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Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ntestinales ulc reuses associ es une lymphad nopathie m sent rique, la diarrh e, des douleurs abdominales, des naus es, des vomissements et des saignements gastro-intestinaux. Les amygdales infect es s'agrandissent et d veloppent une pseudomembrane blanc jaun tre, qui peut tre confondue avec celle de la dipht rie. La gravit clinique de la tular mie gastro-intestinale varie d'une diarrh e l g re, inexpliqu e et persistante sans autres sympt mes une maladie fulminante et mortelle. Dans les cas mortels, l'ulc ration intestinale tendue retrouv e l'autopsie sugg re un inoculum norme. Tular mie pulmonaire La pneumonie due F. tularensis se pr sente sous forme d'infiltrats parenchymateux variables qui ne r pondent pas au traitement par les antibiotiques -lactamines. La tular mie doit tre prise en compte dans le diagnostic diff rentiel de pneumonie atypique chez un patient ayant des ant c dents de voyage dans une zone end mique. La maladie peut r sulter de l'inhalation d'un a rosol infectieux ou se propager aux poumons et la pl vre par bact ri mie. Une pneumonie li e l'inhalation a t d crite chez des travailleurs de laboratoire apr s exposition des mat riaux contamin s et, si elle n'est pas trait e, peut tre associ e un taux de mortalit relativement lev . Il a t signal que l'exposition F. tularensis dans les a rosols provenant d'animaux domestiques vivants ou d'animaux sauvages morts (y compris les oiseaux) provoquait une pneumonie. La diss mination h matog ne dans les poumons se produit dans 10 15 % des cas de tular mie ulc roglandulaire et dans environ la moiti des cas de tular mie typho de. Auparavant, on pensait que la pneumonie par tular mie tait une maladie des patients plus g s, mais jusqu' 10 15 % des enfants pr sentant des manifestations cliniques de tular mie ont des infiltrats parenchymateux d tect s par roentg nographie thoracique. Les patients atteints de pneumonie ont g n ralement une toux non productive et peuvent avoir une dyspn e ou des douleurs thoraciques pleuritiques. Les roentg nogrammes de la poitrine r v lent g n ralement des infiltrats bilat raux in gaux (d crits comme des densit s ovo des ou lobaires), des infiltrats parenchymateux lobaires et des l sions cavitaires. Les panchements pleuraux peuvent avoir une pr dominance de leucocytes mononucl aires ou PMN et parfois de globules rouges. Un empy me peut se d velopper. Les h mocultures peuvent tre positives pour F. tularensis. Tular mie typho de La pr sentation typho de est maintenant consid r e comme rare aux tats-Unis. La source d'infection dans la tular mie typho dienne est g n ralement associ e une inoculation pharyng e et/ou gastro-intestinale ou une maladie bact rienne. La fi vre se d veloppe g n ralement sans l sions cutan es apparentes ni ad nopathie. Certains patients pr sentent une ad nopathie cervicale et m sent rique. En l'absence d'ant c dents de contact possible avec un vecteur, le diagnostic peut tre extr mement difficile. Les h mocultures peuvent tre positives et les patients peuvent pr senter une septic mie classique ou un choc septique dans cette forme syst mique aigu de l'infection. La tular mie typho dienne est g n ralement associ e un norme inoculum ou une affection compromettante pr existante. Des fi vres continues lev es, des signes de septic mie et des maux de t te s v res sont fr quents. Le patient peut tre d lirant et peut d velopper une prosternation et un choc. Si l'antibioth rapie pr sum e dans les cas de culture n gative n'inclut pas d'aminoglycoside, le taux de mortalit estim est relativement lev . Autres manifestations L'infection F. tularensis a t associ e une m ningite, une p ricardite, une h patite, une p ritonite, une endocardite, une ost omy lite, une septic mie et un choc septique avec rhabdomyolyse et insuffisance r nale aigu . En cas de tular mie m ningite, un nombre moyen de globules blancs de 1788/ L, une r ponse cellulaire principalement mononucl aire (70 100%), un taux de glucose d prim , une concentration lev e en prot ines et une coloration de Gram n gative sont g n ralement trouv s l'examen du liquide c phalorachidien. Lorsque les patients dans les zones end miques pr sentent de la fi vre, des l sions cutan es ulc reuses chroniques et de gros ganglions lymphatiques sensibles (Fig. 195-1), un diagnostic de tular mie doit tre pos de mani re pr sum e, et des tests de diagnostic de confirmation et un traitement appropri doivent tre entrepris. Lorsque la possibilit d'une tular mie est envisag e dans une zone non end mique, il convient de tenter d'identifier le contact avec un vecteur animal potentiel. Le niveau de suspicion devrait tre particuli rement lev chez les chasseurs, les trappeurs, les gardes-chasse, les paysagistes professionnels, les v t rinaires, les travailleurs de laboratoire et les personnes expos es un insecte ou un autre vecteur animal. Cependant, jusqu' 40 % des patients attei |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nts de tular mie n'ont pas d'ant c dents connus de contact pid miologique avec un vecteur animal. La pr sentation caract ristique de la tular mie ulc ro-glandulaire ne pose pas de probl me diagnostique, mais une progression moins classique de l'ad nopathie r gionale ou de la tular mie glandulaire doit tre diff renci e des autres maladies (Tableau 195-3). La l sion cutan e de la tular mie peut ressembler celles observ es dans diverses autres maladies, mais elle s'accompagne g n ralement d'une lymphad nopathie r gionale plus impressionnante. Chez les enfants, la diff renciation de la tular mie de la maladie des griffes du chat est rendue plus difficile par la l sion papulov siculaire chronique associ e l'infection Bartonella henselae (chap. 197). La tular mie oropharyng e peut ressembler et doit tre diff renci e de la pharyngite due d'autres bact ries ou virus. La tular mie pulmonaire peut ressembler n'importe quelle pneumonie atypique. La tular mie typho de et la tular mie m ningite peuvent ressembler une vari t d'autres infections. Le diagnostic de tular mie est le plus souvent confirm par des tests d'agglutination. La microagglutination et l'agglutination par sonde sont les techniques les plus couramment utilis es pour d tecter les anticorps dirig s contre F. tularensis. Dans le test d'agglutination en tube standard, un titre unique 1:160 est interpr t comme un r sultat positif pr sum . Une augmentation de quatre fois du titre entre les chantillons de s rum appari s pr lev s 2 ou 3 semaines d'intervalle est consid r e comme un diagnostic. Les r ponses s rologiques faussement n gatives sont obtenues t t dans l'infection ; jusqu' 30 % des patients infect s pendant 3 semaines ont des s rums dont le test est n gatif. Tard dans l'infection, les titres dans les milliers sont fr quents, et les titres de 1:20 1:80 peuvent persister pendant des ann es. Les dosages immunosorbants li s aux enzymes se sont r v l s utiles pour la d tection des anticorps et des antig nes. La culture et l'isolement de F. tularensis sont difficiles. Dans une tude, l'organisme n'a t isol que dans 10% des plus de 1000 cas humains, dont 84% ont t confirm s par s rologie. Le milieu de choix est la g lose cyst ine-glucose-sang. F. tularensis peut tre isol directement partir de grattages d'ulc res infect s, d' chantillons de biopsie de ganglions lymphatiques, de lavages gastriques, d'expectorations et de cultures sanguines. Les colonies sont bleu-gris, rondes, lisses et l g rement muco des. Sur les milieux contenant du sang, une petite zone d'h molyse entoure g n ralement la colonie. Des tests d'agglutination sur lame ou des tests d'anticorps fluorescents directs avec des antis rums disponibles dans le commerce peuvent tre appliqu s directement sur des suspensions de culture pour identification. La plupart des laboratoires cliniques n'essaieront pas de cultiver F. tularensis en raison de l'infectivit de l'organisme partir du milieu de culture et du risque d'infection acquise en laboratoire qui en r sulte. Bien que la tular mie ne se propage pas d'une personne l'autre, l'organisme peut tre inhal partir de plaques de culture et infecter des travailleurs de laboratoire sans m fiance. Dans la plupart des laboratoires cliniques, des pratiques de niveau de bios curit 2 sont recommand es pour manipuler des chantillons cliniques soup onn s de contenir F. tularensis ; cependant, des conditions de niveau de bios curit 3 sont requises pour les proc dures qui produisent des a rosols ou des gouttelettes lors de la manipulation de cultures contenant ou pouvant contenir cet organisme. Une vari t de m thodes de r action en cha ne par polym rase (PCR) ont t utilis es pour d tecter l'ADN de F. tularensis dans de nombreux chantillons cliniques, mais principalement dans les maladies ulc roglandulaires. La majorit de ces m thodes ciblent les g nes codant pour les prot ines de la membrane externe (par exemple, fopA ou tul4). Une PCR d'identification de la s quence d'ADNr 16S peut tre utile lorsque les informations cliniques du patient ne conduisent pas le clinicien suspecter un diagnostic de tular mie. Seuls les aminoglycosides, les t tracyclines, le chloramph nicol et la rifampicine sont actuellement approuv s par la Food and Drug Administration des tats-Unis pour le traitement de la tular mie. La gentamicine est consid r e comme le m dicament de choix pour les adultes et les enfants. La posologie pour les adultes et les enfants est de 5 mg/kg par jour en deux prises fractionn es. Le traitement par la gentamicine est g n ralement poursuivi pendant 7 10 jours ; cependant, dans les cas l gers mod r s, TABLEAU 195-3 TuLAREMIA : dIFFEREnTIAL dIAgnOsIs, By CLInICAL dIsEAsE CATEgORy aStaphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes. bAdenovirus, enterovirus, parainfluenza virus, influenza virus A et B, respiratory syncytial virus. cHematologic and reticuloendothelial malignities. dInfluenza v |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | irus A et B, parainfluenza virus, respiratory syncytial virus, adenovirus, enterovirus, hantavirus. 1070 cas de tular mie dans lesquels le patient devient af brile dans les 48 72 premi res heures de traitement la gentamicine, un cours de 5 7 jours a t couronn de succ s. Si disponible, la streptomycine administr e par voie intramusculaire est galement efficace. La posologie pour les adultes est de 2 g/j en deux prises fractionn es. Pour les enfants, la posologie est de 30 mg/kg par jour en deux prises fractionn es (dose journali re maximale, 2 g). Une fois qu'une r ponse clinique est d montr e 3 5 jours, la posologie pour les enfants peut tre r duite 10 15 mg/kg par jour en deux doses fractionn es. La dur e totale du traitement par streptomycine chez les adultes et les enfants est g n ralement de 10 jours. Contrairement la streptomycine et la gentamicine, la tobramycine est inefficace dans le traitement de la tular mie et ne doit pas tre utilis e. La doxycycline tant bact riostatique contre F. tularensis, il existe un risque de rechute si le patient n'est pas trait pendant une p riode suffisamment longue. Par cons quent, si la doxycycline est utilis e, elle doit tre administr e pendant au moins 14 jours. Le manque de disponibilit du chloramph nicol limite l'utilit de cet agent en tant qu'option de traitement viable. Les fluoroquinolones, en particulier la ciprofloxacine et la l vofloxacine, ont t utilis es avec de bons r sultats pour traiter les infections caus es par la sous-esp ce holarctica, que l'on trouve le plus souvent en Europe. Le manque de donn es sur l'efficacit de ces agents contre la sous-esp ce tularensis limite leur utilisation en Am rique du Nord l'heure actuelle. F. tularensis ne peut pas tre soumis des tests de sensibilit aux antimicrobiens standardis s car l'organisme ne se d veloppera pas sur le milieu utilis . Une grande vari t d'antibiotiques, y compris tous les antibiotiques -lactamines et les c phalosporines, sont inefficaces pour le traitement de la tular mie. Plusieurs tudes ont indiqu que les c phalosporines de troisi me g n ration taient actives contre F. tularensis in vitro, mais les rapports de cas cliniques sugg raient un chec presque universel de la ceftriaxone chez les patients p diatriques atteints de tular mie. Bien que les donn es in vitro indiquent que l'imip n me peut tre actif, le traitement par l'imip n me, les sulfanilamides et les macrolides n'est actuellement pas recommand en raison du manque de donn es cliniques pertinentes. Pratiquement toutes les souches de F. tularensis sont sensibles la streptomycine et la gentamicine. Le d pistage auditif doit tre envisag avant le d but du traitement par streptomycine ou gentamicine. Chez les patients trait s avec succ s, la d fervescence se produit g n ralement dans les 2 jours, mais les l sions cutan es et les ganglions lymphatiques peuvent prendre 1 2 semaines pour gu rir. Lorsque le traitement n'est pas initi dans les premiers jours de la maladie, la diff rvescence peut tre retard e. Les rechutes sont rares avec la streptomycine ou la gentamicine. La suppuration tardive des ganglions lymphatiques, cependant, survient chez ~40 % des enfants, quel que soit le traitement re u. Ces ganglions contiennent g n ralement du tissu n crotique st rile sans signe d'infection active. Les patients pr sentant des ganglions fluctuants doivent recevoir plusieurs jours d'antibioth rapie avant le drainage afin de minimiser le risque pour le personnel hospitalier. Si la tular mie n'est pas trait e, les sympt mes durent g n ralement de 1 4 semaines, mais peuvent persister pendant des mois. Le taux de mortalit d une infection grave non trait e (y compris tous les cas de tular mie pulmonaire et typho dienne non trait e) peut atteindre 30 %. Cependant, le taux de mortalit global pour la tular mie non trait e est <8 %. Avec un traitement appropri , le taux de mortalit est <1 %. De mauvais r sultats sont souvent associ s de longs retards dans le diagnostic et le traitement. L'infection conf re habituellement une immunit pour la vie enti re. La pr vention de la tular mie repose sur la pr vention de l'exposition aux insectes piqueurs et suceurs de sang, en particulier les tiques et les daims. Un large ventail d'approches pour le d veloppement de vaccins sont en cours d' valuation, mais aucun vaccin contre la tular mie n'est encore homologu . La prophylaxie de la tular mie ne s'est pas av r e efficace chez les patients pr sentant des tiques incrust es ou des piq res d'insectes. Cependant, chez les patients dont on sait qu'ils ont t expos s de grandes quantit s d'organismes (par exemple, en laboratoire) et qui ont une infection F. tularensis en incubation, un traitement pr coce peut pr venir le d veloppement d'une maladie clinique importante. Michael B. La peste est une zoonose syst mique caus e par Yersinia pestis. Il affecte principalement les petits rongeu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rs dans les zones rurales d'Afrique, d'Asie et des Am riques et est g n ralement transmis l'homme par un vecteur arthropode (la puce). Moins souvent, l'infection suit le contact avec des tissus animaux ou des gouttelettes respiratoires. La peste est une maladie f brile aigu qui peut tre trait e avec des agents antimicrobiens, mais les taux de mortalit chez les patients non trait s sont lev s. Des tudes d'ADN anciennes ont confirm que la peste noire du XIVe si cle en Europe tait une infection Y. pestis. Les patients peuvent pr senter la forme bubonique, septic mique ou pneumonique de la maladie. Bien que le grand public s'inqui te de la propagation pid mique de la peste par voie respiratoire, ce n'est pas la voie habituelle de transmission de la peste, et des mesures tablies de contr le des infections pour la peste respiratoire existent. Cependant, les d c s associ s la peste et la capacit d'infection par les voies respiratoires signifient que Y. pestis correspond au profil d'un agent potentiel du bioterrorisme. Par cons quent, des mesures ont t prises pour restreindre l'acc s l'organisme, y compris la l gislation affectant les proc dures de diagnostic et de recherche dans certains pays (par exemple, les tats-Unis). Le genre Yersinia comprend des bact ries gram-n gatives de la famille des Enterobacteriaceae (prot obact ries gamma). Des preuves taxonomiques accablantes montrant des souches de Y. pestis en tant que groupe clonal au sein de Yersinia pseudotuberculosis sugg rent une volution r cente de ce dernier organisme - un pathog ne ent rique des mammif res qui se propage par la voie f cale-orale et a donc un ph notype nettement diff rent de celui de Pasteurella pestis Lorsqu'il est cultiv in vivo ou 37 C, Y. pestis forme une capsule amorphe fabriqu e partir d'une prot ine fimbriale sp cifi e par un plasmide, un CAF ou un antig ne de fraction 1 (F1), qui est un marqueur immunodiagnostique de l'infection. La peste humaine fait g n ralement suite une pid mie dans une population de rongeurs h tes ( pizootie). Les d c s massifs chez les h tes primaires rongeurs entra nent une recherche de nouveaux h tes par les puces, ce qui entra ne une infection accidentelle d'autres mammif res. La cause pr cipitante d'une pizootie peut finalement tre li e au climat ou d'autres facteurs environnementaux. Le r servoir de Y. pestis causant la peste enzootique dans les foyers end miques naturels entre les pizooties (c'est- -dire lorsque l'organisme peut tre difficile d tecter chez les rongeurs ou les puces) est un sujet de recherche en cours et peut ne pas tre le m me dans toutes les r gions. Le sch ma enzootique/ pizootique peut tre le r sultat d'interactions dynamiques complexes de rongeurs h tes qui ont diff rentes susceptibilit s la peste et diff rents vecteurs de puces ; autrement, un r servoir environnemental peut tre important. En g n ral, les zones enzootiques pour la peste sont des r gions peu peupl es d'Afrique, d'Asie et des Am riques (Fig. 196-1). Entre 2004 et 2009, 12 503 cas de peste, avec un taux mondial de l talit de 6,7 %, ont t enregistr s par l'Organisation mondiale de la sant (OMS) ; ces chiffres ont t obtenus en combinant les cas notifi s en vertu du R glement sanitaire international avec les donn es des programmes et publications de surveillance nationaux. Plus de 97 % de ces cas taient en Afrique ; la majorit des cas ont t signal s en R publique d mocratique du Congo et dans l' le de Madagascar. La p riode couverte couvre un changement dans le R glement sanitaire international d'une obligation pour les nations de notifier l'OMS tous les cas de peste une obligation de signaler la peste pneumonique ou tout cas suspect de peste dans une zone non connue pour tre end mique pour la peste. Au cours de la derni re d cennie, des pid mies de peste pneumonique ont t enregistr es en R publique d mocratique du Congo, en Ouganda, en Alg rie, Madagascar, en Chine et au P rou. Pays signalant des cas de peste humaine,1970-2005 Focaux sylvatiques probables FIGuRE 196-1 Distribution globale approximative de Yersinia pestis.(Compil partir DE sources de l'OMS, des CDC et des pays. Reproduit avec la permission de DT Dennis, GL Campbell : Plague and other Yersinia infections, in Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th ed, AS Fauci et al [eds]. " New York: McGraw-Hill, 2008. La peste a t introduite en Am rique du Nord via le port de San Francisco en 1900 dans le cadre de la troisi me pand mie, qui s'est propag e dans le monde entier depuis Hong Kong. La maladie est actuellement enzootique du c t ouest du continent, du sud-ouest du Canada au Mexique. La plupart des cas humains aux tats-Unis se produisent dans deux r gions : Four Corners (le point de jonction du Nouveau-Mexique, de l'Arizona, du Colorado et de l'Utah), en particulier le nord du Nouveau-Mexique, le nord de l'Arizona et le sud du Colorado ; et plus |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | l'ouest en Californie, dans le sud de l'Oregon et dans l'ouest du Nevada (http://www.cdc.gov/plague/maps/index.html). De 1990 2011, 151 cas de peste ont t signal s aux tats-Unis, soit une moyenne de sept cas par an. La plupart des cas se sont produits de mai octobre - la p riode de l'ann e o les gens sont l'ext rieur et les rongeurs et leurs puces sont les plus abondants. L'infection est le plus souvent contract e par des puces dans des environnements p ridom tiques ; elle peut galement tre contract e par la manipulation de petits mammif res vivants ou morts (par exemple, des lapins, des li vres et des chiens de prairie) ou de carnivores sauvages (par exemple, des chats sauvages, des coyotes ou des lions de montagne). Les chiens et les chats peuvent introduire des puces infect es par la peste dans la maison, et les chats infect s peuvent transmettre la peste directement aux humains par voie respiratoire. Le dernier cas enregistr de transmission de personne personne aux tats-Unis remonte 1925. La peste se d veloppe le plus souvent dans des zones o les conditions sanitaires sont mauvaises et o les rats sont infest s, en particulier le rat de toit Rattus rattus et le rat brun Rattus norvegicus (qui sert de mod le de laboratoire de la peste). Le contr le des rats dans les entrep ts et les installations d'exp dition est reconnu comme important pour pr venir la propagation de la peste depuis le d but du XXe si cle et figure dans l'actuel R glement sanitaire international de l'OMS. Les rongeurs urbains contractent l'infection partir de rongeurs sauvages, et la proximit du premier avec l'homme augmente le risque de transmission. La puce orientale du rat Xenopsylla cheopis est le vecteur le plus efficace pour la transmission de la peste chez les rats et ensuite chez l'homme en Asie, en Afrique et en Am rique du Sud. Dans le monde, la peste bubonique est la forme pr dominante signal e (80 95 % des cas suspects), avec des taux de mortalit de 10 20 %. Le taux de mortalit est plus lev (22 %) dans la petite proportion de patients (10 20 %) atteints de peste septic mique primaire (c.- -d. septic mie syst mique Y. pestis sans bubo ; voir Manifestations cliniques ci-dessous) et est le plus lev avec la peste pulmonaire primaire ; dans ce cas, le taux de mortalit le moins fr quent des principales manifestations de la peste approche 100 % sans traitement antimicrobien et est >50 % m me avec un tel traitement. De rares pid mies de peste pharyng e la suite de la consommation de viande de chameau ou de ch vre crue ou insuffisamment cuite ont t signal es. Au total, 81 (76 %) des 107 cas de peste signal s aux tats-Unis entre 1990 et 2005 taient des cas de maladie bubonique primitive, 19 (18 %) taient des cas de maladie septic mique primitive et 5 (5 %) taient des cas de maladie pneumonique primitive ; 2 cas (2 %) n'ont pas t class s. Onze cas (10 %) ont t fatals. Comme mentionn pr c demment, des preuves g n tiques sugg rent que Y. pestis est un clone d riv du pathog ne ent rique Y. pseudotuberculosis dans le pass volutif r cent (il y a 9000-40 000 ans). Le passage de l'infection par voie f cale-orale un cycle de vie en deux tapes, avec une parasitation altern e des h tes arthropodes et mammif res, a suivi l'acquisition de deux plasmides (pFra et pPst) et l'inactivation de tr s peu de g nes Y. pseudotuberculosis en conjonction avec les propri t s pr existantes de l'anc tre Y. pseudotuberculosis (par exemple, la pr sence d'un troisi me plasmide, pYV, et la capacit de provoquer une septic mie). Dans la partie de son cycle de vie qui parasite les arthropodes, Y. pestis se multiplie et forme des agr gats int gr s au biofilm dans l'intestin moyen des puces apr s l'ingestion d'un repas sanguin contenant des bact ries. Chez certaines puces, les bact ries int gr es au biofilm finissent par remplir le proventricule (une valve reliant l' sophage l'intestin moyen) et bloquent l'alimentation sanguine normale. Les puces bloqu es et celles contenant des masses de Y. pestis incorpor es dans un biofilm sans blocage complet inoculent Y. pestis dans chaque site de morsure. La capacit de Y. pestis coloniser et se multiplier dans la puce n cessite la phospholipase D cod e par le g ne ymt sur le plasmide pFra, et la synth se du biofilm n cessite le locus chromosomique hms partag avec Y. pseudotuberculosis. Cependant, trois g nes Y. pseudotuberculosis inhibant la formation du biofilm ou favorisant sa d gradation sont inactiv s chez Y. pestis, avec l'ur ase, ce qui provoque une toxicit gastro-intestinale aigu pour les puces. Le blocage prend des jours ou des semaines apr s l'infection initiale de la puce et est suivie de la mort de la puce. De plus, de nombreux vecteurs de puces (y compris X. cheopis) sont capables de transmettre la peste dans un tat de phase pr coce non bloqu jusqu' 1 semaine apr s l'alimentation, mais 10 puces dans cet tat sont n cessaire |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s pour infecter un h te mammif re (transmission de masse). Y. pestis se diss mine partir du site d'inoculation chez l'h te mammif re dans un processus initialement d pendant de l'activateur du plasminog ne Pla, qui est cod par le petit plasmide pPst. Cette prot ase de surface active le plasminog ne des mammif res, d grade le compl ment et adh re la laminine, composant de la matrice extracellulaire. Le Pla est essentiel pour la virulence de haut niveau de Y. pestis chez la souris par injection sous-cutan e ou intradermique (proxys de laboratoire pour les fleabites) et pour le d veloppement de la peste pneumonique primaire. Lorsque l'inoculation r elle de la fleabite est utilis e dans des mod les murins, la prot ine fimbriale formant une capsule (Ca1 ou fraction 1 ; antig ne F1) cod e sur le pFra augmente l'efficacit de la transmission, et un activateur du plasminog ne est n cessaire pour la formation de 1072 bulles. Parce que les syst mes antiphagocytaires de Y. pestis ne sont pas pleinement op rationnels au moment de l'inoculation chez l'h te mammif re, l'organisme est absorb par les macrophages du site d'inoculation et transport vers les ganglions lymphatiques r gionaux. Apr s r plication intracellulaire, Y. pestis passe la r plication extracellulaire avec pleine expression de ses syst mes antiphagocytaires : les machines de s cr tion de type III et leurs effecteurs cod s par pYV ainsi que la capsule F1. La surproduction du substrat de s cr tion de type III et de la prot ine de translocation LcrV exerce un effet anti-inflammatoire, r duisant les r ponses immunitaires de l'h te. De m me, Le lipopolysaccharide Y. pestis est modifi pour minimiser la stimulation du r cepteur 4 de type Toll de l'h te, r duisant ainsi les r ponses inflammatoires protectrices de l'h te pendant l'infection p riph rique et prolongeant la survie de l'h te avec une bact ri mie de haut grade - un effet qui am liore probablement la transmission ult rieure de l'agent pathog ne par la fleabite. La r plication de Y. pestis dans un ganglion lymphatique r gional entra ne un gonflement local du ganglion lymphatique et de la r gion p riglandulaire appel e bubo. Sur le plan histologique, le ganglion est h morragique ou n crotique, avec des vaisseaux sanguins thrombos s, et les cellules lympho des et l'architecture normale sont remplac es par un grand nombre de bact ries et de fibrine. Les tissus p riglandulaires sont enflamm s et contiennent galement un grand nombre de bact ries dans un exsudat s rosanguin et g latineux. La propagation continue travers les vaisseaux lymphatiques vers les ganglions lymphatiques contigus produit des bulles primaires de second ordre. L'infection est initialement contenue dans les ganglions lymphatiques r gionaux infect s, bien qu'une bact ri mie transitoire puisse tre d tect e. Au fur et mesure que l'infection progresse, la propagation par voie lymphatique eff rente au canal thoracique produit une bact ri mie de haut grade. S'ensuit une propagation h matog ne la rate, au foie et aux bulles secondaires, suivie d'une septic mie incontr l e, d'un choc endotoxique et d'une coagulation intravasculaire diss min e entra nant la mort. Chez certains patients, cette phase septic mique se produit sans d veloppement pr alable vident de bubo ou de maladie pulmonaire (peste septic mique). La propagation h matog ne aux poumons entra ne une pneumonie secondaire due la peste, les bact ries tant initialement plus pro minentes dans l'interstitium que dans les espaces a riens (l'inverse tant le cas de la pneumonie primitive due la peste). Une propagation h matog ne d'autres organes, y compris les m ninges, peut se produire. MANIFESTATIONS CLINIQUES Peste bubonique Apr s une p riode d'incubation de 2 6 jours, l'apparition de la peste bubonique est soudaine et se caract rise par une fi vre (>38 C), un malaise, une myalgie, des tourdissements et une douleur croissante due une lymphad nite progressive dans les ganglions lymphatiques r gionaux pr s de la puce ou d'un autre site d'inoculation. La lymphad nite se manifeste par un gonflement tendu et sensible (bubo) qui, lorsqu'il est palp , a une consistance mar cageuse avec un noyau dur sous-jacent. G n ralement, il existe un bubon douloureux et ryth mateux avec un d me p riganglionnaire environnant. Le bubo est le plus souvent inguinal, mais peut galement tre crural, axillaire (Fig. 196-2), cervical ou sous-maxillaire, selon le site de la morsure. Des douleurs abdominales dues une atteinte des ganglions intraabdominaux peuvent survenir sans autres signes visibles. Les enfants sont plus susceptibles de pr senter des bulles cervicales ou axillaires. Le diagnostic diff rentiel comprend l'ad nopathie focale aigu d'autres tiologies, telles que l'infection streptococcique ou staphylococcique, la tular mie, la maladie des griffes du chat, le typhus des tiques, la mononucl ose infectieuse ou la filariose lymphatique. Ces infec |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tions ne progressent pas aussi rapidement, ne sont pas aussi douloureuses et sont associ es une cellulite visible ou une lymphangite ascendante, qui sont toutes deux absentes de la peste. Sans traitement, la diss mination de Y. pestis se produit et provoque des maladies graves, notamment une pneumonie (peste pneumonique secondaire) et une m ningite. La peste pulmonaire secondaire peut tre l'origine de la transmission d'une personne l'autre d'une infection respiratoire par une toux productive (infection par gouttelettes), avec pour cons quence le d veloppement d'une pneumonie primitive due la peste. Un traitement appropri de la peste bubonique entra ne une r solution de la fi vre dans les 2 5 jours, mais les bulles peuvent rester agrandies pendant >1 semaine apr s le traitement initial et peuvent devenir fluctuantes. Peste septic mique primaire Une minorit (10-25 %) d'infections avec Y. pestis pr sent comme septic mie gram-n gative (hypotension, choc) sans ad nopathie pr alable. La peste septic mique survient dans tous les groupes d' ge, mais les personnes de plus de 40 ans pr sentent un risque lev . Certaines affections chroniques peuvent pr disposer la peste septic mique : en 2009 aux tats-Unis, une infection fatale acquise en laboratoire avec une souche att nu e de Y. pestis s'est manifest e par une peste septic mique chez un chercheur de 60 ans atteint de diab te sucr et d'h mochromatose non diagnostiqu e. Ces conditions entra nent galement un risque accru de septic mie avec d'autres esp ces pathog nes de Yersinia. Le terme peste septic mique peut pr ter confusion, car la plupart des patients atteints de bulles pr sentent une bact ri mie d tectable un certain stade, avec ou sans signes syst miques de septic mie. Dans les exp riences de laboratoire, cependant, une maladie septic mique sans modifications histologiques des ganglions lymphatiques est observ e chez une minorit de souris infect es par des puces. FiguRE 196-2 Patient atteint de peste dans le sud-ouest des tats-Unis avec un bubon axillaire gauche et un ulc re et une escarre de la peste inhabituels sur le site de la piq re de puce infectieuse. (Reproduit avec la permission de DT Dennis, GL Campbell : Plague and other Yersinia infections, in Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th ed, AS Fauci et al [eds]. " New York: McGraw-Hill, 2008. Peste pneumonique La peste pneumonique primaire r sulte de l'inhalation de bact ries infectieuses dans des gouttelettes expuls es d'une autre personne ou d'un animal atteint de pneumonie par peste primaire ou secondaire. Ce syndrome a une courte p riode d'incubation, allant en moyenne de quelques heures 2 3 jours (plage de 1 7 jours), et se caract rise par une apparition soudaine de fi vre, de maux de t te, de myalgies, de faiblesse, de naus es, de vomissements et de vertiges. Les signes respiratoires - toux, dyspn e, douleurs thoraciques et production d'expectorations avec h moptysie - surviennent g n ralement apr s 24 heures. Une progression de la pneumopathie segmentaire initiale vers une pneumonie lobaire puis vers une atteinte pulmonaire bilat rale peut survenir (Fig. 196-3). La lib ration possible de bact ries Y. pestis en a rosol lors d'une attaque bioterroriste, se manifestant par une pid mie de peste pneumonique primaire dans des r gions non end miques ou dans un environnement urbain o la peste est rarement observ e, a t une source de pr occupation pour la sant publique. La peste pneumonique secondaire est une cons quence de la bact ri mie survenant chez ~10-15 % des patients atteints de peste bubonique. Des infiltrats alv olaires bilat raux sont observ s aux rayons X de la poitrine, et une pneumopathie interstitielle diffuse avec une faible production d'expectorations est typique. M ningite La peste m ning e est rare, survenant dans 6 % des cas de peste signal s aux tats-Unis. La pr sentation de maux de t te et de fi vre survient g n ralement >1 semaine apr s l'apparition de la peste bubonique ou septic mique et peut tre associ e un traitement antimicrobien sous-optimal (traitement retard , administration de p nicilline ou traitement par t tracycline faible dose) et des bulles cervicales ou axillaires. Pharyngite Peste symptomatique La pharyngite peut suivre la consommation de viande contamin e d'un animal mourant de la peste ou le contact avec des personnes ou des animaux atteints de peste pneumonique. Cette affection peut ressembler une amygdalite, avec abc s p ritonsillaire et col de l'ut rus FIGuRE 196-3 Radiographies thoraciques s quentielles d'un patient atteint d'une pneumonie primitive peste mortelle. Gauche : Film post ro-ant rieur droit pris l'admission aux urgences de l'h pital le troisi me jour de la maladie, montrant une consolidation segmentaire du lobe sup rieur droit. Centre : Film ant ro-post rieur portable pris 8 h apr s l'admission, montrant une extension de la pneumonie aux lobes moyens et inf rie |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | urs droits. Droite : Film ant ro-post rieur portable pris 13 h apr s l'admission (lorsque le patient pr sentait un syndrome de d tresse respiratoire adulte clinique), montrant une infiltration diffuse dans tout le poumon droit et une infiltration in gale du poumon inf rieur gauche. Une cavit s'est d velopp e plus tard sur le site de la consolidation initiale du lobe sup rieur droit. (Reproduit avec la permission de DT Dennis, GL Campbell : Plague and other Yersinia infections, dans Harrison's Principles of Internal Medicine, 17e d., AS Fauci et al [eds]. New York, McGraw-Hill, Chap. 152, 2008.) lymphad nopathie. Le portage pharyng asymptomatique de Y. pestis peut galement survenir lors de contacts troits de patients atteints de peste pneumonique. En raison de la raret des installations de laboratoire dans les r gions o l'infection humaine Y. pestis est la plus fr quente, et en raison de l'importance potentielle de l'isolement de Y. pestis dans une zone non end mique ou une zone o la peste humaine est absente depuis de nombreuses ann es, l'OMS recommande un diagnostic pr somptif initial suivi d'une confirmation en laboratoire de r f rence (tableau 196-1). Aux tats-Unis, des installations nationales compl tes de diagnostic de la peste sont en place depuis qu'un r seau f d ral d'intervention en laboratoire (LRN ; www.bt.cdc.gov/lrn/) a t mis en place en 1999 pour d tecter l'utilisation possible d'agents de terrorisme biologique, y compris Y. pestis. Les laboratoires de microbiologie clinique diagnostique de routine qui sont inclus dans ce r seau en tant que laboratoires de niveau sentinelle utilisent des protocoles conjoints des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et de l'American Society for Microbiology pour identifier les isolats suspects de Y. pestis et renvoyer ces chantillons aux laboratoires de r f rence LRN pour des tests de confirmation (http ://www.asm.org/index.php/issues/sentinel-laboratory- guidelines). Y. pestis est d sign comme agent s lectionn de niveau 1 en vertu de la loi de 2002 sur la s curit de la sant publique et la pr paration et la r ponse au bioterrorisme et des d crets ex cutifs ult rieurs ; les dispositions de cette loi, du Patriot Act de 2001 et des d crets ex cutifs connexes s'appliquent tous les laboratoires am ricains et aux personnes travaillant avec Y. pestis. Les d tails de la r glementation applicable sont disponibles aupr s du CDC. Les esp ces de Yersinia sont des coccobacilles gram-n gatifs (tiges courtes aux extr mit s arrondies) de 1 3 m de longueur et de 0,5 0,8 m de diam tre. Y. pestis en particulier appara t bipolaire (avec un aspect de goupille de s curit ferm e ) et pl omorphe lorsqu'il est tach d'une tache polychromatique (Wayson ou Wright-Giemsa ; Fig. 196 4). Son manque de motilit distingue Y. pestis des autres esp ces de Yersinia, qui sont mobiles 25 C et non mobiles 37 C. Le milieu de transport (par exemple, le milieu Cary-Blair) pr serve la viabilit de Y. pestis si le transport est retard . Caract ristiques pid miologiques constantes, telles que l'exposition des animaux ou des humains infect s et/ou la pr sence de puces et/ou la r sidence ou le d placement vers un foyer end mique connu au cours des 10 derniers jours Cas pr sum R pondre la d finition d'un cas suspect Concentration potentielle nouvelle ou r mergente : 2 des tests suivants positifs Microscopie : coccobacilles gram-n gatifs dans le mat riel provenant du bubo, du sang ou des expectorations ; apparence bipolaire sur l'antig ne Wayson ou Wright-Giemsa d tect e dans l'aspirat de bubo, le sang ou les expectorations s rologie anti-F1 unique sans preuve d'infection par Y. pestis ant rieure ou de d tection par r action en cha ne de l'immunisation (PCR) de Y. pestis dans l'aspirat de bubo, le sang ou les expectorations Concentration end mique connue : 1 des tests suivants preuve positive de coccobacilles gram-n gatifs ou bipolaires (Wayson, Wright-Giemsa) provenant de l' chantillon de bubo, de sang ou d'expectorations s rologie anti-F1 unique sans preuve d'infection par la peste ant rieure ou d'antig ne de l'immunisation d tect e dans l'aspirat de bubo, le sang ou les expectorations Cas confirm R pondre la d finition d'un cas suspect Identification d'un isolat d'un chantillon clinique comme Y. pestis (morphologie coloniale et 2 des 4 tests suivants positifs : lyse des phages des cultures 20 25 C et 37 C ; d tection de l'antig ne F1 ; PCR ; profil biochimique de Y. pestis) Dans les zones end miques o aucun autre test de confirmation ne peut tre effectu , un test de diagnostic rapide positif avec immunochromatographie Source : R union interr gionale sur la pr vention et la lutte contre la peste, Antananarivo, Madagascar, 7 11 avril 2006 (www.who.int/entity/csr/resources/publications/WHO_HSE_EPR_2008_3w .pdf ). FIGuRE 196-4 Frottis de sang p riph rique d'un patient pr sentant une septic mie et un choc mo |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rtels dus la peste, montrant des bacilles caract ristiques de Yersinia pestis coloration bipolaire (coloration de Wright, immersion dans l'huile). (Reproduit avec la permission de DT Dennis, GL Campbell : Plague and other Yersinia infections, in Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th ed, AS Fauci et al [eds]. " New York: McGraw-Hill, 2008. Les chantillons appropri s pour le diagnostic de peste bubonique, pneumonique et septic mique sont respectivement l'aspirat de bubo, le liquide de lavage bronchoalv olaire ou les expectorations et le sang. La culture d' chantillons de biopsie d'organe post-mortem peut galement tre diagnostique. Un aspirat de bubo est obtenu par injection de 1 ml de solution saline normale st rile dans un bubo sous anesth sie locale et aspiration d'une petite quantit de liquide (g n ralement tach de sang). La coloration de Gram de ces chantillons peut r v ler des b tonnets gram n gatif, qui sont montr s par la coloration de Wayson ou de Wright-Giemsa comme tant bipolaires. Ces bact ries peuvent m me tre visibles dans les frottis sanguins directs dans la peste septic mique (Fig. 196-4) ; cette constatation indique un nombre tr s lev de bact ries en circulation et un mauvais pronostic. Y. pestis pousse sur de la g lose nutritive et d'autres milieux de laboratoire standard, mais forme des colonies plus petites que les autres ent robact ries. Les chantillons doivent tre inocul s sur des milieux riches en nutriments tels que la g lose au sang de mouton (SBA), dans un bouillon riche en nutriments tel que le bouillon d'infusion cerveau-c ur et sur une g lose s lective telle que la g lose MacConkey ou la g lose au bleu de m thyl ne osine (EMB). La g lose CIN sp cifique de Yersinia (cefsulodine, triclosan [Irgasan], novobiocine) peut tre utile pour la culture d' chantillons contamin s, tels que les expectorations. Le sang doit tre cultiv dans un syst me d'h moculture standard. La temp rature de croissance optimale est <37 C (25 29 C), avec des colonies ponctuelles uniquement sur SBA 24 h. Une croissance plus lente se produit 37 C. Y. pestis est oxydase-n gatif, catalase-positif, ur e-n gatif, indole-n gatif et lactose-n gatif. Les syst mes d'identification biochimique automatis s peuvent identifier tort Y. pestis comme Y. pseudo-tuberculose ou d'autres esp ces bact riennes. Les tests de laboratoire de r f rence pour l'identification d finitive des isolats comprennent l'immunofluorescence directe pour l'antig ne F1 ; l'amplification en cha ne par polym rase (PCR) sp cifique pour des cibles telles que l'antig ne F1, le g ne de la pesticine et le g ne de l'activateur du plasminog ne ; et la lyse sp cifique des bact riophages. La PCR peut galement tre appliqu e des chantillons de diagnostic, tout comme l'immunofluorescence directe pour l'antig ne F1 (produit en grande quantit par Y. pestis) par microscopie sur lame. Une bandelette de test immunochromatographique pour la d tection de l'antig ne F1 par des anticorps monoclonaux dans des chantillons cliniques a t con ue Madagascar. Cette m thode est efficace pour une utilisation en laboratoire et proximit du patient et est maintenant largement utilis e dans les pays end miques. Une bandelette de test similaire pour l'antig ne Pla a r cemment t d velopp e et pourrait tre utilis e pour d tecter des souches virulentes F1-n gatives de type sauvage ou modifi es. De nombreux autres kits de diagnostic rapide pour d' ventuels agents pathog nes du bioterrorisme, y compris Y. pestis, ont t d crits ces derni res ann es, mais aucun n'est largement utilis pour l'identification en laboratoire primaire ou de r f rence, et un seul (une PCR en temps r el sur le terrain pour une gamme d'agents potentiels du bioterrorisme) est approuv par la Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis. Des donn es d taill es sur les s quences d'ADN phylog ographiques bas es sur des collections de cultures ont t accumul es pour suivre l' volution de la peste, et ce syst me pourrait tre adapt l'avenir pour d terminer l' pid miologie clinique de la peste en temps r el. En l'absence d'autres tests de diagnostic de laboratoire positifs, un diagnostic s rologique r trospectif peut tre tabli sur la base de titres croissants d'anticorps h magglutinants dirig s contre l'antig ne F1. Des dosages immunosorbants li s l'enzyme (ELISA) pour les anticorps IgG et IgM dirig s contre l'antig ne F1 sont galement disponibles. Le nombre de globules blancs (WBC) est g n ralement augment (de 10 000 20 000/ L) dans la peste, avec une leucocytose neutrophile et un d calage gauche (de nombreux neutrophiles immatures) ; dans certains cas, cependant, le nombre de WBC est normal ou une leucop nie se d veloppe. Le nombre de globules blancs est parfois tr s lev , en particulier chez les enfants (>100 000/ L). Les taux de produits de d gradation du fibrinog ne sont lev s chez la majorit des patients, mais la num ration |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | plaquettaire est g n ralement normale ou faiblement normale. Cependant, la coagulation intravasculaire diss min e, avec une faible num ration plaquettaire, des temps de prothrombine prolong s, une r duction du fibrinog ne et des niveaux lev s de produit de d gradation du fibrinog ne, se produit chez une minorit significative de patients. Les lignes directrices pour le traitement de la peste sont donn es dans le tableau 196-2. Un traitement antimicrobien de 10 jours est recommand . La streptomycine a toujours t le traitement parent ral de choix pour la peste et est approuv e pour cette indication par la FDA. Bien qu'elle ne soit pas encore approuv e par la FDA pour la peste, la gentamicine s'est av r e s re et efficace dans des essais cliniques en Tanzanie et Madagascar Intervalle de dose quotidienne du m dicament, h Voie aLa dose d'aminoglycoside doit tre ajust e en fonction de la fonction r nale. Il n'y a pas de donn es d'essai publi es pour la gentamicine une fois par jour comme traitement de la peste chez les adultes ou les enfants, mais ce sch ma est efficace dans le sepsis gram-n gatif d'autres causes et a t couronn de succ s lors d'une r cente pid mie de peste pneumonique en R publique d mocratique du Congo. Les nouveau-n s jusqu' l' ge de 1 semaine et les pr matur s doivent recevoir de la gentamicine (2,5 mg/kg par voie IV deux fois par jour). Source : Dennis DT, Campbell GL : Plague and other Yersinia infections, in AS Fauci et al (eds) : Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th ed. 2008, p. 980 ; Inglesby TV et al : Plague as a biological weapon : medical and public health management. Groupe de travail sur la biod fense civile. JAMA 283:2281, 2000 ; et FDA Product Label Reference ID 3123374 (www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2012/020634s061,020635s067,021721s028l bl.pdf ). et dans des cas examin s r trospectivement aux tats-Unis. Compte tenu du profil de r action ind sirable de la streptomycine et de sa disponibilit limit e, certains experts recommandent maintenant la gentamicine plut t que la streptomycine. En 2012, la FDA a approuv la l vofloxacine pour la prophylaxie et le traitement de la peste (y compris les maladies septic miques et pneumoniques), ce qui en fait le premier antibiotique approuv pour une nouvelle indication dans le cadre d'une approche r glementaire bas e uniquement sur des tudes animales, connue sous le nom de r gle animale. Une d cision de la FDA sur la ciprofloxacine est en attente. La l vofloxacine est plus efficace que la ciprofloxacine pour la prophylaxie post-exposition du charbon par inhalation chez les mod les animaux et a galement re u l'approbation de la FDA pour cette indication (chap. 261e) ; elle est donc approuv e pour la prophylaxie multi-agents dans les expositions possibles au bioterrorisme. Bien que le traitement syst mique au chloramph nicol soit disponible dans les pays pauvres en ressources principalement touch s par la peste, il est moins susceptible d' tre disponible ou utilis dans les pays revenu lev en raison de son profil d'effets ind sirables. Les t tracyclines sont galement efficaces et peuvent tre administr es par voie orale, mais ne sont pas recommand es pour les enfants de moins de 7 ans en raison de leurs dents d coloration La doxycycline est la t tracycline de choix ; une dose orale de 100 mg deux fois par jour, ce m dicament tait aussi efficace que la gentamicine IM (2,5 mg/kg deux fois par jour) dans un essai en Tanzanie. Bien que Y. pestis soit sensible aux -lactamines in vitro et que ces m dicaments aient t efficaces contre la peste dans certains mod les animaux, la r ponse aux p nicillines a t faible dans certains cas cliniques ; les -lactamines et les macrolides ne sont donc g n ralement pas recommand s comme traitement de premi re intention. Le chloramph nicol, seul ou en association, est recommand pour certaines complications focales de la peste (par exemple, m ningite, endophtalmie, myocardite) en raison de ses propri t s de p n tration tissulaire. Les fluoroquinolones, efficaces in vitro et dans des mod les animaux, sont recommand es dans les directives pour une ventuelle peste pneumonique associ e au bioterrorisme et sont de plus en plus utilis es en th rapie, bien que les seules donn es d'efficacit humaine disponibles ce jour proviennent d'un rapport de cas. Des tudes animales et in vitro sugg rent que les fluoroquinolones autres que la l vofloxacine, des doses utilis es dans la septic mie syst mique Gram n gatif, devraient tre efficaces comme traitement de la peste : par exemple, la ciprofloxacine (400 mg deux fois par jour par voie IV, 500 mg deux fois par jour par voie orale), l'ofloxacine (400 mg deux fois par jour par voie IV ou par voie orale) ou la moxifloxacine (400 mg/j par voie IV ou par voie orale). Dans les zones end miques, le contr le de la peste chez l'homme repose sur la r duction de la probabilit d' tre piqu par des puce |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s infect es ou expos des gouttelettes infect es provenant d'humains ou d'animaux atteints de pneumonie due la peste. Aux tats-Unis, la r sidence et les activit s de plein air dans les zones rurales des tats de l'Ouest o les pizooties se produisent sont les principaux facteurs de risque d'infection. Pour valuer les risques potentiels pour l'homme dans des zones sp cifiques, une surveillance de l'infection Y. pestis chez les h tes et les vecteurs de la peste animale est effectu e r guli rement ainsi qu'en r ponse aux d c s d'animaux observ s. Les mesures de protection individuelle comprennent l' vitement des zones o une pizootie de peste a t identifi e et rendue publique (par exemple, par des panneaux d'avertissement ou la fermeture des campings). Les animaux malades ou morts ne doivent pas tre manipul s par le grand public. Les chasseurs et les zoologistes doivent porter des gants lorsqu'ils manipulent des carcasses d'animaux sauvages dans des zones end miques. Les mesures g n rales pour viter les puces de rongeurs pendant les activit s de plein air sont appropri es et comprennent l'utilisation d'insectifuge, d'insecticide et de v tements de protection. Des mesures g n rales pour r duire le contact humain p ridomestique et professionnel avec les rongeurs sont conseill es et comprennent l'imperm abilisation des b timents et des magasins de d chets alimentaires et l' limination des habitats potentiels des rongeurs (par exemple, les tas de bois et les tas de d chets). La lutte contre les puces par un traitement insecticide des rongeurs sauvages est un moyen efficace de minimiser le contact humain avec la peste si un pizootie est identifi e dans une zone proche de l'habitation humaine. Toute tentative de r duction du nombre de rongeurs doit tre pr c d e d'une suppression des puces afin de r duire la migration des puces infect es vers les h tes humains. Un vaccin oral de sous-unit F1-V utilisant le poxvirus du raton laveur (RCN) comme vecteur prot ge les chiens de prairie contre les injections de Y. pestis et est l' tude pour son efficacit dans la pr vention des maladies chez les animaux sauvages, r duisant ainsi potentiellement l'exposition humaine. Les patients chez lesquels une peste pneumonique est suspect e doivent tre des hommes de 1075 ans isol s, avec des pr cautions contre les gouttelettes observ es jusqu' ce que la pneumonie soit exclue ou qu'un traitement antimicrobien efficace ait t administr pendant 48 heures. L'examen de la litt rature publi e avant l'av nement des agents antimicrobiens sugg re que le principal risque infectieux est pos par les patients aux derniers stades de la maladie qui crachent des expectorations avec du sang et/ou du pus visibles en abondance. Les masques en coton et gaze taient protecteurs dans ces circonstances. Les masques chirurgicaux actuels capables de prot ger contre les gouttelettes, y compris les grosses particules respiratoires, sont consid r s comme protecteurs ; un respirateur particules (par exemple, N95 ou sup rieur) n'est pas n cessaire. Prophylaxie antimicrobienne Une prophylaxie antimicrobienne post-exposition d'une dur e de 7 jours est recommand e apr s un contact familial, hospitalier ou tout autre contact troit avec des personnes atteintes de peste pulmonaire non trait e. (Le contact troit est d fini comme un contact avec un patient <2 m.) Dans les tudes d'infection par des a rosols chez l'animal, la l vofloxacine et la ciprofloxacine sont associ es des taux de survie plus lev s que la doxycycline (Tableau 196-3). Immunisation Des tudes avec des vaccins anti-peste candidats dans des mod les animaux montrent que les anticorps neutralisants offrent une protection contre l'exposition, mais que l'immunit m diation cellulaire est essentielle pour la protection et la clairance de Y. pestis de l'h te. Un vaccin germes entiers tu utilis chez l'homme n cessitait plusieurs doses, provoquait des r actions locales et syst miques importantes et ne prot geait pas contre la peste pulmonaire ; ce vaccin n'est actuellement pas disponible aux tats-Unis. Un vaccin vivant att nu base de la souche EV76 est toujours utilis dans les pays de l'ex-Union sovi tique mais a des effets secondaires importants. Les vaccins les plus proches de la licence sont des vaccins sous-unitaires comprenant des prot ines recombinantes F1 (rF1) et diverses prot ines recombinantes V (rV) produites dans Escherichia coli, qui sont combin es soit sous forme de prot ine de fusion, soit sous forme de m lange, purifi es et adsorb es sur de l'hydroxyde d'aluminium pour injection. Cette combinaison prot ge les souris et divers primates non humains dans des mod les de laboratoire de peste bubonique et pneumonique et a t valu e dans des essais cliniques de phase 2. Des consid rations thiques particuli res avec des tudes cliniques contr l es impliquant la peste chez l'homme rendent improbables les tudes d'efficacit sur le terrain avant l'au |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | torisation. Aux tats-Unis, la FDA est donc pr te valuer les vaccins anti-peste usage humain en vertu de la r gle animale, en utilisant les donn es d'efficacit et d'autres r sultats d' tudes animales ainsi que les anticorps et autres corr lats de l'immunit des receveurs de vaccins humains (www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/ScienceRe search/BiologicsResearchAreas/ucm127288.htm). Virus vivant att nu Intervalle de dose quotidienne du m dicament, voie h Source : Dennis DT, Campbell GL : Plague and other Yersinia infections, in AS Fauci et al (eds) : Harrison's Principles of Internal Medicine. 2008, p. 980 ; Inglesby TV et al : Plague as a biological weapon : medical and public health management. Groupe de travail sur la biod fense civile. JAMA 283:2281, 2000 ; et FDA Drug Product Label Reference ID 3123374 (www .accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2012/020634s061,020635s067,021721s028lbl.pdf ). 1076 souches Y. pseudotuberculosis et Salmonella exprimant des antig nes sp cifiques de Y. pestis se sont r v l es protectrices dans des mod les animaux de laboratoire de peste bubonique et pneumonique et pourraient tre d livr es par voie orale. Une grande vari t d'autres m canismes d'administration des antig nes Y. pestis sont l' tude. Des antig nes autres que F1 et V qui pourraient tre ajout s aux vaccins sous-unitaires sont l' tude. Les avanc es fournissant une impulsion pour l'exploration de ces antig nes sont (1) la r cup ration de souches Y. pestis F1-n gatives partir de sources naturelles et (2) l'observation que l'antig ne F1 n'est pas n cessaire pour la virulence dans les mod les primates de peste pneumonique. La yersiniose est une infection zoonotique par une esp ce de Yersinia ent ropathog ne, g n ralement Yersinia enterocolitica ou Y. pseudotuberculosis. Les h tes habituels de ces organismes sont les porcs et d'autres animaux sauvages et domestiques ; les humains sont g n ralement infect s par voie orale, et des pid mies provenant d'aliments contamin s se produisent. La yersiniose est plus fr quente dans l'enfance et dans les climats plus froids. Les patients pr sentent des douleurs abdominales et parfois de la diarrh e (ce qui peut ne pas se produire dans jusqu' 50 % des cas). Y. enterocolitica est plus troitement associ une il ite terminale et Y. pseudotuberculose avec ad nite m sent rique, mais les deux organismes peuvent provoquer une ad nite m sent rique et des sympt mes de douleur et de sensibilit abdominales qui entra nent une pseudoappendicite, avec l'ablation chirurgicale d'un appendice normal. Le diagnostic est bas sur la culture de l'organisme ou la s rologie de convalescence. Y. pseudotuberculose et certaines souches plus rares de Y. enterocolitica sont particuli rement susceptibles de provoquer une infection syst mique, ce qui est galement particuli rement fr quent chez les patients atteints de diab te ou de surcharge en fer. La septic mie syst mique peut tre trait e avec des agents antimicrobiens, mais l'arthropathie post-infectieuse r pond mal un tel traitement. Quatorze autres esp ces de Yersinia sont maintenant reconnues, mais toutes sont d pourvues du plasmide de virulence pYV commun Y. pestis, Y. pseudotuberculosis et Y. enterocolitica et sont g n ralement consid r es comme tant, au plus, des agents pathog nes opportunistes de l'homme (Y. aldovae, Y. aleksiciae, Y. bercovieri, Y. entomophaga, Y. frederiksenii, Y. intermedia, Y. kristensenii, Y. massiliensis, Y. mollaretii, Y. nurmii, Y. pekkanenii, Y. rohdei, Y. similis et Y. ruckeri). La phylog nie mol culaire montre que Y. enterocolitica est plus loign de Y. pseudotuberculosis que ces autres esp ces de Yersinia, et le plasmide de virulence similaire qu'ils partagent a probablement t acquis ind pendamment par au moins l'un des deux puisque les esp ces ont diverg . Y. enterocolitica Y. enterocolitica est pr sent dans le monde entier et a t isol partir d'une grande vari t d'animaux sauvages et domestiques et d' chantillons environnementaux, y compris des chantillons de nourriture et d'eau. In vitro, Y. enterocolitica est r sistant la pr dation par le protozoaire Acanthamoeba castellanii et peut survivre l'int rieur, sugg rant un mode possible de persistance environnementale. Les souches sont diff renci es par des r actions biochimiques combin es (biovar) et s rogroupe. La plupart des infections cliniques sont associ es aux s rogroupes O :3, O :9 et O :5,27, avec un nombre d croissant d'infections O :8 en Am rique du Nord. Certaines infections O :8, auparavant confin es en Am rique du Nord, ont t signal es en Europe et au Japon ces derni res ann es, et le s rogroupe O :8 provoque maintenant un pourcentage lev de cas de yersiniose en Pologne. La yersiniose, principalement due Y. enterocolitica, est la troisi me zoonose la plus fr quente signal e en Europe ; la plupart des rapports proviennent d'Europe du Nord, en particulier d'Allemagne et de Scand |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | inavie. L'incidence est la plus lev e chez les enfants ; les enfants de moins de 4 ans sont plus susceptibles de pr senter une diarrh e que les enfants plus g s. La douleur abdominale avec ad nite m sent rique et il ite terminale est plus importante chez les enfants plus g s et les adultes. La septic mie est plus probable chez les patients pr sentant des affections pr existantes telles que le diab te sucr , une maladie du foie, toute affection impliquant une surcharge en fer (y compris la thalass mie et l'h mochromatose), un ge avanc , une tumeur maligne ou le VIH/sida. Comme dans l'ent rite d'autres tiologies bact riennes, les complications post-infectieuses telles que l'arthrite r active surviennent principalement chez les personnes positives au HLA-B27. L' ryth me noueux (voir Fig. 25e-40) cons cutif une infection Yersinia n'est pas associ HLAB27 et est plus fr quent chez les femmes que chez les hommes. La consommation ou la pr paration de produits de porc cru (tels que les chitterlings) et de certains produits de porc transform s est fortement li e l'infection, car un pourcentage lev de porcs sont porteurs de souches pathog nes de Y. enterocolitica. Des pid mies d'infection Y. enterocolitica ont t associ es la consommation de lait (pasteuris , non pasteuris et aromatis au chocolat) et de divers aliments contamin s par l'eau de source. La transmission de personne personne est suspect e dans quelques cas (par exemple, dans les pid mies nosocomiales et familiales), mais est beaucoup moins probable avec Y. enterocolitica qu'avec d'autres causes d'infection gastro-intestinale, telles que Salmonella. Une analyse multivari e indique que le contact avec des animaux de compagnie est un facteur de risque d'infection Y. enterocolitica chez les enfants en Su de, et une colonisation de faible niveau des chiens et des chats par Y. enterocolitica a t rapport e. La septic mie transfusionnelle due Y. enterocolitica, bien que reconnue comme un v nement tr s rare mais souvent mortel depuis plus de 30 ans, a t difficile radiquer. Y. pseudotuberculosis Y. pseudotuberculosis is less frequently reported as a cause of human disease than Y. enterocolitica, and infection with Y. pseudotuberculosis is more likely to pres ent as fever and abdominal pain due to mesenteric lymphadenitis. Cet organisme est associ aux mammif res sauvages (rongeurs, lapins et cerfs), aux oiseaux et aux porcs domestiques. Les souches sont diff renci es par des r actions biochimiques combin es (biovar) et s rogroupe. Bien que les pid mies soient g n ralement rares, plusieurs se sont r cemment produites en Finlande en association avec la consommation de laitue et de carottes crues. La voie habituelle d'infection est orale. Des tudes avec Y. enterocolitica et Y. pseudotuberculosis dans des mod les animaux sugg rent que la r plication initiale dans l'intestin gr le est suivie d'une invasion des plaques de Peyer de l'il on distal via les cellules M, avec une propagation ult rieure aux ganglions lymphatiques m sent riques. Le foie et la rate peuvent galement tre impliqu s apr s une infection buccale. L'aspect histologique caract ristique des yersiniae ent ropathog nes apr s invasion des tissus h tes est celui de microabc s extracellulaires entour s d'une l sion granulomateuse pith lio de. Des exp riences impliquant une infection orale de souris avec Y. enterocolitica marqu montrent que seule une tr s faible proportion de bact ries dans l'intestin envahissent les tissus. Des clones bact riens individuels provenant d'un pool inocul par voie orale donnent lieu chaque microabc s dans un patch de Peyer, et l'h te limite l'invasion des patchs de Peyer pr c demment infect s. Un mod le ant rieur postulant une propagation bact rienne progressive des plaques de Peyer et des ganglions lymphatiques m sent riques au foie et la rate semble inexacte : la propagation de clones de Y. pseudotuberculosis marqu s individuellement au foie et la rate de souris se produit ind pendamment de la colonisation des ganglions lymphatiques r gionaux et chez les souris d pourvues de plaques de Peyer. L'invasion n cessite l'expression de plusieurs adh sines non fimbriales, telles que l'invasine (INV) et, dans Y. pseudotuberculosis-Yersinia adhesin A (YadA). L'INV interagit directement avec les int grines 1, qui sont exprim es sur les surfaces apicales des cellules M, mais pas avec les ent rocytes. YadA de Y. pseudotuberculosis interagit avec les prot ines de la matrice extracellulaire telles que le collag ne et la fibronectine pour faciliter l'association et l'invasion de l'int grine des cellules h tes. YadA de Y. enterocolitica manque d'une r gion N-terminale cruciale et se lie au collag ne et la laminine mais pas la fibronectine et ne provoque pas d'invasion. INV est cod chromosomiquement, tandis que YadA est cod sur le plasmide de virulence pYV. YadA aide conf rer une r sistance s rique en se liant aux r gu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | lateurs du compl ment de l'h te tels que le facteur H et la prot ine de liaison C4. Un autre g ne chromosomique, ail (attachment and invasion locus), code pour la prot ine extracellulaire ail, qui conf re galement une r sistance s rique en se liant ces r gulateurs du compl ment. En se liant aux surfaces des cellules h tes, YadA permet de cibler les cellules effectrices immunitaires par le syst me de s cr tion de type III cod par le plasmide pYV (injectisome). En cons quence, la r ponse immunitaire inn e de l'h te est alt r e ; des toxines (prot ines externes de Yersinia, ou YOPS) sont inject es dans les macrophages, les neutrophiles et les cellules dendritiques de l'h te, affectant les voies de transduction du signal, entra nant une phagocytose r duite et une production inhib e d'esp ces r actives de l'oxyg ne par les neutrophiles, et d clenchant l'apoptose des macrophages. D'autres facteurs fonctionnels dans la maladie invasive comprennent la yersiniabactine (Ybt), un sid rophore produit par certaines souches de Y. pseudotuberculosis et Y. enterocolitica ainsi que d'autres Enterobacteriaceae. La yersiniabactine permet aux bact ries d'acc der au fer de la lactoferrine satur e pendant l'infection et r duit la production d'esp ces r actives de l'oxyg ne par les cellules immunitaires effectrices inn es, diminuant ainsi la destruction bact rienne. Y. pseudotuberculosis et Y. pestis fabriquent d'autres sid rophores en plus de la yersiniabactine. La diarrh e auto-limitante est la pr sentation la plus fr quente rapport e dans l'infection Y. enterocolitica pathog ne, en particulier chez les enfants de moins de 4 ans, qui forment le groupe le plus important dans la plupart des s ries de cas. Du sang peut tre d tect dans les selles diarrh iques. Les enfants plus g s et les adultes sont plus susceptibles que les jeunes enfants de pr senter des douleurs abdominales, qui peuvent tre localis e la fosse iliaque droite - une situation qui conduit souvent une laparotomie pour une appendicite pr sum e (pseudoappendicite). L'appendicomie n'est pas indiqu e pour l'infection Yersinia causant une pseudo-appendicite. Un paississement de l'il on terminal et du caecum est observ l'endoscopie et l' chographie, avec des l sions rondes ou ovales lev es qui peuvent recouvrir les plaques de Peyer. Hypertrophie des ganglions lymphatiques Des ulc rations de la muqueuse sont not es l'endoscopie. Les complications gastro-intestinales comprennent l'appendicite granulomateuse, une affection inflammatoire chronique affectant l'appendice qui est responsable de 2% des cas d'appendicite ; Yersinia est impliqu e dans une minorit de cas. L'infection Y. enterocolitica peut se pr senter sous la forme d'une pharyngite aigu avec ou sans autres sympt mes gastro-intestinaux. Une pharyngite mortelle Y. enterocolitica a t enregistr e. L'an vrisme mycosique peut suivre la bact ri mie Y. enterocolitica, tout comme l'infection focale (abc s) dans de nombreux autres sites et compartiments du corps (foie, rate, rein, os, m ninges, endocarde). Dans tous les groupes d' ge, l'infection par Y. pseudotuberculosis est plus susceptible de se pr senter sous forme de douleurs abdominales et de fi vre que sous forme de diarrh e. Une toxine superantig nique - le mitog ne Y. pseudotuberculosis (YPM)- est produite par des souches observ es dans l'est de la Russie en association avec la scarlatine extr me-orientale, une maladie infantile avec ruption cutan e desquamante, arthralgie et choc toxique. Une maladie similaire est reconnue au Japon (fi vre d'Izumi) et en Cor e. Des similitudes ont t not es avec la maladie de Kawasaki, la vascularite aigu syst matique idiopathique de l'enfance. Il existe un lien pid miologique entre l'exposition des populations la pseudotuberculose Y superantig ne-positive et une incidence lev e de la maladie de Kawasaki. La septic mie Y. enterocolitica ou Y. pseudotuberculosis se pr sente comme une maladie grave avec fi vre et leucocytose, souvent sans caract ristiques localisantes, et est significativement associ e des conditions pr disposantes telles que le diab te sucr , les maladies du foie et la surcharge en fer. L'h mochromatose combine plusieurs de ces facteurs de risque. L'administration de ch lateurs du fer comme la desferrioxamine, qui fournissent du fer accessible Yersinia (et ont un effet inhibiteur sur la fonction des neutrophiles), peut entra ner une septic mie Yersinia chez les patients surcharg s en fer qui ont probablement une infection gastro-intestinale l g re. Le VIH/sida a t associ une septic mie Y. pseudotuberculosis. Le ph nom ne inhabituel de septic mie associ e la transfusion est li la capacit de Y. enterocolitica se multiplier la temp rature du r frig rateur (psychrotrophie). En r gle g n rale, l'unit transfus e a t conserv e pendant >20 jours, et on pense qu'un petit nombre de yersiniae provenant d'un donneur apparemment en bonne san |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t avec une bact ri mie subclinique sont amplifi s un nombre tr s lev par croissance l'int rieur de la poche 4 C, avec un choc septique cons cutif apr s la transfusion. Une m thode pour pr venir cet v nement tr s rare (c'est- -dire une gamme de 1 cas sur 500 000 1 cas sur plusieurs millions d'unit s transfus es dans des pays comme les tats-Unis et la France) sans restriction inacceptable de l'approvisionnement en sang n'a pas encore t mise au point. Comme d'autres infections invasives d'origine intestinale (salmonellose, shigellose), l'arthrite r active (arthrite articulaire de plusieurs articulations se d veloppant dans les 2 4 semaines suivant une infection pr c dente) r sulte d'une activit auto-immune initi e par le d p t de composants bact riens (bact ries non viables) dans les articulations en combinaison avec la r ponse immunitaire aux bact ries envahissantes. La majorit des personnes atteintes d'arthrite r active due Yersinia sont HLA-B27 positives. Une myocardite avec des anomalies lectrocardiographiques du segment ST peut survenir avec l'arthrite r active associ e Yersinia. La plupart des cas associ s Yersinia suivent une infection Y. enterocolitica (probablement parce qu'elle est plus fr quente que l'infection par d'autres esp ces), mais l'arthrite r active associ e Y. pseudotuberculosis est galement bien document e en Finlande, o des infections sporadiques et pid miques avec 1077 Y. La pseudotuberculose est plus fr quente que dans d'autres pays. Parmi les personnes infect es identifi es lors d'une r cente flamb e de s rotype O :3 de Y. pseudotuberculosis en Finlande, 12 % ont d velopp une arthrite r active affectant les petites articulations des mains et des pieds, des genoux, des chevilles et des paules et d'une dur e >6 mois dans la plupart des cas. L' ryth me noueux (voir Fig. 25e-40) survient apr s une infection Yersinia (plus fr quemment chez les femmes) sans signe de liaison HLA-B27. Il existe une association de longue date entre les anticorps antithyro diens et anti-Yersinia. Des preuves d'anticorps d'une infection ant rieure Y. enterocolitica dans la maladie de Graves et des niveaux accrus d'anticorps antithyro diens chez les patients atteints d'anticorps Y. enterocolitica ont t not es pour la premi re fois dans les ann es 1970. Y. enterocolitica contient un site de liaison l'hormone stimulant la thyro de (TSH) qui est reconnu par les anticorps anti-TSH des patients atteints de la maladie de Graves. Des titres lev s d'anticorps contre les cellules enti res de Y. enterocolitica et Yops ont t trouv s chez certaines s ries de patients atteints de la maladie de Graves, mais pas chez d'autres. Une tude danoise sur des jumeaux n'a trouv aucune preuve d'une association entre une infection asymptomatique Yersinia (comme en t moignent les titres d'anticorps anti-Yop) et des anticorps antithyro diens chez les personnes euthyro diennes, tandis qu'une autre tude danoise sur des jumeaux avec et sans maladie de Graves a r v l qu'une augmentation des titres d'anticorps anti-Yop tait associ e la maladie de Graves. Il n'est pas clair si cette r activit crois e est significative dans l' tiologie de la maladie de Graves. Des m thodes de culture en laboratoire standard peuvent tre utilis es pour isoler les esp ces ent ropathog nes de Yersinia partir d' chantillons st riles, y compris le sang et le liquide c phalo-rachidien. La culture sur des milieux s lectifs sp cifiques (g lose CIN), avec ou sans pr -enrichissement en bouillon ou en solution saline tamponn e au phosphate 4 C ou 16 C, est la base de la plupart des sch mas d'isolement des yersiniae partir de selles ou d'autres chantillons non st riles. En dehors des zones connues forte incidence, une culture sp cifique ne peut tre effectu e par les laboratoires que sur demande. Les souches de Y. enterocolitica virulence plasmidique n gative peuvent tre isol es partir de cultures de selles d'individus asymptomatiques, en particulier apr s enrichissement froid. Ces souches diff rent g n ralement par leur biotype (g n ralement le biovar 1a) des souches poss dant un plasmide de virulence ; bien que certaines pr sentent une pathog nicit apparente chez un mod le murin, les souches plasmide de virulence n gatif ne sont g n ralement pas accept es comme pathog nes humains. En raison de la fr quence laquelle le plasmide de virulence est perdu lors de la sous-culture en laboratoire, une identification biochimique combin e (avec biotypage selon un sch ma standard) et une identification s rologique sont g n ralement n cessaires pour interpr ter la signification d'un isolat de Y. enterocolitica provenant d'un site non st rile. pathog ne Y. Les souches enterocolitica actuellement isol es chez l'homme appartiennent au s rogroupe O :3/biovar 4 ou au s rogroupe O :9/biovar 2 ; ce sch ma est valable m me aux tats-Unis, o les souches du s rogroupe O :8/biovar 1B taient aupara |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | vant pr dominantes. De nombreux tests PCR multiplex auto-valid s pour la d tection de Y. enterocolitica dans des chantillons cliniques - et plut t plus pour sa d tection dans les aliments - ont t d crits, mais aucun de ces tests n'est largement utilis en dehors de son laboratoire d'origine. Certains kits de PCR en temps r el marqu s CE sont maintenant disponibles en Europe pour le diagnostic de la yersiniose chez les animaux ; comme le diagnostic mol culaire de l'infection ent rique devient plus courant dans les maladies humaines, il est probable que Y. enterocolitica sera inclus dans les tests de PCR multiplex de diagnostic des mati res f cales. En raison de la pr sence d'Ail dans les souches de biovar 1a, cet antig ne ne peut pas tre utilis seul dans les tests de diagnostic. Une norme pour la d tection de la PCR dans les chantillons d'aliments est en cours de pr paration par l'Organisation internationale de normalisation. Les titres d'anticorps agglutinants ou ELISA des types d'antig nes O sp cifiques sont utilis s dans le diagnostic r trospectif de Y. enterocolitica et Y. infections pseudotuberculeuses. Les anticorps IgA et IgG persistent chez les patients atteints d'arthrite r active. R actions crois es s rologiques entre Y. enterocolitica s rogroupe O :9 et Brucella sont dus la similitude de leurs structures lipopolysaccharidiques. Plusieurs dosages sont n cessaires pour couvrir m me les s rogroupes pr dominants (Y. enterocolitica O :3, O :5,27 et O :9 ; Y. pseudotuberculosis O :1a, O :1b et O :3), et ces dosages ne sont g n ralement disponibles que dans les laboratoires de r f rence. Les tests ELISA et Western blot pour les anticorps contre Yops, qui sont exprim s par toutes les souches pathog nes de Y. enterocolitica et Y. pseudotuberculosis, sont galement disponibles ; la plupart de la positivit dans ces tests est probablement li e une infection ant rieure par Y. enterocolitica. La plupart des cas de diarrh e caus e par Yersinia ent ropathog ne sont auto-limitants. Les donn es des essais cliniques ne prennent pas en charge le traitement antimicrobien pour les adultes ou les enfants atteints de diarrh e Y. enterocolitica. Les infections syst miques avec bact ri mie ou les infections focales en dehors du tractus gastro-intestinal n cessitent g n ralement un traitement antimicrobien. Les nourrissons de moins de 3 mois pr sentant une infection Y. enterocolitica document e peuvent n cessiter un traitement antimicrobien en raison de la probabilit accrue de bact ri mie dans ce groupe d' ge. Les souches Y. enterocolitica expriment presque toujours des -lactamases. En raison de la raret relative de l'infection syst mique Y. enterocolitica, il n'existe pas de donn es d'essais cliniques pour guider le choix antimicrobien ou sugg rer la dose et la dur e optimales du traitement. Sur la base de s ries de cas r trospectives et de donn es de sensibilit in vitro, le traitement par fluoroquinolone est efficace pour la bact ri mie chez l'adulte ; par exemple, la ciprofloxacine est administr e une dose typique de 500 mg deux fois par jour par voie orale ou de 400 mg deux fois par jour par voie intraveineuse pendant au moins 2 semaines (plus longtemps si les h mocultures positives persistent). Une c phalosporine de troisi me g n ration est une alternative, par exemple le c fotaxime (dose typique, 6 8 g/j en trois ou quatre doses divis es). Chez les enfants, les c phalosporines de troisi me g n ration sont efficaces ; par exemple, le c fotaxime est administr aux enfants g s de 1 mois une dose typique de 75 100 mg/kg par jour en trois ou quatre doses fractionn es, avec une augmentation 150 200 mg/ kg par jour dans les cas graves (dose quotidienne maximale, 8-10 g). L'amoxicilline et l'amoxicilline/clavulanate ont montr une faible efficacit dans les s ries de cas. Le trim thoprime-sulfam thoxazole, la gentamicine et l'imip n me sont tous actifs in vitro. Y. les souches de pseudotuberculose n'expriment pas la -lactamase mais sont intrins quement r sistantes la polymyxine. Parce que l'infection humaine par Y. pseudotuberculosis est moins fr quente que celle avec Y. enterocolitica, moins d'informations sur les cas sont disponibles ; cependant, des tudes chez la souris sugg rent que l'ampicilline est inefficace. Des m dicaments similaires ceux utilis s contre Y. enterocolitica doivent tre utilis s. Les meilleurs r sultats ont t obtenus avec une quinolone. Certains essais de traitement de l'arthrite r active (avec une grande proportion de cas dus Yersinia) ont montr que 3 mois de traitement par ciprofloxacine par voie orale n'affectaient pas les r sultats. Un essai dans lequel le m me traitement a t administr sp cifiquement pour l'arthrite Y. enterocolitica-r active a r v l que, bien que les r sultats n'aient effectivement pas t affect s, il y avait une tendance une r mission plus rapide des sympt mes dans le groupe trait . Un suivi de 4 7 ans apr s le tr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | aitement antibiotique initial de l'arthrite r active (principalement la suite d'infections Salmonella et Yersinia) a d montr une efficacit apparente dans la pr vention de l'arthrite chronique chez les personnes HLA-B27-positives. Un essai montrant que le traitement par azithromycine n'affectait pas les r sultats dans l'arthrite r active comprenait des cas suppos s suivre une yersiniose, bien qu'aucune ventilation des cas n'ait t fournie. Une revue Cochrane valuant l'utilisation d'antibiotiques pour l'arthrite r active est en cours. Les mesures de contr le actuelles sont similaires celles utilis es contre d'autres agents pathog nes ent riques comme Salmonella et Campylobacter, qui colonisent l'intestin des animaux destin s l'alimentation. L'accent est mis sur la manipulation et la transformation s res des aliments. Aucun vaccin n'est efficace pour pr venir la colonisation intestinale des animaux destin s l'alimentation par Yersinia ent ropathog ne. La consommation d'aliments base de porc cru (qui est populaire en Allemagne et en Belgique) doit tre d courag e l'heure actuelle car il n'est pas possible d' liminer la contamination par les souches ent ropathog nes de Yersinia pr sentes dans le monde entier chez les porcs. L'exposition des nourrissons l'intestin cru de porc lors de la pr paration domestique des chitterlings est d conseill e. La modification de la technique d'abattage dans les pays scandinaves partir des ann es 1990 comprenait l' limination des intestins de porc dans un sac en plastique ferm ; les niveaux de contamination de la carcasse par Y. enterocolitica ont t r duits, mais cette contamination n'a pas t limin e. Des troupeaux de porcs exp rimentaux exempts de Y. enterocolitica O :3 pathog ne (ainsi que de Salmonella, Toxoplasma et Trichinella) ont t tablis en Norv ge et pourraient tre commercialis s l'avenir en raison de leur s curit accrue. Dans l'industrie alimentaire, la vigilance est requise en raison du potentiel d' pid mies importantes si un petit nombre de yersiniae ent ropathog nes contaminent tout aliment pr t manger dont la conservation s re est bas e sur la r frig ration avant la consommation. Le ph nom ne rare de contamination du sang pour transfusion s'est av r impossible radiquer. Cependant, la leucod pl tion est maintenant pratiqu e dans la plupart des centres de transfusion sanguine, principalement pour pr venir les r actions transfusionnelles f briles non h molytiques et l'allo-immunisation contre les antig nes HLA. Cette mesure r duit mais n' limine pas le risque de contamination sanguine par Yersinia. La notification de la yersiniose est d sormais obligatoire dans certains pays. Bartonellose Michael Giladi, Moshe Ephros Les esp ces de Bartonella sont des bact ries Gram n gatif, croissance lente, facultatives, intracellulaires et fastidieuses qui causent un large spectre de maladies chez l'homme. Ce genre comprend plus de 30 esp ces ou sous-esp ces distinctes, dont au moins 16 ont t reconnues comme des agents pathog nes humains confirm s ou potentiels ; Bartonella bacilliformis, Bartonella quintana et Bartonella henselae sont les plus couramment identifi es (tableau 197-1). La plupart des esp ces de Bartonella se sont adapt es avec succ s la survie de mammif res domestiques ou sauvages sp cifiques. L'infection intra rythrocytaire prolong e chez ces animaux cr e une niche o les bact ries sont prot g es contre l'immunit inn e et adaptative et qui sert de r servoir pour les infections humaines. Bartonella chappe de mani re caract ristique au syst me immunitaire de l'h te en modifiant ses facteurs de virulence (par exemple, lipopolysaccharides ou flagelles) et en att nuant la r ponse immunitaire. B. bacilliformis et B. quintana, qui ne sont pas zoonotiques, sont des exceptions. Les vecteurs arthropodes sont souvent impliqu s. L'isolement et la caract risation des esp ces de Bartonella sont difficiles et n cessitent des techniques sp ciales. La pr sentation clinique d pend g n ralement la fois de l'esp ce Bartonella infectante et du statut immunitaire de l'individu infect . Les esp ces de Bartonella sont sensibles de nombreux antibiotiques in vitro ; cependant, les r ponses cliniques au traitement et les tudes sur des mod les animaux sugg rent que les concentrations inhibitrices minimales de nombreux agents antimicrobiens sont mal corr l es avec l'efficacit in vivo des m dicaments chez les patients atteints d'infections Bartonella. Habituellement une maladie auto-limit e, la maladie des griffes du chat (CSD) a deux pr sentations cliniques g n rales. Le CSD typique, le plus fr quent, est caract ris par une lymphad nopathie r gionale subaigu ; le CSD atypique est la d signation collective de nombreuses manifestations extraganglionnaires impliquant divers organes. B. henselae est le principal agent tiologique de la SDC. De rares cas ont t associ s Afipia felis et d'autres esp ces de Bar |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tonella. La DLC se produit dans le monde entier, favorisant les climats chauds et humides. Dans les climats temp r s, l'incidence culmine en automne et en hiver ; sous les tropiques, la maladie survient toute l'ann e. Les adultes sont touch s presque aussi souvent que les enfants. Le regroupement intra-familial est rare et la transmission de personne personne ne se produit pas. Les chats apparemment en bonne sant constituent le principal r servoir de B. henselae, et les puces de chat (Ctenocephalides felis) peuvent tre responsables de la transmission de chat chat. La CDD suit g n ralement le contact avec des chats (en particulier des chatons), mais d'autres animaux (par exemple, des chiens) ont t impliqu s comme r servoirs possibles dans de rares cas. Aux tats-Unis, l'incidence estim e de la maladie est d'environ10 cas pour 100 000 habitants. Environ 10 % des patients sont hospitalis s. aDe nombreuses autres esp ces de Bartonella existent mais ne sont pas reconnues comme pathog nes humains. bB. henselae, B. vinsonii subsp. berkhoffii, B. koehlerae, Candidatus B. melophagi, ou plus d'une Bartonella spp. (co-infection) ont t d tect es dans des chantillons de sang de patients pr sentant une exposition tendue des arthropodes et d'autres animaux qui pr sentaient divers syndromes neurologiques ou neurocognitifs chroniques. Le r le de ces agents pathog nes chez ces patients n cessite des tudes plus approfondies. cLes animaux sont impliqu s lorsque les preuves existantes soutiennent leur infection par des esp ces de Bartonella. Les donn es soutenant la transmission d'animal humain peuvent faire d faut. dRetinitis peut galement tre associ B. grahamii. eCandidatus est un statut taxinomique pour les bact ries qui ne peut pas tre d crit avec suffisamment de d tails pour justifier l' tablissement d'un nouveau taxon ou qui ne peut pas tre cultiv ou propag dans des milieux de culture. La parent phylog n tique de ces bact ries a t d termin e par amplification g nique et analyse de s quence. L'inoculation de B. henselae, ventuellement par des excr ments de puces contamin s, r sulte g n ralement d'une gratignure ou d'une morsure de chat. Une infection des muqueuses ou des conjonctives par des gouttelettes ou un l chage peut galement se produire. Avec un drainage lymphatique vers un ou plusieurs ganglions lymphatiques r gionaux chez des h tes immunocomp tents, une r ponse TH1 peut entra ner une lymphad nite granulomateuse n crosante. Les cellules dendritiques, ainsi que leurs chimiokines associ es, jouent un r le dans la r ponse inflammatoire de l'h te et la formation du granulome. Parmi les patients atteints de CSD, 85 90 % ont une maladie typique. La l sion primaire, une petite papule ou pustule ryth mateuse indolore (0,3 1 cm), se d veloppe au site d'inoculation (g n ralement le site d'une gratignure ou d'une morsure) en quelques jours 2 semaines chez environ un tiers deux tiers des patients (Fig. 197 1A, B). La lymphad nopathie se d veloppe 1 3 semaines ou plus apr s le contact avec le chat. Les ganglions lymphatiques affect s sont hypertrophi s et g n ralement douloureux, pr sentent parfois un ryth me sus-jacent et sont suppressifs dans 10 15 % des cas (Fig. 197-1C, D et E). Les ganglions axillaires/ pitrochl aires sont le plus souvent impliqu s ; la fr quence suivante est celle des ganglions de la t te/du cou, puis des ganglions inguinaux/f moraux. Environ 50 % des patients souffrent de fi vre, de malaise et d'anorexie. Une plus petite proportion subit une perte de poids et des sueurs nocturnes imitant la pr sentation d'un lymphome. La fi vre est g n ralement de bas grade mais s' l ve rarement 39 C. La r solution est lente, n cessitant des semaines (pour la fi vre, la douleur et les signes et sympt mes qui l'accompagnent), voire des mois (pour le r tr cissement des ganglions). La CSD atypique survient chez 10 15 % des patients en tant que maladie extraganglionnaire ou compliqu e en l'absence ou en pr sence d'ad nopathie lymphatique. La maladie atypique comprend le syndrome oculoglandulaire de Parinaud (conjonctivite granulomateuse avec lymphad nite pr auriculaire ipsilat rale ; Fig. 197-1E), l'h patite/spl nite granulomateuse, la neuror tinite (se pr sentant souvent comme une d t rioration unilat rale de la vision ; Fig. 197-1F) et d'autres manifestations ophtalmologiques. En outre, une atteinte neurologique (enc phalopathie, convulsions, my lite, radiculite, c r belliite, paralysie du visage et autres paralysies cr niennes ou p riph riques), une fi vre d'origine inconnue, une myalgie d bilitante, une arthrite ou une arthralgie (affectant principalement les femmes de plus de 20 ans), une ost omy lite (y compris une maladie multifocale), une tendinite, une n vralgie et des manifestations dermatologiques (y compris un ryth me noueux [voir Fig. 25e-40], accompagnant parfois une arthropathie) se produisent. D'autres manifestations et syndromes (pneum |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | opathie, panchement pleural, purpura thrombocytop nique idiopathique, purpura de Henoch-Sch nlein, ryth me polymorphe [voir Fig. 25e-25], hypercalc mie, glom rulon phrite, myocardite) ont galement t associ s au TCC. Chez les patients g s (>60 ans), l'ad nopathie est plus souvent absente mais l'enc phalite et la fi vre d'origine inconnue sont plus fr quentes que chez les patients plus jeunes. Chez les individus immunocomp tents, la CSD, qu'elle soit typique ou atypique, se r sorbe g n ralement sans traitement et sans s quelles. L'immunit vie est la r gle. Les tests de laboratoire de routine donnent g n ralement des r sultats normaux ou non sp cifiques. L'histopathologie montre d'abord une hyperplasie lympho de, puis des granulomes stellaires avec n crose, microabc s coalescents et cellules g antes multinucl es occasionnelles - des r sultats qui, bien que non sp cifiques, peuvent r duire le diagnostic diff rentiel. Les tests s rologiques (immunofluorescence ou immunoessai enzymatique) sont l'approche diagnostique en laboratoire la plus couramment utilis e, avec une sensibilit et une sp cificit variables. La s roconversion peut prendre quelques semaines. D'autres tests sont de faible sensibilit (culture, coloration l'argent Warthin-Starry), de faible sp cificit (cytologie, histopathologie), ou de disponibilit limit e dans les laboratoires de diagnostic de routine (PCR, immunohistochimie). La PCR du tissu ganglionnaire, du pus ou de la l sion d'inoculation primaire est tr s sensible et sp cifique et est particuli rement utile pour le diagnostic d finitif et rapide chez les patients s ron gatifs. Approche du patient dyspn ique Des ant c dents de contact avec le chat, une l sion d'inoculation primaire et une ad nopathie r gionale sont tr s vocateurs d'un TCC. Une volution clinique caract ristique et des tests de laboratoire corroborants rendent le diagnostic tr s probable. Inversement, lorsque les s rums en phase aigu et convalescente sont n gatifs (comme c'est le cas chez 10 20 % des patients atteints de CSD), lorsque la r gression spontan e de la taille des ganglions lymphatiques ne se produit pas, et en particulier lorsque les sympt mes constitutionnels persistent, la malignit doit tre exclue. Une lymphad nite pyog ne, une infection mycobact rienne, une brucellose, une syphilis, une tular mie, une peste, une toxoplasmose, une sporotrichose et une histoplasmose doivent galement tre envisag es. Chez les CSD cliniquement suspect s chez un individu s ron gatif, l'aspiration l'aiguille fine peut tre ad quate et la PCR peut confirmer le diagnostic. Lorsque les donn es sont Infections Bartonella, y compris la maladie des griffes du chat, moins favorable la CDD, la biopsie des ganglions lymphatiques plut t que l'aspiration l'aiguille fine est pr f r e. Chez les patients CSD s ron gatifs atteints d'ad nopathie et de complications graves (par exemple, enc phalite ou neuror tinite), une biopsie pr coce est importante pour tablir un diagnostic sp cifique. (Tableau 197-2) Les sch mas th rapeutiques ne reposent que sur des donn es minimales. Les ganglions suppuratifs doivent tre drain s par aspiration l'aiguille de gros calibre et non par incision et drainage afin d' viter les voies de drainage chroniques. Les patients immunod prim s doivent toujours tre trait s avec des antimicrobiens syst miques. viter les chats (en particulier les chatons) et mettre en place un contr le des puces sont des options pour les patients immunod prim s et pour les patients atteints de valvulopathie. La fi vre des tranch es, galement connue sous le nom de fi vre de 5 jours ou fi vre du quintan, est une maladie f brile caus e par B. quintana. Il a d'abord t d crit comme une pid mie dans les tranch es de la Premi re Guerre mondiale et a r cemment r apparu comme une bact ri mie chronique observ e le plus souvent chez les sans-abri ( galement appel e dans ce dernier contexte fi vre des tranch es urbaine ou contemporaine). FIGuRE 197-1 Manifestations de la maladie des griffes du chat. A. L sion d'inoculation primaire. Une lymphad nite axillaire et pitrochl aire est apparue 2 semaines plus tard. B. L sion d'inoculation primaire. Une lymphad nite sous-mentale est apparue 10 jours plus tard. C. Ad nopathie axillaire d'une dur e de 2 semaines. La peau sus-jacente semble normale. D. Ad nopathie cervicale d'une dur e de 6 semaines. La peau sus-jacente est rouge. Du pus pais et inodore (12 ml) a t aspir . E. Ad nopathie pr auriculaire. F. Neuror tinite de l' il gauche. Notez l' d me papillaire et les exsudats maculaires stellaires ( toile maculaire ). En plus des pid mies pendant les Premi re et Seconde Guerres mondiales, des pid mies sporadiques de fi vre des tranch es ont t signal es dans de nombreuses r gions du monde. Le pou du corps humain a t identifi comme le vecteur et les humains comme le seul r servoir connu. Apr s une interruption de plusieurs d cennies au |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | cours de laquelle la fi vre des tranch es a t presque oubli e, de petits groupes de cas de bact ri mie chronique B. quintana ont t signal s sporadiquement, principalement aux tats-Unis et en France, chez des sans-abri non infect s par le VIH. L'alcoolisme et l'infestation par les poux ont t identifi s comme des facteurs de risque. La p riode d'incubation typique est de 15 25 jours (intervalle : 3 38 jours). La fi vre des tranch es classique , telle que d crite en 1919, va d'une maladie f brile l g re une maladie r currente ou prolong e et d bilitante. L'apparition peut tre brutale ou pr c d e d'un prodrome de plusieurs jours. La fi vre est souvent p riodique, elle dure de 4 5 jours avec des intervalles de 5 jours (intervalle, de 3 8 jours) entre les pisodes. Les autres sympt mes et signes comprennent des maux de t te, des douleurs au dos et aux membres, une transpiration abondante, des frissons, une myalgie, une arthralgie, une spl nom galie, une ruption maculopapuleuse dans certains cas et une rigidit nucale dans certains cas. Non trait e, la maladie dure g n ralement Maladie typique des griffures de chat Non syst matiquement indiqu e ; pour les patients atteints d'ad nopathie tendue, envisager l'azithromycine (500 mg PO le jour 1, puis 250 mg PO une fois par jour pendant 4 jours) Fi vre des tranch es ou bact ri mie chronique Gentamicine (3 mg/kg IV qd pendant 14 jours) plus doxycycline (200 mg PO qd ou 100 mg PO bid pendant 6 semaines) avec B. quintana Endocardite Bartonella suspect e Gentamicinb (1 mg/kg IV q8h pendant 14 jours) plus doxycycline (100 mg PO/IV bid pendant 6 semainesc) plus ceftriaxone (2 g IV qd pendant 6 semaines) Endocardite Bartonella confirm e Comme pour l'endocardite Bartonella suspect e moins ceftriaxone Angiomatose bacillaire Erythromycind (500 mg PO qid pendant 3 mois) Ciprofloxacine (500 mg PO deux fois par jour pendant 10 jours) Verruga peruana Rifampin (10 mg/kg PO une fois par jour, jusqu' un maximum de 600 mg, pendant 14 jours) aLes donn es sur l'efficacit du traitement de l'enc phalite et des CSD h patospl niques font d faut. Un traitement similaire celui administr pour la r tinite est raisonnable. bCertains experts recommandent la gentamicine 3 mg/ kg par voie intraveineuse tous les jours. Si la gentamicine est contre-indiqu e, la rifampicine (300 mg PO deux fois par jour) peut tre ajout e la doxycycline pour traiter l'endocardite Bartonella document e. cCertains experts recommandent de prolonger le traitement par doxycycline par voie orale pendant 3 6 mois. dLes autres macrolides sont probablement efficaces et peuvent remplacer l' rythromycine ou la doxycycline. Source : Les recommandations sont modifi es partir de JM Rolain et al : Antimicrob Agents Chemother 48:1921, 2004. Infections Bartonella, y compris la maladie des griffes du chat 1082 4 6 semaines. La mort est r elle. Le spectre clinique de la bact ri mie B. quintana chez les sans-abri va d'une infection asymptomatique une maladie f brile avec maux de t te, douleurs s v res aux jambes et thrombocytop nie. L'endocardite se d veloppe parfois. Le diagnostic d finitif n cessite l'isolement de B. quintana par h moculture. Certains patients ont des h mocultures positives pendant plusieurs semaines. Les patients atteints de fi vre aigu des tranch es d veloppent g n ralement des titres importants d'anticorps contre Bartonella, tandis que ceux atteints de bact ri mie chronique B. quintana peuvent tre s ron gatifs. Les patients pr sentant des titres lev s d'anticorps IgG doivent tre valu s pour l'endocardite. Dans les pid mies, la fi vre des tranch es doit tre diff renci e du typhus pid mique transmis par les poux et de la fi vre r currente, qui surviennent dans des conditions similaires et partagent de nombreuses caract ristiques. TREATMEnT b. BACTERIEMIE QUintana (Tableau 197 2) Dans un petit essai randomis contr l par placebo impliquant des personnes sans abri atteintes de bact ri mie B. quintana, le traitement par gentamicine et doxycycline tait sup rieur l'administration d'un placebo pour radiquer la bact ri mie. Le traitement de la bact ri mie est important m me dans les cas cliniquement b nins pour pr venir l'endocardite. Le traitement optimal de la fi vre des tranch es sans bact ri mie document e est incertain. Les esp ces Coxiella burnetii (chap. 211) et Bartonella sont les esp ces (chap. 155). En France, par exemple, les esp ces Bartonella ont t identifi es comme les agents tiologiques dans 28 % des 348 cas d'endocardite culture n gative. La pr valence, cependant, varie selon l'emplacement g ographique et le contexte pid miologique. En plus de B. quintana et B. henselae (l'esp ce de Bartonella la plus commune impliqu e dans l'endocardite, la premi re plus fr quemment que la seconde), d'autres esp ces de Bartonella auraient caus de rares cas (tableau 197-1). Des cas d'endocardite Bartonella o |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nt t signal s dans le monde entier. La plupart des patients sont des adultes ; plus sont des hommes que des femmes. Les facteurs de risque associ s l'endocardite B. quintana comprennent l'itin rance, l'alcoolisme et l'infestation par les poux du corps ; cependant, les personnes sans facteurs de risque ont galement re u un diagnostic d'endocardite Bartonella. L'endocardite B. henselae est associ e une exposition aux chats. La plupart des cas impliquent des valves natives plut t que proth tiques ; la valve aortique repr sente environ60 % des cas. Les patients atteints d'endocardite B. henselae pr sentent g n ralement une valvulopathie pr existante, tandis que B. quintana infecte souvent des valvules normales. Les manifestations cliniques sont g n ralement caract ristiques d'une endocardite subaigu de toute tiologie. Cependant, un nombre important de patients pr sentent une maladie indolente prolong e, peu f brile ou m me afebrile, avec des sympt mes b nins non sp cifiques qui durent des semaines ou des mois avant que le diagnostic ne soit pos . L' chocardiographie initiale peut ne pas montrer de v g tation. La maladie aigu et agressive est rare. Les h mocultures, m me avec l'utilisation de techniques sp ciales (centrifugation de lyse ou tubes contenant de l'EDTA), ne sont positives que dans environ25% des cas, principalement celles caus es par B. quintana et rarement celles caus es par B. henselae. Une incubation prolong e des cultures (jusqu' 6 semaines) est n cessaire. Les tests s rologiques, qu'il s'agisse d'immunofluorescence ou d'immunoessai enzymatique, d montrent g n ralement des anticorps IgG fort titre contre Bartonella. En raison de l'antig nicit crois e, la s rologie ne fait pas de distinction entre B. quintana et B. henselae et peut galement pr senter une faible r activit crois e avec d'autres agents pathog nes, tels que C. burnetii et les esp ces de Chlamydia. L'identification de Bartonella au niveau de l'esp ce est g n ralement r alis e par l'application de m thodes bas es sur la PCR au tissu valvulaire. (Tableau 197-2) Pour les patients pr sentant une endocardite culture n gative soup onn e d' tre due l'esp ce Bartonella, le traitement empirique consiste en gentamicine, doxycycline et ceftriaxone ; le r le majeur de la ceftriaxone dans ce sch ma th rapeutique est de traiter de mani re ad quate d'autres causes potentielles d'endocardite culture n gative, y compris les membres du groupe HACEK (Chap. 183e). Une fois qu'un diagnostic d'endocardite Bartonella a t tabli, la ceftriaxone est arr t e. Les aminoglycosides, les seuls antibiotiques connus pour tre bact ricides contre Bartonella, doivent tre inclus dans le sch ma th rapeutique pendant 2 semaines. Les indications pour la chirurgie valvulaire sont les m mes que dans l'endocardite subaigu due d'autres agents pathog nes ; cependant, la proportion de patients qui subissent une intervention chirurgicale (~60 %) est lev e, probablement en raison d'un diagnostic retard . L'angiomatose bacillaire (parfois appel e angiomatose pith lio de bacillaire ou angiomatose pith lio de) est une maladie des patients gravement immunod prim s, est caus e par B. henselae ou B. quintana et se caract rise par des l sions prolif ratives n ovasculaires impliquant la peau et d'autres organes. Les deux esp ces provoquent des l sions cutan es ; les l sions h patospl niques sont caus es uniquement par B. henselae, tandis que les l sions osseuses sous-cutan es et lytiques sont plus fr quemment associ es B. quintana. La p liose bacillaire est un trouble angioprolif ratif troitement li caus par B. henselae et impliquant principalement le foie (p liose h patique) mais aussi la rate et les ganglions lymphatiques. La p liose bacillaire est caract ris e par des structures kystiques remplies de sang dont la taille varie de microscopique plusieurs millim tres. L'angiomatose bacillaire et la p liose bacillaire surviennent principalement chez les personnes infect es par le VIH (chap. 226) avec un nombre de lymphocytes T CD4+ <100/ L, mais affectent galement d'autres patients immunod prim s et, dans de rares cas, des patients immunocomp tents. L'incidence pr c demment rapport e d'environ1 cas pour 1000 personnes infect es par le VIH est maintenant plus faible ; la diminution est tr s probablement attribuable un traitement antir troviral efficace et l'utilisation syst matique de rifabutine et de macrolides pour pr venir l'infection par le complexe Mycobacterium avium chez les patients atteints du sida. Le contact avec des chats ou des puces de chat augmente le risque d'infection par B. henselae. Les facteurs de risque d'infection B. quintana sont le faible revenu, l'itin rance et l'infestation par les poux du corps. L'angiomatose bacillaire se pr sente le plus souvent comme une ou plusieurs l sions cutan es qui ne sont pas douloureuses et qui peuvent tre de couleur bronz e, rouge ou violette. Des mas |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ses ou nodules sous-cutan s, des plaques ulc r es superficielles (Fig. 197-2) et des excroissances verruqueuses sont galement observ s. Les formes nodulaires ressemblent celles observ es dans les infections fongiques ou mycobact riennes. Les nodules sous-cutan s sont souvent sensibles. Des l sions osseuses douloureuses, le plus souvent impliquant des os longs, peuvent tre la base des l sions cutan es et se d velopper occasionnellement en leur absence. Dans de rares cas, d'autres organes sont impliqu s dans l'angiomatose bacillaire. Les patients pr sentent g n ralement des sympt mes constitutionnels, notamment de la fi vre, des frissons, un malaise, des maux de t te, de l'anorexie, une perte de poids et des sueurs nocturnes. Dans la maladie osseuse, les l sions lytiques sont g n ralement observ es la radiographie, et la scintigraphie au techn tium montre une absorption focale. Le diagnostic diff rentiel de l'angiomatose bacillaire cutan e comprend le sarcome de Kaposi, le granulome pyog nique, les tumeurs sous-cutan es et la verruga peruana. Dans la p liose bacillaire, les zones h patiques hypodenses sont g n ralement videntes l'imagerie. Chez les patients pr sentant une immunod ficience avanc e, B. henselae et B. quintana sont des causes importantes de fi vre d'origine inconnue. Une bact ri mie intermittente avec h mocultures positives peut survenir avec ou sans endocardite. L'angiomatose bacillaire consiste en des prolif rations lobulaires de petits vaisseaux sanguins bord s de cellules endoth liales hypertrophi es entrecoup es d'infiltrats mixtes de neutrophiles et de lymphocytes, avec pr dominance des premiers. L'examen histologique des organes atteints de p liose bacillaire r v le de petites l sions kystiques remplies de sang partiellement bord es d'endoth lium Donovanose Nigel O Farrell La donovanose est une infection bact rienne chronique et progressive qui touche g n ralement la r gion g nitale. La maladie est g n ralement consid r e comme une infection sexuellement transmissible de faible infectivit . Cette infection a t connue sous de nombreux autres noms, le plus courant tant granu-198e loma inguinale. L'organisme causal a t reclass comme Klebsiella granulomatis comb nov sur la base d'une analyse phylog n tique, bien qu'il y ait un d bat en cours sur cette d cision. Certaines autorit s consid rent que la nomenclature originale (Calymmatobacterium granulomatis) est plus appropri e la lumi re de l'analyse des s quences du g ne de l'ARNr 16S. La donovanose a t d crite pour la premi re fois Calcutta en 1882 et l'organisme responsable a t reconnu par Charles Donovan Madras en 1905. Il a identifi les corps caract ristiques de Donovan, mesurant 1,5 0,7 m, dans les macrophages et la strate malpighii. L'organisme n'a pas t cultiv de mani re reproductible avant le milieu des ann es 1990, date laquelle son isolement dans des monocytes de sang p riph rique et des lign es cellulaires pith liales humaines a t rapport . comprend la Papouasie-Nouvelle-Guin e, certaines parties de l'Afrique australe, l'Inde, les Cara bes, la Guyane fran aise, le Br sil et les communaut s aborig nes d'Australie. En Australie, la donovanose a t presque enti rement limin e gr ce un programme soutenu soutenu par un engagement politique fort et des ressources au niveau des soins de sant primaires. Bien que peu de cas soient maintenant signal s aux tats-Unis, la donovanose tait autrefois r pandue dans ce pays, avec 5 000 10 000 cas enregistr s en 1947. La plus grande pid mie enregistr e a eu lieu en Guin e du Sud n erlandaise, o 10 000 cas ont t identifi s sur une population de 15 000 personnes (les Marind-animaux) entre 1922 et 1952. La donovanose est associ e une mauvaise hygi ne et est plus fr quente dans les groupes socio- conomiques inf rieurs que chez ceux qui sont mieux lotis et chez les hommes que chez les femmes. L'infection chez les partenaires sexuels des cas index se produit dans une mesure limit e. La donovanose est un facteur de risque d'infection par le VIH (chap. 226). l' chelle mondiale, l'incidence de la donovanose a consid rablement diminu ces derniers temps. Cette baisse refl te probablement une plus grande attention port e la prise en charge efficace des ulc res g nitaux en raison de leur r le dans la facilitation de la transmission du VIH. Une l sion commence par une papule ou un nodule sous-cutan qui s'ulc re plus tard apr s un traumatisme. La p riode d'incubation est incertaine, mais les infections exp rimentales chez l'homme indiquent une dur e d'environ50 jours. Quatre types de l sions ont t d crits : (1) la l sion ulc ro-granulomateuse classique (Fig. 198e-1), un ulc re rouge bovin qui saigne facilement au toucher ; (2) un ulc re hypertrophique ou verruqueux avec un bord irr gulier sur lev ; (3) un ulc re n crotique, odorant causant la destruction des tissus ; et (4) une l sion scl rotique ou cicatricielle avec du tis |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | su fibreux et cicatriciel. Les organes g nitaux sont affect s chez 90% des patients et la r gion inguinale chez 10%. Les sites d'infection les plus courants sont le pr puce, le sillon coronaire, le fr num et le gland chez les hommes et les petites l vres et la fourchette chez les femmes. Les l sions cervicales peuvent imiter le carcinome cervical. Chez l'homme, les l sions sont associ es un manque de circoncision. La lymphad nite est peu fr quente. Les l sions extrag nitales surviennent dans 6 % des cas et peuvent toucher la l vre, les gencives, la joue, le palais, le pharynx, le larynx et la poitrine. Une propagation h matog ne avec atteinte du foie et des os a t rapport e. Pendant la grossesse, les l sions ont tendance se d velopper plus rapidement et r pondre plus lentement au traitement. La polyarthrite et l'ost omy lite sont des complications rares. Chez les nouveau-n s, la donovanose peut pr senter une infection de l'oreille. Les cas chez les enfants ont t attribu s la position assise sur les genoux des adultes infect s. FIGURE 198e-1 L sion p nienne ulc rogranulomateuse de donovanose, avec quelques caract ristiques hypertrophiques. Comme l'incidence de la donovanose a diminu , le nombre de rapports de cas inhabituels a sembl augmenter. Les complications comprennent les changements n oplasiques, la pseudo- l phantiasis et la st nose de l'ur tre, du vagin ou de l'anus. Un diagnostic clinique de donovanose pos par un praticien exp riment sur la base de l'apparence de la l sion a g n ralement une valeur pr dictive positive lev e. Le diagnostic est confirm par l'identification microscopique des corps de Donovan (Fig. 198e-2) dans les frottis tissulaires. La pr paration d'un frottis de bonne qualit est importante. Si une donovanose est suspect e pour des raisons cliniques, le frottis pour les corps de Donovan doit tre pr lev avant que des chantillons d' couvillon ne soient pr lev s pour tre test s pour d'autres causes d'ulc ration g nitale afin que suffisamment de mat riel puisse tre pr lev de l'ulc re. Un couvillon doit tre enroul fermement sur un ulc re pr alablement nettoy avec un couvillon sec pour liminer les d bris. Les frottis peuvent tre examin s dans un cadre clinique par microscopie directe avec une coloration rapide de Giemsa ou de Wright. Alternativement, un morceau de tissu de granulation cras et tal entre deux lames peut tre utilis . Les corps de Donovan peuvent tre vus dans les grandes cellules mononucl aires (Pund) comme des kystes intracytoplasmiques gram-n gatifs remplis de corps colorants profonds qui peuvent avoir un aspect d' pingle de s curit . Ces kystes finissent par se rompre et lib rent les organismes infectieux. Changements histologiques FIGURE 198e-2 Cellule de Pund color e par la technique rapide de Giemsa (RapiDiff). De nombreux corps de Donovan sont visibles. comprennent une inflammation chronique avec infiltration de plasmocytes et de neutrophiles. Les changements pith liaux comprennent l'ulc ration, les microabc s et l'allongement des cr tes de rete. Un test diagnostique de r action en cha ne par polym rase (PCR) tait bas sur l'observation que deux changements de base uniques dans le g ne phoE liminent les sites de restriction Hae111, permettant la diff renciation de K. granulomatis comb nov des esp ces apparent es de Klebsiella. L'analyse PCR avec un syst me de d tection colorim trique peut maintenant tre utilis e dans les laboratoires de diagnostic de routine. Une PCR multiplexe d'ulc re g nital incluant K. granulomatis a t d velopp e. Les tests s rologiques ne sont que peu sp cifiques et ne sont pas utilis s actuellement. Le diagnostic diff rentiel de donovanose comprend le chancre syphilitique primaire, la syphilis secondaire (condylomata lata), le chancre mou, le lymphogranulome v n rien, l'herp s g nital, le n oplasme et l'amibiase. les infections sont fr quentes Les apparences histologiques doivent tre distingu es de celles du rhinoscl rome, de la leishmaniose et de l'histoplasmose. De nombreux patients atteints de donovanose pr sentent assez tard une ulc ration tendue. Ils peuvent tre g n s et avoir une faible estime de soi li e leur maladie. Il est important de s'assurer qu'ils ont une maladie traitable, tout comme la n cessit d'administrer des antibiotiques et de surveiller les patients pendant un intervalle ad quat (voir ci-dessous). Un traitement pid miologique des partenaires sexuels et des conseils sur la fa on d'am liorer l'hygi ne g nitale sont recommand s. Azithromycine 1 g le jour 1, puis 500 mg par jour pendant 7 jours ou 1 g par semaine pendant 4 semaines Les sch mas th rapeutiques recommand s pour la donovanose sont pr sent s dans le Tableau 198e-1. La gentamicine peut tre ajout e si la r ponse est lente. La ceftriaxone, le chloramph nicol et la norfloxacine sont galement efficaces. Les patients trait s pendant 14 jours doivent tre surveill s jusqu' ce q |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ue les l sions soient compl tement gu ries. Les personnes trait es par l'azithromycine n'ont probablement pas besoin d'un suivi aussi rigoureux. La chirurgie peut tre indiqu e pour des l sions tr s avanc es. La donovanose est probablement la cause d'ulc ration g nitale la plus facilement reconnaissable cliniquement. La donovanose est maintenant limit e quelques endroits sp cifiques, et son radication mondiale est une possibilit distincte. FIGuRE 197-2 L sion nodulaire d'angiomatose bacillaire avec ulc ration superficielle chez un patient atteint du sida avec immunod ficience avanc e. (Reproduit avec la permission de DH Spach et E Darby : Bartonella Infections, Including Cat-Scratch Disease, dans Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th ed, AF Fauci et al [eds]. New York, McGraw-Hill, 2008, p 989.) qui peuvent mesurer plusieurs millim tres. Les l sions peliotiques sont entour es de stroma fibromyxo de contenant des cellules inflammatoires, des capillaires dilat s et des amas de mati re granulaire. La coloration l'argent Warthin-Starry des l sions d'angiomatose bacillaire et de p liose r v le des grappes de bacilles. Les cultures sont g n ralement n gatives. L'angiomatose bacillaire et la p liose bacillaire sont diagnostiqu es sur des bases histologiques. H moculture positive (Tableau 197-2) Un traitement prolong par un macrolide ou une doxycycline est recommand pour l'angiomatose bacillaire et la p liose bacillaire. Le contr le de l'infestation par les puces de chat et la pr vention des gratignures de chat (pour la pr vention de B. henselae) et la pr vention et le traitement de l'infestation par les poux du corps (pour la pr vention de B. quintana) sont des strat gies raisonnables pour les personnes infect es par le VIH. La prophylaxie primaire n'est pas recommand e, mais un traitement suppressif par macrolide ou doxycycline est indiqu chez les patients infect s par le VIH atteints d'angiomatose bacillaire ou de p liose bacillaire jusqu' ce que le nombre de lymphocytes T CD4+ soit >200/ L. La rechute peut n cessiter un traitement suppressif vie dans des cas individuels. La maladie de Carri n est une maladie biphasique caus e par B. bacilliformis. La fi vre d'Oroya est la forme initiale, bact ri mique et syst mique, et la verruga peruana est sa manifestation ruptive tardive. L'infection est end mique des vall es des Andes g ographiquement restreintes du P rou, de l' quateur et de la Colombie (~ 500-3200 m d'altitude). Des pid mies sporadiques se produisent. La maladie est transmise par le phl botome Lutzomyia verrucarum. Les humains sont le seul r servoir connu de B. bacilliformis. Les mesures de lutte contre les phl botomes (par exemple, les insecticides) et les mesures de protection individuelle (par exemple, les r pulsifs, le d pistage, les moustiquaires) peuvent r duire le risque d'infection. Apr s inoculation par le phl botome, les bact ries envahissent l'endoth lium des vaisseaux sanguins et prolif rent ; le syst me r ticulo-endoth lial et divers organes peuvent galement tre impliqu s. Lors de sa r introduction dans les vaisseaux sanguins, B. bacilliformis 1083 envahit, se r plique et d truit finalement les rythrocytes, entra nant une h molyse massive et une an mie soudaine et grave. La thrombose microvasculaire entra ne une isch mie des organes terminaux. Les survivants d veloppent parfois des l sions h mangiomateuses cutan es caract ris es par diverses cellules inflammatoires, une prolif ration endoth liale et la pr sence de B. bacilliformis. La p riode d'incubation est de 3 semaines (intervalle : 2 14 semaines). La fi vre d'Oroya peut se pr senter comme une maladie f brile bact rienne non sp cifique sans an mie ou comme une an mie h molytique aigu et s v re avec h patom galie et ict re d'apparition rapide conduisant un collapsus vasculaire et un trouble sensoriel. Des myalgies, des arthralgies, des ad nopathies et des douleurs abdominales peuvent se d velopper. La temp rature est lev e mais pas extr mement lev e ; une forte fi vre peut sugg rer une infection intercurrente. Une infection asymptomatique subclinique se produit galement. Dans la verruga peruana, rouge, semblable un h mangiome, des l sions vasculaires cutan es de diff rentes tailles apparaissent soit des semaines des mois apr s une maladie syst mique, soit sans ant c dent suggestif. Ces l sions persistent pendant des mois jusqu' 1 an. Des l sions muqueuses et internes sont galement possibles. Une maladie syst mique (avec ou sans an mie) ou le d veloppement de l sions cutan es chez une personne qui s'est rendue dans une zone end mique soul ve la possibilit d'une infection B. bacilliformis. Une an mie s v re avec r ticulocytose exub rante - et parfois thrombocytop nie - peut survenir. Dans les maladies syst miques, les films sanguins color s au Giemsa montrent des bacilles intra rythrocytaires typiques, et les cultures de sang et de moelle osseuse so |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nt positives. Les dosages s rologiques peuvent tre utiles. Une biopsie peut tre n cessaire pour confirmer le diagnostic de verruga peruana. Le diagnostic diff rentiel comprend le spectre des maladies f briles syst miques coend miques (par exemple, fi vre typho de, paludisme, brucellose) ainsi que des maladies produisant des l sions vasculaires cutan es (par exemple, h mangiomes, angiomatose bacillaire, sarcome de Kaposi). (Tableau 197-2) L'antibioth rapie pour l'infection syst mique B. bacilliformis entra ne g n ralement une d fervescence rapide. Un traitement antibiotique suppl mentaire des infections intercurrentes (en particulier la salmonellose) est souvent n cessaire. Une transfusion sanguine peut tre n cessaire. Le traitement de la verruga peruana n'est g n ralement pas n cessaire, bien que de grandes l sions ou celles qui interf rent avec la fonction puissent n cessiter une excision. Les patients pr sentant de nombreuses l sions, en particulier des l sions qui n'ont t pr sentes que pendant une courte p riode, peuvent bien r pondre l'antibioth rapie. Les taux de mortalit associ s la fi vre d'Oroya ont t rapport s 40 % sans traitement, mais sont consid rablement plus faibles (~10 %) avec le traitement. Des complications telles qu'une surinfection bact rienne et des manifestations neurologiques et cardiaques se produisent fr quemment. L' d me massif g n ralis (anasarca) et les p t chies sont associ s de mauvais r sultats. L'immunit permanente se d veloppe g n ralement. Il s'agit d'un chapitre exclusivement num rique. Il est disponible sur le DVD qui accompagne ce livre, ainsi que sur Access Medicine/Harrison's Online, et les ditions eBook et app de HPIM 19e. La donovanose est une infection bact rienne chronique et progressive qui touche g n ralement la r gion g nitale. La maladie est g n ralement consid r e comme une infection sexuellement transmissible de faible infectivit . Cette infection a t connue sous de nombreux autres noms, le plus courant tant granulome inguinal. Nocardia brasiliensis est g n ralement associ une maladie limit e la peau. Actinomyc tome - une maladie indolente et lentement progressive de la peau et des tissus sous-jacents avec des gonflements nodulaires et des sinus drainants - 199 Gregory A. Filice est souvent associ N. brasiliensis, Nocardia otitidiscaviarum, Souches complexes de N. transvalensis ou autres actinomyc tes. Nocardia, un genre d'actinomyc tes a robies saprophytes qui sont communs dans le monde entier, r side dans le sol, contribuant la d composition de la mati re organique. Pr s de 100 esp ces ont t identifi es, principalement sur la base des s quences du g ne de l'ARNr 16S. Les nocardes sont relativement inactives dans les tests biochimiques standard, et la sp ciation est difficile sans techniques phylog n tiques mol culaires. Historiquement, la majorit des isolats associ s la pneumonie et aux maladies syst miques ont t identifi s comme Nocardia asteroides, mais la lign e de la souche type tait confuse, et il est maintenant clair que la maladie humaine est associ e plusieurs esp ces. La plupart des laboratoires cliniques ne peuvent pas sp cier les isolats avec pr cision et peuvent les identifier simplement comme des esp ces de N. asteroides ou de Nocardia. Neuf esp ces ou complexes d'esp ces sont couramment associ s une maladie humaine (Tableau 199-1). La plupart des maladies syst miques impliquent Nocardia cyriacigeorgica, Nocardia farcinica, Nocardia pseudobrasiliensis et des esp ces des complexes Nocardia transvalensis et Nocardia nova. Esp ces susceptibles de r sister N. abscessus Amikacine, amoxicilline/ ciprofloxacine, acide clarithroclavulanique, ampicil-mycine, rythromycine, lin, ceftriaxone, genta-imip n me (v)a micine, lin zolide, minocycline, TMP- SMX N. brevicatena/pauci-Amikacine, amoxicilline/ ciprofloxacine, complexe clarithrovorans (acide N. brevi-clavulanique, ampicil-mycine, rythromycine, catena, N. paucivorans, lin, ceftriaxone, cipro-gentamicine, imip n me N. carnea, autres) floxacine, lin zolide, mino-(v) cycline (v), moxifloxacine, tobramycine, TMP-SMX Complexe N. nova Amikacine, ampicilline, Amoxicilline/clavulanique (N. nova, N. veterana, ceftriaxone, clarithro-acide, ciprofloxacine, g n- N. africana, N. kruczakiae, mycine, rythromycine, tamicine, tobramycine N. elegans, autres) imip n me, lin zolide, minocycline, TMP-SMX N. complexe transvalensis Amoxicilline/Amikacine clavulanique, ampicilline, (N. blacklockiae, acide (v), ceftriaxone (v), clarithromycine, ryth- N. wallacei, autres) ciprofloxacine, lin zolide, romycine, gentamicine, minocycline (v), TMP-imip n me (v) SMX N. farcinica Amikacine, amoxicilline/ ampicilline, ceftriaxone, acide clavulanique, imip n me ciprofloxacine, clarithro(v), lin zolide, minocy-mycine, rythromycine, cline (v), TMP-SMX gentamicine, tobramycine N. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | cyriacigeorgica Amikacine, ceftriaxone Amoxicilline/clavulanique (v), imip n me, lin zolide, acide, ampicilline (v), cipminocycline (v), rofloxacine, rythromycine, TMP-SMX gentamicine N. brasiliensis Amikacine, amoxicilline/ ampicilline, ceftriaxone, acide clavulanique, mino-ciprofloxacine, clarithrocycline, moxifloxacine, mycine, imip n me TMP-SMX N. pseudobrasiliensis Amikacine, ceftriaxone Amoxicilline/clavulanique (v), ciprofloxacine, acide clarique, ampicilline, ithromycine, imip n me TMP-SMX, minocycline La nocardiose survient dans le monde entier. L'incidence annuelle, estim e sur trois continents (Am rique du Nord, Europe et Australie), est d'environ 0,375 cas pour 100 000 personnes et peut tre en augmentation. La maladie est plus fr quente chez les adultes que chez les enfants et plus fr quente chez les hommes que chez les femmes. Presque tous les cas sont sporadiques, mais des pid mies ont t associ es la contamination de l'environnement hospitalier, aux proc dures cosm tiques et la consommation parent rale de drogues illicites. La propagation de personne personne n'est pas bien document e. Il n'existe aucun traitement connu. La majorit des cas de maladie pulmonaire ou diss min e surviennent chez des personnes pr sentant un d faut de la d fense de l'h te. La plupart ont une immunit m diation cellulaire d ficiente, en particulier celle associ e au lymphome, la transplantation, la th rapie glucocortico de ou au sida. L'incidence est ~140 fois plus lev e chez les patients atteints du sida et ~ 340 fois plus lev e chez les receveurs de greffe de moelle osseuse que dans les populations g n rales. Dans le sida, la nocardiose affecte g n ralement les personnes ayant <250 lymphocytes T CD4+/ L. La nocardiose a galement t associ e une prot inose alv olaire pulmonaire, la tuberculose et d'autres maladies mycobact riennes, une maladie granulomateuse chronique, une carence en interleukine 12 et au traitement par des anticorps monoclonaux qui interf rent avec le facteur de n crose tumorale. Tout enfant atteint de nocardiose et sans cause connue d'immunosuppression doit subir des tests pour d terminer l'ad quation de l' clatement respiratoire phagocytaire. Les cas d'actinomyc tome surviennent principalement dans les r gions tropicales et subtropicales, en particulier celles du Mexique, de l'Am rique centrale et du Sud, de l'Afrique et de l'Inde. Le facteur de risque le plus important est le contact fr quent avec le sol ou les mati res v g tales, en particulier chez les travailleurs. On pense que la pneumonie et la maladie diss min e suivent toutes deux l'inhalation de myc liums bact riens fragment s. La caract ristique histologique caract ristique de la nocardiose est un abc s avec une infiltration tendue des neutrophiles et une n crose importante. Le tissu de granulation entoure g n ralement les l sions, mais une fibrose tendue ou une encapsulation est rare. L'actinomyc tome est caract ris par une inflammation suppurative avec formation du tractus sinusal. Des granules - microcolonies compos es de masses denses de filaments bact riens s' tendant radialement partir d'un noyau central - sont parfois observ s dans les pr parations histologiques. Les granules se trouvent fr quemment dans les coulements de l sions d'actinomyc tome, mais presque jamais dans les coulements de l sions d'autres formes de nocardiose. Les nocardiae ont d velopp un certain nombre de propri t s qui leur permettent de survivre au sein des phagocytes, notamment la neutralisation des oxydants, la pr vention de la fusion phagosome-lysosome et la pr vention de l'acidification des phagosomes. Les neutrophiles phagocytent les organismes et limitent leur croissance mais ne les tuent pas efficacement. L'immunit m diation cellulaire est importante pour le contr le d finitif et l' limination des nocardes. MANIFESTATIONS CLINIQUES Maladie des voies respiratoires La pneumonie, la forme la plus courante de maladie nocardique dans les voies respiratoires, est g n ralement subaigu ; les sympt mes sont g n ralement pr sents depuis des jours ou des semaines au moment de la pr sentation. L'apparition est parfois plus aigu chez les patients immunod prim s. La toux est pro minente et produit de petites quantit s d'expectorations paisses et purulentes qui ne sont pas malodorantes. La fi vre, l'anorexie, la perte de poids et le malaise sont fr quents ; la dyspn e, la douleur pleuritique et l'h moptysie sont moins fr quentes. Les r missions et les exacerbations sur plusieurs semaines sont fr quentes. Les sch mas roentg nographiques varient, mais certains sont tr s vocateurs d'une pneumonie nocardique. Les infiltrats varient en taille et sont g n ralement denses. Les nodules simples ou multiples sont fr quents (Fig. 199-1 et 199-2), sugg rant parfois des tumeurs ou des m tastases. Les infiltrats et les nodules ont tendance caviter (Fig. 199-2). L'empy me est pr sent d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ans un quart des cas. Une co-infection par Nocardia et Mycobacterium tuberculosis a t signal e dans des r gions o la tuberculose est fr quente. FIGuRE 199-1 Pneumonie nocardique. Un infiltrat dense avec une cavit possible et plusieurs nodules sont apparents dans le poumon droit. La nocardiose peut se propager directement des poumons aux tissus adjacents. Une p ricardite, une m diastinite et le syndrome de la veine cave sup rieure ont tous t rapport s. La laryngite nocardique, la trach ite, la bronchite et la sinusite sont beaucoup moins fr quentes que la pneumonie. Dans les principales voies respiratoires, la maladie se pr sente souvent sous la forme d'une masse nodulaire ou granulomateuse. Les nocardites sont parfois isol es des s cr tions respiratoires de personnes sans maladie nocardique apparente, g n ralement des personnes pr sentant des anomalies sous-jacentes des poumons ou des voies respiratoires. FIGuRE 199-2 Pneumonie nocardique. Une tomodensitom trie montre des nodules bilat raux, avec cavitation dans le nodule du poumon gauche. FIGuRE 199-3 Abc s nocardiques du lobe occipital droit. Maladie extrapulmonaire Dans la moiti des cas de nocardiose pulmonaire, la maladie appara t en dehors des poumons. Dans un cinqui me des cas de maladie diss min e, la maladie pulmonaire n'est pas apparente. Le site de diss mination le plus courant est le cerveau. D'autres sites communs comprennent la peau et les structures de soutien, les reins, les os, les muscles et les yeux, mais presque tous les organes peuvent tre impliqu s. Une p ritonite a t rapport e chez des patients sous dialyse p riton ale. Des nocardites ont t r cup r es du sang dans quelques cas de pneumonie, de maladie diss min e ou d'infection par cath ter veineux central. L'endocardite nocardique survient rarement et peut affecter les valves natives ou proth tiques. La manifestation typique de la diss mination extrapulmonaire est un abc s subaigu. Une minorit d'abc s en dehors des poumons ou du syst me nerveux central (SNC) forment des fistules et lib rent de petites quantit s de pus. Dans les infections du SNC, les abc s c r braux sont g n ralement supratentoriels, sont souvent multilocul s et peuvent tre uniques ou multiples (Fig. 199-3). Les abc s c r braux ont tendance s'enfouir dans les ventricules ou s' tendre dans l'espace sous-arachno dien. Les sympt mes et les signes sont un peu plus indolents que ceux des autres types d'abc s c r bral bact rien. La m ningite est rare et est g n ralement due la propagation d'un abc s c r bral proximit . Les nocardes ne sont pas facilement r cup r es du liquide c phalo-rachidien (LCR). Maladie cons cutive l'inoculation transcutan e La maladie cons cutive l'inoculation transcutan e nocardique prend g n ralement l'une des trois formes suivantes : cellulite, syndrome lymphocutan ou actinomyc tome. La cellulite commence g n ralement 1 3 semaines apr s une rupture reconnue de la peau, souvent avec une contamination du sol. La cellulite subaigu , avec douleur, gonflement, ryth me et chaleur, se d veloppe au fil des jours, voire des semaines. Les l sions sont g n ralement fermes et non fluctuantes. La maladie peut voluer pour impliquer des muscles, des tendons, des os ou des articulations sous-jacents. La diffusion est rare. N. brasiliensis et les esp ces du complexe N. otitidiscaviarum sont les plus courantes dans les cas de cellulite. La maladie lymphocutan e commence g n ralement par un nodule pyodermateux au site d'inoculation, avec ulc ration centrale et drainage purulent ou de couleur miel. Les nodules sous-cutan s apparaissent souvent le long des lymphatiques qui drainent la l sion primaire. La plupart des cas de syndrome lymphocutan nocardique sont associ s N. brasiliensis. Une maladie similaire survient avec d'autres agents pathog nes, notamment Sporothrix schenckii (chap. 243) et Mycobacterium marinum (chap. 204). L'actinomyc tome commence g n ralement par un gonflement nodulaire, parfois sur un site de traumatisme local. Les l sions (Fig. 199-4A) se d veloppent g n ralement sur les pieds ou les mains, mais peuvent impliquer la partie post rieure du cou, le haut du dos, la t te et d'autres sites. Le nodule finit par se d composer, FiguRE 199-4 Myc tome de Nocardia brasiliensis. A. Vidange des sinus et des grains blancs g ants avec une d charge s ropurulente. B. Radiographie du pied montrant une hypertrophie marqu e des tissus mous et des l sions lytiques osseuses. C. Microscopie directe des grains color s l'iode de Lugol ( 40). D. Acide p riodique - coloration Schiff de la biopsie cutan e ( 40). (Image fournie par Roberto Arenas et Mahreen Ameen, St. John's Institute of Dermatology, Guy's & St Thomas 'NHS Trust, Londres, Royaume-Uni. Reproduit avec la permission de R Arenas, M Ameen : Lancet Infect Dis 10:66, 2010.) et une fistule appara t, g n ralement suivie par d'autres. Les fistules ont tendance aller et venir, les nouve |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | lles se formant au fur et mesure que les anciennes disparaissent. La d charge est s reuse ou purulente, peut tre sanglante et contient souvent des granules blancs de 0,1 2 mm constitu s de masses de myc lium (figures 199-4C et 199-4D). Les l sions se propagent lentement le long des plans fasciaux pour toucher les zones adjacentes de la peau, du tissu sous-cutan et des os. Au fil des mois ou des ann es, il peut y avoir une d formation importante de la partie affect e. Les l sions impliquant les tissus mous ne sont que l g rement douloureuses ; celles affectant les os ou les articulations le sont davantage (Fig. 199-4B). Les sympt mes syst miques sont absents ou minimes. L'infection se propage rarement partir de l'actinomyc tome, et les l sions des mains et des pieds ne causent g n ralement qu'un handicap local. Les l sions de la t te, du cou et du tronc peuvent envahir localement les organes profonds, entra nant une invalidit grave ou la mort. Infections oculaires Les esp ces de Nocardia sont des causes rares de k ratite subaigu , g n ralement la suite d'un traumatisme oculaire. L'endophtalmie nocardique peut se d velopper apr s une chirurgie oculaire. Dans une s rie, les nocardites repr sentaient plus de la moiti des cas d'endophtalmie prouv s par culture apr s une chirurgie de la cataracte. L'endophtalmie peut galement survenir au cours d'une maladie diss min e. Une infection nocardique des glandes lacrymales a t rapport e. La premi re tape du diagnostic est l'examen des expectorations ou du pus pour rechercher des filaments crochus, ramifi s, perl s, gram positif de 1 m de large et jusqu' 50 m de long (Fig. 199-5). La plupart des nocardes sont acido-r sistantes dans les frottis directs si un acide faible est utilis pour la d coloration (par exemple, dans les m thodes modifi es de Kinyoun, Ziehl-Neelsen et Fite-Faraco). Les organismes prennent souvent des taches d'argent. La r cup ration partir d' chantillons contenant une flore mixte peut tre am lior e avec des milieux s lectifs (g lose la colistine et l'acide nalidixique, g lose Thayer-Martin modifi e ou g lose l'extrait de levure de charbon tamponn ). Les nocardes se d veloppent bien sur la plupart des milieux fongiques et mycobact riens, mais les proc dures utilis es pour la d contamination des chantillons pour la culture mycobact rienne peuvent tuer les nocardes et ne doivent donc pas tre utilis es en cas de suspicion de nocardes. Les nocardes se d veloppent relativement lentement ; les colonies peuvent prendre jusqu' 2 semaines pour appara tre et peuvent ne pas d velopper leur aspect caract ristique - blanc, jaune ou orange, avec des myc liums a riens et des myc liums de substrat d licats et dichotomiquement ramifi s - pendant jusqu' 4 semaines. Plusieurs syst mes d'h moculture favorisent la croissance nocardique, bien que les nocardes puissent ne pas tre d tect es pendant un maximum de 2 semaines. La croissance des nocardies est si diff rente de celle des agents pathog nes plus courants que le laboratoire doit tre alert en cas de suspicion de nocardiose afin de maximiser la probabilit d'isolement. Dans la pneumonie nocardique, les frottis d'expectoration sont souvent n gatifs. moins que le diagnostic ne puisse tre pos dans les cas o le frottis est n gatif en pr levant des l sions dans des sites plus accessibles, une bronchoscopie ou une aspiration pulmonaire est g n ralement n cessaire. Pour valuer la possibilit de diss mination chez les patients atteints de pneumonie nocardique, une anamn se minutieuse doit tre obtenue et un examen physique approfondi doit tre effectu . Les sympt mes ou signes suggestifs doivent tre poursuivis avec d'autres tests de diagnostic. La tomodensitom trie (TDM) ou l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) de la t te, avec et sans produit de contraste, doit tre entreprise si des signes ou des sympt mes sugg rent une atteinte c r brale. Certaines autorit s recommandent l'imagerie c r brale dans tous les cas de maladie pulmonaire ou diss min e. Lorsque cela est cliniquement indiqu , le LCR ou l'urine doivent tre concentr s, puis mis en culture. L'actinomyc tome, l'eumyc tome (cas impliquant des champignons ; chap. 243) et la botryomycose (cas impliquant des cocci ou des bacilles, souvent Staphylococcus aureus) sont difficiles distinguer cliniquement, mais sont facilement distingu s par des tests microbiologiques ou une biopsie. Les granul s doivent tre recherch s dans toute d charge. Les particules suspectes doivent tre lav es dans une solution saline, examin es au microscope et cultiv es. Les granules dans les cas d'actinomyc tome sont g n ralement blancs, jaune p le, roses ou rouges. Vu au microscope, ils sont constitu s de masses serr es de filaments fins (0,5-1 m de large) rayonnant vers l'ext rieur partir d'un noyau central (Fig. 199-5). Les granules des cas d'eumyc tome sont blancs, jaunes, bruns, noirs ou verts. Au microscope, ils apparaissent comme d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es masses de filaments plus larges (2 5 m de large) enferm s dans une matrice. Les granules de botryomycose sont constitu s de masses l ches de cocci ou de bacilles. Des organismes peuvent galement tre observ s dans les coulements de plaies ou les chantillons histologiques. Le moyen le plus fiable de diff rencier les diff rents organismes associ s au myc tome est la culture. FIGuRE 199-5 Crachats color s au gramme provenant d'un patient atteint de pneumonie nocardique. (Image fournie par Charles Cartwright et Susan Nelson, Hennepin County Medical Center, Minneapolis, Minnesota.) L'isolement des nocardes des expectorations ou du sang repr sente parfois une colonisation, une infection transitoire ou une contamination. Dans les cas typiques de colonisation des voies respiratoires, les chantillons color s au Gram sont n gatifs et les cultures ne sont positives que par intermittence. Une culture positive d'expectorations chez un patient immunod prim refl te g n ralement la maladie. Lorsque les nocardes sont isol es des expectorations d'un patient immunocomp tent sans maladie nocardique apparente, le patient doit tre observ attentivement sans traitement. Un patient pr sentant un d faut de d fense de l'h te qui augmente le risque de nocardiose doit g n ralement recevoir un traitement antimicrobien. Pour les cas l gers ou mod r s, un traitement avec des m dicaments connus pour tre efficaces contre la plupart des isolats est g n ralement ad quat. Pour les cas graves ou les cas qui ne r pondent pas rapidement au traitement antimicrobien, les isolats doivent tre envoy s un laboratoire exp riment avec Nocardia pour identification et test de sensibilit . L'identification d'un isolat au niveau de l'esp ce est r alis e avec des tests mol culaires, et la sensibilit est valu e avec un test de dilution de bouillon approuv par le Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI). La croissance nocardique est plus lente que la croissance de la plupart des bact ries cliniquement importantes, et les nocardes ont tendance s'agglutiner en suspension de sorte que les crit res d' valuation des tests de sensibilit sont inhabituels ; l'exp rience est donc n cessaire pour obtenir des r sultats fiables. Parce que la nocardiose est rare, les donn es sur la relation entre les r sultats des tests de sensibilit pour des m dicaments sp cifiques et les r sultats cliniques chez les patients trait s avec ces m dicaments sont maigres. Une surveillance clinique minutieuse est essentielle et une consultation avec des cliniciens ayant une exp rience de la nocardiose est souvent n cessaire. Les sulfamides sont les m dicaments de choix (tableaux 199-1 et 199-2). L'association de sulfam thoxazole (SMX) et de trim thoprime (TMP) est au moins quivalente un sulfonamide seul et peut tre l g rement plus efficace, mais l'association pr sente galement un risque l g rement plus lev de toxicit h matologique. Au d but, 10 20 mg/kg de TMP et 50 100 mg/kg de SMX sont administr s chaque jour en deux doses divis es. Plus tard, les doses quotidiennes peuvent tre r duites aussi peu que 5 mg/kg et 25 mg/kg, respectivement. Chez les personnes allergiques aux sulfamides, la d sensibilisation permet g n ralement de poursuivre le traitement avec ces m dicaments efficaces et peu co teux. Les tests de sensibilit aux sulfamides sont difficiles. La m thodologie standard CLSI comprend une technique pour le TMP-SMX mais pas pour un sulfonamide seul. Les taux signal s de sensibilit aux sulfamides ont vari consid rablement, et une controverse s'est ensuivie sur la fiabilit des sulfamides pour le traitement. Cependant, les r ponses cliniques Cellulite, syndrome lympho-cutan de 2 mois Ost omy lite, arthrite, laryngite, sinusite de 4 mois K ratite topique : jusqu' gu rison apparente Syst mique : jusqu' 2 4 mois apr s la gu rison apparente a Chez certains patients atteints du sida et dont le nombre de lymphocytes T CD4+ est <200/ L ou atteints d'une maladie granulomateuse chronique, le traitement de la maladie pulmonaire ou syst mique doit tre poursuivi ind finiment. bSi toutes les maladies apparentes du SNC ont t excis es, la dur e du traitement peut tre r duite 6 mois. un traitement appropri aux sulfamides est presque toujours satisfaisant. Les sulfamides restent les m dicaments de choix dans presque tous les cas. L'exp rience clinique avec d'autres m dicaments oraux est limit e. La minocycline (100 200 mg deux fois par jour) est souvent efficace ; les autres t tracyclines sont g n ralement moins efficaces. Le lin zolide est actif contre toutes les esp ces in vitro et in vivo, mais les effets ind sirables sont fr quents avec une utilisation long terme. La tig cycline semble tre active in vitro contre certaines esp ces, mais peu d'exp rience clinique a t rapport e. L'amoxicilline (875 mg) associ e l'acide clavulanique (125 mg), administr e deux fois par jour, a t efficace mais doit t |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | re vit e dans les cas impliquant des souches de Complexe de N. nova, dans lequel le clavulanate induit la production de -lactamase. Parmi les quinolones, la moxifloxacine et la gemifloxacine semblent tre les plus actives. L'amikacine, le m dicament parent ral le mieux tabli, sauf dans les cas impliquant le complexe de N. transvalensis, est administr des doses de 5-7,5 mg/ kg toutes les 12 h ou 15 mg/kg toutes les 24 h. Les taux s riques de m dicament doivent tre surveill s pendant le traitement prolong chez les patients pr sentant une diminution de la fonction r nale et chez les personnes g es. La ceftriaxone et l'imip n me sont g n ralement efficaces, sauf indication contraire dans le tableau 199-1. Les patients atteints d'une maladie grave sont initialement trait s par une association comprenant le TMP-SMX, l'amikacine et la ceftriaxone ou l'imip n me. L'am lioration clinique est g n ralement perceptible apr s 1 2 semaines de traitement, mais peut prendre plus de temps, en particulier en cas de maladie du SNC. Apr s une am lioration clinique certaine, le traitement peut tre poursuivi avec un seul m dicament oral, g n ralement le TMP-SMX. Certains experts utilisent deux m dicaments ou plus pendant toute la dur e du traitement, mais on ne sait pas si plusieurs m dicaments sont meilleurs qu'un seul agent, et des m dicaments suppl mentaires augmentent le risque de toxicit . Chez les patients atteints de nocardiose qui ont besoin d'un traitement immunosuppresseur pour une maladie sous-jacente ou la pr vention du rejet de greffe, le traitement immunosuppresseur doit tre poursuivi. L'utilisation de SMX et de TMP dans les populations haut risque pour pr venir la maladie de Pneumocystis ou les infections des voies urinaires semble r duire mais pas liminer le risque de nocardiose. L'incidence de la nocardiose est suffisamment faible pour que la prophylaxie uniquement pour pr venir cette maladie ne soit pas recommand e. La prise en charge chirurgicale de la maladie nocardique est similaire celle d'autres maladies bact riennes. Les abc s c r braux doivent tre aspir s, drain s ou excis s si le diagnostic n'est pas clair, si un abc s est grand et accessible, ou si un abc s ne r pond pas la chimioth rapie. Les abc s c r braux petits ou inaccessibles doivent tre trait s m dicalement ; l'am lioration clinique doit tre perceptible dans les 1 2 semaines. L'imagerie c r brale doit tre r p t e pour documenter la r solution des l sions, bien que la r duction sur les images soit souvent en retard par rapport l'am lioration clinique. Un traitement antimicrobien est g n ralement suffisant pour l'actinomyc tome nocardique. Dans les cas profonds ou tendus, le drainage ou l'excision de tissus fortement impliqu s peut faciliter la gu rison, mais la structure et la fonction doivent tre pr serv es autant que possible. La k ratite est trait e avec des gouttes topiques de sulfonamide ou d'amikacine plus un sulfonamide ou un m dicament alternatif administr par voie orale. L'actinomycose et la maladie de Whipple Thomas A. Russo L'actinomycose et la maladie de Whipple partagent des caract ristiques qui confondent m me le diagnostiqueur qualifi . Parce que les deux maladies sont au nombre de 200 1088, les infections nocardiques ont tendance rechuter (en particulier chez les patients atteints de maladie granulomateuse chronique) et des traitements antimicrobiens de longue dur e sont n cessaires (tableau 199-2). Si la maladie est inhabituellement tendue ou si la r ponse au traitement est lente, les recommandations du tableau 199-2 doivent tre d pass es. Avec un traitement appropri , le taux de mortalit pour la nocardiose pulmonaire ou diss min e en dehors du SNC devrait tre <5 %. La maladie du SNC entra ne un taux de mortalit plus lev . Les patients doivent tre suivis attentivement pendant au moins 6 mois apr s la fin du traitement. peu fr quent, l'exp rience personnelle du m decin avec ses pr sentations cliniques est limit e. L'identification en laboratoire des agents tiologiques de l'ordre Actinomycetales n'est pas routini re. Ils restent donc un d fi diagnostique. Cependant, ces deux infections chroniques sont gu rissables, g n ralement avec un traitement m dical seul. Par cons quent, une prise de conscience de l' ventail complet de ces maladies, suscitant des soup ons cliniques, peut acc l rer leur diagnostic et leur traitement et minimiser les interventions chirurgicales inutiles (en particulier avec l'actinomycose), la morbidit et le risque de mortalit . L'actinomycose est une infection indolente, volution lente, caus e par des bact ries ana robies ou microa rophiles, principalement du genre Actinomyces, qui colonisent la bouche, le c lon et le vagin. La perturbation des muqueuses peut entra ner une infection pratiquement n'importe quel site du corps. La croissance in vivo des actinomyc tes entra ne g n ralement la formation d'amas caract ristiques appel s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | grains ou granules de soufre. Les pr sentations cliniques de l'actinomycose sont innombrables. Commun l' re pr antibiotique, l'incidence de l'actinomycose a diminu , tout comme sa reconnaissance en temps opportun. L'actinomycose a t qualifi e de maladie la plus mal diagnostiqu e, et il a t dit qu'aucune maladie n'est si souvent manqu e par des cliniciens exp riment s. Trois pr sentations cliniques classiques qui devraient inciter consid rer cette infection unique sont (1) la combinaison de la chronicit , de la progression travers les fronti res tissulaires et des caract ristiques de masse (imitant la malignit , avec laquelle elle est souvent confondue) ; (2) le d veloppement d'un tractus sinusal, qui peut spontan ment se r soudre et se reproduire ; et (3) une infection r fractaire ou r currente apr s un court traitement, car la gu rison de l'actinomycose tablie n cessite un traitement prolong . L'actinomycose est le plus souvent caus e par A. israelii, A. naeslundii, A. odontolyticus, A. viscosus, A. meyeri et A. gerencseriae. La plupart des infections actinomycosiques, sinon toutes, sont polymicrobiennes. Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens, Enterobacteriaceae et les esp ces de Fusobacterium, Bacteroides, Capnocytophaga, Staphylococcus et Streptococcus sont couramment isol s avec des actinomyc tes dans diverses combinaisons, en fonction du site d'infection. Leur contribution la pathogen se de l'actinomycose est incertaine. Le s quen age comparatif du g ne de l'ARNr 16S a conduit l'identification d'une liste sans cesse croissante d'esp ces d'Actinomyces et une reclassification de certaines esp ces vers d'autres genres. l'heure actuelle, 46 esp ces et 2 sous-esp ces ont t reconnues (www.bacterio.cict.fr/a/actinomyces .html). A. europaeus, A. neuii, A. radingae, A. graevenitzii, A. turicensis, A. cardiffensis, A. houstonensis, A. hongkongensis, A. lingnae, A. massiliensis, A. timonensis et A. funkei ainsi que deux anciennes esp ces d'Actinomyces - Arcanobacterium pyogenes et Arcanobacterium bernardiae - sont des causes suppl mentaires d'actinomycose humaine, mais pas toujours avec une pr sentation classique . L'actinomycose n'a pas de fronti res g ographiques et survient tout au long de la vie, avec une incidence maximale au milieu des d cennies. Les hommes ont une incidence trois fois plus lev e que les femmes, peut- tre en raison d'une mauvaise hygi ne dentaire et/ou de traumatismes plus fr quents. L'am lioration de l'hygi ne dentaire et l'instauration d'un traitement antimicrobien avant le d veloppement complet de l'actinomycose ont probablement contribu une diminution de l'incidence depuis l'av nement des antibiotiques. Les personnes qui ne cherchent pas ou n'ont pas acc s aux soins de sant , celles qui ont un dispositif contraceptif intra-ut rin (IUCD) en place pendant une p riode prolong e (voir Maladie pelvienne ci-dessous) et celles qui re oivent un traitement aux bisphosphonates (voir Maladie bucco-cervicofaciale ci-dessous) sont probablement plus risque. Les agents tiologiques de l'actinomycose font partie de la flore buccale normale et sont souvent cultiv s partir des bronches, du tractus gastro-intestinal et du tractus g nital f minin. L' tape critique dans le d veloppement de l'actinomycose est la rupture de la barri re muqueuse. Une infection locale peut s'ensuivre. Une fois tablie, l'actinomycose se propage de mani re contigu , lente et progressive, en ignorant les plans tissulaires. Bien qu'une inflammation aigu puisse initialement se d velopper au site d'infection, la caract ristique de l'actinomycose est la phase chronique caract ristique, indolente, qui se manifeste par des l sions qui apparaissent g n ralement comme des indurations uniques ou multiples. Une n crose centrale constitu e de neutrophiles et de granules de soufre se d veloppe et est virtuellement diagnostique. Les parois fibreuses de la masse sont g n ralement d crites comme en bois . Les facteurs bact riens et/ou h tes responsables n'ont pas t identifi s. Au fil du temps, des voies sinusales vers la peau, les organes adjacents ou les os peuvent se d velopper. Dans de rares cas, un ensemencement h matog ne distance peut se produire. Comme mentionn ci-dessus, ces caract ristiques uniques de l'actinomycose imitent la malignit , avec laquelle elle est souvent confondue. Les corps trangers semblent faciliter l'infection. Cette association implique le plus souvent des IUCD. Des rapports ont d crit une association entre l'actinomycose et l'infection par le VIH ; une transplantation ; une immunod ficience variable commune ; une maladie granulomateuse chronique ; un traitement par infliximab, glucocortico des ou bisphosphonates ; et une radioth rapie ou une chimioth rapie. Les infections ulc reuses des muqueuses (par exemple, par le virus de l'herp s simplex ou le cytom galovirus) peuvent faciliter le d veloppem |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ent de la maladie. MANIFESTATIONS CLINIQUES Maladie bucco-cervico-faciale L'actinomycose survient le plus souvent sur un site buccal, cervical ou facial, g n ralement sous la forme d'un gonflement des tissus mous, d'un abc s ou d'une l sion de masse souvent confondue avec un n oplasme. L'angle de la m choire est g n ralement impliqu , mais un diagnostic d'actinomycose doit tre envisag avec toute l sion de masse ou infection r currente de la t te et du cou (chap. 44). La radioth rapie et en particulier le traitement aux bisphosphonates ont t reconnus comme contribuant une incidence croissante d'infection actinomycosique de la mandibule et du maxillaire (Fig. 200-1). Une canaliculite ( galement souvent due Propionibacterium propionicum), une otite et une sinusite peuvent galement se d velopper. La douleur, la fi vre et la leucocytose sont rapport es de mani re variable. Une extension contigu au cr ne, la colonne cervicale ou au thorax est une s quelle potentielle. Maladie thoracique L'actinomycose thoracique, qui peut tre facilit e par des corps trangers, suit g n ralement une volution progressive indolente, avec atteinte du parenchyme pulmonaire et/ou de l'espace pleural. La douleur thoracique, la fi vre et la perte de poids sont courantes. Une toux, lorsqu'elle est pr sente, est plus ou moins productive. La constatation radiographique habituelle est soit une l sion de masse, soit une pneumonie. Sur la tomodensitom trie, des zones centrales de faible att nuation et d'am lioration du rebord en forme d'anneau peuvent tre observ es. Une maladie cavitaire ou une ad nopathie m diastinale ou hilaire peut se d velopper. Plus de 50 % des cas comprennent un paississement pleural, un panchement ou un empy me (Fig. 200-2). Rarement, des nodules pulmonaires ou des l sions endobronchiques se produisent. Les l sions sugg rant une actinomycose comprennent celles qui traversent les fissures ou la pl vre ; s' tendent dans le m diastin, l'os contigu ou la paroi thoracique ; ou sont associ es un tractus sinusal. En l'absence de ces r sultats, l'actinomycose thoracique est g n ralement confondue avec un n oplasme ou une pneumonie en raison de causes plus habituelles. FIGuRE 200-1 Ost omy lite maxillaire associ e aux bisphosphonates due A. viscosus. Un granule de soufre est visible dans l'os. (Reproduit avec la permission de NH Naik, TA Russo : Bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw : The role of Actinomyces. Clin Infect Dis 49:1729, 2009. Presse de l'universit de Chicago). L'infection m diastinale est rare, g n ralement due une extension thoracique, mais rarement une perforation de l' sophage, un traumatisme ou une extension de la t te et du cou ou une maladie abdominale. Les structures au sein du m diastin et du c ur peuvent tre impliqu es dans diverses combinaisons ; par cons quent, les pr sentations possibles sont diverses. Une endocardite primaire (dans laquelle A. neuii est de plus en plus d crite) et une maladie isol e du sein surviennent. Maladie abdominale L'actinomycose abdominale pose un grand d fi diagnostique. Des mois ou des ann es s' coulent g n ralement entre l' v nement d clencheur (par exemple, appendicite, diverticulite, ulc re gastro-duod nal, d versement de calculs biliaires ou de bile au cours d'une chol cystectomie laparoscopique, perforation d'un corps tranger, chirurgie intestinale ou ascension d'une maladie pelvienne associ e l'UICD) et la reconnaissance clinique. En raison de l' coulement du liquide p riton al et/ ou de l'extension directe de la maladie primaire, pratiquement n'importe quel organe, r gion ou espace abdominal peut tre impliqu . La maladie se pr sente g n ralement comme un abc s, une masse ou une l sion mixte qui est souvent fix e au tissu sous-jacent et confondue avec une tumeur. la tomodensitom trie, l'am lioration est le plus souvent h t rog ne et l'intestin adjacent est paissi. Des voies sinusales vers la paroi abdominale, vers la r gion p rianale ou entre l'intestin et d'autres organes peuvent se d velopper et imiter une maladie inflammatoire de l'intestin (chap. 351). Une maladie r currente ou une plaie ou une fistule qui ne gu rit pas sugg re une actinomycose. L'infection h patique se pr sente g n ralement comme un ou plusieurs abc s ou 1089 masses (Fig. 200-3). Une maladie isol e se d veloppe vraisemblablement par ensemencement h matog ne partir de foyers cryptiques. L'imagerie et les techniques percutan es ont permis d'am liorer le diagnostic et le traitement. Tous les niveaux du tractus urog nital peuvent tre infect s. La maladie r nale se pr sente g n ralement sous forme de py lon phrite et/ou d'abc s r nal et p rin phrique. L'atteinte de la vessie, g n ralement due l'extension de la maladie pelvienne, peut entra ner une obstruction ur t rale ou des fistules l'intestin, la peau ou l'ut rus. Les Actinomyces peuvent tre d tect es dans l'urine avec des taches et des cultures appropri es. |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | Maladie pelvienne L'atteinte actinomycosique du bassin survient le plus souvent en association avec un IUCD. Lorsqu'un IUCD est en place ou a t r cemment retir , les sympt mes pelviens devraient inciter envisager une actinomycose. Le risque, bien que non quantifi , semble faible. La maladie se d veloppe rarement lorsque le DIU est en place depuis moins d'un an, mais le risque augmente avec le temps. L'actinomycose peut galement survenir des mois apr s le retrait de l'IUCD. Les sympt mes sont g n ralement indolents ; la fi vre, la perte de poids, les douleurs abdominales et les saignements ou coulements vaginaux anormaux sont les plus courants. Le stade le plus pr coce de la maladie - souvent l'endom trite - progresse g n ralement vers des masses pelviennes ou un abc s tuboovarien (Fig. 200-4). Malheureusement, comme le diagnostic est souvent retard , un bassin gel imitant une tumeur maligne ou une endom triose peut se d velopper au moment de la reconnaissance. Les niveaux de Ca125 peuvent tre lev s, contribuant ainsi un mauvais diagnostic. Les organismes de type Actinomyces (ALO), qui sont identifi s dans des chantillons color s par Papanicolaou chez (en moyenne) 7 % des femmes utilisant un IUCD, ont une faible valeur pr dictive positive pour le diagnostic. N anmoins, bien que le risque semble faible, les cons quences de l'infection sont importantes. Par cons quent, jusqu' ce que davantage de donn es quantitatives soient disponibles, il semble prudent de retirer le DIU en pr sence de sympt mes qui ne peuvent tre pris en compte, que des ALO soient d tect s ou non, et - si la maladie un stade avanc est exclue - d'initier un traitement empirique de 14 jours pour une ventuelle endom trite pr coce. La d tection des ALO chez la patiente asymptomatique justifie une ducation et un suivi troit, mais pas le retrait du dispositif intra-ut rin moins qu'une alternative contraceptive appropri e ne soit convenue. Maladie du syst me nerveux central L'actinomycose du syst me nerveux central (SNC) est rare. Les abc s c r braux simples ou multiples sont les plus fr quents. Un abc s appara t g n ralement sur la tomodensitom trie comme une l sion am liorant l'anneau avec une paroi paisse qui peut tre irr guli re ou nodulaire. Les r sultats de la perfusion par r sonance magn tique et de la spectroscopie ont galement t d crits, tout comme la m ningite primaire, l'infection de l'espace p ridural ou sous-dural et le syndrome des sinus caverneux. Infection musculo-squelettique et des tissus mous L'infection actinomycosique des os et des articulations est g n ralement due une infection adjacente des tissus mous, mais peut tre associ e un traumatisme (par exemple, une fracture de la mandibule), des injections, Actinomycose thoracique FIGuRE 200-2. A. Une masse de la paroi thoracique due l'extension de l'infection pulmonaire. B. L'infection pulmonaire est compliqu e par l'empy me (fl che ouverte) et l'extension la paroi thoracique (fl che ferm e). (Avec l'aimable autorisation du Dr C. B. Hsiao, Division des maladies infectieuses, D partement de m decine, Universit d' tat de New York Buffalo.) FIGuRE 200-3 Actinomycose h patique spl nique. A. Tomodensitom trie montrant de multiples abc s h patiques et une petite l sion spl nique due A. israelii. La fl che indique une extension l'ext rieur du foie. Encart : Tache de Gram sur le liquide d'abc s montrant des tiges filamenteuses Gram positif perl es. B. Formation ult rieure d'un tractus sinusal. (Reproduit avec la permission de Saad M : Abc s h patique d'Actinomyces avec fistule cutan e. N Engl J Med 353 :e16, 2005. Butterworth-Heinemann Tous droits r serv s.) chirurgie, ost oradion crose et ost on crose au bisphosphonate (limit e aux os mandibulaires et maxillaires), ou propagation h matog ne. En raison de la progression lente de la maladie, une nouvelle formation osseuse et une destruction osseuse sont observ es de mani re concomitante. L'infection d'un membre est rare et r sulte g n ralement d'un traumatisme. La peau, le tissu sous-cutan , les muscles et les os (avec p riostite ou ost omy lite aigu ou chronique) sont impliqu s seuls ou dans diverses combinaisons. Les sinus cutan s se d veloppent fr quemment. Maladie diss min e La diss mination h matog ne de la maladie partir de n'importe quel endroit entra ne rarement une atteinte de plusieurs organes. A. meyeri est le plus souvent impliqu . Les poumons et le foie sont les plus fr quemment touch s, avec la pr sentation de multiples nodules imitant la malignit diss min e. La pr sentation clinique peut tre tonnamment indolente compte tenu de l' tendue de la maladie. Le diagnostic d'actinomycose est rarement envisag . Trop souvent, l'actinomycose est mentionn e pour la premi re fois par le pathologiste apr s une intervention chirurgicale tendue. tant donn que le traitement m dical seul est souvent suffisant pour gu rir, le d fi pour le clinicien |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | est d'envisager la possibilit d'une actinomycose, de la diagnostiquer de la mani re la moins invasive possible et d' viter toute intervention chirurgicale inutile. Les pr sentations cliniques et radiographiques qui sugg rent une actinomycose sont discut es ci-dessus. Il convient de noter que l'hyperm tabolisme a t d montr par la tomographie par mission de positons 18F-fluorod soxyglucose (FDG-PET) dans la maladie actinomycosique. Les aspirations et les biopsies (avec ou sans guidage par tomodensitom trie ou chographie) sont utilis es avec succ s pour obtenir du mat riel clinique pour le diagnostic, bien qu'une intervention chirurgicale puisse tre n cessaire. Le diagnostic est le plus souvent fait par identification microscopique de granules de soufre (une matrice in vivo de bact ries, de phosphate de calcium et de mat riel h te) dans le pus ou les tissus. Parfois, ces granules sont identifi s grossi rement partir des voies sinusales drainantes ou du pus. Bien que les granules de soufre soient une caract ristique d terminante de l'actinomycose, les granules se trouvent galement dans le myc tome (Chaps. 199 et 243) et la botryomycose (une infection bact rienne suppur e chronique des tissus mous ou, dans de rares cas, des tissus visc raux qui produit des amas de bact ries ressemblant des granules). Ces entit s peuvent facilement tre diff renci es de l'actinomycose par des tudes histopathologiques et microbiologiques appropri es. L'identification microbiologique des actinomyc tes est souvent emp ch e par un traitement antimicrobien ant rieur ou par l'absence de cultures microbiologiques appropri es. Pour un rendement optimal, il est obligatoire d' viter m me une seule dose d'antibiotiques. L'isolement primaire n cessite g n ralement 5 7 jours dans des conditions ana robies, mais peut prendre jusqu' 2 4 semaines. Bien qu'ils ne soient pas couramment utilis s, l'amplification et le s quen age du g ne de l'ARNr 16S ont t appliqu s avec succ s pour augmenter la sensibilit et la sp cificit diagnostiques. tant donn que les actinomyc tes sont des composants de la flore buccale et g nitale normale, leur identification en l'absence de granules de soufre dans les expectorations, les lavages bronchiques et les s cr tions cervico-vaginales est de peu d'importance. FIGuRE 200-4 Tomogramme informatis montrant l'actinomie-cose pelvienne associ e un dispositif contraceptif intra-ut rin. Le dispositif est envelopp par une fibrose endom triale (fl che pleine) ; sont galement visibles une fibrose paraendom triale (pointe de fl che triangulaire ouverte) et une zone de suppuration (fl che ouverte). Les d cisions concernant le traitement sont bas es sur l'exp rience clinique collective des 65 derni res ann es. L'actinomycose n cessite un traitement prolong avec de fortes doses d'agents antimicrobiens ; les agents antimicrobiens appropri s et ceux jug s peu fiables sont num r s dans le tableau 200-1. La n cessit d'un traitement intensif est probablement due la faible p n tration des m dicaments dans les masses parois paisses communes cette infection et/ou dans les granules de soufre eux-m mes, qui peuvent repr senter un biofilm. Bien que le traitement doive tre individualis , l'administration intraveineuse de 18 24 millions d'unit s de p nicilline par jour pendant 2 6 semaines, suivie d'un traitement oral la p nicilline ou l'amoxicilline (dur e totale de 6 12 mois), est une recommandation raisonnable pour les infections graves et les maladies volumineuses. Une maladie moins tendue, en particulier celle impliquant la r gion bucco-cervio-faciale, peut tre gu rie avec un traitement plus court. Si le traitement est prolong au-del de la r solution d'une maladie mesurable, le risque de rechute - une caract ristique clinique de cette infection - sera minimis ; la tomodensitom trie et l'IRM sont g n ralement les techniques les plus sensibles et les plus objectives Vaste exp rience clinique r ussie de la p nicilline : 3 4 millions d'unit s IV toutes les 4 heuresb Amoxicilline : 500 mg PO toutes les 6 heures rythromycine : 500 1000 mg IV toutes les 6 heures ou 500 mg PO toutes les 6 heures T tracycline : 500 mg PO toutes les 6 heures Doxycycline : 100 mg IV ou PO q12h Minocycline : 100 mg IV ou PO toutes les 12 heures Clindamycine : 900 mg IV toutes les 8 heures ou 300 450 mg PO toutes les 6 heures Agents pr dits efficaces La moxifloxacine sur la base de l'activit in vitro aUne couverture suppl mentaire pour les bact ries compagnes concomitantes peut tre n cessaire. bLes valuations contr l es n'ont pas t effectu es. La dose et la dur e n cessitent une individualisation en fonction de l'h te, du site et de l' tendue de l'infection. En r gle g n rale, une dose maximale d'antimicrobien par voie parent rale pendant 2 6 semaines, suivie d'un traitement par voie orale, d'une dur e totale de 6 12 mois, est n cessaire pour les infections graves |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | et les maladies volumineuses, tandis qu'un traitement plus court peut suffire pour les maladies moins tendues, en particulier dans la r gion oro-cervico-faciale. Il est conseill de surveiller l'impact du traitement par tomodensitom trie ou IRM, le cas ch ant. cCes agents peuvent tre envisag s pour un traitement parent ral domicile ; la p nicilline n cessite une pompe perfusion continue. par lequel atteindre cet objectif. Une approche similaire est raisonnable pour les patients immunod prim s, bien que la maladie r fractaire ait t d crite chez les personnes infect es par le VIH. Bien que le r le jou par les microbes compagnons dans l'actinomycose ne soit pas clair, de nombreux isolats sont des agents pathog nes part enti re, et un sch ma th rapeutique couvrant ces organismes au cours du traitement initial est raisonnable. Le traitement m dico-chirurgical combin est toujours pr conis dans certains rapports. Cependant, un nombre croissant de publications soutient maintenant une premi re tentative de gu rison avec un traitement m dical seul, m me en cas de maladie tendue. La tomodensitom trie et l'IRM doivent tre utilis es pour surveiller la r ponse au traitement. Dans la plupart des cas, la chirurgie peut tre vit e ou une proc dure moins tendue peut tre utilis e. Cette approche est particuli rement utile pour pargner les organes critiques, tels que la vessie ou les organes reproducteurs chez les femmes en ge de procr er. Pour un abc s bien d fini, le drainage percutan en association avec un traitement m dical est une approche raisonnable. Lorsqu'un emplacement critique est impliqu (par exemple, l'espace pidural, le SNC), lorsqu'il y a une h moptysie importante ou lorsqu'un traitement m dical appropri choue, une intervention chirurgicale peut tre appropri e. En l'absence de donn es optimales, la combinaison d'un traitement antimicrobien prolong et d'une r section - au moins de l'os n crotique pour l'ost on crose de la m choire li e aux bisphosphonates (BRONJ)- est une approche raisonnable. La maladie de Whipple, une infection chronique multiorganique caus e par Tropheryma whipplei, a t d crite pour la premi re fois en 1907. La croyance de longue date selon laquelle la maladie de Whipple est une infection a t tay e par des observations sur sa r activit la th rapie antimicrobienne dans les ann es 1950 et l'identification de bacilles par microscopie lectronique dans des chantillons de biopsie de l'intestin gr le 1091 dans les ann es 1960. Cette hypoth se a finalement t confirm e par l'amplification et le s quen age d'un amplicon partiel g n r par la r action en cha ne de la polym rase de l'ARNr 16S (PCR) partir du tissu duod nal en 1991. La culture r ussie ult rieure de T. whipplei a permis le s quen age du g nome entier et le d veloppement de tests de diagnostic suppl mentaires. Le d veloppement de diagnostics bas s sur la PCR a largi notre compr hension de l' pid miologie et des syndromes cliniques attribuables T. whipplei. L'exposition T. whipplei, qui semble tre beaucoup plus fr quente qu'on ne l'a estim , peut tre suivie d'un port asymptomatique, d'une maladie aigu ou d'une infection chronique. L'infection chronique (maladie de Whipple) est un d veloppement rare apr s l'exposition. La maladie de Whipple classique se manifeste de mani re variable par une combinaison d'arthralgies/arthrite, de perte de poids, de diarrh e chronique, de douleurs abdominales et de fi vre ; moins fr quemment, l'atteinte de sites autres que le tractus gastro-intestinal est document e. Une infection aigu et une maladie chronique des organes en l'absence d'atteinte intestinale (voir Infection isol e ci-dessous) sont d crites avec une fr quence croissante. tant donn que la maladie de Whipple non trait e est souvent mortelle et qu'un diagnostic retard peut entra ner des l sions irr parables des organes (par exemple, dans le SNC), la connaissance des sc narios cliniques dans lesquels la maladie de Whipple doit tre envisag e et d'une strat gie de diagnostic appropri e est obligatoire. T. whipplei est un bacille gram-positif faiblement colorant. Les donn es de s quence g nomique ont r v l que l'organisme a un petit chromosome (<1 m gabase), avec de nombreuses voies de biosynth se absentes ou incompl tes. Ce r sultat est coh rent avec un agent pathog ne intracellulaire d pendant de l'h te ou un agent pathog ne qui n cessite un environnement extracellulaire riche sur le plan nutritionnel. Un sch ma de g notypage bas sur une r gion variable a r v l plus de 70 g notypes (GT) ce jour. Les GT 1 et 3 sont les plus fr quemment rapport s, mais tous les GT semblent tre capables de provoquer des syndromes cliniques similaires. La maladie de Whipple est rare mais de plus en plus reconnue depuis l'av nement des outils de diagnostic bas s sur la PCR. Il se produit dans toutes les r gions du monde, avec une incidence actuellement estim e 1 cas pour 1 mill |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ion d'ann es-patients. Les tudes de s ropr valence indiquent que ~50 % des Europ ens de l'Ouest et ~75 % des Africains des zones rurales du S n gal ont t expos s T. whipplei. Une pr dilection pour les maladies chroniques a t observ e chez les hommes caucasiens d' ge moyen. Les m les sont infect s cinq huit fois plus fr quemment que les femelles. ce jour, aucun r servoir animal ou environnemental clair n'a t d montr . Cependant, l'organisme a t identifi par PCR dans les eaux us es et les excr ments humains. Les travailleurs directement expos s aux eaux us es sont plus susceptibles d' tre colonis s asymptomatiquement que les t moins, un sch ma sugg rant une propagation f cale-orale. Des donn es r centes confirment la propagation orale-orale ou f cale-orale parmi les membres de la famille. De plus, le d veloppement d'une pneumonie aigu T. whipplei chez les enfants soul ve la possibilit d'une transmission par gouttelettes ou par voie a rienne. tant donn que les taux d'exposition T. whipplei semblent tre beaucoup plus lev s (par exemple, ~50 % en Europe de l'Ouest, comme indiqu ci-dessus) que les taux de d veloppement de maladies chroniques (0,00001 %), il a t mis l'hypoth se que les personnes infect es de mani re chronique poss dent une anomalie subtile de la d fense de l'h te qui ne les expose pas un risque d'infection non T. whipplei. Les all les HLA DRB1*13 et DQB1*06 peuvent tre associ s un risque accru d'infection. L'infection chronique entra ne un tat g n ral d'immunosuppression caract ris par un faible nombre de lymphocytes T CD4+, des niveaux lev s de production d'interleukine 10, une activit accrue des lymphocytes T r gulateurs, une activation alternative des macrophages avec une activit antimicrobienne diminu e (polarisation M2) et l'apoptose qui s'ensuit, et un d veloppement mouss des lymphocytes T sp cifiques de T. whipplei. Le traitement immunosuppresseur par glucocortico des ou le traitement anti-facteur de n crose tumorale semble acc l rer la progression de la maladie. R cemment, il a t constat que les personnes asymptomatiques infect es par le VIH pr sentaient des niveaux significativement plus lev s de s quence de T. whipplei dans le liquide de lavage bronchoalv olaire (BALF) que les personnes non infect es par le VIH, et ces niveaux ont diminu de 1092 avec le traitement antir troviral. Une faible r ponse humorale, peut- tre due une glycosylation bact rienne chez les patients atteints de maladie chronique, semble diff rencier les personnes qui liminent le bacille des porteurs asymptomatiques. Lors de l'initiation d'une infection chronique, l'importance relative du contexte g n tique de l'h te par rapport la modulation de la r ponse de l'h te par T. whipplei est inconnue. T. whipplei a un tropisme pour les cellules my lo des, qu'il envahit et dans lesquelles il peut viter d' tre tu . L'infiltration des tissus infect s par un grand nombre de macrophages mousseux est une constatation caract ristique. Dans l'intestin, les villosit s sont plates et larges avec des lact ales dilat es. L'implication du tissu lymphatique ou h patique peut se manifester par des granulomes non cas s qui peuvent imiter le sarco de. MANIFESTATIONS CLINIQUES Colonisation/portage asymptomatique Des tudes utilisant principalement la PCR ont d tect la s quence de T. whipplei dans les selles, la salive, le tissu duod nal et (rarement) le sang en l'absence de sympt mes. Bien que les taux de pr valence soient encore en cours de d finition, dans les pays d'Europe occidentale, la d tection dans la salive (0,2 %) est moins fr quente que dans les selles (1 11 %) et ne semble se produire qu'avec un transport f cal concomitant. La pr valence du transport des mati res f cales est lev e chez les personnes expos es aux eaux us es ou aux gouts (12-26 %). Cependant, dans les zones rurales du S n gal, 44 % des enfants g s de 2 10 ans avaient T. whipplei d tect dans des chantillons f caux. La dur e de transport sur ces sites est toujours en cours d'examen mais peut tre d'au moins 1 an. On ne sait pas quelle fr quence l' tat de porteur est associ une infection aigu , mais l' volution vers une maladie chronique est rare. Les charges bact riennes sont plus l g res dans le transport asymptomatique que dans la maladie active. Infection aigu T. whipplei a t impliqu comme cause de gastro-ent rite aigu chez les enfants. Il a galement t d tect par PCR dans le sang de 6,4 % des patients f briles (principalement des enfants) de deux villages du S n gal, souvent avec toux et rhinorrh e concomitantes. De plus, T. whipplei a t impliqu comme cause de pneumonie aigu aux tats-Unis et en France. Ces donn es sugg rent que l'acquisition primaire peut entra ner une infection pulmonaire ou intestinale symptomatique, qui peut tre plus fr quente qu'on ne le pensait, et n'entra ne que rarement une maladie chronique. Infection chronique Maladie de Whipple |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | classique La maladie de Whipple dite classique a t le syndrome clinique initial reconnu, avec l'identification cons quente de T. whipplei. Cette infection chronique est d finie par une atteinte du duod num et/ou du j junum qui se d veloppe au fil des ans. Chez la plupart des individus, la phase initiale de la maladie se manifeste principalement par des polyarthralgies oligorides migratoires intermittentes, parfois chroniques et destructrices/arthrite s ron gative. Une spondylarthrite, une sacro-iliite et une infection proth tique de la hanche ont galement t d crites. Ce stade initial est souvent confondu avec une vari t de troubles rhumatologiques et, en moyenne, dure 6 8 ans avant le d but des sympt mes gastro-intestinaux. Le traitement de l'arthrite inflammatoire pr sum e avec des agents immunosuppresseurs (par exemple, les glucocortico des, les antagonistes du facteur de n crose tumorale) peut acc l rer la progression du processus de la maladie. Alternativement, la th rapie antimicrobienne utilis e pour une autre indication peut r duire les sympt mes. En fait, la modulation des sympt mes dans ces contextes devrait inciter prendre en compte la maladie de Whipple. Les sympt mes intestinaux qui se d veloppent dans la majorit des cas sont caract ris s par une diarrh e accompagn e d'une perte de poids et peuvent tre associ s de la fi vre et des douleurs abdominales. Une erreur de diagnostic peut tre caus e par une co-infection avec Giardia lamblia, qui est parfois identifi e. La perte de sang gastro-intestinale occulte, l'h patospl nom galie et l'ascite sont moins fr quentes. L'an mie et l'hyp r osinophilie peuvent tre d tect es. Les tests du facteur rhumato de et des anticorps antinucl aires sont g n ralement n gatifs. La constatation la plus courante sur la tomodensitom trie abdominale est l'ad nopathie m sent rique et/ ou r trop riton ale. L'observation endoscopique ou par capsule vid o d'une muqueuse p le, jaune ou hirsute avec ryth me ou ulc ration au-del de la premi re partie du duod num sugg re la maladie de Whipple (Fig. 200-5). En plus de la maladie intestinale rhumatologique et proximale, les sites neurologiques (6-63 %), cardiaques (17-55 %), pulmonaires (10-40 %), lymphatiques (10 %), oculaires (5-10 %), dermiques (1-5 %) et (dans de rares cas) d'autres sites sont impliqu s de mani re variable dans la maladie de Whipple classique. FIGuRE 200-5 Vue endoscopique de la muqueuse j junale montrant une muqueuse granuleuse paissie et des taches blanches dues des lacto-als dilat s. (Reproduit avec la permission de J Bure et al : Whipple's disease : Our own experience and review of the literature. Gastroenterol Res Pract , 2013. http://dx.doi.org/10.1155/2013/478349.) maladie neurologique L'implication neurologique asymptomatique dans la maladie de Whipple a t document e par la d tection bas e sur la PCR dans le liquide c phalorachidien (LCR). Diverses manifestations neurologiques ont t rapport es, les plus courantes tant des changements cognitifs voluant vers la d mence ; des troubles de la personnalit , de l'humeur et du cycle du sommeil ; une atteinte hypothalamique ; et des troubles supranucl aires Ophtalmopl gie En plus de cette derni re, les manifestations neuro-ophtalmologiques de la maladie de Whipple comprennent la paralysie supranucl aire du regard, la myorythmie oculomasticatoire et oculofaciale (tr s vocatrice de la maladie de Whipple), le nystagmus et la n vrite r trobulbaire. Des pr sentations neurologiques focales (en fonction de la localisation de la l sion), des convulsions, une ataxie, une m ningite, une enc phalite, une hydroc phalie, une my lopathie et une polyneuropathie distale ont galement t d crites. Les s quelles neurologiques surviennent avec une maladie du SNC, et le risque de mortalit est important. Les r sultats de l'IRM peuvent tre normaux. Les l sions identifi es (solitaires ou multifocales) sont g n ralement T2 et la r cup ration par inversion (FLAIR) att nu e par le liquide est hyperintense et peut s'am liorer avec le gadolinium. Les r sultats sont innombrables et ne sont pas diagnostiques, mais le syst me limbique est g n ralement impliqu . Le FDG-PET peut r v ler une augmentation de l'absorption. L'analyse du LCR peut tre anormale ; la leucocytose (g n ralement pr dominance lymphocytaire) et une concentration lev e en prot ines sont courantes. Un faible taux de glucose dans le LCR a t signal . maladie cardiaque L'endocardite, qui est de plus en plus reconnue dans la maladie de Whipple, se pr sente comme une infection culture n gative et/ou une insuffisance cardiaque congestive ; l'hypotension se produit rarement. Des v nements emboliques ou diverses arythmies peuvent galement tre not s. La fi vre est souvent absente et les crit res cliniques de Duke sont rarement remplis. Les v g tations sont identifi es par chocardiographie dans 50 75 % des cas. Toutes les valves, seules ou en combinaison, peuvent tr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e affect es ; les plus couramment impliqu es sont les valves aortique et mitrale. La valvulopathie pr existante n'est retrouv e que dans une minorit de cas, bien qu'une infection des valvules bioproth tiques ait t d crite. Une maladie murale, myocardique ou p ricardique survient galement seule ou en combinaison avec une atteinte valvulaire. La p ricardite constrictive se d veloppe rarement. maladie pulmonaire On observe une certaine combinaison de maladie interstitielle, de nodules, d'infiltration parenchymateuse et d' panchement pleural. La signification clinique des lectures de la s quence dominante de T. whipplei dans le BALF chez les personnes infect es par le VIH n'est pas r solue. maladie lymphatique L'ad nopathie m sent rique et r trop riton ale est fr quente avec la maladie intestinale, et l'ad nopathie m diastinale peut tre associ e une infection pulmonaire. L'ad nopathie p riph rique est moins fr quente. maladie oculaire (non neuro-ophtalmologique) L'uv ite est la forme la plus courante de maladie oculaire, se pr sentant g n ralement comme un changement de la vision ou des corps flottants . L'uv ite ant rieure (chambre ant rieure), interm diaire (vitr e) et post rieure (r tine/choro de) peut survenir seule ou en combinaison. La maladie de Whipple oculaire aigu ou chronique postop ratoire a t d crite en association avec l'utilisation locale ou syst mique de glucocortico des ; sa d tection dans ce contexte soul ve la possibilit que la maladie asymptomatique ou subclinique ait t d masqu e. Des k ratites et des k ratopathies cristallines ont galement t rapport es. Les patients peuvent tre diagnostiqu s tort avec un sarco de ou la maladie de Beh et avant la reconnaissance de la maladie de Whipple. maladie dermatologique L'hyperpigmentation cutan e, en particulier dans les zones expos es la lumi re en l'absence de dysfonctionnement surr nalien, devrait tre vocatrice de la maladie de Whipple. Diverses autres manifestations cutan es ont t d crites, notamment des l sions maculaires ryth mateuses, un purpura non thrombocytop nique, des nodules sous-cutan s et une hyperk ratose. sites divers Une atteinte de la thyro de, du rein, des testicules, de l' pididyme, de la v sicule biliaire, du muscle squelettique et de la moelle osseuse a t d crite. En fait, presque tous les organes peuvent tre impliqu s dans la maladie de Whipple classique, avec une fr quence variable, des combinaisons variables et une myriade de signes et de sympt mes. En cons quence, la maladie de Whipple doit tre consid r e dans le cadre d'un processus multisyst mique chronique. Malgr sa raret , la combinaison de maladies rhumatologiques et intestinales avec perte de poids, avec ou sans atteinte neurologique et cardiaque, justifie une suspicion accrue. infection isol e Cette entit a t d finie comme une infection en l'absence de sympt mes intestinaux, bien qu'une biopsie occasionnelle de l'intestin gr le puisse tre positive la PCR dans ce contexte. Infection isol e est en quelque sorte une appellation impropre, car de multiples sites non intestinaux d'infection T. whipplei ne sont pas rares. L'infection aux m mes sites non intestinaux (unique ou multiple) qui sont impliqu s de mani re variable dans la maladie de Whipple classique peut galement se pr senter comme une infection isol e . L'endocardite, les maladies neurologiques, l'uv ite, les manifestations rhumatologiques et l'atteinte pulmonaire sont les plus fr quemment d crites. Les signes et sympt mes sont similaires ceux d crits pour l'infection T. whipplei de ces sites dans la maladie de Whipple classique. Avec des capacit s de diagnostic am lior es bas es sur la PCR, l'infection T. whipplei sans atteinte intestinale concomitante (dont l'endocardite est le meilleur exemple) sera probablement diagnostiqu e de plus en plus souvent. r infection/maladie r currente/immUne reconstitUtion syndrome inflammatoire (iris) Il a t sugg r que, si une d ficience immunitaire sous-jacente de l'h te expose une personne un risque d'infection chronique, cette personne peut tre risque de r infection en raison d'une exposition professionnelle ou d'un contact avec des membres de la famille qui sont colonis s asymptomatiquement. Un cas de rechute apparente due un g notype diff rent corrobore cette affirmation. Les sch mas th rapeutiques optimaux et les dur es sont encore en cours de d finition. Cependant, il est clair, en particulier dans le contexte d'une maladie occulte ou manifeste du SNC, que le traitement par t tracycline orale ou trim thoprimsulfam thoxazole (TMP-SMX) seul peut entra ner une rechute de la maladie. Comme chez les patients trait s pour le VIH ou une maladie mycobact rienne, l'IRIS a t d crit chez des patients trait s pour une infection T. whipplei. Un traitement immunosuppresseur ant rieur augmente la probabilit d'IRIS, dans lequel l'inflammation r appara t apr s une r ponse clinique ini |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tiale au traitement et une perte de la d tection PCR de T. whipplei. Les manifestations comprennent la fi vre, l'arthrite, les l sions cutan es, la pleur sie, l'uv ite et l'inflammation orbitale et p riorbitaire. Tenir compte de l'infection T. whipplei et s'assurer que les tests appropri s sont effectu s sont les tapes critiques pour tablir le diagnostic, qui sinon seront probablement manqu es. La pr sentation clinique dictera en partie quels chantillons cliniques sont les plus susceptibles de permettre le diagnostic. En pr sence (et peut- tre en l'absence) de sympt mes gastro-intestinaux, des biopsies duod nales postbulbaires doivent tre effectu es. En r gle g n rale 1093, le rendement diagnostique est plus lev pour les chantillons de tissus que pour les fluides corporels. Une biopsie de peau d'apparence normale peut d tecter T. whipplei dans le contexte de la maladie de Whipple classique et servir de moyen mini-invasif pour tablir le diagnostic. Il n'est pas clair si le LCR doit tre obtenu en l'absence de sympt mes du SNC, mais sa collecte doit tre envisag e : le SNC est le site le plus fr quent de rechute, et donc les informations obtenues par l'examen du LCR pourraient influencer la conception du sch ma th rapeutique. Le d veloppement et la mise en uvre de diagnostics bas s sur la PCR ont consid rablement augment la sensibilit et la sp cificit de l'identification de T. whipplei. La PCR peut tre appliqu e aux tissus affect s (fixes et non fixes) et divers fluides corporels (par exemple, LCR ; humeur aqueuse ou vitr e ; fluide articulaire, p ricardique ou pleural ; BALF ; sang ; mati res f cales). Dans certains sc narios cliniques, un test bact rien ARNr 16S g n rique combin au s quen age de l'amplicon peut tre utilis pour d tecter et identifier la s quence de T. whipplei. La d limitation de la s quence g nomique de T. whipplei a permis le d veloppement et la large disponibilit de tests PCR plus sensibles et sp cifiques. L'interpr tation d'une approche diagnostique bas e sur la PCR doit tenir compte des limitations telles que les r sultats faussement positifs dus la contamination de l' chantillon et les r sultats faussement n gatifs dus la charge de l'organisme, la qualit de l' chantillon et une extraction inad quate de l'ADN. Le diagnostic de la maladie de Whipple classique tait l'origine bas sur des r sultats histologiques dans des chantillons de biopsie intestinale, et cette proc dure de diagnostic reste importante. On observe une infiltration de la lamina propria avec des macrophages contenant des inclusions (repr sentant des bact ries ing r es) positives la coloration p riodique acide-Schiff (pas) et r sistantes la diastase. Cependant, le PAS N'EST PAS sp cifique, donnant galement des r sultats positifs avec les mycobact ries (qui peuvent tre diff renci es avec la coloration Ziehl-Neelsen), Rhodococcus equi, Bacillus cereus, les esp ces Corynebacterium et les esp ces Histoplasma. T. whipplei peut galement tre d tect par la coloration l'argent, Brown-Brenn (faiblement positif) ou l'acridine orange et n'est pas color par le calcofluor. La coloration d'autres tissus ou fluides (par exemple, les aspirations oculaires) pour les inclusions pas positives dans les macrophages peut tre effectu e pour soutenir le diagnostic. La microscopie lectronique peut tre utilis e pour identifier la paroi cellulaire trilaminaire de T. whipplei. Lorsqu'elle est disponible, l'immunohistochimie a une plus grande sp cificit et sensibilit que la coloration PAS et peut tre effectu e sur des tissus fixes archiv s. T. whipplei a t cultiv avec succ s partir de sang, de LCR, de liquide synovial, de BALF, de tissu valvulaire, de tissu duod nal, de muscle squelettique et de ganglions lymphatiques, mais la culture n'est pas pratique car il faut des mois pour obtenir un r sultat positif. De m me, la s rologie a une valeur limit e pour le diagnostic de la maladie de Whipple car la pr valence de l'exposition est beaucoup plus lev e que celle du d veloppement de la maladie chronique et la r ponse des anticorps T. whipplei semble tre mouss e dans l' tat de la maladie. Bien que la d tection histologique ou cytologique de T. whipplei soit moins sp cifique et sensible que la PCR, un r sultat positif est fortement favorable dans le contexte clinique appropri et est d finitif lorsqu'il est combin un test plus sp cifique (par exemple, PCR, immunohistochimie). Des donn es sur le traitement sont en train d' merger, mais des questions persistent concernant le sch ma th rapeutique et la dur e optimaux, qui peuvent d pendre du site de l'infection (par exemple, le SNC et la valve cardiaque). Un traitement appropri entra ne g n ralement une r ponse clinique rapide et parfois remarquable (par exemple, dans une maladie du SNC). Le maintien d'une r ponse durable a t plus difficile. Les taux de rechute, en particulier de maladie du SNC, taient inacceptables |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | avec la t tracycline orale ou le TMP-SMX en monoth rapie. Les donn es de s quence indiquent maintenant que le TMP n'est pas actif contre T. whipplei en raison de l'absence de dihydrofolate r ductase, mais ce m dicament a t largement utilis avant que ce fait ne soit connu. Ces informations ont incit un essai contr l randomis chez 40 patients, qui ont re u soit de la ceftriaxone (2 g par voie IV toutes les 24 heures) soit du m rop n me (1 g par voie IV toutes les 8 heures) pendant 2 semaines, puis du TMP-SMX oral (160/800 mg) deux fois par jour pendant 1 an. L'efficacit de ces sch mas tait exceptionnelle. Le seul cas d' chec th rapeutique - dans un cas d'infection asymptomatique du SNC qui a t Infections dues des organismes ana robies mixtes Ronit Cohen-Poradosu, Dennis L. Kasper Les ana robies constituent la classe pr dominante de bact ries du microbiote humain normal (anciennement appel e flore humaine normale ) que 201 1094 n'a pas radiqu e par l'un ou l'autre r gime - a ensuite t gu rie avec de la minocycline et de la chloroquine par voie orale (250 mg/j apr s une dose de charge). Un essai de suivi a rapport une efficacit similaire avec un r gime de ceftriaxone (2 g par voie IV toutes les 24 heures) pendant 2 semaines suivi de TMP-SMX par voie orale pendant 3 mois. Un probl me dans ces essais tait que les doses du SNC - et peut- tre aussi la dur e du traitement par la ceftriaxone et le m rop n me - n' taient pas optimales. En outre, les chercheurs ont mis l'hypoth se que les sch mas oraux avec une plus grande p n tration dans le SNC, tels que la sulfadiazine (2 4 g/j en 3 ou 4 doses fractionn es) et/ou la doxycycline ou la minocycline (200 mg/j en 2 doses fractionn es) plus l'hydroxychloroquine (200 mg trois fois par jour, pour augmenter le pH des phagosomes et augmenter l'activit du m dicament in vitro), pourraient rendre la phase parent rale du traitement inutile, tant donn que le seul chec du traitement de la maladie du SNC a t gu ri avec un sch ma similaire. Un autre probl me concerne le d veloppement potentiel d'une r sistance aux sulfamides. Enfin, il n'est pas clair si les sch mas posologiques oraux base de sulfaor t tracycline suffiront dans l'endocardite. Jusqu' ce que davantage de donn es soient disponibles, il semble prudent - au moins dans le cas d'une maladie asymptomatique/symptomatique du SNC ou d'une infection cardiaque - d'administrer des doses optimis es pour le SNC de ceftriaxone IV (2 g toutes les 12 heures) ou de m rop n me (2 g toutes les 8 heures) pendant au moins 2 semaines, suivies de doxycycline ou de minocycline par voie orale plus hydroxychloroquine ou chloroquine pendant au moins 1 an, si elles sont tol r es. Bien qu'il n'existe pas de donn es sur l'utilisation de la PCR pour guider le traitement, il semble raisonnable que la poursuite de la d tection de T. whipplei par PCR, en particulier dans le LCR, dicte au moins la poursuite du traitement et peut- tre l'examen d'un autre sch ma th rapeutique. La survenue d'une r action de Jarisch-Herxheimer dans les 24 h suivant le d but du traitement a t d crite, avec une r solution rapide. L'ajout de glucocortico des peut tre b n fique dans la prise en charge de l'IRIS clairement document . Les donn es sur certains probl mes de traitement sp cifiques au site sont encore plus limit es. Des rapports anecdotiques d crivent un traitement r ussi de l'uv ite avec le TMP-SMX oral avec ou sans rifampicine, alors que le traitement avec la t tracycline seule a entra n une rechute. Bien qu'un r le pour le traitement intraoculaire d'appoint ait t rapport , les donn es ne sont pas claires sur ce point. Une intervention chirurgicale peut tre n cessaire dans le cadre d'une endocardite avec un dysfonctionnement significatif de la valve ; cependant, une reconnaissance rapide peut entra ner une gu rison avec une prise en charge m dicale seule. Bien que les donn es sur le traitement des infections associ es des corps trangers soient pratiquement inexistantes, le traitement m dical d'une infection proth tique de la hanche a apparemment t couronn de succ s ; cependant, le suivi a t limit . Quel que soit le sch ma th rapeutique choisi, un effort pour assurer l'observance et un suivi troit en cas de rechute potentielle (ou peut- tre de r infection), qui peut survenir de nombreuses ann es apr s une gu rison apparente, maximisera les chances d'un bon r sultat. r sident sur les muqueuses et pr dominent dans de nombreux processus infectieux, en particulier ceux d coulant des surfaces muqueuses. Ces organismes provoquent g n ralement des maladies la suite de la d gradation des barri res muqueuses et de la fuite du microbiote dans des sites normalement st riles. Les infections r sultant de la contamination par le microbiote sont g n ralement polymicrobiennes et impliquent la fois des bact ries a robies et ana robies. Cependant, les difficult s rencontr es dans la manipulation des chantillons dans lesquels |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | les ana robies peuvent tre importants et les d fis techniques li s la culture et l'identification de ces organismes dans les laboratoires de microbiologie clinique continuent de laisser l' tiologie ana robie d'un processus infectieux non prouv e dans de nombreux cas. Par cons quent, une compr hension des types d'infections dans lesquelles les ana robies peuvent jouer un r le est cruciale dans la s lection des outils microbiologiques appropri s pour identifier les organismes dans les chantillons cliniques et dans le choix du traitement le plus appropri , y compris les antibiotiques et le drainage chirurgical ou le d bridement du site infect . Ce chapitre se concentre sur les infections caus es par des bact ries ana robies non sporulantes. Il ne traite pas des infections et des syndromes clostridiaux, qui sont couverts ailleurs (Chaps. 161 et 179). Les bact ries ana robies sont des organismes qui n cessitent une tension r duite en oxyg ne pour leur croissance, ne se d veloppant pas la surface des milieux solides dans 10 % de CO2 dans l'air. (En revanche, les bact ries microa rophiles peuvent se d velopper dans une atmosph re de 10 % de CO2 dans l'air ou dans des conditions ana robies ou a robies, bien qu'elles se d veloppent mieux en pr sence d'une petite quantit d'oxyg ne atmosph rique et que les bact ries facultatives puissent se d velopper en pr sence ou en l'absence d'air). La plupart des ana robies cliniquement pertinents, tels que Bacteroides fragilis, Prevotella melaninogenica et Fusobacterium nucleatum, sont relativement a rotol rants. Bien qu'ils puissent survivre pendant des p riodes prolong es en pr sence de 2 8 % d'oxyg ne, ils ne se multiplient g n ralement pas dans cet environnement. Un plus petit nombre de bact ries ana robies pathog nes (qui font galement partie du microbiote) meurent apr s un bref contact avec l'oxyg ne, m me de faibles concentrations. La plupart des surfaces cutan o-muqueuses humaines abritent un riche microbiote indig ne normal compos de bact ries a robies et ana robies. Ces surfaces sont domin es par des bact ries ana robies, qui repr sentent souvent 99,0-99,9 % du microbiote cultivable et dont la concentration varie de 109/mL dans la salive 1012/mL dans les grattages gingivaux et le c lon. Il est int ressant de noter que les ana robies habitent de nombreuses zones du corps qui sont expos es l'air : la peau, le nez, la bouche et la gorge. On pense que les ana robies r sident dans les parties de ces sites qui sont relativement bien prot g es de l'oxyg ne, telles que les crevasses gingivales. Les nouvelles technologies bas es sur l'analyse de l'ADN microbien ont largi notre connaissance de ces populations bact riennes. Par exemple, dans une analyse de 13 555 s quences de g nes d'ARN ribosomiques procaryotes du c lon, la plupart des bact ries identifi es taient consid r es comme des micro-organismes non cultiv s et nouveaux. Deux immenses projets bas s sur ces nouvelles technologies, le Human Microbiome Project financ par les National Institutes of Health des tats-Unis et le MetaHIT financ par la Commission europ enne, visent caract riser le microbiote normal des individus en bonne sant . Les principaux r servoirs de bact ries ana robies sont la bouche, le tractus gastro-intestinal inf rieur, la peau et le tractus g nital f minin (Tableau 201-1). Dans la cavit buccale, le rapport des bact ries ana robies aux bact ries a robies varie de 1:1 la surface d'une dent 1000:1 dans les crevasses gingivales. Les esp ces Prevotella et Porphyromonas constituent une grande partie du microbiote ana robie oral indig ne. Fusobacterium et Bacteroides (groupe non B. fragilis) sont pr sents en plus petit nombre. Les bact ries ana robies ne se trouvent pas en nombre appr ciable dans l'estomac normal et l'intestin gr le sup rieur. Dans l'il on distal, le microbiote commence ressembler celui du c lon. Dans le c lon, le rapport ana robies/esp ces facultatives est lev ; par exemple, il y a 1011-1012 organismes/g de selles, et >99 % de ces organismes sont ana robies, avec un rapport ana robies/a robies d'environ1000:1. Les ana robies pr dominants dans l'intestin humain appartiennent aux phyla Bacteroidetes et Firmicutes et comprennent un certain nombre d'esp ces Bacteroides (par exemple, les membres du B. fragilis, tels que B. fragilis, B. thetaiotaomicron, B. ovatus, B. vulgatus, B. uniformis et Parabacteroides distasonis) ainsi que diverses esp ces clostridiales, peptostreptococciques et fusobact riennes. Dans le tractus g nital f minin, il y a ~109 organismes/mL de s cr tions, avec un rapport ana robie/a robie de 1:1 10:1. Les ana robies pr dominants dans le tractus g nital f minin sont Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium et l'esp ce ana robie Lactobacillus. Le microbiote cutan contient galement des ana robies, les esp ces pr dominantes tant Propionibacterium acnes et, en plus petit nombre, d'autres esp ces de pro |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | pionibact ries et de peptostreptocoques. Les bact ries commensales en g n ral et les ana robies commensaux en particulier ont t impliqu s en tant que m diateurs cruciaux des fonctions physiologiques, m taboliques et immunologiques chez l'h te mammif re. L'un des r les les plus importants que les ana robies jouent en tant que composants du microbiote colique normal est la promotion de la r sistance la colonisation ; la pr sence de bact ries ana robies interf re efficacement avec la colonisation par des esp ces bact riennes potentiellement pathog nes par l' puisement de l'oxyg ne et des nutriments, la production d'enzymes et de produits finaux toxiques et la modulation de la r ponse immunitaire inn e intestinale de l'h te. Par exemple, B. thetaiotaomicron stimule les cellules de Paneth produire RegIII , une lectine bact ricide qui peut entra ner la destruction des bact ries gram-positives. Le microbiote colique normal joue un r le important dans la protection contre la diarrh e ou la colite associ e Clostridium difficile, une maladie m di e par les toxines et potentiellement mortelle qui survient lorsque les spores de C. difficile dans le c lon se transforment en formes v g tatives productrices de toxines apr s l' limination antibiotique des composants critiques du microbiote colique concurrent. Les bact ro des et autres bact ries intestinales fermentent les glucides et produisent des acides gras volatils qui sont r absorb s et utilis s par l'h te comme source d' nergie. Le microbiote intestinal ana robie est galement responsable de la production de produits s cr t s qui favorisent la sant humaine (par exemple, la vitamine K et les acides biliaires utiles pour l'absorption des graisses et la r gulation du cholest rol). De plus, le microbiote intestinal ana robie influence le d veloppement d'une muqueuse intacte et du tissu lympho de associ la muqueuse. Colonisation de souris sans germes avec une seule esp ce, B. thetaiotaomicron, affecte l'expression de divers g nes h tes et corrige les d ficiences de l'absorption des nutriments, du m tabolisme, de l'angiogen se, de la fonction de barri re muqueuse et du d veloppement du syst me nerveux ent rique. Le facteur de symbiose polysaccharide A (PSA) de B. fragilis influence le d veloppement et le fonctionnement normaux du syst me immunitaire des mammif res et prot ge les souris contre la colite dans un mod le de maladie inflammatoire de l'intestin. Il a galement t d montr que le PSA peut conf rer une protection la fois prophylactiquement et th rapeutiquement, restreindre les processus inflammatoires au niveau d'un site extra-intestinal (le syst me nerveux central [SNC]) et am liorer la maladie dans un mod le murin de scl rose en plaques. Les ana robies peuvent stimuler des populations lymphocytaires sp cifiques du petit et du gros intestin et peuvent influencer l' quilibre immunologique (y compris l' quilibre TH1/TH2) ainsi que le nombre de LYMPHOCYTES TH17 et de lymphocytes T r gulateurs dans les tissus intestinaux. De toute vidence, le microbiote intestinal conf re de nombreux avantages, et sa d r gulation peut jouer un r le dans la pathogen se de maladies caract ris es par une inflammation et des r ponses immunitaires aberrantes, telles que la maladie inflammatoire de l'intestin, la polyarthrite rhumato de, la scl rose en plaques, l'asthme et le diab te de type 1. De plus, le microbiote intestinal a t associ l'ob sit et au syndrome m tabolique. Une association int ressante entre certains microbes pr sents dans le microbiote et la production de testost rone a galement t sugg r e. Des milliers d'esp ces de bact ries ana robies ont t identifi es comme des composants du microbiote humain complet, chaque individu tant colonis par des centaines de ces esp ces. Malgr la gamme complexe de bact ries dans le microbiote normal, relativement peu d'esp ces sont isol es couramment des infections humaines. Les infections ana robies surviennent lorsque la relation harmonieuse entre l'h te et le microbiote de l'h te est perturb e. Tout site du corps est susceptible d' tre infect par ces organismes indig nes lorsqu'une barri re muqueuse ou la peau est compromise par une intervention chirurgicale, un traumatisme, une tumeur, une isch mie ou une n crose, qui peuvent tous r duire les potentiels d'oxydo-r duction tissulaire locaux. Parce que les sites colonis s par les ana robies contiennent de nombreuses esp ces de bact ries, la perturbation des barri res anatomiques permet la contamination de sites normalement st riles par de nombreux organismes, entra nant des infections mixtes impliquant plusieurs esp ces d'ana robies en combinaison avec des organismes facultatifs ou microa rophiles action synergique. Les infections mixtes graves de la t te et du cou peuvent provenir d'une dent abc d e infect e par le microbiote commensal de la bouche. Des exemples d'infections provenant d'une source orale sont la sinusite chronique, l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 'otite moyenne chronique, l'angine de Ludwig et les abc s parodontaux. Les abc s c r braux et l'empy me sous-dural sont galement couramment associ s au microbiote oral. Les ana robies oraux sont g n ralement responsables de maladies pleuropulmonaires telles que la pneumonie par aspiration, la pneumonie n crosante, l'abc s pulmonaire et l'empy me. Les ana robies intestinaux jouent un r le important dans diverses infections intraabdominales, telles que la p ritonite et les abc s intraabdominaux (chap. 159). Les contenus coliques sont la source de micro-organismes dans le cas de ces infections, qui suivent g n ralement une perturbation de la continuit intestinale et une contamination de la cavit p riton ale. Les bact ries ana robies sont fr quemment isol es dans les infections des voies g nitales f minines, telles que la salpingite, la p ritonite pelvienne, l'abc s tuboovarien, l'abc s vulvo-vaginal, l'avortement septique et l'endom trite (chap. 163). En outre, ces bact ries se trouvent souvent dans la bact ri mie et dans les infections de la peau, des tissus mous et des os. Les peptostreptocoques pr dominent parmi les cocci gram-positifs ana robies qui produisent la maladie ; les esp ces de ce genre qui sont le plus souvent impliqu es dans les infections sont P. micros, P. magnus, P. asaccharolyticus, P. anaerobius et P. prevotii. Les Clostridia (chap. 179) sont des b tonnets gram-positifs formant des spores ana robies qui sont isol s des plaies, des abc s, des sites d'infection abdominale et du sang. Les bacilles ana robies non sporulants Gram-positifs sont rares en tant qu'agents tiologiques de l'infection humaine. P. acnes, un composant du microbiote cutan et une cause rare d'infections corps trangers, est l'un des rares b tonnets gram-positifs non clostridiaux associ s aux infections. Les principaux bacilles gram-n gatifs ana robies trouv s dans les infections humaines appartiennent au B. fragilis et aux esp ces Fusobacterium, Prevotella et Porphyromonas. Les agents pathog nes ana robies potentiels les plus importants trouv s dans les voies respiratoires sup rieures et isol s partir d' chantillons cliniques de Infections dues des organismes ana robies mixtes 1096 infections pleuropulmonaires sont les esp ces Fusobacterium F. necrophorum, F. nucleatum et F. varium ; P. melaninogenica ; le groupe Prevotella oralis ; Porphyromonas gingivalis ; Porphyromonas asaccharolytica ; les esp ces Peptostreptococcus ; et le groupe Bacteroides ureolyticus. Le groupe B. fragilis contient les agents pathog nes ana robies les plus fr quemment isol s des infections cliniques. Les membres de ce groupe font partie du microbiote intestinal normal ; ils comprennent plusieurs esp ces distinctes, telles que B. fragilis, B. thetaiotaomicron, B. vulgatus, B. uniformis, B. ovatus et P. distasonis. B. fragilis est l'isolat clinique le plus important, bien qu'il soit isol en moins grand nombre que certaines autres esp ces de Bacteroides partir de cultures du microbiote f cal commensal. Dans les infections des voies g nitales f minines, les organismes colonisant normalement le vagin (par exemple, Prevotella bivia et Prevotella disiens) sont les isolats les plus courants. Cependant, B. fragilis n'est pas rare. Les infections bact riennes ana robies surviennent g n ralement lorsqu'une barri re anatomique est perturb e et que des constituants du microbiote local p n trent dans un site qui tait auparavant st rile. En raison des besoins de croissance sp cifiques des organismes ana robies et de leur pr sence en tant que commensaux sur les surfaces muqueuses, des conditions doivent se produire qui permettent ces organismes de p n trer dans les barri res muqueuses et de p n trer dans les tissus avec un potentiel d'oxydo-r duction r duit. Par cons quent, l'isch mie tissulaire, le traumatisme, la chirurgie, la visque perfor e, le choc et l'aspiration fournissent des environnements propices la prolif ration des ana robies. L'introduction de nombreuses esp ces bact riennes dans des sites par ailleurs st riles conduit une infection polymicrobienne dans laquelle certains organismes pr dominent. Trois facteurs majeurs sont impliqu s dans la pathogen se des infections ana robies : la synergie bact rienne, les facteurs de virulence bact rienne et les m canismes de formation des abc s. La capacit de diff rentes bact ries ana robies agir en synergie lors d'une infection polymicrobienne contribue la pathogen se des infections ana robies. Il a t postul que les organismes facultatifs fonctionnent en partie pour abaisser le potentiel d'oxydo-r duction dans le microenvironnement, permettant la propagation des ana robies obligatoires. Les ana robies peuvent produire des compos s tels que l'acide succinique et les acides gras cha ne courte qui inhibent la capacit des phagocytes liminer les organismes facultatifs. Dans les mod les exp rimentaux, les ana robies facultatifs et obligatoires potenti |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | alisent de mani re synergique la formation d'abc s. Les facteurs de virulence associ s aux ana robies conf rent g n ralement la capacit d' chapper aux d fenses de l'h te, d'adh rer aux surfaces cellulaires, de produire des toxines et/ou des enzymes ou d'afficher des structures de surface telles que les polysaccharides capsulaires et les lipopolysaccharides (LPS) qui contribuent au potentiel pathog ne. La capacit d'un organisme adh rer aux tissus de l'h te est importante pour tablissement de l'infection. Certaines esp ces orales adh rent l' pith lium de la cavit buccale. P. melaninogenica se fixe en fait d'autres micro-organismes. P. gingivalis, un isolat courant dans la maladie parodontale, a des fimbriae qui facilitent la fixation. Certaines souches de Bacteroides semblent tre pili es, une caract ristique qui peut expliquer leur capacit adh rer. Le facteur de virulence le plus tudi des ana robies non sporulants est le complexe polysaccharidique capsulaire de B. fragilis. Cet organisme est unique parmi les ana robies par son potentiel de virulence lors de la croissance sur des sites normalement st riles. Bien qu'il ne repr sente que 0,5 1% du microbiote colique normal, B. fragilis est l'ana robie le plus souvent isol des infections intra-abdominales et des bact ri mies. Dans un mod le animal de septic mie intraabdominale, le polysaccharide capsulaire a t identifi comme le principal facteur de virulence de B. fragilis ; ce polym re joue un r le sp cifique et central dans l'induction des abc s. Une s rie d' tudes biologiques et mol culaires d taill es de ce facteur de virulence a montr que B. fragilis produit au moins huit polysaccharides capsulaires distincts, bien plus que le nombre rapport pour toute autre bact rie encapsul e. B. fragilis peut pr senter des polysaccharides de surface distincts, seuls ou en combinaison, en r gulant l'expression de ces diff rentes capsules de mani re tout ou rien par une inversion r versible des segments d'ADN dans les promoteurs pour les op rons contenant les g nes n cessaires la synth se des polysaccharides. L'analyse structurelle de deux de ces polysaccharides, le PSA et le PSB, a r v l que chaque polym re consiste en des unit s r p titives avec des groupes amino libres charg s positivement et des groupes charg s n gativement. Cette caract ristique structurelle est rare chez les polysaccharides bact riens, et la capacit du PSA - et, dans une moindre mesure, du PSB - induire des abc s chez les animaux d pend de ce motif de charge zwitterionique. L'induction d'abc s intraabdominal est li e la capacit de ce polysaccharide stimuler les macrophages lib rer des cytokines et des chimiokines - en particulier l'interleukine (IL) 8, l'IL-17 et le facteur de n crose tumorale (TNF- )- partir de cellules p riton ales r sidentes par le biais d'un m canisme d pendant du r cepteur 2 de type Toll. La lib ration de cytokines et de chimiokines entra ne la chimiotaxie des neutrophiles polymorphonucl aires (PMN) dans le p ritoine, o ils adh rent aux cellules m soth liales induites par le TNF- pour r guler la hausse leur expression de la mol cule d'adh sion intercellulaire 1 (ICAM-1). Les PMN adh rant aux cellules exprimant ICAM-1 repr sentent probablement le nid d'un abc s. Le PSA active galement les cellules T pour produire certaines cytokines, y compris l'IL-17 et l'interf ron , qui sont n cessaires la formation d'abc s. B. fragilis produit d'autres facteurs de virulence qui lui permettent de pr dominer dans la maladie. Cet organisme synth tise les pili, les fimbriae et les h magglutinines qui aident la fixation la surface des cellules h tes. De plus, les esp ces Bacteroides produisent de nombreuses enzymes et toxines qui contribuent la pathog nicit . Les enzymes telles que la neuraminidase, la prot ase, les glycoside hydrolases et les superoxyde dismutases sont toutes produites par B. fragilis. Les bact ries ana robies produisent un certain nombre d'exoprot ines qui peuvent am liorer la virulence des organismes. La collag nase produite par P. gingivalis peut am liorer la destruction des tissus. Une association de souches de B. fragilis positives pour l'ent rotoxine BFT avec des pisodes cliniques de diarrh e chez les enfants et les adultes a t sugg r e. La BFT est une m talloprot ase cytopathique pour les cellules pith liales intestinales et induit une s cr tion de liquide et des l sions tissulaires dans les boucles intestinales ligatur es des animaux de laboratoire. Des preuves r centes provenant de mod les murins indiquent que les souches de B. fragilis productrices d'ent rotoxines peuvent jouer un r le dans le carcinome du c lon. Les exotoxines produites par les esp ces clostridiales, y compris les toxines botuliniques, la toxine t tanique, les toxines A et B de C. difficile et cinq toxines produites par Clostridium perfringens, sont parmi les toxines bact riennes les plus virulentes dans les tests de l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | talit chez la souris. Les bact ries gram-n gatives ana robies telles que B. fragilis poss dent des LPS (endotoxines) qui sont 100 1000 fois moins biologiquement puissantes que les endotoxines associ es aux bact ries gram-n gatives a robies. Cette inactivit biologique relative peut expliquer la fr quence plus faible de la coagulation intravasculaire diss min e et du purpura dans la bact ri mie Bacteroides que dans la bact ri mie bacillaire gram-n gative facultative et a robie. Une exception est le LPS de Fusobacterium, qui peut expliquer la gravit du syndrome de Lemierre (voir Complications des infections ana robies de la t te et du cou ci-dessous). Approche du patient dyspn ique Infection germes ana robies SAI Le m decin doit prendre en compte plusieurs points lors de l'approche du patient avec une ventuelle infection due des bact ries ana robies. 1. La plupart des organismes colonisant les sites muqueux sont commensaux ; tr s peu causent des maladies. Lorsque ces organismes causent des maladies, elles se produisent souvent proximit du site muqueux qu'ils colonisent. 2. Pour que les ana robies provoquent une infection tissulaire, ils doivent se propager au-del des barri res muqueuses normales. 3. Des conditions favorisant la propagation des bact ries ana robies, notamment un potentiel d'oxydo-r duction abaiss , sont n cessaires. Ces conditions existent sur les sites de traumatisme, de destruction des tissus, d'alt ration de l'approvisionnement vasculaire et de complications d'une infection pr existante, qui produisent une n crose. 4. Fr quemment, un r seau complexe de microbes infectants peut tre trouv . Par exemple, jusqu' 12 esp ces d'organismes peuvent tre isol es partir d'un site suppuratif. 5. Les organismes ana robies ont tendance se trouver dans les cavit s des abc s ou dans les tissus n crotiques. L' chec d'un abc s produire des organismes sur une culture de routine est un indice que l'abc s est susceptible de contenir des bact ries ana robies. Souvent, les frottis de ce pus st rile grouillent de bact ries lorsque la tache de Gram est appliqu e. Bien que certains organismes facultatifs (par exemple, Staphylococcus aureus) soient galement capables de provoquer des abc s, les abc s dans les organes ou les tissus corporels plus profonds devraient appeler une infection ana robie l'esprit. 6. Le gaz se trouve dans de nombreuses infections ana robies des tissus profonds, mais n'est pas un diagnostic car il peut galement tre produit par des bact ries a robies. 7. Bien qu'un site d'infection ou un coulement putr fiant soit consid r comme un diagnostic d'infection ana robie, cette manifestation se d veloppe g n ralement tard dans l' volution et n'est pr sente que dans 30 50 % des cas. 8. Certaines esp ces (le meilleur exemple tant le groupe B. fragilis) n cessitent un traitement sp cifique. Cependant, de nombreuses infections synergiques peuvent tre gu ries avec des antibiotiques dirig s contre certains mais pas tous les organismes impliqu s. L'antibioth rapie, combin e au d bridement et au drainage, perturbe la relation d'interd pendance entre les bact ries, et certaines esp ces r sistantes l'antibiotique ne survivent pas sans les organismes co-infectants. 9. Les manifestations de septic mie s v re et de coagulation intravasculaire diss min e sont inhabituelles chez les patients pr sentant une infection purement ana robie. Les difficult s dans la r alisation de cultures appropri es, la contamination des cultures par des composants du microbiote normal et le manque de techniques de culture facilement disponibles et fiables ont rendu impossible l'obtention de donn es pr cises sur l'incidence ou la pr valence. Cependant, les infections ana robies sont fr quentes dans les h pitaux dot s de services actifs de chirurgie, de traumatologie, d'obst trique et de gyn cologie. Selon l' tablissement, les bact ries ana robies repr sentent 0,5 12 % de tous les cas de bact ri mie. MANIFESTATIONS CLINIQUES Les infections ana robies de la bouche, de la t te et du cou Les bact ries ana robies sont couramment impliqu es dans les infections de la bouche, de la t te et du cou (chap. 44). Les isolats pr dominants sont des composants du microbiote normal des voies respiratoires sup rieures - principalement le groupe Bacteroides oralis, les esp ces pigment es Prevotella, P. asaccharolytica, les esp ces Fusobacterium, les peptostreptocoques et les streptocoques microa rophiles. Les infections des tissus mous de la zone bucco-faciale peuvent ou non tre odontog nes. Les infections odontog nes - principalement les caries dentaires et les maladies parodontales (gingivite et parodontite) sont courantes et ont la fois des cons quences locales (en particulier la perte de dents) et le potentiel de propagation potentiellement mortelle dans les espaces fasciaux profonds de la t te et du cou. Les infec |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tions de la bouche peuvent provenir d'une plaque dentaire supragingivale ou sous-gingivale compos e de bact ries colonisant la surface de la dent. La formation de la plaque supragingivale commence par l'adh rence des bact ries gram-positives la surface de la dent. Cette forme de plaque est influenc e par les composants salivaires et alimentaires, l'hygi ne buccale et les facteurs locaux de l'h te. La plaque supragingivale peut entra ner des caries dentaires et, avec une invasion suppl mentaire, une pulpite (infection endodontique) qui peut perforer davantage l'os alv olaire, provoquant un abc s p riapical. La plaque sous-gingivale est associ e des infections parodontales (par exemple, gingivite, parodontite et abc s parodontal) qui peuvent se propager davantage aux structures adjacentes telles que la mandibule, provoquant une ost omy lite des sinus maxillaires. La parodontite peut galement entra ner la propagation d'une infection pouvant toucher les os adjacents ou les tissus mous. Dans le parodonte sain, le microbiote clairsem se compose principalement d'organismes Gram positif tels que Streptococcus sanguinis et Actinomyces. En pr sence d'une gingivite, il y a un passage une plus grande proportion de bacilles gram-n gatifs ana robies dans le microbiote sous-gingival, avec une pr dominance de Prevotella intermedia. Dans les parodontites bien tablies, la complexit du microbiote augmente encore. Les isolats pr dominants sont P. gingivalis, P. intermedia, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Treponema denticola et Tannerella forsythensis. Gingivite ulc reuse n crosante La gingivite peut devenir une infection n crosante (bouche tranch e, stomatite de Vincent) (chap. 44). L'apparition de la maladie est g n ralement soudaine et est associ e des saignements douloureux des gencives, une haleine naus abonde et un mauvais go t. La muqueuse gingivale, en particulier les 1097 papilles entre les dents, s'ulc re et peut tre recouverte d'un exsudat gris, qui peut tre enlev avec une l g re pression. Les patients peuvent d velopper une maladie syst mique, une fi vre, une ad nopathie cervicale et une leucocytose. Le noma (cancrum oris) est une infection n crosante des muqueuses buccales. Elle se caract rise par la destruction des tissus mous et des os et volue rapidement de l'inflammation gingivale la gangr ne orofaciale. Le noma survient le plus fr quemment chez les jeunes enfants (1 4 ans) souffrant de malnutrition ou de maladie syst mique. Cette infection se produit dans le monde entier, mais est plus fr quente en Afrique subsaharienne. Infections aigu s n crosantes du pharynx Ces infections surviennent g n ralement en association avec une gingivite ulc reuse. Les sympt mes comprennent un mal de gorge extr me, une haleine naus abonde et un mauvais go t accompagn de fi vre et d'une sensation d' touffement. L'examen du pharynx d montre que les piliers amygdaliens sont gonfl s, rouges, ulc r s et recouverts d'une membrane gris tre qui se d colle facilement. La lymphad nopathie et la leucocytose sont courantes. La maladie peut ne durer que quelques jours ou, si elle n'est pas trait e, peut persister pendant des semaines. Les l sions commencent unilat ralement mais peuvent se propager de l'autre c t du pharynx ou du larynx. L'aspiration du mat riel infect par le patient peut entra ner des abc s pulmonaires. Infections de l'espace p riph rique Ces infections proviennent de la propagation d'organismes des voies respiratoires sup rieures aux espaces potentiels form s par les plans fasciaux de la t te et du cou. L' tiologie est g n ralement polymicrobienne et repr sente le microbiote normal de la muqueuse du site d'origine. L'abc s p ritonsillaire (quinsy) est une complication de l'amygdalite aigu caus e principalement par une flore mixte contenant des ana robies (par exemple, les esp ces F. necrophorum et Peptostreptococcus) et le streptocoque ana robie facultatif du groupe A (chap. 44). Parmi les cas d'infection de l'espace sous-mandibulaire (angor de Ludwig), 80 % sont caus s par une infection des tissus entourant les deuxi me et troisi me molaires. Cette infection entra ne un gonflement local marqu des tissus, avec douleur, trismus et d placement sup rieur et post rieur de la langue. Le gonflement sous-mandibulaire du cou peut alt rer la d glutition et provoquer une obstruction respiratoire. Dans certains cas, la trach otomie sauve des vies. L'actinomycose cervico-faciale (chap. 200) est caus e par un ana robie ramifi , gram-positif, non sporeformant, strict/facultatif qui fait partie du microbiote oral normal. Cette maladie chronique se caract rise par des abc s, des voies sinusales drainantes, une fistule, une destruction osseuse et une fibrose. Il peut facilement tre confondu avec une tumeur maligne ou une maladie granulomateuse. L'actinomycose touche moins fr quemment le thorax, l'abdomen, le bassin et le SNC. La sinusite et l'otite Les bact ries ana robies ont |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t impliqu es dans la sinusite chronique mais jouent peu de r le dans la sinusite aigu . Dans plusieurs tudes sur la sinusite chronique, des bact ries ana robies ont t trouv es dans 0-52% des cas, selon la m thode utilis e pour pr lever les chantillons. L'infection polymicrobienne est fr quente et les isolats ana robies pr dominants sont Prevotella pigment , Fusobacterium, Peptostreptococcus et P. acnes. Des bacilles a robies Gram n gatif et S. aureus ont galement t impliqu s dans la sinusite chronique. Des bact ries ana robies ont t isol es dans un grand pourcentage de cas d'otite moyenne suppur e chronique chez les enfants. Le r le des ana robies dans l'otite moyenne aigu est moins clair. Complications des infections ana robies de la t te et du cou La propagation cr nienne contigu de ces infections peut entra ner une ost omy lite du cr ne ou de la mandibule ou des infections intracr niennes telles qu'un abc s c r bral et un empy me sous-dural. La propagation caudale peut produire une m diastinite ou une infection pleuropulmonaire. Des complications h matog nes peuvent galement r sulter d'infections ana robies de la t te et du cou. La bact ri mie, qui est parfois polymicrobienne, peut entra ner une endocardite ou d'autres infections distance. Le syndrome de Lemierre (chap. 44), peu fr quent l' re antimicrobienne, est une infection oropharyng e aigu avec thrombophl bite septique secondaire de la veine jugulaire interne et m tastases fr quentes, le plus souvent pulmonaires. F. necrophorum est la cause habituelle. Cette infection commence g n ralement par une pharyngite, suivie d'une invasion locale de l'espace pharyng lat ral, entra nant une thrombophl bite de la veine jugulaire interne. Un syst me de production Infections dues des organismes ana robies mixtes La triade 1098 comprend la pharyngite, un cou sensible/gonfl et des infiltrats pulmonaires non cavitants. Infections du SNC Les infections du SNC associ es aux bact ries ana robies sont l'abc s c r bral, l'abc s pidural et l'empy me sous-dural. La m ningite ana robie est rare et est g n ralement li e une collecte param ning e ou une infection par shunt. Si des techniques bact riologiques optimales sont utilis es, jusqu' 85 % des abc s c r braux produisent des bact ries ana robies. La plupart des abc s c r braux ana robies surviennent par extension directe partir d'un site d'infection otorhinolaryng e telle qu'une otite, une sinusite ou une infection dentaire. Une diss mination h matog ne partir d'un site infect distant, g n ralement intraabdominal ou pelvien, peut se produire. Les isolats communs sont les esp ces Peptostreptococcus, Fusobacterium, Bacteroides, Prevotella, Propionibacterium, Eubacterium, Veillonella et Actinomyces. Les streptocoques et les coliformes facultatifs ou microa rophiles font souvent partie d'une flore infectieuse mixte dans les abc s c r braux. Infections pleuropulmonaires Les infections pleuropulmonaires ana robies r sultent de l'aspiration du contenu oropharyng par des patients pr sentant des conditions pr disposantes telles que la dysphagie due des troubles neurologiques ou oesophagiens ou une alt ration transitoire de la conscience due des conditions telles que l'abus d'alcool ou de drogues, les convulsions, les traumatismes cr niens et les accidents vasculaires c r braux. Les syndromes cliniques associ s une infection pleuropulmonaire ana robie produite par aspiration comprennent la pneumopathie d'aspiration, qui peut tre compliqu e par une pneumonie n crosante, un abc s pulmonaire et un empy me. Beaucoup de ces infections ont une volution indolente qui peut servir d'indice clinique les diff renciant, par exemple, de la pneumonie pneumocoque, qui se manifeste souvent par une apparition soudaine, des frissons et une progression rapide. Les ana robies les plus courants dans les infections pleuropulmonaires sont indig nes la cavit buccale, en particulier la crevasse gingivale, et comprennent les esp ces Prevotella pigment es et non pigment es, Peptostreptococcus et Bacteroides et F. nucleatum. Beaucoup de ces infections sont d' tiologie mixte a robie-ana robie, et les a robies pr dominants isol s des pneumonies d'aspiration acquises dans la communaut sont des streptocoques microa rophiles tels que Streptococcus milleri. Des tudes utilisant des techniques de culture en profondeur chez des patients atteints d'abc s pulmonaire acquis dans la communaut ont montr que les streptocoques a robies et microa rophiles taient les agents pathog nes les plus courants (60 % des patients) et que les ana robies taient les deuxi mes plus courants (26 %). Dans une tude sur la pneumonie par aspiration dans un tablissement de soins de longue dur e, les isolats les plus courants taient les bacilles Gram n gatif (49 %), les ana robies (16 %) et S. aureus (12 %). La pneumonie par aspiration nosocomiale implique g n ralement un m lange d'ana robies et de bacilles Gram n |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | gatif ou de S. aureus. pneumopathie d'aspirationUmonite La pneumopathie d'aspiration bact rienne doit tre distingu e de deux autres syndromes cliniques associ s l'aspiration qui ne sont pas d' tiologie bact rienne. Un syndrome r sulte de l'aspiration de solides, g n ralement de la nourriture. L'obstruction des principales voies respiratoires entra ne g n ralement une at lectasie et une inflammation non sp cifique mod r e. Le traitement consiste en l' limination du corps tranger. Le deuxi me syndrome d'aspiration est plus facilement confondu avec l'aspiration bact rienne. Le syndrome de Mendelson, une pneumonie chimique, r sulte de la r gurgitation du contenu de l'estomac et de l'aspiration de mati res chimiques, g n ralement des sucs gastriques acides. L'inflammation pulmonaire - y compris la destruction de la muqueuse alv olaire, avec transudation du liquide dans l'espace alv olaire - se produit avec une rapidit remarquable. G n ralement, ce syndrome se d veloppe en quelques heures, souvent apr s une anesth sie lorsque le r flexe naus eux est d prim . Le patient devient tachypn ique, hypoxique et f brile. Le nombre de leucocytes peut augmenter, et la radiographie pulmonaire peut voluer de la normale un blanc bilat ral complet dans les 8 24 heures. La production d'expectorations est minime. Les signes et sympt mes pulmonaires peuvent se r sorber rapidement avec un traitement bas sur les sympt mes ou peuvent aboutir une insuffisance respiratoire, avec le d veloppement ult rieur d'une surinfection bact rienne sur une p riode de plusieurs jours. L'antibioth rapie n'est pas indiqu e moins que l'infection bact rienne ne survienne. Contrairement ces syndromes, la pneumopathie d'aspiration bact rienne se d veloppe sur une p riode de plusieurs jours ou semaines plut t que des heures. Les patients qui entrent l'h pital avec ce syndrome sont g n ralement malades depuis plusieurs jours et signalent g n ralement une faible fi vre, un malaise et une production d'expectorations. Chez certains patients, la perte de poids et l'an mie refl tent un processus plus chronique. Habituellement, les ant c dents r v lent des facteurs pr disposant l'aspiration, tels qu'une surdose d'alcool ou la r sidence dans une maison de retraite. L'examen r v le parfois des signes de maladie parodontale. Les expectorations ne sont g n ralement pas malodorantes moins que le processus ne soit en cours depuis au moins une semaine. Une flore bact rienne mixte avec de nombreux PMN est vidente sur la coloration des expectorations par Gram. Les expectorations ne sont pas fiables pour les cultures ana robies en raison de la contamination in vitable par le microbiote oral normal. Des chantillons fiables pour la culture peuvent tre obtenus par aspiration transtrach ale ou transthoracique - des techniques qui sont rarement utilis es l'heure actuelle. La culture d' chantillons de brosse prot g e ou de liquide de lavage bronchoalv olaire obtenus par bronchoscopie est controvers e. Les radiographies thoraciques montrent une consolidation dans les segments pulmonaires d pendants : dans les segments basilaires des lobes inf rieurs si le patient a aspir en position verticale et dans le segment post rieur du lobe sup rieur (g n ralement du c t droit) ou dans le segment sup rieur du lobe inf rieur si le patient a aspir en position couch e. pneumopathie n crosanteUmonite Cette forme de pneumopathie ana robie se caract rise par de nombreux petits abc s qui s' tendent plusieurs segments pulmonaires. Le processus peut tre indolent ou fulminant. Ce syndrome est moins fr quent que la pneumopathie d'aspiration ou l'abc s pulmonaire et comprend les caract ristiques des deux types d'infection. abc s ana robie lUng (Voir aussi Chap. 154) Ces abc s r sultent d'une infection pulmonaire ana robie subaigu . Le syndrome clinique implique g n ralement des ant c dents de signes et de sympt mes constitutionnels (y compris un malaise, une perte de poids, de la fi vre, des sueurs nocturnes et des expectorations naus abondes), peut- tre sur une p riode de plusieurs semaines (chap. 153). Les patients qui d veloppent des abc s pulmonaires pr sentent g n ralement une infection dentaire et une parodontite, mais des abc s pulmonaires chez des patients dent s ont t rapport s. Les cavit s d'abc s peuvent tre simples ou multiples et se produisent g n ralement dans les segments pulmonaires d pendants (Fig. 201-1). Les abc s ana robies doivent tre distingu s des l sions associ es la tuberculose, la n oplasie et d'autres affections. Les emboles pulmonaires septiques peuvent provenir d'infections intraabdominales ou des voies g nitales f minines et peuvent produire une pneumonie ana robie et des abc s. empy me L'empy me est une manifestation d'une infection pulmonaire ana robie de longue date compliqu e d'une fistule bronchopleurale. La pr sentation clinique, qui comprend des expectorations naus abondes, ressemble cel |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | le FIGuRE 201-1 Radiographie thoracique d'un abc s pulmonaire du lobe inf rieur droit chez un patient alcoolique de 60 ans. (De GL Mandell [ed] : Atlas des maladies infectieuses, Vol VI. Philadelphie, Current Medicine Inc, Churchill Livingstone, 1996 ; avec permission.) d'autres infections pulmonaires ana robies. Les patients peuvent signaler des douleurs thoraciques pleuritiques et une sensibilit marqu e de la paroi thoracique. L'empy me peut tre masqu par une pneumopathie sus-jacente et doit tre envisag en particulier en cas de fi vre persistante malgr un traitement antibiotique. Un examen physique diligent et l'utilisation d'ultrasons pour localiser un empy me localis sont des outils de diagnostic importants. La collecte d'un exsudat naus abond par thoracent se est typique. Les cultures de liquide pleural infect produisent en moyenne 3,5 esp ces bact riennes ana robies et 0,6 esp ces bact riennes facultatives ou a robies. Un drainage est n cessaire. La d fervescence, le retour un sentiment de bien- tre et la r solution du processus peuvent n cessiter plusieurs mois. L'extension d'une infection sous-diaphragmatique peut galement entra ner un empy me ana robie. Infections intraabdominales Les infections intraabdominales - principalement la p ritonite et les abc s - sont g n ralement polymicrobiennes et repr sentent le microbiote intestinal normal (en particulier le c lon). Ces infections font le plus souvent suite une rupture de la barri re muqueuse r sultant d'une appendicite, d'une diverticulite, d'un n oplasme, d'une maladie inflammatoire de l'intestin, d'une intervention chirurgicale ou d'un traumatisme. En moyenne, quatre six esp ces bact riennes sont isol es par chantillon soumis au laboratoire de microbiologie, avec une pr dominance de bacilles a robies ent riques/gram-n gatifs facultatifs, d'ana robies et de streptocoques/ent rocoques. Les isolats les plus courants sont Escherichia coli (trouv chez 50 % des patients) et B. fragilis (30 50 %). Les autres ana robies couramment isol s de ce type d'infection comprennent les esp ces Peptostreptococcus, Prevotella et Fusobacterium. L'implication de clostridia peut entra ner des infections graves. La pr dominance de quatre six esp ces bact riennes sur plus de 500 esp ces de muqueuses coliques est li e la fois aux facteurs de virulence de ces esp ces et l'incapacit des laboratoires cliniques cultiver de nombreuses autres esp ces r sidant dans la muqueuse colique. La maladie provenant de la perforation de l'intestin proximal refl te le microbiote de ce site, avec une pr dominance de bact ries a robies et ana robies gram-positives et de Candida. L'ent rocolite neutrop nique (typhite) a t associ e une infection ana robie du caecum, mais dans le cadre de la neutrop nie (chap. 104), elle peut toucher tout l'intestin. Les patients pr sentent g n ralement de la fi vre ; des douleurs abdominales, une sensibilit et une distension ; et une diarrh e aqueuse. La paroi intestinale est oed mateuse avec h morragie et n crose. Certaines autorit s pensent que le principal agent pathog ne est Clostridium septicum, mais d'autres clostridiums et ana robies mixtes ont galement t impliqu s. Plus de 50 % des patients d veloppant des signes cliniques pr coces peuvent b n ficier d'une antibioth rapie et d'un repos intestinal. Une intervention chirurgicale est parfois n cessaire pour enlever l'intestin gangr neux. Voir le chapitre 159 pour une discussion compl te des infections intra-abdominales. B. fragilis ent rotoxinog ne a t associ une diarrh e aqueuse chez quelques jeunes enfants et adultes. Dans des tudes cas-t moins chez des enfants atteints d'une maladie diarrh ique non diagnostiqu e, B. fragilis ent rotoxinog ne a t isol chez significativement plus d'enfants atteints de diarrh e que d'enfants du groupe t moin. Infections pelviennes Le vagin d'une femme en bonne sant est un r servoir important de bact ries ana robies et a robies. Dans le microbiote normal du tractus g nital f minin, les ana robies sont plus nombreux que les a robies dans un rapport d'environ10:1 et comprennent des cocci ana robies Gram positif et des esp ces Bacteroides (tableau 201-1). Les ana robies sont isol s de la plupart des femmes atteintes d'infections des voies g nitales qui ne sont pas caus es par un agent pathog ne sexuellement transmissible. Les principaux agents pathog nes ana robies sont B. fragilis, P. bivia, P. disiens, P. melaninogenica, les cocci ana robies et les esp ces Clostridium. Les ana robies sont fr quemment rencontr s dans les maladies inflammatoires pelviennes, les abc s pelviens, l'endom trite, les abc s tubo-ovariens, les avortements septiques et les infections postop ratoires ou post-partum. Ces infections sont souvent d' tiologie mixte, impliquant la fois des ana robies et des coliformes ; les infections ana robies pures sans coliformes ou autres esp ces bact riennes facultatives se produisent pl |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | us souvent dans les sites pelviens que dans les sites intraabdominaux. La thrombophl bite pelvienne septique peut compliquer les infections et entra ner des pisodes r p t s d'embolies pulmonaires septiques. Voir le chapitre 163 pour une discussion compl te de la maladie inflammatoire pelvienne. On pense que les bact ries ana robies contribuent l' tiologie de la vaginose bact rienne. Ce syndrome d' tiologie inconnue se caract rise par une d charge malodorante abondante et un changement de l' cologie bact rienne qui entra ne le remplacement du microbiote normal domin par Lactobacillus-1099 par une prolif ration d'esp ces bact riennes, notamment Gardnerella vaginalis, Prevotella, Mobiluncus, peptostreptocoques et mycoplasmes g nitaux. Une tude bas e sur l'identification de l'ARNr 16S a trouv d'autres ana robies qui taient pr dominants dans les cas mais pas dans les t moins : Atopobium, Leptotrichia, Megasphaera et Eggerthella. Les infections pelviennes dues aux esp ces Actinomyces ont t associ es l'utilisation de dispositifs intra-ut rins (chap. 200). Infections de la peau et des tissus mous Les blessures la peau, aux os ou aux tissus mous caus es par un traumatisme, une isch mie ou une intervention chirurgicale cr ent un environnement propice aux infections ana robies. Ces infections se trouvent le plus souvent dans des sites sujets la contamination par des mati res f cales ou par des s cr tions des voies respiratoires sup rieures, par exemple des plaies associ es une chirurgie intestinale, des ulc res de d cubitus ou des morsures humaines. De plus, des ana robies ont t isol s des abc s cutan s, des abc s rectaux et des infections des glandes sudoripares axillaires (hidrad nite suppur e). Les ana robies sont galement souvent cultiv s partir d'ulc res du pied de patients diab tiques. Les infections profondes des tissus mous associ es aux bact ries ana robies sont la cellulite cr pitante, la cellulite synergique, la gangr ne et la fasciite n crosante (CHAPS. Tableau XII .' 156 Tests in vivo : caract ristiques statistiques des donn es quantitatives. Ces infections des tissus mous ou de la peau sont g n ralement polymicrobiennes. Une moyenne de 4,8 esp ces bact riennes sont isol es, avec un rapport ana robie- -a robie de ~3:2. Les organismes les plus fr quemment isol s comprennent les esp ces Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostridium, Enterococcus et Proteus. L'implication des ana robies dans ces types d'infections est associ e une fr quence plus lev e de fi vre, de l sions naus abondes, de gaz dans les tissus et d'ulc re visible du pied. La gangr ne synergique bact rienne ana robie (gangr ne de Meleney), une infection rare du fascia superficiel, se caract rise par une douleur exquise, une rougeur et un gonflement suivis d'une induration. L' ryth me entoure une zone centrale de n crose. Un ulc re granulant se forme au centre d'origine mesure que la n crose et l' ryth me s' tendent vers l'ext rieur. Les sympt mes se limitent la douleur ; la fi vre n'est pas typique. Ces infections impliquent g n ralement une combinaison d'esp ces de Peptostreptococcus et de S. aureus ; le site habituel d'infection est une plaie chirurgicale abdominale ou la zone entourant un ulc re sur une extr mit . Le traitement comprend l'ablation chirurgicale du tissu n crotique et l'administration d'antimicrobiens. La fasciite n crosante, une maladie destructrice du fascia qui se propage rapidement, est g n ralement attribu e aux streptocoques du groupe A (chap. 173), mais peut galement tre une infection mixte impliquant des ana robies et des a robies, survenant g n ralement apr s une intervention chirurgicale et chez les patients atteints de diab te ou de maladie vasculaire p riph rique. Les ana robies les plus fr quemment isol s dans ces infections sont les esp ces Peptostreptococcus et Bacteroides. Le gaz peut se trouver dans les tissus. De m me, la myon crose peut tre associ e une infection ana robie mixte. La gangr ne de Fournier consiste en une cellulite impliquant le scrotum, le p rin e et la paroi abdominale ant rieure, avec des organismes ana robies mixtes se propageant le long des plans fasciaux externes profonds et provoquant une perte importante de peau. Infections osseuses et articulaires Bien que l'actinomycose (chap. 200) repr sente l' chelle mondiale la plupart des infections ana robies osseuses, des organismes tels que les peptostreptocoques ou les cocci microa rophiles, les esp ces Bacteroides, les esp ces Fusobacterium et les esp ces Clostridium peuvent galement tre impliqu s dans l'ost omy lite (chap. 158). Ces infections surviennent fr quemment c t d'infections des tissus mous. De nombreux patients atteints d'ost omy lite due des bact ries ana robies pr sentent des signes d'infection ana robie ailleurs dans le corps ; le plus souvent, les sites de tissus mous adjacents infect s sont la source des organismes impliqu s. Des exemples sont les ulc res du pied |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | diab tique et les ulc res du d cubitus qui peuvent tre compliqu s par une ost omy lite mixte a robie-ana robie. L'ensemencement osseux h matog ne est rare. Les esp ces Prevotella et Porphyromonas sont d tect es dans les infections impliquant le maxillaire et la mandibule, tandis que les esp ces Clostridium ont t signal es comme pathog nes ana robies en cas d'ost omy lite des os longs la suite d'une fracture ou d'un traumatisme. Des fusobact ries ont t isol es en culture pure partir de sites d'ost omy lite adjacents aux sinus p rinasaux. Les peptostreptocoques et les cocci microa rophiles ont t signal s comme des agents pathog nes importants dans les infections impliquant le cr ne, la masto de et les implants proth tiques plac s dans l'os. Chez les patients atteints d'ost omy lite, l' chantillon de culture le plus fiable est un chantillon de biopsie osseuse exempt de peau normale non infect e et de tissu sous-cutan . Infections dues des organismes ana robies mixtes 1100 Contrairement l'ost omy lite ana robie, la plupart des cas d'arthrite ana robie (chap. 157) impliquent un seul isolat et la plupart des cas sont secondaires la propagation h matog ne. Les isolats les plus courants sont les esp ces de Fusobacterium. La plupart des patients concern s pr sentent des infections p ritonsillaires incontr l es voluant vers une thrombophl bite veineuse cervicale septique (syndrome de Lemierre) et entra nant une diss mination h matog ne avec une pr dilection pour les articulations. Contrairement l'ost omy lite ana robie, la pyoarthrite ana robie dans la plupart des cas n'est pas polymicrobienne et peut tre acquise de mani re h matog ne. Les ana robies sont des agents pathog nes importants dans les infections impliquant des articulations proth tiques ; dans ces infections, les organismes responsables (tels que les esp ces de Peptostreptococcus et P. acnes) font partie du microbiote cutan normal. Bact ri mie La bact ri mie transitoire est un v nement bien connu chez les personnes en bonne sant dont les barri res muqueuses anatomiques ont t bless es (par exemple, lors d'extractions dentaires ou de d tartrage dentaire). Ces pisodes bact ri miques, souvent dus des ana robies, n'ont pas de cons quences pathologiques. Cependant, des bact ries ana robies se trouvent dans les cultures de sang de patients cliniquement malades lorsque des techniques de culture appropri es sont utilis es. Les ana robies ont repr sent 5% (fourchette dans divers tablissements, 0,5-12%) des cas de bact ri mie cliniquement significative. L'incidence de la bact ri mie ana robie a diminu des ann es 1970 au d but des ann es 1990. Ce changement peut avoir t li l'administration d'une prophylaxie antibiotique avant la chirurgie intestinale, la reconnaissance pr coce d'infections localis es et l'utilisation empirique d'antibiotiques large spectre pour une infection pr sum e. Des rapports r cents pr sentent des donn es contradictoires concernant les taux de bact ri mie ana robie. Une tude de la Mayo Clinic a compar trois p riodes (1993 1996, 1997 2000 et 2001 2004) et a constat une augmentation de 74 % de l'incidence moyenne de la bact ri mie ana robie ; cette constatation contraste avec une diminution de 45 % de l'incidence de 1977 1988 dans le m me tablissement. En revanche, un rapport de la Suisse a compar deux p riodes (1997 2001 et 2002 2006) et a constat une diminution la fois du nombre d'h mocultures ana robies positives et de la proportion de tous les isolats d'h mocultures ana robies. La majorit des bact ri mies ana robies sont dues des bacilles Gram n gatif, principalement le groupe B. fragilis, B. fragilis tant le plus souvent isol (60 80 % des cas). Les autres organismes responsables de la bact ri mie comprennent les esp ces de Clostridium (10 %), les esp ces de Peptostreptococcus (10 %) et les esp ces de Fusobacterium (5 %). Une fois que l'organisme dans le sang a t identifi , le portail d'entr e de la circulation sanguine et le probl me sous-jacent qui a probablement conduit l'ensemencement de la circulation sanguine peuvent souvent tre d duits d'une compr hension du site normal de r sidence de l'organisme. Par exemple, la bact ri mie ana robie mixte, y compris B. fragilis, implique g n ralement une pathologie colique avec une perturbation des muqueuses due une n oplasie, une diverticulite ou une autre l sion inflammatoire. Les maladies d bilitantes telles que les tumeurs malignes, le diab te, les transplantations d'organes et les chirurgies abdominales et pelviennes sont parmi les facteurs pr disposant la bact ri mie ana robie. Dans une tude cas-t moins nich e r trospective, le diab te a t identifi comme un facteur de risque de bact ri mie ana robie lorsque la source de la bact ri mie tait inconnue. Les manifestations initiales sont d termin es par le portail d'entr e et refl tent l' tat localis . Lorsqu'une invasion sanguine se produit, les patients |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | peuvent devenir extr mement malades, avec des rigueurs et des fi vres agit es. Le tableau clinique peut tre assez similaire celui observ dans la septic mie impliquant des bacilles a robies Gram n gatif. Bien que des complications de la bact ri mie ana robie (par exemple, thrombophl bite septique et choc septique) aient t rapport es, leur incidence en association avec la bact ri mie ana robie est faible. La bact ri mie ana robie est potentiellement mortelle et n cessite un diagnostic rapide et un traitement appropri . Les taux de l talit signal s sont lev s, allant de 25 % 44 %, et semblent augmenter avec l' ge du patient (avec des taux signal s de >66 % chez les patients >60 ans), avec l'isolement de plusieurs esp ces de la circulation sanguine et avec l' chec de l' limination chirurgicale d'un foyer d'infection. Le taux de mortalit attribuable la bact ri mie associ e au groupe B. fragilis a t examin dans une tude cas-t moins appari e. Patients avec La bact ri mie du groupe B. fragilis avait un taux de mortalit significativement plus lev (28 % contre 8 %), avec un taux de mortalit attribuable de 19,3 % et un ratio de risque de mortalit de 3,2. Endocardite et p ricardite (voir galement le chapitre 155) L'endocardite due des ana robies est peu fr quente. Cependant, les streptocoques ana robies, souvent mal class s, sont responsables de cette maladie plus fr quemment qu'on ne le pense g n ralement. Les ana robies Gram n gatif sont des causes inhabituelles d'endocardite. Les signes et sympt mes de l'endocardite ana robie sont similaires ceux de l'endocardite due des organismes facultatifs. Des taux de mortalit de 21 43 % ont t rapport s pour l'endocardite ana robie. Les ana robies, en particulier les esp ces B. fragilis et Peptostreptococcus, sont rares dans les liquides p ricardiques infect s. La p ricardite ana robie est associ e un taux de mortalit de >50% Les ana robies peuvent atteindre l'espace p ricardique par propagation h matog ne, par propagation partir d'un site d'infection contigu (par exemple, le c ur ou l' sophage), ou par inoculation directe r sultant d'un traumatisme ou d'une intervention chirurgicale. Il y a trois tapes critiques dans le diagnostic de l'infection ana robie : (1) le pr l vement appropri des chantillons ; (2) le transport rapide des chantillons au laboratoire de microbiologie, de pr f rence dans un milieu de transport ana robie ; et (3) la manipulation appropri e des chantillons par le laboratoire. Les chantillons doivent tre pr lev s par chantillonnage m ticuleux des sites infect s, en vitant contamination par le microbiote normal. Lorsqu'une telle contamination est probable, l' chantillon est inacceptable. Des exemples d' chantillons inacceptables pour la culture ana robie comprennent les expectorations ou l'aspiration trach ale nasale, les chantillons de bronchoscopie, les chantillons recueillis directement par la vo te vaginale, l'urine recueillie par miction et les mati res f cales. Les chantillons appropri s pour la culture ana robie comprennent des fluides corporels st riles tels que le sang, le liquide pleural, le liquide p riton al, le liquide c phalo-rachidien et des aspirats ou des chantillons de biopsie provenant de sites normalement st riles. En r gle g n rale, les chantillons de liquide ou de tissu sont pr f r s ; les chantillons d' couvillon doivent tre vit s. Parce que m me une br ve exposition l'oxyg ne peut tuer certains organismes ana robies et entra ner l'impossibilit de les isoler en laboratoire, l'air doit tre expuls de la seringue utilis e pour aspirer la cavit de l'abc s et l'aiguille doit tre coiff e d'un bouchon en caoutchouc st rile. Il est galement important de se rappeler que l'antibioth rapie ant rieure r duit la cultivabilit de ces bact ries. Les chantillons peuvent tre inject s dans des flacons de transport contenant un milieu r duit ou pris imm diatement dans des seringues au laboratoire pour une culture directe sur un milieu ana robie. Les retards de transport peuvent entra ner une incapacit isoler les ana robies en raison de l'exposition l'oxyg ne ou de la prolif ration d'organismes facultatifs, ce qui peut liminer ou masquer les ana robies pr sents. Tous les chantillons cliniques provenant d'infections ana robies pr sum es doivent tre soumis une coloration de Gram et examin s la recherche d'organismes pr sentant une morphologie caract ristique. Il n'est pas rare que des organismes soient observ s sur la coloration de Gram mais pas isol s en culture. En raison du temps et de la difficult impliqu s dans l'isolement des bact ries ana robies, le diagnostic des infections ana robies doit souvent tre bas sur des preuves pr sum es. Il existe peu d'indices cliniques de la pr sence probable de bact ries ana robies sur les sites infect s. L'implication de certains sites potentiel oxydo-r ducteur r duit (ex : tissus n crotiques avasculaires) et la |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | pr sence d'un abc s favorisent le diagnostic d'une infection ana robie. Lorsque des infections surviennent proximit de surfaces muqueuses abritant normalement un microbiote ana robie, telles que le tractus gastro-intestinal, le tractus g nital f minin ou l'oropharynx, les ana robies doivent tre consid r s comme des agents tiologiques potentiels. Une odeur naus abonde est souvent r v latrice des ana robies, qui produisent certains acides organiques lorsqu'ils prolif rent dans les tissus n crotiques. Bien que ces odeurs soient presque pathognomoniques pour une infection ana robie, l'absence d'odeur n'exclut pas une tiologie ana robie. La pr sence de gaz dans les tissus est tr s vocatrice, mais non diagnostique, d'une infection ana robie. Parce que les ana robies coexistent souvent avec d'autres bact ries et provoquent des infections mixtes ou synergiques, la coloration de Gram de l'exsudat r v le fr quemment plusieurs morphotypes vocateurs d'ana robies. Parfois, ces organismes ont des caract ristiques morphologiques associ es des esp ces sp cifiques. Lorsque des cultures de sites manifestement infect s ou de mat riel purulent ne produisent aucune croissance, que des streptocoques ou une seule esp ce a robie (comme E. coli) et que la coloration de Gram r v le une flore mixte, l'implication d'ana robies doit tre suspect e ; l'implication est que les micro-organismes ana robies n'ont pas r ussi se d velopper en raison de techniques de transport et/ ou de culture inad quates. L'incapacit d'une infection r pondre aux antibiotiques qui ne sont pas actifs contre les ana robies (par exemple, les aminoglycosides et, dans certaines circonstances, la p nicilline, les c phalosporines ou les t tracyclines) sugg re une tiologie ana robie. Le succ s du traitement des infections ana robies n cessite l'administration d'une combinaison d'antibiotiques appropri s, une r section chirurgicale, un d bridement des tissus d vitalis s et un drainage chirurgical ou percutan (guid par une technique d'imagerie telle que la tomodensitom trie , l'IRM ou l' chographie). Toute br che anatomique doit tre ferm e rapidement, les espaces ferm s drain s, les compartiments tissulaires d compress s et un apport sanguin ad quat doit tre tabli. Les cavit s d'abc s doivent tre drain es d s qu'une fluctuation ou une localisation se produit. Les antibiotiques utilis s pour traiter les infections ana robies doivent tre actifs contre les organismes a robies et ana robies, car bon nombre de ces infections sont d' tiologie mixte. Les sch mas antibiotiques peuvent g n ralement tre s lectionn s empiriquement sur la base du type d'infection, des esp ces des organismes habituellement pr sents dans de tels cas, des r sultats de la coloration de Gram et de la connaissance des mod les de r sistance aux antimicrobiens (chapitre 170 et tableau 201-2). D'autres facteurs influen ant le choix des antibiotiques comprennent le besoin d'activit bact ricide et de p n tration dans certains organes (tels que le cerveau), la toxicit et l'impact sur le microbiote normal. Les antibiotiques actifs contre les ana robies cliniquement pertinents peuvent tre regroup s en quatre cat gories en fonction de leur activit pr vue (tableau 201-2). Presque tous les m dicaments num r s ont des effets secondaires toxiques, qui sont d crits en d tail au chapitre 170. Les tests de sensibilit aux antibiotiques des bact ries ana robies ont t difficiles et controvers s. En raison du taux de croissance lent de nombreux ana robies, de l'absence de m thodes de test standardis es et de normes de r sistance cliniquement pertinentes, et des r sultats g n ralement bons obtenus avec la th rapie empirique, il y a eu un int r t limit pour le test de sensibilit aux antibiotiques de ces organismes. Cependant, une tude portant sur des patients trait s aux antibiotiques avec des isolats de Bacteroides dans le sang a r v l des taux de mortalit de 45 % chez ceux dont les isolats ont t jug s r sistants l'agent utilis et de 16 % chez ceux dont les isolats ont t jug s sensibles. Il est admis que le d pistage est important pour les patients atteints d'infections graves ou prolong es ou dans les cas o les antibiotiques n'ont pas eu d'impact. Les tests sont galement utiles pour surveiller l'activit de nouveaux m dicaments et enregistrer les mod les de r sistance actuels parmi les agents pathog nes ana robies. Les antibiotiques ayant la plus grande activit contre presque toutes les bact ries ana robies comprennent les carbap n mes, les combinaisons d'inhibiteurs de -lactame/ -lactamase, le m tronidazole et le chloramph nicol. La r sistance aux antibiotiques chez les bact ries ana robies est un probl me croissant. Les taux de r sistance varient selon l' tablissement et la r gion g ographique. Au cours des derni res ann es, l'activit de la clindamycine, de la c foxitine, du c fot tan et de la moxifloxacine a diminu contre B. fragilis et les souches a |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | pparent es (B. distasonis, B. ovatus, B. thetaiotaomicron, B. uniformis, B. vulgatus). organismes multir sistants B. fragilis a r cemment t signal . Presque tous les organismes du groupe B. fragilis (>97 %) sont r sistants la p nicilline G. Les c phamycines c foxitine et c fot tane pr sentent une plus grande activit contre ce groupe, mais les taux de r sistance ont augment , avec des chiffres actuels d'environ10 % aux tats-Unis et plus lev s en Argentine (28 %) et en Europe (17 %). Les taux de r sistance aux agents -lactames parmi les ana robies autres que Bacteroides sont plus faibles mais sont tr s variables. Les combinaisons d'inhibiteurs de -lactame/ -lactamase telles que l'ampicilline/sulbactam, la ticarcilline/acide clavulanique et la pip racilline/tazobactam sont g n ralement de bonnes options th rapeutiques contre les ana robies producteurs de -lactamase, y compris le groupe B. fragilis. Bien que les taux de r sistance signal s dans la plupart des pays soient encore faibles, plusieurs tudes ont document une non-sensibilit l'ampicilline/sulbactam dans 0,5 3 % des isolats aux tats-Unis, 3 10 % en Europe et 1 8 % en Argentine. R cemment, jusqu' 48 % des isolats de B. fragilis Ta wan se sont r v l s non sensibles l'ampicilline/sulbactam, et une augmentation significative de la r sistance cette combinaison a galement t identifi e chez d'autres esp ces de Bacteroides, Prevotella et Fusobacterium. Les carbap n mes (ertap n me, dorip n me, m rop n me et imip n me) sont galement actifs contre les ana robies, avec <1 % des souches de B. fragilis pr sentant une r sistance aux tats-Unis et en Europe. Des taux plus lev s de non sensibilit au carbap n me sont signal s dans certains pays (5 % en Allemagne, 8 % [au dorip n me] au Canada et 7 12 % Ta wan). Le m tronidazole est actif contre les ana robies Gram n gatif, y compris le groupe B. fragilis ; une r sistance, bien que rare (<1 %), a t rapport e en Europe et aux tats-Unis. La r sistance au m tronidazole est plus fr quente chez les ana robies gram-positifs, y compris P. acnes, les esp ces Actinomyces, les lactobacilles et les streptocoques ana robies. La clindamycine est active contre de nombreux ana robies. Cependant, les taux de r sistance la clindamycine dans le groupe B. fragilis ont augment aux tats-Unis, passant de 3% en 1982 16% en 1996 et 26% en 2000, avec des taux allant jusqu' 40 50% dans certaines s ries. La r sistance la clindamycine chez les ana robies non bact rio des est beaucoup moins fr quente (<10 %). La tig cycline est active contre certaines bact ries ana robies, notamment Peptostreptococcus, Propionibacterium, Prevotella, Fusobacterium et la plupart des esp ces Bacteroides. Son efficacit pour le traitement des infections intra-abdominales tait comparable celle de l'imip n me dans deux essais cliniques de phase 3 en double aveugle. Ce m dicament est donc recommand en monoth rapie pour les infections intraabdominales compliqu es, mais une r sistance (~6 %) chez les esp ces Bacteroides et non Bacteroides a t rapport e. Les fluoroquinolones telles que la moxifloxacine ont montr un potentiel dans le traitement des infections mixtes a robie-ana robie. Une enqu te men e aux tats-Unis a r v l un taux de r sistance la moxifloxacine de 38 % dans le groupe B. fragilis ; en Europe, 14 30 % des isolats taient non sensibles ce m dicament, tout comme 7 25 % des ana robies isol s partir de h mocultures Ta wan. Malgr une excellente activit in vitro contre tous les ana robies cliniquement importants, le chloramph nicol est moins souhaitable que d'autres m dicaments actifs pour le traitement de l'infection ana robie en raison d' checs cliniques document s. Infections dues des organismes ana robies mixtes aDoit g n ralement tre administr en association avec une couverture bact rienne a robie. Pour les infections provenant du dessous du diaphragme, une couverture a robie Gram n gatif est essentielle. Pour les infections d'origine orale, une couverture a robie gram-positive est ajout e. Le m tronidazole n'est pas non plus actif contre Actinomyces, Propionibacterium ou d'autres bacilles non sporulants gram-positifs (par exemple, Eubacterium, Bifidobacterium) et n'est pas fiable contre les peptostreptocoques. bMalgr une excellente activit in vitro contre tous les ana robies cliniquement importants, ce m dicament est moins souhaitable que d'autres m dicaments actifs en raison d' checs cliniques document s. pr hominid s affect s. Cette maladie affecte le plus souvent les poumons, bien que d'autres organes soient impliqu s dans jusqu' un tiers des cas. Le on 3. TROISI ME LE ON La tuberculose caus e par des souches sensibles aux m dicaments est curable dans la grande majorit des Cas Mario C. Raviglione. En l'absence de traitement, la maladie peut tre mortelle dans les 5 ans dans 50 65 % des cas. La transmission se fait g n ralement par la prop |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | agation a rienne des noyaux de gouttelettes produits par les patients atteints de tuberculose pulmonaire infectieuse. La tuberculose (TB), qui est caus e par des bact ries du complexe Mycobacterium tuberculosis, est l'une des plus anciennes maladies connues pour affecter les humains et une cause majeure de d c s dans le monde. Des tudes g nomiques de population r centes sugg rent que M. tuberculosis pourrait avoir merg il y a environ70 000 ans chez des mycobact ries appartenant la famille des Mycobacteriaceae et l'ordre africain et avoir ensuite t diss min avec des Actinomyc tales anatomiquement modernes. Parmi les esp ces pathog nes appartenant aux M. tuber-humains, qui se sont tendues l' chelle mondiale au cours de l' ge n olithique en tant que complexe den-culosis humain, qui comprend huit sous-groupes distincts, la mostsit a commenc augmenter. Les producteurs de M. tuberculosis sont susceptibles d'avoir un agent commun et important de la maladie humaine est M. tuberculosis. Le complexe comprend M. bovis (le bacille tuberculeux bovin - typiquement r sistant au pyrazinamide, autrefois une cause importante de tuberculose transmise par le lait non pasteuris , et actuellement la cause d'un faible pourcentage de cas humains dans le monde), M. caprae (apparent M. bovis), M. africanum (isol de cas en Afrique de l'Ouest, du Centre et de l'Est), M. microti (le bacille vole , un organisme moins virulent et rarement rencontr ), M. pinnipedii (un bacille infectant les phoques et les lions de mer dans l'h misph re Sud et r cemment isol de l'homme), M. mungi (isol de mangoustes bandes en Afrique australe), M. orygis (d crit r cemment dans oryxes et autres Bovidae en Afrique et en Asie et une cause potentielle d'infection chez l'homme), et M. canetti (un isolat rare de cas d'Afrique de l'Est qui produit des colonies lisses inhabituelles sur des milieux solides et est consid r comme troitement li un type prog niteur suppos ). FIGuRE 202-1 Acid-fast bacillus smear showing M. tuberculosis bacilli. Gracieuset des Centers for Disease Controland Prevention, Atlanta, G orgie. M. tuberculosis est une bact rie a robie mince, en forme de tige, non sporulante, mesurant 0,5 m sur 3 m. Mycobact ries, y compris M. tuberculosis, sont souvent neutres sur la coloration de Gram. Cependant, une fois color s, les bacilles ne peuvent pas tre d color s par l'alcool acide ; cette caract ristique justifie leur classification en tant que bacilles acido-r sistants (AFB ; Fig. 202-1). La r sistance l'acide est principalement due la teneur lev e des organismes en acides mycoliques, en acides gras r ticul s longue cha ne et en autres lipides de la paroi cellulaire. Les micro-organismes autres que les mycobact ries qui pr sentent une certaine r sistance l'acide comprennent des esp ces de Nocardia et de Rhodococcus, Legionella micdadei et les protozoaires Isospora et Cryptosporidium. Dans la paroi cellulaire mycobact rienne, les lipides (par exemple, les acides mycoliques) sont li s l'arabinogalactane et au peptidoglycane sous-jacents. Cette structure entra ne une tr s faible perm abilit de la paroi cellulaire, r duisant ainsi l'efficacit de la plupart des antibiotiques. Une autre mol cule de la paroi cellulaire mycobact rienne, le lipoarabinomannane, est impliqu e dans l'interaction pathog ne-h te et facilite la survie de M. tuberculosis au sein des macrophages. La s quence g nomique compl te de M. tuberculosis comprend 4043 g nes codant pour 3993 prot ines et 50 g nes codant pour des ARN ; sa teneur lev e en guanine plus cytosine (65,6 %) indique un mode de vie a robie. Une grande partie des g nes est consacr e la production d'enzymes impliqu es dans le m tabolisme de la paroi cellulaire. Plus de 5,7 millions de nouveaux cas de tuberculose (toutes formes confondues, pulmonaires et extrapulmonaires) ont t signal s l'Organisation mondiale de la sant (OMS) en 2013 ; 95 % des cas ont t signal s dans des pays en d veloppement. Cependant, en raison d'une d tection insuffisante des cas et d'une notification incompl te, les cas signal s peuvent ne repr senter qu'environ les deux tiers du total des cas estim s. L'OMS A estim que 9 millions (fourchette, 8,6-9,4 millions) de nouveaux cas de tuberculose sont survenus dans le monde 1103 en 2013, dont 95% dans les pays en d veloppement d'Asie (5 millions), d'Afrique (2,6 millions), le Moyen-Orient (0,7 million) et l'Am rique latine (0,3 million).On estime en outre que 1,49 million (fourchette, 1,32-1,67 million) de d c s dus la tuberculose, dont 0,36 million chez les personnes vivant avec l'infection par le VIH, sont survenus en 2013, dont 96 % dans les pays en d veloppement.Les estimations des taux d'incidence de la tuberculose (pour 100 000 habitants) et du nombre de d c s li s la tuberculose en 2013 sont illustr es dans les figures. 2 et 3. la fin des ann es 1980 et au d but des ann es 1990, le nombre de cas signal s d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e tuberculose a augment dans les pays industrialis s. Ces augmentations taient en grande partie li es l'immigration en provenance de pays forte incidence de tuberculose ; la propagation de l' pid mie de VIH ; aux probl mes sociaux, tels que l'augmentation de la pauvret urbaine, du sans-abrisme et de la toxicomanie ; et au d mant lement des services de lutte contre la tuberculose. Au cours des derni res ann es, le nombre de cas signal s a recommenc diminuer ou s'est stabilis dans la plupart des pays industrialis s. Aux tats-Unis, avec le r tablissement de programmes de contr le plus forts, le d clin a repris en 1993 et s'est maintenu depuis. En 2013, 9582 cas de tuberculose (3,0 cas/100 000 habitants) ont t signal s aux Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Aux tats-Unis, la tuberculose est rare chez les jeunes adultes d'origine europ enne, qui n'ont que rarement t expos s Infection M. tuberculosis au cours des derni res d cennies. En revanche, en raison d'un risque lev de transmission dans le pass , la pr valence de la maladie latente L'infection M. tuberculosis (ITL) est relativement lev e chez les personnes g es de race blanche. En g n ral, les adultes 65 ans ont le taux d'incidence par habitant le plus lev (4,9 cas/100 000 habitants en 2013) et les enfants <14 ans le plus faible (0,8 cas/100 000 habitants). Les Noirs repr sentent la plus forte proportion de cas (37 % ; 1 257 cas en 2013) chez les personnes n es aux tats-Unis. La tuberculose aux tats-Unis est galement une maladie des membres adultes de la population infect e par le VIH, de la population n e l' tranger (64,6 % de tous les cas en 2013) et des populations d favoris es/marginalis es. Sur les 6 193 cas signal s chez les personnes n es l' tranger en 2013, 37 % sont survenus chez des personnes originaires des Am riques et 32 % chez des personnes n es dans la r gion du Pacifique occidental. Dans l'ensemble, les taux les plus lev s par habitant concernaient les Am ricains d'origine asiatique (18,7 cas pour 100 000 habitants). Un total de 536 d c s ont t caus s par la tuberculose aux tats-Unis en 2011. Au Canada en 2013, 1 638 cas de tuberculose ont t signal s (4,7 cas/100 000 habitants) ; 70 % (1 145) de ces cas sont survenus chez des personnes n es l' tranger et 19 % (309 cas) chez des membres des peuples autochtones du Canada, dont le taux par habitant est disproportionnellement lev (23,4 cas/100 000 habitants) avec un pic sur le territoire du Nunavut de 143 cas/100 000 habitants - un taux similaire celui de nombreux pays hautement end miques. De m me, en Europe, la tuberculose est r apparue comme un probl me de sant publique important, principalement en raison des cas parmi les immigrants des pays forte incidence et parmi les populations marginalis es, souvent dans les grands milieux urbains comme Londres ; en 2013, 41 % de tous les cas signal s du Royaume-Uni se sont produits Londres, et le taux par habitant (36 cas pour 100 000 habitants) tait similaire celui de certains pays revenu interm diaire. Dans la plupart des pays d'Europe occidentale, il y a plus de cas chaque ann e parmi les populations n es l' tranger que parmi les populations autochtones. Des donn es r centes sur les tendances mondiales indiquent qu'en 2013, l'incidence de la tuberculose tait stable ou en baisse dans la plupart des r gions ; cette tendance a commenc au d but des ann es 2000 et semble s' tre poursuivie, avec une baisse annuelle moyenne de 2 % l' chelle mondiale. Cette baisse globale s'explique en grande partie par la r duction simultan e de l'incidence de la tuberculose en Afrique subsaharienne, o les taux avaient fortement augment depuis les ann es 1980 en raison de l' pid mie de VIH et du manque de capacit des syst mes et services de sant traiter efficacement le probl me, et en Europe de l'Est, o l'incidence a augment rapidement au cours des ann es 1990 en raison d'une d t rioration des conditions socio- conomiques et des infrastructures de soins de sant (bien que, apr s avoir culmin en 2001, l'incidence en Europe de l'Est ait depuis diminu lentement). Sur les 9 millions de nouveaux cas de tuberculose estim s en 2013, 13 % (1,1 million) taient associ s l'infection par le VIH, et 78 % de ces cas associ s au VIH se sont produits en Afrique. environ 0,36 million de personnes atteintes de tuberculose associ e au VIH sont d c d es en 2013. En outre, on estime que 480 000 cas (entre 350 000 et 610 000) de tuberculose multir sistante (TB-MR)- une forme de la maladie caus e par des bacilles r sistants au moins l'isoniazide et la rifampicine - se sont produits en 2013. Seulement 28 % d'entre eux FIGuRE 202-3 Estimation du nombre de d c s li s la tuberculose en 2013. (Voir la clause de non-responsabilit dans la Fig. 202-2. Avec l'aimable autorisation du Programme mondial de lutte contre la tuberculose, OMS ; avec sa permission.) par an 0 9,9 10 19 20 |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 49 50 124 125 299 300 499 ~500 Aucune donn e Non applicable FIGuRE 202-2 Estimation des taux d'incidence de la tuberculose (TB) (pour 100 000 habitants) en 2013. Les appellations employ es dans la pr sente publication et la pr sentation des donn es qui y figurent n'impliquent de la part de l'Organisation mondiale de la Sant aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorit s, ni quant au trac de leurs fronti res ou limites. Les lignes en pointill sur les cartes repr sentent des fronti res approximatives, dont le trac peut ne pas avoir fait l objet d un accord d finitif. (Avec l'aimable autorisation du Programme mondial de lutte contre la tuberculose de l'OMS), des cas ont t diagnostiqu s en raison d'un manque de culture et de suspicion de drogue - Chine, Inde, F d ration de Russie, Pakistan et Ukraine. Depuis la capacit de test de tibility dans la plupart des param tres dans le monde entier. Les pays de 2006, 100 pays, y compris les tats-Unis, ont signal des cas, l'ex-Union sovi tique a signal les proportions les plus lev es de tuberculose ultrar sistante (XDR-TB), dans laquelle la tuberculose multir sistante est une maladie multir sistante parmi les nouveaux cas de tuberculose (jusqu' 35 40% dans certaines r gions aggrav es par une r sistance suppl mentaire la deuxi me plus puissante - la Russie et la Bi lorussie). Dans l'ensemble, 60 % de tous les cas de tuberculose multir sistante se produisent dans les m dicaments antituberculeux en ligne (fluoroquinolones et au moins un des m dicaments injectables Nombre de d c s m dicaments amikacine, kanamycine et capr omycine). Jusqu' 10 % des cas de tuberculose multir sistante dans le monde peuvent en fait tre des cas de tuberculose ultrar sistante, mais la grande majorit des cas de tuberculose ultrar sistante restent non diagnostiqu s parce que des m thodes fiables pour les tests de sensibilit aux m dicaments font d faut et que les capacit s de laboratoire sont limit es. Derni rement, des cas jug s r sistants tous les m dicaments antituberculeux ont t signal s dans des pays tels que l'Inde, l'Italie et l'Iran ; cependant, ces informations doivent tre interpr t es avec prudence car les tests de sensibilit aux m dicaments pour plusieurs m dicaments de deuxi me intention ne sont ni exacts ni reproductibles. M. tuberculosis est le plus souvent transmis d'une personne atteinte de tuberculose pulmonaire infectieuse par des noyaux de gouttelettes, qui sont a rosolis s par la toux, les ternuements ou la parole. Les minuscules gouttelettes s chent rapidement ; les plus petites (<5 10 m de diam tre) peuvent rester en suspension dans l'air pendant plusieurs heures et peuvent atteindre les passages d'air terminaux lorsqu'elles sont inhal es. Il peut y avoir jusqu' 3000 noyaux infectieux par toux. Les autres voies de transmission des bacilles tuberculeux (par exemple, travers la peau ou le placenta) sont rares et sans signification pid miologique. La probabilit de contact avec une personne atteinte d'une forme infectieuse de tuberculose, l'intimit et la dur e de ce contact, le degr d'infectiosit du cas et l'environnement commun dans lequel le contact a lieu sont tous des d terminants importants de la probabilit de transmission. Plusieurs tudes de situations de contact rapproch ont clairement d montr que les patients tuberculeux dont l'expectoration contient de l'AFB visible par microscopie (cas positifs au frottis d'expectoration) sont les plus susceptibles de transmettre l'infection. Les patients les plus infectieux ont une maladie pulmonaire cavitaire ou, beaucoup moins fr quemment, une tuberculose laryng e et produisent des expectorations contenant jusqu' 105 107 AFB/mL. Les patients atteints de tuberculose frottis n gatif/positif pour la culture sont moins infectieux, bien qu'ils aient t responsables de jusqu' 20 % de la transmission dans certaines tudes aux tats-Unis. Les personnes atteintes de tuberculose pulmonaire culture n gative et de tuberculose extrapulmonaire sont essentiellement non infectieuses. Parce que les personnes infect es par le VIH et la tuberculose sont moins susceptibles d'avoir des cavitations, elles peuvent tre moins infectieuses que les personnes sans Co-infection par le VIH L'entassement dans des pi ces mal ventil es est l'un des facteurs les plus importants dans la transmission des bacilles tuberculeux car il augmente l'intensit du contact avec un cas. Le risque de contracter une infection M. tuberculosis est principalement d termin par des facteurs exog nes. En raison des retards dans la recherche de soins et dans l' tablissement d'un diagnostic, on estime g n ralement que, dans les contextes de pr valence lev e, jusqu' 20 contacts peuvent tre infect s par chaque cas de BFA positif avant que le cas index ne soit diagnostiqu . Contrairement au risque d'infection par M. tuberculosis, le risque de d velopper une |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | maladie apr s avoir t infect d pend en grande partie de facteurs endog nes, tels que les d fenses immunologiques et non immunologiques inn es de l'individu et le niveau de fonctionnement de l'immunit m diation cellulaire (IMC) de l'individu. La maladie clinique qui suit directement l'infection est class e comme tuberculose primaire et est fr quente chez les enfants au cours des premi res ann es de vie et chez les personnes immunod prim es. Bien que la tuberculose primaire puisse tre s v re et diss min e, elle n'est g n ralement pas associ e une transmissibilit de haut niveau. Lorsque l'infection est contract e plus tard dans la vie, il est plus probable que le syst me immunitaire mature la contienne au moins temporairement. Cependant, les bacilles peuvent persister pendant des ann es avant de se r activer pour produire une tuberculose secondaire (ou diff r e), qui, en raison de la cavitation fr quente, est plus souvent infectieuse que la maladie primaire. Dans l'ensemble, on estime que jusqu' 10 % des personnes infect es finiront par d velopper une tuberculose active au cours de leur vie - la moiti d'entre elles au cours des 18 premiers mois suivant l'infection. Le risque est beaucoup plus lev chez les personnes infect es par le VIH. La r infection d'un individu pr c demment infect , fr quente dans les zones taux lev s de transmission de la tuberculose, peut galement favoriser le d veloppement de la maladie. Au plus fort de la r surgence de la tuberculose aux tats-Unis au d but des ann es 1990, le typage mol culaire et la comparaison des souches de M. tuberculosis ont sugg r que jusqu' un tiers des cas de tuberculose active dans certaines communaut s du centre-ville taient dus une transmission r cente plut t qu' la r activation d'une ancienne infection latente. L' ge est un d terminant important du risque de maladie apr s infection. Chez les personnes infect es, l'incidence de la tuberculose est la plus lev e la fin de l'adolescence et au d but de l' ge adulte ; les raisons ne sont pas claires. L'incidence chez les femmes culmine entre 25 et 34 ans. Dans ce groupe d' ge, les taux chez les femmes peuvent tre plus lev s que chez les hommes, alors qu' un ge plus avanc , c'est le contraire qui est vrai. Le risque augmente chez les personnes g es, peut- tre en raison du d clin de l'immunit et de la comorbidit . Une vari t de maladies et d'affections favorisent le d veloppement de la tuberculose active (Tableau 202-1). En termes absolus, le facteur de risque le plus puissant de tuberculose chez les personnes infect es est clairement la co-infection par le VIH, qui supprime l'immunit cellulaire. Le risque que l'ITL se transforme en maladie active est directement li au degr d'immunosuppression du patient. Dans une tude portant sur des personnes s ropositives au test cutan la tuberculine (TCT) infect es par le VIH, ce risque variait de 2,6 13,3 cas/100 ann es-personnes et augmentait mesure que le nombre de lymphocytes T CD4+ diminuait. Des tudes men es dans divers pays avant l'av nement de la chimioth rapie ont montr que la tuberculose non trait e est souvent mortelle. Environ un tiers des patients sont d c d s dans l'ann e suivant le diagnostic, et plus de 50 % sont d c d s dans les 5 ans. Le taux de mortalit 5 ans parmi les cas positifs au frottis d'expectoration tait de 65 %. Parmi les survivants 5 ans, ~60 % avaient subi une r mission spontan e, tandis que les autres excr taient encore des bacilles tuberculeux. Avec une chimioth rapie efficace, opportune et appropri e, les patients ont de tr s grandes chances d' tre gu ris. Cependant, une mauvaise utilisation des m dicaments antituberculeux, tout en r duisant les taux de mortalit , peut galement entra ner un grand nombre de cas infectieux chroniques, souvent avec des bacilles r sistants aux m dicaments. L'interaction de M. tuberculosis avec l'h te humain commence lorsque des noyaux de gouttelettes contenant des micro-organismes viables propuls s dans l'air par des patients infectieux sont inhal s par un spectateur proche. Bien que la majorit des bacilles inhal s soient pi g s dans les voies respiratoires sup rieures et expuls s par les cellules muqueuses cili es, une fraction (g n ralement <10 %) atteint les alv oles, un environnement immunor gulateur unique. L , des macrophages alv olaires non encore activ s (macrophages prototypiques alternativement activ s) phagocytent les bacilles. L'adh sion des mycobact ries aux macrophages r sulte en grande partie de la liaison de la paroi cellulaire bact rienne une vari t de mol cules de surface cellulaire des macrophages, y compris les r cepteurs du compl ment, le r cepteur du mannose, le r cepteur de l'immunoglobuline GFc et les r cepteurs pi geurs de type A. La phagocytose est renforc e par l'activation du compl ment conduisant l'opsonisation des bacilles avec des produits d'activation C3 tels que C3b et C3bi. (Les bacilles sont r sistants la |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | lyse induite par le compl ment.) La liaison de certains r cepteurs, tels que le r cepteur du mannose, r gule 1106 v nements postphagocytaires tels que la fusion phagosome lysosome et la production de cytokines inflammatoires. Apr s la formation d'un phagosome, la survie de M. tuberculosis en son sein semble d pendre en partie d'une acidification r duite due l'absence d'assemblage d'une proton-ad nosine triphosphatase v siculaire compl te. Une s rie complexe d' v nements est g n r e par le lipoarabinomannane de lipoglycane de paroi cellulaire bact rienne (ManLAM). ManLAM inhibe l'augmentation intracellulaire du Ca2+. Ainsi, la voie Ca2+/calmoduline (conduisant la fusion phagosome lysosome) est alt r e, et les bacilles survivent au sein des phagosomes. Le phagosome de M. tuberculosis s'est av r inhiber la production de phosphatidylinositol 3phosphate (PI3P). Normalement, PI3P affecte les phagosomes au tri membranaire et la maturation, y compris la formation de phagolysosomes, qui d truiraient les bact ries. Des facteurs bact riens ont galement t trouv s pour bloquer la d fense de l'h te de l'autophagie, dans laquelle la cellule s questre le phagosome dans une v sicule double membrane (autophagosome) qui est destin e fusionner avec les lysosomes. Si les bacilles r ussissent arr ter la maturation des phagosomes, la r plication commence et le macrophage finit par se rompre et lib re son contenu bacillaire. D'autres cellules phagocytaires non infect es sont ensuite recrut es pour poursuivre le cycle d'infection en ing rant des macrophages mourants et leur contenu bacillaire, devenant ainsi elles-m mes infect es et d veloppant l'infection. M. tuberculosis doit tre consid r comme un complexe form par une multitude de souches dont la virulence diff re et qui sont capables de produire diverses manifestations de la maladie. Depuis l' lucidation de la G nome de M. tuberculosis en 1998, de grandes collections de mutants ont t g n r es et de nombreux g nes bact riens contribuant la virulence de M. tuberculosis ont t trouv s. Diff rents mod les de d fauts de virulence ont t d finis dans divers mod les animaux - principalement des souris, mais aussi des cobayes, des lapins et des primates non humains. Le g ne katG code pour une enzyme catalase/peroxydase qui prot ge contre le stress oxydatif et est n cessaire l'activation de l'isoniazide et l'activit bact ricide ult rieure. La r gion de diff rence 1 (RD1) est un locus de 9,5 kb qui code pour deux petits antig nes prot iques cl s - l'antig ne s cr toire pr coce 6 (ESAT-6) et la prot ine de filtrat de culture 10 (CFP-10)- ainsi qu'un appareil de s cr tion putatif qui peut faciliter leur sortie ; l'absence de ce locus dans la souche vaccinale M. bovis bacille Calmette-Gu rin (BCG) s'est av r e tre une mutation att nuante cl . La validit d'une observation r cente chez M. marinum doit tre confirm e chez M. tuberculosis ; chez M. marinum, une mutation du locus de virulence RD1 codant pour le syst me de s cr tion ESX1 alt re la capacit des macrophages apoptotiques recruter des cellules non infect es pour d'autres cycles d'infection. Les r sultats sont moins de r plication et moins de nouveaux granulomes. Les mutants d pourvus d'enzymes cl s de la biosynth se bact rienne deviennent auxotrophes pour le substrat manquant et sont souvent totalement incapables de prolif rer chez les animaux ; il s'agit notamment des mutants leuCD et panCD, qui n cessitent respectivement de la leucine et de l'acide pantoth nique. Le g ne icl1 de l'isocitrate lyase code pour une tape cl dans le shunt du glyoxylate qui facilite la croissance bact rienne sur les substrats d'acides gras ; ce g ne est n cessaire pour la persistance long terme de l'infection M. tuberculosis chez les souris atteintes de tuberculose chronique. Les mutants de M. tuberculosis dans des g nes r gulateurs tels que le facteur sigma C et le facteur sigma H (sigC et sigH) sont associ s une croissance bact rienne normale chez la souris, mais ils ne parviennent pas provoquer une pathologie tissulaire compl te. Enfin, la prot ine mycobact rienne CarD (exprim e par le g ne carD) semble essentielle pour le contr le de la transcription de l'ARNr n cessaire la r plication et la persistance dans la cellule h te. Sa perte expose les mycobact ries au stress oxydatif, la famine, aux dommages l'ADN et, en fin de compte, la sensibilit la mort par divers mutag nes et m canismes d fensifs de l'h te. Plusieurs observations sugg rent que les facteurs g n tiques jouent un r le cl dans la r sistance non-immune inn e l'infection par M. tuberculosis et le d veloppement de la maladie. L'existence de cette r sistance, de nature polyg nique, est sugg r e par les diff rents degr s de sensibilit la tuberculose dans les diff rentes populations. Chez la souris, un g ne appel Nramp1 (prot ine macrophage 1 associ e la r sistance naturelle) joue un r le r gulateur dans la r sistan |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ce/sensibilit aux mycobact ries. L'homologue humain NRAMP1, qui correspond au chromosome 2q, peut jouer un r le dans la d termination de la sensibilit la tuberculose, comme le sugg re une tude men e aupr s d'Africains de l'Ouest. Des tudes sur la g n tique de la souris ont identifi un nouveau g ne de r sistance de l'h te, ipr1, qui est cod dans le locus sst1 ; ipr1 code pour une prot ine nucl aire inductible par l'interf ron (IFN) qui interagit avec d'autres prot ines nucl aires dans les macrophages amorc s avec des IFN ou infect s par M. tuberculosis. En outre, les polymorphismes dans de multiples g nes, tels que ceux codant pour divers all les du complexe majeur d'histocompatibilit (CMH), l'IFN- , le facteur de croissance des lymphocytes T , l'interleukine (IL) 10, la prot ine de liaison au mannose, le r cepteur IFN- , le r cepteur Toll-like 2, le r cepteur de la vitamine D et l'IL-1, ont t associ s la sensibilit la tuberculose. LA R PONSE DE L'H TE, la FORMATION de GRANuLOMA ET la LATENCE Au stade initial de l'interaction h te-bact rie, avant le d but d'une r ponse acquise au CMI, M. tuberculosis se diss mine largement travers les vaisseaux lymphatiques, se propageant d'autres sites dans les poumons et d'autres organes, et subit une p riode de croissance extensive dans les macrophages na fs non activ s ; d'autres macrophages na fs sont recrut s pour le granulome pr coce. Des tudes sugg rent que M. tuberculosis utilise des m canismes de virulence sp cifiques pour subvertir la signalisation cellulaire de l'h te et pour d clencher une r ponse pro-inflammatoire r gul e pr coce qui favorise l'expansion du granulome et la croissance bact rienne au cours de cette phase pr coce cl . Une tude de l'infection M. marinum chez le poisson z bre a d limit un m canisme mol culaire par lequel les mycobact ries induisent la formation de granulomes. La prot ine mycobact rienne ESAT-6 induit la s cr tion de la m talloprot inase matricielle 9 (MMP9) par les cellules pith liales voisines qui sont en contact avec les macrophages infect s. La MMP9 stimule son tour le recrutement de macrophages na fs, induisant ainsi la maturation des granulomes et la croissance bact rienne. La perturbation de la fonction MMP9 entra ne une r duction de la croissance bact rienne. Une autre tude a montr que l'AMP CYCLIQUE D RIV de M. tuberculosis est s cr t du phagosome dans les macrophages h tes, subvertissant les voies de transduction du signal de la cellule et stimulant une l vation de la s cr tion du facteur de n crose tumorale (TNF- ) ainsi qu'un recrutement suppl mentaire de cellules pro-inflammatoires. En fin de compte, les chimioattractants et les produits bact riens lib r s lors des cycles r p t s de lyse cellulaire et d'infection des macrophages nouvellement arriv s permettent aux cellules dendritiques d'acc der aux bacilles ; ces cellules migrent vers les ganglions lymphatiques drainants et pr sentent des antig nes mycobact riens aux lymphocytes T. ce stade, le d veloppement du CMI et de l'immunit humorale commence. Ces stades initiaux d'infection sont g n ralement asymptomatiques. Environ 2 4 semaines apr s l'infection, deux r ponses de l'h te M. tuberculosis se d veloppent : une r ponse CMI activant les macrophages et une r ponse endommageant les tissus. La r ponse d'activation des macrophages est un ph nom ne m di par les lymphocytes T entra nant l'activation de macrophages capables de tuer et de dig rer les bacilles tuberculeux. La r ponse endommageant les tissus est le r sultat d'une r action d'hypersensibilit de type retard (DTH) divers antig nes bacillaires ; elle d truit les macrophages non activ s qui contiennent des bacilles se multipliant mais provoque galement une n crose cas euse des tissus impliqu s (voir ci-dessous). Bien que ces deux r ponses puissent inhiber la croissance mycobact rienne, c'est l' quilibre entre les deux qui d termine les formes de tuberculose qui se d velopperont par la suite. Avec le d veloppement d'une immunit sp cifique et l'accumulation d'un grand nombre de macrophages activ s au site de la l sion primaire, des l sions granulomateuses (tubercules) se forment. Ces l sions consistent en des accumulations de lymphocytes et de macrophages activ s qui voluent vers des morphologies pith lio des et de cellules g antes. Initialement, la r ponse endommageant les tissus peut limiter la croissance mycobact rienne au sein des macrophages. Comme indiqu ci-dessus, cette r ponse, m di e par divers produits bact riens, non seulement d truit les macrophages, mais produit galement une n crose solide pr coce au centre du tubercule. Bien que M. tuberculosis puisse survivre, sa croissance est inhib e dans cet environnement n crotique par une faible tension en oxyg ne et un faible pH. ce stade, certaines l sions peuvent gu rir par fibrose, avec calcification ult rieure, tandis que l'inflammation et la n crose se produisent dans d'autres l sions. Cer |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | taines observations ont remis en question le point de vue traditionnel selon lequel toute rencontre entre les mycobact ries et les macrophages entra ne une infection chronique. Il est possible qu'une r ponse immunitaire capable d' radiquer l'infection pr coce puisse parfois se d velopper la suite, par exemple, de mutations invalidantes dans les g nomes mycobact riens rendant leur r plication inefficace. Les granulomes individuels qui se forment au cours de cette phase d'infection peuvent varier en taille et en composition cellulaire ; certains peuvent contenir la propagation de mycobact ries, tandis que d'autres ne le peuvent pas. L'ILT r sulte de cet quilibre dynamique entre le micro-organisme et l'h te. Selon les d veloppements r cents, la latence peut ne pas tre un terme pr cis car les bacilles peuvent rester actifs pendant cette phase latente , formant des biofilms dans les zones n crotiques dans lesquelles ils se cachent temporairement. Ainsi, le terme persister est probablement plus pr cis pour indiquer le comportement des bacilles dans cette phase. Il est important de reconna tre que l'infection et la maladie latentes ne repr sentent pas un tat binaire, mais plut t un continuum le long duquel l'infection finira par voluer dans le sens d'un confinement complet ou d'une maladie. La capacit de pr dire, gr ce des biomarqueurs syst miques, quels individus affect s progresseront vers la maladie serait d'une immense valeur dans la conception d'interventions prophylactiques. Le CMI est essentiel ce stade pr coce. Chez la majorit des individus infect s, les macrophages locaux sont activ s lorsque les antig nes bacillaires trait s par les macrophages stimulent les lymphocytes T lib rer une vari t de lymphokines. Ces macrophages activ s s'agr gent autour du centre de la l sion et neutralisent efficacement les bacilles tuberculeux sans causer de destruction tissulaire suppl mentaire. Dans la partie centrale de la l sion, le mat riau n crotique ressemble au fromage p te molle (n crose cas euse)- un ph nom ne qui peut galement tre observ dans d'autres conditions, telles que les n oplasmes. M me lorsque la gu rison a lieu, les bacilles viables peuvent rester en dormance dans les macrophages ou dans le mat riel n crotique pendant de nombreuses ann es. Ces l sions cicatris es dans le parenchyme pulmonaire et les ganglions lymphatiques hilaires peuvent ensuite subir une calcification. Dans une minorit de cas, la r ponse d'activation des macrophages est faible et la croissance des mycobact ries ne peut tre inhib e que par des r actions de DTH intensifi es, qui conduisent la destruction des tissus pulmonaires. La l sion a tendance s'agrandir davantage et le tissu environnant est progressivement endommag . Au centre de la l sion, la mati re cas euse se liqu fie. Les parois bronchiques et les vaisseaux sanguins sont envahis et d truits, et des cavit s se forment. Le mat riau cas ique liqu fi , contenant un grand nombre de bacilles, est drain par les bronches. Dans la cavit , les bacilles tuberculeux se multiplient, se d versent dans les voies respiratoires et sont rejet s dans l'environnement par des man uvres expiratoires telles que la toux et la conversation. Dans les premiers stades de l'infection, les bacilles sont g n ralement transport s par les macrophages vers les ganglions lymphatiques r gionaux, partir desquels ils ont acc s au retour veineux central ; partir de l , ils r ensemencent les poumons et peuvent galement se propager au-del du syst me vasculaire pulmonaire dans tout le corps via la circulation syst mique. Les l sions extrapulmonaires qui en r sultent peuvent subir la m me volution que celles des poumons, bien que la plupart aient tendance gu rir. Chez les jeunes enfants ayant une faible immunit naturelle, la diss mination h matog ne peut entra ner une tuberculose miliaire hautement mortelle ou une m ningite tuberculeuse. Alors que l'IMC conf re une protection partielle contre M. tuberculosis, l'immunit humorale joue un r le moins bien d fini dans la protection (bien que des preuves s'accumulent sur l'existence d'anticorps contre le lipoarabinomannane, qui peuvent emp cher la propagation de l'infection chez les enfants). Dans le cas du CMI, deux types de cellules sont essentiels : les macrophages, qui phagocytent directement les bacilles tuberculeux, et les cellules T (principalement les lymphocytes T CD4+), qui induisent une protection par la production de cytokines, en particulier l'IFN- . Apr s l'infection par M. tuberculosis, les macrophages alv olaires s cr tent diverses cytokines responsables d'un certain nombre d' v nements (par exemple, la formation de granulomes) ainsi que d'effets syst miques (par exemple, fi vre et perte de poids). Cependant, les macrophages alv olaires activ s alternativement peuvent tre particuli rement sensibles la croissance pr coce de M. tuberculosis, tant donn leur activit pro-inflammatoire et bact ricide pl |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | us limit e, qui est li e en partie au fait d' tre baign dans un tensioactif. Les nouveaux monocytes et macrophages attir s par le site sont des l ments cl s de la r ponse immunitaire. Leur m canisme principal est probablement li la production d'oxydants (tels que les interm diaires r actifs de l'oxyg ne ou l'oxyde nitrique) qui ont une activit antimycobact rienne et augmentent la synth se de cytokines telles que le TNF- et l'IL-1, qui leur tour r gulent la lib ration d'interm diaires r actifs de l'oxyg ne et d'interm diaires r actifs de l'azote. De plus, les macrophages peuvent subir une apoptose - un m canisme d fensif pour emp cher la lib ration de cytokines et de bacilles via leur s questration dans la cellule apoptotique. Des travaux r cents d crivent galement l'implication des neutrophiles dans la r ponse de l'h te, bien que le moment de leur apparition et leur efficacit restent incertains. Les macrophages alv olaires, les monocytes et les cellules dendritiques sont galement essentiels dans le traitement et la pr sentation des antig nes aux lymphocytes T, principalement les lymphocytes T CD4+ et CD8+ ; le r sultat est l'activation et la prolif ration des lymphocytes T CD4+, qui sont essentiels la d fense de l'h te contre Bacille de Koch Les d fauts qualitatifs et quantitatifs des lymphocytes T CD4+ expliquent l'incapacit des personnes infect es par le VIH contenir la prolif ration mycobact rienne. Les lymphocytes T CD4+ activ s peuvent se diff rencier en cellules TH1 ou TH2 productrices de cytokines. LES CELLULES TH1 produisent de l'IFN- -un activateur des macrophages et des monocytes-et de l'IL-2. LES CELLULES TH2 produisent l'IL-4, l'IL-5, l'IL-10 et l'IL-13 et peuvent galement favoriser l'immunit humorale. L'interaction de ces diff rentes cytokines et leur r gulation crois e d terminent la r ponse de l'h te. Le r le des cytokines dans la promotion de la destruction intracellulaire des mycobact ries n'a cependant pas t enti rement lucid . L'IFN- peut induire la g n ration d'interm diaires azot s r actifs et r guler les g nes impliqu s dans les effets bact ricides. Le TNF- semble galement tre important. Les observations faites l'origine chez les souris transg niques knock-out et plus r cemment chez l'homme sugg rent que d'autres sous-ensembles de cellules T, en particulier les cellules T CD8+, peuvent jouer un r le important. Les lymphocytes T CD8+ ont t associ s des activit s protectrices via des r ponses cytotoxiques et la lyse des cellules infect es ainsi qu' la production d'IFN- et de TNF- . Enfin, les cellules tueuses naturelles agissent comme co-r gulateurs des activit s lytiques des lymphocytes T CD8+, et on pense de plus en plus que les lymphocytes T sont impliqu s dans les r ponses protectrices chez l'homme. Les lipides ont t impliqu s dans la reconnaissance des mycobact ries par le syst me immunitaire inn , et il a t prouv que les lipoprot ines (telles que la lipoprot ine de 19 kDa) d clenchent des signaux puissants par le biais de r cepteurs de type Toll pr sents dans les cellules dendritiques sanguines. M. tuberculosis poss de divers antig nes prot iques. Certains sont pr sents dans le cytoplasme et la paroi cellulaire ; d'autres sont s cr t s. Le fait que ces derniers soient plus importants pour provoquer une r ponse des lymphocytes T est sugg r par des exp riences documentant l'apparition d'une immunit protectrice chez les animaux apr s l'immunisation avec des mycobact ries vivantes s cr tant des prot ines. Parmi les antig nes pouvant jouer un r le protecteur figurent les antig nes 30 kDa (ou 85B) et ESAT-6. L'immunit protectrice est probablement le r sultat de la r activit de nombreux antig nes mycobact riens diff rents. Ces antig nes sont incorpor s dans des vaccins nouvellement con us sur diverses plateformes. Co ncidant avec l'apparition de l'immunit , la DTH de M. tuberculosis se d veloppe. Cette r activit est la base du TCT, qui est principalement utilis pour la d tection de l'infection M. tuberculosis chez les personnes sans sympt mes. Les m canismes cellulaires responsables de la r activit du TCT sont principalement li s aux lymphocytes T CD4+ pr alablement sensibilis s, qui sont attir s vers le site du test cutan . L , ils prolif rent et produisent des cytokines. Bien que la DTH soit associ e une immunit protectrice (les personnes TST-positives sont moins sensibles une nouvelle infection M. tuberculosis que les personnes TST-n gatives), elle ne garantit en aucun cas une protection contre la r activation. En fait, les cas de tuberculose active s'accompagnent souvent de r actions cutan es fortement positives. Il existe galement des preuves de r infection par une nouvelle souche de M. tuberculosis chez des patients pr c demment trait s pour une maladie active. Ces preuves soulignent le fait que la tuberculose latente ou active ant rieure peut ne pas conf rer une immunit pleinement protectrice. La tuber |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | culose est class e comme pulmonaire, extrapulmonaire ou les deux. Selon plusieurs facteurs li s diff rentes populations et souches bact riennes, la tuberculose extrapulmonaire peut survenir chez 10 40 % des patients. En outre, jusqu' deux tiers des patients infect s par le VIH atteints de tuberculose peuvent avoir une tuberculose pulmonaire et extrapulmonaire ou une tuberculose extrapulmonaire seule. La tuberculose pulmonaire est classiquement class e comme primaire ou post-primaire (type adulte, secondaire). Cette distinction a t remise en question en 1108 par des preuves mol culaires provenant de zones d'end mie tuberculeuse indiquant qu'un grand pourcentage de cas de tuberculose pulmonaire chez l'adulte r sultent d'une infection r cente (infection primaire ou r infection) et non d'une r activation. Maladie primitive La tuberculose pulmonaire primitive survient peu de temps apr s l'infection initiale par le bacille tuberculeux. Il peut tre asymptomatique ou peut pr senter de la fi vre et parfois des douleurs thoraciques pleuritiques. Dans les zones de transmission lev e de la tuberculose, cette forme de maladie est souvent observ e chez les enfants. tant donn que la plupart de l'air inspir est distribu dans les zones pulmonaires moyennes et inf rieures, ces zones sont le plus souvent impliqu es dans la tuberculose primaire. La l sion se formant apr s l'infection initiale (foyer Ghon) est g n ralement p riph rique et accompagn e d'une ad nopathie hilaire ou paratrach ale transitoire, qui peut ou non tre visible sur la radiographie thoracique standard (Fig. 202-4). Certains patients d veloppent un ryth me noueux sur les jambes (voir Fig. 25e-40) ou une conjonctivite phlyct nulaire. Dans la majorit des cas, la l sion gu rit spontan ment et ne devient vidente que sous la forme d'un petit nodule calcifi . Une r action pleurale recouvrant un foyer sous-pleural est galement fr quente. Le foyer Ghon, avec ou sans r action pleurale sus-jacente, paississement et ad nopathie r gionale, est appel complexe Ghon. Chez les jeunes enfants atteints de CMI immature et chez les personnes dont l'immunit est alt r e (par exemple, celles souffrant de malnutrition ou d'infection par le VIH), la tuberculose pulmonaire primitive peut voluer rapidement vers une maladie clinique. La l sion initiale augmente de taille et peut voluer de diff rentes mani res. L' panchement pleural, qui se retrouve dans jusqu' deux tiers des cas, r sulte de la p n tration de bacilles dans l'espace pleural partir d'un foyer sous-pleural adjacent. Dans les cas graves, le site primaire s'agrandit rapidement, sa partie centrale subit une n crose et une cavitation se d veloppe (tuberculose primaire progressive). La tuberculose chez les jeunes enfants s'accompagne presque invariablement d'une ad nopathie hilaire ou paratrach ale due la propagation des bacilles du parenchyme pulmonaire par les vaisseaux lymphatiques. Les ganglions lymphatiques largis peuvent comprimer les bronches, provoquant une obstruction totale avec collapsus distal, une obstruction partielle avec respiration sifflante des grands voies respiratoires ou un effet de valve sph rique avec hyperinflation segmentaire/lobaire. Les ganglions lymphatiques peuvent galement se rompre dans les voies respiratoires avec d veloppement d'une pneumonie, comprenant souvent des zones de n crose et de cavitation, distales de l'obstruction. La bronchectasie (chap. 312) peut se d velopper dans n'importe quel segment/lobe endommag par une pneumonie volutive. La diss mination h matog ne occulte suit g n ralement une infection primaire. Cependant, en l'absence d'une r ponse immunitaire acquise suffisante, qui contient g n ralement l'infection, une maladie diss min e ou miliaire peut en r sulter (Fig. 202-5). De petites l sions granulomateuses se d veloppent dans plusieurs organes et peuvent provoquer une maladie localement progressive ou entra ner une m ningite tuberculeuse ; c'est une pr occupation particuli re chez les tr s jeunes enfants et les personnes immunod prim es (par exemple, les patients infect s par le VIH). FIGuRE 202-4 Radiographie thoracique montrant un largissement du ganglion lymphatique hilaire droit avec infiltration dans le tissu pulmonaire environnant chez un enfant atteint de tuberculose primaire. (Avec la permission du professeur Robert Gie, D partement de p diatrie et de sant infantile, Universit de Stellenbosch, Afrique du Sud.) FiguRE 202-5 Radiographie thoracique montrant des infiltrations bilat rales miliaires (de la taille d'un mil) chez un enfant. (Avec la permission du professeur Robert Gie, D partement de p diatrie et de sant infantile, Universit de Stellenbosch, Afrique du Sud.) Maladie post-primaire (de type adulte) galement appel e r activation ou tuberculose secondaire, la tuberculose post-primaire est probablement plus pr cis ment appel e tuberculose de type adulte, car elle peut r sulter d'une r activation endog n |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e d'une ITL distance ou d'une infection r cente (infection primaire ou r infection). Il est g n ralement localis aux segments apicaux et post rieurs des lobes sup rieurs, o la tension moyenne en oxyg ne sensiblement plus lev e (par rapport celle des zones inf rieures) favorise la croissance mycobact rienne. Les segments sup rieurs des lobes inf rieurs sont galement plus fr quemment impliqu s. L' tendue de l'atteinte parenchymateuse pulmonaire varie consid rablement, allant de petits infiltrats une maladie cavitaire tendue. Avec la formation de la cavit , le contenu n crotique liqu fi est finalement d charg dans les voies respiratoires et peut subir une propagation bronchog ne, entra nant des l sions satellites dans les poumons qui peuvent leur tour subir une cavitation (Figs. 202-6 et 202-7). L'atteinte massive des segments ou lobes pulmonaires, avec coalescence des l sions, produit une pneumonie casante. Alors que jusqu' un tiers des patients non trait s succomberaient la tuberculose pulmonaire s v re dans les quelques mois suivant son apparition (la consommation galopante classique du pass ), d'autres peuvent subir un processus de r mission spontan e ou suivre une volution chronique et progressivement d bilitante ( consommation ou phthisis). Dans ces circonstances, certaines l sions pulmonaires deviennent fibrotiques et peuvent se calcifier plus tard, mais des cavit s persistent dans d'autres parties des poumons. Les personnes atteintes d'une telle maladie chronique continuent de rejeter des bacilles tuberculeux dans l'environnement. La plupart des patients r pondent au traitement, avec une ajournement, une diminution de la toux, une prise de poids et une am lioration g n rale du bien- tre en quelques semaines. Au d but de la maladie, les sympt mes et les signes sont souvent non sp cifiques et insidieux, se composant principalement de fi vre diurne et de sueurs nocturnes dues la d fervescence, la perte de poids, l'anorexie, au malaise g n ral et la faiblesse. Cependant, dans jusqu' 90 % des cas, la toux finit par se d velopper - souvent initialement non productive et limit e au matin, puis accompagn e de la production d'expectorations purulentes, parfois avec des traces de sang. L'h moptysie se d veloppe dans 20 30 % des cas, et une h moptysie massive peut r sulter de l' rosion d'un vaisseau sanguin dans la paroi d'une cavit . L'h moptysie, cependant, peut galement r sulter de la rupture d'un vaisseau dilat dans une cavit (an vrisme de Rasmussen) ou de la formation d'un aspergillome dans une vieille cavit . La douleur thoracique pleuritique se d veloppe parfois chez les patients pr sentant des l sions parenchymateuses sous-pleurales ou une maladie pleurale. Une maladie tendue peut produire une dyspn e et, dans de rares cas, un syndrome de d tresse respiratoire chez l'adulte. Les r sultats physiques sont d'une utilit limit e dans la tuberculose pulmonaire. De nombreux patients ne pr sentent aucune anomalie d tectable par examen thoracique, tandis que d'autres pr sentent des r les d tectables dans les zones concern es pendant l'inspiration, en particulier apr s la toux. Parfois, des rhonches dues une obstruction bronchique partielle et des bruits respiratoires amphoriques classiques dans les zones grandes cavit s peuvent tre entendus. Les caract ristiques syst miques comprennent la fi vre (souvent de bas grade et intermittente) dans jusqu' 80 % des cas et l' maciation. L'absence de fi vre, cependant, n'exclut pas la tuberculose. Dans certains cas, la p leur et le b tonnement des doigts se d veloppent. Les r sultats h matologiques les plus courants sont l'an mie l g re, la leucocytose et la thrombocytose avec un taux de s dimentation rythrocytaire l g rement lev et/ou un taux de prot ine C r active. Aucun de ces r sultats n'est coh rent ou suffisamment pr cis des fins de diagnostic. FiguRE 202-6 Radiographie thoracique montrant un infiltrat du lobe sup rieur droit et une cavit avec un niveau d'air-fluide chez un patient atteint de tuberculose active. (Avec la permission du Dr Andrea Gori, D partement des maladies infectieuses, H pital universitaire S. Paolo, Milan, Italie.) Une hyponatr mie due au syndrome de s cr tion inappropri e de l'hormone antidiur tique 1109 a galement t rapport e. Par ordre de fr quence, les sites extrapulmonaires les plus couramment impliqu s dans la tuberculose sont les ganglions lymphatiques, la pl vre, les voies g nito-urinaires, les os et les articulations, les m ninges, le p ritoine et le p ricarde. Cependant, pratiquement tous les syst mes d'organes peuvent tre affect s. En raison de la diss mination h matog ne chez les personnes infect es par le VIH, la tuberculose extrapulmonaire est plus fr quente aujourd'hui que par le pass dans les contextes de pr valence lev e du VIH. Tuberculose ganglionnaire (lymphad nite tuberculeuse) Pr sentation la plus fr quente de la tuberculose extrapulmonaire chez l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es patients s ron gatifs et infect s par le VIH (35 % des cas dans le monde et plus de 40 % des cas aux tats-Unis dans les s ries r centes), la maladie ganglionnaire est particuli rement fr quente chez les patients infect s par le VIH et chez les enfants (Fig. 202-8). Aux tats-Unis, outre les enfants, les femmes (en particulier les non-Caucasiennes) semblent tre particuli rement sensibles. Autrefois caus e principalement par M. bovis, la lymphad nite tuberculeuse est aujourd'hui due en grande partie M. tuberculosis. La tuberculose ganglionnaire se pr sente comme un gonflement indolore des ganglions lymphatiques, le plus souvent au niveau des sites cervicaux post rieurs et supraclaviculaires (une affection historiquement appel e scrofule). Les ganglions lymphatiques sont g n ralement discrets au d but de la maladie, mais se d veloppent en une masse mate non sensible au fil du temps et peuvent entra ner un drainage du mat riel cas ique par le tractus fistuleux. La maladie pulmonaire associ e est pr sente dans moins de 50 % des cas, et les sympt mes syst miques sont peu fr quents, sauf chez les patients infect s par le VIH. Le diagnostic est tabli par biopsie par aspiration l'aiguille fine (avec un rendement allant jusqu' 80 %) ou biopsie par excision chirurgicale. La confirmation bact riologique est obtenue dans la grande majorit des cas, des l sions granulomateuses avec ou sans AFB visibles sont g n ralement observ es, et les cultures sont positives dans 70 80 % des cas. Chez les patients infect s par le VIH, les granulomes sont moins bien organis s et sont souvent totalement absents, mais les charges bact riennes sont plus lourdes que chez les patients s ron gatifs pour le VIH, avec des rendements plus lev s en microscopie et en culture. Le diagnostic diff rentiel comprend une vari t de maladies infectieuses, de maladies n oplasiques telles que les lymphomes ou les carcinomes m tastatiques, et de troubles rares comme la maladie de Kikuchi (lymphad nite histiocytaire n crosante), la maladie de Kimura et la maladie de Castleman. La tuberculose pleurale L'implication de la pl vre repr sente environ20 % des cas extra-pulmonaires aux tats-Unis et ailleurs. L' panchement pleural isol refl te g n ralement une infection primaire r cente, et la collecte de liquide dans l'espace pleural repr sente une r ponse d'hypersensibilit aux antig nes mycobact riens. La maladie pleurale peut galement r sulter d'une propagation parenchymateuse contigu , comme dans de nombreux cas de pleur sie accompagnant TDM FIGuRE 202-7 montrant une grande cavit dans le poumon droit d'un patient atteint de tuberculose active. (Avec la permission du Dr Elisa Busi Rizzi, Institut national des maladies infectieuses, h pital Spallanzani, Rome, Italie.) FIGuRE 202-8 Lymphad nite tuberculeuse affectant les ganglions lymphatiques cervicaux chez un enfant de 2 ans du Malawi. (Avec la permission du professeur S. Graham, Centre for International Child Health, Universit de Melbourne, Australie ; avec la permission.) 1110 maladie post-primaire. Selon l' tendue de la r activit , l' panchement peut tre petit, passer inaper u et se r sorber spontan ment ou peut tre suffisamment important pour provoquer des sympt mes tels que de la fi vre, des douleurs thoraciques pleuritiques et une dyspn e. Les r sultats physiques sont ceux de l' panchement pleural : ternissement la percussion et absence de bruits respiratoires. Une radiographie thoracique r v le l' panchement et, dans jusqu' un tiers des cas, montre galement une l sion parenchymateuse. La thoracent se est n cessaire pour d terminer la nature de l' panchement et le diff rencier des manifestations d'autres tiologies. Le liquide est de couleur paille et parfois h morragique ; c'est un exsudat avec une concentration en prot ines >50 % de cela dans le s rum (g n ralement ~4 6 g/dL), une concentration de glucose normale faible, un pH de ~ 7,3 (parfois <7,2) et des globules blancs d tectables (g n ralement 500 6000/ L). Les neutrophiles peuvent pr dominer au stade pr coce, mais la pr dominance des lymphocytes est le r sultat typique plus tard. Les cellules m soth liales sont g n ralement rares ou absentes. L'AFB est rarement observ e lors d'un frottis direct, et les cultures peuvent souvent tre faussement n gatives pour M. tuberculosis ; les cultures positives sont plus fr quentes chez les cas diff r s. La d termination de la concentration pleurale d'ad nosine d saminase (ADA) peut tre un test de d pistage utile, et la tuberculose peut tre exclue si la valeur est tr s faible. Le lysozyme est galement pr sent dans l' panchement pleural. La mesure de l'IFN- , soit directement, soit par stimulation des lymphocytes T sensibilis s avec des antig nes mycobact riens, peut tre utile. La biopsie l'aiguille de la pl vre est souvent n cessaire pour le diagnostic et est recommand e par rapport au liquide pleural ; elle r v le des granulomes et/ou donne une culture positive dans |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | jusqu' 80 % des cas. La biopsie pleurale peut donner un r sultat positif dans ~75 % des cas lorsque l'amplification automatis e des acides nucl iques en temps r el est utilis e (test Xpert MTB/RIF [Cepheid, Sunnyvale, CA] ; voir Technologie d'amplification des acides nucl iques ci-dessous), bien que le test du liquide pleural avec ce test ne soit pas recommand en raison de sa faible sensibilit . Cette forme de tuberculose pleurale r pond rapidement la chimioth rapie et peut se r sorber spontan ment. L'administration concomitante de glucocortico des peut r duire la dur e de la fi vre et/ou des douleurs thoraciques, mais ne pr sente aucun avantage av r . L'empy me tuberculeux est une complication moins fr quente de la tuberculose pulmonaire. Elle est g n ralement le r sultat de la rupture d'une cavit , avec d versement d'un grand nombre d'organismes dans l'espace pleural. Ce processus peut cr er une fistule bronchopleurale avec de l'air vident dans l'espace pleural. Une radiographie thoracique montre un hydropneumothorax avec un niveau d'air-fluide. Le liquide pleural est purulent et pais et contient un grand nombre de lymphocytes. Les frottis acido-r sistants et les cultures mycobact riennes sont souvent positifs. Le drainage chirurgical est g n ralement n cessaire en compl ment de la chimioth rapie. L'empy me tuberculeux peut entra ner une fibrose pleurale s v re et une maladie pulmonaire restrictive. L'ablation de la pl vre visc rale paissie (d cortication) est parfois n cessaire pour am liorer la fonction pulmonaire. Tuberculose des voies respiratoires sup rieures Presque toujours une complication de la tuberculose pulmonaire cavitaire avanc e, la tuberculose des voies respiratoires sup rieures peut impliquer le larynx, le pharynx et l' piglotte. Les sympt mes comprennent l'enrouement, la dysphonie et la dysphagie en plus de la toux productive chronique. Les r sultats d pendent du site d'atteinte et des ulc rations peuvent tre observ es la laryngoscopie. Le frottis acido-r sistant de l'expectoration est souvent positif, mais une biopsie peut tre n cessaire dans certains cas pour tablir le diagnostic. Le carcinome du larynx peut avoir des caract ristiques similaires, mais il est g n ralement indolore. TB g nito-urinaire La TB g nito-urinaire, qui repr sente environ10 15 % de tous les cas extrapulmonaires aux tats-Unis et ailleurs, peut toucher n'importe quelle partie du tractus g nito-urinaire. Les sympt mes locaux pr dominent et jusqu' 75 % des patients pr sentent des anomalies radiographiques thoraciques sugg rant une maladie pulmonaire ant rieure ou concomitante. La fr quence urinaire, la dysurie, la nycturie, l'h maturie et les douleurs au flanc ou l'abdomen sont des manifestations courantes. Cependant, les patients peuvent tre asymptomatiques et leur maladie n' tre d couverte qu'apr s le d veloppement de l sions r nales destructrices graves. L'analyse d'urine donne des r sultats anormaux dans 90 % des cas, r v lant une pyurie et une h maturie. La documentation de la pyurie n gative pour la culture dans les urines acides devrait soulever la suspicion de tuberculose. La py lographie IV, la tomodensitom trie abdominale (CT) ou l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) (Fig. 202-9) peuvent montrer des d formations et des obstructions ; les calcifications et les st noses ur t rales sont des r sultats suggestifs. La culture de trois chantillons d'urine du matin donne un diagnostic d finitif dans pr s de 90 % des cas. Les st noses ur t rales s v res peuvent entra ner une hydron phrose et des l sions r nales. La tuberculose g nitale est diagnostiqu e plus fr quemment chez les femmes que chez les hommes. Chez les patientes, elle affecte les trompes de Fallope et l'endom tre et peut causer de l'infertilit , des douleurs pelviennes et des anomalies menstruelles. Le diagnostic n cessite une biopsie ou une culture d' chantillons obtenus par dilatation et curetage. Chez les patients de sexe masculin, la tuberculose g nitale affecte pr f rentiellement l' pididyme, produisant une masse l g rement tendre qui peut s' couler l'ext rieur par un tractus fistuleux ; une orchite et une prostatite peuvent galement se d velopper. Dans pr s de la moiti des cas de TB g nito-urinaire, une maladie des voies urinaires est galement pr sente. La TB g nito-urinaire r pond bien la chimioth rapie. IRM FIGuRE 202-9 de la tuberculose r nale confirm e par culture. Plan coronaire pond r en T2 : coupes coronaires montrant plusieurs l sions r nales la fois dans les tissus corticaux et m dullaires du rein droit. (Avec la permission du Dr Alberto Matteelli, D partement des maladies infectieuses, Universit de Brescia, Italie.) Tuberculose squelettique Aux tats-Unis, la tuberculose des os et des articulations est responsable d'environ10 % des cas extrapulmonaires. Dans les maladies osseuses et articulaires, la pathogen se est li e la r activation de foyers h matog nes ou la propagation pa |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rtir de ganglions lymphatiques paravert braux adjacents. Les articulations portantes (la colonne vert brale dans 40 % des cas, les hanches dans 13 % et les genoux dans 10 %) sont les plus fr quemment touch es. La tuberculose spinale (maladie de Pott ou spondylarthrite tuberculeuse ; Fig. 202-10) implique souvent deux ou plusieurs corps vert braux adjacents. Alors que la colonne thoracique sup rieure est le site le plus fr quent de la tuberculose spinale chez les enfants, les vert bres thoraciques inf rieures et lombaires sup rieures sont g n ralement touch es chez les adultes. De l'angle ant rieur sup rieur ou inf rieur du corps vert bral, la l sion atteint lentement le corps adjacent, affectant plus tard le disque intervert bral. Avec une maladie avanc e, l'effondrement des corps vert braux entra ne une cyphose (gibbus). Un abc s paravert bral froid peut galement se former. Dans la colonne vert brale sup rieure, cet abc s peut suivre et p n trer la paroi thoracique, se pr sentant comme une masse de tissus mous ; dans la colonne vert brale inf rieure, il peut atteindre les ligaments inguinaux ou se pr senter comme un abc s du psoas. La tomodensitom trie ou l'IRM r v le la l sion caract ristique et sugg re son tiologie. Le diagnostic diff rentiel comprend les tumeurs et autres infections. L'ost omy lite bact rienne pyog ne, en particulier, implique le disque tr s t t et produit une scl rose rapide. L'aspiration de l'abc s ou la biopsie osseuse confirme l' tiologie tuberculeuse, car les cultures sont g n ralement positives et les r sultats histologiques tr s typiques. Une complication catastrophique de la maladie de Pott est la parapl gie, qui est g n ralement due un abc s ou une l sion comprimant la moelle pini re. La parapar sie due un gros abc s est une urgence m dicale et n cessite un drainage rapide. La tuberculose des articulations de la hanche, impliquant g n ralement la t te du f mur, provoque des douleurs ; la tuberculose du genou produit des douleurs et un gonflement. Si la maladie n'est pas reconnue, les articulations peuvent tre d truites. Le diagnostic n cessite l'examen du liquide synovial, qui est d'apparence paisse, avec une concentration lev e en prot ines et un nombre variable de cellules. CT scan FIGuRE 202-10 d montrant la destruction du p dicule droit de T10 due la maladie de Pott. La patiente, une femme asiatique de 70 ans, s'est pr sent e avec des maux de dos et une perte de poids et avait une tuberculose prouv e par biopsie. (Avec la permission de Charles L. Daley, MD, Universit de Californie, San Francisco.) Bien que la culture de liquide synovial soit positive dans un pourcentage lev de cas, une biopsie synoviale et une culture de tissus peuvent tre n cessaires pour tablir le diagnostic. La tuberculose squelettique r pond la chimioth rapie, mais les cas graves peuvent n cessiter une intervention chirurgicale. M ningite tuberculeuse et tuberculome La tuberculose du syst me nerveux central repr sente ~5 % des cas extrapulmonaires aux tats-Unis. On le voit le plus souvent chez les jeunes enfants, mais il se d veloppe galement chez les adultes, en particulier ceux infect s par le VIH. La m ningite tuberculeuse r sulte de la propagation h matog ne de la tuberculose pulmonaire primaire ou post-primaire ou de la rupture d'un tubercule sous- pendymaire dans l'espace sous-arachno dien. Dans plus de la moiti des cas, la radiographie thoracique met en vidence des l sions pulmonaires anciennes ou un sch ma miliaire. La maladie se pr sente souvent subtilement comme des maux de t te et de l gers changements mentaux apr s un prodrome de semaines de fi vre de bas grade, de malaise, d'anorexie et d'irritabilit . Si elle n'est pas reconnue, la m ningite tuberculeuse peut voluer de mani re aigu avec de graves maux de t te, de la confusion, de la l thargie, une alt ration du sensorium et une rigidit du cou. Typiquement, la maladie volue sur 1 2 semaines, un cours plus long que celui de la m ningite bact rienne. Parce que l'atteinte m ning e est prononc e la base du cerveau, la par sie des nerfs cr niens (nerfs oculaires en particulier) est une constatation fr quente, et l'atteinte des art res c r brales peut produire une isch mie focale. L' volution ultime est vers le coma, avec l'hydroc phalie et l'hypertension intracr nienne. La ponction lombaire est la pierre angulaire du diagnostic. En g n ral, l'examen du liquide c phalorachidien (LCR) r v le un nombre lev de leucocytes (jusqu' 1000/ L), g n ralement avec une pr dominance de lymphocytes mais parfois avec une pr dominance de neutrophiles au stade pr coce ; une teneur en prot ines de 1 8 g/L (100 800 mg/dL) ; et une faible concentration en glucose. Cependant, l'un de ces trois param tres peut se situer dans la plage normale. Les AFB sont rarement vus sur le frottis direct des s diments du LCR, et les ponctions lombaires r p t es augmentent le rendement. La culture du LCR est diagnostique dans ju |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | squ' 80 % des cas et reste l' talon-or. L'amplification automatis e des acides nucl iques en temps r el (test Xpert MTB/RIF ; voir Technologie d'amplification des acides nucl iques ci-dessous) a une sensibilit allant jusqu' 80 % et constitue l'option de diagnostic initiale pr f r e. Le traitement doit tre initi imm diatement apr s un r sultat positif Xpert MTB/RIF. Un r sultat n gatif n'exclut pas un diagnostic de tuberculose et n cessite un bilan diagnostique suppl mentaire. Les tudes d'imagerie (tomodensitom trie et IRM) peuvent montrer une hydroc phalie et une augmentation anormale des citernes basales ou de l' pendyme. Si elle n'est pas reconnue, la m ningite tuberculeuse est uniform ment mortelle. Cette maladie r pond la chimioth rapie ; cependant, des s quelles neurologiques sont document es dans 25 % des cas trait s, dans la plupart desquels le diagnostic a t retard . Les essais cliniques ont d montr que les patients recevant des glucocortico des d'appoint peuvent pr senter une r solution plus rapide des anomalies du LCR et une pression lev e du LCR. Dans une tude, l'adjuvant 1111 dexam thasone a significativement augment les chances de survie chez les personnes de plus de 14 ans, mais n'a pas r duit la fr quence des s quelles neurologiques. Le sch ma posologique de la dexam thasone tait de (1) 0,4 mg/kg par jour par voie intraveineuse avec une diminution progressive de 0,1 mg/kg par semaine jusqu' la quatri me semaine, lorsque 0,1 mg/kg par jour a t administr ; suivi de (2) 4 mg/j administr s par voie orale avec diminution progressive de 1 mg par semaine jusqu' la quatri me semaine, lorsque 1 mg/j a t administr . Le tuberculome, une manifestation rare de la tuberculose du syst me nerveux central, se pr sente comme une ou plusieurs l sions occupant l'espace et provoque g n ralement des convulsions et des signes focaux. La tomodensitom trie ou l'IRM r v le des l sions annulaires contraste am lior , mais une biopsie est n cessaire pour tablir le diagnostic. TB gastro-intestinale La TB gastro-intestinale est rare, repr sentant 3,5 % des cas extrapulmonaires aux tats-Unis. Divers m canismes pathog n tiques sont impliqu s : ingestion d'expectorations avec ensemencement direct, propagation h matog ne ou (en grande partie dans les zones en d veloppement) ingestion de lait de vaches atteintes de tuberculose bovine. Bien que n'importe quelle partie du tractus gastro-intestinal puisse tre affect e, l'il on terminal et le caecum sont les sites les plus fr quemment impliqu s. Des douleurs abdominales (parfois similaires celles associ es l'appendicite) et un gonflement, une obstruction, une h matochimie et une masse palpable dans l'abdomen sont des r sultats courants lors de la pr sentation. La fi vre, la perte de poids, l'anorexie et les sueurs nocturnes sont galement courantes. Avec une atteinte de la paroi intestinale, des ulc rations et des fistules peuvent simuler la maladie de Crohn ; le diagnostic diff rentiel de cette entit est toujours difficile. Les fistules anales devraient inciter une valuation de la tuberculose rectale. tant donn que la chirurgie est n cessaire dans la plupart des cas, le diagnostic peut tre tabli par examen histologique et culture d' chantillons obtenus en perop ratoire. La p ritonite tuberculeuse suit soit la propagation directe des bacilles tuberculeux partir de ganglions lymphatiques rompus et d'organes intraabdominaux (par exemple, la tuberculose g nitale chez la femme), soit l'ensemencement h matog ne. Les douleurs abdominales non sp cifiques, la fi vre et l'ascite devraient faire suspecter une p ritonite tuberculeuse. La coexistence d'une cirrhose (chap. 363) chez les patients atteints de p ritonite tuberculeuse complique le diagnostic. Dans la p ritonite tuberculeuse, la paracent se r v le un liquide exsudatif haute teneur en prot ines et une leucocytose g n ralement lymphocytaire (bien que les neutrophiles pr dominent parfois). Le rendement du frottis direct et de la culture est relativement faible ; la culture d'un grand volume de liquide ascitique peut augmenter le rendement, mais une biopsie p riton ale (avec un chantillon mieux obtenu par laparoscopie) est souvent n cessaire pour tablir le diagnostic. TB p ricardique (p ricardite tuberculeuse) En raison soit de l'extension directe des ganglions lymphatiques m diastinaux ou hilaires adjacents, soit de la propagation h matog ne, la TB p ricardique a souvent t une maladie des personnes g es dans les pays faible pr valence de la TB. Cependant, elle se d veloppe galement fr quemment chez les patients infect s par le VIH. Les taux de l talit peuvent atteindre 40 % dans certaines s ries. L'apparition peut tre subaigu , bien qu'une pr sentation aigu , avec dyspn e, fi vre, douleur r trosternale sourde et frottement p ricardique, soit possible. Un panchement finit par se d velopper dans de nombreux cas ; des sympt mes cardiovasculaires et des signes de tampo |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nnade cardiaque peuvent finalement appara tre (chap. 288). En pr sence d'un panchement, la tuberculose doit tre suspect e si le patient appartient une population haut risque (infect par le VIH, originaire d'un pays forte pr valence) ; s'il existe des signes de tuberculose ant rieure dans d'autres organes ; ou si l' chocardiographie, la tomodensitom trie ou l'IRM montre un panchement et une paisseur dans l'espace p ricardique. Un diagnostic d finitif peut tre obtenu par p ricardiocent se sous guidage chocardiographique. Le liquide p ricardique doit tre soumis une valuation biochimique, cytologique et microbiologique. L' panchement est de nature exsudative, avec un nombre lev de lymphocytes et de monocytes. L' panchement h morragique est fr quent. L'examen direct par frottis est tr s rarement positif. La culture de liquide p ricardique r v le M. tuberculosis dans jusqu' deux tiers des cas, alors que la biopsie p ricardique a un rendement plus lev . Des niveaux lev s d'ADA, de lysozyme et d'IFN- peuvent sugg rer une tiologie tuberculeuse. Sans traitement, la tuberculose p ricardique est g n ralement mortelle. M me avec le traitement, des complications peuvent se d velopper, y compris une p ricardite constrictive chronique avec paississement du p ricarde, une fibrose et parfois une calcification, qui peut tre visible sur une radiographie thoracique. Des revues syst matiques et des m ta-analyses montrent que le traitement adjuvant aux glucocortico des reste controvers , sans preuve concluante de b n fices 1112 pour tous les principaux r sultats de la p ricardite, c'est- -dire aucun impact significatif sur la r solution de l' panchement, aucune diff rence significative dans l' tat fonctionnel apr s le traitement et aucune r duction significative de la fr quence de d veloppement de la constriction ou du d c s. Cependant, chez les patients infect s par le VIH, les glucocortico des am liorent l' tat fonctionnel apr s le traitement. Caus e par une extension directe du p ricarde ou par une extension lymphatique r trograde des ganglions lymphatiques m diastinaux affect s, la myocardite tuberculeuse est une maladie extr mement rare. Habituellement, il est mortel et est diagnostiqu post-mortem. Tuberculose miliaire ou diss min e La tuberculose miliaire est due la propagation h matog ne des bacilles tuberculeux. Bien que chez les enfants, elle soit souvent la cons quence d'une infection primaire, chez les adultes, elle peut tre due une infection r cente ou la r activation d'anciens foyers diss min s. Les l sions sont g n ralement des granulomes jaun tres de 1 2 mm de diam tre qui ressemblent des graines de mil (d'o le terme miliaire, invent par les pathologistes du XIXe si cle). Les manifestations cliniques sont non sp cifiques et prot iques, selon le site d'atteinte pr dominant. La fi vre, les sueurs nocturnes, l'anorexie, la faiblesse et la perte de poids pr sentent des sympt mes dans la majorit des cas. Parfois, les patients ont une toux et d'autres sympt mes respiratoires dus une atteinte pulmonaire ainsi qu' des sympt mes abdominaux. Les r sultats physiques comprennent l'h patom galie, la spl nom galie et l'ad nopathie. L'examen de la vue peut r v ler des tubercules choro diens, qui sont pathognomoniques de la tuberculose miliaire, dans jusqu' 30 % des cas. Le m ningisme survient dans moins de 10 % des cas. Un indice lev de suspicion est n cessaire pour le diagnostic de la tuberculose miliaire. Fr quemment, la radiographie thoracique (Fig. 202-5) r v le un sch ma r ticulonodulaire miliaire (plus facilement visible sur film sous-p n tr ), bien qu'aucune anomalie radiographique ne puisse tre vidente au d but du cours et chez les patients infect s par le VIH. D'autres r sultats radiologiques comprennent de gros infiltrats, des infiltrats interstitiels (en particulier chez les patients infect s par le VIH) et un panchement pleural. La microscopie des expectorations est n gative dans la plupart des cas. Diverses anomalies h matologiques peuvent tre observ es, notamment une an mie avec leucop nie, une lymphop nie, une leucocytose neutrophile et des r actions leuc mo des, et une polycyth mie. Une coagulation intravasculaire diss min e a t rapport e. Une l vation des taux de phosphatases alcalines et d'autres valeurs anormales dans les tests de la fonction h patique sont d tect es chez les patients pr sentant une atteinte h patique s v re. Le TCT peut tre n gatif dans jusqu' la moiti des cas, mais la r activit peut tre r tablie pendant la chimioth rapie. Le lavage broncho-alv olaire et la biopsie transbronchique sont plus susceptibles de fournir une confirmation bact riologique, et les granulomes sont vidents dans les chantillons de biopsie du foie ou de la moelle osseuse de nombreux patients. Si elle n'est pas reconnue, la tuberculose miliaire est mortelle ; avec un traitement pr coce appropri , cependant, elle est susceptible de gu rir. Le traitement |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | par glucocortico des ne s'est pas av r b n fique. Une pr sentation rare observ e chez les personnes g es, la tuberculose miliaire cryptique a une volution chronique caract ris e par une l g re fi vre intermittente, une an mie et, en fin de compte, une atteinte m ning e pr c dant le d c s. Une forme septic mique aigu , la tuberculose miliaire non r active, survient tr s rarement et est due une diss mination h matog ne massive des bacilles tuberculeux. La pancytop nie est fr quente dans cette forme de maladie, qui est rapidement mortelle. Lors de l'examen post mortem, de multiples l sions n crotiques mais non granulomateuses ( non r actives ) sont d tect es. Formes extrapulmonaires moins fr quentes La tuberculose peut provoquer une chorior tinite, une uv ite, une panophtalmite et une conjonctivite phlyct nique douloureuse li e l'hypersensibilit . L'otite tuberculeuse est rare et se pr sente sous forme de perte auditive, d'otorrh e et de perforation de la membrane tympanique. Dans le nasopharynx, la tuberculose peut simuler une granulomatose avec polyang ite. Les manifestations cutan es de la tuberculose comprennent l'infection primaire due l'inoculation directe, les abc s et les ulc res chroniques, la scrofuloderme, le lupus vulgaire (une maladie qui couve avec des nodules, des plaques et des fissures), les l sions miliaires et l' ryth me noueux. La mammite tuberculeuse r sulte d'une propagation lymphatique r trograde, souvent partir des ganglions lymphatiques axillaires. La tuberculose surr nalienne est une manifestation de la maladie diss min e qui se pr sente rarement comme une insuffisance surr nalienne. Enfin, la tuberculose cong nitale r sulte de la propagation transplacentaire des bacilles tuberculeux au f tus ou de l'ingestion de liquide amniotique contamin . Cette maladie rare affecte le foie, la rate, les ganglions lymphatiques et divers autres organes. Complications post-tuberculeuses La tuberculose peut causer des l sions pulmonaires persistantes chez les patients dont l'infection a t consid r e comme gu rie pour des raisons cliniques. Une alt ration chronique des fonctions pulmonaires, une bronchiectasie, des aspergillomes et une aspergillose pulmonaire chronique (APC) ont t associ s la tuberculose. L'APC peut se manifester par un simple aspergillome (balle fongique) ou une aspergillose cavitaire chronique. Les premi res tudes ont r v l que, en particulier en pr sence de grandes cavit s r siduelles, Aspergillus fumigatus peut coloniser la l sion et produire des sympt mes tels qu'une insuffisance respiratoire, une h moptysie, une fatigue persistante et une perte de poids, entra nant souvent un diagnostic erron de r cidive de la tuberculose. La d tection des pr cipitines d'Aspergillus (IgG) dans le sang sugg re une CPA, tout comme les anomalies radiographiques telles que l' paississement des parois cavitaires ou la pr sence d'une boule fongique l'int rieur de la cavit . Le traitement est difficile. Des tudes pr liminaires r centes sur l'utilisation de l'itraconazole pendant 6 mois sugg rent que le traitement avec cet agent peut tre sup rieur au traitement conservateur pour am liorer les manifestations radiologiques et cliniques de la CPA. L'ablation chirurgicale des l sions est risqu e. La tuberculose associ e au VIH (voir galement le chapitre 226) La tuberculose est l'une des maladies les plus courantes chez les personnes infect es par le VIH dans le monde et une cause majeure de d c s dans cette population ; plus pr cis ment, elle est responsable d'environ 24 % de toute la mortalit li e au VIH. Dans certains milieux urbains de certains pays africains, le taux d'infection par le VIH chez les patients tuberculeux atteint 70 80 %. Une personne ayant un TCT positif qui contracte l'infection par le VIH a un risque annuel de 3 13 % de d velopper une tuberculose active. Une nouvelle infection tuberculeuse acquise par une personne infect e par le VIH peut voluer vers une maladie active en quelques semaines plut t qu'en quelques mois ou ann es. La tuberculose peut appara tre n'importe quel stade de l'infection par le VIH, et sa pr sentation varie selon le stade. Lorsque l'IMC n'est que partiellement compromis, la tuberculose pulmonaire se pr sente de mani re typique (Fig. 202-6 et 202-7), avec infiltrats du lobe sup rieur et cavitation et sans ad nopathie significative ni panchement pleural. Aux stades avanc s de l'infection par le VIH, lorsque le nombre de lymphocytes T CD4+ est <200/ L, un sch ma primaire semblable la tuberculose, avec des infiltrats interstitiels et subtils diffus, peu ou pas de cavitation, d' panchement pleural et de lymphad nopathie intrathoracique, est plus fr quent. Cependant, ces formes deviennent moins courantes en raison de l'utilisation accrue du traitement antir troviral (TAR). Dans l'ensemble, les frottis d'expectoration sont moins fr quemment positifs chez les patients tuberculeux infect s par le VIH que chez ceux qui ne le |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sont pas ; ainsi, le diagnostic de la tuberculose peut tre difficile, en particulier compte tenu de la vari t des affections pulmonaires li es au VIH imitant la tuberculose. La tuberculose extrapulmonaire est fr quente chez les patients infect s par le VIH. Dans diverses s ries, la tuberculose extrapulmonaire - seule ou en association avec une maladie pulmonaire - a t document e dans 40 60 % de tous les cas chez les personnes co-infect es par le VIH. Les formes les plus courantes sont lymphatiques, diss min es, pleurales et p ricardiques. La mycobact ri mie et la m ningite sont galement courantes, en particulier dans les cas de VIH un stade avanc . Le diagnostic de tuberculose chez les patients infect s par le VIH peut tre compliqu non seulement par la fr quence accrue de la n gativit du frottis d'expectoration (jusqu' 40 % dans les cas pulmonaires prouv s en culture), mais aussi par des r sultats radiographiques atypiques, un manque de formation de granulome classique un stade avanc et un TCT n gatif. Le test Xpert MTB/RIF (voir Technologie d'amplification des acides nucl iques ci-dessous) est l'option de diagnostic initiale pr f r e, et le traitement doit tre commenc sur la base d'un r sultat positif car les retards de traitement peuvent tre fatals. Un r sultat n gatif Xpert MTB/RIF n'exclut pas un diagnostic de tuberculose, et la culture reste l' talon-or. Des exacerbations des sympt mes syst miques (lymphad nopathie) ou respiratoires, des signes et des manifestations de laboratoire ou radiographiques de la tuberculose, appel es syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) ou maladie de reconstitution immunitaire de la tuberculose (IRD-TB), ont t associ es l'administration de TAR et surviennent chez ~10 % des patients tuberculeux infect s par le VIH. Habituellement d velopp 1 3 mois apr s le d but du TAR, L'IRIS est plus fr quent chez les patients atteints d'immunosuppression avanc e et de tuberculose extrapulmonaire. Un IRIS d masquant peut galement se d velopper apr s l'initiation du TAR chez les patients atteints de tuberculose subclinique non diagnostiqu e. Plus le traitement antir troviral est pr coce et plus le nombre de lymphocytes T CD4+ de base est bas, plus le risque d'IRIS est lev . Les d c s dus L'IRIS sont relativement peu fr quents et surviennent principalement chez les patients pr sentant un risque de mortalit pr existant lev . La pathogen se pr sum e de l'IRIS consiste en une r ponse immunitaire qui est provoqu e par des antig nes lib r s lorsque les bacilles sont tu s au cours d'une chimioth rapie efficace et qui est temporairement associ e l'am lioration de la fonction immunitaire. Il n'y a pas de test diagnostique pour L'IRIS, et sa confirmation repose fortement sur des d finitions de cas int grant des donn es cliniques et de laboratoire ; une vari t de d finitions de cas ont t sugg r es. La premi re priorit dans la prise en charge d'un ventuel cas d'IRIS est de s'assurer que le syndrome clinique ne repr sente pas un chec du traitement antituberculeux ou le d veloppement d'une autre infection. Des r actions paradoxales l g res peuvent tre g r es avec un traitement bas sur les sympt mes. Les glucocortico des ont t utilis s pour des r actions plus graves, et la prednisolone administr e pendant 4 semaines faible dose (1,5 mg/kg par jour pendant 2 semaines et la moiti de cette dose pendant les 2 semaines restantes) a r duit le besoin d'hospitalisation et de proc dures th rapeutiques et acc l r le soulagement des sympt mes, comme en t moignent les scores de performance de Karnofsky, les valuations de la qualit de vie, la r ponse radiographique et les taux de prot ine C-r active. L'efficacit des glucocortico des pour soulager les sympt mes de L'IRIS est probablement li e la suppression des concentrations de cytokines pro-inflammatoires, car ces m dicaments r duisent les concentrations s riques d'IL-6, d'IL-10, d'IL-12p40, de TNF- , d'IFN- et de prot ine 10 inductible par IFN- (IP-10). Les recommandations pour la pr vention et le traitement de la tuberculose chez les personnes infect es par le VIH sont fournies ci-dessous. La cl du diagnostic de la tuberculose reste un indice lev de suspicion. Le diagnostic n'est pas difficile chez les personnes appartenant des populations haut risque qui pr sentent des sympt mes typiques et un radiogramme thoracique classique montrant des infiltrats du lobe sup rieur avec des cavit s (Fig. 202-6). D'autre part, le diagnostic peut facilement tre manqu chez un r sident g d'une maison de retraite ou un adolescent avec un infiltrat focal. Souvent, le diagnostic est d'abord pos lorsque la radiographie thoracique d'un patient valu pour des sympt mes respiratoires est anormale. Si le patient n'a pas de conditions m dicales compliqu es qui provoquent une immunosuppression, la radiographie thoracique peut montrer des infiltrats typiques du lobe sup rieur avec cavitati |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | on (Fig. 202-6). Plus le d lai entre l'apparition des sympt mes et le diagnostic est long, plus la d couverte d'une maladie cavitaire est probable. En revanche, les patients immunod prim s, y compris ceux infect s par le VIH, peuvent pr senter des r sultats atypiques la radiographie thoracique, par exemple, des infiltrats de zone inf rieure sans formation de cavit . Les diff rentes approches du diagnostic de la tuberculose n cessitent avant tout un r seau de laboratoires bien organis avec une r partition appropri e des t ches aux diff rents niveaux du syst me de sant . Aux niveaux p riph rique et communautaire, le d pistage et l'orientation sont les principales t ches - outre l' valuation clinique et la radiographie - qui peuvent tre accomplies gr ce la microscopie AFB et/ou la technologie d'amplification automatis e des acides nucl iques en temps r el (le test Xpert MTB/RIF ; voir ci-dessous). Au niveau secondaire (par exemple, un h pital de district traditionnel dans un contexte de forte incidence), une technologie suppl mentaire peut tre adopt e, y compris une culture rapide et des tests de sensibilit aux m dicaments. Un diagnostic pr sum est g n ralement bas sur la d couverte d'AFB l'examen microscopique d'un chantillon de diagnostic, tel qu'un frottis d'expectoration ou de tissu (par exemple, une biopsie des ganglions lymphatiques). Bien que peu co teuse, la microscopie AFB a une sensibilit relativement faible (40 60%) dans les cas de tuberculose pulmonaire confirm s par culture. La m thode traditionnelle - la microscopie optique d' chantillons color s avec des colorants basiques de fuchsine Ziehl-Neelsen - est n anmoins satisfaisante, bien que longue. La plupart des laboratoires modernes traitant un grand nombre d' chantillons diagnostiques utilisent la coloration l'auramine rhodamine et la microscopie fluorescence ; cette approche est plus sensible que la m thode Ziehl-Neelsen. Cependant, il est co teux car il n cessite des sources lumineuses vapeur de mercure co teuses et une pi ce sombre. Des microscopes fluorescence diodes lectroluminescentes (DEL) moins co teux sont maintenant disponibles. Ce sont des microscopes fluorescence aussi sensibles que - ou plus sensibles que les microscopes fluorescence traditionnels. En cons quence, les microscopes conventionnels lumi re et fluorescence sont remplac s par cette technologie plus r cente, en particulier dans les pays en d veloppement. Pour les patients pr sentant une suspicion de tuberculose pulmonaire, il a t recommand que deux ou trois chantillons d'expectorations, de pr f rence pr lev s t t le matin, soient soumis au laboratoire pour le frottis AFB et la culture mycobact rienne. Deux chantillons pr lev s lors de la m me visite peuvent tre aussi efficaces que trois. Si du tissu est obtenu, il est critique-1113 cal que la partie de l' chantillon destin e la culture ne soit pas mise dans le formald hyde. L'utilisation de la microscopie AFB pour examiner l'urine ou le liquide de lavage gastrique est limit e par la pr sence de mycobact ries commensales qui peuvent provoquer des r sultats faussement positifs. Plusieurs syst mes de test bas s sur l'amplification de l'acide nucl ique mycobact rien sont devenus disponibles au cours des derni res ann es. Ces tests sont tr s utiles pour la confirmation rapide de la tuberculose chez les personnes avec des chantillons AFB-positifs, mais certains ont galement une utilit pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire et extrapulmonaire AFB-n gative. Un syst me qui permet un diagnostic rapide de la tuberculose avec une sp cificit et une sensibilit lev es (proches de celles de la culture) est la technologie d'amplification des acides nucl iques en temps r el enti rement automatis e connue sous le nom de test Xpert MTB/RIF. Xpert MTB/RIF peut d tecter simultan ment la tuberculose et la r sistance la rifampicine en <2 h et a des exigences minimales en mati re de bios curit et de formation. Par cons quent, il peut tre log dans des environnements de laboratoire non conventionnels. L'OMS recommande SON utilisation dans le monde entier comme test de diagnostic initial chez les adultes et les enfants pr sum s atteints de tuberculose multir sistante ou de tuberculose associ e au VIH. Compte tenu de la disponibilit des ressources, le test peut galement tre utilis chez tout adulte ou enfant pr sum atteint de tuberculose ou comme test de suivi apr s microscopie chez les adultes pr sum s atteints de tuberculose mais ne pr sentant pas de risque de tuberculose multir sistante ou de tuberculose associ e au VIH. Xpert MTB/RIF doit tre le test initial appliqu au LCR des patients chez lesquels une m ningite tuberculeuse est suspect e ainsi qu'un test de remplacement (par microscopie, culture et histopathologie conventionnelles) pour certains chantillons non respiratoires - obtenus par lavage gastrique, aspiration l'aiguille fine ou biopsies pleurales ou a |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | utres - des patients chez lesquels une tuberculose extrapulmonaire est suspect e. Ce test a une sensibilit de 98% parmi les cas AFB-positifs et ~70% parmi les chantillons AFB-n gatifs. D'autres tests, tels que ceux bas s sur des plates-formes d'amplification manuelle, n'ont pas encore t jug s satisfaisants pour tre introduits dans la pratique clinique en remplacement des tests existants. Le diagnostic d finitif d pend de l'isolement et de l'identification des M. tuberculosis partir d'un chantillon clinique ou l'identification de s quences d'ADN sp cifiques dans un test d'amplification des acides nucl iques. Les chantillons peuvent tre inocul s sur un milieu base d' uf ou de g lose (par exemple, L wenstein-Jensen ou Middlebrook 7H10) et incub s 37 C (moins de 5 % de CO2 pour le milieu Middlebrook). Parce que la plupart des esp ces de mycobact ries, y compris M. tuberculosis, se d veloppe lentement, 4 8 semaines peuvent tre n cessaires avant que la croissance ne soit d tect e. Bien que M. tuberculosis puisse tre identifi de mani re pr sum e sur la base du temps de croissance et de la pigmentation et de la morphologie des colonies, une vari t de tests biochimiques ont traditionnellement t utilis s pour sp cier les isolats de mycobact ries. Dans les laboratoires modernes et bien quip s, la culture liquide pour l'isolement et l'identification des esp ces par des m thodes mol culaires ou la chromatographie liquide haute pression des acides mycoliques a remplac l'isolement sur des milieux solides et l'identification par des tests biochimiques. Une technologie largement utilis e est le tube indicateur de croissance mycobact rienne (BBL MGIT ; BD, Franklin Lakes, NJ), qui utilise un compos fluorescent sensible la pr sence d'oxyg ne dissous dans le milieu liquide. L'apparition de fluorescence d tect e par la technologie fluorom trique indique une croissance active des mycobact ries. Un test immunochromatographique flux lat ral rapide et faible co t bas sur la d tection de l'antig ne MTP64 peut galement tre utilis pour l'identification des esp ces du complexe de M. tuberculosis dans les isolats de culture. Ces nouvelles m thodes, qui sont galement introduites dans les pays faible revenu, ont r duit le temps n cessaire la confirmation bact riologique de la tuberculose 2 3 semaines. Tout isolat initial de M. tuberculosis doit tre soumis un test de sensibilit l'isoniazide et la rifampicine afin de d tecter la pharmacor sistance et/ou la tuberculose multir sistante, en particulier si un ou plusieurs facteurs de risque de pharmacor sistance sont identifi s ou si le patient ne r pond pas au traitement initial ou pr sente une rechute apr s la fin du traitement (voir chec et rechute du traitement ci-dessous). En outre, des tests de sensibilit tendus pour les m dicaments antituberculeux de deuxi me intention (en particulier les fluoroquinolones 1114 et les m dicaments injectables) sont obligatoires lorsque la TB-MR est d tect e. Les tests de sensibilit peuvent tre effectu s directement (avec l' chantillon clinique) ou indirectement (avec des cultures de mycobact ries) sur milieu solide ou liquide. Les r sultats sont obtenus rapidement par test de sensibilit direct sur milieu liquide, avec un d lai moyen de d claration de 3 semaines. Avec les tests indirects sur milieu solide, les r sultats peuvent ne pas tre disponibles pendant 8 semaines. Des m thodes g notypiques tr s fiables pour l'identification rapide des mutations g n tiques dans les r gions g n tiques connues pour tre associ es la r sistance la rifampicine (telles que celles du rpoB) et l'isoniazide (telles que celles du katG et de l'inhA) ont t d velopp es et sont largement mises en uvre pour le d pistage des patients pr sentant un risque accru de tuberculose pharmacor sistante. Outre le test Xpert MTB/RIF, qui, comme mentionn ci-dessus, d tecte la r sistance la rifampicine, les tests sonde mol culaire sont les plus largement utilis s. Apr s extraction de l'ADN d'isolats de M. tuberculosis ou d' chantillons cliniques, les r gions du g ne de r sistance sont amplifi es par r action en cha ne de la polym rase (PCR), et les produits PCR marqu s et hybrid s avec des sondes sont d tect s par d veloppement colorim trique. Ce test r v le la pr sence de M. tuberculosis ainsi que des mutations dans les r gions du g ne de r sistance cible. Une approche similaire a t d velopp e pour les m dicaments antituberculeux de deuxi me intention tels que les fluoroquinolones, les aminoglycosides kanamycine et amikacine et la capr omycine, mais la pr cision diagnostique de la technologie actuelle n'est pas encore suffisante pour recommander son utilisation dans la pratique clinique. Enfin, quelques m thodes de culture et de test de sensibilit aux m dicaments non commerciales et peu co teuses (par exemple, sensibilit aux m dicaments observ e au microscope, ou MODS ; dosages de nitrate r ductase |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ; et dosages d'indicateurs redox colorim triques) peuvent tre utiles dans des contextes limit s en ressources. Leur utilisation est limit e aux laboratoires de r f rence nationaux avec une comp tence prouv e et un contr le de qualit externe ad quat en tant que solution provisoire pendant que la technologie de culture liquide g notypique ou automatis e est introduite. Comme indiqu ci-dessus, la suspicion initiale de tuberculose pulmonaire est souvent bas e sur des r sultats radiographiques thoraciques anormaux chez un patient pr sentant des sympt mes respiratoires. Bien que l'image classique soit celle d'une maladie du lobe sup rieur avec des infiltrats et des cavit s (Fig. 202-6), pratiquement tous les mod les radiographiques - d'un film normal ou d'un nodule pulmonaire solitaire des infiltrats alv olaires diffus chez un patient atteint du syndrome de d tresse respiratoire de l'adulte - peuvent tre vus. l' re du sida, aucun sch ma radiographique ne peut tre consid r comme pathognomonique. La tomodensitom trie (Fig. 202-7) peut tre utile pour interpr ter des r sultats douteux sur la radiographie thoracique simple et peut tre utile pour diagnostiquer certaines formes de tuberculose extrapulmonaire (par exemple, la maladie de Pott ; Fig. 202-10). L'IRM est utile dans le diagnostic de la tuberculose intracr nienne. D'autres tests diagnostiques peuvent tre utilis s en cas de suspicion de tuberculose pulmonaire. L'induction d'expectorations par n bulisation par ultrasons d'une solution saline hypertonique peut tre utile pour les patients qui ne peuvent pas produire spontan ment un chantillon d'expectoration. Fr quemment, les patients pr sentant des anomalies radiographiques compatibles avec d'autres diagnostics (par exemple, un carcinome bronchog ne) subissent une bronchoscopie par fibre optique avec brossage bronchique et une biopsie endobronchique ou transbronchique de la l sion. Un lavage broncho-alv olaire d'un segment pulmonaire contenant une anomalie peut galement tre r alis . Dans tous les cas, il est essentiel que les chantillons soient soumis pour le frottis AFB, la culture mycobact rienne et les tests mol culaires avec le test Xpert MTB/RIF. Pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire primitive chez les enfants, qui souvent n'expectorent pas les expectorations, les chantillons d'expectorations induites et les chantillons de lavage gastrique t t le matin peuvent donner des cultures positives et/ou des r sultats de test Xpert MTB/RIF. Les proc dures de diagnostic invasives sont indiqu es pour les patients suspect s de tuberculose extrapulmonaire. En plus de tester des chantillons provenant de sites impliqu s (par exemple, le LCR pour la m ningite tuberculeuse, le liquide pleural et des chantillons de biopsie pour la maladie pleurale), la biopsie et la culture de moelle osseuse et de tissu h patique ont un bon rendement diagnostique dans la tuberculose diss min e (miliaire), en particulier chez les patients infect s par le VIH, qui ont galement une fr quence lev e de cultures sanguines positives. Dans certains cas, les r sultats des tests de culture ou Xpert MTB/RIF sont n gatifs, mais un diagnostic clinique de tuberculose est tay par des preuves pid miologiques coh rentes (par exemple, des ant c dents de contact troit avec un patient infectieux) et une r ponse clinique et radiographique compatible au traitement. Aux tats-Unis et dans d'autres pays industrialis s faibles taux de tuberculose, certains patients pr sentant des anomalies limit es sur les radiographies thoraciques et des expectorations positives pour l'AFB sont infect s par des mycobact ries non tuberculeuses, le plus souvent des organismes du complexe M. avium ou M. kansasii (Chap. 204). Les facteurs favorisant le diagnostic de la maladie mycobact rienne non tuberculeuse par rapport la tuberculose comprennent l'absence de facteurs de risque de tuberculose et la pr sence d'une maladie pulmonaire chronique sous-jacente. Les patients atteints de tuberculose associ e au VIH posent plusieurs probl mes de diagnostic (voir TB associ e au VIH ci-dessus). De plus, les patients infect s par le VIH avec une tuberculose culture d'expectorations positive et BFA positive peuvent pr senter une radiographie thoracique normale. Le test Xpert MTB/RIF est le test de diagnostic rapide pr f r dans cette population de patients en raison de la simplicit d'utilisation et d'une sensibilit d'environ60 % parmi les cas de culture n gative pour l'AFB et de 97 % parmi les cas de culture positive pour l'AFB. Avec l'av nement du TAR, L'apparition de la maladie complexe diss min e de M. avium qui peut tre confondue avec la tuberculose est devenue beaucoup moins fr quente. Un certain nombre de tests s rologiques bas s sur la d tection d'anticorps contre une vari t d'antig nes mycobact riens sont commercialis s dans les pays en d veloppement, mais pas aux tats-Unis. Des valuations minutieuses et ind pend |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | antes de ces tests sugg rent qu'ils ne sont pas utiles en tant qu'aides au diagnostic, en particulier chez les personnes faible probabilit de tuberculose, en raison de leur faible sensibilit et sp cificit et de leur faible reproductibilit . Apr s une valuation rigoureuse des tests, l'OMS A mis une recommandation n gative en 2011 afin de pr venir leur abus dans le secteur priv de nombreux pays aux ressources limit es. Diverses m thodes visant d tecter les antig nes mycobact riens dans les chantillons de diagnostic sont l' tude, mais sont actuellement limit es par une faible sensibilit . Les d terminations des taux d'ADA et d'IFN- dans le liquide pleural peuvent tre des tests compl mentaires utiles dans le diagnostic de la tuberculose pleurale ; leur utilit dans le diagnostic d'autres formes de tuberculose extrapulmonaire (par exemple, p ricardique, p riton ale et m ning e) est moins claire. DIAGNOSTIC DE L'INFECTION LATENTE par M. TUBERCULOSIS Test cutan la tuberculine En 1891, Robert Koch a d couvert que des composants de M. tuberculosis dans un milieu de culture liquide concentr , appel par la suite vieille tuberculine , taient capables de provoquer une r action cutan e lorsqu'ils taient inject s par voie sous-cutan e des patients atteints de tuberculose. En 1932, Seibert et Munday purifient ce produit par pr cipitation de sulfate d'ammonium pour produire une fraction prot ique active connue sous le nom de d riv prot ique purifi de la tuberculine (PPD). En 1941, le PPD-S, d velopp par Seibert et Glenn, a t choisi comme norme internationale. Plus tard, l'OMS et l'UNICEF ont parrain la production grande chelle d'un lot ma tre de PPD (RT23) et l'ont rendu disponible pour un usage g n ral. La plus grande limitation de la PPD est son manque de sp cificit des esp ces mycobact riennes, une propri t due au grand nombre de prot ines dans ce produit qui sont hautement conserv es dans les diff rentes esp ces. De plus, la subjectivit de l'interpr tation de la r action cutan e, la d t rioration du produit et les variations d'un lot l'autre limitent l'utilit de la PPD. Le test cutan la tuberculine PPD (TST) est le plus largement utilis dans le d pistage de l'ITL. Il mesure probablement la r ponse la stimulation antig nique par les lymphocytes T qui r sident dans la peau plut t que la r ponse des lymphocytes T m moires en recirculation. Le test a une valeur limit e dans le diagnostic de la tuberculose active en raison de sa sensibilit et de sa sp cificit relativement faibles et de son incapacit faire la distinction entre l'ITL et la maladie active. Les r actions faussement n gatives sont fr quentes chez les patients immunod prim s et chez ceux dont la tuberculose est crasante. Les r actions faussement positives peuvent tre caus es par des infections par des mycobact ries non tuberculeuses (chap. 204) et par la vaccination par le BCG. Le TCT r p t peut produire des tailles de r action plus grandes en raison de la stimulation ou de la conversion r elle. Le ph nom ne de stimulation est une fausse conversion du TCT r sultant de la stimulation de la r activit sur le TCT suivant 1 5 semaines apr s le test initial. Distinguer la stimulation de la vraie conversion est difficile mais important et peut tre bas sur des consid rations cliniques et pid miologiques. Par exemple, de vraies conversions sont probables apr s la vaccination par le BCG chez une personne pr c demment s ron gative pour le TCT ou en contact troit avec un patient infectieux. Tests de lib ration d'IFN- Deux tests in vitro qui mesurent la lib ration d'IFN- par les lymphocytes T en r ponse une stimulation avec les antig nes hautement sp cifiques de la tuberculose ESAT-6 et CFP-10 sont disponibles. Le T-SPOT .Le test TB (Oxford Immunotec, Oxford, Royaume-Uni) est un test immunoenzymatique (ELISpot), et le test QuantiFERON -TB Gold (Qiagen GmbH, Hilden, Allemagne) est un test immunoenzymatique (ELISA) pour la mesure de l'IFN- dans le sang entier. Le test QuantiFERON -TB Gold In-Tube, qui facilite le pr l vement sanguin et l'incubation initiale, contient galement un autre antig ne sp cifique, TB7.7. Ces tests mesurent probablement la r ponse des lymphocytes T m moires en recirculation - qui font normalement partie d'un r servoir dans la rate, la moelle osseuse et les ganglions lymphatiques - aux bacilles persistants produisant des signaux antig niques. Dans les milieux ou les groupes de population o la charge de la tuberculose et du VIH est faible, les tests de lib ration d'IFN- (TLIG) ont d j t signal s comme plus sp cifiques que le TCT en raison d'une r activit crois e moindre due la vaccination par le BCG et la sensibilisation par des mycobact ries non tuberculeuses. Des tudes r centes, cependant, sugg rent que les TLIG peuvent ne pas bien fonctionner dans les tests en s rie (par exemple, chez les travailleurs de la sant ) et que l'interpr tation des r sultats des |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tests d pend des valeurs seuils utilis es pour d finir la positivit . Les avantages potentiels des TLIG comprennent la commodit logistique, la n cessit de moins de visites des patients pour effectuer les tests et l' vitement de mesures quelque peu subjectives telles que l'induration de la peau. Cependant, les TLIG exigent que le sang soit pr lev sur l'individu, puis livr au laboratoire en temps opportun. Les TLIG exigent galement que les tests soient effectu s en laboratoire. Ces exigences posent des d fis similaires ceux rencontr s avec le TCT, y compris les exigences de la cha ne du froid et les variations de lot lot. En raison de leur plus grande sp cificit et d'autres avantages potentiels, les TLIG ont g n ralement remplac le TCT pour le diagnostic de l'ITL dans les milieux faible incidence et revenu lev . Cependant, dans les milieux et les groupes de population forte incidence de tuberculose et de VIH, il existe des preuves limit es et peu concluantes de la performance et de l'utilit des TLIG. Compte tenu des co ts plus lev s et des exigences techniques accrues, l'OMS ne recommande pas le remplacement du TCT par des TLIG dans les pays revenu faible et interm diaire. Un certain nombre de lignes directrices nationales sur l'utilisation des TLIG pour le d pistage de l'ITL ont t publi es. Aux tats-Unis, un TLIG est pr f r au TCT pour la plupart des personnes de plus de 5 ans qui font l'objet d'un d pistage de l'ITL. Cependant, pour les personnes haut risque de progression vers la tuberculose active (par exemple, les personnes infect es par le VIH), soit un test - ou, pour optimiser la sensibilit , les deux tests - peuvent tre utilis s. En raison du manque de donn es sur l'utilisation des TLIG chez les enfants, le TCT est pr f r pour le d pistage de l'ITL chez les enfants de moins de 5 ans. Au Canada et dans certains pays europ ens, il est recommand d'adopter une approche en deux tapes pour les personnes ayant un TCT positif, c'est- -dire un TCT initial suivi d'un TLIG. Cependant, un TCT peut stimuler une r ponse IGRA si l'intervalle entre les deux tests d passe 3 jours. l'instar du TCT, les TLIG actuels n'ont qu'une valeur pr dictive modeste pour la tuberculose active incidente, ne sont pas utiles pour identifier les patients pr sentant le risque le plus lev de progression vers la maladie et ne peuvent pas tre utilis s pour le diagnostic de la tuberculose active. Les deux objectifs du traitement antituberculeux sont (1) de pr venir la morbidit et la mort en gu rissant la tuberculose tout en emp chant l' mergence d'une pharmacor sistance et (2) d'interrompre la transmission en rendant les patients non infectieux. La chimioth rapie pour la tuberculose est devenue possible avec la d couverte de la streptomycine en 1943. Les essais cliniques randomis s ont clairement indiqu que l'administration de streptomycine aux patients atteints de tuberculose chronique r duisait les taux de mortalit et conduisait la gu rison dans la majorit des cas. Cependant, la monoth rapie par la streptomycine a finalement t associ e au d veloppement d'une r sistance ce m dicament et l' chec du traitement qui en a r sult . Avec l'introduction dans la pratique clinique de l'acide paraaminosalicylique (pas) et de l'isoniazide, il est devenu axiomatique au d but des ann es 1950 que la gu rison de la tuberculose n cessitait l'administration concomitante d'au moins deux agents auxquels l'organisme tait sensible. En outre, les premiers essais cliniques ont d montr qu'une longue p riode de traitement, c'est- -dire 12 24 mois, tait n cessaire pour pr venir la r cidive. L'introduction de la rifampicine (rifampicine) au d but des ann es 1970 a annonc l' re d'une chimioth rapie efficace de courte dur e, avec une dur e de traitement de 1115 <12 mois. La d couverte que le pyrazinamide, qui a t utilis pour la premi re fois dans les ann es 1950, augmentait la puissance des sch mas d'isoniazide/rifampicine a conduit l'utilisation d'un traitement de 6 mois de ce sch ma trois m dicaments comme traitement standard. Quatre m dicaments principaux sont consid r s comme des agents de premi re intention pour le traitement de la tuberculose : l'isoniazide, la rifampicine, le pyrazinamide et l' thambutol (tableau 202-2). Ces m dicaments sont bien absorb s apr s administration orale, avec des concentrations s riques maximales 2 4 h et une limination presque compl te dans les 24 h. Ces agents sont recommand s sur la base de leur activit bact ricide (c'est- -dire leur capacit r duire rapidement le nombre d'organismes viables et rendre les patients non infectieux), de leur activit st rilisante (c'est- -dire leur capacit tuer tous les bacilles et donc st riliser les tissus affect s, mesur e en termes de capacit pr venir les rechutes) et de leur faible taux d'induction de la pharmacor sistance par s lection de bacilles mutants. Deux rifamycines suppl mentaires, la rifapentine |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | et la rifabutine, sont galement disponibles aux tats-Unis ; cependant, le niveau de r sistance crois e avec la rifampicine est lev . Pour une discussion d taill e des m dicaments utilis s pour le traitement de la tuberculose, voir Chap. 205e. En raison d'un degr d'efficacit plus faible et d'un degr d'intol rabilit et de toxicit plus lev , six classes de m dicaments de deuxi me intention sont g n ralement utilis es uniquement pour le traitement des patients atteints de tuberculose r sistante aux m dicaments de premi re intention : (1) les antibiotiques fluoroquinolones ; (2) les aminoglycosides injectables kanamycine, amikacine et streptomycine ; (3) le polypeptide injectable capr omycine ; et les agents oraux (4) thionamide et prothionamide, (5) cyclos rine et t rizidone (th rizidone), et (6) PAS. La streptomycine, anciennement un agent de premi re intention, est maintenant rarement utilis e pour la tuberculose pharmacor sistante, car les niveaux de r sistance dans le monde sont lev s et elle est plus toxique que les autres m dicaments de la m me classe ; cependant, le niveau de r sistance crois e avec les autres injectables est faible. Parmi les quinolones, les agents de g n ration ult rieure tels que la l vofloxacine et la moxifloxacine sont pr f r s. La gatifloxacine (qui n'est plus commercialis e dans plusieurs pays, dont les tats-Unis, en raison d'une dysglyc mie pr c demment observ e) a r cemment t test e chez des hommes r gi de 4 mois qui n'ont produit aucun effet secondaire majeur d tectable ; ce m dicament pourrait donc tre reconsid r comme une bonne alternative. D'autres m dicaments (appel s groupe 5 par l'OMS) dont l'efficacit n'est pas clairement d finie sont utilis s dans le traitement des patients atteints de tuberculose r sistante la plupart des agents de premi re et de deuxi me intention ; ces m dicaments comprennent la clofazimine, le lin zolide, l'amoxicilline/acide clavulanique, la clarithromycine et les carbap n mes tels que l'imip n me/cilastatine et le m rop n me. Aujourd'hui, l'amithiozone (thiac tazone) est tr s rarement utilis e car elle a t associ e des r actions cutan es s v res et parfois mortelles chez les patients infect s par le VIH. Deux nouveaux m dicaments appartenant deux nouvelles classes d'antibiotiques - la diarylquinol ine b daquiline et le nitroimidazole delamanide - ont r cemment t approuv s pour une utilisation dans les cas graves de tuberculose multir sistante par des autorit s r glementaires strictes (la Food and Drug Administration des tats-Unis Isoniazide 5 mg/kg, max 300 mg 10 mg/kg, max 900 mg Rifampicine 10 mg/kg, max 600 mg 10 mg/kg, max 600 mg Pyrazinamide 25 mg/kg, max 2 g 35 mg/kg, max 3 g aLa dur e du traitement avec des m dicaments individuels varie selon le sch ma th rapeutique, comme d taill dans le tableau 202-3. bL' Organisation mondiale de la sant recommande les doses suivantes pour les enfants : isoniazide, 10-15 mg/kg par jour, max 300 mg/j ; rifampicine, 15 (plage, 10 20) mg/kg par jour, max 600 mg/j ; pyrazinamide, 35 (plage, 30-40) mg/kg par jour ; thambutol, 20 (plage, 15 25) mg/kg par jour. cDans certains contextes, la streptomycine (15 mg/kg par jour, avec une dose maximale de 1 g ; ou 25 30 mg/kg trois fois par semaine, avec une dose maximale de 1,5 g) peut remplacer l' thambutol dans la phase initiale du traitement. Cependant, la streptomycine n'est g n ralement plus consid r e comme un m dicament de premi re intention. Source : D'apr s les recommandations de l'American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention et de l'Organisation mondiale de la sant . 1116 [FDA] et l'Agence europ enne du m dicament [EMA] dans le cas de la b daquiline ; l'EMA et l'Agence japonaise des produits pharmaceutiques et des dispositifs m dicaux dans le cas du delamanide). Les sch mas th rapeutiques standard de courte dur e sont divis s en une phase initiale, ou bact ricide, et une phase de continuation, ou de st rilisation. Au cours de la phase initiale, la majorit des bacilles tuberculeux sont tu s, les sympt mes disparaissent et le patient devient g n ralement non infectieux. La phase de continuation est n cessaire pour liminer les mycobact ries persistantes et pr venir les rechutes. Le sch ma th rapeutique de choix pour pratiquement toutes les formes de tuberculose sensible aux m dicaments chez l'adulte consiste en une phase initiale (ou intensive) de 2 mois d'isoniazide, de rifampicine, de pyrazinamide et d' thambutol suivie d'une phase de continuation de 4 mois d'isoniazide et de rifampicine (Tableau 202-3). Ce sch ma peut gu rir la tuberculose chez plus de 90 % des patients. Chez les enfants, la plupart des formes de tuberculose en l'absence d'infection par le VIH ou de suspicion de r sistance l'isoniazide peuvent tre trait es en toute s curit sans thambutol pendant la phase intensive. Le traitement doit tre administr quotidiennem |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ent tout au long du cours. Cependant, le traitement quotidien pendant la phase intensive et par intermittence (trois fois par semaine) pendant la phase de continuation est une alternative pour les patients qui peuvent tre directement supervis s et correctement pris en charge. Un sch ma th rapeutique enti rement supervis trois fois par semaine tout au long du cours peut galement tre propos en l'absence d'infection par le VIH, bien que le risque de pharmacor sistance acquise soit plus lev que chez les patients trait s quotidiennement pendant toute la dur e du cours. De plus, si la souche infectieuse est r sistante l'isoniazide, les risques de r sistance acquise et d' chec du traitement sont plus lev s avec un traitement intensif trois fois par semaine qu'avec un traitement quotidien en phase intensive. Les patients infect s par le VIH doivent toujours recevoir leur traitement de phase initiale tous les jours (voir ci-dessous). Une phase de continuation de la rifapentine et de l'isoniazide une fois par semaine s'est r v l e tout aussi efficace chez les patients s ron gatifs pour le VIH atteints de tuberculose pulmonaire non cavitaire qui ont des cultures d'expectorations n gatives 2 mois. Les patients atteints de tuberculose pulmonaire cavitaire et de conversion retard e de la culture des expectorations (c.- -d. ceux qui restent positifs la culture 2 mois) doivent tre test s imm diatement pour la tuberculose pharmacor sistante, et un changement de r gime doit tre envisag . Pour pr venir la neuropathie li e l'isoniazide, la pyridoxine (10 25 mg/j) doit tre ajout e au sch ma th rapeutique administr aux personnes haut risque de carence en vitamine B6 (par exemple, les alcooliques, les personnes mal nourries, les femmes enceintes et allaitantes et les patients atteints d'affections telles que l'insuffisance r nale chronique, le diab te et l'infection par le VIH, qui sont galement associ es la neuropathie). Un traitement complet (ach vement du traitement) est d fini plus pr cis ment par le nombre total de doses prises que par la dur e du traitement, bien que le traitement ne doive pas inclure d'interruptions de plus de 4 semaines. Des recommandations sp cifiques sur le nombre de doses requis pour chacun des diff rents sch mas th rapeutiques ont t publi es conjointement par l'American Thoracic Society, l'Infectious Diseases Society of America et le CDC. Dans certains pays en d veloppement o la capacit assurer l'observance du traitement est limit e, un r gime de phase continue d'isoniazide et d' thambutol quotidiens pendant 6 mois a t utilis dans le pass . Cependant, ce sch ma est associ un taux plus lev de rechute, d' chec et de d c s, en particulier chez les patients infect s par le VIH, et n'est plus recommand par l'OMS. Le manque d'observance au traitement est reconnu dans le monde entier comme l'obstacle le plus important la gu rison. De plus, les bacilles tuberculeux infectant les patients qui ne respectent pas pleinement le r gime prescrit sont susceptibles de devenir r sistants aux m dicaments. Les facteurs li s au patient et au fournisseur peuvent affecter l'observance. Les facteurs li s au patient comprennent le manque de conviction que la maladie est importante et/ou que le traitement aura un effet b n fique ; l'existence de conditions m dicales concomitantes (notamment l'alcoolisme ou la toxicomanie) ; le manque de soutien social ; la peur de la stigmatisation et de la discrimination associ es la tuberculose ; et la pauvret , avec le ch mage et l'itin rance qui en d coulent. Les facteurs li s aux prestataires qui peuvent promouvoir l'observance comprennent le soutien, l' ducation et l'encouragement des patients et l'offre d'heures de clinique pratiques. En plus des mesures sp cifiques favorisant l'observance, deux autres approches strat giques sont utilis es : la supervision directe du traitement avec un soutien au patient, consistant en des incitations et des facilitateurs tels que les repas, les bons de voyage, les transferts mon taires et les subventions pour remplacer la perte de revenu ; et la fourniture de produits de combinaison de m dicaments fixes qui r duisent le nombre de comprim s que le patient doit avaler. Parce qu'il est difficile de pr dire quels patients adh reront au traitement recommand pour une maladie qui a des implications importantes pour la sant publique et individuelle, tous les patients devraient avoir leur traitement directement supervis , en particulier pendant la phase initiale, avec R sistance (ou intol rance) H tout au long de (6 9) RZEh TB-MR (r sistance au moins H + R) tout au long (20 mois dans la plupart des cas) Q, Injj, Eto/Pto, Z, Cs/PAS Intol rance Z 2 HRE 7 HR aTous les m dicaments peuvent tre administr s quotidiennement ou par intermittence (trois fois par semaine tout au long). Un sch ma bihebdomadaire apr s 2 8 semaines de traitement quotidien pendant la phase initiale est parfois utilis , b |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ien qu'il ne soit pas recommand par l'OMS. bLa streptomycine peut tre utilis e la place de l' thambutol mais n'est plus consid r e comme un m dicament de premi re intention. cCertains experts sugg rent de prolonger la phase de continuation 7 mois pour les patients atteints de tuberculose pulmonaire cavitaire qui restent positifs la culture d'expectorations apr s la phase initiale du traitement. Cependant, le traitement de ces patients doit tre guid par des tests de sensibilit aux m dicaments pour exclure la tuberculose pharmacor sistante. L'essai clinique dA a montr que les patients s ron gatifs pour le VIH atteints de tuberculose pulmonaire non cavitaire qui ont des frottis AFB n gatifs l'expectoration apr s la phase initiale du traitement peuvent tre administr s une fois par semaine rifapentine/isoniazide dans la phase de continuation. Le sch ma posologique de 6 mois avec pyrazinamide peut probablement tre utilis en toute s curit pendant la grossesse et est recommand par l'OMS et l'Union internationale contre la tuberculose et les maladies pulmonaires. Si le pyrazinamide n'est pas inclus dans le traitement initial, la dur e minimale du traitement est de 9 mois. fStreptomycine doit tre interrompue apr s 2 mois. Les r sultats de sensibilit aux m dicaments d termineront la meilleure option de sch ma th rapeutique. gLa disponibilit de m thodes mol culaires rapides pour identifier la pharmacor sistance permet l'initiation d'un sch ma th rapeutique appropri au d but du traitement. hBien que cela ne soit normalement pas recommand , une fluoroquinolone peut renforcer le sch ma th rapeutique pour les patients atteints d'une maladie tendue. Un agent de g n ration ult rieure (tel que la l vofloxacine, la moxifloxacine ou ventuellement la gatifloxacine ; voir le texte) est pr f r . iIsoniazide est ajout si la sensibilit cet agent est confirm e ou pr sum e. jAmikacine et kanamycine (aminoglycosides) ou capr omycine (polypeptide). N'importe lequel de ces agents injectables est recommand pendant les 8 premiers mois chez la plupart des patients, mais la dur e peut tre modifi e en fonction de la r ponse clinique au traitement. La poursuite du traitement par le m dicament injectable pendant au moins 4 mois apr s la conversion de la culture est recommand e. Abr viations : Cs/PAS, cyclos rine ou acide para-aminosalicylique ; E, thambutol ; Eto/Pto, thionamide ou prothionamide ; H, isoniazide ; Inj, un agent injectable (les aminoglycosides amikacine et kanamycine ou le polypeptide capr omycine) ; MDR-TB, tuberculose multir sistante ; Q, un antibiotique quinolone ; R, rifampine ; S, streptomycine ; OMS, Organisation mondiale de la sant ; XDR-TB, tuberculose ultrar sistante ; Z, pyrazinamide. un soutien social appropri , y compris l' ducation, le conseil psychosocial et le soutien mat riel. Dans un nombre croissant de pays, le personnel charg de superviser le traitement est g n ralement disponible dans le cadre des programmes de lutte antituberculeuse des services de sant publique locaux et des membres de la communaut qui sont accept s par le patient pour assumer ce r le et qui ont t correctement form s par les agents de sant . La supervision directe avec le soutien des patients augmente g n ralement la proportion de patients qui terminent le traitement dans tous les contextes et r duit consid rablement les risques d' chec, de rechute et de pharmacor sistance acquise. Des m dicaments combin s fixes (par exemple, isoniazide/rifampicine, isoniazide/rifampicine/pyrazinamide et isoniazide/rifampicine/pyrazinamide/ thambutol) sont disponibles et sont fortement recommand s comme moyen de minimiser la probabilit d'erreur de prescription et de d veloppement d'une r sistance aux m dicaments la suite d'une monoth rapie. Dans certaines formulations de ces produits d'association, la biodisponibilit de la rifampicine s'est av r e inf rieure aux normes. Des autorit s r glementaires strictes veillent ce que les produits combin s soient de bonne qualit ; cependant, ce type d'assurance qualit n'est pas toujours op rationnel dans les pays faible revenu. Les sch mas th rapeutiques alternatifs pour les patients pr sentant une intol rance aux m dicaments ou des effets ind sirables sont r pertori s dans le tableau 202-3. Cependant, les effets secondaires graves entra nant l'arr t de l'un des m dicaments de premi re intention et l'utilisation de ces sch mas th rapeutiques alternatifs sont rares. Les fluoroquinolones moxifloxacine et gatifloxacine ont t test es comme sch mas de raccourcissement du traitement de 4 mois pour la tuberculose sensible aux m dicaments. Les r sultats r cemment publi s de ces essais cliniques n'ont pas montr qu'un r gime de 4 mois substituant la gatifloxacine l' thambutol ou la moxifloxacine l' thambutol ou l'isoniazide n'est pas inf rieur au r gime standard de 6 mois. Ainsi, il n'existe actuellement aucun sch ma th rapeutique de 4 mois disponible pour le traite |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ment de la tuberculose. L' valuation bact riologique par microscopie de culture et/ou de frottis est essentielle pour surveiller la r ponse au traitement de la tuberculose. De plus, le poids du patient doit tre surveill r guli rement et la posologie du m dicament ajust e en cas de changement de poids significatif. Les expectorations des patients atteints de maladie pulmonaire doivent tre examin es mensuellement jusqu' ce que les cultures deviennent n gatives pour permettre la d tection pr coce de l' chec du traitement. Avec le sch ma recommand , plus de 80 % des patients auront des cultures d'expectorations n gatives la fin du deuxi me mois de traitement. la fin du troisi me mois, les expectorations de pratiquement tous les patients devraient tre n gatives pour la culture. Chez certains patients, en particulier ceux pr sentant une maladie cavitaire tendue et un grand nombre d'organismes, la conversion du frottis AFB peut tre en retard par rapport la conversion de la culture. Ce ph nom ne est vraisemblablement d l'expectoration et la visualisation microscopique des bacilles morts. Comme indiqu ci-dessus, les patients atteints d'une maladie cavitaire chez lesquels la conversion de la culture d'expectorations ne se produit pas avant 2 mois doivent imm diatement subir un test de pharmacor sistance. Lorsque les cultures d'expectorations d'un patient restent positives 3 mois, l' chec du traitement et la r sistance aux m dicaments ou une mauvaise adh sion au r gime sont probables, et les tests de r sistance aux m dicaments devraient guider le choix de la meilleure option de traitement (voir ci-dessous). Un chantillon d'expectoration doit tre pr lev la fin du traitement pour documenter la gu rison. Si les cultures de mycobact ries ne sont pas pratiques, une surveillance par frottis AFB doit tre effectu e 2, 5 et 6 mois. Les frottis positifs apr s 3 mois de traitement lorsque le patient est connu pour tre adh rent sont r v lateurs d'un chec du traitement et d'une ventuelle r sistance aux m dicaments. Par cons quent, s'ils ne sont pas effectu s au d but du traitement, les tests de sensibilit aux m dicaments sont obligatoires ce stade. La surveillance bact riologique des patients atteints de tuberculose extrapulmonaire est plus difficile et souvent impossible. Dans ces cas, la r ponse au traitement doit tre valu e cliniquement et radiographiquement. La surveillance de la r ponse au cours de la chimioth rapie par la technologie d'amplification des acides nucl iques ne s'est pas r v l e appropri e. Ainsi, Xpert MTB/RIF ne doit pas tre utilis pour surveiller le traitement. De m me, les radiographies thoraciques en s rie ne sont pas recommand es car les changements radiographiques peuvent tre en retard par rapport la r ponse bact riologique et ne sont pas tr s sensibles. Apr s la fin du traitement, ni l'examen des expectorations ni la radiographie thoracique ne sont recommand s des fins de suivi de routine. Cependant, une radiographie thoracique obtenue la fin du traitement peut tre utile des fins comparatives 1117 si le patient d veloppe des sympt mes de tuberculose r currente des mois ou des ann es plus tard. Les patients doivent tre inform s qu'ils doivent se pr senter rapidement pour une valuation m dicale s'ils d veloppent de tels sympt mes. En outre, une radiographie thoracique de fin de traitement peut r v ler plus t t les complications post-TB d crites ci-dessus. Pendant le traitement, la toxicit des m dicaments doit tre surveill e chez les patients. L'effet ind sirable le plus fr quent d'importance est l'h patite. Les patients doivent tre soigneusement inform s des signes et sympt mes de l'h patite induite par le m dicament (par exemple, urine fonc e, perte d'app tit) et doivent tre invit s interrompre rapidement le traitement et consulter leur fournisseur de soins de sant en cas de survenue de ces sympt mes. Bien que la surveillance biochimique ne soit pas syst matiquement recommand e, tous les patients adultes doivent subir une valuation initiale de la fonction h patique (par exemple, la mesure des taux s riques d'aminotransf rases h patiques et de bilirubine). Les patients plus g s, ceux qui ont des maladies concomitantes, ceux qui ont des ant c dents de maladie h patique (en particulier l'h patite C) et ceux qui consomment de l'alcool quotidiennement doivent tre surveill s de pr s (c'est- -dire tous les mois), avec des mesures r p t es des aminotransf rases, pendant la phase initiale du traitement. Jusqu' 20 % des patients pr sentent de l g res augmentations de l'aspartate aminotransf rase (jusqu' trois fois la limite sup rieure de la normale) qui ne sont pas accompagn es de sympt mes et sont sans cons quence. Pour les patients atteints d'h patite symptomatique et ceux pr sentant des l vations marqu es (de cinq six fois) des taux s riques d'aspartate aminotransf rase, le traitement doit tre arr t et les m dicaments r introduits |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | un la fois apr s le retour la normale de la fonction h patique. Les r actions d'hypersensibilit n cessitent g n ralement l'arr t de tous les m dicaments et un nouveau d fi pour d terminer quel agent est le coupable. En raison de la vari t des sch mas th rapeutiques disponibles, il n'est g n ralement pas n cessaire, bien qu'il soit possible, de d sensibiliser les patients. L'hyperuric mie et l'arthralgie caus es par le pyrazinamide peuvent g n ralement tre g r es par l'administration d'acide ac tylsalicylique ; cependant, le traitement par pyrazinamide doit tre arr t si le patient d veloppe une arthrite goutteuse. Les personnes qui d veloppent une thrombocytop nie auto-immune secondaire au traitement par rifampicine ne doivent pas recevoir le m dicament par la suite. De m me, la survenue de n vrite optique avec l' thambutol est une indication d'arr t d finitif de ce m dicament. D'autres manifestations courantes d'intol rance aux m dicaments, telles que le prurit et les troubles gastro-intestinaux, peuvent g n ralement tre g r es sans interruption du traitement. Comme indiqu ci-dessus, l' chec du traitement doit tre suspect lorsque les frottis et/ou les cultures d'expectorations d'un patient restent positifs apr s 3 mois de traitement. Dans la prise en charge de ces patients, il est imp ratif de tester de toute urgence la sensibilit de l'isolat actuel aux agents de premi re et de deuxi me intention. Les tests mol culaires initiaux de r sistance la rifampicine doivent tre effectu s si la technologie est disponible. Lorsque les r sultats des tests de sensibilit sont bas s sur des m thodes mol culaires et devraient tre disponibles dans quelques jours, les modifications du r gime peuvent tre report es cette date. Cependant, si l' tat clinique du patient se d t riore, un changement de traitement plus pr coce peut tre indiqu . Une r gle cardinale dans cette derni re situation est toujours d'ajouter plus d'un m dicament la fois un sch ma th rapeutique d faillant : au moins deux et de pr f rence trois m dicaments qui n'ont jamais t utilis s et auxquels les bacilles sont susceptibles d' tre sensibles doivent tre ajout s. Le patient peut continuer prendre de l'isoniazide et de la rifampicine avec ces nouveaux agents en attendant les r sultats des tests de sensibilit . Les patients qui pr sentent une r cidive apr s un traitement apparemment r ussi (rechute) sont moins susceptibles d'h berger des souches r sistantes aux m dicaments (voir ci-dessous) que les patients chez lesquels le traitement a chou . La r sistance acquise est rare chez les souches de patients chez qui la rechute suit l'ach vement d'un traitement standard de courte dur e. Cependant, en attendant les r sultats des tests de sensibilit , il est prudent de commencer le traitement de tous les patients dont les infections ont r cidiv avec un sch ma standard contenant les quatre m dicaments de premi re intention plus la streptomycine. Dans les pays moins riches et dans d'autres contextes o les installations pour les tests de culture et de sensibilit aux m dicaments ne sont pas encore disponibles en routine et o la pr valence de la tuberculose multir sistante est faible, l'OMS recommande qu'un sch ma standard avec les quatre 1118 m dicaments de premi re intention plus la streptomycine soit utilis dans tous les cas de rechute et de d faut de traitement. Les patients en chec th rapeutique et ceux en rechute ou en d faut pr sentant une forte probabilit de tuberculose multir sistante devraient recevoir un sch ma th rapeutique comprenant des agents de deuxi me intention et bas sur leurs ant c dents de traitement antituberculeux et les profils de r sistance aux m dicaments dans la population (Tableau 202-3). Une fois que les r sultats des tests de sensibilit aux m dicaments sont disponibles, le sch ma th rapeutique peut tre ajust en cons quence. Les souches de M. tuberculosis r sistantes aux m dicaments individuels r sultent de mutations ponctuelles spontan es dans le g nome des mycobact ries qui se produisent des taux faibles mais pr visibles (10 7 10 10 pour les m dicaments cl s). La r sistance la rifampicine est associ e des mutations dans le g ne rpoB dans 95% des cas ; celle l'isoniazide avec des mutations principalement dans les g nes katG (50 95% des cas) et inhA (jusqu' 45%) ; celle la pyrazinamide dans le g ne pncA (jusqu' 98%) ; celle l' thambutol dans le g ne embB (50 65%) ; celle aux fluoroquinolones dans les g nes gyrA-gyrB (75 95%) ; et celle aux aminoglycosides principalement dans le g ne rrs (jusqu' 80%). Comme il n'y a pas de r sistance crois e entre les m dicaments couramment utilis s, la probabilit qu'une souche soit r sistante deux m dicaments est le produit des probabilit s de r sistance chaque m dicament et est donc faible. Le d veloppement de la tuberculose pharmacor sistante est presque invariablement le r sultat d'une monoth rapie, c'est- -dire de l'incapacit du fou |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rnisseur de soins de sant prescrire au moins deux m dicaments auxquels les bacilles tuberculeux sont sensibles ou du patient prendre un traitement correctement prescrit. De plus, l'utilisation de m dicaments de qualit inf rieure peut entra ner l' mergence d'une pharmacor sistance. La tuberculose pharmacor sistante peut tre primaire ou acquise. La pharmacor sistance primaire est celle qui se d veloppe chez un patient infect d s le d part par une souche pharmacor sistante. La r sistance acquise est celle qui se d veloppe pendant le traitement avec un r gime inappropri . En Am rique du Nord, en Europe occidentale, dans la majeure partie de l'Am rique latine et dans les tats du golfe Persique, les taux de r sistance primaire sont g n ralement faibles et la r sistance l'isoniazide est la plus fr quente. Aux tats-Unis, bien que les taux de r sistance primaire l'isoniazide soient rest s stables ~7-8 %, le taux de tuberculose multir sistante primaire a diminu , passant de 2,5 % en 1993 1 % depuis 2000. Comme d crit ci-dessus, la TB-MR est une probl me de plus en plus grave dans certaines r gions, en particulier dans les tats de l'ex-Union sovi tique et dans certains pays d'Asie (Fig. 202-11). Plus grave encore est la survenue r cemment d crite de TB-UR due des souches MDR qui sont galement r sistantes toutes les fluoroquinolones et l'un des trois agents injectables de deuxi me intention (amikacine, kanamycine et capr omycine). La cr ation d'une tuberculose pharmacor sistante peut tre vit e en adh rant aux principes d'un traitement sain : inclusion d'au moins deux m dicaments bact ricides de qualit garantie auxquels l'organisme est sensible ; utilisation de produits de combinaison m dicamenteuse fixe ; supervision du traitement avec le soutien du patient ; et v rification que les patients terminent le traitement prescrit. La transmission de souches r sistantes aux m dicaments peut tre vit e par la mise en uvre de mesures de contr le des infections respiratoires (voir ci-dessous). Bien que le sch ma th rapeutique 6 mois d crit dans le tableau 202-3 soit g n ralement efficace pour les patients pr sentant une maladie initiale r sistante l'isoniazide, il est prudent d'inclure au moins de l' thambutol et ventuellement du pyrazinamide pendant les 6 mois complets et d'envisager d' tendre le traitement 9 mois. Dans de tels cas, l'isoniazide ne contribue probablement pas un r sultat positif et pourrait tre omis. En cas de r sistance document e l'isoniazide et l' thambutol, un sch ma th rapeutique de 9 12 mois de rifampicine, de pyrazinamide et d'une fluoroquinolone peut tre utilis . Tous les patients dont les isolats pr sentent une r sistance la rifampicine doivent tre pris en charge comme s'ils taient atteints de tuberculose multir sistante (voir ci-dessous), avec l'ajout d'isoniazide si la sensibilit cet agent est confirm e par des tests rapides ou est pr sum e. La TB-MR, dans laquelle les bacilles sont r sistants (au moins) l'isoniazide et la rifampicine, est plus difficile g rer que la maladie caus e par des organismes sensibles aux m dicaments, car ces deux m dicaments bact ricides sont les agents les plus puissants disponibles et parce que la r sistance associ e d'autres m dicaments de premi re intention (par exemple, l' thambutol) n'est pas rare. Pour le traitement de la TB-MR, l'OMS recommande que chez la plupart des patients, cinq m dicaments soient utilis s dans la phase initiale d'au moins 8 mois : une fluoroquinolone de g n ration ult rieure, un agent injectable (les aminoglycosides amikacine ou kanamycine ou le polypeptide capr omycine), l' thionamide (ou prothionamide), la cyclos rine ou PAS, et le pyrazinamide. L' thambutol peut tre ajout (Tableau 202-3). Bien que la dur e optimale du traitement ne soit pas connue, un traitement d'au moins 20 mois est recommand pour les patients pr c demment non trait s, y compris la phase initiale avec un agent injectable, qui est g n ralement interrompue 4 mois apr s la conversion de la culture. Fin 2012, la FDA a accord l'approbation acc l r e de la b daquiline, un antibiotique diarylquinol ine. Il a t d montr que ce nouveau m dicament, lorsqu'il est administr pendant les 24 premi res semaines (400 mg par jour pendant 2 semaines suivi de 200 mg trois fois par semaine pendant 22 semaines), augmente l'efficacit du sch ma standard de l'OMS pour la tuberculose multir sistante avec une conversion plus rapide des expectorations. Pourcentage de cas 0-2,9 3-5,9 6-11,9 12-17,9 FIGuRE 202-11 Pourcentage de nouveaux cas de tuberculose avec multir sistance dans tous les pays tudi s par le Projet mondial de surveillance de la r sistance aux m dicaments de l'Organisation mondiale de la sant (OMS) au cours de la p riode 1994 2013. (Voir la clause de non-responsabilit dans la Fig. 202-2. Avec l'aimable autorisation du Programme mondial de lutte CONTRE la tuberculose, OMS.) La b daquiline doit |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tre utilis e avec prudence chez les personnes de plus de 65 ans et chez les patients infect s par le VIH ; son utilisation n'est pas recommand e chez les enfants et les femmes enceintes. D but 2014, l'Agence m dicale europ enne a accord l'approbation acc l r e d'un autre nouvel agent, le compos nitroimidazole delamanide. Les donn es d'un essai clinique de phase 2B dans lequel le delamanide a t ajout au sch ma standard de tuberculose multir sistante recommand par l'OMS ont montr une augmentation de la conversion des cultures 2 mois. En attendant les r sultats de l'essai de phase 3 et compte tenu des effets secondaires potentiels des deux nouveaux m dicaments (y compris l'allongement de l'intervalle QT dans les deux cas et l'h patotoxicit dans le cas de la b daquiline), l'OMS recommande de limiter l'utilisation de la b daquiline et du d lamanide aux cas de tuberculose multir sistante lorsqu'un traitement standard efficace contre la tuberculose multir sistante recommand par l'OMS ne peut tre con u en raison d'une r sistance, d'une intol rance ou d'une non-disponibilit connues des m dicaments de deuxi me intention dans le traitement. Les patients trait s par la b daquiline ou le delamanide doivent tre conseill s, donner leur consentement clair et tre troitement surveill s pendant le traitement. En particulier, les patients pr sentant des anomalies cardiaques telles qu'un intervalle QT prolong ou des ant c dents d'arythmies ventriculaires ne doivent pas recevoir ces m dicaments. Actuellement, il n'y a aucune information sur l'utilisation simultan e de ces deux agents ; par cons quent, leur combinaison n'est pas recommand e. Enfin, un sch ma plus court (9 mois) compos de gatifloxacine ou de moxifloxacine, de clofazimine, d' thambutol et de pyrazinamide administr tout au long de la p riode de traitement et compl t par du prothionamide, de la kanamycine et de l'isoniazide forte dose pendant une phase intensive d'au moins 4 mois serait efficace pour la TB-MR dans certains contextes. Des recherches suppl mentaires sont n cessaires pour lucider le r le de ce sch ma plus court dans le traitement de la tuberculose multir sistante. Les patients atteints de tuberculose XDR ont moins d'options de traitement et un pronostic beaucoup plus d favorable. Cependant, des tudes observationnelles ont montr que la prise en charge agressive des cas comprenant des tests pr coces de sensibilit aux m dicaments, une combinaison rationnelle d'au moins cinq m dicaments, un r ajustement du sch ma th rapeutique, un traitement strict sous observation directe, une surveillance bact riologique mensuelle et un soutien intensif aux patients peut entra ner la gu rison et viter la mort. Le tableau 202-4 r sume la prise en charge des patients atteints de TB-UR. Certaines tudes r cemment publi es concernant l'utilisation du lin zolide chez les patients atteints de tuberculose ultrar sistante sugg rent que, bien qu'il pr sente un niveau lev de toxicit , ce m dicament augmente la conversion des cultures. Pour les patients pr sentant une maladie localis e et une r serve pulmonaire suffisante, une lobectomie ou une pneumonectomie peut tre envisag e. tant donn que la prise en charge des patients atteints de MDRand XDR-TB est compliqu e par des facteurs sociaux et m dicaux, les soins de ces patients sont id alement dispens s dans des centres sp cialis s ou, en leur absence, dans le cadre de programmes dot s de ressources et de capacit s ad quates, y compris un soutien communautaire. Plusieurs tudes observationnelles et essais contr l s randomis s ont montr que le traitement de la tuberculose associ e au VIH avec des m dicaments antituberculeux et L'utilisation simultan e de TAR sont associ s des r ductions significatives du risque de mortalit et des v nements li s au sida. Les donn es d'essais contr l s randomis s montrent que L'initiation pr coce du TAR pendant le traitement antituberculeux est associ e une r duction de 34 68 % des taux de mortalit , avec des r sultats particuli rement bons chez les patients dont le nombre de lymphocytes T CD4+ est <50/ L. Par cons quent, l'objectif principal de la prise en charge de la tuberculose associ e au VIH est d'initier un traitement antituberculeux et d'envisager imm diatement d'initier ou de poursuivre un TAR. Tous les patients tuberculeux infect s par le VIH, quel que soit le nombre de lymphocytes T CD4+, sont candidats au TAR, qui est initi de mani re optimale d s que possible apr s le diagnostic de tuberculose et dans les 8 premi res semaines de traitement antituberculeux. Cependant, le traitement antir troviral doit tre instaur dans les 2 premi res semaines du traitement antituberculeux chez les patients dont le nombre de lymphocytes T CD4+ est <50/ L. En g n ral, le r gime quotidien standard de 6 mois est tout aussi efficace chez les patients s ron gatifs que chez les patients s ropositifs pour le traitement de la tuberculose sensible aux m di |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | caments. Comme pour tout autre adulte vivant avec le VIH (chapitre 226), le TAR de premi re intention pour les patients tuberculeux doit consister en deux inhibiteurs nucl osidiques de la transcriptase inverse (INTI) plus un inhibiteur non nucl osidique de la transcriptase inverse (INNTI). Bien que les modalit s de traitement de la tuberculose soient similaires celles des patients s ron gatifs, les effets ind sirables des m dicaments peuvent tre plus prononc s chez les patients infect s par le VIH. ______ 1. Utilisez le pyrazinamide et tous les agents oraux de premi re intention qui peuvent tre efficaces. 2. Utilisez un agent injectable auquel la souche est sensible et envisagez une dur e d'utilisation prolong e (12 mois ou ventuellement toute la p riode de traitement). Si la souche est r sistante tous les agents injectables, il est recommand d'en utiliser un que le patient n'a pas d j re u.a 3. Utilisez une fluoroquinolone de g n ration ult rieure, telle que la moxifloxacine, la l vofloxacine forte dose ou ventuellement la gatifloxacine.b 4. Utilisez tous les agents bact riostatiques oraux de deuxi me intention (acide para-aminosalicylique, cyclos rine et thionamide ou prothionamide) qui n'ont pas t largement utilis s dans un r gime pr c dent ou tout agent susceptible d' tre efficace. 5. Ajoutez de la b daquiline ou du d lamanide et un ou plusieurs des m dicaments suivants : clofazimine, lin zolide, amoxicilline/acide clavulanique, clarithromycine et carbap n mes tels que l'imip n me/cilastatine et le m rop n me. 6. L'utilisation simultan e de la b daquiline et du delamanide n'est pas recommand e pour le moment compte tenu du manque actuel d'informations sur le potentiel d'effets ind sirables lorsque ces m dicaments sont administr s ensemble. 7. Envisager un traitement par l'isoniazide forte dose si une faible r sistance ce m dicament est document e. 8. Envisager une chirurgie adjuvante en cas de maladie localis e. 9. Appliquer des mesures fortes de contr le des infections. 10. Mettre en uvre un traitement strict sous observation directe et un soutien complet l'observance ainsi qu'un suivi bact riologique et clinique complet. aCette recommandation est faite parce que, bien que la reproductibilit et la fiabilit des tests de sensibilit avec des agents injectables soient bonnes, peu de donn es sont disponibles sur la corr lation de l'efficacit clinique avec les r sultats des tests. Les options avec XDR-TB sont tr s limit es, et certaines souches peuvent tre affect es in vivo par un agent injectable m me si elles testent la r sistance in vitro. b La gatifloxacine (qui n'est plus commercialis e dans plusieurs pays, y compris les tats-Unis, en raison d'une dysglyc mie pr c demment observ e) a r cemment t test e dans un r gime de 4 mois qui n'a produit aucun effet secondaire majeur d tectable ; ainsi, ce m dicament pourrait tre reconsid r comme une bonne alternative. c Le nombre de m dicaments ajout s est bas sur le nombre de m dicaments bact riostatiques oraux (voir le point 4 ci-dessus) jug s efficaces : le conseil est d'ajouter un m dicament s'il y a confiance dans les trois m dicaments bact riostatiques ; deux s'il n'y a confiance que dans deux m dicaments bact riostatiques ; et trois ou plus s'il n'y a confiance que dans un seul m dicament bact riostatique ou aucun. trois consid rations importantes sont pertinentes : une fr quence accrue de r actions paradoxales, des interactions entre les composants du TAR et les rifamycines et le d veloppement d'une monor sistance la rifampicine avec un traitement intermittent. L'IRIS, c'est- -dire l'exacerbation des sympt mes et des signes de tuberculose, a t d crite ci-dessus. La rifampicine, un puissant inducteur des enzymes du syst me du cytochrome P450, abaisse les taux s riques de nombreux inhibiteurs de la prot ase du VIH et de certains INNTI, des m dicaments essentiels utilis s dans le traitement antir troviral. Dans de tels cas, la rifabutine, qui a beaucoup moins d'activit inductrice d'enzymes, a t utilis e la place de la rifampicine. Cependant, les ajustements posologiques pour la rifabutine et les inhibiteurs de prot ase sont toujours en cours d' valuation. Plusieurs essais cliniques ont montr que les patients atteints de tuberculose associ e au VIH dont le degr d'immunosuppression est avanc (par exemple, num ration des lymphocytes T CD4+ <100/ L) sont sujets l' chec du traitement et la rechute avec des organismes r sistants la rifampicine lorsqu'ils sont trait s avec des sch mas th rapeutiques hautement intermittents (c'est- -dire une fois ou deux fois par semaine) contenant du rifamyc. Par cons quent, il est recommand que tous les patients tuberculeux infect s par le VIH re oivent quotidiennement un traitement contenant de la rifampicine. tant donn que les recommandations sont fr quemment mises jour, il est conseill de consulter |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | les sites Web suivants : www.who .int/hiv, www.who.int/tb, www.cdc.gov/hiv et www.cdc.gov/tb. Bien que les essais cliniques comparatifs de traitement de la tuberculose extrapulmonaire soient limit s, les donn es disponibles indiquent que la plupart des formes de maladie peuvent tre trait es avec le sch ma th rapeutique de 6 mois recommand pour les patients atteints de maladie pulmonaire. L'OMS et l'American Academy of Pediatrics recommandent que les enfants atteints de tuberculose osseuse et articulaire, de m ningite tuberculeuse ou de tuberculose miliaire re oivent jusqu' 12 mois de traitement. Le traitement de la tuberculose peut tre compliqu par des probl mes m dicaux sous-jacents qui n cessitent une attention particuli re. En r gle g n rale, les patients atteints d'insuffisance r nale chronique ne doivent pas recevoir d'aminosides et ne doivent recevoir d' thambutol que si les taux s riques de m dicament 1120 peuvent tre surveill s. L'isoniazide, la rifampicine et le pyrazinamide peuvent tre administr s aux doses habituelles en cas d'insuffisance r nale l g re mod r e, mais les doses d'isoniazide et de pyrazinamide doivent tre r duites pour tous les patients pr sentant une insuffisance r nale s v re, l'exception de ceux subissant une h modialyse. Les patients atteints d'une maladie h patique posent un probl me particulier en raison de l'h patotoxicit de l'isoniazide, de la rifampicine et du pyrazinamide. Les patients atteints d'une maladie h patique s v re peuvent tre trait s avec de l' thambutol, de la streptomycine et ventuellement un autre m dicament (par exemple, une fluoroquinolone) ; si n cessaire, l'isoniazide et la rifampicine peuvent tre administr s sous surveillance troite. L'utilisation du pyrazinamide chez les patients atteints d'insuffisance h patique doit tre vit e. La silicotuberculose n cessite une prolongation du traitement d'au moins 2 mois. Le sch ma th rapeutique de choix pour les femmes enceintes (Tableau 202-3) est de 9 mois de traitement par l'isoniazide et la rifampicine compl t s par de l' thambutol pendant les 2 premiers mois. Bien que l'OMS ait recommand l'utilisation syst matique du pyrazinamide pour les femmes enceintes, ce m dicament n'a pas t recommand aux tats-Unis en raison de l'insuffisance des donn es documentant son innocuit pendant la grossesse. La streptomycine est contre-indiqu e car elle est connue pour causer des l sions du huiti me nerf cr nien chez le f tus. Le traitement de la tuberculose n'est pas une contre-indication l'allaitement ; la plupart des m dicaments administr s seront pr sents en petites quantit s dans le lait maternel, bien qu' des concentrations beaucoup trop faibles pour apporter un avantage th rapeutique ou prophylactique l'enfant. La consultation m dicale sur les cas difficiles g rer est assur e par les Centres r gionaux de formation et de consultation m dicale des CDC des tats-Unis (www.cdc.gov/tb/education/rtmc/). La meilleure fa on de pr venir la tuberculose est de diagnostiquer et d'isoler rapidement les cas infectieux et d'administrer un traitement appropri jusqu' ce que les patients soient rendus non infectieux (g n ralement 2 4 semaines apr s le d but du traitement appropri ) et que la maladie soit gu rie. Les strat gies suppl mentaires comprennent la vaccination par le BCG et le traitement des personnes atteintes d'ITL qui courent un risque lev de d velopper une maladie active. Le BCG a t d riv d'une souche att nu e de M. bovis et a t administr pour la premi re fois l'homme en 1921. De nombreux vaccins BCG sont disponibles dans le monde entier ; tous sont d riv s de la souche d'origine, mais leur efficacit varie de 80 % z ro dans les essais randomis s contr l s par placebo. Une fourchette d'efficacit similaire a t trouv e dans des tudes observationnelles r centes (cas-t moins, cohorte historique et transversale) dans les zones o les nourrissons sont vaccin s la naissance. Ces tudes et une m ta-analyse ont galement r v l des taux d'efficacit plus lev s dans la protection des nourrissons et des jeunes enfants contre les formes graves de tuberculose diss min e chez l'enfant, telles que la m ningite tuberculeuse et la tuberculose miliaire. Le vaccin BCG est s r et provoque rarement de graves complications. La r ponse tissulaire locale commence 2 3 semaines apr s la vaccination, avec formation de cicatrices et cicatrisation dans les 3 mois. Les effets secondaires - le plus souvent, l'ulc ration au site de vaccination et la lymphad nite r gionale - surviennent chez 1 10 % des personnes vaccin es. Certaines souches vaccinales ont provoqu une ost omy lite dans ~1 cas par million de doses administr es. Une infection diss min e par le BCG ( BCGitis ) et un d c s sont survenus dans 1 10 cas pour 10 millions de doses administr es, bien que ce probl me soit limit presque exclusivement aux personnes immunod prim es, telles que les enfants atteints du syndrome d'imm |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | unod ficience combin e s v re ou les adultes infect s par le VIH. La vaccination par le BCG induit une r activit au TCT, qui a tendance diminuer avec le temps. La pr sence ou l'ampleur des r actions au TCT apr s la vaccination ne pr dit pas le degr de protection offert. Le vaccin BCG est recommand pour une utilisation syst matique la naissance dans les pays forte pr valence de tuberculose. Cependant, en raison du faible risque de transmission de la tuberculose aux tats-Unis et dans d'autres pays revenu lev , de la protection peu fiable offerte par le BCG et de son impact sur le TCT, le vaccin n'est pas recommand pour un usage g n ral. Les adultes et les enfants infect s par le VIH ne doivent pas recevoir le vaccin BCG. De plus, les nourrissons dont le statut VIH est inconnu mais qui pr sentent des signes et des sympt mes compatibles avec l'infection par le VIH ou qui sont n s de m res infect es par le VIH ne devraient pas recevoir le BCG. Au cours de la derni re d cennie, de nouveaux efforts de recherche et de d veloppement ont t d ploy s en vue d'un nouveau vaccin antituberculeux. la mi-2014, 16 candidats taient en essais cliniques et 12 taient test s sur le terrain. Le premier nouveau vaccin, pour lequel les r sultats d'un essai clinique sont devenus disponibles d but 2013, est le MVA85A/AERAS-485 ; malheureusement, ce vaccin vecteur viral n'a pas montr de b n fice clinique en tant que rappel du BCG. On estime qu'environ 2 milliards de personnes, soit pr s d'un tiers de la population humaine, ont t infect es par M. tuberculosis. Bien que seule une petite fraction de ces infections progressera vers une maladie active, de nouveaux cas actifs continueront merger de ce groupe d'individus infect s latemment . Malheureusement, il n'existe actuellement aucun test de diagnostic permettant de pr dire quelles personnes atteintes d'ITL d velopperont une tuberculose active. Le traitement de certaines personnes atteintes d'ITL vise pr venir la maladie active. Cette intervention ( galement appel e chimioth rapie pr ventive ou chimioprophylaxie) est bas e sur les r sultats d'un grand nombre d'essais cliniques randomis s et contr l s par placebo d montrant qu'une cure de 6 9 mois d'isoniazide r duit le risque de tuberculose active chez les personnes infect es jusqu' 90 %. L'analyse des donn es disponibles indique que la dur e optimale du traitement est d'environ9 mois. En l'absence de r infection, l'effet protecteur est cens durer toute la vie. Des essais cliniques ont montr que l'isoniazide r duit les taux de tuberculose chez les personnes s ropositives au TCT infect es par le VIH. Des tudes chez des patients infect s par le VIH ont galement d montr l'efficacit de cures plus courtes de traitement base de rifampicine. Les candidats au traitement de l'ITL sont r pertori s dans le tableau 202-5. Ils peuvent tre identifi s par le TCT ou l'IGRA de personnes appartenant des groupes haut risque d finis. Pour les tests cutan s, 5 unit s de tuberculine de PPD stabilis e au polysorbate doivent tre inject es par voie intradermique dans la surface volaire de l'avant-bras (c'est- -dire, la m thode de Mantoux). Les tests de multiponction ne sont pas recommand s. Les r actions sont lues 48 72 h comme les r actions transversales Taille de la r action du groupe risque tuberculinique, mm aLes contacts n gatifs la tuberculine, en particulier les enfants, doivent recevoir une prophylaxie pendant 2 3 mois apr s la fin du contact et doivent ensuite subir un TCT r p t . Ceux dont les r sultats restent n gatifs doivent cesser la prophylaxie. Les contacts infect s par le VIH doivent recevoir un traitement complet, quels que soient les r sultats du TCT. bCes conditions comprennent la silicose et l'insuffisance r nale terminale g r e par h modialyse cCes milieux comprennent les tablissements correctionnels, les maisons de soins infirmiers, les refuges pour sans-abri, les h pitaux et autres tablissements de soins de sant . dSauf des fins d'emploi o un d pistage longitudinal du TCT est pr vu, le TCT n'est pas indiqu pour ces personnes faible risque. La d cision de traiter doit tre bas e sur des consid rations individuelles de risque/b n fice. Source : Adapt de Centers for Disease Control and Prevention : TB elimination treatment options for latent tuberculosis infection (2011). Disponible sur http://www.cdc.gov/tb/ publications/factsheets/testing/skintestresults.pdf. diam tre (en millim tres) d'induration ; le diam tre de l' ryth me n'est pas pris en compte. Chez certaines personnes, la r activit au TCT diminue avec le temps, mais peut tre rappel e par un deuxi me test cutan administr 1 semaine apr s le premier (c'est- -dire un test en deux tapes). Pour les personnes qui subissent p riodiquement le TCT, comme les travailleurs de la sant et les personnes admises dans des tablissements de soins de longue dur e, le test initial en deux tapes peut emp |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | cher une classification erron e ult rieure de ceux qui ont stimul des r actions en tant que convertisseurs du TCT. Le seuil pour un TCT positif (et donc pour le traitement) est li la fois la probabilit que la r action repr sente une v ritable infection et la probabilit que l'individu, s'il est r ellement infect , d veloppera une tuberculose. Le tableau 202-5 sugg re un seuil possible par groupe de risque. Ainsi, les r actions positives pour les personnes infect es par le VIH, les contacts troits r cents de cas infectieux, les receveurs de greffe d'organe, les personnes pr c demment non trait es dont la radiographie thoracique montre des l sions fibrotiques compatibles avec la vieille tuberculose et les personnes recevant des m dicaments qui suppriment le syst me immunitaire sont d finies comme une zone d'induration 5 mm de diam tre. Un seuil de 10 mm est utilis pour d finir les r actions positives chez la plupart des autres personnes risque. Pour les personnes tr s faible risque de d velopper une tuberculose si elles sont infect es, un seuil de 15 mm est utilis . (Sauf des fins d'emploi o un d pistage longitudinal est pr vu, le TCT n'est pas indiqu pour ces personnes faible risque.) Un TLIG positif est bas sur les recommandations des fabricants ; cependant, les bonnes pratiques cliniques exigent que des facteurs pid miologiques et cliniques guident galement la d cision de mettre en uvre un traitement contre l'ITL et que la tuberculose active soit d finitivement exclue avant le d but de la chimioprophylaxie. Certaines personnes TST et IGRA-n gatives sont galement candidates au traitement. Une fois qu'une valuation clinique appropri e a exclu la tuberculose active, les nourrissons et les enfants qui ont t en contact avec des cas infectieux doivent tre trait s pour une ITL pr sum e. Les personnes infect es par le VIH qui ont t expos es un patient atteint de tuberculose infectieuse doivent recevoir un traitement quel que soit le r sultat du TCT. Tout candidat au traitement de l'ITL infect par le VIH doit tre soigneusement d pist pour exclure la tuberculose active, ce qui n cessiterait un traitement complet. L'utilisation d'un algorithme clinique bas sur quatre sympt mes (toux actuelle, fi vre, perte de poids et sueurs nocturnes) aide d finir quelle personne infect e par le VIH est candidate au traitement de l'ITL. L'absence des quatre sympt mes tend exclure la tuberculose active. La pr sence de l'un des quatre sympt mes, en revanche, justifie une enqu te plus approfondie sur la tuberculose active avant le d but du traitement de l'ITL. Bien que l'administration d'un TCT soit prudente, ce test n'est pas une exigence absolue - compte tenu des d fis logistiques - parmi les personnes vivant avec le VIH dans des contextes de forte incidence de tuberculose et de faibles ressources. Avant le d but du traitement de l'ITL, il est obligatoire d'exclure soigneusement la tuberculose active. Plusieurs protocoles peuvent tre utilis s pour traiter l'ITL. Le plus largement utilis est celui base d'isoniazide seul une dose quotidienne de 5 mg/kg (jusqu' 300 mg/j) pendant 9 mois. Sur la base des analyses co ts-avantages et des pr occupations concernant la faisabilit , une p riode de traitement de 6 mois est actuellement recommand e par l'OMS, en particulier dans LES pays fortement end miques la tuberculose. L'isoniazide peut tre administr par intermittence (deux fois par semaine) une dose de 15 mg/kg (jusqu' 900 mg), mais uniquement en tant que traitement directement observ . Un autre sch ma th rapeutique pour les adultes est de prendre 4 mois de rifampicine par jour. Un sch ma posologique quotidien de 3 mois d'isoniazide et de rifampicine est utilis dans certains pays (par exemple, le Royaume-Uni) pour les adultes et les enfants dont on sait qu'ils ne sont pas infect s par le VIH. Un sch ma pr c demment recommand de 2 mois de rifampicine et de pyrazinamide a t associ une h patotoxicit grave, voire mortelle, et n'est g n ralement plus recommand . Les sch mas contenant de la rifampicine doivent tre envisag s pour les personnes susceptibles d'avoir t infect es par une souche r sistante l'isoniazide. Un essai clinique r cent a montr qu'un sch ma d'isoniazide (900 mg) et de rifapentine (900 mg) administr une fois par semaine pendant 12 semaines est aussi efficace que le sch ma d'isoniazide standard de 9 mois. Ce sch ma a t associ une plus grande ach vement du traitement (82 % contre 69 %) et moins d'h patotoxicit (0,4 % contre 2,7 %) que l'isoniazide seul, bien que le taux d'arr t d finitif en raison d'un v nement ind sirable ait t plus lev (4,9 % contre 3,7 %). Actuellement, le sch ma isoniazide-rifapentine n'est pas recommand pour les enfants de moins de 2 ans, les personnes vivant avec une infection par le VIH qui re oivent un traitement antir troviral ou les femmes enceintes. La rifampicine et la rifapentine sont contre-indiqu es ch |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ez les personnes infect es par le VIH recevant-1121 inhibiteurs de prot ase ING et la plupart des INNTI. (L' favirenz est l'agent le plus s r de cette classe d'antir troviraux pour une administration simultan e avec une rifamycine.) Les essais cliniques visant valuer l'efficacit de l'administration long terme d'isoniazide (c'est- -dire pendant au moins 3 ans) chez les personnes vivant avec le VIH dans des contextes de transmission lev e de la tuberculose ont montr que ce sch ma peut tre plus efficace que 9 mois d'isoniazide et est donc recommand dans ces circonstances. L'isoniazide ne doit pas tre administr aux personnes atteintes d'une maladie h patique active. Toutes les personnes pr sentant un risque accru d'h patotoxicit (par exemple, celles qui abusent de l'alcool quotidiennement et celles qui ont des ant c dents de maladie du foie) doivent subir une valuation de base, puis une valuation mensuelle de la fonction h patique. Tous les patients doivent tre soigneusement inform s sur l'h patite et inform s de l'arr t imm diat de l'utilisation du m dicament en cas de sympt mes. De plus, les patients doivent tre vus et interrog s chaque mois pendant le traitement sur les effets ind sirables et ne doivent pas recevoir plus d'un approvisionnement de 1 mois de m dicament chaque visite. Le traitement de l'ITL chez les personnes susceptibles d'avoir t infect es par une souche multir sistante est un d fi car aucun sch ma th rapeutique n'a encore t test dans les essais cliniques. Une observation troite des signes pr coces de la maladie est une option ; il est conseill de consulter un expert en tuberculose. Il peut tre plus difficile d'assurer l'observance lors du traitement des personnes atteintes d'ITL que lors du traitement des personnes atteintes de tuberculose active. Si les membres de la famille des cas actifs sont trait s, l'observance et le suivi peuvent tre plus faciles. Lorsque cela est possible, un traitement supervis peut augmenter les chances d'ach vement. Comme dans les cas actifs, la fourniture d'incitations peut galement tre utile. La plus haute priorit dans tout programme de lutte antituberculeuse est la d tection rapide des cas et la fourniture d'une chimioth rapie de courte dur e tous les patients tuberculeux dans des conditions de prise en charge appropri es, y compris un traitement directement observ . En outre, le d pistage des groupes haut risque, y compris les immigrants de pays forte pr valence, les travailleurs migrants, les prisonniers, les sans-abri, les toxicomanes et les personnes s ropositives, est recommand . Les personnes haut risque s ropositives pour le TCT doivent tre trait es pour une ITL comme d crit ci-dessus. L'enqu te par contact est un l ment important de la lutte antituberculeuse efficace. Aux tats-Unis et dans d'autres pays du monde, une grande attention a t accord e la transmission de la tuberculose (en particulier en association avec l'infection par le VIH) dans des contextes institutionnels tels que les h pitaux, les refuges pour sans-abri et les prisons. Les mesures visant limiter cette transmission comprennent l'isolement respiratoire des personnes soup onn es de tuberculose jusqu' ce qu'il soit prouv qu'elles ne sont pas infectieuses (au moins par la n gativit du frottis des expectorations), une ventilation ad quate dans les chambres des patients atteints de tuberculose infectieuse, l'utilisation de l'irradiation ultraviolette dans les zones risque accru de transmission de la tuberculose et le d pistage p riodique du personnel susceptible d'entrer en contact avec des cas connus ou insoup onn s de tuberculose. Dans le pass , les enqu tes radiographiques, en particulier celles men es avec des quipements portables et des films miniatures, taient pr conis es pour la recherche des cas. Aujourd'hui, cependant, la pr valence de la tuberculose dans les pays industrialis s est suffisamment faible pour que la radiographie miniature de masse ne soit pas rentable. Dans les pays forte pr valence, la plupart des programmes de lutte antituberculeuse ont fait des progr s remarquables dans la r duction de la morbidit et de la mortalit depuis le milieu des ann es 1990 en adoptant et en mettant en uvre la strat gie promue par l'OMS. Entre 2000 et 2013, 37 millions de vies ont t sauv es et, depuis 1995, 61 millions de cas de tuberculose ont t trait s avec succ s. Les l ments essentiels d'une bonne prise en charge et d'un bon contr le de la tuberculose (la strat gie DOTS) sont l'engagement politique avec un financement accru et soutenu ; la d tection des cas gr ce une bact riologie de qualit assur e (en commen ant par l'examen des expectorations des patients pr sentant une toux d'une dur e >2 3 semaines) ; l'administration d'une chimioth rapie standardis e de courte dur e, avec une supervision directe et un soutien aux patients ; (4) un syst me efficace d'approvisionnement et de gestion des m dicaments ; et |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | (5) un syst me de suivi et d' valuation, avec une mesure de l'impact (y compris l' valuation des r sultats du traitement - par exemple, la gu rison, l'ach vement du traitement sans preuve bact riologique de gu rison, le d c s, l' chec du traitement et le d faut - dans tous les cas 1122 enregistr s et notifi s). En 2006, l'OMS A indiqu que, bien que ces l ments essentiels restent les l ments fondamentaux de toute strat gie de lutte contre la l pre, des mesures suppl mentaires doivent tre prises pour atteindre Robert H. Gelber 2015 objectifs internationaux de lutte antituberculeuse fix s au sein des Nations Unies Les objectifs du Mill naire Ainsi, une nouvelle strat gie Halte la tuberculose comprenant six composantes a t promue depuis 2006 : (1) Poursuivre l'expansion et l'am lioration DES DOTS de haute qualit . (2) S'attaquer la tuberculose associ e au VIH, la tuberculose multir sistante et aux besoins des populations pauvres et vuln rables. (3) Contribuer au renforcement du syst me de sant . (4) Engager tous les prestataires de soins. (5) Autonomiser les personnes atteintes de tuberculose et leurs communaut s. (6) Permettre et promouvoir la recherche. Dans le cadre du quatri me volet, des normes internationales fond es sur des donn es probantes pour les soins antituberculeux - ax es sur le diagnostic, le traitement et les responsabilit s en mati re de sant publique - ont t introduites pour tre largement adopt es par les soci t s m dicales et professionnelles, les tablissements universitaires et tous les praticiens du monde entier (http://www.who.int/tb/publications/ISTC_3rdEd.pdf?|||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||ua=1).|||UNTRANSLATED_CONTENT_END||| Les soins et le contr le de la tuberculose associ e au VIH sont particuli rement difficiles dans les pays en d veloppement, car les interventions existantes n cessitent une collaboration entre les programmes de lutte contre le VIH/sida et la tuberculose ainsi que des services standard. Alors que les programmes de lutte contre la tuberculose doivent tester chaque patient pour le VIH afin de fournir un acc s la prophylaxie par trim thoprime-sulfam thoxazole contre les infections courantes et les TAR, les programmes de lutte contre le VIH/sida doivent r guli rement d pister les personnes vivant avec le VIH/sida pour la tuberculose active, fournir un traitement pour l'ITL et assurer le contr le des infections dans les milieux o les personnes vivant avec le VIH se rassemblent. La d tection pr coce et active des cas est consid r e comme une intervention importante non seulement parmi les personnes vivant avec le VIH/sida, mais aussi parmi d'autres populations vuln rables, car elle r duit la transmission dans une communaut et fournit des soins pr coces et efficaces. Pour que les efforts de lutte antituberculeuse r ussissent et que l' limination devienne une cible r aliste, les programmes doivent optimiser leur performance et inclure des interventions suppl mentaires telles que d crites. En outre, l'approche de la lutte et des soins antituberculeux doit devenir holistique et aller au-del des programmes d di s. Par cons quent, la strat gie Mettre fin la tuberculose de l'OMS a t con ue et s'appuie sur trois piliers pour l' re post-2015 d'efforts accrus des gouvernements et des programmes nationaux dans le monde entier : (1) soins et pr vention int gr s et centr s sur le patient ; (2) politiques audacieuses et syst mes de soutien ; et (3) intensification de la recherche et de l'innovation. Le premier pilier int gre toutes les innovations technologiques, telles que les approches de diagnostic pr coce (y compris les tests universels de sensibilit aux m dicaments et le d pistage syst matique des groupes identifi s, sp cifiques au contexte et haut risque) ; des sch mas th rapeutiques bien con us pour toutes les formes de tuberculose ; une gestion appropri e de la tuberculose associ e au VIH et d'autres comorbidit s ; et un traitement pr ventif des personnes haut risque. Le deuxi me pilier est fondamental et chappe normalement au contr le de programmes d di s, s'appuyant sur des politiques forg es par les plus hautes autorit s sanitaires et gouvernementales : disponibilit de ressources humaines et financi res ad quates et bien identifi es ; engagement des organisations de la soci t civile et de tous les prestataires publics et priv s concern s pour faciliter les soins et la pr vention de tous les patients ; une politique de couverture sanitaire universelle (qui implique d' viter les d penses catastrophiques caus es par la tuberculose chez les plus pauvres) ; cadres r glementaires pour les notifications de cas, l'enregistrement de l' tat civil, la qualit et l'utilisation rationnelle des m dicaments et le contr le des infections ; m canismes de protection sociale ; strat gies de r duction de la pauvret ; et interventions sur les d terminants plus larges de la tuberculose. Enfin, le troisi me pilier de la nouvelle stra |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t gie met l'accent sur l'intensification de l'engagement dans la recherche et le d veloppement de nouveaux outils et interventions ainsi que sur l'optimisation de la mise en uvre et l'adoption rapide de nouveaux outils dans les pays end miques. En fin de compte, outre les soins cliniques sp cifiques et les interventions de contr le d crits dans ce chapitre, l' limination de la tuberculose n cessitera en fin de compte le contr le et l'att nuation de la multitude de facteurs de risque (par exemple, le VIH, le tabagisme et le diab te) et de d terminants socio- conomiques (par exemple, l'extr me pauvret , des conditions de vie inad quates et de mauvais logements, l'alcoolisme, la malnutrition et la pollution de l'air int rieur) avec des politiques clairement mises en uvre dans le secteur de la sant et d'autres secteurs li s au d veloppement humain et au bien- tre. Les contributions de Richard J. O Brien ce chapitre dans les ditions pr c dentes sont reconnaissantes. La l pre, d crite pour la premi re fois dans des textes indiens anciens du VIe si cle av. J.-C., est une maladie infectieuse chronique non mortelle caus e par Mycobacterium leprae, dont les manifestations cliniques se limitent en grande partie la peau, au syst me nerveux p riph rique, aux voies respiratoires sup rieures, aux yeux et aux testicules. Le tropisme unique de M. leprae pour les nerfs p riph riques (des grands troncs nerveux aux nerfs dermiques microscopiques) et certains tats r actionnels m diation immunologique sont les principales causes de morbidit de la l pre. La propension de la maladie, lorsqu'elle n'est pas trait e, entra ner des d formations caract ristiques et la reconnaissance dans la plupart des cultures que la maladie est transmissible d'une personne l'autre ont historiquement entra n une stigmatisation sociale profonde. Aujourd'hui, avec un diagnostic pr coce et l'instauration d'un traitement antimicrobien appropri et efficace, les patients peuvent mener une vie productive dans la communaut , et les malformations et autres manifestations visibles peuvent tre largement vit es. M. leprae est un bacille intracellulaire obligatoire (0,3-1 m de large et 1 8 m de long) qui est confin aux humains, aux tatous dans certains endroits et la mousse de sphaigne. L'organisme est acide- rapide, indiscernable microscopiquement des autres mycobact ries, et id alement d tect dans des coupes de tissus par une coloration FITE modifi e. La variabilit des souches a t document e dans cet organisme. M. leprae ne produit aucune toxine connue et est bien adapt pour p n trer et r sider dans les macrophages, mais il peut survivre l'ext rieur du corps pendant des mois. Chez les patients non trait s, seulement ~1 % des organismes de M. leprae sont viables. L'indice morphologique (IM), une mesure du nombre de bacilles acido-r sistants (BFA) dans les grattages cutan s qui tachent uniform ment, est en corr lation avec la viabilit . L'indice bact riologique (BI), une mesure chelle logarithmique de la densit de M. leprae dans le derme, peut atteindre 4 6+ chez les patients non trait s et diminue de 1 unit par an au cours d'un traitement antimicrobien efficace ; le taux de diminution est ind pendant de la puissance relative du traitement. Un IM ou une BI en hausse sugg re une rechute et peut- tre - si le patient est trait - une r sistance aux m dicaments. La r sistance aux m dicaments peut tre confirm e ou exclue dans le mod le murin de la l pre, et la r sistance la dapsone et la rifampicine peut tre document e par la reconnaissance de g nes mutants. Cependant, la disponibilit de ces technologies est extr mement limit e. En raison de l' volution r ductrice, pr s de la moiti des g nes de M. leprae pour les prot ines et 1439 sont partag s avec Mycobacterium tuberculosis. En revanche, M. tuberculosis utilise 91% de son g nome pour coder pour 4000 prot ines. Parmi les g nes perdus chez M. leprae figurent ceux des voies cataboliques et respiratoires ; des syst mes de transport ; de la synth se de purine, de m thionine et de glutamine ; et de la r gulation de l'azote. Le g nome de M. leprae fournit une justification m tabolique de son existence intracellulaire obligatoire et de sa d pendance l' gard du soutien biochimique de l'h te, un mod le pour les cibles du d veloppement de m dicaments et, finalement, une voie de culture. La d couverte de la variabilit des souches parmi les isolats de M. leprae a fourni un outil puissant pour aborder nouveau l' pid miologie et la pathobiologie de l'organisme et pour d terminer si la rechute repr sente une r activation ou une r infection. La paroi cellulaire complexe de la bact rie contient de grandes quantit s d'un glycolipide ph nolique sp cifique de M. leprae (PGL-1), qui est d tect dans les tests s rologiques. Le trisaccharide unique de M. leprae se lie la lame basale des cellules de Schwann ; cette interaction est probablement pertinente au fait que M. leprae |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | est la seule bact rie envahir les nerfs p riph riques. Bien qu'elle ait t la premi re bact rie tre tiologiquement associ e une maladie humaine, M. leprae reste l'une des rares esp ces bact riennes qui n'a pas encore t cultiv e sur milieu artificiel ou sur culture tissulaire. La multiplication de M. leprae dans des coussinets de souris (bien que limit e, avec un temps de doublement d'environ2 semaines) a fourni un moyen d' valuer les agents antimicrobiens, de surveiller les essais cliniques et de d pister les vaccins. M. leprae pousse mieux dans les tissus plus froids (la peau, les nerfs p riph riques, la chambre ant rieure de l' il, les voies respiratoires sup rieures et les testicules), pargnant les zones plus chaudes de la peau (l'aisselle, l'aine, le cuir chevelu et la ligne m diane du dos). D mographie La l pre est presque exclusivement une maladie du monde en d veloppement, affectant des r gions d'Asie, d'Afrique, d'Am rique latine Am rique du Nord et Pacifique Alors que l'Afrique a la pr valence de la maladie la plus lev e, l'Asie a le plus de cas. Plus de 80 % des cas dans le monde surviennent dans quelques pays : Inde, Chine, Myanmar, Indon sie, Br sil, Nig ria, Madagascar et N pal. Dans les zones end miques, la r partition de la l pre est assez in gale, avec des zones de forte pr valence limitrophes de zones avec peu ou pas de maladie. Au Br sil, la majorit des cas se produisent dans le bassin amazonien et dans deux tats occidentaux, tandis qu'au Mexique, la l pre est principalement confin e la c te pacifique. Sauf en tant que cas import s, la l pre est largement absente des tats-Unis, du Canada et du nord-ouest de l'Europe. Aux tats-Unis, environ4 000 personnes sont atteintes de la l pre et 100 200 nouveaux cas sont signal s chaque ann e, la plupart en Californie, au Texas, New York et Hawa parmi les immigrants du Mexique, d'Asie du Sud-Est, des Philippines et des Cara bes. La g nomique comparative des polymorphismes mononucl otidiques soutient la probabilit qu'il existe quatre souches distinctes, originaires d'Afrique de l'Est ou d'Asie centrale. Une mutation s'est propag e en Europe et a ensuite subi deux mutations distinctes qui ont ensuite t suivies par une propagation en Afrique de l'Ouest et dans les Am riques. La pr valence mondiale de la l pre est difficile valuer, tant donn que de nombreuses localit s forte pr valence manquent d'une infrastructure m dicale ou de sant publique importante. Les estimations vont de 0,6 8 millions de personnes touch es. L'estimation inf rieure inclut uniquement les personnes qui n'ont pas termin la chimioth rapie, l'exclusion de celles qui peuvent tre physiquement ou psychologiquement endommag es par la l pre et qui peuvent encore rechuter ou d velopper des r actions m diation immunitaire. Le chiffre le plus lev comprend les patients dont les infections sont probablement d j gu ries et beaucoup qui n'ont pas de d formation ou d'invalidit li e la l pre. Bien que les chiffres sur la pr valence mondiale de la l pre soient discutables, l'incidence ne diminue pas ; on estime toujours 500 000 le nombre de nouveaux cas par an. La l pre est associ e la pauvret et la r sidence rurale. Il ne semble pas tre associ au sida, peut- tre en raison de la longue p riode d'incubation de la l pre. La plupart des individus semblent tre naturellement immunis s contre la l pre et ne d veloppent pas de manifestations de la maladie apr s l'exposition. L' ge le plus commun de l'apparition des sympt mes est en deuxi me et troisi me d cades de la vie. La forme l promateuse la plus s v re de la l pre est deux fois plus fr quente chez les hommes que chez les femmes et est rarement rencontr e chez les enfants. La fr quence des formes polaires de la l pre dans diff rents pays varie consid rablement et peut en partie tre d termin e g n tiquement ; certaines associations d'antig nes leucocytaires humains (HLA) sont connues pour les deux formes polaires de la l pre (voir ci-dessous). En outre, les variations des g nes immunor gulateurs 1123 sont associ es une sensibilit accrue la l pre, en particulier la forme multibacillaire. En Inde et en Afrique, 90 % des cas sont tuberculo des ; en Asie du Sud-Est, 50 % sont tuberculo des et 50 % l promateux ; et au Mexique, 90 % sont l promateux. (Pour les d finitions des types de maladies, voir le tableau 203-1 et Spectre clinique, histologique et immunologique ci-dessous.) Transmission La voie de transmission de la l pre reste incertaine, et les voies de transmission peuvent en fait tre multiples. L'infection nasale par gouttelettes, le contact avec le sol infect et m me les insectes vecteurs ont t consid r s comme les principaux candidats. M. leprae en a rosol peut provoquer une infection chez les souris immunod prim es, et un ternuement d'un patient l promateux non trait peut contenir >1010 AFB. De plus, des anticorps IgA dirig s contre M. le |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | prae et des g nes de M. leprae - d montrables par r action en cha ne de la polym rase (PCR)- ont t trouv s dans le nez de personnes provenant de zones end miques qui ne pr sentent aucun signe de l pre et dans 19 % des contacts professionnels de patients l promateux. Plusieurs l ments de preuve impliquent la transmission du sol. (1) Dans les pays end miques comme l'Inde, la l pre est avant tout une maladie rurale et non urbaine. (2) Les produits de M. leprae r sident dans le sol dans des endroits end miques. (3) L'inoculation cutan e directe (par exemple, pendant le tatouage) peut transmettre M. leprae, et les sites courants de la l pre chez les enfants sont les fesses et les cuisses, ce qui sugg re que la microinoculation du sol infect peut transmettre la maladie. Les preuves de la pr sence d'insectes vecteurs de la l pre comprennent la d monstration que les punaises de lit et les moustiques proximit de la l proserie abritent r guli rement M. leprae et que les moustiques infect s exp rimentalement peuvent transmettre l'infection aux souris. Le contact peau peau n'est g n ralement pas consid r comme une voie de transmission importante. Dans les pays end miques, ~50 % des patients atteints de la l pre ont des ant c dents de contact intime avec une personne infect e (souvent un membre du m nage), tandis que, pour des raisons inconnues, les patients atteints de la l pre dans les r gions non end miques ne peuvent identifier un tel contact que 10 % du temps. De plus, le contact familial avec un cas l promateux infect comporte un risque ventuel d'acquisition de la maladie de ~10 % dans les zones end miques contre seulement 1 % dans les zones non end miques. Le contact avec un cas tuberculo de comporte un risque tr s faible. Les m decins et les infirmi res qui s'occupent des patients atteints de la l pre et les coll gues de ces patients ne sont pas risque de contracter la l pre. variabilit possible entre les isolats, tr s similaire et m me identique Des r sultats VNTR ont t obtenus avec des isolats d'un nombre limit TABLEAU 203-1 CLINICAL, BACTERIOLOgique, PATHOLOgique ET IMMunOLOgique sPECTRuM DE LEPROsy Caract ristique Tuberculo de (TT, BT) L pre Limite (BB, BL) L pre L promateuse (LL) L pre L sions cutan es Une ou quelques plaques interm diaires annulaires nettement d finies entre les macules ou plaques sym triques, mal margin es et asym triques de type BT et LL avec des l sions ; plaques mal d finies avec de multiples nodules infiltr s et tendance la clairance centrale, marge aigu occasionnelle lev e ; peu ou beaucoup de plaques ou infiltration diffuse ; bordures en nombre de type xanthome ou dermatofibrome L sions nerveuses L sions cutan es anesth siques pr coces ; nerf Peau hypesth sique ou anesth sique L'hypesth sie est un signe tardif ; l sions nerveuses pal-proches parfois hypertrophi es ; l sions nerveuses ; paralysie du tronc nerveux, parfois variable ; abc s acral, distal et sym trique les plus fr quents dans l'anesth sie sym trique BT fr quente Acid-fast bacilli (BIa) 0 1+ 3 5+ 4 6+ Lymphocytes 2+ 1+ 0 1+ Diff renciation des macrophages Epithelioid Epithelioid in BB ; usually undifferenti-Foamy change the rule ; may be ated but may have foamy changes indifferentiated in early leions in BLangerhans giant cells 1 3+ Lepromin skin test +++ Lymphocyte transformation test Generally positive 1 10% 1 2% CD4+/CD8+ T cell ratio in leions 1.2 BB : NT ; BL : 0.48 0.50 M. leprae PGL-1 antibodies 60% 85% 95% aSee text. Abr viations : BB, mid borderline ; BL, borderline lepromatous ; BT, borderline tuberculoid ; TT, polar tuberculoid ; LL, polar lepromatous ; BI, bacteriologic index ; NT, not tested ; PGL-1, phenolic glycolipid 1. 1124 des familles avec des cas multiples. De plus, les r sultats du VNTR ont t similaires pour les isolats dans certaines zones g ographiques et divergents pour les isolats dans d'autres. Ces r sultats sugg rent que les analyses g nomiques pourraient s'av rer utiles l'avenir pour d finir les sch mas de transmission de M. leprae. M. leprae provoque des maladies principalement chez l'homme. Cependant, au Texas et en Louisiane, 15 % des tatous neuf bandes sont infect s, et le contact avec les tatous entra ne parfois des maladies humaines. Les tatous d veloppent une infection diss min e apr s l'inoculation IV de M. leprae vivant. CLINIQUE, HISTOLOGIQUE ET IMMuNOLOGIQUE SPECTRuM La p riode d'incubation avant la manifestation de la maladie clinique peut varier entre 2 et 40 ans, bien qu'elle dure g n ralement de 5 7 ans. Cette longue p riode d'incubation est probablement, au moins en partie, une cons quence du temps de doublement extr mement long pour M. leprae (14 jours chez la souris contre des temps de doublement in vitro de 1 jour et 20 min pour M. tuberculosis et Escherichia coli, respectivement). La l pre se pr sente comme un spectre de manifestations cliniques qui ont des contreparties bact riologi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ques, pathologiques et immunologiques. Le spectre de la tuberculose polaire (TT) la tuberculose limite (BT) la tuberculose moyenne (BB, rarement rencontr e) la l promatose limite (BL) la l promatose polaire (LL) est associ une volution des macules et plaques localis es asym triques vers des manifestations cutan es g n ralis es sym triques nodulaires et indur es, une charge bact rienne croissante et une perte de l'immunit cellulaire sp cifique de M. leprae (Tableau 203-1). Les caract ristiques dermatopathologiques distinctives comprennent le nombre de lymphocytes, de cellules g antes et d'AFB ainsi que la nature de la diff renciation des cellules pith lio des. Lorsqu'un patient se pr sente sur le spectre clinique, cela d termine en grande partie le pronostic, les complications, les tats r actionnels et l'intensit du traitement antimicrobien requis. L pre tuberculo de l'extr mit la moins s v re du spectre se trouve la l pre tuberculo de, qui englobe les maladies TT et BT. En g n ral, ces formes de l pre entra nent des sympt mes confin s la peau et aux nerfs p riph riques. La l pre TT est la forme la plus courante de la maladie rencontr e en Inde et en Afrique, mais elle est pratiquement absente en Asie du Sud-Est, o la l pre BT est fr quente. Les l sions cutan es de la l pre tuberculo de se composent d'une ou de quelques macules ou plaques hypopigment es (Fig. 203-1) qui sont nettement d limit es et hypesth siques, ont souvent des bords ryth mateux ou sur lev s, et sont d pourvues des organes cutan s normaux (glandes sudoripares et follicules pileux) et sont donc s ches, squameuses et anhidrotiques. Les AFB sont g n ralement absents ou peu nombreux. Les patients atteints de l pre tuberculo de peuvent pr senter un largissement asym trique d'un ou de quelques nerfs p riph riques. En effet, la l pre et certaines neuropathies h r ditaires rares sont les seules maladies humaines associ l' largissement des nerfs p riph riques. Bien que tout nerf p riph rique puisse tre largi (y compris les petits nerfs num riques et supraclaviculaires), les nerfs ulnaires, auriculaires post rieurs, p roniers et tibiaux post rieurs, avec hypesth sie et myopathie associ es, sont les plus fr quemment touch s. FiguRE 203-1 L pre tuberculo de (TT) : macule anesth sique bien d finie, hypopigment e, avec anhidrose et une marge granulaire sur lev e (pointe de fl che). Dans la l pre tuberculo de, les lymphocytes T brisent le p rineurium, et la destruction des cellules de Schwann et des axones peut tre vidente, entra nant une fibrose de l' pineurium, le remplacement de l'endoneurium par des granulomes pith liaux et parfois une n crose cas euse. Une telle invasion et destruction des nerfs dans le derme par les lymphocytes T sont pathognomoniques pour la l pre. Les lymphocytes circulants de patients atteints de la l pre tuberculo de reconnaissent facilement M. leprae et ses prot ines constitutives, les patients subissent des tests cutan s positifs la l promine (voir Diagnostic ci-dessous) et, gr ce un sch ma de cytokines de type 1 dans les tissus tuberculo des, l'activation des lymphocytes T et des macrophages forts entra ne une infection localis e. Dans le tissu de la l pre tuberculo de, il y a une pr dominance 2:1 des lymphocytes CD4+ auxiliaires sur les lymphocytes T CD8+. Les tissus tuberculo des sont riches en ARNm de la famille des cytokines pro-inflammatoires TH1 : interleukine (IL) 2, interf ron (IFN- ) et IL-12 ; en revanche, les ARNm IL-4, IL-5 et IL-10 sont rares. L pre l promateuse Les patients atteints de l pre l promateuse pr sentent des nodules cutan s r partis sym triquement (Fig. 203-2), des plaques sur lev es ou une infiltration dermique diffuse, qui, lorsqu'ils sont sur le visage, entra nent un faci s de l onine. Les manifestations tardives comprennent la perte des sourcils (initialement les marges lat rales uniquement) et des cils, des lobes d'oreille pendants et de la peau s che et squameuse, en particulier sur les pieds. Dans la l pre LL, les bacilles sont nombreux dans la peau (jusqu' 109/g), o ils se trouvent souvent dans de grands amas (globules), et dans les nerfs p riph riques, o ils envahissent d'abord les cellules de Schwann, entra nant une my linisation d g n rative mousseuse et une d g n rescence axonale, puis une d g n rescence wall rienne. De plus, les bacilles sont abondants dans le sang circulant et dans tous les syst mes organiques, l'exception des poumons et du syst me nerveux central. N anmoins, les patients sont af briles et il n'y a aucune preuve de dysfonctionnement majeur du syst me organique. On trouve presque exclusivement dans l'ouest du Mexique et dans les Cara bes une forme de l pre l promateuse sans l sions cutan es visibles, mais avec une infiltration dermique diffuse et un derme manifestement paissi, appel e l promatose diffuse. Dans la l pre l promateuse, l'hypertrophie et les l sions nerveuses ont tendance tr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e sym triques, r sultent d'une invasion bacillaire r elle et sont plus insidieuses mais finalement plus tendues que dans la l pre tuberculo de. Les patients atteints de l pre LL pr sentent une neuropathie p riph rique acrale, distale et sym trique et une tendance l' largissement sym trique du tronc nerveux. Ils peuvent galement pr senter des signes et des sympt mes li s l'atteinte des voies respiratoires sup rieures, de la chambre ant rieure de l' il et des testicules. Chez les patients atteints de LL non trait s, les lymphocytes ne reconnaissent r guli rement ni M. leprae ni ses constituants prot iques, et les tests cutan s la l promine sont n gatifs (voir Diagnostic ci-dessous). Cette perte d'immunit cellulaire protectrice semble tre sp cifique l'antig ne, car les patients ne sont pas exceptionnellement sensibles aux infections opportunistes, au cancer ou au sida et maintiennent une hypersensibilit de type retard au Candida, au Trichophyton, au virus des oreillons, l'anatoxine t tanique et m me un d riv prot ique purifi de la tuberculine. Parfois, l'anergie sp cifique M. leprae est r versible avec une chimioth rapie efficace. Dans les tissus LL, il existe un rapport de 2:1 entre les lymphocytes T CD8+ et CD4+. Les patients LL ont une r ponse TH2 pr dominante et une hyperglobulin mie, et les tissus LL pr sentent un profil de cytokine TH2, tant riches en ARNm pour IL-4, IL-5 et IL-10 et pauvres pour IL-2, IFN- et IL-12. Il semble que les cytokines m dient une r ponse tissulaire protectrice dans la l pre, car l'injection d'IFN- ou d'IL-2 dans des l sions l promateuses provoque une perte d'AFB et une conversion histopathologique vers un sch ma tuberculo de. Les macrophages des patients atteints de l pre l promateuse semblent tre fonctionnellement intacts ; les monocytes circulants pr sentent une fonction microbicide normale et une r activit l'IFN- . L pre l promateuse (LL) FIGURE 203-2 : l sions nodulaires avanc es. tats r actionnels Les r actions de Lepra comprennent plusieurs tats inflammatoires communs m diation immunologique qui provoquent une morbidit consid rable. Certaines de ces r actions pr c dent le diagnostic et l'instauration d'un traitement antimicrobien efficace ; en effet, ces r actions peuvent pr cipiter la pr sentation l'attention et au diagnostic m dicaux. D'autres r actions suivent l'initiation d'une chimioth rapie appropri e ; ces r actions peuvent amener les patients percevoir que leur l pre s'aggrave et perdre confiance dans le traitement conventionnel. Ce n'est qu'en avertissant les patients du potentiel de ces r actions et en d crivant leurs manifestations que les m decins traitant les patients atteints de l pre peuvent assurer une cr dibilit continue. r actions au l pra de type 1 (r actions de d classement et d'inversion) Les r actions au l pra de type 1 surviennent chez pr s de la moiti des patients atteints de formes limites de la l pre, mais pas chez les patients atteints d'une maladie l promateuse pure. Les manifestations comprennent des signes classiques d'inflammation dans les macules, papules et plaques pr c demment impliqu es et, l'occasion, l'apparition de nouvelles l sions cutan es, de n vrites et (moins fr quemment) de fi vre, g n ralement de bas grade. Le tronc nerveux le plus fr quemment impliqu dans ce processus est le nerf ulnaire au coude, qui peut tre douloureux et extr mement tendre. Si les patients atteints de nerfs affect s ne sont pas trait s rapidement avec des glucocortico des (voir ci-dessous), des l sions nerveuses irr versibles peuvent survenir en aussi peu que 24 heures. La manifestation la plus dramatique est la chute du pied, qui se produit lorsque le nerf p ronier est impliqu . Lorsque des r actions au l pra de type 1 pr c dent l'initiation d'un traitement antimicrobien appropri , elles sont appel es r actions de d classement et le cas devient histologiquement plus l promateux ; lorsqu'elles surviennent apr s l'initiation du traitement, elles sont appel es r actions d'inversion et le cas devient plus tuberculo de. Les r actions d'inversion se produisent souvent dans les premiers mois ou les premi res ann es apr s le d but du traitement, mais peuvent galement se d velopper plusieurs ann es apr s. L' d me est la caract ristique microscopique la plus caract ristique des l sions l pratiques de type 1, dont le diagnostic est principalement clinique. Les r actions d'inversion sont caract ris es par un profil de cytokines TH1, avec un afflux de cellules T auxiliaires CD4+ et des niveaux accrus d'IFN- et d'IL-2. De plus, les r actions de type 1 sont associ es un grand nombre de lymphocytes T porteurs de r cepteurs / - une caract ristique unique de la l pre. r actions au l pra de type 2 : erytHema nodosUm leprosUm Erythema nodosum leprosum (ENL) (Fig. 203-3) survient exclusivement chez les patients proches de l'extr mit l promateuse du spectre de la l pre (BL/LL), affectant pr s de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 50% de ce groupe. Bien que l'ENL puisse pr c der le diagnostic de l pre et l'initiation du traitement (parfois, en fait, incitant au diagnostic), dans 90% des cas, elle suit l'institution de la chimioth rapie, g n ralement dans les 2 ans. Les caract ristiques les plus courantes de l'ENL sont les cultures de papules ryth mateuses douloureuses qui se r solvent spontan ment en quelques jours une semaine mais peuvent se reproduire ; malaise ; et fi vre qui peut tre profonde. Cependant, les patients peuvent galement pr senter des sympt mes de n vrite, de lymphad nite, d'uv ite, d'orchite et de glom rulon phrite et peuvent d velopper une an mie, une leucocytose et des tests de la fonction h patique anormaux (en particulier une augmentation des taux d'aminotransf rases). Les patients individuels peuvent pr senter soit un seul pisode d'ENL, soit des manifestations chroniques r currentes. Les crises peuvent tre l g res ou graves et g n ralis es ; dans de rares cas, la LNE entra ne la mort. La biopsie cutan e des papules ENL r v le une vascularite ou une panniculite, parfois avec de nombreux lymphocytes, mais aussi de mani re caract ristique avec des leucocytes polymorphonucl aires. FIGuRE 203-3 L sions cutan es mod r ment s v res de l' ryth me noueux l protique, certaines avec pustulation et ulc ration. Des niveaux lev s de facteur de n crose tumorale circulante (TNF) ont t d montr s dans la LNE ; ainsi, le TNF peut jouer un r le central dans la pathobiologie de ce syndrome. On pense que l'ENL est une cons quence du d p t de complexes immuns, compte tenu de son profil de cytokine TH2 et de ses niveaux lev s d'IL-6 et d'IL-8. Cependant, dans le tissu ENL, la pr sence de l'antig ne-cadre HLA-DR des cellules pidermiques - consid r comme un marqueur d'une r ponse d'hypersensibilit de type retard - et la preuve de niveaux plus lev s d'IL-2 et d'IFN- que ceux habituellement observ s dans la maladie l promateuse polaire sugg rent un m canisme alternatif. ph nom ne de pH de lUcio Le ph nom ne de Lucio est une r action inhabituelle observ e exclusivement chez les patients des Cara bes et du Mexique qui ont la forme de l promatose diffuse de la l pre l promateuse, le plus souvent ceux qui ne sont pas trait s. Les patients pr sentant cette r action d veloppent des cultures r currentes de grandes l sions ulc reuses fortement margin es - en particulier sur les membres inf rieurs - qui peuvent tre g n ralis es et, le cas ch ant, sont souvent mortelles la suite d'une infection secondaire et d'une bact ri mie septique cons quente. Histologiquement, les l sions sont caract ris es par une n crose isch mique de l' piderme et du derme superficiel, un parasitisme important des cellules endoth liales avec AFB, une prolif ration endoth liale et une formation de thrombus dans les plus grands vaisseaux du derme profond. Comme l'ENL, le ph nom ne de Lucio est probablement m di par des complexes immuns. Complications eXtr mit s Les complications des extr mit s chez les patients atteints de l pre sont principalement une cons quence de la neu ropathie conduisant l'insensibilit et la myopathie. L'insensibilit affecte les r cepteurs du toucher fin, de la douleur et de la chaleur, mais vite g n ralement l'appr ciation de la position et des vibrations. Le tronc nerveux le plus fr quemment affect est le nerf ulnaire au niveau du coude, dont l'atteinte entra ne un griffage des quatri me et cinqui me doigts, une perte de la musculature interosseuse dorsale dans la main affect e et une perte de sensation dans ces distributions. L'implication du nerf m dian dans la l pre alt re l'opposition et la pr hension du pouce ; le dysfonctionnement du nerf radial, bien que rare dans la l pre, conduit une goutte au poignet. Les transferts de tendons peuvent restaurer la fonction de la main, mais ne doivent pas tre effectu s avant 6 mois apr s le d but du traitement antimicrobien et la fin des pisodes de n vrite aigu . L'ulc ration plantaire, en particulier au niveau des t tes m tatarsiennes, est probablement la complication la plus fr quente de la neuropathie l preuse. Le traitement n cessite un d bridement minutieux ; l'administration d'antibiotiques appropri s ; l' vitement de la mise en charge jusqu' ce que les ulc rations soient gu ries, avec une ambulance lentement progressive par la suite ; et le port de chaussures sp ciales pour pr venir la r cidive. La chute du pied la suite d'une paralysie du nerf p ronier doit tre trait e avec une simple attelle non m tallique dans la chaussure ou avec une correction chirurgicale obtenue par des transferts de tendon. Bien que rares, les articulations de Charcot, en particulier du pied et de la cheville, peuvent r sulter de la l pre. La perte des doigts distaux dans la l pre est une cons quence de l'insensibilit , du traumatisme, de l'infection secondaire et - dans la maladie l promateuse - d'un processus ost olytique mal compris et parfois profond. La pr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | otection consciencieuse 1126 des extr mit s pendant la cuisson et le travail et l'instauration pr coce du traitement ont consid rablement r duit la fr quence et la gravit de la perte des doigts distaux ces derniers temps. le nez Dans la l pre l promateuse, l'invasion bacillaire de la muqueuse nasale peut entra ner une congestion nasale chronique et une pistaxis. Les gouttes nasales salines peuvent soulager ces sympt mes. La l pre LL non trait e depuis longtemps peut en outre entra ner la destruction du cartilage nasal, avec pour cons quence une d formation du nez de selle ou une anosmie (plus fr quente l' re pr antibiotique qu' l'heure actuelle). Les proc dures de reconstruction nasale peuvent am liorer les d fauts esth tiques importants. l' il En raison de paralysies du nerf cr nien, la lagophtalmie et l'insensibilit corn enne peuvent compliquer la l pre, entra nant un traumatisme, une infection secondaire et (sans traitement) des ulc rations et des opacit s corn ennes. Pour les patients atteints de ces affections, les gouttes oculaires pendant la journ e et les onguents la nuit offrent une certaine protection contre de telles cons quences. De plus, dans la l pre LL, la chambre ant rieure de l' il est envahie par les bacilles, et l'ENL peut entra ner une uv ite, avec des cataractes et un glaucome qui en r sultent. Ainsi, la l pre est une cause majeure de c cit dans les pays en d veloppement. L' valuation la lampe fente des patients atteints de LL r v le souvent des perles corn ennes , repr sentant les globules de M. leprae. les testicules de M. leprae envahissent les testicules, tandis que l'ENL peut provoquer une orchite. Ainsi, les hommes atteints de l pre l promateuse manifestent souvent un dysfonctionnement testiculaire l ger s v re, avec une l vation des hormones lut inisantes et folliculo-stimulantes, une diminution de la testost rone et une aspermie ou une hypospermie chez 85 % des patients atteints de LL, mais chez seulement 25 % des patients atteints de LB. Les patients atteints de LL peuvent devenir impuissants et st riles. L'impuissance est parfois sensible au remplacement de la testost rone. amylose L'amylose secondaire est une complication de la l pre LL et de l'ENL qui est rarement rencontr e l' re des antibiotiques. Cette complication peut entra ner des anomalies de la fonction h patique et particuli rement r nale. abc s nerveux Les patients atteints de diverses formes de l pre, mais en particulier ceux atteints de la forme BT, peuvent d velopper des abc s nerveux (le plus souvent les ulnaires), avec un aspect cellulitique de la peau adjacente. Dans de telles conditions, le nerf affect est gonfl et extr mement tendre. Bien que les glucocortico des puissent r duire les signes d'inflammation, une d compression chirurgicale rapide est n cessaire pour pr venir les s quelles irr versibles. La l pre pr sente le plus souvent la fois des l sions cutan es caract ristiques et une histopathologie cutan e. Ainsi, la maladie doit tre suspect e lorsqu'un patient d'une zone end mique pr sente des l sions cutan es vocatrices ou une neuropathie p riph rique. Le diagnostic doit tre confirm par histopathologie. Dans la l pre tuberculo de, les zones l sionnelles - de pr f rence le bord avan ant - doivent tre biopsi es car la peau d'apparence normale ne pr sente pas de caract ristiques pathologiques. Dans la l pre l promateuse, les nodules, les plaques et les zones indur es sont des sites de biopsie optimaux, mais les biopsies de peau d'apparence normale sont galement g n ralement diagnostiques. La l pre l promateuse est associ e une hyperglobulin mie diffuse, qui peut entra ner des tests s rologiques faussement positifs (par exemple, laboratoire de recherche sur les maladies v n riennes, polyarthrite rhumato de et tests d'anticorps antinucl aires) et peut donc causer une confusion diagnostique. Parfois, les l sions tuberculo des peuvent ne pas (1) semblent typiques, (2) sont hypesth siques et (3) contiennent des granulomes (contenant uniquement des infiltrats lymphocytaires non sp cifiques). Dans de tels cas, deux de ces trois caract ristiques sont consid r es comme suffisantes pour un diagnostic. Il est pr f rable de surdiagnostiquer la l pre plut t que de permettre un patient de rester non trait . Les anticorps IgM dirig s contre la PGL-1 sont pr sents chez 95 % des patients atteints de l pre l promateuse non trait e ; le titre diminue avec un traitement efficace. Cependant, dans la l pre tuberculo de - la forme de maladie la plus souvent associ e l'incertitude diagnostique en raison de l'absence ou de la raret de l'AFB - les patients ont des anticorps significatifs contre la PGL-1 seulement 60 % du temps ; de plus, dans les r gions end miques, les personnes expos es sans l pre clinique peuvent abriter des anticorps contre la PGL-1. Ainsi, la s rologie PGL-1 est de peu d'utilit diagnostique dans la l pre tuberculo de. M. leprae (l promine) tu par |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | la chaleur a t utilis comme r actif de test cutan . Il provoque g n ralement une r action chez les patients atteints de l pre tuberculo de, peut le faire chez les individus sans l pre et donne des r sultats n gatifs chez les patients atteints de l pre l promateuse ; par cons quent, il a galement peu de valeur diagnostique. Malheureusement, la PCR de la peau pour M. leprae, bien que positif dans les maladies LL et BL, donne des r sultats n gatifs dans 50% des cas de tuberculose, offrant nouveau peu d'aide au diagnostic. Le diagnostic diff rentiel des l sions ressemblant la l pre comprend la sarco dose, la leishmaniose, le lupus vulgaire, le dermatofibrome, l'histiocytome, le lymphome, la syphilis, le lacet, le granulome annulaire et divers autres troubles provoquant une hypopigmentation (notamment le pityriasis alba, le tinea et le vitiligo). La sarco dose peut entra ner une inflammation p rineurale, mais la formation r elle de granulomes dans les nerfs dermiques est pathognomonique pour la l pre. Dans la l pre l promateuse, les chantillons d'expectorations peuvent tre charg s d'AFB - une constatation qui peut tre interpr t e tort comme repr sentant la tuberculose pulmonaire. TRAITEMENT ANTIMICROBIEN Agents actifs Les agents tablis utilis s pour traiter la l pre comprennent la dapsone (50 100 mg/j), la clofazimine (50 100 mg/j, 100 mg trois fois par semaine ou 300 mg par mois) et la rifampicine (600 mg par jour ou par mois ; voir Choix des sch mas th rapeutiques ci-dessous). Parmi ces m dicaments, seule la rifampicine est bact ricide. Les sulfones (antagonistes des folates), dont la plus importante est la dapsone, ont t les premiers agents antimicrobiens efficaces pour le traitement de la l pre et sont toujours les piliers du traitement. Avec le traitement aux sulfones, les l sions cutan es disparaissent et le nombre de bacilles viables dans la peau est r duit. Bien que principalement bact riostatique, la monoth rapie par dapsone entra ne un taux de rechute li la r sistance de seulement 2,5 % ; apr s 18 ans de traitement et l'arr t ult rieur, seulement 10 % des patients rechutent, d veloppant de nouveaux nodules histo des brillants, g n ralement asymptomatiques. La dapsone est g n ralement s re et peu co teuse. Les personnes pr sentant un d ficit en glucose-6-phosphate d shydrog nase qui sont trait es avec la dapsone peuvent d velopper une h molyse s v re ; celles qui ne pr sentent pas ce d ficit ont galement une survie r duite des globules rouges et une diminution de l'h moglobine de 1 g/dL en moyenne. L'utilit de la dapsone est limit e occasionnellement par une dermatite allergique et rarement par le syndrome des sulfones (y compris une forte fi vre, une an mie, une dermatite exfoliative et une image sanguine de type mononucl ose). Il faut se rappeler que la rifampicine induit des enzymes microsomiques, n cessitant des doses accrues de m dicaments tels que les glucocortico des et les sch mas contraceptifs oraux. La clofazimine est souvent cosm tiquement inacceptable pour les patients atteints de l pre la peau claire, car elle provoque une d coloration rouge-noir de la peau qui s'accumule, en particulier dans les zones l sionnelles, et rend le diagnostic du patient vident pour les membres de la communaut . D'autres agents antimicrobiens actifs contre M. leprae dans des mod les animaux et aux doses quotidiennes habituelles utilis es dans les essais cliniques comprennent l' thionamide/prothionamide ; les aminoglycosides streptomycine, kanamycine et amikacine (mais pas la gentamicine ou la tobramycine) ; la minocycline ; la clarithromycine ; et plusieurs fluoroquinolones, en particulier l'ofloxacine. c t de la rifampicine, la minocycline, la clarithromycine et l'ofloxacine semblent tre les plus bact ricides pour M. leprae, mais ces m dicaments n'ont pas t largement utilis s dans les programmes de lutte contre la l pre. Plus r cemment, la rifapentine et la moxifloxacine se sont r v l es particuli rement puissantes contre M. leprae chez la souris. Dans un essai clinique sur la l pre l promateuse, la moxifloxacine tait profond ment bact ricide, son efficacit n' tant gal e que par la rifampicine. Choix des sch mas th rapeutiques Le traitement antimicrobien de la l pre doit tre individualis , en fonction de la forme clinique/pathologique de la maladie rencontr e. La l pre tuberculo de, qui est associ e une faible charge bact rienne et une r ponse immunitaire cellulaire protectrice, est la forme la plus facile traiter et peut tre gu rie de mani re fiable avec une chimioth rapie finie. En revanche, la l pre l promateuse peut avoir une charge bacillaire plus lev e que toute autre maladie bact rienne humaine, et l'absence d'un r pertoire de lymphocytes T salutaires n cessite une chimioth rapie prolong e, voire vie. Par cons quent, une classification prudente de la maladie avant le traitement est importante. Dans les pays d velopp s, l'exp rie |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nce clinique de la classification de la l pre est limit e ; heureusement, cependant, les ressources n cessaires pour la biopsie cutan e sont tr s accessibles et celles pour l'interpr tation pathologique sont facilement disponibles. Dans les pays en d veloppement, l'expertise clinique est plus grande, mais elle diminue maintenant consid rablement mesure que les soins aux patients atteints de la l pre sont int gr s dans les services de sant g n raux. De plus, l'acc s aux services de dermatopathologie est souvent limit . Dans de tels cas, les frottis cutan s peuvent s'av rer utiles, mais dans de nombreux endroits, l'acc s aux ressources n cessaires leur pr paration et leur interpr tation peut galement tre indisponible. L'utilisation de frottis cutan s n'est plus encourag e par l'Organisation mondiale de la sant (OMS) et est souvent remplac e par un simple comptage des l sions, qui, associ es un manque de capacit d' valuation histopathologique, peuvent affecter n gativement les d cisions concernant la chimioth rapie, augmenter le potentiel de r actions et aggraver le pronostic final. Une approche raisonn e du traitement de la l pre est confondue par ces questions et plusieurs autres : 1. M me sans traitement, la l pre TT peut gu rir spontan ment, et une monoth rapie prolong e la dapsone (m me pour la l pre LL) est g n ralement curative dans 80 % des cas. 2. Dans la maladie tuberculo de, il est fr quent qu'aucun bacille ne se trouve dans la peau avant le traitement, et il n'y a donc pas de mesure objective du succ s th rapeutique. En outre, malgr un traitement ad quat, les l sions TT et en particulier BT se r solvent souvent de mani re minime ou incompl te, tandis que les rechutes et les r actions l pratiques de type 1 tardives peuvent tre difficiles distinguer. 3. Les patients atteints de l pre LL h bergent g n ralement des organismes persistants viables de M. leprae apr s un traitement intensif prolong ; la propension de ces organismes initier une rechute clinique n'est pas claire. tant donn que la rechute chez les patients atteints de LL apr s l'arr t des traitements contenant de la rifampicine ne commence g n ralement qu'apr s 7 10 ans, un suivi tr s long terme est n cessaire pour valuer les r sultats cliniques finaux. 4. M me si la r sistance primaire la dapsone est extr mement rare et qu'une multith rapie est g n ralement recommand e (du moins pour la l pre l promateuse), il existe peu d'informations provenant d'animaux de laboratoire et d'essais cliniques sur la combinaison optimale d'agents antimicrobiens, le sch ma posologique et la dur e du traitement. En 1982, l'OMS A fait des recommandations pour la chimioth rapie de la l pre administr e dans les programmes de contr le. Ces recommandations sont venues dans la foul e de la d monstration du succ s relatif de la monoth rapie long terme la dapsone et dans le contexte des pr occupations concernant la r sistance la dapsone. Parmi les autres facteurs compliquants, citons les ressources limit es disponibles pour les soins de la l pre dans les zones o elle est la plus r pandue et la frustration et le d couragement des patients et des gestionnaires de programme face l'exigence pr c dente d'un traitement vie pour de nombreux patients atteints de l pre. Ainsi, pour la premi re fois, l'OMS A pr conis une dur e de traitement limit e pour toutes les formes de l pre et, compte tenu du co t prohibitif du traitement quotidien la rifampicine dans les pays en d veloppement, a encourag l'administration mensuelle de cet agent dans le cadre d'un r gime multi-m dicamenteux. Au cours des ann es QUI ont suivi, les recommandations de l'OMS ont t largement mises en uvre et la dur e du traitement requis, en particulier pour la l pre l promateuse, a t progressivement raccourcie. des fins de traitement, l'OMS classe les patients comme paucibacillaires ou multibacillaires. Auparavant, les patients sans AFB d montrable dans le derme taient class s comme paucibacillaires et ceux avec AFB comme multibacillaires. Actuellement, compte tenu du manque de fiabilit per u des frottis cutan s sur le terrain, les patients sont class s comme multibacillaires s'ils pr sentent six l sions cutan es ou plus et comme paucibacillaires s'ils en pr sentent moins. (Malheureusement, cette m thode de classification a t jug e insuffisante, car certains patients pr s du p le l promateux n'ont qu'une ou quelques l sions cutan es.) L'OMS recommande que les adultes paucibacillaires soient trait s avec 100 mg de dapsone par jour et 600 mg de rifampicine par mois (sous surveillance) pendant 6 mois (Tableau 203-2). Pour les patients atteints de l pre paucibacillaire l sion unique, l'OMS recommande comme alternative une dose unique de rifampicine (600 mg), d'ofloxacine (400 mg) et de minocycline (100 mg). Les adultes multibacillaires doivent tre trait s avec 100 mg de dapsone plus 50 mg de clofazimine par jour (sans surveilla |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nce) Forme du r gime plus intensif recommand par l'OMS R gime contre la l pre (1982) Dapsone tuberculo de (100 mg/j) pour Dapsone (100 mg/j, non supervis e par mois, supervis e) pendant 6 mois (multibacillaire) pendant 3 ans plus mine de dapsone (50 mg/j), non supervis e ; Remarque : Voir le texte pour la discussion et la comparaison des recommandations de l'OMS avec l'approche plus intensive ainsi que le sch ma posologique alternatif de l'OMS pour la l pre paucibacillaire l sion unique. et avec 600 mg de rifampicine plus 300 mg de clofazimine par mois (sous surveillance). l'origine, l'OMS recommandait que les patients l promateux soient trait s pendant 2 ans ou jusqu' ce que les frottis deviennent n gatifs (g n ralement dans ~5 ans) ; par la suite, l' volution acceptable a t r duite 1 an - un changement qui reste particuli rement controvers en l'absence d'essais cliniques l'appui. Plusieurs facteurs ont amen de nombreuses autorit s remettre en question LES recommandations de l'OMS et privil gier une approche plus intensive. Parmi ces facteurs figurent, pour les patients multibacillaires, un taux de rechute lev ( deux chiffres) dans plusieurs r gions (atteignant 20 40 % dans une r gion, le taux tant directement li la charge bact rienne initiale) et, pour les patients paucibacillaires, une activit l sionnelle d montrable pendant des ann es chez la moiti compl te des patients apr s la fin du traitement. L'approche plus intensive (Tableau 203-2) n cessite que la l pre tuberculo de soit trait e avec de la dapsone (100 mg/j) pendant 5 ans et que la l pre l promateuse soit trait e avec de la rifampicine (600 mg/j) pendant 3 ans et avec de la dapsone (100 mg/j) tout au long de la vie. Avec un traitement antimicrobien efficace, de nouvelles l sions cutan es et de nouveaux signes et sympt mes de neuropathie p riph rique cessent d'appara tre. Les nodules et les plaques de l pre l promateuse s'aplatissent sensiblement en 1 2 mois et disparaissent en 1 an ou quelques ann es, tandis que les l sions cutan es tuberculo des peuvent dispara tre, s'am liorer ou rester relativement inchang es. Bien que la neuropathie p riph rique de la l pre puisse s'am liorer quelque peu au cours des premiers mois de traitement, elle est rarement att nu e de mani re significative par le traitement. Malgr les inconv nients des recommandations de l'OMS pour la multith rapie, ces sch mas ont t utilis s presque exclusivement dans le monde entier. Bien que deux des trois m dicaments recommand s (dapsone et clofazimine) ne soient bact riostatiques que contre M. leprae et que des agents bact ricides aient t identifi s depuis que l'OMS A formul ses recommandations, des tudes significatives utilisant les alternatives disponibles dans des sch mas th rapeutiques nouvellement con us n'ont pas t lanc es. Compte tenu des r sultats r cents selon lesquels la moxifloxacine, comme la rifampicine, est profond ment bact ricide chez les patients atteints de l pre et qu'une chimioth rapie de courte dur e pour la tuberculose n'est possible que lorsque deux agents bact ricides ou plus sont utilis s, un r gime base de moxifloxacine/rifamycine comprenant de la minocycline ou de la clarithromycine semble prometteur ; un tel r gime peut s'av rer plus curatif que le multith rapie recommand e par l'OMS pour la l pre l promateuse et peut permettre un traitement beaucoup plus court. LE TRAITEMENT DES R ACTIONS de type 1 Les r actions au l pra de type 1 sont mieux trait es avec des glucocortico des (par exemple, la prednisone, initialement des doses de 40 60 mg/j). Au fur et mesure que l'inflammation diminue, la dose de glucocortico des peut tre r duite, mais le traitement par st ro des doit tre poursuivi pendant au moins 3 6 mois, de peur que la r cidive ne survienne. En raison de la myriade de toxicit s de la th rapie glucocortico de prolong e, les indications pour son initiation sont strictement limit es aux l sions dont l'inflammation intense pr sente une menace d'ulc ration ; l sions sur des sites cosm tiquement importants, tels que le visage ; et les cas dans lesquels la n vrite est pr sente. Les r actions l g res mod r es au l pra qui ne r pondent pas ces crit res doivent tre tol r es et le traitement par glucocortico des doit tre interrompu. Le thalidomide est inefficace contre les r actions au l pra 1128 de type 1. La clofazimine (200 300 mg/j) est d'un b n fice discutable mais en tout tat de cause est beaucoup moins efficace que les glucocortico des. Le traitement de type 2 de l'ENL doit tre individualis . Si la LNE est l g re (c.- -d. si elle survient sans fi vre ou autre atteinte d'un organe et avec des cultures occasionnelles de seulement quelques papules cutan es), elle peut tre trait e avec des antipyr tiques seuls. Cependant, dans les cas de nombreuses l sions cutan es, de fi vre, de malaise et d'autres atteintes tissulaires, des traitements de courte dur e (1 2 se |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | maines) aux glucocortico des (initialement 40 60 mg/j) sont souvent efficaces. Avec ou sans traitement, les papules enflamm es individuelles durent <1 semaine. Le succ s du traitement est d fini par l'arr t du d veloppement des l sions cutan es et la disparition d'autres signes et sympt mes syst miques. Si, malgr deux cycles de traitement par glucocortico des, la LNE semble r currente et persistante, un traitement par thalidomide (100 300 mg par nuit) doit tre initi , la dose d pendant de la s v rit initiale de la r action. tant donn que m me une dose unique de thalidomide administr e au d but de la grossesse peut entra ner de graves malformations cong nitales, y compris la phocom lie, l'utilisation de ce m dicament aux tats-Unis pour le traitement des patientes fertiles est troitement r glement e et n cessite un consentement clair , des tests de grossesse pr alables et le maintien de mesures de contr le des naissances. Bien que le m canisme de l'action spectaculaire de la thalidomide contre l'ENL ne soit pas tout fait clair, l'efficacit du m dicament est probablement attribuable sa r duction des taux de TNF et de la synth se des IgM et son ralentissement de la migration des leucocytes polymorphonucl aires. Une fois la r action contr l e, des doses plus faibles de thalidomide (50 200 mg par nuit) sont efficaces pour pr venir les rechutes d'ENL. La clofazimine fortes doses (300 mg par nuit) a une certaine efficacit contre l'ENL, mais son utilisation ne permet qu'une r duction modeste de la dose de glucocortico des n cessaire au contr le de l'ENL. Ph nom ne de Lucio Ni les glucocortico des ni le thalidomide ne sont efficaces contre ce syndrome. Des soins optimaux des plaies et un traitement de la bact ri mie sont indiqu s. Les ulc res ont tendance tre chroniques et gu rissent mal. Dans les cas graves, la transfusion d' change peut s'av rer utile. La vaccination la naissance au bacille de Calmette-Gu rin (BCG) s'est av r e d'une efficacit variable dans la pr vention de la l pre : les r sultats ont vari de l'inefficacit totale 80% d'efficacit . L'ajout de M. leprae tu par la chaleur au BCG n'augmente pas l'efficacit du vaccin. Parce que les mycobact ries enti res contiennent de grandes quantit s de lipides et de glucides qui se sont r v l s immunosuppresseurs in vitro pour les lymphocytes et les macrophages, les prot ines de M. leprae peuvent s'av rer tre des vaccins sup rieurs. Les donn es d'un mod le de souris soutiennent cette possibilit . La chimioprophylaxie par la dapsone peut r duire le nombre de cas de l pre tuberculo de mais pas le nombre de cas l promateux et n'est donc pas recommand e, m me pour les contacts familiaux. De plus, la prophylaxie par rifampicine dose unique est d'une efficacit douteuse. tant donn que la transmission de la l pre semble n cessiter des contacts familiaux troits et prolong s, les patients hospitalis s n'ont pas besoin d' tre isol s. En 1992, l'OMS, sur la base des recommandations de traitement de cette organisation, a lanc une campagne historique pour liminer la l pre en tant que probl me de sant publique d'ici l'an 2000 (objectif, <1 cas pour 10 000 habitants). La campagne a mobilis et dynamis les organisations non gouvernementales et les services de sant nationaux pour traiter la l pre avec plusieurs m dicaments et pour nettoyer les registres obsol tes. cet gard, l'effort s'est av r extr mement fructueux, avec plus de 6 millions de patients terminant le traitement. Cependant, l'objectif d' limination de la l pre n'a pas encore t atteint. En fait, le succ s de la campagne de l'OMS pour r duire le nombre de cas dans le monde est largement attribuable la red finition de ce qui constitue un cas de l pre. Autrefois calcul en fonction de la pr valence de la maladie, le nombre est maintenant limit aux cas non encore trait s par plusieurs m dicaments. Dans le monde, l'incidence annuelle de la l pre n'a pas diminu . En outre, apr s la fin du traitement, lorsqu'un patient n'est plus consid r comme un cas , la moiti de tous les patients continuent de manifester une activit de la maladie pendant des ann es ; les taux de rechute (au moins pour les patients multibacillaires) sont inacceptablement lev s ; les handicaps et les malformations ne sont pas contr l s ; et la stigmatisation sociale de la maladie persiste. Pendant la majeure partie du XXe si cle, les organisations non gouvernementales, en particulier les missionnaires chr tiens, ont fourni une infrastructure m dicale consacr e aux soins et au traitement des patients atteints de la l pre, ce qui a fait l'envie de ceux qui avaient d'autres priorit s m dicales dans le monde en d veloppement. Avec la perception du public que la l pre est proche de l' radication, les ressources pour les soins aux patients sont rapidement d tourn es et le fardeau des soins aux patients est transf r aux services de sant nationaux inexistants ou surcharg s et aux agents |
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