceinte, ant c dents clairs Patiente enceinte, receveuse d'une greffe r nale, ou subira une proc dure urologique invasive Autrement femme en bonne sant qui n'est pas enceinte Patiente avec un cath ter urinaire Tous les autres patients Tous les autres patients Autrement femme en bonne sant qui n'est pas enceinte Homme Aucune cause non urinaire vidente Envisager une prostatite aigu Analyse d'urine et culture Envisager une valuation urologique Envisager une cystite non compliqu e ou une MST Bandelette r active, analyse d'urine et culture valuation des MST, examen pelvien Envisager une cystite non compliqu e Aucune culture d'urine n cessaire Envisager une prise en charge t l phonique Envisager une infection urinaire compliqu e, une infection urinaire chronique aigu ou une py lon phrite Culture d'urine Cultures sanguines changer ou retirer le cath ter, le cas ch ant Envisager une infection urinaire compliqu e Analyse et culture d'urine d'infection urinaire Traiter toute anomalie anatomique ou fonctionnelle modifiable Tenir compte de la py lon phrite non compliqu e Culture d'urine Tenir compte de la prise en charge ambulatoire Tenir compte de l'ASB D pistage et traitement justifi s Tenir compte de la py lon phrite Culture d'urine Cultures sanguines Tenir compte de l'ASB Aucun bilan ou traitement suppl mentaire n cessaire Tenir compte de l'CA-ASB Aucun bilan ou traitement suppl mentaire n cessaire Supprimer les cath ters inutiles Tenir compte de la cystite r currente Culture d'urine pour tablir un diagnostic Tenir compte de la prophylaxie ou de la prise en charge initi e par le patient Tenir compte de la prostatite bact rienne chronique Test 4 verres de Meares-Stamey Tenir de consulter l'urologie Infections des voies urinaires, py lon phrite et prostatite FIGURE 162-4 Approche diagnostique de l'infection des voies urinaires (IVU). MST, maladie sexuellement transmissible ; CAUTI, infection urinaire associ e un cath ter ; ASB, bact riurie asymptomatique ; CA-ASB, ASB associ e un cath ter. d'Alzheimer. La positivit aux nitrites ou aux est rases leucocytaires peut tre interpr t e diff remment chez les hommes (tr s sp cifique) et dans les maisons de retraite non cath t ris es comme un r sultat positif. Le sang dans les urines peut galement sugg rer un diagnostic de r sidents (tr s sensibles). Les infections urinaires Un test de bandelette r active n gatif la fois pour le nitrite et l'est rase leucocytaire La microscopie urinaire r v le une pyurie dans presque tous les cas de cystite et chez le m me type de patient devrait inciter envisager une autre h maturie dans ~30 % des cas. Dans la pratique actuell
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	e, la plupart des explications de travail hospitalier pour les sympt mes du patient et la collecte d'urine pour les ries utilisent un syst me automatis plut t qu'un examen manuel pour la culture d'urine. Un test de jauge n gative n'est pas suffisamment sensible pour exclure la microscopie. Une machine aspire un chantillon d'urine, puis classe la bact riurie chez les femmes enceintes, chez lesquelles il est important de d tecter toutes les particules dans l'urine en fonction de la taille, de la forme, du contraste, de la dispersion de la lumi re, du volume et des pisodes de bact riurie. Les caract ristiques de performance de la jauge testent d'autres propri t s. Ces syst mes automatis s peuvent tre submerg s par un nombre lev de 866 globules rouges, globules blancs ou cristaux dysmorphiques ; en g n ral, le nombre de bact ries est moins pr cis que le nombre de globules rouges et blancs. La recommandation clinique des auteurs est que les sympt mes et la pr sentation du patient devraient l'emporter sur un r sultat incongru lors d'une analyse d'urine automatis e. La d tection de bact ries dans une culture d'urine est l ' talon-or diagnostique pour les infections urinaires ; malheureusement, les r sultats de la culture ne sont disponibles que 24 heures apr s la pr sentation du patient. L'identification d'un ou de plusieurs organismes sp cifiques peut n cessiter 24 heures suppl mentaires. Des tudes sur des femmes pr sentant des sympt mes de cystite ont montr qu'un seuil de num ration des colonies >102 bact ries/mL est plus sensible (95 %) et sp cifique (85 %) qu'un seuil de 105/mL pour le diagnostic de la cystite aigu chez la femme. Chez les hommes, le niveau minimal indiquant une infection semble tre de 103/mL. Les chantillons d'urine sont fr quemment contamin s par la flore microbienne normale de l'ur tre distal, du vagin ou de la peau. Ces contaminants peuvent atteindre des nombres lev s si l'urine recueillie est laiss e au repos temp rature ambiante. Dans la plupart des cas, une culture qui produit des esp ces bact riennes mixtes est contamin e, sauf en cas de cath t risme long terme, de r tention urinaire chronique ou de pr sence d'une fistule entre les voies urinaires et les voies gastro-intestinales ou g nitales. L'approche du diagnostic est influenc e par lequel des syndromes cliniques d'infection urinaire est suspect (Fig. 162-4). Cystite non compliqu e chez les femmes La cystite non compliqu e chez les femmes peut tre trait e sur la base des seuls ant c dents. Cependant, si les sympt mes ne sont pas sp cifiques ou si des ant c dents fiables ne peuvent tre obtenus, un test de bandelette urinaire doit tre effectu . Un r sultat positif de nitrite ou d'est rase leucocytaire chez une femme pr sentant un sympt me d'infection urinaire augmente la probabilit d'infection urinaire de 50 % ~80 %, et un traitement empirique peut tre envisag sans autre test. Dans ce contexte, un r sultat de bandelette n gative n'exclut pas une infection urinaire, et une culture d'urine, un suivi clinique troit et ventuellement un examen pelvien sont recommand s. Ces recommandations sont faites avec la mise en garde qu'aucun facteur associ une infection urinaire compliqu e, telle qu'une grossesse, n'est connu pour tre pr sent. Cystite chez les hommes Les signes et sympt mes de la cystite chez les hommes sont similaires ceux des femmes, mais cette maladie diff re de plusieurs fa ons importantes dans la population masculine. La collecte d'urine pour la culture est fortement recommand e lorsqu'un homme pr sente des sympt mes d'infection urinaire, car la documentation de la bact riurie peut diff rencier les syndromes moins courants de prostatite bact rienne aigu et chronique de l'entit tr s courante du syndrome de douleur pelvienne chronique, qui n'est pas associ la bact riurie et ne r pond donc g n ralement pas au traitement antibact rien. Si le diagnostic n'est pas clair, des cultures de localisation utilisant le test de Meares-Stamey deux ou quatre verres (collecte d'urine apr s massage de la prostate) doivent tre entreprises pour diff rencier les syndromes prostatiques bact riens et non bact riens, et le patient doit tre r f r un urologue. Les hommes atteints d'infection urinaire f brile pr sentent souvent un taux s rique lev d'antig ne sp cifique de la prostate ainsi qu'une hypertrophie de la prostate et des v sicules s minales hypertrophi es sur les r sultats d' chographie indiquant une atteinte de la prostate. Chez 85 hommes atteints d'infection urinaire f brile, les sympt mes de r tention urinaire, de r cidive pr coce d'infection urinaire, d'h maturie au suivi et de difficult s miction taient pr dictifs de troubles chirurgicalement corrigibles. Les hommes ne pr sentant aucun de ces sympt mes avaient des voies urinaires sup rieures et inf rieures normales lors du bilan urologique. Bact riurie asymptomatique Le diagnostic d'ASB implique la fois des crit res mic
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ro-biologiques et cliniques. Le crit re microbiologique est g n ralement 105 UFC bact riennes/mL, sauf dans les maladies associ es aux cath ters, o 102 UFC/mL est le seuil. Le crit re clinique est que la personne ne pr sente aucun signe ou sympt me pouvant tre r f r une infection urinaire. Un traitement antimicrobien est justifi pour toute infection urinaire symptomatique. Le choix de l'agent antimicrobien ainsi que la dose et la dur e du traitement d pendent du site d'infection et de la pr sence ou de l'absence d'affections compliqu es. Chaque cat gorie d'infection urinaire justifie une approche diff rente en fonction du syndrome clinique particulier. r gion r gion et a un impact sur l'approche du traitement empirique des infections urinaires. E. coli ST131 est le type de s quence multilocus pr dominant trouv dans le monde entier comme cause d'infection urinaire multir sistante. Les recommandations de traitement doivent tre prises en compte dans le contexte des mod les de r sistance locaux et des diff rences nationales dans la disponibilit de certains agents. Par exemple, la fosfomycine et le pivm cillinam ne sont pas disponibles dans tous les pays, mais sont consid r s comme des options de premi re intention lorsqu'ils sont disponibles, car ils conservent une activit contre une majorit d'uropathog nes qui produisent des -lactamases spectre tendu. Ainsi, les choix th rapeutiques doivent d pendre de la r sistance locale, de la disponibilit des m dicaments et de facteurs individuels du patient tels que les voyages r cents et l'utilisation d'antimicrobiens. tant donn que les esp ces et les susceptibilit s antimicrobiennes des bact ries qui causent la cystite aigu non compliqu e sont hautement pr visibles, de nombreux pisodes de cystite non compliqu e peuvent tre g r s par t l phone (Fig. 162-4). La plupart des patients atteints d'autres syndromes d'infection urinaire n cessitent une valuation diagnostique plus approfondie. Bien que le risque de complications graves li es la prise en charge t l phonique semble faible, les tudes sur les algorithmes de prise en charge t l phonique ont g n ralement impliqu des femmes blanches par ailleurs en bonne sant qui pr sentent un faible risque de complications d'infections urinaires. En 1999, le TMP-SMX a t recommand comme agent de premi re intention pour le traitement des infections urinaires non compliqu es dans les directives publi es de l'Infectious Diseases Society of America. La r sistance aux antibiotiques chez les uropathog nes causant une cystite non compliqu e a depuis augment , l'appr ciation de l'importance des dommages collat raux (tels que d finis ci-dessous) a augment et de nouveaux agents ont t tudi s. Malheureusement, il n'existe plus de meilleur agent pour la cystite aigu non compliqu e. Les dommages collat raux font r f rence aux effets cologiques n fastes du traitement antimicrobien, y compris la destruction de la flore normale et la s lection d'organismes r sistants aux m dicaments. Les pid mies d'infection Clostridium difficile offrent un exemple de dommages collat raux dans l'environnement hospitalier. L'implication des dommages collat raux dans ce contexte est qu'un m dicament tr s efficace pour le traitement des infections urinaires n'est pas n cessairement l'agent de premi re intention optimal s'il a galement des effets secondaires prononc s sur la flore normale ou est susceptible de modifier les sch mas de r sistance. Les m dicaments utilis s pour traiter les infections urinaires qui ont un effet minimal sur la flore f cale comprennent le pivm cillinam, la fosfomycine et la nitrofuranto ne. En revanche, le trim thoprime, le TMP-SMX, les quinolones et l'ampicilline affectent plus significativement la flore f cale ; ces m dicaments sont notamment les agents pour lesquels des niveaux de r sistance croissants ont t document s. Plusieurs sch mas th rapeutiques efficaces sont disponibles pour la cystite aigu non compliqu e chez la femme (Tableau 162-1). Les agents de premi re intention bien tudi s comprennent le TMP-SMX et la nitrofuranto ne. Les agents de deuxi me intention comprennent les compos s de fluoroquinolone et de -lactame. Le traitement par la fosfomycine dose unique pour la cystite aigu est largement utilis en Europe, mais a donn des r sultats mitig s dans des essais randomis s. Il existe une exp rience croissante de l'utilisation de la fosfomycine contre les infections urinaires (y compris les infections compliqu es) caus es par E. coli multir sistantes. Le Pivmecillinam n'est actuellement pas disponible aux tats-Unis ou au Canada, mais il est un agent populaire dans certains pays europ ens. Les avantages et les inconv nients des autres th rapies sont bri vement discut s ci-dessous. Traditionnellement, le TMP-SMX a t recommand comme traitement de premi re intention de la cystite aigu , et il reste appropri d'envisager l'utilisation de ce m dicament dans le
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	s r gions o les taux de r sistance ne d passent pas 20 %. La r sistance au TMP-SMX a une signification clinique : chez les patients trait s par le TMP-SMX avec des isolats r sistants, le d lai de r solution des sympt mes est plus long et les taux d' chec clinique et microbiologique sont plus lev s. Les facteurs individuels de l'h te associ s un risque lev d'infection urinaire caus e par une souche d'E. coli r sistante au TMP-SMX comprennent l'utilisation r cente de TMPSMX ou d'un autre agent antimicrobien et les voyages r cents dans une r gion pr sentant des taux lev s de r sistance au TMP-SMX. Le cadre optimal pour une utilisation empirique du TMP-SMX est une infection urinaire non compliqu e chez une patiente qui a une relation tablie avec le praticien et qui peut donc demander des soins suppl mentaires si ses sympt mes ne r pondent pas rapidement. aR ponse microbienne mesur e par la r duction du nombre de bact ries dans l'urine. Remarque : Les taux d'efficacit sont des moyennes ou des fourchettes calcul es partir des donn es et des tudes incluses dans les directives 2010 de la Infectious Diseases Society of America/European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases pour le traitement des infections urinaires non compliqu es. TMP-SMX, trim thoprime-sulfam thoxazole ; DS, double r sistance. La r sistance la nitrofuranto ne reste faible malgr plus de 60 ans d'utilisation. tant donn que ce m dicament affecte le m tabolisme bact rien dans de multiples voies, plusieurs tapes mutationnelles sont n cessaires pour le d veloppement de la r sistance. La nitrofuranto ne reste tr s active contre E. coli et la plupart des isolats non E. coli. Proteus, Pseudomonas, Serratia, Enterobacter et les levures sont tous intrins quement r sistants ce m dicament. Bien que la nitrofuranto ne ait traditionnellement t prescrite en traitement de 7 jours, des efficacit s microbiologiques et cliniques similaires sont not es avec un traitement de 5 jours de nitrofuranto ne ou un traitement de 3 jours de TMP-SMX pour le traitement des femmes atteintes de cystite aigu ; les traitements de 3 jours de nitrofuranto ne ne sont pas recommand s pour la cystite aigu . La nitrofuranto ne n'atteint pas de niveaux significatifs dans les tissus et ne peut pas tre utilis e pour traiter la py lon phrite. La plupart des fluoroquinolones sont tr s efficaces comme traitement de courte dur e de la cystite ; l'exception est la moxifloxacine, qui peut ne pas atteindre des niveaux urinaires ad quats. Les fluoroquinolones couramment utilis es pour les infections urinaires comprennent l'ofloxacine, la ciprofloxacine et la l vofloxacine. La principale pr occupation concernant l'utilisation des fluoroquinolones pour la cystite aigu est la propagation de la r sistance aux fluoroquinolones, non seulement parmi les uropathog nes, mais aussi parmi d'autres organismes causant des infections plus graves et difficiles traiter d'autres sites. L'utilisation de fluoroquinolones est galement un facteur l'origine de l' mergence d' pid mies de C. difficile en milieu hospitalier. La plupart des experts appellent maintenant limiter les fluoroquinolones des cas sp cifiques de cystite non compliqu e dans lesquels d'autres agents antimicrobiens ne conviennent pas. L'utilisation de quinolones dans certaines populations, y compris les adultes de plus de 60 ans, a t associ e un risque accru de rupture du tendon d'Achille. l'exception du pivm cillinam, les agents -lactamines ne se sont g n ralement pas aussi bien comport s que le TMP-SMX ou les fluoroquinolones dans les cystites aigu s. Les taux d' radication des agents pathog nes sont plus faibles et les taux de rechute sont plus lev s avec les m dicaments base de -lactamines. L'explication g n ralement accept e est que les -lactamines ne parviennent pas radiquer les uropathog nes du r servoir vaginal. Un r le propos pour les communaut s de biofilms intracellulaires est intrigant. De nombreuses souches d'E. coli r sistantes au TMP-SMX sont galement r sistantes l'amoxicilline et la c phalexine ; par cons quent, ces m dicaments ne doivent tre utilis s que pour les patients infect s par des souches sensibles. Les analg siques urinaires sont appropri s dans certaines situations pour acc l rer la r solution de l'inconfort v sical. La ph nazopyridine analg sique des voies urinaires est largement utilis e mais peut provoquer des naus es importantes. Des analg siques combin s contenant des antiseptiques urinaires (m th namine, bleu de m thyl ne), un agent acidifiant pour l'urine (phosphate de sodium) et un agent antispasmodique (hyoscyamine) sont galement disponibles. tant donn que les patients atteints de py lon phrite ont une maladie invasive des tissus, le sch ma th rapeutique choisi devrait avoir une tr s forte probabilit d' radiquer l'organisme responsable et devrait atteindre rapidement les taux sanguins th rapeutiques. Des taux
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	lev s d'E. coli r sistants au TMP-SMX chez les patients atteints de py lon phrite ont fait des fluoroquinolones le traitement de premi re intention de la py lon phrite aigu non compliqu e. Le fait que les fluoroquinolones soient administr es par voie orale ou parent rale d pend de la tol rance du patient l'ingestion orale. Un essai clinique randomis a d montr qu'un traitement de 7 jours par la ciprofloxacine orale (500 mg deux fois par jour, avec ou sans dose initiale de 400 mg par voie IV) tait tr s efficace pour la prise en charge initiale de la py lon phrite en ambulatoire. Le TMP-SMX oral (un comprim double dosage deux fois par jour pendant 14 jours) est galement efficace pour le traitement de la py lon phrite aigu non compliqu e si l'uropathog ne est connu pour tre sensible. Si la sensibilit de l'agent pathog ne n'est pas connue et que TMPSMX est utilis , une dose initiale IV de 1 g de ceftriaxone est recommand e. Les agents -lactamines oraux sont moins efficaces que les fluoroquinolones et doivent tre utilis s avec prudence et un suivi troit. Les options de th rapie parent rale pour la py lon phrite non compliqu e comprennent les fluoroquinolones, une c phalosporine spectre tendu avec ou sans aminoglycoside ou un carbap n me. Les combinaisons d'un -lactame et d'un inhibiteur de la -lactamase (par exemple, ampicilline-sulbactam, ticarcillinclavulanate, pip racilline-tazobactam) ou imip n me-cilastatine peuvent tre utilis es chez les patients ayant des ant c dents plus compliqu s, des pisodes ant rieurs de py lon phrite ou des manipulations r centes des voies urinaires ; en g n ral, le traitement de ces patients doit tre guid par les r sultats de la culture d'urine. Une fois que le patient a r pondu cliniquement, la th rapie orale doit tre substitu e la th rapie parent rale. La nitrofuranto ne, l'ampicilline et les c phalosporines sont consid r es comme relativement s res en d but de grossesse. Une tude cas-t moins r trospective sugg rant une association entre la nitrofuranto ne et les malformations cong nitales n'a pas t confirm e. Les sulfamides doivent clairement tre vit s la fois au cours du premier trimestre (en raison d' ventuels effets t ratog nes) et court terme (en raison d'un r le possible dans le d veloppement du kernicterus). Les fluoroquinolones sont vit es en raison d' ventuels effets ind sirables sur le d veloppement du cartilage f tal. L'ampicilline et les c phalosporines ont t largement utilis es pendant la grossesse et sont les m dicaments de choix pour le traitement des infections urinaires asymptomatiques ou symptomatiques chez ce groupe de patientes. Pour les femmes enceintes atteintes de py lon phrite manifeste, le traitement parent ral par -lactamines avec ou sans aminoglycosides est la norme de soins. tant donn que la prostate est impliqu e dans la majorit des cas d'infection urinaire f brile chez les hommes, l'objectif chez ces patients est d' radiquer l'infection prostatique ainsi que l'infection de la vessie. Une cure de 7 14 jours d'une fluoroquinolone ou de TMP-SMX est recommand e si l'uropathog ne est sensible. En cas de suspicion de prostatite bact rienne aigu , le traitement antimicrobien doit tre initi apr s l'obtention de l'urine et du sang pour les cultures. Le traitement peut tre adapt aux r sultats de la culture d'urine et doit tre poursuivi pendant 2 4 semaines. Pour la prostatite bact rienne chronique document e, un traitement antibiotique de 4 6 semaines est souvent n cessaire. Les r cidives, qui ne sont pas rares dans la prostatite chronique, justifient souvent un traitement de 12 semaines. Une infection urinaire compliqu e (autre que celle d crite ci-dessus) survient chez un groupe h t rog ne de patients pr sentant une grande vari t d'anomalies structurelles et fonctionnelles des voies urinaires et des reins. L' ventail des esp ces et leur sensibilit aux agents antimicrobiens sont galement h t rog nes. En cons quence, le traitement des infections urinaires compliqu es doit tre individualis et guid par les r sultats de la culture d'urine. Fr quemment, un patient avec une infection urinaire compliqu e aura des donn es de culture d'urine pr alables qui peuvent tre utilis es pour guider le traitement empirique pendant que les r sultats de culture actuels sont attendus. La py lon phrite xanthogranulomateuse est trait e par n phrectomie. Le drainage percutan peut tre utilis Infections des voies urinaires, py lon phrite et prostatite 868 en tant que traitement initial de la py lon phrite emphys mateuse et peut tre suivie d'une n phrectomie lective au besoin. La n crose papillaire avec obstruction n cessite une intervention pour soulager l'obstruction et pr server la fonction r nale. Le traitement de l'ASB ne diminue pas la fr quence des infections ou des complications symptomatiques, sauf chez les femmes enceintes, les personnes subissant une chirurgie urologique et peut- tre les patie
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	nts neutrop niques et les transplant s r naux. Le traitement de l'ASB chez les femmes enceintes et les patients subissant des proc dures urologiques doit tre dirig par les r sultats de la culture d'urine. Dans toutes les autres populations, le d pistage et le traitement de l'ASB sont d courag s. La majorit des cas de bact riurie associ e un cath ter sont asymptomatiques et ne justifient pas un traitement antimicrobien. Plusieurs tablissements ont publi des lignes directrices pour le traitement de CAUTI, qui est d fini par la bact riurie et les sympt mes chez un patient cath t ris . Les signes et sympt mes sont localis s dans les voies urinaires ou peuvent inclure des manifestations syst miques autrement inexpliqu es, telles que de la fi vre. Le seuil accept pour que la bact riurie r ponde la d finition de CAUTI est 103 UFC/mL, tandis que le seuil pour que la bact riurie r ponde la d finition de l'ASB est 105 UFC/mL. La formation de biofilm - une couche vivante d'uropathog nes - sur le cath ter urinaire est au c ur de la pathogen se de CAUTI et affecte la fois les strat gies th rapeutiques et pr ventives. Les organismes d'un biofilm sont relativement r sistants la destruction par les antibiotiques, et l' radication d'un biofilm associ un cath ter est difficile sans le retrait du dispositif lui-m me. De plus, comme les cath ters fournissent un conduit pour que les bact ries p n trent dans la vessie, la bact riurie est in vitable avec l'utilisation long terme du cath ter. Les signes et sympt mes typiques des infections urinaires, y compris la douleur, l'urgence, la dysurie, la fi vre, la leucocytose p riph rique et la pyurie, ont moins de valeur pr dictive pour le diagnostic de l'infection chez les patients cath t ris s. De plus, la pr sence de bact ries dans l'urine d'un patient f brile et cath t ris ne pr dit pas n cessairement CAUTI, et d'autres explications de la fi vre doivent tre envisag es. L' tiologie du CAUTI est diverse et les r sultats de la culture d'urine sont essentiels pour guider le traitement. Des preuves assez solides soutiennent la pratique du changement de cath ter pendant le traitement par CAUTI. L'objectif est d' liminer les organismes associ s au biofilm qui pourraient servir de nidus pour la r infection. Les tudes pathologiques r v lent que de nombreux patients avec des cath ters long terme souffrent de py lon phrite occulte. Un essai randomis chez des personnes atteintes d'une l sion de la moelle pini re qui subissaient un cath t risme intermittent a r v l que la rechute tait plus fr quente apr s 3 jours de traitement qu'apr s 14 jours. En g n ral, un traitement antibiotique de 7 14 jours est recommand , mais d'autres tudes sur la dur e optimale du traitement sont n cessaires. Dans le cadre de l'utilisation long terme des cath ters, les antibiotiques syst miques, les agents acidifiants de la vessie, les lavages de la vessie antimicrobiens, les d sinfectants topiques et les solutions antimicrobiennes de sacs de drainage ont tous t inefficaces pour pr venir l'apparition de la bact riurie et ont t associ s l' mergence d'organismes r sistants. La meilleure strat gie de pr vention du CAUTI est d' viter l'insertion de cath ters inutiles et de retirer les cath ters une fois qu'ils ne sont plus n cessaires. Les preuves sont insuffisantes pour recommander des cath ters suprapubiens et des cath ters pr servatif comme alternatives aux cath ters urinaires demeure comme moyen de pr venir l'IVAU. Cependant, le cath t risme intermittent peut tre pr f rable au cath t risme ur tral demeure long terme dans certaines populations (par exemple, les personnes bless es la moelle pini re) pour pr venir les complications infectieuses et anatomiques. Il n'a pas t d montr que les cath ters antimicrobiens impr gn s d'argent ou de nitrofurazone apportent un b n fice clinique significatif en termes de r duction des taux d'infections urinaires symptomatiques. L'apparition de Candida dans l'urine est une complication de plus en plus fr quente du cath t risme demeure, en particulier chez les patients de l'unit de soins intensifs, ceux qui prennent des m dicaments antimicrobiens large spectre et ceux atteints de diab te sucr sous-jacent. Dans de nombreuses tudes, plus de 50 % des isolats urinaires de Candida se sont r v l s tre des esp ces non albicanes. Le tableau clinique varie d'une constatation asymptomatique en laboratoire une py lon phrite et m me une septic mie. L'ablation du cath ter ur tral entra ne la r solution de la candidurie dans plus d'un tiers des cas asymptomatiques. Le traitement des patients asymptomatiques ne semble pas diminuer la fr quence de r cidive de la candidurie. Le traitement est recommand pour les patients atteints de cystite ou de py lon phrite symptomatique et pour ceux qui pr sentent un risque lev de maladie diss min e. Les patients haut risque comprennent ceux qui souffrent de neutrop nie
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	, ceux qui subissent une manipulation urologique, ceux qui sont cliniquement instables et les nourrissons de faible poids la naissance. Le fluconazole (200 400 mg/j pendant 14 jours) atteint des niveaux lev s dans les urines et constitue le traitement de premi re intention des infections Candida des voies urinaires. Bien que des cas d' radication r ussie de la candidurie par certains des nouveaux azoles et chinocandines aient t signal s, ces agents sont caract ris s par une excr tion urinaire de faible niveau et ne sont donc pas recommand s. Pour les isolats de Candida pr sentant des niveaux lev s de r sistance au fluconazole, la flucytosine orale et/ ou l'amphot ricine B parent rale sont des options. L'irrigation de la vessie avec de l'amphot ricine B n'est g n ralement pas recommand e. La r cidive de cystite non compliqu e chez les femmes en ge de procr er est fr quente, et une strat gie pr ventive est indiqu e si des infections urinaires r currentes interf rent avec le mode de vie d'une patiente. Le seuil de deux pisodes symptomatiques ou plus par an n'est pas absolu ; les d cisions concernant les interventions doivent tenir compte des pr f rences du patient. Trois strat gies prophylactiques sont disponibles : le traitement continu, le traitement post-co tal et le traitement initi par le patient. La prophylaxie continue et la prophylaxie post-co tale impliquent g n ralement de faibles doses de TMP-SMX, d'une fluoroquinolone ou de nitrofuranto ne. Ces sch mas sont tous tr s efficaces pendant la p riode de prise active d'antibiotiques. En r gle g n rale, un traitement prophylactique est prescrit pendant 6 mois, puis interrompu, date laquelle le taux d'infections urinaires r currentes revient souvent au niveau de r f rence. Si des infections g nantes r apparaissent, le programme prophylactique peut tre r tabli pour une p riode plus longue. La s lection de souches r sistantes dans la flore f cale a t document e dans des tudes sur des femmes prenant des antibiotiques prophylactiques pendant 12 mois. Le traitement initi par le patient consiste fournir au patient du mat riel pour la culture d'urine et un traitement antibiotique pour l'autom dication aux premiers sympt mes de l'infection. La culture d'urine est r frig r e et livr e au cabinet du m decin pour confirmation du diagnostic. Lorsqu'une relation patient-fournisseur tablie et fiable existe, la culture d'urine peut tre omise tant que les pisodes symptomatiques r pondent compl tement au traitement de courte dur e et ne sont pas suivis d'une rechute. La cystite est un facteur de risque de cystite et de py lon phrite r currentes. L'ASB est fr quente chez les patients g s et cath t ris s, mais n'augmente pas en soi le risque de d c s. Les relations entre les infections urinaires r currentes, la py lon phrite chronique et l'insuffisance r nale ont t largement tudi es. En l'absence d'anomalies anatomiques, une infection r currente chez l'enfant et l'adulte n'entra ne pas de py lon phrite chronique ni d'insuffisance r nale. De plus, l'infection ne joue pas un r le primordial dans la n phrite interstitielle chronique ; les principaux facteurs tiologiques de cette maladie sont l'abus d'analg siques, l'obstruction, le reflux et l'exposition aux toxines. En pr sence d'anomalies r nales sous-jacentes (en particulier de calculs obstructifs), l'infection en tant que facteur secondaire peut acc l rer les l sions parenchymateuses r nales. Chez les patients atteints de l sions de la moelle pini re, l'utilisation d'un cath ter v sical demeure long terme est un facteur de risque bien document de cancer de la vessie. La bact riurie chronique entra nant une inflammation chronique est une explication possible de cette observation. Infections sexuellement transmissibles : aper u et approche clinique Jeanne M. Marrazzo, CLASSIFICATION ET PID MIOLOGIE King K. Holmes Dans le monde entier, la plupart des adultes contractent au moins une infection sexuellement transmissible (IST), et beaucoup restent risque de complications. Chaque ann e, par exemple, on estime que 14 millions de personnes aux tats-Unis contractent une nouvelle infection g nitale par le virus du papillome humain (VPH), et beaucoup de ces personnes sont risque de n oplasies g nitales. Certaines IST, telles que la syphilis, la gonorrh e, l'infection par le VIH, l'h patite B et le chancre mou, sont plus concentr es au sein de populations principales caract ris es par des taux lev s de changement de partenaire, de multiples partenaires simultan s ou de r seaux sexuels denses tr s connect s, par exemple, impliquant des travailleurs du sexe et leurs clients, certains hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) et des personnes impliqu es dans la consommation de drogues illicites, en particulier le crack et la m thamph tamine. Les autres IST sont r parties plus quitablement dans les soci t s. Par exemple, les infections chlamydia, les infec
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	tions g nitales HPV et l'herp s g nital peuvent se propager largement, m me dans des populations risque relativement faible. En g n ral, le produit de trois facteurs d termine le taux initial de propagation de toute IST au sein d'une population : le taux d'exposition sexuelle des personnes sensibles aux personnes infectieuses, l'efficacit de la transmission par exposition et la dur e d'infection des personnes infect es. En cons quence, les efforts de pr vention et de contr le des IST visent r duire le taux d'exposition sexuelle des personnes susceptibles d' tre infect es (par exemple, par le biais de conseils individuels et d'efforts visant changer les normes du comportement sexuel et par divers efforts de contr le des IST visant r duire la proportion de la population infect e), r duire la dur e de l'infectivit (par le biais d'un diagnostic pr coce et d'un traitement curatif ou suppressif) et diminuer l'efficacit de la transmission (par exemple, par la promotion de l'utilisation du pr servatif et de pratiques sexuelles plus s res, par l'utilisation de vaccins efficaces et, r cemment, par la circoncision masculine). Dans toutes les soci t s, les IST se classent parmi les maladies infectieuses les plus courantes, avec plus de 30 infections actuellement class es comme sexuellement transmissibles ou sexuellement transmissibles (tableau 163-1). Dans les pays en d veloppement, avec les trois quarts de la population mondiale et 90 % des IST dans le monde, des facteurs tels que la croissance d mographique (en particulier dans les groupes d' ge des adolescents et des jeunes adultes), la migration rurale-urbaine, les guerres, la fourniture limit e ou inexistante de services de sant reproductive pour les femmes et la pauvret cr ent une vuln rabilit exceptionnelle aux maladies r sultant de rapports sexuels non prot g s. Au cours des ann es 1990, en Chine, en Russie, dans les autres tats de l'ancienne Union sovi tique et en Afrique du Sud, les structures sociales internes ont chang rapidement mesure que les fronti res s'ouvraient l'Occident, d clenchant d' normes nouvelles pid mies d'infection par le VIH et d'autres IST. Malgr les progr s r alis s dans la fourniture d'un traitement antir troviral hautement efficace dans le monde entier, le VIH reste la principale cause de d c s dans certains pays en d veloppement, et le VPH et le virus de l'h patite B (VHB) restent des causes importantes de carcinome cervical et h patocellulaire, respectivement, deux des tumeurs malignes les plus courantes dans les pays en d veloppement. Les infections sexuellement transmissibles par le virus de l'herp s simplex (HSV) sont maintenant l'origine de la plupart des ulc res g nitaux dans le monde et d'une proportion croissante de cas d'herp s g nital dans les pays en d veloppement o l' pid mie de VIH est g n ralis e, o la boucle de r troaction positive entre le HSV et la transmission du VIH est un probl me croissant et insoluble. Malgr ce lien constant, les essais randomis s valuant l'efficacit du traitement antiviral dans la suppression du VHS chez les personnes non infect es par le VIH et infect es par le VIH n'ont pas d montr d'effet protecteur contre l'acquisition ou la transmission du VIH. L'Organisation mondiale de la sant a estim que 448 millions de nouveaux cas de quatre IST gu rissables - la donorrh e, l'infection chlamydia, la syphilis et la trichomonase - se sont produits en 2005. Jusqu' 50 % des femmes en ge de procr er dans les pays en d veloppement souffrent de vaginose bact rienne (sans doute acquise sexuellement). Toutes ces infections curables ont t associ es un risque accru de transmission ou d'acquisition du VIH. Transmission sexuelle d crite plusieurs reprises mais pas bien d finie ou pas le mode pr dominant Transmis par contact sexuel impliquant une exposition oro-f cale ; de diminution de l'importance chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes Shigella spp. Virus de l'h patite A Giardia lamblia Campylobacter spp. a Comprend les protozoaires, les ectoparasites et les champignons. b Parmi les patients am ricains pour lesquels un facteur de risque peut tre d termin , la plupart des infections par le virus de l'h patite B sont transmises sexuellement. Aux tats-Unis, la pr valence des anticorps contre le HSV-2 a commenc baisser la fin des ann es 1990, en particulier chez les adolescents et les jeunes adultes ; la baisse est probablement due des d buts sexuels retard s, une utilisation accrue du pr servatif et des taux plus faibles de partenaires sexuels multiples (quatre ou plus), comme l'a bien document le Youth Risk Behavior Surveillance System des tats-Unis. L'incidence annuelle estim e de l'infection par le VHB a galement diminu de fa on spectaculaire depuis le milieu des ann es 1980 ; cette diminution est probablement davantage attribuable l'adoption de pratiques sexuelles plus s res et la r duction du par
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	tage de seringues entre les utilisateurs de drogues injectables qu' l'utilisation du vaccin contre l'h patite B, pour lequel la couverture chez les jeunes adultes (y compris ceux haut risque de cette infection) tait initialement tr s limit e. Le VPH g nital reste l'agent pathog ne sexuellement transmissible le plus courant dans ce pays, infectant 60 % d'une cohorte de femmes initialement s ron gatives pour le VPH et sexuellement actives du coll ge de l' tat de Washington dans les 5 ans d'une tude men e de 1990 2000. L'intensification de la couverture vaccinale contre le VPH chez les jeunes femmes s'est d j r v l e prometteuse pour r duire l'incidence de l'infection par les types de VPH inclus dans les vaccins et des affections associ es ces virus. Dans les pays industrialis s, la peur de l'infection par le VIH depuis le milieu des ann es 1980, associ e des interventions comportementales g n ralis es et des syst mes de soins mieux organis s pour les IST gu rissables, a d'abord contribu freiner la transmission de ces derni res maladies. Cependant, des foyers de transmission hyperend mique persistent dans le sud-est des tats-Unis et dans la plupart des grandes villes am ricaines. Les taux de gonorrh e et de syphilis restent plus lev s aux tats-Unis que dans tout autre pays industrialis occidental. Aux tats-Unis, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont compil les taux d clar s d'IST depuis 1941. L'incidence de la gonorrh e signal e a culmin 468 cas pour 100 000 habitants au milieu des ann es 1970 et est tomb e 98 cas pour 100 000 habitants en 2012. Avec l'augmentation des tests et des tests plus sensibles, l'incidence de l'infection Chlamydia trachomatis signal e a augment r guli rement depuis le d but du signalement en 1984, atteignant un sommet historique de 457,6 cas pour 100 000 en 2011. L'incidence de la syphilis primaire et secondaire pour 100 000 a culmin 71 cas en 1946, a chut rapidement 3,9 cas en 1956, allant de ~10 15 cas jusqu'en 1987 (avec une augmentation marqu e Infections sexuellement transmissibles : Aper u et approche clinique 870 taux chez les HSH et les Afro-Am ricains), puis est tomb un nadir de 2,1 cas en 2000 2001 (les taux chutant le plus rapidement chez les Afro-Am ricains h t rosexuels). Malheureusement, depuis 1996, avec l'introduction d'un traitement antir troviral tr s actif, l'utilisation accrue du s rotypage (c'est- -dire viter les rapports sexuels non prot g s avec des partenaires s rodiscordants du VIH mais pas avec des partenaires s roconcordants du VIH, une strat gie qui ne fournit aucune protection contre les IST autres que l'infection par le VIH) et une pid mie continue de consommation de m thamph tamine, de gonorrh e, de syphilis et d'infection chlamydia ont connu une r surgence remarquable chez les HSH en Am rique du Nord et en Europe, o des pid mies d'un type rare d'infection chlamydia (lymphogranulome v n rien [LGV]) qui avait pratiquement disparu pendant l' re du sida se sont produites. En 2012, environ75 % des cas de syphilis primaire et secondaire signal s aux CDC concernaient des HARSAH. Ces d veloppements ont entra n un degr lev de co-infection par le VIH et d'autres agents pathog nes sexuellement transmissibles (en particulier la syphilis et le LGV), principalement chez les HSH. Bien que d'autres chapitres traitent de la prise en charge d'IST sp cifiques, en d limitant le traitement en fonction du diagnostic d'une infection sp cifique, la plupart des patients sont effectivement pris en charge (au moins initialement) sur la base de la pr sentation des sympt mes et des signes et des facteurs de risque associ s, m me dans les pays industrialis s. Le tableau 163-2 r pertorie certains des syndromes cliniques les plus courants des MST et leurs tiologies microbiennes. Les strat gies pour leur gestion sont d crites ci-dessous. Les chapitres 225e et 226 traitent de la prise en charge des infections par les r trovirus humains. Les soins et la prise en charge des MST commencent par l' valuation des risques et se poursuivent par l' valuation clinique, les tests diagnostiques ou le d pistage, le traitement et la pr vention. En effet, les soins de routine de tout patient commencent par une valuation des risques (par exemple, pour le risque de maladie cardiaque, de cancer). L' valuation des risques de MST/VIH est importante dans les tablissements de soins primaires, de soins d'urgence et de soins d'urgence ainsi que dans les cliniques sp cialis es fournissant des services aux adolescents, de VIH/ sida, pr natals et de planification familiale. L' valuation des risques de MST/VIH guide la d tection et l'interpr tation des sympt mes qui pourraient refl ter une MST ; les d cisions sur le d pistage ou le traitement prophylactique/pr ventif ; le conseil et l'intervention en mati re de r duction des risques (par exemple, la vaccination contre l'h patite B) ; et le traitement des partenaires
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	des patients atteints d'infections connues. La prise en compte des donn es d mographiques de routine (par exemple, le sexe, l' ge, la r gion de r sidence) est une premi re tape simple dans l' valuation du risque de MST/VIH. Par exemple, les directives nationales recommandent fortement le d pistage syst matique de l'infection C. trachomatis chez les femmes sexuellement actives de moins de 25 ans. Le tableau 163-3 fournit un ensemble de 11 questions d' valuation des risques de MST/VIH que les cliniciens peuvent poser verbalement ou que les syst mes de soins de sant peuvent adapter (avec des r ponses oui/non) en un questionnaire auto-administr de routine utiliser dans les cliniques. La d claration de cadrage initiale donne la permission de discuter de sujets qui peuvent tre per us comme sensibles ou socialement inacceptables par les prestataires et les patients. L' valuation des risques est suivie d'une valuation clinique (obtention d'informations sur les sympt mes et les signes actuels sp cifiques des MST). Les tests diagnostiques de confirmation (pour les personnes pr sentant des sympt mes ou des signes) ou les tests de d pistage (pour celles qui ne pr sentent pas de sympt mes ou de signes) peuvent impliquer un examen microscopique, une culture, des tests de d tection d'antig nes, des tests d'amplification des acides nucl iques (TAAN) ou une s rologie. Le traitement initial bas sur le syndrome devrait couvrir les causes les plus probables. Pour certains syndromes, les r sultats des tests rapides peuvent r duire le spectre de ce traitement initial (par exemple, la microscopie saline du liquide vaginal chez les femmes ayant des pertes vaginales, la coloration de Gram des pertes ur trales chez les hommes ayant des pertes ur trales, le test rapide de la r agine plasmatique pour l'ulc re g nital). Apr s l'institution du traitement, la prise en charge des MST passe aux 4 C de la pr vention et du contr le : recherche des contacts (voir Pr vention et contr le des IST ci-dessous), respect du traitement et conseils sur la r duction des risques, y compris la promotion et la fourniture de pr servatifs. Conform ment aux directives actuelles, tous les adultes doivent faire l'objet d'un d pistage de l'infection par le VIH-1 au moins une fois et plus fr quemment s'ils pr sentent un risque lev de contracter cette infection. L'ur trite chez les hommes produit des pertes ur trales, une dysurie ou les deux, g n ralement sans fr quence de miction. Les causes incluent Neisseria gonorrhoeae, Sida VIH types 1 et 2 Ur trite : hommes Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum (sous-esp ce urealyticum), Trichomonas vaginalis, HSV Epididymitis C. trachomatis, N. gonorrhoeae Infections des voies g nitales inf rieures : femmes Cystite/ur trite C. trachomatis, N. gonorrhoeae, HSV Cervicite mucopurulente C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium Vulvite Candida albicans, HSV Vulvovaginite C. albicans, T. vaginalis Inflammation pelvienne aigu N. gonorrhoeae, C. trachomatis, bact rie associ e la maladie BV, M. genitalium, streptocoques du groupe B Infertilit N. gonorrhoeae, C. trachomatis, bact ries associ es au BV L sions ulc reuses des HSV-1, HSV-2, Treponema pallidum, organes g nitaux Haemophilus ducreyi, C. trachomatis (souches LGV), Klebsiella (Calymmatobacterium) granulomatis Complications de la grossesse/ Plusieurs agents impliqu s dans les infections intestinales puerp rales Proctite C. trachomatis, N. gonorrhoeae, HSV, T. pallidum Proctocolite ou ent rocolite Campylobacter spp., Shigella spp., Entamoeba histolytica, Helicobacter spp., autres pathog nes ent riques Enteritis Giardia lamblia Arthrite aigu avec N. gonorrhoeae urog nitale (par exemple, DGI), infection ou vir mie C. trachomatis (par exemple, arthrite r active), VHB Verrues g nitales et anales VPH (30 types g nitaux) Syndrome de mononucl ose CMV, VIH, EBV H patite Virus de l'h patite, T. pallidum, CMV, EBV N oplasies Dysplasie pidermo de et HPV (en particulier les types 16, 18, 31, 45) cancers du col de l'ut rus, de l'anus, de la vulve, du vagin ou du p nis Sarcome de Kaposi, lymphomes HHV-8 cavit corporelle Leuc mie cellules T HTLV-1 Carcinome h patocellulaire HBV Parapar sie spastique tropicale HTLV-1 Gale Sarcoptes scabiei Poux pubiens Pthirus pubis Abr viations : BV, vaginose bact rienne ; CMV, cytom galovirus ; DGI, infection gonococcique diss min e ; EBV, virus d'Epstein-Barr ; HBV, virus de l'h patite B ; HHV-8, herp svirus humain de type 8 ; HPV, papillomavirus humain ; HSV, virus de l'herp s simplex ; HTLV, virus lymphotrope cellules T humaines ; LGV, lymphogranulome v n rien. C. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, HSV et ad novirus. Jusqu' r cemment, C. trachomatis tait l'origine d'environ30 40 % des cas d'ur trite non gonococcique (NGU), en particulier che
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	z les hommes h t rosexuels ; cependant, la proportion de cas dus cet organisme a probablement diminu dans certaines populations desservies par des programmes efficaces de contr le des chlamydia, et les hommes g s atteints d'ur trite semblent moins susceptibles d'avoir une infection chlamydia. HSV et T. vaginalis causent chacun une petite proportion de cas de NGU aux tats-Unis. R cemment, plusieurs tudes ont syst matiquement impliqu M. genitalium comme cause probable de nombreuses nonc de cadrage : Afin de vous fournir les meilleurs soins aujourd'hui et de comprendre votre risque de certaines infections, il est n cessaire que nous parlions de votre comportement sexuel. Questions de pr s lection : Avez-vous des raisons de penser que vous pourriez avoir une infection sexuellement transmissible ? Si oui, laquelle ? .. Pour tous les adolescents de moins de 18 ans : avez-vous d j commenc avoir des relations sexuelles ? Ant c dents de MST : (3) Avez-vous d j eu des infections sexuellement transmissibles ou des infections g nitales ? Si oui, lesquels ? Pr f rence sexuelle Avez-vous eu des rapports sexuels avec des hommes, des femmes ou les deux? Utilisation de drogues injectables : Vous tes-vous d j inject ( inject ) de la drogue ? (Si oui, avez-vous d j partag des aiguilles ou du mat riel d'injection ?) Avez-vous d j eu des relations sexuelles avec un homme gay ou bisexuel ou avec quelqu'un qui s' tait d j inject des drogues ? Caract ristiques d un associ Votre partenaire sexuel a-t-il eu des infections sexuellement transmissibles ? Si oui, lesquels ? Votre partenaire sexuel a-t-il eu d'autres partenaires sexuels pendant que vous tiez ensemble ? Liste de contr le des sympt mes des MST : (9) Avez-vous r cemment d velopp l'un de ces sympt mes ? Pratiques sexuelles, 2 derniers mois (pour les patients r pondant oui l'une des questions ci-dessus, pour guider l'examen et le test) : Maintenant, j'aimerais vous demander quelles parties de votre corps ont pu tre expos es sexuellement une MST (par exemple, votre p nis, votre bouche, votre vagin, votre anus). Question sur l'int r t pour les tests de d pistage des MST (pour les patients qui r pondent non toutes les questions ci-dessus) : Souhaitez-vous tre test pour le VIH ou toute autre MST aujourd'hui ? (Si oui, le clinicien peut explorer quelles MST et pourquoi.) Source : Adapt de JR Curtis, KK Holmes, dans KK Holmes et al (eds) : Sexually Transmitted Diseases, 4th ed. " New York: McGraw-Hill, 2008. Cas n gatifs pour la chlamydia. Moins d' tudes que par le pass ont impliqu l'ur aplasme ; les ur aplasmes ont t diff renci s en U. urealyticum et Ureaplasma parvum, et quelques tudes sugg rent que U. urealyticum - mais pas U. parvum - est associ NGU. Les bact ries coliformes peuvent causer de l'ur trite chez les hommes qui pratiquent les rapports anaux insertifs. Le diagnostic initial d'ur trite chez l'homme comprend actuellement des tests sp cifiques uniquement pour N. gonorrhoeae et C. trachomatis ; il ne comprend pas encore de test pour les esp ces Mycoplasma ou Ureaplasma. Ce qui suit r sume l'approche du patient avec suspicion d'ur trite : 1. tablir la pr sence d'ur trite. Si la traite proximale distale de l'ur tre n'exprime pas de d charge purulente ou mucopurulente, m me apr s que le patient n'a pas urin pendant plusieurs heures (ou de pr f rence pendant la nuit), un frottis de Gram d'un chantillon ur tral ant rieur obtenu par le passage d'un petit couvillon ur tro-g nital de 2 3 cm dans l'ur tre r v le g n ralement 5 neutrophiles par 1000 champ dans les zones contenant des cellules ; dans l'infection gonococcique, un tel frottis r v le g n ralement des diplocoques intracellulaires gram-n gatifs. Alternativement, le s diment centrifug des 20 30 premiers ml d'urine vid e - collect id alement comme premier chantillon du matin - peut tre examin pour les cellules inflammatoires, soit par microscopie montrant 10 leucocytes par champ de forte puissance ou par le test d'est rase leucocytaire. Les patients pr sentant des sympt mes qui ne pr sentent pas de signes objectifs d'ur trite peuvent avoir des probl mes fonctionnels plut t qu'organiques et ne b n ficient g n ralement pas de traitements antibiotiques r p t s. 2. valuer les complications ou les diagnostics alternatifs. Un bref historique 871 et un examen excluront l' pididymite et les complications syst miques, telles que l'infection gonococcique diss min e (DGI) et l'arthrite r active. Bien que l'examen num rique de la prostate contribue rarement l' valuation des jeunes hommes sexuellement actifs atteints d'ur trite, les hommes dysuriques qui ne pr sentent pas de signes d'ur trite ainsi que les hommes sexuellement inactifs atteints d'ur trite devraient subir une palpation de la prostate, une analyse d'urine et une culture d'urine pour exclure la prostatite et la
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	cystite bact riennes. 3. valuer l'infection gonococcique et chlamydiale. Une absence de diplocoques gram-n gatifs typiques sur le frottis Gram's d'exsudat ur tral contenant des cellules inflammatoires justifie un diagnostic pr liminaire de NGU, car ce test est sensible 98 % au diagnostic d'infection ur trale gonococcique. Cependant, une proportion croissante d'hommes pr sentant des sympt mes et/ou des signes d'ur trite sont simultan ment valu s pour l'infection par N. gonorrhoeae et C. trachomatis par des TAAN multiplex de la premi re urine vapor e. L' chantillon d'urine test doit tre constitu des 10 15 premiers ml du flux et, si possible, les patients ne doivent pas avoir urin pendant les 2 heures pr c dentes. La culture ou le TAAN pour N. gonorrhoeae peut donner des r sultats positifs lorsque la coloration de Gram est n gative ; certaines souches de N. gonorrhoeae peuvent entra ner des taches de Gram ur trales n gatives dans jusqu' 30 % des cas d'infection ur trale. Les r sultats des tests de d pistage des infections gonococciques et chlamydiales pr disent le pronostic du patient (avec un risque plus lev de r cidive du NGU si ni les chlamydiae ni les gonocoques ne sont d tect s que si l'un ou l'autre est d tect ) et peuvent guider la fois le conseil donn au patient et la prise en charge du (des) partenaire(s) sexuel (s) du patient. 4. Traiter l'ur trite rapidement pendant que les r sultats des tests sont en attente. Le tableau 163-4 r sume les tapes de la prise en charge des hommes sexuellement actifs avec coulement ur tral et/ou dysurie. En pratique, si la coloration de Gram ne r v le pas de gonocoques, l'ur trite est trait e avec un traitement efficace pour le NGU, tel que l'azithromycine ou la doxycycline. Les deux sont efficaces, bien que l'azithromycine puisse donner de meilleurs r sultats dans l'infection M. genitalium. Si les gonocoques sont d montr s par la coloration de Gram ou si aucun test de diagnostic n'est effectu pour exclure d finitivement la gonorrh e, le traitement doit inclure un traitement parent ral par c phalosporine pour la gonorrh e (chap. 181) plus l'azithromycine orale, principalement pour l'activit additive contre N. gonorrhoeae compte tenu des pr occupations concernant l' volution de la r sistance aux antibiotiques. L'azithromycine traite galement C. trachomatis, qui provoque souvent une co-infection ur trale chez les hommes atteints d'ur trite gonococcique. Id alement, les partenaires sexuels devraient tre test s pour la gonorrh e et l'infection chlamydia ; ind pendamment du fait qu'ils soient test s pour ces infections, cependant, ils devraient recevoir le m me r gime que celui administr au cas index masculin. Les patients pr sentant une persistance ou une r cidive confirm e de l'ur trite apr s le traitement doivent tre trait s nouveau avec le sch ma initial s'ils ne se sont pas conform s au traitement initial ou s'ils ont t r expos s un partenaire non trait . Sinon, un chantillon d' couvillon intra-ur tral et un premier chantillon d'urine vid doivent tre test s pour T. vaginalis (actuellement fait par culture, bien que les TAAN soient plus sensibles et soient approuv s pour le diagnostic de la trichomonase chez les femmes). Si l'observance du traitement initial est confirm e et qu'une r exposition un partenaire sexuel non trait est jug e improbable, le traitement recommand est le m tronidazole ou le tinidazole (2 g par voie orale en une seule dose) plus l'azithromycine (1 g par voie orale en une seule dose) ; le composant azithromycine est particuli rement important si ce m dicament n'a pas t administr pendant le traitement initial. L' pididymite aigu , presque toujours unilat rale, produit une douleur, un gonflement et une sensibilit de l' pididyme, avec ou sans sympt mes ou signes d'ur trite. Cette condition doit tre diff renci e de la torsion testiculaire, de la tumeur et du traumatisme. La torsion, une urgence chirurgicale, se produit g n ralement dans Infections sexuellement transmissibles : aper u et approche clinique Chlamydia trachomatis D monstration d' coulement ur tral ou de pyurie Exclusion locale ou syst mique Tache de Gram ur tral pour confirmer l'ur trite, d tecter les diplocoques du virus de l'herp s simplex Gram n gatif Test pour N. gonorrhoeae, C. trachomatis (sauf exclusion) : Ceftriaxone, 250 mg IMa plus Cat gorie II Prostatite bact rienne chronique Gestion de la r cidive Confirmer la preuve objective d'ur trite. Si le patient a t r expos un partenaire non trait ou un nouveau partenaire, r p tez le traitement du patient et du partenaire. Si la patiente n'a pas t r expos e, envisager une infection par T. vaginalisb ou M. genitaliumc ou Ureaplasma r sistant la doxycycline, et envisager un traitement par m tronidazole, azithromycine ou les deux. a Ni les c phalosporines orales ni les fluoroquinolones ne sont recommand es
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	pour le traitement de la gonorrh e aux tats-Unis en raison de l' mergence d'une r sistance croissante aux fluoroquinolones chez N. gonorrhoeae, en particulier (mais pas seulement) chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, et de la diminution de la sensibilit d'une proportion encore faible de gonocoques la ceftriaxone (Fig. 163-1). Les mises jour sur l' mergence de la r sistance aux antimicrobiens chez N. gonorrhoeae peuvent tre obtenues aupr s des Centers for Disease Control and Prevention l'adresse http://www.cdc.gov/std. b Chez les hommes, le diagnostic de l'infection T. vaginalis n cessite une culture, des tests d'ADN ou des tests d'amplification des acides nucl iques (le cas ch ant) de s diments urinaires visc r s pour la premi re fois t t le matin ou d'un chantillon d' couvillon ur tral obtenu avant de mictionner. cM. genitalium est souvent r sistant la doxycycline et l'azithromycine, mais est g n ralement sensible la fluoroquinolone moxifloxacine. Jusqu' ce que le test d'amplification des acides nucl iques pour M. genitalium soit disponible dans le commerce, la moxifloxacine peut tre envisag e pour le traitement de l'ur trite r fractaire non gonococcique et non chlamydiale. la deuxi me ou la troisi me d cennie de la vie et produit une apparition soudaine de douleur, une l vation du testicule dans le sac scrotal, une rotation de l' pididyme d'une position post rieure une position ant rieure et une absence de flux sanguin l'examen Doppler ou au scanner 99mTc. La persistance des sympt mes apr s un traitement de l' pididymite sugg re la possibilit d'une tumeur testiculaire ou d'une maladie granulomateuse chronique, telle que la tuberculose. Chez les hommes sexuellement actifs de moins de 35 ans, l' pididymite aigu est caus e le plus souvent par C. trachomatis et moins fr quemment par N. gonorrhoeae et est g n ralement associ e une ur trite manifeste ou subclinique. L' pididymite aigu survenant chez les hommes plus g s ou apr s une instrumentation des voies urinaires est g n ralement caus e par des agents pathog nes urinaires. De m me, l' pididymite chez les hommes qui ont eu des rapports rectaux d'insertion est souvent caus e par des ent robact ries. Ces hommes plus g s n'ont g n ralement pas d'ur trite, mais souffrent de bact riurie. La ceftriaxone (250 mg en dose unique IM) suivie de la doxycycline (100 mg par voie orale deux fois par jour pendant 10 jours) constitue un traitement efficace de l' pididymite caus e par N. gonorrhoeae ou C. trachomatis. Ni les c phalosporines orales ni les fluoroquinolones ne sont recommand es pour le traitement de la gonorrh e aux tats-Unis en raison de la r sistance chez N. gonorrhoeae, en particulier (mais pas seulement) chez les HSH (Fig. 163-1). La l vofloxacine orale (500 mg une fois par jour pendant 10 jours) est galement efficace pour le traitement initial syndrome-bas de l' pididymite lorsque l'infection par Enterobacteriaceae est suspect e ; cependant, ce r gime doit tre combin avec un traitement efficace pour une ventuelle infection gonococcique ou chlamydienne moins que la bact riurie avec Enterobacteriaceae ne soit confirm e. C. trachomatis, N. gonorrhoeae et occasionnellement le VHS provoquent une ur trite symptomatique - connue sous le nom de syndrome ur tral chez la femme - qui se caract rise par une dysurie interne (g n ralement sans urgence ou fr quence urinaire), une pyurie et une absence d'Escherichia coli et d'autres Pourcentage d'isolats 1 0,8 0,6 0,4 0,2 FIGURE 163-1 Proportion d'isolats de Neisseria gonorrhoeae pr sentant des concentrations minimales inhibitrices (CMI) lev es de ceftriaxone, tats-Unis 2008 2012. Une r sistance lev e est d finie par des CMI de la ceftriaxone 0,125 g/mL. *Pr liminaire (janvier-juin). (D'apr s les Centers for Disease Control and Prevention : Gonococcal Isolate Surveillance Project [GISP], 2013.) uropathog nes des taux 102/mL dans l'urine. En revanche, la dysurie associ e l'herp s vulvaire ou la candidose vulvo-vaginale (et peut- tre la trichomonase) est souvent d crite comme externe , tant caus e par un contact douloureux de l'urine avec les l vres ou l'intro t enflamm s ou ulc r s. L'apparition aigu , l'association avec l'urgence ou la fr quence urinaire, l'h maturie ou la sensibilit de la vessie suprapubienne sugg rent une cystite bact rienne. Chez les femmes pr sentant des sympt mes de cystite bact rienne aigu , des douleurs et une sensibilit costovert brales ou de la fi vre sugg rent une py lon phrite aigu . La prise en charge de l'infection bact rienne des voies urinaires (IVU) est discut e au chapitre 162. Des signes de vulvovaginite, associ s des sympt mes de dysurie externe, sugg rent une infection vulvaire (par exemple, par le VHS ou Candida albicans). Chez les femmes dysuriques sans signes de vulvovaginite, l'infection urinaire bact rienne doit tre diff renci e du syndrome ur tral par une valuati
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	on du risque, une valuation du sch ma des sympt mes et des signes et des tests microbiologiques sp cifiques. Une tiologie des its du syndrome ur tral est sugg r e par le jeune ge, plus d'un partenaire sexuel actuel, un nouveau partenaire au cours du dernier mois, un partenaire atteint d'ur trite ou une cervicite mucopurulente coexistante (voir ci-dessous). La d couverte d'un seul agent pathog ne urinaire, tel que E. coli ou Staphylococcus saprophyticus, une concentration 102/mL dans un chantillon d'urine pr lev mi-chemin d'une femme dysurique atteinte de pyurie, indique une infection urinaire bact rienne probable, tandis que la pyurie avec <102 uropathog nes conventionnels par millilitre d'urine (pyurie st rile ) sugg re un syndrome ur tral aigu d C. trachomatis ou N. gonorrhoeae La gonorrh e et l'infection chlamydia doivent tre recherch es par des tests sp cifiques (par exemple, les TAAN des s cr tions vaginales collect es avec un couvillon). Chez les femmes dysuriques atteintes de pyurie st rile caus e par une infection N. gonorrhoeae ou C. trachomatis, un traitement appropri att nue la dysurie. Le r le de M. genitalium dans le syndrome ur tral chez la femme reste ind fini. INFECTIONS VULVO-VAGINALES Pertes vaginales anormales Lorsqu'elles sont interrog es directement sur les pertes vaginales lors des examens de sant de routine, de nombreuses femmes reconnaissent avoir des sympt mes non sp cifiques de pertes vaginales qui ne sont pas corr l s des signes objectifs d'inflammation ou une infection r elle. Cependant, la d claration non sollicit e de pertes vaginales anormales sugg re une vaginose bact rienne ou une trichomonase. Plus pr cis ment, une quantit anormalement accrue ou une odeur anormale de la d charge est associ e l'une de ces conditions ou aux deux. Infection cervicale N. gonorrhoeae ou C. trachomatis ne provoque pas souvent une augmentation de la quantit ou une odeur anormale d' coulement ; cependant, lorsque ces agents pathog nes provoquent une cervicite, ils - comme T. vaginalis - entra nent souvent une augmentation du nombre de neutrophiles dans le liquide vaginal, qui prend ainsi une couleur jaune. Les affections vulvaires telles que l'herp s g nital ou la candidose vulvo-vaginale peuvent provoquer un prurit vulvaire, des br lures, une irritation ou des l sions, ainsi qu'une dysurie externe (lorsque l'urine passe sur la vulve enflamm e ou les zones de perturbation pith liale) ou une dyspareunie vulvaire. Certaines infections vulvo-vaginales peuvent avoir des s quelles graves. La trichomonase, la vaginose bact rienne et la candidose vulvo-vaginale ont toutes t associ es un risque accru d'infection par le VIH ; la vaginose bact rienne peut favoriser la transmission du VIH des femmes infect es par le VIH leurs partenaires sexuels masculins. La trichomonase vaginale et la vaginose bact rienne au d but de la grossesse pr disent ind pendamment le d but pr matur du travail. La vaginose bact rienne peut galement entra ner une infection bact rienne ana robie de l'endom tre et des salpes. La vaginite peut tre une caract ristique pr coce et importante du syndrome de choc toxique, et la candidose vulvo-vaginale r currente ou chronique se d veloppe avec une fr quence accrue chez les femmes atteintes de maladies syst miques, telles que le diab te sucr ou l'immunosuppression li e au VIH (bien que seule une tr s faible proportion de femmes atteintes de candidose vulvo-vaginale r currente dans les pays industrialis s aient en fait une maladie pr disposante grave). Ainsi, les sympt mes ou signes vulvo-vaginaux justifient une valuation minutieuse, y compris un examen sp culaire et pelvien, de simples tests de diagnostic rapide et un traitement appropri sp cifique au site anatomique et au type d'infection. Malheureusement, une enqu te men e aux tats-Unis a indiqu que les cliniciens effectuent rarement les tests n cessaires pour tablir la cause de ces sympt mes. En outre, la comparaison de la prise en charge t l phonique et bureautique des sympt mes vulvo-vaginaux a document l'inexactitude des premiers, et la comparaison des valuations par les infirmi res sages-femmes avec celles des m decins praticiens a montr que les valuations cliniques des praticiens taient mal corr l es la fois avec les valuations des infirmi res-873 et avec les tests de diagnostic. Le diagnostic et le traitement des trois types d'infection vaginale les plus courants sont r sum s dans le tableau 163-5. L'inspection de la vulve et du p rin e peut r v ler des ulc rations ou des fissures g nitales sensibles (g n ralement dues une infection par le VHS ou une candidose vulvo-vaginale) ou des coulements visibles l'intro t avant l'insertion d'un sp culum (sugg rant une vaginose bact rienne ou une trichomonase). L'examen du sp culum permet au clinicien de discerner si l' coulement semble en fait anormal et si un coulement anormal dans le vagin mane de l'
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	os cervical (muco de et, s'il est anormal, jaune) ou du vagin (non muco de, car l' pith lium vaginal ne produit pas de mucus). Les sympt mes ou les signes de pertes vaginales anormales doivent inciter tester le pH du liquide vaginal, d tecter une odeur de poisson lorsqu'il est m lang 10 % de KOH et d tecter certaines caract ristiques microscopiques lorsqu'il est m lang une solution saline (trichomonades mobiles et/ou cellules indicatrices ) et 10 % de KOH (pseudohyphes ou hyphes indiquant une candidose vulvo-vaginale). Des tests de laboratoire objectifs suppl mentaires utiles pour tablir la cause des pertes vaginales anormales comprennent des tests rapides sur le lieu de soins pour la vaginose bact rienne et T. vaginalis, comme d crit ci-dessous ; un test de sonde d'ADN (le test Affirm) pour d tecter T. vaginalis et C. albicans ainsi que les concentrations accrues de Gardnerella vaginalis associ es la vaginose bact rienne ; et un TAAN pour T. vaginalis. gramme(s) Infections sexuellement transmissibles : vue d'ensemble et approche clinique aLa couleur des coulements est mieux d termin e par un examen sur le fond blanc d'un couvillon. bUne d termination du pH n'est pas utile si du sang est pr sent ou si le test est effectu sur des s cr tions endocervicales. cPour d tecter les l ments fongiques, le liquide vaginal est dig r avec 10 % de KOH avant l'examen microscopique ; pour rechercher d'autres caract ristiques, le liquide est m lang (1:1) avec une solution saline physiologique. La coloration de Gram est galement excellente pour d tecter les levures (moins pr dictives de la vulvovaginite) et les pseudomyc lies ou myc lies (fortement pr dictives de la vulvovaginite) et pour distinguer la flore normale de la flore mixte observ e dans la vaginose bact rienne, mais elle est moins sensible que la pr paration saline pour la d tection de T. vaginalis. dNAAT, test d'amplification des acides nucl iques (le cas ch ant). 874 La coloration du liquide vaginal peut tre utilis e pour noter les alt rations du microbiote vaginal, mais elle est principalement utilis e des fins de recherche et n cessite une connaissance des morphotypes et de l' chelle impliqu s. Les sch mas de traitement des pertes vaginales varient consid rablement. Dans les pays en d veloppement, o les cliniques ou les pharmacies dispensent souvent un traitement bas sur les sympt mes seuls sans examen ni test, le traitement oral au m tronidazole, en particulier avec un sch ma th rapeutique de 7 jours, offre une couverture raisonnable contre la trichomonase et la vaginose bact rienne, les causes habituelles des sympt mes des pertes vaginales. Le traitement au m tronidazole des partenaires sexuels pr vient la r infection des femmes atteintes de trichomonase, m me s'il n'aide pas pr venir la r cidive de la vaginose bact rienne. Les directives pour la prise en charge syndromique promulgu es par l'Organisation mondiale de la sant sugg rent d'envisager un traitement de l'infection cervicale et de la trichomonase, de la vaginose bact rienne et de la candidose vulvo-vaginale chez les femmes pr sentant des sympt mes d' coulement vaginal anormal. Cependant, il est important de noter que la majorit des infections cervicales chlamydia et gonocoque ne produisent aucun sympt me. Dans les pays industrialis s, les cliniciens traitant les sympt mes et les signes de pertes vaginales anormales devraient, au minimum, faire la diff rence entre la vaginose bact rienne et la trichomonase, car la prise en charge optimale des patients et des partenaires diff re pour ces deux affections (comme discut bri vement ci-dessous). Trichomonase vaginale (Voir aussi Chap. 254) La trichomonase symptomatique produit de mani re caract ristique une d charge vaginale abondante, jaune, purulente et homog ne et une irritation vulvaire, parfois avec une inflammation visible de l' pith lium vaginal et vulvaire et des l sions p t chiales sur le col de l'ut rus (ce qu'on appelle le col de la fraise, g n ralement visible uniquement par colposcopie). Le pH du liquide vaginal - normalement < 4,7 - s' l ve g n ralement 5. Chez les femmes pr sentant des sympt mes et des signes typiques de trichomonase, l'examen microscopique des pertes vaginales m lang es une solution saline r v le des trichomonades mobiles dans la plupart des cas positifs pour la culture. Cependant, la microscopie saline ne d tecte probablement que la moiti de tous les cas et, surtout en l'absence de sympt mes ou de signes, une culture ou un TAAN est g n ralement n cessaire pour la d tection de l'organisme. Le TAAN pour T. vaginalis est aussi sensible ou plus sensible que la culture, et le TAAN de l'urine a r v l des pr valences tonnamment lev es de cet agent pathog ne chez les hommes dans plusieurs cliniques de MST aux tats-Unis. Le traitement des cas asymptomatiques et symptomatiques r duit les taux de transmission et pr vient le d veloppement ult rieur des sympt mes.
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	Seuls les nitroimidazoles (par exemple, le m tronidazole et le tinidazole) gu rissent syst matiquement la trichomonase. Une dose orale unique de 2 g de m tronidazole est efficace et beaucoup moins co teuse que les alternatives. Le tinidazole a une demi-vie plus longue que le m tronidazole, provoque moins de sympt mes gastro-intestinaux et peut tre utile dans le traitement de la trichomonase qui ne r pond pas au m tronidazole. Le traitement des partenaires sexuels - facilit par la distribution de m tronidazole la patiente pour qu'elle le donne son (ses) partenaire(s), avec un avertissement sur la n cessit d' viter la consommation concomitante d'alcool - r duit consid rablement la fois le risque de r infection et le r servoir d'infection ; le traitement du partenaire est la norme de soins. Le traitement intravaginal avec du gel de m tronidazole 0,75 % n'est pas fiable pour la trichomonase vaginale. L'utilisation syst mique du m tronidazole est recommand e tout au long de la grossesse. Dans un vaste essai randomis , le traitement par m tronidazole de la trichomonase pendant la grossesse n'a pas r duit - et en fait augment - la fr quence de la morbidit p rinatale ; le d pistage syst matique de la trichomonase chez les femmes enceintes asymptomatiques n'est donc pas recommand . Vaginose bact rienne La vaginose bact rienne (anciennement appel e vaginite non sp cifique, vaginite Haemophilus, vaginite ana robie ou coulement vaginal associ Gardnerella) est un syndrome d' tiologie complexe qui se caract rise par des sympt mes de mauvaise odeur vaginale et un coulement blanc l g rement mod r ment augment , qui semble homog ne, a une faible viscosit et recouvre uniform ment la muqueuse vaginale. La vaginose bact rienne a t associ e un risque accru de contracter plusieurs autres infections g nitales, y compris celles caus es par le VIH, C. trachomatis et N. gonorrhoeae. Les autres facteurs de risque comprennent les rapports vaginaux r cents non prot g s, le fait d'avoir une partenaire sexuelle f minine et les douches vaginales. Bien que des bact ries associ es la vaginose bact rienne aient t d tect es sous le pr puce d'hommes non circoncis, le traitement au m tronidazole des partenaires masculins n'a pas r duit le taux de r cidive chez les femmes touch es. Chez les femmes atteintes de vaginose bact rienne, la culture de liquide vaginal a montr des pr valences et des concentrations de G. vaginalis, Mycoplasma hominis et plusieurs bact ries ana robies (par exemple, Mobiluncus, Prevotella [anciennement Bacteroides] et certaines esp ces de Peptostreptococcus) ainsi qu'une absence d'esp ces de Lactobacillus productrices de peroxyde d'hydrog ne qui constituent la majeure partie du microbiote vaginal normal et aident prot ger contre certaines infections cervicales et vaginales. L'amplification par r action en cha ne par polym rase (PCR) grande chelle de l'ADNr 16S dans le liquide vaginal, avec identification ult rieure d'esp ces bact riennes sp cifiques par diverses m thodes, a document une diversit bact rienne encore plus grande et inattendue, y compris plusieurs esp ces uniques non cultiv es auparavant (par exemple, trois esp ces dans l'ordre Clostridiales qui semblent tre sp cifiques de la vaginose bact rienne et sont associ es l' chec du traitement par le m tronidazole [Fig. 163-2]). Des s quences d'ADN li es Atopobium vaginae, un organisme fortement associ la vaginose bact rienne, r sistant au m tronidazole et galement associ la vaginose bact rienne r currente apr s le traitement par le m tronidazole, sont galement d tect es. Les autres genres nouvellement impliqu s dans la vaginose bact rienne comprennent Megasphaera, Leptotrichia, Eggerthella et Dialister. La vaginose bact rienne est classiquement diagnostiqu e cliniquement selon les crit res d'Amsel, qui comprennent trois des quatre anomalies cliniques suivantes : (1) des signes objectifs d'augmentation des pertes vaginales homog nes blanches ; (2) un pH des pertes vaginales >4,5 ; (3) la lib ration d'une odeur de poisson distincte (attribuable aux amines volatiles telles que la trim thylamine) imm diatement apr s le m lange des s cr tions vaginales avec une solution 10 % de KOH ; et (4) la d monstration microscopique de cellules indicatrices (cellules pith liales vaginales recouvertes d'organismes coccobacillaires, qui ont un aspect granulaire et des bords indistincts ; Fig. 163-3) sur une monture humide pr par e en m langeant des s cr tions vaginales avec une solution saline normale dans un rapport d'environ1:1. LA FIGURE 163-2 Amplification en cha ne par polym rase large spectre de l'ADNr 16S dans le liquide vaginal d'une femme atteinte de vaginose bact rienne montre un champ de bact ries hybridant avec des sondes pour la bact rie 1 associ e la vaginose bact rienne (BVAB-1, visible sous la forme d'une tige verte mince et incurv e) et pour BVAB-2 (rouge). L'encart montre que BVAB-1 a
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	une morphologie similaire celle de Mobiluncus (tige incurv e). (Reproduit avec la permission de DN Fredricks et al : N Engl J Med 353:1899, 2005.) FIGURE 163-3 Montage humide de liquide vaginal montrant des cellules indicatrices typiques d'une femme atteinte de vaginose bact rienne. Notez les marges cellulaires pith liales obscurcies et l'aspect granulaire attribuable de nombreuses bact ries adh rentes ( 400). (Photographie fournie par Lorna K. Rabe, r imprim e avec la permission de S Hillier et al, dans KK Holmes et al [eds] : Sexually Transmitted Diseases, 4th ed. " New York: McGraw-Hill, 2008. La posologie standard du m tronidazole oral pour le traitement de la vaginose bact rienne est de 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours. La dose orale unique de 2 g de m tronidazole recommand e pour la trichomonase produit des taux de gu rison court terme significativement plus faibles et ne doit pas tre utilis e. Un traitement intravaginal avec de la cr me de clindamycine 2% (un applicateur complet [5 g contenant 100 mg de phosphate de clindamycine] chaque nuit pendant 7 nuits) ou avec du gel de m tronidazole 0,75% (un applicateur complet [5 g contenant 37,5 mg de m tronidazole] deux fois par jour pendant 5 jours) est galement approuv aux tats-Unis et ne provoque pas d'effets ind sirables syst miques ; la r ponse ces deux traitements est similaire la r ponse au m tronidazole par voie orale. Les autres alternatives comprennent la clindamycine orale (300 mg deux fois par jour pendant 7 jours), les ovules de clindamycine (100 g par voie intravaginale une fois au coucher pendant 3 jours) et le tinidazole oral (1 g par jour pendant 5 jours ou 2 g par jour pendant 3 jours). Malheureusement, la r cidive long terme (c'est- -dire plusieurs mois plus tard) est extr mement fr quente apr s un traitement oral ou intravaginal. Un essai randomis comparant un gel intravaginal contenant 37,5 mg de m tronidazole un suppositoire contenant 500 mg de m tronidazole plus nystatine (ce dernier n' tant pas commercialis aux tats-Unis) a montr des taux de r cidive significativement plus lev s avec le sch ma posologique de 37,5 mg ; ce r sultat sugg re que des doses plus lev es de m tronidazole peuvent tre importantes dans le traitement intravaginal topique. Les r cidives peuvent tre significativement r duites avec l'utilisation deux fois par semaine de gel de m tronidazole intravaginal suppressif. Comme indiqu ci-dessus, le traitement des partenaires masculins par le m tronidazole ne pr vient pas la r cidive de la vaginose bact rienne. Les efforts visant reconstituer le nombre de lactobacilles vaginaux qui produisent du peroxyde d'hydrog ne et maintiennent probablement la sant vaginale ont t infructueux. Bien qu'un essai randomis sur les lactobacilles ing r s par voie orale ait r v l des taux r duits de vaginose bact rienne r currente, ce r sultat n'a pas encore t confirm ou r fut , et un essai multicentrique randomis aux tats-Unis n'a r v l aucun avantage de l'inoculation intravaginale r p t e d'une esp ce de Lactobacillus produisant du peroxyde vaginal apr s le traitement de la vaginose bact rienne avec le m tronidazole. Une m ta-analyse de 18 tudes a conclu que la vaginose bact rienne pendant la grossesse augmentait consid rablement le risque d'accouchement pr matur et d'avortement spontan . Cependant, la plupart des tudes sur le traitement intravaginal topique de la vaginose bact rienne par la clindamycine pendant la grossesse n'ont pas r duit les r sultats ind sirables de la grossesse. De nombreux essais sur le traitement oral au m tronidazole pendant la grossesse ont donn des r sultats incoh rents, et une tude Cochrane de 2013 a conclu que le traitement pr natal des femmes atteintes de vaginose bact rienne - m me celles qui avaient d j eu un accouchement pr matur - ne r duisait pas le risque d'accouchement pr matur . Le U.S. Preventive Services Task Force recommande donc de ne pas d pister syst matiquement la vaginose bact rienne chez les femmes enceintes. Prurit, br lure ou irritation vulvo-vaginale La candidose vulvo-vaginale produit un prurit, une br lure ou une irritation vulvaire, g n ralement sans sympt mes d'augmentation des pertes vaginales ou des mauvaises odeurs. L'herp s g nital peut produire des sympt mes similaires, avec des l sions parfois difficiles distinguer des fissures et de l'inflammation caus es par la candidose. Les signes de candidose vulvo-vaginale comprennent l' ryth me vulvaire, l' d me, les fissures et la sensibilit . Avec la candidose, un coulement vaginal blanc maigre prend parfois la forme de plaques ressemblant du muguet blanc ou de caill ressemblant du fromage cottage adh rant vaguement l' pith lium vaginal. C. albicans repr sente presque tous les cas de candidose vulvo-vaginale symptomatique, qui proviennent probablement de souches endog nes de C. albicans qui ont colonis le vagin ou le tractus intestinal. La candidose vul
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	vo-vaginale compliqu e comprend les cas qui se reproduisent quatre fois ou plus par an ; sont exceptionnellement graves ; sont caus s par des esp ces de Candida non albicans ; ou surviennent chez des femmes atteintes de diab te non contr l , de d bilitation, d'immunosuppression ou de grossesse. En plus des sympt mes cliniques compatibles, le diagnostic de candidose vulvo-vaginale implique g n ralement la mise en vidence de pseudohyphes ou d'hyphes par examen microscopique du liquide vaginal m lang une solution saline ou 10% de KOH ou soumis une coloration de Gram. L'examen microscopique est moins sensible que la culture mais correspond mieux aux sympt mes. La culture est g n ralement r serv e aux cas qui ne r pondent pas aux agents antimycotiques de premi re intention standard et est entreprise pour exclure la r sistance l'imidazole ou l'azole (souvent associ e Candida glabrata) ou avant l'initiation d'un traitement antifongique suppressif pour la maladie r currente. TREATMEnT VulVoVAgInAl PrurITus, burnIng ou IrrITATIon Les sympt mes et les signes de candidose vulvo-vaginale justifient un traitement, g n ralement par administration intravaginale de plusieurs antibiotiques imidazole (par exemple, miconazole ou clotrimazole) pendant 3 7 jours ou d'une dose unique de fluconazole par voie orale (tableau 163-5). La commercialisation en vente libre de ces pr parations a r duit le co t des soins et rendu le traitement plus pratique pour de nombreuses femmes atteintes de vulvovaginite levures r currente. Cependant, la plupart des femmes qui ach tent ces pr parations n'ont pas de candidose vulvo-vaginale, alors que beaucoup ont d'autres infections vaginales qui n cessitent un traitement diff rent. Par cons quent, seules les femmes pr sentant des sympt mes classiques de prurit vulvaire et des ant c dents d' pisodes ant rieurs de vulvovaginite levures document s par un clinicien exp riment doivent s'auto-traiter. Les m dicaments topiques de courte dur e base d'azole par voie intravaginale sont efficaces pour le traitement de la candidose vulvo-vaginale non compliqu e (par exemple, le clotrimazole, deux comprim s vaginaux de 100 mg par jour pendant 3 jours ; ou le miconazole, un suppositoire vaginal de 1200 mg en dose unique). Le traitement oral dose unique par fluconazole (150 mg) est galement efficace et pr f r par de nombreux patients. La prise en charge des cas compliqu s (voir ci-dessus) et de ceux qui ne r pondent pas au traitement oral intravaginal ou dose unique habituel implique souvent un traitement oral prolong ou p riodique ; cette situation est largement discut e dans les directives de traitement des MTS des CDC de 2010 (http://www.cdc.gov/std/treatment). Le traitement des partenaires sexuels n'est pas syst matiquement indiqu . Autres causes de pertes vaginales ou de vaginite Dans la vaginite ulc reuse associ e au syndrome de choc toxique staphylococcique, Staphylococcus aureus doit tre rapidement identifi dans le liquide vaginal par la coloration de Gram et par culture. Dans la vaginite inflammatoire desquamative, les frottis de liquide vaginal r v lent des neutrophiles, une exfoliation massive des cellules pith liales vaginales avec un nombre accru de cellules parabasales et des cocci gram-positifs ; ce syndrome peut r pondre au traitement avec une cr me 2% de clindamycine, souvent administr e en association avec des pr parations st ro des topiques pendant plusieurs semaines. D'autres causes incluent: Infections sexuellement transmissibles : aper u et approche clinique 876 de la vaginite et des sympt mes vulvo-vaginaux comprennent les corps trangers retenus (p. ex. tampons), les calottes cervicales, les spermicides vaginaux, les pr parations antiseptiques vaginales ou les douches vaginales, l'atrophie pith liale vaginale (chez les femmes m nopaus es ou pendant l'allaitement prolong pendant la p riode post-partum), les r actions allergiques aux pr servatifs en latex, les aphtes vaginaux associ s l'infection par le VIH ou au syndrome de Beh et et la vestibulite (un syndrome mal compris). La cervicite mucopurulente (CPM) fait r f rence une inflammation de l' pith lium et du sous- pith lium colonnaires de l'endocervix et de tout pith lium colonnaire contigu expos en position ectopique sur l'ectocervix. La MPC chez les femmes repr sente le partenaire silencieux de l'ur trite chez les hommes, tant tout aussi fr quente et souvent caus e par les m mes agents (N. gonorrhoeae, C. trachomatis ou, comme le montrent les tudes cas-t moins, M. genitalium) ; cependant, la MPC est plus difficile reconna tre que l'ur trite. En tant que manifestation la plus fr quente de ces infections bact riennes graves chez les femmes, la MPC peut tre un signe avant-coureur ou un signe d'infection des voies g nitales sup rieures, galement connue sous le nom de maladie inflammatoire pelvienne (MIP ; voir ci-dessous). En tat de grossesse femmes, la MPC peut
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	entra ner des complications obst tricales. Dans une tude prospective Seattle de 167 patients cons cutifs atteints de MPC (d finie sur la base de mucopus endocervical jaune ou 30 leucocytes polymorphonucl aires [PMN]/champ microscopique 1000 ) qui ont t vus dans des cliniques de MST au cours des ann es 1980, un peu plus d'un tiers des chantillons cervico-vaginaux test s pour Chlamydia trachomatis N. gonorrhoeae, M. genitalium, HSV et T. vaginalis n'ont r v l aucune tiologie identifiable (Fig. 163-4). Plus r cemment, une tude men e Baltimore l'aide de TAAN pour ces agents pathog nes n'a toujours pas permis d'identifier une tiologie microbiologique chez pr s de la moiti des 133 femmes atteintes de MPC. Le diagnostic de CPM repose sur la d tection de signes cardinaux au niveau du col de l'ut rus, notamment un coulement mucopurulent jaune de l'os cervical, un saignement endocervical lors d'un couvillonnage doux et une ectopie cervicale d mateuse (voir ci-dessous) ; ces deux derniers r sultats sont un peu plus fr quents avec le CPM en raison d'une infection chlamydia, mais les signes seuls ne permettent pas de distinguer les agents pathog nes responsables. Contrairement l'endocervicite produite par une infection gonococcique ou chlamydiale, la cervicite caus e par le VHS produit des l sions ulc reuses sur l' pith lium squameux stratifi de l'ectocervix ainsi que sur l' pith lium colonnaire. Le mucus cervical jaune sur un couvillon blanc retir de l'endocervix indique la pr sence de PMN. La coloration de Gram peut confirmer leur Aucun organisme 35% CT 17% GC 13% TV 10% MG 8% HSV 5% MG/CT 2% MG/GC/CT 1% GC/CT 7% FIGURE 163-4 Organismes d tect s chez les patientes des cliniques de maladies sexuellement transmissibles f minines atteintes de cervicite mucopurulente (n = 167). CT, Chlamydia trachomatis ; GC, gonocoque ; MG, Mycoplasma genitalium ; TV, Trichomonas vaginalis ; HSV, virus de l'herp s simplex. (Avec l'aimable autorisation de la Dre Lisa Manhart), bien que cela ajoute relativement peu la valeur diagnostique de l' valuation des signes cervicaux. La pr sence de 20 PMN/1000 champ microscopique dans les brins de mucus cervical non contamin s par des cellules pith liales pidermo des vaginales ou des bact ries vaginales indique une endocervicite. La d tection des diplocoques gram-n gatifs intracellulaires dans la glaire endocervicale soigneusement pr lev e est assez sp cifique mais 50 % sensible la gonorrh e. Par cons quent, des tests sp cifiques et sensibles pour N. gonorrhoeae ainsi que pour C. trachomatis (par exemple, les TAAN) sont toujours indiqu s dans l' valuation de la MPC. Bien que les crit res ci-dessus pour la MPC ne soient ni tr s sp cifiques ni tr s pr dictifs d'une infection gonococcique ou chlamydiale dans certains contextes, les directives 2010 des CDC sur les MST appellent envisager un traitement empirique de la MPC, en attendant les r sultats des tests, chez la plupart des patients. Un traitement pr sum par des antibiotiques actifs contre C. trachomatis doit tre fourni aux femmes pr sentant un risque accru de contracter cette IST courante (facteurs de risque : ge <25 ans, partenaires sexuels nouveaux ou multiples et rapports sexuels non prot g s), en particulier si le suivi ne peut tre assur . Le traitement concomitant de la gonorrh e est indiqu si la pr valence de cette infection est importante dans la population de patients concern e (par exemple, les jeunes adultes, une clinique avec une pr valence lev e document e). Dans cette situation, le traitement doit inclure un sch ma posologique dose unique efficace pour la gonorrh e et un traitement pour l'infection chlamydia, comme indiqu dans le tableau 163-4 pour le traitement de l'ur trite. Dans les contextes o la gonorrh e est beaucoup moins fr quente que l'infection chlamydia, le traitement initial de l'infection chlamydia suffit lui seul, en attendant les r sultats des tests de d pistage de la gonorrh e. L' tiologie et le b n fice potentiel du traitement de l'endocervicite non associ e la gonorrh e ou une infection chlamydia n'ont pas t tablis. Bien que la sensibilit antimicrobienne de M. genitalium n'est pas encore bien d fini, l'organisme persiste fr quemment apr s un traitement par doxycycline, et il semble actuellement raisonnable d'utiliser l'azithromycine pour traiter une ventuelle infection M. genitalium dans de tels cas. La r sistance de M. genitalium l'azithromycine tant maintenant reconnue, la moxifloxacine peut tre une alternative raisonnable. Le ou les partenaires sexuels d'une femme atteinte de MPC doivent tre examin s et recevoir un r gime similaire celui choisi pour la femme, moins que les r sultats des tests de gonorrh e ou d'infection chlamydia chez l'un ou l'autre partenaire ne justifient un traitement diff rent ou aucune th rapie. L'ectopie cervicale, souvent mal tiquet e rosion cervicale , est facilement confondue
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	avec l'endocervicite infectieuse. L'ectopie repr sente la pr sence de l' pith lium colonnaire d'une paisseur d'une cellule s' tendant de l'endocervix vers l'ext rieur sur l'ectocervix visible. Dans l'ectopie, l'os cervical peut contenir de la glaire claire ou l g rement trouble, mais g n ralement pas de glaire jaune. La colposcopie montre un pith lium intact. Normalement trouv e l'adolescence et au d but de l' ge adulte, l'ectopie recule progressivement au cours des deuxi me et troisi me d cennies de la vie, la m taplasie squameuse rempla ant l' pith lium colonnaire ectopique. L'utilisation de contraceptifs oraux favorise la persistance ou la r apparition de l'ectopie, tandis que le tabagisme acc l re apparemment la m taplasie squameuse. La caut risation de l'ectopie n'est pas justifi e. L'ectopie peut rendre le col de l'ut rus plus sensible l'infection par N. gonorrhoeae, C. trachomatis ou VIH. Le terme maladie inflammatoire pelvienne fait g n ralement r f rence une infection qui remonte du col de l'ut rus ou du vagin pour toucher l'endom tre et/ ou les trompes de Fallope. L'infection peut s' tendre au-del de l'appareil reproducteur pour provoquer une p ritonite pelvienne, une p ritonite g n ralis e, une p rih patite, une p rispl nite ou un abc s pelvien. Rarement, l'infection non li e des agents pathog nes sexuellement transmissibles sp cifiques s' tend secondairement aux organes pelviens (1) partir de foyers d'inflammation adjacents (par exemple, appendicite, il ite r gionale ou diverticulite) ou de vaginose bact rienne, (2) la suite d'une diss mination h matog ne (par exemple, tuberculose ou bact ri mie staphylococcique), ou (3) en tant que complication de certaines maladies tropicales (par exemple, schistosomiase). L'infection intra-ut rine peut tre primaire (spontan e et g n ralement sexuellement transmissible) ou secondaire des interventions chirurgicales intra-ut rines invasives (par exemple, dilatation et curetage, interruption de grossesse, insertion d'un dispositif intra-ut rin [DIU] ou hyst rosalpingographie) ou la parturition. tiologie Les agents les plus souvent impliqu s dans les MIP aigu s comprennent les causes principales de l'endocervicite (par exemple, N. gonorrhoeae et C. trachomatis) et les organismes qui peuvent tre consid r s comme des composants d'un microbiote vaginal alt r . En g n ral, la MIP est le plus souvent caus e par N. gonorrhoeae, o l'incidence de la gonorrh e est lev e, par exemple dans les populations du centre-ville aux tats-Unis. Dans les tudes cas-t moins, M. genitalium a galement t associ de mani re significative aux diagnostics histopathologiques d'endom trite et de salpingite. Des organismes ana robies et facultatifs (en particulier les esp ces Prevotella, les peptostreptocoques, E. coli, Haemophilus influenzae et les streptocoques du groupe B) ainsi que des mycoplasmes g nitaux ont t isol s du liquide p riton al ou des trompes de Fallope dans une proportion variable (g n ralement un quart un tiers) des femmes atteintes de MIP tudi es aux tats-Unis. La difficult de d terminer l' tiologie microbienne exacte d'un cas individuel de MIP - court d'utiliser des proc dures invasives pour le pr l vement d' chantillons - a des implications pour l'approche du traitement antimicrobien empirique de cette infection. pid miologie Aux tats-Unis, le nombre annuel estim de visites initiales dans les cabinets de m decins pour MIP par les femmes de 15 44 ans est pass d'une moyenne de 400 000 au cours des ann es 1980 250 000 en 1999, puis 90 000 en 2011. Les hospitalisations pour MIP aigu s aux tats-Unis ont galement diminu r guli rement tout au long des ann es 1980 et au d but des ann es 1990, mais sont rest es assez constantes 70 000-100 000 par an depuis 1995. Les principaux facteurs de risque de MIP aigu comprennent la pr sence d'une infection endocervicale ou d'une vaginose bact rienne, des ant c dents de salpingite ou de douches vaginales r centes et l'insertion r cente d'un DIU. Certains autres facteurs iatrog nes, tels que la dilatation et le curetage ou la c sarienne, peuvent augmenter le risque de MIP, en particulier chez les femmes atteintes d'une infection endocervicale gonococcique ou chlamydiale ou d'une vaginose bact rienne. Les sympt mes de N. gonorrhoeae associated et de C. trachomatis associated PID commencent souvent pendant ou peu de temps apr s la p riode menstruelle ; ce moment sugg re que la menstruation est un facteur de risque d'infection ascendante du col de l'ut rus et du vagin. L'inoculation exp rimentale des trompes de Fallope de primates non humains a montr que l'exposition r p t e C. trachomatis entra ne le plus grand degr d'inflammation et de l sions tissulaires ; ainsi, l'immunopathologie contribue probablement la pathogen se de la salpingite chlamydia. Les femmes utilisant des contraceptifs oraux semblent pr senter un risque r duit de MIP symptomatique, et la st rili
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	sation tubaire r duit le risque de salpingite en emp chant la propagation intraluminale de l'infection dans les tubes. Manifestations cliniques endom trite : un syndrome pathologique clinique Une tude portant sur des femmes pr sentant une MIP cliniquement suspect e qui subissaient la fois une biopsie de l'endom tre et une laparoscopie a montr que les femmes atteintes d'endom trite seule diff raient de celles qui pr sentaient galement une salpingite en ce qu'elles pr sentaient beaucoup moins souvent une sensibilit aux mouvements du quadrant inf rieur, des annexes ou du col de l'ut rus ou un rebond abdominal ; de la fi vre ; ou des taux lev s de prot ine C-r active. En outre, les femmes atteintes d'endom trite seule diff raient de celles qui n'avaient ni endom trite ni salpingite en ce qu'elles souffraient plus souvent de gonorrh e, d'infection chlamydia et de facteurs de risque tels que les douches vaginales ou l'utilisation de DIU. Ainsi, les femmes atteintes d'endom trite seule taient interm diaires entre celles qui n'avaient ni endom trite ni salpingite et celles qui avaient une salpingite en ce qui concerne les facteurs de risque, les manifestations cliniques, la pr valence de l'infection du col de l'ut rus et le taux lev de prot ine C-r active. Les femmes atteintes d'endom trite seule sont moins risque d'occlusion tubaire ult rieure et d'infertilit qui en r sulte que celles atteintes de salpingite. salpingite Les sympt mes de la salpingite non tuberculeuse voluent classiquement d'un coulement vaginal jaune ou malodorant caus par une MPC et/ ou une vaginose bact rienne des douleurs abdominales m dianes et des saignements vaginaux anormaux caus s par l'endom trite, puis des douleurs abdominales et pelviennes bilat rales inf rieures caus es par la salpingite, avec des naus es, des vomissements et une sensibilit abdominale accrue si une p ritonite se d veloppe. La douleur abdominale dans la salpingite non tuberculeuse est g n ralement d crite comme sourde ou douloureuse. Dans certains cas, la douleur est absente ou atypique, mais des changements inflammatoires actifs sont constat s au cours d'une valuation ou d'une proc dure non li e, telle qu'une valuation laparoscopique 877 de l'infertilit . Des saignements ut rins anormaux pr c dent ou co ncident avec l'apparition de la douleur chez ~40 % des femmes atteintes de MIP, des sympt mes d'ur trite (dysurie) surviennent chez 20 % des femmes et des sympt mes de proctite (douleur anorectale, t nesme et coulement rectal ou saignement) sont parfois observ s chez les femmes atteintes d'une infection gonococcique ou chlamydienne. L'examen du sp culum montre des signes de MPC ( coulement endocervical jaune, saignement endocervical facilement induit) chez la majorit des femmes atteintes de PID gonococcique ou chlamydienne. La sensibilit au mouvement cervical est produite par l' tirement des attaches annexes du c t vers lequel le col de l'ut rus est pouss . L'examen bimanuel r v le une sensibilit fundique ut rine due une endom trite et une sensibilit annexielle anormale due une salpingite qui est g n ralement, mais pas n cessairement, bilat rale. Le gonflement des annexes est palpable chez environ la moiti des femmes atteintes de salpingite aigu , mais l' valuation des annexes chez une patiente pr sentant une sensibilit marqu e n'est pas fiable. La temp rature initiale est >38 C chez seulement environ un tiers des patients atteints de salpingite aigu . Les r sultats de laboratoire incluent une l vation du taux de s dimentation rythrocytaire (ESR) chez 75 % des patients atteints de salpingite aigu et une l vation du nombre de globules blancs p riph riques jusqu' 60 %. Contrairement la salpingite non tuberculeuse, la tuberculose g nitale survient souvent chez les femmes g es, dont beaucoup sont m nopaus es. Les sympt mes pr sents comprennent des saignements vaginaux anormaux, des douleurs (y compris la dysm norrh e) et l'infertilit . Environ un quart de ces femmes ont eu des masses annexes. La biopsie de l'endom tre montre des granulomes tuberculeux et fournit des chantillons optimaux pour la culture. p rih patite et p riappendicite Les douleurs et la sensibilit pleur tiques du haut de l'abdomen, g n ralement localis es dans le quadrant sup rieur droit (RUQ), se d veloppent chez 3 10 % des femmes atteintes de MIP aigu . Les sympt mes de la p rih patite surviennent pendant ou apr s l'apparition des sympt mes de la MIP et peuvent clipser les sympt mes abdominaux inf rieurs, entra nant ainsi un diagnostic erron de chol cystite. Dans environ 5 % des cas de salpingite aigu , la laparoscopie pr coce r v le une inflammation p rih patique allant de l' d me et de l' ryth me de la capsule h patique l'exsudat avec des adh rences fibrineuses entre le p ritoine visc ral et pari tal. Lorsque le traitement est retard et que la laparoscopie est effectu e tardivement, des adh rences denses cordes de
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	violon peuvent tre observ es sur le foie ; une douleur chronique d'effort ou de position RUQ s'ensuit lorsqu'une traction est exerc e sur les adh rences. Bien que la p rih patite, galement connue sous le nom de syndrome de Fitz-Hugh Curtis, ait t pendant de nombreuses ann es sp cifiquement attribu e la salpingite gonococcique, la plupart des cas sont maintenant attribu s la salpingite chlamydia. Chez les patients atteints de salpingite chlamydia, les titres s riques d'anticorps microimmunofluorescents dirig s contre C. trachomatis sont g n ralement beaucoup plus lev s en pr sence d'une p rih patite qu'en son absence. Les r sultats physiques incluent la sensibilit RUQ et comprennent g n ralement la sensibilit annexielle et la cervicite, m me chez les patients dont les sympt mes ne sugg rent pas de salpingite. Les r sultats des tests de la fonction h patique et de l' chographie RUQ sont presque toujours normaux. La pr sence de MPC et de sensibilit pelvienne chez une jeune femme pr sentant une douleur pl uritique subaigu RUQ et une chographie normale de la v sicule biliaire indique un diagnostic de p rih patite. Une p riapendicite (s rosite appendiceale sans atteinte de la muqueuse intestinale) a t observ e chez ~5 % des patients subissant une appendicite suspect e et peut survenir en tant que complication d'une salpingite gonococcique ou chlamydiale. Chez les femmes atteintes de salpingite, l'infection par le VIH est associ e une gravit accrue de la salpingite et un abc s tuboovarien n cessitant une hospitalisation et un drainage chirurgical. N anmoins, chez les femmes infect es par le VIH et atteintes de salpingite, la r ponse clinique au traitement antimicrobien conventionnel (associ e au drainage de l'abc s tuboovarien, lorsqu'il est d tect ) a g n ralement t satisfaisante. Diagnostic Le traitement appropri pour la MIP ne doit pas tre refus aux patients qui ont un diagnostic quivoque ; il est pr f rable de se ranger du c t du surdiagnostic et du surtraitement. D'autre part, il est essentiel de faire la diff rence entre la salpingite et les autres pathologies pelviennes, en particulier les urgences chirurgicales telles que l'appendicite et la grossesse extra-ut rine. Rien de moins que la laparoscopie identifie d finitivement la salpingite, mais la laparoscopie de routine pour confirmer la salpingite suspect e est g n ralement Infections sexuellement transmissibles : aper u et approche clinique 878 peu pratique. La plupart des patients atteints de PID aigu ont des douleurs abdominales inf rieures d'une dur e inf rieure 3 semaines, une sensibilit pelvienne l'examen pelvien bimanuel et des signes d'infection des voies g nitales inf rieures (par exemple, MPC). Environ 60 % de ces patients ont une salpingite la laparoscopie, et peut- tre 10 20 % ont une endom trite seule. Parmi les patients avec ces r sultats, une temp rature rectale >38 C, une masse annexielle palpable et une l vation de l'ESR >15 mm/h augmentent galement la probabilit de salpingite, qui a t trouv e la laparoscopie chez 68% des patients avec un de ces r sultats suppl mentaires, 90% des patients avec deux et 96% des patients avec trois. Cependant, seulement 17 % de tous les patients atteints de salpingite confirm e par laparoscopie ont pr sent les trois r sultats suppl mentaires. Chez une femme souffrant de douleurs et de sensibilit pelviennes, l'augmentation du nombre de PMN (30 par 1000 champ microscopique dans les brins de mucus cervical) ou de leucocytes d passant le nombre de cellules pith liales dans le liquide vaginal (en l'absence de vaginite trichomonale, qui produit galement des PMN dans les pertes vaginales) augmente la valeur pr dictive d'un diagnostic clinique de MIP aigu , tout comme l'apparition de menstruations, les ant c dents de saignements menstruels anormaux r cents, la pr sence d'un DIU, les ant c dents de salpingite et l'exposition sexuelle un homme souffrant d'ur trite. L'appendicite ou un autre trouble de l'intestin est favoris par l'apparition pr coce de l'anorexie, des naus es ou des vomissements ; l'apparition de la douleur apr s le 14e jour du cycle menstruel ; ou la douleur unilat rale limit e au quadrant inf rieur droit ou gauche. Chaque fois que le diagnostic de MIP est envisag , des dosages s riques de la gonadotrophine -chorionique humaine doivent tre effectu s ; ces tests sont g n ralement positifs avec une grossesse extra-ut rine. L' chographie et l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) peuvent tre utiles pour l'identification des abc s tuboovariens ou pelviens. L'IRM des tubes peut galement montrer un diam tre tubaire accru, un liquide intratubaire ou un paississement de la paroi tubaire en cas de salpingite. La valeur principale et incontest e de la laparoscopie chez les femmes souffrant de douleurs abdominales basses est l'exclusion d'autres probl mes chirurgicaux. Certains des probl mes les plus courants ou les plus gr
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	aves qui peuvent tre confondus avec la salpingite (par exemple, appendicite aigu , grossesse extra-ut rine, saignement du corps jaune, tumeur ovarienne) sont unilat raux. La douleur unilat rale ou la masse pelvienne, bien que non incompatible avec la MIP, est une indication forte pour la laparoscopie moins que le tableau clinique ne justifie la laparotomie la place. Les r sultats cliniques atypiques tels que l'absence d'infection des voies g nitales inf rieures, une p riode menstruelle manqu e, un test de grossesse positif ou l'absence de r ponse un traitement appropri sont d'autres indications courantes de la laparoscopie. La biopsie de l'endom tre est relativement sensible et sp cifique au diagnostic de l'endom trite, qui est bien corr l e la pr sence de salpingite. Les chantillons d' couvillonnage vaginal ou endocervical doivent tre examin s par les TAAN pour rechercher N. gonorrhoeae et C. trachomatis. Au minimum, le liquide vaginal doit tre valu pour la pr sence de PMN, et les s cr tions endocervicales doivent id alement tre valu es par coloration de Gram pour les PMN et les diplocoques gram-n gatifs, qui indiquent une infection gonococcique. Le diagnostic clinique de MIP tabli par des gyn cologues experts est confirm par laparoscopie ou la biopsie de l'endom tre chez ~90 % des femmes qui ont galement des cultures positives pour N. gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis M me chez les femmes sans sympt mes vocateurs d'une MIP aigu qui fr quentaient une clinique de MST ou une clinique de gyn cologie Pittsburgh, l'endom trite tait significativement associ e une gonorrh e endocervicale ou une infection chlamydia ou une vaginose bact rienne, tant d tect e chez 26 %, 27 % et 15 % des femmes atteintes de ces affections, respectivement. Les sch mas th rapeutiques combin s recommand s pour la prise en charge ambulatoire ou parent rale des MIP sont pr sent s dans le tableau 163-6. Les femmes prises en charge en ambulatoire doivent recevoir un sch ma combin large activit , tel que la ceftriaxone (pour couvrir une ventuelle infection gonococcique) suivie de la doxycycline (pour couvrir une ventuelle infection chlamydia). Le m tronidazole peut tre ajout , s'il est tol r , pour am liorer l'activit contre les ana robies ; cet ajout doit tre fortement envisag si une vaginose bact rienne est document e. Bien que peu d'essais cliniques m thodologiquement solides (en particulier avec un suivi prolong ) aient t Ceftriaxone (250 mg IM une fois) Initier un traitement parent ral avec l'un des sch mas suivants ; continuer le traitement ambulatoire, comme d crit plusb dans le texte Gentamicine (dose de charge de 2 mg/kg IV ou IM, puis dose d'entretien de 1,5 mg/kg toutes les 8 heures) aVoir le texte pour discuter des options chez la patiente intol rante aux c phalosporines. bL' ajout de m tronidazole est recommand par certains experts, en particulier en cas de vaginose bact rienne. Source : Adapt de Centers for Disease Control and Prevention : MMWR Recomm Rep 59(RR-12) :1, 2010. r alis e, une m ta-analyse a sugg r un avantage de fournir une bonne couverture contre les ana robies. Les directives de traitement des MTS des CDC recommandent l'initiation d'un traitement empirique pour les MIP chez les jeunes femmes sexuellement actives et les autres femmes risque de MIP si elles prouvent des douleurs pelviennes ou abdominales inf rieures, si aucune autre cause de la douleur ne peut tre identifi e et si l'examen pelvien r v le un ou plusieurs des crit res suivants pour les MIP : sensibilit au mouvement cervical, sensibilit ut rine ou sensibilit annexe. Les femmes chez qui on soup onne une MIP peuvent tre trait es en ambulatoire ou en hospitalisation. Dans l'essai multicentrique PEACH (Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health), 831 femmes pr sentant des sympt mes et des signes de MIP l gers mod r ment s v res ont t randomis es pour recevoir soit un traitement hospitalier par c foxitine et doxycycline par voie intraveineuse, soit un traitement ambulatoire par une seule dose IM de c foxitine plus doxycycline par voie orale. Les r sultats cliniques et microbiologiques court terme et les r sultats long terme taient quivalents dans les deux groupes. N anmoins, l'hospitalisation doit tre envisag e lorsque (1) le diagnostic est incertain et que des urgences chirurgicales telles que l'appendicite et la grossesse extra-ut rine ne peuvent tre exclues, (2) la patiente est enceinte, (3) un abc s pelvien est suspect , (4) une maladie grave ou des naus es et des vomissements emp chent la prise en charge ambulatoire, (5) la patiente est infect e par le VIH, (6) la patiente est jug e incapable de suivre ou de tol rer un traitement ambulatoire, ou (7) la patiente n'a pas r pondu au traitement ambulatoire. Certains experts pr f rent galement hospitaliser les adolescents atteints de MIP pour le traitement initial, bien que les femmes plus je
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	unes le fassent aussi bien que les femmes plus g es sous traitement ambulatoire. Actuellement, les c phalosporines orales, la doxycycline et les fluoroquinolones n'offrent pas de couverture fiable pour l'infection gonococcique. Ainsi, un traitement oral ad quat des femmes pr sentant une intol rance grave aux c phalosporines est un d fi. Si les p nicillines sont une option, l'amoxicilline/acide clavulanique associ la doxycycline a provoqu une r ponse clinique court terme dans un essai. Si les fluoroquinolones sont la seule option et si la pr valence communautaire et le risque individuel de gonorrh e sont connus pour tre faibles, la l vofloxacine orale (500 mg une fois par jour) ou l'ofloxacine (400 mg deux fois par jour) pendant 14 jours, avec ou sans m tronidazole, peut tre envisag e ; de plus, les essais cliniques r alis s en dehors des tats-Unis soutiennent l'efficacit de la moxifloxacine orale. Dans ce cas, il est imp ratif d'effectuer un test de diagnostic sensible pour la gonorrh e (id alement, une culture pour tester la sensibilit aux antimicrobiens) avant le d but du traitement. Pour les femmes dont l'AIP implique une r sistance aux quinolones N. gonorrhoeae, le traitement est incertain mais pourrait inclure la gentamicine parent rale ou l'azithromycine orale, bien que ce dernier agent n'ait pas t tudi cette fin. Pour les patients hospitalis s, les deux sch mas parent raux suivants (tableau 163-6) ont donn des r sultats presque identiques dans un essai randomis multicentrique : 1. Doxycycline plus c fot tan ou c foxitine : l'administration de ces m dicaments doit tre poursuivie par voie intraveineuse pendant au moins 48 heures apr s l'am lioration de l' tat du patient, puis suivie de doxycycline orale (100 mg deux fois par jour) pour compl ter 14 jours de traitement. 2. Clindamycine plus gentamicine chez les patients ayant une fonction r nale normale : L'administration une fois par jour de gentamicine (avec la combinaison de la dose quotidienne totale en une seule dose quotidienne) n'a pas t valu e dans le cadre de la MIP, mais a t efficace dans d'autres infections graves et pourrait tre substitu e. Le traitement par ces m dicaments doit tre poursuivi pendant au moins 48 heures apr s l'am lioration de l' tat du patient, puis suivi par de la doxycycline orale (100 mg deux fois par jour) ou de la clindamycine (450 mg quatre fois par jour) pour compl ter 14 jours de traitement. Dans les cas d'abc s tuboovarien, la clindamycine plut t que la doxycycline pour la poursuite du traitement offre une meilleure couverture de l'infection ana robie. Les patients hospitalis s devraient montrer une am lioration clinique substantielle dans les 3 5 jours. Les femmes trait es en ambulatoire doivent tre r valu es cliniquement dans les 72 heures. Une enqu te t l phonique de suivi aupr s de femmes vues dans un service d'urgence et ayant re u une prescription de doxycycline orale pendant 10 jours pour la MIP a r v l que 28 % n'avaient jamais rempli la prescription et 41 % avaient cess de prendre le m dicament t t (apr s une moyenne de 4,1 jours), souvent en raison de sympt mes persistants, de l'absence de sympt mes ou d'effets secondaires. Les femmes qui ne r pondent pas favorablement au traitement ambulatoire doivent tre hospitalis es pour un traitement parent ral et d'autres valuations diagnostiques, y compris la laparoscopie. Les partenaires sexuels masculins doivent tre valu s et trait s empiriquement pour la gonorrh e et l'infection chlamydia. Apr s la fin du traitement, des tests pour une infection persistante ou r currente avec N. gonorrhoeae ou C. trachomatis doivent tre effectu es si les sympt mes persistent ou r apparaissent ou si le patient ne s'est pas conform au traitement ou a t r expos un partenaire sexuel non trait . La chirurgie est n cessaire pour le traitement de la salpingite uniquement en cas d'infection potentiellement mortelle (telle qu'une rupture ou une menace de rupture d'un abc s tuboovarien) ou pour le drainage d'un abc s. Les interventions chirurgicales conservatrices sont g n ralement suffisantes. Les abc s pelviens peuvent souvent tre drain s par colpotomie post rieure, et le lavage p riton al peut tre utilis pour la p ritonite g n ralis e. Pronostic Les s quelles tardives comprennent l'infertilit due une occlusion tubaire bilat rale, une grossesse extra-ut rine due une cicatrisation tubaire sans occlusion, des douleurs pelviennes chroniques et une salpingite r currente. Le risque global d'infertilit post-salpingite due une occlusion tubaire dans une grande tude en Su de tait de 11 % apr s un pisode de salpingite, de 23 % apr s deux pisodes et de 54 % apr s trois pisodes ou plus. Une tude de l'Universit de Washington a r v l une multiplication par sept du risque de grossesse extra-ut rine et une multiplication par huit du taux d'hyst rectomie apr s une MIP. Pr vention Un essai contr l
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	randomis visant d terminer si le d pistage s lectif de l'infection chlamydia r duit le risque de MIP subs quente a montr que les femmes randomis es pour subir un d pistage pr sentaient un taux de MIP inf rieur de 56 % au cours de l'ann e suivante par rapport aux femmes recevant les soins habituels sans d pistage. Ce rapport a contribu inciter les lignes directrices nationales am ricaines pour le d pistage de la chlamydia bas sur le risque chez les jeunes femmes r duire l'incidence des MIP et la pr valence des s quelles post-MIP, tout en r duisant la transmission sexuelle des Chlamydia trachomatis Le CDC et le U.S. Preventive Services Task Force recommandent que les femmes sexuellement actives de moins de 25 ans fassent l'objet d'un d pistage annuel de l'infection g nitale chlamydia. Malgr cette recommandation-879, la couverture du d pistage dans de nombreux tablissements de soins primaires reste faible. L'ulc ration g nitale refl te un ensemble d'IST importantes, dont la plupart augmentent consid rablement le risque d'acquisition sexuelle et d'excr tion du VIH. Dans une tude de 1996 sur les ulc res g nitaux dans 10 des villes am ricaines pr sentant les taux les plus lev s de syphilis primaire, les tests PCR sur des chantillons d'ulc res ont d montr le VHS chez 62 % des patients, Treponema pallidum (la cause de la syphilis) chez 13 % et Haemophilus ducreyi (la cause du chancre mou) chez 12 20 %. Aujourd'hui, l'herp s g nital repr sente une proportion encore plus lev e d'ulc res g nitaux aux tats-Unis et dans d'autres pays industrialis s. En Asie et en Afrique, le chancre mou (Fig. 163-5) tait autrefois consid r comme le type d'ulc re g nital le plus courant, suivi de la syphilis primaire puis de l'herp s g nital (Fig. 163-6). Avec des efforts accrus pour contr ler le chancre mou et la syphilis et l'utilisation g n ralis e d'antibiotiques large spectre pour traiter les syndromes li s aux IST, ainsi que des r cidives plus fr quentes ou la persistance de l'herp s g nital attribuables l'infection par le VIH, le test PCR des ulc res g nitaux implique d sormais clairement l'herp s g nital comme de loin la cause la plus fr quente d'ulc ration g nitale dans la plupart des pays en d veloppement. Le LGV d C. trachomatis (Fig. 163-7) et la donovanose (granulome inguinal, d Klebsiella granulomatis ; voir Fig. 198e-1) continuent de provoquer des ulc rations g nitales dans certains pays en d veloppement. Le LGV a pratiquement disparu dans les pays industrialis s au cours des 20 premi res ann es de la pand mie de VIH, mais des pid mies se produisent nouveau en Europe (y compris au Royaume-Uni), en Am rique du Nord et en Australie. Dans ces flamb es, le LGV se pr sente g n ralement comme une proctite, avec ou sans l sions anales, chez les hommes qui signalent des rapports anaux r ceptifs non prot g s, tr s souvent en association avec une infection par le VIH et/ou le virus de l'h patite C ; ce dernier peut tre une infection aigu acquise par la m me exposition. Les autres causes d'ulc res g nitaux comprennent (1) la candidose et les verrues g nitales traumatis es, toutes deux facilement reconnues ; (2) les l sions dues l'atteinte g nitale par des dermatoses plus r pandues ; (3) des manifestations cutan es de maladies syst miques telles que l'ulc ration de la muqueuse g nitale dans le syndrome de Stevens-Johnson ou la maladie de Beh et ; (4) des surinfections de l sions qui peuvent avoir t initialement acquises sexuellement (par exemple, S. aureus r sistant la m thicilline compliquant un ulc re g nital d au HSV-2) ; et (5) des r actions m dicamenteuses localis es, telles que les ulc res occasionnellement observ s avec une cr me topique la paromomycine ou des pr parations d'acide borique. Diagnostic Bien que la plupart des ulc rations g nitales ne puissent pas tre diagnostiqu es avec confiance pour des raisons cliniques uniquement, r sultats cliniques (Tableau 163-7) FIGURE 163-5 Chancre mou : ulc res multiples, douloureux, perfor s avec des bordures affaiblies sur les l vres survenant apr s l'autoinoculation. Infections sexuellement transmissibles : aper u et approche clinique FIGURE 163-6 Herp s g nital. Un ulc re superficiel relativement l ger est g n ralement observ lors d' pid mies pisodiques. (Avec la permission de Michael Remington, Clinique de recherche en virologie de l'Universit de Washington.) FIGURE 163-7 Lymphogranulome v n rien (LGV) : ad nopathie frappante dix survenant au niveau des ganglions lymphatiques f moraux et inguinaux, s par s par un sillon r alis par le ligament de Poupart. Ce signe de la rainure n'est pas consid r comme sp cifique la LGV ; par exemple, les lym-phomas peuvent se pr senter avec ce signe. InITIAL MAnAgEMEnT of gEnITAL oR PERIAnal uLCER Examen en champ sombre (si disponible), AF directe ou PCR pour le test s rologique RPR, VDRL ou EIA de T. pallidum pour la syphilis Culture, AF directe
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	, ELISA ou PCR pour la s rologie sp cifique du HSV HSV-2 (envisager) Dans la zone d'end mie chancro de : PCR ou culture pour H. ducreyi Herp s confirm ou suspect (ant c dents ou signe de v sicules) : Traiter l'herp s g nital avec de l'acyclovir, du valacyclovir ou du famciclovir. Syphilis confirm e (champ sombre, AF ou PCR montrant T. pallidum, ou RPR r actif) : P nicilline benzathine (2,4 millions d'unit s IM une fois pour le patient, pour le (s) partenaire (s) s ron gatif (s) r cent (s) [par exemple, dans les 3 mois] et pour tous les partenaires s ropositifs)b Chancro de confirm ou suspect (test de diagnostic positif, ou HSV et syphilis exclus, et l sion persistante) : Ciprofloxacine (500 mg PO en dose unique) ou Ceftriaxone (250 mg IM en dose unique) ou Azithromycine (1 g PO en dose unique) aSi les r sultats sont n gatifs mais qu'une syphilis primaire est suspect e, traiter de mani re pr sum e lorsque cela est indiqu par une valuation des risques pid miologiques et sexuels ; r p ter dans 1 semaine. bLe m me sch ma th rapeutique est galement efficace chez les personnes infect es par le VIH et atteintes d'une syphilis pr coce. Abr viations : EIA, enzyme immunoassay ; ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay ; FA, fluorescent antibody ; HSV, herpes simplex virus ; PCR, polymerase chain reaction ; RPR, rapid plasma reagin ; VDRL, Venereal Disease Research Laboratory. et les consid rations pid miologiques peuvent g n ralement guider la prise en charge initiale (tableau 163-8) en attendant les r sultats de tests sp cifiques. Les cliniciens doivent demander un test s rologique rapide pour la syphilis dans tous les cas d'ulc re g nital. Pour valuer les l sions l'exception de celles hautement caract ristiques de l'infection par le VHS (c.- -d. celles avec des v sicules herp tiques), la microscopie en champ sombre, l'immunofluorescence directe et la PCR pour T. pallidum peuvent tre utiles mais sont rarement disponibles aujourd'hui dans la plupart des pays. Il est important de noter que 30 % des chancres syphilitiques - l'ulc re primaire de la syphilis - sont associ s une s rologie de la syphilis initialement non r active. Tous les patients pr sentant une ulc ration g nitale doivent tre conseill s et test s pour d tecter une infection par le VIH. Des v sicules ou des pustules typiques ou un groupe d'ulc res douloureux pr c d s de l sions v siculopustuleuses sugg rent un herp s g nital. Ces manifestations cliniques typiques rendent la d tection du virus facultative ; cependant, de nombreux patients veulent la confirmation du diagnostic et la diff renciation des Source : De RM Ballard, dans KK Holmes et al (eds) : Sexually Transmitted Diseases, 4th ed. " New York: McGraw-Hill, 2008. Le HSV-1 du HSV-2 a des implications pronostiques, car ce dernier provoque des r cidives g nitales plus fr quentes. Des ulc res indolores, non sensibles et indur s avec une ad nopathie inguinale ferme et non sensible sugg rent une syphilis primaire. Si les r sultats de l'examen en champ sombre et d'un test s rologique rapide pour la syphilis sont initialement n gatifs, un traitement pr somptif doit tre fourni en fonction du risque de la personne. Par exemple, avec l'augmentation des taux de syphilis chez les HSH aux tats-Unis, la plupart des experts ne refuseraient pas le traitement pour cette infection en attendant une attente vigilante et/ou une d tection ult rieure de la s roconversion. Des tests s rologiques r p t s pour la syphilis 1 ou 2 semaines apr s le traitement de la syphilis primaire s ron gative d montrent g n ralement une s roconversion. Les ulc res atypiques ou cliniquement triviaux peuvent tre des manifestations plus fr quentes de l'herp s g nital que les l sions v siculopustulaires classiques. Des tests sp cifiques pour le VHS dans de telles l sions sont donc indiqu s (chap. 216). Les tests s rologiques de type sp cifique disponibles dans le commerce pour les anticorps s riques contre le HSV-2 peuvent donner des r sultats n gatifs, en particulier lorsque les patients pr sentent t t l' pisode initial d'herp s g nital ou lorsque le HSV-1 est la cause de l'herp s g nital (comme c'est souvent le cas aujourd'hui). De plus, un test positif pour les anticorps contre le HSV-2 ne prouve pas que les l sions actuelles sont herp tiques, car pr s d'un cinqui me de la population g n rale des tats-Unis (et sans doute une proportion plus lev e de personnes risque d'autres IST) devient s ropositive pour le HSV-2 au d but de l' ge adulte. Bien que m me les tests sp cifiques au type pour le HSV-2 qui sont disponibles dans le commerce aux tats-Unis ne soient pas sp cifiques 100%, une s rologie positive pour le HSV-2 permet au clinicien de dire au patient qu'il ou elle a probablement eu l'herp s g nital, devrait apprendre reconna tre les sympt mes et devrait viter les rapports sexuels pendant les r cidives. De plus, comme l'excr tion g nitale et la
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	transmission sexuelle du VHS-2 se produisent souvent en l'absence de sympt mes et de signes de l sions herp tiques r currentes, les personnes ayant des ant c dents d'herp s g nital ou s ropositives pour le VHS-2 devraient envisager l'utilisation de pr servatifs ou d'un traitement antiviral suppressif, qui peuvent tous deux r duire le risque de transmission du VHS-2 un partenaire sexuel. La d monstration de H. ducreyi par culture (ou par PCR, le cas ch ant) est plus utile lorsque les ulc res sont douloureux et purulents, en particulier si une lymphad nopathie inguinale avec fluctuation ou ryth me sus-jacent est not e ; si le chancre mou est r pandu dans la communaut ; ou si le patient a r cemment eu une exposition sexuelle ailleurs dans une zone d'end mie chancro de (par exemple, un pays en d veloppement). Les ganglions lymphatiques largis et fluctuants doivent tre aspir s pour la culture ou la PCR afin de d tecter H. ducreyi ainsi que pour la coloration et la culture de Gram afin d'exclure la pr sence d'autres bact ries pyog nes. Lorsque les ulc res g nitaux persistent au-del de l'histoire naturelle des premiers pisodes d'herp s (2 3 semaines) ou de chancre mou ou de syphilis (jusqu' 6 semaines) et ne disparaissent pas avec un traitement antimicrobien bas sur le syndrome, alors- en plus des tests habituels pour l'herp s, la syphilis et la biopsie du chancre mou est indiqu pour exclure la donovanose, le carcinome et d'autres dermatoses non v n riennes. S'il n'est pas effectu pr c demment, la s rologie VIH doit tre standard, car l'herp s g nital chronique et persistant est courant dans le sida. Un traitement imm diat bas sur le syndrome pour les ulc rations g nitales aigu s (apr s le pr l vement de tous les chantillons de diagnostic n cessaires lors de la premi re visite) est souvent appropri avant que tous les r sultats des tests ne soient disponibles, car les patients pr sentant des pisodes initiaux ou r currents typiques d'herp s g nital ou anorectal peuvent b n ficier d'un traitement antiviral oral rapide (chap. 216) ; parce que le traitement pr coce des causes sexuellement transmissibles des ulc res g nitaux diminue la transmission ult rieure ; et parce que de nombreux patients ne reviennent pas pour les r sultats des tests et le traitement. Une valuation approfondie du profil de risque sexuel et des ant c dents m dicaux du patient est essentielle pour d terminer le cours de la prise en charge initiale. Le patient qui pr sente des facteurs de risque compatibles avec une exposition la syphilis (par exemple, un patient de sexe masculin qui d clare avoir des relations sexuelles avec d'autres hommes ou qui est infect par le VIH) doit g n ralement recevoir un traitement initial pour la syphilis. Un traitement empirique pour le chancre mou doit tre envisag s'il y a eu une exposition dans une r gion du monde o le chancre mou se produit ou si la suppuration des ganglions lymphatiques r gionaux est vidente. Dans les milieux pauvres en ressources qui n'ont pas facilement acc s aux tests de diagnostic, cette approche du traitement syndromique 881 de la syphilis et du chancre mou a permis de ma triser ces deux maladies. Enfin, un traitement antimicrobien empirique peut tre indiqu si les ulc res persistent et que le diagnostic reste incertain apr s une semaine d'observation malgr les tentatives de diagnostic de l'herp s, de la syphilis et du chancre mou. Rectite Recto-colite Ent rite La proctite sexuellement acquise, avec une inflammation limit e la muqueuse rectale (la distale 10 12 cm), r sulte de l'inoculation rectale directe d'agents pathog nes typiques des MST. En revanche, l'inflammation s' tendant du rectum au c lon (proctocolite), impliquant la fois le petit et le gros intestin (ent rocolite), ou impliquant l'intestin gr le seul (ent rite) peut r sulter de l'ingestion d'agents pathog nes intestinaux typiques par exposition orale-anale lors d'un contact sexuel. Douleur anorectale et coulement rectal mucopurulent et sanglant sugg rent une proctite ou une protocolite. La proctite produit g n ralement du t nesme (provoquant des tentatives fr quentes de d f cation, mais pas de vraie diarrh e) et de la constipation, tandis que la proctocolite et l'ent rocolite provoquent plus souvent une vraie diarrh e. Dans les trois conditions, l'anoscopie montre g n ralement un exsudat muqueux et un saignement muqueux facilement induit (c'est- -dire un test de frottis positif), parfois avec des p t chies ou des ulc res muqueux. L'exsudat doit tre pr lev pour la coloration de Gram et d'autres tudes microbiologiques. La sigmo doscopie ou la coloscopie montre une inflammation limit e au rectum dans la proctite ou une maladie s' tendant au moins jusqu'au c lon sigmo de dans la proctocolite. L' re du sida a apport un changement extraordinaire dans le spectre clinique et tiologique des infections intestinales chez les HSH. Le nombre de cas d'IST intestinales aigu s d cri
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	tes ci-dessus a diminu car les comportements sexuels haut risque sont devenus moins fr quents dans ce groupe. Dans le m me temps, le nombre d'infections intestinales opportunistes li es au sida a augment rapidement, dont beaucoup taient associ es des sympt mes chroniques ou r currents. L'incidence de ces infections opportunistes a depuis diminu avec une couverture de plus en plus large des personnes infect es par le VIH avec un traitement antir troviral efficace. Deux esp ces initialement isol es en association avec des sympt mes intestinaux chez les HSH - maintenant connues sous le nom d'Helicobacter cinaedi et H. fennelliae ont tous deux t isol s du sang d'hommes infect s par le VIH et d'autres personnes immunod prim es, souvent en association avec un syndrome de dermatite multifocale et d'arthrite. L'acquisition de HSV, N. gonorrhoeae ou C. trachomatis (y compris les souches LGV de C. trachomatis) pendant les rapports anorectaux r ceptifs provoque la plupart des cas de proctite infectieuse chez les femmes et les HARSAH. La syphilis primaire et secondaire peut galement produire des l sions anales ou anorectales, avec ou sans sympt mes. La proctite gonococcique ou chlamydiale implique g n ralement la muqueuse rectale la plus distale et les cryptes anales et est cliniquement l g re, sans manifestations syst miques. En revanche, la proctite primaire due au VHS et la proctocolite due aux souches de C. trachomatis l'origine de la LGV produit g n ralement des douleurs anorectales s v res et provoque souvent de la fi vre. Des ulc res p rianaux et une lymphad nopathie inguinale, le plus souvent dus au HSV, peuvent galement survenir avec le LGV ou la syphilis. Les radiculopathies des racines du nerf sacr , qui se pr sentent g n ralement sous forme de r tention urinaire, de rel chement du sphincter anal ou de constipation, peuvent compliquer la proctite herp tique primaire. Dans le cas du LGV, la biopsie rectale montre g n ralement des abc s, des granulomes et des cellules g antes ressemblant ceux de la maladie de Crohn ; ces r sultats devraient toujours inciter la culture rectale et la s rologie pour le LGV, qui est une infection curable. La syphilis peut galement produire des granulomes rectaux, g n ralement en association avec une infiltration par des plasmocytes ou d'autres cellules mononucl es. La syphilis, le LGV et l'infection par le HSV impliquant le rectum peuvent produire une ad nopathie perirectale qui est parfois confondue avec une tumeur maligne ; la syphilis, le LGV, l'infection par le HSV et le chancre mou impliquant l'anus peuvent produire une ad nopathie inguinale parce que les lymphatiques anaux s' coulent vers les ganglions lymphatiques inguinaux. La diarrh e et les ballonnements abdominaux ou les crampes sans sympt mes anorectaux et avec des r sultats normaux l'anoscopie et la sigmo doscopie se produisent avec une inflammation de l'intestin gr le (ent rite) ou avec une colite proximale. Chez les HSH sans infection par le VIH, l'ent rite est souvent attribuable Giardia lamblia. La proctocolite sexuellement acquise est le plus souvent due des esp ces Campylobacter ou Shigella. Infections sexuellement transmissibles : aper u et approche clinique TREATMEnT ProcTITIs, ProcTocolITIs, enTerocolITIs et enTerITIs La proctite aigu chez les personnes qui ont pratiqu des rapports sexuels anorectaux r ceptifs est g n ralement acquise sexuellement. Ces patients doivent subir une anoscopie pour d tecter les ulc res rectaux ou les v sicules et les p t chies apr s l' couvillonnage de la muqueuse rectale ; pour examiner les exsudats rectaux pour les PMN et les diplocoques gram-n gatifs ; et pour obtenir des chantillons d' couvillonnage rectal pour les tests de gonorrh e rectale, d'infection chlamydia, d'herp s et de syphilis. En attendant les r sultats des tests, les patients atteints de proctite doivent recevoir un traitement syndromique empirique, par exemple avec la ceftriaxone (une dose IM unique de 250 mg pour la gonorrh e) plus doxycycline (100 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours) pour une ventuelle infection chlamydia plus traitement de l'herp s ou de la syphilis si indiqu . Si une proctite LGV est prouv e ou suspect e, le traitement recommand est la doxycycline (100 mg par voie orale deux fois par jour pendant 21 jours) ; alternativement, 1 g d'azithromycine une fois par semaine pendant 3 semaines est susceptible d' tre efficace mais est peu tudi . La pr vention et la lutte contre les IST n cessitent ce qui suit : 1. R duction du taux moyen d'exposition sexuelle aux IST par l'alt ration des comportements sexuels risque et des normes comportementales chez les personnes sensibles et infect es dans tous les groupes de population. Les changements n cessaires comprennent la r duction du nombre total de partenaires sexuels et du nombre de partenaires sexuels simultan s. 2. R duction de l'efficacit de la tr
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ansmission gr ce la promotion de pratiques sexuelles plus s res, l'utilisation de pr servatifs lors de rapports sexuels occasionnels ou commerciaux, la vaccination contre l'infection par le VHB et le VPH, la circoncision masculine (qui r duit le risque d'infection par le VIH, de chancre mou et peut- tre d'autres IST) et un nombre croissant d'autres approches (par exemple, la d tection pr coce et le traitement d'autres IST pour r duire l'efficacit de la transmission sexuelle du VIH). Des tudes longitudinales ont montr que l'utilisation constante du pr servatif est associ e une protection significative des hommes et des femmes contre toutes les IST examin es, y compris les infections par le VIH, le VPH et le VHS, ainsi que la gonorrh e et l'infection chlamydia. Les seules exceptions sont probablement les infestations par Pthirus pubis et Sarcoptes scabiei sexuellement transmissibles. 3. R duction de la dur e de l'infectiosit des IST par la d tection pr coce et le traitement curatif ou suppressif des patients et de leurs partenaires sexuels. Les contraintes financi res et de temps impos es par de nombreuses pratiques cliniques, ainsi que la r ticence de certains cliniciens poser des questions sur les comportements sexuels stigmatis s, limitent souvent les services de d pistage et de pr vention. Comme indiqu dans la Fig. 163-8, le succ s des efforts des cliniciens pour d tecter et traiter les IST d pend en partie des efforts de la soci t pour enseigner aux jeunes comment reconna tre les sympt mes des IST ; pour motiver les personnes pr sentant des sympt mes se faire soigner rapidement ; pour duquer les personnes qui sont risque mais qui ne pr sentent aucun sympt me sur les tests qu'elles devraient subir r guli rement ; et pour rendre des soins de haute qualit , appropri s, accessibles, abordables et acceptables, en particulier pour les jeunes patients indigents les plus susceptibles d'acqu rir une IST. tant donn que de nombreuses personnes infect es ne d veloppent aucun sympt me ou ne parviennent pas reconna tre et signaler les sympt mes, les cliniciens devraient syst matiquement effectuer une valuation des risques d'its pour les adolescents et les jeunes adultes comme guide pour le d pistage s lectif. Comme indiqu pr c demment, les directives du U.S. Preventive Services Task Force recommandent de d pister les patientes sexuellement actives de moins de 25 ans pour C. trachomatis chaque fois qu'elles se pr sentent aux soins de sant (au moins une fois par an) ; les femmes g es doivent tre test es si elles ont plus d'un partenaire sexuel, si elles ont commenc une nouvelle relation sexuelle depuis le test pr c dent ou si une autre IST a t diagnostiqu e. Chez les femmes de 25 29 ans, l'infection chlamydia est peu fr quente, mais peut quand m me atteindre une pr valence de 3 5 % dans certains contextes ; les informations fournies par les femmes de ce groupe d' ge sur la simultan it d'un partenaire sexuel (si un partenaire masculin a eu un autre partenaire sexuel pendant le temps o ils ont t ensemble) sont utiles pour identifier les femmes risque accru. Dans certaines r gions des tats-Unis, le d pistage s lectif g n ralis et le traitement des jeunes femmes pour l'infection cervicale C. trachomatis ont t associ s une baisse de 50 60% de la pr valence. Un tel d pistage et un tel traitement prot gent galement la femme contre les MIP. Les tests d'amplification g n tique sensibles bas s sur l'urine permettent d' tendre le d pistage aux hommes, aux adolescents et aux filles dans des contextes o l'examen n'est pas planifi ou n'est pas pratique (par exemple, lors des examens sportifs de pr paration ou lors de l' valuation m dicale initiale des adolescentes). Les couvillons vaginaux recueillis soit par le prestataire de soins de sant lors d'un examen pelvien, soit par la femme elle-m me, sont tr s sensibles et sp cifiques au diagnostic de l'infection chlamydia et gonocoque ; ils sont maintenant le type d' chantillon pr f r pour le d pistage et le diagnostic de ces infections. Nombre de personnes dont les comportements et les param tres cologiques entra nent une exposition aux MST Nombre de personnes qui contractent des MST Nombre de personnes qui d veloppent des sympt mes de MST Nombre de personnes qui per oivent les sympt mes de MST Nombre de personnes qui recherchent rapidement des soins m dicaux lorsqu'elles sont symptomatiques Nombre de personnes qui recherchent des soins et qui ont facilement acc s aux soins Nombre de personnes per ues par les cliniciens comme pouvant avoir des MST Nombre de personnes per ues comme pouvant avoir des MST qui peuvent tre test es pour les MST Nombre de personnes qui re oivent un traitement appropri pour les MST Nombre de personnes qui se conforment au traitement Nombre de personnes dont les partenaires sont trait s et qui ne sont pas r infect es FIGURE 163-8 Points de contr le critiques pour les i
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	nterventions pr ventives et cliniques contre les maladies sexuellement transmissibles (MST). (Adapt de HT Waller et MA Piot : Bull World Health Organ 41:75, 1969 et 43:1, 1970 ; et de Resource allocation model for public health planning a case study of tuberculosis control , Bull World Health Organ 48 [Suppl], 1973.) Bien que la gonorrh e soit maintenant beaucoup moins fr quente que l'infection chlamydia dans les pays industrialis s, les tests de d pistage N. gonorrhoeae sont toujours appropri s pour les femmes et les adolescentes fr quentant les cliniques de MST et pour les adolescentes et les jeunes femmes sexuellement actives des zones de pr valence lev e de la gonorrh e. Les TAAN multiplex qui combinent le d pistage de N. gonorrhoeae et de C. trachomatis et, plus r cemment, de T. vaginalis dans un seul test faible co t facilitent d sormais la pr vention et le contr le de ces infections pour les populations haut risque. Toutes les patientes qui ont r cemment d tect des IST ou qui pr sentent un risque lev d'IST selon l' valuation des risques de routine, ainsi que toutes les femmes enceintes, doivent tre encourag es subir un test s rologique de d pistage de la syphilis et de l'infection par le VIH, avec des conseils appropri s sur le VIH avant et apr s le test. Des essais randomis s ont montr que le conseil en r duction des risques chez les patients atteints d'IST r duit consid rablement le risque ult rieur de contracter une IST ; un tel conseil devrait maintenant tre consid r comme une composante standard de la prise en charge des IST. Le test s rologique de pr immunisation pour les anticorps contre le VHB est indiqu pour les personnes non vaccin es qui sont connues pour tre haut risque, comme les HSH et les personnes qui utilisent des drogues injectables. Chez la plupart des jeunes, cependant, il est plus rentable de vacciner contre le VHB sans d pistage s rologique. Il est important de reconna tre que, bien que la vaccination contre le VHB ait contribu une r duction marqu e de l'incidence de l'infection par ce virus, la majorit des nouveaux cas qui surviennent sont acquis par voie sexuelle. En 2006, le Comit consultatif sur les pratiques d'immunisation (ACIP) des CDC a recommand ce qui suit : (1) La vaccination universelle contre l'h patite B devrait tre mise en uvre pour tous les adultes non vaccin s dans les contextes o une forte proportion d'adultes pr sentent des facteurs de risque d'infection par le VHB (par exemple, les cliniques de MST, les centres de d pistage et de traitement du VIH, les centres de traitement et de pr vention de l'abus de drogues, les tablissements de soins de sant ciblant les services destin s aux utilisateurs de drogues injectables ou aux HSH et les tablissements correctionnels). (2) Dans d'autres contextes de soins primaires et m dicaux sp cialis s dans lesquels les adultes risque d'infection par le VHB re oivent des soins, les prestataires de soins de sant doivent informer tous les patients des avantages pour la sant de la vaccination, des facteurs de risque d'infection par le VHB et des personnes pour lesquelles la vaccination est recommand e. Ils doivent galement vacciner les adultes qui signalent des facteurs de risque d'infection par le VHB ainsi que tout adulte qui demande tre prot g contre l'infection par le VHB. Pour promouvoir la vaccination dans tous les contextes, les prestataires de soins de sant devraient mettre en uvre des ordres permanents pour identifier les adultes recommand s pour la vaccination contre l'h patite B, devraient administrer le vaccin contre l'h patite B dans le cadre des services cliniques de routine, ne devraient pas exiger la reconnaissance d'un facteur de risque d'infection par le VHB pour la vaccination des adultes et devraient utiliser les m canismes de remboursement disponibles pour liminer les obstacles financiers la vaccination contre l'h patite B. En 2007, l'ACIP a recommand la vaccination syst matique des filles et des femmes de 9 26 ans avec le vaccin quadrivalent contre le VPH (contre les types de VPH 6, 11, 16 et 18) approuv par le Food and Drug Administration des tats-Unis ; l' ge optimal pour la vaccination recommand e est de 11 12 ans en raison du risque tr s lev d'infection par le VPH apr s le d but des rapports sexuels. En 2009, l'ACIP a ajout le vaccin bivalent contre le VPH (contre les types 6 et 11) en option et a largi les groupes dans lesquels la vaccination (avec un vaccin quadrivalent ou bivalent) est s re et efficace pour inclure les gar ons et les hommes de 9 26 ans. Des vaccins contre le VPH offrant une protection plus large contre d'autres types de VPH oncog nes sont pr vus. Depuis 2011, l'ACIP a recommand l'administration syst matique du vaccin quadrivalent contre le VPH aux gar ons g s de 11 ou 12 ans et aux hommes g s de 13 21 ans qui n'ont pas encore t vaccin s ou qui n'ont pas termin la s rie de trois doses de vaccin ; les hom
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	mes g s de 22 26 ans peuvent galement tre vaccin s. La notification aux partenaires est le processus consistant identifier et informer les partenaires des patients infect s d'une exposition possible une IST et examiner, tester et traiter les partenaires, le cas ch ant. Dans une s rie de 22 rapports concernant la notification des partenaires au cours des ann es 1990, les patients index atteints de gonorrh e ou d'infection chlamydia ont nomm une moyenne de 0,75 1,6 partenaires, dont un quart un tiers ont t infect s ; ceux atteints de syphilis ont nomm 1,8 6,3 partenaires, dont un tiers la moiti ont t infect s ; et ceux infect s par le VIH ont nomm 0,76 5,31 partenaires, dont jusqu' un quart ont t infect s. Les personnes qui transmettent une infection ou qui ont t r cemment infect es et qui sont encore en p riode d'incubation ne pr sentent g n ralement aucun sympt me ou seulement des sympt mes b nins et ne consultent un m decin que lorsqu'elles sont inform es de leur exposition. Par cons quent, le clinicien doit encourager les patients participer la notification des partenaires, doit s'assurer que les personnes expos es sont notifi es et trait es, et doit garantir la confidentialit toutes les personnes impliqu es. Aux tats-Unis, les services de sant locaux offrent souvent une assistance en mati re de notification, de traitement et/ou de conseil aux partenaires. Il semble la fois possible et tr s utile d'informer les partenaires expos s au cours de la p riode probable d'infectiosit du patient, qui est souvent consid r e comme le mois pr c dent pour la gonorrh e, 1 2 mois pour l'infection chlamydia et jusqu' 3 mois pour la syphilis pr coce. Les personnes atteintes d'une IST nouvelle ont toujours un contact source qui leur a donn l'infection ; en outre, elles peuvent avoir un contact secondaire (propagation ou exposition) avec qui elles ont eu des relations sexuelles apr s avoir t infect es. L'identification et le traitement de ces deux types de contacts ont des objectifs diff rents. Le traitement du contact source (souvent un contact occasionnel) profite la communaut en emp chant la transmission ult rieure et profite au contact source ; le traitement du contact secondaire r cemment expos (g n ralement un conjoint ou un autre partenaire sexuel stable) emp che le d veloppement de complications graves (telles que la MIP) chez le partenaire, la r infection du patient index et la propagation de l'infection. Une enqu te men e aupr s d'un chantillon al atoire de m decins am ricains a r v l que la plupart des patients avaient re u l'instruction de s'abstenir de rapports sexuels pendant le traitement, d'utiliser des pr servatifs et d'informer leurs partenaires sexuels apr s avoir re u un diagnostic de gonorrh e, d'infection chlamydia ou de syphilis ; les m decins donnaient parfois aux patients des m dicaments pour leurs partenaires. Cependant, le suivi des partenaires par les m decins tait peu fr quent. Un essai randomis a compar l'administration du traitement par les patients des partenaires expos s la gonorrh e ou une infection chlamydia avec une notification conventionnelle et des conseils aux partenaires de demander une valuation pour 883 MST ; l'administration du traitement par les partenaires par les patients, galement connue sous le nom de th rapie partenaire acc l r e (TPE), a r duit de mani re significative les taux combin s de r infection du patient index atteint de N. gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis Les variations tat par tat de la r glementation r gissant cette approche n'ont pas t bien d finies, mais les directives de traitement des MTS des CDC de 2010 et le rapport final de l'EPT de 2006 (http://www.cdc.gov/std/treatment/ EPTFinalReport2006.pdf) d crivent son utilisation potentielle. Actuellement, l'EPT est couramment utilis par de nombreux m decins en exercice. Son statut juridique varie selon les tats, mais l'EPT est d sormais autoris dans 38 tats et potentiellement autoris dans 9 autres. (Des informations jour sur le statut juridique de l'EPT sont disponibles sur http://www.cdc.gov/std/ept.) En r sum , les cliniciens et les agences de sant publique partagent la responsabilit de la pr vention et de la lutte contre les IST. Dans l'environnement actuel des soins de sant , le r le des cliniciens de soins primaires est devenu de plus en plus important dans la pr vention des IST ainsi que dans le diagnostic et le traitement, et la r surgence des IST bact riennes comme la syphilis et la LGV chez les HSH - en particulier ceux co-infect s par le VIH - souligne M ningite, enc phalite, abc s c r bral 164 et empy me Karen L. Roos, Kenneth L. Tyler Les infections aigu s du syst me nerveux sont parmi les probl mes les plus importants en m decine, car une reconnaissance pr coce, une prise de d cision efficace et une mise en place rapide du traitement peuvent sauver des vies. Ces syndromes cliniques
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	distincts comprennent la m ningite bact rienne aigu , la m ningite virale, l'enc phalite, les infections focales telles que l'abc s c r bral et l'empy me sous-dural, et la thrombophl bite infectieuse. Chacun peut pr senter un prodrome non sp cifique de fi vre et de maux de t te, qui chez un individu pr c demment en bonne sant peut initialement tre consid r comme b nin, jusqu' ce que ( l'exception de la m ningite virale) une alt ration de la conscience, des signes neurologiques focaux ou des convulsions apparaissent. Les objectifs cl s de la prise en charge pr coce sont de faire la distinction entre ces affections, d'identifier l'agent pathog ne responsable et de mettre en place un traitement antimicrobien appropri . Approche du patient dyspn ique M ningite, enc phalite, abc s c r bral et empy me (figure 164-1) La premi re t che consiste d terminer si une infection concerne principalement l'espace sous-arachno dien (m ningite) ou s'il existe des preuves d'une implication g n ralis e ou focale du tissu c r bral dans les h misph res c r braux, le cervelet ou le tronc c r bral. Lorsque le tissu c r bral est directement l s par un infection bact rienne ou virale, la maladie est appel e enc phalite, tandis que les infections focales impliquant le tissu c r bral sont class es comme c r brite ou abc s, en fonction de la pr sence ou de l'absence d'une capsule. La rigidit nucale ( raideur du cou ) est le signe pathognomonique de l'irritation m ning e et est pr sente lorsque le cou r siste la flexion passive. Les signes de Kernig et Brudzinski sont galement des signes classiques d'irritation m ning e. Le signe de Kernig est d clench lorsque le patient est en position couch e. La cuisse est fl chie sur l'abdomen, le genou fl chi ; les tentatives d'extension passive du genou provoquent des douleurs en cas d'irritation m ning e. Le signe de Brudzinski est provoqu lorsque le patient est en position couch e et est positif lorsque la flexion passive du cou entra ne une flexion spontan e des hanches et des genoux. Bien que couramment test s lors d'examens physiques, la sensibilit et la sp cificit des signes de Kernig et Brudzinski sont incertaines. Les deux peuvent tre absents ou r duits chez les patients tr s jeunes ou g s, les personnes immunod prim es ou les patients souffrant d'une d pression s v re M ningite, enc phalite, abc s c r bral et tat mental d'empy me. La pr valence lev e de la maladie de la colonne cervicale chez les personnes g es peut entra ner des tests faussement positifs pour la rigidit nucale. La prise en charge initiale peut tre guid e par plusieurs consid rations : (1) Le traitement empirique doit tre initi rapidement chaque fois que la m ningite bact rienne est une consid ration diagnostique importante. (2) Tous les patients qui ont subi un traumatisme cr nien r cent, qui sont immunod prim s, qui ont des l sions malignes connues ou des n oplasmes du syst me nerveux central (SNC), ou qui ont des r sultats neurologiques focaux, un d me papillaire ou un niveau de conscience d prim doivent subir une tomodensitom trie (CT) ou une imagerie par r sonance magn tique (IRM) du cerveau avant la ponction lombaire (LP). Dans ces cas, l'antibioth rapie empirique ne doit pas tre retard e en attendant les r sultats des tests, mais doit tre administr e avant la neuroimagerie et la LP. (3) Un niveau de conscience significativement d prim (par exemple, somnolence, coma), des convulsions ou des d ficits neurologiques focaux ne se produisent pas dans la m ningite virale ; les patients pr sentant ces sympt mes doivent tre hospitalis s pour une valuation plus approfondie et trait s empiriquement pour une m ningo-enc phalite bact rienne et virale. (4) Les patients immunocomp tents ayant un niveau de conscience normal, aucun traitement antimicrobien pr alable et un profil de liquide c phalorachidien (LCR) compatible avec une m ningite virale (pl ocytose lymphocytaire et concentration normale de glucose) peuvent souvent tre trait s en ambulatoire si un contact et une surveillance appropri s peuvent tre assur s. Le fait qu'un patient pr sentant une m ningite virale suspect e ne s'am liore pas dans les 48 heures devrait entra ner une r valuation, y compris un examen neurologique et m dical g n ral de suivi et des tudes d'imagerie et de laboratoire r p t es, comprenant souvent une deuxi me LP. ADEM Enc phalite Processus bact rien Interventions m dicales et/ou chirurgicales appropri es Pl ocytose avec PMN Prot ines lev es Diminution du glucose Tache de Gram positive val. 1 (pas de points ou d'expositions historiques inhabituels) : Viral : PCR du LCR pour ent rovirus, HSV, VZV Pl ocytose avec MNCs Prot ines normales ou augment es Normal ou diminu Glucose Tache de Gram n gative Abc s ou tumeur Anomalies de la substance blanche Anomalies de la mati re grise focales ou g n ralis es ou normales Non l sion de masse Oui Oui Non Non Maux de t te, fi vre, Rigidit nucale A
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	lt ration de l' tat mental ? Culture sanguine imm diate et ponction lombaire M ningo-enc phalite, ADEM, enc phalopathie ou l sion de masse Imagerie : TDM ou IRM de la t te (de pr f rence) L sion de masse Obtenir une culture sanguine et commencer un traitement antimicrobien empirique M ningite Papillaire et/ou d ficit neurologique focal ? Personnes immunod prim es Ant c dents de traumatisme cr nien r cent, de cancer connu, de sinusite ? FIGURE 164-1 Prise en charge des patients avec suspicion d'infection du syst me nerveux central (SNC). ADEM, enc phalomy lite aigu diss min e ; AFB, bacille acido-r sistant ; Ag, antig ne ; LCR, liquide c phalo-rachidien ; CT, tomodensitom trie ; CTFV, virus de la fi vre tiques du Colorado ; CXR, radiographie pulmonaire ; DFA, anticorps fluorescent direct ; EBV, virus d'Epstein-Barr ; HHV, herp svirus humain ; HSV, virus de l'herp s simplex ; LCMV, virus de la choriom ningite lymphocytaire ; MNC, cellules mononucl aires ; IRM, imagerie par r sonance magn tique ; PCR, r action en cha ne par polym rase ; PMN, leucocytes polymorphonucl aires ; PPD, d riv prot ique purifi ; TB, tuberculose ; VDRL, Venereal Disease Research Laboratory ; VZV, virus varicelle-zona ; WNV, virus du Nil occidental. Culture virale : LCR, gorge, selles Si l sions cutan es DFA pour HSV, VZV S rologie VIH S rologie pour ent rovirus et virus transmis par les arthropodes Fongique : Ag cryptococcique du LCR, cultures fongiques Bact rienne : VDRL et culture bact rienne, PCR Mycobact rienne : coloration AFB du LCR et PCR de la tuberculose, culture de la tuberculose, CXR, PPD Tier 2 Evaluation (if above negative) : EBV : Serum serology, CSF PCR Mycoplasma : Serum serology, CSF PCR Influenza A, B : Serology, respiratory culture, CSF PCR Adenovirus : Serology, throat swab. Champignon PCR du LCR : LCR et anticorps coccidio des s riques, antig ne et anticorps d'Histoplasma Rage Exposition au raton laveur ou Hx du pica Baylisascaris procyonis Exposition aux oiseaux de compagnie (Psittacine) Chlamydia psittaci (Psittacose) Exposition aux bovins ou aux produits laitiers non pasteuris s Brucella spp. (Brucellose) Coxiella burnetii (fi vre Q) Exposition aux rongeurs sauvages ou aux hamsters Exposition aux chauves-souris Morsure d'animal Exposition aux chats LCMV Natation dans des lacs ou des tangs ou dans de l'eau non chlor e Acanthamoeba ou Naegleria fowleri (m ningo-enc phalite amibienne) Bartonella spp. (fi vre des griffes du chat) B La m ningite bact rienne est une infection purulente aigu dans l'espace sous-arachno dien. Il est associ une r action inflammatoire du SNC qui peut entra ner une diminution de la conscience, des convulsions, une augmentation de la pression intracr nienne (PCI) et un accident vasculaire c r bral. Les m ninges, l'espace sous-arachno dien et le parenchyme c r bral sont tous fr quemment impliqu s dans la r action inflammatoire (m ningo-enc phalite). La m ningite bact rienne est la forme la plus courante d'infection suppurative du SNC, avec une incidence annuelle aux tats-Unis de >2,5 cas pour 100 000 habitants. Les organismes les plus souvent responsables de la m ningite bact rienne acquise dans la communaut sont Streptococcus pneumoniae (~50 %), Neisseria meningitidis (~25 %), les streptocoques du groupe B (~15 %) et Listeria monocytogenes (~10 %). Haemophilus influenzae de type b repr sente moins de 10 % des cas de m ningite bact rienne dans la plupart des s ries. N. meningitidis est l'organisme responsable d' pid mies r currentes de m ningite tous les 8 12 ans. S. pneumoniae (chap. 173) est la cause la plus fr quente de m ningite chez les adultes >20 ans, repr sentant pr s de la moiti des cas signal s (1,1 pour 100 000 personnes par an). Il existe un certain nombre de conditions pr disposantes qui augmentent le risque de m ningite pneumocoque, dont la plus importante est la pneumonie pneumocoque. Les facteurs de risque suppl mentaires comprennent la coexistence d'une sinusite ou d'une otite moyenne aigu ou chronique pneumocoque, l'alcoolisme, le diab te, la spl nectomie, l'hypogammaglobulin mie, une carence en compl ment et un traumatisme cr nien avec fracture du cr ne basilaire et rhinorrh e du LCR. Le taux de mortalit reste d'environ20% malgr l'antibioth rapie. L'incidence de la m ningite due N. meningitidis (chap. 180) a diminu avec la vaccination syst matique des 11 18 ans avec le vaccin glycoconjugu m ningococcique quadrivalent (s rogroupes A, C, W-135 et Y). Le vaccin ne contient pas de s rogroupe B, responsable d'un tiers des cas de m ningococcie. La pr sence de l sions cutan es p t chiales ou purpuriques peut fournir un indice important pour le diagnostic de l'infection m ningococcique. Chez certains patients, la maladie est fulminante, progressant jusqu' la mort dans les heures suivant l'apparition des sympt mes. L'infection peut tre initi e par une colonisation nasopharyng e, ce qui peut entra ner un tat porte
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ur asymptomatique ou une m ningococcie invasive. Le risque de maladie invasive apr s la colonisation nasopharyng e d pend la fois des facteurs de virulence bact rienne et des m canismes de d fense immunitaire de l'h te, y compris la capacit de l'h te produire des anticorps antim ningococciques et lyser les m ningocoques par les voies classiques et alternatives du compl ment. Les personnes pr sentant des carences en l'un des composants du compl ment, y compris le din appropri , sont tr s sensibles aux infections m ningococciques. Les bacilles Gram n gatif provoquent une m ningite chez les personnes atteintes de maladies chroniques et d bilitantes telles que le diab te, la cirrhose ou l'alcoolisme et chez les personnes atteintes d'infections chroniques des voies urinaires. La m ningite Gram n gatif peut galement compliquer les proc dures neurochirurgicales, en particulier la craniotomie, et les traumatismes cr niens associ s la rhinorrh e ou l'otorrh e du LCR. L'otite, la masto dite et la sinusite sont des conditions pr disposantes et associ es la m ningite due Streptococci sp., ana robies gram-n gatifs, La m ningite, l'enc phalite, l'abc s c r bral et l'empy me 886 Staphylococcus aureus, Haemophilus sp. et Enterobacteriaceae. et les complications de la m ningite bact rienne r sultent de la m ningite immunitaire compliquant l'endocardite peuvent tre dues la strepto-r ponse de viridans l'agent pathog ne envahissant plut t qu' des bact ries directes - coques, S. aureus, Streptococcus bovis, le groupe HACEK (l sions tissulaires induites par Haemophilus. En cons quence, les l sions neurologiques peuvent progresser m me sp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, apr s st rilisation du LCR par antibioth rapie. Eikenella corrodens, Kingella kingae), ou ent rocoques. La lyse des bact ries avec la lib ration subs quente de Streptococcus du groupe B de la paroi cellulaire, ou Streptococcus agalactiae, tait auparavant pr sente dans l'espace sous-arachno dien est la premi re tape de l'induction de la m ningite principalement chez les nouveau-n s, mais elle a t la r ponse inflammatoire et la formation d'un exsudat purulent rapport es avec une fr quence croissante chez les personnes >50 ans, l'espace sous-arachno dien (Fig. 164-2). Composants bact riens de la paroi cellulaire, en particulier ceux atteints de maladies sous-jacentes, tels que les mol cules lipopolysaccharidiques (LPS) de bac- L. monocytogenes (chap. 176) est une cause de plus en plus importante de teria et d'acide teicho que et de peptidoglycanes de S. pneumoniae, induisant une m ningite chez les nouveau-n s (<1 mois), les femmes enceintes, une inflammation de l'indi-m ning e en stimulant la production de sujets inflammatoires >60 ans et les personnes immunod prim es de tous ges. cytokines et chimiokines par microglie, astrocytes, monocytes, L'infection est acquise par l'ingestion d'aliments contamin s par Listeria. cellules endoth liales microvasculaires et leucocytes du LCR. Dans l'infection bact rienne humaine d'origine alimentaire exp rimentale a t rapport e partir de mod les contami de m ningite, les cytokines, y compris le facteur de n crose tumorale nated coleslaw, le lait, les fromages p te molle, et plusieurs types de pr t- -manger alpha (TNF- ) et l'interleukine 1 (IL-1 ) sont pr sents dans le LCR dans les aliments, y compris la viande de charcuterie et les hot-dogs non cuits. 1 2 h d'inoculation intracisternale de LPS. Cette r ponse des cytokines est La fr quence de la m ningite H. influenzae de type b (Hib) chez les enfants est rapidement suivie d'une augmentation de la concentration en prot ines du LCR et a consid rablement diminu depuis l'introduction de la leucocytose conjugu e Hib. Des chimiokines (cytokines qui induisent un vaccin chimiotactique, bien que de rares cas de m ningite Hib chez les enfants vaccin s migrent dans les leucocytes) et une vari t d'autres cytokines pro-inflammatoires ont t rapport es. Plus fr quemment, H. influenzae provoque la m ningite, les kin s sont galement produits et s cr t s par les leucocytes et les cellules tissulaires que chez les enfants non vaccin s et les adultes plus g s, et H. influenzae non-b est stimul e par l'IL-1 et le TNF- . De plus, la bact ri mie et les cytokines inflammatoires, un agent pathog ne mergent, induisent la production d'amines excitatrices S. aureus et les staphylocoques coagulase-n gatifs (chap. 172) sont des acides, des esp ces r actives de l'oxyg ne et de l'azote (radicaux libres de l'oxyg ne, causes nitriques importantes de la m ningite qui survient la suite d'un neu-oxyde invasif et de la peroxynitrite), et d'autres m diateurs qui peuvent induire la mort des proc dures rosurgicales, en particulier les proc dures de shuntage des cellules hydroenc phaliques, en particulier dans le gyrus dent de l'hippocampe. c phalus, ou comme complication de l'utilisation d'Ommaya sous-cutan
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	e Une grande partie de la pathophysiologie de la m ningite bact rienne est un cons r servoir direct pour l'administration de chimioth rapie intrath cale. quence de niveaux lev s de cytokines et de chimiokines du LCR. TNF- Les bact ries les plus courantes qui causent la m ningite, S. pneumoniae et N. meningitidis, colonisent initialement le nasopharynx en se fixant aux cellules pith liales nasopharyng es. Les bact ries sont transport es travers les cellules pith liales dans des vacuoles li es la membrane vers l'espace intravasculaire ou envahissent l'espace intravasculaire en cr ant des s parations dans les jonctions serr es apicales des cellules pith liales colonnaires. Une fois dans la circulation sanguine, les bact ries sont capables d' viter la phagocytose par les neutrophiles et l'activit bact ricide classique m di e par le compl ment en raison de la pr sence d'une capsule de polysaccharide. Les bact ries diffusion h matog ne peuvent atteindre le plexus choro de intraventriculaire, infecter directement les cellules pith liales du plexus choro de et acc der au LCR. Certaines bact ries, telles que S. pneumoniae, peuvent adh rer aux cellules endoth liales capillaires c r brales et migrer ensuite travers ou entre ces cellules pour atteindre le LCR. Les bact ries sont capables de se multiplier rapidement dans le LCR en raison de l'absence de d fenses immunitaires efficaces de l'h te. Le LCR normal contient peu de globules blancs et des quantit s relativement faibles de prot ines du compl ment et d'immunoglobulines. La raret de ces deux derniers emp che une opsonisation efficace des bact ries, condition pr alable essentielle la phagocytose bact rienne par les neutrophiles. La phagocytose des bact ries est en outre alt r e par la nature fluide du LCR, qui est moins propice la phagocytose qu'un substrat tissulaire solide. Un v nement critique dans la pathogen se de la m ningite bact rienne est la r action inflammatoire induite par les bact ries envahissantes. FIGURE 164-2 La physiopathologie des complications neurologiques de la m ningite bact rienne. Bon nombre des manifestations neurologiques LCR, liquide c phalo-rachidien ; SAS, espace sous-arachno dien. Invasion de SAS par des agents pathog nes m ning s Multiplication des organismes et lyse des organismes par des antibiotiques bact ricides Lib ration de composants bact riens de la paroi cellulaire (endotoxine, acide teicho que) Production de cytokines inflammatoires Alt ration de la perm abilit de la barri re h mato-enc phalique Adh rence des leucocytes aux cellules endoth liales capillaires c r brales Perm abilit des vaisseaux sanguins avec fuite de prot ines plasmatiques dans le LCR Les leucocytes migrent dans le LCR, d granulent et lib rent des m tabolites toxiques Alt rations du flux sanguin c r bral Production d'acides amin s excitateurs et d'esp ces r actives de l'oxyg ne et de l'azote L sion cellulaire et flux sanguin mortel Isch mie c r brale d me vasog nique Exsudat dans SAS obstrise l' coulement et la r sorption du LCR et entoure et infiltre le syst me vasculaire c r bral Hydroc phalie obstructive et communicante et d me interstitiel d me cytotoxique, accident vasculaire c r bral, convulsions L'IL-1 agit en synergie pour augmenter la perm abilit de la barri re h mato-enc phalique, entra nant l'induction d'un d me vasog nique et la fuite de prot ines s riques dans l'espace sous-arachno dien (Fig. 164-2). L'exsudat sous-arachno dien de mati re prot ique et de leucocytes obstrue le flux de LCR travers le syst me ventriculaire et diminue la capacit de r sorption des granulations arachno diennes dans les sinus duraux, entra nant une hydroc phalie obstructive et communicante et un d me interstitiel concomitant. Les cytokines inflammatoires r gulent la hausse l'expression des s lectines sur les cellules endoth liales capillaires c r brales et les leucocytes, favorisant l'adh rence des leucocytes aux cellules endoth liales vasculaires et la migration ult rieure dans le LCR. L'adh rence des leucocytes aux cellules endoth liales capillaires augmente la perm abilit des vaisseaux sanguins, ce qui permet la fuite de prot ines plasmatiques dans le LCR, ce qui ajoute l'exsudat inflammatoire. La d granulation des neutrophiles entra ne la lib ration de m tabolites toxiques qui contribuent l' d me cytotoxique, aux l sions cellulaires et la mort. Contrairement aux croyances pr c dentes, les leucocytes du LCR contribuent probablement peu la clairance de l'infection bact rienne du LCR. Au cours des premiers stades de la m ningite, il y a une augmentation du d bit sanguin c r bral, suivie rapidement d'une diminution du d bit sanguin c r bral et d'une perte de l'autor gulation c r brovasculaire (chap. 330). Un r tr cissement des grandes art res la base du cerveau d l'empi tement de l'exsudat purulent dans l'espace sous-arachno dien et l'infiltration de la paroi art rielle par des cellules inflamma
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	toires avec paississement intimal (vascularite) se produit galement et peut entra ner une isch mie et un infarctus, une obstruction des branches de l'art re c r brale moyenne par thrombose, une thrombose des principaux sinus veineux c r braux et une thrombophl bite des veines corticales c r brales. La combinaison d'un d me interstitiel, vasog ne et cytotoxique conduit une augmentation de la pic et du coma. La hernie c r brale r sulte g n ralement des effets d'un d me c r bral, focal ou g n ralis ; l'hydroc phalie et la thrombose des sinus duraux ou des veines corticales peuvent galement jouer un r le. La m ningite peut se pr senter soit comme une maladie fulminante aigu qui progresse rapidement en quelques heures, soit comme une infection subaigu qui s'aggrave progressivement sur plusieurs jours. La triade clinique classique de la m ningite est la fi vre, les maux de t te et la rigidit nucale, mais la triade classique peut ne pas tre pr sente. Une diminution du niveau de conscience se produit chez >75 % des patients et peut varier de la l thargie au coma. Une fi vre et des maux de t te, une raideur de la nuque ou une alt ration du niveau de conscience seront pr sents chez presque tous les patients atteints de m ningite bact rienne. Les naus es, les vomissements et la photophobie sont galement des plaintes courantes. Les convulsions surviennent dans le cadre de la pr sentation initiale de la m ningite bact rienne ou au cours de la maladie chez 20 40 % des patients. Les crises focales sont g n ralement dues une isch mie art rielle focale ou un infarctus, une thrombose veineuse corticale avec h morragie ou un d me focal. L'activit convulsive g n ralis e et l' tat de mal pileptique peuvent tre dus une hyponatr mie, une anoxie c r brale ou, moins fr quemment, aux effets toxiques des agents antimicrobiens. L'augmentation de la PCI est une complication attendue de la m ningite bact rienne et la principale cause d'obtundation et de coma dans cette maladie. Plus de 90 % des patients auront une pression d'ouverture du LCR >180 mmH2O, et 20 % auront une pression d'ouverture >400 mmH2O. Les signes d'augmentation de la PCI comprennent une d t rioration ou une diminution du niveau de conscience, un d me papillaire, des pupilles dilat es peu r actives, des paralysies du sixi me nerf, une posture d c r br e et le r flexe de Cushing (bradycardie, hypertension et respirations irr guli res). La complication la plus d sastreuse de l'augmentation de la PCI est la hernie c r brale. L'incidence de la hernie chez les patients atteints de m ningite bact rienne a t signal e dans aussi peu que 1 % jusqu' 8 % des cas. Les caract ristiques cliniques sp cifiques peuvent fournir des indices pour le diagnostic d'organismes individuels et sont discut es plus en d tail dans des chapitres sp cifiques consacr s aux agents pathog nes individuels. Le plus important de ces indices est l' ruption de m ningococc mie, qui commence par une ruption maculopapuleuse ryth mateuse diffuse ressemblant un exanth me viral ; cependant, les l sions cutan es de la m ningococc mie deviennent rapidement p t chiales. Les p t chies se trouvent sur le tronc et les membres inf rieurs, dans les muqueuses et la conjonctive, et parfois sur les paumes et la plante des pieds. En cas de suspicion de m ningite bact rienne, des h mocultures doivent tre imm diatement obtenues et un traitement empirique antimicrobien et adjuvant la dexam thasone doit tre instaur sans d lai (tableau 164-1). Le diagnostic de m ningite bact rienne se fait par examen du LCR (Tableau 164-2). La n cessit d'obtenir des tudes de neuroimagerie (TDM ou IRM) avant la LP n cessite un jugement clinique. Chez un patient immunocomp tent sans ant c dents connus de traumatisme cr nien r cent, avec un niveau de conscience normal et sans preuve d' d me papillaire ou de d ficits neurologiques focaux, il est consid r comme s r d'effectuer une LP sans tudes de neuroimagerie pr alables. Si la LP est retard e afin d'obtenir des tudes de neuroimagerie, un traitement antibiotique empirique doit tre initi apr s l'obtention des h mocultures. L'antibioth rapie initi e quelques heures avant la LP ne modifiera pas de mani re significative le nombre de globules blancs dans le LCR ou la concentration de glucose, ni n'est susceptible d'emp cher la visualisation des organismes par coloration de Gram ou la d tection d'acide nucl ique bact rien par test de r action en cha ne par polym rase (PCR). Les anomalies classiques du LCR dans la m ningite bact rienne (Tableau 164-2) sont (1) la leucocytose polymorphonucl aire (PMN) (>100 cellules/ L dans 90 %), (2) une diminution de la concentration en glucose (<2,2 mmol/L [<40 mg/dL] et/ ou un rapport LCR/glucose s rique <0,4 dans ~60 %), (3) une augmentation de la concentration en prot ines (>0,45 g/L [>45 mg/dL] dans 90 %) et (4) une augmentation de la pression d'ouverture (>180 mmH2O dans 90 %). Les cultures
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	bact riennes du LCR sont positives chez >80 % des patients, et la coloration de Gram du LCR montre des organismes chez >60 %. Les concentrations de glucose dans le LCR <2,2 mmol/L (<40 mg/dL) sont anormales, et une concentration de glucose dans le LCR nulle peut tre observ e dans l'ingite bact rienne des hommes.L'utilisation du rapport LCR/glyc mie corrige l'hyperglyc mie Nourrissons pr matur s nourrissons Ampicilline + c fotaxime <1 mois C fotaxime, ceftriaxone ou c f pime immunocomp tents + enfants >3 mois et vancomycine adultes <55 Adultes >55 ans et adultes atteints d'Ampicilline + c fotaxime, de ceftriaxone ou de tout ge atteints d'alcoolisme c f pime + vancomycine ou d'autres maladies d bilitantes Ampicilline acquise l'h pital + ceftazidime ou m rop n me + m ningite, vancomycine post-traumatique ou m ningite postneurochirurgicale, patients neutrop niques ou patients pr sentant une immunit m diation cellulaire alt r e Ampicilline 300 (mg/kg)/d, q6h 12 g/d, q4h C f pime 150 (mg/kg)/d, q8h 6 g/d, q8h C fotaxime 225-300 (mg/kg)/d, q6h 12 g/d, q4h Ceftriaxone 100 (mg/kg)/d, q12h 4 g/d, q12h Ceftazidime 150 (mg/kg)/d, q8h 6 g/d, q8h Gentamicine 7,5 (mg/kg)/d, q8hb 7,5 (mg/kg)/d, q8h M rop n me 120 (mg/kg)/d, q8h 6 g/d, q8h M tronidazole 30 (mg/kg)/d, q6h 1500 2000 mg/d, q6h Nafcilline 100 200 (mg/kg)/d, q6h 9 12 g/d, q4h P nicilline G 000 400 (U/kg)/d, q4h 20 24 millions U/d, q4hom Vancycine-60 (45 mg/kg)/d, q6h 45-60 mg/d, q6h 12hllab A par voie intraveineuse, les doses d'antibiotiques sont indiqu es par voie intraveineuse ; les taux s riques et les taux s riques de la fonction h patique doivent tre ajust s sur la base du pic th rapeutique : g et du pic de la concentration de la concentration en g/mL : 5 g/mL ; pic de la concentration en g/mL/g de la concentration th rapeutique : M ningite, enc phalite, abc s c r bral et empy me Globules blancs 10/ L 10 000/ L ; les neutrophiles pr dominent Glucose <2,2 mmol/L (<40 mg/dL) LCR/glucose s rique <0,4 Prot ines >0,45 g/L (>45 mg/dL) L'agglutination au latex peut tre positive chez les patients atteints de m ningite due Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae type b, Escherichia coli, streptocoques du groupe B Lysat de limule Positif en cas de m ningite Gram n gatif Abr viation : PCR, r action en cha ne par polym rase qui peut masquer une diminution relative de la concentration de glucose dans le LCR. La concentration de glucose dans le LCR est faible lorsque le rapport LCR/glucose s rique est <0,6. Un rapport LCR/glucose s rique <0,4 est tr s vocateur d'une m ningite bact rienne, mais peut galement tre observ dans d'autres conditions, notamment une m ningite fongique, tuberculeuse et carcinomateuse. Il faut de 30 minutes plusieurs heures pour que la concentration de glucose dans le LCR atteigne l' quilibre avec les taux de glucose dans le sang ; par cons quent, l'administration de 50 ml de glucose 50 % (D50) avant la LP, comme cela se produit g n ralement dans les salles d'urgence, ne modifiera probablement pas de mani re significative la concentration de glucose dans le LCR moins que plus de quelques heures ne se soient coul es entre l'administration de glucose et la LP. Une PCR bact rienne large base de s quence d'ARNr 16S conserv e peut d tecter un petit nombre d'organismes viables et non viables dans le LCR et devrait tre utile pour tablir un diagnostic de m ningite bact rienne chez les patients qui ont t pr trait s avec des antibiotiques oraux ou parent raux et chez lesquels la coloration de Gram et la culture du LCR sont n gatives. Lorsque la PCR large spectre est positive, une PCR qui utilise des amorces bact riennes sp cifiques pour d tecter l'acide nucl ique de S. pneumoniae, N. meningitidis, Escherichia coli, L. monocytogenes, H. influenzae et S. agalactiae peut tre obtenue sur la base de la suspicion clinique de l'agent pathog ne m ning . Le test d'agglutination du latex (LA) pour la d tection des antig nes bact riens de S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae de type b, Streptococcus du groupe B et souches K1 d'E. coli dans le LCR ont t utiles pour tablir un diagnostic de m ningite bact rienne, mais sont remplac es par le test PCR bact rien du LCR. Le test CSF LA a une sp cificit de 95-100 % pour S. pneumoniae et N. meningitidis, donc un test positif est pratiquement un diagnostic de m ningite bact rienne caus e par ces organismes. Cependant, la sensibilit du test CSF LA n'est que de 70 100 % pour la d tection de S. pneumoniae et de 33 70 % pour la d tection des antig nes de N. meningitidis, de sorte qu'un test n gatif n'exclut pas l'infection par ces organismes. Le test du lysat d'amibocytes de Limulus est un test de diagnostic rapide pour la d tection de l'endotoxine gram-n gative dans le LCR et donc pour tablir un diagnostic de m ningite bact rienne gram-n gative. Le test a une sp cificit de 85 100%
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	et une sensibilit approchant les 100%. Ainsi, un test de lysat d'amibocytes Limulus positif se produit chez pratiquement tous les patients atteints de m ningite bact rienne Gram n gatif, mais des faux positifs peuvent survenir. Presque tous les patients atteints de m ningite bact rienne auront des tudes de neuroimagerie r alis es au cours de leur maladie. L'IRM est pr f r e la tomodensitom trie en raison de sa sup riorit dans la mise en vidence des zones d' d me c r bral et d'isch mie. Chez les patients atteints de m ningite bact rienne, une am lioration m ning e diffuse est souvent observ e apr s l'administration de gadolinium. L'am lioration de la m ningite n'est pas un diagnostic de m ningite, mais survient dans toute maladie du SNC associ e une augmentation de la perm abilit de la barri re h mato-enc phalique. Les l sions cutan es p t chiales, le cas ch ant, doivent tre biopsi es. L' ruption de m ningococc mie r sulte de l'ensemencement dermique d'organismes pr sentant des l sions endoth liales vasculaires, et la biopsie peut r v ler l'organisme sur la tache de Gram. La m ningo-enc phalite virale, et en particulier l'enc phalite virus de l'herp s simplex (VHS), peut imiter la pr sentation clinique de la m ningite bact rienne (voir Enc phalite virale ci-dessous). L'enc phalite HSV se manifeste g n ralement par des maux de t te, de la fi vre, une alt ration de la conscience, des d ficits neurologiques focaux (par exemple, dysphasie, h mipar sie) et des convulsions focales ou g n ralis es. Les r sultats des tudes sur le LCR, la neuroimagerie et l' lectroenc phalogramme (EEG) distinguent l'enc phalite HSV de la m ningite bact rienne. Le profil typique du LCR avec des infections virales du SNC est une pl ocytose lymphocytaire avec une concentration normale de glucose, contrairement la pl ocytose PMN et l'hypoglycorachie caract ristiques de la m ningite bact rienne. Les anomalies de l'IRM (autres que l'am lioration de la m ningite) ne sont pas observ es dans la m ningite bact rienne non compliqu e. En revanche, dans l'enc phalite HSV, sur des images IRM pond r es en T2, r cup ration d'inversion att nu e par liquide (FLAIR) et diffusion pond r e, des l sions d'intensit de signal lev e sont observ es dans les lobes temporaux orbitofrontal, ant rieur et m dial chez la majorit des patients dans les 48 heures suivant l'apparition des sympt mes. Certains patients atteints d'enc phalite HSV pr sentent un sch ma p riodique distinctif l'EEG (voir ci-dessous). La rickettsie peut ressembler une m ningite bact rienne (chap. 211). La fi vre pourpr e des montagnes Rocheuses (RMSF) est transmise par une piq re de tique et caus e par la bact rie Rickettsia rickettsii. La maladie peut se manifester de mani re aigu par une forte fi vre, une prostration, une myalgie, des maux de t te, des naus es et des vomissements. La plupart des patients d veloppent une ruption cutan e caract ristique dans les 96 heures suivant l'apparition des sympt mes. L' ruption cutan e est initialement une ruption maculopapuleuse ryth mateuse diffuse qui peut tre difficile distinguer de celle de la m ningococc mie. Il volue vers une ruption p t chiale, puis vers une ruption purpurique, et s'il n'est pas trait , vers une n crose cutan e ou une gangr ne. La couleur des l sions passe du rouge vif au rouge tr s fonc , puis du vert jaun tre au noir. L' ruption commence g n ralement au poignet et aux chevilles, puis se propage de mani re distale et proximale en quelques heures, impliquant les paumes et la plante des pieds. Le diagnostic est effectu par coloration immunofluorescente d' chantillons de biopsie cutan e. Les Ehrlichioses sont galement transmises par une piq re de tique. Ce sont de petits coccobacilles Gram n gatif dont deux esp ces causent des maladies humaines. Anaplasma phagocytophilum provoque une ehrlichiose granulocytaire humaine (anaplasmose), et Ehrlichia chaffeensis provoque une ehrlichiose monocytaire humaine. Les manifestations cliniques et biologiques des infections sont similaires. Les patients pr sentent de la fi vre, des maux de t te, de la confusion, des naus es et des vomissements. Vingt pour cent des patients ont une ruption maculopapuleuse ou p t chiale. Il existe des preuves biologiques de leucop nie, de thrombocytop nie et d'an mie, ainsi que des l vations l g res mod r es des alanine aminotransf rases, de la phosphatase alcaline et de la lactate d shydrog nase. Les patients atteints de RMSF et ceux atteints d'infections ehrlichiales peuvent avoir un niveau de conscience alt r allant de la l thargie l g re au coma, la confusion, aux signes neurologiques focaux, aux paralysies du nerf cr nien, l'hyperr flexie et aux convulsions. Les infections suppuratives focales du SNC (voir ci-dessous), y compris l'empy me sous-dural et p ridural et l'abc s c r bral, doivent galement tre envisag es, en particulier lorsque des r sultats neurologiques focaux
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	sont pr sents. L'IRM doit tre r alis e rapidement chez tous les patients pr sentant une m ningite suspect e qui ont des caract ristiques focales, la fois pour d tecter l'infection intracr nienne et pour rechercher les zones d'infection associ es dans les sinus ou les os masto des. Un certain nombre de troubles non infectieux du SNC peuvent imiter la m ningite bact rienne. L'h morragie sous-arachno dienne (HSA ; chap. 330) est g n ralement la principale consid ration. D'autres possibilit s comprennent la m ningite chimique due la rupture du contenu tumoral dans le LCR (par exemple, partir d'un gliome kystique ou d'un craniopharyngiome pidermo de ou d'un kyste dermo de) ; la m ningite d'hypersensibilit m dicamenteuse ; la m ningite carcinomateuse ou lymphomateuse ; la m ningite associ e des troubles inflammatoires tels que le sarco de, le lupus ryth mateux diss min (LED) et le syndrome de Beh et ; l'apoplexie hypophysaire ; et les syndromes uv om ningitiques (syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada). l'occasion, une m ningite subaigu (chap. 165) peut tre envisag e dans le diagnostic diff rentiel de la m ningite aigu . Les principales causes sont Mycobacterium tuberculosis (chap. 202), Cryptococcus neoformans (chap. 239), Histoplasma capsulatum (chap. 236), Coccidioides immitis (chap. 237) et Treponema pallidum (chap. 206). (Tableau 164-1) La m ningite bact rienne est une urgence m dicale. L'objectif est de commencer l'antibioth rapie dans les 60 minutes suivant l'arriv e d'un patient l'urgence. Un traitement antimicrobien empirique est initi chez les patients pr sentant une m ningite bact rienne suspect e avant que les r sultats de la coloration et de la culture de Gram du LCR ne soient connus. S. pneumoniae (chap. 171) et N. meningitidis (chap. 180) sont les organismes tiologiques les plus courants de la m ningite bact rienne communautaire. En raison de l' mergence de S. pneumoniae r sistant la p nicilline et la c phalosporine, le traitement empirique de la m ningite bact rienne pr sum e acquise dans la communaut chez les enfants et les adultes devrait inclure une combinaison de dexam thasone, d'une c phalosporine de troisi me ou quatri me g n ration (par exemple, ceftriaxone, c fotaxime ou c f pime) et de vancomycine, plus acyclovir, car l'enc phalite HSV est la principale maladie dans le diagnostic diff rentiel, et de doxycycline pendant la saison des tiques pour traiter les infections bact riennes transmises par les tiques. La ceftriaxone ou le c fotaxime offre une bonne couverture pour les S. pneumoniae sensibles, les streptocoques du groupe B et H. influenzae et une couverture ad quate pour N. meningitidis. Le c f pime est une c phalosporine de quatri me g n ration large spectre ayant une activit in vitro similaire celle du c fotaxime ou de la ceftriaxone contre S. pneumoniae et N. meningitidis et une activit plus importante contre les esp ces Enterobacter et Pseudomonas aeruginosa. Dans les essais cliniques, il a t d montr que le c f pime tait quivalent au c fotaxime dans le traitement de la m ningite pneumocoques et m ningocoques sensible la p nicilline, et il a t utilis avec succ s chez certains patients atteints de m ningite due l'esp ce Enterobacter et P. aeruginosa. L'ampicilline doit tre ajout e au r gime empirique pour la couverture de L. monocytogenes chez les personnes de <3 mois, celles de >55 ans ou celles dont on soup onne une immunit m diation cellulaire en raison d'une maladie chronique, d'une greffe d'organe, d'une grossesse, d'une tumeur maligne ou d'un traitement immunosuppresseur. Le m tronidazole est ajout au r gime empirique pour couvrir les ana robies gram-n gatifs chez les patients atteints d'otite, de sinusite ou de masto dite. Dans la m ningite nosocomiale, et en particulier la m ningite cons cutive des interventions neurochirurgicales, les staphylocoques et les organismes Gram n gatif, y compris P. aeruginosa, sont les organismes tiologiques les plus courants. Chez ces patients, le traitement empirique doit inclure une association de vancomycine et de ceftazidime, de c f pime ou de m rop n me. La ceftazidime, le c f pime ou le m rop n me doivent tre substitu s la ceftriaxone ou au c fotaxime chez les patients neurochirurgicaux et chez les patients neutrop niques, car la ceftriaxone et le c fotaxime ne fournissent pas une activit ad quate contre l'infection du SNC par P. aeruginosa. Le m rop n me est un carbap n me antibiotique tr s actif in vitro contre L. monocytogenes, s'est av r efficace en cas de m ningite caus e par P. aeruginosa et pr sente une bonne activit contre les pneumocoques r sistants la p nicilline. Dans la m ningite pneumococcique exp rimentale, le m rop n me tait comparable la ceftriaxone et inf rieur la vancomycine dans les cultures st rilisantes du LCR. Le nombre de patients atteints de m ningite bact rienne recrut s dans les essais cliniques du m rop n me n'a pas t suffisant
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	pour valuer d finitivement l'efficacit de cet antibiotique. TRAITEMENT ANTIMICROBIEN SP CIFIQUE M ningite m ningocoque (Tableau 164-3) Bien que la ceftriaxone et le c fotaxime fournissent une couverture empirique ad quate pour N. meningitidis, la p nicilline G reste l'antibiotique de choix pour la m ningite m ningocoque caus e par des souches sensibles. Des isolats de N. meningitidis pr sentant une r sistance mod r e la p nicilline ont t identifi s et leur incidence augmente dans le monde entier. Les isolats de N. meningitidis dans le LCR doivent tre test s pour la sensibilit la p nicilline et l'ampicilline, et si une r sistance est trouv e, le c fotaxime ou la ceftriaxone doivent tre substitu s la p nicilline. Un traitement antibiotique intraveineux de 7 jours est ad quat pour la m ningite m ningocoque non compliqu e. Le cas index et tous les contacts proches doivent recevoir une chimioprophylaxie avec un sch ma de 2 jours de rifampicine (600 mg toutes les 12 h pendant 2 jours chez les adultes et 10 mg/kg toutes les 12 h pendant 2 jours chez les enfants >1 an). Le m dicament est d conseill chez les femmes enceintes. Alternativement, les adultes peuvent tre Bacilles Gram n gatif (sauf Ceftriaxone ou c fotaxime Pseudomonas spp.) Staphylococcus Fiches Techniques Sant /S curit - Mati res infectieuses : Les doses de m tronidazole sont indiqu es dans le tableau 164-1. trait avec une dose d'azithromycine (500 mg) ou une dose intramusculaire de ceftriaxone (250 mg). Les contacts troits sont d finis comme les personnes qui ont t en contact avec les s cr tions oropharyng es, soit en s'embrassant, soit en partageant des jouets, des boissons ou des cigarettes. M ningite pneumococcique Le traitement antimicrobien de la m ningite pneumococcique est initi avec une c phalosporine (ceftriaxone, c fotaxime ou c f pime) et de la vancomycine. Tous les isolats de S. pneumoniae dans le LCR doivent tre test s pour leur sensibilit la p nicilline et aux c phalosporines. Une fois les r sultats des tests de sensibilit aux antimicrobiens connus, le traitement peut tre modifi en cons quence (tableau 164-3). Pour la m ningite S. pneumoniae, un isolat de S. pneumoniae est consid r comme sensible la p nicilline avec une concentration inhibitrice minimale (CMI) <0,06 g/mL et tre r sistant lorsque la CMI est >0,12 g/ mL. Les isolats de S. pneumoniae qui ont des CMI de c phalosporine 0,5 g/mL sont consid r s comme sensibles aux c phalosporines (c fotaxime, ceftriaxone, c f pime). Ceux avec des CMI de 1 g/mL sont consid r s comme ayant une r sistance interm diaire, et ceux avec des CMI 2 g/mL sont consid r s comme r sistants. Pour les m ningites dues des pneumocoques, avec des CMI de c fotaxime ou de ceftriaxone 0,5 g/mL, le traitement par c fotaxime ou ceftriaxone est g n ralement ad quat. Pour la CMI >1 g/mL, la vancomycine est l'antibiotique de choix. La rifampicine peut tre ajout e la vancomycine pour son effet synergique, mais elle est inad quate en monoth rapie car la r sistance se d veloppe rapidement lorsqu'elle est utilis e seule. Un traitement antimicrobien intraveineux de 2 semaines est recommand pour la m ningite pneumocoque. Les patients atteints de m ningite S. pneumoniae doivent subir une LP r p t e 24 36 heures apr s le d but du traitement antimicrobien pour documenter la st rilisation du LCR. Le fait de ne pas st riliser le LCR apr s 24 36 heures d'antibioth rapie doit tre consid r comme une preuve pr sum e de r sistance aux antibiotiques. Les patients atteints de souches de S. pneumoniae r sistantes la p nicilline et la c phalosporine qui ne r pondent pas la vancomycine intraveineuse seule peuvent b n ficier de l'ajout de vancomycine intraventriculaire. La voie d'administration intraventriculaire est pr f r e la voie intrath cale car des concentrations ad quates de vancomycine dans les ventricules c r braux ne sont pas toujours atteintes avec l'administration intrath cale. M ningite Listeria La m ningite L. monocytogenes est trait e par ampicilline pendant au moins 3 semaines (Tableau 164-3). La gentamicine est ajout e chez les patients gravement malades (dose de charge de 2 mg/kg, puis 7,5 mg/kg par jour M ningite, enc phalite, abc s c r bral et empy me 890 administr s toutes les 8 h et ajust s en fonction des taux s riques et de la fonction r nale). L'association de trim thoprime (10 20 mg/kg par jour) et de sulfam thoxazole (50 100 mg/kg par jour) administr e toutes les 6 h peut constituer une alternative chez les patients allergiques la p nicilline. M ningite staphylocoques La m ningite due des souches sensibles de S. aureus ou des staphylocoques coagulase n gative est trait e avec de la nafcilline (tableau 164-3). La vancomycine est le m dicament de choix pour les staphylocoques r sistants la m thicilline et pour les patients allergiques la p nicilline. Chez ces patients, le LCR d
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	oit tre surveill pendant le traitement. Si le LCR n'est pas st rilis apr s 48 h de traitement par vancomycine intraveineuse, la vancomycine intraventriculaire ou intrath cale, 20 mg une fois par jour, peut tre ajout e. M ningite bacillaire Gram n gatif Les c phalosporines de troisi me g n ration - c fotaxime, ceftriaxone et ceftazidime - sont tout aussi efficaces pour le traitement de la m ningite bacillaire Gram n gatif, l'exception de la m ningite due P. aeruginosa, qui doit tre trait e avec de la ceftazidime, du c f pime ou du m rop n me (tableau 164-3). Un traitement antibiotique intraveineux de 3 semaines est recommand pour la m ningite due des bacilles Gram n gatif. La lib ration de composants bact riens de la paroi cellulaire par des antibiotiques bact ricides conduit la production des cytokines inflammatoires IL-1 et TNF- dans l'espace sous-arachno dien. La dexam thasone exerce son effet b n fique en inhibant la synth se de l'IL-1 et du TNF- au niveau de l'ARNm, en diminuant la r sistance l' coulement du LCR et en stabilisant la barri re h mato-enc phalique. La raison de l'administration de dexam thasone 20 minutes avant l'antibioth rapie est que la dexam thasone inhibe la production de TNF- par les macrophages et les microglies uniquement si elle est administr e avant que ces cellules ne soient activ es par l'endotoxine. La dexam thasone n'alt re pas la production de TNF- une fois qu'elle a t induite. Les r sultats des essais cliniques du traitement par dexam thasone dans la m ningite due H. influenzae, S. pneumoniae et N. meningitidis ont d montr son efficacit dans la diminution de l'inflammation m ning e et des s quelles neurologiques telles que l'incidence de la perte auditive neurosensorielle. Un essai europ en prospectif de traitement adjuvant de la m ningite bact rienne aigu chez 301 adultes a r v l que la dexam thasone r duisait le nombre de r sultats d favorables (15 vs. Chem. = 0,03), y compris le d c s (7 vs. CCK CCK P riph rique Central Exemple 2 53 700 Exemple 4 96 > 10 000 Exemple 9 32 682 Exemple 13 1 660 2 660 Action sur la prise alimentaire chez le rat. Les avantages taient les plus frappants chez les patients atteints de m ningite pneumococcique. La dexam thasone (10 mg par voie intraveineuse) a t administr e 15 20 min avant la premi re dose d'un agent antimicrobien, et la m me dose a t r p t e toutes les 6 h pendant 4 jours. Ces r sultats ont t confirm s dans un deuxi me essai de dexam thasone chez des adultes atteints de m ningite pneumococcique. Le traitement par la dexam thasone doit id alement tre d but 20 minutes avant, ou au plus tard en m me temps que, la premi re dose d'antibiotiques. Il est peu probable qu'il soit d'un b n fice significatif s'il a commenc plus de 6 heures apr s le d but du traitement antimicrobien. La dexam thasone peut diminuer la p n tration de la vancomycine dans le LCR, et elle retarde la st rilisation du LCR dans les mod les exp rimentaux de m ningite S. pneumoniae. En cons quence, pour assurer une p n tration fiable de la vancomycine dans le LCR, les enfants et les adultes sont trait s avec de la vancomycine une dose de 45 60 mg/kg par jour. Alternativement, la vancomycine peut tre administr e par voie intra-ventriculaire. L'une des pr occupations li es l'utilisation de la dexam thasone chez les adultes atteints de m ningite bact rienne est que, dans les mod les exp rimentaux de m ningite, le traitement par la dexam thasone a augment les l sions des cellules de l'hippocampe et r duit la capacit d'apprentissage. Cela n'a pas t le cas dans les s ries cliniques. L'efficacit du traitement par dexam thasone dans la pr vention des s quelles neurologiques est diff rente entre les pays revenu lev et faible revenu. Trois grands essais randomis s dans des pays faible revenu (Afrique subsaharienne, Asie du Sud-Est) n'ont pas montr de b n fice dans des sous-groupes de patients. Le manque d'efficacit de la dexam thasone dans ces essais a t attribu une pr sentation tardive l'h pital avec une maladie plus avanc e, un pr traitement antibiotique, la malnutrition, une infection par le VIH et au traitement de patients atteints d'une m ningite bact rienne probable, mais non micro-biologiquement prouv e. Les r sultats de ces essais cliniques sugg rent que les patients d'Afrique subsaharienne et ceux des pays faible revenu pr sentant une coloration et une culture de Gram du LCR n gatives ne devraient pas tre trait s par la dexam thasone. Le traitement d'urgence de l'augmentation de la PCI comprend l' l vation de la t te du patient 30 45 , l'intubation et l'hyperventilation (Paco2 25 30 mmHg) et le mannitol. Les patients pr sentant une augmentation de la PCI doivent tre pris en charge dans une unit de soins intensifs ; des mesures pr cises de la PCI sont mieux obtenues avec un dispositif de surveillance de la PCI. Le traitement de l'augmentation de la pression i
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ntracr nienne est discut en d tail au chapitre 330. Le taux de mortalit est de 3 7 % pour la m ningite caus e par H. influenzae, N. meningitidis ou des streptocoques du groupe B ; 15 % pour celle due L. monocytogenes ; et 20 % pour S. pneumoniae. En g n ral, le risque de d c s par m ningite bact rienne augmente avec (1) une diminution du niveau de conscience l'admission, (2) l'apparition de convulsions dans les 24 heures suivant l'admission, (3) des signes d'augmentation de la PCI, (4) un jeune ge (petite enfance) et un ge >50 ans, (5) la pr sence de conditions comorbides, y compris un choc et/ou la n cessit d'une ventilation m canique, et (6) un retard dans l'initiation du traitement. Une diminution de la concentration de glucose dans le LCR (<2,2 mmol/L [<40 mg/dL]) et une augmentation marqu e de la concentration de prot ines dans le LCR (>3 g/L [> 300 mg/dL]) ont t pr dictives d'une augmentation de la mortalit et de r sultats plus m diocres dans certaines s ries. Des s quelles mod r es ou graves se produisent chez ~25 % des survivants, bien que l'incidence exacte varie selon l'organisme infectant. Les s quelles courantes comprennent une diminution de la fonction intellectuelle, des troubles de la m moire, des convulsions, une perte auditive et des tourdissements, ainsi que des troubles de la marche. Les patients adultes immunocomp tents atteints de m ningite virale pr sentent g n ralement des maux de t te, de la fi vre et des signes d'irritation m ning e associ s un profil inflammatoire du LCR (voir ci-dessous). La c phal e est presque invariablement pr sente et souvent caract ris e comme frontale ou r troorbitaire et fr quemment associ e la photophobie et la douleur au mouvement des yeux. La rigidit nucale est pr sente dans la plupart des cas, mais peut tre l g re et pr sente seulement pr s de la limite de l'ant flexion du cou. Les signes constitutionnels peuvent inclure un malaise, une myalgie, une anorexie, des naus es et des vomissements, des douleurs abdominales et/ou de la diarrh e. Les patients pr sentent souvent une l g re l thargie ou somnolence ; cependant, des alt rations profondes de la conscience, telles que la stupeur, le coma ou une confusion marqu e, ne se produisent pas dans la m ningite virale et sugg rent la pr sence d'une enc phalite ou d'autres diagnostics alternatifs. De m me, les convulsions ou les signes ou sympt mes neurologiques focaux ou les anomalies de neuroimagerie indiquant une atteinte parenchymateuse c r brale ne sont pas typiques de la m ningite virale et sugg rent la pr sence d'une enc phalite ou d'un autre processus infectieux ou inflammatoire du SNC. En utilisant une vari t de techniques de diagnostic, y compris la PCR du LCR, la culture et la s rologie, une cause virale sp cifique peut tre trouv e dans 60 90 % des cas de m ningite virale. Les agents les plus importants sont les ent rovirus (y compris les chovirus et les coxsackievirus en plus des ent rovirus num rot s), le virus varicelle-zona (VZV), le HSV (HSV-2 > HSV-1), le VIH et les arbovirus (tableau 164-4). Les cultures de LCR sont positives chez 30 70 % des patients, la fr quence d'isolement d pendant de l'agent viral sp cifique. Environ les deux tiers des cas de m ningite aseptique culture n gative ont une tiologie virale sp cifique identifi e par le test PCR du LCR (voir ci-dessous). La m ningite virale n'est pas une maladie d claration obligatoire l' chelle nationale ; cependant, on estime que l'incidence est d'environ60 000 75 000 cas par an. Dans les climats temp r s, il y a une augmentation substantielle des cas pendant les mois autres que l'hiver, ce qui refl te la pr dominance saisonni re des infections ent rovirus et virus transmis par les arthropodes (arbovirus) en t et en automne, avec une incidence mensuelle maximale d'environ 1 cas pour 100 000 habitants. Ent rovirus (virus coxsackiev, virus cho-Herpes simplex 1 et ent rovirus humains aH te immunod prim . bLa cause la plus fr quente d'enc phalites sporadiques. cLa cause la plus fr quente d'enc phalite pid mique. DIAGNOSTIC DE LABORATOIRE Examen du LCR Le test de laboratoire le plus important dans le diagnostic de la m ningite virale est l'examen du LCR. Le profil typique est une pl ocytose, une concentration normale ou l g rement lev e en prot ines (0,2-0,8 g/L [20 80 mg/dL]), une concentration normale en glucose et une pression d'ouverture normale ou l g rement lev e (100 350 mmH2O). organismes observ s la coloration de Gram du LCR, Le nombre total de cellules du LCR dans la m ningite virale est g n ralement de 25 500/ L, bien que des nombres de cellules de plusieurs milliers/ L soient parfois observ s, en particulier avec des infections dues au virus de la choriom ningite lymphocytaire (LCMV) et au virus des oreillons. Les lymphocytes sont g n ralement la cellule pr dominante. Rarement, les PMN peuvent pr dominer dans les 48 premi res heures de la maladie, en particu
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	lier avec les infections dues l' chovirus 9, au virus du Nil occidental, au virus de l'enc phalite quine de l'Est (EEE) ou aux oreillons. Une pl ocytose PMN survient chez 45 % des patients atteints de m ningite virus du Nil occidental (VNO) et peut persister pendant une semaine ou plus avant de passer une pl ocytose lymphocytaire. La pl ocytose PMN avec un faible taux de glucose peut galement tre une caract ristique des infections cytom galovirus (CMV) chez les h tes immunod prim s. Malgr ces exceptions, la pr sence d'une pl ocytose PMN du LCR chez un patient soup onn de m ningite virale chez lequel un diagnostic sp cifique n'a pas t tabli devrait inciter envisager d'autres diagnostics, y compris une m ningite bact rienne ou des infections param ning es. La concentration de glucose dans le LCR est g n ralement normale dans les infections virales, bien qu'elle puisse tre diminu e dans 10 30 % des cas en raison des oreillons ou du LCMV. De rares cas de diminution de la concentration de glucose dans le LCR se produisent en cas de m ningite due des chovirus et d'autres ent rovirus, HSV-2 et VZV. En r gle g n rale, une pl ocytose lymphocytaire avec une faible concentration de glucose devrait sugg rer une m ningite fongique ou tuberculeuse, une m ningo-enc phalite Listeria ou des troubles non infectieux (par exemple, sarco de, m ningite n oplasique). Un certain nombre de tests mesurant les niveaux de diverses prot ines, enzymes et m diateurs du LCR - y compris la prot ine C-r active, l'acide lactique, la lactate d shydrog nase, la n opt rine, le quinolinate, l'IL-1 , l'IL-6, le r cepteur soluble de l'IL-2, la 2-microglobuline et le TNF - ont t propos s comme discriminateurs potentiels entre la m ningite virale et bact rienne ou comme marqueurs de types sp cifiques d'infection virale (par exemple, infection par le VIH), mais ils restent d'une sensibilit et d'une sp cificit incertaines et ne sont pas largement utilis s des fins de diagnostic. Amplification de la r action en cha ne de la polym rase de l'acide nucl ique viral L'amplification de l'ADN ou de l'ARN viral sp cifique du LCR par amplification PCR est devenue la m thode la plus importante pour diagnostiquer les infections virales du SNC. Dans les infections ent rovirales et HSV du SNC, la PCR du LCR est devenue la proc dure de diagnostic de choix et est nettement plus sensible que les cultures virales. La PCR du LCR du VHS est galement un test diagnostique important chez les patients pr sentant des pisodes r currents de m ningite aseptique , dont beaucoup ont un ADN du VHS amplifiable dans le LCR malgr des cultures virales n gatives. La PCR du LCR est galement utilis e r guli rement pour diagnostiquer les infections virales du SNC caus es par le CMV, le virus d'Epstein-Barr (EBV), le VZV et l'herp svirus humain 6 (HHV-6). Les tests de PCR du LCR sont disponibles pour le VNO, mais ne sont pas aussi sensibles que la d tection des IgM sp cifiques du LCR du VNO. La PCR est galement utile dans le diagnostic de l'infection du SNC caus e par Mycoplasma pneumoniae, qui peut imiter la m ningite et l'enc phalite virales. La PCR des lavages de gorge peut aider au diagnostic des infections ent rovirales et mycoplasmiques du SNC. La PCR des chantillons de selles peut galement aider au diagnostic des infections ent rovirales (voir ci-dessous). Culture virale La sensibilit des cultures de LCR pour le diagnostic de la m ningite et de l'enc phalite virales, contrairement son utilit dans les infections bact riennes, est g n ralement faible. En plus du LCR, des virus sp cifiques peuvent galement tre isol s partir d' couvillons de gorge, de selles, de sang et d'urine. Les ent rovirus et les ad novirus peuvent tre pr sents dans les selles ; les arbovirus, certains ent rovirus et le LCMV dans le sang ; les oreillons et le CMV dans l'urine ; et les ent rovirus, les oreillons et les ad novirus dans les lavages de la gorge. Lors d'infections ent rovirales, l'excr tion virale dans les selles peut persister pendant plusieurs semaines. La pr sence d'ent rovirus dans les selles n'est pas un diagnostic et peut r sulter d'une excr tion r siduelle d'une infection ent rovirale ant rieure ; elle se produit galement chez certaines personnes asymptomatiques au cours d' pid mies ent rovirales. tudes s rologiques Pour de nombreux arbovirus, y compris le VNO, les tudes s rologiques restent des outils diagnostiques importants. La d termination des anticorps s riques est moins utile pour les virus pr sentant des taux de s ropr valence lev s dans la population g n rale tels que HSV, VZV, CMV et EBV. Pour les virus faible taux de s ropr valence, le diagnostic d'infection virale aigu peut tre tabli en documentant la s roconversion entre les s rums de phase aigu et de convalescence (g n ralement obtenue apr s 2 4 semaines) ou en d montrant la pr sence d'anticorps IgM sp cifiques du virus. Pour les virus s ropr valenc
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	e lev e tels que le VZV et le HSV, la d monstration de la synth se d'anticorps sp cifiques du virus dans le LCR, comme le montre un indice IgG accru ou la pr sence d'anticorps IgM du LCR, peut tre utile et peut fournir des preuves pr sum es d'une infection du SNC. Bien que les anticorps IgM s riques et du LCR ne persistent g n ralement que quelques mois apr s une infection aigu , il existe des exceptions cette r gle. Par exemple, il a t d montr que les IgM s riques du VNO persistent chez certains patients pendant >1 an apr s une infection aigu . Malheureusement, le d lai entre le d but de l'infection et la g n ration par l'h te d'une r ponse anticorps sp cifique au virus signifie souvent que les donn es s rologiques sont principalement utiles pour l' tablissement r trospectif d'un diagnostic sp cifique, plut t que pour faciliter le diagnostic aigu ou la prise en charge. Dans le cas de l'EBV, la d monstration de r ponses en anticorps compatibles avec une infection r cente/aigu (par exemple, anticorps de la capside virale IgM, anticorps contre l'antig ne pr coce, absence d'anticorps contre l'antig ne nucl aire associ l'EBV) peut aider au diagnostic. Les bandes de gammaglobulines oligoclonales du LCR se produisent en association avec un certain nombre d'infections virales. Les anticorps associ s sont souvent dirig s contre les prot ines virales. Les bandes oligoclonales se produisent galement fr quemment dans certaines maladies neurologiques non infectieuses (par exemple, la scl rose en plaques) et peuvent tre trouv es dans les infections non virales (par exemple, la neurosyphilis, la neuroborr liose de Lyme). Autres tudes de laboratoire Tous les patients pr sentant une m ningite virale suspect e doivent avoir une num ration formule sanguine compl te et diff rentielle, des tests de la fonction h patique et r nale, un taux de s dimentation des rythrocytes (ESR) et une prot ine C-r active, des lectrolytes, du glucose, de la cr atine kinase, de l'aldolase, de l'amylase et de la lipase. Les tudes de neuroimagerie (IRM pr f rable la tomodensitom trie) ne sont pas absolument n cessaires chez les patients atteints de m ningite virale non compliqu e, mais doivent tre r alis es chez des patients pr sentant une alt ration de la conscience, des convulsions, des signes ou sympt mes neurologiques focaux, des profils de LCR atypiques ou des traitements ou affections immunod primants sous-jacents. M ningite, enc phalite, abc s c r bral et Empy me 892 DIAGNOSTIC DIFF RENTIEL Le probl me le plus important dans le diagnostic diff rentiel de la m ningite virale est de consid rer les maladies qui peuvent imiter la m ningite virale, y compris (1) la m ningite bact rienne non trait e ou partiellement trait e ; (2) les stades pr coces de la m ningite caus e par des champignons, des mycobact ries ou Treponema pallidum (neurosyphilis), dans lesquels une pl ocytose lymphocytaire est fr quente, les cultures peuvent tre croissance lente ou n gatives et l'hypoglycorragie peut ne pas tre pr sente t t ; (3) la m ningite caus e par des agents tels que Mycoplasma, Listeria spp., Brucella spp., Coxiella spp., Leptospira spp. et Rickettsia spp. ; (4) infections param ning es ; (5) m ningite n oplasique ; et (6) m ningite secondaire des maladies inflammatoires non infectieuses, y compris la m ningite auto-immune et d'hypersensibilit , le LED et d'autres maladies rhumatologiques, la sarco dose, le syndrome de Beh et et les syndromes uv om ningitiques. Des tudes chez les enfants >28 jours sugg rent que la pr sence de prot ines du LCR >0,5 g/L (sensibilit 89 %, sp cificit 78 %) et des taux lev s de procalcitonine s rique >0,5 ng/mL (sensibilit 89 %, sp cificit 89 %) taient des indices de la pr sence d'une m ningite bact rienne par opposition une m ningite aseptique . Une vari t d'algorithmes cliniques pour diff rencier la m ningite bact rienne de la m ningite aseptique ont t d velopp s. Un tel syst me valid de mani re prospective, le score de m ningite bact rienne, sugg re que la probabilit de m ningite bact rienne est de 0,3% ou moins (valeur pr dictive n gative 99,7%, intervalle de confiance 95% 99,6-100%) chez les enfants atteints de pl ocytose du LCR qui ont (1) une coloration de Gram du LCR n gative, (2) un nombre de neutrophiles du LCR <1000 cellules/ L, (3) une prot ine du LCR <80 mg/dL, (4) un nombre absolu de neutrophiles p riph riques <10 000 cellules/ L et (5) aucun ant c dent ou pr sence actuelle de convulsions. Les ent rovirus (EV) (chap. 228) sont la cause la plus fr quente de m ningite virale, repr sentant >85 % des cas dans lesquels une tiologie sp cifique peut tre identifi e. Les cas peuvent tre sporadiques ou se produire en grappes. L'EV71 a produit de grandes pid mies de maladies neurologiques en dehors des tats-Unis, en particulier en Asie du Sud-Est, mais les cas les plus r cents signal s aux tats-Unis ont t sporadiques. Les ent rovirus sont la cause la plus p
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	robable de m ningite virale pendant les mois d' t et d'automne, en particulier chez les enfants (<15 ans), bien que les cas se produisent une fr quence r duite tout au long de l'ann e. Bien que l'incidence de la m ningite ent rovirale diminue avec l' ge, certaines pid mies ont touch de pr f rence les enfants plus g s et les adultes. La m ningite en dehors de la p riode n onatale est g n ralement b nigne. Les patients pr sentent une apparition soudaine de fi vre ; des maux de t te ; une rigidit nucale ; et souvent des signes constitutionnels, y compris des vomissements, de l'anorexie, de la diarrh e, de la toux, de la pharyngite et des myalgies. L'examen physique doit inclure une recherche minutieuse des stigmates de l'infection ent rovirus, y compris les exanth mes, les mains-pieds- maladie buccale, herpangine, pleurodynie, myop ricardite et conjonctivite h morragique. Le profil du LCR est g n ralement une pl ocytose lymphocytaire (100 1000 cellules/ L) avec une glyc mie normale et une concentration prot ique normale ou l g rement lev e. Cependant, jusqu' 15 % des patients, le plus souvent des nourrissons plut t que des enfants plus g s ou des adultes, ont un nombre normal de leucocytes dans le LCR. Dans de rares cas, les PMN peuvent pr dominer pendant les 48 premi res heures de la maladie. La PCR de la transcriptase inverse du LCR (RT-PCR) est la proc dure diagnostique de choix et est la fois sensible (>95 %) et sp cifique (>100 %). La PCR du LCR pr sente la sensibilit la plus lev e si elle est r alis e dans les 48 heures suivant l'apparition des sympt mes, la sensibilit diminuant rapidement apr s le jour 5 des sympt mes. La PCR des lavages de gorge ou des chantillons de selles peut tre positive pendant plusieurs semaines, et des r sultats positifs peuvent aider soutenir le diagnostic d'une infection ent rovirale aigu . La sensibilit des PCR ent rovirales de routine pour la d tection de l'EV71 est faible, et des tests sp cifiques peuvent tre n cessaires. Le traitement est favorable et les patients se r tablissent g n ralement sans s quelles. Des infections chroniques et graves peuvent survenir chez les nouveau-n s et chez les personnes atteintes d'agammaglobulin mie hypoor. Les infections arbovirus (chap. 233) surviennent principalement en t et au d but de l'automne. La m ningite arbovirale doit tre envisag e lorsque des groupes de cas de m ningite et d'enc phalite surviennent dans une r gion g ographique restreinte pendant l' t ou au d but de l'automne. Aux tats-Unis, les causes les plus importantes de m ningite et d'enc phalite arbovirales sont le VNO, le virus de l'enc phalite de Saint-Louis et le groupe de virus de l'enc phalite de Californie. Dans les pid mies de VNO, les d c s aviaires peuvent servir d'infections sentinelles pour les maladies humaines ult rieures. Des ant c dents d'exposition aux tiques, de voyage ou de r sidence dans la zone g ographique appropri e devraient sugg rer la possibilit d'une infection par le virus de la fi vre tiques du Colorado ou le virus Powassan, bien que les maladies non virales transmises par les tiques, y compris la RMSF et la neuroborr liose de Lyme, puissent se pr senter de mani re similaire. La m ningo-enc phalite arbovirus est g n ralement associ e une pl ocytose lymphocytaire du LCR, une concentration normale de glucose et une concentration normale ou l g rement lev e de prot ines. Cependant, environ45 % des patients atteints de m ningo-enc phalite VNO pr sentent une neutrophilie du LCR, qui peut persister pendant une semaine ou plus. La raret de l'hypoglycorragie dans l'infection par le VNO, l'absence de taches de Gram positives et les cultures n gatives aident distinguer ces patients de ceux atteints de m ningite bact rienne. Le diagnostic d finitif de m ningo-enc phalite arbovirale est bas sur la d monstration d'IgM virales sp cifiques dans le LCR ou la s roconversion. La pr valence des IgM du LCR augmente progressivement au cours de la premi re semaine apr s l'infection, atteignant un pic >80 % chez les patients atteints de maladie neuroinvasive ; en cons quence, des tudes r p t es peuvent tre n cessaires lorsque la suspicion de maladie est lev e et qu'une tude pr coce est n gative. Des tests de PCR du LCR sont disponibles pour certains virus dans certains laboratoires de diagnostic et aux Centers for Disease Control and Prevention (CDC), mais dans le cas du VNO, la sensibilit (~70 %) de la PCR du LCR est inf rieure celle de la s rologie du LCR. La PCR du LCR du VNO peut tre utile chez les patients immunod prim s qui peuvent avoir des r ponses en anticorps absentes ou r duites. La m ningite HSV (chap. 216) est de plus en plus reconnue comme une cause majeure de m ningite virale chez les adultes, et dans l'ensemble, elle est probablement deuxi me en importance apr s les ent rovirus en tant que cause de m ningite virale, repr sentant 5 % des cas totaux et sans aucun doute une fr quence plu
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	s lev e de ces cas survenant chez les adultes et/ou en dehors de la p riode t -automne lorsque les infections ent rovirus sont de plus en plus fr quentes. Chez l'adulte, la majorit des cas de m ningite non compliqu e sont dus au VHS-2, alors que le VHS-1 est responsable de 90 % des cas d'enc phalite VHS. La m ningite HSV survient chez ~25 35 % des femmes et ~10 15 % des hommes au moment d'un pisode initial (primaire) d'herp s g nital. Parmi ces patients, 20% continuent avoir des crises r currentes de m ningite. Le diagnostic de la m ningite HSV est g n ralement pos par PCR du LCR du HSV, car les cultures peuvent tre n gatives, en particulier chez les patients atteints de m ningite r currente. La d monstration de la synth se intrath cale d'anticorps sp cifiques du VHS peut galement tre utile dans le diagnostic, bien que les tests d'anticorps soient moins sensibles et moins sp cifiques que la PCR et ne deviennent positifs qu'apr s la premi re semaine d'infection. Bien que l'histoire ou la pr sence de l sions g nitales du VHS soit un indice diagnostique important, de nombreux patients atteints de m ningite VHS ne donnent aucun ant c dent et n'ont aucune preuve d'herp s g nital actif au moment de la pr sentation. La plupart des cas de m ningite virale r currente ou aseptique , y compris les cas pr c demment diagnostiqu s comme la m ningite de Mollaret, sont dus au VHS. La m ningite VZV doit tre suspect e en pr sence de varicelle ou de zona concomitant. Cependant, il est important de reconna tre que le VZV est de plus en plus identifi comme une cause importante de m ningite et d'enc phalite chez les patients sans ruption cutan e. La fr quence du VZV comme cause de m ningite est extr mement variable, allant de 3% 20% dans diff rentes s ries. Le diagnostic est g n ralement bas sur la PCR du LCR, bien que la sensibilit de ce test puisse ne pas tre aussi lev e que pour les autres herp svirus. Les tudes s rologiques sur le VZV compl tent le test PCR, et le diagnostic de l'infection du SNC par le VZV peut tre tabli par la d monstration de la synth se d'anticorps intrath caux sp cifiques du VZV et/ou la pr sence d'anticorps IgM du LCR du VZV, ou par des cultures positives du LCR. Les infections EBV peuvent galement produire une m ningite aseptique, avec ou sans mononucl ose infectieuse associ e. La pr sence de lymphocytes atypiques dans le LCR ou le sang p riph rique sugg re une infection EBV, mais peut parfois tre observ e avec d'autres infections virales. L'EBV n'est presque jamais cultiv partir du LCR. La s rologie du s rum et du LCR peut aider tablir la pr sence d'une infection aigu , qui est caract ris e par des anticorps de la capside virale IgM (VCA), des anticorps contre les antig nes pr coces (EA) et l'absence d'anticorps contre l'antig ne nucl aire associ l'EBV (EBNA). La PCR du LCR est un autre test de diagnostic important, bien que les r sultats faussement positifs puissent refl ter une r activation virale associ e d'autres processus infectieux ou inflammatoires ou la pr sence d'ADN viral latent dans les lymphocytes recrut s en raison d'autres conditions inflammatoires. La m ningite VIH doit tre suspect e chez tout patient pr sentant une m ningite virale avec des facteurs de risque connus ou soup onn s d'infection par le VIH. La m ningite peut survenir la suite d'une infection primaire par le VIH dans 5 10 % des cas et moins fr quemment aux stades ult rieurs de la maladie. Les paralysies des nerfs cr niens, impliquant le plus souvent les nerfs cr niens V, VII ou VIII, sont plus fr quentes dans la m ningite VIH que dans d'autres infections virales. Le diagnostic peut tre confirm par la d tection du g nome du VIH dans le sang ou le LCR. La s roconversion peut tre retard e, et les patients avec des s rologies VIH n gatives qui sont soup onn s d'avoir une m ningite VIH doivent tre surveill s pour une s roconversion retard e. Pour plus de d tails sur l'infection par le VIH, voir le chapitre 226. Les oreillons (chap. 231e) doivent tre pris en compte lorsque la m ningite survient la fin de l'hiver ou au d but du printemps, en particulier chez les hommes (rapport homme-femme 3:1). Avec l'utilisation g n ralis e du vaccin vivant att nu contre les oreillons aux tats-Unis depuis 1967, l'incidence de la m ningite aux oreillons a diminu de plus de 95 % ; cependant, les oreillons restent une source potentielle d'infection chez les personnes et les populations non immunis es. De rares cas (10 100:100 000 personnes vaccin es) de m ningite oreillons associ e au vaccin ont t d crits, avec une apparition g n ralement 2 4 semaines apr s la vaccination. La pr sence d'une parotidite, d'une orchite, d'une oophorite, d'une pancr atite ou d'une l vation de la lipase et de l'amylase s riques sugg re une m ningite oreillons ; cependant, leur absence n'exclut pas le diagnostic. On estimait pr c demment que la m ningite clinique
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	se produisait chez 10 30 % des patients atteints de parotidite des oreillons ; cependant, lors d'une r cente closion aux tats-Unis de pr s de 2 600 cas d'oreillons, seuls 11 cas de m ningite ont t identifi s, ce qui sugg re que l'incidence pourrait tre inf rieure ce que l'on soup onnait auparavant. L'infection par les oreillons conf re une immunit vie, de sorte qu'une histoire document e d'infection ant rieure exclut ce diagnostic. Les patients atteints de m ningite ont une pl ocytose du LCR qui peut d passer 1 000 cellules/ L dans 25 % des cas. Les lymphocytes pr dominent dans 75 % des cas, bien que la neutrophilie du LCR survienne dans 25 % des cas. L'hypoglycorachie survient chez 10 30 % des patients et peut tre un indice du diagnostic lorsqu'elle est pr sente. Le diagnostic est g n ralement effectu par culture de virus du LCR ou par d tection d'anticorps IgM ou de s roconversion. La PCR du LCR est disponible dans certains laboratoires de diagnostic et de recherche. L'infection par le LCMV (chap. 233) doit tre envisag e lorsque la m ningite aseptique survient la fin de l'automne ou en hiver et chez les personnes ayant des ant c dents d'exposition des souris domestiques (Mus musculus), des rongeurs domestiques ou de laboratoire (par exemple, hamsters, rats, souris) ou leurs excr ments. Certains patients pr sentent une ruption cutan e associ e, des infiltrats pulmonaires, une alop cie, une parotidite, une orchite ou une myop ricardite. Les indices biologiques du diagnostic du LCMV, en plus des r sultats cliniques mentionn s ci-dessus, peuvent inclure la pr sence de leucop nie, de thrombocytop nie ou de tests de la fonction h patique anormaux. Certains cas pr sentent une pl ocytose marqu e du LCR (>1000 cellules/ L) et une hypoglycorragie (<30%). Le diagnostic est bas sur la s rologie et/ou la culture du virus du LCR. Le traitement de presque tous les cas de m ningite virale est principalement symptomatique et comprend l'utilisation d'analg siques, d'antipyr tiques et d'anti m tiques. L' tat du liquide et de l' lectrolyte doit tre surveill . Les patients pr sentant une m ningite bact rienne suspect e doivent recevoir un traitement empirique appropri en attendant les r sultats de la culture (voir ci-dessus). L'hospitalisation peut ne pas tre n cessaire chez les patients immunocomp tents pr sentant une m ningite virale pr sum e et aucun signe ou sympt me focal, aucune alt ration significative de la conscience et un profil de LCR classique (pl ocytose lymphocytaire, glucose normal, coloration de Gram n gative) si des dispositions ad quates pour la surveillance domicile et le suivi m dical peuvent tre assur es. Les patients immunod prim s ; les patients pr sentant une alt ration significative de la conscience, des convulsions ou la pr sence de signes et sympt mes focaux sugg rant la possibilit d'une enc phalite ou d'une atteinte c r brale parenchymateuse ; et les patients qui ont un profil de LCR atypique doivent tre hospitalis s. L'acyclovir oral ou intraveineux peut tre b n fique chez les patients atteints de m ningite caus e par le HSV-1 ou -2 et en cas d'infection grave par le EBV ou le VZV. Les donn es concernant le traitement de la m ningite HSV, EBV et VZV sont extr mement limit es. Les patients gravement malades devraient probablement recevoir de l'acyclovir par voie intraveineuse (15 30 mg/kg par jour en trois doses fractionn es), qui peut tre suivi d'un m dicament par voie orale tel que l'acyclovir (800 mg cinq fois par jour), le famciclovir (500 mg trois fois par jour) ou le valacyclovir (1000 mg trois fois par jour) pour un traitement total de 7 14 jours. Les patients qui sont moins malades peuvent tre trait s avec des m dicaments oraux seuls. Les patients atteints de 893 m ningite VIH doivent recevoir un traitement antir troviral hautement actif (chap. 226). Il n'existe pas de traitement sp cifique dont le b n fice est prouv pour les patients atteints d'enc phalite arbovirale, y compris celle caus e par le VNO. Les patients atteints de m ningite virale qui sont connus pour avoir une immunit humorale d ficiente (par exemple, agammaglobulin mie li e l'X) et qui ne re oivent pas d j de gammaglobuline intramusculaire ou d'immunoglobuline intraveineuse (IVIg) doivent tre trait s avec ces agents. L'administration intraventriculaire d'immunoglobulines par un r servoir d'Ommaya a t essay e chez certains patients atteints de m ningite ent rovirale chronique qui n'ont pas r pondu l'immunoglobuline intramusculaire ou intraveineuse. La vaccination est une m thode efficace pour pr venir le d veloppement de la m ningite et d'autres complications neurologiques associ es l'infection par le poliovirus, les oreillons, la rougeole, la rub ole et la varicelle. Un vaccin vivant att nu contre le VZV (Varivax) est disponible aux tats-Unis. Les tudes cliniques indiquent un taux d'efficacit de 70 90 % pour ce vaccin, mais un rappel peut tre n ce
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ssaire apr s ~10 ans pour maintenir l'immunit . Un vaccin apparent (Zostavax) est recommand pour la pr vention de l'herp s zoster (zona) chez les adultes de plus de 60 ans. Un vaccin inactiv contre la varicelle est disponible pour les receveurs de greffe et les autres personnes pour lesquelles les vaccins viraux vivants sont contre-indiqu s Chez l'adulte, le pronostic de gu rison compl te de la m ningite virale est excellent. Les patients rares se plaignent de c phal es persistantes, d'une d ficience mentale l g re, d'une incoordination ou d'une asth nie g n ralis e pendant des semaines des mois. Le r sultat chez les nourrissons et les nouveau-n s (<1 an) est moins certain ; une d ficience intellectuelle, des troubles d'apprentissage, une perte auditive et d'autres s quelles durables ont t rapport s dans certaines tudes. Contrairement la m ningite virale, o le processus infectieux et la r ponse inflammatoire associ e sont largement limit s aux m ninges, dans l'enc phalite, le parenchyme c r bral est galement impliqu . De nombreux patients atteints d'enc phalite pr sentent galement des signes de m ningite associ e (m ningo-enc phalite) et, dans certains cas, d'atteinte de la moelle pini re ou des racines nerveuses (enc phalomy lite, enc phalomy loradiculite). En plus de la maladie f brile aigu avec des signes d'atteinte m ning e caract ristiques de la m ningite, le patient atteint d'enc phalite pr sente g n ralement un niveau de conscience alt r (confusion, anomalies du comportement) ou un niveau de conscience d prim allant d'une l g re l thargie au coma, et des signes de signes et de sympt mes neurologiques focaux ou diffus. Les patients atteints d'enc phalite peuvent avoir des hallucinations, de l'agitation, des changements de personnalit , des troubles du comportement et, parfois, un tat franchement psychotique. Des crises focales ou g n ralis es surviennent chez de nombreux patients atteints d'enc phalite. Pratiquement tous les types possibles de troubles neurologiques focaux ont t signal s dans l'enc phalite virale ; les signes et sympt mes refl tent les sites d'infection et d'inflammation. Les r sultats focaux les plus fr quemment observ s sont l'aphasie, l'ataxie, les sch mas de faiblesse des motoneurones sup rieurs ou inf rieurs, les mouvements involontaires (par exemple, saccades myocloniques, tremblements) et les d ficits du nerf cr nien (par exemple, paralysies oculaires, faiblesse faciale). L'implication de l'axe hypothalamo-hypophysaire peut entra ner une d r gulation de la temp rature, un diab te insipide ou le d veloppement du syndrome de s cr tion inappropri e d'hormone antidiur tique (SIADH). M me si les virus neurotropes causent g n ralement des l sions pathologiques dans des r gions distinctes du SNC, les variations des pr sentations cliniques rendent impossible d' tablir de mani re fiable l' tiologie d'un cas sp cifique d'enc phalite pour des raisons cliniques uniquement (voir Diagnostic diff rentiel ci-dessous). Aux tats-Unis, on estime qu'il y a environ20 000 cas d'enc phalite par an, bien que le nombre r el de cas soit probablement beaucoup plus lev . Malgr des efforts de diagnostic complets, le M ningite, enc phalite, abc s c r bral et empy me 894 la majorit des cas d'enc phalite aigu d' tiologie virale suspect e restent de cause inconnue. Des centaines de virus sont capables de provoquer une enc phalite, bien que seul un sous-ensemble limit soit responsable de la plupart des cas dans lesquels une cause sp cifique est identifi e (tableau 164-4). Les virus les plus fr quemment identifi s causant des cas sporadiques d'enc phalite aigu chez les adultes immunocomp tents sont les herp svirus (HSV, VZV, EBV). Les pid mies d'enc phalite sont caus es par des arbovirus, qui appartiennent plusieurs groupes taxonomiques viraux diff rents, y compris les alphavirus (par exemple, le virus de l'EEE, le virus de l'enc phalite quine occidentale), les flavivirus (par exemple, le VNO, le virus de l'enc phalite de Saint-Louis, le virus de l'enc phalite japonaise, le virus de Powassan) et les bunyavirus (par exemple, le s rogroupe du virus de l'enc phalite de Californie, le virus de La Crosse). Historiquement, le plus grand nombre de cas d'enc phalite arbovirus aux tats-Unis tait d au virus de l'enc phalite de Saint-Louis et au s rogroupe du virus de l'enc phalite de Californie. Cependant, depuis 2002, le VNO est responsable de la majorit des cas de m ningite et d'enc phalite arbovirus aux tats-Unis. Le VNO a provoqu 2873 cas confirm s de maladie neuroinvasive (enc phalite, m ningite ou my lite) en 2012 avec 286 d c s. Les tats ayant signal plus de 200 cas comprenaient le Texas (1 688 cas), la Californie (479), la Louisiane (335), l'Illinois (290), le Mississippi (249), le Dakota du Sud (203) et le Michigan (73) En 2013, il y a eu 1140 cas neuroinvasifs avec 100 d c s. Les tats ayant signal plus de 100 cas comprenaient la Californie (357
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	cas), le Colorado (315), le Nebraska (213), le Texas (157), le Dakota du Sud (148), le Dakota du Nord (123) et l'Illinois (106). Il est important de reconna tre que les pid mies de VNO sont impr visibles et que des cas se sont produits dans tous les tats de la partie continentale des tats-Unis. De nouvelles causes d'infections virales du SNC apparaissent constamment, comme en t moignent l'apparition de cas d'enc phalite en Asie du Sud-Est caus e par le virus Nipah, un membre nouvellement identifi de la famille des Paramyxoviridae ; de m ningite en Europe caus e par le virus Toscana, un arbovirus appartenant la famille des Bunyavirus ; et de troubles neurologiques associ s des pid mies majeures de virus Chikungunya, un togavirus, en Afrique, en Inde et en Asie du Sud-Est. Des par chovirus, y compris le par chovirus humain 3 (HPeV3), membres de la famille des Picornavirus, ont r cemment t signal s comme causes de fi vre, de septic mie et de m ningite chez les nourrissons ( g s de <3 mois) aux tats-Unis et l' tranger. DIAGNOSTIC DE LABORATOIRE Examen du LCR L'examen du LCR doit tre effectu chez tous les patients pr sentant une suspicion d'enc phalite virale, sauf contre-indication par la pr sence d'une PCI s v rement augment e. Id alement, au moins 20 ml doivent tre recueillis avec 5 10 ml conserv s congel s pour des tudes ult rieures au besoin. Le profil caract ristique du LCR est indiscernable de celui de la m ningite virale et se compose g n ralement d'une pl ocytose lymphocytaire, d'une concentration l g rement lev e en prot ines et d'une concentration normale en glucose. Une pl ocytose du LCR (>5 cellules/ L) survient chez >95 % des patients immunocomp tents pr sentant une enc phalite virale document e. Dans de rares cas, une pl ocytose peut tre absente sur la LP initiale mais pr sente sur les LP suivantes. Les patients qui sont gravement immunod prim s par l'infection par le VIH, les glucocortico des ou d'autres m dicaments immunosuppresseurs, la chimioth rapie ou les tumeurs malignes lymphor ticulaires peuvent ne pas d velopper de r ponse inflammatoire du LCR. Le nombre de cellules du LCR d passe 500/ L chez seulement environ 10 % des patients atteints d'enc phalite. Infections par certains arbovirus (par exemple, virus EEE ou enc phalite de Californie virus), les oreillons et le LCMV peuvent occasionnellement entra ner une num ration cellulaire >1000/ L, mais ce degr de pl ocytose devrait sugg rer la possibilit d'infections non virales ou d'autres processus inflammatoires. Des lymphocytes atypiques dans le LCR peuvent tre observ s dans l'infection par le VEB et moins fr quemment avec d'autres virus, y compris le CMV, le HSV et les ent rovirus. Une augmentation du nombre de grandes cellules mononucl es plasmocyto des ou de type Mollaret a t rapport e dans l'enc phalite VNO. La pl ocytose polymorphonucl aire survient chez environ45 % des patients atteints d'enc phalite VNO et est galement une caract ristique courante de la my loradiculite CMV chez les patients immunod prim s. Un grand nombre de PMN du LCR peut tre pr sent chez les patients atteints d'enc phalite due au virus EEE, l' chovirus 9 et, plus rarement, d'autres ent rovirus. Cependant, la neutrophilie persistante du LCR devrait inciter prendre en compte l'infection bact rienne, la leptospirose, l'infection amibienne et les processus non infectieux tels que la leucoenc phalite h morragique aigu . Environ 20 % des patients atteints d'enc phalite auront un nombre important de globules rouges (>500/ L) dans le LCR dans une ponction non traumatique. La corr lation pathologique de cette constatation peut tre une enc phalite h morragique du type observ avec le VHS ; cependant, les globules rouges du LCR se produisent avec une fr quence similaire et en nombre similaire chez les patients atteints d'enc phalites focales non herp tiques. Une diminution de la concentration de glucose dans le LCR est nettement inhabituelle dans l'enc phalite virale et devrait sugg rer la possibilit d'une m ningite bact rienne, fongique, tuberculeuse, parasitaire, leptospirale, syphilitique, sarco de ou n oplasique. Les patients rares atteints d'oreillons, de LCMV ou d'enc phalite HSV avanc e et de nombreux patients atteints de my loradiculite CMV ont de faibles concentrations de glucose dans le LCR. La PCR du LCR est devenue le principal test de diagnostic des infections du SNC caus es par le CMV, l'EBV, le HHV-6 et les ent rovirus (voir M ningite virale ci-dessus). Dans le cas d'une infection du SNC par le VZV, la PCR du LCR et la d tection d'IgM sp cifiques du virus ou de la synth se d'anticorps intrath caux constituent toutes deux des aides importantes au diagnostic. La sensibilit et la sp cificit des PCR du LCR varient selon le virus test . La sensibilit (~96 %) et la sp cificit (~99 %) de la PCR du LCR du VHS sont quivalentes ou sup rieures celles de la biopsie c r brale. Il est important de reconna t
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	re que les r sultats de la PCR du LCR du VHS doivent tre interpr t s apr s avoir pris en compte la probabilit de maladie chez le patient test , le moment du test par rapport l'apparition des sympt mes et l'utilisation pr alable d'un traitement antiviral. Un test PCR du LCR du VHS n gatif effectu par un laboratoire qualifi au moment appropri pendant la maladie chez un patient pr sentant une forte probabilit d'enc phalite VHS sur la base d'anomalies cliniques et de laboratoire r duit consid rablement la probabilit d'enc phalite VHS, mais ne l'exclut pas. Par exemple, chez un patient avec une probabilit avant test de 35 % d'avoir une enc phalite HSV, une PCR n gative du LCR du HSV r duit la probabilit apr s test ~2 %, et pour un patient avec une probabilit avant test de 60 %, un test n gatif r duit la probabilit apr s test ~6 %. Dans les deux situations, un test positif rend le diagnostic presque certain (98 99%). Il y a eu plusieurs rapports r cents de tests PCR du LCR du VHS initialement n gatifs qui ont t obtenus t t ( 72 h) apr s l'apparition des sympt mes et qui sont devenus positifs lorsqu'ils ont t r p t s 1 3 jours plus tard. La fr quence des PCR positives du LCR du VHS chez les patients atteints d'enc phalite herp tique diminue galement en fonction de la dur e de la maladie, avec seulement ~20% des cas restant positifs apr s 14 jours. Les r sultats de la PCR ne sont g n ralement pas affect s par 1 semaine de traitement antiviral. Dans une tude, 98% des chantillons de LCR sont rest s positifs la PCR au cours de la premi re semaine d'initiation du traitement antiviral, mais les chiffres sont tomb s ~50% d'ici 8 14 jours et ~21% d'ici >15 jours apr s le d but du traitement antiviral. La sensibilit et la sp cificit des tests PCR du LCR pour les virus autres que le VHS n'ont pas t d finitivement caract ris es. La PCR ent rovirale (EV) du LCR semble avoir une sensibilit et une sp cificit >95 %. La sensibilit la PCR EV pour EV71 peut tre consid rablement plus faible (~30 % dans certains rapports). Les parachovirus ne sont pas non plus d tect s par les RT-PCR EV standard. La sp cificit de l'EBV CSF PCR n'a pas t tablie. Des PCR positives de l'EBV dans le LCR associ es des tests positifs pour d'autres agents pathog nes ont t signal es et peuvent refl ter la r activation de l'EBV latent dans les lymphocytes qui p n trent dans le SNC la suite d'un processus infectieux ou inflammatoire non apparent . Chez les patients atteints d'une infection du SNC due au VZV, les tudes sur les anticorps du LCR et la PCR doivent tre consid r es comme compl mentaires, car les patients peuvent pr senter des signes de synth se intrath cale des anticorps sp cifiques du VZV et des PCR n gatives du LCR. Dans le cas de l'infection par le VNO, la PCR du LCR semble tre moins sensible (sensibilit d'environ70 %) que la d tection des IgM sp cifiques du LCR du VNO, bien que le test PCR reste utile chez les patients immunod prim s qui peuvent ne pas pr senter une r ponse efficace aux anticorps anti-VNO. Culture du LCR La culture du LCR est g n ralement d'une utilit limit e dans le diagnostic de l'enc phalite virale aigu . La culture peut tre insensible (par exemple, >95 % des patients atteints d'enc phalite HSV ont des cultures de LCR n gatives comme le font pratiquement tous les patients atteints d'une maladie du SNC associ e EBV) et prend souvent trop de temps pour affecter de mani re significative le traitement imm diat. tudes s rologiques et d tection des antig nes L'approche de base du s rodiagnostic de l'enc phalite virale est identique celle discut e pr c demment pour la m ningite virale. La mise en vidence d'anticorps IgM contre le VNO est un diagnostic d'enc phalite VNO, car les anticorps IgM ne traversent pas la barri re h mato-enc phalique et leur pr sence dans le LCR indique donc une synth se intrath cale. Le moment de la collecte des anticorps peut tre important car le taux de s ropositivit aux IgM du VNO dans le LCR augmente d'environ10 % par jour au cours de la premi re semaine suivant l'apparition de la maladie, atteignant 80 % ou plus au jour 7 apr s l'apparition des sympt mes. Chez les patients atteints d'enc phalite HSV, des anticorps dirig s contre les glycoprot ines du HSV-1 et des antig nes des glycoprot ines ont t d tect s dans le LCR. La d tection optimale des anticorps anti-VHS et de l'antig ne se produit g n ralement apr s la premi re semaine de maladie, ce qui limite l'utilit de ces tests dans le diagnostic aigu. N anmoins, le test d'anticorps contre le LCR du VHS est utile chez certains patients dont la maladie dure >1 semaine et qui sont PCR du LCR n gatif pour le VHS. Dans le cas d'une infection par le VZV, les tests d'anticorps contre le LCR peuvent tre positifs lorsque la PCR ne d tecte pas l'ADN viral, et les deux tests doivent tre consid r s comme compl mentaires plut t qu'mutuellement exclusifs. IRM, tomodens
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	itom trie et EEG Les patients soup onn s d'enc phalite subissent presque invariablement des tudes de neuroimagerie et souvent des EEG. Ces tests aident identifier ou exclure les diagnostics alternatifs et aident la diff renciation entre un processus enc phalitique focal, par opposition un processus enc phalitique diffus. Les r sultats focaux chez un patient atteint d'enc phalite devraient toujours soulever la possibilit d'une enc phalite HSV. Des exemples de r sultats focaux comprennent : (1) des zones d'intensit de signal accrue dans les r gions frontotemporales, cingulaires ou insulaires du cerveau sur l'IRM pond r e en T2, FLAIR ou pond r e en diffusion (Fig. 164-3) ; (2) des zones focales de faible absorption, d'effet de masse et d'am lioration du contraste sur la tomodensitom trie ; ou (3) des pics p riodiques du lobe temporal focal sur un fond d'activit lente ou de faible amplitude ( aplatie ) sur l'EEG. Environ 10 % des patients atteints d'enc phalite HSV document e par PCR auront une IRM normale, bien que pr s de 80 % pr senteront des anomalies du lobe temporal, et 10 % suppl mentaires dans les r gions extrat mporales. Les l sions sont g n ralement hyperintenses sur les images pond r es en T2. L'ajout d'images FLAIR et pond r es en diffusion aux s quences IRM standard am liore la sensibilit . Les enfants atteints d'enc phalite HSV peuvent pr senter des sch mas atypiques de l sions IRM et montrent souvent une implication des r gions c r brales en dehors des zones frontotemporales. La tomodensitom trie est moins sensible que l'IRM et est normale chez 20 35 % des patients. Les anomalies de l'EEG surviennent dans >75 % des cas d'enc phalite HSV document s par PCR ; elles impliquent g n ralement les lobes temporaux mais sont souvent non sp cifiques. Quelques FIGURE 164-3 IMAGE par r sonance magn tique de r cup ration d'inversion att nu e par le liquide coronaire (FLAIR) d'un patient atteint d'enc phalite herp s simplex. Notez la zone d'augmentation du signal dans le lobe temporal droit (c t gauche de l'image) confin e principalement la mati re grise. Ce patient avait une maladie principalement unilat rale ; les l sions bilat rales sont plus fr quentes mais peuvent tre assez asym triques dans leur intensit . les patients atteints d'enc phalite HSV ont un sch ma EEG distinctif compos de 895 complexes p riodiques, st r otyp s, tranchants et lents provenant d'un ou des deux lobes temporaux et se r p tant intervalles r guliers de 2 3 s. Les complexes p riodiques sont g n ralement not s entre les jours 2 et 15 de la maladie et sont pr sents dans les deux tiers des cas d'enc phalite HSV pathologiquement prouv s. Des anomalies significatives de l'IRM ne sont observ es que chez environ les deux tiers des patients atteints d'enc phalite VNO, une fr quence inf rieure celle de l'enc phalite VHS. Lorsqu'elles sont pr sentes, les anomalies impliquent souvent des structures c r brales profondes, y compris le thalamus, les ganglions de la base et le tronc c r bral, plut t que le cortex et ne peuvent tre apparentes que sur les images FLAIR. Les EEG chez les patients atteints d'enc phalite VNO montrent g n ralement un ralentissement g n ralis qui peut tre plus pro minent ant rieurement plut t que le sch ma temporellement pr dominant de d charges aigu s ou p riodiques plus caract ristiques de l'enc phalite VHS. Les patients atteints d'enc phalite VZV peuvent pr senter des zones multifocales d'infarctus h morragique et isch mique, refl tant la tendance de cette pour produire une vascularopathie du SNC plut t qu'une v ritable enc phalite. Les patients adultes immunod prim s atteints de CMV ont souvent des ventricules hypertrophi s avec des zones de signal T2 accru l'IRM d crivant les ventricules et une am lioration sous- pendymaire sur les images post-contraste pond r es en T1. Le tableau 164-5 met en vidence les r sultats des tests de diagnostic sp cifiques de l'enc phalite qui peuvent tre utiles dans la prise de d cision clinique. Biopsie c r brale La biopsie c r brale est maintenant g n ralement r serv e aux patients chez qui les tudes PCR du LCR ne parviennent pas tablir un diagnostic sp cifique, qui pr sentent des anomalies focales l'IRM et qui continuent de pr senter une d t rioration clinique progressive malgr le traitement par l'acyclovir et la th rapie de soutien. L'infection par une vari t d'autres organismes peut imiter l'enc phalite virale. Dans les tudes de l'enc phalite HSV prouv e par biopsie, uSE infectieuse courante des TESTS DIAGNOSTIC Dans l'enc phalite Le meilleur test pour l'enc phalite VNO est le test d'anticorps IgM du LCR. La pr valence des tests IgM positifs pour le LCR augmente d'environ 10 % par jour apr s l'apparition de la maladie et atteint 70 80 % la fin de la premi re semaine. Les IgM s riques du VNO peuvent fournir des preuves d'une infection r cente par le VNO, mais en l'absence d'autres r sult
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ats, elles n' tablissent pas le diagnostic de maladie neuroinvasive (m ningite, enc phalite, paralysie flasque aigu ). Environ 80 % des patients pr sentant une enc phalite HSV prouv e pr sentent des anomalies IRM impliquant les lobes temporaux. Ce pourcentage augmente probablement >90 % lorsque des s quences d'IRM FLAIR et diffusion pond r e sont galement utilis es. L'absence de l sions du lobe temporal l'IRM r duit la probabilit d'enc phalite HSV et devrait inciter envisager d'autres possibilit s de diagnostic. Le test PCR du LCR HSV peut tre n gatif dans les 72 premi res heures des sympt mes de l'enc phalite HSV. Une nouvelle tude doit tre envisag e chez les patients pr sentant une PCR initiale n gative pr coce chez lesquels la suspicion diagnostique d'enc phalite HSV reste lev e et aucun autre diagnostic n'a encore t tabli. La d tection de la synth se intrath cale (augmentation du ratio d'anticorps LCR/HSV s rique corrig de la d gradation de la barri re h mato-enc phalique) d'anticorps sp cifiques du HSV peut tre utile dans le diagnostic de l'enc phalite HSV chez les patients chez lesquels des chantillons de LCR tardifs (>1 semaine apr s l'apparition) sont disponibles et les tudes PCR sont n gatives. La s rologie s rique seule n'a aucune valeur dans le diagnostic de l'enc phalite HSV en raison du taux de s ropr valence lev dans la population g n rale. Les cultures virales n gatives du LCR n'ont aucune valeur pour exclure le diagnostic de l'enc phalite HSV ou EBV. Des anticorps IgM VZV CSF peuvent tre pr sents chez les patients pr sentant une PCR VZV CSF n gative. Les deux tests doivent tre effectu s chez les patients pr sentant une suspicion de maladie du VZV du SNC. La sp cificit de la PCR du LCR de l'EBV pour le diagnostic de l'infection du SNC est inconnue. Des tests positifs peuvent survenir chez les patients pr sentant une pl ocytose du LCR due d'autres causes. La d tection des IgM du LCR de l'EBV ou la synth se intrath cale d'anticorps contre l'ACV soutient le diagnostic de l'enc phalite EBV. Des tudes s rologiques compatibles avec une infection aigu EBV (par exemple, IgM VCA, pr sence d'anticorps contre EA mais pas contre EBNA) peuvent aider tayer le diagnostic. Abr viations : SNC, syst me nerveux central ; LCR, liquide c phalorachidien ; DWI, imagerie pond r e par diffusion ; EA, antig ne pr coce ; EBNA, antig ne nucl aire associ EBV ; EBV, virus d'Epstein-Barr ; FLAIR, r cup ration d'inversion att nu e par le liquide ; HSV, virus de l'herp s simplex ; IgM, immunoglobuline M ; IRM, imagerie par r sonance magn tique ; PCR, r action en cha ne par polym rase ; VCA, anticorps de capside virale ; VZV, virus de la varicelle-zona ; WNV, virus du Nil occidental. La m ningite, l'enc phalite, l'abc s c r bral et l'empy me 896 mimiques de l'enc phalite virale focale comprenaient les mycobact ries, les champignons, les rickettsies, Listeria, Mycoplasma et d'autres bact ries (y compris Bartonella sp.). Les causes auto-immunes de l'enc phalite, y compris celles associ es aux anticorps contre les r cepteurs du N-m thyl-d-aspartate (NMDA), les canaux potassiques voltage-d pendants (VGKC), l'acide -amino-3-hydroxy-5m thyl-4-isoxazolepropionique (AMPA) et les r cepteurs de l'acide -aminobutyrique (GABA), et GAD-65, sont de plus en plus reconnues comme des causes d'enc phalite pouvant imiter celle caus e par une infection virale. Dans la plupart des cas, le diagnostic se fait par d tection des auto-anticorps sp cifiques dans le s rum et/ou le LCR. Des anticorps antir cepteurs NMDA ont r cemment t rapport s chez certains patients atteints d'enc phalite HSE, et leur pr sence ne devrait pas exclure un d pistage et un traitement appropri s de l'enc phalite HSV. L'enc phalite auto-immune peut galement tre associ e des cancers sp cifiques (paran oplasiques) et des anticorps onconeuronaux (par exemple, anti-Hu, Yo, Ma2, amphiphysine, CRMP5, CV2) (Chap. 122). Des formes subaigu s ou chroniques d'enc phalite peuvent survenir en association avec des auto-anticorps contre la thyroglobuline et la thyroperoxydase (enc phalopathie de Hashimoto) et avec des maladies prions. L'infection caus e par l'amibe Naegleria fowleri peut galement provoquer une m ningo-enc phalite aigu (m ningo-enc phalite amibienne primitive), alors que celle caus e par Acanthamoeba et Balamuthia produit plus g n ralement une m ningo-enc phalite amibienne granulomateuse subaigu ou chronique. Naegleria prosp re dans des piscines d'eau chaudes et riches en fer, y compris celles que l'on trouve dans les drains, les canaux et les piscines ext rieures naturelles et artificielles. L'infection s'est g n ralement produite chez des enfants immunocomp tents ayant des ant c dents de baignade dans de l'eau potentiellement infect e. Le LCR, contrairement au profil typique observ dans l'enc phalite virale, ressemble souvent celui de la m ningite bact rienne avec une
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	pl ocytose neutrophile et une hypoglycorachie. Les trophozo tes motiles peuvent tre vus dans une montagne humide de LCR chaud et frais. Il y a eu un nombre croissant de cas d'enc phalite amibienne Balamuthia mandrillaris imitant l'enc phalite virale aigu chez les enfants et les adultes immunocomp tents. Cet organisme a galement t associ une enc phalite chez les receveurs d'organes transplant s provenant d'un donneur ayant une infection non reconnue. Aucun traitement efficace n'a t identifi et la mortalit approche les 100 %. L'enc phalite peut tre caus e par l'oxyure du raton laveur Baylisascaris procyonis. Les indices du diagnostic comprennent des ant c dents d'exposition au raton laveur, en particulier de jouer ou de manger de la salet potentiellement contamin e par des excr ments de raton laveur. La plupart des patients sont des enfants, et beaucoup ont une osinophilie associ e. Une fois que les causes non virales de l'enc phalite ont t exclues, le principal d fi diagnostique consiste distinguer le VHS des autres virus qui causent l'enc phalite. Ce la distinction est particuli rement importante car dans pratiquement tous les autres cas, le traitement est favorable, alors qu'un traitement antiviral sp cifique et efficace est disponible pour le VHS, et son efficacit est renforc e lorsqu'il est instaur t t au cours de l'infection. L'enc phalite HSV doit tre envisag e lorsque des caract ristiques cliniques sugg rant une implication des r gions frontotemporales inf rom diales du cerveau sont pr sentes, y compris des hallucinations olfactives ou gustatives importantes, une anosmie, des alt rations inhabituelles ou bizarres du comportement ou de la personnalit , ou des troubles de la m moire. L'enc phalite HSV doit toujours tre suspect e chez les patients pr sentant des signes et des sympt mes compatibles avec une enc phalite aigu avec des r sultats focaux l'examen clinique, des tudes de neuroimagerie ou un EEG. La proc dure de diagnostic de choix chez ces patients est l'analyse PCR du LCR pour le VHS. Une PCR positive du LCR tablit le diagnostic, et un test n gatif r duit consid rablement la probabilit d'enc phalite HSV (voir ci-dessus). La distribution anatomique des l sions peut fournir un indice suppl mentaire pour le diagnostic. Les patients pr sentant une enc phalite volution rapide et des signes, sympt mes ou anomalies de neuroimagerie importants du tronc c r bral peuvent tre infect s par des flavivirus (VNO, virus de l'enc phalite de Saint-Louis, virus de l'enc phalite japonaise), le VHS, la rage ou \|\|\|UNTRANSLATED_CONTENT_START\|\|\|L. monocytogenes. \|\|\|UNTRANSLATED_CONTENT_END\|\|\|Une implication significative des structures de la mati re grise profonde, y compris les ganglions de la base et le thalamus, devrait galement sugg rer une ventuelle infection par le flavivirus. Ces patients peuvent pr senter cliniquement des troubles du mouvement pro minents (tremblements, myoclonie) ou des caract ristiques parkinsoniennes. Les patients infect s par le VNO peuvent galement pr senter une paralysie flasque aigu de type poliomy lite-my lite, tout comme les patients infect s par EV71 et, moins fr quemment, par d'autres ent rovirus. La paralysie flasque aigu est caract ris e par l'apparition aigu d'une faiblesse de type neurone moteur inf rieur avec un ton flasque, des r flexes r duits ou absents et une sensation relativement pr serv e. L' radication compl te de la poliomy lite reste un d fi permanent malgr la poursuite de la campagne d' limination du poliovirus de l'Organisation mondiale de la sant . Trois cent quarante et un cas de polio (presque tous dus au s rotype 1) ont t signal s en 2013 dans huit pays (Somalie 183 cas, Pakistan 63, Nig ria 51, Kenya 14, Syrie 13, Afghanistan 9, thiopie 6 et Cameroun 2). Il y a eu de petites pid mies de poliomy lite associ es des souches vaccinales de virus qui sont revenues la virulence par mutation ou recombinaison avec des ent rovirus de type sauvage en circulation Hispaniola, en Chine, aux Philippines, en Indon sie, au Nig ria et Madagascar. Les facteurs pid miologiques peuvent fournir des indices importants pour le diagnostic de la m ningite ou de l'enc phalite virale. Une attention particuli re doit tre accord e la saison de l'ann e ; la situation g ographique et aux ant c dents de voyage ; et l'exposition possible aux morsures ou aux gratignures d'animaux, aux rongeurs et aux tiques. Bien que la transmission par la morsure d'un chien infect reste la cause la plus fr quente de la rage dans le monde, aux tats-Unis, tr s peu de cas de rage canine se produisent, et le facteur de risque le plus courant est l'exposition aux chauves-souris, bien qu'il manque souvent des ant c dents clairs de morsure ou d' gratignure. La pr sentation clinique classique de la rage enc phalitique (furieuse) est la fi vre, la fluctuation de la conscience et l'hyperactivit autonome. Les spasmes phobiques du larynx, du
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	pharynx, des muscles du cou et du diaphragme peuvent tre d clench s par des tentatives d'ingestion d'eau (hydrophobie) ou par inspiration (a rophobie). Les patients peuvent galement pr senter une rage paralytique (muette) caract ris e par une paralysie ascendante aigu . La rage due la morsure d'une chauve-souris a une pr sentation clinique diff rente de celle de la rage classique due une morsure de chien ou de loup. Les patients pr sentent des d ficits neurologiques focaux, des myoclonies, des convulsions et des hallucinations ; les spasmes phobiques ne sont pas une caract ristique typique. Les patients atteints de rage pr sentent une pl ocytose lymphocytaire du LCR et peuvent pr senter des zones d'anomalie accrue du signal T2 dans le tronc c r bral, l'hippocampe et l'hypothalamus. Le diagnostic peut tre fait en trouvant l'antig ne du virus de la rage dans le tissu c r bral ou dans l'innervation neurale des follicules pileux la nuque. L'amplification par PCR de l'acide nucl ique viral du LCR et de la salive ou des larmes peut galement permettre le diagnostic. La s rologie est souvent n gative dans le s rum et le LCR au cours de la premi re semaine suivant l'apparition de l'infection, ce qui limite son utilit diagnostique aigu . Aucun traitement sp cifique n'est disponible et les cas sont presque invariablement mortels, les survivants isol s pr sentant des s quelles neurologiques d vastatrices. Les autorit s de sant publique de l' tat fournissent une ressource pr cieuse concernant l'isolement d'agents particuliers dans des r gions individuelles. Des mises jour r guli res concernant le nombre, le type et la r partition des cas d'enc phalite arbovirale sont disponibles sur les sites Web des CDC et de l'US Geological Survey (USGS) (http://www.cdc.gov et http://diseasemaps.usgs.gov). Un traitement antiviral sp cifique doit tre instaur le cas ch ant. Les fonctions vitales, y compris la respiration et la pression art rielle, doivent tre surveill es en permanence et soutenues au besoin. Dans les premiers stades de l'enc phalite, de nombreux patients auront besoin de soins dans une unit de soins intensifs. La prise en charge de base et le traitement de soutien doivent inclure une surveillance troite de la PCI, une restriction hydrique, l' vitement des solutions intraveineuses hypotoniques et la suppression de la fi vre. Les crises doivent tre trait es avec des traitements anticonvulsivants standard et un traitement prophylactique doit tre envisag compte tenu de la fr quence lev e des crises dans les cas graves d'enc phalite. Comme pour tous les patients gravement malades et immobilis s avec des niveaux de conscience modifi s, les patients atteints d'enc phalite sont risque de pneumonie par aspiration, d'ulc res de stase et de d cubitus, de contractures, de thrombose veineuse profonde et de ses complications, et d'infections des lignes demeure et des cath ters. L'acyclovir est b n fique dans le traitement du VHS et doit tre commenc empiriquement chez les patients pr sentant une enc phalite virale suspect e, en particulier si des caract ristiques focales sont pr sentes, en attendant les tudes de diagnostic viral. Le traitement doit tre interrompu chez les patients ne pr sentant pas d'enc phalite HSV, l'exception possible des patients pr sentant une enc phalite s v re due au VZV ou l'EBV. HSV, VZV et EBV codent tous pour une enzyme, la d soxypyrimidine (thymidine) kinase, qui phosphoryle l'acyclovir pour produire de l'acyclovir-5 -monophosphate. Les enzymes des cellules h tes phosphorylent ensuite ce compos pour former un d riv triphosphate. C'est le triphosphate qui agit comme un agent antiviral en inhibant l'ADN polym rase virale et en provoquant la terminaison pr matur e des cha nes d'ADN virales naissantes. La sp cificit de l'action d pend du fait que les cellules non infect es ne phosphorylent pas des quantit s importantes d'acyclovir en acyclovir-5 -monophosphate. Un deuxi me niveau de sp cificit est fourni par le fait que l'acyclovir triphosphate est un inhibiteur plus puissant de l'ADN polym rase virale que des enzymes cellulaires h tes analogues. Les adultes doivent recevoir une dose de 10 mg/kg d'acyclovir par voie intraveineuse toutes les 8 h (dose totale de 30 mg/kg par jour) pendant 14 21 jours. La PCR du LCR peut tre r p t e la fin de ce cours, les patients positifs la PCR recevant un traitement suppl mentaire, suivi d'un nouveau test de PCR du LCR. L'infection n onatale du SNC par le VHS est moins sensible au traitement par l'acyclovir que l'enc phalite VHS chez l'adulte ; il est recommand que les nouveau-n s atteints d'enc phalite VHS re oivent 20 mg/kg d'acyclovir toutes les 8 h (dose totale de 60 mg/kg par jour) pendant au moins 21 jours. Avant l'administration intraveineuse, l'acyclovir doit tre dilu une concentration 7 mg/mL. (Une personne de 70 kg recevrait une dose de 700 mg, qui serait dilu e dans un volume de 100
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	ml.) Chaque dose doit tre perfus e lentement pendant 1 h, plut t que par perfusion rapide ou en bolus, afin de minimiser le risque de dysfonctionnement r nal. Des pr cautions doivent tre prises pour viter l'extravasation ou l'administration intramusculaire ou sous-cutan e. Le pH alcalin de l'acyclovir peut provoquer une inflammation locale et une phl bite (9 %). Aucune adaptation de la dose n est requise chez les patients atteints d une insuffisance r nale. La p n tration dans le LCR est excellente, avec des taux de m dicament moyens ~50 % des taux s riques. Les complications du traitement comprennent des l vations des taux sanguins d'azote ur ique et de cr atinine (5 %), une thrombocytop nie (6 %), une toxicit gastro-intestinale (naus es, vomissements, diarrh e) (7 %) et une neurotoxicit (l thargie ou obtundation, d sorientation, confusion, agitation, hallucinations, tremblements, convulsions) (1 %). La r sistance l'acyclovir peut tre m di e par des modifications de la d soxypyrimidine kinase virale ou de l'ADN polym rase. ce jour, les isolats r sistants l'acyclovir n'ont pas constitu un probl me clinique important chez les individus immunocomp tents. Cependant, des isolats de VHS r sistants l'acyclovir cliniquement virulents ont t signal s dans des sites situ s en dehors du SNC chez des personnes immunod prim es, y compris celles atteintes du sida. Les m dicaments antiviraux oraux efficaces contre le HSV, le VZV et l'EBV, y compris l'acyclovir, le famciclovir et le valacyclovir, n'ont pas t valu s dans le traitement de l'enc phalite, ni en tant que traitement primaire ni en tant que traitement compl mentaire la fin d'une cure d'acyclovir par voie parent rale. Un essai de phase III r cemment termin , men par le National Institute of Allergy and Infectious Disease (NIAID)/National Institute of Neurological Disorders and Stroke-sponsored, sur un traitement oral suppl mentaire par valacyclovir (2 g tid pendant 3 mois) la suite de l'essai initial de 14 Le traitement de 21 jours par acyclovir par voie parent rale (www.clinicaltrials.gov, identifiant NCT00031486) a t interrompu pr matur ment en raison d'un faible recrutement. Bien que l'analyse ait t compromise en raison des faibles chiffres, aucune diff rence n'a t observ e dans les crit res d' valuation 12 mois, y compris l' chelle d' valuation de la d mence, le mini-examen de l' tat mental et le score de coma de Glasgow chez les patients recevant du valacyclovir par rapport au placebo. Le r le des glucocortico des adjuvants par voie intraveineuse dans le traitement de l'infection par le VHS et le VZV reste incertain, la plupart des directives consid rant les preuves de soutien existantes faibles et la recommandation d'une utilisation possible bas e uniquement sur l'avis d'experts. Le ganciclovir et le foscarnet, seuls ou en association, sont souvent utilis s dans le traitement des infections du SNC li es au CMV, bien que leur efficacit ne soit pas prouv e. Le cidofovir (voir ci-dessous) peut constituer une alternative chez les patients qui ne r pondent pas au ganciclovir et au foscarnet, bien que les donn es concernant son utilisation dans les infections du SNC CMV soient extr mement limit es. Le ganciclovir est un analogue nucl osidique synth tique de la 2 -d soxyguanosine. Le m dicament est de pr f rence phosphoryl par des kinases cellulaires induites par un virus. Le ganciclovir triphosphate agit comme un inhibiteur comp titif de l'ADN polym rase du CMV, et son incorporation dans l'ADN viral naissant entra ne une terminaison pr matur e de la cha ne. Apr s administration intraveineuse, les concentrations de ganciclovir dans le LCR sont de 25 70 % des concentrations plasmatiques co ncidentes. La dose habituelle pour le traitement de 897 maladies neurologiques s v res est de 5 mg/kg toutes les 12 h administr e par voie intraveineuse un d bit constant sur 1 h. Le traitement d'induction est suivi d'un traitement d'entretien de 5 mg/kg par jour pendant une dur e ind termin e. Le traitement d'induction doit tre poursuivi jusqu' ce que les patients pr sentent une diminution de la pl ocytose du LCR et une r duction du nombre de copies d'ADN du CMV du LCR lors du test PCR quantitatif (le cas ch ant). Les doses doivent tre ajust es chez les patients pr sentant une insuffisance r nale. Le traitement est souvent limit par le d veloppement d'une granulocytop nie et d'une thrombocytop nie (20-25 %), qui peuvent n cessiter une r duction ou l'arr t du traitement. Les effets secondaires gastro-intestinaux, y compris les naus es, les vomissements, la diarrh e et les douleurs abdominales, surviennent chez environ20 % des patients. Certains patients trait s par ganciclovir pour une r tinite CMV ont d velopp un d collement de la r tine, mais la relation de cause effet avec le traitement par ganciclovir n'est pas claire. Le valganciclovir est un prom dicament biodisponible par voie orale qui peut g n rer des taux s
Les Principes de Médecine Interne de Harrison	riques lev s de ganciclovir, bien que les tudes sur son efficacit dans le traitement des infections du SNC CMV soient limit es. Foscarnet est un analogue du pyrophosphate qui inhibe les ADN polym rases virales en se liant au site de liaison du pyrophosphate. Apr s la perfusion intraveineuse, les concentrations de LCR varient de 15 100 % des concentrations plasmatiques co ncidentes. La dose habituelle pour les maladies neurologiques graves li es au CMV est de 60 mg/kg toutes les 8 h administr e par perfusion constante pendant 1 h. Le traitement d'induction pendant 14 21 jours est suivi d'un traitement d'entretien (60 120 mg/kg par jour). Il peut tre n cessaire de prolonger le traitement d'induction chez les patients qui ne pr sentent pas de diminution de la pl ocytose du LCR et de r duction du nombre de copies d'ADN du CMV du LCR lors des tests PCR quantitatifs (le cas ch ant). Environ un tiers des patients d veloppent une insuffisance r nale pendant le traitement, qui est r versible apr s l'arr t du traitement dans la plupart des cas, mais pas tous. Ceci est souvent associ des l vations de la cr atinin mie et de la prot inurie et est moins fr quent chez les patients suffisamment hydrat s. De nombreux patients prouvent de la fatigue et des naus es. Des r ductions du calcium s rique, du magn sium et du potassium se produisent chez environ15 % des patients et peuvent tre associ es une t tanie, des troubles du rythme cardiaque ou des convulsions. Le cidofovir est un analogue nucl otidique efficace dans le traitement R tinite CMV et quivalente ou meilleure que le ganciclovir dans certains mod les exp rimentaux d'enc phalite CMV murine, bien que les donn es concernant son efficacit dans la maladie du SNC CMV humain soient limit es. La dose habituelle est de 5 mg/kg par voie intraveineuse une fois par semaine pendant 2 semaines, puis toutes les deux semaines pour deux doses suppl mentaires ou plus, en fonction de la r ponse clinique. Les patients doivent tre pr hydrat s avec une solution saline normale (par exemple, 1 L sur 1 2 heures) avant chaque dose et trait s avec du prob n cide (par exemple, 1 g 3 heures avant le cidofovir et 1 g 2 et 8 heures apr s le cidofovir). La n phrotoxicit est fr quente ; la dose doit tre r duite si la fonction r nale se d t riore. Il a t rapport que la ribavirine intraveineuse (15 25 mg/kg par jour en doses fractionn es administr es toutes les 8 h) tait b n fique dans les cas isol s d'enc phalite s v re due au virus de l'enc phalite de Californie (La Crosse). La ribavirine pourrait tre b n fique pour les rares patients, g n ralement des nourrissons ou des jeunes enfants, atteints d'enc phalite s v re ad novirus ou rotavirus et chez les patients atteints d'enc phalite due au LCMV ou d'autres ar navirus. Cependant, les essais cliniques font d faut. L'h molyse, avec l'an mie qui en r sulte, a t le principal effet secondaire limitant le traitement. Aucun traitement antiviral sp cifique dont l'efficacit a t prouv e n'est actuellement disponible pour le traitement de l'enc phalite VNO. Les patients ont t trait s avec de l'a-interf ron, de la ribavirine, une pr paration isra lienne d'IgIV qui contient un anticorps anti-VNO titre lev (Omr-IgG-am) (www.clinicaltrials.gov, identificateur NCT00069316 et 0068055), et des anticorps monoclonaux humanis s dirig s contre la glycoprot ine d'enveloppe virale (www .clinicaltrials.gov, identificateur NCT00927953 et 00515385). Les vaccins chim riques contre le VNO, dans lesquels les prot ines de l'enveloppe et de la pr membrane du VNO sont ins r es dans le fond d'un autre flavivirus, font d j l'objet d'essais cliniques chez l'homme et se sont r v l s la fois s rs et immunog nes chez des adultes en bonne sant , mais n'ont pas encore t test s pour la pr vention de la maladie chez l'homme (www.clinicaltrials .gov, identifiant NCT00746798, 00442169, 00094718 et 00537147). Les vaccins inactiv s chim riques et tu s contre le VNO se sont r v l s s rs et efficaces pour pr venir l'infection par le VNO quin, et M ningite, enc phalite, abc s c r bral et empy me 898 plusieurs vaccins efficaces contre les flavivirus sont d j usage humain, ce qui cr e l'optimisme qu'un vaccin humain s r et efficace contre le VNO peut galement tre d velopp . L'incidence et la gravit des s quelles varient consid rablement chez les patients qui survivent une enc phalite virale. Dans le cas d'une infection par le virus EEE, pr s de 80 % des survivants pr sentent des s quelles neurologiques graves. l'autre extr me se trouvent les infections dues l'EBV, au virus de l'enc phalite de Californie et au virus de l'enc phalite quine v n zu lienne, o les s quelles graves sont inhabituelles. Par exemple, environ 5 15 % des enfants infect s par le virus de La Crosse pr sentent un trouble pileptique r siduel et 1 % pr sentent une h mipar sie persistante. Des informations d taill es sur le

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