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Les Principes de Médecine Interne de Harrison | des bas es sur des s quences (par exemple, l'ARNr 16S) sont utilis es pour identifier diff rentes esp ces de staphylocoques. Il est souvent pertinent de d terminer si plusieurs isolats de staphylocoques provenant de diff rents patients sont identiques ou diff rents lorsqu'il y a lieu de craindre qu'une closion nosocomiale soit due une source ponctuelle commune (par exemple, un instrument m dical contamin ). Les m thodes de typage mol culaire, telles que l' lectrophor se sur gel en champ puls et les techniques bas es sur les s quences (par exemple, le typage de la prot ine A [SpA] staphylococcique), sont de plus en plus utilis es cette fin. Plus r cemment, le s quen age du g nome entier a am lior la capacit de discrimination entre les isolats cliniques. INFECTIONS S. AUREUS S. aureus est la fois un pathog ne commensal et opportuniste. Environ 30 % des personnes en bonne sant sont colonis es par S. aureus, avec un pourcentage plus faible (~10 %) de colonisation persistante. Le taux de colonisation est lev chez les diab tiques insulino-d pendants, les patients infect s par le VIH, les patients h modialys s, les utilisateurs de drogues injectables et les personnes atteintes de l sions cutan es. Les narines ant rieures et l'oropharynx sont des sites fr quents de colonisation humaine, bien que la peau (en particulier lorsqu'elle est endommag e), le vagin, l'aisselle et le p rin e puissent galement tre colonis s. Ces sites de colonisation servent de r servoir pour de futures infections. La transmission de S. aureus r sulte le plus souvent d'un contact personnel direct. La colonisation de diff rents sites corporels permet le transfert d'une personne une autre lors du contact. Des cas de propagation de staphylocoques dans des a rosols de s cr tions respiratoires ou nasales provenant d'individus fortement colonis s ont galement t rapport s. La plupart des personnes qui d veloppent une infection S. aureus sont infect es par une souche qui fait d j partie de leur propre flore commensale. Les br ches de la peau ou des muqueuses permettent S. aureus d'initier une infection. FIGURE 172-1 Tache de gramme de S. aureus dans un chantillon d'expectorations. (De ASM MicrobeLibrary.org.Pfizer, Inc. Certaines maladies augmentent le risque d'infection S. aureus ; le diab te, par exemple, combine un taux accru de colonisation par S. aureus et l'utilisation d'insuline injectable avec la possibilit d'une alt ration de la fonction leucocytaire. Les personnes pr sentant des anomalies qualitatives ou quantitatives cong nitales ou acquises des leucocytes polymorphonucl aires (PMN) courent un risque accru d'infections S. aureus ; ce groupe comprend les patients neutrop niques (par exemple, ceux recevant des agents chimioth rapeutiques), ceux atteints d'une maladie granulomateuse chronique et ceux atteints du syndrome de Job ou de Ch diak-Higashi. Les autres groupes risque comprennent les personnes atteintes d'insuffisance r nale terminale, d'infection par le VIH, d'anomalies cutan es ou de proth ses. S. aureus est l'une des principales causes d'infections associ es aux soins de sant (chap. 168). C'est la cause la plus fr quente d'infections des plaies chirurgicales et elle est la deuxi me cause de bact ri mie primaire apr s la CoNS. Ces isolats sont g n ralement r sistants plusieurs antibiotiques ; les options th rapeutiques disponibles sont donc limit es. Dans la communaut , S. aureus reste une cause importante d'infections de la peau et des tissus mous, d'infections respiratoires et (chez les utilisateurs de drogues injectables) d'endocardite infectieuse. L'utilisation croissante de la th rapie par perfusion domicile est une autre cause d'infections staphylocoques acquises dans la communaut . Au cours des deux derni res d cennies, il y a eu un changement radical dans l' pid miologie des infections dues la r sistance la m thicilline Staphylocoque dor En plus de son r le majeur en tant qu'agent pathog ne nosocomial, le SARM est devenu un agent pathog ne communautaire tabli. De nombreuses pid mies d'infections SARM associ es la communaut (SARM-CA) ont t signal es dans des contextes ruraux et urbains dans des r gions largement s par es travers le monde. Les pid mies se sont produites parmi des groupes aussi divers que les enfants, les prisonniers, les athl tes, les Am rindiens et les toxicomanes. Les facteurs de risque communs ces pid mies comprennent de mauvaises conditions d'hygi ne, un contact troit, des mat riaux contamin s et une peau endommag e. Ces infections ont t caus es par un nombre limit de souches de SARM. Aux tats-Unis, la souche USA300 (d finie par lectrophor se en champ puls sur gel) a t le clone pr dominant. Dans d'autres r gions g ographiques du monde, diff rentes souches de SARM-CA ont t responsables de ces pid mies communautaires. Bien que la majorit des infections caus es par ces souches aient touch la pea |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | u et les tissus mous, 5 10 % ont t invasives et potentiellement mortelles. Les souches CA-MRSA sont galement responsables d'un nombre croissant d'infections nosocomiales. La capacit apparente du SARM-CA provoquer des maladies chez les personnes immunocomp tentes est pr occupante. Concepts g n raux de la PATHOGEN SE S. aureus est un agent pathog ne pyog nique connu pour sa capacit induire la formation d'abc s sur les sites d'infections locales et m tastatiques. Cette r ponse pathologique classique S. aureus d finit le cadre dans lequel l'infection progressera. Les bact ries provoquent une r ponse inflammatoire caract ris e par une infiltration initiale intense des PMN et une infiltration ult rieure des macrophages et des fibroblastes. Soit la r ponse cellulaire de l'h te (y compris le d p t de fibrine et de collag ne) contient l'infection, soit l'infection se propage au tissu adjacent ou la circulation sanguine. Dans les maladies staphylococciques m diation toxinique, l'infection n'est pas invariablement pr sente. Par exemple, une fois que la toxine a t labor e dans les aliments, une intoxication alimentaire staphylococcique peut se d velopper en l'absence de bact ries viables. Dans le syndrome de choc toxique staphylococcique (SCT), les conditions permettant l' laboration de toxines sur les sites de colonisation (par exemple, la pr sence d'un tampon superabsorbant) suffisent pour l'initiation de la maladie clinique. Le g nome de S. aureus Les g nomes complets de nombreuses souches de S. aureus ont maintenant t enti rement s quenc s. Parmi les r v lations int ressantes figurent (1) le degr lev de similitude des s quences nucl otidiques des g nomes de base de diff rentes souches ; (2) l'acquisition d'une quantit relativement importante d'informations g n tiques par transfert horizontal partir d'autres esp ces bact riennes ; et (3) la pr sence d' lots uniques de pathog nicit ou g nomiques - des l ments g n tiques mobiles qui contiennent des grappes de g nes d'ent rotoxines et d'exotoxines et/ou des d terminants de la r sistance aux antimicrobiens 955. Parmi les g nes de ces les figurent ceux porteurs de mecA, le g ne responsable de la r sistance la m thicilline. Les lots contenant une r sistance la m thicilline ont t d sign s comme des types de chromosomes mec cassette staphylococcique (SCCmec) et ont une taille allant de ~20 60 kb. ce jour, 11 types de SCCmec ont t identifi s. Parmi les types les plus courants, les types 1 3 sont traditionnellement associ s aux isolats de SARM nosocomiaux, tandis que les types 4 6 ont t associ s aux souches pid miques de SARM-CA. Un nombre limit de clones de SARM ont t responsables de la plupart des infections communautaires et hospitali res dans le monde. Une comparaison de ces souches avec celles des pid mies ant rieures (par exemple, les souches du phage 80/81 des ann es 1950) a r v l la pr servation de la s quence nucl otidique au fil du temps. Cette observation sugg re que ces souches poss dent des d terminants qui facilitent la survie et la propagation. R gulation de l'expression des g nes de virulence Dans les maladies m diation par les toxines et non par les toxines dues S. aureus, l'expression des d terminants de la virulence associ s l'infection d pend d'une s rie de g nes r gulateurs (par exemple, le r gulateur des g nes accessoires [agr] et le r gulateur des accessoires staphylococciques [sar]) qui contr lent de mani re coordonn e l'expression de nombreux g nes de virulence. Le g ne r gulateur agr fait partie d'une voie de transduction du signal de d tection de quorum qui d tecte et r pond la densit bact rienne. Les prot ines de surface staphylococciques sont synth tis es pendant la phase de croissance exponentielle bact rienne in vitro. En revanche, de nombreuses prot ines s cr t es, telles que la toxine , les ent rotoxines et diverses enzymes, sont lib r es pendant la phase de croissance post-exponentielle en r ponse la transcription de la mol cule effectrice de l'agr, l'ARNIII. On a mis l'hypoth se que ces g nes r gulateurs remplissent une fonction similaire in vivo. Une invasion r ussie n cessite l'expression s quentielle de ces diff rents l ments bact riens. Des adh sines bact riennes sont n cessaires pour initier la colonisation des surfaces tissulaires de l'h te. La lib ration ult rieure de diverses enzymes permet la colonie d'obtenir un soutien nutritionnel et permet aux bact ries de se propager aux tissus adjacents. Des tudes avec des souches dans lesquelles ces g nes r gulateurs sont inactiv s montrent une virulence r duite dans plusieurs mod les animaux d'infection S. aureus. Pathogen se de l'infection invasive S. aureus Les staphylocoques sont des opportunistes. Pour que ces organismes envahissent l'h te et provoquent une infection, certaines ou toutes les tapes suivantes sont n cessaires : contamination et colonisation des surfaces des |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tissus de l'h te, rupture des barri res cutan es ou muqueuses, tablissement d'une infection localis e, invasion, vasion de la r ponse de l'h te et propagation m tastatique. Les souches colonisantes ou transf r es d'autres personnes sont introduites dans la peau endommag e, une plaie ou la circulation sanguine. Les r cidives d'infections S. aureus sont fr quentes, apparemment en raison de la capacit de ces agents pathog nes survivre, persister dans un tat de quiescence dans divers tissus, puis provoquer des infections recrudescentes lorsque des conditions appropri es surviennent. colonisation s.aureus des surfaces corporelles La narine ant rieure est l'un des principaux sites de colonisation staphylococcique chez l'homme. La colonisation semble impliquer l'attachement de S. aureus aux cellules pith liales k ratinis es des narines ant rieures. D'autres facteurs peuvent contribuer la colonisation, notamment l'influence d'autres flores nasales r sidentes et leur densit bact rienne, les facteurs de l'h te et les l sions des muqueuses nasales (par exemple, celles r sultant de l'utilisation de drogues par inhalation). D'autres sites corporels colonis s, tels que la peau endommag e, l'aine et l'oropharynx, peuvent tre des r servoirs particuli rement importants pour les souches de SARM-CA. inoculation et colonisation des surfaces tissulaires Les staphylocoques peuvent tre introduits dans les tissus la suite d'abrasions mineures, de l'administration de m dicaments tels que l'insuline ou de l' tablissement d'un acc s IV avec des cath ters. Apr s leur introduction dans un site tissulaire, les bact ries se r pliquent et colonisent la surface du tissu h te. Une famille de personnes structurellement apparent es Les prot ines de surface de S. aureus appel es MSCRAMM (composants de surface microbiens reconnaissant les mol cules de matrice adh sive) jouent un r le important dans la m diation de l'adh rence ces sites. En adh rant aux mol cules matricielles expos es (par exemple, le fibrinog ne, la fibronectine), les MSCRAMM telles que le facteur d'agglutination et la prot ine de liaison au collag ne permettent aux bact ries de coloniser diff rentes surfaces tissulaires ; ces prot ines contribuent la pathogen se des infections invasives telles que l'endocardite et l'arthrite septique en facilitant l'adh rence de S. aureus aux surfaces contenant du fibrinog ne ou du collag ne expos s. Bien que le CoNS soit classiquement connu pour sa capacit laborer des biofilms et coloniser des dispositifs proth tiques, S. aureus poss de galement les g nes responsables de la formation des biofilms, tels que le locus d'adh sion intercellulaire (ica). La liaison ces dispositifs se fait de mani re progressive, impliquant une adh rence staphylococcique aux constituants s riques qui ont recouvert la surface du dispositif et l' laboration ult rieure du biofilm. S. aureus est donc une cause fr quente d'infections par des dispositifs biom dicaux. invasion Apr s la colonisation, les staphylocoques se r pliquent au site initial de l'infection, laborant des enzymes qui comprennent des s rine prot ases, des hyaluronidases, des thermonucl ases et des lipases. Ces enzymes facilitent la survie bact rienne et la propagation locale travers les surfaces tissulaires, bien que leur r le pr cis dans les infections ne soit pas bien d fini. Les lipases peuvent faciliter la survie dans les zones riches en lipides telles que les follicules pileux, o les infections S. aureus sont souvent initi es. La toxine de S. aureus, la leucocidine Panton-Valentine, est cytolytique pour les PMN, les macrophages et les monocytes. Les souches laborant cette toxine ont t pid miologiquement li es des infections cutan es et plus graves caus es par des souches de SARM-CA. Les MSCRAMM semblent galement jouer un r le important dans la capacit de S. aureus se propage et provoque des maladies dans d'autres sites tissulaires. Les r sultats constitutionnels peuvent r sulter d'infections localis es ou syst miques. La paroi cellulaire staphylococcique - compos e d'une alternance d'unit s d'acide N-ac tyl muramique et de N-ac tyl glucosamine en combinaison avec un composant suppl mentaire de la paroi cellulaire, l'acide lipot icho que - peut d clencher une r ponse inflammatoire qui inclut le syndrome de septic mie. La toxine staphylococcique, qui provoque la formation de pores dans diverses cellules eucaryotes, peut galement d clencher une r ponse inflammatoire avec des r sultats sugg rant une septic mie. vasion des m canismes de d fense de l'h teLes staphylocoques ont une multitude de strat gies d' vasion immunitaire qui sont essentielles leur succ s en tant qu'agents pathog nes invasifs. Ils poss dent une microcapsule polysaccharidique antiphagocytaire. La plupart des infections humaines S. aureus sont dues aux types capsulaires 5 et 8. La capsule de S. aureus zwitterionique (charg e n gativement et positivement) |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | joue un r le essentiel dans l'induction de la formation d'abc s. La prot ine A, un MSCRAMM unique S. aureus, agit comme un r cepteur Fc, se liant la partie Fc des sous-classes 1, 2 et 4 d'IgG et pr venant l'opsonophagocytose par les PMN. La prot ine inhibitrice de la chimiotaxie des staphylocoques (CHIPS, une prot ine s cr t e) et la prot ine d'adh rence extracellulaire (EAP, une prot ine de surface) interf rent toutes deux avec la migration des PMN vers les sites d'infection. Un autre m canisme potentiel d' vasion de S. aureus est sa capacit de survie intracellulaire. Les phagocytes professionnels et non professionnels internalisent les staphylocoques. L'internalisation par ces cellules peut fournir un sanctuaire qui prot ge les bact ries contre les d fenses de l'h te. L'environnement intracellulaire favorise l'expression ph notypique de Variantes de la petite colonie de S. aureus. Des variantes de petites colonies sont trouv es chez les patients recevant un traitement antimicrobien (par exemple, avec des aminosides) et chez ceux atteints de mucoviscidose ou d'ost omy lite. Ces variantes, qu'elles soient intra ou extracellulaires, peuvent faciliter la survie prolong e des staphylocoques dans diff rents sites tissulaires et augmenter la probabilit de r cidives. Pour finir, S. aureus peut survivre dans les PMN et peut utiliser ces cellules pour se propager et ensemencer d'autres sites tissulaires. patHogenesis of community-acQuired mrsa infections A number of virulence determinants have been identified as contributing to the pathogenesis of CA-MRSA infections. Il existe une forte association pid miologique liant la pr sence du g ne de la leucocidine Panton-Valentine aux infections de la peau et des tissus mous ainsi qu' la pneumonie n crosante post-influenza. D'autres d terminants qui jouent un r le dans la pathogen se de ces infections comprennent l' l ment mobile catabolique de l'arginine (ACME), un groupe de g nes uniques qui peuvent faciliter l' vasion des m canismes de d fense de l'h te ; les modulines solubles dans le ph nol, une famille de peptides cytolytiques ; et la toxine . R ponse de l'h te l'infection S. aureus La principale r ponse de l'h te l'infection S. aureus est le recrutement de PMN. Ces cellules sont attir es vers les sites d'infection par des composants bact riens tels que les peptides formyl s ou le peptidoglycane ainsi que par le facteur de n crose tumorale (TNF) des cytokines et les interleukines (IL) 1 et 6, qui sont lib r s par les macrophages activ s et les cellules endoth liales. Bien que la plupart des individus aient des anticorps contre les staphylocoques, il n'est pas clair que les taux d'anticorps soient qualitativement ou quantitativement suffisants pour prot ger contre l'infection. Bien que les anticorps anticapsulaires et anti-MSCRAMM facilitent l'opsonisation in vitro et prot gent contre les infections dans plusieurs mod les animaux, ils n'ont pas encore r ussi pr venir les infections staphylocoques dans les essais cliniques. Pathogen se de la maladie m diation par les toxines S. aureus produit trois types de toxines : les cytotoxines, les superantig nes de toxines pyrog nes et les toxines exfoliatives. Les donn es pid miologiques et les tudes chez l'animal sugg rent que les anticorps antitoxine prot gent contre la maladie dans le SCT, l'intoxication alimentaire staphylococcique et le syndrome de la peau chaud e staphylococcique (SSS). La maladie se d veloppe apr s la synth se et l'absorption des toxines et la r ponse ult rieure de l'h te induite par les toxines. ent rotoxine et toxine toxique du syndrome sHocK 1 (tsst-1) Les superantig nes de la toxine pyrog nique sont une famille de prot ines de petite taille et structurellement similaires qui sont responsables de deux maladies : le SCT et l'intoxication alimentaire. Le TSS r sulte de la capacit des ent rotoxines et du TSST-1 fonctionner comme des mitog nes des lymphocytes T. Dans le processus normal de pr sentation de l'antig ne, l'antig ne est d'abord trait dans la cellule, puis les peptides sont pr sent s dans le sillon de classe II du complexe majeur d'histocompatibilit (CMH), initiant une r ponse mesur e des lymphocytes T. En revanche, les ent rotoxines se lient directement la r gion invariante du CMH l'ext rieur de la rainure du CMH de classe II. Les ent rotoxines peuvent alors se lier aux r cepteurs des lymphocytes T via la cha ne v ; cette liaison entra ne une surexpansion spectaculaire des clones de lymphocytes T (jusqu' 20 % de la population totale de lymphocytes T). La cons quence de cette expansion des lymphocytes T est une temp te de cytokines , avec la lib ration de m diateurs inflammatoires qui comprennent l'interf ron , l'IL-1, l'IL-6, le TNF- et le TNF- . La maladie multisyst mique qui en r sulte produit une constellation de r sultats qui imitent ceux du choc endotoxinique ; cependant, les m canismes pathog nes diff rent. La lib rati |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | on d'endotoxine par le tractus gastro-intestinal peut renforcer de mani re synergique les effets de la toxine. Une r gion diff rente de la mol cule d'ent rotoxine est responsable des sympt mes d'intoxication alimentaire. Les ent rotoxines sont stables la chaleur et peuvent survivre des conditions qui tuent les bact ries. La maladie r sulte de l'ingestion de toxine pr form e. En cons quence, la p riode d'incubation est courte (1 6 h). La toxine stimule le nerf vague et le centre des vomissements du cerveau. Il semble galement stimuler l'activit p ristaltique intestinale. toxines exfoliatives et ssss Les toxines exfoliatives sont responsables des SSS. Les toxines qui produisent la maladie chez l'homme sont de deux s rotypes : ETA et ETB. Ces toxines sont des s rine prot ases, qui clivent les cadh rines desmosomales dans la couche superficielle de la peau, d clenchant une exfoliation. Il en r sulte une scission de l' piderme au niveau granulaire, responsable de la desquamation superficielle de la peau qui caract rise cette maladie. Les infections staphylococciques sont facilement diagnostiqu es par coloration de Gram (Fig. 172-1) et par examen microscopique du contenu des abc s ou des tissus infect s. La culture syst matique de mat riel infect donne g n ralement des r sultats positifs, et les h mocultures sont parfois positives m me lorsque les infections sont localis es dans des sites extravasculaires. S. aureus est rarement un contaminant des h mocultures. Les tests bas s sur la r action en cha ne de la polym rase (PCR) ont t appliqu s au diagnostic rapide de l'infection S. aureus et sont de plus en plus utilis s dans les laboratoires de microbiologie clinique. Un certain nombre de tests sur place sont maintenant disponibles pour d pister la colonisation par le SARM chez les patients. D terminer si les patients pr sentant une bact ri mie S. aureus document e pr sentent galement une endocardite infectieuse ou un foyer d'infection m tastatique reste un d fi diagnostique. Des h mocultures uniform ment positives sugg rent une infection endovasculaire telle qu'une endocardite (voir Bact ri mie, septic mie et endocardite infectieuse ci-dessous). Infections de la peau et des tissus mous S. aureus provoque une vari t d'infections cutan es, dont beaucoup peuvent galement tre caus es par des streptocoques du groupe A Folliculite Abc s, furoncle, carboncule Cellulite Imp tigo Mammite Infections des plaies chirurgicales Pneumonie associ e au ventilateur ou nosocomiale Embolie pulmonaire septique Pneumonie postvirale (par exemple, grippe) Empy me Sepsis, choc septique Focaux infectieux m tastatiques (rein, articulations, os, poumon) Endocardite infectieuse Infections li es aux dispositifs (par exemple, cath ters intravasculaires, articulations proth tiques) Maladies li es aux toxines Syndrome de la peau chaud e staphylococcique Infections invasives associ es S. aureus r sistant la m thicilline acquise dans la communaut ou (moins fr quemment) d'autres esp ces streptococciques. Les facteurs communs pr disposant l'infection cutan e S. aureus comprennent les affections cutan es chroniques (par exemple, l'ecz ma), les l sions cutan es (par exemple, les piq res d'insectes, les traumatismes mineurs), les injections (par exemple, dans le diab te, l'utilisation de drogues injectables) et une mauvaise hygi ne personnelle. Ces infections se caract risent par la formation de cloques contenant du pus, qui commencent souvent dans les follicules pileux et se propagent aux tissus adjacents. La folliculite est une infection superficielle qui implique le follicule pileux, avec une zone centrale de purulence (pus) entour e d'induration et d' ryth me. Les furoncles (furoncles) sont des l sions plus tendues et douloureuses qui ont tendance se produire dans les r gions poilues et humides du corps et s' tendent du follicule pileux pour devenir un v ritable abc s avec une zone de purulence centrale. Les carboncules sont le plus souvent situ s dans le bas du cou et sont encore plus s v res et douloureuses, r sultant de la coalescence d'autres l sions qui s' tendent une couche plus profonde du tissu sous-cutan . En g n ral, les furoncles et les escarboucles sont facilement apparents, le pus tant souvent expressible ou se d chargeant de l'abc s. Autres r actions cutan es Les infections S. aureus comprennent l'imp tigo et la cellulite. S. aureus est l'une des causes les plus fr quentes d'infection des plaies chirurgicales. La mammite se d veloppe chez 1 3 % des m res qui allaitent. Cette infection du sein, qui se manifeste g n ralement dans les 2 3 semaines suivant l'accouchement, se caract rise par des r sultats allant de la cellulite la formation d'abc s. Les signes syst miques, tels que la fi vre et les frissons, sont souvent pr sents dans les cas plus graves. Infections musculo-squelettiques S. aureus est l'une des 957 causes d'infections osseuses les p |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | lus courantes, la fois celles r sultant de la diss mination h matog ne et celles r sultant de la propagation contigu partir d'un site de tissus mous. L'ost omy lite h matog ne chez l'enfant concerne le plus souvent les os longs. Les infections se pr sentent sous forme de fi vre et de douleurs osseuses ou avec une r ticence de l'enfant supporter son poids. Le nombre de globules blancs et la vitesse de s dimentation des rythrocytes sont souvent lev s. Les h mocultures sont positives dans ~50 % des cas. Si n cessaire, les biopsies osseuses pour la culture et l'examen histopathologique sont g n ralement diagnostiques. Les radiographies de routine peuvent tre normales jusqu' 14 jours apr s l'apparition des sympt mes. L'analyse au 99mTc-phosphonate d tecte souvent des signes pr coces d'infection. L'IRM est plus sensible que d'autres techniques pour tablir un diagnostic radiologique. Chez l'adulte, l'ost omy lite h matog ne impliquant les os longs est moins fr quente. Cependant, l'ost omy lite vert brale fait partie des manifestations cliniques les plus courantes. Les infections osseuses vert brales sont le plus souvent observ es chez les patients atteints d'endocardite, ceux qui subissent une h modialyse, les diab tiques et les utilisateurs de drogues injectables. Ces infections peuvent se pr senter sous forme de maux de dos intenses et de fi vre, mais peuvent galement tre cliniquement occultes, se pr sentant sous forme de maux de dos chroniques et de fi vre de faible intensit . S. aureus est la cause la plus fr quente d'abc s pidural, une complication qui peut entra ner une atteinte neurologique. Les patients se plaignent de difficult s vider ou marcher et de douleurs radiculaires en plus des sympt mes associ s leur ost omy lite. L'intervention chirurgicale dans ce contexte constitue souvent une urgence m dicale. L'IRM tablit le diagnostic de la mani re la plus fiable (Fig. 172-2). Les infections osseuses qui r sultent d'une propagation contigu ont tendance se d velopper partir d'infections des tissus mous, telles que celles associ es des ulc res diab tiques ou vasculaires, une intervention chirurgicale ou un traumatisme. L'exposition de l'os, un tractus fistuleux drainant, une incapacit gu rir ou un drainage continu sugg rent une implication de l'os sous-jacent. L'atteinte osseuse est tablie par culture osseuse et examen histopathologique (r v lant des preuves d'infiltration de PMN). La contamination du mat riel de culture partir de tissus adjacents peut rendre le diagnostic d'ost omy lite difficile en l'absence de confirmation pathologique. De plus, il est parfois difficile de distinguer radiologiquement l'ost omy lite et l'infection sus-jacente des tissus mous avec ost ite sous-jacente. Chez les enfants et les adultes, S. aureus est la cause la plus fr quente d'arthrite septique dans les articulations natives. Cette infection est rapidement progressive et peut tre associ e une destruction importante des articulations si elle n'est pas trait e. Il se pr sente comme une douleur intense sur le mouvement de l'articulation touch e, un gonflement et de la fi vre. L'aspiration de l'articulation r v le un fluide trouble, avec >50 000 PMN/ L et des cocci gram-positifs en grappes sur la coloration de Gram (Fig. 172-1). Dans FIGURE 172-2 Ost omy lite vert brale S. aureus et abc s pidural impliquant le disque thoracique entre T9 et T10. L'IRM post contraste sagittale de la colonne vert brale illustre la destruction de l'espace intervert bral T9 T10 avec exaltation (fl che). Il y a un impact sur le cordon thoracique et une collection pidurale s' tendant de T9 T11 (fl ches courtes). 958 adultes, l'arthrite septique peut r sulter d'un traumatisme, d'une intervention chirurgicale ou d'une diss mination h matog ne. Les articulations les plus fr quemment impliqu es comprennent les genoux, les paules, les hanches et les phalanges. L'infection se d veloppe fr quemment dans les articulations pr c demment endommag es par l'arthrose ou la polyarthrite rhumato de. Des infections iatrog nes r sultant de l'aspiration ou de l'injection d'agents dans l'articulation se produisent galement. Dans ces contextes, le patient ressent une douleur et un gonflement accrus de l'articulation concern e en association avec de la fi vre. La pyomyosite est une infection inhabituelle des muscles squelettiques qui survient principalement dans les climats tropicaux, mais aussi chez les patients immunod prim s et infect s par le VIH. On pense qu'il provient d'une bact ri mie occulte. La pyomyosite se pr sente sous forme de fi vre, d'enflure et de douleur recouvrant le muscle impliqu . L'aspiration de liquide partir des tissus impliqu s produit du pus. Bien qu'une histoire de traumatisme puisse tre associ e l'infection, sa pathogen se est mal comprise. S. aureus survient dans certains contextes cliniques. S. aureus est une cause d'infections graves des voies respiratoires chez les |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nouveau-n s et les nourrissons ; ces infections se manifestent par un essoufflement, de la fi vre et une insuffisance respiratoire. La radiographie thoracique peut r v ler des pneumatoc les (cavit s hirsutes paroi mince). Le pneumothorax et l'empy me sont des complications reconnues. Chez l'adulte, les infections pulmonaires S. aureus nosocomiales sont fr quentes chez les patients intub s dans les unit s de soins intensifs. Les patients colonis s par voie nasale courent un risque accru de contracter ces infections. La pr sentation clinique n'est pas diff rente de celle rencontr e dans les infections pulmonaires d'autres tiologies bact riennes. Les patients produisent des volumes accrus d'expectorations purulentes et d veloppent une d tresse respiratoire, de la fi vre et de nouveaux infiltrats pulmonaires. Distinguer la pneumonie bact rienne de l'insuffisance respiratoire ou d'autres causes de nouveaux infiltrats pulmonaires chez les patients gravement malades est souvent difficile et repose sur une constellation de r sultats cliniques, radiologiques et de laboratoire. Les infections des voies respiratoires acquises dans la communaut dues S. aureus suivent g n ralement les infections virales, le plus souvent la grippe. Les patients peuvent pr senter de la fi vre, une production d'expectorations sanglantes et des pneumatoc les du champ moyen du poumon ou de multiples infiltrats pulmonaires in gaux. Le diagnostic est fait par la coloration et la culture de Gram des expectorations. Les h mocultures, bien qu'utiles, sont g n ralement n gatives. Bact ri mie, septic mie et endocardite infectieuse La bact ri mie S. aureus peut tre compliqu e par une septic mie, une endocardite, une vascularite ou un ensemencement m tastatique ( tablissement de collections suppuratives d'autres sites tissulaires). La fr quence de l'ensemencement m tastatique pendant la bact ri mie a t estim e 31 %. Parmi les sites tissulaires les plus couramment ensemenc s figurent les os, les articulations, les reins et les poumons. La reconnaissance de ces complications par les seules m thodes de diagnostic clinique et de laboratoire est souvent difficile. Les affections comorbides fr quemment observ es en association avec la bact ri mie S. aureus et qui augmentent le risque de complications comprennent le diab te, l'infection par le VIH et l'insuffisance r nale. Parmi les autres facteurs de l'h te associ s un risque accru de complications, citons la pr sentation avec Bact ri mie S. aureus (sauf chez les utilisateurs de drogues injectables), absence d'un foyer d'infection principal identifiable et pr sence de dispositifs ou de mat riel proth tiques. Cliniquement, la septic mie S. aureus se pr sente d'une mani re similaire celle document e pour la septic mie due d'autres bact ries. La progression bien d crite des changements h modynamiques - en commen ant par l'alcalose respiratoire et les r sultats cliniques d'hypotension et de fi vre - est couramment observ e. Le diagnostic microbiologique est tabli par h mocultures positives. L'incidence globale de l'endocardite S. aureus a augment au cours des 20 derni res ann es. S. aureus est maintenant la principale cause d'endocardite dans le monde, repr sentant 25 35 % des cas. Cette augmentation est due, au moins en partie, l'utilisation accrue des dispositifs intravasculaires. Des tudes sur des patients atteints de bact rie S. aureus et des cath ters intravasculaires utilisant l' chocardiographie trans sophagienne ont r v l une incidence d'endocardite infectieuse d'environ25 %. D'autres facteurs associ s un risque accru d'endocardite sont l'utilisation de drogues injectables, l'h modialyse, la pr sence de proth ses intravasculaires au moment de la bact ri mie et l'immunosuppression. Les patients porteurs de dispositifs cardiaques implantables (par exemple, stimulateurs cardiaques permanents) courent un risque accru d'endocardite ou d'infections li es au dispositif. Malgr la disponibilit d'antibiotiques efficaces, les taux de mortalit dus ces infections continuent de varier de 20 % 40 %, en fonction de l'h te et de la nature de l'infection. Complications de l'HAC L'endocardite S. aureus comprend l'insuffisance valvulaire cardiaque, les embolies p riph riques, l'ensemencement m tastatique et l'atteinte du syst me nerveux central (SNC) (p. ex., an vrismes mycosiques, accidents vasculaires c r braux emboliques). L'endocardite S. aureus est rencontr e dans quatre contextes cliniques : (1) endocardite du c t droit en association avec l'utilisation de drogues injectables, (2) endocardite valvulaire native du c t gauche, (3) endocardite valvulaire proth tique et (4) endocardite nosocomiale. Dans chacun de ces contextes, le diagnostic est suspect par la reconnaissance de stigmates cliniques vocateurs d'une endocardite. Ces r sultats comprennent des manifestations cardiaques, telles que des souffles valvulaires cardiaques nou |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | veaux ou changeants ; des preuves cutan es, telles que des l sions vasculitiques, des ganglions d'Osler ou des l sions de Janeway ; des preuves de maladie embolique droite ou gauche ; et des ant c dents sugg rant un risque de bact ri mie S. aureus. En l'absence d'antibioth rapie ant rieure, les h mocultures sont presque uniform ment positives. L' chocardiographie transthoracique, bien que moins sensible que l' chocardiographie trans sophagienne, est moins invasive et peut tablir la pr sence de v g tation valvulaire. Les crit res de Duke (voir tableau 155-3) sont maintenant couramment utilis s pour aider tablir la probabilit de ce diagnostic. L'endocardite aigu valvulaire tricuspide droite S. aureus est le plus souvent observ e chez les utilisateurs de drogues injectables. La pr sentation classique comprend une forte fi vre, un aspect clinique toxique, des douleurs thoraciques pleuritiques et la production d'expectorations purulentes (parfois sanglantes). Les radiographies thoraciques ou les tomodensitogrammes r v lent des signes d'embolie pulmonaire septique (petites l sions p riph riques circulaires qui peuvent caviter avec le temps) (Fig. 172-3). Un pourcentage lev de patients atteints n'ont aucun ant c dent de l sion valvulaire. Au d but de leur maladie, les patients peuvent pr senter de la fi vre seuls, sans signes cardiaques ou autres signes de localisation. Par cons quent, un indice lev de suspicion clinique est essentiel pour le diagnostic. Les personnes pr sentant des l sions valvulaires cardiaques ant c dentes pr sentent plus fr quemment une endocardite de la valve native du c t gauche impliquant la valve endommag e. Ces patients ont tendance tre plus g s que ceux atteints d'endocardite du c t droit, leur pronostic est pire et leur incidence de complications (y compris les embolies p riph riques, la d compensation cardiaque et l'ensemencement m tastatique) est plus lev e. S. aureus est l'une des causes les plus fr quentes d'endocardite proth tique valvulaire. Cette infection est particuli rement fulminante au d but de la p riode postop ratoire et est associ e un taux de mortalit lev . Dans la plupart des cas, le traitement m dical seul n'est pas suffisant et un remplacement urgent de la valve est n cessaire. Les patients sont susceptibles de d velopper une insuffisance valvulaire ou des abc s myocardiques provenant de la r gion d'implantation de la valve. FIGURE 172-3 Tomodensitom trie illustrant une embolie pulmonaire septique chez un patient pr sentant une bact ri mie Staphylococcus aureus r sistante la m thicilline. L'augmentation de la fr quence des endocardites nosocomiales (15 30% des cas, selon les s ries) refl te en partie l'utilisation accrue des dispositifs intravasculaires. Cette forme d'endocardite est le plus souvent caus e par S. aureus. tant donn que les patients sont souvent gravement malades, qu'ils re oivent des antibiotiques pour diverses autres indications et qu'ils souffrent de comorbidit s, le diagnostic est souvent oubli . Infections des voies urinaires Les infections urinaires (IVU) sont rarement caus es par S. aureus. La pr sence de S. aureus dans les urines sugg re g n ralement une diss mination h matog ne. Les infections ascendantes S. aureus r sultent parfois de l'instrumentation des voies g nito-urinaires. Infections li es aux proth ses S. aureus repr sente une grande proportion des infections li es aux proth ses. Ces infections impliquent souvent des cath ters intravasculaires, des valves proth tiques, des dispositifs orthop diques, des cath ters p riton aux, des stimulateurs cardiaques, des dispositifs d'assistance ventriculaire gauche et des greffes vasculaires. Contrairement la pr sentation plus indolente des infections CoNS, les infections li es au dispositif S. aureus sont souvent plus aigu s, avec des manifestations la fois localis es et syst miques. Ces derni res infections ont galement tendance progresser plus rapidement. Il est relativement fr quent qu'une collection pyog nique soit pr sente sur le site de l'appareil. L'aspiration de ces collections et la performance des h mocultures sont des l ments importants dans l' tablissement d'un diagnostic. Les infections S. aureus ont tendance se produire plus fr quemment peu de temps apr s l'implantation, moins que le dispositif ne soit utilis pour l'acc s (par exemple, des cath ters intravasculaires ou d'h modialyse). Dans ce dernier cas, des infections peuvent survenir tout moment. Comme dans la plupart des infections des proth ses, un traitement r ussi implique g n ralement le retrait du dispositif. Laiss en place, le dispositif est un nid potentiel pour les infections persistantes ou r currentes. Infections associ es au SARM acquis dans la communaut Bien que la peau et les tissus mous soient les sites d'infection les plus courants associ s au SARM-CA, 5 10 % de ces infections sont invasives et peuvent m me mettre la vie en dange |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | r. Ces derni res infections uniques, y compris la fasciite n crosante, la pneumonie n crosante et la septic mie avec syndrome de Waterhouse-Friderichsen ou purpura fulminans, taient rarement associ es S. aureus avant l' mergence du SARM-CA. Ces infections potentiellement mortelles refl tent la virulence accrue des souches de SARM ca. Maladies m diation par les toxines intoxication alimentaire S. aureus est l'une des causes les plus fr quentes d' pid mies d'origine alimentaire aux tats-Unis. L'intoxication alimentaire staphylococcique r sulte de l'inoculation de S. aureus producteur de toxines dans les aliments par des manipulateurs d'aliments colonis s. La toxine est ensuite labor e dans des aliments favorisant la croissance tels que les cr mes, la salade de pommes de terre ou les viandes transform es. M me si les bact ries sont tu es par le r chauffement, la toxine stable la chaleur n'est pas d truite. L'apparition de la maladie est rapide, se produisant dans les 1 6 heures suivant l'ingestion. La maladie se caract rise par des naus es et des vomissements, bien que la diarrh e, l'hypotension et la d shydratation puissent galement survenir. Le diagnostic diff rentiel comprend la diarrh e d'autres tiologies, en particulier celle caus e par des toxines similaires (par exemple, les toxines labor es par Bacillus cereus). La rapidit d'apparition, l'absence de fi vre et le caract re pid mique de la pr sentation (sans propagation au deuxi me degr ) suscitent des soup ons d'intoxication alimentaire staphylococcique. Les sympt mes disparaissent g n ralement dans les 8 10 heures. Le diagnostic peut tre tabli par la d monstration de bact ries ou la documentation d'ent rotoxines dans l'aliment concern . Il s'agit d'un traitement de soutien. le syndrome toxique sHocK TSS a attir l'attention au d but des ann es 1980, lorsqu'une pid mie nationale s'est produite aux tats-Unis chez de jeunes femmes menstru es en bonne sant . Une enqu te pid miologique a d montr que ces cas taient associ s l'utilisation d'un tampon hautement absorbant r cemment mis sur le march . Des tudes ult rieures ont tabli le r le du TSST-1 dans ces maladies. Le retrait du tampon du march a entra n une baisse rapide de l'incidence de cette maladie. Cependant, des cas menstruels et non menstruels continuent d' tre signal s. Des cas non menstruels sont fr quemment observ s chez les patients atteints d'infections chirurgicales ou post-partum. Le tableau clinique est similaire dans le SCT menstruel et non menstruel. La preuve d'une infection clinique S. aureus n'est pas une condition pr alable. CAS DEfInITIon de S. AUREUS ToxIC SHoCk SynDRoME 1. Fi vre : temp rature 38,9 C ( 102 F) 2. Hypotension : pression art rielle systolique 90 mmHg ou hypotension orthostatique (chute orthostatique de la pression art rielle diastolique 15 mmHg, syncope orthostatique ou vertiges orthostatiques) 3. ruption maculaire diffuse, avec desquamation 1 2 semaines apr s l'apparition (y compris les paumes et la plante des pieds) 4. a. H patique : taux de bilirubine ou d'aminotransf rase 2 fois la normale b. H matologique : num ration plaquettaire 100 000/ L c. R nal : taux d'azote ur ique sanguin ou de cr atinine s rique 2 fois la limite sup rieure normale d. Membranes muqueuses : hyper mie vaginale, oropharyng e ou conjonctivale e. Gastro-intestinal : vomissements ou diarrh e au d but de la maladie f. Musculaire : myalgies s v res ou taux de cr atine phosphokinase s rique 2 fois la limite sup rieure normale g. Syst me nerveux central : d sorientation ou alt ration de la conscience sans signes neurologiques focaux et en l'absence de fi vre et d'hypotension 5. Tests s rologiques ou autres n gatifs pour la rougeole, la leptospirose et la fi vre pourpr e des montagnes Rocheuses, ainsi que des cultures n gatives de sang ou de liquide c phalorachidien pour des organismes autres que S. aureus Source : M Wharton et al : D finitions de cas pour la surveillance de la sant publique. MMWR 39:1, 1990 ; avec permission. Le TSS r sulte de l' laboration d'une ent rotoxine ou du TSST-1 de type ent rotoxine structurellement apparent . Plus de 90 % des cas menstruels sont caus s par le TSST-1, alors qu'un pourcentage lev de cas non menstruels sont caus s par les ent rotoxines. Le SCT commence par des sympt mes pseudo-grippaux relativement non sp cifiques. Dans les cas menstruels, l'apparition survient g n ralement 2 ou 3 jours apr s le d but des menstruations. Les patients pr sentent une fi vre, une hypotension et un rythrodermie d'intensit variable. L'atteinte muqueuse est fr quente (p. ex., hyper mie conjonctivale). La maladie: peut rapidement voluer vers des sympt mes tels que vomissements, diarrh e, confusion, myalgies et douleurs abdominales. Ces sympt mes refl tent la nature multisyst mique de la maladie, avec une implication du foie, des reins, du tractus gastro-intestina |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | l et/ou du SNC. La desquamation de la peau se produit pendant la convalescence, g n ralement 1 2 semaines apr s le d but de la maladie. Les r sultats de laboratoire peuvent inclure une azot mie, une leucocytose, une hypoalbumin mie, une thrombocytop nie et des anomalies de la fonction h patique. Le diagnostic du SCT d pend toujours d'une constellation de r sultats plut t que d'un r sultat sp cifique et d'un manque de preuves d'autres infections possibles (tableau 172-2). Les autres diagnostics prendre en compte sont la toxicit des m dicaments, les exanth mes viraux, la fi vre pourpr e des montagnes Rocheuses, la septic mie et la maladie de Kawasaki. La maladie ne survient que chez les personnes qui manquent d'anticorps anti-TSST-1. Des r cidives sont possibles si les anticorps ne se d veloppent pas apr s la maladie. stapHylococcal scalded-sKin syndrome SSSS affecte principalement les nouveau-n s et les enfants. La maladie peut aller d'une ampoule localis e l'exfoliation d'une grande partie de la surface de la peau. La peau est g n ralement fragile et souvent tendre, avec des bulles paroi mince et remplies de liquide. Une l g re pression entra ne la rupture des l sions, laissant la peau sous-jacente d nud e (signe de Nikolsky ; Fig. 172-4). Les muqueuses sont g n ralement pargn es. Dans une infection plus g n ralis e, il y a souvent des sympt mes constitutionnels, y compris de la fi vre, de la l thargie et de l'irritabilit avec une mauvaise alimentation. Des quantit s importantes de liquide peuvent tre perdues dans des cas plus tendus. La maladie suit g n ralement une infection localis e l'un des nombreux sites possibles. Les SSS sont beaucoup moins fr quents chez les adultes, mais peuvent suivre des infections caus es par des souches productrices de toxines exfoliatives. La pr vention primaire des infections S. aureus en milieu hospitalier implique le lavage des mains et une attention particuli re aux proc dures d'isolement appropri es. Gr ce un d pistage minutieux du portage du SARM et des pratiques d'isolement strictes, plusieurs pays scandinaves ont t remarquablement FIGURE 172-4 Preuve de syn-drome de peau chaud e staphylococcique chez un gar on de 6 ans. Le signe de Nikolsky, avec s paration de la couche superficielle de la couche pidermique externe, est visible. (Reproduit avec la permission de LA Schenfeld et al : N Engl J Med 342:1178, 2000. Butterworth-Heinemann Tous droits r serv s.) r ussi pr venir l'introduction et la diffusion du SARM dans les h pitaux. Les strat gies de d colonisation, utilisant la fois des approches universelles et cibl es avec des agents topiques (par exemple, la mupirocine) pour liminer la colonisation nasale et/ou la chlorhexidine pour liminer la colonisation cutan e par S. aureus, ont t couronn es de succ s dans certains milieux cliniques (par exemple, les unit s de soins intensifs) o le risque d'infection est lev . Une analyse des essais cliniques sugg re qu'il peut galement y avoir une r duction de l'incidence des infections post-chirurgicales chez les personnes colonis es par S. aureus par voie nasale. Le groupage (l'application d'interventions m dicales s lectionn es dans une s quence d' tapes prescrites) a r duit les taux d'infections nosocomiales li es des proc dures telles que l'insertion de cath ters intraveineux, dans lesquels les staphylocoques sont parmi les agents pathog nes les plus courants (voir Tableau 168-4). Un certain nombre de strat gies d'immunisation pour pr venir les infections S. aureus - la fois actives (par exemple, vaccin conjugu polysaccharide-prot ine capsulaire) et passives (par exemple, anticorps contre le facteur d'agglutination)- ont t tudi es. Cependant, aucun n'a t couronn de succ s pour la prophylaxie ou le traitement dans les essais cliniques. Bien que consid rablement moins virulents que S. aureus, les CoNS sont parmi les causes les plus fr quentes d'infections par proth ses. Environ la moiti des esp ces CoNS identifi es ont t associ es des infections humaines. Parmi ces esp ces, Staphylococcus epidermidis est l'agent pathog ne humain le plus courant. Cette composante de la flore humaine normale se trouve sur la peau (o elle est l'esp ce bact rienne la plus abondante) ainsi que dans l'oropharynx et le vagin. Staphylococcus saprophyticus, une esp ce r sistante la novobiocine, est un agent pathog ne courant dans les infections urinaires. S. epidermidis est l'esp ce CoNS la plus souvent associ e aux infections prosth tiques. L'infection est un processus en deux tapes, avec une adh sion initiale au dispositif suivie d'une colonisation. S. epidermidis est particuli rement adapt pour coloniser ces dispositifs par sa capacit laborer le polysaccharide extracellulaire (glycocalyx ou slime) qui facilite la formation d'un biofilm protecteur la surface du dispositif. Le mat riel proth tique implant est rapidement recouvert de s rum h te ou de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | constituants tissulaires tels que le fibrinog ne ou la fibronectine. Ces mol cules servent de ligands de pontage potentiels, facilitant la fixation bact rienne initiale la surface du dispositif. Un certain nombre de prot ines associ es la surface du staphylocoque, telles que l'autolysine (AtlE), la prot ine de liaison au fibrinog ne et la prot ine associ e l'accumulation (AAP), peuvent jouer un r le dans la fixation des surfaces proth tiques modifi es ou non modifi es. L'adh sine intercellulaire polysaccharidique facilite la colonisation et l'accumulation ult rieures de staphylocoques sur la surface du dispositif. Chez S. epidermidis, les g nes de l'adh sine intercellulaire (ica) sont plus fr quents dans les souches associ es aux infections du dispositif que dans les souches associ es la colonisation des surfaces muqueuses. Le biofilm semble agir comme une barri re prot geant les bact ries des m canismes de d fense de l'h te ainsi que des antibiotiques, tout en fournissant un environnement appropri pour la survie bact rienne. L'acide poly- -DL-glutamique est s cr t par S. epidermidis et offre une protection contre la phagocytose neutrophile. Deux autres esp ces de staphylocoques, Staphylococcus lugdunensis et Staphylococcus schleiferi, produisent des infections plus graves (endocardite valvulaire native et ost omy lite) que les autres CoNS. La base de cette virulence accrue n'est pas connue, bien que les deux esp ces semblent partager plus de d terminants de la virulence avec S. aureus (par exemple, le facteur d'agglutination et la lipase) que les autres CoNS. La capacit de S. saprophyticus provoquer des infections urinaires chez les jeunes femmes semble tre li e sa capacit accrue adh rer aux cellules uro pith liales. Une h magglutinine/adh sine de 160 kDa peut contribuer cette affinit . Bien que la d tection du CoNS aux sites d'infection ou dans la circulation sanguine ne soit pas difficile par les m thodes de culture microbiologique standard, l'interpr tation de ces r sultats est souvent probl matique. Parce que ces organismes sont pr sents en grand nombre sur la peau, ils contaminent souvent les cultures. Il a t estim que seulement 10 25 % des h mocultures positives pour le CoNS refl tent une v ritable bact ri mie. Des probl mes similaires se posent avec les cultures obtenues partir d'autres sites. Parmi les r sultats cliniques sugg rant une v ritable bact ri mie figurent la fi vre, des signes d'infection locale (par exemple, ryth me ou drainage purulent au site du cath ter IV), la leucocytose et des signes syst miques de septic mie. Les r sultats de laboratoire sugg rant une v ritable bact ri mie comprennent plusieurs isolations de la m me souche (c.- -d., la m me esp ce avec le m me antibiogramme ou une empreinte ADN troitement li e) partir de cultures s par es, la croissance de la souche dans les 48 heures et la croissance bact rienne dans les flacons a robies et ana robies. Le CoNS provoque un large ventail d'infections li es aux proth ses, y compris celles impliquant des valves et des articulations cardiaques proth tiques, des greffes vasculaires, des dispositifs intravasculaires et des shunts du SNC. Dans tous ces contextes, la pr sentation clinique est similaire. Les signes d'infection localis e sont souvent subtils, le taux de progression de la maladie est lent et les r sultats syst miques sont souvent limit s. Les signes d'infection, tels que le drainage purulent, la douleur au site ou le rel chement des implants proth tiques, sont parfois vidents. La fi vre est fr quente mais pas toujours pr sente, et il peut y avoir une l g re leucocytose. Les taux de r actifs en phase aigu , la vitesse de s dimentation des rythrocytes et la concentration en prot ine C-r active peuvent tre lev s. Les infections qui ne sont pas associ es des proth ses sont rares, bien que l'endocardite valvulaire native due CoNS ait repr sent ~5 % des cas dans certaines revues. S. lugdunensis semble tre un agent pathog ne plus agressif dans ce contexte, provoquant une plus grande mortalit et une destruction valvulaire rapide avec formation d'abc s. L'incision chirurgicale et le drainage de toutes les collections suppuratives constituent l'intervention th rapeutique la plus importante pour les infections staphylocoques. L' mergence du SARM dans la communaut a accru l'importance de cultiver toutes les collections afin d'identifier les agents pathog nes et de d terminer la sensibilit aux antimicrobiens. Le succ s du traitement des infections par proth ses n cessite g n ralement le retrait du dispositif. Dans les situations o le retrait n'est pas possible ou si l'infection est due au CoNS, une premi re tentative de traitement m dical sans retrait du dispositif peut tre justifi e. En raison du risque bien connu de complications associ es la bact ri mie S. aureus (par exemple, endocardite, foyers d'infection m tastatiques), le traitement est g n ralement p |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rolong (4 6 semaines), moins que le patient ne soit identifi comme faisant partie des personnes faible risque de complications. Le d bat se poursuit sur la dur e du traitement de la bact ri mie Staphylocoque dor Les patients atteints de bact ri mie compliqu e courent un risque accru d'endocardite et d'infections m tastatiques. Parmi les r sultats associ s un risque accru de bact ri mie compliqu e figurent des h mocultures positives persistantes 96 heures apr s l'instauration du traitement, l'acquisition de l'infection dans la communaut , l'incapacit liminer un foyer d'infection amovible (c.- -d. un cath ter intravasculaire) et une infection avec des manifestations cutan es ou emboliques. Pour les patients immunocomp tents chez lesquels un traitement de courte dur e est pr vu, une chocardiographie trans sophagienne pour exclure l'endocardite est justifi e car ni les r sultats cliniques ni les r sultats de laboratoire ne peuvent d tecter de mani re fiable une atteinte cardiaque. En outre, une investigation radiologique agressive pour identifier les pr l vements m tastatiques potentiels est indiqu e. Tous les sites corporels symptomatiques doivent tre soigneusement valu s. Le choix d'agents antimicrobiens pour traiter les infections staphylococciques coagulase positive et coagulase n gative est devenu de plus en plus probl matique en raison de la pr valence de souches multir sistantes. La r sistance des staphylocoques la plupart des familles d'antibiotiques, y compris les -lactames, les aminoglycosides, les fluoroquinolones et (dans une moindre mesure) les glycopeptides, a augment . Cette tendance est plus vidente avec CoNS : >80 % des isolats nosocomiaux sont r sistants la m thicilline, et ces souches r sistantes la m thicilline sont g n ralement r sistantes la plupart des autres antibiotiques galement. tant donn que la s lection des agents antimicrobiens pour les infections S. aureus est similaire celle des infections CoNS, les options de traitement pour ces agents pathog nes sont discut es ensemble et sont r sum es dans le tableau 172-3. En raison de la diss mination g n ralis e des plasmides contenant l'enzyme p nicillinase, peu de souches de staphylocoques ( 5%) restent sensibles la p nicilline. Cependant, la p nicilline reste le m dicament de choix contre les souches sensibles si le laboratoire peut tester de mani re fiable la sensibilit la p nicilline. Les isolats r sistants la p nicilline sont trait s avec des p nicillines semi-synth tiques r sistantes la p nicillinase (SPRP), telles que l'oxacilline ou la nafcilline. La m thicilline, la premi re des SPRP, est maintenant utilis e rarement. Les c phalosporines sont des agents th rapeutiques alternatifs pour ces infections. Les c phalosporines de deuxi me et troisi me g n ration n'offrent pas d'avantage th rapeutique par rapport aux c phalosporines de premi re g n ration pour le traitement des infections staphylocoques. Les carbap n mes ont une excellente activit contre S. aureus sensible la m thicilline, mais pas contre le SARM. L'isolement du SARM a t signal dans l'ann e suivant l'introduction de la m thicilline. Depuis lors, la pr valence du SARM n'a cess d'augmenter. Dans de nombreux h pitaux, 40 50 % des isolats de S. aureus sont maintenant r sistants la m thicilline. La r sistance la m thicilline indique une r sistance tous les SPRP ainsi qu' toutes les c phalosporines ( l'exception de la ceftaroline). La production d'une nouvelle prot ine de liaison la p nicilline (PBP2a) est responsable de la r sistance la m thicilline. Cette prot ine est synth tis e par le g ne mecA, qui (comme indiqu ci-dessus) fait partie d'un grand l ment g n tique mobile - une pathog nicit ou une le g nomique appel e SCCmec. On suppose que ce mat riel g n tique a t acquis par transfert horizontal partir d'une esp ce de staphylocoque apparent e, telle que Staphylococcus sciuri. L'expression ph notypique de la r sistance la m thicilline peut tre constitutive (c.- -d. exprim e dans tous les organismes d'une population) ou h t rog ne (c.- -d. affich e par seulement une proportion de la population totale d'organismes). La d tection de la r sistance la m thicilline dans le laboratoire de microbiologie clinique peut tre difficile si la souche exprime une r sistance h t rog ne. Par cons quent, des tudes de sensibilit sont syst matiquement effectu es des temp ratures r duites ( 35 C pendant 24 h), avec des concentrations accrues de sel dans le milieu pour am liorer l'expression de la r sistance. En plus des techniques bas es sur la PCR, un certain nombre de m thodes rapides pour la d tection de la r sistance la m thicilline ont t d velopp es. la lumi re de la diminution de la sensibilit des isolats de SARM la vancomycine, la vancomycine et la daptomycine sont maintenant recommand es comme m dicaments de choix pour le traitement des infections SARM. La van |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | comycine est moins efficace que les SPRP pour le traitement des infections dues des souches sensibles la m thicilline. Les alternatives aux SPRP ne doivent tre utilis es qu'apr s un examen attentif chez les patients ayant des ant c dents d'allergies graves aux -lactamines. Trois types de r sistance staphylococcique la vancomycine ont merg 961. (1) Le fluage de la concentration inhibitrice minimale (CMI) fait r f rence l'augmentation incr mentielle des CMI de vancomycine qui a t d tect e dans diverses zones g ographiques. Des tudes sugg rent que les infections dues des souches de S. aureus avec des CMI de vancomycine >1 g/mL peuvent ne pas r pondre aussi bien au traitement par vancomycine que celles dues des souches avec des CMI <1 g/mL. Certaines autorit s (par exemple, The Medical Letter) ont recommand de choisir un autre agent dans ce contexte. (2) En 1997, une souche de S. aureus avec une sensibilit r duite la vancomycine (vancomycine interm diaire S. aureus [VISA]) a t signal e au Japon. Par la suite, des isolats cliniques suppl mentaires de VISA ont t signal s. Ces souches taient toutes r sistantes la m thicilline et de nombreux autres agents antimicrobiens. Les souches VISA semblent voluer (sous pression s lective de la vancomycine) partir de souches sensibles la vancomycine mais h t rog nes, avec une faible proportion de la population bact rienne exprimant le ph notype de r sistance. Le m canisme de r sistance aux VISAS est en partie d une paroi cellulaire anormalement paisse. La vancomycine est pi g e par la r ticulation anormale du peptidoglycane et est incapable d'acc der son site cible. (3) En 2002, le premier isolat clinique de S. aureus enti rement r sistant la vancomycine a t rapport . La r sistance dans cet isolat clinique et dans plusieurs isolats cliniques suppl mentaires tait due la pr sence de vanA, le g ne responsable de l'expression de la r sistance la vancomycine chez les ent rocoques. Cette observation sugg re que la r sistance a t acquise la suite d'un transfert conjugal horizontal partir d'une souche d'Enterococcus faecalis r sistante la vancomycine. Plusieurs patients avaient des ent rocoques r sistants au SARM et la vancomycine cultiv s partir de sites d'infection. Le g ne vanA est responsable de la synth se du dipeptide D-Ala-D-Lac la place de D-AlaD-Ala. La vancomycine ne peut pas se lier au peptide modifi . La daptomycine, un agent bact ricide parent ral activit antistaphylococcique, est approuv e pour le traitement de la bact ri mie (y compris l'endocardite du c t droit) et des infections cutan es compliqu es. Il n'est pas efficace dans les infections respiratoires. Ce m dicament a un nouveau m canisme d'action : il perturbe la membrane cytoplasmique. Une r sistance staphylococcique la daptomycine, se d veloppant parfois pendant le traitement, a t rapport e. Le lin zolide - la premi re oxazolidinone - est bact riostatique contre les staphylocoques et offre l'avantage d'une biodisponibilit comparable apr s administration orale ou parent rale. La r sistance crois e avec d'autres inhibiteurs de la synth se des prot ines n'a pas t d tect e. Cependant, une r sistance au lin zolide a t rapport e. Les effets ind sirables graves du lin zolide comprennent la thrombocytop nie, des cas occasionnels de neutrop nie et de rares cas de neuropathie p riph rique et optique. Le t dizolide, une deuxi me oxazolidinone lib r e en 2014, est disponible sous forme de pr parations orales et parent rales. Il a am lior l'activit in vitro contre les bact ries gram-positives r sistantes aux antibiotiques, y compris les staphylocoques. Tedizolid est administr une fois par jour. La ceftaroline est une c phalosporine de cinqui me g n ration ayant une activit bact ricide contre le SARM (y compris les souches pr sentant une sensibilit r duite la vancomycine et la daptomycine). Il est approuv pour une utilisation dans les pneumonies nosocomiales et pour les infections de la peau et des tissus mous. L'antibiotique parent ral streptograminique quinupristine/dalfopristine pr sente une activit bact ricide contre tous les staphylocoques, y compris les souches VISA. Ce m dicament a t utilis avec succ s pour traiter les infections graves SARM. En cas de r sistance l' rythromycine ou la clindamycine, la quinupristine/dalfopristine est bact riostatique contre les staphylocoques. Les donn es sur l'efficacit de la quinupristine/dalfopristine ou du lin zolide pour le traitement de l'endocardite infectieuse sont limit es. La t lavancine est un d riv lipoglycopeptidique parent ral de la vancomycine qui est approuv pour le traitement des infections compliqu es de la peau et des tissus mous et pour la pneumonie nosocomiale. Le m dicament a deux cibles : la paroi cellulaire et la membrane cellulaire. Il reste actif contre les contraintes DE VISA. En raison de sa n phrotoxicit , il doit tre |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | vit chez les patients atteints d'insuffisance r nale. La dalbavancine est un lipoglycopeptide action prolong e administr par voie parent rale qui a t utilis pour traiter les infections de la peau et des tissus mous. En raison de sa longue demi-vie, il peut tre administr sur une base hebdomadaire. Il existe peu de donn es sur son utilisation dans le traitement des infections invasives staphylocoques. Sensibilit /r sistance de l'isolat M dicament de choix Alternative(s) Commentaires Sensible la m thicilline Dicloxacilline (500 mg qid), la c phalexine Minocycline ou la doxycycline (100 mg Il est important de conna tre la sensibilit aux antibiotiques de (500 mg qid) q12hb), TMP- SMX (isolats de comprim s de 1 ou 2 ds dans la r gion g ographique sp cifique. All drain-bid), clindamycine (300 450 mg/kg tid), l' ge doit tre cultiv . lin zolide (600 mg PO toutes les 12 heures), t dizolide (200 mg PO toutes les 24 heures) R sistant la m thicilline Clindamycine (300 450 mg/kg trois fois par jour), M mes options que sous M dicament de Il est important de conna tre la sensibilit aux antibiotiques des isolats de TMP-SMX (comprim s de 1 ou 2 ds deux fois par jour), mino-Choice dans la r gion g ographique sp cifique. Toutes les doses recommand es de draincycline ou de doxycycline (100 mg toutes les 12 heures), l' ge doit tre cultiv . lin zolide (600 mg deux fois par jour) ou t dizolide (200 mg une fois par jour) aLes doses recommand es sont pour les adultes ayant une fonction r nale et h patique normale. bLa posologie doit tre ajust e pour les patients ayant une clairance de la cr atinine r duite. cPour le traitement de l'endocardite proth tique valvulaire, l'ajout de gentamicine (1 mg/kg toutes les 8 heures) et de rifampicine (300 mg PO toutes les 8 heures) est recommand , avec un ajustement de la posologie de gentamicine si le taux de clairance de la cr atinine est r duit. dDaptomycine ne peut pas tre utilis e pour le traitement de la pneumonie. des isolats de S. aureus r sistants l'eVancomycine provenant d'infections cliniques ont t rapport s. Abr viations : ds, double force ; TMP-SMX, trim thoprime-sulfam thoxazole ; VISA, S. aureus interm diaire la vancomycine ; VRSA, S. aureus r sistant la vancomycine. Source : Modifi avec la permission de FD Lowy : N Engl J Med 339:520, 1998 ( 1998 Massachusetts Medical Society. Tous droits r serv s.; C Liu et al : Clin Infect Dis 52:285, 2011 ; DL Stevens et al : Clin Infect Dis 59:148, 2014 ; et Med Lett Drugs Ther 56:39, 2014. Bien que les quinolones soient actives contre les staphylocoques in vitro, la tig cycline, un analogue de la minocycline large spectre, a une activit riostatique contre le SARM et est approuv e pour une utilisation dans la peau et a augment progressivement, en particulier parmi les isolats r sistants la m thicilline. Les infections des tissus mous ainsi que les infections intraabdominales caus es par l' mergence possible de la quinolone S. aureus sont particuli rement pr occupantes dans le SARM. D'autres antibiotiques, tels que la minocycline et la trim thoprimor sistance pendant le traitement. Par cons quent, les quinolones ne sont pas du sulfam thoxazole recom, ont t utilis es avec succ s pour traiter le SARM infect pour le traitement des infections SARM. R sistance aux quino-tions en cas de toxicit ou d'intol rance la vancomycine. Les lones sont le plus souvent chromosomiques et les r sultats de mutations de combinaisons d'agents antistaphylococciques ont t utilis s pour les g nes de la topoisom rase IV ou de l'ADN gyrase, bien que l'efflux multi-m dicamenteux am liore l'activit bact ricide dans le traitement des pompes infectieuses graves peut galement contribuer. Bien que les quinolones les plus r centes pr sentent des tions telles que l'endocardite ou l'ost omy lite. Dans certains cas, l'augmentation de l'activit in vitro contre les staphylocoques n'est pas certaine (par exemple, endocardite du c t droit), les combinaisons de m dicaments sont galement utilis es pour cette augmentation se traduit par une activit in vivo accrue. raccourcir la dur e du traitement. Parmi les agents antimicrobiens utilis s en association figurent la rifampicine, les aminosides (par exemple, la gentamicine) et l'acide fusidique (pas facilement disponible aux tats-Unis). ce jour, les tudes cliniques n'ont pas document de b n fice th rapeutique ; des rapports r cents ont soulev des inqui tudes quant la n phrotoxicit potentielle de la gentamicine et aux effets ind sirables de l'ajout de rifampicine. En cons quence, l'utilisation de la gentamicine en association avec des -lactames ou d'autres agents antimicrobiens n'est plus syst matiquement recommand e pour le traitement de l'endocardite. La rifampicine continue d' tre utilis e pour le traitement des infections li es aux proth ses et pour l'ost omy lite. L'association de la daptomycine avec un antibiotique -lactame a t utili |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s e avec succ s pour traiter les patients atteints de bact ri mie persistante SARM, m me ceux infect s par des isolats pr sentant une sensibilit r duite la daptomycine. La combinaison semble am liorer l'activit bact ricide de la daptomycine, peut- tre en r duisant la charge de surface des cellules bact riennes et en permettant ainsi une plus grande liaison de la daptomycine. Lorsque cela est n cessaire, l'utilisation d'agents antistaphylococciques oraux pour les infections non compliqu es de la peau et des tissus mous est g n ralement couronn e de succ s. Pour les autres infections, le traitement parent ral est indiqu . L'endocardite S. aureus est g n ralement une infection aigu potentiellement mortelle. Ainsi, une collecte rapide de sang pour les cultures doit tre imm diatement suivie d'une th rapie antimicrobienne empirique. menacer la survie de - engager le pronostic vital de v Endocardite valve native S. aureus, un traitement par -lactame est recommand . Si une souche de SARM est isol e, la vancomycine (15 20 mg/kg toutes les 8 12 h, administr e doses gales jusqu' un total de 2 g) ou la daptomycine (6 mg/kg toutes les 24 h) est recommand e. La dose de vancomycine doit tre ajust e en fonction des taux r siduels de vancomycine. Les patients sont g n ralement trait s pendant 4 6 semaines, la dur e d pendant de l'existence de complications. Pour l'endocardite proth tique valvulaire, une intervention chirurgicale en plus de l'antibioth rapie est souvent n cessaire. L'association d'un agent -lactame - ou, si l'isolat est r sistant aux -lactames, de la vancomycine (30 mg/kg toutes les 24 h, administr e des doses allant jusqu' 2 g au total) ou de la daptomycine (6 mg/kg toutes les 24 h)- avec un aminoglycoside (gentamicine, 1 mg/kg IV toutes les 8 h) et de la rifampicine (300 mg par voie orale ou IV toutes les 8 h) pendant 6 semaines est recommand e. Pour l'ost omy lite h matog ne ou l'arthrite septique chez les enfants, un traitement de 4 semaines est g n ralement ad quat. Chez l'adulte, le traitement est souvent plus prolong . Pour les formes chroniques d'ost omy lite, un d bridement chirurgical est n cessaire en association avec un traitement antimicrobien. Pour les infections articulaires, un l ment essentiel du traitement est l'aspiration ou l'arthroscopie r p t e de l'articulation touch e pour pr venir les dommages caus s par les leucocytes. L'association de la rifampicine avec la ciprofloxacine a t utilis e avec succ s pour traiter les infections articulaires proth tiques, en particulier lorsque le dispositif ne peut pas tre retir . L'efficacit de cette association peut refl ter une activit accrue contre les staphylocoques dans les biofilms ainsi que l'atteinte de concentrations intracellulaires efficaces. Le choix du traitement empirique des infections staphylocoques d pend en partie des donn es de sensibilit pour la zone g ographique locale. De plus en plus, la vancomycine et la daptomycine sont les m dicaments de choix pour les infections communautaires et hospitali res. L'augmentation des infections de la peau et des tissus mous CA-MRSA a attir l'attention sur la n cessit d'initier un traitement empirique appropri . Les agents oraux qui ont t efficaces contre ces isolats comprennent la clindamycine, le trim thoprime-sulfam thoxazole, la doxycycline, le lin zolide et le t dizolide. Le traitement de soutien avec inversion de l'hypotension est le pilier du traitement du SCT. Des fluides et des presseurs peuvent tre n cessaires. Les tampons ou autres mat riaux d'emballage doivent tre rapidement retir s. Le r le des antibiotiques est moins clair. Certains chercheurs recommandent une combinaison de clindamycine et d'une p nicilline ou d'une vancomycine semi-synth tique (si l'isolat est r sistant la m thicilline). La clindamycine est pr conis e car, en tant qu'inhibiteur de la synth se des prot ines, elle r duit la synth se des toxines in vitro. Le lin zolide semble galement tre efficace. Une p nicilline ou un glycopeptide semi-synth tique est sugg r pour liminer tout foyer potentiel d'infection ainsi que pour radiquer le port persistant qui pourrait augmenter la probabilit de maladie r currente. Des rapports anecdotiques documentent l'utilisation r ussie de l'immuno-963 globuline IV pour traiter le SCT. Le r le des glucocortico des dans le traitement de cette maladie est incertain. Le traitement de l'intoxication alimentaire staphylococcique est tout fait favorable. Pour les SSS, le traitement antistaphylococcique cible le site principal de l'infection. Michael R. Wessels De nombreuses vari t s de streptocoques font partie de la flore normale colonisant les voies respiratoires, gastro-intestinales et g nito-urinaires humaines. Plusieurs esp ces sont des causes importantes de maladies humaines. Le streptocoque du groupe A (SGA, Streptococcus pyogenes) est responsable de la pharyngite streptococcique, l'une des infect |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ions bact riennes les plus courantes chez les enfants d' ge scolaire, et des syndromes post-infectieux de rhumatisme articulaire aigu (FRA) et de glom rulon phrite post-streptococcique (PSGN). Le streptocoque du groupe B (GBS, Streptococcus agalactiae) est la principale cause de septic mie bact rienne et de m ningite chez les nouveau-n s et une cause majeure d'endom trite et de fi vre chez les femmes parturientes. Les streptocoques de Viridans sont la cause la plus fr quente d'endocardite bact rienne. Les ent rocoques, qui sont morphologiquement similaires aux streptocoques, sont maintenant consid r s comme un genre distinct sur la base d' tudes d'homologie de l'ADN. Ainsi, les esp ces pr c demment d sign es comme Streptococcus faecalis et Streptococcus faecium ont t renomm es Enterococcus faecalis et Enterococcus faecium, respectivement. Les ent rocoques sont discut s au chapitre 174. Les streptocoques sont des bact ries Gram positif, sph riques ovo des qui forment des cha nes lorsqu'elles sont cultiv es dans des milieux liquides. La plupart des streptocoques qui causent des infections humaines sont des ana robies facultatifs, bien que certains soient des ana robies stricts. Les streptocoques sont des organismes relativement exigeants, n cessitant des milieux enrichis pour leur croissance en laboratoire. Les cliniciens et les microbiologistes cliniques identifient les streptocoques selon plusieurs syst mes de classification, notamment le sch ma h molytique, le groupe de Lancefield, le nom de l'esp ce et le nom commun ou trivial. De nombreux streptocoques associ s l'infection humaine produisent une zone d'h molyse ( ) compl te autour de la colonie bact rienne lorsqu'ils sont cultiv s sur g lose au sang. Les streptocoques -h molytiques peuvent tre class s par le syst me de Lancefield, un groupement s rologique bas sur la r action d'antis rums sp cifiques avec des antig nes glucidiques bact riens de la paroi cellulaire. de rares exceptions pr s, les organismes appartenant aux groupes A, B, C et G de Lancefield sont tous -h molytiques, et chacun est associ des sch mas caract ristiques d'infection humaine. D'autres streptocoques produisent une zone d'h molyse partielle ( ), donnant souvent un aspect verd tre la g lose. Ces streptocoques -h molytiques sont en outre identifi s par des tests biochimiques et comprennent Streptococcus pneumoniae (chap. 171), une cause importante de pneumonie, de m ningite et d'autres infections, ainsi que plusieurs esp ces appel es collectivement les streptocoques viridans, qui font partie de la flore orale normale et sont des agents importants de l'endocardite bact rienne subaigu . Enfin, certains streptocoques sont non h molytiques, un sch ma parfois appel h molyse . Parmi les organismes class s s rologiquement comme streptocoques du groupe D, les ent rocoques sont class s comme un genre distinct (Chap. 174). La classification des principaux groupes de streptocoques causant des infections humaines est d crite dans le tableau 173-1. Le groupe A de Lancefield se compose d'une seule esp ce, S. pyogenes. Comme son nom l'indique, cet organisme est associ une vari t d'infections suppuratives. De plus, le GAZ peut d clencher les syndromes post-infectieux de l'ira (qui est uniquement associ l'infection S. pyogenes ; chap. 381) et du PSGN (chap. 338). TABLEAU 173-1 CLASSIfICATIon de STREPToCoCCI A S. pyogenes Pharyngite, imp tigo, cellulite, scarlatine B S. agalactiae Sepsis et m ningite n onatale, infection puerp rale, infection des voies urinaires, ulc re diab tique, endocardite C, G S. dysgalactiae subsp. equisimilis Cellulite, bact ri mie, endocardite D Ent rocoques : E. faecalis, E. faecium Infection des voies urinaires habituellement non h molytique, bact ri mie nosocomiale, endocardite Non-ent rocoques : S. gallolyticus Habituellement non h molytique Bact ri mie, endocardite (anciennement S. bovis) Streptocoques Viridans variables ou non groupables : S. sanguis, Endocardite, abc s dentaire, abc s c r bral S. mitis Groupe Intermedius ou milleri : S. interme-Variable Abc s c r bral, abc s visc ral dius, S. anginosus, S. constellatus Streptocoques ana robies : Sinusite habituellement non h molytique, pneumonie, empy me, abc s c r bral, abc s h patique aVoir chap. 174. bVoir chap. 201. Dans le monde entier, les infections SGA et leurs s quelles post-infectieuses codent pour le g ne emm, qui code pour la prot ine M. L'analyse de la s quence d'ADN (principalement l'ARF et la cardiopathie rhumatismale) repr sente un segment de g ne amplifi qui peut tre compar des donn es compl tes estim es 500 000 d c s par an. Bien que les donn es soient incom-base (d velopp es aux Centers for Disease Control and Prevention plete, l'incidence de toutes les formes d'infection GAZEUSE et celle de l'infection rhumatismale [CDC]) pour l'attribution du type em. Cette m thode limine le besoin de maladies cardiaque |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s, on pense qu'elles sont dix fois plus lev es dans les ressources limit es pour le typage des s rums, qui ne sont disponibles que dans quelques laboratoires de r f rence. pays que dans les pays d velopp s (Fig. 173-1). La pr sence de la prot ine M sur un isolat GAZEUX est corr l e sa capacit r sister l' limination phagocytaire dans le sang humain frais. Ce ph nom ne de PATHOGEN SE semble tre d , au moins en partie, la liaison du fibrinog ne plasmatique GAZEUX qui labore un certain nombre de composants de surface cellulaire et de mol cules de prot ine extracel M sur la surface streptococcique, ce qui interf re avec les produits lulaires importants la fois dans la pathogen se de l'infection et avec l'activation du compl ment et le d p t du compl ment opsonique dans la r ponse immunitaire humaine. La paroi cellulaire contient des fragments de glucides sur la cellule bact rienne. Cette r sistance la phagocytose peut tre un antig ne qui peut tre lib r par un traitement acide. La r action de ceux-ci doit tre surmont e par des anticorps sp cifiques de la prot ine M ; ainsi, les individus avec des extraits acides avec un antis rum sp cifique du groupe A sont la base pour des anticorps d finis un type M donn acquis la suite d'une infection ant rieure sont l'identification d'une souche streptococcique comme S. pyogenes. La principale prot ine prot g e contre les infections ult rieures par des organismes de la m me prot ine de surface M du GAZ est la prot ine M, qui se produit dans plus de 100 types mais pas contre celle de diff rents types M. types antig niquement distincts et constitue la base du s rotypage des souches GAS labore galement, des degr s divers, une capsule polysaccharidique avec des antis rums sp cifiques. Les mol cules de la prot ine M sont des structures fibrillaires compos es d'acide hyaluronique. La production de grandes quantit s d'ancr s dans la paroi cellulaire de l'organisme qui s' tendent sous forme de pro-capsule capillaire par certaines souches conf re une apparence muco de caract ristique l' cart de la surface cellulaire. La s quence d'acides amin s de la aux colonies. Le polysaccharide capsulaire joue un r le important dans la partie distale ou amino-terminale de la mol cule de prot ine M et prot ge tout fait le GAZ de l'ingestion et de la destruction par les phagocytes. En revanche, variable, compte tenu de la variation antig nique des diff rentes prot ines M M, la capsule d'acide hyaluronique est un immunog ne faible, et les types, tandis que les r gions plus proximales de la prot ine sont relativement des anticorps contre l'hyaluronate, ne se sont pas r v l s importants dans le pro-servi. Une technique plus r cente pour l'attribution du type M au GAZ isole l'immunit tective. L'explication pr sum e est l'utilisation structurelle apparente de la r action en cha ne de la polym rase pour amplifier la r gion variable d'identit entre l'acide hyaluronique streptococcique et l'acide hyaluronique Pr sence de cardiopathie rhumatismale (cas pour 1000) 0,3 1,01,3 3,5 0,8 1,8 2,2 5,7 FIGURE 173-1 Pr valence de la cardiopathie rhumatismale chez les enfants de 5 14 ans. Les cercles en Australie et en Nouvelle-Z lande repr sentent les populations autochtones (et aussi les insulaires du Pacifique en Nouvelle-Z lande). (De JR Carapetis et al : Lancet Infect Dis 5:685, 2005, avec permission.) acide de tissus conjonctifs de mammif res. Le polysaccharide capsulaire peut galement jouer un r le dans la colonisation GAZEUSE du pharynx en se liant CD44, une prot ine de liaison l'acide hyaluronique exprim e sur les cellules pith liales pharyng es humaines. LE GAZ produit un grand nombre de produits extracellulaires qui peuvent tre importants dans la toxicit locale et syst mique et dans la propagation de l'infection travers les tissus. Ces produits comprennent les streptolysines S et O, des toxines qui endommagent les membranes cellulaires et expliquent l'h molyse produite par les organismes ; la streptokinase ; les ADNses ; SpyCEP, une s rine prot ase qui clive et inactive la cytokine interleukine 8 chimioattractante, inhibant ainsi le recrutement des neutrophiles sur le site de l'infection ; et plusieurs exotoxines pyrog nes. Auparavant connues sous le nom de toxines rythrog nes, les exotoxines pyrog nes provoquent l' ruption de la scarlatine. Depuis le milieu des ann es 1980, les souches GAZEUSES pyrog n es productrices d'exotoxines ont t associ es des infections invasives exceptionnellement graves, notamment la fasciite n crosante et le syndrome de choc toxique streptococcique (SCT). Plusieurs produits extracellulaires stimulent des r ponses anticorps sp cifiques utiles pour le s rodiagnostic d'une infection streptococcique r cente. Les tests pour ces anticorps sont principalement utilis s pour la d tection de l'infection streptococcique pr c dente en cas de suspicion d'ARF ou de PSGN. MANIFESTATIONS CLINIQUES Pharyngite Bien qu'elle |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | soit observ e chez les patients de tous ges, la pharyngite GAZEUSE est l'une des infections bact riennes les plus courantes de l'enfance, repr sentant 20 40 % de tous les cas de pharyngite exsudative chez les enfants ; elle est rare chez les moins de 3 ans. Les jeunes enfants peuvent manifester une infection streptococcique avec un syndrome de fi vre, de malaise et de lymphad nopathie sans pharyngite exsudative. L'infection est acquise par contact avec un autre individu porteur de l'organisme. Les gouttelettes respiratoires sont le m canisme habituel de propagation, bien que d'autres voies, y compris les pid mies d'origine alimentaire, aient t bien d crites. La dur e d'incubation est de 4 6 jours. Les sympt mes comprennent des maux de gorge, de la fi vre et des frissons, des malaises et parfois des douleurs abdominales et des vomissements, en particulier chez les enfants. Les sympt mes et les signes sont assez variables, allant d'un l ger inconfort de la gorge avec des r sultats physiques minimes une forte fi vre et des maux de gorge s v res associ s un ryth me intense et un gonflement de la muqueuse pharyng e et la pr sence d'exsudat purulent sur la paroi pharyng e post rieure et les piliers amygdaux. Des ganglions lymphatiques cervicaux ant rieurs largis et tendres accompagnent g n ralement la pharyngite exsudative. Le diagnostic diff rentiel de la pharyngite streptococcique comprend les nombreuses autres tiologies bact riennes et virales (tableau 173-2). L'infection streptococcique est une cause peu probable lorsque les sympt mes et les signes vocateurs d'une infection virale sont importants (conjonctivite, coryza, toux, enrouement ou l sions ulc reuses discr tes de la muqueuse buccale ou pharyng e). En raison de la diversit des pr sentations cliniques de la pharyngite streptococcique et du grand nombre d'autres agents pouvant produire le m me tableau clinique, le diagnostic de la pharyngite streptococcique pour des raisons cliniques uniquement n'est pas fiable. La culture de la gorge reste l' talon-or du diagnostic. La culture d'un chantillon de gorge correctement pr lev (c'est- -dire par frottement vigoureux d'un couvillon st rile sur les deux piliers amygdaliens) et correctement trait est le moyen le plus sensible et le plus sp cifique de diagnostic d finitif. Un kit de diagnostic rapide pour l'agglutination au latex ou l'immunoessai enzymatique d' chantillons d' couvillon est un compl ment utile la culture de la gorge. Bien que les chiffres pr cis sur la sensibilit et la sp cificit varient, les kits de diagnostic rapide sont g n ralement sp cifiques plus de 95 %. Ainsi, un r sultat positif peut tre invoqu pour un diagnostic d finitif et limine le besoin de culture de la gorge. Cependant, comme les tests de diagnostic rapide sont moins sensibles que la culture de la gorge (sensibilit relative dans les tudes comparatives, 55 90%), un r sultat n gatif doit tre confirm par la culture de la gorge. Dans le cours habituel de la pharyngite streptococcique non compliqu e, les sympt mes disparaissent apr s 3 5 jours. Le cours est peu raccourci par le traitement, qui est administr principalement pour pr venir les complications suppuratives et l'ira. La pr vention de l'ira d pend de l' radication de l'organisme du pharynx, pas simplement de la r solution des sympt mes, Rhume Rhume rhume Fi vre pharyngoconjonctivale Grippe Rhume, croup Herpangina, main-pied-bouche Groupe A streptocoques Pharyngite, scarlatine Groupe C ou G streptocoques Pharyngite Ana robies mixtes Angine de Vincent Arcanobacterium haemolyticum Pharyngite, ruption scarlatiniforme Neisseria gonorrhoeae Pharyngite Treponema pallidum Syphilis secondaire Francisella tularensis Tular mie pharyng e Corynebacterium diphtheriae Dipht rie Yersinia enterocolitica Pharyngite, ent rocolite Yersinia pestis Peste Chlamydiae Chlamydia pneumoniae Bronchite, pneumonie Chlamydia psittaci Psittacosis Mycoplasmas Mycoplasma pneumoniae Bronchite, pneumonie et n cessite 10 jours de traitement la p nicilline (Tableau 173-3). Une c phalosporine de premi re g n ration, telle que la c phalexine ou le c fadroxil, peut tre substitu e la p nicilline en cas d'allergie la p nicilline si la nature de l'allergie n'est pas une r action d'hypersensibilit imm diate (anaphylaxie ou urticaire) ou une autre manifestation potentiellement mortelle (par exemple, ruption cutan e s v re et fi vre). aAllergie la p nicilline : Une c phalosporine de premi re g n ration, telle que la c phalexine ou le c fadroxil, peut tre substitu e la p nicilline en cas d'allergie la p nicilline si la nature de l'allergie n'est pas une r action d'hypersensibilit imm diate (anaphylaxie ou urticaire) ou une autre manifestation potentiellement mortelle (par exemple, ruption cutan e s v re et fi vre). Les agents alternatifs pour la th rapie orale sont l' rythromycine (10 mg/kg PO qid, jusqu' un maximum de 250 mg par dose) et l'azi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | thromycine (un traitement de 5 jours une dose de 12 mg/kg une fois par jour, jusqu' un maximum de 500 mg/j). La vancomycine est une alternative au traitement parent ral. bEfficacit non prouv e, mais recommand e par plusieurs experts. Voir le texte pour discussion. Les agents alternatifs sont l' rythromycine et l'azithromycine. L'azithromycine est plus ch re mais offre les avantages d'une meilleure tol rance gastro-intestinale, d'une administration une fois par jour et d'un traitement de 5 jours. La r sistance l' rythromycine et d'autres macrolides est fr quente chez les isolats de plusieurs pays, dont l'Espagne, l'Italie, la Finlande, le Japon et la Cor e. La r sistance aux macrolides peut devenir plus r pandue ailleurs avec l'utilisation croissante de cette classe d'antibiotiques. Dans les zones o les taux de r sistance d passent 5 10 %, les macrolides doivent tre vit s moins que les r sultats des tests de sensibilit ne soient connus. La culture de suivi apr s le traitement n'est plus syst matiquement recommand e, mais peut tre justifi e dans certains cas, tels que ceux impliquant des patients ou des familles souffrant d'infections streptocoques fr quentes ou ceux survenant dans des situations o le risque de FRA est consid r comme lev (par exemple, lorsque des cas de FRA ont r cemment t signal s dans la communaut ). complications Les complications suppuratives de la pharyngite streptococcique sont devenues rares avec l'utilisation g n ralis e d'antibiotiques pour la plupart des cas symptomatiques. Ces complications r sultent de la propagation de l'infection de la muqueuse pharyng e aux tissus plus profonds par extension directe ou par voie h matog ne ou lymphatique et peuvent inclure une lymphad nite cervicale, un abc s p ritonsillaire ou r tropharyngien, une sinusite, une otite moyenne, une m ningite, une bact ri mie, une endocardite et une pneumonie. Des complications locales, telles que la formation d'abc s p ritonsillaire ou parapharyng , doivent tre envisag es chez un patient pr sentant des sympt mes inhabituellement graves ou prolong s ou une douleur localis e associ e une forte fi vre et un aspect toxique. Les complications non suppuratives comprennent l'ARF (chap. 381) et le PSGN (chap. 338), qui sont tous deux consid r s comme r sultant de r ponses immunitaires l'infection streptococcique. Il a t d montr que le traitement la p nicilline de la pharyngite streptococcique r duit la probabilit de FRA, mais pas celle de PSGN. l' chec du traitement bact riologique et l' tat de porteur asymptomatique de l'het Les cultures de surveillance ont montr que jusqu' 20 % des individus de certaines populations peuvent avoir une colonisation pharyng e asymptomatique par le GAZ. Il n'existe pas de directives d finitives pour la prise en charge de ces porteurs asymptomatiques ou des patients asymptomatiques qui ont encore une culture de gorge positive apr s un traitement complet de la pharyngite symptomatique. Une ligne de conduite raisonnable consiste administrer un seul traitement de 10 jours la p nicilline pour la pharyngite symptomatique et, si les cultures positives persistent, ne pas traiter nouveau moins que les sympt mes ne r apparaissent. Les tudes de l'histoire naturelle du portage et de l'infection streptococcique ont montr que le risque de d velopper une ira et de transmettre l'infection d'autres est consid rablement plus faible chez les porteurs asymptomatiques que chez les personnes atteintes de pharyngite symptomatique. Par cons quent, des tentatives trop agressives pour radiquer le transport ne sont probablement pas justifi es dans la plupart des circonstances. Une exception est la situation dans laquelle un porteur asymptomatique est une source potentielle d'infection pour les autres. Les pid mies d'infection d'origine alimentaire et d'infection puerp rale nosocomiale ont t attribu es des porteurs asymptomatiques qui peuvent h berger les organismes dans la gorge, le vagin, l'anus ou sur la peau. Lorsqu'un porteur transmet une infection d'autres, des tentatives d' radication du transport sont justifi es. Les donn es sont limit es sur le meilleur sch ma th rapeutique pour liminer les GAZ apr s l' chec de la p nicilline seule. Les protocoles signal s comme ayant une efficacit sup rieure celle de la p nicilline seule pour l' radication du portage comprennent (1) la clindamycine orale (7 mg/kg ; 300 mg maximum) trois fois par jour pendant 10 jours ou (2) la p nicilline (comme recommand pour le traitement de la pharyngite dans le tableau 173-3) plus la rifampicine orale (10 mg/kg ; 300 mg maximum) deux fois par jour pendant les 4 premiers jours de traitement. Un cycle de 10 jours de vancomycine orale (250 mg quatre fois par jour) et de rifampicine (600 mg deux fois par jour) a radiqu la colonisation rectale. Fi vre carlate La scarlatine consiste en une infection streptococcique, g n ralement une pharyngite, accom |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | pagn e d'une ruption cutan e caract ristique (Fig. 173-2). FIGURE 173-2 Exanth me scarlatine. L' ryth me finement ponctu est devenu confluent (scarlatiniforme) ; des p t chies peuvent se produire et avoir une configuration lin aire au sein de l'exanth me dans les plis du corps (lignes de Pastia). (De Fitzpatrick, Johnson, Wolff : Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 4e d., New York, McGraw-Hill, 2001, avec permission.) L' ruption cutan e r sulte des effets de l'une des toxines, actuellement appel es exotoxines pyrog nes streptococciques et pr c demment connues sous le nom de toxines rythrog nes ou scarlatine. Dans le pass , on pensait que la scarlatine refl tait l'infection d'un individu d pourvu d'immunit sp cifique aux toxines par une souche de GAZ productrice de toxines. La sensibilit la scarlatine tait corr l e aux r sultats du test de Dick, dans lequel une petite quantit de toxine rythrog ne inject e par voie intradermique produisait un ryth me local chez les personnes sensibles mais ne provoquait aucune r action chez celles qui avaient une immunit sp cifique. Des tudes ult rieures ont sugg r que le d veloppement de l' ruption de la scarlatine peut refl ter une r action d'hypersensibilit n cessitant une exposition pr alable la toxine. Pour des raisons qui ne sont pas claires, la scarlatine est devenue moins fr quente ces derni res ann es, bien que les souches de GAZ qui produisent des exotoxines pyrog nes continuent d' tre r pandues dans la population. Les sympt mes de la scarlatine sont les m mes que ceux de la pharyngite seule. L' ruption cutan e commence g n ralement le premier ou le deuxi me jour de la maladie sur le haut du tronc, se propageant aux extr mit s mais pargnant les paumes et la plante des pieds. L' ruption est compos e de minuscules papules, donnant la peau une sensation caract ristique de papier de verre . Les r sultats associ s comprennent la p leur circonf rentielle, la langue de fraise (papilles hypertrophi es sur une langue enduite, qui peuvent plus tard devenir d nud es) et l'accentuation de l' ruption cutan e dans les plis cutan s (lignes de Pastia). La disparition de l' ruption cutan e en 6 9 jours est suivie apr s plusieurs jours d'une desquamation des paumes et de la plante des pieds. Le diagnostic diff rentiel de la scarlatine comprend d'autres causes de fi vre et d' ruptions cutan es g n ralis es, telles que la rougeole et d'autres exanth mes viraux, la maladie de Kawasaki, le SCT et les r actions allergiques syst miques (par exemple, ruptions m dicamenteuses). Infections de la peau et des tissus mous Le SAG - et parfois d'autres esp ces de streptocoques - peut causer une vari t d'infections impliquant la peau, les tissus sous-cutan s, les muscles et le fascia. Bien que plusieurs syndromes cliniques offrent un moyen utile de classer ces infections, tous les cas ne rentrent pas exactement dans une cat gorie. Les syndromes classiques sont des guides g n raux pour pr dire le niveau d'implication tissulaire chez un patient particulier, l' volution clinique probable et la probabilit qu'une intervention chirurgicale ou un maintien agressif de la vie soit n cessaire. imp tigo (pyodermite) L'imp tigo, une infection superficielle de la peau, est caus e principalement par les GAZ et occasionnellement par d'autres streptocoques ou Staphylococcus aureus. L'imp tigo est observ le plus souvent chez les jeunes enfants, a tendance se produire pendant les mois les plus chauds et est plus fr quent dans les climats semi-tropicaux ou tropicaux que dans les r gions plus froides. L'infection est plus fr quente chez les enfants vivant dans des conditions de mauvaise hygi ne. Des tudes prospectives ont montr que la colonisation de la peau intacte par le GAZ pr c de l'infection clinique. Un traumatisme mineur, comme une gratignure ou une piq re d'insecte, peut ensuite servir inoculer des organismes dans la peau. Il est donc pr f rable de pr venir l'imp tigo en veillant une hygi ne ad quate. Les sites habituels d'atteinte sont le visage (en particulier autour du nez et de la bouche) et les jambes, bien que des l sions puissent survenir d'autres endroits. Les l sions individuelles commencent par des papules rouges, qui voluent rapidement en l sions v siculaires puis pustuleuses qui se d composent et fusionnent pour former des cro tes caract ristiques en nid d'abeilles (Fig. 173-3). Les l sions ne sont g n ralement pas douloureuses et les patients ne semblent pas malades. La fi vre n'est pas une caract ristique de l'imp tigo et, si elle est pr sente, sugg re soit une infection s' tendant aux tissus plus profonds, soit un autre diagnostic. La pr sentation classique de l'imp tigo pose g n ralement peu de difficult s diagnostiques. Les cultures de l sions imp tigineuses produisent souvent S. aureus ainsi que DU GAZ. Dans presque tous les cas, les streptocoques sont isol s initialement et les staphylocoques apparaissent plus tard, pr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | obablement comme flore colonisatrice secondaire. Dans le pass , la p nicilline tait presque toujours efficace contre ces infections. Cependant, une fr quence croissante d' chec du traitement la p nicilline sugg re que S. aureus pourrait tre devenu une cause plus importante d'imp tigo. L'imp tigo bulleux d S. aureus se distingue de l'infection streptococcique typique par des l sions bulleuses plus tendues qui se d composent et laissent de fines cro tes ressemblant du papier au lieu des paisses cro tes ambr es de l'imp tigo streptococcique. D'autres l sions cutan es qui peuvent tre confondues avec l'imp tigo comprennent les l sions herp tiques, soit celles de l'herp s simplex orolabial, soit celles de la varicelle ou du zona. Les l sions herp tiques se distinguent g n ralement par leur apparence de v sicules plus discr tes et group es et par un test de Tzanck positif. Dans les cas difficiles, les cultures de liquide v siculaire doivent produire du GAZ dans l'imp tigo et le virus responsable dans les infections herp svirus. FIGURE 173-3 L'imp tigo contagiosa est une infection superficielle streptocoque ou Staphylococcus aureus constitu e de cro tes de couleur miel et d' rosions ryth mateuses pleureuses. Occasionnellement, des l sions bulleuses peuvent tre observ es. (Avec la permission de Mary Spraker, MD.) Le traitement de l'imp tigo streptococcique est le m me que celui de la pharyngite streptococcique. Compte tenu des preuves que S. aureus est devenu une cause relativement fr quente d'imp tigo, les r gimes empiriques devraient couvrir la fois les streptocoques et S. aureus. Par exemple, la dicloxacilline ou la c phalexine peuvent tre administr es une dose de 250 mg quatre fois par jour pendant 10 jours. La pommade topique la mupirocine est galement efficace. La culture peut tre indiqu e pour exclure la pr sence de S. aureus r sistant la m thicilline, en particulier si la r ponse au traitement empirique n'est pas satisfaisante. La FRA n'est pas une s quelle des infections cutan es streptococciques, bien que le PSGN puisse suivre une infection de la peau ou de la gorge. La raison en est inconnue. Une hypoth se est que la r ponse immunitaire n cessaire 967 pour le d veloppement de l'ARF ne se produit qu'apr s l'infection de la muqueuse pharyng e. En outre, les souches de GAZ qui causent la pharyngite sont g n ralement de types de prot ines M diff rents de ceux associ s aux infections cutan es ; ainsi, les souches qui causent la pharyngite peuvent avoir un potentiel rhumatog ne, alors que les souches qui infectent la peau peuvent ne pas l'avoir. cellulite L'inoculation d'organismes dans la peau peut entra ner une cellulite : infection impliquant la peau et les tissus sous-cutan s. Le portail d'entr e peut tre une plaie traumatique ou chirurgicale, une piq re d'insecte ou toute autre rupture de l'int grit de la peau. Souvent, aucun site d'entr e n'est apparent. Une forme de cellulite streptococcique, l' rysip le, se caract rise par un aspect rouge vif de la peau concern e, qui forme un plateau nettement d limit de la peau normale environnante (Fig. 173-4). La l sion est chaude au toucher, peut tre tendre et semble brillante et enfl e. La peau a souvent une texture de peau d'orange, qui refl te l'implication des lymphatiques superficiels ; des bulles superficielles ou des bulles peuvent se former, g n ralement 2 3 jours apr s l'apparition. La l sion se d veloppe g n ralement en quelques heures et est associ e de la fi vre et des frissons. L' rysip le a tendance se produire sur la zone malaire du visage (souvent avec une extension sur le pont du nez la r gion malaire controlat rale) et les membres inf rieurs. Apr s un pisode, la r cidive au m me site - parfois des ann es plus tard - n'est pas rare. Les cas classiques d' rysip le, avec des caract ristiques typiques, sont presque toujours dus des streptocoques -h molytiques, g n ralement des GAZ et parfois des groupes C ou G. Souvent, cependant, l'apparition de la cellulite streptococcique n'est pas suffisamment distinctive pour permettre un diagnostic sp cifique pour des raisons cliniques. La zone concern e peut ne pas tre typique de l' rysip le, la l sion peut tre moins rouge que d'habitude et peut s'estomper dans la peau environnante, et/ou le patient peut n'appara tre que l g rement malade. Dans de tels cas, il est prudent d' largir le spectre de la th rapie antimicrobienne empirique pour inclure d'autres agents pathog nes, en particulier S. aureus, qui peuvent produire une cellulite de m me apparence. Une infection staphylococcique doit tre suspect e si une cellulite se d veloppe autour d'une plaie ou d'un ulc re. La cellulite streptococcique a tendance se d velopper sur des sites anatomiques dans lesquels le drainage lymphatique normal a t perturb , tels que des sites de cellulite ant rieure, le bras ipsilat ral une mastectomie et une dissection des ganglions lymphatiques axillaires, un memb |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | re inf rieur pr c demment impliqu dans une thrombose veineuse profonde ou un lymph d me chronique, ou la jambe partir de laquelle une veine saph ne a t pr lev e pour une greffe de pontage de l'art re coronaire. L'organisme peut p n trer par une br che dermique une certaine distance du site ventuel de la cellulite clinique. Par exemple, certains patients atteints de cellulite r currente des jambes la suite d'une ablation de veine saph ne cessent d'avoir des pisodes r currents uniquement apr s le traitement de tinea pedis sur la personne atteinte FIGURE 173-4 L' rysip le est une infection streptococcique du derme superficiel et se compose de plaques bien d limit es, ryth mateuses, oed mateuses et chaudes. 968 extremity. Les fissures dans la peau servent probablement de portail d'entr e pour les streptocoques, qui produisent ensuite une infection plus proximale dans la jambe au site de la blessure pr c dente. La cellulite streptococcique peut galement impliquer des plaies chirurgicales r centes. LE GAZ est l'un des rares agents pathog nes bact riens qui produisent g n ralement des signes d'infection de la plaie et de cellulite environnante dans les 24 heures suivant la chirurgie. Ces infections des plaies sont g n ralement associ es un exsudat mince et peuvent se propager rapidement, soit sous forme de cellulite dans la peau et le tissu sous-cutan , soit sous forme d'infection tissulaire plus profonde (voir ci-dessous). Une infection par une plaie streptococcique ou une cellulite localis e peut galement tre associ e une lymphangite, se manifestant par des stries rouges s' tendant de mani re proximale le long des cellules lymphatiques superficielles partir du site d'infection. Voir tableau 173-3 et chap. 156. infections profondes des tissus mous La fasciite n crosante (gangr ne streptococcique h molytique) implique le fascia superficiel et/ou profond qui investit les muscles d'une extr mit ou du tronc. La source de l'infection est soit la peau, avec des organismes introduits dans les tissus par un traumatisme (parfois trivial), soit la flore intestinale, avec des organismes lib r s lors d'une chirurgie abdominale ou partir d'une source ent rique occulte, telle qu'un abc s diverticulaire ou appendiceal. Le site d'inoculation peut tre inapparent et se trouve souvent une certaine distance du site d'atteinte clinique ; par exemple, l'introduction d'organismes via un traumatisme mineur de la main peut tre associ e une infection clinique des tissus recouvrant l' paule ou la poitrine. Les cas associ s la flore intestinale sont g n ralement polymicrobiens, impliquant un m lange de bact ries ana robies (telles que Bacteroides fragilis ou streptocoques ana robies) et d'organismes facultatifs (g n ralement des bacilles Gram n gatif). Les cas non li s la contamination par des organismes intestinaux sont le plus souvent caus s par des GAZ seuls ou en combinaison avec d'autres organismes (le plus souvent S. aureus Dans l'ensemble, le GAZ est impliqu dans environ60 % des cas de fasciite n crosante. L'apparition des sympt mes est g n ralement assez aigu et est marqu e par une douleur intense au site d'atteinte, un malaise, de la fi vre, des frissons et une apparence toxique. Les r sultats physiques, en particulier au d but, peuvent ne pas tre frappants, avec seulement un ryth me minimal de la peau sus-jacente. La douleur et la sensibilit sont g n ralement s v res. En revanche, dans les cellulites plus superficielles, l'aspect de la peau est plus anormal, mais la douleur et la sensibilit ne sont que l g res ou mod r es. Au fur et mesure que l'infection progresse (souvent sur plusieurs heures), la gravit et l' tendue des sympt mes s'aggravent et les changements cutan s deviennent plus vidents, avec l'apparition d'un ryth me et d'un d me sombre ou tachet . La sensibilit marqu e de la zone concern e peut voluer vers une anesth sie car le processus inflammatoire de propagation produit un infarctus des nerfs cutan s. Bien que la myosite soit plus souvent due une infection S. aureus, le GAZ produit occasionnellement des abc s dans les muscles squelettiques (myosite streptococcique), avec peu ou pas d'implication du fascia environnant ou de la peau sus-jacente. La pr sentation est g n ralement subaigu , mais une forme fulminante a t d crite en association avec une toxicit syst mique s v re, une bact ri mie et un taux de mortalit lev . La forme fulminante peut refl ter le m me processus pathologique de base que celui observ dans la fasciite n crosante, mais avec le processus inflammatoire n crosant s' tendant dans les muscles eux-m mes plut t que de rester limit aux couches fasciales. Une fois la fasciite n crosante suspect e, une exploration chirurgicale pr coce est indiqu e la fois sur le plan diagnostique et th rapeutique. La chirurgie r v le une n crose et un suivi du liquide inflammatoire le long des plans fasciaux au-dessus et entre les group |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es musculaires, sans implication des muscles eux-m mes. Le processus s' tend g n ralement au-del du domaine de l'implication clinique, et un d bridement approfondi est n cessaire. Le drainage et le d bridement sont au c ur de la prise en charge de la fasciite n crosante ; le traitement antibiotique est un compl ment utile (tableau 173-3), mais la chirurgie sauve des vies. Le traitement de la myosite streptococcique consiste en un drainage chirurgical - g n ralement par une proc dure ouverte qui permet d' valuer l' tendue de l'infection et assure un d bridement ad quat des tissus impliqu s - et de la p nicilline forte dose (tableau 173-3). La pneumonie et le GAZ Empyema sont une cause occasionnelle de pneumonie, g n ralement chez des personnes pr c demment en bonne sant . L'apparition peut tre brutale ou progressive. La douleur thoracique pleur sitique, la fi vre, les frissons et la dyspn e en sont les manifestations caract ristiques. La toux est g n ralement pr sente mais peut ne pas tre pro minente. Environ la moiti des patients atteints DE PNEUMONIE GAZEUSE pr sentent un panchement pleural concomitant. Contrairement aux panchements parapneumoniques st riles typiques de la pneumonie pneumococcique, ceux qui compliquent la pneumonie streptococcique sont presque toujours infect s. Le liquide de l'empy me est g n ralement visible par radiographie thoracique lors de la pr sentation initiale, et son volume peut augmenter rapidement. Ces collections pleurales doivent tre drain es t t, car elles ont tendance se localiser rapidement, entra nant une r action fibrotique chronique qui peut n cessiter une thoracotomie pour leur retrait. La bact ri mie, la septic mie puerp rale et la bact ri mie GAZEUSE du syndrome de choc toxique streptococcique sont g n ralement associ es une infection locale identifiable. La bact ri mie survient rarement avec une pharyngite autrement non compliqu e, occasionnellement avec une cellulite ou une pneumonie, et relativement fr quemment avec une fasciite n crosante. Une bact ri mie sans source identifi e soul ve la possibilit d'une endocardite, d'un abc s occulte ou d'une ost omy lite. Diverses infections focales peuvent survenir la suite d'une bact ri mie streptococcique, notamment l'endocardite, la m ningite, l'arthrite septique, l'ost omy lite, la p ritonite et les abc s visc raux. LE GAZ est parfois impliqu dans des complications infectieuses de l'accouchement, g n ralement l'endom trite et la bact ri mie associ e. l' re pr antibiotique, la septic mie puerp rale tait g n ralement caus e par les GAZ ; actuellement, elle est plus souvent caus e par le SGB. Plusieurs pid mies nosocomiales d'infection GAZ puerp rale ont t attribu es un porteur asymptomatique, g n ralement une personne pr sente l'accouchement. Le site de transport peut tre la peau, la gorge, l'anus ou le vagin. partir de la fin des ann es 1980, plusieurs rapports ont d crit des patients atteints D'infections SGA associ es un choc et une d faillance multisyst mique des organes. Ce syndrome a t appel SCT streptococcique car il partage certaines caract ristiques avec le SCT staphylococcique. En 1993, une d finition de cas pour le SCT streptococcique a t formul e (tableau 173-4). Les caract ristiques g n rales de la maladie comprennent la fi vre, l'hypotension, l'insuffisance r nale et le syndrome de d tresse respiratoire. Diff rents types d' ruptions cutan es ont t d crits, mais l' ruption ne se d veloppe g n ralement pas. Les anomalies de laboratoire comprennent un d placement marqu vers la gauche du diff rentiel de globules blancs, avec de nombreux granulocytes immatures ; hypocalc mie ; hypoalbumin mie ; et thrombocytop nie, qui devient g n ralement plus prononc e le deuxi me ou le troisi me jour de la maladie. Contrairement aux patients atteints de SCT staphylococcique, la majorit des patients atteints de SCT streptococcique sont bact ri miques. L'infection associ e la plus fr quente est une infection des tissus mous - n crosante I. Isolement des streptocoques du groupe A (Streptococcus pyogenes) A. D'un site normalement st rile B. D'un site non st rile II. Signs of severity A. B. 2 des signes suivants 1. 2. 3. 4. 5. 6. N crose des tissus mous, y compris fasciite n crosante ou myosite ; ou gangr ne aUne maladie r pondant aux crit res IA, IIA et IIB est d finie comme un cas d fini. Une maladie r pondant aux crit res IB, IIA et IIB est d finie comme un cas probable si aucune autre tiologie de la maladie n'est identifi e. Source : Modifi partir de Working Group on Severe Streptococcal Infections : JAMA 269:390, 1993. fasciite, myosite ou cellulite, bien qu'une vari t d'autres infections locales associ es aient t d crites, notamment la pneumonie, la p ritonite, l'ost omy lite et la myom trite. Le SCT streptococcique est associ un taux de mortalit 30 %, la plupart des d c s tant cons cutifs |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | un choc et une insuffisance respiratoire. En raison de son volution rapide et l tale, la reconnaissance pr coce du syndrome est essentielle. Les patients doivent recevoir des soins de soutien agressifs (r animation liquidienne, presseurs et ventilation m canique) en plus d'un traitement antimicrobien et, dans les cas associ s une fasciite n crosante, d'un d bridement chirurgical. La raison exacte pour laquelle certains patients d veloppent ce syndrome fulminant n'est pas connue. Les premi res tudes des souches streptococciques isol es chez ces patients ont d montr une forte association avec la production d'exotoxine A pyrog n e. Cette association a t incoh rente dans les s ries de cas ult rieures. L'exotoxine A pyrog n e et plusieurs autres exotoxines streptococciques agissent comme des superantig nes pour d clencher la lib ration de cytokines inflammatoires partir des lymphocytes T. La fi vre, le choc et le dysfonctionnement des organes dans le SCT streptococcique peuvent refl ter, en partie, les effets syst miques de la lib ration de cytokines m di e par les superantig nes. la lumi re du r le possible des exotoxines pyrog nes ou d'autres toxines streptococciques dans le SCT streptococcique, le traitement par la clindamycine a t pr conis par certaines autorit s (tableau 173-3), qui soutiennent que, par son action directe sur la synth se des prot ines, la clindamycine est plus efficace pour mettre fin rapidement la production de toxines que la p nicilline, un agent de paroi cellulaire. Le soutien de ce point de vue provient d' tudes d'un mod le exp rimental de myosite streptococcique, dans lequel les souris ayant re u de la clindamycine avaient un taux de survie plus lev que celles ayant re u de la p nicilline. Des donn es comparables sur le traitement des infections humaines ne sont pas disponibles, bien que l'analyse r trospective ait sugg r un meilleur r sultat lorsque les patients atteints d'une infection invasive des tissus mous sont trait s avec de la clindamycine plut t qu'avec des antibiotiques actifs sur la paroi cellulaire. Bien que la r sistance la clindamycine dans les GAZ soit rare (<2 % parmi les isolats am ricains), elle a t document e. Ainsi, si la clindamycine est utilis e pour le traitement initial d'un patient gravement malade, la p nicilline doit galement tre administr e jusqu' ce que la sensibilit aux antibiotiques de l'isolat streptococcique soit connue. L'immunoglobuline IV a t utilis e comme traitement d'appoint pour le SCT streptococcique (Tableau 173-3). Les pr parations d'immunoglobulines regroup es contiennent des anticorps capables de neutraliser les effets des toxines streptococciques. Des rapports anecdotiques et des s ries de cas ont sugg r des r ponses cliniques favorables l'immunoglobuline IV, mais aucun essai prospectif, contr l et correctement aliment n'a t rapport . Aucun vaccin contre le GAZ n'est disponible dans le commerce. Une formulation constitu e de peptides recombinants contenant des pitopes de 26 types de prot ines M a fait l'objet de tests de phases 1 et 2 chez des volontaires. Les premiers r sultats indiquent que le vaccin est bien tol r et provoque des r ponses anticorps sp cifiques au type. Les vaccins bas s sur une r gion conserv e de la prot ine M ou sur un m lange d'autres antig nes de prot ine GAZEUSE conserv s sont des stades de d veloppement plus pr coces. Les contacts familiaux des personnes atteintes D'une infection invasive SGA (p. ex., bact ri mie, fasciite n crosante ou SCT streptococcique) sont plus risque d'infection invasive que la population g n rale. Une colonisation pharyng e asymptomatique par des GAZ a t d tect e chez jusqu' 25 % des personnes ayant t expos es dans la m me pi ce un cas index pendant >4 h/j. Cependant, la prophylaxie antibiotique n'est pas syst matiquement recommand e pour les contacts de patients atteints d'une maladie invasive, car une telle approche (si elle est efficace) n cessiterait le traitement de centaines de contacts pour pr venir un seul cas. Les streptocoques du groupe C et du groupe G sont des bact ries -h molytiques qui causent occasionnellement des infections humaines similaires celles caus es par les GAZ. Les souches qui forment de petites colonies sur g lose au sang (<0,5 mm) sont g n ralement membres du groupe Streptococcus milleri (Streptococcus intermedius, Streptococcus anginosus) (voir Viridans Streptococci ci-dessous). 969 Les streptocoques des groupes C et G des grandes colonies d'origine humaine sont maintenant consid r s comme une seule esp ce, Streptococcus dysgalactiae de la sous-esp ce equisimilis. Ces organismes ont t associ s pharyngite, cellulite et infections des tissus mous, pneumonie, bact ri mie, endocardite et arthrite septique. Une septic mie puerp rale, une m ningite, un abc s p ridural, un abc s intraabdominal, une infection des voies urinaires et une septic mie n onatale ont galement t rapport s. La |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | bact ri mie streptococcique du groupe C ou G touche le plus souvent des patients g s ou atteints de maladies chroniques et, en l'absence d'infection locale vidente, est susceptible de refl ter une endocardite. L'arthrite septique, impliquant parfois plusieurs articulations, peut compliquer l'endocardite ou se d velopper en son absence. Des esp ces streptococciques distinctes du groupe C de Lancefield provoquent des infections chez les animaux domestiques, en particulier les chevaux et les bovins ; certaines infections humaines sont acquises par contact avec des animaux ou par consommation de lait non pasteuris . Ces organismes zoonotiques comprennent Streptococcus equi sous-esp ce zooepidemicus et S. equi sous-esp ce equi. La p nicilline est le m dicament de choix pour le traitement des infections streptocoques du groupe C ou G. Le traitement antibiotique est le m me que pour les syndromes similaires dus aux GAZ (Tableau 173-3). Les patients atteints de bact ri mie ou d'arthrite septique doivent recevoir de la p nicilline IV (2 4 mU toutes les 4 h). Tous les streptocoques des groupes C et G sont sensibles la p nicilline ; presque tous sont inhib s in vitro par des concentrations 0,03 g/mL. Les isolats occasionnels pr sentent une tol rance : bien qu'inhib s par de faibles concentrations de p nicilline, ils ne sont tu s que par des concentrations significativement plus lev es. La cons quence clinique de cet effet est inconnue. En raison de la faible r ponse clinique de certains patients la p nicilline seule, l'ajout de gentamicine (1 mg/kg toutes les 8 h pour les patients ayant une fonction r nale normale) est recommand par certaines autorit s pour le traitement de l'endocardite ou de l'arthrite septique due aux streptocoques du groupe C ou G ; cependant, la polyth rapie ne s'est pas r v l e sup rieure au traitement par la p nicilline seule. Les patients atteints d'infections articulaires ont souvent besoin d'une aspiration r p t e ou d'un drainage ouvert et d'un d bridement pour gu rir ; la r ponse au traitement peut tre lente, en particulier chez les patients affaiblis et ceux ayant des articulations multiples. L'infection des articulations proth tiques n cessite presque toujours l'enl vement de la proth se en plus de l'antibioth rapie. Identifi s d'abord comme une cause de mammite chez les vaches, les streptocoques appartenant au groupe B de Lancefield ont depuis t reconnus comme une cause majeure de septic mie et de m ningite chez les nouveau-n s humains. Le SGB est galement une cause fr quente de fi vre p ripartum chez les femmes et une cause occasionnelle d'infection grave chez les adultes non enceintes. Depuis l'institution g n ralis e du d pistage pr natal du SGB dans les ann es 1990, l'incidence des infections n onatales pour 1000 naissances vivantes est pass e de ~2 3 cas ~ 0,6 cas. Au cours de la m me p riode, l'infection par le SGB chez les adultes atteints de maladies chroniques sous-jacentes est devenue plus fr quente ; les adultes repr sentent maintenant une plus grande proportion des infections invasives par le SGB que les nouveau-n s. Le groupe B de Lancefield se compose d'une seule esp ce, S. agalactiae, qui est d finitivement identifi avec un antis rum sp cifique de l'antig ne glucidique associ la paroi des cellules du groupe B. Un isolat streptococcique peut tre class de mani re pr sum e comme SGB sur la base de tests biochimiques, y compris l'hydrolyse de l'hippurate de sodium (dans laquelle 99 % des isolats sont positifs), l'hydrolyse de l'esculine biliaire (dans laquelle 99-100 % sont n gatifs), la sensibilit la bacitracine (dans laquelle 92 % sont r sistants) et la production de facteur CAMP (dans laquelle 98-100 % sont positifs). LE FACTEUR CAMP est une phospholipase produite par le SGB qui provoque une h molyse synergique avec la -lysine produite par certaines souches de S. aureus. Sa pr sence peut tre d montr e par un brassage crois de l'isolat test et d'une souche de staphylocoque appropri e sur une plaque de g lose au sang. Les organismes du SGB causant des infections humaines sont encapsul s par l'un des dix polysaccharides antig niquement distincts. Le polysaccharide capsulaire est un facteur de virulence important. Les anticorps dirig s contre le polysaccharide capsulaire offrent une protection contre le SGB du m me type capsulaire (mais pas d'un type diff rent). Deux types g n raux d'infection par le SGB chez les nourrissons sont d finis par l' ge du patient au moment de la pr sentation. Les infections pr coces surviennent au cours de la premi re semaine de vie, avec un ge m dian de 20 h au d but. Environ la moiti de ces nourrissons pr sentent des signes de maladie du SGB la naissance. L'infection est contract e pendant ou peu avant la naissance partir du tractus g nital maternel colonis . Des tudes de surveillance ont montr que 5 40 % des femmes sont porteuses du SGB par voie vaginale ou rectale. Environ 50 % des nourrisson |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s accouch s par voie vaginale par des m res porteuses deviennent colonis s, bien que seulement 1 2 % d veloppent une infection cliniquement vidente. La pr maturit , le travail prolong , les complications obst tricales et la fi vre maternelle sont des facteurs de risque d'infection pr coce. La pr sentation de l'infection d but pr coce est la m me que celle des autres formes de septic mie n onatale. Les r sultats typiques incluent la d tresse respiratoire, la l thargie et l'hypotension. Essentiellement, tous les nourrissons atteints d'une maladie d but pr coce sont bact ri miques, un tiers la moiti ont une pneumonie et/ou un syndrome de d tresse respiratoire, et un tiers ont une m ningite. Les infections tardives surviennent chez les nourrissons g s de 1 semaine 3 mois et, dans de rares cas, chez les nourrissons plus g s ( ge moyen au d but, 3 4 semaines). L'organisme infectieux peut tre acquis pendant l'accouchement (comme dans les cas d'apparition pr coce) ou lors d'un contact ult rieur avec une m re colonis e, le personnel de la p pini re ou une autre source. La m ningite est la manifestation la plus fr quente de l'infection tardive et, dans la plupart des cas, elle est associ e une souche de type capsulaire III. Les nourrissons pr sentent de la fi vre, de la l thargie ou de l'irritabilit , une mauvaise alimentation et des convulsions. Les divers autres types d'infection apparition tardive comprennent la bact ri mie sans source identifi e, l'ost omy lite, l'arthrite septique et la cellulite faciale associ e une ad nite sous-mandibulaire ou pr auriculaire. La p nicilline est l'agent de choix pour toutes les infections SGB. Un traitement empirique large spectre en cas de suspicion de septic mie bact rienne, compos d'ampicilline et de gentamicine, est g n ralement administr jusqu' ce que les r sultats de la culture soient disponibles. Si les cultures produisent le SGB, de nombreux p diatres continuent d'administrer de la gentamicine, ainsi que de l'ampicilline ou de la p nicilline, pendant quelques jours jusqu' ce que l'am lioration clinique devienne vidente. Les nourrissons atteints de bact ri mie ou d'infection des tissus mous doivent recevoir de la p nicilline une dose de 200 000 unit s/kg par jour en doses fractionn es. Pour la m ningite, les nourrissons g s de 7 jours doivent recevoir 250 000 450 000 unit s/kg par jour en trois doses fractionn es ; les nourrissons g s de >7 jours doivent recevoir 450 000 500 000 unit s/kg par jour en quatre doses fractionn es. La m ningite doit tre trait e pendant au moins 14 jours en raison du risque de rechute avec des cycles plus courts. L'incidence de l'infection par le SGB est exceptionnellement lev e chez les nourrissons de femmes pr sentant des facteurs de risque : accouchement pr matur , rupture pr coce des membranes (>24 heures avant l'accouchement), travail prolong , fi vre ou chorioamnionite. Parce que la source habituelle des organismes infectant un nouveau-n est le canal de naissance de la m re, des efforts ont t faits pour pr venir les infections SGB par l'identification des m res porteuses haut risque et leur traitement par diverses formes de prophylaxie antibiotique ou d'immunoprophylaxie. L'administration prophylactique d'ampicilline ou de p nicilline ces patients pendant l'accouchement r duit le risque d'infection chez le nouveau-n . Cette approche a t entrav e par des difficult s logistiques dans l'identification des femmes colonis es avant l'accouchement ; les r sultats des cultures vaginales au d but de la grossesse sont de mauvais pr dicteurs du statut de porteur l'accouchement. Le CDC recommande le d pistage de la colonisation anog nitale 35 37 semaines de grossesse par une culture par couvillonnage du vagin inf rieur et de l'anorectum ; la chimioprophylaxie intrapartum est recommand e pour les femmes en culture positive et pour les femmes qui, quel que soit leur statut culturel, ont d j donn naissance un nourrisson infect par le SGB ou qui ont des ant c dents de bact riurie du SGB pendant la grossesse. Les femmes dont l' tat de culture est inconnu et qui d veloppent un travail pr matur (<37 semaines), une rupture prolong e des membranes (>18 heures) ou une fi vre intrapartum ou qui ont un test d'amplification des acides nucl iques intrapartum positif pour le SGB doivent galement recevoir une chimioprophylaxie intrapartum. Le sch ma recommand pour la chimioprophylaxie est une dose de charge de 5 millions d'unit s de p nicilline G suivie de 2,5 millions d'unit s toutes les 4 h jusqu' l'accouchement. La c fazoline est une alternative pour les femmes ayant des ant c dents d'allergie la p nicilline qui ne sont pas consid r es comme pr sentant un risque lev d'anaphylaxie. Pour les femmes ayant des ant c dents d'hypersensibilit imm diate, la clindamycine peut tre substitu e, mais seulement s'il a t d montr que l'isolat colonisant est sensible. Si les r sultats des test |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s de sensibilit ne sont pas disponibles ou indiquent une r sistance, la vancomycine doit tre utilis e dans cette situation. Le traitement de toutes les femmes enceintes colonis es ou pr sentant des facteurs de risque d'infection n onatale entra nera l'exposition d'un tiers des femmes enceintes et des nouveau-n s aux antibiotiques, avec les risques concomitants de r actions allergiques et de s lection d'organismes r sistants. Bien qu'il en soit encore au stade de d veloppement, un vaccin contre le SGB peut finalement offrir une meilleure solution de pr vention. tant donn que le passage transplacentaire des anticorps maternels produit des taux d'anticorps protecteurs chez les nouveau-n s, des efforts sont en cours pour d velopper un vaccin contre le SGB qui peut tre administr aux femmes en ge de procr er avant ou pendant la grossesse. Les r sultats des essais cliniques de phase 1 des vaccins conjugu s polysaccharides-prot ines capsulaires du SGB sugg rent qu'un vaccin conjugu multivalent serait s r et hautement immunog ne. La majorit des infections SGB chez les adultes par ailleurs en bonne sant sont li es la grossesse et la parturition. La fi vre p ripartum, la manifestation la plus fr quente, est parfois accompagn e de sympt mes et de signes d'endom trite ou de chorioamnionite (distension abdominale et sensibilit ut rine ou annexe). Les cultures par couvillonnage sanguin et vaginal sont souvent positives. La bact ri mie est g n ralement transitoire, mais entra ne parfois une m ningite ou une endocardite. Les infections chez les adultes qui ne sont pas associ es la p riode p ripartum impliquent g n ralement des personnes g es ou souffrant d'une maladie chronique sous-jacente, telle que le diab te sucr ou une tumeur maligne. Parmi les infections qui se d veloppent avec une certaine fr quence chez les adultes figurent la cellulite et l'infection des tissus mous (y compris les ulc res cutan s diab tiques infect s), l'infection des voies urinaires, la pneumonie, l'endocardite et l'arthrite septique. Les autres infections signal es comprennent la m ningite, l'ost omy lite et les abc s intraabdominaux ou pelviens. Rechute ou r cidive d'infection invasive des semaines des mois apr s qu'un premier pisode ait t document dans ~4 % des cas. Le SGB est moins sensible la p nicilline que le GAZ, n cessitant des doses un peu plus lev es. Les adultes atteints d'infections localis es graves (pneumonie, py lon phrite, abc s) doivent recevoir des doses de ~12 millions d'unit s de p nicilline G par jour ; les patients atteints d'endocardite ou de m ningite doivent recevoir 18 24 millions d'unit s par jour en doses fractionn es. La vancomycine est une alternative acceptable pour les patients allergiques la p nicilline. Les principaux streptocoques non ent rocoques du groupe D qui causent des infections humaines taient auparavant consid r s comme une seule esp ce, Streptococcus bovis. Les organismes englob s par S. bovis ont t reclass s en deux esp ces, chacune ayant deux sous-esp ces : Streptococcus gallolyticus subspecies gallolyticus, S. gallolyticus subspecies pasteurianus, Streptococcus infantarius subspecies infantarius, et S. infantarius sous-esp ce coli. L'endocardite caus e par ces organismes est souvent associ e des n oplasmes du tractus gastro-intestinal - le plus souvent, un carcinome du c lon ou un polype - mais est galement signal e en association avec d'autres l sions intestinales. Lorsque des l sions gastro-intestinales occultes sont soigneusement recherch es, des anomalies sont constat es chez plus de 60 % des patients atteints d'endocardite due S. gallolyticus ou S. infantarius. Contrairement aux ent rocoques, les streptocoques non ent rocoques du groupe D comme ces organismes sont tu s de mani re fiable par la p nicilline en tant qu'agent unique, et la p nicilline est l'agent de choix pour les infections qu'ils causent. Compos s de plusieurs esp ces de streptocoques -h molytiques, les streptocoques viridans constituent un groupe h t rog ne d'organismes qui sont des agents importants de l'endocardite bact rienne (chap. 155). Plusieurs esp ces de streptocoques viridans, dont Streptococcus salivarius, Streptococcus mitis, Streptococcus sanguis et Streptococcus mutans, font partie de la flore buccale normale, o ils vivent en troite association avec les dents et la gencive. Certaines esp ces contribuent au d veloppement des caries dentaires. Pr c demment connu sous le nom de Streptococcus morbillorum, Gemella morbillorum a t plac dans un genre distinct, avec Gemella haemolysans, sur la base d' tudes de parent g n tique. Ces esp ces ressemblent des streptocoques viridans en ce qui concerne l'habitat chez l'h te humain et les infections associ es. On pense que la bact ri mie viridans streptococcique transitoire induite par l'alimentation, le brossage des dents, la soie dentaire et d'autres sources de traumatismes mineurs, ainsi que l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 'adh rence aux surfaces biologiques, expliquent la pr dilection de ces organismes pour provoquer une endocardite (voir Fig. 155-1). Des streptocoques viridiens sont galement isol s, souvent dans le cadre d'une flore mixte, partir de sites de sinusite, d'abc s c r bral et d'abc s h patique. La bact ri mie streptococcique Viridans se produit relativement fr quemment chez les patients neutrop niques, en particulier apr s une greffe de moelle osseuse ou une chimioth rapie forte dose pour le cancer. Certains de ces patients d veloppent un syndrome septique avec une forte fi vre et un choc. Les facteurs de risque de la bact ri mie streptocoques viridans comprennent la chimioth rapie forte dose de cytosine arabinoside, le traitement ant rieur par le trim thoprimsulfam thoxazole ou une fluoroquinolone, le traitement par des antiacides ou des antagonistes de l'histamine, la mucosite et la neutrop nie profonde. Le groupe S. milleri ( galement appel groupe S. intermedius ou S. anginosus) comprend trois esp ces qui causent des maladies humaines : S. intermedius, S. anginosus et Streptococcus constellatus. Ces organismes sont souvent consid r s comme des streptocoques viridans, bien qu'ils diff rent quelque peu des autres streptocoques viridans la fois par leur sch ma h molytique (ils peuvent tre , ou non h molytiques) et par les syndromes de maladie qu'ils provoquent. Ce groupe produit g n ralement des infections suppuratives, en particulier des abc s des visc res c r braux et abdominaux, et des infections li es la cavit buccale ou aux voies respiratoires, telles que l'abc s p ritonsillaire, l'abc s pulmonaire et l'empy me. Les isolats de patients neutrop niques atteints de bact ri mie sont souvent r sistants la p nicilline ; ces patients doivent donc tre trait s de mani re pr sum e avec de la vancomycine jusqu' ce que les r sultats des tests de sensibilit soient disponibles. Les streptocoques Viridans isol s dans d'autres contextes cliniques sont g n ralement sensibles la p nicilline. Des isolats occasionnels cultiv s partir du sang de patients atteints d'endocardite ne se d veloppent pas lorsqu'ils sont repiqu s sur des milieux solides. Ces streptocoques variant sur le plan nutritionnel n cessitent des compos s thiol suppl mentaires ou des formes actives de vitamine B6 (pyridoxal ou pyridoxamine) pour leur croissance en laboratoire. Les streptocoques variant sur le plan nutritionnel sont g n ralement regroup s avec les streptocoques viridans car ils provoquent des types d'infections similaires. Cependant, ils ont t reclass s sur la base de comparaisons de s quences d'ARN ribosomique 16S en deux genres distincts : Abiotrophia, avec une seule esp ce (Abiotrophia defectiva), et Granulicatella, avec trois esp ces associ es l'infection humaine (Granulicatella adiacens, Granulicatella para- adiacens et Granulicatella elegans). L' chec du traitement et les rechutes semblent tre plus fr quents dans les cas d'endocardite due des streptocoques variant sur le plan nutritionnel que dans ceux dus aux streptocoques viridans habituels. Ainsi, l'ajout de gentamicine (1 mg/kg toutes les 8 h pour les patients ayant une fonction r nale normale) au r gime de p nicilline est recommand pour l'endocardite due aux organismes nutritionnellement variants. Streptococcus suis est un agent pathog ne important chez les porcs et il a t signal qu'il provoquait une m ningite chez l'homme, g n ralement chez les personnes expos es des porcs en milieu de travail. Les souches de S. suis associ es des infections humaines ont g n ralement r agi avec le s rum de typage du groupe R de Lancefield et parfois aussi avec le s rum de typage du groupe D. Les isolats peuvent tre ou -h molytiques et sont sensibles la p nicilline. Streptococcus iniae, un agent pathog ne du poisson, a t associ des infections chez les humains qui ont manipul des poissons vivants ou fra chement tu s. La cellulite de la main est la forme la plus courante d'infection humaine, bien que des bact ri mies et des endocardites aient t rapport es. Les streptocoques ana robies, ou peptostreptocoques, font partie de la flore normale de la cavit buccale, de l'intestin et du vagin. Les infections caus es par les streptocoques ana robies sont discut es au chapitre 201. Cesar A. Arias, Barbara E. Murray Les ent rocoques sont reconnus comme des agents pathog nes potentiels pour l'homme depuis plus d'un si cle, mais ce n'est que ces derni res ann es que ces organismes ont pris de l'importance en tant que causes importantes d'infections nosocomiales. La capacit des ent rocoques survivre et/ou se diss miner dans l'environnement hospitalier et acqu rir des d terminants de la r sistance aux antibiotiques rend le traitement de certaines infections ent rocoques chez les patients gravement malades difficile. Les ent rocoques ont t mentionn s pour la premi re fois dans la litt rature fran aise en 1899 ; l ' |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ent rocoque a t trouv dans le tractus gastro-intestinal humain et a t not comme ayant le potentiel de produire une maladie importante. En effet, la premi re description pathologique d'une infection ent rocoque date de la m me ann e. Un isolat clinique d'un patient d c d des suites d'une endocardite a t initialement d sign Micrococcus zymogenes, a ensuite t nomm Streptococcus faecalis sous-esp ce zymogenes, et serait d sormais class comme Enterococcus faecalis. La capacit de cet isolat provoquer une maladie grave chez les lapins et les souris a illustr sa l talit potentielle dans les contextes appropri s. Les ent rocoques sont des organismes gram-positifs. Dans les chantillons cliniques, ils sont g n ralement observ s comme des cellules uniques, des diplocoques ou des cha nes courtes (Fig. 174-1), bien que de longues cha nes soient not es avec certaines souches. Les ent rocoques ont t initialement class s comme streptocoques parce que les organismes des deux genres partagent de nombreuses caract ristiques morphologiques et ph notypiques, y compris une r action de catalase g n ralement n gative. Seules les tudes d'hybridation de l'ADN et le s quen age ult rieur de l'ARNr 16S ont clairement d montr que les ent rocoques devraient tre regroup s en un genre distinct des streptocoques. N anmoins, contrairement la majorit des streptocoques, les ent rocoques hydrolysent l'esculine en pr sence de 40% de sels biliaires et poussent des concentrations lev es de sel (par exemple, 6,5%) et des temp ratures lev es (46 C). Les ent rocoques sont g n ralement signal s par le laboratoire clinique comme non h molytiques en raison de leur incapacit lyser les globules rouges (GR) ovins ou bovins couramment utilis s dans les plaques de g lose ; cependant, certaines souches d'E. faecalis lysent les GR provenant d'humains, de chevaux et de lapins. La majorit des esp ces d'ent rocoques cliniquement pertinentes hydrolysent le pyrrolidonyl- -naphtylamide (Pyr) ; cette caract ristique est utile pour diff rencier les ent rocoques des organismes du groupe Streptococcus gallolyticus (anciennement connu sous le nom de S. bovis), qui comprend S. gallolyticus, Streptococcus pasteurianus et Streptococcus infantarius, et de l'esp ce Leuconostoc. Bien qu'au moins 18 esp ces d'ent rocoques aient t isol es d'infections humaines, l' crasante FIGURE 174-1 Tache de gramme de sang de culture d'un patient atteint de bact ri mie ent rocoque. Les cellules bact riennes ovales Gram positif sont dispos es en diplocoques et en cha nes courtes. (Avec la permission d'Audrey Wanger, PhD.) la majorit des cas sont caus s par deux esp ces, E. faecalis et Enterococcus faecium. Les esp ces moins fr quemment isol es comprennent Enterococcus gallinarum, Enterococcus durans, Enterococcus hirae et Enterococcus avium. Les ent rocoques sont des habitants normaux du gros intestin des adultes humains, bien qu'ils repr sentent g n ralement moins de 1 % de la microflore intestinale cultivable. Dans le tractus gastro-intestinal humain sain, les ent rocoques sont des symbiotes typiques qui coexistent avec d'autres bact ries gastro-intestinales ; en fait, l'utilit de certaines souches d'ent rocoques comme probiotiques dans le traitement de la diarrh e sugg re leur r le possible dans le maintien de l' quilibre hom ostatique de l'intestin. Les ent rocoques sont intrins quement r sistants une vari t de m dicaments antibact riens couramment utilis s. L'un des facteurs les plus importants qui perturbe cet quilibre et favorise l'augmentation de la colonisation gastro-intestinale par les ent rocoques est l'administration d'agents antimicrobiens. En particulier, les antibiotiques qui sont excr t s dans la bile et qui ont une activit large spectre (par exemple, certaines c phalosporines qui ciblent les ana robies et les bact ries Gram n gatif) sont g n ralement associ s la r cup ration d'un plus grand nombre d'ent rocoques dans les selles. Cette colonisation accrue semble tre due non seulement au simple remplacement des ent rocoques dans une niche biologique apr s l' radication des composants concurrents de la flore, mais aussi (au moins chez la souris) la suppression - lors de la r duction de la microflore gram-n gative par des antibiotiques - des signaux immunologiques importants (par exemple, par la lectine RegIII ) qui aident maintenir un faible nombre d'ent rocoques dans l'intestin humain normal. Plusieurs tudes ont montr que des niveaux plus lev s de colonisation gastro-intestinale sont un facteur critique dans la pathogen se des infections ent rocoques. Cependant, les m canismes par lesquels les ent rocoques colonisent avec succ s l'intestin et acc dent aux cellules lymphatiques et/ou la circulation sanguine restent incompl tement compris. Plusieurs mod les de vert br s, de vers et d'insectes ont t d velopp s pour tudier le r le des d terminants pathog nes possibles chez E. faecalis et |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | E. faecium. Trois groupes principaux de facteurs de virulence peuvent augmenter la capacit des ent rocoques coloniser le tractus gastro-intestinal et/ou causer des maladies. Le premier groupe, les facteurs s cr t s par les ent rocoques, sont des mol cules lib r es l'ext rieur de la cellule bact rienne qui contribuent au processus d'infection. Les mol cules les mieux tudi es sont l'h molysine/cytolysine ent rocoque et deux prot ases ent rocoques (g latinase et s rine prot ase). La cytolysine ent rocoque est une toxine h t rodim re produite par certaines souches d'E. faecalis qui est capable de lyser les globules rouges humains ainsi que les leucocytes polymorphonucl aires et les macrophages. On pense que la g latinase et la s rine prot ase d'E. faecalis m dient la virulence par plusieurs m canismes, notamment la d gradation des tissus de l'h te et la modification des composants critiques du syst me immunitaire. Les mutants d pourvus des g nes correspondant ces prot ines sont fortement att nu s dans la p ritonite exp rimentale, l'endocardite et l'endophtalmie. On pense qu'un deuxi me groupe de facteurs de virulence, les composants de surface ent rocoques, contribuent la fixation bact rienne aux mol cules de la matrice extracellulaire chez l'h te humain. Plusieurs mol cules la surface des ent rocoques ont t caract ris es et se sont av r es jouer un r le dans la pathogen se des infections ent rocoques. Parmi les adh sines caract ris es figure la substance d'agr gation d'E. faecalis, qui assure la m diation de la fixation des cellules bact riennes les unes aux autres, facilitant ainsi l' change de plasmides conjugatifs. Plusieurs sources de donn es indiquent que la substance d'agr gation et la cytolysine ent rocoque agissent en synergie pour augmenter le potentiel de virulence des souches d'E. faecalis dans l'endocardite exp rimentale. L'adh sine prot ique de surface du collag ne d'E. faecalis (ACE) et de son homologue d'E. faecium (Acm) reconna t les mol cules de matrice adh sive (MSCRAMM) impliqu es dans la fixation bact rienne aux prot ines h tes telles que le collag ne, la fibronectine et le fibrinog ne ; l'ACE et l'Acm sont tous deux importants dans la pathogen se de l'endocardite exp rimentale. Il a t d montr que les Pili des bact ries gram-positives sont des m diateurs importants de l'attachement et de l'invasion des tissus h tes et sont consid r s comme des cibles potentielles pour l'immunoth rapie. E. faecalis et E. faecium ont tous deux des pili de surface. Les mutants d'E. faecalis d pourvus de pili sont att nu s dans la production de biofilm, l'endocardite exp rimentale et les infections des voies urinaires (IVU). D'autres prot ines de surface qui partagent une homologie structurelle avec les MSCRAMM et semblent jouer un r le dans la fixation ent rocoque l'h te et dans la virulence comprennent la prot ine de surface Esp d'E. faecalis et son homologue Espfm d'E. faecium, la deuxi me adh sine de collag ne d'E. faecium (Scm), les prot ines de surface d'E. faecium (Fms), SgrA (qui se lie aux composants de la lame basale) et EcbA (qui se lie au collag ne de type V). D'autres composants de surface apparemment associ s la pathog nicit comprennent la prot ine Elr (une prot ine de la famille WxL) et les polysaccharides, dont on pense qu'ils interf rent avec la phagocytose de l'organisme par les cellules immunitaires de l'h te. Certaines souches d'E. faecalis semblent abriter au moins trois classes distinctes de polysaccharides capsulaires ; certains de ces polysaccharides jouent un r le dans la virulence et sont des cibles potentielles pour l'immunoth rapie. Le troisi me groupe de facteurs de virulence n'a pas t bien caract ris , mais se compose de la prot ine de stress Gls24 d'E. faecalis, qui a t associ e la r sistance ent rocoque aux sels biliaires et semble tre importante dans la pathogen se de l'endocardite, et des plasmides contenant de l'hylEfm d'E. faecium, qui sont transf rables entre les souches et augmentent la colonisation gastro-intestinale par E. faecium. Dans la p ritonite de la souris, l'acquisition de ces plasmides a augment la l talit d'une souche commensale d'E. faecium. R cemment, un g ne codant pour un r gulateur du stress oxydatif (AsrR) a t identifi comme un facteur de virulence important d'E. faecium. La capacit s quencer les g nomes bact riens a am lior notre compr hension de la diversit bact rienne, de l' volution, de la pathogen se et des m canismes de r sistance aux antibiotiques. Les s quences g nomiques de plus de 560 souches d'ent rocoques sont actuellement disponibles, et certaines ont t enti rement ferm es et annot es. L'analyse des s quences a montr que la diversit g n tique des ent rocoques est li e en grande partie l'acquisition d'ADN exog ne et la mobilisation de grandes r gions chromosomiques, entra nant la recombinaison des g nomes centraux . De plus, les analyses indiquent que E. faecium abrite un g nome |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | accessoire mall able incorporant une teneur substantielle en l ments exog nes, y compris l'ADN des phages. En effet, un clade d'E. faecium associ l'h pital qui contient la plupart des souches cliniques et associ es l' pid mie est la lign e g n tique pr dominante circulant dans les h pitaux du monde entier. Ce clade semble voluer rapidement, et les comparaisons g nomiques sugg rent que cette lign e a merg il y a 75 ans - un moment qui co ncide avec l'introduction de m dicaments antimicrobiens - et a volu partir de souches animales, et non d'isolats commensaux humains. Une s paration g nomique initiale au sein d'E. faecium semble s' tre produite il y a environ3000 ans, simultan ment l'urbanisation et la domestication des animaux. Cette information g nomique fournit de nouveaux indices en ce qui concerne l' volution des ent rocoques des organismes commensaux aux pathog nes nosocomiaux importants. Selon le National Healthcare Safety Network des Centers for Disease Control and Prevention, les ent rocoques sont le deuxi me organisme le plus commun (apr s les staphylocoques) isol des infections nosocomiales aux tats-Unis. Bien qu'E. faecalis reste l'esp ce pr dominante r cup r e des infections nosocomiales, l'isolement d'E. faecium a consid rablement augment au cours des 20 derni res ann es. En fait, E. faecium est maintenant presque aussi commun que E. faecalis en tant qu'agent tiologique des infections associ es l'h pital. Ce point est important, car E. faecium est de loin l'esp ce ent rocoque la plus r sistante et la plus difficile traiter ; en effet, plus de 80 % des Les isolats d'E. faecium r cup r s dans les h pitaux am ricains sont r sistants la vancomycine, et plus de 90 % sont r sistants l'ampicilline (historiquement l'agent -lactame le plus efficace contre les ent rocoques). La r sistance la vancomycine et l'ampicilline dans les isolats d'E. faecalis est beaucoup moins fr quente (~7 % et ~4 %, respectivement). La dynamique de la transmission et de la diss mination des ent rocoques dans l'environnement hospitalier a t largement tudi e, en mettant l'accent sur les ent rocoques r sistants la vancomycine (ERV). Ces tudes ont r v l que la colonisation du tractus gastro-intestinal par les ERV est une tape critique dans l'histoire naturelle de la maladie ent rocoque et qu'une proportion importante de patients colonis s par des ERV restent colonis s pendant des p riodes prolong es (parfois >1 an) et sont plus susceptibles de d velopper une maladie li e l'ent rocoque (par exemple, une bact ri mie). Les facteurs les plus importants associ s la colonisation et la persistance des ERV dans l'intestin comprennent l'hospitalisation prolong e ; les traitements antibiotiques de longue dur e ; l'hospitalisation dans des tablissements de soins de longue dur e, des unit s chirurgicales et/ou des unit s de soins intensifs ; la transplantation d'organes ; l'insuffisance r nale (en particulier chez les patients subissant une h modialyse) et/ou le diab te ; les scores lev s de physiologie aigu et d' valuation de la sant chronique (APACHE) ; et la proximit physique des patients infect s ou colonis s par les ERV ou les chambres de ces patients. Une fois qu'un patient est colonis par l'ERV, plusieurs facteurs cl s sont impliqu s dans la diss mination des organismes dans l'environnement hospitalier. Les ERV peuvent survivre l'exposition la chaleur et certains d sinfectants et ont t trouv s sur de nombreux objets inanim s l'h pital, notamment des barri res de lit, du mat riel m dical, des poign es de porte, des gants, des t l phones et des claviers d'ordinateur. Ainsi, les travailleurs de la sant et l'environnement jouent un r le central dans la transmission ent rocoque d'un patient l'autre, et les mesures de contr le des infections sont cruciales pour briser la cha ne de transmission. De plus, deux m ta-analyses ont montr que, ind pendamment de l' tat clinique du patient, l'infection ERV augmente le risque de d c s par rapport celui des personnes infect es par une souche ent rocoque sensible aux glycopeptides. L' pid miologie des ent rocoques et l' mergence des ERV ont suivi des tendances l g rement diff rentes dans d'autres parties du monde qu'aux tats-Unis. En Europe, l' mergence de l'ERV au milieu des ann es 1980 a t observ e principalement chez les isolats r cup r s chez les animaux et les humains en bonne sant plut t que chez les patients hospitalis s. La pr sence d'ERV a t associ e l'utilisation du glycopeptide avoparcine comme promoteur de croissance dans les aliments pour animaux ; cette association a incit l'Union europ enne interdire l'utilisation de ce compos dans l' levage en 1996. Cependant, apr s une diminution initiale de l'isolement des ERV chez les animaux et les humains, la pr valence des infections ERV associ es aux h pitaux a lentement augment dans certains pays europ ens, avec d'importantes diff rences r giona |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | les. Par exemple, les taux de r sistance la vancomycine parmi les isolats cliniques d'E. faecium en Europe sont les plus lev s en Gr ce, au Royaume-Uni et au Portugal (10-30 %), tandis que les taux dans les pays scandinaves et aux Pays-Bas sont <1 %. Ces diff rences r gionales ont t attribu es en partie la mise en uvre de politiques agressives de recherche et destruction de contr le des infections dans des pays tels que les Pays-Bas ; ces politiques ont maintenu la fr quence de Staphylococcus aureus r sistant la m thicilline nosocomiale (SARM) et d'ERV tr s faible. Malgr les diff rences r gionales, les taux 973 d'ERV continuent d' tre beaucoup plus faibles en Europe qu'aux tats-Unis. Les raisons ne sont pas totalement comprises, bien qu'il ait t postul que cette diff rence est li e aux niveaux plus lev s d'utilisation d'antibiotiques humains aux tats-Unis. Les taux de r sistance ent rocoque la vancomycine dans certains pays d'Am rique latine sont galement inf rieurs (~4 %) ceux des tats-Unis. Inversement, en Asie, les taux de r sistance la vancomycine chez les ent rocoques semblent tre similaires ceux des h pitaux am ricains. Comme mentionn ci-dessus, les analyses g nomiques de la r sistance la vancomycine E. faecium dans diff rentes parties du monde sugg re que l' mergence et la diss mination de ces organismes dans l'environnement hospitalier du monde entier sont dues au succ s d'un clade g n tique unique associ l'h pital qui a acquis les g nes responsables de la r sistance la vancomycine ainsi que d'autres d terminants de la r sistance aux antibiotiques. Les ent rocoques sont des causes bien connues d'infection urinaire nosocomiale, l'infection la plus fr quente caus e par ces organismes (chap. 162). Les infections urinaires ent rocoques sont g n ralement associ es des cath ters demeure, des instruments ou des anomalies anatomiques des voies g nito-urinaires, et il est souvent difficile de faire la diff rence entre une v ritable infection et la colonisation (en particulier chez les patients avec des cath ters demeure chroniques). La pr sence de leucocytes dans l'urine en conjonction avec des manifestations syst miques (par exemple, de la fi vre) ou des signes et sympt mes locaux d'infection sans autre explication et une culture d'urine positive ( 105 unit s formant des colonies [UFC]/mL) sugg re le diagnostic. De plus, les infections urinaires ent rocoques surviennent souvent chez des patients gravement malades dont les comorbidit s peuvent obscurcir le diagnostic. Dans de nombreux cas, le retrait du cath ter demeure peut suffire radiquer l'organisme sans traitement antimicrobien sp cifique. Dans de rares cas, les infections urinaires caus es par des ent rocoques peuvent suivre un cours compliqu , avec le d veloppement d'une py lon phrite et d'abc s p rin phriques qui peuvent constituer une porte d'entr e pour les infections sanguines (voir ci-dessous). Les ent rocoques sont galement des causes connues de prostatite chronique, en particulier chez les patients dont les voies urinaires ont t manipul es chirurgicalement ou endoscopiquement. Ces infections peuvent tre difficiles traiter car les agents les plus puissants contre les ent rocoques (c'est- -dire les aminop nicillines et les glycopeptides) p n trent mal dans le tissu prostatique. L'infection chronique de la prostate peut tre une source de bact ri mie ent rocoque r currente. La bact ri mie sans endocardite est l'une des manifestations les plus courantes de la maladie ent rocoque. Les cath ters intravasculaires et autres dispositifs sont couramment associ s ces pisodes bact ri miques (chap. 168). D'autres sources bien connues de bact ri mie ent rocoque comprennent les voies gastro-intestinales et h patobiliaires ; les foyers pelviens et intraabdominaux ; et, moins fr quemment, les infections des plaies, les infections urinaires et les infections osseuses. Aux tats-Unis, les ent rocoques sont class s au deuxi me rang (apr s les staphylocoques coagulas n gatifs) en tant qu'agents tiologiques de la bact ri mie associ e la lign e centrale. Les patients atteints de bact ri mie ent rocoque pr sentent g n ralement des comorbidit s et ont t hospitalis s pendant de longues p riodes ; ils ont g n ralement re u plusieurs traitements antibiotiques. Plusieurs tudes indiquent que l'isolement d'E. faecium dans le sang peut entra ner de pires r sultats et des taux de mortalit plus lev s que lorsque d'autres esp ces d'ent rocoques sont isol es ; cette constatation peut tre li e la pr valence plus lev e de la r sistance la vancomycine et l'ampicilline chez E. faecium que chez d'autres esp ces d'ent rocoques, avec la r duction cons quente des options th rapeutiques. Dans de nombreux cas (g n ralement lorsque le tractus gastro-intestinal en est la source), la bact ri mie ent rocoque peut tre polymicrobienne, avec des organismes Gram n gatif isol s en m me temps. En outre, |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | plusieurs cas ont t document s dans lesquels la bact ri mie ent rocoque tait associ e au syndrome d'hyperinfection Strongyloides stercoralis chez des patients immunod prim s. Les ent rocoques sont des causes importantes d'endocardite communautaire et associ e aux soins de sant , se classant au deuxi me rang apr s les staphylocoques dans les 974 derni res infections. La source initiale pr sum e de bact ri mie conduisant une endocardite est le tractus gastro-intestinal ou g nito-urinaire, par exemple, chez les patients qui pr sentent des affections malignes et inflammatoires de l'intestin ou qui ont subi des proc dures dans lesquelles ces tractus sont manipul s. Les patients touch s ont tendance tre des hommes et des personnes g es et avoir d'autres maladies d bilitantes et des probl mes cardiaques. Les valvules proth tiques et natives peuvent tre impliqu es ; les valvules mitrales et aortiques sont touch es le plus souvent. Une endocardite associ e la communaut (g n ralement caus e par E. faecalis) survient galement chez les patients sans facteurs de risque apparents ni anomalies cardiaques. L'endocardite chez les femmes en ge de procr er a t bien d crite. La pr sentation typique de l'endocardite ent rocoque est une volution subaigu de fi vre, de perte de poids, de malaise et de souffle cardiaque ; les stigmates typiques de l'endocardite (par exemple, p t chies, ganglions d'Osler, taches de Roth) ne se trouvent que chez une minorit de patients. Les manifestations atypiques comprennent les arthralgies et les manifestations de la maladie m tastatique (abc s spl nique, hoquet, douleur dans le flanc gauche, panchement pleural et spondylodiscitite). Les complications emboliques sont variables et peuvent affecter le cerveau. L'insuffisance cardiaque est une complication fr quente de l'endocardite ent rocoque, et le remplacement des valves peut tre essentiel pour gu rir cette infection, en particulier lorsqu'il s'agit d'organismes multir sistants ou de complications majeures. La dur e du traitement est g n ralement de 4 6 semaines, avec des dur es plus longues sugg r es pour les isolats multir sistants en l'absence de remplacement valvulaire. La m ningite ent rocoque est une maladie peu fr quente (repr sentant seulement environ4 % des cas de m ningite) qui est g n ralement associ e des interventions neurochirurgicales et des affections telles que les shunts, les traumatismes du syst me nerveux central (SNC) et les fuites de liquide c phalorachidien (LCR). Dans certains cas, g n ralement chez les patients atteints d'une maladie d bilitante, telle qu'une cardiopathie cardiovasculaire ou cong nitale, une insuffisance r nale chronique, une tumeur maligne, la r ception d'un traitement immunosuppresseur ou le VIH/sida, un ensemencement h matog ne pr sum des m ninges est observ dans des infections telles que l'endocardite ou la bact ri mie. La fi vre et les changements d' tat mental sont fr quents, tandis que les signes m ning s manifestes le sont moins. Les r sultats du LCR sont compatibles avec une infection bact rienne, c'est- -dire une pl ocytose avec une pr dominance de leucocytes polymorphonucl aires (moyenne, ~500/ L), un taux lev de prot ines s riques (g n ralement >100 mg/dL) et une diminution de la concentration de glucose (moyenne, 28 mg/dL). La coloration de Gram donne un r sultat positif dans environ la moiti des cas, avec un taux lev de r cup ration de l'organisme partir des cultures de LCR ; les esp ces les plus courantes isol es sont E. faecalis et E. faecium. Les complications comprennent l'hydroc phalie, les abc s c r braux et les accidents vasculaires c r braux. Comme mentionn pr c demment pour la bact ri mie, une association avec l'hyperinfection Strongyloides a galement t document e. INFECTIONS INTRAABDOMINALES, PELVIENNES ET DES TISSUS MOUS Comme mentionn pr c demment, les ent rocoques font partie de la flore commensale du tractus gastro-intestinal et peuvent produire une p ritonite spontan e chez les personnes cirrhotiques et chez les patients subissant une dialyse p riton ale ambulatoire chronique (chap. 159). Ces organismes sont couramment trouv s (g n ralement avec d'autres bact ries, y compris des esp ces Gram n gatif ent riques et des ana robies) dans des chantillons cliniques provenant de pr l vements intraabdominaux et pelviens. La pr sence d'ent rocoques dans les infections intra-abdominales est parfois consid r e comme peu pertinente sur le plan clinique. Plusieurs tudes ont montr que le r le des ent rocoques dans les infections intraabdominales provenant de la communaut et impliquant des patients pr c demment en bonne sant est mineur, car la chirurgie et les m dicaments antimicrobiens large spectre qui ne ciblent pas les ent rocoques sont souvent suffisants pour traiter ces infections avec succ s. Au cours des derni res d cennies, cependant, ces organismes sont devenus une cause importante d'infections intraabdomi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nales chez les patients hospitalis s en raison de l' mergence et de la propagation de la r sistance la vancomycine chez les ent rocoques et de l'augmentation des taux d'infections nosocomiales dues aux isolats d'E. faecium multir sistants. En fait, plusieurs tudes ont maintenant document des checs de traitement dus aux ent rocoques, avec par cons quent une augmentation des taux de complications postop ratoires et de d c s chez les patients atteints d'infections intraabdominales. Ainsi, un traitement anti-ent rocoque est recommand pour la p ritonite nosocomiale chez les patients immunod prim s et gravement malades qui ont eu un s jour prolong l'h pital, ont subi plusieurs proc dures, ont une septic mie abdominale persistante et des pr l vements, ou ont des facteurs de risque de d veloppement d'endocardite (par exemple, proth ses ou valves cardiaques endommag es). Inversement, un traitement sp cifique pour les ent rocoques dans le premier pisode d'infections intra-abdominales provenant de la communaut et affectant des patients pr c demment en bonne sant sans facteurs de risque cardiaques importants pour l'endocardite ne semble pas tre b n fique. Les ent rocoques sont couramment isol s des infections des tissus mous (chap. 156), en particulier celles impliquant des plaies chirurgicales (chap. 168). En fait, ces organismes se classent au troisi me rang des agents d'infections nosocomiales du site op ratoire, E. faecalis tant l'esp ce la plus fr quemment isol e. La pertinence clinique des ent rocoques dans certaines de ces infections - comme dans les infections intra-abdominales - est un sujet de d bat ; la distinction entre la colonisation et la v ritable infection est parfois difficile, bien que dans certains cas, les ent rocoques aient t r cup r s des abc s pulmonaires, h patiques et cutan s. Les ulc res du pied et du d cubitus diab tiques sont souvent colonis s par des ent rocoques et peuvent tre la porte d'entr e des infections osseuses. Les ent rocoques sont des causes bien connues d'infections n onatales, y compris la septic mie (surtout tardive), la bact ri mie, la m ningite, la pneumonie et les infections urinaires. Les pid mies de septic mie ent rocoque dans les unit s n onatales ont t bien document es. Les facteurs de risque de maladie ent rocoque chez les nouveau-n s comprennent la pr maturit , le faible poids la naissance, les dispositifs demeure et la chirurgie abdominale. Les ent rocoques ont galement t d crits comme des agents tiologiques des infections osseuses et articulaires, y compris l'ost omy lite vert brale, g n ralement chez les patients atteints de maladies sous-jacentes telles que le diab te ou l'endocardite. De m me, des ent rocoques ont t isol s partir d'infections osseuses chez des patients ayant subi une arthroplastie ou une reconstruction de fractures avec la mise en place de mat riel. tant donn que les ent rocoques peuvent produire un biofilm susceptible de modifier l'efficacit d'agents anti-ent rocoques par ailleurs actifs, le traitement des infections impliquant des corps trangers est difficile et le retrait du mat riel peut tre n cessaire pour radiquer l'infection. De rares cas de pneumonie ent rocoque, d'abc s pulmonaire et d'empy me spontan ont t d crits. Les ent rocoques sont intrins quement r sistants et/ou tol rants plusieurs agents antimicrobiens (la tol rance tant d finie comme l'absence de destruction par des concentrations de m dicament 32 fois sup rieures la concentration minimale inhibitrice [CMI]). La monoth rapie de l'endocardite avec un antibiotique -lactame (auquel de nombreux ent rocoques sont tol rants) a produit des r sultats d cevants, avec de faibles taux de gu rison la fin du traitement. Cependant, l'ajout d'un aminoglycoside un agent actif sur la paroi cellulaire (un -lactame ou un glycopeptide) augmente les taux de gu rison et radique les organismes ; de plus, cette association est synergique et bact ricide in vitro. Par cons quent, pendant de nombreuses d cennies, la polyth rapie avec un agent actif sur la paroi cellulaire et un aminoglycoside a t la norme de soins pour les infections endovasculaires caus es par les ent rocoques. Cet effet synergique peut s'expliquer, au moins en partie, par la p n tration accrue de l'aminoglycoside dans la cellule bact rienne, probablement la suite d'alt rations de la paroi cellulaire produites par le -lactame (ou glycopeptide). N anmoins, l'obtention d'une activit bact ricide synergique dans le traitement des infections ent rocoques graves est devenue de plus en plus difficile en raison du d veloppement d'une r sistance pratiquement tous les antibiotiques disponibles cette fin. Le traitement d'E. faecalis diff re consid rablement de celui de E. faecium (tableaux 174-1 et 174-2), principalement en raison de diff rences dans les profils de r sistance (voir ci-dessous). Par exemple, la r sistance l'ampicilline et la vancomycine est rare c |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | hez E. faecalis, alors que ces antibiotiques ne sont que rarement utiles contre les isolats actuels d'E. faecium. De plus, en raison des d fis et des limites th rapeutiques pos s par l' mergence de la pharmacor sistance chez les ent rocoques, M ningite Ampicilline (20 24 g/j IV en doses fractionn es toutes les 4 h) ou p nicilline (24 millions d'unit s/j IV en doses fractionn es toutes les 4 h) plus un aminoglycosid c,h ou ceftriaxone Infections des voies urinaires Fosfomycine (3 g PO, une dose)i (non compliqu e) aLes pr f rences des auteurs sont soulign es pour chaque cat gorie ; bon nombre de ces protocoles sont hors AMM. bDans de rares cas, des isolats produisant de la -lactamase peuvent tre trouv s. tant donn que ces isolats ne sont pas d tect s par la d termination conventionnelle de la concentration minimale inhibitrice, des tests suppl mentaires (par exemple, le disque de nitroc fine) sont recommand s pour les isolats d'endocardite. L'utilisation d'ampicilline/sulbactam (12 24 g/j) est sugg r e dans ces cas. c Seulement si l'organisme ne pr sente pas de r sistance de haut niveau (HLR) aux aminoglycosides. Le HLR est valu par le laboratoire de microbiologie clinique uniquement pour la gentamicine ou la streptomycine, car la gentamicine (1-1,5 mg/kg IV toutes les 8 heures) et la streptomycine (15 mg/kg par jour IV/IM, en deux doses divis es) sont les deux seuls aminoglycosides recommand s. Le test utilis pour d tecter le HLR est la croissance d'ent rocoques sur g lose contenant de la gentamicine (500 g/mL) ou de la streptomycine (2000 g/mL). Si le HLR est document , l'aminoglycoside n'agira pas en synergie avec l'autre agent de l'association. HLR la gentamicine implique un manque de synergie avec la tobramycine et avec l'amikacine. d La vancomycine est recommand e uniquement comme alternative aux agents -lactamines en cas d'allergie, de toxicit et d'incapacit d sensibiliser. Les concentrations de liquide c phalorachidien (LCR) doivent tre d termin es dans la m ningite. Des souches d'E. faecalis r sistantes la vancomycine ont t rapport es. Des doses d'eConsider de 8 10 mg/kg par jour si elles sont utilis es en association et de 10 12 mg/kg par jour si elles sont utilis es seules. Une surveillance troite des taux de cr atine phosphokinase est recommand e tout au long du traitement en raison d'une possible rhabdomyolyse. fLes agents potentiellement actifs peuvent inclure un aminoglycoside (si HLR n'est pas d tect ), de l'ampicilline, de la ceftaroline, de la tig cycline ou une fluoroquinolone (qui, si l'isolat est sensible, peut tre favoris e dans la m ningite). gDans certains cas de bact ri mie associ e au cath ter, le retrait du cath ter et un traitement de courte dur e (~5 7 jours) peuvent tre suffisants. Une h moculture positive unique qui est susceptible d' tre associ e un cath ter chez un patient qui se porte bien peut ne pas n cessiter de traitement apr s le retrait du cath ter. Certaines autorit s ont sugg r l'ajout d'un traitement intrath cal ou intraventriculaire avec de la gentamicine (2 10 mg/j si l'organisme ne pr sente pas de HLR) ou de la vancomycine (10 20 mg/j lorsque l'isolat est sensible). L'ajout de rifampicine syst mique (un bon agent de p n tration du LCR) peut tre envisag . L'association d'ampicilline et de ceftriaxone peut avoir un b n fice clinique (par analogie avec l'endocardite), mais aucun cas trait avec cette association n'a t signal . iApprouv par la Food and Drug Administration uniquement pour les infections urinaires non compliqu es caus es par E. faecalis sensible la vancomycine. (22,5 mg/kg par jour en doses fractionn es toutes les 8 heures) un autre agent actiff ampicilline (si la CMI est 64 g/mL) un aminoside (22,5 mg/kg par jour en doses fractionn es toutes les 8 heures) un autre agent actiff (22,5 mg/kg par jour en doses fractionn es toutes les 8 heures plus Q/J intraventriculaire)i un autre agent actifh daptomycineb (plus daptomycine intraventriculaire) un autre agent actif p n trant le LCRh,j Infections des voies urinaires Fosfomycine (3 g PO, une dose)k aLes pr f rences des auteurs sont soulign es pour chaque cat gorie ; bon nombre de ces protocoles sont non conformes l' tiquette. bConsid rer des doses de 8 10 mg/kg par jour si elles sont utilis es en association et de 10 12 mg/kg par jour si elles sont utilis es seules (non conformes l' tiquette). Une surveillance troite des taux de cr atine phosphokinase est recommand e tout au long du traitement en raison d'une possible rhabdomyolyse. cLes agents potentiellement actifs peuvent inclure l'ampicilline ou la ceftaroline (m me si la souche infectieuse est r sistante in vitro) ou la tig cycline. Une synergie in vitro de la daptomycine avec certains agents -lactamines est observ e contre certains isolats qui deviennent par la suite non sensibles la daptomycine pendant le traitement. Envisager une polyth rapie si la concentration minimal |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e inhibitrice (CMI) de la daptomycine est 3 g/ mL. dSi l'organisme ne pr sente pas de r sistance lev e aux aminoglycosides (voir tableau 174 1, note de bas de page c). l'eQuinupristine-dalfopristine (Q/D) et le lin zolide sont r pertori s dans les recommandations de l'American Heart Association pour le traitement de l'endocardite caus e par E. faecium r sistant la vancomycine et l'ampicilline. fLes agents qui peuvent tre utiles en combinaison avec la Q/D (si l'isolat est sensible chaque agent) comprennent la doxycycline avec la rifampine (un cas signal ) et les fluoroquinolones (un cas signal ). gDans certains cas de bact ri mie associ e au cath ter, le retrait du cath ter et un traitement de courte dur e (~5 7 jours) peuvent tre suffisants. Une h moculture positive unique qui est susceptible d' tre associ e un cath ter chez un patient qui se porte bien peut ne pas n cessiter de traitement apr s le retrait du cath ter. hLes antibiotiques fluoroquinolones (par exemple, la moxifloxacine) et la rifampicine (si l'isolat est sensible chaque agent) atteignent des niveaux th rapeutiques dans le liquide c phalorachidien (LCR). iIntrathecal Q/D (1 5 mg/j) a t utilis en association avec un traitement syst mique Q/D dans la m ningite. Si Q/D est choisi, l'utilisation simultan e d'un traitement syst mique et intrath cal est sugg r e. jGentamicine intrath cale (2 10 mg/j) si une r sistance de haut niveau n'est pas d tect e. La daptomycine intraventriculaire a t utilis e dans deux cas de m ningite. kApprouv e par la Food and Drug Administration uniquement pour les infections urinaires non compliqu es caus es par E. faecalis sensible la vancomycine. lLes concentrations d'amoxicilline et d'ampicilline dans l'urine d passent de loin celles du s rum et peuvent tre potentiellement efficaces m me contre les isolats pr sentant des CMI lev es. Des doses allant jusqu' 12 g/j sont sugg r es pour les isolats avec des CMI 64 g/mL. Il peut tre n cessaire d'envisager le remplacement de la valve 976 dans le traitement de l'endocardite caus e par des ent rocoques multir sistants. Les infections moins graves sont souvent li es des cath ters intravasculaires demeure ; le retrait du cath ter augmente la probabilit d' radication des ent rocoques par un traitement antimicrobien ult rieur de courte dur e. Parmi les -lactames, les plus actifs sont les aminop nicillines (ampicilline, amoxicilline) et les ur idop nicillines (c'est- -dire la pip racilline) ; les suivants les plus actifs sont la p nicilline G et l'imip n me. Pour E. faecium, une combinaison d'ampicilline forte dose (jusqu' 30 g/j) plus un aminoglycoside a t sugg r e, m me pour les souches r sistantes l'ampicilline si la CMI est 64 g/mL, car une concentration plasmatique d'ampicilline >100 g/mL peut tre atteinte des doses lev es. Les deux seuls aminosides recommand s pour le traitement synergique des infections ent rocoques s v res sont la gentamicine et la streptomycine. L'utilisation de l'amikacine est d conseill e, la tobramycine ne doit jamais tre utilis e contre E. faecium et l'aminoglycoside en monoth rapie n'est pas efficace. La vancomycine est une alternative aux m dicaments base de -lactamines pour le traitement des infections E. faecalis, mais elle est moins utile contre E. faecium car la r sistance est courante. Comme mentionn ci-dessus, l'utilisation de l'association aminoglycoside-ampicilline pour les infections E. faecalis est devenue de plus en plus probl matique en raison de la toxicit chez les patients gravement malades et de l'augmentation des taux de r sistance lev e aux aminoglycosides. Une tude comparative observationnelle r cente, non randomis e, englobant une cohorte multicentrique a t men e dans 17 h pitaux espagnols et 1 h pital italien ; cette tude a r v l que l'association de l'ampicilline et de la ceftriaxone est aussi efficace que l'ampicilline plus la gentamicine dans le traitement de l'endocardite E. faecalis, avec moins de risque de toxicit . Par cons quent, ce traitement doit tre envisag chez les patients risque de toxicit des aminosides et pourrait tre envisag pour tous les patients. Le lin zolide et la quinupristine/dalfopristine (Q/D) sont deux agents approuv s par la Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis pour le traitement de certaines infections ERV (tableau 174 2). Le lin zolide n'est pas bact ricide et son utilisation dans les infections endovasculaires graves a donn des r sultats mitig s ; par cons quent, il n'est recommand que comme alternative d'autres agents. De plus, le lin zolide peut provoquer des toxicit s importantes (thrombocytop nie, neuropathie p riph rique et n vrite optique) lorsqu'il est utilis dans des r gimes administr s pendant >2 semaines. N anmoins, le lin zolide peut jouer un r le dans le traitement de la m ningite ent rocoque et d'autres infections du SNC, bien que les donn es cliniques soient limit es. La Q/D n'est |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | pas active contre la plupart des isolats d'E. faecalis, et son efficacit in vivo contre E. faecium peut souvent tre compromis par la r sistance (voir ci-dessous). Les r actions ind sirables la Q/D sont fr quentes, y compris la douleur et l'inflammation au site de perfusion et les arthralgies et myalgies s v res entra nant l'arr t du traitement. Ainsi, la Q/D doit tre utilis e avec prudence et probablement combin e avec d'autres agents (Tableau 174 2). Le lipopeptide daptomycine est un antibiotique bact ricide ayant une activit in vitro puissante contre tous les ent rocoques. Bien que la daptomycine ne soit pas approuv e par la FDA pour le traitement des infections ERV ou E. faecium, elle a t utilis e seule ( forte dose) ou en association avec d'autres agents (ampicilline, ceftaroline et tig cycline) avec un succ s apparent contre les infections ent rocoques multir sistantes (tableaux 174 1 et 174 2). Les principaux effets ind sirables de la daptomycine sont des taux lev s de cr atine phosphokinase et une pneumopathie osinophilique (rare). La daptomycine n'est pas utile contre les infections pulmonaires car le tensioactif pulmonaire inhibe son activit antibact rienne. Bien que la glycylcycline tig cycline soit active in vitro contre tous les ent rocoques (quelle que soit la sensibilit la vancomycine des isolats), son utilisation en monoth rapie pour les infections endovasculaires ou ent rocoques s v res n'est pas recommand e en raison des faibles taux sanguins atteignables. La t lavancine, un lipoglycopeptide approuv par la FDA pour le traitement des infections de la peau et des tissus mous ainsi que des pneumonies hospitali res, est active contre les ent rocoques sensibles aux vancomycines, mais pas contre les ERV. L'oritavancine, un compos de la m me classe actif contre les ERV, a r cemment t approuv e par la FDA pour le traitement des infections bact riennes de la peau et des tissus mous et pourrait tre prometteuse pour le traitement des ERV l'avenir. Comme mentionn ci-dessus, la r sistance aux agents -lactamines ne continue d' tre observ e que rarement chez E. faecalis, bien que de rares pid mies caus es par des isolats producteurs de -lactamase se soient produites aux tats-Unis et en Argentine. Cependant, la r sistance l'ampicilline est fr quente chez E. faecium. Le m canisme de cette r sistance est li une prot ine de liaison la p nicilline (PBP) appel e PBP5, qui est la cible des antibiotiques -lactamines. PBP5 pr sente une affinit plus faible pour l'ampicilline et peut synth tiser la paroi cellulaire en pr sence de cet antibiotique, m me lorsque d'autres PBP sont inhib es. Deux m canismes courants de r sistance l'ampicilline de haut niveau (CMI, >64 g/mL) dans les souches cliniques sont (1) des mutations dans le g ne codant PBP5 qui diminuent davantage l'affinit de la prot ine pour l'ampicilline et (2) l'hyperproduction de PBP5. Ces facteurs emp chent l'utilisation de tous les agents -lactamines dans le traitement des infections E. faecium. La vancomycine est un antibiotique glycopeptidique qui inhibe la synth se des peptidoglycanes de la paroi cellulaire chez les ent rocoques sensibles et a t largement utilis e contre les infections ent rocoques dans la pratique clinique lorsque l'utilit des -lactames est limit e par une r sistance, une allergie ou des effets ind sirables. Cet effet est m di par la liaison de l'antibiotique aux pr curseurs de peptidoglycane (UDP- MurNAc-pentapeptides) leur sortie du cytoplasme des cellules bact riennes. L'interaction de la vancomycine avec le peptidoglycane est sp cifique et implique les deux derniers r sidus D-alanine du pr curseur. Les premiers isolats d'ERV ont t document s en 1986, et la r sistance la vancomycine (en particulier chez E. faecium) a depuis consid rablement augment dans le monde entier. Le m canisme implique le remplacement du dernier r sidu de D-alanine des pr curseurs de peptidoglycane par du D-lactate ou de la D-s rine, avec une r sistance cons quente lev e et faible, respectivement. Il existe une h t rog n it significative entre les isolats, mais l'une ou l'autre substitution diminue consid rablement l'affinit de la vancomycine pour le peptidoglycane ; avec la substitution par LE D-lactate, la CMI est multipli e par 1000. Les organismes r sistants la vancomycine produisent galement des enzymes qui d truisent les pr curseurs de l'extr mit D-alanine-D-alanine, ce qui garantit que des sites de liaison suppl mentaires pour la vancomycine ne sont pas disponibles. Une r sistance de haut niveau aux aminoglycosides (dont la gentamicine et la streptomycine sont les deux seules test es par les laboratoires cliniques) abolit la synergie observ e entre les agents actifs sur la paroi cellulaire et l'aminoglycoside. Ce ph notype important est syst matiquement recherch dans les isolats d'infections graves (tableaux 174 1 et 174 2). Le laboratoire rapporte une r sistance de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | haut niveau en tant que CMI de gentamicine et de streptomycine de >500 g/mL et >2000 g/mL, respectivement (m thode de dilution la g lose) ou en tant que SYN-R (r sistance la synergie). Les g nes codant pour les enzymes modifiant les aminoglycosides sont g n ralement la cause d'une r sistance lev e ces compos s et sont largement diss min s parmi les ent rocoques, ce qui r duit les options de traitement des infections ent rocoques graves. La r sistance ent rocoque susmentionn e aux antibiotiques plus r cents tels que le lin zolide (g n ralement due des mutations dans les g nes de l'ARNr 23S et la pr sence d'une ARNm m thylase), la Q/D, la daptomycine (impliquant des changements majeurs dans l'hom ostasie de la membrane cellulaire) et la tig cycline r duit davantage les alternatives th rapeutiques. Dipht rie et autres infections corynebact riennes William R. Bishai, John R. Murphy DIPHT RIE La dipht rie est une infection nasopharyng e et cutan e caus e par 175 Corynebacterium diphtheriae Les souches toxig nes de C. diphtheriae produisent une toxine prot ique qui provoque une toxicit syst mique, une myocardite et une polyneuropathie. La toxine est associ e la formation de pseudomembranes dans le pharynx lors de la dipht rie respiratoire. Alors que les souches toxig nes provoquent le plus souvent une dipht rie pharyng e, les souches non toxig nes provoquent souvent une maladie cutan e. C. diphtheriae est un bacille gram-positif non encapsul , non mobile et non sporulant. L'organisme a t identifi pour la premi re fois au microscope en 1883 par Klebs et un an plus tard, il a t isol en culture pure par L ffler dans le laboratoire de Robert Koch. Les bact ries ont un aspect bacillaire caract ristique en forme de club et forment g n ralement des amas de rayons parall les, ou palissades, appel s caract res chinois . Les milieux de laboratoire sp cifiques recommand s pour la culture de C. diphtheriae d pendent de la tellurite, de la colistine ou de l'acide nalidixique pour l'isolement s lectif de l'organisme des autres microbes pharyng s autochtones. C. diphtheriae peut tre isol chez des individus pr sentant la fois des ph notypes non toxig nes (tox ) et toxig nes (tox+). Uchida et Pappenheimer ont d montr que le corynebact riophage b ta porte le g ne structurel tox, qui code pour la toxine dipht rique, et qu'une famille de corynebact riophages troitement apparent s est responsable de la conversion toxig ne de tox C. diphtheriae au ph notype tox+. De plus, il a t d montr que la conversion lysog nique d'un ph notype non toxig ne un ph notype toxig ne se produit in situ. La croissance de souches toxig nes de C. diphtheriae dans des conditions limitant le fer conduit l'expression optimale de la toxine dipht rique et est consid r e comme un m canisme pathog ne lors d'une infection humaine. ces derni res ann es, avec une vaccination efficace, il y a eu des pid mies de spo radic aux tats-Unis et en Europe. La dipht rie est encore fr quente dans les Cara bes, en Am rique latine et dans le sous-continent indien, o les programmes de vaccination de masse ne sont pas appliqu s. Des pid mies de dipht rie grande chelle se sont produites dans les tats ind pendants post-sovi tiques. D'autres pid mies ont t signal es en Alg rie, en Chine et en quateur. C. diphtheriae est transmis par voie a rosol, g n ralement lors d'un contact troit avec une personne infect e. Il n'y a pas de r servoirs significatifs autres que les humains. La p riode d'incubation de la dipht rie respiratoire est de 2 5 jours, mais l'apparition de la maladie s'est produite jusqu' 10 jours apr s l'exposition. Avant l' re de la vaccination, la plupart des personnes de plus de 10 ans taient immunis es contre C. diphtheriae ; les nourrissons taient prot g s par des anticorps IgG maternels mais sont devenus sensibles apr s environ6 mois. Ainsi, la maladie touchait principalement les enfants et les jeunes adultes non immunis s. Dans les r gions temp r es, la dipht rie respiratoire se produit toute l'ann e, mais est plus fr quente pendant les mois d'hiver. Le d veloppement de l'antitoxine dipht rique en 1898 par von Behring et du vaccin contre l'anatoxine dipht rique en 1924 par Ramon a conduit la quasi- limination de la dipht rie dans les pays occidentaux. Le taux d'incidence annuel aux tats-Unis a culmin en 1921 191 cas pour 100 000 habitants. En revanche, depuis 1980, le chiffre annuel aux tats-Unis est inf rieur 5 cas pour 100 000 habitants. N anmoins, des poches de colonisation persistent en Am rique du Nord, en particulier dans le Dakota du Sud, en Ontario et r cemment dans l' tat de Washington. L'immunit contre la dipht rie induite par la vaccination infantile diminue progressivement l' ge adulte. On estime que 30 % des hommes g s de 60 69 ans ont des titres d'antitoxine inf rieurs au niveau de protection. En plus de l' ge avanc et du manque de vaccination, les facteurs |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | de risque de 977 pid mies de dipht rie comprennent l'alcoolisme, le faible statut socio- conomique, les conditions de vie surpeupl es et l'origine ethnique am rindienne. Une pid mie de dipht rie Seattle, Washington, entre 1972 et 1982 comprenait 1100 cas, dont la plupart taient cutan s. Au cours des ann es 1990, dans les tats de l'ex-Union sovi tique, une pid mie de dipht rie beaucoup plus importante a entra n plus de 150 000 cas et plus de 5 000 d c s. Des souches toxig nes clonales de C. diphtheriae du complexe ET8 ont t associ es cette closion. tant donn que le complexe ET8 exprimait une toxine contre laquelle le vaccin pr dominant contre l'anatoxine dipht rique tait efficace, l' pid mie a t attribu e l'incapacit de l'infrastructure de sant publique vacciner efficacement la population. partir de 1998, cette pid mie a t contr l e par des programmes de vaccination de masse. Pendant l' pid mie, le taux d'incidence tait lev chez les personnes g es de 16 50 ans. L'instabilit socio- conomique, la migration, la d t rioration des programmes de sant publique, les p nuries fr quentes de vaccins, le retard dans la mise en uvre de la vaccination et du traitement en r ponse aux cas et le manque d' ducation et de sensibilisation du public ont t des facteurs contributifs. Des flamb es importantes de dipht rie et de mortalit li e la dipht rie continuent d' tre signal es dans de nombreux pays en d veloppement, en particulier en Afrique et en Asie. Les statistiques recueillies par l'Organisation mondiale de la sant ont indiqu la survenue d'environ7 000 cas de dipht rie signal s en 2008 et d'environ5 000 d c s dus la dipht rie en 2004. Bien que ~82 % de la population mondiale ait t correctement vaccin e, seuls 26 % des pays ont vaccin avec succ s plus de 80 % des personnes dans tous les districts. La dipht rie cutan e est g n ralement une infection secondaire qui suit une l sion cutan e primaire due un traumatisme, une allergie ou une auto-immunit . Le plus souvent, ces isolats sont d pourvus du g ne Tox et n'expriment donc pas la toxine dipht rique. Sous les latitudes tropicales, la dipht rie cutan e est plus fr quente que la dipht rie respiratoire. Contrairement aux maladies respiratoires, la dipht rie cutan e n'est pas signaler aux tats-Unis. Des souches non toxig nes de C. diphtheriae ont galement t associ es une pharyngite en Europe, provoquant des pid mies chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et chez les personnes qui consomment des drogues illicites par voie intraveineuse. La toxine dipht rique produite par les souches tox+ de C. diphtheriae est le principal facteur de virulence dans la maladie clinique. La toxine est synth tis e sous forme de pr curseur ; elle est lib r e sous la forme d'une prot ine cha ne unique de 535 acides amin s ; et, chez les esp ces sensibles (par exemple, les cobayes et les humains, mais pas les souris ou les rats), elle a une dose l tale de 50 % d'environ100 ng/kg de poids corporel. La toxine est produite dans la l sion pseudomembraneuse et est absorb e dans la circulation sanguine, partir de laquelle elle est distribu e tous les syst mes organiques du corps. Une fois li e son r cepteur de surface cellulaire (un pr curseur de type facteur de croissance pidermique se liant l'h parine), la toxine est internalis e par endocytose m di e par le r cepteur et p n tre dans le cytosol partir d'un compartiment endosomique pr coce acidifi . In vitro, la toxine peut tre s par e en deux cha nes par digestion avec des s rine prot ases : le fragment A N-terminal et le fragment B C-terminal. L'administration du fragment A dans le cytosol des cellules eucaryotes entra ne une inhibition irr versible de la synth se des prot ines par l'ADP-ribosylation d pendante du NAD+du facteur d' longation 2. Le r sultat final est la mort de la cellule. En 1926, Ramon l'Institut Pasteur a constat que la formalisation de la toxine dipht rique entra nait la production d'un anatoxine dipht rique non toxique mais hautement immunog ne. Des tudes ult rieures ont montr que l'immunisation avec l'anatoxine dipht rique provoquait des anticorps qui neutralisaient la toxine et emp chaient la plupart des manifestations de la maladie. Dans les ann es 1930, la vaccination de masse des enfants et des adultes sensibles avec l'anatoxine dipht rique a commenc aux tats-Unis et en Europe. Les personnes dont le titre en antitoxines dipht riques est >0,01 U/mL pr sentent un faible risque de maladie. Dans les populations o la majorit des individus ont des titres antitoxiques protecteurs, le taux de porteurs des souches toxig nes de C. diphtheriae diminue et le risque global de dipht rie chez les individus sensibles est r duit. N anmoins, les personnes ayant des titres non protecteurs peuvent contracter la dipht rie en voyageant ou en tant expos es des personnes r cemment revenues de r gions o la maladie est end miqu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e. 978 Les r sultats pathologiques caract ristiques de la dipht rie comprennent des ulc res muqueux avec un rev tement pseudomembraneux compos d'une bande interne de fibrine et d'une bande luminale de neutrophiles. Initialement blanches et fermement adh rentes, dans la dipht rie avanc e, les pseudomembranes deviennent grises, voire vertes ou noires mesure que la n crose progresse. Les ulc res muqueux r sultent d'une n crose de l' pith lium induite par les toxines, accompagn e d'un d me, d'une hyper mie et d'une congestion vasculaire de la base sous-muqueuse. Un exsudat fibrinosuppuratif important de l'ulc re se d veloppe en la pseudomembrane. Les ulc res et les pseudomembranes dans la dipht rie respiratoire s v re peuvent s' tendre du pharynx aux voies respiratoires bronchiques de taille moyenne. L'expansion et l'affaissement des membranes peuvent entra ner une obstruction fatale des voies respiratoires. Approche du patient dyspn ique La dipht rie, bien que rare aux tats-Unis et dans d'autres pays d velopp s, doit tre envisag e lorsqu'un patient pr sente une pharyngite s v re, en particulier en cas de difficult avaler, de trouble respiratoire ou de signes de maladie syst mique (par exemple, myocardite ou faiblesse g n ralis e). Les principales causes de pharyngite sont les virus respiratoires (rhinovirus, virus de la grippe, virus parainfluenza, coronavirus, ad novirus ; ~25 % des cas), les streptocoques du groupe A (15-30 %), les streptocoques du groupe C (~5 %), les bact ries atypiques telles que Mycoplasma pneumoniae et Chlamydia pneumoniae (15-20 % dans certaines s ries), et d'autres virus tels que le virus de l'herp s simplex (~4 %) et le virus d'Epstein-Barr (<1 % dans la mononucl ose infectieuse). Les causes moins fr quentes sont l'infection aigu par le VIH, la gonorrh e, l'infection fusobact rienne (par exemple, le syndrome de Lemierre), le muguet d Candida albicans ou d'autres esp ces de Candida et la dipht rie. La pr sence d'une pseudomembrane pharyng e ou d'un exsudat important devrait inciter consid rer la dipht rie (Figure 175-1). FIGURE 175-1 Dipht rie respiratoire due C. diphtheriae toxig ne produisant une pharyngite exsudative chez une patiente de 47 ans pr sentant un d me du cou et une pseudomembrane s' tendant de la luette la paroi pharyng e. La pseudomembrane blanche caract ristique est caus e par une n crose de la couche pith liale respiratoire m di e par la toxine dipht rique, produisant un exsudat coagulatif fibrineux. L' d me sous-muqueux contribue au r tr cissement des voies respiratoires. L'apparition de la pharyngite est aigu et une obstruction respiratoire de la pseudomembrane peut survenir dans les cas graves. L'inoculation de fragments de pseudomembrane ou d' couvillons sous-membranaires sur le milieu s lectif de L ffler ou de tellurite r v le C. diphtheriae. (Photographie de P. Strebel, MD, utilis e avec autorisation. De R. Kadirova et al : J Infect Dis 181 :S110, 2000. L'institution offre l'employ la possibilit de choisir sa langue de travail. MANIFESTATIONS CLINIQUES Dipht rie respiratoire Le diagnostic clinique de la dipht rie est bas sur la constellation du mal de gorge ; l sions adh rentes amygdales, pharyng es ou nasales pseudomembraneuses ; et fi vre de bas grade. De plus, le diagnostic n cessite l'isolement de C. diphtheriae ou l'isolement histopathologique d'organismes gram-positifs compatibles. Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) reconnaissent la dipht rie respiratoire confirm e (prouv e en laboratoire ou pid miologiquement li e un cas confirm par culture) et la dipht rie respiratoire probable (cliniquement compatible mais non prouv e en laboratoire ou pid miologiquement li e). Les porteurs sont d finis comme des personnes qui ont des cultures positives pour C. diphtheriae et qui sont asymptomatiques ou pr sentent des sympt mes mais manquent de pseudomembranes. La plupart des patients consultent un m decin pour des maux de gorge et de la fi vre plusieurs jours apr s le d but de la maladie. Parfois, la faiblesse, la dysphagie, les maux de t te et le changement de voix sont les manifestations initiales. L' d me du cou et la difficult respirer sont vidents dans les cas plus avanc s et portent un mauvais pronostic. Les manifestations syst miques de la dipht rie d coulent des effets de la toxine dipht rique et comprennent une faiblesse la suite d'une neurotoxicit et d'arythmies cardiaques ou d'une insuffisance cardiaque congestive due une myocardite. Le plus souvent, la l sion pseudomembraneuse est situ e dans la r gion amygdalo-pharyng e. Moins fr quemment, les l sions sont situ es dans le larynx, les narines et la trach e ou les voies bronchiques. Les grandes pseudo-membranes sont associ es une maladie grave et un mauvais pronostic. Quelques patients d veloppent un gonflement massif des amygdales et pr sentent une dipht rie du cou de taureau , qui r sulte d'un d me massif de la |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | r gion sous-mandibulaire et paratrach ale et se caract rise en outre par une mauvaise haleine, un discours pais et une respiration stridente. La pseudomembrane dipht rique est grise ou blanch tre et nettement d limit e. Contrairement la l sion exsudative associ e la pharyngite streptococcique, la pseudomembrane de la dipht rie adh re troitement aux tissus sous-jacents. Les tentatives de d loger la membrane peuvent provoquer des saignements. L'enrouement sugg re une dipht rie laryng e, dans laquelle la laryngoscopie peut tre utile pour le diagnostic. Dipht rie cutan e Cette dermatose est caract ris e par des l sions ulc reuses perfor es avec un affaissement n crotique ou une formation de pseudomembrane (Figure 175-2). Le diagnostic n cessite la culture de C. diphtheriae partir de l sions, qui surviennent le plus souvent aux membres inf rieurs et sup rieurs, la t te et au tronc. Infections dues des esp ces de corynebact ries non dipht riques et non toxig nes C. diphtheriae Esp ces non diphtheriae de Corynebacterium et genres apparent s (discut s ci-dessous) ainsi que souches non toxig nes de C. diphtheriae elle-m me a t trouv e dans la circulation sanguine et les infections respiratoires, souvent chez des personnes atteintes d'immunosuppression ou de maladie respiratoire chronique. Ces organismes peuvent provoquer des manifestations de maladies et ne doivent pas n cessairement tre consid r s comme des colonisateurs. FIGURE 175-2 Dipht rie cutan e due des C. diphtheriae sur le membre inf rieur. les Centres pour le contr le et la pr vention des maladies Autres manifestations cliniques C. diphtheriae provoque de rares cas d'endo cardiite et d'arthrite septique, le plus souvent chez les patients pr sentant des facteurs de risque pr existants, tels que des valves cardiaques anormales, l'utilisation de drogues injectables ou une cirrhose. L'obstruction des voies respiratoires pr sente un risque pr coce important chez les patients pr sentant une dipht rie avanc e. Les pseudomembranes peuvent s'affaisser et obstruer les voies respiratoires ou progresser jusqu'au larynx ou dans l'arbre trach obronchique. Les enfants sont particuli rement sujets l'obstruction en raison de leurs petites voies respiratoires. La polyneuropathie et la myocardite sont des manifestations toxiques tardives de la dipht rie. Lors d'une pid mie de dipht rie dans le R publique kirghize en 1999, la myocardite a t retrouv e chez 22% et la neuropathie chez 5% des 656 patients hospitalis s. Le taux de mortalit tait de 7 % chez les patients atteints de myocardite, contre 2 % chez ceux sans manifestations myocardiques. Le d lai m dian de d c s chez les patients hospitalis s tait de 4,5 jours. La myocardite est g n ralement associ e une dysrythmie du tractus de conduction et une cardiomyopathie dilat e. La polyneuropathie est observ e 3 5 semaines apr s le d but de la dipht rie et a une volution lente et indolente. Cependant, les patients peuvent d velopper des anomalies neurologiques graves et prolong es. Les troubles surviennent g n ralement dans la bouche et le cou, avec un engourdissement lingual ou facial ainsi qu'une dysphonie, une dysphagie et des paresth sies du nerf cr nien. Les signes les plus inqui tants comprennent la faiblesse des muscles respiratoires et abdominaux et la par sie des extr mit s. Des manifestations sensorielles et une ataxie sensorielle sont galement observ es. Le dysfonctionnement du nerf cr nien pr c de g n ralement les perturbations du tronc et des extr mit s en raison de la proximit du site d'infection. Le dysfonctionnement de l'autonomie est galement associ la polyneuropathie et peut entra ner une hypotension. La polyneuropathie est g n ralement r versible chez les patients qui survivent la phase aigu . Les autres complications de la dipht rie comprennent la pneumonie, l'insuffisance r nale, l'enc phalite, l'infarctus c r bral, l'embolie pulmonaire et la maladie s rique due au traitement par antitoxine. Le diagnostic de la dipht rie est bas sur les signes et sympt mes cliniques plus la confirmation en laboratoire. La dipht rie respiratoire doit tre envisag e chez les patients souffrant de maux de gorge, d'exsudats pharyng s et de fi vre. D'autres sympt mes peuvent inclure l'enrouement, le stridor ou la paralysie palatine. La pr sence d'une pseudomembrane devrait inciter envisager fortement la dipht rie. Une fois qu'un diagnostic clinique de dipht rie est pos , l'antitoxine dipht rique doit tre obtenue et administr e le plus rapidement possible. Le diagnostic de dipht rie en laboratoire est bas soit sur la culture de C. diphtheriae ou Corynebacterium ulcerans toxig nes du site d'infection ou sur la mise en vidence de l sions locales avec histopathologie caract ristique. Corynebacterium pseudodiphtheriticum, un organisme non toxig ne, est une composante commune de la flore normale de la gorge et ne pr sente pas de ris |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | que significatif. Les chantillons de gorge doivent tre soumis au laboratoire pour culture avec la mention que la dipht rie est envisag e. Ces informations devraient inciter la culture sur milieu s lectif sp cial et les tests biochimiques ult rieurs pour diff rencier C. diphtheriae des autres coryn bact ries commensales nasopharyng es. Tous les isolats de laboratoire de C. diphtheriae, y compris les souches non toxig nes, doivent tre soumis au CDC. Un diagnostic de dipht rie cutan e n cessite une confirmation en laboratoire car les l sions ne sont pas caract ristiques et sont indiscernables des autres dermatoses. Les ulc res dipht riques ont parfois, mais pas syst matiquement, un aspect perfor (Fig. 175-2). Les patients chez lesquels la dipht rie cutan e est identifi e doivent avoir le nasopharynx cultiv pour C. diphtheriae. Le milieu de laboratoire pour les chantillons de dipht rie cutan e est le m me que celui utilis pour la dipht rie respiratoire : milieu s lectif de L ffler ou de Tinsdale en plus du milieu non s lectif tel que la g lose au sang. Comme cela a t mentionn , la dipht rie respiratoire reste une maladie d claration obligatoire aux tats-Unis, alors que la dipht rie cutan e ne l'est pas. L'administration rapide d'antitoxine dipht rique est essentielle dans la prise en charge de la dipht rie respiratoire. L'antitoxine dipht rique, un antis rum de cheval, est efficace pour r duire l' tendue de la maladie locale ainsi que le risque de complications de la myocardite et de la neuropathie. L'instauration rapide d'un traitement par antitoxine est galement associ e une r duction significative du risque de mortalit . tant donn que l'antitoxine dipht rique ne peut pas neutraliser la toxine li e aux cellules, une initiation rapide est importante. Ce produit, qui n'est plus disponible dans le commerce aux tats-Unis, peut tre obtenu aupr s du CDC en appelant la Direction des maladies vitables par la vaccination bact rienne du Programme national d'immunisation au 404-639-8257 (de 8 h 16 H 30, heure de l'Est des tats-Unis) ou, d'autres heures, au Centre des op rations d'urgence au 770-488-7100 ; le site Web pertinent est www.cdc.gov/diphtheria/dat.html. Le protocole actuel pour l'utilisation de l'antitoxine dipht rique implique une dose d'essai pour liminer l'hypersensibilit imm diate. Les patients pr sentant une hypersensibilit doivent tre d sensibilis s avant l'administration d'une dose th rapeutique compl te d'antitoxine. Les antibiotiques sont utilis s dans la prise en charge de la dipht rie principalement pour pr venir la transmission aux contacts sensibles. Les antibiotiques pr viennent galement la production de toxines et r duisent la gravit de l'infection locale. Les options de traitement recommand es pour les patients atteints de dipht rie respiratoire sont les suivantes : Proca ne p nicilline G, 600 000 U IM toutes les 12 heures (pour les enfants : 12 500-25 000 U/kg IM q12h) jusqu' ce que le patient puisse avaler confortablement ; puis p nicilline V orale, 125 250 mg qid pour terminer un cours de 14 jours rythromycine, 500 mg IV q6h (pour les enfants : 40 50 mg/kg par jour IV en deux ou quatre doses divis es) jusqu' ce que le patient puisse avaler confortablement ; puis 500 mg PO qid pour terminer un cours de 14 jours avec une r solution plus rapide de la fi vre et un taux de r sistance bact rienne plus faible que l' rythromycine ; cependant, les rechutes taient plus fr quentes dans le groupe p nicilline. La th rapie l' rythromycine cible la synth se des prot ines et offre ainsi l'avantage pr sum d'arr ter la synth se des toxines plus rapidement qu'un agent -lactame actif sur la paroi cellulaire. Les agents th rapeutiques alternatifs pour les patients allergiques la p nicilline ou ne pouvant pas prendre d' rythromycine comprennent la rifampicine et la clindamycine. L' radication de C. diphtheriae doit tre document e une fois le traitement antimicrobien termin . Une culture de gorge r p t e 2 semaines plus tard est recommand e. Pour les patients chez lesquels l'organisme n'est pas radiqu apr s un traitement de 14 jours l' rythromycine ou la p nicilline, un traitement suppl mentaire de 10 jours suivi d'une culture r p t e est recommand . Il existe des souches de C. diphtheriae r sistantes aux m dicaments, et plusieurs rapports ont d crit des souches multir sistantes, principalement en Asie du Sud-Est. La r sistance aux m dicaments doit tre envisag e lorsque les efforts d' radication des agents pathog nes chouent. La dipht rie cutan e doit tre trait e comme d crit ci-dessus pour les maladies respiratoires. Les personnes infect es par des souches toxig nes doivent recevoir de l'antitoxine. Il est important de traiter la cause sous-jacente des dermatoses en plus de la surinfection par C. diphtheriae. Les taux d'antitoxines doivent tre mesur s chez les patients qui se r tablissent de la dipht rie respiratoire ou cutan e. Si |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | l'antitoxine dipht rique a t administr e, ce test doit tre effectu 6 mois plus tard. Les patients qui se r tablissent de la dipht rie respiratoire ou cutan e doivent recevoir le vaccin appropri pour assurer le d veloppement de titres d'anticorps protecteurs. Les patients chez lesquels la dipht rie est suspect e doivent tre hospitalis s dans des salles d'isolement respiratoire, avec une surveillance troite de la fonction cardiaque et respiratoire. Un bilan cardiaque est recommand pour valuer la possibilit d'une myocardite. Chez les patients pr sentant des pseudomembranes tendues, une anesth siologie ou une consultation de l'oreille, du nez et de la gorge est recommand e en raison de la n cessit ventuelle d'une trach otomie ou d'une intubation 980. Dans certains contextes, les pseudomembranes peuvent tre retir es chirurgicalement. Il n'a pas t d montr que le traitement par glucocortico des r duisait le risque de myocardite ou de polyneuropathie. La dipht rie pseudomembraneuse mortelle survient g n ralement chez les patients ayant des titres d'anticorps non protecteurs et chez les patients non immunis s. La pseudomembrane peut en fait augmenter de taille partir du moment o elle est not e pour la premi re fois. Les facteurs de risque de d c s comprennent la dipht rie du cou de boeuf ; la myocardite avec tachycardie ventriculaire ; la fibrillation auriculaire ; le bloc cardiaque complet ; un ge >60 ans ou <6 mois ; l'alcoolisme ; l'allongement tendu de la pseudo-membrane ; et l'atteinte laryng e, trach ale ou bronchique. Un autre facteur pr dictif important de l'issue fatale est l'intervalle entre l'apparition de la maladie locale et l'administration de l'antitoxine. La dipht rie cutan e a un faible taux de mortalit et est rarement associ e une myocardite ou une neuropathie p riph rique. PR VENTION Vaccination Des campagnes soutenues de vaccination des enfants et une vaccination ad quate des adultes sont responsables de l'incidence extr mement faible de la dipht rie dans la plupart des pays d velopp s. Actuellement, le vaccin contre l'anatoxine dipht rique est co-administr avec le vaccin contre le t tanos (avec ou sans coqueluche acellulaire). Le DTaP (anatoxines dipht riques et t taniques de niveau complet et vaccin anticoquelucheux acellulaire) est actuellement recommand pour les enfants jusqu' l' ge de 7 ans ; le DTaP a remplac le DTP du vaccin anticoquelucheux cellules enti res en 1997. Le dcaT est un anatoxine t tanique, une anatoxine dipht rique r duite et un vaccin anticoquelucheux acellulaire formul pour les adolescents et les adultes. Le dcaT a t autoris aux tats-Unis en 2005 et est le vaccin de rappel recommand pour les enfants de 11 12 ans et le vaccin de rattrapage recommand pour les enfants de 7 10 ans et de 13 18 ans. Il est recommand que tous les adultes (c'est- -dire les personnes de plus de 19 ans) re oivent une dose unique de Tdap s'ils ne l'ont pas d j re ue, quel que soit l'intervalle depuis la derni re dose de Td (t tanos et anatoxines dipht riques dose r duite, adsorb es). La vaccination dcaT est une priorit pour les travailleurs de la sant , les femmes enceintes, les adultes qui anticipent un contact avec des nourrissons et les adultes qui n'ont pas d j t vaccin s contre la coqueluche. Les adultes qui ont re u le vaccin anticoquelucheux acellulaire doivent continuer recevoir des rappels d cennaux de vaccination contre le dT. Le calendrier vaccinal est d taill au chapitre 148. Administration prophylactique aux contacts Les contacts troits des patients dipht riques doivent subir une culture de la gorge pour d terminer s'ils sont porteurs. Une fois les chantillons pour la culture de la gorge obtenus, une prophylaxie antimicrobienne doit tre envisag e pour tous les contacts, m me ceux dont les cultures sont n gatives. Les options sont 7 10 jours d' rythromycine orale ou une dose de benzathine p nicilline G IM (1,2 million d'unit s pour les personnes 6 ans ou 600 000 unit s pour les enfants <6 ans). Les contacts des patients dipht riques dont l' tat vaccinal est incertain doivent recevoir le vaccin appropri contenant l'anatoxine dipht rique. Le vaccin Tdap (plut t que Td) est maintenant le vaccin de rappel de choix pour les adultes qui n'ont pas r cemment re u un vaccin acellulaire contenant la coqueluche. Les porteurs de C. diphtheriae dans la communaut doivent tre trait s et vaccin s lorsqu'ils sont identifi s. Les corynebact ries non dipht riques, appel es dipht ro des ou coryneformes, sont souvent consid r es comme des colonisateurs ou des contaminants ; cependant, elles ont t associ es une maladie invasive, en particulier chez les patients immunod prim s. Ces organismes ont t isol s de la circulation sanguine, en particulier en association avec une infection par cath ter, une endocardite, une infection par valvule proth tique, une m ningite, une infection par shunt neurochirurgical, un abc s c |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | r bral et une p ritonite et souvent dans le cadre d'une dialyse p riton ale ambulatoire chronique, d'une ost omy lite, d'une arthrite septique, d'une infection des voies urinaires, d'un empy me et d'une pneumonie, entre autres infections. Les patients infect s par ces organismes pr sentent g n ralement une comorbidit m dicale importante ou sont immunod prim s. Les coryneformes non dipht riques sont une collection diversifi e de bact ries qui sont regroup es taxonomiquement dans le genre Corynebacterium sur la base de leurs nucl otides de signature d'ADNr 16S. Malgr les signatures d'ADNr partag es, ces isolats sont assez divers. Par exemple, leur teneur en guanine-cytosine varie de 45 % 70 %. Plusieurs corynebact ries non dipht ro des, dont Corynebacterium jeikeium et Corynebacterium urealyticum, sont associ es une r sistance de multiples antibiotiques. Rhodococcus equi est associ une pneumonie n crosante et une infection granulomateuse, en particulier chez les personnes immunod prim es. Ces organismes sont des b tonnets non acido-r sistants, catalase-positifs, a robies ou facultativement ana robies. Leurs morphologies coloniales varient consid rablement ; certaines esp ces sont petites et -h molytiques (similaires aux lactobacilles), tandis que d'autres forment de grandes colonies blanches (similaires aux levures). De nombreuses coryn formes non dipht riques n cessitent des milieux sp ciaux, tels que le milieu de L ffler, de Tinsdale ou de tellurure. Ces particularit s de culture ont conduit une cat gorisation taxonomique complexe des organismes. Les humains sont les r servoirs naturels de plusieurs coryn formes non dipht riques, notamment C. xerosis, C. pseudodiphtheriticum, C. striatum, C. minutissimum, C. jeikeium, C. urealyticum et Arcanobacterium haemolyticum. Les r servoirs pour animaux sont responsables du transport d'Arcanobacterium pyogenes, de C. ulcerans et de C. pseudotuberculosis. Le sol est le r servoir naturel de R. equi. C. pseudodiphtheriticum est un composant de la flore normale du pharynx et de la peau humaine. C. xerosis se trouve sur la peau, le nasopharynx et la conjonctive ; C. auris dans le canal auditif externe ; et C. striatum dans les narines ant rieures et sur la peau. C. jeikeium et C. urealyticum se trouvent dans l'aisselle, l'aine et le p rin e, en particulier chez les patients hospitalis s. Les infections C. ulcerans et C. pseudotuberculosis ont t associ es la consommation de lait cru provenant de bovins infect s. C. ulcerans Cet organisme provoque une maladie semblable la dipht rie et produit la fois une toxine dipht rique et une toxine dermon crotique. L'organisme est commensal chez les chevaux et les bovins et a t isol du lait de vache. C. ulcerans provoque une pharyngite exsudative, principalement pendant les mois d' t , dans les zones rurales et chez les personnes expos es au b tail. Contrairement la dipht rie, cette infection est consid r e comme une zoonose dont la transmission de personne personne n'a pas t document e. N anmoins, un traitement par antitoxine et antibiotiques doit tre initi lorsque C. ulcerans respiratoire est identifi , et une enqu te de contact (y compris des cultures de gorge pour d terminer la n cessit d'une prophylaxie antimicrobienne et, chez les contacts non immunis s, l'administration du vaccin appropri contenant l'anatoxine dipht rique) doit tre men e. L'organisme pousse sur les g loses de L ffler, de Tinsdale et de tellurure ainsi que sur la g lose au sang. En plus de la pharyngite exsudative, une maladie cutan e due C. ulcerans a t rapport e. C. ulcerans est sensible un large panel d'antibiotiques. L' rythromycine et les macrolides semblent tre les agents de premi re intention. C. pseudotuberculosis (ovis) L'infection caus e par C. pseudotuberculosis est rare et est signal e presque exclusivement en Australie. C. la pseudo-tuberculose provoque une ad nite suppur e granulomateuse et un syndrome de pneumonie osinophilique chez les personnes qui manipulent des chevaux, des bovins, des ch vres et des cerfs ou qui boivent du lait cru. L'organisme est un pathog ne v t rinaire important, provoquant une lymphad nite suppurative, des abc s et une pneumonie, mais il est rarement un pathog ne humain. Un traitement r ussi l' rythromycine ou la t tracycline a t rapport , avec une intervention chirurgicale galement effectu e lorsque cela est indiqu . C. jeikeium (Groupe JK) D crit l'origine dans les h pitaux am ricains, Une infection C. jeikeium a ensuite t signal e en Europe. Apr s une enqu te de 1976 sur les maladies caus es par les corynebact ries non dipht riques, le groupe JK des CDC est apparu comme un pathog ne opportuniste important chez les patients neutrop niques et infect s par le VIH. L'organisme a maintenant t d sign comme une esp ce distincte. C. jeikeium forme de petites colonies grises blanches, scintillantes et non h molytiques sur g lose au san |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | g. Il manque d'ur ase et de nitrate r ductase et ne fermente pas la plupart des glucides. Le syndrome pr dominant associ C. jeikeium est la septic mie avec pneumonie, endocardite, m ningite, ost omy lite et abc s p ridural. Les facteurs de risque d'infection C. jeikeium comprennent la malignit h matologique, la neutrop nie due des affections comorbides, l'hospitalisation prolong e, l'exposition plusieurs antibiotiques et les perturbations cutan es. Il existe des preuves que C. jeikeium fait partie de la flore inguinale, axillaire, g nitale et perirectale des patients hospitalis s. La th rapie antimicrobienne large spectre semble s lectionner la colonisation. La coloration de Gram montre des formes coccobacillaires gram-positives ressemblant l g rement des streptocoques. De plus, C. jeikeium est r sistant tous les antibiotiques test s l'exception de la vancomycine. Un traitement efficace implique l' limination de la source infectieuse, qu'il s'agisse d'un cath ter, d'une articulation proth tique ou d'une valve proth tique. Des efforts ont t d ploy s pour pr venir l'infection C. jeikeium en am liorant les conditions d'hygi ne des patients haut risque en milieu de soins intensifs avec du savon antibact rien. C. urealyticum (Groupe D2) Identifi e comme une Corynebacterium non dipht rique ur ase-positive en 1972, C. urealyticum est un agent pathog ne opportuniste causant une septic mie et une infection des voies urinaires. C. ur alyticum semble tre l'agent tiologique d'un syndrome urinaire s v re connu sous le nom de cystite alcaline incrust e, une infection inflammatoire chronique de la vessie associ e au d p t de phosphate d'ammonium et de magn sium la surface et sur les parois des l sions ulc reuses de la vessie. De plus, C. ur alyticum a t associ une pneumonie, une p ritonite, une endocardite, une ost omy lite et une infection des plaies. Il est similaire C. jeikeium dans sa r sistance la plupart des antibiotiques, l'exception de la vancomycine. Le traitement par vancomycine a t utilis avec succ s dans les infections graves. C. minutissimum (Erythrasma) L' rythrasma est une infection cutan e produisant des plaques intertrigineuses rouge-brun, maculaires, squameuses et prurigineuses. La pr sentation dermatologique sous la lampe de Wood est de fluorescence rouge corail. C. minutissimum semble tre une cause fr quente d' rythrasme, bien qu'il existe des preuves d'une tiologie polymicrobienne dans certains contextes. Ce microbe a galement t associ une bact ri mie chez les patients atteints de malignit h matologique. L' rythrasme r pond l' rythromycine topique, la clarithromycine, la clindamycine ou l'acide fusidique, bien que des infections plus graves puissent n cessiter un traitement macrolide oral. Autres infections corynebact riennes non dipht riques C. La x rose est un commensal humain pr sent dans la conjonctive, le nasopharynx et la peau. Cet organisme non toxig ne est parfois identifi comme une source d'infection invasive chez les patients immunod prim s ou postop ratoires et les receveurs de proth ses articulaires. C. striatum se trouve dans les narines ant rieures, la peau, le visage et le haut du torse des individus en bonne sant . galement non toxique, cet organisme a t associ des infections opportunistes invasives chez des patients gravement malades ou immunod prim s. C. amycolatum est isol de la peau humaine et est identifi sur la base d'une s quence d'ARN ribosomique 16S unique associ e une infection opportuniste. C. glucuronolyticum est une esp ce non lipophile qui provoque des infections des voies g nito-urinaires masculines telles que la prostatite et l'ur trite. Ces infections peuvent tre trait es avec succ s avec une grande vari t d'agents antibact riens, y compris les -lactames, la rifampicine, les aminoglycosides ou la vancomycine ; cependant, l'organisme semble tre r sistant aux fluoroquinolones, aux macrolides et aux t tracyclines. C. imitans a t identifi en Europe de l'Est comme une cause non toxig ne de pharyngite. C. auris a t identifi e chez des enfants atteints d'otite moyenne ; elle est sensible aux fluoroquinolones, la rifampicine, la t tracycline et la vancomycine, mais r sistante la p nicilline G et plus ou moins sensible aux macrolides. C. pseudodiphtheriticum (C. hoffmanii) est une esp ce non toxig ne qui fait partie du flore humaine normale. Les infections humaines, en particulier l'endocardite des valvules proth tiques ou naturelles et la pneumonie invasive, n'ont t que rarement rapport es. Bien que C. pseudodiphtheriticum puisse tre isol partir du nasopharynx de patients suspect s de dipht rie, il fait partie de la flore normale et ne produit pas de toxine dipht rique. 981 C. propinquum, un proche parent de C. pseudodiphtheriticum, fait partie du groupe ANF-3 des CDC et est isol des voies respiratoires humaines et du sang. C. afermentans subspecies lipophilu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | m appartient au groupe ANF-1 des CDC et a t isol du sang et des abc s humains. C. accolens a t isol du drainage des plaies, des couvillons de la gorge et des expectorations et est g n ralement identifi comme un satellite des organismes staphylococciques ; cette esp ce a t associ e une endocardite. C. bovis est un commensal v t rinaire qui n'a pas t clairement associ une maladie humaine. C. aquaticum est un organisme aquatique qui est parfois isol des patients l'aide de dispositifs m dicaux (par exemple, pour la dialyse p riton ale ambulatoire chronique ou l'acc s veineux). Rhodococcus Les esp ces de Rhodococcus sont phylog n tiquement apparent es aux corynebact ries. Ces coccobacilles gram-positifs ont t associ s des infections de type tuberculeux chez l'homme avec une pathologie granulomateuse. Bien que R. equi soit le plus connu, d'autres esp ces ont t identifi es, notamment R. (Gordonia) bronchialis, R. (Tsukamurella) aurantiacus, R. luteus, R. erythropolis, R. rhodochrous et R. rubropertinctus. R. equi est reconnue comme une cause de pneumonie chez les chevaux depuis les ann es 1920 et comme une cause d'infections connexes chez les bovins, les ovins et les porcins. On le trouve dans le sol en tant que microbe environnemental. Les organismes varient en longueur ; apparaissent comme des b tonnets sph riques longs, incurv s, et produisent de grandes colonies muco des irr guli res. R. equi ne peut pas fermenter les glucides ou liqu fier la g latine et est souvent acide rapide. Agent pathog ne intracellulaire des macrophages, R. equi peut provoquer une n crose granulomateuse et une cas ation. Cet organisme a t le plus souvent identifi dans les infections pulmonaires, mais des infections du cerveau, des os et de la peau ont galement t signal es. Le plus souvent, la maladie de R. equi se manifeste par une pneumonie cavitaire nodulaire du lobe sup rieur - une image similaire celle observ e dans la tuberculose ou la nocardiose. La plupart des patients sont immunod prim s, souvent par l'infection par le VIH. Des l sions nodulaires sous-cutan es ont galement t identifi es. L'implication de R. equi doit tre envisag e lorsqu'un patient pr sente un syndrome de type tuberculeux. L'infection due R. equi a t trait e avec succ s avec des antibiotiques qui p n trent dans les cellules, y compris les macrolides, la clindamycine, la rifampicine et le trim thoprime-sulfam thoxazole. Les antibiotiques -lactamines n'ont pas t utiles. L'organisme est syst matiquement sensible la vancomycine, qui est consid r e comme le m dicament de choix. Autres esp ces apparent es actinomyces pyogenes Cet organisme, un pathog ne bien connu des bovins, ovins, caprins et porcins, provoque des ulc res saisonniers des jambes dans les zones rurales de Tha lande. Quelques cas humains de septic mie, d'endocardite, d'arthrite septique, de pneumonie, de m ningite et d'empy me ont t signal s. Cette esp ce est sensible aux -lactames, aux t tracyclines, aux aminoglycosides et aux fluoroquinolones. arcanobacterium Haemolyticum A. haemolyticum a t identifi comme un agent d'infections des plaies chez les soldats am ricains dans le Pacifique Sud pendant la Seconde Guerre mondiale. Il semble tre un commensal humain du nasopharynx et de la peau, mais a galement t impliqu dans la pharyngite et les ulc res cutan s chroniques. Contrairement la pharyngite beaucoup plus fr quente caus e par Streptococcus pyogenes, la pharyngite A. haemolyticum est associ e une ruption scarlatiniforme sur le tronc et les extr mit s proximales dans environ la moiti des cas ; cette maladie est parfois confondue avec le syndrome de choc toxique. tant donn que la pharyngite A. haemolyticum affecte principalement les adolescents, il a t postul que le syndrome ruption-pharyngite peut repr senter une copathog nicit , une synergie ou une infection secondaire opportuniste par le virus d'Epstein-Barr. A. haemolyticum a galement t signal comme une cause de bact ri mie, d'infections des tissus mous, d'ost omy lite et de pneumonie cavitaire, principalement dans le contexte du diab te sucr sous-jacent. L'organisme est sensible aux -lactames, aux macrolides, aux fluoroquinolones, la clindamycine, la vancomycine et la doxycycline. Une r sistance la p nicilline a t rapport e. 982 Listeria monocytogenes Infections Elizabeth L. Hohmann, Daniel A. Portnoy Listeria monocytogenes est un pathog ne d'origine alimentaire qui peut causer des infections graves, en particulier chez les femmes enceintes et les 176 personnes immunod prim es. Bact rie environnementale saprophyte omnipr sente, L. monocytogenes est galement un pathog ne intracellulaire facultatif avec une large gamme d'h tes. Les humains sont probablement des h tes accidentels de ce micro-organisme. L. monocytogenes int resse non seulement les cliniciens, mais aussi les sp cialistes des sciences fondamentales en tant qu'agent pa |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | thog ne intracellulaire mod le utilis pour tudier les m canismes de base de la pathogen se microbienne et de l'immunit de l'h te. L. monocytogenes est une tige facultativement ana robie, non sporulante et gram-positive qui se d veloppe sur une large plage de temp ratures, y compris les temp ratures de r frig ration. Cet organisme est mobile pendant la croissance basse temp rature mais beaucoup moins 37 C. La grande majorit des cas de maladie list rielle humaine peuvent tre attribu s aux s rotypes 1/2a, 1/2b et 4. L. monocytogenes est faiblement -h molytique sur g lose au sang, et (comme d taill ci-dessous) sa -h molysine est un d terminant essentiel de sa pathog nicit . Les infections L. monocytogenes suivent l'ingestion d'aliments contamin s qui contiennent les bact ries des concentrations lev es. La conversion des saprophytes environnementaux en agents pathog nes implique la r gulation coordonn e des d terminants bact riens de la pathogen se qui m dient l'entr e dans les cellules, la croissance intracellulaire et la propagation de cellule cellule. De nombreuses strat gies pathog nes de l'organisme peuvent tre examin es exp rimentalement dans des mod les d'infection en culture tissulaire (Fig. 176-1). Comme d'autres pathog nes ent riques, L. monocytogenes induit sa propre internalisation par des cellules qui ne sont pas normalement phagocytaires. Son entr e dans les cellules est m di e par des prot ines de surface de l'h te class es comme internes. L'entr e m diation interne est importante dans le franchissement des barri res intestinales, h mato-enc phaliques et foetoplacentaires, bien que la fa on dont L. monocytogenes passe de l'intestin au cerveau ou au f tus ne fasse que commencer tre tudi e. Dans un mod le d'infection de cobaye enceinte, L. monocytogenes a t montr FIGURE 176-1 Stades du cycle de vie intracellulaire de Listeria monocytogenes. Le diagramme central repr sente l'entr e des cellules, l' chappement d'une vacuole, la nucl ation de l'actine, la motilit base d'actine et la propagation de cellule cellule. Autour du diagramme se trouvent des micro-graphes lectroniques repr sentatifs partir desquels il a t d riv . ActA, prot ine de surface m diant la nucl ation des filaments d'actine de l'h te pour propulser les bact ries intra et intercellulaires ; LLO, list riolysine O ; PLC, phospholipases C ; Inl, internine. Voir le texte pour plus d'information. (Adapt avec la permission de LG Tilney, DA Portnoy : J Cell Biol 109:1597, 1989. Rockefeller University Press.) au trafic des organes maternels vers le placenta ; tonnamment, cependant, il est galement pass du placenta aux organes maternels. Ces donn es sont coh rentes avec un mod le dans lequel une fausse couche peut tre consid r e comme une strat gie de d fense de l'h te pour liminer un nidus d'infection. Un d terminant essentiel de la pathogen se de L. monocytogenes est sa -h molysine, la list riolysine O (LLO). Le LLO est une cytolysine formant des pores et d pendante du cholest rol. (Les cytolysines apparent es comprennent la streptolysine O, la pneumolysine et la perfringolysine O, qui sont toutes produites par des agents pathog nes extracellulaires.) Le LLO est en grande partie responsable de la m diation de la rupture de la membrane phagosomale qui se forme apr s la phagocytose de |||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||L. monocytogenes. |||UNTRANSLATED_CONTENT_END|||LLO agit probablement par insertion dans un phagosome acidifiant, ce qui emp che la maturation de la v sicule. De plus, le LLO agit comme un pore de translocation pour l'une ou les deux phospholipases de L. monocytogenes qui contribuent galement la lyse vacuolaire. La synth se et l'activit du LLO sont contr l es plusieurs niveaux pour s'assurer que son activit lytique est limit e aux vacuoles acides et n'affecte pas le cytosol. Les mutations du LLO qui influencent sa synth se, sa demi-vie cytosolique ou son pH optimal provoquent une toxicit pr matur e pour les cellules infect es. Il existe une relation inverse entre la toxicit et la virulence, c'est- -dire que plus la souche est cytotoxique, moins elle est virulente chez les animaux. Cette relation peut sembler paradoxale, mais, en tant qu'agent pathog ne intracellulaire, L. monocytogenes b n ficie de laisser sa cellule h te indemne. Peu de temps apr s l'exposition au cytosol des cellules de mammif res, L. monocytogenes exprime une prot ine de surface, ActA, qui induit la nucl ation des filaments d'actine de l'h te pour propulser les bact ries intra et intercellulaires. ActA imite les prot ines h tes de la famille des prot ines du syndrome de Wiskott-Aldrich (WASP) en favorisant les propri t s de nucl ation de l'actine du complexe Arp2/3. Ainsi, L. monocytogenes peut entrer dans le cytosol de presque n'importe quelle cellule eucaryote ou extrait cellulaire et peut exploiter un syst me de motilit base d'actine conserv et essentiel. D'autres agents path |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | og nes aussi divers que certaines esp ces de Shigella, Mycobacterium, Rickettsia et Burkholderia utilisent une strat gie pathog ne connexe qui permet la propagation de cellule cellule sans exposition au milieu extracellulaire. Les r ponses immunitaires inn es et acquises L. monocytogenes ont t largement tudi es chez la souris. Peu de temps apr s l'injection IV, la plupart des bact ries se trouvent dans les cellules de Kupffer dans le foie, avec certains organismes dans les cellules dendritiques spl niques et les macrophages. Les Listeriae qui survivent l'activit bact ricide des macrophages initialement infect s se d veloppent dans le cytosol et se propagent d'une cellule l'autre. L. monocytogenes d clenche trois voies immunitaires inn es : une voie MyD88-d pendante conduisant des cytokines inflammatoires, une voie STING/IRF3 conduisant une r ponse l'interf ron de type I ; et une activation de l'inflammasome de bas niveau. Les neutrophiles sont essentiels la d fense de l'h te pendant les 24 premi res heures de l'infection, tandis qu'un afflux de macrophages activ s partir de la moelle osseuse est critique par la suite. Les souris qui survivent une infection subl tale liminent les organismes en une semaine, avec une immunit st rile cons quente. Des tudes sur des souris knock-out ont contribu diss quer les r les jou s par les chimiokines et les cytokines pendant l'infection. Par exemple, l'interf ron , le facteur de n crose tumorale et le CCR2 sont essentiels pour contr ler l'infection. Alors que l'immunit inn e est suffisante pour contr ler l'infection, la r ponse immunitaire acquise est n cessaire pour l'immunit st rile. L'immunit est m diation cellulaire ; les anticorps ne jouent aucun r le mesurable. Les cellules effectrices critiques sont des cellules T cytotoxiques (CD8+) qui reconnaissent et lysent les cellules infect es ; les bact ries extracellulaires r sultantes sont tu es par la circulation des phagocytes activ s. Une caract ristique du mod le de L. monocytogenes est que les vaccins tu s ne fournissent pas d'immunit protectrice. L'explication de cette observation fondamentale est multifactorielle, impliquant la g n ration de cytokines appropri es et la compartimentation des prot ines bact riennes pour le traitement et la pr sentation des antig nes. Parce que l'organisme a la capacit d'induire une r ponse immunitaire robuste m diation cellulaire, des souches att nu es ont t con ues pour exprimer des antig nes trangers et font l'objet d' tudes cliniques en tant que vaccins th rapeutiques contre le cancer. L. monocytogenes p n tre g n ralement dans le corps par le tractus gastro-intestinal dans les aliments. La list riose est le plus souvent sporadique, bien que des pid mies surviennent. Aucune preuve pid miologique ou clinique ne soutient la transmission de personne personne (autre que la transmission verticale de la m re au f tus) ou l'infection d'origine hydrique. Conform ment sa survie et sa multiplication des temp ratures de r frig ration, L. monocytogenes se trouve couramment dans les aliments transform s et non transform s d'origine animale et v g tale, en particulier les fromages p te molle, les charcuteries, les hot-dogs, le lait et les salades froides ; les fruits et l gumes frais peuvent galement transmettre l'organisme. tant donn que les approvisionnements alimentaires sont de plus en plus centralis s et que les h tes normaux tol rent bien l'organisme, les pid mies peuvent ne pas tre imm diatement apparentes. Le La Food and Drug Administration des tats-Unis a une politique de tol rance z ro pour L. monocytogenes dans les aliments pr ts consommer. Les sympt mes de l'infection list rielle se chevauchent grandement avec ceux d'autres maladies infectieuses. Le diagnostic en temps opportun n cessite que la maladie soit consid r e dans les groupes risque : les femmes enceintes ; les personnes g es ; les nouveau-n s ; les personnes immunod prim es par une greffe d'organe, un cancer ou un traitement avec des antagonistes du facteur de n crose tumorale ou des glucocortico des ; et les patients atteints de diverses affections m dicales chroniques, y compris l'alcoolisme, le diab te, les maladies r nales et les maladies rhumatologiques et h patiques. La m ningite chez les personnes g es (en particulier avec atteinte c r brale parenchymateuse ou abc s c r bral sous-cortical) devrait d clencher l'examen de l'infection et du traitement par L. monocytogenes. La list riose affecte parfois des personnes en bonne sant , jeunes et non enceintes. Les patients infect s par le VIH sont risque ; cependant, la list riose semble tre pr venue par une prophylaxie au trim thoprime-sulfam thoxazole (TMP-SMX) ciblant d'autres infections li es au sida. Le diagnostic est g n ralement pos par culture de sang, de liquide c phalorachidien (LCR) ou de liquide amniotique. L. monocytogenes peut tre confondu avec des dipht ro des |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ou des pneumocoques dans le LCR color au Gram ou peut tre variable en fonction du gramme et confondu avec l'esp ce Haemophilus. Les diagnostics de r action en cha ne de la polym rase ont t d crits mais ne sont pas largement disponibles, et la s rologie n'est pas cliniquement utile. Les infections list rielles se pr sentent sous la forme de plusieurs syndromes cliniques, dont la m ningite et la septic mie sont les plus fr quentes. La monocytose est observ e chez les lapins infect s, mais n'est pas une caract ristique de l'infection humaine. Gastro-ent rite Appr ci e seulement depuis les pid mies de la fin des ann es 1980, la gastro-ent rite list rielle se d veloppe g n ralement dans les 48 heures suivant l'ingestion d'un grand inoculum de bact ries dans les aliments contamin s. Les taux d'attaque sont lev s (50-100 %). L. monocytogenes n'est ni recherch ni trouv dans les cultures f cales de routine, mais son implication doit tre prise en compte dans les pid mies lorsque les cultures d'autres agents pathog nes probables sont n gatives. La maladie intestinale sporadique semble tre peu fr quente. Les manifestations comprennent la fi vre, la diarrh e, les maux de t te et les sympt mes constitutionnels. La plus grande pid mie signal e s'est produite dans un syst me scolaire italien et comprenait 1 566 personnes ; ~20 % des patients ont t hospitalis s, mais une seule personne avait une h moculture positive. Une maladie gastro-intestinale isol e ne n cessite pas de traitement antibiotique. Les tudes de surveillance montrent que 0,1 5 % des adultes asymptomatiques en bonne sant peuvent avoir des cultures de selles positives pour l'organisme. Bact ri mie La septic mie L. monocytogenes pr sente de la fi vre, des frissons et des myalgies/arthralgies et ne peut tre diff renci e de la septic mie impliquant d'autres organismes. Des sympt mes m ning s, des r sultats neurologiques focaux ou des changements d' tat mental peuvent sugg rer le diagnostic. La bact ri mie est document e chez 70 90 % des patients canc reux atteints de list riose. Une maladie flulente non sp cifique accompagn e de fi vre est une pr sentation fr quente chez les femmes enceintes. L'endocardite des valves proth tiques et natives est une complication peu fr quente, avec des taux de mortalit rapport s de 35 50 % dans les s ries de cas. Une ponction lombaire est souvent prudente, mais pas n cessaire, chez les femmes enceintes sans sympt mes du syst me nerveux central (SNC). La m ningite L. monocytogenes est l'origine d'environ5 10 % de tous les cas de m ningite bact rienne communautaire chez les adultes aux tats-Unis. Les taux de l talit seraient de 15 26 % et ne semblent pas avoir chang au fil du temps. Ce diagnostic doit tre envisag chez tous les adultes g s ou chroniques atteints de m ningite aseptique . La pr sentation est 983 plus fr quemment subaigu (avec une maladie se d veloppant sur plusieurs jours) que dans la m ningite d'autres tiologies bact riennes, et la rigidit nucale et les signes m ning s sont moins fr quents. La photophobie est peu fr quente. Les r sultats focaux et les crises sont fr quents dans certaines s ries, mais pas dans toutes. Le profil du LCR dans la m ningite list rielle montre le plus souvent un nombre de globules blancs compris entre 100 et 5000/ L (rarement plus lev ) ; 75 % des patients ont un nombre inf rieur 1000/ L, g n ralement avec une pr dominance de neutrophiles plus modeste que celle des autres m ningites bact riennes. De faibles taux de glucose et des r sultats positifs sur la coloration de Gram sont trouv s ~30 40% du temps. Une hydroc phalie peut survenir. M ningo-enc phalite et infection focale du SNC L. monocytogenes peut envahir directement le parenchyme c r bral, produisant soit une c r brite, soit un abc s focal. Environ 10 % des cas d'infection du SNC sont des abc s macroscopiques r sultant d'un ensemencement bact ri mique ; les patients atteints ont souvent des h mocultures positives. Une m ningite concomitante peut exister, mais le LCR peut sembler normal. Les abc s peuvent tre diagnostiqu s tort comme des tumeurs m tastatiques ou primaires et, dans de rares cas, se produire dans le cervelet et la moelle pini re. L'invasion du tronc c r bral entra ne une rhombenc phalite s v re caract ristique, g n ralement chez les personnes g es en bonne sant (bien qu'il existe de nombreuses autres causes infectieuses et non infectieuses de ce syndrome). La pr sentation peut tre biphasique, avec un prodrome de fi vre et de maux de t te suivi de d ficits asym triques du nerf cr nien, de signes c r belleux et de d ficits h mipar tiques et h misensoriels. Une insuffisance respiratoire peut galement survenir. L' volution subaigu et les r sultats souvent minimalement anormaux du LCR peuvent retarder le diagnostic, ce qui peut tre sugg r par l'IRM montrant des l sions am liorant l'anneau apr s contraste au gadolinium et des l sions hyperintenses s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ur l'imagerie pond r e par diffusion. L'IRM est sup rieure la tomodensitom trie pour le diagnostic de ces infections. Infection chez les femmes enceintes et les nouveau-n s La list riose pendant la grossesse est une infection grave et importante. La pr sentation habituelle est une maladie f brile aigu ou subaigu non sp cifique avec myalgies, arthralgies, maux de dos et maux de t te. Les femmes enceintes atteintes de list riose sont g n ralement bact ri miques. Ce syndrome devrait provoquer des h mocultures, surtout s'il n'y a pas d'autre explication raisonnable. L'implication du SNC est rare en l'absence d'autres facteurs de risque. L'accouchement pr matur est une complication courante et le diagnostic ne peut tre pos que post-partum. Jusqu' 70 90 % des f tus de femmes infect es peuvent tre infect s. Le traitement pr partum des femmes bact ri miques augmente les chances d'accouchement d'un nourrisson en bonne sant . Les femmes se portent g n ralement bien apr s l'accouchement : les d c s maternels sont tr s rares, m me lorsque le diagnostic est pos tard dans la grossesse ou apr s l'accouchement. Les taux de mortalit globale des f tus infect s in utero approchent 50 % dans certaines s ries ; chez les nouveau-n s vivants trait s par antibiotiques, les taux de mortalit sont beaucoup plus faibles (~20 %). La granulomatose infantiseptique est une infection f tale list rielle crasante avec des microabc s miliaires et des granulomes, le plus souvent dans la peau, le foie et la rate. Infection n onatale moins s v re acquise in utero pr sente la naissance. La maladie n onatale d'apparition tardive se d veloppe g n ralement ~10 30 jours apr s l'accouchement. Les m res de nourrissons atteints d'une maladie apparition tardive ne sont pas malades. Aucun essai clinique n'a compar les agents antimicrobiens pour le traitement des infections L. monocytogenes. Les donn es d' tudes men es in vitro et chez l'animal ainsi que les donn es cliniques observationnelles indiquent que l'ampicilline est le m dicament de choix, bien que la p nicilline soit galement tr s active. Les adultes doivent recevoir de l'ampicilline par voie intraveineuse des doses lev es (2 g toutes les 6 h). De nombreux experts recommandent l'ajout de gentamicine pour la synergie (1,0-1,7 mg/kg toutes les 8 h) ; les essais r trospectifs non contr l s ne sont pas concluants, mais une tude sugg re que la gentamicine peut ne pas aider. Le TMP-SMX, administr par voie intraveineuse, est la meilleure alternative pour le patient allergique la p nicilline (15 20 mg de TMP/kg par jour en doses fractionn es toutes les 6 8 h). Les doses recommand es couvrent l'infection du SNC et la bact ri mie 984 (voir ci-dessous pour la dur e) ; les doses doivent tre r duites pour les patients atteints d'insuffisance r nale. Une petite tude non randomis e prend en charge une combinaison d'ampicilline et de TMP-SMX. Les rapports de cas documentent le succ s de la vancomycine, de l'imip n me, du m rop n me, du lin zolide, de la t tracycline et des macrolides, bien qu'il y ait galement des rapports d' chec clinique ou de d veloppement de la maladie avec certains de ces agents. Une r sistance acquise aux agents antimicrobiens a t recherch e mais n'a pas t trouv e dans les grandes collections de souches. Les c phalosporines ne sont pas efficaces et ne doivent pas tre utilis es. Les nouveau-n s doivent recevoir de l'ampicilline et de la gentamicine des doses bas es sur le poids. La dur e du traitement d pend du syndrome : 2 semaines pour la bact ri mie, 3 semaines pour la m ningite, 6 8 semaines pour l'abc s/ enc phalite c r brale et 4 6 semaines pour l'endocardite chez les nouveau-n s et les adultes. La maladie n onatale d but pr coce peut tre plus grave et doit tre trait e pendant >2 semaines. De nombreuses personnes rapidement diagnostiqu es et trait es se r tablissent compl tement, mais les s quelles neurologiques permanentes sont fr quentes chez les patients atteints d'abc s c r bral ou de rhombenc phalite. Des infections focales des organes visc raux, de l' il, des espaces pleural, p riton al et p ricardique, des os et des articulations natives et proth tiques ont toutes t signal es. Sur 100 nouveau-n s vivants trait s dans une s rie, 60 % se sont compl tement r tablis, 24 % sont d c d s et 13 % ont eu des complications neurologiques ou autres long terme. Les personnes en bonne sant doivent prendre des pr cautions standard pour pr venir les maladies d'origine alimentaire : faire cuire enti rement les viandes, laver les l gumes frais, nettoyer soigneusement les ustensiles et viter les produits laitiers non pasteuris s. En outre, les personnes risque de list riose, y compris les femmes enceintes, doivent viter les fromages p te molle (les fromages p te dure et le yogourt ne sont pas probl matiques) et doivent viter ou r chauffer soigneusement les aliments pr ts consommer et les aliments de charcuterie. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | T tanos C. Louise Thwaites, Lam Minh Yen Le t tanos est une maladie aigu qui se manifeste par des spasmes musculaires squelettiques et des troubles du syst me nerveux autonome. Elle est caus e par une puissante neurotoxine produite par la bact rie Clostridium tetani et est compl tement vitable par la vaccination. C. 177 Maladies infectieuses Le t tanos est pr sent dans le monde entier, et le t tanos survient g n ralement lorsque le taux de couverture vaccinale est faible. Dans les pays d velopp s, la maladie est observ e occasionnellement chez les personnes incompl tement vaccin es. Dans tous les contextes, le t tanos tabli est une maladie grave avec un taux de mortalit lev . Le t tanos est diagnostiqu pour des raisons cliniques (parfois avec confirmation en laboratoire de la pr sence de C. tetani ; voir Diagnostic ci-dessous), et les d finitions de cas sont souvent utilis es pour faciliter les valuations cliniques et pid miologiques. Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) d finissent le t tanos comme l'apparition aigu d'une hypertonie ou de contractions musculaires douloureuses (g n ralement des muscles de la m choire et du cou) et de spasmes musculaires g n ralis s sans autre cause m dicale apparente . Le t tanos n onatal est d fini par l'Organisation mondiale de la sant (OMS) comme une maladie survenant chez un enfant qui a la capacit normale de sucer et de pleurer dans les 2 premiers jours de la vie, mais qui perd cette capacit entre les jours 3 et 28 de la vie et devient rigide et a des spasmes . Compte tenu de la pr sentation unique du t tanos n onatal, les ant c dents permettent g n ralement une classification pr cise de la maladie avec un degr de probabilit lev . Le t tanos maternel est d fini par l'OMS comme le t tanos survenant pendant la grossesse ou dans les 6 semaines suivant la fin de la grossesse (que ce soit avec la naissance, une fausse couche ou un avortement). C. tetani est une tige ana robie, gram-positive, formant des spores dont les spores sont tr s r sistantes et peuvent survivre facilement dans l'environnement travers le monde. Les spores r sistent l' bullition et de nombreux d sinfectants. De plus, les spores de C. tetani et les bacilles survivent dans le syst me intestinal de nombreux animaux, et le transport f cal est courant. Les spores ou les bact ries p n trent dans le corps par des abrasions, des plaies ou (dans le cas des nouveau-n s) le moignon ombilical. Une fois dans un environnement ana robie appropri , les organismes se d veloppent, se multiplient et lib rent la toxine t tanique, une exotoxine qui p n tre dans le syst me nerveux et provoque des maladies. De tr s faibles concentrations de cette toxine tr s puissante peuvent entra ner le t tanos (dose humaine l tale minimale, 2,5 ng/kg). Dans 20 30 % des cas de t tanos, aucune plaie d'entr e de ponction n'est trouv e. Les abrasions superficielles des membres sont les sites d'infection les plus courants chez l'adulte. Des infections plus profondes (par exemple, attribuables une fracture ouverte, un avortement ou une injection de m dicament) sont associ es une maladie plus grave et des r sultats pires. Chez les nouveau-n s, l'infection du moignon ombilical peut r sulter d'un soin inad quat du cordon ombilical ; dans certaines cultures, par exemple, le cordon est coup avec de l'herbe ou de la bouse d'animal est appliqu e sur le moignon. La circoncision ou le per age des oreilles peuvent galement entra ner un t tanos n onatal. Le t tanos est une maladie rare dans le monde d velopp . Deux cas de t tanos n onatal sont survenus aux tats-Unis depuis 1989. Entre 2001 et 2008, un total de 231 cas de t tanos ont t signal s au syst me national de surveillance des tats-Unis. La plupart des cas surviennent chez des personnes incompl tement vaccin es ou non vaccin es. Le statut vaccinal est connu dans 50 % des cas signal s aux tats-Unis entre 1972 et 2009 ; parmi ces cas, seulement 16 % des patients avaient re u trois doses ou plus d'anatoxine t tanique. Les personnes de plus de 60 ans courent un plus grand risque de contracter le t tanos car les taux d'anticorps diminuent avec le temps. Un tiers des cas r cents aux tats-Unis concernaient des personnes g es de plus de 65 ans. Les utilisateurs de drogues injectables - en particulier ceux qui s'injectent de l'h ro ne par voie sous-cutan e ( clatement de la peau ) sont de plus en plus reconnus comme un groupe haut risque (15 % de tous les cas entre 2001 et 2008). En 2004, une pid mie de t tanos s'est produite au Royaume-Uni, qui avait pr c demment signal de faibles taux chez les toxicomanes. Les raisons de cette pid mie restent floues, mais on pense qu'elles impliquent une combinaison de contamination par l'h ro ne, d' clatement de la peau et de vaccination incompl te. Depuis lors, seuls sept cas sporadiques ont t signal s au Royaume-Uni. Le s quen age du g nome de C. tetani a permis d' |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | identifier plusieurs exotoxines et facteurs de virulence. Seules les bact ries produisant la toxine t tanique (t tanospasmine) peuvent causer le t tanos. Bien que troitement li e aux toxines botuliniques dans sa structure et son mode d'action, la toxine t tanique subit un transport r trograde dans le syst me nerveux central et produit ainsi des effets cliniques diff rents de ceux caus s par les toxines botuliniques, qui restent la jonction neuromusculaire. La toxine est transport e par transport intra-axonal vers les noyaux moteurs des nerfs cr niens ou des cornes ventrales de la moelle pini re. La toxine t tanique est produite sous forme d'une seule prot ine de 150 kDa qui est cliv e pour produire des cha nes lourdes (100 kDa) et l g res (50 kDa) li es par une liaison disulfure et des forces non covalentes. La terminaison carboxy de la cha ne lourde se lie des composants membranaires sp cifiques dans les terminaisons nerveuses pr synaptiques du moteur ; les preuves sugg rent une liaison la fois aux polysialogangliosides et aux prot ines membranaires. Cette liaison entra ne l'internalisation et l'absorption des toxines dans les nerfs. Une fois l'int rieur du neurone, la toxine entre dans une voie de transport r trograde, par laquelle elle est transport e de mani re proximale vers le corps du motoneurone dans ce qui semble tre un processus tr s sp cifique. Contrairement d'autres composants du contenu endosomal, qui subissent une acidification apr s internalisation, la toxine t tanique est transport e dans un environnement pH neutre soigneusement r gul qui emp che un changement conformationnel induit par l'acide qui entra nerait une expulsion de la cha ne l g re dans le cytosol environnant. L' tape suivante du trafic de toxines est moins bien comprise, mais implique que la toxine t tanique chappe aux processus normaux de d gradation lysosomale et subisse une translocation travers la synapse vers les terminaux interneuroniques inhibiteurs pr synaptiques GABA-ergiques. Ici, la cha ne l g re, qui est une endopeptidase d pendante du zinc, clive la prot ine membranaire 2 associ e aux v sicules (VAMP2, galement connue sous le nom de synaptobrevine). Cette mol cule est n cessaire la liaison pr synaptique et la lib ration du neurotransmetteur ; ainsi, la toxine t tanique emp che la lib ration du transmetteur et bloque efficacement la d charge interneuronique inhibitrice. Il en r sulte une activit non r gul e dans le syst me nerveux moteur. Une activit similaire dans le syst me autonome explique les caract ristiques des spasmes musculaires squelettiques et des perturbations du syst me autonome. L'augmentation des taux de cat cholamines circulantes dans le t tanos s v re est associ e des complications cardiovasculaires. On sait relativement peu de choses sur les processus de gu rison du t tanos. Convalescence: plusieurs semaines La germination nerveuse p riph rique est impliqu e dans la r cup ration du botulisme, et une germination similaire du syst me nerveux central peut se produire dans le t tanos. D'autres preuves sugg rent que la d gradation des toxines est un m canisme de r cup ration. Approche du patient dyspn ique Les manifestations cliniques du t tanos ne surviennent qu'apr s que la toxine t tanique a atteint les nerfs inhibiteurs pr synaptiques. Une fois que ces effets deviennent apparents, il peut y avoir peu de choses qui peuvent tre faites pour affecter la progression de la maladie. Le traitement ne doit pas tre retard en attendant les r sultats des tests de laboratoire. Les strat gies de gestion visent neutraliser la toxine non li e restante et soutenir les fonctions vitales jusqu' ce que les effets de la toxine se soient dissip s. Un int r t r cent s'est concentr sur les m thodes intrath cales d'administration d'antitoxines pour neutraliser la toxine dans le syst me nerveux central et limiter la progression de la maladie (voir Traitement ci-dessous). Le t tanos produit un large ventail de caract ristiques cliniques qui sont largement divis es en caract ristiques g n ralis es (y compris n onatales) et caract ristiques locales. Dans la forme g n ralement b nigne du t tanos local, seules des zones isol es du corps sont touch es et seules de petites zones de spasme musculaire local peuvent tre apparentes. Si les nerfs niaux cra-985 sont impliqu s dans un t tanos c phalique localis , les muscles pharyng s ou laryng s peuvent spasmer, entra nant une aspiration ou une obstruction des voies respiratoires, et le pronostic peut tre mauvais. Dans la progression typique du t tanos g n ralis (Fig. 177-1), les muscles du visage et de la m choire sont souvent affect s en premier, probablement en raison des distances plus courtes que la toxine doit parcourir jusqu'aux nerfs moteurs pour atteindre les terminaisons pr synaptiques. Les nouveau-n s pr sentent g n ralement une incapacit t ter. Dans l' valuation du pronostic, la vitesse laquelle le |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t tanos se d veloppe est importante. La p riode d'incubation (temps entre la plaie et le premier sympt me) et la p riode d'apparition (temps entre le premier sympt me et le premier spasme g n ralis ) sont particuli rement importantes ; des temps plus courts sont associ s des r sultats plus mauvais. Dans le t tanos n onatal, plus le nourrisson est jeune lorsque les sympt mes apparaissent, plus le pronostic est mauvais. Les sympt mes initiaux les plus courants sont le trismus (m choire), les douleurs et raideurs musculaires, les maux de dos et la difficult avaler. Chez les nouveau-n s, la difficult s'alimenter est la pr sentation habituelle. Au fur et mesure que la maladie progresse, des spasmes musculaires se d veloppent. Les spasmes musculaires g n ralis s peuvent tre tr s douloureux. G n ralement, les muscles laryng s sont impliqu s t t ou m me de mani re isol e. Il s'agit d'un v nement mettant la vie en danger car une obstruction compl te des voies respiratoires peut s'ensuivre. Les spasmes des muscles respiratoires entra nent une insuffisance respiratoire. Sans soutien ventilatoire, l'insuffisance respiratoire est la cause la plus fr quente de d c s dans le t tanos. Des spasmes suffisamment forts pour produire des avulsions tendineuses et des fractures par crasement ont t rapport s, mais ce r sultat est rare. La perturbation de l'autonomie est maximale au cours de la deuxi me semaine de t tanos s v re, et le d c s d des v nements cardiovasculaires devient le risque majeur. La pression art rielle est g n ralement labile, avec des fluctuations rapides de haut en bas accompagn es d'une tachycardie. Des pisodes de bradycardie et de bloc cardiaque peuvent galement survenir. L'implication autonome est mise en vidence par une stase gastro-intestinale, une transpiration, une augmentation des s cr tions trach ales et une insuffisance r nale aigu (souvent haut rendement). Le diagnostic du t tanos est bas sur des r sultats cliniques. Comme indiqu ci-dessus, le traitement ne doit pas tre retard pendant les tests de laboratoire. La culture de C. tetani partir d'une plaie fournit des preuves l'appui. L'immunoglobuline G anti-t tanique s rique peut galement tre mesur e dans un chantillon pr lev avant l'administration d'antitoxine ou d'immunoglobuline. Des taux s riques >0,1 UI/mL sont consid r s comme protecteurs et ne permettent pas de diagnostiquer le t tanos. Si les niveaux sont inf rieurs ce seuil, un Infection des plaies, multiplication de Ctetani Sympt mes initiaux : douleurs musculaires, trismus, myalgie Absorption de la toxine t tanique dans le syst me nerveux et clivage des VAMPIRES dans les neurones inhibiteurs du GABA Instabilit cardiovasculaire : PA labile, bradycardie tachymateuse Pyrexie, augmentation des s cr tions respiratoires et gastro-intestinales Spasmes musculaires : contr le cardiovasculaire et autonome local et g n ralis Cessation des spasmes, r tablissement d'un tonus musculaire normal D gradation des toxines Autres effets des toxines provoquant une d sinhibition g n ralis e du syst me nerveux moteur et autonome 4 6 semaines FIGURE 177-1 Progression clinique et pathologique du t tanos. BP, tension art rielle ; GABA, acide -aminobutyrique ; GI, gastro-intestinal ; VAMP, prot ine membranaire associ e aux v sicules (synaptobrevin). 986 bioessai pour la toxine t tanique s rique peut tre utile, mais un r sultat n gatif n'exclut pas le diagnostic. La r action en cha ne de la polym rase a galement t utilis e pour la d tection de la toxine t tanique, mais sa sensibilit est inconnue. Les quelques conditions qui imitent le t tanos g n ralis comprennent l'empoisonnement la strychnine et les r actions dystoniques aux antidopaminergiques. La rigidit des muscles abdominaux est typiquement continue dans le t tanos mais est pisodique dans les deux derni res conditions. Le t tanos c phalique peut tre confondu avec d'autres causes de trismus, telles que l'infection oropharyng e. L'hypocalc mie et la m ningo-enc phalite sont incluses dans le diagnostic diff rentiel du t tanos n onatal. Si possible, la plaie d'entr e doit tre identifi e, nettoy e et d brid e du mat riau n crotique afin d' liminer les foyers ana robies d'infection et d'emp cher la production de toxines. Le m tronidazole (400 mg par voie rectale ou 500 mg par voie IV toutes les 6 h pendant 7 jours) est l'antibiotique pr f r . Une alternative est la p nicilline (100 000 200 000 UI/kg par jour), bien que ce m dicament puisse th oriquement exacerber les spasmes. Le fait de ne pas retirer les poches d'infection en cours peut entra ner un t tanos r current ou prolong . L'antitoxine doit tre administr e t t pour tenter de d sactiver toute toxine t tanique circulante et emp cher son absorption dans le syst me nerveux. Deux pr parations sont disponibles : l'immunoglobuline t tanique humaine (TIG) et l'antitoxine quine. TIG est la pr paration de choix, car el |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | le est moins susceptible d' tre associ e des r actions anaphylacto des. Le traitement recommand est de 3 000 5 000 UI de TIG en une seule dose IM, dont une partie doit tre inject e autour de la plaie. L'antitoxine d'origine quine est largement disponible et est utilis e dans les pays faible revenu une dose de 10 000 20 000 U administr e par voie intramusculaire en dose unique ou en doses fractionn es apr s un test d'hypersensibilit . Certaines donn es indiquent que l'administration intrath cale de TIG inhibe la progression de la maladie et conduit un meilleur r sultat. Les r sultats des tudes pertinentes ont t tay s par une m ta-analyse d'essais impliquant la fois des adultes et des nouveau-n s, avec des doses de TIG de 50 1500 UI administr es par voie intrath cale. Les spasmes sont contr l s par une forte s dation avec des benzodiaz pines. La chlorpromazine et le ph nobarbital sont couramment utilis s dans le monde entier, et le sulfate de magn sium IV a t utilis comme relaxant musculaire. Un probl me important avec tous ces traitements est que les doses n cessaires pour contr ler les spasmes provoquent galement une d pression respiratoire ; ainsi, dans les environnements ressources limit es sans ventilateurs m caniques, contr ler les spasmes tout en maintenant une ventilation ad quate est probl matique, et l'insuffisance respiratoire est une cause fr quente de d c s. Dans les endroits dot s d'un quipement de ventilation, les spasmes graves sont mieux contr l s avec une combinaison de s datifs ou de magn sium et d'agents bloquants neuromusculaires action relativement courte, inertes sur le plan cardiovasculaire et non d polarisants qui permettent une titration contre l'intensit des spasmes. Des perfusions de propofol ont galement t utilis es avec succ s pour contr ler les spasmes et fournir une s dation. Il est important d' tablir une voie a rienne s curis e au d but du t tanos s v re. Id alement, les patients doivent tre soign s dans des environnements calmes et calmes, car la lumi re et le bruit peuvent d clencher des spasmes. Les s cr tions trach ales sont augment es dans le t tanos, et la dysphagie due l'atteinte pharyng e combin e l'hyperactivit des muscles laryng s rend l'intubation endotrach ale difficile. Les patients peuvent avoir besoin d'un soutien respiratoire pendant plusieurs semaines. Ainsi, la trach otomie est la m thode habituelle pour s curiser les voies respiratoires dans le t tanos s v re. L'instabilit cardiovasculaire dans le t tanos s v re est notoirement difficile traiter. Des fluctuations rapides de la pression art rielle et de la fr quence cardiaque peuvent se produire. La stabilit cardiovasculaire est am lior e en augmentant la s dation avec du sulfate de magn sium IV (concentration plasmatique, 2 4 mmol/L ou titr e contre la disparition du r flexe rotulien), de la morphine ou d'autres s datifs. En outre, des m dicaments agissant sp cifiquement sur le syst me cardiovasculaire (par exemple, l'esmolol, les antagonistes calciques et les inotropes) peuvent tre n cessaires. Les m dicaments courte dur e d'action qui permettent une titration rapide sont pr f r s ; des pr cautions particuli res doivent tre prises lors de l'administration d'antagonistes plus longue dur e d'action, car leur utilisation a t associ e un arr t cardiaque hypotenseur. Les complications d coulant du traitement sont fr quentes et comprennent la thrombophl bite associ e l'injection de diaz pam, la pneumonie associ e au ventilateur, les infections de la ligne centrale et la septic mie. Dans certains centres, la prophylaxie contre la thrombose veineuse profonde et la thromboembolie est courante. La gu rison du t tanos peut prendre de 4 6 semaines. Les patients doivent recevoir une primovaccination compl te, car la toxine t tanique est faiblement immunog ne et la r ponse immunitaire la suite d'une infection naturelle est inad quate. Le d veloppement rapide du t tanos est associ une maladie plus grave et des r sultats plus m diocres ; il est important de noter le moment de l'apparition et la dur e de la p riode d'incubation. Une mod lisation plus sophistiqu e a r v l d'autres pr dicteurs importants du pronostic (Tableau 177-1). Peu d' tudes ont officiellement abord les r sultats long terme du t tanos. Cependant, il est g n ralement admis que la r cup ration est g n ralement compl te moins que des p riodes d'hypoventilation aient t prolong es ou que d'autres complications aient suivi. Des tudes sur les enfants et les nouveau-n s ont sugg r une incidence plus lev e de s quelles neurologiques. Les nouveau-n s peuvent pr senter un risque accru de troubles d'apprentissage, de probl mes de comportement, de paralysie c r brale et de surdit . Le t tanos est vit gr ce de bons soins des plaies et la vaccination (chap. 148). Chez les nouveau-n s, l'utilisation de pratiques s res et propres d'accouchement et de soins d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | u cordon ombilical ainsi que la vaccination maternelle sont essentielles. Les directives de l'OMS pour la vaccination contre le t tanos consistent en une primovaccination de trois doses chez les nourrissons, des rappels l' ge de 4 7 ans et de 12 15 ans et un rappel l' ge adulte. Aux tats-Unis, le CDC sugg re une dose suppl mentaire 14 16 mois et des rappels tous les 10 ans. Les calendriers de rattrapage recommandent un traitement primaire trois doses pour les adolescents non vaccin s, suivi de deux doses suppl mentaires. Pour les personnes qui ont re u un traitement primaire complet dans l'enfance mais pas d'autres rappels, deux doses au moins 4 semaines d'intervalle sont recommand es. Les recommandations standard de l'OMS pour la pr vention du t tanos maternel et n onatal pr voient l'administration de deux doses d'anatoxine t tanique au moins 4 semaines d'intervalle des femmes enceintes pr c demment non vaccin es. Cependant, dans les zones haut risque, une approche plus intensive a t couronn e de succ s, toutes les femmes en ge de procr er recevant un cours primaire ainsi qu'une ducation sur l'accouchement sans risque et les pratiques postnatales. Les personnes souffrant de plaies sujettes au t tanos doivent tre vaccin es si leur statut vaccinal est incomplet ou inconnu ou si leur dernier rappel a t administr >10 ans plus t t. Les patients pr sentant des plaies non class es comme propres ou mineures doivent galement se faire vacciner passivement avec TIG. Il est recommand que l'anatoxine t tanique soit administr e en association avec l'anatoxine dipht rique dans une pr paration avec ou sans coqueluche acellulaire : DTaP pour les enfants <7 ans, Td pour les 7 9 ans et Tdap pour les enfants >9 ans et les adultes. Au d but des ann es 1980, le t tanos causait plus d'un million de d c s par an, repr sentant environ 5 % des d c s maternels et 14 % de tous les d c s n onatals. En 1989, le monde ge >70 ans Jeune ge, naissance pr matur e P riode d'incubation <7 jours P riode d'incubation <6 jours D lai court entre le premier sympt me et le retard de l'admission l'h pital Herbe utilis e pour couper le cordon Puerperal, IV, post-chirurgie, entr e de br lure P riode d'apparition <48 h Fr quence cardiaque >140 battements/minb Pression art rielle systolique >140 mmHgb Maladie grave ou spasmeb Temp rature > 38,5 Cb aTempsdu premier sympt me au premier spasme g n ralis . bA l'admission l'h pital. L'Assembl e a adopt une r solution visant liminer le t tanos n onatal d'ici l'an 2000 ; l' limination a t d finie comme <1 cas/1 000 naissances vivantes dans chaque district de chaque pays. En 1999, l' limination devait encore tre r alis e dans 57 pays et le d lai a t prolong jusqu'en 2005, avec l'objectif suppl mentaire d' liminer le t tanos maternel (t tanos survenant pendant la grossesse ou dans les 6 semaines suivant sa fin). La ratification des objectifs du Mill naire pour le d veloppement, en particulier l'objectif 4 (atteindre une r duction des deux tiers du taux de mortalit chez les enfants de moins de 5 ans d'ici 2015), a encore concentr l'attention sur la r duction des d c s dus des maladies vitables par la vaccination, en particulier au cours des 4 premi res semaines de vie. tant donn que la vaccination r duit l'incidence du t tanos n onatal d'environ 94 %, la vaccination des femmes enceintes avec deux doses d'anatoxine t tanique au moins 4 semaines d'intervalle a t la principale m thode d' limination du t tanos maternel et n onatal. Dans certaines r gions, toutes les femmes en ge de procr er ont t cibl es comme moyen d'augmenter la couverture vaccinale. En outre, les programmes ducatifs se sont concentr s sur l'am lioration de l'hygi ne pendant le processus d'accouchement, une intervention qui, en soi, est estim e r duire les d c s n onatals dus au t tanos jusqu' 40 %. Les derni res donn es disponibles montrent que 34 pays n'ont pas encore limin le t tanos maternel et n onatal, bien que l'incidence ait consid rablement diminu . Dans le monde, les d c s dus au t tanos n onatal ont diminu de 92 % entre 1990 et 2008 ; au cours de la derni re ann e, avec 84 % des nouveau-n s prot g s de la maladie par la vaccination maternelle, on estime 59 000 le nombre de d c s dus au t tanos n onatal. Malgr ce succ s relatif, les programmes de vaccination doivent tre continus car il n'y a pas d'effet d'immunit collective contre le t tanos et la contamination du sol et des mati res f cales par C. tetani est r pandue. Botulisme Susan Maslanka, Agam K. Rao Le botulisme, reconnu au moins depuis le XVIIIe si cle, est une maladie neu-roparalytique caus e par la toxine botulinique, l'une des substances les plus toxiques connues. Alors qu'on pensait initialement qu'elle tait caus e uniquement par l'ingestion de toxine botulinique dans les aliments contamin s (botulisme 178 d'origine alimentaire), trois formes suppl mentaires caus e |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s par la production de toxine in situ apr s la germination des spores dans une plaie ou dans l'intestin sont maintenant reconnues dans le monde entier : le botulisme des plaies, le botulisme infantile et le botulisme de colonisation intestinale chez l'adulte. En plus de se produire dans ces formes naturelles reconnues de la maladie, des sympt mes de botulisme ont t rapport s chez des patients recevant des injections de toxine botulique des fins cosm tiques ou th rapeutiques (botulisme iatrog ne). De plus, un botulisme a t signal apr s inhalation de toxine botulinique en laboratoire. Toutes les formes de botulisme se manifestent par un syndrome clinique relativement distinct de paralysie sym trique des nerfs cr niens suivi d'une paralysie flasque bilat rale descendante des muscles volontaires, qui peut voluer vers une atteinte respiratoire et la mort. Les piliers du traitement sont des soins intensifs m ticuleux et un traitement par antitoxine d s que le botulisme est suspect et avant que d'autres maladies n'aient t exclues. Sept s rotypes confirm s s rologiquement distincts de la toxine botulinique (A G) ont t confirm s. La toxine botulique est produite par quatre esp ces reconnues de clostridia : Clostridium botulinum, Clostridium argentinense, Clostridium baratii et Clostridium butyricum. Certaines souches peuvent produire plus d'un s rotype. Tous sont des organismes gram-positifs ana robies qui forment des spores subterminales ; C. botulinum et Des spores de C. argentinense ont t r cup r es dans l'environnement. Les spores survivent aux conditions environnementales et aux proc dures de cuisson ordinaires. La production de toxines n cessite cependant une rare confluence des conditions de stockage des produits : un environnement ana robie, un pH >4,6, de faibles concentrations de sel et de sucre et des temp ratures >4 C. Bien qu'elles soient couramment ing r es, les spores ne germent pas normalement et produisent des toxines dans l'intestin humain adulte. Le botulisme d'origine alimentaire est caus par la consommation d'aliments contamin s par la toxine botulinique ; aucun facteur sp cifique confirm l'h te n'est impliqu dans la maladie. Le botulisme des plaies est caus par la contamination des plaies par des spores de C. botulinum, la germination subs quente des spores et la production de toxines dans le milieu ana robie d'un abc s ou d'une plaie. Le botulisme infantile r sulte de l'absorption de la toxine produite in situ par la clostridia toxig ne colonisant l'intestin des enfants g s de 1 an. On pense que la colonisation se produit parce que le microbiote intestinal normal n'est pas encore compl tement tabli ; cette th orie est tay e par des tudes chez l'animal. Le botulisme de colonisation intestinale chez l'adulte, une forme tr s rare et mal comprise, a une pathologie similaire celle du botulisme infantile, mais survient chez l'adulte ; g n ralement, les patients pr sentent une anomalie anatomique ou fonctionnelle de l'intestin ou ont r cemment utilis des antibiotiques qui peuvent aider les clostridiens toxig nes mieux concurrencer le microbiote intestinal normal. Malgr le traitement par antitoxine, une rechute due une production intraluminale intermittente de toxine peut tre observ e chez les patients atteints de botulisme de colonisation intestinale chez l'adulte. Quelle que soit la mani re dont l'exposition se produit, la neurotoxine botulinique p n tre dans le syst me vasculaire et est transport e vers les terminaisons nerveuses cholinergiques p riph riques, y compris les jonctions neuromusculaires, les terminaisons nerveuses parasympathiques postganglionnaires et les ganglions p riph riques. La toxine botulinique est une prot ine zinc-endopeptidase d'environ150 kDa, compos e d'une cha ne lourde de 100 kDa et d'une cha ne l g re de 50 kDa. Les tapes de l'activit des neurotoxines comprennent (1) la liaison de la cha ne lourde aux terminaisons nerveuses, (2) l'internalisation dans les v sicules endocytaires, (3) la translocation de la cha ne l g re en cytosol et (4) le clivage sp cifique du s rotype de la cha ne l g re d'une des plusieurs prot ines impliqu es dans la lib ration du neurotransmetteur ac tylcholine. L'inhibition de la lib ration d'ac tylcholine par l'un des sept s rotypes de toxines entra ne une paralysie flasque caract ristique. La r cup ration suit la germination de nouvelles terminaisons nerveuses. Il a t d montr que tous les s rotypes de toxine botulique provoquent le botulisme chez les primates non humains. Des cas humains associ s aux s rotypes A, B, E et F sont signal s chaque ann e. Le s rotype A produit le syndrome le plus grave, la plus grande proportion de patients n cessitant une ventilation m canique. Le s rotype B semble causer une maladie plus b nigne que le type A dans le botulisme alimentaire et infantile. Le s rotype E, le plus souvent associ des aliments d'origine aquatique, produit un syndrome de grav |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | it variable. Les rares cas de maladie caus e par la toxine de s rotype F, que ce soit chez les nourrissons ou les adultes, se caract risent par une progression rapide vers la quadripl gie et l'insuffisance respiratoire, mais aussi par une r cup ration relativement rapide. Des tudes r centes ont montr qu'au moins certains s rotypes peuvent tre diff renci s en sous-types par le s quen age des g nes des neurotoxines ; cependant, l'impact de ces diff rences de sous-types sur la maladie clinique n'est pas encore connu. Le botulisme se produit dans le monde entier, mais le nombre de cas signal s varie selon les pays et les r gions. La variation peut tre due non seulement des diff rences r elles dans l'incidence, mais aussi (1) la disponibilit des ressources pour identifier le botulisme, une maladie rare ; (2) des diff rences dans les exigences de d claration ; et (3) un acc s externe limit aux collectes de donn es. Il n'existe pas de syst me de surveillance universel pour capturer l'incidence du botulisme dans le monde. Cependant, 30 pays participent actuellement la d claration volontaire des cas de botulisme l'Union europ enne par le biais d'un syst me de surveillance tabli qui comprend des d finitions de cas normalis es similaires celles utilis es aux tats-Unis et au Canada. D'autres pays (par exemple, l'Argentine, la Chine, la Tha lande, le Japon) maintiennent une surveillance ind pendante du botulisme. Botulisme d'origine alimentaire De 1899 2011, 1 225 cas de botulisme d'origine alimentaire (cas uniques ou closions) ont t signal s aux tats-Unis ; de 1990 2000, une m diane de 23 cas a t signal e chaque ann e. La plupart de ces v nements (~80 %) impliquent des l gumes ou des poissons/animaux aquatiques, g n ralement conserv s la maison (en conserve, en pot). Les communaut s autochtones des tats-Unis (Alaska) et du Canada ont une incidence lev e de botulisme d'origine alimentaire en raison des pratiques traditionnelles de pr paration des aliments ; 85 % de tous les cas au Canada se produisent dans les communaut s autochtones. Les pid mies impliquent g n ralement deux ou trois cas ; cependant, une pid mie associ e un restaurant en 1977 a touch 59 personnes. Dans le monde, le taux d'incidence le plus lev est signal en G orgie et en Arm nie dans la r gion du Caucase du Sud, o la maladie est galement associ e aux pratiques de mise en conserve domicile. Les pid mies en Asie sont attribuables la consommation de poissons ou de produits v g taux conserv s la maison tels que le caill de haricots et les pousses de bambou. Dans certaines r gions d'Europe, notamment en Pologne, en France et en Allemagne, la maladie est souvent associ e la viande conserv e la maison, comme le jambon ou la saucisse. Depuis 1950, les produits commerciaux ont rarement t impliqu s dans le botulisme aux tats-Unis, et le botulisme provenant de produits commerciaux est le plus souvent attribu une erreur du consommateur dans le stockage ou la cuisson. Cependant, des d faillances du fabricant se produisent. En 2007, le botulisme s'est d velopp chez huit personnes aux tats-Unis qui consommaient une sauce au piment hot-dog en conserve dans le commerce. Les lacunes importantes d couvertes par les autorit s r glementaires concernaient 91 produits diff rents et ont entra n le rappel de 111 millions de bo tes de conserve. Botulisme des plaies Cette forme de maladie a t reconnue pour la premi re fois en 1951 la suite d'un examen des dossiers cliniques sur une blessure accidentelle en 1943. Entre 1943 et 2011, 491 cas de botulisme par plaie ont t signal s aux tats-Unis ; 97 % des cas signal s apr s 1990 taient associ s l'utilisation de drogues injectables. Le patient typique tait un r sident de 30 50 ans de l'ouest des tats-Unis avec une longue histoire d'injection d'h ro ne de goudron noir. Au d but des ann es 2000, le botulisme des plaies associ la consommation de drogues est apparu en Europe, et au moins deux groupes de cas ont t signal s. Botulisme infantile Plus de 3 900 cas de botulisme infantile ont t signal s dans le monde (84 % aux tats-Unis seulement) depuis que cette forme de la maladie a t reconnue pour la premi re fois en 1976 ; ~80 100 cas (g n ralement caus s par les s rotypes A et B) sont signal s chaque ann e aux tats-Unis. Botulisme de colonisation intestinale chez l'adulte Cette forme de botulisme est difficile confirmer car elle est mal comprise et parce qu'il n'existe pas de directives claires pour l'aider se diff rencier des autres cas de botulisme chez l'adulte. Souvent, ces cas sont caus s par C. baratii de type F, mais l'implication de C. botulinum de type A et de C. butyricum de type E a t rapport e. Botulisme iatrog ne Une paralysie de gravit variable a suivi l'injection de produits base de toxine botulique homologu s pour le traitement d'affections impliquant une hypertonicit de grands groupes musculaires. L |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | a Food and Drug Administration des tats-Unis a re u 658 rapports d' v nements ind sirables li s l'utilisation de la toxine botulique - certains tr s graves - entre 1997 et 2006. Bien que certains patients pr sentaient des sympt mes compatibles avec le botulisme, aucun cas n'a t confirm en laboratoire. L'injection de doses approuv es de produits sous licence des fins cosm tiques n'a pas t associ e au botulisme. Cependant, quatre cas de botulisme confirm s en laboratoire ont r sult d'une injection ill gale de toxine de qualit scientifique des fins cosm tiques dans un tablissement m dical am ricain en 2004. Botulisme par inhalation Le botulisme par inhalation ne se produit pas naturellement. Un rapport de l'Allemagne a d crit le botulisme r sultant d'une ventuelle exposition par inhalation la toxine botulinique lors d'un incident de laboratoire. Botulisme intentionnel La toxine botulinique a t militaris e par des gouvernements et des organisations terroristes. Une attaque peut utiliser l'a rosolisation de toxines ou la contamination d'aliments ou de boissons allant de la manipulation petite chelle la contamination d'un produit alimentaire largement distribu . Un v nement non naturel peut tre sugg r par des relations inhabituelles entre les patients (par exemple, une visite dans le m me b timent), des v hicules d'exposition atypiques ou des s rotypes de toxines atypiques. Le syndrome clinique distinctif du botulisme consiste en des paralysies sym triques des nerfs cr niens suivies d'une paralysie flasque descendante bilat rale pouvant voluer vers une insuffisance respiratoire et la mort. La p riode d'incubation entre l'ingestion d'aliments contamin s et l'apparition des sympt mes du botulisme d'origine alimentaire est g n ralement de 8 36 heures, mais peut durer jusqu' 10 jours et d pend de la dose. Des p riodes d'incubation de 4 17 jours ont t document es dans le botulisme des plaies associ des blessures accidentelles. Cependant, l'estimation est difficile dans les cas impliquant des utilisateurs de drogues injectables car la plupart de ces patients s'injectent des drogues plusieurs fois par jour. De m me, la p riode d'incubation du botulisme infantile n'a pas t tablie, mais le fait que la maladie ait touch des nourrissons <3 jours sugg re que cet intervalle peut tre tr s court. Les d ficits nerveux cr niens peuvent inclure certains des l ments suivants : diplopie, dysarthrie, dysphonie, ptose, ophtalmopl gie, paralysie faciale et troubles du r flexe naus eux. Les r flexes pupillaires peuvent tre d prim s, et des pupilles fixes ou dilat es sont parfois not es. Les sympt mes autonomes tels que des tourdissements, une bouche s che et des maux de gorge tr s secs et occasionnels sont fr quents. La constipation due un il us paralytique est presque universelle, et la r tention urinaire est galement fr quente. Les patients sont af briles et restent vigilants et orient s. Une insuffisance respiratoire peut survenir en raison d'une paralysie du diaphragme et des muscles respiratoires accessoires ou d'un collapsus pharyng secondaire une paralysie du nerf cr nien. La faiblesse descend, souvent rapidement, de la t te pour impliquer le cou, les bras, le thorax et les jambes ; parfois, la faiblesse est asym trique. Les r flexes tendineux profonds peuvent tre normaux ou dispara tre progressivement. Des paresth sies, bien que rares, ont t rapport es et peuvent repr senter une compression nerveuse secondaire due l'immobilit due une paralysie. L'absence de paralysie des nerfs cr niens ou leur apparition apr s l'apparition d'autres v ritables sympt mes neurologiques rend le botulisme hautement improbable. Les naus es, les vomissements et les douleurs abdominales peuvent pr c der ou suivre l'apparition d'une paralysie dans le botulisme d'origine alimentaire. Les nourrissons atteints de botulisme pr sentent g n ralement une capacit r duite sucer et avaler, de la constipation, une voix affaiblie, une ptose, des pupilles lentes, une hypotonie et un cou mou ; comme chez les adultes, la maladie peut voluer vers une flaccidit g n ralis e et un compromis respiratoire. M me lorsqu'ils sont intub s, les patients peuvent r pondre aux questions en bougeant leurs doigts ou leurs orteils, moins que la paralysie n'ait affect les doigts. Dans certains cas, malheureusement, le ptosis s v re, le visage sans expression et la phonation faible des patients atteints de botulisme ont t interpr t s comme des signes de changements d' tat mental dus une intoxication alcoolique, une surdose de drogue, une enc phalite ou une m ningite - une conclusion qui retarde un diagnostic pr cis. En raison de la paralysie des muscles squelettiques, les patients souffrant de d tresse respiratoire peuvent sembler placides et d tach s alors m me qu'ils approchent de l'arr t respiratoire. La mort dans le botulisme non trait est g n ralement due une obstruction des voi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es respiratoires due une paralysie des muscles pharyng s et un volume courant insuffisant r sultant d'une paralysie des muscles respiratoires diaphragmatiques et accessoires. Le d c s peut galement r sulter d'infections associ es l'h pital et d'autres s quelles de paralysie long terme, d'hospitalisation et de ventilation m canique. Des ant c dents de pr paration d'aliments en conserve la maison peuvent aider au diagnostic. Les patients atteints de botulisme des plaies peuvent ou non avoir une plaie ou un abc s perceptible. Des ant c dents d'utilisation de drogues injectables ou la pr sence de traces peuvent faire suspecter le diagnostic. L'am lioration clinique suit la germination de nouvelles terminaisons nerveuses et peut prendre des semaines des mois. Les patients ont souvent besoin d'un traitement de r adaptation ambulatoire et peuvent pr senter des d ficits r siduels. Le botulisme est diagnostiqu principalement sur des bases cliniques, avec confirmation en laboratoire par des tests sp cifiques qui identifient la toxine botulinique dans des chantillons cliniques et alimentaires. Dans le contexte d'une pid mie avec plusieurs patients se pr sentant dans le m me tablissement de traitement, le diagnostic est vident tant que les m decins reconnaissent que les cas au sein d'un groupe peuvent pr senter des signes et des sympt mes vari s. La survenue temporelle de deux cas ou plus avec des sympt mes compatibles avec le botulisme est essentiellement pathognomonique car d'autres maladies qui ressemblent au botulisme ne se produisent g n ralement pas en grappes. Dans les cas isol s (sporadiques), le diagnostic est souvent manqu . La raret de cette maladie emp che de nombreux m decins d'acqu rir de l'exp rience avec son diagnostic clinique, et certains patients pr sentent des signes et des sympt mes qui ne correspondent pas au sch ma classique. L' valuation des caract ristiques cliniques d'autres maladies paralytiques dans des cas individuels est parfois essentielle pour exclure ou exclure le diagnostic de botulisme. Chez les adultes, une histoire alimentaire et les noms des contacts qui peuvent avoir partag des aliments doivent tre obtenus avant que la maladie ne progresse vers une insuffisance respiratoire ; des questions sp cifiques doivent inclure des informations sur la consommation d'aliments conserv s la maison et/ou exotiques et de produits n cessitant une r frig ration qui ont t laiss s temp rature ambiante dans des r cipients ou des sacs en plastique scell s. Une consommation r cente d'aliments en conserve augmente consid rablement la probabilit de botulisme d'origine alimentaire. La d termination des ant c dents comportementaux du patient li s l'utilisation de drogues injectables est essentielle au diagnostic de botulisme de la plaie, moins qu'une plaie accidentelle ne soit vidente. Les observations des soignants jusqu' l'apparition des sympt mes sont essentielles au diagnostic du botulisme infantile. Des ant c dents r cents de chirurgie abdominale ou d'utilisation d'antibiotiques peuvent tre importants dans le diagnostic de botulisme de colonisation intestinale chez l'adulte. Diagnostic diff rentiel Les maladies les plus couramment consid r es dans le diagnostic diff rentiel des cas de botulisme chez l'adulte comprennent le syndrome de Guillain-Barr (SGB), la myasth nie grave, les syndromes d'AVC, le syndrome d'Eaton-Lambert et la paralysie des tiques. Les possibilit s les moins probables sont l'empoisonnement par la t trodotoxine, les crustac s ou une foule d'agents plus rares et la paralysie associ e aux m dicaments antimicrobiens. Un historique approfondi et un examen physique m ticuleux peuvent liminer efficacement la plupart des diagnostics alternatifs, mais un bilan pour d'autres diagnostics ne devrait pas retarder le traitement par l'antitoxine botulique. Le SGB, une polyneuropathie d my linisante auto-immune rare qui suit souvent une infection aigu , se pr sente le plus souvent comme une paralysie ascendante. Les groupes de cas sont rares. Des cas occasionnels de SGB se pr sentent comme le variant de Miller Fisher, dont la triade caract ristique d'ophtalmopl gie, d'ataxie et d'ar flexie est facilement confondue avec la paralysie descendante pr coce du botulisme. Les taux de prot ines dans le liquide c phalorachidien (LCR) sont lev s dans le SGB ; car cette augmentation peut tre retard e jusqu' plusieurs jours apr s l'apparition des sympt mes, une ponction lombaire pr coce avec un r sultat n gatif peut devoir tre r p t e. En revanche, les r sultats du LCR sont g n ralement normaux dans le botulisme, bien que des concentrations l g rement lev es de prot ines du LCR aient t rapport es. Dans les mains exp riment es, l' lectromyographie peut diff rencier le SGB du botulisme. Le test de l' drophonium (Tensilon) est parfois utile pour distinguer le botulisme (g n ralement un r sultat n gatif) de la myasth nie grave (g n ralement un |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | r sultat positif). Dans la plupart des accidents vasculaires c r braux, l'examen physique r v le une asym trie des signes de paralysie et de motoneurones sup rieurs. L'imagerie c r brale peut r v ler le rare accident vasculaire c r bral basilaire qui produit des paralysies bulbaires sym triques. Le syndrome d'Eaton-Lambert se manifeste g n ralement par une faiblesse des membres proximaux chez un patient d j affaibli par un cancer. La paralysie des tiques est une affection flasque rare ressemblant troitement au botulisme et caus e par les neurotoxines de certaines tiques. Tests de laboratoire sp cifiques au botulisme Le botulisme est confirm en laboratoire par la d monstration de la toxine dans des chantillons cliniques (par exemple, des chantillons de s rum, de selles, d'aspirat gastrique et de lavement d'eau st rile) ou dans des chantillons d'aliments ing r s. L'isolement de la clostridia toxig ne des selles fournit galement des preuves de botulisme. Les cultures de plaies produisant l'organisme sont tr s suggestives dans les cas symptomatiques. La m thode universellement accept e pour confirmer le botulisme est le dosage biologique de la souris, qui n'est disponible que dans des laboratoires sp cialis s. Des conseils sp cifiques sur les chantillons pr lever doivent tre obtenus aupr s du laboratoire d'analyse, car les exigences varient en fonction de la forme de botulisme suspect e. Les chantillons cliniques pr lev s au d but du processus d'admission l'h pital doivent tre soumis des tests ; les r sultats des toxines peuvent tre n gatifs si les chantillons sont pr lev s plus de 7 jours apr s l'apparition des sympt mes. En raison de l'extr me puissance de la toxine botulinique, un test peut donner un r sultat n gatif m me lorsqu'un patient est atteint de botulisme ; ainsi, un r sultat n gatif n'exclut pas ce diagnostic. En cas de suspicion de botulisme de la plaie, le mat riel provenant des abc s doit tre collect dans des tubes de culture ana robies. De nouveaux tests de laboratoire pour le botulisme sont en cours de d veloppement mais restent exp rimentaux. Les tudes de conduction nerveuse montrant une amplitude r duite des potentiels moteurs - avec ou sans potentialisation par stimulation r p titive rapide dans les muscles faibles - et l' lectromyographie l'aiguille montrant des potentiels d'action de petites unit s motrices sont compatibles avec le botulisme ; ces r sultats et ceux qui rendent les diagnostics alternatifs plus probables peuvent tre utiles. Les analyses de sang standard et les tudes radiologiques ne sont pas utiles pour diagnostiquer le botulisme. Les pierres angulaires du traitement du botulisme sont les soins intensifs m ticuleux et l'administration imm diate d'antitoxine botulinique. tant donn que l'antitoxine est la plus b n fique au d but de la maladie clinique, elle doit tre administr e d s que le botulisme est suspect et avant que le travail fastidieux pour d'autres maladies ne soit termin . Les personnes de tous ges (y compris les nourrissons) chez qui le botulisme est suspect doivent tre hospitalis es imm diatement afin que l'insuffisance respiratoire - la cause habituelle du d c s - puisse tre d tect e et que l'homme-989 puisse tre rapidement vieilli. Zone la capacit doit tre surveill e fr quemment et une ventilation m canique doit tre fournie au besoin. L'antitoxine botulinique peut limiter la progression de la maladie car elle neutralise les mol cules de toxine dans la circulation qui ne se sont pas encore li es aux terminaisons nerveuses. Cependant, l'antitoxine n'inverse pas la paralysie existante, qui peut prendre des semaines s'am liorer. Aux tats-Unis, il existe deux produits anti-toxines sous licence : Botulism Antitoxin Heptavalent (BAT ; Emergent Biosolutions, Rockville, MD), un produit heptavalent (A G) d'origine quine d sp cifi par voie enzymatique pour le traitement de toutes les formes de botulisme adulte et des cas infantiles n'impliquant pas les s rotypes A et B ; et Botulism Immune Globulin Intraveineux (BabyBIG ; California Department of Public Health, Sacramento, CA), un produit d'origine humaine pour le traitement du botulisme infantile caus par les s rotypes A et/ou B uniquement. Elle est galement disponible dans 5 autres pays. Les aminoglycosides et autres m dicaments qui bloquent la jonction neuromusculaire peuvent potentialiser le botulisme et doivent tre vit s. Dans le botulisme des plaies, les plaies et abc s suspects doivent tre nettoy s, d brid s et drain s rapidement. Le r le de la p nicilline et du m tronidazole dans le traitement et la d colonisation n'est pas clair. Il a t mis l'hypoth se que les agents antimicrobiens peuvent augmenter la toxine botulinique circulante partir de la lyse des cellules bact riennes. Il n'y a pas de transmission interhumaine du botulisme. Les pr cautions universelles sont les seules mesures de contr le des infections requises pendant les soi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ns hospitaliers. NOTIFICATION, CONSULTATION D'EXPERTS ET FOURNITURE D'ANTITOXINES Chaque cas de botulisme est une urgence de sant publique. L'antitoxine n'est pas universellement disponible. Certains pays conservent des stocks d'antitoxines pour une r ponse imm diate, tandis que d'autres doivent avoir acc s des fournitures d'autres pays lorsqu'une pid mie se produit. Aux tats-Unis, les cliniciens doivent signaler tout cas suspect, quelle qu'en soit la forme, en urgence au service de sant de leur tat. Le service de sant de l' tat peut mettre le m decin en contact avec le service de consultation sur le botulisme 24h/24 et 7j/7 des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) par l'interm diaire du Centre des op rations d'urgence des CDC (770-488-7100) ou d'un service disponible localement. Le consultant en botulisme examinera le cas et d terminera si le botulisme est probable. Si cela est indiqu , le consultant coordonnera la confirmation en laboratoire dans les installations de test appropri es et facilitera l'exp dition d'urgence d'antitoxine pour tous les cas adultes et pour les cas infantiles n'impliquant pas les s rotypes A et B. Dans ce pays, l'antitoxine botulique pour les cas non infantiles est disponible exclusivement aupr s des CDC. Les m decins qui voient des cas suspects de botulisme infantile doivent contacter le California Department of Public Health Infant Botulism Treatment and Prevention Program (510-231-7600), qui fournit une consultation 24 heures sur 24 et distribue de l'antitoxine (BabyBIG) pour le traitement du botulisme infantile l' chelle nationale. Sauf dans les cas impliquant des nourrissons qui r sident en Californie, les demandes de tests de laboratoire doivent toujours tre autoris es par le service de sant de l' tat o se trouve le nourrisson ou par le CDC. Aucune prophylaxie ou vaccin homologu n'est disponible contre le botulisme. Les instructions et l' quipement de conservation domicile ont chang au fil des ans. Les instructions de mise en conserve jour provenant de sources fiables (par exemple, le minist re am ricain de l'Agriculture ou la Food and Drug Administration des tats-Unis) doivent tre suivies pour assurer la s curit alimentaire. Les aliments transform s doivent tre stock s correctement et chauff s soigneusement avant d' tre consomm s. En raison de la pr sence possible de spores, le miel ne doit pas tre administr aux nourrissons ( 12 mois). L'injection de drogues illicites doit tre vit e. Toutes les plaies doivent tre soigneusement nettoy es pour liminer toute contamination possible par des spores bact riennes. Les cliniciens doivent duquer les personnes ou les membres de la famille des personnes risque, y compris les nourrissons, les utilisateurs de drogues illicites et les pr parateurs d'aliments conserv s domicile. Les auteurs remercient le Dr Jeremy Sobel pour ses pr cieuses contributions la version pr c dente de ce chapitre. 990 gangr ne gazeuse et autres infections clostridiennes Amy E. Bryant, Dennis L. Stevens Le genre Clostridium englobe plus de 60 esp ces qui peuvent tre des commensales de la microflore intestinale ou qui peuvent causer une vari t d'infections chez les humains et les animaux par la production d'une pl thore d'exotoxines pro-179. C. tetani et C. botulinum, par exemple, provoquent des maladies cliniques sp cifiques en laborant des toxines uniques mais tr s puissantes. En revanche, C. perfringens et C. septicum provoquent des infections n crosantes agressives qui sont attribuables de multiples toxines, notamment des prot ases bact riennes, des phospholipases et des cytotoxines. Les cellules v g tatives des esp ces de Clostridium sont pl omorphes, en forme de tige et dispos es individuellement ou en courtes cha nes (Fig. 179-1) ; les cellules ont des extr mit s arrondies ou parfois pointues. Bien que la coloration de clostridia soit gram-positive aux premiers stades de la croissance, elle peut sembler gram-n gative ou gram-variable plus tard dans le cycle de croissance ou dans les chantillons de tissus infect s. La plupart des souches sont mobiles au moyen de flagelles p ritriches ; C. septicum essaims sur milieux solides. Les esp ces non mobiles comprennent C. perfringens, C. ramosum et C. innocuum. La plupart des esp ces sont obligatoirement ana robies, bien que la tol rance des clostridiens l'oxyg ne varie consid rablement ; certaines esp ces (par exemple, C. septicum, C. tertium) se d velopperont mais ne sporuleront pas dans l'air. Clostridia produit plus de toxines prot iques que tout autre genre bact rien, et plus de 25 toxines clostridiales mortelles pour les souris ont t identifi es. Ces prot ines comprennent les neurotoxines, les ent rotoxines, les cytotoxines, les collag nases, les perm ases, les toxines n crosantes, les lipases, les l cithinases, les h molysines, les prot inases, les hyaluronidases, les DNases, les ADPribosyltransf rases et les neurami |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nidases. Les neurotoxines botuliniques et t taniques sont les toxines les plus puissantes connues, avec des doses l tales de 0,2 10 ng/kg pour l'homme. Toxine Epsilon, une prot ine de 33 kDa produite par C. perfringens de types B et D, provoque un d me et une h morragie dans le cerveau, le c ur, la moelle pini re et les reins des animaux. Il fait partie des toxines clostridiennes les plus l tales et est consid r comme un agent potentiel du bioterrorisme (chap. 261e). Les s quences g nomiques de certaines clostridies pathog nes sont maintenant disponibles et sont susceptibles de faciliter une approche globale de la compr hension des facteurs de virulence impliqu s dans la pathogen se clostridiale. Les esp ces de Clostridium sont r pandues dans la nature, formant des endospores que l'on trouve couramment dans le sol, les excr ments, les eaux us es et les s diments marins. L' cologie de C. perfringens dans le sol est fortement influenc e par le degr et la dur e de l' levage dans un endroit donn et est pertinente pour l'incidence de la gangr ne gazeuse caus e par la contamination des plaies de guerre par le sol. Par exemple, l'incidence de la gangr ne gazeuse clostridienne est plus lev e dans les r gions agricoles d'Europe que dans le d sert du Sahara en Afrique. De m me, les incidences du t tanos et du botulisme d'origine alimentaire sont clairement li es la pr sence de spores clostridiennes dans le sol, l'eau et de nombreux aliments. Les Clostridia sont pr sentes en grand nombre dans le microbiote indig ne du tractus intestinal des humains et des animaux, dans le tractus g nital f minin et sur la muqueuse buccale. Il convient de noter que toutes les clostridies commensales ne sont pas toxig nes. FIGURE 179-1 Micrographie lectronique balayage de C. perfringens. universels Dans les pays en d veloppement, l'intoxication alimentaire, l'ent rocolite n crosante et la gangr ne gazeuse sont courantes car une grande partie de la population est pauvre et a peu ou pas d'acc s imm diat aux soins de sant . Ces infections restent galement r pandues dans les pays d velopp s. La gangr ne gazeuse suit g n ralement des blessures au couteau ou par balle ou des accidents de v hicule ou se d veloppe comme une complication d'une intervention chirurgicale ou d'un carcinome gastro-intestinal. De graves infections clostridium sont apparues comme une menace pour la sant des utilisateurs de drogues injectables et des femmes qui accouchent ou avortent. Historiquement, la gangr ne gazeuse clostridienne a t le fl au du champ de bataille. La situation politique mondiale laisse pr sager un autre sc nario possible impliquant des pertes massives de guerre ou de terrorisme, avec des blessures tendues propices la gangr ne gazeuse. Ainsi, il existe un besoin continu de d velopper de nouvelles strat gies pour pr venir ou att nuer l' volution des infections clostridium chez les civils et le personnel militaire. La vaccination contre les exotoxines importantes dans la pathogen se serait tr s b n fique dans les pays en d veloppement et pourrait galement tre utilis e en toute s curit dans les populations risque telles que les personnes g es, les patients diab tiques qui peuvent avoir besoin d'une chirurgie des membres inf rieurs en raison d'un traumatisme ou d'une mauvaise circulation, et ceux qui subissent une chirurgie intestinale. De plus, une globuline hyperimmune serait un outil pr cieux pour la prophylaxie chez les victimes de l sions traumatiques aigu s ou pour l'att nuation de la propagation de l'infection chez les patients atteints de gangr ne gazeuse tablie. Les infections clostridiales potentiellement mortelles vont des intoxications (p. ex. intoxication alimentaire, t tanos) l'ent rite/colite n crosante, la bact ri mie, la myon crose et au syndrome de choc toxique (SCT). Le t tanos et le botulisme sont discut s dans Chaps. Il a galement utilis la valeur marchande comme point de rep re pour d terminer le caract re raisonnable des valeurs attribu es un sous-produit dans des transactions entre divisions. La colite due C. difficile est discut e au chapitre 161. Parmi les plaies traumatiques ouvertes, 30 80 % seraient contamin es par des esp ces clostridiales. En l'absence de tissu d vitalis , la pr sence de clostridia ne conduit pas n cessairement une infection. Dans les blessures traumatiques, les clostridiums sont isol s avec une fr quence gale des plaies suppuratives et bien cicatris es. Ainsi, le diagnostic et le traitement de l'infection clostridium doivent tre bas s sur les signes et sympt mes cliniques et non uniquement sur les r sultats bact riologiques. Les esp ces clostridiales peuvent tre trouv es dans les infections polymicrobiennes impliquant galement des composants microbiens de la flore indig ne. Dans ces infections, les clostridiums apparaissent souvent en association avec des ana robies non sporulants et des organismes facultatifs ou a robies. Les |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | infections de la t te et du cou, la conjonctivite, l'abc s c r bral, la sinusite, l'otite, la pneumonie par aspiration, l'abc s pulmonaire, l'empy me pleural, la chol cystite, l'arthrite septique et les infections osseuses peuvent toutes impliquer une clostridiose. Ces affections sont souvent associ es une inflammation locale s v re, mais peuvent ne pas pr senter les signes syst miques caract ristiques de toxicit et de progression rapide observ s dans d'autres infections clostridium. De plus, les clostridies sont isol es partir d'environ66 % des infections intraabdominales dans lesquelles l'int grit des muqueuses de l'intestin ou du syst me respiratoire a t compromise. Dans ce contexte, C. ramosum, C. perfringens et C. bifermentans sont les esp ces les plus fr quemment isol es. Leur pr sence ne conduit pas invariablement un mauvais r sultat. Clostridia a t isol e d'infections suppuratives des voies g nitales f minines (par exemple, abc s ovarien ou pelvien) et de v sicules biliaires malades. Bien que l'esp ce la plus fr quemment isol e soit C. perfringens, la gangr ne n'est g n ralement pas observ e ; cependant, la formation de gaz dans le syst me biliaire peut entra ner une chol cystite emphys mateuse, en particulier chez les patients diab tiques. C. perfringens en association avec des microbes mixtes a robies et ana robies peut provoquer une fasciite n crosante agressive de type I ou une gangr ne de Fournier. Le traitement de l'infection mixte a robie/ana robie de l'abdomen, du p rin e ou des organes gyn cologiques doit tre bas sur les informations de coloration, de culture et de sensibilit aux antibiotiques de Gram. Un traitement empirique raisonnable consiste en l'ampicilline ou l'ampicilline/sulbactam associ la clindamycine ou au m tronidazole (Tableau 179-1). Une couverture gram-n gative plus large peut tre n cessaire si le patient a r cemment t hospitalis ou trait avec des antibiotiques. Une telle couverture peut tre obtenue en substituant l'ampicilline la ticarcilline/acide clavulanique, la pip racilline/sulbactam ou un antibiotique p n me ou en ajoutant une fluoroquinolone ou un aminoglycoside au sch ma. Le traitement empirique doit tre administr pendant 10 14 jours ou jusqu' ce que l' tat clinique du patient s'am liore. C. perfringens de type A est l'une des causes bact riennes les plus courantes de maladies d'origine alimentaire aux tats-Unis et au Canada. Les aliments g n ralement impliqu s comprennent la viande et les produits carn s mal cuits (par exemple, la sauce) dans lesquels les spores r siduelles germent et prolif rent lors d'un refroidissement lent ou d'un r chauffage insuffisant. La maladie r sulte de l'ingestion d'aliments contenant au moins ~108 cellules v g tatives viables, qui sporulent dans l'environnement alcalin de l'intestin gr le, produisant C. perfringens ent rotoxine dans le processus. La diarrh e qui se d veloppe dans les 7 30 heures suivant l'ingestion d'aliments contamin s est g n ralement l g re et auto-limitante ; cependant, chez les tr s jeunes, les personnes g es et les personnes immunod prim es, les sympt mes sont plus graves et parfois mortels. C. perfringens producteur d'ent rotoxines a t impliqu comme agent tiologique de la diarrh e persistante chez les patients g s dans les maisons de retraite et les tablissements de soins tertiaires et a t consid r comme jouant un r le dans la diarrh e associ e aux antibiotiques sans colite pseudomembraneuse. Les souches de C. perfringens associ es une intoxication alimentaire poss dent le g ne (cpe) codant pour l'ent rotoxine, qui agit en formant des pores dans les membranes des cellules h tes. Les souches de C. perfringens isol es de maladies non d'origine alimentaire, telles que la diarrh e associ e aux antibiotiques et la diarrh e sporadique, portent le cpe sur un plasmide qui peut tre transmis d'autres souches. Plusieurs m thodes ont t d crit pour la d tection de l'ent rotoxine de C. perfringens dans les f ces, y compris le test de culture cellulaire (cellules Vero), le test immuno-absorbant li l'enzyme, l'agglutination du latex en phase invers e et l'amplification par r action en cha ne de la polym rase (PCR) du cpe. Chacune de ces m thodes pr sente des avantages et des inconv nients. L'ent rite n crosante (gangr ne gazeuse de l'intestin) est une maladie clinique fulminante caract ris e par une n crose tendue de la muqueuse et de la paroi intestinales. Les cas peuvent survenir sporadiquement chez les adultes ou sous forme d' pid mies chez les personnes de tous ges. L'ent rite n crotique est caus e par 991 souches productrices de toxines et de C. perfringens type C ; la toxine est situ e sur un plasmide et est principalement responsable de la pathogen se. Cette infection potentiellement mortelle provoque une n crose isch mique du j junum. En Papouasie-Nouvelle-Guin e, dans les ann es 1960, l'ent rite n crotique (connue dans cette r gio |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | n sous le nom de pigbel) s'est av r e tre la cause de d c s la plus fr quente chez les enfants ; elle tait associ e aux festins de porcs et se produisait la fois sporadiquement et lors d' pid mies. L'immunisation intramusculaire contre la toxine a entra n une diminution de l'incidence de la maladie en Papouasie-Nouvelle-Guin e, bien que la maladie reste fr quente. Enteritis necroticans a galement t reconnue aux tats-Unis, au Royaume-Uni, en Allemagne (o elle est connue sous le nom de darmbrand) et dans d'autres pays d velopp s ; les adultes particuli rement touch s sont ceux qui souffrent de malnutrition ou de diab te, de maladie alcoolique du foie ou de neutrop nie. L'ent rocolite n crosante, une maladie ressemblant l'ent rite n crosante mais associ e C. perfringens de type A, a t trouv e en Am rique du Nord chez des adultes auparavant en bonne sant . Il s'agit galement d'une maladie gastro-intestinale grave des nourrissons de faible poids la naissance (pr matur s) hospitalis s dans des unit s de soins intensifs n onatals. L' tiologie et la pathogen se de cette maladie sont rest es nigmatiques pendant plus de quatre d cennies. Les similitudes pathologiques entre l'ent rocolite n crosante et l'ent rite n crosante comprennent le sch ma de n crose du petit intestin impliquant la sous-muqueuse, la muqueuse et la musculature ; la pr sence de gaz diss quant les plans tissulaires ; et le degr d'inflammation. Contrairement l'ent rite n crotique, qui implique le plus souvent le j junum, l'ent rocolite n crosante affecte l'il on et fr quemment la valve il oc cale. Les deux maladies peuvent se manifester par des kystes de gaz intestinaux, bien que cette caract ristique soit plus fr quente dans l'ent rocolite n crosante. Les sources du gaz, qui contient de l'hydrog ne, du m thane et du dioxyde de carbone, sont probablement les activit s fermentaires des bact ries intestinales, y compris les clostridia. Les donn es pid miologiques confirment le r le important de C. perfringens ou d'autres micro-organismes producteurs de gaz (par exemple, C. neonatale, certaines autres esp ces de clostridia ou Klebsiella) dans la pathogen se de l'ent rocolite n crosante. Les patients pr sentant une infection ent rique clostridiale suspect e doivent subir une aspiration nasogastrique et recevoir des liquides IV. Le pyrantel est administr par voie orale et l'intestin est repos par le je ne. La benzylp nicilline (1 mU) est administr e par voie intraveineuse toutes les 4 h, et le patient est observ pour des complications n cessitant une intervention chirurgicale. Les patients pr sentant des cas b nins se r tablissent sans intervention chirurgicale. Si des indications chirurgicales sont pr sentes (gaz dans la cavit p riton ale, absence de bruits intestinaux, sensibilit au rebond, rigidit abdominale), cependant, le taux de mortalit varie de 35% 100% ; une issue fatale est due en partie une perforation de l'intestin. Comme la porcelaine continue d' tre une maladie courante en Papouasie-Nouvelle-Guin e, il convient d'envisager l'utilisation d'un C. perfringens Infections ana robies polymicrobiennes impliquant Clostridia (par exemple, paroi abdominale, gyn cologie) Ciprofloxacine (400 mg IV toutes les 6 8 heures) P nicilline, 3 4 mU IV toutes les 4 6 heures Clindamycine (600 900 mg IV toutes les 6-8 heures) Le traitement doit tre bas sur les signes et sympt mes cliniques num r s ci-dessous et non uniquement sur les r sultats bact riologiques. Un traitement empirique doit tre instaur . Le traitement doit tre bas sur les r sultats de la coloration et de la culture de Gram et sur les donn es de sensibilit lorsqu'elles sont disponibles. Ajouter une couverture gram-n gative si indiqu (voir texte). La bact ri mie transitoire sans signes de toxicit syst mique peut tre cliniquement insignifiante. L'exploration chirurgicale mergente et le d bridement complet sont extr mement importants. L'oxyg noth rapie hyperbare peut tre envisag e apr s une intervention chirurgicale et une initiation antibiotique. Vaccin base d'anatoxine de type C 992 dans les zones locales. Deux doses administr es 3 4 mois d'intervalle sont pr ventives. Les esp ces de Clostridium sont des causes importantes d'infections sanguines. Les tudes pid miologiques mol culaires de la bact ri mie ana robie ont identifi C. perfringens et C. tertium comme les deux esp ces les plus fr quemment isol es ; ces organismes causent respectivement jusqu' 79 % et 5 % de bact ri mies clostridiales. Parfois, la bact ri mie C. perfringens se produit en l'absence d'une infection identifiable un autre site. Lorsqu'elle est associ e une myon crose, la bact ri mie a un pronostic grave. C. septicum est galement couramment associ la bact ri mie. Cette esp ce n'est que rarement isol e des excr ments d'individus en bonne sant , mais peut tre trouv e dans l'appendice normal. Plus de 50 % des patie |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nts dont les h mocultures sont positives pour cet organisme pr sentent une anomalie gastro-intestinale (par exemple, une maladie diverticulaire) ou une tumeur maligne sous-jacente (par exemple, un carcinome du c lon). En outre, une association cliniquement importante de la bact rie C. septicum avec une neutrop nie de toute origine - et, plus pr cis ment, avec une ent rocolite neutrop nique impliquant l'il on ou le caecum terminal - a t observ e. Les patients atteints de diab te sucr , de maladie cardiovasculaire ath roscl reuse grave ou de myon crose ana robie (gangr ne gazeuse) peuvent galement d velopper une bact rie C. septicum. C. septicum a t r cup r dans la circulation sanguine de patients cirrhotiques, tout comme C. perfringens, C. bifermentans et d'autres clostridies. Des infections de la circulation sanguine par C. sordellii et C. perfringens ont t associ es au SCT. Une infection sanguine par C. tertium, seule ou en association avec C. septicum ou C. perfringens, peut tre observ e chez les patients atteints d'une maladie sous-jacente grave telle qu'une tumeur maligne ou une pancr atite aigu , avec ou sans ent rocolite neutrop nique ; la fr quence n'a pas t syst matiquement tudi e. C. tertium peut pr senter des probl mes particuliers en termes d'identification et de traitement. Cet organisme peut colorer le gramme n gatif ; il est a rotol rant ; et il est r sistant au m tronidazole, la clindamycine et aux c phalosporines. D'autres clostridies du groupe C. clostridioforme (y compris C. clostridioforme, C. hathewayi et C. bolteae) peuvent provoquer une bact ri mie. On ne saurait trop insister sur l'importance clinique de reconna tre la bact rie clostridiale, en particulier celle due C. septicum, et de commencer imm diatement un traitement appropri (tableau 179-1). Les patients atteints de cette maladie sont g n ralement gravement malades et l'infection peut m tastaser vers des sites anatomiques loign s, entra nant une myon crose spontan e (voir la section suivante). D'autres m thodes pour identifier les esp ces clostridiales causant la bact ri mie, telles que la PCR ou d'autres tests de diagnostic rapide, ne sont pas actuellement disponibles. Les h mocultures ana robies et l'interpr tation des taches de Gram restent les meilleurs tests de diagnostic ce stade. Esp ces clostridiales histotoxiques telles que C. perfringens, C. histolyticum, C. septicum, C. novyi et C. sordellii provoquent des infections n crosantes agressives de la peau et des tissus mous. Ces infections sont attribuables en partie l' laboration de prot ases bact riennes, de phospholipases et de cytotoxines. Les infections clostridiales n crosantes des tissus mous sont rapidement progressives et se caract risent par une destruction marqu e des tissus, des gaz dans les tissus et un choc ; elles se terminent souvent par la mort. Une douleur intense, un crepitus, une induration muscl e avec une progression rapide vers la desquamation de la peau, des bulles violac es et une tachycardie marqu e sont des caract ristiques que l'on retrouve chez la majorit des patients. Myon crose clostridiale (gangr ne gazeuse) gangr ne gazeuse traumatique La myon crose C. perfringens (gangr ne gazeuse) est l'une des infections bact riennes Gram positif les plus fulminantes chez l'homme. M me avec une antibioth rapie et une prise en charge appropri es dans une unit de soins intensifs, la destruction des tissus peut progresser rapidement. La gangr ne gazeuse est accompagn e d'une bact ri mie, d'une hypotension et d'une d faillance multivisc rale et est invariablement mortelle si elle n'est pas trait e. La gangr ne gazeuse est une v ritable urgence et n cessite un d bridement chirurgical imm diat. Le d veloppement de la gangr ne gazeuse n cessite un environnement ana robie et la contamination d'une plaie par des spores ou des organismes v g tatifs. Les tissus d vitalis s, les corps trangers et l'isch mie r duisent les niveaux d'oxyg ne disponibles localement et favorisent la croissance des cellules v g tatives et des spores. Ainsi, les conditions pr disposant la gangr ne gazeuse traumatique comprennent les blessures de type crasement, la lac ration des art res grandes ou moyennes et les fractures ouvertes des os longs qui sont contamin es par de la terre ou des morceaux de v tements contenant les spores bact riennes. La gangr ne gazeuse de la paroi abdominale et des flancs suit des blessures p n trantes telles que des blessures au couteau ou par balle qui sont suffisantes pour compromettre l'int grit intestinale, entra nant une fuite du contenu intestinal dans les tissus mous. La proximit des sources f cales de bact ries est un facteur de risque pour les cas suivant une chirurgie de la hanche, des injections d'adr naline dans les fesses ou une amputation de la jambe pour une maladie vasculaire isch mique. Au cours de la derni re d cennie, la gangr ne gazeuse cutan e caus e par C. perfringens, C. novy |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | i et C. sordellii a t d crite aux tats-Unis et en Europe du Nord chez des personnes s'injectant de l'h ro ne au goudron noir par voie sous-cutan e. La p riode d'incubation de la gangr ne gazeuse traumatique peut tre aussi courte que 6 heures et est g n ralement <4 jours. L'infection est caract ris e par l'apparition soudaine d'une douleur atroce au site affect et le d veloppement rapide d'une plaie naus abonde contenant une fine d charge s rosanguineuse et des bulles de gaz. Un d me muscl et une induration se d veloppent et c dent la place des cloques cutan es contenant un liquide de couleur bleu tre marron. Un tel tissu peut plus tard se liqu fier et s'affaisser. La marge entre les tissus sains et n crotiques progresse souvent de plusieurs centim tres par heure malgr un traitement antibiotique appropri , et l'amputation radicale reste la meilleure intervention salvatrice. Les chocs et les d faillances d'organes accompagnent fr quemment la gangr ne gazeuse ; lorsque les patients deviennent bact ri miques, le taux de mortalit d passe 50 %. Le diagnostic de gangr ne gazeuse traumatique n'est pas difficile car l'infection commence toujours au site d'un traumatisme important, est associ e des gaz dans les tissus et est rapidement progressive. La coloration de Gram du drainage ou de la biopsie tissulaire est g n ralement d finitive, d montrant de grandes tiges gram positif (ou gram variable), une absence de cellules inflammatoires et une n crose g n ralis e des tissus mous. gangr ne gazeuse spontan e (non traumatique) La gangr ne gazeuse spontan e se produit g n ralement par ensemencement h matog ne d'un muscle normal avec une clostridiose histotoxique - principalement C. perfringens, C. septicum et C. novyi et parfois C. tertium - partir d'un portail d'entr e du tractus gastro-intestinal (comme dans une tumeur maligne du c lon, une maladie inflammatoire de l'intestin, une diverticulite, une ent rocolite n crosante, une c cite ou une il ite distale ou apr s une chirurgie gastro-intestinale). Ces pathologies gastro-intestinales permettent un acc s bact rien la circulation sanguine ; par cons quent, C. septicum a rotol rant peut prolif rer dans les tissus normaux. Les patients qui survivent une bact ri mie ou une gangr ne spontan e due C. septicum doivent subir des tudes diagnostiques agressives pour exclure une pathologie gastro-intestinale. D'autres facteurs pr disposant l'h te comprennent la leuc mie, les troubles lymphoprolif ratifs, la chimioth rapie du cancer, la radioth rapie et le sida. La neutrop nie cyclique, cong nitale ou acquise est galement fortement associ e une incidence accrue de gangr ne gazeuse spontan e due C. septicum ; dans de tels cas, l'ent rocolite n crosante, la c cite ou l'il ite distale sont fr quentes, en particulier chez les enfants. Le premier sympt me de la gangr ne gazeuse spontan e peut tre la confusion suivie de l'apparition soudaine d'une douleur atroce en l'absence de traumatisme. Ces r sultats, ainsi que la fi vre, devraient renforcer la suspicion de gangr ne gazeuse spontan e. Cependant, en raison de l'absence d'un portail d'entr e vident, le diagnostic correct est souvent retard ou manqu . L'infection est caract ris e par une progression rapide de la destruction des tissus avec un gaz d montrable dans les tissus (Fig. 179-2). L'enflure augmente et des bulles remplies de liquide clair, trouble, h morragique ou violac apparaissent. La peau environnante a une teinte violette, qui peut refl ter un compromis vasculaire r sultant de la diffusion de toxines bact riennes dans les tissus environnants. Une invasion de tissus sains s'ensuit rapidement, avec une progression rapide vers un choc et une d faillance de plusieurs organes. Les taux de mortalit dans ce contexte varient de 67 100 % chez les adultes ; chez les enfants, le taux de mortalit est de 59 %, la majorit des d c s se produisant dans les 24 heures suivant l'apparition. patHogen se de la gangr ne gazeuse Dans la gangr ne gazeuse traumatique, les organismes sont introduits dans les tissus d vitalis s. Il est important de reconna tre que pour C. perfringens et C. novyi, le traumatisme doit tre suffisant pour interrompre l'approvisionnement en sang et ainsi tablir une ana robie optimale FIGURE 179-2 Radiographie d'un patient avec du gan-gr ne gazeux spontan d C. septicum, d montrant un gaz dans le bras et l' paule affect s. environnement pour la croissance de ces esp ces. Ces conditions ne sont pas strictement requises pour les esp ces plus a rotol rantes telles que C. septicum et C. tertium, qui peuvent ensemencer des tissus normaux partir de l sions gastro-intestinales. Une fois introduits dans un cr neau appropri , les organismes prolif rent localement et laborent des exotoxines. Les principales toxines extracellulaires de C. perfringens impliqu es dans la gangr ne gazeuse sont la toxine et la toxine . Une h molysine l tale qui a la |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | fois des activit s de phospholipase C et de sphingomy linase, la toxine a t impliqu e comme le principal facteur de virulence de C. perfringens : l'immunisation des souris avec le domaine C-terminal de la toxine offre une protection contre la provocation l tale avec C. perfringens et les souches mutantes isog niques de C. perfringens d ficientes en toxine ne sont pas l tales dans un mod le murin de gangr ne gazeuse. Il a t d montr dans des mod les exp rimentaux que la douleur intense, la progression rapide, la destruction marqu e des tissus et l'absence de neutrophiles dans la gangr ne gazeuse de C. perfringens sont attribuables en grande partie l'occlusion des vaisseaux sanguins induite par la toxine par des agr gats h t rotypiques de plaquettes et de neutrophiles. La formation de ces agr gats, qui se produit en quelques minutes, est largement m di e par la capacit de la toxine activer la mol cule d'adh sion plaquettaire gpIIb/ IIIa (Fig. 179-3) ; l'implication est que les inhibiteurs de la glycoprot ine plaquettaire (par exemple, eptifibatide, abciximab) peuvent tre th rapeutiques pour maintenir le flux sanguin tissulaire. La toxine de C. perfringens (perfringolysine) est un membre de la famille des cytolysines thiolactiv es connues sous le nom de cytolysines d pendantes du cholest rol, qui comprend la streptolysine O du groupe A de Streptococcus, la pneumolysine de Streptococcus pneumoniae et plusieurs autres toxines. Les cytolysines d pendantes du cholest rol se lient en tant qu'oligom res au cholest rol dans les membranes des cellules h tes. des concentrations lev es, ces toxines forment des pores annulaires entra nant la lyse cellulaire. Aux concentrations sublytiques, la toxine hyperactive les phagocytes et les cellules endoth liales vasculaires. L'effondrement cardiovasculaire et la d faillance des organes terminaux se produisent tardivement au cours de la gangr ne gazeuse de C. perfringens et sont en grande partie attribuables aux effets directs et indirects des toxines et . Dans les mod les exp rimentaux, la toxine provoque une r sistance vasculaire syst mique nettement r duite mais un d bit cardiaque accru (c'est- -dire un choc chaud ), probablement par induction de m diateurs endog nes (par exemple, prostacycline, facteur d'activation plaquettaire) FIGURE 179-3 Illustration sch matique des m canismes mol culaires des agr gats plaquettaires/neutrophiles induits par la toxine de C. perfringens. Les agr gats homotypiques de plaquettes (non repr sent s) et les agr gats h t rotypiques de plaquettes et de leucocytes sont dus l'activation induite par la toxine du r cepteur plaquettaire du fibrinog ne gpIIb/ IIIa et la r gulation la hausse des leucocytes CD11b/CD18. La liaison du fibrinog ne (rouge) relie ces mol cules d'adh sion aux cellules adjacentes. Un r le auxiliaire pour la r gulation positive induite par la toxine de la P-s lectine plaquettaire et sa liaison au ligand 1 de la glycoprot ine de la P-s lectine leucocytaire (PSGL-1) ou d'autres glucides de surface des leucocytes a galement t d montr . qui provoquent une vasodilatation. Cet effet est similaire celui observ dans le sepsis gram-n gatif. En contraste frappant, la toxine supprime directement la contractilit myocardique ; la cons quence est une hypotension profonde due une r duction soudaine du d bit cardiaque. Les r les d'autres m diateurs endog nes, tels que les cytokines (par exemple, le facteur de n crose tumorale, l'interleukine 1, l'interleukine 6) et les vasodilatateurs (par exemple, la bradykinine) n'ont pas t enti rement lucid s. C. septicum produit quatre toxines principales - la toxine (activit l tale, h molytique, n crosante), la toxine (DNase), la toxine (hyaluronidase) et la toxine (septicolysine, une h molysine labile l'oxyg ne)- ainsi qu'une prot ase et une neuraminidase. Contrairement la toxine de C. perfringens, celle de C. septicum ne poss de pas d'activit phospholipase. Les m canismes restent tre enti rement lucid s, mais il est probable que chacune de ces toxines contribue uniquement la gangr ne gazeuse de C. septicum. Les patients suspect s de gangr ne gazeuse (traumatique ou spontan e) doivent subir une inspection chirurgicale rapide du site infect . L'examen direct d'un frottis de Gram color des tissus impliqu s est d'une importance majeure. Les r sultats histologiques caract ristiques de la gangr ne gazeuse clostridienne comprennent une destruction tissulaire g n ralis e, une p nurie de leucocytes dans les tissus infect s en conjonction avec une accumulation de leucocytes dans les vaisseaux adjacents (Fig. 179-4) et la pr sence de b tonnets gram-positifs (avec ou sans spores). La tomodensitom trie et l'IRM sont inestimables pour d terminer si l'infection est localis e ou si elle se propage le long des plans fasciaux, et l'aspiration l'aiguille ou la biopsie au poin on peuvent fournir un diagnostic tiolo |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | gique dans au moins 20 % des cas. cas. Cependant, ces techniques ne doivent pas remplacer l'exploration chirurgicale, la coloration de Gram et l'examen histopathologique. Lorsque la gangr ne gazeuse spontan e est suspect e, le sang doit tre cultiv car la bact ri mie pr c de g n ralement les manifestations cutan es de plusieurs heures. Pour les patients pr sentant des signes de gangr ne gazeuse clostridienne, un d bridement chirurgical mergent complet est d'une extr me importance. Tous les tissus d vitalis s doivent tre largement r s qu s pour retrouver des muscles et une peau sains et viables afin d' liminer les conditions qui permettent aux organismes ana robies de continuer prolif rer. La fermeture des plaies traumatiques ou des fractures compos es doit tre retard e de 5 6 jours jusqu' ce qu'il soit certain que ces sites sont exempts d'infection. FIGURE 179-4 Histopathologie de la gangr ne gazeuse exp rimentale due C. perfringens, d montrant une n crose musculaire g n ralis e, une p nurie de leucocytes dans les tissus infect s et une accumulation de leucocytes dans les vaisseaux adjacents (fl ches). Ces caract ristiques sont dues aux effets des toxines et sur les cellules musculaires, les plaquettes, les leucocytes et les cellules endoth liales. Le traitement antibiotique de la gangr ne gazeuse traumatique ou spontan e (tableau 179-1) consiste en l'administration de p nicilline et de clindamycine pendant 10 14 jours. La p nicilline est recommand e sur la base des donn es de sensibilit in vitro ; la clindamycine est recommand e en raison de son efficacit sup rieure la p nicilline dans les mod les animaux de gangr ne gazeuse de C. perfringens et dans certains rapports cliniques. Des essais cliniques contr l s comparant l'efficacit de ces agents chez l'homme n'ont pas t r alis s. Chez le patient allergique la p nicilline, la clindamycine peut tre utilis e seule. L'efficacit sup rieure de la clindamycine est probablement due sa capacit inhiber la production de toxines prot iques bact riennes, son insensibilit la taille de la charge bact rienne ou au stade de croissance bact rienne, et sa capacit moduler la r ponse immunitaire de l'h te. C. tertium est r sistant la p nicilline, aux c phalosporines et la clindamycine. Un traitement antibiotique appropri pour l'infection C. tertium est la vancomycine (1 g toutes les 12 h IV) ou le m tronidazole (500 mg toutes les 8 h IV). L'int r t du traitement adjuvant l'oxyg ne hyperbare (HBO) pour la gangr ne gazeuse reste controvers . Des tudes scientifiques de base sugg rent que HBO peut inhiber la croissance de C. perfringens mais pas celle de C. septicum plus a rotol rante. In vitro, le sang et les muscles mac r s inhibent le potentiel bact ricide de l'HBO. De nombreuses tudes chez l'animal d montrent peu d'efficacit de l'HBO seul, alors que les antibiotiques seuls, en particulier ceux qui inhibent la synth se des prot ines bact riennes, conf rent des avantages marqu s. L'ajout d'HBO au r gime th rapeutique offre un avantage suppl mentaire, mais seulement si la chirurgie et l'administration d'antibiotiques pr c dent le traitement par HBO. En conclusion, la gangr ne gazeuse est une infection volution rapide dont l'issue d pend d'une reconnaissance rapide, d'une intervention chirurgicale mergente et de l'administration en temps opportun d'antibiotiques qui inhibent la production de toxines. La gangr ne gazeuse associ e la bact ri mie repr sente probablement un stade ult rieur de la maladie et est associ e aux pires r sultats. Un d bridement chirurgical mergent est crucial pour assurer la survie, et les proc dures auxiliaires (par exemple, tomodensitom trie ou IRM) ou le transport vers les unit s HBO ne doivent pas retarder cette intervention. Certains centres de traumatologie associ s aux unit s HBO peuvent avoir une expertise particuli re dans la gestion de ces infections agressives, mais la proximit et la rapidit du transfert doivent tre soigneusement pes es par rapport la n cessit de se h ter. pronostic de la gangr ne gazeuse Le pronostic des patients atteints de gangr ne gazeuse est plus favorable lorsque l'infection concerne une extr mit plut t que le tronc ou les organes visc raux, car le d bridement de ces derniers sites est plus difficile. La gangr ne gazeuse est plus susceptible de progresser vers le choc et la mort chez les patients pr sentant une bact ri mie et une h molyse intravasculaire associ es. Les taux de mortalit sont les plus lev s pour les patients en tat de choc au moment du diagnostic. Les taux de mortalit sont relativement lev s chez les patients atteints de gangr ne gazeuse spontan e, en particulier celle due C. septicum. Les survivants de la gangr ne gazeuse peuvent subir de multiples d bridements et faire face de longues p riodes d'hospitalisation et de r adaptation. pr vention de la gangr ne gazeuse Le d bridement agressif initial des |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tissus d vitalis s peut r duire le risque de gangr ne gazeuse dans les plaies profondes contamin es. Les interventions viter comprennent l'application prolong e de garrots et la fermeture chirurgicale des plaies traumatiques ; les patients pr sentant des fractures compos es courent un risque important de gangr ne gazeuse si la plaie est ferm e chirurgicalement. La vaccination contre la toxine est protectrice dans les mod les animaux exp rimentaux de la gangr ne gazeuse de C. perfringens, mais n'a pas t tudi e chez l'homme. De plus, comme mentionn ci-dessus, une globuline hyperimmune repr senterait une avanc e significative pour la prophylaxie chez les victimes de l sions traumatiques aigu s ou pour l'att nuation de la propagation de l'infection chez les patients atteints de gangr ne gazeuse tablie. Syndrome de choc toxique L'infection clostridiale de l'endom tre, en particulier celle due C. sordellii, peut se d velopper apr s des proc dures gyn cologiques, un accouchement ou un avortement (spontan ou lectif, chirurgical ou m dical) et, une fois tablie, se propage rapidement au SCT et au d c s. Les manifestations syst miques, y compris l' d me, les panchements, la leucocytose profonde et l'h moconcentration, sont suivies de l'apparition rapide de l'hypotension et de la d faillance de plusieurs organes. L' l vation de l'h matocrite 75-80 % et la leucocytose de 50 000-200 000 cellules/ L, avec un d calage gauche, sont caract ristiques de l'infection C. sordellii. La douleur peut ne pas tre une caract ristique importante et la fi vre est g n ralement absente. Dans une s rie, 18 % des 45 cas d'infection C. sordellii taient associ s un accouchement normal, 11 % un avortement m dicalement provoqu et 0,4 % un avortement spontan ; le taux de l talit tait de 100 % dans ces groupes. Parmi les infections de cette s rie qui n' taient pas li es des proc dures gyn cologiques ou l'accouchement, 22 % sont survenues chez des utilisateurs de drogues injectables et 50 % de ces patients sont d c d s. D'autres infections ont suivi un traumatisme ou une intervention chirurgicale (42 %), principalement chez des personnes en bonne sant , et 53 % de ces patients sont d c d s. Globalement, le taux de mortalit tait de 69 % (31 cas sur 45). Parmi les patients qui ont succomb , 85 % sont d c d s dans les 2 6 jours suivant l'apparition de l'infection ou apr s les proc dures. Le diagnostic pr coce des infections C. sordellii s'av re souvent difficile pour plusieurs raisons. La pr valence de celles-ci est importante. Deuxi mement, les sympt mes initiaux sont non sp cifiques et franchement trompeurs. Au d but du cours, la maladie ressemble un certain nombre de maladies infectieuses, y compris les syndromes viraux. Compte tenu de ces sympt mes vagues et de l'absence de fi vre, les m decins ne proc dent g n ralement pas de mani re agressive des tests de diagnostic suppl mentaires. L'absence de signes locaux d'infection et l'absence de fi vre rendent le diagnostic pr coce de l'infection C. sordellii particuli rement probl matique chez les patients qui d veloppent une infection profonde la suite d'un accouchement, d'un avortement th rapeutique, d'une chirurgie gastro-intestinale ou d'un traumatisme. Ces patients sont fr quemment valu s pour une embolisation pulmonaire, des saignements gastro-intestinaux, une py lon phrite ou une chol cystite. Malheureusement, de tels retards dans le diagnostic augmentent le risque de d c s et, comme dans la plupart des infections n crosantes des tissus mous, les patients sont hypotendus et pr sentent des signes de dysfonctionnement des organes au moment o les signes et sympt mes locaux deviennent apparents. En revanche, l'infection est plus facilement suspect e chez les utilisateurs de drogues injectables pr sentant un gonflement, une douleur et une rougeur locaux aux sites d'injection ; la reconnaissance pr coce contribue probablement aux taux de mortalit plus faibles dans ce groupe. Les m decins doivent soup onner une infection C. sordellii chez les patients qui se pr sentent dans les 2 7 jours suivant une blessure, une intervention chirurgicale, une injection de m dicament, un accouchement ou un avortement et qui signalent des douleurs, des naus es, des vomissements et de la diarrh e, mais qui sont ap briles. Il existe peu d'informations concernant le traitement appropri des infections C. sordellii. En fait, l'intervalle entre l'apparition des sympt mes et la mort est souvent si court qu'il y a peu de temps pour initier un traitement antimicrobien empirique. En effet, les cultures ana robies de sang et d'aspirats de plaies prennent du temps et de nombreux laboratoires hospitaliers n'effectuent pas syst matiquement de tests de sensibilit aux antimicrobiens sur les ana robies. Les donn es de sensibilit aux antibiotiques provenant d' tudes plus anciennes sugg rent que C. sordellii, comme la plupart des clostridiums, est sensible aux a |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ntibiotiques -lactamines, la clindamycine, la t tracycline et au chloramph nicol, mais est r sistant aux aminoglycosides et aux sulfamides. Les antibiotiques qui suppriment la synth se des toxines (par exemple, la clindamycine) peuvent ventuellement s'av rer utiles en tant qu'adjuvants th rapeutiques, car ils sont efficaces dans les infections n crosantes dues d'autres organismes gram-positifs producteurs de toxines. Autres infections de la peau et des tissus mous clostridiens La cellulite cr pitante ( galement appel e cellulite ana robie) survient principalement chez les patients diab tiques et implique typiquement des tissus sous-cutan s ou des tissus r trop riton aux, alors que le muscle et le fascia ne sont pas impliqu s. Cette infection peut voluer vers une maladie syst mique fulminante. Des cas d'infection C. histolyticum avec cellulite, abc s de 1995 ou endocardite ont galement t document s chez des utilisateurs de drogues injectables. Une endophtalmie due C. sordellii ou C. perfringens a t d crite. C. ramosum est galement fr quemment isol partir d' chantillons cliniques, y compris le sang et les tissus intraabdominaux et mous. Cette esp ce peut tre r sistante la clindamycine et aux c phalosporines multiples. Infections m ningocoques Andrew J. Pollard D FINITION L'infection Neisseria meningitidis se manifeste le plus souvent par une colonisation asymptomatique du nasopharynx d'adolescents et d'adultes en bonne sant . La maladie invasive survient rarement, se pr sentant g n ralement comme une m ningite bact rienne 180 SECTIon 6 ou une septic mie m ningococcique. Les patients peuvent galement pr senter une bact ri mie occulte, une pneumonie, une arthrite septique, une conjonctivite et une m ningococc mie chronique. N. meningitidis est un diplocoque a robie Gram n gatif qui colonise uniquement les humains et qui provoque une maladie apr s transmission un individu sensible. Plusieurs organismes apparent s ont t reconnus, notamment l'agent pathog ne N. gonorrhoeae et les commensaux N. lactamica, N. flavescens, N. mucosa, N. sicca et N. subflava. N. meningitidis est un organisme catalase et oxydase-positif qui utilise le glucose et le maltose pour produire de l'acide. Les m ningocoques associ s une maladie invasive sont g n ralement encapsul s avec un polysaccharide, et la nature antig nique de la capsule d termine le s rogroupe d'un organisme (Tableau 180-1). Au total, 13 s rogroupes ont t identifi s (A D, X Z, 29e, W, H J et L), mais seulement 6 s rogroupes-A, B, C, X, Y et W (anciennement W135)repr sentent la majorit des cas de maladie invasive. Les m ningocoques acapsulaires sont couramment isol s du nasopharynx dans les tudes de portage ; l'absence de capsule est souvent le r sultat d'une variation de phase de l'expression de la capsule, mais jusqu' 16 % des isolats n'ont pas les g nes n cessaires la synth se et l'assemblage de la capsule. Ces m ningocoques capsule nulle et ceux qui expriment des capsules autres que A, B, C, X, Y et W ne sont que rarement associ s une maladie invasive et sont le plus souvent identifi s dans le nasopharynx des porteurs asymptomatiques. Sous la capsule, les m ningocoques sont entour s d'une membrane phospholipidique externe contenant des lipopolysaccharides (LPS, endotoxine) et de multiples prot ines de la membrane externe (Fig. 180-1 et 180-2). La variabilit antig nique des porines exprim es dans la membrane externe d finit le s rotype (PorB) et le s rosous-type (PorA) de l'organisme, et les diff rences structurelles dans le LPS d terminent l'immunotype. Les m thodes s rologiques de typage des m ningocoques sont limit es par la disponibilit limit e de r actifs s rologiques capables de distinguer les prot ines de surface tr s variables des organismes. Le cas ch ant, le s quen age des g nes antig niques haut d bit a supplant la s rologie pour le typage m ningococcique. Une grande base de donn es de s quences de g nes antig niques pour les prot ines de la membrane externe PorA, PorB, FetA, Opa et la prot ine de liaison au facteur H est disponible en ligne (www.neisseria.org). Le nombre de prot ines sp cialis es r gul es par le fer trouv es dans la membrane externe du m ningocoque (par exemple, les prot ines FetA et de liaison la transferrine) met en vidence la d pendance des organismes l' gard du fer provenant de sources humaines. Une fine paroi cellulaire peptidoglycane s pare la membrane externe de la membrane cytoplasmique. La structure des populations m ningococciques impliqu es dans la propagation locale et globale a t tudi e par lectrophor se enzymatique multilocus (MLEE), qui caract rise les isolats en fonction des diff rences de mobilit lectrophor tique des enzymes cytoplasmiques. Cependant, cette technique a principalement t remplac e par le typage de s quences multi-locus (MLST), dans lequel les m ningocoques sont caract ris s par des types de s quences attrib |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | u s sur la base de s quences de fragments internes de sept g nes d'entretien. La base de donn es MLST en ligne comprend actuellement plus de 27 000 isolats de m ningocoques et 10 500 types de s quences uniques (pubmlst.org/neisseria/). Un nombre limit de lign es hyperinvasives de N. meningitidis ont t reconnues FIGURE 180-1 Micrographie lectronique de Neisseria meningitidis. Les points noirs sont des prot ines d'opacit de surface de liaison aux anticorps polyclonaux marqu s l'or. On peut voir des saignements de la membrane externe lib r s de la surface bact rienne (fl che). (Photo gracieuset de D. Ferguson, Universit d'Oxford.) e.g.FbpA, SodC Espace p riplasmique e.g.FbpB, FbpC FIGURE 180-2 Coupe transversale travers les structures de surface de Neisseria meningitidis. Lipoglycannes (Reproduit avec la permission de M Sadarangani, AJ Pollard : Lancet Infect Dis 10:112, 2010.) et sont responsables de la majorit des cas de m ningococcie invasive dans le monde. La stabilit g n tique apparente de ces clones m ningococciques au fil des d cennies et au cours d'une large propagation g ographique indique qu'ils sont bien adapt s l'environnement nasopharyng de l'h te et une transmission efficace. Alors que le MLST est devenu la principale m thode de g notypage des m ningocoques dans de nombreux laboratoires de r f rence au cours de la derni re d cennie, le s quen age du g nome entier devrait remplacer cette approche dans la d cennie venir, avec pr s de 1000 g nomes d j disponibles dans la biblioth que nationale du Royaume-Uni (www.meningitis.org/genome-library). Le g nome m ningococcique du groupe B est >2 m gabases de longueur et contient 2158 r gions codantes.De nombreux g nes subissent une variation de phase qui permet de contr ler leur expression ; cette capacit est susceptible d' tre importante dans l'adaptation du m ningocoque l'environnement de l'h te et l' vasion de la r ponse immunitaire.Les m ningocoques peuvent obtenir de l'ADN de leur environnement et peuvent acqu rir de nouveaux g nes, y compris l'op ron capsulaire, de sorte que le passage de la capsule d'un s rogroupe un autre peut se produire. Tendances de la maladie On estime que jusqu' 500 000 cas de m ningococcie surviennent chaque ann e dans le monde et qu'environ10 % des personnes touch es meurent. Il existe plusieurs types de maladie : pid mique, pid mique (petits groupes de cas), hyperend mique et sporadique ou end mique. les), et la province de Normandie en France. La plupart des pays connaissent maintenant des cas principalement sporadiques (0,3 5 cas pour 100 000 habitants), avec de nombreux clones pathog nes diff rents impliqu s et g n ralement aucun lien pid miologique clair entre un cas et un autre. Le taux de maladie et la distribution des souches de m ningocoque varient dans diff rentes r gions du monde et galement dans un seul endroit au fil du temps. Par exemple, aux tats-Unis, le taux de m ningococcie est pass de 1,2 cas pour 100 000 habitants en 1997 <0,15 cas pour 100 000 habitants en 2012 (Fig. 180-3). La m ningococcie aux tats-Unis tait auparavant domin e par les s rogroupes B et C ; cependant, le s rogroupe Y est apparu au cours des ann es 1990 et est devenu plus fr quent que le s rogroupe C en 2007. En revanche, les taux de maladie en Angleterre et au Pays de Galles ont augment plus de 5 cas pour 100 000 au cours des ann es 1990 en raison d'une augmentation des cas caus s par le Clone du s rogroupe C ST11. la suite d'un programme de vaccination de masse contre le s rogroupe C en 1999, presque tous les cas au Royaume-Uni sont maintenant attribu s au s rogroupe B (Fig. 180-4). Au cours de la derni re d cennie, la plupart des pays industrialis s ont connu une diminution g n rale de la m ningococcie ; cette diminution est li e la vaccination contre les m ningocoques du s rogroupe C en Europe, au Canada et en Australie et aux programmes de vaccination des adolescents pour A, C, Y et W aux tats-Unis. Cependant, d'autres facteurs, y compris les changements dans l'immunit de la population (probablement l'explication de la nature cyclique des taux de m ningococcie) ainsi qu'une r duction du tabagisme et de l'exposition passive la fum e de tabac (entra n e par l'interdiction de fumer dans les b timents et les espaces publics) dans les pays riches sont susceptibles d'avoir contribu la baisse du nombre de cas. Facteurs associ s au risque de maladie et la sensibilit Le principal d terminant de la sensibilit la maladie est l' ge, avec une incidence maximale au cours de la premi re ann e de vie (Fig. 180-5). La susceptibilit des tr s jeunes r sulte vraisemblablement d'une absence d'immunit adaptative sp cifique en combinaison avec un contact tr s troit avec les individus colonis s, y compris les parents. Par rapport aux autres groupes d' ge, les nourrissons semblent tre particuli rement sensibles la maladie du s rogroupe B : >30 % des cas de s rogrou |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | pe B aux tats-Unis surviennent au cours de la premi re ann e de vie. Au d but du 1.4 Les pid mies se sont poursuivies depuis les descriptions originales de la m ningite gococcique, en particulier dans la ceinture de m ningite subsaharienne d'Afrique, o des dizaines des centaines de milliers de cas (caus s principalement par le s rogroupe A mais aussi par les s rogroupes W et X) peuvent tre signal s au cours d'une saison et les taux peuvent atteindre 1 000 cas pour 100 000 habitants. Des pid mies de s rogroupe A ont eu lieu en Europe et en Am rique du Nord apr s la Premi re et la Seconde Guerre mondiale, et des pid mies de s rogroupe A ont t document es au cours des 30 derni res ann es en Nouvelle-Z lande, en Chine, N pal, Mongolie, Inde, Pakistan, Pologne et Russie. Des groupes de cas se produisent lorsqu'il existe une possibilit de transmission accrue, c'est- -dire dans des communaut s (semi-)ferm es telles que les coles, Cas pour 100 000 habitants 1,2 0,8 0,6 0,4 0,2 coll ges, universit s, centres de formation militaire et camps de r fugi s. R cemment, de tels clusters ont t particuli rement fortement li s un clone particulier (type de s quence 11) qui est principalement associ la capsule du s rogroupe C ou W mais qui a t d crit pour la premi re fois en association avec le s rogroupe B. Des pid mies communautaires plus larges et plus prolong es FIGURE 180-3 Maladie m ningococcique aux tats-Unis sur (maladie hyperend mique) due des clones uniques de m ningite du s rogroupe B en temps normal. ABC, noyaux bact riens actifs. (Adapt des donn es de surveillance ABC, les gocoques repr sentent 10 cas pour 100 000 habitants. R gions affect es Centers for Disease Control and Prevention ; www.cdc.gov.) la derni re d cennie comprend le nord-ouest du Pacifique des tats-Unis, la Nouvelle-Z lande (les deux B,C,YB,CB,C,YBBB,CB,CB, CA, B, CA, B, CB,WB,WAW,AB,CA,W(X)A,W(X)FIGURE 180-4 R partition mondiale des s rogroupes m ningococciques, 1999 2009. En Am rique du Nord, les ges m dians des patients atteints d'une maladie due aux s rogroupes B, C, Y et W taient respectivement de 6, 17, 24 et 33 ans. Apr s la petite enfance, un deuxi me pic de maladie survient chez les adolescents et les jeunes adultes (15 25 ans) en Europe et en Am rique du Nord. On pense que ce pic est li aux comportements sociaux et aux expositions environnementales dans ce groupe d' ge, comme indiqu ci-dessous. La plupart des cas d'infection N. meningitidis dans les pays d velopp s sont aujourd'hui sporadiques, et la raret de la maladie sugg re que la sensibilit individuelle peut tre importante. Un certain nombre de facteurs contribuent probablement la sensibilit individuelle, notamment la constitution g n tique de l'h te, son environnement et son contact avec un porteur ou un cas. L'association g n tique la mieux document e avec la m ningococcie est une carence en compl ment, principalement des composants du compl ment terminal (C5 9), de la properdine ou du facteur D ; une telle carence augmente le risque de maladie jusqu' 600 fois et peut entra ner des crises r currentes. Les composants du compl ment sont consid r s comme importants pour l'activit bact ricide du s rum, qui est consid r comme le principal m canisme d'immunit contre la m ningococcie invasive. Cependant, lorsqu'elle est tudi e, la carence en compl ment n'est constat e que chez une tr s faible proportion de personnes atteintes de m ningococcie (0,3 %). Inversement, 7 20 % des personnes dont la maladie est caus e par les s rogroupes les moins courants (W, X, Y, Z, 29e) pr sentent une carence en compl ment. La carence en compl ment ne semble tre associ e la maladie du s rogroupe B que rarement. Les personnes pr sentant des r cidives de m ningococcie, en particulier celles caus es par des s rogroupes non B, doivent tre valu es pour la carence en compl ment par la mesure de l'activit totale du compl ment h molytique. Il existe galement peu de preuves que l'hypospl nisme (par la r duction de la capacit phagocytaire) et l'hypogammaglobulin mie (par l'absence d'anticorps sp cifiques) augmentent le risque de m ningococcie. Des tudes g n tiques ont r v l diverses associations avec la susceptibilit la maladie, y compris une carence en lectine liant le compl ment et le mannose, des polymorphismes mononucl otidiques dans le r cepteur Toll-like (TLR) 4 et le facteur H du compl ment, et des variants des r cepteurs gamma Fc. Les facteurs qui augmentent le risque qu'une personne sensible contracte N. meningitidis par voie respiratoire augmentent galement le risque de m ningococcie. L'acquisition se produit par contact troit avec les transporteurs en raison de la surpopulation (par exemple, dans les milieux socio- conomiques pauvres, dans les camps de r fugi s, pendant le p lerinage du Hajj La Mecque et pendant la r sidence de premi re ann e dans les dortoirs universitaires) et de certains comport |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ements sociaux (par exemple, fr quentation des bars et des bo tes de nuit, baisers). Des cas secondaires peuvent survenir lors de contacts troits d'un cas index (par exemple, les membres du m nage et les personnes embrassant la personne infect e) ; le risque pour ces contacts peut tre aussi lev que 1000 fois le taux de fond dans la population. Les facteurs qui endommagent l' pith lium nasopharyng augmentent galement le risque de colonisation par N. meningitidis et de maladie invasive. Les plus importants de ces facteurs sont le tabagisme (odds ratio, 4,1) et l'exposition passive la fum e de cigarette. De plus, une infection virale des voies respiratoires r cente, une infection par des esp ces de mycoplasmes et l'hiver ou la saison s che ont t associ s la m ningococcie ; tous ces facteurs augmentent probablement l'expression des mol cules d'adh sion dans le nasopharynx, donc Nombre de cas FIGURE 180-5 R partition par ge des s rogroupes B et C de la m ningococcie dans l'am lioration de l'adh sion m ningococcique, ou faciliter l'Angleterre et le Pays de Galles, 1998 1999. (Health Protection Agency, Royaume-Uni ; www.hpa.org.uk.) invasion m ningococcique de la circulation sanguine. N. meningitidis a volu en tant que colonisateur efficace du nasopharynx humain, avec des taux d'infection asymptomatiques >25 % d crits chez certaines s ries d'adolescents et de jeunes adultes et chez les r sidents de communaut s surpeupl es. Les tudes de pr valence ponctuelle r v lent des taux de portage tr s divergents pour diff rents types de m ningocoques. Cette variation sugg re que certains types peuvent tre adapt s une courte dur e de transport avec une transmission fr quente pour maintenir la population, tandis que d'autres peuvent tre transmis moins efficacement mais peuvent surmonter cet inconv nient en colonisant pendant une longue p riode. Malgr les taux lev s de portage chez les adolescents et les jeunes adultes, seuls ~10 % des adultes sont porteurs de m ningocoques, et la colonisation est tr s rare dans la petite enfance. Bon nombre des facteurs qui augmentent le risque de m ningococcie augmentent galement le risque de portage, notamment le tabagisme, l'encombrement et les infections virales respiratoires. La colonisation du nasopharynx implique une s rie d'interactions des adh sines m ningococciques (par exemple, les prot ines Opa et pili) avec leurs ligands sur la muqueuse pith liale. N. meningitidis produit une prot ase IgA1 susceptible de r duire l'interruption de la colonisation par les IgA muqueuses. La colonisation doit tre consid r e comme l' tat normal de l'infection m ningococcique, un risque accru d'invasion tant la cons quence malheureuse (pour l'h te et l'organisme) des adaptations des lign es m ningococciques hyperinvasives. La capsule m ningococcique est un facteur de virulence important : les souches acapsulaires ne provoquent que tr s rarement des maladies invasives. La capsule offre une r sistance la phagocytose et peut tre importante pour pr venir la dessiccation pendant la transmission entre les h tes. La diversit antig nique des structures de surface et la capacit de varier les niveaux de leur expression ont probablement volu en tant que facteurs importants dans le maintien des populations de m ningocoques au sein et entre les h tes individuels. L'invasion par la muqueuse dans le sang se produit rarement, g n ralement dans les quelques jours suivant l'acquisition d'une souche invasive par un individu sensible. Seuls des cas occasionnels de colonisation prolong e avant l'invasion ont t document s. Une fois que l'organisme est dans la circulation sanguine, sa croissance peut tre limit e si l'individu est partiellement immunis , bien que la bact ri mie puisse permettre l'ensemencement d'un autre site, tel que les m ninges ou les articulations. Alternativement, une prolif ration incontr l e peut se poursuivre, entra nant un nombre lev de bact ries dans la circulation. Pendant la croissance, les m ningocoques lib rent des bulles de la membrane externe (Fig. 180-1) contenant des prot ines de la membrane externe et du LPS. L'endotoxine se lie au CD14 li aux cellules en association avec le TLR4 pour initier une cascade inflammatoire avec la lib ration de niveaux lev s de divers m diateurs, y compris le facteur de n crose tumorale (TNF) , le r cepteur soluble du TNF, l'interleukine (IL) 1, l'antagoniste du r cepteur de l'IL-1, l'IL-1 , l'IL-6, l'IL-8, l'IL-10, l'inhibiteur 1 de l'activateur du plasminog ne (PAI-1) et le facteur inhibiteur de la leuc mie. L'endotoxine soluble li e au CD14 agit comme m diateur de l'activation endoth liale. La gravit de la m ningococcie est li e la fois aux taux d'endotoxines dans le sang et l'ampleur de la r ponse inflammatoire. Ce dernier est d termin dans une certaine mesure par des polymorphismes dans les g nes de r ponse inflammatoire (et leurs inhibiteurs), et la lib ration de la cascade inflammatoire ann |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | once le d veloppement d'une septic mie m ningococcique (m ningococc mie). Les l sions endoth liales sont au c ur de nombreuses caract ristiques cliniques de la m ningococc mie, notamment l'augmentation de la perm abilit vasculaire, les changements pathologiques du tonus vasculaire, la perte de thrombor sistance, la coagulation intravasculaire et le dysfonctionnement myocardique. La l sion endoth liale entra ne une augmentation de la perm abilit vasculaire (attribu e la perte de glycosaminoglycanes et de prot ines endoth liales), suivie d'une prot inurie globale. La fuite de liquide et d' lectrolytes dans les tissus partir des capillaires ( syndrome de fuite capillaire ) entra ne une hypovol mie, un d me tissulaire et un d me pulmonaire. La compensation initiale entra ne une vasoconstriction et une tachycardie, bien que le d bit cardiaque finisse par chuter. Bien que les liquides de r animation puissent r tablir le volume circulant, l' d me tissulaire continuera d'augmenter et, dans les poumons, la cons quence peut tre une insuffisance respiratoire. La thrombose intravasculaire (caus e par l'activation des voies procoagulantes en association avec une r gulation la hausse du facteur tissulaire sur l'endoth lium) survient chez certains patients atteints de m ningococcie et entra ne un purpura fulminan et un infarctus de zones cutan es ou m me de membres entiers. Dans le m me temps, de multiples voies anticoagulantes sont r gul es la baisse par la perte des r cepteurs endoth liaux de la thrombomoduline et de la prot ine C et par la diminution des taux d'antithrombine III, de prot ine C, de prot ine S et d'inhibiteur de la voie des facteurs tissulaires. La thrombolyse est galement profond ment alt r e dans la septic mie m ningococcique par la lib ration de niveaux lev s de PAI-1. Le choc dans la septic mie m ningococcique semble tre attribuable une combinaison de facteurs, y compris l'hypovol mie, qui r sulte du syndrome de fuite capillaire secondaire une l sion endoth liale, et la d pression myocardique, qui est entra n e par l'hypovol mie, l'hypoxie, les d r glements m taboliques (par exemple, l'hypocalc mie) et les cytokines (par exemple, IL-6). Une diminution de la perfusion des tissus la suite d'une thrombose intravasculaire, d'une vasoconstriction, d'un d me tissulaire et d'une r duction du d bit cardiaque dans la septic mie m ningococcique peut provoquer un dysfonctionnement g n ralis des organes, y compris une insuffisance r nale et, plus tard dans la maladie, une diminution du niveau de conscience due l'implication du syst me nerveux central. Les bact ries qui atteignent les m ninges provoquent une r ponse inflammatoire locale - avec la lib ration d'un spectre de cytokines similaire celui observ dans la septic mie - qui se pr sente cliniquement comme une m ningite et qui est cens e d terminer la gravit de la l sion neuronale. Une l sion endoth liale locale peut entra ner un d me c r bral et une augmentation rapide de la pression intracr nienne dans certains cas. Comme discut ci-dessus, la forme la plus courante d'infection par N. meningitidis est le transport asymptomatique de l'organisme dans le nasopharynx. Malgr l'emplacement de l'infection dans les voies respiratoires sup rieures, une pharyngite m ningocoque est rarement signal e ; cependant, les sympt mes des voies respiratoires sup rieures sont fr quents avant la pr sentation avec une maladie invasive. Il n'est pas clair si ces sympt mes sont li s une infection virale pr c dente (qui peut favoriser l'acquisition du m ningocoque) ou l'acquisition du m ningocoque elle-m me. Apr s avoir acquis l'organisme, les individus sensibles d veloppent des manifestations de la maladie en 1 10 jours (g n ralement <4 jours, bien que la colonisation pendant 11 semaines ait t document e). Dans le spectre des manifestations de la m ningococcie, les syndromes cliniques les plus courants sont la m ningite et la septic mie m ningococcique. Dans les cas fulminants, le d c s peut survenir dans les heures suivant les premiers sympt mes. Une bact ri mie occulte est galement reconnue et, si elle n'est pas trait e, volue dans les deux tiers des cas vers une infection focale, y compris une m ningite ou une septic mie. La m ningococcie peut galement se pr senter sous forme de pneumonie, d'arthrite ou d'ost omy lite pyog ne, de p ricardite purulente, d'endophtalmie, de conjonctivite, de p ritonite primaire ou (rarement) d'ur trite. Peut- tre parce qu'elle est difficile diagnostiquer, la pneumonie pneumococcique n'est pas fr quemment signal e, mais elle est associ e aux s rogroupes Y, W et Z et semble le plus souvent affecter les personnes de plus de 10 ans. ruption cutan e Une ruption cutan e non blanchissante (p t chiale ou purpurique) se d veloppe dans plus de 80 % des cas de m ningococcie ; cependant, l' ruption cutan e est souvent absente au d but de la maladie. Habituellement de nature initialement b |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | lanchissante (macules, maculopapules ou urticaire) et indiscernable des ruptions virales plus courantes, l' ruption d'infection m ningococcique devient p t chiale ou franchement purpurique au cours des heures qui suivent son apparition. Dans les cas les plus graves, de grandes l sions purpuriques se d veloppent (purpura fulminans). Certains patients (y compris ceux pr sentant un sepsis accablant) peuvent ne pr senter aucune ruption cutan e. Bien que les ruptions cutan es p t chiales et la fi vre soient des signes importants de m ningococcie, moins de 10 % des enfants (et, dans certains contextes cliniques, moins de 1 % des patients) pr sentant cette pr sentation pr sentent une m ningococcie. La plupart des patients pr sentant une ruption cutan e p t chiale ou purpurique ont une infection virale (Tableau 180-2). Les l sions cutan es pr sentent une n crose endoth liale g n ralis e et une occlusion des petits vaisseaux dans le derme et les tissus sous-cutan s, avec un infiltrat neutrophile. M ningite La m ningite m ningocoque se pr sente g n ralement sous forme de manifestations non sp cifiques, y compris la fi vre, les vomissements et (en particulier chez les nourrissons et les jeunes enfants) l'irritabilit , et ne se distingue pas des autres formes de m ningite bact rienne, sauf s'il existe une ruption p t chiale ou purpurique associ e, qui survient dans les deux tiers des cas. Les c phal es sont rarement signal es dans la petite enfance, mais sont plus fr quentes plus tard dans l'enfance et l' ge adulte. En cas de c phal e, les caract ristiques suivantes, associ es de la fi vre ou des ant c dents de fi vre, sugg rent une m ningite bact rienne : raideur du cou, photophobie, diminution CoMMon CAuSES des RUPTIONS P T CHIALES oR PURPURIC Carence en prot ine C ou S (y compris la carence en prot ine S post-varicelle) Troubles plaquettaires (p. ex. purpura thrombocytop nique idiopathique, effets m dicamenteux, infiltration de la moelle osseuse) Purpura de Henoch-Sch nlein, troubles du tissu conjonctif, traumatisme (y compris les blessures non accidentelles chez les enfants) Sepsis bact rien pneumococcique, streptococcique, staphylococcique ou Gram n gatif, niveau de conscience, convulsions ou tat de mal pileptique et signes neurologiques focaux. Les signes classiques de m ningite, tels que la raideur du cou et la photophobie, sont souvent absents chez les nourrissons et les jeunes enfants atteints de m ningite bact rienne, qui pr sentent plus g n ralement de la fi vre et de l'irritabilit et peuvent avoir une fontanelle bomb e. Alors que 30 50 % des patients pr sentent un syndrome de m ningite seul, jusqu' 40 % des patients atteints de m ningite pr sentent galement certaines caract ristiques de la septic mie. La plupart des d c s dus la m ningite m ningocoque seule (c.- -d. sans septic mie) sont associ s une pression intracr nienne lev e se pr sentant comme un niveau de conscience r duit, une bradycardie et une hypertension relatives, signes neurologiques, posture anormale et signes d'atteinte du tronc c r bral - par exemple, pupilles in gales, dilat es ou peu r actives ; mouvement anormal des yeux ; et r ponses corn ennes alt r es (chap. 328). Septic mie La septic mie m ningococcique repr sente elle seule jusqu' 20 % des cas de m ningococcie. La maladie peut voluer de sympt mes pr coces non sp cifiques la mort en quelques heures. Les taux de mortalit chez les enfants atteints de ce syndrome ont t lev s (25-40 %), mais une prise en charge agressive pr coce (comme indiqu ci-dessous) peut r duire ce chiffre <10 %. Les premiers sympt mes ne sont pas sp cifiques et sugg rent une maladie pseudo-grippale avec de la fi vre, des maux de t te et des myalgies accompagn s de vomissements et de douleurs abdominales. Comme indiqu ci-dessus, l' ruption cutan e, si elle est pr sente, peut sembler virale au d but du cours jusqu' ce que des p t chies ou des l sions purpuriques se d veloppent. Purpura fulminans se produit dans les cas graves, avec de multiples grandes l sions purpuriques et des signes d'isch mie p riph rique. Les enqu tes aupr s des patients ont indiqu que la douleur aux membres, la p leur (y compris une apparence tachet e et une cyanose) et le froid des mains et des pieds peuvent tre importants. Le choc se manifeste par une tachycardie, une mauvaise perfusion p riph rique, une tachypn e et une oligurie. Une diminution de la perfusion c r brale entra ne de la confusion, de l'agitation ou une diminution du niveau de conscience. Avec un choc progressif, une d faillance multiorganique s'ensuit ; l'hypotension est un signe tardif chez les enfants, qui se pr sentent plus souvent avec un choc compens (tachycardie, mauvaise perfusion p riph rique et pression art rielle normale). Un mauvais r sultat est associ une absence de m ningisme, d'hypotension, de jeune ge, de coma, de temp rature relativement basse (<38 C), de leucop nie et de throm |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | bocytop nie. Une h morragie spontan e (pulmonaire, gastrique ou c r brale) peut r sulter de la consommation de facteurs de coagulation et d'une thrombocytop nie. M ningococc mie chronique La m ningococc mie chronique, qui est rarement reconnue, se pr sente sous la forme d' pisodes r p t s d' ruption p t chiale associ e de la fi vre, des douleurs articulaires, des caract ristiques de l'arthrite et une spl nom galie qui peuvent voluer vers une septic mie m ningococcique aigu si elle n'est pas trait e. Au cours de la r cidive, la bact ri mie dispara t de mani re caract ristique sans traitement, puis r appara t. Le diagnostic diff rentiel comprend l'endocardite bact rienne, le rhumatisme articulaire aigu, le purpura de Henoch-Sch nlein, la mononucl ose infectieuse, l'infection gonococcique diss min e et la vascularite m diation immunitaire. Cette affection a t associ e des carences en compl ment dans certains cas et un traitement inad quat par sulfamide dans d'autres. Une tude n erlandaise a r v l que la moiti des isolats de patients atteints de m ningococc mie chronique pr sentaient un lipide A sous-acyl (partie de la mol cule LPS de surface) en raison d'une mutation du g ne lpxL1, qui r duit consid rablement la r ponse inflammatoire l'endotoxine 999. Maladie r active post-m ningococcique Chez une petite proportion de patients, une maladie complexe immunitaire se d veloppe ~4 10 jours apr s l'apparition de la m ningococcie, avec des manifestations qui comprennent une ruption maculopapulaire ou vasculaire (2 % des cas), une arthrite (jusqu' 8 % des cas), une iritis (1 %), une p ricardite et/ou une polys rosite associ e de la fi vre. Les complexes immuns impliquent l'antig ne polysaccharidique m ningococcique et entra nent un d p t d'immunoglobuline et de compl ment avec un infiltrat inflammatoire. Ces caract ristiques disparaissent spontan ment sans s quelles. Il est important de reconna tre cette condition car une nouvelle apparition de fi vre et d' ruption cutan e peut entra ner des inqui tudes concernant la rechute de la m ningococcie et un traitement antibiotique inutilement prolong . Comme d'autres infections bact riennes invasives, la m ningococcie peut produire des l vations du nombre de globules blancs (WBC) et des valeurs des marqueurs inflammatoires (par exemple, les taux de prot ine C r active et de procalcitonine ou la vitesse de s dimentation des rythrocytes). Les valeurs peuvent tre normales ou faibles dans une maladie progression rapide, et l'absence d'augmentation de ces valeurs de test de laboratoire n'exclut pas le diagnostic. Cependant, en pr sence de fi vre et d'une ruption p t chiale, ces l vations sont vocatrices d'une m ningococcie. Chez les patients atteints de septic mie m ningococcique s v re, les r sultats de laboratoire courants comprennent l'hypoglyc mie, l'acidose, l'hypokali mie, l'hypocalc mie, l'hypomagn s mie, l'hypophosphat mie, l'an mie et la coagulopathie. Bien que la m ningococcie soit souvent diagnostiqu e pour des raisons cliniques, en cas de suspicion de m ningite m ningocoque ou de m ningococcie, le sang doit syst matiquement tre envoy en culture pour confirmer le diagnostic et faciliter les enqu tes de sant publique ; les h mocultures sont positives dans jusqu' 75 % des cas. Les milieux de culture contenant du polyan thol sulfonate de sodium, qui peut inhiber la croissance m ningococcique, doivent tre vit s. La viabilit du m ningocoque est r duite s'il y a un retard dans le transport de l' chantillon au laboratoire de microbiologie pour la culture ou dans le placage des chantillons de liquide c phalorachidien (LCR). Dans les pays o le traitement par antibiotiques avant l'hospitalisation est recommand pour la m ningococcie, la majorit des cas cliniquement suspects sont n gatifs pour la culture. L'analyse par r action en cha ne de la polym rase (PCR) en temps r el d' chantillons de sang total augmente le rendement diagnostique de plus de 40 %, et les r sultats obtenus avec cette m thode peuvent rester positifs pendant plusieurs jours apr s l'administration d'antibiotiques. En effet, au Royaume-Uni, plus de la moiti des cas cliniquement suspects sont actuellement identifi s par PCR. Sauf contre-indications (augmentation de la pression intracr nienne, choc non corrig , coagulation d sordonn e, thrombocytop nie, insuffisance respiratoire, infection locale, convulsions en cours), une ponction lombaire doit tre pratiqu e pour identifier et confirmer l' tiologie d'une m ningite m ningococcique suspect e, dont la pr sentation ne peut tre distingu e de celle d'une m ningite d'autres causes bact riennes. Certaines autorit s ont recommand une tomodensitom trie c r brale avant la ponction lombaire en raison du risque de hernie c r brale chez les patients pr sentant une pression intracr nienne lev e. Cependant, une tomodensitom trie normale n'est pas rare en pr sence d'une pression intracr nienne lev e dans |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | la m ningite m ningocoque, et la d cision d'effectuer une ponction lombaire doit tre prise pour des raisons cliniques. Les caract ristiques du LCR de la m ningite m ningocoque (taux lev de prot ines et de globules blancs, diminution du taux de glucose) ne peuvent tre distingu es de celles des autres types de m ningite bact rienne moins qu'un diplocoque Gram n gatif ne soit identifi . (La coloration de Gram est jusqu' 80 % sensible la m ningite m ningocoque.) Le LCR doit tre soumis pour culture (sensibilit , 90 %) et (le cas ch ant) pour analyse par PCR. Le test antig nique du LCR avec agglutination au latex est insensible et doit tre remplac par un diagnostic mol culaire lorsque cela est possible. La ponction lombaire doit g n ralement tre vit e dans la septic mie m ningococcique, car le positionnement pour la proc dure peut compromettre gravement la circulation du patient dans le contexte d'un choc hypovol mique. Une ponction lombaire retard e peut toujours tre utile lorsque le diagnostic est incertain, en particulier si une technologie de diagnostic mol culaire est disponible. Dans d'autres types d'infection focale, la culture et l'analyse par PCR de fluides corporels normalement st riles (par exemple, le liquide synovial) peuvent aider au diagnostic. Bien que certaines autorit s aient recommand des cultures de raclures 1000 ou d'aspirats provenant de l sions cutan es, cette proc dure ajoute peu au rendement diagnostique par rapport une combinaison d'h moculture et d'analyse PCR. Les tests d'antig nes urinaires sont galement insensibles et les tests s rologiques pour l'infection m ningococcique n'ont pas t suffisamment tudi s. tant donn que N. meningitidis est une composante de la flore nasopharyng e humaine normale, l'identification de l'organisme sur des couvillons de gorge n'a aucune valeur diagnostique. Le d c s par m ningococcie est le plus souvent associ un choc hypovol mique (m ningococc mie) et occasionnellement une augmentation de la pression intracr nienne (m ningite m ningococcique). Par cons quent, la prise en charge doit se concentrer sur le traitement de ces probl mes cliniques urgents en plus de l'administration d'un traitement antibiotique sp cifique. Un retard dans la reconnaissance de la m ningococcie ou de ses d rangements physiologiques associ s, ainsi qu'une gestion inad quate des urgences, sont associ s de mauvais r sultats. La maladie tant rare, des protocoles de gestion des urgences ont t d velopp s (voir www.meningitis.org). La perm abilit des voies a riennes peut tre compromise si le niveau de conscience est d prim la suite d'un choc (alt ration de la perfusion c r brale) ou d'une augmentation de la pression intracr nienne ; cette situation peut n cessiter une intervention. Dans la m ningococc mie, l' d me pulmonaire et l'olig mie pulmonaire (se pr sentant comme une hypoxie) n cessitent une oxyg noth rapie ou une intubation endotrach ale lective. En cas de choc, une r animation liquide agressive (avec remplacement du volume circulant plusieurs fois dans les cas graves) et un soutien inotrope peuvent tre n cessaires pour maintenir le d bit cardiaque. Si le choc persiste apr s une r animation volumique 40 ml/kg, le risque d' d me pulmonaire est lev et une intubation lective est recommand e pour am liorer l'oxyg nation et diminuer le travail respiratoire. Les d r glements m taboliques, y compris l'hypoglyc mie, l'acidose, l'hypokali mie, l'hypocalc mie, l'hypomagn s mie, l'hypophosphat mie, l'an mie et la coagulopathie, doivent tre anticip s et corrig s. En pr sence d'une pression intracr nienne lev e, la prise en charge comprend la correction du choc coexistant et des soins neurointensifs pour maintenir la perfusion c r brale. L'antibioth rapie empirique pour la m ningococcie suspect e consiste en une c phalosporine de troisi me g n ration telle que la ceftriaxone (75 100 mg/kg par jour [maximum, 4 g/j] en une ou deux doses divis es par voie IV) ou le c fotaxime (200 mg/kg par jour [maximum, 8 g/j] en quatre doses divis es par voie IV) pour couvrir les diverses autres bact ries (potentiellement r sistantes la p nicilline) qui peuvent produire un syndrome clinique indiscernable. Bien qu'inhabituel dans la plupart des isolats, une sensibilit m ningococcique r duite la p nicilline (une concentration inhibitrice minimale de 0,12-1,0 g/mL) a t largement rapport e. La m ningite m ningocoque et la septic mie m ningocoque sont trait es de mani re conventionnelle pendant 7 jours, bien que des traitements de 3 5 jours puissent tre tout aussi efficaces. De plus, une dose unique de ceftriaxone ou une suspension huileuse de chloramph nicol a t utilis e avec succ s dans les milieux pauvres en ressources. Aucune donn e n'est disponible pour guider la dur e du traitement de l'infection m ningocoque d'autres foyers (p. ex., pneumonie, arthrite) ; le traitement antimicrobien est g n ralement poursuivi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | jusqu' ce que les signes cliniques et biologiques d'infection se soient r solus. Les cultures deviennent g n ralement st riles dans les 24 heures suivant le d but de la chimioth rapie antibiotique appropri e. L'utilisation de glucocortico des pour le traitement adjuvant de la m ningite m ningocoque reste controvers e car aucune tude pertinente n'a eu un pouvoir suffisant pour d terminer l'efficacit r elle. Une grande tude chez l'adulte a indiqu une tendance vers un b n fice, et dans la pratique clinique, une d cision d'utiliser des glucocortico des doit g n ralement pr c der un diagnostic microbiologique d finitif. Les doses th rapeutiques de glucocortico des ne sont pas recommand es dans la septic mie m ningococcique, mais de nombreux intensivistes recommandent des doses de glucocortico des de remplacement pour les patients pr sentant un choc r fractaire associ une alt ration de la r activit de la glande surr nale. Divers autres traitements d'appoint pour la m ningococcie ont t envisag s, mais peu ont fait l'objet d'essais cliniques et aucun ne peut actuellement tre recommand . Un anticorps contre le LPS (HA1A) n'a pas r ussi conf rer un b n fice d montrable. La prot ine recombinante bact ricide/augmentant la perm abilit (qui n'est pas actuellement disponible) a t test e dans une tude qui avait une puissance insuffisante pour montrer un effet sur les taux de mortalit ; cependant, il y avait des tendances la baisse des taux de mortalit chez les patients ayant re u une perfusion compl te, et ce groupe avait galement moins d'amputations, moins de transfusions de produits sanguins et un r sultat fonctionnel significativement am lior . tant donn que les concentrations de prot ine C sont r duites dans la m ningococcie, l'utilisation de la prot ine C activ e a t envisag e car un b n fice de survie a t d montr dans les essais sur le sepsis chez l'adulte ; cependant, les essais sur le sepsis p diatrique (particuli rement pertinents pour la m ningococcie) n'ont trouv aucun b n fice et ont indiqu un risque potentiel de complications h morragiques avec l'utilisation de la prot ine C activ e. Le syndrome inflammatoire post-m ningococcique du complexe immunitaire a t trait avec des agents anti-inflammatoires non st ro diens jusqu' ce qu'une r solution spontan e se produise. Environ 10 % des patients atteints de m ningococcie meurent malgr la disponibilit d'un traitement antimicrobien et d'autres interventions m dicales intensives. La complication la plus fr quente de la m ningococcie (10 % des cas) est la cicatrisation apr s n crose de l sions cutan es purpuriques, pour lesquelles une greffe de peau peut tre n cessaire. Les membres inf rieurs sont le plus souvent touch s ; les membres sup rieurs, le tronc et le visage sont les suivants en fr quence. En moyenne, 13 % de la surface cutan e est concern e. Des amputations sont n cessaires chez 1 2% des survivants de la m ningococcie en raison d'une perte de viabilit tissulaire apr s une isch mie p riph rique ou des syndromes de compartiment. moins qu'il n'y ait une infection locale, l'amputation doit g n ralement tre retard e pour permettre la d marcation entre les tissus viables et non viables de devenir apparente. Environ 5 % des patients atteints de m ningococcie souffrent de perte auditive et 7 % ont des complications neurologiques. Dans une tude, la douleur a t signal e par 21 % des survivants et, dans une analyse r cente de la m ningococcie du s rogroupe B (l' tude MOSAIC), jusqu' un quart des survivants pr sentaient des troubles psychologiques. Dans certaines investigations, le taux de complications est plus lev pour la maladie du s rogroupe C (principalement associ e au clone ST11) que pour la maladie du s rogroupe B. Chez les patients pr sentant un choc hypovol mique s v re, la perfusion r nale peut tre alt r e et l'insuffisance pr r nale est fr quente, mais un traitement de remplacement r nal permanent est rarement n cessaire. Plusieurs tudes sugg rent des r sultats psychosociaux d favorables apr s la m ningococcie, avec une qualit de vie r duite, une baisse de l'estime de soi et un d veloppement neurologique plus m diocre, y compris des taux accrus de d ficit de l'attention/trouble d'hyperactivit et des besoins ducatifs sp ciaux. D'autres tudes n'ont pas trouv de preuves de tels r sultats. Plusieurs syst mes de notation pronostique ont t d velopp s pour identifier les patients atteints de m ningococcie qui ont le moins de chances de survivre. Les facteurs associ s un pronostic plus d favorable sont les suivants : choc ; jeune ge (petite enfance), vieillesse et adolescence ; coma ; purpura fulminans ; coagulation intravasculaire diss min e ; thrombocytop nie ; leucop nie ; absence de m ningite ; acidose m tabolique ; faibles concentrations plasmatiques d'antithrombine et de prot ines S et C ; taux sanguins lev s de PAI-1 ; et faible taux de s dimentation rythrocytaire ou ta |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ux de prot ine C r active. Le score pronostique de la septic mie m ningococcique de Glasgow (GMSPS) est probablement le syst me de notation le plus performant tudi ce jour et peut tre cliniquement utile pour l' valuation de la gravit de la maladie m ningococcique. Cependant, les syst mes de notation ne dirigent pas le clinicien vers des interventions sp cifiques, et la priorit dans la prise en charge devrait tre la reconnaissance des voies respiratoires, de la respiration ou de la circulation compromises et une intervention directe et urgente. La plupart des patients s'am liorent rapidement avec des antibiotiques appropri s et un traitement de soutien. La m ningococc mie fulminante est plus susceptible d'entra ner la mort ou une perte de peau isch mique que la m ningite ; une gestion optimale des urgences peut r duire les taux de mortalit chez les patients les plus gravement touch s. tant donn que les taux de mortalit par m ningococcie restent lev s malgr les am liorations apport es la gestion des soins intensifs, la vaccination est la seule approche rationnelle de la pr vention au niveau de la population. Les cas secondaires sont fr quents chez les contacts familiaux et les contacts embrassants des cas, et une prophylaxie secondaire avec un traitement antibiotique est largement recommand e pour ces contacts (voir ci-dessous). Vaccins polysaccharidiques Le polysaccharide capsulaire m ningococcique purifi est utilis pour la vaccination depuis les ann es 1960. Les vaccins polysaccharidiques contre le m ningocoque sont actuellement formul s sous forme bivalente (s rogroupes A et C) ou quadrivalente (s rogroupes A, C, Y et W), avec 50 g de chaque polysaccharide par dose. Des r actions locales ( ryth me, induration et sensibilit ) peuvent survenir chez jusqu' 40 % des vaccin s, mais des v nements ind sirables graves (y compris des convulsions f briles chez les jeunes enfants) sont tr s rarement rapport s. Chez les adultes, les vaccins sont immunog nes, mais l'immunit semble tre relativement de courte dur e (avec des taux d'anticorps sup rieurs aux valeurs initiales pendant seulement 2 10 ans), et les doses de rappel n'induisent pas une augmentation suppl mentaire de la concentration d'anticorps. En effet, un tat d'hypor activit immunologique a t largement rapport pour suivre des doses de rappel de vaccins polysaccharidiques simples. Les unit s r p titives de ces vaccins r ticulent les r cepteurs des lymphocytes B pour conduire les lymphocytes B m moire sp cifique devenir des plasmocytes et produire des anticorps. tant donn que les polysaccharides m ningococciques sont des antig nes ind pendants des lymphocytes T, aucune cellule B m moire n'est produite apr s l'immunisation, et le pool de cellules B m moire est puis de sorte que moins de cellules sp cifiques aux polysaccharides sont disponibles pour r pondre une dose ult rieure de vaccin (Fig. 180-6). La pertinence clinique de cette observation n est pas connue. Les vaccins polysaccharidiques simples ne sont g n ralement pas immunog nes dans la petite enfance, pos-1001 sibly parce que les cellules de la zone marginale B sont impliqu es dans les r ponses polysaccharidiques et que la maturation de la zone marginale spl nique n'est pas compl te avant l' ge de 18 mois 2 ans. L'efficacit du composant m ningococcique du s rogroupe C est >90 % chez les jeunes adultes ; aucune donn e d'efficacit n'est disponible pour les polysaccharides des s rogroupes Y et W dans ce groupe d' ge. Les polysaccharides m ningococciques du groupe A sont exceptionnels en ce sens qu'ils se sont r v l s efficaces pour pr venir la maladie tous les ges. Deux doses administr es 2 ou 3 mois d'intervalle des enfants g s de 3 18 mois ou une dose unique administr e des enfants plus g s ou des adultes ont un taux d'efficacit protectrice >95 %. Le vaccin a t largement utilis dans le contr le de la m ningococcie dans la ceinture africaine de la m ningite. La dur e de la protection ne semble tre que de 3 5 ans. Il n'existe pas de vaccin polysaccharidique simple contre le m ningocoque du s rogroupe B, car l'acide -2,8-N-ac tylneuraminique est exprim la surface des cellules neurales du f tus, de sorte que le polysaccharide B est per u comme auto et n'est donc pas immunog ne chez l'homme. Vaccins conjugu s La faible immunog nicit des vaccins polysaccharidiques simples chez les nourrissons a t surmont e par la conjugaison chimique des polysaccharides une prot ine porteuse (CRM197, anatoxine t tanique ou anatoxine dipht rique). Des conjugu s contenant des polysaccharides monovalents du s rogroupe C et des vaccins quadrivalents avec des polysaccharides A, C, Y et W ont t d velopp s, tout comme des vaccins comprenant diverses autres combinaisons d'antig nes (par exemple, des conjugu s t taniques avec le s rogroupe C Cellule B sp cifique des polysaccharides Cellule B de m moire sp cifique des polysacc |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | harides CD40 CD80 ou CD86 CD28CD40L TCR Peptide porteur sp cifique des lymphocytes T Cellule plasmatique sp cifique des polysaccharides IgG1 et IgG3 BCR Prot ine porteuse des polysaccharides Production d'anticorps R ponse de la m moire Internalisation et traitement de la prot ine porteuse Les lymphocytes T aident le CMH Classe II FIGURE 180-6 A. Les polysaccharides des bact ries encapsul es qui causent des maladies dans la petite enfance stimulent les lymphocytes B en r ticulant le BCR et en stimulant la production d'immunoglobulines. Il n'y a pas de production de cellules B m moires, et le pool de cellules B peut tre puis par ce processus de sorte que les r ponses immunitaires ult rieures sont diminu es. B. La prot ine porteuse des vaccins conjugu s prot ine-polysaccharide est trait e par le lymphocyte B sp cifique du polysaccharide, et les peptides sont pr sent s aux lymphocytes T sp cifiques du peptide porteur, ce qui entra ne la production de plasmocytes et de lymphocytes B m moires. BCR, r cepteur des lymphocytes B ; CMH, complexe majeur d'histocompatibilit ; TCR, r cepteur des lymphocytes T. (Reproduit de AJ Pollard et al : Nat Rev Immunol 9:213, 2009.) 1002 et/ou polysaccharide Y avec polysaccharide Haemophilus influenzae de type b). Apr s l'immunisation, on pense traditionnellement que les peptides de la prot ine porteuse sont pr sent s aux lymphocytes T sp cifiques des peptides en association avec les mol cules de classe II du complexe majeur d'histocompatibilit (CMH) (certaines donn es r centes sugg rant que le peptide de la prot ine porteuse peut en fait tre pr sent en association avec un oligosaccharide et le CMHII) par les lymphocytes B sp cifiques des polysaccharides ; le r sultat est une r ponse immunitaire d pendante des lymphocytes T qui permet la production d'anticorps et la g n ration d'un pool de m moire des lymphocytes B. Contrairement aux r ponses aux doses de rappel de polysaccharides simples, les r ponses aux doses de rappel de vaccins conjugu s ont les caract ristiques des r ponses m morielles. En effet, les vaccins conjugu s surmontent l'hypor activit induite par les polysaccharides simples en reconstituant le pool de m moire. La r actog nicit des vaccins conjugu s est similaire celle des vaccins polysaccharidiques simples. La premi re utilisation g n ralis e du vaccin conjugu contre le m ningocoque (MenC) du s rogroupe C a eu lieu en 1999 au Royaume-Uni apr s une augmentation de la maladie du s rogroupe C. Une campagne de vaccination de masse impliquant toutes les personnes de moins de 19 ans a t entreprise, et le nombre de cas de s rogroupe C confirm s en laboratoire est pass de 955 en 1998 1999 seulement 29 en 2011 2012. L'efficacit du programme de vaccination a t attribu e la fois la protection directe des personnes immunis es et la r duction de la transmission de l'organisme dans la population en raison de la diminution des taux de colonisation parmi les personnes immunis es (immunit collective). Les donn es sur l'immunog nicit et l'efficacit ont montr que la dur e de protection est courte lorsque le vaccin est administr dans la petite enfance ; des doses de rappel sont donc n cessaires pour maintenir l'immunit de la population. En revanche, l'immunit apr s une dose de vaccin administr e l'adolescence semble tre prolong e. Le premier vaccin m ningococcique conjugu quadrivalent contenant des polysaccharides A, C, Y et W conjugu s l'anatoxine dipht rique a t initialement recommand pour tous les enfants >11 ans aux tats-Unis en 2005. En 2007, la licence a t tendue aux enfants haut risque g s de 2 10 ans. La m me ann e, le vaccin a t homologu au Canada pour les personnes g es de 2 55 ans. L'adoption a t lente, mais les donn es am ricaines actuelles sugg rent un taux d'efficacit de 82 % au cours de la premi re ann e apr s la vaccination, avec un d clin 59 % 3 6 ans apr s la vaccination. Donn es limit es du Le Vaccine Adverse Events Reporting System des tats-Unis a indiqu qu'il pourrait y avoir une augmentation court terme du risque de syndrome de Guillain-Barr apr s l'immunisation avec le vaccin conjugu contre la dipht rie ; cependant, des recherches plus approfondies n'ont pas confirm cette conclusion. Des vaccins conjugu s quadrivalents contre le t tanos ou le CRM197 comme prot ine porteuse sont maintenant disponibles dans de nombreux pays. Un vaccin monovalent du s rogroupe A, fabriqu en Inde, a t homologu en 2010 et d ploy dans les pays de la ceinture de m ningite d'Afrique subsaharienne. Il existe des preuves solides que ce vaccin a t tr s efficace dans le contr le de la m ningococcie pid mique dans la r gion, avec des preuves d'une r duction de plus de 90 % de la maladie dans les populations vaccin es. Cependant, la maladie caus e par les s rogroupes X et W persiste. Vaccins base d'antig nes sous-capsulaires Le manque d'immunog nicit de la capsule du s rogroupe B a conduit au d velop |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | pement de vaccins base d'antig nes sous-capsulaires. Divers composants de surface ont t tudi s dans des essais cliniques de phase pr coce. Les v sicules de la membrane externe (VMO) contenant des prot ines de la membrane externe, des phospholipides et du LPS peuvent tre extraites de cultures de N. meningitidis par un traitement d tergent (Fig. 180-7). Les OMV pr par s de cette mani re ont t utilis s dans des essais d'efficacit avec une souche d' pid mie norv gienne et ont r duit de 53 % l'incidence de la maladie du groupe B chez les coliers g s de 14 16 ans. De m me, les vaccins OMV fabriqu s partir de souches locales Cuba et en Nouvelle-Z lande ont rapport des taux d'efficacit sup rieurs 70 %. Ces vaccins OMV semblent produire des r ponses immunitaires sp cifiques la souche, avec une protection crois e limit e, et sont donc les mieux adapt s aux pid mies clonales (par exemple, celles Cuba et en Nouvelle-Z lande ainsi que d'autres en Norv ge et dans la province de Normandie en France). Plusieurs prot ines de surface purifi es ont t valu es dans des essais cliniques de phase 1, mais n'ont pas encore t d velopp es en raison de la variabilit antig nique ou d'une faible immunog nicit (par exemple, la fixation de la transferrine FIGURE 180-7 Illustration de la v sicule de la membrane externe du m ningocoque contenant des structures de la membrane externe. prot ines, prot ine de surface neiss rienne A). D'autres candidats vaccins ont t identifi s depuis le s quen age du g nome du m ningocoque. Un vaccin combin comprenant le vaccin n o-z landais OMV et trois prot ines recombinantes (l'adh sine n iss riale A, la prot ine de liaison au facteur H et l'antig ne de liaison l'h parine n iss riale) est immunog ne chez le nourrisson et son utilisation a t autoris e en Europe et en Australie. Les recommandations pour son utilisation sont en attente. Enfin, un vaccin hautement immunog ne bas sur deux variants de la prot ine de liaison au facteur H des lipoprot ines est en cours d' valuation clinique Les contacts troits ( domicile et en s'embrassant) des personnes atteintes de m ningococcie pr sentent un risque accru (jusqu' 1000 fois le taux de la population g n rale) de d velopper une maladie secondaire ; un cas secondaire suit jusqu' 3 % des cas sporadiques. Environ un cinqui me des cas secondaires sont en fait des cas co-primaires, c'est- -dire des cas qui se produisent peu de temps apr s le cas primaire et dans lesquels la transmission est pr sum e provenir du m me tiers. Le taux de cas secondaires est le plus lev au cours de la semaine suivant la pr sentation du cas index. Le risque diminue rapidement mais reste sup rieur au niveau de r f rence jusqu' 1 an apr s le cas index ; 30 % des cas secondaires surviennent au cours de la premi re semaine, 20 % au cours de la deuxi me semaine et la majeure partie du reste au cours des 6 semaines suivantes. Dans les pid mies de m ningococcie, une prophylaxie de masse a t utilis e ; cependant, des donn es limit es soutiennent l'intervention de la population et des pr occupations importantes ont t soulev es au sujet des v nements ind sirables et du d veloppement de la r sistance. Pour ces raisons, la prophylaxie est g n ralement limit e (1) aux personnes les plus risque qui sont des contacts intimes et/ou familiaux du cas index et (2) aux travailleurs de la sant qui ont t directement expos s aux s cr tions respiratoires. Dans la plupart des cas, les membres de communaut s plus larges (par exemple, dans les coles ou les coll ges) ne se voient pas proposer de prophylaxie. Le but de la prophylaxie est d' radiquer la colonisation des contacts troits avec la souche qui a caus la maladie invasive dans le cas index. La prophylaxie doit tre administr e tous les contacts en m me temps pour viter la recolonisation par les m ningocoques transmis par des contacts non trait s et doit galement tre utilis e d s que possible pour traiter une maladie pr coce dans les cas secondaires. Si le patient index est trait avec un antibiotique qui n' limine pas de mani re fiable la colonisation (par exemple, la p nicilline), il doit recevoir un agent prophylactique la fin du traitement pour pr venir la rechute ou la transmission ult rieure. Bien que la rifampicine ait t une infection gonococcique Sanjay Ram, Peter A. D FINITION du riz La gonorrh e est une infection sexuellement transmissible (IST) de l' pith lium et se manifeste g n ralement par une cervicite, une ur trite, une proctite et une conjonctivite. Si elles ne sont pas trait es, les infections ces sites peuvent entra ner des complications locales 181 les plus largement utilis es et tudi es, ce n'est pas l'agent optimal car il ne parvient pas radiquer le portage dans 15 20 % des cas, les taux d' v nements ind sirables ont t lev s, l'observance est affect e par le besoin de quatre doses et une r sistance mergente a t signal e. La ceftriaxone en inj |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ection unique par voie IM ou IV est tr s efficace (97 %) dans l' radication du portage et peut tre utilis e tous les ges et pendant la grossesse. Une sensibilit r duite des isolats la ceftriaxone a parfois t rapport e. La ciprofloxacine ou l'ofloxacine est pr f r e dans certains pays ; ces agents sont tr s efficaces et peuvent tre administr s par voie orale, mais ne sont pas recommand s pendant la grossesse. Une r sistance aux fluoroquinolones a t rapport e chez certains m ningocoques en Am rique du Nord, en Europe et en Asie. Dans les maladies document es du s rogroupe A, C, Y ou W, les contacts peuvent se voir proposer une vaccination (de pr f rence avec un vaccin conjugu ) en plus de la chimioprophylaxie pour fournir une protection au-del de la dur e de l'antibioth rapie. La vaccination de masse a t utilis e avec succ s pour contr ler la maladie lors d' pid mies dans des communaut s ferm es ( tablissements scolaires et militaires) ainsi que lors d' pid mies dans des communaut s ouvertes. tels que l'endom trite, la salpingite, l'abc s tuboovarien, la bartholinite, la p ritonite et la p rih patite chez les patientes ; la p riur thrite et l' pididymite chez les patients de sexe masculin ; et l'ophtalmie n onatale chez les nouveau-n s. La gonococc mie diss min e est un v nement rare dont les manifestations comprennent des l sions cutan es, une t nosynovite, une arthrite et (dans de rares cas) une endocardite ou une m ningite. Neisseria gonorrhoeae est un organisme gram-n gatif, non mobile et non sporulant qui pousse seul et par paires (c'est- -dire sous forme de monocoques et de diplocoques, respectivement). Exclusivement pathog ne humain, le gonocoque contient, en moyenne, trois copies du g nome par unit coccal ; cette polyplo die permet un niveau lev de variation antig nique et la survie de l'organisme dans son h te. Les gonocoques, comme toutes les autres esp ces de Neisseria, sont oxydases positives. Ils se distinguent des autres neisseriae par leur capacit cro tre sur des milieux s lectifs et utiliser le glucose mais pas le maltose, le saccharose ou le lactose. L'incidence de la gonorrh e a diminu de mani re significative dans le tats-Unis, mais il y avait encore ~311 000 nouveaux cas signal s en 2012. La gonorrh e reste un probl me de sant publique majeur dans le monde, est une cause importante de morbidit dans les pays en d veloppement et peut jouer un r le dans l'am lioration de la transmission du VIH. La gonorrh e affecte principalement les jeunes, les non-Blancs, les c libataires et les membres moins instruits des populations urbaines. Le nombre de cas signal s repr sente probablement la moiti du nombre r el de cas - un cart r sultant de la sous-d claration, de l'auto-traitement et du traitement non sp cifique sans diagnostic prouv en laboratoire. Le nombre de nouveaux cas de gonorrh e signal s aux tats-Unis est pass d'environ250 000 au d but des ann es 1960 un sommet de 1,01 million en 1978. L'incidence enregistr e de la gonorrh e dans les temps modernes a culmin en 1975, avec 468 nouveaux cas signal s pour 100 000 habitants aux tats-Unis. Ce pic tait attribuable l'interaction de plusieurs variables, notamment l'am lioration de la pr cision du diagnostic, les changements dans les sch mas d'utilisation des contraceptifs et les changements dans le comportement sexuel. L'incidence de la maladie a depuis diminu progressivement et est actuellement estim e 120 cas pour 100 000 habitants, un chiffre qui reste le plus lev parmi les pays industrialis s. Une baisse de 1003% de l'incidence globale de la gonorrh e aux tats-Unis au cours du dernier quart de si cle pourrait refl ter l'utilisation accrue du pr servatif r sultant des efforts de sant publique pour r duire la transmission du VIH. l'heure actuelle, le taux d'attaque aux tats-Unis est le plus lev chez les femmes de 15 19 ans et les hommes de 20 24 ans ; 60 % de tous les cas signal s se produisent dans les deux groupes pr c dents. Du point de vue de l'ethnicit , les taux sont les plus lev s chez les Afro-Am ricains et les plus bas chez les personnes d'origine asiatique ou insulaire du Pacifique. L'incidence de la gonorrh e est plus lev e dans les pays en d veloppement que dans les pays industrialis s. L'incidence exacte de toute IST est difficile d terminer dans les pays en d veloppement en raison de la surveillance limit e et des crit res diagnostiques variables. Des tudes en Afrique ont clairement d montr que les IST non ulc reuses telles que la gonorrh e (en plus des IST ulc reuses) sont un facteur de risque ind pendant de transmission du VIH (chap. 226). La gonorrh e est transmise des hommes aux femmes plus efficacement que dans la direction oppos e. Le taux de transmission une femme lors d'une seule relation sexuelle non prot g e avec un homme infect est d'environ50 70 %. La gonorrh e oropharyng e survient chez ~20 % des femmes qui pratiquent la fella |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tion avec des partenaires infect s. La transmission dans les deux sens par le cunnilingus est rare. Dans toute population, il existe une petite minorit d'individus qui ont des taux lev s d'acquisition de nouveaux partenaires. Ces membres du groupe de base ou metteurs haute fr quence sont essentiels au maintien de la transmission des IST au niveau de la population. Un autre facteur d terminant dans le maintien de la gonorrh e dans la population est le grand nombre de personnes infect es qui sont asymptomatiques ou pr sentent des sympt mes mineurs qui sont ignor s. Ces personnes, contrairement aux personnes symptomatiques, peuvent ne pas cesser leur activit sexuelle et donc continuer transmettre l'infection. Cette situation souligne l'importance de la recherche des contacts et du traitement empirique des partenaires sexuels des cas index. PATHOGEN SE, IMMUNOLOGIE ET R SISTANCE AUX ANTIMICROBIENS Prot ines de LA membrane externe pili Les isolats cliniques frais de N. gonor rhoeae forment initialement des colonies pili es (fimbri es) distinguables sur g lose translucide. L'expression du pilus est rapidement d sactiv e avec une sous-culture non s lectionn e en raison de r arrangements dans les g nes du pilus. Ce changement est la base de la variation antig nique des gonocoques. Les souches pili es adh rent mieux aux cellules d riv es des surfaces muqueuses humaines et sont plus virulentes dans les mod les de culture d'organes et les exp riences d'inoculation humaine que les variants non pili s. Dans un mod le d'explant de trompe de Fallope, les pili m dient l'attachement gonococcique aux cellules pith liales colonnaires non cili es. Cet v nement initie la phagocytose gonococcique et le transport travers ces cellules vers les espaces intercellulaires pr s de la membrane basale ou directement dans le tissu sous- pith lial. Les Pili sont galement essentiels pour la comp tence g n tique et la transformation de N. gonorrhoeae, qui permettent le transfert horizontal de mat riel g n tique entre diff rentes lign es gonococciques in vivo. prot ine associ e l'opacit Une autre prot ine de surface gonococcique importante pour l'adh rence aux cellules pith liales est la prot ine associ e l'opacit (Opa, anciennement appel e prot ine II). L'OPA contribue l'adh sion intergonococcique, qui est responsable de la nature opaque des colonies gonococciques sur g lose translucide et de l'adh rence de l'organisme une vari t de cellules eucaryotes, y compris les leucocytes polymorphonucl aires (PMN). Certains variants de l'Opa favorisent l'invasion des cellules pith liales, et cet effet a t li la capacit de l'Opa se lier la vitronectine, aux glycosaminoglycanes et plusieurs membres de la famille des r cepteurs de la mol cule d'adh sion cellulaire li e l'antig ne carcinoembryonnaire (CEACAM). Les prot ines Opa de N. gonorrhoeae qui se lient CEACAM1, qui est exprim e par les lymphocytes T CD4+ primaires, suppriment l'activation et la prolif ration de ces lymphocytes. Ce ph nom ne peut servir expliquer la diminution transitoire du nombre de lymphocytes T CD4+ associ e une infection gonococcique. Certaines prot ines Opa peuvent engager CEACAM3, qui est exprim e sur les neutrophiles, avec pour cons quence une phagocytose nonopsonique (c'est- -dire une phagocytose ind pendante de l'anticorps et du compl ment) et la destruction des bact ries. 1004 porine La porine (pr c demment d sign e prot ine I) est la prot ine de surface gonococcique la plus abondante, repr sentant >50 % de la prot ine totale de la membrane externe de l'organisme. Les mol cules de porine existent sous forme de trim res qui fournissent des canaux aqueux de transport d'anions travers la membrane externe autrement hydrophobe. Le porc pr sente une variation antig nique inter souche stable et constitue la base du s rotypage gonococcique. Deux s rotypes principaux ont t identifi s : les souches PorB.1A sont souvent associ es une infection gonococcique diss min e (DGI), tandis que les souches PorB.1B ne provoquent g n ralement que des infections g nitales locales. Les souches DGI sont g n ralement r sistantes l'action destructrice du s rum humain normal et n'incitent pas de r ponse inflammatoire locale significative ; par cons quent, elles peuvent ne pas causer de sympt mes au niveau des sites g nitaux. Ces caract ristiques peuvent tre li es la capacit des souches PorB.1A se lier aux mol cules inhibitrices du compl ment, entra nant une diminution de la r ponse inflammatoire. La porine peut se translocaliser vers la membrane cytoplasmique des cellules h tes - un processus qui pourrait initier l'endocytose gonococcique et l'invasion. otProt ines de la membrane externe Parmi les autres prot ines notables de la membrane externe, citons H.8, une lipoprot ine pr sente en forte concentration la surface de toutes les souches gonococciques et qui constitue une excellente cible pour les tests de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | diagnostic bas s sur les anticorps. Les prot ines de liaison la transferrine (Tbp1 et Tbp2) et la prot ine de liaison la lactoferrine sont n cessaires pour pi ger le fer de la transferrine et de la lactoferrine in vivo. Il a t d montr que la transferrine et le fer am liorent l'attachement des personnes priv es de fer N. gonorrhoeae aux cellules endom triales humaines. La prot ase IgA1 est produite par N. gonorrhoeae et peut prot ger l'organisme de l'action des IgA muqueuses. Lipooligosaccharide Le lipooligosaccharide gonococcique (LOS) se compose d'un lipide A et d'un oligosaccharide central d pourvu de la cha ne lat rale antig nique O-carbohydrate r p titive observ e chez d'autres bact ries gram-n gatives (chap. 145e). Le LOS gonococcique poss de une activit endotoxique marqu e et contribue l'effet cytotoxique local dans un mod le de trompe de Fallope. Les sucres de base LOS subissent un degr lev de variation de phase dans diff rentes conditions de croissance ; cette variation refl te la r gulation g n tique et l'expression des g nes de glycotransf rase qui dictent la structure glucidique de LOS. Ces changements ph notypiques peuvent affecter les interactions de N. gonorrhoeae avec des l ments du syst me immunitaire humoral (anticorps et compl ment) et peut galement influencer la liaison directe des organismes aux phagocytes professionnels et aux phagocytes non professionnels (cellules pith liales). Par exemple, les gonocoques qui sont sialyl s leurs sites LOS se lient au facteur H du compl ment et inhibent la voie alternative du compl ment. La sialylation LOS peut galement diminuer l'association opam di e nonopsonique avec les neutrophiles et inhiber l' clatement oxydatif dans les PMN. La liaison du r sidu lactosamine terminal non sialyl de LOS un r cepteur d'asialoglycoprot ine sur les cellules pith liales m les facilite l'adh rence et l'invasion gonococcique ult rieure de ces cellules. De plus, les structures oligosaccharidiques dans LOS peuvent moduler les r ponses immunitaires de l'h te. Par exemple, le monosaccharide terminal exprim par LOS d termine le r cepteur de la lectine de type C sur les cellules dendritiques qui est cibl par les bact ries. son tour, le r cepteur sp cifique de la lectine de type C engag influence si une r ponse de type TH1 ou TH2 est provoqu e ; cette derni re r ponse peut tre moins favorable la clairance de l'infection gonococcique. Facteurs de l'h te En plus des structures gonococciques qui interagissent avec les cellules pith liales, les facteurs de l'h te semblent tre importants dans la m diation de l'entr e des gonocoques dans les cellules non phagocytaires. Activation de la phospholipase C sp cifique de la phosphatidylcholine et de la sphingomy linase acide par N. gonorrhoeae, qui entra ne la lib ration de diacylglyc rol et de c ramide, est une exigence pour l'entr e de N. gonorrhoeae dans les cellules pith liales. L'accumulation de c ramides dans les cellules conduit l'apoptose, ce qui peut perturber l'int grit pith liale et faciliter l'entr e des gonocoques dans le tissu sous- pith lial. La lib ration de facteurs chimiotactiques la suite de l'activation du compl ment contribue l'inflammation, tout comme l'effet toxique du LOS en provoquant la lib ration de cytokines inflammatoires. L'importance de l'immunit humorale dans les d fenses de l'h te contre les infections neiss rielles est mieux illustr e par la pr disposition des personnes d ficientes en composants du compl ment terminal (C5 C9) aux infections bact riennes gonococciques r currentes et la m ningite m ningococcique r currente ou la m ningococcie. La porine gonococcique induit des r ponses prolif ratives des lymphocytes T chez les personnes atteintes de gonococcie urog nitale. Une augmentation significative de l'interleukine (IL) 4 sp cifique de la porine produisant des lymphocytes CD4+ ainsi que des lymphocytes T CD8+ est observ e chez les personnes atteintes d'une maladie gonococcique muqueuse. Une partie de ces lymphocytes qui pr sentent une r ponse de type TH2 sp cifique la porine pourrait circuler la surface des muqueuses et jouer un r le dans la protection immunitaire contre la maladie. Peu de donn es indiquent clairement que l'immunit protectrice est acquise partir d'une infection gonococcique ant rieure, bien que les anticorps bact ricides et opsonophagocytaires contre la porine et le LOS puissent offrir une protection partielle. D'autre part, les femmes qui sont infect es et acqui rent des niveaux lev s d'anticorps contre une autre prot ine de la membrane externe, la Rmp (prot ine modifiable par r duction, anciennement appel e prot ine III), peuvent tre particuli rement susceptibles de se r infecter avec N. gonorrhoeae parce que les anticorps Rmp bloquent l'effet des anticorps bact ricides contre la porine et la LOS. La Rmp montre peu ou pas de variation antig nique entre les souches ; par cons quent, les anticorps anti-R |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | mp peuvent potentiellement bloquer la destruction de tous les gonocoques par les anticorps. Le m canisme de blocage n'a pas t enti rement caract ris , mais les anticorps Rmp peuvent inhiber de mani re non comp titive la liaison de la porine et des anticorps LOS en raison de la proximit de ces structures dans la membrane externe gonococcique. Chez les volontaires masculins qui n'ont pas d'ant c dents de gonorrh e, l'effet net de ces v nements peut influencer le r sultat de la provocation exp rimentale avec N. gonorrhoeae. tant donn que la Rmp pr sente une homologie tendue avec les prot ines ent robact riennes OmpA et m ningococciques de classe 4, il est possible que ces anticorps bloquants r sultent d'une exposition ant rieure des prot ines r action crois e de ces esp ces et jouent galement un r le dans la premi re infection par N. gonorrhoeae. R sistance gonococcique aux agents antimicrobiens Il n'est pas surprenant que N. gonorrhoeae, avec sa remarquable capacit modifier sa structure antig nique et s'adapter aux changements du microenvironnement, est devenue r sistante de nombreux antibiotiques. Les premiers agents efficaces contre la gonorrh e ont t les sulfamides, qui ont t introduits dans les ann es 1930 et sont devenus inefficaces en une d cennie. La p nicilline a ensuite t utilis e comme m dicament de choix pour le traitement de la gonorrh e. En 1965, 42 % des isolats de gonocoques avaient d velopp une faible r sistance la p nicilline G. La r sistance due la production de p nicillinase est apparue plus tard. Les gonocoques deviennent totalement r sistants aux antibiotiques soit par mutations chromosomiques, soit par acquisition de facteurs R (plasmides). Deux types de mutations chromosomiques ont t d crits. Le premier type, qui est sp cifique au m dicament, est une mutation en une seule tape conduisant une r sistance de haut niveau. Le deuxi me type implique des mutations plusieurs loci chromosomiques qui se combinent pour d terminer le niveau ainsi que le mod le de r sistance. Des souches avec des mutations dans les g nes chromosomiques ont t observ es pour la premi re fois la fin des ann es 1950. Pas plus tard qu'en 2007, les mutations chromosomiques expliquaient la r sistance la p nicilline, la t tracycline ou aux deux dans ~16 % des souches tudi es aux tats-Unis. des souches de N. gonorrhoeae (PPNG)productrices de -lactamase (p nicillinase) portant des plasmides avec le d terminant Pcr s' taient rapidement propag es dans le monde entier au d but des ann es 1980. Les souches de N. gonorrhoeae pr sentant une r sistance la t tracycline transmise par plasmide (TRNG) peuvent mobiliser certains plasmides -lactamases, et PPNG et TRNG se produisent ensemble, parfois avec des souches pr sentant une r sistance m diation chromosomique (CMRNG). La p nicilline, l'ampicilline et la t tracycline ne sont plus fiables pour le traitement de la gonorrh e et ne doivent pas tre utilis es. traitement des infections gonococciques ; les fluoroquinolones offraient l'avantage d'une activit antichlamydienne lorsqu'elles taient administr es pendant 7 jours. Cependant, N. gonorrhoeae r sistant aux quinolones (QRNG) est apparu peu de temps apr s que ces agents aient t utilis s pour la premi re fois pour traiter la gonorrh e. Le QRNG est particuli rement fr quent dans les les du Pacifique (y compris Hawa ) et en Asie, o , dans certaines r gions, toutes les souches de gonocoques sont maintenant r sistantes aux quinolones. l'heure actuelle, le QRNG est galement courant dans certaines parties de l'Europe et du Moyen-Orient. Aux tats-Unis, QRNG a t identifi dans les r gions du Midwest et de l'Est ainsi que dans les tats de la c te du Pacifique, o des souches r sistantes ont t observ es pour la premi re fois. Des alt rations de l'ADN gyrase et de la topoisom rase IV ont t impliqu es en tant que m canismes de r sistance aux fluoroquinolones. Une r sistance la spectinomycine, qui a t utilis e dans le pass comme agent alternatif, a t rapport e. tant donn que cet agent n'est g n ralement pas associ une r sistance d'autres antibiotiques, la spectinomycine peut tre r serv e une utilisation contre des souches multir sistantes de N. gonorrhoeae. N anmoins, des pid mies caus es par des souches r sistantes la spectinomycine ont t document es en Cor e et en Angleterre lorsque le m dicament a t utilis pour le traitement primaire de la gonorrh e. Les c phalosporines de troisi me g n ration sont rest es tr s efficaces en tant que traitement dose unique de la gonorrh e, mais l'isolement r cent de souches tr s r sistantes la ceftriaxone (concentrations inhibitrices minimales [CMI], 2 g/mL) au Japon et dans certains pays europ ens est pr occupant. M me si les CMI de la ceftriaxone contre certaines souches peuvent atteindre 0,015- 0,125 g/mL (plus lev que les CMI de 0,0001 0,008 g/mL pour les souches enti rement |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sensibles), ces niveaux sont largement d pass s dans le sang, l'ur tre et le col de l'ut rus lorsque la dose parent rale de ceftriaxone recommand e en routine est administr e. Les CMI croissantes du c fixime oral (l'alternative recommand e pr c demment, la c phalosporine orale de troisi me g n ration) contre N. gonorrhoeae, combin e la capacit limit e de ce m dicament atteindre des niveaux suffisamment lev s que les CMI dans le sang, l'ur tre, le col de l'ut rus et en particulier le pharynx, a entra n le retrait du c fixime de la liste des agents de premi re intention pour le traitement de la gonorrh e non compliqu e. Tous Les souches de N. gonorrhoeae pr sentant une sensibilit r duite la ceftriaxone et au c fixime (c.- -d. les souches interm diaires/r sistantes la c phalosporine) contiennent (1) un all le penA mosa que, qui est le principal d terminant de la r sistance et code pour une prot ine de liaison la p nicilline (PBP2) dont la s quence diff re en 60 acides amin s de celle de PBP2 de type sauvage, et (2) des d terminants de r sistance g n tique suppl mentaires qui sont galement n cessaires pour une r sistance lev e la p nicilline. MANIFESTATIONS CLINIQUES Les infections gonococciques chez les hommes L'ur trite aigu est la manifestation clinique la plus fr quente de la gonorrh e chez les patients masculins. La p riode d'incubation habituelle apr s l'exposition est de 2 7 jours, bien que l'intervalle puisse tre plus long et que certains hommes restent asymptomatiques. Les souches du s rotype PorB.1A ont tendance causer une plus grande proportion de cas d'ur trite l g re et asymptomatique que les souches PorB.1B. Les pertes ur trales et la dysurie, g n ralement sans fr quence ni urgence urinaire, sont les principaux sympt mes. La d charge est initialement maigre et muqueuse, mais devient abondante et purulente en un jour ou deux. La coloration de Gram de la d charge ur trale peut r v ler des PMN et des monocoques et diplocoques intracellulaires gram-n gatifs (Fig. 181-1). Les manifestations cliniques de l'ur trite gonococcique sont g n ralement plus graves et manifestes que celles de l'ur trite non gonococcique, y compris l'ur trite caus e par Chlamydia trachomatis (chap. 213) ; cependant, des exceptions sont fr quentes et il est souvent impossible de diff rencier les causes de l'ur trite pour des raisons cliniques uniquement. La majorit des cas d'ur trite observ s aux tats-Unis aujourd'hui ne sont pas caus s par N. gonorrhoeae et/ou C. trachomatis. Bien qu'un certain nombre d'autres organismes puissent tre responsables, de nombreux cas n'ont pas d'agent tiologique sp cifique identifi . La plupart des hommes symptomatiques atteints de gonorrh e cherchent un traitement et cessent d' tre infectieux. Les hommes restants, qui sont en grande partie asymptomatiques, s'accumulent au fil du temps et constituent environ les deux tiers de tous les hommes infect s tout moment ; avec les hommes en incubation FIGURE 181-1 LA coloration de Gram de l' coulement ur tral d'un patient masculin atteint de gonorrh e montre des monocoques et diplocoques intracellulaires gram-n gatifs. (De l'Agence de la sant publique du Canada.) l'organisme (qui a perdu l'organisme mais est asymptomatique), ils 1005 servent de source de propagation de l'infection. Avant l' re antibiotique, les sympt mes de l'ur trite persistaient pendant ~8 semaines. L' pididymite est maintenant une complication peu fr quente et la prostatite gonococcique se produit rarement, voire pas du tout. D'autres complications locales inhabituelles de l'ur trite gonococcique comprennent un d me du p nis d une lymphangite dorsale ou une thrombophl bite, une infiltration molle inflammatoire sous-muqueuse de la paroi ur trale, un abc s ou une fistule p riur trale, une inflammation ou un abc s de la glande de Cowper et une v siculite s minale. Une balanite peut se d velopper chez les hommes incirconcis. Infections gonococciques chez les femmes cervicite gonococcique La cervicite mucopurulente est un diagnostic courant d'IST chez les femmes am ricaines et peut tre caus e par N. gonorrhoeae, C. trachomatis et d'autres organismes, y compris Mycoplasma genitalium (chap. 212). La cervicite peut coexister avec la vaginite candidale ou trichomonale. N. gonorrhoeae infecte principalement l' pith lium colonnaire de l'os cervical. Les glandes de Bartholin sont parfois infect es. Les femmes infect es par N. gonorrhoeae d veloppent g n ralement des sympt mes. Cependant, les femmes qui restent asymptomatiques ou qui ne pr sentent que des sympt mes mineurs peuvent tarder consulter un m decin. Ces sympt mes mineurs peuvent inclure de faibles pertes vaginales provenant du col de l'ut rus enflamm (sans vaginite ni vaginose en soi) et une dysurie (souvent sans urgence ni fr quence) pouvant tre associ e une ur trite gonococcique. Bien que la p riode d'incubation de la gonorrh e soit moins bien d finie chez les femmes |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | que chez les hommes, les sympt mes se d veloppent g n ralement dans les 10 jours suivant l'infection et sont plus aigus et intenses que ceux de la cervicite chlamydia. L'examen physique peut r v ler un coulement mucopurulent (mucopus) provenant de l'os cervical. tant donn que la coloration de Gram n'est pas sensible au diagnostic de gonorrh e chez les femmes, les chantillons doivent tre soumis une culture ou un test hors culture (voir Diagnostic de laboratoire ci-dessous). L'ectopie cervicale oed mateuse et friable et les saignements endocervicaux induits par un couvillonnage doux sont plus souvent observ s dans les infections chlamydia. L'infection gonococcique peut s' tendre assez profond ment pour produire une dyspareunie et des douleurs abdominales ou dorsales inf rieures. Dans de tels cas, il est imp ratif d'envisager un diagnostic de maladie inflammatoire pelvienne (MIP) et d'administrer un traitement pour cette maladie (Chaps. et du 213 N. gonorrhoeae peut galement tre r cup r de l'ur tre et du rectum des femmes atteintes de cervicite, mais ce sont rarement les seuls sites infect s. L'ur trite chez les femmes peut produire des sympt mes de dysurie interne, souvent attribu e une cystite . Pyurie en l'absence de bact riurie observ e sur la tache d'urine non fil e de Gram, accompagn e de cultures d'urine qui ne donnent pas >102 colonies de bact ries habituellement associ es une infection des voies urinaires, signifie la possibilit d'une ur trite due C. trachomatis. Une infection ur trale par N. gonorrhoeae peut galement survenir dans ce contexte, mais dans ce cas, les cultures ur trales sont g n ralement positives. vaginite gonococcique La muqueuse vaginale des femmes en bonne sant est bord e d' pith lium squameux stratifi et est rarement infect e par N. gonorrhoeae. Cependant, la vaginite gonococcique peut survenir chez les femmes anesth siques (par exemple, les filles pr pub res et les femmes m nopaus es), chez lesquelles l' pith lium squameux stratifi vaginal est souvent aminci jusqu' la couche basilaire, qui peut tre infect e par N. gonorrhoeae. L'inflammation intense du vagin rend l'examen physique (sp culum et bimanuel) extr mement douloureux. La muqueuse vaginale est rouge et oed mateuse, et un coulement purulent abondant est souvent pr sent. Une infection de l'ur tre et des glandes de Skene et de Bartholin accompagne souvent une vaginite gonococcique. Une rosion cervicale enflamm e ou des abc s dans les kystes nabothiens peuvent galement survenir. La cervicite coexistante peut entra ner du pus dans l'os cervical. Gonorrh e anorectale Parce que l'anatomie f minine permet la propagation de l'exsudat cervical au rectum, N. gonorrhoeae est parfois r cup r e du rectum des femmes atteintes de cervicite gonococcique non compliqu e. Le rectum est le seul site d'infection chez seulement 5 % des femmes atteintes de gonorrh e. Ces femmes sont g n ralement asymptomatiques, mais pr sentent parfois une proctite aigu se manifestant par une douleur anorectale ou un prurit, un t nesme, un coulement rectal purulent et un saignement rectal. Parmi les hommes 1006 qui ont des rapports sexuels avec des hommes (HSH), la fr quence des infections gonococciques, y compris l'infection rectale, a diminu de 90 % aux tats-Unis au d but des ann es 1980, mais une r surgence de la gonorrh e chez les HSH a t document e dans plusieurs villes depuis les ann es 1990. Les isolats gonococciques du rectum des HARSAH ont tendance tre plus r sistants aux agents antimicrobiens que les isolats gonococciques d'autres sites. Les isolats gonococciques avec une mutation dans le mtrR (r presseur de r sistance transf rable multiple) ou dans la r gion promotrice du g ne qui code pour ce r presseur transcriptionnel d veloppent une r sistance accrue aux agents hydrophobes antimicrobiens tels que les acides biliaires et les acides gras dans les selles et sont donc trouv s avec une fr quence accrue chez les HSH. Cette situation peut avoir t responsable de taux plus lev s d' chec du traitement de la gonorrh e rectale avec des sch mas plus anciens compos s de p nicilline ou de t tracyclines. Gonorrh e pharyng e La gonorrh e pharyng e est g n ralement l g re ou asymptomatique, bien qu'une pharyngite symptomatique survienne occasionnellement avec une lymphad nite cervicale. Le mode d'acquisition est l'exposition sexuelle bucco-g nitale, la fellation tant un moyen de transmission plus efficace que le cunnilingus. Dans certaines populations d'adolescentes aux tats-Unis, la gonorrh e pharyng e est devenue aussi fr quente que la gonorrh e g nitale. La plupart des cas se r solvent spontan ment et la transmission du pharynx aux contacts sexuels est rare. L'infection pharyng e coexiste presque toujours avec l'infection g nitale. Les couvillons du pharynx doivent tre plaqu s directement sur un milieu s lectif gonococcique. La colonisation pharyng e par Neisseria meningitidis doit tre di |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ff renci e de celle par d'autres esp ces de Neisseria. Gonorrh e oculaire chez l'adulte La gonorrh e oculaire chez l'adulte r sulte g n ralement d'une auto-inoculation de N. gonorrhoeae partir d'un site g nital infect . Comme dans le cas d'une infection g nitale, les manifestations vont d'une maladie grave parfois l g re ou asymptomatique. La variabilit des manifestations cliniques peut tre attribuable des diff rences dans la capacit de la souche infectieuse provoquer une r ponse inflammatoire. L'infection peut entra ner une paupi re nettement enfl e, une hyper mie et une chimiose s v res et une d charge purulente abondante. La conjonctive massivement enflamm e peut tre drap e sur la corn e et le limbe. Les enzymes lytiques des PMN infiltrantes provoquent parfois des ulc rations corn ennes et provoquent rarement des perforations. La reconnaissance et le traitement rapides de cette maladie sont d'une importance primordiale. La coloration de Gram et la culture de la d charge purulente tablissent le diagnostic. Des cultures g nitales doivent galement tre effectu es. Gonorrh e chez les femmes enceintes, les nouveau-n s et les enfants La gonorrh e pendant la grossesse peut avoir de graves cons quences pour la m re et le nourrisson. La reconnaissance de la gonorrh e au d but de la grossesse identifie galement une population risque d'autres IST, en particulier l'infection chlamydia, la syphilis et la trichomonase. Les risques de salpingite et de MIP - conditions associ es un taux lev de perte f tale - sont les plus lev s au cours du premier trimestre. L'infection pharyng e, le plus souvent asymptomatique, peut tre plus fr quente pendant la grossesse en raison de pratiques sexuelles alt r es. La rupture prolong e des membranes, l'accouchement pr matur , la chorioamnionite, la funisite (infection du moignon du cordon ombilical) et la septic mie chez le nourrisson (avec N. gonorrhoeae d tect dans l'aspirat gastrique du nouveau-n pendant l'accouchement) sont des complications courantes de l'infection gonococcique maternelle terme. D'autres affections et micro-organismes, notamment Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, C. trachomatis et la vaginose bact rienne (souvent accompagn e d'une infection Trichomonas vaginalis), ont t associ s des complications similaires. La forme la plus courante de gonorrh e chez les nouveau-n s est l'ophtalmie n onatale, qui r sulte de l'exposition des s cr tions cervicales infect es pendant la parturition. L'instillation oculaire n onatale d'un agent prophylactique (par exemple, des gouttes ophtalmiques 1 % de nitrate d'argent ou des pr parations ophtalmiques contenant de l' rythromycine ou de la t tracycline) pr vient l'ophtalmie n onatale mais n'est pas efficace pour son traitement, qui n cessite des antibiotiques syst miques. Les manifestations cliniques sont aigu s et commencent g n ralement 2 5 jours apr s la naissance. Une conjonctivite initiale non sp cifique avec une d charge s rosanguineuse est suivie d'un d me tendu des paupi res, d'une chimiose et d'une d charge abondante, paisse et purulente. Les ulc rations corn ennes qui entra nent des n buleuses ou des perforations peuvent entra ner des syn chies ant rieures, un staphylome ant rieur, une panophtalmie et une c cit . Les infections d crites d'autres sites muqueux chez les nourrissons, y compris la vaginite, la rhinite et l'infection anorectale, sont susceptibles d' tre asymptomatiques. La colonisation pharyng e a t d montr e chez 35 % des nourrissons atteints d'ophtalmie gonococcique, et la toux est le sympt me le plus important dans ces cas. L'arthrite septique (voir ci-dessous) est la manifestation la plus fr quente d'infection syst mique ou DGI chez le nouveau-n . L'apparition survient g n ralement entre 3 et 21 jours, et l'atteinte polyarticulaire est fr quente. La septic mie, la m ningite et la pneumonie sont observ es dans de rares cas. Toute IST chez les enfants au-del de la p riode n onatale soul ve la possibilit d'abus sexuels. La vulvovaginite gonococcique est la manifestation la plus fr quente d'infection gonococcique chez les enfants au-del de la petite enfance. Les infections anorectales et pharyng es sont fr quentes chez ces enfants et sont souvent asymptomatiques. L'ur tre, les glandes de Bartholin et de Skene et les voies g nitales sup rieures sont rarement impliqu s. Tous les enfants atteints d'une infection gonococcique doivent galement tre valu s pour l'infection chlamydia, la syphilis et ventuellement l'infection VIH. Arthrite gonococcique (DGI) La DGI (arthrite gonococcique) r sulte d'une bact ri mie gonococcique. Dans les ann es 1970, la DGI est survenue chez ~ 0,5 3 % des personnes atteintes d'une infection des muqueuses gonococciques non trait e. La plus faible incidence de DGI l'heure actuelle est probablement attribuable une diminution de la pr valence de souches particuli res susceptibles de se diss miner. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | Les souches DGI r sistent l'action bact ricide du s rum humain et n'incitent g n ralement pas l'inflammation des sites g nitaux, probablement en raison de la g n ration limit e de facteurs chimiotactiques. Les souches r cup r es des cas de DGI dans les ann es 1970 taient souvent du s rotype PorB.1A, taient tr s sensibles la p nicilline et avaient des besoins de croissance sp ciaux - y compris l'arginine, l'hypoxanthine et l'uracile - qui rendaient l'organisme plus fastidieux et plus difficile isoler. La menstruation est un facteur de risque de diss mination, et environ les deux tiers des cas de DGI concernent des femmes. Chez environ la moiti des femmes touch es, les sympt mes de la DGI commencent dans les 7 jours suivant l'apparition des r gles. Les carences en compl ment, en particulier des composants impliqu s dans l'assemblage du complexe d'attaque membranaire (C5 C9), pr disposent la bact ri mie n iss rienne, et les personnes pr sentant plus d'un pisode de DGI doivent tre d pist es avec un test d'activit totale du compl ment h molytique. Les manifestations cliniques de la DGI ont parfois t class es en deux stades : un stade bact ri mique, moins fr quent aujourd'hui, et un stade articulo-localis avec arthrite suppurative. Une progression nette n'est g n ralement pas vidente. Les patients au stade bact ri mique ont des temp ratures plus lev es et des frissons accompagnent plus fr quemment leur fi vre. Les articulations douloureuses sont fr quentes et se produisent souvent en m me temps que la t nosynovite et les l sions cutan es. Les polyarthralgies comprennent g n ralement les genoux, les coudes et les articulations plus distales ; le squelette axial est g n ralement pargn . Des l sions cutan es sont observ es chez ~75 % des patients et comprennent des papules et des pustules, souvent avec une composante h morragique (Fig. 181-2 ; voir galement Fig. 25e-44). D'autres manifestations de la dermatite non infectieuse, telles que les l sions nodulaires, l'urticaire et l' ryth me polymorphe, ont t d crites. Ces l sions sont g n ralement sur les extr mit s et se situent entre 5 et 40. Le diagnostic diff rentiel du stade bact ri mique de la DGI comprend l'arthrite r active, la polyarthrite rhumato de aigu , la sarco dose, l' ryth me noueux, l'arthrite m dicamenteuse et les infections virales (par exemple, l'h patite B et l'infection aigu par le VIH). La distribution des sympt mes articulaires dans l'arthrite r active diff re de celle de la DGI (Fig. 181-3), tout comme les manifestations cutan es et g nitales (Chap. 384). L'arthrite suppur e implique une ou deux articulations, le plus souvent les genoux, les poignets, les chevilles et les coudes (par ordre d croissant de fr quence) ; d'autres articulations sont parfois impliqu es. La plupart des patients qui d veloppent une arthrite septique gonococcique le font sans polyarthralgies ni l sions cutan es ant rieures ; en l'absence d'infection g nitale symptomatique, cette maladie ne peut pas tre distingu e de l'arthrite septique caus e par d'autres agents pathog nes. Le diagnostic diff rentiel de l'arthrite aigu chez les jeunes adultes est discut au chapitre 157. Rarement, l'ost omy lite complique l'arthrite septique impliquant de petites articulations de la main. L'endocardite gonococcique, bien que rare aujourd'hui, tait une complication relativement fr quente de la DGI l' re pr antibiotique, repr sentant environ un quart des cas signal s d'endocardite. Une autre complication inhabituelle de la DGI est la m ningite. Infections gonococciques chez les personnes infect es par le VIH L'association entre la gonorrh e et l'acquisition du VIH a t d montr e dans FIGURE 181-2 L sions cutan es caract ristiques chez les patients pr sentant une bact ri mie gonococcique prouv e. Les l sions sont diff rents stades d' volution. A. P t chie tr s pr coce au doigt. B. L sion papulaire pr coce, de 7 mm de diam tre, sur le bas de la jambe. C. Pustule avec escarre centrale r sultant d'une l sion p t chiale pr coce. D. L sion pustuleuse au doigt. E. L sion mature avec n crose centrale (noire) sur base h morragique. F. Bullae sur la surface tibiale ant rieure. (Reproduit avec la permission de KK Holmes et al : Infection gonococcique diss min e. Ann Intern Med 74:979, 1971.) plusieurs tudes bien contr l es, principalement au Kenya et au Za re. Les IST non ulc reuses augmentent la transmission du VIH de trois cinq fois ; la transmission des cellules immunitaires infect es par le VIH et l'excr tion virale accrue par les personnes atteintes d'ur trite ou de cervicite peuvent y contribuer (chap. 226). Le VIH a t d tect par r action en cha ne de la polym rase (PCR) plus fr quemment dans les jaculats des hommes s ropositifs atteints d'ur trite gonococcique que dans ceux des hommes s ropositifs atteints d'ur trite non gonococcique. La positivit de la PCR diminue de deux fois apr s un traitement appropri de l'ur trite |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | . Non seulement la gonorrh e augmente la transmission du VIH, mais elle peut galement augmenter le risque de contracter le VIH. Un m canisme propos est le nombre significativement plus lev de lymphocytes T CD4+ et de cellules dendritiques qui peuvent tre infect s par le VIH dans les s cr tions endocervicales Pourcentage de patients (%) FIGURE 181-3 R partition des articulations arthritiques chez 102 patients atteints d'infection gonococcique diss min e et 173 patients atteints d'arthrite r active. *Comprend les articulations sterno-claviculaires. Articulation sacro-iliaque chez les femmes atteintes d'its non ulc reuses que chez celles atteintes d'its ulc reuses. Un diagnostic rapide d'infection gonococcique chez l'homme peut tre obtenu par coloration de Gram des exsudats ur traux (Fig. 181-1). La d tection des monocoques et diplocoques intracellulaires gram-n gatifs est g n ralement tr s sp cifique et sensible dans le diagnostic de l'ur trite gonococcique chez les hommes symptomatiques, mais n'est sensible qu' ~50 % dans le diagnostic de la cervicite gonococcique. Les chantillons doivent tre pr lev s avec des couvillons de Dacron ou de rayonne. Une partie de l' chantillon doit tre inocul e sur une plaque de Thayer-Martin modifi ou un autre milieu s lectif gonococcique pour la culture. Il est important de traiter imm diatement tous les chantillons car les gonocoques ne tol rent pas le s chage. Si les plaques ne peuvent pas tre incub es imm diatement, elles peuvent tre conserv es en toute s curit pendant plusieurs heures temp rature ambiante dans des bocaux d'extinction bougie avant l'incubation. Si le traitement doit avoir lieu dans les 6 heures, le transport des chantillons peut tre facilit par l'utilisation de syst mes de transport par couvillon non nutritifs tels que le milieu Stuart ou Amies. Pour des p riodes de d tention plus longues (par exemple, lorsque des chantillons destin s la culture doivent tre envoy s par la poste), des milieux de culture avec des syst mes autonomes de g n ration de CO2 (tels que les syst mes JEMBEC ou Gono-Pak) peuvent tre utilis s. Des chantillons doivent galement tre obtenus pour le diagnostic de l'infection chlamydia (chap. 213). Les PMN sont souvent observ es dans l'endocervix sur une coloration de Gram, et un nombre anormalement accru ( 30 PMN par champ dans cinq champs microscopiques d'immersion dans l'huile de 1000 ) tablit la pr sence d'une d charge inflammatoire. Malheureusement, la pr sence ou l'absence de monocoques ou diplocoques intracellulaires gram-n gatifs dans les frottis cervicaux ne permet pas de pr dire avec pr cision quels patients souffrent de gonorrh e, et le diagnostic dans ce contexte doit tre tabli par culture ou par une autre m thode de diagnostic non culturale appropri e. La sensibilit d'une seule culture endocervicale est d'environ80 90 %. En cas d'ant c dents de relations sexuelles rectales, un couvillon de la paroi rectale (non contamin par des mati res f cales) doit tre mis en culture. Un diagnostic pr sum de gonorrh e ne peut pas tre tabli sur la base de diplocoques gram-n gatifs dans les frottis du pharynx, o d'autres esp ces de Neisseria font partie de la flore normale. De plus en plus, les tests de sonde d'acide nucl ique sont substitu s la culture pour la d tection directe de N. gonorrhoeae dans les chantillons urog nitaux 1008. Un test commun utilise une sonde d'ADN chimioluminescente non isotopique qui s'hybride sp cifiquement avec l'ARN ribosomique 16S gonococcique ; ce test est aussi sensible que les techniques de culture conventionnelles. Un inconv nient des dosages non bas s sur la culture est que N. gonorrhoeae ne peut pas tre cultiv partir des syst mes de transport. Ainsi, un test de confirmation de culture et un test formel de sensibilit aux antimicrobiens, si n cessaire, ne peuvent pas tre effectu s. Les tests d'amplification des acides nucl iques (TAAN), y compris l'amplificateur Roche Cobas , Gen-Probe APTIMA COMBO 2 et BD ProbeTec ET, d tectent galement C. trachomatis et sont plus sensibles que l'identification par culture de l'un ou l'autre N. gonorrhoeae ou C. trachomatis. Les tests Gen-Probe et BD offrent l'avantage que les chantillons d'urine peuvent tre test s avec une sensibilit similaire ou sup rieure celle obtenue lorsque les chantillons d' couvillon ur tral ou cervical sont valu s par d'autres tests ou cultures, respectivement. Plusieurs tests d'amplification sont d sormais disponibles sur des plateformes semi-automatis es ou enti rement automatis es. En raison des implications juridiques, la m thode pr f r e pour le diagnostic de l'infection gonococcique chez les enfants est une culture standardis e. Deux TAAN positifs, ciblant chacun une s quence d'acides nucl iques diff rente, peuvent tre substitu s la culture du col de l'ut rus ou de l'ur tre comme preuve l gale d'infection chez les enfants. Bien que les tests no |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | n culturaux pour l'infection gonococcique n'aient pas t approuv s par la Food and Drug Administration des tats-Unis pour une utilisation avec des chantillons obtenus partir du pharynx et du rectum d'enfants infect s, les TAAN de ces sites sont pr f r s pour l' valuation diagnostique chez les victimes adultes d'abus sexuels pr sum s, en particulier si les TAAN ont t valu s par le laboratoire local et jug s sup rieurs. Les cultures doivent tre obtenues partir du pharynx et de l'anus des filles et des gar ons, de l'ur tre des gar ons et du vagin des filles ; les chantillons cervicaux ne sont pas recommand s pour les filles pr pub res. Pour les gar ons ayant un coulement ur tral, un chantillon de viande de l' coulement est ad quat pour la culture. Les colonies pr sum es de N. gonorrhoeae doivent tre identifi es d finitivement par au moins deux m thodes ind pendantes. Le sang doit tre cultiv dans les cas suspects de DGI. L'utilisation de tubes de culture sanguine Isolator peut am liorer le rendement. La probabilit d'h mocultures positives diminue apr s 48 h de maladie. Le liquide synovial doit tre inocul dans du milieu de bouillon de culture sanguine et tal sur de la g lose au chocolat plut t que sur du milieu s lectif, car ce liquide n'est pas susceptible d' tre contamin par des bact ries commensales. Les gonocoques sont rarement r cup r s partir d' panchements articulaires pr coces contenant <20 000 leucocytes/ L, mais peuvent tre r cup r s partir d' panchements contenant >80 000 leucocytes/ L. Les organismes sont rarement r cup r s partir du sang et du liquide synovial d'un m me patient. L' chec du traitement peut entra ner une transmission continue et l' mergence d'une r sistance aux antibiotiques. On ne saurait trop insister sur l'importance d'un traitement ad quat avec un sch ma auquel le patient adh rera. Ainsi, des sch mas posologiques dose unique tr s efficaces ont t d velopp s pour les infections gonococciques non compliqu es. Les directives de traitement modifi es de 2010 pour les infections gonococciques des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sont r sum es dans le tableau 181-1. La hausse des CMI du c fixime dans le monde a conduit le CDC cesser de recommander cet agent comme traitement de premi re intention de la gonorrh e non compliqu e. Les recommandations pour la gonorrh e non compliqu e s'appliquent aux patients infect s par le VIH ainsi qu'aux patients non infect s par le VIH. Actuellement, une seule dose IM de c phalosporine ceftriaxone de troisi me g n ration est le pilier du traitement de l'infection gonococcique non compliqu e de l'ur tre, du col de l'ut rus, du rectum ou du pharynx et aboutit presque toujours une gu rison efficace. Les sch mas contenant des quinolones ne sont plus recommand s aux tats-Unis en tant que traitement de premi re intention en raison de la r sistance g n ralis e. Un essai multicentrique r cent de traitement de la gonorrh e non compliqu e aux tats-Unis a montr une efficacit 99,5 % de deux sch mas th rapeutiques combin s : (1) la gemifloxacine (320 mg, dose orale unique) plus l'azithromycine (2 g, dose orale unique) ou (2) l'azithromycine (2 g, dose orale unique) plus la gentamicine (une dose IM unique de 240 mg ou, chez les personnes pesant 45 kg, 5 mg/kg). tant donn que la co-infection par C. trachomatis se produit fr quemment, les sch mas th rapeutiques initiaux doivent galement incorporer un agent (par exemple, l'azithromycine ou la doxycycline) efficace contre l'infection Chlamydia. Les femmes enceintes atteintes de gonorrh e, qui ne devraient pas prendre de doxycycline, devraient recevoir un traitement concomitant par un antibiotique macrolide pour une ventuelle infection chlamydia. Une dose unique de 1 g d'azithromycine, qui est un traitement efficace pour les infections chlamydia non compliqu es, entra ne un taux de gu rison inacceptable (93 %) pour les infections gonococciques et ne doit pas tre utilis seul. Une dose unique de 2 g d'azithromycine, en particulier dans la formulation de microsph res lib ration prolong e, d livre de l'azithromycine dans le tractus gastro-intestinal inf rieur, am liorant ainsi la tol rance. L'azithromycine est efficace contre les souches sensibles, mais ce m dicament est co teux, provoque une d tresse gastro-intestinale et n'est pas recommand pour le traitement de routine ou de premi re intention de la gonorrh e. La spectinomycine a t utilis e comme agent alternatif pour le traitement des infections gonococciques non compliqu es chez les personnes allergiques la p nicilline en dehors des tats-Unis, mais n'est actuellement pas disponible dans ce pays. Il convient de noter que l'efficacit limit e de la spectinomycine pour le traitement de l'infection pharyng e r duit son utilit dans les populations parmi lesquelles une telle infection est fr quente, telles que les HSH. Les personnes atteintes d'infections non compliqu es qui re o |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ivent de la ceftriaxone n'ont pas besoin d'un test de gu rison ; cependant, des cultures pour N. gonorrhoeae doivent tre effectu es si les sympt mes persistent apr s le traitement avec un sch ma tabli, et tout gonocoque isol doit tre test pour la sensibilit aux antimicrobiens. Les personnes recevant un traitement alternatif doivent revenir pour un test de gu rison ciblant le site anatomique infect . Ce test devrait id alement tre une culture. Si la culture n'est pas facilement disponible et qu'un TAAN est positif, tous les efforts doivent tre faits pour effectuer une culture de confirmation. Toutes les cultures positives pour le test de gu rison doivent subir un test de sensibilit aux antimicrobiens. En raison des taux lev s de r infection par N. gonorrhoeae et C. trachomatis dans les 6 mois, il est recommand de r p ter les tests 3 mois apr s le traitement. La pharyngite gonococcique symptomatique est plus difficile radiquer que l'infection g nitale. Les personnes qui ne tol rent pas la ceftriaxone et celles chez qui les quinolones sont contre-indiqu es peuvent tre trait es par la spectinomycine si elle est disponible, mais cet agent entra ne un taux de gu rison 52 %. Les personnes recevant de la spectinomycine doivent avoir un chantillon pharyng cultiv 3 5 jours apr s le traitement comme test de gu rison. Une dose unique de 2 g d'azithromycine peut tre utilis e dans les zones o les taux de r sistance l'azithromycine sont faibles. Les traitements de l' pididymite gonococcique et de l'AIP sont discut s au chapitre 163. Les infections gonococciques oculaires chez les enfants plus g s et les adultes doivent tre g r es avec une dose unique de ceftriaxone associ e une irrigation saline des conjonctives (toutes deux entreprises rapidement), et les patients doivent subir une valuation ophtalmologique minutieuse qui comprend un examen la lampe fente. La DGI peut n cessiter des doses plus lev es et des dur es de traitement plus longues (Tableau 181-1). L'hospitalisation est indiqu e si le diagnostic est incertain, si le patient a une maladie articulaire localis e n cessitant une aspiration ou si l'on ne peut pas compter sur le patient pour se conformer au traitement. Le drainage ouvert n'est n cessaire qu'occasionnellement, par exemple pour la prise en charge des infections de la hanche qui peuvent tre difficiles drainer par voie percutan e. Les anti-inflammatoires non st ro diens peuvent tre indiqu s pour soulager la douleur et acc l rer l'am lioration clinique des articulations touch es. La m ningite gonococcique et l'endocardite doivent tre trait es l'h pital avec une dose lev e de ceftriaxone IV (1 2 g toutes les 12 h) ; le traitement doit se poursuivre pendant 10 14 jours pour la m ningite et pendant au moins 4 semaines pour l'endocardite. Toutes les personnes qui connaissent plus d'un pisode de DGI doivent tre valu es pour une carence en compl ment. RECoMMEnDED TREATMEnT foR gonoCoCCAL InfECTIonS : ADAPT fRoM THE 2010 guIDELInES of THE CEnTERS foR DISEASE ConTRoL AnD PREvEnTIon Diagnostic Traitement de ChoiceaL' chec r el du traitement avec un sch ma recommand est rare et devrait entra ner une valuation de la r infection, de l'infection par une souche pharmacor sistante ou d'un autre diagnostic. bLaftriaxone est le seul agent recommand pour le traitement de l'infection pharyng e. cVoir le texte pour le suivi des personnes infect es qui sont trait es avec des sch mas alternatifs. dLa spectinomycine, le c fot tan et la c foxitine, qui sont des agents alternatifs, sont actuellement indisponibles ou en p nurie aux tats-Unis. eSpectinomycine peut tre inefficace pour le traitement de la gonorrh e pharyng e. fPlus lavage de l' il infect avec une solution saline (une fois). gLes sch mas prophylactiques sont discut s dans le texte. hL' hospitalisation est indiqu e si le diagnostic est incertain, si le patient souffre d'arthrite franche avec panchement ou si l'on ne peut pas compter sur le patient pour adh rer au traitement. iTous les sch mas initiaux doivent tre poursuivis pendant 24 48 heures apr s le d but de l'am lioration clinique, date laquelle le passage un agent oral (par exemple, le c fixime ou une quinolone) peut tre effectu si la sensibilit aux antimicrobiens peut tre document e par culture de l'organisme responsable. Si aucun organisme n'est isol et que le diagnostic est s r, le traitement par ceftriaxone doit tre poursuivi pendant au moins 1 semaine. Le traitement de l'infection chlamydia (comme ci-dessus) doit tre administr si cette infection n'a pas t exclue. jL' hospitalisation est indiqu e pour exclure toute m ningite ou endocardite suspect e. Les m dicaments DE PR VENTION ET DE CONTR LE pour traiter la gonorrh e et l'infection chlamydia diminuent les pr servatifs, s'ils sont correctement utilis s, offrent une protection efficace contre la probabilit de r infection (ou de rechute) chez le patient i |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nfect . Dans les tats o la transmission et l'acquisition de la gonorrh e ainsi que d'autres infections sont l gales, cette approche est une option pour la gestion des partenaires. tions qui sont transmises vers et depuis les surfaces des muqueuses g nitales. Les patients doivent tre inform s qu'ils doivent s'abstenir de tout rapport sexuel jusqu' ce que les pr parations spermicides utilis es avec un diaphragme ou une ponge cervicale soient termin es et jusqu' ce qu'eux-m mes et leurs partenaires sexuels ne soient plus impr gn s de nonoxynol 9 offrent une certaine protection contre les sympt mes de gonorrh e. Il convient de mettre davantage l'accent sur la pr vention des infections naus es et chlamydia. Cependant, l'utilisation fr quente de l' ducation pr paratoire la sant publique, du conseil individuel aux patients et des comportements contenant du nonoxynol 9 est associ e une modification de la perturbation des muqueuses. Les personnes sexuellement actives, en particulier les adolescents, devraient paradoxalement augmenter le risque d'infection par le VIH au cas o on leur proposerait un d pistage des IST. Pour les patients de sexe masculin, un TAAN sur l'urine d'exposition. Tous les patients doivent tre inform s de r f rer des partenaires sexuels pour un pr l vement ur tral ou un couvillon ur tral peut tre utilis pour le d pistage. Pr venir l' valuation et le traitement de la propagation. Tous les partenaires sexuels des personnes atteintes de gonorrh e ou de gonorrh e peuvent aider r duire la transmission du VIH. Aucun vaccin efficace contre N. gonorrhoeae et C. trachoma contre la gonorrh e ne doit encore tre valu et trait , mais des efforts sont en cours pour tester plusieurs infections Can-tis si leur dernier contact avec le patient a eu lieu au sein de didates. 60 jours avant l'apparition des sympt mes ou le diagnostic d'infection chez le patient. Si la derni re relation sexuelle de la patiente tait >60 jours avant Reconnaissance de l'ensemble des sympt mes ou du diagnostic, le partenaire sexuel le plus r cent du patient Les auteurs reconnaissent les contributions du Dr King K. Holmes et doivent tre trait s. Les m dicaments ou les ordonnances d livr s par les partenaires pour le Dr Stephen A. Morse au chapitre sur ce sujet dans les ditions pr c dentes. 1010 Infections Haemophilus et Moraxella Timothy F. Murphy HAEMOPHILUS INFLUENZAE MICROBIOLOGIE 182 Haemophilus influenzae a t reconnu pour la premi re fois en 1892 par Pfeiffer, qui a conclu tort que la bact rie tait la cause de la grippe. H. influenzae est un petit organisme gram-n gatif (1 0,3 m) de forme variable ; il est donc souvent d crit comme un coccobacille pl omorphe. Dans les chantillons cliniques tels que le liquide c phalo-rachidien (LCR) et les expectorations, H. influenzae ne se tache souvent que faiblement avec de la safranine et peut donc facilement tre n glig . H. influenzae pousse la fois en a robie et en ana robie. Sa croissance a robie n cessite deux facteurs : l'h mine (facteur X) et le nicotinamide ad nine dinucl otide (facteur V). Ces exigences sont utilis es en laboratoire clinique pour identifier la bact rie. Des pr cautions doivent tre prises pour distinguer H. influenzae de H. haemolyticus, un commensal des voies respiratoires qui a des besoins de croissance identiques. H. haemolyticus a t classiquement distingu de H. influenzae par l'h molyse de l'ancienne esp ce sur g lose au sang de cheval. Cependant, une proportion significative d'isolats de H. haemolyticus ont maintenant t reconnus comme non h molytiques. L'analyse de divers marqueurs g notypiques et ph notypiques, y compris les s quences ribosomiques 16S, la superoxyde dismutase, la prot ine P6 de la membrane externe, la prot ine D et la fuculose kinase, peut tre utilis e pour distinguer ces deux esp ces. Six s rotypes majeurs de H. influenzae ont t identifi s ; d sign s a f, ils sont bas s sur des capsules de polysaccharides antig niquement distinctes. De plus, certaines souches ne poss dent pas de capsule polysaccharidique et sont appel es souches non typables. Les souches de type b et non typables sont les souches les plus pertinentes sur le plan clinique (tableau 182-1), bien que les souches encapsul es autres que celles de type b puissent causer des maladies. H. influenzae a t le premier organisme vivant libre avoir son g nome entier s quenc . La capsule de type b antig niquement distincte est un polym re lin aire compos de phosphate de ribosyl-ribitol. Les souches de H. influenzae de type b (Hib) causent la maladie principalement chez les nourrissons et les enfants 1 6 ans Les souches non typables sont principalement des agents pathog nes des muqueuses, mais causent parfois des maladies invasives. H. influenzae, un agent pathog ne exclusivement humain, se propage par des gouttelettes en suspension dans l'air ou par contact direct avec des s cr tions ou des fomites. La col |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | onisation par H. influenzae non typable est un processus dynamique ; de nouvelles souches sont acquises et d'autres souches sont remplac es p riodiquement. L'utilisation g n ralis e des vaccins conjugu s contre l'Hib dans de nombreux pays industrialis s a entra n une diminution frappante du taux de colonisation nasopharyng e par l'Hib et de l'incidence de l'infection Hib (Fig. 182-1). Cependant, la majorit des enfants du monde ne sont pas vaccin s. Dans le monde entier, la maladie invasive Hib survient principalement chez les enfants non vaccin s et chez ceux qui n'ont pas termin la s rie de vaccination primaire. Certains groupes ont une incidence plus lev e de la maladie invasive Hib que la population g n rale, y compris les Africains. Enfants am ricains et groupes am rindiens. Bien que cette incidence accrue n'ait pas encore t prise en compte, plusieurs facteurs peuvent tre pertinents, notamment l' ge au moment de l'exposition la bact rie, les conditions socio- conomiques et les diff rences g n tiques. FIGURE 182-1 Incidence estim e (taux pour 100 000) de la maladie invasive due Haemophilus influenzae de type b chez les enfants de <5 ans : 1987 2000. Moins de 40 cas par an ont t signal s depuis 2000. les Centres pour le contr le et la pr vention des maladies Les souches de Hib provoquent une maladie syst mique par invasion et une propagation h matog ne des voies respiratoires vers des sites distants tels que les m ninges, les os et les articulations. La capsule de polysaccharide de type b est un facteur de virulence important affectant la capacit de la bact rie viter l'opsonisation et provoquer une maladie syst mique. Les souches non typables provoquent des maladies par invasion locale des surfaces muqueuses. L'otite moyenne survient lorsque les bact ries atteignent l'oreille moyenne par la trompe d'Eustache. Les adultes atteints de bronchite chronique pr sentent une infection r currente des voies respiratoires inf rieures due des souches non typables. De plus, la colonisation persistante et non typable par H. influenzae des voies respiratoires inf rieures des adultes atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) contribue l'inflammation des voies respiratoires qui est une caract ristique de la maladie. Les souches non typables qui causent une infection chez les adultes atteints de BPCO diff rent par leur potentiel pathog ne et leur contenu g nomique des souches qui causent une otite moyenne. Dans l'oreille moyenne, des souches non typables forment des biofilms. Plus r sistants aux m canismes de clairance de l'h te et aux antibiotiques que ne le sont les bact ries planctoniques, les biofilms sont associ s une otite moyenne chronique et r currente. L'incidence des maladies invasives caus es par des souches non typables est faible. Les souches qui causent des maladies invasives sont g n tiquement et ph notypiquement diverses. Les anticorps dirig s contre la capsule sont importants pour la protection contre l'infection par les souches Hib. Le taux d'anticorps s rique (acquis par la m re) contre le polysaccharide capsulaire, qui est un polym re de polyribitol ribose phosphate (PRP), diminue de la naissance l' ge de 6 mois et, en l'absence de vaccination, reste faible jusqu' environ2 ou 3 ans. L' ge au nadir de l'anticorps est corr l celui du pic d'incidence de la maladie de type b. L'anticorps contre le PRP appara t alors en partie la suite d'une exposition Hib ou des antig nes r action crois e. La maladie syst mique de Hib est inhabituelle apr s l' ge de 6 ans en raison de la pr sence d'anticorps protecteurs. Des vaccins dans lesquels le PRP est conjugu des mol cules porteuses de prot ines ont t d velopp s et sont maintenant largement utilis s. Ces vaccins g n rent une r ponse anticorps au PRP chez les nourrissons et pr viennent efficacement les infections invasives chez les nourrissons et les enfants. tant donn que les souches non typables n'ont pas de capsule, la r ponse immunitaire l'infection est dirig e contre les antig nes non capsulaires. Ces antig nes ont suscit un int r t consid rable en tant que cibles immunitaires et composants potentiels du vaccin. La r ponse immunitaire humaine aux souches non typables semble tre sp cifique la souche, une caract ristique qui explique en partie la propension de ces souches provoquer des otites moyennes r currentes et des exacerbations r currentes de bronchite chronique chez les h tes immunocomp tents. MANIFESTATIONS CLINIQUES Hib La manifestation la plus grave de l'infection Hib est la m ningite (chap. 164), qui touche principalement les enfants de <2 ans. Les manifestations cliniques de la m ningite Hib sont similaires celles de la m ningite caus e par d'autres agents pathog nes bact riens. La fi vre et l'alt ration de la fonction du syst me nerveux central sont les caract ristiques les plus courantes lors de la pr sentation. La rigidit nucale peut ou |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | non tre vidente. L' panchement sous-dural, la complication la plus fr quente, est suspect lorsque, malgr 2 ou 3 jours d'antibioth rapie appropri e, le nourrisson pr sente des convulsions, une h mipar sie ou une obtundation continue. Le taux global de mortalit due la m ningite Hib est d'environ5 % et le taux de morbidit est lev . Parmi les survivants, 6 % ont une perte auditive neurosensorielle permanente et environ un quart ont un handicap important d'un certain type. Si des handicaps plus subtils sont recherch s, jusqu' la moiti des survivants pr sentent des s quelles neurologiques, telles qu'une perte auditive partielle et un retard du d veloppement du langage. L' piglottite (chap. 44) est une infection Hib potentiellement mortelle impliquant une cellulite de l' piglotte et des tissus supraglottiques. Cela peut entra ner une obstruction aigu des voies respiratoires sup rieures. Ses caract ristiques pid miologiques uniques sont sa pr sence dans un groupe d' ge plus g (2 7 ans) que les autres infections Hib et son absence chez les Indiens Navajo et les Esquimaux d'Alaska. Les maux de gorge et la fi vre voluent rapidement vers la dysphagie, la bave et l'obstruction des voies respiratoires. L' piglottite survient galement chez les adultes. La cellulite (chap. 156) due l'Hib survient chez les jeunes enfants. L'emplacement le plus courant est sur la t te ou le cou, et la zone concern e prend parfois une couleur rouge-bleu tre caract ristique. La plupart des patients ont une bact ri mie, et 10 % ont un foyer d'infection suppl mentaire. Le Hib provoque une pneumonie chez les nourrissons. L'infection est cliniquement indiscernable des autres types de pneumonie bact rienne (par exemple, pneumonie pneumocoque), sauf que Hib est plus susceptible d'impliquer la pl vre. Plusieurs affections invasives moins courantes peuvent tre des manifestations cliniques importantes de l'infection Hib chez les enfants. Ceux-ci comprennent l'ost omy lite, l'arthrite septique, la p ricardite, la cellulite orbitale, l'endophtalmie, l'infection des voies urinaires, les abc s et la bact ri mie sans foyer identifiable. Les souches d'H. influenzae non encapsul es de type b (types a, c, d, e et f) sont des causes inhabituelles d'infection invasive se manifestant principalement par une bact ri mie et une pneumonie. La plupart de ces infections se produisent dans le cadre de conditions sous-jacentes. H. influenzae non typable H. influenzae non typable est la cause bact rienne la plus fr quente d'exacerbations de la BPCO ; ces exacerbations se caract risent par une augmentation de la toux, de la production d'expectorations et de l'essoufflement. La fi vre est de bas grade, et aucun infiltrat n'est vident sur la radiographie pulmonaire. Les souches non typables provoquent galement une pneumonie bact rienne acquise dans la communaut chez les adultes, en particulier chez les patients atteints de BPCO ou du sida. Les caract ristiques cliniques de la pneumonie H. influenzae sont similaires celles d'autres types de pneumonie bact rienne, y compris la pneumonie pneumocoque. H. influenzae non typable est l'une des trois causes les plus fr quentes d'otite moyenne infantile (les deux autres tant Streptococcus pneumoniae et Moraxella catarrhalis) (chap. 44). Les nourrissons sont f briles et irritables, tandis que les enfants plus g s signalent des douleurs l'oreille. Les sympt mes de l'infection virale des voies respiratoires sup rieures pr c dent souvent l'otite moyenne. Le diagnostic se fait par otoscopie pneumatique. Un diagnostic tiologique, bien que non syst matiquement recherch , peut tre tabli par tympanocent se et culture de liquide de l'oreille moyenne. Les caract ristiques cliniques associ es l'otite moyenne de H. influenzae comprennent des ant c dents d' pisodes r currents, d' chec du traitement, de conjonctivite concomitante, d'otite moyenne bilat rale et de traitement antimicrobien r cent. L'utilisation croissante de vaccins polysaccharidiques conjugu s contre le pneumocoque chez les nourrissons entra ne une augmentation relative de la proportion de cas d'otite moyenne caus s par H. influenzae. H. influenzae non typable provoque galement une septic mie puerp rale et est une cause importante de bact ri mie n onatale. Ces souches non typables, qui sont troitement li es H. haemolyticus, ont tendance tre de biotype IV et provoquent une maladie invasive apr s la colonisation du tractus g nital f minin. H. influenzae non typable provoque une sinusite (chap. 44) chez l'adulte et l'enfant. De plus, la bact rie est une cause moins fr quente de diverses infections invasives. Ces infections comprennent l'empy me, l' piglottite adulte, la p ricardite, la cellulite, l'arthrite septique, l'ost omy lite, l'endocardite, la chol cystite, les infections intra-abdominales, les infections des voies urinaires, la masto dite, l'infection par greffe aortique et la bact ri mie sans |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | foyer 1011 d tectable. Bien que la plupart des infections invasives H. influenzae dans les pays o les vaccins contre l'Hib sont largement utilis s soient caus es par des souches non typables, il n'existe aucune preuve convaincante d'une incidence accrue d'infection par H. influenzae non typable la suite de l'utilisation des vaccins contre l'Hib. Un suivi continu sera important. De nombreux patients atteints de la bact rie H. influenzae ont une affection sous-jacente, telle que l'infection par le VIH, une maladie cardiopulmonaire, l'alcoolisme ou le cancer. La m thode la plus fiable pour tablir un diagnostic d'infection Hib est la r cup ration de l'organisme en culture. La pr sence de coccobacilles gram-n gatifs dans le LCR color au Gram est une preuve solide de m ningite Hib. La r cup ration de l'organisme du LCR confirme le diagnostic. Les cultures d'autres fluides corporels normalement st riles, tels que le sang, le liquide articulaire, le liquide pleural, le liquide p ricardique et l' panchement sous-dural, confirment d'autres infections. La d tection du PRP est un compl ment important la culture dans le diagnostic rapide de la m ningite Hib. L'immuno lectrophor se, l'agglutination au latex, la coagglutination et le dosage immunoenzymatique sont efficaces pour d tecter le PRP. Ces tests sont particuli rement utiles lorsque les patients ont re u un traitement antimicrobien pr alable et sont donc particuli rement susceptibles d'avoir des cultures n gatives. tant donn que H. influenzae non typable est principalement un agent pathog ne des muqueuses, il fait partie d'une flore mixte ; le diagnostic tiologique est donc difficile. L'infection H. influenzae non typable est fortement sugg r e par la pr dominance de coccobacilles gram-n gatifs parmi les leucocytes polymorphonucl aires abondants dans un chantillon d'expectoration color au Gram provenant d'un patient chez lequel une pneumonie est suspect e. Bien que la bact ri mie soit d tectable chez une petite proportion de patients atteints de pneumonie due H. influenzae non typable, la plupart de ces patients ont des h mocultures n gatives. Un diagnostic d'otite moyenne repose sur la d tection par otoscopie pneumatique de liquide dans l'oreille moyenne. Un diagnostic tiologique n cessite une tympanocent se mais n'est pas syst matiquement recherch . Une proc dure invasive est galement n cessaire pour d terminer l' tiologie de la sinusite ; ainsi, le traitement est souvent empirique une fois que le diagnostic est suspect la lumi re des sympt mes cliniques et des radiographies des sinus. Le traitement initial de la m ningite due Hib doit consister en une c phalosporine telle que la ceftriaxone ou la c fotaxime. Pour les enfants, la dose de ceftriaxone est de 75 100 mg/kg par jour, administr e en deux prises espac es de 12 h. La posologie p diatrique du c fotaxime est de 200 mg/kg par jour, administr e 4 doses espac es de 6 h. Les posologies adultes sont de 2 g toutes les 12 h pour la ceftriaxone et de 2 g toutes les 4 6 h pour le c fotaxime. Un autre sch ma th rapeutique pour le traitement initial est l'ampicilline (200 300 mg/kg par jour en quatre doses fractionn es) plus le chloramph nicol (75 100 mg/kg par jour en quatre doses fractionn es). Le traitement doit se poursuivre pendant 1 2 semaines au total. L'administration de glucocortico des aux patients atteints de m ningite Hib r duit l'incidence des s quelles neurologiques. Le m canisme pr sum est la r duction de l'inflammation induite par les m diateurs bact riens de la paroi cellulaire de l'inflammation lorsque les cellules sont tu es par des agents antimicrobiens. La dexam thasone (0,6 mg/kg par jour par voie intraveineuse en quatre doses fractionn es pendant 2 jours) est recommand e pour le traitement de la m ningite Hib chez les enfants >2 mois. Les infections invasives autres que la m ningite sont trait es avec les m mes agents antimicrobiens. Pour l' piglottite, la dose de ceftriaxone est de 50 mg/kg par jour et la dose de c fotaxime est de 150 mg/kg par jour, administr e en trois doses fractionn es 8 h d'intervalle. L' piglottite constitue une urgence m dicale, et l'entretien des voies respiratoires est essentiel. La dur e du traitement est d termin e par la r ponse clinique. Un cours de 1 2 semaines est g n ralement appropri . De nombreuses infections caus es par des souches non typables de H. influenzae, telles que l'otite moyenne, la sinusite et les exacerbations de la BPCO, peuvent tre trait es avec des agents antimicrobiens oraux. Environ 20 35 % des souches non typables produisent de la -lactamase (avec la proportion exacte de 1012 selon l'emplacement g ographique), et ces souches sont r sistantes l'ampicilline. Plusieurs agents ont une excellente activit contre H. influenzae non typable, notamment l'amoxicilline/acide clavulanique, diverses c phalosporines spectre tendu et les macrolides azithromycine et clari |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | thromycine. Les fluoroquinolones sont tr s actives contre H. influenzae et sont utiles chez les adultes pr sentant des exacerbations de BPCO. Cependant, les fluoroquinolones ne sont actuellement pas recommand es pour le traitement des enfants ou des femmes enceintes en raison des effets possibles sur le cartilage articulaire. En plus de la production de -lactamase, une alt ration des prot ines de liaison la p nicilline - un deuxi me m canisme de r sistance l'ampicilline - a t d tect e dans des isolats de H. influenzae. Bien que rares aux tats-Unis, ces souches r sistantes l'ampicilline -lactamase n gative sont courantes au Japon et leur pr valence augmente en Europe. Une surveillance continue de l' volution des profils de sensibilit aux antimicrobiens de H. influenzae sera importante. Vaccination (voir galement le chapitre 148) Deux vaccins conjugu s qui pr viennent les infections invasives Hib chez les nourrissons et les enfants sont homologu s aux tats-Unis. En plus d' liciter des anticorps protecteurs, ces vaccins pr viennent la maladie en r duisant les taux de colonisation pharyng e par Hib. L'utilisation g n ralis e des vaccins conjugu s a consid rablement r duit l'incidence de la maladie Hib dans les pays d velopp s. M me si la fabrication des vaccins contre l'Hib est co teuse, la vaccination est rentable. L'Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination a reconnu la sous-utilisation des vaccins conjugu s contre l'Hib. La charge de morbidit a t r duite dans les pays en d veloppement qui ont mis en uvre la vaccination de routine (par exemple, la Gambie, le Chili). Un obstacle important une vaccination plus r pandue est le manque de donn es sur l' pid miologie et le fardeau de la maladie Hib dans de nombreux pays en d veloppement. Tous les enfants doivent tre vaccin s avec un vaccin conjugu Hib, en recevant la premi re dose ~2 mois, le reste de la s rie primaire 2 6 mois et une dose de rappel 12 15 mois. Les recommandations sp cifiques varient pour les diff rents vaccins conjugu s. Le lecteur est renvoy aux recommandations de l'American Academy of Pediatrics (Chap. 148 et www.cispimmunize.org). Actuellement, aucun vaccin n'est disponible sp cifiquement pour la pr vention de la maladie caus e par H. influenzae non typable. Cependant, un vaccin contenant de la prot ine D - une prot ine de surface de H. influenzae - conjugu e des polysaccharides pneumococciques est homologu dans d'autres pays et largement utilis en Europe. Le vaccin a montr une efficacit partielle dans la pr vention de l'otite moyenne de H. influenzae dans les essais cliniques. Des progr s suppl mentaires dans le d veloppement de vaccins contre H. influenzae non typable sont attendus. Chimioprophylaxie Le risque de maladie secondaire est sup rieur la normale chez les contacts familiaux des patients atteints de la maladie Hib. Par cons quent, tous les enfants et adultes ( l'exception des femmes enceintes) dans les m nages avec un cas index et au moins un contact incompl tement immunis <4 ans devraient recevoir une prophylaxie avec de la rifampicine orale. Lorsque deux cas ou plus de maladie invasive Hib sont survenus dans les 60 jours dans un tablissement de garde d'enfants fr quent par des enfants incompl tement vaccin s, l'administration de rifampicine tous les participants et au personnel est indiqu e, comme il est recommand pour les contacts familiaux. La chimioprophylaxie n'est pas indiqu e chez les contacts en cr che et en garderie d'un seul cas index. Le lecteur est renvoy aux recommandations de l'American Academy of Pediatrics. Haemophilus ducreyi est l'agent tiologique du chancre mou (chap. 163), une maladie sexuellement transmissible caract ris e par une ulc ration g nitale et une ad nite inguinale. En plus d' tre une cause de morbidit en soi, le chancre mou est associ l'infection par le VIH en raison du r le jou par l'ulc ration g nitale dans la transmission du VIH. Le chancre mou augmente l'efficacit de la transmission et le degr de sensibilit l'infection par le VIH. H. ducreyi est une bact rie Gram n gatif coccobacillaire tr s exigeante dont la croissance n cessite du facteur X (h mine). Bien que, la lumi re de cette exigence, la bact rie ait t class e dans le genre Haemophilus, des tudes d'homologie de l'ADN et de chimiotaxonomie ont tabli des diff rences substantielles entre H. ducreyi et d'autres esp ces d'Haemophilus. Une reclassification taxonomique de l'organisme est probable l'avenir, mais attend une tude plus approfondie. Les ulc res contiennent principalement des lymphocytes T. Le fait que les patients qui ont eu le chancre mou peuvent avoir des infections r p t es indique que l'infection ne conf re pas de protection. La pr valence du chancre mou a diminu aux tats-Unis et dans le monde. Cependant, les donn es de pr valence doivent tre interpr t es avec prudence en raison de la difficult d' tablir |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | un diagnostic. L'infection semble tre plus fr quente dans les pays en d veloppement. La transmission est principalement h t rosexuelle, et les cas chez les hommes ont d pass ceux chez les femmes par des ratios de 3:1 25:1 pendant les pid mies. Le contact avec des professionnels du sexe et la consommation de drogues illicites sont fortement associ s au chancre mou. L'infection est acquise la suite d'une rupture de l' pith lium lors d'un contact sexuel avec une personne infect e. Apr s une p riode d'incubation de 4 7 jours, la l sion initiale - une papule avec ryth me environnant - appara t. En 2 ou 3 jours, la papule volue en pustule, qui se rompt spontan ment et forme un ulc re fortement circonscrit qui n'est g n ralement pas indur (Fig. 182-2). Les ulc res sont douloureux et saignent facilement ; peu ou pas d'inflammation de la peau environnante est vidente. Environ la moiti des patients d veloppent des ganglions lymphatiques inguinaux largis et tendres, qui deviennent fr quemment fluctuants et se rompent spontan ment. Les patients consultent g n ralement un m decin apr s 1 3 semaines de sympt mes douloureux. La pr sentation du chancre mou ne comprend g n ralement pas toutes les caract ristiques cliniques typiques et est parfois atypique. Plusieurs ulc res peuvent fusionner pour former des ulc res g ants. Des ulc res peuvent appara tre puis se r sorber, avec ad nite inguinale (Fig. 182-2) et suppuration 1 3 semaines plus tard ; ce tableau clinique peut tre confondu avec celui du lymphogranulome v n rien (Chap. 213). Plusieurs petits ulc res peuvent ressembler une folliculite. D'autres consid rations diagnostiques diff rentielles comprennent les diverses infections causant des ulc rations g nitales, telles que la syphilis primaire, la syphilis secondaire (condylome latum), l'herp s g nital et la donovanose. Dans de rares cas, les l sions chancro diennes deviennent secondairement infect es par des bact ries ; le r sultat est une inflammation tendue. FIGURE 182-2 Chancro de avec ulc res p niens caract ristiques et ad nite inguinale gauche (bubo) associ e. Le diagnostic clinique du chancre mou est souvent inexact et une confirmation en laboratoire doit tre tent e dans les cas suspects. Un diagnostic pr cis du chancre mou repose sur la culture de H. ducreyi partir de la l sion ou d'un aspirat de ganglions lymphatiques suppuratifs. tant donn que l'organisme peut tre difficile cultiver, l'utilisation de milieux s lectifs et suppl ment s est n cessaire. Aucun test de r action en cha ne par polym rase pour H. ducreyi n'est disponible dans le commerce ; de tels tests peuvent tre effectu s par des laboratoires cliniques certifi s CLIA (Clinical Laboratory Improvement Amendment) qui ont d velopp leurs propres tests. Un diagnostic probable de chancre mou peut tre tabli lorsque les crit res suivants sont remplis : (1) un ou plusieurs ulc res g nitaux douloureux ; (2) aucune preuve d'infection par Treponema pallidum par examen en champ sombre de l'exsudat d'ulc re ou par un test s rologique n gatif pour la syphilis effectu au moins 7 jours apr s l'apparition de l'ulc re ; (3) un tableau clinique typique pour le chancre mou ; et (4) un test n gatif pour le virus de l'herp s simplex dans l'exsudat d'ulc re. Les sch mas th rapeutiques recommand s par les Centers for Disease Control and Prevention comprennent (1) une dose orale unique de 1 g d'azithromycine ; (2) de la ceftriaxone (250 mg par voie intramusculaire en une seule dose) ; (3) de la ciprofloxacine (500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 3 jours) ; et (4) de l' rythromycine base (500 mg par voie orale trois fois par jour pendant 7 jours). Les isolats provenant de patients qui ne r pondent pas rapidement au traitement doivent tre test s pour la r sistance aux antimicrobiens. Chez les patients infect s par le VIH, la gu rison peut tre lente et des cycles de traitement plus longs peuvent tre n cessaires. L' chec du traitement clinique chez les patients s ropositifs pour le VIH peut refl ter une co-infection, en particulier avec le virus de l'herp s simplex. Les contacts des patients atteints de chancre mou doivent tre identifi s et trait s, que les sympt mes soient pr sents ou non, s'ils ont eu des contacts sexuels avec le patient au cours des 10 jours pr c dant l'apparition des sympt mes du patient. M. catarrhalis est un diplocoque Gram n gatif non encapsul dont la niche cologique est les voies respiratoires humaines. L'organisme a t initialement d sign Micrococcus catarrhalis. Son nom a t chang en Neisseria catarrhalis en 1970 en raison de similitudes ph notypiques avec les esp ces commensales de Neisseria. Sur la base d'une analyse plus rigoureuse de la parent g n tique, Moraxella catarrhalis est maintenant le nom largement accept pour cette esp ce. La colonisation nasopharyng e par M. catarrhalis est fr quente dans la petite enfance, avec des taux de colonisation allant de 3 |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 3 % 100 % et selon l'emplacement g ographique. Plusieurs facteurs expliquent probablement cette variation g ographique, notamment les conditions de vie, la fr quentation des garderies, l'hygi ne, le tabagisme domestique et la g n tique de la population. La pr valence de la colonisation diminue r guli rement avec l' ge. L'utilisation g n ralis e de vaccins conjugu s contre le pneumocoque dans certains pays a entra n des modifications des sch mas de colonisation nasopharyng e dans les populations r sidentes. Une augmentation relative de la colonisation par les s rotypes pneumococciques non vaccinaux, H. influenzae non typable, et M. catarrhalis s'est produit. Ces changements dans les sch mas de colonisation peuvent modifier la distribution des agents pathog nes de l'otite moyenne et de la sinusite chez les enfants. M. catarrhalis provoque des infections muqueuses des voies respiratoires par propagation contigu partir de son site de colonisation dans les voies respiratoires sup rieures. Une infection virale ant rieure des voies respiratoires sup rieures est un v nement incit-1013 ING fr quent pour l'otite moyenne. Dans les exacerbations de BPCO, l'acquisition de nouvelles souches est essentielle pour la pathogen se. Les souches pr sentent une diversit g n tique substantielle et des diff rences dans les propri t s de virulence. L'expression de plusieurs mol cules d'adh sine avec des sp cificit s diff rentes pour divers r cepteurs de cellules h tes refl te l'importance de l'adh rence la surface pith liale respiratoire dans la pathogen se de l'infection. M. catarrhalis envahit plusieurs types de cellules. Sa r sidence intracellulaire dans le tissu lympho de constitue un r servoir potentiel de persistance dans les voies respiratoires humaines. Bact ries gram n gatif M. catarrhalis jette des v sicules dans le milieu environnant. Les v sicules sont internalis es par les cellules h tes et m dient plusieurs m canismes de virulence, y compris l'induction de l'inflammation et l'administration de -lactamase, qui peuvent favoriser la survie des co-pathog nes. Chez les enfants, M. catarrhalis provoque principalement des infections des muqueuses lorsque la bact rie migre du nasopharynx vers l'oreille moyenne ou les sinus (chap. 44). L' v nement d clencheur la fois de l'otite moyenne et de la sinusite est souvent une infection virale pr c dente. Dans l'ensemble, les cultures de liquide de l'oreille moyenne obtenues par tympanocent se indiquent que M. catarrhalis est l'origine de 15 20% des cas d'otite moyenne aigu . L'otite moyenne aigu caus e par M. catarrhalis ou H. influenzae non typable est cliniquement plus l g re que l'otite moyenne caus e par S. pneumoniae, avec moins de fi vre et une pr valence plus faible d'une membrane tympanique rouge bomb e. Cependant, un chevauchement important rend impossible la pr diction de l' tiologie chez un enfant individuel sur la base des caract ristiques cliniques. Une petite proportion d'infections virales des voies respiratoires sup rieures sont compliqu es par une sinusite bact rienne. Les cultures d'aspirats de ponction sinusale montrent que M. catarrhalis repr sente environ20 % des cas de sinusite bact rienne aigu chez les enfants et une proportion plus faible chez les adultes. M. catarrhalis est une cause fr quente d'exacerbations chez les adultes atteints de BPCO. La bact rie a t n glig e dans ce contexte clinique car elle a longtemps t consid r e comme une bact rie commensale et parce qu'elle est facilement confondue avec les esp ces de Neisseria commensales dans les cultures de s cr tions respiratoires (voir Diagnostic ci-dessous). Plusieurs sources de donn es ind pendantes ont tabli que M. catarrhalis tait un agent pathog ne de la BPCO. Il s'agit notamment (1) de la mise en vidence de M. catarrhalis dans les voies respiratoires inf rieures lors des exacerbations, (2) de l'association de l'exacerbation avec l'acquisition de nouvelles souches, (3) de l' l vation des marqueurs inflammatoires en association avec M. catarrhalis et (4) du d veloppement de r ponses immunitaires sp cifiques la suite d'une infection. M. catarrhalis est la deuxi me cause bact rienne la plus fr quente d'exacerbations de BPCO (apr s H. influenzae), comme le montre une tude prospective de 10 ans ; la distribution des exacerbations associ es aux acquisitions de nouvelles souches est illustr e dans la Fig. 182-3. Ne sont pas inclus les cas n gatifs pour la culture ou les cas partir desquels un agent pathog ne avait t pr c demment isol . Avec l'application de crit res cliniques rigoureux pour d finir l' tiologie des exacerbations ( la fois positives et n gatives pour la culture), ~10 % de toutes les exacerbations dans la m me tude ont t caus es par M. catarrhalis. Les caract ristiques cliniques d'une exacerbation due M. catarrhalis sont similaires celles des exacerbations dues d'autres agents pathog nes bact riens, notamment H. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | influenzae et S. pneumoniae. Les sympt mes cardinaux sont la toux avec augmentation de la production d'expectorations, la purulence des expectorations et la dyspn e par rapport aux sympt mes de base. La pneumonie due M. catarrhalis survient chez les personnes g es, en particulier dans le contexte d'une maladie cardiopulmonaire sous-jacente, mais elle est peu fr quente. Les infections invasives, telles que la bact ri mie, l'endocardite, la m ningite n onatale et l'arthrite septique, sont rares. La tympanocent se est n cessaire pour le diagnostic tiologique de l'otite moyenne, mais cette proc dure n'est pas effectu e de mani re routini re. Par cons quent, le traitement de l'otite moyenne est g n ralement empirique. De m me, un diagnostic tiologique de sinusite n cessite une proc dure invasive et n'est donc g n ralement pas disponible pour le clinicien. L'isolement de M. catarrhalis partir d'un chantillon d'expectorations provenant d'un adulte pr sentant des sympt mes cliniques d'une exacerbation est vocateur, mais non diagnostique, de M. catarrhalis comme cause. 1014 Exacerbations associ es aux nouveaux isolats FIgURE 182-3 R sultats cumul s d'une tude prospectie (14004) d'infection bact rienne dans la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) montrant l' tiologie des exacerbations. Les nombres d'exacerbations montr es indiquent l'acquisition d'une nouvelle souche en m me temps que les sympt mes cliniques d'une exacerbation. NTHI, non typable H. influenzae ; M.cat, M. catarrhalis ; S.pn, Streptococcus pneumoniae ; PA, Pseudomonas aeruginosa. (Adapt de TF Murphy, GI Parameswaran : Clin Infect Dis 49:124, 2009, avec permission. Purpose of quality standards for infectious diseases , Infectious Diseases Society of America, CIinical Infectious Diseases, vol. Nombre d'exacerbations de BPCO NTHI M.cat S.pn PA Lors de la culture, les colonies de M. catarrhalis ressemblent des neisseriae commensales qui font partie de la flore normale des voies a riennes sup rieures. Comme mentionn ci-dessus, la difficult de distinguer les colonies de M. catarrhalis provenant de colonies neiss riennes dans des cultures de s cr tions respiratoires explique en partie pourquoi M. catarrhalis a t n glig en tant qu'agent pathog ne. Contrairement ces esp ces de Neisseria, Les colonies de M. catarrhalis peuvent tre gliss es sur la surface de la g lose sans interruption (le signe de la rondelle de hockey ). De plus, apr s 48 h de croissance, les colonies de M. catarrhalis prennent une couleur rose et ont tendance tre plus grandes que les colonies neiss riennes. Une vari t de tests biochimiques peuvent distinguer M. catarrhalis de Neisseriae. Les kits qui s'appuient sur ces r actions biochimiques sont disponibles dans le commerce. M. catarrhalis a rapidement acquis des -lactamases au cours des ann es 1970 et 1980 ; les profils de sensibilit aux antimicrobiens sont rest s relativement stables depuis lors, avec plus de 90 % des souches produisant maintenant de la -lactamase et donc r sistantes l'amoxicilline. L'otite moyenne chez les enfants et les exacerbations de la BPCO chez les adultes sont g n ralement g r es empiriquement avec des agents antimicrobiens actifs contre S. pneumoniae, H. influenzae et M. catarrhalis. La plupart des souches de M. catarrhalis sont sensibles l'amoxicilline/acide clavulanique, aux c phalosporines spectre tendu, aux nouveaux macrolides (azithromycine, clarithromycine), au trim thoprimsulfam thoxazole et aux fluoroquinolones. Infections dues au groupe HACEK et diverses bact ries Gram n gatif Tamar F. Barlam, Dennis L. Kasper LE GROUPE HACEK 183e Les organismes HACEK sont un groupe de bact ries Gram n gatif, croissance lente et fastidieuses dont la croissance n cessite une atmosph re de dioxyde de carbone. Les esp ces appartenant ce groupe comprennent plusieurs esp ces Haemophilus, Aggregatibacter (anciennement Actinobacillus), Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens et Kingella kingae. Les bact ries HACEK r sident normalement dans la cavit buccale et ont t associ es des infections locales dans la bouche. Ils sont galement connus pour causer des infections syst miques graves - le plus souvent une endocardite bact rienne, qui peut se d velopper sur des valves natives ou proth tiques (chap. 155). Dans les grandes s ries, 0,8 6 % des cas d'endocardite infectieuse sont attribuables des organismes HACEK, le plus souvent des esp ces Aggregatibacter, des esp ces Haemophilus et C. hominis. L'infection invasive survient g n ralement chez les patients ayant des ant c dents de valvulopathie cardiaque, souvent dans le cadre d'une intervention dentaire r cente ou d'une infection nasopharyng e. Les valves aortique et mitrale sont les plus fr quemment touch es. Par rapport l'endocardite non HACEK, l'endocardite HACEK survient chez les patients plus jeunes et est plus fr quemment associ e des manifestations embo |
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