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Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s s quelles chez les patients atteints d'enc phalite HSV trait s par acyclovir sont disponibles dans les essais du NIAID-Collaborative Antiviral Study Group (CASG). Sur 32 patients trait s par acyclovir, 26 ont surv cu (81 %). Sur les 26 survivants, 12 (46 %) n'avaient pas ou seulement des s quelles mineures, 3 (12 %) avaient une d ficience mod r e (activit r mun r e mais ne fonctionnaient pas leur niveau pr c dent) et 11 (42 %) avaient une d ficience grave (n cessitant des soins de soutien continus). L'incidence et la gravit des s quelles taient directement li es l' ge du patient et au niveau de conscience au moment de l'initiation du traitement. Les patients pr sentant une insuffisance neurologique s v re (score de coma de Glasgow 6) au d but du traitement sont d c d s ou ont surv cu avec des s quelles s v res. Les jeunes patients (<30 ans) ayant une bonne fonction neurologique au d but du traitement ont obtenu des r sultats nettement meilleurs (100 % de survie, 62 % sans s quelles ou avec des s quelles l g res) que leurs homologues plus g s (>30 ans ; 64 % de survie, 57 % sans s quelles ou avec des s quelles l g res). Certaines tudes r centes utilisant des tests PCR quantitatifs du LCR du VHS indiquent que les r sultats cliniques apr s le traitement sont galement corr l s la quantit d'ADN du VHS pr sent dans le LCR au moment de la pr sentation. De nombreux patients infect s par le VNO pr sentent des s quelles, notamment des troubles cognitifs, une faiblesse et des troubles du mouvement hyperocin tique ou hypokin tique, notamment des tremblements, une myoclonie et un parkinsonisme. Dans une vaste tude longitudinale du pronostic chez 156 patients infect s par le VNO, la moyenne le d lai de r cup ration (d fini comme 95 % du score maximal pr dit sur des tests sp cifiques valid s) tait de 112 148 jours pour la fatigue, de 121 175 jours pour la fonction physique, de 131 139 jours pour l'humeur et de 302 455 jours pour la fonction mentale (l'intervalle le plus long dans chaque cas repr sentant les patients atteints de maladie neuroinvasive). Les patients atteints de m ningite subaigu ont g n ralement un mal de t te implacable, une raideur de la nuque, une faible fi vre et une l thargie pendant des jours plusieurs semaines avant de se pr senter l' valuation. Des anomalies du nerf cr nien et des sueurs nocturnes peuvent tre pr sentes. Ce syndrome chevauche celui de la m ningite chronique, discut en d tail au chapitre 165. Les organismes responsables communs comprennent M. tuberculosis, C. neoformans, H. capsulatum, C. immitis et T. pallidum. L'infection initiale par M. tuberculosis est acquise par inhalation de noyaux de gouttelettes en a rosol. La m ningite tuberculeuse chez l'adulte ne se d veloppe pas de mani re aigu de la propagation h matog ne des bacilles tuberculeux aux m ninges. Au contraire, des tubercules de la taille d'une graine de millet (miliaires) se forment dans le parenchyme du cerveau lors de la diss mination h matog ne des bacilles tuberculeux au cours de l'infection primaire. Ces tubercules grossissent et sont g n ralement cas s. La propension d'une l sion cas e produire une m ningite est d termin e par sa proximit de l'espace sous-arachno dien (SAS) et la vitesse laquelle l'encapsulation fibreuse se d veloppe. Les foyers cas iques sous- pendymaires provoquent une m ningite par d charge de bacilles et d'antig nes tuberculeux dans le SAS. Les antig nes mycobact riens produisent une r action inflammatoire intense qui conduit la production d'un exsudat pais qui remplit les citernes basilaires et entoure les nerfs cr niens et les principaux vaisseaux sanguins la base du cerveau. Les infections fongiques sont g n ralement acquises par l'inhalation de spores fongiques en suspension dans l'air. L'infection pulmonaire initiale peut tre asymptomatique ou accompagn e de fi vre, de toux, de production d'expectorations et de douleurs thoraciques. L'infection pulmonaire est souvent auto-limit e. Une infection fongique pulmonaire localis e peut alors rester en dormance dans les poumons jusqu' ce qu'il y ait une anomalie de l'immunit m diation cellulaire qui permet au champignon de se r activer et de se diss miner dans le SNC. L'agent pathog ne le plus courant l'origine de la m ningite fongique est C. neoformans. Ce champignon se trouve dans le monde entier dans les excr ments du sol et des oiseaux. H. capsulatum est end mique des vall es de l'Ohio et du Mississippi du centre des tats-Unis et de certaines parties de l'Am rique centrale et du Sud. C. immitis est end mique des zones d sertiques du sud-ouest des tats-Unis, du nord du Mexique et de l'Argentine. La syphilis est une maladie sexuellement transmissible qui se manifeste par l'apparition d'un chancre indolore au site d'inoculation. T. pallidum envahit le SNC au d but de la syphilis. Les nerfs cr niens VII et VIII sont les plus fr quemment impliqu s. Les anomalies classiques |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | du LCR dans la m ningite tuberculeuse sont les suivantes : (1) pression d'ouverture lev e, (2) pl ocytose lymphocytaire (10 500 cellules/ L), (3) concentration lev e en prot ines de l'ordre de 1 5 g/L et (4) diminution de la concentration en glucose de l'ordre de 1,1-2,2 mmol/L (20 40 mg/dL). La combinaison de maux de t te incessants, de raideur de la nuque, de fatigue, de sueurs nocturnes et de fi vre avec une pl ocytose lymphocytaire du LCR et une l g re diminution de la concentration de glucose est tr s suspecte pour la m ningite tuberculeuse. Le dernier tube de liquide collect LP est le meilleur tube pour envoyer un frottis pour les bacilles acido-r sistants (AFB). S'il y a une pellicule dans le LCR ou un caillot ressemblant une toile d'araign e la surface du liquide, l'AFB peut tre mieux d montr dans un frottis du caillot ou de la pellicule. Des frottis positifs ne sont g n ralement signal s que dans 10 40 % des cas de m ningite tuberculeuse chez l'adulte. Les cultures de LCR prennent de 4 8 semaines pour identifier l'organisme et sont positives chez ~50 % des adultes. La culture reste l' talon-or pour poser le diagnostic de m ningite tuberculeuse. La PCR pour la d tection de l'ADN de M. tuberculosis doit tre envoy e sur le LCR si disponible, mais la sensibilit et la sp cificit sur le LCR n'ont pas t d finies. Le CDC recommande l'utilisation de tests d'amplification des acides nucl iques pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire. Les anomalies caract ristiques du LCR dans la m ningite fongique sont une pl ocytose mononucl aire ou lymphocytaire, une augmentation de la concentration en prot ines et une diminution de la concentration en glucose. Il peut y avoir des osinophiles dans le LCR dans la m ningite C. immitis. De grands volumes de LCR sont souvent n cessaires pour d montrer l'organisme sur un frottis l'encre de Chine ou pour cultiver l'organisme. Si le liquide c phalorachidien examin par LP deux reprises ne donne pas d'organisme, le LCR doit tre obtenu par ponction cervicale ou cisternale. Le test de l'antig ne polysaccharidique cryptococcique est un test tr s sensible et sp cifique pour la m ningite cryptococcique. Un test r actif de l'antig ne cryptococcique du LCR tablit le diagnostic. La d tection de l'antig ne polysaccharidique Histoplasma dans le LCR tablit le diagnostic d'une m ningite fongique mais n'est pas sp cifique de la m ningite due H. capsulatum. Il peut tre faussement positif dans la m ningite coccidio de. Le test d'anticorps de fixation du compl ment du LCR aurait une sp cificit de 100 % et une sensibilit de 75 % pour la m ningite coccidio de. Le diagnostic de m ningite syphilitique est pos lorsqu'un test tr pon mique s rique r actif (test d'absorption d'anticorps tr pon miques fluorescents [FTA-ABS] ou test de microh magglutination-T. pallidum [MHA-TP]) est associ une pl ocytose lymphocytaire ou mononucl aire du LCR et une concentration lev e en prot ines, ou lorsque le test du Laboratoire de recherche sur les maladies v n riennes du LCR (VDRL) est positif. Un FTA-ABS r actif du LCR n'est pas une preuve d finitive de neurosyphilis. Le FTA-ABS du LCR peut tre faussement positif la suite d'une contamination sanguine. Un VDRL LCR n gatif n'exclut pas la neurosyphilis. Un LCR n gatif FTA-ABS ou MHA-TP exclut la neurosyphilis. Le traitement empirique de la m ningite tuberculeuse est souvent initi sur la base d'un indice lev de suspicion sans soutien ad quat du laboratoire. Le traitement initial est une combinaison d'isoniazide (300 mg/j), de rifampicine (10 mg/kg par jour), de pyrazinamide (30 mg/kg par jour en doses fractionn es), d' thambutol (15 25 mg/kg par jour en doses fractionn es) et de pyridoxine (50 mg/j). Lorsque la sensibilit antimicrobienne du L'isolat de M. tuberculosis est connu, l' thambutol peut tre arr t . Si la r ponse clinique est bonne, le pyrazinamide peut tre arr t apr s 8 semaines et l'isoniazide et la rifampicine poursuivis seuls pendant les 6 12 mois suivants. Un traitement de 6 mois est acceptable, mais le traitement doit tre prolong de 9 12 mois chez les patients dont la r solution est inad quate de sympt mes de m ningite ou qui ont des cultures mycobact riennes positives de LCR au cours du traitement. Le traitement par dexam thasone est recommand pour les patients s ron gatifs atteints de m ningite tuberculeuse. La dose est de 12 16 mg/j pendant 3 semaines, puis diminu e sur 3 semaines. La m ningite due C. neoformans chez les patients non infect s par le VIH et non transplant s est trait e par un traitement d'induction avec de l'amphot ricine B (AmB) (0,7 mg/kg IV par jour) plus de la flucytosine (100 mg/kg par jour en quatre doses fractionn es) pendant au moins 4 semaines si les r sultats de culture du LCR sont n gatifs apr s 2 semaines de traitement. Le traitement doit tre prolong pour un total de 6 semaines chez le patient pr sentant des complications neurol |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ogiques. Le traitement d'induction est suivi d'un traitement de consolidation par fluconazole 400 mg/j pendant 8 semaines. Les receveurs de greffe d'organe sont trait s avec de l'AmB liposomale (3 4 mg/kg par jour) ou du complexe lipidique AmB (ABLC) 5 mg/kg par jour plus de la flucytosine (100 mg/kg par jour en quatre doses divis es) pendant au moins 2 semaines ou jusqu' ce que la culture du LCR soit st rile. Suivre les cultures de levure LCR pour la st rilisation plut t que le titre de l'antig ne cryptococcique. Ce traitement est suivi d'une cure de 8 10 semaines de fluconazole (400 800 mg/j [6 12 mg/kg] PO). Si la culture du LCR est st rile apr s 10 semaines de traitement aigu, la dose de fluconazole est diminu e 200 mg/j pendant 6 mois un an. Les patients infect s par le VIH sont trait s avec de l'AmB ou une formulation lipidique plus de la flucytosine pendant au moins 2 semaines, suivie de fluconazole pendant au moins 8 semaines. Les patients infect s par le VIH peuvent n cessiter un traitement d'entretien ind fini par fluconazole 200 mg/j. La m ningite due H. capsulatum est trait e avec de l'AmB (0,7 1,0 mg/kg par jour) pendant 4 12 semaines. Une dose totale de 30 mg/kg est recommand e. Le traitement par AmB n'est pas interrompu tant que les cultures fongiques ne sont pas st riles. Apr s avoir termin un cycle d'AmB, le traitement d'entretien par itraconazole 200 mg deux ou trois fois par jour est initi et poursuivi pendant au moins 9 mois un an. La m ningite C. immitis est trait e soit par fluconazole forte dose (1000 mg par jour) en monoth rapie, soit par AmB par voie intraveineuse (0,5-0,7 mg/kg par jour) pendant >4 semaines. Une AmB intrath cale (0,25-0,75 mg/j trois fois par semaine) peut tre n cessaire pour radiquer l'infection. Un traitement vie par fluconazole (200 400 mg par jour) est recommand pour pr venir les rechutes. AmBisome (5 mg/kg par jour) ou le complexe lipidique AmB (5 mg/kg par jour) peuvent tre substitu s l'AmB chez les patients qui ont ou qui d veloppent un dysfonctionnement r nal important. La complication la plus fr quente de la m ningite fongique est l'hydroc phalie. Les patients qui d veloppent une hydroc phalie doivent recevoir un dispositif de d rivation du LCR. Une ventriculostomie peut tre utilis e jusqu' ce que les cultures fongiques du LCR soient st riles, moment auquel la ventriculostomie est remplac e par un shunt ventriculop riton al. La m ningite syphilitique est trait e avec de la p nicilline G aqueuse une dose de 3 4 millions d'unit s par voie intraveineuse toutes les 4 h pendant 10 14 jours. Un sch ma alternatif est de 2,4 millions d'unit s de proca ne p nicilline G par voie intramusculaire par jour avec 500 mg de prob n cide oral quatre fois par jour pendant 10 14 jours. L'un ou l'autre r gime est suivi de 2,4 millions d'unit s de benzathine p nicilline G par voie intramusculaire une fois par semaine pendant 3 semaines. Le crit re standard de succ s du traitement est le r examen du LCR. Le LCR doit tre r examin 6 mois d'intervalle pendant 2 ans. On s'attend ce que le nombre de cellules se normalise dans les 12 mois et que le titre VDRL diminue de deux dilutions ou redevienne non r actif dans les 2 ans suivant la fin du traitement. L' chec de la r solution de la pl ocytose du LCR ou une augmentation du titre VDRL du LCR de deux dilutions ou plus n cessite un retraitement. LEUCOENC PHALOPATHIE MULTIFOCALE PROGRESSIVE Caract ristiques cliniques et pathologie La leucoenc phalopathie multifocale progressive (LEMP) est caract ris e pathologiquement par des zones multifocales de d my linisation de taille variable r parties dans tout le cerveau mais pargnant la moelle pini re et les nerfs optiques. En plus de la d my linisation, 899 pr sentent des alt rations cytologiques caract ristiques des astrocytes et des oligodendrocytes. Les astrocytes sont hypertrophi s et contiennent des noyaux hyperchromatiques, d form s et bizarres et des figures mitotiques fr quentes. Les oligodendrocytes ont des noyaux largis et dens ment color s qui contiennent des inclusions virales form es par des r seaux cristallins de particules du virus JC (JCV). Les patients pr sentent souvent des d ficits visuels (45 %), g n ralement une h mianopie homonyme ; une d ficience mentale (38 %) (d mence, confusion, changement de personnalit ) ; une faiblesse, y compris une monopar sie h morragique ; et une ataxie. Les convulsions surviennent chez environ20 % des patients, principalement chez ceux pr sentant des l sions contigu s au cortex. Presque tous les patients pr sentent un trouble immunosuppresseur sous-jacent ou re oivent un traitement immunomodulateur. Dans les s ries r centes, les affections associ es les plus courantes taient le sida (80 %), les tumeurs malignes h matologiques (13 %), les receveurs de greffe (5 %) et les maladies inflammatoires chroniques (2 %). On estime que jusqu' 5 % des patients atteints du sida d velopperont une LEM |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | P. Plus de 400 cas de LEMP ont t signal s chez des patients trait s pour une scl rose en plaques et une maladie inflammatoire de l'intestin avec le natalizumab, un anticorps monoclonal humanis qui inhibe le trafic lymphocytaire dans le SNC et la muqueuse intestinale en se liant aux int grines 4. Le risque global chez ces patients a t estim ~ 3,4 cas de LEMP pour 1 000 patients trait s, mais le risque d pend de divers facteurs, notamment l' tat s rologique des anticorps anti-JCV, l'utilisation ant rieure d'un traitement immunosuppresseur et la dur e du traitement par natalizumab. Les patients qui n'ont pas d'anticorps d tectables contre le JCV ont un risque de d velopper une LEMP <0,1 cas/1 000 patients, tandis que ceux qui sont s ropositifs pour le JCV et qui ont t expos s un traitement immunosuppresseur ant rieur et ont re u >24 mois de traitement par natalizumab ont un risque >1 cas/100 patients trait s. Des cas de LEMP ont galement t rapport s chez des patients recevant d'autres anticorps monoclonaux humanis s ayant une activit immunomodulatrice, y compris l'efalizumab et le rituximab, bien que les risques relatifs n'aient pas t clairement tablis. Les caract ristiques cliniques et diagnostiques de base semblent tre similaires dans la LEMP associ e au VIH et la LEMP associ e aux m dicaments immunomodulateurs, l'exception d'une probabilit accrue d'am lioration p riph rique dans les IRM des l sions de LEMP dans les cas immunomodulateurs. Dans la LEMP associ e au natalizumab, les patients d velopperont galement presque invariablement une aggravation clinique et radiographique des l sions avec l'arr t du traitement, attribu e au d veloppement du syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS). tudes diagnostiques Le diagnostic de LEMP est fr quemment sugg r par l'IRM. L'IRM r v le des l sions multifocales asym triques et coalescentes de la substance blanche situ es p riventriculairement, dans le centrum semiovale, dans la r gion pari tale-occipitale et dans le cervelet. Ces l sions ont augment le signal sur les images T2 et FLAIR et diminu le signal sur les images pond r es T1. Les l sions de la LMP-VIH ne s'am liorent pas de mani re classique (90 %), mais les patients atteints de LEMP associ e un m dicament immunomodulateur peuvent avoir une am lioration de l'anneau p riph rique. Les l sions de LEMP ne sont g n ralement pas associ es un d me ou un effet de masse. Les tomodensitogrammes, qui sont moins sensibles que l'IRM pour le diagnostic de la LEMP, montrent souvent des l sions de la substance blanche hypodense non amplifi es. Le LCR est g n ralement normal, bien qu'une l g re l vation des prot ines et/ ou des IgG puisse tre observ e. La pl ocytose survient dans <25 % des cas, est principalement mononucl aire et d passe rarement 25 cellules/ L. L'amplification par PCR de l'ADN du JCV du LCR est devenue un outil de diagnostic important. La pr sence d'une PCR positive du LCR pour l'ADN du JCV en association avec des l sions typiques de l'IRM dans le contexte clinique appropri est un diagnostic de LEMP, refl tant la sp cificit relativement lev e du test (92-100 %) ; cependant, la sensibilit est variable et une PCR n gative du LCR n'exclut pas le diagnostic. Chez les patients s ron gatifs et les patients s ropositifs ne recevant pas de traitement antiviral hautement actif (HAART), la sensibilit est probablement de 70 90 %. Chez les patients trait s par HAART, la sensibilit peut tre plus proche de 60 %, refl tant la charge virale plus faible du LCR du JCV dans ce groupe relativement plus immunocomp tent. Les tudes avec PCR quantitative du LCR du JCV indiquent que les patients avec de faibles charges de JCV (<100 copies/ L) ont g n ralement un meilleur pronostic que ceux avec des charges virales plus lev es. Les patients dont les tudes de PCR du LCR sont n gatives peuvent n cessiter une biopsie c r brale pour un diagnostic d finitif. Dans les chantillons de cerveau pr lev s par biopsie ou n cropsie, l'antig ne et l'acide nucl ique du JCV peuvent tre d tect s par immunocytochimie, hybridation in situ ou amplification par PCR. Les tudes s rologiques M ningite, Enc phalite, Abc s c r bral et Empy me 900 ne sont d'aucune utilit dans le diagnostic en raison du niveau lev de s ropr valence basale, mais peuvent contribuer la stratification des risques chez les patients envisageant un traitement avec des m dicaments immunomodulateurs tels que le natalizumab. Il n existait aucun traitement. Il existe des rapports de cas d'effets b n fiques potentiels de l'antagoniste des r cepteurs 5-HT2a, la mirtazapine, qui peut inhiber la liaison du JCV son r cepteur sur les oligodendrocytes. Des tudes r trospectives non contr l es ont galement sugg r un effet b n fique possible du traitement par interf ron- . Aucun de ces agents n'a t test dans des essais cliniques contr l s randomis s. Un essai clinique multicentrique prospectif visant v |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | aluer l'efficacit du m dicament antipaludique m floquine n'a pas montr de b n fice. La cytarabine intraveineuse et/ou intrath cale ne s'est pas r v l e b n fique dans un essai contr l randomis sur la LEMP associ e au VIH, bien que certains experts sugg rent que la cytarabine peut avoir une efficacit th rapeutique dans des situations o la rupture de la barri re h mato-enc phalique permet une p n tration suffisante du LCR. Un essai contr l randomis sur le cidofovir dans la LEMP associ e au VIH a galement n'a pas montr d'avantage significatif. tant donn que la LEMP survient presque invariablement chez les personnes immunod prim es, toute intervention th rapeutique con ue pour am liorer ou restaurer l'immunocomp tence doit tre envisag e. La d monstration la plus spectaculaire de cela est peut- tre la stabilisation de la maladie et, dans de rares cas, l'am lioration associ e l'am lioration de l' tat immunitaire des patients s ropositifs atteints du sida apr s l'institution du HAART. Chez les patients atteints de LEMP s ropositifs trait s par HAART, la survie 1 an est d'environ50 %, bien que jusqu' 80 % des survivants puissent pr senter des s quelles neurologiques importantes. Les patients atteints de LEMP s ropositive ayant un taux de CD4 plus lev (>300/ L) et une charge virale VIH faible ou non d tectable ont un meilleur pronostic que ceux ayant un taux de CD4 plus faible et une charge virale plus lev e. Bien que l'institution de la th rapie HAART am liore la survie chez les patients atteints de LEMP s ropositifs, la reconstitution immunitaire associ e chez les patients pr sentant une infection opportuniste sous-jacente telle que la LEMP peut galement entra ner un syndrome inflammatoire s v re du SNC (IRIS) associ une aggravation clinique, une pl ocytose du LCR et l'apparition de nouvelles l sions IRM renfor atrices. Les patients recevant du natalizumab ou d'autres anticorps immunomodulateurs, qui sont soup onn s d'avoir une LEMP, doivent voir leur traitement imm diatement arr t et les anticorps circulants limin s par change plasmatique. Les patients doivent tre troitement surveill s pour le d veloppement de L'IRIS, qui est g n ralement trait avec des glucocortico des intraveineux, bien que des essais cliniques contr l s d'efficacit fassent toujours d faut. La SSPE est une maladie d my linisante chronique et progressive rare du SNC associ e une infection chronique non permissive du tissu c r bral par le virus de la rougeole. La fr quence a t estim e 1 cas de rougeole sur 100 000 500 000. Une moyenne de cinq cas par an est signal e aux tats-Unis. L'incidence a consid rablement diminu depuis l'introduction d'un vaccin contre la rougeole. La plupart des patients pr sentent des ant c dents d'infection primitive par la rougeole un ge pr coce (2 ans), qui est suivie apr s un intervalle latent de 6 8 ans par le d veloppement d'un trouble neurologique progressif. Environ 85 % des patients ont entre 5 et 15 ans au moment du diagnostic. Les manifestations initiales comprennent de mauvaises performances scolaires et des changements d'humeur et de personnalit . Les signes typiques d'une infection virale du SNC, y compris la fi vre et les maux de t te, ne se produisent pas. Au fur et mesure que la maladie progresse, les patients d veloppent une d t rioration intellectuelle progressive, des convulsions focales et/ou g n ralis es, une myoclonie, une ataxie et des troubles visuels. un stade avanc de la maladie, les patients sont insensibles, quadriparentaux et spastiques, avec des r flexes tendineux hyperactifs et des r ponses plantaires extensives. tudes diagnostiques L'IRM est souvent normale t t, bien que des zones de signal T2 accru se d veloppent dans la substance blanche du cerveau et du tronc c r bral mesure que la maladie progresse. L'EEG peut initialement ne montrer qu'un ralentissement non sp cifique, mais avec la progression de la maladie, les patients d veloppent un sch ma p riodique caract ristique avec des rafales d'ondes aigu s, lentes et haute tension toutes les 3 8 s, suivies de p riodes de fond att nu ( plat ). Le LCR est acellulaire avec une concentration prot ique normale ou l g rement lev e et un taux de gammaglobuline nettement lev (>20 % de la prot ine totale du LCR). Les taux d'anticorps antirougeoleux dans le LCR sont invariablement lev s, et des anticorps antirougeoleux oligoclonaux sont souvent pr sents. Le virus de la rougeole peut tre cultiv partir de tissus c r braux en utilisant des techniques de cocultivation sp ciales. L'antig ne viral peut tre identifi immunocytochimiquement, et le g nome viral peut tre d tect par hybridation in situ ou amplification PCR. Aucun traitement d finitif pour la SSPE n'est disponible. Il a t rapport que le traitement par isoprinosine (Inosiplex, 100 mg/kg par jour), seule ou en association avec l'interf ron- intrath cal ou intraventriculaire, prolonge la survie et produit |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | une am lioration clinique chez certains patients, mais n'a jamais t soumis un essai clinique contr l . Il s'agit d'une maladie extr mement rare qui touche principalement les hommes atteints du syndrome de rub ole cong nitale, bien que des cas isol s aient t signal s apr s la rub ole infantile. Apr s une p riode de latence de 8 19 ans, les patients d veloppent une d t rioration neurologique progressive. Les manifestations sont similaires celles observ es dans la SSPE. Le LCR pr sente une pl ocytose lymphocytaire l g re, une concentration l g rement lev e en prot ines, une augmentation marqu e des gammaglobulines et des bandes oligoclonales sp cifiques du virus de la rub ole. Aucun traitement n'est disponible. La pr vention universelle de la rub ole cong nitale et infantile gr ce l'utilisation du vaccin vivant att nu contre la rub ole disponible devrait liminer la maladie. Un abc s c r bral est une infection focale et suppur e du parenchyme c r bral, g n ralement entour e d'une capsule vascularis e. Le terme c r brite est souvent utilis pour d crire un abc s c r bral non encapsul . Un abc s c r bral bact rien est une infection intracr nienne relativement rare, avec une incidence d'environ 0,3 1,3:100 000 personnes par an. Les conditions pr disposantes comprennent l'otite moyenne et la masto dite, la sinusite paranasale, les infections pyog niques de la poitrine ou d'autres sites corporels, les traumatismes cr niens p n trants ou les interventions neurochirurgicales et les infections dentaires. Chez les individus immunocomp tents, les agents pathog nes les plus importants sont Streptococcus spp. (ana robie, a robie et viridans [40%]), Enterobacteriaceae (Proteus spp., E. coli sp., Klebsiella spp. [25%]), ana robies (par exemple, Bacteroides spp., Fusobacterium spp. [30%]) et les staphylocoques (10%). Chez les h tes immunod prim s pr sentant une infection par le VIH sous-jacente, une greffe d'organe, un cancer ou un traitement immunosuppresseur, la plupart des abc s c r braux sont caus s par Nocardia spp., Toxoplasma gondii, Aspergillus spp., Candida spp., et C. neoformans. En Am rique latine et chez les immigrants d'Am rique latine, la cause la plus fr quente d'abc s c r bral est Taenia solium (neurocysticercose). En Inde et en Asie de l'Est, l'infection mycobact rienne (tuberculome) reste une cause majeure de l sions de masse focales du SNC. Un abc s c r bral peut se d velopper (1) par propagation directe partir d'un site d'infection cr nien contigu, tel qu'une sinusite paranasale, une otite moyenne, une masto dite ou une infection dentaire ; (2) la suite d'un traumatisme cr nien ou d'une intervention neurochirurgicale ; ou (3) la suite d'une propagation h matog ne partir d'un site d'infection loign . Dans jusqu' 25 % des cas, aucune source primaire vidente d'infection n'est apparente (abc s c r bral cryptog nique). Environ un tiers des abc s c r braux sont associ s une otite moyenne et une masto dite, souvent associ es un cholest atome. Les abc s otog niques se produisent principalement dans le lobe temporal (55 75%) et le cervelet (20 30%). Dans certaines s ries, jusqu' 90 % des abc s c r belleux sont otog nes. Les organismes communs comprennent les streptocoques, Bacteroides spp., Pseudomonas spp., Haemophilus spp., et Enterobacteriaceae. Les abc s qui se d veloppent la suite de la propagation directe de l'infection partir des sinus frontaux, ethmo daux ou sph no daux et ceux qui se produisent en raison d'infections dentaires sont g n ralement situ s dans les lobes frontaux. Environ 10 % des abc s c r braux sont associ s la sinusite paranasale, et cette association est particuli rement forte chez les jeunes hommes dans leurs deuxi me et troisi me d cennies de vie. Les agents pathog nes les plus courants dans les abc s c r braux associ s la sinusite paranasale sont les streptocoques (en particulier Streptococcus milleri), Haemophilus spp., Bacteroides spp., Pseudomonas spp., et S. aureus. Les infections dentaires sont associ es ~2 % des abc s c r braux, bien qu'il soit souvent sugg r que de nombreux abc s cryptog niques sont en fait dus des infections dentaires. Les agents pathog nes les plus courants dans ce contexte sont les streptocoques, les staphylocoques, les Bacteroides spp. et les Fusobacterium spp. Les abc s h matog nes repr sentent ~25 % des abc s c r braux. Les abc s h matog nes sont souvent multiples, et les abc s multiples ont souvent (50%) une origine h matog ne. Ces abc s montrent une pr dilection pour le territoire de l'art re c r brale moyenne (c'est- -dire les lobes post rieurs frontaux ou pari taux). Les abc s h matog nes sont souvent situ s la jonction de la mati re grise et de la mati re blanche et sont souvent mal encapsul s. La microbiologie des abc s h matog nes d pend de la principale source d'infection. Par exemple, les abc s c r braux qui se d veloppent comme une complication de l'endocardite infect |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ieuse sont souvent dus des streptocoques viridans ou S. aureus. Les abc s associ s des infections pulmonaires pyog nes telles que l'abc s pulmonaire ou la bronchiectasie sont souvent dus des streptocoques, des staphylocoques, des Bacteroides spp., Fusobacterium spp., ou Enterobacteriaceae. Les abc s qui suivent un traumatisme cr nien p n trant ou des proc dures neurochirurgicales sont souvent dus S. aureus r sistant la m thicilline (SARM), S. epidermidis, Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. et Clostridium spp. Les ent robact ries et P. aeruginosa sont des causes importantes d'abc s associ s une septic mie urinaire. Les malformations cardiaques cong nitales qui produisent un shunt de droite gauche, telles que la t tralogie de Fallot, le canal art riel perm able et les anomalies septales auriculaires et ventriculaires, permettent aux bact ries diffusion h matog ne de contourner le lit capillaire pulmonaire et d'atteindre le cerveau. Des ph nom nes similaires peuvent se produire avec des malformations art rioveineuses pulmonaires. La diminution de l'oxyg nation art rielle et de la saturation du shunt droit-gauche et de la polycyth mie peut provoquer des zones focales d'isch mie c r brale, fournissant ainsi un nidus aux micro-organismes qui contournent la circulation pulmonaire pour se multiplier et former un abc s. Les streptocoques sont les agents pathog nes les plus courants dans ce contexte. Les r sultats des mod les exp rimentaux de formation d'abc s c r braux sugg rent que pour qu'une invasion bact rienne du parenchyme c r bral se produise, il doit y avoir des zones pr existantes ou concomitantes d'isch mie, de n crose ou d'hypox mie dans le tissu c r bral. Le parenchyme c r bral intact est relativement r sistant l'infection. Une fois que les bact ries ont tabli l'infection, l'abc s c r bral volue fr quemment travers une s rie de stades, influenc s par la nature de l'organisme infectieux et par l'immunocomp tence de l'h te. Le stade pr coce de la c r brite (jours 1 3) est caract ris par une infiltration p rivasculaire de cellules inflammatoires, qui entourent un noyau central de n crose coagulante. Un d me marqu entoure la l sion ce stade. Au stade de la c r brite tardive (jours 4 9), la formation de pus entra ne un largissement du centre n crotique, qui est entour sa fronti re par un infiltrat inflammatoire de macrophages et de fibroblastes. Une fine capsule de fibroblastes et de fibres r ticulaires se d veloppe progressivement, et la zone environnante de l' d me c r bral devient plus distincte qu'au stade pr c dent. La troisi me tape, la formation pr coce de la capsule (jours 10 13), est caract ris e par la formation d'une capsule mieux d velopp e sur le cortex que sur le c t ventriculaire de la l sion. Cette tape est en corr lation avec l'apparition d'une capsule am liorant l'anneau dans les tudes de neuroimagerie. Le stade final, la formation tardive de la capsule (jour 14 et au-del ), est d fini par un centre n crotique bien form entour d'une capsule collag nique dense. La zone environnante de l' d me c r bral a r gress , mais une gliose marqu e avec un grand nombre d'astrocytes r actifs s'est d velopp e l'ext rieur de la capsule. Ce processus gliotique peut 901 contribuer au d veloppement de convulsions sous forme de s quelles d'abc s c r bral. Un abc s c r bral se pr sente g n ralement comme une l sion de masse intracr nienne en expansion plut t que comme un processus infectieux. Bien que l' volution des signes et des sympt mes soit extr mement variable, allant de quelques heures plusieurs semaines, voire plusieurs mois, la plupart des patients se pr sentent l'h pital 11 12 jours apr s l'apparition des sympt mes. La triade clinique classique des maux de t te, de la fi vre et d'un d ficit neurologique focal est pr sente dans <50 % des cas. Le sympt me le plus fr quent chez les patients pr sentant un abc s c r bral est le mal de t te, survenant chez plus de 75 % des patients. La c phal e est souvent caract ris e par une sensation constante, sourde et douloureuse, h micr nienne ou g n ralis e, et elle devient progressivement plus s v re et r fractaire au traitement. La fi vre n'est pr sente que chez 50% des patients au moment du diagnostic, et son absence ne doit pas exclure le diagnostic. La nouvelle apparition d'une activit pileptique focale ou g n ralis e est un signe pr sentateur chez 15 35 % des patients. Les d ficits neurologiques focaux, y compris l'h mipar sie, l'aphasie ou les d fauts du champ visuel, font partie de la pr sentation initiale chez plus de 60 % des patients. La pr sentation clinique d'un abc s c r bral d pend de sa localisation, de la nature de l'infection primaire si pr sente et du niveau de la PCI. L'h mipar sie est le signe localisant le plus courant d'un abc s du lobe frontal. Un abc s du lobe temporal peut pr senter une perturbation du langage (dysphasie) ou une quadrantanopie homonyme sup rieure. Le nystagmu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s et l'ataxie sont les signes d'un abc s c r belleux. Les signes de pic lev - papill mie, naus es et vomissements, somnolence ou confusion - peuvent tre la pr sentation dominante de certains abc s, en particulier ceux du cervelet. Le m ningisme n'est pas pr sent moins que l'abc s ne se soit rompu dans le ventricule ou que l'infection ne se soit propag e dans l'espace sous-arachno dien. Le diagnostic est fait par des tudes de neuroimagerie. L'IRM (Fig. 164-4) est meilleure que la tomodensitom trie pour d montrer les abc s aux stades pr coces (c r brite) et est sup rieure la tomodensitom trie pour identifier les abc s dans la fosse post rieure. La c r brite appara t l'IRM comme une zone de faible intensit de signal sur les images pond r es T1 avec une am lioration irr guli re du postgadolinium et comme une zone d'intensit de signal accrue sur les images pond r es T2. La c r brite n'est souvent pas visualis e par tomodensitom trie, mais lorsqu'elle est pr sente, elle appara t comme une zone d'hypodensit . Sur une tomodensitom trie contraste am lior , un abc s c r bral mature appara t comme une zone focale d'hypodensit entour e d'une am lioration de l'anneau avec d me environnant (hypodensit ). Sur une IRM contraste am lior pond r en T1, un abc s c r bral mature a une capsule qui am liore l'environnement d'un centre hypodense et qui est entour e d'une zone d' d me hypodense. Sur l'IRM pond r e en T2, il y a une zone centrale hyperintense de pus entour e d'une capsule hypointense bien d finie et d'une zone environnante hyperintense d' d me. Il est important de reconna tre que l'apparence de la tomodensitom trie et de l'IRM, en particulier de la capsule, peut tre alt r e par un traitement aux glucocortico des. La distinction entre un abc s c r bral et d'autres l sions focales du SNC telles que des tumeurs primaires ou m tastatiques peut tre facilit e par l'utilisation de s quences d'imagerie pond r es par diffusion sur lesquelles un abc s c r bral pr sente g n ralement un signal accru en raison de la diffusion restreinte de la cavit de l'abc s avec un signal faible correspondant sur les images de coefficient de diffusion apparent. Le diagnostic microbiologique de l'agent tiologique est d termin le plus pr cis ment par la coloration de Gram et la culture d'abc s obtenue par aspiration l'aiguille st r otaxique guid e par tomodensitom trie. Des cultures bact riennes a robies et ana robies et des cultures mycobact riennes et fongiques doivent tre obtenues. Jusqu' 10 % des patients auront galement des h mocultures positives. La LP ne doit pas tre r alis e chez les patients pr sentant des infections intracr niennes focales connues ou suspect es telles qu'un abc s ou un empy me ; l'analyse du LCR ne contribue en rien au diagnostic ou au traitement, et la LP augmente le risque de hernie. Des tudes de laboratoire suppl mentaires peuvent fournir des indices sur le diagnostic d'abc s c r bral chez les patients pr sentant une l sion de masse du SNC. Environ 50 % des patients pr sentent une leucocytose p riph rique, 60 % une ESR lev e et 80 % une prot ine C-r active lev e. Les h mocultures sont positives dans environ10 % des cas dans l'ensemble, mais peuvent tre positives chez plus de 85 % des patients pr sentant des abc s dus Listeria. M ningite, enc phalite, abc s c r bral et empy me FIGURE 164-4 Abc s c r bral pneumococcique. Notez que la paroi de l'abc s pr sente un signal hyperintense sur l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) axiale pond r e en T1 (A, fl che noire), un signal hypointense sur les images de densit de protons axiales (B, fl che noire) et une am lioration importante apr s l'administration de gado-linium sur l'image coronale pond r e en T1 (C). L'abc s est entour d'une grande quantit d' d me vasog nique et a un petit abc s fille (C, fl che blanche). (Avec la permission de Joseph Lurito, MD.) Les conditions qui peuvent causer des maux de t te, de la fi vre, des signes neurologiques focaux et une activit convulsive comprennent les abc s c r braux, l'empy me sous-dural, la m ningite bact rienne, la m ningo-enc phalite virale, la thrombose des sinus sagittaux sup rieurs et l'enc phalomy lite aigu diss min e. En l'absence de fi vre, les tumeurs c r brales primitives et m tastatiques deviennent le diagnostic diff rentiel majeur. Moins fr quemment, l'infarctus c r bral ou l'h matome peut avoir une apparence d'IRM ou de tomodensitom trie ressemblant un abc s c r bral. Le traitement optimal des abc s c r braux implique une combinaison d'antibiotiques parent raux forte dose et de drainage neurochirurgical. Le traitement empirique de l'abc s c r bral acquis dans la communaut chez un patient immunocomp tent comprend g n ralement une troisi me ou quatri me g n ration de c phalosporine (par exemple, c fotaxime, ceftriaxone ou c f pime) et du m tronidazole (voir le tableau 164-1 pour les doses d'antibiotiques). Chez les patients pr sentant un t |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | raumatisme cr nien p n trant ou des interventions neurochirurgicales r centes, le traitement doit inclure la ceftazidime comme c phalosporine de troisi me g n ration pour am liorer la couverture de Pseudomonas spp. et la vancomycine pour la couverture des staphylocoques. Le m rop n me et la vancomycine offrent galement une bonne couverture dans ce contexte. L'aspiration et le drainage de l'abc s sous guidage st r otaxique sont b n fiques la fois pour le diagnostic et le traitement. La couverture antibiotique empirique doit tre modifi e en fonction des r sultats de la coloration de Gram et de la culture du contenu en abc s. L'excision compl te d'un abc s bact rien par craniotomie ou craniectomie est g n ralement r serv e aux abc s multilocul s ou ceux dans lesquels l'aspiration st r otaxique choue. Le traitement m dical seul n'est pas optimal pour le traitement des abc s c r braux et doit tre r serv aux patients dont les abc s sont neurochirurgicalement inaccessibles, aux patients pr sentant des abc s de petite taille (<2 3 cm) ou non encapsul s (c r brite), et aux patients dont l' tat est trop t nu pour permettre la r alisation d'une intervention neurochirurgicale. Tous les patients doivent recevoir un traitement antibiotique parent ral d'au moins 6 8 semaines. Le r le, le cas ch ant, de l'antibioth rapie orale suppl mentaire apr s l'ach vement d'un traitement parent ral standard n'a jamais t tudi de mani re ad quate. En plus du drainage chirurgical et de l'antibioth rapie, les patients doivent recevoir un traitement anticonvulsivant prophylactique en raison du risque lev (~35 %) de crises focales ou g n ralis es. Le traitement anticonvulsivant est poursuivi pendant au moins 3 mois apr s la r solution de l'abc s, et les d cisions concernant le retrait sont ensuite bas es sur l'EEG. Si l'EEG est anormal, le traitement anticonvulsivant doit tre poursuivi. Si l'EEG est normal, le traitement anticonvulsivant peut tre arr t lentement, avec un suivi troit et un EEG r p t apr s l'arr t du m dicament. Les glucocortico des ne doivent pas tre administr s syst matiquement aux patients pr sentant des abc s c r braux. Le traitement par dexam thasone par voie intraveineuse (10 mg toutes les 6 h) est g n ralement r serv aux patients pr sentant un d me p riabcess important et un effet de masse associ et une augmentation de la pic. La dexam thasone doit tre diminu e aussi rapidement que possible pour viter de retarder le processus naturel d'encapsulation de l'abc s. Des IRM ou des tomodensitogrammes en s rie doivent tre obtenus sur une base mensuelle ou bimensuelle pour documenter la r solution de l'abc s. Des tudes plus fr quentes (par exemple, hebdomadaires) sont probablement justifi es dans le sous-groupe de patients qui re oivent un traitement antibiotique seul. Une petite quantit d'am lioration peut rester pendant des mois apr s que l'abc s a t trait avec succ s. Le taux de mortalit des abc s c r braux a diminu parall lement au d veloppement de techniques de neuroimagerie am lior es, de proc dures neurochirurgicales am lior es pour l'aspiration st r otaxique et d'antibiotiques am lior s. Dans les s ries modernes, le taux de mortalit est g n ralement <15 %. Des s quelles importantes, y compris des convulsions, une faiblesse persistante, une aphasie ou une d ficience mentale, se produisent dans 20 % des survivants. La neurocysticercose est la maladie parasitaire la plus fr quente du SNC dans le monde. Les humains contractent la cysticercose par ingestion d'aliments contamin s par les ufs du parasite T. solium. La toxoplasmose est une maladie parasitaire caus e par T. gondii et acquise par l'ingestion de viande insuffisamment cuite et par la manipulation des excr ments de chat. La manifestation la plus courante de la neurocysticercose est l'apparition de nouvelles crises partielles avec ou sans g n ralisation secondaire. Cysticerci peut se d velopper dans le parenchyme c r bral et provoquer des convulsions ou des d ficits neurologiques focaux. Lorsqu'il est pr sent dans les espaces sous-arachno diens ou ventriculaires, le cysticerci peut produire une augmentation de la PCI en interf rant avec le flux du LCR. Le cysticerci rachidien peut imiter la pr sentation des tumeurs intraspinales. Lorsque les cysticerques se logent pour la premi re fois dans le cerveau, ils provoquent souvent peu de r actions inflammatoires. Au fur et mesure que le kyste cysticerque d g n re, il provoque une r ponse inflammatoire qui peut se pr senter cliniquement comme une crise. Finalement, le kyste meurt, un processus qui peut prendre plusieurs ann es et qui est g n ralement associ la r solution de la r ponse inflammatoire et, souvent, la r duction des crises. L'infection primaire par le toxoplasme est souvent asymptomatique. Cependant, M ningite, enc phalite, abc s c r bral et empy me au cours de cette phase, les parasites peuvent se propager au SNC, o ils dev |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | iennent latents. La r activation de l'infection du SNC est presque exclusivement associ e des h tes immunod prim s, en particulier ceux infect s par le VIH. Au cours de cette phase, les patients pr sentent des maux de t te, de la fi vre, des convulsions et des d ficits neurologiques focaux. Les l sions de la neurocysticercose sont facilement visualis es par IRM ou tomodensitom trie. Les l sions avec des parasites viables apparaissent comme des l sions kystiques. Le scolex peut souvent tre visualis l'IRM. Les l sions peuvent appara tre comme des l sions am liorant le contraste entour es d' d me. Un signe tr s pr coce de la mort des kystes est l'hypointensit du liquide v siculaire sur les images pond r es en T2 par rapport au LCR. Les calcifications c r brales parenchymateuses sont la constatation la plus courante et la preuve que le parasite n'est plus viable. Les r sultats d'IRM de la toxoplasmose consistent en de multiples l sions dans la substance blanche profonde, le thalamus et les ganglions basaux et la jonction gris-blanc dans les h misph res c r braux. Avec l'administration de produit de contraste, la majorit des l sions s'am liorent selon un motif annel , nodulaire ou homog ne et sont entour es d' d me. En pr sence des anomalies caract ristiques de la neuroimagerie de l'infection T. gondii, l'anticorps IgG s rique contre T. gondii doit tre obtenu et, en cas de r sultat positif, le patient doit tre trait . Le traitement anticonvulsivant est initi lorsque le patient atteint de neurocysticercose pr sente une crise convulsive. Il existe une controverse quant savoir si un traitement anthelminthique doit tre administr tous les patients, et les recommandations sont bas es sur le stade de la l sion. Cysticerci apparaissant comme des l sions kystiques dans le parenchyme c r bral avec ou sans d me p ricystique ou dans l'espace sous-arachno dien la convexit des h misph res c r braux doit tre trait avec un traitement anticysticide. Les m dicaments kysticides acc l rent la destruction des parasites, ce qui entra ne une r solution plus rapide de l'infection. L'albendazole et le praziquantel sont utilis s dans le traitement de la neurocysticercose. Environ 85 % des kystes parenchymateux sont d truits par une seule cure d'albendazole, et ~75 % sont d truits par une seule cure de praziquantel. La dose d'albendazole est de 15 mg/kg par jour en deux prises pendant 8 jours. La dose de praziquantel est de 50 mg/kg par jour pendant 15 jours, bien qu'un certain nombre d'autres sch mas posologiques soient galement fr quemment cit s. La prednisone ou la dexam thasone est administr e avec un traitement anticysticide pour r duire la r ponse inflammatoire de l'h te aux parasites d g n ratifs. De nombreux experts, mais pas tous, recommandent un traitement anticysticide pour les l sions entour es d'un anneau am liorant le contraste. Il est universellement admis que les l sions calcifi es n'ont pas besoin d' tre trait es par un traitement anticysticide. Le traitement anti pileptique peut tre arr t une fois que la tomodensitom trie de suivi montre la r solution de la l sion. Un traitement anti pileptique long terme est recommand lorsque des convulsions surviennent apr s la r solution de l' d me et la r sorption ou la calcification du kyste d g n ratif. La toxoplasmose du SNC est trait e avec une combinaison de sulfadiazine, 1,5-2,0 g par voie orale qid, plus pyrim thamine, 100 mg par voie orale charger, puis 75 100 mg par voie orale qd, plus acide folinique, 10 15 mg par voie orale qd. L'acide folinique est ajout au r gime pour pr venir l'an mie m galoblastique. Le traitement est poursuivi jusqu' ce qu'il n'y ait aucune preuve de maladie active dans les tudes de neuroimagerie, ce qui prend g n ralement au moins 6 semaines, puis la dose de sulfadiazine est r duite 2 4 g/j et de pyrim thamine 50 mg/j. La clindamycine plus la pyrim thamine est une th rapie alternative pour les patients qui ne peuvent pas tol rer la sulfadiazine, mais l'association de la pyrim thamine et de la sulfadiazine est plus efficace. Un empy me sous-dural (EDS) est une collection de pus entre la dure-m re et les membranes arachno des (Fig. 164-5). L'EDS est une maladie rare qui repr sente 15 25 % des infections suppuratives focales du SNC. La sinusite est la condition pr disposante la plus fr quente FIGURE 164-5 Empy me sous-dural. et implique g n ralement les sinus frontaux, seuls ou en combinaison avec les sinus ethmo diens et maxillaires. L'empy me associ la sinusite a une pr dilection frappante pour les jeunes hommes, refl tant peut- tre les diff rences li es au sexe dans l'anatomie et le d veloppement des sinus. Il a t sugg r que les EDS peuvent compliquer 1 2 % des cas de sinusite frontale suffisamment graves pour n cessiter une hospitalisation. En cons quence de cette pid miologie, l'EDS montre une pr dominance masculine/f minine d'environ3:1, avec 70 % des cas survenant au c |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ours des deuxi me et troisi me d cennies de vie. L'EDS peut galement se d velopper en tant que complication d'un traumatisme cr nien ou d'une neurochirurgie. L'infection secondaire d'un panchement sous-dural peut galement entra ner un empy me, bien que l'infection secondaire des h matomes, en l'absence d'une intervention neurochirurgicale pr alable, soit rare. Les streptocoques a robies et ana robies, les staphylocoques, les ent robact ries et les bact ries ana robies sont les organismes responsables les plus courants des EDS associ es la sinusite. Les staphylocoques et les bacilles Gram n gatif sont souvent les organismes tiologiques lorsque l'EDS suit des proc dures neurochirurgicales ou un traumatisme cr nien. Jusqu' un tiers des cas sont n gatifs pour la culture, ce qui refl te peut- tre la difficult obtenir des cultures ana robies ad quates. L'EDS associ e la sinusite se d veloppe la suite soit d'une propagation r trograde de l'infection partir d'une thrombophl bite septique des veines muqueuses drainant les sinus, soit d'une propagation contigu de l'infection au cerveau partir d'une ost omy lite dans la paroi post rieure du front ou d'autres sinus. L'EDS peut galement se d velopper partir de l'introduction directe de bact ries dans l'espace sous-dural en tant que complication d'une proc dure neurochirurgicale. L' volution de la SDE peut tre extr mement rapide car l'espace sous-dural est un grand compartiment qui offre peu de barri res m caniques la propagation de l'infection. Chez les patients atteints de SDE associ e une sinusite, la suppuration commence g n ralement dans les parties sup rieure et ant rieure d'un h misph re c r bral, puis s' tend vers l'arri re. L'EDS est souvent associ e d'autres infections intracr niennes, y compris l'empy me pidural (40 %), la thrombophl bite corticale (35 %) et l'abc s intracr nien ou la c r brite (>25 %). L'infarctus veineux cortical produit une n crose du cortex c r bral sous-jacent et de la substance blanche sous-corticale, avec des d ficits neurologiques focaux et des convulsions (voir ci-dessous). Un patient atteint de SDE pr sente g n ralement de la fi vre et une aggravation progressive des maux de t te. Le diagnostic de SDE doit toujours tre suspect chez un patient pr sentant une sinusite connue qui pr sente de nouveaux signes ou sympt mes du SNC. Les patients atteints de sinusite sous-jacente pr sentent fr quemment des sympt mes li s cette infection. Au fur et mesure que l'infection progresse, des d ficits neurologiques focaux, des convulsions, une rigidit nucale et des signes d'augmentation de la PCI se produisent fr quemment. La c phal e est la plainte la plus fr quente au moment de la pr sentation ; initialement, elle est localis e sur le c t de l'infection sous-durale, mais elle devient plus grave et g n ralis e. L'h mipar sie controlat rale ou h mipl gie est le d ficit neurologique focal le plus fr quent et peut r sulter des effets directs de la SDE sur le cortex ou la suite d'un infarctus veineux. Les crises commencent par des crises motrices partielles qui se g n ralisent ensuite de mani re secondaire. Les convulsions peuvent tre dues l'effet irritant direct de la SDE sur le cortex sous-jacent ou r sulter d'un infarctus veineux cortical (voir ci-dessus). Dans les EDS non trait es, l'effet de masse croissant et l'augmentation de la PCI entra nent une d t rioration progressive de la conscience, conduisant finalement au coma. FIGURE 164-6 Empy me sous-dural. Il y a une am lioration marqu e de la dure-m re et des leptom ninges (A, B, fl ches droites) le long de l'h misph re m dian gauche. Le pus est hypointense sur les images pond r es en T1 (A, B) mais nettement hyperintense sur l'image pond r e en densit de protons (C, fl che incurv e). (Avec la permission de Joseph Lurito, MD.) L'IRM (Fig. 164-6) est sup rieure la tomodensitom trie pour identifier les EDS et toutes les infections intracr niennes associ es. L'administration de gadolinium am liore grandement le diagnostic en am liorant le bord de l'empy me et en permettant l'empy me d' tre clairement d limit du parenchyme c r bral sous-jacent. L'IRM cr nienne est galement extr mement utile pour identifier la sinusite, d'autres infections focales du SNC, l'infarctus veineux cortical, l' d me c r bral et la c r brite. La tomodensitom trie peut montrer une l sion hypodense en forme de croissant sur l'un ou les deux h misph res ou dans la fissure interh misph rique. Fr quemment, le degr d'effet de masse, illustr par le d calage de la ligne m diane, la compression ventriculaire et l'effacement sulcal, est loin d' tre proportionnel la masse de l'EDS. L'examen du LCR doit tre vit chez les patients pr sentant une EDS connue ou suspect e, car il n'ajoute aucune information utile et est associ au risque de hernie c r brale. Le diagnostic diff rentiel de la combinaison de maux de t te, de fi vre, de signes neurologiques focaux |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | et d'activit convulsive qui progresse rapidement vers un niveau de conscience alt r comprend l'h matome sous-dural, la m ningite bact rienne, l'enc phalite virale, l'abc s c r bral, la thrombose des sinus sagittaux sup rieurs et l'enc phalomy lite aigu diss min e. La pr sence d'une rigidit nucale est inhabituelle avec un abc s c r bral ou un empy me pidural et devrait sugg rer la possibilit d'une EDS lorsqu'elle est associ e des signes neurologiques focaux importants et de la fi vre. Les patients atteints de m ningite bact rienne pr sentent galement une rigidit nucale, mais ne pr sentent g n ralement pas de d ficits focaux de la gravit observ e avec l'EDS. C'est une URGENCE MEDICALE. L' vacuation neurochirurgicale mergente de l'empy me, soit par craniotomie, craniectomie ou drainage burr-hole, est l' tape d finitive dans la prise en charge de cette infection. Le traitement antimicrobien empirique de l'EDS acquise dans la communaut doit inclure une combinaison d'une c phalosporine de troisi me g n ration (par exemple, le c fotaxime ou la ceftriaxone), de vancomycine et de m tronidazole (voir le tableau 164-1 pour les posologies). Les patients atteints de SDE acquise l'h pital peuvent avoir des infections dues Pseudomonas spp. ou au SARM et doivent recevoir une couverture avec un carbap n me (par exemple, le m rop n me) et de la vancomycine. Le m tronidazole n'est pas n cessaire pour le traitement ana robie lorsque le m rop n me est utilis . L'antibioth rapie parent rale doit tre poursuivie pendant au moins 3 4 semaines apr s le drainage de l'EDS. Les patients pr sentant une ost omy lite cr nienne associ e peuvent n cessiter un traitement plus long. Le diagnostic sp cifique des organismes tiologiques est fait sur la base de la coloration de Gram et de la culture de fluide obtenue par des trous de bavure ou une craniotomie ; la couverture antibiotique empirique initiale peut tre modifi e en cons quence. Le pronostic est influenc par le niveau de conscience du patient au moment de la pr sentation l'h pital, la taille de l'empy me et la rapidit avec laquelle le traitement est instaur . Les s quelles neurologiques long terme, qui comprennent les convulsions et l'h mipar sie, surviennent dans jusqu' 50 % des cas. L'abc s pidural cr nien est une infection suppur e survenant dans l'espace potentiel entre la table cr nienne interne et la dure-m re (Fig. 164-7). L'abc s pidural cr nien est moins fr quent que l'abc s c r bral ou l'EDS et repr sente <2 % des infections focales suppuratives du SNC. Un abc s pidural cr nien se d veloppe comme une complication d'une craniotomie ou d'une fracture du cr ne compos e ou la suite de la propagation de l'infection des sinus frontaux, de l'oreille moyenne, de la masto de ou de l'orbite. Un abc s pidural peut se d velopper contigu une zone d'ost omy lite, lorsque la craniotomie est compliqu e par une infection de la plaie ou du lambeau osseux, ou la suite d'une infection directe de l'espace pidural. L'infection du sinus frontal, de l'oreille moyenne, de la masto de ou de l'orbite peut atteindre l'espace pidural par propagation r trograde de l'infection partir de la thrombophl bite septique dans les veines missaires qui drainent ces zones ou par propagation directe de l'infection travers les zones d'ost omy lite. Contrairement l'espace sous-dural, l'espace pidural est vraiment un compartiment potentiel plut t qu'un compartiment r el. La dure-m re est normalement troitement adh rente la table interne du cr ne, et l'infection doit diss quer la dure-m re loin de la table du cr ne mesure qu'elle se propage. En cons quence, les abc s p riduraux sont souvent plus petits que les EDS. Les abc s piduraux cr niens, contrairement aux abc s c r braux, ne r sultent que rarement de la propagation h matog ne de l'infection partir de sites primaires extracr niens. La bact riologie d'un abc s pidural cr nien est similaire celle de l'EDS (voir ci-dessus). Les organismes tiologiques d'un abc s pidural r sultant d'une sinusite frontale, d'infections de l'oreille moyenne ou d'une masto dite sont g n ralement des streptocoques ou des organismes ana robies. Les staphylocoques ou les organismes Gram n gatif sont la cause habituelle d'un abc s pidural qui se d veloppe comme une complication d'une craniotomie ou d'une fracture du cr ne compos . FIGURE 164-7 L'abc s pidural cr nien est une collection de pus entre la dure-m re et la table interne du cr ne. Patients pr sentant de la fi vre (60 %), des maux de t te (40 %), une rigidit nucale (35 %), des convulsions (10 %) et des d ficits focaux (5 %). Le d veloppement des sympt mes peut tre insidieux, car l'empy me s'agrandit g n ralement lentement dans l'espace anatomique confin entre la dure-m re et la table interne du cr ne. L' d me p riorbitaire et la tumeur bouffie de Pott, refl tant l'ost omy lite frontale associ e sous-jacente, sont pr sents dans ~40 % des cas. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | Chez les patients ayant subi une intervention neurochirurgicale r cente, l'infection de la plaie est invariablement pr sente, mais d'autres sympt mes peuvent tre subtils et peuvent inclure une alt ration de l' tat mental (45 %), de la fi vre (35 %) et des maux de t te (20 %). Le diagnostic doit tre envisag lorsque la fi vre et les maux de t te suivent un traumatisme cr nien r cent ou surviennent dans le cadre d'une sinusite frontale, d'une masto dite ou d'une otite moyenne. L'IRM cr nienne avec rehaussement au gadolinium est la proc dure de choix pour d montrer un abc s pidural cr nien. La sensibilit de la tomodensitom trie est limit e par la pr sence d'artefacts de signal provenant de l'os de la table interne du cr ne. L'aspect CT d'un empy me pidural est celui d'une l sion extra-axiale hypodense en forme de cristallin ou de croissant. l'IRM, un empy me pidural appara t comme une collection de liquide en forme de lentille ou de croissant qui est hyperintense par rapport au LCR sur les images pond r es en T2. Sur les images pond r es en T1, la collection de fluides peut tre soit isointense, soit hypointense par rapport au cerveau. Apr s l'administration de gadolinium, il y a une am lioration lin aire de la dure-m re sur les images pond r es en T1. Contrairement l'empy me sous-dural, les signes d'effet de masse ou d'autres anomalies parenchymateuses sont rares. Un drainage neurochirurgical imm diat est indiqu . Le traitement antimicrobien empirique, en attendant les r sultats de la coloration de Gram et de la culture du mat riau purulent obtenus lors de la chirurgie, doit inclure une combinaison d'une c phalosporine de troisi me g n ration, de vancomycine et de m tronidazole (Tableau 164-1). La ceftazidime ou le m rop n me doivent tre substitu s la ceftriaxone ou au c fotaxime chez les patients neurochirurgicaux. Le m tronidazole n'est pas n cessaire pour la couverture ana robie chez les patients recevant du m rop n me. Lorsque l'organisme a t identifi , la th rapie antimicrobienne peut tre modifi e en cons quence. Les antibiotiques doivent tre poursuivis pendant 3 6 semaines apr s le drainage chirurgical. Les patients pr sentant une ost omy lite associ e peuvent n cessiter un traitement suppl mentaire. Le taux de mortalit est <5 % dans les s ries modernes, et le r tablissement complet est la r gle chez la plupart des survivants. La thrombophl bite intracr nienne suppur e est une thrombose veineuse septique des veines corticales et des sinus. Cela peut se produire comme une complication de la m ningite bact rienne ; EDS ; abc s pidural ; ou une infection de la peau du visage, des sinus paranasaux, de l'oreille moyenne ou de la masto de. Les veines c r brales et les sinus veineux n'ont pas de valves ; par cons quent, le sang qui s'y trouve peut circuler dans les deux sens. Le sinus sagittal sup rieur est le plus grand des sinus veineux (Fig. 164-8). Il re oit le sang des veines c r brales sup rieures frontales, pari tales et occipitales et des veines diplo ques, qui communiquent avec les veines m ning es. La m ningite bact rienne est une affection pr disposante courante la thrombose septique du sinus sagittal sup rieur. Les veines diplo ques, qui s' coulent dans le sinus sagittal sup rieur, fournissent une voie de propagation de l'infection partir des m ninges, en particulier dans les cas o il y a un exsudat purulent pr s des zones du sinus sagittal sup rieur. L'infection peut galement se propager au sinus sagittal sup rieur partir de l'EDS proximit ou de l'abc s pidural. La d shydratation due aux vomissements, aux tats hypercoagulables et aux anomalies immunologiques, y compris la pr sence d'anticorps antiphospholipides circulants, contribue galement la thrombose des sinus veineux c r braux. La thrombose peut s' tendre d'un sinus l'autre, et l'autopsie, des thrombus d' ges histologiques diff rents peuvent souvent tre d tect s dans plusieurs sinus. La thrombose du sinus sagittal sup rieur est souvent associ e une thrombose des veines corticales sup rieures et de petites h morragies parenchymateuses. Le sinus sagittal sup rieur se draine dans les sinus transversaux (Fig. 164-8). Les sinus transversaux re oivent galement un drainage veineux des petites veines de l'oreille moyenne et des cellules masto des. Le sinus transversal devient le sinus sigmo de avant de s' couler dans la veine jugulaire interne. La thrombose du sinus transverse/sigmo de septique peut tre une complication de l'otite moyenne aigu et chronique ou de la masto dite. L'infection se propage des cellules de l'air masto dien au sinus transverse via les veines missaires ou par invasion directe. Les sinus caverneux sont inf rieurs au sinus sagittal sup rieur la base du cr ne. Les sinus caverneux re oivent le sang des veines faciales via les veines ophtalmiques sup rieures et inf rieures. Les bact ries dans les veines faciales p n trent dans le sinus caverneux par ces v |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | eines. Les bact ries dans les sinus sph no des et ethmo des peuvent se propager aux sinus caverneux via les petites veines missaires. Les sinus sph no des et ethmo des sont les sites les plus courants d'infection primaire entra nant une thrombose des sinus caverneux septiques. La thrombose septique du sinus sagittal sup rieur pr sente des maux de t te, de la fi vre, des naus es et des vomissements, de la confusion et des convulsions focales ou g n ralis es. Il peut y avoir un d veloppement rapide de la stupeur et du coma. FIGURE 164-8 Anatomie des sinus veineux c r braux. M ningite, enc phalite, abc s c r bral et empy me 906 Une faiblesse des membres inf rieurs avec des signes bilat raux de Babinski ou une h mipar sie est souvent pr sente. Lorsque la thrombose du sinus sagittal sup rieur survient en tant que complication d'une m ningite bact rienne, une rigidit nucale et des signes de Kernig et de Brudzinski peuvent tre pr sents. Le nerf oculomoteur, le nerf trochl aire, le nerf abducens, les branches ophtalmiques et maxillaires du nerf trijumeau et l'art re carotide interne passent tous par le sinus caverneux (voir Fig. 455-4). Les sympt mes de la thrombose sinusale caverneuse septique sont la fi vre, les maux de t te, les douleurs frontales et r troorbitales et la diplopie. Les signes classiques sont le ptosis, le proptosis, la chimiose et la dysmotilit extraoculaire dus des d ficits des nerfs cr niens III, IV et VI ; une hyperesth sie des divisions ophtalmique et maxillaire du cinqui me nerf cr nien et une diminution du r flexe corn en peuvent tre d tect es. Il peut y avoir des signes de dilatation, de veines r tiniennes tortueuses et d' d me papillaire. Les maux de t te et les maux d'oreille sont les sympt mes les plus fr quents de la thrombose sinusale transverse. Une thrombose sinusale transversale peut galement se pr senter avec une otite moyenne, une paralysie du sixi me nerf et des douleurs r troorbitaires ou faciales (syndrome de Gradenigo). La thrombose du sinus sigmo de et de la veine jugulaire interne peut pr senter des douleurs au cou. Le diagnostic de thrombose du sinus veineux septique est sugg r par un vide d' coulement absent dans le sinus veineux affect l'IRM et confirm par une veinographie par r sonance magn tique, une angiographie par tomodensitom trie ou la phase veineuse de l'angiographie c r brale. Le diagnostic de thrombophl bite des veines intrac r brales et m ning es est sugg r par la pr sence d'une h morragie intrac r brale mais n cessite une angiographie c r brale pour un diagnostic d finitif. La thrombose des sinus veineux septiques est trait e avec des antibiotiques, une hydratation et l' limination des tissus et des thrombus infect s dans la thrombose des sinus caverneux ou lat raux septiques. Le choix du traitement antimicrobien est bas sur les bact ries responsables de la condition pr disposante ou associ e. La dur e optimale du traitement est inconnue, mais les antibiotiques sont g n ralement poursuivis pendant 6 semaines ou jusqu' ce qu'il y ait des preuves radiographiques de la r solution de la thrombose. Une anticoagulation avec de l'h parine intraveineuse dose ajust e est recommand e pour la thrombose sinusale veineuse aseptique et dans le traitement de la thrombose sinusale septique compliquant la m ningite bact rienne chez les patients pr sentant une d t rioration neurologique progressive malgr un traitement antimicrobien et des liquides intraveineux. La pr sence d'une petite h morragie intrac r brale due une thrombophl bite septique n'est pas une contre-indication absolue au traitement par h parine. Une prise en charge r ussie de la thrombose aseptique des sinus veineux a t rapport e avec une thrombectomie chirurgicale, un traitement par urokinase dirig e par cath ter et une combinaison d'activateur du plasminog ne tissulaire recombinant de l'intrathrombus (rtPA) et d'h parine intraveineuse, mais il n'y a pas suffisamment de donn es pour recommander ces traitements dans la thrombose septique des sinus veineux. Walter J. Koroshetz, Avindra Nath L'inflammation chronique des m ninges (pia, arachno de et dure-m re) peut produire un handicap neurologique profond et peut tre fatale si elle n'est pas trait e avec succ s. La m ningite chronique est diagnostiqu e lorsqu'un syndrome neurologique caract ristique existe depuis >4 semaines et est associ une r ponse inflammatoire persistante dans le liquide c phalo-rachidien (LCR) (globules blancs >5/ L). Les causes sont vari es, et un traitement appropri d pend de l'identification de l' tiologie. Cinq cat gories de maladies sont l'origine de la plupart des cas de m ningite chronique : (1) les infections m ning es, (2) les tumeurs malignes, (3) les maladies inflammatoires auto-immunes, (4) la m ningite chimique et (5) les infections param ning es. Maux de cou ou de dos/raideur Signe d'irritation m ning e de Brudzinski ou de Kernig Changement de personnalit Alt r |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ation de l' tat mental - somnolence, inattention, d sorientation, perte de m moire, signes de lib ration frontale (saisie, succion, museau), pers v rance Double vision Par sie des CN III, IV, VI Diminution de la vision Papillaire, atrophie optique Nerf cr nien Les manifestations neurologiques de la m ningite chronique (Tableau 165-1) sont d termin es par la localisation anatomique de l'inflammation et ses cons quences. C phal es persistantes avec ou sans raideur du cou, hydroc phalie, neuropathies cr niennes, radiculopathies et changements cognitifs ou de personnalit sont les caract ristiques cardinales. Etc. Ces sympt mes peuvent se pr senter seuls ou tre combin s. Lorsqu'ils apparaissent en combinaison, une diss mination g n ralis e du processus inflammatoire le long des voies du LCR s'est produite. Dans certains cas, la pr sence d'une maladie syst mique sous-jacente indique un agent ou une classe d'agents sp cifique comme cause probable. Le diagnostic de m ningite chronique est g n ralement pos lorsque la pr sentation clinique incite le m decin examiner le LCR la recherche de signes d'inflammation. Le LCR est produit par le plexus choro de des ventricules c r braux, sort par le foramen troit dans l'espace sous-arachno dien entourant le cerveau et la moelle pini re, circule autour de la base du cerveau et sur les h misph res c r braux, et est r sorb par les villosit s arachno des se projetant dans le sinus sagittal sup rieur. Le flux de LCR fournit une voie pour la propagation rapide des processus infectieux et autres processus infiltrants sur le cerveau, la moelle pini re et les racines nerveuses cr niennes et rachidiennes. La propagation de l'espace sous-arachno dien dans le parenchyme c r bral peut se produire via les brassards arachno des qui entourent les vaisseaux sanguins qui p n trent dans le tissu c r bral (espaces de Virchow-Robin). M ningite intracr nienne Les fibres nerveuses nociceptives des m ninges sont stimul es par le processus inflammatoire, ce qui entra ne des maux de t te, des douleurs au cou ou des maux de dos. L'obstruction des voies du LCR au niveau du foramen ou des villosit s arachno des peut produire une hydroc phalie et des sympt mes d'augmentation de la pression intracr nienne (ICP), y compris des maux de t te, des vomissements, de l'apathie ou de la somnolence, une instabilit de la marche, un d me papillaire, une perte visuelle, une alt ration de la luminosit ou une paralysie du sixi me nerf cr nien (CN) (chap. 455). Les changements cognitifs et comportementaux au cours de la m ningite chronique peuvent galement r sulter de l sions vasculaires, qui peuvent galement provoquer des convulsions, un accident vasculaire c r bral ou une my lopathie. Les d p ts inflammatoires ensemenc s via la circulation du LCR sont souvent pro minents autour du tronc c r bral et des nerfs cr niens et le long de la surface inf rieure des lobes frontal et temporal. De tels cas, appel s m ningite basale, se pr sentent souvent sous la forme de neuropathies cr niennes multiples, avec une diminution de la vision (CN II), une faiblesse faciale (CN VII), une diminution de l'audition (CN VIII), une diplopie (CN III, IV et VI), des anomalies sensorielles ou motrices de l'oropharynx (CN IX, X et XII), une diminution de l'olfaction (CN I) ou une diminution de la sensation faciale et de la faiblesse du masseur (CN V). M ningite spinale Des l sions peuvent survenir aux racines motrices et sensorielles lorsqu'elles traversent l'espace sous-arachno dien et p n trent dans les m ninges. Ces cas se pr sentent comme de multiples radiculopathies avec des combinaisons de douleur radiculaire, de perte sensorielle, de faiblesse motrice et d'incontinence urinaire ou f cale. L'inflammation m ning e peut encercler le cordon, entra nant une my lopathie. Les patients pr sentant une atteinte lentement progressive de plusieurs nerfs cr niens et/ou racines nerveuses spinales sont susceptibles d'avoir une m ningite chronique. Les tests lectrophysiologiques ( lectromyographie, tudes de conduction nerveuse et tests de r ponse voqu e) peuvent tre utiles pour d terminer s'il y a une implication des racines nerveuses cr niennes et rachidiennes. Manifestations syst miques Chez certains patients, les preuves d'une maladie syst mique fournissent des indices sur la cause sous-jacente de la m ningite chronique. Un historique complet des voyages, des pratiques sexuelles et de l'exposition des agents infectieux doit tre recherch . Les causes infectieuses sont souvent associ es la fi vre, au malaise, l'anorexie et des signes d'infection localis e ou diss min e en dehors du syst me nerveux. Les causes infectieuses sont une pr occupation majeure chez les patients immunod prim s, en particulier chez les patients atteints du sida, chez lesquels la m ningite chronique peut se pr senter sans maux de t te ni fi vre. Les troubles inflammatoires non infectieux produisent souvent des manifestations |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | syst miques, mais la m ningite peut tre la manifestation initiale. La m ningite carcinomateuse peut ou non tre accompagn e de preuves cliniques du n oplasme primaire. Approche du patient dyspn ique La survenue de c phal es chroniques, d'hydroc phalie, de neuropathie cr nienne, de radiculopathie et/ou de d clin cognitif chez un patient devrait inciter envisager une ponction lombaire pour d tecter des signes d'inflammation m ning e. l'occasion, le diagnostic est pos lorsqu'une tude d'imagerie (tomodensitom trie ou IRM) montre une am lioration du contraste des m ninges, ce qui est toujours pr occupant l'exception de l'am lioration durale apr s une ponction lombaire, des proc dures neurochirurgicales ou une fuite spontan e du LCR. Une fois la m ningite chronique confirm e par l'examen du LCR, les efforts sont concentr s sur l'identification de la cause (tableaux 165-2 et 165-3) par (1) une analyse plus approfondie du LCR, (2) le diagnostic d'une infection syst mique sous-jacente ou d'un tat inflammatoire non infectieux, ou (3) un examen pathologique des chantillons de biopsie m ning e. Il existe deux formes cliniques de m ningite chronique. Dans le premier, les sympt mes sont chroniques et persistants, tandis que dans le second, il existe des pisodes de maladie r currents et discrets. Dans ce dernier groupe, tous les sympt mes, signes et param tres du LCR de l'inflammation m ning e disparaissent compl tement entre les pisodes sans traitement sp cifique. Chez ces patients, les tiologies probables comprennent le virus de l'herp s simplex (HSV) de type 2 ; la m ningite chimique due une fuite pisodique d'une tumeur pidermo de, d'un craniopharyngiome ou d'un cholest atome dans le LCR ; les affections inflammatoires auto-immunes primaires, y compris le syndrome de VogtKoyanagi-Harada, le syndrome de Beh et, le lupus ryth mateux diss min (LED) et la m ningite de Mollaret ; et l'hypersensibilit aux m dicaments avec administration r p t e de l'agent incrimin . Les ant c dents pid miologiques sont d'une importance consid rable et peuvent fournir une orientation pour la s lection des tudes de laboratoire. Les caract ristiques pertinentes comprennent des ant c dents de tuberculose ou d'exposition un cas probable ; des voyages pass s dans des zones end miques pour les infections fongiques (la vall e de San Joaquin en Californie et les tats du sud-ouest pour la coccidio domycose, les tats du Midwest pour l'histoplasmose, les tats du sud-est pour la blastomycose) ; des voyages dans la r gion m diterran enne ou l'ingestion de produits laitiers import s non pasteuris s (Brucella) ; le temps pass dans des zones bois es end miques pour la maladie de Lyme ; l'exposition aux maladies sexuellement transmissibles (syphilis) ; l'exposition d'un h te immunod prim aux pigeons et leurs excr ments (Cryptococcus) ; le jardinage (Sporothrix schenckii) ; l'ingestion de viande mal cuite ou le contact avec un chat domestique (Toxoplasma gondii) ; la r sidence en Tha lande ou au Japon (Gnathostoma spinigerum), en Am rique latine (Paracoccidioides brasiliensis) ou dans le Pacifique Sud (Angiostrongylus cantonensis) ; la r sidence rurale et l'exposition au raton (Baylisascaris procyonis) ; et la r sidence en Am rique latine, aux Philippines ou en Asie du Sud-Est (Taenia solum/cysticosis). La pr sence de signes c r braux focaux chez un patient atteint de m ningite chronique sugg re la possibilit d'un abc s c r bral ou d'autres Syphilis (secondaire, tertiaire) Treponema pallidum Cellules mononucl aires ou mixtes mononucl aires-polymorphonucl aires Cellules mononucl aires l'exception des cellules polymorphonucl aires dans l'infection pr coce (g n ralement <500 WBC/ L) ; faible taux de glucose dans le LCR, taux lev de prot ines TDM ou IRM contraste am lior pour d tecter les infections parenchymateuses, sous-durales, pidurales ou sinusales Le test cutan la tuberculine peut tre n gatif ; culture AFB du LCR (expectorations, urine, contenu gastrique si indiqu ) ; d tection de l'acide tuberculost arique dans le LCR ; identification du bacille tuberculeux sur la coloration acido-r sistante du LCR ou de la pellicule prot ique ; PCR Titre d'anticorps de Lyme s rique ; confirmation Western blot ; (les patients atteints de syphilis peuvent avoir un titre de Lyme faussement positif) LCR VDRL ; s rum VDRL (ou RPR) ; anticorps tr pon miques fluorescents absorb s (FTA) ou MHA-TP ; s rum VDRL peut tre n gatif dans la syphilis tertiaire Ant c dents compatibles avec une m ningite bact rienne aigu et un traitement incomplet Otite moyenne, infection pleuropulmonaire, shunt cardiopulmonaire de droite gauche pour abc s c r bral ; signes neurologiques focaux ; sensibilit du cou, du dos, des oreilles ou des sinus Ant c dents d'exposition ; maladie tuberculeuse ant rieure ; immunosuppression, traitement anti-TNF ou sida ; jeunes enfants ; fi vre, m ningisme, sueurs nocturne |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s, tuberculose miliaire la radiographie ou la biopsie du foie ; accident vasculaire c r bral d une art rite Ant c dents de morsure de tique ou ant c dents d'exposition appropri e ; ryth me chronique migrant ; ruption cutan e ; arthrite, radiculopathie, paralysie de Bell, m ningo-enc phalite - syndrome de type scl rose multiple Ant c dents d'exposition appropri s ; personnes s ropositives au VIH pr sentant un risque accru d'infection agressive ; d mence ; infarctus c r bral d une endart rite Xylohypha (anciennement Cladosporium) trichoides et autres champignons paroi sombre (d matiac s) tels que Curvularia, Drechslera ; Mucor, et, apr s aspiration d'eau, Pseudallescheria boydii, infection iatrog ne Exserohilum rostratum suite des blocages rachidiens Acanthamoeba sp. causant une enc phalite amibienne granulomateuse et une m ningo-enc phalite chez les personnes immunod prim es et affaiblies. Balamuthia mandrillaris causant une m ningo-enc phalite chronique chez des h tes immunocomp tents. Trichinella spiralis (trichinose) ; Fasciola hepatica (douve du foie), kystes d'Echinococcus ; Schistosoma sp. Le premier peut produire une pl ocytose lymphocytaire tandis que les deux derniers peuvent produire une r ponse osinophile dans le LCR associ e des kystes c r braux (Echinococcus) ou des l sions granulomateuses du cerveau ou de la moelle pini re Abr viations : AFB, bacille acido-r sistant ; CMV, cytom galovirus ; LCR, liquide c phalo-rachidien ; CT, tomodensitom trie ; EBV, virus d'Epstein-Barr ; ELISA, dosage immuno-enzymatique ; EM, microscopie lectronique ; FTA, test d'absorption d'anticorps tr pon miques fluorescents ; HSV, virus de l'herp s simplex ; MHA-TP, test de microh magglutination-T. pallidum ; IRM, imagerie par r sonance magn tique ; PAS, acide p riodique-Schiff ; PCR, r action en cha ne de la polym rase ; RPR, test de la r agine plasmatique rapide ; TB, tuberculose ; VDRL, test des laboratoires de recherche sur les maladies v n riennes. Tumeur maligne Cellules mononucl aires, lev e Examen cytologique r p t du cancer m tastatique du sein, du poumon, de l'estomac ou du pancr as ; prot ine mela, faible taux de glucose, grands volumes de LCR ; examen du LCR par noma, lymphome, leuc mie ; gliomatose m ning e ; microscopie m ninpolarisante ; sarcome lympho-g al clonal ; dysgerminome c r bral ; marqueurs cytaires du m lanome m ning ; d p ts sur les racines nerveuses ou lymphome cellules B ou m ninges vus sur my logramme ou IRM contraste am lior ; biopsie m ning e Mononucl aires chimiques ou PMN, tomodensitom trie ou IRM faible contraste ; Ant c dents d'injection r cente dans l'espace sous-arachno dien ; h morragie de ses compos s (glucose, prot ines lev es ; angiographie c r brale xan pour d tecter l'apparition soudaine de c phal es ; r section r cente d'une thochromie r currente l'origine de l'acoustique partir d'un an vrisme sous-arachno dien ou d'un craniopharyngiome ; tumeur pidermo de de la m ningite) au cours de la semaine pr c dant le cerveau ou la colonne vert brale, parfois avec un tractus sinusal dermo de ; pr sentation hypophysaire avec apoplexie m ningite Inflammation primaire du SNC sarco dose du SNC Cellules mononucl aires ; augmentation de la paralysie de l'angiotensine-CN du s rum et du LCR, en particulier du CN VII ; dysfonctionnement hypothalamique, prot ines ; taux souvent faibles d'enzymes de conversion du glucose ; biopsie du diab te insipide en particulier ; radiographie thoracique anormale ; tissus affect s extraneuraires ou neuropathie p riph rique c r brale ou l sion myopathique/biopsie m ningale M ningo-enc phalite r currente avec uv ite, syndrome de Harada d coll de la r tine, alop cie, claircissement des sourcils et des cils, dysacou (m ningite r currente) sia, cataracte, glaucome Granulome isol - Cellules mononucl aires, angiographie lev e ou biopsie m ning e D mence subaigu ; infarctus c r braux multiples ; angiite totale r cente du syst me nerveux prot ique Lupus syst mique Anticorps anti-ADN mononucl aire ou PMNs, enc phalopathie antinucl aire ; convulsions ; accident vasculaire c r bral ; my lopathie transverse ; ruption cutan e ; anticorps ryth mateux arthrite Syndrome de Beh et Mononucl aire ou PMNs, h morragies lev es ; l sions pathergiques au site de la perforation cutan e Lym b nin chronique - Cellules mononucl aires R cup ration en 2 6 mois, diagnostic par exclusion m ningite phocytaire M ningite de Mollaret Grandes cellules endoth liales et PCR pour l'herp s ; IRM/tomodensitom trie pour exclure la m ningite r currente ; exclure le HSV-2 ; rares cas dus au HSV-1 ; (m ningite r currente) PMN dans les premi res heures, suivis d'une tumeur pidermo de ou d'un kyste dural cas occasionnel associ des cellules mononucl aires de kyste dural PMN d'hypersensibilit aux m dicaments ; parfois num ration globulaire mononucl aire compl te ( osinophilie) Exposition des anti-inflammatoires |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | non st ro diens, des cellules sulfonclaires ou des amides osinophiles, isoniazide, tolm tine, ciprofloxacine, p nicilline, carbamaz pine, lamotrigine, immunoglobuline IV, anticorps OKT3, ph nazopyridine ; am lioration apr s arr t du m dicament ; r cidive avec exposition r p t e Granulomatose Cellules mononucl aires Radiographies de la poitrine et des sinus ; l sions sinusales, pulmonaires ou r nales associ es l'urination ; paralysies du CN ; peau avec polyang ite ; anticorps ANCA dans les l sions s riques ; neuropathie p riph rique (de Wegener) Autre : scl rose en plaques, syndrome de Sj gren, troubles auto-inflammatoires monog niques et formes plus rares de vascularite (par exemple, syndrome de Cogan) Abr viations : ANCA, anticorps cytoplasmiques antin utrophiles ; CN, nerf cr nien ; LCR, liquide c phalo-rachidien ; CT, tomodensitom trie ; HSV, virus de l'herp s simplex ; IRM, imagerie par r sonance magn tique ; PCR, r action en cha ne par polym rase ; PMN, cellules polymorphonucl aires. infection param ning e ; identification d'une source potentielle d' coulement (hydroc phalie obstructive), puis ponction lombaire porte une infection (oreille drainante chronique, sinusite, cardiaque de droite gauche ou risque potentiel de hernie c r brale. Shunt pulmonaire d'hydroc phalie obstructive, infection pleuropulmonaire chronique) soutient que cela n cessite g n ralement un drainage ventriculaire direct. Chez les patients avec un diagnostic ouvert. Dans certains cas, le diagnostic peut tre tabli par les voies d' coulement du Recogni-CSF, une PCI lev e peut encore se produire en raison d'une alt ration de la tion et d'une biopsie de l sions cutan es inhabituelles (syndrome de Beh et, LED, r sorption du LCR par les villosit s arachno des. Chez ces patients, la punccryptococcose lombaire, la blastomycose, la maladie de Lyme, la sporotrichose, la trypano-ture sont g n ralement sans danger, mais un drainage lombaire r p titif ou continu peut entra ner une somiase, l'utilisation de m dicaments par voie intraveineuse) ou une hypertrophie des ganglions lymphatiques (lymphome, sarco de, tre n cessaire pour pr venir la d t rioration soudaine et la mort due une tuberculose lev e, au VIH, la syphilis secondaire ou la maladie de Whipple). Un ICP prudent. Chez certains patients, en particulier ceux dont l'examen m ningiophtalmologique cryptococcique peut r v ler une uv ite (Vogt-Koyanagi-tis, des niveaux mortels de PCI lev e peuvent survenir sans ventricules largis. Le syndrome de Harada, le sarco de ou le syst me nerveux central (SNC), les tudes IRM ou tomodensitom trie am lior es par contraste du cerveau et du phoma de la colonne vert brale), la k ratoconjonctivite sicca (syndrome de Sj gren) ou le cordon iridocytaire peuvent identifier l'am lioration m ning e, l'infecclitis param ning e (syndrome de Beh et) et sont essentiels pour valuer la perte visuelle due aux tions (y compris l'abc s c r bral), l'encapsulation du papill me de la moelle pini re. L sions buccales aphtes, ulc res g nitaux et hypopyon (malignit , inflammation ou infection), ou d p ts nodulaires sur le syndrome de Beh et. L'h patospl nom galie sugg re un lymphome, des m ninges ou des racines nerveuses (malignit ou sarco dose) (Fig. 165-1). sarco de, tuberculose ou brucellose. Les l sions herp tiques dans les tudes d'imagerie g nitale sont galement utiles pour localiser les zones de dis-zone m ning e ou sur les cuisses sugg rent une infection par le HSV-2. Un nodule mammaire, une sus-maladie avant la biopsie m ning e, une l sion cutan e pigment e vicieuse, une douleur osseuse focale ou une masse abdominale Les tudes angiographiques peuvent identifier des signes d'art rite c r brale et attirer l'attention sur d' ventuelles m ningites carcinomateuses chez les patients atteints de m ningite chronique et d'accident vasculaire c r bral. Une fois que le syndrome clinique est reconnu comme une manifestation potentielle - La pression du LCR doit tre mesur e et des chantillons doivent tre envoy s pour la bact ration de la m ningite chronique, une analyse appropri e du LCR est essentielle. rial, culture fongique et tuberculeuse ; Recherche sur les maladies v n riennes Cependant, si la possibilit d'une ICP lev e existe, un test d' tude d'imagerie c r brale (VDRL) ; compte et diff rentiel ; les Gram doivent tre effectu s avant la ponction lombaire. Si l'ICP est une coloration lev e ; et mesure du glucose et des prot ines. Support humide en raison d'une l sion de masse, d'un gonflement du cerveau ou d'un blocage du champignon et des parasites du LCR ventriculaire, de la pr paration et de la culture de l'encre de Chine, de la culture Lymphome primitif du syst me nerveux central Un homme de 24 ans, immunod prim en raison d'une lymphangiectasie intestinale, a d velopp de multiples neuropathies cr niennes. Les r sultats du LCR taient constitu s de 100 lymphocytes/ L et d'une prot ine de 2,5 g/L (250 mg/dL) ; la cytologi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e et les cultures taient n gatives. L'IRM T1 au gadolinium a r v l une am lioration m ning e diffuse et multifocale autour du tronc c r bral (A), de la moelle pini re et de la queue de cheval (B). pour les bact ries et les champignons fastidieux, des dosages de l'antig ne cryptococcique et des bandes d'immunoglobulines oligoclonales et une cytologie doivent tre effectu s. D'autres tests sp cifiques du LCR (tableaux 165-2 et 165-3) ou des tests sanguins et des cultures doivent tre command s comme indiqu sur la base des ant c dents, de l'examen physique ou des r sultats pr liminaires du LCR (c.- -d. m ningite osinophile, mononucl aire ou polymorphonucl aire). Un diagnostic rapide peut tre facilit par des tests s rologiques et des tests de r action en cha ne par polym rase (PCR) pour identifier les s quences d'ADN dans le LCR qui sont sp cifiques de l'agent pathog ne suspect . Chez les patients pr sentant des infections fongiques suspect es, lorsque d'autres tests sont n gatifs, les dosages des b ta-glucanes peuvent tre un compl ment utile pour tablir le diagnostic. Dans la plupart des cat gories de m ningite chronique (non r currente), les cellules mononucl es pr dominent dans le LCR. Lorsque les neutrophiles pr dominent apr s 3 semaines de maladie, les principales consid rations tiologiques sont Nocardia asteroides, Actinomyces israelii, Brucella, Mycobacterium tuberculosis (5 10% des cas pr coces seulement), divers champignons (Blastomyces dermatitidis, Candida albicans, Histoplasma capsulatum, Aspergillus spp., Pseudallescheria boydii, Cladophialophora bantiana) et des causes non infectieuses (LED, m ningite chimique exog ne). Lorsque les osinophiles pr dominent ou sont pr sents en nombre limit dans une r ponse cellulaire principalement mononucl aire dans le LCR, le diagnostic diff rentiel comprend les maladies parasitaires (infection A. cantonensis, G. spinigerum, B. procyonis ou Toxocara canis, cysticercose, schistosomiase, maladie chinococcique, infection T. gondii), les infections fongiques (6 20 % d' osinophiles avec une pl ocytose lymphocytaire pr dominante, en particulier avec m ningite coccidio de), les maladies n oplasiques (lymphome, leuc mie, carcinome m tastatique) ou d'autres processus inflammatoires (sarco dose, syndrome hyp r osinophilique). Il est souvent n cessaire d' largir le nombre de tests de diagnostic si le bilan initial ne r v le pas la cause. En outre, des chantillons r p t s de grands volumes de LCR peuvent tre n cessaires pour diagnostiquer certaines causes infectieuses et malignes de la m ningite chronique. La cytom trie de flux pour les cellules malignes peut tre utile chez les patients pr sentant une m ningite carcinomateuse suspect e. La m ningite lymphomateuse ou carcinomateuse peut tre diagnostiqu e par l'examen de coupes d coup es dans un bloc cellulaire form en faisant tourner le s diment partir d'un grand volume de LCR. Le diagnostic de m ningite fongique peut n cessiter de grandes quantit s de LCR pour la culture des s diments. Si la ponction lombaire standard n'est pas gratifiante, une ponction cisternale cervicale pour pr lever un chantillon de LCR pr s des m ninges basales peut tre fructueuse. En plus de l'examen du LCR, il convient de tenter de d couvrir les maladies sous-jacentes pertinentes. Un test cutan la tuberculine, une radiographie pulmonaire, une analyse et une culture d'urine, une num ration formule sanguine et diff rentielle, des tests de la fonction r nale et h patique, une phosphatase alcaline, un taux de s dimentation, un anticorps antinucl aire, un anticorps anti-Ro, un anticorps anti-La et un taux s rique d'enzyme de conversion de l'angiotensine sont souvent indiqu s. Dans certains cas, une recherche approfondie d'un site syst mique d'infection est indiqu e. Des foyers pulmonaires d'infection peuvent tre pr sents, en particulier avec une maladie fongique ou tuberculeuse. Par cons quent, une tomodensitom trie ou une IRM de la poitrine et un examen des expectorations peuvent tre utiles. Les anomalies peuvent tre poursuivies par bronchoscopie ou biopsie l'aiguille transthoracique. Un test cutan la tuberculine est souvent plac , bien que le test ait une sp cificit et une sensibilit limit es pour le diagnostic de la maladie active. La biopsie du foie ou de la moelle osseuse peut tre diagnostique dans certains cas de tuberculose miliaire, d'infection fongique diss min e, de sarco dose ou de tumeur maligne m tastatique. La tomographie par mission de positons avec du fluorod soxyglucose peut tre utile pour identifier un site syst mique de biopsie chez les patients soup onn s de m ningite carcinomateuse ou de sarco dose lorsque d'autres tests ne sont pas r v lateurs. Les tests g n tiques peuvent identifier les mutations qui causent des troubles auto-inflammatoires monog niques rares. Si le LCR n'est pas diagnostiqu , une biopsie m ning e doit tre fortement envisag e chez les patients gravement |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | handicap s, ayant besoin d'une d compression ventriculaire chronique ou dont la maladie progresse rapidement. Les activit s du chirurgien, du pathologiste, du microbiologiste et du cytologiste doivent tre coordonn es de mani re obtenir un chantillon suffisamment important et effectuer les cultures et les tudes histologiques et mol culaires appropri es, y compris les tudes par microscopie lectronique et par PCR. Le rendement diagnostique de la biopsie m ning e peut tre augment en ciblant les r gions qui am liorent le contraste l'IRM ou la tomodensitom trie. Avec les techniques microchirurgicales actuelles, la plupart des zones des m ninges basales sont accessibles pour la biopsie via une craniotomie limit e. Dans une s rie de la Mayo Clinic rapport e par TM Cheng et al. (Neurochirurgie 34:590, 1994), l'IRM a d montr une am lioration m ning e chez 47 % des patients subissant une biopsie m ning e. La biopsie d'une r gion amplificatrice tait diagnostique dans 80 % des cas ; la biopsie des r gions non amplificatrices n' tait diagnostique que dans 9 % des cas ; le sarco de (31 %) et l'ad nocarcinome m tastatique (25 %) taient les affections les plus fr quemment identifi es. La tuberculose est la maladie la plus courante identifi e dans de nombreux rapports en dehors des tats-Unis. Dans environ un tiers des cas, le diagnostic n'est pas connu malgr une valuation minutieuse du LCR et des sites extraneuraux potentiels de la maladie. Un certain nombre d'organismes responsables de la m ningite chronique peuvent mettre des semaines tre identifi s par les cultures. Dans les cas nigmatiques, plusieurs options sont disponibles, d termin es par l'ampleur des d ficits cliniques et le taux de progression. Il est prudent d'attendre que les cultures soient finalis es si le patient est asymptomatique ou si les sympt mes sont l gers et non progressifs. Malheureusement, dans de nombreux cas, une d t rioration neurologique progressive se produit et un traitement rapide est n cessaire. Des shunts ventriculaires-p riton aux peuvent tre plac s pour soulager l'hydroc phalie, mais le risque de diss mination du processus inflammatoire non diagnostiqu dans l'abdomen doit tre pris en compte. Traitement empirique Le diagnostic de l'agent causal est essentiel car des traitements efficaces existent pour de nombreuses tiologies de la m ningite chronique, mais si la maladie n'est pas trait e, des l sions progressives du SNC et des nerfs et racines cr niens sont susceptibles de se produire. Parfois, un traitement empirique doit tre initi lorsque toutes les tentatives de diagnostic chouent. En g n ral, le traitement empirique aux tats-Unis se compose d'agents antimycobact riens, d'amphot ricine pour les infections fongiques ou de glucocortico des pour les causes inflammatoires non infectieuses. Il est important de diriger le traitement empirique de la m ningite lymphocytaire contre la tuberculose, en particulier si la maladie est associ e un faible taux de glucose dans le LCR et une sixi me et d'autres paralysies du CN, car une maladie non trait e peut tre d vastatrice en quelques semaines. Les patients sous traitement prolong par le facteur de n crose antitumorale qui d veloppent une m ningite chronique doivent galement tre trait s empiriquement par un traitement antituberculeux si l' tiologie est incertaine. Dans la s rie Mayo Clinic, le traitement empirique le plus utile tait l'administration de glucocortico des plut t qu'un traitement antituberculeux. La m ningite carcinomateuse ou lymphomateuse peut tre difficile diagnostiquer initialement, mais le diagnostic devient vident avec le temps. La m ningite chronique n'est pas rare au cours de l'infection par le VIH. Une pl ocytose et des signes m ning s l gers surviennent souvent au d but de l'infection par le VIH, et une m ningite de bas grade persiste parfois. La toxoplasmose se pr sente g n ralement sous la forme d'abc s intracr niens et peut galement tre associ e une m ningite. D'autres causes importantes de m ningite chronique dans le sida comprennent l'infection par Cryptococcus, Nocardia, Candida ou d'autres champignons ; la syphilis ; et le lymphome (Fig. 165-1). Toxoplasmose, cryptococcose, nocardiose et autres infections fongiques sont des consid rations tiologiques importantes chez les personnes pr sentant des tats d'immunod ficience autres que le sida, y compris ceux dus aux m dicaments immunosuppresseurs. En raison du risque accru de m ningite chronique et de l'att nuation des signes cliniques d'irritation m ning e chez les personnes immunod prim es, un examen du LCR doit tre effectu pour d tecter tout mal de t te persistant ou changement inexpliqu de l' tat mental. Morton N. Swartz a contribu aux ditions pr c dentes de ce chapitre. Complications infectieuses des br lures Lawrence C. Madoff, Florencia Pereyra La peau est une composante essentielle de l'immunit , prot geant l'h te contre les agents patho |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | g nes potentiels dans l'environnement. Les ruptures de cette barri re protectrice 166e repr sentent donc une forme d'immunod pression qui pr dispose le patient l'infection. Les br lures thermiques peuvent provoquer une destruction massive du t gument ainsi que des d rangements de l'immunit humorale et cellulaire, permettant le d veloppement d'une infection caus e par des opportunistes environnementaux et des composants de la flore cutan e de l'h te. Au cours de la derni re d cennie, l'incidence estim e des br lures aux tats-Unis a r guli rement diminu ; cependant, plus d'un million de br lures sont port es l'attention des m decins chaque ann e. Bien que de nombreuses br lures soient mineures et n cessitent peu ou pas d'intervention, 183 000 cas ont t signal s entre 2002 et 2011 au National Burn Repository par des tablissements sp cialis s dans les br lures ; sur les 45 000 personnes hospitalis es pour ces blessures, 60 % ont n cessit des soins intensifs et 20 000 ont subi des br lures majeures repr sentant au moins 25 % de la surface corporelle totale. La majorit des patients br l s sont des hommes. Les enfants de moins de 5 ans repr sentent environ20 % de tous les cas signal s. Les chaudures, les incendies structurels et les liquides et gaz inflammables sont les principales causes de br lures, mais les sources lectriques, chimiques et li es au tabagisme sont galement importantes. Les br lures pr disposent l'infection en endommageant la fonction de barri re protectrice de la peau, facilitant ainsi l'entr e de micro-organismes pathog nes et en induisant une immunosuppression syst mique. Il n'est donc pas surprenant que la d faillance multivisc rale et les complications infectieuses soient les principales causes de morbidit et de d c s dans les br lures graves. Plus de 3 000 patients aux tats-Unis meurent d'infections li es aux br lures chaque ann e, et 6 des 10 principales complications r cemment identifi es par l'American Burn Association sont infectieuses : la pneumonie (4,6 %), la septic mie (2,7 %), la cellulite/l sion traumatique (2,6 %), l'insuffisance respiratoire (2,5 %), l'infection des plaies (2,2 %), une autre infection (2,0 %), l'insuffisance r nale (1,5 %), l'infection de la ligne (1,4 %), le syndrome de d tresse respiratoire aigu (1,2 %) et l'arythmie (1,0 %). La perte de la barri re cutan e facilite l'entr e de la propre flore du patient et des organismes de l'environnement hospitalier dans la plaie br l e. Au d but, la plaie est colonis e par des bact ries gram-positives provenant des tissus environnants, mais le nombre de bact ries se d veloppe rapidement sous l'escarre br l e, atteignant ~ 8,4 103 ufc/g au jour 4 apr s la br lure. L'avascularisation de l'escarre, ainsi que l'alt ration des r ponses immunitaires locales, favorisent la poursuite de la colonisation et de la prolif ration bact riennes. Au jour 7, la plaie est colonis e par d'autres microbes, notamment des bact ries Gram positif, des bact ries Gram n gatif et des levures d riv es de la flore gastro-intestinale et des voies respiratoires sup rieures. Une infection invasive - localis e et/ou syst mique - survient lorsque ces bact ries p n trent dans des tissus viables. En outre, un r le des biofilms a t reconnu dans des mod les animaux exp rimentaux d'infection par br lure. (Les biofilms sont des communaut s de bact ries associ es la surface, souvent int gr es dans une matrice, qui permettent aux microbes de persister et de r sister aux effets de l'immunit de l'h te et des agents antimicrobiens.) Les streptocoques et les staphylocoques taient les principales causes d'infection par br lures l' re pr antibiotique et restent des agents pathog nes importants l'heure actuelle. Avec l'av nement des agents antimicrobiens, Pseudomonas aeruginosa est devenu un probl me majeur dans la prise en charge des br lures. Dans les mod les animaux de l sions thermiques cutan es et d'infection des plaies par Pseudomonas, il y a une augmentation pr coce et r guli re des neutrophiles dans la peau et une diss mination bact rienne dans les poumons et la rate dans les 72 heures. Les bact ries ana robies moins courantes se trouvent g n ralement dans les infections caus es par des br lures lectriques ou lorsque des pansements ouverts sont utilis s. L'utilisation g n ralis e d'agents antimicrobiens topiques et plus efficaces a entra n une diminution des infections bact riennes des plaies et l' mergence de champignons (en particulier Candida albicans, les esp ces Aspergillus 166e-1 et les agents de mucormycose) en tant qu'agents pathog nes de plus en plus importants chez les patients br l s. Le virus de l'herp s simplex a galement t trouv dans les br lures, en particulier celles du cou et du visage et celles associ es aux blessures par inhalation. La vir mie cytom galovirus a t d crite chez jusqu' 71 % des patients s ropositifs br l s dans des tudes prospectives, et des taux lev s (>1000 copies/mL) |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ont t associ s une dur e accrue de ventilation m canique et un s jour plus long en unit de soins intensifs (USI). Les rapports d'autopsie de patients pr sentant de graves br lures thermiques au cours de la derni re d cennie ont identifi P. aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae et Staphylococcus aureus en association avec la mortalit , ind pendamment du pourcentage de la surface corporelle totale br l e, du pourcentage de br lure de pleine paisseur, des blessures par inhalation et du jour du d c s apr s la br lure. En effet, br ler les patients traumatis s qui acqui rent des Le taux de mortalit par infection P. aeruginosa est quatre fois plus lev que celui des personnes sans infection P. aeruginosa. Historiquement, les taux de mortalit chez les patients br l s infect s par P. aeruginosa ont t aussi lev s que 77 % sur une p riode de 25 ans. En outre, Acinetobacter calcoaceticus-baumannii est parmi les principaux agents pathog nes dans certains centres de br lure. La cascade d' v nements qui suivent une br lure grave et qui conduisent une d faillance du syst me multiorganique et la mort est consid r e comme un processus en deux tapes. La br lure elle-m me, avec l'hypovol mie et l'hypoxie tissulaire qui s'ensuivent, est suivie d'une infection invasive r sultant de grandes quantit s de tissus d vitalis s. La fr quence de l'infection est parall le l' tendue et la gravit de la br lure. Les br lures graves provoquent un tat d'immunosuppression qui affecte les r ponses immunitaires inn es et adaptatives. L'impact substantiel de l'immunod pression sur l'infection est d aux effets sur les bras cellulaires et humoraux du syst me immunitaire. Par exemple, une diminution du nombre et de l'activit des lymphocytes T auxiliaires circulants, une augmentation des lymphocytes T suppresseurs, une diminution de la production et de la lib ration de monocytes et de macrophages et une diminution des niveaux d'immunoglobuline suivent des br lures majeures. Les fonctions des neutrophiles et du compl ment sont galement alt r es apr s les br lures. Les niveaux accrus de cytokines multiples d tect s chez les patients br l s sont compatibles avec la croyance largement r pandue selon laquelle la r ponse inflammatoire devient d r gul e chez ces individus ; les produits base de cellules bact riennes jouent un r le puissant dans l'induction de m diateurs pro-inflammatoires qui contribuent cette r ponse inflammatoire syst mique incontr l e. L'augmentation de la perm abilit de la paroi intestinale aux bact ries et leurs composants (par exemple, l'endotoxine) contribue galement la d r gulation immunitaire et la septic mie. Ainsi, le patient br l est pr dispos l'infection sur des sites loign s (voir ci-dessous) ainsi que sur les sites de br lure. Un autre facteur contribuant l'immunosuppression secondaire apr s les br lures est le syst me endocrinien ; des niveaux croissants de vasopressine, d'aldost rone, de cortisol, de glucagon, d'hormone de croissance, de cat cholamines et d'autres hormones qui affectent directement la prolif ration des lymphocytes, la s cr tion de cytokines pro-inflammatoires, l'activit des cellules tueuses naturelles et les lymphocytes T suppressifs sont observ s. tant donn que les indications cliniques d'infection des plaies sont difficiles interpr ter, les plaies doivent tre surveill es attentivement pour d tecter tout changement pouvant refl ter une infection. Une marge d' ryth me entoure fr quemment les sites de br lures et n'est g n ralement pas en soi r v latrice d'une infection. Les signes d'infection comprennent la conversion d'une paisseur partielle en une br lure de pleine paisseur, des changements de couleur (par exemple, l'apparition d'une d coloration brun fonc ou noire de la plaie), la nouvelle apparition d'un ryth me ou d'un d me violent dans les tissus normaux aux marges de la plaie, la s paration soudaine de l'escarre des tissus sous-cutan s et la d g n rescence de la plaie avec l'apparition d'une nouvelle escarre. L'excision chirurgicale pr coce des tissus d vitalis s est maintenant largement utilis e, et les infections par br lure peuvent tre class es par rapport au site d'excision comme (1) imp tigo par br lure (infection caract ris e par une perte d' pith lium partir d'une surface pr c demment r - pith lialis e, comme on le voit dans une br lure d' paisseur partielle qui peut se fermer par intention secondaire, une br lure greff e ou un site de donneur de peau cicatris ) ; (2) infection par br lure li e la chirurgie (infection purulente des sites de br lure et de donneur excis s qui n'ont pas encore pith lialis , accompagn e d'une infection positive CHAPITRE 166e Complications infectieuses des br lures Cellulite FIGURE 166e-1 compliquant une br lure du bras, avec extension de l'infection aux tissus sains adjacents. (Avec la permission du Dr Robert L. Sheridan, Massachusetts General Hospital |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | , Boston ; avec permission.) cultures) ; (3) cellulite par br lure (extension de l'infection aux tissus sains environnants ; Fig. 166e-1) ; et (4) infection invasive dans les br lures non excis es (infection qui est secondaire une br lure partielle ou compl te et qui se manifeste par la s paration de l'escarre ou par une d coloration violac e, brun fonc ou noire de l'escarre ; Fig. 166e-2). L'apparition d'une d coloration verte de la plaie ou de la graisse sous-cutan e (Fig. 166e-3) ou le d veloppement d'ecthyma gangrenosum (voir Fig. 25e-35) sur un site loign indique un diagnostic d'infection invasive P. aeruginosa. Des changements de temp rature corporelle, une hypotension, une tachycardie, une alt ration de la mentalit , une neutrop nie ou une neutrophilie, une thrombocytop nie et une insuffisance r nale peuvent r sulter de br lures invasives et d'une septic mie. Cependant, tant donn que de profondes alt rations de l'hom ostasie se produisent la suite de br lures en soi et que l'inflammation sans infection est une composante normale de ces blessures, l' valuation de ces changements est compliqu e. Les alt rations de la temp rature corporelle, par exemple, sont attribuables un dysfonctionnement thermor gulateur ; la tachycardie et l'hyperventilation accompagnent les changements m taboliques induits par les br lures tendues et ne sont pas n cessairement indicatifs d'une septic mie bact rienne. Compte tenu de la difficult d' valuer les br lures uniquement sur la base de l'observation clinique et des donn es de laboratoire, des biopsies de plaies sont n cessaires FIGurE 166e-2 Une br lure s v re des extr mit s sup rieures infect e par Pseudomonas aeruginosa La plaie n cessite un d bridement suppl mentaire. Notez la d coloration brun fonc noir de l'escarre. (Avec la permission du Dr Robert L. Sheridan, Massachusetts General Hospital, Boston.) FigurE 166e-3 Br lure infect e par Pseudomonas aeruginosa, avec liqu faction des tissus. Notez la d coloration verte au niveau des bords de la plaie, ce qui sugg re une infection Pseudomonas. (Avec la permission du Dr Robert L. Sheridan, Massachusetts General Hospital, Boston ; avec la permission.) pour le diagnostic d finitif de l'infection. Le moment de ces biopsies peut tre guid par des changements cliniques, mais dans certains centres, les plaies br l es sont syst matiquement biopsi es intervalles r guliers. L' chantillon de biopsie est examin pour rechercher des preuves histologiques d'invasion bact rienne, et des cultures microbiologiques quantitatives sont effectu es. La pr sence de >105 bact ries viables par gramme de tissu est tr s vocatrice d'une infection invasive et d'un risque consid rablement accru de septic mie. Les preuves histopathologiques de l'invasion de tissus viables et de la pr sence de micro-organismes dans les vaisseaux sanguins non br l s et les cellules lymphatiques sont un indicateur plus d finitif de l'infection. Une h moculture positive pour le m me organisme observ e en grande quantit dans les tissus biopsi s est un indicateur fiable de la septic mie due aux br lures. Les cultures de surface peuvent fournir une certaine indication des micro-organismes pr sents dans l'environnement hospitalier, mais ne sont pas indicatives de l' tiologie de l'infection. Cette technique non invasive peut tre utile pour d terminer la flore pr sente dans les zones de br lure excis es ou dans les zones o la peau est trop mince pour la biopsie (par exemple, sur les oreilles, les yeux ou les doigts). L'identification rapide des organismes et la mise en place d'un traitement appropri sont essentielles la survie des patients souffrant de br lures graves ; la r action en cha ne par polym rase (PCR) est maintenant utilis e pour l'identification rapide d'agents pathog nes sp cifiques, parfois en moins de 6 heures, afin de permettre des interventions th rapeutiques plus pr coces. En plus de l'infection de la plaie br l e elle-m me, un certain nombre d'autres infections dues l'immunosuppression caus e par des br lures tendues et aux manipulations n cessaires aux soins cliniques mettent les patients br l s en danger. La pneumonie, aujourd'hui la complication infectieuse la plus fr quente chez les patients br l s hospitalis s, est le plus souvent acquise par voie nosocomiale par voie respiratoire. L'incidence de la pneumonie associ e au ventilateur chez les patients br l s est de 22 30 cas pour 1 000 jours de ventilation, soit plus du double de celle des cohortes chirurgicales ou m dicales en unit de soins intensifs ; cette infection r sulte g n ralement de la colonisation des voies respiratoires inf rieures et du parenchyme en raison d'une microaspiration soutenue. Parmi les facteurs de risque associ s la pneumonie secondaire figurent les blessures par inhalation, l'intubation, les br lures de la paroi thoracique de pleine paisseur, les l sions thermiques cutan es, l'immobilit , les transfusions sanguine |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s et la septic mie incontr l e des plaies avec propagation h matog ne. Des embolies pulmonaires septiques peuvent galement survenir. La thrombophl bite suppur e peut compliquer le cath t risme vasculaire n cessaire au soutien hydrique et nutritionnel lors des br lures. L'endocardite, l'infection des voies urinaires, la chondrite bact rienne (en particulier chez les patients ayant les oreilles br l es) et l'infection intraabdominale compliquent galement les br lures graves. Le syndrome cutan chaud staphylococcique d une br lure avec S. aureus a t d crit comme une complication rare. Enfin, les br lures par plaie chirurgicale contribuent la morbidit et ont t observ es chez jusqu' 39 % des patients ; ces infections entra nent souvent des greffes de peau r p t es et une hospitalisation prolong e. contre les agents pathog nes gram-positifs (par exemple, l'oxacilline, 2 g IV toutes les 4 h) et 166e-3 avec un m dicament actif contre P. aeruginosa et d'autres agents gram-n gatifs Le but ultime de la prise en charge des br lures est la fermeture et la cicatrisation de la plaie. L'excision chirurgicale pr coce des tissus br l s, avec un d bridement important des tissus n crotiques et une greffe de peau ou de substituts de peau, diminue consid rablement les taux de mortalit associ s aux br lures graves. En outre, les quatre agents antimicrobiens topiques largement utilis s - la cr me de sulfadiazine d'argent, la cr me d'ac tate de maf nide, la cr me de nitrate d'argent et les pansements d'argent nanocristallins - diminuent consid rablement le fardeau bact rien des br lures et r duisent l'incidence des infections caus es par les br lures ; ces agents sont couramment appliqu s aux br lures partielles et de pleine paisseur. Les propri t s bact ricides de l'argent sont li es son effet sur les enzymes respiratoires sur les parois cellulaires bact riennes ; son interaction avec les prot ines structurelles provoque une toxicit des k ratinocytes et des fibroblastes qui peut retarder la cicatrisation des plaies si les compos s base d'argent sont utilis s sans distinction. Les quatre agents sont largement actifs contre de nombreuses bact ries et certains champignons et sont utiles avant que la colonisation bact rienne ne soit tablie. La sulfadiazine d'argent est souvent utilis e au d but, mais sa valeur peut tre limit e par une r sistance bact rienne, une mauvaise p n tration de la plaie ou une toxicit (leucop nie). L'ac tate de maf nide a une activit plus large contre les bact ries Gram n gatif. La cr me p n tre les charpes et peut ainsi pr venir ou traiter l'infection sous celles-ci ; son utilisation sans pansement permet un examen r gulier de la zone de la plaie. Les principaux inconv nients de l'ac tate de maf nide sont qu'il peut inhiber l'anhydrase carbonique, entra nant une acidose m tabolique, et qu'il provoque des r actions d'hypersensibilit chez jusqu' 7 % des patients. Cet agent est le plus souvent utilis lorsque des bact ries Gram n gatif envahissent la plaie br l e et lorsque le traitement par sulfadiazine d'argent choue. L'activit de l'ac tate de maf nide contre les bact ries gram-positives est limit e. Les pansements d'argent nanocristallins offrent une couverture antimicrobienne plus large que toute autre pr paration topique disponible, pr sentant une activit contre S. aureus r sistant la m thicilline (SARM) et les ent rocoques r sistants la vancomycine (ERV), une capacit mod r e p n trer les eschars et une toxicit limit e. En outre, cette approche permet une lib ration contr l e et prolong e d'argent nanocristallin dans la plaie, limitant le nombre de changements de pansement et r duisant ainsi le risque d'infections nosocomiales ainsi que le co t du traitement. La mupirocine, un agent antimicrobien topique utilis pour radiquer la colonisation nasale par le SARM, est de plus en plus utilis e dans les unit s de traitement des br lures o le SARM est r pandu. L'efficacit de la mupirocine pour r duire le nombre de bact ries br l es et pr venir les infections syst miques est comparable celle de la sulfadiazine argent e. Ces derni res ann es, les taux d'infection fongique ont augment chez les patients br l s. En cas d'infection fongique superficielle, la nystatine peut tre m lang e de la sulfadiazine d'argent ou de l'ac tate de maf nide comme traitement topique. Une petite tude a r v l que la poudre de nystatine (6 millions d'unit s/g) tait efficace pour le traitement des br lures superficielles et profondes caus es par des esp ces d'Aspergillus ou de Fusarium. En plus de ces produits, les onguents de r tention d'humidit aux propri t s antimicrobiennes peuvent favoriser l'autolyse rapide, le d bridement et la cicatrisation humide des plaies d' paisseur partielle. Lorsque l'infection invasive des plaies est diagnostiqu e, le traitement topique doit tre remplac par de l'ac tate de maf nide. Subeschar clysis (l'instillation directe d'un antibio |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tique, souvent de la pip racilline, dans les tissus de la plaie sous l'escarre) est un compl ment utile la th rapie antimicrobienne chirurgicale et syst mique. Un traitement syst mique avec des antibiotiques actifs contre les agents pathog nes pr sents dans la plaie doit tre instaur . En l'absence de donn es de culture, le traitement doit avoir un large spectre, couvrant les organismes couramment rencontr s dans cette unit de combustion particuli re. Une telle couverture est g n ralement obtenue avec des b tonnets actifs antibiotiques (par exemple, m zlocilline, 3 g IV toutes les 4 h ; gentamicine, 5 mg/kg IV par jour). Chez les patients allergiques la p nicilline, la vancomycine (1 g IV toutes les 12 h) peut tre substitu e l'oxacilline (et est efficace contre le SARM), et la ciprofloxacine (400 mg IV toutes les 12 h) peut tre substitu e la m zlocilline. Les antibiotiques oxazolidinone comme le lin zolide ont d montr leur efficacit dans la r duction de la croissance bact rienne et des niveaux de toxine 1 du syndrome de choc toxique dans des mod les animaux d'infections SARM par br lure. Les patients pr sentant des br lures pr sentent fr quemment des alt rations du m tabolisme et des m canismes de clairance r nale qui n cessitent la surveillance des taux s riques d'antibiotiques. Les niveaux atteints avec des doses standard sont souvent sous-th rapeutiques. Le traitement des infections caus es par des agents pathog nes r sistants mergents reste un d fi dans la prise en charge des patients br l s. Le SARM, les ent rocoques r sistants, les b tonnets Gram n gatif multir sistants et les ent robact ries produisant des -lactamases spectre tendu ont t associ s des infections par br lure et identifi s dans les pid mies d'unit s de br lure. Des pratiques strictes de contr le des infections (y compris la surveillance microbiologique dans les unit s de combustion) et un traitement antimicrobien appropri restent des mesures importantes pour r duire les taux d'infection dus aux organismes r sistants. En g n ral, les antibiotiques syst miques prophylactiques n'ont aucun r le dans la prise en charge des br lures et peuvent, en fait, conduire une colonisation par des micro-organismes r sistants. Dans certaines tudes, la prophylaxie antibiotique a t associ e une augmentation des infections secondaires des voies respiratoires sup rieures et inf rieures et des voies urinaires ainsi qu' une hospitalisation prolong e. Une exception concerne les cas n cessitant une manipulation des br lures. tant donn que des proc dures telles que le d bridement, l'excision ou la greffe entra nent fr quemment une bact ri mie, des antibiotiques syst miques prophylactiques sont administr s au moment de la manipulation de la plaie ; les agents sp cifiques utilis s doivent tre choisis sur la base des donn es obtenues par culture de la plaie ou des donn es sur la flore r sidente de l'h pital. L'utilisation d'antibiotiques oraux pour la d contamination digestive s lective (SDD) pour diminuer la colonisation bact rienne et le risque d'infection par les br lures est controvers e et n'a pas t largement adopt e. Dans un essai randomis , en double aveugle, contr l par placebo chez des patients pr sentant des br lures repr sentant >20 % de la surface corporelle totale, le SDD a t associ une r duction des taux de mortalit dans l'unit de soins intensifs pour les br lures et l'h pital, ainsi qu' une r duction de l'incidence de la pneumonie. Les effets du SDD sur la flore intestinale ana robie normale doivent tre pris en compte avant d'utiliser cette approche. Les strat gies visant r duire ou limiter la propagation syst mique des infections des plaies, en particulier au poumon, peuvent tre des compl ments utiles au traitement. Certaines de ces strat gies visent r duire l'inflammation neutrophile au site de la l sion, ce qui peut acc l rer la formation de biofilms, en particulier par P. aeruginosa. Par exemple, dans les mod les animaux de br lures cutan es avec inoculation de plaies de P. aeruginosa, une dose unique d'azithromycine administr e t t r duit les taux d'infection Pseudomonas et de propagation syst mique aux poumons et la rate et semble avoir des effets similaires ceux des agents anti-Pseudomonas classiques, tels que la tobramycine. La mesure dans laquelle l'azithromycine peut tre administr e t t chez l'homme pour pr venir la diss mination reste tudier. Tous les patients br l s doivent subir une vaccination de rappel contre le t tanos s'ils ont termin la vaccination primaire mais n'ont pas re u de dose de rappel au cours des 5 derni res ann es. Les patients sans vaccination pr alable doivent recevoir une immunoglobuline antit tanique et subir une immunisation primaire. CHAPITRE 166e Complications infectieuses des br lures Complications infectieuses des morsures Lawrence C. Madoff, Florencia Pereyra La peau est une composante essentielle de l'immunit non |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sp cifique, prot geant l'h te contre les agents pathog nes potentiels dans l'environnement. Les ruptures en 167e de cette barri re protectrice repr sentent donc une forme d'immunod pression qui pr dispose le patient l'infection. Les morsures et les gratignures des animaux et des humains permettent l'inoculation de micro-organismes au-del de la barri re protectrice de la peau dans des tissus h tes plus profonds et sensibles. Chaque ann e aux tats-Unis, des millions de blessures par morsure d'animal sont subies. La grande majorit est inflig e par des chiens et des chats de compagnie, qui sont au nombre de plus de 100 millions ; l'incidence annuelle des morsures de chiens et de chats a t rapport e 300 morsures pour 100 000 habitants. D'autres blessures par morsure sont la cons quence de rencontres avec des animaux dans la nature ou en milieu professionnel. Bien que bon nombre de ces plaies n cessitent peu ou pas de traitement, un nombre important d'entre elles entra nent une infection, qui peut mettre la vie en danger. La microbiologie des infections par morsure refl te en g n ral la flore oropharyng e de l'animal qui mord, bien que des organismes du sol, de la peau de l'animal et de la victime et des excr ments de l'animal puissent galement tre impliqu s. Aux tats-Unis, les chiens mordent plus de 4,7 millions de personnes chaque ann e et sont responsables de 80 % de toutes les blessures par morsure d'animal, dont environ 15 20 % sont infect es. Chaque ann e, 800 000 Am ricains consultent un m decin pour des morsures de chien ; parmi les bless s, 386 000 ont besoin d'un traitement dans un service d'urgence, avec plus de 1 000 visites au service d'urgence chaque jour et environ une douzaine de d c s par an. La plupart des morsures de chien sont provoqu es et inflig es par l'animal de compagnie de la victime ou par un chien connu de la victime. Ces morsures sont souvent maintenues pendant les efforts visant mettre fin un combat de chiens. Les enfants sont plus susceptibles que les adultes de subir des morsures canines, l'incidence la plus lev e tant de 6 morsures pour 1 000 personnes chez les gar ons de 5 9 ans. Les victimes sont plus souvent des hommes que des femmes, et les morsures impliquent le plus souvent un membre sup rieur. Chez les enfants <4 ans, les deux tiers de toutes ces blessures concernent la t te ou le cou. L'infection se manifeste g n ralement 8 24 heures apr s la morsure par une douleur au site de la l sion accompagn e d'une cellulite accompagn e d'une d charge purulente, parfois naus abonde. L'arthrite septique et l'ost omy lite peuvent se d velopper si une dent canine p n tre dans la synoviale ou les os. Des manifestations syst miques (p. ex. fi vre, ad nopathie et lymphangite) peuvent galement survenir. La microbiologie des infections par morsures de chien est g n ralement mixte et comprend les streptocoques -h molytiques, les esp ces Pasteurella, les esp ces Staphylococcus (y compris Staphylococcus aureus r sistant la m thicilline [SARM]), Eikenella corrodens et Capnocytophaga canimorsus. De nombreuses plaies comprennent galement des bact ries ana robies telles que les esp ces Actinomyces, Fusobacterium, Prevotella et Porphyromonas. Alors que la plupart des infections r sultant de blessures par morsure de chien sont localis es dans la zone de la blessure, de nombreux micro-organismes impliqu s sont capables de provoquer une infection syst mique, notamment la bact ri mie, la m ningite, l'abc s c r bral, l'endocardite et la chorioamnionite. Ces infections sont particuli rement probables chez les h tes pr sentant un d me ou un drainage lymphatique compromis dans l'extr mit impliqu e (par exemple, apr s une morsure du bras chez une femme ayant subi une mastectomie) et chez les patients immunod prim s par un m dicament ou une maladie (par exemple, utilisation de glucocortico des, lupus ryth mateux diss min , leuc mie aigu ou cirrhose h patique). En outre, les morsures et les gratignures de chien peuvent entra ner des maladies syst miques telles que la rage (chap. 232) et le t tanos (chap. 177). L'infection par C. canimorsus la suite d'une morsure de chien peut entra ner une septic mie fulminante, une coagulation intravasculaire diss min e et une insuffisance r nale, en particulier chez les h tes dont la fonction h patique est alt r e, qui ont subi une spl nectomie ou qui sont immunosupprim s. Cette fine tige gram-n gative est difficile cultiver sur la plupart des milieux solides, mais pousse dans une vari t de milieux liquides. Les bact ries sont parfois observ es dans des leucocytes polymorphonucl aires sur des frottis de sang p riph rique color s de Wright provenant de patients septiques. La tular mie (chap. 195) a galement t signal e chez 167e-1 la suite de morsures de chien. Bien que moins fr quentes que les morsures de chien, les morsures et les gratignures de chat entra nent une infection dans plus de la moiti des cas. Pa |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rce que les dents canines troites et pointues du chat p n trent profond ment dans les tissus, les morsures de chat sont plus susceptibles que les morsures de chien de causer de l'arthrite septique et de l'ost omy lite ; le d veloppement de ces affections est particuli rement probable lorsque des ponctions sont situ es au-dessus ou proximit d'une articulation, en particulier dans la main. Les morsures de chat sont plus fr quentes chez les femmes que chez les hommes. Ces morsures impliquent le plus souvent les mains et les bras. Les morsures et les gratignures des chats sont sujettes l'infection par des organismes dans l'oropharynx du chat. Pasteurella multocida, une composante normale de la flore orale f line, est un petit coccobacille gram-n gatif impliqu dans la majorit des infections par morsure de chat. Cependant, comme pour les infections par morsure de chien, la microflore des infections par morsure de chat est g n ralement m lang e. D'autres micro-organismes causant une infection apr s une morsure de chat sont similaires ceux qui causent une infection par une morsure de chien. Les m mes facteurs de risque d'infection syst mique la suite de blessures par morsure de chien s'appliquent aux blessures par morsure de chat. Les infections Pasteurella ont tendance progresser rapidement, souvent en quelques heures, provoquant une inflammation grave accompagn e d'un drainage purulent ; La Pasteurella peut galement se propager par des gouttelettes respiratoires provenant d'animaux, entra nant une pneumonie ou une bact ri mie. Comme les morsures de chien, les morsures de chat peuvent entra ner la transmission de la rage ou le d veloppement du t tanos. L'infection Bartonella henselae provoque la maladie des griffures de chat (chap. 197) et est une cons quence tardive importante des morsures et des griffures de chat. La tular mie (chap. 195) a galement t signal e la suite de morsures de chat. Les infections ont t attribu es aux piq res de nombreuses esp ces animales. Souvent, ces morsures sont dues une exposition professionnelle (agriculteurs, travailleurs de laboratoire, m decins v t rinaires) ou une exposition r cr ative (chasseurs et trappeurs, campeurs en milieu sauvage, propri taires d'animaux exotiques). G n ralement, la microflore des plaies par morsure refl te la flore buccale de l'animal qui mord. La plupart des membres de la famille des chats, y compris les chats sauvages, h bergent P. multocida. Les morsures d'animaux aquatiques tels que les alligators ou les piranhas peuvent contenir Aeromonas hydrophila. Les morsures de serpents venimeux (chap. 474) entra nent de graves r actions inflammatoires et des conditions de n crose tissulaire qui rendent ces blessures sujettes l'infection. La flore buccale du serpent comprend de nombreuses esp ces d'a robies et d'ana robies, telles que Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Proteus species, Staphylococcus epidermidis, Bacteroides fragilis et Clostridium species. Les morsures de primates non humains sont tr s sensibles l'infection par des agents pathog nes similaires ceux isol s des morsures humaines (voir ci-dessous). Les piq res de singes de l'Ancien Monde (Macaca) peuvent galement entra ner la transmission du virus B (Herpesvirus simiae, herp svirus cercopithecine), une cause d'infection grave du syst me nerveux central humain. Les morsures de phoques, de morsures et d'ours polaires peuvent provoquer une infection suppur e chronique connue sous le nom de doigt de phoque, qui est probablement due une ou plusieurs esp ces de mycoplasmes colonisant ces animaux. Les petits rongeurs, y compris les rats, les souris et les gerbilles, ainsi que l'ani iformis (une tige gram-n gative microa rophile et pl omorphe) ou le Spirillum minor (un spiroch te) ; ces organismes provoquent une maladie clinique connue sous le nom de fi vre par morsure de rat. La grande majorit des cas aux tats-Unis sont streptobacillaires, tandis que l'infection Spirillum survient principalement en Asie. Aux tats-Unis, le risque de morsures de rongeurs est g n ralement plus lev chez les travailleurs de laboratoire ou les habitants de logements infest s de rongeurs (en particulier les enfants). La fi vre par morsure de rat se distingue de l'infection aigu par morsure par sa manifestation typique apr s la cicatrisation de la plaie initiale. La maladie streptobacillaire suit une p riode d'incubation de 3 10 jours. La fi vre, les frissons, les myalgies, les maux de t te et les arthralgies migratoires graves sont g n ralement suivis d'une ruption maculopapuleuse, qui touche g n ralement les paumes et la plante des pieds et peut devenir confluente ou purpurique. Les complications comprennent l'endocardite, la myocardite, la m ningite, la pneumonie et les abc s dans de nombreux organes. Eryth me arthritique pid mique Infection S. moniliformis acquise partir de lait contamin ou d'eau potable et a des manifestations similaires. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | La fi vre par morsure de rat streptobacillaire tait fr quemment mortelle l' re pr antibiotique. Le diagnostic diff rentiel comprend la fi vre pourpr e des montagnes Rocheuses, la maladie de Lyme, la leptospirose et la syphilis secondaire. Le diagnostic est fait par observation directe des organismes responsables dans les tissus ou le sang, par culture des organismes sur des milieux enrichis, ou par test s rologique avec des agglutinines sp cifiques. L'infection du spirille (appel e au Japon sodoku) provoque une douleur et un gonflement violet au site de la morsure initiale, avec lymphangite associ e et ad nopathie r gionale, apr s une p riode d'incubation de 1 4 semaines. La maladie syst mique comprend la fi vre, les frissons et les maux de t te. La l sion d'origine peut ventuellement voluer vers une escarre. L'infection est diagnostiqu e par visualisation directe des spiroch tes dans le sang ou les tissus ou par inoculation animale. Enfin, NO-1 (CDC groupe non oxydant 1) est une bact rie associ e aux blessures par morsure de chien et de chat. Les infections dans lesquelles NO-1 a t isol ont eu tendance se manifester localement (c'est- -dire sous forme d'abc s et de cellulite). Ces infections sont survenues chez des personnes en bonne sant sans maladie sous-jacente et, dans certains cas, sont pass es de maladies localis es syst miques. Les caract ristiques ph notypiques de NO-1 sont similaires celles des esp ces asaccharolytiques d'Acinetobacter ; c'est- -dire que NO-1 est oxydase-, indole- et ur ase-n gatif. ce jour, toutes les souches identifi es se sont r v l es sensibles aux aminoglycosides, aux antibiotiques -lactamines, aux t tracyclines, aux quinolones et aux sulfamides. Les morsures humaines peuvent tre auto-inflig es ; peuvent tre soutenues par le personnel m dical qui s'occupe des patients ; ou peuvent avoir lieu lors de bagarres, de violences domestiques ou d'activit s sexuelles. Les blessures par morsure humaine sont infect es plus fr quemment (~10-15 % du temps) que les morsures inflig es par d'autres animaux. Ces infections refl tent la diversit de la microflore orale humaine, qui comprend de multiples esp ces de bact ries a robies et ana robies. Les isolats a robies courants comprennent les viridans streptocoques, S. aureus, E. corrodens (ce qui est particuli rement fr quent dans les blessures au poing ferm ; voir ci-dessous) et Haemophilus influenzae. Les esp ces ana robies, y compris les esp ces Fusobacterium nucleatum et Prevotella, Porphyromonas et Peptostreptococcus, sont isol es de 50 % des infections des plaies dues aux piq res humaines ; beaucoup de ces isolats produisent des -lactamases. La flore buccale des patients hospitalis s et d bilit s comprend souvent des Enterobacteriaceae en plus des organismes habituels. L'h patite B, l'h patite C, l'infection par le virus de l'herp s simplex, la syphilis, la tuberculose, l'actinomycose et le t tanos ont t signal s comme tant transmis par des morsures humaines ; il est biologiquement possible de transmettre le VIH par des morsures humaines, bien que cet v nement soit assez peu probable. Les morsures humaines sont class es en deux cat gories : les blessures occlusionnelles, qui sont inflig es par des morsures r elles, ou les blessures par poing serr , qui sont subies lorsque le poing d'un individu frappe les dents d'un autre, provoquant une lac ration traumatique de la main. Pour plusieurs raisons, les blessures par poing serr , parfois appel es morsures de combat et plus courantes que les blessures par occlusion, entra nent des infections particuli rement graves. Les espaces profonds de la main, y compris les os, les articulations et les tendons, sont fr quemment inocul s avec des organismes au cours de telles blessures. La position serr e du poing pendant la blessure, suivie d'une extension de la main, peut favoriser davantage l'introduction de bact ries lorsque les tendons contamin s se r tractent sous la surface de la peau. De plus, les soins m dicaux ne sont souvent recherch s qu'apr s le d veloppement d'une infection franche. Approche du patient dyspn ique Une histoire minutieuse doit tre obtenue, y compris le type d'animal mordant, le type d'attaque (provoqu e ou non provoqu e) et le temps coul depuis la blessure. Les autorit s locales et r gionales de sant publique doivent tre contact es pour d terminer si une esp ce individuelle pourrait tre enrag et/ou pour localiser et observer l'animal mordant lorsque la prophylaxie de la rage peut tre indiqu e (chap. 232). Les blessures par morsure humaine suspectes devraient provoquer un interrogatoire attentif concernant la maltraitance domestique ou infantile. Des d tails sur les allergies aux antibiotiques, l'immunosuppression, la spl nectomie, les maladies du foie, la mastectomie et les ant c dents de vaccination doivent tre obtenus. La plaie doit tre inspect e attentivement pour d tecter des signes d'infection, y |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | compris des rougeurs, des exsudats et des odeurs naus abondes. Le type de plaie (ponction, lac ration ou gratignure) ; la profondeur de p n tration ; et l'implication possible des articulations, des tendons, des nerfs et des os doivent tre valu s. Il est souvent utile d'inclure un sch ma ou une photographie de la plaie dans le dossier m dical. En outre, un examen physique g n ral doit tre effectu et doit inclure une valuation des signes vitaux ainsi qu'une valuation des signes de lymphangite, d'ad nopathie, de l sions dermatologiques et de limitations fonctionnelles. Les blessures la main justifient une consultation avec un chirurgien de la main pour l' valuation des l sions tendineuses, nerveuses et musculaires. Des radiographies doivent tre obtenues lorsque l'os a pu tre p n tr ou qu'un fragment de dent peut tre pr sent. La culture et la coloration de Gram de toutes les plaies infect es sont essentielles ; des cultures ana robies doivent tre entreprises en cas d'abc s, de tissu d vitalis ou d'exsudat naus abond. Un couvillon petite extr mit peut tre utilis pour cultiver des perforations profondes ou de petites lac rations. Il est galement raisonnable de cultiver des chantillons de plaies apparemment non infect es dues des morsures inflig es par des animaux autres que les chiens et les chats, car les micro-organismes responsables de la maladie sont moins pr visibles dans ces cas. Le nombre de globules blancs doit tre d termin et le sang mis en culture si une infection syst mique est suspect e. La fermeture de la plaie est controvers e dans les blessures par morsure. De nombreuses autorit s pr f rent ne pas tenter la fermeture primaire des plaies qui sont ou peuvent tre infect es, choisissant plut t d'irriguer abondamment ces plaies, de d brider les tissus d vitalis s, d'enlever les corps trangers et de se rapprocher des bords de la plaie. Une fermeture primaire retard e peut tre entreprise apr s la fin du risque d'infection. Les petites plaies non infect es peuvent tre ferm es par intention secondaire. Les plaies de ponction dues des morsures de chat doivent tre laiss es sans suture en raison de la vitesse lev e laquelle elles sont infect es. Les plaies faciales sont g n ralement sutur es apr s un nettoyage et une irrigation approfondis en raison de l'importance d'un bon r sultat cosm tique dans cette zone et parce que des facteurs anatomiques tels qu'un excellent apport sanguin et l'absence d' d me d pendant diminuent le risque d'infection. ANTIBIOTH RAPIE Infection tablie Les antibiotiques doivent tre administr s pour toutes les infections tablies des plaies par morsure et doivent tre choisis la lumi re des agents pathog nes potentiels les plus probables, comme indiqu par l'esp ce qui mord et par les r sultats de la coloration et de la culture de Gram (Tableau 167e-1). Pour les morsures de chien et de chat, les antibiotiques doivent tre efficaces contre S. aureus, les esp ces Pasteurella, C. canimorsus, les streptocoques et les ana robies oraux. Pour les morsures humaines, les agents ayant une activit contre S. aureus, H. influenzae et des ana robies oraux -lactamase-positifs doivent tre utilis s. L'association d'une p nicilline spectre tendu avec un inhibiteur de la -lactamase (amoxicilline/acide clavulanique, ticarcilline/acide clavulanique, ampicilline/sulbactam) semble offrir la couverture la plus fiable pour ces pathog nes. Les c phalosporines de deuxi me g n ration (c furoxime, c foxitine) offrent galement une couverture importante. Le choix des antibiotiques pour les patients allergiques la p nicilline (en particulier ceux chez qui l'hypersensibilit de type imm diat rend l'utilisation des c phalosporines dangereuse) est plus difficile et repose principalement sur la sensibilit in vitro car les donn es sur l'efficacit clinique sont insuffisantes. La combinaison d'un antibiotique actif contre les cocci gram-positifs et les ana robies (tels que la clindamycine) avec le trim thoprime-sulfam thoxazole ou une fluoroquinolone, qui est active contre de nombreux autres agents pathog nes potentiels, semble raisonnable. Les donn es in vitro sugg rent que l'azithromycine seule offre une couverture contre les agents pathog nes les plus couramment isol s des plaies par morsure. mesure que le SARM devient Rongeur Streptobacillus moniliformis, P nicilline VK (500 mg PO Doxycycline (100 mg PO deux fois par jour) Parfois Leptospira spp., P. multocida qid) aLes choix antibiotiques doivent tre bas s sur les donn es de culture lorsqu'elles sont disponibles. Ces suggestions de traitement empirique doivent tre adapt es aux circonstances individuelles et aux conditions locales. Les sch mas IV doivent tre utilis s pour les patients hospitalis s. Une dose unique d'antibiotiques par voie intraveineuse peut tre administr e aux patients qui seront lib r s apr s la prise en charge initiale. bLes antibiotiques prophylactiques sont sugg r s pour les |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | plaies graves ou tendues, les plaies faciales et les blessures par crasement ; en cas d'atteinte osseuse ou articulaire ; et en cas de comorbidit (voir texte). cPeut tre dangereux chez les patients pr sentant une hypersensibilit imm diate la p nicilline. Abr viations : DS, double force ; TMP-SMX, trim thoprime-sulfam thoxazole. plus fr quents dans la communaut et les preuves de sa transmission entre les humains et leurs contacts avec les animaux augmentent, l'utilisation empirique d'agents actifs contre le SARM doit tre envisag e dans des situations haut risque en attendant les r sultats de la culture. Les antibiotiques sont g n ralement administr s pendant 10 14 jours, mais la r ponse au traitement doit tre surveill e attentivement. L'absence de r ponse devrait inciter envisager des alternatives diagnostiques et une valuation chirurgicale pour un ventuel drainage ou d bridement. Des complications telles que l'ost omy lite ou l'arthrite septique n cessitent une dur e de traitement plus longue. La prise en charge de la septic mie C. canimorsus n cessite un traitement de 2 semaines par la p nicilline G IV (2 millions d'unit s IV toutes les 4 h) et des mesures de soutien. Les agents alternatifs pour le traitement de l'infection C. canimorsus comprennent les c phalosporines et les fluoroquinolones. L'infection avec P. multocida (par exemple, pneumonie, septic mie ou m ningite) doit galement tre trait avec de la p nicilline G. Les autres agents comprennent les c phalosporines de deuxi me ou de troisi me g n ration ou la ciprofloxacine. Les morsures de serpents venimeux (chap. 474) peuvent ne pas n cessiter de traitement antibiotique. Parce qu'il est souvent difficile de distinguer les signes d'infection des l sions tissulaires caus es par l'envenimation, de nombreuses autorit s continuent de recommander un traitement dirig contre la flore orale du serpent, c'est- -dire l'administration d'agents largement actifs tels que la ceftriaxone (1 2 g IV toutes les 12 24 h) ou l'ampicilline/sulbactam (1,5-3,0 g IV toutes les 6 h). Le doigt d' tanch it semble r pondre la doxycycline (100 mg deux fois par jour pendant une dur e guid e par la r ponse au traitement). Traitement pr somptif ou prophylactique L'utilisation d'antibiotiques chez les patients se pr sentant t t (dans les 8 heures) apr s une morsure est controvers e. Bien que l'infection symptomatique ne se soit souvent pas encore manifest e ce stade, de nombreuses plaies pr coces abriteront des agents pathog nes et beaucoup seront infect es. Les tudes sur la prophylaxie antibiotique des infections des plaies sont limit es et n'ont souvent inclus qu'un petit nombre de cas dans lesquels divers types de plaies ont t pris en charge selon divers protocoles. Une m ta-analyse de huit essais randomis s d'antibiotiques prophylactiques chez des patients pr sentant des morsures de chien a d montr une r duction du taux d'infection de 50 % avec la prophylaxie. Cependant, en l'absence d'essais cliniques solides, de nombreux cliniciens fondent la d cision de traiter les blessures par morsure avec des antibiotiques empiriques sur l'esp ce de l'animal mordant ; l'emplacement, la gravit et l' tendue de la blessure par morsure ; et l'existence de conditions comorbides chez l'h te. Toutes les plaies humaines et les morsures de singe doivent tre trait es de mani re pr sum e en raison du taux lev d'infection. La plupart des blessures par morsure de chat, en particulier celles impliquant la main, doivent tre trait es. Les autres facteurs favorisant le traitement des plaies par morsure comprennent les blessures graves, comme les plaies par crasement ; l'atteinte osseuse ou articulaire potentielle ; l'atteinte des mains ou de la r gion g nitale ; l'immunod pression de l'h te, y compris celle due une maladie du foie ou une spl nectomie ; et une mastectomie ant rieure du c t d'un membre sup rieur impliqu . Lorsque des antibiotiques prophylactiques sont administr s, ils sont g n ralement administr s pendant 3 5 jours. Prophylaxie contre la rage et le t tanos La prophylaxie contre la rage, consistant la fois en l'administration passive d'immunoglobulines antirabiques (avec la plus grande partie possible de la dose infiltr e dans et autour de la plaie) et en l'immunisation active avec le vaccin antirabique, doit tre administr e en consultation avec les autorit s de sant publique locales et r gionales pour certaines morsures et gratignures d'animaux ainsi que pour certaines expositions sans morsure (chap. 232). La rage est end mique chez une vari t d'animaux, y compris les chiens et les chats dans de nombreuses r gions du monde. De nombreuses autorit s sanitaires locales exigent le signalement de toutes les morsures d'animaux. Une vaccination de rappel contre le t tanos doit tre administr e si le patient a subi une vaccination primaire mais n'a pas re u de dose de rappel au cours des 5 derni res ann es. Les |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | patients qui n'ont pas encore termin la primovaccination doivent tre vaccin s et doivent galement recevoir de l'immunoglobuline antit tanique. L' l vation du site de la blessure est un compl ment important au traitement antimicrobien. L'immobilisation de la zone infect e, en particulier de la main, est galement b n fique. Infections acquises dans les tablissements de soins de sant Robert A. Weinstein Les co ts des infections nosocomiales et des autres infections associ es aux soins de sant sont lev s. Ces infections ont touch pas moins de 168 SEC TION 3 que 1,7 million de patients pour un co t d'environ 28 33 milliards de dollars et 99 000 vies en H pitaux am ricains chaque ann e. Bien que les efforts visant r duire les risques d'infection aient t remis en question par le nombre de patients immunod prim s, de bact ries r sistantes aux antibiotiques, de superinfections fongiques et virales et de dispositifs et proc dures invasifs, un point de vue dominant - souvent appel tol rance z ro - est que presque toutes les infections associ es aux soins de sant devraient tre vitables avec une application stricte des directives de pr vention fond es sur des donn es probantes (Tableau 168-1). En fait, les taux d'infections li es aux appareils - historiquement, les principaux facteurs de risque - ont r guli rement diminu au cours des derni res ann es. Malheureusement, dans le m me temps, le nombre d'agents pathog nes r sistants aux antimicrobiens a augment et on estime qu'ils contribuent environ23 000 d c s par an l'int rieur et l'ext rieur des h pitaux. Ce chapitre passe en revue les infections associ es aux soins de sant et li es aux dispositifs, ainsi que les activit s de base de surveillance, de pr vention, de contr le et de traitement. ORGANISATION, RESPONSABILITES ET EXAMEN DE PLUS EN PLUS MINUTIEUX DES PROGRAMMES D'INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS DE SANTE Les normes de la Commission mixte exigent que tous les h pitaux accr dit s disposent de programmes actifs de surveillance, de pr vention et de contr le des infections nosocomiales. La formation des m decins en contr le des infections et en pid miologie des soins de sant est requise dans les programmes de bourses de recherche sur les maladies infectieuses et est disponible dans les cours en ligne. Les pr occupations concernant la s curit des patients ont conduit une l gislation f d rale qui emp che les h pitaux am ricains d'augmenter les frais d'assurance-maladie pour payer les co ts hospitaliers r sultant d'au moins 14 v nements nosocomiaux sp cifiques (tableau 168-2) et ont incit les efforts nationaux pour Abr viations : AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality ; APIC, Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology ; CAP, College of American Pathologists ; CDC, Centers for Disease Control and Prevention ; CMS, Centers for Medicare & Medicaid Services ; CSTE, Council of State and Territorial Epidemiologists ; DHQP, Division of Healthcare Quality Promotion ; HHS, Health and Human Services ; HICPAC, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee ; HIS, Hospital Infection Society ; IDSA, Infectious Diseases Society of America ; IHI, Institute for Healthcare Improvement ; IOM, Institute of Medicine ; MedQIC, Medicare Quality Improvement Community ; NIOSH, National Institute for Occupational Safety and Health ; NQF, National Quality Forum ; NSQIP, National Surgical Quality Improvement Program ; OSHA, Occupational Safety & Health Administration ; PQRI, Physician Quality Reporting Initiative ; SHEA, Society for Healthcare Epidemiology of America. rapport sur les processus de soins aux patients (par exemple, l'administration en temps opportun et des services de sant et sociaux a publi une importante action inter-agences appropri e de la prophylaxie antibiotique p riop ratoire) et le plan du patient pour pr venir les infections associ es aux soins de sant , y compris les r sultats (par exemple, les taux d'infection des plaies chirurgicales). Ni la liste des carottes des objectifs nationaux de pr vention sur 5 ans qui sont pour la plupart sur la bonne voie (r mun ration la performance) ni le b ton (non-paiement pour les infections vitables (tableau 168-3)) ne semblent avoir eu d'impact sur les taux d'infection. L'effet de l'attention du public peut tre plus positif ; en 2009, le d partement am ricain Traditionnellement, les sp cialistes de la pr vention des infections ont interrog les patients hospitalis s pour les infections acquises dans les h pitaux (d finies comme celles qui ne sont ni pr sentes ni en incubation au moment de l'admission). La surveillance n cessite le plus souvent un examen des r sultats de laboratoire de microbiologie, de l' pid miologie chaussure-cuir dans les salles de soins infirmiers et de l'application de d finitions normalis es de l'infection. Progressivement, de plus en plus de programmes de contr le des infections utilisent de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s bases de donn es hospitali res comput-Blood incompatibilities erized pour la surveillance lectronique pilot e par algorithme des ulc res de d cubitus (stades III et IV) (par exemple, des infections des cath ters vasculaires et des plaies chirurgicales) qui supprime les fractures/autres blessures des chutes ou le biais des observateurs de traumatismes et, ce faisant, fournit des donn es plus fiables pour les comparaisons d'interfacilit des infections des voies urinaires associ es aux cath ters. Bien que la surveillance des infections dans les maisons de soins infirmiers et certains h pitaux de soins actifs de longue dur e (LTACH) en soit encore son stade de formation, le r le de ces tablissements dans la transmission de Manifestations d'un mauvais contr le glyc mique la surveillance et au contr le des infections. Infection du site chirurgical suite certaines proc dures orthop diques La plupart des h pitaux visent la surveillance des infections associ es une infection du site chirurgical lev e suite une chirurgie bariatrique pour la morbidit ou les d penses li es au niveau d'ob sit . Les activit s d'am lioration de la qualit dans l'infectionInfection du site chirurgical apr s le contr le de l'implantation du dispositif lectronique cardiaque ont conduit une surveillance accrue de la conformit du personnel Thromboembolie veineuse (apr s le remplacement de la hanche ou du genou) avec des politiques de contr le de l'infection (par exemple, le respect des recommandations de vaccination contre la grippe). Dans l'esprit de ce qui est mesur am liore , le Pneumothorax iatrog ne avec cath t risme veineux : la majorit des tats exigent d sormais que les processus soient d clar s publiquement, conform ment la loi f d rale am ricaine de 2005 sur la r duction du d ficit. Depuis octobre 2012, Medicare traite les infections associ es aux soins de sant et/ou les r sultats pour les patients. a cess de verser de l'argent suppl mentaire aux h pitaux pour ces 14 affections li es aux soins de sant . Voir www.cms.gov/HospitalAcqCond/ (derni re consultation le 13 novembre 2014). En cons quence, dans certains endroits, le pendule de surveillance oscille SuMMARy of PRogRESS TowARD THE nInE nATIonAL TARgETS foR ELIMInATIon of HEALTH CARE ASSoCIATED InfECTIonS, u.S. DEPARTMEnT of HEALTH AND HuMAn SERvICES : MIDPoInT EvALuATIon aExemples de changements : Les infections sanguines li es aux cath ters ont diminu ~1.7/1000 cath ter-jours ; Les infections C. difficile ont augment ~ 11,2 cas/10 000 sorties ; Les infections urinaires li es aux cath ters ont diminu ~3.1/1000 cath ter-jours ; et Les infections invasives SARM d'apparition hospitali re ont diminu ~ 4,5/100 000 personnes. Abr viations : EIP, Programme des infections mergentes des CDC ; HCUP, Projet sur les co ts et l'utilisation des soins de sant de l'Agence pour la recherche et la qualit des soins de sant ; SARM, Staphylococcus aureus r sistant la m thicilline ; NHSN, R seau national de s curit des soins de sant des CDC ; SCIP, Projet d'am lioration des soins chirurgicaux. Source : Adapt de www.hhs.gov/ash/initiatives/hai/nationaltargets/ (derni re consultation le 13 novembre 2014). retour l'utilisation de la surveillance l' chelle de la maison , et de nombreux tats exigent maintenant que les h pitaux utilisent le syst me de rapport du r seau national de s curit des soins de sant (NHSN) des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) pour fournir des d finitions uniformes et faciliter la transmission des donn es. La d pendance croissante des tats l' gard du NHSN pour faciliter la d claration publique a conduit la participation de plus de 12 000 tablissements (~4 700 des ~5 700 h pitaux de soins actifs aux tats-Unis, ~540 LTACH, ~270 tablissements de r adaptation pour patients hospitalis s, ~6 000 tablissements de dialyse ambulatoire, ~300 centres de chirurgie ambulatoire, ~150 tablissements de soins de longue dur e). Ce niveau de participation fournit une vue l' chelle nationale des infections associ es aux soins de sant et repr sente un tournant dans l'acc s potentiel aux taux nationaux d'utilisation et de r sistance aux antimicrobiens. Les r sultats de la surveillance sont exprim s en taux. En g n ral, par exemple, 5 10 % des patients d veloppent des infections nosocomiales. Cependant, de telles statistiques g n rales ont peu de valeur moins d' tre qualifi es par la dur e du risque, par le site d'infection, par la population de patients et par l'exposition aux facteurs de risque. Pour tenir compte de certaines de ces variables, le CDC utilise maintenant un ratio d'infection normalis (SIR ; WWW.CDC.GOV/HAI/NATIONAL-ANNUAL-SIR/) dans le cadre de la d claration des taux du NHSN. Les d nominateurs significatifs des taux d'infection comprennent le nombre de patients expos s un risque sp cifique (par exemple, les patients utilisant des ventilateurs m caniques) ou le |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nombre de jours d'intervention (par exemple, 1 000 jours-patients sur un ventilateur). Comme l'utilisation de dispositifs invasifs tels que les cath ters v sicaux demeure a t volontairement r duite, les d nominateurs sont devenus plus petits, mais le fait que les patients qui ont encore besoin de tels dispositifs peuvent tre ceux qui pr sentent un risque intrins quement plus lev (num rateurs potentiels) peut paradoxalement augmenter les taux lorsque les jours de dispositif tiennent compte du d nominateur. Les tendances temporelles des taux devraient tre examin es et les taux devraient tre compar s aux rep res r gionaux et nationaux qui int grent le SIR. Les comparaisons interhospitali res peuvent encore tre trompeuses en raison du large ventail de facteurs de risque et de la gravit des maladies sous-jacentes. Les mesures du processus (par exemple, le respect de l'hygi ne des mains) ne n cessitent g n ralement pas d'ajustement du risque, et les mesures des r sultats (par exemple, les taux d'infection des plaies en chirurgie cardiaque) peuvent identifier les h pitaux avec des taux d'infection aberrants (par exemple, dans les d ciles sup rieurs) pour une valuation plus approfondie. De plus, l'analyse temporelle des taux d'infection d'un h pital peut aider d terminer si les mesures de contr le r ussissent et o des efforts accrus devraient tre concentr s. Les infections nosocomiales suivent des sch mas pid miologiques de base qui peuvent aider orienter les mesures de pr vention et de contr le. Les agents pathog nes nosocomiaux ont des r servoirs, sont transmis par des voies largement pr visibles et n cessitent des h tes sensibles. Des r servoirs et des sources existent dans l'environnement inanim (par exemple, des spores r siduelles de Clostridium difficile sur des surfaces fr quemment touch es dans les chambres des patients) et dans l'environnement anim (par exemple, des travailleurs de la sant infect s ou colonis s, des patients et des visiteurs de l'h pital). Le mode de transmission est g n ralement soit l'infection crois e (par exemple, la propagation indirecte d'agents pathog nes d'un patient un autre sur les mains mal nettoy es du personnel hospitalier) ou l'autoinoculation (par exemple, l'aspiration de la flore oropharyng e dans les poumons le long d'une sonde endotrach ale). Parfois, les agents pathog nes (par exemple, les streptocoques du groupe A et de nombreux virus respiratoires) se propagent d'une personne l'autre via de grosses gouttelettes infectieuses lib r es par la toux ou les ternuements. Beaucoup moins fr quente, mais souvent d vastatrice en termes de risque pid mique, est la v ritable propagation par voie a rienne de petits noyaux ou de gouttelettes (comme dans la varicelle nosocomiale) ou la propagation de source commune (par exemple, par des fluides IV contamin s). Les facteurs qui augmentent la sensibilit de l'h te comprennent les conditions sous-jacentes, les anomalies de la d fense inn e (par exemple, en raison de polymorphismes g n tiques ; voir chap. 82) et les interventions et proc dures m dico-chirurgicales qui compromettent les d fenses de l'h te. Les programmes de contr le des infections des h pitaux doivent d terminer des mesures de contr le g n rales et sp cifiques. Compte tenu de l'importance de l'infection crois e, l'hygi ne des mains est traditionnellement cit e comme la mesure pr ventive la plus importante. Les taux d'adh sion des travailleurs de la sant aux recommandations d'hygi ne des mains sont extr mement bas (souvent <50 %). Les raisons cit es comprennent les inconv nients, les contraintes de temps et les dommages cutan s caus s par les lavages fr quents. Les frottements alcoolis s sans vier sont rapides et tr s efficaces et am liorent r ellement l' tat des mains car ils contiennent des mollients et permettent la r tention d'huiles protectrices naturelles qui seraient limin es avec des rin ages r p t s. L'utilisation de frotter les mains avec de l'alcool entre les contacts avec les patients est recommand e pour tous les travailleurs de la sant , sauf lorsque les mains sont visiblement souill es ou apr s les soins d'un patient qui fait partie d'une pid mie d'infection C. difficile dans un tablissement de sant , dont les spores r sistent l'alcool et n cessitent un retrait m canique. Dans ces cas, il est recommand de se laver l'eau courante et au savon. Un certain nombre de syst mes innovants ont t d velopp s pour suivre l'observance de l'hygi ne des mains en temps r el et pour fournir des commentaires ; bien que cette approche soit passionnante, des am liorations durables des taux restent voir. Le fait que plus de 25 50 % des infections nosocomiales sont dues l'effet combin de la propre flore du patient et des dispositifs invasifs souligne l'importance d'am liorer l'utilisation et la conception de ces dispositifs. L' ducation intensive, le regroupement d'interventions fond es sur des donn es probantes (t |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ableau 168-4) et l'utilisation de listes de contr le pour faciliter l'observance ont r duit les taux d'infection (tableau 168-3) gr ce une meilleure asepsie dans la manipulation et au retrait pr coce des dispositifs invasifs. Il est particuli rement int ressant de noter que le roulement ou la p nurie de personnel qualifi compromettent la s curit et l'efficacit des soins aux patients et ont t associ s une augmentation des taux d'infection. Les infections urinaires (IVU) repr sentent ~30-40 % des infections nosocomiales ; jusqu' 3 % des patients bact riuriques d veloppent une bact ri mie. Bien que les infections urinaires contribuent hauteur d'au plus 15 % la prolongation du s jour l'h pital et puissent avoir un co t attribuable de l'ordre de seulement 1 300 $ , ces infections sont des r servoirs et des sources de propagation de bact ries r sistantes aux antibiotiques. La plupart des infections urinaires nosocomiales sont associ es des instruments pr c dents ou des cath ters v sicaux demeure, ce qui cr e un risque d'infection de 3 7 % chaque jour. Les infections urinaires sont g n ralement caus es par des agents pathog nes qui propagent l'espace p ri-ur tral du p rin e ou du tractus gastro-intestinal du patient - la pathogen se la plus courante chez les femmes - ou par une contamination intraluminale des cath ters urinaires, g n ralement due une infection crois e par des soignants qui irriguent les cath ters ou vident les sacs de drainage. Les agents pathog nes proviennent occasionnellement de Pr vention des infections par cath ter veineux central Cath t risme Informer le personnel sur l'insertion et les soins du cath ter. Utilisez de la chlorhexidine pour pr parer le site d'insertion. Utiliser les pr cautions de barri re maximales et l'asepsie lors de l'insertion du cath ter. Consolidez les fournitures d'insertion (par exemple, dans un kit ou un chariot d'insertion). Utilisez une liste de contr le pour am liorer l'adh sion au paquet d'insertion . Permettre aux infirmi res d'arr ter l'insertion si l'asepsie est viol e. Faisceau d'entretien du cath ter : Nettoyez les patients quotidiennement avec de la chlorhexidine. Maintenez des pansements propres et secs. Appliquer l'hygi ne des mains parmi les travailleurs de la sant . Demandez tous les jours : Le cath ter est-il n cessaire ? Retirez le cath ter s'il n'est pas n cessaire ou utilis . pr vention d'une pneumonie sous ventilation assist e levez la t te du lit 30 45 degr s. D contaminez r guli rement l'oropharynx avec de la chlorhexidine (controvers e). Donnez des vacances de s dation et valuez l' tat de pr paration l'extubation quotidienne. ulc re gastroduod nal UGD ulc re de l'estomac Utilisez une prophylaxie de la thrombose veineuse profonde (sauf contre-indication). pr vention des infections du site op ratoire. Choisissez judicieusement un chirurgien. Administrer des antibiotiques prophylactiques dans les 1 h pr c dant la chirurgie ; arr ter dans les 24 h. Limitez l' pilation au moment de la chirurgie ; utilisez une tondeuse ou n'enlevez pas du tout les poils. Pr parer le site chirurgical avec de la chlorhexidine-alcool. Maintenir des taux de glucose p riop ratoires normaux (patients en chirurgie cardiaque).a Maintenir une normothermie p riop ratoire (patients en chirurgie colorectale).a Pr vention des infections des voies urinaires (1990) Placez les cath ters v sicaux uniquement en cas d'absolue n cessit (par exemple, pour soulager l'obstruction), et pas uniquement pour la commodit du fournisseur. Utiliser une technique aseptique pour l'insertion du cath ter et l'instrumentation des voies urinaires. Minimiser la manipulation ou l'ouverture des syst mes de drainage. Demandez tous les jours : Le cath ter v sical est-il n cessaire ? Supprimer la ligne si elle n'est pas n cessaire Pr vention de la transmission crois e des agents pathog nes Nettoyez les mains avec de l'alcool en vous frottant les mains avant et apr s tout contact avec les patients ou leur environnement. aCes composantes des soins sont tay es par des essais cliniques et des preuves exp rimentales dans les populations sp cifi es ; elles peuvent galement s'av rer pr cieuses pour d'autres patients chirurgicaux. Source : Adapt des informations pr sent es sur les sites suivants : www.cdc.gov/ hicpac/pubs.html ; www.cdc.gov/HAI/prevent/prevention.html ; www.ihi.org. d sinfect de mani re inad quate le mat riel urologique et rarement les fournitures contamin es. Les h pitaux doivent surveiller les mesures de performance essentielles pour pr venir les infections urinaires nosocomiales (tableau 168-4). Les demandes aux cliniciens d' valuer le besoin d'un patient de continuer utiliser un cath ter v sical demeure peuvent am liorer les taux d' limination et r duire le risque d'infection urinaire. Les directives pour la gestion de la r tention urinaire postop ratoire (par exemple, avec d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es scanners de la vessie) peuvent galement limiter l'utilisation ou la dur e du cath t risme. D'autres approches de la pr vention des infections urinaires ont inclus l'utilisation d'agents antimicrobiens topiques base de viande, de d sinfectants pour sacs de drainage et de cath ters anti-infectieux. Aucune des trois derni res mesures n'est consid r e comme routini re. L'administration d'agents antimicrobiens syst miques d'autres fins diminue le risque d'infection urinaire pendant les 4 premiers jours du cath t risme, apr s quoi des bact ries ou des levures r sistantes apparaissent comme agents pathog nes. Il a t rapport que l'administration prophylactique d'antibiotiques au moment du retrait du cath ter diminuait le risque d'infection urinaire. La d contamination s lective de l'intestin est galement associ e un risque r duit. Encore une fois, cependant, aucune de ces approches n'est routini re. L'irrigation des cath ters, avec ou sans agents antimicrobiens, peut en fait augmenter le risque d'infection. Un cath ter pr servatif pour hommes sans obstruction de la vessie peut tre plus acceptable qu'un cath ter demeure et peut r duire le risque d'infection urinaire s'il est entretenu avec soin. Le r le des cath ters suprapubiens dans la pr vention des infections n'est pas bien d fini. Le traitement des infections urinaires est bas sur les r sultats de cultures d'urine quantitatives (chapitre 162). Les agents pathog nes les plus courants sont Escherichia coli, les bacilles gram-n gatifs nosocomiaux, les ent rocoques et Candida. Plusieurs mises en garde s'appliquent dans le traitement des infections acquises en institution. Premi rement, chez les patients atteints de cath ters v sicaux demeure chroniques, en particulier ceux des tablissements de soins de longue dur e, la flore du cath ter - des micro-organismes vivant d'incrustations dans la lumi re du cath ter - peut diff rer des agents pathog nes des voies urinaires r els. Par cons quent, en cas de suspicion d'infection urinaire dans le cadre d'un cath t risme chronique (en particulier chez les femmes), il est utile de remplacer le cath ter v sical et d'obtenir un chantillon d'urine fra chement vid . Deuxi mement, comme dans toutes les infections nosocomiales, au moment o le traitement est initi sur la base d'une culture positive, il est utile de r p ter la culture pour v rifier la persistance de l'infection. Troisi mement, la fr quence laquelle les infections urinaires se produisent peut conduire l'hypoth se erron e que les voies urinaires seules sont la source de l'infection chez un patient hospitalis f brile. Quatri mement, la r cup ration de Staphylococcus aureus partir de cultures d'urine peut r sulter d'un ensemencement h matog ne et peut indiquer une infection syst mique occulte. Enfin, bien que Candida soit maintenant l'agent pathog ne le plus courant dans les infections urinaires nosocomiales chez les patients en unit de soins intensifs (USI), le traitement de la candidurie est souvent infructueux et n'est recommand que lorsqu'il y a invasion du p le sup rieur ou de la paroi v sicale, obstruction, neutrop nie ou immunosuppression. Historiquement, la pneumonie a repr sent ~10 15% des infections nosocomiales ; la pneumonie associ e au ventilateur (VAP) s'est produite chez 1 >4 patients par 1000 jours de ventilation, et ces infections ont t signal es comme responsables d'une moyenne de 10 jours d'h pital suppl mentaires et de 23 000 $ de co ts suppl mentaires par pisode. La plupart des cas de pneumonie nosocomiale bact rienne sont caus s par l'aspiration de la flore oropharyng e endog ne ou acquise l'h pital (et parfois gastrique). Les pneumonies nosocomiales sont associ es plus de d c s que les infections tout autre site du corps. Cependant, les taux de mortalit attribuables sugg rent que le risque de mourir d'une pneumonie nosocomiale est grandement affect par d'autres facteurs, notamment les comorbidit s, un traitement antibiotique inad quat et l'implication d'agents pathog nes sp cifiques (en particulier Pseudomonas aeruginosa ou Acinetobacter). La surveillance et le diagnostic pr cis de la pneumonie ont t probl matiques dans les h pitaux, car de nombreux patients, en particulier ceux de l'unit de soins intensifs, pr sentent des roentg nographes thoraciques anormaux, de la fi vre et une leucocytose potentiellement attribuables des causes multiples. Cette incertitude diagnostique a conduit un recentrage de la PAV sur les v nements associ s la ventilation (EAV), les conditions et les complications, pour lesquels l'aggravation des param tres physiologiques, tels que l'oxyg nation, sont des mesures cl s. Les premi res donn es sugg rent qu'environ5 10 % des patients utilisant des ventilateurs m caniques d veloppent des EAV. Les pneumonies virales, particuli rement importantes chez les patients p diatriques et immunod prim s, sont abord es dans la section virologie et au chapitre |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 153. Les facteurs de risque de pneumonie nosocomiale comprennent les v nements qui augmentent la colonisation par des agents pathog nes potentiels (par exemple, traitement antimicrobien ant rieur, circuits ou quipements de ventilation contamin s ou diminution de l'acidit gastrique) ; ceux qui facilitent l'aspiration du contenu oropharyng dans les voies respiratoires inf rieures (par exemple, intubation, diminution des niveaux de conscience ou pr sence d'une sonde nasogastrique) ; et ceux qui r duisent les m canismes de d fense de l'h te dans les poumons et permettent la prolif ration des agents pathog nes aspir s (par exemple, maladie pulmonaire obstructive chronique, ge extr me ou chirurgie abdominale sup rieure). Les mesures de contr le de la pneumonie (tableau 168-4) visent tester fr quemment l' tat de pr paration l'extubation, rem dier aux facteurs de risque dans les soins aux patients (par exemple, en minimisant le positionnement couch sur le dos par aspiration) et les soins aseptiques de l' quipement respiratoire (par exemple, en d sinfectant ou en st rilisant tous les composants r utilisables en ligne tels que les n buliseurs, en rempla ant les circuits tubulaires/respiratoires uniquement si n cessaire en raison d'un dysfonctionnement ou d'une salissure visible - plut t que sur la base de la dur e d'utilisation - pour r duire le nombre de pauses dans le syst me et en enseignant la technique aseptique pour l'aspiration). Bien que les avantages de la d contamination s lective de l'oropharynx et de l'intestin avec des agents antimicrobiens non absorbables et/ ou l'utilisation d'antibiotiques syst miques postintubation de courte dur e aient t controvers s, un essai multicentrique randomis a d montr une baisse des taux de mortalit en unit de soins intensifs chez les patients sous ventilation m canique ayant subi une d contamination oropharyng e. Parmi les mesures pr ventives logiques qui n cessitent un examen plus approfondi, citons le placement de tubes endotrach aux qui fournissent des canaux pour le drainage sous-glottique des s cr tions, qui a t associ une r duction des risques d'infection lors d'une utilisation postop ratoire court terme, et une ventilation m canique non invasive chaque fois que possible. L'utilisation de tubes endotrach aux argent s peut r duire le risque de PAV, mais n'est pas consid r e comme une routine. Il est noter que la r duction du taux de PAV n'a souvent pas r duit la mortalit globale en unit de soins intensifs ; ce fait sugg re que cette infection est un marqueur pour les patients pr sentant un risque de d c s autrement accru. Les agents pathog nes les plus probables pour la pneumonie nosocomiale et les options de traitement sont discut s au chapitre 153. Plusieurs consid rations concernant le diagnostic et le traitement m ritent d' tre soulign es. Tout d'abord, les crit res cliniques de diagnostic (par exemple, fi vre, leucocytose, d veloppement de s cr tions purulentes, infiltrats radiographiques nouveaux ou changeants, changements dans les besoins en oxyg ne ou les param tres du ventilateur) ont une sensibilit lev e mais une sp cificit relativement faible. Ces crit res sont les plus utiles pour s lectionner des patients pour des proc dures bronchoscopiques ou non bronchoscopiques qui produisent des chantillons des voies respiratoires inf rieures prot g s de la contamination des voies sup rieures ; les cultures quantitatives de ces chantillons ont des sensibilit s diagnostiques de l'ordre de 80 %. Deuxi mement, la pneumonie nosocomiale pr coce, qui se manifeste dans les 4 premiers jours d'hospitalisation, est le plus souvent caus e par des agents pathog nes acquis par la communaut tels que Streptococcus pneumoniae et les esp ces Haemophilus, bien que certaines tudes aient contest ce point de vue. Les pneumonies d'apparition tardive sont le plus souvent dues S. aureus, P. aeruginosa, Enterobacter species, Klebsiella pneumoniae ou Acinetobacter. Lorsque des techniques invasives sont utilis es pour diagnostiquer la PAV, la proportion d'isolats pris en compte par les bacilles gram-n gatifs diminue de 50 70 % 35 45 %. L'infection est polymicrobienne dans 20 40 % des cas. Le r le des bact ries ana robies dans la PAV n'est pas bien d fini. Troisi mement, une tude multicentrique a sugg r que 8 jours sont une dur e de traitement appropri e pour la pneumonie nosocomiale, avec une dur e plus longue (15 jours dans cette tude) lorsque l'agent pathog ne est Acinetobacter ou P. aeruginosa. Enfin, chez les patients f briles (en particulier ceux qui ont des tubes endotrach aux ou gastriques ins r s par les narines), des infections des voies respiratoires occultes, en particulier une sinusite bact rienne et une otite moyenne, doivent tre envisag es. Les infections des plaies surviennent chez environ500 000 patients chaque ann e, repr sentent environ15 20 % des infections nosocomiales, contribuent jusqu' 7 10 j |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ours d'hospitalisation postop ratoires suppl mentaires et entra nent 3 000 $ 29 000 $ en co ts suppl mentaires, selon la proc dure op ratoire et le (s) agent (s) pathog ne(s). L'infection moyenne de la plaie a une p riode d'incubation de 5 7 jours plus longue que de nombreux s jours postop ratoires. Pour cette raison et parce que de nombreuses proc dures sont maintenant effectu es en ambulatoire, l'incidence des infections des plaies est devenue plus difficile valuer. Ces infections sont g n ralement caus es par la peau et la flore muqueuse endog nes ou acquises l'h pital du patient et sont parfois dues la propagation par voie a rienne de squames cutan es qui peuvent tre limin es dans le blessure des membres de l' quipe de la salle d'op ration. La v ritable propagation a rienne de l'infection par les noyaux de gouttelettes est rare dans les salles d'op ration moins qu'il n'y ait un diss minateur (par exemple, de streptocoques ou de staphylocoques du groupe A) parmi le personnel. En g n ral, les risques courants d'infection postop ratoire des plaies sont li s aux comp tences techniques du chirurgien, aux affections sous-jacentes du patient (par exemple, diab te sucr , ob sit ) ou l' ge avanc , et un calendrier inappropri de prophylaxie antibiotique. Les risques suppl mentaires comprennent la pr sence de drains, des s jours hospitaliers pr op ratoires prolong s, le rasage des sites op ratoires l'aide d'un rasoir la veille de la chirurgie, une longue dur e de la chirurgie et une infection sur des sites loign s (par exemple, une infection urinaire non trait e). La litt rature substantielle li e aux facteurs de risque d'infections du site chirurgical et la morbidit et au co t reconnus de ces infections a conduit des efforts de pr vention nationaux et des recommandations pour regrouper les mesures pr ventives (Tableau 168-4). Les mesures suppl mentaires 915 comprennent l'attention aux probl mes chirurgicaux techniques (par exemple, viter les drains ouverts ou prophylactiques), l'asepsie en salle d'op ration et le traitement pr op ratoire pour une infection active. La communication des r sultats de la surveillance aux chirurgiens a t associ e une r duction des taux d'infection. L'administration pr op ratoire de mupirocine intranasale des patients colonis s par S. aureus, le bain antiseptique pr op ratoire et la suppl mentation en oxyg ne per et postop ratoire ont t controvers s en raison de r sultats d' tudes contradictoires, mais les preuves semblent principalement favoriser ces interventions. Le processus de diagnostic et de traitement des infections des plaies commence par une valuation minutieuse du site chirurgical chez le patient postop ratoire f brile. Le diagnostic d'infections plus profondes de l'espace organique ou d'abc s sous-phr niques n cessite un indice lev de suspicion et l'utilisation de la tomodensitom trie ou de l'IRM. Le diagnostic des infections des dispositifs proth tiques, tels que les implants orthop diques, peut tre particuli rement difficile et n cessite souvent l'utilisation de techniques radiographiques interventionnelles pour obtenir des chantillons p riproth tiques pour la culture. Les cultures de tissus articulaires p riproth tiques obtenues en chirurgie peuvent manquer des agents pathog nes qui sont enferm s dans des biofilms adh rant la proth se ; les cultures de sonicates provenant d'articulations proth tiques explant es ont t plus sensibles, en particulier pour les patients qui ont re u des agents antimicrobiens dans les 2 semaines suivant la chirurgie. Les agents pathog nes les plus courants dans les infections des plaies postop ratoires sont S. aureus, les staphylocoques coagulase-n gatifs et les bact ries ent riques et ana robies. Dans les infections postop ratoires progression rapide se manifestant dans les 24 48 h suivant une intervention chirurgicale, le niveau de suspicion concernant l'infection streptococcique ou clostridienne du groupe A (Chaps. 173 et 179) doit tre lev . Le traitement des infections postop ratoires des plaies n cessite un drainage ou une excision chirurgicale du mat riel infect ou n crotique et un traitement antibiotique visant les agents pathog nes les plus probables ou confirm s en laboratoire. Les bact ri mies li es aux dispositifs intravasculaires sont l'origine d'environ10 15 % des infections nosocomiales ; les cath ters vasculaires centraux (CVC) sont responsables de la plupart de ces infections de la circulation sanguine. Les estimations nationales ant rieures indiquaient que jusqu' 200 000 infections sanguines associ es aux CVC se produisaient chaque ann e aux tats-Unis, avec des taux de mortalit attribuables de 12 25 %, une dur e moyenne excessive d'hospitalisation de 12 jours et un co t estim de 3 700 $ 29 000 $ par pisode ; un tiers la moiti de ces pisodes se sont produits dans les unit s de soins intensifs. Cependant, les taux d'infection ont dimi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nu r guli rement (tableau 168-3) depuis la publication des lignes directrices par le Comit consultatif sur les pratiques de contr le des infections dans le secteur de la sant (HICPAC) en 2002. Avec la prise en charge croissante des patients gravement malades dans la communaut , les infections sanguines associ es aux cath ters vasculaires acquises en ambulatoire sont de plus en plus fr quentes. Une surveillance plus large des infections - en dehors des unit s de soins intensifs et m me en dehors des h pitaux - sera n cessaire. Les infections sanguines li es au cath ter proviennent en grande partie de la microflore cutan e du site d'insertion, les agents pathog nes migrant de mani re extraluminale vers l'extr mit du cath ter, g n ralement au cours de la premi re semaine apr s l'insertion. En outre, la contamination des moyeux des CVC ou des orifices des syst mes sans aiguille peut entra ner une infection intraluminale sur de plus longues p riodes, en particulier avec des cath ters implant s chirurgicalement ou ballonnet. La contamination intrins que (pendant le processus de fabrication) ou extrins que (sur place dans un tablissement de soins de sant ) des infusats, bien que rare, est la cause la plus fr quente d'infection pid mique de la circulation sanguine li e au dispositif ; la contamination extrins que peut causer jusqu' la moiti des bact ri mies end miques li es aux perfusions art rielles utilis es pour la surveillance h modynamique. Les agents pathog nes les plus courants isol s des bact ri mies associ es aux dispositifs vasculaires comprennent les staphylocoques coagulase-n gatifs, S. aureus (avec 50 % des isolats aux tats-Unis sont r sistants la m thicilline), aux ent rocoques, aux bacilles gram-n gatifs nosocomiaux et au Candida. De nombreux agents pathog nes, en particulier les staphylocoques, produisent des biofilms de polysaccharides extracellulaires qui facilitent la fixation aux cath ters et offrent un refuge contre les agents antimicrobiens. Les prot ines quorum-sensing , une cible pour de futures interventions, aident les cellules bact riennes communiquer pendant le d veloppement du biofilm. Les ensembles de mesures de contr le fond es sur des donn es probantes (tableau 168-4) ont t remarquablement efficaces, liminant presque toutes les infections associ es au CVC dans une tude en unit de soins intensifs. Les mesures de contr le suppl mentaires pour les infections associ es l'acc s vasculaire comprennent l'utilisation d'un patch 916 impr gn de chlorhexidine la jonction peau-cath ter ; le bain quotidien des patients en unit de soins intensifs avec de la chlorhexidine ; l'application de pansements semi-transparents sur le site d'acc s (pour faciliter le bain et l'inspection du site et prot ger le site des s cr tions) ; l' vitement du site f moral pour le cath t risme en raison d'un risque plus lev d'infection (tr s probablement li la densit de la flore cutan e) ; la rotation des cath ters p riph riques vers un nouveau site des intervalles sp cifi s (par exemple, toutes les 72 96 heures), ce qui peut tre facilit par l'utilisation d'une quipe de th rapie IV ; et l'application d'une technique aseptique lors de l'acc s aux transducteurs de pression ou d'autres ports vasculaires. Les probl mes non r solus comprennent le r le de la translocation intestinale plut t que des sites d'acc s vasculaire en tant que cause de la bact ri mie primaire chez les patients immunod prim s et les implications pour les d finitions de surveillance ; la meilleure fr quence de rotation des sites CVC ( tant donn que les changements de cath ter assist s par fil-guide au m me site ne diminuent pas et peuvent m me augmenter le risque d'infection) ; le r le appropri de la pommade la mupirocine, un antibiotique topique avec une excellente activit antistaphylococcique, dans les soins sur site ; les degr s relatifs de risque pos s par les cath ters centraux ins r s p riph riquement (lignes PICC) ; et le risque-b n fice de l'utilisation prophylactique de l'h parine (pour viter les thrombi de cath ter, qui peuvent tre associ s un risque accru d'infection) ou de la vancomycine ou de l'alcool (comme les bouff es de cath ter ou serrures c'est- -dire des solutions anti-infectieuses concentr es ins r es dans la lumi re du cath ter) pour les patients haut risque. Une infection li e au dispositif vasculaire est suspect e sur la base de l'apparition du site du cath ter ou de la pr sence de fi vre ou de bact ri mie sans autre source chez les patients porteurs de cath ters vasculaires. Le diagnostic est confirm par la r cup ration de la m me esp ce de micro-organisme partir de cultures de sang p riph rique (de pr f rence deux chantillons pr lev s dans des veines p riph riques par des ponctions veineuses distinctes) et de cultures semi-quantitatives ou quantitatives de l'extr mit du cath ter vasculaire. Les mesures diagnostiques moins couramment utilis es comprennen |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t (1) le temps diff rentiel (plus rapide) jusqu' la positivit (>2 h) pour le sang pr lev travers le dispositif d'acc s vasculaire que pour un chantillon provenant d'une veine p riph rique et (2) les diff rences dans les cultures quantitatives (un step-up de trois fois ou plus) pour les chantillons de sang pr lev s simultan ment d'une veine p riph rique et d'un CVC, qui devraient montrer le step-up en cas d'infection. Lorsqu'une septic mie li e la perfusion est envisag e (par exemple, en raison de l'apparition soudaine de fi vre ou d'un choc temporellement li au traitement par perfusion), un chantillon du produit de perfusion ou du produit sanguin doit tre conserv pour la culture. Le traitement de l'infection li e l'acc s vasculaire est dirig contre l'agent pathog ne r cup r du sang et/ou du site infect . Les consid rations importantes dans le traitement sont la n cessit d'un chocardiogramme (pour valuer le patient pour l'endocardite), la dur e du traitement et la n cessit de retirer les cath ters potentiellement infect s. Dans un rapport, environ un quart des patients avec un cath ter intravasculaire associ La bact ri mie S. aureus tudi e par chocardiographie trans sophagienne pr sentait des signes d'endocardite ; ce test peut tre utile pour d terminer la dur e appropri e du traitement. Des lignes directrices consensuelles d taill es pour la prise en charge des infections li es aux cath ters intravasculaires ont t publi es et recommandent le retrait du cath ter dans la plupart des cas de bact ri mie ou de fong mie due des CVC non non non canalis s. Lorsqu'ils tentent de sauver un cath ter potentiellement infect , certains cliniciens utilisent la technique du verrouillage antibiotique , qui peut faciliter la p n tration des biofilms infect s, en plus du traitement antimicrobien syst mique (voir www.idsociety.org/Other_Guidelines/). Les auteurs des directives de traitement consensuelles conseillent que la d cision de retirer un cath ter effet tunnel ou un dispositif implant suspect d' tre l'origine d'une bact ri mie ou d'une fong mie soit bas e sur la gravit de la maladie du patient, la force des preuves que le dispositif est infect , la pr sence de complications locales ou syst miques, une valuation des agents pathog nes sp cifiques et la r ponse du patient au traitement antimicrobien si le cath ter ou le dispositif est initialement conserv . Pour les patients pr sentant une infection au site de suivi, un traitement r ussi sans retrait du cath ter est inhabituel. Pour les patients atteints de thrombophl bite veineuse suppurative, l'excision des veines affect es est g n ralement n cessaire. Les politiques crites pour l'isolement des patients infectieux sont une composante standard des programmes de contr le des infections. Pour remplacer ses pr c dentes lignes directrices sp cifiques aux agents pathog nes, le CDC a publi des recommandations en 2006 pour le contr le des organismes multir sistants dans les tablissements de soins de sant ; en 2007, le CDC a publi une dition r vis e de ses lignes directrices de base sur l'isolement pour fournir des recommandations mises jour pour toutes les composantes des soins de sant , y compris les h pitaux de soins actifs et les tablissements de soins de longue dur e, ambulatoires et domicile (voir www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/ Isolation2007.pdf). Les pr cautions standard sont con ues pour la prise en charge de tous les patients dans les h pitaux et visent r duire le risque de transmission de micro-organismes partir de sources reconnues et non reconnues. Ces pr cautions comprennent le gantage ainsi que le nettoyage des mains pour un contact potentiel avec (1) le sang ; (2) tous les autres fluides corporels, s cr tions et excr tions, qu'ils contiennent ou non du sang visible ; (3) la peau non intacte ; et (4) les muqueuses. En fonction des risques d'exposition, les pr cautions standard comprennent galement l'utilisation de masques, de protections oculaires et de blouses. Les pr cautions pour la prise en charge des patients pr sentant des syndromes cliniques potentiellement contagieux (par exemple, diarrh e aigu ) ou avec une colonisation ou une infection suspect e ou diagnostiqu e par des agents pathog nes transmissibles sont bas es sur les voies de transmission probables : a roport es, par gouttelettes ou par contact, pour lesquelles le personnel porte, au minimum, des respirateurs N95, des masques faciaux chirurgicaux ou des gants et une blouse, respectivement. Des ensembles de pr cautions peuvent tre combin s pour les maladies qui ont plus d'une voie de transmission (p. ex., contact et isolement par voie a rienne pour la varicelle). Certains agents pathog nes r sistants aux antibiotiques r pandus, en particulier ceux qui colonisent le tractus gastro-intestinal (par exemple, les ent rocoques r sistants la vancomycine [ERV] et m me les bacilles Gram n gatif multir sistants tels que les sou |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ches de K. pneumoniae productrices de carbap n mase [KPC]), peuvent tre pr sents sur la peau intacte des patients dans les h pitaux (la patine f cale ). Ce probl me a conduit certains experts recommander le gant pour tout contact avec des patients gravement malades et/ou dans des unit s haut risque, telles que les unit s de soins intensifs ou les LTACH. Le port de gants ne remplace pas le besoin d'hygi ne des mains car les mains sont parfois contamin es (jusqu' 20 % des interactions) lors du port ou du retrait des gants. Les flamb es sont toujours une grande nouvelle, mais repr sentent probablement moins de 5 % des infections nosocomiales. L'enqu te et le contr le des pid mies nosocomiales n cessitent que le personnel de contr le des infections (1) d velopper une d finition de cas, (2) confirmer qu'une pid mie existe r ellement (puisque les pid mies apparentes peuvent en fait tre des pseudo- pid mies dues la surveillance ou des artefacts de laboratoire), (3) examiner les pratiques aseptiques et l'utilisation de d sinfectants, (4) d terminer l' tendue de l' pid mie, (5) effectuer une enqu te pid miologique pour d terminer les modes de transmission, (6) travailler en troite collaboration avec le personnel de microbiologie pour cultiver des sources communes ou des transporteurs de personnel, le cas ch ant, et pour classer les isolats pid miologiquement importants, et (7) renforcer la surveillance pour juger de l'effet des mesures de contr le. Les mesures de contr le comprennent g n ralement le renforcement des pratiques aseptiques de routine et de l'hygi ne des mains, l'isolement appropri des cas (et l'institution de l'isolement de la cohorte et des soins infirmiers si n cessaire) et la mise en uvre de contr les suppl mentaires sur la base des conclusions de l'enqu te. Voici quelques exemples de probl mes pid miques mergents et potentiels. INFECTIONS RESPIRATOIRES VIRALES : GRIPPE PAND MIQUE Les infections caus es par le syndrome respiratoire aigu s v re l' chelle mondiale en 2003 (chap. 223) et le coronavirus du syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS-CoV) en 2012 sont apparues comme un probl me plus localis g ographiquement (chap. 223). Pour le SRAS, les mesures de base de contr le des infections ont permis de maintenir le nombre de cas et de d c s dans le monde ~8000 et ~800, respectivement, bien que le virus ait t impitoyable en cas de non-respect du protocole ou de bios curit en laboratoire. L' pid miologie du SRAS - r pandue en grande partie dans les m nages une fois que les patients taient malades ou dans les h pitaux - contraste nettement avec celle de la grippe (chapitre 224), qui est souvent contagieuse un jour avant l'apparition des sympt mes ; peut se propager rapidement dans la communaut parmi les personnes non immunis es ; et, m me dans sa vari t saisonni re, tue jusqu' 35 000 personnes chaque ann e aux tats-Unis. Le contr le de la grippe saisonni re a d pendu de (1) l'utilisation de vaccins efficaces, avec des recommandations de plus en plus larges fond es sur des preuves pour la vaccination des enfants, du grand public et des travailleurs de la sant ; (2) l'utilisation de m dicaments antiviraux pour un traitement pr coce et pour la prophylaxie dans le cadre du contr le des pid mies, en particulier pour les patients haut risque et dans les milieux haut risque comme les maisons de soins infirmiers ou les h pitaux ; et (3) le contr le des infections (surveillance et pr cautions contre les gouttelettes) pour les patients symptomatiques. Les probl mes controvers s de contr le des infections ont t le r le discutable de la propagation de la grippe par voie a rienne et la n cessit de rendre obligatoire la vaccination antigrippale des travailleurs de la sant en raison des faibles taux de vaccination embarrassants dans ce groupe haut risque. Avec la survenue d' pid mies localis es de grippe aviaire (H5N1) en Asie au cours des derni res ann es, les pr occupations concernant une ventuelle pand mie de grippe ont conduit (1) des recommandations pour une hygi ne respiratoire et une tiquette contre la toux universelles (essentiellement, couvrez votre toux ), telles que d crites et promues dans les directives 2007 des CDC pour les pr cautions d'isolement, et pour le confinement la source (par exemple, l'utilisation de masques faciaux et la s paration spatiale) pour les patients externes pr sentant des maladies respiratoires potentiellement infectieuses ; (2) un r examen de la valeur dans la pand mie de grippe de 1918 1919 des interventions non pharmacologiques, telles que la distanciation sociale (par exemple, la fermeture des coles et des lieux communautaires) ; et (3) un d bat sur le niveau de protection respiratoire requis pour les travailleurs de la sant (c'est- -dire, s'il faut utiliser les respirateurs N95 plus haute efficacit recommand s pour l'isolement dans l'air plut t que les masques chirurgicaux utili |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s s pour les pr cautions contre les gouttelettes). Au printemps 2009, une nouvelle souche du virus de la grippe H1N1 ou virus de la grippe porcine a provoqu la premi re pand mie de grippe en quatre d cennies. Les v nements recombinants qui cr ent de nouvelles souches (par exemple, H7N9) continuent de remettre en question les efforts mondiaux de contr le des infections et de d veloppement de vaccins (chap. 224). Une nouvelle souche plus virulente de C. difficile-NAP1/BI/027 est apparue en Am rique du Nord, et les taux globaux de diarrh e associ e C. difficile (chap. 161) ont augment , en particulier chez les patients g s, dans H pitaux am ricains au cours des derni res ann es. Les mesures de lutte contre C. difficile comprennent l'utilisation judicieuse de tous les antibiotiques, en particulier les antibiotiques fluoroquinolones qui ont t impliqu s dans ces changements ; une suspicion accrue de pr sentations atypiques (par exemple, r action toxique au m gac lon ou la leuc mie sans diarrh e) ; et un diagnostic, un traitement et un contact pr coces Mkpachap anya Pour am liorer le diagnostic, il est maintenant recommand d'utiliser des tests plus sensibles bas s sur la r action en cha ne de la polym rase plut t que sur l'immunoessai enzymatique des selles diarrh iques, ce qui double artificiellement les taux d'infection dans certains h pitaux. Les donn es pr liminaires sugg rent un r le des probiotiques dans la pr vention de la diarrh e associ e C. difficile chez les patients chez lesquels un traitement antibiotique syst mique est initi . La transplantation f cale a eu des r sultats spectaculaires dans le traitement des cas r currents de diarrh e associ e C. difficile (chap. 161). Les succ s des greffes f cales et des probiotiques ont attir l'attention sur le r le potentiel de la manipulation du microbiome intestinal en tant que strat gie plus large de contr le des infections. Les pid mies d'infection norovirus (chap. 227) dans les tablissements de sant am ricains et europ ens semblent continuer d'augmenter en fr quence ou du moins en nombre de rapports, le virus tant souvent introduit par des visiteurs ou du personnel malades. Cet agent pathog ne doit tre suspect lorsque les naus es et les vomissements sont des aspects importants des syndromes diarrh iques n gatifs la culture bact rienne. Les pr cautions de contact peuvent devoir tre renforc es par un nettoyage agressif de l'environnement (compte tenu de la persistance du norovirus sur les objets inanim s), la pr vention des cas secondaires chez le personnel de nettoyage en mettant l'accent sur l'utilisation d' quipements de protection individuelle et l'hygi ne des mains, et l'exclusion active du personnel malade et des visiteurs. Les praticiens du contr le des infections instituent une enqu te sur l'exposition la varicelle et un plan de contr le chaque fois que les travailleurs de la sant ont t expos s la varicelle (chap. 217) ou ont travaill pendant ou pendant les 24 heures pr c dant le d veloppement de la varicelle. Les noms des travailleurs et des patients expos s sont obtenus ; les ant c dents m dicaux sont examin s et (si n cessaire) des tests s rologiques d'immunit sont effectu s ; les m decins sont inform s des patients expos s sensibles ; la prophylaxie post-exposition avec une pr paration d'immunoglobuline varicelle-zona (VZIG) est envisag e pour les contacts immunod prim s ou gravides, avec une administration d s que possible (mais aussi longtemps que 10 jours apr s l'exposition 917 sure) (Tableau 217-1) ; le vaccin contre la varicelle est recommand ou l'utilisation pr ventive de l'acyclovir est consid r e comme une strat gie alternative chez d'autres personnes sensibles ; et les employ s expos s sensibles sont mis en cong pendant la p riode risque de maladie (8 21 jours ou, si VZIG a t administr , 28 jours). La vaccination syst matique contre la varicelle des enfants et des employ s sensibles a rendu la propagation nosocomiale moins fr quente et moins probl matique. Les mesures importantes pour le contr le de la tuberculose (chapitre 202) comprennent la reconnaissance, l'isolement et le traitement rapides des cas ; la reconnaissance des pr sentations atypiques (par exemple, les infiltrats du lobe inf rieur sans cavitation) ; l'utilisation de chambres d'isolement priv es pression n gative, vacuation 100 % avec portes ferm es et au moins 6 12 changements d'air par heure ; l'utilisation de respirateurs N95 par les soignants entrant dans les chambres d'isolement ; l'utilisation possible d'unit s de filtre air particules haut rendement et/ou de lampes ultraviolettes pour d sinfecter l'air lorsque d'autres contr les techniques ne sont pas r alisables ou fiables ; et des tests de suivi du personnel sensible qui a t expos des patients infectieux avant l'isolement. L'utilisation de tests s rologiques, plut t que de tests cutan s, dans le diagnostic de la tuberculo |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | se latente des fins de contr le des infections est devenue courante, principalement pour des raisons logistiques. Alors que la tuberculose est nouveau en d clin aux tats-Unis, nous devons nous rappeler que le prix de la libert - dans ce cas, d'une maladie transmissible - est une vigilance ternelle. Le risque d'apparition d'une infection streptocoques du groupe A (chap. 173) doit tre pris en compte m me en cas de survenue d'un ou de deux cas nosocomiaux. La plupart des closions impliquent des plaies chirurgicales et sont dues la pr sence d'un porteur asymptomatique dans la salle d'op ration. L'investigation peut tre confondue par le transport sur des sites extrapharyng s tels que le rectum et le vagin. Les travailleurs de la sant chez lesquels le portage a t li une transmission nosocomiale de streptocoques du groupe A sont retir s du milieu de soins aux patients et ne sont pas autoris s revenir tant que le portage n'a pas t limin par un traitement antimicrobien. Les spores fongiques sont courantes dans l'environnement, en particulier sur les surfaces poussi reuses. Lorsque les zones poussi reuses sont perturb es lors des r parations ou des r novations de l'h pital, les spores sont en suspension dans l'air. L'inhalation de spores par des patients immunod prim s (en particulier neutrop niques) cr e un risque d'infection des sinus pulmonaires et/ou paranasaux et d'aspergillose diss min e (Chap. 241). La surveillance de routine chez les patients neutrop niques pour les infections par des champignons filamenteux, tels que Aspergillus et Fusarium, aide les h pitaux d terminer s'ils sont confront s des risques environnementaux. En routine, les h pitaux doivent inspecter et nettoyer l' quipement de traitement de l'air, examiner toutes les r novations pr vues avec le personnel de contr le des infections et ensuite construire des barri res appropri es, retirer les patients immunod prim s des sites de r novation et envisager l'utilisation de filtres d'admission d'air particules haut rendement pour les chambres abritant des patients immunod prim s. Une flamb e iatrog ne majeure multi tatique de m ningite, d'infection localis e de la colonne vert brale ou paraspinale et d'arthrite due Exserohilum rostratum a t reconnue en 2012 et attribu e la contamination d'un produit st ro dien injectable sans conservateur produit par une seule pharmacie de pr paration (chap. 241). La pneumonie Legionella nosocomiale (chap. 184) est le plus souvent due une contamination de l'eau potable et affecte principalement les patients immunod prim s, en particulier ceux recevant des m dicaments glucocortico des. Le risque varie consid rablement au sein et entre les r gions g ographiques, en fonction de l'ampleur de la contamination de l'eau hospitali re et des pratiques hospitali res sp cifiques (par exemple, une utilisation inappropri e d'eau non st rile dans l' quipement de th rapie respiratoire). Une surveillance en laboratoire de la l gionellose nosocomiale doit tre effectu e et un diagnostic de l gionellose doit probablement tre envisag plus souvent qu'il ne l'est. Si des cas nosocomiaux sont d tect s, des chantillons environnementaux (par exemple, de l'eau du robinet) 918 doivent tre cultiv s. Si les cultures donnent Legionella et si le typage des isolats cliniques et environnementaux r v le une corr lation, des mesures d' radication doivent tre prises. Une autre approche consiste cultiver p riodiquement l'eau du robinet dans les services h bergeant des patients haut risque. Si Legionella est d tect e, un effort concert doit tre fait pour cultiver des chantillons de tous les patients atteints de pneumonie nosocomiale Legionella. Les bact ries multir sistantes mergentes comme les KPC sont les signes avant-coureurs d'une re postantibiotique potentielle. Le contr le de la r sistance aux antibiotiques d pend d'une surveillance troite en laboratoire, avec une d tection pr coce des probl mes ; du renforcement agressif de l'asepsie de routine ; de la mise en uvre de pr cautions barri res pour tous les patients colonis s et/ou infect s ; de l'utilisation de cultures de surveillance des patients pour mieux d terminer l' tendue de la colonisation des patients ; de la gestion des antimicrobiens pour r duire les pressions cologiques ; et du lancement en temps opportun d'une enqu te pid miologique lorsque les taux augmentent. Le typage mol culaire (par exemple, l' lectrophor se sur gel en champ puls et, plus r cemment, le s quen age du g nome entier) peut aider diff rencier une pid mie due une seule souche (ce qui n cessite de mettre l'accent sur l'hygi ne des mains et une valuation des expositions potentielles de source commune) d'une pid mie polyclonale (ce qui n cessite de mettre l'accent sur la prudence antibiotique et les ensembles de dispositifs ; Tableau 168-4). L' mergence continue d'organismes multir sistants sugg re que les efforts de lutte ont t |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | insuffisants et que des strat gies et des interventions r gionales ou plus larges (nationales et mondiales) sont n cessaires de toute urgence (voir www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/ et www.gov.uk/ gouvernement/publications/uk-5-year- antimicrobial-resistancestrategy-2013-to-2018/). Actuellement, plusieurs probl mes de r sistance aux antibiotiques sont particuli rement pr occupants. Tout d'abord, au cours de la derni re d cennie, l' mergence de S. aureus r sistant la m thicilline associ e la communaut (SARM-CA) a t spectaculaire dans de nombreux pays, avec jusqu' 50 % des infections staphylocoques acquises dans la communaut dans certaines villes am ricaines maintenant caus es par des souches r sistantes aux antibiotiques -lactamines (chap. 172). L'incursion du SARM-CA dans les h pitaux est bien document e et a eu un impact sur la surveillance et le contr le des infections SARM nosocomiales. Deuxi mement, dans la r mergence mondiale en cours des bacilles gram-n gatifs multir sistants nosocomiaux, de nouveaux probl mes comprennent la r sistance m di e par les plasmides aux fluoroquinolones, la r sistance m di e par les m tallo- -lactamas aux carbap n mes, aux KPC et aux souches panr sistantes d'Acinetobacter. La m tallo- -lactamase (NDM) probl matique de New Delhi est m diation plasmidique, a connu un grand succ s dans la transmission inter-genre et est rapidement devenue une menace mondiale (voir wwwnc.cdc .gov/eid/article/17/10/11-0655_article.htm). Pendant plusieurs ann es, les KPC taient un probl me tr s important aux tats-Unis (principalement Brooklyn, NY), mais plus r cemment, ces souches sont devenues une menace nationale. De nombreux bacilles gram-n gatifs multir sistants ne sont sensibles qu' la colistine, un m dicament qui est par cons quent red couvert , ou aucun agent disponible. Troisi mement, il y a eu une reconnaissance renouvel e du r le des maisons de soins infirmiers, et maintenant des LTACH, dans la propagation des bacilles gram-n gatifs r sistants tels que les KPC. Dans certains cas, jusqu' 30 50 % des patients peuvent tre colonis s par des KPC. Quatri mement, il y a eu une propagation communautaire croissante de souches d'E. coli h bergeant une enzyme, CTX-M, qui les rend largement r sistantes aux antibiotiques -lactamines. Compte tenu de l'orientation communautaire de la propagation, ces souches peuvent tre consid r es comme une version gram-n gative de CA-MRSA. Enfin, des infections cliniques par des souches de SARM pr sentant une r sistance lev e la vancomycine due des plasmides d riv s des ERV ont t rapport es chez quelques patients - presque tous aux tats-Unis et la plupart dans le Michigan - dans le cadre d'un traitement prolong ou r p t par la vancomycine et/ou la colonisation par les ERV. Beaucoup plus fr quente est la vancomycine MICRO fluage : une pr valence croissante de souches de SARM qui pr sentent une sensibilit la limite sup rieure de la vancomycine. Le personnel colonis impliqu dans la transmission nosocomiale d'agents pathog nes multir sistants et les patients pr sentant une menace peuvent tre d contamin s, en fonction de l'agent pathog ne. Dans quelques unit s de soins intensifs, des agents antimicrobiens non absorb s pour la d contamination gastro-intestinale des patients ont t utilis s avec succ s comme mesure temporaire de contr le d'urgence des pid mies d'infection dues des bacilles Gram n gatif. Potentiellement, la manipulation du microbiome intestinal des patients pourrait tre une strat gie plus durable pour contr ler les pid mies d'agents pathog nes multir sistants qui ont un r servoir gastro-intestinal. Dans plusieurs essais au cours des 10 derni res ann es, le contr le la source, c'est- -dire l' limination de la patine f cale des patients, par un bain quotidien avec de la chlorhexidine a r duit le risque de bact ri mie chez les patients en soins intensifs. Les m thodes de recherche et destruction - c'est- -dire les cultures de surveillance active pour d tecter et isoler l ' iceberg de r sistance des patients colonis s par le SARM - dans les contextes non pid miques sont cr dit es de l' limination du SARM nosocomial aux Pays-Bas et au Danemark. Dans un essai multicentrique r cent aux tats-Unis, le contr le la source universelle avec la chlorhexidine et la mupirocine nasale tait significativement plus efficace pour contr ler le SARM qu'une approche de recherche et de destruction et a galement conduit au contr le d'autres agents pathog nes, fournissant une intervention large ( horizontale ) plut t que plus troite ( verticale ) (voir www.ahrq.gov/ professionnels/syst mes/h pital/universal_icu_decolonization/). Pour certains agents pathog nes, tels que les ERV, l'application du nettoyage de l'environnement r duit galement le risque de transmission crois e. Parce que l'utilisation excessive d'antibiotiques large spectre sous-tend de nom |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | breux probl mes de r sistance, la gestion des antibiotiques a t promulgu e activement. Les principes principaux sont de limiter l'utilisation d'agents particuliers des indications troitement d finies afin de limiter la pression s lective sur la flore nosocomiale et, lorsque le traitement large spectre est commenc empiriquement chez des patients gravement malades, de d samorcer le traitement d s que possible sur la base des r sultats des tests de culture et de sensibilit . L'horrible attaque contre le World Trade Center New York City le 11 septembre 2001 ; les envois ult rieurs de spores d'anthrax aux tats-Unis ; l'attentat la bombe du marathon de Boston en 2013 ; et les r v lations en cours de plans et d'activit s terroristes dans de nombreux autres pays ainsi qu'aux tats-Unis ont fait du bioterrorisme une source importante de pr occupation pour les programmes hospitaliers de contr le des infections. Les l ments essentiels pour la pr paration l'h pital impliquent l' ducation, la communication interne et externe et l' valuation des risques. Des informations jour sont disponibles aupr s du CDC (voir www.bt.cdc.gov). Le service de sant des employ s d'un tablissement est un l ment essentiel de ses efforts de contr le des infections. Les nouveaux employ s doivent tre trait s par le service, o des ant c dents de maladie contagieuse peuvent tre relev s ; des preuves d'immunit une vari t de maladies, telles que l'h patite B, la varicelle, la rougeole, les oreillons et la rub ole, peuvent tre recherch es ; des vaccinations contre l'h patite B, la rougeole, les oreillons, la rub ole, la varicelle et la coqueluche (la seule maladie infantile vitable par la vaccination qui est nouveau la hausse aux tats-Unis) peuvent tre donn es au besoin ; des tests de tuberculose de base peuvent tre effectu s ; et une ducation sur la responsabilit personnelle pour le contr le des infections peut tre lanc e. Les valuations des employ s doivent tre codifi es pour r pondre aux exigences des agences d'accr ditation et de r glementation. Le service de sant des employ s doit avoir des protocoles pour traiter les travailleurs expos s des maladies contagieuses (par exemple, la grippe) et ceux expos s par voie percutan e ou muqueuse au sang des patients infect s par le VIH ou le virus de l'h patite B ou C. Par exemple, une prophylaxie post-exposition du VIH (PPE) avec une combinaison d'agents antir troviraux est recommand e, comme indiqu ; une consultation gratuite est disponible aupr s de la PEPLine financ e par les CDC (888-HIV-4911). Des protocoles sont galement n cessaires pour traiter les soignants atteints de maladies contagieuses courantes (telles que la varicelle, l'infection streptocoques du groupe A, la grippe ou une autre infection respiratoire, ou la diarrh e infectieuse) et pour ceux qui ont des probl mes de sant publique moins fr quents mais tr s visibles (tels que l'h patite chronique B ou C ou l'infection VIH) pour lesquels des directives de contr le de l'exposition ont t publi es par le CDC et par la Society for Healthcare Epidemiology of America. Infections chez les receveurs de greffe Robert W. Finberg, Joyce Fingeroth Ce chapitre examine les aspects de l'infection propres aux patients recevant du tissu transplant . L' valuation des infections chez les receveurs de 169 transplantations implique la prise en compte la fois du donneur et du receveur des cellules ou organes transplant s. Deux probl mes centraux sont d'une importance primordiale : (1) les agents infectieux (en particulier les virus, mais aussi les bact ries, les champignons et les parasites) peuvent tre introduits dans le receveur par le donneur ; et (2) le traitement du receveur avec des m dicaments pour pr venir le rejet peut supprimer les r ponses immunitaires normales, augmentant consid rablement la sensibilit l'infection. Ainsi, ce qui aurait pu tre une infection latente ou asymptomatique chez un donneur immunocomp tent ou chez le receveur avant le traitement peut devenir un probl me mortel lorsque le receveur devient immunod prim . L' valuation pr -transplantation de chaque patient doit tre guid e par une analyse la fois (1) des infections que le receveur h berge actuellement, car les organismes qui existent dans un tat de latence ou de dormance avant la proc dure peuvent provoquer une maladie mortelle lorsque le patient re oit un traitement immunosuppresseur ; et (2) quels organismes sont susceptibles d' tre transmis par le donneur, en particulier ceux auxquels le receveur peut tre na f. VALUATION DE LA PRETRANSPLANTATION Le donneur Une vari t d'organismes ont t transmis par transplantation d'organe. La transmission d'infections qui peuvent avoir t latentes ou non cliniquement apparentes chez le donneur a entra n l' laboration de protocoles sp cifiques de d pistage des donneurs. Les r sultats des tudes de routine des banques de sang, y compris ceux des |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | anticorps dirig s contre Treponema pallidum (syphilis), Trypanosoma cruzi, les virus de l'h patite B et C, le VIH-1 et -2, les virus T-lymphotropes humains de types 1 et 2 (HTLV-1 et -2) et le virus du Nil occidental (VNO), doivent tre document s. Des tudes s rologiques doivent tre command es pour identifier une infection latente par des virus tels que les virus de l'herp s simplex de types 1 et 2 (HSV-1, HSV-2), le virus de la varicelle et du zona (VZV), le cytom galovirus (CMV), le virus d'Epstein-Barr (EBV), le virus de l'herp s associ au sarcome de Kaposi (KSHV) ; infection aigu par le virus de l'h patite A ; et infection par le parasite commun Toxoplasma gondii. Les donneurs doivent tre d pist s, le cas ch ant, pour des virus tels que le virus de la rage et le virus de la choriom ningite lymphocytaire ainsi que pour des parasites tels que les esp ces Strongyloides stercoralis et Schistosoma. Les cliniciens qui s'occupent de donneurs d'organes potentiels doivent examiner les radiographies thoraciques pour d tecter des signes de maladie granulomateuse (par exemple, caus e par des mycobact ries ou des champignons) et doivent effectuer des tests cutan s ou obtenir du sang pour des tests base de cellules immunitaires qui d tectent une infection Mycobacterium tuberculosis active ou latente. Une enqu te sur les habitudes alimentaires du donneur (par exemple, la consommation de viande crue ou de poisson ou de produits laitiers non pasteuris s), les professions ou les occupations (par exemple, le jardinage ou la sp l ologie) et les ant c dents de voyage (par exemple, les voyages dans des zones o les champignons sont end miques) est galement indiqu e et peut n cessiter des tests suppl mentaires. La maladie de Creutzfeldt-Jakob a t transmise par des greffes de corn e. On ne sait pas s'il peut tre transmis par le sang transfus . La variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob peut tre transmise par du sang transfus non appauvri en leucocytes, ce qui pr sente un risque th orique pour les receveurs de greffe. Le b n ficiaire On s'attend ce que le b n ficiaire ait t valu de mani re encore plus compl te que le donneur. Les tudes suppl mentaires recommand es pour le receveur comprennent l' valuation des virus respiratoires aigus et des agents pathog nes gastro-intestinaux au cours de la p riode de pr -transplantation imm diate. Une mise en garde importante est qu'en raison d'un dysfonctionnement immunitaire r sultant d'une chimioth rapie ou d'une maladie chronique sous-jacente, les tests s rologiques du receveur peuvent s'av rer moins fiables que d'habitude. Les cellules/organes donneurs Une attention particuli re la st rilit du milieu utilis pour traiter l'organe donneur, combin e une valuation microbiologique m ticuleuse, r duit les taux de transmission des bact ries (ou, rarement, des levures) qui peuvent tre pr sentes ou se d velopper dans le milieu de culture de l'organe. On estime que de 2 % >20 % des reins des donneurs sont contamin s par des bact ries - dans la plupart des cas, par les organismes qui colonisent la peau ou se d veloppent dans le milieu de culture tissulaire utilis pour baigner l'organe donneur 919 en attendant son implantation. Le taux signal de contamination bact rienne des cellules souches transplant es (moelle osseuse, sang p riph rique, sang de cordon ombilical) atteint 17 %, mais le plus souvent est d'environ1 %. L'utilisation de colonnes d'enrichissement et de proc dures d'appauvrissement en anticorps monoclonaux entra ne une incidence plus lev e de contamination. Dans une s rie de patients recevant des cellules souches contamin es, 14 % avaient de la fi vre ou une bact ri mie, mais aucun n'est d c d . Les r sultats des cultures effectu es au moment de la cryoconservation et au moment de la d cong lation ont t utiles pour guider le traitement du receveur. La transplantation de cellules souches h matopo tiques (CSH) de la moelle osseuse ou du sang p riph rique ou du cordon ombilical pour le cancer, l'immunod ficience ou une maladie auto-immune entra ne le plus souvent un tat transitoire d'incomp tence immunologique compl te. Imm diatement apr s la chimioth rapie my loablative et la transplantation, les cellules immunitaires inn es (phagocytes, cellules dendritiques, cellules tueuses naturelles) et les cellules immunitaires adaptatives (cellules T et B) sont absentes, et l'h te est extr mement sensible l'infection. La reconstitution qui suit la transplantation a t compar e la maturation du syst me immunitaire chez les nouveau-n s. L'analogie ne pr dit cependant pas enti rement les infections observ es chez les receveurs de greffe de CSH, car les cellules souches m rissent chez un vieil h te qui a d j plusieurs infections latentes. Le choix parmi la vari t actuelle de m thodes d'obtention de cellules souches est d termin par la disponibilit et par la n cessit d'optimiser les chances de gu rison pour un receveur individuel. Une st |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rat gie est la transplantation autologue de CSH, dans laquelle le donneur et le receveur sont les m mes. Apr s la chimioth rapie, les cellules souches sont collect es et purg es (ex vivo) des populations n oplasiques r siduelles. La greffe allog nique de CSH a l'avantage de fournir un effet de greffe contre tumeur. Dans ce cas, le receveur est appari des degr s divers pour les antig nes leucocytaires humains (HLA) avec un donneur qui peut tre apparent ou non. Chez certaines personnes, un traitement non my loablatif (mini-allogreffe) est utilis et permet aux cellules receveuses de persister pendant un certain temps apr s la transplantation tout en pr servant l'effet du greffon contre la tumeur et en pargnant le traitement my loablatif du receveur. La transplantation de sang de cordon est de plus en plus utilis e chez les adultes ; deux unit s ind pendantes de sang de cordon sont g n ralement n cessaires pour une greffe de neutrophiles appropri e t t apr s la transplantation, m me si une seule des unit s est susceptible de fournir une greffe long terme. Dans chaque cas, un quilibre diff rent est tabli entre la toxicit du traitement de conditionnement, la n cessit d'un effet maximal du greffon contre la cible, les complications infectieuses court et long terme et le risque de maladie du greffon contre l'h te (GVHD ; aigu contre chronique). Les diff rentes approches diff rent en termes de vitesse de reconstitution, de lign es cellulaires introduites et de probabilit de GVHD - tous des facteurs qui peuvent produire des effets distincts sur le risque d'infection apr s la transplantation (Tableau 169-1). Malgr ces mises en garde, la plupart des infections surviennent dans un d lai pr visible apr s la transplantation (tableau 169-2). Au cours du premier mois suivant la greffe de CSH, les complications infectieuses sont similaires celles des patients granulocytop niques recevant une chimioth rapie pour une leuc mie aigu (chap. 104). En raison de la dur e pr vue de la neutrop nie de 1 4 semaines et du taux lev d'infection bact rienne dans cette population, de nombreux centres administrent des antibiotiques prophylactiques aux patients lors de l'initiation du traitement my loablatif. Les quinolones diminuent l'incidence de la bact ri mie Gram n gatif chez ces patients. Les infections bact riennes sont fr quentes dans les premiers jours suivant la greffe de CSH. Les organismes impliqu s sont principalement ceux pr sents sur la peau, les muqueuses ou les cath ters IV (Staphylococcus aureus, staphylocoques coagulase-n gatifs, streptocoques) ou les bact ries a robies qui colonisent l'intestin (Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas). Bacillus cereus, bien que rare, est apparu comme un agent pathog ne t t apr s la transplantation et peut provoquer une m ningite, ce qui est inhabituel chez ces patients. La chimioth rapie, l'utilisation d'antibiotiques large spectre et la reconstitution retard e de l'immunit humorale exposent les patients transplant s de CSH un risque de diarrh e et de colite caus es par la prolif ration de Clostridium difficile et la production de toxines. 920 TABLEAU 169-1 RISk of InfECTIon, By TyPE of HEMAToPoIETIC STEM CELL TRAnSPLAnT aDepend on the disparity of the match (major and minor histocompatibility antigens), GVHD may be severe or mild, the requirement for immunosuppression intense or minimal, and the risk of severe late infections coordinate with the degree of immunosuppression. MALADIE DU GREFFON CONTRE L'HOTE Au-del des premiers jours de neutrop nie, les infections par des agents pathog nes nosocomiaux (par exemple, ent rocoques r sistants la vancomycine, Stenotrophomonas maltophilia, esp ces Acinetobacter et bact ries gram-n gatives productrices de -lactamase spectre tendu) ainsi que par des bact ries filamenteuses (par exemple, esp ces Nocardia) deviennent plus fr quentes. La vigilance est indiqu e, en particulier pour les patients ayant des ant c dents de tuberculose latente active ou connue, m me lorsqu'ils ont t pr trait s de mani re appropri e. Une forme de colite bact rienne parmi le sang de cordon les receveurs ont eu lieu 90 300 jours apr s la transplantation, r pondent des agents antimicrobiens tels que le m tronidazole et, comme d termin par r action en cha ne par polym rase (PCR) d' chantillons de biopsie, peuvent tre attribu s la bact rie Bradyrhizobium enterica (li e B. japonicum). Les pisodes de bact ri mie dus des organismes encapsul s marquent la p riode post-transplantation tardive (>6 mois apr s la reconstitution des CSH) ; les patients ayant subi une spl nectomie et ceux pr sentant une hypogammaglobulin mie persistante sont particuli rement risque. Au-del de la premi re semaine apr s la transplantation, les infections fongiques deviennent de plus en plus fr quentes, en particulier chez les patients qui ont re u des antibiotiques large spectre. Comme chez la plupart des patients granulocyt |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | op niques, les infections Candida sont le plus souvent observ es dans ce contexte. Cependant, avec l'utilisation accrue du fluconazole prophylactique, les infections par des champignons r sistants, en particulier Aspergillus et d'autres moisissures non Aspergillus (Rhizopus, Fusarium, Scedosporium, Penicillium), sont devenues plus fr quentes, ce qui a incit certains centres remplacer le fluconazole par des agents tels que la micafungine, le voriconazole ou le posaconazole. Le r le de la prophylaxie antifongique avec ces diff rents agents, contrairement au traitement empirique de l'infection suspect e bas sur un dosage positif du -dglucane ou un test de l'antig ne du galactomannane, reste controvers (chap. 104). L'infection document e doit tre trait e de mani re agressive, id alement avec des agents dont l'activit a t prouv e. Chez les patients atteints de GVHD qui n cessitent des traitements prolong s ou ind finis de glucocortico des et d'autres agents immunosuppresseurs (par exemple, cyclosporine, tacrolimus [FK 506, Prograf], mycoph nolate mof til [Cellcept], rapamycine [sirolimus, Rapamune], globuline antithymocytaire ou anticorps anti-CD52 [alemtuzumab, Campath - un anticorps monoclonal antilymphocytaire et antimonocytaire]), il existe un risque lev d'infection fongique (g n ralement avec Candida ou Aspergillus) m me apr s la greffe et la r solution de la neutrop nie. Ces patients pr sentent galement un risque lev de r activation d'une infection fongique latente (histoplasmose, coccidio domycose ou blastomycose) dans les zones o r sident des champignons end miques et apr s l'atteinte Abr viations : CMV, cytom galovirus ; EBV, virus d'Epstein-Barr ; HHV-6, herp svirus humain de type 6 ; HPV, papillomavirus humain ; HSV, virus de l'herp s simplex ; VZV, virus varicelle-zona. dans des activit s telles que le jardinage ou la sp l ologie. L'utilisation prolong e de cath ters veineux centraux pour la nutrition parent rale (lipides) augmente le risque de fong mie avec Malassezia. Certains centres administrent des agents antifongiques prophylactiques ces patients. En raison du risque lev et prolong de pneumonie Pneumocystis jirovecii (en particulier chez les patients trait s pour des tumeurs malignes h matologiques), la plupart des patients re oivent une prophylaxie d'entretien par trim thoprime-sulfam thoxazole (TMP-SMX) 1 mois apr s la greffe et pendant au moins 1 an. Le sch ma th rapeutique qui vient d' tre d crit pour le pathog ne fongique Pneumocystis peut galement prot ger les patients s ropositifs pour le parasite T. gondii, qui peut provoquer une pneumonie, une maladie visc rale (occasionnellement) et des l sions du syst me nerveux central (SNC) (plus fr quemment). Les avantages de maintenir les receveurs de greffe de CSH sous TMP-SMX quotidien pendant 1 an apr s la greffe comprennent une certaine protection contre Listeria monocytogenes et les maladies nocardiques ainsi que les infections tardives Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae, qui d coulent de l'incapacit du syst me immunitaire immature r pondre aux antig nes polysaccharidiques. Avec l'augmentation des voyages internationaux, les maladies parasitaires g n ralement limit es des niches environnementales particuli res peuvent pr senter un risque de r activation chez certains patients apr s une greffe de CSH. Ainsi, chez les receveurs ayant des ant c dents appropri s qui n'ont pas t d pist s et/ ou trait s avant la transplantation ou chez les patients ayant des expositions r centes, une valuation de l'infection par Strongyloides, Leishmania, schistosomes, trypanosomes ou diverses causes parasitaires de maladies diarrh iques (Giardia, Entamoeba, Cryptosporidium, microsporidia) peut tre justifi e. Les receveurs de greffe de CSH sont sensibles l'infection par une vari t de virus, y compris les syndromes primaires et de r activation caus s par la plupart des herp svirus humains (tableau 169-3) et les infections aigu s caus es par des virus qui circulent dans la communaut . H patite (rare) Virus varicelle-zona Zona (peut diss miner) Cytom galovirus Associ au rejet de greffe Abr viation : HSC, cellule souche h matopo tique. Virus de l'herp s simplex Dans les 2 premi res semaines suivant la transplantationa-921, la plupart des patients s ropositifs pour le HSV-1 excr tent le virus de l'oropharynx. La capacit d'isoler le VHS diminue avec le temps. Il a t d montr que l'administration d'acyclovir prophylactique (ou de valacyclovir) des receveurs s ropositifs de greffe de CSH r duit la mucosite et pr vient la pneumonie HSV (une affection rare signal e presque exclusivement chez les receveurs allog niques de greffe de CSH). L' sophagite (g n ralement due au HSV-1) et la maladie anog nitale (g n ralement caus e par le HSV-2) peuvent tre pr venues par la prophylaxie l'acyclovir. Pour plus de d tails, voir le chapitre 216. Varicelle-Virus Zoster La r activation d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | u VZV se manifeste par un zona et peut survenir au cours du premier mois, mais plus souvent plusieurs mois apr s la transplantation. Les taux de r activation sont d'environ40 % pour les receveurs allog niques de CSH et de 25 % pour les receveurs autologues. Le zona localis peut se propager rapidement chez un patient immunod prim . Heureusement, la maladie diss min e peut g n ralement tre contr l e avec de fortes doses d'acyclovir. En raison de la diss mination fr quente chez les patients pr sentant des l sions cutan es, l'acyclovir est administr titre prophylactique dans certains centres pour pr venir une maladie grave. De faibles doses d'acyclovir semblent tre efficaces pour pr venir la r activation du VZV. Cependant, l'acyclovir peut galement supprimer le d veloppement de l'immunit sp cifique du VZV. Ainsi, son administration pendant seulement 6 mois apr s la transplantation n'emp che pas le zona de se produire l'arr t du traitement. L'administration de faibles doses d'acyclovir pendant une ann e enti re apr s la transplantation est efficace et peut liminer la plupart des cas de zona post-transplantation, m me chez les receveurs de sang de cordon. Pour plus de d tails, voir le chapitre 217. Cytom galovirus L'apparition de la maladie CMV (pneumonie interstitielle, suppression de la moelle osseuse, chec du greffon, h patite/colite) commence g n ralement 30 90 jours apr s la transplantation du CSH, lorsque le nombre de granulocytes est ad quat mais que la reconstitution immunologique n'a pas eu lieu. La maladie CMV se d veloppe rarement moins de 14 jours apr s la transplantation et peut devenir vidente jusqu' 4 mois apr s la proc dure. Il est le plus pr occupant dans le deuxi me mois apr s la transplantation, en particulier chez les receveurs de greffe allog nique de CSH. Dans les cas o la moelle du donneur est appauvrie en lymphocytes T (pour pr venir la GVHD ou liminer une tumeur des lymphocytes T) et chez les receveurs de sang de cordon, la maladie peut se manifester plus t t. L'utilisation de l'alemtuzumab pour pr venir la GVHD dans le cadre d'une greffe non my loablative a t associ e une augmentation de la maladie CMV. Les patients qui re oivent du ganciclovir des fins prophylactiques, de traitement pr ventif ou de traitement (voir ci-dessous) peuvent d velopper une infection CMV r currente m me plus de 4 mois apr s la transplantation, car le traitement semble retarder le d veloppement de la r ponse immunitaire normale l'infection CMV. Bien que la maladie CMV puisse se pr senter sous forme de fi vre isol e, de granulocytop nie, de thrombocytop nie ou de maladie gastro-intestinale, la principale cause de d c s par infection CMV dans le cadre d'une greffe de CSH est la pneumonie. Avec l'utilisation standard de produits sanguins n gatifs pour le CMV ou filtr s, l'infection par le CMV ne devrait tre un risque majeur dans la transplantation allog nique que lorsque le receveur est s ropositif pour le CMV et que le donneur est s ron gatif pour le CMV. Cette situation est l'inverse de celle des receveurs de greffes d'organes solides. Le CMV se r active partir des r servoirs latents pr sents dans le receveur un moment o les cellules T du donneur (en particulier les cellules T du sang de cordon) sont trop immatures pour contr ler la r plication du CMV. Si les lymphocytes T du donneur n'ont jamais t infect s par le CMV et que le receveur est porteur du virus, le patient pr sente un risque maximal de maladie grave. Une maladie de r activation ou une surinfection par une autre souche du donneur peut galement se produire chez les receveurs positifs au CMV, mais les manifestations cliniques sont g n ralement moins graves, probablement en raison de la m moire sp cifique du CMV dans les cellules T transplant es du donneur. La plupart des patients infect s par le CMV qui subissent une greffe de CSH excr tent le virus, avec ou sans r sultats cliniques. La maladie grave CMV est beaucoup plus fr quente chez les receveurs allog niques que chez les receveurs autologues et est souvent associ e la GVHD. En plus de la pneumonie et de la suppression de la moelle osseuse (et, moins souvent, de l' chec de la greffe), les manifestations de la maladie CMV chez les receveurs de greffe de CSH comprennent la fi vre avec ou sans arthralgie, les myalgies, l'h patite et l' sophagite. Les ulc rations CMV se produisent la fois dans le tractus gastro-intestinal inf rieur et sup rieur, et il peut tre difficile de distinguer la diarrh e due la GVHD de celle due l'infection CMV. La d couverte du CMV dans le foie d'un patient atteint de GVHD ne signifie pas n cessairement que le CMV est responsable d'anomalies enzymatiques h patiques. Il est int ressant de noter que les manifestations oculaires et neurologiques des infections CMV, qui sont courantes chez les patients atteints du sida, sont rares chez les patients qui d veloppent une maladie apr s une transplantation. La pri |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | se en charge de la maladie CMV chez les receveurs de greffe de CSH comprend des strat gies ax es sur la prophylaxie, le traitement pr ventif (suppression de la r plication silencieuse) et le traitement de la maladie. La prophylaxie entra ne une incidence plus faible de la maladie au prix du traitement de nombreux patients qui, autrement, ne n cessiteraient pas de traitement. En raison du taux de mortalit lev associ la pneumonie CMV chez ces patients et de la difficult de diagnostic pr coce de l'infection CMV, le ganciclovir IV prophylactique (ou valganciclovir oral) a t utilis dans certains centres et il a t d montr qu'il pr vient la maladie CMV pendant la p riode de vuln rabilit maximale (de la greffe au 120e jour apr s la transplantation). Le ganciclovir pr vient galement la r activation du VHS et r duit le risque de r activation du VZV ; ainsi, la prophylaxie par acyclovir doit tre interrompue lorsque le ganciclovir est administr . Le principal probl me li l'administration de ganciclovir concerne les effets ind sirables, notamment la suppression de la moelle osseuse li e la dose (thrombocytop nie, leucop nie, an mie et pancytop nie). tant donn que la fr quence de la pneumonie CMV est plus faible chez les receveurs de greffe autologue de CSH (2-7 %) que chez les receveurs de greffe allog nique de CSH (10-40 %), la prophylaxie dans le premier groupe ne deviendra pas la r gle tant qu'un agent antiviral oral moins toxique ne sera pas disponible. Plusieurs sont l' tude. Le traitement pr ventif du CMV, c'est- -dire l'initiation d'un traitement m dicamenteux uniquement apr s la d tection du CMV dans le sang par un test d'amplification des acides nucl iques (TAAN), est utilis dans la plupart des centres. Pour limiter la variabilit entre les tests, l'Organisation mondiale de la sant (OMS) a d velopp une norme de r f rence internationale pour la mesure de la charge en CMV par des tests bas s sur le TAAN. En raison des effets secondaires des m dicaments toxiques (par exemple, la neutrop nie et la suppression de la moelle osseuse), l'approche pr ventive a supplant le traitement prophylactique ; elle a galement remplac le traitement de toutes les greffes de CSH s ropositives (receveuses et/ou donneuses) par un agent antiviral (g n ralement le ganciclovir). Un test positif (ou une augmentation de la charge virale) entra ne l'initiation d'un traitement pr ventif par ganciclovir. Les approches pr ventives qui ciblent les patients pr sentant des TAAN quantitatifs d'infection CMV peuvent toujours conduire un traitement inutile de nombreuses personnes avec des m dicaments qui ont des effets ind sirables sur la base d'un test de laboratoire qui n'est pas tr s pr dictif de la maladie ; cependant, la maladie invasive, en particulier sous la forme d'une infection pulmonaire, est difficile traiter et est associ e des taux de mortalit lev s. Lorsque la prophylaxie ou le traitement pr ventif est arr t , des manifestations tardives de la r plication du CMV peuvent se produire, bien qu' ce moment-l , le patient transplant en CSH soit souvent quip d'une fonction de greffe am lior e et soit mieux m me de combattre la maladie. Les receveurs de greffe de sang de cordon sont particuli rement vuln rables aux maladies caus es par des membres de la famille des herp svirus humains, y compris le CMV. La mise en uvre de la norme de l'OMS pour la mesure de la charge en CMV facilitera les tudes comparatives grande chelle et donc l' tablissement de directives optimales pour des sous-ensembles distincts de patients. La pneumonie CMV chez les receveurs de greffe de CSH (contrairement celle d'autres milieux cliniques) est souvent trait e la fois avec des immunoglobulines IV (IgIV) et du ganciclovir. Chez les patients qui ne peuvent pas tol rer le ganciclovir, le foscarnet est une alternative utile, bien qu'il puisse produire une n phrotoxicit et un d s quilibre lectrolytique. Lorsque ni le ganciclovir ni le foscarnet ne sont cliniquement tol r s, le cidofovir peut tre utilis ; cependant, son efficacit est moins bien tablie et ses effets secondaires incluent la n phrotoxicit . Une forme de cidofovir conjugaison lipidique et un agent antiviral oral, le maribavir, font l'objet d'essais cliniques. Des rapports de cas ont sugg r que l'agent immunosuppresseur l flunomide pourrait tre actif dans ce contexte, mais des tudes contr l es font d faut. La transfusion de cellules T sp cifiques du CMV du donneur a diminu la charge virale chez une petite s rie de patients ; ce r sultat sugg re que l'immunoth rapie (par exemple, les cellules T en banque) pourrait jouer un r le dans la prise en charge de cette maladie l'avenir. Pour plus de d tails, voir le chapitre 219. Herp svirus humains 6 et 7 L'herp svirus humain de type 6 (HHV-6), cause de la ros ole chez les enfants, est un herp svirus omnipr sent qui est r activ (tel que d termin par PCR plasmatique quantitative) chez en |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | viron50 % des receveurs de greffe de CSH 2 4 semaines apr s la greffe. La r activation est plus fr quente chez les patients n cessitant des glucocortico des pour la GVHD et chez ceux recevant une deuxi me greffe. La r activation du HHV6, principalement de type B, peut tre associ e une greffe retard e de monocytes et de plaquettes. L'enc phalite limbique se d veloppant apr s la transplantation a t associ e au HHV-6 dans le liquide c phalorachidien (LCR). La causalit de l'association n'est pas bien d finie ; dans plusieurs cas, une vir mie plasmatique a t d tect e bien avant le d but de l'enc phalite. N anmoins, la plupart des patients atteints d'enc phalite pr sentaient des charges virales tr s lev es dans le plasma au moment de la maladie du SNC, et un antig ne viral a t d tect dans les astrocytes de l'hippocampe. L'ADN du HHV-6 se trouve parfois dans les chantillons pulmonaires apr s la transplantation. Cependant, son r le dans la pneumopathie n'est pas clair, car des co-pathog nes sont fr quemment pr sents. Bien que le HHV-6 soit sensible au foscarnet ou au cidofovir (et ventuellement au ganciclovir) in vitro, l'efficacit du traitement antiviral n'a pas t bien tudi e. On sait peu de choses sur l'herp svirus apparent HHV-7 ou son r le dans l'infection post-transplantation. Pour plus de d tails, voir le chapitre 219. Virus d'Epstein-Barr L'infection primaire par le VEB peut tre mortelle pour les receveurs de greffe de CSH ; la r activation du VEB peut provoquer une maladie lymphoprolif rative cellules EBV B (EBV-LPD), qui peut galement tre mortelle pour les patients prenant des m dicaments immunosuppresseurs. L'infection latente par le VEB des cellules B conduit plusieurs ph nom nes int ressants chez les receveurs de greffe de CSH. L'ablation de la moelle osseuse qui se produit dans le cadre de la proc dure de greffe de CSH peut parfois liminer l'EBV latent de l'h te. L'infection peut ensuite tre r acquise imm diatement apr s la transplantation par transfert de cellules B de donneur infect es. Rarement, la transplantation partir d'un donneur s ron gatif peut entra ner une gu rison. Le receveur est alors risque d'une deuxi me infection primaire. L'EBV-LPD peut se d velopper dans les cellules B du receveur (le cas ch ant, survivre l'ablation de la moelle), mais est plus susceptible d' tre une cons quence de la prolif ration de cellules de donneur infect es. La r plication lytique et la r plication latente de l'EBV sont plus probables pendant l'immunosuppression (par exemple, elles sont associ es la GVHD et l'utilisation d'anticorps contre les lymphocytes T). Bien que moins probable dans la transplantation autologue, la r activation peut se produire chez les receveurs autologues appauvris en cellules T (par exemple, les patients recevant des anticorps contre les cellules T pour le traitement d'un lymphome cellules T avec d pl tion m dullaire). L'EBV-LPD, qui peut se manifester d s 1 3 mois apr s la greffe, peut provoquer des fi vres lev es et une ad nopathie cervicale ressemblant aux sympt mes de la mononucl ose infectieuse, mais se pr sente plus souvent sous la forme d'une masse extraganglionnaire. L'incidence de l'EBVLPD chez les receveurs de greffe allog nique de CSH est de 0,6 1%, ce qui contraste avec les chiffres de 5 % pour les transplant s r naux et jusqu' 20 % pour les transplant s cardiaques. Dans tous les cas, l'EBV-LPD est plus susceptible de se produire avec une immunosuppression prolong e forte dose, en particulier celle caus e par l'utilisation d'anticorps contre les lymphocytes T, les glucocortico des et les inhibiteurs de la calcineurine (par exemple, la cyclosporine, le tacrolimus). Les receveurs de sang de cordon constituent un autre groupe haut risque en raison du retard de la fonction des lymphocytes T. Le ganciclovir, administr pour pr venir la maladie CMV, peut r duire la r plication lytique de l'EBV et ainsi diminuer le pool de cellules B qui peuvent tre nouvellement infect es et donner lieu une LPD. De plus en plus de preuves indiquent que le remplacement des inhibiteurs de la calcineurine par des inhibiteurs de mTor (par exemple, la rapamycine) exerce un effet antiprolif ratif sur les cellules B infect es par le VEB qui diminue la probabilit de d veloppement de LPD ou de troubles prolif ratifs non li s associ s l'immunosuppression li e la greffe. La PCR peut tre utilis e pour surveiller la production d'EBV apr s une greffe de CSH. Des charges virales lev es ou croissantes pr disent une probabilit accrue de d veloppement d'EBV-LPD et devraient entra ner une r duction rapide de l'immunosuppression et la recherche d'une maladie ganglionnaire ou extraganglionnaire. Si la r duction de l'immunosuppression n'a pas l'effet souhait , l'administration d'un anticorps monoclonal dirig contre CD20 (par exemple, le rituximab) pour le traitement des lymphomes cellules B qui expriment cette prot ine de surface a suscit |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | des r ponses dramatiques et constitue actuellement un traitement de premi re intention pour l'EBV-LPD CD20-positif. Cependant, la suppression long terme des nouvelles r ponses en anticorps accompagne le traitement et les r cidives ne sont pas rares. Des anticorps suppl mentaires dirig s contre les lymphocytes B, y compris anti-CD22, sont l' tude. Le r le des m dicaments antiviraux est incertain car aucun agent disponible n'a t document pour avoir une activit contre les diff rentes formes d'infection latente EBV. La diminution de la r plication lytique et de la production de virions chez ces patients entra nerait th oriquement une diminution statistique de la fr quence des maladies latentes en diminuant le nombre de virions disponibles pour provoquer une infection suppl mentaire. Dans les rapports de cas et les tudes animales, le ganciclovir et/ou la zidovudine forte dose, ainsi que d'autres agents, ont t utilis s pour radiquer l'EBV-LPD et les lymphomes du SNC, une autre complication de la transplantation associ e l'EBV. L'interf ron et l'acide r tino que ont t utilis s dans le traitement de l'EBV-LPD, tout comme les IgIV, mais aucune tude prospective grande chelle n'a valu l'efficacit d'aucun de ces agents. Plusieurs m dicaments suppl mentaires sont en cours d' valuation pr clinique. Les sch mas chimioth rapeutiques standard sont utilis s si la maladie persiste apr s la r duction des agents immunosuppresseurs et l'administration d'anticorps. Les lymphocytes T sp cifiques de l'EBV g n r s partir du donneur ont t utilis s exp rimentalement pour pr venir et traiter l'EBV-LPD chez les receveurs allog niques, et des efforts sont en cours pour augmenter l'activit et la sp cificit des lymphocytes T g n r s ex vivo. Pour plus de d tails, voir le chapitre 218. Herp svirus humain 8 (KSHV) Le gammaherp svirus KSHV li l'EBV, qui est associ de mani re causale au sarcome de Kaposi, au lymphome primitif de l' panchement et la maladie de Castleman multicentrique, a rarement entra n une maladie chez les receveurs de greffe de CSH, bien que certains cas d'aplasie m dullaire associ e au virus aient t signal s au cours de la p riode de p ritransplantation. La s ropr valence relativement faible du KSHV dans la population et la dur e limit e de la suppression profonde des lymphocytes T apr s la greffe de CSH fournissent une explication plausible de la faible incidence actuelle de la maladie du KSHV par rapport celle observ e chez les receveurs de greffes d'organes solides et les patients infect s par le VIH. Pour plus de d tails, voir le chapitre 219. Autres virus (non herp tiques) Le diagnostic de pneumonie chez les receveurs de greffe de CSH pose des probl mes particuliers. Parce que les patients ont subi un traitement avec plusieurs agents chimioth rapeutiques et parfois une irradiation, leur diagnostic diff rentiel devrait inclure, en plus de la pneumonie bact rienne et fongique, la pneumonie CMV, la pneumonie d'autres tiologies virales, la pneumonie parasitaire, l'h morragie alv olaire diffuse et la pneumopathie chimique ou associ e aux rayonnements. tant donn que les champignons et les virus (par exemple, les virus de la grippe A et B, le virus respiratoire syncytial [VRS], le virus parainfluenza [types 1 4], l'ad novirus, l'ent rovirus, le bocavirus, le m tapneumovirus humain, le coronavirus et le rhinovirus [de plus en plus d tect s par PCR multiplexe]) peuvent galement causer une pneumonie dans ce contexte, il est important d'obtenir un diagnostic sp cifique. Les modalit s diagnostiques comprennent la coloration de Gram, la culture microbiologique, le test antig nique et, de plus en plus, la PCR multipathog ne et les tests de spectrom trie de masse. M. tuberculosis a t une cause rare de pneumonie chez les receveurs de greffe de CSH dans les pays occidentaux (repr sentant <0,1-0,2 % des cas), mais elle est fr quente Hong Kong (5,5 %) et dans les pays o la pr valence de la tuberculose est lev e. Les ant c dents d'exposition du receveur sont clairement critiques dans une valuation des infections post-transplantation. Les virus RSV et parainfluenza, en particulier le type 3, peuvent causer une pneumonie grave, voire mortelle, chez les receveurs de greffe de CSH. Les infections par ces deux agents se produisent parfois sous la forme d' pid mies nosocomiales d sastreuses. Le traitement par palivizumab ou ribavirine pour l'infection par le VRS reste controvers . De nouveaux agents, certains dirig s par l'h te, sont l' tude. La grippe survient galement chez les receveurs de greffe de CSH et refl te g n ralement la pr sence d'une infection dans la communaut . La progression vers la pneumonie est plus fr quente lorsque l'infection survient t t apr s la transplantation et lorsque le receveur est lymphop nique. Les inhibiteurs de la neuraminidase oseltamivir (voie orale) et zanamivir (en a rosol) sont actifs contre le virus de la grippe A et le virus de la |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | grippe B et constituent une option de traitement raisonnable. Les formes parent rales d'inhibiteurs de la neuraminidase telles que le peramivir (voie intraveineuse) et plusieurs nouveaux agents oraux restent l' tude. Une mesure pr ventive importante est la vaccination des membres du m nage, des membres du personnel hospitalier et d'autres contacts fr quents. Les ad novirus peuvent tre isol s partir de receveurs de greffe de CSH des taux variant de 5 % 18 %. Comme l'infection CMV, l'infection ad novirus survient g n ralement du premier au troisi me mois apr s la transplantation et est souvent asymptomatique, bien que des cas de pneumonie, de cystite/n phrite h morragique, de gastro-ent rite s v re avec h morragie et d'infection diss min e mortelle aient t signal s et puissent tre sp cifiques une souche. 923 Un r le pour le traitement par cidofovir a t sugg r , mais l'efficacit de cet agent dans l'infection ad novirus reste d terminer. Une th rapie base de lymphocytes T sp cifiques du virus est l' tude pour l'infection par l'ad novirus (ainsi que pour les infections par le CMV et l'EBV). Bien que divers virus respiratoires puissent parfois causer une pneumonie s v re et une insuffisance respiratoire chez les receveurs de greffe de CSH, une infection l g re, voire asymptomatique, peut tre plus fr quente. Par exemple, les rhinovirus et les coronavirus sont des co-pathog nes fr quents chez les receveurs de greffe de CSH ; cependant, on ne sait pas s'ils contribuent ind pendamment une infection pulmonaire importante. l'heure actuelle, la contribution globale de ces agents pathog nes respiratoires viraux au fardeau de la maladie des voies respiratoires inf rieures chez les receveurs de greffe de CSH n cessite une tude plus approfondie. Des infections par le parvovirus B19 (se pr sentant comme une an mie ou parfois comme une pancytop nie) et des ent rovirus diss min s (parfois mortels) peuvent survenir. L'infection par le parvovirus B19 peut tre trait e par IgIV (chap. 221). Les rotavirus sont une cause de gastro-ent rite chez les receveurs de greffe de CSH, plus fr quemment chez les enfants. Le norovirus est une cause fr quente de vomissements et de diarrh e, et les sympt mes peuvent tre prolong s chez les receveurs de CSH. Le virus polyomavirus BK se trouve des titres lev s dans l'urine des patients qui sont profond ment immunod prim s. La virurie BK peut tre associ e une cystite h morragique chez ces patients. Contrairement son incidence chez les patients pr sentant une alt ration de la fonction des lymphocytes T due au sida (4-5 %), la leucoenc phalopathie multifocale progressive caus e par le virus JC associ est relativement rare chez les receveurs de greffe de CSH (chap. 164). Lorsqu'il est transmis par les moustiques ou par transfusion sanguine, le VNO peut provoquer une enc phalite et la mort apr s une greffe de CSH. Les taux de morbidit et de mortalit chez les receveurs de greffes d'organes solides (TSO) sont r duits par l'utilisation d'antibiotiques efficaces. Les organismes qui causent des infections aigu s chez les receveurs de TSO sont diff rents de ceux qui infectent les receveurs de greffe de CSH parce que les receveurs de TSO ne traversent pas une p riode de neutrop nie. Cependant, comme la proc dure de transplantation implique une intervention chirurgicale majeure, les receveurs de TSO sont sujets des infections au niveau des sites anastomotiques et des infections des plaies. Par rapport aux receveurs de greffe de CSH, les patients SOT sont immunod prim s pendant de plus longues p riodes (souvent de fa on permanente). Ainsi, ils sont sensibles bon nombre des m mes organismes que les patients pr sentant une d ficience chronique de l'immunit des lymphocytes T (chap. 104, en particulier le tableau 104-1). De plus, le d calage HLA persistant entre les cellules immunitaires r ceptrices (par exemple, les lymphocytes T effecteurs) et l'organe donneur (allogreffe) augmente de fa on permanente le risque d'infection de l'organe. Au cours de la p riode pr coce (<1 mois apr s la transplantation ; Tableau 169-4), les infections sont le plus souvent caus es par des bact ries extracellulaires (staphylocoques, streptocoques, ent rocoques et E. coli et autres organismes Gram n gatif, y compris les organismes nosocomiaux large r sistance aux antibiotiques), qui proviennent souvent de plaies chirurgicales ou de sites anastomotiques. Le type de greffe d termine en grande partie le spectre de l'infection. Au cours des semaines suivantes, les cons quences de l'administration d'agents qui suppriment l'immunit m diation cellulaire deviennent apparentes et l'acquisition - ou, plus souvent, la r activation - de virus, de mycobact ries, de champignons end miques et de parasites (du receveur ou de l'organe transplant ) peut se produire. L'infection CMV est souvent un probl me, en particulier dans les 6 premiers mois suivant la transplantation, e |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t peut se pr senter sous la forme d'une maladie syst mique grave ou d'une infection de l'organe transplant . La r activation du HHV-6 ( valu e par PCR plasmatique) se produit dans les 2 4 semaines suivant la transplantation et peut tre associ e de la fi vre, une leucop nie et de tr s rares cas d'enc phalite. Les donn es sugg rent que la r plication du HHV-6 et du HHV-7 peut exacerber la maladie induite par le CMV. Le CMV est associ non seulement une immunosuppression g n ralis e, mais galement des syndromes sp cifiques un organe et li s au rejet : glom rulopathie chez les receveurs de transplantation r nale, bronchiolite oblit rante chez les receveurs de transplantation pulmonaire, vasculopathie chez les receveurs de transplantation cardiaque et syndrome des voies biliaires en voie de disparition chez les receveurs de transplantation h patique. Une interaction complexe entre l'augmentation du CMV 924 TABLEAU 169-4 CoMMon InfECTIonS AfTER SoLID oRgAn TRAnSPLAnTATIon, Par SITE d'InfECTIon Syst me nerveux central Infection Listeria (m ningite) ; m ningite T. gondii M ningite T. gondii ; m ningite cryptocoque ; infection ; infection CMV abc s nocardique ; LEMP associ e au virus JC Abr viations : CMV, cytom galovirus ; EBV, virus d'Epstein-Barr ; LEMP, leucoenc phalopathie multifocale progressive. la r plication et l'augmentation du rejet du greffon sont bien tablies : des organes lev s ont t not s. Une teneur lev e en immunosuppression lympho de B sp cifique un organe entra ne une augmentation de la r plication du CMV, c'est- -dire des tissus (par exemple, le tissu lympho de associ la bronche dans le poumon), associ s au rejet du greffon. Pour cette raison, des facteurs atomiques d'attention consid rables (par exemple, le manque d'acc s des cellules T h tes la tion transplant e a t ax sur le diagnostic, la prophylaxie et l'organe de traitement en raison de troubles lymphatiques) et des diff rences dans la majeure partie de l'infection CMV chez les receveurs SOT. La transmission pr coce du VNO aux locus d'histocompatibilit entre les cellules T h tes et l'organe (par exemple, les receveurs d'une greffe provenant d'un organe donn ou d'un sang transfus ont un manque de migration cellulaire ou un manque de cellules T/macrophages/dendritiques efficaces ; cependant, le risque d'acquisition du VNO a t r duit la coop ration cellulaire) peut entra ner une limination d fectueuse du VEB infect par la mise en uvre de proc dures de d pistage. Dans de rares cas, les cellules B de la rage. Les receveurs de TSO sont galement tr s sensibles au virus du d veloppement et le virus de la choriom ningite lymphocytaire a galement t tr s sensible au sarcome de Kaposi et, moins fr quemment, au prolif rant des lymphocytes B transmis dans ce contexte ; bien qu'ils soient accompagn s de troubles cliniques distincts associ s au KSHV, tels que des syndromes de lymphome de l' panchement primaire, les deux infections virales ont entra n une enc phalite mortelle. Comme et la maladie de Castleman multicentrique. Le sarcome de Kaposi est 550 1000 d pistage des virus inhabituels n'est pas de routine, seule une valuation vigilante des temps plus fr quents chez les receveurs de sot que chez le donneur potentiel de poputhe g n ral est susceptible d'emp cher l'utilisation d'un organe infect . lation, peut se d velopper tr s rapidement apr s la transplantation, et peut galement Au-del de 6 mois apr s la transplantation, des infections caract ristiques de se produisent dans l'allogreffe. Cependant, parce que la s ropr valence des patients KSHV avec des d fauts dans l'immunit m diation cellulaire, par exemple, les infections avec est tr s faible dans les pays occidentaux, le sarcome de Kaposi n'est pas fr quent. Listeria, Nocardia, Rhodococcus, mycobact ries, divers champignons et autres receveurs (ou donneurs) d'Islande, du Moyen-Orient et d'agents pathog nes intracellulaires m diterran ens peuvent poser probl me. Les patients et les pays internationaux, ainsi que l'Afrique, sont les plus expos s au risque de maladie. Les donn es sugg rent que les voyageurs du monde entier peuvent conna tre une r activation des infections dormantes, un passage des agents immunosuppresseurs - des inhibiteurs de la calcineurine avec les trypanosomes, la Leishmania, le Plasmodium, les Strongyloides et d'autres (cyclosporine, tacrolimus) aux agents actifs de la voie mTor (sirolimus, parasites). La r activation de l'infection latente M. tuberculosis, bien que rare dans l' v rolimus)- apr s une cicatrisation ad quate peut r duire consid rablement les nations occidentales, est beaucoup plus fr quente chez les personnes d veloppant la probabilit de d veloppement du sarcome de Kaposi et peut- tre des pays. Le receveur est g n ralement la source, bien que la r activation de l'EBV-LPD et certaines autres tumeurs malignes post-transplantation. et la propagation partir de l'organe du donneur puissent s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e produire. Bien que la maladie pulmonaire reste la plus fr quente, des sites atypiques peuvent tre impliqu s et les taux de mortalit par TRANSPLANTATION R NALE peuvent tre lev s (jusqu' 30 %). Vigilance, prophylaxie/pr vention - Voir le tableau 169-4. apy (lorsque cela est indiqu ), et le diagnostic et le traitement rapides des infections peuvent sauver des vies chez les receveurs de TSO, qui, contrairement la plupart des greffes de CSH Infections pr coces Les bact ries provoquent souvent des infections qui se d veloppent chez les receveurs, continuent d' tre immunod prim es. p riode imm diatement apr s la transplantation r nale. Les conventions ont galement la leur. Les receveurs SOT sont sensibles l'EBV-LPD d s 2 prophylaxies antibiotiques p riop ratoires, et de nombreux centres donnent des c phalospomonthes de nombreuses ann es apr s la transplantation. La pr valence de ce rin age pour diminuer le risque de complications postop ratoires. La complication des voies urinaires est augment e par l'utilisation puissante et prolong e de lymphocytes T - les infections qui se d veloppent peu de temps apr s la transplantation sont g n ralement li es des m dicaments pressifs. La diminution du degr d'immunosuppression peut entra ner des alt rations anatomiques r sultant d'une intervention chirurgicale. De telles infections pr coces peuvent dans certains cas inverser la situation. Parmi les patients sot, ceux qui ont besoin d'un traitement prolong (par exemple, 6 semaines d'administration d'antibiotiques, transplantations cardiaques et pulmonaires - qui re oivent l'immunoth rapie la plus intensive pour la py lon phrite). Les infections des voies urinaires qui surviennent >6 mois apr s les traitements suppressifs sont les plus susceptibles de d velopper EBV-LPD, en particulier la transplantation peut tre trait e pour des p riodes plus courtes car elles ne se produisent pas dans les poumons. Bien que la maladie provienne g n ralement du receveur semble tre associ e au taux lev de py lon phrite ou de cellules B en rechute, plusieurs cas d'origine donneuse, en particulier chez les greff s vus avec des infections qui surviennent au cours des 3 premiers mois. Ant c dents d'exposition l'isoniazide de Mycobacterium tuberculosis actif ou latent chez des patients pr sentant une imagerie s rochestrale r cente ; TCT et/ou tuberculose base de cellules aPour plus d'informations sur l'infection latente par le virus de l'h patite B ou C, voir Chap. 362. bL' examen s rologique, le test cutan la tuberculine et les tests l'interf ron peuvent tre moins fiables apr s la transplantation. Abr viations : CMV, cytom galovirus ; EBV, virus d'Epstein-Barr ; HHV-6, herp svirus humain de type 6 ; HSC, cellule souche h matopo tique ; HSV, herp svirus simplex ; KSHV, herp svirus associ au sarcome de Kaposi ; PCR, r action en cha ne par polym rase ; TST, test cutan la tuberculine ; VZV, virus varicelle-zona. La prophylaxie par TMP-SMX pendant les 4 6 premiers mois apr s la transplantation diminue l'incidence des infections pr coces et de p riode moyenne (voir ci-dessous, Tableau 169-4 et Tableau 169-5). Infections de la p riode moyenne En raison de l'immunosuppression continue, les receveurs d'une greffe de rein sont pr dispos s aux infections pulmonaires caract ristiques de celles des patients pr sentant une d ficience en lymphocytes T (c.- -d. infections par des bact ries intracellulaires, des mycobact ries, des nocardes, des champignons, des virus et des parasites). Un taux de mortalit lev associ l'infection par Legionella pneumophila (chap. 184) a conduit la fermeture des unit s de transplantation r nale dans les h pitaux atteints de l gionellose end mique. Environ 50 % de tous les receveurs de transplantation r nale pr sentant de la fi vre 1 4 mois apr s la transplantation pr sentent des signes de maladie CMV ; le CMV lui-m me repr sente la fi vre dans plus des deux tiers des cas et est donc l'agent pathog ne pr dominant pendant cette p riode. Infection CMV 219) peuvent galement se pr senter sous forme d'arthralgies, de myalgies ou de sympt mes sp cifiques un organe. Pendant cette p riode, cette infection peut repr senter une maladie primaire (dans le cas d'un receveur s ron gatif d'un rein provenant d'un donneur s ropositif) ou peut repr senter une maladie de r activation ou une surinfection. Les patients peuvent pr senter une lymphocytose atypique. Cependant, contrairement aux patients immunocomp tents, ils pr sentent rarement une ad nopathie ou une spl nom galie. Par cons quent, la suspicion clinique et la confirmation du laboratoire sont n cessaires pour le diagnostic. Le syndrome clinique peut s'accompagner d'une suppression de la moelle osseuse (en particulier la leucop nie). Le CMV provoque galement une glom rulopathie et est associ une incidence accrue d'autres infections opportunistes. En raison de la fr quence et de la gravit de la maladie, des eff |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | orts consid rables ont t d ploy s pour pr venir et traiter l'infection CMV chez les receveurs de transplantation r nale. Une pr paration d'immunoglobulines enrichie en anticorps contre le CMV a t utilis e par de nombreux centres dans le pass dans le but de prot ger le groupe le plus risque d'infection grave (receveurs s ron gatifs de reins s ropositifs). Cependant, avec le d veloppement d'agents antiviraux oraux efficaces, l'immunoglobuline CMV n'est plus utilis e. Le ganciclovir (ou valganciclovir) est b n fique pour la prophylaxie (le cas ch ant) et pour le traitement de la maladie grave CMV. La disponibilit du valganciclovir a permis la plupart des centres de passer la prophylaxie orale pour les receveurs de greffe. L'infection par les autres herp svirus peut devenir vidente dans les 6 mois suivant la transplantation ou plus tard. T t apr s la transplantation, le HSV peut causer des l sions buccales ou anog nitales qui r pondent g n ralement l'acyclovir. De grandes l sions ulc rantes dans la r gion anog nitale peuvent entra ner un dysfonctionnement de la vessie et du rectum et peuvent pr disposer le patient une infection bact rienne. Le VZV peut causer une infection diss min e mortelle chez les receveurs de transplantation r nale non immunis s, mais chez les patients immunis s, le zona de r activation ne se diss mine g n ralement pas en dehors du dermatome ; ainsi, l'infection diss min e par le VZV est une complication moins redoutable dans la transplantation r nale que dans la transplantation HSC. La r activation du HHV-6 peut avoir lieu et (bien qu'elle soit g n ralement asymptomatique) peut tre associ e de la fi vre, des ruptions cutan es, une suppression de la moelle osseuse ou de rares cas d'insuffisance r nale, d'h patite, de colite ou d'enc phalite. La maladie EBV est plus grave ; elle peut se pr senter comme une prolif ration extranodale de cellules B qui envahissent le SNC, le nasopharynx, le foie, l'intestin gr le, le c ur et d'autres organes, y compris le rein transplant . La maladie est diagnostiqu e par la d couverte d'une masse de cellules B EBV-positives prolif rantes. L'incidence de l'EBV-LPD est lev e chez les patients qui contractent une infection EBV chez le donneur et chez les patients recevant de fortes doses de cyclosporine, de tacrolimus, de glucocortico des et d'anticorps anti-cellules T. La maladie peut r gresser une fois que l'immunocomp tence est r tablie. L'infection KSHV peut tre transmise avec le rein du donneur et entra ner le d veloppement du sarcome de Kaposi, bien qu'elle repr sente plus souvent une r activation de l'infection latente du receveur. Le sarcome de Kaposi appara t souvent dans l'ann e suivant la transplantation, bien que le d lai d'apparition varie largement (1 mois environ20 ans). L' vitement des agents immunosuppresseurs qui inhibent la calcineurine a t associ moins de sarcome de Kaposi, moins de maladie EBV et encore moins de r plication du CMV. L'utilisation de la rapamycine (sirolimus) a ind pendamment conduit la r gression du sarcome de Kaposi. Les papovirus BK et JC (polyomavirus hominis de types 1 et 2) ont t cultiv s partir de l'urine de receveurs de greffe de rein (comme ils l'ont t partir de celle de receveurs de greffe de CSH) dans le cadre d'une immunosuppression profonde. Des niveaux lev s de r plication du virus BK d tect s par PCR dans l'urine et le sang sont pr dictifs de la pathologie, en particulier dans le cadre d'une transplantation r nale. Le virus JC peut rarement provoquer une maladie similaire lors d'une transplantation r nale. L'excr tion urinaire du virus BK et la vir mie BK sont associ es au d veloppement de st noses ur t rales, de n phropathie associ e au polyomavirus (1 10 % des greff s r naux) et (moins fr quemment) de vasculopathie g n ralis e. La d tection rapide et la r duction pr coce de l'immunosuppression sont essentielles et peuvent r duire les taux de perte de greffon li s la n phropathie associ e au polyomavirus de 90 % 10-30 %. Des r ponses th rapeutiques aux IgIV, aux quinolones, au l flunomide et au cidofovir ont t rapport es, mais l'efficacit de ces agents n'a pas t prouv e par une tude clinique ad quate. La plupart des centres abordent le probl me en r duisant l'immunosuppression dans le but de renforcer l'immunit de l'h te et de diminuer les titres viraux. Le virus JC est associ de rares cas de leucoenc phalopathie multifocale progressive. Les ad novirus peuvent persister et causer une n phrite/cystite h morragique avec une immunosuppression continue chez ces patients, mais la maladie diss min e comme celle observ e chez les receveurs de greffe de CSH est beaucoup moins fr quente. Les receveurs d'une greffe de rein sont galement sujets des infections par d'autres organismes intracellulaires. Ces patients peuvent d velopper des infections pulmonaires avec des esp ces Mycobacterium, Aspergillus et Mucor ainsi que des infections avec |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | d'autres agents pathog nes dans lesquels l'axe lymphocytes T/macrophages joue un r le important. L. monocytogenes est une cause fr quente de bact ri mie 1 mois apr s la transplantation r nale et doit tre s rieusement envisag e chez les receveurs de transplantation r nale pr sentant de la fi vre et des maux de t te. Les receveurs d'une greffe de rein peuvent d velopper une bact rie Salmonella, qui peut entra ner des infections endovasculaires et n cessiter un traitement prolong . Les infections pulmonaires Pneumocystis sont fr quentes moins que le patient ne soit maintenu sous prophylaxie TMP- SMX. 926 La n phrite interstitielle aigu caus e par le TMP-SMX est rare. Cependant, tant donn que des augmentations transitoires de la cr atinine (art factuelle) et de l'hyperkali mie (g rable) peuvent survenir, l'arr t pr coce de la prophylaxie, en particulier apr s une transplantation r nale, est recommand par certains groupes. Bien qu'une surveillance suppl mentaire soit indiqu e, les avantages du TMP-SMX chez les transplant s r naux peuvent l'emporter sur les risques ; sinon, des agents prophylactiques de deuxi me intention doivent tre utilis s. L'infection par la nocardite (chap. 199) peut se pr senter dans la peau, les os et les poumons ou dans le SNC, o elle prend g n ralement la forme d'abc s c r braux simples ou multiples. La nocardiose survient g n ralement 1 mois apr s la transplantation et peut suivre un traitement immunosuppresseur pour un pisode de rejet. Les manifestations pulmonaires consistent le plus souvent en une maladie localis e avec ou sans caries, mais la maladie peut tre diss min e. Le diagnostic est fait par culture de l'organisme partir d'expectorations ou du nodule impliqu . Comme pour l'infection P. jirovecii, la prophylaxie par TMP-SMX est souvent efficace dans la pr vention de la nocardiose. La toxoplasmose peut survenir chez les patients s ropositifs, mais elle est moins fr quente que dans d'autres contextes de transplantation, se d veloppant g n ralement dans les premiers mois suivant la transplantation r nale. Encore une fois, TMP-SMX est utile dans la pr vention. Dans les zones end miques, l'histoplasmose, la coccidio domycose et la blastomycose peuvent provoquer des infiltrats pulmonaires ou une maladie diss min e. Infections tardives Les infections tardives (>6 mois apr s la transplantation r nale) peuvent impliquer le SNC et inclure la r tinite CMV ainsi que d'autres manifestations de la maladie CMV dans le SNC. Les patients (en particulier ceux dont l'immunosuppression a t augment e) sont risque de m ningite subaigu due Cryptococcus neoformans. La maladie cryptococcique peut se pr senter de mani re insidieuse (parfois comme une infection cutan e avant le d veloppement de r sultats clairs sur le SNC). La m ningite Listeria peut avoir une pr sentation aigu et n cessite un traitement rapide pour viter une issue fatale. La prophylaxie par TMP-SMX peut r duire la fr quence des infections Listeria. Les patients qui continuent prendre des glucocortico des sont pr dispos s une infection continue. Transplant elbow , une infection bact rienne r currente dans et autour du coude qui r sulterait d'une combinaison d'une faible r sistance la traction de la peau des patients trait s aux st ro des et d'une myopathie proximale induite par les st ro des, oblige les patients se relever avec leurs coudes pour sortir des chaises. Les pisodes de cellulite (g n ralement caus s par S. aureus) se reproduisent jusqu' ce que les patients re oivent une protection du coude. Les transplant s r naux sont sensibles aux infections fongiques invasives, y compris celles dues Aspergillus et Rhizopus, qui peuvent se pr senter sous forme de l sions superficielles avant la diss mination. L'infection mycobact rienne (en particulier celle avec Mycobacterium marinum) peut tre diagnostiqu e par examen cutan . Une infection par Prototheca wickerhamii (une algue achlorophyllique) a t diagnostiqu e par biopsie cutan e. Les verrues caus es par les papillomavirus humains (VPH) sont une cons quence tardive de l'immunosuppression persistante ; l'imiquimod ou d'autres formes de traitement local sont g n ralement satisfaisantes. Le carcinome cellules de Merkel, une tumeur cutan e neuroendocrine rare et agressive dont la fr quence est multipli e par cinq chez les receveurs g s de sot (en particulier les reins), est li de mani re causale un nouveau polyomavirus, le polyomavirus cellules de Merkel. Notamment, bien que la r plication du virus BK et la maladie associ e au virus puissent tre d tect es beaucoup plus t t, la n phropathie associ e au polyomavirus est cliniquement diagnostiqu e dans un d lai m dian d'environ300 jours et est donc consid r e comme une maladie apparition tardive. Avec la mise en place de meilleures proc dures de d pistage (par exemple, cytologie urinaire, charge en acides nucl iques urinaires, PCR plasmatique), l'apparition de l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | a maladie est d tect e plus t t (voir Infections de la p riode moyenne ci-dessus) et des strat gies pr ventives (diminution ou modification de l'immunosuppression) sont mises en place plus rapidement, car l'efficacit du traitement antiviral n'est pas bien tablie. TRANSPLANTATION CARDIAQUE Infections pr coces L'infection des plaies sternales et la m diastinite sont des complications pr coces de la transplantation cardiaque. Une volution indolente est fr quente, avec de la fi vre ou un nombre l g rement lev de globules blancs avant le d veloppement d'une sensibilit ou d'un drainage du site. La suspicion clinique bas e sur des preuves d'instabilit sternale et d'incapacit gu rir peut conduire au diagnostic. Les r sidents microbiens courants de la peau (par exemple, S. aureus, y compris les souches r sistantes la m thicilline, et Staphylococcus epidermidis) ainsi que les organismes Gram n gatif (par exemple, Pseudomonas aeruginosa) et les champignons (par exemple, Candida) sont souvent impliqu s. Dans de rares cas, la m diastinite chez les transplant s cardiaques peut galement tre due Mycoplasma hominis (chap. 212) ; comme cet organisme n cessite un environnement ana robie pour sa croissance et peut tre difficile voir sur un milieu conventionnel, le laboratoire doit tre averti que son implication est suspect e. La m diastinite M. hominis a t gu rie par une combinaison de d bridement chirurgical (n cessitant parfois la mise en place d'un lambeau musculaire) et l'administration de clindamycine et de t tracycline. Les organismes associ s la m diastinite peuvent parfois tre cultiv s partir du liquide p ricardique. Les infections T. gondii de la p riode moyenne (chap. 253) r sidant au c ur d'un donneur s ropositif peuvent tre transmises un receveur s ron gatif. Ainsi, le d pistage s rologique de l'infection T. gondii est important avant et dans les mois qui suivent la transplantation cardiaque. Rarement, une maladie active peut tre introduite au moment de la transplantation. L'incidence globale de la toxoplasmose est si lev e dans le contexte de la transplantation cardiaque qu'une certaine prophylaxie est toujours justifi e. Bien que des alternatives soient disponibles, l'agent le plus fr quemment utilis est le TMP-SMX, qui pr vient l'infection par Pneumocystis ainsi que par Nocardia et plusieurs autres agents pathog nes bact riens. Le CMV a galement t transmis par transplantation cardiaque. Toxoplasma, Nocardia et Aspergillus peuvent causer des infections du SNC. La m ningite L. monocytogenes doit tre envisag e chez les transplant s cardiaques pr sentant de la fi vre et des maux de t te. L'infection CMV est associ e de mauvais r sultats apr s une transplantation cardiaque. Le virus est g n ralement d tect 1 2 mois apr s la transplantation, provoque des signes pr coces et des anomalies de laboratoire (g n ralement de la fi vre et une lymphocytose atypique ou une leucop nie et une thrombocytop nie) 2 3 mois, et peut produire une maladie grave (par exemple, une pneumonie) 3 4 mois. Une observation int ressante est que les receveurs s ropositifs d veloppent g n ralement une vir mie plus rapidement que les patients dont l'infection primaire par le CMV est une cons quence de la transplantation. Entre 40 % et 70 % des patients d veloppent une maladie symptomatique CMV sous la forme (1) d'une pneumonie CMV, la forme la plus susceptible d' tre mortelle ; (2) d'une sophagite et d'une gastrite CMV, parfois accompagn es de douleurs abdominales avec ou sans ulc rations et saignements ; et (3) du syndrome CMV, compos du CMV dans la circulation sanguine ainsi que de fi vre, de leucop nie, de thrombocytop nie et d'anomalies enzymatiques h patiques. Le ganciclovir est efficace dans le traitement de l'infection CMV ; la prophylaxie par le ganciclovir ou ventuellement par d'autres agents antiviraux, tels que d crits pour la transplantation r nale, peut r duire l'incidence globale des maladies li es au CMV. Infections tardives L'infection par le VEB se pr sente g n ralement comme une prolif ration de lymphome des cellules B tard apr s la transplantation cardiaque, en particulier chez les patients maintenus sous traitement immunosuppresseur intense. Un sous-ensemble de transplant s cardiaques et cardiaques-poumons peut d velopper une EBV-LPD fulminante pr coce (dans les 2 mois). Le traitement comprend la r duction de l'immunosuppression (si possible), l'utilisation de sch mas d' pargne des glucocortico des et des inhibiteurs de la calcineurine et la prise en compte d'un traitement par des anticorps anti-cellules B (rituximab et ventuellement d'autres). Les agents immunomodulateurs et antiviraux continuent d' tre tudi s. La prophylaxie par le ganciclovir de la maladie CMV peut indirectement r duire le risque d'EBV-LPD en r duisant la propagation de l'EBV r plicatif aux cellules B na ves. La chimioth rapie agressive est un dernier recours, comme discu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t pr c demment pour les receveurs de greffe de CSH. Une maladie associ e au KSHV, y compris un sarcome de Kaposi et un lymphome primitif de l' panchement, a t rapport e chez des transplant s cardiaques. La prophylaxie de la GVH avec le sirolimus peut diminuer le risque de rejet et de prolif ration des cellules infect es par le KSHV. Le traitement antitumoral est discut au chapitre 103e. Une prophylaxie de l'infection Pneumocystis est n cessaire pour ces patients (voir Transplantation pulmonaire, infections tardives ci-dessous). TRANSPLANTATION PULMONAIRE Infections pr coces Il n'est pas surprenant que les receveurs de transplantation pulmonaire soient pr dispos s au d veloppement d'une pneumonie. La combinaison de l'isch mie et des l sions muqueuses qui en r sultent, ainsi que la d nervation et le manque de drainage lymphatique qui l'accompagnent, contribuent probablement au taux lev de pneumonie (66 % dans une s rie). L'utilisation prophylactique de fortes doses d'antibiotiques large spectre pendant les 3 4 premiers jours apr s la chirurgie peut diminuer l'incidence de la pneumonie. Les agents pathog nes Gram n gatif (esp ces Enterobacteriaceae et Pseudomonas) sont g nants dans les 2 premi res semaines apr s la chirurgie (la p riode de vuln rabilit maximale). La pneumonie peut galement tre caus e par Candida (peut- tre la suite de la colonisation du poumon du donneur), Aspergillus et Cryptococcus. De nombreux centres utilisent une prophylaxie antifongique (g n ralement du fluconazole ou de l'amphot ricine B liposomale) pendant les 1 2 premi res semaines. La m diastinite peut survenir un taux encore plus lev chez les transplant s pulmonaires que chez les transplant s cardiaques et se d veloppe le plus souvent dans les 2 semaines suivant la chirurgie. En l'absence de prophylaxie, la pneumopathie due au CMV (qui peut tre transmise la suite d'une transplantation) se pr sente g n ralement entre 2 semaines et 3 mois apr s la chirurgie, la maladie primaire survenant plus tard que la maladie de r activation. Infections de la p riode moyenne L'incidence de l'infection CMV, r activ e ou primaire, est de 75 100 % si le donneur ou le receveur est s ropositif pour le CMV. La maladie induite par le CMV apr s une transplantation d'organe solide semble tre la plus grave chez les receveurs de transplantations pulmonaires et c ur-poumon. On ne sait pas si cette gravit est li e l'inad quation entre la pr sentation de l'antig ne pulmonaire et les cellules immunitaires de l'h te ou si elle est attribuable des facteurs non immunologiques. Plus de la moiti des greff s du poumon atteints d'une maladie symptomatique CMV souffrent de pneumonie. La difficult distinguer le tableau radiographique de l'infection CMV de celui d'autres infections ou du rejet d'organe complique davantage le traitement. Le CMV peut galement provoquer une bronchiolite oblit rante dans les greffes de poumons. Le d veloppement d'une pneumopathie li e au VHS a conduit l'utilisation prophylactique de l'acyclovir. Une telle prophylaxie peut galement diminuer les taux de maladie CMV, mais le ganciclovir est plus actif contre le CMV et est galement actif contre le HSV. La prophylaxie de l'infection par le CMV avec le ganciclovir IV - ou de plus en plus avec le valganciclovir, l'alternative orale - est recommand e pour les receveurs de transplantation pulmonaire. Les alternatives antivirales sont discut es dans la section pr c dente sur la transplantation de CSH. Bien que l'incidence globale des maladies graves diminue pendant la prophylaxie, une maladie tardive peut survenir lorsque la prophylaxie est arr t e - une tendance observ e de plus en plus ces derni res ann es. Avec la gu rison des complications de la p ritransplantation et, dans de nombreux cas, une diminution de l'immunosuppression, le receveur est souvent mieux quip pour lutter contre l'infection tardive. Infections tardives L'incidence de l'infection Pneumocystis (qui peut pr senter un manque de r sultats) est lev e chez les receveurs de transplantation pulmonaire et c ur-poumon. Une certaine forme de prophylaxie de la pneumonie Pneumocystis est indiqu e dans toutes les situations de transplantation d'organe (Tableau 169-5). Une prophylaxie par TMP-SMX pendant 12 mois apr s la transplantation peut tre suffisante pour pr venir la maladie de Pneumocystis chez les patients dont l'immunosuppression n'est pas augment e. Comme chez d'autres receveurs de greffe, l'infection EBV chez les receveurs pulmonaires et c ur-poumon peut provoquer soit un syndrome de type mononucl ose, soit un EBV-LPD. La tendance des blastes des cellules B se pr senter dans le poumon semble tre plus grande apr s la transplantation pulmonaire qu'apr s la transplantation d'autres organes, peut- tre en raison d'une riche source de cellules B dans le tissu lympho de associ la bronche. La r duction de l'immunosuppression et le changement de traite |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ment, comme discut dans les sections pr c dentes, provoquent une r mission dans certains cas, mais les inhibiteurs du mTor tels que la rapamycine peuvent contribuer la toxicit pulmonaire. La compression des voies respiratoires peut tre fatale et une intervention rapide peut donc s'av rer n cessaire. L'approche de l'EBV-LPD est similaire celle d crite dans d'autres sections. TRANSPLANTATION H PATIQUE Infections pr coces Comme dans d'autres contextes de transplantation, les infections bact riennes pr coces sont un probl me majeur apr s la transplantation h patique. De nombreux centres administrent des antibiotiques syst miques large spectre pendant les 24 premi res heures ou parfois plus longtemps apr s la chirurgie, m me en l'absence d'infection document e. Cependant, malgr la prophylaxie, les complications infectieuses sont fr quentes et en corr lation avec la dur e de l'intervention chirurgicale et le type de drainage biliaire. Une op ration d'une dur e >12 h est associ e une probabilit accrue d'infection. Les patients qui ont une chol dochoj junostomie avec drainage du canal biliaire vers une boucle intestinale j junale de Roux-en-Y ont plus d'infections fongiques que ceux dont la bile est drain e 927 par anastomose du canal biliaire commun du donneur vers le canal biliaire commun du receveur. Dans l'ensemble, les patients transplant s h patiques ont une incidence lev e d'infections fongiques, et la survenue d'une infection fongique (souvent candidale) dans le cadre d'une chol dochoj junostomie est corr l e une retransplantation, des taux lev s de cr atinine, de longues proc dures, une transfusion de >40 unit s de sang, r op ration, utilisation pr op ratoire de glucocortico des, traitement prolong par des agents antibact riens et colonisation fongique 2 jours avant et 3 jours apr s la chirurgie. De nombreux centres administrent des agents antifongiques titre prophylactique dans ce contexte. La p ritonite et les abc s intra-abdominaux sont des complications courantes de la transplantation h patique. Une p ritonite bact rienne ou des abc s localis s peuvent r sulter de fuites biliaires. Les fuites pr coces sont particuli rement fr quentes avec les transplantations h patiques de donneurs vivants. La p ritonite chez les transplant s h patiques est souvent polymicrobienne, impliquant fr quemment des ent rocoques, des bact ries a robies Gram n gatif, des staphylocoques, des ana robies ou des Candida et impliquant parfois d'autres champignons invasifs. Seulement un tiers des patients pr sentant des abc s intraabdominaux ont une bact ri mie. Des abc s au cours du premier mois suivant la chirurgie peuvent survenir non seulement dans et autour du foie, mais galement dans la rate, la r gion p ricolique et le bassin. Le traitement comprend l'administration d'antibiotiques et le drainage si n cessaire. Infections de la p riode moyenne Le d veloppement d'une st nose biliaire post-chirurgicale pr dispose les patients la cholangite. L'incidence des st noses est augment e dans les transplantations h patiques de donneurs vivants. Les receveurs de greffe qui d veloppent une cholangite peuvent avoir des fi vres et des rigueurs lev es, mais ne pr sentent souvent pas les signes et sympt mes caract ristiques de la cholangite classique, y compris les douleurs abdominales et la jaunisse. Bien que ces r sultats puissent sugg rer un rejet du greffon, le rejet s'accompagne g n ralement d'une l vation marqu e des enzymes de la fonction h patique. En revanche, dans la cholangite chez les receveurs de greffe, les r sultats des tests de la fonction h patique ( l'exception possible des taux de phosphatases alcalines) se situent souvent dans la plage normale. Le diagnostic d finitif de cholangite chez les transplant s h patiques n cessite la d monstration de l'agr gation des neutrophiles dans les chantillons de biopsie des voies biliaires. Malheureusement, les tudes invasives des voies biliaires (cholangiographie par sonde T ou cholangiopancr atographie r trograde endoscopique) peuvent elles-m mes entra ner une cholangite. Pour cette raison, de nombreux cliniciens recommandent un essai empirique de traitement avec des antibiotiques couvrant les organismes Gram n gatif et les ana robies avant que ces proc dures ne soient entreprises, ainsi qu'une couverture antibiotique si des proc dures sont ventuellement effectu es. La r activation de l'h patite virale est une complication fr quente de la transplantation h patique (chap. 360). Les infections r currentes par les h patites B et C, pour lesquelles une transplantation peut tre effectu e, sont probl matiques. Pour pr venir la r infection par le virus de l'h patite B, une prophylaxie avec un agent antiviral optimal ou une combinaison d'agents (lamivudine, ad fovir, ent cavir) et d'immunoglobuline contre l'h patite B est actuellement recommand e, bien que la dose, la voie et la dur e optimales du traitement restent controvers es. Le succ s d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e la pr vention de la r infection par le virus de l'h patite B a augment ces derni res ann es. Les complications li es l'h patite C sont la cause la plus fr quente de transplantation h patique aux tats-Unis. La r infection du greffon par le virus de l'h patite C se produit chez tous les patients, avec un d lai variable. Des tudes sur le traitement pr -transplantation agressif de receveurs s lectionn s avec des agents antiviraux et des sch mas prophylactiques/ pr ventifs sont en cours. Cependant, le d but pr coce du traitement post-transplantation de la maladie document e histologiquement avec l'association classique de ribavirine et d'interf ron p gyl a produit des r ponses soutenues des taux compris entre 25 et 40 %. Plusieurs inhibiteurs de prot ase et de polym rase qui bloquent la production du virus de l'h patite C ainsi que des r gimes qui pargnent l'interf ron et un anticorps monoclonal contre le virus font l'objet d'essais pr cliniques et cliniques pour la pr vention et/ou le contr le de l'infection apr s la transplantation (Chap. 360). Comme dans d'autres contextes de transplantation, la maladie de r activation avec les herp svirus est fr quente (Tableau 169-3). Les herp svirus peuvent tre transmis dans les organes des donneurs. Bien que l'h patite CMV survienne chez environ4 % des receveurs de transplantation h patique, elle n'est g n ralement pas si grave qu'elle n cessite une retransplantation. Sans prophylaxie, la maladie CMV se d veloppe chez la majorit des receveurs s ron gatifs d'organes provenant de donneurs positifs au CMV, mais les taux de l talit sont plus faibles chez les receveurs de transplantation h patique que chez les receveurs de transplantation pulmonaire ou c ur-poumon. La maladie due au CMV peut galement tre associ e au syndrome des canaux biliaires vanouissants apr s une transplantation h patique. Les patients r pondent au traitement par ganciclovir ; une prophylaxie avec des formes orales de ganciclovir ou d'acyclovir forte dose peut diminuer la fr quence de la maladie. Un r le de la r activation du HHV-6 dans la fi vre et la leucop nie post-transplantation pr coces a t propos , bien que les s quelles plus graves d crites dans la greffe de CSH soient inhabituelles. Le HHV-6 et le HHV-7 semblent exacerber la maladie CMV dans ce contexte. L'EBVLPD apr s une transplantation h patique montre une propension une atteinte du foie, et cette maladie peut tre d'origine donneuse. Voir les sections pr c dentes pour la discussion sur les infections EBV dans les transplantations d'organes solides. La transplantation du pancr as est le plus souvent r alis e avec ou apr s la transplantation r nale, bien qu'elle puisse tre r alis e seule. La transplantation du pancr as peut tre compliqu e par des infections bact riennes et levures pr coces. La plupart des greffes pancr atiques sont drain es dans l'intestin, et le reste est drain dans la vessie. Un brassard de duod num est utilis dans l'anastomose entre le greffon pancr atique et l'intestin ou la vessie. Le drainage intestinal pr sente un risque d'infections intraabdominales et d'allogreffes pr coces avec des bact ries ent riques et des levures. Ces infections peuvent entra ner la perte du greffon. Le drainage de la vessie provoque un taux lev d'infection des voies urinaires et de cystite st rile ; cependant, une telle infection peut g n ralement tre gu rie avec des agents antimicrobiens appropri s. Dans les deux proc dures, des agents antimicrobiens prophylactiques sont couramment utilis s au moment de la chirurgie. L'immunosuppression agressive, en particulier lorsque le patient re oit un rein et un pancr as de diff rents donneurs, est associ e des infections fongiques et virales syst miques apparition tardive ; ainsi, de nombreux centres administrent un m dicament antifongique et un agent antiviral (ganciclovir ou un cong n re) pour une prophylaxie prolong e. Les probl mes li s au d veloppement de l'infection CMV, de l'EBV-LPD et des infections par des agents pathog nes opportunistes chez les patients recevant une greffe de pancr as sont similaires ceux des autres receveurs de TSO. L'allotransplantation de tissus composites (CTA) est un nouveau domaine dans lequel, plut t qu'un seul organe, plusieurs types de tissus composant une partie majeure du corps sont transplant s. Les sites impliqu s comprenaient un membre sup rieur, le visage, la trach e, le genou et la paroi abdominale. Le nombre de destinataires est limit . Les diff rentes proc dures et les complications infectieuses associ es varient. N anmoins, certaines tendances pr coces li es aux complications infectieuses sont apparues, car une immunosuppression tr s intense et prolong e est g n ralement n cessaire pour pr venir le rejet. Par exemple, au d but de la p riode postop ratoire, les infections bact riennes sont particuli rement fr quentes chez les receveurs de greffe du visage. La prophylaxie p riop ratoire est adapt e a |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ux organismes susceptibles de compliquer les diff rentes proc dures. Comme chez les receveurs sot, des infections CMV compliqu es ont t observ es dans plusieurs contextes de CTA, en particulier lorsque le receveur est s ron gatif et que le donneur est s ropositif. Chez certains patients, l'immunoglobuline anti-CMV en plus du ganciclovir (tel qu'utilis chez les receveurs de greffe de CSH atteints de pneumonie CMV) tait n cessaire pour contr ler la maladie, et une r sistance au ganciclovir n cessitant des th rapies alternatives s'est d velopp e chez plusieurs patients. Les complications infectieuses dues la r activation d'autres membres de la famille des herp svirus humains et d'autres virus latents ont galement entra n une morbidit importante, comme indiqu pour les receveurs de TSO. La prophylaxie de l'infection CMV, de l'infection P. jirovecii, de la toxoplasmose et de l'infection fongique est administr e pendant plusieurs mois sur la base des tudes limit es disponibles. INFECTIONS DIVERSES dans les TRANSPLANTATIONS D'ORGANES SOLIDES Infections cath ters intraveineux demeure L'utilisation prolong e de cath ters intraveineux demeure pour l'administration de m dicaments, de produits sanguins et de nutrition est courante dans divers contextes de transplantation et pr sente un risque d'infections locales et sanguines. L'infection au site de sortie est le plus souvent caus e par des esp ces de staphylocoques. L'infection de la circulation sanguine se d veloppe le plus souvent dans la semaine suivant la pose du cath ter ou chez les patients qui deviennent neutrop niques. Les staphylocoques coagulase-n gatifs sont les isolats les plus courants dans le sang. Bien que l'endocardite infectieuse chez les receveurs de greffe de CSH soit rare, l'incidence de l'endocardite chez les receveurs de TSO a t estim e 1 %, et cette infection est associ e une mortalit excessivement lev e dans cette population. Bien que les staphylocoques pr dominent, l'implication d'organismes fongiques et Gram n gatif peut tre plus fr quente que dans la population g n rale. Pour une discussion plus approfondie du diagnostic diff rentiel et des options th rapeutiques, voir Chap. 104. Tuberculose L'incidence de la tuberculose dans les 12 premiers mois suivant la transplantation d'organe solide est sup rieure celle observ e apr s la transplantation d'HSC (0,23-0,79 %) et varie largement dans le monde entier (1,2-15 %), refl tant la pr valence de la tuberculose dans les populations locales. Les l sions sugg rant une tuberculose ant rieure la radiographie thoracique, un ge avanc , le diab te, une maladie h patique chronique, la GVHD et une immunosuppression intense sont pr dictives de la r activation de la tuberculose et du d veloppement d'une maladie diss min e chez un h te atteint d'une maladie latente. La tuberculose a rarement t transmise par l'organe du donneur. Contrairement au faible taux de mortalit chez les receveurs de greffe de CSH, les taux de mortalit chez les receveurs de TSO seraient aussi lev s que 30 %. La vigilance est indiqu e, car la pr sentation de la maladie est souvent extrapulmonaire (gastro-intestinale, g nito-urinaire, nerveuse centrale, endocrinienne, musculo-squelettique, laryng e) et atypique ; la tuberculose dans ce contexte se manifeste parfois par une fi vre d'origine inconnue. L'obtention minutieuse d'une anamn se et l' valuation directe du receveur et du donneur avant la transplantation sont optimales. Les tests cutan s du receveur avec un d riv prot ique purifi peuvent ne pas tre fiables en raison d'une maladie chronique et/ou d'une immunosuppression. Les tests cellulaires qui mesurent la production d'interf ron et/ou de cytokines peuvent s'av rer plus sensibles l'avenir. La toxicit de l'isoniazide n'a pas t un probl me important, sauf dans le cadre d'une transplantation h patique. Par cons quent, une prophylaxie appropri e doit tre utilis e (voir les recommandations des Centers for Disease Control and Prevention [CDC] sur www.cdc.gov/tb/topic/treatment/ltbi.htm). Une valuation de la n cessit de traiter une maladie latente doit inclure un examen attentif de la possibilit d'un r sultat de test faussement n gatif. En attendant la confirmation finale de la suspicion de tuberculose, un traitement multi-m dicamenteux agressif conform ment aux directives du CDC, de l'Infectious Diseases Society of America et de l'American Thoracic Society est indiqu en raison des taux de mortalit lev s chez ces patients. L'alt ration du m tabolisme des m dicaments (par exemple, lors de l'administration concomitante de m dicaments antituberculeux et de certains agents immunosuppresseurs) peut tre g r e par une surveillance attentive des taux de m dicaments et un ajustement appropri de la dose. Un suivi troit des enzymes h patiques est justifi . La tuberculose pharmacor sistante est particuli rement probl matique chez ces personnes (chap. 202). Tumeurs malignes |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | associ es au virus En plus de la tumeur maligne associ e l'infection par le virus gammaherp s (EBV, KSHV) et aux verrues simples (HPV), d'autres tumeurs associ es au virus ou soup onn es d' tre associ es au virus sont plus susceptibles de se d velopper chez les receveurs de greffe, en particulier ceux qui n cessitent une immunosuppression long terme, que dans la population g n rale. L'intervalle entre le d veloppement de la tumeur est g n ralement >1 an. Les receveurs de greffe d veloppent des cancers de la peau ou des l vres non m lanomes qui, contrairement aux cancers de la peau de novo, ont un ratio lev de cellules squameuses par rapport aux cellules basales. Le VPH peut jouer un r le majeur dans ces l sions. Les carcinomes cervicaux et vulvaires, qui sont assez clairement associ s au VPH, se d veloppent avec une fr quence accrue chez les femmes transplant es. La fr quence du carcinome cellules de Merkel associ au polyomavirus cellules de Merkel est galement augment e chez les receveurs de greffe ; cependant, il n'est pas clair si les receveurs infect s par le HTLV-1 courent un risque accru de leuc mie. Chez les receveurs de greffe r nale, les taux de m lanome sont l g rement augment s et les taux de cancers du rein et de la vessie sont augment s. (Voir aussi Chap. 148) En plus de recevoir une antibioprophylaxie, les receveurs de greffe doivent tre vaccin s contre les agents pathog nes probables (Tableau 169-6). Dans le cas des receveurs de greffe de CSH, les r ponses optimales ne peuvent tre obtenues qu'apr s la reconstitution immunitaire, malgr la vaccination ant rieure du donneur et du receveur. Les receveurs d'une greffe allog nique de CSH doivent tre r immunis s s'ils veulent tre prot g s contre les agents pathog nes. La situation est moins tranch e dans le cas des compos s N-nitros s. Les lymphocytes T et B dans le sang p riph rique peuvent reconstituer la r ponse immunitaire s'ils sont transf r s Type de transplantation aLes immunisations doivent tre administr es avant la transplantation d'organe solide dans la mesure du possible. Abr viations : CDC, Centers for Disease Control and Prevention ; ACIP, Advisory Committee on Immunization Practices ; DTaP, full-level diphtheria and tetanus toxoids and acellular pertussis, adsorbed ; GVHD, graft-versus-host disease ; Tdap, tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis ; IDSA, Infectious Diseases Society of America. Remarque : Les recommandations du CDC doivent tre v rifi es r guli rement car elles changent fr quemment la r ception de nouvelles informations cliniques et de nouvelles formulations de vaccins sp cifiques. en nombre suffisant. Cependant, les patients canc reux (en particulier ceux atteints de la maladie de Hodgkin, chez qui la vaccination a t largement tudi e) qui subissent une chimioth rapie ne r pondent pas normalement la vaccination, et les titres d'anticorps contre les agents infectieux diminuent plus rapidement que chez les individus en bonne sant . Par cons quent, m me les patients immunod prim s qui n'ont pas subi de greffe de CSH peuvent avoir besoin d'injections de vaccin de rappel. Si les cellules m moires sont sp cifiquement limin es dans le cadre d'une proc dure de nettoyage des cellules souches, il sera n cessaire de r immuniser le receveur avec une nouvelle s rie primaire. Les temps optimaux pour les vaccinations de diff rentes populations de transplantation sont en cours d' valuation. La vaccination annuelle des contacts familiaux et autres (y compris le personnel de sant ) contre la grippe profite au patient en emp chant la propagation locale. En l'absence de donn es convaincantes quant au moment optimal, il est raisonnable d'administrer les vaccins conjugu s contre le pneumocoque et H. influenzae de type b aux receveurs de greffe de CSH autologues et allog niques 12 mois apr s la transplantation. Une s rie qui comprend la fois le vaccin conjugu antipneumococcique 13-valent (Prevnar) et le vaccin polysaccharidique antipneumococcique 23-valent (Pneumovax) est maintenant recommand e (selon les directives des CDC). Le pneumocoque et Les vaccins contre H. influenzae de type b sont particuli rement importants pour les patients qui ont subi une spl nectomie. Le vaccin conjugu polysaccharidique Neisseria meningitidis (Menactra ou Menveo) est galement recommand . En outre, les vaccins contre la dipht rie, le t tanos, la coqueluche acellulaire et la poliomy lite inactiv e peuvent tous tre administr s ces m mes intervalles (12 mois et, au besoin, 24 mois apr s la transplantation). Certaines autorit s recommandent une nouvelle s rie primaire pour les vaccins contre le t tanos/la dipht rie/la coqueluche et le poliovirus inactiv 12 mois apr s la transplantation. La vaccination pour pr venir l'h patite B et l'h patite A (les deux vaccins tu s) semble galement recommand e. Une recommandation formelle concernant l'immunisation 929 avec le vaccin part |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | icules de type virus HPV t travalent (Gardasil) apr s une greffe de CSH n'a pas t mise. Cependant, la vaccination contre le VPH, qui peut pr venir les verrues g nitales ainsi que certains cancers, est recommand e jusqu' l' ge de 26 ans pour les jeunes adultes en bonne sant qui n'ont pas t vaccin s auparavant ou qui n'ont pas re u la s rie compl te. Le vaccin virus vivant contre la rougeole, les oreillons et la rub ole (ROR) peut tre administr aux receveurs autologues d'une greffe de CSH 24 mois apr s la greffe et la plupart des receveurs allog niques d'une greffe de CSH au m me moment s'ils ne re oivent pas de traitement d'entretien avec des m dicaments immunosuppresseurs et ne pr sentent pas de GVHD en cours. Le risque de propagation partir d'un contact familial est faible pour le vaccin ROR. Dans les r gions du monde o le vaccin vivant contre le poliovirus est utilis , il convient de conseiller aux patients ainsi qu'aux contacts de ne recevoir que le vaccin tu . Dans les rares cas o le donneur et le receveur sont na fs de VZV et que le receveur ne re oit plus de prophylaxie l'acyclovir ou au ganciclovir, le patient doit tre conseill de recevoir de l'immunoglobuline varicelle-zona (VariZIG) jusqu' 10 jours apr s une exposition une personne atteinte de varicelle ou de zona d couvert ; ces patients doivent viter tout contact troit avec des personnes r cemment vaccin es avec Varivax. Aucune recommandation formelle concernant l'immunisation de ces patients par Varivax n'est actuellement disponible. Ni les patients ni leurs contacts familiaux ne doivent recevoir le vaccin contre la vaccine moins d'avoir t expos s au virus de la variole. Parmi les patients qui ont une GVHD active et/ou qui prennent des doses d'entretien lev es de glucocortico des, il peut tre prudent d' viter tous les vaccins virus vivants. Dans le cas des receveurs de TSO, l'administration de tous les vaccins habituels et des doses de rappel indiqu es doit tre termin e avant l'immunosuppression, si possible, afin de maximiser les r ponses. Pour les patients prenant des agents immunosuppresseurs, l'administration du vaccin antipneumococcique doit tre r p t e tous les 5 ans. Aucune donn e n'est disponible pour le vaccin contre le m ningocoque, mais il est probablement raisonnable de l'administrer avec le vaccin contre le pneumocoque. Le vaccin conjugu contre H. influenzae est s r et devrait tre efficace dans cette population ; par cons quent, son administration avant la transplantation est recommand e. Les doses de rappel de ce vaccin ne sont pas recommand es pour les adultes. Les receveurs de TSO qui continuent de recevoir des m dicaments immunosuppresseurs ne doivent pas recevoir de vaccins virus vivant. Une personne de ce groupe qui est expos e la rougeole devrait recevoir de l'immunoglobuline antirougeoleuse. De m me, un patient immunod prim s ron gatif pour la varicelle et qui entre en contact avec une personne atteinte de varicelle doit recevoir une immunoglobuline varicellazoster d s que possible (de mani re optimale dans les 96 heures ; jusqu' 10 jours apr s le contact) ; si cela n'est pas possible, un traitement par acyclovir de 10 14 jours doit tre commenc imm diatement. l'arr t du traitement, une maladie clinique peut encore survenir chez un petit nombre de patients ; la vigilance est donc indiqu e. Un retraitement rapide par l'acyclovir devrait limiter les sympt mes de la maladie. Les contacts familiaux des greff s peuvent recevoir un vaccin vivant att nu contre le VZV, mais les vaccin s doivent viter tout contact direct avec le patient si une ruption cutan e se d veloppe. Les vaccins particules de type viral ont t homologu s pour la pr vention de l'infection par plusieurs s rotypes de VPH le plus souvent impliqu s dans les carcinomes cervicaux et anaux et dans les verrues anog nitales et laryng es. Ces vaccins ne sont pas vivants ; cependant, aucune information n'est encore disponible sur leur immunog nicit ou leur efficacit chez les receveurs de greffe. Les patients immunod prim s qui voyagent peuvent b n ficier de certains vaccins, mais pas de tous (Chaps. 148 et 149). En g n ral, ces patients doivent recevoir toute pr paration vaccinale tu e ou inactiv e appropri e la r gion qu'ils visitent ; cette recommandation comprend les vaccins contre l'enc phalite japonaise, les h patites A et B, la poliomy lite, l'infection m ningocoque et la typho de. L'utilisation des vaccins vivants contre la typho de n'est pas recommand e chez la plupart des patients immunod prim s, mais un vaccin antitypho de polysaccharidique inactiv ou purifi peut tre utilis . Le vaccin vivant contre la fi vre jaune ne doit pas tre administr . D'autre part, une immunisation primaire ou un rappel avec le vaccin prot ique purifi contre l'h patite B est indiqu . Le vaccin inactiv contre l'h patite A doit galement tre utilis dans le cadre appropri (chap. 148). Un vaccin est maintenant disponi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ble qui offre une double protection contre l'h patite A et l'h patite B. Si le vaccin contre l'h patite A n'est pas administr , les voyageurs doivent envisager de recevoir une protection passive par immunoglobuline (la dose d pend de la dur e du voyage dans la zone haut risque). 930 Traitement et prophylaxie des infections bact riennes David C. Hooper, Erica S. Shenoy, Christy A. Varughese Les agents antimicrobiens ont eu un impact majeur sur la sant humaine. Avec les vaccins, ils ont contribu r duire la mortalit , prolonger la dur e de vie et am liorer la qualit de vie. Parmi les m dicaments utilis s en m decine humaine, cependant, ils se distinguent par le fait que leur utilisation favorise l'apparition d'une r sistance aux m dicaments chez les agents pathog nes qu'ils sont con us pour traiter ainsi que chez d'autres organismes spectateurs . En effet, l'histoire du d veloppement des antimicrobiens a t motiv e en grande partie par le besoin m dical engendr par l' mergence d'une r sistance chaque g n ration d'agents. Ainsi, l'utilisation prudente et appropri e des m dicaments antimicrobiens est particuli rement importante non seulement pour optimiser l'efficacit et minimiser les effets ind sirables, mais aussi pour minimiser le risque de r sistance et pr server la valeur des agents existants. Bien que ce chapitre se concentre sur les agents antibact riens, l'utilisation optimale de tous les antimicrobiens d pend de la compr hension du m canisme d'action, du spectre d'activit , des m canismes de r sistance, de la pharmacologie et du profil des effets ind sirables de chaque m dicament. Ces informations sont ensuite appliqu es dans le contexte de la pr sentation clinique du patient, des affections sous-jacentes et de l' pi-d miologie pour d finir le site et la nature probable de l'infection ou de toute autre affection et ainsi choisir le meilleur traitement. La collecte d'informations microbio-logiques est importante pour affiner les choix th rapeutiques sur la base de donn es document es sur les agents pathog nes et la sensibilit chaque fois que possible ; ces informations permettent galement de choisir une th rapie plus cibl e, r duisant ainsi le risque de s lection de bact ries r sistantes. Les dur es de traitement sont choisies en fonction de la nature de l'infection et de la r ponse du patient au traitement et sont clair es par des tudes cliniques lorsqu'elles sont disponibles, tant entendu que des traitements plus courts sont moins susceptibles que des traitements plus longs de favoriser l' mergence d'une r sistance. Ce chapitre fournit des informations sp cifiques n cessaires pour faire des choix clair s parmi les agents antibact riens. MECANISMES D'ACTION ET DE RESISTANCE 170 SEC TIon 4 APPRoACH To THERAPY foR BACTERIAL DISEASES Les m canismes d'action et de r sistance aux agents antibact riens sont discut s en d tail dans le texte et sont r sum s pour les groupes d'agents les plus couramment utilis s dans le tableau 170-1. Un sch ma des cibles antibact riennes est fourni dans la Fig. 170-1. De multiples composants essentiels des structures et du m tabolisme des cellules bact riennes ont t la cible d'agents antibact riens utilis s en m decine clinique, et l'interaction d'un agent avec sa cible entra ne soit une inhibition de la croissance et de la r plication bact riennes (effet bact riostatique), soit une destruction bact rienne (effet bact ricide). En g n ral, les cibles ont t choisies soit parce qu'elles n'existent pas dans les cellules et la physiologie des mammif res, soit parce qu'elles sont suffisamment diff rentes de leurs homologues bact riennes pour permettre un ciblage bact rien s lectif. Le traitement avec des agents bact riostatiques est efficace lorsque les d fenses de l'h te du patient sont suffisantes pour contribuer l' radication de l'agent pathog ne infectieux. Chez les patients pr sentant des d fenses affaiblies de l'h te (par exemple, neutrop nie) ou des infections sur des sites corporels pr sentant des d fenses affaiblies ou limit es de l'h te (par exemple, m ningite et endocardite), les agents bact ricides sont g n ralement pr f r s. Inhibition de la synth se de la paroi cellulaire La paroi cellulaire bact rienne, qui est externe la membrane cytoplasmique et n'a pas de contrepartie dans les cellules de mammif res, prot ge les cellules bact riennes de la lyse dans des conditions de faible osmose. La paroi cellulaire est un peptidoglycane r ticul compos d'un polym re d'unit s altern es de N-ac tylglucosamine (NAG) et d'acide N-ac tylmuramique (NAM), de peptides souches quatre acides amin s li s chaque NAM et d'un pont crois peptidique qui relie les peptides souches adjacents pour former une structure de type r seau. Plusieurs tapes de la synth se des peptidoglycanes sont des cibles d'agents antibact riens. L'inhibition de la synth se de la paroi cellulaire entra ne g n ralement un effet bact ricide li la lyse cellulair |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e. Cet effet r sulte non seulement du blocage de la nouvelle formation de la paroi cellulaire, mais aussi de l'action non inhib e des enzymes de remodelage de la paroi cellulaire appel es autolysines, qui clivent le peptidoglycane dans le cadre de la croissance normale de la paroi cellulaire. Chez les bact ries gram-positives, le peptidoglycane est la structure cellulaire la plus externe, mais chez les bact ries gram-n gatives, une membrane externe lipidique asym trique est externe au peptidoglycane et contient des canaux de diffusion appel s porines. L'espace entre le peptidoglycane de la membrane cytoplasmique et la membrane externe est appel espace p riplasmique. La plupart des m dicaments antibact riens p n trent dans la cellule bact rienne Gram n gatif par un canal porine, car la membrane externe est une barri re de diffusion majeure. Bien que la couche de peptidoglycane soit plus paisse chez les bact ries gram-positives (20 80 nm) que chez les bact ries gram-n gatives (1 nm), le peptidoglycane lui-m me ne constitue qu'une barri re de diffusion limit e pour les agents antibact riens. -lactames Les -lactamines, y compris les p nicillines, les c phalosporines, les monobactames et les carbap n mes, ciblent les enzymes transpeptidases ( galement appel es prot ines de liaison la p nicilline, ou PBP) impliqu es dans l' tape de r ticulation des peptides souches. glycopeptides Les glycopeptides, y compris la vancomycine, la teicoplanine, la t lavancine, la dalbavancine et l'oritavancine, se lient aux deux r sidus terminaux d-alanine du peptide souche, entravant la glycosyltransf rase impliqu e dans la polym risation des unit s NAG-NAM. La t lavancine se lie galement l'interm diaire lipidique II qui d livre des sous-unit s de pr curseur de paroi cellulaire. De m me, la dalbavancine et l'oritavancine interagissent avec la membrane cellulaire, et l'oritavancine peut galement inhiber les transpeptidases. Les -lactames et les glycopeptides interagissent avec leurs cibles externes la membrane cytoplasmique. bacitracine (topique) et fosfomycine Ces agents interrompent les tapes enzymatiques de la production des pr curseurs des peptidoglycanes dans le cytoplasme. Inhibition de la synth se des prot ines La plupart des inhibiteurs de la synth se des prot ines bact riennes ciblent les ribosomes bact riens, dont la diff rence avec les ribosomes eucaryotes permet une action antibact rienne s lective. Certains inhibiteurs se lient la sous-unit ribosomique 30S et d'autres la sous-unit 50S. La plupart des agents inhibiteurs de la synth se des prot ines sont bact riostatiques ; les aminoglycosides sont une exception et sont bact ricides. aminoglycosides Les aminoglycosides (amikacine, gentamicine, kanamycine, n tilmicine, streptomycine, tobramycine) se lient de mani re irr versible l'ARN ribosomal 16S (ARNr) de la sous-unit ribosomale 30S, bloquant la trans-location de l'ARN de transfert peptidyle (ARNt) du site A (aminoacyle) au site P (peptidyle) et, de faibles concentrations, provoquant une mauvaise lecture des codons de l'ARN messager (ARNm) et provoquant ainsi l'introduction d'acides amin s incorrects dans la cha ne peptidique ; des concentrations plus lev es, la translocation de la cha ne peptidique est bloqu e. L'absorption cellulaire des aminoglycosides d pend du gradient lectrochimique travers la membrane bact rienne. Dans des conditions ana robies, ce gradient est r duit, avec une r duction cons quente de l'absorption et de l'activit des aminoglycosides. La spectinomycine est un antibiotique aminocyclitol apparent qui se lie galement l'ARNr 16S de la sous-unit ribosomique 30S mais un site diff rent. Ce m dicament inhibe la translocation de la cha ne peptidique en croissance, mais ne d clenche pas de mauvaise lecture des codons et ne produit qu'un effet bact riostatique. t tracyclines et glycylcyclines Les t tracyclines (doxycycline, minocycline, t tracycline) se lient de mani re r versible l'ARNr 16S de la sous-unit ribosomique 30S et bloquent la liaison de l'ARNt aminoacyle au site ribosomique A, inhibant ainsi l' longation peptidique. Le transport actif des t tracyclines dans les cellules bact riennes mais non mammif res contribue la s lectivit de ces agents. Tig cycline, un d riv de la minocycline et Agent(s) antibact rien (s) M canisme(s) cible (s) majeur (s) d'action M canisme(s) des membranes cytoplasmiques de r sistance Membrane cellulaire de daptomycine Produit un canal membranaire et une fuite membranaire Abr viations : LPS, lipopolysaccharide ; NAG, N-ac tylglucosamine ; PBP, prot ine de liaison la p nicilline. 1. 2. 3. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 3. Diminution de la perm ation la cible en raison de l'efflux actif 1. 2. 1. 2. 1. Identique aux macrolides 2. 1. 2. M thylation du site de liaison des ribosomes 1. 2. 1. 2. 3. Protection de la ci |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ble contre le m dicament 4. 1. 2. 3. Charge membranaire cellulaire alt r e avec liaison m dicamenteuse r duite Membrane cellulaire alt r e avec liaison m dicamenteuse r duite Traitement et prophylaxie des infections bact riennes La seule glycylcycline disponible agit de la m me mani re que les t tracyclines, mais se distingue par sa capacit contourner les m canismes les plus courants de r sistance aux t tracyclines. macrolides et c tolides Contrairement aux aminoglycosides et aux t tracyclines, les macrolides (azithromycine, clarithromycine, rythromycine) et les c tolides (t lithromycine) se lient l'ARNr 23S de la sous-unit ribosomale 50S. Ces agents bloquent la translocation de la cha ne peptidique en croissance en se liant au tunnel d'o la cha ne sort du ribosome. lincosamides La clindamycine est le seul lincosamide utilis en clinique. Il se lie l'ARNr 23S de la sous-unit ribosomique 50S, interagissant la fois avec les sites ribosomiques A et P et bloquant la formation de liaisons peptidiques. streptogramine La seule streptogramine utilis e en clinique est une combinaison de quinupristine, une streptogramine du groupe B, et de dalfopristine, une streptogramine du groupe A. Les deux composants se lient l'ARNr 23S du ribosome 50S : la dalfopristine se lie aux sites A et P du centre peptidyl transf rase, et la quinupristine se lie un site qui chevauche le site de liaison aux macrolides, bloquant l' mergence du peptide naissant FIGURE 170-1 Cibles antibact riennes. A, site aminoacyle ; DHFR, dihydrofolate r ductase ; DHPS, dihydropt roate synth tase ; P, site peptidyle ; PBP, prot ine de liaison la p nicilline ; ARNt-aa, ARNt aminoacyle. du ribosome. La combinaison est bact ricide, mais les bact ries macrolid r sistantes pr sentent une r sistance crois e la quinupristine, et l'activit restante de la dalfopristine seule est bact riostatique. cHlorampH nicol Le chloramph nicol se lie de mani re r versible l'ARNr 23S de la sous-unit 50S d'une mani re qui interf re avec le bon positionnement du composant aminoacyle de l'ARNt dans le site A. Ce site de liaison est proche de ceux des macrolides et des lincosamides. oxazolidinones Le lin zolide et le t dizolide sont les seules oxazolidinones usage clinique. Ils se lient directement au site A dans l'ARNr 23S de la sous-unit ribosomique 50S et bloquent la liaison de l'ARNt aminoacyle, inhibant l'initiation de la synth se des prot ines. mupirocine La mupirocine (acide pseudomonique) est utilis e par voie topique. Il est en concurrence avec l'isoleucine pour se lier l'isoleucyl ARNt synth tase, puisant les r serves d'isoleucyl ARNt et inhibant ainsi la synth se des prot ines. Inhibition du m tabolisme bact rien Les inhibiteurs disponibles (antim tabolites) ciblent la voie de synth se du folate, qui est un cofacteur dans un certain nombre de r actions de transfert d'un carbone impliqu es dans la synth se de certains acides nucl iques, notamment la pyrimidine, la thymidine et toutes les purines (ad nine et guanine), ainsi que certains acides amin s (m thionine et s rine) et l'ac tyl-coenzyme A (CoA). Deux tapes s quentielles dans la synth se du folate sont cibl es. L'effet antibact rien s lectif provient de l'incapacit des cellules de mammif res synth tiser le folate ; elles d pendent plut t de sources exog nes. L'activit antibact rienne, cependant, peut tre r duite en pr sence de concentrations exog nes lev es des produits finaux de la voie des folates (par exemple, la thymidine et les purines) qui peuvent survenir dans certaines infections, r sultant de la d gradation locale des leucocytes et des tissus h tes. sulfonamides Les sulfonamides, y compris la sulfadiazine, le sulfisoxazole et le sulfam thoxazole, inhibent la dihydropt roate synth tase, qui ajoute de l'acide p-aminobenzo que (PABA) la pt ridine, produisant du dihydropt roate. Les sulfamides sont des analogues structurels du PABA et agissent comme des substrats enzymatiques concurrents. trimetHoprim Les tapes ult rieures de la synth se du folate sont catalys es par la dihydrofolate synthase, qui ajoute du glutamate au dihydropt roate, et la dihydrofolate r ductase, qui g n re ensuite le produit final, le t trahydrofolate. Le trim thoprime est un analogue structurel de la pt ridine et inhibe la dihydrofolate r ductase. Le trim thoprime est disponible seul, mais il est le plus souvent utilis dans des produits combin s qui contiennent galement du sulfam thoxazole et bloquent ainsi deux tapes s quentielles de la synth se des folates. Inhibition de la synth se ou de l'activit de l'ADN et de l'ARN Une vari t d'agents antibact riens agissent sur ces processus. Quinolones Les quinolones comprennent l'acide nalidixique, le premier agent de la classe, et des d riv s fluor s plus r cents et plus largement utilis s (fluoroquinolones), notamment la norfloxacine, la ciprofloxacine, la l vofloxacine, la moxifloxa |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | cine et la gemifloxacine. Les quinolones sont des compos s synth tiques qui inhibent la synth se de l'ADN bact rien en interagissant avec les complexes d'ADN de deux enzymes essentielles, l'ADN gyrase et l'ADN topoisom rase IV, qui modifient la topologie de l'ADN. Les quinolones pi gent les complexes enzyme-ADN de telle sorte qu'elles bloquent le mouvement de l'appareil de r plication de l'ADN et peuvent g n rer des cassures double brin l tales dans l'ADN, entra nant une activit bact ricide. Bien que les cellules de mammif res aient galement des topoisom rases d'ADN de type II comme la gyrase et la topoisom rase IV, les structures des enzymes de mammif res sont suffisamment diff rentes de celles des enzymes bact riennes pour que les quinolones aient une activit antibact rienne sensiblement s lective. rifamycines La rifampicine, la rifabutine et la rifapentine sont des d riv s semi-synth tiques de la rifamycine B et se lient la sous-unit de l'ARN polym rase bact rienne, bloquant ainsi l' longation de l'ARNm. Leur action est hautement s lective pour l'enzyme bact rienne par rapport aux ARN polym rases de mammif res. nitrofuranto ne La r duction de la nitrofuranto ne, un compos de nitrofurane, par des enzymes bact riennes produit des d riv s hautement r actifs qui sont cens s provoquer la rupture des brins d'ADN. La nitrofuranto ne est utilis e uniquement pour le traitement des infections des voies urinaires inf rieures. m tronidazole Le m tronidazole est un nitroimidazole synth tique dont l'activit est limit e aux bact ries ana robies et certains protozoaires ana robies. La r duction de son groupe nitro par le syst me de transport d' lectrons dans les bact ries ana robies produit des interm diaires r actifs qui endommagent l'ADN et entra nent une activit bact ricide. La nitrofuranto ne et le m tronidazole ont une activit antibact rienne s lective car l'activit r ductrice n cessaire pour g n rer des d riv s actifs est g n r e uniquement par des enzymes bact riennes et non mammif res. Perturbation de l'int grit de la membrane L'int grit de la membrane cytoplasmique bact rienne - et, chez les bact ries gram-n gatives, de la membrane externe - est importante pour la viabilit bact rienne. Deux m dicaments bact ricides ont des cibles membranaires. polymyxines Les polymyxines, y compris la polymyxine B et la polymyxine E (colistine), sont des polypeptides cycliques cationiques qui perturbent la membrane cytoplasmique et la membrane externe (cette derni re en se liant au lipopolysaccharide). daptomycine La daptomycine est un lipopeptide qui se lie la membrane cytoplasmique des bact ries Gram positif en pr sence de calcium, g n rant un canal qui conduit une fuite d'ions potassium cytoplasmiques et une d polarisation membranaire. Les bact ries utilisent une grande vari t de m canismes pour bloquer ou contourner l'activit des agents antibact riens. Bien qu'ils soient innombrables, ces m canismes peuvent g n ralement tre regroup s en trois cat gories : (1) des cibles modifi es ou contourn es qui pr sentent une liaison r duite du m dicament, (2) un acc s modifi du m dicament sa cible par des r ductions de l'absorption ou des augmentations de l'efflux actif, et (3) une modification du m dicament qui r duit son activit . Ces m canismes r sultent soit de mutations dans les g nes chromosomiques bact riens se produisant spontan ment au cours de la r plication de l'ADN bact rien, soit de l'acquisition de nouveaux g nes par transfert d'ADN partir d'autres bact ries ou par absorption d'ADN exog ne. Les nouveaux g nes sont le plus souvent acquis sur des plasmides auto-r plicatifs ou d'autres l ments d'ADN transf r s d'autres bact ries. Cependant, certaines bact ries, telles que Streptococcus pneumoniae et Neisseria gonorrhoeae, peuvent galement absorber des fragments d'ADN environnemental d'esp ces apparent es et recombiner cet ADN directement dans leurs propres chromosomes, un processus appel transformation. Il n'est pas rare que les bact ries r sistantes aient des combinaisons de m canismes de r sistance au sein d'une cat gorie ou d'une cat gorie l'autre, et de nombreux plasmides contiennent plus d'un g ne de r sistance. Ainsi, l'acquisition plasmidique elle-m me peut dans de nombreux cas conf rer une r sistance de multiples agents antibact riens. De nombreux m dicaments antibact riens sont d riv s de produits naturels d'esp ces microbiennes. Certains g nes codant pour la r sistance ces m dicaments peuvent avoir volu et avoir t mobilis s sur des plasmides partir d'un m canisme de protection dans l'organisme producteur ou dans d'autres bact ries survivantes dans l'environnement expos . L'exposition des agents antibact riens dans la nature ou provenant de l'utilisation humaine ou animale entra ne la s lection de souches r sistantes au sein d'une population bact rienne autrement sensible. tant donn que les mod les et l' tendue de la r sistance peuv |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ent diff rer selon les contextes, les choix initiaux de m dicaments antibact riens doivent tre bas s, dans la mesure du possible, sur des donn es de sensibilit locales et doivent tre modifi s si n cessaire d s que des donn es de sensibilit microbiologiques sp cifiques sont disponibles. les -lactames Le m canisme de r sistance le plus courant aux -lactames 933 est leur d gradation par les -lactamases, des enzymes qui d composent le noyau -lactame et d truisent l'activit du m dicament. Diff rentes -lactamases d gradent diff rents -lactames. Certaines -lactamases sont cod es sur le chromosome bact rien, et leur activit contribue au profil de sensibilit d'une esp ce particuli re. Parce que d'autres -lactamases sont cod es par des plasmides acquis, leurs profils de r sistance peuvent tre pr sents dans certaines souches d'une esp ce mais pas dans d'autres. Chez les bact ries gram-positives, les -lactamases sont s cr t es dans l'environnement extracellulaire, tandis que chez les bact ries gram-n gatives, ces enzymes sont s cr t es dans l'espace p riplasmique entre les membranes cytoplasmiques et externes. Ainsi, chez les bact ries Gram n gatif, l'acc s des -lactamines la fois leurs PBP cibles et aux -lactamases n cessite une diffusion travers la membrane externe, g n ralement travers les canaux porine. La plupart des souches de Staphylococcus aureus produisent une -lactamase cod e par un plasmide qui d grade la p nicilline, mais pas les p nicillines semi-synth tiques, telles que l'oxacilline et la nafcilline. Les -lactamases cod es par des plasmides les plus courantes des bact ries gram-n gatives sont capables d'inactiver toutes les p nicillines et la plupart des c phalosporines de g n ration ant rieure. Des variantes spectre tendu de la -lactamase (BLSE) de ces enzymes pr coces qui peuvent d grader les c phalosporines de g n ration ult rieure (ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime) ainsi que l'aztr onam monobactame ont maintenant merg et sont largement diffus es. Certains BLSE d gradent galement la c phalosporine c f pime de quatri me g n ration. Les carbap n mes (imip n me, m rop n me, ertap n me, dorip n me) ne sont pas d grad s par les BLSE, mais des -lactamases suppl mentaires, appel es carbap n mases, qui d gradent les carbap n mes et la plupart, sinon toutes les autres -lactames, ont commenc merger. La -lactamase chromosomique de Klebsiella pneumoniae d grade pr f rentiellement les p nicillines mais pas les c phalosporines. En revanche, la -lactamase chromosomique d'Enterobacter et des genres apparent s, AmpC, peut d grader presque toutes les c phalosporines mais est normalement exprim e en petites quantit s. Les mutations qui provoquent la production de quantit s accrues d'AmpC conf rent une r sistance totale aux p nicillines et aux c phalosporines ; les exceptions sont la c foxitine et le c f pime, qui sont relativement stables l'AmpC. La r sistance au c f pime peut cependant se d velopper gr ce aux effets combin s de l'augmentation de la production d'AmpC et de la diminution des canaux de diffusion de la porine. Des g nes codant pour AmpC ont galement t trouv s sur des plasmides, mais ils sont moins fr quents que les LBSE cod s par des plasmides. Des inhibiteurs des -lactamases telles que le clavulanate, le sulbactam et le tazobactam ont t d velopp s et associ s l'amoxicilline et la ticarcilline, l'ampicilline et la pip racilline, respectivement. Ces inhibiteurs ont peu ou pas d'activit antibact rienne, mais inhibent les -lactamases m di es par les plasmides, y compris les BLSE, mais pas les enzymes AmpC. La r sistance aux -lactames se produit galement par des alt rations de leurs PBP cibles. Chez S. pneumoniae, N. gonorrhoeae et Neisseria meningitidis, la r sistance la p nicilline se produit par recombinaison de l'ADN transform d'esp ces apparent es. Chez les staphylocoques, la r sistance la m thicilline et d'autres -lactames se produit par l'acquisition du g ne mec, qui code pour PBP2a avec une affinit m dicamenteuse r duite. La ceftaroline est le seul -lactame qui a une affinit pour PBP2a et est donc actif contre les souches staphylococciques r sistantes la m thicilline. Glycopeptides La r sistance la vancomycine chez les ent rocoques est due l'acquisition d'un ensemble de g nes van qui entra nent (1) la production de d-alanine-d-lactate - au lieu de la d-alanine-d-alanine normale - la fin du peptide souche peptidoglycane et (2) la r duction des peptides existants termin s par la d-alanine-d-alanine. La vancomycine se lie la d-alanine-d-lactate avec une affinit mille fois inf rieure celle de la d-alanine-alanine. Dans un petit nombre de cas, les cassettes du g ne van ont t transf r es d'ent rocoques S. aureus, ce qui a entra n une r sistance totale la vancomycine. En particulier chez les patients recevant des cures prolong es de vancomycine, une r sistance interm diaire ce m dicament |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s'est d velopp e chez S. aureus par un m canisme diff rent : de multiples mutations chromosomiques qui entra nent une paroi cellulaire paissie et mal r ticul e dans laquelle de multiples terminaisons peptidiques souches distantes de d-alanine-d-alanine existent et se lient la vancomycine, entravant son acc s aux sites de liaison proximit de la membrane cellulaire o se produit une nouvelle synth se de la paroi cellulaire et o la liaison bloquerait les enzymes transpeptidase et transglycosylase. La sensibilit la t lavancine, la dalbavancine et l'oritavancine est Le traitement et la prophylaxie des infections bact riennes 934 sont galement r duits chez les souches qui pr sentent une r sistance ou une sensibilit interm diaire la vancomycine, bien que dans certains cas, les souches puissent toujours tre class es comme sensibles sur la base de crit res d'interpr tation clinique. Aminoglycosides Le m canisme de r sistance le plus courant est d l'acquisition de g nes plasmidiques codant pour les enzymes transf rases qui modifient les aminoglycosides par l'ajout de groupes ac tyle, ad nyle ou phosphate ; ces groupes ajout s diminuent l'affinit de liaison des m dicaments leur site cible ribosomal. Les transf rases diff rent selon les aminoglycosides qu'elles modifient, et la r sistance l'amikacine se produit moins souvent que la r sistance la gentamicine ou la tobramycine. Plus r cemment, des plasmides codant pour les m thyltransf rases qui modifient le site ribosomal de la liaison aux aminoglycosides et conf rent une r sistance tous les aminoglycosides ont t trouv s chez des bact ries gram-n gatives ent riques. Pour la streptomycine, une mutation de la prot ine ribosomale peut provoquer une r sistance. Chez Pseudomonas aeruginosa, la r sistance peut galement se produire par des mutations provoquant l'expression accrue d'une pompe d'efflux codage chromosomique, MexXY. T tracyclines et glycylcyclines Pour les t tracyclines, la r sistance est le plus souvent m di e par les plasmides et attribuable soit aux pompes d'efflux actives, qui sont g n ralement sp cifiques des t tracyclines, soit aux prot ines qui prot gent le ribosome de l'action des t tracyclines. La r sistance la glycylcycline tig cycline, qui n'est pas affect e par les m canismes habituels de r sistance la t tracycline, peut se produire par des mutations qui provoquent la surexpression de certaines pompes d'efflux large spectre chez les esp ces Proteus. Macrolides, c tolides, Lincosamides et streptogramines La r sistance aux macrolides, la clindamycine et la quinupristine est le plus souvent due des m thylases acquises par des plasmides qui modifient le site de liaison du m dicament sur le ribosome. La r sistance la quinupristine par ce m canisme rend l'association quinupristine-dalfopristine bact riostatique plut t que bact ricide. La t lithromycine, un c tolide, a un site de liaison suppl mentaire sur le ribosome et reste active en pr sence de ces m thylases. Les g nes acquis codant pour des pompes d'efflux actives peuvent galement contribuer la r sistance aux macrolides chez les streptocoques et la r sistance aux macrolides, la clindamycine et la dalfopristine chez les staphylocoques. Les enzymes modificatrices de m dicaments acquises par les plasmides chez les staphylocoques peuvent galement provoquer une r sistance la quinupristine et la dalfopristine. La r sistance aux macrolides due aux mutations de l'ARNr 23S est rare chez les staphylocoques et les streptocoques en raison des multiples copies des g nes de l'ARNr sur les chromosomes de ces esp ces ; une telle r sistance peut toutefois se produire plus fr quemment chez les mycobact ries et Helicobacter pylori, qui ne poss dent qu'une seule copie chromosomique de ces g nes de l'ARNr. Chloramph nicol La r sistance au chloramph nicol est le plus souvent due une ac tyltransf rase modificatrice de m dicament cod e par un plasmide. Oxazolidinones La r sistance au lin zolide a t observ e plus souvent chez les ent rocoques que chez les staphylocoques et, dans les deux organismes, est due des mutations dans de multiples copies des g nes de l'ARNr 23S qui r duisent la liaison du m dicament au ribosome. Un g ne de m thylase ribosomique acquis par un plasmide qui conf re une r sistance la fois au chloramph nicol et au lin zolide a galement t trouv dans certaines souches de staphylocoques, mais n'est pas encore r pandu. Le t dizolide peut toujours tre actif contre certaines souches r sistantes au lin zolide, mais pas toutes. Mupirocine La r sistance la mupirocine se produit soit par mutation dans la leucyl-ARNt synth tase cible (r sistance de faible niveau), soit par acquisition d'une ARNt synth tase r sistante cod e par un plasmide (r sistance de haut niveau). Sulfonamides et trim thoprime La r sistance ces deux antim tabolites est due des g nes acquis par des plasmides codant pour des enzymes r si |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | stantes qui contournent l'inhibition des enzymes sensibles natives - une dihydropt roate synth tase r sistante dans le cas des sulfonamides et une dihydrofolate r ductase r sistante dans le cas du trim thoprime. Quinolones La r sistance aux quinolones est le plus souvent due soit des mutations chromosomiques modifiant les enzymes cibles ADN gyrase et ADN topoisom rase IV, avec une r duction cons quente de la liaison aux m dicaments, soit des mutations qui augmentent l'expression des pompes d'efflux large spectre natives pour lesquelles les quinolones (entre autres compos s) sont des substrats. De plus, trois types de g nes peuvent conf rer une sensibilit r duite ou une faible r sistance en prot geant les enzymes cibles, en modifiant certaines quinolones ou en pompant les quinolones hors de la cellule (efflux). Ces g nes sont situ s sur des plasmides multir sistants qui se sont r pandus dans le monde entier. Leur pr sence peut favoriser la s lection de niveaux plus lev s de r sistance aux quinolones li s la r sistance d'autres m dicaments antibact riens cod s sur le m me plasmide. Rifampicine et rifabutine Des mutations uniques dans la sous-unit de l'ARN polym rase peuvent provoquer une r sistance lev e la rifampicine. Ainsi, la rifampicine et d'autres rifamycines sont utilis es pour le traitement des infections uniquement en combinaison avec d'autres m dicaments antibact riens afin de pr venir la r sistance. M tronidazole La r sistance acquise au m tronidazole chez les esp ces Bacteroides est rare. Une telle r sistance a t rapport e chez des souches qui manquent d'activit nitror ductase endog ne ou qui ont acquis des g nes nim responsables d'une r duction suppl mentaire des interm diaires nitroso endommageant l'ADN en un d riv inactif. L'efflux actif et les m canismes am lior s de r paration de l'ADN ont galement t associ s la r sistance. Nitrofuranto ne La r sistance la nitrofuranto ne chez Escherichia coli peut merger par une s rie de mutations qui diminuent progressivement l'activit de la nitror ductase n cessaire la g n ration de m tabolites actifs du nitrofurane. Polymyxines En raison de l' mergence d'une multir sistance aux m dicaments chez les bact ries Gram n gatif, la colistine et la polymyxine B sont de plus en plus utilis es pour les infections dues aux ent robact ries r sistantes, P. aeruginosa et aux esp ces Acinetobacter. Les taux de r sistance varient. La r sistance peut appara tre pendant le traitement par des mutations qui provoquent des r ductions de la charge n gative de la surface des cellules bact riennes gram-n gatives, r duisant ainsi la liaison de la colistine charg e positivement. Daptomycine Les m canismes de r sistance la daptomycine sont complexes et impliquent des mutations dans plusieurs g nes qui peuvent modifier la charge de la membrane cellulaire et r duire la liaison la daptomycine. La r sistance la daptomycine est relativement peu fr quente, mais elle est apparue chez certaines souches de S. aureus pr sentant une sensibilit interm diaire la vancomycine chez des patients trait s par la vancomycine mais pas par la daptomycine. M thicillino-r sistant Souches de S. aureus (SARM), la r sistance la daptomycine a t li e la sensibilit acquise aux -lactames ; les combinaisons de daptomycine et de nafcilline ont t couronn es de succ s pour le traitement des patients infect s par des souches r sistantes lorsque la daptomycine seule ou en combinaison avec d'autres agents a chou . Le m canisme de cet effet n'est pas encore clair. Le terme pharmacocin tique d crit la disposition d'un m dicament dans le corps, tandis que la pharmacodynamique d crit les d terminants de l'action du m dicament sur l'agent pathog ne en relation avec les facteurs pharmacocin tiques. Une compr hension des principes r gissant ces deux domaines est n cessaire pour une s lection efficace des m dicaments, le dosage et la pr vention des toxicit s. Le processus d' limination des m dicaments comporte quatre phases principales : l'absorption, la distribution, le m tabolisme et l'excr tion. Ces composants d terminent l' volution temporelle des concentrations de m dicament dans le s rum et, par la suite, les concentrations dans d'autres tissus et fluides corporels. Absorption Lorsqu'un m dicament est administr par une voie particuli re, l'absorption est d finie comme le pourcentage de la dose qui atteint la circulation syst mique. Par exemple, tant donn que l'administration intraveineuse permet un acc s direct la circulation syst mique, 100 % d'une dose de m dicament administr e par voie intraveineuse est g n ralement absorb e. Le niveau d'absorption devient plus pertinent lorsque des voies non IV sont utilis es, par exemple, les voies orale, IM, SC et topique. Le pourcentage d'un m dicament qui est absorb est appel sa biodisponibilit . Des exemples d'agents antibact riens ayant une biodisponibilit orale lev e compr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ennent le m tronidazole, la l vofloxacine et le lin zolide. L'administration IV et l'administration orale d'agents hautement biodisponibles donnent g n ralement des r sultats quivalents. De nombreux facteurs peuvent affecter la biodisponibilit orale d'un m dicament, y compris le moment de la consommation alimentaire par rapport l'administration du m dicament, les enzymes m tabolisant le m dicament, les transporteurs d'efflux, la solubilit d pendante de la concentration et la d gradation acide. Des conditions sous-jacentes telles que la diarrh e ou l'il us peuvent galement affecter le site d'absorption du m dicament et modifier ainsi la biodisponibilit . Certains m dicaments administr s par voie orale ont une biodisponibilit plus faible en raison de l'effet de premier passage - le processus par lequel les m dicaments sont absorb s dans l'intestin gr le par la circulation portale, puis directement transport s vers le foie pour le m tabolisme. Distribution La distribution d crit le processus par lequel un m dicament se transf re de mani re r versible entre la circulation g n rale et les tissus. Apr s absorption dans la circulation g n rale et le compartiment central (les organes largement perfus s), le m dicament se r partira galement dans le compartiment p riph rique (tissus moins bien perfus s). Le volume de distribution (Vd) est un param tre pharmacocin tique qui d crit la quantit de m dicament dans le corps un moment donn par rapport la concentration s rique mesur e. Des propri t s telles que la lipophilie du m dicament, le coefficient de partage dans diff rents tissus corporels et la liaison aux prot ines, le flux sanguin et le pH peuvent affecter le volume de distribution. Les m dicaments faible volume de distribution sont limit s certaines zones du corps (g n ralement le liquide extracellulaire), tandis que ceux volume de distribution plus lev p n trent largement dans les tissus de tout le corps. Les m dicaments antibact riens peuvent se lier aux prot ines s riques, et un m dicament donn est g n ralement d crit comme tant mal ou fortement li aux prot ines. Seul le m dicament non li (gratuit) est actif et disponible pour exercer des effets antibact riens. Par exemple, parce que la tig cycline est fortement li e aux prot ines et a galement un grand volume de distribution, les concentrations de m dicament libre dans le s rum sont faibles. M tabolisme Le m tabolisme est la transformation chimique d'un m dicament par l'organisme. Cette modification peut se produire dans plusieurs domaines ; le foie est l'organe le plus souvent impliqu . Les m dicaments sont m tabolis s par des enzymes, mais les syst mes enzymatiques ont une capacit limit e m taboliser un substrat m dicamenteux. Si un m dicament est administr une dose laquelle la concentration ne d passe pas le taux de m tabolisme, le processus m tabolique est g n ralement lin aire. Si la dose d passe la quantit qui peut tre m tabolis e, une accumulation de m dicament et une toxicit potentielle peuvent survenir. Les m dicaments sont m tabolis s par des r actions de phase I ou de phase II. Dans les r actions de phase I, le m dicament est rendu plus polaire par d salkylation, hydroxylation, oxydation et d samination. La polarit facilite l' limination des m dicaments du corps. Les r actions de phase II, qui comprennent la glucuronidation, la sulfatation et l'ac tylation, entra nent des compos s plus gros et plus polaires que le m dicament parent. Les deux phases inactivent g n ralement le m dicament parent, mais certains m dicaments sont rendus plus actifs. Le syst me enzymatique du cytochrome P450 (CYP) est responsable des r actions de phase I et se trouve g n ralement dans le foie. Le CYP3A4 est une sous-famille commune dans ce syst me qui est responsable de la majorit du m tabolisme des m dicaments. Les m dicaments antibact riens peuvent tre des substrats, des inhibiteurs ou des inducteurs d'une enzyme CYP particuli re. Les inducteurs, tels que la rifampicine, peuvent augmenter la production d'enzymes CYP et, par cons quent, augmenter le m tabolisme d'autres m dicaments. Les inhibiteurs, tels que la quinupristine-dalfopristine, provoquent une diminution de l'activit enzymatique (ou une comp tition pour le substrat du CYP) et donc une augmentation de la concentration du m dicament interagissant. Excr tion L'excr tion d crit les m canismes d' limination des m dicaments par l'organisme. Les m dicaments peuvent tre limin s par plus d'un m canisme. La clairance r nale est la voie la plus courante et comprend l' limination par filtration glom rulaire, s cr tion tubulaire et/ou diffusion passive. Certains agents ont une clairance non r nale et d pendent de l'arbre biliaire ou de l'intestin pour leur excr tion. L'excr tion affecte la demi-vie d'un m dicament, c'est- -dire le temps n cessaire pour que la concentration sanguine d'un m dicament diminue de moiti . Cette valeur peut varier de quelques minutes quelque |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s jours. Environ cinq sept demi-vies sont n cessaires pour qu'un m dicament atteigne l' tat d' quilibre lorsque plusieurs doses sont administr es dans un laps de temps plus court que la demi-vie elle-m me. La demi-vie du m dicament et la clairance globale peuvent tre prolong es si l'organe responsable de la clairance est alt r . Les patients atteints d'insuffisance r nale ou h patique peuvent n cessiter des ajustements de dose qui prennent en compte la clairance retard e et pr viennent les toxicit s dues l'accumulation de m dicaments. Par exemple, l'imip n me est limin principalement par filtration glom rulaire, et en pr sence d'insuffisance r nale, l'intervalle posologique est g n ralement augment pour tenir compte de la demi-vie accrue. Le terme pharmacodynamique d crit la relation entre les concentrations s riques qui d terminent l'efficacit du m dicament et les concentrations s riques qui produisent les effets toxiques du m dicament. Pour un agent antibact rien, l'accent pharmacodynamique est le type de m dicament FIGURE 170-2 Mod le pharmacocin tique et pharmacodynamique pr disant l'efficacit des m dicaments antibact riens. ASC, aire sous la courbe de concentration dans le temps ; Cmax, concentration s rique maximale du m dicament ; CMI, concentration inhibitrice minimale ; T> CMI, dur e des concentrations du m dicament au-dessus de la CMI. l'exposition n cessaire pour un effet antibact rien optimal par rapport la concentration minimale inhibitrice (CMI)- la plus faible concentration de m dicament qui inhibe la croissance visible d'un micro-organisme dans des conditions de laboratoire standardis es. L'effet antibact rien est g n ralement corr l l'un des param tres suivants : (1) rapport de la concentration s rique maximale la CMI (Cmax/CMI), (2) rapport de l'aire sous la courbe concentration-temps la CMI (ASC/CMI), ou (3) dur e des concentrations sup rieures la CMI (T> CMI) (Fig. 170-2). Pour les agents tueurs d pendants de la concentration, comme l'indique la d signation, plus la concentration de m dicament est lev e, plus le taux et l'ampleur de la destruction bact rienne sont lev s. Les aminoglycosides s'int grent dans le mod le Cmax/CMI de l'activit pharmacodynamique, et une concentration s rique maximale particuli re est souvent cibl e pour atteindre une limination optimale. Les fluoroquinolones sont un exemple d'agents antibact riens pour lesquels l'ASC/CMI est un pr dicteur d'efficacit . Par exemple, des tudes ont montr qu'un rapport ASC/CMI >30 maximisera la mort de S. pneumoniae par les fluoroquinolones. En revanche, les agents tueurs d pendants du temps atteignent un plafond auquel des concentrations plus lev es n'entra nent pas d'effet accru. Au lieu de cela, ces agents ne sont actifs contre les bact ries que lorsque la concentration du m dicament est sup rieure la CMI. La T> CMI pr dit l'efficacit clinique pour tous les -lactames. Plus la concentration de -lactame reste au-dessus de la CMI pour UN agent pathog ne infectieux pendant l'intervalle posologique, plus l'effet destructeur est important. Pour certaines classes de m dicaments, telles que les aminoglycosides, un effet postantibiotique - la repousse retard e des bact ries survivantes apr s une exposition un antibiotique - supporte un dosage moins fr quent. L'approche de l'antibioth rapie d pend des facteurs de l'h te, du site d'infection et des profils de r sistance locaux des agents pathog nes suspects ou connus. En outre, les p nuries de m dicaments nationales et locales et les restrictions sur les listes de m dicaments peuvent affecter les th rapies disponibles. Une surveillance r guli re du patient et la collecte de donn es de laboratoire doivent tre entreprises pour rationaliser le traitement antibact rien, le cas ch ant, et pour tudier la possibilit d'un chec du traitement si le patient ne r pond pas de mani re appropri e. Le traitement est consid r comme empirique lorsque l'agent causal n'a pas encore t d termin et que les d cisions th rapeutiques sont bas es sur la gravit de la maladie et l' valuation par le clinicien des agents pathog nes probables la lumi re du syndrome clinique, des conditions m dicales du patient et du traitement ant rieur, et des facteurs pid miologiques pertinents. Pour les patients atteints d'une maladie grave, le traitement empirique prend souvent la forme d'une combinaison antibact rienne qui offre une large couverture de divers agents et assure ainsi un traitement ad quat des agents pathog nes possibles pendant la collecte de donn es suppl mentaires. La th rapie dirig e repose sur l'identification de la Traitement et prophylaxie des infections bact riennes 936 pathog ne, d termination de son profil de sensibilit et tablissement de l' tendue de l'infection. La th rapie dirig e permet g n ralement l'utilisation d'agents antibact riens plus cibl s et spectre plus troit que la th rapie empirique. Les informations sur l' pid |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | miologie, les expositions et les profils de sensibilit antibact riens locaux peuvent aider guider le traitement empirique. Lorsque le traitement empirique est cliniquement appropri , il faut prendre soin d'obtenir des chantillons cliniques pour l'analyse microbiologique avant le d but du traitement et de d samorcer le traitement mesure que de nouvelles informations sont obtenues sur l' tat clinique du patient et les agents pathog nes responsables. La d sescalade au point de th rapie dirig e peut limiter les risques inutiles pour le patient ainsi que le risque d' mergence d'une r sistance antibact rienne. Le site d'infection est une consid ration dans le traitement antibact rien, en grande partie en raison des capacit s diff rentes des m dicaments p n trer et atteindre des concentrations ad quates sur des sites corporels particuliers. Par exemple, pour tre efficace dans le traitement de la m ningite, un agent doit (1) tre capable de traverser la barri re h mato-enc phalique et d'atteindre des concentrations ad quates dans le liquide c phalo-rachidien (LCR) et (2) tre actif contre le ou les agents pathog nes concern s. Il a t d montr que la dexam thasone, administr e avec ou 15 20 minutes avant la premi re dose d'un m dicament antibact rien, am liore les r sultats chez les patients atteints de m ningite bact rienne aigu , mais son utilisation peut r duire la p n tration de certains agents antibact riens, tels que la vancomycine, dans le LCR. Dans ce cas, la rifampicine est ajout e car sa p n tration n'est pas r duite par la dexam thasone. Les infections d'autres sites o les agents pathog nes sont prot g s des d fenses normales de l'h te ou la p n tration d'un m dicament antibact rien est sous-optimale comprennent l'ost omy lite, la prostatite, les infections intraoculaires et les abc s. Dans de tels cas, il faut tenir compte du m canisme d'administration du m dicament (par exemple, les injections intravitr ennes) ainsi que du r le des interventions pour drainer, d brider ou r duire d'une autre mani re les obstacles un traitement antibact rien efficace. Les facteurs de l'h te, y compris la fonction immunitaire, la grossesse, les allergies, l' ge, la fonction r nale et h patique, les interactions m dicamenteuses, les affections concomitantes et les expositions professionnelles ou sociales, doivent tre pris en compte. Dysfonctionnement immunitaire Les patients pr sentant des d ficits de la fonction immunitaire qui att nuent la r ponse l'infection bact rienne, y compris la neutrop nie, une immunit humorale d ficiente et l'aspl nie (chirurgicale ou fonctionnelle), courent tous un risque accru d'infection bact rienne grave. Ces patients doivent tre trait s de mani re agressive et souvent de mani re g n rale aux premiers stades de la suspicion d'infection en attendant les r sultats des tests microbiologiques. Pour les patients aspl niques, le traitement doit inclure la couverture des organismes encapsul s, en particulier S. pneumoniae, qui peuvent provoquer rapidement une infection mortelle. Grossesse La grossesse affecte les d cisions concernant le traitement antibact rien deux gards. Premi rement, la grossesse est associ e un risque accru d'infections particuli res (par exemple, celles caus es par Listeria). Deuxi mement, les risques potentiels pour le f tus pos s par des m dicaments sp cifiques doivent tre pris en compte. Comme pour les autres m dicaments, l'innocuit de la grande majorit des agents antibact riens pendant la grossesse n'a pas t tablie, et ces agents sont regroup s dans les cat gories B et C par la Food and Drug Administration des tats-Unis. Les m dicaments des cat gories D et X sont contre-indiqu s pendant la grossesse ou l'allaitement en raison des risques tablis. Les risques associ s l'utilisation d'antibact riens pendant la grossesse et pendant l'allaitement sont r sum s dans le tableau 170-2. Allergies Les allergies aux antibiotiques sont parmi les allergies les plus fr quemment signal es, et des ant c dents d'allergie doivent tre obtenus dans la mesure du possible avant le choix du traitement. Un historique d taill des allergies peut faire la lumi re sur le type de r action ressentie pr c demment et sur la question de savoir s'il est conseill de remettre en cause le m me m dicament ou un m dicament connexe (et, dans l'affirmative, dans quelles circonstances). Les allergies aux p nicillines sont les plus fr quentes. Bien que jusqu' 10 % des patients puissent signaler une allergie la p nicilline, des tudes sugg rent que jusqu' 90 % de ces patients pourraient tol rer une p nicilline ou une c phalosporine. Les effets ind sirables (tableau 170-3) doivent tre distingu s des vraies allergies pour assurer une s lection appropri e du traitement antibact rien. Interactions m dicamenteuses Les patients re oivent g n ralement d'autres m dicaments qui peuvent interagir avec des agents antibact riens. Un r sum des interactions m dic |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | amenteuses les plus courantes, par classe antibact rienne, est fourni dans le tableau 170-4. Expositions Les expositions, tant professionnelles que sociales, peuvent fournir des indices sur les agents pathog nes probables. Le cas ch ant, les demandes de renseignements sur l'exposition aux contacts malades, aux animaux, aux insectes et l'eau doivent tre incluses dans l'historique, ainsi que les sites de r sidence et de voyage. Autres facteurs de l'h te L' ge, la fonction r nale et h patique et les affections comorbides sont tous des facteurs prendre en compte dans le choix et le calendrier du traitement. Les ajustements posologiques doivent tre effectu s en cons quence. Chez les patients dont l'absorption orale est diminu e ou peu fiable, un traitement IV peut tre pr f r pour assurer des taux sanguins ad quats de m dicament et l'administration de l'agent antibact rien au site d'infection. Qu'elle soit empirique ou dirig e, la dur e du traitement doit tre planifi e dans la plupart des situations cliniques. Les lignes directrices qui synth tisent la litt rature disponible et l'opinion d'experts fournissent des recommandations sur la dur e du traitement qui sont bas es sur l'organisme infectieux, le syst me organique et les facteurs du patient. Par exemple, l'American Heart Association a publi des lignes directrices approuv es par l'Infectious Diseases Society of America (IDSA) sur le diagnostic, la th rapie antibact rienne et la prise en charge des complications de l'endocardite infectieuse. Des directives similaires de l'IDSA existent pour la m ningite bact rienne, les infections des voies urinaires associ es aux cath ters, les infections intraabdominales, la pneumonie communautaire et hospitali re et d'autres infections. Si un patient ne r pond pas au traitement, les investigations doivent souvent inclure le pr l vement d' chantillons suppl mentaires pour les tests microbiologiques et l'imagerie comme indiqu . L'absence de r ponse peut tre le r sultat d'un r gime antibact rien qui ne traite pas l'organisme causal sous-jacent, du d veloppement d'une r sistance pendant le traitement ou de l'existence d'un foyer d'infection sur un site mal p n tr par le traitement syst mique. Certaines infections peuvent galement n cessiter des interventions chirurgicales pour la gu rison (par exemple, gros abc s, myon crose). La fi vre due des r actions allergiques aux m dicaments peut parfois compliquer l' valuation de la r ponse du patient au traitement antibact rien. Les sites Web s lectionn s contenant les informations et les conseils les plus r cents pour le clinicien sont les suivants : Guide Johns Hopkins ABX (www.hopkins-abxguide.org) Directives de pratique IDSA (www.idsociety.org/IDSA_Practice_Gui delines/) Center for Disease Dynamics, Economics and Policy Resistance Map (www.cddep.org/map) R sistance aux antibiotiques/antimicrobiens des CDC (www.cdc.gov/drug resistance/) L'application clinique du traitement antibact rien est guid e par le spectre de l'agent et de l'agent pathog ne cible suspect ou connu. Les infections pour lesquelles des agents antibact riens sp cifiques figurent parmi les m dicaments de choix sont r pertori es, ainsi que les agents pathog nes associ s et les donn es de sensibilit , dans le tableau 170-5. Les taux de r sistance d'organismes sp cifiques sont dynamiques et doivent tre pris en compte dans l'approche du traitement antibact rien. Bien que les taux de r sistance nationaux puissent servir de r f rence, la r f rence la plus utile pour le clinicien est l'antibiogramme de laboratoire local le plus r cent, qui fournit des d tails sur les mod les de r sistance locaux, souvent sur une base annuelle ou semestrielle. La classe d'antibiotiques -lactame comprend les p nicillines, les c phalosporines, les carbap n mes et les monobactames. Le terme -lactame refl te le cycle lactame quatre membres des m dicaments, qui est leur structure de base. Les diff rentes aCat gorie B : soit les tudes sur la reproduction animale n'ont pas d montr de risque pour le f tus, et il n'y a pas d' tudes ad quates et bien contr l es chez les femmes enceintes ; soit les tudes sur les animaux ont montr un effet ind sirable, mais les tudes ad quates et bien contr l es chez les femmes enceintes n'ont pas d montr de risque pour le f tus au cours d'un trimestre. Cat gorie C : Les tudes sur la reproduction animale ont montr un effet ind sirable sur le f tus, et il n'y a pas d' tudes ad quates et bien contr l es chez l'homme, mais les avantages potentiels peuvent justifier l'utilisation du m dicament chez les femmes enceintes malgr les risques potentiels. Cat gorie D : Il existe des preuves positives de risque f tal humain bas es sur des donn es d'effets ind sirables issues d'exp riences exp rimentales ou de commercialisation ou d' tudes chez l'homme, mais les avantages potentiels peuvent justifier l'utilisation du m dicament chez les femmes enceintes malgr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | les risques potentiels. bRecommandation de risque f tal et recommandation de risque d'allaitement adapt de GG Briggs et al, eds : Drugs in Pregnancy and Lactation, 9th ed. Philadelphia, Lippincott Williams et Wilkins, 2011 ; et la Food and Drug Administration des tats-Unis (Drugs@FDA). Le registre cA a t tabli pour surveiller les r sultats de grossesse des femmes enceintes expos es la t lavancine. Les m decins sont encourag s inscrire les patientes enceintes, ou les femmes enceintes peuvent s'inscrire elles-m mes en appelant le 1-855-633-8479. Glucose 6-phosphate dehydrogenase les cha nes lat rales parmi les agents de cette famille d terminent le spectre de la p nicilline G, sont actives contre l'activit gramme non productrice de -lactamase. Tous les -lactames exercent un effet bact ricide en inhibant les bact ries bact riennes positives et gram-n gatives, les ana robies et une certaine synth se de la paroi cellulaire gram-n gative. Les -lactames sont class s comme coques tueurs d pendants du temps. La p nicilline G est utilis e pour les agents infectieux streptococciques sensibles la p nicilline ; par cons quent, leur efficacit clinique est mieux corr l e avec les tions, la m ningite pneumococcique et m ningococcique, l'endoproportion ent rocoque de l'intervalle posologique pendant lequel les taux de m dicament restent cardiaques et la syphilis. Les p nicillines antistaphylococciques, qui ont une activit puissante sup rieure la CMI pour l'organisme pathog ne contre S. aureus sensible la m thicilline (MSSA), comprennent la nafcilline, l'oxacilline, la dicloxacilline et la flucloxacilline. Aminop nicillines, p nicillines et inhibiteurs de la -lactamase La p nicilline, le premier -lactame, tait telle que l'ampicilline et l'amoxicilline, offrant une couverture suppl mentaire au-del de celle d couverte en 1928 par Alexander Fleming. Les p nicillines naturelles, telles que la p nicilline contre les cocci gram-n gatifs, tels que Haemophilus influenzae, TRAITEMENT D'INFECTIONS BACTERIENNES Remarque : Tous les antibiotiques syst miques ont le potentiel de modifier la flore abdominale et d'induire une infection Clostridium difficile. Abr viations : aPTT, temps de thromboplastine partiel activ ; CPK, cr atine phosphokinase ; INR, rapport normalis international ; LFT, test de la fonction h patique ; PT, temps de prothrombine ; TMP-SMX, trim thoprime-sulfam thoxazole. et certaines Enterobacteriaceae, y compris E. coli, Proteus mirabilis, des esp ces (telles que Bacteroides fragilis), qui produisent des -lactamases et Salmonella, et Shigella. Les aminop nicillines sont hydrolys es par beaucoup sont g n ralement r sistantes. La pr valence croissante des -lactamases communes productrices de -lactamases. Ces m dicaments sont couramment utilis s pour l'otite moyenne, les bact ries ont conduit une utilisation accrue des infections des voies respiratoires par les -lactamines/inhibiteurs de la -lactamase, des infections intraabdominales, de l'endocardite, des combinaisons telles que l'ampicilline-sulbactam, l'amoxicilline-clavulanate, la m ningite et les infections des voies urinaires. L'anti-pseudomonal p nicil-ticarcilline-clavulanate, et la pip racilline-tazobactam. Les muqueuses de la -lactamase comprennent la ticarcilline et la pip racilline. Ces inhibiteurs g n riques des groupes p nicilline eux-m mes n'ont pas d'activit antibact rienne ( l'exception de la couverture ana robie ad quate ; les exceptions sont Bacteroides tion du sulbactam, qui a une activit contre Acinetobacter baumannii) Nafcilline Warfarine, cyclosporine, tacrolimus Lin zolide, t dizolide Agents s rotoninergiques et adr nergiques (par exemple, ISRS, vasopresseurs) Quinupristine dalfopristine Substrats du cytochrome CYP3A4 (par exemple, warfarine, ritonavir, cyclosporine, diaz pam, v rapamil) Sucralfate ; antiacides contenant de l'aluminium, du calcium ou du magn sium ; sulfate ferreux et multivitamines contenant du zinc Rifampicine Substrats du cytochrome CYP3A4 (par exemple, warfarine, ritonavir, cyclosporine, diaz pam, v rapamil, inhibiteurs de prot ase, voriconazole) Substrats du cytochrome CYP2C19 (par exemple, om prazole, lansoprazole) Substrats du cytochrome CYP2C9 (par exemple, warfarine, tolbutamide) Substrats du cytochrome CYP2C8 (par exemple, r paglinide, rosiglitazone) Substrats du cytochrome CYP2B6 (par exemple, l' favirenz) Hormonoth rapie (par exemple, nor thindrone) T tracyclines Antiacides ou m dicaments contenant du calcium, du magn sium, du fer ou de l'aluminium Macrolidesb Substrats du cytochrome CYP3A4 (par exemple, warfarine, ritonavir, cyclosporine, diaz pam, v rapamil) Agents allongeant l'intervalle QTc (par exemple, fluoroquinolones, sotalol) Antiprot ases (ex. le ritonavir) Oritavancine Substrats du cytochrome CYP3A4 (par exemple, cyclosporine, warfarine) et du CYP2D6 (par exemple, aripiprazole) Substrats |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | du cytochrome CYP2C19 (par exemple, l'om prazole) et du CYP2C9 (par exemple, la warfarine) Diminution des taux de warfarine et de cyclosporine par induction du CYP3A4. Surveiller de pr s les niveaux de m dicament affect si des m dicaments sont administr s de mani re concomitante. L'utilisation concomitante est contre-indiqu e chez les nouveau-n s (<28 jours) ; l'association peut entra ner la pr cipitation de particules de ceftriaxone-calcium. La ceftriaxone et les solutions contenant du calcium peuvent tre administr es aux nourrissons g s de plus de 28 jours, condition qu'elles soient administr es s quentiellement et que les lignes soient soigneusement rinc es entre les perfusions. Diminution des taux d'acide valpro que. Surveiller de pr s les taux d'acide valpro que si les m dicaments sont administr s de mani re concomitante. Augmentation des taux d'agents s rotoninergiques et adr nergiques. Surveiller le syndrome s rotoninergique. Le t dizolide peut avoir moins de potentiel que le lin zolide pour provoquer cette interaction m dicamenteuse. Peut entra ner une augmentation des niveaux d'interaction m dicamenteuse. L' rythromycine et la clarithromycine sont des inhibiteurs du CYP3A4 plus puissants que l'azithromycine. viter l'administration concomitante si possible. Peut entra ner des taux de fluoroquinolones subth rapeutiques. Administrer de la fluoroquinolone 2 h avant ou 6 h apr s l'interaction m dicamenteuse. Peut entra ner une augmentation des niveaux de tizanidine et des effets hypotenseurs et s datifs. Surveiller les effets secondaires si les m dicaments sont administr s de mani re concomitante. Peut entra ner une diminution des niveaux de m dicaments en interaction. viter si possible. Si vous donnez des m dicaments de mani re concomitante, surveillez les niveaux de m dicaments si possible. Peut entra ner une diminution des taux d'hormones. Si un contraceptif oral et de la rifampicine sont administr s de mani re concomitante, utilisez une autre forme de contraception. Peut entra ner une diminution de l'absorption des t tracyclines. Administrer la t tracycline 2 h avant ou 6 h apr s l'interaction m dicamenteuse. viter l'administration concomitante si possible. Risque accru de cardiotoxicit et d'arythmie. Surveiller QTc. Peut entra ner une augmentation des taux de macrolides et d'inhibiteurs de prot ase. viter si possible. La cim tidine peut augmenter les niveaux de macrolides. Peut entra ner une r action de type disulfirame. L' thanol peut tre pr sent dans certaines mulations de suspensions de m dicaments par voie orale (par exemple, le ritonavir). Peut augmenter les niveaux de warfarine. Surveiller de pr s l'INR si des m dicaments sont administr s de mani re concomitante. Effet accru de la warfarine. Surveiller de pr s les taux si les m dicaments sont administr s de mani re concomitante. Augmentation des niveaux de ph nyto ne. Surveiller de pr s les taux si les m dicaments sont administr s de mani re concomitante. Augmentation des taux de m thotrexate. Surveiller de pr s les taux si les m dicaments sont administr s de mani re concomitante. Peut entra ner une diminution des niveaux de m dicaments en interaction. viter si possible. Si vous donnez des m dicaments de mani re concomitante, surveillez les niveaux de m dicaments si possible. Peut entra ner une augmentation des niveaux d'interaction m dicamenteuse. viter si possible. Si vous donnez des m dicaments de mani re concomitante, surveillez les niveaux de m dicaments si possible. Traitement et prophylaxie des infections bact riennes aR action m dicamenteuse d crite avec la ciprofloxacine uniquement. bLa clarithromycine et l' rythromycine sont de puissants inhibiteurs du CYP3A4 ; la probabilit d'une interaction m dicamenteuse avec l'azithromycine est plus faible. Abr viations : INR, rapport normalis international ; ISRS, inhibiteur s lectif de la recapture de la s rotonine ; TMP-SMX, trim thoprime-sulfam thoxazole. mais inhibent g n ralement la -lactamase de classe A de S. aureus, les -lactamases des esp ces H. influenzae et Bacteroides et un certain nombre de -lactamases cod es par des plasmides. Ces agents combin s sont g n ralement utilis s lorsqu'une couverture spectre plus large est n cessaire, par exemple dans les cas de pneumonie et d'infections intraabdominales. La pip racilline-tazobactam est un agent utile pour une large couverture chez les patients neutrop niques f briles. Les agents de combinaison, cependant, ne sont pas efficaces contre les organismes qui produisent des -lactamases ou des carbap n mases AmpC. C phalosporines La classe des c phalosporines comprend cinq g n rations d termin es par le spectre de l'activit antibact rienne. La premi re g n ration (c fazoline, c fadroxil, c phalexine) a largement une activit 940 TABLEAU 170-5 DRug InDICATIonS foR SPECIfIC InfECTIonS, ASSoCIATED PATHogEnS, AnD SAMPLE SuSCEPTILITy RATES Inf |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ections antimicrobiennes Agents pathog nes courants (% sensibles) ; R sistance sous forme de Noteda Ampicilline ou Amoxicilline Nafcilline, oxacilline Pip racilline-tazobactam C fazoline C foxitine, c fot tan Ceftriaxone Ceftazidime, c f pime Ceftaroline Imip n me, m rop n me Ertap n me Aztr onam Vancomycine Telavancine Dalbavancine, oritavancine Daptomycine Gentamicine, tobramycine, amikacine Azithromycine, clarithromycine, rythromycine Clindamycine Doxycycline, minocycline Infections intraabdominales (bacilles ent riques facultatifs Gram n gatif et ana robies obligatoires) ; infections caus es par une flore mixte (pneumonie par aspiration, ulc res du pied diab tique) ; infections caus es par Infection urinaire E. coli ; prophylaxie chirurgicale ; bact ri mie SAMS et endocardite Infections nosocomiales caus es par des bacilles Gram n gatif facultatifs et Pseudomonas spp. CAP caus e par S. pneumoniae, MSSA, H. influenzae, K. pneumoniae, Klebsiella oxytoca et E. coli ; infections bact riennes aigu s de la peau et de la structure de la peau caus es par MSSA, MRSA, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, E. coli, K. pneumoniae, et Klebsiella oxytoca Infections intra-abdominales, infections caus es par Enterobacter spp. et bacilles Gram n gatif producteurs de BLSE CAP ; infections urinaires compliqu es, y compris py lon phrite ; infections pelviennes aigu s ; infections intraabdominales compliqu es ; infections compliqu es de la peau et de la structure de la peau, l'exclusion des infections du pied diab tique accompagn es d'ost omy lite ou caus es par P. aeruginosa Bact ri mie, endocardite et autres maladies invasives caus es par le SARM ; m ningite pneumococcique ; formulation orale pour CDAD Combin la p nicilline pour l'endocardite staphylococcique, ent rocoque ou streptococcique ; combin la -lactame pour la bact ri mie Gram n gatif ; py lon phrite Infections Legionella, Campylobacter et Mycoplasma ; CAP ; pharyngite GAZ chez les patients allergiques la p nicilline ; angiomatose bacillaire ; infections gastriques dues Helicobacter pylori ; infections MAI Infections graves et invasives GAZ (avec -lactame) ; infections caus es par des ana robies obligatoires ; infections caus es par des staphylocoques sensibles Exacerbations bact riennes aigu s de bronchite chronique ; granulome inguinal ; brucellose (avec streptomycine) ; tular mie ; glandes ; m lio dose ; infections spiroch tales caus es par Borrelia (maladie de Lyme et fi vre r currente ; doxycycline) ; infections caus es par Vibrio vulnificus ; certaines infections Aeromonas ; infections dues Stenotrophomonas (minocycline) ; peste ; ehrlichiose ; infections chlamydia (doxycycline) ; infections granulomateuses dues Mycobacterium marinum (minocycline) ; infections rickettsies ; l g re CAP ; infections de la peau et des tissus mous caus es par des cocci Gram positifs (par exemple, infections CA-MRSA) ; leptospirose ; syphilis ; et actinomycose chez le patient allergique la p nicilline CAP caus e par S. pneumoniae, H. influenzae ou Legionella pneumophila ; infections cutan es compliqu es caus es par E. coli, SARM, MSSA, S. pyogenes, Streptococcus anginosus, S. agalactiae, B. fragilis ; infections intra-abdominales compliqu es caus es par E. coli, E. faecalis vancomycinsusceptible, Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, K. pneumoniae, K. oxytoca, Bacteroides spp., Clostridium perfringens et Peptostreptococcus spp. Escherichia coli (52 %) ; H. influenzae (70 %) ; Salmonella spp. (91 %) P. aeruginosa (88 %)b E. coli (85 %) Bacteroides fragilis (60 %)c S. pneumoniae (93 %) ;d E. coli (93 %) ; Klebsiella pneumoniae (89 %) P. aeruginosa Principalement sensible ; quatre souches de SARM avec des CMI de ceftaroline >4 g/mL rapport es dans les isolats d'une seule hospitalisation grecque P. aeruginosa (76 % et 83 %) ; complexe Acinetobacter calcoaceticusbaumannii (81 % et 82 %) Enterobacter cloacae (87 %) ; K. pneumoniae (97 %) P. aeruginosa S. aureus (100 %) ; E. faecalis (89 %) ; E. faecium (24 %) Staphylocoque dor Staphylocoque dor E. faecalis (99,9 %) ;f E. faecium (99,7 %) ;f S. aureus (99,9 %)f E. coli (gentamicine, 91 %) ; P. aeruginosa (amikacine, 87 % ; gentamicine, 81 %) ; complexe A. calcoaceticus-baumannii (amikacine, 68 % ; gentamicine, 83 %) S. pneumoniae (59 %) ; streptocoques du groupe A (78 %) ; H. pylori (75 %)g Staphylocoque dor S. pneumoniae (75 %) ; S. aureus (94 %) Principalement sensible, bien que des rapports de cas de r sistance dans A. baumannii et K. pneumoniae 941TABLE 170-5 DRug InDICATIonS foR SPECIfIC InfECTIonS, ASSOCIATED PATHogEnS, AnD SAMPLE SuSCEPTIBILITY RATES (SUITE) Infections antimicrobiennes Agents pathog nes courants (% sensibles) ; R sistance comme Noteda aSauf indication contraire, les taux de sensibil |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | it sont bas s sur les isolats du Massachusetts General Hospital Clinical Microbiology Laboratory recueillis entre janvier et d cembre 2012. Les taux locaux varieront. b The Center for Disease Dynamics, Economics and Policy Resistance Map, Washington, DC. cS Sepehri et al : Prevalence of antimicrobial resistance among clinical isolates of Bacteroides fragilis group in Canada in 2010 2011 : CANWARD Surveillance Study. Presented at the 39th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Disponible sur www.can- r.com/posters/ICAAC2011/Sepehri%20Prevalence% 20Bfragilis % 20ICAAC2011.pdf. dGV Doern et al : Clin Infect Dis 41:139, 2005. eRE Mendes et al : J Antimicrob Chemother 67:1321, 2012. fHS Sader et al : J Chemother 23:200, 2011. gJ Torres et al : J Clin Microbiol 39:2677, 2001. hWS Oh et al : Antimicrob Agents Chemother 49:5176, 2005. iAE Simor et al : Antimicrob Agents Chemother 51:3880, 2007. Abr viations : CA-MRSA, SARM acquis dans la communaut ; CAP, pneumonie acquise dans la communaut ; CA-UTI, infection urinaire acquise dans la communaut ; CDAD, diarrh e associ e Clostridium difficile ; BLSE, -lactamase spectre tendu ; GAS, streptocoque du groupe A ; HAI, infection nosocomiale ; MAI, Mycobacterium avium-intracellulare ; CMI, concentration inhibitrice minimale ; SARM, Staphylococcus aureus r sistant la m thicilline ; MSSA, S. aureus sensible la m thicilline ; TMP-SMX, trim thoprime-sulfam thoxazole ; IVU, infection des voies urinaires ; ERV, ent rocoque r sistant la vancomycine. contre les bact ries gram-positives, avec une activit suppl mentaire contre E. coli, P. mirabilis et K. pneumoniae. Les c phalosporines de premi re g n ration sont couramment utilis es pour les infections caus es par le MSSA et les streptocoques (par exemple, les infections de la peau et des tissus mous). La c fazoline est un choix populaire pour la prophylaxie chirurgicale contre les organismes cutan s. La deuxi me g n ration (c famandole, c furoxime, c faclor, c fprozil, c furoxime axetil, c foxitine, c fot tane) a une activit suppl mentaire contre H. influenzae et Moraxella catarrhalis. La c foxitine et le c fot tan ont galement une activit puissante contre les ana robies. Les c phalosporines de deuxi me g n ration sont utilis es pour traiter la pneumonie communautaire en raison de leur activit contre S. pneumoniae, H. influenzae et M. catarrhalis. Ils sont galement utilis s pour d'autres infections l g res ou mod r es, telles que l'otite moyenne aigu et la sinusite. Les c phalosporines de troisi me g n ration sont caract ris es par une plus grande puissance contre les bacilles gram-n gatifs et une puissance r duite contre les cocci gram-positifs. Ces c phalosporines, qui comprennent la c fop razone, la c fotaxime, la ceftazidime, la ceftriaxone, le c fdinir, la c fixime et la c fpodoxime, sont utilis es pour les infections caus es par les ent robact ries, bien que la r sistance soit une pr occupation croissante. Il est noter que la ceftazidime est la seule c phalosporine de troisi me g n ration ayant une activit contre P. aeruginosa mais manque d'activit contre les bact ries gram-positives. Ce m dicament est fr quemment utilis pour les infections pulmonaires dans la mucoviscidose et la neutrop nie f brile. La ceftriaxone p n tre dans le LCR et peut tre utilis e pour traiter la m ningite caus e par H. influenzae, N. meningitidis et des souches sensibles de S. pneumoniae. Il est galement utilis pour le traitement de la maladie de Lyme un stade avanc . La quatri me g n ration comprend le c f pime et le c fpirome, des agents large couverture qui fournissent une activit puissante contre les bacilles Gram n gatif, y compris P. aeruginosa, et les cocci Gram positif. La quatri me g n ration a des applications cliniques similaires celles de la troisi me g n ration et peut tre utilis e dans la bact ri mie, la pneumonie, les infections de la peau et des tissus mous et les infections des voies urinaires caus es par des bact ries sensibles. Le c f pime est galement couramment utilis dans la neutrop nie f brile. La ceftaroline, une c phalosporine de cinqui me g n ration, se distingue des autres c phalosporines par son activit ajout e contre le SARM, qui est r sistant toutes les autres -lactamines. L'activit gram-n gative de la ceftaroline est similaire celle des c phalosporines de troisi me g n ration, mais n'inclut pas P. aeruginosa. La ceftaroline est efficace dans les pneumonies communautaires et les infections cutan es, mais peu de donn es sont disponibles sur son utilisation pour des infections plus graves, telles que la bact ri mie. Carbap n mes quelques exceptions pr s pour le c f pime, toutes les p nicillines et c phalosporines sont inefficaces en pr sence de BLSE. Les carbap n mes, y compris le dorip n me, l'imip n me, le m rop n me et l'ertap n me, offrent la couverture la plus fiable pour les souches contenant des BLSE. Tous les carbap n mes |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ont une large activit contre les cocci gram-positifs, les bacilles gram-n gatifs et les ana robies. Aucun n'est actif contre le SARM, mais tous sont actifs contre le MSSA, les esp ces de Streptococcus et les Enterobacteriaceae. L'ertap n me est le seul carbap n me qui a une faible activit contre P. aeruginosa et Acinetobacter. L'imip n me est actif contre Enterococcus faecalis sensible la p nicilline, mais pas contre Enterococcus faecium. Les carbap n mes ne sont pas actifs contre les ent robact ries contenant des carbap n mases. Stenotrophomonas maltophilia et certaines esp ces de Bacillus sont intrins quement r sistantes aux carbap n mes en raison d'une carbap n mase d pendante du zinc. Monobactams L'aztr onam est le seul monobactam. Son activit est limit e aux bact ries Gram n gatif et comprend P. aeruginosa et la plupart des autres Enterobacteriaceae. Ce m dicament est inactiv par les BLSE et les carbap n mases. L'aztr onam est principalement utilis comme alternative aux p nicillines, aux c phalosporines ou aux carbap n mes chez les patients pr sentant une allergie grave aux -lactamines. L'aztr onam est structurellement apparent la ceftazidime et doit tre utilis avec prudence chez les personnes souffrant d'une allergie grave la ceftazidime. Il est couramment utilis dans les neutrop nies f briles et intraabdominales Traitement et prophylaxie des infections bact riennes 942 infections. L'aztr onam ne p n tre pas dans le LCR et ne doit pas tre utilis pour le traitement de la m ningite. Les r actions ind sirables aux -lactamines Les agents de la classe des -lactamines sont connus pour plusieurs effets ind sirables. Les effets secondaires gastro-intestinaux, principalement la diarrh e, sont fr quents, mais les r actions d'hypersensibilit constituent l'effet ind sirable le plus fr quent des -lactamines. La gravit des r actions peut aller de l' ruption cutan e l'anaphylaxie, mais le taux de v ritables r actions anaphylactiques n'est que de 0,05 %. Une personne ayant une r action acc l r e IgE un agent -lactame peut toujours recevoir un autre agent dans la classe, mais il faut tre prudent pour choisir un -lactame qui a une cha ne lat rale dissemblable et un faible niveau de r activit crois e. Par exemple, les c phalosporines de deuxi me, troisi me et quatri me g n rations et les carbap n mes pr sentent une tr s faible r activit crois e chez les patients allergiques la p nicilline. L'aztr onam est le seul -lactame qui n'a pas de r activit crois e avec le groupe p nicilline. En cas d'allergie grave, une d sensibilisation (un d fi gradu ) au -lactame indiqu , avec une surveillance troite, peut tre justifi e si d'autres options antibact riennes ne sont pas appropri es. les -lactamines peuvent rarement provoquer une maladie s rique, le syndrome de Stevens-Johnson, une n phropathie, des r actions h matologiques et une neurotoxicit . La neutrop nie semble tre li e des doses lev es ou une utilisation prolong e. La neutrop nie et la n phrite interstitielle caus es par les -lactamines disparaissent g n ralement l'arr t du traitement. L'imip n me et le c f pime sont associ s un risque accru de convulsions, mais ce risque est probablement un effet de classe et li des doses lev es ou des doses qui ne sont pas ajust es en cas d'insuffisance r nale. Les antibiotiques glycopeptidiques comprennent la vancomycine et la t lavancine. La vancomycine a une activit contre les staphylocoques (y compris le SARM et les staphylocoques coagulase n gative), les streptocoques (y compris S. pneumoniae) et les ent rocoques. Il n'est pas actif contre les organismes Gram n gatif. La vancomycine pr sente galement une activit contre les esp ces Bacillus, Corynebacterium jeikeium, Listeria monocytogenes et les ana robies gram-positifs tels que les esp ces Peptostreptococcus, Actinomyces, Clostridium et Propionibacterium. La vancomycine a plusieurs utilisations cliniques importantes. Il est utilis pour les infections graves caus es par le SARM, y compris la pneumonie associ e aux soins de sant , la bact ri mie, l'ost omy lite et l'endocardite. Il est galement couramment utilis pour les infections de la peau et des tissus mous. La vancomycine orale n'est pas absorb e par voie syst mique et est r serv e au traitement de l'infection Clostridium difficile. La vancomycine est galement une alternative pour le traitement des infections caus es par l'AMS chez les patients qui ne tol rent pas les -lactames. La r sistance la vancomycine est une pr occupation croissante. Les souches de S. aureus interm diaire la vancomycine (VISA) et les ent rocoques r sistants la vancomycine (ERV) ne sont pas rares. La vancomycine semble tre un tueur d pendant de la concentration, le rapport ASC/CMI tant le meilleur pr dicteur de l'efficacit (Fig. 170-2). Les directives recommandent de cibler un taux r siduel de vancomycine de 15 20 g/mL dans les infections SARM af |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | in de maintenir un rapport ASC/CMI >400. Lors de l'utilisation de la vancomycine, les cliniciens doivent surveiller la n phrotoxicit . Le risque augmente lorsque les concentrations r siduelles sont >20 g/ mL. Le traitement concomitant avec d'autres agents n phrotoxiques, tels que les aminoglycosides, augmente galement le risque de n phrotoxicit . Une ototoxicit a t rapport e avec les premi res formulations de vancomycine, mais elle est actuellement peu fr quente car des formulations plus pures sont disponibles. Ces deux effets ind sirables sont r versibles l'arr t de la vancomycine. Les cliniciens doivent tre conscients du syndrome de l'homme rouge , une r action courante qui se pr sente comme une apparition rapide de ruption ryth mateuse ou prurit sur la t te, le visage, le cou et le haut du tronc. Cette r action est caus e par la lib ration d'histamine par les basophiles et les mastocytes et peut tre trait e avec de la diph nhydramine et le ralentissement de la perfusion de vancomycine. La t lavancine, la dalbavancine et l'oritavancine sont structurellement similaires la vancomycine et sont appel es lipoglycopeptides. Ils ont une activit antibact rienne contre S. aureus (y compris le SARM et certaines souches de VISA et de S. aureus r sistant la vancomycine [VRSA]), les streptocoques et les ent rocoques. Ils ont galement une bonne activit contre les organismes gram-positifs ana robies, l'exception de Lactobacillus et de certaines esp ces de Clostridium. L'efficacit clinique de la t lavancine a t d montr e dans les infections de la peau et des tissus mous et la pneumonie nosocomiale, et l'efficacit de la dalbavancine et de l'oritivancine a t d montr e dans les infections de la peau et des tissus mous. Le ph notype de r sistance la vancomycine peut r duire la puissance des trois lipoglycopeptides, mais le taux de r sistance ces m dicaments chez S. aureus et les ent rocoques a t faible. Les effets ind sirables de la t lavancine comprennent l'insomnie, un go t m tallique, une n phrotoxicit et des effets secondaires gastro-intestinaux. Les cliniciens doivent tre conscients du potentiel d'allongement de l'intervalle QTc lectrocardiographique qui peut augmenter le risque d'arythmies cardiaques lorsque la t lavancine est utilis e en concomitance avec d'autres agents allongeant l'intervalle QTc. La t lavancine peut interf rer avec certains tests de coagulation (par exemple, en provoquant de fausses l vations du temps de prothrombine). La dalbavancine et l'oritavancine ont des profils de s curit similaires ceux de la vancomycine. La daptomycine est un antibiotique lipopeptidique ayant une activit contre un large ventail d'organismes gram-positifs. Ce m dicament est actif contre les staphylocoques (y compris le SARM et les staphylocoques coagulase n gative), les streptocoques et les ent rocoques. La daptomycine reste active contre les ent rocoques r sistants la vancomycine. De plus, il pr sente une activit contre les esp ces Bacillus, Corynebacterium, Peptostreptococcus et Clostridium. Le param tre pharmacodynamique d'efficacit de la daptomycine est l' limination d pendante de la concentration. La r sistance la daptomycine est rare, mais les CMI peuvent tre plus lev s pour les souches de VISA. La daptomycine est efficace dans les infections de la peau et des tissus mous, la bact ri mie, l'endocardite et l'ost omy lite. C'est une alternative importante pour le SARM et d'autres infections Gram positif lorsqu'un traitement bact ricide est n cessaire et que la vancomycine ne peut pas tre utilis e. La daptomycine est g n ralement bien tol r e et sa principale toxicit consiste en une l vation des taux de cr atinine phosphokinase (CPK) et en une myopathie. La CPK doit tre surveill e pendant le traitement par la daptomycine et le m dicament doit tre arr t en cas de toxicit musculaire. Des cas de pneumonie osinophilique r versible associ e l'utilisation de la daptomycine ont galement t signal s. Les aminoglycosides sont une classe d'agents antibact riens ayant une activit d pendante de la concentration contre la plupart des organismes gram-n gatifs. Les aminosides les plus couramment utilis s sont la gentamicine, la tobramycine et l'amikacine, bien que d'autres, tels que la streptomycine, la kanamycine, la n omycine et la paromomycine, puissent tre utilis s dans des circonstances particuli res. Les aminoglycosides ont un effet post-antibiotique dose-d pendant important, ce qui signifie qu'ils ont un effet antibact rien m me apr s que les taux s riques de m dicaments soient ind tectables. L'effet post-antibiotique et l' limination d pendante de la concentration constituent la raison d' tre du dosage intervalle prolong des aminoglycosides, dans lequel une dose plus importante est administr e une fois par jour plut t que des doses plus faibles plusieurs fois par jour. Les aminoglycosides sont actifs contre les bacilles Gram n gatif, tels q |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ue les ent robact ries, P. aeruginosa et Acinetobacter. Ils am liorent galement l'activit des agents actifs sur la paroi cellulaire tels que les -lactames ou la vancomycine chez certaines bact ries Gram positif, notamment les staphylocoques et les ent rocoques. Cette polyth rapie est qualifi e de synergique car l'effet des deux agents produit un effet destructeur sup rieur celui qui serait pr dit par les effets de l'un ou l'autre agent seul. L'amikacine et la streptomycine ont une activit contre Mycobacterium tuberculosis, et l'amikacine a une activit contre Mycobacterium avium-intracellulare. Les aminoglycosides n'ont pas d'activit contre les ana robies, S. maltophilia ou Burkholderia cepacia. Les aminoglycosides sont utilis s dans la pratique clinique dans une vari t d'infections caus es par des organismes Gram n gatif, y compris la bact ri mie et les infections des voies urinaires. Ils sont fr quemment utilis s seuls ou en association pour le traitement de l'infection P. aeruginosa. Lorsqu'elles sont utilis es en association avec un agent actif sur la paroi cellulaire, la gentamicine et la streptomycine sont galement importantes pour le traitement de l'endocardite bact rienne Gram positif. Tous les aminoglycosides peuvent provoquer une n phrotoxicit et une ototoxicit . Le risque de n phrotoxicit est li la dose et la dur e du traitement ainsi qu' l'utilisation concomitante d'autres agents n phrotoxiques. La n phrotoxicit est g n ralement r versible, mais l'ototoxicit peut tre irr versible. Les macrolides (azithromycine, clarithromycine, rythromycine) et les c tolides (t lithromycine) sont des classes d'antibiotiques qui inhibent la synth se des prot ines. Par rapport l' rythromycine (l'antibiotique plus ancien), l'azithromycine et la clarithromycine ont une meilleure absorption orale et une meilleure tol rance. L'azithromycine, la clarithromycine et la t lithromycine ont toutes des spectres d'activit plus larges que l' rythromycine, qui est moins fr quemment utilis e. Ces agents sont couramment utilis s dans le traitement des infections des voies respiratoires sup rieures et inf rieures caus es par S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis et les organismes atypiques (par exemple, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila et Mycoplasma pneumoniae) ; pharyngite streptococcique du groupe A chez les patients allergiques la p nicilline ; et infections mycobact riennes non tuberculeuses (par exemple, caus es par M. marinum et M. chelonae) ainsi que dans la prophylaxie et le traitement de l'infection M. avium-intracellulare chez les patients atteints du VIH/sida et dans le traitement combin de l'infection H. pylori et de la bartonellose. Les ent robact ries, les esp ces de Pseudomonas et les esp ces d'Acinetobacter sont intrins quement r sistantes aux macrolides en raison de la diminution de la perm abilit membranaire, bien que l'azithromycine soit active contre les agents pathog nes diarrh iques Gram n gatif. Les principaux effets ind sirables de cette classe de m dicaments comprennent les naus es, les vomissements, la diarrh e et les douleurs abdominales, le prolongement de l'intervalle QTc, l'exacerbation de la myasth nie grave et les acouph nes. L'azithromycine en particulier a t associ e un risque accru de d c s, en particulier chez les patients atteints d'une maladie cardiaque sous-jacente, en raison du risque d'allongement de l'intervalle QTc et de torsades de pointes. L' rythromycine, la clarithromycine et la t lithromycine inhibent l'enzyme m tabolisant les m dicaments h patiques du CYP3A4 et peuvent entra ner une augmentation des niveaux de m dicaments co-administr s, y compris les benzodiaz pines, les statines, la warfarine, la cyclosporine et le tacrolimus. L'azithromycine n'inhibe pas le CYP3A4 et ne pr sente pas ces interactions m dicamenteuses. La clindamycine est un antibiotique lincosamide et est bact riostatique contre certains organismes et bact ricide contre d'autres. Il est le plus souvent utilis pour traiter les infections bact riennes caus es par des ana robies (par exemple, B. fragilis, Clostridium perfringens, les esp ces Fusobacterium, Prevotella melaninogenicus et les esp ces Peptostreptococcus) et les staphylocoques et streptocoques sensibles. La clindamycine est utilis e pour le traitement des infections dentaires, des abc s pulmonaires ana robies et des infections de la peau et des tissus mous. Il est utilis conjointement avec des agents bact ricides (p nicillines ou vancomycine) pour inhiber la synth se de nouvelles toxines dans le traitement du syndrome de choc toxique streptococcique ou staphylococcique. Les autres utilisations comprennent le traitement des infections caus es par Capnocytophaga canimorsus, un composant de la polyth rapie pour le paludisme et la bab siose, et le traitement de la toxoplasmose. La clindamycine a une excellente biodisponibilit orale. Les effets ind sirables comprennent l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es naus es, les vomissements, la diarrh e, la diarrh e associ e C. difficile et la colite pseudomembraneuse, l' ruption maculopapuleuse et (rarement) le syndrome de Stevens-Johnson. Les t tracyclines (doxycycline, minocycline et t tracycline) et les glycylcyclines (tig cycline) inhibent la synth se des prot ines et sont bact riostatiques. Ces m dicaments ont de larges utilisations cliniques. Ils sont utilis s dans le traitement des infections de la peau et des tissus mous caus es par des cocci gram-positifs (y compris le SARM), des infections spiroch tes (par exemple, la maladie de Lyme, la syphilis, la leptospirose et la fi vre r currente), des infections rickettsies (par exemple, la fi vre pourpr e des montagnes Rocheuses), la pneumonie atypique, les infections sexuellement transmissibles (par exemple, l'infection Chlamydia trachomatis, le lymphogranulome v n rien et le granulome inguinal), les infections Nocardia et Actinomyces, la brucellose, la tular mie, la maladie de Whipple et le paludisme. La tig cycline, le seul agent approuv dans la classe des glycylcyclines, est un d riv de la minocycline et est indiqu e dans le traitement des infections dues au SARM, aux ent rocoques sensibles la vancomycine, de nombreuses ent robact ries et aux esp ces Bacteroides. La tig cycline n'a aucune activit contre P. aeruginosa. Il a t utilis en association avec la colistine pour le traitement d'infections graves par des organismes gram-n gatifs multir sistants. Une analyse group e de 13 essais cliniques a r v l un risque accru de d c s et d' chec du traitement chez les patients trait s par la tig cycline seule. Les t tracyclines ont une absorption r duite lorsqu'elles sont co-administr es avec des compos s contenant du calcium et du fer, y compris le lait, et les doses doivent tre espac es d'au moins 2 heures. Les principaux effets ind sirables de ces deux classes sont les naus es, les vomissements, la diarrh e et la photosensibilit . Les t tracyclines ont t associ es des anomalies de la croissance osseuse du f tus et doivent tre vit es pendant la grossesse et dans le traitement des enfants <8 ans. Le trim thoprime-sulfam thoxazole (TMP-SMX) est un antibiotique dont les deux composants inhibent la synth se des folates et produisent une activit antibact rienne. Le TMP-SMX est actif contre les bact ries Gram positif telles que les staphylocoques et les streptocoques ; cependant, son utilisation contre le SARM est g n ralement limit e aux infections acquises dans la communaut et son activit contre Streptococcus pyogenes peut ne pas tre fiable. TMP-SMX est galement actif contre de nombreuses bact ries gram-n gatives, y compris H. influenzae, E. coli, P. mirabilis, N. gonorrhoeae et S. maltophilia. Le TMP-SMX n'a pas d'activit contre les ana robies ou P. aeruginosa. Il a de nombreuses utilisations en raison de son large spectre d'activit et de sa biodisponibilit orale lev e. Les infections des voies urinaires, les infections de la peau et des tissus mous et les infections des voies respiratoires font partie des utilisations courantes. Une autre indication importante concerne la fois la prophylaxie et le traitement des infections Pneumocysitis jirovecii chez les patients immunod prim s. La r sistance au TMP-SMX a limit son utilisation contre de nombreuses ent robact ries. Les taux de r sistance parmi les isolats urinaires d'E. coli sont de pr s de 25 % aux tats-Unis. Les effets ind sirables les plus fr quents associ s au TMP-SMX sont les effets gastro-intestinaux tels que les naus es, les vomissements et la diarrh e. En outre, l' ruption cutan e est une r action allergique courante et peut emp cher l'utilisation ult rieure d'autres sulfamides. Avec une utilisation prolong e, la leucop nie, la thrombocytop nie et la granulocytop nie peuvent se d velopper. Le TMP-SMX peut galement provoquer une n phrotoxicit , une hyperkali mie et une hyponatr mie, qui sont plus fr quentes fortes doses. Le TMP-SMX a plusieurs interactions importantes avec d'autres m dicaments (tableau 170-4), notamment la warfarine, la ph nyto ne et le m thotrexate. Les fluoroquinolones comprennent la norfloxacine, la ciprofloxacine, l'ofloxacine, la l vofloxacine, la moxifloxacine et la gemifloxacine. La ciprofloxacine et la l vofloxacine ont le spectre d'activit le plus large contre les bact ries Gram n gatif, y compris P. aeruginosa (similaire celui des c phalosporines de troisi me g n ration). En raison du risque de s lection de la r sistance lors du traitement aux fluoroquinolones des infections pseudomonales graves, ces agents sont g n ralement utilis s en association avec un -lactame anti-pseudomonal. La l vofloxacine, la moxifloxacine et la gemifloxacine ont une activit gram-positive suppl mentaire, y compris celle contre S. pneumoniae et certaines souches de MSSA, et sont utilis es pour le traitement de la pneumonie communautaire. Les souches de SARM sont g n ralement r sistantes |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | toutes les fluoroquinolones. La moxifloxacine est utilis e comme composant des sch mas th rapeutiques de deuxi me intention pour la tuberculose multir sistante. Les fluoroquinolones pr sentent une limination d pendante de la concentration, sont bien absorb es par voie orale et ont des demi-vies d' limination qui supportent g n ralement une ou deux fois par jour. La co-administration orale avec des compos s contenant de fortes concentrations d'aluminium, de magn sium ou de calcium peut r duire l'absorption des fluoroquinolones. Leur p n tration dans le tissu prostatique soutient leur utilisation pour la prostatite bact rienne. Les fluoroquinolones sont g n ralement bien tol r es, mais peuvent provoquer des effets stimulants sur le SNC, notamment des convulsions, une d r gulation du glucose et une tendinopathie associ e une rupture du tendon d'Achille, en particulier chez les patients g s, les transplant s d'organes et les patients prenant des glucocortico des. L'aggravation de la myasth nie grave a galement t associ e l'utilisation de quinolones. La moxifloxacine entra ne un allongement modeste de l'intervalle QTc et doit tre utilis e avec prudence chez les patients recevant d'autres m dicaments allongeant l'intervalle QTc. Les rifamycines comprennent la rifampicine, la rifabutine et la rifapentine. La rifampicine est la rifamycine la plus couramment utilis e. Pour presque toutes les indications th rapeutiques, il est utilis en association avec d'autres agents pour r duire la probabilit de s lection d'une r sistance lev e la rifampicine. La rifampicine est principalement utilis e dans le traitement des infections mycobact riennes, en particulier en tant que pilier de la polyth rapie pour l'infection M. tuberculosis ou en tant qu'agent unique dans le traitement de l'infection latente M. tuberculosis. De plus, il est souvent utilis dans le traitement des infections mycobact riennes non tuberculeuses. La rifampicine est utilis e dans des sch mas th rapeutiques combin s pour le traitement des infections staphylocoques, en particulier l'endocardite valvulaire proth tique et les infections osseuses avec du mat riel conserv . C'est un composant de la polyth rapie pour la brucellose (avec la doxycycline) et la l pre (avec la dapsone pour la l pre tuberculo de et avec la dapsone Traitement et prophylaxie des infections bact riennes 944 et de la clofazimine pour les maladies l promateuses). La rifampicine peut tre utilis e seule pour la prophylaxie en cas de contacts troits avec des patients atteints de H. influenzae ou M ningite N. meningitidis. Le m dicament a une biodisponibilit orale lev e, qui est encore am lior e lorsqu'il est pris jeun. La rifampicine a plusieurs effets ind sirables, notamment des taux lev s d'aminotransf rases (14 %), des ruptions cutan es (1 5 %) et des v nements gastro-intestinaux tels que des naus es, des vomissements et de la diarrh e (1 2 %). Ses nombreuses interactions cliniquement pertinentes avec d'autres m dicaments obligent le clinicien examiner attentivement les m dicaments du patient avant l'initiation de la rifampicine pour valuer l'innocuit et la n cessit d'une surveillance suppl mentaire. Le m tronidazole est utilis dans le traitement des infections bact riennes ana robies ainsi que des infections caus es par des protozoaires (par exemple, amibiase, giardiase, trichomonase). C'est l'agent de choix en tant que composant de la polyth rapie pour les abc s polymicrobiens du poumon, du cerveau ou de l'abdomen, dont l' tiologie comprend souvent des bact ries ana robies, et pour la vaginose bact rienne, la maladie inflammatoire pelvienne, la diarrh e associ e C. difficile l g re mod r e et les infections ana robies, telles que celles dues aux esp ces Bacteroides, Fusobacterium et Prevotella. Le m tronidazole est bact ricide contre les bact ries ana robies et pr sente une destruction d pendante de la concentration. Il a une biodisponibilit orale et une p n tration tissulaire lev es, y compris la p n tration de la barri re h mato-enc phalique. La majorit des esp ces Actinomyces, Propionibacterium et Lactobacillus sont intrins quement r sistantes au m tronidazole. Les principaux effets ind sirables comprennent des naus es, de la diarrh e et un go t m tallique. L'ingestion concomitante d'alcool peut entra ner une r action de type disulfirame, et les patients sont g n ralement invit s viter l'alcool pendant le traitement. Le traitement long terme comporte un risque de leucop nie, de neutrop nie, de neuropathie p riph rique et de toxicit pour le syst me nerveux central se manifestant par une confusion, une dysarthrie, une ataxie, un nystagmus et une ophtalmopar sie. Gr ce l'effet du m tronidazole sur l'enzyme m tabolisant le CYP2C9, son administration concomitante avec la warfarine peut entra ner une diminution du m tabolisme et des effets anticoagulants accrus qui n cessitent une surveillance troite. L'administration |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | concomitante de m tronidazole et de lithium peut entra ner une augmentation des taux s riques de lithium et de la toxicit associ e ; l'administration concomitante de ph nyto ne peut entra ner une toxicit de la ph nyto ne et ventuellement une diminution des taux de m tronidazole. Le lin zolide est un agent bact riostatique et est indiqu pour les infections graves dues des bact ries gram-positives r sistantes, telles que le SARM et l'ERV. La r sistance intrins que des bact ries gram-n gatives est principalement m di e par les pompes efflux endog nes. Le lin zolide a une excellente biodisponibilit orale. Les effets ind sirables comprennent la my losuppression et la neuropathie oculaire et p riph rique avec un traitement prolong . La neuropathie p riph rique peut tre irr versible. Le lin zolide est un inhibiteur faible et r versible de la monoamine oxydase, et l'administration concomitante avec des sympathomim tiques et des aliments riches en tyramine doit tre vit e. Le lin zolide a t associ au syndrome s rotoninergique lorsqu'il est co-administr avec des inhibiteurs s lectifs de la recapture de la s rotonine. Le t dizolide a des propri t s similaires celles du lin zolide, mais avec une dose plus faible, il peut tre moins susceptible de provoquer des effets h matologiques et neuropathiques ind sirables. L'activit antibact rienne de la nitrofuranto ne r sulte de la conversion du m dicament en interm diaires hautement r actifs qui peuvent endommager l'ADN et d'autres macromol cules. La nitrofuranto ne est bact ricide et son action d pend de la concentration. Il pr sente une activit contre une gamme de bact ries gram-positives, notamment S. aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, E. faecalis, Streptococcus agalactiae, streptocoques du groupe D, streptocoques viridans et corynebact ries, ainsi que contre des organismes gram-n gatifs, notamment E. coli et Enterobacter, Neisseria, Salmonella et Shigella. La nitrofuranto ne est principalement utilis e dans le traitement des infections des voies urinaires et est pr f r e dans le traitement de ces infections pendant la grossesse. Il peut tre utilis pour la pr vention des cystites r currentes. R cemment, il y a eu un int r t pour l'utilisation de la nitrofuranto ne pour le traitement des infections des voies urinaires caus es par les ent robact ries productrices de BLSE telles que E. coli, bien que la r sistance ait augment en Am rique latine et dans certaines parties de l'Europe. L'administration concomitante de magn sium doit tre vit e en raison d'une diminution de l'absorption, et les patients doivent tre encourag s prendre le m dicament avec de la nourriture pour augmenter sa biodisponibilit et diminuer le risque d'effets ind sirables, notamment des naus es, des vomissements et de la diarrh e. La nitrofuranto ne peut galement provoquer une fibrose pulmonaire et une h patite m dicamenteuse. tant donn que le risque d'effets ind sirables augmente avec l' ge, l'utilisation de nitrofuranto ne chez les patients g s n'est pas recommand e. Les patients pr sentant un d ficit en glucose-6-phosphate d shydrog nase (G6PD) pr sentent un risque lev d'an mie h molytique associ e la nitrofuranto ne. La colistine et la polymyxine B agissent en perturbant l'int grit de la membrane cellulaire et sont actives contre les pathog nes non ent riques P. aeruginosa et A. baumannii mais pas contre Burkholderia. Ces m dicaments pr sentent galement une activit contre de nombreuses ent robact ries, l'exception des esp ces Proteus, Providencia et Serratia. ...contre les bact ries Gram positif Les polymyxines sont bact ricides et sont disponibles en formulations IV. Le colistim thate est converti en forme active (colistine) dans le plasma. Les polymyxines sont le plus souvent utilis es pour les infections dues des agents pathog nes r sistants de multiples autres agents antibact riens, y compris les infections des voies urinaires, les pneumonies nosocomiales et les infections de la circulation sanguine. Des formulations n bulis es ont t utilis es pour le traitement adjuvant de la pneumonie associ e au ventilateur r fractaire. L'effet ind sirable le plus important est la n phrotoxicit r versible dose-d pendante. La neurotoxicit , y compris les paresth sies, la faiblesse musculaire et la confusion, est r versible et moins fr quente que la n phrotoxicit . La quinupristine-dalfopristine fait partie de la classe des streptogramines et tue les bact ries en inhibant la synth se des prot ines. Le spectre antibact rien de la quinupristine-dalfopristine comprend les staphylocoques (y compris le SARM), les streptocoques et E. faecium (mais pas E faecalis Ce m dicament est galement actif contre les esp ces de Corynebacterium et L. monocytogenes. La quinupristine-dalfopristine n'est pas active de mani re fiable contre les organismes Gram n gatif. Il pr sente une limination d pendante de la concentration, avec un r |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | apport ASC/CMI pr disant l'efficacit . L'utilisation clinique de la quinupristine-dalfopristine est en grande partie pour les infections dues la vancomycine r sistante E. faecium et autres infections bact riennes Gram positif. Le m dicament a d montr son efficacit dans une vari t d'infections, y compris les infections des voies urinaires, les infections des os et des articulations et la bact ri mie. Les effets ind sirables associ s la quinupristine-dalfopristine comprennent les r actions li es la perfusion, les arthralgies et les myalgies. Les arthralgies et les myalgies peuvent tre suffisamment graves pour justifier l'arr t du m dicament. La quinupristine-dalfopristine inhibe l'enzyme m tabolisant le CYP3A4, avec des interactions m dicamenteuses cons quentes (Tableau 170-4). La fosfomycine est un antibiotique de l'acide phosphonique qui a une plus grande activit dans les environnements acides et est excr t sous sa forme active dans l'urine. Ainsi, son utilisation est principalement pour la prophylaxie et le traitement de la cystite non compliqu e. Le m dicament est administr en une seule dose de 3 g, ce qui entra ne des concentrations urinaires lev es jusqu' 48 h. La fosfomycine est active contre S. aureus, les ent rocoques sensibles la vancomycine et r sistants la vancomycine, et un large ventail d'organismes Gram n gatif, y compris E. coli, les esp ces Enterobacter, S. marcescens, P. aeruginosa, et K. pneumoniae Notamment, la grande majorit des ent robact ries productrices de BLSE sont sensibles la fosfomycine. Les esp ces A. baumannii et Burkholderia sont r sistantes. L' mergence d'une r sistance la fosfomycine n'a pas t observ e lors du traitement de la cystite mais a t document e lors du traitement des infections des voies respiratoires et de l'ost omy lite. Les quelques effets ind sirables qui ont t rapport s comprennent la naus e et la diarrh e. L'utilisation du chloramph nicol est limit e par ses toxicit s potentiellement graves. Lorsque d'autres agents sont contre-indiqu s ou inefficaces, le chloramph nicol repr sente un traitement alternatif pour les infections, y compris la m ningite caus e par des bact ries sensibles telles que N. meningitidis, H. influenzae et S. pneumoniae. Il a galement t utilis pour le traitement de l'anthrax, de la brucellose, des infections Burkholderia, des infections chlamydia, des infections clostridia, de l'erlichiose, des infections rickettsies et de la fi vre typho de. Les effets ind sirables comprennent l'an mie aplasique, la my losuppression et le syndrome du b b gris. Le chloramph nicol inhibe les enzymes m tabolisant les m dicaments CYP2C19 et CYP3A4 et augmente par cons quent les niveaux de nombreuses classes de m dicaments. La prophylaxie antibact rienne n'est indiqu e que dans certaines circonstances (tableau 170-6) et doit tre tay e par des tudes bien con ues ou des recommandations de groupes d'experts. Dans tous les cas, le risque ou la gravit de l'infection pr venir doit tre sup rieur aux cons quences n fastes du traitement antibact rien, y compris le potentiel de s lection de la r sistance. En outre, le moment et la dur e du traitement antibact rien doivent tre cibl s pour un effet maximal et une exposition minimale requise. La prophylaxie des infections du site op ratoire cible les bact ries qui peuvent contaminer la plaie pendant l'intervention chirurgicale, y compris la flore cutan e du patient ou de l' quipe op ratoire et l'air dans la salle d'op ration. L'administration du m dicament antibact rien dans les 1 h pr c dant l'incision chirurgicale est la plus efficace. Pour les interventions prolong es, un nouveau dosage peut tre n cessaire pour maintenir des taux sanguins et tissulaires efficaces jusqu' la fermeture de la plaie. Chez les patients porteurs nasaux de S. aureus, la d colonisation pr op ra-945 tive avec de la mupirocine nasale r duit le taux d'infections du site chirurgical de S. aureus et est g n ralement recommand e pour les proc dures haut risque telles que la chirurgie cardiaque et l'implantation orthop dique de proth ses. Pour les proc dures dentaires, des m dicaments antibact riens pr -proc d s sont administr s pour pr venir la bact ri mie transitoire et l'ensemencement de certaines l sions cardiaques haut risque. La prophylaxie est galement utilis e dans des contextes non proc duraux chez certains patients qui ont des infections r currentes ou qui sont risque d'infection grave la suite d'une exposition sp cifique (par exemple, un contact troit avec un patient atteint de m ningite m ningocoque). L'extension de la prophylaxie au-del de la p riode de risque d'infection (24 h dans le cas d'interventions chirurgicales) n'ajoute pas d'avantage suppl mentaire et peut augmenter le risque de s lection de r sistance ou de maladie C. difficile. une poque de pr valence croissante des bact ries multir sistantes et avec une quantit substantielle d'utilisat |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ion inappropri e d'antimicrobiens, le besoin de prescription rationnelle d'antimicrobiens n'a jamais t aussi grand. La gestion des antimicrobiens d crit la pratique consistant promouvoir la s lection du m dicament, de la posologie, de la voie et de la dur e appropri s du traitement antimicrobien. Les programmes de gestion des antimicrobiens mettent en uvre une vari t de strat gies pour (1) am liorer les soins aux patients gr ce des Condition Agents antibact riensa Calendrier ou dur e de la prophylaxie Propre (cardiaque, thoracique, neurologique, orthop dique, vasculaire, plastique) Propre (ophtalmique) Clean-contaminated (hyst rectomie, gastroduod nale, biliaire, intestin gr le non obstru , urologique) Propre contamin (colorectal, appendicectomie) C fazoline (vancomycine,b clindamycine) N omycine-polymyxine B-gramicidine topique, moxifloxacine topique C fazoline + m tronidazole, ampicilline-sulbactamc (clindamycine) C fazoline, ampicilline-sulbactamc (clindamycine + aminoglycoside, aztr onam ou fluoroquinolone) C fazoline + m tronidazole, ampicilline-sulbactam,c ertap n me (clindamycine + aminoglycoside, aztr onam ou fluoroquinolone) Sch ma th rapeutique dirig contre les ana robies et les bact ries Gram n gatif (par exemple, ceftriaxone + m tronidazole) Sch ma th rapeutique : c fazoline (clindamycine aminoglycoside, aztr onam ou fluoroquinolone) 1 h avant l'incision ; redosez avec de longues proc dures Toutes les 5 15 min pour 5 doses imm diatement avant la proc dure 1 h avant l'incision ; recommencer avec de longues proc dures 1 h avant l'incision ; recommencer avec de longues proc dures 1 h avant l'incision ; recommencer avec de longues proc dures 1 h avant l'incision ; recommencer avec de longues proc dures ; continuer pendant 3 5 jours apr s la proc dure 1 h avant l'incision ; recommencer avec de longues proc dures ; continuer pendant 3 5 jours apr s la proc dure TRAITEMENT D'INFECTIONS BACTERIENNES Interventions dentaires, orales ou respiratoires sup rieures chez les patients pr sentant des l sions cardiaques haut risque (valves proth tiques, malformations cardiaques cong nitales, endocardite ant rieure) Infections cutan es r currentes S. aureusd Cellulite r currente associ e une perturbation lymphatique M ningite pneumococcique r cidivante chez un patient pr sentant une fuite de LCR ou une d ficience immunitaire humorale Exposition un patient atteint de m ningite m ningocoque Neutrop nie haut risque (Nan, 100/ L pendant >7 jours)d Amoxicilline PO, ampicilline IM (clindamycine PO, IV) P nicilline benzathine IM mensuelle, p nicilline orale ou rythromycine deux fois par jour Nitrofuranto ne, TMP-SMX, fluoroquinolone Amoxicilline-clavulanate (doxycycline, moxifloxacine) Fluoroquinolonef Rifampicine, ciprofloxacine L vofloxacine ou ciprofloxacinf Apr s un rapport sexuel ou 3 fois par semaine jusqu' 1 an 3 5 jours Ind fini 2 jours (rifampicine), dose unique (ciprofloxacine) Jusqu' ce que la neutrop nie se r sorbe ou que la fi vre dicte l'utilisation d'autres antibact riens aLes chantillons entre parenth ses sont des alternatives pour les patients allergiques aux -lactames. bLa vancomycine peut tre administr e avec la c fazoline aux patients connus pour tre colonis s par Staphylococcus aureus r sistant la m thicilline. cLa c foxitine ou le c fot tan peuvent galement tre envisag s. dNon consid r comme une routine pour tous les patients, mais une consid ration acceptable parmi les approches alternatives. e Habituellement associ un bain avec un antiseptique cutan contenant de la chlorhexidine. fLe choix d'une prophylaxie base de fluoroquinolone doit tre mis en balance avec le risque de s lection de la r sistance. Abr viations : PNN, nombre absolu de neutrophiles ; LCR, liquide c phalorachidien ; TMP-SMX, trim thoprime-sulfam thoxazole. 946 utilisation d'antimicrobiens ; (2) diminuer le d veloppement de la r sistance chez les patients et les populations ; (3) r duire l'incidence des effets ind sirables ; et (4) contr ler les co ts. Les infections caus es par des agents pathog nes r sistants entra nent une morbidit et une mortalit importantes ainsi qu'une augmentation des co ts des soins de sant . Les programmes de gestion des antimicrobiens sont g n ralement multidisciplinaires et comprennent souvent des m decins sp cialistes des maladies infectieuses, des pharmaciens cliniciens (g n ralement form s aux maladies infectieuses), des microbiologistes cliniciens, des sp cialistes des syst mes d'information, des praticiens de la pr vention et du contr le des infections et des pid miologistes. Ces quipes emploient diverses approches pour atteindre les objectifs du programme. Les strat gies tablies de programmes de gestion des antimicrobiens comprennent (1) l'audit prospectif de l'utilisation des antimicrobiens, avec intervention et r troaction ; (2) la restriction de la |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | liste des m dicaments ; et (3) l'autorisation pr alable. L'audit prospectif et les commentaires sont g n ralement effectu s par un m decin sp cialiste des maladies infectieuses ou un pharmacien. Dans ce processus, les commandes d'antimicrobiens large spectre (par exemple, les carbap n mes) ou d'agents fort impact (par exemple, le lin zolide, la daptomycine) sont examin es r guli rement pour d terminer si elles sont appropri es. Dans les cas o un antimicrobien est utilis en l'absence d'indication appropri e, l' quipe du programme de g rance intervient et recommande une alternative l' quipe principale qui s'occupe du patient. Ce processus a t couronn de succ s dans plusieurs tudes quasi-exp rimentales, entra nant une diminution de l'utilisation de m dicaments large spectre et une diminution des v nements ind sirables, tels que l'infection C. difficile. La restriction formelle est l'inclusion d'un ensemble limit d'agents antimicrobiens dans un formulaire hospitalier dans le but de limiter l'utilisation indiscrimin e d'antimicrobiens en l'absence de b n fice d montr . Une telle restriction sert par co ncidence r duire les co ts. La pr autorisation est la pratique consistant exiger des cliniciens qu'ils obtiennent une approbation avant d'utiliser certains antimicrobiens. L'approbation peut tre fournie par voie lectronique avec un logiciel sophistiqu de saisie informatis e des commandes des fournisseurs (CPOE), apr s avoir satisfait des crit res d'utilisation sp cifiques ou apr s avoir communiqu avec un sp cialiste des maladies infectieuses d sign par le programme de g rance. Ces strat gies ont conduit une diminution des infections C. difficile et une am lioration des sch mas de sensibilit aux m dicaments. Les strat gies suppl mentaires utilis es dans des contextes de soins de sant sp cifiques sont les lignes directrices et les voies, l'optimisation de la dose, la conversion parent rale-orale et la d sescalade du traitement. La gestion des antimicrobiens est un domaine en volution et un domaine de recherche de plus en plus actif visant identifier les meilleures pratiques. L'IDSA, en collaboration avec plusieurs autres organisations professionnelles, a publi des lignes directrices pour le d veloppement de programmes institutionnels de gestion des antimicrobiens (www.idsociety.org/ Antimicrobial_Agents/). David Goldblatt, Katherine L. O Brien la fin du XIXe si cle, des paires de microcoques ont t reconnues pour la premi re fois dans le sang de lapins inject s avec de la salive humaine par Louis Pasteur, travaillant en France, et George Sternberg, un m decin de l'arm e am ricaine. Le r le important de ces micrococci dans la maladie humaine n' tait pas appr ci l' poque. En 1886, lorsque l'organisme a t d sign pneumokokkus et Diplococcus pneumoniae, le pneumocoque avait t isol par de nombreux chercheurs ind pendants, et son r le dans l' tiologie de la pneumonie tait bien connu. Dans les ann es 1930, la pneumonie tait la troisi me cause de d c s aux tats-Unis (apr s les maladies cardiaques et le cancer) et tait responsable d'environ7 % de tous les d c s aux tats-Unis et en Europe. Alors que la pneumonie tait caus e par une foule d'agents pathog nes, la pneumonie lobaire - une tendance plus susceptible d' tre caus e par le pneumocoque - repr sentait environ la moiti de tous les d c s dus la pneumonie aux tats-Unis en 1929. En 1974, l'organisme a t reclass Streptococcus pneumoniae. MICROBIOLOGIE Agent tiologique Les pneumocoques sont des bact ries sph riques Gram positif du genre Streptococcus. Au sein de ce genre, la division cellulaire se produit le long d'un seul axe et les bact ries se d veloppent en cha nes ou en paires, d'o le nom Streptococcus, du grec streptos, qui signifie tordu , et kokkos, qui signifie baie . Au moins 22 esp ces de streptocoques sont reconnues et sont divis es en groupes en fonction de leurs propri t s h molytiques. S. pneumoniae appartient au groupe -h molytique qui produit de mani re caract ristique une couleur verd tre sur la g lose au sang en raison de la r duction du fer dans l'h moglobine (Fig. 171-1). Les bact ries sont fastidieuses et se d veloppent mieux dans 5% de CO2, mais n cessitent une source de catalase (par exemple, du sang) pour la croissance sur des plaques de g lose, o elles d veloppent des colonies muco des (lisses/brillantes). Les pneumocoques sans capsule produisent des colonies avec une surface rugueuse. Contrairement d'autres streptocoques -h molytiques, leur croissance est inhib e en pr sence d'optochine (chlorhydrate d' thylhydrocupr ine), et ils sont solubles dans la bile. Comme d'autres bact ries Gram positif, les pneumocoques ont une membrane cellulaire sous une paroi cellulaire, qui son tour est recouverte d'une capsule de polysaccharide. Les pneumocoques sont divis s en s rogroupes ou s rotypes bas s sur la structure polysaccharidique capsulaire, par oppos |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ition aux antis rums polyclonaux de lapin ; les capsules gonflent en pr sence d'un antis rum sp cifique (la r action de Quellung). Les s rotypes les plus r cemment d couverts, 6C, 6D et 11E, ont t identifi s avec des anticorps monoclonaux et par des moyens s rologiques, g n tiques et biochimiques, respectivement. Les 93 s rotypes actuellement reconnus se r partissent en 21 s rogroupes, et chaque s rogroupe contient deux cinq s rotypes avec des capsules troitement apparent es. La capsule prot ge les bact ries de la phagocytose par les cellules h tes en l'absence d'anticorps sp cifiques au type et est sans doute la plus FIGURE 171-1 Pneumocoques croissant sur g lose au sang, illustrant l'h molyse et la sensibilit l'optochine (zone autour du disque d'optochine). Encart : Tache de Gram, illustrant des diplocoques gram-positifs. (Photographies avec l'aimable autorisation de Paul Turner, Unit de recherche sur le paludisme de Shoklo, Tha lande.) Pneumolysine : prot ine cytolytique/cytotoxique s cr t e ; active le compl ment et stimule les cytokines pro-inflammatoires 947 Capsule polysaccharidique : emp che la liaison du compl ment ; donc antiphagocytaire, cible pour l'anticorps protecteur Prot ine de surface pneumococcique A : interf re avec le d p t du compl ment en bloquant l'activation de la voie alternative du compl ment Acquisition de fer pneumococcique A et absorption de fer A : composants lipoprot iques des transporteurs ABC de fer, essentiels pour l'absorption de fer Prot ine de surface pneumococcique C (prot ine de liaison la choline A) : principale mol cule d'adh sion pneumococcique PspA PspC/ CbpA PiaA et PiuA CbpG Pneumolysin Autolysin PsaA Neuraminidase (NanA, NanB) Hyal Enolase Phosphorylcholine Pili Histidine triad PBP Prot ine G liant la choline : clive la matrice extracellulaire de l'h te, favorisant l'adh sion Antig ne A de surface du pneumocoque : lipoprot ine de liaison aux m taux (Zn et Mn) ; peut jouer un r le dans l'adh sion Prot ase IgA1 : d grade l'IgA1 humaine Hyaluronate lyase : d grade l'hyaluronan et le sulfate de chondro tine dans la matrice extracellulaire Se lie au r cepteur du facteur d'activation plaquettaire sur les cellules pith liales humaines Lib re du peptidoglycane, de l'acide teicho que, de la pneumolysine et d'autres contenus intracellulaires lors de l'autolyse Prot ines liant la p nicilline : catalyse la polym risation des cha nes de glycanes et la transpeptidation des fractions pentapeptidiques au sein de la structure du peptidoglycane Neuraminidase : contribue l'adh rence ; limine les acides sialiques sur les glycopeptides et la mucine de l'h te pour exposer les sites de liaison Se lie la fibronectine dans les tissus h tes PhtA, B, D, E : prot ines expos es la surface cellulaire, fonction inconnue Pili : sur la surface cellulaire ; inhibe la phagocytose, favorise l'invasion FIGURE 171-2 Sch ma de principe de la surface des cellules pneumococciques, avec les antig nes cl s et leurs r les mis en vidence. d terminant important de la virulence pneumococcique. Les variants non encapsul s ont tendance ne pas causer de maladie invasive. Facteurs de virulence Dans le cytoplasme, la membrane cellulaire et la paroi cellulaire, de nombreuses mol cules pouvant jouer un r le dans la pathogen se et la virulence du pneumocoque ont t identifi es (Fig. 171-2). Ces prot ines sont souvent impliqu es dans des interactions directes avec les tissus de l'h te ou dans la dissimulation de la surface bact rienne des m canismes de d fense de l'h te. La pneumolysine est une cytotoxine s cr t e dont on pense qu'elle entra ne la cytolyse des cellules et des tissus, et LytA am liore la pathogen se. Un certain nombre de prot ines de la paroi cellulaire interf rent avec la voie du compl ment, inhibant ainsi le d p t du compl ment et emp chant la lyse et/ou l'opsonophagocytose. L'inhibiteur de la H pneumococcique (ICH) emp che la formation de la convertase C3, tandis que la prot ine de surface C pneumococcique (PspC), galement connue sous le nom de prot ine A de liaison la choline (CbpA), se lie au facteur H et on pense qu'elle acc l re la d gradation de la C3. La PspA et la CbpA inhibent le d p t de C3b ou le d gradent. Les nombreuses prot ines pneumococciques suppos es tre impliqu es dans l'adh sion comprennent la sialidase (neuraminidase) NanA omnipr sente ancr e en surface, qui clive l'acide sialique sur les cellules et les prot ines h tes, et l'adh sine A de surface pneumococcique (PsaA). Les Pili r cemment reconnus par microscopie lectronique peuvent galement jouer un r le important dans la liaison aux cellules. Certains des antig nes mentionn s ci-dessus sont des candidats vaccins potentiels (voir Pr vention ci-dessous). Bien que la capsule entourant la paroi cellulaire de S. pneumoniae soit la base de la cat gorisation par s rotype, le comportement et le potentiel pathog ne d'un s rotype peuvent ga |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | lement tre li s l'origine g n tique de la souche. Le typage mol culaire pr sente donc un int r t consid rable. Initialement, des techniques telles que l' lectrophor se sur gel en champ puls ont t utilis es pour d terminer la parent g n tique ; ces techniques ont t remplac es par le s quen age des g nes domestiques pour d finir un clone (typage de s quence multilocus, MLST). Pour S. pneumoniae, les all les chacun des loci aroE, gdh, gki, recP, spi, xpt et ddl sont s quenc s et compar s tous les all les connus ce locus. Les s quences identiques un all le connu se voient attribuer le m me num ro d'all le, tandis que celles qui diff rent de tout all le connu, m me un seul site nucl otidique, se voient attribuer de nouveaux num ros. Un logiciel pour l'attribution d'all les chaque locus est disponible sur le site Web de la MLST pneumococcique (spneumoniae.mlst.net), et le profil all lique de chaque isolat et son type de s quence cons quent sont g n r s. Avec l'av nement des techniques de s quen age haut d bit et relativement peu co teuses, le s quen age du g nome entier remplacera bient t le MLST. Les infections pneumocoques restent une cause mondiale importante de morbidit et de d c s, en particulier chez les enfants et les personnes g es. Des changements rapides et spectaculaires dans l' pid miologie de cette maladie au cours de la derni re d cennie dans plusieurs pays d velopp s ont suivi l'homologation et l'administration syst matique dans l'enfance du vaccin conjugu polysaccharide-prot ine (PCV) contre le pneumocoque. Avec l'introduction du PCV dans les pays en d veloppement et revenu interm diaire, d'autres changements profonds dans l' cologie du pneumocoque et l' pid miologie des maladies sont probables. La charge de morbidit et la distribution des s rotypes dans l' re du PCV peuvent tre diff rentes de celles attendues en raison des tendances s culaires concomitantes de la maladie pneumococcique, de l'impact de l'utilisation d'antibiotiques sur l' cologie des souches pneumococciques et des attributs du syst me de surveillance qui peuvent eux-m mes affecter l'analyse des caract ristiques pid miologiques. Distribution des s rotypes Tous les s rotypes de pneumocoques ne sont pas galement susceptibles de causer des maladies ; la distribution des s rotypes varie selon l' ge, le syndrome de la maladie et la g ographie. Les diff rences g ographiques peuvent tre motiv es par la variation de la charge de morbidit plut t que par de v ritables diff rences de distribution des s rotypes. La plupart des donn es sur la distribution des s rotypes sont li es la pneumococcie invasive p diatrique (IPD, d finie comme l'infection d'un site normalement st rile) ; beaucoup moins d'informations sur la distribution mondiale sont disponibles pour la maladie chez les adultes. Chez les enfants <5 ans, cinq sept s rotypes causent >60 % des cas de PI dans la plupart des r gions du monde, sept s rotypes (1, 5, 6A, 6B, 14, 19F et 23F) repr sentent ~60 % des cas dans toutes les r gions du monde, mais dans une r gion donn e, ces 100 % <2 ans et chez les adultes 65 ans (188 et 60 cas/100 000, respectivement ; 5. Depuis l'introduction du PCV, 80% des taux d'IPD chez les nourrissons et les enfants dans le Les tats-Unis ont chut de plus de 75 %, une baisse due la quasi- limination des IPD de s rotype vaccinal. Un impact similaire du PCV sur 948 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% % d'isolats s rotyp s 14 16B5 23F 19F6A19A 9V 18C S rotypes 2 4 37F12F 812A 15A9N29 FIGURE 171-3 M ta-analyse des donn es disponibles sur les s rotypes pneumococciques mondiaux, ajust es en fonction de l'incidence r gionale de la maladie. La ligne rouge indique l'incidence cumulative, comme indiqu sur l'a t introduit dans le calendrier de vaccination p diatrique de routine. Cependant, les changements dans les essais ont t h t rog nes ; l'interpr tation de cette h t rog n it est une question complexe. Aux tats-Unis, au Canada et en Australie, les taux de PI non li es au s rotype vaccinal ont augment , mais l'ampleur de l'augmentation est g n ralement faible par rapport aux r ductions substantielles des PI li es au s rotype vaccinal. En revanche, dans d'autres contextes (par exemple, l'axe Y de la main commune autochtone de l'Alaska. (Source : Global Serotype Project Report for the Pneumococcal Advance Market ties and the United Kingdom), le profil de produit cible de l'engagement de r duction ; disponible sur http://www.gavi.org/library/gavi-documents/amc/ dans les IPD de s rotype vaccinal a t compens par tpp-codebook/.) sept s rotypes peuvent ne pas tous se classer comme les souches de maladie les plus courantes (Fig. 171-3). Certains s rotypes (par exemple, les types 1 et 5) ont non seulement tendance causer des maladies dans les zones forte charge de morbidit , mais aussi provoquer des vagues de maladies dans les zones faible charge de morbidit (par exemple, en Europe) ou des pid mies ( |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | par exemple, dans les casernes militaires ; m ningite en Afrique subsaharienne). La comparaison de la couverture des vaccins multis rotypiques existants dans diff rents groupes d' ge r v le une gamme plus large de s rotypes causant des maladies chez les adultes que chez les enfants. Par exemple, les donn es des tats-Unis pour 2006 2007 sur les s rotypes l'origine des IPD indiquaient qu'un vaccin polysaccharidique contenant 23 s rotypes (PPSV23) couvrirait 84 % des cas chez les enfants de moins de 5 ans et 76 % de ceux chez les personnes de 18 64 ans, mais seulement 65 % de ceux chez les personnes de 65 ans et plus. Transport nasopharyng Les pneumocoques sont des habitants intermittents du nasopharynx humain sain et sont transmis par des gouttelettes respiratoires. Chez les enfants, l' cologie rhinopharyng e pneumococcique varie selon la r gion g ographique, le statut socio- conomique, le climat, le degr d'entassement et en particulier l'intensit de l'exposition d'autres enfants, les enfants dans les garderies ayant des taux de colonisation plus lev s. Dans les pays d velopp s, les enfants sont les principaux vecteurs de transmission du pneumocoque. l' ge de 1 an, ~50 % des enfants ont eu au moins un pisode de colonisation pneumococcique. Les donn es de pr valence transversale montrent des taux de portage pneumococcique allant de 20 % 50 % chez les enfants de moins de 5 ans et de 5 % 15 % chez les jeunes augmentations notables des taux de maladies caus es par des s rotypes non vaccinaux. Les explications de l'h t rog n it des r sultats comprennent la maladie de remplacement r sultant de la pression vaccinale, les changements dans l'investigation des cas cliniques, les tendances s culaires sans rapport avec l'utilisation du PCV, la s lection de la pression antibiotique pour les organismes r sistants, les changements dans les syst mes de surveillance ou de d claration, la rapidit d'introduction et l'inclusion d'une campagne de rattrapage. Une revue syst matique r cente conclut que le remplacement des s rotypes dans les IPD suit l'utilisation du PCV7, mais que l'ampleur de ce ph nom ne est faible par rapport la r duction de la maladie partir des s rotypes vaccinaux. L'effet net du PCV est de r duire le taux de pneumococcie la fois dans le groupe d' ge cibl pour la vaccination et dans les groupes d' ge non vaccin s. La pneumonie est le plus fr quent des syndromes de maladies pneumococciques graves et pose des d fis particuliers d'un point de vue clinique et de sant publique. La plupart des cas de pneumonie pneumocoque ne sont pas associ s une bact ri mie, et dans ces cas, un diagnostic tiologique d finitif est difficile. Par cons quent, les estimations du fardeau de la maladie se concentrent principalement sur les taux de PI et n'incluent pas la majeure partie du fardeau des maladies pneumococciques graves. Chez les enfants, les essais sur le PCV con us pour collecter des donn es d'efficacit sur les r sultats bas s sur le syndrome (par exemple, pneumonie confirm e par radiographie, pneumonie diagnostiqu e cliniquement) ont r v l le fardeau de la pneumonie pneumococcique culture n gative. Les rapports cas/l talit (RFC) pour la pneumonie pneumococcique et les PI varient selon l' ge, l' tat de sant sous-jacent et l'acc s aux soins. En outre, le CFR pour la pneumonie pneumococcique varie selon les adultes et les adultes d' ge moyen ; la figure 171-4 montre les donn es pertinentes du Royaume-Uni Les donn es sur les taux de colonisation chez les personnes g es en bonne sant sont limit es. Dans les pays en d veloppement, l'acquisition du pneumocoque se produit beaucoup plus t t, parfois dans les premiers jours apr s la naissance, et presque tous les nourrissons ont eu au moins un pisode de colonisation l' ge de 2 mois. Des tudes transversales montrent que jusqu' l' ge de 5 ans, 70 90 % des enfants sont porteurs de S. pneumoniae dans le nasopharynx, et une proportion significative d'adultes (parfois >40 %) sont galement colonis s. Leurs taux lev s de colonisation font des adultes une source importante de transmission et peuvent affecter la dynamique de la mission trans-10% de la communaut . 0% Maladie invasive et pneumonie La PI se d veloppe lorsque S. pneumoniae envahit la circulation sanguine et ensemence d'autres organes ou atteint directement le liquide c phalo-rachidien (LCR) par extension locale. La pneumonie peut entra ner une faible aspiration des pneumocoques, bien que seulement 10 30 % de ces cas soient associ s une h moculture positive (et contribuent ainsi la FIGURE 171-4 Pr valence du portage des pneumocoques chez les adultes et fardeau mesur des IPD). La variation spectaculaire des taux de PI avec les enfants d' ge r sidant au Royaume-Uni qui avaient le rhinopharynx est illustr e par les donn es des tats-Unis pour 1998 1999, une p riode d' couvillonnage recueillie mensuellement pendant 10 mois (pas de tendance saisonni re ; tendanc |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e de test, avant l'introduction du PCV. Les taux de PI taient les plus lev s chez les enfants >0,05). (Donn es adapt es de D Goldblatt et al : J Infect Dis 192:387, 2005.) FIGURE 171-5 Taux de maladies pneumococciques invasives avant l'introduction du vaccin antipneumococcique conjugu , par groupe d' ge : tats-Unis, 1998. (Source : CDC, Active Bacterial Core Surveillance/ Emerging Infectious Program Network, 2000. Donn es adapt es du MMWR 49[RR-9], 2000.) gravit de la maladie au moment de la pr sentation (plut t que selon que l' pisode de pneumonie est associ une bact ri mie) et avec l' ge du patient (de <5 % chez les patients hospitalis s g s de 18 44 ans >12 % chez ceux g s de plus de 65 ans, m me lorsqu'une prise en charge appropri e et opportune est disponible). Notamment, la probabilit de d c s dans les 24 premi res heures d'hospitalisation n'a pas chang de mani re substantielle avec l'introduction des antibiotiques ; cette observation surprenante met en vidence le fait que la physiopathologie de la pneumonie pneumococcique s v re chez les adultes refl te une cascade d' v nements rapidement progressive qui se d roule souvent ind pendamment de l'administration d'antibiotiques. La prise en charge dans une unit de soins intensifs peut fournir un soutien essentiel au patient pendant la p riode aigu , avec des CFR plus faibles. Les taux de maladie pneumococcique varient selon la saison, avec des taux plus lev s dans les mois plus froids que dans les mois plus chauds dans les climats temp r s ; par sexe, avec les hommes plus souvent touch s que les femmes ; et par groupe de risque, avec des facteurs de risque, y compris les conditions m dicales sous-jacentes, les probl mes de comportement et le groupe ethnique. Aux tats-Unis, certaines populations am rindiennes (y compris les autochtones de l'Alaska) et les Afro-Am ricains ont des taux de maladie plus lev s que la population g n rale ; le risque accru est probablement attribuable aux conditions socio- conomiques et la pr valence des facteurs de risque sous-jacents de pneumococcie. Les conditions m dicales qui augmentent le risque d'infection pneumococcique sont r pertori es dans le tableau 171-1. Les pid mies sont bien reconnues dans les environnements surpeupl s avec des personnes sensibles, telles que les garderies, les casernes militaires et les maisons de retraite. En outre, il existe une association claire entre la maladie respiratoire virale pr c dente (en particulier, mais pas exclusivement, la grippe) et le risque d'infections pneumococciques secondaires. Le r le important de la pneumonie pneumococcique dans la morbidit et la mortalit associ es la grippe saisonni re et pand mique est de plus en plus reconnu. la p nicilline a t not e pour la premi re fois en 1967, mais ce n'est que dans les ann es 1990 que la r duction de la sensibilit aux antibiotiques est devenue un probl me clinique et de sant publique important, avec une pr valence croissante d'isolats pneumococciques r sistants une ou plusieurs classes d'antibiotiques et une ampleur absolue croissante des concentrations inhibitrices minimales (CMI). Des souches pr sentant une sensibilit r duite la p nicilline G, au c fotaxime, la ceftriaxone, aux macrolides et d'autres antibiotiques sont maintenant pr sentes dans le monde entier et repr sentent une proportion importante des souches pathog nes dans de nombreux endroits, en particulier chez les enfants. La r sistance la vancomycine n'a pas encore t observ e chez les souches cliniques de pneumocoque. Le manque de sensibilit aux antimicrobiens est clairement li un sous-ensemble de s rotypes, dont beaucoup causent de mani re disproportionn e des maladies chez les enfants. Le cercle vicieux de l'exposition aux antibiotiques, de la s lection d'organismes r sistants dans le nasopharynx et de la transmission de ces organismes au sein de la communaut , conduisant des infections difficiles traiter et une exposition accrue aux antibiotiques, a t interrompu dans une certaine mesure par l'introduction et l'utilisation syst matique du PCV. Les implications cliniques de la non-sensibilit aux antimicrobiens pneumococciques sont abord es ci-dessous dans la section sur le traitement. nouveaux cas pour 100 000 habitants Aspl nie ou dr panocytose spl nique, dysfonctionnement de la maladie coeliaque Maladie respiratoire chronique Maladie pulmonaire obstructive chronique, bronchiectasie, mucoviscidose, fibrose pulmonaire interstitielle, pneumoconiose, dysplasie broncho-pulmonaire, risque d'aspiration, troubles neuromusculaires (par exemple, paralysie c r brale), asthme s v re Cardiopathie chronique Cardiopathie isch mique, malaise cardiaque cong nital, hypertension avec complications cardiaques, Maladie r nale chronique Syndrome n phrotique, insuffisance r nale chronique, transplantation r nale Maladie chronique du foie Cirrhose, atr sie biliaire, h patite chronique Immunod |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | pression/infection par le VIH, d ficit immunod pressif variable commun, leuc mie, lymphome, maladie de Hodgkin, my lome multiple, malignit g n ralis e, chimioth rapie, transplantation d'organes ou de moelle osseuse, traitement syst mique par glucocortico des pendant >1 mois une dose quivalente 20 mg/j (enfants, 1 mg/kg par jour) camps d'entra nement, prisons, refuges pour sans-abri Remarque : Les groupes pour lesquels les vaccins antipneumococciques sont recommand s par le Comit consultatif sur les pratiques d'immunisation peuvent tre consult s l'adresse www.cdc.gov/vaccines/schedules/. Les pneumocoques colonisent le nasopharynx humain d s le plus jeune ge ; les v nements d'acquisition de la colonisation sont g n ralement d crits comme asymptomatiques, mais des preuves existent pour associer l'acquisition des sympt mes respiratoires l gers, en particulier chez les tr s jeunes. partir du nasopharynx, les bact ries se propagent soit par la circulation sanguine vers des sites loign s (par exemple, le cerveau, les articulations, les os, la cavit p riton ale), soit localement vers les surfaces muqueuses o elles peuvent provoquer une otite moyenne ou une pneumonie. La propagation directe du nasopharynx au syst me nerveux central (SNC) peut se produire dans de rares cas de fracture de la base du cr ne, bien que la plupart des cas de m ningite pneumococcique soient secondaires la propagation h matog ne. Les pneumocoques peuvent causer des maladies dans presque tous les organes ou parties du corps ; cependant, l'otite moyenne, la pneumonie, la bact ri mie et la m ningite sont les plus courantes. La colonisation est un v nement relativement fr quent, mais la maladie est rare. Dans le nasopharynx, les pneumocoques survivent dans le mucus s cr t par les cellules pith liales, o ils peuvent viter les facteurs immunitaires locaux tels que les leucocytes et le compl ment. Le mucus lui-m me est une composante des m canismes de d fense locaux, et le flux de mucus (entra n en partie par les cils dans ce qu'on appelle l'escalator mucociliaire) affecte la clairance m canique des pneumocoques. Alors que de nombreux pisodes de colonisation sont de courte dur e, des tudes longitudinales chez l'adulte et l'enfant ont r v l une colonisation persistante avec un s rotype sp cifique pendant de nombreux mois. La colonisation entra ne finalement le d veloppement d'IgG s riques sp cifiques la capsule, qui joueraient un r le dans la m diation de la clairance des bact ries du nasopharynx. Les anticorps IgG dirig s contre la paroi cellulaire expos e en surface ou les prot ines s cr t es apparaissent galement dans la circulation en fonction de l' ge ou apr s la colonisation ; le r le biologique de ces anticorps est moins clair. L'acquisition r cente d'un nouveau s rotype colonisant est plus susceptible d' tre associ e une invasion ult rieure, probablement en raison de l'absence d'immunit sp cifique au type. Les infections virales intercurrentes rendent l'h te plus sensible la colonisation pneumococcique, et la maladie pneumococcique chez un individu colonis suit souvent la perturbation de la muqueuse nasopharyng e par de telles infections. La production locale de cytokines apr s une infection virale est cens e r guler la hausse les facteurs d'adh sion dans l' pith lium respiratoire, permettant aux pneumocoques d'adh rer via une vari t de mol cules d'adh sine de surface, notamment PsaA, PspA, 950 CbpA, PspC, Hyl, pneumolysine et les neuraminidases (Fig. 171-2). L'adh sion coupl e l'inflammation induite par des facteurs pneumococciques tels que les peptidoglycanes et les acides teicho ques entra ne une invasion. C'est l'inflammation induite par divers facteurs d'origine bact rienne qui est responsable de la pathologie associ e l'infection pneumococcique. Les acides teicho ques et les peptidoglycanes d riv s de la paroi cellulaire induisent une vari t de cytokines, y compris les cytokines pro-inflammatoires interleukine (IL) 1, IL-6 et le facteur de n crose tumorale, et activent le compl ment via la voie alternative. Les leucocytes polymorphonucl aires sont ainsi attir s, et une r ponse inflammatoire intense est initi e. La pneumolysine est galement importante dans la pathologie locale, induisant la production de cytokines pro-inflammatoires par les monocytes locaux. La capsule pneumococcique, constitu e de polysaccharides aux propri t s antiphagocytaires en raison de la r sistance au d p t de compl ment, joue un r le important dans la pathogen se. Alors que la plupart des types capsulaires peuvent causer des maladies humaines, certains types capsulaires sont plus souvent isol s des sites d'infection. La raison de la pr dominance de certains s rotypes sur d'autres dans la PI, comme le montre la Fig. 171-3, n'est pas claire. M CANISMES DE D FENSE de l'H TE Immunit inn e Comme d crit ci-dessus, l' pith lium respiratoire intact et une foule de facteurs immunitaires non sp cifiques ou inn |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s (par exemple, le mucus, la fonction spl nique, le compl ment, les neutrophiles et les macrophages) constituent la premi re ligne de d fense contre les pneumocoques. Des facteurs physiques tels que le r flexe de toux et l'escalator mucociliaire sont importants pour liminer les bact ries des poumons. Les facteurs immunologiques sont galement critiques : la prot ine C-r active (CRP) se lie la phosphorylcholine dans la paroi cellulaire du pneumocoque, induisant l'activation du compl ment et conduisant la clairance bact rienne ; le r cepteur Toll-like 2 (TLR2) reconna t la fois l'acide lipot icho que du pneumocoque et le peptidoglycane de la paroi cellulaire ; et dans les mod les animaux, l'absence de TLR2 de l'h te conduit une infection plus grave et une alt ration de la clairance de la colonisation nasopharyng e. TLR4 semble tre n cessaire pour l'effet pro-inflammatoire de la pneumolysine sur les macrophages. L'importance de la reconnaissance du TLR est soulign e par les descriptions d'une d ficience h r ditaire de la kinase 4 associ e au r cepteur humain de l'IL-1 (IRAK-4) qui se manifeste par une sensibilit inhabituelle l'infection par des bact ries, y compris S. pneumoniae. IRAK-4 est essentiel au fonctionnement normal de plusieurs TLR. D'autres facteurs qui interf rent avec ces m canismes non sp cifiques (par exemple, les infections virales, la mucoviscidose, la bronchiectasie, la carence en compl ment et la bronchopneumopathie chronique obstructive) pr disposent tous au d veloppement d'une pneumonie pneumocoques. Les patients qui n'ont pas de rate ou qui ont une fonction spl nique anormale (par exemple, les personnes atteintes de dr panocytose) courent un risque lev de d velopper une maladie pneumococcique crasante. Immunit acquise L'immunit acquise induite par contact suite la colonisation ou par des antig nes r action crois e repose en grande partie sur le d veloppement d'anticorps IgG s riques sp cifiques du polysaccharide capsulaire pneumococcique. Presque tous les polysaccharides sont des antig nes ind pendants des lymphocytes T. Les lymphocytes B peuvent fabriquer des anticorps contre ces antig nes sans l'aide des lymphocytes T. Cependant, chez les enfants <1 2 ans, ces r ponses des lymphocytes B sont peu d velopp es. Cette ontogen se retard e des IgG sp cifiques aux capsules chez les jeunes enfants est associ e une sensibilit l'infection pneumococcique (Fig. 171-5). Le risque extr mement lev d'infection pneumococcique en l'absence d'immunoglobuline s rique (c'est- -dire dans des conditions telles que l'agammaglobulin mie) souligne le r le important des anticorps capsulaires dans la protection contre la maladie. La capsule de chaque s rotype est chimiquement distincte ; ainsi, l'immunit a tendance tre sp cifique au s rotype, bien qu'il existe une certaine immunit crois e. Par exemple, les anticorps conjugu s induits par le vaccin contre le s rotype 6B pr viennent l'infection due au s rotype 6A. Cependant, la protection crois e contre les s rotypes au sein des s rogroupes n'est pas universelle ; par exemple, les anticorps contre le s rotype 19F ne semblent pas conf rer de protection contre la maladie caus e par le s rotype 19A. Des anticorps contre les prot ines pneumococciques expos es en surface ou s cr t es (telles que la pneumolysine, le PsaA et le PspA) apparaissent galement dans la circulation avec l' ge de l'h te, mais leur signification fonctionnelle reste incertaine. Les donn es provenant de mod les murins sugg rent que les lymphocytes T CD4+ peuvent jouer un r le dans la pr vention de la colonisation et de la maladie pneumococciques, et des donn es exp rimentales r centes provenant d'humains sugg rent que les lymphocytes T CD4+ s cr tant l'IL-17 peuvent tre pertinents. Approche du patient dyspn ique Il n'y a pas de pr sentation pathognomonique de la maladie pneumococcique ; les patients peuvent pr senter une gamme de syndromes et plus d'un syndrome clinique (p. ex., pneumonie et m ningite). S. pneumoniae peut infecter presque tous les tissus corporels, se manifestant par une maladie d'une gravit allant de l g re et auto-limit e potentiellement mortelle. Le diagnostic diff rentiel des syndromes cliniques courants tels que la pneumonie, l'otite moyenne, la fi vre d'origine inconnue et la m ningite doit toujours inclure une infection pneumococcique. Un diagnostic microbiologiquement confirm n'est pos que dans une minorit de cas de pneumocoque car, dans la plupart des cas (et en particulier dans les cas de pneumonie et d'otite moyenne), le liquide provenant du site d'infection n'est pas disponible pour la d termination tiologique. Un traitement empirique comprenant un traitement appropri pour S. pneumoniae est souvent indiqu . Des algorithmes d' valuation et de prise en charge des enfants malades ont t d velopp s pour tre utilis s dans les pays en d veloppement ou dans d'autres contextes o l' valuation par un m decin qual |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ifi peut ne pas tre possible. Les enfants qui pr sentent des signes inqui tants tels qu'une incapacit boire, des convulsions, une l thargie et une malnutrition s v re sont class s comme ayant une maladie tr s grave sans autre valuation par l'agent de sant communautaire, re oivent des antibiotiques et sont imm diatement orient s vers un h pital pour diagnostic et prise en charge. Les enfants qui pr sentent une toux et une tachypn e (cette derni re tant d finie en fonction de strates d' ge sp cifiques) sont ensuite stratifi s en cat gories de gravit en fonction de la pr sence ou de l'absence de dessin de la paroi thoracique inf rieure et sont pris en charge en cons quence avec des antibiotiques seuls ou des antibiotiques et orient s vers un tablissement hospitalier. Les enfants atteints de toux mais pas de tachypn e sont class s comme ayant une maladie respiratoire non pneumonieuse. Les manifestations cliniques de la maladie pneumococcique d pendent du site de l'infection et de la dur e de la maladie. Les syndromes cliniques sont class s comme non invasifs (p. ex., otite moyenne et pneumonie non bact ri mique) ou invasifs (p. ex., pneumonie bact ri mique). La pathogen se de la maladie non invasive implique une propagation contigu du nasopharynx ou de la peau ; la maladie invasive implique l'infection d'un liquide corporel normalement st rile ou suit une bact ri mie. Pneumonie La pneumonie est le syndrome pneumococcique grave le plus fr quent et est consid r e comme invasive lorsqu'elle est associ e une h moculture positive. La pneumonie pneumococcique peut se pr senter comme une infection l g re acquise dans la communaut un extr me et comme une maladie mortelle n cessitant une intubation et un soutien intensif l'autre. pr senter des manifestations La pr sentation de la pneumonie pneumococcique ne la distingue pas de mani re fiable de la pneumonie d'autres tiologies. Dans un sous-ensemble de cas, la pneumonie pneumocoque est reconnue au d part comme associ e une infection virale des voies respiratoires sup rieures et se caract rise par l'apparition soudaine de toux et de dyspn e accompagn e de fi vre, de frissons et de myalgies. La toux volue de non purulente productrice d'expectorations purulentes et parfois teint es de sang. Les patients peuvent d crire des douleurs thoraciques pleuritiques au poignard et une dyspn e importante indiquant une atteinte de la pl vre pari tale. Chez les personnes g es, les sympt mes cliniques pr sent s peuvent tre moins sp cifiques, avec confusion ou malaise, mais sans fi vre ni toux. Dans de tels cas, un indice lev de suspicion est n cessaire car le fait de ne pas traiter rapidement la pneumonie pneumococcique chez un patient g est susceptible d'entra ner une volution rapide de l'infection, avec une gravit , une morbidit et un risque de d c s accrus. r sultats de l'examen du pH Les signes cliniques associ s la pneumonie pneumococcique chez les adultes comprennent la tachypn e (>30 respirations/min) et la tachycardie, l'hypotension dans les cas graves et la fi vre dans la plupart des cas (mais pas chez tous les patients g s). Les signes respiratoires sont vari s, y compris la matit la percussion dans les zones de la poitrine avec une consolidation significative, les craquements l'auscultation, la r duction de l'expansion de la poitrine dans certains cas la suite d'attelles pour r duire la douleur, la respiration bronchique dans une minorit de cas, le frottement pleural dans des cas occasionnels et la cyanose dans les cas d'hypox mie significative. Chez les nourrissons atteints d'une pneumonie s v re, le dessin de la paroi thoracique et l' vasement nasal sont fr quents. Les r sultats non respiratoires peuvent inclure des douleurs abdominales sup rieures si la pl vre diaphragmatique est impliqu e ainsi que des changements de l' tat mental, en particulier la confusion chez les patients g s. diagnostic diff rentiel Le diagnostic diff rentiel de pneumonie pneumococcique comprend les affections cardiaques telles que l'infarctus du myocarde et l'insuffisance cardiaque avec d me pulmonaire atypique ; les affections pulmonaires telles que l'at lectasie ; et la pneumonie caus e par des agents pathog nes viraux, des mycoplasmes, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella, ou (chez les h tes infect s par le VIH et immunod prim s) Pneumocystis. En cas de sympt mes abdominaux, le diagnostic diff rentiel comprend la chol cystite, l'appendicite, l'ulc re peptique perfor et les abc s sous-phr niques. Le d fi dans les cas de sympt mes abdominaux est de ne pas oublier d'inclure la pneumonie pneumococcique - un processus non abdominal - dans le diagnostic diff rentiel. diagnostic Certaines autorit s pr conisent de traiter une pneumonie non compliqu e, non grave et acquise dans la communaut sans d terminer l' tiologie microbiologique, tant donn que cette information est peu susceptible de m |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | odifier la prise en charge clinique. Cependant, les efforts visant identifier la cause de la pneumonie sont importants lorsque la maladie est plus grave et lorsque le diagnostic de pneumonie n'est pas clairement tabli. La norme de r f rence pour le diagnostic tiologique de la pneumonie pneumococcique est l'examen pathologique du tissu pulmonaire. Au lieu de cette proc dure, la preuve d'un infiltrat sur la radiographie thoracique justifie un diagnostic de pneumonie. Cependant, des cas de pneumonie sans preuve radiographique se produisent. Un infiltrat peut tre absent soit au d but de la maladie, soit en cas de d shydratation ; lors de la r hydratation, un infiltrat appara t g n ralement. L'apparence radiographique de la pneumonie pneumococcique est vari e ; elle consiste classiquement en une consolidation lobaire ou segmentaire (Fig. 171-6), mais dans certains cas, elle est in gale. Plus d'un lobe est impliqu dans ~30 % des cas. La consolidation peut tre associ e un petit panchement pleural FIGURE 171-6 Radiographie thoracique repr sentant une pneumonie pneumocoque lobaire classique dans le lobe inf rieur droit du poumon d'un patient g . ou empy me dans les cas compliqu s. Chez les enfants, la pneumonie ronde , une consolidation nettement sph rique la radiographie thoracique, est associ e une tiologie pneumococcique. La pneumonie ronde est peu fr quente chez l'adulte. S. pneumoniae n'est pas la seule cause de ces l sions ; d'autres causes, en particulier le cancer, doivent tre envisag es. Le sang pr lev chez des patients soup onn s de pneumonie pneumocoque peut tre utilis pour des tests diagnostiques de soutien ou d finitifs. Les h mocultures sont positives pour les pneumocoques dans une minorit (<30%) des cas de pneumonie pneumococcique. Les r sultats non sp cifiques comprennent un nombre lev de leucocytes polymorphonucl aires (>15 000/ L dans la plupart des cas et plus de 40 000/ L dans certains), une leucop nie dans <10 % des cas (un signe de mauvais pronostic associ une issue fatale) et des valeurs lev es dans les tests de la fonction h patique (par exemple, hyperbilirubin mie conjugu e et non conjugu e). L'an mie, les faibles taux d'albumine s rique, l'hyponatr mie et les taux lev s de cr atinine s rique sont tous observ s chez ~20-30 % des patients. Les dosages d'antig nes pneumococciques urinaires ont facilit le diagnostic tiologique. Chez les adultes, chez lesquels la pr valence de la colonisation nasopharyng e pneumococcique est relativement faible, un test antig nique urinaire pneumococcique positif a une valeur pr dictive lev e. Il n'en va pas de m me pour les enfants, chez qui un test d'antig ne urinaire positif peut refl ter la simple pr sence de S. pneumoniae dans le nasopharynx. La plupart des cas de pneumonie pneumocoque sont diagnostiqu s par coloration de Gram et culture d'expectorations. L'utilit d'un chantillon d'expectorations est directement li e sa qualit et l' tat du traitement antibiotique du patient. complications L'empy me est la complication focale la plus fr quente de la pneumonie pneumococcique, survenant dans <5 % des cas. Lorsque le liquide dans l'espace pleural est accompagn de fi vre et de leucocytose (m me de bas grade) apr s 4 5 jours de traitement antibiotique appropri pour la pneumonie pneumococcique, l'empy me doit tre envisag . Les panchements parapneumoniques sont plus fr quents que l'empy me, ce qui repr sente une r ponse inflammatoire auto-limit e la pneumonie. Le liquide pleural avec du pus franc, des bact ries (d tect es par examen microscopique) ou un pH 7,1 indique un empy me et exige un drainage agressif et complet, g n ralement par insertion d'un tube thoracique. M ningite La m ningite pneumocoques se pr sente g n ralement comme une affection pyog nique cliniquement indiscernable de la m ningite d'autres tiologies bact riennes. La m ningite peut tre le principal syndrome pneumococcique ou une complication d'autres affections telles qu'une fracture du cr ne, une otite moyenne, une bact ri mie ou une masto dite. C'est l'objectif central de la r forme. Le vaccin contre H. influenzae de type b est couramment utilis , S. pneumoniae et Neisseria meningitidis sont les causes bact riennes les plus courantes de m ningite chez les adultes et les enfants. La m ningite pyog ne, y compris celle due S. pneumoniae, est associ e cliniquement des r sultats qui comprennent des c phal es, de la fi vre et des naus es s v res, g n ralis es et apparition progressive, ainsi que des manifestations sp cifiques du SNC telles que la raideur du cou, la photophobie, les convulsions et la confusion. Les signes cliniques comprennent une apparence toxique, une alt ration de la conscience, une bradycardie et une hypertension indiquant une augmentation de la pression intracr nienne. Une petite proportion de patients adultes pr sentent un signe de Kernig ou de Brudzinski ou des paralysies nerveuses cr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | niennes (en particulier des troisi me et sixi me nerfs cr niens). Un diagnostic d finitif de m ningite pneumococcique repose sur l'examen du LCR pour (1) des signes de turbidit (inspection visuelle) ; (2) un taux lev de prot ines, un nombre lev de globules blancs et une concentration r duite de glucose (mesure quantitative) ; et (3) l'identification sp cifique de l'agent tiologique (culture, coloration de Gram, test antig nique ou r action en cha ne par polym rase [PCR]). Une h moculture positive pour S. pneumoniae en conjonction avec des manifestations cliniques de m ningite est galement consid r e comme confirmative. Chez les adultes, la d tection de l'antig ne pneumococcique dans l'urine est consid r e comme hautement sp cifique en raison de la faible pr valence de la colonisation nasopharyng e dans ce groupe d' ge. Le taux de mortalit pour la m ningite pneumocoques est d'environ20%. En outre, jusqu' 50 % des survivants pr sentent des complications aigu s ou chroniques, notamment une surdit , une hydroc phalie et un retard mental chez les enfants, ainsi qu'un gonflement diffus du cerveau, des saignements sous-arachno diens, une hydroc phalie, des complications c r brovasculaires et une perte auditive chez les adultes. Autres syndromes invasifs S. pneumoniae peut provoquer d'autres syndromes invasifs impliquant pratiquement n'importe quel site corporel. Ces syndromes comprennent 952 bact ri mies primaires sans autres sites d'infection (bact ri mie sans source ; bact ri mie occulte), ost omy lite, arthrite septique, endocardite, p ricardite et p ritonite. L'approche diagnostique essentielle est la collecte de liquide partir du site d'infection par technique st rile et l'examen par coloration de Gram, culture et, le cas ch ant, dosage de l'antig ne capsulaire ou PCR. Le syndrome h molytique-ur mique peut compliquer la maladie pneumococcique invasive. Syndromes non invasifs Les deux principaux syndromes non invasifs caus s par S. pneumoniae sont la sinusite et l'otite moyenne ; cette derni re est le syndrome pneumococcique le plus fr quent et touche le plus souvent les jeunes enfants. Les manifestations de l'otite moyenne comprennent l'apparition aigu de douleurs s v res, de fi vre, de surdit et d'acouph nes, le plus souvent dans le cadre d'une infection r cente des voies respiratoires sup rieures. Les signes cliniques comprennent une membrane tympanique rouge, enfl e et souvent bomb e avec un mouvement r duit l'insufflation ou la tympanographie. La rougeur de la membrane tympanique n'est pas suffisante pour le diagnostic d'otite moyenne. La sinusite pneumococcique est galement une complication des infections des voies respiratoires sup rieures et pr sente des douleurs faciales, de la congestion, de la fi vre et, dans de nombreux cas, une toux nocturne persistante. Un diagnostic d finitif est tabli par aspiration et culture de mat riel sinusal ; cependant, le traitement pr somptif est le plus souvent initi apr s l'application d'un ensemble strict de crit res de diagnostic clinique. Historiquement, l'activit de la p nicilline contre les pneumocoques a fait de la p nicilline G parent rale le m dicament de choix pour les maladies caus es par des organismes sensibles, y compris la pneumonie communautaire. Pour les souches sensibles, la p nicilline G reste l'agent le plus couramment utilis , avec des doses quotidiennes allant de 50 000 U/kg pour les infections mineures 300 000 U/kg pour la m ningite. D'autres m dicaments parent raux base de -lactame, tels que l'ampicilline, le c fotaxime, la ceftriaxone et le c furoxime, peuvent tre utilis s contre les souches sensibles la p nicilline, mais n'offrent que peu d'avantages par rapport la p nicilline. Les macrolides et les c phalosporines sont des alternatives pour les patients allergiques la p nicilline. Bien que des agents tels que la clindamycine, la t tracycline et le trim thoprime-sulfam thoxazole pr sentent une certaine activit contre les pneumocoques, la r sistance ces agents est fr quemment rencontr e dans diff rentes parties du monde. Les pneumocoques r sistants la p nicilline ont t d crits pour la premi re fois au milieu des ann es 1960, date laquelle des souches r sistantes la t tracycline et aux macrolides avaient d j t signal es. Les souches multir sistantes ont t d crites pour la premi re fois dans les ann es 1970, mais c'est au cours des ann es 1990 que la r sistance aux m dicaments contre le pneumocoque a atteint des proportions pand miques. L'utilisation d'antibiotiques s lectionne pour les pneumocoques r sistants, et des souches r sistantes aux agents -lactamines et de multiples m dicaments se trouvent maintenant dans le monde entier. L' mergence de taux lev s de r sistance aux macrolides et aux fluoroquinolones a galement t d crite. La base mol culaire de la r sistance la p nicilline chez S. pneumoniae est l'alt ration des g nes de la prot ine de liaison |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | la p nicilline (PBP) par transformation et transfert horizontal de l'ADN d'esp ces streptococciques apparent es. Une telle alt ration des PBP entra ne une affinit plus faible pour les p nicillines. En fonction du ou des PBP sp cifiques et du nombre de PBP modifi s, le niveau de r sistance varie de moyen lev . Pendant de nombreuses ann es, les CMI ont d fini les seuils de sensibilit la p nicilline comme suit : sensible, 0,06 g/mL ; interm diaire, 0,12-1,0 g/mL ; et r sistant, 2,0 g/mL. Cependant, les r sultats in vitro n' taient souvent pas pr dictifs de la r ponse d'un patient au traitement des maladies pneumococciques autres que la m ningite. De nouvelles recommandations ont t bas es sur les concentrations critiques r vis es de p nicilline G tablies en 2008 par le Clinical and Laboratory Standards Institute. Pour le traitement IV de la m ningite avec au moins 24 millions d'unit s par jour en 8 doses divis es, le point de rupture de sensibilit reste 0,06 g/mL, et les CMI 0,12 g/mL indiquent une r sistance. Pour le traitement IV des infections non m ning es avec 12 millions d'unit s par jour en 6 doses divis es, les points de rupture sont 2 g/mL pour les organismes sensibles, 4 g/mL pour les organismes interm diaires et 8 g/mL pour les organismes r sistants ; une posologie de 18 24 millions d'unit s par jour est recommand e pour les souches avec CMI dans la cat gorie interm diaire. Les points de rupture initiaux restent les m mes pour le traitement oral des infections non m ning es avec de la p nicilline V. Bien que les directives pour l'antibioth rapie devraient tre dict es en partie par les mod les locaux de r sistance, les directives des organisations nationales de nombreux pays (par exemple, l'Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society, la British Thoracic Society et l'European Respiratory Society) tablissent des approches fond es sur des donn es probantes. Les lignes directrices suivantes pour le traitement des syndromes de septic mie individuels sont bas es sur celles pr conis es par l'American Academy of Pediatrics et publi es dans le Red Book de 2012. M NINGITE PROBABLE OU PROUV E DUE S. PNEUMONIAE En raison de la pr valence accrue des pneumocoques r sistants, le traitement de premi re intention pour les personnes g es de 1 mois est une combinaison de vancomycine (adultes, 30 60 mg/kg par jour ; nourrissons et enfants, 60 mg/kg par jour) et de c fotaxime (adultes, 8 12 g/j en 4 6 doses fractionn es ; enfants, 225 300 mg/kg par jour en 1 dose ou 2 doses fractionn es) ou de ceftriaxone (adultes, 4 g/j en 1 dose ou 2 doses fractionn es ; enfants, 100 mg/kg par jour en 1 dose ou 2 doses fractionn es). Si les enfants sont hypersensibles aux agents -lactamines (p nicillines et c phalosporines), la rifampicine (adultes, 600 mg/j ; enfants, 20 mg/j en 1 dose ou 2 doses fractionn es) peut tre substitu e la c fotaxime ou la ceftriaxone. Une ponction lombaire r p t e doit tre envisag e apr s 48 heures si l'organisme n'est pas sensible la p nicilline et que les informations sur la sensibilit aux c phalosporines ne sont pas encore disponibles, si l' tat clinique du patient ne s'am liore pas ou ne se d t riore pas, ou si la dexam thasone a t administr e et peut compromettre l' valuation clinique. Lorsque des donn es sur la sensibilit aux antibiotiques sont disponibles, le traitement doit tre modifi en cons quence. Si l'isolat est sensible la p nicilline, la vancomycine peut tre arr t e et la p nicilline peut remplacer la c phalosporine, ou la c fotaxime ou la ceftriaxone peut tre poursuivie seule. Si l'isolat pr sente une r sistance la p nicilline mais est sensible aux c phalosporines, la vancomycine peut tre arr t e et le c fotaxime ou la ceftriaxone poursuivis. Si l'isolat pr sente une r sistance la p nicilline et n'est pas sensible au c fotaxime et la ceftriaxone, la vancomycine et le c fotaxime ou la ceftriaxone forte dose peuvent tre poursuivis ; la rifampicine peut galement tre ajout e si l'isolat est sensible et que l' tat clinique du patient s'aggrave, si le LCR reste positif pour les bact ries ou si la CMI de la c phalosporine en question contre la souche infectieuse est lev e. Certains m decins pr conisent l'utilisation de glucocortico des chez les enfants de plus de 6 mois, mais cette recommandation reste controvers e et n'est pas universellement consid r e comme la norme de soins. Les glucocortico des r duisent consid rablement les taux de mortalit , de perte auditive s v re et de s quelles neurologiques chez les adultes et doivent tre administr s aux personnes atteintes de m ningite bact rienne acquise dans la communaut . Si la dexam thasone est administr e des adultes ou des enfants, elle doit tre administr e avant ou en m me temps que la premi re dose d'antibiotique. Chez les enfants pr c demment en bonne sant atteints d'une maladie non critique, le traitement par un antibiotique recommand do |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | it tre instaur aux doses suivantes : p nicilline G, 250 000 400 000 unit s/kg par jour (en doses fractionn es espac es de 4 6 heures) ; c fotaxime, 75 100 mg/j (doses espac es de 8 heures) ; ou ceftriaxone, 50 75 mg/j (doses espac es de 12 24 heures). Pour les enfants gravement malades, y compris ceux qui souffrent de myocardite ou de pneumonie multilobulaire avec hypoxie ou hypotension, la vancomycine peut tre ajout e si l'isolat peut ventuellement tre r sistant aux m dicaments base de -lactame, son utilisation tant r examin e une fois que les donn es de sensibilit seront disponibles. Si l'organisme est r sistant aux agents -lactamines, le traitement doit tre modifi en fonction de la r ponse clinique et de la sensibilit d'autres antibiotiques. La clindamycine ou la vancomycine peuvent tre utilis es comme agent de premi re intention chez les enfants pr sentant une hypersensibilit s v re aux -lactamines, mais la vancomycine ne doit pas tre poursuivie s'il est d montr que l'organisme est sensible d'autres antibiotiques non -lactamines. Pour la prise en charge ambulatoire, l'amoxicilline (1 g toutes les 8 h) fournit un traitement efficace pour pratiquement tous les cas de pneumonie pneumocoque. Ni les c phalosporines ni les quinolones, qui sont beaucoup plus ch res, n'offrent d'avantage sur l'amoxicilline. La l vofloxacine (500 750 mg/j en dose unique) et la moxifloxacine (400 mg/j en dose unique) sont galement tr s susceptibles d' tre efficaces aux tats-Unis, sauf chez les patients issus de populations ferm es o ces m dicaments sont largement utilis s ou qui ont eux-m mes t trait s r cemment avec une quinolone. La clindamycine (600 1200 mg/j toutes les 6 h) est efficace dans 90 % des cas et l'azithromycine (500 mg le jour 1 suivi de 250 500 mg/j) ou la clarithromycine (500 750 mg/j en dose unique) dans 80 % des cas. L' chec du traitement entra nant une maladie bact ri mique due des isolats r sistants aux macrolides a t amplement document chez les patients recevant de l'azithromycine de mani re empirique. Comme indiqu ci-dessus, les taux de r sistance tous ces antibiotiques sont relativement faibles dans certains pays et beaucoup plus lev s dans d'autres ; l'amoxicilline forte dose reste la meilleure option dans le monde. La dur e optimale du traitement de la pneumonie pneumococcique est incertaine, mais sa poursuite pendant au moins 5 jours une fois que le patient devient af brile semble tre une approche prudente. Les cas avec un deuxi me foyer d'infection (par exemple, l'empy me ou l'arthrite septique) n cessitent un traitement plus long. L'amoxicilline (80 90 mg/kg par jour) est recommand e pour les enfants atteints d'otite moyenne aigu , sauf dans les situations o l'observation et le traitement symptomatique sans antibiotiques sont recommand s. Ces situations comprennent une maladie non volutive et un diagnostic incertain chez les enfants de 6 mois 2 ans et une maladie non volutive (m me si le diagnostic semble certain) chez les enfants de plus de 2 ans. Bien que la dur e optimale du traitement n'ait pas t tablie de mani re concluante, un cours de 10 jours est recommand pour les enfants plus jeunes et pour les enfants atteints d'une maladie grave tout ge. Pour les enfants de plus de 6 ans atteints d'une maladie l g re ou mod r e, un traitement de 5 7 jours est consid r comme ad quat. Les patients dont la maladie ne r pond pas doivent tre r valu s 48 72 heures. Si l'otite moyenne aigu est confirm e et que le traitement antibiotique n'a pas t commenc , l'administration d'amoxicilline doit tre commenc e. Si l'antibioth rapie choue, un changement est indiqu . L'absence de r ponse aux antibiotiques de deuxi me intention indique galement que la myringotomie ou la tympanocent se peut tre n cessaire afin d'obtenir des chantillons pour la culture. Les recommandations ci-dessus peuvent galement tre suivies pour le traitement de la sinusite. Des informations d taill es sur la prise en charge ult rieure de ces affections chez les enfants ont t publi es par l'American Academy of Pediatrics et l'American Academy of Family Physicians. Les mesures de pr vention des maladies pneumococciques comprennent la vaccination contre S. pneumoniae et les virus de la grippe, la r duction des comorbidit s qui augmentent le risque de maladie pneumococcique et la pr vention de la surutilisation d'antibiotiques, qui alimente la r sistance au pneumocoque. Vaccins polysaccharidiques capsulaires L'utilisation du vaccin polysaccharidique pneumococcique 23-valent (PPSV23), contenant 25 g de chaque polysaccharide capsulaire, est autoris e depuis 1983. Les recommandations pour son utilisation varient selon les pays. Le Comit consultatif am ricain sur les pratiques de vaccination recommande le PPSV23 pour toutes les personnes g es de 65 ans et pour les personnes g es de 2 64 ans qui pr sentent des conditions m dicales sous-jacent |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es qui les exposent un risque accru de maladie pneumococcique ou, si elles sont infect es, de maladie d'une gravit accrue (Tableau 171-1 ; voir galement www.cdc .gov/vaccines/schedules/). Le comit a r cemment mis jour ses recommandations pour inclure l'utilisation combin e du PPSV23 et d'un vaccin conjugu chez les personnes risque (voir Vaccins conjugu s polysaccharides-prot ines ci-dessous). La revaccination 5 ans apr s la premi re dose est recommand e pour les personnes de >2 ans qui ont des probl mes m dicaux sous-jacents, mais pas syst matiquement pour celles dont la seule indication est un ge 65 ans. Le PPSV23 n'induit pas de r ponse anamnestique et les concentrations d'anticorps diminuent avec le temps ; la revaccination est donc particuli rement importante pour les personnes atteintes de maladies entra nant une perte d'anticorps. Les pr occupations concernant la revaccination r p t e se sont concentr es sur l'innocuit (c.- -d. les r actions locales) et l'induction de l'hypor activit immunitaire. Ni la pertinence clinique ni la base biologique du vaccin hypor actif-953 n'est claire, mais, compte tenu de la possibilit de sa survenue, plus d'une revaccination n'a pas t recommand e. L'efficacit du PPSV23 contre les IPD, la pneumonie pneumococcique, la pneumonie toutes causes confondues et la mort est controvers e, avec de grandes variations dans les observations. Les nombreuses m ta-analyses publi es sur l'efficacit du PPSV ont souvent abouti des conclusions oppos es en ce qui concerne une entit clinique donn e. En g n ral, les tudes observationnelles citent une plus grande efficacit que les essais cliniques contr l s. Le consensus est que le PPSV est efficace contre les IPD mais est moins efficace ou inefficace contre la pneumonie pneumococcique non bact ri mique. Cependant, les essais publi s, les tudes observationnelles et les m ta-analyses contredisent ce point de vue. L'efficacit est souvent plus faible chez les personnes g es et chez les patients immunod ficients dont l' tat est associ une r duction des r ponses en anticorps aux vaccins que chez les populations plus jeunes et en meilleure sant . Lorsque le PPSV est efficace, la dur e de protection apr s une dose unique de vaccin est estim e ~5 ans. Ce qui n'est pas contest , c'est que des vaccins antipneumococciques am lior s sont n cessaires pour les adultes. M me dans le cadre de la vaccination conjugu e syst matique des nourrissons contre le pneumocoque (qui prot ge indirectement les adultes contre les souches de s rotype vaccinal), la maladie caus e par des s rotypes non repr sent s dans le vaccin conjugu continue d' tre un fardeau important chez les adultes. Vaccins conjugu s polysaccharides-prot ines Les nourrissons et les jeunes enfants r pondent mal au PPSV, qui contient des antig nes ind pendants des lymphocytes T. Par cons quent, une autre classe de vaccins antipneumococciques, les PCV, a t d velopp e sp cifiquement pour les nourrissons et les jeunes enfants. Le premier produit, un PCV 7-valent, a t homologu en 2000 aux tats-Unis. Trois produits contenant 7, 10 et 13 s rotypes de PCV, respectivement, sont actuellement (2014) disponibles dans le commerce. Les s rotypes inclus dans ces formulations de PCV sont des causes importantes de PI et de r sistance aux antibiotiques chez les jeunes enfants. Des essais contr l s randomis s ont d montr un degr lev d'efficacit des PCV contre les IPD de s rotype vaccinal ainsi que contre la pneumonie, l'otite moyenne, la colonisation nasopharyng e et la mortalit toutes causes confondues. Les PCV sont recommand s par l'Organisation mondiale de la sant pour tre inclus dans les programmes d'immunisation syst matique des enfants dans le monde entier, en particulier dans les pays o les taux de mortalit infantile sont lev s. Les tats-Unis ont t le premier pays introduire le PCV et ont donc la plus longue exp rience de ses effets l' chelle communautaire. L'introduction du PCV aux tats-Unis a entra n une r duction de plus de 90 % des IPD de s rotype vaccinal dans l'ensemble de la population (Fig. 171-7). Ce d clin a t not non seulement dans les groupes d' ge vaccin s, mais aussi chez les adultes et est attribuable la quasi- limination de la colonisation nasopharyng e par les vaccins de s rotype chez les nourrissons vaccin s, ce qui r duit la propagation aux adultes. Cette protection des membres de la communaut non immunis s par la vaccination d'un sous-ensemble de la communaut est appel e l'effet indirect. Des augmentations de la colonisation et de la maladie concomitantes dues des souches de s rotype non vaccinales (c.- -d. colonisation et maladie de remplacement) ont t observ es ; cependant, les augmentations absolues du taux de PI caus es par des s rotypes non vaccinaux sont g n ralement faibles, en particulier par rapport aux diminutions des PI de s rotype vaccinal (voir pid miologie ci-dessus). tant donn que l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es souches de s rotype vaccinal sont plus couramment r sistantes aux antibiotiques que les s rotypes non vaccinaux, l'utilisation du PCV a galement entra n une baisse spectaculaire de la proportion et des taux absolus de pneumococcie pharmacor sistante. Les recommandations du Comit consultatif sur les pratiques de vaccination pour l'utilisation des vaccins conjugu s peuvent tre consult es l'adresse www.cdc.gov/MMWR/pdf/ wk/mm5909.pdf. R cemment, il a t d montr que le PCV pr vient l'infection pneumococcique chez les adultes infect s par le VIH. Aux tats-Unis, le PCV13 suivi d'une dose de PPSV23 est maintenant recommand pour tous les enfants et adultes immunod prim s. Autres strat gies de pr vention Les maladies pneumococciques peuvent galement tre vit es gr ce la pr vention des maladies qui pr disposent aux infections pneumococciques. Les mesures pertinentes comprennent la vaccination contre la grippe et l'am lioration de la gestion et du contr le du diab te, de l'infection par le VIH, des maladies cardiaques et des maladies pulmonaires. Enfin, la r duction de l'abus d'antibiotiques est une strat gie de pr vention des maladies pneumococciques dans la mesure o FIGURE 171-7 volution de l'incidence des infections invasives pneumocoques (IIP), par groupe de s rotype, chez les enfants <5 ans (en haut) et les adultes >65 ans (en bas), 1998 2009. 7- Le vaccin conjugu antipneumococcique valent (PCV7) a t introduit aux tats-Unis pour l'administration de routine aux nourrissons et aux jeunes enfants au cours du second semestre de 2000, tandis que le PCV13 a t introduit en 2010, l'ann e suivant cette p riode de surveillance. Les s rotypes PCV7 comprennent les s rotypes 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F ainsi que le s rotype 6A r action crois e. Les s rotypes PCV13 comprennent les s rotypes PCV7 ainsi que les s rotypes 1, 3, 5, 6A, 7F et 19A. (Reproduit avec la permission du Dr M. Moore, Centers for Disease Control and Prevention.) La r sistance aux antimicrobiens perp tue directement et indirectement la transmission des organismes et des maladies dans la communaut . Brewer TF, Heymann SJ, Krumplitsch SM, et al. Le rapport du Comit des maladies infectieuses : aapredbook.aappublications.org ; Pneumococcal Regional Serotype Distribution for Pneumococcal AMC TPP : www.gavialliance.org/library/documents/amc/tpp-codebook/ Cas pour 100 000 habitants Cas pour 100 000 habitants Infections staphylocoques Franklin D. Lowy Staphylococcus aureus, la plus virulente des nombreuses esp ces de staphylocoques, a d montr sa polyvalence en restant une cause majeure de morbidit et de mortalit dans le monde malgr la disponibilit de nombreux antibiotiques antistaphylococciques efficaces. S. aureus est un agent pathog ne pluripotent 172, causant la maladie la fois par des m canismes m diation toxinique et non toxinique. Cet organisme est responsable de nombreuses infections nosocomiales et communautaires allant d'infections relativement mineures de la peau et des tissus mous des infections syst miques potentiellement mortelles. Les autres staphylocoques, collectivement d sign s staphylocoques coagulase-n gatifs (CoNS), sont consid rablement moins virulents que S. aureus mais restent des agents pathog nes importants dans les infections qui sont principalement associ es aux proth ses. Les staphylocoques, cocci gram-positifs de la famille des Micrococcaceae, forment des grappes de grappes sur la coloration de Gram (Fig. 172-1). Ces organismes (~1 m de diam tre) sont catalase-positifs (contrairement aux esp ces streptococciques), non mobiles, a robies et facultativement ana robies. Ils sont capables de survivre longtemps sur des surfaces environnementales dans des conditions variables. Certaines esp ces ont une gamme d'h tes relativement large, y compris les mammif res et les oiseaux, tandis que pour d'autres, la gamme d'h tes est assez troite, c'est- -dire limit e un ou deux animaux troitement li s. Plus de 30 esp ces de staphylocoques sont pathog nes. L'identification des esp ces les plus importantes sur le plan clinique s'est g n ralement appuy e sur une s rie de tests biochimiques. Des syst mes de diagnostic automatis s, des kits de caract risation biochimique et des tests bas s sur l'ADN sont disponibles pour l'identification des esp ces. quelques exceptions pr s, S. aureus se distingue des autres esp ces de staphylocoques par sa production de coagulase, une enzyme de surface qui convertit le fibrinog ne en fibrine. Les kits de latex qui d tectent la fois la prot ine A et le facteur d'agglutination distinguent galement S. aureus de la plupart des autres esp ces de staphylocoques. S. aureus fermente le mannitol, est positif pour la prot ine A et produit du DNAse. Sur les plaques de g lose au sang, S. aureus a tendance former des colonies -h molytiques dor es ; en revanche, CoNS produit de petites colonies blanches non h molytiques. De plus en plus, des m tho |
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